Datasets:
UMCU
/
epfl_guidelines_dutch_marianmt

Dataset card Data Studio Files Community
1
id
stringlengths
40
40
⌀
source
stringclasses
9 values
text
stringlengths
28
1.25M
⌀
approx_token_counts_original
int64
9
251k
⌀
approx_token_counts_translated
int64
1
182k
⌀
620ba506cc05fe7eca7faaaecb45cd655cac48f0
cdc
Geen Op 17 mei 2006 heeft het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) de aanbevelingen voor de vaccinatie van bof- en bofbofvaccins herzien. Volgens de ACIP-aanbevelingen voor het vaccin tegen mazelen, bof en rubella (MMR) van 1998 wordt aanbevolen een eerste dosis MMR-vaccin aan te bevelen voor kinderen van 12 tot 15 maanden en een tweede dosis aan kinderen van 4 tot 6 jaar. Twee doses MMR-vaccin worden ook aanbevolen voor studenten aan hogescholen en andere post-schoolinstellingen. De documentatie over de immuniteit van bof via vaccinatie bestaat echter slechts uit 1 dosis bofvaccin voor alle aangewezen groepen, met inbegrip van werknemers in de gezondheidszorg. In reactie op de heropleving van de mazelen, die in 1989 begon en tot 1991 werd voortgezet, werd een tweede dosis MMR-vaccin voor schoolgaande leeftijd (klassen K--12) en universiteitsstudenten aanbevolen. Sinds de invoering van de 2-doses MMR-vaccineis is de incidentie van bofziekte afgenomen, en onderzoeken naar de werkzaamheid van het vaccin bij uitbraken wijzen op een aanzienlijk hoger niveau van bescherming met een tweede dosis MMR. Bijvoorbeeld, tijdens een bofuitbraak op een middelbare school in Kansas tijdens het schooljaar 1988-89, hadden studenten die slechts 1 dosis MMR hadden gekregen vijf maal het risico op contractering van bof in vergelijking met studenten die 2 doses hadden gekregen. MMR-vaccin (6). Levend-bofvirusvaccins (dwz, bof- en MMR-vaccins) die in de Verenigde Staten zijn geproduceerd, zijn afgeleid van de stam van het Jeryl Lynn-bofvaccin. Postlicensure-onderzoeken in de Verenigde Staten hebben aangetoond dat 1 dosis bofvaccin 78%-91 % effectief was bij het voorkomen van klinische bof met parotitis. (2) Eind jaren '80 en begin jaren '90 werden echter uitbraken van bof op scholen waargenomen met een extreem hoge ("95%) vaccinatiedekking (3.4), wat erop wijst dat 1 dosis bofvaccin of MMR-vaccin niet voldoende was om uitbraken van bof in scholen te voorkomen. Op 1 januari - 2 mei 2006 heeft de huidige uitbraak in de Verenigde Staten geleid tot rapporten over 2.597 gevallen van bof in 11 staten (8). De uitbraak heeft een aantal beperkingen onderstreept in de aanbevelingen van 1998 over de preventie van de overdracht van bof in de gezondheidszorg en andere omgevingen met een hoog risico voor de overdracht van bof. Nadat de gegevens over de huidige uitbraak en eerdere aanwijzingen over de effectiviteit en overdracht van bofvaccins waren onderzocht, heeft ACIP bijgewerkte aanbevelingen gedaan voor de vaccinatie van bof (Box). Het bewijs van immuniteit voor bof is een van de volgende: 1) documentatie van adequate vaccinatie, 2) laboratoriumtests van immuniteit, 3) geboorte vóór 1957, of 4) documentatie van door een arts gediagnosticeerde bof. Bewijzen van immuniteit door middel van documentatie van adequate vaccinatie wordt nu gedefinieerd als 1 dosis van een levend bofvirusvaccin voor kinderen en volwassenen van middelbare leeftijd die geen hoge risico's lopen en 2 doses voor kinderen van middelbare leeftijd (d.w.z. klassen K--12) en voor volwassenen die een hoog risico lopen (d.w.z. werknemers in de gezondheidszorg, internationale reizigers en studenten van post-hogescholen). Adequate bof- vaccinatie voor werknemers in de gezondheidszorg die geboren zijn in of na 1957, bestaat uit 2 doses van een levend bofvirusvaccin. Werknemers in de gezondheidszorg zonder voorgeschiedenis van bofvaccins en geen ander bewijs van immuniteit zouden 2 doses moeten krijgen (tenminste 28 dagen tussen de doses). Werknemers in de gezondheidszorg die slechts 1 dosis eerder hebben gekregen, zouden een tweede dosis moeten krijgen. Omdat geboorte voor 1957 slechts vermoedend bewijs is van immuniteit, moeten gezondheidsvoorzieningen overwegen om 1 dosis van een levend bofvirusvaccin aan te bevelen voor niet-gevaccineerde werknemers die vóór 1957 geboren zijn en die geen voorgeschiedenis hebben van door een arts gediagnosticeerde bof of laboratoriumtests van bof-immuniteit. Afhankelijk van de epidemiologie van de uitbraak (b.v. de leeftijdsgroepen en/of de betrokken instellingen) moet een tweede dosis bofvaccin worden overwogen voor kinderen van 1 tot 4 jaar en volwassenen die 1 dosis hebben gekregen. In de gezondheidszorg is een doeltreffend routinematig MMR-vaccinprogramma voor werknemers in de gezondheidszorg de beste methode om nosocomiale overdracht te voorkomen. Bij een uitbraak moeten gezondheidsvoorzieningen sterk overwegen 2 doses van een levend bofvirusvaccin aan te bevelen aan niet-gevaccineerde werknemers die vóór 1957 geboren zijn en die geen bewijs hebben van immuniteit voor bof. Deze nieuwe aanbevelingen voor gezondheidswerkers zijn bedoeld om een verhoogde bescherming te bieden bij een erkende uitbraak van bof. Het gebruik van handelsnamen en commerciële bronnen is uitsluitend bedoeld om te worden geïdentificeerd en betekent niet dat het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Menselijke Hulp wordt gesteund.
895
732
083940fffb99bc30f4cd25b4009c79e9edc78062
cdc
De afgelopen jaren zijn er steeds meer gevallen van besmetting met het virus van gastro-enteritis en uitbraken van het virus beschreven en gemeld in niet-gezondheidszorg en gezondheidszorginstellingen. In antwoord daarop hebben verscheidene landen richtsnoeren ontwikkeld om zowel gezondheidsinstellingen als gemeenschappen te helpen bij het voorkomen van besmettingen met norovirussen en hebben zij bijgedragen aan de ontwikkeling van de thema's en de belangrijkste vragen die beantwoord dienen te worden via een op feiten gebaseerde herziening. Deze richtsnoer heeft betrekking op preventie en bestrijding van uitbraken van norovirus gastro-enteritis in de gezondheidszorg. De richtlijn omvat ook specifieke aanbevelingen voor implementatie, prestatiemetingen en bewaking. Aanbevelingen voor verder onderzoek worden verstrekt om kennislacunes die zijn vastgesteld tijdens de literatuurevaluatie bij de preventie en controle van uitbraken van norovirus gastro-enteritis aan te pakken. Dit document is bedoeld voor gebruik door het personeel voor infectiepreventie, artsen, epidemiologen in de gezondheidszorg, artsen, verpleegkundigen, andere zorgverleners en personen die verantwoordelijk zijn voor het ontwikkelen, uitvoeren en evalueren van programma's voor infectiepreventie en -bestrijding voor de gezondheidszorg in het gehele continuüm van de zorg. De richtlijn kan ook worden gebruikt als hulpmiddel voor samenlevingen of organisaties die gedetailleerdere implementatierichtlijnen willen ontwikkelen voor preventie en bestrijding van uitbraken van norovirus gastro-enteritis voor gespecialiseerde instellingen of bevolkingsgroepen. Om het bewijs te evalueren voor het voorkomen en controleren van uitbraken van norovirus gastro-enteritis in de gezondheidszorg, zijn gepubliceerd materiaal dat drie belangrijke vragen behandelt: 1. Wat zijn de beste maatregelen om de verspreiding van norovirus- gastro-enteritis in de gezondheidszorg te voorkomen of te beperken? Aanbevelingen van andere richtlijnen over onderwerpen die niet rechtstreeks door deze systematische herziening van de aanbevelingen werden behandeld, zijn opgenomen in de samenvatting van de aanbevelingen indien zij kritisch werden geacht voor de doelgebruikers van deze richtlijn. In tegenstelling tot aanbevelingen die door de zoektocht van primaire studies zijn gedaan, worden deze aanbevelingen onafhankelijk van een belangrijke vraag vermeld. De gebieden voor verder onderzoek die tijdens de evaluatie van de resultaten zijn geïdentificeerd, worden uiteengezet in de aanbevelingen voor verder onderzoek, waaronder gaten die tijdens de literatuurevaluatie zijn vastgesteld, waar specifieke aanbevelingen niet konden worden ondersteund omdat er geen beschikbare informatie beschikbaar was die aan de criteria voor de opneming van de GRADE voldoet. Deze aanbevelingen geven aanwijzingen voor nieuwe onderzoeks- of methodologische benaderingen die voorrang zouden moeten krijgen voor toekomstige studies Lezers die het primaire bewijsmateriaal willen onderzoeken dat aan de aanbevelingen ten grondslag ligt, worden verwezen naar de evaluatie van de bewijzen van de richtsnoeren en de GRADE-tabellen in de bijlagen. De bijlagen bevatten ook een gedefinieerde zoekstrategie die zal worden gebruikt voor periodieke evaluaties om ervoor te zorgen dat de richtlijn wordt bijgewerkt naarmate er nieuwe informatie beschikbaar komt. Het is belangrijk erop te wijzen dat de aanbevelingen van categorie I als sterk worden beschouwd en ten uitvoer moeten worden gelegd; het is alleen de kwaliteit van het bewijsmateriaal dat ten grondslag ligt aan de aanbeveling die een onderscheid maakt tussen de aanbevelingen van de niveaus A en B. De aanbevelingen van categorie IC zijn verplicht door de overheid of de federale regelgeving en kunnen elk niveau van ondersteunend bewijsmateriaal bevatten. Het categoriseringsprogramma dat in deze richtsnoer wordt gebruikt, wordt gepresenteerd in tabel 1:Samenvatting van aanbevelingen en verder beschreven in de paragraaf van de methoden. De rubriek Implementatie en controle omvat een prioriteit van aanbevelingen (d.w.z. hoge prioriteitsaanbevelingen die essentieel zijn voor elke zorginstelling) om faciliteiten te bieden die meer sturing geven bij de uitvoering van deze richtlijnen. Een lijst van aanbevolen prestatiemaatregelen die eventueel gebruikt kunnen worden voor rapportagedoeleinden is ook opgenomen. Een sterke aanbeveling die wordt ondersteund door laag tot zeer laagwaardig bewijsmateriaal, wat wijst op netto klinische voordelen of schade, of op een geaccepteerde praktijk (bijvoorbeeld een aseptische techniek) die wordt ondersteund door laag tot zeer laagwaardig bewijsmateriaal. # Categorie IC Een sterke aanbeveling vereist door de overheid of de overheid. # Categorie II Een zwakke aanbeveling ondersteund door elk kwalitatief bewijs dat een afweging suggereert tussen klinische voordelen en schade. # Aanbeveling voor verder onderzoek Een onopgeloste kwestie waarvoor weinig tot zeer laag kwalitatief bewijs voorhanden is met onzekere afwegingen tussen voordelen en schades. 2b. Beschouw verlenging van de duur van de isolatie- of cohortingsvoorzorgsmaatregelen voor uitbraken van baby's en jonge kinderen (bijvoorbeeld onder de 2 jaar), zelfs na het oplossen van symptomen, omdat er een potentieel voor langdurige virusafscheiding en milieubesmetting bestaat. Bij baby's is er bewijs om te overwegen contactvoorzorgsmaatregelen uit te breiden tot maximaal 5 dagen na het oplossen van symptomen. Als het niet mogelijk is om al deze aanbevelingen gelijktijdig ten uitvoer te leggen, bijvoorbeeld vanwege verschillen in eigenschappen van ziekenhuizen, zoals verzorgingshuizen en andere niet-hospitaalinstellingen, dient voorrang te worden gegeven aan de volgende aanbevelingen: een beperkt aantal aanbevelingen voor categorie II zijn opgenomen, en hoewel deze momenteel beperkt zijn door de sterkte van het beschikbare bewijsmateriaal, worden zij beschouwd als essentiële activiteiten ter voorkoming van verdere overdracht van norovirus in de gezondheidszorg. Het gebruik van prestatiemaatregelen kan de individuele zorginstellingen en lokale gezondheidsdiensten helpen bij het herkennen van toenemende en piekactiviteiten van norovirus-besmettingen, waardoor preventie- en bewustmakingsinspanningen snel kunnen worden uitgevoerd, of wanneer de ziekte-incidentie escaleert. Evalueer schommelingen in de incidentie van norovirussen in gezondheidsinstellingen met behulp van het National Outbreak Reporting System (NORS) (/). Dit systeem controleert de rapportage van door water overgedragen, door voedsel overgedragen, door enterische persoon tot persoon overgedragen en met dieren geassocieerde ziekte-uitbraken naar CDC door staats- en territoriale instanties voor volksgezondheid. Dit bewakingsprogramma werd voorheen alleen gebruikt voor het melden van uitbraken van door voedsel overgedragen ziekten, maar is nu uitgebreid tot alle enterische uitbraken, ongeacht de wijze van overdracht. De literatuurevaluatie van deze richtlijn toonde aan dat veel van de studies gericht op strategieën ter voorkoming van uitbraken van norovirus gastro-enteritis in gezondheidszorgvoorzieningen niet van voldoende kwaliteit waren om concrete conclusies te kunnen trekken over het nut van bepaalde interventies. Toekomstige studies naar de preventie van norovirus gastro-enteritis in de gezondheidszorg omvatten: 1. analyses van de effecten van specifieke of gebundelde infectiebestrijdingsmaatregelen, 2. gebruik van controle- of vergelijkingsgroepen in zowel klinische als laboratoriumonderzoeken, 3. vergelijkingen van surrogaat- en humane norovirusstammen, gericht op de verschillen in overleving en persistentie na het schoonmaken en desinfecteren, en vergelijk de natuurlijke geschiedenis van ziektes in diermodellen met die in humane norovirus-infecties, 4. evaluatie van risicofactoren die gericht zijn op de gezondheidszorg (b.v. de effecten van isolatie- en cohortingpraktijken, duur van isolatie, handhygiëne tijdens uitbraken van norovirus, enzovoort). De volgende specifieke gebieden hebben behoefte aan nader onderzoek om preciezere preventieaanbevelingen te kunnen doen (zie ook aanbevelingen in de categorie No Recommendation/unsolved issue in the Evidence Review): Meting en Case Detection 1. Beoordeel het voordeel van het gebruik van de Kaplan-criteria als een instrument voor vroegtijdige opsporing van uitbraken van norovirus gastro-enteritis in de gezondheidszorg en onderzoek of de Kaplan-criteria differentiële voorspellend zijn voor bepaalde stammen van norovirus. # Host Contagiousness and Transmission 1. Bepaal de correlaties tussen langdurige afgifte van norovirus na symptomen zijn afgenomen en de waarschijnlijkheid van secundaire overdracht van norovirus-besmetting. 2. Beoordeel het gebruik van geneesmiddelen die de duur en ernst van de ziekte van het Norovirus kunnen verminderen. 3. Bepaal de rol van asymptomatische verdoving (onge herwonnen personen en dragers) bij secundaire overdracht. 4. Deze enkel strandde RNA-virussen behoren tot de familie Caliciviridae, waaronder ook de geslachten Sapovirus, Lagovirus en Vesivirus. 1 Illness is typisch zelfbeperking, met acute symptomen van koorts, misselijkheid, braken, krampen, malaise en diarree die 2 tot 5 dagen aanhouden. 2,3 Opmerkelijke gevolgen van norovirus-infectie zijn hypovolemie en elektrolytverstoringen, evenals ernstigere medische symptomen zoals hypokaliëmie en nierinsufficiëntie. Aangezien de meeste gezonde kinderen en volwassenen relatief lichte symptomen, sporadische gevallen en uitbraken ervaren, kunnen echter niet worden waargenomen of ondergerapporteerd. Er wordt geschat dat norovirus elk jaar meer dan 23 miljoen gevallen van gastro-enteritis kan veroorzaken, wat overeenkomt met ongeveer 60% van alle acute gastro-enteritis-gevallen. 5,6 Norovirussen worden in vijf groepen ingedeeld, met de meeste menselijke besmettingen als gevolg van genogroups GI en GII. 6 Meer dan 80% van de bevestigde humane norovirus-infecties worden geassocieerd met genotype GII.4. 7,8 Sinds 2002 zijn er in de Verenigde Staten meerdere nieuwe varianten van het GII.4 genotype verschenen en zijn zij al snel de belangrijkste oorzaak geworden van de ziekte van het humaan norovirus. 9 Sinds het einde van 2006 zijn er in de Verenigde Staten twee nieuwe GII.4 varianten ontdekt die in 2006 een toename van acute gastro-enteritis-uitbraken met 254% hebben opgeleverd ten opzichte van 2005. 10 De toename van de incidentie werd waarschijnlijk geassocieerd met mogelijke toename van de verspreiding en de overdraagbaarheid van deze nieuwe stammen en verminderde populatie-onschendbaarheid. 10 CDC voert bewaking uit op door voedsel overgedragen uitbraken, waaronder norovirus of Norovirus-achtige uitbraken, via vrijwillige rapporten over de staat en de plaatselijke gezondheid van het voedseloverdraagsysteem voor ziekte-outs (FBDSS). In 2006 werd 40% van de door voedsel overgedragen uitbraken toegeschreven aan het Norovirus. 11 In 2009 werd het National Outbreak Reporting System (NORS) gelanceerd door het CDC nadat de Raad van State en Territorial Epidemiologists (CSTE) een resolutie had aangenomen waarin staten werden verplicht alle acute uitbraken van gastro-enteritis te melden, met inbegrip van gevallen waarbij sprake is van overdracht per persoon of via water. Milieuthema's 1. Kwantificeer de effectiviteit van de reinigings- en desinfecterende middelen tegen norovirus of geschikte surrogaten. 3. Beoordeel de effectiviteit en betrouwbaarheid van nieuwe milieudesinfectiestrategieën, zoals fogging, UV-straling, dampfase-waterstofperoxiden en ozonnevels om de besmetting met norovirussen te verminderen. 3. Ontwikkel methoden om de persistentie van norovirussen in het milieu te evalueren, met de nadruk op persistente infectiviteit. 4. Identificeer een bevredigend diermodel voor surrogaattests van norovirus-eigenschappen en pathogenese.Vertaal laboratoriumresultaten in praktische strategieën ter voorkoming van besmetting. Hygiëne en infectiecontrole 1. Beoordeel de effectiviteit van door de FDA goedgekeurde handsanctiemiddelen tegen norovirus of geschikte surrogaten, met inbegrip van de viruspermissie na behandeling met niet-alcohol gebaseerde producten. 2. Beoordeel de voordelen en het effect van de toepassing van universal Gloving practices bij uitbraken van norovirus gastro-enteritis # V. Achtergrond Het gemak van de overdracht, met een zeer lage infectieuze dosis van minder dan 10 - 100 virionen, vooral via de fecale route, samen met een korte incubatieperiode (24-48 uur) 12,13, een gebrek aan duurzame immuniteit na infectie, maakt het mogelijk dat norovirus zich snel verspreidt via beperkte bevolkingsgroepen. 6 Institutionele situaties, zoals ziekenhuizen en langdurige zorgvoorzieningen, melden vaak uitbraken van norovirus gastro-enteritis, die meer dan 50% van de gemelde uitbraken kunnen uitmaken. 11 Echter, ook gevallen en uitbraken worden gemeld in een breed scala van gemeenschapsomgevingen zoals cruiseschepen, scholen, dagopvangcentra en voedseldiensten, zoals hotels en restaurants. In zorginstellingen kan norovirus via zieke patiënten, bezoekers of personeel worden ingebracht. betrekking hebbende op de voorzorgsmaatregelen op het gebied van de isolatie, de bescherming van de PPE, de sluiting van de afdelingen, de aanvullende milieuschoonmaak, de cohorting of vervanging van het personeel en het ziekteverlof. De ziekte van Norovirus wordt in alle leeftijdsgroepen aangetroffen, hoewel ernstige resultaten en langere duur van de ziekte het hoogstwaarschijnlijk onder de ouderen worden gemeld. 2 Van de ziekenhuispatiënten die mogelijk immuuncompromiseren of een significante medische comorbiditeit hebben, kan de besmetting met norovirus direct leiden tot een langdurig verblijf in het ziekenhuis, tot bijkomende medische complicaties en, zelden, tot de dood. 10 Immuniteit na infectie is specifiek voor de stam en lijkt beperkt te zijn tot een periode van enkele weken, ondanks het feit dat de seroprevalentie van antistof voor dit virus 80-90% bereikt als populatie van kindertijd naar volwassenheid. 2 Er is momenteel geen vaccin beschikbaar voor norovirus en in het algemeen wordt geen medische behandeling geboden voor besmetting met norovirus, afgezien van de orale of intraveneuze heropname van het volume. Het P2-subdomein van de viruscapsid is waarschijnlijk de bindingsplaats van het norovirus, en is het meest variabele gebied op het genoom van het norovirus. 14 De P2-ligand is de natuurlijke bindingsplaats met humane HBGA, wat het beginpunt kan zijn van de virusaanhechting. 14 HBGA wordt aangetroffen op het oppervlak van de rode bloedcellen en wordt ook uitgedrukt in speeksel, in de darm en in de luchtwegen. De sterkte van de virusbinding kan afhankelijk zijn van de humane gast HBGA-receptor-sites, evenals van de infecterende stam van het norovirus. De besmetting lijkt te bestaan uit de lamina propria van het proximale deel van de dunne darm, 15 toch is de cascade van veranderingen in het lokale milieu onbekend. De klinische diagnose van norovirus gastro-enteritis is gebruikelijk, en in geval van uitbaring worden de Kaplan Criteria vaak gebruikt om te bepalen of gastro-enteritisclustclustclustclusters of uitbraken van onbekende biotoxiciteit te wijten aan norovirus. 16 Deze criteria zijn onbekend. 1. Ingevoerde fecale monsters negatief voor de bacterie en indien getest, parasitaire pathogenen, 2. Meer dan 50% van de gevallen melden dat er sprake is van een symptoom van een ziekte, 3. De gemiddelde of gemiddelde duur van de ziekte varieert van 12 tot 60 uur, en 4. De gemiddelde of gemiddelde incubatietijd varieert tussen 24 en 48 uur. Een belangrijke uitdaging voor de beheersing van de verspreiding van norovirus in de gezondheidszorg en andere omgevingen is de beperkte beschikbaarheid van gegevens over het vermogen van humane stammen van norovirus om na het schoonmaken en de desinfecteren in de omgevingen te blijven.19 Het identificeren van de fysieke en chemische eigenschappen van norovirus wordt beperkt door het feit dat menselijke stammen momenteel niet-cultivabel zijn in-vitro.Het merendeel van het onderzoek naar de werkzaamheid van zowel milieu- als handdesinfecterende middelen tegen humane norovirussen in de afgelopen twee decennia voornamelijk gebruik heeft gemaakt van cinane calicivirus (FCV) als surrogaat. Het is nog onduidelijk of FCV een geschikte surrogaat is voor menselijk norovirus, met onderzoek dat suggereert dat humaan norovirus meer resistent is tegen desinfecterende middelen dan FCV. 20 Nieuwer onderzoek heeft aangetoond en gebruikt een murine Norovirus (MNV) surrogaat, dat fysieke eigenschappen en pathofysiologie vertoont dan die van menselijk norovirus.20 Momenteel biedt het Environmental Protection Agency (EPA) een lijst van goedgekeurde antidesinfectie die de werkzaamheid tegen FCV aantonen. De Federal Drug Administration (FDA) is verantwoordelijk voor de evaluatie van handdesinfecterende middelen met labelclaims tegen FCV als draagmoedermiddel voor humane norovirussen (onder andere epidemiologische significante pathogenen), het is niet bekend of er verschillen zijn in de fysieke en chemische tolerantie voor desinfecterende middelen en andere virucidale middelen tussen de verschillende humane norovirusgenotypen. De huidige norm voor de norovirusdiagnostiek is reverse transcriptase polymeraseketens (RT-PCR), maar de klinische laboratoria kunnen gebruik maken van commerciële enzyme-immunoassays (EIA) of van een microscopy (EM). 6 ELISA en overdrachtselektronenmicroscopie (TEM) tonen een hoge gevoeligheid, maar lagere specifieke kenmerken ten opzichte van de RT-PCR-goudnorm. Het gebruik van enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA) en EM samen kunnen de algemene testspecificaties verbeteren. 17 Verbeteringen in PCR omvatten de ontwikkeling van multipele nucleotidesondes voor het opsporen van een spectrum van genotypes en methoden ter verbetering van de detectie van norovirus uit verdunde monsters of lage viruslasten en die met PCR-remmers. 18 Terwijl de momenteel beschikbare diagnosemethoden in staat zijn, met verschillende gevoeligheid en specificiteit, om de fysieke aanwezigheid van humaan norovirus uit een monster te detecteren, wordt de detectie daarvan niet rechtstreeks vertaald in informatie over de resterende infectiviteit. Deze richtlijn bevat aanbevelingen voor de preventie en bestrijding van uitbraken van norovirus gastro-enteritis in de gezondheidszorg. Alle patiëntenpopulaties en gezondheidsinstellingen zijn opgenomen in de herziening van het bewijsmateriaal. De richtlijn omvat ook specifieke aanbevelingen voor implementatie, prestatiemetingen en bewakingsstrategieën. Aanbevelingen voor nader onderzoek zijn ook opgenomen om de kennislacunes met betrekking tot de preventie en het beheer van de uitbraken van norovirus gastro-enteritis die tijdens de literatuurstudie zijn vastgesteld, te behandelen. Om het bewijs te evalueren over het voorkomen en beheren van uitbraken van norovirus gastro-enteritis, werden drie belangrijke vragen onderzocht en behandeld: 1. Welke gastheer, virus- of milieu kenmerken verhogen of verminderen het risico op een norovirus infectie in de gezondheidszorg? 2. Wat zijn de beste methodes om een uitbraak van norovirus gastro-enteritis in een gezondheidsomgeving te identificeren? 3. Welke maatregelen zijn het beste om uitbraken van norovirus gastro-enteritis in de gezondheidszorg te voorkomen of te voorkomen? Dit document is bedoeld voor gebruik door het personeel voor infectiepreventie, epidemiologen in de gezondheidszorg, zorgbeheerders, verpleegkundigen, andere zorgverleners en personen die verantwoordelijk zijn voor het ontwikkelen, uitvoeren en evalueren van programma's voor infectiepreventie en -bestrijding voor gezondheidszorginstellingen in het gehele continuüm van zorg.De richtlijn kan ook worden gebruikt als hulpmiddel voor professionele samenlevingen of organisaties die richtsnoeren willen ontwikkelen voor preventie of behandeling van uitbraken van norovirus gastro-enteritis voor gespecialiseerde instellingen of bevolkingsgroepen. # VII. Methoden Deze richtlijn is gebaseerd op een gerichte systematische evaluatie van de beste beschikbare gegevens over de preventie en bestrijding van uitbraken van norovirus gastro-enteritis in de gezondheidszorg. Ten eerste is er een elektronische zoekopdracht gedaan naar het National Guideline Clearinghouse, MEDLINE, EMBASE, de Cochrane Health Technology Assessment Database, het NIH Consensus Development Program, het National Institute for Health and Clinical Excellence, het Scottish Intercollegiate Guidelines Network en de United States Prevention Services Task Force databases voor bestaande nationale en internationale richtlijnen die relevant zijn voor het norovirus. De strategie die gebruikt is voor het zoeken naar richtlijnen en de zoekresultaten zijn te vinden in bijlage 1A. Uit een herziening van de relevante richtlijnen die in het onderzoek zijn vastgesteld, is een voorlopige lijst van essentiële vragen opgesteld. Titels en samenvattingen van verwijzingen werden gescreend door een enkele screener (T.M. of K.B.S.). Volledige tekstartikelen werden opgehaald als ze 1) relevant waren voor één of meerdere belangrijke vragen, 2) primaire onderzoeken, systematische evaluaties of meta-analyses, en 3) in het Engels geschreven. Te worden opgenomen, studies hadden betrekking op de klinische resultaten van ≥ 1 klinische resultaten. Voor de belangrijkste vragen 1 en 3 omvatte dit symptomen van norovirus infectie, of kruk-antigen, virus, of EM-resultaten. Voor kernvraag 2 omvatte dit een onderzoek dat gepubliceerd werd na 1997 met de gemelde testeigenschappen (bijvoorbeeld gevoeligheid, specificiteit, predicatieve waarden, waarschijnlijkheidsratio's). K.B.S.) en meningsverschillen werden opgelost door middel van discussie, de resultaten van dit proces zijn weergegeven in figuur 3. Voor deze studies die beantwoorden aan de criteria voor opneming, werden de gegevens over de auteur van de studie, jaar, ontwerp, doelstelling, populatie, vaststelling, steekproef, macht, follow-up, en de resultaten van de resultaten van de klinische resultaten, verzameld in gestandaardiseerde formulieren voor de verzameling van gegevens (Bijlage 3). Hiervan werden drie bewijstabellen ontwikkeld, die elk een van de belangrijkste vragen vertegenwoordigden (Bijlage 2). De studies werden in de meest relevante bewijstabel opgenomen. Vervolgens werden studies georganiseerd door de gemeenschappelijke thema's die in elke bewijstafel naar voren kwamen. De gegevens werden door één enkele auteur (R.K.A. of I.L.) en door een andere auteur (R.K.A. of I.L.) gecontroleerd. De verschillen werden opgelost door de overige auteurs. De enige uitzondering hierop was dat de primaire studie ook betrekking had op een relevante kwestie die buiten het toepassingsgebied van de systematische herziening viel, voordat de gegevens van primaire studies die oorspronkelijk werden opgenomen, in de bewijstabellen werden opgenomen en werden herzien. Systematische evaluaties waarin primaire studies werden geanalyseerd die volledig waren opgenomen in een meer recente systematische evaluatie, werden uitgesloten. De enige uitzondering hierop was dat in de oudere systematische evaluatie ook een relevante kwestie aan de orde kwam die buiten het toepassingsgebied van de nieuwere systematische evaluatie viel. Om ervoor te zorgen dat alle relevante studies in het onderzoek werden opgenomen, werd de bibliografie doorgelicht door een panel van inhoudelijke experts. Na de ontwikkeling van de belangrijkste vragen zijn zoektermen ontwikkeld voor het identificeren van literatuur die het meest relevant is voor deze vragen. Voor de kwaliteitsbewaking werden deze termen vergeleken met de termen die gebruikt werden in relevante seminale studies en richtlijnen. Deze zoektermen werden vervolgens opgenomen in zoekstrategieën voor de relevante elektronische databanken. Zoeken werd gedaan in MEDLINE, EMBASE, CINAHL, de Cochrane Library, Global Health and ISI Web of Science (alle databanken werden tot eind februari 2008 doorzocht) en de daaruit voortvloeiende referenties werden geïmporteerd in een referentiemanager, waar kopieën werden opgelost. De gedetailleerde zoekstrategie die gebruikt werd voor het identificeren van primaire literatuur en de resultaten van de zoekresultaten zijn te vinden in bijlage 1B. Vraag 1: Welke gastheer, virus- of milieu-eigenschappen verhogen of verminderen het risico op norovirus- infectie in de gezondheidszorg? Om deze vraag te beantwoorden, werd de kwaliteit van het bewijsmateriaal geëvalueerd onder de risicofactoren die in 57 onderzoeken werden vastgesteld. Uit drie studies bleek dat personen ouder dan 65 jaar een groter risico lopen dan jongere patiënten voor langere duur en herstel van de diarree in de gezondheidszorg. Uit onderzoeken met kinderen jonger dan vijf jaar bleek dat er een verhoogd risico bestond op overdracht van het gezin en een asymptomatische infectie ten opzichte van oudere kinderen en volwassenen. 60,62 Uit een enkel, maar op grote schaal observationeel onderzoek onder militairen bleek dat zwarten minder risico lopen op besmetting dan blanken. 64 Uit uitbraken van patiënten van zeer geringe kwaliteit bleken significante verschillen in het risico op infectie, overeenstemmend met stratums op basis van educatieve achtergrond (in het kader van de gemeenschap). 61 Op basis van een duidelijk verband tussen sekse en seksualiteit, die afkomstig waren van patiënten, was de kans groter dat een groot deel van de patiënten uitbraken van het personeel. 56 De blootstelling aan vomitus en patiënten met diarhea verhoogde de kans dat langdurige zorgverleners een infectie zouden ontwikkelen. 57,59,79,98 Symptomatische Norovirus infectie of complicaties van een Norovirus infectie. 57,59,79,98 Uit één prospectief gecontroleerd onderzoek bleek niet dat sekse een significante voorspeller is van het symptomen van norovirus in univariate analyses. 57 Er zijn aanwijzingen van lage kwaliteit die erop wijzen dat seks geen risicofactor is voor langdurige ziekte of complicaties van norovirus- infectie, waaronder acuut nierfalen en hypokaliëmie. 57 In gebieden waar de symptomen van een besmetting met het norovirus beschikbaar waren, werd dit beschouwd als de kritische uitkomst van de besluitvorming.Het bewijs voor deze vraag bestond uit een systematische herziening, 56 51 observationele, 57-62,62-64,64-77,77-107 en 4 beschrijvende studies, alsmede uit een fundamenteel wetenschappelijk onderzoek. 112 De armatuur van de gecontroleerde onderzoeken (RCT) en het grote aantal observationele studies hebben de kwaliteit van het bewijsmateriaal dat de conclusies ondersteunt, sterk beïnvloed. Op basis van het beschikbare bewijsmateriaal werden de risicofactoren ingedeeld als gastland, virus- of milieu-eigenschappen. De kenmerken van het gastland werden verder ingedeeld in demografische kenmerken, klinische kenmerken en laboratoriumeigenschappen. De kenmerken van het milieu werden verder ingedeeld in instellingen, huisdieren, voeding en blootstelling. De bevindingen van de evaluatie van de klinische resultaten en de kwaliteit van alle klinische resultaten zijn weergegeven in de gegevens en rangtabel 1. Een klein onderzoek wees uit dat kinderen met een humaan immuundeficiëntievirus (hiv) en chronische diarree meer kans hadden op een symptomatische infectie met een klein rond gestructureerd virus (SRSV) dan met HIV en chronische diarree. 65,68 Volwassen patiënten met een symptomatische norovirus die immunosuppressieve therapie kregen of werden toegelaten met onderliggende trauma' s, lopen een risico op een stijging van meer dan 10% van hun serumcreatinine. 57 Norovirus-geïnfecteerde patiënten met hart- en vaatziekten of patiënten met een niertransplantaat hadden een groter risico op een verlaging van hun kaliumgehalte met meer dan 20%. 57 Observational, univariate onderzoeksgegevens ondersteunden ook een verhoogde duur van diarrha (langer dan twee dagen) onder patiënten van gevorderde leeftijd en patiënten met maligniteiten. 57 Deze zoektocht onthulde geen gegevens over het risico van het verwerven van norovirus onder deze co-infecten met andere acute gastro-intestinale infecties, zoals C. Ovacile. In twee challenge-onderzoeken bleek dat volwassen en kinderen met een eerdere blootstelling aan norovirus hogere antistoftiters hadden dan voorheen bij niet eerder behandelde patiënten na de eerste infectie en na de uitdaging. 74,76 De opsporing van reeds bestaand serumantilichaam lijkt niet te correleren met bescherming tegen daaropvolgende noroviruschallenge, noch verhoogde detecteerbare antistoftiters correleerden met dempingen in de klinische ernst van de ziekte. 7475 In één onderzoek werden symptomen zoals braken, nausea, hoofdpijn en artralgie geassocieerd met toenemende antistoftiters. 74 In een serieel onderzoek, ontwikkelde 50% van de deelnemers (n=6) infectie, en bij een daaropvolgende uitdaging 27-42 maanden later, ontwikkelden zich slechts dezelfde patiënten symptomen. Een derde uitdaging van 4 tot 8 weken na de tweede reeks resulteerde in symptomen in slechts één enkele vrijwilliger. 76 Reeds bestaand antistof kan gevoelige personen slechts gedurende een beperkte periode, op een beperkt aantal weken, bescherming bieden. Ook geen verhoging van de antistoftiters die consequent duiden op immuniteit. Bij twee observationele studies en één interventiestudie werden vrijwilligers onderzocht met en zonder de uitdrukking van het genotype van de afscheider (FUT2) na de norovirus-uitdaging. Er werden statistisch significante verschillen gemeld met personen die een grotere kans hadden op bescherming tegen, of aangeboren resistentie tegen, symptomatische en asymptomatische norovirus- infectie dan bij personen met een secretor-positief genotype. Deze zoektocht toonde geen gegevens aan over de dosis-reactie-effecten van norovirus bij personen met homozygote en heterozygote protectorgenotype. Van de gevoelige personen is ongeveer 35% tegen besmetting beschermd.Deze bescherming is mogelijk gekoppeld aan een door geheugen gemedieerde snelle mucosale IgA-reactie op de blootstelling aan norovirus die niet wordt gezien in de andere 45% van de gevoelige patiënten, die vertraagde mucosale IgA- en serum- IgA-reacties vertonen. 72 Hoewel verhoogde antistofconcentraties na infectie een beschermende immuniteit lijken te geven aan latere problemen, kunnen paradoxaal genoeg meetbare antistoftiters in de populatie een marker zijn van verhoogde gevoeligheid voor norovirus vanwege het verband tussen dergelijke antistoffen en FUT2-positieve status. # Q1.A.3a Antibody levels # Q1.A.3b Secretor genotype # Q1.A.3c ABO fenotype Er waren kwalitatief weinig aanwijzingen dat ABO-bloedtype geassocieerd werd met het risico op een Norovirus infectie. 69,72,73,77,78,114,115 Een RCT suggereerde dat personen met histo-bloodgroep O geassocieerd konden worden met een verhoogd risico op een symptomatische of asymptomatische norovirus infectie onder secretor-positieve patiënten. 72 Binding van norovirus met het mucosale epitheel kan worden vergemakkelijkt door ligands geassocieerd met type-O-bloed. De andere bloedtypes A, B en AB-weren niet geassocieerd met een norovirus infectie na controle op de status van de secretor. Drie studies toonden geen beschermende werking van bloedtypes tegen norovirus. 69,77,78 De zoekstrategie onthulde geen potentiële cohortgegevens om de rol van ABO-bloedtypes te correleren met het risico van een Norovirus infectie. Er waren zeer weinig aanwijzingen voor een associatie van viruseigenschappen met norovirus. 57, Zeer weinig beschrijvend bewijs suggereert dat de toename van de totale norovirusactiviteit kan voortvloeien uit het ontstaan van nieuwe varianten onder circulerende norovirus stammen, en stammen kunnen verschillen tussen de varianten GII.3 en GII. De laatste jaren worden GII.4 stammen steeds vaker gemeld in het kader van uitbraken in de gezondheidszorg, maar verdere epidemiologische en laboratoriumonderzoeken zijn nodig om deze informatie te verspreiden. 82,99 Onder de twee observationele studies waren alle mogelijke risico's voor nieuwe infecties. 82,99 Deze verhoogde institutionele risico's werden vastgesteld aan de hand van univariate analyses in kinder- en volwassen ziekenhuispopulaties. Er waren statistisch significante, verhoogde risico's van infectie onder degenen die werden toegelaten tot geriatrische, geestelijke, orthopedische en algemene geneeskundeafdelingen. Uit een case-control-studie is gebleken dat de blootstelling van dieren aan huisdieren (zoals katten en honden) als risicofactor voor de besmetting met norovirussen zeer gering is. 61 In één case-control-studie werd de blootstelling van dieren onder huishoudens in de gemeenschap onderzocht en werd geconcludeerd dat het effect van katten verwaarloosbaar was. 61 Uit het enig onderzoek is geen enkel bewijs gebleken van overdracht tussen huisdieren en mensen van een norovirus-infectie. Er waren aanwijzingen van geringe kwaliteit dat extrinsiek verontreinigde levensmiddelen vaak betrokken zijn bij de blootstelling van norovirus in de gezondheidszorg. 61,77,80,84,86,87,111 Negentien observationele studies waren statistisch significante voedselbronnen die betrokken waren bij uitbraken van communautaire organismen. 80,81,84,86,87,100,101, De meeste van deze voedselbronnen waren een symptomatische of asymptomatische voedselhandler. Sausen, broodjes, fruit en groenten, salades en andere vochthoudende voedingsmiddelen werden het vaakst genoemd als extrinsiek besmette bronnen van uitbraken van norovirus gastro-enteritis. Belangrijk is dat deze gegevens de breedte van levensmiddelen weerspiegelen die besmet kunnen raken. Tapwater en ijs werden ook geassocieerd met besmetting met norovirus bij een uitbraak met een zieke voedselhandler. Uit deze evaluatie is gebleken dat de nabijheid van geïnfecteerde personen met norovirus gepaard gaat met een verhoogd risico op een symptomende infectie. 61,62,64,79,83,88,98,103,111 Acht observationele studies hebben statistisch significante factoren aangetoond, zoals proximate blootstelling aan een geïnfecteerde bron binnen huishoudens of in drukke kwarten verhoogde besmettingsrisico's, evenals blootstelling aan enig of frequent braken-episodes 61,62,64,79,83,88,98,103. Deze gegevens wijzen erop dat de overdracht van personen afhankelijk is van nauwe of directe blootstelling aan aerosolen op korte afstand. Een observationele studie heeft een lineaire relatie aangetoond tussen een blootstelling aan puntbron en een aanvalspercentage op basis van een besmettingsbron. 88 In dit onderzoek is niet aangetoond dat de ruimtelijke radius die nodig is om met succes te kunnen worden doorgegeven. De positieve voorspellende waarde (PPV) was 97,1% en de negatieve voorspellende waarde 81,8%; individuele criteria, zoals het braken onder > 50% van een patiëntencohort, de korte duur van een ziekte (12-60 uur) of de gemiddelde incubatietijd van 24-48 uur, vertoonde hoge gevoeligheid (85,8-89,2%), maar de specifieke kenmerken waren laag (67.769,6%). Volgens de Kaplan-criteria zou 28% van alle door de CDC gemelde uitbraken van door voedsel overgedragen stoffen te wijten kunnen zijn aan het Norovirus, omdat in de zoekstrategie geen onderzoek is verricht naar het nut van de Kaplan-criteria bij uitbraken van norovirus gastro-enteritis in de gezondheidszorg. De beschikbare gegevens hebben betrekking op het gebruik van klinische criteria voor de diagnose van een uitbraak van norovirus, de methoden voor het verzamelen van monsters voor de diagnose van een virusuitbraak en de kenmerken van tests voor de diagnose van het norovirus. Uit drie diagnostische studies is gebleken dat het minimale aantal monsters van de ontlasting van symptomende patiënten dat nodig was om een uitbraak van het Norovirus gastro-enteritis te bevestigen, laag is. 117,119,120,122,123 Bij modelanalyses waarbij gebruik werd gemaakt van een hypothetische test die 100% gevoeligheid en 100% specificiteit aantoonde, bleek een positieve EIA-uitslag uit twee of meer ingediende monsters een gevoeligheid van 52.2-577% te hebben aangetoond, met een gevoeligheidspiek toen tenminste één van de in totaal zes ingediende monsters positief was voor norovirus (71.49%). De specificiteit was 100% toen ten minste één positieve EIA werd verkregen uit minimaal twee ingediende monsters van de ontlasting. Als er tenminste één positieve test onder de 2 tot 4 ingediende krukmonsters van de symptomatische personen was, was de gevoeligheid groter dan 84%. Toen 5-11 krukmonsters werden ingediend en ten minste 2 positief werden bevestigd, was de gevoeligheid van PCR groter dan 92%. Toen ten minste één kruk monster ter identificatie werd voorgelegd, werd het Norovirus bevestigd als het oorzakelijke middel bij een groter deel van de uitbraken dan die waarbij gebruik werd gemaakt van EM- of ELISA-methoden. Deze evaluatie is momenteel de Gold Standard. Deze evaluatie heeft niet kunnen bepalen hoe de kenmerken van de diagnosetests worden beïnvloed door de timing van de monsterafname ten opzichte van het ziekteproces. Om deze vraag te beantwoorden, werden 69 studies 5863,66,79,87,89,92,102,103,112 kritisch onderzocht op aanwijzingen voor interventies die een uitbraak van het Norovirus zouden kunnen voorkomen of verzachten. De beschikbare gegevens over virusafscheiding, herstel van het norovirus en componenten van een programma voor preventie of inperking van uitbraken, waaronder het gebruik van geneesmiddelen. Het bewijs bestond uit 1 gecontroleerde gecontroleerde trial, 202 1- systematische herziening, 153 20 basiswetenschappelijke studies, 112.162, 163, 43 beschrijvende studies, 58,63,79,87,89,92,102,103 en 4 observationele studies. 66,148,164,203 De bevindingen uit de evaluatie van bewijsmateriaal en de cijfers voor klinische resultaten worden getoond in bewijs en rangtabel 3. 161,163,194 Uit een fundamenteel onderzoek is gebleken dat norovirus op oppervlakken gemakkelijk via vingertoppen (telefoons, kranen, deurgrepen) via vingertoppen kan worden overgedragen, zelfs wanneer het virus gedurende 15 minuten is gedroogd. 194 Er zijn matige kwaliteitsgegevens gevonden over de besmetting van het milieu met het norovirus. 161,163 Een enkele systematische evaluatie geëvalueerd over vijf uitbraken met gegevens over het milieu. 153 Drie van deze uitbraken bevestigden een besmetting van het milieu met het norovirus. Van de meer dan 200 doekjes die werden onderzocht bij de vijf uitbraken van dit onderzoek, was 36% bekend van de besmetting met het norovirus op verschillende fomiten, zoals gordijnen, tapijt, kussens, commodes en toiletten, meubels en apparatuur binnen 3-4 voeten van de patiënt, de handgrepen en telefoons. Er werd geen enkel observationeel onderzoek uitgevoerd naar de duur van de persistentie van het norovirus. 154.155.161 Norovirus kan tot 21-28 dagen in droge toestand bij kamertemperatuur blijven bestaan en in één enkel observationeel onderzoek werd na verloop van 5 maanden geen enkele besmetting waargenomen. 159 laboratoriumonderzoeken waarin FCV en MNV-1 werden vergeleken, toonden ook aan dat het virus gedurende ten minste zeven dagen bij 4oC en bij kamertemperatuur in droge en fecale suspensies aanwezig was. Tijdens een systematische evaluatie werd vastgesteld dat norovirus levensvatbaar kan blijven op tapijten tot 12 dagen, ondanks regelmatige vacuümopnames. bronnen werden rechtstreeks geassocieerd met de overdracht van besmettingen in de gezondheidszorg, maar de overdracht vanuit deze bronnen is in andere situaties goed gedocumenteerd. Er waren aanwijzingen van lage kwaliteit dat voedsel- en voedselpreparatieoppervlakken significante bronnen zijn voor de overdracht van norovirus in de gezondheidszorg. 112.162.163 Uit drie basiswetenschappelijke studies bleek dat norovirus kan worden teruggewonnen uit levensmiddelen zoals vlees en producten, maar ook uit gebruiksvoorwerpen en niet-poreuze oppervlakken (bijvoorbeeld roestvast staal, laminaat, keramiek) waarop levensmiddelen worden bereid. 112.162.163 Twee van deze studies, bestaande uit bewijzen van lage kwaliteit, wezen erop dat de overdracht van verdund aliquots van norovirus van roestvrij staal naar nat en droog voedsel, en dat door besmette handschoenen met PCR-methoden kon worden aangetoond. Norovirusoverdracht was statistisch efficiënter in vergelijking met droge oppervlakken. 162,163 Er was bewijs van lage kwaliteit om aan te tonen dat het vlees langer houdbaar was dan andere voedingsmiddelen en niet-poreuze oppervlakken, zowel bij temperatuur bij 4oC als bij kamertemperatuur. Zowel humane norovirusgenogroup I als een draagmoeder (FCV) konden op alle geteste oppervlakken worden aangetroffen. 112.162 Binnen het eerste uur is de log10 van FCV-titers met 2-3 afgenomen, met een extra daling van 2-4 na 48 uur. 162 voedsel- en voedselpreparatiegebieden kunnen dienen als een gemeenschappelijke bron van besmetting met norovirus bij afwezigheid van schoonmaken en desinfecteren. Bij deze herziening werden geen studies geïdentificeerd waaruit blijkt dat er sprake is van directe associaties tussen virusafscheiding en infectiviteit, maar er waren aanwijzingen van lage kwaliteit ter ondersteuning van een relatie tussen leeftijd en duur van virusafscheiding. 149,150 Een observationeel onderzoek wees uit dat kinderen jonger dan zes maanden een verhoogd risico lopen op langdurige virusafscheiding (groter dan twee weken), zelfs na het oplossen van symptomen. 148 Andere bevindingen wijzen erop dat baby's hogere titers kunnen afgeven dan niveaus die in andere leeftijdsgroepen worden gemeld. 149 Er waren kwalitatief hoogstaand bewijsmateriaal beschikbaar om de aanwezigheid van virusafscheidingen bij asymptomatische patiënten aan te tonen en aanwijzingen van lage kwaliteit waaruit blijkt dat het afstoten tot 22 dagen na infectie kan voortduren en 5 dagen na het oplossen van symptomen. In deze zoekstrategie zijn geen studies opgenomen die de bijdrage van met norovirus besmet water aan uitbraken in de gezondheidszorg hebben gemeten. Er waren echter bescheiden aanwijzingen dat norovirus uit het water kon worden gehaald. 155,158,160 Van de drie uitbraken die water als bron onderzochten, werd Norovirus geïdentificeerd in 3 van de 7 waterstalen. 160 Bij uitbraken in de gemeenschap, die buiten het toepassingsgebied van deze herziening vielen, werden verontreinigde oppervlaktewaterbronnen, bronwater en recreatiewater in verband gebracht met uitbraken van norovirus gastro-enteritis. 204, Q3.C-componenten van een outbreak Prevention/Containment Program Zoals bij de meeste infectiepreventie- en bestrijdingsactiviteiten, worden bij uitbraken in de gezondheidszorg meerdere strategieën tegelijk ingevoerd. Het is dus moeilijk om bepaalde interventies die invloediger kunnen zijn dan andere te noemen, omdat het normaal gesproken een combinatie is van voorzichtige interventies die de overdracht van ziekten verminderen. In veel studies wordt gewezen op de vroegtijdige erkenning van gevallen en de snelle toepassing van maatregelen ter bestrijding van besmettingen als sleutel tot het beheersen van de overdracht van ziekten. De volgende interventies zijn een samenvatting van de belangrijkste bestanddelen in het licht van gepubliceerde primaire literatuur en worden behandeld in seminale richtlijnen over uitbraken van norovirus gastro-enteritis. Er waren zeer weinig gegevens beschikbaar om aan te geven dat handhygiëne met behulp van op alcohol gebaseerde handsanilizers de kans op een symptomatische norovirus- infectie kan verminderen. 66,87,169,171,205 Verschillende studies gebruikten een in de handel verkrijgbare, op ethanol gebaseerde handsanilizers, samen met handwassing met zeep en water. 66,87,168,169,171,205,206 Twee studies gebruikten een commercieel beschikbare 95% ethanol-based handsanilizer, samen met handwassing met zeep en water, maar zonder een controlegroep en met handhygiëne, bestaande uit een van de verschillende interventies, was de relatieve bijdrage van handsanygen aan de verzwakking van de overdracht moeilijk te evalueren. 169,171 In het laboratorium, zelfs met 95% ethanolproducten, was de maximale gemiddelde vermindering van de organische belasting van log10-titer 2,17, een bewijs voor de evaluatie van de werkzaamheid van op alcohol gebaseerde handdesanctiemiddelen met behulp van FCV als surrogaat voor norovirus. 189,191,193,1936 Bij gebruik van handsaneringsmiddelen met mengsel van ethanol en propanol is gebleken dat FCV doeltreffend is in vergelijking met producten met één enkele actieve stof (7,0% ethanol of propanol) onder gecontroleerde omstandigheden. 189 Er waren geen studies beschikbaar om het effect van niet-alcoholhoudende handsaneringsmiddelen op de persistentie van norovirussen op huidoppervlakken te evalueren. Er waren zeer weinig gegevens beschikbaar om te bevestigen dat handwassing met zeep en water symptomen van norovirus-besmettingen voorkomt. 63,66,79,85,89,102,103,165,6183 Verschillende beschrijvende studies benadrukten handhygiëne als een primair preventiegedrag en bevorderden het samen met andere praktische interventies. Verschillende uitbraken geconcentreerd in het gedrag van de gezondheidszorg, aangevuld met of versterkt met de handhygiëne, als een vroegtijdige interventie, en beschouwden het als een effectieve maatregel gericht op het bestrijden van uitbraken. 103,165.168,170,177,177,177,183 De protocollen voor handhygiëne die werden herzien omvatten de overgang naar het exclusieve gebruik van handwasmiddel met zeep en water, en een mengsel van handwasmiddel met het aanvullende gebruik van op alcohol gebaseerde handsankers. Zeer laagwaardig bewijsmateriaal suggereert dat de reductie van een norovirus surrogaat (FCV) met behulp van een spectrum van zeep- en handdesinfecterende middelen significant groter was onder vrijwilligers met natuurlijke nagels in vergelijking met die met kunstmatige nagels.97 Uit een subanalyse bleek dat langere vingernagels geassocieerd werden met steeds meer besmetting met de hand. Zeer kwalitatief laagwaardig bewijsmateriaal uit 1 observationele 66 en 13 beschrijvende studies 181/183 ondersteunen het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) als preventie tegen symptomen van besmetting met het norovirus. Een enkel onderzoek achteraf heeft het gebruik van jurken niet ondersteund als een significante beschermende maatregel tegen besmetting met het norovirus tijdens de uitbraak onder het personeel, maar heeft de rol van het dragen van jurken bij het vermijden van patiënt-tot-patiënt overdracht niet in overweging genomen. 66 Masker of handschoengebruik werd niet geëvalueerd in de vragenlijsten die in het onderzoek werden gebruikt. Verschillende observationele en beschrijvende studies benadrukten het gebruik van handschoenen en isolatiejurken voor routinematige verzorging van symptomatische patiënten, waarbij het gebruik van maskers werd aanbevolen wanneer het personeel verwachte blootstelling aan emesis of omstandigheden waarbij het virus kan worden verpulverd. 181183 Het gebruik van PPE werd aanbevolen voor zowel het personeel als de bezoekers in twee studies naar uitbraken. In een aantal studies was sprake van zeer weinig kwaliteit bewijsmateriaal ter ondersteuning van de uitvoering van het beleid inzake personeelsuitsluiting ter voorkoming van symptomatische norovirusbesmettingen in de gezondheidszorg. 84,85,92,165,5172,177,177,177,183.184 Vijftien beschrijvende studies benadrukten het verlenen van ziektetijd voor het personeel vanaf het moment van de symptoomoplossing tot een minimum van 24 uur na de symptoomoplossing. 84,85,92,172,177,177,1791,1791,183.184 Het merendeel van de studies koos voor 48 uur na de symptoomoplossing voordat het personeel weer naar de werkplek kon terugkeren. 84,92,167,169,177,177,1791,183,183 Een onderzoek heeft een beleid ingesteld om de symptomatische inzet van het personeel uit te sluiten totdat zij 72 uur zonder symptomen waren gebleven. In verschillende beschrijvende studies waren zeer weinig gegevens beschikbaar om de cohorting van patiënten of het plaatsen van patiënten op contactvoorzorgsmaatregelen als interventie ter voorkoming van symptomatische Norovirus-besmettingen in de gezondheidszorg te ondersteunen. 87,173,177,177.184 Er was geen bewijs om het gebruik van contactvoorzorgsmaatregelen voor sporadische gevallen aan te moedigen, en de standaardbehandeling in deze omstandigheden is om dergelijke gevallen te behandelen met standaardvoorzorgsmaatregelen. 63,169,182,183 De sluiting van de afdeling was gericht op tijdelijke opschorting van de overbrengingen in of buiten de afdeling en ontmoedigde of niet-toegestaan personeel om buiten de gesloten afdeling te werken in klinische gebieden. Een prospectief gecontroleerd onderzoek naar de uitbraken van 227 afdelingen tussen 2002 en 2003 toonde aan dat de uitbraken significant korter waren (7,9 vs. 15,4 dagen, p<0,01) toen de afdelingen werden gesloten voor nieuwe opnames. 164 De gemiddelde duur van de sluiting van de afdeling was 9,65 dagen, met een verlies van 3,57 dagen voor elke dag dat de afdeling werd gesloten. De duur van de sluiting van de afdeling in de beschrijvende studies was afhankelijk van de middelen en de omvang van de voorzieningen van de uitbraken. 170.172 In de meeste gevallen werd de voorkeur gegeven aan het minimaliseren van de bewegingen en transfers van de patiënten in een poging de milieuvervuiling in te dammen. K3.C.4 Isolatie/Cohorting van Symptomatische patiënten: Q3.C.5 Personeelscohorting Zeer kwalitatief hoogstaand bewijsmateriaal heeft de implementatie van de cohorting van het personeel ondersteund en de uitsluiting van niet-essentiële personeelsleden en vrijwilligers ter voorkoming van symptomatische norovirus-infecties. 87,103,165,172,173,177,1791,182.183 Alle onderzoeken die dit onderwerp aan de orde kwamen, waren beschrijvend. Personeel werd aangewezen om één cohort van patiënten te verzorgen (symptomatische, blootgestelde, maar asymptomatische of ongeboren) Aangekondigde personeel werd ontraden om te werken in onaangekondigde klinische zones en van terugkeer naar de zorg voor patiënten zonder enig medisch en paramedisch karakter voordat zij ten minste 48 uur na hun laatste putatieve blootstelling aan het einde waren. 177 In de zoekstrategie werd geen ander medisch personeel geïdentificeerd dan verplegend, medisch, milieupersoneel en paramedisch personeel dat aan de cohoring van het personeel werd toegewezen. 168,170,173,182 In twee studies werden bezoekers gescreend op symptomen van gastro-enteritis door middel van een standaardvragenlijst of geëvalueerd door verpleegkundigen voordat ze werden opgenomen als onderdeel van veelzijdige maatregelen ter bestrijding van uitbraken. 168,170 Andere studies beperkten de bezoekers tot onmiddellijke familie, hebben alle bezoekersrechten opgeschort of de toegang van bezoekers tot meerdere klinische zones beperkt. 182,183 In de herziene literatuur werd geen onderzoek vastgesteld naar de gevolgen van verschillende niveaus van beperkingen van de bezoeker op het gebied van de inperking van uitbraken. Er waren zeer weinig gegevens over de invloed van het personeel en/of patiëntenonderwijs op de symptomen van norovirus. 166,168,169,1723,182 Zes studies beschreven eenvoudigweg onderwijs dat tijdens de uitbraken werd bevorderd. 166,168169,172173,182 Onderwijsinhoud omvat het herkennen van symptomen van norovirus, het begrijpen van de basisprincipes van de overdracht van ziektes, het begrijpen van de componenten van het voorzorgsmaatregelen, het lozen en overbrengen van patiënten, alsmede de reinigings- en desinfecterende procedures.Terwijl er veel mogelijkheden zijn om onderzoek te doen naar de effecten van educatieve maatregelen op de omvang en de duur van de uitbraken van norovirus gastro-enteritis, of welke vormen van opvoeding het meest doeltreffend waren voor het bevorderen van de naleving van de maatregelen tot het uitbreken van de ziekte. 5884.166.170 Vier beschrijvende studies wezen erop dat de bewaking van de norovirusactiviteit een belangrijke maatregel was voor het voorkomen van symptomen. 5884.166.170 Vier beschrijvende studies wezen bewaking aan als een onderdeel van het meten en inperken van uitbraken.Het instellen van een werkcase-definiëring en het uitvoeren van actieve bewaking door middel van contacttracking, toelatingsscreening en evaluatie van patiëntenkaarten werden voorgesteld als uitvoerbare items tijdens uitbraken. Er waren zeer weinig gegevens beschikbaar ter ondersteuning van de voordelen van een schriftelijk beleid en van een vooraf opgesteld communicatiekader ter bevordering van de preventie en het beheer van symptomen van norovirus-infecties. 63,84,172, Zes beschrijvende studies wezen op de noodzaak van mechanismen voor de verspreiding van informatie over uitbraken en updates aan het personeel, de contacten tussen laboratoria, de administratie van de gezondheidszorg en de diensten voor volksgezondheid. 63,84,172, Bij onderzoek in de literatuur is niet gebleken dat voorzieningen met een schriftelijk norovirusbeleid al minder of minder uitbraken van norovirus- gastro-enteritis hadden. In één studie werd de overdracht van patiënten na symptoomoplossing ondersteund, maar deze werd ontmoedigd, tenzij het medisch noodzakelijk was in drie andere studies. Er werd aangetoond dat er eenmaal een minimum van 48 uur was verstreken nadat de symptomen van de patiënt waren verdwenen. Voor de overdracht naar langdurige zorg of het geassisteerd leven, werden patiënten vijf dagen lang vastgehouden nadat de symptomen verdwenen waren voordat de symptomen verdwenen waren. Het literatuuronderzoek kon geen studies identificeren die het effect van het conservatieve beleid voor het lozen van patiënten vergeleken met herstelde, asymptomatische patiënten. Een systematische evaluatie van 153 en twee beschrijvende studies 102,177,183 (184) steunde het schoonmaken en desinfecteren van tapijten nadat een uitbraak was gemeld. In het overzicht werd aangegeven dat verontreinigde tapijten gedurende minimaal twaalf dagen levensvatbaar virus kunnen bevatten, zelfs na routinematige droge vacuümvorming. 153 Routinereiniging en desinfectie van niet-poreuze vloeren werden ondersteund door verscheidene studies, met bijzondere aandacht voor een onmiddellijke schoonmaak van zichtbaar bodemmateriaal uit emesis of fecale materialen. 153,168 Er waren geen studies gericht op direct onderzoek naar de effecten van vaak besmette oppervlaktedesinfectie op de preventie of beheersing van uitbraken. Bij een uitbraak van het Norovirus gastro-enteritis waren er zeer weinig aanwijzingen voor een verbeterde schoonmaak. 168,170,177,179 Er werden eens tot tweemaal per dag controles uitgevoerd, waarbij vaak aangeraakte oppervlakken en badkamers vaker werden schoongemaakt en ontsmet (bijvoorbeeld per uur, eenmaal per shift, of driemaal per dag). De onderzoeken beschreven ook verbeteringen in het proces van milieuschoonmaak.De milieudiensten droegen PPE bij aan het schoonmaken van de verzorgingsgebieden van de patiënten tijdens de uitbraken van norovirus gastro-enteritis. om na te gaan of er sprake was van een verbeterde reinigingsbehandeling tijdens uitbraken van norovirus gastro-enteritis en van een verzwakking van de omvang of de duur van de uitbraken. Q3.C.12b Milieudesinfectieproces Q3.C.12c Patient-service-items Er waren zeer weinig aanwijzingen voor de ondersteuning van het schoonmaken van patiëntenapparatuur of service-items ter vermindering van symptomen van norovirus-infecties. 168,172.177 Drie beschrijvende studies hebben uitgewezen dat patiëntenapparatuur/service-items na gebruik moeten worden schoongemaakt en ontsmet, met wegwerpproducten voor patiëntenverzorging die bij het lozen uit de patiëntenkamers worden verwijderd. 168,172.177 Een enkele beschrijvende studie heeft gebruik gemaakt van wegwerpgerei en bestek voor symptomatische patiënten. 172 Er zijn geen geïdentificeerde studies uitgevoerd naar de effecten van desinfectie van patiëntenapparatuur op uitbraken van norovirus gastro-enteritis. Een systematische evaluatie 153 en drie beschrijvende studies 168,177,183 stelden voor om de privacygordijnen van de patiënt te veranderen als ze zichtbaar vervuild zijn of bij het lozen van de patiënt. Een beschrijvend onderzoek suggereerde dat vervuilde, gestoffeerde patiëntenapparatuur moet worden schoongemaakt 135,159. Als dit niet mogelijk was, werden deze voorwerpen verwijderd. Twee beschrijvende studies benadrukten een zorgvuldige behandeling van vervuild linnen om de reaerosolisering van het virus te minimaliseren. 177,183 Wielremmen naar het bed of het gebruik van warmoplosbare tasjes (b.v. wegwerp) werden voorgesteld mechanismen om zelfbesmetting te verminderen. In drie basiswetenschappelijke studies werden de virucidale effecten van bepaalde desinfecterende middelen tegen het Norovirus onderzocht. 187194,201 Na 60 minuten contacttijd met 5% organisch zuur, 6000 ppm vrij chloor met 15 minuten contacttijd, of een 1- of 2% peroxideoplossing gedurende 60 minuten. 187 Deze studie toonde ook aan dat het bereik van desinfecterende middelen gemakkelijker wordt geactiveerd FCV dan humane norovirus monsters, wat erop wijst dat FCV niet dezelfde fysieke eigenschappen heeft als die van humane norovirus. Een fundamenteel wetenschappelijk onderzoek toonde een procedure aan om norovirus (genogroup II) uit te sluiten van een melamine-substraat met behulp van een tweestapsproces - een reinigingsstap om het bruto fecale materiaal te verwijderen, gevolgd door een 5000ppm-behandeling met een enkele minuut contacttijd. 194 elimineer het virus. In negen wetenschappelijke studies werd de activiteit van verscheidene desinfecterende middelen tegen FCV geëvalueerd. 185,187,188, Slechts één enkel onderzoek toonde aan dat er sprake was van een gelijkwaardige werkzaamheid tussen een kwartair ammonium en 1000 ppm sorbitol op niet-poreuse oppervlakken. 188 In tegenstelling tot 1000 ppm en 5000 ppm sorbitol, 0,8% jodium en 0,5% glutaraldehydeproducten, was het echter niet mogelijk FCV in te activeren na een reductie van 1,25 in het log10 van het virus. 200 4% organisch zuur, 1% oxide en >2% aldehyde bleek alleen bij onoplosbaar contacttijden van meer dan 1 uur. 191 Andere studies hebben aangetoond dat combinaties van fenol- en quaternaire ammoniumverbindingen en peroxyazijnzuur alleen werkzaam waren tegen FCV als zij de aanbevolen concentraties van de fabrikanten met een factor 2 tot 4, 199 overschreden. Bij toepassingen op verschillende stoffen (100% katoen, 100% polyester en katoenmixen) werd FCV volledig door 2,6% glutaaraldehyde geactiveerd, waarbij bij de beoordeling van fenolen, 2,5% of 10% natriumbicarbonaat, of 70% isopropanol, > 90% reducties van FCV-titers werden aangetoond. 190 Bij tapijten bestaande uit oleine, polyester, nylon of blends, vertoonde 2,6% glutaaraldehyde > 99,7% inactivering van FCV, met andere desinfecterende middelen die matige tot bescheiden reducties in FCV-titers lieten zien. 190 Het experimentele gebruik van monochloramine als alternatief desinfecterend middel voor vrije chloorbehandeling in waterbehandelingssystemen toonde slechts een bescheiden reductie van de virustiter na 3 uur contacttijd. De lopende laboratoriumonderzoeken zijn nu bezig met het onderzoeken van muriene modellen als draagmoeder, die wellicht een grotere gelijkenis vertonen met het menselijk norovirus dan FCV. Het toekomstige onderzoek met behulp van dit diermodel kan een duidelijkere richting geven aan de vraag welke desinfecterende middelen de milieuvervuiling van norovirus uit gezondheidsomgevingen verminderen, terwijl de veiligheidsaspecten op het werk worden afgewogen tegen de praktische uitvoerbaarheid van efficiënte en kant-en-klaar producten. 63.83,87,89,153,167,168170,174,182.184 De onderzochte resultaten waren tekenende norovirus- infectie, inactivatie van humaan norovirus en inactivatie van FCV. Het bewijs voor de werkzaamheid tegen het norovirus was meestal gebaseerd op studies met FCV als draagmoeder, maar FCV en norovirus vertonen verschillende chemische eigenschappen en het is onduidelijk of de inactivatie van FCV de werkzaamheid tegen menselijke stammen van Norovirus weerspiegelt. Een systematische evaluatie van 153 en 14 beschrijvende studies 63,83,87,89,167,1681,174,174,182.184 geschetste strategieën voor de behandeling van bioblasten in het milieu. A.1 Beschouw de verlenging van de duur van de isolatie- of cohortingsvoorzorgsmaatregelen voor uitbraken van baby's en jonge kinderen (b.v. onder de 2 jaar), zelfs na het oplossen van de symptomen, aangezien er een potentieel gevaar bestaat voor langdurige virusafscheiding en milieubesmetting.Bij baby's is er bewijsmateriaal om te overwegen de voorzorgsmaatregelen tot 5 dagen na het oplossen van de symptomen uit te breiden. 3.C.10a Geef tijdig aan het personeel en de bezoekers te melden wanneer een uitbraak van norovirus gastro-enteritis wordt vastgesteld en om uit te leggen welk beleid en welke bepalingen moeten worden gevolgd om verdere overdracht te voorkomen (categorie IB) (key quest 3C) 3.C.11 Beschik over het beperken van de overdracht naar diegene waarvoor de ontvangende instelling toestemming heeft om contact-voorzorgsmaatregelen te handhaven; anders kan het verstandig zijn om de overdracht uit te stellen tot patiënten die geen contact-voorzorgsmaatregelen meer nodig hebben. (Categorie IC) (Kernvraag 3C) 3.C.12b.1 Verhoogt de frequentie van het schoonmaken en desinfecteren van patiëntenzorggebieden en vaak aangeraakte oppervlakken tijdens uitbraken van norovirus gastro-enteritis (beschik bijvoorbeeld over een verhoging van het niveau van verzorging van de afdeling en eenheid tot tweemaal per dag om de reinheid te handhaven, waarbij vaak aangeraakte oppervlakken driemaal per dag worden schoongemaakt en ontsmet met behulp van EPO-goedgekeurde producten voor gezondheidsinstellingen). 202,203 Bij oudere psychiatrische patiënten, die antipsychotica plus trihexyfenidyl of benztropine gebruikten, was de kans kleiner dat bepaalde geneesmiddelen het risico op ziekte of verzwakte symptomen van het norvirus zouden verminderen, net als bij patiënten die psylliumhydrofiele mucilolide gebruikten.203 De farmacodynamica om dit uit te leggen is onbekend, en het is waarschijnlijk dat deze geneesmiddelen ofwel een surrogaatmarker kunnen zijn voor een andere biologisch plausibele beschermende factor, ofwel een effect kunnen hebben op de centrale of lokale werking van het gastro-intestinaal mobile. Thosen die nitazoxanide, een antiprotozoal-drug, kregen, hadden meer kans op langere periodes van norovirusziekten dan de patiënten die placebo kregen. 202 De in deze herziening gebruikte zoekstrategie gaf geen aanwijzing voor onderzoek naar het effect van antiperistaltica op de duur of de resultaten van een norovirus infectie.
10,586
8,514
26ce6ea423e4cd7bcee5c367afec9383829f3dc5
cdc
Influenza A-virussen worden ingedeeld in subtypes op basis van twee oppervlakteantigenen: hemagglutinine (H) en neuraminidase (N). Drie subtypes van hemagglutinine (H1, H2 en H3) en twee subtypes van neuraminidase (N1 en N2) worden erkend onder de influenza A-virussen die een wijdverspreide menselijke ziekte hebben veroorzaakt. Immuniteit van deze antigenen, vooral aan de hemagglutinine-vermindert de kans op infectie en vermindert de ernst van de ziekte bij besmetting. worden opgenomen in het vaccin van elk jaar. Geen van deze aanbevelingen bevat een update van de informatie over het vaccin dat beschikbaar is voor de bestrijding van de griep in het seizoen 1994-1995.De aanbevelingen vervangen MMWR 1993; 42(Nr. RR-6)113. Antivirale middelen spelen ook een belangrijke rol bij de bestrijding van de griep. Aanbevelingen voor het gebruik van antivirale middelen zullen later in 1994 gepubliceerd worden als deel II van deze aanbevelingen.# INLEIDING De typische griepziekte wordt gekenmerkt door een abrupte start van koorts, myalgie, pijnlijke keel en niet-productieve hoest.In tegenstelling tot andere gebruikelijke aandoeningen van de luchtwegen, kan griep ernstige malaise veroorzaken die enkele dagen duurt. Ouderen en personen met onderliggende gezondheidsproblemen lopen een verhoogd risico op complicaties van griep, omdat zij ziek worden met griep, omdat zij lid worden van risicogroepen (zie groepen bij verhoogde risico's voor Griep-gerelateerde complicaties in het kader van de doelgroepen voor speciale vaccinatieprogramma's) die ziekenhuisopnames vereisen. Bij grote epidemieën kan de opnamegraad voor personen met een hoog risico, afhankelijk van de leeftijdsgroep, twee tot vijf keer zo groot zijn. Vroeger konden gezonde kinderen en jongere volwassenen ook een ziekenhuisopname nodig hebben voor aan influenza gerelateerde complicaties, maar de relatieve stijging van hun opnamepercentages is kleiner dan die voor personen die tot risicogroepen behoren. Een toename van de sterfte wijst verder op het effect van de griepepidemieën, een toename van de sterfte, niet alleen door de griep en de pneumonie, maar ook door de cardiopulmonale en andere chronische ziekten die door de griep kunnen worden verergerd. Geschat wordt dat er in de periode 1977-1988 bij elk van deze twee epidemieën meer dan 10.000 met de griep geassocieerde sterfgevallen hebben plaatsgevonden tijdens elk van de zeven verschillende Amerikaanse epidemieën, en dat er meer dan 40.000 met de griep geassocieerde sterfgevallen hebben plaatsgevonden tijdens elk van deze twee epidemieën. Omdat het percentage ouderen in de VS toeneemt en omdat de leeftijd en de daarmee gepaard gaande chronische ziekten risicofactoren zijn voor ernstige griepziekten, kan verwacht worden dat het aantal sterfgevallen ten gevolge van griep zal toenemen, tenzij de bestrijdingsmaatregelen strenger worden toegepast.Het aantal personen van minder dan 65 jaar met een verhoogd risico op griep gerelateerde complicaties neemt ook toe. Betere overlevingskansen voor ontvangers van orgaan-transplantaten, het succes van neonaten intensive care-eenheden en een beter beheer van ziekten zoals cystische fibrose en verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids) leiden tot een hogere overlevingskans voor jongere mensen met een hoog risico. In de Verenigde Staten zijn er twee maatregelen beschikbaar die het effect van influenza kunnen verminderen: immuunprofylaxe met geïnactiveerd vaccin (gedoofd virus) en chemoprofylaxe of behandeling met een anti-antiviraal middel tegen influenza (amantadine of rimantadine). Vaccinatie van personen die elk jaar vóór het griepseizoen een hoog risico lopen, is momenteel de meest effectieve maatregel om het effect van influenza te verminderen. Vaccinatie kan zeer voordelig zijn wanneer a) het gericht is op personen die waarschijnlijk complicaties ondervinden of die een verhoogd risico lopen op blootstelling en b) het wordt toegediend aan personen die een hoog risico lopen tijdens ziekenhuisopnames of routinematige gezondheidsbezoeken voor het seizoen van de ziekte, waardoor speciale bezoeken aan artsenbureaus of klinieken overbodig zijn. Wanneer er een goede afstemming is tussen vaccin- en epidemieziekten van het virus, waarbij hoge vaccinatiepercentages worden bereikt onder personen die in gesloten instellingen leven (bijvoorbeeld verpleeghuizen en andere chronische zorgvoorzieningen) kan het risico op uitbraken verminderen. Het vaccin is gemaakt van zeer gezuiverde, niet-infecterende, eierdragende virussen. Het Influenza-vaccin veroorzaakt zelden systemische of febriele reacties. Het gehele virus, subvirion, en gezuiverde oppervlakteantigenen zijn beschikbaar. Om febriele reacties tot een minimum te beperken, dienen alleen subvirion- of gezuiverde oppervlakte-antigenen te worden gebruikt voor kinderen; alle preparaten kunnen voor volwassenen worden gebruikt. De meeste vaccinerende kinderen en jonge volwassenen ontwikkelen hoge post-vaccinatiehemagglutinatie-remmings-antistoftiters. Deze antistoftiters zijn beschermend tegen ziekten veroorzaakt door stammen die vergelijkbaar zijn met die van het vaccin of de aanverwante varianten die zich kunnen voordoen tijdens de uitbraakperiodes. Ouderen en personen met bepaalde chronische ziekten kunnen lagere post-vaccinatie-antistoftiters ontwikkelen dan gezonde jonge volwassenen en kunnen daardoor gevoelig blijven voor infectie met de bovenste luchtwegen, maar zelfs indien dergelijke personen een griepziekte ontwikkelen ondanks vaccinatie, is gebleken dat het vaccin doeltreffend is om een lagere betrokkenheid van de luchtwegen of andere secundaire complicaties te voorkomen, waardoor het risico op ziekenhuisopname en overlijden vermindert. De werkzaamheid van het vaccin tegen de ziekte varieert, vooral afhankelijk van de leeftijd en de immunocompetentie van de vaccinontvanger en de mate van gelijkenis tussen de virusstam die in het vaccin voorkomt en de virusstam die tijdens het griepseizoen circuleert. Wanneer er een goede match is tussen het vaccin en de circulerende virus, is aangetoond dat het vaccin tegen ziektes voorkomt bij ongeveer 70% van de gezonde personen jonger dan 65 jaar. In deze omstandigheden hebben de studies ook aangetoond dat het vaccin tegen de ziekte, de secundaire complicaties en de sterfte het meest effectief is bij oudere mensen die in een andere omgeving leven dan verplegingshuizen of vergelijkbare chronische zorgvoorzieningen. Bovendien kan het vaccin worden toegediend aan iedereen die de kans op besmetting met influenza wil verminderen. Het trivalente vaccin tegen influenza dat is voorbereid voor het seizoen 1994-1995 zal bestaan uit A/Texas/36/91-achtige (H1N1), A/Shangdong/9/93-achtige (H3N2) en B/Panama/45/90-achtige hemagglutinine-antigenen. De aanbevolen doses zijn opgenomen in tabel 1. De richtlijnen voor het gebruik van vaccin onder verschillende groepen volgen. Hoewel het huidige griepvaccin een of meer antigenen kan bevatten die in voorgaande jaren zijn toegediend, is jaarlijkse vaccinatie met het huidige vaccin noodzakelijk omdat de immuniteit in het jaar volgend op de vaccinatie afneemt.Omdat het vaccin 1994-95 verschilt van het vaccin 1993-94, mag het vaccin 1993-94 niet worden toegediend om bescherming te bieden voor het seizoen 1994-95.Twee doses die met een tussenperiode van ten minste één maand worden toegediend, kunnen nodig zijn voor bevredigende antistofreacties onder kinderen jonger dan 9 jaar; studies met vaccins die vergelijkbaar zijn met de vaccins die momenteel worden gebruikt, hebben echter weinig of geen verbetering opgeleverd in de antilichaamreacties wanneer in hetzelfde seizoen een tweede dosis aan volwassenen wordt toegediend.Gedurende het afgelopen decennium zijn er gegevens over de immunogeniteit en de bijwerkingen van het vaccin tegen influenzavaccin verkregen voor intramusculair toegediend vaccin. De aanbevolen plaats van vaccinatie is voor kinderen: volwassenen en kinderen van 65 jaar en ouder - Inwoners van verzorgingshuizen en andere chronische verzorgingsvoorzieningen die personen huisvesten met chronische medische aandoeningen - volwassenen en kinderen met chronische aandoeningen van de long- of cardiovasculaire systemen, met inbegrip van kinderen met astma - volwassenen en kinderen die gedurende het voorafgaande jaar een regelmatige medische follow-up of ziekenhuisopname nodig hebben vanwege chronische metabole ziekten (met inbegrip van diabetes mellitus), nierdisfunctie, hemoglobinopathieën, of immunosuppressiva (met inbegrip van immunosuppressiva veroorzaakt door geneesmiddelen) - kinderen en jongeren (6 maanden en 18 jaar) die langdurige aspirinetherapie krijgen en daarom gevaar lopen voor de ontwikkeling van het syndroom van Reye na influenza 800) FLU-SHIELD. De voorkeursplaats voor baby's en jonge kinderen is het anterolaterale aspect van het dijbeen. Om de bescherming van personen met een hoog risico te optimaliseren, moeten zij en hun nauwe contacten gericht zijn op georganiseerde vaccinatieprogramma's. # Groepen met verhoogde risico's voor Influenza-related Complications: # Groepen die Influenza kunnen overdragen aan personen met een hoog risico personen die een klinische of subklinisch infectie hebben en die zorgen voor of leven met leden van risicogroepen, kunnen het virus aan hen overdragen. Sommige personen met een hoog risico (bijvoorbeeld ouderen, transplantatiepatiënten en personen met aids) kunnen lage antistofreacties hebben op het vaccin tegen influenza. Mensen die essentiële diensten van de gemeenschap verlenen, kunnen overwogen worden om te vaccineren om de verstoring van essentiële activiteiten tijdens de uitbraken van griep tot een minimum te beperken. Studenten of andere personen in institutionele omgevingen, zoals degenen die in slaapzalen verblijven, moeten worden aangemoedigd om een vaccin te krijgen om de verstoring van de routinematige activiteiten tijdens epidemieën tot een minimum te beperken. Zwangere vrouwen Influenza-gebonden oversterfte onder zwangere vrouwen is niet gedocumenteerd, behalve in de pandemieën van 1918-19 en 1957-58. Zwangere vrouwen met andere medische aandoeningen die hun risico op complicaties van griep verhogen, omdat het vaccin veilig wordt geacht voor zwangere vrouwen, ongeacht het stadium van de zwangerschap. Het is dus niet wenselijk om de vaccinatie van zwangere vrouwen met hoge risico' s uit te stellen en die nog steeds in het eerste trimester van de zwangerschap zullen zijn wanneer het griepseizoen begint. Er is slechts beperkte informatie over de frequentie en ernst van de griepziekte onder HIV-geïnfecteerde personen, maar rapporten wijzen erop dat de symptomen kunnen worden verlengd en het risico op complicaties voor sommige HIV-geïnfecteerde personen verhoogd. Omdat de griep kan leiden tot ernstige ziekte en complicaties, is vaccinatie een voorzichtige voorzorgsmaatregel en leidt dit tot beschermende antistofconcentraties bij veel ontvangers. De antistofreactie op het vaccin kan echter laag zijn bij personen met een gevorderde HIV-aandoening; een boosterdosis van het vaccin verbetert de immuunreactie voor deze personen niet. Het risico op blootstelling aan griep tijdens buitenlandse reizen varieert, afhankelijk van seizoen en bestemming. In de tropen kan het hele jaar door, in het zuidelijk halfrond, het seizoen van de grootste activiteit april-september. Door de korte incubatieperiode voor griep, kan blootstelling aan het virus tijdens het reizen leiden tot klinische ziektes die beginnen tijdens het reizen, een ongemak of potentieel gevaar, vooral voor personen met een verhoogd risico op complicaties. Mensen die zich voorbereiden om naar de tropen te reizen op elk moment van het jaar of op het zuidelijk halfrond in april-september, moeten hun vaccinatiegeschiedenis herzien. Als ze de vorige herfst of winter niet zijn vaccineren, moeten ze rekening houden met de vaccinatie vóór reizen. Het gebruik van een antiviraal middel (amantadine of rimantadine) is een mogelijkheid voor het voorkomen van influenza A bij dergelijke personen, maar personen met een voorgeschiedenis van anafylactische overgevoeligheid voor bestanddelen van het vaccin, maar die ook een hoger risico lopen op complicaties van influenza, kunnen baat hebben bij een vaccin na een passende allergie-evaluatie en desensibilisatie. Specifieke informatie over de bestanddelen van het vaccin kan voor elke producent in de verpakking worden aangetroffen. Volwassenen met acute febriele ziekte mogen in de regel niet worden vaccineerd totdat de symptomen zijn verdwenen. Kleine ziekten met of zonder koorts mogen echter geen contra-indicatie geven voor het gebruik van het influenza-vaccin, met name onder kinderen met een lichte infectie van de bovenste luchtwegen of met allergie. Koorts, malaise, myalgie en andere symptomen van het systeem komen zelden voor en treffen meestal personen die niet aan het anti-influenzavirus in het vaccin zijn blootgesteld (bijvoorbeeld jonge kinderen). Deze reacties beginnen 6-12 uur na de vaccinatie en kunnen gedurende 1 of 2 dagen aanhouden; - onmiddellijk-vermoedelijk allergene reacties (bijvoorbeeld netelroos, angio-oedeem, allergie, en systemische anafylaxis) treden zelden na de vaccinatie op. Deze reacties kunnen waarschijnlijk het gevolg zijn van overgevoeligheid voor bepaalde bestanddelen van het vaccin; de meeste reacties zijn waarschijnlijk gerelateerd aan resteiwit van het ei. Hoewel de huidige influenza-vaccins slechts een kleine hoeveelheid eiproteïnen bevatten, kan dit eiwit onmiddellijk overgevoeligheidreacties veroorzaken bij personen met ernstige eierallergie. Het door Murphy en Strunk ontwikkelde protocol voor de vaccinatie van influenza kan worden overwogen voor patiënten met allergieën voor eieren en medische aandoeningen die een verhoogd risico op met influenza geassocieerde complicaties met zich meebrengen (Murphy and Strunk, 1985). De meest voorkomende bijwerking van vaccinatie die minder dan een derde van de vaccines heeft, is pijn op de vaccinatieplaats die maximaal 2 dagen duurt. Bovendien kunnen er twee soorten systemische reacties optreden: overgevoeligheidreacties op een vaccincomponent. Hoewel blootstelling aan thimerosal bevattende vaccins kan leiden tot overgevoeligheid, ontwikkelen de meeste patiënten geen reacties op thimerosal wanneer ze worden toegediend als bestanddeel van vaccins, zelfs niet wanneer patch- of intradermale tests op thimerosal wijzen op overgevoeligheid. Wanneer gemeld, bestaat overgevoeligheid voor thimerosal doorgaans uit lokale, vertraagde overgevoeligheidreacties. In tegenstelling tot het vaccin tegen varkensinfluenza uit 1976-77 is het echter moeilijk om een nauwkeurige schatting te maken van het risico op een zeldzame aandoening zoals GBS. In 1990-91 was er weliswaar geen algemene toename van de frequentie van GBS bij de ontvangers van het vaccin, maar in de gevallen 18-64 jaar, maar niet bij de gevallen 65 jaar. In tegenstelling tot het vaccin tegen varkensinfluenza, waren de epidemiologische kenmerken van het mogelijke associatie van het vaccin tegen GBS met het vaccin tegen GBS niet overtuigender. Beide vaccins kunnen tegelijkertijd op verschillende plaatsen worden toegediend zonder dat de bijwerkingen toenemen. Echter, het vaccin tegen influenza moet elk jaar worden toegediend, terwijl het vaccin tegen pneumokokken niet wordt toegediend. Kinderen die een hoog risico lopen op complicaties met betrekking tot de griep kunnen gelijktijdig met andere routinematige vaccinaties worden toegediend, waaronder pertussisvaccins (DTP of DTaP). Omdat het vaccin tegen influenza koorts kan veroorzaken wanneer het wordt toegediend aan jonge kinderen, kan DTaP de voorkeur krijgen bij kinderen van 15 maanden of ouder die de vierde of vijfde dosis pertussisvaccin krijgen. DTaP heeft geen vergunning voor de eerste reeks van drie doses pertussisvaccins. De optimale tijd voor georganiseerde vaccinatiecampagnes voor personen in risicogroepen is meestal de periode van half oktober tot half november. In de Verenigde Staten is de griepactiviteit in het algemeen tussen eind december en begin maart een hoogtepunt. De hoge niveaus van de influenzaactiviteit komen zelden voor in de aangrenzende 48 staten vóór december. Het is met name belangrijk om te vermijden dat het vaccin te ver voorafgaand aan het influenza-seizoen wordt toegediend in voorzieningen zoals verzorgingshuizen, omdat de concentraties van antistof binnen enkele maanden na vaccinatie kunnen dalen. Vaccinatieprogramma's kunnen worden uitgevoerd zodra het huidig vaccin beschikbaar is, indien verwacht wordt dat de regionale activiteit van het vaccin eerder begint dan december. Kinderen van minder dan 9 jaar die tot en met 31 december nog niet zijn gevaccineerd, dienen ten minste 1 maand na vaccinatie twee doses vaccin te ontvangen om de waarschijnlijkheid van een bevredigende antigenenreactie op alle drie vaccinantigenen te maximaliseren te maximaliseren. De laatste jaren is het percentage vaccinaties in de vorm van griep toegenomen, maar uit onderzoeken blijkt dat minder dan de helft van de bevolking met een hoog risico jaarlijks een vaccin ontvangt. Er zijn effectievere strategieën nodig voor de verstrekking van vaccin aan personen met een hoog risico en aan hun zorgverleners en contacten met gezinnen. In het algemeen hebben succesvolle vaccinatieprogramma's onderwijs voor gezondheidswerkers gecombineerd, publiciteit en onderwijs gericht op potentiële ontvangers, een plan voor identificatie (meestal via medische evaluatie) van personen met een hoog risico, en inspanningen om administratieve en financiële barrières weg te nemen die voorkomen dat personen het vaccin krijgen. Het personeel van artsenkantoren, klinieken, gezondheidsdiensten en gezondheidsklinieken van werknemers moet worden opgedragen de medische dossiers van patiënten die een vaccin moeten krijgen, te identificeren en te etiketteren. Het vaccin moet worden aangeboden tijdens bezoeken die beginnen in september en gedurende het gehele griepseizoen. Het vaccinaanbod en de ontvangst of weigering van het vaccin moeten worden gedocumenteerd in het medisch dossier. De patiënten onder risicogroepen die tijdens de herfst geen regelmatig geplande bezoeken hebben moeten per e-mail of telefoon worden herinnerd aan de noodzaak van vaccin. Indien mogelijk, moeten maatregelen worden getroffen om het vaccin zo min mogelijk te laten wachten en tegen de laagst mogelijke kosten te voorzien. De vaccinatie dient routinematig te worden verstrekt aan alle ingezetenen van chronische zorginstellingen, met de komst van artsen in plaats van individuele vaccinatiebestellingen voor elke patiënt. De toelating voor vaccinatie moet worden aangevraagd bij de ingezetene of een familielid op het moment van toelating tot de instelling, en alle ingezetenen moeten op een bepaald tijdstip worden vaccineerd, onmiddellijk voorafgaand aan het griepseizoen. Bewoners die in de wintermaanden na voltooiing van het vaccinatieprogramma zijn toegelaten, moeten worden vaccineerd wanneer zij zijn toegelaten. (a) Acuut-Care-ziekenhuizen Alle personen van 65 jaar en jonger (met inbegrip van kinderen) met hoge risico' s die van september tot maart in het ziekenhuis zijn opgenomen, moeten worden aangeboden en sterk worden aangemoedigd om een vaccin tegen HIV te krijgen voordat zij worden ontslagen. Alle patiënten moeten vóór het begin van het griepseizoen een vaccin worden aangeboden; patiënten die tijdens de wintermaanden na de introductie van het eerdere vaccinatieprogramma zijn toegelaten (b.v. hemodialysecentra, ziekenhuizen, poliklinieken en poliklinieken) moeten op het moment van toelating worden vaccineerd. Huishoudens dienen schriftelijke informatie te krijgen over de noodzaak van vaccinatie en de plaatsen waar ze een vaccin kunnen krijgen. # Visiting Nursees and Others Providing Home Care to Persons at High risk Nursing Care plannen moeten patiënten in risicogroepen identificeren, en indien nodig moet er vaccin in huis worden verstrekt. De zorgverleners van alle gezondheidsinstellingen moeten ervoor zorgen dat al het personeel vóór het seizoen van de griep het vaccin kan krijgen. Het personeel moet worden voorzien van passende pedagogische middelen en sterk worden aangemoedigd om een vaccin te krijgen. Er moet bijzondere nadruk worden gelegd op de vaccinatie van personen die zorg dragen voor leden van risicogroepen (bijvoorbeeld personeel van intensive care-eenheden, personeel van medische/operatieve eenheden en medewerkers van verpleegkundigenhuizen en chronische zorgvoorzieningen). Het gebruik van een mobiele kar om vaccin mee te nemen naar ziekenhuizen of andere werkplekken en het beschikbaar stellen van vaccins tijdens nacht- en weekeindedienst kan de naleving verbeteren, net zoals een vervolgcampagne in het begin van de gemeenschapsuitbarsting. Via het CDC Voice Information System (influenza-update), telefoon (404) 332-4551, of via de CDC Information Service on the Public Health Network Electronic Bulletin Board. Van oktober tot mei wordt de informatie minstens om de twee weken bijgewerkt. Daarnaast worden periodieke updates over de griep gepubliceerd in MMWR. De nationale en lokale gezondheidsdiensten moeten ook geraadpleegd worden over de beschikbaarheid van vaccin, de toegang tot vaccinatieprogramma's en informatie over de staats- of plaatselijke griepactiviteit. De wekelijkse gegevens van de MMWR zijn voorlopig, gebaseerd op wekelijkse rapporten van de gezondheidsdiensten van de lidstaten aan het einde van de week van vrijdag; de verzamelde gegevens op nationale basis worden officieel aan het publiek vrijgegeven op de daaropvolgende vrijdag. Vragen over de MMWR-serie, met inbegrip van te publiceren materiaal, dienen gericht te worden aan: Redacteur, MMWR-serie, Mailstop C-08, Centres for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA 30433; telefoon (404) 332-4555. Al het materiaal in de MMWR-serie is in het publieke domein en mag zonder speciale toestemming worden gebruikt en geherdrukt; vermelding als bron wordt echter gewaardeerd. 6U.S. Government Printing Office: 1994-533-178/05006 Regio IV Lui KJ, Kendal AP. Impact of influenzaepidemies on mortality in the United States van oktober 1972 tot mei 1985 Am J Public Health 198777:712-6. Mullooly JP, Barker, Barker, Kendal AP.
4,143
3,115
29ec5ccca4b411224edd33b7621f491735c6d1bf
cdc
Er wordt niet verwacht dat de FDA binnen 2-3 maanden na de publicatie van deze richtlijn een herziene versie van deze richtlijn zal publiceren ter vervanging van verwijzingen naar de goedkeuring van de FDA door verklaringen die aangeven dat er toestemming is verleend. Al het materiaal in deze publicatie is openbaar en kan zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; de vermelding van de bron wordt echter gewaardeerd. De verwijzingen naar niet-CDC-sites op Internet worden verstrekt als een dienst aan de lezers en vormen of impliceren niet de goedkeuring van deze organisaties of programma's door CDC of het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid. CDC is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze sites. De URL-adressen waren momenteel in gebruik vanaf de datum van publicatie.Het gebruik van handelsnamen en commerciële bronnen is alleen bedoeld voor identificatie en betekent niet voor goedkeuring door de U.S. Department of Health and Human Services.CDC en individuele werknemers die betrokken zijn bij de ontwikkeling van richtlijnen worden genoemd in Amerikaanse overheid. In afwachting van de mogelijke goedkeuring door de FDA van een PREP-aanwijzing voor cabotegravir (CAB) eind 2021, hebben we een nieuwe rubriek toegevoegd over het voorschrijven van PREP met intramusculaire injectie van CAB elke 2 maanden voor seksueel actieve mannen, vrouwen en transgenders met indicaties voor gebruik van PREP. We hebben de bepaling van indicaties voor het gebruik van PREP voor seksueel actieve personen vereenvoudigd.We hebben de dozen vervangen door stroomkaarten voor de beoordeling van indicaties voor seksueel actieve personen en personen die drugs gebruiken. # Laboratoriumtests en andere diagnoseprocedures - We hebben het HIV-test-algoritme herzien om twee algoritmen te leveren; één voor de evaluatie van HIV-status bij personen zonder voorgeschiedenis van recente antiretrovirale blootstelling beginnende (of herstartende) PREP en de andere voor de evaluatie van HIV-status bij vervolgbezoeken terwijl personen een PREP nemen of onlangs hebben genomen. Wij hebben de rubrieken over initiatie en follow-up-zorg herzien en gewijzigd om eerst richtlijnen te beschrijven die van toepassing zijn op alle PREP-patiënten en vervolgens richtlijnen te beschrijven die alleen van toepassing zijn op geselecteerde patiënten. - Wij hebben de frequentie van de evaluatie van eCrCl voor elke 12 maanden herzien voor personen van minder dan 50 jaar of met eCrCL-patiënten van 90 ml/min bij de prEP-initiatie en om de 6 maanden voor alle andere patiënten. We hebben een korte rubriek toegevoegd over primaire zorg voor PREP-patiënten (tabel 6). - We hebben een rubriek toegevoegd over de verstrekking van CAB voor PREP-patiënten. # Evidence Review - We hebben de evaluatie van het bewijsmateriaal bijgewerkt en naar bijlage 2 verplaatst. - We hebben de resultaten van de klinische proef voor transgender-vrouwen en MSM gescheiden in afzonderlijke rijtjes in bewijstafels. Voor meer klinische adviezen over PREP-richtlijnen: - Call the National Clinicians Reference Centre PEPline at 855-48-7737; - Go to the National Clinicians Reference Centre PEPline at /; and/or - Go to the CDC HIV website for dicated resources at. Dagelijkse orale PREP met emtricitabine (F) 200 mg in combinatie met 1) tenofovirdisoproxilfumaraat (TDF) 300 mg voor mannen en vrouwen of 2) tenofoviralafenamide (TAF) 25 mg, voor mannen en transgenders, is dan ook veilig en doeltreffend gebleken voor het verminderen van het risico op seksuele HIV-aanwas. O Alle seksueel actieve volwassen en adolescente patiënten moeten informatie krijgen over PREP. (IIIB) o Voor zowel mannen als vrouwen wordt PREP met dagelijkse F/TDF aanbevolen voor HIV-preventie voor volwassenen en jongeren met een gewicht van ten minste 35 kg (77 lb) die seksuele gedragswijzen melden die een aanzienlijk permanent risico op HIV-aanname en -aanwas inhouden. (IA) 1 o Voor zowel mannen als vrouwen wordt PREP met dagelijkse F/TDF aanbevolen voor HIV-preventie voor volwassenen en jongeren met een gewicht van ten minste 35 kg (77 lb) die geneesmiddelen gebruiken (PWID) (ook bekend als injectie-gebruikers). Voor mannen is het dagelijks gebruik van PREP met F/TAF een aanbevolen optie voor HIV-preventie voor seksueel actieve volwassenen en jongeren met een gewicht van ten minste 35 kg (77 lb) die seksuele gedragingen melden waarbij ze een aanzienlijk risico lopen op HIV-besmetting en -aanwas. PREP met F/TAF is nog niet onderzocht bij vrouwen (personen toegewezen aan vrouwelijke seks bij geboorte waarvan het geslacht vrouw is) en daarom wordt F/TAF niet aanbevolen voor HIV-preventie voor vrouwen of andere personen die gevaar lopen via ontvankelijke vaginale seks. (IA) o Voor transgender-vrouwen (personen toegewezen aan mannelijke seks bij geboorte waarvan de geslachtsidentiteit vrouw is) die seks hebben met mannen en die seksuele gedragingen melden die een aanzienlijk permanent risico op HIV-besmetting en -overname inhouden, is het dagelijks gebruik van PREP met F/TAF een aanbevolen optie voor HIV-preventie (IIB) of de werkzaamheid en veiligheid van andere dagelijkse antiretrovirale geneesmiddelen voor PREP, ofwel in plaats van F/TDF of F/TAF. De nierfunctie moet worden bepaald aan de hand van een schatting van de creatinineklaring (eCrCl) bij aanvang van de behandeling met PREP-patiënten die dagelijks F/TDF of F/TAF innemen, en regelmatig worden gecontroleerd, zodat personen bij wie zich een klinische significante nierdisfunctie ontwikkelt, deze niet meer innemen. o Geschatte creatinineklaring (eCrCl) dient elke 6 maanden te worden beoordeeld voor patiënten boven de 50 jaar of voor patiënten met een eCrCl <90 ml/min bij de start. (IIA) o Voor alle andere dagelijkse orale PREP-patiënten dient eCrCl minstens elke 12 maanden te worden beoordeeld. (IIA) Geconditioneerd aan een door FDA, PREP met intramusculaire cabotegravir (CAB) goedgekeurde PREP-behandelingen voor HIV-preventie bij volwassenen en jongeren die seksuele gedragingen melden die een aanzienlijk permanent risico op HIV-overname inhouden. De twee-drugregimes van F/TDF of F/TAF en het enige geneesmiddel CAB zijn onvoldoende therapie voor bewezen HIV- infectie, en het gebruik ervan bij personen met een vroeg HIV-infectie kan leiden tot resistentie tegen één of meerdere van de PREP-medicijnen. (IA) Wanneer PREP wordt voorgeschreven, moeten artsen direct of via een vereenvoudigde verwijzing toegang hebben tot: Preexposure Prophylaxis for HIV Preexposure Preexposure for HIV Preprevention in the United States -2021 Update: A Clinical Practice Guideline biedt uitgebreide informatie voor het gebruik van antiretroviral preexposure profylaxe (PrEP) om het risico op HIV-besmetting te verminderen. De belangrijkste boodschappen van de richtlijn zijn als volgt: - Ondersteuning voor de handhaving van geneesmiddelen en voortzetting in follow-up PREP-zorg, omdat handhaving van hoge geneesmiddelen en blijvend gebruik cruciaal zijn voor de effectiviteit van PREP ter voorkoming van HIV-overname. (IIA) o Aanvullende bewezen effectieve risicoreductiediensten, zoals aangegeven door gemeld HIV-exposure-propone behaviors, om het gebruik van PREP in combinatie met andere effectieve preventiemethoden mogelijk te maken om het risico voor seksuele overname van STI's of het verwerven van door bloed overgedragen bacteriële en virusinfecties door middel van injectie-medicijngebruik te verminderen. Voor mannen en transgenders die een risico lopen op seksuele aanwas van HIV; dagelijkse, aanhoudende, mondelinge doses F/TAF (Descovy); - dagelijkse, dagelijkse, dagelijkse, dagelijkse, dagelijkse, dagelijkse, dagelijkse, dagelijkse, dagelijkse, dagelijkse, dagelijkse, dagelijkse, dagelijkse, dagelijkse, opvolgings- en behandelingsbehandelingen met F/TAF (Descovy) -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, -, Voor patiënten met F/TAF, gewichts-, triglyceride- en cholesterolconcentraties 1 jongeren met een gewicht van ten minste 35 kg (77 lb) 2 Omdat de meeste PWID ook seksueel actief zijn, moeten zij worden beoordeeld op seksuele risico's en moeten zij de mogelijkheid krijgen van CAB voor PREP wanneer dit geïndiceerd wordt 3 Seksueel overdraagbare infectie (STEI): Gonorrhea, chlamydia, en syfilis voor MSM en transgender vrouwen die seks hebben met mannen, waaronder degenen die drugs gebruiken; Gonorrhea en syfilis voor heteroseksuele vrouwen en mannen, waaronder personen die geneesmiddelen 4 geschatte creatineklaring (eCrcl) van Cockcroft Gault-formule (cockcroft Gault) van ≥60 ml/min voor F/TDF-gebruik, ≥30 ml/min voor F/TAF-gebruik - HIV-Ag/Ab-test en HIV-1- RNA-bepaling verstrekken - toegang tot schone naalden/syringes en geneesmiddelenbehandelingsdiensten voor PWID bij vervolgbezoeken elke 4 maanden (te beginnend met de derde injectiemaand 3). Dagelijkse antiretrovirale preventie (PrEP) met een vaste dosis combinatie van ofwel tenofovirdisoproxilfumaraat (TDF) ofwel tenofoviralafenamide (TAF) met emtricitabine (F) is veilig 1 en doeltreffend gebleken voor een substantiële vermindering van HIV-aanwas bij homoseksuele, biseksuele en andere mannen die seks hebben met mannen (MSM), mannen en vrouwen in heteroseksuele HIV-discordante paren 5 en heteroseksuele mannen en vrouwen die als individu werden gerekruteerd. 6 Bovendien heeft één klinische studie onder personen die geneesmiddelen (PWID) (ook wel bekend als injectiegebruikers) 7 en één onder mannen en vrouwen in heteroseksuele HIV-discordante paren 5 een substantiële effectiviteit en veiligheid aangetoond voor dagelijkse orale PREP met TDF. De aangetoonde werkzaamheid van dagelijkse orale PREP was een aanvulling op de effecten van herhaalde condomatie, seksuele counctionering en de diagnose en de behandeling van seksuele infecties (STI). In juli 2012 keurde de U.S. Food and Drug Administration (FDA) een indicatie goed voor het gebruik van Truvada (F/TDF) "in combinatie met veiliger sekspraktijken voor pre-exposure profylaxe (PrEP) ter vermindering van het risico op seksueel verworven HIV-1-verslaving bij volwassenen met een hoog risico" 8. In mei 2018 werd de goedkeuring voor F/TDF uitgebreid tot jongeren met een gewicht van ten minste 35 kg (77 lb) op basis van veiligheidsonderzoeken bij jongeren 9 en jonge volwassenen. 10 In juni 2019 heeft de US Preventionive Services Task Force PREP aanbevolen voor volwassenen en jongeren met een risico op HIV-aanwas met een A-rating (hoogste zekerheid dat het netto-voordeel van het gebruik van PREP om het risico op HIV-besmetting bij personen met een hoog risico op HIV-besmetting te verminderen) 11 In 2021 stelde DHHS op basis van deze aanbeveling vast dat de meeste commerciële verzekeraars en sommige Medicaid-programma's nodig zijn voor het verstrekken van orale PREP-medicijnen, noodzakelijke laboratoriumtests en kliniekbezoeken zonder gebruik van PREP. Op basis van een klinische studie uitgevoerd met 5.387 MSM en 74 transgendervrouwen, heeft de FDA in oktober een PREP-aanwijzing goedgekeurd voor dagelijkse Descovy (F/TAF) voor seksueel actieve mannen en transgendervrouwen die risico lopen op HIV-aanwas. 3,4 Vrouwen (personen toegewezen aan vrouwen bij geboorte) en andere personen die risico lopen via ontvankelijke vaginale geslachten, werden specifiek uitgesloten van de goedkeuring van de F/TAF, omdat er geen vrouwen of transgendermannen werden opgenomen in het PREP-onderzoek naar de werkzaamheid en veiligheid. In 2020 werden de resultaten van een klinische studie uitgevoerd met MSM en transgendervrouwen, en een andere uitgevoerd met vrouwen, waarbij een hoge werkzaamheid en veiligheid werd gemeld voor injecties van cabotegravir (CAB) elke 2 maanden voor PREP. 12,13 Het indienen van gegevens voor beoordeling door de FDA met het oog op goedkeuring van een PREP-aanwijzing in 2021. Bacterial STI screening 2 voor MSM en transgender vrouwen die seks hebben met mannen 2orale, rectale, urine, bloed Bij vervolgbezoeken om de 6 maanden (te beginnen met de vijfde injectiemaand 7) geven de volgende informatie: - Bacterial STI screening 1 voor alle heteroseksuele en actieve vrouwen en mannen -, bloed Bij vervolgbezoeken minstens om de 12 maanden (na de eerste injectie) geven de volgende informatie: - Beoordeel de wens om de injecties voor PREP - Chlamydia screening voort te zetten op heteroseksuele actieve vrouwen en menvaginaal, urine Bij vervolgbezoeken bij het stopzetten van cabotegravir-injections geven de volgende informatie: Een schatting van 1,2 miljoen personen heeft aanwijzingen voor het gebruik van PREP. 14 Zowel het binnenkort te updaten HIV National Strategic Plan: A Roadmap to End the Epidemic for the United States -2021-2025. () als het federale initiatief "End the HIV Epidemic in the United States" () hebben opgeroepen tot een snelle en grootschalige verhoging van de PREP-voorziening door artsen die HIV-geïnfecteerde personen met een risico op HIV-aanwas verstrekken. Sinds de goedkeuring van de FDA is de minimale schatting van het aantal personen dat PREP- recepten voor F/TDF ontvangt, gestegen van 8.800 in 2012 tot bijna 220.000 in 2018. 15,16 Echter, de geografische, sekse en raciale/etnische verdeling van personen die worden voorgeschreven, is niet billijk wanneer ze worden vergeleken met de verspreiding van nieuwe HIV-diagnostiek die kunnen worden voorkomen. Deze zoektermen werden gebruikt om te zoeken naar PubMed, Web of Science, MEDLINE, Embase, CINAHL en Cochrane Library databases voor januari 2006-december 2020. Tot slot bleek uit een herziening van referenties uit gepubliceerde proefgegevens van de PREP dat er geen aanvullende resultaten beschikbaar waren voor het onderzoek. Op basis van deze onderzoekresultaten en de goedkeuring van de FDA, bevelen de richtlijnen van de U.S. Public Health Service aan dat artsen alle seksueel actieve patiënten informeren over de rol van PREP bij het voorkomen van HIV-overname. Clinici dienen alle volwassen en adolescente patiënten te evalueren die seksueel actief zijn of die illegale drugs gebruiken en aan te bieden PREP voor te schrijven aan personen wier seksuele of injectiegedrag en epidemiologische context hen een aanzienlijk risico op het verwerven van HIV-besmetting opleveren. Deze publicatie biedt een uitgebreide richtlijn voor de klinische praktijk voor het gebruik van PREP voor de preventie van HIV-besmetting in de Verenigde Staten. Momenteel wordt aanbevolen dagelijks oraal PREP samen met F/TDF te voorschrijven voor MSM, heteroseksuele mannen, heteroseksuele vrouwen en PWID met een aanzienlijk risico op HIV-aanwas; F/TAF is een aanbevolen optie voor seksueel actieve personen behalve vrouwen en andere personen die gevaar lopen via ontvankelijke vaginale geslachten. FDA-evaluatie van injecties van CAB elke 2 maanden in afwachting van PREP. Naarmate de resultaten van aanvullende klinische studies en studies van PREP bij deze en andere bevolkingsgroepen met een risico op HIV-aanwas bekend worden gemaakt, zal deze richtlijn worden bijgewerkt. Veel van de studies die deze richtlijnen aan de kaak stelden omvatten kleine aantallen transgendervrouwen en geen van die studies omvatten transgendermannen, waardoor specifieke gegevens voor transgender- en non-binary-patiënten vaak beperkt zijn of niet beschikbaar zijn. Daarom gebruiken de meeste delen van deze richtlijnen de terminologie, "vrouwen" en "mannen" tenzij specifiek verwezen wordt naar transgender-vrouwen of -mannen. Op basis van de huidige gegevens die mogelijk hoge niveaus aangeven voor bescherming tegen PREP voor personen die tijdens rectaal, vaginaal en/of oraal gebruik aan HIV zijn blootgesteld, bevelen wij genderinclusieve modellen van PREP-zorg aan om ervoor te zorgen dat de diensten omvatten en tegemoet komen aan de behoeften van alle personen die baat zouden hebben bij het gebruik, waaronder cisgender en transgender volwassenen en jongeren. Ongeveer 36.400 mensen in de Verenigde Staten hebben in de Verenigde Staten in de jaren 2018 HIV gekregen. Van 2014 tot en met 2018 bleef de totale geraamde jaarlijkse HIV-incidentie stabiel, geen daling of toename in het geraamde aantal jaarlijkse HIV-besmettingen onder personen van beide geslachten, zwart/Afrikaans, Hispanisch/Latijns- of blanken, elke overdrachtsrisicogroep of regio van de VS. Geschatte HIV-incidentie daalde van 2014 tot en met 2018 onder personen van meerdere rassen en onder personen van 13-24 jaar, en bleef stabiel onder alle andere leeftijdsgroepen. 18 In 2018 werd 67% van de 38.739 nieuw gediagnosticeerde HIV-infecten toegeschreven aan mannelijke en mannelijke seksuele activiteit zonder injectiemedicijn, 3% aan mannelijke en mannelijke seksuele activiteit met injectiemedicijngebruik, 24% aan mannelijke en vrouwelijke seksuele contacten zonder injectie. Deze gegevens wijzen op de noodzaak van aanvullende methoden voor HIV-preventie om nieuwe HIV-besmettingen verder terug te dringen, met name (maar niet uitsluitend) onder jonge volwassenen en adolescente MSM van alle rassen en Latijns-Amerikaanse/Latino-etniciteiten en voor Afrikaans-Amerikaanse heteroseksuelen (populaties met een hogere HIV-prevalentie en een hoger risico op HIV-besmetting bij personen zonder HIV- infectie). Sinds 2012, toen de FDA voor het eerst een F/TDF-aanwijzing voor PREP en klinische proef heeft goedgekeurd, bleek de werkzaamheid en veiligheid van dagelijkse, mondelinge F/TDF voor HIV-preventie, het aantal personen dat PREP voorgeschreven kreeg, elk jaar 14 geleidelijk te zijn gestegen. In 2018, van de naar schatting 1,2 miljoen volwassenen en jongeren met indicatie voor PREP-gebruik 12, kregen naar schatting 220.000 personen een oraal PREP-recept, of ongeveer 18% van de personen die baat zouden hebben bij het gebruik ervan. 13 Equitable provision of PREP-recepten voor bevolkingen met het hoogste risico op HIV-aanwas is niet beschikbaar. Strategisch plan voor HIV: een roadmap om een einde te maken aan de epidemie voor de Verenigde Staten -2021-2025 () en het federale initiatief ter beëindiging van de HIV-epidemie in de Verenigde Staten () door een snelle uitbreiding van de PREP-bezorging naar alle personen die zouden kunnen profiteren van het gebruik ervan als zeer effectieve HIV-preventie. Alle seksueel actieve volwassenen en jongeren moeten op de hoogte worden gebracht van PREP voor de preventie van HIV-overname. Deze informatie stelt de patiënten in staat om openlijk te reageren op risicobeoordelingsvraagstukken en om PREP te bespreken met personen in hun sociale netwerken en familieleden die baat zouden kunnen hebben bij het gebruik van PREP. Uit onderzoeken is gebleken dat patiënten in het kader van hun permanente primaire zorg vaak geen stigmatisering van seksuele of drugsgebruik aan hun zorgverleners bekend maken (met name wanneer ze niet over specifieke gedragingen worden gevraagd). Dit uitstel wordt aanbevolen voor alle volwassen en adolescente patiënten, 26 jaar, maar de seksuele voorgeschiedenis wordt vaak uitgesteld vanwege dringende zorgproblemen, ongemak bij de providers of verwachte ongemakken bij patiënten. De therapeuten kunnen dit onderwerp introduceren door te verklaren dat het nemen van een korte seksuele voorgeschiedenis een normale praktijk is voor alle patiënten, verder uit te leggen dat de informatie noodzakelijk is voor de verstrekking van individueel passende seksuele gezondheidszorg, en door de vertrouwelijkheid van patiënteninformatie te bevestigen. De beoogde gebruikers van deze richtlijn zijn onder meer: eerstelijnsartsen die zorg kunnen bieden aan personen die gevaar lopen een HIV-infectie te krijgen; artsen die een behandeling of reproductieve gezondheidszorg aanbieden; specialisten op het gebied van infectieziekten, HIV-behandeling, en STD-behandelingen die PREP-patiënten kunnen verstrekken of hulpverleners kunnen dienen bij het gebruik van anti-retrovirale geneesmiddelen; begeleiders van gezondheidsprogramma's en andere hulpverleners op het gebied van de ondersteuning van de handhaving van de gezondheidszorg; # bewijs van noodzaak tot aanvullende HIV-preventiemethoden; # alle patiënten die worden beoordeeld voor PREP-behandeling; # IDENTIFYING INDICATIES voor prep-transgenders zijn personen waarvan het geslacht bij de geboorte verschilt van het huidige zelfgeidentificeerde geslacht.Hoewel de effectiviteit van oraal PREP voor transgendervrouwen in sommige studies meer definitief bewezen is dan in andere 32 gevallen, is aangetoond dat cabotegravir-injeden voor PREP het risico voor HIV-inname bij transgendervrouwen en MSM gedurende anale seks 13 jaar en vrouwen tijdens monopolistische seks 12 jaar. Omwille van de bezorgdheid over het verwerven van HIV kunnen patiënten een verzoek indienen om seksuele of injectiegedrag, om te voorkomen dat de reacties worden gestigmatiseerd in de gezondheidszorg. Om deze reden moeten patiënten die een aanvraag indienen voor PREP, na pogingen om seksuele en injectiegedrag van de patiënt te beoordelen, worden aangeboden, zelfs indien er geen specifiek risicogedrag wordt gewekt. # Figure 1 Populations and HIV Acquisition Risk # ASSING RISICO OF SEXUAL HIV Evival PREP moet worden aangeboden aan seksueel actieve volwassenen en jongeren met een aanzienlijk risico op HIV-aanwas.Figure 2 schetst een reeks korte vragen voor de beoordeling van een zeer belangrijke set van seksuele praktijken die verband houden met het risico op HIV-verwerving. Wanneer een patiënt meldt dat bekend is dat een of meerdere reguliere sekspartners HIV hebben, moet de arts bepalen of de patiënt die behandeld wordt voor gebruik met PREP weet of de HIV-positieve partner antiretrovirale therapie krijgt en een niet-waarneembare virusbelasting (<200 kopieën/ml) heeft gehad voor ten minste de voorafgaande 6 maanden. 37 personen met HIV die een niet-waarneembare virusbelasting hebben, lopen geen risico op HIV-overdracht naar seksuele partners (zie de rubriek hieronder over overwegingen voor HIV-discordante paren). Clinici moeten alle seksuele actieve patiënten in de afgelopen zes maanden vragen stellen over eventuele diagnoses van bacteriële STI's (chlamydia, syfilis, gonorroe) omdat ze seksuele activiteit aantonen die kan leiden tot blootstelling aan HIV. Voor heteroseksuele vrouwen en mannen kan de kans op HIV- blootstelling tijdens condoomloze seks ook worden aangetoond door de recente zwangerschap van een vrouwelijke of vrouwelijke seksuele partner van een mannelijke patiënt met betrekking tot PREP. Een scored risico-index voorspellende voorspelling van HIV-infarcten onder MSM 38,39 (zie Clinical Providers' Supplement, paragraaf 5) is ook beschikbaar. Er zijn slechts enkele vragen nodig om vast te stellen of er aanwijzingen voor PREP aanwezig zijn, maar clinici kunnen aanvullende vragen stellen voor het verkrijgen van een volledige seksuele voorgeschiedenis met inbegrip van informatie over de geslachtsidentiteit van een patiënt, partners, seksuele praktijken, HIV/STI-protectiepraktijken, verleden van STD's en zwangerschapsvoorspellingen/preventiemethoden (). De meeste mensen hebben een genderidentiteit van man of vrouw (of van een meisje). De genderidentiteit is niet zichtbaar voor anderen. Seksuele oriëntatie De blijvende fysieke, romantische en/of emotionele aantrekkingskracht van een persoon op een ander individu is niet hetzelfde: personen met een verschillende geslachtsidentiteit kunnen recht, lesbisch, homoseksueel, biseksueel of homoseksueel zijn: personen met een geslachtsidentiteit die verschilt van het geslacht dat zij bij de geboorte hebben gekregen. Veel transgenders worden door hun artsen voorgeschreven hormonen en sommige worden geopereerd om hun lichaam in overeenstemming te brengen met hun geslachtsidentiteit. Een transgenderidentiteit is niet afhankelijk van het fysieke uiterlijk of van medische procedures. Trans kan worden gebruikt als shorthand voor transgender Cisgender (adj.) Mensen waarvan de geslachtsidentiteit dezelfde is als het geslacht dat zij bij de geboorte hebben gekregen Cis kunnen als shorthand worden gebruikt. De term is geen synoniem voor transgender of transseksueel en mag alleen gebruikt worden als iemand zichzelf als niet-conform beschouwt. Niet-binaire en/of sekseloze termen gebruikt door sommige mensen die hun genderidentiteit en/of genderexpressie ervaren als buiten of ergens tussen de categorieën man en vrouw vallen. Het risico van HIV-aanwas wordt bepaald door de frequentie van specifieke seksuele praktijken (b.v. condoomloze geslachtsgemeenschap) en de waarschijnlijkheid dat een sekspartner HIV heeft. Hetzelfde gedrag wanneer gemeld wordt in gemeenschappen en demografische groepen met een hoge HIV-prevalentie of voorkomen bij partners waarvan bekend is dat ze HIV hebben, leidt eerder tot blootstelling aan HIV en wijst op een grotere behoefte aan intensieve risicoreductiemethoden (b.v. PREP, multisession behavioral counseling) dan wanneer ze voorkomen in een gemeenschap of bevolking met een lage HIV-prevalentie (voor lokale prevalentieschattingen zie of /). Hoewel het jaarlijkse aantal nieuwe HIV-besmettingen onder PWID in de Verenigde Staten is afgenomen, is er elk jaar een aanzienlijk aantal gevallen bekend. In 2018 was PWID (met inbegrip van MSM/PWID) verantwoordelijk voor 7% van de geschatte HIV-besmettingen in het geval van incidenten. 19 Volgens het National HIV Behavioral Surveillance System (NHBS) 51 gegevens verzameld in 2018, aanzienlijk aandeel van HIV-negatieve PWID rapport ontvankelijke delen van spuiten (33%) en ontvankelijke delen van injectieapparatuur (55%), beide kunnen leiden tot HIV-exposure. Few (11%) gemeld met behulp van PREP in de voorafgaande twaalf maanden. Gegevens van NHBS tonen ook aan dat de meeste PWID seksuele gedragen rapporteren die een risico op HIV-overname opleveren. Bij HIV-negatieve PWID-mannen, 69% gemeld met condomless vaginale seks in de voorafgaande twaalf maanden, en 4% gemeld met een mannelijke partner. De meeste PWID's zijn seksueel actief en velen verwerven HIV door seksuele blootstelling, 52,53 ze moeten beoordeeld worden op seksuele en injectiegedragen gedrag dat op HIV-risico wijst. In het enige klinische onderzoek met PWID is gebleken dat TDF effectief was in het voorkomen van HIV-aanwas, maar iets minder effectief dan F/TDF in persoon met enkel seksueel risico op HIV-aanwas. 7 Bovendien zijn antiretrovirale middelen effectief als preventie na blootstelling tegen blootstelling aan pullsticks 54 en als behandeling voor HIV-besmetting in PWID. Daarom is het waarschijnlijk dat PWID voordeel heeft van PREP met enig FDA-goedgekeurd medicijn met of zonder een geïdentificeerd seksueel gedragsrisico op HIV-aanwas. Gerapporteerd consistent ("always") condoomgebruik wordt geassocieerd met een 80% reductie van HIV-aanwas onder heteroseksuele paren 44 en 70% onder de MSM. 45 Inconsistent condoomgebruik is aanzienlijk minder effectief, 46.47 en studies hebben een laag percentage recent consistent condoomgebruik gemeld onder MSM 48,49 en andere seksueel actieve volwassenen. 48 Vooral lage percentages zijn gemeld wanneer condoomgebruik werd gemeten gedurende enkele maanden in plaats van tijdens de laatste sekse of de laatste 30 dagen. 50 Daarom, tenzij de patiënt het vertrouwen meldt dat consistent condoomgebruik kan worden bereikt, moet het PREP worden voorgeschreven terwijl het condoomgebruik ter voorkoming van TI's en niet-geplande zwangerschap wordt voortgezet (zie supplement paragraaf 5). Ten slotte is het zo dat niet-steriele injectie met gedeelde spuiten of andere injectieapparatuur soms voorkomt bij transgenders bij het gebruik van niet-voorgeschreven geslachtsgebonden hormonen of bij personen die van lichaam veranderen met silicone of andere "fillers". Het verstrekken van PREP aan personen die niet-steriele injectiegedrag melden waardoor zij een aanzienlijk risico lopen HIV te verwerven, zal bijdragen tot de preventie van HIV. De USPSTF 22 beveelt aan dat therapeuten alert zijn op de tekenen en symptomen van het illegale drugsgebruik bij patiënten. Klinici moeten bepalen of patiënten die op dit moment illegale drugs gebruiken, geneesmiddelen-assimilerende therapie, intramurale behandeling of gedragstherapie gebruiken voor drugsverslaving. Voor personen met een voorgeschiedenis van het inspuiten van illegale drugs, maar die op dit moment niet worden toegediend, moeten de clinici het risico van recidief beoordelen, samen met het gebruik van de patiënten van recidiefpreventiediensten (b.v. een programma voor behandeling met geneesmiddelen, gebruik van geestelijke gezondheidszorg, geneesmiddelen-assimilerende therapie, 12-step-programma). PWID en andere HIV-preventie dienen te worden gecombineerd met preventie- en klinische zorg voor de andere niet-hiv-gezondheidsbedreigingen die zich kunnen voordoen (b.v. infectie met hepatitis B en C, abces, septicemie, endocarditis, overdoses). 59 Daarnaast kunnen verwijzingen voor de behandeling van aandoeningen van het gebruik van stoffen, geestelijke gezondheidszorg, programma's voor schadevermindering, programma's voor injectiebehandeling (SSP's) indien beschikbaar of toegang tot steriele injectieapparatuur, en sociale diensten worden aangegeven. De CDC en de USPSTF bevelen aan dat MSM, PWID, patiënten met een sekspartner die HIV heeft, en anderen met een aanzienlijk risico op HIV-overname minstens eenmaal per jaar een HIV-test ondergaan, of voor patiënten met bijkomende risicofactoren, elke 3-6 maanden. 60,61 Echter, buiten de context van de afgifte van PREP worden de tests vaak niet zo vaak uitgevoerd als aanbevolen. De klinieken moeten binnen de week een negatief HIV-test resultaat vastleggen alvorens PREP-medicijnen in te stellen (of te re-initieren), idealiter met een door een laboratorium uitgevoerde antigeen-antilichaamtest. PREP mag niet worden voorgeschreven in het geval van een voorafgaande positieve HIV-antilichaamtest, tenzij de negatieve HIV-status wordt bevestigd volgens de lokale laboratoriumstandaardpraktijk. 66 Als de diagnose van HIV-besmetting wordt bevestigd, moeten HIV-virusbelasting, resistentietests en CD4-lymfocytentests worden voorgeschreven om toekomstige behandelingsbeslissingen te ondersteunen. Tijdens klinische studies met tenofovir-based PREP heeft zich in een klein aantal onderzoeksdeelnemers een geneesmiddelresistent virus ontwikkeld met een niet-herkende acute HIV- infectie en voor wie PREP was verstrekt, waaronder meestal de M184V/I-mutatie geassocieerd met emtricitabineresistentie en minder vaak de K65R-mutatie geassocieerd met tenofovirresistentie. 67 In deze onderzoeken werden geen resistentie-mutaties gevonden onder personen die antiretroviraal-gevoelig HIV kregen tijdens het gebruik van PREP zoals voorgeschreven. Daarom is identificatie van personen met een mogelijke acute infectie cruciaal om te voorkomen dat personen met HIV worden blootgesteld aan geneesmiddeldruk van PREP die antiretrovirale resistentie kunnen veroorzaken en toekomstige behandelingsopties kunnen beperken. 68 Bij personen die CAB-behandelingen voor PREP krijgen, moet een acute HIV-infectie-onderdrukking (INSTI) -resistentie- Voor alle PREP-kandidaten met een negatief of onduidelijk resultaat van een HIV-antilichaam en voor degenen die een recent mogelijk geval van HIV-besmetting melden, moeten de clinici vervolgens een voorgeschiedenis van niet-specifieke tekenen of symptomen van virusbesmetting in de voorafgaande maand of op de dag van evaluatie inroepen 69,70 (tabel 2). In figuur 4a wordt hierna het aanbevolen klinische test-algoritme beschreven om de HIV-status vast te stellen voordat de PREP-test wordt gestart bij personen zonder recent gebruik van antiretrovirale profylaxe. Bij laboratoriumantigenen/antilichaamtests wordt de voorkeur gegeven boven snelle antigeen/antilichaamtests (minder voorkeur) omdat zij de hoogste gevoeligheid hebben voor het opsporen van acute HIV-besmetting, die geassocieerd is met hoge virusbelasting. Terwijl HIV-1-RNA-tests gevoelig zijn (een voorkeursoptie), moeten de zorgverleners zich ervan bewust zijn dat de beschikbare onderzoeken leiden tot valspositie van lage virusbelastingresultaten (b.g., <200 kopieën/ml) onder personen zonder HIV. 72,73 Zonder bevestigingstests, kunnen dergelijke vals-positieve resultaten leiden tot een verhoogde virusbelasting. 37.74.75 Wanneer artsen uitsluitend PREP voorschrijven op basis van de resultaten van snelle controle op de plaats waar de behandeling plaatsvindt, moet altijd een laboratorium-anti-antilichaamtest worden uitgevoerd op het moment dat de laboratoriumuitslagen worden opgemaakt, waardoor de kans groter is dat acute infectie niet wordt herkend, zodat de patiënt tijdig van PREP naar antiretrovirale behandeling kan worden overgegaan. Voor de veiligheid van de patiënten moeten de HIV-tests minstens om de drie maanden na de mondelinge prep-initiatie worden herhaald (dat wil zeggen voordat de recepten opnieuw worden ingevuld of opnieuw worden afgegeven) of om de twee maanden wanneer er CAB-injectaties worden gegeven. Deze eis moet aan de patiënten worden uitgelegd tijdens de discussie over de vraag of PREP geschikt is voor hen. Zie voor door de FDA goedgekeurde HIV-tests, monstereisen en tijd voor de opsporing van HIV-besmetting. In HPTN-083 werd de opsporing door deelnemers aan de cabotegravir-groep met antigen/antilichaamtests vertraagd door een gemiddelde van 62 dagen in vergelijking met de detectie door kwalitatieve HIV-1-RNA-test op infecties die bij de uitgangssituatie aanwezig waren; de vertraging was 98 dagen voor incidenten. Bij deelnemers aan de F/TDF-groep werd de opsporing door middel van antigen/antilichaamtests vertraagd door een gemiddelde van 34 dagen van kwalitatieve HIV-1-RNA-detectie voor infecties bij aanvang en 31 dagen voor incidenten 78. Bij latere tests van opgeslagen monsters werd reversie van Ag/Ab-tests waargenomen voor sommige monsters van personen die bijna het tijdstip van besmetting met cabotegraviraten kregen. Om die reden wordt bij vervolgbezoeken aan personen die behandeld werden met PREP-medicijn (Figuur 4b) aanbevolen een ander HIV-test-algoritme te gebruiken. Tests voor syfilis worden aanbevolen voor alle volwassenen die PREP voorgeschreven kregen, zowel bij screening als bij halfjaarlijkse bezoeken. Zie de SPD-richtlijnen van 2021 voor aanbevolen tests. 79 Tests voor de opsporing van gonorroe worden aanbevolen voor alle seksueel actieve volwassenen die PREP voorgeschreven kregen, zowel bij screening, bij maandelijkse bezoeken van MSM als bij vrouwen bij halfjaarlijkse bezoeken. Tests voor chlamydia worden aanbevolen voor alle seksueel actieve MSM voorgeschreven PREP, zowel bij screening voorafgaand aan de inleiding als bij kwartaalbezoeken. Hoewel niet aangegeven voor alle vrouwen die anale seks melden, moeten de vrouwen die een PREP krijgen voorgeschreven en die rapporteren dat zij anale seks hebben, een hoger risico lopen 88 en dus moeten de rectale monsters voor gonorroe en chlamydiatests worden verzameld naast de vaginale monsters. Er is geschat dat 29% van de HIV-besmettingen bij vrouwen verband houden met seks met MSM (d.w.z. biseksuele mannen), 92.93 een populatie met een significant hogere prevalentie van gonorroe dan mannen die alleen seks met vrouwen hebben. Meer dan een derde van de vrouwen meldt ooit anale seks gehad te hebben, 94,95 en 38% van de vrouwen met een hoog risico op HIV-overname in het HPTN-064 onderzoek rapporteerde in de 6 maanden voorafgaand aan de inschrijving voor condomless anale seks. 96 Het identificeren van asymptomatische rectale gonorroe bij vrouwen met een aanzienlijk risico op HIV-overname en het verstrekken van behandeling kan de gezondheid van de vrouw ten goede komen en helpen bij het verminderen van de infectielast in haar seksuele netwerken. chlamydia infectie wordt aangetoond, moet worden geboden versnelde partnertherapie (EPT), vooral voor die patiënten waarvan het onwaarschijnlijk is dat partners toegang krijgen tot tijdige evaluatie en behandeling. EPT is legaal in de meeste staten, maar varieert door chlamydia of gonorroe infectie. Providers moeten bezoeken om bijgewerkte informatie voor hun staat te verkrijgen. In het licht van de beperkte gegevens over het gebruik van EPT voor gonorroe of chlamydial infectie onder MSM en de potentie voor andere bacteriële STI's in MSM-partners, is gedeelde klinische besluitvorming met betrekking tot EPT aanbevolen. patiënten met syfilis of HIV gediagnosticeerd dienen te worden verwezen naar partnerdiensten. 102,103 Chlamydia komt zeer vaak voor, vooral bij jonge vrouwen van 80 jaar en heeft geen sterke relatie met het risico op HIV-overname 81,82 dus is niet bedoeld als een indicatie voor het initiëren van PREP. Echter, omdat het een frequente infectie is onder seksueel actieve vrouwen met een hoog risico, wordt screening op chlamydia aanbevolen bij de start en elke 12 maanden voor alle seksuele actieve vrouwen als onderdeel van PREP-zorg. 83 Voor MSM wordt aanbevolen om de screening met NAT-tests te laten uitvoeren, omdat ze gevoelig zijn. FYROM, rectalen en urine-monsters moeten worden verzameld om de identificatie van besmettingen te maximaliseren, die zich kunnen voordoen op een van deze plaatsen waar tijdens sekse blootstelling plaatsvindt. In één observationeel onderzoek met F/TDF werd de ontwikkeling van een verminderde nierfunctie waarschijnlijker bij patiënten > 50 jaar of bij wie een eCrCl <90 ml/min werd waargenomen bij het starten van een PREP met F/TDF. 106,107 In het eenmalige klinische onderzoek met F/TAF voor PREP onder MSM (en een klein aantal TGW), werd geen vermindering van de nierfunctie waargenomen. 4,108 Er was echter geen verschil in klinische belangrijke niergezondheidsmaatregelen (bijvoorbeeld graad 3 of 4 ernstige nierziekten) tussen mannen die F/TDF of F/TAF gebruikten in het DISCOVER-onderzoek. veiligheidsvoordeel bij het voorschrijven van F/TAF aan mannen met reeds bestaande risicofactoren voor nierdisfunctie (bijvoorbeeld hypertensie, diabetes). Een arts moet de nierfunctie beoordelen omdat een verminderde nierfunctie een potentieel veiligheidsprobleem is voor het gebruik van F/TDF of F/TAF als PREP. Zowel F/TDF als F/TAF worden op grote schaal gebruikt in antiretrovirale combinatiebehandelingen voor HIV. 37 Bij personen met HIV voorgeschreven TDF- bevattende regimes is een lichte vermindering van de nierfunctie (gemeten aan de hand van een schatting van de creatinineklaring (eCrcl) vastgelegd en zijn er gevallen van acuut nierfalen, waaronder het syndroom van Fanconi, opgetreden. Klinische studies en observationele studies van F/TDF voor PREP hebben aangetoond dat er geen veiligheid is wanneer voorgeschreven aan gezonde, HIV-ongeïnfecteerde volwassenen met een eCrCl≥60 ml/min. Veiligheidsgegevens voor F/TDF voorgeschreven voor PREP-patiënten met een nierfunctie van < 60 ml/min zijn niet beschikbaar. F/TAF is goedgekeurd voor prEP-gebruik bij patiënten met een eCrCl ≥30 ml/min. 4 Daarom moet voor alle personen die worden overwogen voor PREP met een F/TDF of F/TAF, een serumcreatininetest worden uitgevoerd en een eCrCL worden berekend met behulp van de Cockcroft-Gault-formule (zie vak A). Elke persoon met een eCrCl van ≥60 ml/min kan veilig worden voorgeschreven met F/TDF. prEP met F/TAF kan veilig worden voorgeschreven voor personen met eCrcl van <60 ml/min, maar ≥30 ml/min. In het klinische onderzoek met DISCOVER werden F/TDF en F/TAF vergeleken met PREP in MSM en transgender, hogere percentages triglyceride- en gewichtstoename waargenomen bij mannen die F/TAF gebruikten dan bij mannen die F/TDF gebruikten. F/TDF is geassocieerd met reducties in HDL- en LDL-cholesterol die niet gezien worden met F/TAF in de DISCover-studie. 4 Dit kan wijzen op een veiligheidsrisico op langere termijn bij het voorschrijven van F/TAF-prepPEP aan mannen met reeds bestaande cardiovasculaire gezondheidsrisicofactoren (bijvoorbeeld obesitas, leeftijd, lipide-profielen). Alle personen die F/TAF voor PREP voorgeschreven zijn, dienen elke 12 maanden een controle op triglyceride- en cholesterolgehalte te hebben. Bij klinische studies naar de dichtheid van het bot met F/TDF of F/TAF werden aanvullende tests uitgevoerd om de veiligheid te evalueren. Uit de resultaten van deze onderzoeken bleek dat DEXA-scans om de minerale dichtheid van het bot te controleren (zie de rubriek over de optionele tests hieronder), leverfunctietests, hematologische analyses en urineonderzoek niet zijn aangewezen voor de routinematige verzorging van alle personen voorgeschreven dagelijkse mondelinge PREP. # Eerste PREP-prescription visit for all patients #GOALS OF PRERAPY Het uiteindelijke doel van PREP is het voorkomen van HIV-besmetting met de daaruit voortvloeiende morbiditeit, sterfte en kosten voor individuen en de samenleving. Daarom moeten therapeuten die de verstrekking van PREP in gang zetten: - Prescribe-behandelingen die veilig en doeltreffend zijn voor niet-geïnfecteerde patiënten die voldoen aan aanbevolen criteria voor de introductie van het PREP om hun HIV-promillage te verminderen. - Steunen bij het verkrijgen en behouden van beschermende niveaus van geneesmiddelen in het lichaam van de patiënten; - het verstrekken van ondersteuning en preventie van HIV-risico's of het raadplegen van diensten om patiënten te helpen hun blootstelling aan HIV en andere SOA's te minimaliseren; - het verstrekken (of verwijzen naar) effectieve anticonceptie aan personen die zwanger kunnen worden en die PREP gebruiken en die niet zwanger willen worden; en het controleren van patiënten bij het opsporen van HIV-besmettingen, geneesmiddelentoxiciteiten en niveaus van risicogedrag om aangegeven veranderingen aan te brengen in strategieën ter ondersteuning van de gezondheid op lange termijn van de patiënten. Sommige patiënten hebben bijvoorbeeld tijd- of werkbeperkingen die een aanzienlijke belasting leggen op de terugkeer naar de kliniek van een week of twee na de evaluatie voor een receptbezoek. Andere patiënten melden risico' s die hen een aanzienlijk risico op HIV-besmetting opleveren in de periode tussen de bezoeken aan de kliniek en de PREP-recepten. Voor alle patiënten vereist het veilig initiëren van het PREP de bepaling van de HIV-status en de beoordeling van de nierfunctie. Sommige plaatsen hebben protocollen ontwikkeld die hen in staat stellen om op dezelfde dag als de eerste evaluatie voor veel patiënten veilig PREP in te stellen. Om dezelfde dag een PREP-initiatieprotocol te gebruiken, moet de kliniek in staat zijn om: 113 Als de blootstelling geïsoleerd is (bijvoorbeeld seksuele mishandeling, infrequente condom failure), dient nPEP voorgeschreven te worden, maar PREP of andere aanvullende antiretrovirale geneesmiddelen zijn niet aangegeven na afloop van de 28 dagen PEP-behandeling. Omdat HIV-besmetting is gemeld in combinatie met blootstelling kort na het voltooien van een nPEP-kuur, kan 114,115 dagelijkse PREP beter beschermend zijn dan herhaalde intermitterende episodes van nPEP. patiënten die zich bezighouden met gedrag dat leidt tot frequente, herhaalde blootstelling die sequentiële of bijna-continue kuren van nPEP vereist, dienen PREP te worden aangeboden aan het einde van hun 28-daagse nPEP-behandelingskuur. Omdat nPEP zeer effectief is wanneer genomen zoals voorgeschreven, is er geen verschil nodig tussen het beëindigen van nPEP en het beginnen van PREP. Bij het documenteren van HIV-negatieve kuur, bij voorkeur met behulp van een op laboratoriumwaarden gebaseerde Ag/AB-test of een HIV-1-RNA-test in het plasma (zie figuur 4), dagelijks gebruik van F/TDF OR F/TAF- of CAB-doses om de 2 maanden, kan onmiddellijk beginnen voor patiënten voor wie PREP is geïndiceerd. Voor patiënten die hun PREP-behandelingen sporadisch melden, en voor degenen die deze behandeling niet binnen de week voor de laatste blootstelling hebben ondergaan, kan het instellen van een nPEP-behandeling van 28 dagen worden aanbevolen, en in dat geval moeten alle NPEP-basis- en follow-up-laboratoriumevaluaties worden uitgevoerd. Als na afloop van het 28 dagen durende nPEP-behandelingsregime de patiënt wordt bevestigd dat hij niet besmet is met HIV, moeten alle eerder ervaren belemmeringen voor de naleving van de PREP-behandeling worden geëvalueerd en indien ze worden behandeld, kan een PREP-behandeling opnieuw worden ingesteld. Voor de meeste patiënten is er geen behoefte om over te schakelen van F/TDF naar F/TAF. Hoewel er in sommige studies verschillen in laboratoriummarkers voor botmetabolisme en nierfunctie zijn waargenomen, zijn er geen verschillen in klinische significante bijwerkingen waargenomen 4. Echter, F/TAF is geïndiceerd voor patiënten met eCrCl <60 ml/min, maar ≥30 ml/min. Ofwel F/TDF of F/TAF kunnen worden gebruikt wanneer eCrCl ≥60 ml/min. 117 Clinici kunnen de voorkeur geven aan F/TAF voor personen met eerder gedocumenteerde osteoporose of aanverwante botziekten, maar routinematige screening op botdichtheid wordt niet aanbevolen voor patiënten met een PREP. Gegevens over geneesmiddelinteractie en toxiciteit op langere termijn van TDF en TAF zijn meestal verkregen uit studies naar het gebruik van deze stoffen bij HIV-geïnfecteerde personen. procedures: het uitvoeren van PREP-screening, het initieren of opvolgingsbezoeken via de telefoon of via het web, overleg met artsen die monsters voor HIV-, SOA- of andere PREP-gerelateerde laboratoriumtests verkrijgen, door middel van: De vaste dosis combinatie van F/TDF in één enkele dagelijkse dosis (zie tabel 3) wordt goedgekeurd door de FDA voor PREP bij gezonde volwassenen en jongeren die risico lopen HIV te krijgen. F/TDF blijft het meest voorgeschreven voor PREP (met inbegrip van PWID) die voldoen aan de criteria voor het gebruik van PREP. F/TDF is beschikbaar als een generiek middel dat gelijkwaardig is aan de naam van het merk (Truvada). F/TAF is onlangs goedgekeurd voor dagelijks gebruik door mannen en transgendervrouwen met seksueel risico. F/TAF is niet goedgekeurd voor gebruik door vrouwen die risico lopen via ontvankelijke vaginale seksen voor wie F/TDF voorgeschreven zou moeten worden. F/TAF en F/TDF hebben een gelijkwaardige hoge werkzaamheid en veiligheid als PREP voor mannen met seksueel risico. De kit wordt vervolgens teruggestuurd naar het lab, met de resultaten die zijn teruggestuurd naar de arts die de resultaten dienovereenkomstig uitvoert. O Voor HIV-tests, alleen als een patiënt geen toegang heeft tot een lab (in persoon of per post), kunnen de clinici een zelftest op basis van een monddoekje geven dat de patiënt het resultaat kan uitvoeren en rapporteren aan de clinici (bijvoorbeeld een foto van het testresultaat). Vanwege de lage gevoeligheid van de mondelinge Ab-tests bij de opsporing van acute HIV-besmetting, mag dit alleen worden gebruikt voor patiënten die in laatste instantie een HIV-negatieve status hebben. Uit de gepubliceerde klinische studies en observationele studies van dagelijks oraal PREP blijkt dat de handhaving van geneesmiddelen van cruciaal belang is voor het bereiken van het maximale preventievoordeel (zie figuur 5) en voor het verminderen van het risico op selectie voor een geneesmiddel-resistent virus als zich een HIV-infectie voordoet. Gegevens uit een farmacokinetisch onderzoek met direct waargenomen TDF-doses met MSM werden toegepast in een statistisch model om de verhouding tussen de doseringsfrequentie en de beschermende werkzaamheid te bepalen. Op basis van de intracellulaire concentraties van de actieve vorm van TDF (tenofovirdifosfaat) werd de werkzaamheid van HIV-risicoreductie geschat op 99% voor 7 doses per week, 96% voor 4 doses per week en 76% voor 2 doses per week. 125,126 Deze bevindingen wijzen erop dat hoewel er sprake is van "vergeving" voor incidentele gemiste doses van F/TDF-prep voor MSM, een hoge graad van preventie-doeltreffendheid vereist een hoge mate van naleving van dagelijkse geneesmiddelen. Een aanpak die de handhaving van geneesmiddelen effectief kan ondersteunen, is onder andere het opleiden van patiënten over hun medicijnen; het helpen anticiperen op en behandelen van bijwerkingen; het vragen naar vervolgbezoeken en problemen bij vervolgbezoeken (Box B), 128 helpen bij het vaststellen van doseringsroutines die hun werk en sociale schema's doorkruisen; het verstrekken van herinneringssystemen en instrumenten; het aanpakken van financiële problemen, problemen met het gebruik van stoffen of behoeften aan geestelijke gezondheid die de therapie kunnen belemmeren; en het vergemakkelijken van sociale ondersteuning. Gegevens uit PREP-tests en observationele studies hebben aangetoond dat jongere MSM minder trouw is wanneer ze per maand worden bezocht, maar wanneer ze worden gevolgd. 9,10 Wat betreft de voorlichting van patiënten, moeten artsen er voor zorgen dat ze goed weten hoe ze hun medicijnen moeten gebruiken (d.w.z. wanneer ze moeten worden gebruikt, hoeveel pillen moeten worden gebruikt om de symptomen te verminderen). Condooms tijdens seksgebruik voor STE-preventie en voor HIV-preventie bij patiënten die besluiten om hun PREP-medicijnen niet meer te gebruiken, moeten worden versterkt. Uit een laboratoriumonderzoek waarin echter de hoeveelheid vaginale en colorectale weefsels van actieve metabolieten van TDF en FTC werd vergeleken, is gebleken dat de concentratie van geneesmiddelen die gepaard gaat met een significante bescherming tegen HIV-besmetting 6-7 doses per week nodig was(85% adhesie) voor lagere weefsels van de vaginale luchtwegen, maar slechts 2 doses per week (28% adhesie) voor colorectale weefsels. 127 Dit wijst erop dat er minder "vergiffenis" nodig is voor gemiste doses onder vrouwen dan onder de MSM. Cliniciers moeten de patiënt meer inzicht geven in het feit dat de voordelen van het gebruik van PREP-middelen groter zijn dan de gerapporteerde risico's en dat het tijdschema voor follow-up controlebezoeken bedoeld is om alle mogelijke geneesmiddelengerelateerde schadelijke effecten tijdig aan te pakken. Clinician moet de symptomen van actieve HIV-besmetting en de noodzaak van snelle evaluatie en HIV-tests evalueren en nagaan hoe het gebruik van PREP veilig moet worden stopgezet of hervat (bijvoorbeeld een HIV-test). # Box B: Belangrijkste componenten van de mondelinge behandeling Adherence Adherence Counseling Met behulp van een breed scala van gezondheidswerkers (zoals artsen, verpleegkundigen, case-managers, artsenassistenten, kliniek- en gemeenschapsapotheken) die samenwerken aan een gezondheidsteam om de instructies voor het volgen te beïnvloeden en te versterken 129 verbetert de handhaving van geneesmiddelen significant en kan de tijdsdruk voor individuele providers verminderen. 130,131 Deze teamgerichte aanpak kan ook een groter aantal providers bieden om patiënten te adviseren over zelfmanagement van gedragsrisico's. Sommige (< 10%) van de patiënten die F/TDF- of F/TAF-patiënten hebben voorgeschreven, hebben een "start-upsyndroom" dat gewoonlijk binnen de eerste maand na het innemen van de PREP-behandeling verdwijnt, waaronder hoofdpijn, nausea of buikklachten. De kliniekdienaars moeten het gebruik van geneesmiddelen voor over-the-countergebruik bespreken wanneer deze tijdelijke bijwerkingen zich voordoen. De patiënten dienen ook geadviseerd te worden over tekenen of symptomen die wijzen op een dringende evaluatie wanneer ze plaatsvinden tussen geplande vervolgbezoeken (bijvoorbeeld geneesmiddelen die wijzen op mogelijk acuut nier- of acute HIV-infectie). De gewichtstoename is een gemelde bijwerking van F/TAF voor PREP. 4,119. De tijd van het dagelijks gebruik van PREP tot de maximale bescherming tegen HIV-besmetting is niet bekend. Het is aangetoond dat de farmacokinetiek van TDF en FME per weefsel varieert, 127,132 Gegevens van de klinische onderzoeken met verkennende F/TDF wijzen erop dat de maximale intracellulaire concentraties van TFV-DP, de actieve vorm van tenofovir, bereikt worden in bloed-PMBC's na ongeveer 7 dagen dagelijkse orale dosering, in rectaal weefsel na ongeveer 7 dagen, en in cervicovaginale weefsels na ongeveer 20 dagen. De farmacokinetische gegevens van F/TAF-onderzoek met betrekking tot mogelijke tijd tot weefselspecifieke maximumconcentraties zijn nog niet beschikbaar, dus de tijd van het begin van dagelijkse F/TAF voor PREP tot maximale weefselbescherming tegen HIV-besmetting is onbekend. De patiënten moeten ongeveer elke drie maanden terugkomen voor follow-up door in-persoon, virtuele of telefonische bezoeken. De klinieken kunnen vaker contact met de patiënten aan het begin van het PREP inplannen via telefoon- of kliniekbezoek (bijvoorbeeld 1 maand na de inleiding), de HIV-negatieve teststatus evalueren en bevestigen, de vroegtijdige bijwerkingen beoordelen, eventuele problemen met de handhaving van geneesmiddelen bespreken en vragen beantwoorden. Alle patiënten die een oraal PREP krijgen, moeten in de follow-up worden bekeken: ten minste elke 3 maanden tot: - Herhaalde HIV-tests en beoordeel op tekenen of symptomen van acute infectie om te documenteren dat de patiënten nog steeds HIV-negatieven zijn (zie figuur 4); o Zorg voor een voorgeschreven of bijvullende toelating van dagelijkse PREP-medicijnen voor niet meer dan 90 dagen (tot de volgende HIV-test); o Beoordeel en steun voor het handhaven van geneesmiddelen en het verminderen van risico' s; o Voer STI-tests uit voor seksueel actieve personen met tekenen of symptomen van infectie en screening op asymptomatische MSM met een hoog risico voor terugkerende bacteriële STI's (bijvoorbeeld die met syfilis, gonorroe, of chlamydia bij eerdere bezoeken of meerdere sekspartners); en o Beantwoord op nieuwe vragen en geef nieuwe informatie over het gebruik van PREP. Het is echter onduidelijk of deze afname van de botmineraaldichtheid (BMD) zou worden waargenomen bij HIV-geïnfecteerde personen die minder antiretrovirale geneesmiddelen gebruikten voor PREP. De iPrEx-studie ter evaluatie van F/TDF en de CDC-PREP-veiligheidsstudie bij MSM ter evaluatie van TDF, heeft in de studies een seriele x-ray-absorptiometry (DEXA) scan uitgevoerd op een subset van MSM en heeft vastgesteld dat een kleine (~1%) daling van BMD, die zich in de eerste maanden van het PREP heeft voorgedaan, ofwel gestabiliseerd was, ofwel weer normaal was. 23,116 Er was geen toename van de fragility (atraumatische) fracturen tijdens de 1-2 jaar van de waarneming in deze onderzoeken waarbij deze personen werden vergeleken met geneesmiddelen voor prEP en met placebo. Er was echter geen verschil in de frequentie van de breuken tussen de behandelingsgroepen met 91% van de breuken gerelateerd aan trauma. 3,76 Daarom worden DEXA-scans of andere evaluaties van de gezondheid van het bot niet aanbevolen voordat het prEP werd gestart of voor de bewaking van personen tijdens het gebruik van prEP. Echter, elke persoon die in aanmerking wordt genomen voor PREP die een voorgeschiedenis heeft van pathologische of breekbaarheid botbreuken of die significante risicofactoren voor osteoporose heeft, dient te worden geraadpleegd en behandeld. Als er andere bedreigingen voor de veiligheid van de nieren aanwezig zijn (bijvoorbeeld hypertensie, diabetes), kan het nodig zijn de nierfunctie regelmatiger te controleren of aanvullende tests op te nemen (bijvoorbeeld een urineonderzoek voor proteïnurie). - Een stijging van het serumcreatinine is geen reden om de behandeling tegen te houden als eCrcl > 60 ml/min blijft voor F/TDF of > 30 voor F/TAF. - Als eCrcl voortdurend afneemt (maar nog steeds ≥ 60 ml/min voor F/TDF of ≥30 ml/min voor F/TAF), vraag dan of de patiënt hoge doses van NSAID neemt of eiwitpoeder gebruikt; overleg met een nefroloog of een andere evaluatie van mogelijke bedreigingen voor de gezondheid van de nieren kan worden aangegeven. Een aantal factoren beperkt het gebruik van routinematige laboratoriummaatregelen voor de handhaving van geneesmiddelen tijdens de PREP. Deze factoren zijn onder andere: 1) een gebrek aan vastgestelde concentraties in bloed in combinatie met een robuuste werkzaamheid van tenofovir (TDF of TAF) of emtricitabine voor de preventie van HIV-aanwas bij volwassenen na blootstelling aan penis-rectale of penisvaginale geslachtsgemeenschap 133 en 2) de beperkte, maar toenemende beschikbaarheid van klinische laboratoria die antiretrovirale geneesmiddelenconcentraties kunnen bepalen onder strikte kwaliteitsbewakings- en kwaliteitsnormen. Deze tests omvatten: een urinetest die de naleving kan beoordelen van de afgelopen dagen, 134,135 en een bloedvlektest die de rode bloedcellenconcentraties van tenofovir meet (van zowel TDF als TAF) en emtricitabine actieve metabolieten en zowel de korte termijn (van de afgelopen dagen) als de langere termijn (van de laatste zes weken) aanhechting kan meten. 126,136 Er wordt een haaranalyse uitgevoerd om de langetermijnbinding te meten (van de afgelopen 1-6 maanden, afhankelijk van de beschikbare haarduur). 137 Voor elk van deze maatregelen, niet-waarneembare of lage PREP-drugsconcentraties, wijzen op de noodzaak om de handhaving van geneesmiddelen te versterken. Omgekeerd kunnen vastgelegde hoge geneesmiddelconcentraties de inspanning van patiënten versterken. De behandeling met PREP kan om verschillende redenen worden stopgezet, waaronder de keuze van de patiënt, veranderde levensomstandigheden die leiden tot een verminderd risico op HIV-aanwas, onaanvaardbare toxiciteiten, chronische non-adherentie van het voorgeschreven doseringsregime of geplande vervolgbezoeken aan de zorg, of het verkrijgen van HIV. Hoe het dagelijkse gebruik van PREP veilig te stoppen en opnieuw te hervatten moet worden besproken met patiënten, zowel bij het starten van het PREP als bij het stopzetten van het PREP. De bescherming tegen HIV-besmetting zal meer dan 7 tot 10 dagen na het dagelijks gebruik van PREP verdwijnen. 138,139 Omdat sommige patiënten kort na het stoppen met het gebruik van PREP HIV hebben verworven, dienen 140 alternatieve methoden ter vermindering van het risico op HIV-aanwas te worden besproken, waaronder indicaties voor nPEP en hoe snel toegang te krijgen indien nodig. Andere dan die in deze richtlijn worden aanbevolen, mogen geen andere antiretrovirale middelen, injectieplaatsen of doseringsschema's worden gebruikt omdat de werkzaamheid ervan onbekend is. In de klinische studies met CAB-injections voor PREP werden patiënten gedurende 5 weken voor de eerste injectie dagelijks oraal CAB 30 mg-tablets verstrekt. 147 Omdat er geen veiligheidsrisico's werden vastgesteld tijdens deze inloopperiode of tijdens de injectiefase van de studies, is een oraal CAB-inje niet nodig voor het starten van CAB-PEP. Het kan optioneel worden gebruikt voor patiënten die zich extra zorgen maken over de bijwerkingen om de angst voor het gebruik van de langwerkende CAB-injection te verlichten. Bij patiënten bij wie de HIV-testresultaten aangeven dat zij geen acute of chronische HIV-infectie hebben, kan overwogen worden om cabotegravir-injecties in te stellen (zie figuur 4b). Vanwege de lange duur van de blootstelling aan het geneesmiddel na de injectie, is het noodzakelijk acute HIV-besmetting te uitsluiten met de meest gevoelige test die beschikbaar is, een HIV-1- RNA-test. Ideaal is dat deze test binnen 1 week voorafgaand aan het begin van het onderzoek wordt uitgevoerd. Als therapeuten de eerste injectie willen geven bij het eerste PREP-evaluatiebezoek op basis van het resultaat van een snelle gecombineerde antigeen-antilichaamtest, moet er altijd bloed worden genomen voor laboratorium bevestigende tests met inbegrip van een HIV-RNA-test. Screeningtests in combinatie met routinematige primaire zorg en niet specifiek voor de verstrekking van CAB voor PREP worden besproken in de rubriek primaire zorg (zie tabel 8) # RECOMted CAB INJECTION - 3 ml suspensie van CAB 600 mg IM in de gluteale spier (gluteus medius of gluteus maximus) o Het gebruik van een 2 inch naald wordt aanbevolen voor intramusculaire injectie voor deelnemers met een BMI van 30 of meer body-mass index (BMI) en een 1,5 inch naald voor deelnemers met een BMI van minder dan 30 inch. Neem voor de eerste 2-3 injecties binnen een paar uur voor of kort na de injectie een over-the-counter-pijnmiddel in en ga zo verder als nodig is voor één tot twee dagen o breng een warm kompres- of verwarmingspad aan op de plaats van injectie gedurende 15 tot 20 minuten na de injectie (bijvoorbeeld nadat u thuis bent aangekomen) - daarna moet, zoals nodig is voor volgende injecties, een afspraak worden gemaakt voor de volgende injectie, 1 maand na de eerste injectie. Als de CAB-concentraties langzaam zijn afgenomen gedurende vele maanden nadat de injectie is stopgezet, moeten de patiënten 1 maand na de eerste injectie terugkeren naar vervolgbezoeken en vervolgens elke 2 maanden. In het HPTN 077-onderzoek was de mediane tijd tot niet-waarneembare CAB-plasmaconcentraties 44 weken voor mannen en 67 weken voor vrouwen met een breed bereik voor beide geslachten 149. Op een gegeven moment, tijdens deze "tail"-fase, zullen de CAB-concentraties beneden een beschermende drempel dalen en enige tijd aanhouden op niet-beschermende niveaus die de patiënt blootstellen aan het risico op HIV-aanwas. Deze lagere CAB-concentraties kunnen echter voldoende zijn om selectieve druk uit te oefenen die selecteert voor bestaande of de-novo virustests met mutaties die resistent zijn tegen CAB of andere INSTI-remmers. Om deze redenen moeten patiënten die stoppen met de CAB-injections, die mogelijk een permanent risico lopen op seksuele en injectie HIV-inname, gedurende de laatste maanden van hun laatste injectie opnieuw een zeer effectieve HIV-preventiemethode krijgen. Zoals bij dagelijkse orale PREP, is CAB prEP geassocieerd met een vertraagde seroconversie en opsporing van HIV-aanname. CAB-injections kunnen op elk moment opnieuw worden gestart na het vaststellen van de HIV-status met HIV-1- RNA-tests. Het "2-1-1"-regime (ook bekend als event-driven, intermittable, or "on-demand") is een niet-dagelijks PREP-regime dat maal de mondelinge F/TDF-doses in relatie tot seksuele geslachtsgebeurtenissen. Hoewel geen FDA- goedgekeurd regime, twee klinische onderzoeken, IPERGAY 155 en de daarop volgende open label-label-studie van Prévenir in Parijs, 156 de HIV-preventie-doeltreffendheid van alleen F/TDF-doses hebben aangetoond, en alleen voor MSM. Deze studies werden uitgevoerd met Europese en Canadese volwassen MSM. Op basis van de ervaring in het onderzoek, moest het MSM het 021-behandelingsregime als volgt voorschrijven: - 2 pillen in de 2 tot 24 uur vóór de sekse (dichter bij 24 uur de voorkeur) - 1 pil 24 uur na de eerste dosis van twee pil 48 uur na de eerste dosis van twee pil. Bij deze onderzoeken werden gemiddeld 3-4 doses per week gebruikt die gepaard gingen met een hoge graad van bescherming bij mannen die dagelijks F/TDF voorgeschreven kregen. De onderzoeken met IPERGAY en Prévenir lieten een hoge preventieve effectiviteit zien van 86% of meer (zie evaluatie van het bewijsmateriaal in bijlage 2). Er zijn minder gegevens over de werkzaamheid van "2-1-1"-doses bij MSM met minder frequent geslacht. 157 De enige Amerikaanse gegevens over de niet-dagelijkse dosering bij MSM waren afkomstig van de ADAPT HPTN 067-studiedeelnemers in Harlem, New York. De onderzoekers schatten de werkzaamheid van het PREP onder de MSM-patiënten die een tijdsgestuurde behandeling voorgeschreven hadden (twee doses per week, 3-4 dagen apart) of van een voor- en een andere pil na de seksebehandeling. Er zijn nog geen gegevens beschikbaar over klinische studies of observationele cohortgegevens die de werkzaamheid van het 021-behandelingsregime in de Amerikaanse MSM beoordelen en er zijn geen gegevens ingediend voor de herziening en goedkeuring door de FDA van dit doseringsschema, maar gezien de werkzaamheid die is aangetoond in de IPERGAY- en Prévenir-tests, heeft de International AIDS Society-USA aanbevolen "2-1-1" te geven als een optionele, offlabel, alternatief voor dagelijkse dosering voor MSM, 159 en sommige lokale richtlijnen hebben het ook aanbevolen voor geselecteerde MSM. Als er een verschil van 7 dagen optreedt tussen de laatste pil en de volgende seksuele gebeurtenis, hervat dan dagelijks 1 pil tot 48 uur na de laatste seksuele gebeurtenis. - Als er een verschil van 7 dagen optreedt tussen de laatste pil en de volgende seksuele gebeurtenis, hervat dan 1 pil per dag. - Als er een verschil van 7 dagen optreedt tussen de laatste pil en de volgende seksuele gebeurtenis, begin dan opnieuw met 2 pillen. - het belang van het gebruik van PREP voor alle seksuele contacten, niet alleen voor sommige partners of gebeurtenissen; - de mogelijkheid van herhaalde "start-up" symptomen met herhaalde prep-doses; - de mogelijkheid van onbedoelde verstrekking van homoseksuele gedragingen aan leeftijdsgenoten of familieleden sinds 2-1-1 dosering alleen door MSM wordt gebruikt; - de mogelijkheid om tussen dagelijkse en 2-1-1-doses te veranderen; - de voortdurende noodzaak van vervolgbezoeken voor HIV- en STI-tests; en - de mogelijkheid dat dit off-label gebruik niet door een verzekering wordt gedekt. Onder alle volwassenen en jongeren waren de diagnoses van HIV-besmettingen onder transgenders goed voor ongeveer 2% van de diagnoses van HIV-besmettingen in de Verenigde Staten en 6 afhankelijke gebieden; onder hen was 92% van de diagnoses van HIV-besmettingen voor transgenders. 19 De werkzaamheid van PREP met zowel F/TDF als F/TAF voor transgenders is nog niet definitief bewezen in studies die werden onderschat vanwege het geringe aantal transgenders. 3.4,32 Uit alle studies tot nu toe is gebleken dat F/TDF geen effect heeft op de hormoonconcentraties. Sommige studies hebben aangetoond dat de hoge doses feminiserende hormonen die aan transgenders worden voorgeschreven, leiden tot verlaging van de actieve Tenofovirdifosfaat-concentraties in het rectale weefsel. Uit andere onderzoeken is gebleken dat sommige cohorten van transgendervrouwen weinig aan geneesmiddelen vasthouden en blijven hangen. 163.164 Transgendervrouwen werden niet specifiek opgenomen in de FDA-vergunning voor F/TDF voor PREP, maar F/TAF voor PREP was gebaseerd op een analyse die samen 5,387 MSM (2.694 gegeven F/TAF) en 74 transgendervrouwen (45 gegeven F/TAF) omvatte. Er bleven slechts 24 transgendervrouwen in de studie en op PREP gedurende de analyseperiode, maar er waren te weinig transgendervrouwen in het onderzoek voor een afzonderlijke analyse, terwijl er onopgeloste vragen over het niveau van de werkzaamheid van deze vrouwen bleven bestaan. 3 Er zijn geen gegevens beschikbaar over de preventieve effectiviteit van zowel F/TDF als F/TAF voor PREP in transgender-mannen. - voor MSM, naar verwachting zal het moeilijk zijn een complex doseringsschema vast te stellen (bijvoorbeeld jongeren, patiënt met een ziekte van het actieve bestanddeel); - voor F/TAF omdat het gebruik ervan voor pericoïtale dosering niet is onderzocht; of - voor MSM met actieve hepatitis B- infectie vanwege het gevaar van leveropflakkeringen met episodische F/TDF-blootstelling. In HPTN-083 werd een voldoende aantal transgendervrouwen apart geanalyseerd van MSM. Transgendervrouwen in de F/TDF-groep hadden een vergelijkbare HIV-incidentie (1.8 per 100py) als MSM (1.14 per 100py) en vergelijkbare gevarenratio's vergeleken met de Cabotegravir MSM-groepen (0,34 voor TGW, 0,35 voor MSM). F/TDF-PEP bleek het risico voor HIV-aanwas zowel bij anale sekse als bij penisvaginaal geslacht te verminderen. F/TAF bleek werkzaam te zijn bij personen die via non-vaginaal geslacht aan HIV werden blootgesteld, en de werkzaamheid werd aangetoond voor cabotegravir-injectionaire injectie, en daarom wordt het PREP aanbevolen voor transgender-vrouwen die risico lopen op HIV-overname 165. Mensen die drugs niet aan hen hebben voorgeschreven, moeten een PREP worden aangeboden. Bovendien kan men de praktijk van de injectierisico's verminderen of elimineren door toegang te bieden tot geneesmiddelenbehandelingen en recidiefpreventiediensten 59. Mensen die geneesmiddelen gebruiken, kunnen een behandeling met geneesmiddelen krijgen, zowel binnen de klinische PREP-omgeving (bijvoorbeeld verstrekking van dagelijkse orale buprenorfine of naltrexon) als door verwijzing naar een geneesmiddelenbehandelingskliniek (bijvoorbeeld een methadonprogramma). Er zijn lokale middelen voor de behandeling van geneesmiddelengebruik beschikbaar, voor personen die niet in staat zijn (bijvoorbeeld op een wachtlijst of zonder verzekering) of die niet gemotiveerd zijn om geneesmiddelen te behandelen, toegang te verlenen tot steriele injectieapparatuur via hulpprogramma's voor injectie (voor zover deze legaal en beschikbaar zijn) en via recepten voor het gebruik van antibiotica of de aankoop van antibiotica bij apotheken zonder recept, kunnen de blootstelling aan HIV en andere infectieuze middelen verminderen (bijvoorbeeld HIV). Bij de beoordeling van de indicaties voor het gebruik van PREP in een HIV-discordant paar moeten de artsen vragen stellen over de behandeling en de virusbelasting van de partner met HIV (als de negatieve partner dit weet). personen met HIV die een virusbelasting van HIV RNA met antiretrovirale therapie van 200 kopieën/ml bereiken en handhaven, lopen geen risico op seksuele overdracht van HIV. 166 Dit wordt soms aangeduid als "niet-waarneembaar is onoverdraagbaar" ("U=U") of "behandeling als preventie" (TASP). 167 Sommige partners die weten dat ze HIV hebben, kunnen echter niet in behandeling zijn, misschien niet worden behandeld met antiretrovirale therapie, kunnen geen zeer effectieve behandelingen krijgen, kunnen niet aan hun geneesmiddelen worden onderworpen, of om andere redenen kunnen zij niet altijd een virusbelasting hebben die verband houdt met het minste risico van overdracht naar een niet-besmetende sekspartner. na verloop van tijd virusonderdrukking. De patiënten met een eCrCl van 30 tot 60 ml/min kunnen dagelijks F/TAF voorgeschreven krijgen (maar niet F/TDF) voor PREP. 119 personen met een eCrCl van 30 tot 60 ml/min mogen geen F/TDF of F/TAF voorgeschreven krijgen voor PREP, omdat de veiligheid van tenofovir bevattende regimes voor deze personen niet geëvalueerd is in de klinische studies. Alle personen met een HIV-positief testresultaat, hetzij bij screening, hetzij tijdens het gebruik van F/TDF of F/TAF, of bij het krijgen van CAB-injections als PREP, dienen de volgende diensten te krijgen: 37 laboratory confirmation of HIV status (zie figuur 4). Determination of CD4 lymphocyten count and plasma HIV RNA viraal load to guide the therapeutische decisions. Documentatie van de resultaten van genotype HIV virusresistentietests om toekomstige behandelingsbeslissingen te begeleiden. Indien op PREP, omzetting van het PREP-regime naar een HIV-behandelingsprogramma zoals aanbevolen door het DHHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents 37 zonder te wachten op aanvullende laboratoriumtests. Zie supplement 8 van klinische Providers, of verwijzing naar een ervaren provider voor de continue medische behandeling van HIV-besmetting. (nPEP), 113 en raadde hun praktijken ter beperking van de risico's. In de HIV-discordant-paren-onderzoeken kwam niet zelden seks met externe partners voor, en HIV-besmettingen kwamen voor die genetisch niet verbonden waren met de partner van het HIV-koppel. PREP kan worden aangegeven als de partner met HIV inconsistent is onderdrukt of als de virusbelastingstatus onbekend is, als de partner zonder HIV andere seksuele partners heeft (met name als hij een onbekende HIV-status heeft), of als de partner zonder HIV de aanvullende bescherming wil die PREP kan bieden. Bovendien moet een vertrouwelijk rapport over nieuwe HIV-besmetting worden verstrekt aan de plaatselijke gezondheidsdienst. De richtsnoeren in dit deel zijn gericht op het gebruik van PREP tijdens periconceptie, zwangerschap en lactatie. Al het onderzoek naar het hier genoemde PREP is uitgevoerd met cisgender-vrouwen. Er zijn nog geen gegevens over transgender-mannen, genderqueer- of non-binary-personen die zwanger zijn geworden en bevallen bij het gebruik van PREP-medicijn. Daarom wordt in dit deel gebruik gemaakt van de terminologie "vrouwen". 174175 h vrouwen die zwanger willen worden (dat wil zeggen seks zonder condoom) en zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven met een seksuele partner die HIV heeft, vooral wanneer de virusbelasting van hun huidige partner onbekend is, of niet als niet-waarneembaar kunnen worden gedocumenteerd. 176 Vrouwen met een seksuele partner met HIV die een HIV-1-virusbelasting van minder dan 200 kopieën/ml heeft, hebben geen risico op seksuele verwerving van HIV. 177 De mate waarin het gebruik van PREP het risico op HIV-overname verder vermindert wanneer de mannelijke partner een gedocumenteerde recente niet-waarneembare virusbelasting heeft, is onbekend, maar er kan voordeel zijn als de virusonderdrukking niet duurzaam is of de vrouw andere partners heeft. F/TAF is niet goedgekeurd voor PREP voor vrouwen. De FDA-etiketteringsinformatie 6 is permissive of use of F/TDF for PREP in zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. De richtlijnen voor perinatale antiretrovirale behandeling van PREP met F/TDF worden aanbevolen. De gegevens die rechtstreeks verband houden met de veiligheid van het gebruik van PREP voor het ontwikkelen van foetussen, waren aanvankelijk beperkt. 179 In de F/TDF-onderzoeken met heteroseksuele vrouwen werd de behandeling van geneesmiddelen onmiddellijk stopgezet voor vrouwen die zwanger werden, zodat de veiligheid van blootgestelde foetussen niet adequaat kon worden beoordeeld. Echter, een recente analyse van 206 Keniaanse vrouwen met prenatale PREP-gebruik en 1,324 zonder enig verschil in zwangerschapsresultaten (preterme geboorte van een laag geboortegewicht) en vergelijkbare babygroei op 6 weken postpartum. 180 In het ouderlijk Keniaanse onderzoek, van 193 zwangere vrouwen of postpartumvrouwen met partners met HIV, 153 initieerde PREP en geen verworven HIV. Bij gebruik van deze geneesmiddelen voor zowel HIV-behandeling als HIV-preventie tijdens de zwangerschap moeten de potentiële risico's en voordelen van alle beschikbare alternatieven voor een veiligere conceptie 186 worden besproken en indien aangegeven worden verwezen naar gevallen van kunstmatige reproductietherapie. De providers moeten de mogelijke risico's en voordelen van het beginnen of voortzetten van het PREP tijdens de zwangerschap en de lactatie bespreken, zodat er een weloverwogen beslissing kan worden genomen. Of er nu wel of geen PREP wordt gekozen, de partner met HIV moet een maximaal effectieve antiretrovirale therapie nemen voordat conceptiepogingen worden ondernomen. 5 De zorgverleners worden sterk aangemoedigd om informatie te verstrekken over zwangerschappen waarin PREP wordt gebruikt in het antiretrovirale zwangerschapsregister bij: /. Wanneer de HIV-status van de partner onbekend is of nog niet onlangs is beoordeeld, moeten artsen HIV-tests voor de partner aanbieden.Wanneer de seksuele partner van een vrouw HIV-positief is, maar zijn recente virusbelastingstatus niet bekend is, kan documentatie over de recente virusbelastingstatus worden aangevraagd. De veiligheid van PREP met F/TDF of F/TAF voor zuigelingen die tijdens lactatie zijn blootgesteld, is onvoldoende onderzocht. De gegevens uit onderzoeken van kinderen die zijn geboren met HIV-geïnfecteerde moeders en die zijn blootgesteld aan TDF of FME via borstmelk, wijzen op beperkte blootstelling aan geneesmiddelen. De Wereldgezondheidsorganisatie beveelt echter het gebruik aan van F/TDF (of 3TC/efavirenz) voor alle zwangere vrouwen met HIV ter voorkoming van perinatale en postpartum-moeder-op-kind HIV-overdracht. 190 Daarom moeten de providers de mogelijke risico's en voordelen van het gebruik van PREP tijdens de lactatie bespreken, zodat een weloverwogen beslissing kan worden genomen. Als onderdeel van de primaire gezondheidszorg moet HIV-screening worden besproken met alle jongeren die seksueel actief zijn of een voorgeschiedenis hebben van het gebruik van injectiemiddelen. USPSTF beveelt aan (graad "A") alle jongeren (leeftijd > 15 jaar) te onderzoeken op HIV. 61 Ouders/voogden die betrokken zijn bij de gezondheidszorg van een adolescent is vaak wenselijk, maar is soms gecontra-indiceerd voor de veiligheid van de adolescent. Wetten en voorschriften die relevant kunnen zijn voor PREP-gerelateerde diensten aan jongeren (met inbegrip van HIV § De DHHS Perinatale HIV-richtlijnen zijn wenselijk, maar zijn soms gecontra-indiceerd voor de veiligheid van de adolescent. zegt: "Bij HIV-onbesmette vrouwen moeten de ontwikkelings- en gezondheidsvoordelen van borstvoeding en de klinische behoefte van de moeder aan TRUVADA voor HIV-1-PEP worden overwogen, samen met mogelijke schadelijke effecten op het kind dat borstvoeding krijgt van TRUVADA en het risico op HIV-1-overname als gevolg van non-adherentie en daaropvolgende overdracht van moeder op kind." CAB voor PREP kan worden gestart of voortgezet bij vrouwen die zwanger kunnen worden terwijl zij een injectie krijgen wanneer wordt vastgesteld dat de verwachte voordelen zwaarder zijn dan de risico's. De zorgverleners moeten in de toekomst anoniem informatie indienen over zwangerschappen waarbij F/TDF of cabotegravir voor prEP wordt gebruikt in het antiretrovirale zwangerschapsregister bij: /. De gepubliceerde gegevens over de zwangerschap bij vrouwen zonder HIV die met cabotegravir zijn blootgesteld, zijn schaars, met slechts 4 zwangerschappen die zijn vastgelegd in HPTN 077 148. Gegevens van aanvullende zwangerschappen die op korte termijn zijn gemeld bij deelnemers aan HPTN 084. Het bekende verhoogde risico op HIV-overname tijdens zwangerschap en het daarop volgende risico op HIV-overdracht naar het kind tijdens zwangerschap en lactatie zijn groter dan elk theoretisch risico voor de gezondheid van moeders of kinderen dat nog is vastgesteld of waargenomen in onderzoeken met cabotegravir prEP of tijdens zwangerschappen die plaatsvinden met cabotegravir. De klinieken die overwegen PREP te verstrekken aan een persoon onder de leeftijd van legale volwassenheid (minderjarigen) moeten zich bewust zijn van lokale wetten, verordeningen en beleidsmaatregelen die van toepassing kunnen zijn op 192 (zie () De klinieken zouden expliciet moeten ingaan op de beperkingen van de vertrouwelijkheid op basis van deze lokale wetten, verordeningen en beleidsmaatregelen en welke methoden zullen worden gebruikt om de vertrouwelijkheid te garanderen, voor zover toegestaan. Bijna alle studies en observationele studies hebben aangetoond dat zij minder vasthoudend en persistent zijn bij jongeren en jongeren die dagelijks F/TDF worden voorgeschreven voor PREP, met name Afrikaanse Amerikaanse jonge MSM's. 193 Dit is niet onverwacht omdat zij veel medicijnen hebben voorgeschreven. 194.195 Daarom is het van cruciaal belang jongeren te helpen bij het verkrijgen van een adequate bescherming tegen HIV, om ondersteunende begeleiding en interventies te bieden (bijvoorbeeld telefonische apps). In de ATN 110 (leeftijd 18 tot 22 jaar) en 113 studies (leeftijd 15 tot 17 jaar) werden veranderingen in de botdichtheid gemeten bij jonge MSM-patiënten tijdens het gebruik van PREP en na voltooiing van de proefperiode van de PREP (48 weken). Zij rapporteerden een verminderde botmineraaldichtheid tijdens de periode van F/TDF-gebruik met een grotere afname in leeftijd 15 tot 19 jaar dan in leeftijd 20 tot 22 jaar. Terwijl mannen tussen 18 en 22 jaar een volledige verbetering hadden in de 48 weken na het stoppen van het gebruik van PREP, bleven de afnames bij jongere mannen aanhouden. 196 De botveranderingen werden vaker waargenomen bij jonge mannen met de grootste vasthoudendheid (d.w.z. hogere blootstelling aan geneesmiddelen). 197 Waarschijnlijkheid van problemen met het vasthouden en effecten op de gezondheid van op lange termijn van botten moeten worden afgewogen tegen het potentiële voordeel van het verstrekken van PREP voor individuele adolescente met een aanzienlijk risico op HIV-overname. CAB voor PREP is niet onderzocht bij mannen en vrouwen van minder dan 18 jaar, maar deze studies zijn aan de gang totdat de veiligheid voor deze populatie is vastgesteld, en beoordeeld door de FDA, CAB wordt niet aanbevolen voor jongeren van minder dan 18 jaar. Bijna alle openbare en particuliere verzekeraars hebben betrekking op PREP, maar medeverzekering, en de aanbevolen klinische en therapeutische diensten zijn noodzakelijk voor een succesvol gebruik van PREP. Bijna alle openbare en particuliere verzekeraars hebben betrekking op PREP, maar medeverzekering, en voorafgaande vergunningen zijn verschillend. Clinici moeten een uitkeringsadvies geven om in aanmerking komende patiënten te helpen bij het verkrijgen van een verzekering (b.v. Medicaid, Medicare, ACA plannen) ofwel door in-klinieken of door verwijzing naar communautaire middelen. De USPSTF beveelt aan dat het PREP wordt verstrekt aan "personen die een hoog risico lopen op HIV-aanwas" met een A-graad die aangeeft dat er een hoge mate van zekerheid is dat het netto-voordeel substantieel is. 11 Deze beoordeling vereist dat de meeste commerciële verzekeraars en sommige medische hulpprogramma's worden verstrekt om de patiënten te voorzien van mondelinge PREP zonder extra kosten. Voor patiënten die zonder ziekteverzekering in de VS verblijven of voor wie de verzekering geen PREP-medicijnen dekt, bestaan er twee programma's die gratis F/TDF of F/TAF voor PREP kunnen leveren. Voor patiënten die geen geneesmiddelen op poliklinisch voorschrift hebben, maakt het HHS-programma "Klaar, Set, PREP" de voorgeschreven PREP-medicijnen (hetzij F/TDF of F/TAF) gratis beschikbaar. Voor patiënten zonder ziekteverzekering of voor wie de verzekering geen betrekking heeft op geneesmiddelen voor therapeutische doeleinden, en voor wie het inkomen in het huishouden onder de 500% van het niveau van de federale armoede ligt, heeft Gilead Sciences een PREP-hulpprogramma opgezet voor geneesmiddelen (met inbegrip van zowel F/TDF als F/TAF) en biedt het programma naast de verstrekking van geneesmiddelen zonder kosten voor in aanmerking komende patiënten ook gratis HIV-tests. Voor commercieel verzekerden waarvan de persoonlijke middelen ontoereikend zijn om de kosten van de pocket voor co-pay- of co-assurren te betalen, biedt het programma voor co-pay-hulp aan en andere co-pay-programma's zijn ook beschikbaar. 165 Providers kunnen gratis PREP-medicijnen of co-pay-steun krijgen of ondertekenen voor hun patiënten, op www.gileadvanccess.com, of via een beroep op tolvrije 855-330-5479. Bovendien beschikken sommige staten over PREP-specifieke financiële bijstandsprogramma's die betrekking hebben op geneesmiddelen, klinische zorg, of beide. (zie tabel 9). Een leidraad voor de factureringscodes voor de PREP-dekking is beschikbaar op lling-codering-guide-hiv-prevention (zie Clinical Provider's' Supplement Section 10) # Decision Support, Training and Technical Assistance Decision Decision Support Systems (elektronica en papier), stroomschema's, checklists (zie Clinical Providers' Supplement, deel 1 voor een PREP provider/patient checklist at ), feedback-herinneringen, en betrokkenheid van verpleegkundigen en apothekers kan helpen bij het beheer van de vele stappen die zijn aangegeven voor een veilig gebruik van PREP en de kans vergroten dat de patiënten zullen volgen. Opleiding en technische bijstand bij het leveren van onderdelen van PREP-gerelateerde diensten, geneesmiddelen en begeleiding zijn beschikbaar op de volgende websites: # Gerelateerde DHHS-richtlijnen Dit document is in overeenstemming met een aantal andere richtlijnen van verschillende organisaties met betrekking tot seksuele gezondheid, HIV-preventie en het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen. Klinienen dienen te verwijzen naar deze andere documenten voor gedetailleerde richtlijnen op hun respectievelijke gebieden van zorg. Gebruik makend van hetzelfde classificatiesysteem als de DHHS-richtlijnen voor antiretrovirale behandeling, worden deze belangrijkste aanbevelingen beoordeeld met een brief om de sterkte van de aanbeveling aan te geven en met een cijfer om de kwaliteit van het gecombineerde bewijsmateriaal aan te geven dat elke aanbeveling ondersteunt. # III. # Expert opinion De kwaliteit van de beoordeling van wetenschappelijke gegevens in tabel 11 is gebaseerd op het RADE-ratingsysteem 206. follow. De kwaliteit van het bewijs in elk onderzoek werd beoordeeld met behulp van de GRADE-criteria (/) en de sterkte van alle onderzoeken die relevant zijn voor een specifieke aanbeveling. Uit analyse van de gegevens tot 1 mei 2010 is gebleken dat na de uitsluiting van 58 deelnemers (10 later vastgesteld dat ze HIV-geïnfecteerd waren bij inschrijven en 48 personen die na inschrijving geen HIV-test hadden ondergaan), 36 van de 1,224 deelnemers aan de F/TDF-groep en 64 van de 1,217 in de placebogroep HIV hadden gekregen. De deelname aan de F/TDF-groep werd geassocieerd met een reductie van 44% van het risico op HIV-aanwas (95% CI,. De reductie van de as-treated-analyse was groter: bij de bezoeken waarbij de naleving ≥ 50% was (volgens zelfrapportage en piltelling/dispensatie), was de afname van de HIV-aanwas 50% (95% CI,. De afname van het risico op HIV-aanwas was 73% bij bezoeken waarbij de zelf gemelde therapie ≥ 90% (95% CI, 41-88) gedurende de laatste 30 dagen. CI, 40-99) werd aangetroffen bij deelnemers met detecteerbare F/TDF-concentraties ten opzichte van deelnemers zonder geneesmiddel. Het iPrEx-onderzoek was een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie uitgevoerd in Peru, Ecuador, Brazilië, Thailand en Zuid-Afrika, en de Verenigde Staten onder mannen en volwassen transgenders van mannen tot vrouwen, die seks met een man rapporteerden in de 6 maanden voorafgaand aan de inschrijving. De deelnemers werden willekeurig toegewezen aan een dagelijkse mondelinge dosis van ofwel de vaste dosis van TDF en FYROM ofwel een placebo. Alle deelnemers (drug- en placebogroepen) werden elke 4 weken voor een interview, HIV-tests, begeleiding over risicoreductie en naleving van de PREP-behandelingsdoses, controle van het aantal pillen en de verstrekking van pillen en condooms gezien. Over het algemeen werd F/TDF goed verdragen, hoewel in de eerste maand de meeste gevallen van misselijkheid werden waargenomen bij de deelnemers aan de behandeling met geneesmiddelen dan bij de patiënten die placebo kregen (9% versus 5%). Er werden geen verschillen in ernstige (grade 3) of levensbedreigende (grade 4) bijwerkingen waargenomen tussen de actieve groep en de placebogroep, en er werd geen geneesmiddel-resistent virus aangetroffen bij de 100 deelnemers die na het inschrijven besmet waren. Onder de 10 deelnemers die HIV-negatieven waren in het inschrijven, maar later besmet bleken te zijn vóór het inschrijven, werden bij 2 van de 2 mannen in de actieve groep en bij 1 van de 8 mannen in de placebogroep FC-resistente virusgevallen aangetroffen. Vergeleken met de deelnemers aan het begin van de studie, rapporteerden deelnemers aan zowel de F/TDF-groep als aan placebogroepen minder totaal aantal sekspartners met wie de deelnemers anale intercourse hadden en hogere percentages van partners die condomen gebruikten. De US MSM Safety Trial 1 was een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie van de klinische veiligheid en de gedragseffecten van TDF voor HIV-preventie onder 400 MSM in San Francisco, Boston en Atlanta. De deelnemers werden willekeurig toegewezen 1:1:1:1: om onmiddellijk of na een vertraging van 9 maanden dagelijks oraal TDF of placebo te ontvangen. De deelnemers werden gezien voor vervolgbezoeken 1 maand na inschrijving en daarna elk kwartaal. Onder de MSM zonder gerichte onderbrekingen van geneesmiddelen, was de handhaving van geneesmiddelen hoog: 92% per pil en 77% per pilopeningen geregistreerd door Medication Event Monitoring System (MEMS) caps. Tijdelijke onderbrekingen van geneesmiddelen en de algemene frequentie van ongewenste voorvallen verschilde niet significant tussen TDF en placebogroepen. Bij multivariable analyses was rugpijn het enige negatieve voorval geassocieerd met het ontvangen van TDF. In een subset van mannen op de San Francisco site (n=184) werd de botmine density (BMD) beoordeeld, waarbij TMD) geassocieerd werd met een kleine afname van BMD (1% afname in de femorale hals, 0,8%). Van de 7 seroconversies werd er geen HIV in verband gebracht met TDF-resistentie, er werden geen HIV-besmettingen waargenomen tijdens de behandeling met TDF; tijdens de behandeling met placebo kwamen er 3 voor bij mannen; 3 bij mannen in de vertraagde TDF-groep die niet met de behandeling was begonnen; 1 bij een man die willekeurig was toegewezen aan een placebo en die later besloot acute HIV-besmetting te hebben gehad bij het inschrijven. In een daarop volgende subgroepanalyse werden 19 mannen ingedeeld als transgendervrouwen (n=39) indien zij mans waren en ofwel geïdentificeerd werden als vrouwen (n=29), geïdentificeerd als transgender (n=296), ofwel geïdentificeerd als mannelijke en gebruikte feminiserende hormonen (n=14). Met behulp van deze uitgebreide definitie, onder transgendervrouwen, werd geen werkzaamheid aangetoond van F/TDF voor PREP. 207 Er waren 11 infecties in de PREP-groep en 10 in de placebogroep (HR 1.1, 95% CI: 0,5-2.7). Bij geneesmiddelentests (always versus minder dan altijd), vergeleken met MSM, hadden transgendervrouwen minder consistent gebruik van PREP OR 0.39 (95% CI: 0,106.96). In de daarop volgende open-label extensionstudie (zie hieronder) kwam één transgender vrouw seroconversie voor bij een vrouw die werd gekozen om geen gebruik te maken van PREP. ATN-082 208 was een willekeurige, verblinde haalbaarheidsstudie waarbij dagelijks PREP met F/TDF werd vergeleken, zonder dat er sprake was van een gedragsinterventie (Veel mannen, veel stemmen) met een derde groep zonder pil en zonder gedragsinterventie. De deelnemers hadden iedere 4 weken studiebezoeken met begeleid interviews met audio-computer (ACASI), bloedafname, en risicoreducties. De resultaten waren de acceptatie van onderzoeksprocedures, de naleving van pillen, de veiligheid van F/TDF, en het niveau van seksuele risicogedrag onder jongeren (leeftijden 18 tot 22 jaar) MSM in Chicago. Honderd deelnemers moesten gedurende 24 weken worden gevolgd, maar de inschrijving werd stopgezet, en het onderzoek was vroeg bij de publicatie van het iPrEx-onderzoek nietblind. In Frankrijk en Canada werden vierhonderd MSM's willekeurig ingedeeld in een complex peri-coïtaal doseringsregime dat bestond uit het nemen van: 1) 2 pillen (F/TDF of placebo) tussen 2 en 24 uur voor de sekse, 2) 1 pil 24 uur na de eerste dosis, 3) 1 pil 48 uur na de eerste dosis, 4) dagelijkse pillen als de seksuele activiteit doorgaat tot 48 uur na de laatste sekse. Als er meer dan 1 week pauze heeft plaatsgevonden sinds de laatste pil, dan is de herbehandeling gestart met 2 pillen vóór de seks, of als er minder dan 1 week pauze heeft plaatsgevonden sinds de laatste pil, dan was de herbehandeling met 1 pil vóór de sekse. In de geblindeerde fase van het onderzoek was de werkzaamheid 86% (95% CI:. Volgens zelfrapportering namen de patiënten een mediaan van 15 pillen per maand. De resultaten van een gerandomiseerde, geblindeerde, niet-dagelijkse dosering van F/TDF of placebo voor HIV pre-exposure profylaxe zijn ook gepubliceerd 155 en zijn hier voor de volledigheid opgenomen, hoewel de FDA of de CDC momenteel geen dagelijkse dosering aanbevelen. Vanwege de hoge frequentie van seks en dus van het gebruik van pillen onder MSM in dit onderzoek is het nog niet bekend of het behandelingsprogramma zal werken als het slechts een paar uur of dagen voor de sekse wordt genomen, zonder dat het geneesmiddel in het rectale weefsel is opgebouwd na voorafgaand gebruik. De Discover Trial 3,4 was een fase 3, een gerandomiseerde, dubbelblinde, actief gecontroleerde, niet-inferioriteitsstudie uitgevoerd in 11 Europese en Noord-Amerikaanse landen onder mannen en mannelijke tot vrouwelijke transgenders van 18 jaar die rapporteerden: 1) twee of meer condoomloze anale episodes met een man gedurende de 12 weken voorafgaand aan de inschrijving of 2) een diagnose van syfilis, rectale gonorroe of rectaal chlamydia in de 24 weken voorafgaand aan de inschrijving. De deelnemers werden willekeurig toegewezen aan een dagelijkse orale dosis van ofwel F/TDF ofwel F/TAF. Alle deelnemers werden gezien op 4 weken, 12 weken, en vervolgens elke 12 weken voor een interview, HIV-tests, gericht lichamelijk onderzoek, monsterverzameling voor klinische laboratoriumtests, advies over het verminderen van risico's en het naleven van PREP-medicijnen, piltellingen en het verstrekken van pillen en condomen. Over het algemeen werden F/TDF en F/TAF even goed verdragen en werden lage bijwerkingen (≤6% van de deelnemers) waargenomen zonder enig verschil tussen de behandelingsgroepen. Er werden geen verschillen waargenomen tussen de behandelingsgroepen in ernstige (grade 3) of levensbedreigende (grade 4) ongunstige laboratorium- of klinische voorvallen. Er werden geen klinische significante dalingen in de mediane eGFR waargenomen in beide behandelingsgroepen tussen aanvang en 48 weken: +1,8 ml/min voor F/TAF (vanaf basislijn mediaan 123 ml/min) en - 2,3 ml/min voor F/TDF (vanaf basislijn mediaan 121 ml/min). In vergelijking met deelnemers die werden gerandomaliseerd tot F/TAF, hadden de gerandomaliseerde deelnemers tot F/TDF een grotere daling ten opzichte van de basislijn van de nuchtere lipiden waarden in het serum. p=0,008). BMD-dalingen van >3% kwamen vaker voor bij deelnemers die F/TDF gebruikten dan deelnemers die F/TAF gebruikten met grotere verschillen in jongere mannen. Er zijn nog geen gegevens beschikbaar over de effectiviteit van deze behandeling voor heteroseksuele personen of degenen die drugs gebruiken, of over de handhaving van dit relatief complexe PREP-regime buiten een testomgeving. De bevindingen van IPERGAY, gecombineerd met ander recent onderzoek, suggereren dat, zelfs met minder dan perfecte dagelijkse handhaving, PREP nog steeds een substantiële bescherming kan bieden voor MSM indien consequent genomen. # DISCOVER Trial # PROUD Open-Label Extension (OLE) Onderzoek PROUD was een open-label, randomized, wachtlijst gecontroleerde trial ontworpen voor MSM die aanwezig was in seksuele gezondheidsklinieken in Engeland. 209 Er werd een pilot gestart om 500 MSM in te schrijven, waarbij 275 mannen direct werden gerandomaliseerd om een dagelijkse mondelinge F/TDF te ontvangen, en 269 werd uitgesteld tot 1 jaar. Bij een tussentijdse analyse heeft het datamonitoringcomité het onderzoek vroegtijdig stopgezet voor de effectiviteit bij een voorlopige analyse en aanbevolen dat alle uitgestelde deelnemers werden aangeboden. Na een gemiddelde follow-uptijd van 18,4 maanden (IQR: 17.7-19.1) was de HIV-incidentie 0,19 per 100py die, vergeleken met de incidentie in de placebogroep van de oorspronkelijke studie (6.60 per 100py), een 97% (95% CI: 81-100) relatieve reductie in HIV-incidentie vertegenwoordigde. De enige deelnemer die HIV had verworven in de 30 dagen voor zijn reactieve HIV-test en in een continue relatie met een HIV-positief partner had gedurende het 6 maanden durende bezoek 71% tenofovir aangetoond. De seksuele geslachtsgemeenschap steeg van 77% bij aanvang tot 86% bij het 18 maanden durende vervolgbezoek (p=0.0004). De incidentie van een eerste bacteriële SO in het observationele onderzoek (59,9% per 100 py) was niet hoger dan die in het randomiseerde onderzoek (49,1 per 100 py) (p=0,11). In dit demonstratieproject, uitgevoerd in 3 klinieken in de Verenigde Staten, werden 211 MSM (n = 430) en transgendervrouwen (n5) dagelijks oraal F/TDF gratis aangeboden, gedurende 48 weken. Alle patiënten kregen HIV-tests, kort advies, klinische controle en STI-diagnose en -behandeling bij driemaandelijkse follow-upbezoeken. Een subset van mannen onderging controle op het niveau van de drugs met droogbloedonderzoek en beschermende niveaus (geassocieerd met ≥4 doses per week) waren hoog (80,0%-85,6%) bij vervolgbezoeken op alle plaatsen. De STI-incidentie bleef hoog, maar nam niet toe in de loop van de tijd. Twee mannen werden besmet (hiv-incidentie 0,43 besmettingen per 100py, 95% CI: 0,05%-1,54), beiden hadden een niveau dat consistent was met het gebruik van minder dan 2 doses per week bij het onderzoek naar seroconversie. De frequentie van het gebruik van pillen in de open-label studiepopulatie was hoger (mediaan 18 pillen per maand) dan in het oorspronkelijke onderzoek (mediaan 15 pillen per maand). Daarom blijft het onduidelijk of het behandelingsregime zeer beschermend zal zijn als het slechts enkele uren of dagen voor de geslachtsbehandeling wordt ingenomen, zonder dat het middel is opgebouwd na voorafgaand gebruik. In vergelijking met de placebogroep, voornamelijk in de eerste maand van het gebruik. Onder de deelnemers aan beide geslachten samen, was de schatting van de werkzaamheid voor elk van de 2 antiretrovirale regimes in vergelijking met placebo 67% (95% CI, 44-81) voor TDF en 75% (95% CI, 55-87) voor F/TDF. Onder de vrouwen was de schatting van de werkzaamheid 71% voor TDF en 66% voor F/TDF. Onder de mannen was de schatting van de werkzaamheid 63% voor F/TDF en 84% voor F/TDF. Bij 3 van de 14 personen die besmet bleken te zijn, werd vastgesteld dat ze besmet waren toen ze werden opgenomen (2 van de 5 in de TDF-groep; 1 van de 3 in de F/TDF-groep) 213 Geen TDF- of FTC-resistente virus werd vastgesteld onder de vrouwen die na het inschrijven besmet waren. Bij vrouwen was het zwangerschapspercentage hoog (10,3 per 100 py) en de percentages verschilden niet significant tussen de studiegroepen. Het Partners-Prep-onderzoek 5 was een dubbelblinde, placebogecontroleerde fase 3 studie van dagelijkse orale F/TDF of TDF ter voorkoming van HIV-overname door de niet-geïnfecteerde partner in 4,758 HIV-discordante heteroseksuele paren in Oeganda en Kenia. Het onderzoek werd stopgezet na een tussentijdse analyse in het midden van 2011 toonde statistisch significante effectiviteit in de geneesmiddelengroepen (F/TDF of TDF) vergeleken met de placebogroep. In 48% van de paren was de geïnfecteerde partner man. HIV-positieve partners hadden een mediane CD4 telling van 495 cellen/μL en werden niet voorgeschreven antiretrovirale therapie, omdat ze niet in aanmerking kwamen voor lokale behandelingsrichtlijnen. De deelnemers hadden maandelijkse vervolgbezoeken, en het onderzoeksmedicaat werd stopgezet onder vrouwen die tijdens het onderzoek zwanger werden. In het Botswana TDF2-onderzoek 6, een dubbelblinde, placebogecontroleerde, gerandomiseerde fase 2 studie over de veiligheid en de werkzaamheid van dagelijkse orale F/TDF, werden 1,219 heteroseksuele mannen en vrouwen in Botswana opgenomen en werd een follow-up uitgevoerd. De deelnemers werden gezien voor maandelijkse vervolgbezoeken, en het onderzoeksmedicijn werd stopgezet bij vrouwen die tijdens het onderzoek zwanger werden. Onder deelnemers van beide geslachten samen, was de werkzaamheid van F/TDF 62% (95% CI 22%-83%). De werkzaamheidsschattingen per geslacht verschilden niet statistisch van elkaar of van de totale schatting, hoewel het kleine aantal eindpunten in de subgroepen van mannen en vrouwen het statistisch vermogen om een verschil op te sporen beperkte. De naleving van onderzoeksbezoeken was laag: 33,1% van de deelnemers was niet voltooid per protocol. Bij 1 deelnemer aan de F/TDF-groep werd een laag niveau van F/TDF-resistent virus aangetoond bij 1 deelnemer aan de placebogroep. Er werd geen resistent virus vastgesteld bij 33 deelnemers die na inschrijven een seroconversie hadden ondergaan. In beide groepen was de therapietrouw met pillen 84%. Misselijkheid, braken en duizeligheid kwamen vaker voor, vooral tijdens de eerste maand van gebruik, onder degenen die willekeurig werden toegewezen aan F/TDF dan onder degenen die werden toegewezen aan placebo. De groepen verschilden niet in het aantal ernstige klinische of laboratoriumbijwerkingen. De zwangerschapscijfers en het aantal foetussen verschilden niet per studiegroep. De FEM-PrEP-studie 214 was een dubbelblinde, placebogecontroleerde fase 3 studie naar de werkzaamheid en de klinische veiligheid van de dagelijkse F/TDF bij heteroseksuele vrouwen in Zuid-Afrika, Kenia en Tanzania. De deelnemers werden gezien bij maandelijkse vervolgbezoeken en het gebruik van het onderzoeksmedicijn werd stopgezet bij vrouwen die tijdens het onderzoek zwanger werden. De studie was bedoeld om de veiligheid van het gebruik van TDF te beoordelen en de effectiviteit van dagelijkse TDF ter vermindering van het aantal HIV-besmettingen. De onderzoekslocaties in Kameroen en Nigeria werden vroegtijdig afgesloten omdat er operationele belemmeringen werden ontwikkeld, zodat de follow-upgegevens van deelnemers onvoldoende waren voor de geplande werkzaamheidsanalyse. De analyse van gegevens over de veiligheid van onderzoeken uit Ghana en Kameroen vond geen statistisch significante verschillen in graad 3 of 4 hepatische of renale voorvallen of in rapporten over klinische bijwerkingen. Acht HIV-seroconversies kwamen voor bij vrouwen in het onderzoek: 2 onder vrouwen in de TDF-groep (rate=0, 86 Face-to-face interview, audio-computer-gesteunde zelf-interview, en pil-count-medicatie waren echter hoog in alle 3 groepen (84%-91%). gemiddeld 30% van de monsters van vrouwen die willekeurig in TDF zijn ingedeeld, en 29% van de monsters van vrouwen die willekeurig in F/TDF zijn opgenomen. Bij elk kwartaalbezoek werd geen enkel middel aangetroffen tijdens deelname aan de studie voor 58% van de vrouwen in de TDF-groep en 50% van de vrouwen in de F/TDF-groep. Het percentage monsters met aantoonbaar geneesmiddel was minder dan 40% in alle onderzoeksgroepen en daalde gedurende de gehele studie. In een multivariate analyse die werd aangepast aan de basis van verwarrende variabelen (met inbegrip van leeftijd, huwelijkse status), werd de opsporing van het onderzoeksmiddel niet geassocieerd met een verminderd risico op HIV-aanwas. Onder de bijwerkingen waren er geen veranderingen in de nierfunctie in beide groepen. De eerste analyses van de resultaten van de werkzaamheid lieten 4,7 infecties per 100/persoonsjaren zien in de F/TDF-groep en 5,0 infecties per 100 persoonsjaren in de placebogroep. De risicoratio van het virus werd vastgesteld bij 5 vrouwen: 1 in de placebogroep en 4 in de F/TDF-groep. Bij multivariante analyses was er geen associatie tussen zwangerschapspercentage en studiegroep. Het aantal bevestigde creatinineverhogingen (graad niet gespecificeerd) was hoger in de mondelinge F/TDF-groep dan in de placebogroep voor oraal gebruik, maar er waren geen significante verschillen tussen de actieve patiëntengroep en de placebogroep voor andere veiligheidsresultaten. Van de vrouwen die na inschrijving bij aanvang een acute HIV-infectie hadden, hadden twee vrouwen uit de F/TDF-groep een virus met de M184I/V-mutatie geassocieerd met FME-resistentie. Een vrouw in de F/TDF-groep die HIV kreeg na inschrijving, had virus met de M184I/V-mutatie; geen enkele deelnemer met HIV had een virus met een mutatie geassocieerd met tenofovirresistentie. Dagelijkse mondelinge PREP met F/TDF wordt aanbevolen voor heteroseksuele actieve mannen en vrouwen die een aanzienlijk risico lopen op HIV-aanwas, omdat deze studies aantonen dat ze veilig zijn en dat er 2 tekenen van werkzaamheid zijn bij deze bevolkingsgroepen, vooral wanneer de inname van geneesmiddelen hoog is. Dagelijkse mondelinge PREP met F/TAF wordt aanbevolen voor heteroseksueel actieve mannen op basis van de resultaten van het DISCOVER-onderzoek, maar wordt nog niet aanbevolen voor vrouwen (toegewezen vrouwelijke seks bij de geboorte) die via vaginale geslachtsgemeenschap aan HIV kunnen worden blootgesteld, omdat er geen gegevens beschikbaar zijn voor het onderzoek van vrouwen (IA). BTS was een dubbelblinde, placebogecontroleerde fase 3 studie van de veiligheid en de effectiviteit van de dagelijkse mondelinge TDF voor HIV-preventie onder 2,413 PWID (ook IDU genoemd) in Bangkok, Thailand 7. De studie werd uitgevoerd in geneesmiddelenbehandelingsklinieken; 22% van de deelnemers kreeg een methadonbehandeling bij aanvang. Bij elk maandelijkse bezoek konden deelnemers kiezen voor ofwel 28 dagen pillen te leveren ofwel dagelijks medicijnen te ontvangen door direct gecontroleerde therapie. In de eerste twee maanden van de behandeling met CAB 600 mg of placebo waren de percentages van de bijwerkingen, sterfgevallen en verhoogde creatinine niet significant verschillend tussen de TDF en de placebogroep. Onder de 49 HIV-besmettingen waarvoor viraal RNA kon worden versterkt (van 50 incidenteel infecties en 2 infecties die later bij het inschrijven aanwezig waren), werden geen virussen geïdentificeerd met mutaties geassocieerd met TDF-resistentie. Onder de deelnemers met HIV die maximaal 24 maanden werden gevolgd, was de virusbelasting in de TDF lager in het HIV-plasma dan in de placebogroep bij het bezoek, toen HIV-besmetting werd waargenomen (P=0,01), maar niet daarna (P=0,10). Bij de deelnemers zonder veiligheidsrisico's in de mondelinge fase werden vervolgens injecties in één van de twee cohort-cohorts toegediend die achtereenvolgend werden toegediend. Na de laatste CAB-injectie na 41 weken voor alle deelnemers, werd de studie ongeblindeerd. De deelnemers werden vervolgens gezien voor driemaandelijkse vervolgbezoeken gedurende 52-76 weken om de bijwerkingen en de farmacokinetiek te beoordelen tijdens de "tail" (na injectie) periode. HPTN 077 volgde de ÉCLAIR-studie die de veiligheid, de aanvaardbaarheid en de tolerantie van CAB 800 mg injecties in Amerikaanse mannen zonder HIV aantoonde. 220 Bij de primaire analyse gedurende 41 weken van waarneming was het enige statistisch significante verschil in klinische bijwerkingen tussen de patiënten die CAB kregen en de patiënten die placebo kregen, pijn op de plaats van injectie. matig en leidde tot stopzetting van de injectie voor slechts één deelnemer. In de gewijzigde intent-to-treat-analyse (met uitzondering van 2 deelnemers met bewijs van HIV-inschrijving) was de werkzaamheid van TDF 48,9% (95% CI, 9.6.72,2 P,01) Er werd een post-hoc gemodificeerde intent-totreat-analyse uitgevoerd, waarbij er binnen 28 dagen na inschrijving 2 extra deelnemers werden verwijderd aan wie HIV-besmetting werd vastgesteld, waaronder alleen deelnemers aan direct-geobserveerde therapie die voldeden aan vooraf vastgelegde criteria voor hoge therapietrouw (het nemen van een pil van ten minste 71% van de dagen en het ontbreken van niet meer dan twee opeenvolgende doses), en die aantoonbaar tenofovirgehalten in hun bloed hadden. Onder deze groep deelnemers was de werkzaamheid van TDF in het plasma geassocieerd met een reductie van 73,5% van het risico op HIV-inname (95% CI, 16.6-94,0; P = 003). Uit een analyse van de farmacokinetische gegevens gedurende 41 weken van de follow-up bleek dat de dosis van 600 mg elke 8 weken die in cohort 2 werd gebruikt, consequent voldeed aan vooraf gedefinieerde farmacokinetische streefwaarden (bijvoorbeeld dalconcentraties). Alle deelnemers bereikten de streefwaarden van 80% en 95% van de deelnemers met een dalconcentratie boven respectievelijk 4× en 1× PA-IC90 (eiwit-gecorrigeerde maximale remmende concentratie van 90%). Van de 85 vrouwen (46 in cohort 1, 39 in cohort 2), 79 die gebruik maakten van hormonale anticonceptie bij aanvang en 6 rapporteerden dat ze dat niet deden. Gerapporteerd gebruik van orale anticonceptie werd geassocieerd met een lagere piekconcentratie van CAB, maar werd niet geassocieerd met significante verschillen in andere farmacokinetische parameters (met inbegrip van dalconcentraties, AUC en tijd tot LLOQ) in vergelijking met gemeld niet-gebruik van hormonale anticonceptie. Geen andere hormonale anticonceptiva (injecteerbaar, implantaten en andere) werden geassocieerd met significante verschillen in de farmacokinetische parameters van CAB. De staartfaseanalyse 149 omvatte 177 deelnemers, waaronder 43 placebopatiënten en 134 personen die minstens één CAB-injectie hadden en ten minste drie cabotegravir metingen hadden die hoger waren dan de LLOQ na de laatste injectie op 41 weken. 117 vrouwen en 60 mannen werden gevolgd, 74 deelnemers in CAB-cohort 1 en in CAB-cohort 2, 25 in placebocohort 1 en 18 in placebocohort 2. De farmacokinetische analyse toonde aan dat de mediane tijd van de laatste injectie tot het moment waarop de concentratie van cabotegravir beneden de LLOQ daalde, ongeveer 33% langer was dan de injectiefase (67. In deze cohorten met een laag risico, kreeg een vrouwelijke deelnemer aan cohort 1 HIV. De seroconversie trad 48 weken na de laatste injectie van CAB op. Haar CAB-concentraties in het bloed waren lager dan het kwantitatieve niveau bij zowel het bezoek toen HIV-besmetting voor het eerst werd waargenomen als bij haar bezoek 12 weken eerder, toen ze niet-waarneembaar HIV-RNA had. Er werden geen anti-resistentiemutaties vastgesteld bij de volgende generatie. Alle deelnemers (cabotegravir en F/TDF) werden willekeurig toegewezen om cabotegravir 13 of oraal F/TDF te ontvangen. Tijdens een periode van 5 weken voor de start van de behandeling kregen 2282 personen in de Cabotegravir-groep dagelijkse orale Cabotegravir-tablets (30 mg) en 2284 personen in de F/TDF-arm placebo-tablets voor dagelijks gebruik. Na afloop van de periode voor het in gebruik nemen van de Cabotegravir-groep, kregen de patiënten die werden gerandomiseerd naar de Cabotegravir-groep dagelijkse orale placebo-tablets en intramusculaire injecties van 600 mg cabotegravir in week 5 en 9 en vervolgens elke 8 weken daarna. interviews, HIV-tests, begeleiding bij het verminderen van de risico's en het naleven van de voorgeschreven mondelinge pillen. Een geplande tussentijdse evaluatie door de Raad voor gegevensveiligheid en toezicht in mei 2020 stelde vast dat CAB niet inferieur was aan F/TDF, dat de studie ongeblindeerd was en dat CAB werd aangeboden aan alle deelnemers aan onderzoeken en vervolgbezoeken werden voortgezet. De definitieve voorafgaande primaire analyse toonde aan dat aan de statistische criteria voor superioriteit van CAB in vergelijking met F/TDF werd voldaan. Nadat de deelnemers later vastgesteld waren dat HIV besmet was bij inschrijven en degenen die geen HIV-test hadden ondergaan na inschrijving, waren 39 van de 2247 deelnemers in de F/TDF-groep en 13 van de 2243 deelnemers in de CAB-groep HIV verworven. De HIV-incidentie was laag in beide groepen; 1,22 en 100 persoonsjaren in de F/TDF-groep en 0,41 tot 100 persoonsjaren in de CAB-groep. Deelname aan de CAB-groep werd geassocieerd met een 66% reductie van het risico op HIV-overname (95% CI, 38%-82%) in vergelijking met de F/TDF-groep. Op basis van deze post-hoc-readjudicatie werd de incidentie in de CAB-groep herzien tot 0.37 per 100 persoonsjaren met een reductie van 68% van het risico op HIV-aanwas (95% CI, 35% tot 81%) in vergelijking met de F/TDF-groep. Een post-hoc analyse 222 toonde geen significante veranderingen aan in gewichts- of nuchtere glucose- of lipidenwaarden bij het vergelijken van de patiënten die CAB-doses kregen met de patiënten die placebo kregen.Het lage aantal transgenders (n=6) en transgenders (n=1) in dit cohort met lage risico's heeft geen onderzoek mogelijk gemaakt naar de effecten van geslachts- bevestigende hormoontherapie. # HPTN-083 In de groep die gerandomiseerd was voor CAB, werden 1 op de 4 infecties bij aanvang en 4 van de 9 besmettingen met een resistent testresultaat, waarbij een of meer INSTI-resistentie-mutaties werd waargenomen 78. Onder de 5 deelnemers met INSTI-resistentie-mutaties werd een lage replicatiecapaciteit en gevoeligheid voor dolutegravir vastgesteld. HPTN 084 13 is een fase 3, een gerandomiseerd, dubbelblind, actief controleonderzoek uitgevoerd in Botswana, Eswatini, Kenia, Malawi, Zuid-Afrika, Oeganda en Zimbabwe onder volwassen vrouwen die tijdens de 6 maanden voorafgaand aan de inschrijving seks met een man rapporteerden. De deelnemers werden willekeurig toegewezen aan cabategravir of oraal F/TDF. Tijdens een periode van 5 weken voorbehandeling kregen 2282 vrouwen in de cabotegravirgroep dagelijkse orale Cabotegravir-pillen en 2284 vrouwen in de F/TDF-arm placebo-pillen voor dagelijks gebruik. Na afloop van de periode van de voorbehandeling kregen de voor de cabotegravir-groep willekeurige dagelijkse orale placebo- en intramusculaire injecties met cabotegravir in weken 5 en 9 en vervolgens elke 8 weken. beperking van de risico's en handhaving van de voorgeschreven mondelinge pillen. Bij 81% van de deelnemers aan de CAB-groep en bij 31% van de deelnemers aan de F/TDF-groep, die normaal behandeld werden met een placebo, kwamen deze reacties het vaakst voor na de eerste, tweede of derde injectie. Bijna alle patiënten waren mild of matig ernstig en verdwenen binnen 1 week na de injectie. Slechts 2,4% van de CAB-deelnemers stopte met de behandeling vanwege het ongemak van reacties op de plaats van de injectie. 33% van de deelnemers had graad 3 of hoger bijwerkingen in het laboratorium zonder statistisch significante verschillen tussen de CAB- en F/TDF-groepen. In de eerste 40 weken van het onderzoek hadden deelnemers aan de CAB-groep een mediane gewichtstoename van 1,54 kg (95% CI 1,0-0,02). Een geplande tussentijdse evaluatie door de Raad voor gegevensveiligheid en toezicht in november 2020 stelde vast dat CAB beter was dan F/TDF, dat de studie ongeblindeerd was, dat CAB aan alle deelnemers in het onderzoek werd aangeboden en dat de vervolgbezoeken werden voortgezet, nadat de deelnemers later werden uitgesloten omdat ze besmet waren met HIV in de F/TDF-groep en degenen die geen HIV-test hadden ondergaan na inschrijving, 38 HIV-besmettingen werden uitgevoerd tijdens de follow-up, met 4 infecties in de CAB-groep (toevalpercentage 0,21/100 persoon/jaar) en 34 besmettingen in de F/TDF-groep (toevalspercentage 1,79/100 persoon/jaar). De risicoverhouding tussen de CAB- en F/TDF-groep was 0,11 (95% CI 0,04-0,32). De HIV-incidentie was lager dan verwacht in beide groepen die hoge niveaus van bescherming boden, maar de deelname aan de CAB-groep werd geassocieerd met een reductie van 89% van het risico op HIV-overname ten opzichte van de F/TDF-groep. CAB werd goed verdragen met ISR's (b.v. pijn, gevoeligheid, induratie op de plaats) de meest voorkomende bijwerkingen. Bijna alle bijwerkingen waren mild of matig ernstig. Aanvullende studies om de veiligheid van PREP met CAB-doses voor adolescente vrouwen te bepalen en de veiligheid van zwangere vrouwen en hun pasgeborenen te bevestigen, zijn gepland. PREP met cabotegravir intramusculaire injecties wordt aanbevolen voor volwassenen met een aanzienlijk risico op HIV-aanwas, omdat klinische studies aantonen dat de werkzaamheid en de veiligheid van PREP' s bij deze populatie (IA) bewezen zijn. TRIAL EVIDENCE REVENCE TABLES # appendingen Minimal High Note: GRADE-kwaliteitsbeoordelingen: high = verder onderzoek is zeer onwaarschijnlijk om ons vertrouwen in de schatting van het effect te veranderen; matig = verder onderzoek zal waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op ons vertrouwen in de schatting van het effect.
21,370
16,680
60caa7e5a4cfdea252310ca0431ed4bf58d4001c
cdc
Deze aanbevelingen zijn gericht op de actualisering van de richtlijnen van 1994 die door de Volksgezondheidsdienst zijn ontwikkeld voor het gebruik van zidovudine (ZDV) om het risico op perinatale overdracht van het humane immuundeficiëntievirus type 1 (hiv-1).- Dit rapport biedt zorgverleners informatie voor discussie met HIV-1-geïnfecteerde zwangere vrouwen om deze vrouwen in staat te stellen een weloverwogen beslissing te nemen over het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen tijdens de zwangerschap. Verschillende omstandigheden die gewoonlijk voorkomen in de klinische praktijk worden gepresenteerd als scenario's en de factoren die de behandeling in overweging nemen worden in dit verslag belicht. In februari 1994 hebben de resultaten van de PACTG-protocol 076 aangetoond dat ZDV-chemoprophylaxide perinatale HIV-1-overdracht met bijna 70% kan verminderen. Het gebruik van antiretrovirale middelen tijdens de zwangerschap vereist unieke overwegingen, waaronder de mogelijke noodzaak om de dosering te veranderen als gevolg van fysiologische veranderingen in verband met zwangerschap, de mogelijkheid van negatieve effecten op de korte of lange termijn op de foetus en de pasgeborene, en de effectiviteit voor het verminderen van het risico op perinatale overdracht. Daarom zijn er nog geen gegevens beschikbaar om antiretrovirale therapie te bieden aan HIV-1-geïnfecteerde vrouwen tijdens de zwangerschap, of het nu gaat om de behandeling van HIV-1-infectie, om het verminderen van perinatale overdracht, of om beide doeleinden, vergezeld van een discussie over de bekende en onbekende voordelen en risico's van een dergelijke behandeling voor geïnfecteerde vrouwen en hun baby's. De informatie die in deze richtlijnen is opgenomen, mag geen goedkeuring zijn van de Food and Drug Administration (FDA) of een goedgekeurde etikettering voor het product of de indicaties in kwestie. De termen "veilig" en "doeltreffend" kunnen niet synoniem zijn met de door de FDA gedefinieerde wettelijke normen voor product goedkeuring. Geen Op 9 mei 1997 heeft de volksgezondheidsdienst een workshop belegd om a) de aanbevelingen van de United Public Health Service Task Force uit 1994 over het gebruik van zidovudine ter vermindering van de perinatale HIV-1-overdracht; b) het inzicht in de pathogenese van HIV-1- infectie en de behandeling van HIV-1-ziekte; en c) specifieke overwegingen met betrekking tot het gebruik van anti-retrovirale geneesmiddelen bij zwangere HIV-1-geïnfecteerde vrouwen en hun baby's; de workshop heeft de Public Health Service bijgewerkte aanbevelingen gedaan over het gebruik van anti-retrovirale geneesmiddelen voor de behandeling van HIV-1-besmetting bij zwangere vrouwen en over het gebruik van chemoprofylaxe ter vermindering van de perinatale HIV-1-overdracht. Sinds 1994 is er vooruitgang geboekt met betrekking tot het inzicht in de pathogenese van HIV-1- infectie en in de behandeling en controle van HIV-1-ziekte. De snelheid en omvang van de virusomloop tijdens alle stadia van HIV-1- infectie zijn groter dan voorheen; de virionen in het bloed worden geschat op een gemiddelde halfwaardetijd van slechts 6 uur (10 ). De huidige therapeutische interventies richten zich nu op het vroegtijdig in gang zetten van antiretrovirale antiretrovirale anti-retrovirale anti-retrovirale therapieprogramma's om de virusreplicatie maximaal te onderdrukken, de immuunfunctie te behouden en de ontwikkeling van resistentie (11 ) te verminderen. standaardbehandeling en controle op HIV-1-geïnfecteerde volwassenen in de Verenigde Staten (14). In februari 1994 heeft de PACTG-protocol 076 aangetoond dat een driedelige behandeling met zidovudine (ZDV) het risico op overdracht van HIV-1-moeder tot kind met bijna 70% kan verminderen (1 ). Het regime omvat een mondelinge behandeling met ZDV die op 14-34 weken zwangerschap is begonnen en gedurende de zwangerschap wordt voortgezet, gevolgd door een intraveneuze behandeling met ZDV tijdens de bevalling en de mondelinge behandeling met ZDV aan het kind gedurende 6 weken na de bevalling (tabel 1). In augustus 1994 heeft een task force voor volksgezondheid (PHS) aanbevelingen gedaan voor het gebruik van ZDV voor het verminderen van perinatale HIV-1-overdracht (2 ) en in juli 1995 aanbevelingen gedaan voor algemene prenatale HIV-1-therapie en HIV-1-tests met toestemming voor alle zwangere vrouwen in de Verenigde Staten (3 ). In de drie jaar sinds de resultaten van PACTG-076 beschikbaar kwamen, hebben epidemiologische studies in de Verenigde Staten en Frankrijk dramatische dalingen aangetoond in perinatale overdracht na de integratie van PACTG-076 ZDV-behandeling in de algemene klinische praktijk ((5)(7)(7)(). # Table 1. PACTG) 076 zidovudine (ZDV) regime # Time of ZDV administration Regimen Antepartum Orale inname van 100 mg ZDV vijfmaal per dag, gestart bij 14-34 weken zwangerschap en voortgezet tijdens de zwangerschap. # Intrapartum Tijdens de bevalling, intraveneuze behandeling van ZDV in een eerste dosis van 1 uur van 2 mg/kg lichaamsgewicht, gevolgd door een continue infuus van 1 mg/kg gewicht per uur tot de bevalling...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De voordelen van antiretrovirale therapie bij zwangere vrouwen moeten worden afgewogen tegen het risico op bijwerkingen voor de vrouw, foetus en neonaten. Hoewel ZDV-chemoprophylaxis alleen het risico op perinatale overdracht aanzienlijk heeft verminderd, wordt antiretrovirale monotherapie momenteel beschouwd als suboptimale behandeling voor de behandeling; combinatietherapie is de huidige standaard van zorg (14). Dit verslag richt zich op antiretrovirale chemoprophylaxis voor de vermindering van perinatale HIV-overdracht en a) de speciale overwegingen met betrekking tot het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen bij zwangere vrouwen, b) de resultaten van PACTG 076 en aanverwante klinische onderzoeken en epidemiologische studies, c) bespreekt het gebruik van HIV-1- RNA tijdens de zwangerschap, en d) voorziet in bijgewerkte aanbevelingen voor antiretrovirale antiretrovirale HIV-overdracht. chemoprophylaxis voor het verminderen van perinatale overdracht. De meeste perinatale overdracht vindt plaats in de buurt van het tijdstip van of tijdens de bevalling (15 ). Aanvullende gegevens waaruit blijkt dat het ZDV-regime op korte termijn veilig is, zijn nu beschikbaar als gevolg van de follow-up van kinderen en vrouwen die zijn opgenomen in PACTG076; recente gegevens uit onderzoeken naar de mogelijkheid van transplacentaire carcinogeniteit van ZDV bevestigen echter dat kinderen met antiretrovirale blootstelling in utero (16) op lange termijn moeten worden gevolgd. Deze aanbevelingen zijn ontwikkeld voor gebruik in de Verenigde Staten. Hoewel perinatale HIV-1-overdracht wereldwijd plaatsvindt, kunnen alternatieve strategieën in andere landen passend zijn. Hoe het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen door HIV-1-geïnfecteerde zwangere vrouwen en hun baby's te behandelen? De lichamelijke veranderingen die zich tijdens de zwangerschap voordoen, kunnen invloed hebben op de kinetiek van de absorptie, distributie, biotransformatie en eliminatie van geneesmiddelen, waardoor de vereisten voor de dosering van geneesmiddelen worden beïnvloed. Tijdens de zwangerschap wordt de gastro-intestinale transittijd verlengd; gedurende de gehele zwangerschap neemt het lichaam water en vet toe en gaat het gepaard met een toename van de hartproductie, de ventilatie, de lever- en nierbloedstroom; de plasma-eiwitconcentraties nemen af; de nier-natriumreabsorptie neemt toe; en veranderingen in de metabole enzymbanen in de lever; Placental transport van geneesmiddelen, de verdichting van geneesmiddelen in het embryo en de placenta, de biotransformatie van geneesmiddelen door de foetus en de placenta, en de eliminatie van geneesmiddelen door de foetus kunnen ook invloed hebben op de farmacokinetiek van de zwangere vrouw. blootstelling, de interactie met andere stoffen waaraan de foetus is blootgesteld, en, in onbekende mate, de genetische samenstelling van de moeder en foetus. De aanbevelingen voor de behandeling van zwangere vrouwen die besmet zijn met HIV-1-patiënten zijn gebaseerd op de overtuiging dat antiretrovirale combinatietherapieën die bekend zijn voor vrouwen niet mogen worden onthouden tijdens de zwangerschap, tenzij ze een negatief effect kunnen hebben op de moeder, foetus of zuigeling en tenzij deze negatieve effecten opwegen tegen het voordeel voor de vrouw (17). Antiretrovirale combinatietherapie, in het algemeen bestaande uit twee anti-retrovirale reverse transcriptase-remmers en een proteaseremmer, is de momenteel aanbevolen standaardbehandeling voor volwassenen die niet zwanger zijn (14) Zwangerschap mag het gebruik van optimale therapeutische behandelingen niet uitsluiten. Gegevens over de veiligheid van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap zijn afkomstig van gegevens over de toxiciteit bij dieren, anekdotische ervaring, registergegevens en klinische studies.Minimale gegevens over de farmacokinetiek en veiligheid van antiretrovirale middelen anders dan ZDV tijdens de zwangerschap zijn beschikbaar. Bij gebrek aan gegevens moet de keuze van de geneesmiddelen worden geïndividualiseerd en gebaseerd zijn op overleg met de vrouw en beschikbare gegevens over pre-klinisch en klinische tests van de individuele geneesmiddelen. Van de vijf momenteel goedgekeurde antiretrovirale middelen tegen nucleosiden zijn alleen de farmacokinetiek van ZDV en lamivudine (3TC) onderzocht in klinische studies met zwangere mensen. ZDV wordt goed verdragen bij zwangere vrouwen bij aanbevolen doses voor volwassenen en - de informatie die in deze tabel is opgenomen, kan niet betekenen dat het product of de indicaties in kwestie door de FDA worden goedgekeurd of goedgekeurd. De termen "veilig" en "doeltreffend" kunnen niet synoniem zijn met de door de FDA gedefinieerde wettelijke normen voor de goedkeuring van het product. † FDA zwangerschap categorieën: Adequate en goed gecontroleerde studies bij zwangere vrouwen tonen geen risico voor de foetus aan tijdens het eerste trimester van de zwangerschap (en er is geen bewijs van risico' s tijdens latere trimesters); B voortplantingsstudies bij dieren tonen geen risico' s voor de foetus en adequate en goed gecontroleerde studies bij zwangere vrouwen zijn niet uitgevoerd; C-veiligheid bij zwangerschap bij mensen is niet vastgesteld, dieronderzoeken zijn positief voor het fetale risico of zijn niet uitgevoerd, en het middel mag niet worden gebruikt tenzij het potentiële voordeel groter is dan de foetus; D positieve aanwijzingen voor de foetus; De mogelijke voordelen van het gebruik van het middel bij zwangere vrouwen kunnen aanvaardbaar zijn ondanks de mogelijke risico's; X-onderzoeken bij dieren of meldingen van bijwerkingen hebben aangetoond dat het risico van het gebruik van het middel bij zwangere vrouwen duidelijk groter is dan enig mogelijk voordeel. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de farmacokinetiek van 3TC die vóór de zwangerschap van 38 weken werd toegediend, maar de veiligheid en de farmacokinetiek van 3TC alleen of in combinatie met ZDV zijn geëvalueerd na de behandeling bij 20 met HIV geïnfecteerde zwangere vrouwen vanaf de bevalling van 38 weken, en bij hun baby's gedurende de eerste week van hun leven (20,21). Het middel werd goed verdragen bij de vrouwen bij de aanbevolen dosis van 150 mg oraal, tweemaal per dag toegediend en had een farmacokinetiek die vergelijkbaar was met die waargenomen bij niet zwangere volwassenen. Op basis van deze beperkte gegevens wordt 3TC geëvalueerd in een fase III-perinatale preventiestudie in Afrika en in combinatie met ZDV en andere geneesmiddelen in verschillende fase I-onderzoeken in de Verenigde Staten. In deze studies wordt 3TC toegediend aan zwangere vrouwen in een dosis van 150 mg 3TC oraal, tweemaal per dag en hun neonaten in een dosis van 2 mg/kg lichaamsgewicht oraal, tweemaal per dag (d.w.z. de helft van de aanbevolen dosis voor oudere kinderen). De meeste ZDV in de vorm van glucuronide. Bij muizen worden hoge concentraties van niet-gemetaboliseerde ZDV in de urine uitgescheiden. De vaginale tumoren bij muizen kunnen een actueel effect zijn van chronische plaatselijke ZDV blootstelling van het vaginale epitheel, als gevolg van de reflux van de urine met sterk geconcentreerd ZDV uit de blaas in de vagina. Consistent met deze hypothese, toen 5 mg of 20 mg ZDV/ml zoutoplossing intravainaal werd toegediend aan vrouwelijke muizen, werden vaginale plaveiselcelcarcinomen waargenomen bij muizen die de hoogste concentratie kregen (22). Er is geen toename waargenomen in de incidentie van tumoren in andere organen, uitgevoerd in andere studies van ZDV onder volwassen muizen en ratten. Langetermijnonderzoek naar de carcinogeniciteit van dieren, waarbij knaagdieren werden toegediend ddI of 3TC, was negatief; vergelijkbare studies naar stavudine (d4T) zijn nog niet afgerond. In één onderzoek werden twee verschillende schema's van hoge dagelijkse doses ZDV aan zwangere muizen toegediend tijdens de laatste derde zwangerschapsperiode (16). De toegediende doses waren in de buurt van de maximale dosis waarna letale foetale toxiciteit zou worden waargenomen en ongeveer 25 en 50 maal de dagelijkse dosis die aan de mens werd toegediend; de cumulatieve dosis (op basis van een kg) die door de zwangere muis werd ontvangen, was echter vergelijkbaar met de cumulatieve dosis die een zwangere vrouw kreeg die 6 maanden ZDV-therapie had ondergaan. Bij de nakomelingen van zwangere muizen die bij de hoogste dosis ZDV waren blootgesteld, werd een toename van long-, lever- en vrouwelijke voortplantingsorganen waargenomen. Vaginale epitheeltumoren werden alleen waargenomen bij vrouwelijke nakomelingen die ook een levenslange blootstelling aan ZDV hadden gekregen. De pre-klinische gegevens omvatten in-vitro- en in-vivo-screeningtests op carcinogeniteit, clastogeniteit/mutogeniteit, reproductieve en teratogene effecten, maar de voorspellende waarde van dergelijke tests op schadelijke effecten bij mensen is onbekend. Bijvoorbeeld, van ongeveer 1.200 bekende teratogenen bij dieren, waarvan slechts ongeveer 30 teratogeen zijn bij mensen (18). Naast anti-retrovirale middelen, kunnen veel geneesmiddelen die gewoonlijk worden gebruikt voor de behandeling van HIV-1-gerelateerde ziekten positieve resultaten hebben op een of meerdere van deze screeningtests. Bijvoorbeeld, acyclovir is positief voor sommige in-vitro-onderzoek naar carcinogeniteit en clastogeniciteit en is geassocieerd met sommige foetale afwijkingen bij ratten; gegevens die zijn verzameld op basis van de ervaring van de mens met het Acyclovir-register bij zwangerschap, hebben geen verhoogd risico aangetoond voor geboortedefecten bij baby' s met in-utero-blootstelling aan acyclovir (19). In januari 1997 kwam een panel van deskundigen bijeen van de National Institutes of Health (NIH) om deze gegevens opnieuw te bekijken en kwam tot de conclusie dat het bewezen voordeel van ZDV bij het verminderen van het risico op perinatale overdracht groter was dan de hypothetische bezorgdheid over transplacental carcinogenese die door het onderzoek bij knaagdieren naar voren is gebracht. Het panel kwam ook tot de conclusie dat de informatie over het theoretische risico op transplacentaire carcinogenese met alle zwangere vrouwen die HIV-geïnfecteerd zijn, besproken moest worden in het kader van de begeleiding van hen over de voordelen en mogelijke risico's van antiretrovirale therapie tijdens de zwangerschap. Het panel benadrukte de noodzaak van een zorgvuldige, langdurige follow-up van alle kinderen die in utero zijn blootgesteld aan antiretrovirale geneesmiddelen, noch van transplacentaire carcinogeniteitsstudies voor de andere beschikbare antiretrovirale geneesmiddelen, noch van langetermijn- of transplacentaire diertoxiciteit. De veiligheid en de farmacokinetiek van nevirapine zijn geëvalueerd bij zeven HIV-1-geïnfecteerde zwangere vrouwen en hun kinderen (24 jaar). Nevirapine werd aan vrouwen toegediend als een eenmalige orale dosis van 200 mg bij het begin van de bevalling; de baby's kregen een eenmalige dosis van 2 mg/kg Lichaamsgewicht bij de leeftijd van 2-3 dagen (24 jaar); het middel werd goed verdragen door de vrouwen en gekruist door de placenta; neonatale bloedconcentraties bij de moeder werden bereikt bij de baby's. Er werden geen bijwerkingen op korte termijn waargenomen bij moeders of neonaten. De eliminatie van nevirapine bij zwangere vrouwen werd verlengd (gemiddelde halveringstijd: 66 uur) vergeleken met die bij niet zwangere personen (gemiddelde halvering: 45 uur na een eenmalige dosis). B Onderzoek naar de voortplanting bij dieren toont geen risico's aan voor de foetus en er zijn geen adequate en goed gecontroleerde onderzoeken naar zwangere vrouwen uitgevoerd; er is geen onderzoek uitgevoerd naar de veiligheid bij de mens; er is geen onderzoek uitgevoerd naar de veiligheid bij de zwangerschap bij de mens; er is geen onderzoek uitgevoerd naar de veiligheid bij de foetus; er is geen onderzoek uitgevoerd naar de toxiciteit bij dieren, er is geen onderzoek uitgevoerd naar de toxiciteit bij de foetus of er is geen onderzoek uitgevoerd, en het middel mag niet worden gebruikt tenzij het potentiële voordeel groter is dan het potentiële risico voor de foetus; D positieve aanwijzingen voor het risico bij de foetus bij de mens op basis van gegevens over de bijwerkingen van onderzoek- of marketingervaringen, maar de mogelijke voordelen van het gebruik van het middel bij zwangere vrouwen zijn aanvaardbaar ondanks mogelijke risico's; X-studies bij dieren of meldingen van bijwerkingen hebben aangetoond dat het risico van het gebruik van het middel voor zwangere vrouwen duidelijk groter is dan enig voordeel. Op basis van deze gegevens zal een fase III perinatale preventiestudie uitgevoerd door het PACTG, uitgevoerd als een eenmalige dosis van 200 mg aan vrouwen tijdens actieve arbeid en als een enkele dosis aan hun pasgeborenen van 2-3 dagen, in combinatie met standaard maternale antiretrovirale therapie en ZDV-chemoprofylaxe. Chronische dosering met nevirapine, beginnend bij een zwangerschap van 38 weken, wordt geëvalueerd, maar er zijn nog geen gegevens beschikbaar over de veiligheid en de farmacokinetiek van chronische dosering met nevirapine, beginnend bij eerdere zwangerschap. Een vrouw die ongeveer 6 weken behandeling met delavirdine en ZDV in het begin van de zwangerschap had gekregen, kreeg een premature zuigeling die een klein septale defect in de spierkamer had. Delavirdine is positief voor ten minste één in-vitroscreeningtest op kankerverwekkend potentieel. Onderzoek naar de carcinogeniteit van lange- en transplacentaire dieren is niet beschikbaar voor delavirdine of nevirapine. Beide geneesmiddelen zijn geassocieerd met verminderde vruchtbaarheid bij knaagdieren bij hoge doses, en delavirdine is teratogeen bij knaagdieren wanneer hoge doses (d.w.z. ongeveer de dosis die de foetale toxiciteit veroorzaakt) worden toegediend tijdens de zwangerschap. Alle analoge antiretrovirale middelen van nucleosiden zijn ingedeeld als FDA zwangerschapscategorie C, met uitzondering van ddI, dat is ingedeeld als categorie B. Hoewel alle nucleoside-analogonen de placenta kruisen in primaten, primaten en placentaperfusieonderzoeken, ondergaan ddI en ddC aanzienlijk minder overdracht van de placenta (foetale/maternale geneesmiddelratio's: 0,3-0,5) dan ZDV, d4T en 3TC (foetale/maternale geneesmiddelratio's: >0.7). Hoewel er in de Verenigde Staten fase I studies van verscheidene proteaseremmers zijn uitgevoerd (d.w.z. indinavir, ritonavir, nelfinavir en saquinavir in combinatie met ZDV en 3TC) bij zwangere, geïnfecteerde vrouwen en hun kinderen, zijn er geen gegevens beschikbaar over de dosering, veiligheid en tolerantie van een van de proteaseremmers bij zwangere vrouwen of neonaten. Hoewel indinavir substantiële placenta-passage heeft bij muizen, is er een minimale placentapassage waargenomen bij konijntjes (Merck Research Laboratories, niet gepubliceerde gegevens). Ritonavir heeft een bepaalde placentapassage bij ratten (Abbott Laboratories, niet gepubliceerde gegevens). De placentaoverdracht van sequinavir bij ratten en konijntjes is minimaal (Hoffman-La Roche, Inc., niet gepubliceerde gegevens). Het gebruik van indinavir bij zwangere knaagdieren heeft echter niet geleid tot teratogeniteit. Bij zwangere ratten die hoge doses ritonavir kregen (d.w.z. die welke gepaard gingen met maternale toxiciteit), werd ontwikkelingstoxiciteit waargenomen bij hun nakomelingen, waaronder een verminderd foetaal gewicht, vertraagde botverstopping, golvende ribben, vergrote fontanellen en cryptorchidisme. Bij konijntjes werd echter slechts een verminderd foetaal gewicht en levensvatbaarheid waargenomen wanneer ritonavir werd toegediend bij maternale toxische doses. Indinavir wordt geassocieerd met zeldzame bijwerkingen bij volwassenen (bijvoorbeeld hyperbilirubinemie en nierstenen) die problematisch zouden kunnen zijn voor de pasgeborene als transplacentaire passage optreedt en het middel bij de bevalling wordt toegediend.Vanwege de onvolgroeide metabole leverenzymen bij neonaten, zou het middel waarschijnlijk een langdurige halfwaardetijd kunnen hebben en mogelijk de bij neonaten waargenomen physiologische hyperbilirubinemie verergeren. Bovendien zou de onvolwassen neonatale nierfunctie en het onvermogen van neonaten om vrijwillig te zorgen voor adequate hydratering, hoge concentraties en/of vertraagde eliminatie bij neonaten kunnen leiden tot een hoger risico voor de kristallisatie van geneesmiddelen en de ontwikkeling van nierstenen dan het risico dat bij volwassenen wordt waargenomen. De FDA heeft onlangs een volksgezondheidsadvies uitgebracht met betrekking tot een associatie van het ontstaan van diabetes mellitus, hyperglykemie en diabetische ketoacidose en verergering van bestaande diabetes mellitus met een van de vier momenteel beschikbare antiretrovirale middelen tegen proteaseremmers bij HIV-geïnfecteerde personen (25). Zwangerschap is een risicofactor voor hyperglykemie en de vraag of het gebruik van proteaseremmers het risico op zwangerschapsgebonden hyperglykemie zal verergeren. De zorgverleners voor HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen die protease-remmers krijgen, dienen zich bewust te zijn van de mogelijkheid van hyperglykemie en moeten de glucoseconcentraties bij deze patiënten nauwkeurig in de gaten houden. Het mechanisme waarmee ZDV de overdracht in PACTG 076 heeft verminderd, is nog niet volledig gedefinieerd: het effect van ZDV op het maternale HIV-1-RNA is niet volledig verantwoordelijk voor de waargenomen werkzaamheid van ZDV bij het verminderen van de overdracht. Preventie van pre-exposure van de foetus of het kind kan een belangrijk onderdeel van de bescherming zijn. Als dat het geval is, zou transplacentaire passage van antiretrovirale geneesmiddelen van cruciaal belang zijn voor de preventie van overdracht. Bovendien kan dit fenomeen uniek zijn voor ZDV, omdat de omzetting van ZDV naar de actieve trifosfaatvorm in de placenta niet is waargenomen in de andere anti-nucleoside-analogen die geëvalueerd zijn (dddI en ddC) (29,30). Deze vrouw had ZDV-resistent virus bij het begin van de studie, ondanks het feit dat zij geen eerdere ZDV-therapie had gehad (31). Bovendien heeft de enige vrouw in deze evaluatie bij wie het virus tijdens de studieperiode een genotype-resistentie tegen ZDV ontwikkelde, HIV-1-behandeling niet overgedragen aan haar kind. In PACTG 076 is een vergelijkbaar percentage aangeboren afwijkingen opgetreden bij baby's met en zonder utero ZDV- blootstelling. Gegevens uit het register van antiretrovirale zwangerschappen hebben ook aangetoond dat er geen verhoogde kans is op aangeboren afwijkingen bij baby's geboren uit vrouwen die ZDV antenataal kregen vergeleken met de algemene populatie (32). Gegevens voor niet-geïnfecteerde baby's uit PACTG 076, gevolgd vanaf de geboorte tot een gemiddelde leeftijd van 3,9 jaar, hebben geen aanwijzingen opgeleverd voor verschillen in groei, neuroontwikkeling of immunologische status bij baby's geboren uit moeders die ZDV kregen vergeleken met die van moeders die placebo kregen (33 jaar). Er zijn geen maligniteiten waargenomen op korte termijn (d.w.z. tot 6 jaar) follow-up van meer dan 734 baby's uit PACTG 076 en een prospectief cohort studie met baby' s met in utero ZDV (34 jaar). op een van de anti-retrovirale geneesmiddelen). Voorlopige gegevens uit een tussentijdse analyse van het PACTG-protocol 288 (een onderzoek dat gevolgd werd door vrouwen die werden opgenomen in PACTG 076 tot en met 3 jaar postpartum) tonen aan dat er geen substantiële verschillen zijn tussen 18 maanden postpartum in CD4 + T-lymfocytentelling of klinische status bij vrouwen die ZDV kregen vergeleken met vrouwen die placebo kregen (35). Er zijn echter beperkte gegevens beschikbaar over de ontwikkeling van genotype ZDV-resistentiemutaties (d.w.z. codons 70 en/of 215) uit een subset van vrouwen in PACTG 076 die ZDV kregen (30) Virus uit één (3%) van 36 vrouwen die ZDV kregen met gecombineerde isolaten vanaf het tijdstip van studieinschrijving en het tijdstip van bevalling. ZDV-chemoprofylaxe alleen al gedurende enkele maanden tijdens de zwangerschap was laag in deze substudie, het zou waarschijnlijk hoger zijn in een populatie van vrouwen met een meer gevorderde ziekte en hogere niveaus van virusreplicatie. De werkzaamheid van ZDV-chemoprophylaxis voor het verminderen van HIV-overdracht onder bevolkingen van geïnfecteerde vrouwen met kenmerken die in tegenstelling tot die van de PACTG 076-populatie zijn geëvalueerd in een ander perinatale protocol (d.w.z. PACTG 185) en in toekomstige cohortstudies. PACTG 185 heeft zwangere vrouwen opgenomen met een gevorderde HIV-1-ziekte en een laag aantal CD4+T-lymfocyten die antiretrovirale therapie kregen; 23% had vóór de huidige zwangerschap ZDV gekregen. Alle vrouwen en baby' s kregen het driedelige ZDV-regime gecombineerd met ofwel een infuus van hyper- immuun HIV-1-globuline (hivIG) met hoge concentraties van HIV-1-antilichaampjes of een standaard intraveneuze immunoglobuline (IVIG) zonder HIV-1-antilichaampjes. Dit onderzoek bevestigt de werkzaamheid van ZDV waargenomen in PACTG 076 en breidt deze uit tot vrouwen met een gevorderde ziekte, een lage CD4+-telling en eerdere ZDV-therapie. Het percentage perinatale overdracht is vastgesteld op 3%-4% onder vrouwen met HIV-1-infectie die alle drie bestanddelen van het ZDV-regime krijgen, waaronder vrouwen met een gevorderde HIV-1-ziekte (6,37). In 1996 werden de definitieve resultaten gemeld voor alle 419 baby's die werden opgenomen in PACTG 076. De resultaten komen overeen met de resultaten die oorspronkelijk in 1994 werden gemeld; de Kaplan-Meier schatte de HIV-overdracht voor baby's die een placebo kregen 22,6% tegenover 7,6% voor hen die ZDV-a kregen 66% vermindering van het risico op overdracht (26). Of alle drie delen van het ZDV-chemoprophylaxis-regime noodzakelijk zijn voor het voorkomen van overdracht, is niet bekend. Gegevens uit enkele potentiële cohortonderzoeken wijzen erop dat de prenatale component van het behandelingsregime een werkzaamheid kan hebben die vergelijkbaar is met die van PACTG 076 (37)(38)(39)(40). Andere gegevens benadrukken het belang van de zuigelingcomponent van het behandelingsregime. In een retrovale case-controlstudie van werknemers in de gezondheidszorg uit de Verenigde Staten, Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk die nosocomiale blootstelling aan HIV-1-infected bloed hadden, werd het gebruik van ZDV na blootstelling geassocieerd met verminderde kans op het krijgen van HIV-1-virus (aangepaste odds ratio: 0,2; 95% betrouwbaarheidsinterval = 0,1-0,6) (41). Hoewel er geen klinische studies hebben aangetoond dat andere antiretrovirale geneesmiddelen dan ZDV effectief zijn in het verminderen van perinatale overdracht, zijn krachtige antiretrovirale combinatieregimes die de virusreplicatie aanzienlijk onderdrukken en de klinische status bij geïnfecteerde volwassenen verbeteren. ZDV heeft echter een aanzienlijke vermindering van de perinatale overdracht, ondanks het feit dat er slechts een minimale reductie optreedt (d.w.z. 0,24 log10) van het maternale antenatale plasma HIV-1-RNA-kopienummer. Indien preexposure profylaxe van het kind een essentieel onderdeel is van preventie, kan elk antiretroviraal middel met substantiële passage van de placenta echter even effectief zijn. Indien antiretrovirale activiteit binnen de placenta nodig is om bescherming te bieden, kan ZDV uniek zijn onder de beschikbare antinucleoside analoge geneesmiddelen. Hoewel combinatietherapie voordelen heeft voor de gezondheid van de HIV-1-geïnfecteerde vrouw, is verder onderzoek noodzakelijk voordat antiretrovirale combinatietherapie wordt vastgesteld om een aanvullend voordeel te hebben voor de perinatale overdracht. De correlatie van HIV-1-RNA-concentraties met risico op ziektevoortgang bij niet-zwangere geïnfecteerde volwassenen suggereert dat HIV-1-RNA minstens even vaak gecontroleerd dient te worden tijdens de zwangerschap als aanbevolen voor personen die niet zwanger zijn (bijvoorbeeld elke 3-4 maanden of ongeveer eenmaal per trimester). Of een verhoogde frequentie van tests nodig is tijdens de zwangerschap, is onduidelijk en vereist nader onderzoek. Hoewel er geen gegevens zijn die aangeven dat zwangerschap de progressie van HIV-1-ziekten versnelt, zijn longitudinale metingen van HIV-1-RNA-concentraties tijdens en na de zwangerschap geëvalueerd in slechts één prospectief cohortonderzoek. In dit cohort van 198 HIV-1-geïnfecteerde vrouwen waren de HIV-1-RNA-concentraties in het plasma 6 maanden na de bevalling hoger dan tijdens het antepartum bij veel vrouwen; deze toename werd waargenomen bij vrouwen, ongeacht het gebruik van ZDV tijdens en na de zwangerschap (42). Hoewel er hogere HIV-1- RNA-concentraties zijn waargenomen bij vrouwen die HIV-1- RNA aan hun kinderen hebben overgedragen, is overlapping in HIV-1- RNA-kopieernummer waargenomen bij vrouwen die het virus hebben overgedragen en degenen die het virus niet hebben overgedragen. De overdracht is waargenomen in het gehele HIV-1- RNA-bereik (met inbegrip van het HIV-1- RNA-kopienummer beneden de detectielimiet van de assay) en de voorspellende waarde van het RNA-kopienummer voor overdracht was relatief zwak (42,(44)(45)(46)). In PACTG-076, het prenatale kopieernummer van HIV-1- RNA werd geassocieerd met HIV-1- RNA bij vrouwen die placebo kregen. Bij vrouwen die ZDV kregen, was de relatie duidelijk verzwakt en niet langer statistisch significant (26). Hoewel er een correlatie bestaat tussen de genitale en genitale viral load, kunnen vrouwen een niet-waarneembare HIV-1-RNA-spiegel in het bloedkanaal hebben, maar een aantoonbaar virus in het genitale gedeelte (47). Als blootstelling aan HIV in het genitale gedeelte van het lichaam tijdens de bevalling een risicofactor is voor perinatale overdracht, dan is de HIV-1- RNA-spiegel in het bloed misschien geen volledig nauwkeurige indicatie van het risico. De behandeling met HIV-1-geïnfecteerde zwangere vrouwen moet gecoördineerd en gecoördineerd worden tussen de HIV-gespecialiseerde zorgbehoevende vrouw wanneer zij niet zwanger is en haar verloskundige. Beslissingen over het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen tijdens de zwangerschap moeten door de vrouw worden genomen na overleg met haar zorgverlener voor de gezondheidszorg over de bekende en onbekende voordelen en risico's van de behandeling. Een eerste evaluatie van een geïnfecteerde zwangere vrouw moet een evaluatie omvatten van de HIV-1-ziektestatus en aanbevelingen met betrekking tot antiretrovirale behandeling of wijziging van haar huidige antiretrovirale behandeling. Bovendien moet het gebruik van het driedelige ZDV-chemoprophylaxis-regime, alleen of in combinatie met andere antiretrovirale middelen, worden besproken en aangeboden aan alle geïnfecteerde zwangere vrouwen om het risico op perinatale HIV-overdracht te verminderen. Of het verlagen van het maternale HIV-1-RNA-kopieernummer tijdens de zwangerschap het risico op perinatale overdracht zou kunnen verminderen, is niet vastgesteld. Van 44 zwangere vrouwen met HIV-infectie was ZDV effectief in het verminderen van de overdracht ondanks een minimaal effect op HIV-1-RNA-spiegel (48). Deze resultaten zijn vergelijkbaar met die waargenomen in PACTG 076 (26). Echter, het is niet bekend of een krachtiger antiretrovirale behandeling die de virusreplicatie aanzienlijker onderdrukt, geassocieerd zou kunnen worden met een verhoogde effectiviteit bij het verminderen van het risico op overdracht. De bepaling van HIV-1-kopienummer beïnvloeden beslissingen in verband met de behandeling. Echter, omdat ZDV gunstig is ongeacht het niveau van het maternale HIV-1-RNA en omdat overdracht kan optreden wanneer HIV-1-RNA niet aantoonbaar is, dienen HIV-1-RNA-concentraties niet de bepalende factor te zijn bij het bepalen of ZDV-chemoprofylaxe gebruikt moet worden. Beslissingen over het gebruik en de keuze van antiretrovirale middelen tijdens de zwangerschap zijn complex: er moeten meerdere concurrerende factoren worden afgewogen die van invloed zijn op de risico's en voordelen. Besprekingen over het gebruik van antiretrovirale middelen tijdens de zwangerschap moeten omvatten a) wat bekend is en niet bekend over de effecten van dergelijke geneesmiddelen op de foetus en de pasgeborene, waaronder een gebrek aan langetermijnresultaten over het gebruik van antiretrovirale middelen tijdens de zwangerschap; b) wat wordt aanbevolen voor de behandeling van HIV-1-geïnfecteerde vrouwen; en c) de werkzaamheid van ZDV voor het verminderen van perinatale HIV-overdracht. Beslissingen over het gebruik en de keuze van anti-retrovirale middelen bij niet-zwange personen worden steeds ingewikkelder, omdat de standaardbehandeling in de richting van gelijktijdig gebruik van meerdere anti-retrovirale geneesmiddelen gaat om de virusreplicatie te onderdrukken, omdat deze beslissingen nog ingewikkelder zijn bij zwangerschap, omdat de langetermijngevolgen voor het kind dat in de utero is blootgesteld aan anti-retrovirale geneesmiddelen onbekend zijn. Een beslissing om behandeling met ZDV of andere geneesmiddelen te weigeren mag niet leiden tot een strafbare actie of een ontkenning van de zorg. Bovendien mag het gebruik van ZDV alleen niet worden ontzegd aan een vrouw die de blootstelling van de foetus aan andere antiretrovirale geneesmiddelen wil minimaliseren en die daarom, na advies, kiest voor ZDV tijdens de zwangerschap om het risico op perinatale overdracht te verminderen. Na overleg tussen de patiënt en de zorgverlener moet een langetermijnbehandelingsplan worden opgesteld, waarbij de nadruk moet worden gelegd op het belang van de naleving van elk voorgeschreven antiretroviraal regime, afhankelijk van de individuele omstandigheden, de verstrekking van ondersteunende diensten, geestelijke gezondheidszorg en behandeling van drugsmisbruik. De algemene begeleiding dient informatie te omvatten over wat bekend is over de risico's voor perinatale overdracht. sigaretten roken, illegaal gebruik van geneesmiddelen en onbeschermde seksuele contacten met meerdere partners tijdens de zwangerschap zijn geassocieerd met risico' s voor perinatale HIV-1-overdracht (49-53) en het stopzetten van deze praktijken kan niet-apocalyptische interventies bieden die dit risico kunnen verminderen. Daarnaast beveelt PHS aan dat geïnfecteerde vrouwen in de Verenigde Staten geen borstvoeding geven om de postnatale overdracht van HIV-1-kinders via borstmelk te vermijden (3,54); deze aanbevelingen dienen ook gevolgd te worden door vrouwen die antiretrovirale therapie krijgen. Het doorgeven van antiretrovirale geneesmiddelen in de borstmelk is slechts geëvalueerd voor een beperkt aantal antiretrovirale geneesmiddelen. ZDV, 3TC en nevirapine kan worden aangetoond in de borstmelk van vrouwen, en ddI, d4T en indinavir kunnen worden aangetroffen in de borstmelk van zogende ratten. De zorgverleners die HIV-1-geïnfecteerde zwangere vrouwen en hun pasgeborenen behandelen, dienen melding te maken van gevallen van prenatale blootstelling aan antiretrovirale geneesmiddelen (die alleen of in combinatie worden gebruikt) in het register van antiretrovirale zwangerschappen. Het register verzamelt observationele, niet-experimentele gegevens over antiretrovirale blootstelling tijdens de zwangerschap met het oog op de beoordeling van mogelijke teratogeniteit. De registergegevens worden gebruikt ter aanvulling van toxicologische onderzoeken van dieren en ter ondersteuning van artsen bij het afwegen van de potentiële risico's en voordelen van behandeling voor individuele patiënten.Het register is een samenwerkingsproject met een raadgevend comité van verloskundigen en kinderartsen, personeel van CDC en NIH, en personeel van farmaceutische fabrikanten.Het register maakt de anonimiteit van patiënten mogelijk, en de follow-up van geboorteresultaten wordt verkregen door registerpersoneel van de rapporterende arts. De volgende aanbevelingen voor het gebruik van antiretrovirale chemoprofylaxe om het risico op perinatale overdracht te verminderen zijn gebaseerd op verschillende scenario's die vaak voorkomen in de klinische praktijk (tabel 3), met relevante overwegingen die in de daaropvolgende discussierubrieken naar voren worden gebracht. Deze scenario's bevatten slechts aanbevelingen, en flexibiliteit dient te worden toegepast op basis van de individuele omstandigheden van de patiënt. In de aanbevelingen van 1994 (2 ), werden zes klinische scenario's vastgesteld op basis van maternale CD4+-telling, zwangerschapsleeftijd en voorafgaand antiretroviraal gebruik. Omdat de huidige gegevens erop wijzen dat het PACTG 076 ZDV-regime ook effectief is voor vrouwen met een gevorderde ziekte, een lage CD4+-telling, en voorafgaande ZDV-therapie, klinische scenario's met CD4+telling en voorafgaand ZDV-gebruik niet worden gepresenteerd. De aanbevolen ZDV-doses voor baby's zijn afgeleid van farmacokinetische onderzoeken uitgevoerd bij voldragen baby's (61) ZDV wordt voornamelijk geklaard door middel van hepatische glucuronidering tot een inactieve metaboliet. Het metabole glucuronideringssysteem is onvolwassen bij neonaten, wat leidt tot een langdurige ZDV-halfwaardetijd en -klaring vergeleken met oudere baby's (ZDV-halfwaardetijd: 3,1 uur versus 1,9 uur; klaring: respectievelijk 10,9 versus 19,0 ml/minuut/kg) Omdat premature baby's een nog grotere onvolwassenheid hebben in de metabole functie van de lever dan voldragen baby's, kan een verdere verlenging van de klaring worden verwacht. In een onderzoek met zeven premature baby's die 28-33 weken zwanger waren en die verschillende ZDV-doses kregen, werd de gemiddelde ZDV-halfwaardetijd 6,3 uur en de gemiddelde klaring was 2,8 ml/minute/kg lichaamsgewicht tijdens de eerste 10 dagen van hun leven (62). voor de eerste 2 weken van het leven; voor baby's van 2-6 weken wordt de dosis verhoogd tot 2 mg/kg om de 8 uur. De prenatale dosering in PACTG 076 (100 mg oraal toegediend vijfmaal per dag) (tabel 1) werd gekozen op basis van de standaard ZDV-behandeling voor volwassenen op het moment van het onderzoek, maar recente gegevens hebben aangetoond dat de driemaal per dag toegediende ZDV-trifosfaat in het intracellulaire lichaam blijft op niveaus die vergelijkbaar zijn met die welke werden waargenomen met de meer frequente dosering (55)(56)(57).Vergelijkbare klinische respons is ook waargenomen in sommige klinische studies onder personen die tweemaal per dag ZDV kregen (585)(59)(60).Het huidige standaard ZDV-behandelingsschema voor volwassenen is dus 200 mg driemaal per dag, of 300 mg tweemaal per dag. Aangezien subtherapietherapie met antiretrovirale middelen gepaard kan gaan met een verhoogde kans op het ontstaan van geneesmiddelenresistentie, mogen vrouwen die tijdelijk stoppen met de behandeling vanwege zwangerschapsgebonden hyperemesis niet opnieuw een behandeling in gang zetten totdat voldoende tijd is verstreken om ervoor te zorgen dat de geneesmiddelen worden verdragen. Om de kans op het ontstaan van resistentie te verminderen, als behandeling om welke reden dan ook tijdelijk moet worden stopgezet tijdens de zwangerschap, dienen alle geneesmiddelen gelijktijdig te worden stopgezet en hervat. Aanbevelingen voor start en keuze van antiretrovirale therapie dienen gebaseerd te zijn op dezelfde parameters voor personen die niet zwanger zijn, hoewel de bekende en onbekende risico's en voordelen van een dergelijke behandeling tijdens de zwangerschap overwogen en besproken dienen te worden (14). Het driedelige ZDV-chemoprofylaxe-behandelingsregime moet worden aanbevolen voor alle HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen om het risico op perinatale overdracht te verminderen. De combinatie van ZDV-chemoprofylaxe met aanvullende antiretrovirale geneesmiddelen voor de behandeling van HIV-besmetting moet a) worden besproken met de vrouw; b) aanbevolen voor geïnfecteerde vrouwen waarvan de klinische, immunologische en virologische status wijzen op de noodzaak tot behandeling; c) die worden aangeboden aan andere geïnfecteerde vrouwen (hoewel in de laatste omstandigheid het niet bekend is of de combinatie van antiretrovirale ZDV-chemoprofylaxe met andere antiretrovirale geneesmiddelen aanvullende voordelen of risico's voor het kind oplevert). De aanbevelingen voor de start en keuze van antiretrovirale therapie moeten gebaseerd zijn op dezelfde parameters die gebruikt worden voor personen die niet zwanger zijn, hoewel de bekende en onbekende risico's en voordelen van een dergelijke behandeling tijdens de zwangerschap overwogen en besproken moeten worden. De combinatie van ZDV-chemoprophylaxis met aanvullende antiretrovirale middelen voor de behandeling van HIV-besmetting moet worden besproken met de vrouw; b) aanbevolen voor geïnfecteerde vrouwen waarvan de klinische, immuun- en virologische status wijzen op de noodzaak van behandeling; en c) aangeboden aan andere geïnfecteerde vrouwen (hoewel in deze laatste omstandigheid niet bekend is of de combinatie van antinatale ZDV-chemoprophylaxis met andere antiretrovirale geneesmiddelen extra voordelen of risico's zal opleveren voor het kind); vrouwen in het eerste trimester van de zwangerschap kunnen overwegen de behandeling te vertragen tot na de zwangerschap van 10 tot 12 weken. Als de huidige therapeutische behandeling ZDV niet bevat, wordt aanbevolen ZDV toe te voegen of ZDV te vervangen voor een ander antiretroviraal gebruik van nucleoside na 14 weken zwangerschap. De behandeling met ZDV wordt aanbevolen voor de zwangere vrouw tijdens de intrapartumperiode en voor de pasgeborene ongeacht het antiretrovirale anti-retrovirale anti-retrovirale anti-retrovirale antiretrovirale therapie. # Discussie ZDV is het enige middel waarvan is aangetoond dat het de kans op perinatale HIV-1-overdracht vermindert. Wanneer ZDV wordt toegediend in het driedelige PACTG 076-regime, wordt de perinatale overdracht met ongeveer 70% verminderd. Vrouwen moeten worden geadviseerd dat combinatietherapie een aanzienlijk voordeel kan hebben voor hun eigen gezondheid, maar het gebruik daarvan is onbekend voor de foetus. Krachtige antiretrovirale combinatiebehandelingen kunnen een verbeterde bescherming bieden tegen perinatale # TABLE 3. Klinische scenario's en aanbevelingen voor het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen ter vermindering van overdracht van perinatale humane immuundeficiëntievirussen (hiv) - Voortdurende # Clinical scenerio Recommendations- Scenario #3 HIV-geïnfecteerde vrouwen in arbeid die geen voorafgaande behandeling hebben ondergaan. Sommige therapeuten kunnen ervoor kiezen om ZDV in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen te gebruiken, vooral wanneer bekend is of vermoed wordt dat de moeder een ZDV-resistent virus heeft. De effectiviteit van deze methode voor het voorkomen van overdracht is echter onbekend, en de juiste doseringsschema's voor neonaten zijn onvolledig gedefinieerd. In de onmiddellijke postnatale periode moet de vrouw een passende evaluatie ondergaan (bijvoorbeeld CD4+-telling en HIV-1-RNA-kopienummer) om te bepalen of antiretrovirale therapie noodzakelijk is voor haar eigen gezondheid. Het gebruik van ZDV mag niet worden ontzegd aan een vrouw die de blootstelling van de foetus aan andere antiretrovirale middelen tot een minimum wil beperken en die er daarom voor kiest alleen ZDV te ontvangen tijdens de zwangerschap, om het risico op perinatale overdracht te verminderen, maar dit voordeel is nog niet bewezen. Beslissingen over het gebruik en de keuze van een antiretrovirale behandeling moeten worden geïndividualiseerd op basis van een discussie met de vrouw over a) haar risico op ziektevoortgang en de risico's en voordelen van het uitstellen van de behandeling; b) mogelijke geneesmiddelentoxiciteit en interactie met andere geneesmiddelen; c) de noodzaak om het voorgeschreven geneesmiddelenschema toe te passen; en d) preklinische, dierlijke en klinische gegevens die relevant zijn voor het gebruik van antiretrovirale middelen tijdens de zwangerschap. Vrouwen voor wie antiretrovirale therapie voor de behandeling van hun HIV- infectie als facultatief zou moeten worden beschouwd (bijvoorbeeld vrouwen met hoge CD4+-tellingen en een laag of niet-waarneembaar RNA-kopieernummer) moeten worden geadviseerd over de mogelijke voordelen van een standaard combinatietherapie en zouden een dergelijke behandeling moeten krijgen, waaronder het driedelige ZDV-chemoprophylaxis-regime. Sommige vrouwen kunnen hun blootstelling aan antiretrovirale geneesmiddelen tijdens de zwangerschap willen beperken, maar het risico op overdracht van HIV-1-remmers aan hun kinderen moeten verminderen; het driedelige ZDV-chemoprophylaxis-regime voor dergelijke vrouwen moet worden aanbevolen. In deze studies was de mediane duur van het eerdere gebruik van ZDV 12 tot 20 maanden, en patiënten met een gevorderde ziekte en een lagere CD4+-telling dan de populatie van vrouwen die waren opgenomen in PACTG 076 of voor wie de start van de behandeling als facultatief zou worden beschouwd. In één studie waren patiënten met een ZDV-behandeling van minder dan 12 maanden gunstig voor combinatietherapie, zoals die zonder voorafgaande ZDV-therapie (65). In PACTG 076 was de mediane duur van de ZDV-therapie 11 weken; de maximale duur van ZDV (begun op 14 weken zwangerschap) zou 6,5 maanden zijn voor een volledige zwangerschap. Aangezien de periode van organogenese (wanneer de foetus het meest gevoelig is voor mogelijke teratogene effecten van geneesmiddelen) zich gedurende de eerste 10 weken van de zwangerschap bevindt en de risico's van antiretrovirale therapie tijdens die periode onbekend zijn, kunnen vrouwen die in het eerste trimester van de zwangerschap zitten, overwegen om de behandeling te vertragen tot na de zwangerschap van 10 tot 12 weken; deze beslissing moet zorgvuldig worden overwogen en besproken tussen de zorgverlener en de patiënt; een dergelijke discussie moet bestaan uit een evaluatie van de gezondheidstoestand van de vrouw en de voordelen en risico's van het uitstellen van de behandeling gedurende enkele weken. Voor vrouwen die een behandeling in gang zetten met een meer gevorderde ziekte, zijn de problemen groter wat betreft de ontwikkeling van resistentie bij gebruik van ZDV alleen als chemoprofylaxe tijdens de zwangerschap. Factoren die een snellere ontwikkeling van de ZDV-resistentie voorspellen zijn onder andere meer gevorderde HIV-1-ziekte, lage CD4+-telling, hoge HIV-1-RNA-kopieernummer en mogelijk syncytium-inducerend virusfenotype (66,67). Daarom moeten vrouwen met dergelijke factoren worden geadviseerd dat voor hun eigen gezondheid, therapie met een antiretrovirale combinatietherapie die ZDV omvat voor het verminderen van het overdrachtsrisico, beter zou zijn dan het gebruik van ZDV-chemoprofylaxe alleen. Vrouwen die antiretrovirale behandeling voor hun HIV- infectie hebben gekregen, moeten de behandeling tijdens de zwangerschap voortzetten. Het stopzetten van de behandeling kan leiden tot een heropleving van de virusbelasting, wat theoretisch zou kunnen leiden tot een daling van de immuunstatus en progressie van de ziekte, wat mogelijk negatieve gevolgen kan hebben voor zowel de foetus als de vrouw. Omdat de werkzaamheid van antiretrovirale behandelingen die niet-ZDV bevatten voor het verminderen van de perinatale overdracht onbekend is, moet ZDV een bestanddeel zijn van het antiretrovirale antiretrovirale anticonceptieregime na 14 weken zwangerschap en moet het worden toegediend aan de zwangere vrouw tijdens de intrapartumperiode en aan de pasgeborene. Als een vrouw geen ZDV krijgt als onderdeel van haar antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale therapie (bijvoorbeeld vanwege de voorgeschiedenis van ZDV gerelateerde ernstige toxiciteit of persoonlijke keuze), moet ZDV blijven worden toegediend aan zwangere vrouwen tijdens de intrapartumperiode en haar pasgeborenen. De beslissing om de behandeling tijdens het eerste trimester voort te zetten moet zorgvuldig worden overwogen en besproken tussen de therapeut en de zwangere vrouw, zoals zwangerschapsleeftijd van de foetus, de klinische, immuun- en virusstatus van de vrouw en de bekende en onbekende mogelijke effecten van antiretrovirale geneesmiddelen op de foetus. Als antiretrovirale therapie tijdens het eerste trimester wordt stopgezet, moeten alle middelen in het tweede trimester worden stopgezet en gelijktijdig worden hervat om de ontwikkeling van geneesmiddelenresistentie te vermijden. Het effect van eerdere antiretrovirale blootstelling op de werkzaamheid van ZDV-chemoprofylaxe is onduidelijk. Gegevens van PACTG 185 tonen aan dat de duur van voorafgaande ZDV-therapie bij vrouwen met een gevorderde HIV-1-ziekte, waarvan velen een langdurige ZDV-behandeling kregen vóór de zwangerschap, niet gepaard ging met verminderde ZDV-doeltreffendheid voor vermindering van de overdracht. Perinatale transmissiepercentages waren vergelijkbaar voor vrouwen die ZDV voor het eerst begonnen tijdens de zwangerschap en vrouwen die ZDV vóór de zwangerschap hadden gekregen. Zo zou een voorgeschiedenis van ZDV-therapie vóór de huidige zwangerschap geen aanbevelingen mogen beperken voor de behandeling van ZDV-chemoprofylaxe ter vermindering van de perinatale HIV-overdracht. Sommige zorgverleners zouden kunnen overwegen ZDV in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen toe te dienen voor pasgeborenen met een voorgeschiedenis van voorafgaande antiretrovirale therapie, vooral in situaties waarin de vrouw geïnfecteerd is met HIV-1-virus met gedocumenteerde hoge ZDV-resistentie, ziekteprogressie had tijdens de behandeling met ZDV, of uitgebreide voorafgaande ZDV-monotherapie. De halfwaardetijden van ZDV, 3TC en nevirapine worden verlengd tijdens de neonatale periode als gevolg van onvolwassen levermetabolisme en nierfunctie, waarbij specifieke doseringsaanpassingen nodig zijn wanneer deze antiretrovirale middelen aan neonaten worden toegediend. Er zijn nog geen gegevens beschikbaar over de farmacokinetiek van andere antiretrovirale geneesmiddelen bij neonaten, hoewel er nog steeds fase I neonatenonderzoek loopt met verscheidene andere antiretrovirale middelen. De geïnfecteerde vrouw moet worden geadviseerd over het theoretisch voordeel van antiretrovirale combinatie-middelen voor neonaten, de mogelijke risico's en wat bekend is over de juiste dosering van de geneesmiddelen bij pasgeborenen. Bij vrouwen die tijdens het eerste trimester zwanger zijn geworden, moet de vrouw geadviseerd worden over de voordelen en mogelijke risico's van antiretrovirale behandeling tijdens deze periode, en dient voortzetting van de behandeling overwogen te worden. Als de behandeling tijdens het eerste trimester wordt stopgezet, moeten alle geneesmiddelen worden stopgezet en opnieuw worden gestart om de ontwikkeling van geneesmiddelenresistentie te vermijden. Als het huidige therapeutische regime ZDV niet bevat, wordt aanbevolen om ZDV toe te voegen of ZDV te vervangen voor een ander antiretroviraal gebruik na de zwangerschap van 14 weken. In de onmiddellijke postpartumperiode moet de vrouw de juiste evaluaties hebben (bijvoorbeeld CD4+-telling en HIV-1-RNA-kopieernummer) om te bepalen of antiretrovirale therapie wordt aanbevolen voor haar eigen gezondheid. De behandeling met intrapartum ZDV zal de perinatale overdracht vóór de bevalling niet verhinderen. Daarom is de werkzaamheid van een intrapartum/newn antiretrovirale behandeling ter vermindering van perinatale overdracht waarschijnlijk minder dan de werkzaamheid waargenomen in PACTG 076. De toename van de gegevens geeft aan dat de meeste perinatale overdracht plaatsvindt op het moment van de bevalling of tijdens de bevalling. Bovendien is de werkzaamheid van ZDV bij het verminderen van perinatale overdracht niet in de eerste plaats gerelateerd aan de door behandeling veroorzaakte reductie van het maternale HIV-1-RNA-kopienummer. In een epidemiologisch onderzoek van North Carolina werd de perinatale overdrachtsgraad vergeleken met die van moeder-zuigparen die verschillende delen van het ZDV-chemoprotectic regime kregen (6 ) Onder de paren die alle drie componenten kregen, raakten zes (3%) van de 188 baby's besmet, onder de moeders die intrapartum ZDV kregen, waarvan de pasgeborenen ook ZDV kregen, slechts één (6%) van de 16 baby's was besmet. In dergelijke gevallen moet ZDV zo snel mogelijk na blootstelling worden toegediend, en in de meeste gevallen wordt de toevoeging van 3TC aanbevolen voor verhoogde antiretrovirale activiteit en vermoede activiteit tegen ZDV-resistente HIV-1- stammen. In situaties waarin het antiretrovirale bestanddeel van het driedelige ZDV-regime niet is ontvangen, kunnen sommige clinici overwegen ZDV in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen toe te dienen aan de pasgeborene, analoog aan nosocomiale postprohibition. Echter, geen gegevens over de vraag of de toevoeging van andere antiretrovirale geneesmiddelen aan ZDV in deze situatie of voor nosocomiale blootstelling toeneemt. en om haar te informeren dat er op dit moment geen gegevens zijn over de effectiviteit en veiligheid van deze aanpak. De eerste intraveneuze ZDV-behandeling tijdens de bevalling zorgt ervoor dat de virucidale ZDV-concentraties snel bereikt worden bij de vrouw en haar zuigeling; de continue ZDV-behandeling zorgt ervoor dat de concentraties van het kind stabiel zijn bij de bevalling, onafhankelijk van de duur van de bevalling. Of de orale dosering van ZDV tijdens de bevalling in een schema van 300 mg om de 3 uur oraal een gelijkwaardige blootstelling van het kind aan de intraveneuze ZDV-behandeling mogelijk maakt, totdat deze gegevens beschikbaar zijn, kan worden aangenomen dat de werkzaamheid van de orale intrapartumbehandeling van ZDV niet gelijk is aan die van de intraveneuze intrapartum ZDV. Het 6 weken durende neonaat ZDV-deel van het ZDV-chemoprostatica-regime moet met de moeder worden besproken en voor de pasgeborene worden aangeboden. ZDV moet zo snel mogelijk na de bevalling worden gestart, bij voorkeur binnen 12 tot 24 uur na de bevalling. Sommige therapeuten kunnen ervoor kiezen ZDV te gebruiken in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen, vooral wanneer bekend is of vermoed wordt dat de moeder ZDV-resistent virus heeft. De effectiviteit van deze methode ter voorkoming van overdracht is echter onbekend, en de juiste doseringsschema's voor neonaten zijn onvolledig gedefinieerd. In de meeste studies bij dieren is antiretrovirale profylaxe 24-36 uur na blootstelling meestal niet effectief voor het voorkomen van besmetting, hoe langer de vertraging bij het instellen van profylaxe, hoe minder waarschijnlijk deze preventie zal worden waargenomen. Bij katten is de behandeling met ZDV die binnen de eerste vier dagen na de behandeling met het kinese leukemievirus is gestart, meestal niet effectief voor het voorkomen van besmetting, terwijl de behandeling die 1 week na de blootstelling werd gestart, infectie niet heeft voorkomen (72). De relevantie van deze dieronderzoeken voor de preventie van perinatale HIV-overdracht bij mensen is onbekend. HIV-1-infectie is vastgesteld bij de meeste geïnfecteerde baby's vanaf leeftijd 1-2 weken. Van met 271 geïnfecteerde baby's, HIV-1-DNA-polymeraseketenreactie (PCR) was positief in 38% van de geïnfecteerde baby's die binnen 48 uur na de geboorte werden getest. De leeftijd van 14 dagen zou waarschijnlijk niet doeltreffend zijn om overdracht te voorkomen, omdat de meeste kinderen al besmet zouden zijn. De definitieve gegevens zijn niet beschikbaar om na te gaan of ZDV die uitsluitend tijdens de neonatale periode werd toegediend, het risico op perinatale overdracht zou verminderen, maar de gegevens van een case-control-studie over preventie na blootstelling van patiënten in de gezondheidszorg die nosocomiale percutane blootstelling aan bloed van HIV-1-geïnfecteerde personen hadden, wijzen erop dat de behandeling met ZDV gepaard ging met een vermindering van het risico op HIV-1-seroconversie na blootstelling met 79% (41). Bij de controle op HIV-geïnfecteerde personen die niet zwanger zijn, moet rekening worden gehouden met de CD4+ T-lymfocytentellingen en HIV-1-RNA-concentraties van ongeveer elk trimester (d.w.z. elke 3-4 maanden) om te bepalen of er antiretrovirale therapie nodig is voor de maternale HIV-1-ziekte, b) of een dergelijke behandeling moet worden gewijzigd, en c) of de profylaxe tegen Pneumocystis carinini-pneumonie moet worden gestart. Veranderingen in het absolute aantal CD4+-gevallen tijdens de zwangerschap kunnen een afspiegeling zijn van de physiologische veranderingen van de zwangerschap met betrekking tot hemodynamische parameters en bloedvolume in plaats van een langetermijninvloed van zwangerschap op CD4+-telling; CD4+-percentage is waarschijnlijk stabieler en kan een nauwkeurigere weerspiegeling zijn van de immuunstatus tijdens de zwangerschap (74,75). De controle op mogelijke complicaties bij het gebruik van antiretrovirale middelen tijdens de zwangerschap dient gebaseerd te zijn op wat bekend is over de bijwerkingen van de geneesmiddelen die de vrouw krijgt. Bijvoorbeeld, routinematige hematologische en leverenzymbewaking wordt aanbevolen voor vrouwen die ZDV krijgen, en vrouwen die proteaseremmers krijgen, dienen gecontroleerd te worden op de ontwikkeling van hyperglykemie. Omdat antiretrovirale combinatietherapieën minder uitgebreid zijn gebruikt tijdens de zwangerschap, kan een intensievere controle gerechtvaardigd zijn voor vrouwen die andere geneesmiddelen krijgen dan of naast ZDV. Antepartum foetale controle voor vrouwen die alleen ZDV-chemoprofylaxe krijgen, moet op klinische wijze worden uitgevoerd, omdat gegevens niet aangeven dat het gebruik van ZDV tijdens de zwangerschap gepaard gaat met een verhoogd risico op foetale complicaties. Minder bekend is over het effect van antiretrovirale combinatietherapie op de foetus tijdens de zwangerschap. Een volledige bloedtelling en een differentiaal moet worden uitgevoerd op de pasgeborene als een basisevaluatie voor de behandeling met ZDV. Anemie is de primaire complicatie van het 6 weken durende ZDV-regime bij de neonaten; dus, herhaalde meting van hemoglobine is minstens noodzakelijk na de voltooiing van het 6 weken durende ZDV-regime. Herhaalde metingen moeten worden uitgevoerd op 12 weken jarige leeftijd, waarna elke ZDV-gerelateerde hematologische toxiciteit moet worden opgelost. Zuigelingen met bloedarmoede bij de geboorte of die premature geboorte vereisen een intensievere controle op de follow-up van de blootstelling aan andere antiretrovirale middelen alleen of in de toekomst in combinatie beschikbaar zal zijn. Er zijn meer gegevens nodig over de veiligheid en de farmacokinetiek van antiretrovirale geneesmiddelen bij zwangere vrouwen en hun neonaten, met name wanneer ze worden gebruikt in combinatietherapieën. De resultaten van verschillende fase I-onderzoeken zullen volgend jaar beschikbaar zijn; deze resultaten zullen helpen bij het bepalen van de juiste dosering en zullen gegevens opleveren over de veiligheid op korte termijn van deze geneesmiddelen bij zwangere vrouwen en hun baby's. ZDV-resistentie. Er zijn innovatieve methodes nodig om vervolgmaatregelen te nemen op kinderen die in de utero zijn blootgesteld aan ZDV of andere antiretrovirale middelen. Informatie over een dergelijke blootstelling moet deel uitmaken van de lopende medische dossiers van het kind, met name voor niet-geïnfecteerde kinderen. De follow-up van kinderen met antiretrovirale blootstelling moet worden voortgezet tot volwassene vanwege de theoretische bezorgdheid over de potentiële carcinogeniteit van antiretrovirale middelen tegen nucleoside-analogus. De langetermijn follow-up moet bestaan uit een jaarlijks lichamelijk onderzoek van alle kinderen die blootgesteld zijn aan antiretrovirale middelen en oudere adolescente vrouwen, de gynaecologische evaluatie met uitstrijkjes. Op populatiebasis van HIV-1-surveillancedatabanken uit staten die HIV-1-rapportage vereisen, bieden zij de mogelijkheid om informatie te verzamelen over antiretrovirale blootstelling aan utero. Hoewel krachtiger antiretrovirale combinatietherapieën die de virusbelasting drastisch verminderen theoretisch ook perinatale overdracht kunnen voorkomen, zijn er geen gegevens beschikbaar om deze hypothese te ondersteunen. De effectiviteit van antiretrovirale combinatietherapie ter vermindering van het risico op perinatale HIV-1-overdracht moet worden geëvalueerd in lopende perinatale klinische studies. Daarnaast zijn epidemiologische studies en klinische studies nodig om de relatieve effectiviteit van de verschillende componenten van het driedelige ZDV-chemoprofylaxe regime te bepalen. Een beter begrip van de factoren die samenhangen met perinatale HIV-overdracht ondanks ZDV-chemoprophylaxis is noodzakelijk om alternatieve effectieve behandelingen te ontwikkelen. Vanwege de dramatische daling van perinatale HIV-1-overdracht met een wijdverbreide toepassing van ZDV-chemoprophylaxisatie, is een internationale, gezamenlijke inspanning vereist bij het uitvoeren van dergelijke epidemiologische studies en klinische onderzoeken. Het driedelige ZDV-chemoprophylatic-regime is complex en kan in veel ontwikkelingslanden niet haalbaar zijn om de volgende redenen: a) de meeste zwangere vrouwen zoeken alleen naar gezondheidszorg op het moment van de bevalling, b) een wijdverspreide veilige behandeling van intraveneuze ZDV-infusies tijdens de bevalling is mogelijk niet mogelijk, en c) de kosten van het behandelingsregime kunnen worden verboden en vele malen hoger zijn dan de uitgaven per hoofd van de bevolking voor de gezondheid van het land. Er worden ook verscheidene studies uitgevoerd in ontwikkelingslanden die de effectiviteit evalueren van meer praktische, afgekorte wijzigingen van het ZDV-regime. Bovendien worden ook enkele niet-antiretrovirale interventies bestudeerd. De resultaten van deze studies zullen in de komende jaren beschikbaar zijn. Er zijn beperkte gegevens over mogelijke toxiciteiten in baby's waarvan de moeders antiretrovirale combinatietherapie hebben gekregen. Om P. carinï-pneumonie te voorkomen, dienen alle kinderen die zijn geboren met HIV-1-geïnfecteerde vrouwen op 6 weken leeftijd met profylaxe te beginnen na voltooiing van het ZDV- profylaxeregime (76). De controle en de diagnostiek van HIV-1-patiënten dienen de huidige zorgnormen te volgen (77). Gegevens wijzen niet op enige vertraging in de HIV-1-diagnose bij baby's die het ZDV-regime hebben gekregen (1,78 ). Het effect van antiretrovirale combinatietherapie bij de moeder en/of de pasgeborene op de gevoeligheid van de virusdiagnosetests bij kinderen is echter onbekend. Er zijn uitgebreide zorg- en ondersteunende diensten nodig voor HIV-1-geïnfecteerde vrouwen en hun gezinnen.De componenten van uitgebreide zorg omvatten de volgende medische en ondersteunende zorg: a) primaire, verloskundige en HIV-gespecialiseerde zorg; b) gezinsplanning; c) geestelijke gezondheidszorg; d) behandeling van drugsgebruik; en e) coördinatie van de zorg door middel van case management voor de vrouw, haar kinderen en andere gezinsleden; ondersteunende diensten omvatten het beheer van gevallen, kinderopvang, langdurige zorg, bijstand met elementaire levensbehoeften (bijvoorbeeld huisvesting, voedsel en transport) en juridische en advocacydiensten; deze zorg moet vóór de zwangerschap beginnen en moet gedurende de gehele zwangerschap en na de bevalling worden voortgezet. Gegevens uit de PACTG-protocols 076 en 288 wijzen niet op negatieve effecten tot 18 maanden postpartum onder vrouwen die ZDV kregen tijdens de zwangerschap; er is echter een continue klinische, immuun- en virologische follow-up van deze vrouwen aan de gang. Vrouwen die alleen ZDV-chemoprofylaxe hebben gekregen tijdens de zwangerschap moeten een passende evaluatie ontvangen om te bepalen of antiretrovirale therapie nodig is tijdens de postnatale periode. De gegevens van de follow-up van PACTG 076 baby's vanaf de geboorte tot de leeftijd van 18-36 maanden wijzen niet op verschillen in immunologische, neurologische en groeiparameters tussen baby's die werden blootgesteld aan het ZDV-regime en de patiënten die een placebo kregen. De intensieve follow-up via PACTG 219 is aan de gang. PACTG 219 zal ook een intensieve follow-up bieden voor baby's die zijn geboren op vrouwen die andere antiretrovirale geneesmiddelen krijgen in het kader van PACTG perinatale protocollen.
12,103
9,009
4eec65ee6acba950ef2acf4106054c60aa05193e
cdc
IX. ANNULES I - Sampling Procedure for Collection of Dioxane 169 X. ANNULES II - Analytic Procedure for Determination of Dioxane 172 XI. ANNULES III -Materiaal Safety Datablad 181 XII. TABLESS 191 x I. AANBEVELINGEN for A DIOXANE STANDARD Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) beveelt aan dat de blootstelling van de werknemer aan dioxane (p-dioxane, 1,4-diethyleen, diethyleenoxide, glycol ethyleenether) op de werkplek gecontroleerd wordt door naleving van de volgende delen: de norm is bedoeld om de gezondheid te beschermen en de veiligheid van de werknemers te garanderen voor een werkdag van maximaal 10 uur, 40-urige werkweek. Dioxane is een vluchtige stof die gemakkelijk intacte huid kan doordringen om de systemische effecten te veroorzaken, waaronder schadelijke veranderingen in de nier en de lever. De blootstelling aan dioxane kan ook kanker veroorzaken, een conclusie die wordt geïnterpreteerd uit experimenteel onderzoek met dieren, en een groot deel van de aanbevolen norm is gebaseerd op deze conclusie. Vanwege de kankerverwekkende werking van dioxaan en het vermogen om door de huid te dringen, wordt beroepsmatige blootstelling aan dioxaan gedefinieerd als elk werk op werkplekken waar dioxaan wordt behandeld, vervaardigd of op andere wijze gebruikt, tenzij het aanwezig is als een onbedoelde contaminant in andere chemische stoffen van minder dan 1% in gewicht of waar het alleen wordt opgeslagen in lekdichte containers. De bemonsterings- en analyseprocedures voor bemonstering en analyse van de lucht in de werkkamer moeten worden beschreven in de bijlagen I en II, of volgens welke methode dan ook die minstens even gevoelig, nauwkeurig en nauwkeurig zijn. (a) De vervangende onderzoeken omvatten: (a) uitgebreide medische en arbeidsgeschiedenissen met bijzondere nadruk gericht op aandoeningen van het bovenste ademhalingsstelsel en de lever- en nierfuncties. (a) Het lichamelijk onderzoek waarbij bijzondere aandacht wordt geschonken aan nares, en de lever- en niersystemen. (b) De periodieke onderzoeken moeten ten minste jaarlijks beschikbaar zijn: (b) Deze onderzoeken omvatten: (b) een voorlopig medisch en lichamelijk onderzoek zoals beschreven in (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a)); (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a Deze gegevens worden ten minste 30 jaar na beëindiging van de dienst ter beschikking gesteld van de aangewezen medische vertegenwoordigers van de secretaris van Volksgezondheid, Onderwijs en Welzijn, van de secretaris van Labour, van de werkgever, van de werknemer of van de gewezen werknemer. Alle werknemers die beroepsmatig zijn blootgesteld aan een distincing: DIOXANE WAARSCHUWING! CANCER-SUVENT-AGENT-BREATHING-VAPOR, kunnen voor de gezondheid schadelijk zijn indien de huid of de ogen niet in contact komen met de huid of de ogen, alleen gebruiken bij adequate beademing, containers dichthouden wanneer ze niet in gebruik zijn, na het gebruik grondig wassen. Extreem brandbaar, kan ontploffen. Blijft u uit de buurt van warmte, vonken, open vlammen en oxiderende materialen. In het geval van contact met de huid of met de ogen: In geval van contact met de ogen moet onmiddellijk de ogen of de huid met water worden gespoeld gedurende ten minste 15 minuten. Bel een arts. Als de patiënt zich bewust bewust voelt, moet u onmiddellijk hetbraken veroorzaken. Bel een arts. (b) Posting Areas waarin FANCONE aanwezig is, worden geplaatst met een teken: DIOXANE WAARSCHUWING! De werknemers moeten een beschrijving geven van de algemene aard van de procedures voor milieu- en medisch toezicht en van de redenen waarom het nuttig is voor de werknemers om deel te nemen aan deze procedures. E) De vereiste informatie moet worden geregistreerd op het US Department of Labor-formulier 0SHA-20, "Materiaalveiligheidsgegevensblad" of een soortgelijke vorm die is goedgekeurd door de Occupational Safety and Health Administration, US Department of Labor. Afdeling 6 - Werkpraktijken a) Noodprocedures voor noodsituaties, waaronder branden, moeten worden vastgesteld om te voorzien in voorspelbare situaties. Noodapparatuur moet op gemakkelijk toegankelijke plaatsen worden bewaard, waar nodig worden gebruikt voor evacuatie. (b) Controle op luchtgedragen dioxaan (1) Passende technische controles die zijn ontworpen om de blootstelling aan dioxaan aan dioxaan aan dioxaan te beperken, zoals voorgeschreven in punt 1a) moeten worden gebruikt. de aanbevolen norm en de verwijdering van dioxane uit de ademhalingszones van de werknemers. Uitlaatsystemen die in de buitenlucht lozen, moeten ten minste om de drie maanden voldoen aan de geldende voorschriften inzake lokale, nationale en federale luchtverontreiniging. De luchtontluchtingssystemen moeten regelmatig preventief worden onderhouden en schoon gemaakt, zodat zij doeltreffend kunnen worden gecontroleerd door periodieke luchtstromingsmetingen. De efficiëntie van het systeem moet ook onmiddellijk worden gemeten door het personeel dat goed is uitgerust met alle benodigde beschermingsmiddelen en kleding, wanneer veranderingen in de productie, het proces of de controle kunnen leiden tot verhoogde concentraties van dioxaan in de lucht. De trappen moeten ook brandwerend zijn en moeten voorzien zijn van zelfsluitende branddeuren. (c) De algemene arbeidspraktijken (1) De veiligheidsdouches en de oogspoelopeningen moeten worden aangebracht in gebieden waar gebruik wordt gemaakt van Usinane. De werkgever dient ervoor te zorgen dat de apparatuur in orde is door middel van regelmatige periodieke inspecties door gekwalificeerd personeel voor onderhoud. (b) Vervoer en gebruik van Usinane dienen te voldoen aan alle lokale, staats- en federale voorschriften. (c) Bij het verplaatsen, of wanneer zij niet in gebruik zijn en niet worden afgesloten, moeten kleppen en systemen worden aangebracht. (c) De kleppen dienen uitsluitend te worden verplaatst met de juiste uitrusting en moeten zodanig zijn dat ze niet kunnen worden geduwd of verwijderd dat ze niet meer kunnen worden bediend. (c) De kleppen en pompen moeten gemakkelijk toegankelijk zijn en zich niet in putten of verstopt. (c) De kleppen en systemen moeten met zorg worden bediend en geopend. Bij het openen van containers en systemen moet het personeel in teams werken wanneer Usinane voor het eerst wordt toegelaten tot systemen, tijdens het repareren van lekken of bij het betreden van een afgesloten of afgesloten ruimte. (7) Containers van Usinane moeten worden gebonden en aan de grond worden gehouden om verbranding door statische elektrische lozing te voorkomen. (8) Roken is niet toegestaan in werkgebieden waar verduisterd is. (d) Werkgebieden (1) Dioxane Hazard Areas Een gevarenzone is elke ruimte met fysieke kenmerken en bronnen van verduistering die kan leiden tot luchtconcentraties boven de aanbevolen limiet. Exits moeten duidelijk worden aangegeven en moeten naar buiten worden geopend. De nooduitgangsdeuren moeten gemakkelijk worden geplaatst en zich openen in gebieden die vrij van besmetting in een noodsituatie zullen blijven. De vergunningen moeten worden ondertekend door een erkende vertegenwoordiger van de werkgever die verklaart dat er afdoende preventieve en beschermende maatregelen zijn genomen. (b) De registers van de milieubewaking moeten ten minste 30 jaar worden bewaard, met inbegrip van de gebruikte methoden voor bemonstering en analyse, de gebruikte ademhalingsbescherming en de geconstateerde concentraties. Elke werknemer moet gedurende 30 jaar na de laatste beroepsmatige blootstelling aan FOCANe informatie over zijn eigen milieugegevens kunnen inwinnen. Geen enkele aanbeveling voor een gezondheidsnorm voor blootstelling aan diOXANEN # Inhoudstabel # PREFACE III # REVELCOMITE vi NIOSH REVENCE CONSULANTS vii I. AANBEVELINGEN Er zijn ook twijfelachtige aanwijzingen van kankerverwekkendheid van dioxianen wanneer deze via de huid worden toegepast, maar dit bewijs is niet overtuigend beoordeeld.Terwijl experimentele inhalatieonderzoeken en beperkte epidemiologische studies de implicaties van kankerverwekkendheid van dioxaan niet hebben aangetoond, worden deze studies niet voldoende geacht om de implicaties te ontkennen van de studies van dioxaan die bij hogere doses in het drinkwater worden toegediend, aangezien een veilige grenswaarde voor deze chemische stof, die kankerverwekkend wordt geacht, niet bekend is, een grenswaarde die gebaseerd is op de gevoeligheid van de analyse- en bemonsteringsmethoden. Dergelijke fabrikanten worden aangespoord ervoor te zorgen dat de vervangende stoffen bekend zijn, in plaats van te vermoeden, dat ze een meer aanvaardbare toxiciteitseigenschappen hebben. 3 of 5 ml van 80% dioxaan, verdund met zout, tot een totaal volume van 10 ml. # III. BIOLOGICE GEVOLGEN OF COMMING Extent Drie andere konijntjes kregen elk twee injectiejes dioxaan van 5 ml, vermengd met 5 ml zoutoplossing, met een interval van 48 uur tussen de injecties. Een konijn, dat als controlemiddel werd gebruikt, kreeg 10 ml zoutoplossing. Het onmiddellijke effect van de injectie met dioxaan bij alle konijntjes was hevig worsteld, dat begon toen de eerste druppels werden geïnjecteerd. De vier konijntjes die een enkele dosis van 80% dioxane kregen, werden 1 maand later gedood. Degeneratie van de nierschorsingen met bloeduitstortingen werd waargenomen door microscopisch onderzoek. Bij het konijn werd de dosis 3ml dioxane toegediend, de degeneratieve veranderingen werden uitgebreid tot de medulla, en de lever vertoonde uitgebreide en grove cellulaire degeneratie, beginnend aan de rand van de kwabben. Er werd geen afwijking gevonden in andere organen. De levers van de konijntjes, gegeven aan de doses 1- en 5-ml, vertoonden geen microscopische afwijkingen, en er werd een troebele zwelling waargenomen in de lever van het konijn, gegeven aan 2 ml dioxaan. Een van de drie konijntjes, gegeven aan twee doses van 5ml van 80% dioxaan, werd gedood voor necropsie, toen het acuut ziek leek, 5 dagen na de tweede injectie. De behandeling met een hond van 25 ml dioxane in 75 ml water werd 50 minuten later gevolgd door 100 ml van een 50%-oplossing werd gemeld bij 2.500 ppm en de reacties ervan waren niet consistent van dag tot dag. In de groep blootgesteld bij 3000 ppm werd de vermijdingreactie vertraagd bij twee tot drie ratten/exposure. Ongeveer 75% van de ratten vertoonde vertraging van de vermijdingsreactie na één blootstelling bij 6000 ppm, maar de vluchtreactie werd niet beïnvloed. Na twee blootstellingen werd de vermijdingreactie geblokkeerd bij alle dieren en de vluchtreactie werd geblokkeerd bij drie van de acht ratten. In een ander rapport, naar verluidt van hetzelfde experiment, rapporteerde Argus et al dat de hepatokankerverwekkendheid van dioxane bij mannelijke ratten een functie was van de totale toegediende orale dosis. In elke groep werden vijf groepen van 28-32 CD-stams van Charles River mannelijke ratten, 2-3 maanden oud, met een gewicht van 110-230 g aan het begin van het experiment. De ratten werden er twee in een kooi ondergebracht. De experimentele dieren kregen drinkwater dat 0,75, 1,0, 1,4 of 1,8% Dloxan gedurende 13 maanden bevatte met één als controlegroep gebruikte groep. Elke dag werden verse dioxaanoplossingen bereid. De gewichten van de ratten werden per week geregistreerd en alle ratten die gedurende 16 maanden leefden werden gedood met ether. Bij alle ratten werden autopsieën uitgevoerd. Het exacte aantal dieren dat in elke groep werd gebruikt, werd niet vermeld en daarom kon het aantal dieren met een tumor of het aantal tumoren/dier niet worden vastgesteld. Vier "ontvanger"-tumoren werden in de lever aangetroffen in de groep die 0,75% dioxane kreeg en negen in de groep die 1% dioxaan kreeg. Deze zogenaamde "ontvanger"tumoren werden omschreven als knobbeltjes met de histologische kenmerken van hepatoma's. Dertien "ontvangers" levertumoren en drie hepatomen werden aangetroffen in de 1,4% groep en 11 "ontvangers" levertumoren en er werden 12 hepatomen aangetroffen in de groep die 1,8% dioxaan toegediend kreeg. In hun eerdere studies hadden de auteurs de neustumoren waargenomen op alle vier niveaus, 0.75, 1.0, 1.4 en 1.8% dioxaan, één op elk van de twee lagere niveaus en twee op de twee hogere niveaus van dioxaan. In het onderhavige onderzoek werden geen nasale tumoren gemeld en werden, hoewel er geen longtumors werden aangetroffen in een van de ratten, de longen van de ene rat die 1,4% dioxaan in het drinkwater kregen, een vroegtijdige perifere adenomateuze verandering van het alveolaire epitheel aangetoond; papillaire hyperplasie van het bronchiale epitheel werd aangetroffen bij een andere rat die hetzelfde niveau van dioxaan kreeg. Voor onderzoek naar microscopische elektronenonderzoeken werd 1% dioxaan in het drinkwater toegediend aan 10 mannelijke Sprague-dawley-ratten. Vijf van hen werden na 8 maanden gedood en de andere vijf na 13 maanden behandeling. De veranderingen in de nieren en de lever waren vergelijkbaar met die van dioxane. toegediend aan ratten in doses hoger dan 2000 mg/cum via de luchtwegen, hoger dan 3000 mg/kg via de huid, en hoger dan 500 mg/kg/dag via de mond gedurende een hele leven, wat overeenkomt met de totale dosis van 100 g voor de rat. Als de huid in contact komt met Suvane, moet onmiddellijk worden gewassen of gedumpt om de huid te verwijderen, zodat de huid niet door de huid kan worden doorgedrongen. De werkgever moet ervoor zorgen dat alle persoonlijke beschermende kleding regelmatig wordt gecontroleerd, want daarvoor is het waarschijnlijk belangrijker dan de lokale huidwerking in het geval van Suvane. Het is de taak van de Commissie om een evaluatie te maken van de situatie in de lidstaten. Het gaat hier om een van de belangrijkste taken van de Europese Unie. Zoals in hoofdstuk III al is besproken, kan Duane irritatie van de huid veroorzaken en gemakkelijk de huid doorboren. Daarom moeten beschermende kleding die huidcontact voorkomt, gebruikt worden wanneer er vloeibare dioxane wordt behandeld. Er is geen informatie beschikbaar over mogelijke mutagene effecten van dioxane. Dit is een ander gebied waar onderzoek nodig is.
3,602
2,213
33918e542ee47814c2e8067b0d909c3c62650ad4
cdc
Dit verslag bevat een samenvatting van de aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP) met betrekking tot het gebruik van bepaalde immuunverwekkers in gezondheidswerkers (HCW's) in de Verenigde Staten. Het is opgesteld in overleg met het Raadgevend Comité voor Besmettelijke Controlepraktijken (HICPAC) en is in overeenstemming met de huidige richtlijnen van het HICPAC voor infectiebestrijding in gezondheidspersoneel. Deze aanbevelingen kunnen ziekenhuisbeheerders, infectiebestrijdingsartsen, gezondheidsartsen en hcw's helpen bij het optimaliseren van fectionpreventie- en controleprogramma's. Achtergrondinformatie voor elk vaccin-preventieve ziekte en specifieke aanbevelingen voor gebruik van elke vaccine worden gepresenteerd. De ziekten zijn ingedeeld in drie categorieën: a) die waarvoor actieve vaccinatie sterk wordt aanbevolen vanwege de bijzondere risico's voor HCD's; b) die waarvoor in bepaalde omstandigheden immunoprofylaxe is of kan worden aangegeven; en c) die voor welke bescherming van alle volwassenen wordt aanbevolen. De ziektes, de immunisatieschema's, de vaccindoses en de veiligheid en werkzaamheid van de vaccins worden beschouwd als een belangrijk risico voor de verwerving of overdracht van hepatitis B, influenza, mazelen, bof, rubella en varicella. Al deze ziekten zijn vaccinpreventief.- Mensen die gezondheidszorg verlenen aan patiënten of werken in instellingen die zorg verlenen aan patiënten, zoals artsen, verpleegkundigen, medisch personeel in noodgevallen, tandartsen en studenten in de tandheelkunde, artsen en verpleegkundigen, laboratoriumtechnici, ziekenhuis vrijwilligers en administratief en ondersteunend personeel in instellingen voor gezondheidszorg. De behandeling van de immuniteit is daarom een essentieel onderdeel van de preventie- en infectiebestrijdingsprogramma's voor HCD's. Het optimale gebruik van immuniserende middelen garandeert de gezondheid van de werknemers en beschermt de patiënten tegen besmetting door blootstelling aan geïnfecteerde werknemers (tabel 1) (1((2)(3)(4)((5)(7)(8)(9(10)(11)(12)(13)(14)(15)). Consistente vaccinatieprogramma's kunnen zowel het aantal gevoelige HCD's in ziekenhuizen als de risico's voor de overdracht van voor het gebruik van het vaccin voor andere werknemers en patiënten (16) aanzienlijk verminderen. Ook de laboratoria, de eerste hulpverleners. De American Hospital Association heeft ingestemd met het concept van vaccinatieprogramma's voor zowel ziekenhuispersoneel als patiënten (17). Bij de ontwikkeling van het beleid moet rekening worden gehouden met de volgende aanbevelingen met betrekking tot vaccins die van belang zijn voor hcw's (tabel 2). Hepatitis B-virus (HBV) is het belangrijkste besmettelijke gevaar voor de gezondheid van de mens. In 1993 zijn naar schatting 1.450 werknemers besmet geraakt door blootstelling aan bloed- en serumvocht, een daling van 90% ten opzichte van het aantal dat naar schatting besmet is geweest in 1985 (18)(19)(20). Gegevens wijzen erop dat 5% tot 10% van de met HBV geïnfecteerde werknemers chronisch besmet wordt. Mensen met chronische HBV-infectie lopen risico op chronische leverziekte (chronische actieve hepatitis, cirrose en primair hepatocellulair carcinoom) en zijn mogelijk besmet gedurende hun hele leven. Het risico op besmetting met HBV door beroepsmatige blootstelling is afhankelijk van de frequentie van percutane en permucosale blootstelling aan bloed of lichaamsvocht dat bloed bevat (21(22)(23)(24)(25). Afhankelijk van de taken die hij verricht, kan elke werknemer in de gezondheidszorg of in de openbare veiligheid een hoog risico lopen op blootstelling aan HBV. Werknemers die taken uitvoeren met betrekking tot blootstelling aan bloed of bloedbesmette lichaamsvochten dienen te worden vaccineerd. In 1987 hebben de Ministeries van Volksgezondheid en Volksgezondheid een gezamenlijke adviesverklaring uitgevaardigd over de bescherming van werknemers tegen blootstelling aan HBV en humaan immuundeficiëntievirus (hiv) en hebben zij een begin gemaakt met het regelgevingsproces voor dergelijke blootstellingen (26). De Federale standaard die in december 1991 werd uitgevaardigd onder het mandaat van de Arbeidsveiligheids- en Volksgezondheidswet, luidt dat het vaccin tegen hepatitis B op kosten van de werkgever ter beschikking moet worden gesteld van al het personeel in de gezondheidszorg dat beroepsgebonden is blootgesteld aan bloed of andere potentieel besmettelijke stoffen (27). De beroepsmatige blootstelling wordt gedefinieerd als "...redelijk verwachte huid, oog, slijmvliezen, of parenteraal contact met bloed of andere potentieel besmettelijke materialen die het gevolg kunnen zijn van de uitvoering van de taken van een werknemer" (27). Het is niet aanbevolen om na vaccinatie te onderzoeken of er sprake is van een anti-anti-anti-Hb-behandeling. Het gebruik van anti-Hb-behandelingen is niet geïndiceerd voor patiënten die besmet zijn met het bloed of de patiënt en loopt een permanent risico op verwondingen met scherpe instrumenten of een naaldstokje (b.v. artsen, verpleegkundigen, tandartsen, flebotomisten, medische technici en studenten van deze beroepen). De kennis van anti-stofreactiemiddelen bij de bepaling van geschikte postexposures. De door vaccin veroorzaakte antistoffen tegen HBV nemen geleidelijk af, en na verloop van de tijd blijft de door vaccin veroorzaakte immuniteit bestaan om klinische ziektes of detecteerbare viremische HBV- infectie te voorkomen (29). Deze besmettingen hebben echter ook een blijvende immuniteit opgeleverd en zijn niet geassocieerd met de chronische leverziekte van HBV. Bij uitbraken van influenza in de gemeenschap heeft de toelating van patiënten die besmet zijn met influenza tot ziekenhuizen geleid tot de overdracht van de ziekte (30,31), met inbegrip van overdracht van personeel aan patiënten (32). De overdracht van influenza onder medisch personeel leidt tot absenteïsme en tot een aanzienlijke verstoring van de gezondheidszorg (33-36; CDC, niet gepubliceerde gegevens). Bovendien hebben de uitbraken van influenza in verzorgingshuizen geleid tot morbiditeit en sterfte (36)(37)(38)(39)(39)(40)(41). In een recent onderzoek naar langdurige zorgvoorzieningen met een hoog niveau van vaccinatie bij patiënten met influenza, waarbij > 60% van het personeel was vaccineerd tegen influenza, werd waargenomen met minder ziektes en ziekte, vergeleken met patiënten in voorzieningen zonder influenzapatiënten. In de kantoren van particuliere artsen, in eerste hulpkamers en op ziekenhuizen (43)(44)(45)(46)(47)(48)(49) Hoewel slechts 3,5% van alle gevallen van mazelen die in de loop van 1985- 1989 zijn gemeld, zich in medische installaties heeft voorgedaan, wordt het risico op besmetting met de mazelen bij medisch personeel geschat op een dertienvoudige van het risico voor de algemene bevolking (45,(49)(50)(51)(52)). In 1990-1991 werden 1,788 van 37.429 (4.8%) gevallen van mazelen in medische situaties gemeld. Van deze gevallen werd gemeld dat 668 (37,4%) bij HPCWs, waarvan 561 (84%) niet-vaccins waren, waarvan 187 (28%) in ziekenhuizen was opgenomen met mazelen en drie gevallen stierven (CDC, ongepubbiseerde gegevens). Hoewel de geboorte vóór 1957 algemeen beschouwd wordt als aanvaardbaar bewijs van de mazelen-onschendbaarheid, blijkt uit de serologisch onderzoek van ziekenhuispersoneel dat 5%-9% van de vóór 1957 geborenen niet immuun is voor mazelen (53,54). In de loop van 1985-1992 is 27% van alle gevallen van mazelen onder hcoW's voorgekomen bij personen geboren vóór 1957 (CDC, niet gepubliceerde gegevens). De laatste jaren is een aanzienlijk deel van de gemelde bof gevallen gemeld bij niet-gevaccineerde jongeren en jongeren op campussen en op de werkplek (55)(56)(57)(58). De uitbraken van bof bij sterk gevaccineerde bevolkingsgroepen zijn de laatste jaren toegeschreven aan het falen van primaire vaccins (59,60). Hoewel vaccinatie het totale risico op overdracht van rubella in alle leeftijdsgroepen in de Verenigde Staten met 95% heeft verminderd, blijft de kans op transmissie in ziekenhuizen en vergelijkbare situaties bestaan omdat 10%-15% van de jonge volwassenen nog gevoelig is (6,(64)(65)(66)(67)) In een lopende studie naar vaccinatie van rubella in een gezondheidshoofdorganisatie, waren 7,890 van 92.070 (8,6%) vrouwen in de leeftijd van 29 jaar gevoelig voor rubella (CDC, niet-gepubliceerde gegevens). Hoewel niet zo besmettelijk als mazelen, kan rabella zowel door mannen als door vrouwen worden overgedragen. Nosocomiale overdracht van het virus van de varicella zoster (VZV) is goed erkend (69)(70)(71)(72)(73)(74)(75)(76)(77)(78)(79)(80)) De bronnen voor de blootstelling van de patiënten en het personeel aan de nosocomiale blootstelling omvatten patiënten, ziekenhuispersoneel en bezoekers (bijvoorbeeld kinderen van ziekenhuispersoneel) die besmet zijn met zowel varicella als zoster. In ziekenhuizen is de overdracht van VZV via de lucht van personen die Varcella of zoster hadden aan gevoelige personen die geen direct contact hadden met de indexpatiënten (81)(82)(82)(83)(84)(85)). Hoewel alle gevoelige ziekenhuispatiënten gevaar lopen voor ernstige varicella-ziekten en complicaties, lopen bepaalde patiënten een verhoogd risico: zwangere vrouwen, premature baby's geboren aan gevoelige moeders, baby's geboren op een leeftijd van 28 weken of met een gewicht van ≤ 1000 gram ongeacht de maternale immuunstatus, en immuungecompromitteerde personen van alle leeftijden (met inbegrip van personen die worden behandeld met een of een immuuntekort heeft). De voor 1957 geboren personen worden doorgaans geacht immuun te zijn voor rubella, maar de bevindingen van seroepidemiologisch onderzoek wijzen erop dat ongeveer 6% van de HIV-patiënten (met inbegrip van personen die in 1957 of eerder zijn geboren) geen aantoonbaar rubella-antilichaam (CDC, ongepubuleerde gegevens) bezit. De identificatie van de weinige personen die gevoelig zijn voor de ziekte van Varcella wanneer zij een baan beginnen waarbij de patiënt betrokken is, kan het risico op overdracht naar het personeel verminderen (95). Een betrouwbare voorgeschiedenis van de waterpokken is een geldige graadmeter voor de immuniteit van de HIV-patiënten. Serologisch onderzoek is gebruikt om de nauwkeurigheid te beoordelen van de gerapporteerde geschiedenissen van de waterpokken (76,80,93,(95)(96)(97). Bij volwassenen is 97% tot 99% van de mensen met een positieve voorgeschiedenis van Varcella zijn seropositief. Bovendien is de meerderheid van de volwassenen met een negatieve of onzekere geschiedenis seropositief (range: 71%-93%). Als gevoelige HIV-virussen worden blootgesteld aan varicella, zijn ze mogelijk besmettelijk 10 tot 21 dagen na blootstelling. Ze moeten vaak tijdens deze periode worden ontruimd, meestal tegen indirecte kosten. De personen bij wie varicella zich ontwikkelt zijn besmettelijk tot alle laesies droog en korst (16,35,(96)(97)(98)(98) (zie Andere overwegingen in de vaccinatie van de gezondheid-verzorgende werkneemsters-arbeidsbeperking voor gevoelige werknemers na blootstelling). De behandeling van varicella zoster immuunglobuline (VZIG) na blootstelling kan duur zijn. VZIG voorkomt niet noodzakelijkerwijs varicella, en kan de incubatieperiode met een week of meer verlengen, waardoor de tijd wordt verlengd waarin het personeel niet mag werken. Het vaccin tegen het virus van Varicella beschermt ongeveer 70% tot 90% van de patiënten tegen besmetting en 95% van de patiënten tegen ernstige ziekten gedurende ten minste 7 tot 10 jaar na vaccinatie. Significante bescherming is langdurig. Doorbroken besmettingen (d.w.z. gevallen van varicella) zijn opgetreden bij vaccines na blootstelling aan natuurlijk varicellavirus. Gegevens uit alle onderzoeken waarin tot 9 jaar actief vaccines van alle leeftijden werden gevolgd, wezen erop dat varicella zich ontwikkelde in 1%-4,4% van de vaccines per jaar, afhankelijk van de partij en het tijdsinterval van het vaccin sinds vaccinatie (Merck and Company, Inc., ongepubliseerde gegevens). De overdracht van de ziekte door vaccinees met een vaccin is laag voor vaccine kinderen, maar is niet onderzocht bij volwassenen. Tien verschillende onderzoeken uitgevoerd in 1981- 1989 hadden betrekking op 2.141 kinderen die waren geïnfecteerd. Bij 78 kinderen in de follow-upperiode van 1 tot 8 jaar van actieve bewaking, wat leidde tot secundaire gevallen in 11 van 90 (12,2%) kinderen met een vaccin, zowel bij dex- als bij secundaire patiënten, was de ziekte mild. Er is ook melding gemaakt van overdracht aan een gevoelige moeder van een kind bij wie een doorbraakziekte is opgetreden (Merck and Company, Inc., niet-gepubliceerde gegevens; 101). Schattingen van de werkzaamheid van het vaccin en de persistentie van het vaccin zijn gebaseerd op onderzoek dat is uitgevoerd voordat een algemeen gebruik van het vaccin met varicella is begonnen om de verspreiding van een natuurlijke virusbesmetting te beïnvloeden. De mate waarin de blootstelling aan het natuurlijke virus toeneemt, blijft onduidelijk. Er zijn verschillende opties voor het behandelen van vaccinerende HIV-remmers die na de tweede dosis aan varicella kunnen worden blootgesteld. Routine-serologisch onderzoek op de immuniteit van varicella na de behandeling van twee doses vaccin wordt niet noodzakelijk geacht omdat 99% van de personen na de tweede dosis seropositief wordt. Seroconversie leidt echter niet altijd tot volledige bescherming tegen ziekte. Institutionele richtlijnen zijn noodzakelijk voor het behandelen van blootgestelde vaccins die niet aantoonbaar zijn en voor degenen die klinische varicella ontwikkelen. Een potentieel effectieve strategie voor het identificeren van personen die risico lopen op varicella is het testen op serologisch bewijs van immediale immuniteit nadat ze zijn blootgesteld aan HIV. Prompt, gevoelig, en specifieke serologisch resultaat kan tegen redelijke kosten worden verkregen met een commercieel beschikbare latex-agglutinatietest (LA-test). Als er een anamnesereactie optreedt, is het onwaarschijnlijk dat deze personen de ziekte zullen oplopen. HCW's die geen antilichaam hebben wanneer ze opnieuw getest worden, kunnen dagelijks worden gecontroleerd en bij het begin van de manifestaties van de varicella. De resultaten van deze studies tonen aan dat gezonde vaccinerende personen een minimaal risico lopen (geraamd op <1%) voor het overbrengen van het vaccinvirus naar hun contacten. Dit risico kan worden verhoogd bij vaccines bij wie na vaccinatie een varicella-achtige huiduitslag optreedt. Tertiaire overdracht van het vaccinvirus naar een tweede gezonde broer van een gevaccineerde leukemiekind is ook opgetreden (103). Er is meer informatie nodig over het risico op overdracht van het vaccinvirus uit vaccines met en zonder varicella-achtige huiduitslag na vaccinatie. Het risico op ernstige complicaties lijkt minimaal en de voordelen van het vaccineren van gevoelige HIV's zijn groter dan dit potentiële risico. Bij niet-gevaccineerde hcow-patiënten die geen aangetoonde immuniteit hebben als ze aan varicella worden blootgesteld, dient vaccinatie overwogen te worden omdat de effectiviteit van vaccinatie na blootstelling onbekend is, omdat personen die na een blootstelling zijn vaccineren op de wijze die aanbevolen wordt voor niet-gevaccineerde personen. # Tuberculose en Bacile-Calmette-Guérin Vaccination In de Verenigde Staten is Bacile Calmette-Guérin (BCG) vaccin niet aanbevolen voor algemeen gebruik omdat het populatierisico voor besmetting met Mycobacterium tuberculosis (TB) laag is en de beschermende effectiviteit van het BCG-vaccin onzeker is. De immune-reactie op BCG-vaccin interfereert echter ook met het gebruik van de tuberculine- huidtest voor de detectie van M. tuberculose-infectie (7 ). In enkele geografische gebieden van de Verenigde Staten worden verhoogde risico's voor tuberculoseoverdracht in voorzieningen voor de gezondheidszorg (in vergelijking met de risico's die worden waargenomen in voorzieningen voor gezondheidszorg in andere delen van de Verenigde Staten) en een verhoogde prevalentie onder tuberculosepatiënten die resistent zijn tegen HIVE en HIVE (111)(112)(113)(114)(115)(116)). Zelfs in dergelijke situaties zou een uitgebreide toepassing van infectiebestrijdingspraktijken de primaire strategie moeten zijn die gebruikt wordt om hcows en andere mensen in het gezicht te beschermen tegen besmetting met M. tuberculose. BCG-vaccinatie van hcows mag niet gebruikt worden als primaire TB-bestrijdingsstrategie omdat a) de beschermende werking van het vaccin in hcows onzeker is; b) zelfs indien BCG-vaccins doeltreffend zijn voor een bepaald Hcow, andere personen in de gezondheidsinstelling (bijvoorbeeld patiënten, bezoekers en andere Hcows) die niet beschermd zijn tegen mogelijke blootstelling aan en besmetting met geneesmiddelenresistente tuberculose; en c) vaccinatie in BCG kan de preventieve behandeling bemoeilijken omdat de ziekte in bepaalde gebieden van de Verenigde Staten. problemen bij het onderscheiden van tuberculinereacties op de huid, veroorzaakt door besmetting met M. tuberculose, van de reacties op de immuunreactie op vaccinatie. De belangrijkste strategieën voor de preventie en bestrijding van tuberculose omvatten: - vroegtijdige opsporing en effectieve behandeling van patiënten met actieve overdraagbare tuberculose (106). - Preventieve therapie voor geïnfecteerde personen. Het identificeren en behandelen van personen die besmet zijn met M. tuberculose kan de progressie van latente infectie tot actieve besmettelijke ziekte voorkomen (107). - Preventie van institutionele overdracht. De overdracht van tuberculose is een erkend risico in de gezondheidszorg en is van bijzonder belang in situaties waar HIV-geïnfecteerde personen werken, vrijwilligers bezoeken, of verzorging krijgen (108). Hepatitis C-virus (HCV) is in de meeste gevallen van parenteraal overdraagbare non-A-, non-B-hepatitis in de Verenigde Staten (117,118) het etiologische middel. CDC schat dat het jaarlijkse aantal nieuw verworven HCV-besmettingen varieerde van 180.000 in 1984 tot 28.000 in 1995. Van deze gevallen was naar schatting 2%-4% voor het personeel in de gezondheidszorg dat beroepshalve blootgesteld was aan bloed. Tenminste 85% van de personen die een HCV-infectie kregen, raakte chronisch besmet, en chronische hepatitis ontwikkelt zich gemiddeld 70% van alle HIV-geïnfecteerde personen (117)(118)(119). Tot 10% van de niet-A- Sinds de introductie ervan in 1990 is er een derde versie beschikbaar die anti-HCV detecteert bij ≥ 95% van de patiënten met een HCV-infectie. De interpretatie van de EIA-resultaten wordt door verschillende factoren beperkt. Deze onderzoeken detecteren geen anti-HCV bij alle geïnfecteerde personen en maken geen onderscheid tussen acute, chronische of opgeloste besmettingen. Bij 80% tot 90% van de met HCV geïnfecteerde personen treedt Seroconversie gemiddeld 10 tot 12 weken na blootstelling aan HCV op. Deze screeningtests hebben ook een hoge proportie (tot 50%) van de vals-positieve resultaten opgeleverd wanneer ze worden gebruikt bij patiënten met een lage prevalentie van HCV-besmetting (118,121). De meeste HCV-overdracht is geassocieerd met directe percutane blootstelling aan bloed, en de HIV-besmettingen lopen een beroepsrisico voor het verwerven van deze virusbesmetting (123)(124)(125)(125)(127)(129)(130)(131). De prevalentie van anti-HCV onder ziekenhuispatiënten en chirurgen bedraagt ongeveer 1%(125-128) en 2% onder mondartsen (129,130) In vervolgonderzoeken bij hcov's die percutane blootstelling aan bloed van anti-HCV-positieve patiënten door onbedoelde prikjes of scherpe verwondingen hadden, was de gemiddelde incidentie van anti-HCV-seroconversie 1,8% (spreiding: 0%-7% (132)(133)(134)(135)(135)(137). In het enige onderzoek dat PCR gebruikte om HCV-besmetting te meten door het opsporen van HCV-RNA, was de incidentie van post-juryle infectie 10% (136). Splash to the conjunctiva (138). De resultaten van deze studies zijn moeilijk te vergelijken en te interpreteren, omdat de diagnosecriteria niet eenduidig waren, omdat gemengde bronnen van donoren (volunteer en commercial) en verschillende onderzoeksmodellen (sommige studies ontbraken aan blindering en placebocontroles) In sommige van deze studies bleek het aantal klinische ziektes te zijn verminderd, maar niet bij alle infectiepercentages. In één onderzoek bleek dat chronische hepatitis minder waarschijnlijk zou ontstaan bij patiënten die IG kregen (139). Geen van deze gegevens is opnieuw geanalyseerd sinds er anti-HCV-tests beschikbaar waren. In een experimenteel onderzoek waarbij IG vervaardigd uit negatief anti-HCV-plasma werd toegediend aan chimpansees een uur na exposure aan HCV, heeft de IG infectie of ziekte niet voorkomen (143). De diagnose van de HCV- infectie is ook mogelijk door het opsporen van HCV-RNA met polymeraseketenreactie (PCR) -technieken. Hoewel PCR-tests voor HCV-RNA beschikbaar zijn vanuit verschillende commerciële laboratoria op basis van onderzoeksdoeleinden, zijn de resultaten aanzienlijk verschillend tussen laboratoria. In een recente studie waarin een referentiepanel bekend HCV-RNA-positief en -negatieve sera werd verstrekt aan 86 laboratoria wereldwijd (122), werd slechts 50% geacht adequaat te zijn uitgevoerd (d.w.z. door het niet opsporen van een zwak positief monster) en slechts 16% rapporteerde foutloze resultaten. Zowel vals-positieve als vals-negatieve resultaten kunnen voorkomen bij onjuiste inzameling, verwerking en opslag van de testmonsters. Bovendien is de toepasbaarheid van deze tests in de klinische setting niet vastgesteld, omdat alleen intermitterend kan worden aangetoond tijdens het verloop van de infectie, een enkel negatief resultaat van de PCR-tests moet niet als overtuigend worden beschouwd. Hoewel alfa-interferontherapie veilig en doeltreffend is voor de behandeling van chronische hepatitis C (144), zijn de mechanismen van het effect slecht begrepen. In terferon kan alleen werkzaam zijn bij een bekende infectie (145). Interferon moet via een injectie worden toegediend en kan een bijwerking optreden. Op grond van deze overwegingen worden antivirale middelen niet aanbevolen voor profylaxe na blootstelling aan HCV-infectie. Bij gebrek aan effectieve profylaxe, kunnen personen die aan HCV zijn blootgesteld baat hebben bij het kennen van hun infectiestatus, zodat zij een evaluatie kunnen aanvragen voor chronische leverziekte en behandeling. Verschillende studies wijzen uit dat een behandeling met interferon die al vroeg in het kader van de HCV- infectie is begonnen, gepaard gaat met een verhoogde mate van opgeloste infectie. Het begin van de HCV-infectie onder HIV-patiënten na blootstelling kon eerder worden aangetoond met PCR om HCV-RNA op te sporen dan met het gebruik van EIA om anti-HCV te meten. PCR is echter niet een erkende assay en de nauwkeurigheid ervan is zeer variabel. Bovendien zijn er geen gegevens beschikbaar die erop wijzen dat behandeling die in een vroeg stadium van chronische HCV-infectie is begonnen, minder effectief is dan behandeling die tijdens de acute fase van de infectie is begonnen. Voor de persoon die blootgesteld is aan een anti-HCV positieve bron, basis- en follow-uptest (bijvoorbeeld 6 maanden) serologisch onderzoek op anti-HCV- en alanineaminotransferase-activiteit; - bevestiging door aanvullende anti-HCV-tests van alle anti-HCV-resultaten die herhaaldelijk door de EIA zijn gemeld; - voorlichting van HIV-patiënten over het risico voor en de preventie van beroepsmatige transmissie van alle door het bloed overgedragen pathogenen, waaronder hepatitis C, waarbij gebruik wordt gemaakt van actuele en nauwkeurige informatie. De meeste patiënten in het ziekenhuis die met behulp van transfusiebloed besmet zijn, zijn na het ontstaan van geelzucht toegelaten, wanneer ze buiten het eindpunt van de piekinfectiviteit vallen (150). Serogologische onderzoeken onder veel soorten HCV's hebben geen verhoogde prevalentie aangetoond van HAV-besmettingen vergeleken met andere occupatiepopulaties (151)(153). Twee geïnactiveerde hepatitis A-vaccins, die op lange termijn bescherming kunnen bieden tegen pre-exposure, werden onlangs in de Verenigde Staten toegelaten: HAVRIX (vervaardigd door SmithKline Beecham Biologicals) en VAQTA (vervaardigd door Merck & Company, Inc.) (2 ). De werkzaamheid van deze vaccins ter voorkoming van klinische ziekte varieert van 94% tot 100%. Gegevens geven aan dat de duur van de door VAQTA® verleende klinische bescherming tenminste 3 jaar is, en die door HAVRIX® ten minste 4 jaar is toegekend. Mathematische modellen van antilichaambeval geven aan dat de bescherming die wordt verleend door vaccinatie tot 20 jaar kan duren (2 ). Nosocomiale overdracht van Neisseria meningitidis komt zelden voor. In zeldzame gevallen heeft direct contact met de ademhalingswegen van geïnfecteerde personen (b.v. tijdens mond-op-mondreanimatie) geleid tot overdracht van patiënten met menin-gococcenemie of meningokokken meningitis aan HIV-patiënten. Hoewel meningokokken-armere luchtweginfecties zelden voorkomen, lopen de HIV-patiënten een verhoogd risico op meningokokken bij uitwerpselen als ze worden blootgesteld aan N. meningitidis-geïnfecteerde patiënten met actieve productieve hoest. Het gebruik van dit middel is echter niet aanbevolen voor zwangere vrouwen, omdat het teratogeen is bij laboratoriumdieren. Voor de bestrijding van uitbraken van serogroep C-meningokokken zijn de vaccins van de serogroep A en C, die bij oudere kinderen en volwassenen een schatting van 85% tot 100% hebben aangetoond, weinig nuttig voor de preventie na blootstelling (9). De beslissing om massale Vacci-natie toe te passen ter voorkoming van serogroep C-meningokokkenziekte hangt af van de vraag of het optreden van meer dan één geval van de ziekte een uitbraak of een ongebruikelijke clustering van endemische meningokokkenziekte is. De bewaking van de ziekte van de serogroep C en de berekening van de aanvalscijfers kunnen worden gebruikt om uitbraken te identificeren en te bepalen of het gebruik van meningokokkenvaccin gerechtvaardigd is. Pertusse is zeer besmettelijk. Secundaire aanvalscijfers onder gevoelige huiscontacten overschrijden meer dan 80% (154,155). Transmissie vindt plaats door direct contact met luchtwegafscheidingen of grote aërosol druppels uit de luchtwegen van besmette personen. De incubatieperiode is over het algemeen 7 tot 10 dagen. De periode van overdraagbare besmetting begint bij het begin van de catarrhalfase en strekt zich uit tot het paroxysmale stadium. Gevacueerde jongeren en volwassenen, waarvan de immuniteit 5 tot 10 jaar na de laatste dosis vaccin (meestal toegediend op 4-6 jaar) een belangrijke bron van pertussis- infectie voor gevoelige baby's is. De ziekte kan worden overgedragen van volwassen patiënten naar nauwe contacten, vooral niet-gevaccineerde kinderen. De overdracht van pertussis in ziekenhuisinstellingen is vastgelegd in verschillende rapporten (156)(157)(158)(155) (155)), afkomstig van een ziekenhuisbezoeker, van ziekenhuispersoneel naar patiënten en van patiënten tot ziekenhuispersoneel. Hoewel er sprake was van beperkte omvang (spreiding: 2 tot 17 patiënten en 5 tot 13 personeelsleden), waren de gedocumenteerde uitbraken duur en ontwrichtend. Bij elke uitbraak werd een groter aantal personeelsleden geëvalueerd op hoestziekten en vereiste nasofaryngeale culturen, serologisch onderzoek, profylactische antibiotica en uitsluiting van werk. Bij uitbraken in ziekenhuizen is het risico op pertussis vaak moeilijk te kwantificeren omdat blootstelling niet goed gedefinieerd is. Serologisch onderzoek onder ziekenhuispersoneel tijdens twee uitbraken toont aan dat de blootstelling aan pertussis veel vaker voorkomt dan het aanvalspercentage van klinische ziektes. Preventie van de overdracht van pertussis in de gezondheidszorg vereist een diagnose en vroegtijdige behandeling van klinische gevallen, ademhalingse isolatie van infectieuze patiënten die worden opgenomen in het ziekenhuis, uitsluiting van het werk van besmettelijk personeel en profylaxis na blootstelling; vroegtijdige diagnose van pertussis, voordat secundaire overdracht optreedt, is moeilijk omdat de ziekte in de catarrhalfase sterk overdraagbare ziekte is, wanneer de symptomen nog steeds niet specifiek zijn. Pertusse moet een van de differentiële diagnoses zijn voor elke patiënt met een acute hoestziekte van 7 dagen zonder een andere appar entoorzaak, vooral indien gekenmerkt door paroxysmen van hoest, posttussieve braken, kink, of apnea. Een vaccin tegen kinkhoest is een vaccin tegen kinkhoest bij volwassenen, maar verhoogt het risico op ongewenste effecten niet wanneer het wordt toegediend met tetanus- en difterievaccins (Td) in vergelijking met Td alleen. Aanbevelingen voor het gebruik van li censed difterie- en tetanustoxoïden en acellulaire pertussisvaccins (DTaP) onder zuigelingen en jonge kinderen zijn gepubliceerd (161). Als in de toekomst acellulaire pertussisvaccins worden toegelaten voor gebruik bij volwassenen, kunnen boosterdoses van volwassen formuleringen van acellulaire pertussisvaccins worden aanbevolen om het voorkomen en verspreiden van de ziekte bij volwassenen te voorkomen, met inbegrip van HCD's. Dit geldt met name voor studies naar de effectiviteit en de kostenefficiëntie van een strategie voor vaccinatie bij volwassenen, met name voor HIV-patiënten. In de periode 1985-1994 was het gemiddelde aantal gevallen dat jaarlijks werd gemeld 441 (CDC, niet gepubliceerde gegevens) De gemiddelde leeftijd van personen met typhoidgevallen was 24 jaar; 53% was mannelijk. Bijna driekwart van de patiënten die besmet waren met Salmonella typhi rapporteerde buitenlandse reizen gedurende de 30 dagen voor het begin van de symptomen. In deze periode van tien jaar werden verscheidene gevallen van door laboratoriumonderzoek verkregen typhoidkoorts gemeld onder werknemers in het laboratorium, van wie er slechts één was vaccineerd (162). S. typhi en andere enterische pathogenen kunnen niet comiaal worden overgedragen via de handen van mensen die besmet zijn. In het algemeen zal persoonlijke hygiëne, met name na alle contacten met de patiënt, het risico minimaliseren voor het doorgeven van enterische ziekteverwekkers aan patiënten. Als de HIVW's een acute diarrhaïsche ziekte krijgen die gepaard gaat met koorts, krampen of bloederige de behandeling van patiënten totdat de ziekte geëvalueerd en behandeld is, voorkomt transmissie (16). Deze voorzorgsmaatregelen moeten van kracht blijven totdat de patiënt een klinische verbetering heeft ondergaan en ten minste 5 dagen behandeling met antibiotica heeft ondergaan, waarbij symptomen (d.w.z. onverklaarbare rhinitis of acute hoest) zich ontwikkelen na bekende blootstelling aan pertussis en uitgesloten moeten worden van het werk (16 jaar) (zie Andere overwegingen bij de vaccinatie van gezondheidswerkers en arbeidsbeperkingen voor kwetsbare werknemers na blootstelling). In 1976 werd de routinematige vaccinatie van HIV-vaccins in de Verenigde Staten stopgezet, en werd het gebruik van antimycotica aanbevolen om laboratoriumpersoneel tegen orthopokkenvirussen te beschermen (10). Omdat studies met recombinante antimycotica-vaccins tot het stadium van de klinische studies zijn gevorderd, kunnen sommige artsen en verpleegkundigen nu worden blootgesteld aan antimycotica en recombinant vaccinia-virussen. De vaccinatie van deze personen dient in bepaalde gevallen te worden overwogen (bijvoorbeeld voor hcw's die direct in contact zijn gekomen met contaminated closings of andere besmettelijke stoffen). De meeste deskundigen zijn het erover eens dat de behandeling met steroïden gewoonlijk geen contra-indicatie is voor de dagelijkse of alternatieve dosis van levende virusvaccins zoals MMR en haar componentenvaccins wanneer behandeling a) kortdurende (d.w.z. < 14 dagen) lage tot matige dosis; b) lage tot matige dosis dagelijks of op alternatieve dagen; c) langdurige alternatieve dagelijkse behandeling met kortwerkende middelen; d) handhaving van fysiologische doses (vervangertherapie); of e) lokaal toegediend (huid of ogen), via aerosol, of via intra-articulaire, bursal, of tendon injectie. Hoewel de immunosuppressieve effecten van een behandeling met steroïden verschillen, zijn veel geneesmiddelen van mening dat een steroïde dosis gelijk is aan of groter dan een prednisone dosis van 20 mg per dag die voldoende is om de veiligheid van levende virusvaccins te garanderen. personen die gedurende ten minste één maand na stopzetting van de behandeling met steroïden een langdurige of uitgebreide actuele, aërosole of andere plaatselijke behandeling met corticosteroïden hebben ondergaan die klinische of laboratoriumtests van systemische immunosuppressie veroorzaken, mogen ook geen MMR, de componentvaccins daarvan en het varicella-vaccin krijgen gedurende ten minste één maand na stopzetting van de behandeling. personen die gedurende een interval van minder dan 14 dagen een dosis corticosteroïden van > 20 mg per dag of prednison krijgen, kunnen onmiddellijk na stopzetting van de behandeling MMR of haar componentvaccins krijgen, hoewel sommige deskundigen de voorkeur geven aan het wachten tot 2 weken na voltooiing van de behandeling. Een arts moet beoordelen in welke mate een individuele werknemer in de gezondheidszorg immuungecompromitteerd is. Ernstige immuunsuppressie kan het gevolg zijn van aangeboren immuundeficiëntie; HIV-infectie; leukemie; lymfoom; algemene maligniteit; of behandeling met alkylerende middelen, anti-metabolieten, straling of grote hoeveelheden corticosteroïden. Alle personen die door sommige van deze aandoeningen zijn getroffen, zijn ernstig immuungecompromitteerd, terwijl voor andere aandoeningen (bijvoorbeeld HIV- infectie), ziekteprogressie of behandelingsfase de mate van immunocompromise bepalen. Een beslissing dat een hcw ernstig immuungecompromitteerd is uiteindelijk door zijn arts moet worden gemaakt. Er is echter ook geen aanwijzing voor ernstige immuunsuppressie. Bij HIV-geïnfecteerde personen die ernstige immuunsuppressie hebben ondergaan, is het gebruik van MMR aan HIV-geïnfecteerde HIV-aiders niet aanbevolen, omdat a) er na de behandeling van MMR-vaccins melding is gemaakt van progressieve mazelenpneumonie voor een persoon met AIDS en ernstige immunosuppressie (169), b) de incidentie van mazelen in de Verenigde Staten is momenteel zeer laag (170), c) er is melding gemaakt van vaccinatiegerelateerde morbiditeit bij ernstig immuuncompromised personen die niet met HIV besmet waren (171) en d) er is sprake van een verminderde anti- HIV-geïnfecteerde personen (172). In het algemeen kunnen de symptomen van HIV-geïnfecteerde personen suboptimale immuunreacties op vaccins hebben (163)(164)(165)(166)(167). De respons op zowel levend als gedood antigenen kan afnemen naarmate de ziekte zich ontwikkelt (167). Er kan worden overwogen hogere doses vaccin toe te dienen of vaker boosters toe te dienen aan HIV-geïnfecteerde personen. Er kunnen echter geen aanbevelingen worden gedaan omdat noch de eerste immuunreactie op hogere doses vaccin, noch de persistentie van antistof bij HIV-geïnfecteerde patiënten systematisch is geëvalueerd. In bepaalde gevallen (d.w.z. tuberculose, hepatitis A, meningokokkenziekte, typhoidkoorts en vaccinia) of in de toekomst (d.w.z. pertusse) en de gevallen waarvoor vaccinatie van alle volwassenen wordt aanbevolen (d.w.z. tetanus, difterie en pneumokokkenziekte). Bij de gezondheidswerkers zijn de risico's voor de percutane en permucosale expo's voor bloed verschillend tijdens de opleiding en de werkloop van elke beroepsbeoefenaar, maar vaak het hoogst tijdens de beroepsopleidingsperiode. Daarom moet tijdens de opleiding in de geneeskunde, de tandheelkunde, de verzorging, de laboratoriumtechniek en andere aanverwante gezondheidsberoepen de vaccinatie worden voltooid voordat stagiairs in contact komen met bloed. Bovendien verplicht de OSHA Federal Standard werkgevers ertoe om het hepatitis B-vaccin gratis aan te bieden aan werknemers die beroepsmatig blootgesteld zijn aan bloed of andere potentieel besmettelijke materialen (27). Als de bron van blootstelling HBsAg-positief is en de blootgestelde persoon niet is geactiveerd, moet HBIG ook zo snel mogelijk worden toegediend na blootstelling (bij voorkeur binnen 24 uur) en de vaccinserie is begonnen. De werkzaamheid van HBsAg bij gebruik > 7 dagen na percutane of permucosale blootstelling is onbekend. Als de blootgestelde persoon een adequate antilichaamreactie had (≥ 10 mIU/ml) gedocumenteerd na vaccinatie, is er geen test of behandeling nodig, hoewel het gebruik van een boosterdosis van het vaccin kan worden overwogen. Een tot twee maanden na voltooiing van de drie-doses vaccinatie-reeks moeten de HIV-patiënten die in contact zijn met patiënten of bloed en een permanent risico lopen op verwondingen met scherpe instrumenten of naalden worden getest op antistof tegen het hepatitis B-oppervlakte-antigen (anti-HB's); personen die niet reageren op de primaire vaccinserie, moeten een tweede vaccinreeks van drie dosissen bevatten of worden geëvalueerd om te bepalen of zij HBsAg-positief zijn. Om de ziekte en het ziekteverzuim van het personeel tijdens het griepseizoen te verminderen en om de verspreiding van de griep naar en van werknemers en patiënten te verminderen, moeten de volgende HCW's elk jaar in de herfst van het jaar worden vaccineerd: - personen die een hoog risico lopen op complicaties van de griep (hetzij thuis of in een gezondheidsinstelling) (3 jaar oud zijn; - personen van 65 jaar of ouder; en - personen met bepaalde chronische medische aandoeningen (bijvoorbeeld personen die chronische aandoeningen van het cardiovasculaire of longstelsel hebben; personen die medische opvolging of ziekenhuisopname nodig hebben in het voorafgaande jaar vanwege chronische metabole aandoeningen, nierdisfunctie, hemoglobinopathieën of immunosuppressie); - zwangere vrouwen die in het tweede of derde trimester van de zwangerschap tijdens het griepseizoen zullen zijn. Mensen die in medische voorzieningen werken, moeten immuun zijn voor mazelen en ru bella. Immuniteit tegen bof is zeer wenselijk voor alle hcw's. Omdat elke hcw (d.w.z. medisch of niet-medisch, betaald of vrijwillig, voltijds of parttime, student of nonstu dent, met of zonder verantwoordelijkheden voor de patiëntenzorg) die gevoelig is, bij blootstelling, contract en overdracht van mazelen of rubella, moeten alle medische instellingen (bijvoorbeeld patiënten en poliklinische, openbare en particuliere) ervoor zorgen dat degenen die binnen hun facilitaire banden werken, immuun zijn voor mazelen en rubella. De personen die in 1957 of later zijn geboren, kunnen alleen als immuun voor mazelen, bof of rubella worden beschouwd indien zij beschikken over documentatie over a) door een arts gediagnosticeerde mazelen- of bofziekte; of b) laboratoriumtests van mazelen-, bof- of rubella-onschendbaarheid (personen die een "onbeeindigende" immuniteitsniveau hebben bij het testen moeten worden beschouwd als niet- immuun); of c) passende vaccinatie tegen mazelen, bof en rubella (d.w.z. de behandeling op of na de eerste verjaardag van twee doses levend mazelenvaccin gescheiden door ≥28 dagen, tenminste één dosis levend bofvaccin en tenminste één dosis levend rabellavaccin). Hoewel de geboorte vóór 1957 algemeen beschouwd wordt als een aanvaardbaar bewijs van de immuniteit van mazelen en rubella, moeten de gezondheidsvoorzieningen overwegen een dosis MMR-vaccin aan te bevelen aan niet-gevaccineerde werknemers die vóór 1957 geboren zijn en in een van de volgende categorieën voorkomen: a) degenen die geen voorgeschiedenis hebben van de mazelenziekte of laboratoriumtests voor de immuniteit van mazelen, en b) degenen die geen laboratoriumtests hebben voor de immuniteit van rubella. Voor vrouwelijke HCW's die vóór 1957 geboren zijn en die zwanger kunnen worden, is een mogelijke uitzondering een polikliniek die uitsluitend betrekking heeft op oudere patiënten met een laag risico op mazelen. De geboorte vóór 1957 is geen aanvaardbaar bewijs van rabella-onschendbaarheid voor vrouwen die zwanger kunnen worden omdat rabella kan voorkomen bij sommige niet-gevaccineerde personen die vóór 1957 geboren zijn en omdat congenitale rabellasyndroom zich kan voordoen bij nakomelingen van vrouwen die besmet zijn met rabella tijdens de zwangerschap. Als een zwangere vrouw binnen 3 maanden na de vaccinatie zwanger wordt, moet zij zwanger zijn, moet zij de zwangere, niet zwangere en niet zwangere vrouwen die zeggen dat zij zwanger zijn of zwanger kunnen zijn, en moet zij de zwangere, of zwangere vrouwen die zwanger zijn, moeten vaccineren. Als de herontvanger een aanvaardbaar bewijs heeft van immuniteit voor één of meer van de bestanddelen, kan een monovalente of bivalente vaccins worden gebruikt. MMR-vaccins of vaccins voor de bestanddelen daarvan mogen niet worden toegediend aan zwangere vrouwen die bekend zijn zwanger te zijn, om theoretische redenen, kan een risico voor de foetus van de foetus niet worden uitgesloten. MMR-vaccins tijdens de zwangerschap mogen normaal gesproken geen reden zijn om zwangerschap te beëindigen. Rubella-gevoelige vrouwen van wie het vaccin wordt onthouden omdat ze aangeven zwanger te zijn of zwanger te kunnen zijn, moeten worden geadviseerd over het potentiële risico op het aangeboren rubellasyndroom en het belang van vaccinatie zodra ze niet meer zwanger zijn. Het vaccin tegen Measles wordt niet aanbevolen voor HIV-geïnfecteerde personen met aanwijzingen voor ernstige immunosuppressiva (zie vaccinatie van HIV-geïnfecteerde personen). Serologisch onderzoek is niet nodig voordat het vaccineert tegen mazelen en ru bella, tenzij de gezondheidsinstelling dit kosteneffectief vindt (174)(175)(175). Serologisch onderzoek is niet noodzakelijk voor personen die beschikken over documentatie over een geschikte vaccinatie of ander aanvaardbaar bewijs van immuniteit voor mazelen en rubella. Serologisch onderzoek vóór vaccinatie is alleen geschikt als getest personen geïdentificeerd als non-immune vervolgens tijdig worden vaccineerd, en mag niet worden uitgevoerd als de terugkeer en tijdige vaccinatie van de gescreende dieren niet kan worden gegarandeerd (176) Ook bij uitbraken van mazelen, rubella of bof, wordt een serologisch onderzoek vóór vaccinatie niet aanbevolen omdat een snelle vaccinatie noodzakelijk is om de overdracht van de ziekte te stoppen. Alle HCD's moeten ervoor zorgen dat zij immuun zijn voor varicella. Varicella-immunisering wordt met name aanbevolen voor gevoelige HCD's die nauw contact hebben met personen met een ernstig risico op ernstige complicaties, waaronder a) premature baby's geboren uit gevoelige moeders, b) baby's die geboren zijn op een zwangerschap van < 28 weken of die een gewicht hebben van ≤1.000 g bij de geboorte (ongeacht de maternale immuunstatus), c) zwangere vrouwen, en d) immuungecompromitteerde personen. Ziekenhuizen dienen richtlijnen te ontwikkelen voor het beheer van vaccine hcows die aan natuurlijke varicella zijn blootgesteld. Seroconversie na vaccinatie met varicella leidt niet altijd tot volledige bescherming tegen ziekten. Daarom moeten de volgende maatregelen worden overwogen voor hcows die onmiddellijk na blootstelling aan VZV aan varicella zijn blootgesteld: a) serologisch onderzoek op varicella-antilichaam, b) heronderzoek 5-6 dagen later, om te bepalen of er een anamnesereactie aanwezig is; en c) mogelijke pelum of hertoewijzing van personeel dat geen aantoonbaar varicella-antilichaam heeft. Of na blootstelling vaccinatie de volwassenen beschermt is niet bekend. Ziekenhuizen moeten ook richtlijnen ontwikkelen voor het beheer van hcows na de varicella-vacici natie vanwege het risico op overdracht van vaccinvirus. Er zijn geen vaccin- of andere immuunprofylactische maatregelen beschikbaar voor hepatitis C of andere parenteraal overdraagbare niet-A-, non-B-hepatitis. Het is waarschijnlijk dat dergelijke anti-resistente M. tuberculose-stamsen worden overgedragen aan HCD's; en - er zijn uitgebreide anti-TB-besmettingsvoorzorgsmaatregelen genomen en deze zijn niet succesvol gebleken; vaccinatie met BCG mag niet noodzakelijk zijn voor de tewerkstelling of voor de toekenning op specifieke werkgebieden; BCG wordt niet aanbevolen voor gebruik bij HIV-geïnfecteerde personen of personen die ofwel ondeugdelijk immuungecompromitteerd zijn; in gezondheidsinstellingen waar een hoog risico bestaat voor overdracht van M. tuberculose-stamsen die resistent zijn voor zowel HIV-virussen als HIV-inhibitiepatiënten, werknemers en vrijwilligers die besmet zijn met HIV of anderszins immuungecompromitteerd zijn, dient volledig geïnformeerd te worden over het risico voor het verwerven van tuberculose-besmetting en -ziekte en het nog grotere risico voor de ontwikkeling van een actieve tuberculose-ziekte die gepaard gaat met immunosuppressivon. HCW's die overwogen worden voor BCG-vaccins, moeten geadviseerd worden over de risico's en voordelen van zowel BCG-vaccins als preventieve therapie; zij moeten geïnformeerd worden over de uiteenlopende bevindingen van onderzoek naar de werkzaamheid van BCG-vaccins, de verstoring van BCG-vaccins met de diagnose van nieuw verworven M. tuberculose in uitwerpselen, en de mogelijke ernstige complicaties van BCG-vaccins bij immuungecompromitteerde personen, vooral met HIV geïnfecteerden; zij moeten ook geïnformeerd worden over het gebrek aan gegevens over de werkzaamheid van preventieve therapie tegen M. tuberculose-infecties veroorzaakt door stammen die resistent zijn tegen isoniazide en rifampine en over de risico' s voor drugstoxiciteit geassocieerd met multi-drug-preventietherapieprogramma's. HCW's die tuberculose oplopen, zijn een bron van besmetting voor ander personeel in de gezondheidszorg en voor andere patiënten. Immunogecompromitteerde personen lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van een actieve ziekte na blootstelling aan tuberculose; daarom moeten managers van gezondheidsvoorzieningen een schriftelijk beleid ontwikkelen om activiteiten te beperken die kunnen leiden tot blootstelling van immuungecompromitteerde werknemers aan personen met actieve gevallen van tuberculose. BCG-vaccins worden niet aanbevolen voor HCW's in een omgeving met een laag risico. In de meeste gebieden van de Verenigde Staten zijn de meeste M. tuberculose-isolaten (ongeveer 90%) volledig susibel voor isoniazide, of beide, en het risico voor tuberculose-overdracht in gezondheidsvoorzieningen zeer gering indien adequate infectiebestrijdingspraktijken worden gehandhaafd. Bij gedocumenteerde uitbraken van hepatitis A wordt aanbevolen zo snel mogelijk en na 2 weken contact met geïnfecteerde patiënten (b.v. HIV-patiënten, andere patiënten) één enkele intramusculaire dosis (0,02 ml per kg) van IG toe te dienen. Het nut van het hepatitis A-vaccin voor de bestrijding van uitbraken in gezondheidsinstellingen is niet onderzocht. Het volgende vaccinatieschema wordt aanbevolen voor de vaccins die beschikbaar zijn in de Verenigde Staten: - HAVRIX: voor personen van > 18 jaar, twee doses, de tweede toegediend 6-12 maanden na de eerste. - VAQTA: voor personen van > 17 jaar, twee doses, de tweede toegediend 6 maanden na de eerste. Het is niet aan te bevelen om te beginnen te vaccineren met burgers, met inbegrip van HCD's. HCD's die intensief contact hebben met orofaryngeale afscheidingen van geïnfecteerde patiënten en die geen goede voorzorgsmaatregelen gebruiken (95) dienen te worden blootgesteld aan antibiotica met ri fampin (of sulfonamiden, als de geïsoleerde organismen gevoelig zijn voor sulfonamiden). Ciprofloxacine en ceftriaxon zijn redelijke alternatieve geneesmiddelen; ceftriaxon kan worden gebruikt voor zwangere vrouwen. Vaccinatie met viervoudig polysaccharidevaccin moet worden gebruikt om uitbraken van de serogroep C-meningokokkenziekte te bestrijden. Surveillance voor de ziekte van Serogroep C en berekening van aanvalspercentages kan worden gebruikt om uitbraken te identificeren en te bepalen of gebruik van meningokokkenvaccins gerechtvaardigd is. # Pertussis Pertussis-vaccins (whole cel en acellulaire) zijn alleen toegestaan voor gebruik onder kinderen van 6 weken tot 6 jaar. Werknemers in microbiologische laboratoria die vaak met S. typhi werken, moeten worden vaccineerd met een van de drie in de Verenigde Staten verspreide typhoid-vaccins: het oraal levend verzwakte vaccin van de Ty21a (een enteric-coated-capsule ingenomen op een alternatieve dag in een totaal van vier capsules), het parenterale Heat-phene-active-vaccin (twee 0,5 ml subcutane doses, gescheiden door ≥4 weken), of het capsular polysaccharide paren teral-vaccin (één 0,5 ml intramusculaire dosis). Bij continue of herhaalde blootstelling aan S. typhi zijn boosterdoses nodig om de immuniteit te behouden, elke 5 jaar als het mondelinge vaccin wordt gebruikt, elke 3 jaar als het hitte-phene-active-parenteraalvaccin wordt gebruikt, en elke 2 jaar als het capsulaire polysaccharide-vaccin wordt gebruikt. Het vaccin wordt alleen aanbevolen voor de weinige personen die met orthopokkenvirussen werken (b.v. laboratoriumpersoneel dat direct met culturen of dieren besmet is of besmet is met vaccinia, recombinant vacciniavirussen, of andere of thopoxvirussen die zich gemakkelijk bij de mens vermenigvuldigen). Andere HIV-patiënten (b.v. artsen en verpleegkundigen) waarvan het contact met deze virussen beperkt is tot besmet materiaal (b.v. verbanden) en die zich houden aan passende infectiebestrijdingsmaatregelen, lopen een lager risico op onbedoelde besmetting dan werknemers in laboratoria, maar kunnen worden overwogen te vaccineren. Werknemers in de gezondheidszorg lopen geen aanzienlijk verhoogd risico dan de algemene volwassen bevolking voor het verwerven van difterie, pneumokokkenziekte of tetanus. Daarom moeten zij deze vaccinaties bij hun primaire zorgverlener aanvragen, overeenkomstig de ACIP-aanbevelingen (12,14). # Tetanus en difterie De primaire vaccinatie van voorheen niet-gevaccineerde volwassenen bestaat uit drie doses volwassen tetanusdifterietoxiciteit (Td): 4-6 weken dienen de eerste en tweede dosis te scheiden; de derde dosis moet 6-12 maanden na de tweede dosis worden toegediend (12 maanden). Na de primaire vaccinatie wordt een tetanusdifterie (Td) booster aanbevolen voor alle personen om de 10 jaar. - personen van 2 jaar of ouder die lijden aan bepaalde chronische ziekten, die een verhoogd risico lopen op longziekten, complicaties of ernstige ziektes als zij besmet raken, waaronder personen die lijden aan chronische hart- en vaatziekten (d.w.z. congestief hartfalen of hart- en vaatziekten), chronische longziekte (d.w.z. chronische obstructieve longziekte of emphyseem, maar niet astma), diabetes mellitus, alcoholisme, chronische leverdisase (cirrose) of hersenvochtlekken. - personen van 2 jaar en ouder met functionele of anatomische asperge (b.v. sikkelcelziekte, splenectomie). - personen van 2 en 65 jaar die leven in speciale omgevingen of sociale situaties waar een verhoogd risico bestaat voor invasieve pneumokokkenziekten of de complenia daarvan (b.v. Alaska Natives en bepaalde Amerikaanse Indische bevolkingsgroepen). ACIP heeft aanbevelingen gepubliceerd voor de vaccinatie van immuungecompromitteerde personen (177). ACIP-aanbevelingen voor het gebruik van afzonderlijke vaccins of immuunglobulinen dienen ook geraadpleegd te worden voor aanvullende informatie over de epidemiologie van de ziekten en de veiligheid en de werkzaamheid van de vaccins of geïmmuniseerde globuline-bereidingen. Aanvullende vaccins, met name anti-bacteriële polysaccharidevaccins (het type B-vaccin van Haemophilus, het pneumokokkenvaccin en het meningokokkenvaccin), worden aanbevolen voor personen met een immuunfunctie die in gevaar wordt gebracht door anatomische of functionele asplenia en bepaalde andere aandoeningen. Vaak is de immuunreactie van immuungecompromitteerde personen op dit vaccin niet zo goed als die van niet-gecompromitteerde personen; zelfs bij deze modificaties kan de immuunreactie beneden het optimale niveau zijn. De volgende aanbevelingen zijn van toepassing op alle HIV-patiënten die besmet zijn met HIV: - MMR-vaccin wordt aanbevolen voor alle asymptomatische HIV-geïnfecteerde HIVW's die geen bewijs hebben van ernstige immunosuppressie. Andere overwegingen die van belang zijn voor de juiste immunoprofylaxe van HCD's, zijn het bijhouden van de volledige vaccinatiegegevens, het beleid voor het inhalen van vaccinatie van HCD's, arbeidsbeperkingen voor gevoelige werknemers die blootgesteld zijn aan vaccinpreventieziekten, en de beheersing van uitbraken van voor de preventie van vaccins schadelijke ziekten in de gezondheidszorg. Aanvullende vaccins die niet routinematig worden aanbevolen voor HCD's in de Verenigde Staten, kunnen worden aangegeven voor diegenen die naar bepaalde andere regio's van de wereld reizen om onderzoek of gezondheidswerk uit te voeren (bijvoorbeeld als medisch vrijwilligers in een humanitaire inspanning). Naast het beleid om ervoor te zorgen dat nieuw ingehuurde hco's de nodige vaccinaties krijgen, zal deze strategie helpen bij het voorkomen van uitbraken van ziektes die voorkomen kunnen worden (zie Outbreak Control). Omdat onderwijs het succes van veel vaccinatieprogramma's versterkt, moeten referentiemateriaal beschikbaar zijn om vragen te beantwoorden over ziekten, vaccins en toxoïden, en het programma of het beleid dat wordt uitgevoerd.Het uitvoeren van educatieve werkshops of seminars enkele weken voor de start van het programma kan noodzakelijk zijn om de acceptatie van programmadoelstellingen te garanderen. Ziekenhuizen moeten een omvattend beleid en uitgebreide protocollen ontwikkelen voor het beheer en de beheersing van uitbraken van ziektes die voorkomen kunnen worden door middel van vaccins. Uitbraken van voor ventileerbare ziekten zijn duur en verstorend. Uitbrakenpreventie, door ervoor te zorgen dat alle HIV-patiënten die direct contact hebben met patiënten, volledig worden geïmmuniseerd, de meest effectieve en kosteneffectieve bestrijdingsstrategie is. Ziekenhuis en andere ziekenhuisartsen die onderzoek verrichten of gezondheidswerkzaamheden verrichten in het buitenland, lopen een verhoogd risico op bepaalde ziekten (zoals hepatitis A, po-liomyelitis, Japanse encefalitis, meningokokkenziekte, pest, hondsdolheid, tyfoïde of gele koorts); vaccinaties tegen deze ziekten dienen te worden overwogen wanneer ze voor buitenlandse reizen worden gebruikt (181); verhoogde risico's voor het verkrijgen van deze ziekten kunnen voortkomen uit blootstelling aan patiënten in de gezondheidszorg (bijvoorbeeld poliomyelitis, meningokokkenziekte), maar kunnen ook ontstaan uit omstandigheden die geen verband houden met patiëntenzorg (bijvoorbeeld hoge endemaliteit van hepatitis A of blootstelling aan vectoren van artropodische ziekten). De volgende medewerkers van het CDC hebben dit rapport opgesteld: # MMWR The Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie is opgesteld door de CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op basis van een betaalde abonnementsbasis voor papieren kopieën.
10,724
7,540
3af8573297a59e052527cf468042912b3565fdcd
cdc
Dit verslag bevat een overzicht van alle aanbevelingen die momenteel worden gedaan voor de preventie van mazelen, rubella, congenitale rubellasyndroom (CRS) en bof. In het rapport worden de recente herzieningen gepresenteerd die zijn goedgekeurd door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (# Introductie Mazelen, rubella en bof zijn acute virusziekten die ernstige ziektes en complicaties van ziekten kunnen veroorzaken, maar die kunnen worden voorkomen met vaccinatie. In de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw werden vaccins voor de preventie van mazelen, rubella en bof goedgekeurd en aanbevolen voor gebruik in de Verenigde Staten. Vanwege succesvolle vaccinatieprogramma's zijn in veel andere landen mazelen, rubella, congenitale rabellasyndroom (CRS) en bof in de Verenigde Staten tegenwoordig niet gebruikelijk. Voor de preventie van mazelen, bof en rubella wordt vaccinatie aanbevolen voor personen van ≥ 12 maanden. Voor de preventie van mazelen en bof beveelt ACIP routinematig 2 doses MMR-vaccin aan voor kinderen met de eerste dosis toegediend op de leeftijd van 12 tot en met 15 maanden en de tweede dosis toegediend op de leeftijd van 4 tot en met 6 jaar voor schoolinstap; twee doses worden aanbevolen voor volwassenen met een hoog risico op blootstelling en overdracht (bijvoorbeeld studenten aan hogescholen of andere post-hogescholen, personeel in de gezondheidszorg en internationale reizigers) en 1 dosis voor andere volwassenen van 18 jaar en ouder. Voor de preventie van rubella wordt 1 dosis MMR-vaccin aanbevolen voor personen van ≥ 12 maanden. aanbevelingen, de informatie in dit verslag is bedoeld voor gebruik door artsen als richtsnoer voor het plannen van vaccinaties voor deze aandoeningen en overwegingen met betrekking tot vaccinatie van speciale bevolkingsgroepen. In mei 2011 heeft de ACIP-werkgroep voor mazelen, rubella en bof een herziening van eerder gepubliceerde aanbevelingen voor vaccins ingesteld.De werkgroep heeft maandelijkse teleconferentievergaderingen gehouden van mei tot oktober 2012. Naast ACIP-leden waren er ook deelnemers aan de American Academy of Family Pharmaceutics (AAFP), de American Academy of Pediatrics (AAP), de American College Health Association, de Association of Immunization Managers, CDC, de Raad van State and Territory Epidemiologys, de Food and Drug Administration (FDA), de Carneous Diseases Society of America, het National Advisory Committee on Immunization (Canada), het National Institute of Health (NH) en andere deskundigen op het gebied van besmettelijke ziekten die vóór de vaccinatie werden onderzocht en onderzocht door de werkgroep voor de ziekte van mazelen, tuberculose, CSA en BOS in de Verenigde Staten. Antiretrovirale therapie (ART); gebruik van een derde dosis MMR-vaccin voor bofuitbarsting; timing van vaccindoses; gebruik van immuunglobuline (IG) voor profylaxe na blootstelling aan mazelen; en vaccinveiligheid. Aanbevelingen werden ontwikkeld en besproken door de werkgroep. Bij gebrek aan bewijsmateriaal werden de adviezen van deskundigen van de werkgroepleden overgenomen. Voorgestelde herzieningen en een ontwerpverklaring werden voorgelegd aan ACIP (ACIP-vergadering oktober 2011; februari en juni 2012) en goedgekeurd tijdens de ACIP-vergadering van oktober 2012. ACIP-zittingsnotulen, met inbegrip van de verklaring van eventuele belangenconflicten van ACIP-leden, zijn beschikbaar op / vaccins/acip/vergaderingen/vergaderingen-info.html. De ziekte van Measles (Rubeola) is ingedeeld als lid van het geslacht Morbillivirus in de familie Paramyxoviridae. De ziekte van Measles is een zeer besmettelijke huiduitslag die van persoon op persoon wordt overgedragen door direct contact met ademhalingsdruppels of verspreiding in de lucht. Na blootstelling ontwikkelt zich tot 90% van de gevoelige personen mazelen. De gemiddelde incubatieperiode voor mazelen is 10 tot 12 dagen na blootstelling aan prodroom en 14 dagen na blootstelling aan huiduitslag (spreiding: 7-21 dagen). De patiënten met mazelen zijn infectieuze 4 dagen vóór tot 4 dagen na huiduitslag - een lijst van de werkgroep verschijnt op pagina 34. In de Verenigde Staten, van 1987 tot 2000, werden de meest gemelde complicaties geassocieerd met mazelen- infectie pneumonie (6%), otitis media (7%) en diarea (8%) (8). Voor elke 1000 gemelde gevallen van mazelen in de Verenigde Staten, ongeveer één geval van encefalitis en twee tot drie sterfgevallen, veroorzaakt door dodelijke afloop (9(10)(11). Vaak is de mazelen vaak ernstiger en kan de verhouding tussen gevallen en dodelijke afloop zelfs 25% zijn (12). Daarnaast kan de mazelen ernstig en langdurig zijn bij immuungecompromitteerde personen, met name bij patiënten met leukemie, lymfomen of HIV- infectie (13)(14)(15). Bij deze personen kan de mazelen voorkomen zonder de typische uitslag en een patiënt kan het mazelenvirus enkele weken na de acute ziekte laten vallen (16)(17)(18). Twee levende verzwakte vaccins zijn in de Verenigde Staten in licentie gegeven en beschikbaar om mazelen, bof en rubella te voorkomen: MMR-vaccin (maas, bof, en rubella), dat routinematig is aangegeven voor kinderen van 12 maanden of ouder en kinderen van 6 maanden die internationaal reizen en MMRV-vaccin (messes, bof, rubella en varicella) met een vergunning voor kinderen van 12 maanden en 12 jaar. Voor de toepassing van dit rapport zal het MMR-vaccin worden gebruikt als algemene term voor vaccinatie tegen mazelen, bof en rubella. Voor de toepassing van deze vaccinatieaanbevelingen kan echter ook gebruik worden gemaakt van het gebruik van een in licentie gegeven vaccin. Een persisterende infectie met het mazelenvirus kan leiden tot subacute scleroserende panencefalitis (SSPE), een zeldzame en meestal fatale neurologische degeneratieve ziekte. De kans op de ontwikkeling van SSPE is 4-11 per 100.000 gevallen van mazelen (24,25), maar kan hoger zijn wanneer de mazelen optreedt bij kinderen van < 2 jaar (25,26). De symptomen en symptomen van SSPE verschijnen gemiddeld 7 jaar na de infectie met de mazelen, maar kunnen tientallen jaren later verschijnen (27). Het uitgebreide gebruik van mazelenvaccin heeft geleid tot de virtuele verdwijning van SSPE in de Verenigde Staten, maar geïmporteerde gevallen nog steeds voorkomen (28). Vóór de tenuitvoerlegging van het nationale vaccinatieprogramma voor mazelen in 1963 vond de mazelen plaats in epidemische cyclussen en vrijwel elke persoon verwierf de mazelen vóór de volwassenheid (naar schatting 3 tot 4 miljoen personen per jaar) ongeveer 500.000 personen met mazelen werden jaarlijks in de Verenigde Staten gemeld, van wie er 500 mensen stierven, 48.000 werden opgenomen in het ziekenhuis en nog eens 1.000 mensen hadden blijvende hersenschade door mazelen-encefalitis (28). Na de introductie van het vaccinatieprogramma voor mazelen met één dosis, daalde het aantal gemelde gevallen van mazelen in de late jaren '60 en '70 tot ongeveer 22.000-75.000 gevallen per jaar (Figuur 1) (35,36). Hoewel de incidentie van mazelen in alle leeftijdsgroepen aanzienlijk daalde, kwam de grootste daling voor bij kinderen in de leeftijd van < 10 jaar. In de periode 1984 tot 1988 werd jaarlijks een gemiddelde van 3750 gevallen gemeld (37). Echter, de uitbraken van mazelen onder kinderen van school tot leeftijd die 1 dosis mazelenvaccin hadden gekregen, hebben in 1989 geleid tot ACIP om aan te bevelen dat alle kinderen 2 doses mazelen-bevattend vaccin kregen, bij voorkeur als MMR-vaccin (38,39). In de loop van 1989 tot 1991 is in de Verenigde Staten een aanzienlijke stijging van de mazelengevallen opgetreden, waarvan ongeveer 55.000 gevallen en 120 sterfgevallen met mazelen. De toename werd gekenmerkt door een steeds groter aantal gevallen onder niet-gevaccineerde kinderen van voorschoolse leeftijd, met name onder hen die in stedelijke gebieden wonen (40,41 jaar). In 1993 werd er een begin gemaakt met vaccinatie, zonder kosten voor in aanmerking komende personen van minder dan 19 jaar, om de toegang tot door ACIP aanbevolen vaccins te verbeteren (42 jaar). De aanbevolen leeftijd voor vaccinatie was 9 maanden in 1963, 12 maanden in 1965 en 15 maanden in 1967. In 1989 werd er melding gemaakt van uitbraken van mazelen onder kinderen van middelbare leeftijd, ACIP en AAFP aanbevolen 2 doses; bij de eerste dosis op 15 maanden en bij de tweede dosis op 4 tot 6 jaar, vóór schoolinstap; bij de tweede dosis op 15 maanden en bij de tweede dosis op 4 tot 6 jaar, daarentegen had AAP aanbevolen de tweede dosis toe te dienen vóór schoolinstap omdat er uitbraken plaatsvonden bij oudere kinderen, en bij de eerste dosis het bezoek van de adolescente arts te helpen versterken en mogelijke secundaire vaccinuitval tegen te gaan (46). Sinds 1994 zijn de leeftijden aanbevolen door ACIP, AAFP en AAP dezelfde geweest voor het 2-doses MMR-vaccinschema; de eerste dosis moet worden gegeven aan kinderen van 12 tot 15 maanden en de tweede dosis moet worden gegeven aan kinderen van 4 tot en met 6 jaar (47). Een panel van deskundigen heeft de beschikbare gegevens onderzocht en in december 2011 unaniem afgesproken dat de uitroeiing van mazelen in de Verenigde Staten (50,51) gehandhaafd blijft. Van 2001 tot en met 2011 werden er in de Verenigde Staten echter elk jaar in totaal 63 gevallen van mazelen gemeld (tussen 37 en220) en vier uitbraken, gedefinieerd als drie of meer gevallen in verband met de invoer van het virus uit andere landen (spreiding 2 tot 17), waarvan er elk jaar in de Verenigde Staten melding werd gemaakt. Van de 911 gevallen was er sprake van invoer (41%) van invoer, waarbij 804 (88%) in verband werd gebracht met invoer, en 225 (25%) in verband met ziekenhuisopname. Persoonlijk bezwaar (52). De rode roos (Duitse mazelen) wordt ingedeeld als een Rubivirus in de familie Togavira. De rode roos is een ziekte die wordt overgedragen via direct contact of druppel contact van nasofaryngeale afscheidingen en wordt gekenmerkt door huiduitslag, koorts van lage kwaliteit, lymfadenopathie en malaise. De symptomen zijn vaak mild en tot 50% van de rubella-infecties zijn subklinisch (53,54). Bij volwassenen die besmet zijn met rubella, tijdelijke artralgie of arthritis komen vaak voor, met name bij vrouwen (55). Andere complicaties komen zelden voor; trombocytopenische purpura komt voor bij ongeveer een van de 3000 gevallen en heeft meer kans op kinderen (56), en encefalitis komt in ongeveer een van de 6.000 gevallen voor en kan bij volwassenen voorkomen (57,58). Zuigelingen die matig of ernstig getroffen zijn door CRS zijn gemakkelijk herkenbaar bij de geboorte, maar milde CRS (b.v. lichte hartinfarct of doofheid) kan niet worden aangetoond voor maanden of jaren na de bevalling of helemaal niet.Het risico op aangeboren infectie en afwijkingen is het hoogst tijdens de eerste 12 weken van de zwangerschap (59)(60)(61)(62)), en het risico op enig defect neemt af na de 12e week van de zwangerschap. Vanwege het succes van het vaccinatieprogramma voor mazelen bij het bereiken en handhaven van een hoge MMR-behandelingsgraad voor kinderen van voorschoolse leeftijd, de dekking van MMR-vaccins met hoge doses bij kinderen van middelbare leeftijd, en een verbeterde controle op de mazelen in de regio van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in de VS, is de mazelen in 2000 vastgelegd en gecontroleerd zoals ze in de Verenigde Staten werd verwijderd (48). Eliminatie wordt gedefinieerd als het ontbreken van endemische overdracht (d.w.z. onderbreking van continue overdracht van ≥12 maanden). In 2002 werd de mazelen uit de regio van de Wereldgezondheidsorganisatie (49) verwijderd. Na zowel een infectie met het wildtype rubella als na het nemen van 1 dosis rubella-vaccin, wordt een symptomatische herinfectie van de moeder bij de zwangerschap als minimaal beschouwd voor de foetus (aangeboren infectie bij <10%), maar er zijn enkele geïsoleerde gevallen gemeld van infectie met de foetus en CRS bij baby's die zijn geboren uit moeders die een serologisch bewijs hadden geleverd van de immuniteit van rubella voordat ze zwanger werden en die opnieuw waren geïnfecteerd tijdens de eerste 12 weken van de zwangerschap (64)(65)(65)(66)(67)(68)). CRS werd niet gemeld bij herbesmetting na 12 weken zwangerschap (69)(70)(71). De meeste gevallen van rubella waren afkomstig van jonge kinderen van 5 tot 9 jaar. In de periode van 1964 tot 1965 werden in de Verenigde Staten naar schatting 12.5 miljoen gevallen van rubella gemeld, wat leidde tot ongeveer 2.000 gevallen van encefalitis, 11.250 gevallen van foetussen die te wijten waren aan spontane of therapeutische abortussen, 2.100 baby's die kort na de geboorte dood waren of stierven, en 20.000 baby's die werden geboren met CRS (74). Na de introductie van rubellavaccins in de Verenigde Staten in 1969 daalde het aantal gevallen met 78%, van 57.686 in 1969 tot 12.491 in 1976, waarbij melding werd gemaakt van gevallen van CRS met 69%, van 68 in 1970 tot 23 in 1976 (Figuur 2) (73). Het aantal gevallen van rodehonden daalde in alle leeftijdsgroepen, maar kinderen van minder dan 15 jaar ondervonden de grootste daling. Ondanks de dalingen bleven rubella-uitbraken voorkomen bij oudere jongeren en jonge volwassenen en in situaties waarin niet-gevaccineerde volwassenen samenkwamen. In 1977 en 1984 veranderde het ACIP zijn aanbevelingen tot vaccinatie van gevoelige post-puberale vrouwen, jongeren, militairen, scholieren en personen in bepaalde werkomgevingen (75,76). In de loop van 1989 tot 1991 heeft zich een heropleving van de rubella voorgedaan, vooral door de uitbraken van niet-gevaccineerde jongeren en jonge volwassenen die aanvankelijk niet werden aanbevolen voor vaccinatie en in religieuze gemeenschappen met een lage vaccinatiedekking (77). Bij de uitbraken van rubella kwamen twee clusters van ongeveer 20 gevallen van CRS voor (78,79). In het midden van de jaren negentig ontstonden er uitbraken waarbij jonge volwassenen samenkwamen en betrokken waren bij niet-gevaccineerde personen die tot specifieke rassen-etnische groepen behoorden (80). In sommige studies werden de symptomen van de bofgroep beschreven als niet-specifieke of hoofdzakelijk respiratoire symptomen; in andere studies, uitgevoerd tijdens het prevaccine-tijdperk, werd 15%-2,7% van de infecties beschreven als asymptomatisch (85,87,88). In het vaccintijdperk is het moeilijk om het aantal asymptomatische infecties te schatten, omdat de klinische presentatie van het vaccin onduidelijk is en alleen klinische gevallen met parotitis, andere speekselkliertjes, of andere complicaties met betrekking tot de speekselklier zijn. Ernstige complicaties kunnen voorkomen bij de afwezigheid van parotitis. In het vaccintijdperk is het moeilijk om het aantal asymptomatische infecties te schatten, omdat de klinische presentatie van het vaccin onduidelijk is en alleen klinische gevallen met parotitis, of andere speekselklierachtige complicaties. (89,90) Uit de resultaten van een uitbraak van 2009 tot 2010 bleek dat de complicaties bij vaccinatiepatiënten kleiner waren dan bij niet-gevaccineerde patiënten (6); bij een uitbraak in 2006 werd de vaccinatiestatus echter niet significant geassocieerd met complicaties (91). In 2004 heeft een panel van het CDC de beschikbare gegevens opnieuw onderzocht en de gecontroleerde eliminatie van rubella in de Verenigde Staten (82%). De uitroeiing van rubella wordt gedefinieerd als de afwezigheid van endemische overdracht van rubella (dat wil zeggen een continue overdracht van ≥12 maanden). Van 2005 tot en met 2011 werd elk jaar een mediaan van 11 gevallen van rubella gemeld in de Verenigde Staten (van 4 tot 18 gevallen). Daarnaast werden er twee uitbraken van rubella gemeld waarbij drie gevallen en vier gevallen van totale CRS betrokken waren. Van de 67 gevallen van rubella die van 2005 tot en met 2011 werden gemeld, was er in totaal 28 gevallen bekend (42%) van de invoer (83; CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2012). In 2010 heeft de Pan American Health Organisation op basis van bewakingsgegevens laten weten dat de WHO-regio van de Verenigde Staten de eliminatiedoelstellingen voor rubella en CRS had bereikt. In het prevaccinetijdperk werd orchitis gemeld in 12%-66% van de postpubertale mannen die besmet waren met bof (93,94), vergeleken met de uitbraken van de VS in 2006 en 2009 tot 2010 in het vaccintijdperk, waarbij de frequentie van orchitis onder postpubertale mannen 3%-10% bedroeg (91,95,96).In 60%-83% van de mannen met bof orchitis, wordt slechts één testis aangetast (87,90). In het prevaccintijdperk van postpelbertale vrouwen werd oofhoritis gemeld bij ongeveer 5% van de postpelbertale vrouwen die met bof werden getroffen (97,98). Mastitis werd opgenomen in de gevalsverslagen (99,100) maar werd ook beschreven in een uitbraak van 1956-1957 die betrekking had op 31% van de postpelbertale vrouwen (87). Een significant verband tussen prepelbertale bof bij vrouwen en onvruchtbaarheid is gemeld; er is gesuggereerd dat oofhoritis zou kunnen hebben geleid tot een verstoring van de follikelrijping (101). In het vaccintijdperk, onder postpelberte vrouwen, was het bereik van oofhoritis ≤1% (91,95,96) en het bereik van mastilitis was ≤1% (91,95,96). In het prevaccine-tijdperk (111) werd pancreatitis gemeld bij 4% van de 342 met bof geïnfecteerde personen in één gemeenschap gedurende een periode van twee jaar (85) en werd dit beschreven in gevalsverslagen (102,103). Mumps was ook een belangrijke oorzaak van gehoorverlies bij kinderen in het prevaccine-tijdperk, wat plotseling zou kunnen optreden bij beginnende, bilaterale of permanente gehoorverlies (104(105)(106). In het prevaccine-tijdperk trad klinische aseptische meningitis op bij 0,02%-10% van de gevallen van bof, meestal mild (85,88,(107)(108)(109). In buitengewoon zeldzame gevallen kan bofmeningo-encefalitis echter blijvende gevolgen veroorzaken, waaronder ernstige atase (110). Het gemiddelde jaarlijkse percentage ziekenhuisopnames ten gevolge van bof tijdens de Eerste Wereldoorlog bedroeg 55,8 per 1000, wat alleen werd overschreden door de percentages voor griep en gonorroe (112). De mumpen waren een belangrijke oorzaak van viraal encefalitis, goed voor ongeveer 36% van de gevallen van encefalitis in 1967 (111). De dood door bof is buitengewoon zeldzaam en wordt vooral veroorzaakt door bof- geassocieerde encefalitis (111). In de Verenigde Staten, van 1966 tot 1971, kwamen er per 10.000 gevallen van bof gevallen gemeld (111). Bij gevaccineerde personen, ernstige complicaties van bof zijn ongebruikelijk, maar vaker voorkomen bij volwassenen dan kinderen. De gemelde gevallen van bof zijn echter geleidelijk afgenomen na de introductie van levend bofvaccin in 1967 en de aanbeveling voor routinematige vaccinatie in 1977 (Figuur 3) (121). Van 1986 tot 1987 kwam er een heropleving van bof voor, waarbij jaarlijks minder dan 270 gevallen werden gemeld, een daling van ongeveer 99% ten opzichte van de 152.209 gevallen die in 1968 werden gemeld, en seizoenspieken waren er niet meer (124). In 2006 kwam er een uitbraak van 6,584 gevallen voor, en werd dit gecentreerd onder hooggevaccineerde universiteitsstudenten met 2 doses in het Midden-Westen van de Verenigde Staten (91). In een religieuze gemeenschap in het noordoosten van de Verenigde Staten, met ongeveer 3.500 gevallen en in het gebied van de Verenigde Staten van Guam met 505 gevallen, werd melding gemaakt van uitbraken van bof uit 2006, waarbij de meeste patiënten 2 doses MMR-vaccin kregen en werden blootgesteld in dichte congregate-instellingen (88,94). In 2011 rapporteerde een universiteitscampus in Californië 29 gevallen van bof, waarvan 22 (76%) voorkwamen onder personen die eerder werden vaccineerd met de aanbevolen 2 doses MMR-vaccin (5). Vóór de introductie van het vaccin in 1967 was bof een algemene kinderziekte: de meeste kinderen waren besmet met 14 jaar, met een maximale incidentie onder kinderen van 5 tot 9 jaar (117,118). Er waren vaak uitbraken onder militairen, vooral in tijden van mobilisatie (119,120). De werkzaamheid en de effectiviteit van elk bestanddeel van het MMR-vaccin is hierna beschreven. MMRV-vaccin is niet uitgevoerd; de werkzaamheid van het MMRV-vaccin werd afgeleid uit het MMR-vaccin en het Varcella-vaccin op basis van non-inferieure vaccin. De werkzaamheid van het MMRV-vaccin is niet langer commercieel beschikbaar in de Verenigde Staten. De mazelencomponent van de combinatievaccins die momenteel in de Verenigde Staten worden verspreid, werd in 1968 goedgekeurd en bevat de levende Enders-Edmonston-vaccinstam (vroeger Moraten) -stam. Enders-Edmonston-vaccinstam is een verder verzwakte voorbereiding van een vorige vaccinstam (Edmonston B) die wordt geteeld in de embryocelcultuur van kuiken. Door verhoogde effectiviteit en minder ongunstige reacties, werd het vaccin met de Enders-Edmonston-vaccinstam vervangen door eerdere vaccins: geïnactiveerd Edmonston-vaccin (verkrijgbaar in de Verenigde Staten van 1963 tot 1976), levende verzwakte vaccins met de Edmonston B (verkrijgbaar in de Verenigde Staten van 1963 tot 1975) en Schwarz-stam (verkrijgbaar in de Verenigde Staten van 1965 tot 1976). In vergelijking met baby's van 9 of 12 maanden (137.138), zijn de markers van de door cellen gemedieerde immuunreactie op het mazelenvaccin echter gelijkwaardig aan die van baby's van 6 jaar, 9 maanden en 12 maanden, ongeacht de aanwezigheid van passieve antistoffen (139). De werkzaamheid van 2 doses mazelen-bevattend vaccin was in twee onderzoeken in de Verenigde Staten en 67%, 85%-≥ 94%, en in drie studies in Canada (142(143)(144)(144)(144)(144)) (144)) De werkzaamheid van het vaccin met twee doses in Canada kan worden toegeschreven aan uiterst kleine aantallen (d.w.z. in het onderzoek met een werkzaamheid van 2-doses vaccin van 67%, één 2-doses vaccin met mazelen en één niet-gevaccineerd persoon met mazelen). 94% vergeleken met 1 dosis mazelen-bevattend vaccin (145.147). Soortgelijke schattingen van de werkzaamheid van het vaccin zijn gemeld uit Australië en Europa (tabel 1) (141). De door cellen gemedieerde immuunreactie op de eerste dosis van het mazelenvaccin alleen is misschien niet beschermend, maar kan de humorale reactie op de tweede dosis (140) in gang zetten. De gegevens geven aan dat hervaccinatie van kinderen die al zes maanden of ouder voor het eerst worden vaccineerd, leidt tot immuniteit als gevolg van het vaccin, hoewel de reactie geassocieerd kan worden met een lagere antistoftiter dan titers van kinderen die op 9 of 12 maanden (139) zijn gevaccineerd. Zowel serologisch als epidemiologische aanwijzingen wijzen erop dat de mazelen- bevattende vaccins bij de meeste personen een langdurige immuniteit veroorzaken (148). Ongeveer 95% van de gevaccineerde personen die 11 jaar na de eerste vaccinatie werden onderzocht en 15 jaar na de tweede dosis MMR (met de Enders-Edmonston-stam) vaccine detecteerbare antistoffen tegen mazelen (149(150)(151)(152). In één studie onder 25-jarigen van kinderen van 4 tot 6 jaar die zowel lage-level-neutraliserende antistoffen als specifieke IgG-antistoffen door EIA hadden vóór hervaccinatie met MMR-vaccin, ontwikkelde 21 (84%) een anamnestische immuunreactie bij hervaccinatie; geen enkele ontwikkelde IgM-antistoffen, wat erop wijst dat er sprake was van een aanhoudende immuniteit (153). Het vaccin is bereid in de humane diploïde-celcultuur en vervangen door eerdere vaccins (HPV-77 en Cendehill) omdat het een hogere en meer aanhoudende antistofreactie veroorzaakt en geassocieerd wordt met minder ongewenste voorvallen (154(155)(157)(157)(158)). # Immuunreactie op vaccinaties tegen rodehonden, veroorzaakt zowel humorale als cellulaire immuniteit. Ongeveer 95% van de gevoelige personen in de leeftijd van meer dan 12 maanden ontwikkelde na vaccinatie serologisch bewijs van immuniteit tegen rubella met een eenmalige dosis rubellavaccin met de stam RA 27/3 (tabel 1) (127,154,(157)(158)(159)(160)(161)(162)(163)(164). Na een tweede dosis MMR-vaccin had ongeveer 99% tuberculamine-antilichaam en ongeveer 60% een viervoudige toename in titer (165)(166)(167)(167) De beschikbare studies tonen aan dat vaccins die de rubella-RA 27/3-stam bevatten ongeveer 97% effectief zijn voor het voorkomen van klinische ziekten na een eenmalige dosis (spreiding: 94% - 100%) (tabel 1) (168)(169)(170). De meerderheid van de personen had tot 16 jaar na 1 dosis rubella-bevattend vaccin, maar de concentraties van de door het vaccin veroorzaakte rubella-antilichaampjes verminderden in de loop van de tijd (165,(171)(172)(173)(174)). Hoewel de concentraties van de door het vaccin veroorzaakte rubella-antilichaampjes in de loop van de tijd zouden kunnen afnemen, wijzen de gegevens van de bewaking van rubella en CRS erop dat de immuniteit met verhoogde gevoeligheid voor rubella-ziekte niet afneemt. Bij personen met 2 doses had ongeveer 91% tot 100% detecteerbare antistoffen 12 tot 15 jaar na de tweede dosis (150,165). De in de Verenigde Staten beschikbare bofcomponent van het vaccin bevat de levende verzwakte vaccinstam van het bofje Jeryl-Lynn-vaccin. Ongeveer 94% van de baby's en kinderen ontwikkelt na vaccinatie met MMR-vaccin detecteerbare bof-antilichaampjes (spreiding: 89%-97%) (tabel 1) (127,157,(177)(178)(179)(180)(181)(182)(183) 184). De vaccinatie leidt echter tot relatief lage concentraties van antistoffen in vergelijking met natuurlijke infectie (185,186). Bij de personen die een tweede dosis MMR-vaccin kregen, was de meest bevestigde secundaire immuunreactie, ongeveer 50% had een viervoudige toename van antistoftiters, en het percentage met lage of niet-waarneembare titers was significant verminderd van 20% vóór vaccinatie met een tweede dosis tot 4% na vaccinatie (6 maanden)(188)(189). Hoewel de antilichaammetingen vaak worden gebruikt als surrogaat van de immuniteit, zijn er geen serologische tests beschikbaar voor bof die consistent en betrouwbaar zijn voorspeld. In de Verenigde Staten is de werkzaamheid van bofvaccin geschat op tussen 81% en 91% in de instellingen van de middelbare school (192)(193)(194)(195)(196)(197), en tussen 64% en 76% in het huishouden of nauwe contacten voor 1 dosis bofhoudend vaccin (196,198). In Europese en Canadese studies worden vergelijkbare schattingen gegeven voor de werkzaamheid van het vaccin (49%-92%) (199)(200)(201)(203)(203)(205)(207)(208)(209)(210)). In de Verenigde Staten zijn er minder studies uitgevoerd om de effectiviteit van 2 doses bof-bevattend vaccin te beoordelen: in de Verenigde Staten is de kans op uitbraken onder bevolkingsgroepen met een hoge 2-dosesdekking vastgesteld dat 2 doses bof-bevattend vaccin 80%-92 % effectief is voor de preventie van klinische ziekte (198,211). In de periode 1988 tot 1989 was de kans op bof vijf keer hoger voor studenten die 1 dosis kregen vergeleken met studenten die 2 doses kregen (195) Bevolkings- en schoolstudies in Europa en Canada schatten 2 doses bof-bevattend vaccin 66%-95% effectief te zijn (tabel 1) (201)(202)(203)(204)(208)(209)(210) Ondanks de relatief hoge werkzaamheid van vaccinen met 2 doses, zou de dekking van hoge 2-doses vaccine niet voldoende zijn om alle uitbraken te voorkomen (6,91,212). Uit onderzoek blijkt dat 1 dosis MMR-vaccin persistente antistoffen tegen bof kan leveren.De meerderheid van de personen (70-9%) onderzocht ongeveer 10 jaar na de eerste vaccinatie had detecteerbare bof-antilichaampjes (187](188)(189). Bovendien had 70% van de volwassenen die in de kindertijd werden vaccineerd T-lymfocyten-onschendbaarheid tegen bof, vergeleken met 80% van de volwassenen die in de kindertijd een natuurlijke infectie kregen (213). Op dezelfde manier werden bij de tweede dosis-ontvangers bof-antilichaampjes waargenomen bij de meerderheid van de personen (74%-95%) die meer dan 12 jaar na de ontvangst van een tweede dosis MMR-vaccin werden gevolgd. Verschillende gepubliceerde studies hebben het percentage aanvallen vergeleken onder personen die MMR-vaccins of mono-antigen mazelenvaccins (zonder gammaglobuline) kregen als profylaxe na blootstelling aan post-exposure met degenen die na blootstelling aan mazelen niet-gevaccineerd waren. Postexposure profylaxe met MMR-vaccins lijkt effectief te zijn als het vaccin binnen 3 dagen na blootstelling aan mazelen wordt toegediend in "limited" contactinstellingen (bijvoorbeeld scholen, kinderopvang en medische diensten) (218,222). Van degenen die vóór de blootstelling 1 dosis hebben gekregen, kan ook de ziekte worden voorkomen (223). Voor rubella en bof is niet aangetoond dat na blootstelling MMR-vaccins de klinische ernst van de ziekte kunnen voorkomen of veranderen. De werkzaamheid kan afhangen van het tijdstip van vaccinatie en de aard van de blootstelling. Indien het vaccin binnen 72 uur na de eerste blootstelling aan mazelen wordt toegediend, kan het MMR-vaccin een zekere bescherming bieden tegen besmetting of het klinische verloop van de ziekte wijzigen (216)(2117)(218)(219/222). De gegevens over het gebruik en de effectiviteit van een derde dosis MMR-vaccin voor bofuitbarsting zijn beperkt: een onderzoek onder een klein aantal seronegatieve universiteitsstudenten die 2 gedocumenteerde doses MMR-vaccins hadden, toonde aan dat een derde dosis MMR-vaccin leidde tot een snelle bof-virusreactie. Van de 17 deelnemers was er in totaal 14 (82%) positief voor IgG op 7 tot 10 dagen na hervaccinatie, wat suggereert dat eerder gevaccineerde personen die een derde dosis MMR-vaccin toegediend kregen, de mogelijkheid hadden om een snelle anamnestische immuunreactie te ontwikkelen die mogelijk de immuniteit zou kunnen verhogen tot beschermende niveaus (224). In 2010 heeft CDC in samenwerking met lokale gezondheidsafdelingen twee goedgekeurde studies uitgevoerd naar het effect van een derde dosis MMR-vaccin tijdens bofuitbraken in hooggevaccinde bevolkingen in Orange County, New York (2688) en Guam (≥95% 2-doses dekking tussen 3,364 studenten die een openbare primaire en middelbare school bezochten in de klassen 8). In Orange County, New York, kregen in totaal 1.755 (81%) in aanmerking komende studenten in de klassen 6 tot en met 12 (11 tot en met 17 jaar) op drie scholen een derde dosis MMR-vaccin in het kader van de studie (95). Het totale aantal aanvallen daalde na de interventie met 76% in het dorp, met de grootste daling onder de 11 tot en met 17 jaar die gericht was op vaccinatie (met een significante daling van 96% na de interventie in vergelijking met de voorafgaande interventie). De daling van de aanvalscijfers in deze leeftijdsgroep was significant groter dan de daling in andere leeftijdsgroepen die geen derde dosisinterventie hadden ontvangen (95). De interventie werd echter uitgevoerd nadat de uitbraak begon af te nemen. Vanwege het hoge percentage opname van het vaccin en het kleine aantal gevallen dat in de 22-42 dagen na de vaccinatie werd waargenomen, kon het onderzoek niet direct de effectiviteit van een derde dosis evalueren. Tijdens een bofuitbarsting in Guam in 2010 kregen in totaal 3.239 in aanmerking komende kinderen van 9 tot 14 jaar op zeven scholen een derde dosis MMR-vaccin 1996. Van de in aanmerking komende kinderen kreeg 1.067 (33%) een derde dosis MMR-vaccin. Meer dan één incubatieperiode na de derde dosisinterventie, waarbij de studenten met 3 doses MMR-vaccin een 2,6-voudige lagere bofaanvalsfrequentie hadden vergeleken met studenten met 2 doses MMR-vaccin (0.09 per 1000 versus 2,4 per 1000), maar het verschil was niet statistisch significant (relatief risico: 0,40, 95% betrouwbaarheidsinterval: 0.05-3,4, p = 0,67). De interventie werd uitgevoerd na de uitbraak begon te dalen en gedurende de week vóór het einde van het schooljaar, waardoor de effectiviteit van de interventie werd beperkt. Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om het gebruik van een derde dosis MMR-vaccin voor de bestrijding van de bofuitbraken aan te bevelen of tegen te gaan. CDC heeft richtsnoeren opgesteld voor het gebruik van een derde dosis in specifiek geïdentificeerde doelpopulaties, samen met criteria voor gezondheidsafdelingen om te overwegen beslissingen te nemen (/ chpt09-bof.html). Ondanks tekenen van immuunreconstitutie lijkt effectieve ART niet op betrouwbare wijze de immuniteit van eerdere vaccinaties te herstellen. Perinataal HIV-geïnfecteerde jongeren die MMR-vaccin kregen vóór effectieve ART, kunnen een verhoogde gevoeligheid hebben voor mazelen, bof en rubella vergeleken met HIV-aangetoonde, maar niet-geïnfecteerde personen. Ongeveer 45%- 65% van de eerder geïnfecteerde HIV-geïnfecteerde kinderen had aantoonbaare antistoffen tegen mazelen na het begin van een effectieve ART, 55%-80% had aantoonbaare antistoffen tegen rubella, en 52%-59% had aantoonbaare antistoffen tegen bof (231)(232)(233)(234)(233).234) Na het begin van een effectieve ART-vaccin, verhoogde de hoeveelheid HIV-geïnfecteerde kinderen met detecteerbare antistoffen tegen mazelen, rubella en bof (64%-9% voor mazelen, 80%- 100% voor rababaam, en 78% voor bofam) (230,234,(236)(237)(238)(239)(243)(243)(240), hoewel de gegevens over de duur van de respons op de effectieve ART beperkt zijn, had de meerderheid van de kinderen niet-taminen op basis van anticoncepten (53%-5%). (79%) en bof (61%) 1 tot 4 jaar na hervaccinatie (234.238.240). Het aantal cellen en de werking van het geheugen B lijken normaal bij HIV-geïnfecteerde kinderen die zijn begonnen met effectieve ART in een vroeg stadium (jonger dan 1 jaar) en de respons op vaccinatie van mazelen en rubella zijn voldoende. Mazeles-antilichaamtiters waren hoger bij HIV-geïnfecteerde kinderen die al in een vroeg stadium met effectieve ART begonnen in vergelijking met HIV-geïnfecteerde kinderen die later in het leven met ART begonnen (229). Tevens werden vaccinerende HIV-geïnfecteerde kinderen die een effectieve ART kregen voordat vaccinatie werd gestart met rubella-antilichaamreacties vergelijkbaar met die waargenomen bij HIV-geïnfecteerde kinderen (230). Het vaccin in de gelyofiliseerde vorm kan tot 8 uur worden bewaard en mag niet worden bevroren of aan temperaturen worden blootgesteld (241). MMR- en MMRV-vaccins mogen niet worden toegediend aan personen die ernstige allergiereacties hebben gehad op een eerdere dosis mazelen-, bof-, rubella-, zwangerschap. MMR-vaccins mogen niet worden toegediend aan vrouwen waarvan bekend is dat ze zwanger zijn of die zwanger proberen te worden. Vanwege het theoretisch risico op de foetus wanneer de moeder een levend virusvaccin krijgt, moeten vrouwen worden geadviseerd om te vermijden zwanger te worden gedurende 28 dagen na de ontvangst van het MMR-vaccin. Als het vaccin per ongeluk wordt toegediend aan een zwangere vrouw of een zwangerschap binnen 28 dagen na vaccinatie, moet zij worden geadviseerd over het theoretische risico voor de foetus. Het theoretische maximale risico voor CRS na de behandeling van rabella RA 27/3 vaccin op basis van de 95%-BI van de binomiaalverdeling met 144 waarnemingen in één studie werd geschat op 2,6% en het waargenomen risico was 0% (250). Vóór de geboorte (251)(252)(253)(254)(255)(256)(257)) was bekend dat ongeveer 100 vrouwen binnen 1 week vóór tot 4 weken na de conceptie (251.252), de periode waarvan wordt aangenomen dat zij het hoogst risico lopen op viremie en foetale misvormingen, aanzienlijk lager waren dan het risico van ≥20% dat gepaard gaat met infectie met het wild-rubellavirus bij moeders tijdens het eerste trimester van de zwangerschap met het wild-rubellavirus of het risico op niet-CRS-geïnduceerde aangeboren afwijkingen bij zwangerschap (250). Daarom mag vaccinatie met MMR tijdens de zwangerschap niet worden beschouwd als een indicatie voor het beëindigen van de zwangerschap. Alvorens MMR- of MMRV-vaccins toe te dienen, dienen de aanbieders de bijsluiter te raadplegen voor voorzorgsmaatregelen, waarschuwingen en contra-indicaties (241.242). # De contra-indicaties voor MMR- en MMRV-vaccins omvatten de voorgeschiedenis van anafylactische reacties op neomycine, de voorgeschiedenis van ernstige allergiereacties op elk bestanddeel van het vaccin, zwangerschap en immunosuppressie. De voorgeschiedenis van anafylactische reacties op neomycine. MMR- en MMRV-vaccins bevatten sporen van neomycine; daarom mogen personen die anafylactische reacties hebben gehad op huidig of systemisch toegediende neomycine deze vaccins niet krijgen. Bij personen die een dergelijke gevoeligheid hebben, is de negatieve reactie op neomycine in het vaccin een erythatous, pruritic nodule of papule die 48-72 uur na vaccinatie optreedt (243). Immunosuppressie. MMR- en MMRV-vaccins mogen niet worden toegediend aan 1) personen met primaire of verworven immuundeficiëntie, waaronder personen met immuunsuppressie geassocieerd met cellulaire immuundeficiënties, hypogammaglobulinemie, dysgammaglobulinemie en AIDS of ernstige immuunsuppressie geassocieerd met HIV-infectie; 2) personen met bloeddyscrasieën, leukemie, lymfomen van welke aard dan ook, of andere kwaadaardige neoplasmamen die het beenmerg of het lymfstelsel beïnvloeden; 3) personen met een familiegeschiedenis van aangeboren of erfelijke immuundeficiëntie bij familieleden van eerste graad (bijvoorbeeld ouders en broers); tenzij de immuuncompetentie van de potentiële vaccinontvanger is aangetoond door een laboratorium of indien deze personen niet ernstig zijn blootgesteld aan HIV; of 4) personen die een systemische immunosuppressieve therapie hebben, waaronder corticosteroïden van ≥ 2 mg/kg of ≥ 20 mg/dag van het lichaam of equivalent aan personen die > 10 kg wegen, indien zij gedurende ≥ 2 weken (258) worden toegediend. Body Encefalitis is gemeld na de behandeling van het MMR-vaccin aan immunosuppressiva en na een natuurlijke infectie van de mazelen met het wild-type virus (zie rubriek met de titel Veiligheid van MMR- en MMRV-vaccins) (259/(260)(261)). MMR-vaccins kunnen veilig worden toegediend aan kinderen of andere personen zonder bewijs van immuniteit voor mazelen, bof of rubella en die zwangere huisvrouwen hebben om deze zwangere vrouwen te helpen beschermen tegen blootstelling aan het wild-rubellavirus. Er zijn geen meldingen van overdracht van het mazelen- of bofvaccinvirus van vaccinontvangers aan gevoelige contacten; hoewel er in de neus of de kelen van de meeste rubellagevoelige personen 7 tot 28 dagen na vaccinatie kleine hoeveelheden rubellavaccinvirus worden aangetroffen, zijn er geen gedocumenteerde gevallen van overdracht van het rubellavaccinvirus gemeld. Als er een tuberculinetest moet worden uitgevoerd, moet dit op elk moment vóór, gelijktijdig met of ten minste 4-6 weken na het gebruik van het MMRV-vaccin worden toegediend. Een aanvullende voorzorgsmaatregel voor het MMRV-vaccin omvat personen met een persoonlijk of familiegeschiedenis van aanvallen op een etiologie. Recente (≤11 maanden) ontvangst van antistof bevattende bloedproducten. Ontvangst van antistof bevattende bloedproducten (bijvoorbeeld IG, volbloed, of packed rode bloedcellen) kan gedurende variabele periodes interfereren met de serologische respons op mazelen- en rubellavaccins, afhankelijk van de dosis IG toegediend (262). MMR-vaccin dient te worden toegediend aan personen die pas na het verstrijken van de aanbevolen intervallen een IG-behandeling hebben ondergaan (258). De postpartumbehandeling van het MMR-vaccin aan vrouwen die geen vermoeden hebben van immuniteit voor rubella mag niet worden uitgesteld omdat anti-Rho(D) IG (menselijk) of enig ander bloedproduct tijdens het laatste trimester van de zwangerschap of tijdens de bevalling is ontvangen. Matige of ernstige ziekte met of zonder koorts. Vaccinatie van personen met gelijktijdige matige of ernstige ziekte, waaronder onbehandelde, actieve tuberculose, dient te worden uitgesteld totdat zij hersteld zijn. Deze voorzorgsmaatregel voorkomt dat de negatieve effecten van het vaccin op de onderliggende ziekte worden overgeplaatst of dat ten onrechte een manifestatie van de onderliggende ziekte aan het vaccin wordt toegeschreven. De beslissing om vaccinatie uit te stellen of te vaccineren hangt grotendeels af van de oorzaak van de ziekte en de ernst van de symptomen. MMR-vaccin kan worden toegediend aan kinderen met een lichte ziekte, met of zonder koorts van lage kwaliteit, waaronder lichte bovenste luchtweginfecties, diarree en otitis media. Gegevens geven aan dat seroconversie niet wordt beïnvloed door gelijktijdige of recente milde ziekte (263)(264)(265). Artsen dienen alert te zijn voor de temperatuurverhogingen die geassocieerd kunnen worden met het vaccin die voornamelijk in de tweede week na vaccinatie voorkomen. Hoewel er geen studies zijn uitgevoerd naar het effect van MMR- of MMRV-vaccins op personen met onbehandelde tuberculose, bestaat er een theoretische basis voor de bezorgdheid dat het mazelenvaccin tuberculose kan verergeren, zodat, alvorens MMR-vaccins toe te dienen aan personen met onbehandelde actieve tuberculose, een antituberculeuze behandeling kan worden gestart. Bij personen met een voorgeschiedenis van trombocytopenie of trombocytopenie kan een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van een klinische significante trombocytopenie na MMR- of MMRV-vaccinatie. Bij personen met een voorgeschiedenis van trombocytopenie zijn herhalingen opgetreden na MMR-vaccins (266.267), terwijl anderen geen herhaalde episode hebben gehad na MMR-vaccins (268)(269/(270) Bovendien kunnen personen die trombocytopenie ontwikkelden met een eerdere dosis trombocytopenie ontwikkelen met een daarop volgende dosis MMR-vaccin (271.272). Bij 33 kinderen die werden toegelaten voor idiopathische trombocytopenische purpura voordat een tweede dosis MMR-vaccin werd toegediend, geen herhaling hebben gehad binnen 6 weken van het tweede MMR-vaccin (273). Persoonlijke of familiegeschiedenis van aanvallen op een etiologie. Een persoonlijke of familiegeschiedenis van aanvallen op een etiologie is een voorzorgsmaatregel voor de eerste dosis MMRV, maar niet voor MMR-vaccins. Uit onderzoeken blijkt dat kinderen die een persoonlijk of familiegeschiedenis hebben van febriele aanvallen of een familiegeschiedenis van epilepsie, een verhoogd risico lopen op febriele aanvallen in vergelijking met kinderen zonder dergelijke geschiedenis. In één studie was het risico van febriele aanvallen binnen 14 dagen na MMR-vaccinatie voor kinderen van 15 tot 17 maanden met een persoonlijk voorgeschiedenis van febriele aanvallen 19,5 per 1000 (CI = 16.123.6) en voor broers van kinderen met een voorgeschiedenis van febriele aanvallen 4 per 1000 (CI = 2.9-5,5.4) vergeleken met niet-gevaccineerde kinderen van dezelfde leeftijd (277). In een ander onderzoek was de verhouding tussen de matched oddies voor kinderen met een familiegeschiedenis van febriele aanvallen 4,8 (CI = 1,318.6) vergeleken met kinderen zonder een voorgeschiedenis van febriele aanvallen (278). De risico's voor het gebruik van het MMRV-vaccin in deze groep kinderen zijn over het algemeen groter dan de voordelen. Als er een tuberculinetest moet worden uitgevoerd, moet het vaccin op elk moment vóór, gelijktijdig met of ten minste 4-6 weken na het MMR- of MMRV-vaccin worden toegediend. Zoals bij de tuberculine- huidtests kan ook het effect van de tuberculose-interferon-gamma-vrijgavetest (IGRA's) zijn, maar het effect van levend virusvaccin op het IgrA-vaccin is niet onderzocht. Zolang er geen aanvullende informatie beschikbaar is, moeten de IgrA-tests in het kader van het levend virusvaccin worden uitgevoerd, ofwel op dezelfde dag als vaccinatie met levend-virusvaccin, ofwel 4-6 weken na de introductie van het levend-virusvaccin. MMR-vaccins worden over het algemeen goed verdragen en zelden geassocieerd met ernstige bijwerkingen. MMR-vaccins kunnen koorts veroorzaken(15%), tijdelijke huiduitslag (5%), tijdelijke lymfadenopathie (5% van de kinderen en 20% van de volwassenen) of parotitis(1%) (160,163,(279)(280)(281)(283)(283). Febriele reacties treden gewoonlijk op 7-12 dagen na vaccinatie en in het algemeen 1-2 dagen (280). De meerderheid van de personen met koorts is anders asymptomatisch. Vier bijwerkingen (d.w.z. coryza, hoest, faryngitis en hoofdpijn) na hervaccinatie bleken significant lager te zijn met een tweede dosis MMR-vaccin, en zes ongewenste voorvallen (d.w.z. conjunctivitis, misselijkheid, braken, lymfopathie, gezamenlijke pijn en opgezette kaak) hadden geen significante verandering ten opzichte van de pre-vaccinatie in schoolgaande kinderen (284). Het risico op dergelijke aanvallen is ongeveer één geval voor elke 3000 tot 4.000 doses MMR-vaccin (294.295). Kinderen met een persoonlijk of familiegeschiedenis van febriele aanvallen of een familiegeschiedenis van epilepsie kunnen een verhoogd risico lopen op febriele aanvallen na MMR-vaccins (277.278). De febriele aanvallen treden meestal 6 tot 14 dagen na vaccinatie op en lijken niet in verband te worden gebracht met langdurige complicaties (294)(295)(296)(297). Bij kinderen in de leeftijd van 12 tot 23 maanden die de eerste dosis MMRV-vaccin kregen in vergelijking met kinderen die MMR- en varicella-vaccins apart kregen toegediend, is er een extra verhoogd risico waargenomen na vaccinatie met MMRV-vaccins in kinderen van 4 tot 12 dagen na vaccinatie per 2.300 tot 2.600 kinderen die de eerste dosis MMRV-vaccin kregen in vergelijking met kinderen die de eerste dosis MMR- en varicella-vaccin apart kregen (298,299). Voor meer informatie, zie de ACIP-aanbevelingen voor het gebruik van combinatie-MRP-vaccins (126). Trombocytopenische purpura. Immuun trombocytopenische purpura (ITP), een aandoening die het aantal bloedplaatjes aantast, kan idiopathisch zijn of geassocieerd worden met een aantal virusinfecties. ITP na ontvangst van levend verzwakte mazelenvaccins en wildtype mazelen-infecties is meestal zelf-limiterend en niet levensbedreigend; complicaties van ITP kunnen echter ernstige bloedingen omvatten die een bloedtransfusie vereisen (267.268,270). Het risico op ITP neemt toe gedurende de 6 weken na MMR-vaccins, waarbij één geval per 40.000 doses wordt geschat (270). Het risico voor trombocytopenie na MMR-vaccins is veel kleiner dan na een natuurlijke infectie met rabamine (één geval per 3000 besmettingen) (56). De deskundigencommissies van het Instituut voor Geneeskunde (IOM) hebben het bewijs onderzocht van het oorzakelijk verband tussen MMR-vaccins en diverse ongewenste voorvallen (285)(286)(287)(288)(289). Hun oorzakelijk verband werd beoordeeld op basis van epidemiologisch bewijsmateriaal dat afkomstig is uit studies van bevolkingsgroepen, alsmede van mechanistisch bewijsmateriaal dat voornamelijk is afgeleid van biologisch en klinische studies bij dieren en mensen; het risico werd niet gekwantificeerd. IOM heeft vastgesteld dat bewijsmateriaal een oorzakelijk verband ondersteunt tussen MMR-vaccins en anafylaxe, febriele aanvallen, trombocytopenische purpura, transiënte artralgie en mazelen-inclusie-encefalitis bij personen met aangetoonde immunodeficiency. Anafylaxe. Immediate anafylactische reacties na MMR-vaccins zijn zeldzaam (1.8 -14,4 per miljoen doses)(291)(292)(292)(293). Arthalgie en arthritis. Gezamenlijke symptomen komen vaker voor bij volwassenen dan bij kinderen, en vaker bij post-puberale vrouwen dan bij mannen (302.303) Bij kinderen die rabella bevatten, komen acute artralgie en artralgie vaker voor dan bij kinderen, en bij vrouwen na de zwangerschap (302.303). Bij kinderen die RA 27/3 vaccin krijgen, komt dit vaak voor (160.303). Bij ongeveer 25% van de post-puberale vrouwen na vaccinatie met rubella RA 27/3 vaccin, en bij ongeveer 10% tot 30% zijn er acute tekenen en symptomen van artritis (154,160,282301). De complicaties ontstaan binnen een jaar na de eerste infectie met de mazelen, en het sterftecijfer is hoog. Drie gepubliceerde rapporten bij personen met een immuuntekort beschreven mazelen-inclusie-encefalitis na de mazelen-inmenging, die zijn gedocumenteerd door intranucleaire insluitingen die overeenkomen met het mazelenvirus of de isolatie van het mazelenvirus uit de hersenen onder de gevaccineerde personen (259/(260)(261)289). De tijd van vaccinatie tot de ontwikkeling van de mazelen-inclusie-encefalitis in deze gevallen was 4 tot 9 maanden, consistent met de ontwikkeling van de mazelen-inclusie-encefalitis in het lichaam na infectie met het wild mazelenvirus (355). In één geval werd de mazelen-vaccinstam vastgesteld (260). IOM kwam tot de conclusie dat het lichaam van bewijsmateriaal voorstander is van afwijzing van een oorzakelijk verband tussen MMR-vaccin en risico op autistische spectrumstoornissen, waaronder autisme, inflammatoire darmziekten en type-1-diabetes mellitus. Bovendien was het beschikbare bewijs niet voldoende om een oorzakelijk verband tussen MMR-vaccin en de volgende aandoeningen te aanvaarden of te verwerpen: acuut verspreide encefalitis, afebrile aanvallen, brachiale neuritis, chronische artralgie, chronische artritis, chronische moeheidsyndroom, chronische inflammatoire verspreide polyneuropathie, encefalopathie, fibromyalgie, Guillain-Barrésyndroom, gehoorverlies, hepatitis, meningitis, multiple sclerose, neuromyelitis, optica, neuritis, neuritis, opsoclonus myoclonussyndroom, of radiculonitis en andere neuropathieën. Bij HIV-geïnfecteerde personen is na vaccinatie een verhoogd risico op ernstige complicaties vastgesteld bij besmetting met mazelen (16(307)(308)(309)(310), en bij HIV-geïnfecteerde kinderen na vaccinatie, waaronder progressieve mazelenpneumonie bij een persoon met HIV-infectie en ernstige immunosuppressie die MMR-vaccin (311) kreeg, en bij personen met ernstige immunosuppressie (312)(313)(314). Er zijn geen ernstige of ongebruikelijke bijwerkingen gemeld na vaccinatie met mazelen bij personen met HIV-infectie die geen bewijs hadden van ernstige immunosuppressie (315)(316)(317)(318)(319)(320). goedgekeurd voor gebruik bij personen met HIV-besmetting. De meest gemelde bijwerkingen waren pijn, roodheid of opzwellen op de plaats van injectie (2%-4%), gewrichts- of spierpijn (2%-3%) en duizeligheid of licht gevoel in het hoofd (2%). In geen van beide onderzoeken werden geen ernstige bijwerkingen gemeld. Het nationaal programma voor schadeloosstelling van vaccins (VICP), dat is ingesteld bij de National Childhood Vaccine Leisure Act (NCVIA) van 1986, zoals gewijzigd, voorziet in een mechanisme waarmee de schadeloosstelling kan worden betaald voor een persoon die is vastgesteld dat hij gewond is geraakt of gestorven als gevolg van de behandeling van een vaccin dat onder VICP valt (323). NCVIA verplicht de zorgverleners ertoe om alle door de fabrikant genoemde ongewenste voorvallen te melden als contra-indicatie voor verder vaccin, of elk ander schadelijk voorval dat vermeld staat in de VARS-tabel van te rapporteren gebeurtenissen na vaccinatie die zich binnen de vastgestelde periode na vaccinatie voordoen (324). Indien het letsel of de aandoening van het vaccin niet in de tabel is opgenomen of niet binnen de vastgestelde periode op de tafel voorkomt, moeten de personen aantonen dat het vaccin de oorzaak is van het letsel of de aandoening. Wanneer een nieuw vaccin onder VICP valt of wanneer er een nieuwe verwonding/voorwaarde aan de tafel wordt toegevoegd, moeten de beweringen dat het vaccin niet voldoet aan de algemene indieningstermijnen worden ingediend binnen twee jaar na de datum waarop het vaccin of de aandoening aan de tafel is toegevoegd voor verwondingen of sterfgevallen die tot acht jaar vóór de tafelwisseling hebben plaatsgevonden. Een formulier van Vaers kan veilig worden gedownload van de website van Vaers of via e-mail ([email protected]), telefoon (800-822-7967) of fax (877-721-0366). Aanvullende informatie over de veiligheid van VAERS of vaccin is beschikbaar op of via de telefoon 800-822-7967. # National vaccine Isolation Compensation Program # Immuun Globulin for Prevention of Measles Immuun Globulin Products Human Immuun globuline (IG) is een bloedproduct dat wordt gebruikt voor de korte termijn ter voorkoming van infectieuze ziekten, waaronder mazelen. IG-producten worden bereid uit plasmapools afkomstig van duizenden donoren. Meerdere IG-middelen zijn beschikbaar in de Verenigde Staten, waaronder IG-middelen die intramusculair worden toegediend (IGIM), intraveneus worden toegediend (IG IV) en subcutaan (IGSC). De minimale eis voor de aanwezigheid van mazelen-antilichaamcellen voor IGIM dat in de Verenigde Staten wordt gebruikt, is 0,60 van de referentienorm (US-referentie-ID, Lot 176) en 0,48 van de referentienorm voor IG IV en IGSC. In 2007 heeft het Raadgevend Comité voor bloedproducten van de FDA de concentratie van mazelen-antilichaamfen voor IG IV en IGSC verlaagd van 0,60 tot 0,48 van de referentienorm bij de tests en berekeningen die hebben aangetoond dat IG IV- en IIGSC-producten met deze minimale potentie naar verwachting een mazelen-antilichaamconcentratie van ≥120 mIU/ml zouden kunnen opleveren, het geschatte beschermende niveau van het onschadelijk maken van mazelen (327), gedurende 28-30 dagen, indien toegediend bij de aanbevolen minimale dosis van 200 mg/kg (328). Historisch gezien is IGIM het gewenste bloedproduct voor de korte termijn profylaxe van mazelen en werd het product gebruikt om de werkzaamheid van de profylaxe na blootstelling aan mazelen aan te tonen (329). De aanbevolen dosis van IGIM is 0,5ml/kg. Omdat de concentraties van antistoffen lager zijn, is een verhoging van de dosis noodzakelijk. Het gebruik na blootstelling van IGIM kan echter beperkt zijn vanwege volumebeperkingen. De maximale dosis is 15 ml. De personen die >30 kg wegen, krijgen minder dan de aanbevolen dosis en zullen lagere titers hebben dan aanbevolen. IGIV is sinds 1981 beschikbaar en wordt vooral gebruikt voor de preventie van algemene besmettelijke ziekten bij patiënten met primaire immunodeficiëntie. IGSC is al sinds 2006 beschikbaar met dezelfde grote indicatie als IG IV. Voor het beheer is echter een pomp en een geavanceerde training nodig. Ook zijn meerdere, opeenvolgende wekelijkse doses nodig om een steady-state met beschermende antistofniveaus tot stand te brengen. Aanvullende informatie over de gelicenseerde IG-producten is beschikbaar op / BloodBloodproducts/Approvedproducts/Licensed ProductsBLAs/FractionatedPlasmaProducts/ucm127589. htm. Een IGIM-product is in de Verenigde Staten gelicenseerd en beschikbaar en de verpakking is beschikbaar op: http:// www.talecris-pi.info/inserts/gamastans-d.pdf. De duur van deze bescherming hangt voor een groot deel af van de hoeveelheid overgedragen antistof, die gerelateerd is aan de zwangerschapsleeftijd en de maternale antistoftiter (333). Vrouwen met vaccin-afgeleide mazelen-immuniteit hebben lagere antistoftiters en dragen kortere bescherming op termijn over dan vrouwen met een mazelenziekte (333)(334)(335). Hoewel buitenlandse moeders in 2010 23% van alle geboorten voor hun rekening namen en de meeste van deze moeders buiten het westelijk halfrond waarschijnlijk immuniteit hadden tegen wilde mazelen (336), hebben de meeste vrouwen in de vruchtbare leeftijd in de Verenigde Staten nu een vaccin-afgeleide mazelen-onschendbaarheid. Er bestaan minder mogelijkheden om deze immuniteit te verhogen door blootstelling aan in het wild levende virus. infancy, een sterke noodzaak om de bescherming van de veestapel te behouden, waakzaamheid voor geïmporteerde gevallen en snelle toegang tot IG-producten wanneer preventie na blootstelling noodzakelijk is. Sinds de jaren '40 werd aangetoond dat IGIM het risico op mazelen kan verminderen of de ziekte kan veranderen indien dit binnen 6 dagen na blootstelling wordt toegediend (329,330) met een dosisreactie-effect (331). Echter, postexposure IGIM bleek niet effectief in een studie uitgevoerd in 1990 (220). Hoewel de optimale dosis van IGIM nodig was om na blootstelling bescherming te bieden tegen mazelen infectie is onbekend, wees een studie van 1999 tot 2000 op een tiet-afhankelijke werking, met hogere antimeasles Titer die de grootste bescherming bood (332). Kinderen die geen ziekte ontwikkelden, kregen een gemiddelde dosis van 10.9 IU/kg vergeleken met 5,7 IU/kg voor kinderen waarbij postexposure exposure met IGIM mislukt was. De criteria voor aanvaardbaar bewijs van de mazelen-, rubella- en bof-onschendbaarheid zijn ontwikkeld om de vaccinatiebeoordeling en -behandeling in klinische en volksgezondheidssystemen te begeleiden en om aanmatigende en niet absolute bewijzen van immuniteit te leveren. De personen die voldoen aan de criteria voor aanvaardbaar bewijs van immuniteit, hebben een zeer hoge kans op immuniteit. Af en toe kan een persoon die voldoet aan de criteria voor vermoedende immuniteit, een ziekte krijgen en overdragen. Er zijn specifieke criteria voor de documentatie van de immuniteit vastgesteld voor mazelen, rubella en bof (tabel 3). Deze criteria zijn alleen van toepassing op routinematige vaccinatie. Serbologische screening op mazelen, rubella of bof voor vaccinatie is niet nodig en wordt niet aanbevolen indien een persoon andere aanvaardbare tekenen van immuniteit tegen deze ziekten heeft (tabel 3). Op dezelfde manier wordt een serologisch onderzoek na vaccinatie om een immuunreactie te controleren niet aanbevolen. Gedocumenteerde leeftijds-passende vaccinatie vervangt de resultaten van daarop volgende serologisch onderzoek. Als een persoon met twee gedocumenteerde doses van mazelen- of bofvaccins serologisch wordt getest en wordt vastgesteld dat hij negatieve of equivocale mazelen- of boftiterresultaten heeft, wordt het niet aanbevolen dat de persoon een aanvullende dosis MMR-vaccin krijgt. Deze personen moeten worden geacht een vermoeden van immuniteit te hebben. In het geval een persoon met 1 dosis van rabella-bevattend vaccin een serologische of equivocale rabellatiter-resultaten heeft, wordt het niet aanbevolen een aanvullende dosis MMR-vaccin te hebben, behalve voor vrouwen die zwanger zijn. duidelijk positief moet worden toegediend 1 extra dosis MMR-vaccin (maximaal 3 doses) en hoeft niet opnieuw te worden getest op serologisch bewijs van rubella-onschendbaarheid. De vaccindoses met schriftelijke documentatie over de datum van gebruik op de leeftijd van 12 maanden zijn de enige doses die als geldig worden beschouwd. De door een ouder of andere zorgverlener verstrekte, zelf gemelde doses en voorgeschiedenis van vaccinatie worden niet als voldoende bewijs van immuniteit beschouwd, omdat deze ziekten in de Verenigde Staten zeer weinig voorkomen, is de geldigheid van de klinische diagnose van mazelen, rubella en bof twijfelachtig en mag niet worden overwogen bij de beoordeling van bewijsmateriaal. Voor volwassenen die vóór 1957 geen hoge risico's lopen op blootstelling of overdracht is er documentatie over vaccinatie met ten minste 1 dosis levend mazelenvirus-bevattend vaccin. Voor scholieren in de kleuterschool tot en met de leeftijd van 12 jaar, voor scholieren in schoolonderwijsinstellingen, artsen in de gezondheidszorg en internationale reizigers, is een adequate vaccinatie tegen mazelen documentatie over vaccinatie met 2 doses levend mazelenvirus-bevattend vaccin, gescheiden door ten minste 28 dagen. Voor zuigelingen in de leeftijd van 6 tot en met 11 maanden voor internationale reizen is een adequate vaccinatie voor levend mazelenvirus-bevattend vaccin 1 dosis levend mazelen-vaccin. De eerste dosis van het MMR-vaccin dient te worden toegediend op leeftijd ≥12 maanden; de tweede dosis van het ziektevaccin mag niet eerder dan 28 dagen na de eerste dosis worden toegediend. Kinderen die op de leeftijd van minder dan 12 maanden een dosis MMR-vaccin krijgen, moeten opnieuw worden ingedeeld met 2 doses MMR-vaccins, waarvan de eerste moet worden toegediend wanneer het kind 12 tot 15 maanden oud is en de tweede minstens 28 dagen later. Als het kind in een gebied blijft waar het risico op ziekten hoog is, dient de eerste dosis op 12 maanden te worden toegediend. † Voor niet-gevaccineerd personeel dat vóór 1957 geboren is zonder laboratoriumgegevens over mazelen, rubella of bof-immuniteit of laboratorium bevestigde ziekte, moeten de zorgvoorzieningen rekening houden met het vaccineren van personeel met 2 doses MMR-vaccin in het geschikte interval (voor mazelen en bof) respectievelijk. Tijdens de zwangerschap is de geboorte vóór 1957 geen aanvaardbaar bewijs van de immuniteit van rubella voor vrouwen die zwanger zouden kunnen worden. Onder volwassenen met een hoog risico bevinden zich ook studenten in onderwijsinstellingen na de middelbare school, personeel in de gezondheidszorg en internationale reizigers. Als personen met een equivalent serologisch testresultaat geen voldoende vermoeden hebben van immuniteit en vatbaar geacht worden te zijn, tenzij zij andere aanwijzingen hebben met betrekking tot de immuniteit van de mazelen (tabel 3) of daarop volgende tests wijzen op de immuniteit van de mazelen. # Bewijzen van mumps Immunity Persoons die beschikken over schriftelijke documentatie over adequate vaccinatie voor bof op de leeftijd van 12 maanden of ouder, laboratoriumbewijzen van immuniteit van bof, laboratoriumbevestiging van de ziekte, of die vóór 1957 zijn geboren, hebben een aanvaardbaar vermoeden van immuniteit voor bof (tabel 3) Adequate vaccinatie voor bof voor kinderen van voorschoolse leeftijd (d.w.z. ouder dan 12 maanden) en volwassenen die geen hoge risico lopen op blootstelling of overdracht, is documentatie over vaccinatie met ten minste 1 dosis levend bofvirus-bevattend vaccin. Voor kinderen in de kleuterschool tot en met graad 12, leerlingen aan post-hoge schoolonderwijsinstellingen, personeel in de gezondheidszorg en internationale reizigers, is een adequate vaccinatie voor bof de documentatie van 2 doses levend bofvirusbevattend vaccin, gescheiden door ten minste 28 dagen. In de Verenigde Staten waren er al meer dan 40 jaar veilige en effectieve vaccins beschikbaar voor de preventie van mazelen, rubella en bof, voordat vaccins beschikbaar waren, mazelen, rubella en bof, die in hun kindertijd veel voorkomende ziekten veroorzaakten. Als gevolg van het routinematige vaccinatieprogramma, de uitroeiing van mazelen en rubella (onderbreken van endemische transmissieketens tot een lengte van 1 jaar) werd in de Verenigde Staten in 2000 respectievelijk 2004 bereikt, en het aantal gevallen van bof met ongeveer 99% (48,82,124). In december 2011 heeft een panel van deskundigen de beschikbare gegevens beoordeeld en is overeengekomen dat de Verenigde Staten de verkoop van mazelen en rabella (50,51) hebben voortgezet. Bovendien heeft een economische analyse uitgewezen dat het 2-doses MMR-vaccinprogramma in de Verenigde Staten een aanzienlijke kostenbesparing heeft opgeleverd (ongeveer 3,5 miljard dollar respectievelijk 7,5% en 7,6 miljard dollar) en een hoge winstratio's: voor elke uitgegeven dollar, bespaart ongeveer 14 dollars directe kosten en 10 dollar extra productiviteitskosten (op basis van schattingen van 2001 U.S. 338). Voor de preventie van mazelen en bof, wordt 1 dosis aanbevolen voor voorschoolse kinderen van meer dan 12 maanden en volwassenen die geen risico lopen op blootstelling en overdracht, en 2 doses voor kinderen van middelbare leeftijd tot en met 12 jaar en volwassenen met een hoog risico op blootstelling en overdracht (bijvoorbeeld studenten aan hogescholen of andere post-schoolonderwijsinstellingen, personeel in de gezondheidszorg en internationale reizigers). Voor preventie van rubella wordt 1 dosis aanbevolen voor personen van meer dan 12 maanden. Ofwel het MMR-vaccin, ofwel het MMRV-vaccin kan worden gebruikt voor de uitvoering van de vaccinatieaanbevelingen voor de preventie van mazelen, bof en rabella (126). Het MMRV-vaccin is bestemd voor personen van meer dan 12 maanden. Het MMRV-vaccin is alleen toegestaan voor gebruik bij kinderen van 12 maanden tot 12 jaar. Voor de eerste dosis mazelen, bof, rubella en varicella-vaccins van 12 tot en met 47 maanden wordt aanbevolen ofwel het MMR-vaccin ofwel het MMRV-vaccin ofwel het MMRV-vaccin toe te dienen ofwel het MMRV-vaccin ofwel het MMRV-vaccin ofwel de MMRV-vaccin ofwel het MMRV-vaccin toe te dienen, ofwel de risico's voor beide vaccinatiemogelijkheden te bespreken met de ouders ofwel de verzorgers. Tenzij de ouder of de verzorger een voorkeur heeft voor het MMRV-vaccin, beveelt CDC aan MMR-vaccins toe te dienen voor de eerste dosis in deze leeftijdsgroep vanwege het verhoogde risico op febriele aanvallen 5 tot 12 dagen na vaccinatie met het MMRV-vaccin vergeleken met MMR-vaccin onder kinderen van 12 tot 23 maanden (126.298,299). Ondanks het succes bij het elimineren en uitbannen van de endemische overdracht van mazelen en rubella in de Verenigde Staten, de significante daling van de morbiditeit van de bof in de Verenigde Staten en de aanzienlijke vooruitgang die is geboekt bij de wereldwijde bestrijding van mazelen en rubella, zijn mazelen, rubella, CRS en bof in veel landen nog steeds voorkomende ziekten.Importaties blijven voorkomen en leiden tot uitbraken in gemeenschappen met clusters van niet-gevaccineerde personen.Iedereen die niet-gevaccineerd zijn, zet zichzelf en anderen in hun gemeenschap, met name degenen die niet kunnen worden vaccineerd, in gevaar voor deze ziekten en hun complicaties. Voor de tweede dosis op welke leeftijd dan ook (15 maanden tot 12 jaar) en de eerste dosis op 48 maanden en 12 jaar, verdient het gebruik van het MMRV-vaccin in het algemeen de voorkeur in tegenstelling tot afzonderlijke injecties van het gelijkwaardige vaccin (MMR-vaccin en -varcellavaccin). De overwegingen voor het gebruik van afzonderlijke injecties in plaats van het MMRV-vaccin moeten bestaan uit een beoordeling door de provider (d.w.z. het aantal injecties, de beschikbaarheid van het vaccin, de waarschijnlijkheid van een betere dekking, de kans op terugkeer van de patiënt, en overwegingen op het gebied van opslag en kosten), voorkeur voor de patiënt en mogelijke bijwerkingen (zie ACIP-aanbevelingen voor het gebruik van combinatie-MMRV-vaccin) (126). De tweede dosis MMR-vaccin wordt routinematig aanbevolen voor alle kinderen van 4 tot en met 6 jaar voordat ze naar de kleuterschool of de eerste graad gaan. De tweede dosis MMR-vaccin kan echter op een eerdere leeftijd worden toegediend als het interval tussen de eerste en tweede dosis meer dan 28 dagen bedraagt. Volwassenen die vóór 1957 geboren zijn, kunnen als immuniteit tegen mazelen, rubella (behalve voor vrouwen die zwanger kunnen worden) en bof worden beschouwd. MMR-vaccins (1 dosis of 2 doses die minstens 28 dagen na elkaar worden toegediend) kunnen echter worden toegediend aan personen die vóór 1957 geboren zijn en geen contra-indicatie hebben voor MMR-vaccins. volwassenen die een verhoogd risico lopen op blootstelling of overdracht van mazelen, rubella of bof en die geen bewijs van immuniteit hebben, moeten speciale aandacht krijgen voor vaccinatie. Alle studenten die naar school gaan, hogescholen, technische scholen en andere instellingen voor post-historisch onderwijs moeten 2 doses MMR-vaccin krijgen (met de eerste dosis toegediend op de leeftijd van 12 maanden) of andere bewijzen hebben van mazelen, rubella en bof-onschendbaarheid (tabel 3) voordat ze zich inschrijven. De studenten die al 2 aangepaste doses MMR-vaccins hebben gekregen, hebben geen extra dosis nodig wanneer ze naar school gaan. Adequate vaccinatie voor gezondheidspersoneel dat geboren is tijdens of na 1957 bestaat uit 2 doses levend mazelenvirus-bevattend vaccin, 2 doses levend bofvirus-bevattend vaccin en ten minste 1 dosis levend rubellavirus-bevattend vaccin (tabel 3) De tweede dosis levend mazelenvirus-bevattend vaccin of bofvirus-bevattend vaccin moet ten minste 28 dagen na de eerste dosis worden toegediend. Voor personeel in de gezondheidszorg dat beschikt over 2 gedocumenteerde doses mazelen- en bofvaccins en 1 gedocumenteerde dosis rubella-bevattend vaccin of ander aanvaardbaar bewijs van mazelen-, rubella- en bofimmuniteit, wordt geen serologisch onderzoek op immuniteit aanbevolen. Indien personeel in de gezondheidszorg dat beschikt over 2 gedocumenteerde doses mazelen- of bofvaccins, serologisch wordt getest en negatieve of equivocale resultaten heeft voor mazelen of bof, wordt niet aanbevolen een aanvullende dosis MMR-vaccin te krijgen. MMR-vaccin: deze personen moeten worden beschouwd als een aanvaardbaar bewijs van immuniteit tegen rubella. Hoewel de geboorte vóór 1957 als aanvaardbaar bewijs wordt beschouwd van de immuniteit van mazelen, rubella en bof, moeten de voorzieningen voor de gezondheidszorg rekening houden met het vaccineren van niet-gevaccineerd personeel dat vóór 1957 geboren is en dat geen laboratoriumtests heeft uitgevoerd voor de immuniteit van mazelen, rubella en bof; met de bevestiging van de ziekte in het laboratorium; of met vaccinatie met 2 doses MMR-vaccins voor mazelen en bof en 1 dosis MMR-vaccin voor rubella. De aanbevelingen voor vaccinatie bij uitbraken verschillen van de gebruikelijke aanbevelingen voor deze groep (zie rubriek met de titel Aanbevelingen tijdens de uitbraken van Meas, rubella of mumps). Alle personen van 6 maanden of ouder die van plan zijn om naar het buitenland te reizen of te wonen, moeten een aanvaardbaar bewijs hebben van immuniteit tegen mazelen, rubella en bof voordat zij naar het buitenland gaan (tabel 3) Reizigers van 6 maanden of ouder die geen aanvaardbaar bewijs hebben van mazelen, rubella en bof, moeten vóór hun reis met MMR-vaccin worden vaccineerd. Voordat kinderen van 6 tot 11 maanden uit de Verenigde Staten komen, moeten zij 1 dosis MMR-vaccin krijgen en kinderen van 12 maanden of ouder, en volwassenen moeten 2 doses MMR-vaccin krijgen, gescheiden door ten minste 28 dagen, waarbij de eerste dosis wordt toegediend op een leeftijd van ten minste 12 maanden. Kinderen die vóór de leeftijd van 12 maanden MMR-vaccins hebben gekregen, moeten worden beschouwd als mogelijk gevoelig voor alle drie ziekten en moeten opnieuw worden ingedeeld met 2 doses MMR-vaccin, de eerste dosis die wordt toegediend wanneer het kind 12 tot 15 maanden oud is (12 maanden indien het kind in een gebied blijft waar het risico op ziekten aanwezig is) en de tweede dosis op zijn minst 28 dagen. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd Alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd (d.w.z. adolescente meisjes en premenausale volwassen vrouwen) die buiten de Verenigde Staten zijn opgegroeid in gebieden waar geen routinematige vaccinatie tegen rubella kan voorkomen, moeten worden vaccineerd met 1 dosis MMR-vaccin of andere aanvaardbare tekenen van rubella-onschendbaarheid. Niet zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd die geen documentatie hebben over vaccinatie tegen rubella, serologisch bewijs van rubella-onschendbaarheid, of laboratorium bevestigde rubella-vaccins moeten vóór 1957 met MMR-vaccin worden vaccineerd. Twee doses MMR-vaccin worden aanbevolen voor alle personen van de leeftijd van 12 maanden met HIV- infectie die geen bewijs hebben van mazelen, rubella en bof-immuniteit of tekenen van ernstige immuunsuppressie. Het ontbreken van ernstige immuunsuppressie wordt gedefinieerd als CD4 percentages ≥ 15% voor ≥ 6 maanden voor personen van > 5 jaar en CD4 percentages ≥ 15% en CD4 tellingen ≥ 200 lymfocyten/mm 3 voor > 6 maanden voor personen van > 5 jaar. Wanneer alleen CD4 tellingen of CD4 percentages beschikbaar zijn voor personen van > 5 jaar, kan de beoordeling van ernstige immuunsuppressie gebaseerd zijn op de CD4 waarden (telling of percentage) die beschikbaar zijn voor personen van > 5 jaar. Wanneer CD4 percentages niet beschikbaar zijn voor personen van > 5 jaar, kan de beoordeling van ernstige immuunsuppressie waarden op basis van leeftijdsspecifieke CD4 tellingen worden gemeten op basis van CD4 tellingen op het tijdstip van de CD4 (d.e.e. de afwezigheid van ernstige immunosuppressiva worden gedefinieerd als ≥6 maanden boven de leeftijdsspecifieke CD4 tellingscriteria: CD4 tellingen > 750 telling > 750 tellingen/mm 3 terwijl de leeftijds ≤ 12 maanden en CD4 tellingen ≥500 tellingen/mm 3 zijn, terwijl de leeftijd van 1 jaar en CD4 tellingen ≥500 telling van 1 jaar of meer dan 3 jaar zijn. jaren). Voor alle zwangere vrouwen die geen aanvaardbaar bewijs van rabella-onschendbaarheid hebben, is een prenatale serologisch onderzoek geïndiceerd (tabel 3). Sera die voor screening op de immuniteit is bestemd, moet alleen worden getest op rabella IgG-antilichaam en niet op rabella IgM-antilichaam, tenzij er een vermoeden bestaat van recente blootstelling aan rubella (dat wil zeggen contact met een verdachte of bevestigd rubella). Testen op rabella IgM kan leiden tot opsporing van niet-specifieke IgM, wat kan leiden tot een vals positief testresultaat en tot langdurige, moeilijk te interpreteren resultaten van IgM (339). Wanneer er geen CD4 percentages beschikbaar zijn voor personen van > 5 jaar, kan de beoordeling op basis van de leeftijdsspecifieke CD4-tellingen op de leeftijd van > 5 jaar gebaseerd zijn op de leeftijdsspecifieke CD4 percentages, waarbij de beoordeling van bewezen effectieve ART gebaseerd is op de CD4 waarden (telling of percentage) die beschikbaar zijn voor personen met perinatale HIV-besmetting die vóór de vaststelling van de effectieve ART-tellingen 2 dosissen MMR-vaccins (nu één dosis en nu minstens 28 dagen later) ontvangen zodra effectieve ART is vastgesteld, tenzij zij andere aanvaardbare actuele aanwijzingen hebben van mazelen, rubella en bof-immuniteit (tabel 3). De CD4 tellingen werden gemeten (dat wil zeggen, bewezen effectieve ART wordt gedefinieerd als het ontvangen van ART voor ≥6 maanden in combinatie met het voldoen aan leeftijdsspecifieke CD4 tellingscriteria voor ≥6 maanden: CD4 telling >750 lymfocyten/mm 3 terwijl de leeftijd van ≤12 maanden en CD4 telling ≥500 lymfocyten/mm 3 terwijl de leeftijd 1 tot 5 jaar is). De eerste dosis MMR-vaccin moet worden toegediend op de leeftijd van 12 tot en met 15 maanden en de tweede dosis op de leeftijd van 4 tot en met 6 jaar, of al vanaf 28 dagen na de eerste dosis. Oudere kinderen en volwassenen met nieuw gediagnosticeerde HIV-besmettingen en zonder aanvaardbaar bewijs van mazelen, rubella of bof Tijdens de uitbraken van mazelen, rubella of bof moet men ervoor zorgen dat alle personen die gevaar lopen op blootstelling en besmetting, worden vaccineerd of andere aanvaardbare tekenen van immuniteit vertonen (tabel 3). Het bewijs van een adequate vaccinatie voor kinderen van schoolgaande leeftijd, scholieren en studenten in andere postsecundaire onderwijsinstellingen die risico lopen op blootstelling en infectie bij uitbraken van mazelen en bof bestaat uit respectievelijk 2 doses mazelen- of bofvaccins, gescheiden door respectievelijk ten minste 28 dagen. Als de uitbraak gevolgen heeft voor kinderen van voorschoolse leeftijd of volwassenen met een communautaire overdracht, moet een tweede dosis worden overwogen voor kinderen van 1 tot en met 4 jaar of volwassenen die 1 dosis hebben gekregen. Bovendien moet een tweede dosis worden overwogen voor kinderen van minder dan 12 maanden met een permanent risico op blootstelling, kinderen van 6 maanden of ouder, tijdens bofuitbraken waarbij volwassenen betrokken zijn, moet MMR-vaccin worden overwogen voor personen die vóór 1957 niet over andere bewijzen van immuniteit beschikken en kunnen worden blootgesteld. CDC-richtsnoeren voor bewaking en bestrijding van uitbraken van mazelen, rodehond, CRS en bof zijn te vinden in de Manual for the Surveillance of Vaccine Preventable Diseases (http:// www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-handleiding/index.html). Bij een uitbraak van mazelen of bof moeten voorzieningen voor de gezondheidszorg 2 doses MMR-vaccin aanbevelen op het juiste tijdstip voor niet-gevaccineerd personeel in de gezondheidszorg, ongeacht het geboortejaar, dat geen laboratoriumresultaten heeft van de immuniteit van mazelen of bof of laboratoriumbevestiging van de ziekte. Tijdens uitbraken van rubella moeten voorzieningen voor de gezondheidszorg 1 dosis MMR-vaccin aanbevelen voor niet-gevaccineerd personeel, ongeacht het geboortejaar, die geen laboratoriumresultaten van de immuniteit of laboratoriumbevestiging van besmetting of ziekte hebben. Serologisch onderzoek voorafgaand aan vaccinatie wordt niet aanbevolen tijdens uitbraken omdat snelle vaccinatie noodzakelijk is om de overdracht van de ziekte te stoppen (6). Als er nog geen adequate bewijzen van immuniteit zijn verzameld, kan het moeilijk zijn om snel documentatie te verkrijgen van immuniteit voor gezondheidspersoneel tijdens een uitbraak of wanneer een blootstelling optreedt. Daarom kunnen voorzieningen voor de gezondheidszorg ervoor zorgen dat het mazelen, rabella, en de immuniteit van bof zijn. Indien het vaccin binnen 72 uur na de eerste blootstelling aan mazelen wordt toegediend, kan het een of andere vorm van bescherming bieden of de klinische kuur van mazelen (216)(2117)(218)(219/222) wijzigen. Voor in aanmerking komende personen van het vaccin van de leeftijd van 12 maanden die blootgesteld zijn aan mazelen, verdient de behandeling van het MMR-vaccin de voorkeur boven het gebruik van IG, indien het vaccin binnen 72 uur na de eerste blootstelling wordt toegediend. Indien de blootstelling geen infectie veroorzaakt, dient de vaccinatie na blootstelling te leiden tot bescherming tegen latere blootstelling. Indien blootstelling leidt tot besmetting, is er geen aanwijzing dat de behandeling van het MMR-vaccin tijdens het presymptomatische of prodromantische stadium van de ziekte het risico op met het vaccin geassocieerde bijwerkingen verhoogt. Indien IG binnen 6 dagen na blootstelling wordt toegediend, kan IG de mazelen voorkomen of wijzigen bij personen die niet- immuun zijn. IG is niet geïndiceerd voor personen die op de leeftijd van 12 maanden 1 dosis mazelen bevattende vaccin hebben gekregen, tenzij ze ernstig immuungecompromitteerd zijn (zoals later gedefinieerd in dit verslag in de subrubriek met de titel Immunocompromised patienten). IG mag niet worden gebruikt voor de bestrijding van de uitbraken van mazelen, maar om het risico op infectie en complicaties bij de persoon die het krijgt te verminderen. IG is niet aangetoond dat rubella of bof na blootstelling te voorkomen en wordt niet aanbevolen voor dat doel. De aanbevolen dosis IG is 400 mg/kg. De aanbevolen dosis IG is 0,5 ml/kg Lichaamsgewicht (maximale dosis van 15 ml) en de aanbevolen dosis IG is 400 mg/kg. # Aanbevelingen voor het gebruik van Immuun-Globuline voor Postexposure Profylaxe De volgende patiëntengroepen lopen gevaar op ernstige ziekten en complicaties van mazelen en moeten IG krijgen: zuigelingen van minder dan 12 maanden, zwangere vrouwen zonder tekenen van mazelen-onschendbaarheid en ernstig immuungecompromitteerde personen. IGIM kan worden toegediend aan andere personen die geen bewijs hebben van mazelen-onschendbaarheid, maar de voorkeur moet worden gegeven aan personen die blootgesteld zijn aan plaatsen met intensieve, langdurige, nauwe contacten (b.v. huishoudelijk, dagopvang en klaslokaal). Kinderen van minder dan 12 maanden oud, omdat kinderen een hoger risico lopen op ernstige mazelen en complicaties, en kinderen gevoelig zijn voor mazelen als moeders niet- immuun zijn of als hun moeder-antilichaam tegen mazelen zijn afgenomen (337), moet IGIM worden toegediend aan alle baby's van minder dan 12 maanden die blootgesteld zijn aan mazelen. Voor baby's van 6 tot 11 maanden kan het MMR-vaccin in plaats van IG worden toegediend indien het binnen 72 uur na blootstelling wordt toegediend. Zwangere vrouwen zonder tekenen van mazelen-onschendbaarheid. Omdat zwangere vrouwen een hoger risico lopen op ernstige mazelen- en complicaties (20), moet IGIV worden toegediend aan zwangere vrouwen zonder dat er sprake is van een Ernstige immuungecompromitteerde patiënten die aan mazelen zijn blootgesteld, moeten IGIV-promillage krijgen, ongeacht de immuun- of vaccinatiestatus, omdat zij mogelijk niet door het vaccin worden beschermd. Ernstige immuungecompromitteerde patiënten omvatten patiënten met ernstige primaire immuundeficiëntie; patiënten die een beenmergtransplantatie hebben ondergaan tot ten minste 12 maanden na voltooiing van alle immunosuppressieve behandelingen, of langer bij patiënten die een transplantaat-versus-hostziekte hebben ontwikkeld; patiënten die binnen en tot ten minste 6 maanden na voltooiing van de immunosuppressieve chemotherapie worden behandeld; en patiënten met een diagnose van aids- of HIV-geïnfecteerde personen met ernstige immuunsuppressie gedefinieerd als CD4 percentage 5 jaar) en patiënten die geen MMR-vaccin hebben gekregen sinds zij een effectieve ART hebben gekregen. Sommige deskundigen zijn HIV-geïnfecteerde personen die geen recente bevestiging hebben van de immunologische status of de mazelen-onschendbaarheid. Voor patiënten die reeds een behandeling met IGIV krijgen, moet de behandeling van ten minste 400 mg/kg Lichaamsgewicht binnen 3 weken vóór de blootstelling aan mazelen voldoende zijn om besmetting met de mazelen te voorkomen. Voor patiënten die een behandeling met IGSC krijgen met subcutane immuunglobulinen, is een snelle opsporing van gevallen noodzakelijk om te voorkomen dat geïmporteerde virusstammen endemische overbrengingsketens ontstaan. Pockets van niet-gevaccineerde bevolkingsgroepen kunnen een risico vormen voor het behoud van de eliminatie van mazelen, rubella en CRS, omdat deze ziekten in de Verenigde Staten blijven worden ingevoerd zolang zij wereldwijd endemisch zijn. De belangrijkste uitdagingen voor het behoud van de uitroeiing en bestrijding van bof in de Verenigde Staten van de mazelen, rubella en CRS zijn 1) het garanderen van een hoge routinematige vaccinatie, wat betekent dat kinderen van 12 tot 15 maanden worden vaccineerd met een eerste dosis MMR-vaccin, en ervoor zorgen dat kinderen in opleiding een tweede dosis MMR-vaccin krijgen (voor mazelen en bof), 2) het vaccineren van risicogroepen zoals gezondheidspersoneel, internationale reizigers, waaronder kinderen van 6 tot 11 maanden, en studenten aan post-high schoolonderwijsinstellingen, 3) het in stand houden van de bewustwording van deze ziekten bij gezondheidspersoneel en het publiek, 4) het werken met Amerikaanse overheidsinstanties en internationale instanties, waaronder de WHO, over de wereldwijde reductie en eliminatiedoelen van de sterfte van mazelen en rabella.
15,717
11,791
a728d0fa3d964ba53a38cc11d18857498a8bc1f4
cdc
Deze aanbevelingen dienen als basis voor antirabiësbestrijdingsprogramma's in de Verenigde Staten en vergemakkelijken tevens de standaardisatie van procedures tussen jurisdicties, waardoor een effectieve nationale antirabiësbestrijdingsprogramma mogelijk wordt. Dit document wordt jaarlijks herzien en indien nodig herzien. Aanbevelingen voor antirabiësbestrijding zijn opgenomen in deel I; alle antirabiësvaccins van het Amerikaanse Ministerie van Landbouw (USDA) die in de Verenigde Staten worden toegelaten en in de handel worden gebracht, zijn opgenomen in deel II; deel III details over de principes van antirabiësbestrijding. Deze procedure is de meest effectieve methode om het aandeel van geïmmuniseerde honden en katten in elke populatie te verhogen. (zie deel II.) (c) De vaccinatieroute van 3 jaar Alle vaccins moet worden toegediend volgens de specificaties van het etiket of de verpakking. Indien het vaccin intramusculair wordt toegediend, moet het vaccin op één plaats in de dij worden toegediend. (c) De vaccinatie van wilde dieren in gevangenschap wordt niet aanbevolen omdat de werkzaamheid van antirabiësvaccins bij dergelijke dieren niet is vastgesteld en er geen vergunning is verleend voor in het wild levende dieren. (c) Om deze reden en omdat de periode van virusafscheiding onbekend is, moeten vleermuizen en wilde of exotische carnivoren niet als huisdieren worden gebruikt. Alle instanties en dierenartsen moeten het standaard-tagsysteem toepassen. Deze praktijk zal mensen helpen die lokale, staats-, nationale en internationale procedures voor de bestrijding van hondsdolheid beheren. Dierenvergunningslabels moeten in vorm en kleur kunnen worden onderscheiden van antirabiës-tags. Geanodiseerde aluminiumrabiës-tags moeten niet minder dan 0,064 inch dik zijn. 4. Adjunctprocedures. De methoden of procedures die de bestrijding van hondsdolheid verbeteren omvatten onder andere de volgende: a. Licensure. De registratie of licensuratie van alle honden en katten kan worden gebruikt voor de bestrijding van antirabiës. Er wordt vaak een vergoeding in rekening gebracht voor dergelijke licens, en de opbrengsten worden gebruikt voor het behoud van antirabiës- of bestrijdingsprogramma's voor dieren. Vaccinatie is een essentiële voorwaarde voor het licenseren van dieren. b. Canvassing van gebieden moet een integraal onderdeel zijn van elk programma voor dierencontrole. Als de eigenaar niet bereid is dit te doen, moet het dier gedurende zes maanden in strikte afzondering worden geplaatst en moet het een maand voordat het vrij komt worden ontsmet. De honden en katten die momenteel zijn vaccineerd, moeten onmiddellijk worden hervaccineerd, onder controle van de eigenaar worden gehouden en gedurende 45 dagen worden waargenomen. Alle diersoorten zijn gevoelig voor rabies; runderen en paarden behoren tot de meest besmette dieren die zijn blootgesteld aan een hondsdolle dier en die momenteel worden vaccineerd met een vaccin dat door USDA is goedgekeurd voor deze soort, en moeten onmiddellijk opnieuw worden onderzocht en moeten 45 dagen in acht worden genomen. De volgende aanbevelingen zijn gericht aan eigenaren van niet-gevaccineerde dieren die zijn blootgesteld aan dolle dieren: 1) Indien het dier binnen 7 dagen na het gebeten worden geslacht, mogen de weefsels van het dier zonder besmettingsrisico worden opgegeten, mits de liberale delen van het blootgestelde gebied worden verwijderd; de federale vleesinspecteurs moeten elk dier waarvan bekend is dat het binnen 8 maanden aan hondsdolheid is blootgesteld, voor de slacht afwijzen. 2) Noch weefsel, noch melk van een dolle dier mag worden gebruikt voor menselijke consumptie, noch voor dierlijke consumptie. Andere dieren die door een hondsdolle dier zijn gebeten, moeten onmiddellijk worden geëuthanaseerd. Zulke dieren die momenteel zijn vaccin met een vaccin dat door USDA voor deze soort is goedgekeurd, kunnen onmiddellijk worden hergevaccineerd en gedurende ten minste 90 dagen in strikte isolatie worden geplaatst. 6. Het behandelen van dieren die bijten. Een gezonde hond of kat die iemand gedurende 10 dagen bijt, moet worden opgesloten en geobserveerd; het wordt aanbevolen om tijdens de observatieperiode geen antirabiësvaccin toe te dienen; het moet worden geëvalueerd door een dierenarts bij het eerste teken van ziekte tijdens de bevalling; elke ziekte bij het dier moet onmiddellijk worden gemeld aan de plaatselijke gezondheidsdienst; indien zich tekenen ontwikkelen die rabies kunnen voordoen, moet het dier humaan worden gedood, moet het hoofd worden verwijderd en het hoofd onder koel worden gebracht. De behandeling van andere dieren dan honden en katten is afhankelijk van de soort, de omstandigheden van de beet en de epidemiologie van de hondsdolheid in het gebied. Het publiek zou gewaarschuwd moeten worden om niet in het wild levende zoogdieren (en de nakomelingen van in het wild levende dieren, honden en katten) te laten bijten of anderszins bloot te stellen aan mensen, huisdieren of dieren, voor onderzoek naar euthanasie en hondsdolheid. Een persoon die door een wild zoogdier is gebeten, moet het incident onmiddellijk melden aan een arts die de noodzaak van antirabiësbehandeling kan evalueren.- 1.territorial mammals.continue en persisterende door de overheid gefinancierde programma's voor het vangen of vergiftigen van wilde dieren zijn niet kostenbesparend voor het verminderen van in het wild levende rabies reservoirs op staatsniveau. Echter, beperkte controle in high-contactgebieden (bijvoorbeeld picknickgebieden, kampen, of voorsteden) kan worden aangewezen voor het verwijderen van geselecteerde dieren met een hoog risico. een e-mail aan [email protected] - de inhoud van het lichaam moet abonneren mmwr-toc lezen. Elektronische kopie is ook beschikbaar via de World-Wide Web Server van CDC op / of CDC's file transfer protocol server op ftp.cdc.gov. Dergelijke blootstelling aan geïnactiveerde vaccins vormt geen gevaar voor het verkrijgen van rabies. F. Identificatie van gevaccineerde dieren Rabiës 3) Het is zeldzaam om meer dan één hondsdolheid in een beslag te hebben of herbivore overdracht te hebben; daarom kan het niet nodig zijn om de rest van de kudde te beperken als een enkel dier is blootgesteld aan of besmet met hondsdolheid. C. Controlemethoden in het wild Al het materiaal in de MMWR-serie is in het publieke domein en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; vermelding van de bron wordt echter gewaardeerd. 6U.S. Government Printing Office: 1994-633-175/05057 Regio IV.
1,318
952
d096684af86391dd465ef600162f093228d22d6c
cdc
De aanbevelingen onderstrepen het belang van een vroegtijdige diagnose van HIV-besmetting voor de gezondheid van zowel vrouwen als hun kinderen en zijn gebaseerd op de vooruitgang die is geboekt bij HIV-behandeling en -preventie, de belangrijkste vooruitgang voor deze populatie is de resultaten van een placebogecontroleerde klinische studie die heeft aangetoond dat de behandeling met zidovudine aan HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen en hun pasgeborenen het risico op perinatale overdracht van HIV met ongeveer tweederde vermindert (1 ). Dit document beveelt routinematige HIV-therapie en vrijwillige tests aan voor alle zwangere vrouwen en is bedoeld om te dienen als richtsnoer voor zorgverleners bij het opleiden van vrouwen over het belang van het kennen van hun HIV- infectiestatus. aangepaste vervolgzorg en -diensten voor HIV-geïnfecteerde vrouwen, hun baby's en andere gezinsleden.# Gebruik van AZT om perinatale overdracht te voorkomen (ACTG-076): Workshop over implicaties voor behandeling, counseling en HIV-tests In februari 1994 kondigden de National Institutes of Health voorlopige resultaten aan van een multicentrische, placebogecontroleerde klinische studie (AIDS Clinical Trials Group Protocol 076), waaruit bleek dat de behandeling van zidovudine (ZDV) aan een bepaalde groep zwangere vrouwen besmet met humaan immuundeficiëntievirus (hiv) en hun pasgeborenen het risico op perinatale HIV-overdracht met ongeveer twee derde verminderen. Op 6 juni 1994 heeft de U.S. Public Health Service (PHS) een workshop in Bethesda, Maryland belegd om aanbevelingen te ontwikkelen voor het gebruik van ZDV om het risico op perinatale HIV-overdracht te verminderen en de implicaties van deze aanbevelingen voor behandeling, counseling en HIV-tests van vrouwen en baby's te bespreken. Virus. De laatste tien jaar is de besmetting met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) een van de belangrijkste oorzaken van ziekte en sterfte onder vrouwen geworden, waardoor het aantal kinderen in de vruchtbare leeftijd het snelst is toegenomen door de overdracht van perinatale (moeder tot zuigeling), waardoor HIV-besmetting ook een belangrijke doodsoorzaak is geworden voor jonge kinderen. Om deze trend te keren, moeten alle vrouwen toegang krijgen tot HIV-onderwijs en voorzieningen voor preventie en gezondheidszorg. Vrouwen met een HIV-infectie of met een infectierisico hebben toegang tot actuele informatie over a) vroegtijdige interventies ter verbetering van de overlevingskansen en de kwaliteit van leven voor HIV-geïnfecteerde personen, b) strategieën ter vermindering van het risico op perinatale HIV-overdracht en c) behandeling van HIV-infectie bij zwangere vrouwen en perinataal blootgestelde kinderen. Om optimaal van deze therapie te kunnen profiteren, moet HIV-infectie bij deze vrouwen vóór of tijdens de zwangerschap worden vastgesteld. Geen idee De U.S. Public Health Service (PHS) moedigt alle vrouwen aan om gedrag aan te nemen dat HIV-besmetting kan voorkomen en om hun HIV-status te leren door middel van begeleiding en vrijwillige tests. Ideaal is dat vrouwen hun HIV- infectiestatus kennen voordat ze zwanger worden. Zo moeten plaatsen waar vrouwen in de vruchtbare leeftijd worden geholpen (bijvoorbeeld artsenkantoren, gezinsplanningsklinieken, seksueel overdraagbare ziekteklinieken en adolescente klinieken) vrouwen vrijwillig HIV-tests aanbieden, ongeacht of ze zwanger zijn. Omdat specifieke diensten moeten worden aangeboden aan HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen om perinatale overdracht te voorkomen, beveelt PHS een routinematige HIV-therapie en een vrijwillige test aan op alle zwangere vrouwen, zodat interventies ter verbetering van de gezondheid en de gezondheid van de vrouw van het kind tijdig en doeltreffend kunnen worden aangeboden. De aanbevelingen in dit verslag zijn ontwikkeld door PHS als richtsnoer voor zorgverleners in hun inspanningen om a) zwangere vrouwen met HIV-besmetting te stimuleren om hun infectiestatus te leren; b) geïnfecteerde zwangere vrouwen te adviseren over methoden ter voorkoming van perinatale, seksuele en andere vormen van HIV-overdracht; c) adequate follow-up te vergemakkelijken voor HIV-geïnfecteerde vrouwen, hun baby's en hun gezinnen; en d) te helpen bij het verminderen van het risico op HIV-besmetting; verhoogde beschikbaarheid van HIV-therapie, vrijwillige tests en opvolging van medische en ondersteunende diensten is essentieel voor een succesvolle uitvoering van deze aanbevelingen. De HIV-besmetting was in 1993 de vierde belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen van 25-44 jaar en de zevende doodsoorzaak bij kinderen van 1 tot 4 jaar. Zwart-Hispanics en Hispanics werden buitenproportioneel getroffen door de HIV-epidemie. In 1993 was HIV-besmetting de belangrijkste doodsoorzaak bij zwarte vrouwen van 25-44 jaar en de derde belangrijkste doodsoorzaak bij Hispanic vrouwen in deze leeftijdsgroep (2 ). In 1991 was HIV-besmetting de tweede belangrijkste doodsoorzaak bij zwarte kinderen van 1 tot 4 jaar in New Jersey, Massachusetts, New York en Florida en onder Hispanic kinderen in deze leeftijdsgroep in New York (CDC, niet gepubliceerde gegevens). In 1995 had het CDC meldingen ontvangen van >58.000 aids-gevallen onder volwassen en adolescente vrouwen en >5500 gevallen onder kinderen die perifeer HIV-besmetting kregen. Ongeveer de helft van alle aids-gevallen onder vrouwen is toegeschreven aan het gebruik van drugs en een derde aan heteroseksuele contacten. Bijna 90% van de cumulatieve aids-gevallen die werden gemeld bij kinderen en vrijwel alle nieuwe HIV-besmettingen onder kinderen in de Verenigde Staten kunnen worden toegeschreven aan perinatale overdracht van HIV. Volgens de gegevens van de Nationale enquête over zwangere vrouwen is de schatting van de nationale verspreiding van HIV-besmetting bij zwangere vrouwen in 1992 1,7 HIV-geïnfecteerde vrouwen per 1.000 vruchtbare vrouwen (4 ). Ongeveer 7.000 HIV-geïnfecteerde vrouwen werden jaarlijks geboren voor de jaren 1989-1992 (5 ). Bij een perinatale overdracht van 15%-30% werden in de Verenigde Staten jaarlijks naar schatting 1.000-2.000 HIV-geïnfecteerde baby's geboren, hoewel stedelijke gebieden, vooral in het noordoosten, over het algemeen de hoogste seroprevalentiepercentages hebben, wijzen de gegevens uit dit onderzoek op een hoge prevalentie van HIV-besmetting bij zwangere vrouwen die in sommige landelijke en kleine stedelijke gebieden wonen, met name in de zuidelijke staten (6 ). HIV kan worden overgedragen van een geïnfecteerde vrouw naar haar foetus of pasgeborene tijdens de zwangerschap, tijdens de bevalling en tijdens de bevalling, en tijdens de periode na de bevalling (via de borstvoeding), hoewel het percentage infecties dat tijdens elk van deze intervallen wordt overgedragen, niet precies bekend is (7(8)(9). Hoewel HIV-overdracht naar een foetus al in de 8ste week van de zwangerschap kan plaatsvinden (7 ), wijzen gegevens erop dat ten minste de helft van de perinataal overgedragen infecties van non-bittere vrouwen kort voor of tijdens het geboorteproces kan optreden (10(11)(12)). Verschillende maternale factoren zijn geassocieerd met een verhoogd risico op overdracht, waaronder lage CD4 + T-lymfocytentellingen, hoge virustiter, gevorderde HIV-ziekte, de aanwezigheid van p24-antigen in het serum-, placenta- en intrapartumverschijnselen, wat leidde tot verhoogde blootstelling van de foetus aan moederbloed, borstvoeding, lage vitamine A-concentraties, premature ruptuur van slijmvliezen en premature afgifte (8,11,15,(20)(21)(22)(23). Dergelijke begeleiding is bedoeld om vrouwen te helpen bij het beoordelen van hun huidige of toekomstige risico's op HIV-besmetting; b) het aanzetten tot of versterken van het HIV-risico; en c) het toestaan van verwijzing naar andere HIV-preventiediensten (b.v. behandeling voor drugsmisbruik en seksuele overdraagbare ziekten) waar nodig; voor geïnfecteerde vrouwen biedt kennis van hun HIV-besmetting mogelijkheden om een vroegtijdige diagnose en behandeling te krijgen voor zichzelf en hun kinderen; b) het nemen van weloverwogen reproductieve beslissingen; c) het gebruik van methoden om het risico op perinatale overdracht te verminderen; d) het krijgen van informatie om HIV-overdracht naar anderen te voorkomen; e) het verkrijgen van een verwijzing naar psychologische en sociale diensten. Uit onderzoek is echter gebleken dat 57% van de 2.081 mannen en 62% van de 360 vrouwen die aan het onderzoek hebben deelgenomen, de ziekte als voornaamste reden hebben om op HIV-besmetting te worden getest. 36% van de deelnemers aan de enquête was positief binnen twee maanden na de AIDS-diagnose (27). De diagnose van HIV-besmetting vóór of tijdens de zwangerschap maakt het vrouwen mogelijk weloverwogen beslissingen te nemen over de preventie van perinatale overdracht. Beginnend aan de HIV-epidemie werden strategieën ter voorkoming van perinatale HIV-overdracht beperkt tot het vermijden van zwangerschap of het vermijden van borstvoeding (voor vrouwen in de Verenigde Staten en andere landen die veilige alternatieven hebben voor borstmelk). Recentere strategieën ter voorkoming van perinatale HIV-overdracht waren gericht op interrupting in de overdracht van utero en intrapartum. Als gevolg van deze bevindingen heeft PHS aanbevelingen gedaan met betrekking tot ZDV-therapie om het risico op perinatale HIV-overdracht te verminderen (29). Daarnaast heeft de Food and Drug Administration (FDA) het gebruik van ZDV voor deze therapie goedgekeurd. Het verstrekken van HIV counseling en testing services in gynaecologische en prenatale en andere verloskundige instellingen biedt een mogelijkheid voor vroegtijdige diagnose van HIV-besmetting omdat veel jonge vrouwen vaak toegang hebben tot het gezondheidszorgsysteem voor verloskundige gynaecologische zorg. Klinieken die prenatale en postnatale zorg bieden, gezinsplanningsklinieken, seksueel overdraagbare ziekteklinieken, adolescent-gezondheidsklinieken en andere gezondheidsvoorzieningen bieden reeds een reeks preventieve diensten waarin HIV-onderwijs, -therapie en vrijwillige tests geïntegreerd kunnen worden. Wanneer ze de juiste toegang krijgen tot permanente zorg, kunnen HIV-geïnfecteerde vrouwen worden gecontroleerd op de klinische en immunologische status en kunnen ze preventief worden behandeld en andere aanbevolen medische zorg en diensten krijgen (28). Ondanks de substantiële voordelen en de veiligheid op korte termijn van het ZDV-regime zijn er echter nog een aantal onopgeloste problemen bij de resultaten van het onderzoek, waaronder a) de veiligheid op lange termijn van het behandelingsprogramma voor zowel moeders als baby's; b) de effectiviteit van ZDV bij vrouwen met verschillende klinische kenmerken (zoals het aantal CD4 + T-lymfocyten en het eerdere gebruik van ZDV) dan bij degenen die aan het onderzoek hebben deelgenomen; en c) de waarschijnlijkheid dat de moeder zich aan het langdurige behandelingsregime houdt; de aanbevelingen van PHS voor ZDV-therapie benadrukken dat HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen moeten worden geïnformeerd over zowel voordelen als potentiële risico's bij het nemen van beslissingen om een dergelijke behandeling te krijgen. De kennis van de HIV- infectiestatus tijdens de zwangerschap maakt ook een vroegtijdige identificatie mogelijk van kinderen die besmet zijn met HIV, die allemaal op passende wijze getest, gecontroleerd en behandeld moeten worden (28). Een snelle identificatie en nauwgezette controle van deze kinderen (met name kinderen) is essentieel voor een optimaal medisch beheer (28,31,32). Ongeveer 10%-20% van de perinataal geïnfecteerde kinderen ontwikkelt zich snel en sterft na 24 maanden (33,34 jaar). Pneumocystics carinii pneumonie (PCP) is de meest voorkomende opportunistische infectie bij kinderen die aids hebben en vaak fataal is. Omdat PCP het vaakst voorkomt bij perinataal geïnfecteerde kinderen van 3-6 maanden (35 jaar), vereist effectieve preventie dat kinderen die zijn geboren op HIV-geïnfecteerde moeders snel worden geïdentificeerd, bij voorkeur via prenatale tests van hun moeders, zodat preventieve therapie zo snel mogelijk kan worden gestart. De follow-up van deze kinderen om onmiddellijk een diagnose te stellen van andere mogelijk behandelde HIV-gerelateerde aandoeningen (bijvoorbeeld ernstige bacteriële infecties of tuberculose) kan morbiditeit voorkomen en de behoefte aan ziekenhuisopname verminderen (28 jaar); Baby's van HIV-geïnfecteerde vrouwen hebben ook veranderingen nodig in hun routinematige vaccinatieschema's, al vanaf de leeftijd van 2 maanden (36 jaar). Ondanks de potentiële voordelen van HIV-therapie en -tests voor zowel vrouwen als hun kinderen, hebben sommige mensen hun bezorgdheid geuit over de mogelijke negatieve effecten van wijdverbreide therapie- en testprogramma's in prenatale en andere situaties, onder meer de angst dat a) dergelijke programma's zwangere vrouwen kunnen afschrikken van het gebruik van prenatale zorg, indien tests niet als vrijwillig worden ervaren en b) vrouwen die wel getest zijn, maar die ervoor kiezen hun testresultaten niet te leren, misschien niet bereid zijn om terug te keren voor verdere prenatale zorg. Andere mogelijke negatieve gevolgen na een diagnose van HIV-besmetting kunnen zijn verlies van vertrouwelijkheid, arbeids- of gezondheidsdiscriminatie en stigmatisering, verlies van relaties, huiselijk geweld en negatieve psychologische reacties. Dit soort potentiële risico's te minimaliseren en vrouwen in staat te stellen te profiteren van de vele gezondheidsvoordelen van vroegtijdige HIV-diagnose. Verschillende andere mogelijke strategieën om het risico op perinatale HIV-overdracht te verminderen, worden momenteel bestudeerd of gepland (30); er zijn echter nog geen plannen voor de uitwerking van deze strategieën: a) het gebruik van HIV-hyper-immuunglobuline aan geïnfecteerde zwangere vrouwen en hun baby's; b) het stimuleren van de immuunreacties van moeders en kinderen door middel van vaccinatie; c) het virucidale zuiveren van het geboortekanaal voor en tijdens de bevalling; d) het wijzigen en verkorten van antiretrovirale regimes; e) het afleveren van keizers, en f) het aanvullen van vitamine A. In verband met de vooruitgang op het gebied van preventie en behandeling van opportunistische infecties voor met HIV geïnfecteerde volwassenen en kinderen in de afgelopen 10 jaar, hebben verscheidene beroepsorganisaties (47,48) en anderen (49) een meer algemene aanpak aanbevolen van het aanbieden van HIV-therapie en -tests voor zwangere vrouwen. Deze aanpak kan op nationaal niveau worden toegepast voor alle zwangere vrouwen of vrouwen in beperkte geografische gebieden, gebaseerd op de verspreiding van HIV-besmetting bij zwangere vrouwen in deze gebieden. Een aanbeveling voor advisering en tests op basis van een prevalentie-drempel (bijvoorbeeld één HIV-geïnfecteerde vrouw per 1000 vruchtdragende vrouwen) zou echter de toepassing kunnen vertragen of ontmoedigen van begeleidings- en testdiensten in gebieden (bijvoorbeeld staten) waar de prevalentiegegevens ontoereikend, verouderd of niet beschikbaar zijn en aanzienlijke aantallen HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen missen in gebieden met lagere seroprevalentiepercentages, maar met hoge geboortecijfers (bijvoorbeeld in Californië). Ongeacht de verspreiding van HIV-besmettingen in de samenleving of het risico op besmetting, is er een uniform beleid dat gericht is op HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen in alle bevolkingsgroepen en geografische gebieden van de Verenigde Staten. Hoewel deze algemene aanpak meer middelen vereist (bijvoorbeeld financiering), zal de effectieve uitvoering van HIV-advies- en testdiensten voor zwangere vrouwen en de daaruit voortvloeiende medische interventies leiden tot een vermindering van HIV-gerelateerde morbiditeit bij vrouwen en hun baby's en uiteindelijk tot een verlaging van de medische kosten. In de richtlijnen van 1985 (42) met betrekking tot HIV-therapie en het testen van zwangere vrouwen werd een gerichte aanpak aanbevolen gericht op vrouwen met een verhoogd risico op HIV-besmetting (bijvoorbeeld drugsgebruikers en vrouwen met een sekspartner die besmet was met HIV of een risico op infectie). Uit verschillende studies is echter gebleken dat begeleidings- en teststrategieën die alleen de vrouwen die risicofactoren melden, niet in staat zijn seksueel contact met een HIV-geïnfecteerde vrouw te identificeren en aan te bieden (dat wil zeggen 50%-70% van de geïnfecteerde vrouwen in sommige studies) (43)(44)(45)). Het door PHS aanbevolen HIV-1-test-algoritme omvat een eerste screening met een FDA-gelicenseerde enzyme-immunoassay (EIA) gevolgd door bevestigende tests van herhaaldelijk reactieve EIA's met een aanvullende FDA-test (b.v. een westerse blot-test of een immunofluorescentietest) (53). Hoewel elk van deze tests zeer gevoelig en specifiek is, verhoogt het gebruik van zowel EIA-tests als aanvullende tests de nauwkeurigheid van de resultaten. Oneindige westerse blot-resultaten kunnen worden veroorzaakt door onvolledige antistofreactie op HIV in sera van geïnfecteerde personen of niet-specifieke reacties in sera van niet-geïnfecteerde personen (54)(55)(56). Bij zwangere of parale vrouwen zijn geen grootschalige studies uitgevoerd naar de prevalentie van onbepaalde testresultaten bij zwangere vrouwen, maar er is een onderzoek uitgevoerd naar meer dan 1 miljoen neonatale monsters van gedroogd bloed voor maternale verworven HIV-1-antilichaampjes, waaruit een relatief laag percentage van onbepaalde westerse blote resultaten blijkt (dat wil zeggen, in elke 4.000 door EIA geteste monsters, dat wil zeggen minder dan 1); over het geheel genomen werden 1,044.944 EIA's en 2,845 Westerse blots uitgevoerd (56). Gegevens over universele, routinematige HIV-therapie en vrijwillige testprogramma's op verschillende gebieden wijzen erop dat hoge test-acceptatieniveaus bereikt kunnen worden zonder dat tests worden uitgevoerd (50)(51)(52). Verplichte tests kunnen de kans op negatieve gevolgen van HIV-tests vergroten en ertoe leiden dat sommige vrouwen prenatale zorg helemaal vermijden. Bovendien kunnen verplichte tests negatieve gevolgen hebben voor de relatie tussen de patiënt en de provider door de provider in een handhavingsrol te plaatsen in plaats van de rol te vergemakkelijken. De providers moeten fungeren als facilitators om vrouwen adequaat te helpen bij het nemen van beslissingen over HIV-tests en ZDV-preventietherapie. Hoewel er weinig studies zijn gedaan over de acceptatie van HIV-tests, zijn er hogere acceptatieniveaus gevonden in klinieken waar tests vrijwillig worden aanbevolen, maar die door de zorgverlener worden aanbevolen dan in klinieken die een niet-directe benadering van HIV-tests toepassen (dat wil zeggen, patiënten worden aangemoedigd of ontmoedigd) (52). De IFA-kit met de FDA-vergunning is zeer gevoelig en specifiek en is minder waarschijnlijk dan de westerse blote resultaten. Uit één onderzoek bleek dat 211 van 234 westerse blote onbepaalde monsters negatief waren voor HIV-1-antilichaam door IFA (57). Valse positieve westerse blote resultaten (met name die met een meerderheid van banden) zijn zeer ongebruikelijk. Bijvoorbeeld in een studie van > 290.000 bloeddonoren die een gevoelige cultuurtechniek gebruikten, werden er geen vals-positieve westerse blotresultaten aangetoond (58). In een studie van de frequentie van fout-positieve diagnoses onder militaire aanvragers uit een lage prevalentiepopulatie (dwz. Incorrecte resultaten van HIV-tests zijn vooral te wijten aan fouten in de behandeling van monsters, laboratoriumfouten of het niet volgen van het aanbevolen test-algoritme, maar de patiënten kunnen verkeerde testresultaten rapporteren omdat ze eerdere testresultaten verkeerd begrepen of verkeerd hebben dat ze besmet zijn (60). Hoewel deze gevallen ongebruikelijk zijn, zal een verhoogde test bij zwangere vrouwen leiden tot bijkomende onbepaalde, vals-positieve en onjuiste resultaten. Vanwege a) de betekenis van een HIV-positief testresultaat voor de moeder en de gevolgen daarvan voor haar reproductieve beslissingen en b) de mogelijke toxiciteit van HIV-therapieën voor zowel zwangere als zuigeling, moeten de HIV-tests correct worden geïnterpreteerd en geïnterpreteerd, onder bepaalde omstandigheden kan het nodig zijn niet alleen aanvullende of herhaalde tests te overwegen, maar ook de klinische toestand en de voorgeschiedenis van mogelijke blootstelling aan HIV van de vrouw. Naast de voor oudere kinderen en volwassenen gebruikte standaard-antilichaamtests vereist de definitieve diagnose van HIV-besmetting bij baby's het gebruik van andere analyses (bijvoorbeeld polymeraseketens of virusculturen). Bijna alle baby's die zijn geboren uit HIV-geïnfecteerde moeders krijgen maternale antilichamen en zullen tot 18 maanden (61 jaar) positieve antistoftests uitvoeren. Niet-geïnfecteerde baby's zullen in deze periode geleidelijk aan door de moeder verkregen antistof verliezen, terwijl geïnfecteerde baby's over het algemeen positief blijven. De diagnose van HIV-besmetting in het begin van de zwangerschap kan worden gemaakt op basis van twee of meer positieve analyses (bijvoorbeeld virusculturen, PCR, of p24-antigentest) (62). De aanbevelingen zijn gebaseerd op de vorderingen die zijn gemaakt bij de behandeling en preventie van HIV-besmetting en benadrukken de noodzaak van een algemeen programma voor begeleiding en vrijwillige tests voor zwangere vrouwen. Deze aanbevelingen hebben betrekking op a) HIV-gegevens die nodig zijn voor de eigen gezondheid van geïnfecteerde en niet-geïnfecteerde zwangere vrouwen en hun kinderen; b) laboratoriumoverwegingen die betrokken zijn bij HIV-tests van deze populatie; en c) het belang van opvolgingsdiensten voor HIV-geïnfecteerde vrouwen, hun baby's en andere gezinsleden. De zorgverleners moeten ervoor zorgen dat alle zwangere vrouwen worden geadviseerd en aangemoedigd om op HIV-besmetting te worden getest, zodat vrouwen hun infectiestatus kunnen kennen, zowel voor hun eigen gezondheid als om het risico op perinatale HIV-overdracht te verminderen. De voorafgaande HIV-therapie van zwangere vrouwen moet worden uitgevoerd in overeenstemming met eerdere richtlijnen voor HIV-therapie (63,64). Dergelijke begeleiding moet informatie omvatten over het risico op HIV-besmetting geassocieerd met seksuele activiteit en het gebruik van injectiemiddelen, het risico op overdracht naar het kind van de vrouw als ze besmet is, en de beschikbaarheid van therapie om dit risico te verminderen. Vrouwen die positief worden getest op HIV of die weigeren te testen, mogen geen prenatale of andere gezondheidsdiensten weigeren, b) worden gemeld aan instellingen voor kinderbescherming omdat zij weigeren te worden getest of vanwege hun HIV-status, of c) op enigerlei andere wijze worden gediscrimineerd (65). - De zorgverleners moeten zo vroeg mogelijk advies geven en HIV-tests aan vrouwen aanbieden, zodat geïnformeerde en tijdige therapeutische en reproductieve beslissingen kunnen worden genomen. Bij vrouwen die niet eerder besmet zijn geweest met HIV en die geen prenatale zorg hebben gekregen (66) zouden zij onmiddellijk moeten worden beoordeeld op HIV-besmetting. Zo'n evaluatie dient informatie te omvatten over eerdere HIV-tests, testresultaten en risico' s. Voor vrouwen die voor het eerst geïdentificeerd zijn als HIV-geïnfecteerd tijdens bevalling en bevalling, moeten zorgverleners echter overwegen intrapartum- en neonatale ZDV aan te bieden volgens gepubliceerde aanbevelingen (29). Voor vrouwen met een HIV-infectie is HIV-therapie niet vastgesteld en moeten HIV-tests worden aangeboden zodra de medische conditie van de moeder is toegestaan. Als een vrouw niet op HIV is getest, moet zij op de hoogte worden gebracht van de voordelen voor de gezondheid van haar kind, van het feit dat zij de besmettingstoestand van haar kind kent en moeten zij worden aangemoedigd om het kind te laten testen. Raadsleden moeten ervoor zorgen dat de moeder ermee instemt dat een positieve HIV-test voor haar kind bij zichzelf wijst op besmetting. Voor baby's waarvan de HIV- infectiestatus onbekend is en die in de pleegzorg verkeren, moet de persoon die wettelijk bevoegd is om toestemming te geven, worden aangemoedigd om het kind te testen (met de toestemming van de biologische moeder, indien mogelijk) overeenkomstig het beleid van de organisatie die juridisch verantwoordelijk is voor het kind en met de geldende wettelijke vereisten voor HIV-tests. - HIV-antilichaamtests moeten worden uitgevoerd volgens het aanbevolen algoritme, waaronder het gebruik van een EIA om te testen op HIV-antilichaamtests en bevestigende tests met een aanvullende, meer specifieke test (b.v. westerse blot of IFA) (53). Alle tests dienen te worden uitgevoerd en uitgevoerd volgens de aanwijzingen van de fabrikant en de toepasselijke richtlijnen van het nationale en federale laboratorium. Deze informatie dient betrekking te hebben op de potentiële voordelen en de veiligheid op korte termijn van ZDV en de onzekerheden met betrekking tot a) langetermijnrisico's van een dergelijke behandeling en b) de effectiviteit bij vrouwen met verschillende klinische kenmerken (bijvoorbeeld CD4 + T-lymfocytentelling en voorafgaand ZDV-gebruik) dan vrouwen die aan het onderzoek hebben deelgenomen. De HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen mogen niet worden gedwongen beslissingen te nemen over ZDV-therapie. Deze beslissingen moeten worden genomen na overweging van zowel de voordelen als de mogelijke risico's van het behandelingsregime voor de vrouw en haar kind. welke beslissing dan ook. De behandeling van HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen moet worden onderworpen aan een evaluatie van de interactie tussen zwangerschap en HIV-infectie (67), de risico' s voor perinatale HIV-overdracht en de manieren om dit risico te verminderen (29) en de prognose voor baby's die besmet raken (28,68,69). Hoewel de behandeling van HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen in wezen dezelfde is voor zwangere en niet zwangere vrouwen, zijn er aanbevelingen voor de behandeling van tuberculose gewijzigd voor zwangere vrouwen vanwege mogelijke teratogene effecten van specifieke geneesmiddelen (b.v. streptomy en Pyrazinamide) (70). - Om het risico voor de overdracht van HIV aan hun kinderen te verminderen, moeten HIV-geïnfecteerde vrouwen worden geadviseerd tegen de borstvoeding; ondersteunende diensten moeten worden verstrekt wanneer dit noodzakelijk is voor het gebruik van geschikte vervangende geneesmiddelen voor de borstvoeding. - Om het medisch beheer te optimaliseren, moeten positieve en negatieve resultaten van HIV-tests ter beschikking worden gesteld van de zorgverlener voor de gezondheid van zowel haar als haar zuigeling. Nadat toestemming is verkregen, moeten de zorgverleners van het moederlijk kind op de hoogte worden gebracht van de aanstaande geboorte van een kind dat aan HIV is blootgesteld, van alle verwachte complicaties en van de vraag of ZDV na de bevalling moet worden toegediend. Als HIV voor het eerst in het kind wordt gediagnosticeerd, dienen de zorgverleners van het kind te worden geïnformeerd over de gevolgen van de diagnose van het kind voor de gezondheid van de vrouw en de hulp bij het krijgen van de moeder. De behandeling van zwangere vrouwen met een HIV-infectent moet ook een evaluatie omvatten van de mogelijke negatieve effecten van HIV-infectanten (zoals discriminatie, huiselijk geweld en psychologische problemen). Voor vrouwen die dergelijke effecten verwachten of ervaren, moet de begeleiding ook informatie omvatten over de wijze waarop deze mogelijke gevolgen kunnen worden geminimaliseerd, b) hulp bij het identificeren van ondersteunende personen binnen hun eigen sociale netwerk, en c) verwijzing naar passende psychologische, sociale en juridische diensten, bovendien moet worden geïnformeerd dat discriminatie op grond van HIV-status of aids ten aanzien van huisvesting, werkgelegenheid, staatsprogramma's en openbare huisvestingen (met inbegrip van artsenkantoren en ziekenhuizen) onwettig is (65). - HIV-geïnfecteerde vrouwen moeten worden aangemoedigd om HIV-tests te ondergaan voor kinderen die geboren zijn nadat zij besmet zijn geraakt, of, als zij niet weten wanneer ze besmet zijn geraakt, voor kinderen die na 1977 geboren zijn, oudere kinderen (dat wil zeggen kinderen van > 12 jaar) moeten worden getest met geïnformeerde toestemming van de ouder en instemming van het kind. Vrouwen moeten worden geïnformeerd dat het ontbreken van tekenen en symptomen die wijzen op HIV-besmetting bij oudere kinderen niet kan wijzen op een gebrek aan HIV- infectie; sommige perinataal geïnfecteerde kinderen kunnen gedurende enkele jaren asymptomatisch blijven. - Na de zwangerschap dienen HIV-geïnfecteerde vrouwen voortdurend medische zorg te krijgen, waaronder controle van de immuunfunctie, antiretrovirale therapie en profylaxe en behandeling van opportunistische infecties en andere HIV-gerelateerde aandoeningen (28,68,69). HIV-geïnfecteerde vrouwen dienen gynaecologische zorg te krijgen, waaronder regelmatige Pap-uitstrijkjes, reproductieve begeleiding, informatie over hoe seksuele overdracht van HIV te voorkomen en behandeling van gynaecologische aandoeningen volgens gepubliceerde aanbevelingen (28,47,71,72). Deze kinderen moeten op de hoogte worden gebracht van het belang van de follow-up voor hun kinderen, zodat zij opvolging krijgen om hun infectiestatus te bepalen, preventieve therapie te starten om PCP te voorkomen, en indien besmet, om de noodzaak van anti-retrovirale en andere anticonceptietherapie vast te stellen en om afwijkingen in groei en ontwikkeling, die vaak voorkomen vóór de leeftijd van 28,31,32,73 jaar, te controleren. HIV-geïnfecteerde kinderen en andere kinderen die in huishoudens wonen met HIV-geïnfecteerde personen, te vaccineren volgens gepubliceerde aanbevelingen voor gewijzigde schema's (36). De Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie wordt voorbereid door het CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op een betaalde abonnementsbasis voor papieren kopieën. Om elke week een elektronisch exemplaar te ontvangen, stuurt u een e-mail naar [email protected]. De inhoud van het lichaam moet inschrijven op mmwr-toc. Elektronische kopie is ook beschikbaar via de World-Wide Web server van CDC op / of via CDC's file transfer protocol server op ftp.cdc.gov. Om zich te abonneren op papierkopie, contact op te nemen
5,497
4,205
0c2fc143b429b64facfba03a768fea8d4d6e7554
cdc
Dit rapport bevat een bijgewerkte versie voor 2005 en 2006, waarvan de laatste gegevens beschikbaar zijn. In 2005 en 2006 is de incidentie voor alle oorzaken van pneumonie in het ziekenhuis vastgesteld bij kinderen en bij kinderen in februari 2000. Om na te gaan of de effecten van PCV7 op het terugdringen van pneumonie continueren, controleert CDC de ziekenhuisopnames met behulp van gegevens uit het Nationwide Indicated Example, dat wil zeggen, de gegevens over 2005 en 2006, waarvan de laatste jaren beschikbaar zijn. In 2006 werden ongeveer 8 miljoen ziekenhuisopnames geregistreerd (ongeveer 20% van alle U.S. ziekenhuisopnames) uit 1.045 ziekenhuizen in 38 staten. De gegevens zijn gewogen om te genereren, maar ze zijn ongeveer 35% lager dan in 1997-1999. Het grootste deel van deze daling vond plaats kort nadat het vaccin in 2000 een vergunning had gekregen, en de cijfers zijn sindsdien relatief stabiel gebleven. Het percentage longontstekingen onder kinderen van 2-4 jaar oud is niet veranderd na de licensure van PCV7 en is stabiel gebleven. Voortdurende bewaking van ziekenhuisopnames onder kinderen is noodzakelijk om de effecten van pneumokokken-immuniseringsprogramma's te volgen. Het Nationwide klinische steekproef bevat gegevens over patiëntenverblijven uit landen die deelnemen aan het Healthcare Cost and Upility Project, gesponsord door het Bureau for Healthcare Research and Quality. Het project is een gestratificeerd waarschijnlijkheidsstaal van U.S. acute-care ziekenhuizen en de grootste all-payer-incare-care database die beschikbaar is in de Verenigde Staten. Voor deze analyse werd de ziekenhuisopname van alle oorzaken gedefinieerd als een record waarin de International classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) codes 480-486 (pneumonia) of 487,0 (influenza met pneumonie) als primaire diagnose werden ingedeeld. Trends in ziekenhuisopnames voor acute ademhalingsziekten van niet-pneumonie (ARI) werden ook geëvalueerd om de mogelijkheid te beoordelen dat na de introductie van PCV7 artsen minder kans hadden om een longontstekingscode toe te kennen voor ademhalingsproblemen bij een gevaccineerd kind en meer kans hadden om andere respiratoire diagnoses te maken. Een non-pneumonia ARI-hospitalisatie werd gedefinieerd als een record met een van de volgende ICD-9-CM-codes die werden toegekend als primaire diagnose: 381-383 (otitismedia en mastoliditis), 460-466 (acute luchtweginfecties, met inbegrip van acute bronchitis, bronchitis, acute nasofaryngitis, sinusitis, palingitis, langitis, tracheïtis, en andere acute bovenste luchtweginfecties): (influenza, met uitzondering van 487.0), 490 (bronchitis), 491 (chronische bronchitis) of 493 (astma). De bijgewerkte analyse van de nationale gegevens over het lozen van ziekenhuisopnames in ziekenhuizen wijst er echter op dat de dalingen van de ziekenhuisopnames van alle oorzaken van pneumonie bij kinderen van minder dan 2 jaar na het routinematig gebruik van PCV7 kunnen worden voortgezet en dat de voordelen van PCV7 verder reiken dan de gedocumenteerde veranderingen in IPD's3 tot ziekenhuisopnames voor pneumonie. Bovendien is het percentage niet-pneumonia ARI ook gedaald na de introductie van PCV7, wat erop wijst dat de daling van de ziekenhuisopnames met pneumonie waarschijnlijk niet het gevolg was van een verschuiving van de codering van ziekenhuisopnames in de luchtwegen naar non-pneumonia ARI-codes. Bovendien blijkt uit de analyse dat de dalingen onwaarschijnlijk waren als gevolg van een vermindering van de totale ziekenhuisopnamepercentages. Hoewel de IPD-percentages bij kinderen van 2-4 jaar na introductie van PCV7 aanzienlijk zijn gedaald, is er in deze leeftijdsgroep geen sprake van een vermindering van alle oorzaken van ziekenhuisopnames met pneumonie. De oorzaken hiervan zijn onbekend, maar kunnen worden geassocieerd met een lager totaal percentage pneumokokkenbesmettingen in deze leeftijdsgroep. Daarnaast komen andere etiologische middelen vaker voor bij pneumonie bij kinderen van > 2 jaar en ouder. De bevindingen in dit rapport zijn onderworpen aan ten minste drie beperkingen. Ten eerste, identificatie van ziekenhuisopnames voor pneumonie en non-pneumonia ARI was gebaseerd op ICD-9-CM-codes en zou kunnen worden onderworpen aan verkeerde classificatie, ondanks interne kwaliteitscontrole en validering voor consistentie binnen het Nationwide Indicatial Sample. Ten tweede, het vaststellen van de etiologieën van pneumonie zonder rekening te houden met pneumokokken. Serotypering maakt overigens geen deel uit van de routinematige diagnostiek, en deze informatie zou niet in de medische kaarten worden opgenomen, maar de daling van de non-kneumonia ARI-hospitalisaties onder kinderen van minder dan 2 jaar oud wijst erop dat de daling van de ziekenhuisopnames met pneumonie waarschijnlijk het gevolg zou zijn van een verschuiving in de codering van pneumonie naar non-kneumonia ARI-codering. Tenslotte kunnen andere factoren dan verschuivingen in de codering de opnamepercentages beïnvloeden. Ondanks de substantiële morbiditeit die gepaard gaat met een pneumonie in de jeugd, bestaat er voor de evaluatie van de effecten van de huidige en toekomstige pneumokokken-immuniseringsprogramma's geen specifiek op pneumonie gebaseerde bewakingssysteem voor de bewaking van trends in de incidentie van ziekenhuisopnames met pneumonie of pneumonie-gerelateerde ambulante zorgbezoeken in de Verenigde Staten. Een toename van de pneumokokkenziekte veroorzaakt door serotypes die niet in PCV7 zijn opgenomen, kan leiden tot een zekere toename van pneumonie, ook al is tot nu toe een bescheiden stijging van het aantal niet-PCV7-serotypen IPD's waargenomen. Dit verslag beschrijft het eerste bekende geval van een infectie met het HIV-virus bij een zwangere vrouw, met aanwijzingen voor een mogelijke aangeboren infectie met het HIV-virus in haar zuigeling, gebaseerd op de aanwezigheid van antilichamen tegen het IgM-virus in het navelstreng-serum. Het kind werd gezond geboren met normale neurologische en cognitieve functies en geen symptomen van het HIV-virus. Verder onderzoek is nodig om de mogelijkheid van intra-uteriene overdracht van het HIV-virus te bevestigen en onmiddellijke en langdurige gezondheidsrisico's voor baby's vast te stellen. Vanwege de mogelijkheid van een aangeboren infectie moeten zwangere vrouwen in gebieden waar het HIV-virus endemisch is geadviseerd worden om muggen te vermijden; zorgverleners dienen te controleren op besmetting met het HIV-virus bij baby's die zijn geboren bij vrouwen die tijdens de zwangerschap besmet zijn met het HIV-virus. Uit recente gegevens blijkt dat de pneumokokken kunnen bijdragen tot een groter bereik van ademhalingsziekten bij kinderen dan voorheen gedacht. Uit een willekeurig onderzoek in de kinderzorgcentra in Israël is gebleken dat de vaccinatie met een 9-valent pneumokokkenconjugaat-vaccin de gemelde episodes van bovenste luchtweginfecties, lagere luchtweginfecties en otitis-media met respectievelijk 15%, 16% en 17% vermindert. In een onderzoek met 9-valent pneumokokkenconjugaatvaccin onder Zuid-Afrikaanse kinderen kregen de kinderen 45% minder episodes van met influenza A geassocieerde pneumonie dan niet-gevaccineerde kinderen, wat erop wijst dat S. pneumonie copathogeen zou kunnen zijn bij ziektes die als influenza werden gediagnosticeerd (8). In augustus 2006 werd een voorheen gezonde vrouw van 43 jaar in week 21 van haar zwangerschap opgenomen in een ziekenhuis in West Virginia nadat ze ernstige hoofdpijn, fotofobie, stijve hals, koorts, zwakte, verwardheid en een rode papapuleuze uitslag had gehad. De patiënt had een voorgeschiedenis van ernstige hoofdpijn gemeld, die aanvankelijk werd gediagnosticeerd als migraine en behandeld met morfine voor pijn. Twee eerdere zwangerschappen verliepen zonder complicatie, en elk resulteerde in de bevalling van een gezond kind. Nadat zij de zaak had gemeld aan het Ministerie van Volksgezondheid en Human Resources van West Virginia, werd de actieve follow-up van de patiënt en haar foetus gestart in samenwerking met de primaire zorgverleners van de patiënt en het CDC. Met haar toestemming werden de medische en prenatale geschiedenissen van de patiënt herzien. Omdat richtlijnen voor de evaluatie van zwangere vrouwen die besmet zijn met het HIV-virus niet bestaan, werden voorlopige richtlijnen voor de follow-up van het West Nile-virus gebruikt voor de behandeling van maternale en baby' s. Met name werd de verzameling van bloed- en weefselproducten op het moment van de bevalling geregeld met de verloskundige van de patiënt. in de eerste zes levensmaanden. Na toelating in het ziekenhuis bleek een analyse van de cerebrospinale vloeistof een verhoogd aantal witte bloedlichaampjes (556 cellen/mm3), verhoogde proteïne (66 mg/dl) en normale glucose (55 mg/dl) te hebben uitgevoerd. Het serum van de patiënt werd positief bepaald voor de aanwezigheid van anti-immune antistoffen van het type L.A.C.C.C.C.C.G. (IgG) door middel van een immunofluorescentietest en voor IgM door middel van een met capture-enzym-linked immunosorberend onderzoek (ELISA) (tabel). Het serum van de patiënt was negatief voor IgM- en IgG-antistoffen tegen de andere drie ziekten in het diagnosepanel: oosterse paardenencefalitis, westerse paardenencefalitis en St. Louis encefalitis. Er werd een diagnose van la Crosse-ence gemaakt en er werd een ondersteunende therapie ingesteld. De moeder verminderde de verzameling van aanvullende monsters van het zuigelingsserum voor bevestiging van een aangeboren infectie met het LCV-virus. Maternale serum verzameld op 11 weken postpartum was positief voor de anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-alytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-analytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-alytische anti-acytische anti-acyptische anti-acyptische anti-acyptische anti-acyptische anti-acyptische anti-alyptische anti-acyptische anti-acyptische anti-acyptische anti-acyptische anti-acyptische anti-acyptische anti-acyptische anti-acyptische anti-acyptische anti-acyptische anti-acyptische anti-acyptische anti-acyptische anti-acyptische anti-acyptische anti-acyptische anti-acyptische anti-alyptische anti-acyptische anti-acyptische anti-acyptische anti-acypteracyptische anti-acyptische anti-acypteracyptische anti-a-acyptische anti-acyptische anti-acyptische anti-acyptische anti-acyptische anti-aa-a-a-a-a-a-a Voor de bevestiging van een aangeboren infectie is het noodzakelijk dat de moeder de verzameling van eventuele aanvullende monsters van haar zuigeling heeft stopgezet. Het kind MMWR 16 januari 2009 had een normale, spontane, vaginale bevalling van een gezond meisje op ongeveer 40 weken zwangerschap. Het kind MMWR 16 januari 2009 had een normaal geboortegewicht (2,970 g), lengte (52 cm) en hoofdomtrek (33 cm). Apgar scores op 1 minuut en 5 minuten postpartum lagen binnen de normale waarden (8 respectievelijk 9 jaar). Bepaalde besmettelijke ziekten hebben een ernstiger klinische presentatie bij zwangere vrouwen (6). Symptomatische infectie met HIV is zelden bij volwassenen; daarom zijn de effecten van zwangerschap op het risico op of de ernst van de ziekte onbekend. Omdat de HIV-behandeling al 9 maanden na besmetting kan duren, kan het zijn dat de HIV-behandeling niet verantwoordelijk is voor de symptomen die tijdens de zwangerschap van deze vrouw zijn gemeld. De vrouw woonde echter in een gebied waar bekend is dat de HIV-behandeling endemisch is; in 2006 is 16 (24%) van de 67 HIV-gevallen in de Verenigde Staten gemeld bij CDC, waaronder drie andere gevallen uit dezelfde county als deze patiënt. † Hoewel de behandeling met HIV-patiënten vaak controversieel is vanwege beperkte informatie over de werkzaamheid en het risico voor het ontwikkelen van het kind, wijst bepaalde in-vitro-gegevens erop dat het antiviraal middel ribavirine nuttig kan zijn voor de behandeling van HIV-besmetting bij niet-Zwangere patiënten. Congenitale infectie met andere arbovirussen is eerder onderzocht en gedocumenteerd (8). Hoewel er geen aangeboren infectie bij mensen met een bunyavirus van de Californische serogroep is gemeld, is er een aangeboren infectie met andere bunyavirussen van de Bunyamwera-serogroep geassocieerd met macrocefalie. Daarnaast hebben dierstudies aangetoond dat besmetting met laCV tijdens de zwangerschap teratogene effecten kan hebben bij tamme konijntjes, Mongoolse gerbils en schapen (9,10). De NAA-tests voor de diagnose van tuberculose (TB) zijn gepubliceerd in 1996 (1) en zijn bijgewerkt in 2000 (2). Sindsdien is de NAA-tests in veel instellingen een routineprocedure geworden, omdat de NAA-tests op betrouwbare wijze Mycobacterium tuberculosebacteria kunnen opsporen in monsters 1 of meer weken eerder dan in cultuur (3). Eerdere laboratoriumbevestiging van tuberculose kan leiden tot een eerdere behandelingsstart, betere patiëntresultaten, meer mogelijkheden om de overdracht te onderbreken en effectievere gezondheidsinterventies (4,5). Vanwege het toenemende gebruik van NAA-tests en de mogelijke gevolgen voor patiëntenzorg en volksgezondheid, hebben CDC en de Association of Public Health Laboratories (APHL) in juni 2008 een panel van geneesmiddelen, laboratoriaten en TB-controleambtenaren bijeen geroepen om de bestaande richtlijnen te beoordelen (1,2) en aanbevelingen te doen voor het gebruik van NAA-tests voor laboratoriumbevesting van tuberculose. longtb voor wie een diagnose van tuberculose wordt overwogen, maar die nog niet is vastgesteld, en voor wie het testresultaat de beheers- of controleactiviteiten van gevallen zou veranderen, zoals de opsporing van contactpersonen. Zwangere vrouwen in gebieden waar endemisch is, dienen voorzorgsmaatregelen te nemen om het risico op besmetting te verminderen door het vermijden van muggen, het dragen van beschermende kleding en het toepassen van een mug-afstotend middel tegen huid en kleding. Bovendien moeten zorgverleners in gebieden waar endemisch is met endemische ziektes, rekening houden met het gebruik van een LCV bij de differentiaaldiagnose van virusencefalitis. Als een referentielaboratorium voor de volksgezondheid alle vermoedelijke en bevestigde gevallen van LCV worden gemeld aan de bevoegde autoriteiten van de staat en de plaatselijke volksgezondheid. Wanneer besmetting met LCV vermoed wordt bij een zwangere vrouw of kind, wordt aanbevolen een geschikt serologisch en virologisch onderzoek uit te voeren. Conventionele tests voor de laboratoriumbevestiging van tuberculose omvatten zuur-fast bacilli (AFB) uitstrijkmicroscopie, die resultaten kan produceren in 24 uur, en cultuur, waarvoor 2-6 weken nodig zijn om resultaten te produceren (5,6). Hoewel de snelle en goedkope stofmicropie van de kwast is beperkt door zijn slechte gevoeligheid (45%-80% met gevallen van door cultuur bevestigde longtestikels) en zijn zwakke positieve voorspellende waarde (50%-80%) voor tuberculose in situaties waarin non-tuberculeuze mycobacteriën gewoonlijk geïsoleerd zijn (3,5%). De NAA-tests kunnen binnen 24-48 uur resultaten opleveren.De Amplified Mycobacterium tuberculosis Direct Test (MTD, Gen-Probe, San Diego, Californië) is in 1995 goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) voor gebruik met AFB-smeer-positieve ademhalingsmonsters. In een aanvullende aanvraag werd in 1999 een verbeterde MTD-test goedgekeurd voor gebruik met AFB-smeer-negatieve ademhalingsmonsters van patiënten die vermoed werden tuberculose te hebben. Bovendien werd de Amplicor Mycobacterium tuberculosis Test (Amplicor, Roche Diagnostics, Basel, Zwitserland) goedgekeurd door de FDA in 1996 voor gebruik met AFB-smeer-positieve ademhalingsmonsters van patiënten die vermoed werden te hebben TB. NAA-tests voor tuberculose die ook niet door de FDA zijn goedgekeurd, zoals blijkt uit de NAA-tests die zijn gebaseerd op analytespecifieke reagentia, vaak "home-brew" of "inhouse-tests" genoemd) (8,9). De toegevoegde waarde van de NAA-tests ligt ten opzichte van de AFB-microscopie in zijn 1) hogere positieve voorspellende waarde(95%) met AFB-positieve monsters in instellingen waarin niet-tuberculeuze mycobacteriën gebruikelijk zijn en 2) de mogelijkheid om snel de aanwezigheid van M. tuberculose te bevestigen in 50%-80% van de negatieve, culturele en culturele monsters van de AFB-tests (3,(7%(8)(9). Vergeleken met de cultuur, kunnen NAA-tests de aanwezigheid van M. tuberculose-bacteriën in een monster weken eerder aantonen dan cultuur voor 80%-9% van de patiënten waarvan vermoed wordt dat ze long-TB hebben waarvan de tuberculose uiteindelijk bevestigd is door cultuur (38,9). Deze voordelen kunnen invloed hebben op de inspanningen voor patiëntenzorg en tuberculosebestrijding, zoals het vermijden van onnodige contactonderzoeken of ademhalingsisolatie voor patiënten waarvan de AFB-positieve monsters M. tuberculose niet bevatten. Ondanks het feit dat de NAA-tests voor tuberculose meer dan tien jaar in de handel beschikbaar zijn, zijn er in de Verenigde Staten niet veel gegevens beschikbaar over de algemene kostenefficiëntie van de NAA-tests voor tuberculose en de gebrekkige vraag van artsen en volksgezondheidsinstanties. Uit recente studies is echter gebleken dat 1) artsen al afhankelijk zijn van het NAA-testresultaat als de bepalende factor voor de start van de behandeling voor 20%-50% van de tuberculosegevallen in situaties waarin de NAA-tests een routinematige praktijk is (4,7 en 2) totale kostenbesparingen kunnen worden gerealiseerd door gebruik te maken van NAA-tests voor het prioriteren van contactonderzoeken, besluiten te nemen met betrekking tot ademhalingsisolatie, of het verminderen van niet-goedgekeurde TB-behandeling (4,7). In antwoord op de toenemende vraag naar NAA-tests voor tuberculose en de erkenning van het belang van snelle laboratoriumresultaten voor tuberculosediagnose en -controle, heeft het ACET verzocht om een panel voor de evaluatie van de beschikbare informatie (b.v. huidige praktijken, bestaande richtlijnen en publicaties) en om het voorstellen van nieuwe richtsnoeren voor het gebruik van NAA-tests voor tuberculosediagnostiek. Het panel heeft in juni 2008 vergaderd en bestond uit TB-artsen, TB-controleambtenaren, laboratoren uit kleine, middelgrote en grote laboratoria voor volksgezondheid, ziekenhuislaboratoria en commerciële laboratoria, en vertegenwoordigers van de regionale opleidings- en medische adviescentra TB, ACET, APHL en CDC. Kort samengevat heeft het panel aanbevolen dat de NAA-tests in de Verenigde Staten een standaardpraktijk zouden worden voor de diagnose van patiënten die verdacht worden van tuberculose, in plaats van een redelijke benadering, zoals voorgesteld in eerder gepubliceerde richtlijnen (1,2). De NAA-tests moeten worden uitgevoerd op ten minste één ademhalingsmonster van elke patiënt met tekenen en symptomen van longtb, voor wie een diagnose van tuberculose wordt overwogen, maar nog niet is vastgesteld, en voor wie het testresultaat de controleactiviteiten van de case management of tuberculose zou veranderen. CULTUUR blijft de gouden standaard voor de bevestiging van tuberculose in het laboratorium en is noodzakelijk voor het isoleren van de bacteriën voor het testen van de geneesmiddelenveiligheid en de genotypering. Overeenkomstig de huidige aanbevelingen (6), moeten er altijd voldoende aantallen en delen van monsters worden gereserveerd voor het kweken van tuberculose, maar de NAA-tests moeten de gebruikelijke praktijk worden voor patiënten die ervan worden verdacht tuberculose te hebben, en alle patiënten en tuberculoseprogramma's voor de volksgezondheid moeten toegang hebben tot de NAA-tests om de tijd te verkorten die nodig is om tuberculose te diagnosticeren van 1-2 weken tot 1-2 dagen. Om de voordelen van de NAA-tests maximaal te benutten, moet het interval tussen het verzamelen van monsters en het doorgeven van het laboratoriumrapport aan de behandelende artsen zo kort mogelijk zijn. De NAA-tests moeten binnen 48 uur na de verzameling beschikbaar zijn. De laboratoria moeten een eerste positieve NAA-testresultaat behandelen als een kritische testwaarde, onmiddellijk het resultaat rapporteren aan de artsen- en volksgezondheidsinstanties, en beschikbaar zijn voor overleg over de interpretatie van de tests en de mogelijke noodzaak tot aanvullende tests. Hoewel NAA-tests worden aanbevolen om te helpen bij de eerste diagnose van personen die vermoedelijk tuberculose hebben, dienen de momenteel beschikbare NAA-tests niet routinematig te worden besteld wanneer de klinische verdenking van tuberculose laag is, omdat de positieve voorspellende waarde van de NAA-test voor dergelijke gevallen kleiner is dan 50%. Clinici dienen alle laboratoriumresultaten te interpreteren op basis van de klinische situatie: er mag geen enkel negatief NAA-testresultaat worden gebruikt als een definitief resultaat om tuberculose uit te sluiten, vooral niet wanneer het klinische vermoeden van tuberculose matig tot hoog is. Het negatieve NAA-testresultaat moet worden gebruikt als aanvullende informatie bij het nemen van klinische beslissingen, het versnellen van tests voor een alternatieve diagnose of het voorkomen van onnodige tuberculosebehandeling. Hoewel de door de FDA goedgekeurde NAA-tests voor tuberculose in aanmerking komen voor de vergoeding van medische zorg of medische zorg, kunnen de kosten van het toevoegen van NAA-tests aan de routinematige tests van ademhalingsstalen van patiënten die vermoedelijk tuberculose hebben, aanzienlijk zijn (bijvoorbeeld een bedrijfskosten van meer dan 100 dollar per MTD-test) (8). De NAA-tests kunnen echter leiden tot een algemene kostenbesparing voor het behandelingscentrum en het controleprogramma voor tuberculosebestrijding door middel van verminderde kosten voor isolatie, lagere kosten voor contactonderzoeken van personen die geen tuberculose hebben, en meer mogelijkheden om overdracht te voorkomen. Binnen de parameters van deze richtlijnen moet elk controle- of behandelingsprogramma voor tuberculose de totale kosten en baten van NAA-tests evalueren bij het bepalen van de waarde en het optimale gebruik van de test bij de vaststelling ervan. Omdat het test-algoritme NAA-tests omvat van monsters die negatief zijn voor de AFB, moeten de laboratoria een door de FDA goedgekeurde test gebruiken voor dergelijke monsters of een test die is geproduceerd en gevalideerd overeenkomstig de geldende voorschriften inzake de verbetering van de klinische laboratoriumuitslagen (CLIA). De uitvoering van tests binnen het bedrijf of de FDA goedgekeurde tests die worden gebruikt voor niet-goedgekeurde indicaties (buiten het etiket) is echter variabele (8.9) en er is onvoldoende informatie beschikbaar om aanbevelingen te kunnen doen over het gebruik van dergelijke tests voor de diagnose van tuberculosetests. Het gebruik ervan moet worden begeleid door de klinische context, en de resultaten van dergelijke tests moeten worden geïnterpreteerd op basis van de prestaties in het lokale laboratorium en in valideringsstudies. Om procedurele en economische redenen zou de NAA-tests onprakbaar kunnen zijn in laboratoria met een klein volume van tests. De NAA-resultaten blijven vaak positief nadat de resultaten tijdens de behandeling negatief zijn geworden. Er is verder onderzoek nodig voordat specifieke aanbevelingen kunnen worden gedaan over het gebruik van NAA-tests bij de diagnose van extrapulmonaire tuberculose en tuberculose bij kinderen die geen sputum kunnen produceren. Deze richtlijnen hebben geen betrekking op het gebruik van moleculaire tests voor het opsporen van geneesmiddelenresistentie, wat een dringende noodzaak is voor de volksgezondheid en de diagnose. Er zijn geen moleculaire geneesmiddelen-sensibiliseringstests goedgekeurd door de FDA voor gebruik in de Verenigde Staten, hoewel goed getypeerde moleculaire DST's in de handel beschikbaar zijn in Europa en elders. ¶ Niettemin is een voorgestelde herziening van de diagnosenormen en classificatie van tuberculose bij volwassenen en kinderen ( 6) waarschijnlijk een ondersteuning voor het gebruik van moleculaire DST's voor AFB-vlekpositief sputumsediments van tuberculosepatiënten die vermoedelijk resistent zijn of afkomstig zijn uit een regio of bevolking met een hoge prevalentie van geneesmiddelenresistentie. 0 2 - 0 2 - 0 2 - 0 2 - 0 5 - Rhode Island § 0 2 - 0 1 - 0 14 - Vermont § 0 1 - 0 1 - 0 1 - 0 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 0 2 - 0 2 - 0 2 - 0 2 - 0 2 - 0 1 - 0 1 - 0 14 - Vermont § 0 1 - 0 1 - 0 1 - 0 1 - 0 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 0 2 - 0 2 - 0 2 - 0 2 - 0 2 - 0 2 - 0 2 - 0 2 - - - 0 2 - - 0 2 - 0 2 - - 0 2 - - - - 0 2 - - 0 2 - - - 0 2 - - 0 2 - - 0 2 - - 0 2 - - - - 0 5 - Rhode Island 1 5 - 1 2 2 2 2 1 Colorado - 0 3 - 0 3 - 0 3 - 0 3 - 0 3 - Idaho - 0 3 - 0 2 - 0 1 - Montana - 0 1 - 0 1 - 0 1 - Nevada - 0 3 - 0 3 - 0 2 - New Mexico - 0 3 - 0 2 - 0 2 - New Mexico - 0 2 - 0 2 - 0 2 - 1 - 0 1 - Utah - 0 2 - 1 0 3 1 - 0 2 - 0 2 - Wyoming - 0 1 - 0 0 0 - - Pacific 1 10 4 7 17 4 6 - 4 10 - 1 Alaska - 0 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4,761
5,554
de1a12e68c663190bdd5e86cf6c736d82b9405ed
cdc
Geen van deze aanvullende verklaringen bevat informatie over en aanbevelingen voor het gebruik van difterie- en tetanustoxoïden en acellulaire pertussisvaccins (DTaP). Een dergelijk vaccin is onlangs in licentie gegeven, ACEL-IMUNE. - Dit vaccin is slechts toegestaan voor gebruik als vierde en vijfde dosis van difterie-, tetanus- en pertussis-vaccin; het is niet toegestaan voor de eerste reeks van drie doses van zuigelingen en kinderen, ongeacht hun leeftijd. Tenminste één ander DTaP-product is naar verwachting in de toekomst toegelaten voor gebruik als vierde en vijfde dosis. De huidige verklaring van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) over difterie, tetanus en pertussis, afgegeven op 8 augustus 1991, bevat algemene aanbevelingen over pertussispreventie, waaronder het gebruik van gehele pertussis-vaccins voor primaire en boostervaccins. Gelijktijdige vaccinatie tegen difterie, tetanus en pertussis in de Verenigde Staten is sinds het einde van de jaren '40 een routinematige praktijk in de Verenigde Staten geweest en wordt nog steeds voorbereid door schorsingen van geïnactiveerde of verstoorde Bordetella-pertussencellen. Routine-vaccins met volcellige pertussisvaccins zijn zeer effectief in het verminderen van de last van de ziekte en de dood ten gevolge van pertussis (3). Hoewel de werkzaamheid van elk vaccin dat in de Verenigde Staten in gebruik is, niet nauwkeurig is geschat, zijn er duidelijke aanwijzingen voor een algehele hoge werkzaamheid beschikbaar (4,5). Hele cellen pertussisvaccins, hoe veilig ook, worden geassocieerd met een verscheidenheid aan ongewenste voorvallen, met name lokale erytheem, zwelling en gevoeligheid, koorts en andere milde systemische voorvallen zoals slaperigheid, fretulnesus en anor (6,7). Sinds 1981 zijn de methoden voor de zuivering van de anti-antigenenbestanddelen van B. pertussis verder verbeterd, waardoor aanvullende informatie over de bescherming van verschillende antigenen in diermodellen is verzameld, en kandidaat-vaccins zijn ontwikkeld door vele multinationale fabrikanten. De huidige kandidaat-vaccins bevatten een of meer van de voor bescherming in aanmerking komende componenten, waaronder filamenteuze hemagglutinine (FHA), pertussis-toxine (PT - ook bekend als de promoting-factor van lymfocytose, die bij opname in een vaccin voor een toxidant wordt geïnactiveerd), een onlangs geïdentificeerde 69-kilodalton outer-membrane proteïne (pertactin; Pn) en agglutinogenen van tenminste twee soorten (fimbriae (Fim) type 2 en 3). Verschillende studies, die betrekking hebben op de immunogeniteit en de veiligheid van verschillende kandidaat-acellulaire personenvaccins, worden momenteel uitgevoerd of voltooid onder kinderen in de Verenigde Staten en andere landen. (10)(11(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19). De werkzaamheid van twee acellulaire pertussis-vaccins ontwikkeld door het Japans National Institute of Health (JNIH) werd onderzocht in de periode 1985 tot 1987 in een willekeurige placebogecontroleerde klinische studie in Zweden, een land waar sinds 1979 geen routinematig gebruik werd gemaakt van pertussisvaccins (20). Een vaccin (bekend in het onderzoek als JNIH-6) bevatte 23,4 ug/dosis elk pertussistoxoïde en FHA. Een ander vaccin (JNIH-7), dat niet vergelijkbaar was met enig vaccin dat in Japan werd gebruikt, bevatte slechts 37,5 ug/dosis pertussistoxoïden. De 3.801 kinderen die aan dit onderzoek deelnamen, werden willekeurig geselecteerd om twee doses van een acellulair pertussisvaccin (ongeveer 1,420 kinderen in elke vaccingroep) of een placebo (954 kinderen) te ontvangen. De werkzaamheid van JNIH-6 was 79% (95% CI, 57%-9%) en die van JNIH-7 was 80% (95% CI, 57%-9%) en die van JNIH-7 was 80% (95% CI, 59%-91%) tegen door cultuur bevestigde pertussis met hoest langer dan 30 dagen. Tijdens het onderzoek werd echter aangetoond dat de complexiteit van de evaluatie van de werkzaamheid van pertussisvaccins aanzienlijk was veranderd, afhankelijk van de gevalsomschrijving (21(22)(23)). Drie hadden het JNIH-6-vaccin gekregen en één had het JNIH-7-vaccin gekregen; de betekenis van deze bevindingen is onzeker (24). Tot nu toe is er alleen een vergunning verleend voor gebruik via cellulaire pertussisvaccins in Japan, waar sinds 1981 routinematig vaccins zijn toegediend aan kinderen ouder dan of gelijk aan 2 jaar (9). Uit onderzoek van personen die in het huishouden aan pertussis zijn blootgesteld, is gebleken dat de werkzaamheid van verscheidene acellulaire pertussisvaccins die in Japan zijn vervaardigd ter voorkoming van klinische pertussis bij kinderen ouder dan of gelijk aan 2 jaar (8(26)(27)(28)). In Japan, met het aanhoudende gebruik van acellulaire pertussisvaccins, is het aantal gevallen van ziekte en overlijden veroorzaakt door pertussis gestaag afgenomen. Sinds 1989 is het aantal gevallen van kinderen van minder dan 2 jaar in veel gebieden van het Ministerie van Volksgezondheid begonnen met vaccinatie van kinderen met Dtap, maar de mate van gebruik onder kinderen van minder dan 2 jaar blijft laag (S. Isomura, 1991). leeftijdsspecifieke incidentie van pertussis bij kinderen jonger dan 2 jaar. De algemene informatie-inspanningen zijn al meer dan of gelijk aan 20 jaar van start gegaan om de antigenen van B. pertussis te identificeren en te zuiveren die kunnen worden opgenomen in beschermende vaccins tegen acellulaire pertussis, maar minder waarschijnlijk om reacties op te wekken. In Japan was de eerste impuls voor de versnelde ontwikkeling van acellulaire pertussis-vaccins het optreden in 1975 van twee sterfgevallen bij baby's binnen 24 uur na DTP-vaccins (8.9). Deze gebeurtenissen hebben ertoe geleid dat de gezondheidsautoriteiten tijdelijk het routinematige gebruik van het DTP-vaccin in gehele cellen bij baby's hebben opgeschort (toen begonnen op 3 maanden), waarbij de vaccinatie van volledige DTP's in de meeste gebieden snel werd hervat, maar aanbevolen voor gebruik op leeftijd van meer dan of gelijk aan 2 jaar. Op basis van de ervaringen in Zweden en Japan zijn er nog steeds vragen over de vraag of acellulaire pertussisvaccins een klinische bescherming bieden wanneer ze vroeg in de kindertijd worden toegediend, of over de vraag of de bescherming die op welke leeftijd dan ook wordt toegepast, gelijkwaardig is aan die van gehele cellen pertussisvaccins. In overeenstemming met de licensuur van Dtap, beveelt de commissie aan het gehele pertussisvaccin voort te zetten voor de eerste drie dosis-vaccins, totdat er een alternatief vaccin beschikbaar is dat in wezen gelijkwaardig is aan of een hogere werkzaamheid heeft aangetoond. Op 17 december 1991 heeft de FDA één Dtap-vaccin in licentie gegeven voor gebruik als vierde en vijfde dosis van de aanbevolen DTP-serie. De ACEL-IMUNE bevat 40 microgram eiwit; ongeveer 86% van dit eiwit is FHA; 8%, PT; 4%, Pn; en 2%, Fim type 2. Het acellulaire pertussis-vaccin-component wordt gezuiverd met ammoniumsulfaat- en sucrose-dichtheidsgradiëntcentrifugatie; PT wordt ontgift door behandeling met formaldehyde. Elke dosis ACEL-IMUNE bevat 7,5 flocculatielimiet (Lf) van difterietoxide, 5.0 lf van tetanustoxide en 300 hemagglutinating (HA) eenheden van acellulair pertussisvaccin. De FHA- en de PT-bestanddelen vertonen zowel HA-activiteit. De gecombineerde componenten zijn gezuiverd tot aluminiumhydroxide en aluminiumfosfaat en worden bewaard met 1:10.000 thimerosal. In Japan is aangetoond dat het vaccin tegen pertussis bij kinderen ouder dan of gelijk aan 2 jaar niet blind was voor de vaccinatiestatus van de deelnemers (28). Het voorkomen van pertussis werd vergeleken bij 62 kinderen die werden vaccineerd met twee tot vier doses Takeda DTaP op of na de tweede verjaardag en 62 niet-gevaccineerde kinderen voor de periode 7-30 dagen na de huishoudelijke blootstelling aan pertussis. Bij één vaccin en 43 niet-gevaccineerde kinderen kwam typisch pertussis voor; de geschatte werkzaamheid van het klinische vaccin: 98% (95% CI, 84%-9%). In een kleinere studie naar een soortgelijk ontwerp waren de resultaten vergelijkbaar (29). Uit onderzoek naar de blootstelling van de huishoudens is gebleken dat er bij kinderen in Japan die op een leeftijd van meer dan 2 jaar zijn gevaccineerd met de component van het Takeda-acellulaire kinkhoestvaccin, gecombineerd met in Takeda geproduceerde difterie- en tetanustoxoïden (27(28)(29)) klinische studies worden momenteel uitgevoerd om de relatieve werkzaamheid van ACEL-IMUNE te onderzoeken bij de preventie van de ziekte bij kinderen van 2, 4 en 6 maanden in vergelijking met het gehele-cel-DTP-vaccin. Het volgende bewijs ondersteunt het gebruik van ACEL-IMUNE na de eerste drie dosissen van het gehele-cel-DTP-vaccin bij kinderen. Lokale reacties, koorts en andere voorkomende systemische voorvallen komen minder vaak voor na vaccinaties met ACEL-IMUNE dan na vaccinatie met DTP in gehele cellen. In het algemeen komen lokale en gemeenschappelijke systemische voorvallen voor van ongeveer een vierde tot twee derde van de frequentie na vaccinatie met DTP in gehele cellen (tabel 2) (17,18). De beschikbare gegevens wijzen op een vergelijkbare veiligheid voor ACEL-IMUNE en Takeda DTaP in Japan. Zie de algemene ACIP-verklaring over difterie, tetanus en pertussis voor meer details (1). Dit vaccin is alleen toegestaan voor gebruik als vierde en vijfde dosis van de DTP-serie onder kinderen van 15 maanden tot en met 6 jaar (voor de zevende verjaardag). Het gebruik van DTaP wordt niet aanbevolen voor kinderen die minder dan drie doses volcellige DTP hebben gekregen, ongeacht hun leeftijd. Het Comité beschouwt de eerste vier DTP-doses als primaire vaccinatie tegen difterie, tetanus en pertussis. De vierde dosis DTP (re-inforcing) wordt toegediend op leeftijd van 4 tot 6 jaar, meestal gegeven op leeftijd van 15 tot 18 maanden, om een adequate pertussis-onschendbaarheid te handhaven tijdens de voorschoolse jaren. Voor de vierde en vijfde dosis van de routinematige reeks van vaccinatie tegen difterie, tetanus en pertussis bij kinderen ouder dan of gelijk aan 15 maanden, beveelt de commissie het gebruik aan van DTaP, indien beschikbaar, omdat het de lokale reacties, koorts en andere vaak voorkomende systemische voorvallen aanzienlijk vermindert die vaak volgen op de ontvangst van volledige DTP. Zes tot twaalf maanden na de derde dosis van DTP kan één dosis DTaP (in plaats van volledige-cell DTP) worden toegediend aan kinderen van 15 tot 18 maanden (of later indien nodig); deze dosis moet ten minste 6 maanden na de derde dosis van de gehele-cell DTP worden toegediend (tabel 3). De vierde dosis van ofwel DTaP ofwel DTP is een integraal bestanddeel van de primaire vaccinatiekuur van pertussis vaccinatie. DTaP is niet toegestaan voor gebruik onder kinderen jonger dan 15 maanden. Hoewel de immunogeniciteitsgegevens onder kinderen van 15 tot 16 maanden nog niet beschikbaar zijn voor ACEL-IMUNE, suggereert het Comité dat ACEL-IMUNE gebruikt wordt voor kinderen als onderdeel van het aanbevolen schema van gelijktijdige vaccinatie met DTP, oraal poliovirus (OPV) en mazelen-boezol (MMR) op de leeftijd van 15 tot 18 maanden (30). Een dosis DTaP kan worden toegediend als de vijfde dosis in de reeks voor kinderen van 4 tot 6 jaar die ofwel alle vier voorafgaande doses als volcellig vaccin hebben gekregen, ofwel voor kinderen die drie doses DTP en één dosis DTaP hebben gekregen. Een vijfde dosis van ofwel DTaP ofwel DTP moet worden toegediend voordat het kind naar de kleuterschool of de lagere school gaat. De commissie beveelt het gebruik van DTaP aan, indien deze beschikbaar is. Deze vijfde dosis is niet nodig als de vierde dosis in de reeks op of na de vierde verjaardag wordt gegeven. Recente gegevens wijzen erop dat baby's en jonge kinderen die eerdere aanvallen hebben gehad (hetzij febriele of non-febrile) of die onmiddellijke familieleden hebben met dergelijke geschiedenissen, een verhoogd risico lopen op aanvallen na DTP-vaccins dan die zonder dergelijke geschiedenissen (1). Omdat deze reacties het gevolg kunnen zijn van de koorts die wordt veroorzaakt door het gehele DTP-vaccin en omdat DTaP zelden geassocieerd wordt met matige tot hoge koorts, wordt het gebruik van DTaP sterk aanbevolen voor de vierde en vijfde dosis als kinkhoest vaccinatie wordt overwogen voor deze kinderen (zie voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties). Een familiegeschiedenis van aanvallen of andere centrale zenuwstoornissen rechtvaardigt niet dat pertussis vaccinatie wordt tegengehouden. Acetaminofen dient te worden gegeven op het moment van vaccinatie met DTP of DTaP en elke 4 uur gedurende 24 uur om de mogelijkheid van post-vaccinatiekoorts bij deze kinderen te verminderen. Voor kinderen jonger dan 7 jaar die een contra-indicatie hebben tegen volcellig pertussisvaccin, moet DT worden gebruikt in plaats van DTP; DT dient niet te worden vervangen. Als extra doses van pertussisvaccins worden gecontra-indiceerd nadat een DTP-reeks in het eerste levensjaar is begonnen, dient DT te worden vervangen door elke resterende geplande DTP-dosis. # Pertussis-vaccinatie voor personen ouder dan of gelijk aan 7 jaar Adolescenten en volwassenen die een verminderde immuniteit hebben, is een belangrijk reservoir voor de overdracht van pertussis (31). Het is mogelijk dat boosterdoses van andere preparaten van pertussisvaccins in de toekomst worden aanbevolen voor personen ouder dan of gelijk aan 7 jaar, hoewel het momenteel niet wordt aanbevolen. Hoewel milde systemische reacties zoals koorts, slaperigheid, fretfulness en anorexia vaak voorkomen na zowel gehele DTP-vaccins als vaccinaties met ACEL-IMUNE, komen ze minder vaak voor na vaccinatie met ACEL-IMUNE (tabel 2). Deze reacties zijn zelfbeperkt en kunnen veilig worden behandeld met een symptomatische behandeling. Na vaccinatie met DTaP (16,20,32) en na vaccinatie met DTaP (hypotonisch-hyporeactieve episode) lijkt elk van deze voorvallen minder vaak voor te komen dan bij de gehele DTP. Wanneer deze voorvallen zich voordoen na de behandeling met DTaP in de gehele cel, lijken ze zonder gevolgen te zijn; de beperkte ervaring met DTaP wijst op een vergelijkbaar resultaat. In onderzoeken in de VS, ernstigere neurologische voorvallen zoals langdurige convulsies of encefalopathie, is niet gemeld in de tijd na het gebruik van ongeveer 6.500 doses ACEL-IMUNE. Deze enigszins beperkte ervaring laat niet toe dat er conclusies worden getrokken of er zeldzame ernstige bijwerkingen zullen optreden na het gebruik van DTaP. Omdat DTaP minder vaak koorts veroorzaakt dan gehele DTP, is het te verwachten dat dergelijke voorvallen, zoals koortsstuipen, minder vaak voorkomen na het gebruik van DTaP. Op basis van studies met behulp van DTP in gehele cellen heeft de commissie echter geen rekening gehouden met verschillen in seroconversiepercentages en de mate van bijwerkingen ten opzichte van de bijwerkingen die werden waargenomen wanneer de vaccins apart werden toegediend. Hoewel de combinatie niet grondig is onderzocht, is gelijktijdige vaccinatie met DTaP, MMR, OPV, of geïnactiveerd poliovirusvaccin (IPV) en Haemophilus b conjugaat (HbCV) aanvaardbaar; ook gelijktijdige vaccinatie met DTaP, hepatitis B vaccin (HBV), OPV, IPV en HbCV is aanvaardbaar. Het Comité beveelt de gelijktijdige behandeling aan van alle vaccins die geschikt zijn voor de leeftijd en de eerdere vaccinatiestatus van het kind (30), waaronder de bijzondere omstandigheid van gelijktijdige DTP of DTap, OPV, HbCV en MMR op leeftijd van meer dan 15 maanden. DTaP heeft alleen een vergunning voor het versterken en versterken van de vaccinatie - de vierde en vijfde dosis in de DTP-reeks. DTaP is niet toegestaan voor gebruik onder kinderen van minder dan 15 maanden, op of na de zevende verjaardag, of voor de eerste driedosesreeks onder baby's en kinderen ongeacht hun leeftijd. Als een van de volgende voorvallen zich voordoet in relatie tot de ontvangst van ofwel de DTP- of DTaP-behandeling, dient de beslissing om volgende doses van het vaccin met de pertussiscomponent toe te dienen, zorgvuldig te worden overwogen.Hoewel deze voorvallen ooit werden beschouwd als absolute contra-indicaties voor de gehele DTP-behandeling, kunnen er omstandigheden zijn, zoals een hoge incidentie van pertussis, waarbij de mogelijke voordelen zwaarder wegen dan de mogelijke risico's, vooral omdat de volgende gevallen niet bewezen zijn dat zij blijvende gevolgen hebben: 1. Als deze voorvallen zich voordoen na de ontvangst van een van de eerste vier doses van het DTP-vaccin, en als aanvullende doses van het kinkhoestvaccin worden aangegeven omdat de potentiële voordelen groter zijn dan de potentiële risico's, moet rekening worden gehouden met het gebruik van DTaP voor de vierde en vijfde dosis. Het vaccine adverse event Reporting System (VAERS) van het Department of Health and Human Services is in november 1990 operationeel geworden. Vaers is bedoeld om rapporten te accepteren van alle ernstige ongewenste voorvallen die zich voordoen na ontvangst van DTaP, evenals elk ander vaccin, waaronder maar niet beperkt tot de gevallen die zijn voorgeschreven door de National Childhood Vaccine Incidence Act van 1986 (33). Alle vragen over rapportagevereisten, voltooiing van het rapport of verzoeken om rapportageformulieren kunnen worden gericht tot 1-800-822-7967. Difteria en Tetanus Toxoids en Acellulaire Pertussis Vaccine Geadsorbeerd wordt bereid en rondgedeeld als ACEL-IMUNE door Lederle Laboratories (Pearl River, New York) en werd goedgekeurd op 17 december 1991. Voor het afdrukken van grote tafels en grafieken kan het zijn dat de gebruiker zijn printerinstellingen moet veranderen in landschap en een kleine lettergrootte moet gebruiken. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Het is de enige manier om terug te keren naar boven. Voor het afdrukken van grote tafels en grafieken kan het zijn dat de gebruiker zijn printerinstellingen moet veranderen in landschap en een klein lettertype moet gebruiken. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Disclaimer Alle MMWR HTML-documenten die vóór januari 1993 gepubliceerd zijn, zijn elektronische omzettingen van ASCII-tekst naar HTML. Deze omzetting kan leiden tot lettervertalingen of formatenfouten in de HTML-versie. De gebruiker mag zich niet op dit HTML-document baseren, maar wordt verwezen naar het originele exemplaar van het MMWR-document voor de officiële tekst, cijfers en tafels. Een origineel exemplaar van dit nummer is te verkrijgen bij de superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office (GPO), Washington, DC 20402-9371; telefoon: (202) 512-11800. Neem contact op met de GPO voor actuele prijzen. Vragen of berichten over fouten in formatteren dienen te worden gericht tot mmwrq/cdc.gov.
3,643
2,727
eb7867d3d33d759fe42f1ae1dc89e5c2e4d2b982
cdc
Geen enkele provider kan een substantiële invloed hebben op de HIV-overdracht door zijn HIV-geïnfecteerde patiënten te onderzoeken op risicogedrag; communicatie van preventieboodschappen; discussie over seksueel en drugsgebruik; positieve versterking van veranderingen in veiliger gedrag; verwijzing naar patiënten voor diensten zoals behandeling met drugsgebruik; het vergemakkelijken van partnernotificatie, counseling en tests; en het identificeren en behandelen van andere seksueel overdraagbare ziekten (STD's). In sommige stedelijke centra lijkt het voorkomen van onbeschermde anale geslachtsdelen, met name bij jonge mannen die seks hebben met mannen (MSM) (15). Bacteraal- en viraal seksueel overdraagbare ziekten (STD's) bij HIV-geïnfecteerde mannen en vrouwen die poliklinische zorg krijgen, zijn steeds vaker waargenomen (16,17), wat aangeeft dat er voortdurend risico' s zijn voor HIV-overdracht. Ondanks de dalende syfilisprevalentie in de algemene bevolking van de VS, blijven de aanhoudende uitbraken van syfilis onder MSM, waarvan velen besmet zijn met HIV, zich in sommige gebieden voordoen; het aantal gonorroe- en chlamydiale besmettingen is ook voor deze populatie gestegen (18(19)(21)). Onderzoek wijst uit dat optimisme over de effectiviteit van zeer actieve antiretrovirale therapie (HAART) voor HIV kan bijdragen tot een versoepeling van de houding ten opzichte van veiliger sekspraktijken en een verhoogd seksueel risico voor sommige HIV-geïnfecteerde personen (12,(23)(24)(25)(26)(27). Ondanks aanzienlijke vorderingen bij de behandeling van besmetting met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) is het aantal jaarlijkse nieuwe HIV-besmettingen in de Verenigde Staten gedurende meer dan 10 jaar op 40.000 gebleven (1). De HIV-preventie in dit land heeft zich vooral geconcentreerd op personen die niet besmet zijn met HIV, om te voorkomen dat ze besmet raken. Voor verdere reductie van HIV-overdracht zijn echter nieuwe strategieën nodig, waaronder meer nadruk op het voorkomen van overdracht door HIV-geïnfecteerde personen (2,3). HIV-geïnfecteerden die zich bewust zijn van hun HIV-infectie, hebben de neiging om het gedrag te verminderen dat HIV naar anderen kan overbrengen (4)(5)(6)(7). Desalniettemin wijzen recente rapporten erop dat dergelijke gedragsveranderingen vaak niet worden gehandhaafd en dat een aanzienlijk aantal HIV-geïnfecteerde personen nog steeds bezig zijn met gedragingen die andere risico' s voor HIV-besmetting kunnen veroorzaken (8(9(10(11(11)(13)). Clinici die medische zorg verlenen aan HIV-geïnfecteerde personen kunnen een belangrijke rol spelen bij het verminderen van risicogedrag van hun patiënten en het handhaven van veiliger praktijken en dit doen met een haalbaar niveau van inspanning, zelfs in beperkte praktijkomgevingen. Clinici kunnen de risico's voor overdracht van HIV op andere patiënten sterk beïnvloeden door een korte screening uit te voeren op risicogedrag bij HIV-overdracht; het communiceren van preventieboodschappen; het bespreken van seksuele en drugsgebruikgedrag; positieve versterking van veranderingen in veiliger gedrag; het doorverwijzen van patiënten voor bijvoorbeeld behandeling met middelenmisbruik; het vergemakkelijken van kennisgeving, advies en testen van partners; en het identificeren en behandelen van andere SOA's (36,37). Deze maatregelen kunnen ook de risico's van het verwerven van andere SOA's en andere door bloed overgedragen infecties verminderen (bijvoorbeeld virushepatitis). Sommige artsen hebben hun bezorgdheid geuit over het feit dat de vergoeding vaak niet wordt verstrekt voor preventiediensten en constateren dat een betere vergoeding voor dergelijke diensten de goedkeuring en tenuitvoerlegging van deze richtsnoeren zou kunnen bevorderen. In sommige grote drugsgebruikgemeenschappen, HIV-sero-incidentie en seroprevalentie onder injectiegebruikers (ID's) zijn de laatste jaren afgenomen (29,30) en de daling van het gebruik van drugs (31,32)(33) Deze daling is te wijten aan een aantal factoren, waaronder het toegenomen gebruik van steriele injectiemiddelen, de daling van de verdeling van de injectie- en niet-injectiemethoden en de stopzetting van het gebruik van doping (31,32)(33). In sommige gebieden is het gebruik van jonge volwassen heroïne echter aanzienlijk toegenomen (34,35). Dit verslag bevat algemene aanbevelingen voor het opnemen van HIV-preventie in de medische zorg van alle met HIV geïnfecteerde jongeren en volwassenen, ongeacht leeftijd, geslacht, ras of etnische afkomst. De aanbevelingen zijn bedoeld voor alle personen die met HIV besmet zijn (bijvoorbeeld artsen, verpleegkundigen, verpleegkundigen, artsenassistenten). Ze kunnen ook nuttig zijn voor degenen die preventieve boodschappen afgeven (bijvoorbeeld case managers, maatschappelijke werkers, gezondheidsopleiders); speciale overwegingen kunnen nodig zijn voor sommige subgroepen (bijvoorbeeld jongeren, voor wie er wetten en voorschriften zouden kunnen bestaan voor het verlenen van diensten aan minderjarigen, de noodzaak om ouderlijke toestemming te krijgen, of de plicht om informatie te verstrekken). Deze aanbevelingen zijn opgesteld met behulp van een evidence-based approach (tabel 1). De kracht van elke aanbeveling wordt aangegeven op een schaal van A (sterkste aanbeveling voor) aan E (aanbeveling tegen); de kwaliteit van de beschikbare bewijzen die de aanbeveling ondersteunen wordt aangegeven op een schaal van I (sterkste bewijs voor) tot III (zwakste bewijs voor) en de uitkomst waarvoor de aanbeveling wordt beoordeeld. De aanbevelingen worden ingedeeld in drie # TABLE 1. Ratingsystemen voor sterkte van aanbevelingen en kwaliteit van bewijsmateriaal die de aanbevelingen ondersteunen. # Rating Strength of the Recommendation A Zou altijd moeten worden aangeboden. Zowel sterke bewijzen voor effectiviteit als substantiële aanbeveling ter ondersteuning van de voordelen voor gebruik. De risicoscreening is een korte evaluatie van de gedrags- en klinische factoren die samenhangen met de overdracht van HIV en andere SOA's (tabel 2). De risicoscreening kan worden gebruikt om patiënten te identificeren die een diepgaandere risicobeoordeling moeten ondergaan en de behandeling van HIV-risico' s, andere interventies ter beperking van de risico's, of verwijzing naar andere diensten (bijvoorbeeld behandeling met middelenmisbruik). De risicoscreening wijst op patiënten die het grootste risico lopen HIV door te geven, zodat preventie- en verwijzingsaanbevelingen op deze patiënten kunnen worden gericht. De screeningmethoden omvatten onderzoek naar gedragingen die samenhangen met de overdracht van HIV en andere SOA's, het opsporen van symptomen van andere SOA's door patiënten en laboratoriumtests voor andere SOA's. Hoewel elk van deze methoden beperkingen heeft, moet een combinatie van methoden de gevoeligheid en de effectiviteit van screening verhogen. Bij het uitvoeren van risicoscreening moet worden erkend dat risico' s niet statisch zijn. het verlenen van diensten aan minderjarigen. Kwaliteit van het bewijsmateriaal ter ondersteuning van de aanbeveling I-bewijzen uit ten minste één goed willekeurig uitgevoerde, gecontroleerde proef. II-bewijzen uit ten minste één goed ontworpen klinische proef zonder randomisering, uit cohort- of case-gecontroleerde analyseonderzoeken (bij voorkeur uit meer dan één centrum) of uit studies met meerdere tijdperken, of dramatische resultaten van ongecontroleerde experimenten. III-bewijzen uit adviezen van gerespecteerde autoriteiten op basis van klinische ervaring, beschrijvende studies, of rapporten van deskundigencomités. Risicoscreening Screening voor gedragsrisicofactoren Clinici vaak geloven dat patiënten oncomfortabel zijn om persoonlijke risico's bekend te maken en terughoudend te reageren op vragen over gevoelige kwesties, zoals seksuele gedrag en illegaal drugsgebruik. Screening voor gedragsrisicofactoren kan gedaan worden met korte schriftelijke vragenlijsten, computer-, audio- en videogesteunde vragenlijsten, gestructureerde face-to-face # TABLE 2. Aanbevelingen voor screening van met humaan immuundeficiëntievirus (hiv) geïnfecteerde personen voor HIV-overdraagrisico's. Bij het eerste en volgende routinematige bezoek moeten HIV-geïnfecteerde patiënten worden ondervraagd over symptomen van SOA's (bijvoorbeeld urethraal of vaginale lozingen; dysurie; intermenstruele bloeden; genitale of anale zweren; anale pruritus, verbranding of afscheiding; en, voor vrouwen, pijn in de onderbuik met of zonder koorts); onafhankelijk van gemeld seksueel gedrag of andere epidemiologische risico-informatie, moet de aanwezigheid van dergelijke tekenen of symptomen altijd diagnostische tests en, indien van toepassing, behandeling in gang zetten. Bij het eerste bezoek - Alle HIV-geïnfecteerde vrouwen en mannen moeten worden gescreend op laboratoriumgegevens over syfilis. Er moet echter overwogen worden om alle HIV-geïnfecteerde mannen en vrouwen te onderzoeken op gonorroe en chlamydiale infecties, vanwege de kosten van screening en de variabiliteit van de prevalentie van deze infecties, beslissingen over de routinematige screening op deze infecties gebaseerd moeten zijn op epidemiologische factoren (met inbegrip van de prevalentie van besmettingen in de gemeenschap of de bevolking wordt bediend), de beschikbaarheid van tests en kosten. (Sommige HIV-specialisten bevelen ook typespecifieke serologisch onderzoek voor herpes simplex virus type 2 voor zowel mannen als vrouwen aan.) Screening voor SOA's moet regelmatig herhaald worden (d.w.z. minstens jaarlijks) indien de patiënt seksueel actief is of indien eerder een screening is aangetoond. Het gebruik van open ended vragen vermijdt eenvoudige "ja" of "nee" antwoorden en moedigt patiënten aan tot het bespreken van persoonlijke risico's en de omstandigheden waarin risico's zich voordoen (15.44.54). Openstaande vragen helpen ook de artsen bij het verzamelen van voldoende details om mogelijke overdrachtsrisico's te begrijpen en zinvollere aanbevelingen te formuleren. Hoewel patiënten het goed hebben ontvangen, kan de open benadering aanvankelijk moeilijk zijn voor artsen die gericht zijn op ondervraging, die de voorkeur geven aan gerichte screeningvragen. Gerichte vragen zijn waarschijnlijk nuttig voor het identificeren van patiënten met problemen die beter zouden moeten worden besproken. Onderzoek wijst uit dat artsen die een bepaalde opleiding hebben genoten, met name op grond van het feit dat zij meer kans hebben op een effectieve risicoscreening (46)(47)(48)(49) Seksgebonden gedrag dat belangrijk is om risicoscreening aan te pakken, zijn onder meer de vraag of de patiënt betrokken is geweest bij seks; aantal en geslacht van partners; HIV-serostatus van de partners (met infectie, infectie of onbekend); seksuele activiteit (oraal, vaginaal of anaal geslacht) en het gebruik van condooms; belemmeringen voor onthouding of correct gebruik van condomen (bijvoorbeeld moeilijkheden om met partners te praten of het gebruik van HIV-serostatus, alcohol en andere geneesmiddelen vóór of tijdens de sekse).Ook omdat het risico voor perinatale HIV-overdracht hoog is, worden artsen geadviseerd om te beoordelen of zij zwanger kunnen worden, zwanger zijn of dat zij niet specifiek zwanger willen worden, maar dat zij seksueel actief zijn en geen gebruik maken van betrouwbare anticonceptie (39,56,57). kan niet zwanger worden door een selectieve sterilisatie, hysterectomie, salpingooforectomie of andere medische redenen kan het risico lopen condooms te gebruiken vanwege een gebrek aan zorg voor anticonceptie; deze vrouwen moeten worden geadviseerd over de noodzaak van condooms om overdracht van HIV te voorkomen; patiënten die zwanger willen worden en waarvan de partner niet besmet is, kunnen ook gevaarlijk gedrag vertonen; patiënten die voor zichzelf of hun partner een zwangerschapsbehandeling willen ondergaan, moeten worden verwezen naar een reproductieve gezondheidsdeskundige (58). Bij het eerste en elk volgend routinebezoek moeten HIV-geïnfecteerde vrouwen in de vruchtbare leeftijd worden ondervraagd om mogelijke zwangerschap, belangstelling voor toekomstige zwangerschap of seksuele activiteit zonder betrouwbare anticonceptie aan te geven, zoals aangegeven. Vrouwen moet worden gevraagd of zij zwanger zijn of hun manschappen hebben gemist en, zo ja, moeten worden getest op zwangerschap. # A-II (voor identificatie van overdrachtsrisico's) A-I (voor identificatie en behandeling van STD's) A-II (voor identificatie van STD's) B-II (voor identificatie van STD's) A-I (voor het voorkomen van perinatale HIV-overdracht). "Heeft u seksueel actief geweest, hebt u inderdaad een vaginale, anale of mondelinge seks gehad met een partner?" Zo ja: "Heeft een van deze mensen HIV-negatieve of twijfelde u aan hun HIV-status?" - "Heeft u met iemand oraal seks gehad?" - "Heeft u last gehad van een seksuele wond of wond?" - "Heeft u last gehad van een genitale wond of wond, of van een anale brandende of jeuk?" - "Heeft u een diagnose gekregen of behandeld voor een seksuele overdraagbare aandoening (STD) of weet u of een van uw sekspartners is gediagnosticeerd of behandeld voor een STD?" - "Heeft u gemeenschappelijke geneesmiddelen gebruikt ( needles, spuiten, katoen, cooker, water)?" Serostatus; of de patiënt gebruik heeft gemaakt van nieuwe of gesteriliseerde naalden en spuiten; welke belemmeringen bestaan er voor het stopzetten van het illegale drugsgebruik of, bij gebreke daarvan, voor het gebruik van veiligere injectiemethoden (b.v. gebrek aan toegang tot steriele naalden en spuiten). De meest effectieve methode voor screening op gedragsrisicofactoren is niet goed gedefinieerd; eenvoudige benaderingen zijn echter voor zowel patiënten als zorgverleners aanvaardbaarer (53). Screeningsinstrumenten moeten zo gevoelig mogelijk zijn voor het identificeren van gedragsrisico's; een meer gedetailleerde, gepersonaliseerde beoordeling kan vervolgens worden gebruikt om de specificiteit te verbeteren en aanvullende details te verschaffen. De gevoeligheid van screeningsinstrumenten is afhankelijk van het verkrijgen van nauwkeurige informatie. De nauwkeurigheid van informatie kan echter worden beïnvloed door een verscheidenheid van factoren: herinnering, misverstanden over risico's, juridische bezorgdheid, bezorgdheid over de vertrouwelijkheid van de informatie en de wijze waarop de informatie zal worden gebruikt, bezorgdheid dat antwoorden invloed kunnen hebben op het vermogen om diensten te ontvangen, bezorgdheid dat antwoorden de sociale wenselijkheid kunnen beïnvloeden (d.w.z. de neiging om reacties te geven die kritiek vermijden) en de wens tot sociale goedkeuring (de neiging om lof te zoeken) (45,55). (46) (47) (48) (49) (49) (49) (49) (49) (50)) (41,(47) (49) (49) (49)) (49) (49) (49)) (49) (49)) (49) (49) (49)) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49)) (49) (49) (49)) (49)) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49)) (49) (49) (49)) (49) (49) (49)) (49) (49) (49)) (49) (49)) (49) (49) (49) (49))) (49) (49)) (49) (49) (49) (49)) (49) (49) (49) (49) (49) (49)) (49)))) (49) (49)) (49) (49) (49)) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49)) (49) (49) (49) (49) (49))) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49)) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49) (49)))))))))) (49) (49) (49) (49) (49)))))) (49)) (49)))))) (49) (49) (49) (49)) (49)))) (49) (49)) (49) (49)))))) (49) (49) (49)))))))))))) (49)) Voordat de patiënt door de arts wordt bekeken, kan een screening op gedragsrisico's worden gedaan met behulp van een zelf toegediende vragenlijst; een computer-, audio- of video-ondersteunde vragenlijst; of een kort interview met hulppersoneel; de arts kan vervolgens de resultaten van de medische gegevens van de patiënt evalueren. Als alternatief kan er gebruik worden gemaakt van screening van het gedragsrisico tijdens de medische ontmoeting (bijvoorbeeld als onderdeel van de geschiedenis); ofwel kan er een checklist worden gebruikt met een diepgaande discussie over positieve reacties (Box 1). Omdat de onmiddellijke gezondheidsbehoeften van de patiënten het moeilijk kunnen zijn om minder dringende zaken, zoals risicoscreening en schadebeperking, te herinneren aan providers (b.v. computer-herinneringen) te helpen bij het regelmatig uitvoeren van aanbevolen procedures. het (60). # Kader 1. Voorbeelden van screeningstrategieën om risico's van patiënten op te wekken voor overdracht van humaan immuundeficiëntievirus (hiv) - Een open vraag van artsen, vergelijkbaar met een van de volgende vragen: - "Wat doet u nu dat u denkt een risico te kunnen vormen voor overdracht van HIV aan een partner?" - "Vertel me over de mensen waarmee u onlangs seks heeft gehad" - "Vertel me over uw seksleven". Screening questions (checklist) for use with a self-disposed questionnaire; computer-, audio- of video-ondersteunde vragenlijst; of een face-to-face interview: † § "Sinds uw laatste controle hier", of, als eerste bezoek, "Sinds u ontdekte dat u besmet was met HIV".: "Bestrijding voor screening voor gedragsrisicofactoren. Ten derde, identificatie en behandeling van SOA's kunnen de risico's voor verspreiding van deze besmettingen verminderen. Ten tweede, veel SOA's verhogen het risico op HIV-overdracht of -overname (22,(70)(72)(72)(73)). Screening en diagnosetests dienen per definitie voor verschillende doeleinden: screening betekent tests op basis van een schatting van de risico's, ongeacht de klinische indicaties voor het testen, en is een hoeksteen voor het identificeren van personen die risico lopen HIV door te geven aan anderen. Clinici moeten routinematig vragen stellen over STD-verschijnselen, waaronder urethraal- of vaginale afscheiding; dysurie; intermenstruele bloeden; genitale of anale ulcera of andere laesies; anale pijn, pruritus, verbranding, afscheiding, of bloeden; en, voor vrouwen, lagere abdominale pijn met of zonder koorts. Ongeacht het gemelde seksuele gedrag of andere epidemiologische risico-informatie, dient de aanwezigheid van dergelijke symptomen altijd een diagnostische test te zijn en, indien nodig, behandeling. De identificatie van syfilis vereist directe bacteriologische (d.w.z. donkerveldmicroscopie) of serologisch onderzoek. De niet-invasieve, op de urine gebaseerde atoomzuuramplificatietests (NAT's) hebben een sterk vereenvoudigde test op Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis. Hoewel ze duurder zijn dan andere screeningtests, zijn hun gebruiksgemak en gevoeligheid vergelijkbaar met de gevoeligheid van cultuur voor de detectie van N. gonorrhoeae en aanzienlijk hoger dan de gevoeligheid van alle andere tests voor C. trachomatis (met inbegrip van cultuur) voor het opsporen van genitale infectie zijn grote voordelen. De detectie van rectale of farynge gonorrhoea vereist nog steeds cultuur. De lokale gezondheidsdiensten en de gezondheidsdiensten van de lidstaten hebben rapportagevereisten, die van land tot land verschillen, voor HIV en andere SOA's. Clinici moeten op de hoogte zijn van en voldoen aan de eisen voor de gebieden waar zij actief zijn; informatie over rapportagevereisten kan worden verkregen bij gezondheidsafdelingen. - Test op syfilis: nontreponemal serological test (bijvoorbeeld rapid plasma reagin or Venereal Disease Research Laboratory test). - Overweeg tests op urogenitale gonorroe: urethraal (mannen) of cervical (vrouwen) monster voor cultuur, of urethraal/cervicale exemplaren of eerste-vangst urine † (mannen) nucleïnezuur amplificatietest (NAT) voor Neisseria gonorhoeae. - Test op urogenitale chlamydia: cervicale monsters voor NAT voor C. trachomatis § voor alle seksueel actieve vrouwen van minder dan 25 jaar en andere vrouwen met verhoogd risico, zelfs indien asymptomatisch. Voor patiënten die ontvankelijke anale geslachten melden - Test op rectale gonorroe: anale doekje voor N. gonorrhoeae. § - Test op rectale chlamydia: anale doekje voor C. trachomatis, § indien beschikbaar. Deze aanbevelingen zijn van toepassing op personen zonder symptomen of tekenen van SOA's. (b.v. screening van zwangere vrouwen op syfilis, gonorroe, chlamydia en hepatitis B oppervlakte-antigen) dient te worden opgenomen in de routinematige behandeling van HIV-geïnfecteerde personen zoals elders aanbevolen (16,21,39,44,54,(61)(63)(64)(65)(66)(67).Noot: Symptomatische en asymptomatische herpes simplex virus (HSV) infectie, vooral met HSV type 2, komt voor bij HIV-geïnfecteerde personen en kan het risico op overdracht en verwerving van HIV verhogen. Sommige HIV-specialisten bevelen daarom routinematige, typespecifieke serologisch onderzoek voor HSV-2 aan. Een vroegtijdige zwangerschapsdiagnose zou zelfs gunstig zijn voor vrouwen die geen antiretrovirale behandeling krijgen omdat ze behandeld zouden kunnen worden om het risico op perinatale HIV-overdracht te verminderen. De hier beschreven tests moeten regelmatig worden herhaald (d.w.z. minstens jaarlijks) voor alle patiënten die seksueel actief zijn. Meer frequente periodieke screening (bijvoorbeeld om de 3 maanden tot 6 maanden) kan worden aangegeven voor asymptomatische personen die een hoger risico lopen. De aanwezigheid van een van de volgende factoren kan vaker dan jaarlijkse periodieke screening ondersteunen: 1) meervoudige of anonieme sekspartners; 2) verleden geschiedenis van een SOA; 3) identificatie van andere gedragingen die verband houden met overdracht van HIV en andere SOA's; 4) geslachts- of naalddelende partner(s) met een van de bovengenoemde risico's; 5) ontwikkelingswijzigingen in het leven die kunnen leiden tot gedragsverandering met verhoogde risico's (bijvoorbeeld het oplossen van een relatie); of 6) hoge prevalentie van SOA's in het gebied of in de patiëntenpopulatie. Behaviorale interventies zijn strategieën die gericht zijn op het veranderen van kennis, attitudes, gedrag, of praktijken om hun persoonlijke gezondheidsrisico's of het risico op overdracht van HIV aan anderen te verminderen (tabel 4). Gedragsverandering kan worden vergemakkelijkt door milieusignalen in de inrichting van klinieken of kantoren, boodschappen die ter plaatse worden afgegeven aan patiënten door artsen of andere gekwalificeerde personeelsleden, of door verwijzing naar andere personen of organisaties die preventiediensten verlenen. Omdat gedragsverandering vaak plaatsvindt in stapsgewijze stappen, kan een kort gedragsinterventie bij elk ziekenhuisbezoek ertoe leiden dat patiënten na verloop van tijd veiligere praktijken aannemen en handhaven. Gehaviorale interventies moeten passend zijn voor de cultuur, taal, sekse, seksuele oriëntatie, leeftijd en ontwikkelingsniveau van de patiënt (44). Alle patiënten, met name de nieuwe patiënten, moeten worden geïnformeerd over de risico's van HIV-overdracht, waardoor de overdracht van HIV naar andere patiënten wordt voorkomen, en er moet gebruik worden gemaakt van de specifieke vlek van de NAT van de urine die voorkomt dat andere STD's worden verkregen. Er kan informatie worden verspreid op verschillende plaatsen in de kliniek, bijvoorbeeld via posters en andere visuele signalen die preventieve boodschappen bevatten, kunnen worden weergegeven in onderzoekszalen en wachtkamers, meestal via lokale of staatsgezondheidsafdeling HIV/aids en STD-programma's, of via het National Prevention Information Network (NPIN) (1800-458/5231); daarnaast moeten condomen gemakkelijk toegankelijk zijn in de kliniek. Deze boodschappen kunnen worden verspreid door artsen, verpleegkundigen, maatschappelijke werkers, case managers of gezondheidsopvoeders, onder meer door middel van discussies over de verantwoordelijkheid van de patiënt voor de verstrekking van HIV-serostatus aan seks- en verdeelpartners. Vaak beschikt de patiënt over onvoldoende informatie over factoren die van invloed zijn op de HIV-overdracht en de methoden voor # TABLE 4. Aanbevelingen voor gedragsinterventies ter vermindering van het risico op overdracht van het humane immuundeficiëntievirus (hiv-virus) Aanbevelingen ter beoordeling of kantooromgevingen waar patiënten met HIV-besmetting verzorging krijgen, dienen gestructureerd te worden om HIV-preventie te ondersteunen en te verbeteren.In het kader van HIV-zorg dienen beknopte algemene HIV-preventie-boodschappen regelmatig te worden verstrekt aan HIV-patiënten bij elk bezoek of periodiek, zoals bepaald door de arts, en minstens tweemaal per jaar. De patiënten moeten over adequate en nauwkeurige informatie beschikken over factoren die invloed hebben op de overdracht van HIV en over methoden om het risico op overdracht naar anderen te verminderen. Daarbij moet worden benadrukt dat de meest effectieve methoden om overdracht te voorkomen de methoden zijn die niet-geïnfecteerde personen beschermen tegen blootstelling aan HIV (bijvoorbeeld seksuele onthouding; consistent en correct gebruik van condooms van latex, polyurethaan of andere synthetische materialen; en seks met slechts een partner met dezelfde HIV-status); HIV-geïnfecteerde patiënten die seksuele praktijken met een hoog risico uitvoeren (d.w.z. die kunnen leiden tot HIV-overdracht) met personen met een onbekende of negatieve HIV-serostaat dienen te worden geadviseerd condooms consequent en correct te gebruiken. De misvattingen van patiënten met betrekking tot HIV-overdracht en methoden voor het verminderen van risico's voor overdracht moeten worden geïdentificeerd en gecorrigeerd, bijvoorbeeld om te voorkomen dat patiënten weten dat 1) peracte schattingen van HIV-overdrachtsrisico's voor individuele patiënten afhankelijk zijn van gedrags-, biologische en virusfactoren; 2) zeer actieve antiretrovirale therapie (HAART) niet kan worden gebruikt om het risico op overdracht van HIV naar anderen te elimineren; en 3) niet-professionele postexposure profylaxe is onzeker voor het voorkomen van infectie bij HIV-patiënten. Op maat gesneden HIV-preventieinterventies, waarbij gebruik wordt gemaakt van een risicoreductiebenadering, dienen te worden verstrekt aan patiënten met het hoogste risico op overdracht van HIV. De artsen moeten ervoor zorgen dat de patiënten begrijpen dat de meest effectieve methoden voor het voorkomen van HIV-overdracht degenen blijven die niet-geïnfecteerde personen beschermen tegen blootstelling aan HIV. Voor seksuele overdracht moeten de enige middelen voor HIV-geïnfecteerde personen om seksuele overdracht aan niet-geïnfecteerde personen te voorkomen seksuele onthouding of seksuele onthouding zijn waarbij slechts een partner bekend is die al besmet is met HIV. Echter, het beperken van seks met partners van dezelfde serostatus beschermt niet tegen overdracht van andere STD's of de mogelijkheid van HIV-superinfectie tenzij condooms van latex, polyurethaan of andere synthetische stoffen consequent en correct worden gebruikt. Er is melding gemaakt van superinfectie met HIV en lijkt zelden te zijn, maar de klinische gevolgen ervan zijn niet bekend (95,96). Ook de preventie na blootstelling van partners is een betrouwbare vervanging voor het aannemen en handhaven van gedrag dat bescherming biedt tegen HIV- blootstelling (97). A-III (voor het verbeteren van het terugroepen van preventieboodschappen door patiënten) A-III (voor het gebruik van korte clinicide boodschappen om het gedrag van patiënten te beïnvloeden) A-III (voor de effectiviteit bij het bevorderen van veiliger gedrag) A-I (voor de effectiviteit van multisessionele, op klinieken gebaseerde interventies ter bevordering van veiliger gedrag) A-I (voor het verminderen van risicovolle drugsgebruik en aanverwante seksuele gedragingen) A-II (voor het verminderen van risico's voor HIV-overdracht) In veel studies is het risico op HIV-overdracht in verband met verschillende seksuele handelingen onderzocht (99)(100)(101)(103)(104)(105)(106)(107)(109)(110)(111)(112)(113) Deze studies tonen aan dat sommige seksuele gedragingen een lager gemiddeld risico op overdracht peract hebben dan andere en dat vervanging van een hoger risicogedrag door een relatief lager risicogedrag de kans op HIV-overdracht kan verminderen. Het risico op HIV-overdracht wordt echter beïnvloed door een groot aantal biologische factoren (bijvoorbeeld hostgenetics, stadium van infectie, virusbelasting, combinatie van STD's) en behaviorale factoren (e.g., patronen van seksuele en drugsverslaving) (105, 114) en per-act risicoschattingen op basis van modellen die een constante per-contact-infectieve inwerking aannemen. Zo kunnen schattingen van het absolute risico per episodes voor overdracht in verband met verschillende activiteiten zeer misleidend zijn wanneer ze worden toegepast op een bepaalde patiënt of situatie, en kunnen de relatieve risico's van besmetting met HIV, vanuit het perspectief van een persoon die niet besmet is met HIV, sterk verschillen afhankelijk van de verschillende keuzes in verband met seksueel gedrag (tabel 5) (115,116). Bij onbehandelde patiënten is aangetoond dat de kans op overdracht van HIV via heteroseksuele contact ongeveer 2,5 maal groter is voor elke 10-voudige toename van de virusbelasting (126) (tabel 6). Door de virusbelasting te verlagen, kan antiretrovirale therapie het risico op HIV-overdracht verminderen, zoals aangetoond is bij perinatale overdracht (127,128) en indirect wordt gesuggereerd voor overdracht via genitale afscheidingen (semen en cervicovaginale vloeistof) (2,(129)(130)(131)(132)(133). Dit leidt waarschijnlijk tot een toename van de virusbelasting in het bloed en een verhoogde kans op overdracht. Een ander punt van zorg met betrekking tot de handhaving van antiretrovirale therapie is de ontwikkeling van geneesmiddelenresistente veranderingen met daaropvolgende overdracht van geneesmiddelenresistente virusstammen. Uit verschillende rapporten blijkt dat overdracht van resistente HIV in de Verenigde Staten (138)(139)(140)(141) komt naar voren dat geneesmiddelenresistente HIV-stammen minder gemakkelijk kunnen worden overgedragen dan wildtypevirus (142), maar deze gegevens zijn beperkt en de betekenis ervan is onduidelijk. Het kan zijn dat patiënten een verkeerd beeld hebben van de HIV-overdracht (1998), met name wat betreft het risico op HIV-overdracht in verband met specifieke gedragingen, het effect van antiretrovirale therapie op HIV-overdracht, of de effectiviteit van preventie na blootstelling voor niet-professionele blootstelling aan HIV. Doeltreffendheid van postexposure Profylaxe voor niet-beroepsmatige blootstelling aan HIV. Hoewel de U.S. Public Health Service aanbevolen heeft antiretrovirale geneesmiddelen te gebruiken om de kans op het verkrijgen van HIV-besmetting door beroepsmatige blootstelling te verminderen (b.v. onbedoelde prikjes ontvangen door gezondheidswerkers) (143), zijn er beperkte gegevens beschikbaar over de werkzaamheid van profylaxe voor niet-professionele blootstelling (97,(143)(144)(144)(144)(144) Bij patiënten met een verhoogd risico op overdracht van HIV-interventies kan het hoogste risico op overdracht van HIV-besmetting en het verwerven van nieuwe SOA's worden vastgesteld, onder meer bij patiënten met een risicoscreening die de huidige seks- of drugsgebruiken aangeven die kunnen leiden tot overdracht, die een actuele of recente SOA hebben, of die in gesprekken met de arts punten van zorg hebben genoemd (149.150). Eventuele positieve resultaten van screening op gedragsrisico's of SOA's moeten met de patiënt in detail worden behandeld, zodat een grondigere risicobeoordeling kan worden uitgevoerd en een passend plan voor risicovermindering kan worden besproken en goedgekeurd. Ten minste dient een passende verwijzing te worden gedaan en dient de patiënt geïnformeerd te worden over de risico's die verbonden zijn aan de voortzetting van het gedrag. HIV-geïnfecteerde personen die seksueel actief blijven, dienen eraan herinnerd te worden dat de enige manier om overdracht aan niet-geïnfecteerde personen te voorkomen is seks te beperken tot partners waarvan bekend is dat ze al besmet zijn met HIV en dat zij verantwoordelijk zijn voor de verspreiding van HIV-serostatus aan potentiële sekspartners. Voor wederzijds sekse met een persoon met onbekende of discordante HIV-serostatus kan een consistent en correct gebruik van condooms gemaakt van latex, polyurethaan of andere synthetische materialen het risico voor HIV-overdracht aanzienlijk verminderen. Wij zijn van mening dat de Europese Unie een belangrijke rol moet spelen bij de bestrijding van de georganiseerde misdaad. Clinici kunnen zich voorbereiden op het afleveren van HIV-preventieboodschappen en korte gedragsinterventies aan hun patiënten door 1) het ontwikkelen van strategieën voor het opnemen van HIV-risicoreductieinterventies in bezoeken aan klinieken van patiënten (159); 2) het verwerven van training over het spreken met patiënten over sekse- en drugsgebruikgedrag en het geven van uitleg in eenvoudige, alledaagse taal (68,87,160,161); 3) het vertrouwd maken met interventies die effectiviteit hebben aangetoond (164); 4) het vertrouwd maken met de onderliggende oorzaken van en zorgen voor risicogedrag bij HIV-geïnfecteerde personen (bijvoorbeeld huiselijk geweld) (13,163); en 5) het vertrouwd maken met gemeenschapsmiddelen die gericht zijn op het verminderen van risico's. Gratis trainingen over risicoscreening en preventie kunnen verkregen worden bij door door CDC gefinancierde STD/HIV Prevention Training Centres (http://depts.washington.edu/nnptc) en door de HRSA gefinancierde AIDS-onderwijs- en trainingscentra (). het vermogen om de patiënten op passende wijze te begeleiden en te ondersteunen. Hoewel de effectiviteit van korte door artsen verstrekte interventies met HIV-geïnfecteerde patiënten niet uitgebreid is onderzocht, bestaan er substantiële aanwijzingen voor de effectiviteit van door de provider verstrekte, op maat gesneden boodschappen voor andere gezondheidsrisico's (151)(1532(153)(154)(155)). Er moet een poging worden gedaan om vast te stellen welke risico's en onderliggende problemen van de patiënt tijdens bezoeken aan klinieken kunnen worden aangepakt en waarvoor een verwijzing nodig zou kunnen zijn (kader 3). Neemt u de volgende maatregelen om de risico's voor de gezondheid van de mens en de volksgezondheid te verminderen als u geneesmiddelen blijft gebruiken: - Gebruik nooit een nieuwe, steriele spuit om geneesmiddelen voor te bereiden en toe te dienen. - Gebruik, indien mogelijk, steriel water om geneesmiddelen voor te bereiden; gebruik anders schoon water uit een betrouwbare bron (zoals vers leidingwater). - Gebruik een nieuwe of ontsmette fles (cooker) en een nieuwe filter (katoen) om geneesmiddelen voor te bereiden. - Maak de plaats van de injectie schoon met een nieuw alcoholdoekje vóór de injectie. - Na één keer gebruik dienen de drugsgebruikers informatie te krijgen over hoe HIV-overdracht via seksueel contact en, voor vrouwen, te voorkomen. (44,164). Enkele willekeurige, gecontroleerde onderzoeken (69,174175) en andere studies die mogelijk geen evaluatie hebben gemaakt van de gedragsresultaten (6,(176)(178)(179)(179)(180) De onderzoeken naar interventies tijdens één sessie voor individuele HIV-geïnfecteerde patiënten in klinische settings zijn niet uitgevoerd in gecontroleerde onderzoeken (181)(182)(182)(184)(185)(185)(186)(187). Preventieve boodschappen kunnen worden versterkt door langere of intensievere interventies in de kliniek of kantooromgevingen door verpleegkundigen, maatschappelijke werkers of gezondheidsopvoeders. Voordelen van een multidisciplinaire aanpak zijn dat de vaardigheden van personeelsleden uit verschillende disciplines verschillen en dat een patiënt ontvankelijker kan zijn voor het bespreken van preventieproblemen met het ene teamlid dan met het andere. Voor HIV-negatieve personen of personen met onbekende HIV-serostatus bieden willekeurige gecontroleerde studies sterke bewijzen voor de effectiviteit van korte, één- of tweezittingeninterventies (164)(165)(167)(167)(168)(168)(169)(170) en voor langere of multisessionaire interventies in klinieken voor personen en groepen (164)(171)(172)(173) Bijvoorbeeld voor personen die doorgaan met het gebruik van risicovolle behandelingen, CDC beveelt cliëntgerichte begeleiding aan, een specifiek model van HIV-preventiebegeleiding aan. Sommige patiënten hebben behoefte aan intensievere of permanentere gedragsinterventies dan in de medische verzorgingsvoorzieningen terecht kan (44). Velen hebben onderliggende problemen die de introductie van veiliger gedrag belemmeren (b.v. dakloosheid, drugsmisbruik, psychische aandoeningen) en het bereiken van gedragsverandering is vaak afhankelijk van het aanpakken van deze problemen. Clinici hebben doorgaans geen tijd of middelen om deze problemen volledig aan te pakken, waarvan er veel het beste kunnen worden behandeld door middel van verwijzingen naar diensten zoals intensieve HIV-preventiemaatregelen (b.v. multisession risk-reduction counseling, support groups), medische diensten (b.v. gezinsplanning en anticonceptie, behandeling van middelenmisbruik), geestelijke gezondheidszorg (b.v. behandeling van depressie, begeleiding van seksuele dwang) en sociale voorzieningen (b.v. huisvesting, kinderverzorging, bescherming tegen huiselijk geweld). Voor HIV-seronegatieve personen zijn willekeurige gecontroleerde onderzoeken voor HIV-preventie (164,(189)(190)(192)(192)(194)(195)(197)(197)(198), voor HIV-geïnfecteerde personen, beperkt tot een beperkt aantal willekeurige gecontroleerde onderzoeken (199)(200)(201), slechts één van die gedocumenteerde verandering in risicogebonden behavior (199) en andere studies, waarvan de meeste geen beoordeling hebben gemaakt van behaviorcompetenties, niet mogelijk in de tijd die beschikbaar is tijdens medische bezoeken. (7,(202)(203)(204)(205)(206)(207). Voor IDU's is het stopzetten van het gebruik van antibiotica de enige betrouwbare manier om het risico op overdracht van HIV via injectie te elimineren; de meeste IDU's kunnen echter geen langdurige onthouding handhaven zonder behandeling met middelenmisbruik. Verschillende studies hebben het effect van behandeling met middelenmisbruik onderzocht, met name de behandeling met methadon, op HIV-risico's bij ID's (208)(209)(210), waaronder gecontroleerde studies (211)(212)(213)(214)(215)(216)(217) en niet-gecontroleerde (218)(219)(220)(221) cohortstudies, case-controlstudies (222) en observationele studies met controles (223,224), en collectieve bewijzen dat behandeling met methadon een risicovolle injectie en seksuele behavioren vermindert. Substantiële aanwijzingen uit cohort-, case-control- en observationele studies (225) tonen aan dat de toegang tot steriele spuiten via programma's voor de uitwisseling van injectiespuiten het HIV-risico en HIV-seroconversie bij IDE's vermindert. Ook de toegang tot steriele spuiten (226)(227)(229)(229)(230)(231) Desinfecterende spuiten en andere injectiemiddelen door koken of spoelen met bleekmiddel kan worden verbeterd wanneer nieuwe, steriele hulpmiddelen niet beschikbaar zijn om het risico op HIV-overdracht te verminderen (156); het is echter moeilijk om desinfecterende middelen op betrouwbare wijze te desinfecteren, en deze praktijk is niet zo veilig als het gebruik van een nieuwe, steriele spuit (232)(233)(234) informatie over de toegang tot steriele spuiten en veilige wegwerpspuiten kan worden verkregen via lokale gezondheidsafdelingen of door middel van preventieprogramma's voor HIV/aids. Bij de verwijzing moet de bereidheid en het vermogen van de patiënt om een verwijzing te accepteren en te voltooien beter worden beoordeeld. Bij verwijzingen die overeenkomen met de eigen prioriteiten van de patiënt, is de kans groter dat zij succesvol zullen zijn dan die welke dat niet doen; de diensten moeten inspelen op de behoeften van de patiënt en geschikt zijn voor de cultuur, taal, geslacht, seksuele geaardheid, leeftijd en ontwikkelingsniveau van de patiënt. Bijvoorbeeld, jongeren moeten worden verwezen naar gedragsinterventieprogramma's en -diensten die specifiek met deze populatie werken. Bespreking met de patiënt kan barrières identificeren voor de voltooiing van de verwijzing naar de patiënt (bijvoorbeeld gebrek aan vervoer of kinderverzorging, werkschema, kosten). Toegankelijkheid en gemak van de diensten voorspellen of een verwijzing naar een verwijzing naar een andere instelling zal worden voltooid. Alle relevante verwijzingen, of wanneer de behoeften bijzonder complex zijn, kan een case manager helpen bij het maken van verwijzingen en het coördineren van zorg. Outreach-werknemers, peer counsellors of opvoeders, behandelende artsen en behandelingsopvoeders kunnen ook helpen bij het identificeren van behoeften en bij het volledig doorverwijzen van adviezen. De gezondheidsafdeling HIV/aids preventie- en zorgprogramma's kunnen informatie verschaffen over de toegang tot deze diensten. De evaluatie van het succes van verwijzingen door middel van documentatie, de status van die verwijzingen, en de tevredenheid van patiënten met verwijzingen zal verder helpen bij het voldoen aan de behoeften van de patiënten. verwijzing naar aanvullende preventieinterventies en andere diensten type verwijzing verwijzingen voor ID's het betrekken van de patiënt bij het verwijzingsproces verwijzingshandleidingen en informatie De voorbereidingen voor het indienen van de verwijzingen naar patiënten omvatten 1) het leren van lokale HIV-preventie en ondersteunende sociale diensten, waaronder die welke worden ondersteund door de Ryan White CARE Act; 2) het leren van beschikbare middelen en het hebben van een verwijzingshandleiding waarin dergelijke middelen worden opgesomd; en 3) het contacteren van personeel in lokale programma's om latere verwijzingen te vergemakkelijken. Referral Guides en andere informatie kan gewoonlijk worden verkregen van lokale gezondheidsafdelingen HIV/aids preventie- en zorgprogramma's, die belangrijke bronnen zijn van informatie over lokale diensten. De gezondheidsafdelingen en sommige beheersorganisaties zijn ook een bron van educatieve materialen, posters en ander aan preventie gerelateerde materiaal. De gezondheidsafdelingen kunnen ook bronnen van training en technische bijstand bieden aangaande gedragsinterventies. Een patiënt met een nieuw gediagnosticeerde HIV- infectie komt naar uw kantoor voor een eerste evaluatie. Van de vele dingen die tijdens dit eerste bezoek behandeld moeten worden (bijvoorbeeld alle opkomende medische of psychische problemen, voorlichting over HIV, geschiedenis, fysieke, eerste laboratoriumwerkzaamheden), hoe moet men dan de preventie aanpakken? Wat is het minimum dat gedaan moet worden en hoe kan het in dit bezoek worden opgenomen? Ervan uitgaande dat er geen nieuwe problemen zijn die een volledig historisch en lichamelijk onderzoek tijdens dit bezoek uitsluiten, moet het volgende gedaan worden: In de loop van de geschiedenis vragen we ons af hoe de patiënt HIV, huidig risicogedrag, huidige partners en HIV-tests heeft gekregen. Tijdens het lichamelijk onderzoek kunnen we bijvoorbeeld genitale en rectale onderzoeken, evaluatie en behandeling van alle bestaande STD's omvatten, of, indien deze niet altijd beschikbaar zijn, een passende screening op SOA's. - Bespreek op zijn minst kort het huidige risicogedrag. Benadrukt u het belang van het gebruik van condooms; bespreekt u het actieve gebruik van injectiemedicijnen. - Bespreekt u de noodzaak van verspreiding van HIV-serostatus aan seks- en needle-sharingpartners, en bespreekt u mogelijke belemmeringen voor de verspreiding. - Noteer kwesties die een follow-up vereisen; bijvoorbeeld risicobehavior die permanente begeleiding en verwijzing en partners nodig hebben die moeten worden gemeld door de patiënt of een gezondheidsafdeling. De HIV-geïnfecteerde personen zijn vaak nog niet op de hoogte van hun besmetting; daarom kunnen zij niet profiteren van een vroegtijdige medische evaluatie en behandeling en weten zij niet dat zij HIV naar anderen kunnen overbrengen. Het is belangrijk dat zij zo vroeg mogelijk na besmetting contact hebben met deze personen en dat zij een kritische strategie hebben om de HIV-overdracht in de gemeenschap te verminderen. Bovendien suggereren interviews met HIV-geïnfecteerde personen in verschillende situaties dat > 70% seksueel actief is na het ontvangen van hun diagnose, en velen hebben hun partners niet ingelicht over hun infectie (188). Partnerbegeleidings- en verwijzingsdiensten (PCRS), waaronder kennisgeving van partners, zijn bedoeld om deze problemen aan te pakken door 1) het verlenen van diensten aan HIV-geïnfecteerde personen en hun sekse- en needle-sharingpartners, zodat de partners maatregelen kunnen nemen om te voorkomen dat zij besmet raken of, indien zij al besmet zijn, om te voorkomen dat geïnfecteerde partners eerder toegang krijgen tot medische evaluaties, behandelingen en andere diensten (tabel 7). Een belangrijk element van PCRS omvat informatie over de huidige partners (en partners die in het verleden zijn blootgesteld) die besmet zijn. HIV-therapie en HIV-tests (235)(236)(237)(238). Voor de patiënt die een stabiele ziekte heeft gehad, kan een nieuwe SOA een teken zijn van opkomende sociale, emotionele of substantie - Informeer de patiënt dat bij het stoppen van de HAART, de CD4 + telling en de virusbelasting het risico op opportunistische infecties en progressie van het immuuntekort waarschijnlijk zal toenemen. - Informeer de patiënt die de virusbelasting verhoogt tot het niveau van voorbehandeling, waarschijnlijk zal leiden tot een verhoogde infectie en het risico op overdracht van HIV naar seks- of needle-sharingpartners. - Neem contact op met de patiënt over de mogelijkheid om het HAART-regime te veranderen om de progressie van de metabole bijwerkingen te beperken. Het is vrijwillig dat de besmette persoon beslist welke namen hij aan de interviewer zal onthullen. Uit onderzoeken is gebleken dat geïnfecteerde personen eerder hun naaste partners noemen dan hun meer casual partners (204.239.240). Uit beperkte rapporten over geweld met partners na aanmelding blijkt dat voorzichtigheid geboden is, maar dergelijk geweld lijkt zelden te zijn. Op verzoek van 92% van de ingelichte partners werd gemeld dat zij van mening zijn dat de gezondheidsdienst door moet gaan met het melden van partners (243). Geen enkel onderzoek heeft rechtstreeks aangetoond dat PCR de ziekte in een gemeenschap voorkomt, maar studies hebben aangetoond dat kwalitatief hoogstaand HIV-preventieadvies het risico op het verkrijgen van een nieuwe STD (164) kan verminderen en dat personen die zich bewust worden van hun HIV-infectie maatregelen kunnen nemen om hun gezondheid te beschermen en verdere overdracht te voorkomen (244); daarnaast hebben zij, voordat studies hun gedrag na de kennisgeving van de partners hebben gesuggereerd (245). Bij het enige gecontroleerde gecontroleerde onderzoek dat tot nu toe is uitgevoerd (175), werden 35 HIV-geïnfecteerden zelf op de hoogte gebracht van hun partners, en 10 van hun partners werden op de hoogte gebracht. Een andere 39 HIV-geïnfecteerde personen werden naar de gezondheidsdienst verwezen, en voor deze 78 partners werd een melding ingediend. Zo lijkt de kennisgeving door de gezondheidsdienst aanzienlijk effectiever te zijn dan de kennisgeving door de besmette persoon. Andere studies, met minder rigoureuze ontwerpen, hebben vergelijkbare resultaten opgeleverd (247.248). Sommige mensen, op verzoek, geven er de voorkeur aan om hun partners zelf op de hoogte te brengen. Dit zou een voordeel kunnen hebben als partners de besmette persoon niet hebben bezocht en getest, maar vaak merken patiënten dat informatie over hun partners moeilijker is dan verwacht. Bepaalde gezondheidsdiensten bieden een verwijzing naar een contract, waarin de besmette persoon een paar dagen de tijd heeft om zijn partners hiervan op de hoogte te stellen. van de gezondheidsdienst. Wetten en verordeningen met betrekking tot het informeren van partners De meeste staten en sommige steden of plaatsen hebben wetten en voorschriften met betrekking tot het informeren van partners die blootgesteld zijn aan HIV. Bepaalde gezondheidsafdelingen vereisen dat, zelfs indien een patiënt weigert een partner, de arts of andere instelling een partner van wie hij of zij op de hoogte is aan te melden. Veel landen hebben ook wetten met betrekking tot de verstrekking door artsen aan derde partijen waarvan bekend is dat zij een hoog risico lopen op toekomstige HIV-overdracht van patiënten waarvan bekend is dat ze besmet zijn (d.w.z. waarschuwenplicht) (246). Klinieken dienen dergelijke voorschriften te kennen en te respecteren op de gebieden waarop zij werkzaam zijn. Hoewel artsen misschien de verantwoordelijkheid voor het informeren van partners op zich willen nemen, blijkt uit een observationele studie dat artsen meer succes hebben dan artsen bij het interviewen van patiënten en het opsporen van partners (249). De gezondheidsafdelingen beschikken over personeel dat is opgeleid om partnermeldingen te doen en gekwalificeerd is om deze gratis, vertrouwelijke dienst te verlenen. Deze patiënteninterventiespecialisten kunnen nauw samenwerken met artsen in de openbare en particuliere sector die personen behandelen met andere SOA's. Wat betreft de kennisgeving van partners, moeten de artsen gevoelig zijn voor problemen met huiselijk geweld of misbruik door de geïnformeerde partner. Alle partners moeten ten minste een keer op de hoogte worden gebracht. Tijdens het eerste bezoek moet de patiënt worden gevraagd of al zijn partners op het gebied van seks en het delen van naalden op de hoogte zijn van hun blootstelling aan HIV. Bij routinematige vervolgbezoeken moet men de patiënten vragen of zij nieuwe partners hebben gehad die niet op de hoogte zijn gesteld van hun blootstelling aan HIV. Alle patiënten moeten worden doorverwezen naar de bevoegde gezondheidsdienst om te spreken over seksepartners en partners die delen van de naald, die niet op de hoogte zijn van hun blootstelling en om te zorgen voor aanmelding en verwijzing naar HIV-tests. Bij HIV-gezondheidszorg moet toegang tot de beschikbare hulp- en verwijzingsbronnen van communautaire partners worden ingesteld. A-III (voor het identificeren van patiënten die moeten worden aangewezen voor partnerhulp en verwijzingsdiensten) A-III (voor het identificeren van patiënten die moeten worden verwezen voor PCRS) A-III (voor het identificeren van patiënten die moeten worden verwezen voor PCRS) A-I (voor het verhogen van de partneradvies en het verhogen van de verwijzing en het vrijwillig testen van partners). A-III (om een werkrelatie tot stand te brengen en meer inzicht te krijgen in de procedures voor partnerschapsadvies en verwijzing) bezoek cdc.gov/mmwr en beleef tijdige informatie over de volksgezondheid vanuit een betrouwbare bron.
9,014
6,919
b32d2ccefb2079f6f6538d5948c68b8347a91d43
cdc
Voor informatie over andere problemen op het gebied van de veiligheid en de gezondheid op het werk, kunt u contact opnemen met I-80O-3 5 -NIOSH DHHS (NIOSH) Publication No. 93-102 PREFACE Een memorandum of understanding is ondertekend door twee overheidsinstanties in de groep van chloorbenzeenen (36) bij kamertemperatuur is de stof een kleurloze vluchtige vloeistof met een geur die wordt omschreven als "niet onplezierig" (63), zoals die van "motballen of benzeen" (35) en "almondachtig" (37). Om dit doel te bereiken, is een literatuuronderzoek uitgevoerd in verschillende biomedische en toxicologische databanken (bijvoorbeeld in Medline; Kankerlit; Toxline; Excerpta Medica; National Technical Information Service; Healthline and Chemical Safety Newsbase) voordat de beoordeling werd gestart (Jully, 1991). Het U.S. Environmental Protection Agency (EPA) heeft onlangs een document opgesteld over de gezondheidsrisicocriteria (laatste ontwerp) voor het gebruik van het EWDD (32) en een bijgewerkte evaluatie van de gezondheidseffecten (33). De genoemde documenten met betrekking tot de gezondheidscriteria omvatten ook gegevens uit verscheidene niet gepubliceerde toxiciteitsstudies, voornamelijk uitgevoerd door of voor rekening van verschillende producenten van fungiciden, waarvan sommige niet gepubliceerde onderzoeken ook in dit document worden genoemd, hoewel de primaire informatiebronnen vaak niet beschikbaar waren voor kritisch onderzoek. In een dergelijk geval is dit aangegeven met een korte opmerking, voorzien van de vermelding. In een teratogeniteitsonderzoek bij ratten en konijntjes (48) met > 99,9% zuiver chlorobenen, werd gesteld dat bijkomstige onzuiverheden bestonden uit benzeen (<0.005 %), broombenzeen (0,018%) en water (0.0077%) Chloorbenzeen van technische kwaliteit van een van de Duitse fabrikanten is minimaal 99,8% zuiver, dat hoogstens 0,06% dichloorbenzeen en 0,08% benzeen bevat, als belangrijkste onzuiverheden (19). De stof is praktisch onoplosbaar in water, maar de twee vloeistoffen vormen een azeotrope die op 90 graden C (32) kookt. Op het oppervlaktewater zou benzeen snel in de lucht kunnen verdampen, maar door de grotere dichtheid kan het ook tot op de bodem zinken van nog aanwezige hoeveelheden water (32, 39). De gemelde smaak- en geurwaarden in het water schommelen tussen 0,45 en 1,5 jg/l (deze interval is gebaseerd op het werk van Tarkhova uit 1965, geciteerd in referenties 6 en 32) en 10-20 pg/1 (op basis van het werk van Varshavskaya uit 1967, genoemd in referenties 6 en 32). Deze cijfers werden echter moeilijk te interpreteren, omdat geen van de citaten de gebruikte experimentele omstandigheden beschrijft (32). Fles. Vapor De informatie over de humane drempels voor de opsporing van benzeen is niet uniform. In de lucht is de geur van de erkenning tussen 0,21 ppm (7) en 0,68 ppm (3,92) (d.w.z. tussen 1 en 3,1 mg/m3) gemeld, maar in een andere bron van informatie (91) staat dat de amandelachtige geur van benzeen nauwelijks zichtbaar is bij 60 ppm (276 mg/m3). De door Amoore en Hautala gegeven luchtverdunner (3), 0,68 ppm, vertegenwoordigt het meetkundig gemiddelde van alle beschikbare literatuurgegevens, zonder uiterste punten en dubbele citaten. Chlorobenzeen is een van de meest gebruikte chloorbenzeenenen, en het is al minstens 50 jaar de dominante commerciële ïsomer. De verbinding wordt in talrijke processen gebruikt. Voorheen werd de stof vooral gebruikt als tussenproduct in de synthese van DDT en andere organische chloorbestrijdingsmiddelen, en in de productie van fenolen en aniline (36, 92). Tijdens de eerste wereldoorlog werd hij ook in grote hoeveelheden gebruikt bij de productie van picric zuur, dat als explosief werd gebruikt (92). Het voornaamste gebruik ervan is vandaag de dag als tussenproduct in de productie van chemische stoffen zoals nitrochloorbenzeen en difenyloxide (19, 32, 36). In 1989, 76% van de totale hoeveelheid in de Bondsrepubliek Duitsland geproduceerd chloorbenzeen werd verwerkt tot nitrochloorbenzeen (19). Het is ook gebruikt als warmteoverdrachtsmiddel (6, 63, 92) en bij de vervaardiging van harsen, kleurstoffen, parfums en pesticiden (1992). Dit gebeurt in aanwezigheid van een chlorering katalysator zoals ijzerchloride (36,39,63). Chlorobenzeen kan ook worden geproduceerd door het behandelen van fenol met waterig natriumhydroxide onder hoge druk en in aanwezigheid van chloride (39). Hoewel de jaarlijkse productiecijfers voor chloorbenzeen in de Verenigde Staten een dalende trend vertonen, wordt geschat dat de consumptie van chloorbenzeen zou toenemen met een gemiddeld jaarlijks percentage van 1-2% in de Verenigde Staten (37). De grote producenten van chloorbenzeen in de Verenigde Staten zijn Monsanto Co., PPG Industries en Standard Chlorine Chemical Co. (19). Eind jaren '70 werd ongeveer 500 ton chloorbenzeen ingevoerd in de Verenigde Staten (32). In 1989 werd in totaal 60.000 tot 70.000 ton benzeen geproduceerd in de Bondsrepubliek Duitsland door twee verschillende fabrikanten: Bayer AG en Hoechst AG (19). In 1985 werd de totale productie in West-Europa geschat op 82.000 ton (19). In Oost-Europa werd de totale productie van benzeen in 1988 berekend op 200.000 tot 250.000 ton (19). Volgens het productenregister van de National Chemicals Inspection, kwam monochloorbenzeen in Zweden in 1990 voor in totaal 28.300 ton. Volgens het productregister van de National Chemicals Inspection, kwam monochloorbenzeen in Zweden voor in tien verschillende chemische producten. Het geraamde jaarlijkse gebruik van de stof in dat jaar in Zweden was 11 tot 64 ton. In Zweden is er geen productie van chocola voor werknemers die zich bezighouden met chemische stoffen op de werkplek tegen ziekten en ongevallen. Een controleprogramma voor de luchtspiegel in de Verenigde Staten, uitgevoerd in 1978/79, heeft aangetoond dat de concentraties van benzeen varieerden van niet aantoonbaar tot 18,7 mg/m3 (19). Er zijn geen natuurlijke bronnen voor benzeen en de meeste vrijkomende stoffen zijn het gevolg van het gebruik ervan als een oplosmiddel (6). De stof wordt voornamelijk in het milieu geleverd met uitlaatgassen van lucht en afvalwater van productie-installaties, verwerkende industrieën en het gebruik ervan als een oplosmiddel. In de atmosfeer wordt verwacht dat het stofje langzaam zal afbrokkelen door vrije radicale oxidatie. Door de hoge vluchtigheid ervan wordt verwacht dat het stofje snel in de lucht zal verdampen wanneer het vrijkomt voor het oppervlaktewater, maar wanneer het vrijkomt voor het eerst aan de bodem gebonden is en vervolgens langzaam naar het grondwater zal migreren (6). In januari 1987 was er een onbedoelde introductie van ongeveer 450 ton monochloorbenzeen in de Oostzee buiten Kotka, Finland (39). In 1978 werd geschat dat bijna 80.000 ton benzeen per jaar in de atmosfeer van de Verenigde Staten werd vrijgegeven (32). Afgezien van een beroepsmatige blootstelling, kan de mens worden blootgesteld aan benzeen uit drinkwater, levensmiddelen, lucht en consumentenproducten. Op basis van verschillende nationale onderzoeken heeft de U.S. EPO geschat dat de concentraties van benzeen minder dan 1 tot 5 pg/1 in grondwater en minder dan 1 jug/1 in oppervlaktewater zijn (32). De omvang van de potentiële inname van chlorobenzeen via de voeding is niet geschat sinds de beschikbare gegevens onvoldoende werden geacht (32). De mediane concentratie van chlorobenen in de omgevingslucht van stedelijke en suburbane gebieden is berekend op 1,5 (ig/m3). Verschillende metingen uitgevoerd in Duitsland en Nederland hebben aangetoond dat de gemiddelde waarden van de buitenlucht tussen de 0,3 en 1,5 fig/m3 (19) verschillen. Bij de meting van de luchtconcentraties in de lucht in Beierse stad Hof, Duitsland, bleek dat deze concentraties tussen 0,1 en 4 g/m3 varieerden, met een geometrisch gemiddelde van 0,5 jg/m3 (19). In verschillende steden in de Verenigde Staten werd een iets hogere luchtconcentratie aangetroffen, die varieerde tussen niet aantoonbaar en 72,2 vijg/m3 met een gemiddelde van 16.5 (Jg/m3 (19). De methode werd herzien in 1987 (69b), eerst wordt een bekend volume lucht door een houtskoolbuis getrokken om de aanwezige organische dampen te vangen, vervolgens wordt de houtskool in de slang overgebracht naar een afgesloten monstercontainer waar de hoeveelheid aan de houtskool geadsorbeerde stof wordt geëlueerd met koolstofdisulfide. Een aliquot van het gedesorbeerde monster wordt vervolgens geïnjecteerd in een gaschromatograaf met een vlamionisatie-detector (GC-FID) De hoeveelheid in het monster aanwezige fosfor wordt bepaald door het meten en vergelijken van de gebieden onder de resulterende pieken van het monster en die verkregen uit de injectie van normen. Het lijkt erop alsof de meeste onderzoekers de voorkeur hebben gegeven aan persoonlijke luchtbemonstering met behulp van een passieve monstername van organische oplosmiddelen in de ademhalingszone, wanneer zij de beroepsmatige blootstelling aan benzeen (56, 71, 96) hebben gemeten, waarbij gebruik is gemaakt van persoonlijke luchtbemonstering en GC-analyse, is de detectielimiet naar schatting 0,05 ppm (0,23 mg/m3) voor een blootstellingstijd van 8 uur in een industriële omgeving (56) en zijn er alternatieven gebruikt voor de GC-FID-techniek voor de analyse van de luchtconcentraties van benzeen, bijvoorbeeld hogedrukvloeistofchromatografie (96). Om de identiteit van de verbinding te bevestigen, kan GC worden gecombineerd met massaspectrometrie (71). Een soortgelijke techniek wordt toegepast bij de bepaling van de hoeveelheid benzeen in waterstalen. De gebruikte methode is de zogenaamde puin-and-trap-gaschromatografische procedure, een standaardmethode voor de bepaling van vluchtige organische haliden in drinkwater (6). Een inert gas wordt door het monster heengebeld, zodat benzeen op een adsorberend materiaal wordt vastgehouden. Het adsorberend middel wordt vervolgens verwarmd om benzeen op een GC-column te drijven. # De huidige arbeidsnormen In 1989 heeft ACGIH een TLV-TWA van 10 ppm (46 mg/m3) aangenomen voor de beroepsmatige blootstelling aan benzeen in de Verenigde Staten. Bij de andere onderzochte weefsels is de concentratie gestegen van 100 tot 400 ppm (van 460 tot 1,840 mg/m3), toen de concentratie van de blootstelling werd verhoogd tot 700 ppm (van 460 tot 1,840 mg/m3), wat een toename was van meer dan tien maal meer van de uitgeademde hoeveelheid radioactiviteit, die vermoedelijk onveranderde stof vertegenwoordigde. Bij deze blootstelling was er een verdere toename tot 700 ppm (3.220 mg/m3), wat leidde tot nog eens zevenvoudige toename van de uitademde hoeveelheden. De waargenomen dosis-afhankelijke veranderingen in verschillende farmacokinetische parameters bij ratten wijzen er dan ook op dat de metabole eliminatie van benzeen verzadigd wordt bij hoge dosisniveaus. De toxiciteit van ingeademde antraceen is onderzocht door Sullivan en collega's en gemeld in twee verschillende papers (86,87). De studie is ook kort herzien in een korte periode (4). Mannelijke Sprague-dawley-ratten werden blootgesteld aan 14C-chloorbenzeen (uniform geëtiketteerd) op 100, 400 of 700 ppm (460, 1840 of 3.220 mg/m3) gedurende 8 uur per dag; één dag alleen of vijf opeenvolgende dagen. Elke groep bestond uit zes dieren. Onmiddellijk na de laatste blootstelling werden drie ratten van elke groep opgeofferd voor de bepaling van met benzeen geassocieerde radioactiviteit in lever, nieren, longen, vetweefsel en bloed. De verspreiding en het lot van niet-vluchtige radioactiviteit van 14C-chloorbenzeen is ook onderzocht in vrouwelijke C57BL-muizen, waarbij gebruik werd gemaakt van autoradiografie van het gehele lichaam (16). Zes muizen kregen een enkele i.v. injectie van de geëtiketteerde stof die werd verdund met ongemerkte stof (1.2 mg/kg l.g.; 7 (jCi in DMSO); de overlevingstijden waren respectievelijk 1 en 5 min; 1, 4 en 24 uur; en 4 dagen; twee andere muizen werden toegediend i.p. en na respectievelijk 4 en 24 uur gedood. De autoradiografieën van het gehele lichaam uit de delen van het verwarmde weefsel lieten een selectieve lokalisatie zien van niet-vluchtige metabolieten in de slijmvliezen van het gehele ademhalingsstelsel 1 min na een i.v. injectie. Ook in de lever, de cortex van de nieren, de slijmvliezen van de tong, de wangen en de slokdarm en in de binnenste zone van de bijnierschors werden relatief hoge hoeveelheden niet-vluchtige metabolieten van benzeen waargenomen. Deze stoffen zijn niet geïsoleerd en geïdentificeerd, maar de aanwezigheid ervan is afgeleid uit de verschillende metabole end-products van benzeen, die geïsoleerd en geïdentificeerd zijn, zowel in-vitro als in-vivo. De covalente binding van verwekkers aan verschillende weefselbestanddelen heeft een gunstige verklaring opgeleverd voor de cytotoxische effecten die in verschillende organen zijn waargenomen na het gebruik van de anders niet-reactieve verwekkers (voor verder onderzoek zie p. 18). De overwekkers worden ofwel niet-enzymatisch omgezet in verschillende chlorophenolen, ofwel enzymatisch omgezet in de overeenkomstige glutathionen (GSH) -conjugaats en dihydrodiolderivaten, ofwel omgezet in meer wateroplosbare producten die in de urine worden opgenomen als Mercapturinezuren. Er werden belangrijke verschillen waargenomen tussen de metabole routes, wat erop wijst dat mensen gevoeliger kunnen zijn dan muizen voor door halobenzeen veroorzaakte hepatotoxiciteit.Muizene levermicrosomen werden bereid van onbehandelde mannelijke B6C3F1-muizen (levers van 35 muizen werden samengevoegd) Menselijke levermicrosomen werden gemaakt van transplantaties verkregen door drie verschillende donoren die bij ongelukken acuut hoofdwonden hadden opgelopen. Mengsels met microsomale proteïnen en verschillende co-factoren werden geïncubeerd met ofwel benzeen, ofwel broombenzeen. De vorming van halofenolen werd bestudeerd met behulp van een selectieve HPLC-methode met elektrochemische detectie (ECD-technique). Het metabolisme van benzeen in ortho- en p-chloorfenol volgde hetzelfde patroon als dat van broombenzeen, zowel in humane als in muizenlevermicrosomen, wat erop wijst dat beide stoffen door dezelfde cytochroom P450/P448-isozymen werden gemetaboliseerd. Microsomen uit de muizenlever bevatten ongeveer vijfmaal meer cytochroom P450 dan die uit de lever van de drie donoren, maar de productie van p-halofenolen was slechts twee keer zo groot in de muizenleverenzymen. Toen de productie van p-halofenolen (dat wil zeggen, de metabole route die geassocieerd is met de hepatotoxiciteit van benzeen en broombenzeen) werd uitgedrukt in vergelijking met het cytochroom P450-gehalte (dat wil zeggen Nmol van halofenol geproduceerd/min/nmol van cytochroom P450), waren de menselijke levermicrosomaten tweemaal zo efficiënt als de levermicrosomen van de muizen. De verhouding tussen de productie van para- tot orthohalofenol was 1,3 voor broombenzeen en 1,4 voor broombenzeen in de microsomen van de muizen, de gemiddelde verhouding was 4,8 voor beide stoffen in de menselijke microsomen. De humane levermicrosomen hadden ook een iets grotere affiniteit voor broombenzeen en broombenzeen dan de microsomen van de muizen. Onderzoek naar het metabolisme van verwekkers is vooral tot de lever beperkt, maar er zijn in-vitro-tests uitgevoerd met weefselslices bereid uit delen van neusslijmen, longen en lever genomen van vrouwelijke C57BL-muizen, waaruit is gebleken dat venen in extrahepatische organen ook omgezet kunnen worden tot niet- extrahepatische metabolieten (16). Bij deze experimenten werden weefselslices geïncubeerd met 14C-gelabelde venen (5 iM; 0.3 juCi) in een fosfaat buffer met glucose, en bij de aanwezigheid van zuurstof, voor 15, 30 of 60 min. Als controles werden gebruikt Incubatiemixen met weefselslicken die gedurende 10 min verwarmd waren. Alle drie onderzochte organen bleken te produceren van metabolieten die niet konden worden verwijderd door een uitgebreide behandeling met organische oplosmiddelen; naslijm is het meest efficiënte weefsel. De vorming van niet-extracteerbare metabolieten in metyrapon, piperonylbutoxide en SKF-525A in methyrapon werd in vitro verminderd, waaruit duidelijk blijkt dat het metabolisme van benzeen ook cytochroom P450-afhankelijk is in deze organen. Bij mannelijke Sprague-dawley-ratten werd 24 uur na de injectie een maximale leverconcentratie van met benzeen geassocieerde radioactiviteit waargenomen, waarbij 14C-chloorbenzeen als één enkele i.p. injectie werd toegediend (22). De radioactiviteit vertegenwoordigde zowel de oorspronkelijke stof als de metabo-liter. De mens: Door zijn hoge vetoplosbaarheid kan worden verwacht dat benzeen zich zal accumuleren in menselijk vet, en eventueel in melk. Geen van de erkende studies naar het gehalte aan benzeen in humane vet- en borstmelkstalen van de algemene populatie bestond echter uit monochloorbenzeen onder de verschillende gemeten isomeren (23,47,64). Het lijkt erop dat de metabole routes bij de mens enigszins verschillen van die bij konijntjes en andere experimentele dieren. Para-chloorfenol is bijvoorbeeld slechts een kleine urinemetaboliet van konijntjes (12), en een belangrijk uitscheidingsproduct in konijnurine, p-chloorfenylmercaptuurzuur, wordt slechts in min. in menselijke urine uitgescheiden. Er zijn drie mogelijke eliminatieroutes voor ingeademde of ingenomen benzeen, via de uitgeademde lucht, via de urine en via uitwerpselen. Hoewel de verwijderde hoeveelheid onveranderd benzeen in de uitgeademde lucht 60% kan bedragen naar gelang van de blootstellingsomstandigheden en de betrokken soorten, is de uitscheiding via de urine van verschillende met benzeen geassocieerde metabolieten zonder twijfel de dominante eliminatieroute voor benzeen. Uitscheiding van onveranderde stof via de urine of uitwerpselen is bijgevolg onbelangrijk. Bij de dosisniveaus waaraan mensen worden blootgesteld, wordt aangenomen dat het meeste van het geabsorbeerde benzeen wordt gemetaboliseerd en vervolgens wordt uitgescheiden in de urine, voornamelijk als vrije en geconjugeerde vormen van chlorocatechol en chlorophenolen. Dieren: Experimenten met drie chinchilla-dodenkonijntjes die een eenmalige orale dosis van 500 mg benzeen/kg l.g. kregen, hebben aangetoond dat de hoeveelheid onveranderd benzeen in de vervallen lucht gedurende de eerste 30 uur na de inname van de stof 24-32% bedroeg (11). Een ander experiment met chinchilla-konijntjes dat één enkele orale dosis van 150 mg benzeen/kg l.g. (84) kreeg, toonde aan dat 72 procent van de gegeven dosis binnen twee dagen na de inname als verschillende conjugaats in de urine werd verwijderd. Hoewel de wijze van gebruik minder belangrijk lijkt voor het eliminatiepatroon van benzeen, kunnen de dosisniveaus en het doseringsschema enig effect hebben. In het eerder genoemde farmacokinetische onderzoek naar geïnhaleerde 14C-chloorbenzeen (86,87) werd aangetoond dat meervoudige blootstelling van ratten bij doses die de metabole route verzadigen, vergeleken met een eenmalige blootstelling aan een dosis die de biotransformatie van benzeen niet verzadigt, leidde tot hogere weefselconcentraties van radioactiviteit (met name in vetweefsel), een verminderde totale excretie van met benzeen geassocieerde radioactiviteit, een lager percentage van de totale hoeveelheid die via de luchtwegen wordt uitgescheiden en een verandering in de snelheid van de ademhalingsepidemie. In een onderzoek naar de levertoxiciteit van benzeen bij mannelijke Sprague-dawley-ratten die de stof kregen toegediend als één enkele i.p.-injectie (22) bleek dat de fractie van de totale dosis die binnen 24 uur in de urine werd uitgescheiden, daalde naarmate de dosis van benzeen steeg. Bij de laagste geteste dosis (2.0 mmol/kg l.p. (225 mg/kg) werd 59% van de totale dosis in de urine uitgescheiden, maar bij de hoogste dosis (1.655 mg/kg) was dit slechts 19% (alle uit de huid gehaalde producten vertegenwoordigden de metabolieten). In een ander onderzoek (55) werd het benzeen verdund in comolie en gegeven aan tien mannelijke Wistar-ratten als een enkele i.p.- injectie (500 mg/kg l.g.) Vier ratten werden voorbehandeld met 80 mg fenobarbital/kg l.g., 54 uur voor de injectie met benzeen. Vierentwintig-uurs-urineonderzoeken werden verzameld in een periode van zeven dagen en geanalyseerd op de aanwezigheid van p-chloorfenylmercaptuurzuur, verschillende chlorofenolen en guanine-additiemiddelen met behulp van verschillende chromatografische technieken. De belangrijkste metaboliet in de urine was p-chloorfenylmercaptuurzuur, waarvan de totale hoeveelheid na zes dagen werd uitgeademd 13,5 mg. Het grootste deel van de p-chloorfenylcapturine werd in de eerste 24 uur (65% van de totale hoeveelheid) uitgebalanceerd. De verhouding tussen de vrije para-to-meta-meta-chloorfenolen was 4:3:1 en de vrije en geconjugeerde vormen 3:2.3:1 De voorbehandeling met fenobarbital bleek een significant effect te hebben op het eliminatiepatroon van de verschillende chloorfenolen. De eliminatie van para- en meta-chloorfenol was tweemaal zo hoog bij ratten die fénobarbital vóór benzeen kregen toegediend, vergeleken met de hoeveelheden die uitsluitend door deze stoffen werden uitgescheiden. In een Japans veldonderzoek (96) werd aangetoond dat 11 personen die beroepsmatig blootgesteld waren aan 1,7-5,8 ppm (7,8-26,7 mg/m3) benzeen gedurende 8 tot 11 uur, meer dan 75 % van de urinaire metabolieten als 4-chlorocatechol, en meer dan 20% als verschillende chloorfenolen (de dominante ïsomer is p-chloorfenol). Een belangrijkste urinaire metaboliet van benzeen bij ratten en konijntjes, 4-chloorfenylmercapturinezuur, was slechts in geringe hoeveelheden aanwezig (0,4 % van de totale hoeveelheid van de chloormethaan-gerelateerde urinemetabolieten). "Biologische blootstellingsindicatoren". In een onderzoek naar de mogelijke verschillen tussen verschillende soorten met betrekking tot het eliminatiepatroon van benzeen, ratten, muizen en konijntjes werd een i gegeven. Er was echter een dosisafhankelijke toename van de hoeveelheid van beide metabolieten in de urine van de ratten, muizen en konijntjes, terwijl het mercaptuurzuur-derivaat het dominante uitscheidingsproduct was in de urine van de dieren, het was slechts een fractie van de hoeveelheid van het door de mens blootgestelde 4 chlorocatechol in de urine. In een onderzoek in een gecontroleerde kamer met blootstelling (71) werden vijf mannelijke vrijwilligers gedurende 7 uur blootgesteld aan ofwel 12 of 60 ppm monochloorbenzeen (55 of 276 mg/m3). Eliminatiecurves voor belangrijke metabolieten in de urine werden berekend aan de hand van farmacokinetische modellen. Bij de berekeningen werd de blootstelling gestandaardiseerd tot 1 ppm benzeen en werd aangenomen dat de absorptiesnelheid voor benzeen in de long 100% was. Twee componentenmodellen gaven de volgende geschatte halfwaardetijden voor respectievelijk 4-chloorcatechol: 2,2 uur (fase I; snel) en 17,3 uur (fase II; langzaam). De overeenkomstige halfwaardetijden voor p-chloorfenol waren respectievelijk 3.0 en 12 uur. Toen de gegevens werden aangepast aan een model van één partij, werden de biologische halflevens van 4-chloorcatechol en p-chloorfenol geschat op respectievelijk 2,9 en 7 uur. Metingen van benzeen in het bloed, en eventueel ook uitgeademde lucht, kunnen gebruikt worden voor bewakingsdoeleinden (2.71), maar de beste biologische blootstellingsaanduiding voor benzeen in de mens is, zoals eerder besproken, de aanwezigheid van chlorocatechol en p-chloorfenol in de urine. De Urineconcentraties van 4-chloorcatechol en p-chloorfenol worden bepaald door HPLC (56,70,96), verschillende protocollen zijn gebruikt, maar één manier is de behandeling van de urine met perchlorinezuur bij 95 graden C, en vervolgens de extractie van de metabolieten met diisopropylether. De etherfractie wordt verdampen en het restant wordt opgelost in acetonitril en water. Een aliquot van deze fractie wordt vervolgens gescheiden op een kolom met bijvoorbeeld chrompack C18, met behulp van acetonitril/water/hexasulfonzuur als mobiele fase (56). De detectielimiet volgens de beschreven procedure, een stroomsnelheid van 0. 8 ml/min en piek detectie bij 282 nm, is gemeld aan 0,2 mg/ml (56). Onlangs, Ogata et al. (71) beschreef een enigszins gewijzigde procedure waarbij de etherwinning werd verwijderd. In het herziene protocol worden de Urinestalen eerst behandeld met verschillende enzymen en vervolgens worden de Een van de eerste studies waaruit een goede correlatie blijkt tussen de luchtconcentraties van benzeen en de urineconcentraties van metabolieten, was het eerder genoemde veldonderzoek van Yoshida et al. (96). De concentraties van benzeen werden gemeten in de lucht van twee verschillende chemische fabrieken door middel van persoonlijke luchtbemonstering.Het totale aantal patiënten was elf, en de blootstellingstijd per dienst varieerde tussen 8 en 11 uur. De geraamde luchtconcentraties varieerden tussen 1,7 en 5,8 ppm, met een geometrisch gemiddelde van 3,15 ppm (14,5 mg/m3). De eerder genoemde veldstudie van België (56) met 44 mannelijke werknemers in een difenylmethaan-4,4 'diïsocyanaatproducerende plant, bevestigden de goede correlatie tussen luchtconcentraties van chloorbenzeen en urinaire niveaus van 4-chloorcatechol en 4-chloorfenol aan het eind van de shift. De tijdgewogen gemiddelde blootstellingswaarden in het laatste onderzoek waren log-normaal verdeeld en varieerden van 0,05 tot 106 ppm, met een mediane waarde van 1,2 ppm (5.5 mg/m3). Uit extrapolaties op basis van de gegevens werd berekend dat 8 uur blootstelling aan 50 ppm benzeen (230 mg/m3), zonder enig gelijktijdig huidcontact met de stof, een gemiddelde concentratie in de urine zou opleveren van 33 mg totaal chlorocatechol/g creatinine en 9 mg totaal p-chloorfenol/g creatinine aan het einde van een werkdag. ACGIH heeft onlangs aanbevolen de totale hoeveelheid van 4-chloorcatechol en p-chloorfenol (d.w.z. zowel vrije als geconjugeerde vormen) te meten aan de hand van gegevens uit eerder genoemde studies (70,71,96) en van een niet-gepubliceerde simulatiestudie van Droz (geciteerd in referentie 2); ACGIH heeft aan het einde van de shift de volgende biologische grenswaarden aanbevolen (biologische blootstellingsindexen; BEI's): 150 mg totaal 4-chloorcatechol/g creatinine (= 116 mmol/mol creatinine) en 25 mg totaal p-chloorfenol/g creatinine(2 mmol/mol creatinine) zelfs indien wordt aangenomen dat 4-chloorcatechol en p-chloorfenol afwezig zijn in de uit een algemene populatie genomen urine, kan het de moeite waard zijn vast te stellen dat de aanwezigheid van deze stoffen niet uitsluitend verband houdt met een beroepsmatige blootstelling aan monochlooramine. In dit deel is informatie verzameld uit verschillende soorten algemene toxiciteitstests (d.w.z. tests op acute, subchronische en chronische toxiciteit) op proefdieren, waarbij de schaarse hoeveelheid beschikbare gegevens over de blootstelling aan humane fenothiazine afzonderlijk wordt behandeld (pp. 38-54). Bovendien is, naar aanleiding van de algemene beschrijving van de traditionele documenten over de NIOH-criteria, informatie over specifieke orgaaneffecten verzameld in een aparte rubriek, beginnend op p. 28. De rubriek "Algemene toxiciteit" begint met een discussie over toxicologische mechanismen. Als het belangrijkste ontgiftend-enzymsysteem, dat wil zeggen voornamelijk de GSH-vervoegingsroute, misschien ook de hepatotoxiciteit van benzeen zou kunnen beïnvloeden, zou de hoeveelheid reactieve metabolieten die beschikbaar zijn voor toxische beledigingen theoretisch verhoogd kunnen worden. Als het ontgiftingssysteem wordt uitgeschakeld (bijvoorbeeld door het gebruik van grote doses benzeen) zou de hoeveelheid reactieve metabolieten die beschikbaar zijn voor toxische beledigingen theoretisch verhoogd kunnen worden. In het begin is de concentratie van glutathion in de lever zowel bij ratten (22,95) als bij muizen (83) aangetoond, gegeven intraperitoneaal benzeen, maar dit lijkt een tijdelijk verschijnsel te zijn zonder dat er een duidelijke dosis-reactierelatie tussen deze stoffen bestaat (22,83). De ratten werden na 12, 24, 48 of 72 uur gedood. De levertoxiciteit werd zowel biochemisch als hisopisch bepaald. De injectie van een mengsel van broombenzeen en benzeen onderdrukte aanvankelijk de hepatotoxische effecten van broombenen alleen (24 uur na de injectie), maar in een later stadium was er een dramatische potentiëring van de toxiciteit, waarbij de maximale respons 48 uur na de injectie werd waargenomen, zowel wat betreft de door broombenzeen veroorzaakte ALAT-verhoging als de centrilobular necrose. De reactieve elektrofiele metabolieten die in de lever worden gevormd, worden met name ontgift door vervoeging met gereduceerde glutathion, GSH. De leverschade na blootstelling aan mono-gesubstitueerde halogeen-aromatische monocyclische stoffen wordt derhalve toegeschreven aan de afbraak van glutathion in de lever, waardoor de reactieve metabolieten vrij blijven om zich covalent te binden aan eiwitten en andere cellulaire macro-moleculen (17,76). Er is gesuggereerd dat de hepatotoxische effecten van benzeen voornamelijk worden gemedieerd door het 3,4-epoxide dat vervolgens opnieuw wordt omgezet in p-chloorfenol (50, 54). Aangezien de hepatotoxische effecten van benzeen door één of meerdere reactieve metabolieten worden gemedieerd, moet het mogelijk zijn de toxiciteit te moduleren door de betrokken enzymsystemen te beïnvloeden. Oxidatieve stress is een alternatief werkingsmechanisme dat is voorgesteld om de hepatotoxische effecten van benzeen en andere arylhalogen (21) te verklaren. Bewijzen voor dit alternatief of complementaire werkingsmechanisme zijn verkregen uit experimenten met gekweekte hepatocyten van ratten. In dit specifieke in-vitrosysteem werd aangetoond dat de toxiciteit van benzeen, broombenzeen en joodbenzeen kan worden gemanipuleerd op manieren die de gevoeligheid van de cellen voor oxidatieve stress veranderen. De primaire culturen van hepatocyten werden bereid uit levers genomen van Sprague-dawley-ratten die drie dagen lang met fenobarbital waren voorbehandeld (21). Chloorbenzeen en de twee andere arylhalogen werden verdund in DMSO en toegevoegd aan de culturen voor 2 uur van blootstelling, met en zonder toevoeging van l,3 bis(2 M. De levensvatbaarheid van de cellen werd na 4 uur bepaald. De gekweekte hepatocyten waren niet zo gevoelig voor de toxiciteit van broombenzeen als die van broombenzeen of joodbenzeen. Alle stoffen veroorzaakten echter hetzelfde soort effecten, hoewel bij verschillende concentraties. Bij 1 mM van benzeen alleen, was er een doden van 30% van de cellen, maar toen BCNU aan de culturen werd toegevoegd, steeg de celdoding tot 90%. BCNU was zonder eigen toxische effecten. De verhoogde celdoding in aanwezigheid van BCNU kon volledig worden voorkomen door de SKF-525A, een remmer van het gemengde functie-oxidasesysteem. De veranderingen van het doden van cellen in aanwezigheid van BCNU hebben plaatsgevonden zonder parallelle veranderingen in het metabolisme of de covalente binding van broombenzeen (niet onderzochte parameters in het geval van broombenzeen en joodbenzeen). Terwijl de onderdrukking in de beginfase werd beschouwd als een gevolg van de metabole remming van de 3,4-epoxideringsroute, was de daaropvolgende potentiatie hoogstwaarschijnlijk het gevolg van een vertraagd herstel van de glutathionconcentraties.De oorzakelijke rol van eiwitbinding aan de door benzeen veroorzaakte hepatotoxiciteit is in twijfel getrokken. In het eerder genoemde onderzoek naar mannelijke Sprague-dawley-ratten die een enkele i.p. injectie van benzeen (2 2) kregen, werd er weinig correlatie gevonden tussen de neurotoxiciteit en de functionele schade van de lever en het metabolisme van de stof. Er werd ook een slechte correlatie gevonden tussen de omvang van de leverschade en de graad van eiwitbinding, de dosis die de meest uitgebreide levernecrose (14,7 mmol/kg b.w.t.) veroorzaakte, dat wil zeggen 1,655 mg/kg) gaf dezelfde graad van eiwitbinding als de dosis die slechts een minimale necrose produceert (4,9 mmol/kg; 552 mg/kg). Toen fentolamine, een alfa-adrenerge antagonist, na een i.p. injectie met benzeen werd toegediend, werd de door benzeen veroorzaakte hepatotoxiciteit significant verminderd. De nieren zijn ook de voornaamste doelwitten voor door benzeen veroorzaakte toxiciteit (75). Hier gaat het echter om 2,3-epoxide, dat zich vervolgens heroriënteert tot o-chloorfenol, waarvan werd gesuggereerd dat het de verantwoordelijke reactieve soort is (50, 51). Voorbehandeling van muizen en ratten met piperonylbutoxide, een remmer van microsomale enzymen, blokkeert de renale toxiciteit van benzeen. In tegenstelling tot de lever, verhoogde de voorbehandeling met fenobarbital de niertoxiciteit van benzeen niet tot een significante mate (75). Dit is niet verwonderlijk wanneer men bedenkt dat tot nu toe niemand precies weet hoe de conventionele verdovingsmechanismen van de verdovende middelen en de onderdrukkende werking van het centrale zenuwstelsel op moleculaire basis werken. Verschillende theorieën zijn voorgesteld, één theorie is dat de algemene anesthetiek werkt door het direct aan een bijzonder gevoelig eiwit in het neuronale membraan te binden, waardoor de normale werking ervan wordt geremd (37), mogelijk door te concurreren met endogene ligands (38). De huidige hypothese lijkt te zijn dat de algemene verdoving op moleculair niveau berust op veranderingen in de lipidethermotrofische eigenschappen of de werking van de neuronale eiwitten, of op een combinatie van beide processen (83), aangezien de inhalatieanesthetica diverse structuren heeft en werkt door het vormen van omkeerbare bindingen aan de kritieke structuur, mogelijkerwijs van het type Van der Waal, in plaats van onomkeerbare covalente-ionische bindingen (83). Hoge lipofieliteit lijkt een voorwaarde te zijn voor CNS-depressiva. Niet alleen in proteïnen, maar ook in RNA en DNA uit verschillende organen van muizen en ratten is een covalente binding van met benzeen geassocieerde metabolieten waargenomen, ongeacht of er sprake is van een besmetting met 1 4 C-gelabeld benzeen (20,40,73). De gemelde binding van 1 4 C-benzeen geassocieerde radioactiviteit aan nucleïnezuren dient met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden vanwege het denkbare probleem van eiwitbesmetting. Reid (75) gaf bijvoorbeeld aan, zonder cijfers te geven, dat uit lever en nieren van muizen en ratten geïsoleerde nucleïnezuren geen "significante hoeveelheden" covalente gebonden radioactiviteit bevatten. Om kort te gaan, hoewel de verschillende toxische effecten die na het gebruik van benzeen worden waargenomen meestal door een of meerdere van de verschillende gevormd metabolieten worden veroorzaakt, kan niet worden uitgesloten dat de stof zelf ook schadelijke effecten kan hebben, met name in het CNS. Precies hoe benzeen en/of de metabolieten de waargenomen toxische effecten veroorzaken is niet in detail bekend, zelfs niet in de lever, het orgaan dat het meest grondig onderzocht is voor door benzeen veroorzaakte toxiciteit. Verschillende mogelijke toxicologische mechanismen kunnen daarbij betrokken zijn. Inconsequente gevallen, terwijl de hepatotoxische en nefrotoxische werking van benzeen het meest waarschijnlijk ofwel rechtstreeks te wijten is aan de covalente binding van reactieve metabolieten aan kritieke structuren in de cellen, en/of indirect aan oxidatieve stress, wordt het CNS-depressant-effect waarschijnlijk door andere toxicologische mechanismen gemedieerd, hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door de niet-gemetaboliseerde stof zelf. De acute toxiciteit van antraceen bij experimentele dieren is relatief laag na orale inname, inademing en blootstelling van de huid. Consistent waargenomen tekenen van acute vergiftiging bij verschillende soorten experimentele dieren zijn onder andere hyperemie van de zichtbare slijmvliezen, verhoogde speekselvorming en traanvorming, eerste excitatie die wordt veroorzaakt door slaperigheid, gynamie, ataxie, paraparese, paraplegie, en dyspnea (d.w.z. vooral tekenen van verstoring van het centrale zenuwsysteem); veranderingen die worden waargenomen bij de bruto-necopsie zijn onder andere hypertrofie en necrose van de lever en submucosale bloedingen in de maag. His Afgezien van de studies in tabel 1 zijn er ook andere acute toxiciteitsstudies beschikbaar in de literatuur, toen de acute toxiciteit van benzeen werd onderzocht bij mannelijke en vrouwelijke F344/N-ratten en B6C3F1-kruisingsmuizen (51, 68) en de muizen gevoeliger bleken te zijn dan de ratten voor de dodelijke effecten van de verbinding. De acute toxiciteit na een enkele orale dosis van benzeen was echter ook laag bij beide soorten in deze studie. De stof werd in combinatie met gonas gegeven, verdund in olie bij de volgende doses: 250, 500, 1000, 2000, 2000 of 4.000 mg/kg B.W. Elke groep bestond uit 5 mannelijke en 5 vrouwelijke dieren van elke soort. De dieren werden gedurende 14 dagen gevolgd en dagelijks waargenomen voor sterfte en morbiditeit. In het eerder genoemde onderzoek in de kamer van blootstelling met vijf vrijwilligers die gedurende 7 uur (276 mg/m3) zijn blootgesteld aan maximaal 60 ppm benzeen (276 mg/m3), werd aangetoond dat deze blootstelling gepaard ging met acute subjectieve symptomen zoals sufheid, hoofdpijn, irritatie van de ogen en pijnlijke keel. Er is ook een recent gepubliceerd geval (13) waarin melding wordt gemaakt van ernstige levercelnecrose bij een 40-jarige man die 140 ml van een oplossing had ingenomen die 90% benzeen bevat in een zelfmoordpoging. Dieren: Er zijn veel gepubliceerde en niet gepubliceerde rapporten over de acute toxiciteit van chloorbenzeen na verschillende toedieningswegen (zie tabel 1). De gegevens in de tabel zijn voornamelijk afkomstig van secundaire informatiebronnen.De aangegeven primaire informatiebronnen zijn in veel gevallen ofwel niet-gepubliceerde rapporten, ofwel geschreven in een taal die de beoordelaar niet kent, zodat het niet mogelijk is om elk individueel onderzoek kritisch te onderzoeken, en de informatie kan fragmentarisch zijn voor wat betreft details over stammen, dosisniveaus, methodes en waarnemingen. Dieren: Mannelijke en vrouwelijke F344/N-ratten en B 6 C 3 F-1-muizen kregen in dit 14 dagen durende onderzoek met C-O-olie fungine verdund met Gavage gedurende 14 dagen (51,68) groepen van 5 dieren kregen dagelijkse doses van 0 tot 2000 mg/kg l.g. voor de ratten en tussen 0 en 500 mg/kg voor de muizen. De dieren werden dagelijks waargenomen voor sterfte en morbiditeit, gewogen aan het begin en het einde van het onderzoek. Ze werden ook blootgesteld aan necropsie. De dagelijkse blootstelling van 2 weken aan 1.000 en 2000 mg/kg l.g. resulteerde in 1 0 % sterfte per m o n de mannelijke en vrouwelijke ratten. De meeste sterfgevallen vonden plaats in de eerste dagen van de blootstelling. De klinische symptomen van toxiciteit van ratten in de hoogste dosisgroepen omvatten prostratie en verminderde respons op stimuli. mg/kg l.wt./dag. De door benzeen veroorzaakte nefrotoxiciteit die in de subchronische toxiciteitsstudies is waargenomen, is een toename van de activiteit van de leverenzymen in het bloed, een toename van het gewicht van de lever, een toename van de vetstapeling, leverporphyrie en hepatocellulaire necrose. De door benzeen veroorzaakte nefrotoxiciteit wordt vooral aangetoond als verhoogde niergewichten, focale coagulatie, en necrose van de proximale tubulus. De herhaalde behandeling van relatief grote doses aan experimentele dieren wordt ook geassocieerd met laesies in de thymus, milt, beenmerg en longen. Hoewel toxiciteitsstudies met herhaalde doses gedurende 14 dagen niet tot de categorie van subchronische toxiciteitsstudies behoren, begint dit deel van het document met een dergelijk onderzoek (voorheen vaak aangeduid als "subchronische" toxiciteitsonderzoek) om praktische redenen. In een regelmatig onderzoek naar de subchronische toxiciteit van ratten en muizen (51, 68), van mannelijke en vrouwelijke F344/N en van B 6 C 3 F-1-muizen, werden per maagsongeluk vijf dagen per week gedurende 13 weken toegediend: 0 (com-olie; voertuig), 60, 125, 250, 500 of 750 mg per kg per dag. Elke groep bestond uit 10 dieren per geslacht en per soort. De dieren werden dagelijks waargenomen voor sterfte, morbiditeit en klinische symptomen van toxiciteit. De voedselconsumptie en het gewicht van het lichaam werden wekelijks gemeten. De hoeveelheid Urine werd verzameld tijdens de laatste week van de blootstelling en aan het einde van de studie. Bij zowel mannelijke als vrouwelijke ratten en muizen was het gewicht van de lever enigszins verhoogd. Histologisch onderzoek toonde aan dat de lever, de nieren, de milt, het beenmerg en de thymus van zowel ratten als muizen, in de lever een dosisafhankelijke hepatocellulaire degeneratie en necrose was (LOEL: 250 mg/kg/dag). In de nieren werden de laesies gekenmerkt door vacuolaire degeneratie en focale coagulatieve necrose van de proximale tubulus (laagste L O/E-L: 250 mg/kg/dag). De nierlaesies werden mild tot matig bevonden. De door chlorobenzeen veroorzaakte matige tot ernstige lymfoïde necrose van de thymus bij mannelijke en vrouwelijke muizen (laagste L/E-L verkregen bij mannen: 250 mg/kg/dag). Bij dieren in de hoogste dosisgroepen werd een NOS/L van 125 mg/kg l.wt./dag voorgesteld. Muizen leken gevoeliger te zijn voor de toxische effecten van benzeen, en mannen waren wat gevoeliger dan vrouwen. De subchronische toxiciteit van geïnhaleerd benzeen is geëvalueerd bij mannelijke ratten en konijntjes (28) De dieren werden gedurende maximaal 24 weken blootgesteld aan 0, 75 of 200 pm (0, 345 of 920 g/m3) van benzeen gedurende 7 uur per dag, 5 dagen per week. De groepen dieren werden na 5, 11 en 24 weken gedood en onderzocht op hematologie, klinische scheikunde en gross- en niveaus. In de drie hoogste dosisgroepen waren er geen klinische tekenen van toxiciteit gemeld.De toename van het Lichaamsgewicht bleek te zijn verminderd bij mannelijke ratten en muizen, vanaf 250 mg/kg/dag, en bij vrouwelijke ratten en muizen vanaf 500 mg/kg/dag. In de IBT-studie werden groepen beagle-honden (vier mannelijke en vier vrouwelijke dieren in elke groep) blootgesteld aan 0, 0,75, 1,5 of 2 mg/1 lucht (0, 750, 1500 of 2000 g/m3) van benzeendampen, 6 uur per dag, 5 dagen per week gedurende 90 dagen. S o m van de dieren in de twee hoogste dosisgroepen (HD: 5/8; M D: 2/8) werd moribund en werd opgeofferd na ongeveer 30 dagen. Volgens de secundaire bron van informatie (32) leidde de blootstelling aan benzeen tot een lagere gewichtstoename van het lichaam (H-D-honden), lagere leukocytentellingen en verhoogde niveaus van basisfosphase, A LA-T en A-A-A-T (H-D-honden), lagere absolute levergewichten (H-D-vrouwen), lagere hartgewichten (M-D-mannen) en hogere absolute pancreasgewichten (M-D- en H-D-vrouwen). De resultaten van de IBT-studie, zoals vermeld in de secundaire bron van informatie (32), moeten met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden; het is niet zo dat het onderzoek ongeldig, hangende, aanvullend of geldig is. In een van de subchronische orale toxiciteitsstudies werden mannelijke en vrouwelijke beagle-honden per capsule toegediend bij doses van 0, 27,25, 54.5 of 272,5 mg/kg l.g./dag, 5 dagen/week, gedurende 13 weken (93 dagen). Vier van de acht honden in de hoogste dosisgroep stierven binnen 3 weken. Bij dit dosisniveau bleek dat het bloedsuikergehalte in het bloed, een toename van het aantal onvolwassen leukocyten, een verhoogde serumconcentratie A L A T en een stijging van het gehalte aan alkalische fosfatase en, bij sommige honden, een toename van het totaalgehalte aan bilirubine en totaalcholesterol (25, 32, 53) te zijn gestegen. In het samenvatting van de gecondenseerde vergadering werd gesteld dat er geen consistente tekenen van door choen veroorzaakte toxiciteit waren bij de tussen- en lage dosisniveaus (53), maar volgens het niet gepubliceerde rapport van bijvoorbeeld de U. Volgens de beknopte informatie in de abstracte vergadering (53) werden ook de groepen ratten in het dieet van 93 tot 99 dagen (0, 12,5, 50 of 250 mg/kg l.g.g.g.g.g./dag) gegeven. De groei van benzeen nam af (mannetjes in de hoogste dosisgroep) en het gewicht van de lever en de nieren nam toe ("sommige ratten op de hoge en de tussenliggende niveaus") wat resulteerde in een NOS-L van 12,5 mg/kg l.wt./dag. Dieren: Afgezien van een kankeronderzoek, uitgevoerd in het kader van het National Toxicology Program, waarbij de F344/N-ratten en de B6C 3 F-1-muizen gedurende 103 weken oraal werden onderzocht, waren er geen andere chronische toxiciteitsstudies beschikbaar, aangezien de studie NT P, net als andere reguliere bioassays van kanker, geconcentreerd was op hemolytische gegevens en bijgevolg geen klinische chemie, hematologisch onderzoek en urinelysis, etc., het onderzoek werd geëvalueerd onder de rubriek "Carcinogeniteit" op pagina 48. Het is echter nuttig om op te merken dat de behandeling van maximaal 120 mg/kg b.wt./dag (ratten en vrouwtjesmuizen) of 60 mg/kg/dag (mannelijke muizen) van benzeen gedurende 2 jaar niet heeft geleid tot het veroorzaken van toxische reacties (bijvoorbeeld schade aan de lever, nier en hematopoetisch systeem) die werd waargenomen in het eerder genoemde subchronische onderzoek naar toxiciteit bij ratten en muizen (51). Uit dezelfde niet gepubliceerde studies van Bayer A G is gebleken dat de ogen van de fabrikant Bayer A G (Suberg 1983a(Suberg, 1983b), genoemd in het verslag-G e r a n B U A (19), een matige irritatie vertonen. Maar zowel het onderzoek naar de irritatie en de corrosiviteit van de huid als het onderzoek naar de irritatie van de ogen werden uitgevoerd op konijntjes volgens de richtlijnen voor de controle op chemische stoffen (19). De enige gepubliceerde informatie uit deze studies die beschikbaar zijn voor evaluatie, is een verdichte vergadering die is gepubliceerd door Kn a p et al. 76-166, 1979; niet gepubliceerd]. In het inhalatieonderzoek van Hazleton werden zes adolescente honden per geslacht en groep (stam niet gegeven) blootgesteld aan verschillende niveaus van venusdampen, 6 uur per dag, 5 dagen per week, gedurende 6 maanden. De streefwaarden van fenothiazine waren 0, 0,78, 1,57, of 2,08 mg/1 lucht (0, 780, 1,570, of 2.080 m g/m3) Significante veranderingen omvatten verminderde absolute bijniergewichten bij de mannelijke honden van de twee hoogste dosisgroepen, verhoogde relatieve levergewichten bij de vrouwelijke honden van de twee hoogste dosisgroepen, een dosisafhankelijke toename van emesis bij zowel mannen als vrouwen, en een verhoogde frequentie van abnormale stoelgang bij behandelde vrouwen. De resultaten van enkele van de algemene toxiciteitstests tonen aan dat benzeen m a toxisch voor de longen zijn. Necrotische laesies in het bronchiaal epitheel van de longen zijn een van de door benzeen veroorzaakte histonische veranderingen die zijn waargenomen bij acute toxiciteitstests na het gebruik van grote doses. Een subchronische toxiciteitsstudie van geïnhaleerd benzeen bij konijntjes (28) toonde een verhoogd longgewicht aan na maximaal 24 weken blootstelling aan 75 of 200 p p monensin. Afgezien van het feit dat de inademing van benzeendampen irriteert voor de membranen van de bovenste luchtwegen, zijn er geen andere h u u m a n-gegevens gevonden met betrekking tot de door choNOxen veroorzaakte schadelijke effecten op de longen. Dieren: De hierboven in de rubriek "Algemene toxiciteit" besproken onderzoeken bij dieren zijn een van de voornaamste doelwitten voor de door benzeen veroorzaakte toxiciteit. De studies bij experimentele dieren hebben aangetoond dat benzeen verschillende soorten schadelijke effecten op de lever veroorzaakt, zowel morfologische als functionele effecten. De typische gevolgen van de blootstelling aan benzeen zijn verhoogde levergewichten, verhoogde activiteit van serumleverenzymen, porphyrie en hepatocellulaire necrose, bijvoorbeeld bij mannelijke en vrouwelijke ratten na acute en herhaalde orale inname en inademing (22,46,51,53,67,68) bij mannelijke en vrouwelijke muizen na acute en herhaalde orale blootstelling (51,53), bij honden die gedurende enkele weken de behandeling met oraal of bij inademing hebben ondergaan (6,25,32,53) en bij zwangere konijntjes na inademing van benzeendampen tijdens de zwangerschap (48). Uit een onderzoek naar de carcinogeniteit van Fischer 344/N-ratten (51,68) bleek dat de frequenties van mannelijke ratten met neoplastic knobbeltjes in de lever na twee jaar van orale blootstelling aan 120 g chloorbenzeen/kg l.g./dag licht waren gestegen. In een onderzoek naar de levertoxiciteit, veroorzaakt door benzeen, werden mannelijke Sprague-dawley-ratten gedurende drie opeenvolgende dagen met fysiologische zoutoplossing of fenobarbital geïnjecteerd voordat zij een i.p. injectie kregen met verschillende doses benzeen, verdund in sesamolie (17) De dieren werden 24 uur na de injectie met benzeen gedood, de lever werd verwijderd en hisolytisch onderzocht, de pathologische veranderingen van de hepatocyten in het centrum van het centrum, in de niet-geïnduceerde ratten varieerden van 0,04 ml chloorbenzeen, van glycogeenverlies tot minimale necrose. Bij een ander onderzoek met eenmalige dosis op mannelijke Sprague-dawley-ratten (22) bleek dat het relatieve gewicht van de lever ongeveer 1,5 keer hoger was dan dat van de controles 24 uur na een i.p. injectie van 9,8 mmol/kg b.w. Op dit moment werd een lichte, maar progressieve ontwikkeling van een leverlaesie waargenomen rond de centrale aderen. De schade bleek te zijn ontstaan als een wazige zwelling en hydropische veranderingen van de Centrilobular hepatocyten. Achtenveertig uur na de injectie waren de tekenen van necrose nog duidelijker geworden. Om de relatie tussen de chemische structuur en de toxiciteit van de lever te onderzoeken, gaf Ariyoshi et al. (9) verschillende chloorbenzeenn die werden opgeschort in 2 % tragacanth g u m-oplossing, drie opeenvolgende dagen lang oraal aan vrouwelijke Wistar-ratten. Chlorobenzeen werd ook gegeven in de vorm van een eenmalige mondelinge dosis van 125, 250, 500 en 1.000 mg/kg l.g. A m o n de verschillende parameters die werden onderzocht bij controles en blootgestelde ratten (zes dieren/groep) waren de inhoud van microsomale eiwitten, waaronder cytochroom P450, en fosfolipiden, de activiteiten van de geneesmiddelen-metabolisering en zymen aminopyrinemethylase en aniline hydroxylase, en de activiteit van a-aminolevulinezuursynthetase. Het gewicht van de lever en het gehalte aan vetzuren van fosfolipiden werden verhoogd bij de met chloorbenzeen blootgestelde dieren, maar er waren geen samengestelde effecten op het gehalte aan glycogeen, triglyceriden of de totale hoeveelheid microsomale eiwitten. Bij een van de eerder genoemde experimenten (22) werd het verwaterd in c o m olie als een enkele i.p. injectie van 2, 4.9, 9,8 of 14,7 mmol/kg b.w. (225, 550, 1.100 of 1.655 mg/kg) aan mannelijke Sprague-Dawley ratten. Een x i m u m-verhoging werd na 48 uur waargenomen. Het dosis-reactie-onderzoek toonde verhoogde A L A T-activiteiten bij alle geteste doses, maar de auteurs beschouwden 1.100 mg/kg l.g. als de L O E L met betrekking tot deze specifieke experimentele parameter. Chlorobenzeen bleek ook de retentie BSP significant significant te verhogen, waarbij het m a x i m u m-effect al 3 uur na de injectie werd verkregen. In een onderzoek naar de relatie tussen de chemische structuur van chloorbenzeen en de effecten daarvan op de lever- en serumlipidebestanddelen, werd benzeen gegeven aan mannelijke Sprague-dawley-ratten in de voeding bij een concentratie van 500 pm gedurende twee weken (46). Terwijl de gewichtstoename van het lichaam en het gewicht van de nier- en milt niet werden beïnvloed, werd het gewicht van de lever iets verhoogd. In een andere studie (83) met mannelijke B 6 C 3 F-1-muizen gebruikt, is benzeen w gegeven als een i.p. injectie in doses van 0 (com-olie) 0,01, 0,1, 0,25, 0,5 of 1 ml/kg l.g. (hogere doses dan die resulteerde in 1 0 % dodelijke afloop binnen 24 uur na de injectie). Elke groep bestond uit tenminste 9 dieren. A s in de bovengenoemde studie over de mannelijke Sprague-Dawley ratten, de m a x i m u m verhoging van de serum A L A T activiteit werd 48 uur na de injectie verkregen. D e L O E L met betrekking tot verhoogde serum A L A A T activiteit in de mannelijke muizen werd vastgesteld op 0,5 ml/kg l.g. een ander typisch effect van chonie voor de lever, is de invloed op de glutathion niveaus. Glutathion is een tripeptide dat betrokken is bij de determinificatie van elektrofische stoffen. In één van de onderzoeken naar het effect van benzeen op de G-H-spiegel in de lever (95), werd mannelijke Wistar-ratten een i.p. injectie gegeven van benzeen, verdund in olijfolie, ofwel toegediend als een enkele dosis van 2 mmol/kg l.p. (225 mg/kg), ofwel herhaaldelijk vier keer in een periode van 48 uur (vier x 2 mmol/kg l.p.) In het experiment met eenmalige dosis werden de ratten opgeofferd na 3,6,24 en 30 uur, en in het experiment met herhaalde dosis, werden ze ofwel 48 uur na de eerste injectie ofwel 48 uur na de laatste injectie opgeofferd. Na 48 uur waren al deze concentraties nog steeds verhoogd, en bij deze overlevingstijd bleken ook de levergewichten, evenals de proteïne- en DNA-inhouden significant te zijn verhoogd, het herhaalde dosis-onderzoek bevestigde de door benzeen veroorzaakte leververgroting en cumulering van lever glutathion. In het eerder genoemde onderzoek van Dalich en Larson (22). Vier uur na de injectie was er een significante depletie van de G-H-concentraties bij alle onderzochte doses (van 2.0 tot 14,7 mmol/kg b.w.). Afgezien van de laagste dosisgroep, bleven de G-H-concentraties laag 8 uur na de injectie, de langste overlevingstijd die werd gebruikt voor deze studieparameter, waaronder ook metingen van de potentiële effecten van benzeen op de microsomale cytochroom P450-spiegel in de lever. Vier uur na de injectie, deze waarden bleken te zijn verminderd tussen 3 055 % en alle geteste dosisniveaus. Na 24 uur werd het gehalte aan cytochroom P450 verlaagd tot 5.8 % van het controleniveau. 2 uur na de injectie is de bindingshoeveelheid gedurende de eerste 24 uur gestaag gestegen. Opnieuw was er een slechte correlatie tussen de dosis en de omvang van de covalente binding aan de leverproteïnen, waarbij de m a x i m u m covalente binding werd verkregen bij 4,9 mmol/kg (550 mg/kg). De reactie tussen de nucleofiele groepen in glutathion en elektrofiele plaatsen in reactieve moleculen leidt vaak tot de vorming van mercapturinezuren die in de gal of, zoals in het geval van benzeen, in de urine worden verwijderd. Experimenten op mannelijke B 6 C 3 F 1 muizen toonden tijdelijke veranderingen in de lever glutathionconcentraties na een i.p. injectie van chloorbenzeen (83). W h e n diergroepen (tenminste 8 dieren/groep) werden gedood na 2, 4, 8 of 24 uur na een i.p. injectie van ofwel c o-olie (controle) ofwel 0,48 ml chloorbenzeen/kg b.w., de concentraties in de lever glutathion bleken maximaal 4 uur na de injectie van chonodonaat (afname) te zijn uitgeput. H u m a n s: Een recent gepubliceerd gevalrapport uit Frankrijk (13) beschreef zeer ernstige effecten op de lever door benzeen. De blootstelling trad op bij een zelfmoordpoging waarbij een 40-jarige m a n ongeveer 140 ml van een 9 0 % benzeenoplossing innam. Na twee uur werd de patiënt slaperig. Op dat moment werden de serumactiviteiten van respectievelijk A S A T en A L A T ongeveer driemaal verhoogd. Drie dagen na de inname van benzeen was het serum A S A T en A A A A T activiteit 345 en 201 maal de bovengrens van de normale activiteit. De lever was niet vergroot, maar de patiënt had een diffuus erytheem dat het gezicht bedekte. D e serumconcentratie van benzeen werd vastgesteld op 500 jig/13 dagen na de zelfmoordpoging en 2 jag/1 na 15 dagen. Hoewel de m a n werd omschreven als alcohol (de alcoholconsumptie werd geschat op 200 g per dag), hebben de auteurs geconcludeerd dat de waargenomen levercelnecrose rechtstreeks verband hield met de acute inname van benzeen (er was bijvoorbeeld geen voorgeschiedenis van chronische leverziekte, wat ook bevestigd werd door de leverbiopsie), maar het kan niet worden uitgesloten dat het chronische ethanolgebruik een rol heeft gespeeld in de ernst van de waargenomen laesies. Na 24 uur zijn de glutathionconcentraties teruggekeerd naar de normale waarden. In een dosis-antwoord experiment werden groepen van muizen (tenminste acht dieren in elke groep) 0, 0,01, 0,1, 0,25 of 1 ml chloorbenzeen/kg tweemaal per uur geofferd en 3 uur later opgeofferd. Er werd gemeld dat 0,1 ml/kg de laagste effectieve dosis was die de lever G S H significant uitgeputte. Er was echter geen perfecte dosis-reactierelatie voor dit effect (0,1 ml/kg: 2 3 % reductie; 0,25 ml/kg: 7,8 % reductie; 0,1 ml/kg: 7 6 % reductie en 1,0 ml/kg: 7,1% reductie). Afgezien van het bovengenoemde gevalsrapport, zijn er geen andere gegevens gevonden over hepatotoxische effecten van benzeen bij de mens, maar het is de moeite waard op te merken dat de resultaten in vitro (50) suggereren dat de mens gevoeliger is voor de hepatotoxische effecten van benzeen dan bij knaagdieren. Dieren: A is aangetoond in de eerder besproken algemene toxiciteitsstudies, maar ook in andere toxiciteitstests (zie p. 53), de nier is een ander doelwit voor door benzeen veroorzaakte toxiciteit. Dit is ook aangetoond in experimenten die tot doel hadden de mechanismen achter de nefrotoxische werking van benzeen (75) te onderzoeken. Mannelijke Sprague-dawley-ratten en mannelijke C57BL/6J-muizen, die één injectie zonder label en/of 14C-gelabeld benzeen kregen, ontwikkelden binnen 48 uur een renale tubulaire laesie. Uitgebreide necrose van de proximale convolute niertule werd bijvoorbeeld waargenomen bij 8 % van de muizen, gegeven 6,75 mmol/kg b.wt. (760 mg/kg). Na het gebruik van 14C-benzeen (1 mmol/kg l.g.; 10-30 jici/dier) werd een aanzienlijke hoeveelheid met benzeen geassocieerde radioactiviteit in de regio covalent gebonden met de necrotische laesies, dat wil zeggen in de proximale convolueerde tubulaire cellen. De nefrotoxische werking van benzeen kan worden verminderd als de dieren worden voorbehandeld met piperonyl butoxide, een remmer van microsomale enzymen. De voorbehandeling heeft niet alleen de niertoxiciteit tegengehouden, maar ook de binding van choNOx bij de nierproteïnen aanzienlijk verminderd. In tegenstelling tot de situatie in de lever (zie boven), verhoogde de prebehandeling met fenobarbital, een inductor van microsomale enzymen, de nefrotoxiciteit van chonotoxiciteit bij ratten en muizen niet significant. In een onderzoek naar de effecten op de pancreas van benzeen en verschillende halogeenanaloga, waaronder benzeen, werden mannelijke Holzman-ratten een i gegeven. Er zijn geen h u m a n-gegevens beschikbaar over de door benzeen veroorzaakte effecten in de pancreas. Afgezien van een geïsoleerd geval van vergiftiging waarbij een jongen van twee jaar geleden werd gemeld te lijden te hebben van vasculaire verlamming (een effect dat zou kunnen worden veroorzaakt door CNS-depression) na het inslikken van benzeen (zie p. 23), waren er geen andere gegevens beschikbaar over de door benzeen veroorzaakte effecten op het bloedsomloopsysteem. Dieren: Uit verschillende experimenten bij dieren is gebleken dat blootstelling aan chlorobenen geassocieerd is met een bepaalde hematopoetische toxiciteit. Mannelijke en vrouwelijke Zwitserse muizen werden blootgesteld aan benzeendampen, hetzij tot 100 g/m3 (22 ppm), 7 uur/dag gedurende drie maanden of tot 2.500 g/m3 (544 ppm), 7 uur/dag gedurende 3 weken (97). Het aantal dieren in elke groep was tien (5 mannen en 5 vrouwen). Tijdens het experiment, en na het einde van het onderzoek, werd bloed getrokken uit de staartader en onderzocht op het aantal leukocyten en bloedbeeld. C o parisonen waren m a a d met controles en muizen die benzeen of trichloorbenzeen kregen. Volgens secundaire informatiebronnen (32, 92) rapporteerde Varhavskaya gedurende 9 maanden pathologische veranderingen (remming van erytropoëse, trombocytose en mitotische activiteit) in het beenmerg van mannelijke ratten bij oraal gebruik van 0,01 of 0,1 g benzeen/dag. De resultaten, die werden gepresenteerd in een oorspronkelijk in het Russisch gepubliceerd document, waren niet beschikbaar voor een kritisch onderzoek, maar de resultaten lijken onrealistisch, tenminste als de aangegeven dosering juist is. In het beenmerg van mannelijke NM R I-muizen werd een dosisafhankelijke toename van het aantal micronuclei van polychrome erytrocyten waargenomen, waarbij i.p. injecties van 225-900 m g chloorbenzeen/kg l.g. (65,66) werd gegeven. In een ander eerder genoemd onderzoek naar subchronische toxiciteit bij ratten en muizen, dat gedurende 13 weken door een maagsonde tot matige myeloïde en/of lymfoïde depleties werd waargenomen (51, 68). Bij mannelijke ratten en konijntjes die gedurende maximaal 24 weken (920 g/m3) tot maximaal 200 p pm verwekt waren, werden alleen effecten op het beenmerg waargenomen. Bij mannelijke ratten en konijntjes die gedurende maximaal 200 pm verwekkers (28 weken) kregen (920 g/m3), werden his Subchronische toxiciteitsstudies bij muizen en ratten toonden aan dat herhaalde blootstelling aan relatief hoge doses benzeen een minimale tot matige lymfoïde depletie van de thymus veroorzaakte, en lymfoïde of myeloïde depleties van de milt en matige tot ernstige lymfoïde necrose van de thymus van de muis (51, 68). Bij hogere blootstellingsniveaus kunnen de toxische effecten meer uitgesproken worden en onder andere duidelijke tekenen van vergiftiging, coördinatie, opwinding, slaapzucht, stupor, en beginnende verdoving (27) worden verstaan, terwijl de vroegere groep symptomen gecombineerd kan worden gezien als prenarcotische effecten, terwijl de laatste symptomen algemeen worden beschouwd als indicatoren van narcose (27). Het is echter moeilijk om veilige blootstellingslimieten vast te stellen met betrekking tot de door oplosmiddelen veroorzaakte C-N-S-effecten na blootstelling op korte termijn. Alertheid, reactietijd, geheugen en zintuiglijke motorische prestaties als indicatoren voor milde effecten op het centrale zenuwstelsel in plaats van symptomen van milde vergiftiging (27). Bij mannelijke Zwitserse O-1-muizen (24) werd een specifieke studie uitgevoerd naar gedragsveranderingen na kortdurende inademing van benzeen. De dieren werden gedurende respectievelijk 4 uur blootgesteld aan hoge concentraties van benzeendampen: 650,785, 875 of 1.000 pm (d.w.z. 2,990, 3,610,425 of 4,600 g/m3). De controles werden alleen blootgesteld aan schone gefiltreerde lucht. Het aantal dieren in elke groep was tien. De metingen waren gebaseerd op het feit dat de acute blootstelling de immobiliteit beïnvloedde, ontwikkeld in een zogenaamde "behavioral desperate" s w i m i n g test. De test is gebaseerd op het feit dat knaagdiertjes gedwongen worden in een beperkte ruimte, na het ontwikkelen van een karakteristiek immobilisionele houding die kan worden getimed. Dit gehalte was aanzienlijk hoger dan bijvoorbeeld berekend voor benzylchloride (15 ppm) en styreen (549 ppm), maar met name lager dan berekend voor andere oplosmiddelen zoals 1,2-dichloorethyleen (1.983 ppm), methyl ethylketon (2.056 ppm) en 1,1,1-trichloorethaan (2.729 ppm). De meeste organische oplosmiddelen zijn in meer of mindere mate in staat om CNS-depressiva te veroorzaken wanneer ze bij grote doses worden gegeven. De neurotoxische effecten van organische oplosmiddelen worden verdeeld in acute effecten en chronische effecten. Over het algemeen wordt aangenomen dat de acute effecten van de directe werking van het oplosmiddel op de zenuwcellen en het energiemetabolisme, de chronische effecten worden veroorzaakt door de vorming van reactieve tussenproducten (80) In het geval van chorion, was er geen informatie beschikbaar over mogelijke chronische neurotoxische effecten van de stof. Echter, de mogelijkheid om acute neurotoxische effecten te veroorzaken is goed gedocumenteerd. Dieren: Een eerder besproken acute symptomen van door chorion veroorzaakte vergiftiging bij verschillende soorten experimentele dieren omvatten C N S-effecten, zoals opwinding gevolgd door slaperigheid, gynamia, ataxie, paraparese, paraplegie en dyspnea (zie p. 21). In het eerder genoemde onderzoek in de gecontroleerde blootstellingkamer (71) waarin vijf mannelijke vrijwilligers tot 7 uur aan benzeendampen werden blootgesteld, werd na 3 uur blootstelling aan 60 pm (275 g/m3) een significante daling van de flicker-fusiewaarden waargenomen. Subjectieve symptomen die na 7 uur blootstelling werden gemeld, waren slaperigheid, hoofdpijn, irritatie van de ogen en pijnlijke keel. De resultaten van het onderzoek naar de voortplantingstoxiciteit zijn uitvoeriger beschreven, beginnend op p. 51. In het eerder besproken IBT-onderzoek (zie pp. 25-26) werden ook de resultaten van het onderzoek naar de voortplantingstoxiciteit van de mannelijke beagle-honden die gedurende 90 dagen in het eerder besproken IBT-onderzoek werden blootgesteld aan 273 p pm Chenophorax. Afgezien van de bovengenoemde organen bleek het effect op de bijnieren ook op de bijnieren van reuen en ratten bij subchronische inhalatietoxiciteittests (28, 53) te zijn aangetoond bij honden, waarbij de bijnieren een verminderd absolute bijniergewicht kregen bij dieren die werden blootgesteld aan 1,570 of 2.080 g/m 3 Chloroceendampen, 6 uur per dag, 5 dagen per week gedurende 6 maanden. Bij ratten werd de toxiciteit aangetoond als focale laesies in de bijnierschors (de inademingsconcentraties van Chloroceen in het laatste onderzoek waren 345 of 920 g/m 3,7 uur per dag, 5 dagen per week tot 24 weken). Dieren: Aranyi et al. (8) onderzochten de effecten van eenmalige en meervoudige blootstelling van 3 uur aan TLV-concentraties van verschillende industriële stoffen (75 pm voor benzeen) bij vrouwelijke C-D-1-muizen door hun gevoeligheid voor experimenteel veroorzaakte streptococcus aërosol-infectie en longactiviteit voor geïnhaleerde Klebsiella-pneumonieën te controleren. De resultaten van het onderzoek werden ook in een korte periode gepresenteerd (5). Terwijl bijvoorbeeld methyleenchloride, ethyleenchloride en tolueen beide onderzochte experimentele parameters beïnvloedden, bleek het gebruik van benzeen geen significante effecten te hebben op de afweermiddelen van de muriene longgastheren. Het rapport G era n B U A over Ckamers (19) citeerde op een niet gepubliceerd onderzoek uit Bayer A G (Mihail 1984) waarin werd gemeld dat benzeen geen sensibilisatie van de huid veroorzaakte (d.w.z. geen allergische contactdermatitis) in de zogenaamde maximalisatietest met mannelijke proefkonijnen. De resultaten van het onderzoek naar de genotoxiciteit van benzeen in verschillende testsystemen zijn niet consistent.De totale gegevens lijken te zijn "beperkt bewijs van genotoxiciteit", aangezien benzeen "positief" werd gemeld in ten minste drie verschillende testsystemen voor het meten van mutageniteit, chromosomale afwijkingen en DN A-schade/DNA-binding (de meeste andere testresultaten werden als "negatieve" gerapporteerd). De meeste gepubliceerde gegevens over de mogelijke genotoxiciteit van benzeen zijn echter samengevat in tabel 2. Zoals hierna is aangegeven, zijn er ook enkele aanvullende tests op de genotoxiciteit van benzeen uitgevoerd, hoewel deze in het algemeen ofwel niet gepubliceerd zijn door of namens verschillende chemische fabrikanten, ofwel verslagen zijn geschreven in een taal die niet bekend is voor de beoordelaar. Bij de twee erkende en gepubliceerde omgekeerde-mutatietests in Salmonella (82) werd de mutageniteit zowel bij afwezigheid als bij aanwezigheid van een microsomale leverfractie getest (de S9-fractie werd bereid uit levers van mannelijke Sprague-dawley-ratten die vooraf behandeld werden met polychloorbifenylen). Er werden vijf verschillende stammen van S. typhimurium gebruikt: TA1537, TA1538, T A 9 8 (voor de opsporing van frameshift-mutaties), T A115355 en TA10 0 (voor de opsporing van basispaarvervangers). Chloroenenen werd verdund in D M S O en getest in een reeks concentraties van 0.02 tot 1.28 jal per plaat (de hoogste concentratie was duidelijk toxisch in alle stammen), zonder dat deze antigeniteit werd toegepast. S. typhimurium werd gebruikt: TA1535; TA1537; T A 9 8 en TA100. De potentiële mutageniteit werd zowel met als zonder exogene metabole activatiesysteem getest (lever S9-fracties van mannelijke Sprague-dawley-ratten en Syrische hamsters die met Aroclor 1254). Chlorobenzeen werd opgelost in D M S O en getest in concentraties van 33,3 tot 3,333,3 pg/plate. In tegenstelling tot een positieve controle, verhoogde het aantal returnants in geen van de geteste stammen. N o u m a n-gegevens zijn beschikbaar over mogelijke genotoxische effecten als gevolg van onbedoelde, beroepsmatige of ecologische blootstelling aan benzeen. # G e n eminaties Het vermogen van benzeen om genmutaties (puntmutaties) te veroorzaken is onderzocht in verschillende stammen van Salmonella typhimurium (43,82), in een stam van Aspergillus nidulans (74), en in een m amaliaanse celsysteem, de L 517 8 Y muiscel l y m p h o m a assay (62). Chlorobenzeen werd mutageen aangetroffen in het testsysteem voor zoogdieren, maar zonder effecten in de twee omgekeerde-mutatietestsystemen op basis van non-mamaliaanse cellen. Het definitieve ontwerp van het document over de criteria voor het effect op de gezondheid uit het document EPA (32) en het B U A-rapport (19) verwijzen naar andere Salmonella!microsomale analyses dan de bovengenoemde. Aangezien geen van deze studies gepubliceerd lijkt te zijn, is het niet mogelijk om ze in dit document te evalueren, alle werden negatief gerapporteerd, met inbegrip van een onderzoek naar E. coli W P 2. In het document EPA (32) werd vastgesteld dat de statistische analyse van de gegevens in deze studies geen informatie bevatte over het aantal terugtreders per eenheid overlevenden. Na 1 uur van blootstelling werd het mengsel van verbindingen, voertuigen en sporen verdund en werd een fractie over pyridoxine en methionine-gecomplementeerd minimal m e d i u m-platen verdeeld. Bij deze concentratie werden geen significante verschillen in overlevings- of aantal hervattingen vastgesteld tussen de controles en de behandeling. Het is niet duidelijk of de testomstandigheden optimaal waren met betrekking tot bijvoorbeeld de temperatuur of de pH (in ieder geval bekend bij andere tests met schimmels). Het vermogen van benzeen om puntmutaties op te wekken is blijkbaar ook door Koshinova getest in een test op basis van Actin treatment antibioticum 400. Volgens de korte details in secundaire informatiebronnen (6. 92) bleek benzeen bij aanwezigheid van een exogeen metabolisch systeem omgekeerde veranderingen te veroorzaken. De oorspronkelijke studie (de informatie over waar dit artikel gepubliceerd is varieert, maar het lijkt te zijn geweest in Genetica 4 (1968) 121-125; vermoedelijk in het Russisch) was niet beschikbaar voor evaluatie en het is bijgevolg niet mogelijk geweest om de betekenis van het gemelde "positief" effect in het aangegeven testsysteem te evalueren (niet een van de meest gebruikte kortetermijntests voor genotoxiciteit). Het testsysteem herkent stoffen die in de thymidinekinaselocus (TK-locus) voorwaartse veranderingen kunnen veroorzaken. Culturen van L5178Y, kloon 3.7.2C, werden gedurende 4 uur blootgesteld aan chorion en vervolgens gedurende 2 dagen gekweekt, voordat ze werden plateerd in zachte agar met of zonder trifluorthymidine (62). Er werden vier experimenten uitgevoerd zonder S9 (postmitochondrial freation of leverhomogenate van mannelijke Fischer 344 ratten die vooraf waren behandeld met Arocol 1254) en twee experimenten met het metabole activatiesysteem. Twee van de vier tests leverden geen uitsluitsel op, de twee andere waren positief (de laagste effectieve concentratie was 100 pg/ml), de twee experimenten met S9 leverden significante en consistente positieve reacties op, wat een mutageen effect van chlorobenen liet zien. In het definitieve ontwerp van het document van de criteria voor het effect op de gezondheid van E P A (32) en het rapport van de G r m a n B U A (19) werd ook melding gemaakt van de resultaten van een niet-gepubliceerde test van de celcultuur van L 517 8 Y uit Monsanto 1976 (tests uitgevoerd door Litton Bionetics). In tegenstelling tot de eerder genoemde studie bleek dat het gebruik van benzeen geen mutagene effecten had. Het Monsanto-onderzoek was niet beschikbaar voor evaluatie en het is bijgevolg niet mogelijk om de betekenis te beoordelen van de gemelde "negatieve" resultaten. Het vermogen van benzeen om chromosomale afwijkingen te veroorzaken is onderzocht in gekweekte ovariumcellen van Chinese hamsters, CHO-cellen, met en zonder toevoeging van een metabole activatiesysteem (60). Na de concentraties: 0, 30, 100, 300 of 500 (zonder activatie), 0, 50, 150 of 510 (het experiment één met activatie) en 0, 150, 300 of 500 (het experiment twee met metabole activatie) pg/ml. Ongeveer 24 uur voor de blootstelling werden culturen gestart met een celdichtheid van 1,75 x 106 cellen/vlas. Bij het experiment zonder activatie werden de cellen gedurende 8 uur geïncubeerd met benzeen, voordat ze werden behandeld met colchemid voor 2 tot 2,5 uur voor de oogst. Bij de experimenten met activatie werden de cellen gedurende 2 uur geïncubeerd met de stof en S9 gedurende 2 uur, waarna ze met mij d u m slechts gedurende 8 uur werden gecultiveerd. De totale hoeveelheid stof werd verdeeld in twee gelijke doses (d.w.z. 2 x 1 1 2. 5 tot 2 x 450 mg/kg) en 24 uur van elkaar gescheiden. Elke groep bestond uit 5 blootgestelde dieren. Het aantal gecontroleerde controles was 10 De frequentie van gemicrofileerde polychrome erytrocyten (MN P C E) werd 30 uur na de eerste injectie geregistreerd. T w o uitstrijkjes per dijbeen werd bereid en gecodeerd, en van elk beenmerg werden 1.000 polychrome erytrocyten geanalyseerd op de aanwezigheid van chromosomale fragmenten. toxiciteit van het bloed (d.w.z. de verhouding tussen het aantal somochromische en polychromische erytrocyten). Sex-linked recessive letale mutanten in Drosophila melanogaster: Kennelijk is er ten minste één niet gepubliceerd rapport (90) over de effecten van benzeen in de zogenaamde seks-occessive leatal test van Drosophila (de S-L-L-test). De mogelijkheid van benzeen om geslachtsgebonden recessieve letale mutanten in postmeiotische kiemcellen te veroorzaken werd geëvalueerd bij mannen (wild-type stam, Canton-S) die was blootgesteld aan minstens 9000 pm benzeen voor 4 uur (36.000 ppm-uur) of 10.700 pm voor 3 x 4 uur (128.400 ppm-uur) voordat de overlevende vliegen waren gedekt met drie sets maagdelijke "Base" vrouwtjes voor 72 uur. Afgezien van de twee bovengenoemde studies is er ook een Russische studie beschikbaar over de enzymatische effecten van benzeen in beenmergcellen van muizen (35). In tegenstelling tot benzeen, werd gemeld dat benzeen geen onoverkomelijke activiteit heeft. N o effecten werden waargenomen in een micronucleustest, in een test op chromosomale afwijkingen in cellen die in de metafase of in een dominant-letale test werden gearresteerd. In elk geval varieerden de doses tussen 3,2 en 400 mg/kg l. wt. Het artikel werd geschreven in het Russisch (naast een korte su m a r y in het Engels zonder enige informatie over het aantal betrokken dieren, overlevingstijden, etc.) en bijgevolg was het niet mogelijk om de betekenis van de gemelde resultaten te beoordelen. Al in 1943 rapporteerden Ostergren en Levan dat benzeen een abnormale verdeling van de mitotische cellen kon veroorzaken in een testsysteem op basis van de ui Allium cepa (98). In een kort abstracte zonder details over het experimentele ontwerp, etc., werd gesteld dat volledige c-mitosestoornissen werden waargenomen bij een concentratie van 1 m M (precipitatie in water); gedeeltelijke afwijkingen op 0,3 m M (heldere waterige oplossing); en normale mitose op 0,1 m M. De auteurs suggereerden dat de c-mitotische eigenschap van het fungoom te wijten was aan de fysieke eigenschappen van het comp o und en niet aan de chemische eigenschappen ervan. Met de mogelijke uitzondering van de "positieve" vondst in Allium Cepa (de betekenis hiervan blijft onzeker) waren er geen studies beschikbaar over het vermogen van benzeen om aneuploïde, polyploïde of non-disjunctie te veroorzaken. De chemische schade aan DN A kan met behulp van verschillende methodes worden onderzocht. S o m e technieken zijn niet specifiek, andere zijn beperkt tot specifieke soorten letsels. Wat betreft de DN A -d a m a g i g effecten van benzeen, was er slechts één gepubliceerd onderzoek beschikbaar in de literatuur (93). In deze studie werd gemeld dat benzeen geen effect had op de ongeplande DN A synthese in een hepatomium- DNA-reparatietest bij ratten. De zogenaamde hepatomocyten/DNA-reparatietest is een gevestigde, niet-specifieke test voor schade aan DN A. Een n verhoogde DNA-reparatie-synthese, gemeten als een verhoogde inbouw van thymidine in niet-delingcellen, lijkt een algemene reactie op verschillende soorten DN A schade. Een andere benadering die werd gebruikt was het meten van de DNA-bindende capaciteit van benzeen, zowel in-vivo als in-vitro (20,40,73). Nadat hepatocyten van volwassen mannelijke F344 ratten geïsoleerd waren, werden de monolaagculturen in m a m a l i a n cellen tegelijkertijd blootgesteld aan benzeen en 3H-thymidine (93). De blootstellingstijd werd niet duidelijk aangegeven, maar was ergens in het interval van 5 tot 20 uur. Na blootstelling werden de culturen vastgesteld en werd de opname van thymidine autoradiografisch gemeten. De binding van benzeen en andere halogeenkoolwaterstoffen aan nucleïnezuren en -proteïnen werd onderzocht in verschillende organen van muizen en ratten, zowel in in-vivo als in-vitro (20, 40, 73). In de in-vivo-onderzoeken werd benzeen (20 mCi/mmol) gegeven in een hoeveelheid van 127 pCi/kg l.w. (overeenkomend met 8,7 pmol/kg l.w.) aan groepen van 4 mannelijke Wistar ratten en 12 volwassen mannelijke BA L B/c muizen. De dieren werden 22 uur na de injectie opgeofferd. DN A, RN A en proteïnen werden geïsoleerd uit de lever, de nieren en de longen. Bij de in-vitro-onderzoeken werden microsomale en cytosolische breuken gewonnen uit lever, longen en nieren van mannelijke BA L B/c muizen en mannelijke Wistar ratten, die gedurende 2 dagen werden behandeld met fenobarbital. 60-120 min bij 37 graden C. Soortgelijke experimentele ontwerpen werden gebruikt voor de andere geteste stoffen (bijvoorbeeld broombenzeen, 1,2-dichloorbenzeen en benzeen). In het definitieve ontwerp van het document over de criteria voor het effect op de gezondheid uit EPA (32) werd ook een niet gepubliceerd in-vitro-onderzoek naar de schadelijkheidseffecten van chlorobenen in een prokaryotisch testsysteem genoemd. Chlorobenzeen bleek een tekort te hebben aan DN A -d a m a g i g effecten in de zogenaamde pol A-test, omdat het even toxisch was voor het repareren en repareren van tekortschietende stammen van E. coli w e n getest met concentraties van 10 of 20 pl/plate. Radioactiviteit van alle geteste stoffen, waaronder benzeen, bleek covalent te binden aan de macromoleculen in alle onderzochte organen, zowel bij ratten als bij muizen, zowel in in-vitro als in-vitro.De binding bleek te worden gemedieerd door de levermicrosomen, hoewel er geen diepgaande verschillen waren in de bindingscapaciteit van het DNA tussen de verschillende organen in-vivo, de hoogste waarde werd waargenomen in de lever van de blootgestelde ratten (0,26 pmol/mol DNA-P), wat een covalente bindingsindex van 38 gaf. Indirecte aanwijzingen voor het vermogen van benzeen om met DN A in wisselwerking te treden, zijn ook gepresenteerd in een onderzoek naar de eliminatie van urinaire metabolieten bij ratten die een enkele i.p. injectie van 500 g benzeen/kg l.g. (55) kregen. Op dag 1 en dag 2 en tussen dag 4 en 6 na de injectie werden andere effecten op het G-Enetisch materiaal aangetroffen. Het gebruik van het activatiesysteem was de microsomale fractie van de S9 van de lever van de rat, bereid door Arocol-1254, veroorzaakt door mannelijke Sprague-dawley-ratten. Chlorobenzeen werd opgelost in D M S O, dat ook als negatieve controle werd gebruikt. Mitomycine C werd gebruikt als de positieve controle bij afwezigheid van, en cyclofosfamide in aanwezigheid van, het metabole activatiesysteem. Chlorobenzeen werd getest bij de volgende concentraties: 0, 100, 300, of 999 (het experiment zonder activatie); 0, 100, 300,500 of 1.000 (het experiment twee zonder activatie) en 0, 30, 100 en 300 (met metabole activatie) ig/ml. Ongeveer 24 uur nadat de culturen waren gestart (125 x 106 cellen/flask), de me d i u m werd vervangen en de cellen werden blootgesteld aan kloe cellen zonder metabole activatie, de cellen zonder metabole activatie, de cellen zonder metabole activatie (60). 2 uur vóór de toevoeging van broomdeoxyuridine werd de incubatie voortgezet voor een extra periode van 24 uur; de me d i u m werd verwijderd en de cellen werden voor n e u m gespoeld met broomdeoxyuridine en colchemid werd toegevoegd voor een bijkomende periode van 2 uur cultuur. Een soortgelijk ontwerp werd gebruikt in het experiment met S9, maar de me d u m met de testsubstantie en het metabole systeem werd vervangen na 2 uur blootstelling. Na celoogst en fixatie op dia's, werden de cellen bevlekt met Hoechst 33258. De selectie van cellen voor de beoordeling was gebaseerd op goed verspreide chromosomen met een goede morfologie. In dit verslag worden de gegevens over de uitwisseling van zus-chromides apart behandeld onder de rubriek "Other Impact on the Genetic Material". De herindelingen tussen chromides in een chromosoom (enkel waarneembaar met een speciale kleuringstechniek), S C E's vormen geen echte mutaties. Er bestaat echter een algemene overeenstemming dat er een nauwe correlatie bestaat tussen een verhoogde incidentie van S C E's en verschillende soorten genotoxische effecten. Daarom wordt zus-chromide uitgewisseld als niet-specifieke indicator van genotoxiciteit. As aangetoond in tabel 2, fungidose bleek S C E's te veroorzaken in Chinese ovariumcellen van hamsters van hamsters van hamsters. Chlorobenzeen bleek een dosisafhankelijke verhoging van SC E's te veroorzaken in beide studies zonder S9. Chlorobenzeen bleek enigszins onoplosbaar en giftig te zijn in de concentraties die de verhoogde incidentie van SC E's gaven (in experiment één: 300 en 500 ug/ml; in experiment twee: 500 en 1.000 pg/ml), maar er was geen significante daling van het aantal M2-cellen. Chlorobenzeen verhoogde het aantal SC E's in aanwezigheid van S9 niet tot een dosis van 300 JG/ml (een concentratie die duidelijk giftig was voor de cellen). Bij een herziening van de genotoxiciteit van hexachloorbenzeen en andere chloor benzeen (18) werd verklaard dat monochloorbenzeen niet actief S C E's in een gecultiveerde HU M a N-cellijn kon opwekken, omdat er geen verwijzing naar het oorspronkelijke papier werd gegeven, het onmogelijk was om de geldigheid van deze informatie te evalueren en te beoordelen. Chlorobenzeen is ook getest en negatief gerapporteerd voor de inductie van S C E's in een eerdere studie over CHO-cellen dan de eerder vermelde studie. In dit door E P A gesponsord, niet gepubliceerd onderzoek van Loveday (geciteerd in referentie 60), werd het chloorbenzeen in een lagere concentratie getest dan die in de meer recente studie die boven werd gepresenteerd. Het aantal overlevenden van recombinanten/105 werd verhoogd met een concentratie van 0,05% of 0,06% in aanwezigheid van een metabolisch activatiesysteem (32). Aangezien deze bevindingen echter afkomstig waren van een niet gepubliceerd rapport uit 1979 van Simmon, Riccio en Peirce, is het niet mogelijk om de betekenis van de gemelde "positieve" bevindingen te evalueren. Het eindproduct van de test (dat wil zeggen het optreden van gewijzigde leverfociogenese in vivo) wordt beschouwd als preneoplastische laesies bij ratten. Mannelijke en vrouwelijke Sprague-Dawley-ratten werden onderworpen aan een gedeeltelijke hepatectomy alvorens een orale dosis van de levertumorsator diethylnitrosamine (0,5 mmole/kg b.wt) te krijgen. Een en vijf weken na de injectie van het kankerverwekkende dier, kregen de rattengroepen (5-7 dieren) een i.p.- injectie van 0,5 m o l e chociprox/kg b.wt. (het totale volume dat overeenkomt met 112 mg/kg). De weken na de laatste injectie werden de ratten opgeofferd. Aangezien de gegevens alleen in een samengevatte vorm werden gepresenteerd, zonder enige indicatie van een statistische analyse, is het moeilijk om de betekenis van de gemelde bevindingen te beoordelen: de G-T foci/cm2 was bijvoorbeeld: 0,67 + 0,31 (gemiddelde ± S E M) voor mannelijke ratten, toegediend in het bloed van benzeen; 0,17 + 0,15 voor mannelijke controles, gegeven in het bloed van tricapryline en 1,20 + 0,34 voor mannelijke ratten, gegeven in het bloed van 1,2,4,5-tetrachloorbenzeen (beoordeeld "positief"). Deze tests verschaffen doorgaans geen directe informatie over de moleculaire werkingsmechanismen die zowel genotoxisch als epigenetisch kunnen zijn. Chlorobenzeen is blijkbaar getest in een dergelijke test (29). De volwassen levercellen van ratten werden blootgesteld aan verschillende concentraties van benzeen: 0, 0,001, 0,005, of 0,01%. De cellen werden 12 maal blootgesteld. Elke blootstelling duurde 16 uur met voldoende tijd om zich te herstellen van de toxiciteit tussen elke blootstelling. Er zijn geen epidemiologische gegevens beschikbaar met betrekking tot de kankerverwekkendheid bij mensen. Anim al studies In een tweejarige kankerbioassay bij mannelijke en vrouwelijke F344/N ratten en B 6 C 3 F 1 hyuride muizen, groepen van 50 mannelijke en 50 vrouwelijke dieren werden violen per gage toegediend, 5 dagen per week gedurende 103 weken (51, 68). Ratten en vrouwelijke muizen kregen 0 (com olie; voertuig); 60 of 120 mg per kg per dag; en mannelijke muizen kregen 0, 30 of 60 mg per dag. De hoogste doses die werden gebruikt voor de sterfte van 2-4 van de dieren die ernstige weefselwonden veroorzaakten in de eerder genoemde subchronische toxiciteitsstudies (zie p. 24). Hoewel de overlevingscijfers voor de met benzeen behandelde groepen enigszins waren verminderd, bleek uit een nadere analyse dat dit niet te wijten was aan de samenstelling. Het enige type dat bij statistisch significante, verhoogde frequentie van de met benzeen blootgestelde dieren werd vastgesteld, was neoplastic knobbeltjes in de lever van mannelijke ratten in de hoogste dosisgroep. De verhoogde incidentie was significant bij dosis-afhankelijke trendtests en door paarsgewijze vergelijkingen tussen de controles van het voertuig en de hoogste dosisgroep. Bij mannelijke en vrouwelijke muizen en bij vrouwelijke ratten die gedurende 2 jaar fungiciden kregen, was de incidentie van de tumor niet hoger dan die in het desbetreffende medium of de onbehandelde controles, hoewel dit geen significant effect heeft, werden er ook twee zeldzame tumortypes waargenomen bij ratten die fungiciden kregen: overgangs-cellale papillomen van de urineblaas (één man in de lage dosisgroep en één man in de hoge dosisgroep) en een tubulair-cellus adenoom van de nier (één vrouwelijke rat in de hoge dosisgroep). De conclusie dat het onderzoek naar kanker bij mannelijke ratten een lichte toename van de frequentie met neoplastic knobbeltjes in de lever veroorzaakte, werd betwist, vooral om statistische redenen (77). De auteurs van het onderzoek naar kanker waren het niet eens met de meeste kritieken, maar zeiden dat de verhoogde incidentie van goedaardige levertumoren bij mannelijke ratten alleen beschouwd zou moeten worden als gelijkwaardig bewijs van carcinogeniciteit, niet voldoende om te concluderen dat het gebruik van verteringsmiddel een chemische kankerverwekkende stof is (52). In een som van de resultaten van 86 verschillende, twee jaar durende carcinogeniciteitsstudies uitgevoerd door NTP, Ha seman et al. (41) werden de verschillende studies in vier verschillende categorieën ingedeeld: studies met kankerverwekkende effecten (43/2006), studies met equivocaal bewijs van carcinogeniteit (5/86), studies met geen kankerverwekkend effect (36/86) en inadequate studies (2/86). De verhoogde incidentie van neoplastische knobbeltjes in de lever van mannelijke ratten werd beschouwd als aanwijzingen voor kankerverwekkende effecten van benzeen. Tijdens verschillende onderzoeken naar de sterftecijfers van kanker in de Amerikaanse graafschappen is gebleken dat er in sommige landen in het noordwesten van Illinois in de periode 1950-69 en 1970-79 sprake was van een verhoogde sterfte door blaaskanker in acht van de in die regio gevestigde provincies (61). In aanmerking komende gevallen waren de gevallen die in de periode 1978-1985 met blaaskanker werden vastgesteld. Voor elk graafschap en voor de 97 zip-codes in deze regio's werden de leeftijdsafhankelijke gestandaardiseerde incidentieverhoudingen berekend. Aangezien is gebleken dat er een potentiële blootstelling aan trichlooretheen, tetrachlooretheen, benzeen en andere organische oplosmiddelen uit de drinkwaterputten die door deze gemeenschap worden gebruikt, een vervolgstudie had kunnen worden uitgevoerd, is er een vervolgstudie uitgevoerd naar de ethologische eigenschappen van het milieu (74). Er konden unieke risicofactoren worden geïdentificeerd, zoals het roken en de bezetting van het drinkwater, en de enige factor die opviel, was het feit dat de meeste gevallen al twintig jaar of langer in de gemeenschap leefden, met betrekking tot de potentiële blootstelling van het milieu aan ethidine, dat waarschijnlijk onbelangrijk was, aangezien er geen enkel spoor van de comp o u n d ooit in de putten van de gemeenschap zelf werd aangetroffen, ook al was het in de putjes van de put aangetroffen. De gegevens over de mogelijke teratogeniteit en reproductietoxiciteit van benzeen zijn beperkt tot resultaten verkregen bij experimentele dieren. De biologische gevolgen van deze resultaten zijn moeilijk te interpreteren. De negatieve effecten op de voortplanting en vruchtbaarheid zijn echter waargenomen bij dieren die aan benzeen zijn blootgesteld. Tot nu toe zijn er geen rapporten geweest over de door benzeen veroorzaakte negatieve effecten op de ontwikkeling van de foetus in de literatuur. De experimentele gegevens over de potentiële embryotoxiciteit en teratogeniteit van benzeen afkomstig van een onderzoek naar de inhalatiesteratologie bij ratten en konijntjes (48). De studie, uitgevoerd door D o w Chemicals, is ook in een niet gepubliceerde versie gepubliceerd (44) De resultaten zijn elders gemeld, bijvoorbeeld in een herziening van de resultaten van verschillende industriële chemische stoffen (49). Bij zwangere konijntjes werden groepen van 32 tot 33 fokkonijnen kunstmatig geïnsemineerd en blootgesteld aan 0, 75, 210, of 590 pm (periment 1) en aan 0, 10, 30, 75 of 590 p pm (periment 2) Chlorium, 6 uur per dag van dag 6 tot dag 18. Elke groep bestond uit 30 tot 32 konijntjes. De dieren werden opgeofferd op dag 29 van de zwangerschap. In het tweede experiment was sprake van een significante toename van implantaties die werden gereconstrueerd (die een vroegtijdige embryonale dood lieten zien) in de hoogste dosisgroep. Het percentage nesten met resorpties was 41% in de controlegroep, 48% in de groep die werd blootgesteld aan 10 ppm, 5 % in de 30 en 75 pm-groepen en 61% in de 590 p pm-groep. Het tweede experiment bij konijntjes vertoonde geen samengestelde toenames van enig type malformatie. Tezamen werden bij de experimenten met de zwangere ratten en konijntjes enig bewijs geleverd van embryotoxische effecten van benzeen bij de hoogste concentratie. L O E L met betrekking tot embryotoxiciteit (vertraagde ontwikkeling van het skelet bij ratten, een extra rib, en mogelijk ook een verhoogde incidentie van vroege embryonale sterfte bij konijntjes) was 590 pm (2.714 mg/m3), een concentratie die werd vastgesteld om toxische effecten bij volwassen dieren te veroorzaken. LV (toentertijd 75 pm in de Verenigde Staten) zorgde voor een voldoende veiligheidsmarge voor het ongeboren kind. In 1986 was een soortgelijke poging om de prenatale risico's na blootstelling aan diverse industriële chemische stoffen te evalueren. Chlorobenzeen was een van de achttien stoffen die veilig werden geacht voor de beroepsmatige blootstelling (op dat moment 50 pm in Duitsland). Bij het eerste experiment was er een iets verhoogde incidentie van verschillende malformaties in alle onderzochte groepen: een aantal gevallen van uitwendige en viscerale malformaties verspreidde zich een miljoen maal per jaar bij de blootgestelde groepen van het benzeen. Er was geen duidelijke trend voor een dosisafhankelijke toename van een van de eenmalige malformaties die zich voordeed, met uitzondering van een mogelijk lage incidentie van hartafwijkingen in de hoogste dosisgroepen (controles: 0-117; 75 ppm: 0-110; 210ppm: 1/193; en 590ppm: 2/122). Wat betreft afwijkingen van het skelet, was er een significant verhoogde incidentie van foetussen met een extra thoracale rib in de hoogste dosisgroep. De U.S. E. A. eiste in juli 1986 (31) van de U.S. E. A. de fabrikanten en verwerkers van benzeen om de reproductieve effecten van benzeen te testen om het potentiële reproductieve gevaar van de stof te verklaren. Destijds was E. P. A. van mening dat de informatie die beschikbaar was op basis van algemene toxiciteitstests (waarschijnlijk die afkomstig van IBT, zie p. 25) over testikeleffecten bij honden die blootgesteld waren aan fenothiazine, een potentieel reproductiegevaar voor de mens zou kunnen opleveren. T o voldoen aan de noodzaak van reproductieve effectentests op antraceen, heeft Monsanto C o m p a n y een twee-generatie reproductieve studie op ratten uitgevoerd (67). Groepen van 30 mannelijke en 30 vrouwelijke Sprague-dawley C D-ratten (FO-generatie) werden blootgesteld aan 0, 50,150 of 450 pm (dwz, 0,230, 690 of 2,070 m g/m3) Chloro-dampen gedurende 10 weken voorafgaand aan paring en door paring, zwangerschap en lactatie. De blootstelling vond 6 uur per dag, 7 dagen per week plaats. Een geselecteerd aantal verhoogde incidentie van dieren met een degeneratie van het testikelkiemepitheel per m o n de FO-mannetjes in de hoogste dosisgroep (bilaterale veranderingen) en FI-mannetjes in de twee hoogste dosisgroepen (unilaterale veranderingen alleen). Ondanks de afwijkingen van de testikels die in de mannelijke ratten van de hoogste dosisgroepen werden waargenomen, waren er geen negatieve effecten op de voortplanting en vruchtbaarheid van volwassen dieren.Het gewicht van het moederlichaam tijdens de zwangerschap en de lactatie was vergelijkbaar met die van de controle-, parings- en vruchtbaarheidsindexen, zowel in de F- en FI-generatie, als in de overlevingsindexen van de pups en de nesten voor alle blootgestelde groepen waren vergelijkbaar met die van de desbetreffende controlegroepen. In de tabel staan enkele gegevens over de acute toxiciteit bij mensen, maar onze kennis over de acute toxiciteit bij mensen is vrijwel uitsluitend te danken aan geïsoleerde gevallen van vergiftigingen of onbedoelde beroepsmatige exposures, waaruit blijkt dat Chenophorus m a y significante CNS-depression (d.w.z. verdovende effecten zoals slaperigheid, incoherentie en onbewustheid) veroorzaakt bij hoge acute doses. Helaas kunnen deze rapporten niet worden gebruikt voor het vaststellen van dosis-effectrelaties, vooral omdat ze geen informatie bevatten over de feitelijke blootstellingsniveaus. Het kritische effect van acute blootstelling aan fungale dampen blijkt de prenarcotische effecten van de stof te zijn. Uit een onderzoek in de kamer van blootstelling van vijf mannelijke vrijwilligers, blootgesteld aan 60 pm (275 g/m3) gedurende 7 uur (71) bleek dat deze concentraties acute subjectieve symptomen veroorzaakten, zoals sufheid, hoofdpijn, irritatie van de ogen en pijnlijke keel. Een significante daling van de flicker-fusiewaarden, wat wijst op een verminderde perceptie, werd waargenomen na 3 uur blootstelling aan dezelfde concentratie van fungale damp (71). De belangrijkste reden hiervoor is dat zij onvoldoende werden geacht met betrekking tot informatie over dosis-effect en dosis-reactierelaties, waardoor een zinvolle evaluatie van de waarden N O E L en L O E L onmogelijk werd gemaakt. De structurele gelijkenis tussen benzeen en benzeen en de gemelde hematopoietische toxiciteit van benzeen bij experimentele dieren vragen om verdere studies naar het potentiële probleem met de door benzeen veroorzaakte toxiciteit van het beenmerg (d.w.z. hematopoietische), vooral met betrekking tot mogelijke dosis-effect- en dosisreactierelaties.3 Chloorbenzeen wordt al enkele jaren in grote hoeveelheden in de industrie gebruikt, maar er is nog steeds een gebrek aan gegevens over feitelijke blootstellingsniveaus van benzeen in beroepsmatige situaties vandaag de dag. Recente gegevens over een beperkt aantal vrijwilligers tonen bijvoorbeeld aan dat blootstelling aan benzeendampen bij eerdere grenswaarden (bijvoorbeeld 75 pm in de Verenigde Staten en 50 pm in Duitsland) prenarcotische effecten kan veroorzaken, en gegevens over dieren die aantonen dat herhaalde blootstelling aan benzeen op deze niveaus m a y invloed heeft op de lever. Volgens E X I C H E M (34), een O E C D-databank over projecten op het gebied van bestaande chemische stoffen, zijn er in verschillende landen lopende of geplande activiteiten op het gebied van de evaluatie en evaluatie van mogelijke schadelijke effecten op het milieu en op het gebied van de gezondheid van het milieu.Het merendeel van deze activiteiten lijkt te bestaan uit het verzamelen van wetenschappelijke gegevens over toxicologische en ecotoxicologische effecten, het controleren van milieuniveaus, en de evaluatie van gezondheids- en/of milieurisico's. Chlorobenzeen wordt al jaren in de industrie uitgebreid gebruikt en het wordt vooral gebruikt bij de productie van andere chemische stoffen als oplosmiddelen en als tussenproduct. De reactieve metabolieten van chlorobenen worden ofwel niet-enzymatisch omgezet in verschillende chloorfenolen, ofwel enzymatisch omgezet in de overeenkomstige glutathionconjugaats en dihydrodiolderivaten. De glutathionconjugaats worden vervolgens als zodanig verwijderd, ofwel overgebracht naar nog meer wateroplosbare producten en in de urine als mercapturine-zuren, de dihydrodiolderivaten worden omgezet in catecholen en als zodanig in de urine, en de absolute hoeveelheden en verhoudingen tussen de verschillende metabolieten die gevormd worden, verschillen van de verschillende soorten. De belangrijkste metabolieten in de urine van benzeen zijn de vrije en geconjugeerde vormen van 4 chlorocatechol en p-chloorfenol, aanbevolen als biologische blootstellingsindicatoren voor de bewaking van beroepsmatige blootstelling. De toxische effecten van benzeen bij experimentele dieren zijn relatief goed gedocumenteerd, hoewel studies naar de toxiciteit niet gepubliceerd zijn of geschreven in een taal die de beoordelaar niet kent. De acute toxiciteit van benzeen in experimentele dieren is relatief laag: de laagste concentratie acute inademing L C 50 werd vastgesteld op 8.800 g/m3 (vrouwenmuizen die 6 uur lang werden blootgesteld); de acute blootstelling aan hoge concentraties van benzeen wordt voornamelijk geassocieerd met verschillende effecten op het centrale zenuwstelsel. Deze verschijnselen manifesteren zich in het algemeen als eerste excitatie gevolgd door slaperigheid, gynamie, ataxie, paraparese, paraplegie en dyspneu. De dood is over het algemeen het gevolg van ademhalingsverlamming. Uit een onderzoek in een kamer met N-blootstelling van vijf mannelijke vrijwilligers, blootgesteld aan 60 pm (275 g/m3) gedurende 7 uur, bleek dat deze concentratie van benzeen acute subjectieve symptomen veroorzaakte, zoals sufheid, hoofdpijn, irritatie van de ogen en pijnlijke keel. Een significante daling van de flikker-fusiewaarden, wat wijst op een verminderde waarneming, werd waargenomen na 3 uur blootstelling aan dezelfde concentratie van fungale damp. Deze organen zijn de primaire doelwitten van de door benzeen veroorzaakte toxiciteit. De hepatotoxiciteit van benzeen wordt aangetoond als verhoogde activiteit van de leverenzymen in het bloed, een verhoogd levergewicht, leverporphyrie en hepatocellulaire necrose. Soortgelijke effecten zijn ook waargenomen in een m- n-h ingenomen 140 ml van een 9 0 % Chenophoracyloplossing in een zelfmoordpoging. Het is nuttig om op te merken dat er enkele aanwijzingen zijn uit in-vitro-onderzoeken, waaruit blijkt dat mensen, als gevolg van metabole verschillen, gevoeliger zijn voor de hepatotoxische effecten van benzeen dan knaagdieren. De nefrotoxische werking manifesteert zich voornamelijk als verhoogde niergewicht, focale coagulatieve degeneratie, en necrose van de proximaltubulen. Chlorobenzeen verschilt van polychloorhoudende koolwaterstoffen, omdat het geen algemene inductor is van het cytochroom P450/P448-enzymsysteem. In plaats daarvan lijkt het erop dat chloorbenzeen de concentratie van het cytochroom P450 verlaagt. Aangezien de inname van chloorbenzeen een eerste, maar tijdelijke depletie van de glutathionspiegel in de lever veroorzaakt, lijkt de blootstelling aan deze c o p o u n d geassocieerd te zijn met een verminderde capaciteit van zowel bioactiverende als ontgiftende enzymsystemen. Herhaling van het gebruik van benzeen bij experimentele dieren wordt ook geassocieerd met laesies van de thymus (lymfoïde depletie en necrose), milt (lymfoïde of myeloïde depletie), beenmerg (leukopenie, myeloïde depletie, algemene beenmergdepressie), longen (verhoogd longgewicht, necrotische laesies in het bronchiale epitheel) en testes (bilaterale of eenzijdige degeneratie van het kiemepitheel). Of deze effecten, de hematopodietische toxiciteit is van bijzonder belang. Over het algemeen wordt aangenomen dat de toxische effecten van benzeen worden gemedieerd door covalente binding van reactieve metabolieten aan kritische celstructuren in de doelorganen, maar de precieze moleculaire werkingsmechanismen achter de verschillende toxische effecten van benzeen zijn nog onbekend. Verschillende mogelijke toxicologische mechanismen zijn hierbij betrokken, terwijl bijvoorbeeld de hepatotoxische en nefrotoxische werking van benzeen een direct gevolg is van covalente binding aan kritieke structuren en/of een indirect effect van oxidatieve stress, terwijl het CNS-depressiva het meest waarschijnlijk via andere toxicologische mechanismen wordt gemedieerd, waarschijnlijk veroorzaakt door de niet-gemetaboliseerde stof zelf. Het lijkt erop alsof halogeenaromatische monocyclische monocyclische verbindingen een complexe groep vormen die betrekking heeft op de interpretatie van hun genotoxiciteit. In het geval van benzeen is er geen probleem met gebrek aan informatie, er zijn minstens 12 verschillende gepubliceerde onderzoeken met verschillende soorten genetische eindpunten en/of testsystemen geïdentificeerd, afgezien van de gepubliceerde informatie, zijn er ook enkele niet gepubliceerde studies die in dit document worden genoemd, ook al worden sommige resultaten slechts gepresenteerd als een cijfer of symbool in een samenvattingstabel, het denkbare probleem met verkorte presentaties van onderzoeksmodellen, protocollen en resultaten lijken niet van groot belang in het geval van chloorbenzeen. De combinatie van positief zijn in een L 517 8 Y gen-mutatietest en in een S C E-test en tegelijkertijd negatief zijn in de A-test en in een assay op chromosomale afwijkingen in CH O-cellen, is niet uniek voor Chenophyl (1,89). Het mutagene effect van Chenophyl waargenomen in de L 517 8 Y-cellen, met en zonder exogene metabole activatie, en zijn vermogen om zuschromide uitwisseling te veroorzaken in gekweekte Chinese hamstercellen zonder metabole activatie, zijn echter niet geïsoleerd positieve reacties. Daarom is ook aangetoond dat het Cenophyl de incidentie van micronuclei in beenmergcellen van blootgestelde muizen op dosisafhankelijke wijze verhoogt. Waarschijnlijk kan s o e van zijn metabolieten direct interfereren met de DNA-moleculen. Het grootste probleem bij de interpretatie van de bestaande genotoxiciteitsgegevens voor monochloorbenzeen heeft te maken met het feit dat de samenstelling van het vaccin "negatieve" in s o m e testsystemen en "positief" in andere systemen werd gemeld. De interpretatie wordt nog complexer en men moet ook bedenken dat terwijl sommige auteurs rapporteerden dat fungiciden genotoxisch/mutagenic was in een bepaald testsysteem, andere onderzoekers een "negatieve" uitkomst rapporteerden. In het geval van chlorobenene lijkt dit de situatie te zijn in de L 517 8 Y-muiscel l y m p h o m een test, de micro-kerntest, en bij het meten van S C E s in vitro (tenminste w h e n bevat niet gepubliceerde informatie). De gegevens over de DNA-binding moeten zorgvuldig worden geïnterpreteerd, omdat het niet uitgesloten kan worden dat de relatief lage niveaus van de DNA-binding een artefact zijn dat voortvloeit uit de eiwitbinding, omdat de gemelde binding van met benzeen geassocieerde radioactiviteit aan nucleïnezuren bijzondere aandacht verdient en nader onderzocht dient te worden. Op dit moment wordt gesuggereerd dat benzeen kan worden beschouwd als een middel dat na het gebruik van grote doses een zekere mate van DNA-binding kan veroorzaken. Voorheen bleek het aantal beschikbare studies naar de genotoxiciteit beperkt te zijn, maar het leek me verstandig om een dergelijke conclusie te heroverwegen, of tenminste om een zorgvuldige en uitputtende evaluatie op te zetten van de potentiële genotoxiciteit van chloorbenzeen, hoewel deze niet altijd consistent en duidelijk is, worden de algemene gegevens geacht te zijn gebaseerd op "beperkt bewijs van genotoxiciteit" van chloorbenzeen. Dit oordeel is gebaseerd op het feit dat er "positief" is gemeld in ten minste drie verschillende testsystemen die de mutageniteit, chromosomale afwijkingen en DN A-schade/DNA-binding meten, tegelijk met het merendeel van de testresultaten die als "negatieve" werden gerapporteerd. Het is echter onduidelijk wat de betekenis van deze resultaten is: Chloorbenzeen veroorzaakte goedaardige levertumors bij mannelijke ratten, maar had geen tumorgene effecten bij vrouwelijke ratten en mannelijke en vrouwelijke muizen gezien de c o p o u n d door gavage, 5 dagen/week gedurende 103 weken (60 of 120 mg/kg b.w./dag) Het inadequate bewijs van carcinogeniteit bij experimentele dieren, in combinatie met het beperkte bewijs van genotoxiciteit bij kortetermijntests en het ontbreken van epidemiologische gegevens, houdt in dat cyproxen op dit moment beschouwd moeten worden als een stof die niet kan worden onderkend voor de carcinogeniteit bij experimentele dieren. Dierproeven met betrekking tot de mogelijke teratogeniteit en reproductietoxiciteit van benzeen lieten geen significant teratogeen potentieel van de stof zien, maar er waren enkele aanwijzingen voor embryotoxische effecten bij zowel konijntjes (skeletafwijkingen en een verhoogde incidentie van vroegtijdige embryonale sterfte) als ratten (vertraagde ontwikkeling van het skelet), maar deze effecten werden alleen waargenomen bij doses die toxisch bleken voor het volwassen dier (L O L met betrekking tot de embryotoxiciteit werd vastgesteld op 590 pm (d.w.z. 2,714 m g/m3). Een tweegeneratiestudie naar reproductietoxiciteit bij ratten toonde geen negatieve effecten op de voortplanting en vruchtbaarheid aan. C N S-effecten (prenarcotische effecten) worden beschouwd als de meest kritische effecten na acute blootstelling aan benzeendampen. Uit een onderzoek in een kamer met vijf mannelijke vrijwilligers die tot 7 uur lang aan 60 pm (276 mg/m3) zijn blootgesteld, is gebleken dat deze relatief lage concentratie van benzeendampen acute subjectieve symptomen heeft opgeleverd, zoals slaperigheid, hoofdpijn, irritatie van de ogen en pijnlijke keel. Gebaseerd op wat momenteel k n o w n over de verschillende toxische effecten van benzeen, de hepatotoxische en nefrotoxische stof (L O L in de meest gevoelige soort na 11 weken inademing was 50 ppm) en mogelijk ook de hematopodietische effecten (leukopenie werd waargenomen bij muizen na 3 maanden blootstelling aan 22 ppm), worden de meest kritische effecten die na blootstelling aan benzeen werden waargenomen. Deze dieren werden blootgesteld aan dezelfde concentraties van benzeen als de FO-generatie, vanaf 1 w e k post-weaning, tot 11 weken voor de paring, en door paring, zwangerschap en lactatie. De nakomelingen van de FI-generatie, de F2-pups, werden waargenomen tijdens de lactatie en vervolgens opgeofferd. Er werden een aantal parameters onderzocht, waaronder gewichten, voedselconsumptie, paring- en vruchtbaarheidsindexen, pup- en vruchtbaarheidsindexen, en hisochotologische onderzoeken van geselecteerde organen (lever, nieren, hypofyse, en mannelijke en vrouwelijke voortplantingsorganen) Chloorbenzeen had echter geen significante invloed op het gewicht van het lichaam of de voedselconsumptie in een van de bestudeerde generaties. 50 pm ( 230 mg/m3), waarbij de FO-mannen het gevoeligst zijn. Tot nu toe zijn er geen betrouwbare wetenschappelijke gegevens waaruit blijkt dat de orale doses en/of de inademing van luchtconcentraties beneden de aangegeven waarden van L-E-L andere soorten significante schadelijke effecten bij experimentele dieren zouden veroorzaken. In dit document worden relevante gegevens samengevat en geëvalueerd voor het vaststellen van de toelaatbare niveaus van beroepsmatige blootstelling aan benzeen. De nierveranderingen leken te zijn opgetreden als een verhoogde incidentie van dieren met tubulaire dilatatie met eosinofiel materiaal, interstitiële nefritis en foci van het regenererend epitheel. Er was een 97) aangetoond dat mannelijke en vrouwelijke Zwitserse muizen leukopenie ontwikkelden na blootstelling aan 22 ppm (10 mg/m3) benzeen 7 uur per dag gedurende 3 maanden en i t is gemeld in secundaire bronnen van informatie (32, 92) dat Varhavskaya verschillende soorten pathologische veranderingen in het beenmerg van mannelijke ratten waargenomen heeft bij orale doses van 0,01 mg benzeen/kg b.w./dag gedurende 9 maanden (het belang van dit laatste onderzoek is twijfelachtig; zulke lage doses hebben in geen enkel ander onderzoek hematopodietische toxiciteit veroorzaakt).
23,105
16,076
9131113a1c3339b403f69cbe1be8c994c61b7257
cdc
Dit document over de gezondheidseffecten van beroepsmatige blootstelling aan 2-ethyl- midden- en kleinbedrijf is het zesde product van deze overeenkomst. trimethylolpropaan is een witte, kristallijne stof die licht aromatisch is. In kristallijne vorm vertoont trimethylolpropaan bij kamertemperatuur geen ontleding, maar een sterke hygroscopische eigenschap. trimethylolpropaan is volledig oplosbaar in water en heeft een halveringstijd in oplossing van meer dan één jaar bij een pH van 4,7 en 9,0 bij een temperatuur van 25°C (14). Het industriële product bevat geen additieven. De belangrijkste onzuiverheden zijn trimethylolpropaanmonomethylether en trimethylol-methylformal. Volgens één bron is de zuiverheid van trimethylolpropaan als industrieel product meer dan 99% (wt) (14). In vaste vorm is trimethylolpropaan ontvlambaar, maar een mengsel van stof en lucht is explosief bij concentraties van 2 tot 11,8 % vol. Bij hoge temperatuur verdampen de stoffen en vormen ze een damp/lucht mengsel dat zwaarder is dan lucht en explosief in contact komt met hete oppervlakken, vonken of vlammen. Er zijn geen gepubliceerde gegevens over de wereldwijde productiecijfers van trimethylolpropaan gevonden. Een schatting van de wereldproductie, en de Zweedse productie, werd gegeven door U. Rich (persoonlijke communicatie) aan het Zweedse productenregister van de National Chemical Inspection. Zijn schatting over het wereldproductieniveau bedroeg ongeveer 100.000 ton per jaar, en er is één producent in Zweden, Perstorp Ab, met een productie van 20.000 ton per jaar. Volgens het rapport van de Japanse OESO (14) was het productieniveau in Japan in 1991 ongeveer 10.000 ton (niet gespecificeerd als het metrieke ton) per jaar. In 1991 werden ongeveer 2.000 ton oF-trimethylolpropaan ingevoerd in Japan. Het grootste deel werd gebruikt voor verfhars (7,500 ton), uritaanhars (1500 ton), het plaatsen van hars met UV-ray (1400 ton), synthetische smeerolie (800 ton) en andere (1200 ton). Hoechst-Celanese Chemical Company is de enige producent van trimethylolpropan met een installatie in Bishop, Texas (10). Bij dieren wordt trimethylolpropanen opgenomen via de huid, via de mond en via de luchtwegen. Systemische effecten na de absorptie van de huid zijn waargenomen. In een niet gepubliceerd rapport, geciteerd in het BIBRA-rapport, werd trimethylolpropanen aangebracht op een intacte huid van buikkonijn, na 24 uur werd er een reststof op alle doseringsniveaus (2.15, 4.64 en 10.0 g/kg B.W.), behalve op de laagste (1.000 g/kg B.W.) en hoewel er geen analyse werd gemaakt van de hoeveelheid reststoffen op de huid, werd aangenomen dat het niet-residuele deel door de huid werd opgenomen. In hetzelfde document werd een test beschreven waarbij 0,5 ml van 50% oplossing (de dosis/kg/dag) van trimethylolpropanon dagelijks op de huid werd toegepast na onderdompeling van de staarten in 50%-oplossing (g/g/g/g) van trimethylolpropanen gedurende 4 uur volgens een Sovjetonderzoek (16). In de literatuur die beschikbaar is op het gebied van trimethylolpropaan, zijn slechts toxische mechanismen voor het veroorzaken van een verdovende werking besproken (12). De acute toxiciteit van trimethylolpropaan bij proefdieren is zeer laag na de mondelinge behandeling, de inademing en de blootstelling van de huid. De LC/LDso-waarden in de literatuur over trimethylolpropaan zijn vermeld in tabel 1. De testomstandigheden voor de verschillende studies zijn beschreven in deel 6, met uitzondering van het volgende: De eerste studie is een niet-gepubliceerde studie die in referentie 14 wordt genoemd. Vijf mannelijke en vijf vrouwelijke Wistarratten kregen een eenmalige mondelinge dosis van 5 g/kg b.wt. trimethylolpropan. De dieren werden 14 dagen lang waargenomen en er werden geen veranderingen van het gewicht van het lichaam of de klinische symptomen van toxiciteit waargenomen. Het document van de Bibbra bevat ook korte informatie over de irritatie van de ogen, maar de oorspronkelijke studies worden niet gepubliceerd. Volgens één studie was 50 mg trimethylolpropaan niet geïrriteerd voor het konijn, toen het tot 7 dagen werd waargenomen. Het aantal geteste of andere testomstandigheden werd niet beschreven in deze korte vermelding. Er waren aanwijzingen o.a. lichte tijdelijke irritatie (met name bij twee dieren) toen 0,1 cm3 in het oog werd gebracht. Vier dagen na de aanvraag waren er geen tekenen van irritatie. Er werd geen ontsteking van de huid of het slijmvlies van het oog waargenomen volgens een niet gepubliceerd onderzoek dat door een OESO-document werd geciteerd (14). Er werd gedurende 24 uur een dosis van 0,5 g trimethylolpropan in het oor gestopt, en 50 mg trimethylolpropan in het oog van twee konijntjes. Twintig albino ratten (geslacht of niet nader omschreven stam) werden in twee groepen ingedeeld (maat niet aangegeven) De dieren werden blootgesteld aan ofwel een concentratie van 100-700 mg/m3 (gemiddelde 130 mg/m3) ofwel een concentratie van 700-1,800 mg/m3 (gemiddelde 1.100 mg/m3). De blootstellingstijd was 4 uur per dag in de kamers gedurende een periode van 3,5 maanden (het werd niet gespecificeerd als deze gedurende 7 of 5 dagen per week was) De lucht die aan de kamers werd doorgegeven door een slang, met het middel geplaatst in een kokend waterbad, om te lijken op het technologische proces, waarbij temperaturen tot 100 graden per week werden gebruikt. Een disfunctie van het zenuwsysteem werd beschreven, gemeten door de drempel van de neuromuscular excability na elektrische stimuli. Volgens een document van de Bibra (3) zijn de resultaten van dit experiment onduidelijk en kunnen ze dus niet worden geëvalueerd, omdat het effect van de verhoogde prikkelbaarheid van de neuromusculus eerder is waargenomen bij de controledieren dan bij de dieren die aan trimethylolpropaan zijn blootgesteld, volgens de cijfers in het verslag. Er zijn geen gegevens gevonden over de toxiciteit van het perifere zenuwstelsel. Een sovjetdocument bevat gegevens over de subchronische toxiciteit bij inademing van trimethylolpropaan (16). Dit onderzoek wordt geciteerd in een document van de BIBRA, waarin een beschrijving wordt gegeven van dit onderzoek als "obscure en slecht gemeld". Een kortdurende studie werd ook uitgevoerd met behulp van de bovengenoemde concentraties (700 -2,0 0 mg/m3), waarbij een onbekend aantal dieren gedurende 4 uur werd blootgesteld. In het verslag wordt ook melding gemaakt van tekenen van een vergiftiging van het zenuwsysteem bij ratten na oraal gebruik van trimethylolpropaan; de symptomen waren traagheid, verminderde ademhalingsfrequentie en klonische spasmen; de testomstandigheden zijn slecht beschreven; het aantal geteste dieren werd niet vermeld en het werd niet vermeld bij gebruik van controles; zelfs gegevens over de feitelijke doses waarbij deze effecten zich hebben voorgedaan, ontbreken. 25 mannelijke albino ratten (stam niet gedefinieerd), verdeeld in vijf groepen, kregen trimethylolpropaan oraal bij doses van 1,0,2,1 5,4.6 4,1 0,0, en 21.5 g/kg b.w. Geen dieren werden gebruikt als controlemiddel. Binnen 1 tot 2 uur na een enkele dosis van 2,15 g/kg of meer verschenen de dieren neerslachtig en vertoonde ze lacrimatie, langzame en moeizame ademhaling, ataxie en spleping van de benen. De dieren op het niveau van 21.5 g/kg stierven allemaal en de premortale symptomen waren depressief of afwezige reflexen o f pijn, rechts, en plaatsing. Uit de biochemische analyse van het bloed bleek een significante daling van de leverenzymen (SGPT en SAP) bij een doseringsniveau van 200 mg/kg - dag en hoger voor mannelijke ratten. Dienovereenkomstige veranderingen werden ook waargenomen bij vrouwelijke ratten met een doseringsniveau van 667 mg/kg - dag. De SGOT-concentraties bleven onveranderd. Na het gebruik van hepatotoxische stoffen is er gewoonlijk een toename van leverenzymen in het bloed (bijvoorbeeld SGPT en SGOT) waardoor er geen veilige conclusies op deze resultaten kunnen worden gebaseerd. Bij een dosis o f 667 mg/kg - dag was er geen significante toename van het relatieve gewicht van de lever, de nieren, de milt, de schildklier (vrouw), de bijnieren (mannetjes), de eierstok en de hersenen (vrouw) in vergelijking met een niet-exposed controlegroep. De subchronische mondelinge toxiciteit van trimethylolpropaan werd onderzocht in sis stam Sprague-dawley-ratten, zoals gepresenteerd in een niet gepubliceerd rapport in OESO-verslag (14). De dieren kregen doses van 0 tot 800 mg/kg - dag in gedestilleerd water. Vóór de paring was de periode 42 dagen voor mannelijke ratten en 14 dagen voor vrouwelijke ratten. De dosering van vrouwelijke dieren werd voortgezet na de paring tot dag 3 van de lactatie. Het is niet gespecificeerd in deze korte citaat als het voor een achtereenvolgend aantal dagen of 5 dagen per week was. Er werd geen sterfte vastgesteld tussen de 60 dieren en er werden geen klinische symptomen waargenomen die aan de behandeling konden worden toegeschreven. Lichaamsgewichten van zowel mannelijke als vrouwelijke dieren die 800 mg/dag kregen, waren lager dan die van de controlegroep. De nieren werden opgemerkt. Bij vrouwelijke ratten waren er vergrote Kuppfercellen met pigmentgranulaat op het hoogste dosisniveau; er werden ook behandelingsgerelateerde veranderingen in de milt gemeld (hyperplasie van fagocytisch actieve reticulo-endotheliaire cellen), een ander onderzoek dat niet gepubliceerd werd in OESO (14) liet een significante toename zien van het gewicht van de lever en de nieren (absolute en relatieve) van ratten (40 mannelijke en 40 vrouwelijke Wistar-ratten) na een orale dosis van 2000 mg/kg - dag gedurende 28 dagen. Bij alle dieren die 4,64 g/kg of meer kregen, werden nierveranderingen waargenomen (m inim al tubulaire nefrose en deposito' s van een eiwitrijk materiaal in de ruimte van Bowmans) in een dosis van 2000 g/kg/dag. Bij doses van 1,0, 2,15, 4,64, 10,0 en 21.5 g/kg l.g. werden 25 mannelijke albinoratten (leeftijd en stam niet gespecificeerd) gegeven. Alle dieren die de hoogste dosis kregen, stierven binnen 24 uur na de behandeling, en de autopsie toonde hyperemische of hemorragische longen, irritatie van het pylorisch gedeelte van de maag, de dunne darm en het peritoneum, alsmede verstopte nieren en bijnieren. De acute orale LD5 0 o f trimethylolpropaan werd geschat op 14,7 g/kg b.wt. (mannelijke albinoratten). Er zijn vier verschillende stammen van Salmonella typhimurium (TA100, TA1535, TA98, TA1537) getest, met en zonder exogene metabole activatiesysteem (de S-9 mix van rattenlever). Doses tot 5 mg trimethylolpropaan (99,51 % zuiverheid) per plaat veroorzaakten geen bacteriotoxische effecten of enig bewijs van mutagene activiteit in vergelijking met de negatieve controles. Een tweede studie over de genotoxiciteit van trimethylolpropaan was ook negatief (14). In het OESO-document (14) wordt ook een derde, niet gepubliceerde studie genoemd die negatief was. De korte vermelding geeft geen informatie over de testmethode. De testsoorten waren Salmonella typhimurium (stam TA98, TA100, TA1535, TA1537) en Escherichia coli (stam wp2 en uvra). De Mutageniteit werd zowel met als zonder metabole activatie getest. In een vierde, niet gepubliceerde studie, geciteerd in OESO (14), werd een niet-bacteriële in-vitrotest uitgevoerd op gekweekte Chinese hamster ChL-cellen. Deze korte vermelding geeft geen informatie over de testmethode of het genotoxische eindpunt. De laagste concentratie die celtoxiciteit produceert, zowel met als zonder metabole activatie, was 1,5 mg/ml. Er werd geen genotoxisch effect waargenomen. In tabel 2 is een samenvatting gegeven van de toxische effecten van herhaalde blootstelling aan trim ethylolpropaan in combinatie met Sprague-dawley-ratten (train sic) en trimethylolpropaan, in gedestilleerd water, door middel van een gage. De periode waarin de dosis werd toegediend was 42 dagen voor de paring voor mannelijke ratten en 14 dagen vóór de paring tot dag 3 van de lactatie voor vrouwelijke ratten. In totaal werden 60 dieren doses van 0 tot 800 mg/kg - dag ontvangen. Er werden geen significante toxische effecten waargenomen van de testsubstanties op de copulatie, vruchtbaarheid en oestruscyclussen van ratten. Er was geen toename van de incidentie van abnormale jongen en geen effect op moeders tijdens de lactatieperiode. Er is een opvallend tekort aan gepubliceerd materiaal over trimethylolpropaan. De meeste informatie is afkomstig van niet gepubliceerde rapporten, waardoor er behoefte is aan peer-reviewed, gepubliceerd, experimenteel toxicologische studies. Er is vooral behoefte aan aanvullend onderzoek naar de gezondheidstoestand van werknemers die chronisch blootgesteld zijn aan trimethylolpropaan. Er is ook een informatiekloof met betrekking tot toxicologische effecten bij mensen. Er is slechts één bron van informatie over toxicologische effecten bij mensen gevonden. Er zijn geen epidemiologisch onderzoek naar de gezondheidstoestand van werknemers die chronisch blootgesteld zijn aan trimethylolpropaan. Een van deze twee verslagen bevat een korte presentatie van trimethylolpropaan onder 109 industriële chemische producten, en het andere is een Sovjetdocument (vertaald in het Engels) dat veel gegevens over de testomstandigheden en -resultaten weglaat. In een evaluatie door BIBRA werd dit document beschreven als onduidelijk en slecht gemeld. a # Reference 16 Geen acute toxiciteitsstudies bij experimentele dieren hebben enig vergiftigingsverschijnselen aangetoond, maar volgens één studie met concentraties van 700 tot 2000 mg/m3, terminale histopathologie die matige congestie aantoonde, een kleine verstoring in de permeabiliteit van de wanden van het vat, en een opzwellen van de cellen van parenchymatoeuze organen, waaronder de hersenen. Het is onzeker of deze veranderingen significant waren omdat relevante gegevens over de testomstandigheden ontbraken. In één studie werden ratten gedurende 3,5 maanden blootgesteld aan een aërosol van trimethylolpropaan van 100 tot 1.800 mg/m3. Latere autopsies lieten een significant verhoogd relatief gewicht van de bijnieren zien. Histologische veranderingen van andere interne organen werden ook opgemerkt, maar het is onzeker of ze significant waren, omdat relevante gegevens over de testomstandigheden ontbraken. De acute orale toxiciteit van trimethylolpropaan bij experimentele dieren is uiterst laag: de laagste waarde van LD5 0 bij oraal gebruik was 13,7 g/kg l.g. bij muizen. Bij ratten was de laagste waarde van LD5 0 14,1 g/kg l.g. Er werden tekenen van acute vergiftiging waargenomen in het zenuwstelsel en sommige interne organen. De effecten op het centrale zenuwstelsel waren voornamelijk te voorzien van het verdovende middel (bijvoorbeeld slaap, verminderde ademhalingsfrequentie en ataxie); deze effecten werden nooit waargenomen bij orale doses lager dan 2,25 g/kg bij ratten. Een fysiologische narcotische reactie kon theoretisch worden verwacht, omdat dit een bekend effect is van andere alcoholen. Een orale dosis van 667 mg/kg - dag aan de ratten gedurende 3 maanden veroorzaakte een significante vergroting van de lever, de nieren en de milt. Ratten die gedurende 28 dagen trimethylolpropaan kregen, hadden pericholangitis en vergrote hepatocyten in een dosis van 667 mg/kg - dag of meer en tubulaire nefrosie in een dosis van 2 g/kg - dag (significante effecten). Hoewel trimethylolpropaan chemisch behoort tot de groep alcoholen waarvan velen als toxicologisch nonreactieve worden beschouwd, zou theoretisch enig vermoeden kunnen ontstaan over de irritatieve effecten van trimethylolpropanen. Trihydrische alcoholen worden gebruikt voor hun reactieve eigenschappen en worden gebruikt als reagentia bij de productie van plastics, zoals polyureten en multifunctionele acrylaaten. Bovendien zou een oplossend effect de beschermende vetlaag van de huid kunnen verminderen. Experimentele gegevens aan de andere kant wijzen op een mild acuut huidirriterend effect bij dieren. De resultaten van dit onderzoek kunnen ter discussie worden gesteld aangezien de irritatie van de huid zich heeft voorgedaan bij alle doseringsniveaus en er geen enkel dier als controlebehandeling is gebruikt. De patchtests bij de mens hebben geen prikkelbare of allergene effecten van trimethylolpropaan aangetoond. De waargenomen effecten na acute blootstelling aan zeer hoge doses trimethylolpropaan zijn schade aan de interne organen (nierveranderingen en irritatie van het maagdarmkanaal) en tekenen van CNS-depressie. De langetermijneffecten zijn veranderingen van interne organen zoals vergroting van de longen, lever, nieren en milt, maar ook enkele enzymatische veranderingen in deze organen, maar er kan geen conclusie worden getrokken over een kritisch effect vanwege onvoldoende gegevens. Dit document is een onderzoek van de literatuur over 2-ethyl-II-hydroxymethyl-1,3-propaandiol, ook wel 1,1,1-trimethylolpropaan genoemd, alsmede een evaluatie van de gegevens die relevant zijn voor de vaststelling van grenswaarden voor beroepsmatige blootstelling. Bij proefdieren lijkt 1,1,1-trimethylolpropaan een lage toxiciteit te zijn. De toxische effecten bij proefdieren, zowel na acute als herhaalde blootstelling, zijn depressie van het centrale zenuwstelsel en veranderingen in de lever en de nier. Er kan geen conclusie worden getrokken over het kritische effect of de dosis vanwege onvoldoende gegevens. R Wälinder: NIOH and NIOSH Basis voor een beroepsgezondheidsnorm: 2-Ethyl-2hydroxymethyl-1,3-propaandiol. Arbete och Hälsa 1994:10. I detta dokum en revovisas en sammanställing av tilgänglig rotatur om 2-etyl-2hydroxymetyl-l,3-propandiol, även kallad 1,1,1-trimetylolpropan, och en utvärding av de datauppgifter som bedöms vara relevanta för fastställande av ett hygieniskt gränsvärde for yrkesmässsig exponing. De toxiska effektema hos försöksdjur, efter bade akut och upprepad tillförsel, är päverkan pä centrala nervsystemet tillsammans med lever och njurförändingar. En slutsats om kritisk effekt eller dos gar inte att dra pga otillräckligt dataunderlag. Data frän ett begränsat antal studier har visat en lätt hudirritiv effekt hos djur men inga övertygande bevis om hudirritativa effekter hos människor. Epidemiologiska studier eller fallrapporter om arbetare som exponeras för 1,1,1-trimetylolpropan i yrket har ej hattates. Enligt a ett begränsat antal in vitro tester künde genotoxiska effekter ej pävisas. Inga studier om kansrframkallande egenskaper v tillgängliga. 18 referenser. Nyckelord: 2-etyl-2-hydroxym etyl-l,3-propaandiol; 1,1,1-trim etylolpropaan; hygieniska gränsvärden; centralnervösa effekter; levertoxische stof; njurtoxische stof.
3,695
2,676
5a95651ca271766b53a1f675f036d979fc0c63b7
cdc
Uit eerdere studies is gebleken dat de etiologische heterogeniteit de epidemiologische analyses voor de identificatie van risicofactoren voor geboortefouten kan bemoeilijken. De classificatie van gevallen maakt gebruik van kennis van embryologische en pathogene mechanismen om gevalsgroepen homogener te maken en is van belang voor het succes van studies naar geboortefouten. De methoden: Het doel van de National Birth Defects Prevention Study (NDPS), een lopende multi-site case-controlstudie, is het identificeren van milieu- en genetische risicofactoren voor geboortefouten. De informatie over milieurisicofactoren wordt verzameld via een maternal interview van een uur lang, en het verzamelen van DNA door de baby en beide ouders voor de evaluatie van genetische risicofactoren. De klinische gegevens over baby's worden door klinische genetica geëvalueerd, zodat zij voldoen aan de gedetailleerde gevalsdefinities die specifiek voor het onderzoek zijn ontwikkeld. Hierbij wordt rekening gehouden met specifieke risico's. CONCLUSIES: De classificatieschema's die voor de NBDPS zijn ontwikkeld, kunnen van nut zijn voor andere artsen die zich bezighouden met epidemiologische studies naar de etiologie van geboortefouten. De meeste geboortefouten zijn onbekend (Nelson and Holmes, 1989). De National Birth Defects Prevention Study (NBDPS) is een groot, continu case-control onderzoek, gesponsord door het Centres for Disease Control and Prevention (CDC) en is bedoeld om genetische en ecologische factoren te identificeren die van belang zijn voor de etiologie van geboortefouten (Yoon et al., 2001). Deze studie, gebaseerd op acht geboortefoutenbewakingssystemen in Arkansas, Californië, Iowa, Massachusetts, New Jersey, New York, Texas en Metropolitan Atlanta, Georgia (CDC), omvat de verzameling van gegevens over vele mogelijke gevallen van blootstelling via moedermoederlijk interview en de verzameling van biologische monsters voor onderzoek naar mogelijke genetische gevoeligheid en genenamenleving. Baby's met meer dan 30 soorten van ernstige aangeboren afwijkingen zijn opgenomen in de studie (tabel 1). Sinds de start van de studie in oktober 1997 heeft elke studie ongeveer 300 gevallen en 100 controles per jaar aan de studie bijgedragen. Op 15 augustus 2002 zijn 12.190 gevallen en 5034 controles in het onderzoek opgenomen: klinische informatie over elk kind, met inbegrip van alle belangrijke en kleine gebreken (volledige en gecodeerde diagnoses), diagnosemethoden, laboratoriumresultaten en relevante blootstellings- of familiegeschiedenis, alsmede de evaluatie van de studieklinisch geneticus of deze bevindingen een erkend patroon van malformatie vertegenwoordigen, wordt in een gecentraliseerde klinische databank opgenomen. De etiologische heterogeniteit van geboortefouten is al lang erkend (Holmes et al., 1976;Khoury et al., 1982;Martin et al., 1983;Murray et al., 1985;Jones, 1988;Cunniff et al., 1990;Ferencz, 1993). Een enkel defect type, zoals spina bifida, kan worden veroorzaakt door een chromosoomafwijkingen, een één-gene aandoening of een teratogeen blootstelling, of kan een onbekende oorzaak hebben. Etiologische heterogeniteit kan epidemiologische studies bemoeilijken die de oorzaken van geboortefouten identificeren (Friedman, 1992; Khoury et al., 1992a,b). In geïsoleerde gevallen en in meerdere gevallen (Khoury et al., 1989) is bijvoorbeeld een beschermende werking van periconceptieel multivitaminegebruik gevonden voor geïsoleerde botonale hartafwijkingen, maar niet voor die welke verband houden met andere niet-cardiale afwijkingen of met een erkend syndroom (Botto et al., 1996). Insluiting van baby's met verschillende oorzaken in de studie van een geboortedefect kan de omvang van een waargenomen associatie met de null (Khoury et al., 1992a) verminderen, zodat het proces van case classificeren belangrijk is voor het succes van epidemiologische studies naar geboortedefecten. Het doel van de case classification is om gebruik te maken van de kennis van embryologische en pathogene mechanismen om gevalsgroepen die gebruikt worden voor analyse vergelijkbaarer te maken (Khoury et al., 1994a; Martínez-Frias et al., 1990, 1991. In sommige studies worden baby's met hetzelfde defect ingedeeld voor analyse in afzonderlijke groepen, op basis van de vraag of het defect geïsoleerd is, een van meerdere aangeboren afwijkingen, of geassocieerd met een syndroom, om ze vermoedelijk homogener te maken. In andere studies kan de case classification voor baby's met anatomisch verschillende, maar veronderstelde pathogenisch vergelijkbare afwijkingen toelaten om het vermogen van een studie te verhogen. Wij zijn echter van mening dat de indeling van gevallen zo goed mogelijk gedefinieerd moet worden, zodat het proces gelijk is aan dat van de verschillende klinische genetici, dat het onvermijdelijk is dat sommigen gevallen anders willen classificeren, dat wij van mening zijn dat dit geschikt is zolang er informatie is over de wijze waarop de gevallen zijn ingedeeld en het proces consistent is binnen de specifieke studie, dat wij hopen dat de hier geschetste aanpak nuttig kan zijn voor andere artsen die betrokken zijn bij de classificatie van gevallen van epidemiologisch onderzoek naar geboortefouten. Geen enkele # CLASSification for STUDIES OF SPECIFIEKE DEFECTS In de epidemiologische studie van specifieke geboortefouten voor mogelijke risicofactoren heeft de classificatie van baby's twee problemen: 1) Heeft het kind het belang van een geïsoleerd defect, als een van meerdere aangeboren afwijkingen, of als een bestanddeel van een syndroom? We gebruiken hier de term "syndroom" om te verwijzen naar een herkenbaar patroon van meervoudige malformatie dat bekend is of vermoedelijk een specifieke oorzaak heeft (bijvoorbeeld een één-genese aandoening, chromosoomabnormale of teratogeen blootstelling) (Khoury et al., 1994b); en 2) op basis van wat bekend is over de pathogenese van het gebrek aan belangstelling, is verdere classificatie gerechtvaardigd? Gezien de complexiteit van het proces om te bepalen of een kind het belang heeft als een geïsoleerd defect, als een van meerdere aangeboren afwijkingen of als een bestanddeel van een syndroom, kan een stapsgewijze benadering gunstig zijn en wordt samengevat in figuur 1. Dit proces vereist dat de toetser een specifieke training heeft in een mechanistische benadering van geboortefouten en vertrouwd is met en op de hoogte is van de geboortefouten, genen en dysmorphologie literatuur; dus, wij stellen voor dat gevalsclassificatie het beste wordt uitgevoerd door een klinische geneticus/dysmorpholoog indien mogelijk. Indien niet beschikbaar, zal een therapeut met ervaring in geboortefouten en de beschikbaarheid van een klinische generalist/dysmorpholoog voor overleg over gecompliceerde gevallen, met name die met meerdere gebreken, geschikt zijn voor analyses van bepaalde gebreken. Om het nut van de gegevens optimaal te kunnen benutten, zijn de gevalsomschrijvingen voor de studie gestandaardiseerd en worden de klinische gegevens voor elk kind geëvalueerd door een klinische geneticus die zich op elke plaats bevindt voordat hij in de studie wordt opgenomen. Deze gevalsomschrijvingen omvatten onder andere informatie over de toelatingscriteria (bijvoorbeeld over de microtia van type II, III of IV die in de studie moet worden opgenomen als zijnde voorzien van anotia/microtia), diagnosemethoden (bijvoorbeeld: hartafwijkingen moeten worden gediagnosticeerd met echocardiografie, katheterisatie, operatie of autopsie die in de studie moet worden opgenomen) en essentiële klinische informatie die in de medische gegevens moet worden opgenomen (bijvoorbeeld informatie over andere geboortefouten die vaak het geboortedefect van belang begeleiden). Omdat de NBDPS zich richt op gevallen van onbekende etiologie, moeten baby's met genetische syndromen (een-genen- of chromosoomafwijkingen) van het onderzoek uitgesloten zijn. In geval van afwijkingen van het chromosoom, worden de resultaten van de chromosoomanalyse (karyotype- of fluorescentie-in- situ hybridisatieanalyse) ter ondersteuning van de diagnose uitgesloten. Voor single-gene-omstandigheden moeten alleen baby's met single-gene-voorwaarden die in het medisch dossier zijn vastgelegd, worden uitgesloten. De klinische screener moet bepalen of de genoemde diagnose consistent is met de beschreven afwijkingen en is gemaakt door een gekwalificeerde deskundige, op de beschikbare medische gegevens gebaseerde medische gegevens. Deze genetische syndromen moeten gerelateerd zijn aan het defect, in tegenstelling tot "additief". Een defect kan worden omschreven als additief voor een syndroom indien het defect niet eerder in verband is gebracht met het syndroom en niet bekend is of plausibel verbonden met het fenotype (b. v. Zuigelingen met gebreken waarvan wordt aangenomen dat ze verband houden met een teratogene blootstelling (b.v. sacrale ogenese in een baby waarvan de moeder diabetes mellitus had) zijn opgenomen in de NBDP's. Een reden voor het opnemen van deze baby's is dat zij een mogelijkheid bieden om genetische factoren te bestuderen die kunnen bijdragen aan de waargenomen uitkomst (Buehler et al., 1994). In sommige analyses kan een kind met gebreken die sterk geassocieerd worden met een specifieke teratogeen blootstelling (b.v. een baby met anotia of microtia met blootstelling aan maternale retinoïne) (Lammer et al., 1985) worden ingedeeld als een teratogeen syndroom en uitgesloten van specifieke onderzoeken, afhankelijk van de uitgevoerde analyse. Wij bevelen aan dat kinderen met gebreken die een zwakkere binding hebben met een specifieke blootstelling (b.v. een kind met een gespleten lip met maternale fenobarbital) (Arpino et al., 2000) niet worden uitgesloten. Verschillende soorten gevallen moeten worden ingedeeld als "geïsoleerd". Zuigelingen die slechts één enkel ernstig defect hebben, moeten worden ingedeeld als een geïsoleerd defect, maar het omgekeerde is niet waar. De indeling van een zuigeling met meer dan één groot defect moet gebaseerd zijn op informatie over bekende embryologische en pathogene mechanismen. Zuigelingen die als geïsoleerd defect moeten worden ingedeeld, zijn onder meer die met een enkel ernstig defect met bijkomende kleine gebreken bij afwezigheid van een gedefinieerd syndroom; met een groot defect vergezeld van andere belangrijke gebreken in hetzelfde orgaan, orgaansysteem of lichaamdeel; en met een groot defect vergezeld van andere pathogenetische afwijkingen (tabel 2) (Khoury et al., 1994a). De meeste epidemiologische studies over geboortefouten hebben zich geconcentreerd op ernstige afwijkingen, dat wil zeggen op de belangrijkste gebreken in de geneeskunde, in de geneeskunde of in ernstige cosmetische betekenis. Een reden hiervoor is dat de opsporing van kleine afwijkingen niet gestandaardiseerd is (Lechat and Dolk, 1993) voor bewakingsprogramma's voor geboortefouten die gericht zijn op de abstractie van patiëntendossiers. Er is bekend dat kleine afwijkingen belangrijk zijn in het onderzoek naar geboorteafwijkingen, maar vaak omdat ze een indicatie kunnen zijn van een syndroom van bekende etiologie (Frias and Carey, 1996). Bovendien is de aanwezigheid van drie of meer kleine afwijkingen aangetoond dat er ernstige afwijkingen voorkomen (Leppig et al., 1987). Om kleine gebreken te definiëren voor de classificatie van de gevallen van de NDPS, zijn lijsten van kleine gebreken die uit eerdere bronnen zijn verzameld (Marden et al., 1964;Hook et al., 1976;Leppig et al., 1987;Cohen, 1997;Chammbers et al., 2001) herzien. In tabel 3 worden de kleine gebreken opgesomd die zijn overeengekomen door de klinische genetici van de NDPPS. Hoewel geprobeerd is om deze lijst zo volledig mogelijk te maken, zal een klinische beoordeling noodzakelijk zijn voor het gebruik ervan. Deze lijst is ook enigszins willekeurig, omdat sommige van de gebreken die als minder belangrijk worden beschouwd, soms van operatief, medisch of ernstig cosmetische betekenis kunnen zijn, of kunnen worden beschouwd als milde manifestaties van een ernstig defect (bijvoorbeeld een gespleten uvula en een gespleten gehemelte) (Frias and Carey, 1996). Soms gaat een groot defect gepaard met andere grote gebreken van een ander orgaan, orgaansysteem of orgaandeel, maar het patroon van structurele gebreken kan worden toegeschreven aan een primair probleem in de morphogenese dat leidt tot een cascade van daaruit voortvloeiende gebreken. Dit patroon van gebreken wordt een "sequentie" genoemd (Spranger et al., 1982;Jones, 1997). In veel gevallen wordt gedacht dat het voorkomen van een defect vooraf gaat aan en direct van invloed is op het optreden van een of meer bijkomende gebreken. Voorbeelden zijn spina bifida die leiden tot de sequentiefouten talipes, hydrocefalus en axiale skeletmalformaties, en ernstige micrognathia die leiden tot de sequentiedefecten glossoptose en splitt palaat. In andere gevallen lijkt de fout in de morfogenese eerder geweest te zijn, met cellen of weefsels die uiteindelijk meer dan één, vaak contigus, lichaamsstructuur. Wij classificeren kinderen met deze combinatie van gebreken als een geïsoleerd defect omdat er één "primair" defect is (primair verwijst naar het eerste defect in de morphogenese) (Jones, 1997). Een ander belangrijk punt in deze situaties is de identificatie van de groep waarin het defect moet worden geanalyseerd. De klinische informatie moet worden geëvalueerd om te bepalen of het defect in studie primair is, of of het gebrek van belang geacht wordt secundair te zijn aan een ander defect. Bijvoorbeeld, baby's met meningomyelocele hebben vaak ook clubfoot secundair aan het neurale tekort in verband met de laesie (Jones, 1997). Wij zijn van mening dat deze baby's beter geanalyseerd zouden worden op etiologische risicofactoren met andere baby's met meningomyelocele, in plaats van met baby's met clubvoet, omdat de clubfoot geacht wordt secundair te zijn aan de meningomyelocele. Soms is de selectie van een geschikte analysegroep moeilijker (bijvoorbeeld een baby met holoprosencefaly en een middenlijnspleetlip moet geanalyseerd worden met andere baby's met holoprosenefyl, en niet met baby' s met een gespleten lip), maar soms kan de juiste analysegroep problematisch zijn. Deze baby's kunnen van de analyse uitgesloten worden of apart geanalyseerd worden, als er voldoende baby's met deze fenotypes beschikbaar zijn. Vaak gaat een groot defect gepaard met andere verwante ernstige gebreken. Bij sommige baby's zijn deze gebreken van invloed op hetzelfde orgaan, orgaansysteem of lichaamdeel. Sommige voorbeelden zijn syndactyly en split hand deficiëntie van dezelfde ledemaat, meerdere hartdefecten, oesofageale atresia en tracheo-oesofageale fistels, en meerdere neuralebuisdefecten, met andere voorbeelden die elders worden opgesomd (Khoury et al., 1994a). Omdat deze gebreken geacht worden embryologisch en pathogenetisch gerelateerd te zijn, classificeren wij baby's met deze gebreken als een geïsoleerd defect. In sommige gevallen kan men vermoeden dat de clubvoet deel uitmaakt van een reeks, die verband houdt met een beperkte beweging als gevolg van een ruimtelaesie. Omdat clubvoet zelden omfalocele begeleidt, mag de klinische geneticus echter niet veronderstellen dat dit een sequentie is; in plaats daarvan moet het kind worden ingedeeld als het heeft meerdere gebreken. Als een kind een geïsoleerd defect heeft, moet worden opgemerkt dat de bij een kind geconstateerde afwijkingen afhankelijk zijn van de tijd, omdat sommige afwijkingen pas later in het leven kunnen worden herkend of afhankelijk kunnen zijn van aanvullende studies, zoals echocardiografie of studies naar de imaging van de hersenen. Wanneer een gebrek aan belangstelling vergezeld gaat van ten minste één aanvullend niet-gebonden, ernstig en gespecificeerd defect en de etiologie van de gebreken onbekend is, bevelen wij aan dat het kind wordt ingedeeld als een meervoudig defect (Khoury et al., 1994a) (tabel 2). De term "ongebonden" verwijst naar gebreken in verschillende lichaamsdelen of systemen en niet naar een reeks, zoals eerder is besproken. De term "groot" verwijst naar de uitsluiting van kleine gebreken, zoals hierboven besproken en vermeld in tabel 3. Het defect moet ook worden "gespeculeerd" of adequaat worden beschreven. Men denkt dat de etiologie van de meest geïsoleerde geboorteafwijkingen multifactorieel is, men verwacht een verhoogd risico bij familieleden, maar de omvang van het risico bij herhaling benadert niet die van een single-gene aandoening. Voor sommige afwijkingen kan echter de relatieve bijdrage van single-gene afwijkingen aanzienlijk hoger zijn. Bijvoorbeeld, congenitale cataracten worden vaak op een autosomale dominante wijze geërfd (Francis et al., 2000); dus een baby met aangeboren cataract waarvan de ouders ook een aangeboren cataract hadden, zou kunnen worden ingedeeld als een syndroom (vermoedelijk autosomaal dominante monogene aandoening), zelfs indien de specifieke eenjarige aandoening niet was vastgesteld. Of de familiegeschiedenis in overeenstemming is met een specifiek type erfenis (bijvoorbeeld autosomaal dominant), de mate van relatie tussen de proband en de getroffen familieleden, en de relatieve bijdrage van single-gene afwijkingen aan het defect. Positieve familiegeschiedenis betekent niet noodzakelijkerwijs een genetische afkomst. Andere oorzaken van een positieve familiegeschiedenis zijn gedeelde blootstelling aan het milieu en, voor algemene gebreken, toeval in grote gezinnen. Informatie over hoe kinderen met een positieve familiegeschiedenis werden ingedeeld in de onderzoeksmethoden. Beter begrip van een verwijzing naar ICD-9-based zescijfercoderingsprogramma voor geboortefouten ontwikkeld door CDC uit de BPA-modificatie van ICD-9 (Rasmussen en Moore, 2001). Zuigelingen bij wie de klinische geneticus van de studie een afwijking van het chromosoom of een monogene aandoening vermoedt, maar die niet geïdentificeerd zijn door artsen die het kind onderzocht hebben, zijn in de studie opgenomen. Afhankelijk van de geplande analytische studie, kunnen deze zuigelingen uitgesloten worden van een onderzoek naar de risicofactoren van holoprosencefalie. Bijvoorbeeld een doodgeboren kind met holoprosencefalie en polydactylie waarbij geen chromosoomanalyse is uitgevoerd, kan uitgesloten worden van een onderzoek naar holoprosencefalie, gezien het vermoeden dat het kind Trisomy 13 of Pseudotrisomy 13 heeft (geplaatst als autosomal recessive) (Lurie en Wulfsberg, 1993). Sommige baby's hebben een erkend fenotype, maar hebben een onbekende etiologie. In sommige gevallen gaat het om "verenigingen", onbekende voorvallen van bepaalde afwijkingen van onbekende etiologie, zoals de associatie van VACTERL (Khoury et al., 1983) of de associatie van CHARGE (Blake et al., 1998). Andere kinderen met erkende fenotypes kunnen "recurrente patroonsyndroom" hebben (Cohen, 1997), gedefinieerd als een soortgelijke reeks afwijkingen bij twee of meer niet-gebonden patiënten met onbekende etiologie. Hoewel deze erkende fenotypes van onbekende etiologie vaak worden aangeduid als syndromen, is het gebruik van deze terminologie in twijfel getrokken (Khoury et al., 1994b), aangezien hun etiologie onbekend blijft en het een heterogene karakter kan hebben (Khoury et al., 1983). Soms, op basis van wat bekend is over de pathogenese van het defect, kan een verdere classificatie van gevallen nuttig zijn, bijvoorbeeld omdat neuralebuisdefecten te wijten kunnen zijn aan verschillende embryologische mechanismen, afhankelijk van het niveau van het defect, het classificeren van baby's met neuralebuisdefecten op basis van de plaats van hun laesie kan nuttig zijn (Park et al., 1992). Een ander mogelijk scenario is dat individuele afwijkingen die geacht worden embryologisch of pathogeen vergelijkbaar te zijn, gecombineerd kunnen worden om het aantal geanalyseerde gevallen te maximaliseren. Het is belangrijk te erkennen dat een beter begrip van de pathogenese van geboortefouten kan leiden tot veranderingen in de classificatie van gevallen. Dit probleem moet in overweging worden genomen bij de planning van epidemiologische studies naar geboortefouten, omdat het essentieel is dat er nog steeds klinische informatie beschikbaar is, zodat de classificatie van gevallen kan worden gewijzigd als vooruitgang bij het begrijpen van geboortefouten zich voordoet. De classificatie van gevallen voor specifieke blootstellingsstudies (bijvoorbeeld case control studies over het gebruik van een specifiek receptmiddel door de moeder) verschilt enigszins van de classificatie van gevallen voor onderzoeken naar specifieke gebreken (bijvoorbeeld case control studies waarin verschillende risicofactoren voor gastroschis worden onderzocht); de classificatie van gevallen blijft echter gericht op wat bekend is over embryogenese en pathogenese van de gebreken en de blootstelling van belang; bijzondere aandacht kan worden geschonken aan baby's met meerdere afwijkingen, omdat veel humane teratogenen zijn erkend vanwege vergelijkbare patronen van meervoudige aangeboren afwijkingen (Friedman, 1992). De klinische generalist moet baby's met meervoudige aangeboren afwijkingen controleren voor mogelijke nieuwe vormen van malformatie die in verband kunnen worden gebracht met de blootstelling. Naast het gebruik van de expertise van de klinische geneticus om nieuwe fenotypes te herkennen, kunnen ook statistische associaties worden onderzocht met behulp van gedefinieerde methoden (Kallen et al., 1999). Als er informatie beschikbaar is over de mogelijke effecten van de blootstelling van belang, kan dit worden toegepast op de classificatie van gevallen. Als voorbeeld is de blootstelling aan cocaïne hypothesisch gemaakt om te worden geassocieerd met vasculaire ontwrichtende afwijkingen (Hoyme et al., 1990); daarom kan het klonteren van gebreken die als secundair worden beschouwd aan vasculaire verstoring (gastroschisis, dwarsledeloosheid en kleine darmatresie) passend zijn in een onderzoek naar cocaïne teratogenese (Khoury et al., 1992b;Martin et al., 1992). Een probleem dat losstaat van de classificatie van gevallen, maar wel verband houdt met onderzoeken naar specifieke blootstellingen, is of de geconstateerde gebreken consistent zijn met het bekende tijdstip van de blootstelling. Bijvoorbeeld, de omzetting van de grote slagaders zou niet veroorzaakt kunnen zijn door een blootstelling van het derde monster, en de deficiëntie van de ledematen en de ringvernauwing van cijfers in verband met de amniotische bandsequentie is onwaarschijnlijk te wijten aan een periconceptiele blootstelling. De pathogenese van het defect (malformatie, deformatie, verstoring, of dysplasie) moet ook worden beoordeeld in het licht van wat bekend is over de actie van de blootstelling. Informatie over de pathogenese van de waargenomen afwijkingen en het tijdstip van de gemelde blootstelling moet consistent zijn voor een plausibele associatie, dit zijn allemaal gebieden waar de bijdrage van de klinische geneticus aan de studie van de blootstelling kritisch is. We zijn van mening dat de toepassing van deze richtlijnen zal leiden tot meer vergelijkbare en etiologisch homogene gevalsgroepen voor de studie van geboortefouten, een belangrijk onderdeel van zorgvuldige studies gericht op het identificeren van risicofactoren voor geboortefouten. Om ervoor te zorgen dat de klinische evaluatieverslagen van de NBDPS consistent worden herzien en ingedeeld, worden regelmatig inter-reviewer-betrouwbaarheidsstudies uitgevoerd. Er zijn echter voldoende gevallen met specifieke defecttypes beschikbaar in de NBDPS, die pas onlangs beschikbaar zijn gekomen; er zijn dus aanwijzingen voor het nut van het case classification proces in de NBDPS. Eerdere studies hebben aangetoond dat het case classification proces kan helpen bij het definiëren van risicofactoren die anders zouden kunnen worden gemist (Khoury et al., 1989;Botto et al., 1996).
4,158
3,363
80771ca9621a4864e7f8874bec3c5e4897756831
cdc
Ongeveer twee derde van de volwassenen in de VS en een vijfde van de kinderen in de VS zijn zwaarlijvig of overgewicht. In de periode 1980-2004 is de overgewicht bij volwassenen in de VS verdubbeld, en recente gegevens wijzen op een schatting van 33% van de volwassenen in de VS. De overgewicht (lichaamsmassa-index 25.029.0), 34% zijn zwaarlijvigheid (BMI > 30.0), waaronder bijna 6% die extreem zwaarlijvigheid vertonen (BMI > 40,0). De overgewichtsprevalentie bij kinderen en jongeren is in 1999-2004 aanzienlijk toegenomen, en ongeveer 17% van de kinderen en jongeren in de VS is overgewicht (gedefinieerd als op of boven het 95% promillage van de seksespecifieke BMI voor leeftijdscijfers). De 24 strategieën zijn verdeeld in zes categorieën: 1) strategieën ter bevordering van de beschikbaarheid van gezonde voedings- en dranken, 2) strategieën ter ondersteuning van gezonde voedings- en drankenkeuzes, 3) strategieën ter ondersteuning van gezonde voedings- en drankenkeuzes, 3) strategieën ter ondersteuning van de bestrijding van het gebrek aan toegang tot levensmiddelen voor volledige gebruik, en maatregelen ter bevordering van de toegang tot veilige plaatsen om te spelen en te oefenen. Alle strategieën zijn noodzakelijk om de effectiviteit van communautaire initiatieven ter bevordering van goede voeding en lichamelijke activiteit te beoordelen. Om gemeenschappen bij deze inspanningen te helpen, heeft het CDC de aanzet gegeven tot de gemeenschappelijke communautaire maatregelen voor Obesitaspreventie (het Measures Project) en heeft het doel een reeks strategieën en metingen te ontwikkelen en aan te bevelen die gemeenschappen en lokale overheden kunnen gebruiken voor het plannen en controleren van veranderingen op milieugebied en beleidsterreinen voor de preventie van zwaarlijvigheid. Het stimuleren van borstvoeding, het stimuleren van de lichamelijke activiteit of het beperken van sedentaire activiteiten onder kinderen en jongeren, het opzetten van strategieën ter bevordering van veilige gemeenschappen die de lichamelijke activiteit ondersteunen, en een strategie om gemeenschappen aan te moedigen zich te organiseren voor verandering. Obesitas in de Verenigde Staten is de laatste 30 jaar dramatisch gestegen, en zwaarlijvigheid is nu epidemie in de Verenigde Staten. Uit gegevens over 2003-2004 en 2005-2006 blijkt dat ongeveer twee derde van de volwassenen in de VS en een vijfde van de Amerikaanse kinderen ofwel zwaarlijvig waren (gedefinieerd voor volwassenen met een BMI-index van ≥30,0) ofwel overgewicht (gedefinieerd voor volwassenen met een BMI van 25.0-29,9 en voor kinderen met een BMI van 95% of hoger) (1.2). Bij volwassenen is de prevalentie van obesitas verdubbeld in 1980-2004, en recente gegevens wijzen erop dat naar schatting 33% van de volwassenen in de VS overgewicht heeft en 34% zwaarlijvigheid heeft, waaronder bijna 6% zeer zwaarlijvigheid (gedefinieerd als BMI-waarde van 40,0). full-service supermarkten, hoge kosten van gezonde voedingsmiddelen en een gebrek aan toegang tot veilige plaatsen om te spelen en te oefenen) dragen bij tot meer zwaarlijvigheid door de kans op gezond eten en actief leven (5-7) te verminderen. De lidstaten en gemeenschappen reageren op de zwaarlijvigheidsepidemie in de Verenigde Staten door te werken aan het creëren van leefomgevingen die gezond eten en actief leven ondersteunen (8.9) en door de volksgezondheid en beleidsmakers de mogelijkheid te bieden om te leren van communautaire inspanningen om zwaarlijvigheid te voorkomen. Echter, het ontbreken van metingen ter beoordeling van beleids- en milieuveranderingen op het niveau van de Gemeenschap heeft een poging bemoeilijkt om de tenuitvoerlegging van dit soort initiatieven ter voorkoming van overgewicht te beoordelen. Om dit probleem aan te pakken, heeft het CDC de aanzet gegeven tot de gemeenschappelijke communautaire maatregelen voor Obesitaspreventie (het Measures Project) Het doel van het Measures project was het identificeren en aanbevelen van een reeks strategieën ter voorkoming van zwaarlijvigheid en de bijbehorende aanbevolen metingen die lokale overheden en gemeenschappen kunnen gebruiken voor het plannen, uitvoeren en controleren van initiatieven ter voorkoming van zwaarlijvigheid. (b.v. huizen, scholen, parken, wegen en buurten). In dit verslag wordt elk van de aanbevolen strategieën beschreven, wordt een overzicht gegeven van de beschikbare gegevens over de effectiviteit ervan, en wordt een suggestie gedaan voor elke strategie die de gemeenschappen kunnen gebruiken om de uitvoering te evalueren en de voortgang in de loop van de tijd te volgen. De aanbevolen strategieën die in dit document worden gepresenteerd, zijn ontwikkeld als resultaat van een systematisch proces dat gebaseerd is op beschikbare gegevens voor elke strategie, een deskundig advies en gedetailleerde documentatie over het projectproces en de besluitvorming. Een paar verkennende strategieën waarvoor geen bewijsmateriaal beschikbaar was, werden opgenomen in de aanbevelingen op basis van deskundigenadvies en om de effectiviteit van de strategie ter voorkoming van zwaarlijvigheid vast te stellen. Het gemeenschappelijke communautaire projectteam voor maatregelen ter voorkoming van obsessie (het team voor maatregelenproject) bestond uit CDC-personeel, dat de primaire beslissingsbevoegdheid van het project in stand hield; de CDC-stichting, die administratieve en fiscale controle voor het project heeft verleend; ICF Macro, een adviesbureau voor volksgezondheid dat als coördinerend centrum voor het project diende; Research Triangle Institute, een adviesbureau voor volksgezondheid dat tijdens de voorbereidende fase van het project als coördinerend centrum heeft opgetreden; en de International City/ County Management Association (ICMA), dat expertise van lokale overheden heeft verstrekt. Het projectteam heeft een literatuuronderzoek uitgevoerd over een relatief korte publicatieperiode (2 jaar) omdat evaluaties en meta-analyses zouden bevatten en samengevat onderzoek dat vóór 2005 werd gepubliceerd. Op basis van een voorlopige herziening werden 176 artikelen ongeschikt geacht omdat ze niet gericht waren op veranderingen op het gebied van milieu of beleid, wat resulteerde in een totaal van 94 artikelen. Zeven aanvullende rapporten en studies die als "seminale documenten" werden erkend, werden ook aanbevolen voor opname (8,(10(11(13)(14)(14))(14)) Het projectteam heeft een volledige herziening afgerond van de 94 artikelen en de zeven seminale documenten, die resulteerde in de identificatie van 791 potentiële obsessies, met als resultaat een totaal van 94 artikelen. Soortgelijke en overlappende strategieën zijn in elkaar gestort, wat uiteindelijk heeft geleid tot een totaal van 179 milieu- of beleidsstrategieën voor de preventie van zwaarlijvigheid. Het Stuurcomité van de Fondsen heeft richtsnoeren gegeven voor de financiering van projecten en middelen van een Select Expert Panel of nationally recognised content-- area experts op het gebied van stedenbouw, bouw, milieu, preventie van zwaarlijvigheid, voeding en fysieke activiteit, geholpen bij de selectie van aanbevolen strategieën en metingen; een werkgroep van de CDC, bestaande uit vertegenwoordigers van - meerdere divisies van CDC, heeft een bijdrage geleverd aan de identificatie, nominatie en selectie van de aanbevolen strategieën; een werkgroep van meetdeskundigen heeft de geselecteerde strategieën en metingen voor technische precisie op hun structuur, frasering en inhoud onderzocht; experts van de lokale overheden hebben kennis verstrekt over stad - beheer, middelen en perspectief op het nut, de haalbaarheid en de praktische werking van de strategieën en metingen voor de capaciteit en behoeften van lokale overheden; en de technische adviseurs van de CDC verstrekten richtsnoeren voor het project - ontwerp en het protocol. Om bij te dragen aan de prioriteitstelling van de 179 strategieën die in het literatuuronderzoek zijn vastgesteld, heeft het team van maatregelenprojectcriteria opgesteld op basis van de inspanningen van vergelijkbare projecten (16)(17)(18)(19)(20)(21). Via een on line onderzoek hebben de leden van het Select Expert Panel elke strategie voor de preventie van zwaarlijvigheid beoordeeld op de volgende criteria: bereik, veranderlijkheid, overdraagbaarheid, potentiële effectgrootheid en duurzaamheid van de gevolgen voor de gezondheid (kader 1). Het Select Expert Panel kwam bijeen om de strategieën te bespreken en orde op zaken te stellen op basis van de resultaten van het on line onderzoek. Het panel noemde 47 strategieën als meest veelbelovend, waaronder 26 voedingsstrategieën, 17 strategieën voor fysieke activiteit en vier andere strategieën voor zwaarlijvigheid. Vervolgens kwam de CDC-werkgroep bijeen om de strategieën vanuit het perspectief van de volksgezondheid te evalueren, wat heeft geleid tot de selectie van 46 strategieën. Het Measures Project Team stelde vervolgens 22 beleid- en milieustrategieën vast die de hoogste prioriteit kregen voor het voorkomen van zwaarlijvigheid op communautair niveau. Daarnaast werden drie strategieën toegevoegd om consistent te zijn met het op de staat gebaseerde voedings- en fysieke activiteitsprogramma van het CDC om Obesitas te voorkomen. Een aanvullende strategie werd toegevoegd op basis van een deskundig advies ter ondersteuning van de behoefte aan verkennend beleid en milieustrategieën die rekening houden met lokale voedselsystemen en de productie, aankoop en distributie van gezondere voedingsmiddelen voor gemeenschapsconsumptie. Nadat de 26 strategieën waren geselecteerd, heeft het projectteam een samenvatting gemaakt van elke strategie die een overzicht van de strategie omvat, een samenvatting van de beschikbare gegevens ter ondersteuning van de strategie, en mogelijke metingen die werden gebruikt voor de evaluatie van de strategie zoals beschreven in de literatuur. Indien beschikbaar, bevatten de samenvattingen ook voorbeelden van hoe de strategie door lokale gemeenschappen is gebruikt. # stap 4: Meetnominatie en selectie Contentruimte-experts die gespecialiseerd zijn in voeding, fysieke activiteit en andere zwaarlijvigheid gerelateerde gedragingen. Indien beschikbaar, hebben ze ook voorbeelden opgeleverd van hoe de strategie is gebruikt door lokale gemeenschappen. Na de benoeming van mogelijke metingen werden de experts via teleconferentie bijeen geroepen om een eerste en tweede keuze te selecteren voor deze strategie. Na de teleconferenties heeft het projectteam de voorgestelde eerste en tweede keuzemetingen opnieuw bekeken om ervoor te zorgen dat de lokale overheden de resultaten konden verzamelen en dat de definities en formulering consistent waren. Vervolgens heeft een panel van zes meetdeskundigen (twee van CDC, twee van het Select Expert Panel, en twee van het ICMA) de metingen voor gebruik, bouwvaliditeit en de beschrijving van de resultaten geëvalueerd. De strategie is waarschijnlijk van invloed op een groot percentage van de populatie van de doelwitten. De strategie is in het domein van de controle van de gemeenschap. Het gezondheidseffect van de strategie zal in de loop van de tijd voortduren. # Criteriumsbeschrijving # Utility De meting komt tegemoet aan de informatiebehoeften van de gemeenschappen die hen in staat stellen programma's en strategieën op het niveau van de gemeenschap te plannen en te volgen. # Construct validity De meting evalueert nauwkeurig de milieustrategie of het milieubeleid dat het beoogt te meten. Het maatregelenprojectteam heeft de suggesties van de meetdeskundigen bestudeerd en op basis van hun feedback kleine wijzigingen aangebracht aan de metingen. Geen van de opmerkingen van de meetdeskundigen rechtvaardigen de uitsluiting van een van de eerste keuzemetingen, twee aanvullende wijzigingen werden aangebracht na een verdere evaluatie door het action projectteam en een technische evaluatie door de afdeling voeding, fysieke activiteit en obesitas van het CDC: 1) de eerste keuze voor de persoonlijke veiligheidsstrategie werd vervangen door de tweede keuzemeting die meer gericht was op de beoordeling van veranderingen op het gebied van milieu en beleid; en 2) twee vergelijkbare prijszettingsstrategieën voor gezondere voedingsmiddelen en dranken en voor groenten en fruit werden samengevoegd, wat resulteerde in een totaal van 25 aanbevolen strategieën en een bijbehorende voorgestelde meting voor elke strategie. De resultaten van de pilottest zijn tijdens de vergadering gepresenteerd; de algemene reactie was positief; er zijn een aantal uitdagingen vastgesteld die verband houden met het reageren op de metingen en suggesties voor verbetering, waardoor kleine woordwijzigingen en verduidelijkingen werden aangebracht op 13 metingen; er zijn drie metingen gewijzigd om extra locaties voor het verzamelen van gegevens op te nemen, zoals scholen of lokale overheidsinstellingen. Daarnaast zijn er vier substantiële veranderingen aangebracht in de metingen: 1) de meting van de schoolopvang werd gewijzigd om meer gericht te zijn op de evaluatie van veranderingen op milieugebied en op het niveau van het beleid; 2) de nadruk werd gelegd op de meting van de persoonlijke veiligheid in gebieden waar mensen fysiek actief zijn, waar ze werden verplaatst van straatverlichting naar leegstaande gebouwen, waarvan de deskundigen dachten dat ze een zinvollere indicator voor persoonlijke veiligheid waren; 3) de meting van de beschikbaarheid van supermarkten, waaronder supermarkten, werd aangepast aan het aantal winkels dat zich in onder het tellingspakket bevindt. Deze wijzigingen hebben geleid tot 24 aanbevolen milieu- en beleidsmaatregelen ter voorkoming van zwaarlijvigheid en de bijbehorende voorgestelde meting (tabel). Twintig lokale regeringsvertegenwoordigers, waaronder stadsbeheerders, stedenbouwkundigen en begrotingsanalisten, die deelnemen aan ICMA's Centre for Performance Measurement (CPM), hebben zich vrijwillig gemeld om de geselecteerde metingen te testen. Om de belasting van de pilottest voor individuele deelnemers aan lokale overheden te beperken, werden de gemeenschappen verdeeld in drie groepen, elk met een mix van kleine, middelgrote en grote gemeenschappen. Elke groep kreeg acht of negen metingen toegewezen voor zowel voedings- als lichamelijke activiteit. Daarnaast werd de deelnemers aan de lokale overheid ook gevraagd om algemene feedback te geven over hun vermogen om over elke meting te rapporteren, over het niveau van de inspanning die nodig was om de benodigde gegevens te verzamelen, en over het nut van elke meting. De aanbevolen strategieën en de bijbehorende voorgestelde metingen zijn ingedeeld in zes categorieën; voor elke strategie wordt een samenvatting gegeven met een overzicht van de strategie, gevolgd door een samenvatting van de aanwijzingen die de strategie en de bijbehorende voorgestelde meting van de strategie ondersteunen. De belangrijkste termen die in dit verslag worden gebruikt, zijn apart gedefinieerd (zie bijlage voor een volledige beschrijving van deze termen). De Gemeenschappen die deze aanbevelingen van de CDC willen aannemen en over deze voorgestelde metingen verslag uitbrengen, dienen te verwijzen naar de gedetailleerde uitvoerings- en meethandleiding, die de tabel bevat. De samenvatting van aanbevolen communautaire strategieën en metingen ter voorkoming van zwaarlijvigheid in de Verenigde Staten. Er bestaat een beleid om voedingsstandaarden toe te passen die in overeenstemming zijn met de voedingsrichtlijnen voor Amerikanen (US Department of Health and Human Services, US Department of Agriculture. Dieetrichtlijnen voor Amerikanen. 6th ed. Washington, DC: U.S. Government Printing Office; 2005.) voor alle levensmiddelen die worden verkocht (b.v. meelmenu's en automaten) in lokale overheidsinstellingen in een lokale jurisdictie of op openbare schoolcampussen tijdens de schooldag binnen het grootste schooldistrict in een lokale jurisdictie. # Strategie 2 Gemeenschappen moeten de beschikbaarheid verbeteren van betaalbare, gezondere voedings- en drankenkeuzes in openbare gelegenheden. Voorgestelde meting Het aantal full-service levensmiddelenwinkels en supermarkten per 10.000 inwoners in de drie grootste ondergewaardeerde tellingen in een lokale jurisdictie. # Strategie 4 Gemeenschappen moeten stimuli geven om voedseldetailhandelaren te lokaliseren en/of gezondere voedings- en drankenkeuzes te bieden in ondergewaardeerde gebieden. Aanbevolen meting De lokale overheid biedt tenminste één prikkel aan nieuwe en/of bestaande voedseldetailhandelaren om gezondere voedings- en drankenkeuzes aan te bieden in ondergewaardeerde gebieden. # Strategie 5 Gemeenschappen moeten de beschikbaarheid van mechanismen voor de aankoop van voedingsmiddelen op boerderijen verbeteren. Aanbevolen meting Het totale jaarlijkse aantal boerendagen op boerenmarkten per 10.000 inwoners in een lokale jurisdictie. # Strategie 6 Gemeenschappen moeten stimulerende maatregelen bieden voor de productie, distributie en aankoop van voedingsmiddelen van lokale boerderijen. Er is een beleid dat de verkoop van minder gezonde voedingsmiddelen en dranken verbiedt (zoals gedefinieerd door de IOM) binnen lokale overheidsinstellingen in een lokale jurisdictie of op openbare scholen campussen tijdens de schooldag in het grootste schooldistrict van een lokale jurisdictie. # Strategie 8 Gemeenschappen moeten kleinere opties voor de verdeling van de aandelen invoeren in openbare gelegenheden. Voorgesteld wordt de steun voor borstvoeding te verhogen. De lokale overheid heeft een beleid dat voorziet in faciliteiten voor de plaatselijke overheid om borstvoeding te geven aan werknemers die zowel tijd als privé-ruimte voor borstvoeding tijdens de werkuren omvatten. De strategie 12 Gemeenschappen zouden lichamelijke opvoeding op scholen moeten vereisen. De grootste schooldistricten binnen de lokale jurisdictie hebben een beleid dat minimaal 150 minuten per week PE vereist in openbare basisscholen en een minimum van 225 minuten PE per week in openbare middelbare scholen en hoge scholen gedurende het gehele schooljaar (zoals aanbevolen door de National Association of Sports and Physical Education). Strategie 14 Gemeenschappen moeten de mogelijkheden voor buitenschoolse lichamelijke activiteit vergroten.Iedereen zou het percentage openbare scholen in het grootste schooldistrict in een lokale jurisdictie die het gebruik van hun atletische voorzieningen door het publiek tijdens niet-schoolse uren op regelmatige basis toestaan.I Strategie 15 Gemeenschappen zouden de tijd van het scherm moeten verminderen op plaatsen waar openbare diensten worden verricht.Ideeën voor het creëren van veilige gemeenschappen die de fysieke activiteit ondersteunen (strategie 16 Gemeenschappen moeten de toegang tot recreatievoorzieningen in de open lucht beperken tot maximaal 2 uur per dag voor kinderen van ≥ 2 jaar.Ideeën voor het creëren van veilige gemeenschappen (strategie 16 Gemeenschappen moeten de toegang tot recreatievoorzieningen in de openlucht verbeteren).Ideeën voor het percentage wooneenheden binnen een lokale jurisdictie die zich op een afstand van een halfmijl afstand van het openbare netwerk bevinden en ten minste één openbare recreatiefaciliteit in de buitenlucht bevinden.Ideeën voor de verbetering van de infrastructuur ter ondersteuning van de bicycling.Idem. Voorgesteld wordt scholen te lokaliseren op gemakkelijke wandel- of fietsafstanden van woongebieden. De grootste schooldistricten in de lokale jurisdictie hebben een beleid dat de vestiging van nieuwe scholen en/of het repareren of uitbreiden van bestaande scholen ondersteunt, op eenvoudige loop- of fietsafstand van woongebieden. De strategie 20 Gemeenschappen moeten de toegang tot openbaar vervoer verbeteren. Voorgesteld wordt het percentage woon- en handelsplaatsen in een lokale jurisdictie die ofwel binnen een kwart mijl afstand van het netwerk van minstens één bushalte ligt, ofwel binnen een halve mijl afstand van het netwerk van minstens één treinhalte (met inbegrip van pendel- en passagierstreinen, metro's, metro's en metro's). Voorgesteld wordt het aantal leegstaande of verlaten gebouwen (woon- en handelsgebouwen) te verhogen ten opzichte van het totale aantal gebouwen dat zich binnen een lokale jurisdictie bevindt. # Strategie 23 Gemeenschappen moeten de verkeersveiligheid verhogen in gebieden waar personen actief zijn of zouden kunnen zijn. Voorgesteld wordt om de lokale overheid een beleid te geven voor het ontwerpen en exploiteren van straten met veilige toegang voor alle gebruikers, die ten minste één element omvatten dat door de landelijke complete coalitie op straat wordt voorgesteld () "Strategie voor het stimuleren van gemeenschappen om veranderingen te organiseren" (strategie 24) Gemeenschappen zouden moeten deelnemen aan coalities of partnerschappen om de zwaarlijvigheid aan te pakken. Deze leidraad is beschikbaar op: / publicaties/index.html. # Aanbevolen strategieën en metingen om Obesitas te voorkomen # Strategieën ter bevordering van de beschikbaarheid van betaalbare gezonde voedings- en dranken Voor personen die gezonde voedselkeuzes maken, moeten gezonde voedingsopties beschikbaar zijn en toegankelijk zijn. Families die in een lage inkomens- en minderheidsbuurt wonen, hebben vaak minder toegang tot gezondere voedings- en drankenkeuzes dan mensen in hogere inkomensgebieden. Elk van de volgende zes strategieën is gericht op het vergroten van de beschikbaarheid van gezonde voedings- en drankenkeuzes, met name in minder begunstigde gebieden. Een beperkte beschikbaarheid van gezondere voedings- en dranken kan een belemmering vormen voor gezond eten en drinken. Gezonde voedings- en drankenkeuzes zijn onder andere gezondere voedings- en drankenproducten, maar zijn niet beperkt tot gezondere voedingsmiddelen en dranken met een laag gehalte aan suiker, vet en natrium (11). Scholen zijn een belangrijke plaats voor het vergroten van de beschikbaarheid van gezondere voedingsmiddelen en dranken voor kinderen. Andere openbare voorzieningen die de beschikbaarheid van gezondere voedingsmiddelen beïnvloeden zijn onder andere naschoolse programma's, kinderopvangcentra, gemeenschappelijke recreatievoorzieningen (b.v. parken, speeltuinen en zwembaden), stads- en gemeentegebouwen, gevangenissen en jeugdgevangenissen. De verbetering van de beschikbaarheid van gezondere voedings- en drankenkeuzes (b.v. fruit, groenten en water) zou de consumptie van gezondere voedingsmiddelen kunnen verhogen. De communautaire richtsnoeren van het CDC bevatten onvoldoende aanwijzingen om de effectiviteit van multicomponente voedingsinitiatieven op scholen te bepalen, gericht op het verhogen van de inname van groenten en fruit en het verminderen van de vet- en verzadigde vetinname onder scholieren (22,23). Uit systematische onderzoeken is echter gebleken dat er sprake is van een associatie tussen de beschikbaarheid van groenten en fruit en een toename van de consumptie (24,25) Farmto-schoolsaladebarprogramma's, die producten van lokale boerderijen naar scholen brengen, hebben geleid tot een toename van de consumptie van groenten en fruit onder de leerlingen (12). Een twee jaar durende randomisering van een milieuinterventie op scholen die de beschikbaarheid van minder vetarme voedingsmiddelen in cafetaria à la cartegebieden heeft aangetoond dat de verkoop van minder vetarme voedingsmiddelen toeneemt onder jongeren die naar scholen gaan die aan de school worden blootgesteld (26). Deze meting geeft aan of lokale overheden en/of openbare scholen voedingsstandaarden toepassen die overeenstemmen met de Dieetrichtlijnen voor Amerikanen op levensmiddelen die in lokale overheidsinstellingen en/of openbare scholen worden verkocht (27). Gemeenschappen die de Dieetrichtlijnen voor Amerikanen niet gebruiken, kunnen nog steeds voldoen aan de meetcriteria als ze andere normen volgen die vergelijkbaar zijn met of sterker zijn dan de nationale normen. (27) Gemeenschappen moeten de beschikbaarheid verbeteren van betaalbare gezondere voedings- en drankenkeuzes in openbare diensten. (28) Gezonde voedingsmiddelen zijn over het algemeen duurder dan minder gezonde voedingsmiddelen (28), die een belangrijke belemmering kunnen vormen voor de aankoop en consumptie van gezondere voedingsmiddelen, met name voor consumenten met een laag inkomen. Gezonde voedingsmiddelen en dranken omvatten, maar zijn niet beperkt tot voedingsmiddelen en dranken met een lage energiedichtheid en lage calorieën, suiker, vet en natriumgehalte (11). Tot de strategieën voor de verbetering van de betaalbaarheid van gezondere voedingsmiddelen en dranken horen verlaging van de prijzen van gezondere voedingsmiddelen en dranken en het verstrekken van kortingsbonnen, waardebonnen voor gezondere voedingsmiddelen en bonussen in verband met de aankoop van gezondere voedingsmiddelen. De tariferingsstrategieën stimuleren de aankoop en consumptie van gezondere voedingsmiddelen en dranken door de prijzen van dergelijke producten te verlagen ten opzichte van minder gezonde voedingsmiddelen. De tariferingsstrategieën die toegepast kunnen worden op openbare plaatsen (scholen en recreatiecentra) omvatten, maar zijn niet beperkt tot het verlagen van de prijzen van gezondere voedingsmiddelen die verkocht worden in garages en in cafetaria's en het verhogen van de prijs van minder gezonde voedingsmiddelen en dranken op de concession-stand. Uit onderzoek is gebleken dat de daling van de kosten van gezondere voedingsmiddelen de aankoop van gezondere voedingsmiddelen (29,30) verhoogt (31). Bovendien blijkt uit een onderzoek dat de verkoop van fruit en wortelen in school- en werkinstellingen is gestegen nadat de prijzen zijn gedaald (32,33) en dat de prijzen van gezondere, vetarme snacks in automaten zijn gedaald (32,33). Een recent onderzoek schatte dat een verlaging van de prijs van fruit en groenten met 10% zou leiden tot een verhoging van de dagelijkse consumptie van fruit van 0.96 tot 0.98 tot 1.01 en een verhoging van de dagelijkse consumptie van groenten van 1.43 kopjes tot 1.46 tot 1.50 kopjes, vergeleken met de aanbevolen 1.80 kopjes fruit en 2.60 kopjes groenten (34). Bovendien verhogen de interventies die voor gezondere voedingsmiddelen en bonussen in aanmerking komen, de aankoop en consumptie van gezondere voedingsmiddelen in diverse bevolkingsgroepen, met inbegrip van universiteitsstudenten, ontvangers van diensten uit het aanvullende voedingsprogramma voor vrouwen, baby's en kinderen (WIC) en senioren met een laag inkomen (35)(36)(37). Bijvoorbeeld, een communautaire interventie wees erop dat WIC-ontvangers die wekelijks 10 dollar-vouchers voor verse producten hebben ontvangen, hun consumptie van fruit en groenten hebben verhoogd in vergelijking met een controlegroep en de stijging 6 maanden na de interventie hebben voortgezet (38). Bij deze meting wordt rekening gehouden met het prijsbeleid dat de aankoop van gezondere voedingsmiddelen en dranken bevordert die in lokale overheidsinstellingen en openbare scholen worden verkocht. De relatieve kosten van gezondere voedingsmiddelen in verhouding tot de kosten van minder gezonde voedingsmiddelen kunnen leiden tot een verhoging van de kostprijs van minder gezonde voedingsmiddelen en dranken, tot een verlaging van de winst op gezondere voedingsmiddelen en dranken, of tot het nemen van andere maatregelen waardoor gezondere voedingsmiddelen en dranken minder duur zijn dan (of tenminste niet duurder dan) minder gezonde voedingsmiddelen en dranken. Kort overzicht De supermarkten en de full-service supermarkten hebben een grotere keuze aan gezonde levensmiddelen (b.v. fruit en groenten) tegen lagere prijzen dan kleinere supermarkten en supermarkten. Uit onderzoek blijkt echter dat de lage inkomens, minderheids- en plattelandsgemeenschappen minder supermarkten hebben in vergelijking met meer welvarende gebieden (39,40). De toename van het aantal supermarkten in gebieden waar ze niet beschikbaar zijn of waar de beschikbaarheid beperkt is, zou de toegang tot gezonde voedingsmiddelen kunnen vergroten, vooral voor economisch achtergestelde bevolkingsgroepen. Zo blijkt uit een transversale studie van ongeveer 10.000 deelnemers dat zwarten in buurten met tenminste één supermarkt eerder de aanbevolen hoeveelheid groenten en fruit zouden consumeren dan zwarten die in buurten zonder supermarkten wonen. Verder verbruiken zwarten 32% meer fruit en groenten voor elke extra supermarkt in hun tellingskanaal (41). Een andere studie wees uit dat het aantal supermarkten in onderdanige buurten verhoogde de waarde van de huizen, verhoogde de economische activiteit en de werkgelegenheid, wat leidde tot lagere voedselprijzen (42). Uit de resultaten bleek dat, na controle op de sociaal-economische situatie, de beschikbaarheid van supermarkten werd geassocieerd met lagere BMI scores voor adolescenten en dat een hogere verspreiding van supermarkten te maken had met hogere BMI's onder studenten.De verhouding tussen beschikbaarheid en gewicht van supermarkten was sterker voor zwarte studenten en voor studenten wier moeders fulltime werkten (43). Bij deze meting wordt gekeken naar de beschikbaarheid van supermarkten en supermarkten met een volledige service in ondergewaardeerde gebieden, aangezien uit onderzoek is gebleken dat minder inkomsten, minder minderheidsgemeenschappen doorgaans minder levensmiddelenwinkels hebben dan andere gebieden, ondergewaardeerde gebieden geografisch worden gedefinieerd voor de toepassing van deze meting als tellingen met hogere percentages lage-inkomens- en/of hoge minderheidspopulaties. Omdat sommige jurisdicties veel tellingen hebben die voldoen aan de ondergewaardeerde criteria, wordt de meting beperkt tot de drie grootste (d.w.z. degenen met de grootste bevolking) ondergewaardeerde tellingen in een lokale jurisdictie met het oog op gemeenschapskruising. De verschillen in de beschikbaarheid van gezondere voedingsmiddelen en dranken tussen gemeenschappen met verschillende inkomensniveaus, etnische samenstelling en andere kenmerken zijn goed gedocumenteerd, en de beperkte beschikbaarheid van gezondere voedings- en drankenkeuzes in minder begunstigde gemeenschappen vormt een substantiële belemmering voor het verbeteren van de voeding en het voorkomen van zwaarlijvigheid (41). Om dit probleem aan te pakken, kunnen de gemeenschappen een grotere verscheidenheid aan gezondere voedings- en drankenkeuzes aan te bieden aan levensmiddelendetailhandelaren (b.v. supermarkten, supermarkten, supermarkten, supermarkten en hoekwinkels, en straatverkopers) om een grotere verscheidenheid aan gezondere voedings- en drankenkeuzes in achtergestelde gebieden aan te bieden. Zulke prikkels, zowel financieel als niet-financieel, kunnen worden geboden om de opening van nieuwe detailhandelsgelegenheden in gebieden met beperkte winkelmogelijkheden te stimuleren, en bestaande winkelcentra en supermarkten (die doorgaans afhankelijk zijn van de verkoop van alcohol, tabak en suikergezoete dranken) in buurtwinkels die gezondere voedingsmiddelen verkopen (44). De aanwezigheid van detailhandelsgelegenheden die gezondere voedingsmiddelen en dranken leveren, wordt geassocieerd met betere voeding. Crosssectionele studies tonen aan dat de aanwezigheid van detailhandelsgelegenheden die gezondere voedings- en drankenkeuzes aanbieden, gepaard gaat met een verhoogde consumptie van groenten en fruit en lagere BMI (45). Een onderzoek wees uit dat elke extra supermarkt binnen een bepaald tellingskanaal geassocieerd werd met een toename van 32% van de hoeveelheid groenten en fruit die door mensen in dat tellingskanaal wordt geconsumeerd (40). Een andere studie wees uit dat een grotere beschikbaarheid van supermarkten geassocieerd werd met lagere BMI- scores voor adolescente BMI-studenten en een hogere prevalentie van supermarkten gerelateerd was aan hogere BMI onder studenten (43). De associatie tussen de beschikbaarheid en het gewicht van supermarkten was sterker voor zwarte studenten vergeleken met blanke en Hispanische studenten, en sterker voor studenten wier moeders fulltime werken in vergelijking met moeders die parttime werken of niet werken (43). Bij deze meting wordt een breed scala aan stimulansen beoordeeld, zowel financieel als niet financieel, die lokale jurisdicties aan de levensmiddelendetailhandelaren aanbieden om de beschikbaarheid van gezondere voedings- en drankenkeuzes in ondergewaardeerde gebieden te stimuleren. Voor deze meting zijn de gebieden die door gemeenschappen worden aangemerkt als gebieden waar de detailhandel in levensmiddelen beperkt is, en de beschikbare verkooppunten (bijvoorbeeld supermarkten en slijterijen) hebben de neiging om niet veel gezonde voedingsmiddelen en dranken aan te bieden. De meting is bedoeld om stimulansen vast te leggen die bedoeld zijn om nieuwe gezonde voedingsmiddelendetailhandelaren te lokaliseren in ondergewaarde gebieden en om de bestaande voedingsmiddelendetailhandelaren aan te moedigen hun keuzes voor gezondere voedingsmiddelen en dranken uit te breiden. De deskundigen stellen voor dat deze mechanismen de mogelijkheden kunnen vergroten om gezondere voedingsmiddelen te consumeren, zoals verse groenten en fruit, door eventueel de kosten van verse voedingsmiddelen te verlagen door directe verkoop; verse voedingsmiddelen beschikbaar te stellen in gebieden zonder supermarkten; en fruit en groenten te oogsten op rijpheid in plaats van op een tijd die gunstig is voor de scheepvaart, die hun voedingswaarde en smaak kan verbeteren (M. Hamm, PhD, Michigan State University, persoonlijke communicatie, 2008). Twee studies naar de initiatieven ter bevordering van de deelname aan het programma voor de markt van Senioren Farmers' Market Nutrition Program (46) en het WIC Farmers' Market Nutrition Program (47) rapporteren ofwel meer intentie om meer groenten en fruit te eten, ofwel een groter gebruik van het programma. In geen van de studies werd echter melding gemaakt van direct bewijs dat de programma's tot een toename van de consumptie van groenten en fruit hebben geleid.Het Farmers' Market Salad Bar Program in het Santa Monica-Malibu Unified School District heeft tot doel de consumptie van verse groenten en fruit voor studenten te verhogen en lokale boeren te steunen door rechtstreeks producten te kopen op de markt van lokale boeren en ze te bedienen in het schoollunchprogramma van het district Santa Monica-Malibu. Uit een evaluatie van het programma over een periode van twee jaar bleek dat 30%-50% van de studenten op een bepaalde dag de saladebar koosten (48). Momenteel produceren de Verenigde Staten niet genoeg fruit, groenten, volle granen en zuivelproducten voor alle Amerikaanse burgers om de hoeveelheden van deze voedingsmiddelen te eten die door de USDA Dieetary Guidelines for Americans worden aanbevolen (27,49). Het stimuleren van de productie, distributie en aanschaf van voedsel van lokale boerderijen kan leiden tot een toename van de beschikbaarheid en consumptie van lokaal geproduceerde voedingsmiddelen door bewoners van gemeenschappen, tot een verbetering van de mogelijkheden van het voedselsysteem om voldoende hoeveelheden gezondere voedingsmiddelen te leveren, en tot een verhoging van de levensvatbaarheid van lokale boerderijen en voedselzekerheid voor gemeenschappen (M. Hamm, PhD, Michigan State University, persoonlijke communicatie, 2008). Extension Service (50) Aanvullende stimulansen omvatten, maar zijn niet beperkt tot het behoud van landbouwgrond, het in de handel brengen van lokale gewassen, de bestemmingsverschillen, subsidies, gestroomlijnde vergunnings- en vergunningsprocedures en het verlenen van technische bijstand. Bij deze meting worden de mogelijkheden beoordeeld om voedsel te verkopen en te kopen van lokale boerderijen op basis van het aantal dagen per jaar dat de markten van de boeren open zijn en het aantal boerenverkopers dat voedsel bij deze verkooppunten aanbiedt. Hoewel de markten van de boeren slechts één mechanisme zijn voor de aankoop van voedsel van boerderijen, worden zij door experts beschouwd als sterke prostituees van andere, minder gebruikelijke manieren om voedsel te kopen van lokale boerderijen, zoals door de gemeenschap gesteunde landbouw en "pluk je eigen" programma's. Informatie over boerendagen wordt voortdurend verzameld door de beheerders van boerenmarkten. Het verzamelen van informatie voor deze meting zou kunnen leiden tot meer interactie tussen lokale overheden en boerenmarkten, wat zou kunnen leiden tot meer lokale initiatieven ter ondersteuning van lokale voedselproductie en de aankoop van voedsel van lokale boerderijen. De verspreiding van de landbouwproductie in lokale gebieden in het hele land (b.v. via lokale landbouwbedrijven en stedelijke landbouw) zou leiden tot een toename van de hoeveelheid producten die kunnen worden verbouwd en ter beschikking gesteld van lokale consumenten, een verbetering van de economische ontwikkeling op lokaal niveau (51,52) en een bijdrage aan de duurzaamheid van het milieu (53). Hoewel er geen gegevens beschikbaar zijn om de lokale voedselproductie en gezondheidsresultaten te koppelen, is een studie gefinancierd om de potentiële voedings- en gezondheidsvoordelen te onderzoeken van het eten van lokaal geteelde voedingsmiddelen (A. Ammerman, DrPH, University of North Carolina Centre for Health Promotion and Disease Prevention, persoonlijke communicatie, 2009). Deze meting omvat zowel het lokale beleid als het beleid op nationaal en federaal niveau, dat van toepassing is op een lokale jurisdictie en gericht is op het stimuleren van de productie, distributie en aanschaf van voedsel van lokale boerderijen. De meting geeft geen beschrijving van de inhoud van het relevante beleid, zodat alle beleidsmaatregelen die bedoeld zijn om de productie, distributie en consumptie van voedsel van lokale boerderijen te verhogen, in de maatregel kunnen worden opgenomen. # Strategieën ter ondersteuning van gezonde voedings- en drankenkeuzes Zelfs wanneer er gezonde voedingsopties beschikbaar zijn, blijven kinderen en gezinnen vaak overspoeld met ongezonde voedings- en drankenkeuzes die worden gestimuleerd door televisie-advertenties en printmedia. Bovendien kost ongezonde voedingsmiddelen doorgaans minder dan gezonde voedingsmiddelen, waardoor verdere economische prikkels worden geboden voor hun aankoop en consumptie. Minder gezonde voedingsmiddelen en dranken zijn onder andere voedingsmiddelen en dranken met een hoge calorie, vet, suiker en natriumgehalte en een laag gehalte aan voedingsstoffen. Minder gezonde voedingsmiddelen zijn meer beschikbaar dan gezondere voedingsmiddelen op scholen in de VS (54). De beschikbaarheid van minder gezonde voedingsmiddelen op scholen is omgekeerd geassocieerd met de consumptie van groenten en fruit en wordt positief geassocieerd met vetinname onder studenten (55). Daarom is het beperken van de toegang tot ongezonde voedingsopties een onderdeel van een allesomvattend plan voor een betere voeding. Scholen kunnen de beschikbaarheid van minder gezonde voedingsmiddelen beperken door normen vast te stellen voor de soorten voedingsmiddelen die verkocht worden, de toegang tot automaten te beperken, snacks en voedingsmiddelen te verbieden als beloning in klaslokalen, de verkoop van voedingsmiddelen op bepaalde tijdstippen van de schooldag te verbieden, of de plaatsen waar ongezonde concurrerende voedingsmiddelen verkocht worden te veranderen. Andere openbare diensten die ook de beschikbaarheid van minder gezonde voedingsmiddelen zouden kunnen beperken, zijn naschoolse programma's, gereguleerde kinderopvangcentra, openbare recreatievoorzieningen (b.v. parken, recreatiecentra, speeltuinen en zwembaden), stads- en provinciegebouwen en gevangenissen en jeugdgevangenissen. Er is geen onderzoek naar de effecten van maatregelen ter beperking van de beschikbaarheid van minder gezonde voedingsmiddelen op plaatsen waar openbare diensten worden verricht. Federale voedingsrichtlijnen verbieden de verkoop van voedingsmiddelen van "minimale voedingswaarde" in schoolcafetaria's terwijl de maaltijden worden geserveerd, maar de richtlijnen verhinderen of beperken de verkoop van deze voedingsmiddelen in automaten in de buurt van de cafetaria's of op andere scholen (11). Bepaalde landen en schooldistricten hebben een restrictiever beleid ontwikkeld ten aanzien van concurrerende voedingsmiddelen; 21 staten hebben een beleid dat de verkoop van concurrerende voedingsmiddelen buiten de USDA-regelgeving beperkt (56). Er zijn echter geen onderzoeken naar de gevolgen van het beleid in deze landen op de eetgewoonten van studenten. De grootte van een portie kan gedefinieerd worden als de hoeveelheid (gewicht, caloriegehalte, of volume) van een enkel voedsel dat geserveerd wordt in één enkele eetgelegenheid (bijvoorbeeld een maaltijd of een snack), zoals de hoeveelheid die aan een persoon in een restaurant wordt aangeboden, in de verpakking van een bereid voedsel, of de hoeveelheid die iemand kiest om op zijn of haar bord te zetten (23). Het controleren van de grootte van een deel is belangrijk omdat onderzoek heeft aangetoond dat personen vaak ofwel 1) geen verschillen in de grootte van een deel opmerken en niet wetende grotere hoeveelheden eten wanneer ze een grotere hoeveelheid of 2) wanneer ze grotere hoeveelheden eten, niet minder calorieën consumeren bij de volgende maaltijden of tijdens de rest van de dag (57). De resultaten van klinische studies in laboratoriuminstellingen tonen echter aan dat de afname van het volume van de hoeveelheid energie (58)(59)(60) de omvang van de hoeveelheid afval in de openbare dienst beperkt, hetgeen een grote verscheidenheid aan levensmiddelen en verschillende soorten delen oplevert (b.v. delen op een bord, sandwiches of voedingsmiddelen die voor de voeding worden gebruikt, zoals chips) Uit klinische studies, uitgevoerd in niet-laboratoriuminstellingen, blijkt dat de toename van de hoeveelheid energie (61,62) leidt tot een toename van de hoeveelheid energie (61,62) Het merendeel van de studies die het effect van de hoeveelheid afval op de voedingsresultaten hebben geëvalueerd, was op korte termijn, waardoor weinig bewijs werd geleverd over de langetermijngevolgen van de hoeveelheid afval op voedingspatronen, voeding en zwaarlijvigheid (23). Er wordt momenteel onderzoek verricht naar de effecten van de beperking van de omvang van het deel, gecombineerd met andere strategieën ter voorkoming van zwaarlijvigheid in de werkplekken (63). De lokale overheid heeft een beleid om de omvang van een entree (met inbegrip van sandwiches en entree salades) te beperken door ofwel het standaard gedeelte van een entree te verkleinen of kleinere hoeveelheden te leveren, naast de standaardvolumes binnen lokale overheidsinstellingen. Deze meting omvat het beleid van de lokale overheid om de omvang van de entrees die in lokale overheidsinstellingen worden geserveerd te beperken of te verminderen. Deze meting is beperkt tot lokale overheidsinstellingen, die slechts een klein deel van het totale landschap van de voedselvoorzieningen vertegenwoordigen, maar onder de invloed van lokale jurisdicties vallen. Uit onderzoek is gebleken dat meer dan de helft van de televisie-uitzendingen die door kinderen en jongeren worden bekeken, te maken heeft met voedsel; de meerderheid van hen bevordert fastfood, snackfood, snoepgoed, suikergezoetde dranken en andere minder gezonde voedingsmiddelen die gemakkelijk door jongeren kunnen worden gekocht (11). In 2006 besteedden de grote voedingsmiddelen- en drankenmarketeers 1,6 miljard dollar aan de promotie van voedsel- en drankenproducten onder kinderen en jongeren in de Verenigde Staten (64). Daarom is de reclame voor minder gezonde voedingsmiddelen vastbesloten de aankoop en consumptie van dergelijke producten te beïnvloeden en aan te vragen. De wetgeving ter beperking van de reclame voor minder gezonde voedingsmiddelen en dranken wordt doorgaans ingevoerd op federaal of nationaal niveau. Er is echter weinig bewijs voorhanden over de effecten van de beperking van reclame op de aankoop en consumptie van minder gezonde voedingsmiddelen (11,22,66,67). Uit onderzoek in de transversale periode van tabakscontrole blijkt dat er een associatie bestaat tussen reclameverboden en verminderde tabaksconsumptie (22,68). Een studie schat dat fast food-advertenties op kindertelevisieprogramma's het aantal kinderen in de leeftijd van 3-11 jaar met 18% en het aantal jongeren in de leeftijd van 12 tot 18 jaar met 14% kunnen verminderen (69). Hoewel lokale overheden en scholen slechts een beperkt deel van het totale reclamelandschap vertegenwoordigen, valt de gekozen locatie onder de bevoegdheid van lokale overheden. Deze maatregel kan ertoe leiden dat gemeenschappen een beleid overwegen dat reclame en promotie van minder gezonde voedingsmiddelen en dranken verbiedt. Het verbruik van gezoet dranken met suiker is sinds de jaren '70 dramatisch gestegen, en het is geassocieerd met een hogere dagelijkse inname van calorieën en een groter risico op zwaarlijvigheid (70). Hoewel de consumptie van gezoet dranken met suiker het vaakst thuis voorkomt, dragen scholen en kinderopvangcentra ook bij aan het probleem, hetzij door het schenken van gezoet dranken met suiker, hetzij door het toestaan van kinderen om dranken met suiker te kopen bij automaten (70). Beleid dat de beschikbaarheid van gezoet dranken met suiker en 100% vruchtensap in scholen en kinderopvang beperkt, zou de consumptie van calorische dranken onder kinderen en jongeren kunnen ontmoedigen. Een longitudinale studie van een op scholen gebaseerde milieuinterventie uitgevoerd onder scholieren in Native American high schools die een combinatie hebben gemaakt van onderwijs om de consumptie van gezoet suiker te verminderen en om de kennis van de risicofactoren van diabetes te vergroten, met de ontwikkeling van een jeugdgericht fitnesscentrum, toonde een substantiële vermindering aan van de consumptie van gezoet suiker voor een periode van 3 jaar (71). Een willekeurige controlestudie naar een op huis gebaseerde milieuinterventie waarbij suikergezoetde dranken uit de huizen van een diverse groep jongeren werden verwijderd, toonde aan dat de interventie bij zwaardere jongeren een significante vermindering van de BMI- scores (p = 0,03) heeft opgeleverd ten opzichte van de controlegroep (72). Het beleid (op lokaal niveau of op het niveau van de staat) dient gericht te zijn op het beperken van de beschikbaarheid van gezoet suikerdranken voor jonge kinderen die een vergunning hebben voor kinderopvang. Het beleid moet zowel betrekking hebben op het lokale niveau als op het niveau van de overheid. Het beperken van de beschikbaarheid van gezoet suikerdranken in schoolinstellingen is eerder besproken (zie Gemeenschappen Moeten de beschikbaarheid van minder gezonde voeding en dranken in openbare diensten beperken). De strategie ter stimulering van borstvoeding Borstvoeding is gekoppeld aan een verminderd risico op overgewicht bij kinderen in meervoudige epidemiologische studies. Ondanks dit bewijs, hebben veel moeders nooit eerder dan noodzakelijk borstvoeding laten stoppen en anderen stoppen met borstvoeding. De volgende strategie is gericht op het verhogen van de algehele ondersteuning voor borstvoeding, zodat moeders optimale borstvoeding kunnen in gang kunnen zetten en voortzetten. Exclusieve borstvoeding wordt aanbevolen voor de eerste 4-6 maanden van het leven, en borstvoeding samen met de leeftijd passende introductie van aanvullende voedingsmiddelen wordt aangemoedigd voor het eerste levensjaar. Epidemiologische gegevens wijzen erop dat borstvoeding een beperkte mate van bescherming biedt tegen zwaarlijvigheid tijdens de kindertijd, hoewel de redenen voor deze vereniging niet duidelijk zijn (11). Het geven van borstvoeding wordt overwogen om het vermogen van een kind om zichzelf te reguleren energie-inname te bevorderen, waardoor hij of zij kan eten in reactie op interne honger en verzadiging cues (73). Uit onderzoek blijkt dat de metabole/hormonale cues die door borstmelk worden geleverd, bijdragen aan de bescherming van de associatie tussen borstvoeding en overgewicht tijdens de kindertijd (74). Ondanks de vele voordelen van borstvoeding, kiezen veel vrouwen ervoor om hun baby's om uiteenlopende redenen te voeden, waaronder sociale en structurele barrières voor borstvoeding, zoals houding en beleid met betrekking tot borstvoeding in de gezondheidszorg, openbare en werkplekken (75). Dergelijke programma's omvatten een verscheidenheid aan interventies in ziekenhuizen en werkplekken (bijvoorbeeld het opzetten van borstvoedingsvoorzieningen, het creëren van een flexibele werkomgeving voor kinderen die borstvoeding krijgen, het ter plaatse verzorgen van kinderopvang, het ter beschikking stellen van betaald moederschapsverlof) en moederschapszorg (bijvoorbeeld politie- en personeelsopleidingsprogramma's ter bevordering van het inwijden van jonge kinderen, het beperken van de beschikbaarheid van supplementen of pacifiers en het ter beschikking stellen van voorzieningen voor moeders en baby's). De CDC Guide to Breasting Interventions noemt de volgende algemene gebieden van interventies en programma's die effectief zijn voor de ondersteuning van borstvoeding: 1) kraamzorgpraktijken, 2) ondersteuning van borstvoeding op de werkplek, 3) peer support, 4) onderwijsmoeders, 5) professionele ondersteuning, en 6) media- en gemeenschapscampagnes (76). Uit systematische evaluaties van epidemiologische studies blijkt echter dat borstvoeding helpt bij het voorkomen van overgewicht bij kinderen: kinderen die borstvoeding krijgen, hebben 13%-22% minder kans op zwaarlijvigheid dan baby's die borstvoeding krijgen (77,78) en elke maand extra borstvoeding wordt geassocieerd met een daling van 4% van het risico op zwaarlijvigheid bij kinderen met borstvoeding (79). Bovendien blijkt uit een onderzoek dat kinderen die een lage leeftijd hebben gekregen (80% van de borstvoeding van borstmelk) (80). Systematische evaluaties tonen aan dat steunprogramma's in de gezondheidszorg effectief zijn in het verhogen van het percentage van het inwijden van borstvoeding en het voorkomen van vroegtijdige stopzetting van borstvoeding. Opleiding van medisch personeel en leken vrijwilligers om borstvoeding te bevorderen vermindert het risico voor het vroegtijdig stoppen van borstvoeding met 10% (81) en dat onderwijsprogramma's de kans op het starten van borstvoeding bij vrouwen met een laaginkomen in de Verenigde Staten verhogen met ongeveer tweevoudig (75). Bij één systematische evaluatie is echter niet gebleken dat vrouwen die hun zuigeling direct op het werk en/of op het werk borstvoeding hebben gegeven, met een hogere intensiteit dan vrouwen die geen borstvoeding geven of borstmelk op het werk pompten (83). Bovendien blijkt uit evaluaties van individuele interventies ter ondersteuning van de lactatie op het werk dat de duur van de lactatie verhoogd is ten opzichte van nationale gemiddelden (76). Daarom is het belangrijk dat een deel van hun aanbevolen dagelijkse lichamelijke activiteit in deze omgeving wordt gerealiseerd.De eerste drie strategieën in deze rubriek zijn gericht op scholen die dagelijks PE-lessen nodig hebben, kinderen gedurende ten minste de helft van de tijd die zij in deze klassen doorbrengen, en ervoor zorgen dat kinderen buitenschoolse lichamelijke activiteiten kunnen uitoefenen. De uiteindelijke strategie (strategie 15) is de vermindering van de tijd die kinderen besteden aan het kijken naar televisie en het gebruik van computers in erkende kinderopvangvoorzieningen. De National Association for Sport and Physical Education (NASPE) en de American Heart Association (AHA) bevelen aan dat alle basisschoolstudenten in > 150 minuten per week aan PE deelnemen en dat alle middelbare scholieren en middelbare scholieren aan >225 minuten PE per week deelnemen voor het hele schooljaar (84). Op school gebaseerde PE verhoogt het fysieke activiteitsniveau van de leerlingen en verbetert de lichamelijke conditie (23). In veel staten is bepaald dat een bepaald niveau van PE op scholen wordt voorgeschreven: 36 staten geven PE een mandaat voor basisscholen, 33 staten geven PE een mandaat voor middelbare scholieren en 42 staten geven PE een mandaat voor middelbare scholieren (84). In hoeverre deze eisen worden nageleefd, is onduidelijk, en slechts twee staten (Louisiana en New Jersey) geven de aanbevolen > 150 minuten per week PE-klassen. Potentiële belemmeringen voor de uitvoering van PE-klassen op scholen omvatten bezorgdheid onder schoolbeheerders dat PE-klassen concurreren met traditionele academische curricula of zouden kunnen afbreuk doen aan academische prestaties van studenten. Een communautaire richtsnoeren-evaluatie heeft echter geen bewijs opgeleverd dat de tijd die besteed wordt aan PE-klassen de academische prestaties schaadt (23). Het merendeel van de studies die betrekking hadden op de PE-klassen en de lichamelijke activiteit en de lichamelijke conditie van de leerlingen waren gericht op de kwaliteit en de duur van de PE-klassen (bijvoorbeeld de hoeveelheid lichamelijke activiteit tijdens de klas, de hoeveelheid MVPA) in plaats van eenvoudigweg op de noodzaak om PE-klassen te onderwijzen op scholen, is echter een noodzakelijke minimumvoorwaarde voor het meten van de effectiviteit van de inspanningen ter verbetering van PE-klassen op schoolniveau. # Voorgesteld wordt om te meten: de grootste schooldistricten binnen de lokale jurisdictie hebben een beleid dat minimaal 150 minuten per week PE vereist in openbare basisscholen en minimaal 225 minuten per week PE in openbare middelbare scholen en middelbare scholen gedurende het gehele schooljaar, zoals aanbevolen door de National Association of Sports and Physical Education in 2006 (86). Het verhogen van de lichamelijke activiteit in de PE-lessen is niet noodzakelijkerwijs een gevolg van de lichamelijke activiteit van de leerlingen in die periode. Het is gebleken dat het verhogen van de lichamelijke activiteit in de PE-lessen in schoollessen doeltreffend is om de conditie van kinderen te verbeteren. Het is duidelijk dat het verhogen van de tijd die kinderen fysiek actief zijn in de klas, het verhogen van het aantal kinderen dat zich als onderdeel van een spel of activiteit verplaatst (bijvoorbeeld door het aanpassen van spelregels zodat meer studenten op elk moment verhuizen, of door het veranderen van activiteiten naar activiteiten waarbij alle deelnemers actief blijven), en het verhogen van de hoeveelheid matige tot krachtige activiteit tijdens de klassentijd zijn effectieve strategieën om de fysieke activiteit te verhogen. Bij een herziening van 14 studies bleek uit de communautaire richtsnoeren dat de PE-lessen die op school worden gegeven, doeltreffender waren, doordat de tijd die de leerlingen in de PE-klasse doorbrengen, de tijd die zij tijdens PE-klassen hebben doorgebracht of de hoeveelheid MVPA die zij in PE-klassen volgen (23) te verhogen. Het gemiddelde effect van de voorgestelde wijziging van de PE-curricula was een toename van 8% in aerobic fitness onder kinderen van middelbare leeftijd. Uit een semi-perimentaire studie van de schoolopleidingen Sport, Play en Active Recreation for Kids (SPARK) die is opgezet om de deelname aan de lichamelijke activiteit tijdens PE-lessen te maximaliseren, is gebleken dat het programma de lichamelijke activiteit tijdens PE-lessen heeft verhoogd, maar dat het effect niet buiten de schooltijd is overgedragen (85). De studie heeft geen significante effecten op het fitnessniveau van de jongens aangetoond (p-29-55), maar meisjes in de klassen geleid door een PE-deskundige waren hoger in de buik- en cardiohalve uithoudingsvermogen ten opzichte van meisjes in de controlevoorwaarde (p- 0,03). Het Child and Adolescent Trial for Cardiactive Health (CATCH) is een andere maatregel die gericht is op het verhogen van de lichamelijke activiteit in PE-klassen (klasse tijd die wordt besteed aan MVPA) bij kinderen tijdens PE-klassen. De achtergrond en de opleiding van leraren die PE-curricula uitvoeren, kunnen het effect van interventies op de lichamelijke activiteit beïnvloeden. Zo blijkt uit een studie dat SPARK-klassen onder leiding van PE-specialisten meer tijd per week doorbrengen in fysieke activiteiten (40 minuten) dan klassen onder leiding van reguliere leraren die een opleiding in het curriculum hadden gevolgd (33 minuten) (85). # Voorgestelde meting De grootste schooldistricten binnen de lokale jurisdictie hebben een beleid dat vereist dat K-12-studenten fysiek actief zijn voor tenminste 50% van de tijd die zij in openbare scholen hebben doorgebracht in PE-klassen. Deze strategie is gericht op niet-concurrerende lichamelijke activiteiten buiten schooluren om formele PE's aan te vullen en is steeds meer een belangrijke strategie om zwaarlijvigheid bij kinderen en jongeren te voorkomen (11). Deze strategie is gericht op niet-concurrerende lichamelijke activiteiten zoals spelletjes en danslessen die beschikbaar zijn via openbare en naschoolse programma's, en sluit deelname aan sport- of sportclubs uit die try-outs vereisen en niet voor alle studenten toegankelijk zijn. Uit onderzoek is gebleken dat naschoolse programma's die mogelijkheden bieden voor extracurriculaire lichamelijke activiteit het fysieke activiteitsniveau van kinderen verhogen en andere resultaten op het gebied van zwaarlijvigheid verbeteren. Het programma "Promoting Life Activity in Youth" (PLAY) is bedoeld om kinderen een actieve levensstijl bij te brengen en hen te helpen bij het accumuleren van 30-60 minuten matige tot krachtige lichamelijke activiteit per dag. Een studie wees uit dat deelname aan PLAY en PE een significante invloed had op de lichamelijke activiteit van meisjes (p<0.001) maar niet van jongens (90). Gebrek aan toegang is een barrière die het effect zou kunnen beperken van meer mogelijkheden voor buitenschoolse lichamelijke activiteit. In East Palo Alto, Californië, waar de stad bussen van scholen naar het buurtcentrum verzorgde, was 70% van de meisjes die minstens 2 dagen per week in aanmerking kwamen voor danslessen. In Oakland, waar de stad geen bussen bood, woonde slechts 33% van de in aanmerking komende meisjes twee of meer keer per week aan de klas bij. Uit onderzoek naar cohortstudies op lange termijn is gebleken dat er sprake is van een positieve invloed (p-0,02) op de televisie in de kinder- en body mass index niveaus in de volwassenheid (92,93). Daarnaast heeft een transversale studie aangetoond dat de hoeveelheid tijd die besteed wordt aan het kijken naar TV/video significant verband houdt met overgewicht onder kinderen met een laag inkomen (p(0,004) (95). Uit een gecontroleerde studie op school bleek dat kinderen die hun televisie, videobanden en videospelletjes hebben verminderd, een significante daling hadden in BMI (p0,002), de tripped villapl lijvigheid (p0,002) en de tailleomtrek (p(0,002) ten opzichte van kinderen in de controlegroep (96). (98) en verminderde kans op zwaarlijvigheid onder meisjes, maar niet onder jongens (99). Deze meting zou ertoe kunnen leiden dat de gemeenschappen meer scholen toegankelijk maken voor het publiek. Gemeenschappen zouden de tijd van het scherm moeten verminderen op plaatsen waar de openbare dienst haar atletische diensten aanbiedt Overzicht Mechanismen voor het koppelen van langere kijktijden en zwaarlijvigheid zijn onder andere verplaatsing van fysieke activiteit; vermindering van de metabole snelheid en de overmaat aan energie; en verhoogde consumptie van op televisie geadverteerde levensmiddelen ten gevolge van de blootstelling aan het op de markt brengen van dichte voedingsmiddelen en dranken met hoge energie (92/93). De American Academy of Pediatrics (94) beveelt ouders aan de televisietijd van kinderen te beperken tot maximaal 2 uur per dag. Hoewel er slechts een relatief klein deel van het televisie- en computer- en videospelletjes wordt gebruikt, zoals scholen, dagopvangcentra en naschoolprogramma's, kunnen lokale beleidsmakers ingrijpen om de tijd voor het bekijken van beelden tussen kinderen en jongeren te beperken. Bij deze meting wordt uitgegaan van de aanbevelingen van de American Academy of Pediatrics. Voor het doel van deze meetmethode worden videospelletjes uitgesloten die fysieke activiteit met zich meebrengen. Anders wordt de bepaling van wat beeldopnametijd is overgelaten aan de individuele jurisdicties. # Strategieën voor het creëren van veilige gemeenschappen die fysieke activiteit ondersteunen De volgende acht strategieën zijn gericht op de verbetering van de fysieke activiteit door middel van veranderingen in de gebouwde omgeving door verbetering van de toegang tot plaatsen voor fysieke activiteit, zoals recreatiegebieden en parken, verbetering van de infrastructuur ter ondersteuning van fiets- en wandelactiviteiten, verbetering van scholen dichter bij woongebieden om niet-gemotoriseerde reizen van en naar scholen aan te moedigen, bestemmingsmogelijkheden voor gemengde gebruiksgebieden die residentiële en institutionele toepassingen combineren, verbetering van de toegang tot openbaar vervoer en verbetering van de persoonlijke en verkeersveiligheid in gebieden waar personen actief zijn of zouden kunnen zijn. In een herziening op basis van 10 studies kwam de communautaire richtsnoeren tot de conclusie dat de inspanningen om de toegang tot plaatsen voor lichamelijke activiteit te verbeteren, in combinatie met informatieve outreach, doeltreffend kunnen zijn bij het vergroten van de fysieke activiteit (100). De onderzoeken die in de communautaire richtsnoeren werden onderzocht, omvatten interventies zoals wandelpaden, faciliteiten voor bouwoefeningen en toegang tot bestaande voorzieningen, maar het was niet mogelijk om de voordelen van een verbeterde toegang tot plaatsen voor lichamelijke activiteit te scheiden van gezondheidsonderwijs en -diensten die tegelijkertijd werden verstrekt(100). Een uitgebreide evaluatie van 108 studies wees uit dat de toegang tot voorzieningen en programma's voor recreatie in de buurt van hun huis, en de tijd die buiten werd doorgebracht, positief was gekoppeld aan verhoogde fysieke activiteit bij kinderen en jongeren (97). Een studie die analyseerde gegevens uit een longitudinaal onderzoek van 17.766 jongeren gaf aan dat de mensen die gebruik maakten van gemeenschapsrecreatiecentra significant meer kans hadden op een matige tot krachtige fysieke activiteit (p≤0.00001) (111). Uit een multivariate analyse bleek dat de toegang tot een park zelf werd gemeld, en dat de indruk dat voetpaden veilig zijn voor wandelingen, aanzienlijk werd geassocieerd met het feit dat volwassene ondervraagden op een niveau dat voldoende fysiek actief is voor de gezondheid (102). Een andere studie waarin gebruik werd gemaakt van zelfrapportage en GIS-gegevens, leidde tot de conclusie dat langere afstanden en de aanwezigheid van barrières (zoals drukke straten en steile hellingen) tussen individuen en fietspaden werden geassocieerd met het niet gebruiken van fietspaden (103). Bij deze meting wordt het percentage van de huizen in een lokale jurisdictie vastgelegd dat zich op loopafstand bevindt van een openbare recreatiefaciliteit in de open lucht. Recreatievoorzieningen worden gedefinieerd als voorzieningen die in de inventarisatie van de jurisdictie zijn opgenomen, met ten minste één voorziening ter bevordering van lichamelijke activiteiten (zoals wandel- en wandelpaden, fietspaden, open spelveld/playruimte). Voor consistentie tussen de jurisdicties richt de meting zich op de ingangspunten van recreatievoorzieningen in de openlucht, hoewel veel recreatievoorzieningen meerdere plaatsen hebben.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Lange-afstandsinterventiestudies hebben aangetoond dat de verbetering van de fietsinfrastructuur gepaard gaat met een verhoogde frequentie van het fietsen (104,105). De transversale studies hebben aangetoond dat er een belangrijk verband bestaat tussen de fietsinfrastructuur en de fietsfrequentie (p<0.0001) (103,106,107) en de totale afstand tussen de aangewezen fietspaden en fietspaden ten opzichte van de totale verkeersaders (met uitzondering van de snelwegen met beperkte toegang) die door een lokale jurisdictie worden onderhouden. Deze meting geeft de beschikbaarheid weer van gedeelde gebruikspaden en fietspaden, zoals gedefinieerd door de American Association of State Highway and Transportation Officers, ten opzichte van het totale aantal straatnetwerkmijlszone's in een gemeenschap. De infrastructuur die wandelen ondersteunt, omvat, maar beperkt zich niet tot trottoirs, wandelpaden, wandelpaden en voetgangersovergangen. Wandelen is een regelmatige, matige lichamelijke activiteit waarbij relatief veel mensen zich kunnen bezighouden. Goed ontwikkelde infrastructuur ter ondersteuning van wandelen is een belangrijk onderdeel van de gebouwde omgeving en is aangetoond in verband te staan met fysieke activiteit bij volwassenen en kinderen. Interventies ter ondersteuning van de infrastructuur voor wandelen zijn opgenomen in het stedelijk ontwerp op straat en grondgebruik interventies ter ondersteuning van fysieke activiteiten in kleine geografische gebieden. In de communautaire richtsnoeren wordt voldoende bewijs geleverd voor het feit dat het stedelijk ontwerp en het ruimtelijke ordeningsbeleid op straat een gunstige invloed hebben op de toename van de lichamelijke activiteit (108). In enkele systematische evaluaties werd echter geen bewijs geleverd van een verband tussen de aanwezigheid van trottoirs en fysieke activiteit (111). Andere evaluaties wezen op associaties, maar alleen voor bepaalde subgroepen van onderwerpen (b.v. mannen en gebruikers van langere wandelpaden) (108,109). Interventiestudies tonen aan dat de verbeterde wandelinfrastructuur doeltreffend is wanneer ze worden gecombineerd met andere strategieën. Bijvoorbeeld, de evaluatie van de Marin County Safe Routes naar het schoolprogramma wees op het identificeren en creëren van veilige routes naar school, samen met educatieve componenten, het verhogen van het aantal studenten die naar school lopen (105). Bij het bestuderen van deze strategie, moeten planners vaststellen dat lichamelijk actieve individuen zich vaker kunnen vestigen in gemeenschappen die beschikken over een bestaande infrastructuur voor wandelen, wat zou kunnen leiden tot ongewenste correlatie (109). Total miles of stoepranden in vergelijking met de totale straatmijlszone (met uitzondering van de snelwegen met beperkte toegang) die door een lokale jurisdictie worden onderhouden. Deze meting geeft aan dat er in een lokale jurisdictie trottoirs beschikbaar zijn in vergelijking met de totale mijlen van de straten. Bij de meting wordt geen rekening gehouden met de continuïteit van de trottoirs tussen de locaties. Bij deze meting worden de totale mijlen langs de snelweg beperkt tot verharde straten die worden onderhouden door en betaald door de lokale overheid en worden beperkte toegangswegen uitgesloten. Hoewel er geen schatting bestaat voor deze meting, kunnen gegevens verzameld van lokale overheden die over deze meting rapporteren, leiden tot de vaststelling van een norm. Tijdens het woon-werkverkeer is gebleken dat het aantal scholieren dat naar school gaat, de lichamelijke activiteit van kinderen toeneemt, wat leidt tot hogere energie-uitgaven en mogelijk tot minder zwaarlijvigheid. Het percentage studenten dat naar school gaat, is de laatste 40 jaar echter dramatisch gedaald, mede door de toenemende afstand tussen gezinnen en scholen voor kinderen. De huidige trends en het huidige beleid op het gebied van grondgebruik vormen een belemmering voor de bouw van kleinere scholen in de buurt van woongebieden. Daarom zijn de noodzakelijke activiteiten ter ondersteuning van scholen op gemakkelijke loopafstand van woongebieden onder andere inspanningen om het grondgebruik en het schoolsysteembeleid te veranderen. Als gevolg van de huidige trends en het huidige beleid op het gebied van het grondgebruik, is er zeer weinig werk verricht om scholen in buurten te lokaliseren. Uit een onderzoek van het bureau voor de bescherming van het milieu blijkt dat de tendens van de bouw van grotere scholen met grotere stroomgebieden moet worden omgekeerd om scholen in buurten te lokaliseren (112). De afstand tussen huizen en scholen is niet de enige factor die van invloed is op de vraag of kinderen van en naar school lopen. Bij studenten die op een afstand van minder dan 1 mijl van school wonen, is het percentage wandelaars tussen 1969 en 2001 gedaald van 90% tot 31% (112). De daling van het wandelen naar en van school is te wijten aan een slechte wandelomgeving, gedefinieerd als een gebouwde omgeving met lage bevolkingsdichtheid, weinig vermenging van grondgebruik, lange blokken en onvolledige wandelpaden (112). De meeste inspanningen om te stimuleren zijn gericht op het verbeteren van de routes (bijvoorbeeld het Marin County's Safe Routes to School-programma) in plaats van scholen. gebruik (11). In de communautaire richtsnoeren werd aangegeven dat het beleid en de praktijk van stedelijk ontwerp en grondgebruik op communautaire schaal doeltreffend zijn, zoals het lokaliseren van scholen, winkels, werkplekken en recreatiegebieden in de buurt van woongebieden (23.108). Een door het milieubeschermingsbureau van de Verenigde Staten (EPA) in Florida) uitgevoerde modelstudie wees uit dat de locatie van scholen en de kwaliteit van de gebouwde omgeving tussen thuis en school een effect hebben op het lopen en naar school rijden. Deze combinatie van schoollocaties en gebouwde milieukwaliteit zou een toename van 13% opleveren in niet-gemotoriseerde reizen naar school (112). Een transversale studie in de Filippijnen wees uit dat jongeren die naar school gingen, aanzienlijk meer energie gebruikten dan zij die automodi gebruikten. Het grootste schooldistrict in de plaatselijke jurisdictie heeft een beleid dat de vestiging van nieuwe scholen en/of het repareren of uitbreiden van bestaande scholen ondersteunt, binnen gemakkelijke wandel- of fietsafstanden van woongebieden. Deze meting omvat beleidsmaatregelen om scholen in woonwijken te stimuleren of scholen in woonwijken te houden, of om te voorkomen dat scholen worden gebouwd in gebieden die alleen toegankelijk zijn voor auto's. Deze meting zou schooldistricten ertoe kunnen aanzetten om in woonwijken te overwegen bij scholen................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. In een studie waarin de gegevens van de National Household Travel Survey 2001 werden geanalyseerd, hebben onderzoekers aangegeven dat 29% van de personen die naar en van het openbaar vervoer lopen, minstens 30 minuten dagelijkse fysieke activiteit hebben bereikt (114). Een andere studie wees uit dat de toegang tot het openbaar vervoer gepaard ging met een vermindering van de kansen op het gebruik van auto's als vervoermiddel en een toename van de kansen op wandelen en/of bicyclen (114). In een transversale studie uitgevoerd in vier San Francisco-wijken, hebben onderzoekers aangegeven dat personen met een gemakkelijke toegang tot het Bay Area Rapid Transit System (BART) gemiddeld 0,66 meer niet-gemotoriseerde reizen maakten dan degenen die geen toegang hadden tot BART (116). De meeste studies in de buurt hebben geen invloed op individuele kenmerken (bijvoorbeeld etnische afkomst, leeftijd, sociaal-economische situatie) Milieufactoren, met inbegrip van infrastructuur voor openbaar vervoer, kunnen ook verschillende subpopulaties beïnvloeden (110,116). # Aanbevolen meting Het percentage woon- en handelspercelen in een lokale jurisdictie dat ofwel binnen een kwart mijl afstand van het netwerk van minstens één bushalte ligt of binnen een halve mijl afstand van het netwerk van tenminste één treinhalte (met inbegrip van pendel- en passagierstreinen, lichte trein- en metro's en straatauto's). Deze meting geeft de toegang weer tot het lokale openbaar vervoersysteem op basis van de afstand die personen moeten afleggen van en naar bushaltes en treinhaltes, hetzij vanuit hun woonplaats, hetzij vanuit commerciële bestemmingen. De meting moet relatief eenvoudig te verzamelen zijn door lokale jurisdicties die beschikken over elementaire GIS-capaciteit en informatie over de locatie van alle bus- en treinhaltes in hun jurisdictie. Zonen voor de ontwikkeling van het gemengde gebruik is een soort beleid en praktijk op communautair niveau waarbij woon-, handels-, institutioneel en ander openbaar gebruik in de buurt van elkaar worden geplaatst. De ontwikkeling van het gebruik van gemengd gebruik vermindert de afstand tussen bestemmingen (b.v. thuis- en shoppingproducten), waarvan is aangetoond dat zij het aantal reizen per auto verminderen en het aantal reizen dat personen te voet of met de fiets maken, verhogen. De voorschriften voor het gebruik van zoöning kunnen de fysieke activiteit verhogen door wandel- en fietstochten voor niet-recreatieve doeleinden aan te moedigen. De communautaire richtsnoeren geven aan dat de ontwikkeling en diversiteit van woon- en commerciële ontwikkelingen in de Gemeenschap als voorbeelden van stedelijk ontwerp en beleid en praktijken op het gebied van grondgebruik in de gemeenschap voldoende zijn om een aanbeveling te rechtvaardigen dat deze kenmerken de fysieke activiteit doen toenemen (23.108). De aanbeveling was gebaseerd op een herziening van 12 studies waarin de gemiddelde verbetering van een bepaald aspect van fysieke activiteit 161% (23.108) bedroeg. Uit onderzoek met behulp van correlatieanalyses en regressiemodellen bleek dat gemengd grondgebruik gepaard ging met meer wandelen en fietsen (110,(117)(118)(119)). Een herziening van quasi-experimentele studies wees uit dat bewoners uit buurten met een hoge wandelbaarheid (gedefinieerd door hogere dichtheid, meer connectiviteit en meer grondgebruik) tweemaal zoveel wandeltochten per week maakten dan bewoners uit lage wandelbaarheid (gedefinieerd door lage dichtheid, slechte connectiviteit en éénvoudig gebruik van grond) (110). De toename van de fysieke activiteit van bewoners van gemengde gebruiksbuurts kan worden toegeschreven aan de selectie van dit soort buurten door personen die eerder fysieke activiteit uitoefenen (119). De ontwikkeling van gemengde gebruiksgebieden wordt vaak gecombineerd met meerdere ontwerpelementen uit stedelijke planning en beleid, waaronder dichtheid, connectiviteit, wegenbouw en wandelbaarheid. # Voorgestelde meting Percentage van de zonegebonden grondoppervlakte (in acres) binnen een lokale jurisdictie die is afgebakend voor gemengd gebruik dat specifiek residentieel grondgebruik combineert met een of meer commerciële, institutionele of andere openbare grondgebruiken. Bij deze meting wordt het aandeel van grond in een lokale jurisdictie beoordeeld dat is afgebakend voor gemengd gebruik, met inbegrip van huishoudelijk grondgebruik. De persoonlijke veiligheid wordt beïnvloed door de criminaliteitscijfers en andere niet-verkeersgebonden gevaren die zich in de gemeenschappen voordoen. Beperkte maar ondersteunende aanwijzingen wijzen erop dat de verbetering van de veiligheid van de gemeenschap doeltreffend kan zijn bij toenemende lichamelijke activiteit bij volwassenen en kinderen. Daarnaast kunnen de beslissingen van ouders om hun kinderen buiten te laten spelen en te lopen, worden beïnvloed door veiligheidsmaatregelen, zoals toenemende aanwezigheid van politieagenten, vermindering van het aantal verlaten gebouwen en huizen, en verbetering van de verlichting op straat, door individuele gemeenschappen. Een aantal studies wijst uit dat de verhouding tussen veiligheid en lichamelijke activiteit per geslacht en/of per individu kan verschillen. Zo blijkt uit een onderzoek dat het aantal gevallen van gewelddadige misdrijven in vergelijking met de hogere sociaal-economische status meer afhankelijk is van het vervoer van personen dan van jonge meisjes, maar niet van jongens (111). Dit zou kunnen verklaren waarom sommige studies geen positieve associatie vinden tussen waargenomen veiligheid en fysieke activiteit. Het verminderen van de misdaadniveaus zou kunnen leiden tot complexe, multisectorale en langdurige inspanningen, die verder gaan dan het gezag en de capaciteit van lokale gemeenschappen. Dit is een van de vele milieufactoren die worden geassocieerd met de waargenomen veiligheid in de buurten. Wanneer woon- of handelsgebouwen leeg zijn, zijn plaatsen die delict bevorderen, gemakkelijker beschikbaar, waardoor mensen zich niet kunnen bezighouden met fysieke activiteit. Voor deze maatregel zijn vakantie- of verlaten terreinen niet bedoeld. De veiligheid van het verkeer in gebieden waar personen actief zijn of zouden kunnen zijn, moet worden verbeterd. De veiligheid van het verkeer is de veiligheid van voetgangers en fietsers in het wegverkeer. De veiligheid van het verkeer kan worden verbeterd door straten voor lagere snelheden te bouwen of door bestaande straten met verkeerskalmerende metingen (bijvoorbeeld snelheidstabellen en verkeerskringen) aan te passen. De veiligheid van het verkeer kan ook worden verbeterd door het ontwikkelen van infrastructuur voor het verbeteren van de veiligheid van de overtochten op straat (bijvoorbeeld, het verhogen van de kruising en de structurele verharding) voor niet-automatisch verkeer en voetgangers. Het ontbreken van veilige plaatsen om te wandelen, te lopen en te fietsen ten gevolge van reële of waargenomen verkeersrisico's kan kinderen en volwassenen ervan weerhouden fysiek actief te zijn. Het verbeteren van de verkeersveiligheid is gebleken doeltreffend te zijn in toenemende mate van fysieke activiteit bij volwassenen en kinderen. Onderzoek wijst uit dat mensen in buurten met een hogere verkeersveiligheid fysiek actiever zijn. Bij een herziening van 19 studies werden de effecten van milieufactoren op de fysieke activiteit onderzocht, waarvan er vijf betrekking hadden op de verkeersveiligheid (123). Een onderzoek toonde significante effecten aan van de verkeersveiligheid op de verhoogde fysieke activiteit (102). Bij deze meting wordt beoordeeld of een gemeenschap een beleid heeft voor het ontwerpen van straten voor alle gebruikers, zoals het programma Complete Streets. De specifieke elementen van de meting zijn gebaseerd op het beleid van Complete Streets. Om aan de criteria voor deze meting te voldoen, moeten lokale overheden ten minste een van de volgende elementen in een lokaal beleid opnemen om de verkeersveiligheid voor voetgangers te verbeteren: De communautaire coalities en partnerschappen zijn een manier voor overheden, particuliere instellingen, bevolkingsgroepen en individuele burgers om samen te komen met het gemeenschappelijke doel om zwaarlijvigheid te voorkomen door het verbeteren van de voeding en fysieke activiteit. De volgende strategie vraagt lokale overheden om deel te nemen aan coalities of partnerschappen tussen gemeenschappen om zwaarlijvigheid aan te pakken. # Gemeenschappen moeten deelnemen aan coalities of partnerschappen om Obesitas aan te pakken.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De effectiviteit van community coalities komt voort uit de vele perspectieven, talenten en expertise die worden samengebracht om samen te werken aan een gemeenschappelijk doel. Daarnaast bouwen coalities een gevoel van gemeenschapszin op, versterken ze de betrokkenheid van bewoners in het gemeenschapsleven en bieden ze een middel om de gemeenschap te empoweren. Onderzoek naar de controle op tabak toont aan dat de aanwezigheid van coalities voor antirookgebruik gepaard gaat met lagere percentages sigarettengebruik. Op basis van dit onderzoek is het echter plausibel dat coalities voor de gemeenschap doeltreffend kunnen zijn bij het voorkomen van overgewicht en bij het verbeteren van fysieke activiteit en voeding. De lokale overheid is actief in ten minste één coalitie of partnerschap dat gericht is op milieu- en beleidswijzigingen ter bevordering van actief leven en/of gezond eten (met uitzondering van persoonlijke gezondheidsprogramma's zoals gezondheidsbeurzen). Deze meting geeft aan of lokale overheden deelnemen aan een actieve coalitie waarin actief wonen en/of gezond eten binnen een lokale jurisdictie aan de orde komen.De deelname van lokale overheden kan worden gebaseerd op een schriftelijke overeenkomst, maar kan ook een informele betrokkenheid in een coalitie omvatten. Coalities zouden gericht moeten zijn op milieu- en/of beleidsverandering voor de preventie van zwaarlijvigheid om aan de meetcriteria te voldoen. Coalities die zich uitsluitend richten op bewustmaking en/of individuele niveaudiensten worden niet in deze maatregel opgenomen. In de eerste plaats zijn de 24 aanbevolen communautaire strategieën gebaseerd op beschikbare gegevens, deskundig advies en transparante documentatie, maar de voorgestelde metingen zijn niet in de praktijk gevalideerd. Deze metingen zijn een eerste stap die gemeenschappen kunnen gebruiken om beleid en omgevingen op lokaal niveau te beoordelen die gezond eten en actief leven ondersteunen. Daarnaast bestaan er voor een paar aanbevolen strategieën geen aanwijzingen voor een gezondheidsresultaat op basis van zwaarlijvigheid. Deze aanbevelingen zijn opgenomen op basis van een deskundige mening die hun insluiting ondersteund om de effectiviteit van de strategie ter voorkoming van overgewicht te bepalen. In de tweede plaats kunnen lokale overheden gegevens verzamelen, de voorgestelde metingen meestal slechts één aspect of dimensie beoordelen van een complexer milieu- of beleidsstrategie ter voorkoming van zwaarlijvigheid. In de derde plaats zijn de voorgestelde metingen volgens plan beperkt tot de openbare instellingen die onder het gezag van lokale overheden en openbare scholen vallen. Hoewel particuliere instellingen kritisch zijn voor het algemene doel van het voorkomen van zwaarlijvigheid, worden ze niet behandeld door dit project omdat ze niet onder het gezag van lokale jurisdictie vallen. Deze strategieën voor het voorkomen van overgewicht en de bijbehorende voorgestelde metingen zouden echter kunnen worden aangepast aan andere omstandigheden in de hele gemeenschap, buiten het bereik van lokale overheden. Bovendien zijn alle metingen die betrekking hebben op scholen beperkt tot het grootste schooldistrict binnen een lokale jurisdictie om de belasting voor gegevensverzameling te verlichten voor jurisdicties die veel schooldistricten bevatten. In de vijfde plaats zijn er op dit moment geen vaste normen voor de beoordeling en vergelijking van de prestaties van de gemeenschappen op een bepaalde maatregel; de gegevens van lokale overheden die over deze metingen rapporteren, kunnen leiden tot het ontstaan van een aanbevolen norm. Ten zesde, veel van de voorgestelde beleidsmaatregelen hebben hun eigen beperkingen, bijvoorbeeld, hoewel de metingen zijn ontwikkeld met inachtneming van de lokale overheden, kan een aantal beleidsmaatregelen worden vastgesteld op het niveau van de overheid, waardoor de lokale verschillen binnen de lidstaten zouden worden beperkt. Om bij te dragen tot een beter begrip van elk beleid, raadt het protocol voor de verzameling van metingen aan om de belangrijkste onderdelen van elk beleid, de datum van invoering vast te leggen, en of het nu gaat om een institutioneel, lokaal of nationaal beleid. De volgende stap voor dit project is het verspreiden van de aanbevolen communautaire strategieën en het voorstellen van metingen voor gebruik door lokale overheden en gemeenschappen in de Verenigde Staten. Om dit te helpen uitvoeren, zal een implementatie- en meethandleiding gepubliceerd en beschikbaar gesteld worden via de website van het CDC (verkrijgbaar op / nccdphp/dnpao/publications/index.html). Daarnaast zullen de metingen worden geïntegreerd in een nieuwe enquêtemodule die beschikbaar zal zijn voor alle leden van ICMA's Centrum voor Prestatiemetingen. Verspreiding van deze aanbevolen strategieën en voorgestelde metingen ter voorkoming van overgewicht is bedoeld om gemeenschappen te inspireren voor het uitvoeren van nieuwe beleidsinitiatieven en milieuveranderingen gericht op het omkeren van de zwaarlijvigheidepidemie. De aanbevolen strategieën en voorgestelde metingen die in dit rapport worden beschreven, worden momenteel getest in de testfase van de ziektebestrijding in Minnesota en Massachusetts. beperking van supplementen en fopspenen voor zuigelingen die borstvoeding krijgen, en de opvolging na de zuivering. Sommige beleidsmetingen zijn misschien niet erg gevoelig voor veranderingen van het ene jaar naar het volgende, bijvoorbeeld nadat een gemeenschap een gewenst beleid heeft ingevoerd, en sommige jaren zouden kunnen verstrijken voordat een controleerbare verandering kan worden opgespoord, gekwantificeerd en gemeld. Wetende dat er een beleid bestaat, laat niet blijken in hoeverre dit beleid daadwerkelijk wordt uitgevoerd of gehandhaafd, ofschoon de uitvoering van beleidsmaatregelen kritisch is voor de uitwerking ervan, vereist het meten van de uitvoering van beleidsmaatregelen een beoordelingsniveau dat voor de meeste lokale overheden misschien niet algemeen haalbaar is. Ondanks deze beperkingen wordt de aandacht van gekozen ambtenaren en overheidsambtenaren gevestigd op het bestaan van een beleid dat als katalysator dient voor discussie en overweging met de leden van de gemeenschap. Netwerkafstand: de kortste afstand tussen twee plaatsen via het openbare netwerk van de straat. Niet-gemotoriseerd vervoer: elke vorm van vervoer waarbij geen gebruik wordt gemaakt van een auto zoals wandelen en fietsen. Nutrition standards: criteria die bepalen welke voedingsmiddelen en dranken in een bepaalde omgeving kunnen worden aangeboden (bijvoorbeeld scholen of lokale overheidsinstellingen). Nutrition standards kunnen lokaal worden gedefinieerd of worden overgenomen vanuit nationale normen. Partnership: een business-achtige regeling waarbij twee of meer partnerorganisaties betrokken kunnen zijn. Beleid: wetten, verordeningen, voorschriften, protocollen en procedures, ontworpen om gedrag te begeleiden of te beïnvloeden. De grootte van een portie is de hoeveelheid voedsel die aan een persoon in een restaurant wordt aangeboden (bijvoorbeeld een maaltijd of een snack), de hoeveelheid voedsel (gewicht, caloriegehalte, of volume) die een persoon in een restaurant wordt aangeboden, de hoeveelheid bereid voedsel of de hoeveelheid voedsel die iemand op zijn bord wil zetten. Een deel van het voedsel kan meerdere USDA-voedselserviess bevatten. Prijzenstrategieën: Opzettelijke aanpassing aan de kosten per eenheid van een product (bijvoorbeeld een korting op een voedingsmiddelenproduct aanbieden, een levensmiddelenproduct verkopen tegen een lagere winstmarge, of een verbod op een prijs op een voedingsproduct). Openbare recreatiefaciliteit: In de plaatselijke jurisdictie-inventaris opgenomen faciliteit met minstens één voorziening die de fysieke activiteit bevordert (bijvoorbeeld, wandel- en wandelpaden, fietspaden, of een open veld/speelplaats). Ingang van een openbare recreatiefaciliteit: de ingang van een faciliteit die recreatie mogelijk maakt. Voor de doeleinden van dit project, geografische informatiesysteem (GIS) de coördinaten van de ingang van een recreatiefaciliteit of het straatadres van de faciliteit. Openbare dienst: Faciliteiten en instellingen die toegankelijk zijn voor het publiek die worden beheerd onder het gezag van overheidsinstellingen (bijvoorbeeld scholen, kinderopvangcentra, gemeenschappelijke recreatievoorzieningen, stads- en gemeentegebouwen, gevangenissen en jeugdgevangeniscentra). Openbaar vervoer: punten van toegang tot het openbaar vervoer en het openbare netwerk van een lokale jurisdictie, zoals bushaltes, light rail stops en metrostations. Schoolverblijven: het lokaliseren van scholen en scholen. Screen (viewing) time: tijd besteed aan het kijken naar televisie, videospelletjes spelen en zich bezighouden met niet-pedagogische computeractiviteiten. Shared-use pathways: Zoals gedefinieerd door GASHTO, fietspaden gebruikt door fietsers, voetgangers, skaters, rolstoelgebruikers, joggers en andere niet-gemotoriseerde gebruikers die fysiek gescheiden zijn van motorisch verkeer door een open ruimte of barrière en binnen de snelweg rechts of een onafhankelijk rechts. Sidewalk network: een onderling verbonden systeem van verharde looppaden bestemd voor voetgangers, meestal gelegen aan een straat of laan. Street network: een systeem van onderling verbonden straten en kruispunten voor een bepaald gebied. Supermarkt: een grote levensmiddelenwinkel in handen van bedrijven met een jaarlijkse omzet van minstens 2 miljoen dollar. Ondergewaardeerde volkstellingsstukken: binnen metropolitane gebieden, een tellingskanaal dat wordt gekenmerkt door een van de volgende criteria: 1) een gemiddeld inkomen van ten minste 120 procent van het gemiddelde inkomen van het grootstedelijk gebied en een minderheidsbevolking van ten hoogste 30 procent; of 2) een gemiddeld inkomen van ten hoogste 90 procent van het gemiddelde inkomen van het grootstedelijk gebied of van het nationale niet-marginale gemiddelde inkomen, en een minderheidsbevolking van ten hoogste 30 procent; of 2) een mediaan inkomen van ten hoogste 95 procent van het grootstedelijke inkomen of van het grootstedelijke niet-marginale inkomen (US Department of Housing and Urban Development, 24 CFR, deel 81, 1995). Gewelddadige misdaad: een juridisch misdrijf waarbij geweld of geweld wordt gedreigd; volgens het uniforme misdaadrapporteringsprogramma van het Federal Bureau of Investigation, omvat geweldmisdrijven vier overtredingen: moord, geweldpleging, diefstal en zware mishandeling.
15,991
12,483
29438f9ca604dc9146aa2d377f49fbb8ab205666
cdc
Geen # Guide for State Health Agencys In the Development of Astma Programs purpose T his guide was developed to support astma programme staff of state health Departments (SHD's) de ontwikkeling en implementatie van astmabestrijdingsprogramma's. Deze inspanning vereist samenwerking met lokale gezondheidsorganisaties, medische maatschappijen, staats- of lokale overheden, beheersorganisaties en andere stakeholdersorganisaties die een rol spelen in het beheer van astma, met name binnen lokale gemeenschappen. Het astmaplan is geschreven op basis van activiteiten die zijn uitgevoerd binnen het programma van de SHD, zoals het verzamelen en interpreteren van bewakingsprogramma's, het opzetten van een landelijke coalitie en het identificeren van passende interventies. Het astmaplan behoort tot meer dan alleen de SHD; het vertegenwoordigt de betrokkenheid van betrokken partners in de gehele staat om middelen en volledige activiteiten te leveren volgens een vastgestelde tijdlijn met meetbare doelstellingen. Aangezien de astmaprogramma's van de CDC's en de landen verder ontwikkeld zijn, zullen we meer weten over wat een succesvol astmabestrijdingsprogramma maakt. De doelgroep voor deze leidraad is SHD's die geld aanvragen of ontvangen voor CDC-financiering voor cacity building en de uitvoering van het astmaplan. SHD's die geen financiering ontvangen voor het astmaprogramma van het CDC kunnen echter elementen van de leidraad vinden die nuttig zijn voor het aanpakken van astma, voor zover hun instanties van deze ziekte een prioriteit voor de gezondheid in hun land hebben gemaakt. Astma is een ernstig gezondheidsprobleem in de Verenigde Staten. Het behoort tot de meest voorkomende chronische omstandigheden in dit land, met een toenemend aantal Amerikanen, geschat op 20,3 miljoen personen van alle leeftijden en rassen in 2001. Het is aanzienlijk hoger onder kinderen dan volwassenen en onder Afrikaanse Amerikanen dan onder personen van andere rassen. In 1998 in de Verenigde Staten, astma was goed voor meer dan 2 miljoen spoedbezoeken, naar schatting 420.000 ziekenhuisopnames, en 5.438 sterfgevallen. (2) Kinderen met astma missen gemiddeld twee keer zoveel schooldagen als andere kinderen, waarbij 21% van de kinderen met astma in een studiepopulatie van meer dan 2 weken van school per jaar wordt vermist door astma. Een groot deel van deze handicap en verstoring van het dagelijks leven is overbodig omdat er effectieve behandelingen voor astma beschikbaar zijn (5). Een dringende zorg is de identificatie van personen met slecht gecontroleerde astma en de verwijzing naar geschikte astmazorg. Een aanverwante zorg is het gebrek aan kennis van sommige mensen dat ze astma hebben ondanks significante symptomen (zoals hoest, piepende ademhaling, benauwdheid op de borst en ademhalingsmoeilijkheden) die zouden kunnen profiteren van medische verzorging. De sleutel tot het verminderen van de astma, dus, zijn het identificeren van personen met de aandoening; het verstrekken van medische zorg van hoge kwaliteit; wijzigingen in het milieu en ondersteunende hulpdiensten; en het helpen van mensen bij het correct naleven van hun managementprogramma's. Omdat astma een chronische ziekte is die substantiële veranderingen in het persoonlijk gedrag van patiënten, gezinnen en providers vereist, zijn openbare gezondheidsinterventies waarschijnlijk nuttig. De federale regering heeft de ernst van de astma en de gevolgen daarvan voor de levenskwaliteit van de getroffenen erkend. De Amerikaanse afdeling voor gezondheid en menselijke dienstverlening (DHHS) heeft strategische richtlijnen opgesteld om de doelstellingen van het CDC-programma vorm te geven en een kader te creëren voor de oprichting van de infrastructuur van hun astmaprogramma's. - Healthy People 2010. Healthy People 2010 presenteert een uitgebreide, landelijke agenda voor gezondheidsbevordering en ziektepreventie. Het document geeft richting aan de inspanningen van DHHS om de gezondheid van alle mensen in de Verenigde Staten te verbeteren tijdens het eerste decennium van de 21ste eeuw. Het document van de gezonde mens 2010 gewijd aan een hoofdstuk over ademhalingsziekten. In dit hoofdstuk werden acht doelstellingen vastgesteld voor het meten van de vooruitgang naar vermindering van astma-gerelateerde sterfte en morbiditeit en verbetering van de kwaliteit van de patiëntenzorg. Voortbouwend op de strategische visie van gezonde mensen 2010 heeft DHHS in haar publicatie Action Against Astma een speciaal astma-initiatief ontwikkeld, getiteld "Action Against Astma" (6). Dit document onthult de onderzoeksstrategie van DHHS om de oorzaken van de astma-epidemie te achterhalen en manieren te ontwikkelen om de ziekte te voorkomen. Dit programma, ontwikkeld door het CDC National Centre for Environmental Health, Air Pollution and Respiratory Health Branch van het CDC, heeft drie hoofdonderdelen: bewaking. CDC helpt SHD's bij het verzamelen en evalueren van astmagegevens. Daarnaast ontwikkelt en implementeert CDC telefonische onderzoeken en analyseert zij nationale gegevens over astmaprevalentie en -controle. Het tweede onderdeel is het helpen van staten en gemeenschappen bij het identificeren en uitvoeren van wetenschappelijke astma-interventies, evenals het uitbreiden van de wetenschappelijke basis door middel van bewaking en programmaonderzoek en demonstraties van de effectiviteit van intensieve, uitgebreide interventies in gedefinieerde gebieden. In elk van deze componenten is een verbintenis opgenomen om de bevolkingsverschillen te definiëren en te elimineren door middel van bewaking en op de gemeenschap gebaseerde interventies die de geschiedenis, cultuur en geografie van de gemeenschap of raciale/etnische groep weerspiegelen. CDC's partnerschappen met SHD's zijn een essentiële en primaire prioriteit. CDC zal samenwerken met zowel granteee als non-grantee staten om netwerken uit te wisselen, informatie te delen en technische bijstand te verlenen. Voor meer informatie over het CDC-programma voor astma, bezoek. SHD's zijn afhankelijk van hun organisatiestructuur. Functioneel is het best gelegen binnen de afdeling van de SHD die zich bezighoudt met ziektebestrijding en -preventie (met name niet-infectioneuze en chronische ziektebestrijding), milieugezondheid, of bevordering van de gezondheid. Het staatsprogramma voor astma omvat meestal bewakingsactiviteiten, contacten om partnerschappen op te richten en een engagement om samen te werken met partners om een schriftelijk astmaplan op te stellen. Waar het programma ook in de SHD voorkomt, er moet een organisatorische verbintenis bestaan om samen te werken en te coördineren tussen de verschillende groepen, zoals tussen en tussen het personeel dat werkzaam is op het gebied van gezondheidsbewaking, tabakbestrijding, diabetes, zwaarlijvigheid, lichamelijke activiteit, gezondheid, milieugezondheid, overdraagbare ziektebestrijding en medische zorg. Het programmabeheer wordt over het algemeen uitgevoerd door een persoon met begrotingsbeheer, administratieve vaardigheden en toezichtvaardigheden. Hij of zij ontwikkelt, werkt, implementeert en beheert het beleid en de procedures van het astmaprogramma. Hij of zij is gewoonlijk verantwoordelijk voor het reageren op de aankondiging van een programma van een agentschap voor federale financiering, voor het toezicht op de uitvoering en evaluatie van subsidies en contracten, voor het uitvoeren en uitvoeren van de ontwikkeling en het gebruik van programmagegevens en evaluaties om beleidsbeslissingen te nemen over programma's. Hij of zij verleent ook technische bijstand aan lokale astmaprogramma's; reageert op openbare onderzoeken; bereidt en ontwikkelt wetgevende analyses; voert lange planningsplannen uit voor de uitvoering van het staatsastermaplan; en werkt samen met nationale organisaties die lokale gezondheidsambtenaren, scholen, zorgverleners en anderen vertegenwoordigen die belangstelling hebben voor astmabestrijding. Epidemiologie en bewaking wordt uitgevoerd door personen die deskundig zijn in het analyseren van gegevens, het ontwerpen en uitvoeren van systemen voor het verzamelen van gegevens ter ondersteuning van astmabewaking; het ontwikkelen van evaluatiemodellen; en het presenteren van gegevens die duidelijk zijn gericht op de planning van astmaprogramma's. Surveillance System (BRFS) -gegevens en andere nationale gegevenssets die inzicht kunnen verschaffen in de epidemiologie van astma. Beginnen met het opzetten van het personeel van het astmaprogramma door het identificeren van de benodigde vaardigheden en competenties, vervolgens aansluitend op de beschikbare posities en ondersteund door uw SHD human resource infrastructure. Bewerk minimale kwalificaties, op het gebied van onderwijs en ervaring, voor posities. Hieronder worden voorbeelden gegeven van competenties, rollen en taken die momenteel worden vervuld in gefinancierde SHD astmaprogramma's: In Michigan is het astma-programma een gezamenlijke inspanning van het Bureau voor epidemiologie en de Afdeling voor chronische ziekten en letsels. De rol van gezondheidsonderwijs en -bevordering wordt het vaakst vervuld door personen met ervaring op het gebied van ontwikkeling en beheer van websites; openbare vorming en mediavaardigheden; sociale marketing en communicatiemogelijkheden op het gebied van gezondheidszorg; ervaring met de ontwikkeling en organisatie van technieken en strategieën van de gemeenschap; een belangrijke verantwoordelijkheid is de identificatie van mogelijke middelen voor het beheer van astma op lokaal, nationaal niveau en federaal niveau, waarbij ervoor wordt gezorgd dat materialen cultureel gevoelig en geschikt zijn voor verschillende doelgroepen, maar ook gezondheidsvoorlichting en presentaties op professionele vergaderingen en openbare fora. Veel SHD's hebben niet de middelen of het handvest om directe gezondheidszorg te bieden en zijn beperkt in hun vermogen om direct wetgeving of beleid in verband met astma te veranderen; daarom moeten deze activiteiten worden uitgevoerd in samenwerking met een coalitie van betrokken partners. Ook is de ontwikkeling van interne partnerschappen binnen en tussen overheidsinstanties, zowel voor hun eigen waarde als voor het bevorderen van de ontwikkeling van externe partnerschappen, omdat de belangrijkste partners op het gebied van de preventie en controle van astma niet altijd deel kunnen uitmaken van de publieke gezondheidszorg en de ontwikkeling van samenwerkingsverbanden tussen deze diverse organisaties, een essentieel onderdeel van een succesvol astmaprogramma. De principes van diversiteit en inclusiviteit moeten ook een hoeksteen zijn van de ontwikkeling van staatspartnerschappen en een staatsplan. Diversiteit zorgt voor een representatief proces. Het is algemeen gedefinieerd als een afwijking van het tokenisme en de valkuil van het hebben van één persoon vertegenwoordigt iedereen. Diversiteit moet op zijn minst multicommunity zijn. Inclusiviteit vergroot de participatie en geeft de betrokkenheid aan van gemeenschapsvertegenwoordigers bij kernbeslissingen. Cultureel competente interventies, diversiteit en inclusiviteit maken de bevolkingsverschillen niet ongedaan, maar ze zijn essentiële ingrediënten voor het bereiken van dit doel. De planningsgroep van Michigan voor het plan van de staat Astma werd mede voorgezeten door twee personen die werden geselecteerd voor hun diversiteit van aanpak en uiteenlopende perspectieven. Coalitieleden werden ook opzettelijk geselecteerd om een divers lidmaatschap te creëren. Deze diversiteit leidde tot rijke aanbevelingen, een beter begrip tussen verschillende delen van de astmagemeenschap en een groter bewustzijn van astmaproblemen buiten de primaire discipline van de leden. Het American College of Chest Physicics heeft vijf belangrijke redenen geïdentificeerd om een partner te zijn in zijn richtsnoeren, A Development Manual for Astma Coalitions, (/ education/physician/astma/ manual/manual21.php) Het gaat om het behoud van de natuurlijke hulpbronnen, de snellere implementatie van programma's, het verminderen van risico's, de toegang tot gespecialiseerde bronnen, en meer flexibiliteit. U kunt deze verwijzing gebruiken om een uitstekend overzicht te krijgen van de organisatie, groei, uitvoering en evaluatie van coalities. Na het eerste jaar werden er twee covoorzitters gekozen om vergaderingen te leiden. Het staatsprogramma heeft nog steeds een logistieke, coördinerende rol gespeeld. Uw coalitie heeft behoefte aan visie, doelstellingen en buy-in van de leden. De coalitie zou de leden moeten voorzien van concrete producten of diensten die zij aan hun organisatie kunnen leveren, evenals mogelijkheden voor leden om hun eigen middelen te delen. De middelen kunnen bestaan uit tijd, vergaderruimte, personeel en financiering. In Wisconsin omvat de astmacoalitie de volgende partners: Het kader van de coalitie biedt de infrastructuur voor de ontwikkeling van een nationaal plan voor astma. Hoewel elke coalitie uniek is, delen zij een aantal onderdelen van hun organisatiestructuren. Samen met een bestuursorgaan (zoals een raad van bestuur of een uitvoerend comité waarin voorzitters van alle subcommissies zitting hebben), zijn coalities geneigd zich op te delen in beheersbare werkgroepen met actuele betekenis. In Wisconsin regelt een uitvoerend comité (dat de voorzitters van alle werkgroepen omvat) de middelen die nodig zijn om coalitieactiviteiten uit te voeren. Fondsen kunnen beschikbaar zijn als CDC-samenwerkingsovereenkomsten voor de SHD, andere CDC-subsidies en contracten die rechtstreeks worden verstrekt aan maatschappelijke organisaties voor een verscheidenheid aan astmainterventies, particuliere fondsen, staatsfondsen, fondsen voor farmaceutische bedrijven, lidmaatschapsgelden en fondsen uit andere bronnen. Tabaksfinancieringsfondsen kunnen in meerdere staten ten minste gedeeltelijk worden gebruikt om astmaprogramma's te financieren (b.v. milieufinanciering van tabaksrook). Er is echter geen financiering nodig voor de vorming van een coalitie. Er kan een vergaderruimte worden geschonken. Er kan materiaal worden afgedrukt en gemaild door ledenorganisaties zoals de SHD. In Illinois heeft de coalitie geen financiering. De SHD biedt ondersteuning voor het afdrukken en mailen, en vergaderingen worden uitgevoerd in staatsinstellingen. Programmaplanning en evaluatie vereisen gegevens over ziektebewaking. Onderwijs, bijvoorbeeld, om beleidsmakers te informeren over de last van een ziekte zodat ze goede beslissingen kunnen nemen over het verstrekken van middelen om de ziekte aan te pakken, vereist ook gegevens. Omdat al deze toepassingen van gegevens programmatische activiteiten omvatten, is het noodzakelijk dat programmapersoneel deelneemt aan de ontwikkeling van het surveillancesysteem. Het personeel van het programma heeft veel te bieden aan het bewakingspersoneel. Ze kunnen vragen beantwoorden over planning, evaluatie en onderwijsactiviteiten. Gegevens over de ziekte van belang worden geanalyseerd met behulp van gestandaardiseerde methodes, en gepresenteerd als tabellen en kaarten, maar het koppelen van deze tabellen en kaarten aan programmabehoeften kan uitdagend zijn. Als programmapersoneel en bewakingspersoneel samen de aanpak van analyse, interpretatie en toepassing van gegevens plannen, wint iedereen. Surveillancegegevens kunnen programma's helpen scherpstellen buiten die in de SHD. Het identificeren van de belangrijkste gebruikers van gegevens in uw land en hun gegevensbehoeften zijn belangrijke stappen in de richting van het opzetten van een klantgericht bewakingsprogramma. De staats- en lokale coalities zijn zeer potentiële gebruikers en dienen voor de gegevensbehoeften van deze coalities is een belangrijke functie van het astmabewakingsteam. Een onderzoek naar de behoeften van uw gegevensgebruikers kan een doelmatig gebruik zijn van de tijd van personeel. Hoewel de toegang van de lidstaten tot verschillende datasets voor de bewaking van astma verschilt, moeten er enkele fundamentele maatregelen worden genomen voor analyse en planning, waaronder sterf- en ziekenhuisopnames en problemen met het surveillancesysteem van gedragsrisico's. Deze bronnen zullen de SHD helpen om de verspreiding en ernst van astma beter te kwantificeren, zowel op een gegeven moment als als als een trend in de loop van de tijd. Beschouw het publiceren van uw gegevens in uw staatsblad over epidemiologie en medisch dagboek. Beschouw de niet-traditioneele methoden om informatie te verspreiden naar doelbewuste doelgroepen voor opname in hun nieuwsbrieven of op hun websites. De bewakingssystemen voor astma omvatten zelden kostengegevens. Dergelijke gegevens zijn moeilijk te verkrijgen, maar zelfs lage schattingen van de astmakosten kunnen overtuigend zijn. Specifieke kostenstudies zijn onwaarschijnlijk in uw land, maar kostenschattingen voor uw staat en elke stad met een bevolking van 100.000 of meer kunnen worden gevonden op "Kost van Astma in Amerika" Een andere bron van waardevolle kosteninformatie is afkomstig van gegevens over de staat Medicaid. Kostengegevens zijn relatief eenvoudig te verkrijgen uit deze databank. Omdat de overheid een hoog percentage van deze kosten draagt, kunnen kostengegevens een rechtvaardiging zijn voor het opstarten en uitbreiden van uw programma. Omdat een bewakingssysteem nodig is voor het plannen en evalueren van inspanningen, het ontwikkelen van een langdurige werkrelatie tussen programma en epidemiologische collega's is belangrijk. Om het succes van een interventie te bepalen, moet een SHD bepalen of het heeft gewerkt en in welke mate het heeft gewerkt, waarom het niet goed heeft gewerkt, en of het moet worden voortgezet, gewijzigd of stopgezet. Uw meetbare doel was om alle primaire zorgartsen te voorzien van zakkaarten op de NHLBI-richtlijnen via een bepaalde periode. Om de bruikbaarheid van de portemonneekaarten te meten, stuurt u een evaluatieformulier naar providers. De providers hebben slechts tien procent van de formulieren teruggestuurd, waarvan 50% geen gebruik had gemaakt. Op dit punt moeten de partners van uw programma's bepalen of ze moesten blijven, of ze moesten veranderen, of ze moesten veranderen. Beëindig deze interventie. De interventies zijn van cruciaal belang voor uw programma, het zijn de mechanismen waarmee u de resultaten van de gezondheidszorg verbetert, de overwegingen die een SHD zou moeten overwegen bij het plannen van interventies en de details van een aantal mogelijke interventies die succesvol zijn gebleken door de bestaande CDC-patiënten en die door alle SHD's zouden moeten worden beschouwd als onderdeel van de interventieplanning. Een SHD kan andere interventies overwegen op basis van de specifieke behoeften en doelgroepen. Om voorbereid te zijn op een interventie, moet het programma zes vragen beantwoorden: wie is het doelwit van de interventie? Wat is het programma dat uitgevoerd moet worden? Wanneer zal het uitgevoerd worden? Waar zal het uitgevoerd worden? Hoe zal het uitgevoerd worden? En waarom zal het toegepast worden in de gekozen methode? Zoek een input van partners alvorens een interventie te selecteren of uit te voeren, vooral als partners kritische spelers zijn. Gebruik bewakingsinformatie om beslissingen te nemen over interventies, omdat bewaking inzicht oplevert in prioritaire doelgroepen en mogelijke methodieken. Voor zover mogelijk, selecteer interventies die gebaseerd zijn op wetenschap en waarvan bewezen is dat ze effectief zijn in een omgeving die vergelijkbaar is met die van uw programma. SHD's moeten gevoelig zijn voor het fenomeen dat zich in elke groep enthousiaste partners kan voordoen - de wens om "uit te gaan en iets te doen". Dat "iets" kan een interventie zijn die niet wordt geselecteerd op basis van een op data gebaseerde behoefte, noch een interventie die gebaseerd is op wetenschap met een baanbrekende staat van dienst. Hoewel elke astmainterventie kan slagen, zijn de interventies die zijn ontwikkeld via een systematisch proces en gebaseerd op een bewezen onderzoeksmodel waarschijnlijk sterker en rendabeler kandidaten. Zelfs een mislukte interventie kan waardevolle informatie opleveren als ze goed wordt geëvalueerd tegen meetbare doelstellingen. Bijvoorbeeld, een interventie die niet is uitgevoerd met trouw aan het model waarop het is ontworpen, kan een herziening van het proces vereisen om te bepalen of de interventie moet worden gewijzigd of vervangen door een andere interventie. De schoolomgeving is veelbelovend voor de uitvoering van uw astma-interventies. Gezien de invloed van astma op het schoolverzuim en andere factoren van de kwaliteit van het leven voor kinderen en de tijd die studenten (en volwassenen die op school werken) in deze omgeving hebben, zijn schoolsystemen een natuurlijke potentiële partner in de gehele staat. Scholen hebben een aantal problemen die u kunt aanpakken: gebrek aan kennis over astma onder personeel of studenten, IAQ-problemen, ontoereikende fysieke activiteit voor studenten met astma, identificatie van studenten met astma, toegang tot medicijnen, gemiste schooldagen of beschikbaarheid van verpleegkundigen om adequate zorg te kunnen bieden. Alle schoolpersoneel, ouders en studenten moeten de mogelijkheid hebben om zich te laten meeslepen. Om de problemen met de astmabestrijding aan te pakken, evenals andere problemen met de gezondheid van de leerlingen en om alle belangrijke actoren te betrekken, moet er een schoolgezondheidscommissie worden opgezet of een bestaande structuur van gezondheidscomités worden gebruikt om de behoeften aan astma op school aan te pakken. Kinderen met astma hebben op school de juiste ondersteuning nodig om hun astma te beheersen en actief te zijn. Het handboek "Hoe Astma Friendly is Your School?" is een nuttige hulpbron om vast te stellen hoe goed een schoolomgeving kinderen met astma herbergt. De zeven-items checklist in dit handboek is in een scorecard-indeling die ouders, leraren en schoolverplegers kunnen gebruiken om specifieke gebieden te identificeren die problemen kunnen veroorzaken voor kinderen met astma. Deze hulpbron kan ouders, leraren en verpleegkundigen helpen om het schoolbeleid en de praktijk van astma te verbeteren. plannen voor het beheer van astma; plannen voor de behandeling van een astma-noodgeval; pre- en naschoolse zorg voor kinderen met astma; en bevordering van een veilige en volledige deelname aan alle schoolactiviteiten. De meeste landen hebben toegang tot gegevens van de YURBS, die nuttig kunnen zijn bij het opzetten van een schoolprogramma voor astma. Bovendien kunnen landen beschikken over gegevens over gezondheidsdiensten, gezondheidsonderwijs en lichamelijke opvoedingsprogramma's en gebruik. Er zijn echter weinig gegevens over astma op scholen. Als gevolg daarvan zou men kunnen controleren of scholen superintendenten of regionale bureaus van onderwijs over gezondheid, prestaties of beleidskwesties in verband met astma. Zo'n onderzoek zou kunnen leiden tot een brede schoolbevolking in de hele staat. Een onderzoek naar schoolverplegers zou ook kunnen helpen gegevens te verzamelen. Bij onderzoeksactiviteiten moet het SHD-surveillancepersoneel worden betrokken. De Astma and Allergy Foundation of America (AAFA) heeft een educatief pakket ontwikkeld met de naam "Asthma and Allergy Essentials for Child Care Providers". Het behandelt manieren om de tekenen en symptomen van een astma- of allergie-epidemie te herkennen, om maatregelen te nemen ter voorkoming van dergelijke episodes, en om medicijnen en andere apparatuur voor astmamanagement goed te gebruiken. Een milieu-checklist maakt het mogelijk allergenen en irritaties aan te wijzen die de ademhaling van een kind kunnen beïnvloeden. Het programma is beschikbaar in gebieden van het land die door hoofdstukken van de AAFA worden bediend. Voor meer informatie, bezoekt u de website van de AAFA. Professioneel onderwijs speelt een belangrijke rol in onderwijsinterventies. Het richt zich op een specifieke groep; artsen die astma diagnosticeren en behandelen. Om deze chronische ziekte succesvol te behandelen, moeten voortdurend partnerschappen tussen patiënten, zorgverleners en zorgverleners worden opgezet. Nieuwe medische behandelingen moeten worden geleerd, evenals nieuwe benaderingen voor zelfmanagement. Daarnaast worden zorgverleners steeds meer beïnvloed door zorgverleners en zakelijke kwesties, zodat collaboratief onderwijs dat de volledige reikwijdte van astmabestrijding erkent nodig is. Artsen zijn vaak het meest ontvankelijk voor informatie van andere artsen, vooral degenen die gerespecteerde opinieleiders zijn. De tijd is een kritische factor en een frequente belemmering voor het onderwijs voor de zorgverlener. Daarom is het identificeren van partners die gemakkelijk tot de zorgverlener kunnen komen belangrijk (bijvoorbeeld, partner van de American Academy of Politics om kinderartsen te bereiken). Onderwijs voor zorgverleners dient zich te richten op het veranderen van de aspecten van het gedrag van de providers in plaats van alleen informatie te presenteren. Beschrijf voor de providers belangrijke gedragingen en boodschappen die zij kunnen gebruiken tijdens de routinematige astmazorg, en benadruk dat de kwaliteit van de zorg en de efficiëntie kunnen verbeteren met veranderingen. De patiënten die astmazorg krijgen, werken samen met een verscheidenheid aan zorgverleners. Zorg ervoor dat onderwijs consequent wordt verstrekt aan alle leden van het team van het astmamanagement, waaronder artsen, verpleegkundigen, klinieken (zoals astma-opvoeders of ademhalingstherapeuten) en anderen. In een ziekenhuisomgeving kan dit ook personeel van de eerste hulpdiensten en het personeel van de apothekers, alsook artsen en astmaspecialisten en hun personeel omvatten. Eenvoudigweg het mailen van informatie naar zorgverleners is geen effectieve manier om gedrag te veranderen. Problem based learning is effectief bij providers, maar het kan tijdrovend en duur zijn. Sommige van de beste onderwijsprogramma's vereisen dat providers hun nieuw geleerde vaardigheden en kennis toepassen terwijl ze nog steeds toegang hebben tot de instructeurs voor advies. Je moet onderwijspraktijken identificeren die succesvol zijn met als doel de provider van gezondheidszorg. Bijvoorbeeld, voor de geallieerde gezondheidsverlener, kan een succesvol geëvalueerd trainingsprogramma worden gebruikt.Veel federale instanties zijn bezig met het uitvoeren van bewakingsprojecten voor het verzamelen van gegevens over de verspreiding van beroepsmatige astma. Bijvoorbeeld, een door NioSH ontwikkeld hulpmiddel, het "Initial Question of the NioSH Occupational Astma Identification Project", met inbegrip van materiaal en andere instrumenten die door academische onderzoekers worden gebruikt voor het verzamelen van informatie over ademhalingsziekten en ziekten. Onderwijs en outreach-activiteiten die betrekking hebben op omgevingsfactoren die bij astma zijn betrokken, moeten belangrijke onderdelen zijn van een nationaal astma-programma. Er kan gebruik worden gemaakt van verschillende onderwijs- en outreach-strategieën om het publiek te informeren over milieufactoren die belangrijk zijn voor astma en hoe de blootstelling aan astma kan worden verminderd of verwijderd. Sommige voorbeelden zijn conventionele publieke boodschappen in de pers en de radio over astma-exacerbaties en manieren om blootstelling te voorkomen; omgevings adviesnetwerken voor de luchtkwaliteit die dagen voorspellen met hoge ozon-, deeltjes- of allergene blootstellingsniveaus en die worden gecombineerd met boodschappen om de fysieke activiteit in de buitenlucht op bepaalde momenten te verminderen; en outreaching naar artsen over het beoordelen van blootstelling aan woon- of werkomgevingen die het astma van hun patiënten beïnvloeden en aanbevelen om deze blootstelling te verminderen. Bovendien kunnen in sommige gevallen directe maatregelen van de gezondheidsdiensten worden genomen om de blootstelling aan woon- en werkomgevingen te verminderen of te elimineren. Omdat niet alle zorgverleners beroepsgeneeskundige artsen zijn, moet men ook werkgebonden astma in het beroepsonderwijs opnemen, omdat de zorgverleners zich bewust moeten zijn van de rol van blootstelling aan werkgerelateerde stoffen bij het veroorzaken en verergeren van astma, zodat zij patiënten kunnen helpen bij het identificeren van triggers op het werk en hen doorverwijzen naar specialisten. Daarnaast moet werkgebonden astma worden opgenomen in andere astmabewakings- en interventieactiviteiten. # Milieuinterventies Het New York State Health Neighborhoods Program omvat lokale gezondheidsafdeling personeel dat individuele woningen bezoekt. Zij bieden zowel educatieve elementen, zoals instructies voor effectieve schoonmaakmethoden, als directe interventie-elementen, zoals het verminderen van de concentratie van antigeen en aanbevelingen voor gedragsverandering om het binnengebruik van ouderen te beperken of te elimineren. Bij de behandeling van de oudere bevolking zijn problemen met co-morbiditeit, zoals chronische obstructieve longziekte (COPD) - typisch een factor. Astma is omkeerbaar, terwijl COPD niet. De toegang tot de zorg en de mogelijkheid om te betalen voor geneesmiddelen zijn ook problemen. Astma-medicijnen kunnen schadelijk werken met geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van andere aandoeningen die bij ouderen voorkomen dan bij andere groepen. Bovendien is er geen centrale locatie voor toegang tot de bejaarden, analoog aan scholen voor toegang tot kinderen. Dit maakt het moeilijker onderwijs en bewustmakingsacties. De middelen zijn altijd een bron van zorg bij het opzetten van een ziekteinterventie, er kunnen mogelijkheden zijn om astma toe te voegen aan een bestaande interventie, bijvoorbeeld voor het voorkomen van loodvergiftiging, het stoppen met roken, de gezondheid van moeder en kind, of voor de evaluatie van de dood.Deze mogelijkheden kunnen ook beschikbaar zijn op het gebied van bewaking, en zowel programma- als bewakingspersoneel moet zoeken naar manieren om gegevens en beperkte middelen te delen met meer langdurige programma's. Het personeel van de meeste openbare gezondheidsinstellingen op lokaal, nationaal en nationaal niveau is niet toegestaan om specifieke wetgeving of beleidsontwikkeling te ontwikkelen of te lobbyen. Sommigen zijn echter geroepen om te getuigen over mogelijke wetgeving, en de meeste zijn toegestaan om mensen op te voeden die invloed hebben. Niettemin zijn de beperkingen die worden opgelegd aan gezondheidsinstellingen van invloed op hun vermogen om rechtstreeks deel te nemen aan de wetgeving en beleidsgebieden. Niet-gouvernementele organisaties zijn beter gepositioneerd op bepaalde manieren om gezondheidsvraagstukken te kunnen aanpakken. Daarom zijn partnerschappen tussen SHD's en deze organisaties de belangrijkste componenten om astma succesvol aan te pakken. De American Lung Association (ALA) heeft in januari 2000 haar leiderschap op het gebied van astmawetgeving bewezen in de publicatie van Action on Astma. ALA heeft alle staat astma contact opgenomen met een exemplaar van deze handboek, en elk lokaal ALA-bureau moet een kopie hebben. Action on Astma is een uitgangspunt voor het ontwikkelen van een astma-advocacy-inspanning in uw jurisdictie. Bij de ontwikkeling van een nationaal astmaprogramma moet rekening worden gehouden met zowel binnen- als buitengebruik, met de blootstelling aan de omgeving, zowel binnen- als buitenomstandigheden, waarbij rekening wordt gehouden met de algemene blootstelling aan huisgebruik, die een belangrijke rol kan spelen bij het ontstaan of de verergering van astma: antigenen (stofmijten, kakkerlakken, knaagdieren, harige huisdieren, schimmels en voedingsmiddelen), milieurokers, vochtige stoffen (die indirect bij astma betrokken kunnen zijn door het bevorderen van antigenenbronnen zoals schimmels of stofmijt), bouwmaterialen (bijvoorbeeld formaldehyde in veel geperst hout en andere huishoudelijke producten, isolatievezels, vluchtige chemische stoffen uit lijm en verf) en consumentenproducten (bijvoorbeeld schoonmaakproducten, hobby- of ambachtelijke materialen, parfums en geurstoffen, meubels en tapijt); veel van deze stoffen kunnen ook in niet-residentiële binnenomgevingen aanwezig zijn, zoals kinderopvangcentra of scholen. De beroepsmatige blootstelling kan direct verband houden met het werk en kan bestaan uit antigenen (bijvoorbeeld latex, laboratoriumdieren en tarwemeel), sensibiliserende chemische stoffen (bijvoorbeeld nikkel, gluteraldehyde en tolueendiïsocyanaat) en veel chemische stoffen die irriterend zijn voor de luchtwegen. Andere beroepsmatige blootstelling die geassocieerd kan worden met het werk van astma is niet direct gerelateerd aan werk, maar kan verband houden met meer algemene problemen met de luchtkwaliteit binnen, zoals stof, vochtige stof, schimmelgroei, reinigingsproducten, bouwmaterialen, meubels of slechte beademing.Veel externe blootstellingen kunnen verband houden met astma-exacerbaties, waaronder een aantal criteria voor luchtverontreinigende stoffen (ozone, deeltjes, stikstofoxide en zwaveldioxide). U kunt ook gebruik maken van informatie die u verzameld over het beheersen van de blootstelling aan milieufactoren om beleidsinitiatieven te ondersteunen. Zulke interventies zijn duur, waardoor het nog belangrijker is dat u passende programmaevaluatie uitvoert. Beleidsacties gericht op het verminderen van de blootstelling aan milieufactoren zullen versterkt worden als u ze ondersteunt met gedegen wetenschappelijke informatie ter ondersteuning van de effectiviteit ervan, bijvoorbeeld door middel van studies naar het effect van milieurokers op kinderen van voorschoolse leeftijd om te helpen bij het opzetten van een kinderopvangfaciliteit zonder rokenbeleid. Onderzoek en gegevensverzameling zijn belangrijke programma-elementen die de basis vormen voor onderwijs en outreach, directe interventies en beleidsacties. SHD's moeten op de hoogte zijn van de laatste wetenschappelijke bevindingen met betrekking tot milieufactoren en astma. Sommige SHD's kunnen leren van lopende projecten binnen het staatsbureau of regionale universiteiten, over milieulinks met astmaveroorzaak en verergering. CDC zal relevante informatie delen met SHD's. Onderzoeksactiviteiten vergroten het inzicht in de milieufactoren die het belangrijkst zijn bij astma, methoden die effectief zijn bij het verminderen of elimineren van blootstelling, en manieren om programma-elementen prioriteit te geven. Uw onderzoeksactiviteiten kunnen in hoofdzaak inhouden dat wij de huidige kennis van de blootstelling aan het milieu en astma behouden, maar ze kunnen ook het oorspronkelijke onderzoek omvatten, als uw bureau middelen heeft om het te ondersteunen. De permanente evaluatie van programma's is belangrijk om de effectiviteit van interventies en educatieve en outreach-activiteiten te beoordelen. Surveillanceprogramma's helpen bij het definiëren van de astmalast in verschillende contexten, zoals de werkplek, scholen en de gemeenschap. Zo kunnen bijvoorbeeld professionele astmabewaking gebruikt worden voor het identificeren van specifieke blootstelling aan werkomgevingen om interventies of outreachingactiviteiten te richten. Een ander belangrijk element op dit gebied is de coördinatie tussen systemen voor het verzamelen van gegevens, bijvoorbeeld tussen systemen voor luchtmonitoring en astmabewaking. Tenslotte moeten astmaprogramma's de flexibiliteit hebben om zich aan te passen aan nieuwe astmaonderzoeken of bewakingsresultaten. De communicatie is van cruciaal belang voor alle facetten van de ontwikkeling en implementatie van het astmaprogramma. De mogelijkheid van bewaking en programmapersoneel om hun behoeften en mechanismen te communiceren om aan deze behoeften en de resultaten van het verzamelen van gegevens tegemoet te komen, heeft een grote weerslag op het planningsproces voor het ontwerpen van een nationaal astmaprogramma. De communicatie is het levensbloed van het coalitiegebouw en het onderhoud; sommige van de beste inspanningen kunnen worden ondermijnd als mensen het gevoel hebben dat ze niet op de hoogte worden gehouden, of als hun werk niet wordt gewaardeerd. Succesvolle interventies zijn afhankelijk van effectieve en continue communicatie tussen degenen die de geplande activiteiten uitvoeren, en degenen die daarbij betrokken zijn. Hoewel deze vitale component alle programmaactiviteiten doorkruist, moet iemand in het personeel van uw programma de leiding hebben over externe en interne communicatie over planning en implementatie. De evaluatie van programma's is een essentieel onderdeel van het algemene proces van ontwikkeling en implementatie van een doeltreffend astma-programma. Omdat de evaluatie zowel aan het begin als aan het eind van elk succesvol programma plaatsvindt en wordt gebruikt om lopende programma's te verbeteren, is het planningsproces zowel lineair als cyclische. De evaluatie wordt zowel aan het begin als tijdens het gehele proces uitgevoerd om de bewakings- en uitvoeringsactiviteiten te verfijnen en de impact van het programma te meten na voltooiing van de belangrijkste elementen. De evaluatieresultaten worden voortdurend in het programmaplannings- en uitvoeringsproces opgenomen om de effectiviteit en doelmatigheid te verbeteren. De evaluatie is de cruciale factor die ons in staat stelt te weten of wij onze beperkte middelen op de meest kosteneffectieve manier gebruiken. Wij moedigen u aan om de CDC-handleiding, "A Framework for Program Evaluation in Public Health", gepubliceerd op 17 september 1999, in het Morbidity and Mortality Weekly Report (Vol. 48, nr. RR-11) te herzien (/mmwrhtml/rr4811a1.htm). De evaluatie van een astma-programma moet zowel procesmaatregelen als uitkomstmaatregelen omvatten. Procesmaatregelen, verzameld tijdens de ontwikkeling en implementatie van het programma, stellen een SHD in staat om de implementatie van een programma te beoordelen en beantwoorden aan de vraag "Zijn we de dingen goed doen", of "Hoe goed gaan we ons staatsplan uitvoeren?" Sommige vragen die u kunt beantwoorden zijn onder andere: Wordt het programma volgens schema verlopen? Zijn de bronnen te verzamelen? Kunnen de gegevens de verwachte informatie aan het licht brengen? Vallen er coalitieactiviteiten? Wordt het materiaal volgens plan geschreven? Houden partners zich aan hun planning en verplichtingen? De resultaten van het programma zouden maatregelen moeten omvatten voor de evaluatie van de resultaten van de uitvoering van het algemene astmaprogramma, maatregelen voor de specifieke maatregelen die in het programma worden beschreven, maar ook maatregelen voor de totale omvang van de delen, zoals bewaking, interventies, coalities, wetgeving, communicatie. Een voorbeeld daarvan is de maatregel voor bezoeken van de noodafdeling aan astma in de loop der tijd. De uitkomstmaatregelen evalueren de impact van een programma en beantwoorden de vraag: "Zijn wij de juiste dingen doen?" of "Wij lijken ons plan zeer goed ten uitvoer te leggen; hebben wij een beter plan nodig?" Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van de huidige situatie en beschrijft waarom astma een prioriteit moet zijn voor de volksgezondheid. Het beantwoordt vragen als Wat is de astmalast van de ziekte in de staat? Waarom is een nationaal plan nodig? Hoe is het uitgewerkt? Wie was betrokken bij het planningsproces? Welke activiteiten of infrastructuur zijn er op dit moment? - Astmaprioriteiten Hier zou u de resultaten van de astmabewakingsactiviteiten moeten schetsen en hoe deze activiteiten hebben bijgedragen aan de geplande aanpak van het astmabeheer van uw staat. Doelen, doelstellingen en activiteiten Dit deel geeft een visie op het nationale astmaplan door de doelstellingen te beschrijven. Doelen zijn meer concrete uitspraken die aangeven hoe je de bredere doelstellingen zult bereiken. Doelen moeten meetbaar zijn en een specifiek product, dienst of actie beschrijven. Activiteiten zijn concrete stappen die nodig zijn, meestal in volgorde, om het doel te bereiken. Sommige programma's van de staat astma zijn verder dan andere qua middelen voor het voltooien van de activiteiten. Daarom hoeven niet alle doelstellingen en doelstellingen noodzakelijkerwijs te beginnen als volledig tijd-fase of meetbaar. Uw staatsplan moet een "levend" document zijn dat periodiek wordt bijgewerkt, dus vooruitgang, resultaten, en verduidelijking van doelstellingen en activiteiten kan worden opgenomen. Uw staatsplan moet echter beschrijven hoe u uw meetbare doelstellingen wilt aanpakken. De landelijke astmacoalitie is een natuurlijk forum voor het opzetten van een nationaal plan. Een hoofdstuk over SHD, ALA, of een bevoegd individu of agentschap kan de coalitie leiden. Je moet iedereen uitnodigen die geïnteresseerd is en belang heeft bij het resultaat: zorgverleners, gezondheidswerkers, pleitbezorgers, professionals in het milieu, schoolpersoneel, mensen met astma en hun gezinnen, lokale coalities, community-based organisaties, wetgevers en hun medewerkers, professionele organisaties en media. Niet alle potentiële stakeholders zullen deelnemen en in sommige staten kan de SHD worden ontmoedigd bepaalde groepen te betrekken (o.a. in Michigan, staatswetgevers werden niet opgenomen in het nationale astmaplan vanwege mogelijke belangenconflicten en lobbybeperkingen). In Michigan werden deelnemers aan strategische planning geïdentificeerd door middel van een multitiered proces. Het identificeren van potentiële deelnemers kan een uitdaging zijn, vooral gezien het aanbod van professionals dat nodig is om alle terreinen van het astmamanagement te vertegenwoordigen, zoals coalities voor tabaksvermindering, organisaties die astma gerelateerde aanbevelingen uitvoeren (zoals gezondheidsorganisaties en Medicaid), gezondheidsdeskundigen in het veld (met inbegrip van apothekers en artsen van Osteophapathie) en vertegenwoordigers die de geografie en de demografie van de staat weerspiegelen. De SHD (of bureau dat leiding geeft aan de ontwikkeling van het staatsplan) moet netwerken met een zo breed mogelijke verscheidenheid aan bronnen om "leiders" te verzamelen voor potentiële geïnteresseerde partners. In Wisconsin, de eerste vergadering van astmawerkgroepen met een volwassene met astma en twee ouders van astma die hun ervaringen hebben gedeeld en een bijdrage hebben geleverd aan het verbeteren van de astmadiagnose en het beheer. Tenminste één landelijke bijeenkomst waarin alle deelnemers over de problemen kunnen praten, prioriteiten kunnen stellen en de volgende stappen kunnen nuttig zijn. Vóór deze bijeenkomst kunnen uitgenodigde deelnemers achtergrondmateriaal, waaronder informatie over astmabewaking, verstrekken. Plan voor ten minste één volledige dag vergaderingen. Om het kader voor het project te helpen vaststellen, bieden we een overzicht van de doelstellingen en termijnen van de bijeenkomst, alsmede criteria om aanbevelingen te baseren, zoals de koppeling aan de astmaprioriteiten van de staat, zoals vastgesteld door middel van bewakingsactiviteiten; basis in de wetenschap; haalbaarheid; en mogelijkheden om het probleem te verminderen. organiseer breakout-groepen die elk mogelijk prioritair gebied grondig kunnen bespreken en aanbevelingen aan de gehele groep kunnen doen. Geef advies aan de breakout-groepen voor de uitwerking van meetbare doelstellingen en evaluatieplannen voor hun geselecteerde aanbevelingen, om de voortgang op het gebied van implementatie en impact te beoordelen. Als de breakout-groepen direct moeten communiceren, moet er een tweede vergadering of een teleconferentie worden georganiseerd. Vraag de vrijwilligers om een werkgroep voor de ontwikkeling van een plan op te zetten, die arbeidsintensief is geweest in de bestaande CDC-landen voor de astmabestrijding. Het personeel van de planningsactiviteiten moet zorgvuldig worden besproken en elke poging moet worden ondernomen om voldoende personele middelen bijeen te brengen uit een verscheidenheid van bronnen (bijvoorbeeld teams in het leven te roepen om verschillende onderdelen te schrijven, leningen te verstrekken aan plannen van andere staten, universiteitsstudenten te gebruiken om indien mogelijk te onderzoeken of onderzoek te verrichten) voor de voltooiing van het plan. Schrijven van het plan Na de eerste landelijke vergadering en nadat de subgroepen aanbevelingen voor doelstellingen, doelstellingen en activiteiten hebben ontwikkeld, moet uw werkgroep beginnen met het organiseren van deze aanbevelingen in een algemeen plan. Wanneer uw ontwerp bijna definitief is, deel het dan met alle deelnemers aan de vergadering. Hun opmerkingen zullen bepalen of u een of meerdere subgroepen opnieuw moet conveneren. Als het plan eenmaal in zijn definitieve vorm is goedgekeurd, kan het nodig zijn dat de landelijke coalitieleiding betrokken wordt als het proces door meningsverschillen wordt verstarringd. U heeft een gedefinieerde goedkeuringsketen nodig voor het plan zodra het in zijn definitieve vorm is. Als de SHD of andere overheidsinstelling het plan voorbereidt, vergeet dan niet om de goedkeuringstermijnen voor de goedkeuring van het plan te berekenen en de oplossing in te schatten. Staten die al een plan hebben afgerond, als onderdeel van een door het CDC gefinancierde samenwerkingsovereenkomst voor de opbouw van de capaciteit van het astma-programma, hebben een periodieke herziening van het oorspronkelijke aanvraag voor toepassing nuttig gevonden om ervoor te zorgen dat alle eisen met betrekking tot de plannen van de staat aan de orde zijn gekomen. Het plan is een verzamelpunt voor uw nationale astmacoalitie en voor regionale of lokale coalities. De onthulling ervan zal de aandacht trekken van professionals, het publiek en de media. U moet het plan delen met alle deelnemers en partners, evenals professionele samenlevingen, lokale gezondheidsdiensten, vrijwillige gezondheidsorganisaties, beleidsmakers, media en anderen. In feite kan de introductie van het plan het middelpunt zijn van een media-evenement. Afhankelijk van uw staats-of gemeenschapsspecifieke activiteiten, kunt u de introductie van het plan combineren met een groter astma-evenement, zoals World Astma Day, of het koppelen aan een andere relevante mijlpaal, zoals het begin van het schooljaar of de toelating van de astmawetgeving. Het plan moet worden gepubliceerd op de website van uw partners. Omdat het plan een levend document is, moet het minstens jaarlijks worden herzien en bijgewerkt, aangezien de implementatie begint en evaluatiemaatregelen worden beoordeeld. Door middel van samenwerkingsovereenkomsten heeft het CDC een aantal landen de beschikking gegeven over de middelen om dit werk te beginnen, terwijl in andere landen de inspanningen worden voortgezet zonder financiële steun van de overheid. In beide gevallen brengt het personeel van de gezondheidsdienst een schat aan vaardigheden mee voor de bewaking van astma, de ontwikkeling van coalities en een nationaal astmaplan, en de ultieme uitvoering en evaluatie van programma's. Wij hebben deze leidraad ontwikkeld om u te helpen bij deze inspanningen, en wij erkennen dat vele benaderingen kunnen leiden tot dezelfde succesvolle resultaten. Wij wensen u veel succes bij het verbeteren van de kwaliteit van leven voor mensen met astma en hun gezinnen.
7,682
6,539
b7212258ccc94cae9802e181b5d6b0c0f2d37d3d
cdc
Serbologische tests op het hepatitis B-oppervlakte-antigen (HBsAg) zijn de belangrijkste manier om personen met een chronische infectie met het hepatitis B-virus (HBV) te identificeren. Eerder is aanbevolen voor zwangere vrouwen, baby's van HBsAg-positieve moeders, huiscontacten en sekspartners van HIV-geïnfecteerde personen, personen geboren in landen met een HBsAg-prevalentie van >8%, personen die de bron zijn van blootstelling aan bloed- of lichaamsvocht, waardoor blootstelling na blootstelling kan worden voorkomen (b.v. verwonding door prikjes of seksuele aanvallen) en personen die besmet zijn met het humaan immunodeficiëntievirus. Dit rapport breidt de vorige CDC-richtlijnen voor HBsAg-tests uit en bevat nieuwe aanbevelingen voor de evaluatie en het beheer van chronische besmetting van personen in verband met de volksgezondheid en hun contacten met geneesmiddelen. Dit rapport is bedoeld als hulpmiddel voor gezondheidsambtenaren, -organisaties en beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg die zich bezighouden met de ontwikkeling, levering en evaluatie van preventie en klinische diensten. De Verenigde Staten van Amerika. Mensen met chronische HBV- infectie kunnen jarenlang asymptomatisch blijven, zonder rekening te houden met hun besmettingen Chronische infectie met het hepatitis B-virus (HBV) is een risico op overdracht van het virus aan anderen en voor de doodsoorzaak in verband met leverfalen, cirrose en ernstige leverziekte later in het leven. Vroege identificatie van leverkanker. Wereldwijd hebben ongeveer 350 miljoen personen met chronische HBV-infectie een chronische HBV-infectie, en naar schatting 620.000 patiënten met gevoelige huishoudelijke contacten en zonen sterven jaarlijks aan HBV-gerelateerde leverziekte (1.2). De geslachtspartners van Hepa, waardoor de continue overdracht wordt onderbroken. de vaccinatie van titis B is zeer doeltreffend om besmetting te voorkomen. Alle personen met chronische HBV-infectie hebben medische man met HBV nodig en bijgevolg acute en chronische leverziekte. De meerderheid van de inwoners van de VS leefde in 2002 of later met chronische HBV-infectie die nu in gebruik was voor behandeling met hepatitis B. De behandeling met hepatitis B werd goedgekeurd door de groep (tabel 1) en hepatitis B is de onderliggende oorzaak van een Esti-Food and Drug Administration (FDA) in 2002 of later; elk jaar zijn er 2.000-4000 sterfgevallen in de Verenigde Staten (6). positieve moeders, gezinscontacten en seksuele partners van HBV-fylaxis (b.v. prikwonden aan een werknemer in de gezondheidszorg of HBV-endemiteit, en 3) de toenemende voordelen van zorg en seksuele aanranding) en personen die besmet zijn met humane immunodemologieën voor de preventie van geïnfecteerde personen en het virus daarvan (hiv) (4,5,(7)(8((9)(9(10(11)) Dit rapport updates en contacten. Op basis van deze discussie breidt het CDC deze meervoudige eerdere CDC-richtlijnen voor HBsAg uit, dat de herziening van de huidige richtlijnen gerechtvaardigd was. Deze tests en bevat nieuwe aanbevelingen voor het rapport over de volksgezondheid bevat een samenvatting van de huidige aanbevelingen voor de evaluatie en het beheer van chronische besmettingen die eerder door CDC gepubliceerd zijn, breidt het CDC-advies en hun contacten uit. (Msm) en gebruikers van injectiemiddelen (ID's). Na blootstelling aan een gevoelig persoon wordt het virus vervoerd met kennis op het gebied van preventie, verzorging en behandeling van chronische ziekte via de bloedbaan naar de lever, die de primaire plaats van hepatitis B is. Deze consultants hebben de beschikbare gepubliceerde HBV-replicatie beoordeeld. HBV-besmetting kan zowel azom- als niet-gepubliceerde epidemiologische gegevens en behandelingsgegevens produceren, monotone tomatische of symptomatische infectie. Wanneer klinische manifestae wordt aanbevolen om specifieke nieuwe populaties van acute ziekten te testen, begint de ziekte doorgaans 2-3 maanden voor HBV- infectie, en wordt besproken hoe het beste nieuwe waarden kunnen worden toegepast na de behandeling van HBV-patiënten (bereik: 6 weken - 6 maanden). Vaak gaat dit gepaard met een acute vorm van acute hepatitis B. De primaire HBV- infectie kan zelf worden beperkt, met eliminatie van het virus uit het bloed, met daaropvolgende blijvende immuniteit tegen herinfectie, of het kan zich ontwikkelen tot chronische infectie met aanhoudende virusreplicatie in de lever en aanhoudende viremie. Opgeloste primaire infectie is geen risicofactor voor het optreden van chronische leverziekte of hepatocellulair carcinoom (HCC). Het risico op progressie tot chronische infectie is omgekeerd gerelateerd aan de leeftijd op het moment van infectie. HBV- infectie wordt chronische infectie bij > 90% van de baby's, ongeveer 25%-50% van de kinderen van 1 tot 5 jaar, en <5% van de oudere kinderen en volwassenen) (13,(20)(21)(22)(23) Immunosuppressieve personen (bijvoorbeeld hemodialysepatiënten en personen met een HIV-infectie) lopen een verhoogd risico op chronische infectie (22). Zodra een chronische HBV- infectie is vastgesteld, is 0,5% van de geïnfecteerde personen een spontane infectie die jaarlijks oplost (dat wil zeggen het verlies van detecteerbare HBsAg- en serum HBV-DNA en de normalisatie van de aminotransferase-concentraties in het serum) en is de resolutie zeldzamer onder kinderen (13,24,25). Er is geen enkele vorm van alfa 2-interferon en vijf mondelinge nucleoside/nucleotiden goedgekeurd ter verbetering van de identificatie en de analogen voor het beheer van de volksgezondheid, en andere geneesmiddelen zijn in personen met chronische HBV-infectie. Oedele gevolgen van chronische leverziekte en aanvullende immu-Serologische tests op het hepatitis B-oppervlakte-antigen (HBsAg) zijn strategieën om de overdracht van HBV te elimineren op de primaire manier om personen met chronische HBV-infectie te identificeren. Vanwege de beschikbaarheid van doeltreffend vaccin en het materiaal in dit rapport is afkomstig uit het National Centre for HIV/post exposure exposure, CDC eerder aanbevolen aids, Viral Hepatitis, STD, en TB Prevention, Kevin Fenton, MD, HBsAg-tests voor zwangere vrouwen, baby's geboren in HBsAg-director, en de Division of Viral Hepatitis, John Ward, MD, directeur. Mensen met chronische HBV- infectie kunnen asymptomatisch zijn en hebben geen tekenen van leverziekte, of ze kunnen een spectrum van ziekte hebben, gaande van chronische hepatitis tot cirrose of leverkanker. Chronische infectie is verantwoordelijk voor het merendeel van gevallen van HBV-gerelateerde morbiditeit en sterfte; vervolgonderzoeken hebben aangetoond dat ongeveer 25% van de patiënten besmet is met HBV als baby of jonge kinderen en 15% van de patiënten die op oudere leeftijd besmet zijn geweest met cirrose of leverkanker. De serologische patronen van chronische HBV- infectie zijn verschillend en complex: antigenen en antistoffen geassocieerd met HBV- infectie omvatten HBsAg en anti-antistof tegen HBsAg (anti-HBs), het kernantigen tegen hepatitis B (anti-HBc) en het anti-antigen tegen HBcAg (anti-HBc) en het antigen tegen hepatitis B (HBeAg) en anti-antigen tegen HBeAg (anti-HBe). Er kunnen ook tests worden uitgevoerd om de aanwezigheid en concentratie van circulerend HBV-DNA te beoordelen. Er is tenminste één serologisch marker aanwezig tijdens elk van de verschillende stadia van HBV- infectie (figuren 1 en 2). Er zijn geen snelle of mondelinge tests in de Verenigde Staten om te testen op HBV-markers. Drie fasen van chronische HBV- infectie zijn herkend: de immuuntolerante fase (HBeAg-positief, met hoge niveaus van HBV-DNA maar zonder leverziekte), de immuunactieve of chronische hepatitisfase (HBeAg-positief, HBeAg-negatieve, of anti-HBe-positief, met hoge niveaus van HBV-DNA en actieve leverinflammatie) en de inactieve fase (anti-HBe positieve, normale leveraminotransferase niveaus, en lage of afwezige niveaus van HBV-DNA) (32). De patiënten kunnen door deze fases heen evolueren of terugkeren van inactieve hepatitis B terug naar actieve immuun infectie op elk moment. De serologische markers die gewoonlijk worden gebruikt om een onderscheid te maken tussen acute, oplossende en chronische infectie zijn HBsAg, IgM-anti-HBc en anti-HBs (de aanwezigheid van anti-HBe wijst doorgaans op verminderde of niet-detecteerbare HBV-DNA en lagere niveaus van virusreplicatie. Bij nieuw geïnfecteerde personen is HBsAg de enige serologische marker die in de eerste 3 tot 5 weken na besmetting is aangetoond. De gemiddelde tijd vanaf blootstelling aan de detectie van HBsAg is 30 dagen (bereik: 6-60 dagen) (31,33) Zeer gevoelige een-sample-nucleïnezuurtests kunnen HBV-DNA opsporen in het serum van een geïnfecteerde 10 tot 20 dagen vóór de opsporing van HBsAg (34). Voorbijgaande HBsAg-positiviteit is gemeld tot 18 dagen na vaccinatie van hepatitis B en is een klinische insignifi-cant (35,36). Anti-HBc komt voor bij het begin van symptomen of afwijkingen van de levertest bij acute HBV- infectie en houdt aan voor het leven bij de meeste personen. Acute of onlangs verworven infectie kan worden onderscheiden van chronische infectie door de aanwezigheid van de anti-HBc-klasse van immunoglobuline M (IgM), die wordt aangetoond bij het begin van acute hepatitis B en die tot 6 maanden duurt indien de infectie verdwijnt. Bij patiënten met chronische HBV-infectie kan IgM-anti-HBc blijven bestaan tijdens virusreplatie op lage niveaus die doorgaans niet aantoonbaar zijn bij de in de Verenigde Staten gebruikte tests. Echter, personen met exac-erbaties van chronische infectie kunnen positief testen op IgM-anti-HBc (37) Omdat de positieve predicatieve waarde van deze test laag is in asymptomatische personen, dient de IgM-anti-HBc-tests voor diagnose van acute hepatitis B beperkt te zijn tot personen met klinische bewijzen van acute hepatitis of een epidemiologische link met een persoon met HBV- infectie. Bij bepaalde personen is de totale anti-HBc de enige detecteerbare serologische marker van HBV. Geïsoleerde anti-HBc positiviteit kan 1) een infectie van HBV vertegenwoordigen bij personen die zich hebben hersteld, maar waarvan de anti-HBs-concentraties zijn afgenomen, het meest in hogeprevalentiepopulaties; 2) chronische infectie waarbij de circulerende HBsAg niet kan worden aangetoond door commerciële serologie, meestal in hogeprevalentiepopulaties en personen met HIV- of HCV- infectie (40) (HBV-DNA is geïsoleerd uit het bloed in minder dan5% van personen met een geïsoleerde anti-HBc) (40,41); of 3) nep-positieve reactie. Bij lage prevalentiepopulaties kan geïsoleerd anti-HBc worden aangetroffen in 10%-20% van personen met een serologische marker van HBV-infectie, waarvan de meesten een primaire respons vertonen na vaccinatie met hepatitis B (42,43). (44). De hoogste concentraties van het virus worden aangetroffen in het bloed, maar ook in het bloed en het speeksel zijn besmettelijk (50). HBV blijft gedurende ten minste 7 dagen levensvatbaar en besmettelijk in het milieu en kan in hoge concentraties aanwezig zijn op niet-levende voorwerpen, zelfs bij afwezigheid van zichtbaar bloed (13,51). Mensen met chronische HBV-besmetting zijn de belangrijkste bron van nieuwe infecties, en de primaire routes van HBV-overdracht zijn seksueel contact, percutane blootstelling aan infectieuze lichaamsgriep-ID's (zoals het delen van de naald door IDU's of prikwonden in de gezondheidszorg), perinatale expo zeker aan een geïnfecteerde moeder, en langdurige, persoonlijke tact met een geïnfecteerde persoon (bijvoorbeeld via contact met exudaten van dermatologische laesies, contact met verontreinigde surfaces, of delen van tandenborstels of scheermes). Er zijn maar weinig gevallen gemeld waarin werknemers in de gezondheidszorg een infectie hebben overgedragen aan patiënten, vooral sinds de invoering van de gebruikelijke universele voorzorgsmaatregelen voor infectiebestrijding (53). Bij personen die chronisch besmet raken, blijven HBsAg en HBV-DNA bestaan. Bij personen bij wie chronische infectie verdwijnt, wordt HBsAg niet detecteerbaar; anti-HBc houdt aan en anti-HBs zullen voorkomen in de meerderheid van deze personages (38,39). HBeAg kan worden aangetoond in het serum van personen met acute of chronische HBV- infectie. In de meerderheid van de patiënten met een Epidemiologie van HBV-infectie in de Verenigde Staten Transmission, # Incidentie van HBV-infectie. In de periode 1985-2006 is de incidentie van acute hepatitis B in de Verenigde Staten aanzienlijk afgenomen, van 11,5 gevallen per 100.000 inwoners in 1985 tot 1,6 in 2006 (12). De werkelijke incidentie van nieuwe HBV-besmettingen wordt geschat op ongeveer tienmaal hoger dan de gemelde incidentie van acute hepatitis B, na aanpassing voor onderrapportage van gevallen en asymptomatische infecties. In 2006 was naar schatting 46.000 per kind nieuw besmet met HBV (54). De grootste daling in incidentie van acute ziektes is opgetreden bij de cohorten van kinderen voor wie inhaal- en inhaalvaccinatie werd aanbevolen (12). Bij kinderen van 20 jaar en ouder was de hoogste incidentie van acute HBV-infectie, wat een lage vaccinatie van hepatitis B weerspiegelt bij volwassenen met gedragsrisico's voor HBV- infectie (bijvoorbeeld MSM, ID's, personen met meerdere geslachtspartners en personen met sekspartners die besmet zijn met HBV) (12). De chronische HBV- infectie in de Verenigde Staten is groter onder bepaalde bevolkingsgroepen als gevolg van een eerdere leeftijd bij infectie, immuunonderdrukking of een hoger niveau van circulating infectie, waaronder personen geboren in geografische gebieden met een hoge (8%) of tussenliggende (2%-7%) prevalentie van chronische HBV-infectie, HIV-positieve personen (die mogelijk bijkomende risicofactoren hebben) (56)(57)(58)) en bepaalde volwassen bevolkingen voor wie vaccinatie tegen hepatitis B is aanbevolen vanwege gedragsrisico's (bijvoorbeeld MSM en IDH's). Een nauwkeurige schatting van de prevalentie van chronische HBV-infectie in de Verenigde Staten moet worden afgeleid uit meerdere bronnen van gegevens om rekening te kunnen houden met de onevenredige bijdragen van personen van buitenlandse geboorte, leden van bepaalde etnische minderheden, en personen met bepaalde medische omstandigheden (tabel 1). De inwoners van de Verenigde Staten geven aan dat de seroprevalentie van HBsAg overeenkomt met de endemogeniteit van het HBV-virus in het land van oorsprong (5) voor de in het buitenland geboren bevolking in de Verenigde Staten, de prevalentieschattingen van het HBV-virus door toepassing van landspecifieke prevalentieschattingen afkomstig van de wetenschappelijke literatuur en de Wereldgezondheidsorganisatie (2) op het aantal vreemdelingen in de Verenigde Staten en hun geboorteland, zoals gemeld door de Amerikaanse Census American Community Survey 2006 (59). De overdrachtspatronen van HBV en de seroprevalentie van chronische HBV- infectie lopen wereldwijd sterk uiteen, hoewel de seroprevalentieonderzoeken in veel landen beperkt zijn, en de epidemiologie van de hepatitis B verandert. Ongeveer 45% van de mensen in de wereld leeft in regio's waar HBV zeer endemisch is (d.w.z. waar de aanwezigheid van chronische HBV-infectie >8% is bij volwassenen en die van opgeloste of chronische infectie > 60%) (Figuur 3) Histori cally, >90% van de nieuwe infecties is opgetreden bij baby's en jonge kinderen als gevolg van perinatale of huishoudelijke transmissies tijdens de kindertijd (26). In veel landen heeft de vaccinatieprogramma's voor baby's geleid tot een duidelijke daling van de incidentie en de prevalentie bij jongere, gevaccineerde members van deze bevolkingsgroepen (60)(61)(62)(63)(63). De regio's van de wereld met een hoge of tussengebruik van HBsAg omvatten een groot deel van Oost-Europa, Azië, Afrika, het Midden-Oosten en de Stille Oceaan (2.4) (Figuur 3 en tabel 3). In landen met een lage endemiciteit (dat wil zeggen HBsAg-prevalentie van <2%), komen de meeste nieuwe besmettingen voor bij jongeren en volwassenen en zijn ze geschikt voor seksuele en drugsgebruik. In bepaalde gebieden met een lage HBV-demologie is de verspreiding van chronische HBV-besmetting echter groot onder inheemse bevolkingsgroepen die geboren zijn vóór de routinematige vaccinatie van kinderen (tabel 3) Ecuador, Guyana, Suriname, Venezuela, en Amazone gebieden van Bolivia, Brazilië, Colombia en Peru Caribbean Antigua-Barbuda, Dominica, Grenada, Haitie, Jamaica, St. Kitts-Nevis, St. Lucia en Turken en Caicos eilanden. De meeste van deze sterfgevallen zijn te wijten aan cirrose en leverkanker (66, CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2000CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2003. # Global Variation in Prevalence of HBV Infections † Schattingen van de prevalentie van HBsAg, een marker van chronische infectie met het hepatitis B-virus, zijn gebaseerd op beperkte gegevens en kunnen geen afspiegeling zijn van de huidige prevalentie in landen die Hepatitis B-vaccin voor kinderen hebben toegepast. Bovendien kan de prevalentie van HBsAG per subpopulatie en plaats verschillen in landen. § Azië omvat drie regio's: Zuidoost-Azië, Oost-Azië en Noord-Azië. In de Verenigde Staten is het aantal gevallen van chronische HBV- infectie onder jongere, geïnfecteerde inwoners van de Verenigde Staten waargenomen, hoogstwaarschijnlijk als gevolg van vaccinatieprogramma's voor kinderen wereldwijd (64). Het aantal sterfgevallen door leverkanker in de Verenigde Staten blijft echter hoog onder bepaalde in het buitenland geboren Amerikaanse bevolkingen. Bijvoorbeeld, het aantal sterfgevallen door leverkanker is het hoogst onder Aziaten/Pacific Islanders, wat het gevolg is van de hoge prevalentie van chronische hepatitis B in deze populatie (65,66). Wereldwijd hebben andere regio's met HBsAg-prevalentie van >2% ook hoge lev-El van HBV-geassocieerde HCC (67,68) geïdentificeerd. Serologisch onderzoek en vaccinatie tegen hepatitis B is sinds 1982 (69) aanbevolen voor contacten en seksuele contacten van personen met chronische HBV-besmetting, omdat voorafgaand onderzoek heeft uitgewezen dat 14% tot 60% van de personen in huishoudens met chronische HBV-besmetting serologisch bewijsmateriaal heeft waaruit blijkt dat de HBV-infectie is verdwenen, en 3% tot 20% aanwijzingen heeft voor chronische infectie. In de loop van de periode 1994-2000 werden in 1,1% van de MSM in de leeftijd van 18-24 jaar (95% betrouwbaarheidsinterval: 0-2,2%) (78), 2,1% (95% betrouwbaarheidsinterval: 1,6%-2,6%) van de MSM in de leeftijd van 15 tot 21 jaar (79 jaar) en 2,3% (95% betrouwbaarheidsinterval: 1,7%-2,8%) van de MSM in de leeftijd van 22-29 jaar (80 jaar). In deze studies was de prevalentie hoger (7,4%; 95% CI: 5,3%-9,6%) van de jonge MSM die HIV-positief was dan die welke HIV-negatieve (15%; 95% CI: 1,2%-1,9%) was (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2007). Voor de introductie van het hepatitis B-vaccin in 1982 was de prevalentie van chronische HBV- infectie onder MSM 4,6%-61% (81)(82)(83)). De chronische HBV- infectie is vastgesteld in 2,7%-11,0% van de ID's in een verscheidenheid van instellingen (84)(85)(86)(87)(88)(89)(90)(91); HBsAg-prevalentie van 7,1% (95% CI = 6,3%-7,8%) is beschreven onder ID's met HIV-co-infectie (92). ID's dragen bij aan de besmettingslast in de Verenigde Staten: in chronische HBV-infectieregisters, 4% - 12% van de gemelde chronische geïnfecteerde personen had een voorgeschiedenis van het gebruik van injectie-drug (93). De preventie van opgeloste of chronische HBV-infectie onder ID's neemt toe met het aantal jaren van het gebruik van geneesmiddelen en wordt voorzien van injectiefrequentie en met het delen van geneesmiddelen (bijvoorbeeld katoen, cookers en spoelwater), onafhankelijk van het delen van de spuit (94,95). Aangezien de levensverwachting van HIV-geïnfecteerde personen is toegenomen door het gebruik van zeer actieve antiretrovirale therapie, leverziekte, waarvan een groot deel gerelateerd is aan HBV- en HIV-besmettingen, is dit de meest voorkomende niet-aids-gerelateerde doodsoorzaak onder deze populatie (56,57,96,97). Chronische HBV-infectie werd vastgesteld bij 6%-15% van de HIV-positieve personen uit West-Europa en de Verenigde Staten, waaronder 9% tot 17% van de HIV-patiënten; 7% tot 10% van de ID-patiënten; 4% tot 6% van de heteroseksuelen; en 1,5% van de zwangere vrouwen (58,98,99). Hoewel studies op populatieniveau ontbreken om de prevalentie van HBsAg te bepalen onder bevolkingsgroepen met andere medische aandoeningen, lopen personen met chronische HBV- infectie die cytotoxische of immunosuppressieve therapie in gang zetten (bijvoorbeeld chemotherapie voor kwaadaardige ziekten, immunosuppressiva gerelateerd aan orgaantransplantatie, en immunosuppressiva voor reumatische en gastro-enterologische aandoeningen) het risico op HBV-reactivering en geassocieerde morbiditeit en sterfte (32,101,102). Profylaxe antivirale therapie kan reactivering en mogelijke fulminante hepatitis bij HBsAg-positieve patiënten voorkomen (13,101). Hoewel er slechts beperkte gegevens beschikbaar zijn over het aantal personen met chronische HBV- infectie in de Verenigde Staten die niet op de hoogte zijn van hun besmettingstoestand, blijkt uit onderzoek naar programma's voor de behandeling van HBsAg-tests onder Aziatisch-geborenen in de Verenigde Staten dat ongeveer een derde van de geïnfecteerde personen niet op de hoogte was van hun HBV-infectie (5,(103)(104)(105). Er ontbreken gepubliceerde studies voor andere bevolkingsgroepen. Er is geen duidelijke identificatie van chronische infectie met HBV nodig om te zorgen dat geïnfecteerde personen de noodzakelijke zorg krijgen om het ontstaan van leverziektes te voorkomen of uit te stellen en om overdracht naar anderen te voorkomen. - klinische evaluaties ter opsporing van het ontstaan en de progressie van de HBV-gerelateerde leverziekte; - antivirale behandeling voor chronische HBV-infectie, die de progressie van de leverziekte kan vertragen of omkeren (13); De identificatie van geïnfecteerde personen maakt het ook mogelijk om primaire preventie van de continue overdracht van HBV toe te staan door het mogelijk te maken dat personen met chronische infectie gedrag aannemen dat het risico op overdracht naar anderen vermindert en door identificatie van nauwe contacten mogelijk te maken die een test en daaropvolgende vaccinatie vereisen (indien geïdentificeerd als gevoelig) of medische behandeling (indien geïdentificeerd als chronische HBV-infectie). Testen op chronische HBV-besmetting voldoet aan de vastgestelde criteria voor de opsporing van de volksgezondheid (114). Screening is een basisinstrument voor de volksgezondheid dat wordt gebruikt om onherkenbare gezondheidsomstandigheden te identificeren, zodat behandeling kan worden geboden voordat symptomen zich voordoen en, voor overdraagbare ziekten, zodat maatregelen kunnen worden genomen om de kans op verdere overdracht te verminderen (114). Screening voor chronische HBV-besmetting is consistent met de belangrijkste algemeen aanvaarde criteria voor screening van de volksgezondheid: 1) chronische hepatitis B is een ernstige gezondheidsaandoening die kan worden vastgesteld voordat symptomen optreden; 2) het kan worden aangetoond door betrouwbare, goedkope en minimaal invasieve screeningtests; 3) chronische geïnfecteerde patiënten hebben jaren van leven te winnen als medische evaluatie en/of behandeling vroegtijdig wordt gestart, voordat symptomen zich voordoen; en 4) de screeningskosten zijn redelijk in verhouding tot de verwachte voordelen (114). Om de overdracht van HBV te voorkomen, hebben eerdere richtlijnen een aanbeveling gedaan voor HBsAg-tests voor hemodialysepatiënten, zwangere vrouwen en personen waarvan bekend is of vermoed wordt dat zij aan HBV zijn blootgesteld (dat wil zeggen kinderen die zijn geboren uit met HBV geïnfecteerde moeders, huiselijke contacten en seksuele partners van geïnfecteerde personen, en personen met bekende beroepsmatige of andere blootstelling aan schadelijke bloed- of lichaamsvochten) (31112). HBsAg-tests zijn ook vereist voor donors van bloed, organen en weefsels (113). Aangezien personen met chronische HBV- infectie dienen als reservoir voor nieuwe HBV-besmettingen in de Verenigde Staten, zal de identificatie van deze personen een aanvulling zijn op vaccinatiestrategieën voor de verwijdering van HBV-overdracht. Met de beschikbaarheid van effectieve behandelingen voor chronische hepatitis B kan de besmette persoon, zodra geïdentificeerd, ook baat hebben bij tests. CDC beveelt dan ook aan om de HBV-tests uit te breiden tot alle personen die geboren zijn in regio's met een HBsAg-prevalentie van >2% (hoge en tussenliggende endemiciteit). CDC beveelt ook HBsAg-tests aan naast vaccinatie voor MSM en ID's vanwege hun hogere prevalentie en hun voortdurende risico op besmetting. Tot slot, om negatieve medische resultaten te voorkomen onder personen die medische zorg zoeken voor andere redenen, worden er ook aanbevelingen gedaan om per kind te testen met ALT-verhoging van onbekende etiologie en candidata voor immunosuppressieve therapieën. Bij de tests moet rekening worden gehouden met een serologisch onderzoek voor HBsAg, dat wordt aangeboden als onderdeel van de behandeling met HIV en vergezeld moet gaan van een passende raadgeving en verwijzing naar aanbevolen klinische evaluatie en zorg. De laboratoria die HBsAg-tests leveren, moeten een door de FDA goedgekeurde of door de FDA goedgekeurde HBsAg-test gebruiken en moeten tests uitvoeren volgens de etikettering van de fabrikant, met inbegrip van tests van in eerste instantie reactieve monsters met een erkende, neutraliserende bevestigingstest. De aanbevelingen en de federale mandaten die betrekking hebben op routinematige tests op chronische HBV-besmettingen zijn samengevat (tabel 4). Om de gevoeligheid te bepalen onder personen die een permanent infectierisico lopen en aanbevolen worden voor vaccinatie, moeten ook de totale anti-HBc- of anti-HB-tests worden getest op het moment van serologisch onderzoek naar chronische HBV-besmetting. Om de overdracht aan de ontvangers te voorkomen, moeten HBsAg, anti-HBc en HBV-DNA-tests worden uitgevoerd. - Serologisch onderzoek dient te worden uitgevoerd op alle markers van HBV-besmetting (HBsAg, anti-HBc en anti-HBs) bij opname. - Om overdracht in dialyseinstellingen te voorkomen, moeten hemodialysepatiënten worden vaccineerd tegen hepatitis B en opnieuw vaccineren wanneer de anti-HBs-titer in het serum beneden de 10mIU/ml daalt. - HBsAg-positieve hemodialysepatiënten dienen te worden gecombineerd. - Vaccin non-responders dienen maandelijks te worden getest op HBsAg. - Vrouwen moeten worden getest op HBsAg tijdens elke zwangerschap, bij voorkeur in het eerste trimester. - Indien er geen HBsAg-testresultaat beschikbaar is of indien de moeder een risico op besmetting tijdens de zwangerschap heeft, moet het onderzoek op het moment van toelating worden uitgevoerd. De test op HBsAg en anti-HBs moet worden uitgevoerd 1-2 mos na voltooiing van ten minste 3 doses van een in licentie gegeven hepatitis B-vaccinreeks (d.w.z. op leeftijd van 9 tot 18 maanden, algemeen bij het volgende bezoek van well-child) om de effectiviteit van postexposure immunoprophylaxis te beoordelen. Testen mag niet worden uitgevoerd voor de leeftijd van 9 maanden of binnen 1 maand na de laatste vaccindosis. - De medische gegevens van moeder- en zuigeling moeten opnieuw worden onderzocht om vast te stellen of het kind hepatitis B-immunoglobuline en vaccin overeenkomstig de aanbevelingen heeft gekregen. In dit verslag worden nieuwe CDC-richtlijnen voor het testen van het hepatitis B-oppervlakte-antigen (HBsAg) aanbevolen voor de identificatie van personen met chronische infectie met het hepatitis B-virus (HBV) en worden nieuwe richtlijnen gegeven met betrekking tot de evaluatie en het beheer van de volksgezondheid van chronische besmettingen.Het doel van dit verslag is om gezondheidswerkers en gezondheidsambtenaren te begeleiden bij het identificeren van personen met chronische HBV-besmetting en het waarborgen van een passend beheer van de volksgezondheid van deze personen en hun contacten. Na afloop van deze educatieve activiteit moet de lezer in staat zijn 1) te identificeren voor wie routinematige HBsAg-tests wordt aanbevolen, 2) geografische regio's te identificeren met een tussenliggende of hoge endemaliteit van de HBV- infectie, 3) te beschrijven van componenten van het volksgezondheidsbeleid voor HBsAg-positieve personen en 4) beschrijvingen van strategieën om de toepassing van de HBsAg-testaanbevelingen te verhogen. Beantwoordt u de volgende vragen voor het verkrijgen van een voortgezet onderwijskrediet? Tenzij de patiënt een bekende patiënt-providerrelatie heeft, kunt u ervoor zorgen dat de patiënt de resultaten van de serologisch onderzoek opnieuw zal onderzoeken en dat de vaccinatie op dat moment kan worden gestart als de patiënt gevoelig is. Antilichaam tegen het kernantigen van het hepatitis B-virus. Antilichaam tegen HBsAg. personen die geen immuniteit hebben, hetzij door vaccin veroorzaakte of na opgeloste infectie, tegen HBV- infectie. § ALT tegen alanine-aminotransferase; AST tegen aspartaat-aminotransferase. Voor wie van de volgende bevolkingsgroepen is routinematig: personen met een onbekende eiologie van de leverziekte. Alle personen met een aanhoudende verhoogde ALT- of aspartaat-aminotransferase (AST) - niveaus van onbekende etiologie dienen te worden getest op HBsAg in het kader van de medische evaluatie van deze afwijkende laboratoriumwaarden. Testende personen met een geschiedenis van vaccinatie Omdat sommige personen besmet zouden kunnen zijn geweest met HBV voordat zij vaccinatie met hepatitis B kregen, wordt aanbevolen ongeacht de vaccinatiegeschiedenis voor de volgende bevolkingsgroepen: De meeste van deze personen zijn geboren voordat zij in hun land van oorsprong routinematige vaccinaties tegen hepatitis B kregen, of voordat de vaccinatieprogramma's voor neonaten in het beginstadium van de introductie waren, omdat het moeilijk was de vaccinatiestatus van in het buitenland geboren personages te controleren, en omdat de overdracht van perinatale en jonge HBV-patiënten hoog was voordat er routinematige vaccinatieprogramma's tegen de hepatitis B werden uitgevoerd. Alle HBsAG-positieve laboratoriumuitslagen moeten worden afgenomen, tenzij een gevestigde patiënt gemeld wordt aan de staat of de plaatselijke gezondheidsdienst, in accor provider relatie ervoor kan zorgen dat de patiënt terugkeert voor dans met de staatsvoorschriften voor het melden van acute en serologische testresultaten en dat vaccinatie kan worden gestart bij chronische HBV-infectie. Chronische HBV-infectie kan op hetzelfde moment worden genomen als de patiënt gevoelig is. In plaatsen waar Vacci- bevestigd is door controle van de aanwezigheid van HBsAG in een land met een serummonster, is het niet haalbaar, vaccina genomen ten minste 6 maanden na de eerste test, of door afwezigheid van speeksel, nog steeds moet worden voorzien voor alle bevolkingsgroepen voor wie het IgM-anti-type is. Er zijn eerder studies gepubliceerd voor de classificatie van gevallen van HBV-infectie (124). De zorgverleners en de gezondheidsdiensten moeten de namen van hun seksuele contacten, hun familieleden en een geschiedenis van het drugsgebruik krijgen, zodat zij rechtstreeks of met hulp van de nationale en plaatselijke gezondheidsdiensten kunnen zorgen voor evaluatie en vaccinatie van de contacten; zij hebben de deskundigheid om geïdentificeerde contacten te bereiken met patiënten met een HBs-positief karakter en kunnen de procedures en best practices, of in programma's met voldoende capaciteit, aan andere providers hulp bieden om geïdentificeerde contacten te bereiken; met voldoende middelen moeten de contacten vergezeld gaan van gezondheidsadviseurs, met inbegrip van de verwijzing van patiënten en hun contacten voor andere diensten. Het succes van het contactmanagement op het gebied van de behandeling van hepatitis B is sterk aangetoond, afhankelijk van de plaatselijke hulpbronnen. In het nationale preventieprogramma voor perinatale hepatitis B werd ongeveer 26% van alle door HBsAg geïdentificeerde positieve vrouwen getest en geëvalueerd voor vaccinatie door de diensten voor volksgezondheid (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005). In verschillende staats- en lokale programma's met gerichte inspanningen voor de preventie van volwassen hepatitis B zijn tot 85% van de geïdentificeerde contacten geëvalueerd (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005); in veel landen en steden bestaan echter geen contactprogma's buiten het perinatale programma voor de preventie van hepatitis B. Gezien het potentieel voor het verstoren van contact met het net van de overdracht en het verminderen van ziektegevallen, moeten de zorgverleners van patiënten met besmetting met HBV worden aangemoedigd om hun sekspartners, leden van het huishouden, alsmede contacten tussen de injectie en de verdeling van drugsbestrijding aan te moedigen. Om de risico's voor overdracht op anderen te voorkomen of te verminderen, moeten de HBsAg-positieven worden geadviseerd om - indien mogelijk - de vaccinseries van het hepatitis B-vaccin aan te melden; - de methoden voor gebruik (bijvoorbeeld condooms) ter bescherming van niet-immuunseksuele partners tegen besmetting met HIV tegen seksuele activiteit te onderzoeken, totdat de geslachtspartners kunnen worden vaccineerd en hun immuniteit kan worden gedocumenteerd (HBsAg-positieve personen dienen te worden geïnformeerd dat het gebruik van condooms en andere preventiemethoden ook hun risico's voor HIV-besmetting en andere SOA's kan verminderen); - de snijwonden en huidwonden kunnen voorkomen om de verspreiding van infectieuze secreties of bloed te voorkomen; - de bloedlozingen met bleachoplossing (126); - de donatie van bloed, plasma, weefsel, of zaad; -de Om de lever te beschermen tegen verdere schadelijke effecten, moet HBsAg-positief worden geadviseerd medische zorg te zoeken bij een provider die ervaring heeft met de behandeling van hepatitis B; - alcoholgebruik te vermijden of te beperken vanwege de effecten van alcohol op de lever, met verwijzing naar zorg voor personen die een evaluatie of behandeling voor alcoholmisbruik nodig hebben; en - de vaccinatie tegen hepatitis A te vermijden (2 doses, 6 tot 18 maanden na elkaar) indien chronische leverziekte aanwezig is. Bij de eerste evaluatie van patiënten met chronische HBV- infectie moet een grondige voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd, waarbij bijzondere nadruk moet worden gelegd op de risicofactoren voor co-infectie met HIV en HCV, alcoholgebruik en familiegeschiedenis van HBV- infectie en leverkanker. Bij laboratoriumtests moet rekening worden gehouden met indica tors van leverziekte (volledig bloedbeeld en leveronderzoek), markers van HBV-replicatie (HBeAg, anti-HBe, HBV-DNA), co-infectie met HCV, HIV en antistof tegen hepatitis A-virus (HAV) (als lokale HAV-prevalentie pre-vacuatietests rendabel maakt) (109). Als er tests beschikbaar zijn, moet schistosomiasis (S. mansoni of S. japonicum) ook worden beoordeeld voor personen uit endemische gebieden (129) omdat schis tosomasise de progressie tot cirrose of HCC in aanwezigheid van HBV-infectie kan verhogen (130,131). Er bestaat op internationaal niveau onenigheid over best practices ter voorkoming van overdracht van HBV van gezondheidswerkers aan patiënten (53). De medische zorgverleners moeten de patiënten die als HBsAg positief zijn geïdentificeerd, adviseren over maatregelen die zij kunnen nemen om transmissie naar anderen te voorkomen en hun gezondheid te beschermen of indien nodig patiënten voor begeleiding door te verwijzen. De patiëntenvoorlichting moet op een cultureel gevoelige manier worden uitgevoerd in de primaire taal van de patiënt (niet alleen schriftelijk, maar ook mondeling indien mogelijk). Ideaal tweetalige, biculturele en medisch opgeleide tolken moeten worden gebruikt wanneer dit is aangewezen. # Medisch beheer van chronische Hepatitis B Omdat 15%-25% van de personen met chronische HBV-infectie een risico loopt op premature sterfte door cirrose en leverkanker, moeten personen met chronische HBV-infectie worden geëvalueerd kort nadat een infectie is vastgesteld door verwijzing naar of in overleg met een arts die ervaring heeft in de behandeling van chronische leverziekten. Bij de beoordeling van chronische HBV- infectie moet de fysician rekening houden met het gehalte aan HBV-replicatie en de mate van leverschade. Voor HCC bij de eerste diagnose van HBV- infectie, en voor echografie bij patiënten met een risico op HCC (d.w.z. Aziatische mannen van > 40 jaar, Aziatische vrouwen van > 50 jaar, personen met cirrose, personen met een familiegeschiedenis van HCC, Afrikanen van > 20 jaar en met HBV geïnfecteerde personen van > 40 jaar met aanhoudende of intermitterende ALT-verhoging en/of hoge HBV-DNA) (13,108) kan een leverbiopsie (of idealitere, niet-invasieve markers) worden gebruikt voor de bepaling van inflammatie en fibrose indien de eerste laboratoriumtests leverschade suggereren, zoals gepubliceerd in de praktijkrichtlijnen voor leverbiopsie bij chronische HBV-infectie (13). Na een eerste evaluatie zijn alle patiënten met chronische HBV- infectie, zelfs patiënten met normale aminotransferase lev-el, een levenslange controle nodig om de progressie van leverziekte, ontwikkeling van HCC en behandeling te beoordelen. Serbologische eindpunten van antivirale therapie zijn verlies van HBeAg, HBeAg-seroconversie bij personen die in eerste instantie HBeAg-positief waren, onderdrukking van HBV-DNA tot niet-waarneembare niveaus door gevoelige PCR-tests bij patiënten die HBeAg-negatieve en anti-HBe-positief zijn, verlies van HBeAg. De optimale duur van de behandeling is niet vastgesteld. Voor HBeAg-positieve patiënten moet de behandeling worden voortgezet tot ten minste 6 maanden na verlies van HBeAg en het optreden van anti-HBe (13); voor HBeAg-negatieve/anti-HBe-positieve patiënten is het percentage recidief 80%-9% als de behandeling wordt stopgezet in 1-2 jaar (13). De Virale resistentie tegen lamivudine treedt op tot 70% van de personen tijdens de eerste 5 jaar van behandeling (32). Er is meer onderzoek nodig dan dat met behulp van de meest krachtige antivirale geneesmiddelen in het regime, waarbij gebruik moet worden gemaakt van combinaties van verschillende klassen van verschillende geneesmiddelen die actief zijn tegen HBV om te bepalen of combinatietherapie de snelheid van de ontwikkeling van resistentie vermindert. De behandeling van deze patiënten is elders beschreven (135). Bij de behandeling van patiënten met chronische hepatitis B wordt de behandeling met HIV bemoeilijkt. Bij de selectie van antiretrovirale middelen voor HIV-behandeling dient de provider rekening te houden met de status van de patiënt ter voorkoming van complicaties en de ontwikkeling van antimicrobieel gedrag, waarbij rekening wordt gehouden met de ziekte van de lever, de leeftijd van de patiënt, de leeftijd van de patiënt en andere factoren (13,32,134). Deze registers kunnen gebruikt worden om het aantal geïdentificeerde personen met chronische HBV-infarcten te onderscheiden, de follow-up van gevallen te vergemakkelijken en te volgen, de communicatie met patiënten en medische zorgverleners mogelijk te maken en lokale, staats- en nationale estimates te voorzien van het percentage geïdentificeerde personen met chronische HBV-infectie. De bureaus voor volksgezondheid gebruiken registers voor patiëntenbeheer in het kader van ziektebestrijdingsprogramma's voor HIV en tuberculose, voor het opsporen van kanker, en voor het identificeren van ziektetrends, therapeutische successen en resultaten. Chronische HBV-registers kunnen eveneens gebruikt worden als hulpmiddel voor het volksgezondheidsprogramma en het klinische beheer. Wijdverspreid registergebruik voor chronische HBV-infecten zal worden vergemakkelijkt door de ontwikkeling van betere algoritmen voor deduplicatie (d.w.z., methoden om ervoor te zorgen dat elke geïnfecteerde per zoon slechts één keer vertegenwoordigd is), routinematige elektronische rapportage van laboratoriumresultaten en verbeterde communicatie met laboratoriaties. De specifieke gegevenselementen die moeten worden opgenomen, zijn afhankelijk van de doelstellingen van het register en van de haalbaarheid van het verzamelen van die gegevens. Op zijn minst dient voldoende informatie te worden verzameld om nieuwe geïdentificeerde personen te onderscheiden van de eerder gemelde personen, met inbegrip van demografische kenmerken en serologische testresultaten. Indien een IgM-anti-HBc-resultaat niet wordt gemeld, kan informatie over de klinische kenmerken van de patiënt (bijvoorbeeld de aanwezigheid van symptomen die consistent zijn met acute virushepatitis, datum van het ontstaan van symptomen, en de resultaten van de tests van leverenzymen) en de reden voor de tests ertoe bijdragen dat het register uitsluitend personen met chronische infectie omvat en mensen met acute ziekten uitsluit, met inbegrip van gegevens over etniciteit en/of geboorteland. De samenwerking tussen het register en het preventieprogramma voor perinatale hematitis B is belangrijk om ervoor te zorgen dat het register gegevens bevat over vrouwen en baby's met chronische infectie die geïdentificeerd zijn via het perinatale programma voor de behandeling van hepatitis B. Omgekeerd kan het perinatale programma voor de behandeling van hepatitis B registergegevens gebruiken om de resultaten te identificeren voor baby's die geboren zijn aan geïnfecteerde vrouwen die misschien verloren zijn gegaan voor de follow-up. In 2008 heeft het CDC steun verleend aan volwassen virus-hepatitispreventiecoördinatoren (AVHPC's) in 49 staten, het district Columbia, en vijf steden (tests in Los Angeles, Chicago, New York City, Philadelphia en Houston) die helpen bij de integratie van vaccinaties tegen hepatitis A en hepatitis B, tests tegen hepatitis B en hepatitis C, en preventiediensten onder MSM, ID's en risico-heteroseksuelen die behandeld worden in STD-klinieken, HIV-tests pro grams, middelenmisbruikbehandelingscentra, correctiemechanismen en andere plaatsen. AVHPC's kunnen de implementatie van screenings tegen hepatitis B voor MSM en IDH's bevorderen. Moeders en hun baby's, met inbegrip van het opleiden van moeders en providers over adequate opvolging en medisch beheer (143). Dit programma noemt momenteel 12.000 - 13.000 HBs-positieve zwangere vrouwen per jaar (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2007). Hoewel perinatale preventieprogramma's follow-up bieden voor baby's geboren met HBV geïnfecteerde vrouwen, ontbreekt het merendeel van de staten en lokale perinatale preventieprogramma's aan personeel om zorg te bieden aan zwangere vrouwen die met HBV besmet zijn. Meerdere zorgverleners spelen een rol bij het identificeren van personen met chronische HBV-besmettingen en dienen te zoeken naar manieren om tests uit te voeren op chronische HBV in klinische situaties: primitieve zorg, verloskundige, en andere artsenkantoren, vluchtelingenklinieken, tuberculose-klinieken, behandelingsprogramma's voor drugsmisbruik, dialyseklinieken, gezondheidsklinieken voor werknemers, universitaire gezondheidsklinieken en andere plaatsen. De medische naleving van de aanbevelingen voor tests is al hoog voor bepaalde bevolkingsgroepen, met name onder hen die typisch verzorging krijgen in hospi tals of andere gezondheidsinstellingen waar HBsAg-tests routinematig zijn. Bijvoorbeeld, 99% van de zwangere vrouwen levert hun baby's af in ziekenhuizen en 89%-96% van hen wordt getest op HBV-besmetting (144; CDC, niet gepubliceerd gegevens, 2007) en suscepibele dialysepatiënten worden maandelijks getest voor HBsAg (119). CDC steunt onderwijs- en opleidingsprogramma's om patiënten die risico lopen op chronische hepatitis B te screenen. Preventie-onderzoek is noodzakelijk om de afgifte van Hepatitis B-screening in uiteenlopende klinische en maatschappelijke omgevingen te begeleiden. De gezondheidsdiensten leveren klinische diensten in een verscheidenheid aan omgevingen die worden aanbevolen voor HBsAg-tests, waaronder veel buitenlandse personen, MSM en ID's. Ide ally, HBsAg-tests moeten beschikbaar zijn op plaatsen waar minder onderdak, gevangenissen, STD-behandelingsklinieken en vluchtelingenklinieken vanwege de verhoogde vertegenwoordiging van ID's en voormalige ID's in daklozenhuizen (58% drugsgebruikers), programma's voor behandeling van drugsmisbruik (13%-50% ID's) en correctievoorzieningen (25% ID's) en de oververtegenwoordiging van ID's en MSM in STD-klinieken (6% ID's en 10% MSM), de prevalentie van chronische HBV-besmetting is in deze situaties waarschijnlijk hoger. Deze partnerschappen kunnen van groot belang zijn voor het overwinnen van sociale en culturele belemmeringen voor het testen en verzorgen van patiënten van etnische en raciale minderheden die onbekend zijn met het Amerikaanse gezondheidssysteem. De adviesgroepen van communautaire vertegenwoordigers, providers die patiënten behandelen voor chronische hepatitis B, providers waarvan de patiëntenpopulaties bevolkingen met een hoge prevalentie vertegenwoordigen, en professionele medische organisaties kunnen gezondheidsafdelingen begeleiden bij het ontwikkelen van communicatie en het prioriteren van screeningactiviteiten op het gebied van hepatitis B. Het gebrek aan voldoende middelen voor het beheer van geïnfecteerde personen kan een belemmering vormen voor de uitvoering van screeningsprogramma's. Alle personen met een HBV-besmetting, met inbegrip van personen die geen verzekering en middelen hebben, hebben behoefte aan permanent medisch personeel en mogelijk ook aan therapie.
8,430
6,324
6dc5130441e0ae81017935f0d36089abb6b8503d
cdc
Het doel van dit document is het personeel van het CDC te helpen bij het bepalen wanneer en hoe externe input te vragen over richtsnoeren en aanbevelingen. Guiding Principles: CDC-personeel moet rekening houden met de behoefte aan externe expertise die niet bij het CDC wordt aangetroffen, alsook met de omvang van sterke en diverse belanghebbenden en publieke belangen en standpunten in dit vraagstuk. Voordat het CDC-personeel de ontwikkeling van richtsnoeren of aanbevelingen begint die de inbreng van personen buiten het CDC zouden kunnen vragen, zijn er enkele kritische overwegingen: De noodzaak om een roadmap van begin tot eind uit te stippelen. De noodzaak om zich aan te zetten voor de transparantie van het proces. De noodzaak om te bepalen of een evaluatie en raadpleging van individuen afzonderlijk door middel van een groep of een comité moet worden uitgevoerd. De Wereldgezondheidsorganisatie definieert een richtsnoer als "een document met aanbevelingen over gezondheidsinterventies, of beleidsinterventies. Een aanbeveling geeft informatie over wat beleidsmakers, zorgverleners en patiënten moeten doen". "Guidelines and Recommendations: A CDC Primer": Hoe wordt de input verkregen van personen of groepen buiten de CDC? Geen van de vijf gemeenschappelijke benaderingen voor het aanvragen van input voor richtlijnen en aanbevelingen zijn onder andere: 1. Raadpleging met individuele deskundigen die geen Amerikaanse overheidsambtenaren zijn: In sommige gevallen is overleg met deskundigen een toegevoegde waarde of is het noodzakelijk bij de ontwikkeling van richtlijnen. CDC-personeel dient echter voorzichtig te zijn bij het nemen van deze aanpak en een aantal factoren te overwegen, waaronder de wijze waarop individuen zullen worden geselecteerd, of de deskundige in een individuele hoedanigheid zal dienen of een organisatie zal vertegenwoordigen. Verder dient, indien personen als groep bijeen zullen worden geroepen, het CDC te zorgen voor naleving van de wet van het Federale Raadgevend Comité. Ongeacht, onderzoek en documentatie van potentiële belangenconflicten moet worden aangepakt. Zie de lijst hieronder voor aanvullende overwegingen. Een fundamenteel principe is dat de publieke opinie ideeën en kennis kan bijdragen, zodat het beleid wordt gevoerd met behulp van informatie die wijdverspreid is in de samenleving. Externe input kan op verschillende manieren worden gerealiseerd, met inbegrip van het uitnodigen van publieke input via een Federale registernotitie, het hosten van een publieke webinar, of het organiseren van een focusgroep. Bij het aanvragen van publieke input moet CDC de naleving van de Federale Wet van het Raadgevend Comité (FACA) garanderen. 4. Het uitnodigen van input van andere federale instanties in de VS: Indien expertise vereist is van andere instanties, kunnen federale werknemers individueel samenwerken met andere instanties of een federale werkgroep oprichten om advies te geven over de uitwerking van richtlijnen of aanbevelingen. De FACA zorgt ervoor dat adviezen aan een bureau objectief zijn en toegankelijk voor het publiek. Een federaal adviescomité (FAC) kan verplicht zijn bij wet of presidentiële richtlijn met specifieke doeleinden en functies. FAC's kunnen ook worden opgericht onder het gezag van een bureauhoofd. Als een bureau een groep bijeen roept (dat personen buiten de federale regering omvat) om te helpen bij het informeren van richtlijnen of aanbevelingen, kan deze groep onderworpen zijn aan FACA-eisen. Groepen die externe deskundigen omvatten die ofwel om consensus worden gevraagd ofwel tot consensus komen, worden doorgaans geacht onderworpen te zijn aan de FACA. Afhankelijk van de reikwijdte en de impact van de richtlijnen of aanbevelingen, kan het CDC nodig zijn om via meerdere mechanismen input te verkrijgen. De meeste vragen over de toepasbaarheid van FACA en de vraag of er een mogelijkheid wordt geboden tot publieke evaluatie en inbreng. In het overzicht hieronder worden de voordelen en de nadelen van elk alternatief, middelen en aanvullende overwegingen geschetst. Op beperkte uitzonderingen na, moet elke groep die door een federaal bureau wordt opgericht of gebruikt om advies te geven aan het bureau en die meer dan één lid heeft die geen federaal medewerker is, zich houden aan de FACA. FACA is van toepassing op alle vergaderingen van dergelijke groepen, ongeacht of zij persoonlijk of langs elektronische weg worden gehouden. Er bestaan uitzonderingen op de regelgeving 3 voor elke groep die met federale ambtenaren vergadert voor de uitwisseling van feiten of informatie of waar advies wordt ingewonnen van de deelnemers op individuele basis en niet van de groep als geheel. Neem contact op met het bureau van de Algemene Raad en de betrokken beleidsbureaus. Een document dat u heeft opgesteld en dat u de hierboven beschreven stappen heeft genomen. Beperk de groep tot personen met beperkte, beperkte of beperkte visies. Bewerk een statische groep met beperkte leden. Bevorder een uitgebreide interactie tussen de individuele deelnemers. Bespreek het advies, meningen of aanbevelingen van de groep met een strikte en nauw gedefinieerde structuur en doel. Zoek een consensus of stem over zaken die door individuen in de groep worden besproken. - Vertegenwoordig het advies dat als collectief advies of als mening van de groep wordt ontvangen. Beschrijf de vergadering als een comité, task force of groep. # Groepen van individuele deskundigen # Public Input Federal Advisory Committees # Overwegingen Publieke input kan nieuwe inzichten bieden met een ander perspectief. Genoeg tijd moet beschikbaar zijn voor het publiek om het document te beoordelen en voor het bureau om de opmerkingen in overweging te nemen.
1,111
857
5cb3e67d1ff318724426a6562d18794b897c7293
cdc
Het nationaal instituut voor veiligheid en gezondheid op het werk heeft een formeel onderzoeksysteem opgezet, met prioriteiten die zijn vastgesteld op basis van bepaalde indexen, om relevante gegevens te verschaffen waaruit geldige criteria voor effectieve normen kunnen worden afgeleid. De aanbevolen normen voor beroepsmatige blootstelling, die het resultaat zijn van deze werkzaamheden, zijn gebaseerd op de gezondheidseffecten van blootstelling. De secretaris van de werkgroep zal deze aanbevelingen meewegen met andere overwegingen, zoals de haalbaarheid en de wijze waarop zij kunnen worden toegepast bij de ontwikkeling van normatieve normen. De aanbevelingen van Niosh voor de normen zijn niet noodzakelijkerwijs een consensus van alle consultants en beroepsverenigingen die dit document over de criteria voor waterstofsulfide hebben herzien. Er staat een lijst van review consulenten op pagina v i. h n F. Finklea, directeur van M.D., National Institute for Occupational Safety and Health iv De afdeling voor de ontwikkeling van de criteria documentatie en normen, National Institute for Occupational Safety and Health, had de primaire verantwoordelijkheid voor de ontwikkeling van de criteria en de aanbevolen norm voor waterstofsulfide. De bewaking van de evacuatielimiet mag niet worden uitgevoerd zoals aangegeven in bijlage III, of volgens een methode die ten minste gelijkwaardig is aan de voorgeschreven nauwkeurigheid, betrouwbaarheid, gevoeligheid en snelheid. De medische controle van de medische dienst wordt, zoals hierna beschreven, uitgevoerd aan alle werknemers die beroepsmatig aan waterstofsulfide zijn blootgesteld. (a) De vervangende onderzoeken omvatten ten minste: (a) De uitgebreide medische en arbeidsgeschiedenis, met bijzondere nadruk op symptomen van de ogen en de zenuw- en ademhalingssystemen. (b) De fysieke controle die bijzondere aandacht besteedt aan de ogen en de zenuw- en ademhalingssystemen. (a) De beoordeling van het vermogen van de werknemer om positieve en negatieve drukmaskers te gebruiken. (b) De periodieke onderzoeken moeten ten minste om de drie jaar worden verricht aan werknemers die aan hydrogenylose boven de aanbevolen plafondlimiet zijn blootgesteld en omvatten: (b) de voorlopige medische en bedrijfsgeschiedenis. c) Tijdens de onderzoeken moeten aanvragers of werknemers met medische aandoeningen die direct of indirect door blootstelling aan waterstofsulfide zouden worden verergerd, worden geadviseerd over het verhoogde risico op aantasting van hun gezondheid door het werken met deze stof en over de waarde van periodieke fysieke onderzoeken. d) Eerste medische onderzoeken moeten binnen zes maanden na de afkondiging van een norm op basis van deze aanbevelingen ter beschikking worden gesteld van alle werknemers. e) In geval van schadelijke effecten of ziekten waarvan bekend is of vermoed wordt dat ze veroorzaakt worden door blootstelling aan waterstofsulfide, moet een lichamelijk onderzoek beschikbaar worden gesteld, zoals hierboven beschreven voor vervanging. De vergunningen worden ondertekend door een bevoegde vertegenwoordiger van de werkgever die verklaart dat de beperkte ruimte is voorbereid zoals beschreven in dit deel, en dat er voorzorgsmaatregelen zijn getroffen om ervoor te zorgen dat de voorgeschreven procedures worden gevolgd. De ondertekende vergunningen worden bewaard gedurende een periode van één jaar na de datum van gebruik. (In het algemeen kan men op dit moment een methode als "nat chemische stof" onderscheiden, des te meer de specificiteit en de nauwkeurigheid van de analyse zijn, des te geschikter zij zijn voor het karakteriseren van gemengde gasstromen bij bronnen, des te meer beperkingen van temperatuur en overdraagbaarheid, en des te hoger zal de mate en de technische complexiteit van het onderhoud nodig zijn. Hoe meer een systeem kan worden gekenmerkt als "coated-chip" of "semiconductor", des te groter de kruiszintuiglijkheid zal zijn (hoewel detectoren kunnen worden gemaakt met verschillende kruiszintuiglijkheden voor verschillende toepassingen), des te meer draagbaar zal het systeem zijn, des te langer de responstijd kan zijn, en des te minder frequent en verfijnd zal het vereiste onderhoud zijn. Sommige halfgeleiders en aanverwante systemen vereisen een constante temperatuur, net als sommige natte chemische systemen. Nee In sommige gevallen kan dit voordelig zijn: een detector die naast waterstofsulfide ook op koolwaterstoffen reageert, kan nuttig zijn voor het opsporen van lekken in installaties voor de aardolieproductie of de raffinage; sommige schermen voor waterstofsulfide kunnen worden gekalibreerd met koolstofmonoxide en omzettingstabellen, en als het apparaat gevoelig is voor een andere stof die ook giftig is, moeten bijvoorbeeld Mercaptanen chemische stoffen worden opgesomd op basis van hun volledige naam, afgeleid van een erkend systeem van classificatie, waar mogelijk, vermijd het gebruik van gewone namen en algemene klassennamen zoals "aromatische amine" amine, "safety solvent" of "alifatische koolwaterstof" wanneer de specifieke benaming bekend is.
1,054
719
3be0771b36c6ceee1c8b82801d9e71053fea8de9
cdc
Geen Elk jaar publiceert het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP) vaccinatieschema's waarin aanbevelingen worden samengevat voor momenteel goedgekeurde vaccins voor kinderen van 18 jaar en ouder en voor volwassenen (1,2). In februari 2009 heeft het ACIP een lijst goedgekeurd van gestandaardiseerde vaccinaties die gebruikt kunnen worden in deze vaccinatieschema's.
47
49
3b75051263f05be1bf3a6104484c01651a87b48c
cdc
Niets van deze aanbevelingen voor het gebruik van fietshelmen zijn de eerste in een reeks aanbevelingen voor de controle op letsels die zijn opgesteld voor de nationale en lokale gezondheidsdiensten of andere organisaties die worden gebruikt bij het plannen van programma's voor letselbestrijding. Elke publicatie in de reeks aanbevelingen voor letselbestrijding zal informatie verschaffen aan programmaplanners die gebruikt kunnen worden bij de uitvoering van de maatregelen voor letselbestrijding. Deze richtlijnen zijn ontwikkeld voor staats- en lokale instanties en organisaties die plannen om hoofdwonden bij fietsers te voorkomen door middel van het gebruik van fietshelmen. De richtlijnen bevatten informatie over de omvang en omvang van het probleem van hoofdwonden bij fietsers en de mogelijke gevolgen van een verhoogd gebruik van helmen; de kenmerken van helmen, waaronder biomechanische kenmerken, helm-normen en prestaties in feitelijke omstandigheden; barrières die het gebruik van helmen in de weg staan; en benaderingen om het gebruik van fietshelmen in de gemeenschap te bevorderen. Elk jaar sterven er bijna 1.000 mensen aan verwondingen als gevolg van fietsongelukken en worden 550.000 mensen behandeld in de eerste hulpdiensten voor letsels als gevolg van fietsrijders. Ongeveer 6% van de fietsers die in de eerste hulpdiensten worden behandeld, moeten in het ziekenhuis worden opgenomen; 62% van de fietsdoden wordt veroorzaakt door hoofdwonden, 33% van de bezoeken van de eerste hulpdiensten op de fiets en 67% van de ziekenhuisopnames op de fiets; het gebruik van fietshelmen is doeltreffend voor het voorkomen van hoofdwonden (1 ). Communautaire programma's om het gebruik van fietshelmen te verhogen kunnen het aantal hoofdwonden bij fietsers verminderen, waardoor het aantal ruiters dat wordt gedood of gehandicapt, steeds vaker worden ontwikkeld, waardoor het gebruik van fietshelmen verplicht wordt gesteld. De richtlijnen zijn gebaseerd op een herziening van de literatuur over letsels op de fiets, fietshelmen en de evaluatie van de wetgeving en de communautaire programma's. De richtlijnen zijn herzien en goedgekeurd door het Raadgevend Comité voor letselpreventie en -controle en door andere deskundigen op het gebied van de preventie van letsels op de fiets. De richtlijnen zijn in de Verenigde Staten populair. De fiets is eigendom van ongeveer 30% van de bevolking van de VS en 45% van de eigenaren van de fiets rijden tenminste af en toe (2 ). Ongeveer 80% tot 90% van de kinderen is eigenaar van een fiets op het moment dat zij in de tweede klas zitten (3 ). Van 1984 tot 1988 is een jaarlijks gemiddelde van 962 inwoners van de Verenigde Staten gestorven en 557,936 personen werden behandeld in spoedeisende hulpdiensten voor verwondingen op de fiets (4 ). Ongeveer 6% van de personen die worden behandeld voor letsels op de fiets (5,6 ) De jaarlijkse maatschappelijke kosten van verwondingen en sterfgevallen op de fiets bedragen ongeveer 8 miljard dollar (7 ). Hoofdwonden is de meest voorkomende oorzaak van overlijden en ernstige invaliditeit bij ongevallen op de fiets (1 ). Ongeveer 44% van alle sterfgevallen ten gevolge van letsels in de Verenigde Staten (9 ) en ongeveer 7% van het letsel aan de hersenen zijn fietsgebonden (2 ). Bij de overlevenden van niet-dodelijke hoofdwonden kunnen de gevolgen van het letsel diepgaand, ongevoelig en langdurig zijn (9 ). Zelfs na kleine hoofdwonden, kunnen mensen blijvende neurologische symptomen krijgen (bijvoorbeeld hoofdpijn, duizeligheid, verminderd geheugen, toegenomen prikkelbaarheid, moeheid, onvermogen om zich te concentreren en emotionele instabiliteit). Bijna 90% van het hoofdgewonde tijdens de fiets is het gevolg van botsingen met auto's (4 ). Met uitzondering van botsingen met auto's, vaak voorkomende oorzaken van niet-fataal hoofdgewonden op de fiets zijn vallen, stakingen op vaste voorwerpen en botsingen met andere fietsers (1,11 ). # BICYCLEHELBITS EN DE PREVENTIE VAN LEIDHEIDING De invoering van effectieve fietshelmprogramma's zou een aanzienlijke invloed kunnen hebben op het aantal dodelijke en niet-fataal dodelijke hoofdwonden op de fiets (4 ). Bijvoorbeeld, van 1984 tot 1988, indien een verondersteld gebruikspercentage van 10% van het gebruik van de helm tot 100% zou zijn gestegen (d.w.z. universeel gebruik van de helm), een gemiddelde van 151,400 niet-fatallig hoofdgewonden op de fiets had elk jaar kunnen worden voorkomen (4 ). Verschillende onderzoekers (2,5,8,12) hebben aanbevolen dat fietsers helmen gebruiken om hoofdwonden te voorkomen. Uit gecontroleerde studies naar de effectiviteit van fietshelmen bij fietsongelukken is echter tot voor kort nog niet gebleken dat het gebruik van fietshelmen het risico op hoofdwonden met de fiets met 74%-85% heeft verminderd (1 ). Uit de resultaten van andere studies die de proporties van helmen en ongehelmde ruiters hebben vergeleken die hoofdwonden hebben opgelopen bij fietsongelukken (11-15) zijn hogere risico's voor hoofdwonden vastgesteld bij niet-gehelmde ruiters (ruwe odds ratio=4.2, 19.6, en 4.5). Hoewel andere strategieën nuttig kunnen zijn bij het voorkomen van verwondingen op de fiets (d.w.z. correct ontwerp en onderhoud van de weg; verbetering van het ontwerp, de fabricage en reparatie van de fiets); het gebruik van deze strategieën sluit de noodzaak van fietshelmen niet uit. Helmen zijn ontworpen om de hersenen en de schedel te beschermen bij een botsing (5 ) Er zijn veldtests en laboratoriumonderzoeken uitgevoerd om de eigenschappen van de helm te beoordelen en de relatieve effectiviteit van de verschillende ontwerpen van de helmen te bepalen. Het testen van fietshelmen, goedgekeurd door het American National Standards Institute (ANsi) of de Snell Memorial Foundation, heeft aangetoond dat het gebruik van een helmenhelm de hersenen en de hals beter beschermt dan helemaal geen helmen. Bij deze tests zijn echter potentiële problemen met het ontwerp van de helmen geconstateerd, waaronder de neiging dat alle helmen met een ongelijke kracht uit de juiste positie kunnen komen; de neiging voor hard-shellhelmen om op beton te glijden, waardoor het risico op gezichtswonden bij een botsing mogelijk toeneemt; en de kans dat zachte of no-shellhelmen op betonnen oppervlakken kunnen vallen of slepen, waardoor het hoofd sneller kan vertragen dan de rest van het lichaam, waardoor het risico op nekwonden kan toenemen (18 ). De bescherming van de impact van verschillende merken fietshelmen varieert sterk afhankelijk van type en merk (20,21). Wanneer helmen met verbrijzelbare polystyreenliners intern werden beschadigd bij een botsing, zorgden zij voor minder bescherming bij toekomstige botsingen (21). Drie organisaties-ANSI, de Snell Memorial Foundation, en de American Society for Testing and Materials (ASTM) hebben vrijwillige normen ontwikkeld voor fietshelmen (tabel 1). Helmen worden getest op de hoeveelheid botsbescherming die zij bieden door de bovenste bovenlichaams- en helmenkop van een crash-testpop (d.w.z. een "helmed headform") op een metalen aambeeld te laten vallen en de kracht op het hoofd te meten (22). Testen op de sterkte van het riemsysteem wordt gedaan door een gewicht op de riem te laten vallen; het gewicht zorgt ervoor dat de riemsystemen (d.w.z., riemen of gespen) breken. Helmen die voldoen aan Snell-normen bieden een betere bescherming tegen hoofdwonden op fiets dan helmen die voldoen aan de minder strenge normen van de ANSI-normen. Voor alle drie de bestaande normen is het noodzakelijk dat de fabrikanten waarschuwingsetiketten opnemen die de consument waarschuwen dat helmen uitsluitend voor gebruik op de fiets zijn bestemd (bijvoorbeeld "niet voor gebruik op de motor") (24,25). Bovendien moeten de fabrikanten de consumenten waarschuwen (bijvoorbeeld door een waarschuwingsetiket in de helm op te nemen) dat een helmenhelm die een blijvende impact heeft, ter controle aan de fabrikant moet worden teruggestuurd of moet worden vernietigd en vervangen, en moeten helmen op het hoofd van de fietser worden bevestigd en stevig worden bevestigd om een maximale bescherming te bieden. Het gebruik en de prestaties van fietshelmen moeten ook worden beoordeeld onder feitelijke omstandigheden (26,27) Zoals blijkt uit een evaluatie van de helmen die werden gedragen door fietsers die een botsing hadden gehad bij een fietsongeluk, is het merendeel van de helmen vóór het ongeluk beschadigd, met name de helmen die werden gedragen door fietsers van minder dan 15 jaar, maar geen van de helmen die op het moment van de botsing hun helmen correct droegen, heeft ernstige hoofdwonden opgelopen, ondanks de ernst van veel van de botsingen (26). Hoewel fietshelmen een effectieve bescherming bieden tegen hoofdwonden op de fiets, draagt slechts ongeveer 18% van de fietsers een helmen of een groot deel van de tijd (7 ). Het gebruik van fietshelmen is het laagst bij de groepen voor wie het percentage hoofdwonden op de fiets het hoogst is (d.w.z. kinderen van middelbare leeftijd). Ongeveer 15% van de Snell voert tests en certificeringen uit in haar eigen laboratoria. Snell voert ook aanvullende tests uit voor de positiestabiliteit, zoals beschreven in het supplement Snell B-90 (29). Helmen die de tests doorstaan, krijgen bovendien een speciale decal. Bovendien heeft Snell een norm voor multi-use helmen (Snell N-94) (30); helmen die aan deze norm voldoen, kunnen ook worden gebruikt voor de bescherming tegen botsingen. Dit maakt het effect mogelijk van een val op een stoeprand of pijp. Bij oudere kinderen en volwassenen wordt het gebruik van helmen beïnvloed door een aantal van dezelfde demografische factoren als het gebruik van veiligheidsgordels (bijvoorbeeld leeftijd, leeftijd, inkomen, leeftijd, leeftijd, leeftijd, leeftijd, leeftijd, leeftijd, inkomen en huwelijk) en sommige van de redenen waarom zij geen helmen dragen, zijn gelijk aan de redenen voor het niet dragen van veiligheidsgordels, zoals het gebruik van korte helmen, helmen en nalatigheid (14,33). (33) en wetgeving inzake fietshelmen, die bijzonder doeltreffend kan zijn voor scholieren (34)(35)(36)(37). De huidige testnormen houden geen rekening met het feit dat kinderen van minder dan 6 jaar niet dezelfde hoofdinslag kunnen verdragen als oudere kinderen en volwassenen (27 jaar). Bovendien zijn helmen over het algemeen niet ontworpen voor de hoofden van kinderen van minder dan 6 jaar; er kan dus een aparte helmnorm nodig zijn om ervoor te zorgen dat helmen voldoende bescherming bieden voor kinderen in deze leeftijdsgroep (27 jaar). # Beperkingen tegen helm Gebruik † † Strap-systeem (d.w.z. riemen en gespen) sterkte wordt getest door een gewicht op de riem te laten vallen. § § Bevat continue testen van helmen op de markt om de naleving van helmnormen te garanderen. ¶ ¶ Hoewel ASTM geen helmtests uitvoert, kunnen fietshelmenfabrikanten een contract aangaan met het Safety Equipment Institute (SEI) om op basis van deze norm te worden getest. Het doel van de programma's voor fietshelmen is het gebruik van fietshelmen te verhogen, waardoor het aantal hoofdwonden en doden door fietsongelukken wordt verminderd. De gezondheidsdiensten van de overheid en de plaatselijke gezondheidsdiensten zijn in een unieke positie om fietshelmen te gebruiken vanwege hun specifieke problemen met hun staat en gemeenschappen; b) de mogelijkheid om technische deskundigheid en geloofwaardigheid te bieden op het gebied van gezondheidsvraagstukken die hun landen en gemeenschappen treffen; c) de mogelijkheid om te werken met bevolkingsgroepen die betrokken zijn bij gezondheidsvraagstukken; en d) de mogelijkheid om fietshelmen te plaatsen in het kader van andere activiteiten op het gebied van letsel- en gezondheidsgebied. De staat en de plaatselijke gezondheidsdiensten kunnen verantwoordelijk zijn voor de volgende taken bij het uitvoeren van campagnes: - het verzamelen en analyseren van gegevens die relevant zijn voor een fietshelmencampagne of het verlenen van bijstand aan het plaatselijke programma bij deze taak. De ontwikkeling van een coalitie van individuen, instanties en organisaties die geïnteresseerd zijn in fietshelmen, beschikt over de middelen om een fietshelmencampagne te ondersteunen, of heeft de nodige invloed om de geloofwaardigheid en de steun aan de campagne in de gemeenschap te vergroten. - Het identificeren van de behoeften en bronnen van de hulpbronnen, met inbegrip van financiering en opleiding. - het verlenen van steun aan plaatselijke programma's voor de planning van interventies en het ontwikkelen van educatieve en promotiemateriaal. - het ontwikkelen van een nationaal proces voor de evaluatie en het verzamelen en analyseren van gegevens over het programma voor de evaluatie van processen, impact (d.w.z. de wijziging van helmenpercentages) en resultaten. Dit proces moet van start gaan voordat het programma wordt uitgevoerd. - Het uitvoeren van landelijke educatieve campagnes om een besef te creëren van de noodzaak en de waarde van fietshelmen. - het ontwikkelen van wetgeving in combinatie met coalities en lokale leiders die het gebruik van fietshelmen vereisen (Bijlage A). Onderwijs- en promotiecampagnes voor het gebruik van fietshelmen zijn meestal het meest effectief wanneer ze worden uitgevoerd op lokaal niveau (d.w.z. op communautair niveau). Op dit niveau kunnen strategieën worden ontwikkeld om mensen aan te moedigen fietshelmen te dragen. Verschillende organisaties publiceren materiaal (bijvoorbeeld programmahandleidingen, videobanden en trainingsmateriaal) dat gemeenschappen kunnen gebruiken voor het ontwikkelen van een fietshelmenprogramma (Bijlage B). De onderdelen van een communautair programma zijn onder meer het bouwen van een coalitie en het plannen, uitvoeren en evalueren van het programma (Bijlage C). De wetgeving voor fietshelmen maakt gebruik van wetgeving die het gebruik van fietshelmen verplicht stelt om het gebruik van helmen te bevorderen, vooral wanneer ze worden gecombineerd met een educatieve campagne. Verschillende landen en plaatsen hebben wetten uitgevaardigd die het gebruik van fietshelmen vereisen (bijvoorbeeld Californië; Connecticut; Georgië; Massachusetts; New Jersey; New York; Oregon; Pennsylvania; Tennessee; diverse provincies in Maryland; en de stad Beechwood; Ohio); Andere groepen die gebruik van helm vereisen zijn onder andere de Verenigde Staten Fietsfederatie-het bestuursorgaan van amateur-fietsraces en Olympische trainingen-en de Groter Arizona Bicyclist Association. Eenmaal uitgevaardigd, fietshelmen wetten moeten worden gehandhaafd. Echter, handhaving van helmwetten moet worden uitgevoerd door middel van voorlichting in plaats van strafmaatregelen. Bijvoorbeeld, lokale politieagenten zouden kunnen vertellen dat mensen die de fietshelmenwet overtreden over de voordelen van het gebruik van een helm en ze voorzien van kortingsbonnen voor de aankoop van een helm. In de wetgeving van Californië en New York wordt bijvoorbeeld de eerste overtreding verworpen als de aangeklaagde bewijst dat een helm die aan de normen voldoet, is gekocht. Anders wordt de overtreding bestraft met een boete van respectievelijk niet meer dan 20 dollar en 50 dollar. Andere gebieden hebben een boete voor de eerste overtreding van de wet van 25 dollar en een boete van maximaal 100 dollar voor elke volgende overtreding. De boetes voor niet-naleving verschillen tussen de jurisdicties. Ongeacht de specifieke straffen die worden gebruikt voor de handhaving van de wet, moet de handhaving vergezeld gaan van de actieve betrokkenheid van de wetshandhavingsgemeenschap (bijvoorbeeld deelname aan gemeenschapsonderwijs). Hoewel uit deze studies blijkt dat de campagnes voor fietshelmen het gebruik van helmen bevorderen, zijn de relatieve verdiensten van de afzonderlijke onderdelen van de campagnes moeilijker te beoordelen. Uit de studies blijkt echter dat de communautaire campagnes verschillende strategieën moeten omvatten; afzonderlijke interventies hebben niet hetzelfde effect als meerdere interventies. Bovendien blijkt uit sommige studies dat het gebruik van helmen groter is voor kinderen uit gezinnen met een hoog inkomen dan voor gezinnen met een laag inkomen (38,39). Potentiële barrières voor een verhoogd gebruik van helmen onder kinderen uit gezinnen met een laag inkomen kunnen zowel de kosten van helmen als de kosten van taalbarrières omvatten (39). In deze studies wordt gewezen op het belang van het overwegen van andere kwesties die van invloed kunnen zijn op de aankoop en het gebruik van helmen (b.v. het risico van een aan fiets gerelateerde hoofdwond). De volgende aanbevelingen zijn gebaseerd op de huidige gegevens over het voorkomen van hoofdwonden bij fietsers en de mogelijkheid van helmen om dit letsel te voorkomen of te verminderen. Deze aanbevelingen zijn voor de nationale en lokale instanties en andere organisaties die programma's plannen om het gebruik van fietshelmen te verhogen. De wetten die het gebruik van helmen alleen in bepaalde standen aanmoedigen (bijvoorbeeld rijden van en naar school) gaan slechts gedeeltelijk in op het probleem en versterken de noodzaak om helmen te allen tijde te dragen niet. Aanbeveling 3: Fietshelmen moeten voldoen aan de normen van de ANSI, de Snell Memorial Foundation, of ASTM. Drie organisaties hebben momenteel vrijwillige normen voor fietshelmen, maar een optimaal ontwerp van de helmen (bijvoorbeeld harde helmen tegen zachte helmen, verschillen in de behoeften van kinderen van minder dan 6 jaar, en hoe goed verschillende soorten helmen in feitelijke omstandigheden kunnen worden beschermd) is nog niet vastgesteld. In de normen wordt benadrukt dat een helmenhelm die een blijvende impact heeft, voor inspectie aan de constructeur moet worden teruggestuurd of moet worden vernietigd en vervangen. De Gemeenschap en de lidstaten hebben verschillende strategieën gebruikt om het gebruik van helmen te bevorderen, met inbegrip van wetten die het gebruik van helmen onder verschillende leeftijdsgroepen vereisen; voorlichtingscampagnes van de gemeenschap; educatieve programma's in scholen en kindergroepen; en stimulerende campagnes die het gebruik van helmen stimuleren door middel van giveaway-programma's, coupons en rabatten; Helmgebruikswetgeving moet in de gehele staat worden toegepast; het begin van dit proces met een demonstratieprogramma in een of meerdere gemeenschappen kan echter praktisch zijn voordat het programma wordt uitgebreid. Wetten zijn het meest effectief wanneer ze worden gecombineerd met educatieve programma's. - Evenementen zoals fietsveiligheid en skill rodeo's combineren plezier en scholing voor zowel kinderen als volwassenen. In deze evaluatie moet het gebruik van de fietshelmen voor en na de interventie worden beoordeeld en daarna met specifieke tussenpozen. 5) Een strategie om de fietshelmen te laten functioneren door middel van een maatschappelijke norm, zodat het publiek het gebruik van de helmen kan handhaven of verhogen. 1) De leeftijden waarop de fietshelmen zijn voorzien, moeten worden gedragen door personen van alle leeftijden, zowel fietsers als passagiers, wanneer zij op de fiets rijden. Daarom is de meest beschermende optie om de gebruikers en passagiers van alle leeftijden in de wet op te nemen. Sommige landen zijn echter terughoudend geweest om wetten aan te nemen die voor alle leeftijden gelden vanwege de problemen met de handhaving van de wet. De alternatieve optie is om alleen kinderen van minder dan 15 jaar op te nemen. (zie Aanbeveling 1.) 2) Helmen-helmen gedragen door fietsers dienen te voldoen aan of de huidige normen te overschrijden van ofwel het American National Standards Institute, de Snell Memorial Foundation, ofwel de American Society for Testing and Materials. (zie Helmnormen.) 3) Locaties waar ruiters een helmenhelm moeten dragen, moeten worden gebruikt op alle plaatsen waar fietsers rijden. De wetgeving op het gebied van de bescherming van de fietshelmen kan op verschillende manieren worden gehandhaafd. In Howard County, Maryland, is in de wet bepaald dat kinderen van minder dan 16 jaar helmen dragen en dat er een waarschuwingbrief wordt gegeven aan de ouders of voogd van een kind na de eerste en tweede overtreding. Bij de derde overtreding wordt een citaat met een boete van 50 dollar gegeven. In New Jersey is de staatswet voorzien van een boete van 25 dollar voor elk incident waarbij een kind van minder dan 14 jaar geen fietshelmen draagt. Elke volgende boete bedraagt 100 dollar. Bovendien worden alle boetes in New Jersey gestort in een fonds voor de veiligheid van de fiets dat gebruikt moet worden voor opleiding op het gebied van de fietsveiligheid. Andere methoden voor de handhaving zijn onder meer confiscatie van de fiets. Bijvoorbeeld in Beechwood, Ohio, kan de politie tijdelijk het bezit nemen van de fiets van het kind nemen totdat de ouder of voogd van het kind op de hoogte is gesteld. van fietshelmen en verhuurders van fietsers. Maar zelfs in gemeenschappen waar de inspanningen of programma's zich op kinderen richten, moeten volwassenen ook worden opgenomen in het fietshelmenprogramma vanwege hun educatieve invloed op kinderen. Als programma's middelen krijgen, moeten ze zich uitbreiden naar oudere leeftijdsgroepen omdat volwassenen ook risico lopen op hoofdblessures. Aanbeveling 2: Fietsers moeten altijd en overal een helmen dragen wanneer en waar zij op een fiets rijden. # Aanbeveling 4: Om de percentages voor het gebruik van helmen effectief te verhogen, moeten staten en gemeenschappen programma's uitvoeren die wetgeving, onderwijs en promotie, handhaving en evaluatie van programma's omvatten. Verschillende organisaties hebben richtlijnen of instructiehandleidingen voor het uitvoeren van fietshelmencampagnes. Deze materialen schetsen strategieën en activiteiten die de staat en lokale organisaties kunnen gebruiken om campagnes te ontwikkelen die in overeenstemming zijn met de behoeften en de middelen van de gemeenschappen die ze dienen. Hieronder staan de namen en adressen van een aantal van deze organisaties en een lijst van een aantal van de materialen die beschikbaar zijn voor het publiek: # ANNEX C: Componenten van een Community Based Fietshelm Campaign Fietshelm campagnes moet een aantal specifieke onderdelen omvatten, ongeacht de feitelijke activiteiten (bijvoorbeeld fietsrodeo's, couponprogramma's en helmgaveprogramma's) die in de campagne worden opgenomen. Een coalitie van geschikte personen, instanties en organisaties die alle facetten van de gemeenschap vertegenwoordigen, dient deel te nemen aan alle fasen van de campagne, te beginnen met de uitwerking van een plan en de selectie van doelgroepen, door de interventies uit te voeren en de inspanningen te evalueren. De volgende organisaties moeten worden overwogen om deel te nemen aan campagnes: gezondheidsafdelingen; scholen; ouder-onderwijzers-studentenorganisaties; politiediensten; kerken; buurt- en huurverenigingen; zorgverleners, waaronder artsen, verpleegkundigen en hulpverleners; gemeenschapsorganisaties (bijvoorbeeld Kiwanis en junior league); jeugdclubs (bijvoorbeeld meisjesscouts van Amerika, padvinders van Amerika en 4H); bedrijven, zoals eigenaren van fietswinkels; en lokale regeringsleiders en politieke organisaties. 1) Doelen en doelstellingen die overeenkomen met wat de gemeenschap wil bereiken, wat zij bepaalt, zijn haalbaar en de activiteiten die nodig zijn om deze doelstellingen te bereiken. De doelstellingen en doelstellingen moeten ook de huidige percentages van het gebruik van fietshelmen in de gemeenschap weerspiegelen. 2) Een beschrijving van de primaire doelgroep voor de campagne (bijvoorbeeld kinderen van minder dan 15 jaar) Informatie over het gebruik van fietshelmen in de doelgroep en het percentage fietsgewonden in de gemeenschap moet worden gebruikt om deze doelgroep te selecteren. 3) Een beschrijving van het interventieprogramma(s) dat zal worden gebruikt. De campagnes van de media beginnen vaak met een persconferentie en gaan door met de hele campagne om het bewustzijn te vergroten en te helpen bij het creëren van een communautaire norm voor het dragen van fietshelmen, zoals aankondigingen van openbare diensten, krantenartikelen, radio- en televisienieuwsprogramma's en talkshows, en de verspreiding van brochures, posters, fact sheets en ander gedrukt materiaal. - Onderwijscampagnes kunnen worden aangeboden via scholen en jeugdorganisaties, kerken en burger- en bedrijfsorganisaties in de gemeenschap.
4,403
3,590
5be1eeb17218ccafbbe19b4a08b92ab687547aa9
cdc
De aanbevelingen in dit document zijn gebaseerd op de huidige technologie op een gebied dat snel verandert. De aanbevelingen hebben betrekking op de veiligheid van het laboratorium, het verzamelen van monsters, het vervoer van monsters, het behoud van de integriteit van het monster, de verwerking van monsters, de kwaliteitscontrole van de stroomcytmeter, de analyse van de monsters, de analyse van de gegevens, de gegevensopslag, de rapportage van de gegevens en de kwaliteitsbewaking. Deze infectie veroorzaakt de depletie van CD4+T-cellen, wat een belangrijke klinische ontdekking is bij een progressieve infectie (2(3)(4)5). Bij patiënten met een HIV-infectie wordt de prognose in deze cellen geassocieerd met een toename van klinische complicaties en een graadmeter voor de immunodeficiëntie. Bij patiënten met een HIV-infectie worden de bepaling van CD4+T-lymfocyten gebruikt bij klinische beslissingen voor de prognose en behandeling (5-8) omdat zij nuttig blijken te zijn voor het voorspellen van het ontstaan van opportunistische ziekten (4 ). Deze bepalingen worden nu ook gebruikt als een surrogaat voor de therapeutische uitkomst (7,8). Bovendien worden personen met een CD4+T-celconcentratie van minder dan 200 cellen/μl, of 14% ingedeeld als verworven immunodeficiencysyndroom (aids) met behulp van het herziene classificatiesysteem van CDC (9 ). 2. de volgende veiligheidspraktijken in werking stellen (12)(13)(14)(15)(16)(17)(18): a. laboratoriumjassen en -handschoenen dragen bij het verwerken en analyseren van monsters, met inbegrip van het lezen van monsters op de stroomcytometer. b. Nooit via de mond pipetten gebruiken. c. Nooit de naalden opnieuw ontdopen. Gooi de naalden en de spuiten weg in een biologisch veiligheidskast van klasse I of II. d. Centrifuge-monsters in veiligheidsdragers. f. Na het werken met monsters, het verwijderen van de handen met zeep en water. g. Voor de stream-in-air-flow-cytometers moet de fabrikant de blootstelling van de gebruiker aan bepaalde aërosolen of druppels van monstermateriaal volgen. h. Clostrifuge-stofstromen-cytmeterafval. Als de fles vol is (b.v. 100 ml onverdund bleekmiddel toevoegen aan een lege container van 1.000 ml), dan moet de door de fabrikant aanbevolen stroomcytometer worden gedesinfecteren, waarbij aan het eind van de dag een oplossing van 10% van het bleekmiddel moet worden gebruikt voor het spoelen met water of een zoutoplossing gedurende ten minste 10 minuten om het overmatige bleekmiddel te verwijderen. j. Desinfecterende stoffen met huishoudelijk bleekmiddel of een passende verdunner van mycobacterieuze desinfecterende werking. Let op: organische stoffen verminderen het vermogen van bleekmiddelen tot desinfecterende desinfecterende werking. Voor specifieke procedures over hoe het moet worden ontsmet, zie referentie 18. In het algemeen, voor gebruik op glad, harde oppervlakken, is een 1%-oplossing van het bleekmiddel voldoende voor desinfectie; voor poreuze oppervlakken is een 10%-oplossing nodig (18). k. Deze reagentia zijn echter niet geëvalueerd op hun effectiviteit tegen andere stoffen zoals het hepatitisvirus. Geboeid (pH 7,07,4) 1%-2% paraformaldehyde of formaldehyde kan met cellen geassocieerd HIV in ongeveer dezelfde mate inactiveren (19(20)(21)(22). Celvrij HIV kan met 1% paraformaldehyde binnen 30 minuten (23) worden geïnactiveerd. Omdat de commerciële lyserings-/fixatiereagentia niet volledig met cellen geassocieerd HIV inactiveren, en het tijdskader voor volledige inactivering niet stevig is vastgesteld, is het goed om monsters te resuspenderen en te behouden in verse 1%-2% paraformaldehyde of formaldehyde door middel van flow-cytometrische analyse. B. Fytotypering 1. De door de fabrikant van de hematologieanalyser toegestane termijn mag niet meer dan 30 uur bedragen. Om nauwkeurige resultaten te verkrijgen voor monsters van HIV-geïnfecteerde personen, moeten de laboratoria het vermogen van hun hematologie-instrument bevestigen om hetzelfde resultaat op tijd 0 te verkrijgen en op het door de fabrikant gestelde maximale tijdstip bij het gebruik van monsters van HIV-geïnfecteerde en HIV-infectanten. b. Antistollingsmiddel voor stromingscytometrische immunofenotypering, afhankelijk van de vertraging die voor de monsterverwerking is voorzien: i. Gebruik K 3 EDTA, zuurcitraat dextrose (ACD) of heparine indien monsters binnen 30 uur na de verzameling worden verwerkt. Een monster dat niet binnen 48 dagen kan worden verwerkt (26,(29)(30)(31)) wordt verworpen. Onlangs heeft het CDC richtlijnen gepubliceerd voor laboratoria die tests uitvoeren om de CD4+ T-cellen op te sommen (10 ). Deze richtlijnen hadden betrekking op vraagstukken met betrekking tot hematologische maatregelen en stroomcytometrische maatregelen, die gecombineerd worden voor het opsommen van CD4+ T-cellen. Naarmate de technologie zich ontwikkelt, kunnen herzieningen in de richtlijnen noodzakelijk zijn. Een aantal laboratoria heeft vragen gesteld over de richtlijnen van 1992 en heeft bijgedragen tot het oplossen van een aantal controversiële kwesties in dat document. Daarnaast zijn er nieuwe technologieën voor het opsommen van CD4+ T-cellen onderzocht en worden ze gevalideerd. Als gevolg daarvan zijn herzieningen van de huidige technologie gemaakt naar aanleiding van de richtlijnen van 1992 om laboratoria te helpen bij de juiste kwaliteitsbewaking (QA) en kwaliteitscontrole (QC). Bij warm weer kan het nodig zijn om het monster in een geïsoleerde verpakking te stoppen en in een andere verpakking te stoppen met een ijspakje en een absorberende stof. Deze methode helpt bij het vasthouden van het monster bij omgevingstemperatuur. Het effect van koele temperaturen (4C) op de immunofenotyperingsresultaten is niet duidelijk (26,31). Als het monster warm of koud is, maar niet duidelijk gehemolliseerd of bevroren is, neemt u er dan nota van dat de temperatuur op het werkblad aanwezig is en meldt u het: als het monster warm of koud is om ze op kamertemperatuur te brengen, omdat dit negatieve gevolgen kan hebben voor de resultaten van de immunophenotypering (26). Abnormaliteiten in lichtverstrooiende patronen onthullen een gecompromitteerd monster. b. Als het bloed gehemolyeerd of bevroren is, verwerp het monster en vraag om een ander monster. c. Als er bloedstolsels zichtbaar zijn, verwerp het monster en verzoek om een ander monster. d. Als het monster na een periode van > 48 uur is (vanaf het moment van de opname), verwerpt u het monster en verzoekt u een andere. E. Premiumverwerking 1. Hematologische tests a. Voer de hematologische tests uit binnen het door de fabrikant aangegeven tijd van het specifieke hematologie-instrument (tijd van het bloedspecular draw to hematologic test) (zie opmerking onder B.1.a.ii. Als het monster door het instrument wordt afgekeurd of "gevlokt", kan een handmatig differentieel van ten minste 400 cellen worden uitgevoerd. Indien de vlag niet op de lymfocytenpopulatie staat en het differentieel van de lymfocyten door het instrument wordt aangegeven, moet het geautomatiseerde differentieel van de lymfocyten worden gebruikt. 2. Voor optimale resultaten moet de test binnen 30 uur worden uitgevoerd, maar uiterlijk 48 uur na het tekenen van het bloedmonster (34,35). b. Gebruik een directe twee- of driekleurige immunofluorescentietestmethode voor gehele bloedlichaamonderzoek. de zuiverheid van de lymfocyten in de gate; het plaatsen van cursoren voor positiviteit; het verwerken van alle lymfocyten in het monster; het controleren van de variabiliteit van de tube-tot-tube; het controleren van de T-cellen, B-cellen en natuurlijke killer (NK) -cellen in opeenvolgende patiëntmonsters; de volgende interne controles zijn opgenomen in het panel: i. CD3 monoclonal antilichaam in de tubes 3-6 dient als controle op de variabiliteit van de tube-totube en wordt ook gebruikt voor het bepalen van de T-celpopulaties. Let op: alle CD3-waarden moeten binnen de 3% van elkaar liggen. Als de CD3-waarde van een buis >3% van de andere waarden bedraagt, moet de tube worden herhaald (nieuwe aliquot bloed-etiketten, gelyseerd en gefixeerd). ii. Monoklonale antistoffen die T-cellen, B-cellen en NK-cellen etiketteren, worden gebruikt om alle lymfocyten in het monster te verwerken (36). D. Driekleurige monotone antistofpanelen kunnen worden gebruikt als de kwaliteit van de immuunfenotypering het resultaat is van de driekleurencombinaties en het panel is gevalideerd met behulp van monsters van zowel HIV-geïnfecteerde als HIV-un-geïnfecteerde personen. De betrouwbaarheid van de resultaten omvat a) de validering van de legingstrategieën die worden gebruikt om de kwaliteit van het hek bekend te maken (dat wil zeggen, lymfocytenherstel en -zuiverheid) (zie rubriek I.2) en b) een methode voor de evaluatie van niet-specifieke fluorescentie in de niet-gelabelde populatie. De validering van een driekleurenpanel omvat de etikettering van monsters met zowel het tweekleurige panel als het voorgestelde driekleurige panel, waarbij wordt bepaald of de verschillen in de resultaten voor een bepaalde populatie (bijvoorbeeld CD4+T-cellen) worden gecombineerd met de methoden die in het laboratorium worden verwacht. De niet-specifieke binding mag niet groter zijn dan die van een isotypecontrole. De juiste manier om de concentraties van de antistoffen te evalueren wanneer de combinatie het helderste signaalhistogram is met het minste geluid (niet-specifieke binding van antistoffen aan de negatieve populatie) wordt bereikt, is om de optimale concentraties te bepalen voor gebruik (10 μl-antilichaam A met 5 μl-antilichaam B, 5 μl-antilichaam A met 10 μl-antilichaam B, enz., voor tweekleuren, 10 μl-antilichaam A met 5 μl-antilichaam B en 5 μl-antilichaam C, 5 μl-antilichaam A met 10 μl-antilichaam B en 5 μl-antilichaam C, enz.) voor driekleuren, enzovoort. De één-komma histogrammen uit beide buizen moeten vergelijkbaar zijn, bovendien moeten de percentages positieve cellen voor de celpopulatie volgens beide methoden binnen de verwachte variabiliteit zijn die in het laboratorium is vastgesteld. Bij het centrifugeren moeten de centrifugale krachten van niet meer dan 400 g worden gehandhaafd voor 3-5 minuten voor de wasbeurten. Bijvoorbeeld Vortex-steekbuisjes voor het mengen van het bloed en de reagentia en het breken van celaggregaten. Vortex-stalen onmiddellijk vóór de analyse om cellen optimaal te verspreiden. h. Neem een bron van proteïne (bijvoorbeeld foetus-rund- of runderserumalbumine) in de wash- buffer om de celklonters en de autofluorescentie te verminderen. i. Incubeer alle donkere tubes tijdens de immunophenotyperingsprocedure. j. Voordat alle monsters op de stroomcytmeter worden geanalyseerd, moet u er zeker van zijn dat zij voldoende zijn gefixeerd. Deze monsters moeten onmiddellijk na de verwerking van de monsters worden bewaard, tenzij het laboratorium kan aantonen dat de scatter- en fluorescentiepatronen niet langer veranderen voor monsters die worden opgeslagen. F. Negatieve en positieve controles voor immunofenotypering 1. Negatieve (isotype) reagenscontrole a. Gebruik deze controle met elk monster om een niet-specifieke binding van het monotone muislichaam aan de cellen vast te stellen en markers voor het onderscheiden van fluorescentie-negatieve en fluorescentie-positieve celpopulaties vast te stellen. b. Gebruik een monotone antistof zonder specificiteit voor menselijke bloedcellen, maar met dezelfde isotype(s) als de testreagentia. Bij deze controle wordt een volledig bloedmonster van een controledonor gebruikt. Idealiter zal deze controle overeenkomen met de populatie van patiënten die in het laboratorium zijn getest (zie rubriek K.4). c. Indien deze controle buiten de vastgestelde normale waarden valt, bepaalt u de reden. Let op: de methodeologische controle heeft tot doel problemen bij de bereiding en verwerking van de monsters op te sporen. Als er gebruik is gemaakt van standaardiserings- of ijkdeeltjes (microbellen) om compensatie in te stellen, moet dit bevestigd worden door gebruik te maken van lymfocyten die voorzien zijn van FITCand PE-gelabelde monoclonische antistoffen (en een derde-kleur-gelabelde monoclonische antistof voor drie-kleurpanelen) die afzonderlijke celpopulaties herkennen, maar niet overlappen. Deze bevolkingsgroepen moeten de helderste signalen hebben. Let op: als een dimmend-dan-verwacht signaal wordt gebruikt om compensatie in te stellen, kan suboptimale compensatie voor het helderste signaal resulteren. d. Reset compensation when photomultiplier tube voltages or optical filters worden veranderd. 5. Herhaal alle vier procedures voor de kwaliteitscontrole van instrumenten wanneer zich problemen voordoen of indien het instrument gedurende de dag wordt bediend. 6. Behoud van de kwaliteitscontrolelogslogs van instrumenten, en controle van alle parameters. Ten eerste moeten de lymfocyten worden geïdentificeerd door middel van het instellen van een fluorescentiepoort rond de heldere CD45-positieve CD14-negatieve cellen (Figuur 3, Panel A) en vervolgens een analysegebied rond een groot gebied met lichtscatter, met inbegrip van lymfocyten (Figuur 3, Panel B). Het aantal cellen dat aan beide criteria voldoet is het totale aantal lymfocyten. Stel een kleinere lymfocyten-lichtscatterpoort in die gebruikt zal worden voor de analyse van de resterende tubes (Figuur 3, Panel C). Bepaal het aantal cellen dat in deze gate valt, evenals het CD45/CD14-analysegebied (Bright CD45+, negatief voor CD14)(Figuur 3, Panel D).Dit getal, verdeeld over het totale aantal lymfocyten maal 100, is het voordeel van deze methode. Als de aanbevolen herstel- en zuiverheid van de lymfocyten in de gate niet bereikt kan worden, moet de gate opnieuw getrokken worden. Als de minimumwaarden nog niet bereikt kunnen worden, moet het monster opnieuw verwerkt worden. Als dit niet lukt, moet een ander monster worden aangevraagd. 3. Stel de cursor in met de isotypecontrole, zodat de cellen positief zijn. 4. analyseer de resterende monsters met de cursorset op basis van de isotypecontrole. Let op: in sommige gevallen worden de isotype-cursoren niet nauwkeurig gescheiden van de positieve en negatieve vlekken op een andere monsterbuis van hetzelfde monster. In dergelijke gevallen kunnen de cursoren worden verplaatst naar een preciezere scheiding van deze bevolkingsgroepen (Figuur 4). Dit mag niet gebeuren wanneer de verdeling van de fluorescentie continu is, zonder duidelijke scheiding tussen positieve en negatieve labels van cellen. 5. Omdat FITC-gelabelde cellen in het PE-positieve kwadrant of viceversa zijn gesleept (wanneer de compensatie op alle andere monsters passend is)(41) herhaalt u het monster, waarbij u het monster voorspoelt met een met fosfaat gevulde zoutoplossing (PBS), een pH-waarde van 7. 3. Voor transporten naar plaatsen buiten de opvangfaciliteit, maar binnen de staat, volg de nationale of lokale richtlijnen. Een methode voor de verpakking van deze monsters is om de slang met het monster in een lekdichte verpakking te stoppen, zoals een afgesloten plastic zak, en om deze te verpakken in een kartonnen bus met voldoende materiaal om al het bloed te absorberen mocht de slang breken of lekken. Houd de houder stevig vast. Kleed het verzoek stevig vast aan de buitenkant van deze bus met een rubberen band. Voor postzending moet deze bus in een andere bus met het etiket van de postzegel worden geplaatst. 4. Voor interstatelijke overbrenging, volg de federale richtlijnen (32) voor het vervoer van de kenmerkende monsters. Hoewel er geen norm is voor het gebruik van immunofenotypering met behulp van flow cytometry, hebben de laboratoria nu een aantal gedetailleerde richtlijnen te volgen (10,38,44,45).Bekwaamheidstests hebben aangetoond dat de prestaties van het laboratorium voor CD4+ T-cellen in de afgelopen jaren zijn verbeterd (46)(47)(48). Daarnaast vereist CLIA '88 dat bepaalde niveaus van laboratoriumkwaliteitscontrole en -prestatie worden bereikt om het laboratorium te kunnen testen. Absolute waarden van de lymfocytenset zijn verkregen uit drie afzonderlijke bepalingen: a) de WBC, b) het leukocytendifferentiaal en c) de percentage positieve cellen uit de cytometrische stroom. Hoewel de resultaten van de flow-cytometry zijn verbeterd in de interlaboratorium-prestatieprogramma's, zijn de hematologieresultaten minder zorgvuldig onderzocht. Dit komt vooral doordat de meeste aanbevelingen voor hematologiemetingen aangeven dat de verschillen binnen 6 uur na het tekenen van het bloed (24,25 ) moeten worden gemaakt. Met deze tijdsbeperkingen is het niet mogelijk om de prestaties van de testprogramma's te evalueren, omdat deze monsters meestal pas de volgende dag in het laboratorium aankomen. Verdere verbeteringen in de absolute waarden van de lymfocytenset, waaronder absolute CD4 + T-cellen, kunnen worden bereikt door het verbeteren van de hematologiebepalingen. Een analyse van de gegevens van het College of American Pathologys surveys van 1989 tot 1991 van meer dan 200 laboratoria toonde aan dat de SD van het percentage CD4 + T-cellen 4,7% tot 8,4% bedroeg, met het lagere aantal geassocieerd met CD4 T-cellen percentages bijna 25% en het hogere met percentages bijna 50% (46). Voor dubbele metingen was de SD van het percentage CD4 + T-cellen ongeveer 3% toen het monster 45% CD4 + T-cellen bevatte. In de National Institutes of Allergy and Infectional Diseases, Division of AIDS quality assurance programme, varieerden de SD's van 2,7% voor HIV-negatieve monsters tot 2,6% voor HIV-positieve monsters met > 10% CD4+ T-cellen en 1,9% voor HIV-positieve monsters met ≤ 10% CD4+ T-cellen (47). De intralaboratorium-analytische variabiliteit (CV) bij het bepalen van het aantal WBC's met behulp van een geautomatiseerde leukocytenteller bedraagt 2,2%-77% en 9,3% - 17,6% met behulp van een hemocytometer. Het lymfocytendifferentiaal varieert van 1,9% tot 5,3% voor geautomatiseerde tellingen en van 12,5% tot 27% voor manuele tellingen (33). Daarom weerspiegelt de variabiliteit in het absolute aantal lymfocyten in het bloed de gecombineerde variabiliteit van het aantal WBC's en het lymfocytendifferentiaal. Er is slechts beperkte informatie beschikbaar over de mate van interlaboratoriumveranderlijkheid van het aantal CD4+T-cellen. In een multicentrische bekwaamheidsonderzoek (48) van zeven laboratoria voor 1987, waren de interlaboratoriumcV's voor het percentage en het absolute aantal CD4+T-cellen op de normale monsters respectievelijk 6% en 29,4%. Deze studie is aan de gang en door een strikte kwaliteitsbewaking en training zijn de CV-waarden elk jaar verminderd. Vervolgens werden in 13 laboratoria in 1991 de CV's voor het percentage en het absolute aantal CD4+T-cellen op de normale monsters vastgesteld op respectievelijk 5,1% en 7,0% (48). Om de variabiliteit van absolute CD4+T-cellen te omzeilen, worden er alternatieve technieken ontwikkeld of ontwikkeld door verschillende fabrikanten, die minder technische kennis vereisen en minder duur en tijdrovend zijn dan stroomcytometry. Bovendien, omdat deze procedures de absolute CD4-cellen van één meting afleiden in plaats van drie metingen (WBC, differentiaal en stroomcytometry), moeten de variabiliteit van het CD4-celaantal door deze technieken kleiner zijn dan die van de flowcytometry en hematologie gecombineerd. Al deze nieuwe methoden verschillen sterk in de procedures waarmee de CD4-cellen verkregen worden. Ze meten CD4 op verschillende manieren: op T-cellen, op lymfocyten, of in bloedlysaten. Door deze verschillen zal de kwaliteitscontrole voor elk van deze procedures verschillen. Dit document geeft de huidige informatie weer over de QA/QC-procedures voor de bepaling van het gehalte aan anti-immunofenotypering van CD4 + T-cellen bij HIV-geïnfecteerde personen. De herziening van de richtlijnen van 1992 (10 ) is het resultaat van aanvullende gegevens, nieuwe methodieken en een beter begrip van variabelen die bijdragen aan de verwerking en analyse van monsters. Deze technologie blijft zich ontwikkelen. Deze richtlijnen zullen opnieuw worden herzien naarmate nieuwere technieken en reagentia worden ontwikkeld en er meer gegevens beschikbaar komen. Voor de zuiverheid van de lymfocyten (zie K.2) moet de som gelijk zijn aan 95% tot 100% (of een minimum van 90%-110%). J. Gegevensopslag 1. Indien mogelijk, bewaar lijst-modegegevens van alle geanalyseerde monsters. Dit maakt een heranalyse van de ruwe gegevens mogelijk, met inbegrip van hertekenhekken. Op zijn minst moeten harde kopieën van de lymfocytenpoort worden bewaard en moeten de gegevens van de fluorescentie van elk monster met twee histogrammen worden vergeleken. 2. In alle primaire dossiers, werkbladen en formulieren worden bewaard voor 2 jaar of, indien nodig, volgens de nationale of lokale regelgeving, indien deze langer duurt.
4,134
2,968
f3e6216e24becf57b3afeb1520266997081b2d00
cdc
A. Toediening van vaccins. Alle antirabiësvaccins dienen te worden beperkt tot gebruik door of onder direct toezicht van een dierenarts. Alle vaccins moeten worden toegediend volgens de specificaties van het etiket of de verpakking. B. Vaccinselectie. Deel III bevat een lijst met alle vaccins die door USDA zijn toegelaten en die op het ogenblik van publicatie in de Verenigde Staten in de handel worden gebracht. Nieuwe goedkeuringen of wijzigingen in de etiketteringsspecificaties die na publicatie zijn aangebracht, moeten worden beschouwd als onderdeel van deze lijst. Elk van de genoemde vaccins kan worden gebruikt voor hervaccinatie, zelfs indien het product niet hetzelfde merk is als voorheen toegediende vaccins. Vaccins die in de huidige staat worden gebruikt en lokale antirabiësbestrijdingsprogramma's moeten een duur van 3 jaar hebben. Dit is de meest effectieve methode om het percentage geïmmuniseerde honden en katten in welke populatie dan ook te verhogen. Zoo's of onderzoeksinstellingen kunnen vaccinatieprogramma's opzetten om waardevolle dieren te beschermen, maar deze mogen niet in de plaats komen van passende activiteiten op het gebied van de volksgezondheid die de mens beschermen. Dit kan worden voorkomen door het elimineren van blootstelling aan rabide dieren of door blootgestelde personen te voorzien van onmiddellijke plaatselijke behandeling van wonden in combinatie met humaan antirabies en vaccin. Deze aanbevelingen, samen met informatie over de huidige lokale en regionale status van runderrabies en de beschikbaarheid van humane antirabies, zijn beschikbaar vanuit de gezondheidsafdelingen van de staat, of onder direct toezicht van een dierenarts. Binnen 28 dagen na de primaire vaccinatie is er een maximale antirabiës-antilichaamtiter bereikt en kan het dier als geïmmuniseerd worden beschouwd. Een dier wordt momenteel vaccineerd en wordt als geïmmuniseerd beschouwd indien de primaire vaccinatie ten minste 28 dagen eerder is toegediend en de vaccinaties overeenkomstig deze combinatie zijn toegediend. Ongeacht de leeftijd van het dier bij de eerste vaccinatie, dient een herhalingsvaccinatie 1 jaar later te worden gegeven (zie deel I en deel III voor vaccins en procedures).Ongeacht de leeftijd van het dier bij de eerste vaccinatie, er zijn geen laboratorium- of epidemiologische gegevens ter ondersteuning van de jaarlijkse of tweejaarlijkse vaccinaties na de eerste reeks. Omdat een snelle anamnesereactie wordt verwacht, wordt een dier onmiddellijk na een boostervaccin als vaccin beschouwd. a. honden, katten en frets. Alle honden, katten en fretten moeten overeenkomstig deel III van dit combinatieproduct tegen rabiës worden vaccineerd en opnieuw vaccineren. Indien een eerder gevaccineerd dier te laat komt voor een booster, moet het opnieuw worden toegediend met een enkele dosis vaccin. Het gebruik van weefsels en melk van dolle dieren voor menselijke consumptie of voor dierlijke consumptie (14). De temperatuur van de Pasteurisering zal het virus van de hondsdolheid inactiveren, waardoor de consumptie van gepasteuriseerde melk of het eten van gekookt vlees geen blootstelling aan hondsdolheid is. 3) Het is niet gebruikelijk dat meer dan één hondsdol dier in een beslag of met overdracht van herbivore tot herbivore dieren wordt blootgesteld of besmet, waardoor de rest van de veestapel wordt beperkt als één dier is blootgesteld aan of besmet met hondsdolheid. c. Andere dieren. Andere zoogdieren die door een rabisch dier worden gebeten, moeten onmiddellijk worden geëuteerd. A. Een gezonde hond, kat of ferret die een persoon bijt, moet gedurende 10 dagen worden opgesloten en dagelijks worden waargenomen; het gebruik van een antirabiësvaccin wordt tijdens de observatieperiode niet aanbevolen. Dergelijke dieren moeten door een dierenarts worden geëvalueerd bij het eerste teken van ziekte tijdens de bevalling. Elke ziekte bij het dier moet onmiddellijk worden gemeld aan de plaatselijke gezondheidsdienst. Indien zich tekenen ontwikkelen die kunnen wijzen op rabies, moet het dier worden geëuthanaseerd en moet het hoofd worden verscheept voor tests zoals beschreven onder c). Elke zwerfhond of ongewenste hond, kat of ferret die een persoon onmiddellijk kan bijten en het hoofd kan worden geëuthanaseerd voor onderzoek naar rabies. b. Andere bijtende dieren, die een persoon kunnen hebben blootgesteld aan rabies, dienen onmiddellijk aan de plaatselijke gezondheidsdienst te worden gemeld. Ethanasia (16) dient zodanig te worden uitgevoerd dat de integriteit van de hersenen behouden blijft, zodat het laboratorium de anatomische delen kan herkennen, tenzij bij zeer kleine dieren (vleermuizen) alleen het hoofd of de hersenen (met inbegrip van de hersenstam) aan het laboratorium wordt voorgelegd. Elk dier of elk dier dat voor onderzoek ter beschikking wordt gesteld, moet tijdens opslag en transport worden bewaard in koelcellen (niet bevroren of chemisch gefixeerd).C. Controlemethoden die verband houden met de wilde dieren.Het publiek dient gewaarschuwd te worden de noodzaak van de behandeling van in het wild levende zoogdieren niet te behandelen of te voeden. Wilde zoogdieren en kruisingen die bijten of anderszins blootleggen, dienen te worden beschouwd als personen, huisdieren of dieren. De translocatie van besmette dieren heeft bijgedragen aan de verspreiding van rabies (17); daarom moet de translocatie van bekende aardse rabies worden verboden. In bepaalde situaties moet rekening worden gehouden met het gebruik van mondelinge vaccins met een vergunning voor het in de handel brengen van in het wild levende dieren, met toestemming van het bureau van de bevoegde autoriteit voor de bestrijding van dierrabies. De verspreiding van het vaccin voor oraal gebruik moet gebaseerd zijn op wetenschappelijke evaluaties van de doelsoorten en gevolgd worden door een tijdige en adequate analyse van de bewakingsgegevens; dergelijke resultaten moeten aan alle belanghebbenden worden verstrekt. Continue en aanhoudende programma's voor het vangen of vergiftigen van wilde dieren zijn niet doeltreffend voor het terugdringen van de verspreiding van rabies in het wild op staatsniveau. Echter, beperkte controle in contactgebieden (b.v. picknickgebieden, kampen en voorsteden) kan worden aangewezen voor het verwijderen van geselecteerde soorten met een hoog risico voor de natuur (7). De landbouw, de volksgezondheid en de natuur moet worden geraadpleegd voor het plannen, coördineren en evalueren van vaccinaties of populatiereductieprogramma's. (19,20) Dergelijke structuren moeten dan bestand zijn tegen vleermuizen, want de bestrijding van hondsdolheid in vleermuizen door middel van programma's om vleermuizenpopulaties te verminderen is niet haalbaar en wenselijk. Deze aanbevelingen dienen als basis voor antirabiësbestrijdingsprogramma's in de Verenigde Staten en vergemakkelijken de standaardisering van de procedures onder jurisdicties, waardoor een effectieve nationale antirabiësbestrijdingsprogramma mogelijk wordt. Dit document wordt jaarlijks herzien en indien nodig herzien. De aanbevelingen voor de ouderlijke vaccinatieprocedure zijn opgenomen in deel I; deel II bevat de principes van de antirabiësbestrijding; alle antirabiësvaccins die door het United States Department of Agriculture (USDA) zijn toegelaten en in de Verenigde Staten op de markt worden gebracht, zijn opgenomen in deel III.# deel I: Aanbevelingen voor Parenterale Vaccinatie Procedures (EN) / E. Onbedoelde Humane Management of Animals That Bite Humans. Alle MMWR-referenties zijn beschikbaar op Internet. Gebruik de zoekfunctie om specifieke artikelen te vinden. -----gebruik van handelsnamen en commerciële bronnen is uitsluitend bedoeld voor identificatie en betekent niet dat goedkeuring door het U.S. Department of Health and Human Services. De verwijzingen naar niet-CDC-sites op Internet worden verstrekt als een dienst aan MMWR-leaders en vormen of impliceren geen goedkeuring van deze organisaties of hun programma's door CDC of het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Humane Dienst. CDC is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze sites. De URL-adressen vermeld in MMWR waren geldig vanaf de datum van publicatie.
1,596
1,173
d45ce0f56af4fdd5bfdf2c7bb6db95fe2fe7a8fd
cdc
Dit document is bedoeld om implementatierichtsnoeren te verstrekken aan het Department of Health and Human Services (HHS) programma's die geïnteresseerd zijn in de implementatie van programma's voor de toepassing van spuitjes (SSP's) voor gebruikers van injectiemiddelen (IDU's) met behulp van FY 2010. De term SSP omvat programma's voor de toegang, verwijdering en uitwisseling van injectiespuiten, alsook verwijzing en koppeling met HIV-preventiediensten, behandeling van geneesmiddelen en medische en geestelijke gezondheidszorg. In december 2009 heeft de president de Consolidated Dedications Act 2010 ondertekend, waarin het verbod op het gebruik van Federale fondsen voor programma's voor de uitwisseling van naalden (ook bekend als programma's voor injectiespuiten) voor veel HHS-programma's werd gewijzigd. De subsidiehouders zullen jaarlijks verklaren dat zij zullen voldoen aan de taal die is opgenomen in de geconsolideerde wet van 2010, waarin staat: "Geen van de middelen die in deze wet zijn opgenomen, mag worden gebruikt om de verspreiding van de door bloed overgedragen ziekteverwekkers te voorkomen op plaatsen die door de plaatselijke openbare gezondheid of de lokale wetshandhavingsinstanties zijn vastgesteld om niet in aanmerking te komen voor een dergelijke verspreiding". Deze verklaring dient te worden ondertekend door een erkende ambtenaar (bijvoorbeeld AIDS-programmadirecteur of SAMHSA-ontvanger die verantwoordelijk is voor de ondertekening namens de aanvragende organisatie). op verzoek van HHS en anderen, naar gelang van het geval (bijvoorbeeld het Bureau van Inspecteur-generaal en het Government Accountability Office). - Geld mag worden gebruikt voor, maar niet beperkt tot, het volgende: HHS zet zich in om samen te werken met subsidiehouders en partners om een inbreng te krijgen op lange termijn, uitgebreide SVP-richtsnoeren (met inbegrip van SEP's) voor de tenuitvoerlegging van deze strategie voor de volksgezondheid om de verspreiding van HIV en andere besmettingen te verminderen. HHS zet zich ook in om samen te werken met subsidieverleners om passende bewakings- en evaluatieplannen voor SSP-activiteiten te ontwikkelen en uit te voeren. # Guiding Principles for Using HHS fundation for SSPs: - Programma's die gebruik maken van Federale financiering voor SSP's dienen te voldoen aan staats- en lokale wetten, voorschriften en eisen met betrekking tot dergelijke programma's of diensten. - SSP's moeten worden uitgevoerd in het kader van een uitgebreid serviceprogramma dat, naar gelang van toepassing, koppeling en verwijzing naar middelenmisbruikpreventie- en -behandelingsdiensten, geestelijke gezondheid en andere ondersteunende diensten omvat. - Personeel (b.v. programmapersoneel en personeel voor toezicht, evaluatie en kwaliteitsbewaking); o SSP-apparatuur (b.v. spuiten, spuitcontainers, katoen en condooms); o Sheringe-verwerkingsdiensten (b.v. contract of andere regeling voor verwijdering van biogevaarlijk materiaal); o Onderwijsmateriaal, met inbegrip van informatie over HIV-preventie en -zorg, geestelijke gezondheid en behandeling van stoffen; o Communicatie- en marketingactiviteiten; en o Evaluatieactiviteiten. De bijgaande certificeringsverklaring moet worden ondertekend door alle HHS-ontvangers die voorstellen om fondsen te gebruiken voor SSP's, en moet jaarlijks worden ingediend, samen met elk verzoek om voortzetting van de financiering. "Niemand van de middelen die in deze wet worden genoemd, kan worden gebruikt voor het verspreiden van een of meer bordjes of spuiten om de verspreiding van door bloed overgedragen ziekteverwekkers te voorkomen op plaatsen waar de lokale volksgezondheid of de lokale autoriteiten van toepassing zijn, omdat zij ongeschikt zijn voor een dergelijke verspreiding." Bovendien verklaar ik dat programma's binnen mijn staat of lokale jurisdictie die de implementatie van programma's voor spuitdiensten voorstellen (SSP's) en de programma's die momenteel SSP's toepassen, mij documentatie hebben verstrekt dat ze in overeenstemming zijn met de bovengenoemde wetgevingstaal. Ondertekend: (ondertekende naam en titel van officiële versie) # CDC Specifieke richtsnoeren voor gezondheidsafdelingen ter uitvoering van SSP's "Process for Programs to Use Actual Cooperative Agreement Funding for SSPs Een verzoek om voorafgaande goedkeuring en een herziene aankondiging van de Award moet door de PGO-assistent worden ondertekend voordat de subsidiehouder de financiering van de SSP's kan ombuigen. Ook dient te worden opgemerkt: - Als de nationale en lokale gezondheidsafdelingen van plan zijn SVP's in te voeren en hebben vastgesteld dat gebruikers van injectiemiddelen (ID's) of mensen die de injectieapparatuur als prioritaire populatie delen in hun communautaire planning Een algemeen HIV-preventieplan, moeten zij de activiteiten/interventies die daarin worden gebruikt, zodanig aanpassen dat de SSP's als een volksgezondheidsstrategie worden opgenomen en het plan (vervolg) indienen. - Een nieuwe communautaire planningsgroep (CPG's) moet worden voorgelegd aan de hand van het herziene HIV-preventieplan. CDC werkt samen met de jurisdicties om te bepalen welke maatregelen nodig zijn voor de opvang van SSP's. Er wordt verwacht dat de basisgegevens (bijvoorbeeld het aantal verspreide spuiten, aantal verwijderingen, verwijzingen naar geneesmiddelenbehandeling, etc.) zullen worden verzameld. CDC zal meer aandacht besteden aan bewakings- en evaluatieactiviteiten op basis van deskundige input die is verstrekt bij de komende raadpleging over SSP's. - De subsidiehouder moet documentatie bijhouden in het dossier waaruit blijkt dat lokale wetshandhavingsinstanties en lokale volksgezondheidsinstanties overeenstemming hebben bereikt over locaties die voor SSP's zijn aangewezen. Als er behoefte is aan steun voor cacity building, moeten de beurshouders contact opnemen met hun HIV-preventieprojectleider om specifieke behoeften te bespreken of om trainingsverzoeken in te dienen. Verzoeken moeten ook worden ingediend in de documentatie van de beursgenoteerden bij PGO. De subsidiegerechtigden zijn verplicht om de effectiviteit van de SSP-activiteiten te beoordelen bij het verwijzen van personen naar middelenmisbruikpreventie- en -behandelingsdiensten en bij het verminderen van HIV-risicogedrag. Alle preventie- en behandelingssubsidies die gericht zijn op personen die risico lopen op HIV moeten blijven voldoen aan wettelijke mandaten en bestaande rapportagevereisten door middel van het gebruik van goedgekeurde methodieken en benaderingen. Bovendien moeten alle negatieve of potentieel ontwrichtende incidenten in verband met het SSP worden gemeld wanneer zij zich voordoen, met inbegrip van gemeenschapstegenstelling, wetshandhaving, HIV-therapie, medische en geestelijke gezondheidszorg, en ondersteunende diensten. bereidheid tot verandering (aangekondigd door expliciete maatregelen) onder deelnemers aan programma's. De tijdlijn voor de tenuitvoerlegging (voor subsidiehouders zonder voorafgaande ervaring met SSP's) moet bestaan uit de ontwikkeling van de protocollen en richtlijnen van het SSP, de opleiding van het personeel en andere voorbereidende activiteiten); - Kopie van bestaande protocollen of richtsnoeren van het SSP, indien beschikbaar; - Budget, budgettaire motivering en voorgestelde activiteiten, met inbegrip van een plan voor de verwijdering van injectieapparatuur; - Brief van de CPG waarin prioritaire bevolkingsgroepen en activiteiten worden beschreven voor ID's of personen die deel uitmaken van injectieapparatuur, waarop de SSP's zich zullen richten; - beschrijving van de huidige behoeften aan opleiding en technische bijstand; - lijst van SSP's die in hun jurisdicties met Federale fondsen moeten worden ondersteund; en - ondertekende verklaring (d.w.z. jaarlijkse certificering) dat de subsidiegerechtigde zal voldoen aan de taal van de Wet op geconsolideerde kredieten, 2010. De subsidiegerechtigden zullen jaarlijks moeten verklaren dat zij de taal zullen volgen in de Consolidated credits Act 2010, waarin staat: "Geen van de middelen die in deze wet zijn opgenomen, mag worden gebruikt om de verspreiding van door het bloed overgedragen pathogenen te voorkomen op plaatsen waar de plaatselijke volksgezondheid of de lokale autoriteiten voor wetshandhaving niet geschikt zijn voor een dergelijke verspreiding". De subsidiehouder moet documentatie bijhouden waaruit blijkt dat lokale rechtshandhavingsinstanties en lokale volksgezondheidsinstanties hebben ingestemd met locaties die voor de werking van het SSP zijn aangewezen. Indien u vragen heeft, neem dan contact op met uw SAMHSA-projectmedewerkgever.
1,505
1,160
2ec6411fd8434d453399e8f52f9d1cbf5cb17788
cdc
Deze nieuwe aanbevelingen zijn opgesteld door CDC en HRSA, met de hulp van de Federale Werkgroep voor samenwerking en coördinatie tussen case management van HIV/aids. De aanbevelingen zijn ontwikkeld door middel van discussies met subsidiehouders, case managers en organisaties die case management, community forums op nationale HIV/aids conferenties, bezoeken ter plaatse en literatuurevaluatie. De samenwerking en coördinatie zijn essentiële onderdelen van elk effectief multi-agency systeem voor het beheer van case management. Wanneer samenwerking en coördinatie tussen case management managers niet wordt toegepast, kan dit de doelmatigheid van case management in HIV-gezondheidssystemen ondermijnen. Uncoordinated systems of case management kan ook voorkomen dat klanten toegang krijgen tot diensten en dubbel werk en gaten in de dienstverlening, verspilling van middelen en voorkomen dat case managers de kwaliteit van klanten kunnen bevorderen. Deze aanbevelingen omvatten onder meer: 1) identificatie van de cliënt, outreach and engagement (intake); 2) evaluatie; 3) planning; 4) coördinatie en koppeling; 5) bewaking en herevaluatie; en 6) kwijting. De aanbevelingen bevatten, via echte case studies, voorbeelden van effectieve samenwerking en coördinatie bij het leveren van case management services in alle federale financieringsstromen, wat leidt tot duurzame en duurzame voordelen voor klanten, providers en financiers van HIV/aids preventie, zorg en behandelingsprogramma's. Wij hopen dat u deze aanbevelingen nuttig zult vinden in uw inspanningen om een beter gecoördineerd en collaboratief kader te creëren voor het beheer van gevallen ten behoeve van de cliënten en bevolkingsgroepen die wij dienen. De werkgroep wil ook de vrijgevigheid en de bijdragen van al degenen bedanken die dit document mogelijk hebben gemaakt door middel van feedback, vragen, presentaties, technische ondersteuning en nog veel meer. De werkgroep wil met name de mensen bedanken die hebben deelgenomen aan interviews en community forums. De mensen die de vergaderingen van de werkgroep hebben bijgewoond en hebben deelgenomen aan de presentaties. De medewerkers van de managementbureaus die ons hun inzichten en informatie hebben verschaft over hun systeem van case management. Case management wordt op grote schaal gebruikt in HIV/aids-programma's om de toegang tot zorg, stabiele huisvesting en ondersteunende diensten voor cliënten 1 en hun gezinnen te vergemakkelijken. Sinds het begin van de HIV-epidemie is het de hoeksteen geweest van programma's die gericht zijn op een breed scala van medische, sociaal-economische en psychosociale factoren die van invloed zijn op het functioneren en welzijn van HIV-geïnfecteerde cliënten en hun gezinnen. Uit de gegevens blijkt dat veel mensen met de ziekte-ervaringen, zoals dakloosheid, drugsmisbruik, psychische ziekten en een gebrek aan verzekering, die hun toegang tot zorg beïnvloeden en voordeel hebben. De gezondheidszorgprogramma's zijn afhankelijk van case managers om deze cliënten te helpen bij het in contact brengen met diensten, behandeling en ondersteuning, en het controleren van de ontvangst van de noodzakelijke zorg en diensten. Uit studies is gebleken hoe doeltreffend case management is om cliënten te helpen bij het verminderen van niet-afgehandelde behoeften aan ondersteunende diensten, zoals huisvesting, inkomenssteun, zorgverzekering en behandeling van stoffen. 1 Uit ander onderzoek is gebleken hoe doeltreffend case management is om cliënten te helpen zich te houden aan HIV/aids-regimes, 2 in te gaan en te blijven in primaire zorg 3.4 en de biologische resultaten van HIV-ziekten te verbeteren. 2 Case management is ook geassocieerd met een hogere mate van klanttevrede met zorg. 5 De overgang van HIV/aids van een terminale ziekte naar een chronische aandoening heeft meer nadruk gelegd op de verstrekking van case managementdiensten die de nadruk leggen op preventie en vroegtijdige introductie in behandeling. Ondanks het potentieel van case management om de efficiëntie van HIV-gezondheidszorgsystemen te verhogen door klanten en hun gezinnen te koppelen aan de benodigde diensten, kan het ontbreken van samenwerking tussen case managers deze doelstellingen ondermijnen. Ongecoördineerde systemen van case management kunnen de toegang van cliënten tot diensten belemmeren en dubbel werk, lacunes in de dienstverlening, verspilling van beperkte middelen en voorkomen dat case managers gemeenschappelijke doelen bereiken om kwaliteitszorg voor klanten te bevorderen. Er zijn veel redenen voor gebrek aan samenwerking en coördinatie tussen programma's die case management bieden aan HIV-geïnfecteerde cliënten. Federale financiers van case management programma's behouden aparte richtlijnen, financieringscyclus en gegevensvereisten. Federale regels, regelgeving, selectiecriteria, beleid en procedures kunnen ook verschillen van die van overheidsfinancieringsinstanties, een realiteit die de samenwerking of coördinatie kan bemoeilijken. Juridische en ethische kwesties kunnen van invloed zijn op het vermogen van case managers om doeltreffend samen te werken, vooral wanneer managementbureaus werken onder verschillende filosofieën en mandaatten die op elkaar lijken te botsen. Bijvoorbeeld, een beoefenaar die zich richt op kostenbeheersing en service management, kan het moeilijk vinden om een gemeenschappelijke basis te bereiken met een persoon die zich uitsluitend richt op psychosociale behoeften. Verschillende interpretaties van de medische privacyvereisten onder case managers kunnen van invloed zijn op het niveau van informatiedeling op klantzaken. Bij pogingen om de vertrouwelijkheid van klanten te garanderen, kunnen sommige case managers de mogelijkheid bieden om belangrijke informatie veilig te delen met andere case managers die in een positie zijn om bijstand te bieden. Bovendien is er een grote verscheidenheid - en veel discussie met betrekking tot het onderwijsniveau, de referenties en de ervaring die vereist is van degenen die case management toepassen. Deze verschillen weerspiegelen de complexiteit, de intensiteit en het type van case managementdiensten, maar ze kunnen uiteenlopende standpunten creëren over serviceprioriteiten en beste benaderingen. Dit document geeft voorbeelden van gemeenschappen en systemen waarin samenwerking en coördinatie case managers hebben geholpen elkaars inspanningen voor klanten en hun gezinnen aan te vullen in plaats van in te grijpen. Samenwerking en coördinatie, terwijl afzonderlijke processen een aantal belangrijke kenmerken gemeen hebben: geformaliseerde communicatiesystemen, gecoördineerde dienstverlening en klantgerichte benaderingen, zij het in verschillende mate. Beide processen vereisen het uitwisselen van informatie tussen deelnemers om de bredere context voor hun werk vast te stellen en kennis te krijgen over de beschikbare middelen, de dienstverlening en de bevolking. In de praktijk zijn de coördinatie en de samenwerking gebaseerd op de verschillende niveaus van samenwerking tussen de instanties en het personeel, bijvoorbeeld door middel van coördinatie tussen de verschillende instanties die per geval samenwerken om ervoor te zorgen dat de cliënten de juiste diensten krijgen 6. De coördinatie houdt geen verandering in van de manier waarop de agentschappen functioneren of de diensten die zij verlenen, maar een overeenkomst tussen partners om overlappingen in elkaars inspanningen te vermijden en om tot op zekere hoogte samen te werken bij het leveren van diensten die zij reeds leveren. De samenwerking is gebaseerd op coördinatie en omvat gezamenlijke werkzaamheden voor de ontwikkeling van gemeenschappelijke doelstellingen. De samenwerking vereist ook dat de deelnemers de protocollen volgen die het werk van anderen ondersteunen en aanvullen. In tegenstelling tot de coördinatie vereist de samenwerking dat de betrokkenheid van instanties of systemen voor daadwerkelijke integratie wordt versterkt en zorgt voor een duurzame verandering die centraal staat in de doelstellingen ervan. Coördinatie kan echter een belangrijke strategie zijn voor het verbeteren van de interagency communication en het bevorderen van een efficiëntere uitvoering van case management services aan HIV-geïnfecteerden. Coördinatie kan de basis vormen voor toekomstige samenwerking. Om deze uitdagingen te onderzoeken en mogelijke strategieën voor verandering aan te bieden, heeft de werkgroep HIV/aids Case Management Group van het Federal Interagency via een proces dat regelmatige vergaderingen van werkgroepen omvat, gesprekken met case managers en organisaties die case management services leveren, communautaire fora op nationale HIV/aids conferenties, bezoeken ter plaatse en literatuurevaluatie, dit document ontwikkeld - aanbevelingen voor case management collaboration and coordination in Federally Funded HIV/aids Programs. 1. het bevorderen van een uitgebreide kennis van het toepassingsgebied, het doel, de rol en de ontvankelijkheid van de beschikbare diensten door elke case managementer in een samenwerkingsverband of een gecoördineerde regeling. 2. het ontwikkelen van basisnormen voor case management die flexibel en aanpasbaar zijn, en het definiëren van: de principes van case management voor uw netwerk; de activiteiten die samenwerking en/of coördinatie inhouden; de rechten en verantwoordelijkheden van de klanten die worden bediend; de wijze waarop diensten worden verleend; welke case managementmodellen zullen worden gebruikt; een specificeringssysteem voor klanten, vereiste kwalificaties, ervaringsniveaus en certificeringen voor case management; opleidingseisen; maatregelen voor de evaluatie van de effectiviteit en/of kwaliteit van case managementactiviteiten; en andere. 3. het ontwikkelen van regionale of lokaal gebaseerde client intake-vormen, processen en data managementsystemen voor het verminderen van overlappende papier- en gegevensverzameling. 4. het organiseren van vergaderingen of case-conferenties met andere case managementlers die dezelfde klanten dienen en coördineren; 6. Kruisopleidingen en kruisoriëntaties uitvoeren van personeel van verschillende instanties voor case management ten behoeve van cliënten met HIV/aids om een gedeelde kennis en kennis van de beschikbare communautaire middelen te bevorderen, en om het personeel bewust te maken van de verschillende benaderingen voor het verlenen van case management services. 7. Noteer iemand in uw bureau als een liaison met andere HIV/aids-centra in de lokale gemeenschap. De aanbevelingen (zie pagina's 22 - 30) gaan vergezeld van voorbeelden van succesvolle modellen voor case management managers, programma managers, en grantes in het elimineren of verminderen van lacunes in de dienstverlening en het dupliceren bij het leveren van case management services. De voorbeelden zijn specifiek gekozen omdat ze aantonen hoe case management programma's hebben gewerkt in alle federale financieringsstromen om samen te werken en/of met elkaar te coördineren. De aanbevelingen worden hieronder opgesomd. 8. De gezamenlijke communautaire evaluaties zijn nodig om te bepalen waar er gaten bestaan in de HIV/aids-dienst, en om samen te werken met andere case managementbureaus om tegemoet te komen aan de behoeften die niet zijn vervuld door middel van samenwerking of gecoördineerde strategieën. Een beschrijving van de methodologie die wordt gebruikt om de aanbevelingen te ontwikkelen is te vinden in bijlage A. Andere bijlagen verwijzen naar HIV/aids-termen (att. B), een tijdlijn voor de ontwikkeling van case management als een praktijk en om de verschillende soorten case managementbenaderingen te beschrijven (att. C), de Federale programma' s te identificeren die case management services voor individuen met HIV/aids (att. D), de lijst van acronicsosics gebruiken in het document (att. E), en referenties in het document (att. F). Deze aanbevelingen vormen geen mandaat van de federale overheid aan de begunstigden, maar zijn bedoeld om de subsidiehouders te begeleiden bij het beter samenwerken met hun cliënten, hun instanties en de systemen waarin zij werken. I. INLEIDING Hoewel het gebruik van case management in HIV/aids-programma's positieve resultaten heeft opgeleverd voor cliënten en hun gezinnen 2, zijn de systemen voor HIV/aids-case management 3 niet gestandaardiseerd, maar het beheer van HIV/aids-case management is vaak op maat gesneden en georganiseerd om tegemoet te komen aan de klantpopulaties die worden bediend, en de administratieve en financiële behoeften van de organisatie die diensten verleent. Sommige klanten raken in de war over hoe het systeem werkt en worden gefrustreerd door het feit dat er zoveel moeite en tijd nodig is. Hierdoor raken sommige klanten los van de zorgsystemen, terwijl anderen herhaaldelijk dezelfde diensten krijgen als zij in een ongecoördineerd systeem worden gegoocheld tussen case managers die zich concentreren op wat ze kunnen bieden, in plaats van op wat klanten nodig hebben. Terwijl het ontbreken van case management de toegang van cliënten tot de benodigde diensten kan bemoeilijken, kan het bestaan van meerdere case managers die werken in een ongecoördineerd systeem bijdragen tot de gefragmenteerdheid van de dienstverlening die het beheer van case management moet verlichten. Bovendien blijven de Federale instanties die het beheer van HIV/aids financieren aparte wettelijke en administratieve regels, voorschriften, criteria, selectiecriteria, fiscale jaren en gegevensvereisten behouden. Hierdoor kunnen structurele barrières ontstaan die het voor case managers moeilijk maken om samen te werken met elkaar. Concurrentie voor beperkte financiering, tegenstrijdige meningen over de prioriteiten van de klantendienst, uiteenlopende organisatiemissies en filosofieën vormen extra barrières voor waardevolle samenwerking of coördinatie tussen case managers ten behoeve van dezelfde klanten. Een case manager van behuizingen kan zich bijvoorbeeld richten op het veiligstellen van onderdak voor een cliënt die dakloos is voordat hij andere behoeften onderzoekt. Een case manager van stoffenmisbruik kan een verslaving als noodzakelijk beschouwen als noodzakelijk. De werkgroep heeft als doel aanbevelingen te formuleren ter bevordering van een naadloze, gecoördineerde, klantgerichte aanpak van HIV/aids-case management, die duurzame resultaten oplevert voor cliënten met meerdere behoeften. Tijdens de vergadering hebben de leden van de werkgroep zich gerealiseerd dat de financiers van case management en case management agencies duidelijke prioriteiten hebben, gebieden van nadruk en programmadoelstellingen, de uitdagingen en doelstellingen die zij met zich meedragen aan de vele behoeften van cliënten met HIV/aids, door het maximaliseren van middelen en het minimaliseren van programma en systeemefficiëntie. De uitwerking van de aanbevelingen omvatte onder andere: 1) vier dagelijkse, persoonlijke ontmoetingen van de leden van de werkgroep om de belangrijkste problemen in de samenwerking tussen case management aan te wijzen; 2) de herziening/evaluatie van modellen voor samenwerking tussen case management op basis van bezoeken en interviews met landen, lokale jurisdicties en case managers; 3) twee communautaire forums met case managers en andere medewerkers van agentschappen die op dit terrein werkzaam zijn; 4) een herziening van de onderzoeks- en niet-onderzoeksliteratuur over effectieve programma's en praktijken; 5) een op Internet gebaseerde zoektocht naar case managementnormen, praktijk- en programmabeschrijvingen; en 6) uitgebreide publieke en constituerende feedback. (Voor een meer gedetailleerde beschrijving van de methodologie die wordt gebruikt voor het ontwikkelen van de aanbevelingen, zie bijlage A.) Case management wordt ook wel "programmacoördinatie" of "service coordination" genoemd, zinnen die een meer klantgerichte benadering weerspiegelen. In zijn eenvoudigste vorm betekent case management dat klanten worden verwezen naar de providers van noodzakelijke diensten, een situatie waarin managers grotendeels optreden als bemiddelaars. Aan het andere eind van het spectrum zijn intensieve modellen voorzien van gemeenschappelijke diensten om tegemoet te komen aan de behoeften van de klant (de teambenadering) of empowermentstrategieën die bedoeld zijn om de kerncompetenties van klanten op te bouwen (het sterke model). Ondanks de grote verschillen in de praktijk, is het overkoepelende doel van het case management hetzelfde: de autonomie van alle systemen, waarbij de klant kan profiteren van de benodigde diensten op het gebied van het beroep, de methodologie of de groep van activiteiten. 9 Sommigen beschouwen het als meer een kunst dan een wetenschap. Hoewel er in sommige jurisdicties uitzonderingen zijn, leveren case managers in het algemeen geen directe diensten, zoals geestelijke gezondheidszorg, behandeling van drugsmisbruik of juridische bijstand; ze beoordelen veeleer de behoefte van een cliënt aan dergelijke diensten en zorgen ervoor dat deze worden verleend. De resultaten van de inspanningen van de werkgroep zijn opgenomen in dit document - Aanbevelingen voor de samenwerking en coördinatie van case management in federaal gefinancierde HIV/aids-programma's. In het document wordt het gebruik beschreven van case management in verschillende settings, worden de voordelen van en de belemmeringen voor samenwerking en coördinatie tussen case management onderzocht, en worden methodes aangegeven voor het versterken van de relatie tussen HIV/aids-case managers en het stimuleren van een nauwere samenwerking tussen HIV/aids-case managers en de instanties die werkzaam zijn in maternale en kind-, correctieve, adolescente en andere zorgsystemen. Eind jaren '80 werd in Engeland een begin gemaakt met de ontwikkeling van de Charity Organization Societys and Settlement Houses in heel de Verenigde Staten om de negatieve gevolgen van industrialisering en urbanisering voor de armen te helpen verlichten. Eind jaren '80 werden in heel de Verenigde Staten de ontwikkeling van de Charity Organization Societys and Settlement Houses in het teken gesteld van een kosteneffectieve dienstverlening aan de armen. Pioniers van sociale diensten, zoals Jane Addams, Florence Kelly, Mary Richmond, Joseph Tuckerman en hun volgelingen begonnen waarde te hechten aan objectief onderzoek, aan verantwoording, professionaliteit en opleiding, coördinatie tussen diensten en klantenbemiddeling. Deze ideeën en filosofieën hebben een blijvende invloed gehad op de ontwikkeling van modern case management. De burgerrechtenbeweging en president Lyndon B. Johnson's War on Armoede in de jaren '60 en '70 hebben geleid tot het concept van empowerment en besluitvorming in de gezondheidszorg. 11 Tegelijkertijd was er een explosie in programma's om tegemoet te komen aan de sociale en gezondheidszorgbehoeften van individuen, maar deze programma's waren complex, versnipperd, ongecoördineerd en moeilijk te navigeren voor klanten. Toen de aids-epidemie in de jaren '80 werd getroffen, werd case management ingezet om tegemoet te komen aan de complexe behoeften van zowel de cliënten als de gezinnen. Early HIV/aids case management bestond uit vrijwilliger "buddy" systemen en meer geformaliseerde arrangementen. 13 San Francisco's gecenraliseerde, op de gemeenschap gebaseerde HIV-service model van case management, dat effectief was in het beheersen van de kosten en het bereiken van klanttevredenheid, werd in andere steden overgenomen door de Robert Wood Johnson Foundation. Het programma werd uitgevoerd zowel klinische als op de gemeenschap gebaseerde case management modellen ter bevordering van flexibiliteit in de behandeling van mensen die leven met HIV/aids. Vandaag de dag is een belangrijke bron van kennis over de structuur, het proces en de effectiviteit van HIV/aids case management afkomstig uit de op basis van deze projecten uitgevoerde onderzoeken. In 1991 heeft de Nationale Commissie voor AIDS de waarde van het beheer van gevallen als interventiestrategie voor HIV-geïnfecteerde personen erkend. Inmiddels zijn er talrijke instanties voor HIV/aids-gevallenbeheer die hun diensten richten op specifieke kwetsbare bevolkingsgroepen, zoals vrouwen en kinderen, daklozen, werklozen, chronische zieken, gehandicapten en opgeslotenen. De Allied Services Act van het begin van de jaren '70 streefde naar een betere integratie van de gezondheidszorg en spoorde een aantal demonstratieprojecten aan die de basis legden voor de groei van meer geformaliseerde case managementsystemen.Deze programma's schetsten duidelijk de rol van een serviceagent of case manager die verantwoordelijk moest zijn voor de coördinatie van de gezondheidszorg en de sociale dienstverlening van klanten.Het demonstratieproject van de Lower East Side Family Union in New York was het eerste model van case management dat op basis van een gestructureerd schriftelijk contract en coördinatie tussen de instanties werkte. 12 Een andere belangrijke mijlpaal was de Omnibus Budget Reconciliation Act van 1981, die case management als een dienst in het kader van Medicaid voor kwetsbare groepen, zoals ouderen, armen of gehandicapten, heeft ingesteld. (Noot: Voor meer informatie over de ontwikkeling van HIV/aids case management, zie Timeline in bijlage C) Waarom case management is belangrijk voor HIV-geïnfecteerde klanten? Volgens de CDC-gegevens van 2005 leven ongeveer een miljoen Amerikanen met HIV/aids en ongeveer een kwart van hen is niet besmet met het virus. 18 Voor degenen die besmet zijn met de ziekte, is de medische situatie tegenwoordig enorm anders dan in de eerste dagen van de epidemie, toen de behandeling grotendeels palliatieve en levensverwachtingen na de diagnose relatief kort waren. De huidige behandelingen hebben HIV/aids omgezet van een acute, fatale aandoening tot een chronische, beheersbare ziekte. Een groot deel van de HIV-geïnfecteerde personen is afkomstig van bevolkingsgroepen die historisch ondergewaardeerd zijn door traditionele gezondheidszorgsystemen.Veel mensen hebben te kampen met problemen met drugsmisbruik, dakloosheid en psychische aandoeningen. Vrouwen, jongeren en mensen met een huidskleur dragen de grootste last van de ziekte op zich. Uit een onderzoek onder cliënten in het New York City-asielsysteem bleek dat het aantal HIV/aids-patiënten 16 keer hoger was en dat het aantal sterfgevallen zeven keer hoger was dan dat van de algemene bevolking. 19 Ondanks jarenlange bewustmakings- en voorlichtingscampagnes om misvattingen over de ziekte weg te nemen, hebben HIV-geïnfecteerde personen nog steeds last van stigma uit de samenleving en in de gezondheidszorgsystemen die hen kunnen ontmoedigen om zorg te zoeken. 20 Onderzoek wijst uit dat case management een effectieve aanpak is voor het aanpakken van de complexe behoeften van chronisch zieke cliënten. 21 Case management kan helpen bij het verbeteren van de kwaliteit van het leven van de klant, 22,23 tevredenheid over zorg, 24 en het gebruik van gemeenschapsdiensten. 25 Case management helpt ook bij het verminderen van de kosten van zorg door het verminderen van het aantal ziekenhuisopnames dat een cliënt ondergaat om HIV-gerelateerde medische aandoeningen aan te pakken. 26 Op het gedragsfront is case management effectief geweest bij het behandelen van problemen met drugsmisbruik, evenals bij criminele 27- en HIV-risico' s. 28 Klanten met case managers zijn waarschijnlijker dan degenen zonder hun geneesmiddelenregimes te volgen. 21 Een onderzoek heeft uitgewezen dat het gebruik van case management gepaard ging met een hogere mate van therapiecompatibele en verbeterde cd4-celtellingen onder HIV-geïnfecteerde personen die dakloos waren en marginaal thuishoren. 29 Meer intensieve contacten met een case manager zijn verbonden met minder behoeften voor inkomensondersteuning, thuiszorg en behandeling. Een case manager kan de kans vergroten dat een nieuw gediagnosticeerde HIV-geïnfecteerde patiënt in de zorg terecht komt 30. Als HIV zich ontwikkelt tot aids, maakt de schade aan het afweersysteem de cliënt gevoeliger voor opportunistische infecties en heeft hij een grotere behoefte aan acute zorg en ziekenhuisopname, gevolgd door periodes van relatief goede gezondheid, waardoor de cyclische aard van HIV/aids en de veranderingen in de behoeften van een cliënt tijdens de behandeling van de ziekte kunnen worden geïllustreerd. Het is duidelijk dat de optimale verzorging van HIV/aids-cliënten een uitgebreide aanpak vereist voor de verstrekking van geneesmiddelen, met een breed scala aan praktijkmensen, waaronder artsen, professionals in de geestelijke gezondheidszorg, apothekers, verpleegkundigen en diëtisten, om de progressie van de ziekte te controleren, de handhaving van geneesmiddelenschema's, bijwerkingen en geneesmiddelenresistentie. Wat betreft ondersteunende diensten, bieden de meeste programma's ten behoeve van mensen met HIV/aids een kritische rol bij het bevorderen van de toegang tot deze diensten, deels door te zorgen voor een goede coördinatie van de werking. De belangrijkste activiteiten van case management zijn het identificeren van de behoeften van de klant en het regelen van diensten om aan deze behoeften tegemoet te komen.De manier waarop deze activiteiten worden uitgevoerd, wordt bepaald door een verscheidenheid aan factoren, waaronder organisatietaken, deskundigheid en opleiding van het personeel, beschikbaarheid van andere middelen en scherpzinnigheid van de klant. Een breed scala aan activiteiten kan worden opgenomen onder de mantel van case management. Op systeemniveau kunnen deze activiteiten bestaan uit ontwikkeling van middelen, prestatiebewaking, financiële verantwoording, sociale actie, het verzamelen van gegevens en evaluatie van programma's. 31 Op klantniveau kunnen case mangers taken uitvoeren die outreach/case finding, preventie/risicoreductie, handhaving van geneesmiddelen, crisisinterventie, gezondheidsvoorlichting, drugsmisbruik en geestelijke gezondheidszorg omvatten en het raadplegen van voordelen. Ondanks deze verschillen heeft de Federal Interagency HIV/aids Case Management Work Group zes kernfuncties geïdentificeerd die in de meeste case managementprogramma's gemeenschappelijk zijn, ongeacht de opzet of het gebruikte model, op basis van hun evaluatie van door de overheid gefinancierde programma's en case managementonderzoek. Hoewel de nadruk die op elke functie wordt gelegd per organisatiedoel, cultuur en klantpopulaties kan verschillen, vormen zij niettemin een basis voor de praktijk van case management. Deze kernfuncties worden hierna opgesomd. De nauwkeurigheid en de uitgebreidheid van de evaluatie zijn afhankelijk van het gebruikte type instrument, het bekwaamheidsniveau van de case manager en de betrouwbaarheid van de door de cliënt verstrekte informatie. De planning is een samenwerking en interactief proces tussen de case manager en de cliënt die de ontwikkeling van een geïndividualiseerd behandelings- en serviceplan op basis van de behoeften van de klant en de beschikbare middelen omvat ook de vaststelling van kortetermijn- en langetermijndoelen voor actie. Voor cliënten die naar andere servicegebieden verhuizen, zouden case managers moeten werken om de juiste verwijzingen op te zetten. # Verschillende benaderingen voor case management HIV/aids case management is een terrein dat een verscheidenheid aan benaderingen omvat in antwoord op specifieke programmadoelstellingen, organisatorische omvang en structuur, lokale omgevingen, behoeften en beleid van de financiers, vaardigheden en expertise van het personeel en de behoeften en kenmerken van doelpopulaties. In HIV/aids-systemen wordt case management gebruikt om een divers scala van activiteiten te beschrijven die uiteenlopen van tussenhandel en verwijzing naar psychosociale ondersteuning en vaardigheden. (zie bijlage B, tabel 2). Een aantal landen, jurisdicties en netwerken hebben behoefte aan betere klanttevredenheid. 32.35.36 intensieve case management met individuele zorg en praktische bijstand in het dagelijks leven, 37,38 en assertieve gemeenschapsbehandelingen, een op de gemeenschap gebaseerde algemene behandeling en rehabilitatieve aanpak. 39.40 Voor cliënten met lagere scherpte en hogere behoeften, hebben studies uitgewezen dat deze benaderingen effectiever zijn dan algemene benaderingen voor het verminderen van ziekenhuisopnames, het verbeteren van de kwaliteit van leven, het beheersen van de kosten en het produceren van hogere klanttevredenheid. 32 Andere varianten in de praktijk kunnen worden toegeschreven aan het ontbreken van uniforme normen voor het beheer van HIV/aids-gevallen. de ontwikkeling van praktische normen. De algemene modellen benadrukken vooral de rol van de case manager als care coördinator in plaats van als provider van directe services. Case managers fungeren dan ook in de eerste plaats als gatekeepers, die het gebruik van de diensten van de klant en de expeditiedienst door middel van koppelingsactiviteiten beheren. Deze benadering werkt het beste voor cliënten zonder acute of intensieve behoeften. In gevallen waarin dit gebeurd is, zijn de normen over het algemeen flexibel, zodat ze aangepast kunnen worden aan de behoeften van cliënten of lokale omgevingen. Normen zijn vaak vrijwillig, in plaats van verplicht. Voor meer gedetailleerde informatie over case managementmodellen, zie bijlage C (i). Tot op zekere hoogte bevelen alle federale instanties aan dat hun subsidiehouders samenwerken met andere door de overheid gefinancierde case managers ten behoeve van dezelfde klantenpopulaties, met inbegrip van die binnen en buiten de HIV/aids-diensten. HRSA eist van de subsidiehouders, Ryan White-gefinancierde case managers, dat zij de aard en de omvang van de samenwerking of coördinatie documenteren met die van andere federale, staats- en lokale instanties. CDC eist van de begunstigden dat zij het proces van verwijzing en fol-low-up documenteren voor cliënten die door het CDC gefinancierde case management ontvangen. Andere instanties dringen er bij hun subsidiehouders op aan om te coördineren bij het leveren van case management services, ook al hebben zij geen documentatie over deze activiteiten nodig. In 1997 heeft het CDC richtlijnen gepubliceerd voor het beheer van preventiegevallen (PCM), een cliëntgerichte aanpak waarbij de behandeling van HIV-risico's en het traditionele beheer van gevallen worden gecombineerd met intensieve, geïndividualiseerde preventieadviseurs en steun aan HIV-geïnfecteerde en HIV-negatieve personen. Eind 2005 veranderde CDC de naam van PCM in uitgebreide risicoadvies- en -diensten (CRCS) en verduidelijkte het dat CRCS-adviseurs alleen case management moeten bieden aan cliënten die niet naar andere case management programma's kunnen worden verwezen, zoals die gefinancierd door Medicaid en Ryan White. CRCS-personeel kan case management en doorverwijzingen doen naar klanten die geen toegang hebben tot deze diensten, maar moet altijd samenwerken met andere zorgverleners en case managers voor de coördinatie van verwijzingen en diensten. CDC heeft onlangs een 10-stads-regio-demonstratieproject gefinancierd voor een korte duur, een sterk op HIV-gevallen gebaseerd model, de zogenaamde Antiretroviral Treatment Access Study (ARTAS) II. Het doel was de koppeling met adequate zorg-, preventie- en behandelingsprogramma's te verbeteren voor personen die onlangs een HIV-diagnose hebben ondergaan. Het tweede doel is de cliënt gemakkelijker te maken over te stappen naar lopende door Ryan White of Medicaid gefinancierde case managementprogramma's. CDC is ook bezig met het evalueren van de kosten en de effectiviteit van het verbeteren of uitbreiden van het gebruik van een reeds gefinancierde, gevestigde perinatale HIV-case management-programma voor zwangere vrouwen die niet eerder besmet zijn met HIV. Case management services zorgen voor permanent contact tussen een opgeleide case manager en een zwangere HIV-geïnfecteerde vrouw tijdens haar zwangerschap, via haar bevalling en tot aan de documentatie over de HIV-status van haar baby. De voornaamste doelen zijn het verkrijgen van aanbevolen antiretrovirale geneesmiddelen om perinatale HIV-overdracht te voorkomen, te zorgen voor adequate prenatale zorg en de gezondheid van de moeder te beschermen. Sinds de oprichting van het Medicaid-programma zijn de aspecten van het case management geïntegreerd in de wetgeving: de wet verplicht de lidstaten altijd om interveniaire overeenkomsten te hebben op grond waarvan de aanvragers en de ontvangers van medische hulp kunnen worden geholpen bij het opsporen en ontvangen van de noodzakelijke diensten; de managementfuncties van basisgevallen bestaan ook als onderdelen van het administratieve apparaat van elk land voor het Medicaid-programma en ook als integraal onderdeel van de door de zorgverleners verleende diensten; met name artsen hebben patiënten al geruime tijd advies en bijstand verstrekt bij het verkrijgen van toegang tot andere noodzakelijke diensten. In 1981 heeft het Congres, dat de waarde en het algemeen nut van de case managementdiensten erkent, toestemming gegeven voor het behandelen van gevallenbeheerdiensten in het kader van staatsvrijstellingsprogramma's. Staten werden gemachtigd om het beheer van gevallen te verzorgen als een aparte dienst in het kader van thuis- en gemeenschapsprogramma's. Case management is een belangrijk kenmerk van door HOPWA gefinancierde huisvestingsprogramma's voor HIV-geïnfecteerde personen. Het huisvestingsmanagement is een model dat stabiele behuizing erkent als het vergemakkelijken van de ontvangst van andere diensten die het welzijn en de zelfvoorziening van de klant bevorderen. HOPWA vereist de coördinatie en verstrekking van ondersteunende diensten die helpen bij het aanpakken van psychische aandoeningen, het gebruik van stoffen, armoede en andere factoren die personen in ernstige risico's van dakloosheid plaatsen. Het huisvestingsbeheer omvat alle onderdelen van het traditionele case management en is bedoeld om de vaardigheden en middelen op te nemen die klanten nodig hebben om stabiele leefomgevingen te behouden. Dit kan inhouden de rechten en verantwoordelijkheden van huur, toegang tot arbeidsvoorwaarden of algemene voordelen, toegang tot gezondheidszorg en bijstand om de vaardigheden te beheersen die nodig zijn voor het behoud van een duurzame leefomgeving. HOPWA voorziet in een aanzienlijke flexibiliteit bij het beoordelen van behoeften en structureren van huisvesting en andere diensten voor de gemeenschap. Housing based case management wordt algemeen beschouwd als een core support service van elk HOPWA-programma en helpt bij het waarborgen van duidelijke doelstellingen voor klantresultaten die betrekking hebben op het veiligstellen of handhaven van stabiele, adequate en passende huisvesting. Case management helpt de toegang van klanten tot zorg en dienstverlening te verbeteren en speelt een belangrijke rol bij het helpen van cliënten bij het bereiken van zelfvoorziening door middel van individuele huisvestingsplannen, die zowel barrières voor als doelstellingen voor zelfstandig wonen identificeren. HOPWA-programma's werken in samenwerking met hulpverleners van het Ryan White HIV/aids-programma, in sommige gemeenschappen worden ze ondergebracht in dezelfde instanties of organisaties. HOPWA-ontvangers nemen ook deel aan lokale planningsinspanningen om de banden met Medicaid te versterken, lokaal gefinancierde hulpprogramma's voor daklozen, SAMHSA-subsidies en door CDC gefinancierde preventieprogramma's om hun cliënten toegang te geven tot het bereik van medische en ondersteunende systemen die nodig zijn om hun gezondheid te behouden en de stabiliteit van huisvesting te garanderen. Het Ryan White HIV/aids-programma wordt beheerd door het HRSA, het HIV/aids-bureau, het Ryan White HIV/aids-programma is de grootste Federale financier van HIV/aids case management in de Verenigde Staten. HRSA geeft de beurshouders een ruime speelruimte bij het uitvoeren van case management en andere diensten, en Ryan White-programma's kunnen financiering bieden voor coördinerende diensten, HIV-preventie counseling en psychosociale ondersteuning. Zowel medische case management als niet-medische case management worden gefinancierd in vele jurisdicties. De rol van Ryan White-gefinancierde case management is het vergemakkelijken van de toegang van cliënten tot medische zorg en ondersteuning van de naleving. Sommige grants vullen case management aan met voordelenbegeleiding en klantenbegeleidingsdiensten, die zich richten op het beoordelen van de beschikbaarheid en het inschrijven van cliënten in Medicaid, invaliditeitsprogramma's, medische zorg, HOPWA, Ryan White AIDS Drug Assistance Programs (ADAP) en andere. De identiteiten van Ryan White-gefinancierde case managers en case managementmodellen verschillen op basis van de vereisten op het gebied van rechtspraak, normen die zijn vastgesteld door grantes en planningsorganen, en de aard van de case managers.De organisatie van case management managers varieert ook. Sommige gemeenschappen financieren case management agencies, sommige werknemers case managers in support service agencies, sommige worden in dienst gesteld door klinieken en veel landen gebruiken gezondheidsverpleegkundigen als case managers in landelijke provincies. # National Institutes of Health (NIH) / National Institute on Drug Abuse (NIDA) De NIH, via NIDA, financiert onderzoeker-geïnitieerd onderzoek naar de effectiviteit van case managementmodellen om de toegang tot zorgsystemen voor HIV-geïnfecteerde drugsgebruikers te verbeteren. NIH ondersteunt ook onderzoek naar geïntegreerde gezondheidszorgsystemen die case management omvatten als een belangrijk onderdeel.Het onderzoek heeft veelbelovende case managementmodellen geïdentificeerd die de behandeling van drugsmisbruik, medische behandelingen en nazorgsprogramma's met elkaar verbinden.Deze modellen kunnen helpen om het aantal dagen dat individuen drugsvrij blijven te verhogen, hun prestaties op het werk te verbeteren, hun algemene gezondheid te verbeteren en hun betrokkenheid bij criminele activiteiten te verminderen. 42,43,44,45,46 NIH-ondersteund onderzoek heeft aangetoond dat er kostenvoordelen zijn voor het integreren van case management in de behandeling van HIV-geïnfecteerde drugsgebruikers. 47 Er is verder onderzoek nodig om te leren welke case managementbenaderingen het beste zijn voor cliënten met verschillende niveaus van klinische noodzaak. NIH/NIDA heeft onderzoek gefinancierd naar verschillende soorten case managementmodellen, waaronder: 1) makelaar/generaal; 2) sterke punten; 3) klinische/rehabilitation; en 4) Assertieve communautaire behandeling. Ongeacht het gebruikte model, suggereert onderzoek dat case management meer succes heeft bij het verbeteren van de toegang van cliënten tot het gebruik, betrokkenheid/retentie in het proces van medische en stofmisbruikbehandeling wanneer het zich bevindt in een behandelingsinstallatie in plaats van in een gemeenschappelijk bureau, wanneer de case manager op de hoogte is van de kwaliteit en beschikbaarheid van programma's en diensten in het gebied en wanneer er capaciteit is om te betalen voor diensten. 46 # Substantie Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) SAMHSA financiert case management via zijn drie centra: het Centrum voor Mental Health Services (CMHS); het Centrum voor Substance Abuse Prevention (CSAP); en het Centrum voor Substance Abuse Treatment (CSAT); ongeveer 50 procent van door CMHS gefinancierde grantes bieden case management services, net als ongeveer 20 procent van de CSAT grantes. Het doel van door SAMHSA gefinancierde case management is onder andere het vergemakkelijken van de toegang van cliënten tot de behandeling en de geestelijke gezondheidszorg. Terwijl de grantes geen specifieke richtlijnen krijgen over het verlenen van case management services of het gebruik van case managementmodellen, beweren de CMHSA en CSAT dat het beheer van gevallen van geestelijke gezondheid en behandeling van stoffen het meest effectief is bij het gebruik, de geestelijke gezondheid en de medische zorg. Ze onderschrijven ook het idee dat alle klanten een case management moeten hebben die samen met andere case managers werkt om de dienstverlening te coördineren. CSAP geeft geen aanwijzingen over het beheer van gevallen, maar laat de subsidiegerechtigden hun eigen aanpak op basis van doelpopulaties en andere factoren ontwerpen. Het verwijst naar de modellen die worden gebruikt door CDC-gefinancierde en door Ryan White gefinancierde case management managers. Hierdoor gebruiken de subsidiegerechtigden vaak een combinatie van benaderingen. SAMHSA-richtsnoeren stimuleren de subsidieverleners om banden te ontwikkelen met providers van HIV/aids- en middelenmisbruikbehandelingsdiensten, zoals primaire zorgverleners, HIV/aids outreach-programma's, geestelijke gezondheidsprogramma's en HIV-begeleidings- en testlocaties. Waar samenwerking plaatsvindt, moeten de subsidiehouders de rol identificeren van de coördinerende organisaties bij het bereiken van de doelstellingen van hun programma's. Voor meer details over deze Federale programma's, zie Bijlage D. De veranderende aard van de HIV/aids-epidemie heeft ook bijgedragen tot de bestaande versnippering van de systemen voor case management.Toen HIV/aids een acute, dodelijke ziekte was, was de behoefte aan case management relatief kort, van een paar maanden tot een paar jaar, en diensten werden smaller gedefinieerd en gepersonaliseerd. Case managers of "buddies", zoals ze bekend waren, werden vaak als vrienden opgetreden, bezochten klanten thuis en brachten ze naar medische benoemingen. 49 Doorbraken in de behandeling halverwege de jaren negentig hebben de levensverwachting aanzienlijk verhoogd en het fysieke functioneren van HIV-geïnfecteerde personen verbeterd. Het categorische karakter van de HIV/aids-financiering vormt een nieuwe uitdaging, omdat er verschillende beleidsvormen, problemen met de ontvankelijkheid van cliënten en rapportagevereisten worden opgelegd aan de beheersbureaus, omdat de beheerders van case management een manier moeten vinden om deze verschillen te omzeilen bij het ontwikkelen van een gemeenschappelijk actiekader. Door middel van gesprekken met case managers, programma managers, grantees en anderen in het veld, heeft de werkgroep voorbeelden geïdentificeerd waarin managers samenwerken om klantendiensten te optimaliseren en meer systeemefficiëntie te bereiken. Deze discussies hebben ook geleid tot het identificeren van een reeks factoren die de samenwerking en coördinatie tussen case managers ten behoeve van HIV-geïnfecteerde klanten belemmeren. Bijvoorbeeld, het ontbreken van uniforme normen voor HIV/aids case management maakt flexibiliteit in de dienstverlening mogelijk en ondersteunt lokale jurisdicties bij de ontwikkeling van case management services die beantwoorden aan unieke lokale kenmerken en behoeften. Tegelijkertijd heeft het ontbreken van een enkele Federale en in veel gevallen staats- of gemeenschapshandicap bijgedragen aan verwarring en conflict tussen case management verantwoordelijken over welke modellen van case management in bepaalde omstandigheden zouden moeten prevaleren. Het is ironisch dat het delen van de verantwoordelijkheid voor het garanderen van de toegang van de klant tot diensten daadwerkelijk kan helpen bij het vergemakkelijken van de tijd, de begroting en de druk die de case managers vaak voelen. individuele personen die hun input hebben gegeven aan het document, stelden voor dat leiderschapsbereidheid tot samenwerking en coördinatie, evenals het vaststellen van praktische normen die deze processen bevorderen, case managers zouden kunnen helpen bij het opzetten van case managers wier werklast anders zou kunnen afschrikken voor het zoeken naar mogelijkheden om hun inspanningen te koppelen aan andere case managers.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Een beperkte financiering heeft de concurrentie voor schaarse middelen doen toenemen, een grote belemmering voor het creëren van partnerschappen tussen instanties ten dienste van dezelfde cliënten. Case managers in het veld berichtten dat in gemeenschappen waar de financiering van rivaliteiten het grootst is, zelfs degenen die willen samenwerken en coördineren zich kunnen voordoen tegen institutionele omgevingen die het bijna onmogelijk maken om dat te doen. Aangezien de aard van HIV-besmetting verandert van een acute medische aandoening tot een chronische ziekte op lange termijn, en omdat budgetten strenger worden voor beheersorganen, hebben de caseloads van caseloads kunnen toenemen. De case managers wezen ook op het beleid van de overheid en de jurisdictiefinanciering dat de vergoeding voor het confereren van zaken als problematisch zou moeten beschouwen of uitsluiten. Zij rapporteerden dat het hebben van te veel onbillabele uren op hun tijdschema's hen gevoelig maakte voor berispingen van supervisoren en agency heads, die zelf zouden moeten worden onderworpen aan controle van lokale financiers. Categorische financiering kan samenwerking en coördinatie op basis van verschillende factoren remmen. Verschillende tijdlijnen en financieringscyclussen kunnen het moeilijk maken om diensten op een uitgebreide manier te leveren. Variaties in de vereisten voor het in aanmerking komen van klanten, richtlijnen voor vergoeding, kwaliteitsnormen en andere beperkingen kunnen het uitdagen om middelen te bundelen voor de levering van naadloze diensten. Bijvoorbeeld, de meeste door Medicaid gefinancierde case managers worden vergoed voor een bepaalde reeks diensten, en werken grotendeels aan het verstrekken van verwijzingen en toezicht. Juridische en ethische kwesties met betrekking tot case management Samenwerking en coördinatie Een dilemma waar veel case managers mee te maken hebben, is hoe ze de uiteenlopende doelen van gezondheidszorgsystemen, organisaties en financieringsstromen in evenwicht kunnen brengen met hun eigen professionele ethiek. Ethische overwegingen worden beïnvloed door het model, de filosofie of het mandaat waaronder een case manager werkt: vertrouwelijkheid versus informatie-uitwisseling, cliënt empowerment versus paternalisme, en professionele grenzen versus relatieopbouw, om er maar een paar te noemen. Een case manager die van mening is dat het vertrouwen van een cliënt centraal staat bij het opbouwen van een vertrouwensrelatie met een case manager kan het gevoel hebben dat zijn inspanningen worden ondermijnd door een case manager die het gebruik van de diensten van de cliënt bevordert. Een case manager die een "nul-tolerantiebeleid" heeft met betrekking tot het gebruik van geneesmiddelen voor cliënten, kan ook bang zijn dat het delen van informatie over het drugsgebruik van een cliënt leidt tot een verlies van diensten waardoor de inspanningen van de cliënt op het gebied van het herstel van drugsgebruik in gevaar kunnen komen. De manier waarop case managers hun wettelijke verantwoordelijkheden tegenover cliënten begrijpen, kan ook gevolgen hebben voor hun rol in een samenwerkingsverband of coördinatie. Een gebrek aan inzicht in de statuten van medische privacy (en hoe staat en lokale wetten met HIPAA in wisselwerking treden) kan leiden tot het aarzelen van case managers om klantinformatie met andere case managers uit te wisselen. Verder kan het kruispunt van medische privacywetten en de behandeling en vertrouwelijkheid van stoffen, wet- en regelgeving, vragen doen rijzen over hoe medische gegevens van cliënten kunnen worden beschermd, terwijl de informatiestroom die afhankelijk is van collaboratieve of gecoördineerde relaties, gehandhaafd blijft. In staten waar HIV-overdracht strafbaar wordt gesteld, kan het documenteren van het risicogedrag van een cliënt ook dilemma's opleveren. Enerzijds kan het openbaar maken van de actieve drugsgebruik van een cliënt tijdens een risicobeoordeling de ontvangst van diensten van andere programma's in gevaar brengen, terwijl de voorwaarden van een collaboration arrangement vereisen dat case managers informatie delen met de andere case managers van een cliënt. Samenwerking en coördinatie vereisen dat case managers een werkbare middenweg vinden, iets wat moeilijk te doen is als professionele waarden en filosofieën in conflict zijn, en daarom is het belangrijk dat case managers bepalen in hoeverre hun professionele ethiek wordt gebruikt voor rekening van cliënten en hun gezinnen, en in hoeverre zij potentieel gunstige mogelijkheden voor samenwerking in de weg kunnen staan. Federale instanties bieden een reeks richtsnoeren voor case management services en coördinatie van zorg, die flexibiliteit in case management systems mogelijk maken om tegemoet te komen aan de vele behoeften van klanten. Echter, het ontbreken van een federale, staats- of gemeenschapsconsensus over wat case management is, over de verscheidenheid aan gebruikte en gesteunde modellen, de verschillende missies en prioriteiten van instanties die case management financieren, en de ongelijke financiering en rapportageperiodes die alle uitdagingen voor een effectieve samenwerking en coördinatie met zich meebrengen en het moeilijk maken om vast te stellen wat er in de verschillende jurisdicties zal werken. Terwijl het bestaan van meerdere case managementmodellen een belangrijke flexibiliteit biedt op lokaal niveau, kan het ook verwarring veroorzaken over welke modellen gebruikt moeten worden en in welke omstandigheden. Daarnaast kunnen de verschillende modellen en normen van de praktijk filosofische verschillen over de beste modellen van case management vergroten, waardoor het moeilijk wordt voor praktijkmensen om namens hun klanten samen te komen. Tijdens luistersessies en in overleg hebben case managers het conflict en de onzekerheid over de uitvoeringsmodellen genoemd (een one-case-manager-per-client benadering versus een teambenadering), moeten de soorten service case managers zorgen (brokering versus psychosociale ondersteuning versus advocacy) en hoe ze de medische en psychosociale behoeften van een cliënt in evenwicht kunnen brengen. De case managers hebben wellicht geen kennis over HIV-financieringsbronnen, en de scheiding van programmatische en administratieve operaties in een case management agency kan het moeilijk maken om te weten hoeveel diensten er beschikbaar zijn om tegemoet te komen aan de behoeften van een cliënt. Bijvoorbeeld, case managers noemden moeilijkheden bij het leren over door SAMHSA gefinancierde diensten in hun gemeenschappen, en drugsmisbruik- en geestelijke gezondheidszaken managers kunnen niet op de hoogte zijn van andere HIV/aids-programma's waarvoor hun cliënten in aanmerking komen. Het enorme aantal case managers ten behoeve van één enkele cliënt kan een belemmering vormen voor coördinatie. Een cliënt-advocaat en voormalig medewerker van een HIV-dienstorganisatie, die niet ongebruikelijk was in zijn ervaring voor een cliënt om veel case managers te hebben, waarvan niemand wist dat er meer dan één case manager met de cliënt werkte. Het coördineren van de informatiestroom tussen zo'n groot aantal case managers zou voor hen een ontmoedigende taak zijn, maar het gebrek aan geformaliseerde coördinatie zou leiden tot lacunes en dubbel werk in de dienstverlening, wat ook verwarrend zou zijn voor de klant.Het gebrek aan consistentie in de systemen en modellen van case management services kan spanningen veroorzaken tussen case managers ten dienste van dezelfde cliënt omdat ze concurreren om de centrale rol te spelen in de zorg van de cliënt. Dit fenomeen werd geïllustreerd tijdens de uitvoering van een CDC-demonstratieproject, waarbij gebruik werd gemaakt van linking-to-care case managers om de toegang van nieuw gediagnosticeerde klanten tot primaire zorg en overgang naar door Ryan White-of Medicaid gefinancierde case management te vergemakkelijken. In plattelandsgemeenschappen en kleine steden kunnen geografische afstanden tussen instanties activiteiten tegenhouden die samenwerking en coördinatie bevorderen. In deze gevallen kunnen de mogelijkheden om rechtstreeks contact op te nemen beperkter zijn en het moeilijker maken om vertrouwensrelaties te ontwikkelen, informatie uit te wisselen, strategieën uit te stippelen over benaderingen en case-conferenties te organiseren. In deze gevallen kan het zijn dat managers meer afhankelijk zijn van telefoon en e-mail om hun inspanningen vooruit te helpen. Een andere belemmering voor de coördinatie en samenwerking bij het verlenen van case managementdiensten is het ontbreken van systeemprikkels. Federale, staats- en lokale financiers hebben uiteenlopende richtlijnen voor samenwerking en coördinatie tussen case management managers. Bij gebrek aan consistente verwachtingen heeft de werkgroep voorbeelden gevonden van case management agencies die samenwerking en coördinatie gebruikten om hen te helpen kosten te besparen, overlappingen te verminderen en diensten te onderhouden aan klanten. Echter, naar de mening van vele case managers en case management agencies geraadpleegd door de werkgroep, zouden standaard aanbevelingen rond coördinatie en samenwerking kunnen dienen om de inspanningen van de manager om effectief samen te werken met andere case managers te ondersteunen. Een gebrek aan samenwerking of coördinatie tussen case managers kan leiden tot verwarring over de vraag waar en hoe de benodigde diensten moeten worden verleend. Zo kan bijvoorbeeld een cliënt die meerdere evaluaties maakt met meerdere case managers om in aanmerking te komen voor diensten, zich gefrustreerd en overstelpt voelen door de hoeveelheid tijd en energie die nodig is om de gezondheidszorg en de sociale dienstverlening te verzekeren. Daarnaast kan de interactie met meerdere case managers een cliënt in verwarring brengen over welke case manager kan helpen met welke services. Voor HIV-geïnfecteerde cliënten, van wie velen met andere slopende omstandigheden worden geconfronteerd, kan een gebrek aan samenwerking of coördinatie in de dienstverlening hen ervan weerhouden om hulp te zoeken. Als men tussen instanties komt om een aanvraag voor en veilige dienstverlening aan te vragen, kan dat snel vermoeiend worden voor iemand die zich niet lekker voelt, zijn kinderen op sleeptouw neemt of probeert een afspraak te maken tijdens een lunchuur van zijn werk. De derde keer dat men om een evaluatie vraagt, is misschien het moment waarop hij of zij besluit op te geven en ervan overtuigd is dat het systeem niet in zijn of haar behoeften kan voorzien. De samenwerking en coördinatie hebben belangrijke gemeenschappelijke aspecten: beide zijn processen waarbij de stakeholders nauwer samenwerken bij het nastreven van wederzijdse doelstellingen. Beide wijzen op geformaliseerde systemen van communicatie, gecoördineerde dienstverlening, uitgebreide reikwijdte en klantgerichte benaderingen. Beide vereisen een eerste stap in het delen van informatie of netwerken, waardoor case managers worden geïnformeerd over andere middelen en diensten op het werk in een gemeenschap, de bevolking wordt bediend en de gebieden van onbeantwoorde behoeften. 51 Sommige case managers die input hebben geleverd aan de werkgroep wezen erop dat het delen van gegevens de buy-in kan handhaven in het proces van samenwerking en coördinatie, evenals de hulpprogramma's voor beheersbureaus bij het aanpakken van lacunes in de dienstverlening en andere kwesties. In sommige gevallen is het zo dat de AIDS-stichting van Chicago het voortouw heeft genomen bij de organisatie van een samenwerkingsnetwerk tussen meer dan 60 instanties. Ook in Portland heeft de Oregon Health and Science University het Partnership Project gelanceerd, een netwerk van case management agencies die het verlenen van diensten aan HIV-geïnfecteerde klanten coördineert. In andere landen is de overheid doeltreffend geweest bij het opzetten van samenwerkingsactiviteiten gemotiveerd door de wens om klantendiensten te stroomlijnen en inefficiëntie te verminderen. Bijvoorbeeld, het Missouri Department of Health heeft het AIDS Case Management Improvement Project (MACMIP) opgezet als een samenwerkingsverband tussen verschillende stakeholders die betrokken zijn bij het beheer van HIV-gevallen in de staat. In hun onderzoek naar systemen veranderen in lokale gemeenschappen, beweren Burt en Spellman dat samenwerking "niet kan plaatsvinden zonder de inzet van de krachten die dat doen" 52. Zij voegen daaraan toe "als het bestuur van een agentschap niet aan boord is, het ondersteunen en handhaven van de naleving van nieuwe beleidslijnen en protocollen, dan is er geen sprake van samenwerking". Burt en Spellman merken op dat coördinatie op lagere niveaus kan plaatsvinden in een organisatie onder medewerkers die zich inzetten voor het idee, maar dat samenwerking om duurzame verandering te bewerkstelligen, leiderschap vereist. Bij eerdere werkzaamheden heeft Burt een schaal van vijf stappen ontwikkeld die verschillende niveaus van samenwerking en communicatie overbrengt die door de stakeholders worden gebruikt om anderen te betrekken die naar vergelijkbare doelstellingen streven. Aan het ene eind van dit spectrum werken de stakeholders geïsoleerd van elkaar, proberen niet met elkaar te communiceren en wantrouwen te koesteren. Aan het andere eind stellen zij voor dat alle stakeholders hun diensten integreren om systeemveranderingen te beïnvloeden. De auteurs stellen voor een kader te gebruiken om "de vooruitgang van een gemeenschap te toetsen aan een situatie waarin geen enkele belangrijke partij zelfs communiceert, tot een punt waarop alle relevante instanties en sommige van hun niveaus (lijnwerknemer, manager, CEO) een nieuw doel accepteren, doelmatig en effectief nieuwe middelen ontwikkelen en beheren, en/of werken op een niveau van dienstverleningsintegratie die het best geschikt is om de situatie op te lossen" 52,53 20 # Stage 2 Communication Praten met elkaar en informatie delen. Stage 5: INTEGRATION Intensive collaboration, intensive collaboration, intensive collaboration, intensive collaboration, intensive deling of resources and high levels of trust. # Source: based on Burt, Spellman (2007) 57 Along Burt's scale (vertegenwoordigd door de figuur1) collaboration and collaboration represents two mid-point options between solution, a situated by not communication between case managers serves services, and integration, a case case managements services for provide all case managements, collaboration is de derde fase na de isolatie en communicatie (information sharing/networking) en in het algemeen het personeel van verschillende instanties die samenwerken op basis van elk van de andere taken en de dienstverlening. De samenwerking is gebaseerd op coördinatie en omvat gezamenlijke werkzaamheden voor de ontwikkeling van gemeenschappelijke doelstellingen, maar vereist ook dat de deelnemers bepaalde protocollen volgen die het werk van anderen ondersteunen en aanvullen. In tegenstelling tot de coördinatie vereist de samenwerking dat de betrokkenheid van het bureau of de leiding van het systeem effectief is en zorgt voor een duurzame verandering die centraal staat in de doelstellingen. De samenwerking heeft een groter potentieel om naadloze, klantgerichte systemen te creëren voor case management, heeft een grotere capaciteit om het bereik van beperkte middelen uit te breiden en brengt deelnemers dichter bij de totstandkoming van een fundament voor echte integratie van systemen. De samenwerking resulteert doorgaans in verschillende niveaus van systeemverandering. Integratie is de meest intensieve vorm van samenwerking, waarbij sprake is van een uitgebreide samenwerking tussen deelnemers, een aanzienlijke verdeling van middelen en een hoog vertrouwensniveau. Volgens samenwerkingsexperts Winer en Ray vergt samenwerking een uitgebreide planning, duidelijke communicatiekanalen, een samenwerkingsstructuur, het delen van middelen, hoge risico's en machtsverdeling tussen deelnemers. 54 Hoewel samenwerking meer voordelen oplevert voor instanties, systemen en klanten, in gevallen waarin samenwerking niet mogelijk of wenselijk is, kan coördinatie een belangrijke strategie zijn voor het verbeteren van de koppeling en communicatie tussen de verschillende instanties, het bevorderen van een groter gebruik van middelen en het verbeteren van de efficiëntie bij het leveren van case managementdiensten. Coördinatie kan bijdragen tot het leggen van de basis voor toekomstige samenwerking. De samenwerking kan op een aantal manieren plaatsvinden: langs een continuüm kan het gaan van minder intensieve uitwisselingen, waarbij de spelers onafhankelijker zijn, tot nauwere relaties, waarbij ze onderling afhankelijker zijn, waarbij bijvoorbeeld twee beheersorganen een liaison kunnen aanwijzen om diensten te helpen organiseren aan dezelfde klantenpopulaties. Een voorbeeld van deze organisaties zou kunnen bestaan uit 10 beheersorganen die een netwerk organiseren, normen ontwikkelen voor de praktijk die verwachtingen voor samenwerking bevatten, en een gecentraliseerd datasysteem opzetten om klanten op te sporen op elke vestiging van agentschappen. In zowel Oregon als Chicago heeft één organisatie het voortouw genomen bij de coördinatie van meerdere instanties die HIV/aids-zaken beheren. Een aanpak van de samenwerking die in sommige jurisdicties is toegepast, bestaat uit teams van case managers uit verschillende instanties en federale financieringsstromen die de verantwoordelijkheid delen voor de uitvoering van het behandelingsplan van een cliënt en die regelmatig vergaderen of communiceren om hun inspanningen te coördineren. Een andere benadering van de samenwerking kan betekenen dat een case manager de leiding neemt bij het coördineren van de klantenzorg en regelmatig andere case managers updaten over de status van een cliënt. Bijvoorbeeld, een case manager voor drugsmisbruik kan de primaire verantwoordelijkheid hebben voor een cliënt die HIV/aids heeft, maar waarvan de meest dringende behandelingskwestie is zijn of haar verslaving. Als onderdeel van een samenwerkingsverband kan deze case manager samenwerken met de door de cliënt gefinancierde case manager van Ryan White om gezamenlijk de bereidheid van de cliënt te beoordelen om anti-retrovirale therapie te starten. Zodra het drugsmisbruik van de cliënt voldoende is aangepakt en hij of zij klaar is om anti-retrovirale therapie te beginnen, kan de primaire verantwoordelijkheid worden overgedragen naar de door Ryan White gefinancierde case manager, die vervolgens op dezelfde manier werkt met de case manager van drugsmisbruik om de inspanningen van de cliënt op het gebied van recovery te volgen. De leden van de werkgroep erkennen dat een effectieve samenwerking en coördinatie tijd en middelen vergen, wat case managers, agency directors en grantes in een tekortschietend aanbod hebben. De leden erkennen de implicaties van het vragen van case managers, agency directors, en grantes om de behoeften van klanten in evenwicht te brengen met de tijd die nodig is om effectieve partnerschappen te ontwikkelen en te onderhouden.Daarnaast wordt verwacht dat door een betere samenwerking en coördinatie case managers en clients verbeteringen zullen ervaren in de dienstverlening, lagere stress, efficiënter gebruik van zowel financiële als menselijke hulpbronnen en andere voordelen die de inspanningen gunstig en waardevol zullen maken. Het bovenstaande cijfer geeft een ongecoördineerd zorgstelsel weer: de buitenrand vertegenwoordigt de totale klantomgeving. De discipline of de reikwijdte van de dienstverlening van elke case manager, vertegenwoordigd door de donkere ovalen in het cijfer, kan zowel betrekking hebben op specifieke als op verschillende behoeften van de cliënt, zoals medische zorg, huisvesting, behandeling van stoffen, geestelijke gezondheid, HIV-preventie of het beheer van de voordelen. Gebrek aan samenwerking of coördinatie leidt tot dubbel werk van diensten, zoals aangegeven door de gebieden waar de ovalen elkaar overlappen, of gaten in dienst die de cliënt ongericht achterlaten, zoals vertegenwoordigd door de ruimtes tussen en rond de ovalen. CLient CLICENT # C L I E N S E L F -S U F F I C I E N C Y # A coördinated and collaborative case management environment for the client cli e n t Enviromm e nt # COLLABORation & COÖRDINATION In dit systeem ondersteunt en versterkt elke casemanager de rol van andere case managers om de behoeften van de klant op een uitgebreide manier aan te pakken. De gebieden waar de ovalen elkaar overlappen, vertegenwoordigen inspanningen van case managers om hun diensten aan elkaar te koppelen, in plaats van hun inspanningen en verspillingen te dupliceren.De witte ruimtes tussen de ovalen vertegenwoordigen nu gebieden van zelfvoorziening van de klant, gebieden die zich uitbreiden naarmate de cliënt zich verwijdert van zijn of haar afhankelijkheid van case management services. De aanbevelingen in dit document zijn bedoeld om de "heropvatting" van case managementsystemen te stimuleren, waardoor de discontinent serviceverlening wordt vervangen door een grotere coördinatie en samenwerking. De werkgroep is van mening dat deze aanpak zal leiden tot een effectievere, efficiëntere case management service voor cliënten met HIV/aids. Een geformaliseerd communicatiesysteem: Case managers die dezelfde cliëntpopulaties dienen, moeten methoden voor regelmatige communicatie vaststellen, zodat ze hun activiteiten met elkaar kunnen afstemmen. Dit kan bestaan uit maandelijkse conference calls op bepaalde tijdstippen, regelmatige case-conferenties of andere benaderingen die hen op de hoogte houden van de voortgang van gedeelde klanten. Een gecoördineerde benadering van dienstverlening: Om doublures en lacunes in de dienstverlening te voorkomen, moeten de inspanningen van case managers met elkaar in overeenstemming zijn. In gevallen waarin klanten in aanmerking komen voor case management services van verschillende programma's, kan een "lead" case manager worden aangewezen om diensten te coördineren en regelmatig te communiceren met andere case managers over de voortgang/status van een cliënt. Voor het huidige systeem om te veranderen, moeten instanties, gemeenschappen en staten in samenwerkingsverband of gecoördineerde kaders samenkomen waarin zij elkaars inspanningen consequent aanvullen en de systeemefficiëntie verhogen door doublures uit te bannen.Dit vereist dat sommige case managers en case management agencies nieuwe denkwijzen onderzoeken en oude vormen van organisatiegedrag, zoals isolationisme en territorialiteit, aanpakken.Het proces kan zeer moeilijk en in zekere mate bedreigend zijn. Gebrek aan vertrouwen, angst voor het verliezen van organisatorische autonomie en bezorgdheid over het verlenen van verantwoordelijkheden aan anderen zijn slechts enkele factoren die de ontwikkeling van effectieve samenwerking en coördinatie tussen case management programma's kunnen belemmeren. Echter, zoals figuur 3 in deel V.1 aantoont, kunnen case managers deel gaan uitmaken van een groter geheel en hun uniciteit behouden. Het ontwikkelen van een kader voor samenwerking of coördinatie vergt tijd en inspanning, de eindresultaten kunnen op de lange termijn waardevol zijn voor zowel de klanten als de case managers. Aangezien de meeste cliënten met HIV/aids te kampen hebben met meerdere en aanhoudende zorgbarrières, moeten case managementsystemen, voor zover mogelijk, de toegang van klanten tot een breed scala aan diensten op een soepele manier verbeteren.Dit zou kunnen betekenen dat er een "one-stop" model wordt ontwikkeld dat klanten voorziet van wikkel-around services om aan hun behoeften tegemoet te komen. # Changing Current Systems and Building for the Future nr. VI. Mking COLLABORation and COÖRDINATION Works: TOOLS and AANBEVELINGS # Recommendations for Case management Collaboration and Coördination in Federallyly De aanbevelingen zijn gebaseerd op de overtuiging dat meer coördinatie en samenwerking duurzame en duurzame voordelen kunnen opleveren voor klanten, case managers en financiers. De inspanningen om de aanbevelingen uit te werken zijn de eerste keer dat de instanties die HIV/aids case management financieren - CDC, CMS, HRSA, HUD, NIH en SAMHSA hebben samengewerkt aan dit onderwerp, en symboliseren de waarde van samenwerking met anderen op het gebied van kwesties van wederzijds belang en nut. Om het nut van het document te waarborgen voor degenen die op het terrein werkzaam zijn, hebben de leden van de werkgroep de inbreng van case managers, case management agencies en experts gezocht naar: 1) belemmeringen die zij ondervinden bij het coördineren of coördineren van: 2) kenmerken van hun omgevingen die bijdragen tot samenwerking en coördinatie: 3) de manier waarop zij hun doelstellingen hebben bereikt: 4) hoe de case managers kunnen ondersteunen bij hun inspanningen om de krachten te bundelen met degenen die dezelfde HIV/aids-populaties dienen. Tijdens het 2 jaar durende onderzoek heeft de werkgroep voorbeelden gevonden van factoren die bijdragen tot de versnippering en de dubbele dienstverlening van case management programma's. Tegelijkertijd werden veelbelovende benaderingen voor samenwerking en coördinatie geïdentificeerd.Door haar inspanningen voor het verzamelen van gegevens heeft de werkgroep succesvolle pogingen gevonden om verder te gaan dan wetgevende, administratieve, gerechtelijke en culturele hindernissen om HIV-geïnfecteerde cliënten effectieve, gecoördineerde diensten te bieden. Een belangrijke prestatie van de werkgroep was het identificeren van de kernelementen van case management die consistent blijven in alle instanties, ongeacht de gebruikte modellen of de richtsnoeren van de financiers. Deze componenten zijn onder andere: 1) identificatie, outreach and engagement (intake); 2) evaluatie; 3) planning; 4) coördinatie en koppeling; 5) toezicht en herevaluatie; en 6) kwijting. De werkgroep is van mening dat deze zes gebieden kunnen dienen als basis voor samenwerking en coördinatie tussen case management programma's die worden gefinancierd met verschillende bronnen. De inspanningen van de werkgroep hebben geleid tot de volgende aanbevelingen, die bedoeld zijn voor gebruik door case managers, gemeenschapsorganisaties en financiers van case management services voor HIV-geïnfecteerde cliënten.De aanbevelingen zijn breed van aard en geven aan dat case management programma's de flexibiliteit moeten hebben om hun programma's aan te passen aan lokale omgevingen, normen, beleidsmaatregelen, regelgeving en individuele behoeften van de bevolking die ze dienen. Ze zijn bedoeld om samen te werken met bestaande nationale en lokale vereisten. 1. Aanbeveling: Case manager supervisors moeten een uitgebreide kennis bevorderen van de reikwijdte, het doel en de rol van de case management en de subsidiabiliteitseisen van de beschikbare diensten die door elke case management manager worden geleverd in een collaboratieve of gecoördineerde regeling. # Rationale Funders van case management hebben verschillende regels en beleidsvormen voor het verstrekken van case management en het in aanmerking komen van klanten. Daarnaast werken instanties die case management onder verschillende filosofieën, praktijkmodellen en standaarden. Deze verschillen zijn vaak niet alleen een belemmering voor samenwerking, maar dragen ook bij aan de service gaps die klanten ervaren binnen case management systemen. Informatie-uitwisseling tussen case managers en case management agencies, ofwel via cross-training, vergaderingen, case conferences of andere approach-can case case managers bij het begrijpen van deze verschillen en het identificeren van manieren waarop varianten in perspectief, beleid en praktijk gebruikt kunnen worden om tegemoet te komen aan een breder scala van klantbehoeften, in plaats van een bijdrage aan gefragmenteerde, ongecoördineerde dienstverlening. Het ministerie van Volksgezondheid van Wisconsin wordt gefinancierd door HRSA (via het Ryan White HIV/aids Program) om psychosociale case management services te leveren en door CDC om uitgebreide risico counseling en services (CRCS) te leveren aan personen die een groot risico lopen HIV/aids in te krimpen of uit te zenden. Case managers die in beide programma's werkzaam zijn, krijgen training van het ministerie van Volksgezondheid om hun individuele rol in de klantenzorg af te bakenen en dubbel werk te minimaliseren. Dit was een uitdagende onderneming, deels vanwege conflicten tussen case managers waarover klanten voorrang zouden moeten krijgen. Het ministerie van Volksgezondheid is echter van mening dat deze inspanning op lange termijn gunstig zal zijn, wat resulteert in betere beheerdiensten voor klanten en meer efficiëntie in het systeem. Verder onderzoekt het bureau modellen van case management samenwerking voor gebruik in zijn programma's. Wisconsin meldt dat deze inspanning heeft bijgedragen tot het verminderen van conflicten, verwarring en het dupliceren van inspanningen tussen psychosociale case managers en degenen die preventiediensten verlenen door het onderscheid tussen hun rol en verantwoordelijkheden met betrekking tot de cliënt te verduidelijken. Bovendien heeft zij bijgedragen tot het verduidelijken van het onderscheid tussen de twee soorten case management voor psychosociale case managers die beide uitvoeren. Alle case management agencies in de coöperatie houden zich aan normen, beleid, procedures en kwaliteitsmanagement protocollen. Deze omvatten de toekenning van één case management per client om behoeften te beoordelen en diensten te verkrijgen, het gebruik van een spectific score voor het bepalen van klantenbelasting, het gebruik van een gestandaardiseerde intake- en beoordelingsformulieren, het verstrekken van case management aan elke cliënt ongeacht inkomstenniveau, en het verlenen van case management services aan cliënten die in aanmerking komen voor het AIDS Medicare dispensment programme wanneer deze cliënten worden verwezen naar het AFC. Case managers beoordelen ook de behoeften van cliënten voor financiële noodhulp en huursubsidies. Deze standaardisering draagt ertoe bij dat case management activiteiten van vergelijkbare kwaliteit zijn binnen het netwerk. De kwaliteitsbewaking van case management diensten is deels gebaseerd op de indiening van maandelijkse rapporten en klantgegevens door alle instanties in de coöperatie. Deze gegevens worden vervolgens ingevoerd in een gecentraliseerde netwerkdatabase. AFC voert ook evaluaties uit van case management services die bij elk bureau binnen het netwerk worden geleverd. Daarnaast moeten case managers maandelijkse vergaderingen bijwonen, gecoördineerd en/of uitgevoerd door AFC-personeel, en elk jaar een combinatie van zowel selectieve als verplichte trainingen voltooien. Alle nieuw ingehuurde case managers moeten een oriënteringsopleiding volgen om hun vaardigheden op te bouwen en te leren over het systeem. Case managers worden onderzocht met betrekking tot de vaardigheden, kennis en expertise die nodig zijn om te voldoen aan de praktijknormen van het netwerk, aan de eisen van de financiers, en effectief in te spelen op de behoeften van de klant. De werkzaamheden van de coöperatie worden begeleid door een bestuurscommissie, waarin beleidsaanbevelingen worden gedaan, prioriteiten worden vastgesteld en regelmatig de kwaliteit van het beheer van de zaken worden geëvalueerd.Het comité is samengesteld uit case management managers, case management supervisors en consumenten, dat eens per maand kennis neemt van de resultaten van het AFC-personeel bij het uitvoeren van een periodieke bezoeken aan alle agentschappen om het beheer van zaken te controleren op basis van normen en beleidsmaatregelen.Het comité stelt ook de systeembrede behoeften vast voor technische bijstand. In Missouri, vanwege de multi-agency connecties binnen en buiten de HIV-diensten, kunnen klanten overal in het systeem "oppervlakten" en hun unieke behoeften probleemloos tegemoet zien. De samenwerking heeft geleid tot een omgeving van ondersteuning in plaats van concurrentievermogen. Zoals deel B zegt, is het virus de vijand, niet de ander." De verbetering van de samenwerking via MacMIP heeft ertoe geleid dat de overheid haar middelen maximaliseert, klanten opnieuw toegang geeft tot HIV-zorg en de algehele kwaliteit van de zorg verbetert. Aanbeveling: Ontwikkelen van regionale of lokaal gebaseerde intakeformulieren, processen en datamanagementsystemen voor het verminderen van duplicatief papierwerk en het verzamelen van gegevens. Veel instanties gebruiken geïndividualiseerde intakeformulieren, ondanks het feit dat ze veel van dezelfde informatie van klanten vragen. Tegelijkertijd werken klanten in ongecoördineerde zorgsystemen vaak samen met meerdere case managers om de diensten te krijgen die ze nodig hebben. Het resultaat is dat cli-ients regelmatig dezelfde informatie moeten verstrekken aan case managers, niet alleen aan cliënten, maar ook aan case managers. Een gestandaardiseerd intake-formulier dat eenmaal is ingevuld en vervolgens wordt gedeeld met andere case managers in het lokale zorgsysteem, kan instanties voorzien van de nodige klantgegevens, terwijl klanten niet gedwongen worden zich te onderwerpen aan onnodige, meervoudige evaluaties. Een regionaal, gecentraliseerd datamanagementsysteem kan de managers helpen bij het bijhouden van de voortgang en het gebruik van de dienstverlening van klanten, en bij het voorkomen van situaties waarin cliënten dezelfde diensten zoeken bij meerdere instanties. In overleg met case managers in het veld, heeft de werkgroep gehoord dat het gebrek aan intake-formulieren duur en tijdrovend was voor case managementbureaus. Het systeem biedt gemakkelijke toegang tot informatie over de demografische situatie en het gebruik van diensten van klanten. Klanten die een eerste evaluatie hebben uitgevoerd, kunnen vervolgens toegang krijgen tot case management services van meerdere ingangspunten in de hele staat. Daarnaast kunnen ondersteunende diensten hetzelfde client file bekijken zodra de elektronische verwijzing is gemaakt. Aanvullende gegevens voor resultaten kunnen worden gedeeld door meerdere programma's (d.w.z. behuizingsprogramma's kunnen de cliënten doorverwijzen met de geschiedenis van het gebruik van stoffen of hun betrokkenheid bij zorg op basis van virusload rapporten). Coördinatie van diensten wordt gemakkelijker bereikt omdat case managers werken vanuit dezelfde informatiebron. Het systeem zorgt voor een snelle toegang tot informatie, geeft case managementbureaus de mogelijkheid om hun processen te evalueren en verbeteringen door te voeren, en versnelt de doelgerichtheid van educatieve inspanningen en ondersteuning naar gebieden waar de grootste behoefte bestaat. AIDS Foundation of Chicago onderhoudt een centraal, vertrouwelijk klantenregister voor haar gecoördineerd case managementsysteem. Het register ondersteunt de organisatie bij het bijhouden van klantendienstgebruik en verplaatsing via het systeem. In Jacksonville, Florida, stelt het gebruik van een gestandaardiseerde evaluatie-instrument klanten in staat om het systeem te betreden vanaf meerdere ingangspunten zodra ze in aanmerking komen voor diensten. De gestandaardiseerde evaluatie helpt case managers bij het identificeren van het scherpteniveau van de cliënt om de intensiteit van de interventie te bepalen. De evaluatie voedt zich tot een centrale databank die case managers in staat stelt klantendienstgebruik te volgen. Omdat bijna alle Ryan White-gefinancierde case managers zijn gecertificeerd door het State Medicaid-bureau, in veel gevallen kunnen klanten hun oorspronkelijke case manager behouden terwijl ze overgaan van inschrijving in Ryan White naar Medicaid. Deze aanpak helpt bij het opbouwen van klant-case manager relaties en het maximaliseren van middelen. Het gebruik van een gemeenschappelijk klantenintake- en -databank heeft de uitwisseling van gegevens over de bevolking en de dienstverlening van de klanten in alle drie de gemeenschappen vergemakkelijkt. Elke melding dat het gebruik van gemeenschappelijke gegevensformulieren en trackingmechanismen hen in staat heeft gesteld om hun inspanningen te stroomlijnen en dubbel werk te verminderen door ervoor te zorgen dat cliënten geen vergelijkbare diensten van verschillende instanties krijgen. In veel gevallen heeft deze standaardisatie ook geleid tot een vermindering van het aantal case managers die met klanten werken omdat zij de case managers informatie verschaffen die hen helpt om passende verwijzingen te verrichten. Bovendien heeft de aanpak geleid tot tijdsbesparing voor zowel klanten als case-mangers, omdat klanten toegang hebben tot het systeem via diverse intake-points zonder dat zij de intake- en assessmentprocessen hoeven te herhalen. Bovendien heeft de inspanning om een gestandaardiseerde klantenevaluatie voor case management-diensten in Jacksonville te ontwikkelen uiteindelijk geleid tot de ontwikkeling van een samenwerking tussen case management-assisten, een gecoördineerde inspanning tussen case management-assent-clienten. De Kansas City Free Health Clinic (KC Free Clinic) in Kansas City, Missouri, biedt gratis medische zorg, tandheelkundige verzorging, gedragsgezondheidszorg en uitgebreide HIV-preventie, en behandeling voor niet-verzekerde en onderverzekerde personen in de Kansas City-gemeenschap. De Clinic organiseert een wekelijkse multidisciplinaire Care Teamvergadering. De bijeenkomst wordt medegefaciliteerd door de directeur van primaire zorg (Program C granteee), een case management supervisor en een peer treatment coordinator. Meerdere in-house en externe providers zoals case managers, middelenmisbruikadviseurs, therapeuten/counsellors, peer treatment supporters en andere relevante professionals brengen verslag uit over hun werk met klanten. De case management supervisor van KC Free coaches en begeleidt case managers van externe instanties om te werken binnen de multidisciplinaire teamvergadering om dubbel werk en dubbel werk te vermijden. De belangrijkste aandachtspunten van de vergaderingen zijn HIV-medische zorg en de diensten die een succesvolle betrokkenheid en retentie in zorg ondersteunen. De vergadering wordt gedocumenteerd met een zorgplan waarin de doelstellingen voor de patiënt en het team worden vastgelegd, en wordt verdeeld onder alle professionals die betrokken zijn bij de zorg van de klant, met inbegrip van de case managers. # Aanbeveling: voert regelmatige vergaderingen of case-conferenties uit met andere case managers die dezelfde klanten dienen en coördineert de inspanningen om een breed begrip te creëren van de behoeften, wensen, waarden en belangen van elke klant. # Rationale Effectieve en regelmatige communicatie is een cruciaal onderdeel van elke samenwerking of gecoördineerde relatie. Goede communicatie kan worden bevorderd door middel van regelmatige vergaderingen (persoonlijk of telefonisch) van case-managers die dezelfde klanten dienen. Case-conferenties stellen case-managers in staat om een uitgebreider beeld op te bouwen van de behoeften van de klant en de middelen die beschikbaar zijn om aan deze behoeften te voldoen. Het Erie Family Health Centre in Chicago had, voordat het lid werd van de Northeast Illinois HIV/aids Case Management Cooperative, een eigen collaboratief case managementsysteem opgezet met twee lokale providers die hun klantenpopulatie bedienden: Community Outreach Intervention Project en El Rincon Supportive Services. Samen hebben deze bureaus geïntegreerde medische en geestelijke gezondheidszorg verleend aan HIV-geïnfecteerde drugsgebruikers uit Puerto Ricaanse en Mexicaanse gemeenschappen. Een essentieel aspect van het programma was het gebruik van een teambenadering voor case management. In gevallen waarin managers cliënten gemeen hadden, kwamen ze bijeen op een schema om klantenevaluaties en follow-up service planning uit te voeren. Deze case management teams hielden ook case-conferenties met klantenproviders om een aantal kwesties te bespreken, zoals de voortgang van de behandeling, het rendement en de foutenpercentages van klanten, de planning, het gebruik van diensten en de resultaten van klanttevredenheidsonderzoek. Als hoofdbureau coördineert OHSU een maandelijkse vergadering voor alle case managers die deelnemen aan het consortium. Ook aanwezig zijn vertegenwoordigers van Multnomah County's divisie voor veroudering en invaliditeitsdiensten, staats volwassenen- en gezinsbedrijven en de Sociale Dienst. Het doel van de bijeenkomst is om informatie te netwerken, te delen en de implementatie van case management plannen te coördineren. In de Kansas City Free Health Clinic heeft de samenwerking tussen meerdere instanties op het gebied van case management assessments en zorgplannen voor gedeelde klanten een "one stop shop" voor de klanten gecreëerd. Case managers, medische providers en andere professionals ondersteunen elkaars werk op het gebied van gemeenschappelijke doelen en doelstellingen met klanten in plaats van te concurreren of te dupliceren. De regelmatige bijeenkomsten en uitwisseling van informatie tussen het multidisciplinaire team van de Clinic, waaronder case managers, en externe case management providers zorgen ervoor dat iedereen die betrokken is bij een gedeelde klant zich concentreert op prioriteiten die door middel van consensus zijn vastgesteld. Als gevolg daarvan worden diensten efficiënter en effectiever verstrekt met weinig kans op dubbel werk of lacunes. Voor het Erie Family Health Centre hebben de case-conferenties de mogelijkheid geboden om klantgegevens te evalueren die zijn ingevoerd in een gecentraliseerde databank voor het volgen en controleren van gegevens. Het OHSU Partnership Project meldt dat het door het vergroten van de samenwerking en het bewustzijn tussen case management agencies in staat is geweest om de menselijke, fiscale en programmatische middelen van elk bureau uit te breiden, de middelen te optimaliseren en dubbel werk te voorkomen. Uit onderzoeken van cliënten blijkt dat er sprake is van een hoge mate van algemene tevredenheid (72 procent) met case management services; 64% van de klanten heeft de kwaliteit van de dienstverlening als uitstekend beoordeeld. 5. Aanbeveling: Formaliseren van banden door middel van memoranda van begrip, coördinatieovereenkomsten, of contracten die duidelijk de rollen en verantwoordelijkheden van elke case management of case management agency in een collaborated or collaborated arrangement afbakenenen. De samenwerking en de coördinatie vereisen de verdeling van de kennis, de verdeling van de middelen en het vertrouwen tussen de deelnemers, zij het in verschillende mate. Geformaliseerde overeenkomsten, zoals memoranda van overeenstemming of contracten, kunnen deze elementen van samenwerking of coördinatie versterken door verduidelijking en beschrijving van de rol van elke case manager bij het dienen van de klant. Formele overeenkomsten kunnen bijdragen tot het verlichten van problemen die voortkomen uit territorialiteit en concurrentie, omdat de processen of activiteiten die zij identificeren gezamenlijk worden gedefinieerd, vastgesteld en geregeld door alle deelnemers. In Missouri, Ryan White Part A programma's in Kansas City en St. Louis, samen met het State Part B programma, nam de leiding over de samenwerking tussen case management. Vroeger hadden ambtenaren van staats- en lokale gezondheidsdiensten en gekozen leiders programma's aangeroepen om samen te werken om de middelen te maximaliseren. Deze verwachting werd geformaliseerd door middel van memoranda van begrip, interagency overeenkomsten, en contracten tussen het Medicaid bureau, de instanties voor volksgezondheid en sociale diensten. Samen beheren deze bureaus Ryan White, Medicaid ontheffing, HOPWA, SAMHSA en CDC financiering, samen met andere non-hiv case management programma's die dienen voor daklozen, opgesloten, gehandicapten en moeders en kinderen gezondheid. Dit betekent dat het beheer van gevallen wordt gecoördineerd tussen zowel HIV- en non-hiv-zorgsystemen en die diensten zijn naadloos op het niveau van de klant. In Portland, Oregon, heeft het OHSU Partnership Project juridische overeenkomsten gesloten met de aangesloten instanties die het beleid, de vereisten en de richtlijnen voor case management services schetsen. Daarnaast hebben agentschappen binnen het Partnership Project personeel de inspanning gedaan door middel van directe financiële bijdragen of inkind personeelsdonatie. # Resultaten Geformaliseerde overeenkomsten hebben bijgedragen tot de verduidelijking van de rol en verantwoordelijkheden van case managers en de beperking van de belemmeringen voor toegang voor cliënten. Missouri meldt dat intergouvernementele overeenkomsten ook belangrijk zijn voor het overbrengen van verwachtingen en betrokkenheid bij, samenwerking en coördinatie van de kant van bureau- en gekozen leiders. Geformaliseerde overeenkomsten hebben bijgedragen aan het stimuleren van een systeem van samenwerking voor case management services dat heeft geleid tot de oprichting van een state-brede case management database, case management-standaarden, gestandaardiseerde klanttevredesenquêtes en doelstellingen voor naadloze case managementdiensten die samenwerking noodzakelijk maken. Een case manager die werkt in een programma voor geestelijke gezondheid kan de behoeften van een klant anders beoordelen dan een case case manager. Een case manager van Medicaid en een case manager van CRCS hebben verschillende praktijkdoelstellingen. In veel gemeenschappen werken case managers op parallel spoor, niet wetend dat ze dezelfde klanten dienen. Cross-training tussen verschillende case management agencies kan helpen om de kloof te overbruggen door case managers op te leiden over elkaars inspanningen, waardoor ze beter in staat zijn om de behoeften van de gemeenschappelijke klanten te delen. Cross-training stelt ook case managers bloot aan andere perspectieven en modellen van de praktijk die hun vaardigheden en kennis kunnen vergroten en de dienstverlening kunnen verbeteren. Missouri heeft een nationaal systeem ingevoerd van case management services voor mensen met HIV/aids. Case managers die deelnemen aan het systeem worden gefinancierd via het Ryan White HIV/aids Program, Medicaid, CDC, HUD/HOPWA, en SAM-HSA. Volgens hun contractuele overeenkomsten zijn alle case managers verplicht om maandelijkse regionale case management meetings bij te wonen om training, informatie en middelen te ontvangen. Deze vergaderingen worden belegd door regionale medewerkers van de Quality Service, in samenwerking met lokale en regionale case management supervisors. Jacksonville, de case management coöperatie van Florida, brengt Ryan White-, Medicaid en HOPWA-gefinancierde case managers bijeen voor maandelijkse bijeenkomsten om cross trainingen te geven, om problemen op te lossen met klantproblemen en om de lokale beschikbaarheid van HIV-hulpbronnen te vergroten. De verantwoordelijkheid voor het leiden van de vergaderingen wordt bij de instanties van de lidstaten gedraaid, en alle leden nemen deel aan de vaststelling van vergaderthema's en agenda's. Daarnaast nemen de coöperatieve leden ieder jaar deel aan een off-site retraite die zich concentreert op team building, discussie over uitdagingen en ontwikkeling van strategieën voor het versterken van het systeem. In Jacksonville, Florida, hebben maandelijkse vergaderingen van de case management coöperatie zowel het vertrouwen als de samenwerking tussen case management agencies versterkt en de intense concurrentie voor de middelen die voorheen de lokale omgeving kenmerkten verminderd. Daarnaast hebben de maandelijkse vergaderingen van de case management coöperatiebureaus het gebruik van middelen door cliënten kunnen stroomlijnen, effectievere procedures kunnen toepassen voor de beoordeling van de subsidiabiliteit van diensten en voor het standaardiseren van case management activiteiten in het hele systeem. 7. Aanbeveling: Aanmerking van iemand in uw bureau als een verbinding met andere HIV case management agencies in de lokale gemeenschap. Het Azalea-project van de Northeast Florida Healthy Start Coalition in Jacksonville is een samenwerkingsverband tussen lokale dienstverlenende instanties, de afdeling Volksgezondheid van de provincie Florida en de Universiteit van Florida OB-kliniek om geïntegreerde diensten voor drugsmisbruik en HIV-preventie te leveren aan Afrikaanse-Amerikaanse vrouwen in de vruchtbare leeftijd en hun gezinnen. De Coalition dient als projectleider, waarbij een coördinator wordt ingezet die toezicht houdt op het personeel van case management in alle agentschappen en als een verbinding tussen instanties dient. Via de coalition worden regelmatig vergaderingen belegd van case management-personeel om informatie te delen, problemen op te lossen en netwerken mogelijk te maken om case managementdiensten te verbeteren. In Missouri heeft de staat regionale kwaliteitsmanagementmanagers die verantwoordelijk zijn voor de coördinatie tussen case management-instanties die deelnemen aan het landelijke systeem van case management. Het gebruik van contacten in zowel de systemen van de zaakbeheer van Missouri als die van Florida heeft bijgedragen tot de formelering van de samenwerking en coördinatie tussen de samenwerkingsverbanden tussen de bureaus ten behoeve van dezelfde klantenpopulaties. In Missouri heeft het gebruik van regionale kwaliteitsmanagers bijgedragen tot het wegnemen van geografische belemmeringen voor communicatie en informatiestroom, door case managers in staat te stellen regelmatig updates en feedback te bieden die het gehele systeem van case management vorm kunnen geven. Het gebruik van contacten in het Azalea-project heeft de banden versterkt tussen instanties die case management services verlenen aan cliënten met HIV/aids en heeft deze instanties ondersteund bij het bereiken van hun doelpopulatie van vrouwen en jongeren met een hoog risico voor HIV-besmetting en drugsmisbruik. Hierdoor is de toegang van cliënten tot diensten ten dele uitgebreid via de aanwijzing van behandelingsssssssslots in plaatselijke programma's voor drugsmisbruik voor zwangere vrouwen en ouders. Behoefteevaluaties zijn de basis voor de planning van de HIV/aids-dienst en hebben als zodanig gevolgen voor de organisatie en de uitvoering van case management services. Behoefteevaluaties verzamelen informatie over de toestand van de HIV-epidemie lokaal, de behoeften van de klanten, de capaciteit van de provider om aan deze behoeften, beschikbare middelen en lacunes in de dienstverlening te voldoen. Door mee te werken aan de ontwikkeling van de behoeftenevaluaties, kunnen bureaus en programma's bijdragen aan een uitgebreider beeld van de situatie van de HIV/aids-diensten in een jurisdictie, met inbegrip van opkomende trends in de epidemie die de toekomstige behoeften van de dienstverlening zullen bepalen. In Jacksonville, Florida, voeren de Ryan White Programs van de delen A, B, C en D een uitgebreide communautaire behoeftebeoordeling uit in samenwerking met door SAMHSA gefinancierde programma's, Medicaid providers en andere gemeenschapsorganisaties en -providers. Case management is een van de hoofdthema's in het multifase informatie- en datavergaringsproces. Case management agencies, case managers en klanten leveren allemaal informatie aan het proces. Iedereen werkt samen aan de ontwikkeling van een gemeenschap die evaluatie en coördinatie van het HIV/aids-serviceplan voor de stad nodig heeft. In Jacksonville, Florida, heeft de uitgebreide evaluatie van de behoeften van de gemeenschap geleid tot een efficiënter gebruik van de middelen voor het beheer van gevallen, waaronder het elimineren van dubbel werk. Als gevolg van het evaluatieproces ontdekte de gemeenschap dat het lokale bureau van de sheriff een tijdelijk case management had voor het binnenkort vrijgeven van gevangenen in de gevangenis. Dit was het dupliceren van Ryan White-programma gefinancierde case management die dezelfde dienst verleent. De Ryan White-case managers konden deze populatie loskoppelen en zich concentreren op andere klanten in de gemeenschap, terwijl ze tegelijkertijd coördineren met de op de gevangenis gebaseerde case managers over kwesties na de vrijlating, waaronder de overdracht van klanten aan lopende gemeenschapszaken. Een ander resultaat heeft geleid tot de centralisatie van het selectieproces voor cliënten. Sinds de eerste dagen van de HIV-epidemie is het case management een van de belangrijkste HIV/aids-programma's van de case management-programma's, die zich voordoen als een complex praktijkgebied dat een breed scala aan modellen, benaderingen en standaarden omvat.Voor cliënten met HIV/aids, met name voor hen die aanzienlijke zorgbarrières ondervinden, kan case management fungeren als een brug naar kritieke diensten en behandelingen. In de kern van het case management zijn meerdere basisfuncties te vinden die over de gehele setting gaan, waaronder identificatie van cliënten, outreach en betrokkenheid, evaluatie, planning, coördinatie en koppeling, bewaking en revaluering, en kwijting. In de praktijk is het case management tegelijkertijd onderhevig aan grote verschillen, die beïnvloed worden door verschillen in programmafilosofie en -doelstellingen, organisatieculturen, klantbehoeften en financieringsbehoeften en -richtlijnen. Deze afwezigheid van samenwerking en coördinatie kan het positieve effect van case management voor HIV-geïnfecteerde cliënten minimaliseren. Bijvoorbeeld in situaties waarin cliënten meerdere case managers hebben die niet samenwerken of communiceren, toegang krijgen tot diensten kan tijdrovend zijn en verwarring veroorzaken over de rol van elke case manager in zijn zorg. Gebrek aan coördinatie en samenwerking leidt tot overlapping van inspanningen en inefficiënt gebruik van middelen, gevolgen die case managementbureaus zich kunnen veroorloven vanwege de beperkte budgetten en de hoge lasten. De ontwikkeling van case management-modellen heeft geleid tot uiteenlopende visies op de verantwoordelijkheid van case management tegenover de cliënt tegenover het systeem. De ontwikkeling van HIV/aids van een acute ziekte tot een chronische ziekte heeft de reikwijdte en duur van de behoeften van cliënten vergroot. De verwarring over privacyregels kan case managers huiverig maken om klantinformatie te delen. Concurrentie, gebrek aan middelen en hoge lasten kunnen de opbouw van de relatie remmen, die afhankelijk is van samenwerking en coördinatie. Op het platteland kunnen geografische afstanden tussen instanties communicatie en bewustzijn van andere bronnen verhinderen. Hoewel substantiële uitdagingen kunnen worden overwonnen met sterke leiding, visie en betrokkenheid bij de principes van samenwerking en coördinatie, en met begrip voor de voordelen die deze processen bieden aan klanten, case managers en zorgsystemen. Na twee jaar verzamelen van gegevens, input van belanghebbenden en onderzoek van veelbelovende praktijken, heeft de Federale Werkgroep voor HIV/aids Case Management specifieke aanbevelingen ontwikkeld voor een betere samenwerking en coördinatie binnen systemen voor HIV/aids case management. Deze aanbevelingen vragen om: bevordering van een uitgebreide kennis van toepassing, doel en behoeften van diensten binnen en tussen case managementbureaus; regelmatige vergaderingen en case conferences; gebruik van formele overeenkomsten en memoranda van inzicht; ontwikkeling van regionale/lokaal gebaseerde intakevormen, processen en data managementsystemen; aanwijzing van liaisons; en gezamenlijk werk bij de ontwikkeling van behoeftenevaluaties en service planning.De werkgroep heeft vastgesteld dat de jurisdicties met behulp van deze strategieën minder concurrentie en meer samenwerking tussen case managers en hun diensten, efficiënter gebruik van middelen, minder dubbel werk, betere cliënttoegang tot diensten, betere klanttevrede met case management services en verbeterde communicatie tussen case managementbureaus en personeel. Het proces van het ontwikkelen van aanbevelingen voor case management collaboration and coordination in Federally Funded HIV/aids Programs omvat onder andere: 1) vier vergaderingen van het Federale Interagency HIV/aids Case Management Work Group voor het identificeren van belangrijke kwesties voor integratie in de aanbevelingen; 2) onderzoek van modellen voor case management collaboration and coordination based at site visits and interviews with community based case managers; 3) twee communautaire forums met case managers en andere medewerkers van agentschappen die op dit terrein werkzaam zijn; 4) een herziening van de onderzoeks- en niet-onderzoeksliteratuur over effectieve programma's en praktijken; 5) een op Internet gebaseerde zoektocht naar beheersnormen, praktijken en programmabeschrijvingen; en 6) uitgebreide publieke en constituerende feedback. Bij het vergelijken van informatie van elk bureau heeft de werkgroep geconcludeerd dat een betere samenwerking en coördinatie tussen case managementprogramma's (ook op federaal niveau) beter tegemoet zou komen aan de vele behoeften van mensen die met HIV/aids leven. Verder waren de leden van de werkgroep van mening dat zij een bijdrage konden leveren aan de ontwikkeling van meer naadloze systemen voor case management voor alle financieringsbronnen en agentschappen. telefoongesprekken: Als gevolg van aanbevelingen over innovatieve modellen van gecoördineerde diensten, heeft de werkgroep gesprekken gevoerd met 20 federaal gefinancierde instanties die case management diensten leveren aan HIV-geïnfecteerde personen, evenals met ambtenaren in de gezondheidszorg van de staat overal in het land. Onderwerpen waren financieringsbronnen voor case management, samenwerkingsinspanningen bij het verstrekken van case management, belemmeringen en lacunes/duplicatie in de dienstverlening. Een bureau heeft fiscale en administratieve controle verleend aan een consortium voor case management van meer dan 60 bureaus. Een aantal sites beschrijft de inspanningen om samen te werken aan de ontwikkeling en goedkeuring van de normen voor case management, sommige sites beschreven de samenwerking tussen teams van case managers die zouden samenwerken om complementaire diensten te leveren aan dezelfde klanten en die elkaar zouden doorverwijzen op basis van de geëvalueerde behoeften en prioriteiten van cliënten. Deze discussies hebben ook een aantal gemeenschappelijke belemmeringen voor samenwerking en coördinatie op verschillende locaties opgeleverd, waaronder onduidelijkheid over de verwachtingen van de financiers rond samenwerking en coördinatie, inconsistente subsidiabiliteitscriteria, verschillende rapportageperiodes, concurrentie om financiering, het ontbreken van formele relaties, weinig of geen prikkels om samen te werken, en verschillende organisatorische doelstellingen en processen. Bovendien hebben een aantal van de ondervraagden hun onvermogen besproken om relaties op te bouwen met andere case managers vanwege gebrek aan tijd en middelen. Er werd een informele luistersessie gehouden met deelnemers aan de Ryan White Grantee Conference 2004 in Washington, D.C. Dit open forum bood de deelnemers de gelegenheid om de systemen van HIV/aids case management in hun lokale gemeenschappen te beschrijven en informatie te verschaffen over kwesties die verband houden met samenwerking en coördinatie. De deelnemers aan het forum hebben veel meningen geuit over de rol van case management met HIV-geïnfecteerde cliënten. Zij spraken over de noodzaak van een bepaald niveau van standaardisering op een gebied dat veel praktijkmodellen gebruikt, ondanks de moeilijkheden waarmee een dergelijke inspanning zou worden geconfronteerd. Sommige deelnemers spraken over steun voor de aanpak "one case manager/one client", terwijl anderen voorstanders waren van het gebruik van case management teams. Verschillende deelnemers spraken over succesvolle samenwerking binnen Ryan White programma's binnen staten en lokale regio's, terwijl er een aantal uitdagingen werden beschreven bij het werken met andere Ryan White-gefinancierde case managers. De werkgroep onderzocht ook de gegevens en informatie uit studies over samenwerking tussen instanties en integratie van diensten buiten het terrein van HIV/aids, waarvan sommige gericht waren op case management en sommige niet. Community Forums: Twee communautaire forums werden gehouden om input te verkrijgen van subsidiehouders en case managers die actief waren in federaal gefinancierde HIV/aids-programma's. # B. ATTACHMENT: De volgende termen worden gebruikt in dit handboek. De belangrijkste bronnen voor de meeste van deze definities zijn publicaties van het Amerikaanse Department of Health and Human Services. # Adherence Na de aanbevolen behandelingswijze door het nemen van alle voorgeschreven geneesmiddelen voor de gehele behandeling, het bijhouden van medische benoemingen en het verkrijgen van labtests indien nodig. # Advocatecy De handeling om iemand te helpen bij het verkrijgen van noodzakelijke goederen, diensten of voordelen (zoals medische, sociale, sociale, sociale, juridische, financiële en andere noodzakelijke diensten), vooral wanneer het individu moeite had om ze zelf te verkrijgen. In sommige gevallen kan de klant bestaan uit een individu en zijn/haar verzorger of een individu en zijn/haar substituut-beslisser. # Coördinatie Een proces waarbij personeel van verschillende instanties per geval samenwerken om ervoor te zorgen dat cliënten passende diensten krijgen. Coördinatie verandert niet de manier waarop agentschappen functioneren of de soorten diensten die zij verlenen. In plaats daarvan is het een overeenkomst tussen instanties om dubbel werk te vermijden en om samenwerking te bevorderen bij het leveren van diensten die al beschikbaar zijn. # Samenwerking Een proces waarbij instanties of medewerkers betrokken zijn bij gezamenlijk werk om gemeenschappelijke doelstellingen te ontwikkelen en te bereiken, en vereist dat zij protocollen volgen die elk ander werk ondersteunen en aanvullen. Community-based Organisation: A service organisation that provides provides medical and/or social services at the local level. Comprehensive risk counseling and services Een cliëntgerichte preventieactiviteit die HIV-risicoreductie counseling en traditioneel case management combineert om continue, intensieve, geïndividualiseerde preventie counseling en ondersteuning te bieden. CRCS-personeel biedt geen case management als klanten kunnen, of zijn, verwezen naar case managers. werknemers, psychologen, psychologen, psychologen, paraprofessionelen, enzovoort. Daarnaast biedt het bureau grantes praktische normen voor de werking van CRCS-programma's. HUD is een federale afdeling waarvan de opdracht bestaat uit het vergroten van het eigenaarschap van het huis, het ondersteunen van de ontwikkeling van de gemeenschap en het vergroten van de toegang tot betaalbare huisvesting zonder discriminatie. HUD's HOPWA-programma financiert case management, huisvestingsinformatiediensten en permanente huisvestingsplaatsing voor HIV-geïnfecteerde personen die zijn opgenomen in de huisvestingsprogramma's, die verhuurhulp, kortdurende huur- en hypotheekbetalingen, hulpprogramma's en operationele kosten voor ondersteunende huisvestingsvoorzieningen verstrekken. HOPWA biedt ook diensten aan in aanmerking komende cliënten met behulp van andere huisvestingsmiddelen. Case management is een belangrijk kenmerk van de programma's van HOPWA en wordt gebruikt om klanten te helpen bij de toegang tot veilige, fatsoenlijke en betaalbare huisvesting en toegang tot zorg. HOPWA-programma's worden geacht nauw samen te werken met door Ryan White gefinancierde programma's om zorg en diensten te garanderen voor HIV-geïnfecteerde klanten. Daarnaast nemen HOPWA-programma's deel aan gezamenlijke planningsinspanningen met Medicaid, SAMHSA, CDC en andere huisvestingsprogramma's om tegemoet te komen aan een reeks behoeften van cliënten. Hosting based case management wordt algemeen beschouwd als een essentiële ondersteunende dienst van elk HOPWA-programma en helpt bij het waarborgen van duidelijke doelstellingen voor klantresultaten die verband houden met het veiligstellen of onderhouden van stabiele, adequate en passende behuizing. Daarnaast is case management belangrijk om klanten te helpen bij het verbeteren van hun toegang tot zorg en andere noodzakelijke ondersteunende diensten. Case management kan een belangrijke rol spelen bij het helpen van klanten bij het verkrijgen van zelfvoorziening door middel van de ontwikkeling van individuele plannen, die factoren identificeren die bijdragen aan de instabiliteit van de behuizing van een klant en doelstellingen voor onafhankelijk leven creëren. HOPWA biedt de begunstigden een aanzienlijke flexibiliteit bij het beoordelen van behoeften en het structureren van huisvesting en andere diensten om te voldoen aan de doelstellingen van de gemeenschap. De regelgeving vereist echter ook toegang tot noodzakelijke ondersteunende diensten voor cliënten. Tien procent van de HOPWA-middelen wordt toegekend door concurrentie, waarvan de procedures jaarlijks worden vastgesteld in het proces van de supernova van het departement (Notice of Funding Availability). In FY2006 is ongeveer 28.6 miljoen dollar beschikbaar gesteld voor HOPWA-concurrerende subsidies met voorrang voor het aflopen van permanente ondersteunende huisvestingsprojecten die succesvol zijn geweest in het kader van huisvestingsactiviteiten. Resterende middelen worden beschikbaar gesteld voor twee nieuwe HOPWA-projecten: 1) langetermijnprojecten in non-formula-gebieden, en 2) speciale projecten voor nationale significantie (SPNS). Daarnaast kunnen technische bijstand, opleiding en toezicht worden verleend aan programmafinancieringen, die kunnen worden gebruikt voor het verlenen van steun aan HOPWA-subsidies en projectsponsorten voor het ontwikkelen van vaardigheden en kennis die nodig zijn voor het effectief ontwikkelen, uitvoeren en ondersteunen van projectactiviteiten die leiden tot meetbare prestaties die worden aangetoond in de productie van woningen en klantresultaten. www.hud.gov/offices/cpd/aidshousing/programma's/. Negentig procent van de HOPWA-middelen wordt toegewezen aan in aanmerking komende steden voor stedelijke statistische gebieden (EMSA's) en aan in aanmerking komende landen voor gebieden buiten de EMSA's. In aanmerking komende formulegebieden moeten ten minste 1.500 cumulatieve gevallen van aids hebben, zoals gemeld door CDC en een bevolking van ten minste 500.000 inwoners. Een kwart van de formule wordt toegekend aan metropolitane gebieden met een hoger dan gemiddeld percentage aids per hoofd van de bevolking. In FY 2006, 83 metropolitane gebieden en 39 landen gekwalificeerd voor HOPWA-formules, die in totaal 256,2 miljoen dollar bedragen. HRSA is het primaire HHS-bureau voor het verbeteren van de toegang tot gezondheidszorg voor mensen die niet verzekerd, geïsoleerd of medisch kwetsbaar zijn. HRSA-ontvangers verstrekken gezondheidszorg aan onverzekerde mensen, mensen die leven met HIV/aids, zwangere vrouwen, moeders en kinderen. Het bureau leidt ook gezondheidswerkers op en verbetert de zorgsystemen op het platteland. Het Ryan White HIV/aids Program is de grootste bron van Federale fondsen voor HIV/aids case management. HRSA geeft de beurshouders een ruime speelruimte bij het uitvoeren van case management, en zowel psychosociale case management als medisch beheer worden gefinancierd in vele jurisdicties. Ryan White Programs kan de coördinatiediensten, HIV-preventie counseling en psychosociale ondersteuning terugbetalen. De rol van Ryan White-gefinancierde case management is het vergemakkelijken van de toegang van cliënten tot medische zorg en het verlenen van steun voor de behandeling. Sommige grants vullen case management activiteiten aan met uitkeringen counseling en cliëntadvocacy, die zich richten op het beoordelen van de in aanmerking komende en inschrijven van klanten in medische zorg, invaliditeitsprogramma's, medische zorg, HOPWA, en andere HUD programma's, voedselvouch-programma's, staats-hoogrisico-verzekering, Ryan White AIDS Drug Assistance Programs (ADAP), farmaceutische bedrijf compassionate-use-use programma's, en andere. In het algemeen is Ryan White case management voorzien van een scala van "wrap-around services" die beschikbaar zijn van vele instanties en lokale gezondheidsafdelingen. In het begin van de HIV-epidemie heeft het beheer van de meeste gevallen het psychosociale model gevolgd, maar naarmate het Ryan White HIV/aids-programma is blijven benadrukken in de primaire zorg voor mensen die leven met HIV/aids, en de coördinatie van de ondersteunende diensten die deze doelen bevorderen, is het beheer van medische gevallen steeds vaker voorgekomen. Een door Ryan White gefinancierde case manager kan een cliënt eraan herinneren om medicijnen te nemen (als onderdeel van gefinancierde ondersteunende activiteiten onder deel B) of om te werken met cliënten op basis van gedragsverandering ter vermindering van risico's, vergelijkbaar met een CDC-gefinancierde CRM-case manager. Via NIDA financiert NIH het onderzoek naar de effectiviteit van case managementmodellen om de toegang tot zorgsystemen voor HIV-geïnfecteerde gebruikers te verbeteren. NIH/NIDA ondersteunt ook onderzoek naar geïntegreerde gezondheidszorgsystemen die case management als een belangrijk onderdeel omvatten. Het onderzoek heeft veelbelovende case managementmodellen geïdentificeerd die de behandeling van drugsmisbruik, medische behandelingen en nazorgprogramma's koppelen. Deze modellen kunnen ertoe bijdragen dat het aantal dagen dat mensen drugsvrij blijven, hun prestaties op het werk verbeteren, hun algemene gezondheid verbeteren en hun betrokkenheid bij criminele activiteiten verminderen. 63 NIH-onderzoek heeft aangetoond dat kostenvoordelen zijn verbonden aan het integreren van case management in de behandeling van HIV-geïnfecteerde drugsgebruikers. 63 Er is verder onderzoek nodig om vast te stellen welke case managementbenaderingen het beste zijn voor cliënten met uiteenlopende niveaus van klinische noodzaak. 48 Dit lijkt erop te wijzen dat naast de klinische trouw aan een bepaald model voor het beheer van gevallen ook formele overeenkomsten tussen de beheersorganen van de gevallen noodzakelijk zijn. Voor meer informatie kunt u terecht op www.hrsa.gov. NIH heeft onderzoek gefinancierd naar de verschillende modellen van case management. In het bijzonder is aangetoond dat de volgende vier modellen effectief zijn in verschillende bevolkingsgroepen met verschillende maten van pathologie: 1) makelaar/generalist; 2) sterke punten gebaseerd; 3) klinische/rehabilitation; en 4) Assertieve communautaire behandeling. Ongeacht het gebruikte model, onderzoek toont aan dat het beheer van gevallen succesvoller blijkt te zijn bij het verbeteren van de toegang van cliënten tot gebruik, betrokkenheid/retentie in het proces van medische behandeling en behandeling van stoffen in plaats van in een co-ocated agency, wanneer de case manager kennis heeft over de kwaliteit en beschikbaarheid van programma's en diensten in het gebied en wanneer er mogelijkheden is om te betalen voor diensten. 46 Voor meer informatie, bezoek www.nida.gov. SAMHSA financiert het beheer van gevallen via de drie centra: het Centrum voor Mental Health Services (CMHS); het Centrum voor Substance Abuse Prevention (CSAP); en het Centrum voor Substance Abuse Treatment (CCT); ongeveer 50 procent van de door het CMHS gefinancierde subsidieverleners bieden case managementdiensten, zoals ongeveer 20 procent van de CSAT-ontvangers. Het doel van het door SAMHSA gefinancierde case management is onder andere het vergemakkelijken van de toegang van cliënten tot de behandeling van patiënten met doping en geestelijke gezondheidszorg. Terwijl de subsidieverleners geen specifieke aanwijzingen krijgen over de verstrekking van case management of het gebruik van case managementmodellen, beweren CMHSA en CSAT dat zowel het beheer van psychische gevallen als het behandelen van stoffen het meest doeltreffend zijn wanneer het gebruik van stoffen, de geestelijke gezondheid en de medische zorg worden geïntegreerd. CSAP geeft geen aanwijzingen over het beheer van gevallen, maar laat de subsidiegerechtigden hun eigen aanpak op basis van doelpopulaties en andere factoren ontwerpen. Het verwijst naar modellen die worden gebruikt door CDC-gefinancierde en door Ryan White gefinancierde case management managers. Hierdoor gebruiken de subsidiegerechtigden vaak een combinatie van benaderingen. SAMHSA-richtsnoeren stimuleren de subsidiegerechtigden om banden te ontwikkelen met providers van HIV/aids en diensten voor behandeling van drugsmisbruik, zoals primaire zorgverleners, HIV/aids outreach-programma's, geestelijke gezondheidsprogramma's en HIV-begeleidings- en testlocaties. Waar samenwerking plaatsvindt, moeten de subsidiehouders nagaan welke rol zij moeten spelen bij het bereiken van de doelstellingen van hun programma's. Voor meer informatie kunt u terecht op www.samhsa.gov.
19,203
16,089
18f23d0aa95c72c697bdc3f8a0fe19b38e488e83
cdc
De secretaris-generaal van Labour zal deze aanbevelingen naast andere overwegingen, zoals de haalbaarheid en de middelen voor de ontwikkeling van de regelgeving, meewegen bij de toepassing van D o c u m e n ts, U. S. G overnm en Printin g Office, W as in g tot n, D. C. 20402 DHEW (NIOSH) Publicatie nr. 77-151 PREFACE De Wet op de veiligheid en gezondheid op het werk van 1970 benadrukt de noodzaak van normen voor de bescherming van de gezondheid en de veiligheid van werknemers die blootgesteld zijn aan een steeds groter aantal potentiële gevaren op hun werkplek. Het doet mij genoegen de bijdragen te mogen erkennen van de ad hoc commissies van de American Industrial Hygiene Association en de American Occupational Medical Association en Robert B. O'Connor, M.D., NIOSH consultant in de beroepsmedische sector. De aanbevelingen van NIOSH voor normen zijn niet noodzakelijkerwijs een consensus van alle consultants en beroepsverenigingen die dit criteriumdocument over alkanen hebben herzien. Geen. (1) Voor de bepaling van het te gebruiken type masker meet de werkgever, indien mogelijk, de concentratie van alkanen in de lucht of het mengsel van alkanen op de werkplek, zowel in eerste instantie als daarna, telkens wanneer zich veranderingen op het werk voordoen die kunnen leiden tot een toename van de concentratie van alkanen; deze eis geldt niet wanneer alleen gebruik wordt gemaakt van positieve drukmaskers voor de atmosfeer; de werkgever zorgt ervoor dat geen enkele werknemer wordt blootgesteld aan alkanen bij concentraties boven de grenswaarden voor het milieu op de werkplek vanwege onjuiste selectie, geschiktheid, gebruik of onderhoud van de maskers. (5) Adembeschermingsmiddelen zoals beschreven in tabel 1-1) Gasmasker met kin-stijl of voor- of achterkant organische dampbus en volkoppig (2) Toegepaste luchtmaskers met volledig gezichtsdeel, helmen, capuchon, of pak met continustroom, vraag (negatieve druk) of druk-vraag-stand (positieve druk) Zelfstandige ademhalingsapparatuur die werkt in de vraagstand (negatieve druk) met een volledig gezicht (1) Zelfstandig ademhalingsapparaat met een volledig gezichtsdeel bediend in druk- of andere positieve drukstand (2) Een combinatie van type C, voorzien van een luchtrespiratiesysteem met een volledig front, bediend in de druk-eis- of andere positievedrukstand, en een aanvullende, zelfstandige luchtaanvoer in de druk-eis- of andere positievedrukstand (1) Een autonoom ademhalingsapparaat met een volledig voorgelaat bediend in de druk-eis- of andere positievedruk-stand (2) Een combinatie van type C, voorzien van een volledige luchtrespiralator, werkend in de druk-eis- of andere positievedruk-stand, en een aanvullende, zelfstandige luchtaanvoer in de druk-eis- of andere positievedruk-stand (1) Elk gasmasker dat bescherming biedt tegen organische vaporen, zoals beschreven in tabel 1-1) Veiligheidsdouches en oogwasfonteinen, evenals brandbestrijding die chemische stoffen bevatten die voor brand in klasse B zijn goedgekeurd, moeten worden geïnstalleerd in zones waar het laden en lossen plaatsvinden. Als tijdens het laad- of losproces een lek in een alkanecontainer optreedt, moet de handeling worden stopgezet en alleen worden hervat nadat de noodzakelijke reparatie of vervanging is voltooid. (3) De bevestigingsinstallaties voor de bescherming tegen vonken tegen het lozen van statische ladingen tijdens het laden van tankvoertuigen moeten worden verstrekt overeenkomstig 29 CFR 1910,106. (d) De opslagcontainers moeten worden opgeslagen overeenkomstig de geldende bepalingen van 29 CFR 1910,106 en moeten worden beschermd tegen warmte, mechanische schade en ontbrandingsbronnen. (e) De verwijderingsmiddelen moeten met water worden gespoeld. Indien het niet mogelijk is om een lek met water door te spoelen, moet het gebied worden afgezet en geven totdat het met andere middelen wordt schoongemaakt, zoals een venturi-vacuümsysteem. De vergunningen moeten worden ondertekend door een bevoegde vertegenwoordiger van de werkgever, waarin wordt bevestigd dat de voorbereiding van de beperkte ruimte, de voorzorgsmaatregelen en de persoonlijke beschermingsmiddelen toereikend zijn en dat de voorgeschreven procedures zullen worden gevolgd. (5) De personen die in gesloten ruimtes binnengaan waar zij aan alkanen kunnen worden blootgesteld, moeten een beademingsapparaat dragen zoals beschreven in punt 4, onder b), en de reddingslijnen die worden onderhouden door een andere werknemer buiten de ruimte, die tevens uitgerust moet zijn met de noodzakelijke beschermingsmiddelen. Voor de blootstelling aan hexaan en voor de controlemuizen daalde de blootstelling tot 1,2 bij 250 ppm en tot 1,0 bij 500 ppm. Bij 1000 en 2000 ppm werd echter een omkering van de flector en de extensor gebruikt voor de productie van chronaxieverhoudingen van respectievelijk 0,5 en 0,6%. Ook de elektrische reactietijd, d.w.z. de tijd tussen de elektrische stimulatie van het spierweefsel en de daaruit voortvloeiende elektrische lozingen, was langer in de spieren van de muizen blootgesteld aan hexaan op 1000 en 2000 ppm dan in de normale spiermassa. Ook in de gevallen die blootgesteld waren aan hexaan op 1000 en 2000 ppm. Aangezien deze stoffen geen chemische relatie hebben met stoffen waarvan bekend is dat ze kankerverwekkend, mutageen of teratogeen zijn, is er geen reden om aan te nemen dat zij een dergelijke activiteit zullen hebben. De samenvattingen van de blootstellingstabellen en -effecten De effecten van blootstelling aan pentanen, hexaan, aminen en octaan op de mens, die in hoofdstuk III gedetailleerd zijn weergegeven, zijn samengevat in respectievelijk de tabellen III-3, III-4, III- 5, III-6 en III-6; die van blootstelling aan pentanen, hexaan, aminen en octaan op de dieren zijn weergegeven in respectievelijk de tabellen III-7, III-8, III-9, en 111-10. Aangezien een TLV voor 400 ppm was gekozen, werd de TLV voor octaan verlaagd tot 300 ppm.
1,321
866
2affb0ec4adb8f7993fe6795e82b429457c348cb
cdc
In de voorbije decennia is er echter een virtuele explosie geweest in de nieuwe technologie, waaronder mobiele telefoons, iPods, MP-3's, DVD's en PDA's (persoonlijke digitale assistants), die door jongeren gretig is omarmd en heeft geleid tot een uitgebreid vocabularium, met inbegrip van onmiddellijke berichtgeving ("IMing"), bloggen en sms'en. De nieuwe technologie heeft veel sociale en educatieve voordelen, maar zorgverleners en opvoeders hebben hun bezorgdheid geuit over de gevaren waaraan jongeren via deze technologieën kunnen worden blootgesteld. Spot-checking websites gebruikt door jongeren, zoals MySpace. Dit verslag richt zich op de verschijnselen van elektronische agressie: elke vorm van agressie gepleegd door middel van technologie-elke vorm van intimidatie of bul liegen (plagen, leugens vertellen, het uitlachen van iemand, onbeleefde of gemene opmerkingen maken, geruchten verspreiden, of dreigende of agressieve opmerkingen maken) dat gebeurt via e-mail, chatroom, instant messaging, een website (met inbegrip van blogs) of sms-berichten. Verzorgers, opvoeders en andere volwassenen die met jongeren werken, weten dat kinderen en jongeren veel tijd doorbrengen met elektronische media (blogs, chatrooms, e-mail, sms'en). Wat niet precies bekend is, is hoe en hoe vaak ze gebruik maken van verschillende technologie. Kan het gebruik van technologie de kans vergroten dat een jongere het slachtoffer wordt van agressie? Als het antwoord ja is, wat moeten verzorgers en opvoeders doen om jongeren te helpen zichzelf te beschermen? Om deze vragen te beantwoorden, de Centres for Disease Control and Prevention, Division of Adolescent and School Health and Division of Violence Prevention, hield een panel van deskundigen op 20/21 september 2006 in Atlanta, Georgië, getiteld "Electronic Media and Youth Violence". Ze hebben ook informatie gegeven over de kwaliteiten die een jongere min of meer het slachtoffer maken van een slachtoffer of zich op een elektronische manier tegen iemand anders gedragen. Een van de korte teksten is ontwikkeld voor onderzoekers om de gegevens samen te vatten, om de onderzoekslacunes te benadrukken en om toekomstige onderzoeksthema's voor te stellen om het groeiende probleem van het elektronische media- en jeugdgeweld beter te begrijpen. De andere korte tekst (het document) is ontwikkeld voor opvoeders en verzorgers en geeft een samenvatting van wat bekend is over jongeren en elektronische agressie en bespreekt de implicaties van deze bevindingen voor schoolpersoneel, onderwijsmakers en zorgverleners. Het panel van deskundigen heeft benadrukt dat er verschillende termen worden gebruikt om deze nieuwe vorm van agressie te beschrijven en te meten, zoals: internetpesterij, internetpesterijen en cyberpesterijen. Bij de bespreking van specifieke resultaten van een studie of studiegroep wordt in dit verslag het woord "cyberpest" gebruikt, bijvoorbeeld als een onderzoeker jongeren onderzoekt en vraagt naar "cyberpesten", wanneer deze informatie wordt besproken, wordt de term "cyberpesten" gebruikt. De informatie die in dit verslag wordt gepresenteerd, is gebaseerd op wat op dit moment bekend is; we hebben nog veel te leren over elektronische agressie, de hier beschreven onderzoeken moeten herhaald en gevalideerd worden door andere onderzoekers en de mogelijke actiestappen voor opleiders, onderwijsmakers en zorgverleners moeten geëvalueerd worden op effectiviteit. Wat wij weten over elektronische agressie is gebaseerd op een aantal studies die vergelijkbare, maar niet precies hetzelfde gedrag meten, bijvoorbeeld in hun onderzoeken, sommige panelleden gebruiken een beperkte definitie van elektronische agressie (bijvoorbeeld agressie via e-mail of instant messaging), anderen gebruiken een bredere definitie (bijvoorbeeld agressie via e-mail, instant messaging, op een website, of via sms-berichten). 2 Naast verschillende ontsporingen, hebben de panelleden in hun onderzoek ook jongeren gevraagd om over hun ervaringen te rapporteren over verschillende periodes (bijvoorbeeld in de afgelopen maanden, sinds het begin van de school, in het afgelopen jaar) en ondervraagde jongeren van verschillende leeftijden (bijvoorbeeld 6 tot 8 jaar, 10 tot 15 jaar), 10 tot 17 jaar). Wij weten dat de meeste jongeren (65-91%) weinig of geen invloed hebben op de elektronische agressie, maar 9% tot 35% van de jongeren zeggen dat zij het slachtoffer zijn geweest van elektronische agressie. 2,3 Net als bij face-to-face pesten, zijn de schattingen van elektronische agressiegevallen lager dan slachtofferschap, van 4% tot 21%. Bij alle studies van de panelleden is het percentage jongeren dat melding maakt van elektronische agressie-slachtoffers vrij groot (9-35%). Als we echter kijken naar slachtofferschap over een soortgelijk tijdsbestek, zoals "maandelijkse of meer vaak" of "tenminste een keer in de afgelopen twee maanden", is het verschil veel kleiner, van 8% tot 11%. 1,2 evenzo, hoewel het percentage jongeren dat toegeeft dat zij elektronische agressie plegen, aanzienlijk varieert tussen de studies (411%), 5 het bereik vernauwt als we kijken naar vergelijkbare periodes. Het is belangrijk te constateren dat er sprake is van een overlapping tussen slachtoffers en daders van elektronische agressie. Zoals bij veel soorten geweld lopen ook de slachtoffers een verhoogd risico om daders te zijn. In de studies van onze panelleden is tussen 7% en 14% van de ondervraagde jongeren gemeld dat zij zowel slachtoffer zijn als een pleger van elektronische agressie. 3,5 Hoewel de nieuwsmedia de laatste tijd veel aandacht hebben besteed aan de potentiële gevaren van de technologie, komen verbale en fysieke agressie nog veel vaker voor dan elektronische agressie. Verbale intimidatie is het type intimidatie dat het vaakst door jongeren wordt ervaren, gevolgd door fysieke intimidatie, gevolgd door elektronische agressie. Er wordt geen gebruik gemaakt van interventiebeleid en -praktijken. De elektronische technologie stelt jongeren in staat om hun identiteit te verbergen, hetzij door anonieme berichten te sturen of te posten, hetzij door middel van een valse naam, hetzij door iemands identiteit op het scherm aan te nemen. In tegenstelling tot de agressie of intimidatie die zich op het schoolplein voordoet, kunnen de slachtoffers tussen 13% en 46% van de jongeren die het slachtoffer waren van een elektronisch agressierapport dat de identiteit van de dader niet kent, en de daders van de elektronische agressie misschien niet weten met wie zij contact hebben. een boodschap of een beschamend beeld van het slachtoffer op een openbare website, het slachtoffer kan geen verdediging hebben. Er is ook weinig informatie over de vraag of de elektronische agressie afneemt of toeneemt naarmate de jeugd ouder wordt. Zoals bij andere vormen van agressie, is er ook enig bewijs dat de elektronische agressie minder gebruikelijk is in de vijfde klas dan in de achtste klas, maar is er ook meer informatie over de vraag of de elektronische agressie toeneemt naarmate de leeftijd van jongeren toeneemt, wat erop wijst dat de elektronische agressie kan toenemen naarmate de middelbare school en het begin van de middelbare school voorbij zijn. 1,3 De huidige studies over de elektronische agressie richtten zich in de eerste plaats op blanke bevolkingsgroepen. Wat de slachtoffers en daders betreft die niet anoniem zijn, zegt bijna de helft van de slachtoffers (47%) dat de dader een andere leerling was op school. 3 Bovendien is de agressie tussen broer en zus niet langer beperkt tot de achterbank van de auto: 12% van de slachtoffers meldt dat hun broer of zus de dader was, en 10% van de daders wordt gemeld elektronisch agressief te zijn tegen een broer of zus. 3 # Doe een groter risico voor het slachtoffer? De manier waarop elektronische agressie wordt gepleegd (bijvoorbeeld door middel van instant messaging, het plaatsen van foto's op een website, het versturen van een e-mail) houdt ook verband met de relatie tussen het slachtoffer en de dader. Slachtoffers zijn waarschijnlijker te melden dat zij een agressieve onmiddellijke boodschap ontvangen wanneer zij de dader kennen uit persoonlijke situaties (64% van de slachtoffers), dan wanneer zij alleen de dader on line kennen (34%). 4 Jonge mensen die het slachtoffer zijn van personen die alleen on line bekend zijn, zijn aanzienlijk waarschijnlijker dan degenen die het slachtoffer zijn van personen waarvan zij weten dat ze het slachtoffer zijn geworden via e-mail (18% vs. 5%), chatrooms (18% vs. 4%) en on line-gamingsites (14% vs. 0%). 4 In termen van frequentie lijkt elektronische agressie gepleegd door jongeren die elkaar in persoon kennen, meer op te lijken te zijn dan agressie gepleegd door jongeren die elk on line kennen. Van de incidenten van jongeren die elkaar in persoon kenden, was er een aantal incidenten van dezelfde dader, tegen 27% van de incidenten van on line contacten, en 59% van de incidenten van jongeren die elkaar kenden, was betrokken bij het sturen of posten van boodschappen voor anderen, tegen 18% van de incidenten van jongeren die de slachtoffers alleen on line kenden. 4 Welke problemen zijn verbonden met het feit dat zij slachtoffer zijn van elektronische agressie? In de nieuwsmedia komen vaak verhalen voor over jongeren die het slachtoffer zijn geworden van sociale netwerken: 25% van de slachtoffers van elektronische agressie vindt plaats in een chatroom en 23% zegt dat het op een website is gebeurd. Instant messaging lijkt echter de meest voorkomende manier te zijn waarop elektronische agressie wordt gepleegd. 3 56 procent van de daders van elektronische agressie en 67% van de slachtoffers zei dat de agressie die zij hebben meegemaakt of gepleegd door middel van instant messaging. Slachtoffers melden ook elektronische agressie door middel van e-mail (25%) en sms'jes (16%). 3 Jongeren die slachtoffer zijn van internetpesterijen zijn veel waarschijnlijker dan degenen die niet het slachtoffer zijn geworden van het gebruik van alcohol en andere drugs, die op school worden vastgehouden of worden gezet, van school worden overgeslagen of van school worden gestuurd, of slachtoffer worden. Bijvoorbeeld jongeren die het slachtoffer zijn van internetpesterijen zijn waarschijnlijker dan degenen die niet het slachtoffer zijn geworden van het gebruik van alcohol en andere drugs, die op school worden vastgehouden of een schorsing krijgen, de school overslaan, of slachtofferschap ervaren. 2 Slachtoffers van Internetpesterijen zijn ook eerder dan niet-slachtoffers om slecht ouderlijk toezicht te hebben en zwakke emotionele banden met hun verzorger te hebben. 2 Hoewel deze moeilijkheden het gevolg kunnen zijn van elektronische slachtofferisering, kunnen zij ook factoren zijn die het risico op elektronische slachtofferisering verhogen (maar niet het gevolg daarvan zijn), of ze kunnen in verband worden gebracht met iets anders. Op dit moment zijn de risico's voor slachtofferisering via technologie en de gevolgen van slachtofferisering verder onderzocht. 2 Slachtoffers die werden lastiggevallen door on-line leeftijdgenoten en niet wisten dat hun dader in off-line omgevingen ook on-line was, maar die eerder leed ondervonden als dezelfde persoon herhaaldelijk werd lastiggevallen (in tegenstelling tot een enkel incident), als de dader 18 jaar of ouder was, of als de dader om een foto vroeg. 4 Tot slot kan het niet zo zijn dat de dader zich beperkt tot de jongere die het slachtoffer is geworden. Verzorgers die weten dat zijn adolescent het slachtoffer is geweest van elektronische agressie, kunnen ook last krijgen. Verzorgers melden dat zij soms nog banger, gefrustreerd en boos zijn over de incidenten van elektronische agressie dan de jonge slachtoffers. 6 Wat zijn de problemen die verband houden met het feit dat zij het slachtoffer zijn van elektronische agressie? Wij hebben op dit moment geen informatie waaruit blijkt dat het slachtoffer zijn van elektronische agressie een jongere in moeilijkheden brengt, maar uit de informatie die wij hebben, blijkt dat, net als bij jongeren die het slachtoffer zijn van elektronische agressie, zij die het slachtoffer zijn van elektronische agressie eerder problemen hebben dan zij die niet het slachtoffer zijn van geweld. In overeenstemming met de discussie over het slachtofferschap, hebben wij slechts beperkte informatie over wat de kans vergroot of vermindert dat een adolescent een verdediger van de elektronische agressie wordt, dat jonge mensen die zeggen dat ze verbonden zijn met hun school, hun school beschouwen als vertrouwensvol, eerlijk en aangenaam, en dat hun vrienden betrouwbaar, zorgzaam en behulpzaam zijn minder waarschijnlijk de daders van elektronische, fysieke en verbale agressie zijn. 1 We hebben ook een aantal aanwijzingen dat daders van elektronische agressie meer kans hebben om andere risicovolle gedragingen aan te pakken. Bijvoorbeeld, zoals daders van andere vormen van agressie, de daders van elektronische agressie zijn eerder geneigd om te geloven dat pesten en anderen aan te moedigen om leeftijdsgenoten te pesten. Zijn de kinderen die het slachtoffer zijn van elektronische agressie dezelfde kinderen die het slachtoffer zijn van persoonlijke agressie op school?Is elektronische agressie slechts een uitbreiding van schoolpleinpesterijen? De informatie die we nu hebben, wijst erop dat het antwoord op de eerste vraag misschien wel een antwoord is, en het antwoord op de tweede vraag is nee. Een onderzoek wees uit dat 65% van de jongeren die het slachtoffer waren van elektrische tronische agressie niet op school. 2 Omgekeerd vond een ander onderzoek een aanzienlijke overlapping tussen elektronische agressie en persoonlijk pesten, ofwel als slachtoffers ofwel als daders. 3 De studie vond weinig jongeren (6%) die slachtoffer waren van elektronisch gepest, ofwel daders van elektronisch gepest werden, niet in persoon gepest. 3 Het bewijs dat elektronische agressie niet alleen een voortzetting is van school- en schoolpesterijen. De overgrote meerderheid van de elektronische agressie lijkt te worden ervaren en geperforeerd buiten schoolgronden. Uit gesprekken met middel- en middelbare scholen blijkt dat de meeste elektronische agressie plaatsvindt buiten schoolterrein en tijdens schooluren, met uitzondering van elektronische agressie die wordt veroorzaakt door sms-berichten met mobiele telefoons. Scholen lijken minder gebruikelijk te zijn vanwege het aantal gestructureerde activiteiten op schooldag en vanwege de beperkte toegang tot de technologie tijdens de schooldag voor andere activiteiten dan schoolwerk. Bovendien, omdat andere tieners minder kans hebben om hulp te zoeken, bijvoorbeeld op websites voor sociale netwerken die tijdens schooluren vaak verboden zijn, is de toegang tot dergelijke websites gedurende de dag beperkt. Zelfs wanneer er op school elektronische agressie plaatsvindt, melden ze dat ze vaak niet bereid zijn om hulp te zoeken omdat ze het schoolbeleid schenden dat specifieke vormen van technologiegebruik (bijvoorbeeld mobiele telefoons, sociale netwerken) verbiedt. Zoals al eerder werd gezegd, was de kans groter dat jongeren die on line werden lastiggevallen, werden vastgehouden of gesaneerd, dat ze niet naar school gingen, dat ze emotionele nood ervaren dan degenen die niet werden lastiggevallen. 2 Bovendien zijn jongeren die grof of smerig commentaar krijgen via sms'jes, waarschijnlijker op school onveilige gevoelens te melden. 2 Elektronische media en jeugdgeweld: een CDC-brief voor opleiders en verzorgers. Een gemeenschappelijk antwoord op het probleem van de elektronische agressie is het gebruik van "blokkeringssoftware" om te voorkomen dat jongeren toegang krijgen tot bepaalde websites. Er zijn verschillende beperkingen met dit soort reacties, vooral wanneer de blokkeringssoftware de enige optie is die wordt nagestreefd. Ten eerste worden ook jongeren via sms-s-saging via mobiele telefoons het slachtoffer gemaakt, en blokkerende software zal dit type slachtofferisering niet verhinderen. Tweede, middelbare en middelbare scholieren hebben aangegeven dat het blokkeren van soft ware op school beperkt is omdat veel leerlingen hun weg kunnen navigeren rond deze software en omdat de meeste studenten niet proberen toegang te krijgen tot sociale netwerksites tijdens de schooldag. 6 Studenten kunnen ook toegang krijgen tot sites die geblokkeerd kunnen worden op thuis- en schoolcomputers vanaf een andere locatie. Tenslotte kan het blokkeren van software bepaalde voordelen voor jongeren beperken, zoals het gebruik van nieuwe technologieën, zoals sociale netwerken. 7 Terwijl het blokkeren van software een belangrijk hulpmiddel kan zijn voor de zorgverleners en de scholen, benadrukt het panel de noodzaak van uitgebreide oplossingen, bijvoorbeeld een combinatie van blokkeringssoftware, onderwijslessen over passend elektronisch gedrag voor studenten en ouders, en regelmatige communicatie tussen volwassenen en jongeren over hun ervaringen met technologie, zou beter zijn dan een van deze strategieën in afzondering. Of er nu sprake is van elektronische agressie thuis of op school, het heeft gevolgen voor de school en het moet verder onderzocht worden. Jonge mensen die on line werden lastiggevallen, konden eerder een detentie krijgen of worden opgeschort, de school overslaan en emotionele nood ervaren dan degenen die niet werden lastiggevallen. Is Electronic Aggresion Just An Extension of School-Yard Peuling? Wat kunnen we doen? Wat zijn de stappen van hier? De gebieden die verder zijn uitgewerkt door het panel voor onderwijsmakers, onderwijsmakers en ouders/verzorgers worden hieronder beschreven. Geen van deze gebieden is onderzocht om te bepalen of het effect van elektronische agressie kan worden verminderd. De begeleiders (Isssue Brief for Researchers) moedigen onderzoekers aan om deze strategieën te testen, ongeacht wat er bekend is over andere vormen van jeugdgeweld en de informatie die momenteel beschikbaar is over elektronische agressie en andere vormen van agressie. Neemt u een duidelijke openingsverklaring op over het belang van het creëren van een klimaat dat blijk geeft van respect, steun en zorg en dat niet tolereert pesterijen of pesten. Onderwijsers/onderwijsbeleidmakers: 1. Onderzoekt u het huidige beleid op het gebied van pesterijen en/of jeugdgeweld, om te zien of ze aangepast moeten worden om de elektronische agressie te weerspiegelen. Als er momenteel geen beleid bestaat, bekijk dan voorbeelden van ander beleid op het gebied van staat, wijk of schoolbeleid om te zien of ze zouden kunnen voldoen aan de behoeften van uw bevolking. Voor informatie over bestaande wetten op het gebied van pesten en pesterijen, zie policy-database. Werk samen aan het ontwikkelen van beleid. De lidstaten, de schooldistricten en de onderwijsraden moeten samenwerken met advocaten om een beleid te ontwikkelen dat de rechten van alle studenten beschermt en ook tegemoetkomt aan de behoeften van de staat of het stadsdeel en de regio's die eraan ten grondslag liggen. 9 Daarnaast is het nuttig om vertegenwoordigers van het studentenorgaan, de gezinnen van de studenten en de leden van de gemeenschap bij de ontwikkeling van het beleid te betrekken. Het beleid moet ook gebaseerd zijn op onderzoek en op beste praktijken. Ontwikkelaars van beleidsmaatregelen in verband met elektronische agressie kunnen overwegen de algemene lijnen van de maatregelen die worden voorgesteld door de richtlijnen voor schoolgezondheid van de CDC en de panelleden die hierna worden samengevat en bekogeld. 8.9 Hoewel onderzoek naar elektronische agressie beperkt is, moet het weinige dat bestaat worden opgenomen in het beleid (zie het Journal of Adoles cent Health, deel 41, nummer 6 voor sommige van de laatste werkzaamheden). Deze richtsnoeren dienen ook om een kader te bieden voor de handhaving van de regels, zodat het beleid kan dienen als afschrikmiddel voor alle leden van de schoolgemeenschap, waarbij de aandacht moet uitgaan naar de verantwoordelijkheden van de leerkrachten, de handhaving van de wet, de verzorgers, de studenten, de technologie en de entertainment-industrie om te voorkomen dat de elektronische agressie van de leerlingen en het schoolklimaat wordt aangetast. Om het beleid doeltreffend te laten verlopen, moet het beleid worden herzien en aangepast naarmate er meer onderzoek beschikbaar komt. Een mechanisme voor de evaluatie van de effecten van het beleid moet worden opgenomen in de beleidstaal, veel onderwijsbeleid is door de jaren heen uitgevoerd, maar slechts een paar zijn rigoureuze evaluatie uitgevoerd, districten kunnen een hoge kosten betalen voor de uitvoering van beleidsmaatregelen die misschien niet doeltreffend zijn. Evaluatie is kritiek omdat het beleid bepaalt of het daadwerkelijk de leerlingen beschermt en of evaluaties zeer nuttig zijn. Ook kunnen gegevens uit evaluaties zeer nuttig zijn voor het rechtvaardigen van lopende of uitgebreide financiering en voor het wijzigen van beleidsmaatregelen om de huidige programma's doeltreffender te maken. De opleiding moet bestaan uit de definitie van de elektronische agressie, de kenmerken van slachtoffers en daders, het school- of wijkbeleid, de informatie over recente incidenten van elektronisch geweld in het stadsdeel en de middelen waarover onderwijsgevenden en verzorgers zich zorgen maken, de opleiding zou ook informatie kunnen omvatten over de wettelijke verantwoordelijkheid van de school voor interventies en investeringen. 12 Tot slot moet de opleiding aan het personeel duidelijk maken dat, ook al zijn ze niet technisch slim, ze een positieve invloed kunnen hebben op de elektronische agressie. Jongeren met elektronische media mogen niet over het hoofd worden gezien: onderwijzers en onderzoekers moeten met jongeren nagaan hoe elektronische media gebruikt kunnen worden om elektronische agressie en andere gezondheidsproblemen bij jongeren te voorkomen. Vanuit het oogpunt van programma's zouden scholen en stadsdelen veel van de op feiten gebaseerde programma's voor de preventie van pesten en jeugdgeweld die zich momenteel in het veld bevinden moeten onderzoeken; zie Best Practices in Youth Violence Prevention Prevention Resource Centre, 10 the National Youth Violence Prevention Resource Centre (www.safeyouth.org) en The Efficiencyness of Universal School Based Programs for the Prevention of Violent and Agative Behavior 11 for more information. In plaats van te wachten tot er een probleem ontstaat, moeten de leerkrachten en de gezinnen zich pro-actief opstellen bij het ontwikkelen van een doordacht plan om problemen en problemen aan te pakken die onder hun aandacht worden gebracht.Door een systeem op te zetten, kunnen jongeren zich meer zorgen maken en kunnen zij de juiste behandeling van een situatie mogelijk maken.Educatoren en gezinnen moeten preventie- en interventietechnieken ontwikkelen die slachtoffers niet bestraffen voor het naar voren komen, maar een sfeer creëren die een dialoog tussen opleiders en jongeren en tussen gezinnen en jongeren over hun elektronische ervaringen mogelijk maakt. Zodra u met uw kind heeft gesproken en ontdekt welke websites hij/zij bezoekt, bezoekt u ze zelf, zodat u weet waar uw kind is geweest, wanneer hij/zij de website bezoekt en helpt u de voors en tegens van de verschillende websites te begrijpen. Onthoud dat de meeste websites en on line activiteiten nuttig zijn. Ze helpen jongeren nieuwe informatie te leren, te leren over mensen van uiteenlopende achtergronden, en zich uit te drukken aan anderen die vergelijkbare gedachten en ervaringen kunnen hebben. Technologie gaat niet weg, dus het verbieden van jongeren om toegang te krijgen tot elektronische media is misschien niet een goede langetermijnoplossing. Samen kunnen ouders en jongeren manieren bedenken om de voordelen van technologie optimaal te benutten en de risico's ervan te verminderen. Praat met andere ouders/verzorgers. Praat met anderen over hoe zij met hun tieners over technologie hebben gesproken, over de regels die zij hebben ontwikkeld, en hoe zij op de hoogte blijven van de technologie van hun kind. Onderwijsers, jongeren en verzorgers zijn veel verder dan onderzoekers bij het opsporen van trends in elektronische agressie en het onder de aandacht brengen van potentiële oorzaken en oplossingen. Adolescenten, hun gezinnen en de schoolgemeenschap weten al jaren dat elektronische agressie een probleem is, maar onderzoekers zijn pas onlangs begonnen met het onderzoeken van dit probleem. Het creëren van een sterker partnerschap tussen scholen, zorgverleners en onderzoekers zou de activiteiten van alle geïnvesteerde mensen versterken. Maar totdat onderzoek inhaalt met die "aan de voorkant" lijkt het beste advies te zijn: vertrouw niet op één strategie om te voorkomen dat uw kind slachtoffer of dader wordt. Hoewel het blokkeren van software één strategie kan zijn, vooral voor jongere kinderen, is blokkering niet doeltreffend zonder te spreken over zwangere verzorgers en jongeren. Wij sturen onze kinderen elke dag de wereld in om te ontdekken en te leren, en wij hopen dat zij een vertrouwde volwassene zullen benaderen als zij een uitdaging aandurven; nu moeten wij deze boodschap toepassen op de virtuele wereld. Veel ontwikkelaars van nieuwe producten bieden informatie en klassen om de mensen bewust te houden van de ontwikkelingen. Daarnaast kunnen bestaande websites veranderen en nieuwe websites van Internet ontwikkelen, zodat voortdurend met je tiener wordt gesproken over "waar ze heen gaan" en deze websites zelf worden onderzocht. Uw adolescent kan ook een belangrijke bron zijn voor informatie, en als je tiener een bijdrage levert aan het versterken van de communicatie en de band tussen ouders en kinderen, wat ook belangrijk is voor andere gezondheidsproblemen van jongeren. 1. Praat met uw kind. Een van de deskundige panelleden heeft een inzichtelijke beschrijving gegeven van de uitdaging voor volwassenen die proberen te communiceren met jongeren over technologie: "Het probleem is dat volwassenen Internet zien als een mechanisme om informatie te vinden. Jongeren zien Internet als een plaats. Verzorgers worden aangemoedigd om hun kinderen te vragen waar ze heen gaan en met wie ze naar toe gaan wanneer ze het huis uitgaan. Ze moeten dezelfde aanpak volgen wanneer hun kind op Internet komt - waar gaan ze heen en met wie zijn ze?" Jongeren zijn soms terughoudend om slachtofferschap bekend te maken omdat ze bang zijn dat hun internet- en mobiele telefoonprivileges worden ingetrokken. Ouders/verzorgers zouden met hun tieners moeten praten om een oplossing te vinden om slachtofferschap te voorkomen of te bestrijden die de tieners niet straft voor hun slachtofferschap.
5,515
3,968
1dbe3d4ca791b42fc7ef8e553705d70f1c030528
cdc
De besmetting met het Hepatitis C-virus (HCV) is een belangrijke bron van morbiditeit en sterfte in de Verenigde Staten. HCV wordt voornamelijk overgedragen via parenterale blootstelling aan infectieuze bloed- of lichaamsvochten die bloed bevatten, meestal via het gebruik van injectiemiddelen. Er is geen vaccin tegen hepatitis C en er is geen effectieve preventie vóór of na blootstelling beschikbaar. Meer dan de helft van de personen die besmet raken met HCV zal chronische infectie ontwikkelen. Direct-werkende antivirale behandeling kan leiden tot een virologisch geneesmiddel bij de meeste personen met 8-12 weken van all-oral-medicijnen. Dit rapport augments (dwz, updates en samenvattingen) eerder gepubliceerde aanbevelingen van CDC met betrekking tot tests op HCV-besmetting in de Verenigde Staten (Smith BD, Morgan RL, Beckett GA, et al. Aanbevelingen voor de identificatie van chronische infectie met het C-virus van het hepatitis C-virus bij personen geboren in 1945-1965. C-screening voor alle zwangere vrouwen tijdens elke zwangerschap, behalve in situaties waarin de prevalentie van een HIV- infectie kleiner is dan 0,1%. De aanbeveling voor HCV-tests die ongewijzigd blijven, is onafhankelijk van leeftijd of het vaststellen van de prevalentie, alle personen met risicofactoren moeten worden getest op hepatitis C, met periodieke tests, terwijl de risicofactoren aanhouden. Geen enkele Hepatitis C is de meest gemelde infectie in het bloed in de Verenigde Staten (1), en uit onderzoeken die in de periode van 2013 tot en met 2016 werden uitgevoerd, bleek dat naar schatting 2,4 miljoen personen (1,0%) in het land leefden met hepatitis C. De blootstelling per huid is de meest efficiënte vorm van overdracht van het hepatitis C-virus (HCV) en het gebruik van geneesmiddelen (IDU) is de voornaamste risicofactor voor infectie (1). De nationale bewakingsgegevens lieten een toename zien van de gemelde gevallen van acute HCV- infectie elk jaar van 2009 tot en met 2017. De hoogste percentages acute besmettingen zijn onder personen van 20 tot en met 39 jaar. In totaal zijn er in een bepaald jaar in totaal 3.216 gevallen (1.0 per 100.000 patiënten) van acute HCV- infectie gemeld aan CDC (1). Het aantal gemelde gevallen in een bepaald jaar vertegenwoordigt waarschijnlijk minder dan 10% van het werkelijke aantal gevallen vanwege onderbenen en onderbenen (7). Een schatting van 44.700 nieuwe gevallen van HCV-infectie kwam voor in 2017. Het aantal gemelde acute HCV-infecties steeg van 0,7 gevallen per 100.000 patiënten in 2013 tot 1,0 in 2017 (Figuur 1) (1). In 2017 was de acute HCV-incidentie het grootst voor personen tussen de 20 en 29 jaar (2.8) en 30-39 jaar (2.3) (1). De incidentie van acute HCV-besmettingen in vier staten (Kentucky, Tennessee, Virginia) was iets hoger bij mannen dan bij vrouwen (1.2 gevallen en 0.9 jaar) (1). Tijdens 2006-2012 was de gecombineerde incidentie van acute HCV-besmetting in vier staten (Kentucky, Tennessee, Virginia) en West-Virginia iets hoger dan 364% bij personen tussen de leeftijd van ≤30 jaar. niet-stedelijke gebieden (8). Dit rapport bevat een aanvulling (d.w.z. actualiseringen en samenvattingen) van eerdere CDC-aanbevelingen voor het testen van hepatitis C bij volwassenen in de Verenigde Staten gepubliceerd in 1998 en 2012 (5,6). De aanbevelingen in dit verslag vervangen of wijzigen geen eerdere aanbevelingen voor hepatitis C-tests die gebaseerd zijn op bekende risicofactoren of klinische indicaties. Eerder gepubliceerde aanbevelingen voor het testen van hepatitis C bij personen met risicofactoren en het opsporen en ingrijpen van alcoholgebruik bij personen die besmet zijn met HCV blijven van kracht (5,6). Dit verslag is bedoeld als hulpmiddel voor beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg, ambtenaren in de gezondheidszorg en organisaties die betrokken zijn bij de ontwikkeling, implementatie, levering en evaluatie van klinische en preventieve diensten. Op basis van de gegevens van de National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) en rekening houdend met de populatie die niet in NHANES is genomen, leefde naar schatting 1,0% van alle volwassenen in de Verenigde Staten, of 2,386,100 personen, met een HCV- infectie (HCV RNA-positief) (2). Negen staten bestaan uit 51.9% van alle personen die met een HCV-infectie leven: Californië, Florida, New York, North Carolina, Michigan, Ohio, Pennsylvania, Tennessee en Texas (Figuur 2) (9). Er zijn zeven verschillende HCV-genotypen geïdentificeerd. Genotype 1 is het meest voorkomende virus in de Verenigde Staten en wereldwijd, dat ongeveer 75% en 46% van de gevallen bedraagt (10.11). Geografische verschillen in de wereldwijde verspreiding van het genotype zijn belangrijk omdat sommige behandelingsopties specifiek zijn voor het genotype (11,12). Hoge percentages van de mutatie in het genoom van het HCV-RNA worden geacht een rol te spelen in het vermogen van het pathogeen om het immuunsysteem te ontduiken (11). Eerdere besmetting met HCV beschermt niet tegen daaropvolgende besmettingen met dezelfde of andere genotypen. HCV wordt voornamelijk overgedragen door directe percutane blootstelling aan bloed. Mucose membraanconcentraties op bloed kunnen ook leiden tot overdracht, hoewel deze route minder efficiënt is. HCV kan worden aangetoond in speeksel, zaad, borstmelk en andere lichaamssappen, hoewel deze lichaamssappen niet worden geacht efficiënte transportmiddelen te zijn (11,13). Invasieve medische procedures (b.v. injecties en hemodialyse) zijn risico's voor een infectie met HCV wanneer de standaardmethoden voor infectiebestrijding niet worden gevolgd (14,15). De uitbraken van HIV-patiënten in de gezondheidszorg zijn ook het gevolg van het gebruik van geneesmiddelen (b.v. knoeien met fentanyl-spuiten) (16,17). Hoewel de infectie met HCV in de eerste plaats geassocieerd wordt met IDU, zijn de risico' s (b.v. anale seks zonder condoom) en vooral bij personen met HIV ook belangrijke risico's voor overdracht (18). Andere mogelijke risico's zijn het delen van persoonlijke zaken die besmet zijn met bloed (b.v. scheermesjes of tandenborstels), ongereguleerde tatoeageing, verwondingen van naalden onder gezondheidspersoneel, en geboorte tot een moeder met hepatitis C. Ontvangst van gedoneerde bloed-, bloedproducten, en § Connecticut heeft geen melding gemaakt van besmettingen met de moeder van HCV op basis van geboortecertificaten van 2015 en van New Jerse. Alvorens in 1992 universeel bloedproducttests uit te voeren, hebben kinderen voornamelijk door middel van bloedtransfusie een hepatitis C verkregen. Vanwege de toenemende incidentie van HCV- infectie onder vrouwen in de vruchtbare leeftijd, is de perinatale overdracht (intrauterine of intrapartum) een steeds belangrijkere vorm van HCV-overdracht (20,21) bij zwangere vrouwen gestegen met 135% (van 5,7% tot 13,4%), en is de positiviteit toegenomen met 39% (van 2,6% tot 3,6%). Het risico op perinatale overdracht wordt gemeld door middel van een systematische evaluatie en meta-analyse van studies uitgevoerd in meerdere landen en is 5,8% voor baby' s geboren uit met HCV geïnfecteerde moeders, maar niet met HIV geïnfecteerde kinderen en kinderen die zijn geboren uit medebesmet HCV en HIV geïnfecteerde moeders. mensen kunnen een ernstige ziekte ontwikkelen als jonge volwassenen (20,21). Historisch gezien zou ongeveer 15% tot 25% van de personen hun acute infectie zonder gevolgen kunnen oplossen (30); recentere gegevens wijzen er echter op dat spontane klaring tot 46% kan zijn, afhankelijk van de leeftijd op het moment van infectie (31). De spontane klaring is lager onder personen die gelijktijdig besmet zijn met HIV (11). Voorspellers van spontane klaring omvatten geelzucht; verhoogde alanine-aminotransferase (ALT) -spiegel; hepatitis B-virus oppervlakte-antigen (HBsAg) -positiviteit; vrouwelijke geslacht; jongere leeftijd; HCV-genotype 1; en genetische polymorphismen, met name die in de buurt van het IL28B-gen (27(28)(29)); chronische HCV- infectie ontwikkelt zich bij het vermijden van de immuunreactie van de gastheer. Er kunnen extrahepatische verschijnselen van chronische HCV- infectie optreden, waaronder membranoproliferatieve glomerulonofritis, essentiële gemengde cryoglobulinemie, porphyria cutanea tarda (27(28)(29) en lymfoom (32). -rgans was ooit een veelvoorkomend middel voor overdracht, maar is nu zeldzaam in de Verenigde Staten (19). De klinische kenmerken en de natuurlijke geschiedenis De personen met acute HCV- infectie zijn doorgaans asymptomatisch of hebben een milde klinische ziekte zoals die van andere virushepatitis (24). Bij 20%-30% van de personen kan geelzucht voorkomen, en de gemiddelde tijd na blootstelling aan symptomen is 2 tot 12 weken (spreiding: 2-26 weken) (25,26). De HCV-antistoffen (anti-HCV) kunnen 4 tot 10 weken na infectie worden aangetoond en zijn 6 maanden na blootstelling in ongeveer 97% van de personen aanwezig. Het HCV-RNA kan al 1-2 weken na blootstelling worden aangetoond. De aanwezigheid van HCV-RNA geeft de huidige infectie (27(28)(29) aan. In 1998 heeft het CDC de richtlijnen voor interagency uitgebreid met aanbevelingen voor het voorkomen van overdracht van HCV, het identificeren, raadplegen en testen van personen die risico lopen op hepatitis C en het verstrekken van passende medische evaluatie en behandeling van personen met hepatitis C (6). De richtlijnen hebben aanbevolen tests te doen op basis van risicofactoren voor HCV-besmetting voor personen die ooit drugs en gedeelde naalden, spuiten of andere middelen voor geneesmiddelenbereiding hebben geïnjecteerd, waaronder degenen die een enkele of enkele jaren geleden zijn geïnjecteerd en zichzelf niet beschouwen als drugsgebruikers; met geselecteerde medische aandoeningen, met inbegrip van degenen die vóór 1987 stollingsfactorconcentraten hebben gekregen; die ooit chronische hemodialyse hadden ondergaan (onderhoudshemodialyse); met aanhoudende abnormale ALT-concentraties; met voorafgaande ontvangers van transfusies of orgaantransplantaten, met inbegrip van degenen die werden gemeld dat zij bloed hadden ontvangen van een donor die later positief was voor HCV-besmetting; zij hebben vóór juli 1992 een transfusie van bloed- of bloedbestanddelen ontvangen, of die vóór juli 1992 een orgaantransplantaat kregen; zij hebben een erkende blootstelling, waaronder medische noodzorg, en veiligheidswerkers na een verwonding van de huid van een naald, een besmetting met een Hepatitis C of kinderen die zijn geboren uit moeders die besmet zijn met Hepatitis C (6). In 1999 hebben de richtlijnen van de U.S. Public Health Service and Infectional Diseases Society of America (IDSA) een aanbeveling gedaan voor het testen op HIV-patiënten. In één verslag onderzochten de National Academys of Sciences, Engineering, and Medicine de haalbaarheid van de verwijdering van hepatitis C en kwamen zij tot de conclusie dat de ziekte van hepatitis C als een volksgezondheidsprobleem in de Verenigde Staten kon worden uitgebannen, maar dat er substantiële belemmeringen bestaan (33). In een ander rapport werd aanbevolen specifieke maatregelen te nemen om te voorkomen dat informatie, interventies, dienstverlening, financiering en onderzoek in overweging werden genomen (34). Deze rapporten waren het eindpunt van tientallen jaren vooruitgang in de ontwikkeling van de diagnose- en therapeutische hulpmiddelen voor HCV-besmetting. In 1990 werden er in de Verenigde Staten een licentie voor de opsporing van serologische tests voor de opsporing van immunoglobuline G-anti-HCV per enzym-immunoassay verleend en werden ze commercieel beschikbaar in de Verenigde Staten, en de Amerikaanse bloedbanken werden vrijwillig begonnen met het testen van donaties voor anti-HCV (35). In 1991 gaf de U.S. Public Health Service richtlijnen voor interagency-screening van bloed, organen en weefsels (35). Vanwege de beperkte effectiviteit van op risico gebaseerde tests op het gebied van de hepatitis C heeft het CDC strategieën overwogen om het percentage geïnfecteerde personen die zich bewust zijn van hun status te verhogen en in verband worden gebracht met de zorg (5). In 2012 heeft het CDC zijn richtlijnen verhoogd om eenmalige screening van de hepatitis C aan te bevelen voor personen die geboren zijn in 1945-1965 (geboortecohort) zonder risicobeoordeling (5). Ongeveer 45% van de personen die besmet zijn met HCV is besmet, niet meer terug te roepen of te rapporteren met specifieke risicofactoren (38). In de richtlijnen van 2012 werden aanbevelingen opgenomen voor de screening en interventie van alcoholgebruik voor personen die geïdentificeerd zijn met een HCV- infectie (5). Dit verslag breidt de screening van de hepatitis C uit tot minstens één keer in een leven voor volwassenen van ≥ 18 jaar, behalve in situaties waar de prevalentie van de HCV- infectie < 0,1% is. In de CDC-richtlijnen van 2012 werd aanbevolen om zwangere vrouwen alleen op hepatitis C te testen als zij bekend zijn met risicofactoren (5). In het verslag wordt echter aanbevolen om in het kader van de American Association for the Study of Liver Diseases and IDSA (39) de algemene screening van hepatitis C voor alle zwangere vrouwen tijdens elke zwangerschap uit te breiden. De onderzoeken van 2013-2016 wijzen uit dat slechts ongeveer 56% van de personen met een HCV- infectie, waarvan ooit is gemeld dat zij een hepatitis C-test hebben ondergaan (38). Daarom is een versterkte richtlijn voor de universele hepatitis C-tests gerechtvaardigd. Er zijn modellen nodig voor de aanpak van belemmeringen die verband houden met de toegang tot direct-werkende antiviral (DAA) -behandelingen, om de gelijkheid van behandeling en het succes van uitgebreide screening van hepatitis C te garanderen. De aanbeveling voor HCV-tests die ongewijzigd blijven, is onafhankelijk van leeftijd of het vaststellen van de prevalentie, alle personen met risicofactoren moeten worden getest op hepatitis C, met periodieke tests terwijl de risico's aanhouden.Iedereen die een hepatitis C-test aanvraagt, moet deze krijgen ongeacht het risico, omdat veel mensen terughoudend zouden kunnen zijn om risico's te stigmatiseren. Ondanks hun gunstige veiligheidsprofiel zijn DAA's nog niet goedgekeurd voor gebruik tijdens de zwangerschap. De veiligheidsgegevens tijdens de zwangerschap zijn voorlopig en er zijn grotere studies nodig. Een kleine studie van zeven zwangere vrouwen behandeld met ledipasvir/sofosbuvir wees geen veiligheidsproblemen aan (42). Totdat DAA's beschikbaar komen voor gebruik tijdens de zwangerschap, worden vrouwen tijdens de zwangerschap op een HCV-infectie nog steeds in aanmerking genomen voor zowel de moeder als het kind. Vele vrouwen hebben alleen toegang tot de gezondheidszorg tijdens de zwangerschap en de onmiddellijke postnatale periode. In 2017 werd 12,4% van de vrouwen van 19-44 jaar niet gedekt door een openbare of particuliere ziektekostenverzekering (43). Zwangerschap is een geschikt moment voor vrouwen om een hepatitis C-test te ondergaan terwijl zij tegelijkertijd andere prenatale pathotische tests kregen, zoals voor HIV of hepatitis B. De postnatale periode zou een uniek moment kunnen zijn voor de overgang van vrouwen die een HCV-infectie hebben ondergaan tijdens de zwangerschap tot de behandeling met DAA's. De Society for Maternal-Fetal Medicijn beveelt een voorkeur voor amniocentese boven de monstername van chorion villus indien nodig, en voor het vermijden van interne controle van de foetus, langdurige breuk van de slijmvliezen en episiotomie bij met HCV geïnfecteerde vrouwen, tenzij dit onvermijdelijk is (44). Sinds de introductie van DAA-middelen in 2011 is de behandeling voor HCV- infectie aanzienlijk geëvolueerd. De behandeling met DAA-middelen wordt beter verdragen, van kortere duur, en is effectiever dan behandelingen op basis van interferon die in het verleden werden gebruikt (39,40). De antivirale middelen voor behandeling met hepatitis C omvatten de volgende generatie DAA's, gecategoriseerd als zowel proteaseremmers, nucleoside-analoge polymeraseremmers als niet-structurele (NS5A) eiwitremmers.Veel middelen zijn pangenotypisch, wat betekent dat ze antivirale activiteit hebben tegen alle genotypen (20,21,40). Een aanhoudende virologische respons (SVR) is indicatief voor de behandeling en wordt gedefinieerd als de afwezigheid van detecteerbare HCV- RNA 12 weken na voltooiing van de behandeling. Testen tijdens de zwangerschap maakt het mogelijk dat geïnfecteerde moeders en baby's gelijktijdig worden geïdentificeerd, terwijl ze tijdens een kinderbezoek moeten worden getest; tests op kinderen bestaan uit HCV-RNA-tests op of na de leeftijd van 2 maanden of anti-HCV-tests op of na de leeftijd van 18 maanden (39 jaar). Hoewel DAA-behandeling niet is goedgekeurd voor kinderen van minder dan 3 jaar, moeten geïnfecteerde kinderen van minder dan 3 jaar worden gecontroleerd. In het jaar van het onderzoek werd ledipasvir/sofosbuvir de eerste DAA die werd goedgekeurd voor gebruik bij personen van 12 tot 17 jaar (20.21 jaar). In het jaar van het onderzoek werd glecaprevir/pibrentasvir goedgekeurd voor gebruik bij personen van meer dan 12 jaar (45 jaar) en werd ledipasvir/sofosbuvir goedgekeurd voor gebruik bij personen van meer dan 3 jaar (46 jaar). Het CDC heeft vastgesteld dat de nieuwe aanbevelingen wetenschappelijke informatie bevatten die een duidelijke en substantiële invloed zal hebben op belangrijke overheidsbeleidsterreinen en beslissingen van de particuliere sector. Daarom moest de Information Quality Act door specialisten op dit gebied worden beoordeeld die niet betrokken waren bij de ontwikkeling van deze aanbevelingen. CDC heeft gevraagd om benoemingen voor screeners van de Amerikaanse Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), IDSA en het American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG). Zes artsen met expertise op het gebied van hepatologie, gastro-enterologie, interne geneeskunde, besmettelijke ziekten en/of gynaecologie zorgden voor gestructureerde peer reviews. Bovendien werd de feedback van het publiek aangevraagd via een op 28 oktober 2019 gepubliceerde bericht van het Federale register waarin de beschikbaarheid van de ontwerpaanbevelingen voor openbare opmerkingen werd aangekondigd. Bij elke zwangerschap of bij het schrappen van de prevalentiegrens voor de universele screening, heeft het CDC de resultaten van zowel de intercollegiale toetsing als de publieke reactieperiode herzien, waarbij uiteindelijk geen wijzigingen in de aanbevelingen zijn aangebracht, maar aanvullende verwijzingen en motiveringen voor de aanbeveling om tijdens elke zwangerschap te onderzoeken en de prevalentiedrempel te handhaven, werden toegevoegd aan het document. Er is geen vaccin tegen hepatitis C beschikbaar en er is geen effectieve preventie vóór of na blootstelling (b.v. immuunglobuline) beschikbaar. Prenatale behandelingsopties en/of antiviral postexposure profylaxe kan beschikbaar komen om perinatale overdracht te voorkomen. HCV-infectie is geen indicatie voor de afgifte van Cesarea en is geen contra-indicatie voor borstvoeding als tepels niet bloeden of gebarsten (44). Voor de wereldwijde literatuur gepubliceerd in Medline (OVID), Embase (OVID), CINAHL (EBSCO), Scopus en Cochrane Library, was de begindatum voor de opsporing van studies naar de veranderende epidemiologie van de besmetting met HCV en de beschikbaarheid van DAA's, en de uiterste datum voor het onderzoek was 6 augustus, 2018 (Aanvullende tabel 2, gov/view/cdc85840) Voor de beoordeling van de zwangerschap was de begindatum van de opsporingsdatum 1998 voor de opname van studies gepubliceerd sinds eerdere aanbevelingen in 1998, en de uiterste datum was de datum van startdatum van 2 juli, 2018 (Aanvullende tabel 3, cdc.gov/view/cdc85840) Duplicaten werden geïdentificeerd met behulp van de Endnote (Clarivate Analytics, Philadelphia, Pennsylvania, Verenigde Staten). bibliotheek. De systematische evaluatie van deze aanbevelingen is in twee fasen gesplitst: 1) een evaluatie van de screeningsstrategie voor de hepatitis C bij alle volwassenen en 2) een evaluatie van het bewijsmateriaal ter informatie over de screeningsstrategie voor de hepatitis C bij zwangere vrouwen; na de eerste verzameling van de resultaten van het onderzoek werden de titels/abstracts door twee personen afzonderlijk geëvalueerd; voor documenten waarin werd aangegeven dat de titel van het onderzoek irrelevant was voor de onderzoeksvraag, werden de abstracten niet opnieuw bekeken. Als gevolg van een onderzoek waarvan de titel/abstract alleen door zowel LW als SS werd herzien, werden alle volledige teksten gescreend door zowel Mo als LW. De SS heeft de definitieve beslissing genomen over conflicten, informatie uit de volledige teksten werd voor de evaluatie van het bewijsmateriaal genomen. Een systematisch herzieningsprogramma (Covidence; Melbourne, Victoria, Australië) werd gebruikt om het algehele herzieningsproces te vergemakkelijken. Titels/abstracts voor de beoordeling van de zwangerschap werden onafhankelijk beoordeeld door twee senior abstractoren (LW of SS). Studies die ofwel als potentieel relevant werden beschouwd, werden door beide senior abstracten onderzocht, alle volledige teksten werden gescreend. Andere redenen voor uitsluiting waren: indien de prevalentiegegevens van 2010 niet konden worden gepubliceerd (uitsluitend voor volwassenen); indien in de studie schattingen, prognoses of zelfrapporteerde gegevens werden gepubliceerd; indien gegevens alleen beschikbaar waren van een conferentie abstracte gegevens, of indien de onderzoekspopulatie niet op de VS was gebaseerd, tenzij in de studie resultaten werden onderzocht die betrekking hadden op schadelijke effecten van screening; studies die betrekking hadden op schadelijke effecten van screening werden in grote lijnen opgenomen om ervoor te zorgen dat alle mogelijke schade in de evaluatie werd opgenomen. Toen meerdere studies gegevens rapporteerden voor dezelfde patiënten (bijvoorbeeld bij de melding van resultaten van een eerste pilotstudie of bij de rapportage van meerdere resultaten van het door CDC gefinancierde Hepatitis Testing and Linkage to Care-project) (47), werd alleen de studie met de meest complete gegevens opgenomen. De gegevens van de linkageto-care-studie werden vanaf 2010 afgeleid uit studies die formeel de koppeling naar zorg en rapportage van of aanwezigheid bij een vervolgaanstelling met een provider met een speciale opleiding voor het behandelen van hepatitis C omvatten. De HCV-RNA-tests alleen werden niet beschouwd als een koppeling naar zorg voor deze herzieningsdoeleinden, en studies hoefden geen resultaten van SVR te rapporteren die opgenomen moesten worden in de linking-to-care review. Om recent gepubliceerde studies vast te leggen, is er op 15 november een aanvullende literatuuronderzoek uitgevoerd voor alle volwassenen (Aanvullende tabel 4, / view/cdc/85840) en op 29 oktober 2019 voor zwangere vrouwen (Aanvullende tabel 5, / cdc/85840). De zoekstrategie was dezelfde als voor de oorspronkelijke zoekopdrachten. Titels/abstracts werden onafhankelijk herzien door BR en SS. In geval van een conflict werd de studie bewaard voor een volledige tekstevaluatie. Volledige teksten werden onafhankelijk herzien door twee recensenten, waarvan er één ofwel MO, BR of SS was voor de volledige beoordeling van volwassen vrouwen en de BR of SS voor de beoordeling van zwangere vrouwen. Van de 4,838 unieke studies, 4,170 (86,2%), werd de oorspronkelijke literatuuronderzoek geacht niet relevant te zijn, wat resulteerde in 668 (13,8%) volledige teksten voor herziening, waaronder 368 studies waarover gegevens beschikbaar waren voor de beoordeling van de zwangerschap, de eerste literatuuronderzoek leverde 1.500 studies op, twee duplicaten werden geïdentificeerd, van 1.498 unieke studies, 1.412 (943) werd bij titel-abstractscreening irrelevant geacht, wat resulteerde in 86 (5,7%) volledige teksten voor herziening. De aanvullende herziening heeft geleid tot nog eens 1.038 en 195 studies onder respectievelijk alle volwassenen en zwangere vrouwen, waarvan respectievelijk 912 (87%) en 168 (86,2%), die niet relevant werden geacht door middel van screening met titel/abstract, wat leidde tot respectievelijk 126 (12,1%) en 27 (13,9%) volledige teksten voor herziening. Een primaire studie (2) en een follow-upmodelingstudie (9) onderzocht nationaal representatieve anti-HCV- en HCV-RNA-gegevens voor volwassenen uit de literatuur voor de schatting van de prevalentie onder niet door NHANES onderzochte bevolkingsgroepen. De nationale schatting voor anti-HCV-positiviteit onder volwassenen bedroeg 1,7% (95% betrouwbaarheidsinterval: 1,4 - 2,0) (2). De schatting van de HIV-prevalentie onder volwassenen was 1,0% (95% CI: 0,8% - 1,1%) (2). Er waren 42 studies met informatie over de koppeling aan zorg onder volwassenen. Een gemiddelde van 85,2% van de patiënten bereikte SVR (spreiding: 66,7% - 100%) (14 studies) (Aanvullende tabellen 6-12), omdat DAA's niet goedgekeurd zijn voor gebruik tijdens de zwangerschap, werd de relatie tot zorg niet beoordeeld voor zwangere vrouwen. De aanvullende literatuuronderzoek wees uit dat er vijf studies waren uitgevoerd uit de volledige beoordeling van volwassenen en zwangerschap, waaronder onderzoeken op basis van de U.S. en niet op de U.S. gebaseerde studies. De aanvullende literatuuronderzoek wees uit dat er vijf studies waren uitgevoerd uit de evaluatie van volwassenen en één studie uit de beoordeling van de zwangerschap waarin schade werd gemeld. Geen enkele studie vergeleek de schade systematisch met vergelijkingsgroepen in verband met verschillende screeningsbenaderingen. CDC kwam tot de conclusie dat geïdentificeerde of potentiële schadelijke effecten niet opwegen tegen de voordelen van screening. Deze literatuuronderzoeken zijn onderworpen aan ten minste drie beperkingen. Ten eerste, heterogeniteit van individuele onderzoekresultaten kan niet overal vergelijkbaar zijn. Bijvoorbeeld, wat betreft anti-HCV positiviteit, sommige studies rapporteerden het percentage personen dat positief testte van het aantal geteste personen, terwijl andere studies de totale populatie rapporteerden als noemer. Andere voorbeelden van heterogeniteit tussen studies omvatten verschillende definities voor follow-up (bijvoorbeeld varianten in providertypes waarvoor link-to-care werd overwogen en uiteenlopende definities van "behandeld". Ten tweede, beperkingen van de opgenomen studies bestaan ook en zouden kunnen worden overgenomen in de resultaten van systematische evaluatie. studies die een hoge ziekteprevalentie melden, kunnen ook gevolgen hebben voor de externe geldigheid. Sommige recente economische analyses verschaffen informatie over de kosten-batenverhouding van de screening op hepatitis C. Een analyse heeft een algemene screening vastgesteld voor personen van 18 jaar en ouder, waarbij gebruik werd gemaakt van een perspectief op de gezondheidszorg, waarbij gebruik werd gemaakt van een incremental cost-activity ratio (ICER) van 11,378 dollar per voor de kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QALY) dat werd verkregen in vergelijking met screening op de geboortecohort cohortscreening van 1945-1965, waarbij gebruik werd gemaakt van een base case hepatitis C-prevalentie van respectievelijk 2,6% en 0,29% voor geboortecohortleden en non-birth cohortleden. ICER bleef beneden de 50.000 dollar per QALY, een drempel die soms werd beschouwd als een cut-off voor het bepalen van de kostenefficiëntie, totdat de anti-HCV positiviteitsprevalentie daalde tot minder dan 0,07% onder non-birthary cohort-leden. De ICER bleef onder de 100.000 dollar per QALY, terwijl de belangrijkste parameters over een breed bereik varieerden (b.v. wanneer er geen verbetering in de kwaliteit van leven was en de kosten verminderden na een eerste behandeling, toen de kosten van een vroeg stadium van de ziekte gelijk waren aan de kosten van de behandelingskosten, en toen er geen voordeel was voor de sterfte van SVR). Een derde analyse rapporteerde een ICER van 7,900 dollar/QALY verkregen voor een eenmalige algemene populatie hepatitis C screening van personen van 20 tot 69 jaar vergeleken met een risico-evaluatie op basis van een maatschappelijk perspectief en een basisgeval hepatitis C-prevalentie van 1,6% (88). ICER was 5,400 dollar/QALY verkregen voor screenings van personen geboren in 1945-1965 vergeleken met een op risico gebaseerde screening met een hepatitis-C-prevalentie van 3,3% voor personen in de geboortecohort. Meerdere andere studies geven vergelijkbare schattingen van de kostenefficiëntie van een algemene screeningstrategie voor volwassenen, met ICER's, gaande van kostenbesparing tot 71.000 dollar/QALY gewonnen (89)(90)(91). De gemiddelde anti-HCV-positiviteitsprevalentie (indicatief voor eerdere of huidige infectie) was 6,6% van alle volwassenen (bereik: 0,0%-76,1%) (tabel). Mediane anti-HCV-positiviteitsprevalentie was 1,7% (spreiding: 0,02%-7,9%) voor de algemene populatie (negen onderzoeken) (Aanvullende tabel 6 / cdc-85840), 7,5% (spreiding: 0,5%-25,8%) voor ED-patiënten (19 onderzoeken) (Aanvullende tabel 7, / view/cdc-85840), 3,3% (spreiding: 0,0%-435%) voor geboortecohortenten (31 onderzoeken) (Aanvullende tabel 8 12). Mediane HCV- RNApositiviteit was 66,1% (spreiding: 61.3%-77,2%) voor zwangere vrouwen (vier onderzoeken) (Aanvullende tabel 13). Hoewel er in de praktijk geen gegevens beschikbaar zijn voor screening tijdens elke zwangerschap, blijkt uit een gemodelleerd onderzoek dat tijdens elke zwangerschap de screening op hepatitis C rendabel zou zijn. Bij een hepatitis C-prevalentie van 0,38% onder zwangere vrouwen, zoals vastgesteld op basis van nationale geboortecertificaten, is uit de analyse gebleken dat in het eerste trimester van elke zwangerschap de screening op hepatitis C onder een gezondheidsperspectief werd uitgevoerd in vergelijking met de huidige praktijk van op risico gebaseerde screening, een ICER van 41.000 dollar/QALY werd verkregen (93). Het model ging uit van een behandeling met hepatitis C die tot na 6 maanden postpartum zou worden aangeboden en dat 25% van de vrouwen gekoppeld zou worden aan zorg, met 92% van de patiënten die een behandeling begonnen te starten. voor latere zwangerschappen of de mogelijke voordelen voor vroegtijdige opsporing en behandeling van geïnfecteerde baby's. Een analyse heeft vergelijkbare resultaten opgeleverd, waarbij een ICER van 2,826 dollar werd berekend voor de universele screening van zwangere vrouwen in het perspectief van de gezondheidszorg, vergeleken met een op risico gebaseerde screening op een HIV-RNA-positiviteitsprevalentie van 0,73%; gevoeligheidsanalyses zorgden voor een ICER van 50.000 dollar per QALY of minder totdat de prevalentie van chronische infectie met hepatitis C daalde tot 0,03% - 0,04% (92). De aanbevolen HIV RNA-prevalentiegrens van 0,1% werd gedeeltelijk bepaald op basis van een herziening van gepubliceerde ICER's, als functie van de HIV C-prevalentie, en de meest recente schatting van de prevalentie van HIV C in staten. In het algemeen werd vastgesteld dat de ICER voor alle volwassenen ongeveer 50.000 dollar per QALY zou bedragen, of minder bij de huidige behandelingskosten (ongeveer 25.000 dollar per behandeling) bij een anti-HCV-positiviteitsprevalentie van 0,07% in het non-birth cohort, wat vergelijkbaar is met de HIV RNA-prevalentie bij alle volwassenen. Bij een HIV C-prevalentie van 0,1% zou ICER ongeveer 36.000 dollar per QALY bedragen. Bepaalde economen gebruiken 50.000 dollar als een conservatieve drempel om de kostenefficiëntie te bepalen. De HIV- RNA-positiviteitsprevalentie van 0,05%; bij een prevalentie van 0,1% zou ICER ongeveer 15.000 dollar per QALY bedragen (92). De ICER's zouden hoger kunnen zijn voor tests in volgende zwangerschappen bij tests tijdens de indexwang, waarbij vrouwen worden geïdentificeerd met hepatitis C die na de zwangerschap een behandeling krijgen, wat leidt tot een afname van de HIV-prevalentie bij vrouwen met meer dan één zwangerschap. Volgens gegevens uit geboortecertificaten (waarschijnlijk een onderschatten van de huidige maternale HCV-besmettingen) waren slechts drie staten lager dan de appreciatie van 0,1% onder zwangere vrouwen. Het doel van de screening van de hepatitis C is om personen te identificeren die momenteel besmet zijn met HCV. Hepatitis C-tests moeten worden gestart met een door de U.S. Food and Drug Administration (FDA) goedgekeurde anti-HCV-test. De personen die anti-HCV-positief testen, zijn momenteel besmet of hebben een infectie gehad die op natuurlijke wijze of met behandeling is opgelost. Immunocompetente personen zonder hepatitis C-risico's die negatief zijn tegen HIV-HCV-tests zijn niet besmet en vereisen geen verdere tests. De personen die anti-HCV-positieve tests hebben ondergaan, moeten een follow-uptest ondergaan met een FDA-goedgekeurde nucleïnezuurtest (NAT) voor detectie van HCV-RNA. NAT voor HCV-detectie bepaalt viremie en huidige HCV- infectie. De personen die anti-HCV-positieve tests testen hebben uitgevoerd, maar de HCV-RNA-negatieve hebben geen actuele HCV-infectie. Bij gebrek aan bestaande gegevens over de HIV-prevalentie moeten de zorgverleners een algemene screening van de hepatitis C uitvoeren totdat zij vaststellen dat de HIV positiviteit in hun populatie kleiner is dan 0,1%, waarbij de universele screening niet meer expliciet wordt aanbevolen, maar naar eigen goeddunken kan plaatsvinden. Hepatitis C-screening kan worden uitgevoerd in een verscheidenheid van settings of programma's die de bevolkingen met een verschillend risico en met uiteenlopende HIV-prevalentie behandelen. Ongeacht de provider, organisatie of testprogramma, dienen zorgverleners een algemene screening op te zetten voor volwassenen en zwangere vrouwen, tenzij de prevalentie van HIV-besmetting (HCV RNA positivity prevalence) in hun patiënten is aangetoond dat ze < 0,1% zijn. Er bestaan statistische uitdagingen voor het bepalen van een "aantal dat ze moeten screenen" om een relatief zeldzame ziekte in lagere risicosituaties op te sporen. Volgens de meest recente serologische gegevens in de Verenigde Staten is ongeveer 59% van de positieve anti-HCV-personen HCV-RNA-positief (2), een schatting van 507 willekeurig geselecteerde patiënten in een setting van om het even welke grootte, met behulp van een van de beschikbare anti-HCV-tests (94), om een anti-HCV-prevalentiepositiviteit van ≤ 0,17% op te sporen, wat overeenkomt met een verwachte HCV-RNA-positiviteitsprevalentie van 0,1% met 95% betrouwbaarheid en 5% tolerantie (95) (). Hoewel de bedoeling van een screening op de volksgezondheid doorgaans is om een niet-gediagnosticeerde ziekte te identificeren, zijn veel personen die eerder met de ziekte van hepatitis C zijn gediagnosticeerd niet op de juiste wijze verbonden met de zorg en worden ze niet genezen van hun HIV- infectie, wat een continue bron van overdracht is. Daarom moet de prevalentiedrempel van 0,1% worden bepaald op basis van schattingen van de chronische hepatitis C-prevalentie, ongeacht of er al eerder een diagnose is gesteld. # Aanbevelingen De volgende aanbevelingen voor de screening van de hepatitis C verhogen die door CDC zijn afgegeven in 2012 (5). De aanbevelingen van CDC in 1998 blijven van kracht (6). CDC beveelt aan (Box 1): "Determineren van de prevalentie van patiënten opvolging na Hepatitis C Testing Providers en patiënten kunnen de screening van hepatitis C bespreken als onderdeel van de preventieve gezondheidszorg van een persoon. Er zijn aanbevelingen beschikbaar voor het begeleiden van het beheer van personen die besmet zijn met HIV (box 2). Mensen die besmet zijn met HIV, kunnen baat hebben bij behandeling, preventie en andere raadgevingen. # Testing Considerations Universal Hepatitis C screening werd vergeleken met risicobased screening voor volwassenen en zwangere vrouwen. Als zodanig werden de marginale voordelen en schades van universele screening vergeleken met de screening van geboortecohorten niet direct beoordeeld. Voor de doeleinden van deze literatuurstudie werd het geboortecohort beschouwd als een risicogroep, en studies waarin geboortecohort werd vergeleken met universele screeningstrategieën. De incidentie van acute Hepatitis C is het grootst onder personen jonger dan geboortecohortleden (5). Omdat de meeste zwangere vrouwen jonger zijn dan personen geboren tijdens het geboortecohort 1945-1965, was de hepatitis C-test onder zwangere vrouwen eerder gebaseerd op de aanwezigheid van risicofactoren. Als er tijdens een zwangerschap een behandeling met DAA beschikbaar komt voor gebruik tijdens zwangerschap, kunnen de tests op een vroeg prenataal bezoek leiden tot identificatie van de vrouwen die baat zouden kunnen hebben bij de behandeling. Als de zwangerschap al vroeg wordt getest, kan dat ook een zwangerschaps- en delivery management van de Society for Maternal-Fetal Medicine recommendations for a prefered for amniocentesis over chorion villus sampling, en voor het vermijden van interne foetale controle, langdurige ruptuur van de slijmvliezen en episiotomy (44) zijn. Testen op een vroeg prenataal bezoek harmoniseert tests op hepatitis C met tests op andere infectieziekten tijdens de zwangerschap, maar deze strategie kan vrouwen missen die later tijdens de zwangerschap een HCV-infectie krijgen. Zwangere vrouwen met reeds in het begin van de zwangerschap geteste risico' s kunnen later tijdens de zwangerschap opnieuw worden getest, zodat zij later tijdens de zwangerschap een infectie met HCV-infectie kunnen vaststellen. Hepatitis C-prevalentie in de Verenigde Staten is hoog vanwege de hoge opnamecijfers onder mensen die drugs gebruiken (96). Twee recente systematische evaluaties hebben een schatting gemaakt van de gemiddelde anti-HCV-positiviteitsprevalentie in de correctieve settings op 16,1% en 23% (2,97). De prevalentie van Hepatitis C varieert van individuele correctieve jurisdicties op basis van factoren waaronder onderliggende communautaire prevalentie, normen voor de veroordeling van drugsgerelateerde misdrijven en type instelling. Deze schattingen overtreffen zowel de algemene populatieprevalentie van 1,7%,2 als de streefwaarde van de streefwaarde van ≥ 0,1%, waarbij universele hepatitis C-tests in andere instellingen worden aanbevolen. Daarom is de goed gedocumenteerde prevalentie van HCV-besmetting in een verscheidenheid van correctieve jurisdicties de toepassing van deze richtlijnen op gevangenissen en gevangenissen ondersteunen. Universele hepatitis C-tests in correctievoorzieningen kunnen leiden tot hogere besmettings-identificatiepercentages in vergelijking met de risico-based testpraktijken die veel jurisdicties hanteren (98,99) en tot ondersteuning van bredere hepatitis C-elimitation-inspanningen (34,100,101). De aanbevelingen van andere organisaties in dit verslag voor screening van de hepatitis C onder bepaalde groepen verschillen enigszins van de aanbevelingen van andere organisaties. De U.S. Preventive Services Task Force (103) en AASLD en IDSA (39) doen ook aanbevelingen voor tests op hepatitis C. CDC zal deze aanbevelingen herzien en eventueel herzien naarmate er nieuwe epidemiologie of andere informatie met betrekking tot hepatitis C beschikbaar komt, met inbegrip van mogelijke beschikbaarheid van DAA-behandelingen voor zwangere vrouwen, baby's en jongere kinderen, en de ervaring die is opgedaan met de tenuitvoerlegging van deze aanbevelingen. Een herziening van het bewijsmateriaal met betrekking tot kindertests is nodig om toekomstige aanbevelingen voor een test-algoritme voor baby's te informeren. Er moet onderzoek worden gedaan naar de voordelen en schade van HCV-RNA-tests vanaf 2 maanden in vergelijking met anti-HCV-tests op of na 18 maanden. De hogere kosten van HCV-RNA-tests zouden gerechtvaardigd kunnen zijn omdat eerdere tests waarschijnlijk tot een minimum zullen leiden voor het verlies aan follow-up. Aanvullende gegevens over de veiligheid van het gebruik van DAA tijdens zwangerschap zijn noodzakelijk om de behandeling tijdens zwangerschap te informeren, waardoor het risico voor perinatale overdracht zou kunnen verminderen. CDC beveelt een screening van alle volwassenen van 18 jaar en ouder aan, en screening van alle zwangere vrouwen (ongeacht hun leeftijd) tijdens elke zwangerschap.De aanbevelingen omvatten een uitzondering voor situaties waarin de verspreiding van HCV-besmettingen blijkt te zijn onder 0.1%; er zijn echter weinig gevallen bekend met een hepatitis-C-prevalentie beneden deze drempel (2.9). De aanbeveling voor het testen van personen met risicofactoren blijft ongewijzigd; de aanbevelingen voor het testen van patiënten met aanhoudende risicofactoren moeten worden onderzocht ongeacht leeftijd of het vaststellen van de prevalentie, met inbegrip van voortdurende periodieke tests, zolang de risico's aanhouden.
6,920
5,740
9b3ccd97cf038e5069a6a5613108c86b376021c7
cdc
CDC, onze planners, en onze inhoudelijke experts willen geen melding maken van financiële belangen of andere relaties met de fabrikanten van commerciële producten, leveranciers van commerciële diensten of commerciële supporters.In de presentaties zal geen sprake zijn van een discussie over het ongelabelde gebruik van een product of een product dat onderzocht wordt, met uitzondering van een discussie over het off-label gebruik van antirabiësvaccin bij bepaalde diersoorten waarvoor geen vergunning voor het gebruik van antirabiësvaccin bestaat. Als deze soort gebruikt moet worden in een omgeving waar publiekelijk contact plaatsvindt, wordt aanbevolen een dierenarts te raadplegen over off-label gebruik van antirabiësvaccins. Op de omslag: linksboven: ambtenaren voor volksgezondheid die monsters verzamelen in een kinderboerderij na een uitbraak (Foto/Florida Department of Agriculture and Consumer Services). Centrum: handenwas na contact met dieren (Foto/J. Smith). Geen enkel contact met dieren in openbare omgevingen (bijvoorbeeld beurzen, educatieve boerderijen, kinderboerderijen en scholen) biedt mogelijkheden voor entertainment en onderwijs. De National Association of State Public Health veterinarians (NASPHV) begrijpt de positieve voordelen van contact met mensen en dieren. Echter, een onvoldoende begrip van overdracht van ziekten en diergedrag kan de kans op infectieziekten, blootstelling aan hondsdolheid, letsel en andere gezondheidsproblemen bij bezoekers, met name kinderen, in deze omgeving verhogen. Zonotische ziekten (d.w.z. zoönosen) zijn ziekten die tussen dieren en mensen worden overgedragen. Hoewel het niet mogelijk is alle risico's van contacten met dieren uit te sluiten, worden in dit verslag aanbevelingen gedaan voor het minimaliseren van ziekte en letsel. NASPHV beveelt aan dat lokale en nationale instanties voor de volksgezondheid, landbouw, milieu en in het wild levende organismen deze aanbevelingen gebruiken om hun eigen richtlijnen of voorschriften vast te stellen voor het verminderen van de risico's voor ziekte door contact met mensen en dieren in openbare omgevingen. Openbaar contact met dieren is toegestaan op talloze plaatsen (bijvoorbeeld tentoonstellen van dieren, kinderboerderijen, dierenuitwisselingen, dierenwinkels, zoölogische instellingen, natuurparken, circussen, carnavals, educatieve boerderijen, veebevallen, beursen, kinderdagverblijven of scholen, en foto's van dieren in het wild) De beheerders van deze locaties moeten de informatie in dit rapport gebruiken in overleg met dierenartsen, ambtenaren voor de volksgezondheid, of andere professionals om de risico's voor de overdracht van ziektes te verminderen. De algemene beginselen en aanbevelingen van dit verslag zijn weliswaar niet specifiek aan de orde gesteld in dit verslag, maar ze zijn ook van toepassing op deze instellingen. De methoden NASPHV worden regelmatig bijgewerkt om de ziekte in verband met dieren in openbare omgevingen te voorkomen. De herziening omvat de herziening van recente literatuur, de actualisering van de gemelde uitbraken, ziekten of verwondingen die worden toegeschreven aan de interactie tussen mensen in openbare omgevingen, en het verzoek om input van NASPHV-leden en -burgers. Op 20 - 22 oktober 2008 hebben NASPHV-leden en externe deskundige adviseurs vergaderd bij CDC in Atlanta, Georgië. Er was een consensus nodig om de bestaande taal of aanbevelingen toe te voegen of aan te passen. De richtlijnen van 2009 benadrukken de risico's die verbonden zijn aan baby-pluimvee, -vruchtbaren en -konijnen in openbare instellingen, en informatie over aquatische zoönosen zijn opgenomen. Besmetting met enterusbacteriën en parasieten vormen het grootste risico voor de menselijke ziekte van dieren in openbare instellingen. Gezonde dieren kunnen menselijke enterusziekteverwekkers bevatten, waarvan er veel een lage infectieuze dosis hebben (8(9)(10). Uitbraken van enterusziekten onder bezoekers aan beurzen, boerderijen, kinderboerderijen en andere plaatsen zijn goed gedocumenteerd.Veel ziekteverwekkers, waaronder Escherichia coli O157:H7 en andere Shiga-toxineproducerende E. coli (STEC), Salmonella soorten, cryptosporidium soorten en Campylobacter soorten (11(12)(13)(14)(14)(16)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23))) Hoewel rapporten vaak vee, schapen, of geiten (1,13) als infectiebronnen, pluimvee (24), knaagdieren (25), reptielen (18) en andere binnenlandse en wilde dieren zijn potentiële bronnen. De voornaamste vorm van overdracht van enterale pathogenen is de fecale route, omdat vacht, haren, huid en speeksel (26) vaak fecale organismen herbergen, overdragen wanneer mensen huisdieren, aanraken, voeden, of door dieren worden gelikt. De overdracht is ook geassocieerd met besmet dierbedden, vloeren, barrières, andere milieuvlakken, en besmette kleding en schoenen (12,16,18,(27)(28)(29)(30). Bovendien is de ziekte het gevolg van fecale besmetting van voedsel (31), met inbegrip van rauwe melk (32)(33)(34)(35) en water (36)(37)(38). Het verwijderen van zieke dieren (met name die met diarree) is noodzakelijk, maar niet voldoende om de gezondheid van dieren en mensen te beschermen. Dieren met menselijke enterische pathogenen vertonen vaak geen symptomen van ziekte. Zij kunnen de organismen met tussenpozen verwijderen, het milieu besmetten (39). Sommige ziekteverwekkers leven maanden of jaren in het milieu (40)(41)(42(43)(44) Vanwege beperkingen van laboratoriumtests, het kweken van fecale monsters of het proberen te identificeren, screenen en verwijderen van besmette dieren kan het risico voor overdracht verminderen, maar kan de antimicrobieel behandeling van dieren niet op betrouwbare wijze voorkomen dat besmettingen voorkomen, voorkomen of beschermen tegen nieuwe besmettingen. Bovendien kan de behandeling van dieren het vergieten vertragen en bijdragen aan antibioticaresistentie (45). Meerdere factoren verhogen de kans op overdracht van ziekten bij dieren. Dieren zijn eerder geneigd ziekteverwekkers af te werpen vanwege stress veroorzaakt door langdurig transport, opsluiting, drukte, en verhoogde behandeling (46)(47)(48)(49)(50)(51)(52)). Commingling verhoogt de kans dat dieren die organismen vergieten andere dieren zullen besmetten (53) De verspreiding van bepaalde enterische ziekteverwekkers is vaak hoger bij jonge dieren (54)(55)(56)), die vaak worden gebruikt bij het aaien van dierentuinen en educatieve programma's. Het risico op besmetting neemt toe door bepaalde menselijke factoren en gedragingen, vooral bij kinderen, zoals het gebrek aan besef van het risico op ziekte, onvoldoende handenwassen, gebrek aan nauwe controle en het gebruik van mond-en-klare middelen (b.v. het gebruik van pacifisten, duimzuigen en eten) (58). Kinderen worden vooral aangetrokken tot plaatsen van dieren, maar hebben een verhoogd risico op ernstige infecties. Hoewel boerenbewoners misschien enige immuniteit hebben gekregen voor bepaalde pathogenen (59,60), zijn vee exposanten besmet geraakt met E. coli O157:H7 in eerlijke uitbraken (16; K. Smith, DVM, PhD, Minnesota Department of Health, persoonlijke communicatie, 2008). De inrichting en het onderhoud van voorzieningen en dierententoonstellingen kunnen het risico op besmetting verhogen of verminderen (61) Tot de factoren die het risico verhogen behoren onder meer ontoereikende handwasvoorzieningen (62), structurele tekortkomingen in verband met tijdelijke voorzieningen voor de voedselvoorziening (12,15,18), verkeerde stroom van bezoekers en onvolledige scheiding tussen dierententoonstellingen en voedselbereidings- en consumptiegebieden (63). Andere factoren zijn onder meer vervuild of onvoldoende onderhouden drinkwater en riool- of mestverwerkingssystemen (30,(36)(37)(38). In 2000 hebben twee uitbraken van E. coli O157:H7 in Pennsylvania en Washington geleid tot CDC om aanbevelingen op te stellen voor de preventie van enterale ziekten die gepaard gaan met contact met landbouwhuisdieren. Risicofactoren die in beide uitbraken werden geïdentificeerd, waren direct contact met dieren en onvoldoende handenwassing (14,64). Bij de uitbraak in Pennsylvania werden 51 personen (mediane leeftijd: 4 jaar) ziek binnen 10 dagen na een bezoek aan een melkveebedrijf. Acht (16%) van deze patiënten kregen hemolytische uremisch syndroom (HUS), een potentieel dodelijk gevolg van STEC-besmetting. De beschermende werking van het handenwassen en de persistentie van organismen in het milieu zijn aangetoond bij een uitbraak van Salmonella enterica serotype Enteritidis-besmettingen in een dierentuin in Colorado in 1996. In totaal 65 gevallen (hoofdzakelijk onder kinderen) werden geassocieerd met het aanraken van een houtbarrière rond een tijdelijke Komodo-draaktentoonstelling. Kinderen die niet ziek waren, hadden na een bezoek aan de expositie significant meer kans om hun handen te wassen. S. enterica-serotype Enteritidis werd geïsoleerd van 39 patiënten, een Komodo-draak en de houtbarrière (18). In 2005 werd een uitbraak van E. coli O157:H7 onder 63 patiënten, waaronder zeven die HUS hadden, in verband gebracht met meerdere beurzen in Florida. Zowel direct contact met dieren als contact met zaagsel of scheerhaar werd geassocieerd met ziekte (13). Mensen die gemeld hadden dat dieren ziek zouden zijn geworden, minder kans hadden om ziek te worden als ze hun handen hadden gewassen voordat ze gingen eten of drinken, of zich bewust waren van het risico op ziekte voordat ze naar de beurs gingen. Onder de mensen die hun handen met zeep en water hadden gewassen, verminderde de kans op ziekte, wat de ernst van het grondig wassen aantoonde. Tijdens de periode 2000-2001 in een kinderdagkamp in Minnesota werden de handen gewassen met zeep nadat een kalf werd aangeraakt en de handen werden gewassen voordat ze naar huis gingen. Bij twee uitbraken waarbij meerdere enterische organismen betrokken waren, werd de kans op ziekte kleiner. Geïpliceerde organismen voor de 84 menselijke besmettingen waren E. coli O157:H7, cryptoporidium parvum, non-O157 STEC, S. enterica serotype typhimurium en Campylobacter jejuni. Deze organismen en Giardia-organismen werden geïsoleerd van kalveren. Risicofactoren voor kinderen waren de zorg voor een ziek kalf en het verkrijgen van zichtbare mest op hun handen (21). Zo kan E. coli O157:H7 maandenlang in de bodem overleven (37,40,42,66,67). In 2001 werd een langdurige milieuaanhouding van pathogenen vastgelegd bij een Ohio-uitbraak van E. coli O157:H7-besmettingen waarbij 23 personen ziek werden in een faire inrichting na het behandelen van zaagsel, het bijwonen van een dans of het drinken in een stal waar dieren in de vorige week waren tentoongesteld (37). Veertien weken na de beurs, E. coli O157:H7 was geïsoleerd van meerdere milieubronnen in de stal, waaronder zaagsel op de vloer en stof op de rafters. In 2003 hebben in totaal 25 personen E. coli O157:H7 verworven op een landbouwbeurs in Texas, zeven gevallen werden bevestigd cultuur. In 1999 werden ongeveer 800 gevallen van besmetting met E. coli O157:H7 en Campylobacter geïdentificeerd onder bezoekers op een beurs in New York, waar door een ondiepe put niet-gechloreerd water door voedselverkopers werd gebruikt om dranken en ijs te maken (38). Tijdelijke voorzieningen, zoals die gekoppeld aan beurzen, zijn bijzonder kwetsbaar voor ontwerpfouten (13,18) Dergelijke plaatsen zijn die waar een dierentuin wordt gebruikt om kinderen aan te trekken naar dierentuinen, feesten, attracties langs de weg, boerderijen waar mensen hun eigen producten kunnen plukken, en Kerstmis-boerderijen. In 2005 werd een E. coli O157:H7-uitbraak in Arizona geassocieerd met een tijdelijke dieraanraak in een gemeentelijke dierentuin (13). Dieren. Kinderopvang en schoolreisjes naar een pompoen met een kinderboerderij resulteerden in 44 gevallen van E. coli O157:H7 besmetting in British Columbia, Canada (15). Dezelfde stam van E. coli O157:H7 werd zowel gevonden bij kinderen als bij een kinderboerderijgeit. Er waren geen stromend water en tekenen die handwassers aanbevelen, en alcoholhandsaneringsmiddelen waren op een hoogte die voor sommige kinderen onbereikbaar was. In New York werden 163 personen ziek met STEC O111:H8, cryptoptoporidium-soorten, of beide op een boerderij die ongepasteuriseerde appel cider verkochten en hadden een kinderboerderij met drie kalveren (68). In een eerlijke Oregon-uitbarsting, 60 E. coli O157:H7-besmettingen, vooral bij kinderen (27), werd ziekte geassocieerd met een bezoek aan een expositiezaal met geiten, schapen, varkens, konijntjes en pluimvee; ziekte werd echter niet geassocieerd met het aanraken van dieren of hun pennen, het eten of het inadequate wassen van de handen. E. coli O157:H7 werd waarschijnlijk verspreid naar omgevingsoppervlakken via besmet stof (27). Verschillende uitbraken zijn opgetreden vanwege het niet begrijpen en naar behoren toepassen van ziektepreventieaanbevelingen. Na een Minnesota-uitbarsting van cryptosporidose met 31 zieke leerlingen op een schoolboerderijprogramma, werden er specifieke aanbevelingen gedaan aan leraren, die onvoldoende werden uitgevoerd (19) en een daaropvolgende uitbraak met 37 ziekten. In de loop van 2006-2008 zijn er in totaal 79 besmettingen met humane Salmonella enterica serotype Schwarzengrund gekoppeld aan meerdere merken besmet honden- en kattenvoer die in Pennsylvania zijn geproduceerd (78,79). Besmette oorbehandelingen voor varkens en dierverzorgingen die rundvlees en zeevruchten bevatten, zijn ook gekoppeld aan besmettingen bij de mens met Salmonella (80)(81)(82)(83). In Minnesota (69) en Massachusetts (C. Brown, DVM, Massachusetts Department of Public Health, Personal Communication, 2008) is melding gemaakt van uitbraken van zalmuitbraken. In Minnesota waren de risico's voor besmetting onder meer te wijten aan onvoldoende handwaspraktijken, het gebruik van gebieden voor de voedselvoorziening en het onjuist schoonmaken van contactvlakken. Multidrug-resistente besmettingen met humane Salmonella zijn gekoppeld aan contact met besmet water uit thuisaquariums die tropische vis bevatten (84,85%). Een enkel geval van besmetting met Plesiomonas shigelloides in een Missouri-kindje werd geïdentificeerd en het organisme werd vervolgens geïsoleerd uit het aquarium van een babysitter (86). Uit een onderzoek bij tropische vistanks in Missouri bleek dat vier (22%) van de 18 tanks P. shigelloides uit drie dierenopslagplaatsen opleverde. Een onderzoek naar sporadische E. coli O157:H7-besmettingen in de Verenigde Staten toonde aan dat mensen die ziek werden, met name kinderen, meer kans hadden dan mensen die niet ziek werden om een boerderij met koeien te bezoeken (87). Aanvullende studies hebben ook een verband aangetoond tussen E. coli O157:H7-besmetting en een bezoek aan een boerderij (88) of in een landelijke omgeving (89). Onderzoek naar menselijke cryptosporidose heeft aangetoond dat contact met runderen of bezoekende boerderijen een risicofactor is voor besmetting (59,90,91). Daarnaast heeft een case-control-studie aangetoond dat meerdere factoren verbonden zijn aan Campylobacter-besmetting, waaronder consumptie van rauwe melk en contact met landbouwhuisdieren (92). Er bestaan andere gezondheidsrisico's, zoals allergieën die geassocieerd kunnen worden met dierlijke vetten, schubben, vacht, veren, plassen en speeksel (93)(94)(95)(96)(97)(98)(99) Andere gezondheidsrisico's zijn letsels, blootstelling aan hondsdolheid en andere infecties dan darmziekten. De verwondingen in verband met dieren in openbare omgevingen omvatten bijten, schoppen, vallen, schrammen, steken, verbrijzelen van handen of voeten en worden tussen het dier en een vast voorwerp genageld. Deze verwondingen zijn in verband gebracht met grote katten (b.v. tijgers), aapjes en andere huisdieren, wilde dieren en dieren in de dierentuin. In Texas werden bijvoorbeeld twee scholieren gebeten door een katoenslang die in een wetenschapsklasse werd gebruikt nadat een tijger door een dier in bedwang werd gehouden (10). In Texas werden twee scholieren gebeten door een katoenslang die werd gebruikt in een wetenschapsgroep nadat hij als niet-levende soort werd geïdentificeerd (W. Garvin, Caldwell Zoo, Texas, persoonlijke communicatie, 2008). Hoewel er geen gevallen van besmetting met dolle zoogdieren zijn gemeld, is er sprake van meervoudige blootstelling aan hondsdolheid, waarbij uitgebreide onderzoeken op het gebied van de volksgezondheid en medische opvolging nodig waren. Zo hebben duizenden mensen een anti-rabies-exposure (PEP) gekregen nadat zij in New Hampshire (10162), een paardenshow in Tennessee, en zomerkampen in New York (105) zijn blootgesteld aan dieren, waaronder vleermuizen, katten, geiten, beren, schapen, paarden en honden. Substantiële uitdagingen op het gebied van de volksgezondheid en de medische zorg in verband met mogelijke massarabies zijn onder meer problemen bij het identificeren en opsporen van personen, het correct beoordelen van risico's voor de blootstelling, en tijdige medische preventie. In 1995 werden 15 gevallen van ringworm (clublamsfungus) veroorzaakt door Trichophyton-soorten en Microsporum zigeuners geregistreerd onder eigenaren en familieleden die lammeren tentoonstelden in Georgië (109). In 1986 werd een besmetting met microporum canis in een handdragende tijgerkub (110) opgespoord door ringwormen in 23 personen en meerdere diersoorten. Orfvirussen zijn ook beschreven in geiten en schapen in een kinderboerderij (112) In de jaren '70, na behandeling met verschillende soorten besmette exotische dieren, heeft een dierenboerderij een uitgebreide papuleuze huiduitslag van een cowpokkenvirus gehad (113). (J.J. Kazmierczak, DVM, Wisconsin Department of Health and Family Services, persoonlijke communicatie, 2004) Aquatische dieren en hun omgeving zijn ook geassocieerd met cutane besmettingen (116) Zo is onder mensen die eigenaar zijn van of vistanks schoonmaken (117,118). Multipele bacteriële, virus-, schimmel- en parasitaire infecties zijn geassocieerd met dierlijk contact, en de infecterende organismen worden overgedragen via verschillende modi. Infecties van dierlijke beten komen vaak voor en vereisen vaak uitgebreide behandeling of ziekenhuisopname. Bacteriële pathogenen geassocieerd met dierlijke beten omvatten Pasteurella soorten, Francisella tularensis (106), Sarcoptes scabiei is een huidmijt die mensen en dieren, met inbegrip van varkens, honden, katten, vossen, runderen en coyotes, aantast (119,120). Hoewel menselijke besmettingen uit dierlijke bronnen meestal zelfbeperking is, kunnen huidirritaties en jeuken voorkomen voor meerdere dagen en moeilijk te diagnosticeren zijn (120,121). Bovendien kunnen vlooien een tapeworm-soort dragen die kinderen kan infecteren die de vlooien (123,124) inslikken. Dierparasieten kunnen ook mensen besmetten met bodem of andere materialen die besmet zijn met besmette bodem, of die in contact komen met besmette bodem. Tuberculose is een andere ziekte die in verband wordt gebracht met bepaalde situaties van dieren. In 1996 werden 12 geneesmiddelen voor circusolifanten in een exotisch dierbedrijf in Illinois besmet met Mycobacterium tuberculosis; één handler had tekenen die consistent waren met actieve ziekte na het overlijden van drie olifanten aan tuberculose. De medische geschiedenis en de tests van de verzorgers wezen uit dat de olifanten waarschijnlijk een bron waren geweest van blootstelling aan de meeste menselijke besmettingen (126). In 1989 1991 in een dierentuin in Louisiana, ontwikkelden zeven dierenartsen die eerder negatief waren voor tuberculose, positief getest na een uitbarsting van Mycobacterium bovis bij neushoorns en apen (127). In 2003 ontwikkelde het Amerikaanse Ministerie van Landbouw (USDA) richtlijnen voor het verwijderen van tuberculose-geïnfecteerde dieren uit openbare instellingen vanwege het risico voor blootstelling aan het publiek (128). Zoonotische pathogenen kunnen ook worden overgedragen door direct of indirect contact met reproductieve vloeistoffen, afgebroken foetussen, of pasgeborenen van besmette moeders. Levend geboren dieren, meestal met vee (b.v. runderen, varkens, geiten of schapen), zijn populair op landbouwbeurzen. Hoewel het publiek meestal niet direct contact heeft met dieren tijdens de geboorte, kunnen baby's en moedertjes erna beschikbaar zijn om te aaien. Q koorts (Coxiella burnetii), leptospirose, listeriose, brucellose en chlamydiose zijn ernstige zoönosen die verkregen kunnen worden via contact met reproductieve materialen (129). C. burnettii is een rickettsiaal organisme dat het vaakst vee, schapen en geiten infecteert. De ziekte kan abortus bij dieren veroorzaken, maar vaker is de infectie asymptomatisch. Tijdens de geboorte, besmette dieren werpen aanzienlijke aantallen organismen af, die kunnen worden verstuiven. De meeste mensen blootgesteld aan C. burnettii ontwikkelen een asymptomatische infectie, maar klinische ziekte kan variëren van een acute griep-achtige ziekte tot levensbedreigende endocarditis. Een Q-koortsuitbraak met 95 bevestigde gevallen en 41 ziekenhuisopnames werden gekoppeld aan geiten en schapen die bevallen bij het aaien van dierentuinen in winkelcentra (130). Chlamydophila psittaci-besmettingen veroorzaken ademhalingsziektes en worden meestal verkregen bij psittacine-vogels (131). Bijvoorbeeld, een uitbraak van C. psittaci-pneumonie bij de medewerkers Kopenhagen Zoological Garden (132). In zeldzame gevallen is er bij schapen, geiten en vogels sprake van chlamydiale besmettingen bij vrouwen (131.133.134). Varkensinfluenzavirus (H1N1) was de vermoedelijke oorzaak van een ademhalingsuitbarsting bij varkens en varkens exposanten op een beurs in Ohio in 2007. Het virus werd geïsoleerd van varkens en van een man en zijn dochter, die beiden aanwezig waren op de beurs (135). Hoewel geen enkele federale wetgeving van de Verenigde Staten betrekking heeft op het risico van overdracht van ziekteverwekkers op plaatsen waar het publiek in contact komt met dieren, hebben sommige staten dergelijke wetten aangenomen (62,65,(139)(140)). Bijvoorbeeld, nadat ongeveer 100 personen ziek werden na een bezoek aan een dierentuin in 2004, heeft North Carolina een wet aangenomen waarbij landbouwbeurzen werden verplicht om een vergunning te krijgen van het North Carolina Department of Agriculture and Consumer Services voor alle voor het publiek toegankelijke dierententoonstellingen (verkrijgbaar op.ncleg.net/sessions/2005/bills/senate/html/S268v4.html). Bepaalde federale instanties en verenigingen in de Verenigde Staten hebben normen, aanbevelingen en richtlijnen ontwikkeld voor plaatsen waar dieren in openbare instellingen aanwezig zijn. De Association of Zoos and Aquariums heeft normen voor de erkenning van de risico's voor het contact van dieren met het publiek in zoölogische parken (142). Overeenkomstig de Wet Dierenwelzijn heeft USDA vergunningen en inspecties uitgevoerd voor de humane behandeling van dieren; de wet heeft echter geen betrekking op de bescherming van de menselijke gezondheid. In 2001 heeft CDC richtlijnen uitgevaardigd voor het verminderen van het risico op besmetting met enterische ziekteverwekkers geassocieerd met bezoeken op boerderijen (64). CDC heeft ook aanbevelingen gedaan voor het voorkomen van overdracht van Salmonella van reptielen en baby's van pluimvee aan mensen (74,143). De Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) en de Animal-Assised Interventions Working Group (AAI) heeft richtlijnen opgesteld voor het aanpakken van risico's in verband met het gebruik van dieren in gezondheidsinstellingen (2,6). # Aanbevelingen voor onderwijs Onderwijs zijn essentieel om de risico's in verband met contact met dieren in openbare omgevingen te verminderen. De ervaring met uitbraken toont aan dat bezoekers die op de hoogte zijn van mogelijke risico's minder kans hebben ziek te worden (13). Zelfs in goed ontworpen locaties met operatoren die zich bewust zijn van de risico's voor de ziekte, kunnen uitbraken voorkomen wanneer bezoekers de aanbevelingen voor ziektepreventie niet begrijpen en toepassen. Location # Recommendations for Managing Public-Animal Contact The recommendations in this recommendations in this report are availabled for settings where direct animal contact is mountainments (b.v. county county characters) and integrated in settings and regulations new at the state or local level. Bij het ontwerp van voorzieningen en bij het gebruik van dierhokken moet het risico van contact met dieren (Figuur C) tot een minimum worden beperkt, met inbegrip van het beperken van direct contact met de mest en het stimuleren van het wassen van de handen (Aanhangsel C). Bij het ontwerp van voorzieningen of contactvoorzieningen kunnen dubbele barrières voorkomen worden om contact met dieren of verontreinigde oppervlakken te voorkomen, met uitzondering van bepaalde gebieden waar de interactie met dieren plaatsvindt. Bij eerdere uitbraken is gebleken dat tijdelijke voorwerpen vaak niet op passende wijze zijn ontworpen. Aanbevelingen voor reinigingsprocedures moeten op de specifieke situatie worden afgestemd: alle oppervlakken moeten grondig worden schoongemaakt om organisch materiaal te verwijderen alvorens ze te desinfecteren. Voor de basisdesinfecterende eigenschappen is een oplossing nodig van 1:32-oplossing van huishoudelijk bleekmiddel (b.v. een half kopje bleekmiddel per liter water) ook per etiket van de fabrikant te gebruiken. Voor desinfectie wanneer een bepaald organisme is geïdentificeerd, is aanvullende richtlijnen beschikbaar. Alle stoffen vereisen meer dan 10 minuten contacttijd met een verontreinigde oppervlakte. Venues moeten worden verdeeld in drie soorten zones: niet-beestachtige gebieden (gebieden waar geen dieren zijn toegestaan, met uitzondering van dienstbeesten), overgangsgebieden (gelegen bij in- en uitgangen naar dierlijke zones) en gebieden waar dieren kunnen in contact komen of worden aangemoedigd (Figuur). Niet toestaan dat dieren, met uitzondering van dienstbeesten, in non-aniegebieden, alleen bereid, bediend en consumptie van voedsel en dranken in - niet-beestachtige gebieden. Zorg voor handwasvoorzieningen en handwassers - borden waar voedsel of dranken worden geserveerd (Bijlage C). # Transitional Areas between Nonanimal and Animal Areas Het instellen van overgangsgebieden waarlangs bezoekers passeren bij het betreden en verlaten van dierengebieden is kritiek. Een eenrichtingsstroom van bezoekers is de voorkeur, met aparte ingangs- en uitstappunten. De overgangsgebieden moeten zo duidelijk mogelijk worden aangewezen, ook al zijn ze conceptueel in plaats van fysiek (Figuur). De bezoekers mogen niet eten, drinken, roken, hun handen in de mond stoppen, of flessen of pacifisten gebruiken terwijl zij in het gebied van het dier verblijven. Laat kinderwagens en aanverwante producten (bijvoorbeeld wagons en luiertassen) niet in de buurt komen van de plaatsen waar direct contact met dieren wordt aangemoedigd. De opslag- of opslaggebieden voor deze producten worden vastgesteld. De risico's voor ziekte of letsel door contact met dieren kunnen worden verminderd door een zorgvuldig beheer van de gebruikte specifieke dieren. De volgende aanbevelingen dienen te worden overwogen voor het beheer van dieren die in contact komen met het publiek. Alle dieren moeten worden ondergebracht om de potentiële blootstelling aan in het wild levende antirabiësreservoirs te verminderen.Ook zoogdieren moeten op de hoogte zijn van antirabiësvaccins (147). Deze maatregelen zijn bijzonder kritisch in gebieden waar antirabiës endemisch is en op plaatsen waar contact met dieren wordt aangemoedigd (b.v. dierentuinen).Vanwege de verlengde incubatieperiode voor antirabiës, moeten niet-gevaccineerde zoogdieren ten minste 1 maand voordat zij in contact komen met het publiek worden gevaccineerd.Als er voor een bepaalde soort geen goedgekeurd antirabiësvaccin bestaat (b.v. geiten, varkens, lama's en kamelen), dat wordt gebruikt in een omgeving waar publiekelijk contact met een dierenarts over het gebruik van antirabiësvaccin wordt geraadpleegd, wordt aanbevolen. In bepaalde vaccins dienen bewaarmiddelen te worden gebruikt die te jong zijn om te worden vaccineerd, maar alleen wanneer er aanvullende beperkende maatregelen beschikbaar zijn om de risico's te verminderen (b.v. het gebruik van alleen dieren die zijn geboren aan gevaccineerde moeders en ondergebracht om blootstelling aan rabies te voorkomen). In contactsituaties met dieren moet rekening worden gehouden met rabiestests voor dieren die plotseling sterven. De veterinaire controle door een erkende dierenarts moet worden bijgewerkt overeenkomstig de lokale of staatsvoorschriften voor dieren in openbare instellingen. Een controle door een beslag of een kudde is een cruciaal onderdeel van het gezondheidscertificaatproces. Routinescreening op ziekten wordt niet aanbevolen, behalve voor C. psittaci in vogels, exposeert bij olifanten (128) en primaten, en Q-koorts bij herkauwers bij geboorte vertoont (146). # Rabiës: # Gevaarlijke dieren: Omwille van hun sterke, onvoorspelbare of giftige eigenschappen of de ziekteverwekkers die zij kunnen vervoeren, moeten bepaalde huiselijke, exotische of in het wild levende dieren verboden worden wanneer er sprake is van een redelijke kans op contact met dieren: onder andere niet-humane primaten (b.v. apen en apen) en bepaalde carnivoren (b.v. leeuwen, tijgers, oceloten, wolven, wolven en beren) mogen bovendien niet gebruikt worden voor direct contact. Kinderen van minder dan 5 jaar lopen een bijzonder hoog risico op ernstige infecties. Andere groepen met een verhoogd risico zijn personen met een verminderde immuniteit (bijvoorbeeld oudere volwassenen) en personen die mentaal ziek zijn, zwanger zijn of immuungecompromitteerd (bijvoorbeeld personen met een humaan immuundeficiëntievirus/verworven immuundeficiëntiesyndroom, zonder functionerende milt, of immuuntherapie); personen met een hoog risico op besmetting dienen bij elk dier voorzichtig te zijn. Naast grondige en frequente handenwas, kunnen hoogte-voorzorgsmaatregelen bestaan onder meer het vermijden van contact met dieren en hun omgeving (bijvoorbeeld pennen, beddengoed en mest). Dieren die zich met de overdracht van enterische ziekten bezighouden, zijn onder andere jonge herkauwers, jong pluimvee, reptielen, amfibieën en zieke dieren. De plaatselijke volksgezondheidsinstanties moeten vóór gebruik de drinkwatersystemen controleren, alleen drinkwater gebruiken voor consumptie door dieren en mensen, er moeten back-flow preventievoorzieningen worden geïnstalleerd tussen afzetpunten in veegebieden en waterleidingen die andere gebieden op het terrein bevoorraden, er moet voldoende afstand worden gehouden tussen mogelijke bronnen van besmetting (zoals dierenstapels en meststapels), er moeten kaarten van het waterdistributiesysteem beschikbaar zijn voor het opsporen van potentiële of feitelijke problemen, het gebruik van buitenslangen moet worden geminimaliseerd, er moeten geen slangen op de grond worden achtergelaten, er moet een etiket worden opgesteld met de naam "water dat niet bestemd is voor menselijke consumptie". De operatoren moeten de risico's voor ziekte en letsel kennen, een veilige omgeving behouden en personeelsleden en bezoekers informeren over passende maatregelen voor ziekte- en letselpreventie. Deze aalmoes biedt basisinformatie en instructies voor de exploitanten en het personeel van locaties. Er wordt geadviseerd om dierenartsen, gezondheidsambtenaren of andere beroepsbeoefenaars te raadplegen om de aanbevelingen in dit verslag ten volle ten uitvoer te leggen. De exploitanten en medewerkers moeten op de hoogte zijn van de volgende risico's voor ziekte en letsel verbonden aan dieren in openbare omgevingen: ziekte-Handwassen Aanbevelingen ter vermindering van de overdracht van de ziekte van dieren in openbare instellingen Het wassen van de handen is de belangrijkste preventiestap voor het verminderen van de overdracht van ziektes in openbare omgevingen van dieren. De handen dienen altijd gewassen te worden bij het verlaten van dierengebieden, na het verwijderen van vervuilde kleding of schoenen, en voor het eten of drinken. CDC is erkend door de Accreditation Council for Continuing Medical Education voor het verlenen van permanente medische opleiding voor artsen. CDC wijst deze educatieve activiteit aan voor een maximum van 1.25 uur in categorie 1 krediet in de richting van de erkenningsprijs voor amateur-artsen. Elke arts moet alleen die uren krediet opeisen die hij/zij daadwerkelijk heeft doorgebracht in de educatieve activiteit. CDC, dat is erkend als een provider van permanente educatie in de verpleegkundigen door de Commissie voor erkenning door het American Nurses Credentialing Centre (CNE). Deze activiteit voor 1.25 contacturen wordt verstrekt door CDC, dat is erkend als een provider van permanente educatie in de verpleegkundigen door het American Nurs Credentialing Centre's Commission on Accreditation. (CNE). CDC is goedgekeurd als een erkende provider van veterinair krediet door de American Association of Veterinary State Boards (AAVSB) RACE-programma. CDC zal 1.0 uur van permanente educatie krediet verlenen aan deelnemers die deze activiteit met succes voltooien. De aanbevelingen zijn opgesteld door de National Association of State Public Health Veterinary, in overleg met vertegenwoordigers van CDC, de National Assembly of State Animal Health Officers, het Amerikaanse Department of Agriculture, de American Veterinary Medical Association Council on Public Health and Regulatory Veterinary Medicine, de Association of Zoos and Aquariums, en de Raad van State and Territoryal Epidemiologists. Het doel van dit verslag is richtlijnen te geven aan ambtenaren voor de volksgezondheid, dierenartsen, dierenartsen, dierenartsen, dierenartsen en anderen die zich bezighouden met de bestrijding van ziekten, teneinde de risico's die verbonden zijn aan dieren in openbare omstandigheden te minimaliseren. A. De beste tijd om mest en vuile bedding te verwijderen is aan het einde van het evenement wanneer de dieren worden verwijderd. B. Het verwijderen van dieren met E. coli O157:H7 in hun maagkanaal zal het risico op besmetting met de contactplaats van het dier elimineren. C. ijskegels zijn een ideale voerbak voor kinderen in het voeden van dieren. D. Dierencontacten dienen zorgvuldig te worden gecontroleerd voor kinderen van minder dan 5 jaar om hand-op-mond contact te ontmoedigen en te zorgen voor passende handwaspraktijken. E. Geen van bovenstaande punten. A. Babykuikens en eenden zijn een uitstekende keuze voor alle kinderen in scholen vanwege hun kleine afmetingen. B. Dieren kunnen worden toegelaten in voedselinstellingen (bijvoorbeeld een schoolcafetaria) als ze een gezondheidsverklaring van een dierenarts hebben. C. Dieren mogen niet rondzwerven of vrij vliegen, en gebieden waar contact kan worden gezocht. D.A. en C.E. Al deze gebieden moeten worden aangeduid...................................................................................................................................................................................................................
6,193
4,802
fcf9b1dc32fa30c9f6bbbf96822ba4e3145e1293
cdc
De norm is bedoeld om de gezondheid van werknemers te beschermen en te zorgen voor de veiligheid van werknemers gedurende een 40-urige werkweek gedurende een normale werkperiode. De naleving van alle onderdelen van de norm moet schadelijke effecten van organische tinverbindingen op de gezondheid van werknemers voorkomen en de veiligheid van werknemers garanderen. Hoewel Niosh de grenswaarden voor het milieu op de werkplek beschouwt als een veilig niveau op basis van de huidige informatie, dient de werkgever deze norm te beschouwen als de hoogste blootstellingsgrens en alles in het werk te stellen om de blootstelling zo laag mogelijk te houden, als technisch haalbaar. De term "organotine" wordt overal in het document gebruikt om naar deze stoffen te verwijzen. De belangrijkste subgroepen worden mono-, di-, tri-, en tetraorganotines genoemd. Het "action level" wordt vastgesteld op de helft van het aanbevolen tijdgewogen gemiddelde (TWA) concentratiegrens voor de werkplek. Een werknemer wordt blootgesteld of potentieel blootgesteld aan organotinen als die werknemer betrokken is bij de beroepsmatige behandeling van de stoffen of werkzaamheden in een installatie die organotinen bevat. "Beroepsmatige blootstelling" vindt plaats wanneer de blootstelling het actieniveau overschrijdt of indien huid- of oogcontact met organischetinen optreedt. Bij blootstelling aan organische stoffen boven de concentratiegrens van de TWA, of bij blootstelling aan een concentratie die voldoende is om irritatie van de ogen, de huid of de bovenste of onderste luchtwegen te veroorzaken, moet de werkgever ook voldoen aan de bepalingen van de geldende normen voor deze andere chemische stoffen. "Emergency" wordt gedefinieerd als elke verstoring in het werkproces of in de praktijk, zoals, maar niet beperkt tot, apparatuuruitval, breuk van containers of defecte controleapparatuur, wat kan leiden tot onverwachte blootstelling aan organische tinverbindingen in hoeveelheden die fysieke schade kunnen veroorzaken. Afdeling 1 - Milieuconcentratie (Workplace Air) (a) Concentration De werkgever controleert de blootstelling aan organische tinverbindingen, zodat geen enkele werknemer wordt blootgesteld aan een concentratie van meer dan 0,1 milligram, gemeten als tin, per kubieke meter (mg/cum) van de lucht, bepaald als een concentratie van de TWA gedurende een 10-urige werkweek. Deze onderzoeken omvatten ten minste: 1) Uitgebreide medische en arbeidshistorie. (E) Neurologisch onderzoek om enig voorgeschiedenis of bewijs van verhoogde intracraniale druk te kunnen opsporen. (E) Een evaluatie van het vermogen van de werknemer om positieve of negatieve drukmaskers te gebruiken. (E) Een evaluatie van het vermogen van de werknemer om positieve of negatieve drukmaskers te gebruiken. De eerste medische onderzoeken moeten binnen zes maanden na de afkondiging van een op deze aanbevelingen gebaseerde norm ter beschikking van alle werknemers worden gesteld. Deze onderzoeken moeten voldoen aan de eisen van het onderzoek naar de vervanging, en de werkgever moet passende medische diensten verlenen aan werknemers met schadelijke gezondheidseffecten waarvan redelijkerwijs wordt aangenomen of aangetoond dat zij te wijten zijn aan blootstelling aan organische tinverbindingen op de werkplek. (f) De werkgever of de opvolger ervan zorgt ervoor dat alle werknemers die op de werkplek zijn blootgesteld aan organische tinverbindingen gedurende ten minste vijf jaar na beëindiging van de arbeidsovereenkomst relevante medische gegevens worden bijgehouden. (e) Alle waarschuwingstekens en etiketten moeten in het Engels en in de overheersende taal van werknemers die niet in het Engels lezen worden gedrukt, tenzij de werkgever dezelfde effectieve middelen gebruikt om ervoor te zorgen dat niet-Engelse leespersoneel op de hoogte is van de gevaren van organische tinverbindingen en de gebieden waar beroepsmatige blootstelling aan organische tinen kan plaatsvinden. De werkgever zorgt ervoor dat de werknemers tijdens elke handeling waarin organische tinen in de ogen terechtkomen, passende ondoordringbare kleding, waaronder handschoenen, schorten, pakken, laarzen of gezichtsschermen, en bril dragen en ervoor zorgen dat werknemers beschermende kleding dragen waar nodig om contact met de huid te voorkomen. (D) Wanneer technische controles niet mogelijk zijn om de concentratie in de atmosfeer onder de TWA-concentratielimiet te houden. (2) Wanneer een beademingsapparaat is toegestaan in punt b)(1) van dit deel, moet het worden geselecteerd en gebruikt overeenkomstig de volgende eisen: (A) De werkgever dient een ademhalingsbeschermingsprogramma op te zetten en te handhaven dat voldoet aan de eisen van punt 29 CFR 1910,134. (B) De werkgever dient de beademingsapparatuur te leveren overeenkomstig tabel 1 1 1 en ervoor te zorgen dat de werknemers gebruik maken van de verleende beademingsapparatuur. (1) Toegepaste luchtmaskers met een volledig gelaatsmasker, werkend in continustroom (positieve druk) -functie, gedragen met ondoordringbare kleding (2) Toegepaste luchtmaskers met een volledig gelaatsmasker met een hoge druk (positieve druk) en gedragen met ondoordringbare kleding (3) Aangedreven luchtzuiverende maskers met motorkap, helmen, of een volledig gelaat met een combinatie van hoog rendementsfilter en organische damphouder Groter dan 50.0 (1) Aangesloten ademhalingsapparaat met volledig in de druk-opvraag-stand werkende drukbeademing (2) Aangeleverd luchtmasker met volledige gezichts- en hulpzelfvoorziening in de druk-opzet-stand Noodgeval (toelating in het gebied van onbekende concentratie voor noodsituaties, zoals brandbestrijding) (1) Zelfstandige ademhalingsapparatuur met volledig in de vorm van drukbeademing, gedragen met ondoord materiaal, gedragen met ondoordringbare kleding, voorzien van een combinatie van luchtmaskeraar met een volledig frontstuk en een hulp-zelfstandige luchtaanvoer in de druk-demand-stand, gedragen door ondoord kleding (ondoord materiaal van onbekende concentratie) (1) Zelfstandige ademhalingsapparatuur met een volledig voor- of achterkant, werkend in druk-demand-stand (2) Gasmasker met een volledig gezichtsdeel en combinatie-hoog rendementsfilter en ofwel een voor- of achterkant van een organische dampbus (C) Respiratiemiddelen die gespecificeerd zijn voor gebruik in hogere concentraties van organotinen, mogen gebruikt worden in atmosferen met lagere concentraties. (D) Wanneer een zelfstandig ademhalingsapparaat overeenkomstig tabel 1-1-1 is toegestaan, moet het worden gebruikt overeenkomstig de volgende voorschriften: (i) De werkgever dient de werknemers te voorzien van een eerste trainings- en opfriscursus over het gebruik, het onderhoud en de werking van een zelfstandig ademhalingsapparaat. (ï) Indien het zelfopgebouwde ademhalingsapparaat in de negatieve-demand-stand wordt bediend, dient een supervisor de werknemers te controleren en ervoor te zorgen dat de dispensers vóór gebruik goed zijn aangepast. (iii) Wanneer een zelfstandig ademhalingsapparaat wordt geleverd voor ontsnappingsdoeleinden, moet de maskeraar in de druk-demand-stand worden bediend. Afdeling 5 - De werknemers informeren over de gevaren van organische stoffen De werkgevers nemen alle noodzakelijke maatregelen om ervoor te zorgen dat de werknemers worden ingelicht en de hieronder beschreven procedures volgen, alsmede alle andere maatregelen die geschikt zijn voor de specifieke werking of het specifieke proces van alle werkgebieden waar zich mogelijk gevallen van organische tinen kunnen voordoen. (1) De instructies omvatten plannen voor het verkrijgen van medische noodhulp en voor het vervoer van gewonde werknemers. (2) De goedgekeurde oog-, huid- en ademhalingsbescherming zoals gespecificeerd in deel 4 moet worden gebruikt door personeel dat essentieel is voor noodoperaties. (5) Oogwaterfonteinen en nooddouches moeten worden verstrekt in overeenstemming met 29 CFR 1910.151. (b) Controle op luchtgedragen organische stoffen Technische controlemaatregelen, zoals procesbehuizingen of lokale luchtluchtventilatie, moeten worden gebruikt om de organische tinconcentraties binnen de aanbevolen milieulimiet te houden. De luchtontluchtingssystemen moeten zodanig zijn ontworpen dat de cumulatie of de recirculatie van organische tinen in de werkomgeving wordt voorkomen en organische stoffen daadwerkelijk uit de ademhalingszones van de werknemers worden verwijderd. De buitenluchtventilatiesystemen die vrijkomen, moeten voldoen aan de geldende lokale, nationale en federale regelgeving inzake luchtverontreiniging en mogen geen gevaar voor de werknemers opleveren. Als de concentratie van organische tinen bij of onder de TWA-concentratiegrens niet kan worden gegarandeerd, moet tijdens het onderhoud gebruik worden gemaakt van ademhalingsbeschermingsmiddelen zoals beschreven in deel 4 van dit hoofdstuk. (2) Werknemers die huidcontact hebben met organische tinen, moeten zich onmiddellijk wassen en onderdompelen, indien nodig, gedurende ten minste 15 minuten, om alle sporen van organische tin uit de huid te verwijderen. Besmetten kleding moet onmiddellijk worden verwijderd en voor hergebruik worden verwijderd of schoongemaakt. Indien verontreinigde kleding moet worden hergebruikt, moet zij worden opgeslagen in een recipiënt, zoals een plastic zak, die ondoordringbaar is voor de verbinding, voordat zij wordt schoongemaakt. Personeel dat betrokken is bij het schoonmaken van verontreinigde kleding moet op de hoogte worden gebracht van de gevaren en worden voorzien van veiligheidsrichtlijnen voor de behandeling van deze stoffen. (1) Er moet een programma voor persoonlijke controle worden opgesteld om de blootstelling van elke werknemer aan organische stoffen te meten of te meten. Voor elke bepaling van de concentratie van de TWA worden voldoende monsters genomen om de blootstelling van de werknemer te karakteriseren. Bij de bemonstering van de monsters van de werknemer worden de afwijkingen in het werkschema, de plaats en de taken en de wijzigingen in de productieschema's in overweging genomen. Als blijkt dat een werknemer boven het actieniveau wordt blootgesteld, wordt de blootstelling van die werknemer minstens eens per drie maanden gecontroleerd. Indien blijkt dat een werknemer overbelicht is, wordt de blootstelling van die werknemer minstens eenmaal per week gemeten, worden controlemaatregelen genomen en wordt de werknemer op de hoogte gebracht van de blootstelling en van de controlemaatregelen, totdat twee opeenvolgende metingen, tenminste één week apart, worden uitgevoerd. De werkgever of zijn opvolgers moeten gedurende ten minste vijf jaar na beëindiging van de werkzaamheden van de werknemer een register bijhouden van de milieubewaking van de werknemers en van het aantal werknemers dat wordt gecontroleerd, de taken en de arbeidsplaatsen van de werknemers, de meetdata, de gebruikte bemonsterings- en analysemethoden en het bewijsmateriaal voor de nauwkeurigheid daarvan, de duur van de bemonstering, het aantal genomen monsters, de resultaten van analyses, de TWA-concentraties op basis van deze monsters, en alle persoonlijke beschermingsmiddelen die door de werknemer worden gebruikt. De gegevens voor elke werknemer, met vermelding van de datum van tewerkstelling bij het bedrijf en de veranderingen in de functieverdeling, worden bewaard voor dezelfde duur van vijf jaar.NioSH schat dat 30.000 werknemers in de Verenigde Staten blootgesteld kunnen worden aan organische tinverbindingen. De eerste verwijzing naar de biologische effecten van organische tinverbindingen werd gemaakt in 1858 door Buckton, die ontdekte dat de chloridevorm van een klasse van stoffen die hij stannic bis-ethyls noemde, een "krachtigere scherptegeur" had en, bij verhit, een damp veroorzaakte die "de huid van het gezicht pijn doet" en niezen veroorzaakte. Elf jaar later hadden Jolyet en Cahours vergelijkbare effecten bij het uitvoeren van een vergelijkende studie naar de toxische effecten van diethyltinchloride, trialkyltinchloride en tetraethyltin op honden. Bij de honden had het diethyltinderivaat een sterkepurgatieve werking bij het inslikken of via intraveneuze of subcutane injectie. Ondanks de uitgebreide inventarisatie van waargenomen symptomen en symptomen bleek echter dat bij veel van de 98 slachtoffers geen sprake was van abnormale fysieke bevindingen. Van de 98 patiënten die stierven, waren er 51 patiënten die geen klinische symptomen vertoonden, waarvan bekend was dat ze eerder een acute hersen-, medullaire en meningeaal-oedeem hadden ondergaan. Van de 103 patiënten die zich uiteindelijk herstelden, vertoonden er 46 geen neurologische tekenen of symptomen tijdens het verloop van hun ziekte, zelfs niet toen de herstelperiode enkele maanden duurde. Gruner ontdekte dat de laesies die door Stalinon-vergiftiging in het menselijk zenuwsysteem werden veroorzaakt vrijwel identiek waren aan die in de hersenen van apen en muizen die werden gedood na de experimentele behandeling van Stalinon (zie Diertoxiciteit voor details). Macroscopisch was de hersenen opgezwollen en zwaar, maar de hersens waren droog en het ventrikelsysteem werd ingestort. Microscopisch, slechts kleine laesies werden waargenomen in de cerebra. Myelineverplaatsing en degeneratie met degeneratie van de ondersteunende en gliale weefsels werd ook waargenomen. De axons van de centrale regio's waren onregelmatige afwijkingen, maar fragmentatie was een zeldzaamheid. Onderzoek naar de effecten van pure DEDI bij experimentele dieren heeft aangetoond dat deze stof niet alle effecten reproduceert die zijn gemeld met het gebruik van Stalinon. Dit middel kan daarom besmet zijn geweest met triethyltiniodide, monoethyltintriiodide, tetraethyltine, diethyltindibromide of ethyltintribromide. DeDI kan hebben gereageerd met de isolinoleïnezuuresters in de geneesmiddelen voor de vorming van tetraethyltine, een reactie waarvan is aangetoond dat ze bestaat door klinische symptomen op 4, 12 en 24 uur voor de dioctyltinen waren vergelijkbaar met die waargenomen met monoalkyltinen, maar ze waren ernstiger. Macroscopische en microscopische onderzoeken naar alle stoffen die schade aan de lever, de nieren en de milt veroorzaakten door een enkele dosis van 4.000 mg/kg was van dezelfde aard als monoalkyltinen. De resultaten van deze studies tonen aan dat monoalkyltinen de minst giftige en trialkyltinen zijn die welke het meest giftig zijn voor de onderzochte stoffen. De stoffen zijn niet specifiek in hun toxische werking, maar de lever, de nieren en de milt zijn de organen die het meest vatbaar zijn voor schade. Calley et al gebruikte albinomuizen om de toxische effecten op de lever van sommige butyltinderivaten te vergelijken. Om de juiste dosering voor deze experimenten te selecteren, werden de orale LD50-waarden voor eenmalige doses voor witte muizen met een uniform gewicht en leeftijd bepaald voor tetrabutyltin (TeBT), tributyltinacetaat (TBTA), dibutyltindiacetaat (DBDA) en dibutyltindi(2-ethylhexoaat) (DBDE), met observatie gedurende 1 week nadat de dosis was toegediend. De auteurs onderzochten de hersenweefsels microscopisch om de veranderingen in de fijne structuur in verband met de cumulatie van hersenvocht te bestuderen. Aanvankelijk waren de muizen prikkelbaar en lieten zij een prominente spierzwakte zien, vooral van de achterpoten. Dit werd gevolgd door een toenemende algemene rigiditeit van het lichaam, met een oppervlakkige ademhaling. Hersenweefsels van 25 muizen werden genomen in verschillende stadia van vergiftiging en klinische manifestaties. Onderzoek door middel van lichte microscopen toonde aan dat in de myelinegebieden van de hersenen oedeem werd aangetoond, dat de perivasculaire heldere ruimtes werden gedilateerd en dat de organen van de gliacellen werden opgezwollen. De microglia nam toe in de oedemateuze gebieden, de duidelijke gliale celmembranen werden gescheurd, maar er was geen cumulering van vocht in de intracellulaire ruimtes. De verkregen LD50-waarden waren respectievelijk 6.000,0, 99, 1, 109,7, en 199,9 mg/kg voor TeBT, TBTA, DBDA en DBDE. Gruner rapporteerde dat na de experimentele behandeling van Stalinon muizen en apen laesies van het CNS hadden die bijna identiek waren aan die van mensen die aan Stalinonvergiftiging lijden. Er werden weinig procedurele details verstrekt, behalve dat de stalinon-dosis bij apen in hetzelfde bereik lag als die welke therapeutisch aan de mens werd toegediend. Macroscopisch was de hersenen opgezwollen en zwaar, maar het hersenvlies was droog en het ventrikelsysteem was ingestort. De macroglia waren opgezwollen en gevuld met korrels, met een zeer bleek cytoplasma. De cortex was niet zo ernstig aangetast, maar had opgezette myelineschedes, tumefactie van de oligoglia, en vasodilatatie van de diepe laag. Er werden geen afwijkingen waargenomen in de neuronen. Perifere zenuwen werden niet besproken. Onderzoek van de organen van beide soorten experimentele dieren vertoonde een grove vaatverwijding, ernstige oedeem, kleine bloedingen en proliferatie van de Kupffercellen in de lever. Het onderzoek wees uit dat de organotinen soortgelijke veranderingen veroorzaakten in het CZS bij muizen, apen en mensen. Caujolle et al onderzocht met behulp van de normale en iso-iso-iso-enzymen van deze stoffen, groepen van 10 tot 20 mannelijke en vrouwelijke muizen met een gewicht van 18 tot 20 g, gedurende 30 dagen na de mondelinge behandeling van de testverbinding in doses van 2-40 mM/kg voor tetrabutyltin, 0,5-25 mM/kg voor tetraisobutyltin, 1-40 mM/kg voor tetraamyltin, en 0,25-20 mM/kg voor tetra-isoamyltin. De dieren in alle dosisniveaus lieten een verlies aan spiertonen zien; de dieren die de hogere doses kregen, hadden een verlamming van de achterhand en oppervlakkige ademhaling. Mortaliteitscijfers (tabel XII - 4 a-d) gaven aan dat de iso-derivaten giftiger waren dan de normale derivaten. De toxiciteiten van dibutyltindichloride (DBDC), tributyltinchloride (TBTC) en tetrabutyltin (TeBT) werden door Yoshikawa en Ishii vergeleken. Single ip-injections van 1-37 mg/kg werden toegediend aan groepen van 10 mannelijke muizen. Na 8 dagen werden de overlevende muizen gedood en werden de gewichten van hun organen, als fracties van het gewicht, vergeleken met die van 20 onbehandelde mannelijke muizen. Muizen die DBDC of TeBT kregen, hadden een vergrote lever, maar die TBTC niet. Alle drie stoffen veroorzaakten een toename van het gewicht van de milt in de behandelde dieren. Hersengewicht bij dieren behandeld met TBTC of TeBT was groter dan die van de controlemuizen, maar dit effect werd niet waargenomen bij DBDC behandelde muizen. Alle verbindingen veroorzaakten een toename van het niergewicht. De verkregen LD50's zijn opgenomen in tabel XII - 5, samen met de resultaten van een statistische analyse waarin de toxiciteit van deze stoffen werd vergeleken. De resultaten hebben aangetoond dat de toxiciteit van een organische verbinding afhankelijk was van zowel het type anion als de organische groep. Bij sommige van deze dieren in de autopsie werd een lichte tot ernstige concentratie van de longen en vergrote longen waargenomen. De acute inhalatietoxiciteit van dimethyldichloride (DMDC) -dampen werd geëvalueerd in aanwezigheid van verschillende hoeveelheden trimethyltinchloride (TMTC) contaminant, waarbij jonge volwassen Charles River albino ratten werden gebruikt in groepen van vijf mannetjes en vijf vrouwtjes. Dieren werden gedurende 1 uur blootgesteld aan DMDC en er werd 21 dagen lang sterfte en gedragsreacties waargenomen. Bij DMDC-concentraties van 1,910 mg/cu m (1.031 mg/cu m, als tin), 1,610 mg/cu m met 0,19% TMTC (870 mg/cu m, als tin) en 2,640 mg/cu m met 0,87% TMTC (1.428 mg/cu m), waarbij geen sprake was van een normale toename van het Lichaamsgewicht, en autopsie. Bij deze drie concentraties werden hypoactiviteit en ruwe vacht waargenomen; ptose, enoftalmo's en speekselvorming waren ook aanwezig bij 2,640 mg/cu m met 0,87% TMTC. Bij een concentratie van 2,110 mg/cu m met 2,09% TMTC (1,142 mg/cu m, als tin), stierven alle dieren binnen 11 dagen en bij alle dieren werden hypoactiviteit, ruwbont, ptosis, enoftalmo's, anesthesie en tremoren waargenomen. Soortgelijke testprocedures werden gebruikt om de effecten van kortdurende inademing van DBDC- en TMTC-dampen te onderzoeken. Ratten die gedurende 1 uur aan DBDC werden blootgesteld bij een concentratie van 1,470 mg/cu m (575,0 mg/cu m, zoals tin) vertoonde ruwe vacht, hypoactiviteit, ptose en speekselvorming binnen de observatieperiode van 14 dagen. Het enige significante verschil met de controles die in deze organen werden waargenomen was het gewicht van de lever, dat hoger was dan de controlewaarde na 2 maanden blootstelling en lager 1 maand na het einde van de blootstelling. De hersenen bevatten massale arteriële hyperemie, uitgesproken hersenoedeem en cellulaire necrose. De hersenen van de dieren onderzochten 1 maand na het einde van de blootstelling tekenen van een terugkeer naar de normale waarde. Deze resultaten wezen uit dat ernstige hersenschade door TBTC asymptomatisch kan zijn. Iwamoto heeft een reeks inhalatie-onderzoeken uitgevoerd om de effecten van TBBB op de voortplantingsfuncties van ratten te onderzoeken. Het gebruikte materiaal was een mengsel van 81,2% TBBB met kleine hoeveelheden dibutyltindibromide en koolwaterstoffen. De volwassen mannelijke en vrouwelijke ratten met een gewicht van respectievelijk 200-320 en 150-180 g werden blootgesteld aan TBBBB in een testkamer met een concentratie van ongeveer 20 C, gemeten als 2 mg/cum, gemeten als tin met een kwartsspectrofotometer. De concentratie TBBB in de kamer werd gehandhaafd door beluchting van een TBBBB-mix die in de kamer werd bewaard. Tien vrouwen die gedurende 6 weken 5 uur per dag werden blootgesteld, waarbij paren plaatsvonden tijdens de laatste 4 weken, hadden een zwangerschapspercentage van 10%, een gedeeltelijk herstel van het voortplantingsvermogen bij de blootgestelde ratten binnen 16 dagen na beëindiging van de blootstelling. Drie groepen van vijf vrouwen die gedurende de laatste 4 weken 2 uur per dag werden blootgesteld gedurende 2, 3 of 4 maanden, met paring voor de laatste 4 weken, hadden een zwangerschapspercentage van 60%, 20% en 0%. Een gedeeltelijk herstel van het voortplantingsvermogen werd waargenomen 1 week nadat de blootstelling eindigde bij alle vrouwen die gedurende 3 maanden en 10 dagen na blootstelling werden blootgesteld aan alle vrouwen die gedurende 4 maanden werden blootgesteld. De geslachtsorganen van 3 mannetjes hebben gedurende 79-80 dagen 5 uur per dag blootgesteld, 3 vrouwelijke dieren gedurende 42 dagen blootgesteld, 4 vrouwelijke dieren gedurende 42 dagen blootgesteld en gedurende 7-28 dagen, 5 vrouwelijke dieren gedurende 714 dagen blootgesteld, en 10 vrouwelijke dieren gedurende 14 dagen blootgesteld aan een recoveryperiode van 7 tot 28 dagen werden microscopisch onderzocht. Er werden geen effecten waargenomen in de mannelijke geslachtsorganen, maar na 14 dagen blootstelling kon een lichte atrofie van de klierweefsels van de uterus worden waargenomen. Na 42 dagen blootstelling werd een duidelijke atrofische destructie van het klierepitheel en een duidelijke toename van de interstitiële bindweefsel waargenomen in de uterus. De lever, de nieren, de longen, de milt, de harten en de bijnieren van deze dieren werden ook microscopisch onderzocht. Alle ratten ontwikkelden bronchitis, waarvan de helft bronchitis vertoonde bronchitis na 14 dagen blootstelling. Na 42 dagen was de bronchitis milder en de pneumonitis werd niet waargenomen. Milde atrofie werd voor het eerst waargenomen in de lever 14 dagen na blootstelling, en was ernstiger na 42 dagen. Na 14 dagen waren de lymfklieren van de milt enigszins atrofisch en werd een toename van miltcellen waargenomen. Na 42 dagen werd in de milt, zonder veranderingen in de toestand van de lymfklieren, een verdikking van de medullaire schede waargenomen. Alle effecten waren omkeerbaar, met een tijd van herstel die direct gerelateerd was aan de lengte van de blootstelling. Er werden geen effecten waargenomen in de andere onderzochte organen. In een reeks studies gebruikte Magee albinoratten om de toxische effecten van dialkyltin- en trialkyltinzouten die oraal in de voeding van de dieren werden toegediend, te vergelijken met intubatie: groepen van vier mannelijke en vier vrouwelijke ratten werden gedurende 10 dagen toegediend door intubatie in concentraties van 10, 20, 50, 200, 400 en 400 mg/kg; alle ratten overleefden, behalve één vrouw en één man op 200 mg/kg en twee vrouwen en alle mannen op 400 mg/kg. Ratten die de dosis van 50 mg/kg kregen, waren "ill" gedurende 24-48 uur, maar werden daarna snel hersteld. Aan het einde van de observatieperiode werden de overlevenden gedood en microscopisch onderzocht. In een aantal van deze gevallen werd de dood toegeschreven aan galperitonitis of aan ernstige leverschade veroorzaakt door een breuk in het galkanaal. Alle overlevenden 15 maanden na de behandeling vertoonden dagelijks een verdikte en verkorte, maar functionele galwegen, wat erop wees dat de functieverslechtering omkeerbaar was. Vier opeenvolgende orale doses van 50 mg/kg dilauraat- en diisooctylthioglycolaat-zouten van dibutyltin, die dagelijks aan groepen van vier ratten werden gegeven, veroorzaakten geen significante toxische effecten ten opzichte van die van DBDC. Muizen kregen drie opeenvolgende dagelijkse doses van 50 mg/kg DBDC aanhoudende leverschade, vergelijkbaar met die bij ratten, maar de effecten waren ernstiger. De effecten van pancreasafscheidingen op de ontwikkeling van galductlaesies werden onderzocht door iv-behandeling van ofwel een stimulerende werking ofwel een remmer van de pancreasafscheiding aan ratten na de inname van 50 mg/kg DBDC. Er werden geen verschillen gevonden in de ernst van de laesies in de twee groepen. De distributie van tin in de weefsels van gecannuleerde gal- en pancreasratten werd bepaald met behulp van een polarografische methode, waarbij de hoeveelheid DBDC werd toegediend bij 50 mg/kg door intubatie, en de gal- en pancreasafscheidingen werden verzameld voor een periode van 24 uur. De tinconcentraties in de gal en het pancreassap waren respectievelijk 1,8 Mg/tnl en 0,8 kruik/ml na 12 uur, toen voor het eerst gal-ductlaesies werden waargenomen. Na 16-24 uur nam de concentratie van tin in de gal en 3,6 kruik/ml in het pancreassap toe tot 9,8 Mg/ml. In deze periode was de gemiddelde concentratie van tin in het bloed 5,0 Mg/ml, in de lever 6,0 Mg, en in de nieren 19,0 jug. In een ander onderzoek hebben Barnes en Stoner acht dialkyltindichlorideverbindingen toegediend via intubatie bij doses van 40, 80 en 160 mg/kg aan paren van vrouwelijke ratten op de 1ste en 4de dag van het experiment, maar zes van de stoffen bij 160 mg/kg en di usefultine bij 80 mg/kg werden alleen op de 1ste dag toegediend. Sommige van deze stoffen veroorzaakten galsondesies die vergelijkbaar waren met die van DBDC en van verschillende intensiteit (die gedurende 60 dagen aan groepen van vijf ratten werden gegeven. Enkelvoudige doses van 50 mg/kg in arachisolie, gegeven door intubatie aan vijf mannelijke en vijf vrouwelijke ratten, veroorzaakten een oedeem in de pancreas rond de lagere galwegen, waarbij de hyperemie van het kanaal na 24 uur varieert.De versplintering van de wand van de galkanaal, gemeld door Barnes en Magee De korrelvormige endoplasmische reticulum vertoonde een progressieve zwelling, maar zonder verlies van ribosomen. De complexiteit van het agranulaire endoplasme reticulum nam sterk toe na de eerste drie doses. De galcanaliculi werden volledig afgesloten door de derde dosis door opzwellen van de parenchymcellen en microvilli. De thickening van de Kupffer- en endotheliale darmcellen werd ook waargenomen. De ratten herstelden sneller na 7 dagen van de blootstelling dan de muizen. De auteurs hebben aangetoond dat vroegtijdige mitochineale verwondingen in de parenchymcellen van de lever het gevolg kunnen zijn van een verstoring van de ATP-productie door middel van dithiol Albino-muizen, die ook in dit onderzoek werden gebruikt, bleken gevoeliger te zijn dan ratten voor de toxische effecten van DBDA na conceptie, er waren significante verschillen tussen het aantal dode foetussen, het aantal foetale resorpties en het gewicht van de foetus en de placenta. Barnes en Stoner rapporteerden dat de orale doses triethyltinacetaat van 8 mg/kg aan vijf vrouwelijke ratten met intervallen van 2 dagen het watergehalte van de hersenen en het ruggenmerg significant verhoogden. Soortgelijke effecten werden verkregen bij de orale doses van 200 mg/kg tri-npropyltine, toegediend aan vier vrouwelijke ratten met intervallen van 3 dagen, waarbij doses van 100 mg/kg tri-isopropyltinacetaat werden toegediend aan vijf ratten met intervallen van 2 dagen, of wanneer doses van 300 mg/kg tri-n-butyltinacetaat werden gegeven aan vier ratten. TETH opgelost in arahisolie werd dagelijks toegevoegd aan het dieet in poedervorm van 18 ratten bij een concentratie van 20 ppm gedurende 2 weken, gevolgd door 10 ppm gedurende 6 weken; de dieren werden aan het einde van 8 weken gedood en de hersenen en de ruggenmergs werden verwijderd; weefselmonsters werden genomen uit de lever, de nieren, de milt, de testes en adnexa, de bijnieren, de pancreas en het hart van een onaangekondigd aantal ratten. De eerste neurologische symptomen verschenen 7-9 dagen na het innemen van het TETH-dieet en omvatten problemen bij de manipulatie van de achterpoten. In dit stadium was een hoeveelheid voedsel gelijk aan 10 mg/kg Lichaamsgewicht van TETH geconsumeerd. In 14 dagen, toen de dieren 12 mg/kg Lichaamsgewicht hadden geconsumeerd, bleek achterpotige verlamming. Tijdens de 3e week, stierven er 12 ratten. De algemene toestand van de overlevende dieren begon te verbeteren wanneer de TETH in het dieet werd teruggebracht tot 10 ppm. Er werden geen verdere klinische verbeteringen opgetreden indien de ratten aan het eind van de 8 weken tot een normaal dieet werden hersteld. Als het 10-ppm-dieet werd voortgezet, verschenen er na een paar weken tremor van de skeletspieren. Microscopisch onderzoek toonde slechts kleine interstitiële ruimtes aan in de witte stof van de hersenen na 3 dagen, waarbij de interstitiële afstand aan het einde van 9 dagen en op de 14e dag, toen ernstige verlamming werd waargenomen, duidelijke veranderingen in de witte stof. Bij een vermindering van de voedingsconcentratie van Teth tot 10 ppm, trad er geen verdere verslechtering op. Aan het einde van 8 weken, de witte stof van het ruggenmerg en de hersenen had een reticulated uiterlijk. Dit werd niet gevonden in de grijze materie van de hersenen en het snoer of in de perifere zenuwen, maar was goed ontwikkeld in de oogzenuw. Lesies werden teruggedraaid na 4 maanden op een normaal dieet. Er werden geen afwijkingen gevonden in de andere onderzochte organen. Als dieren gedurende 130 dagen na het consumeren van een dieet met 20 ppm TETH gedurende 14 dagen en 10 ppm gedurende nog eens 45 dagen een normaal dieet kregen, werd de waterconcentratie van het CNS weer normaal. Ratten die gedurende 10 of 14 dagen een dieet van 20 ppm TETH kregen, hadden een significante stijging van de natriumconcentratie van de hersenen en het snoer, maar er werden geen veranderingen in de kaliumconcentraties waargenomen. De concentratie van natrium en kalium in het plasma werd niet gewijzigd bij ratten die na 11 tot 16 dagen werden gedood op een dieet van 20 pppm. Het effect van TETH op de permeabiliteit van de bloed-hersenbarrière werd getest met behulp van verf-injectietechnieken. Ratten kregen gedurende 14 dagen een dieet van 20 ppm TETH gevolgd door 10 ppm gedurende 2 of 42 dagen voorafgaand aan de injectie van de kleurstof. Er werd geen abnormale kleuring van het CNS waargenomen, wat erop wijst dat de permeabiliteit van de barrière niet werd aangetast. Bevindingen van Magee et al wijzen erop dat TETH een laesie heeft veroorzaakt van de witte stof van het CNS, dat werd omschreven als interstitiële oedeem. Er waren geen aanwijzingen dat de neuronen van het CNS niet werden aangetast. Magee et al rapporteerde echter ook dat een enkele dosis van 10 mg/kg triethyltinsulfaat (TETS) geïnjecteerde intraperitoneel- (ip) in ratten het watergehalte van de hersenen en het ruggenmerg significant verhoogde. Het door triethyltin veroorzaakte interstitiële oedeem van de witte stof van het CZS bij ratten is ook gemeld door een aantal andere onderzoekers. Naast het oedeem, heeft het opsplitsen van de myelineschede in de witte stof Graham en Gonatas melding gemaakt van het opsplitsen van myeline van de perifere zenuwen (posterieure lumbosacrale zenuwen en schedelzenzenuwen) bij ratten die gedurende een periode van 22 dagen een concentratie van 20 mg/liter in het drinkwater kregen. Suzuki gaf acht pasgeboren ratten gedurende 4 maanden drinkwater met 5 mg TETS en ontdekte dat de door triethyltin veroorzaakte hersenveranderingen niet vergezeld gingen van fysieke symptomen. De auteurs toonden aan dat er binnen 25 dagen geen veranderingen waren in de extracellulaire afstand van de witte stof van het CNS, wat erop wijst dat de oedeemvloeistof binnen de myeline kan zijn. Deze studies met triethyltinverbindingen beschreven toxische effecten die vergelijkbaar waren bij verschillende diersoorten, maar er was geen aanwijzing voor verschillen in ernst tussen de diersoorten. waren gevoeliger voor TETH dan proefkonijnen, maar minder voor TPTA en TPTH. Beide soorten waren gevoeliger voor TPTA dan voor TPTH. In hun onderzoek naar TPTH hebben Gaines en Kimbrough geen aanwijzingen gevonden voor schade aan het CZS bij mannelijke ratten na 99 dagen op dieet met 100, 200 en 400 ppm, met 10 ratten op elke concentratie. Na 99 dagen op 200 ppm kwam er een significant lager aantal leukocyten voor. Alle dieren blootgesteld aan 400 ppm stierven in 7-34 dagen aan uitgebreide intraalveolaire bloedingen van de longen of aan gewichtsverlies. Er werd geen effect aangetoond bij 100 ppm. In zijn onderzoek naar het fungicide, trifenyltinacetaat (TPTA), gaf Klimmer eenmalige doses van 80-250 mg/kg TPTA toegediend door intubatie aan groepen van 10 ratten. Uit de gegevens over de sterfte bleek dat een oraal LD50 van 136 mg/kg werd verkregen voor een observatieperiode van 2 tot 3 weken. Alle dieren hadden een verminderde beademingsgraad, hypothermie en coma voorafgaand aan de dood. Een macrografisch onderzoek toonde aan dat de long en lever stase hadden en een iets verhoogde hoeveelheid water in de hersenen. Een microscopisch onderzoek toonde aan dat er een focale levercelnecrose was met een enorme stase van bloed en een troebele zwelling van de tubulaire epitheel van de nieren. Rabbits en cavia's onderging effecten die vergelijkbaar waren met die waargenomen bij de ratten, maar zonder duidelijke toename van het aandeel van het water in de zenuwweefsels. Bij de TPTA-behandeling via een ip-injection aan ratten, konijntjes en cavia's werden dagelijks urine en uitwerpselen verzameld, waarbij de gemiddelde radioactiviteit werd vastgesteld, vijf mannen en vijf vrouwen werden zeven dagen na blootstelling gedood, en de organen werden geanalyseerd op radioactief tin. Binnen 7 dagen werd 88% van het radioactieve tin in de uitwerpselen en 3% in de urine verwijderd. Slechts een totaal van 0,5% werd aangetoond in alle organen die aan het eind van 7 dagen werden gecombineerd. Er was geen significant verschil tussen de hoeveelheid uitwerpselen van tin door mannen en vrouwen. De concentratie van trifenyltine in de urine en uitwerpselen nam af terwijl die van difenyltine, monofenyltin en anorganische tin gedurende de periode van 7 dagen steeg. Het bloed en de lever, de nieren, het hart, de magerheid en het buikvet werden aan het eind van de 2 jaar van de behandelde dieren uit de controlegroep en de behandelde dieren genomen en geanalyseerd voor totaal tin. De dialkyltinconcentraties werden bepaald in afzonderlijke leverstalen van mannelijke honden uit verschillende behandelingsgroepen en bij vrouwelijke ratten uit de hoogste behandelingsgroep. Daarnaast werden hersenstalen van mannelijke honden geanalyseerd op tin. Voor ratten werden paren samengesteld uit andere weefsels, waaronder de testes. Voor de honden werden alleen samengestelde monsters genomen van de spier- en vetgroep; er werd gebruik gemaakt van gepoolde urinestalen voor de controle- en behandelingsgroepen. Bij de analyse voor totaalblik werd gebruik gemaakt van de dithiol-methode, die betrouwbaar was bij tinconcentraties van 5 /ig. De dithiozonemethode werd gebruikt om de dialkyltinen te bepalen, maar de gevoeligheid van de methode werd niet gegeven. Bij mannelijke ratten was het gehalte aan anorganische tin het hoogst in de lever en de nieren (tabel XII - 9). Voor de honden werden de hoogste niveaus in de lever aangetroffen, gevolgd door de hersenen en de nieren (tabel XII -10). Vrouwelijke honden hadden vergelijkbare resultaten. Bij de analyse van de lever van één van de zes behandelingsgroepen bleek dat 10 tot 13% van het totale tin in de lever aanwezig was in de vorm van dialkyltin. Ongeveer 50% was in de anorganische toestand, waarvan de auteurs dachten dat het een stannous verbinding was, en de rest aanwezig was als tinoxide. Bij de ratten was ten minste 50% van het totale tin aanwezig als dialkyltin. De auteurs stelden dat dit cijfer lager zou kunnen zijn dan de werkelijke dialkyltinconcentratie in de lever van de ratten vanwege de verstoring van het arseen dat normaal aanwezig is in het dieet van de ratten. Cremer De auteurs hebben monoethyltintrichloride (MEPC) oraal toegediend in een dosis van 25 mg/kg of ip in een dosis van 12,7 mg/kg aan groepen van drie ratten. Dieren werden gedurende een periode van 3 dagen waargenomen. De uitwerpselen en de urine van alle dieren werden met behulp van de dithiol-methode met een gevoeligheidslimiet van 5 /ig/ml in het monster geanalyseerd. De monoethyltin in de urine en de gal werd fluorometrisch bepaald met een recoverypercentage van 98 + 2%. Bij oraal gebruik met een dosis van 25 mg/kg werd 92% binnen 2 dagen, met 1-2% in de urine, in de feces uitgescheiden. Bij ratten waarvan de galwegen waren gecannuleerd, werd 82% van de dosis van 12,7 mg/kg in de urine, met minder dan 4% in de gal aangetroffen. Bij ratten waarvan de galwegen waren gecannuleerd, werd 82% van de dosis van 12,7 mg/kg in de urine uitgescheiden, waarbij minder dan 4% in de gal werd aangetroffen. Bij normale en gecannuleerde ratten in de urine werd ip-spuit bij drie normale ratten en drie met cannulae in de galwegen toegediend, bij doses van 10 mg/kg. Na een ip-injection van 10 mg/kg werd 38% in de uitwerpselen en 22% in de urine, 5% in het karkas 6 dagen na de blootstelling aangetroffen. Bij dieren die 10 mg/kg ip van 14C-gelabeld DEDC kregen, werd een gemiddelde van 79% van de dosis (36% in de urine en 43% in de uitwerpselen) na 3 dagen in tin aangetroffen. Bij een concentratie van 14C werd slechts 46% van de dosis in rekening gebracht. Deze discrepantie tussen de terugnames van tin en 14C deed vermoeden dat diethyltin werd behandeld als monoethyltin. Bij ratten die 10 mg/kg DEDC kregen, bleek dat in de urine, 31% van de 14C zich als monoethyltin en 5% als diethyltin had voorgedaan, terwijl in de feces 32% zich voordeed als monoethyltin en 10% als ethyltin. Bij de analyse van weefsel en excreta voor 119Sn-gelabelde TCHH werden monsters verbrand en de as werd geanalyseerd op totale radioactiviteit met een scintillatiespectrometer. Om TCHH en zijn mogelijke metabolieten, dicyclohexyltinoxide (DCHO) cyclohexylstannzuur en anorganische tin te identificeren, werden de monsters gehomogeniseerd en gescheiden door extractie met oplosmiddelen voordat ze werden geasfalteerd. De bevestiging van de scheiding en identificatie van de metabolieten werd berekend door middel van dunne-laagchromatografie. Voor monsters die niet-gelabeld TCHH bevatten, werd de dithiolmethode gebruikt voor analyse op totaaltin, en een methode ontwikkeld door Getzendaner en Corbin voor totale organotin. Anorganisch tin werd berekend als het verschil tussen totaaltin en totaal organotin. Analyses van weefselmonsters 2, 10 en 40 dagen na verwijdering van TCHH uit het dieet. Een gedetailleerde analyse van het spierweefsel voor TCHH en de metabolieten daarvan op de tweede dag toonde aan dat TCHH 61% van de totale radioactiviteit, DCHO 18%, Anorganisch tin 16% en cyclohexylstannzuur 4,8% voor haar rekening nam. Een onderzoek van de gal van gecannuleerde ratten met een DEDC van 10 mg/kg toonde aan dat alleen diethyltin aanwezig was. Bridges et al kwam tot de conclusie dat diethyltin langzaam aan monoethyltine werd behandeld, maar monoethyltine werd niet omgezet in Anorganisch tin. Bij ip-injectie van monoethyltine, monoethyltine kwam niet via de gal- of darmwand in de darm terecht, maar werd voornamelijk via de urine uitgescheiden. Omdat diethyltin na ip-injeuken in de gal terecht kwam, suggereerden de auteurs dat dealkylering in de darm en in de weefsels plaatsvond. In een twee jaar durende voedingsstudie lieten lange-Evans ratten van beide geslachten, op dagelijkse voedingen van 0, 0.73, 3, 6 en 12 mg TCHH/kg bodygewicht, dezelfde patroon van tinverdeling in hun weefsels zien als in het 90 dagen durende voedingsonderzoek. De organen en weefsels van de ratten waarin tin gemeten werd in volgorde van afnemende concentratie waren nieren, lever, hersenen, spier en vet. Voor beagle-honden op soortgelijk dieet was de distributie van tin dezelfde, behalve voor de nieren en lever, waar de orde omgekeerd was. De concentratie van tin in de weefsels van honden en ratten was evenredig aan de hoeveelheid TCHH-inname en nam toe met de tijd gedurende de studieperiode. Evenals in het 90 dagen durende onderzoek met ratten, werd tin in de weefsels verminderd toen TCHH uit het dieet van honden en ratten werd verwijderd. De analyse van de nier-, lever-, spier- en hersenen van honden en ratten toonde aan dat 60-95% van het tin in deze weefsels in de organische tinvorm aanwezig was. De analyse van de leverstalen van ratten op een dieet van 3 mg TCHH/kg gedurende 90 dagen toonde aan dat TCHH 45% van het totale tin, DCHO 40% en anorganische tin 15% uitmaakte. De honden op het 3-mg TCHH/kg dieet gedurende 180 dagen hadden 3,4 ppm tin in de lever, waarvan 40% anorganische tin, 45% DCHO en 15% TCHHH. In de nieren werd 1,3 ppm tin aangetroffen, waarvan 50% anorganische tin, 20% DCHO en 30% TCHH. De hersenen hadden 1,1 ppm tin, waarvan 30% anorganische tin, 20% DCHO en 50% TCHH. Twee melkkoeien kregen een rantsoen van 10 ppm TCHH gedurende 2 weken, gevolgd door 100 ppm TCHH gedurende 2 weken. De monsters van melk werden's morgens en's avonds verzameld, gecombineerd met een dagelijkse monster. De dermal De effecten op de huid van organotinen bij ratten zijn door een aantal onderzoekers vastgesteld [60,83, microscopisch onderzoek bevestigde deze brutoresultaten. Bij Lastanox P waren de resultaten zeer vergelijkbaar, maar minder ernstig, waarbij de huideffecten op de twaalfde tot 14ste dag verdwenen op 0,25% en op de 15de tot 16ste dag op 0,5%. De dermale blootstelling bij concentraties van 1, 10, 33, en 100% van Lastanox T of P leidde tot vergelijkbare effecten die slechts in ernst verschilden. Erythema en oedeem verschenen op de eerste en tweede dag, gevolgd door granulatie weefsel op de 9de tot 12de dag. Alle tekenen verdwenen in 35-38 dagen in de 1e en 10%-groep en in 45-50 dagen in de 33ste en 100%-groep. Een tweede groep ratten kreeg één enkele dermale toepassingen van TBTB bij 0,5-1,0 cc/kg en TBTC bij 0,5-1,0 cc/kg met behulp van groepen van 2-3 konijntjes, een percutane minimumdodelijke dosis van 0,7 cc/kg met een observatieperiode van 14 dagen werd verkregen voor beide stoffen. De resultaten van bloed- en urineanalyses voor TBTB en TBTC werden door de auteur gemeld om vergelijkbaar te zijn met TBTI. Pelikan rapporteerde de effecten van het gebruik van bis(tributyltin) oxide (TBTO) in de ogen van de konijntjes. Lastanox T (20% TBTO met niet-ionische oppervlakteactieve stoffen) en Lastanox P (15% TBTO met niet-ionische oppervlakteactieve stoffen) dienden als bron van TBTO. Deze commerciële preparaten werden gebruikt in concentraties van 1 en 10% en er werd een dosis van 0,03 ml in de linkeroogzak van de konijn (in groepen van zes) ingebracht, wat overeenkomt met doses van 0,46; dit bleek dat de huid van de oogleden en het omringende gebied necrotisch was, met uitzondering van één konijn, de totale ondoorzichtigheid van het hoornvlies ontwikkelde zich samen met een uitgesproken symblepharon (bijwerking van oogleden voor oogleden). De irissen waren overbelast en de lenzen werden ontwricht. Retina's werden niet aangetast. De milt vertoonde hyperplasie van de reticulo-endotheliaire cellen. Andere organen werden niet beïnvloed.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Geen van deze dieren vertoonde tekenen van abnormaal gedrag of systemische vergiftiging. Er waren geen zichtbare huidwonden bij controledieren, terwijl 56% van de positieve controles dergelijke letsels had. Bij 10% TBTF, werden geen laesies waargenomen. Bij 30% TBTF, trad na 3 weken huidirritatie op, waardoor de concentratie werd verlaagd tot 5% TBTF voor de rest van het onderzoek. Onder deze omstandigheden ontwikkelde 10% van de muizen huidlaesies. De auteur schreef deze laesies toe aan irritatie na de eerste toepassing van 30% TBTF. Bij een microscopisch onderzoek naar de positieve controles bleek een significante incidentie van kankerwonden, terwijl de laesies bij 5% TBTF werden omschreven als hypertrofische veranderingen en inflammatie van het epithelium en niet neoplastic waren. Bij een postmortemologisch onderzoek van alle dieren werd geen sprake van andere pathologische veranderingen dan huidlaesies, die gerelateerd konden zijn aan TBTF of de testprocedures. Voor elke belangrijke organische groep bleek dat ethyltine het meest toxisch was en dat de methyltinen iets minder toxisch waren. De homologen boven ethyltin vertoonden een afname van de toxiciteit met een toename van het aantal koolstofatomen in de organische groep gebonden door een C-Sn-binding. Deze auteurs toonden ook aan dat de iso-isomeren giftiger waren dan de normale isomeren. Het type anionische groep beïnvloedde de ernst van de toxische werking; er was echter geen algemeen effect te onderscheiden van de beschikbare gegevens. trialkyltindampen, gemeten als tin, veroorzaakten vette veranderingen in de lever van muizen. Tributyltinchloride, gemeten als tin, gedurende 6 uur per dag, 5 dagen per week, gedurende 4 maanden ernstige leverschade bij muizen. Pelikan en Cerny rapporteerden bij muizen 24 uur na eenmalige orale doses van 4000 mg/kg monoalkyltinen en dialkyltinen. 500 mg/kg trialkyltinen. Deze resultaten wijzen erop dat TBTF als 10% der huidbehandeling niet kankerverwekkend is, dat de concentratie van TBTF na 3 weken van de tests is gedaald van 30 naar 5%, dat het moeilijk maakt de waargenomen effecten te beoordelen. De organische verbindingen verschillen in ernst van hun toxische effecten en in de organen die ze beïnvloeden. De trialkyltinen zijn schijnbaar de meest giftige groep, gevolgd door de dialkyltinen en monoalkyltinen. De tetraalkyltinen worden omgezet in trialkyltin homo's, zodat de effecten van de trialkyltinen, met een ernst afhankelijk van de mate van metabole omzetting, niet bekend zijn. Barnes and Stoner rapporteerde dat dibutyltindichloride toegediend via intubatie in drie opeenvolgende dagelijkse doses van 50 mg/kg ernstige leverschade bij ratten veroorzaakte. Acute inflammatie van de poorten van de lever kwam 48 uur na een eenmalige dosis dibutyltindichloride van 50 mg/kg voor, maar omkeerbaar onderzoek met ratten toonde aan dat 4 uur blootstelling aan spijsverteringsstudies met D0T0 toonde aan dat de organen met het hoogste tingehalte de lever en de nieren van de rat en de lever van de hond waren. De resultaten waren vergelijkbaar voor zowel mannen als vrouwen. In de rat was tenminste 50% van het totale tin aanwezig als dialkyltin, terwijl bij de hond slechts 10 tot 13% werd gevonden als dialkyltin. Cremer ontdekte dat de metabole omzetting van tetraethyltin in triethyltin in de lever. Een 90 dagen durende studie met Wistar-ratten van beide geslachten, waarbij 119Sn-gelabelde TCHH in laboratoriumkoeten werd gebruikt bij een concentratie van 100 ppm, toonde aan dat na 15 dagen een maximumconcentratie van tin werd verkregen, gevolgd door het hart, de lever, de spier, de milt, de vetweefsels en het bloed. De analyse van weefsels toonde aan dat 60-75% van het tin in de organische vorm was. De analyse van leverstalen van ratten op een dieet van 3 mg TCHH/kg gedurende 90 dagen 45% van TCHH, 40% van DCHO en 15% van het anorganische tin. De levermonsters van honden op een vergelijkbaar dieet lieten 15% zien als TCHH, 45% als TCHO en 40% als anorganische tin. Na het staken van het dieet van TCHH was er een vermindering van het totale tingehalte van de organen met de tijd. Pelikan en Cerny en Pelikan et al hebben binnen 24 uur na de orale doses van 4.000 mg/kg voor monoalkyltinen en dialkyltinen en 500 gevallen aangetoond dat de mogelijkheid van kankerverwekkende of mutagene effecten bij andere diersoorten niet kan worden genegeerd; studies naar deze en andere stoffen bij verschillende diersoorten zijn noodzakelijk om de kankerverwekkende, mutagene en teratogeen potentieelen van deze stoffen vollediger te kunnen beoordelen. De technische controles moeten worden uitgevoerd in gebieden waar de concentratie van organische organische stoffen en dampen in de lucht de concentratiegrens van de TWA overschrijdt, om de concentratie van organische tin te verlagen tot of beneden de voorgeschreven grens. De industriële ervaring leert dat de werkzaamheden van het gesloten systeem gewoonlijk worden gebruikt bij de vervaardiging van productieprocessen. Dergelijke systemen moeten waar mogelijk worden gebruikt om stof en damp te controleren wanneer organische tinverbindingen worden vervaardigd of gebruikt. De gesloten systemen moeten onder negatieve druk werken, waar mogelijk, zodat, indien lekken zich ontwikkelen, de stroom naar binnen kan worden gebracht. De werking van het gesloten systeem is alleen effectief wanneer de integriteit van het systeem wordt gehandhaafd. In het algemeen zijn deze technieken niet toegepast voor de analyse van organische tin in de lucht; sommige zijn voornamelijk toegepast voor de analyse van anorganische tin. Vernon heeft een methode voorgesteld voor de bepaling van residuen van trifenyltinverbindingen die het gevolg zijn van de behandeling van aardappelen met trifenyltinfungiciden. De analysemethode heeft de fluorimetrische meting van de trifenyltingroep toegepast die het gevolg is van complexvorming met 3-hydroxyflavonen. De gegevens over de gemiddelde hoeveelheid van ongeveer 90% zijn verkregen uit aardappelstalen waaraan 1 /£g tin als trifenyltin was toegevoegd. Bij de bepaling van tin in verschillende soorten monsters is echter geen onderzoek verricht waarbij luchtstalen die door middel van persoonlijke controle zijn verkregen, door atomaire absorptie werden geanalyseerd. Jeltes rapporteerde de bepaling van bis(tributyltin) oxide in hoge volume luchtstalen die werden verzameld op glasvezelfilters. Na de winning van de filters met methylisobutylketon, werden de monsters geanalyseerd door middel van atomaire absorptie. Om een maat te verkrijgen voor de filterefficiëntie voor de verzameling van bis(tributyltin) oxide, werd de bemonstering gedaan door middel van twee glasvezelfilters in series. Meer dan 99% van het verzamelde bis(tributyltin) oxide werd verkregen via het eerste filter. De analytische gevoeligheid werd niet vermeld, maar de bepaling van milligramhoeveelheden bis(tributyltin) oxide werd gemeld. De gevoeligheid voor tin voor de bepaling van tin was ongeveer 1 ppm voor de absorptie van 1%, en de detectielimiet was ongeveer 0,1 ppm in een wateroplossing. Atomaire absorptie bleek bevredigend voor de bepaling van dibutyltindilauraat in de formuleringen van pluimveevoer. In hoofdzaak werd theoretisch recovery verkregen in formuleringen met dibutyltindilauraatconcentraties van 0.02 tot 0.0375%. De auteurs verklaarden dat de methode van toepassing is op voedingsmiddelen met dibutyltindilauraatconcentraties van 0.02 tot 0,14%. Engberg gaf aan dat de atomaire absorptie bevredigend was voor de bepaling van tin in ingeblikte levensmiddelen, maar de polycyclische methode met behulp van quercotine (3,5,7,3',4'-pentahydroxyflavone) voor zeer lage tinconcentraties, zoals residuen van organische tinverbindingen. Voor de bepaling van tin is een gevoeligheid van 5 /ig/ml nodig, ofschoon dit voldoende is voor een aantal algemene luchtmonsters op de werkplek, is er een gevoeliger methode nodig voor persoonlijke bewaking. De pyrocatechol-violetmethode is algemeen beschikbaar voor de industrie, vereist geen zeer gespecialiseerde laboratoriumapparatuur en is voldoende nauwkeurigheid, gevoeligheid en precisie gebleken binnen het bereik dat nodig is om te bepalen of deze norm voor alle organotinen wordt nageleefd. Voor de analyse van specifieke organotinen kan elke methode die gelijkwaardig of beter is qua nauwkeurigheid, gevoeligheid en precisie worden gebruikt. Gezien de hoge gevoeligheid en de algemene beschikbaarheid van de vereiste analysereagentia en -apparatuur is de pyrocatecholvioletmethode zoals beschreven in bijlage II de aanbevolen analysetechniek voor de bepaling van organotinen, gemeten als tin. Indien de bepaling van een specifieke organischetinverbinding vereist is, zal het noodzakelijk zijn deze verbinding voorafgaand aan de analyse te scheiden van andere componenten. NIOSH heeft deze methode niet geëvalueerd voor de analyse van monsters van organischetinen die uit de lucht zijn genomen, maar is van mening dat zij bevredigend zou moeten zijn op basis van gepubliceerde rapporten over het gebruik ervan bij de analyse van oplossingen. Indien onderzoek dat nu door NIOSH wordt uitgevoerd, bepaalt dat een betere methode kan worden ontwikkeld, zal de verbeterde methodologie worden verstrekt. De oplossing werd verwarmd totdat er dampen van zwaveltrioxide ontstonden, daarna werd ze afgekoeld en opnieuw verwarmd, daarna werd Dithiol toegevoegd, en de rode kleur werd gemeten bij 530 nm met een spectrofotometer.De gevoeligheidslimiet van de test was naar verluidt 5 % tin/ml van het monster. De test betrof de vorming van een dithizonecomplex met diethyltin of triethyltin. Het dithizone-diethyltincomplex had een absorptiemaximum bij 510 nm in de aanwezigheid van boraatbuffer. Bij triethyltin was de maximale absorptie bij 440 nm in aanwezigheid van boraatbuffer bij een pH van 8,4, terwijl de maximale absorptie bij dezelfde golflengte (510 nm) voor zowel het triethyltin-dithhizonecomplex als alleen dithizone in aanwezigheid van trichloorazijnzuur plaatsvond. De hoeveelheid dioctyltindichloride (indien gebruikt in de synthese van het acetoacetaat-derivaat) is niet minder dan 95% van de beschikbare dierlijke gegevens, niet meer dan 5% trichloride-derivaten, niet meer dan 0,2% isomeren van dioctyltin, en niet meer dan 0,1% voor de hogere en lagere concentraties van de dieren. De meeste beschikbare gegevens waren gebaseerd op de orale concentratie van 0,1 mg/cum, als tin; het enige effect dat bij deze concentratie werd gemeld, was een "minder dan normale" gewichtstoename bij ratten na een blootstelling van 4 uur. NIOSH beveelt daarom aan dat de huidige norm van 0,1 mg/cu m, als tin, als een TWA-concentratielimiet wordt gehandhaafd voor alle organische tinverbindingen totdat meer definitieve informatie is verkregen. NIOSH erkent dat de organische tinverbindingen van uiteenlopende toxiciteit en gevaar zijn en dat één norm, zoals aanbevolen, onnodige beperkingen kan inhouden voor veel organische tinverbindingen, maar omdat er onvoldoende gegevens zijn om het gevaar voor de gezondheid van de afzonderlijke stoffen waaraan werknemers kunnen worden blootgesteld te evalueren, en omdat er geen bemonsterings- en analysemethode bestaat die de afzonderlijke bestanddelen van een organische tinmix in de werkomgevingen kwantitatief kan scheiden en identificeren, is er geen praktisch alternatief. Wanneer technische controles niet uitvoerbaar zijn, moeten de beademingen en beschermende kleding worden gebruikt om overmatige blootstelling aan organotinen te voorkomen.Tijdens de tijd die nodig is om adequate controles en apparatuur te installeren, om processen te veranderen, om routinematig onderhoud uit te voeren, of om reparaties uit te voeren, moet overmatige blootstelling aan organotinen worden voorkomen door het gebruik van beademingsmiddelen en beschermende kleding.De werkwijzen moeten zodanig zijn dat huid- en oogcontact voorkomen kan worden. Nooddouches en oogwasbronnen moeten beschikbaar zijn bij toevallig contact.Doordat organische tinstoffen potent zijn, wordt aanbevolen medische gegevens te behouden voor de duur van de arbeid plus minimaal vijf jaar. Veel organische tinverbindingen blijken echter zeer geïrriteerd te zijn voor de huid en de ogen in lage concentraties, en daarom moet men ervoor zorgen dat de blootstelling onder deze limiet blijft. Daarom moeten de beroepsmatige omgevingen met concentraties op of onder het actieniveau jaarlijks een milieubewaking ondergaan. Wanneer de concentraties boven het actieniveau liggen, is een meer frequente milieubewaking noodzakelijk. Wanneer werknemers werken met organische tinverbindingen die gevaarlijk zijn voor de huid of de ogen, moeten zij beschermende kleding en apparatuur gebruiken om contact met de huid en geschikte oogbeschermingsmiddelen (goggles of gezichtsschilden) te voorkomen om de kans op irritatie of letsel van de ogen te verminderen. Voor een goede industriële hygiëne is het noodzakelijk dat alle redelijke inspanningen worden ondernomen om de mogelijkheid te beperken dat organische tin in contact komt met de huid of de ogen. Wanneer huidcontact met organische tin optreedt, is een snelle wasbeurt van het aangetaste gebied met zeep en water noodzakelijk.Wanneer een organische tinverbinding in contact komt met de ogen, is onmiddellijk spoelen met overvloedige hoeveelheden water noodzakelijk en dient deze gedurende tenminste 15 minuten te worden voortgezet, gevolgd door een arts die de noodzaak van verdere behandeling moet bepalen, telkens wanneer er een mogelijkheid is voor besmetting van de kleding door een organische verbinding, moet er extra kleding beschikbaar zijn voor het gebruik van de werknemer. Bepaalde organische stoffen, zoals trifenyltinhydroxide, die commercieel verkocht worden als anti-milide Du-Ter, zijn afkomstig van industriële ervaring om speciale problemen met de formulering en toepassing aan te pakken: deze stoffen zijn irriterende stoffen voor de huid, en het contact moet vermeden en vermeden worden door beschermende kleding voor het gehele lichaam, bestaande uit bescherming tegen hoofd-, hals- en gezichts-, overall- of soortgelijke stoffen, en ondoordringbare handschoenen met handschoentjes; een alternatieve methode om te voorkomen dat werknemers worden blootgesteld aan geïrriteerde organische stoffen die in de gebruiksindustrieën praktisch zijn gebleken, is het kopen van stofpregemeten en in oplosbare plastic zakken, en het aanpassen van de batchmaten, zodat de oplosbaar plastic zak en de inhoud ervan aan het gekozen vloeibare voertuig kunnen worden toegevoegd zonder werknemers bloot te stellen aan het gevaarlijke stof. Bij noodoperaties of bij operaties waarbij de concentratie van organische tinverbindingen niet gemakkelijk beneden de TWA-concentratiegrens kan worden gebracht, moet de ademhalingsbescherming op basis van de verwachte of geraamde concentratie in de lucht door de werknemers worden verstrekt. Alle persoonlijke beschermingsmiddelen moeten regelmatig worden schoongemaakt, met inspectie en vervanging, en de werkgevers moeten ervoor zorgen dat dergelijke apparatuur op geschikte, aangewezen containers of plaatsen wordt opgeslagen wanneer de apparatuur niet wordt gebruikt. Het juiste gebruik van beschermende kleding vereist dat alle openingen worden gesloten en dat de kleding knus om de hals, de polsen en de enkels past wanneer de drager zich in een blootstellingszone bevindt. Schoone werkkledij moet vóór elke werkploeg worden aangebracht. Aan het einde van de werkploeg moet de werknemer de vuile kleding en het vuile ondergoed verwijderen voordat hij de straatkledij aantrekt. In alle industrieën waar organische stoffen of organische organische stoffen moeten worden verwerkt, schriftelijke instructies moeten worden gegeven aan de werknemers over de bijzondere gevaren van organische tintinen, de wijze van hanteren, de procedures voor het schoonmaken van gemorst materiaal, persoonlijke beschermingsmiddelen die moeten worden gedragen, en procedures voor noodgevallen moeten beschikbaar zijn voor werknemers. De werkgever moet een instructieprogramma opstellen dat ervoor zorgt dat alle potentieel blootgestelde werknemers vertrouwd zijn met de procedures. De nauwkeurigheid van een analyse kan niet groter zijn dan de nauwkeurigheid waarmee het volume van de lucht gemeten wordt, de nauwkeurige ijking van een bemonsteringspomp is essentieel, de vereiste ijkfrequentie is afhankelijk van het gebruik, de zorgvuldigheid en de behandeling van de pomp. De pomp moet opnieuw worden kalibreerd als ze misbruikt is of als ze alleen maar gerepareerd of ontvangen is van de fabrikant.De onderhoud en de ijking moeten volgens een routinematige planning uitgevoerd worden, en de gegevens moeten bewaard blijven. Normaal gesproken moeten de pompjes in het laboratorium worden gekalibreerd voordat ze in het veld worden gebruikt en nadat ze zijn gebruikt voor het verzamelen van een groot aantal veldstalen. De nauwkeurigheid van de ijking is afhankelijk van het type instrument dat als referentie wordt gebruikt. De keuze van het ijkinstrument hangt grotendeels af van de plaats waar de ijking moet worden uitgevoerd. Voor laboratoriumtests wordt aanbevolen een spirometer of zeepbelmeter, hoewel andere ijkinstrumenten, zoals een natte meetmeter of droge gasmeter, gebruikt kunnen worden. De feitelijke opstellingen zijn vergelijkbaar voor alle instrumenten. De ijkinstallatie voor een persoonlijke monsterpomp met een membraanfilter gevolgd door een koolstofbuisje wordt weergegeven in (1) 500 Mg/ml: Los 0,2500 g zuiver tin in 150 ml geconcentreerd zoutzuur. Verdund tot 500 ml met water. (2) 10 Mg/ml in 20% w/v zwavelzuur en 10% citroenzuur: Voeg 50 ml geconcentreerd zwavelzuur en 5 ml geconcentreerd salpeterzuur toe. Verhit het op kamertemperatuur en voeg een wateroplossing van 50 g citroenzuur toe. Overgang naar een maatkolf van 500 g, verdund naar volume en goed mengen. (3) 0,5 Mg/ml: Vers bereid in 5% w/v zwavelzuur en 2,5% w/v citroenzuur. (4) 0,025 Mg/ml: Vers bereid in 5% w/v zwavelzuur en 2,5% w/v citroenzuur. (4) 0,025 Mg/ml: Vers bereid in 5% w/v zwavelzuur en 2,5% w/v citroenzuur. (c) CTAB-oplossing: 5,5 mg/ml CTAB-oplossing in water. (l) Verdun het bekende volume van de zuurvertering (een volume) met twee hoeveelheden water, mix en koel af tot kamertemperatuur. (l) Voeg een hoeveelheid kaliumjodideoplossing, 20% w/v, en mix toe. (l) Voeg 2 ml van een 5% w/v ascorbinezuuroplossing toe aan elk te lezen waterachtig extract. (l) Maak een gemengd reagens als volgt klaar: per 100 ml (voldoende voor 20 metingen), plaats 12 mg pyrocatecholviool in een fles en los op in water. (l) Voeg 2 ml CTAB-oplossing (0,55% w/v), draai voorzichtig en verdund tot 100 ml. Indien mogelijk, vermijd dan het gebruik van gewone namen en algemene klassennamen zoals "aromatische aminen", "veiligheidsvloeistof" of "alifatische koolwaterstof" wanneer de specifieke benaming bekend is: "%" mag het percentage zijn dat elk gevaarlijk bestanddeel van het mengsel aan het gehele mengsel draagt, dit kan worden aangegeven als een bereik of als een maximumhoeveelheid, dat wil zeggen: "10-40% vol" of "10% max wt" om verspreiding van handelsgeheimen te voorkomen. # Personal Sampling Pump D E P A R T M E N O F H E A L T H H, E D U C A T I O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O Het gebruik van 50% waterstofperoxide voor de vernietiging van organische stoffen. De tinzouten, 80 mg/kg, werden opgelost in 0,1 ml dimethylftalaat en werden op 5 opeenvolgende dagen aangebracht op de huid van groepen van drie ratten.
13,354
9,993
ac030a843dd4a23b91418a52769322dcb2c7a9fa
cdc
De aanbevelingen van de U.S. Public Health Service voor het beheer van gezondheidspersoneel (HCP) met beroepsmatige blootstelling aan bloed en/of andere lichaamsvochten die het humane immuundeficiëntievirus (hiv) kunnen bevatten, blijven ongewijzigd. Hoewel de principes van blootstellingsmanagement ongewijzigd blijven, zijn aanbevolen preventieprogramma's voor HIV na blootstelling (PEP) en de duur van de HIV- follow-uptests voor blootgesteld personeel bijgewerkt. In dit verslag wordt gewezen op het belang van primaire preventiestrategieën, de onmiddellijke rapportage en beheersing van beroepsmatige blootstelling; naleving van aanbevolen HIV-PEP-regimes bij blootstelling; deskundig advies bij het behandelen van blootstelling; follow-up van blootgestelde HCP ter verbetering van de naleving van PEP's; en nauwgezet toezicht op ongewenste voorvallen in verband met de behandeling, alsook voor virologische, Als er sprake is van beroepsmatige blootstelling aan HIV, wordt het aanbevolen om de HIV-status van de blootstellingsbronpatiënt zo snel mogelijk na beroepsmatige blootstelling aan HIV vast te stellen om de behoefte aan HIV-PEP-behandeling te begeleiden. ------------------------PEP-behandelingsschema's moeten 3 (of meer) anti-retrovirale geneesmiddelen bevatten (vermeld in bijlage A) voor alle beroepsmatige blootstelling aan HIV. -------...----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Dit document bevat bijgewerkte aanbevelingen met betrekking tot het beheer van beroepsmatige blootstelling aan HIV. Als rechtstreeks gevolg van de 7 jaar ervaring met de richtlijnen van 2005 zijn er verschillende uitdagingen in verband met de interpretatie en toepassing van deze richtlijnen: moeilijkheden bij het vaststellen van niveaus van risico's van HIV-overdracht voor individuele blootstelling; problemen bij het bepalen van het juiste gebruik van twee-versus drie-(of meer) geneesmiddelen in PEP-regimes; de hoge frequentie van bijwerkingen en toxiciteiten in verband met het gebruik van eerder aanbevolen geneesmiddelen; en het eerste beheer van gezondheidspersoneel (HCP) met blootstelling aan een bronpatiënt waarvan de HIV- infectiestatus onbekend was; de PHS-werkgroep heeft geprobeerd aandacht te besteden aan zowel de nieuwe informatie die is ontwikkeld als aan de uitdagingen die verband houden met de praktische toepassing van de richtlijnen van 2005 in deze update. Verder wordt het volgende benadrukt: 1) primaire preventie van beroepsmatige blootstelling; 2) snelle behandeling van beroepsmatige blootstelling en, indien aangegeven, het zo snel mogelijk starten van PEP na blootstelling; 3) selectie van PEP-behandelingsprogramma's die de geringste bijwerkingen hebben en die het best kunnen worden verdragen door preventiepatiënten; 4) anticiperen op en preventief behandelen van bijwerkingen die vaak worden geassocieerd met het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen; 5) aandacht voor mogelijke interactie tussen zowel geneesmiddelen die kunnen worden opgenomen in HIV-PEP-regimes als andere geneesmiddelen die PEP-ontvangers zouden kunnen gebruiken; 6) overleg met deskundigen over strategieën voor postexposure management (met name om vast te stellen of er daadwerkelijk een blootstelling heeft plaatsgevonden en het selecteren van HIV-PEP-regimes, met name wanneer de bronpatiënt antiretrovirale behandelingservaring heeft); 7) HIV-tests van bronpatiënten (zonder uitstel van PEP-initiatie in de blootgestelde provider) met behulp van methoden die snelle resultaten opleveren; en 8) begeleiding en follow-up van blootgestelde HCP. Het gebruik van antiretrovirale middelen als preventie tegen blootstelling na blootstelling (PEP) voor beroepsmatige blootstelling aan HIV werd voor het eerst overwogen in richtlijnen die door de CDC in 1990 werden gepubliceerd. In 1996 werden de eerste aanbevelingen van de U.S. Public Health Service (PHS) gepubliceerd waarin werd gepleit voor het gebruik van PEP na beroepsmatige blootstelling aan HIV. Deze aanbevelingen zijn drie keer bijgewerkt. Een systematische herziening van nieuwe literatuur die mogelijk al sinds 2005 beschikbaar is, is niet uitgevoerd; een eerste informele literatuuronderzoek heeft echter niet aangetoond dat er bij mensen willekeurige studies zijn uitgevoerd die een superioriteit aantonen van twee- versus drie- of meer geneesmiddelenbehandelingen zoals PEP of een optimaal PEP-regime voor beroepsmatige blootstelling aan HIV. Vanwege het lage risico op overdracht in combinatie met beroepsmatige blootstelling (dat wil zeggen dat ongeveer 0,3% per blootstelling als alle parenterale blootstellingen tezamen worden beschouwd) (11) is noch de uitvoering van een gerandomiseerde trial ter beoordeling van de werkzaamheid, noch de uitvoering van studies ter beoordeling van de relatieve effectiviteit van twee- versus driebehandelingsprogramma's voor post-exposibilisering praktisch uitvoerbaar.In het licht van het ontbreken van dergelijke randomiseerde studies heeft CDC een vergadering belegd van de PHS interagency working group en een deskundigenpanel van consultants, om het gebruik van HIV-PEP te bespreken en aanbevelingen te ontwikkelen voor deze update. aan het einde van deze richtlijn vermeld in het hoofdstuk "Raadpleegkundige deskundigen van het panel". In 2011 heeft de werkgroep "Centra voor ziektebestrijding en -preventie" (CDC) de interagency U.S. Public Health Service (PHS) opnieuw opgericht om een update voor te bereiden en voor te bereiden op de U.S. 2005: richtlijnen voor het beheer van beroepsmatige blootstelling aan HIV en aanbevelingen voor post exposure prophylaxis. (6) De werkgroep "PHS" (PHS) bestond uit leden van CDC, FDA, de Health Resources and Services Administration (HRSA) en de National Institutes of Health (NIH). Namen, referenties en lidmaatschappen van de werkgroep "PHS" zijn opgenomen in de afdeling "U.S. Public Health Service Working Group" (HRSA) en de National Institutes of Health (NIH). Tijdens de vergadering van juli 2011 presenteerde een vertegenwoordiger van het CDC een evaluatie van de aanbevelingen van de richtsnoeren van 2005 en van de bewakingsgegevens over beroepsmatige blootstelling van het National Surveillance System for Healthcare Workers (nash) en de gegevens van de National Clinicians Post exposure Prophylacy Hotline (PEPline) over het aantal eenmaal per jaar behandelde beroepsmatige blootstelling aan HIV, aanbevolen PEP-regimes en uitdagingen voor de tenuitvoerlegging van de richtlijnen van 2005. Een vertegenwoordiger van de FDA presenteerde een evaluatie van de nieuwe geneesmiddelen die sinds 2005 beschikbaar zijn gekomen voor de behandeling van HIV-geïnfecteerde personen, informatie over de tolerantie en toxiciteit van geneesmiddelen en het gebruik van deze geneesmiddelen tijdens de zwangerschap. Om de drugskeuzes voor PEP bij te werken, werden alle geneesmiddelen die beschikbaar waren voor de behandeling van HIV-patiënten besproken met betrekking tot tolerantie, bijwerkingen, toxiciteit, veiligheid bij zwangerschap en lactatie, belasting van de pillen en de frequentie van de dosering. Een hiërarchie van aanbevolen geneesmiddelen/regimes werd ontwikkeld tijdens de vergadering en gebruikt bij het opstellen van de aanbevelingen van het PEP-regime (appendices A en B) in deze richtlijnen. Onder andere onderwerpen die een update behoeven, waren de aanvaardbare HIV-testplatforms die beschikbaar waren voor bronpatiënten en de follow-uptests van blootgestelde HCP, de timing van dergelijke tests, afhankelijk van het gebruikte platform, en het potentiële nut van bronpatiëntengegevens over geneesmiddelenresistentie/tests in PEP-regimes. Voorafgaand aan de vergadering van juli 2011 werden de deelnemers aan de vergadering een elektronisch exemplaar van de richtsnoeren van 2005 verstrekt, waarin zij verzocht werden de volgende onderwerpen te bespreken: 1) de uitdagingen in verband met de tenuitvoerlegging van de richtlijnen van 2005; 2) de rol voor de continue risicostratificatie bij het bepalen van het gebruik van twee-vs. drie of meer geneesmiddelen-PEP-regimes; 3) de bijgewerkte drugskeuzes voor PEP's; 4) de veiligheid en tolerantie van antiretrovirale middelen voor de algemene bevolking en zwangere of zogende HCP's; en 5) alle andere onderwerpen in de richtlijn van 2005 die moesten worden bijgewerkt. Na de raadpleging van deskundigen hebben de panelleden van deskundigen ontwerpkopieën van deze richtsnoeren ontvangen, aangezien zij werden bijgewerkt en alle beschikbare inzichten, informatie, suggesties en aanbevelingen in de definitieve versie van de aanbevelingen voor deze actualisering bestudeerd. Een blootstelling die HCP in gevaar kan brengen voor HIV-besmetting wordt gedefinieerd als een percutane verwonding (bijvoorbeeld een prik of een scherpe snee) of contact van een slijmvlies of een niet-intacte huid (bijvoorbeeld een blootgestelde huid die wordt gebarsten, afgesneden of met dermatitis) met bloed, weefsel of andere lichaamsvochten die potentieel besmettelijk zijn. Naast bloed en zichtbaar bloedige lichaamssappen, worden zaad- en vaginale afscheidingen ook beschouwd als potentieel infectieuze. Hoewel zaad- en vaginale afscheidingen betrokken zijn geweest bij de seksuele overdracht van HIV, zijn zij niet betrokken bij beroepsmatige overdracht van patiënten aan HCP. De volgende stoffen worden ook beschouwd als potentieel infectieuze: cerebrospinale fluid, synoviale fluid, pleurale fluid, pericardiale fluid, en amniotische fluid. Het risico voor overdracht van HIV-besmetting door deze vloeistoffen is onbekend; het potentiële risico van beroepsmatige blootstelling aan HCP is niet beoordeeld door middel van epidemiologische studies in de gezondheidszorg. Voor directe contacten (d.w.z. contact zonder barrièrebescherming) met geconcentreerd virus in een onderzoekslaboratorium of productiefaciliteit is een klinische evaluatie vereist. Voor menselijke beten moet de mogelijkheid bestaan dat zowel de persoon die de beet heeft gebeten als de persoon die de beet heeft toegebracht, blootgesteld is aan door het bloed overgedragen pathogenen. De definities van HCP en beroepsmatige blootstelling zijn niet veranderd ten opzichte van die welke in 2001 en 2005 werden gebruikt. (5.6) De term HCP heeft betrekking op alle betaalde en niet-betaalde personen die in de gezondheidszorg werken en die de mogelijkheid hebben om te worden blootgesteld aan infectieuze stoffen, waaronder lichaamsdelen (bijvoorbeeld bloed, weefsel en specifieke lichaamsvochten), besmette medische benodigdheden en apparatuur, of verontreinigde milieuoppervlakken. HCP kan bestaan uit, maar is niet beperkt tot, medisch personeel in noodgevallen, tandtechnisch personeel, laboratoriumpersoneel, autopsiepersoneel, verpleegkundigen, verpleegkundigen assistenten, artsen, technici, therapeuten, apothekers, studenten en stagiairs, contractuele medewerkers die niet in dienst zijn bij de gezondheidszorg, en personen die niet direct betrokken zijn bij patiëntenzorg, maar potentieel blootgesteld zijn aan bloed- en lichaamsvocht (b.v. kantoor-, voedings-, huishoudelijke, veiligheids- en vrijwilligerspersoneel). Epidemiologische en laboratoriumonderzoeken wijzen erop dat meerdere factoren het risico op HIV-overdracht na een beroepsmatige blootstelling zouden kunnen beïnvloeden. (22) In een onderzoek met terugwerkende kracht naar gevallen waarin HCP percutane blootstelling aan HIV had, werd een verhoogd risico op HIV-besmetting geassocieerd met blootstelling aan een grotere hoeveelheid bloed van de bron, zoals aangegeven door 1) een hulpmiddel (bijvoorbeeld een naald) zichtbaar besmet met het bloed van de patiënt, 2) een procedure waarbij een naald direct in een ader of slagader werd geplaatst, of 3) een diepe verwonding. Hoewel het risico op overdracht door een patiënt met een bron, met een niet-waarneembare virusbelasting in het bloed, zeer gering wordt geacht, moet PEP nog steeds worden aangeboden. De virusbelasting in het bloed (bijvoorbeeld HIV RNA) weerspiegelt alleen het niveau van het celvrij virus in het perifere bloed; de persistentie van HIV in latent geïnfecteerde cellen, ondanks behandeling met antiretrovirale middelen door patiënten, is aangetoond, (24,25) en dergelijke cellen kunnen besmettingen uitzenden, zelfs bij afwezigheid van viremie. HIV-overdracht van blootstelling aan een bron die een niet-waarneembare virusbelasting had, is beschreven in gevallen van seksuele en moeder-op-kind-overdracht. (26,27) Antiretrovirale middelen voor PEP-antiretrovirale middelen uit zes klassen van geneesmiddelen zijn momenteel beschikbaar voor de behandeling van HIV-besmetting. (28) Deze omvatten de nucleoside- en nucleotide reverse transcriptaseremmers (NRTI's), non-nucleoside reverse transcriptaseremmers (NNRTI's), proteaseremmers (PI's), een fusie-remmers (FI), een integrase-remmers voor PEP-antiretrovirale geneesmiddelen. Alleen antiretrovirale middelen die door de FDA voor de behandeling van HIV-besmetting zijn goedgekeurd, zijn in deze richtlijnen opgenomen, hoewel geen van deze middelen een FDA-aanwijzing heeft als PEP. De reden voor het aanbieden van antiretrovirale geneesmiddelen als HIV-PEP is gebaseerd op ons huidige inzicht in de pathogenese van HIV-besmetting en de plausibiliteit van farmacologische interventie in dit proces, studies naar de werkzaamheid van antiretrovirale chemoprofylaxe in diermodellen, (29,30) en epidemiologische gegevens van HIV-exposed HCP. (22,31) De aanbevelingen in dit verslag bevatten richtsnoeren voor PEP-regimes, bestaande uit drie (of indien nodig meer) antiretrovirale middelen, samen met momenteel aanbevolen behandelingsrichtlijnen voor HIV-geïnfecteerde personen.(28) Eerdere resultaten tonen echter aan dat een aanzienlijk deel van HCP een eerdere generatie antiretrovirale middelen als PEP, vaak voorkomende bijwerkingen (12,(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38)(39)(40)) en velen waren niet in staat om een volledige vier weken durende behandeling met HIV PEP te voltooien vanwege deze effecten en toxiciteiten.(32-37) Omdat alle antiretrovirale middelen geassocieerd zijn met bijwerkingen (aanhangsel B),(28) het toxiciteitsprofiel van deze middelen, waaronder de frequentie, ernst, duur en reversibiliteit van bijwerkingen, is een kritische overweging bij de selectie van een HIV-PEP-behandeling. Aangezien de bijwerkingen worden genoemd als een belangrijke reden om de voorgeschreven PEP-behandelingen niet af te ronden, moet de selectie van behandelingen sterk worden beïnvloed ten opzichte van de behandelingen die het best worden verdragen door HCP die PEP krijgen. Potentiële bijwerkingen van antiretrovirale middelen moeten worden besproken met de PEP-ontvanger en indien voorzien, kan het preemptief voorschrijven van middelen voor het verlichten van bijwerkingen (bijvoorbeeld anti-emetische middelen, anti-spasmodica, etc.) de handhaving van het PEP-regime verbeteren. Er is een beschrijving gegeven van de factoren die verband houden met het risico op beroepsmatige overdracht van HIV; de risico's zijn afhankelijk van het type en de ernst van de blootstelling. (4.5.11) In toekomstige studies met HCP is het gemiddelde risico op HIV-overdracht na een percutane blootstelling aan HIV-besmet bloed geschat op ongeveer 0,3% (95% betrouwbaarheidsinterval: 0,2%-0,5%) (11) en na blootstelling aan het slijmvliezen, ongeveer 0,09% (CI: 0,006-0,5%). (21) Hoewel de episodes van HIV-overdracht na blootstelling aan non-intacte huid zijn gedocumenteerd, is het gemiddelde risico op overdracht via deze route niet nauwkeurig gekwantificeerd, maar wordt geschat op minder dan het risico op blootstelling aan het slijmvliezen. Bovendien kan het merendeel van de goedgekeurde anti-retrovirale middelen potentieel ernstige geneesmiddelinteracties vertonen bij gebruik met bepaalde andere geneesmiddelen, waardoor een zorgvuldige evaluatie vereist is van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen, waaronder over-the-counter-medicijnen en -supplementen (b.v. herbalen), gebruikt door een blootgestelde persoon alvorens PEP te voorschrijven en nauwlettende controle op de toxiciteit bij wie deze geneesmiddelen worden gebruikt. (28) PI's en NNRTI's hebben het grootste potentieel voor interactie met andere geneesmiddelen. Hoewel de toepassing van deze aanbevelingen voor de behandeling van HIV-besmetting onbekend is, worden nieuwere antiretrovirale middelen beter verdragen en hebben ze een beter toxiciteitsprofiel dan de eerder voor PEP gebruikte middelen. (28) Aangezien er nu minder toxische en beter verdragen geneesmiddelen beschikbaar zijn voor de behandeling van HIV-besmettingen, wordt het risico van PEP's beperkt tot het niet aanvullen van alle beroepsmatige blootstelling aan HIV-aids, en het optimale aantal geneesmiddelen dat nodig is voor HIV-PEP's onbekend blijft, beveelt de U.S. Public Health Services Working Group aan om drie (of meer) toelaatbare geneesmiddelen voor te schrijven als PEP voor alle beroepsmatige blootstelling aan HIV. Bekende of vermoede resistentie van het bronvirus tegen antiretrovirale middelen, met name tegen een of meerdere van de middelen die in een PEP-regime kunnen worden opgenomen, roept bezorgdheid op over een verminderde PEP-doeltreffendheid.(41) Er is melding gemaakt van resistentie tegen alle beschikbare antiretrovirale middelen en kruisresistentie binnen de geneesmiddelenklassen.(42) Ondanks de combinatiebehandelingen met PEP's, is er vaak melding gemaakt van overdracht van geneesmiddelenresistentie binnen de geneesmiddelenklassen. (43)(44)(45) Indien bekend is dat een bronpatiënt resistent is voor HIV, wordt aanbevolen een deskundig advies te geven voor de selectie van een optimale PEP-behandeling. Bij een bronpatiënt die klinische progressie van de ziekte heeft, een aanhoudende toename van de virusbelasting, of een daling van het aantal CD4 + T-cellen ondanks de behandeling, of in gevallen waarin een virusreactie op de behandeling niet optreedt. Bij een bronvirustest op het moment van een blootstelling is het echter onpraktisch omdat de resultaten niet op tijd beschikbaar zijn om de keuze van het oorspronkelijke PEP-regime te beïnvloeden. Als bij de behandeling van een beroepsmatige blootstelling aan HIV echter wordt vermoed dat HIV-resistentie bij bronpatiënt wordt gebruikt, wordt aanbevolen om een expert in HIV-behandeling te raadplegen, zodat antiretrovirale middelen waarvan het virus waarschijnlijk niet resistent is te zijn. De beslissing om HIV-PEP aan te bieden aan een zorgverlener tijdens de zwangerschap of tijdens de lactatie dient gebaseerd te zijn op dezelfde overwegingen die van toepassing zijn op elke provider die een beroepsmatige blootstelling aan HIV onderhoudt.Het risico op HIV-overdracht vormt niet alleen een bedreiging voor de moeder, maar ook voor de foetus en het kind, aangezien het risico op overdracht van HIV-moeder naar kind duidelijk toeneemt bij acute HIV-besmetting tijdens de zwangerschap en tijdens de lactatie.(46) Er zijn echter unieke overwegingen verbonden aan de behandeling van antiretrovirale middelen aan zwangere HCP, en de beslissing om antiretrovirale geneesmiddelen te gebruiken tijdens de zwangerschap moet leiden tot overleg en discussie tussen de zwangere vrouw en haar zorgverlener(s) met betrekking tot de mogelijke risico's en voordelen van PEP voor zowel de zorgverlener als haar foetus. De potentiële risico's van antiretrovirale blootstelling van zwangere vrouwen, foetussen en baby's zijn afhankelijk van de duur van de blootstelling en het aantal en de aard van de geneesmiddelen. De informatie over het gebruik van nieuwere antiretrovirale middelen, toegediend als PEP aan zwangere vrouwen die niet met HIV besmet zijn, is beperkt. Om redenen, waaronder de complexiteit die gepaard gaan met een adequate begeleiding van de risico's en voordelen van PEP, alsook de selectie van antiretrovirale geneesmiddelen bij zwangere vrouwen, moet een deskundig advies worden ingewonnen in alle gevallen waarin antiretrovirale geneesmiddelen worden voorgeschreven aan zwangere HCP voor PEP. In het algemeen is niet aangetoond dat antiretrovirale drugstoxiciteit tijdens de zwangerschap wordt verhoogd. Bij deze populatie is het geboortetekort 2,9 per 100 levend geboorten, vergelijkbaar met de prevalentie in de algemene populatie van het bewakingssysteem voor miskramen van het CDC (d.w.z. 2,7 per 100 levend geboorten).(50) Bij foetussen die werden ervaren in de blootstelling aan utero-efavirenz (EFV) en die vergelijkbaar waren met die van de humane therapeutische blootstelling, is echter de relevantie van in-vitro-laboratorium- en diergegevens voor de mens onbekend.(10) Hoewel menselijke gegevens geruststellend zijn,(51) is één geval van meningomyelocele gemeld onder de antiretrovirale zwangerschapsregistratie. De momenteel beschikbare literatuur bevat slechts beperkte gegevens over de langetermijneffecten (bijvoorbeeld neoplasie, mitochondriale toxiciteit) van de blootstelling aan utero antiretrovirale geneesmiddelen. Om die reden wordt langetermijn follow-up aanbevolen voor alle kinderen die last hebben van uteroconcentraties. (10,52,53) Antiretrovirale geneesmiddelconcentraties in de borstmelk verschillen tussen de geneesmiddelen, waarbij sommige geneesmiddelen worden toegediend die leiden tot hoge concentraties (bijvoorbeeld lamivudine), terwijl andere geneesmiddelen, zoals proteaseremmers en tenofovir, geassocieerd worden met slechts beperkte penetratie in de melk.(54, 55) De antiretrovirale antiretrovirale geneesmiddelenbehandelingen tegen HIV-besmetten die worden gegeven, worden toegepast op de behandeling van HIV-besmettende vrouwen. De verlenging van het gebruik van antiretrovirale middelen voor de moeder tijdens de lactatie kan gepaard gaan met verhoogde hematologische toxiciteit voor de zuigeling (56, 57), maar de beperkte blootstelling aan het middel gedurende 4 weken van de PEP kan ook het risico op toxiciteit voor het kind tijdens de lactatie beperken. De borstvoeding mag niet een contra-indicatie zijn voor het gebruik van PEP indien nodig, gezien het hoge risico op overdracht van moeder tot kind met acute HIV-infectie tijdens de lactatie. (46) De borstvoedinggevende zorgverlener dient geadviseerd te worden over het hoge risico op HIV-overdracht via de borstmelk indien een acute HIV-infectie optreedt (in een studie in Zimbabwe, het risico op overdracht van HIV in de borstmelk in de 3 maanden na SME was 77.6 infecties per kind per jaar).(58) Om elk risico op HIV-overdracht op haar kind volledig te elimineren, kan de provider overwegen te stoppen met borstvoeding. De eerste blootstelling aan HIV wordt vaak begeleid door artsen in noodgevallen of andere aanbieders die geen expert zijn in de behandeling van HIV-besmettingen of het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen. Deze providers zijn wellicht niet vertrouwd met de richtlijnen voor de behandeling van beroepsmatige blootstelling aan HIV of met de beschikbare antiretrovirale middelen en de relatieve risico's en voordelen daarvan. Eerdere focusgroepen van artsen in de eerstehulpafdeling die in 2002 beroepsmatige blootstelling aan bloed en lichaamsvocht hadden beheerd, hebben drie uitdagingen vastgesteld bij het beheer van beroepsmatige blootstelling: evaluatie van een onbekende bronpatiënt of een bronpatiënt die geweigerd heeft tests uit te voeren, ervaring met het beheer van beroepsmatige HIV-tests, en begeleiding van blootgestelde werknemers in drukke ED's. Om deze redenen beveelt de U.S. Public Health Services Working Group aan duidelijke protocollen op te stellen voor het beheer van beroepsmatige blootstelling aan HIV, met vermelding van een formele deskundige raadpleging (bijvoorbeeld van de interne infectieziektenadviseur, PEPline, enz.) mechanisme voor de eerste bron-patiënt en blootgestelde laboratoriumtests, procedures voor professionele blootstelling aan HIV. Bovendien moeten deze protocollen op passende wijze worden rondgedeeld en beschikbaar zijn (b.v. op bordjes op de alarmdienst, op een website geplaatst, verspreid onder het personeel op zakkaarten, etc.) aan artsen in noodgevallen en andere providers die kunnen worden opgeroepen om deze blootstellingsincidenten te behandelen. Conflicterende gegevens zijn gepubliceerd over het risico op premature bevalling bij zwangere vrouwen die antiretrovirale geneesmiddelen kregen, met name proteaseremmers; (47) in onderzoeken die een positieve associatie hebben gemeld, werd de toename van het risico vooral waargenomen bij vrouwen die antiretrovirale geneesmiddelen kregen op het moment van de conceptie en tijdens de zwangerschap werden voortgezet. Fatale (48) en niet-fataal(49) lactaatacidose is gemeld bij zwangere vrouwen die gedurende de zwangerschap werden behandeld met een combinatie van d4T en ddI. Het voorschrijven van deze combinatie van geneesmiddelen voor PEP wordt niet aanbevolen. Fysiologische veranderingen die zich tijdens de zwangerschap voordoen kunnen het antiretrovirale geneesmiddelenmetabolisme veranderen, en daarom een optimale dosering van geneesmiddelen. De aanbevelingen in dit verslag zijn van toepassing op situaties waarin een zorgverlener blootgesteld is aan een bron die ofwel een HIV-infectie heeft, ofwel een redelijk vermoeden heeft, ofwel een vermoeden heeft van HIV-besmetting. Deze aanbevelingen weerspiegelen het oordeel van een deskundige en zijn gebaseerd op beperkte gegevens over veiligheid, verdraagbaarheid, werkzaamheid en toxiciteit van PEP. Als PEP wordt aangeboden en genomen en de bron later wordt vastgesteld als HIV-negatieve stof, dient PEP te worden stopgezet en geen verdere HIV- follow-uptests te worden aangegeven voor de blootgestelde provider. Omdat de overgrote meerderheid van de HIV-behandelingen in het beroep niet leidt tot overdracht van HIV, moeten de potentiële voordelen en risico's van PEP (met inbegrip van de mogelijkheid tot ernstige toxiciteit en geneesmiddelinteracties, zoals die zich kunnen voordoen bij mondelinge anticonceptiva, H2-receptor-remmers en protonpompremmers) zorgvuldig worden overwogen bij het voorschrijven van PEP. Een herevaluatie van blootgestelde HCP wordt aanbevolen binnen 72 uur na blootstelling, vooral omdat er aanvullende informatie over de blootstelling of bron persoon beschikbaar komt. Voor zover mogelijk moet de HIV-status van de blootstellingsbronpatiënt worden vastgesteld om het juiste gebruik van HIV-PEP aan te sturen. Hoewel er tot op heden bezorgdheid is geuit over HIV-negatieve bronnen die zich in de zogenaamde "vensterperiode" vóór seroconversie kunnen bevinden (d.w.z. de periode tussen de eerste HIV-infectie en de ontwikkeling van detecteerbare HIV-antilichaampjes), zijn er in de Verenigde Staten tot op heden geen gevallen van beroepsmatige overdracht aangetoond. Daarom is onderzoek naar de vraag of een bronpatiënt in de "window-periode" niet noodzakelijk om te bepalen of HIV-PEP geïndiceerd is tenzij acuut retroviraal syndroom wordt vermoed. Snelle HIV-tests van bronpatiënten vergemakkelijkt tijdige besluitvorming over de noodzaak van HIV-PEP na beroepsmatige blootstelling aan bronnen waarvan de HIV-status onbekend is. De tests van de vierde generatie p24-antigen-hiv-antilichaam (AG/Ab) leveren zowel snelle als nauwkeurige resultaten op, en hun p24-antigen detectie maakt identificatie van de meeste besmettingen tijdens de "vensterperiode" mogelijk. (62) Snelle bepaling van de HIV-status van bronpatiënten biedt essentiële informatie over de noodzaak om PEP in te stellen en/of voort te zetten. Ongeacht welk type HIV-tests er wordt gebruikt, zijn alle bovengenoemde tests aanvaardbaar voor de bepaling van de HIV-status van bronpatiënten. PEP blijft echter een belangrijk onderdeel van de behandeling van HCP potentially exposure prevented to HIV Exposure prevention blijft de primaire strategie voor het verminderen van door het werk overgedragen pathogene infecties. Bij beroepsmatige blootstelling blijft PEP echter een belangrijk onderdeel van de behandeling van blootstelling. # HIV PEP # Source Patient HIV Testing # Timing and Duration of PEP Animal studies hebben uitgewezen dat PEP zo snel mogelijk na de blootstelling van start gaat en dat PEP minder effectief wordt naarmate de blootstelling toeneemt (29,30) PEP zo snel mogelijk moet worden gestart, bij voorkeur binnen enkele uren na blootstelling. Hoewel uit dieronderzoek is gebleken dat PEP waarschijnlijk minder effectief zal zijn wanneer meer dan 72 uur na blootstelling wordt gestart, kan de kans groot zijn dat het voordeel niet groter is dan de risico's die inherent zijn aan het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen. Initieren van therapie na een langere periode (bijvoorbeeld 1 week) kan nog steeds worden overwogen voor blootstelling die een zeer hoog risico voor overdracht inhoudt. De optimale duur van PEP is onbekend; de duur van de behandeling is echter aangetoond om het succes van PEP in diermodellen te beïnvloeden. # Aanbevelingen voor de selectie van geneesmiddelen voor HIV PEP PHS worden niet meer aanbevolen om de ernst van de blootstelling te bepalen voor het bepalen van het aantal geneesmiddelen dat in een HIV PEP-regime moet worden gebruikt, en een behandeling met drie (of meer) antiretrovirale geneesmiddelen wordt nu routinematig aanbevolen voor alle beroepsmatige blootstelling aan HIV. Er bestaan geen nieuwe definitieve gegevens om een verhoogde werkzaamheid aan te tonen van de drie-drugs HIV-PEP-behandelingen, vergeleken met de eerder aanbevolen twee-drugs HIV-PEP-behandelingen voor beroepsmatige HIV-behandelingen die gepaard gaan met een lager transmissierisico. De aanbeveling voor een consistent gebruik van drie-drugs HIV-PEP-behandelingen weerspiegelt (1) studies waaruit blijkt dat drie geneesmiddelen een hogere effectiviteit hebben bij het verminderen van de viruslast bij HIV-geïnfecteerde personen in vergelijking met twee middelen (28,65,66) (2) bezorgdheid over bron-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drog-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-drug-duw-drug-duw-duw-duw-duwduwduw-duw-duw-duw-duwduwduw-duwduwduwduwduwduwduwduwduwduwduwduwduwduwduwduwduwduwduwduwduwduwduwduwduwduwduwduwduwduwduwd-duwduw twee-drug-PEP-regime in overleg met een expert. Voorbeelden van de aanbevolen PEP-behandelingen zijn de behandeling met een dubbele nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) backbone plus een integrase strand transfer inhibitor (INSTI), een proteaseremmer (verhoogd met ritonavir) of een non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor. Aangezien de toegediende middelen voor PEP nog steeds kunnen worden geassocieerd met ernstige bijwerkingen, is PEP niet gerechtvaardigd voor blootstelling die een verwaarloosbaar risico voor overdracht inhoudt. Deskundig overleg kan nuttig zijn om vast te stellen of een blootstelling een risico vormt dat PEP rechtvaardigt. Het aanbevolen HIV PEP-regime dat in deze richtlijn wordt aanbevolen, moet opnieuw worden geëvalueerd en gewijzigd wanneer aanvullende informatie wordt verkregen over de bron van de beroepsmatige blootstelling (bijvoorbeeld mogelijke behandelingsgeschiedenis of antiretrovirale geneesmiddelenresistentie), of indien deskundige consultants de wijziging aanbevelen. Gezien de complexiteit van de keuze en het beheer van HIV PEP, indien mogelijk, overleg met een specialist in besmettelijke ziekten of een andere arts die deskundig is in de administratie van antiretrovirale middelen, wordt aanbevolen. PHS beveelt nu emtricitabine (FTC) plus tenofovir (TDF) aan (deze twee middelen kunnen worden afgegeven als Truvada, een combinatietablet met vaste dosis) plus raltegravir (RAL) als HIV-PEP voor beroepsmatige blootstelling aan HIV. Deze behandeling is aanvaardbaar, krachtig, gemakkelijk toegediend en is geassocieerd met minimale geneesmiddelinteracties. Bovendien, hoewel we slechts beperkte gegevens hebben over de veiligheid van RAL tijdens de zwangerschap, kan dit regime worden toegediend aan zwangere HCP als PEP (zie discussie boven). Als een meer kostenefficiënt alternatief voor RAL nodig is, kan overwogen worden Axinivir (SQV) plus RTV. Een lijst met aanbevolen alternatieve PEP-behandelingen is opgenomen in bijlage A. Sommige antiretrovirale geneesmiddelen zijn gecontra-indiceerd als HIV-PEP of dienen alleen gebruikt te worden voor PEP onder leiding van deskundige consultants (Aanhangsel A en B). Onder deze geneesmiddelen zijn nevirapine (NVP), die niet gebruikt mogen worden en zijn gecontra-indiceerd als PEP vanwege ernstige gemelde toxiciteiten, waaronder hepatotoxiciteit (met één geval van fulminant leverfalen, levertransplantatie, en overgevoeligheidsyndroom.(70-72) Antiretrovirale geneesmiddelen die niet routinematig worden aanbevolen voor gebruik als PEP vanwege het hogere risico op potentieel ernstige of levensbedreigende bijwerkingen, waaronder DEP vanwege ernstige toxiciteit bij leverfalen, waaronder hepatotoxiciteit, met één geval van fulminant leverfalen die levertransplantatie vereist is. De combinatie van ddI en d4T mag niet worden voorgeschreven als PEP vanwege een verhoogd risico op toxiciteit (bijvoorbeeld perifere neuropathie, pancreatitis en lactaatacidose). Bovendien mag abacavir (ABC) alleen worden gebruikt als HIV PEP bij het instellen van deskundig advies, omdat eerdere HLA-tests B57-01 niet algemeen worden aanbevolen als PEP, tenzij het gebruik ervan noodzakelijk wordt geacht tijdens deskundig overleg, vanwege de subcutane wijze van gebruik, significante bijwerkingen en mogelijke ontwikkeling van anti-T20-antilichaampjes. TDF is geassocieerd met niertoxiciteit, (69) en een alternatief moet worden gezocht in HCP die een onderliggende nierziekte heeft. Zidovudine (ZDV) kan worden gebruikt als alternatief voor TDF en kan gemakkelijk worden voorgeschreven in combinatie met lamivudine (3TC), ter vervanging van zowel TDF als FME, omdat het virus van de bron van de patiënt bekend is of vermoedelijk resistent is voor één of meer van de geneesmiddelen die in aanmerking komen voor het PEP-regime, de selectie van geneesmiddelen waarvoor het virus van de bron van de persoon waarschijnlijk niet resistent is aanbevolen, opnieuw wordt aanbevolen voor deskundig advies. Indien deze informatie niet onmiddellijk beschikbaar is, mag de start van het PEP niet worden uitgesteld, indien de behandeling kan worden uitgesteld; indien de PEP-behandeling is ingesteld, wanneer dergelijke wijzigingen noodzakelijk worden geacht. Bij voorkeur wordt een procedure voor betrokkenheid van een deskundige consultant aanbevolen voorafgaand aan een blootstellingsincident. Bepaalde instellingen hebben een ziekenhuisepidemiologist of een infectieziekteadviseur geraadpleegd wanneer het gebruik van HIV PEP in overweging wordt genomen. Op zijn minst wordt een deskundig advies aanbevolen voor de situaties beschreven in Kader 1. De bronnen voor raadpleging zijn beschikbaar via de volgende bronnen: - PEPline at /; telefoon 888 448-4911; - HIV Antiretroviral Yearth Registry at ; Address: Research Park, 1011 Ashes Drive, Wilmington, NC 28405. telefoon: 800-258-4263; fax: 800-800-1152; e-mail: registies/Kendle.com; - FDA (voor het melden van ongebruikelijke of ernstige toxiciteit bij antiretrovirale agenten); telefoon: 800-332-1088; adres: MedWatch, The FDA Safety Information and Divers event Reporting Program, Food and Drug Administration, Rockville, MD 20852; - FDA (voor het melden van ongebruikelijke of ernstige toxiciteit bij antiretrovirale middelen); HCP die een beroepsmatige blootstelling aan HIV heeft gehad, moet binnen 72 uur na blootstelling een follow-upbehandeling, en medische evaluatie krijgen, ongeacht of zij PEP gebruiken. Er wordt meer nadruk gelegd op het belang van de follow-up van HCP op HIV-PEP binnen 72 uur na blootstelling en het verbeteren van de opvolgingsbehandeling aan blootgestelde HCP (Box 2). Zorgvuldige aandacht voor follow-up evaluatie binnen 72 uur na blootstelling kan: 1) een andere (en misschien minder angstrige) mogelijkheid bieden om de blootgestelde HCP vragen te stellen en ervoor te zorgen dat de blootgestelde HCP een duidelijk inzicht heeft in de risico's voor infectie en de risico's en voordelen van PEP, 2) ervoor te zorgen dat voortzetting van de behandeling met PEP wordt aanbevolen, 3) de naleving van HIV-PEP-regimes te verbeteren, 4) de daarmee samenhangende symptomen en bijwerkingen beter te beheersen, 5) de mogelijkheid te bieden aanvullende geneesmiddelen of behandelingen te veranderen, 6) de opsporing van ernstige nadelige effecten te verbeteren, en 7) de mogelijkheid te verbeteren van serologisch onderzoek naar een groter percentage blootgestelde patiënten te verbeteren. (73,74) Het psychologische effect van prikjes of blootstelling aan bloed of lichaamsvocht mag niet worden onderschat voor HCP. Aangeboden personeel dient geadviseerd te worden om voorzorgsmaatregelen te nemen (bijvoorbeeld het gebruik van anticonceptiemiddelen tegen de barrière, bloed- of weefseldonaties, zwangerschap, en indien mogelijk borstvoeding) om secundaire overdracht te voorkomen, vooral tijdens de eerste 6 tot 12 weken na blootstelling. Na basistests op het moment van blootstelling moeten vervolgtests worden uitgevoerd op 6 weken, 12 weken en 6 maanden na blootstelling. Gebruik van de vierde generatie HIV Ag/Ab combinatie-immunoassays maakt een eerdere opsporing van HIV-besmetting mogelijk. (60,62,75) Als een provider er zeker van is dat een vierde generatie HIV Ag/Ab test wordt gebruikt, kan de HIV- follow-uptests eerder dan 6 maanden na blootstelling worden afgesloten. In dit geval wordt een alternatief follow-up testschema aanbevolen voor HCP die besmet wordt met HCV na blootstelling aan een bron die gelijktijdig met HIV en HCV besmet is. Hoewel er zeldzame gevallen van vertraagde HIV-seroconversie zijn gemeld, moet (76,77) een aanvulling vormen op de angst van een blootgestelde persoon door systematisch de duur van de follow-up na blootstelling te verlengen, is het niet gerechtvaardigd dat beslissingen om de follow-up in een bepaalde situatie uit te breiden, gebaseerd zijn op het klinische oordeel van de zorgverlener van de blootgestelde persoon en mogen niet worden uitgesloten vanwege HCP-angst. HIV-tests moeten ook worden uitgevoerd bij elke blootgestelde persoon die een ziekte heeft die verenigbaar is met een acuut retroviraal syndroom, ongeacht het interval sinds de blootstelling. CDC's "Cases of Public Health Importance" (COPHI) coördinator (voor het melden van HIV-besmettingen in HCP en storingen van PEP) op telefoon 404-639-2050 - HIV/aids Treatment Information Service at. Als PEP wordt gebruikt, dient HCP gecontroleerd te worden op de toxiciteit van het middel bij aanvang en 2 weken na het begin van de behandeling met PEP. Bovendien dient HCP antiretrovirale middelen te worden onderzocht als zich tijdens de behandeling acute symptomen ontwikkelen. De reikwijdte van de tests dient gebaseerd te zijn op de medische toestand van de blootgestelde persoon en de bekende en verwachte toxiciteit van de geneesmiddelen die in het PEP-regime worden opgenomen. Er dient informatie te worden verstrekt over mogelijke geneesmiddeleninteracties, geneesmiddelen en voedingssupplementen die niet samen met PEP gebruikt mogen worden, over de dosis- of administratieaanpassingen, de bijwerkingen van voorgeschreven geneesmiddelen, maatregelen (met inbegrip van farmacologische interventies) die kunnen helpen bij het minimaliseren van bijwerkingen, en methoden voor klinische controle op toxiciteit tijdens de follow-upperiode. HCP dient te worden geadviseerd bepaalde symptomen (bijvoorbeeld uitslag, koorts, rug- of buikpijn, pijn bij plassen of bloed in de urine, donkere urine, gele verkleuring van de huid of het oogwit, of symptomen van hyperglykemie (bijvoorbeeld verhoogde dorst of vaak plassen) te evalueren. Ernstige ongewenste voorvallen bij het FDA-programma dienen niet te worden uitgesteld. Aangezien nieuwe anti-retrovirale middelen voor de behandeling van HIV-besmetting en aanvullende informatie over vroegtijdige HIV- infectie en HIV-preventie beschikbaar komen, zal de PHS Interagency Working Group de noodzaak evalueren om deze richtlijnen bij te werken. Updates zullen regelmatig gepubliceerd worden voor blootstelling waarvoor PEP voorgeschreven is, moet HCP geïnformeerd worden over: - HIV-tests bij aanvang, 6 weken, 12 weken en 6 maanden na blootstelling; als de arts er zeker van is dat er een HIV-p24-anti-hiv-test van de vierde generatie wordt gebruikt, dan kunnen HIV-tests worden uitgevoerd bij aanvang, 6 weken, en worden afgerond na 4 maanden na blootstelling. - Volledige bloedtellingen, nier- en leverfunctietests (bij aanvang en 2 weken na blootstelling; verdere tests kunnen worden aangegeven indien afwijkingen werden vastgesteld) De resultaten van HIV-tests moeten bij voorkeur worden gegeven aan de blootgestelde zorgverlener van aangezicht tot aangezicht.Voor PEP is de keuze van de dosering en het schema bedoeld om de naleving te optimaliseren bij het minimaliseren van de bijwerkingen waar mogelijk. Deze tabel bevat het aanbevolen doseringsschema voor elk middel en in alle gevallen, met uitzondering van Kaletra, de optie eenmaal per dag voor PEP. Tweemaal per dag wordt het gebruik van Kaletra beter verdragen wat betreft de toxiciteit van GI in vergelijking met het eenmaaldaagse schema.
7,682
5,556
ac867d9625ac1d9a762f9838270ec591d33c56fd
cdc
Dit kan problematisch zijn bij het vaststellen van schattingen van de incidentie en de prevalentie van VAW, omdat deze bronnen worden gecreëerd en onderhouden voor andere doeleinden dan het controleren van de omvang van het probleem. Bijvoorbeeld, de politie verzamelt informatie over geweld tegen vrouwen met het oog op het aanhouden en aanklagen van de dader van het geweld, waardoor weinig gegevens over het slachtoffer kunnen worden geregistreerd. Ziekenhuizen verzamelen informatie vooral voor het verstrekken van optimale patiëntenzorg en voor factureringsdoeleinden, zodat er weinig of geen gegevens over de dader van het geweld kunnen worden geregistreerd, zelfs als zij het geweld op alle plaatsen erkennen of vastleggen (Raad voor Wetenschappelijke Zaken, American Medical Association, 1992). Totdat de routinematige identificatie en documentatie van VAW deel zal uitmaken van de standaardzorg voor patiënten, kunnen ziekenhuisgegevens van beperkte waarde zijn voor het toezicht op de volksgezondheid tegen vrouwen. Voor sommige incidenten zal informatie van het slachtoffer in meer dan één gegevenssysteem verschijnen (bijvoorbeeld in de politie- en ziekenhuisgegevens), terwijl voor andere incidenten informatie van het slachtoffer in slechts één gegevenssysteem zal verschijnen (het slachtoffer zoekt bijvoorbeeld een behandeling van de eerstehulpdienst, maar dient geen politierapport in). De taak van het verkrijgen van bewakingsinformatie wordt nog gecompliceerder door het herhaaldelijke karakter van sommige soorten VAW, zoals intieme geweldpleging van partners. Het gevolg is dat moeilijk te bepalen is of de verkregen waarden overeenkomen met het aantal getroffen personen of het aantal incidenten van geweld. Dit probleem wordt nog verergerd door de noodzaak van een beroep op meerdere bronnen van gegevens. De politie kan elke aanval apart behandelen, zelfs indien alle incidenten door dezelfde dader zijn veroorzaakt, terwijl de ziekenhuizen herhaalde incidenten in hetzelfde patiëntendossier kunnen opnemen. Naast deze logistieke problemen bestaan er sociale belemmeringen voor het verkrijgen van nauwkeurige VAW-bewakingsgegevens. Bovendien is slechts een klein deel van alle VAW-slachtoffers ooit op zoek gegaan naar hulp bij het gerechtelijk apparaat of bij de gezondheidszorg. In het licht van de noodzaak om de beschikbare gegevens over geweld tegen vrouwen te verbeteren, heeft het National Centre for Incidence Prevention and Control (NCIPC), CDC, een begin gemaakt met de behandeling van een aantal conceptuele en logistieke problemen die inherent zijn aan de taak. Om de reikwijdte van de taak te beperken tot iets dat beter beheersbaar is, besloot het CDC zich te concentreren op de ontwikkeling van gegevenselementen voor bewaking op één onderdeel van VAW: intieme partnergeweld. informatie.# Introductie 1 Geweld tegen vrouwen (VAW) omvat intieme partnergeweld (IPV), seksueel geweld door iedere dader, en andere vormen van geweld tegen vrouwen (bijvoorbeeld fysiek geweld gepleegd door kennissen of vreemdelingen) Uit de beschikbare gegevens blijkt dat geweld tegen vrouwen in de Verenigde Staten een ernstig probleem is op het gebied van de volksgezondheid. Uit politiegegevens blijkt dat in 1996 3631 vrouwen zijn omgekomen als gevolg van moord (Federal Bureau of Investigation, 1997). Van deze vrouwen is bekend dat ze zijn vermoord door een echtgenoot of ex-echtgenote. Gegevens over niet-fatale gevallen van mishandeling zijn minder gemakkelijk toegankelijk, maar recente onderzoeksgegevens wijzen uit dat ongeveer 1,3 miljoen vrouwen jaarlijks fysiek zijn mishandeld en ongeveer 200.000 vrouwen jaarlijks zijn verkracht door een huidige of ex-intimate partner. Gelles, 1990) zijn voldoende om de omvang van het probleem aan te geven, sommigen menen dat de cijfers over VAW de omvang van het probleem ondervertegenwoordigen en anderen menen dat de berichten over geweld tegen vrouwen overdreven zijn. Zoals blijkt uit het verslag van de Nationale Onderzoeksraad over het begrip "Geweld tegen vrouwen", is de term gebruikt om een breed scala aan handelingen te beschrijven, waaronder moord, verkrachting en seksuele mishandeling, fysieke mishandeling, emotioneel misbruik, mishandeling, stalking, prostitutie, genitale verminking, seksuele intimidatie en pornografie (National Research Council, 1996). De onderzoekers hebben op verschillende manieren termen gesproken over geweld tegen vrouwen en hebben verschillende termen gebruikt om dezelfde daden te beschrijven. Het gebrek aan consistente informatie over het aantal vrouwen dat slachtoffer is van geweld beperkt ons vermogen om op verschillende manieren op het probleem te reageren. Ten eerste beperkt het ons vermogen om de omvang van het geweld tegen vrouwen te meten ten opzichte van andere problemen op het gebied van de volksgezondheid, ten tweede beperkt het ons vermogen om groepen met het hoogste risico te identificeren die baat zouden kunnen hebben bij gerichte interventies of meer diensten. Ten derde beperkt het ons vermogen om veranderingen in het aantal en de verspreiding van geweld tegen vrouwen in de loop van de tijd te volgen. Dit beperkt op zijn beurt ons vermogen om toezicht uit te oefenen op de effectiviteit van activiteiten op het gebied van preventie en interventie op het gebied van geweld. In 1994 heeft het CDC de literatuur uitvoerig onderzocht en ontwerpdefinities en mogelijke gegevenselementen uitgewerkt die in een IPV-surveillancesysteem moeten worden opgenomen. - Deze ontwerpen werden besproken in een verkennende vergadering van deskundigen op het gebied van geweld tegen vrouwen en het verzamelen en meten van gegevens, samen met vertegenwoordigers van de drie door de staat gefinancierde proefprojecten inzake staatsbewaking (Massachusetts, Michigan en Rhode Island). - De documenten zijn herzien en besproken op een vergadering van de subcommissie voor gezins- en intieme geweldspreventie van het DHHS-adviescomité voor letselpreventie en -controle van maart 1995. Er is een bijeenkomst gehouden met een 12 leden tellend panel met deskundigheid op het gebied van geweld tegen vrouwen en volksgezondheidsbewaking. Tijdens de vergadering van maart 1996 werd het panel belast met twee taken: 1) de definitieve opstelling van een lijst van gegevenselementen die essentieel werden geacht voor de IPV-bewaking, en 2) de vaststelling van de definities die in combinatie met de gegevenselementen gebruikt moesten worden om de consistentie van de betekenis te waarborgen; tijdens de discussie over het panel is echter gebleken dat er geen eenduidige criteria of procedures waren om te bepalen welke gegevenselementen het meest essentieel zouden kunnen zijn; de in dit verslag gepresenteerde gegevenselementen zijn elementen waarop het panel informatie wenselijk achtte, maar waarvoor het al dan niet mogelijk is informatie te verzamelen in het kader van een bewakingssysteem; het panel heeft ook conceptuele definities ontwikkeld van termen die in combinatie met de gegevenselementen gebruikt zouden moeten worden. projecten. Het verkrijgen van nauwkeurige en betrouwbare schattingen van het aantal vrouwen dat door geweld wordt getroffen, wordt echter door een aantal factoren bemoeilijkt: er zijn geen gevestigde en lopende Introduction 3 bewakingsactiviteiten. Daarnaast heeft het CDC de ministeries van Volksgezondheid in Massachusetts, Michigan en Rhode Island gefinancierd om testmethoden te testen, waarbij gebruik werd gemaakt van de meest geschikte gegevensbronnen voor elke staat, voor het uitvoeren van een landelijke bewaking van IPV onder vrouwen.Het adviserende proces De ontwikkeling van Intimate Partner Violence Surveillance: Uniform Descriptions and Recommended Data Elements, Versie 1.0 vond plaats via een proces van meerdere jaren: Introductie 5 (vroeger bekend als de American Society for Testing and Materials) E1238-94: Standard Specification for Transferring Clinical Observations between Independent Computer Systems (ASTM, 1996). De technische notities aan het einde van dit document geven een gedetailleerde beschrijving van de soorten gegevens en conventies voor het behandelen van ontbrekende, onbekende en niet-nutte gegevens, evenals aanbevelingen voor gegevenselementen die niet van toepassing zijn op geselecteerde groepen van individuen. De definities zijn waarschijnlijk waardevol voor een breed scala van beleidsmakers, onderzoekers, artsen in de volksgezondheid, verdedigers van slachtoffers, service providers en media professionals die de discussies over IPV willen verduidelijken. Echter, de meeste termen in de "uniforme definities" zijn in slechts algemene zin gedefinieerd, en onderzoekers en andere gebruikers kunnen nodig hebben om ze verder te verfijnen. Andere termen, zoals "samenwonen", "datering" en "psychologische gevolgen", zijn niet gedefinieerd door het panel van deskundigen en moeten worden gedefinieerd in latere versies van de "uniforme definities". IPV, zoals aangegeven in de "uniforme definities" en gebruikt in de gehele "recommended data elements" verwijst naar de relatie tussen slachtoffer en dader tussen huidige of vroegere intieme partners. Voor een eenvoudige presentatie, worden de woorden "aanstaande en voormalige" niet altijd gebruikt om de term intieme partnergeweld te gebruiken, maar worden altijd geïmpliceerd wanneer de term wordt gebruikt. Merk op dat het document is geschreven om gegevens te verzamelen voor vrouwelijke en mannelijke IPV-slachtoffers, hoewel de eerste pilottests gericht zijn op IPV tegen vrouwen. Aangezien u de "recommended data elements" gebruikt, houdt u rekening met de volgende punten: Aangezien een eenvoudig systeem een belangrijk kenmerk is voor het verkrijgen van kwalitatief hoogstaande gegevens (Centers for Disease Control and Prevention, 1988) en aangezien aanbevelingen van de drie proefprojecten en andere locaties ons in staat stellen de gegevens te onderscheiden die wenselijk zijn om te verzamelen van de gegevens die routinematig kunnen worden verzameld, kan deze lijst eventueel worden ingekort. Als gevolg daarvan is het waarschijnlijk dat iemand die een bewakingssysteem opzet, gegevens uit een aantal bronnen (b.v. medische dossiers en politiegegevens) moet vergelijken met een relationele databank (Taylor, 1995), zodat informatie over gegevenselementen uit elke gebruikte gegevensbron kan worden verzameld. De mechanismen voor het opzetten van relationele databanken worden niet in dit document besproken, maar informatie uit de drie gefinancierde staatsbewakingsprojecten moet informatie opleveren die nuttig is voor de ontwikkeling van dergelijke databanken. De IPV-bewaking heeft tot doel een schatting te maken van het aantal personen dat getroffen wordt door intieme geweldpleging bij partners en de kenmerken van de getroffen personen, het aantal en de aard van de IPV-episodes, de daarmee samenhangende verwondingen en andere gevolgen te beschrijven. Het tellen van letsels als onderdeel van een bewakingssysteem is een gebruikelijke indicatie voor het schatten van het aantal getroffen personen, maar het grote aantal gevallen waarin meerdere vormen van geweld gelijktijdig voorkomen en de herhaalde aard van de IPV betekenen dat een dergelijke indicatie minder nauwkeurig kan zijn dan gewenst is. De aanbevolen gegevens omvatten vier afzonderlijke soorten geweld: fysiek geweld, seksueel geweld, bedreiging van fysiek of seksueel geweld en psychologisch/emotioneel misbruik, maar één gewelddadige episode kan alle vier soorten geweld bevatten, een beperking van de huidige versie van de "Recommended Data Elements" is dat het een aantal episodes met specifieke vormen van geweld zal opleveren, maar het kan niet het totale aantal discrete gewelddadige episodes bevatten, noch informatie verschaffen over het gelijktijdig optreden van verschillende soorten geweld binnen alle episodes, maar het IPV-surveillancesysteem zal het mogelijk maken informatie te verzamelen over het gelijktijdig optreden van verschillende soorten geweld bij de meest recente gewelddadige episodes van elke intimaatpartner. De gegevenselementen zijn niet bedoeld om als onderzoek of als vragenlijst te worden gebruikt, maar worden gepresenteerd als informatie die moet worden verzameld uit geschikte gegevensbronnen in de jurisdicties die de IPV-bewaking uitvoeren. Zo kunnen de gegevens in elke volgorde worden verzameld en kunnen zij worden verkregen uit een of meerdere gegevensbronnen voor elk slachtoffer van intieme geweldpleging. Elk gegevenselement omvat een codeset met aanbevolen coderingswaarden en instructies voor wat te doen wanneer het gegevenselement niet van toepassing is op een bepaald slachtoffer. Uiteraard is de nauwkeurigheid en de volledigheid van de gegevens die zijn verzameld over de IPV-slachtoffers afhankelijk van hetgeen is gedocumenteerd door het bureau dat de informatie verstrekt. Systematische veldonderzoeken zijn noodzakelijk om het nut van versie 1.0 voor de IPV-bewaking te meten, om optimale methoden voor het verzamelen van gegevens vast te stellen en om de vereisten voor de toepassing van de hulpmiddelen te specificeren. De gebruikers van versie 1.0 worden verzocht contact op te nemen met het CDC om hun plannen voor de evaluatie of het gebruik van een aantal of alle aanbevolen gegevenselementen te bespreken. Zoals eerder gezegd, heeft het CDC pilottests van deze gegevenselementen gefinancierd in Massachusetts, Michigan en Rhode Island, als onderdeel van hun onderzoek naar bewakingsmethoden, en als een middel om de haalbaarheid en het nut van het verzamelen van deze gegevens over vrouwen die slachtoffer zijn van IPV's te beoordelen.Wij hopen dat ook andere jurisdicties beperkte pilottests kunnen uitvoeren. Nadat deze pilottests zijn afgerond, zal het document worden herzien om te verwerken wat is geleerd. Deze stap zal ons in staat stellen om de definities te verfijnen en het aantal aanbevolen gegevenselementen te verminderen om het mogelijk te maken informatie te verzamelen in het kader van een IPV-bewakingsysteem. Uiteindelijk hopen wij gegevenselementen en definities te ontwikkelen voor de bewaking van ander gezinsgeweld dan IPV (zoals kindermisbruik en ouderenmisbruik) en andere vormen van geweld tegen vrouwen. De huidige niet-huwelijkse partners - daterende partners, waaronder de eerste datum (heteroseksuele of homoseksuele) - vriendjes/vriendinnetjes (heteroseksuele of homoseksuele) - voormalige huwelijkse partners - gescheiden echtgenoten - voormalige echtgenoten - voormalige niet-huwelijkse partners - vroegere data (heteroseksuele of homoseksuele) - ex-vriendinnetjes/vriendinnetjes (heteroseksuele of homoseksuele) Intieme partners kunnen samenwonen, maar hoeven niet te bestaan. De relatie hoeft geen seksuele activiteiten te omvatten. Als het slachtoffer en de dader een kind in gemeenschappelijk, maar geen lopende relatie hebben, dan per definitie passen ze in de categorie van voormalige huwelijkse partners of ex-huwelijkse partners. Staten verschillen wat een algemeen huwelijk is. - Lichamelijk geweld - Sexueel geweld - Bedreiging van fysiek of seksueel geweld - Psychologisch/emotioneel misbruik (met inbegrip van dwangtactiek) wanneer er ook eerder fysiek of seksueel geweld heeft plaatsgevonden, of voorafgaande bedreiging van fysiek of seksueel geweld. # Lichamelijk geweld Het opzettelijke gebruik van fysieke kracht met het potentieel voor het veroorzaken van dood, invaliditeit, letsel, of schade. Lichamelijk geweld omvat, maar beperkt zich niet tot: krabben, duwen, duwen, duwen, grijpen, grijpen, bijten, verstikken, steken, pikken, haarspellen, slaan, slaan, slaan, steken, gebruik van een wapen (wapen, mes, of ander voorwerp) en het gebruik van boeien of het lichaam, de grootte, of de kracht tegen een ander persoon. Sex Act (or Sexual Act) Contact tussen de penis en de vulva of de penis en de anus met penetratie, hoe gering ook; contact tussen de mond en de penis, de vulva of anus; of penetratie van de anale of genitale opening van een ander persoon door een hand, vinger of ander voorwerp. # Abusive Sexual Contact Intentional ontroerend direct, of door de kleding, van de genitaliën, anus, lies, borst, binnenbeendijen, of billen van een persoon tegen zijn wil, of van een persoon die de aard of de toestand van de daad niet kan begrijpen, de deelname af te dwingen, of onwilligheid te melden (bijvoorbeeld vanwege ziekte, handicap, of de invloed van alcohol of andere drugs, of vanwege intimidatie of druk). - een poging tot het plegen van seksuele handelingen waarbij een persoon betrokken is die niet in staat is de aard of de toestand van de handeling te begrijpen, de deelname te weigeren of onwil om seksuele handelingen uit te oefenen (bijvoorbeeld wegens ziekte, handicap of invloed van alcohol of andere drugs, of vanwege intimidatie of druk); Deze lijst is niet exhaustief. Andere gedragingen kunnen emotioneel misbruikt worden als ze door het slachtoffer als zodanig worden ervaren. Sommige gedragingen op de lijst kunnen niet worden gezien als psychologisch of emotioneel misbruik door alle slachtoffers. Operationalisering van gegevenselementen die verband houden met psychologisch/emotioneel misbruik moet worden opgenomen in de waarneming van het slachtoffer of een indicatie daarvan. Hoewel psychologisch/emotioneel misbruik kan worden gemeten door het IPV-surveillancesysteem, heeft het panel van deskundigen aanbevolen om het alleen te beschouwen als een soort geweld wanneer er ook eerder fysiek of seksueel geweld is geweest, of als de voorafgaande bedreiging van fysiek of seksueel geweld. Voor slachtoffers die slechts één gewelddadige intieme partner hebben gehad, de meest recente gewelddadige gebeurtenis die door deze intieme partner is gepleegd; voor slachtoffers die meer dan één gewelddadige intieme partner hebben gehad, de meest recente gewelddadige gebeurtenis die door een van deze gewelddadige partners is gepleegd; dus de meest recente gewelddadige gebeurtenis die door een intieme partner is gepleegd, kan zijn gebeurd door iemand anders dan de huidige intieme partner van het slachtoffer; bijvoorbeeld als een vrouw het slachtoffer is geworden van zowel haar ex-man als haar huidige vriend, dan zouden vragen over de meest recente gewelddadige episode verwijzen naar de episode waarbij zij het meest recent slachtoffer is geworden, niet noodzakelijkerwijs degene met wie zij momenteel een relatie heeft. Psychologisch/emotioneel misbruik als een soort geweld, alleen wanneer het zich voordoet in het kader van eerder fysiek of seksueel geweld of de eerdere dreiging van fysiek of seksueel geweld, stelde het panel voor om "vooraf" te laten functioneren als "in de laatste twaalf maanden". Een enkele handeling of een reeks van handelingen van geweld waarvan wordt aangenomen dat ze met elkaar verbonden zijn en die gedurende een periode van minuten, uren of dagen kunnen voortduren. Een gewelddadige episode kan bestaan uit één of meerdere soorten geweld (b.v. fysiek geweld, seksueel geweld, bedreiging van fysiek of seksueel geweld, psychologisch/emotioneel misbruik). # Meest recente gewelddadige afleveringen door een intieme partner # Intieme Partner Violence Surveillance # Pattern of Violence De manier waarop geweld wordt verspreid in termen van frequentie, ernst of type van gewelddadige episode (d.w.z. fysiek geweld, seksueel geweld, bedreiging van fysiek of seksueel geweld, psychologisch/e misbruik). Impairment wat leidt tot enige beperking of een gebrek aan vermogen om een actie of activiteit uit te voeren op de wijze of binnen het normale bereik. # Psychologische gevolgen Gevolgen van de geestelijke gezondheid of het emotionele welzijn van het slachtoffer. # Medical Health Care Treatment by a medical or other health care professional related to the psychical health of the victim. # Mental Health Care Included individual or group care by a psychiater, psychology, social worker, or other counselor related to the psychical health of the victim. Het kan een intramural health of polily care behandelen omvatten. Ook pastoral counseling is uitgesloten, tenzij specifiek gerelateerd aan de geestelijke gezondheid van het slachtoffer. Om de privacy en de vertrouwelijkheid van de slachtoffers te beschermen, moet de toegang tot dit gegevenselement beperkt blijven tot bevoegd personeel.Case-ID kan worden toegekend door het bureau dat de IPV-bewakingsgegevens compileert, of het kan een identificatiecode zijn die eerder door de bron van de bijdragende gegevens is toegekend.Case-ID kan al dan niet identiek zijn aan de identificatiecode die is gecreëerd om koppeling over meerdere bronnen mogelijk te maken.CX -extended composite ID with check digit 20).Catelier-ID kan al dan niet gelijk zijn aan de identificatiecode die is gecreëerd om koppeling over meerdere bronnen mogelijk te maken.CX - extended compliated ID with check digit 20).Catelier 4-6 wordt niet gebruikt tenzij dit nodig is voor lokale doeleinden.Videoer de primaire identificatiecode in die gebruikt wordt door de instantie voor identificatie van het slachtoffer in component 1. Bijvoorbeeld wanneer M11 verwijst naar het algoritme dat gebruikt wordt voor het genereren van het controlecijfer: component 1 = 1234567 component 2 = 6 component 3 = M11 # Gegevensnormen of richtlijnen Health Level 7, versie 2.3 (HL7, 1996). Als gevolg daarvan is het waarschijnlijk dat iemand die een bewakingssysteem opzet, gegevens uit een aantal bronnen (bijvoorbeeld gegevens over de gezondheidszorg en politiegegevens) moet verzamelen met behulp van een relationele databank, zodat informatie over gegevenselementen uit elke gebruikte bron kan worden verzameld. De mechanica van het opzetten van relationele databanken worden niet in dit document besproken, maar informatie uit de drie gefinancierde staatsbewakingsprojecten moet nuttige informatie opleveren voor de ontwikkeling van dergelijke databanken. Er moet een uniek identificatiemiddel worden gecreëerd voor de koppeling van alle gegevensbestanden die zijn opgenomen. Dit identificatiemiddel kan wel of niet identiek zijn aan het gegevenselement 1.101 Case-ID. # Datatype (en Field Length) CE-coded element (60). Het is mogelijk dat het slachtoffer contacten zal hebben met een bureau dat voorafgaat aan de erkenning of documentatie van IPV-slachtoffers of dat voorafgaat aan de andere bekendmaking van IPV (vrouwen wachten bijvoorbeeld vaak op het openbaar maken van geweld aan artsen in de gezondheidszorg totdat zij vertrouwen hebben in en zich op hun gemak voelen bij hun providers). Dit gegevenselement weerspiegelt de datum waarop de IPV-slachtoffers voor het eerst werden gedocumenteerd in de dossiers van het bureau dat gegevens aan het IPV-surveillancesysteem levert. Indien documentatie over IPV-slachtoffers afkomstig is van routinematige screening of andere onthullingen, kan er geen specifieke gewelddadige episode zijn die verband houdt met de datum van de documentatie. Indien er geen documentatie van IPV-slachtoffers is geweest vóór de meest recente gewelddadige episode, dan zal dit gegevenselement identiek zijn aan 4.103 date documentatie van de instantie van de meest recente gewelddadige episode. Kan gebruikt worden om de leeftijd van het slachtoffer te berekenen en onderscheid te maken tussen slachtoffers met dezelfde naam. # Discussie Als de geboortedatum niet bekend is, kan het jaar geschat worden vanaf de leeftijd van het slachtoffer. Racisme is een begrip dat gebruikt wordt om bevolkingsgroepen grotendeels te onderscheiden op basis van fysieke kenmerken die door afstamming worden overgedragen. Racistische categorieën zijn niet precies, noch onderling uitsluitend, en het begrip ras mist een duidelijke wetenschappelijke definitie.Het algemeen gebruik van rassen in de Verenigde Staten is gebaseerd op verschillen, niet alleen in fysieke kenmerken, maar ook in afstamming en geografische herkomst.Sinds 1977 heeft de federale regering geprobeerd om gegevens over ras en etnische afkomst onder haar instanties te standaardiseren., 1997) werd ontwikkeld om te voldoen aan de eisen van de federale wetgeving en programma's, en deze normen worden op grote schaal toegepast in openbare en particuliere sectoren. categorie. Meer dan 20 jaar lang heeft de federale regering het gebruik van een gemeenschappelijke taal bevorderd om de uniformiteit en vergelijkbaarheid van gegevens over rassen en etnische afkomst voor bevolkingsgroepen te bevorderen. De ontwikkeling van de gegevensnormen is grotendeels te danken aan de nieuwe verantwoordelijkheden voor de handhaving van de wetgeving inzake burgerrechten. Gegevens waren nodig om de gelijke toegang tot huisvesting, onderwijs, werkgelegenheid en andere gebieden voor bevolkingsgroepen te controleren die in het verleden werden gediscrimineerd en behandeld vanwege hun ras of etnische afkomst.De normen worden niet alleen gebruikt bij de decenniale volkstelling (die de gegevens verschaft voor de "denominator" voor vele maatregelen), maar ook bij huishoudelijke onderzoeken, bij administratieve vormen (bijvoorbeeld schoolregistratie en hypotheekverlening) en bij medisch en ander onderzoek. De categorieën vormen een sociaal-politieke constructie voor het verzamelen van gegevens over ras en etnische afkomst van brede bevolkingsgroepen in de Verenigde Staten. De gegevens over etnische afkomst worden gebruikt in de volksgezondheid en in epidemiologisch, medisch en gezondheidsonderzoek. # Discussie Etniciteit is een concept dat gebruikt wordt om bevolkingsgroepen te onderscheiden op basis van gemeenschappelijke culturele kenmerken of geografische oorsprong. Een verscheidenheid aan culturele kenmerken draagt bij aan etnische differentiatie, waaronder taal, sociale interactiepatronen, religie en stijlen van kledij. Echter, etnische differentiatie is onnauwkeurig en vloeiend. Het is afhankelijk van een gevoel van groepsidentiteit dat in de loop der tijd kan veranderen en dat gepaard gaat met subjectieve en attitudinale invloeden. Sinds 1977 heeft de federale regering geprobeerd om gegevens over ras en etniciteit onder haar instanties te standaardiseren., 1997) werd ontwikkeld om te voldoen aan de vereisten van de federale wetgeving en programma's, en deze normen worden op grote schaal toegepast in de openbare en particuliere sector. De richtlijn voorziet in twee elementaire etnische categorieën - Spaans of Latino en niet van Latijns-Amerikaanse of Latijns-Amerikaanse oorsprong - maar stelt dat de verzameling van etnische gegevens niet tot deze categorieën beperkt hoeft te worden, maar dat elke aanvullende rapportage die gedetailleerder is, zodanig moet worden georganiseerd dat de aanvullende categorieën in de twee basisgroepen kunnen worden samengevoegd. OMB geeft er de voorkeur aan dat de gegevens over ras en etnische afkomst apart worden verzameld.Door het gebruik van de Hispanic-categorie in een combinatie van race- en etnische gegevenselement is het onmogelijk om personen van Hispanic etnische afkomst per ras te verdelen en daardoor het nut van de vijf fundamentele rassenklassen te verminderen door personen die anders zouden worden opgenomen uit te sluiten. Aanvullende informatie (b.v. straatadres, postcode) kan gemakkelijk worden toegevoegd als onderdeel van dit element, indien de koppeling van gegevens over de verschillende bronnen gewenst is, maar om de privacy en vertrouwelijkheid te beschermen, moet de toegang tot dit detailniveau beperkt blijven tot bevoegd personeel. De noodzaak van veiligheid en vertrouwelijkheid van slachtoffers moet in aanmerking worden genomen als de volledige uitgebreide versie van dit gegevenselement wordt gebruikt. In combinatie met gegevenselementen 4.104 Stad, staat en provincie van voorval en 4.305 Stad, staat en graafschap van verblijf van dader van de meest recente gewelddadige episode, kan dit gegevenselement de correspondentie onderzoeken tussen de woonplaats van het slachtoffer, de woonplaats van de dader en de locatie van de meest recente gewelddadige episode. De staat- of provinciecode die in onderdeel 4 wordt vermeld, moet worden ingevuld als een tweeletterige postafkorting, de county- en parochiecode moet in onderdeel 9 worden vermeld als de code van de Federal Information Processing Standards met drie cijfers. Zie XAD -extended address in the technical notes at the end of this document for additional information on other possible components of this data element. De nummering van deze bestanddelen (drie, vier en negen) is consistent met de nummering van de componenten die elders worden gebruikt voor de volledige XAD-codering. Het risico van slachtofferschap kan verschillen door de wettelijke staat van het huwelijk. De burgerlijke staat kan in de loop van een relatie veranderen, met name door een gewelddadige relatie. Voor consistentie, raden wij u aan om de burgerlijke staat van het slachtoffer op te nemen op het moment dat het bureau gegevens aan het IPV-surveillancesysteem voor het eerst gedocumenteerde IPV-slachtofferen voor deze persoon indient. # Discussie Sommige ongehuwde partners kunnen samenwonen. In sommige staten kan dit in aanmerking komen als een gewoon huwelijk. Zie ook gegevenselement 4.108 Behuizing van slachtoffer en dader. # Gegevenstype (en Field Longength) CE-coded element (60). # Herhalingsteken nr. # Field Values/Coding Instructies # VICTIM's EXPERIENCE OF IPV Er is variabiliteit in hoe intieme partnergeweld is samengesteld, met onderzoekers die fysiek geweld, seksueel geweld, bedreiging van fysiek of seksueel geweld, en psychologisch/e emotioneel misbruik combineren, terwijl anderen deze afzonderlijke categorieën behandelen. Het IPV-bewakingssysteem is bedoeld om elk type geweld op te nemen dat voorkomt bij een bepaald slachtoffer, zelfs indien meerdere soorten geweld voorkomen in één enkele episode. Deze gegevenselementen kunnen dus een aantal episodes opleveren waarbij meerdere soorten geweld voorkomen, maar kunnen geen rekening houden met het totale aantal discrete gewelddadige episodes, noch informatie verschaffen over het optreden van verschillende soorten geweld binnen elke episode. Gegevenselement 4.101-type(s) van het geweld in de meest recente episode maakt het mogelijk om dergelijke informatie te verzamelen voor de meest recente gewelddadige episode van een intimistische partner. Lichamelijk geweld is het opzettelijke gebruik van fysieke kracht met de potentie voor het veroorzaken van dood, handicap, letsel, of schade. Lichamelijk geweld omvat, maar beperkt zich niet tot: krabben, duwen, duwen, gooien, grijpen, bijten, verstikken, wurgen, pikken, haarspelden, slaan, slaan, slaan, in brand steken, gebruik van een wapen (wapen, mes, of ander voorwerp) en gebruik van boeien of iemands lichaam, grootte, of kracht tegen een ander persoon. Lichamelijk geweld omvat ook het dwingen van andere mensen om een van de bovengenoemde handelingen te plegen. Physical # Uses Dit gegevenselement maakt differentiatie mogelijk van fysiek geweld tegen seksueel geweld, bedreiging van fysiek of seksueel geweld, of psychologisch/e misbruik. Dit gegevenselement kan echter geen rekening houden met het totale aantal discrete gewelddadige episodes, noch kan het informatie verschaffen over het gelijktijdig optreden van verschillende soorten geweld binnen elke episode. gegevenselement 4.101 type(s) van geweld in de meest recente episode maakt het mogelijk dergelijke informatie te verzamelen voor de meest recente gewelddadige episode die door een intieme partner is gepleegd. # Gegevenstype (en veldlengte) CE-coded element (60) # Herhalingstekens nr. # Veldwaarden/Coding Instructies # Codebeschrijving 0 Geen bekende episodes van fysiek geweld door een intieme partner ooit. 1 Lichamelijk geweld dat ooit door een intieme partner is gebeurd. 9 Niet bekend of fysiek geweld door een intieme partner ooit heeft plaatsgevonden. Als er een episode van fysiek geweld ook andere vormen van geweld betrof (seksueel geweld, bedreiging van fysiek of seksueel geweld, of seksueel/e misbruik), moet de episode worden opgenomen in gegevenselementen voor elk van deze soorten geweld. Geeft een indicatie van de totale frequentie van de incidenten die fysieke geweldplegingen ooit door een intieme partner met zich meebrengen. # Discussie Herinnert u zich dat de definitie van een gewelddadige incident één enkele handeling of een reeks van gewelddadigheden is die als onderling verbonden worden ervaren en die gedurende een periode van minuten, uren of dagen kunnen voortduren. Een gewelddadige episode kan bestaan uit één of meerdere soorten geweld (bijvoorbeeld fysiek geweld, seksueel geweld, bedreiging van fysiek of seksueel geweld, psychologisch/emotioneel misbruik). Als er meer dan één fysiek gewelddadige intieme partner is geweest, moet de code het totaal weergeven van alle episodes van fysiek geweld voor al deze partners. # Gegevensnormen of richtlijnen Geen. # Andere referenties Geen. # Gebruiken Geeft een maat voor de frequentie van episodes van fysiek geweld door elke intieme partner gedurende de laatste twaalf maanden. # Discussie Herinner je dat de definitie van een gewelddadige episode is "een enkele handeling of een reeks van geweldshandelingen die worden waargenomen om met elkaar verbonden te zijn, en die gedurende een periode van minuten, uren of dagen kan voortduren. Een gewelddadige episode kan bestaan uit één of meerdere soorten geweld (bijvoorbeeld fysiek geweld, seksueel geweld, bedreiging van fysiek of seksueel geweld, psychologisch/commotioneel misbruik)." Als voor het gegevenselement 3.101 door een intieme partner ooit fysiek geweld door een intieme partner is opgetreden, mag dit gegevenselement niet worden gebruikt indien meer dan één intieme partner fysiek gewelddadig was in de twaalf maanden voorafgaand aan de datum waarop het bureau gegevens aan het IPV-surveillancesysteem voor het eerst documenteerde IPV-slachtoffers voor deze persoon, de code voor dit gegevenselement zou moeten overeenkomen met het totaal van alle episodes van fysiek geweld voor al deze partners. Hoewel het IPV-surveillancesysteem geen informatie kan verschaffen over het gelijktijdig optreden van verschillende soorten geweld binnen episodes, verschaffen dit gegevenselement en andere gegevenselementen die betrekking hebben op de dader van de meest recente gewelddadige episode informatie over het verleden van elk type geweld door één enkele gewelddadige intieme partner. Zie ook de gegevenselementen: 3. In de laatste 12 maanden vóór de laatste gewelddadige voorval heeft de dader van de meest recente gewelddadige voorval in de 12 maanden voorafgaand aan de datum van de laatste gewelddadige voorval 2 3-5 episodes van fysiek geweld veroorzaakt door de dader van de meest recente gewelddadige voorval in de 12 maanden voorafgaand aan de datum van de laatste gewelddadige voorval. Er zijn meer dan 10 episodes van fysiek geweld door de dader van de laatste gewelddadige voorval in de 12 maanden voorafgaand aan de datum van de laatste gewelddadige voorval. Als voor het gegevenselement 3.101 fysiek geweld ooit door een intieme partner een reactie van "0" (geen fysiek geweld ooit door een intieme partner) of "9" (onbekend als er ooit fysiek geweld door een intieme partner is opgetreden), dan mag dit gegevenselement niet worden gebruikt.De code moet alleen het totaal weergeven van alle episodes van fysiek geweld tegen het slachtoffer door de dader van de meest recente gewelddadige voorval.De dader van de meest recente gewelddadige voorval kan elk type geweld in die voorval hebben gebruikt. Zo is het mogelijk dat de dader in de twaalf maanden voorafgaand aan de datum van de meest recente gewelddadige voorval geen enkele voorval fysiek geweld heeft gepleegd, ook al heeft een andere intieme partner in diezelfde periode van twaalf maanden fysiek geweld tegen het slachtoffer gepleegd. Een seksuele daad (of seksuele daad) is contact tussen de penis en de vulva of de penis en de anus, hoe gering ook; contact tussen de mond en de penis, de vulva of anus, of penetratie van de anale of genitale opening van een ander persoon door een hand, vinger of ander voorwerp. Abusieve seksuele contacten raken direct of via de kleding van de genitaliën, anus, lies, borst, binnenpoten of billen van iemand tegen zijn wil, of van iemand die niet in staat is de aard of de toestand van de daad te begrijpen, de deelname te verminderen, of onwillig te worden aangeraakt (bijvoorbeeld vanwege ziekte, handicap, of invloed van alcohol of andere drugs, of vanwege intimidatie of druk). Seksueel geweld is verdeeld in drie categorieën: 1) het gebruik van fysieke kracht om een persoon te dwingen een seksuele daad tegen zijn wil te plegen, ongeacht of de daad al dan niet is voltooid; 2) een poging tot seksuele daad waarbij een persoon betrokken is die de aard of de toestand van de handeling niet kan begrijpen, de deelname aan de handeling niet kan afzwakken, of om te communiceren met onwil om seksuele handelingen uit te oefenen, bijvoorbeeld vanwege ziekte, handicap, of de invloed van alcohol of andere drugs, of vanwege intimidatie of pressie; 3) seksuele activiteiten die seksuele activiteiten mogelijk maken, waardoor seksuele activiteiten kunnen worden onderscheiden van fysiek geweld, bedreiging van fysiek of seksueel geweld, of psychologisch/e misbruik. Omdat de definitie van seksueel geweld drie verschillende categorieën omvat, kunnen de codes voor elk van de categorieën afzonderlijk informatie verzamelen. # Gegevenstype (en lengte van de velden) CE-coded element (60). # Herhaling Ja, indien er meer dan één type seksueel geweld is opgetreden. # Veldwaarden/Coding-instructies Indien een episode van seksueel geweld ook andere vormen van geweld betrof (lichamelijk geweld, bedreiging van fysiek of seksueel geweld, of psychologisch/emotioneel misbruik), moet de episode worden geregistreerd in gegevenselementen voor elk van deze soorten geweld, evenals worden geregistreerd voor seksueel geweld. Indien de reactie code "9" is (niet bekend of enige categorie seksueel geweld ooit door een intieme partner is opgetreden), dan dienen de codes "2,"4" en "6" niet te worden gebruikt. Herinner u eraan dat de definitie van een gewelddadige episode bestaat uit "een enkele handeling of een reeks van geweldsdaden waarvan wordt aangenomen dat ze met elkaar verband houden, en die gedurende een periode van minuten, uren of dagen kunnen voortduren. Een gewelddadige episode kan bestaan uit één of meerdere soorten geweld (bijvoorbeeld fysiek geweld, seksueel geweld, dreiging van fysiek of seksueel geweld, psychologisch/emotioneel misbruik)." Hoewel de definitie van seksueel geweld drie verschillende categorieën omvat, combineren de codes hier informatie over de drie categorieën. Als voor het gegevenselement 3.201 Seksueel geweld ooit door een intieme partner een reactie is van "0" (geen bekend seksueel geweld ooit door een intieme partner) of "9" (niet bekend als een categorie seksueel geweld ooit door een intieme partner), dan mag dit gegevenselement niet worden gebruikt. Als er meer dan één seksueel gewelddadige intieme partner is geweest, moet de code het totaal weergeven van alle episodes van seksueel geweld voor al deze partners. Hoewel de definitie van seksueel geweld drie verschillende categorieën omvat, combineren de codes hier informatie over de drie categorieën. # Datatype (en Field Length) CE-coded element (60). # Herhaling nr. Als, voor het gegevenselement 3.201 Seksueel geweld door een intieme partner ooit, er een reactie is van "0" (geen bekend seksueel geweld door een intieme partner ooit) of "9" (onbekend als seksueel geweld door een intieme partner ooit heeft plaatsgevonden), dan mag dit gegevenselement niet worden gebruikt. Hoewel het IPV-surveillancesysteem geen informatie kan verschaffen over het optreden van verschillende soorten geweld binnen episodes, verschaffen dit gegevenselement en andere gegevenselementen met betrekking tot de dader van de meest recente gewelddadige episode informatie over het verleden van elk type geweld door één enkele gewelddadige intieme partner. Zie ook de gegevenselementen: 3. Hoewel de definitie van seksueel geweld drie verschillende categorieën omvat, combineren de codes hier informatie over de drie categorieën. De dader van de laatste gewelddadige voorval heeft in de 12 maanden voorafgaand aan de datum van de laatste gewelddadige voorval 2 3-5 episodes van seksueel geweld gemeld door de dader van de laatste gewelddadige voorval in de 12 maanden voorafgaand aan de datum van de laatste gewelddadige voorval. 3 6 10 episodes van seksueel geweld door de dader van de laatste gewelddadige voorval in de 12 maanden voorafgaand aan de datum van de laatste gewelddadige voorval. 4 Meer dan 10 episodes van seksueel geweld door de dader van de meest recente gewelddadige voorval in de 12 maanden voorafgaand aan de datum van de laatste gewelddadige voorval. Als voor het gegevenselement 3.201 Seksueel geweld ooit door een intieme partner een reactie is van "0" (geen bekend seksueel geweld ooit door een intieme partner) of "9" (onbekend als seksueel geweld ooit door een intieme partner is gepleegd), dan mag dit gegevenselement niet worden gebruikt.De code moet alleen het totaal weergeven van alle episodes van seksueel geweld tegen het slachtoffer door de dader van de meest recente gewelddadige episode.De dader van de meest recente gewelddadige episode kan elk type geweld hebben gebruikt. Zo is het mogelijk dat de persoon seksueel geweld niet heeft gepleegd in de twaalf maanden voorafgaand aan de datum van de meest recente gewelddadige episode, ook al heeft een andere intieme partner seksueel geweld tegen het slachtoffer in diezelfde periode van twaalf maanden doorgebracht. Bedreiging van fysiek of seksueel geweld is het gebruik van woorden, gebaren of wapens om te communiceren met de bedoeling om dood, handicap, letsel of fysieke schade te veroorzaken. Bijvoorbeeld: "Ik vermoord je"; "ik sla je in elkaar als je geen seks met mij hebt"; een wapen in brand steken; een pistool in de lucht schieten; handgebaren maken; naar iemands borsten of geslachtsdelen reiken. Dit gegevenselement kan echter geen rekening houden met het totale aantal discrete gewelddadige episodes, noch kan het informatie verschaffen over de co-occurrence van verschillende soorten geweld binnen elke episode. Gegevenselement 4.101 type(s) van geweld in de meest recente episode maakt het mogelijk dergelijke informatie te verzamelen voor de meest recente gewelddadige episode die door een intieme partner is gepleegd. # Gegevenstype (en veldlengte) CE-coded element (60) # Herhalingstekens nr. # Veldwaarden/Coding Instructies # Codebeschrijving 0 Geen bekende dreiging van fysiek of seksueel geweld door een intieme partner ooit is opgetreden. 1 Bedreiging van fysiek of seksueel geweld door een intieme partner ooit. 9 onbekend indien door een intieme partner ooit een bedreiging van fysiek of seksueel geweld is opgetreden. 9 Andere referenties Geen. "Aantal EPISODES die een bedreiging voor de fysieke of seksuele integriteit van een intieme partner inhouden". "Aanmeldingen geeft een indicatie van de totale frequentie van de episodes waarbij elke intieme partner ooit fysiek of seksueel geweld dreigt". "Besprekingen Herinner eraan dat de definitie van een gewelddadige episode bestaat uit "een enkele handeling of reeks van geweldshandelingen die als onderling verbonden worden ervaren en die gedurende een periode van minuten, uren of dagen kunnen voortduren". Een gewelddadige episode kan leiden tot één of meerdere soorten geweld (bijvoorbeeld fysiek geweld, seksueel geweld, bedreiging van fysiek of seksueel geweld, psychologisch/e misbruik) ". Als voor het gegevenselement 3.301 een bedreiging van fysiek of seksueel geweld door een intieme partner ooit is opgetreden, is er een reactie van "0" (geen bekende bedreiging van fysiek of seksueel geweld door een intieme partner ooit) of "9" (onbekend als enige intieme partner ooit een bedreiging voor fysiek of seksueel geweld heeft voorgeschoteld), mag dit gegevenselement niet worden gebruikt. Indien meer dan één intieme partner ooit fysiek of seksueel geweld heeft bedreigd, moet de code het totaal weergeven van alle episodes met bedreiging van fysiek of seksueel geweld voor al deze partners. Herinner u eraan dat de definitie van een gewelddadige episode bestaat uit "een enkele handeling of een reeks van handelingen van geweld die door het slachtoffer worden waargenomen om met elkaar verbonden te zijn, en die gedurende een periode van minuten, uren of dagen kunnen voortduren. Een gewelddadige episode kan bestaan uit één of meerdere soorten geweld (bijvoorbeeld fysiek geweld, seksueel geweld, bedreiging van fysiek of seksueel geweld, psychologisch/emotioneel misbruik)". Als voor het gegevenselement 3.301 ooit een bedreiging van fysiek of seksueel geweld door een intieme partner optreedt, is er een reactie van "0" (geen bekende bedreiging van fysiek of seksueel geweld door een intieme partner ooit) of "9" (onbekend als er ooit door een intieme partner sprake is geweest van bedreiging van fysiek of seksueel geweld), dan mag dit gegevenselement niet worden gebruikt. Indien meer dan één intieme partner fysiek of seksueel geweld dreigde in de twaalf maanden voorafgaand aan de datum waarop het bureau gegevens aan het IPV-surveillancesysteem voor het eerst gedocumenteerde IPV-slachtoffers voor deze persoon heeft verstrekt, moet de code voor dit gegevenselement het totaal weergeven van alle episodes met bedreiging van fysiek of seksueel geweld voor al deze partners. Hoewel het IPV-surveillancesysteem geen informatie kan verschaffen over het optreden van verschillende soorten geweld binnen episodes, verschaffen dit gegevenselement en andere gegevenselementen met betrekking tot de dader van de meest recente gewelddadige episode informatie over het verleden van elk type geweld door één enkele gewelddadige intieme partner. Zie ook de gegevenselementen: 3. In de laatste 12 maanden voorafgaand aan de datum van de meest recente gewelddadige voorval, heeft de dader van de meest recente gewelddadige voorval 1 1 à 2 episodes met fysiek of seksueel geweld van de dader van de meest recente gewelddadige voorval in de 12 maanden voorafgaand aan de datum van de laatste gewelddadige voorval. Er zijn 2 3-5 episodes opgetreden waarbij de dader van de meest recente gewelddadige voorval in de 12 maanden voorafgaand aan de datum van de laatste gewelddadige voorval dreigde fysieke of seksuele geweld uit te oefenen door de dader van de meest recente gewelddadige voorval in de 12 maanden voorafgaand aan de datum van de meest recente voorval. Als voor het gegevenselement 3.301 ooit een bedreiging van fysiek of seksueel geweld door een intieme partner optreedt, is er een reactie van "0" (geen bekende bedreiging van fysiek of seksueel geweld door een intieme partner ooit) of "9" (onbekend als er ooit door een intieme partner sprake was van bedreiging van fysiek of seksueel geweld), mag dit gegevenselement niet worden gebruikt.De code mag alleen het totaal weergeven van alle episodes die het slachtoffer bedreigen van fysiek of seksueel geweld door de dader van de meest recente gewelddadige episode. De dader van de meest recente gewelddadige episode kan in die episode dan ook enig soort geweld hebben gebruikt. Zo is het mogelijk dat de dader in de 12 maanden voorafgaand aan de datum van de meest recente gewelddadige episode geen gevaar voor fysiek of seksueel geweld heeft geuit, zelfs indien een andere intieme partner het slachtoffer in diezelfde periode van 12 maanden bedreigde. Psychologisch of emotioneel misbruik houdt trauma aan het slachtoffer in, veroorzaakt door daden, bedreigingen van daden, of dwangtactieken, zoals hieronder vermeld. Deze lijst is niet exhaustief. Andere gedragingen kunnen emotioneel misbruikt worden als ze als zodanig door het slachtoffer worden ervaren. Sommige gedragingen op de lijst kunnen niet worden gezien als psychologisch of emotioneel misbruik door alle slachtoffers. Operationalisering van gegevenselementen die verband houden met psychologisch/emotioneel misbruik moet worden opgenomen in de waarneming van het slachtoffer of een proxy ervan. Hoewel psychologisch/emotioneel misbruik kan worden gemeten door het IPV-surveillancesysteem, heeft het panel van deskundigen aanbevolen om het alleen te beschouwen als een soort geweld wanneer er ook eerder fysiek of seksueel geweld is geweest, of de eerdere bedreiging van fysiek of seksueel geweld. Psychologisch/emotioneel misbruik kan inhouden, maar is niet beperkt tot: Vernederend Ze erkennen ook dat psychologisch/emotioneel misbruik een scala van gedragingen omvat die weliswaar weerzinwekkend zijn, maar niet algemeen als gewelddadig kunnen worden beschouwd. Het panel heeft de beslissing genomen om psychologisch/emotioneel misbruik slechts te classificeren als een soort geweld wanneer het voorkomt in de context van eerder fysiek of seksueel geweld, of de eerdere dreiging van fysiek of seksueel geweld.Het panel stelde voor dat "voorgangster" in de afgelopen twaalf maanden operationeel zou worden gemaakt als "in de afgelopen twaalf maanden". Dit gegevenselement kan echter geen rekening houden met het totale aantal discrete gewelddadige episodes, noch kan het informatie verschaffen over het feit dat er binnen elke episode verschillende soorten geweld optreden.Daarnaast is het mogelijk om gegevens te verzamelen voor de meest recente gewelddadige episode die door een intieme partner is gepleegd. # PSYCHOLOGISCHE/Emotional ABUSE in de 12 maanden voorafgaand aan de datum waarop het bureau gegevens aan het IPV-surveillancesysteem heeft verstrekt, beschrijving/definiëring Occurity Occurrence of psychological/emotional abuse by any intimate partner ( huidig of voormalig) in de 12 maanden voorafgaand aan de datum waarop het bureau gegevens aan het eerste gedocumenteerde IPV-slachtoffering voor deze persoon heeft verstrekt. In tegenstelling tot de gegevens die het slachtoffer in de afgelopen twaalf maanden heeft gebruikt in verband met gewelddadige episodes met fysiek geweld, seksueel geweld of bedreiging van fysiek of seksueel geweld door een intieme partner, geeft dit gegevenselement aan of het slachtoffer zich psychologisch misbruikt voelde, in plaats van het aantal afleveringen te tellen dat zich heeft voorgedaan. Omdat psychologisch/emotioneel misbruik vaak wijdverbreid en chronisch is, geeft dit gegevenselement aan hoeveel tijd het slachtoffer zich de afgelopen twaalf maanden psychologisch/emotioneel misbruikt heeft gevoeld, in plaats van de frequentie van psychologisch of emotioneel misbruikte handelingen of episodes te tellen. Hoewel het IPV-bewakingssysteem geen informatie kan verschaffen over het gelijktijdig optreden van verschillende soorten geweld binnen episodes, verschaffen dit gegevenselement en andere gegevenselementen die verband houden met de dader van de meest recente gewelddadige episode informatie over het verleden van elk type geweld door een enkele gewelddadige intimate partner. Zie ook de volgende gegevenselementen: 3. Het slachtoffer voelde zich psychologisch/emotioneel misbruikt door de dader van de meest recente gewelddadige voorval, een deel van de tijd in de twaalf maanden voorafgaand aan de datum van de laatste gewelddadige voorval. 2 Het slachtoffer voelde zich psychologisch/emotioneel misbruikt door de dader van de meest recente gewelddadige voorval gedurende de twaalf maanden voorafgaand aan de datum van de laatste gewelddadige voorval. 3 Het slachtoffer voelde zich psychologisch/emotioneel misbruikt door de dader van de laatste gewelddadige voorval gedurende de laatste twaalf maanden vóór de datum van de meest recente gewelddadige voorval. Als voor het gegevenselement 3.401 Psychologisch/emotioneel misbruik door een intieme partner ooit een reactie van "0" (geen bekend psychologisch/emotioneel misbruik ooit door een intieme partner) of "9" (onbekend als er ooit sprake is geweest van psychologisch/emotioneel misbruik door een intieme partner), mag dit gegevenselement niet worden gebruikt, mag de code alleen het percentage weergeven van het aantal keren dat het slachtoffer psychologisch/emotioneel misbruikt werd door de dader van de laatste gewelddadige episode. De dader van de meest recente gewelddadige episode kan dan ook elk type geweld hebben gebruikt, zodat het mogelijk is dat de persoon psychologisch/e misbruik niet heeft gepleegd in de 12 maanden voorafgaand aan de datum van de meest recente gewelddadige episode, ook al heeft een andere intimate partner het slachtoffer in diezelfde periode van 12 maanden psychologisch/emotioneel misbruikt. Een gewelddadige aanval is een handeling of een reeks van geweldshandelingen waarvan wordt aangenomen dat ze met elkaar verbonden zijn en die gedurende een periode van minuten, uren of dagen kunnen voortduren. Een gewelddadige aanval kan leiden tot één of meerdere soorten geweld (bijvoorbeeld fysiek geweld, seksueel geweld, bedreiging van fysiek of seksueel geweld, psychologisch/emotioneel misbruik). Voor slachtoffers die slechts één gewelddadige intieme partner hadden, verwijst de meest recente gewelddadige voorval van een intieme partner naar de meest recente gewelddadige voorval van deze intieme partner, voor slachtoffers die meer dan één gewelddadige intieme partner hadden, naar de gewelddadigste voorval die door een intieme partner is gepleegd, de meest recente voorval van iemand anders dan de huidige intieme partner van het slachtoffer, bijvoorbeeld als een vrouw het slachtoffer is geworden van zowel haar ex-man als haar huidige vriendje. Hoewel het IPV-surveillancesysteem geen informatie kan verschaffen over het optreden van verschillende soorten geweld in meerdere gewelddadige episodes, bevat dit gegevenselement, door middel van herhaalde codering, informatie over elk type geweld in de meest recente gewelddadige episode van een gewelddadige intieme partner. # Datatype (en Field Long) CE-coded element (60). # Herhaling Ja, om elk type geweld vast te leggen. Als expliciet bekend is dat de meest recente gewelddadige episode geen enkele vorm van geweld betrof (d.w.z. fysiek geweld, seksueel geweld, bedreiging van fysiek of seksueel geweld, of psychologisch/e misbruik), is het niet nodig om deze informatie te coderen omdat dit soort geweld niet voorkomt in het codeersysteem. Dit gegevenselement kan ook worden gebruikt in combinatie met de gegevens van 4.103.Datum van de documentatie van de instantie van de meest recente gewelddadige episode om de duur van de periode tussen het optreden van de gewelddadige episode en het tijdstip van contact met de instantie te berekenen. (D) Dit gegevenselement geeft informatie over de recensie van het intieme geweld van de partner, ongeacht de vorm van het gewelddadige incident (bijvoorbeeld fysiek geweld, seksueel geweld, bedreiging van fysiek of seksueel geweld, of psychologisch/emotioneel misbruik). (S.E. T.I.O.N./N.B./K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K./K.K.K.K.K.K.K./K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.N.K.K.K.K.K.L.K.K.L.K.K.K.K.L.K.L.K.K.L.K.L.K.K.L.K.L.K.L.K.K.K.K.K.K.K.K.L.K.K.K.K.K.K.L.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.L.L.L.K.K.K.K.K.L.K.K.K.K.K.K.K.K.K.L.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.L.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.L.L.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K.K Gehandicapten zijn schadelijk voor de geestelijke gezondheid of het emotionele welzijn van het slachtoffer. De medische zorg is een behandeling door een arts of een andere beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die verband houdt met de lichamelijke gezondheid van het slachtoffer. De psychologische gevolgen van deze behandeling zijn de geestelijke gezondheid of het emotionele welzijn van het slachtoffer. De fysieke gevolgen voor het slachtoffer worden toegeschreven aan de meest recente gewelddadige voorval, gepleegd door een intieme partner, door het bureau dat gegevens verstrekt aan het IPV-surveillancesysteem. # Gebruikt documenten zwangerschap, spontane abortus, seksuele overdraagbare ziekte, HIV-infectie, fysieke verwondingen, invaliditeit of dodelijke afloop ten gevolge van de meest recente IPV-aflevering. # Discussie is denkbaar dat er andere fysieke gevolgen van het geweld zijn. Dit gegevenselement documenteert alleen die gevolgen die erkend worden. De medische verzorging die het slachtoffer na de meest recente gewelddadige voorval van een intieme partner heeft gekregen. # Gebruikt de documenten die het slachtoffer heeft ontvangen met betrekking tot de medische zorg. # Discussie Naast het documenteren van de medische zorg van het slachtoffer, kan dit gegevenselement worden gebruikt als een indicatie voor de ernst van de verwondingen, maar het moet worden gebruikt in combinatie met gegevenselement 4.201 Fysieke gevolgen voor het slachtoffer om de slachtoffers te identificeren die vóór of tijdens de behandeling van een medische zorg zijn gestorven. Het slachtoffer heeft na de meest recente gewelddadige voorval van een intieme partner medische verzorging gekregen. 4 Het slachtoffer heeft geen poliklinieke medische verzorging gekregen (bijvoorbeeld een spoedbehandeling of een bezoek van een arts), maar wel medische verzorging gehad, na de meest recente gewelddadige voorval van een intieme partner. 5 Het slachtoffer is onbekend of het slachtoffer een poliklinisch medisch ziekenhuis heeft gekregen (bijvoorbeeld een spoedbehandeling of een ziekenhuisbezoek aan een arts), na de meest recente gewelddadige voorval van een intieme partner. 9 Niet bekend of het slachtoffer medische verzorging heeft gekregen na de meest recente gewelddadige voorval die door een intieme partner is gepleegd. Als het gegevenselement 4.201 Fysieke gevolgen voor het slachtoffer is gecodeerd met "7" (de dood of dodelijke verwondingen die het slachtoffer heeft opgelopen tijdens de meest recente gewelddadige voorval van een intieme partner), dan moet dit gegevenselement worden gebruikt om aan te geven welke medische verzorging verband houdt met de meest recente gewelddadige voorval die het slachtoffer heeft gekregen na de gewelddadige voorval voorafgaand aan de dood.Dit gegevenstype bestaat uit twee parallelle drielingen, elk met een gecodeerd identificatiecode, een bijbehorende tekstbeschrijving en een aanwijzing voor het coderingssysteem waaruit het codeersysteem is genomen.Het CE-gegevenstype geeft het gebruik toe van verschillende coderingssystemen om dezelfde gegevens te coderen. Een vermelding "" of een onbekende in onderdeel 1 zonder vermelding in andere onderdelen, geeft aan dat de waarde voor het gehele gegevenselement niet of niet bekend is. # CX -extended composite ID with check digit Components: ^^ Dit gegevenstype wordt gebruikt voor bepaalde velden die gewoonlijk controlecijfers bevatten (bijvoorbeeld interne identificatiecode van een instantie die een bepaalde persoon aangeeft, zoals een patiënt of cliënt). Onderdeel 1 bevat een alfanumeriek identificatienummer.Het controlecijfer dat in onderdeel 2 wordt ingevoerd, is een integraal onderdeel van het identificatiemiddel, maar is niet opgenomen in onderdeel 1. Onderdeel 3 geeft het algoritme aan dat wordt gebruikt om het controlecijfer te genereren. Component 4, is de unieke naam van het systeem dat het identificatiemiddel heeft gecreëerd. Component 5,, is een code voor het identificatiemiddel type, zoals MR voor medisch registratienummer (zie tabel 0203 in HL7, versie 2.3). Component 6,, is de plaats of plaats waar het identificatiemiddel voor het eerst aan het individu is toegekend (bijvoorbeeld het University Hospital). Bij gebrek aan een + of -teken wordt aangenomen dat het getal positief is. Vooraanstaande nullen, of achteraanstaande nullen na een decimale punt, zijn niet zinvol. De enige nonnumerieke karakters zijn de facultatieve leidende tekentekens en decimale punten. Een gegevenelement van dit type is stringgegevens die de datum en het tijdstip van een gebeurtenis bevatten. JJJJ is het jaar, MM is de maand, en DD is de dag van de maand. Ontbrekende waarden zijn waarden die ofwel niet worden gezocht ofwel niet worden geregistreerd. In een computersysteem moeten ontbrekende waarden altijd herkenbaar zijn en van onbekende of niet-null-waarden worden onderscheiden. Er worden verschillende conventies gebruikt om onbekende waarden in te voeren: het woord "onbekend" of een enkele tekenwaarde (9 of U) voor het type gegevens van het CE-gecodeerde element; 99 voor twee of meer onbekende cijfers voor het type gegevens van het TS-tijdstempel; 9 of een reeks van 9 voor het type gegevens van het NM-nummer. Let op: het gebruik van onbekende, U- en 9's in dit document om waarden weer te geven die niet bekend zijn, is een willekeurige keuze. De null-waarden zijn waarden die geen of geen nul of specifieke eigenschappen aangeven, worden niet gemeten. Voor alfanumerieke velden wordt aanbevolen geen waarden in het veld in te voeren (b.v. geen telefoonnummer), en het ontbreken van een onderzoek vereist geen gegevensinvoer (b.v. het niet opvragen van een telefoonnummer leidt tot ontbrekende gegevens). Voor numerieke velden wordt aanbevolen om een cijfer van 8 of een reeks van 8 waarden aan te geven dat een meting niet is verricht, waarbij een cijfer van nul voor een cijfer in het meetcontinuüm wordt gehandhaafd. Let op: het gebruik van "" en 8s in dit document om null-waarden te vertegenwoordigen is een willekeurige keuze. Andere notaties kunnen worden gebruikt voor niet-null-waardevermeldingen. Null- of onbekende waarden in multicomponentgegevenstypes (d.w.z. CE, CX en XAD) worden in de eerste alfanumerieke component aangegeven. Gegevenselementen en onderdelen die niet van toepassing zijn, hoeven niet op bepaalde gebieden te worden ingevoerd wanneer de gegevenselementen of de onderdelen daarvan niet van toepassing zijn (bijvoorbeeld de zwangerschapstoestand van het slachtoffer zou niet van toepassing zijn op mannelijke slachtoffers). Skip-patronen dienen te worden gebruikt voor het verminderen van de lasten bij het invoeren van gegevens. # Gegevenstype (en de lengte ervan) CE-coded element (60). # Herhalingsteken nr. # Veldwaarden/Coding Instructies # Code Beschrijving 0 Geen bekend psychologisch/emotioneel misbruik door intieme partners ooit. 1 Psychologisch/emotioneel misbruik door intieme partners ooit. 9 onbekend indien psychologisch/e emotioneel misbruik door intieme partners ooit heeft plaatsgevonden. Als er een episode van psychologisch/emotioneel misbruik ook andere vormen van geweld (lichamelijk geweld, seksueel geweld, of bedreiging van fysiek of seksueel geweld) zou moeten worden geregistreerd. # Herhaling nummer. # Field Values/Coding Instructions # Code Description 0 Geen bekend psychologisch/emotioneel misbruik door een intieme partner in de twaalf maanden voorafgaand aan de datum waarop het bureau gegevens aan het IPV-bewakingssysteem voor het eerst gedocumenteerd IPV-slachtofferisering voor deze persoon. 1 Psychologisch/emotioneel misbruik door een intieme partner in de twaalf maanden voorafgaand aan de datum waarop het bureau gegevens aan het IPV-bewakingssysteem voor het eerst gedocumenteerd IPV-slachtofferisering voor deze persoon. 9 Niet bekend als psychologisch/emotioneel misbruik voorkwam door een intieme partner in de twaalf maanden voorafgaand aan de datum waarop het bureau dat gegevens aan het IPV-bewakingssysteem heeft verstrekt voor het eerst gedocumenteerd IPV-slachtoffer voor deze persoon. Als voor gegevenselement 3.401Psychologisch/emotioneel misbruik ooit door een intieme partner een reactie is van "0" (geen bekend psychologisch/emotioneel misbruik ooit door een intieme partner) of "9" (onbekend als er ooit sprake is geweest van psychologisch/emotioneel misbruik door een intieme partner), dan mag dit gegevenselement niet worden gebruikt. # Gegevensnormen of richtlijnen Geen. # Andere referenties Geen. # Gegevenstype (en lengte van het veld) TS-tijdstempel (26). # Herhaling nr. # Veldwaarden/Codingstructies Jaar, maand en dag worden ingevoerd in het formaat JJJJMMDD. Bijvoorbeeld de datum 7, 1999, zou worden gecodeerd als 19990607. Zie ook TS in de technische notities aan het einde van dit document. De datum waarop de meest recente gewelddadige voorval door een intieme partner voor het eerst werd gedocumenteerd door het bureau dat gegevens aan het IPV-surveillancesysteem heeft verstrekt. # Gebruiken kunnen worden gebruikt in combinatie met gegevenselement 2.101 Geboortedatum van het slachtoffer om de leeftijd van het slachtoffer te berekenen op het moment van de documentatie van het IPV-slachtoffer na de meest recente gewelddadige voorval van een intieme partner. Uit onderzoek blijkt dat er een aanzienlijke vertraging kan optreden tussen het optreden van een gewelddadige voorval en het contact tussen de instantie en de gewelddadige voorval. Dit gegevenselement maakt het mogelijk om de duur van de vertraging tussen de gewelddadige voorval en de documentatie van de instantie na die voorval te meten. Gegevenselement 1.103 Date of first agency documentation records records the date when the agency provided data to the IPV surveillance system first documented IPV victimization for this persoon, where data element 4.103 Date of agency documentation of authority documentation of most recent violence agency records agency documentation of the most recent violence incident.Als er geen documentatie is van IPV victimization voorafgaand aan de meest recente gewelddadige episode, dan zal dit gegevenselement identiek zijn aan 1.103 Date of first agency documentation. # Datatype (and Field Long Long) TS-Time Stamp (26). Aanvullende informatie (b.v. adres van de straat, postcode) kan gemakkelijk worden toegevoegd als onderdeel van dit element, indien de koppeling van gegevens over de verschillende bronnen gewenst is. Om de privacy en de vertrouwelijkheid te beschermen, moet de toegang tot dit detail beperkt blijven tot bevoegd personeel. De gebruikers van het bewakingssysteem die het straatadres niet omzetten in groepen of versleutelingsadressen, moeten zich ervan bewust zijn dat zij het straatadres van het slachtoffer kunnen verkrijgen wanneer zij het straatadres van de plaats krijgen waar de meest recente gewelddadige episode van een intieme partner plaatsvindt. De noodzaak van de veiligheid en vertrouwelijkheid van het slachtoffer moet in overweging worden genomen als de volledige versie van dit gegevenselement wordt gebruikt. In combinatie met gegevenselementen 2.105 Stad, staat en graafschap van het slachtoffer en 4.305 Stad, staat en provincie van verblijf van de dader van de meest recente gewelddadige episode, maakt dit gegevenselement het mogelijk om de correspondentie tussen de woonplaats van het slachtoffer, de woonplaats van de dader en de plaats van de meest recente gewelddadige episode te onderzoeken. Onderdeel 9 is de code county/parish, de code county of provincie die in onderdeel 4 is vermeld, dient als tweeletterige postafkorting te worden ingevuld. De code county/parish moet in onderdeel 9 worden ingevoerd als de code van de Federal Information Processing Standards met drie cijfers. Zie XAD - uitgebreid adres in de technische nota's aan het einde van dit document voor aanvullende informatie over andere mogelijke componenten van dit gegevenselement. De nummering van deze componenten (drie, vier en negen) is consistent met de nummering van de componenten die elders worden gebruikt voor volledige XAD-codering. # Gegevens van meest recente Violent Episode 75 # Gegevensnormen of richtlijnen Gezondheidsniveau 7, versie 2.3 (HL7, 1996). Er is een groeiende literatuur over de associatie van geweld en zwangerschap, maar het is nog onduidelijk of zwangerschap het risico op geweld verhoogt of vermindert. # Datatype (en Field Ligh) CE-coded element (60). # Herhaling nr. # Field Values/Coding Instructions Code Description 0 Victim was niet zwanger op het moment van de meest recente gewelddadige episode. 1 Victim was zwanger op het moment van de meest recente gewelddadige episode. 9 Onbekend als het slachtoffer zwanger was op het moment van de meest recente gewelddadige episode. Indien gegevenselement 2.102 Sex of victim is " man" mag dit gegevenselement niet worden gebruikt. No. # Field Values/Coding Instructions Code Description 1 De meest recente gewelddadige episode van een intieme partner betrof een intieme aanval waarbij twee of meer daders betrokken waren. 9 Het onbekend aantal daders was betrokken bij de meest recente gewelddadige voorval door een intieme partner. # Data Standards or Guidelines No. # Andere referenties Geen. Intieme Partner Violence Surveillance # Relationship of VICTIM and Perpetrator Description/Definition De relatie van het slachtoffer met de dader op het moment van de meest recente gewelddadige voorval door een intimate partner. # Uses Initiates examineren van andere gegevenselementen in het kader van de relatie tussen slachtoffer en dader. # Discussion Dit gegevenselement is niet bedoeld om informatie over daders vast te leggen, maar niet om de intimate partner die de meest recente gewelddadige voorval heeft gepleegd. In de laatste gewelddadige voorval van een intieme partner was het slachtoffer de echtgenoot van de dader. In de laatste gewelddadige voorval van een intieme partner was het slachtoffer de gescheiden echtgenoot van de dader. 4 In de laatste gewelddadige voorval van een intieme partner was het slachtoffer de voormalige echtgenoot van de dader. 5 In de laatste gewelddadige voorval van een intieme partner was het slachtoffer de gescheiden echtgenoot of gescheiden echtgenoot van de dader. 6 In de laatste gewelddadige voorval van een intieme partner was het slachtoffer de vriendin of vriendin van de dader. 7 In de meest recente gewelddadige voorval van een intieme partner. In de meest recente gewelddadige voorval van een intieme partner was het slachtoffer een datum van de dader. 9 In de meest recente gewelddadige voorval van een intieme partner was het slachtoffer een vroegere datum van de dader. Als de relatie van het slachtoffer met de dader in de loop van de tijd is veranderd (bijvoorbeeld, vriendin, echtgenote, ex-vrouw), zou het gegevenselement worden gecodeerd om de relatie van het slachtoffer met de dader weer te geven ten tijde van de meest recente periode van geweld. Als er meer dan één dader was (zie gegevenselement 4.106 aantal daders), codegegevens over de relatie van het slachtoffer met de intimaatpartner die de meest recente gewelddadige voorval had gepleegd. De code op de vorige pagina kan bestaan uit huidige en voormalige partners van homoseksuele seksen. Dit gegevenselement is in combinatie met de gegevenselementen 2.102 Seks van slachtoffer en 4.302 Seks van dader van de meest recente gewelddadige episode, kan gebruikt worden om homoseksuele en heteroseksuele relaties te identificeren.De bovenstaande code is beperkt tot categorieën van intieme partnergeweld. Indien het IPV-surveillancesysteem wordt uitgebreid tot geweld door daders anders dan intieme partners, zal de codeset ook uitgebreid moeten worden. # Gegevensnormen of richtlijnen Geen. # Andere referenties Geen. Intieme Partner Violence Surveillance # COHABITATION OF VICTIM and Perpetrator Description Het slachtoffer en de dader cohabitation status op het moment van de meest recente gewelddadige episodes van intieme partners. Sommige partners zijn niet getrouwd (d.w.z. ze kunnen gescheiden, gescheiden, single of weduwe zijn) of in gewone huwelijken. Zie ook gegevenselement 2.106 Marital status van het slachtoffer. # Datatype (en Field Length) CE-coded element (60). # Herhaling nr. # Field Values/Coding Instructions Code Description 0 Het slachtoffer was bekend dat het niet samenwoonde met de dader op het moment van de meest recente gewelddadige voorval door een intimate partner. 1 Het slachtoffer woonde samen met de dader op het moment van de meest recente gewelddadige voorval door een intimate partner. 7 onbekend indien het slachtoffer samenwoonde met de dader op het moment van de meest recente gewelddadige voorval door een intimate partner. Als er meer dan één dader was (zie gegevenselement 4.106 aantal daders), codegegevens over de cohabitat status van het slachtoffer met de intimate partner die de meest recente gewelddadige voorval had. De tijd tussen de meest recente gewelddadige voorval van een intieme partner en het tijdstip waarop het slachtoffer en de dader voor het eerst intieme partners werden, gespecificeerd in maanden. Dit gegevenselement is bedoeld om te meten hoe lang het geleden is dat het slachtoffer en de dader voor het eerst intieme partners zijn geworden. Hoewel de aard van een relatie kan veranderen (bijvoorbeeld van een dateringsrelatie tot een huwelijk, van een huwelijk tot een scheiding, of een on-again/off-relatie met meerdere breuken), is dit gegevenselement gericht op de gehele duur van de relatie die is verstreken sinds het begin van de intimiteit (hoewel niet noodzakelijkerwijs bij het begin van de seksuele intimiteit). Het gegevenselement is niet gericht op de duur van de relatie die de partners in het laatste stadium van de relatie hebben doorgemaakt (bijvoorbeeld, de tijd dat zij zijn gescheiden of getrouwd). Gedurende een halve maand, een halve maand, een halve maand, een halve maand, een halve maand, een halve maand, een halve maand, een halve maand, een periode van twaalf maanden, een periode van twaalf maanden, een periode van twaalf maanden, een periode van twaalf maanden, een periode van vijf jaar, een periode van vijf jaar, een periode van vijf jaar, een periode van vijf jaar, een periode van vijf jaar, een periode van zes maanden, een periode van twaalf maanden, een periode van twaalf jaar, een periode van twaalf maanden, een periode van drie maanden, een periode van vier maanden, een periode van vier maanden, een periode van drie maanden, een periode van vier maanden, een periode van drie maanden, een periode van vier maanden, een periode van drie maanden, een periode van drie maanden, een periode van drie maanden, een periode van drie maanden, een periode van drie maanden, een periode van drie maanden, een periode van drie maanden, een periode van drie maanden, een periode van drie maanden, een periode van drie maanden, een periode van drie maanden, een periode van drie maanden, een periode van drie maanden, een periode van drie maanden, een periode van vijf jaar, een periode van vijf jaar, een periode van vijf jaar, een periode van vijf jaar, een periode van vijf jaar, een periode van vijf jaar, een periode van één tot de kortste, een periode van zes maanden, een periode van zes maanden, een periode van zes maanden, een periode van twaalf maanden, een periode van twaalf maanden, een jaar, een jaar tot twaalf maanden, en een jaar, een periode van zes maanden, en een periode van zes maanden, een periode van zes maanden, een periode van zes maanden, een periode van zes maanden, en een periode van zes maanden, een periode van zes maanden, een periode van zes maanden, een periode van zes maanden, een periode van zes maanden, een jaar, een periode van zes, en een periode van zes maanden, en een jaar, een periode, een periode van zes, en een periode, van zes, een periode, en een periode, en een periode, een periode, een periode, en een periode, een jaar, waarbij, waarbij één, een jaar, een jaar, een periode, en een periode, een periode, van zes, van zes, een jaar, van zes, een jaar, een jaar, een jaar, een jaar, een jaar, een jaar, een jaar, een jaar, een jaar, en een jaar, De duur van de relatie kan worden vergeleken met de duur van de intieme relatie en de duur van het intieme geweld in de afgelopen twaalf maanden. Bijvoorbeeld, sommige literatuur suggereert dat geweld tussen intieme partners in de loop van de tijd kan toenemen in frequentie en ernst. # Gegevenstype (en lengte van de velden) NM-numerus (4). # Herhalingsteken nr. # Veldwaarden/Coding Instructies # Code Beschrijving 0001 Minder dan 1 maand XXXX Maanden 9999 Onbekend Voor gedeeltelijke maanden, afgerond tot op het dichtstbijzijnde aantal maanden. Gedurende halve maanden, afgerond tot op het dichtste zelfs maanden. Converteer jaren tot maanden door vermenigvuldiging met 12 en vervolgens afronding indien nodig, en voeg dit toe aan het aantal maanden in elk partieel jaar. Bijvoorbeeld, 5 en 1 jaar is gelijk aan (5.5 x 12) 66 maanden; 4 jaar; 4 jaar en 3 maanden = (4 x 12) + 3 + 48 + 3 = 51 maanden; 3 1/2 maanden wordt afgerond tot 4 maanden. Als er meer dan één dader was (zie gegevenselement 4.106, aantal daders), zou de relatie tussen slachtoffer en intieme partner die de meest recente gewelddadige episode heeft begaan, gewelddadig zijn geweest. # Gegevensnormen of richtlijnen Geen. # Andere referenties Geen. Het patroon van geweld met de dader van de meest recente gewelddadige episode in de laatste 12 maanden voor de datum van de meest recente gewelddadige episode. # Details van de meeste # Gebruiken Geeft aan of het patroon van geweld met de dader van de meest recente gewelddadige episode in de laatste 12 maanden gewijzigd is. # Discussie Sommige literatuur suggereert dat geweld tussen intieme partners in de loop van de tijd kan toenemen, of dat de soorten geweld die door daders worden gebruikt, kunnen veranderen. Herinner u eraan dat het patroon van geweld gedefinieerd wordt als "de manier waarop geweld in de loop van de tijd wordt verspreid in termen van frequentie, ernst of type van gewelddadige episode (d.w.z. fysiek geweld, seksueel geweld, bedreiging van fysiek of seksueel geweld, psychologisch/emotioneel misbruik) ". # Datatype (en Field Length) CE-coded element (60). # Herhaling nr. # Field Values/Coding Instructions # Code Description 0 Dit was de enige bekende gewelddadige episode gepleegd door de dader van de meest recente gewelddadige episode. 1 Er was geen verandering in het patroon van geweld in de twaalf maanden voorafgaand aan de datum van de meest recente gewelddadige episode. Geen. Intieme Partner Violence Surveillance nr. De psychologische gevolgen voor het slachtoffer toegeschreven aan de meest recente gewelddadige episode, gepleegd door een intieme partner, door het bureau dat gegevens verstrekt aan het IPV-surveillancesysteem. # Uses Research toont verbanden aan tussen IPV en ernstige gevolgen voor de geestelijke gezondheid, zoals depressie en zelfmoord. # Discussie Geen. # Datatype (en Field Length) CE-coded element (60). # Herhalingstekens nr. # Field Values/Coding Instructions # Code Description 0 Het is bekend dat er geen psychologische gevolgen zijn voor het slachtoffer die te wijten zijn aan de meest recente gewelddadige episode van een intieme partner. 1 Psychologische gevolgen voor het slachtoffer zijn toe te schrijven aan de meest recente gewelddadige episode van een intieme partner. Als het gegevenselement 4.201 fysieke gevolgen voor het slachtoffer codeerde "7" (de dood of dodelijke verwondingen die het slachtoffer heeft opgelopen tijdens de meest recente gewelddadige voorval, gepleegd door een intieme partner), dan moet dit gegevenselement worden gebruikt om psychologische gevolgen aan te geven die verband houden met de meest recente gewelddadige voorval die het slachtoffer heeft meegemaakt na de gewelddadige voorval, maar vóór de dood. # Gegevensnormen of richtlijnen Geen. # Gegevensnormen of richtlijnen Geen. # Andere referenties Geen. # Consequences to # Uses Research demonstreert verbanden tussen IPV en ernstige gevolgen voor de geestelijke gezondheid, zoals depressie en zelfmoord. # Discussie Geen. # Gegevenstype (en Field Longe) CE -coded element (60). # Herhaling nr. Na de laatste gewelddadige voorval die door een intieme partner is gepleegd, kreeg het slachtoffer geen geestelijke verzorging bij poliklinieken (met uitzondering van behandeling met stoffenmisbruik). 4 Het slachtoffer kreeg geen geestelijke verzorging bij poliklinieken (met uitzondering van behandeling met middelenmisbruik), maar kreeg na de laatste gewelddadige voorval van een intieme partner ook geen geestelijke verzorging bij poliklinieken (met uitzondering van behandeling met middelenmisbruik), na de meest recente gewelddadige voorval van een intieme partner. 5 Niet bekend of het slachtoffer geestelijke verzorging bij poliklinieken heeft gekregen (met uitzondering van behandeling met middelenmisbruik), maar wel een psychische verzorging heeft gehad na de meest recente gewelddadige voorval van een intieme partner. 9 Niet bekend of het slachtoffer geestelijke verzorging heeft gekregen (met uitzondering van behandeling met middelenmisbruik) na de meest recente gewelddadige voorval van een intieme partner. Als het gegevenselement 4.201 Fysieke gevolgen voor het slachtoffer werd gecodeerd met "7" (de dood of dodelijke verwondingen die het slachtoffer heeft opgelopen tijdens de meest recente gewelddadige voorval, gepleegd door een intieme partner), dan moet dit gegevenselement worden gebruikt om aan te geven welke geestelijke gezondheidszorg verband houdt met de meest recente gewelddadige voorval die het slachtoffer heeft gekregen na de gewelddadige voorval, maar vóór de dood. # Gegevensnormen of richtlijnen Geen. # Andere referenties Geen. # Gevolgen voor de # STOFVERKLARING VERKLARING BY VICTIM-beschrijving/Definitie De behandeling van het slachtoffer met stoffenmisbruik die het slachtoffer heeft ontvangen na de meest recente gewelddadige voorval van een intieme partner. # Gebruiksonderzoek toont verbanden aan tussen drugsmisbruik en IPV-slachtoffers. # Discussie Geen. # Gegevenstype (en lengte van het veld) CE-code (60) Herhaling Ja, indien het slachtoffer meer dan één type behandeling voor misbruik van stoffen heeft ontvangen. Het slachtoffer werd behandeld voor alcoholmisbruik na de meest recente gewelddadige voorval van een intieme partner. 3 Het slachtoffer werd behandeld voor drugsmisbruik na de meest recente gewelddadige voorval van een intieme partner. 4 Het slachtoffer nam deel aan Narcotica Anonymous (NA) na de meest recente gewelddadige voorval van een intieme partner. 9 onbekend of het slachtoffer een behandeling kreeg met doping na de meest recente gewelddadige voorval van een intieme partner. Indien het gegevenselement 4.201 fysieke gevolgen had voor het slachtoffer "7" (dood of dodelijke verwondingen die tijdens de meest recente gewelddadige voorval door een intieme partner zijn gevolg hadden gekregen), dan moet dit gegeven element worden gebruikt om een behandeling aan te geven die verband hield met de meest recente gewelddadige voorval, maar voorafgaand aan de dood. Alle doden die verband houden met de meest recente gewelddadige voorval die door een intieme partner is gepleegd, kunnen verschillen van de gevallen waarbij een of meerdere doden zijn gevallen. # Discussie Geen. # Datatype (en Field Length) CE-coded element (60). # Herhaling Ja, als er meer dan één dood is gebeurd als gevolg van de meest recente gewelddadige voorval.De dood van iemand anders is het gevolg van de meest recente gewelddadige voorval gepleegd door een intieme partner. 9 # Field Values/Coding Instructions Unknown if any doned at the recent violent incident exposed by any intimate partner. De dader is degene die het geweld, het misbruik of het geweld aan het slachtoffer toebrengt. Een gewelddadige aanval is een handeling of een reeks van geweldshandelingen die als onderling verbonden worden ervaren en die gedurende een periode van minuten, uren of dagen kunnen voortduren. Een gewelddadige aanval kan gepaard gaan met één of meerdere soorten geweld (bijvoorbeeld fysiek geweld, seksueel geweld, bedreiging van fysiek of seksueel geweld, psychologisch/emotioneel misbruik). Voor slachtoffers die slechts één gewelddadige intieme partner hebben gehad, verwijst de meest recente gewelddadige voorval van een intieme partner naar de meest recente gewelddadige voorval van deze intieme partner, voor slachtoffers die meer dan één gewelddadige intieme partner hebben gehad, naar de gewelddadigste voorval die door een intieme partner is gepleegd, bijvoorbeeld als een van die gewelddadige intieme partners het heeft gepleegd. Zo kan de meest recente gewelddadige voorval van een intieme partner door iemand anders dan de huidige intieme partner van het slachtoffer zijn gepleegd, bijvoorbeeld als een vrouw het slachtoffer is geworden van zowel haar ex-man als haar huidige vriendje, vragen over de meest recente gewelddadige voorval zou verwijzen naar de voorval waarbij de intieme partner het laatst het slachtoffer was, niet noodzakelijkerwijs degene met wie zij momenteel een relatie heeft. Zie de aanbevolen methode onder TS-tijdstempel in de technische notities aan het einde van dit document voor het schatten van de leeftijd van de dader van de meest recente gewelddadige episode. Als de datum van geboorte niet bekend is, kan deze worden geschat vanaf de leeftijd van de dader. (zie ook technische notities aan het einde van dit document.) Als er meer dan één dader was (zie gegevenselement 4.106 aantal daders), codegegevens over de intieme partner van het slachtoffer die de meest recente gewelddadige episode heeft uitgevoerd. E1384-96 (ASTM, 1996) en gezondheidsniveau 7, versie 2.3 (HL7, 1996). Seks van de dader van de meest recente gewelddadige episode. # Gebruikt maakt identificatie van het geslacht van de dader mogelijk, en kan gebruikt worden voor het identificeren van homoseksuele en heteroseksuele relaties. # Discussie Geen. # Gegevenstype (en lengte van het veld) CE-codeerd element (60). # Herhalings-nummer: # Veldwaarden/Coding-instructies # Gegevensstandaarden of richtlijnen CDC HISSB Common Data Elements Implementation Guide. # Andere referenties Geen. # Veroorzaker van de meest recente Violent Episode # RACE OF Perpetrator of Most RECENT VIOLENT EPISODE Description/Definition Race of the perpetator of the most recent violent episode. # Uses Data on race are us in public health surveillance and in epidemiologic, clinical, and health services research. Meer dan 20 jaar lang heeft de federale regering het gebruik van een gemeenschappelijke taal bevorderd om de uniformiteit en vergelijkbaarheid van gegevens over rassen en etnische afkomst voor bevolkingsgroepen te bevorderen. De ontwikkeling van de gegevensnormen is grotendeels te danken aan de nieuwe verantwoordelijkheden voor de handhaving van de burgerrechtenwetgeving. Race is een concept dat gebruikt wordt om bevolkingsgroepen grotendeels te onderscheiden op basis van fysieke kenmerken die door afstamming worden overgedragen., 1997) is ontwikkeld om te voldoen aan de eisen van de federale wetgeving en programma's, en deze normen worden op grote schaal toegepast in de openbare en particuliere sector.De richtlijn voorziet in vijf basisklassen van rassen, maar stelt dat de verzameling van rassengegevens niet tot deze categorieën beperkt hoeft te worden. Echter, elke aanvullende rapportage die meer details gebruikt, moet zodanig worden georganiseerd dat de bijkomende categorieën in de vijf basisgroepen kunnen worden samengevoegd, hoewel in de richtlijn geen methode wordt aangegeven voor het bepalen van het ras van een individu, OMB geeft de voorkeur aan identificatie door een waarnemer wanneer dat mogelijk is. In de richtlijn wordt gesteld dat personen van gemengde raciale oorsprong worden gecodeerd met behulp van meerdere categorieën en niet aan multiraciale categorieën. Core Health Data Elements (National Committee on Vital and Health Statistics, 1996). Discussion Etnicity is een concept dat gebruikt wordt om bevolkingsgroepen te onderscheiden op basis van gemeenschappelijke culturele kenmerken of geografische herkomst. Een verscheidenheid aan culturele kenmerken draagt bij aan etnische differentiatie, waaronder taal, sociale interactie, religie en stijlen van kleding. Echter, etnische differentiatie is onnauwkeurig en vloeiend. Het is afhankelijk van een gevoel van groepsidentiteit dat in de loop der tijd kan veranderen en dat gepaard gaat met subjectieve en attitudinale invloeden. De richtlijn voorziet in twee elementaire etnische categorieën - Spaans of Latino en niet van Latijns-Amerikaanse of Latijns-Amerikaanse oorsprong - maar stelt dat de verzameling van etnische gegevens niet tot deze categorieën beperkt hoeft te worden. Elke aanvullende rapportage die gedetailleerder is, moet zodanig worden georganiseerd dat de aanvullende categorieën in de twee basisgroepen kunnen worden samengevoegd. OMB geeft er de voorkeur aan dat de gegevens over ras en etnische afkomst apart worden verzameld. Het gebruik van de Hispanic-categorie in een combinatie van race- en etnische gegevenselement maakt het onmogelijk om personen van Hispanic etnische afkomst per ras te verdelen en vermindert daardoor het nut van de vijf basisklassen door personen die anders zouden worden uitgesloten van deze categorieën, uit te sluiten. Het onderzoek van de correspondentie tussen de woonplaats van het slachtoffer, de woonplaats van de dader en de locatie van de meest recente gewelddadige gebeurtenis die door een intieme partner is gepleegd, kan gevolgen hebben voor de interventiestrategieën. Discussie Aanvullende informatie (b.v. straatadres, postcode) kan gemakkelijk als onderdeel van dit element worden toegevoegd als gegevenslinking tussen de databanken gewenst is. Om de privacy en vertrouwelijkheid te beschermen, moet de toegang tot dit detail beperkt blijven tot bevoegd personeel. De gebruikers van het bewakingssysteem die geen straatadres omzetten naar volkstellingsblokgroepen of versleutelingsadressen moeten zich echter bewust zijn van het feit dat zij het straatadres van het slachtoffer kunnen verwerven wanneer zij het adres van de dader verwerven. De noodzaak van de veiligheid en vertrouwelijkheid van het slachtoffer moet in aanmerking worden genomen als de uitgebreide versie van dit gegevenselement wordt gebruikt. In combinatie met gegevenselementen 2.105 City, State, and county of victim's residence en 4.104 City, State, and county of accidence, is dit gegevenselement het onderzoek mogelijk van de correspondentie tussen de woonplaats van het slachtoffer, de woonplaats van de dader en de locatie van de meest recente gewelddadige episode. # Datatype (en Field Length) XAD - Extended address (1066) # Herhalingstekens Onderdeel 3 is de stad. Component 4 is de staat of provincie. Component 9 is de county/parish code. De staat- of provinciecode vermeld in component 4 dient te worden ingevuld als een tweeletterige postafkorting. De county/parish code moet in component 9 worden ingevoerd als de code van de driecijferige Federal Information Processing Standards. Zie XAD - Extended address in de technische notities aan het einde van dit document voor aanvullende informatie over andere mogelijke componenten van dit gegevenselement. Als er meer dan één dader was (zie gegevenselement 4.106, aantal daders), gebruikten de codegegevens van de intieme partner van het slachtoffer die de meest recente gewelddadige episode heeft begaan. # Data Standards or Guidelines Health Level 7, Version 2.3 (HL7, 1996). # Andere referenties Geen. Verdediger van de meest recente gewelddadige aflevering 105 4.306 - gebruik van alcohol door de Perpetrator of Most RECENT VIOLENT EPISODE-beschrijving/definiëring Evenredigheid van tijd de dader van de meest recente gewelddadige episode gebruikt alcohol in combinatie met geweld of misbruik. # Gebruiksdocumenten de associatie van alcoholgebruik en geweld. # Discussie Geen. # Datatype (en Field Long) CE -coded element (60). # Herhaling No. # Field Values/Coding Instruction Code Description 0 De dader van de meest recente gewelddadige episode gebruikt nooit alcohol in combinatie met geweld of misbruik. 1 De dader van de meest recente gewelddadige episode gebruikt zelden alcohol in combinatie met geweld of misbruik. De dader van de meest recente gewelddadige voorval gebruikt alcohol meestal in combinatie met geweld of misbruik. 4 De dader van de meest recente gewelddadige voorval gebruikt altijd alcohol in combinatie met geweld of misbruik. 8 De dader van de meest recente gewelddadige voorval gebruikt alcohol in combinatie met geweld of misbruik, maar het percentage van de tijd is onbekend. 9 Niet bekend of de dader van de meest recente gewelddadige voorval alcohol gebruikt in combinatie met geweld of misbruik. Als er meer dan één dader was (zie gegevenselement 4.106 aantal daders), codegegevens over de intieme partner van het slachtoffer die de meest recente gewelddadige voorval heeft gepleegd. Een deel van de tijd gebruikt de dader van de meest recente gewelddadige episode drugs (anders dan alcohol) in combinatie met geweld of misbruik. # Uses Documents the association of drugs use and violence. # Discussion No. # Data Type (and Field Length) CE -coded element (60). # Repetition No. # Field Values/Coding Instructions Code Description 0 De dader van de meest recente gewelddadige episode gebruikt nooit drugs (anders dan alcohol) in combinatie met geweld of misbruik. 1 De dader van de meest recente gewelddadige episode gebruikt zelden drugs (anders dan alcohol) in combinatie met geweld of misbruik. De dader van de meest recente gewelddadige episode gebruikt drugs (anders dan alcohol) in combinatie met geweld of misbruik, maar het percentage van de tijd is onbekend. 9 Niet bekend of de dader van de meest recente gewelddadige episode drugs (anders dan alcohol) gebruikt in combinatie met geweld of misbruik. Als er meer dan één dader was (zie gegevenselement 4.106 aantal daders), kunnen codegegevens over de intieme partner van het slachtoffer die de meest recente gewelddadige episode heeft begaan. # Gegevensnormen of richtlijnen Geen. # Andere referenties Geen. # Field Values/Coding Instructions Code Description 0 Het is bekend dat de dader in de meest recente gewelddadige episode geen wapens of lichamelijke kracht heeft gebruikt. 1 Bodily force werd door de dader gebruikt in de meest recente gewelddadige episode. Een stomp voorwerp werd gebruikt door de dader in de meest recente gewelddadige episode. De dader heeft in de laatste gewelddadige episode een pistool gebruikt. 4 Een lang pistool (bijvoorbeeld een geweer, een geweer) werd gebruikt door de dader in de meest recente gewelddadige episode. 7 Een ander type wapen werd gebruikt door de dader in de meest recente gewelddadige episode. Als er meer dan één dader was (zie gegevenselement 4.106 aantal daders), codeer dan gegevens over het wapen dat gebruikt is door de intieme partner die de meest recente gewelddadige episode heeft begaan.
17,962
13,778
f43a83d1d41235cb8829b04eef916b968edefb50
cdc
Achtergrond: De Raad van Bestuur voor Stralings- en Arbeidsgezondheid (HHS) is opgericht in het kader van de Energy Employees Occupational Illness Compensation Program Act (EEOICPA) van 2000 om de Voorzitter via de secretaris-generaal van de Health and Human Services (HHS) te adviseren over een reeks beleids- en technische functies die nodig zijn om het nieuwe compensatieprogramma ten uitvoer te leggen en effectief te beheren. De belangrijkste functies van het Comité zijn onder meer het geven van advies over de ontwikkeling van de waarschijnlijkheid van het oorzakelijk verband, die door het HHS als definitieve regel is uitgevaardigd, advies over de methoden voor dosisreconstructie die ook door HHS als definitieve regel zijn uitgevaardigd, de evaluatie van de wetenschappelijke geldigheid en kwaliteit van de dosisreconstructies die door het National Institute for Occing Safety and Health (NIOSH) worden uitgevoerd voor gekwalificeerde kankeraanvragers, en advies over de toevoeging van klassen van werknemers aan de speciale blootstellingscohort. In december 2000 heeft de president de verantwoordelijkheid voor de financiering, het personeel en de werking van het bestuur overgedragen aan HHS, die deze autoriteit vervolgens aan het CDC heeft overgedragen. NIOSH voert deze verantwoordelijkheid uit aan het CDC. Het charter werd op 3 augustus 2003 verlengd en de president heeft de benoeming van de leden van het bestuur afgerond om een evenwichtige vertegenwoordiging in het bestuur te garanderen. Doel: Deze raad is belast met a) het verstrekken van advies aan de secretaris, HHS, over de ontwikkeling van richtsnoeren op grond van het uitvoerend bevel 13179; b) het geven van advies aan de secretaris, HHS, over de wetenschappelijke geldigheid en kwaliteit van de inspanningen voor de reconstructie van de dosissen die voor dit programma worden uitgevoerd; en c) het op verzoek van de secretaris, HHS, de secretaris van advies over de vraag of er sprake is van een klasse van werknemers die aan straling zijn blootgesteld, maar voor wie het niet haalbaar is hun stralingsdoses te schatten, en of dergelijke stralingsdoses de gezondheid van deze klasse in gevaar kunnen brengen. De opmerkingen vielen onder de volgende algemene categorieën: uitgangspunten voor de risicobeoordeling, selectie van onzekerheidsfactoren, bepaling van de relatieve potentiefactor voor de VX-exposuregrenswaarden en technische haalbaarheid van luchtmonitoring bij de lagere blootstellingsgrenswaarden. Het Amerikaanse leger adviseerde de aanpassing van het algoritme voor risicobeoordeling voor de ademhalingsfrequentie te elimineren omdat het kritische eindpunt bij het afleiden van de blootstellingslimieten miose is, een klinische aanwijzing die wordt erkend als een lokaal effect op de spieren van de iris van het oog. Dit biologische eindpunt wordt algemeen beschouwd als een direct effect van de damp van het zenuwmiddel op het oppervlak van het oog (niet gerelateerd aan de ademhalingsfrequentie). Wetenschappers van het CDC/NIOSH hebben echter aangetoond dat de gegevens de potentiële bijdrage van geïnhaleerde stof aan het miosis-effect niet volledig uitsluiten. Het gewicht van de wetenschappelijke gegevens lijkt de aanbeveling van het leger op dit gebied te ondersteunen, en CDC heeft besloten de aanpassing van de ademhalingsfrequentie te elimineren. Bij de afleiding van de WPL voor GB hebben CDC/NIOSH-deskundigen aanbevolen om een extra onzekerheidsfactor van drie toe te voegen om rekening te houden met de individuele variabiliteit van de werknemers.Hoewel de werknemers medisch worden gescreend, is de aanbeveling een redelijke beslissing voor de volksgezondheid. CDC heeft daarom de extra onzekerheidsfactor van drie in het algoritme voor risicobeoordeling opgenomen, waardoor deze aanpassing de blootstellingslimieten met een factor drie vermindert. De toepassing van een relatieve potentie van twaalf met een relatieve potentie van twaalf met de toepassing van een wijzigingsfactor van drie voor de onvolledige VX-gegevensset. De toepassing van een relatieve potentie van twaalf met een wijzigingsfactor van drie leidde effectief tot een relatieve potentie van 36 tussen de berekende blootstellingslimieten voor GB en VX. Zoals besproken in het voorstel van het Federale register van 8 januari 2002, was de relatieve potentiefactor van 12 gebaseerd op een Brits onderzoek van 1971, dat het vermogen van VX meette om 90 procent pupilconstrictie bij konijntjes te veroorzaken. Omdat het kritische effect in het onderzoek dat werd gebruikt om de GB-promillagelimiet af te leiden, was Miose volgens CDC geschikt voor gebruik als gezondheidseffect bij het bepalen van de relatieve potentie van VX. CDC/NIOSH-experts en de toestand van Utah de voorgestelde relatieve potentie van 12 met een modificerende factor van drie. Daarom behoudt CDC zijn relatieve potentieveronderstellingen voor het afleiden van de VX-expostion limites. Zoals besproken in het voorstel van het Federale register van 8 januari 2002, heeft CDC de VX GPL aangepast omdat de beschikbare luchtmonitoringmethoden VX niet op betrouwbare wijze kunnen opsporen op de berekende waarde van 3 x 10 ¥8 mg/m3. Bij de aanpassing ging CDC ervan uit dat de potentiële blootstelling binnen drie dagen zou worden geïdentificeerd en gecorrigeerd, waardoor chronische blootstelling zou worden voorkomen. Verschillende mensen die opmerkingen hebben gemaakt, wezen erop dat ook voor de GB GPL een soortgelijke aanpassing had kunnen worden aangebracht. CDC erkent dat de veronderstellingen die gebruikt worden om de GPL's voor GB en VX af te leiden verschillen. Deze aanpassing zou inderdaad toegepast kunnen worden op de blootstellingslimieten voor GB; de luchtmonitoringtechnologie functioneert momenteel in de buurt van het aanbevolen niveau. CDC beveelt geen verhoging aan van de blootstellingslimieten voor GB's; deze aanbeveling is consistent met de aanvaarde industriële hygiënepraktijk van het handhaven van blootstelling tot het praktisch minimum. CDC is van mening dat betrouwbare luchtmonitoring een cruciaal aspect is voor de toepassing van de blootstellingsgrenswaarden. Hoewel CDC de voorkeur had gegeven aan een betere toxiciteitsdatabank voor VX en aan verbeterde luchtmonitoringmethoden voor VX, zijn deze punten momenteel niet beschikbaar. CDC past de definitieve aanbeveling voor de GPL voor VX dus niet verder aan. CDC zal echter de VX-exposurelimieten in de toekomst opnieuw evalueren als er significante nieuwe VX-toxiciteitsgegevens beschikbaar zijn voor het vaststellen van blootstellingslimieten, nieuwe risicobeoordelingsmethoden worden aangetoond die beter zijn dan de hier gebruikte methoden, of als er substantiële technologische vooruitgang wordt geboekt op het gebied van luchtmonitoringmethoden. Op basis van deze opmerkingen heeft CDC de VX-limiet voor kortdurende blootstelling (STEL) aangepast aan 1 x 10 ¥5 mg/m 3, maar de bepaling toegevoegd dat excursies naar deze speciale VX STEL niet meer dan één keer per dag mogen plaatsvinden (in de typische STEL zijn vier excursies per dag toegestaan). Een lagere STEL-waarde zou een langere responstijd nodig hebben voor bijna real-time instrumenten; de aanbevolen STEL is een resultaat van het in evenwicht brengen van de detectiemogelijkheden en de responstijd. Een kortere instrumentreactietijd die gekoppeld is aan de aanbevolen STEL zal blootstellingen minimaliseren. Deze aanpassing aan de VX STEL mag geen invloed hebben op de gezondheid van werknemers. Om rekening te houden met andere technische haalbaarheidsproblemen, beveelt CDC aan om de GB en VX STEL te evalueren met bijna-real-time instrumentatie, terwijl de GB en VX WPL's en GPL's kunnen worden geëvalueerd met historische luchtbewakingsmethoden op langere termijn. CDC beveelt verder aan dat bij de uitvoering van de WPL's, STEL's en GPL's specifieke reductiefactoren voor statistische zekerheid van de actie aan de blootstellingslimieten niet nodig zijn vanwege veiligheidsfactoren die al zijn ingebouwd in de afleiding van de blootstellingslimiet. Uiteindelijke aanbevelingen: CDC presenteert definitieve aanbevelingen voor grenswaarden voor blootstelling in de lucht (AEL's) voor de stoffen voor chemische oorlogvoering GA (tabun of ethyl N,N-dimethylfosforamidocyanidaat, CAS 77-81-6); GB (sarine of O-isopropyl-methylfosfonofluoridaat, CAS 107-44-8); en VX (O-ethyl-S-(2diisopropyl) methylfosfonothiolaat, CAS 50782-69-9). CDC heeft zijn aanbevelingen gebaseerd op opmerkingen van wetenschappelijke deskundigen op een openbare vergadering van CDC op 23-24 augustus 2000 in Atlanta, Georgië; de meest recente technische evaluaties; en de vaak door regelgevende instanties en andere organisaties gebruikte aanpak voor risicobeoordeling van de risicobeoordeling van chemische oorlogvoeringsmiddelen. Daarnaast heeft CDC de substantiële achtergrondinformatie herzien die in de recente U.S. Army-evaluaties van de stoffen voor de blootstelling in de lucht is opgenomen. De aanbevolen veranderingen in de AEL's zijn geen verandering in, noch een verfijnd inzicht in, aangetoonde toxiciteit bij de mens van deze stoffen, maar veeleer de veranderingen die het gevolg zijn van recente en minimaal gewijzigde vermoedens van risicobeoordeling. De negatieve gevolgen voor de gezondheid zijn niet vastgesteld in samenhang met de eerder aanbevolen blootstellingslimieten, hetgeen te wijten kan zijn aan strenge inspanningen voor de preventie van blootstelling in de afgelopen jaren en de conservatieve toepassing van de bestaande grenswaarden (d.w.z. de achturige gemiddelde blootstellingsgrenswaarden zijn uitgevoerd als grenswaarden voor kortdurende blootstelling). Het leger heeft onlangs aan het CDC laten weten dat de blootstellingsgrenswaarden, zoals die in deze aankondiging zijn opgesomd en ingevoerd, technisch haalbaar zijn om te detecteren met de instrumenten en methodes die momenteel in gebruik zijn, maar of de vernietigingslocaties van deze stoffen kunnen controleren op deze blootstellingslimieten en nog steeds voldoen aan de huidige kwaliteitsnormen, is nog niet vastgesteld. Om het leger in staat te stellen programmawijzigingen door te voeren, aanpassingen van de regelgeving en kwaliteitscontroles te evalueren, worden de definitieve aanbevolen blootstellingsgrenswaarden van kracht op 1 januari 2005. Aanbevolen AEL's voor GB: CDC beveelt een WPL-waarde van 3 x 10 ¥5 mg/m3 aan, uitgedrukt als een 8-urige tijdgewogen gemiddelde (TWA). Daarnaast beveelt CDC aan een STEL van 1 x 10 ¥4 mg/m3 te gebruiken in combinatie met de WPL. De blootstelling aan het STEL mag niet langer zijn dan 15 minuten en mag niet meer dan vier keer per dag plaatsvinden, en er mag ten minste 60 minuten verlopen tussen opeenvolgende blootstellingen in dit bereik. De SEL mag niet worden overschreden tijdens de werkdag, zelfs niet als de cumulatieve blootstelling over de 8-urige TWA niet wordt overschreden. CDC beveelt een verlaging aan van de GPL tot 1 x 10 ¥6 mg/m3. De waarden voor WPL's en GPL's zijn ongeveer drie keer lager dan de waarden die eerder door CDC in 1988 werden aanbevolen. De aanbevolen AEL's voor GA's zijn weliswaar niet zo goed gestudeerd als de GB's, maar de CDC beveelt aan dat de VX WPL, uitgedrukt als een 8-urige TWA, wordt verlaagd tot 1 x 10 ¥6 mg/m 3. Daarnaast beveelt CDC een VX STEL van 1 x 10 ¥5 mg/m 3 aan. Een excursie naar de STEL mag niet meer dan één keer per dag plaatsvinden (in vergelijking met vier keer per dag voor een typisch STEL). De aanbevolen WPL is een factor 10 lager dan de aanbeveling van de CDC van 1988. CDC beveelt aan de GPL voor VX te verlagen tot 6 x 10 ¥7 mg/m 3 (een factor van vijf lager dan de aanbeveling van CDC 1988). # BILLING CODE 4310-55-M BILLING CODE 4163-18-C CDC beveelt niet specifiek het gebruik van deze AEL's aan voor andere toepassingen dan vervoer, bescherming van werknemers tijdens het vernietigingsproces, of algemene bescherming van de bevolking. Zo is de 8-urige WPL historisch gebruikt voor de op het leger aangewezen 3X-desinfectie, bewakingsactiviteiten van lekkende containers in opslag- en houtskooleenheid middenbedden. CDC heeft de toepasbaarheid van de WPL's voor deze activiteiten niet geëvalueerd; de specifieke technische en veiligheidseisen voor elke activiteit dienen individueel te worden overwogen. Deze aankondiging heeft geen betrekking op de toegestane stackconcentratie (ASC). De ASC is een plafondwaarde die dient als destructieprocesbron-emissielimiet en niet als gezondheidsnorm. De directeur van het bureau voor beheersanalyse en -diensten heeft de bevoegdheid gekregen om de Federale registernotities te ondertekenen met betrekking tot aankondigingen van vergaderingen en andere beheersactiviteiten van comités voor zowel CDC als ATSDR.
2,092
1,849
1190b7e0af3c81242e825ef47745fcd7dab6e34e
cdc
De procedures voor bemonstering, ijking en analyse van de apparatuur en de analyse van de chloorstalen worden vermeld in de bijlagen I en II, of volgens welke methode dan ook die gelijkwaardig blijkt te zijn aan de nauwkeurigheid, nauwkeurigheid en gevoeligheid van de beschreven methoden. De procedures voor bemonstering, ijking van de apparatuur en de analyse van de chloorstalen worden ten minste beschikbaar gesteld voor alle werknemers die beroepsmatig aan chloor zijn blootgesteld. (a) De vervangende onderzoeken omvatten: (b) De medische en beroepsmatige verhalen moeten voldoende gedetailleerd zijn om het voorkomen van hartziekten, alsmede bronchitis, tuberculose, longabces en andere chronische aandoeningen van de luchtwegen te documenteren. (b) Een medisch onderzoek, met inbegrip van, maar niet beperkt tot, eenvoudige tests van de laboratoriumdeficiëntie. (b) Een borst X-ray, 14 x 17 (positerieur) (1) De periodieke onderzoeken moeten jaarlijks beschikbaar worden gesteld, hetzij op basis van een door de verantwoordelijke arts te bepalen interval. Indien vermoed wordt dat een werknemer aan hoge concentraties chloor is blootgesteld en indien hij tekenen of symptomen van irritatie van de luchtwegen vertoont, wordt hij doorverwezen naar een arts.Het volgende waarschuwingsteken wordt aangebracht op een gemakkelijk zichtbare plaats op of vlakbij ingangen van gebieden waar chloor aanwezig is in containers of systemen. Dit teken moet zowel in het Engels als in de overheersende taal van niet-Engelssprekende werknemers worden gedrukt. Alle werknemers moeten worden opgeleid en geïnformeerd over de gevaarlijke zones, met speciale instructies aan analfabeten. Alle gebruikte chloorleidingen moeten duidelijk voorzien zijn van een duidelijke vermelding voor positieve identificatie overeenkomstig de Amerikaanse nationale norm A13. 1-1975. Geassocieerde vaartuigen en kritische afsluitkleppen moeten op een opvallend etiket worden vermeld. De gebruikte chloorcontainers moeten duidelijk "in gebruik" zijn om ze te onderscheiden van die welke niet in gebruik zijn. Er mag nooit worden aangenomen dat een container leeg en dus ongevaarlijk is. (2) Naast het dragen van de ademhalingsbeschermingsmiddelen zoals vermeld in tabel 1 - 1, moet het personeel dat non-routinevluchten uitvoert waarbij vloeibaar chloor wordt gebruikt of noodacties waarbij vloeibaar chloor uit de lucht wordt gehaald, moeten 1-delige pakken dragen die ondoordringbaar zijn voor chloor en die aan de enkels, polsen en om het gezicht zijn afgedicht. De werkgever dient alle beschermende kleding in een schone, sanitaire en bruikbare staat te leveren en te onderhouden. (b) Voor zover dat mogelijk is om de chloorconcentraties in de lucht in stand te houden op of beneden de in deel 1 van dit document aanbevolen milieulimiet. De naleving van de toelaatbare blootstellingslimiet door het gebruik van maskers is alleen toegestaan wanneer de chloorconcentraties in de lucht boven de grenswaarden voor het milieu op de werkplek liggen terwijl de vereiste technische controles worden uitgevoerd of getest, wanneer niet-routinevrij onderhoud of reparatie wordt uitgevoerd, of tijdens noodsituaties. Wanneer een masker dus is toegestaan, moet de stof worden geselecteerd en gebruikt volgens de volgende voorschriften: (i) Voor de bepaling van het type masker dat moet worden gebruikt, meet de werkgever, indien mogelijk, de concentratie van chloor in de lucht in eerste instantie en vervolgens wanneer er zich veranderingen voordoen, op de werkplek, het klimaat of de controle, die de concentratie van chloor in de lucht kunnen verhogen. De werkgever dient de beademingsmiddelen overeenkomstig tabel 1 1 te voorzien en ervoor te zorgen dat de werknemer gebruik maakt van de meegeleverd beademingsapparaat. De werkgever dient ervoor te zorgen dat de werknemers instructies krijgen over het gebruik van de ademhalingstoestellen die aan hen zijn toegewezen en over de wijze waarop zij moeten worden getest op lekkage. (7) Elke binnenruimte die overeenkomstig punt 3, onder b), moet worden geplaatst, moet beschikken over ademhalingsbeschermingsmiddelen die onmiddellijk beschikbaar zijn op plaatsen in de buurt waar zij niet in een verontreinigde atmosfeer hoeven te worden gebracht. Bepaalde plaatsen in de open lucht kunnen van deze eis worden vrijgesteld afhankelijk van factoren als chloorcapaciteit, toegang tot voorzieningen, nabijheid van andere bezette plaatsen en gemakkelijke evacuatie; een beslissing over een vrijstelling wordt genomen door een OSHA-medewerkster. De verstrekte ademhalingsbeschermingsmiddelen moeten bestaan uit ten minste twee zelfstandige ademhalingsapparatuur zoals beschreven in Respirators, gespecificeerd voor gebruik in atmosferen van hogere concentraties van chloor, mogen worden gebruikt in atmosferen met lagere concentraties; de werkgever moet ervoor zorgen dat de luchtmaskers worden schoongemaakt, onderhouden en opgeslagen overeenkomstig 29 CFR 1910,134. De bussen moeten na gebruik worden verwijderd of wanneer een geur of smaak wordt waargenomen, en worden vervangen door verse bussen. De ongebruikte bussen moeten worden verwijderd en vervangen wanneer de sluiting wordt verbroken of wanneer de door de fabrikant aanbevolen houdbaarheidstermijn afloopt. Aan het begin van de werkgelegenheid moeten werknemers die een blootstelling aan chloor kunnen veroorzaken bij een concentratie van meer dan de helft van de milieugrens, of die werken in gebieden die overeenkomstig punt 3, onder b), moeten worden geplaatst, op de hoogte worden gesteld van de gevaren, tekenen, symptomen en effecten van overmatige blootstelling, noodprocedures en voorzorgsmaatregelen om een veilig gebruik van chloor te garanderen en blootstelling aan chloor tot een minimum te beperken. Bovendien moeten de leden van de noodteams en de werknemers die in de buurt van chloorsystemen of containers werken waar zich een potentieel voor noodsituaties als gevolg van chloor kan voordoen, worden onderworpen aan periodieke oefeningen, waarbij de voor de werksituatie geschikte noodsituaties worden nagebootst; deze moeten met tussenpozen van niet meer dan 6 maanden worden gehouden; de boor moet worden behandeld, maar mag niet worden beperkt tot de volgende procedures: Evacuatieprocedures; behandeling van morsen en lekken, met inbegrip van de ontsmetting en het gebruik van noodlek-reparatiekits; plaats en gebruik van noodboorapparatuur; de behandeling van chloorsystemen en -containers in geval van brand; eerste-hulp- en reddingsprocedures, met inbegrip van procedures voor het verkrijgen van medische noodhulp; plaats, gebruik en verzorging van beschermende uitrustingen voor de bescherming van de ademhalingswegen; plaats, reden voor en gebruik van veiligheidsdouches; en andere bronnen van water voor noodgevallen. De vereiste gegevens moeten worden vermeld op het in bijlage IV opgenomen gegevensblad over de veiligheid van het materiaal of op een soortgelijk formulier dat is goedgekeurd door het Ministerie van Veiligheid en Volksgezondheid van de Verenigde Staten van Amerika. (b) Afdeling 6 - Werkpraktijken (a) Noodprocedures Voor alle werkgebieden waar zich noodsituaties kunnen voordoen, worden de hierna omschreven procedures en alle andere procedures die geschikt zijn voor een specifieke operatie of procedure, vooraf geformuleerd en worden de werknemers bij de uitvoering ervan onderricht en geboord. In geval van brand moeten de chloorcontainers naar een veilige plaats worden gebracht of met water worden gekoeld indien er geen lekken bestaan. 5 Water mag niet op chloorlekken worden gebruikt omdat versnelde roestvorming, als gevolg van de vorming van zoutzuur als er water aanwezig is, het lek snel kan verergeren. Waternevel of mist kan echter worden gebruikt om de grootte van een chloorwolk in de buurt van het lek te onderdrukken. Containers die vloeibaar chloor lekken, moeten zodanig worden gericht dat gasvormig chloor door het lek wordt geloosd totdat het wordt gecontroleerd. Technische controles moeten worden gebruikt om de chloorconcentraties binnen de aanbevolen milieulimiet te houden. Als een afgesloten opslagruimte op deze wijze wordt gekoeld, moet de druk in de behuizing enigszins beneden de luchtdruk worden gehouden door middel van een geforceerde buitenluchtuitlaat tot buiten het gebied. (E) Ventilatieschakelaars en ademhalingsbescherming in noodgevallen moeten buiten de opslagruimtes worden geplaatst die gemakkelijk toegankelijk zijn en vrij zijn van chloor. (F) Chlorinecontainers moeten voorzien zijn van verklikkerlichten. (F) De containers moeten zodanig worden bevestigd dat ze niet vallen, ontregelen of rollen. (G) Chlorinecontainers moeten worden beschermd tegen vlam, warmte, corrosie en mechanische schade. (H) Incompatibele materialen die gewelddadig kunnen reageren met chloor zoals waterstof, ammoniak, acetyleen, brandstofgassen, ether, terpentine, de meeste koolwaterstoffen, fijne metalen en organische stoffen mogen niet onmiddellijk naast chloor worden opgeslagen. Alle nieuw gemaakte verbindingen moeten onmiddellijk na de toelating van chloor worden gecontroleerd op lekken. De vereiste reparaties en aanpassingen moeten onmiddellijk worden uitgevoerd. Er mag geen water worden toegepast op de bron van lekkende chloor. (G) De containers en kleppen mogen niet worden gewijzigd, gewijzigd of gerepareerd, tenzij de leverancier anders van plan is. (H) De afgiftepercentages mogen niet worden verhoogd door het gebruik van warm water, stralingswarmte of het aanbrengen van vlammen of verwarmde voorwerpen in de containers. De lucht die rond de containers bij temperatuur op het werk wordt verspreid, mag worden gebruikt. De juiste ontworpen chloordampen (in tegenstelling tot de opslag- en transportcontainers) kunnen worden verwarmd. Er mag niet langer dan 8" worden gebruikt. # (L) Pipingsystemen voor chloor moeten op de juiste wijze zijn ontworpen en vervaardigd van goedgekeurd materiaal dat voldoet aan de voorschriften van de Amerikaanse nationale norm B31.1 1973 en moeten zijn uitgerust met geschikte expansiekamers of drukreliëfkleppen of breukschijven die vrijkomen op een ontvanger of een veilig gebied. Alle voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen om hydrostatisch breken van chloorsystemen en -containers te voorkomen. (M) Voordat chloor wordt toegelaten tot een nieuw of gerepareerd systeem, moet het systeem grondig worden schoongemaakt, gedroogd en onder druk getest, met goedgekeurde procedures. De druktests van voor draagbaar gebruik ontworpen cilinders moeten met ten hoogste 5 jaar worden herhaald. (N) De materialen voor de behandeling van vochtig chloor moeten zorgvuldig worden geselecteerd, rekening houdend met de verbeterde erosie van het chloor, en de eisen voor de sterkte. Ingesloten ruimtes waarin chloor is verwerkt, moeten grondig worden schoongemaakt, op zuurstoftekort en de aanwezigheid van chloor worden getest en vóór binnenkomst worden gecontroleerd. (C) Inadvertente toegang van chloor tot een afgesloten ruimte tijdens de lopende werkzaamheden moet worden voorkomen door het loskoppelen en leegmaken van de toevoerleidingen van chloor. (D) Ingesloten ruimtes moeten worden geventileerd terwijl er werkzaamheden worden verricht om de chloorconcentratie beneden de milieugrens te houden en om zuurstoftekort te voorkomen. Als blijkt dat een werknemer blootgesteld is aan chloor, wordt hij blootgesteld aan concentraties boven de aanbevolen milieugrens, moet de blootstelling van die werknemer minstens eens per 30 dagen worden gemeten, moeten er controlemaatregelen worden genomen en moet de werknemer op de hoogte worden gebracht van zijn blootstelling en van de controlemaatregelen die worden genomen om de situatie te corrigeren. Bij elke persoonlijke controle moeten monsters van chloor in de lucht worden genomen die, bij analyse, een nauwkeurige weergave geven van de concentratie van chloor in de door de werknemer inademende lucht. De bemonsteringsprocedures, de ijking van de apparatuur en de analyse van chloor in de monsters moeten worden beschreven in de bijlagen I en II, of volgens een methode die gelijkwaardig is aan de nauwkeurigheid, de nauwkeurigheid en de gevoeligheid van de beschreven methoden. Bij de bepaling van de monsters wordt een voldoende groot aantal monsters genomen om de piekbelichting van elke werknemer bij elke werkploeg te karakteriseren. Bij het nemen van monsters wordt rekening gehouden met verschillen in werk- en productieschema's. Het aantal representatieve plafondbepalingen voor een operatie of proces wordt bepaald op basis van de verschillen in locatie en functie van de werknemers in relatie tot deze werkwijze. Verreweg de belangrijkste productiemethode is de elektrolyse van pekel met behulp van diafragmacellen of kwikcellen. bij het bijbenen van ertsen, en bij de metaalwinning. Bij elk van deze behandelingen kan blootstelling aan chloor optreden. Bovendien kan blootstelling aan chloor optreden wanneer congeneren worden gemengd met materialen zoals wc-reinigers of azijn, en wanneer gechloreerde koolwaterstoffen thermische of actinische stralingen van lassen ontleden. Sommige beroepen met potentiële blootstelling aan chloor zijn opgesomd in de lijst "Historische rapporten Interest was gericht op de toxische effecten van chloor door het gebruik ervan tijdens de Eerste Wereldoorlog als oorlogsgas. Vier rapporten gingen in het teken van de gezondheidseffecten van acute blootstelling aan chloor als oorlogsgas en de mogelijkheid van de resterende effecten van acute chloorovermatige blootstelling.Meakins onderzocht in 1919 de nawerkingen van chloor-oorlogsgasvergiftiging door 700 opeenvolgende gevallen te volgen in de opname- en lozingsboeken van de klinische en x-ray op het moment van de studie. De auteurs kwamen tot de conclusie dat 9 van de 96 mannen duidelijke asymptomatische of symptomende resteffecten vertoonde die konden worden toegeschreven aan chloorgasvorming. Van de negen mannen met duidelijke resteffecten hadden er vijf longtuberculose, met een naast elkaar bestaand emphyseem in drie. Drie van de negen mannen vertoonden tekenen van chronische bronchitis; één van hen had een naast elkaar bestaande emphyseem, één had chronische conjunctivitis en één was vrij van co-existentie; één van de negen mannen had chronische lijmpleurisy; bij de analyse van de vijf gevallen van longtuberculose, stelden de auteurs vast dat het waarschijnlijk was dat de vergassing leidde tot reactivering van eerder rustige tuberculeuze foci. Zeven mannen met een handicap die twijfelachtig gerelateerd was aan chloorgasvorming, hadden een voorgeschiedenis van intercurrente ademhalingsziekten of een voorgeschiedenis van ademhalingsziekten waarvoor de aanvragers werden behandeld vlak voordat of onmiddellijk na het vergassen. In deze gevallen was het niet mogelijk om de rol te bepalen die chloor speelde bij het ontstaan van de handicap. In 1919 bestudeerde Pearce één persoon die tijdens de oorlog met chloor was vergast: de man, die ongeveer twaalf maanden nadat hij was vergast voor het eerst werd behandeld, heeft geen enkel medisch onderzoek uitgevoerd naar de aantasting van zijn hart en longen, met uitzondering van bronchitis. Het ademhalings-quotiënt, het minimale volume van de lucht, de diepte en de snelheid van de ademhaling, en de spanning van kooldioxide in de alveolaire lucht werden in rust, tijdens het lopen, bepaald en terwijl hij op een "hondendraf" liep op korte afstand, en werd vergeleken met die van de auteur. Bij de oefening was het minimale volume lucht van de patiënt groter dan verwacht door het werk dat gedaan werd, gemeten door het zuurstofverbruik. Zijn ademhaling was zwaar en snel, en hij voelde zich zwak. De handicap in dit geval werd geïnterpreteerd als te wijten aan een discrepantie tussen het vermogen van het bloed om zuurstof te verkrijgen en zichzelf te ontdoen van kooldioxide. De patiënt werd geacht zijn kooldioxide zonder moeite te kunnen uitscheiden, maar om niet genoeg zuurstof te krijgen. Deze aandoening werd waarschijnlijk veroorzaakt door de aanwezigheid in veel van de alveoli van zeepbellen van schuim, die een vrije uitwisseling van lucht verhinderde. Er werd geen duidelijke verbetering gevonden toen de man bij hoge druk zuurstof inademde. Hij werd echter gedurende ongeveer een jaar onder observatie gehouden. Hij ontwikkelde geleidelijk een ernstiger bronchitis, samen met astma en emphyseem. Er werd geen informatie over zijn rookgewoonten of enige andere significante blootstelling gegeven. Styazhkin, die 144 tests heeft uitgevoerd op 12 personen van 17 tot 28 jaar, werd blootgesteld aan chloor in lage concentraties en vroeg of zij het gas ontdekten. De personen die via de neus geïnhaleerd werden uit twee tanks, één met schone lucht en één met chloor, werden gevraagd om het chloor aan te wijzen. De drempel van de chloorgeurperceptie vond plaats op 0,7 mg/cum (ongeveer 0,2 ppm). Leonardo et al bepaalde geurdrempel onder gecontroleerde laboratoriumomstandigheden. De geurstoffen werden gepresenteerd aan een getrainde geurpanel in een statische luchtsysteem met een lage geurachtergrond als het verdunkend medium. De geurdrempel werd gedefinieerd als de eerste concentratie waarbij alle vier panelleden de geur konden detecteren. De geurdrempel voor chloor werd gemeld als 0,314 ppm. Ryazanov rapporteerde dat de geurdrempel van een groep vrijwilligers varieert van 0,80 tot 1,30 mg/cu m (0,30-0,4 ppm). Toen de concentratie werd verhoogd tot 0,09 ppm, ontdekte 7 van de 10 een geur en herkende het gas, maar voor 6 van de 7 was de geur verdwenen na 1 tot 25 minuten (gemiddelde: 9 minuten). Bij 0,2 ppm merkten 13 personen een geur op, en de duur van de waarneming was gemiddeld 13 minuten dan bij lagere concentraties. Laciak en Sipa onderzochten de olfactie in 173 willekeurig geselecteerde werknemers; 17 kwamen in contact met chloor; de 173 werknemers werden gevraagd om eugenol, coumarine, iodoform, dinitrobenzeen en methyl friende bij het verhogen van de geurverdunningen van 1,5,10,20,50,100 en 200. De resultaten werden gemeten in "olfacties", niet nader beschreven, zodat een lichte olfactorische tekortkoming een gemiddeld verlies van 20 olfacties betekende; een matig één, 20-100; en een ernstig tekort, 100 olfacties tot volledige anosmie; vier werknemers waren blootgesteld aan chloor gedurende 1 jaar of minder; van deze vier, olfactorische deficiëntie was licht in twee, matig in één, en ernstig in één. Van de 13 werknemers die gedurende 2-5 jaar aan chloor waren blootgesteld, hadden er 1 matige en 11 ernstige gebreken. Volgens de schriftelijke mededeling van CB Kramer, juni 1974, heeft Dow Chemical Company informatie verzameld over geurwaarden voor chloor. In 65 tests, waarbij industriële hygienisten met het bedrijf geen geur waargenomen bij blootstelling aan chloor bij concentraties van 0,08 tot 2,9 ppm; in 16 tests werd de geur beschreven als minimaal bij een blootstellingsconcentratie van 1,1 -2,7 ppm. Gegevens geïllustreerde individuele variatie. Bovendien werd vastgesteld dat de geurpercepties van dezelfde persoon die laat op de dag, na eerdere blootstelling, vaak minder scherp waren dan die welke eerder op dezelfde dag werden gemaakt. (b) Case Reports (1) Ernstige blootstellingen De dramatische reactie op substantiële blootstelling is goed gedocumenteerd bij een aantal ongevallen met chloor. Romcke en Evensen in 1940 rapporteerden een ongeval in Noorwegen dat 7-8 ton chloor vrijliet. De tweede studente, die een fles met chloorgas had gevuld, stak de fles onder de neus van een tweede studente, terwijl de tweede student een beetje chloor inademde. De pijn in zijn keel nam de eerste dag toe en hij kon niet meer slikken. Hoewel de inflammatie langzaam maar zeker afliep, bleef een onproductieve hoest enkele maanden na het incident aanhouden. Bij 23 van de 30 patiënten was er sprake van adventieve longgeluiden, terwijl de rest van de patiënten, met één uitzondering, deze kort daarna ontwikkelden. Bij alle patiënten, maar bij twee patiënten, was er slechts één patiënt met langdurige dyspnea, een symptoom waarvan reeds sprake was. In de eerste dagen nam de pijn over het algemeen af, waardoor de pijn werd toegeschreven aan tracheobronchitis. Aanvankelijk was er bij elke patiënt een droge hoest aanwezig, maar bij de eerste productie werd onmiddellijk de zuurstof- en codeïnebehandeling stil. Bij de meeste patiënten kwam na 2-5 dagen een droge hoest terug met de productie van volhardende mucopurulente sputum, bloedend bij de eerste productie. De auteurs merkten ook op dat de ernstigste symptomen van longoedeem zich het snelst ontwikkelden in de patiënten die werden blootgesteld aan lichamelijke inspanning. In de mildere gevallen verdwenen de longverschijnselen in 2-3 dagen; 54 van de patiënten in het ziekenhuis werden binnen 3 dagen ontslagen. Bij andere patiënten in het ziekenhuis duurde de bronchitische geluiden 8 tot 10 dagen. Tekenen van longoedeem kwamen voor bij 6 patiënten. Autopsies van twee slachtoffers brachten een intense tracheobronchitis, hyperemie van de hersenen en intense oedeem van de longen met een gewicht van 2.300 en 2.500 g die bijna volledig het hart bedekte. De volgende samenvattingen van de gegevens van de klinische tests: de röntgenfoto's van de thorax lieten een vlekken van onregelmatige dichtheden zien en de verschillen in beluchtingsgraad in beide longvelden. De meeste patiënten waren niet opvallend op de röntgenfoto's, en men vond dat de metingen van enkele roentgenogram gemakkelijk normaal konden zijn. In 3 werd een tijdelijke ongelijke beluchting vastgesteld, consistent met obstructieve emphyseem. In 14 werd de diagnose van longontsteking, basilaire in 13 toegestaan. Op het moment van de lozing werden alle chloorgebonden afwijkingen zichtbaar op de borstfoto's opgeruimd of opgeruimd. De arteriële zuurstofverzadiging werd gemeten 7-8 uur na blootstelling bij acht patiënten die werden geselecteerd voor onderzoek vanwege cyanose en uitgebreide betrokkenheid van de longen. De waarden, die varieerden van 88.1 tot 91.2%, waren lager dan normaal (gerapporteerd als ongeveer 96%) in zes. Er werd een speciale vervolgkliniek opgericht, gevolgd door 29 van deze patiënten, meestal gedurende 16 maanden na blootstelling. Elf patiënten hadden geen abnormale symptomen of symptomen. Een patiënt had 6 maanden lang een hoest- en sputumbehandeling, waarbij de linker longbasis gedurende 3 maanden was voorzien van middelmatige vochtige rales. Bij de dood 10 maanden na de blootstelling toonde een postmortale test een longembolie, maar verder een normale longen en bronchiën. Een tweede patiënt, die een aangeboren kyfoscoliose met longfibrose had gemerkt (er was geen commentaar op de etiologie), had periodieke hoest- en dyspnea-episodes, die elk enkele dagen tot enkele weken duurde. Zes patiënten hadden wat als angstreacties met fobieën, hysterische verschijnselen en psychosomatische disfunctie gedurende 1 tot 16 maanden beschouwd werd. Gelukkig waren er slechts 190 van de 900 werknemers van de molen aan het werk, maar de wind bracht de gaswolk naar de stad. Ongeveer 240 mensen werden naar de klinieken gebracht, 4 werknemers stierven, en 42 andere 42 mensen waren in zeer ernstige toestand. De tekenen en symptomen die bij 46 patiënten aanwezig waren die door de auteur werden onderzocht, waren als volgt: koorts, vochtige rales in sommige longvelden, dyspneu, bloed in sputum, tachycardie, braken of misselijk, verminderde arteriële druk, cyanose, bloed in de urine, beklede tong, hoofdpijn, ernstige diarree, flauwvallen, infrastie, constipatie, pijnen onder de kraag, hartklachten, bradycardie en aritmie. cortex, corpus callosum, interne capsule en cerebellum. Drie van de 85 stierven en de anderen werden ontslagen na behandeling zoals bij de patiënten. De informatie over 75 patiënten werd met vragenlijsten per post bezorgd; vier patiënten stierven na de lozing en er konden er geen meer worden gevonden; drie van de 85 stierven en de andere patiënten werden na de behandeling ontslagen; de informatie over 75 patiënten werd met vragenlijsten beveiligd; er waren vier gevallen van besmetting, en er waren gevallen van herhalingen. Hoe lang na het incident werden de vragenlijsten niet verstuurd, maar het lek vond plaats in 1940 en het artikel werd gepubliceerd in 1956. Er werden geen problemen vastgesteld bij 48 van de patiënten die hierop reageerden, 16 gemeld moeilijkheden "vermoedelijk als een redelijk gevolg van het ongeval", terwijl 11 een "ongelijkbaar, maar enigszins twijfelachtig gevolg" hadden. De "redelijke gevolgen" omvatten dyspnea (1 persoon met dyspnea had longtuberculose), bronchitis, "dichtheid onder de borst" en "knelling onder de borst". De helft van de patiënten met dyspnoe heeft geen arts geraadpleegd, acht van de zestien met "redelijke gevolgen" had zuurstof gekregen, terwijl vijf van de elf met "eventuele gevolgen" en elf van de 48 zonder problemen deze therapie kregen; de verschillen waren statistisch niet significant. Er was geen correlatie tussen de ernst van de symptomen tijdens het verblijf in het ziekenhuis en de voortzetting van de symptomen daarna. Er werden geen longfunctieonderzoeken gemeld uit de speciale follow-up. Baader beschreef een freak's nachts industrieel ongeval waarbij "enorme" hoeveelheden "chloorzuuranhydride" werden vrijgegeven. Hoveid beschreef een spoorwegongeluk in Noorwegen dat 14 ton chloor vrijliet. De blootstelling leidde tot de ziekenhuisopname van 85 personen. In 1962 rapporteerden Joyner en Durel een lek van ongeveer 36 ton vloeibaar chloor in Louisiana. Drie uur later werd chloor in een luchtconcentratie van 10 ppm aangetroffen in de randjes van het besmette gebied; 7 uur na het lekken werden niveaus van 400 ppm geregistreerd 75 meter van het lekken, en dit bleek zelfs toen nog geen maximale waarden te vertegenwoordigen. Drie kinderen en één volwassene waren bewusteloos toen ze werden opgenomen; een kind van 11 maanden stierf; tien van de ziekenhuispatiënten ontwikkelden een open en onmiskenbaar longoedeem. Alle zwaar blootgestelde slachtoffers hadden ernstige dysknea, hoest, braken en kotsen. De meeste patiënten klaagden over verbranding van de ogen en hadden acute conjunctivale injectie met overvloedige scheuring en fotofobie. Sommige slachtoffers hadden lichte eerstegraads huidbulmen, voornamelijk van het gezicht. De auteurs verklaarden dat deze brandwonden het gevolg waren van gasexposure in plaats van spatten. Onderzoek van de borst in alle zwaar blootgestelde patiënten onthulde diffuus, vochtig, krakend bloed in beide longvelden, die zowel bij inspiratie als bij het uitademen waren. Harsh, sibilants waren ook hoorbaar in één patiënt. Op de derde en vierde dag na de blootstelling werden er opvallend veel veranderingen vastgesteld: de foto's op de borst van patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen, werden bilateraal en symmetrisch verdeeld over beide longvelden. Bij de behandeling werden deze klinische bevindingen langzaam opgeruimd en werden alle patiënten in het ziekenhuis voor de zestiende dag ontslagen. In 1969 onderzocht Weill et al de geschiedenissen van 12 van de patiënten die waren blootgesteld aan het lek dat boven door Joyner en Durel was gemeld. In het algemeen waren deze 12 patiënten het ernstigst getroffen in de gemeenschap. Drie van de 12 patiënten werden 3 jaar na de blootstelling onderzocht; alle 12 werden opnieuw onderzocht 7 jaar na de blootstelling. De 12 onderzoeksonderwerpen omvatten 11 van de 16 overlevende ziekenhuispatiënten en de echtgenoot van één patiënt, een persoon die na de blootstelling prominente symptomen had gehad. Binnen de 1-3 weken waren alle bevindingen verdwenen, behalve symptomen van exercitionele dyspnea, gemakkelijke vervetbaarheid en hoest. Andere klinische bevindingen omvatten hemoptyse, schedels, gynaecologen of rhonchi, of beide, alle bevindingen waren verdwenen, behalve symptomen van exercitionele dyspnea, gemakkelijke vervetbaarheid en hoest. Twee maanden na de blootstelling werden alle 11 patiënten klinische recuperatie, ondanks de bevindingen van verminderde longvolumes, verminderde de partiële druk van de arteriële zuurstof in de rust, die significant werd verlaagd bij lichte inspanning, en hyperventilatie in rust en bij inspanning.Deze symptoomatologie is consistent met acuut alveolo-capilary letsel (tabel III-l). Zes maanden later was het gemiddelde totale longvermogen nog steeds verminderd, het gemiddelde vitale vermogen werd verder verminderd, de gemiddelde luchtwegresistentie was significant toegenomen. Er was arteriële hypoxemie in rust en na inspanning, en een afname van de graad van hyperventilatie. Dixon en Drew rapporteerden een dodelijk geval van chloorvergiftiging. Een chloorwolk leidde tot een onvolledige sluiting van een klep. Om redenen die niet duidelijk waren, bleef een exploitant van een ketelinstallatie, 49 jaar, ongeveer 30 minuten in de wolk, zonder onmiddellijk het beschikbare canistermasker aan te zetten; het is niet zeker dat hij het masker heeft gebruikt. Toen hij om medische bijstand werd gemeld, begon hij te kotsen en klaagde hij over ernstige pijn in de maag en borst. Er waren tekenen van bronchiale irritatie en congestie, die niet verder werden beschreven. Na een uur observeren, werd hij naar huis gestuurd; onderweg werd hij steeds zieker en stierf hij. Beach et al publiceerde de geschiedenis van een 44-jarige werkneemster die blootgesteld was aan chloorgas in een "hoge" concentratie vanwege een lekkende klep. Hij begon al snel te stikken en ontwikkelde vervolgens ernstige dyspnoe, een aanhoudende hoest en pijn op de borst. Zijn ogen "smarted" en zijn bindvlies werden duidelijk geïnjecteerd. Tien uur later was hij cyanotisch en had hij snelle en oppervlakkige ademhaling; hij hoestte roze fromthy sputum op. Vele grove crepitaties werden gehoord. Hij kreeg "continue zuurstof" voor 9 dagen en prednisolone voor 12 dagen. Hij bleef kritisch ziek voor 48 uur en vervolgens geleidelijk verbeterd. Zijn dyspnea langzaam afgesneden en verdwenen tegen de 10e dag. De patiënt werd ontslagen uit het ziekenhuis na 13 dagen. Uragodes rapporteerde over een werknemer in een waterzuiveringsinstallatie die gedurende een periode van 20 minuten vóór hem blootgesteld was aan het lekken van chloorgas, de zwaarst blootgestelde bewoners en buren lieten een patroon zien van luchtwegobstructie en ongelijke luchtventilatie, dat grotendeels van tijdelijke aard was. De matig of licht blootgestelde personen hadden geen lichamelijke problemen behalve die welke werden geacht in verhouding te staan tot de leeftijd. Vier van de vijf chloorwerknemers, met beroepsmatige blootstelling in een chlooromgeving gedurende 5-30 jaar, vertoonden aanhoudende luchtwegobstructie en milde hypoxemie. Er was geen commentaar op hun mate van blootstelling voorafgaand aan of tijdens het ongeval. Slechts één patiënt, niet een werknemer, had voortdurend een verminderde DLCO, arteriële hypoxie en overmatige beademing, ondanks een lichte blootstelling aan chloor en een gebrek aan symptomen. Dertien van de ongeveer 1.250 blootgestelde personen stierven. Autopsie ten gevolge van sterfgevallen ten gevolge van acute blootstelling aan chloor, onthulde ontstoken bronchiën, longoedeem en kleine foci' s van bronchopneumonia in de longen. Niet-fataal toegediende doses resulteerden in ernstige tekenen en symptomen, waaronder dysknea en hoest, verwachting van bloederige schuimvorming, gevoel van beklemming in de borst, cyanose, conjunctivale injectie, ernstige hoofdpijn, nausea en braken, en syncope. Bij deze ernstig getroffen personen bevestigden het klinische onderzoek en de röntgenfoto's van de borst de aanwezigheid van longoedeem en zuurstofdesaturatie. Het merendeel van de aanwijzingen wijst erop dat de meeste personen na massale toevallige blootstelling volledig en relatief snel herstellen. Aan de andere kant was er enig bewijs dat de chronische functie van de long na acute blootstelling was verminderd. Er is onvoldoende bewijs dat personen die chronisch aan chloor zijn blootgesteld, chronische beperkingen hebben opgelopen. Alle rapporten hebben geleid tot een gebrek aan nauwkeurige gegevens over de concentraties en de duur van de blootstelling in de lucht.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... In een waterig milieu zoals dat in weefsel wordt aangetroffen, geeft de beschikbare informatie geen enkel bewijs voor de omvang van deze effecten bij een hoger organisme of bij mensen. Er zijn geen aanwijzingen dat chloor kankerverwekkende stoffen is. De totale verwachte mate van luchtwegziekten werd vervolgens vergeleken met de waargenomen waarden om te bepalen of er een significant verschil was tussen de twee molens; de prevalentie van chronische niet-specifieke luchtwegziekten bedroeg 33,5% in de pulpmolen en 27,4% in de papiermolen. Epidemiologisch Er werd geen verschil vastgesteld in de resultaten van de longfunctietests van 118 werknemers in pulpmallen die in eerste instantie aan zwaveldioxide en 73 aan chloor of chlooroxide waren blootgesteld. Bij de vergelijking van de antwoorden op 12 vragen over ademhalingsverschijnselen werden er echter meer positieve antwoorden gegeven op de reacties van mannen die aan chloor werden blootgesteld: "vergast op het werk" (p 0.05), "flegm de afgelopen 3 jaar" (p 0.05) en "kortademigheid van "ademsgraad 3 of meer" (p 0.05); er zijn problemen bij de interpretatie van deze resultaten, waarvan sommige door de auteurs werden genoemd: de industriële hygiëneonderzoeken begonnen in 1958; er waren waarschijnlijk hogere chloorconcentraties in het verleden, mogelijk hoger in de ene molens dan in de andere, maar er waren geen gegevens. Het is ook mogelijk dat er in de onderzochte periode hogere concentraties zijn opgetreden, omdat de bemonstering zeer beperkt was. Het is ook niet duidelijk waar de bemonstering heeft plaatsgevonden. De auteurs merkten op dat veel mannen in de papierfabriek werden overgebracht omdat zij de geur van de pulpmolen niet lekker vonden, waardoor mannen die in de papierfabriek werkten gevoeliger waren voor irriterende gassen. Tenslotte werden werknemers niet alleen blootgesteld aan chloor, maar ook aan zwaveldioxide en chloordioxide, hoewel er meestal op een bepaalde plaats werd gedompeld. In 1967 rapporteerde Leduc studies uitgevoerd op verzoek van 620 werknemers die blootgesteld waren aan verschillende irriterende gassen om de effecten van chronische blootstelling vast te stellen. De omvang van de blootstelling voor de vijf patiënten was niet gekwantificeerd, van de vijf patiënten had er af en toe bronchitis sinds de blootstelling, waarvan er één een handicap van 5% had ten gevolge van bronchitis na de blootstelling, er waren geen bekende gevolgen voor drie patiënten, de mate van follow-up werd niet gegeven, de reacties van bedrijfsartsen brachten rapporten aan het licht over minstens 301 werknemers; er waren 2 gevallen van ernstige longoedeem toegeschreven aan de blootstelling aan chloor. Na acute vergiftiging ontwikkelde een werknemer een ernstige, allergische colitis die een aantal maanden ziekenhuisopname noodzakelijk maakte; het werd niet verder gekenmerkt. Vijfenvijftig van de 139 werknemers waren per ongeluk een of meerdere malen in hogere concentraties blootgesteld aan chloor en hadden minstens één keer zuurstoftherapie nodig tijdens hun werk. Bij 56 van de 138 mannen waren borstfilms van de voorkant van de borst abnormaal. De mate van blootstelling of duur van het werk van deze 56 personen werd niet gegeven. Een man had een gevlekte infiltraat in de rechterbovenborst die het meest consistent was met actieve tuberculose. Een extensieve pleurale reactie, longfibrose en een middenrif met een plaatachtige atelectase en discrete dichtheden in de rechter onderkwab werden apart opgemerkt bij drie andere mannen. Uit de evaluatie van een standaardvragenlijst voor de luchtwegen bleek echter dat er geen significant verschil was tussen de aanwezigheid van symptomen bij mensen die zijn blootgesteld aan roken met chloor, en bij niet-rokers die niet aan chloor zijn blootgesteld. Een significant verschil in de maximale midexpiratoire stroom werd echter gezien toen chloor en roken werden beschouwd als additief voor schadelijke stoffen (tabel III-3). De auteurs verklaarden dat voordat chloor als een specifiek gevaar voor de gezondheid kon worden aangeklaagd, een gedetailleerde studie van het cohort van rokers moest worden gemaakt. De auteurs waren van mening dat dit leeftijdsverschil onvoldoende was om het verschil in MMF uit te leggen. Werknemers met 10 tot 14 jaar ervaring vormden de grootste groep, en deze groep bestond ook uit de meeste werknemers die meer dan 0,52 ppm chloor kregen; er was geen correlatie tussen de chloorconcentratie en het aantal jaren dat een persoon werd blootgesteld; de bovengenoemde blootgestelde en controlegroepen waren gelijk aan de leeftijd van 19 tot 69 jaar; 60% van de werknemers was 30 tot 49 jaar; de gemiddelde leeftijd van de twee groepen samen 31,2 jaar. Om vast te stellen of een aanzienlijk aantal werknemers met beroepsmatige blootstelling aan chloor was gepensioneerd vanwege oorzaken die verband houden met de blootstelling aan chloor, werden gezondheidsgegevens verzameld over werknemers die geen deel uitmaakten van het onderzoek die geen werk meer hadden, geen patronen waren zichtbaar, en bleek dat de meeste werknemers ontslag hadden genomen of werden herverdeeld om redenen die niets met de gezondheid te maken hadden. Van de 329 ECG's van 332 werknemers was 9,4% abnormaal in vergelijking met 8,5% van de controles; het aantal ECG's dat in elke groep werd genomen werd niet vermeld; de incidentie van moeheid (ongedefinieerd) was groter bij werknemers blootgesteld aan chloorconcentraties hoger dan 0,5 ppm, maar er was geen duidelijke correlatie beneden 0,5 ppm. Dieren die niet eerder aan tests werden onderworpen, werden gedurende 30 minuten blootgesteld aan chloorgas op 50-2.000 ppm. Zij lieten eerst algemene opwinding zien, zoals blijkt uit rusteloosheid, blaffen, plassen en schuren. Irritatie was duidelijk zichtbaar, zoals blijkt uit het oogknippen, niezen, overvloedige speekselen, kotsen, kotsen en braken. Later werd hun ademhaling met schuim aan de mond gedrenkt. Hoewel de honden vaak grote hoeveelheden water dronken, weigerden ze voedsel te eten. Bij verhoogde concentraties van chloor, steeg de ademhalingsangst tot het overlijden, meestal binnen 24 uur, blijkbaar na verstikking. In tabel III4 wordt aangetoond dat bij een chloorconcentratie van 800 ppm de helft van de dieren binnen 3 dagen stierf, terwijl bij 900 ppm de blootstelling 87% in deze periode stierf. Dieren die na 3 dagen stierven, werden ingedeeld als "doden". De aldus ingedeelde dieren vertonen niet langer dan 1 of 2 dagen de tekenen van acute blootstelling, dat wil zeggen pijnlijke en onrustige ademhaling; zij vertonen tekenen van verlies van eetlust, extreme depressie en zwakte. In het merendeel van de gevallen kwam het overlijden als "vertraagd" voort uit secundaire factoren, voornamelijk bronchopneumonia als gevolg van de vermindering van acuut longoedeem. De auteur dacht "de minimale dodelijke toxiciteit van chloorgas onder de omstandigheden van het experiment" te kunnen voorkomen tussen de 800 en 900 ppm chloor. De eerste vergassing maakte de dieren minder gevoelig voor de effecten van de daaropvolgende blootstelling of doodde de zwakkere individuen, toen de eerste vergassing werd toegevoegd aan de dieren van het tweede vergassingsproces, het laatste percentage van de sterfte was vrijwel identiek aan de oorspronkelijke standaardtoxiciteitscijfers, een vondst die de tweede hypothese ondersteunt. Gunn ontdekte dat het blootstellen van katten en konijntjes aan chloor in concentraties van 1 deel/5.000 delen (200 ppm) tot 1 deel/10.000 delen (100 ppm) een reflexvernauwing van de bronchiën tot ongeveer 1 minuut leidde. Bij 40 ppm hoestten, niezen en samenhuppelden de blootgestelde ratten, na 3 uur renden hun neuzen, soms met bloed, blootstelling aan chloor bij 40 ppm kwam bij een latere hogere concentratie (177 ppm) niet meer voor. Bij een tweede experiment werd het effect van chloor bij hoge concentraties op SPF-ratten en bij spontaan voorkomende longziekten vergeleken. Vrouwelijk SPF- en zieke ratten werden als afzonderlijke groepen blootgesteld aan chloor bij 118 ppm gedurende 3 uur gevolgd door 14 uur bij 70 ppm. Mannelijke SPF- en zieke ratten werden aanvankelijk blootgesteld aan chloor bij 34 ppm per dag gedurende 3 uur met bijkomende verhogingen tot 170 ppm; de totale duur van blootstelling aan mannelijke ratten was ongeveer 60 uur bij een gemiddelde chloorconcentratie van 90 ppm. De verspreiding van gobletcellen en de aspiratie van slijm was na blootstelling aan chloor groter en uitgebreider in de zieke veestapel. Bij dieren die stierven bij blootstelling, hadden zieke ratten een significant hogere incidentie van emphyseem dan bij SPF-stam. Het meest merkbaar verschil tussen de twee groepen lag in de reacties van het alveolaire deel van de longen op de aspiratie van bronchiale slijm en puin. In beide experimenten lieten de SPF-dieren geen toename zien van het aantal polymorphonuclear cellen, terwijl ze werden verdeeld in twee gelijke groepen en gedurende een periode van 3 maanden, gedurende 5 dagen/week apart blootgesteld aan dezelfde concentratie van 1-3 ppm chloor, waarbij de eerste groep blootgesteld werd aan kwik in de lucht bij een concentratie van 4,5 mg/cum en de tweede groep werd blootgesteld aan hetzelfde kwik in de lucht, bij dezelfde concentratie gemengd met 1-3 ppm chloor. Na twee maanden behandeling waren 10 van de 40 ratten in de eerste groep en 4 van de 40 ratten in de tweede groep gestorven. In een eerder experiment hadden de auteurs een viervoudige vermindering van de kwikdampconcentratie in een gesloten kamer aangetoond toen chloorgas werd toegevoegd. Een fijne neerslag, naar verluidt een kwik- en chloorgasreactieproduct, was zichtbaar op de vloer van de kamer en zou de kwikdampreductie hebben veroorzaakt. De auteurs kwamen tot de conclusie dat de toevoeging van chloorgas aan een atmosfeer met kwikdampen niet alleen een vermindering van de kwikopname tot gevolg had, maar ook een andere verdeling van het metaal in het lichaam als gevolg van de vorming van kwikhoudende chloride. Twee studies wezen op een sterftecijfer bij honden van 85-87 % na blootstelling aan chloor bij concentraties van 800-900 ppm; één studie wees op een chloor-LC50 voor honden van 800 ppm na 3 dagen na een blootstelling van 30 minuten aan chloor; de overige studies leverden geen gegevens op over chloorconcentraties, of de concentraties waren 40 ppm en hoger. Arloing et al blootgestelde proefkonijntjes aan chloor bij 1,7 ppm, 5 uur per dag bij 87 dagen. De proefkonijnvarken met tuberculle bacilli, met en zonder chlooruitdaging, werden vergeleken met proefkonijntjes die alleen aan chloor waren blootgesteld. Alle historische studies en case-reports De kleurreactie van het methyl-oranje-chlorinesysteem werd onmiddellijk (bleaking) gezien met een kleurstabiliteit van tenminste 24 uur, maar de reproduceerbaarheid is afhankelijk van de techniek van de operator. Momenteel zijn bepaalde chloorspecifieke buizen geëvalueerd en gecertificeerd door NIOSH overeenkomstig de bepalingen van 42 CFR 84 (1974). Om te kunnen worden gecertificeerd, moeten de detectorbuizen een nauwkeurigheid hebben van ongeveer 35% bij de helft van de NIOSH-testconcentratie (NTC) en van minder dan 25% bij 1, 2 en 5 maal de NCT (voor chloor, de NCTC was 1 ppm); ( 2) de channeling (afgelichte niet-gevormde interface) van minder dan 20%; en 3) de afwijking van de buislezer (standaardafwijking van drie of meer onafhankelijke lezers) van minder dan 10% van het gemiddelde van de lezers. In de literatuur worden ook andere electrometrische methoden genoemd, andere methoden van continu-extinctie, en sensibilised testpaper. In het algemeen zijn automatische en continue bewakingsmethodes effectief voor een beperkt aantal specifieke industriële toepassingen, bijvoorbeeld bij het controleren van processen of vaste posities, maar ze zijn niet geschikt voor typische werksituaties waarbij concentraties in de ademhalingszone moeten worden bepaald, hoewel de o-tolidinemethode de meest gevoelige methode is voor het bepalen van sporen van chloor, de methyloranjemethode niet wordt beïnvloed door ijzer III of stoffen die beschikbaar zijn met chloor, zoals Chloramine, en toch 70% van de gevoeligheid van o-tolidine heeft. Bij deze procedure wordt 10 ml van de methyl-oranje-bemonsteringsoplossing in een gefrituurde luchtbel geplaatst, waarbij een luchtvolume van 1-2 liter per minuut gedurende 15 minuten wordt gemeten, gemeten met een spectrofotometer. Deze procedure is bedoeld om het bereik van 5 tot 10 mg vrije chloor/10ml van de bemonsteringsoplossing te bestrijken. Voor een 30-liter-luchtmonster komt dit overeen met ongeveer 0,05-1,0 ppm in lucht. De methode heeft een nauwkeurigheid van +5%. De stabiliteit van de reagent is goed en de voorbereiding is niet langdurig. De monsters blijven stabiel gedurende 24 uur (zie bijlage II). De benodigde apparatuur en apparatuur zijn ongecompliceerd en de vereiste bemonstering en analyse zijn eenvoudig en eenvoudig te interpreteren. Er zijn weinig studies gepubliceerd over de concentratie van chloor in de werkkamer en de omvang van de technische controles die nodig zijn om de blootstelling te verminderen. In 1964 is deze schaarste aan informatie het gevolg geweest van het onderzoek naar de milieugezondheid van een door Pendergrass beschreven chloorinstallatie. In de onderzochte installatie werd chloor geproduceerd door de elektrolyse van pekel in 180 cellen van het type Hooker. De chlooreenheid bestond uit een celhuis, een zuiveringsgebied, een compressor en een celvernieuwingsgebouw. Het gebouw van de cellen was ongeveer 60 x 300 voet met een hoog plafond en gedeeltelijke zijwanden. Het zuiveringsgebied was ongeveer 25 voet verwijderd van het celhuis en werd niet ingesloten. Bij normale operaties kon de blootstelling aan chloor optreden toen tijdens Feiner en Marlow chloor in de werkruimte werd vrijgegeven, waarbij melding werd gemaakt van industriële hygiëne in pulpfabrieken, waarin werd gesteld dat de behoefte aan controle van chloor door de beademing in pulpfabrieken minimaal was toen chloor nauwkeurig werd gemeten in verhouding tot het volume van de te gebleekte voorraden. Drie uur na het morsen was het verontreinigde gebied ongeveer 200 meter lang langs een snelweg. Twee en een half uur later, na het begin van de behandeling van het morsen, werden de chloorconcentraties in de lucht tot 8 ppm teruggebracht. Joyner en Durel verklaarden dat kleine eerstegraads brandwonden van de gezichts huid het gevolg waren van blootstelling aan het gasachtige chloor. In een mondelinge mededeling van juli 1974 stelde Joyner dat er geen mogelijkheid was voor personen om contact op te nemen met de vloeibare stof. Daarom was hij er zeker van dat de irritatie van de huid werd veroorzaakt door gasvormig chloor. De auteurs stelden dat de gemiddelde chloorconcentratie in de lucht 0,298 ppm bedroeg. Er werden geen ondersteunende gegevens gegeven. De TI-2 Chemical Industry Committee of the Air Pollution Control Association zei dat chloorfabrieken en -verwerkingsinstallaties v>as gewoonlijk werkten met een enigszins negatieve meetdruk, waardoor lekken van chloor in celatmosfeer voorkomen konden worden. De drukschommelingen in het systeem van stroomuitval of compressoruitval zouden kunnen hebben geleid tot het uitlekken van chloorcellen totdat cellen werden afgesloten. Connell en Fetch beschreven vacuümsystemen voor het chloreren. Deze systemen verwijderden een groot deel van het gevaar dat het gevolg zou kunnen zijn van het lekken van chloorverbindingen in celatmosfeer. Om gegevens te verkrijgen over industriële verontreinigingen die de werknemers van Massachusetts zouden kunnen treffen, heeft Elkins in 1939 een lijst opgesteld met bestaande drempelconcentraties of maximaal toelaatbare concentraties (MAC's) en enkele voorlopige voorstellen voor Massachusetts toegevoegd, en de lijst aan 19 Amerikaanse en 8 buitenlandse experts gestuurd. Er werden suggesties en kritiek ontvangen van alle, op twee na, Amerikaanse en vier buitenlandse experts. De resultaten werden gedetailleerd samengevat en bestudeerd door het Comité Massachusetts Dust and Fume Code Committee. In 1945 stelde Cook een lijst op met normen en aanbevelingen voor MAC's van industriële luchtverontreinigende stoffen. Volgens Cook was 2 ppm de norm die werd uitgevaardigd door de American National Standards Association (nu het American National Standards Institute Inc). Het American National Standards Institute Inc Order Department heeft echter geen gegevens over een norm vóór 1945 (geschreven mededeling, maart 1976). Cook meldt dat vroeg werk had aangegeven dat 1 ppm de maximaal toelaatbare concentratie voor chloor zou moeten zijn, en dat deze aanbeveling algemeen in de industrie werd gevolgd. Cook stelde echter 5 ppm voor in plaats van 1 ppm op basis van de gegevens waarnaar in het Amerikaanse Bureau of Mines technische paper 248 wordt verwezen. Dit document beschrijft onderzoek uitgevoerd door de Chemical Warfare Service, American University Experiment Station, en zogezegd bleek dat 15,1 ppm chloor noodzakelijk was voor het veroorzaken van irritatie van de keel en 30,2 ppm noodzakelijk was voor het veroorzaken van hoest, terwijl de chloorconcentratie het minst aantoonbaar was door geur 3,5 ppm. In 1947 heeft de American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) een MAC voor chloor van 2 ppm aangenomen, niet vermeld of deze MAC bedoeld was als plafondconcentratie of als TWA-concentratie. In de vergadering van april 1948 van dezezelfde organisatie werd 1 ppm aangenomen als drempelwaarde (TLV). Deze TLV voor chloor werd duidelijk omschreven als een TWA-concentratie. In haar documentatie over de TLV's gepubliceerd in 1962, citeerde de ACGIH recensies van Heyroth en Henderson en Haggard om haar selectie van 1,0 ppm als TLV voor chloor uit te leggen. Heyroth citeerde gegevens uit een niet gepubliceerde dissertatie die mannen zonder onderbreking in lucht konden werken met 1-2 ppm chloor. Tussen 1965 en 1968 werd de 1-ppm TLV beschouwd als een plafondwaarde door de ACGIH. Een herziene tweede uitgave van de documentatie met de vermelding van Heiryroth bevatte een drempel van 1 ppm, zoals goedgekeurd door de ACGIH en de bespreking ervan met betrekking tot de door verschillende staten voorgestelde concentraties en de verwijzing naar DallaValle. In de documentatie van 1971 met betrekking tot de drempelwaarden werd erkend dat relatief weinig studies nuttige gegevens hebben opgeleverd voor de ontwikkeling van een TLV en een algemene herziening hebben uitgevoerd van de voorgestelde grenswaarden, zonder dat de TLV als een TWA-concentratie van 1 ppm werd ondersteund. In deze documentatie werd gesteld dat Heyroth en Flory en Zernik 1 ppm hadden voorgesteld, zoals bepaald door Henderson en Haggard. Cook had 5 ppm voorgesteld, en Rupp en Henschler 0,5 ppm. In deze documentatie werden de resultaten van de studies van McCord, Ferris et al, en Kowitz et al besproken, waarbij de schadelijke effecten bij de mens na blootstelling aan chloor werden vastgesteld. Het verslag-Kowitz et al betrof een chloorongeluk en heeft de blootstelling niet gekwantificeerd. Heyroth noemde 1 ppm als een "maximale toelaatbare" grenswaarde in 13 staten en 5 ppm in Ohio en Washington. Heyroth verwees ook naar de Principles of Exhaust Hood Design, waarin DallaValle suggereerde dat de grenswaarde minder dan 0,35 ppm moest zijn. De basis voor deze grenswaarde werd niet vastgesteld. Henderson en Haggard aanbevolen een maximumconcentratie van 0,35 - 1,0 ppm voor langdurige blootstelling. De enige referentie die werd geciteerd door ofwel Heyroth ofwel Henderson en Haggard, die steun verleenden aan de TLV van 1 ppm was Matt, zoals vermeld door Heyroth. Henderson en Haggard en een meer recentere uitgave van Heyroth werden gebruikt als basis voor de documentatie over 1-ppm chloor TLV. Het werd aanbevolen als plafondwaarde "om chronische veranderingen in de longen, versnelde veroudering en erosie van de tanden te minimaliseren". In 1971 nam het Department of Environmental Resources van Pennsylvania een 1-ppm TLV aan, een TWA-concentratie en een korte termijnlimiet van 3 ppm gedurende 5 minuten. Heyroth en Imperial Chemical Industries, Groot-Brittannië, (geen specifieke referentielijst) werden genoemd als basis voor de documentatie van deze kortetermijngrenswaarden. Heyroth rapporteerde dat chloor bij 3-6 ppm een reactie veroorzaakte, maar dat mannen zonder onderbreking konden werken op 1-2 ppm. De aanbeveling van de Imperial Chemical Industries stelde dat blootstelling aan chloor bij 4 ppm gedurende meer dan korte tijd zou kunnen leiden tot symptomen van ziekte. Weill et al, Kaufman and Burkons, and Heyroth. De huidige federale norm (29 CFR 1910,1000) voor chloor is een achttal gebaseerd op uitspraken van blootgestelde personen over hun gezondheid. Deze uitspraken zijn niet nader gespecificeerd na blootstelling, zonder andere bevestiging. Hij heeft 20% van de personen toegewezen aan de categorie "problemen die als een redelijk gevolg van het ongeval worden beschouwd". Kowitz et al heeft een reeks longfunctietests uitgevoerd op 11 personen nadat ze na ziekenhuisopname waren ontslagen voor blootstelling aan chloor en heeft vastgesteld dat hun longvolumes zelfs na 3 jaar nog steeds laag waren. In een soortgelijk onderzoek kwam Beck tot de conclusie dat 4 van de 10 patiënten, na een blootstelling van maximaal 30 minuten, een kriebelend gevoel in de neus en een stekend gevoel in de neus van 0,09 ppm en een zwakke hoest hadden. Bij 0,2 ppm had 7 van de 13 kriebels en steken in de neus en de keel en bij 3 lichte brandwonden. Bij 1 ppm, 7 van de 10 patiënten had symptomen van irritatie van de bovenste luchtwegen. Bij één van de patiënten moest de blootstelling in 20 minuten worden beëindigd omdat het ondraaglijk was. Bij een geleidelijk toenemende concentratie van chloor, voelde drie van de vier blootgestelde personen een steek in de keel bij 0,3 ppm en bij 1,4 ppm, voelde een van de patiënten pijn in de nek en een samentrekkende irritatie. De meest uitgebreide prevalentiestudie, uitgevoerd door Patil et al en uitgevoerd door Patil, was de enige rapportagetijdgewogen gemiddelden, de gemelde TWA-concentraties van chloor waren 0,44 ppm of minder voor alle, behalve 21 van de 332 werknemers. Voor deze 21, varieerden de TWA-concentraties van 0,52 tot 1,42 ppm; 15 waren 0,52-1.00 ppm en 6 waren 1,00 - 1,42 ppm, en de duur ervan werd erkend dat veel werknemers kleine hoeveelheden chloor hanteren of werken in situaties waarin, ongeacht de gebruikte hoeveelheden, er slechts een verwaarloosbaar contact met de stof bestaat. Onder deze omstandigheden mag het niet nodig zijn om te voldoen aan veel van de bepalingen van deze aanbevolen norm, die in de eerste plaats zijn opgesteld om de gezondheid van werknemers te beschermen tegen gevaarlijkere omstandigheden. De helft van de milieulimiet is gekozen op basis van een professionele beoordeling, en niet op basis van kwantitatieve gegevens die ongevaarlijke gebieden uit gebieden waar gevaar kan bestaan, afbakenen, maar vanwege niet-ademhalingsrisico's, zoals het gebruik van volledig of gedeeltelijk afgesloten processen, wordt aanbevolen. Tijdens de bemonsteringsperioden van 10 minuten of meer bleek dat de gemiddelde chloorconcentraties van 1.92-41,0 ppm een "minimaal", "lichtelijk opgevallen" of "sterke" ademhalingsreactie veroorzaakten. Oogirritatie werd echter als "minimaal" beschouwd bij een gemiddelde concentratie van 7,7 ppm (één luchtmonster) en "eenvoudig opgemerkt" bij concentraties van 8,7-41,0 ppm (4 monsters). Bovengenoemde waarden werden echter gekwalificeerd door de constatering dat een eerdere blootstelling van hetzelfde individu op dezelfde dag leidde tot een minder onderscheidende reactie achteraf. Verschillende epidemiologische studies hebben geprobeerd een verband te leggen met eerdere industriële blootstelling aan de frequentie van longafwijkingen en symptomen. De studie van Ferris et al gaf aan dat geen specifieke negatieve effecten resulteerden uit herhaalde blootstelling aan chloorconcentraties bij een periode van 0 tot 64 ppm over een periode van 20,4 jaar. In de literatuur werd de nadruk gelegd op de waarde van boren en trainingen in de behandeling van noodsituaties en het gebruik van apparatuur voor persoonlijke bescherming en controle op het gebruik van chloor.Danielson rapporteerde over een chloorlek veroorzaakt door een treinwagon die in een tankauto botste die chloor ontlaadt. In totaal had 55 ton chloor in de lucht kunnen vrijkomen, maar slechts een paar ton ontsnapte vanwege een snelle actie van werknemers en toezichtspersoneel.Danielson gaf de snelle actie toe aan rigoureuze en grondige trainingen en oefeningen.Daarnaast blijkt uit onderzoek van het Bureau of Mines dat lekken in chloorcontainers snel worden vergroot door corrosie als er vocht aanwezig is.Daarnaast is de controle van chloorlekken of lekken door het gebruik van water niet doeltreffend vanwege de beperkte oplosbaarheid van chloor in water. Zelfs het koudste water levert voldoende warmte om de verdampingsgraad van chloor te verhogen. Dagelijkse controles moeten worden uitgevoerd op lekken in onder druk staande chloorsystemen en containers. Lekkages kunnen worden ontdekt door gebruik te maken van de damp van sterk ammoniakwater. Er zal een witte wolk in de buurt van lekken worden gevormd. Als het lekken van chloor niet via reguliere procesapparatuur kan worden verwijderd, kan het worden opgenomen in basisoplossingen. Deze oplossingen kunnen worden bereid zoals beschreven in tabel 133-3. De in de tabel vermelde hoeveelheden zijn chemische equivalenten en het is wenselijk om een overmaat aan deze hoeveelheden aan te bieden om de absorptie te vergemakkelijken. Emergency lekkits ontworpen voor standaard chloorcontainers zijn beschikbaar op verschillende plaatsen in het land. Deze kits werken volgens het principe van het afdichten van lekkende kleppen of, in het geval van flessen en toncontainers, van het afdichten van een breuk in de zijwand. Als gevolg van het potentiële gevaar van een overmatige hydrostatische druk in chloorcontainers worden dergelijke containers slechts gedeeltelijk gevuld met vloeibaar chloor, waardoor er voldoende ruimte overblijft om als expansiekamer te dienen. Zo wordt gasvormig chloor uit een fles geloosd als de fles rechtop staat en wordt er vloeibaar chloor afgevoerd als de fles omgedraaid wordt. Gasvormig chloor wordt uit de bovenste klep en vloeibaar chloor uit de onderste klep in een toncontainer geloosd. Om een lek in een fles te minimaliseren, moet de tank zodanig worden gericht dat gasvormig chloor in plaats van vloeibaar wordt geloosd. Het volume van gasvormig chloor dat door verdampen van vloeibaar chloor wordt gevormd, is ongeveer 450 maal het oorspronkelijke volume van het vat als vloeibare stof. Beveiligde kleding en uitrusting Wanneer vloeibaar of gasvormig chloor wordt gebruikt, kan het in contact komen met de huid en ogen, of worden geïnhaleerd. Daarom zijn persoonlijke beschermende kleding en uitrusting nodig. Er moet gebruik worden gemaakt van lucht- en ingebouwde ademhalingsapparatuur wanneer de concentratie van chloor niet bekend is, zoals in een noodgeval het geval is. Het gebruik van Chloorcontainers moet op basis van First-in, First-out (FIFO) geschieden, omdat de klepverpakkingen kunnen worden verhard bij langdurige opslag en bij het gebruik van containers lekken. Canister-type gasmaskers hebben beperkingen. In chloorconcentraties van 2% (20.000 ppm) wordt de gebruiker gedurende ongeveer 10 minuten beschermd door een canister. Canisters dienen te worden verwijderd en vervangen wanneer ze worden gebruikt, of wanneer de houdbaarheidstermijn, zoals aangegeven door de fabrikant, verloopt. Canistermaskers beschermen niet in zuurstofarme atmosferen en mogen niet worden gebruikt voor ontsnapping in chloorconcentraties van meer dan 1%. Zelfstandige ademhalingstoestellen of luchtmaskers dienen te worden gedragen wanneer atmosferen meer dan 1% chloor bevatten of waar zuurstoftekort kan bestaan. Werknemers die ademhalingsbescherming nodig hebben, moeten grondig worden opgeleid en geboord bij het gebruik ervan. Wanneer de concentratie van chloor niet bekend is, zoals in een noodgeval, moeten de canistermaskers niet worden gebruikt. De laatste twee incidenten werden veroorzaakt door een mengsel van waterstof en chloor dat de explosieve grenzen overschreed. De bepaling van de explosieve grenswaarden van chloor-waterstofverbindingen wijst op varianten van 3% waterstof in zuiver chloor tot 8% waterstof in een drukgasmix met 19% chloor. Het is belangrijk dat er voorzorgsmaatregelen worden genomen om te voorkomen dat chloor in contact komt met stoffen waarmee:Lt kan reageren. Een temperatuurstijging van 50 F (28 C) leidt tot een volumestijging van ongeveer 6%. Als er tussen twee ventielen een pijpleiding met vloeibaar chloor zit, veroorzaakt een verhoging van de temperatuur een zeer hoge druk, waardoor de lijn mogelijk hydrostatisch kan worden gescheurd. Daarom moeten er voorzorgsmaatregelen worden genomen om dit te voorkomen. Het is belangrijk dat de vloeibare chloorlijnen op dezelfde of hogere temperatuur zijn als het chloor dat in de lijn wordt gevoerd om condensatie te voorkomen, en dat de lijnen voorzien zijn van geschikte expansiekamers, drukkleppen, of breukschijven die in een receiver of een veilige zone terechtkomen. De gemakkelijk herkenbare geur van chloor en de daaruit voortvloeiende onaangekondigde reacties lijken een middel te zijn waarmee de werknemers gewaarschuwd worden voor een dreigende overmatige blootstelling. 105,137,141,156] De bepaling van de geurgrens heeft echter uiteenlopende resultaten opgeleverd. Bijvoorbeeld, Ryazanov vond dat de drempel van de geur van chloor 0,3-0,45 ppm was, terwijl Fieldner et al en Leonardos et al rapporteerden dat het respectievelijk 3,5 ppm en 0,314 ppm was. De variatie van deze resultaten zou kunnen wijzen op verschillen in de bepalingsmethoden en mogelijk verschillen in de ontwikkeling van de aanpassing van de geur. [De systemen voor het transporteren van chloor moeten worden geconstrueerd van corrosie-resistent materiaal......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De bemonsteringsdatum en het tijdstip van de bemonstering. (2) Duur van de bemonstering.3) Volumestroom van de bemonstering. (4) Een beschrijving van de plaats van bemonstering. (5) Omgevingstemperatuur en -druk. (6) Andere relevante informatie (b.v. naam van de werknemer, ploegendienst, werkwijze van het werk) De bemonstering van de ademhalingszone (a) De monsters van de ademhalingszone moeten zo dicht mogelijk bij het gezicht van de werknemer worden genomen zonder zijn bewegingsvrijheid te verstoren. Aangezien de nauwkeurigheid van een analyse niet beter kan zijn dan de nauwkeurigheid van het gemeten volume van de lucht, is de nauwkeurige ijking van een bemonsteringspomp essentieel voor de correcte interpretatie van de volumeaanduiding. De ijkfrequentie is afhankelijk van het gebruik, de zorgvuldigheid en de behandeling van de pomp. Bovendien moeten de pompjes opnieuw worden kalibreerd als ze zijn misbruikt, of als ze net zijn gerepareerd of ontvangen van een fabrikant. Als de pomp hard wordt gebruikt, kan het nodig zijn vaker te kalibreren. De nauwkeurigheid van de ijking is afhankelijk van het type instrument dat als referentie wordt gebruikt. De keuze van het ijkinstrument hangt voor een groot deel af van de plaats waar de ijking moet worden uitgevoerd. Voor laboratoriumtests wordt een 1-literbunet (zeepbelstroommeter) of een nattestmeter tussen de voorgekozen cijfers in de tijd die nodig is om de zeepbel de afstand te laten afleggen.De methyl-oranjeoplossing zou minder gebleekt zijn door een snelle toevoeging van halogeen zonder roeren dan door een langzame toevoeging met een krachtige menging. Sulfaanoxide interfereert negatief, waardoor het chloorgehalte met een derde kleiner wordt dan de zwaveldioxideconcentratie. De kleur van de monsters is gedurende 24 uur stabiel als ze tegen direct zonlicht worden beschermd, hoewel bepaalde stoffen kinetische reacties kunnen veroorzaken die een langzame kleurverandering tot gevolg hebben. X. # ANNULY III REcommendated research Er is duidelijke behoefte aan informatie in de volgende gebieden om een grenswaarde voor chloor vast te stellen die betrouwbaarder is op basis van aangetoonde dosis-reactierelaties: chemische stoffen moeten worden opgesomd op basis van hun volledige naam afgeleid van een erkend systeem van classificatie, waar mogelijk, vermijd het gebruik van gewone namen en algemene klassennamen, zoals "aromatische amine" amine amine amine amine, "safety solvent" of "alifatische koolwaterstof" wanneer de specifieke naam bekend is. De gegevens over de toxiciteit moeten worden vermeld in termen van concentratie, wijze van blootstelling of test, en het gebruik van dieren, namelijk "100 ppm LC50-rate", "25 mg/kg LD50skin-rabbit", "75 ppm LC man" of "toelaatbare blootstelling vanaf 29 CFR 1910,1000" of, indien niet beschikbaar, uit andere bronnen van publicaties, zoals de Amerikaanse Conferentie of Governmental Industrial Hygienists of het American National Standards Institute Inc. De gegevens over gezondheidsrisico's moeten een gecombineerde schatting zijn van het gevaar van het totale product. In het kader van "Routes of Exposure" moeten de opmerkingen in elke categorie een afspiegeling zijn van het potentiële gevaar van absorptie via de betreffende weg. De opmerkingen moeten aangeven hoe ernstig het effect is en de basis voor de verklaring, indien mogelijk. De basis zou kunnen zijn dieronderzoek, analogie met soortgelijke producten, of menselijke ervaringen. Commentaren zoals "ja" of "mogelijkheid" zijn niet nuttig. De typische opmerkingen kunnen zijn: Skin Contact-single kort contact, ontwikkeling van brandwonden, langdurig of herhaalde contact, pijn en weefselvernietiging. Oogbranden en scheuren "Emergency and First Aid Procedures" moeten in lekentaal worden geschreven en dienen in de eerste hulpbehandeling te zijn die kan worden verstrekt door paramedisch personeel of personen die in eerste hulp zijn opgeleid. De opmerkingen in deel VI hebben betrekking op de veilige opslag en het hanteren van gevaarlijke, instabiele stoffen. Het is van groot belang om te wijzen op instabiliteit of onverenigbaarheid met de gebruikelijke stoffen of omstandigheden zoals water, direct zonlicht, staal of koperleidingen, zuren, basen, etc. "Hazardous Decomposition Products" omvat ook de producten die vrijkomen onder brandomstandigheden; het moet ook gevaarlijke producten omvatten die door veroudering worden geproduceerd, zoals peroxiden voor sommige ethers. Waar van toepassing, de houdbaarheid moet ook worden aangegeven. De ijkinstallatie voor persoonlijke monsterpompen met een dwergbel is aangegeven in % O L A T IL E S BY V O L E V A P O R A T IO N R A T E (B U T T Y L A C T A T E A A R A N C E A N N N D O DOR)
13,427
9,902
36bdf49e093075aa49d08193969c1382aae9259e
cdc
Deze richtlijnen dienen als een aanvulling op de therapeutische principes van de National Institutes of Health (NIH) Panel To Definine Principles of Therapy of HIV Infection (1). De rapporten vormen samen een pathogenese-based beweegredenen voor therapeutische strategieën en richtlijnen voor de tenuitvoerlegging van deze strategieën. Hoewel de richtlijnen de stand van de kennis met betrekking tot het gebruik van antiretrovirale middelen weergeven, is dit een zich ontwikkelende wetenschap en de beschikbaarheid van nieuwe middelen of nieuwe klinische gegevens over het gebruik van bestaande middelen zal veranderen therapeutische opties en voorkeuren veranderen. Omdat dit verslag regelmatig moet worden bijgewerkt, is het niet de bedoeling dat een deel van het panel voor klinische praktijken voor de behandeling van HIV-infectie, de Antiretroviral Working Group, maandelijks bijeenkomt om nieuwe gegevens te evalueren. door middel van overleg. Geen enkele opmerking: de gegevens over het gebruik van hydroxyurea in combinatie met antiretrovirale middelen zijn beperkt; daarom bevat dit verslag geen aanbevelingen over het gebruik ervan bij de behandeling van personen die besmet zijn met het humaan immuundeficiëntievirus. Introductie Dit rapport is in 1996 opgesteld door het panel voor klinische praktijken voor de behandeling van HIV (het panel), dat in handen was van het Department of Health and Human Services (DHHS) en de Henry J. Kaiser Family Foundation in 1996. Het doel van deze aanbevelingen is het verschaffen van op bewijsmateriaal gebaseerde richtlijnen voor therapeuten en andere zorgverleners die antiretrovirale middelen gebruiken bij de behandeling van volwassenen en jongeren die besmet zijn met humaan immuundeficiëntievirus (hiv), waaronder zwangere vrouwen. Naast de klinische toestand van de patiënt moeten de beslissingen over de start of de wijziging van de antiretrovirale therapie worden gevolgd door controle op de laboratoriumwaarden van het HIV-RNA (viral load) en het aantal CD4 + T-cellen. De resultaten van deze laboratoriumtests verschaffen de artsen de belangrijkste informatie over de virologische en immunologische toestand van de patiënt en het risico op progressie van de ziekte tot het verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids) (3.4). De virusbelastingtests zijn goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) voor het bepalen van de prognose en voor het controleren van de respons op de therapie, alleen voor de reverse transcriptase-plamus trients waarvan de therapie faalt ondanks het feit dat het therapieschema op hoge niveau wordt gehandhaafd; deze veranderingen moeten worden begeleid door een grondige geneesmiddelengeschiedenis en de resultaten van onderzoeken naar geneesmiddelenresistentie. Aangezien de begrippen inzake HIV-management zich snel ontwikkelen, moeten de lezers regelmatig op de website van de HIV/aids Treatment Information Service controleren op aanvullende informatie en updates. De kettingreactietest (RT-PCR) en de in-vitro-nucleaire amplificatietest voor HIV-RNA (NucliSens ® HIV-1- QT, geproduceerd door Organon Teknika) Meerdere analyses onder > 5.000 patiënten die hebben deelgenomen aan ongeveer 18 onderzoeken met virusbelastingmonitoring, wezen op een statistisch significante associatie tussen afname van de viremie van de dosisreactie en verbeterde klinische resultaten op basis van standaardresultaten van nieuwe AIDS-definiërende diagnoses en overleving. Deze relatie werd waargenomen gedurende een hele reeks van patiëntbasespecifieke kenmerken, waaronder het voorbehandelingsniveau van het plasma-RNA, het aantal CD4 + T-cellen en eerdere geneesmiddelen. Het aantal CD4 + T-cellen dient gemeten te worden op het moment van de diagnose en iedere 3-6 maanden daarna (AIII). Deze intervallen tussen de tests zijn alleen aanbevelingen en flexibiliteit dient uitgevoerd te worden op basis van de omstandigheden van elke patiënt. De plasma HIV RNA waarden dienen ook onmiddellijk voor en opnieuw gemeten te worden op 2-8 weken na de start van antiretrovirale therapie (AIII). Deze tweede meting maakt het mogelijk de werkzaamheid van de eerste therapie te evalueren, omdat, voor de meerderheid van de patiënten, de handhaving van een regime van krachtige antiretrovirale middelen zou moeten leiden tot een substantiële verlaging (~1,0 log 10) van de virusbelasting met 2-8 weken. De virusbelasting van een patiënt moet blijven dalen gedurende de volgende weken en, voor de meerderheid van de patiënten, tot beneden de detecteerbare niveaus dalen (d.w.z., gedefinieerd als <50 RNA kopieën/ml van het plasma). Als de patiënt behandeld wordt, moeten de HIV-tests iedere 3-4 maanden herhaald worden om de aanhoudende effectiviteit van de behandeling te evalueren (AII). Bij een optimale behandeling moeten de virusconcentraties in het bloed na 24 weken niet aantoonbaar zijn (5). Als HIV-RNA na 16-24 weken in het bloed wordt aangetoond, moet de HIV-RNA-test herhaald worden om het resultaat te bevestigen en een wijziging in de therapie te overwegen (zie Changing a Failing Regimen) (BIII). Elke aanbeveling gaat vergezeld van een beoordeling die vergezeld gaat van een letter en een Romeins cijfer (tabel 1) en vergelijkbaar is met de classificatieschema's die gebruikt worden in eerdere richtlijnen inzake profylaxe van opportunistische infecties (OI's) die zijn afgegeven door de U.S. Public Health Service and the Infectional Diseases Society of America (2). De letter geeft de sterkte aan van de aanbeveling, die gebaseerd is op het advies van het panel, en het Romeinse cijfer geeft de aard weer van de bewijzen die de aanbeveling ondersteunen (tabel 1). Zo worden aanbevelingen gedaan op basis van gegevens uit klinische studies met klinische resultaten, onderscheiden zich van de aanbevelingen op basis van laboratoriumresultaten (bijvoorbeeld CD4 + T lymfocytentelling of plasma HIV-ribonucleïnezuurgehaltes). Wanneer klinische studies niet beschikbaar zijn, worden aanbevelingen gedaan op basis van de adviezen van personen die ervaring hebben met de behandeling van HIV-besmetting en bekend zijn met de relevante literatuur. Bij de beslissing over de start van de therapie moeten de CD4 + T-lymfocytentelling en de meting van het HIV-RNA in het bloed tweemaal worden uitgevoerd om de nauwkeurigheid en consistentie van de metingen te garanderen (BIII). Bij patiënten met een gevorderde HIV-ziekte kan echter een antiretrovirale behandeling worden gestart nadat de eerste virusbelasting is gemeten om een mogelijk schadelijke vertraging in de behandeling te voorkomen. De eis voor twee metingen van de virusbelasting kan een aanzienlijke financiële belasting voor patiënten of gebruikers betekenen. Niettemin is het panel van mening dat twee metingen van de virusbelasting de therapeuten de beste informatie zal verschaffen voor de follow-up van de volgende patiënten. De plasma- HIV-RNA-concentraties mogen niet worden gemeten tijdens of binnen 4 weken na een succesvolle behandeling van een intercurrente infectie, het verdwijnen van de symptomatische ziekte of de vaccinatie. Een substantiële daling van het aantal CD4 + T-lymfocyten is een daling van > 30% ten opzichte van het absolute aantal cellen bij aanvang en een daling van >3% ten opzichte van het absolute aantal cellen bij aanvang. De overeenstemming tussen de trends in CD4 + T-celtellingen en de HIV-RNA-concentraties in het bloed is vastgelegd onder 20% van de patiënten in één cohortonderzoek. Deze discordantie kan besluiten over antiretrovirale therapie bemoeilijken en kan worden veroorzaakt door factoren die invloed hebben op het HIV-onderzoek in het bloed. De virusbelasting en de trends in de virusbelasting worden geacht meer informatief te zijn voor besluitvorming over antiretrovirale therapie dan CD4 + T-cellen; uitzonderingen op deze regel komen echter wel voor (zie Changing a Failing Regimen). In bepaalde situaties dient overleg met een specialist overwogen te worden. In combinatie met een gedetailleerde geneesmiddelengeschiedenis en een poging om de geneesmiddelentrouw te maximaliseren, kunnen deze analyses de voordelen van antiretrovirale therapie maximaliseren. In studies bij eerder behandelde patiënten is melding gemaakt van sterke associaties tussen de aanwezigheid van geneesmiddelenresistentie, geïdentificeerd door genotyperings- of fenotyperingsresistentietests, en het falen van het antiretrovirale behandelingsregime om HIV-replicatie te onderdrukken. Genotyperingstests detecteren geneesmiddelenresistentiemutaties die aanwezig zijn in de relevante virusgenen (d.w.z. reverse transcriptase en protease). Bepaalde genotypering MMWR 17 mei 2002 ¶ Aanvullende informatie is beschikbaar op. De resultaten van de fenotyperingstests zijn in de handel verkrijgbaar met resultaten die beschikbaar zijn binnen 2-3 weken; fenotyperingstests zijn echter duurder dan bij genotyperende tests. Bij recombinante fenotyperingstests wordt de reverse transcriptase- en protease-gensequenties afgeleid van het HIV-virus van de patiënt opgenomen in de ruggengraat van een laboratoriumkloon van HIV, hetzij door klonen, hetzij door in-vitro-herbinatie. De toepassing van het recombinant virus bij verschillende concentraties van geneesmiddelen wordt gevolgd door de expressie van een verslaggevergen en wordt vergeleken met de replicatie van een referentie HIV-stam. De concentraties van geneesmiddelen die 50% en 90% van de virusreplicatie remmen (d.w.z. de mediane remmende concentratie IC 50 en IC 90) worden berekend, en de verhouding van de IC 50 van de referentievirussen wordt gerapporteerd als de toename in IC 50 (d.w.z. de vermenigvuldigende resistentie). De interpretatie van fenotyperingsanalyseresultaten wordt bemoeilijkt door de specifieke mate van resistentie (d.w.z. een toename in IC 50 en IC 90). Als er geneesmiddelen-resistente virussen aanwezig zijn, maar die geen deel uitmaken van het huidige antiretrovirale regime. Als de geneesmiddelenresistentie is ontwikkeld tegen een geneesmiddel dat vervolgens is stopgezet, kan het resistent virus een kleine soort worden, omdat het groeivoordeel verloren is gegaan. Bij antiretrovirale therapie en bij patiënten met acute HIV- infectie (tabel 3) kunnen recente onderzoeken naar resistentietests nuttig zijn voor patiënten die last hebben van virologisch falen, terwijl bij antiretrovirale therapie en bij patiënten met acute HIV-infectie recente onderzoeken naar geneesmiddelenresistentietests in de klinische praktijk zijn uitgevoerd. In twee onderzoeken werd de virusreactie op antiretrovirale behandelingsprogramma's vergeleken, toen genotyperingsresistentietests beschikbaar waren om de therapie te begeleiden (10,11) met de reacties die werden waargenomen wanneer alleen veranderingen in de therapie werden begeleid door een klinische beoordeling. Uit de resultaten van beide onderzoeken bleek dat de kortdurende virusreactie op de therapie aanzienlijk werd verhoogd bij het beschikbaar stellen van resultaten van resistentietests. Virologisch falen met betrekking tot zeer actieve antiretrovirale therapie (HAART) is voor bepaalde patiënten geassocieerd met enige weerstand tegen één component van het behandelingsregime (13); in die situatie zou vervanging van individuele geneesmiddelen in een falende behandeling mogelijk kunnen zijn, hoewel dit concept klinische validering vereist (zie Changing a Failing Regimen). Er bestaan geen potentiële gegevens om het ene type resistentietest te ondersteunen ten opzichte van het andere (d.w.z. genotypering versus fenotypering) in verschillende klinische situaties. De analyses omvatten het rangschikken van de gehele reverse transcriptase- en proteasegenen, terwijl anderen gebruik maken van probes om geselecteerde veranderingen op te sporen waarvan bekend is dat ze resistent zijn tegen geneesmiddelen. Genotyperingstests kunnen snel worden uitgevoerd en de resultaten kunnen binnen 1-2 weken na het verzamelen van monsters worden gemeld. De interpretatie van de testresultaten vereist kennis van de door verschillende antiretrovirale geneesmiddelen geselecteerde veranderingen en van de mogelijkheid van kruisresistentie tegen andere geneesmiddelen die door bepaalde mutaties worden verkregen. Als de beslissing wordt genomen om een behandeling in te stellen bij een persoon met een acute HIV-infectie, kan het gebruik van resistentietests voor het optimaliseren van de eerste antiretrovirale therapie een redelijke, zij het ongeteste strategie zijn, strategie (18-19) (CIII). Vanwege de snellere ommezwaaitijd kan het gebruik van een genotypische test in deze situatie de voorkeur krijgen. Het gebruik van resistentietests voordat antiretrovirale therapie wordt gestart bij patiënten met chronische HIV-infectie wordt niet aanbevolen (DIII) vanwege de onzekerheid over de prevalentie van resistentie onder niet eerder behandelde personen. Bovendien kunnen de beschikbare resistentietests niet worden gebruikt om geneesmiddelenresistente soorten op te sporen die werden overgedragen bij het ontbreken van primaire infectie. De aanbevelingen voor resistentietests tijdens de zwangerschap zijn dezelfde als die voor niet-zwangere vrouwen; acute HIV- infectie, virologisch falen tijdens een antiretroviraal regime of suboptimale virusbelastingsonderdrukking na het starten van antiretrovirale therapie zijn alle geschikte indicaties voor resistentietests. Als een HIV-positieve zwangere vrouw een antiretroviraal regime inneemt dat zidovudine niet omvat, of als zidovudine werd stopgezet vanwege maternale geneesmiddelenresistentie, intrapartum- en neonatale zidovudine profylaxe dient te worden toegediend ter voorkoming van overdracht van moeder-op-kind HIV (zie overwegingen voor antiretrovirale therapie onder HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen); niet alle activiteiten van zidovudine ter voorkoming van de overdracht van moeder-op-kind HIV kunnen worden toegeschreven aan het effect op de maternale virusbelasting (20); bovendien geven voorlopige gegevens aan dat de mate van perinatale overdracht na zidovudinepromillage niet kan verschillen tussen die met en zonder zidovudine-resistentiemutaties (21,22). Alle patiënten in de tweede categorie dienen antiretrovirale therapie te krijgen. De start van antiretrovirale therapie bij patiënten in de eerste categorie is complex en daarom apart besproken, maar voordat een behandeling voor elke patiënt wordt gestart, moet de volgende evaluatie worden uitgevoerd: - volledige geschiedenis en fysieke (AII); Aanvullende evaluatie moet bestaan uit routinematige tests ter voorkoming van OI's, indien deze nog niet zijn uitgevoerd (b.v. snelle plasmareageïne- of veneraalziekteonderzoek laboratoriumonderzoek; tuberculine huidtest; toxoplasma-immuno-G-serologie; hepatitis B en C-serologie; en gynaecologisch onderzoek, waaronder Papanicolaou uitstrijkje); andere tests worden aanbevolen indien dit klinische indicatief is (b.v. radiografie op de borst en oogheelkundig onderzoek) (AII). Cytomegalovirus serologie kan nuttig zijn voor bepaalde patiënten (b.v. BIII). Deze gegevens wijzen op een sterke relatie tussen het gehalte aan HIV-cellen in het bloed en het aantal CD4 + T-cellen in het bloed, wat het risico op progressie tot AIDS voor onbehandelde personen betreft, en geven krachtige steun aan de conclusie dat de behandeling moet worden gestart voordat het aantal CD4 + T-cellen afneemt tot 200 cellen/mm3 en dat zij kandidaat zouden kunnen zijn voor antiretrovirale therapie of voor meer frequente controle op het aantal CD4 + T-cellen. Wat betreft de bewaking van het aantal CD4 + T-cellen, heeft de multicentrische AIDS Cohortstudie (MACS) aangetoond dat het risico op progressie naar AIDS 38,5% was bij patiënten met 201-350 CD4 + T-cellen/mm 3 vergeleken met 14,3% bij patiënten met CD4 + T-cellen > 350 cellen/mm 3. Het risico op korte termijn voor progressie was echter ook gerelateerd aan het niveau van het HIV-RNA in het bloed in het bloed, en het risico was relatief laag voor die personen met 5.000 kopieën/ml. Uit deze gegevens blijkt dat voor bepaalde patiënten met een CD4 + T-celtelling > 200 cellen/mm 3 het risico van ziektevoortgang tot AIDS bij afwezigheid van behandeling aanzienlijk is verhoogd, dus hoewel observationele studies van onbehandelde personen de effecten van behandeling niet kunnen beoordelen en daarom niet het optimale tijdstip kunnen bepalen om de behandeling in te stellen, geven deze studies een belangrijke indicatie over de risico's voor progressie bij gebrek aan therapie op basis van het CD4 + T-celtellingspercentage van een patiënt en de virusbelasting. De gegevens uit de observationele studies van de met HAART behandelde cohorten geven ook een kritische indicatie voor het gebruik van antiretrovirale therapie onder asymptomatische patiënten (27(28)(29)(30)) Een gezamenlijke analyse van gegevens uit 13 cohortstudies uit Europa en Noord-Amerika toont aan dat bij niet eerder behandelde patiënten zonder AIDS-definiërende ziekte en een virusbelasting van 200 cellen/mm 3 geen significante verschillen te zien waren bij patiënten met een virusbelasting van >200 cellen/mm 3. In dit onderzoek werd echter ook het risico op progressie gerelateerd aan de HIV-RNA-spiegel in het bloedonderzoek. De relatieve risico's voor de progressie van de ziekte bij personen met een CD4 + T-celtelling van 200-349 en >350 cellen/mm 3 kunnen niet nauwkeurig worden vergeleken vanwege het lage niveau van de progressie van de ziekte bij deze patiënten tijdens de follow-upperiode. Naast de risico's voor de progressie van de ziekte, wordt het besluit om antiretrovirale therapie te starten ook beïnvloed door een evaluatie van andere potentiële risico's en voordelen die gepaard gaan met behandeling. potentiële voordelen en risico's van vroegtijdige of vertraagde start van de behandeling voor de asymptomatische patiënt moeten worden overwogen door de arts en de patiënt (tabel 5). Potentiële voordelen van vroegtijdige therapie zijn onder andere 1) eerdere onderdrukking van virusreplicatie; 2) handhaving van de immuunfunctie; 3) verlenging van de ziektevrije overleving; en 4) vermindering van het risico op virusoverdracht. De mogelijke risico's van vertraagde behandeling omvatten 1) de mogelijkheid dat de schade aan het afweersysteem, die anders door eerdere therapie zou kunnen worden hersteld, onomkeerbaar is; 2) de mogelijkheid dat de onderdrukking van virusreplicatie in een later stadium van de ziekte moeilijker wordt; en 3) het verhoogde risico voor HIV-overdracht naar anderen gedurende een langere periode; tot slot, voor bepaalde personen, het precieze tijdstip vaststellen waarop het aantal CD4 + T-cellen zal afnemen tot een niveau waarop het risico voor de ziekte groot zou kunnen zijn, en tijd zou nodig zijn om een effectief, aanvaardbaar regime vast te stellen; deze taak zou beter kunnen worden uitgevoerd alvorens een CD4 + T-celtelling van 200 cellen/mm 3 te bereiken. Na overweging van de beschikbare gegevens over het relatieve risico op progressie van aids bij bepaalde CD4 + T cellentellingen en virusbelasting, en de mogelijke risico's en voordelen die verbonden zijn aan het initiëren van de therapie, zijn bepaalde specialisten op dit gebied van mening dat het bewijs de start ondersteunt van de behandeling voor asymptomatische HIV-geïnfecteerde personen met een CD4 + T-celtelling van 55.000 kopieën/ml (in RT-PCR of bdeoxyribonucleïnezuurtests). Voor asymptomatische patiënten met CD4 + T-celtellingen >350 cellen/mm 3 bestaat de logica voor zowel conservatieve als agressieve benaderingen van de therapie. De conservatieve benadering is gebaseerd op de erkenning dat robuuste immuunreconstitutionering nog steeds voorkomt bij de meerderheid van de patiënten die een behandeling met CD4 + T-celtellingen in gang zetten in de 200-350 cellen/mm 3 range, en dat de toxiciteit en compliance-uitdagingen groter kunnen zijn dan de voordelen van het starten van de behandeling bij CD4 + T-cellentellingen >350 cellen/mm 3. De agressieve aanpak wordt ondersteund door de constatering in meerdere studies dat de onderdrukking van HIV-RNA in het bloed door antiretrovirale therapie gemakkelijker te bereiken en te handhaven is bij hogere CD4 + T-cellen en lagere niveaus van de viral load in het bloed (6,(33)(34)(35)(36). Sommige studies (37)(38)(39)(40)(41)(43) (44)(45)(46)(47) hebben uitgewezen dat na correctie voor het aantal CD4 + T-cellen de HIV-RNA-concentraties bij vrouwen lager zijn dan bij mannen. In die studies die een mogelijk geslachtsverschil in HIV-RNA-concentraties hebben aangetoond, hebben vrouwen RNA-concentraties gehad die varieerden van 0,13 tot 0,28 log10 lager dan bij mannen. In twee studies met HIV-seroconversiers waren de HIV-copiecijfers bij vrouwen aanzienlijk lager dan bij mannen bij seroconversie, maar deze verschillen verminderd met de tijd; en de mediane virusbelasting bij vrouwen en mannen werd vergelijkbaar binnen 5 tot 6 jaar na seroconversie (38,39,43). Andere gegevens wijzen erop dat CD4 + T-celtellingen hoger zouden kunnen zijn dan bij mannen (48). Bij patiënten met een CD4 + T-celtelling van >350 cellen/mm 3 zijn er echter onvoldoende gegevens beschikbaar om een geschikte drempel vast te stellen. Bij patiënten met een CD4 + T-celtelling van <350 cellen/mm 3 zijn er beperkte verschillen waargenomen op basis van geslacht in de virusbelasting; daarom worden geen wijzigingen in de behandelingsrichtlijnen voor deze groep aanbevolen. Samengevat is de beslissing om een behandeling te beginnen voor de asymptomatische patiënt met > 200 CD4 + T cellen/mm 3 complex en moet genomen worden in de context van een zorgvuldige behandeling van patiënten en scholing. De factoren die in dit besluit overwogen moeten worden, zijn 1) de bereidheid, het vermogen en de bereidheid van de persoon om met de therapie te beginnen; 2) de mate van bestaande immunodeficiëntie zoals bepaald door de CD4 + T cellentelling; 3) het risico voor ziekteprogressie zoals bepaald door de CD4 + T cellentelling en het niveau van het HIV RNA in het plasma (1) (Figuur ; Figuur 5,6); 4) de potentiële voordelen en risico's van het starten van behandeling voor asymptomatische personen, met inbegrip van negatieve effecten op korte en lange termijn (tabel 4); en 5) de waarschijnlijkheid, na begeleiding en scholing van de patiënt, van het naleven van het voorgeschreven behandelingsschema. Om het niveau van de therapietrouw te bereiken dat nodig is voor een effectieve therapie, worden de providers aangemoedigd strategieën te gebruiken voor het evalueren en ondersteunen van de therapie: intensieve patiëntenvoorlichting en ondersteuning met betrekking tot de kritieke noodzaak van therapietrouw moeten worden gegeven; er moeten specifieke therapiedoelstellingen worden vastgesteld en onderling overeengekomen; er moet een langetermijnbehandelingsplan worden opgesteld met de patiënt; er moet een intensieve follow-up komen voor de beoordeling van de naleving van de behandeling en de voortzetting van de behandeling van patiënten voor de preventie van seksuele en aan geneesmiddelen gerelateerde overdracht (zie Adherence to Potent Antiretroviral Therapy). Voor personen met > 200 CD4 + T-cellen/mm3 is het echter niet bekend of de behandeling van patiënten met 200 cellen/mm3 in willekeurige klinische studies een sterke indicatie is voor de behandeling van patiënten met 200 cellen/mm3. Voor personen met > 200 CD4 + T-cellen/mm3 is het noodzakelijk dat de aanbeveling voor de behandeling van de patiënt een evenwichtig beeld geeft van de kans op ziektevrije overleving zoals bepaald door CD4 + T-cellen en virusbelasting bij aanvang van de behandeling en van de evaluatie van de risico's en mogelijke voordelen die verbonden zijn aan het starten van antiretrovirale therapie. Voor patiënten met > 200 CD4 + T-cellen/mm3 zijn er geen gegevens beschikbaar met betrekking tot klinische eindpunten van willekeurige, gecontroleerde onderzoeken naar patiënten met > 200 CD4 + T-cellen/mm3 om beslissingen te leiden over het tijdstip waarop de behandeling moet worden gestart. Naarmate de aanbevelingen zich ontwikkelen, kunnen patiënten die begonnen zijn met actieve antiretrovirale therapie met een CD4 + T-celtelling van >350/mm 3 overwegen de behandeling stop te zetten. Er bestaan geen klinische gegevens over de vraag of dit moet worden gedaan of veilig kan worden bereikt. Potentiële voordelen zijn vermindering van toxiciteit en geneesmiddelinteracties, verminderde risico's voor geneesmiddelenselectie-resistente varianten en verbetering van de kwaliteit van leven. Risico's zijn onder meer rebound in virusreplicatie en hernieuwde immunotoxiciteit. Als de patiënt en de therapeut ermee instemmen de behandeling stop te zetten, dient de patiënt nauwlettend gevolgd te worden. Het panel beveelt aan dat bepaalde personen die met HIV leven, waaronder personen die asymptomatisch zijn, voor de rest van hun leven behandeld worden met HAART. De therapie is essentieel voor een succesvolle behandeling en er is melding gemaakt van een aanhoudende virologische controle, die van cruciaal belang is voor de vermindering van HIV-gerelateerde morbiditeit en sterfte. Omgekeerd is suboptimaal vasthouden gemeld om de virologisch controle te verminderen en is geassocieerd met verhoogde morbiditeit en sterfte (51,52). Suboptimaal vasthouden leidt ook tot geneesmiddelenresistentie, waardoor de effectiviteit van de therapie wordt beperkt (53). De determinanten, metingen en interventies ter verbetering van de naleving van HAART worden onvoldoende gekenmerkt en begrepen, en aanvullend onderzoek met betrekking tot dit onderwerp is noodzakelijk. Bij studies waarin melding werd gemaakt van het verband tussen suboptimaal adhesie en virologisch falen, was de non-adherence bij patiënten op HAART de sterkste voorspellende factor voor het niet bereiken van virussuppressie beneden het detectieniveau (52,53). Andere studies hebben uitgewezen dat 90%-95% van de doses genomen moet worden voor optimale onderdrukking, waarbij minder mate van handhaving geassocieerd wordt met virologisch falen (51,54). Er is geen overtuigend bewijs dat de vereiste mate van handhaving verschilt met verschillende klassen van middelen of verschillende geneesmiddelen in het HAART-regime. Uit onderzoeken is gebleken dat een derde van de patiënten binnen de 3 dagen na het onderzoek geen dosis heeft gekregen (55). De redenen voor gemiste doses waren voorspelbaar en omvatten het vergeten, het te druk zijn, het in slaap vallen, depressief zijn, slechte bijwerkingen hebben en te ziek zijn (56). Een vijfde deel van de HIV-geïnfecteerde patiënten in één stedelijk centrum heeft nooit hun recepten ingevuld. Hoewel dakloosheid kan leiden tot suboptimaal vasthouden, heeft één programma een percentage van 70% van de daklozen bereikt door flexibele ziekenhuisuren, toegankelijke kliniekpersoneel en stimulansen te gebruiken (57). Voorspellers van onvoldoende handhaving van HIV-medicijnen zijn onder andere 1) gebrek aan vertrouwen tussen de therapeut en de patiënt; 2) actief drugsgebruik; 3) actieve psychische aandoeningen (b.v. depressie); 4) gebrek aan voorlichting en onvermogen van patiënten om hun geneesmiddelen te identificeren (56); en 5) gebrek aan betrouwbare toegang tot primaire medische zorg of geneesmiddelen (58); Andere bronnen van instabiliteit die de handhaving beïnvloeden zijn onder meer huiselijk geweld en discriminatie (58). De bijwerkingen van de medicatie kunnen ook leiden tot onvoldoende adhesie, wat kan leiden tot angst of het ervaren van metabole en morfologische bijwerkingen van HAART (59). De schatting van een patiënt van een suboptimaal adhesie is een sterke voorspeller en moet sterk worden overwogen (60,61). De schatting van een arts van de waarschijnlijkheid van een patiënt van het vasthouden is echter ook een onbetrouwbare voorspeller (62). Aids voor het meten van de adhesie (bijvoorbeeld, piltellingen, farmaceutische dossiers, smart pil flessen met computerchips die elke opening registreren) zou nuttig kunnen zijn, hoewel elk hulpmiddel een vergelijking vereist met patiënten zelfrapportage (61,63). Clinician en patiëntenschattingen van de mate van adhesie zijn niet nuttig voor de maatregelen die gebaseerd zijn op MEMS caps. Vanwege de complexiteit en de kosten, kan de MEMS caps-technologie worden gebruikt als aanvulling op het onderzoek naar de adhesie, maar het is niet nuttig in klinische setting. Het eerste principe van patiëntgerichte strategieën is een behandelingsplan te onderhandelen dat de patiënt begrijpt en waartoe hij of zij verplicht (tabel 7 - 10) (64,65). Alvorens het eerste recept te schrijven, moeten de artsen de bereidheid van de patiënt beoordelen om geneesmiddelen in te nemen, wat twee of drie kantoorbezoeken en geduld kan vergen. Patiëntonderwijs moet de doelen van de therapie omvatten, waaronder een herziening van de verwachte resultaten die gebaseerd zijn op de virusbelasting en het aantal CD4 + T-cellen (bijvoorbeeld MacS-gegevens uit de richtlijnen), de reden voor de naleving, en het plan voor en de mechanica van de therapie. De patiënten moeten begrijpen dat het eerste HAART-regime de beste kans heeft op succes op lange termijn. (1). Klinienten en gezondheidsteams moeten een plan ontwikkelen voor het specifieke schema, met inbegrip van de timing van geneesmiddelen voor maaltijden en dagelijkse routine. Aangezien de bijwerkingen van geneesmiddelen invloed kunnen hebben op de handhaving van de behandeling, moeten de artsen de patiënten op voorhand op de hoogte brengen van mogelijke bijwerkingen en wanneer ze zich waarschijnlijk zullen voordoen. De behandeling van bijwerkingen moet worden opgenomen bij het eerste recept, evenals instructies over de juiste reactie op bijwerkingen en wanneer ze contact opnemen met de therapeuten. De lage geletterdheid wordt geassocieerd met suboptimaal vasthouden, ook. De klinieken moeten het geletterdheidsniveau van een patiënt beoordelen alvorens te vertrouwen op schriftelijke informatie, en zij moeten de therapie aanpassen voor elke patiënt. Zelfrapportage moet een korte termijn evaluatie omvatten van elke dosis die in het recente verleden is genomen (b.v. tot 3 dagen) en een algemeen onderzoek naar de naleving sinds het laatste bezoek, met expliciete aandacht voor de omstandigheden van gemiste doses en mogelijke maatregelen om verdere gemiste doses te voorkomen. Het kan nuttig zijn dat patiënten hun medicijnen en geneesmiddelendagboeken meenemen naar bezoeken aan klinieken. Er is een tijdelijk uitstel van de behandeling met HAART voorgesteld voor patiënten met vastgestelde risico's voor suboptimale therapie (67,68). Bijvoorbeeld, een patiënt met actieve stofmisbruik of psychische aandoening kan baat hebben bij een psychologische behandeling of behandeling voor chemische afhankelijkheid voordat de behandeling met HAART wordt gestart. Tijdens de 1-2 maanden die nodig zijn voor de behandeling van deze aandoeningen, kan een adequate HIV-therapie worden beperkt tot OI-preventie, indien geïndiceerd, en behandeling voor het terugtrekken van geneesmiddelen, ontgifting, of de onderliggende psychische aandoening. Bovendien kan er tijdens deze periode worden beoordeeld of er voldoende vervolgonderwijs nodig is, en kan tijdens deze periode gevolgd worden. Andere bronnen van instabiliteit van patiënten (bijvoorbeeld dakloosheid) kunnen tijdens deze periode worden aangepakt, patiënten moeten worden geïnformeerd en in overeenstemming met plannen voor toekomstige behandeling en uitstel van behandeling. Geselecteerde factoren (bijvoorbeeld geslacht, ras, lage sociaal-economische status of onderwijsniveau) zijn geen betrouwbare voorspellers van suboptimaal therapiegebruik. Omgekeerd voorspellen hogere sociaal-economische status en opleidingsniveau en een gebrek aan drugsmisbruik geen optimale aanhang (69) Geen enkele patiënt mag automatisch uitgesloten worden van antiretrovirale therapie, alleen omdat hij of zij een gedrag of kenmerk vertoont dat door de arts wordt beoordeeld om een kans op non-adherentie aan te tonen. # Clinician and Health Team-related Strategies De vertrouwensrelatie tussen de patiënt, de arts en het gezondheidsteam is essentieel (tabel 8). Clinici dienen zich te verbinden tot communicatie tussen bezoeken aan de kliniek, permanente bewaking van de naleving en tijdige reactie op ongewenste voorvallen of tijdelijke ziekten. Voor een optimale naleving is volledige deelname van het gezondheidsteam nodig, met doelgerichte versterking door >2 teamleden. De ondersteunende en niet-oordelende houding en het gedrag van patiënten zullen de eerlijkheid van de patiënt ten aanzien van de naleving en de problemen bevorderen. Betere therapietrouw is gekoppeld aan interventies zoals apothekers-trouwklinieken (69), street-level drop-in centers met geneesmiddelenopslag en flexibele werktijden voor daklozen (70), adolescent-specifieke trainingsprogramma's (71) en geneesmiddelenadvies en gedragsinterventies (72) (tabel 9). Voor alle leden van het gezondheidsteam moet een specifieke opleiding met betrekking tot de HAART en de naleving van de voorschriften worden aangeboden en regelmatig worden bijgewerkt. Het is dus van essentieel belang dat de naleving van de richtlijnen wordt gecontroleerd, ook bij patiënten die optimaal hebben meegewerkt, een fenomeen dat wordt omschreven als pilvermoeidheid of behandelingsmoeheid (67,73). Het is dus van essentieel belang dat de naleving van de richtlijnen bij elke kliniek wordt gecontroleerd. Een zinnige reactie op het afnemen van de naleving is onder meer het verhogen van de intensiteit van de klinische follow-up, het inkorten van de follow-up-interval en het aanwerven van extra leden van het gezondheidsteam, afhankelijk van het probleem (68). Bepaalde patiënten (bijvoorbeeld patiënten die afhankelijk zijn van chemische patiënten, patiënten die mentaal worden achtergesteld in de zorg van een andere persoon, kinderen en jongeren, of patiënten in crisis) zouden van meet af aan behoefte kunnen hebben aan voortdurende steun van de leden van het ondersteuningsteam. Er bestaan aanwijzingen dat programma's die speciaal zijn ontworpen voor jongeren, vrouwen en gezinnen, gebruikers van gereguleerde geneesmiddelen en daklozen de kans op therapietrouw verhogen (69,71,74,75). De opname van therapieinterventies in handige instellingen voor primaire zorg; training en inzet van peer-educators, apothekers, verpleegkundigen en andere gezondheidspersoneel in de vervolgbehandelingen; en het toezicht op de prestaties van artsen en patiënten met betrekking tot de naleving zijn gunstig (70,76,77). Bij gebrek aan gegevens is een redelijk antwoord op en een redelijke reactie op de handhaving tijdens alle primaire HIV-zorggesprekken en het opnemen van handhavingsdoelstellingen in alle plannen en interventies voor patiëntenbehandeling nodig. Voor sommige patiënten zijn de problemen met complexe regimes minder belangrijk, maar het bewijs ondersteunt vereenvoudigde behandelingen met een verminderd aantal pillen en dosisfrequenties (78,79). Met de effectieve opties voor de eerste behandeling die in dit verslag worden opgemerkt en het waargenomen voordeel van minder frequente dosering, is het voor de meerderheid van de patiënten mogelijk om tweemaal per dag HAART-schema' s te geven. Regimes moeten na herziening en discussie over specifieke voedselbehoeften worden gekozen en patiënten moeten begrijpen en instemmen met dergelijke beperkingen. Regimes die een lege maag meermaals per dag nodig hebben, kunnen moeilijk zijn voor patiënten met een verkwistende aandoening, net zoals regimes die een hoge vetinname vereisen, moeilijk zijn voor patiënten met een lactose-intolerantie of vetaversie. Direct-observed therapy (DOT), waarbij een zorgverlener de inname van geneesmiddelen in de gaten houdt, is succesvol geweest in tuberculosemanagement, met name bij patiënten met een suboptimale therapie. DOT is echter arbeidsintensief, duur, ingewikkeld en programmatisch complex om in te zetten en te voltooien; HIV vereist levenslange therapie. Pilootprogramma's hebben DOT bestudeerd bij HIV-patiënten met een voorlopig succes. Deze programma's hebben eens-dagelijkse schema's bestudeerd onder gevangenen, deelnemers aan methadonprogramma's en andere cohorten van patiënten met herhaalde suboptimale therapie. Modified DOT-programma's zijn ook onderzocht, waarbij de ochtenddoses worden waargenomen en de dosis's avonds en weekeindes zelf werden toegediend. De belangrijkste doelstellingen van antiretrovirale therapie zijn een maximale en duurzame onderdrukking van de virusbelasting, herstel en behoud van de immunologische functie, verbetering van de kwaliteit van leven en vermindering van HIV-gerelateerde morbiditeit en sterfte (tabel 10). De in dit verslag aanbevolen behandelingsstrategieën hebben geleid tot een aanzienlijke vermindering van HIV-gerelateerde morbiditeit en sterfte (89(90)(91)). Plasmaviremie is een sterke prognostische indicator bij HIV- infectie (3). Bovendien is de reductie van de met antiretrovirale therapie bereikte viremie in het bloed een belangrijke klinische voordeel (92). Daarom is de onderdrukking van viremie in het bloed zo lang mogelijk een cruciaal doel van antiretrovirale therapie, maar dit doel moet worden afgewogen tegen de noodzaak effectieve behandelingsopties te behouden. Het veranderen van antiretrovirale regimes voor elk aantoonbaar niveau van viremie in het bloed kan snel de behandelingsopties uitputten; redelijke parameters die aanleiding kunnen geven tot een wijziging van de therapie worden besproken in de criteria voor het veranderen van de therapie. Vaak leidt HAART tot een toename van het aantal CD4 + T-cellen van >100-200 cellen/mm 3, hoewel de respons van de patiënten varieert. De respons van CD4 + T-cellen is meestal gerelateerd aan de mate van onderdrukking van de virusbelasting (93). Voortdurende onderdrukking van de virusbelasting is waarschijnlijker voor de patiënten die tijdens de behandeling een hoger aantal CD4 + T-cellen bereiken (94). Een gunstige reactie van de CD4 + T-cellen kan optreden met onvolledige onderdrukking van de virusbelasting en kan niet wijzen op een ongunstige prognose (95). Duurzaamheid van de immuunreacties die optreden met suboptimale onderdrukking van viremie is niet bekend; hoewel de virusbelasting de sterkste enkele voorspeller is van langdurige klinische resultaten, moeten therapeuten ook rekening houden met aanhoudende verhogingen van het aantal CD4 + T-cellen en een gedeeltelijk immuunherstel. Gedeeltelijke reconstructie van de immuunfunctie veroorzaakt door HAART zou kunnen leiden tot het elimineren van onnodige therapieën (bijvoorbeeld behandelingen voor preventie en handhaving tegen OIS). Het optreden van niet eerder behandelde T-cellen (96,97), de gedeeltelijke normalisatie van verstoorde T-celreceptor Vβ-repertoires (98) en aanwijzingen voor resterende thymologische functie bij patiënten die HAART (99,100) krijgen, tonen aan dat gedeeltelijke immuunreconstitutie bij deze patiënten optreedt. Een ander middel voor het maximaliseren van de voordelen van antiretrovirale therapie is de rationele rangschikking van geneesmiddelen en het zo lang mogelijk bewaren van toekomstige behandelingsopties. Drie alternatieve behandelingen omvatten een proteaseremmer (PI) met twee reverse transcriptase-remmers van nucleoside (NRTI' s), een non-nucleoside reverse transcriptase-remmer (NNRTI) met twee NRTI's, of een 3-NRTI-behandeling (tabel 11). Het doel van een klassespaarregime is om >1 klassen geneesmiddelen voor later gebruik te behouden of te behouden. De algehele effectiviteit van de beschikbare therapiemogelijkheden op lange termijn zou op deze manier kunnen worden vergroot door het sequencen van geneesmiddelen. Bovendien maakt deze strategie het mogelijk het risico te vertragen voor bepaalde bijwerkingen die samenhangen met één klasse van geneesmiddelen. Efavirenz plus twee NRTI' s of abacavir plus twee NRTI' s); is echter niet bekend of dergelijke PI-spaarprogramma' s een vergelijkbare werkzaamheid met betrekking tot de klinische resultaten zullen opleveren. Hoewel ongeveer 70%-9% van de antiretrovirale geneesmiddelennaïeve patiënten 6-12 maanden na de start van de behandeling een maximale virusbelasting onderdrukte, bereikte slechts 50% van de patiënten in bepaalde stadsklinieken vergelijkbare resultaten (33,34). Voorstanders van viremie zijn onder meer lage viremie bij aanvang en hoge CD4 + T-celtelling bij aanvang (33(34)(35), een snelle afname van viremie (66), een daling van viremie tot minder dan 50 HIV-RNA-kopieën/ml (6), adequate serumconcentraties van antiretrovirale geneesmiddelen (6,105) en handhaving van het geneesmiddelenregime (34,51,106). Bij het starten van antiretrovirale therapie voor de niet eerder behandelde patiënt dient de arts te beginnen met een behandeling die naar verwachting een aanhoudende onderdrukking van het HIV-RNA in het bloed zal bewerkstelligen, een aanhoudende toename van het aantal CD4 + T-cellen en een gunstige klinische uitkomst (d.w.z. een vertraagde progressie tot aids en de dood). De kliniekartsen dienen ook rekening te houden met de pillast, de doseringsfrequentie, de voedselbehoefte, het gemak, de toxiciteit en het werkingsprofiel van het geneesmiddel vergeleken met andere behandelingen. Het is echter niet nodig om een op ritonavir of saquinavir gebaseerde behandeling uit te schakelen als de behandeling wordt verdragen en effectief is. De aanwezigheid van resistent HIV onder eerder behandelde patiënten is een sterke voorspeller van virologisch falen en progressie van de ziekte (109)(110)(111) De resultaten van toekomstige onderzoeken tonen aan dat de virusreactie op een nieuw antiretroviraal regime aanzienlijk kan worden verbeterd wanneer de resultaten van eerdere resistentietests beschikbaar zijn om de keuze van geneesmiddelen te bepalen (10.11). Het gebruik van ritonavir om de concentratie van andere PI's in het bloed te verhogen, heeft zich ontwikkeld van een onderzoeksconcept tot een wijdverspreide praktijk. De standaarddoses van de PI's leiden tot dalconcentraties (d.w.z. de laagste concentratie van andere geneesmiddelen in het systeem van de patiënt) die slechts iets hoger zijn dan de effectieve antivirale concentratie, waardoor virusreplicatie mogelijk zou kunnen zijn. In tegenstelling tot het stimuleren of verhogen van protease door het gebruik van ritonavir verhogen de dalconcentraties van andere PI's die hoger zijn dan de IC 50 of IC 95, waardoor de mogelijkheden voor virusreplicatie tot een minimum worden beperkt en mogelijk geneesmiddelenactiviteit tegen zelfs matig-resistente virusstammen mogelijk wordt gemaakt. Bovendien kunnen deze dual-PI-combinaties leiden tot meer handige schema's met betrekking tot pillast, planning en verwijdering van voedselbeperkingen. De 20-voudige toename van saquinavir-concentraties met ritonavir wordt waarschijnlijk veroorzaakt door CYP450-remming op beide plaatsen en leidt tot een toename van de saquinavir- piekconcentratie in het bloed (Cmax) (112). Voor lopinavir verhoogt de toevoeging van ritonavir de Cmax en de halveringstijd, wat vervolgens leidt tot een hogere dalconcentratie.Het resultaat is een lopinavir-concentratiecurve die 100 maal hoger is, vergeleken met lopinavir alleen (113). Voor andere PI' s is het metabolisme in het gastro-intestinale gedeelte minder kritiek, en de toename is vooral het resultaat van CYP450-remming in de lever. De toevoeging van ritonavir aan amprenavir, nelfinavir, of indinavir leidt tot substantiële verhogingen van de halverings- en dalconcentraties, met een meer matige of minimale toename van Cmax (114,115). Abacavir plus twee NRTI's geven de beste mogelijkheid voor langdurige controle op virusreplicatie. Omdat de genetische barrière tegen resistentie het grootst is met PI's, beschouwen ervaren artsen een PI plus twee NRTI's als het eerste schema dat de voorkeur geniet. Efavirenz plus twee NRTI's is echter even werkzaam als één PI plus twee NRTI' s in het onderdrukken van viremieën in het bloed en het verhogen van het aantal CD4 + T-cellen (107) en bepaalde ervaren clinici prefereren dit als het oorspronkelijke schema omdat het de toxiciteit van PI's voor een aanzienlijke tijd zou kunnen sparen (BII). Hoewel er geen directe vergelijkende studies zijn gemeld die een rangschikking van de relatieve werkzaamheid van NNRTI's mogelijk maken, is de mogelijkheid van efavirenz in combinatie met twee NRTI' s om de virusreplicatie te onderdrukken en het aantal CD4 + T-cellen te verhogen tot een vergelijkbare graad als één PI met twee NRTI' s. Het gebruik van twee NRTI' s heeft echter niet tot doel viremie te onderdrukken tot beneden de detecteerbare niveaus, net zo consequent als een behandeling in de sterk aanbevolen of alternatieve categorieën, en mag alleen worden gebruikt als een krachtiger behandeling onmogelijk is (DI). Het gebruik van antiretrovirale middelen als monotherapie is gecontra-indiceerd (DI), tenzij er geen andere opties bestaan of tijdens de zwangerschap om de perinatale overdracht te verminderen. Bij het starten van antiretrovirale therapie dienen alle geneesmiddelen gelijktijdig met de volledige dosis te worden gestart, op de volgende uitzonderingen na: dosisescalatieschema' s worden aanbevolen voor ritonavir, nevirapine en voor bepaalde patiënten, ritonavir plus saquinavir. De dosis ritonavir die wordt gebruikt voor het stimuleren van de PI is ook van cruciaal belang voor bepaalde PI's, maar niet voor andere. Bij saquinavir en amprenavir verhoogt de dosis ritonavir tot > 100 mg tweemaal per dag niet significant de PI-spiegel (114,116). Echter, het verhogen van de dosis ritonavir tot > 100 mg tweemaal per dag zorgt voor een extra verhoging voor indinavir en nelfinavir (115,117). Hoewel de farmacokinetische gegevens ondersteunen met behulp van ritonavir-plus-PI-combinaties, zijn er beperkte gegevens beschikbaar met betrekking tot andere combinaties dan ritonavir plus saquinavir (118) of ritonavir plus lopinavir (119). Het gebruik van Hydroxyurea in combinatie met antiretrovirale middelen voor de behandeling van HIV-besmetting is echter niet vastgesteld. Clinici die het gebruik van hydroxyurea in een behandelingsregime voor HIV overwegen, moeten zich bewust zijn van de beperkte en tegenstrijdige aard van de gegevens ter ondersteuning van de werkzaamheid en het belang van het nauwgezet controleren van patiënten op potentieel ernstige toxiciteit. In dit verslag wordt gedetailleerde informatie opgenomen waarin NRTI's, NNRTI's, PI's, geneesmiddelinteracties tussen PI's en andere middelen, toxiciteits- en FDA- verplichte waarschuwingslabels worden vergeleken (tabel 13-20). De geneesmiddelinteractie tussen PI's en andere middelen kan uitgebreid zijn en vaak een dosisaanpassing of vervanging van verschillende geneesmiddelen vereisen (tabel 17-19). De toxiciteitsbeoordeling is een continu proces; beoordeling > 2 maal in de eerste maand van de behandeling en elke drie maanden daarna is een redelijke beheersbenadering. Bij de keuze van antiretrovirale middelen moet de arts rekening houden met mogelijke geneesmiddelinteracties en overlappende geneesmiddelentoxiciteiten (tabel 13 - 20). Bij de behandeling van actieve tuberculose is het bijvoorbeeld problematisch bij patiënten die een antiretrovirale therapie krijgen die het metabolisme vanrifampine negatief beïnvloedt, maar die nodig kunnen zijn om de virusreplicatie effectief te onderdrukken. Omgekeerd verlaagt het gebruik vanrifmpine het bloedniveau van PI's, wat kan leiden tot suboptimale antiretrovirale therapie. De absorptie en de halvering van bepaalde geneesmiddelen kunnen worden gewijzigd door anti-retrovirale middelen, waaronder PI's en NNRTI's, waarbij het metabolisme bestaat uit CYP450 enzymatische middelen. PI's remmen de CYP450-route, terwijl NNRTI's variabele effecten hebben. Nevirapine is een inductor; delavirdine is een remmer; en efavirenz is een gemengde inductor en inhibitor. CYP450-remmers kunnen de bloedconcentraties van geneesmiddelen die via deze route worden gemetaboliseerd verhogen. Het toevoegen van een CYP450-remmer kan het farmacokinetische profiel van de geselecteerde middelen verbeteren (bijvoorbeeld het toevoegen van ritonavir-therapie aan saquinavir), maar deze interactie kan ook leiden tot levensbedreigende geneesmiddelentoxiciteit (tabel 11-19). In overweging genomen. Alle patiënten met een gediagnosticeerde HIV-ziekte, gedefinieerd als een aandoening die voldoet aan de CDC-definiëring van aids in 1993 (23), dienen te worden behandeld met antiretrovirale middelen, ongeacht de virusconcentraties in het bloed (AI) Alle patiënten met een symptomatische HIV-infectie zonder aids (d.w.z. de aanwezigheid van spruw of onverklaarbare koorts) dienen eveneens te worden behandeld.Wanneer de patiënt acuut ziek is met een OI of andere complicatie van HIV-infectie, dient de arts rekening te houden met klinische problemen (bijvoorbeeld geneesmiddelentoxiciteit, vermogen om zich te houden aan behandelingsprogramma's, geneesmiddelinteracties of laboratoriumafwijkingen) bij het bepalen van het tijdstip van de start van antiretrovirale therapie. Bij patiënten met een gevorderde HIV-ziekte en subklinisch OI's (b.v. Mycobacterium aviumintracellulaire of cytomegalovirus) kan een nieuwe immuunreactie op de ziekteverwekker ontstaan, waardoor nieuwe symptomen kunnen optreden in combinatie met de verhoogde immuun- of inflammatoire respons. Deze reactie mag niet worden geïnterpreteerd als een antiretrovirale behandelingsfout, en deze nieuwe OI's dienen adequaat te worden behandeld met handhaving van de antiretrovirale behandeling van de patiënt. Het meten van de viral load is nuttig bij het verduidelijken van de toestand van de patiënt. Hoewel gevallen van ernstige gedecompenseerde lactaatacidose met hepatomegalie en steatose zelden voorkomen (geschatte incidentie van 1,3 gevallen/1000 persoonsjaren NRTI- blootstelling), wordt dit syndroom geassocieerd met een hoge sterftecijfer (123)(124)(125)(126)) Ernstige lactaatacidose met of zonder pancreatitis, waaronder drie fatale gevallen, werd gemeld tijdens de latere stadia van de zwangerschap of bij postpartumvrouwen bij wie antiretrovirale therapie tijdens de zwangerschap stavudine en didanosine in combinatie met andere antiretrovirale middelen (125.127.128). Andere risicofactoren voor deze toxiciteit zijn o.a. zwaarlijvigheid, vrouwelijkheid en langdurig gebruik van NRTI' s, hoewel gevallen gemeld met onbekende risicofactoren (125). De eerste klinische tekenen en symptomen van patiënten met het lactaatacidosesyndroom zijn wisselend en kunnen bestaan uit niet-specifieke gastro-intestinale symptomen zonder substantiële verhoging van de leverenzymen (133). De klinische prodromen kunnen een onverklaarbaar begin en een aanhoudende abdominale distentie omvatten, nausea, buikpijn, braken, diarree, anoresie, algemene zwakte, opgaande neuromusculus zwakte, myalgie, paresthesie, gewichtsverlies en hepatomegalie (134). Naast hyperlactat hyperlactatemie kan de laboratoriumevaluatie een verhoogde anion gap (na - > 16), verhoogde aminotransferasen, creatinefosfokinase, lactaatdehydrose, lipase en amylase (124,133,135) aan het licht brengen. Echotomografie en tomografie (CT) scannen kunnen wijzen op een vergrote lever en een histoologisch onderzoek van de lever kan leiden tot een micro-vesibile steatose (133), omdat substantiële technische problemen verbonden zijn met het testen op lactaat, de routinematige controle van het lactaatgehalte is niet aanbevolen. Bij de interpretatie van de serumlactaatwaarden worden verhoogde waarden van 2-5 mmol/dl geacht te zijn en dienen ze te worden gecombineerd met symptomen. De waarden >5 mmol/dl zijn abnormaal en de waarden >10 mmol/dl wijzen op ernstige en mogelijk levensbedreigende situaties. De mitochondriale basis van NRTI-geïnduceerde lactaatacidose en hepatische steatose is een mogelijk mechanisme van cellulaire letsels omdat NRTI's ook de deoxyribonucleïnezuur (DNA) polymerase gamma remmen, wat het enzym is dat verantwoordelijk is voor de synthese van het mitochondriale DNA. De daaruit voortvloeiende mitochondriale disfunctie kan ook leiden tot meerdere andere bijwerkingen (bijvoorbeeld pancreatitis, perifere neuropathie, myopathie en cardiomyopathie) (129). Bepaalde kenmerken van het lipodystrofiesyndroom zijn hypothesef als weefselspecifieke mitochondriale toxiciteiten veroorzaakt door NRTI-behandeling (130)(131)(132). De meeste patiënten zijn asymptomatisch en sommige gevallen verdwijnen spontaan zonder onderbreking of wijziging van de behandeling (142). De leversteatose bij de aanwezigheid van lactaatacidose is een zelden, maar ernstig schadelijk effect geassocieerd met de nucleosideanalogica (zie meer gedetailleerde discussie in Lactic Acidosis and leverstaatose). Bij de NNRTI's heeft nevirapine de grootste potentie om klinische hepatitis te veroorzaken. Twee van deze patiënten stierven aan leverfalen. De incidentie van vrouwelijke patiënten was tweemaal die waargenomen werd bij mannelijke patiënten (12% versus 6%; p = 0,05) (144). Nevirapine geassocieerde hepatitis kan ook aanwezig zijn als onderdeel van een overgevoeligheidssyndroom, met een constellatie van andere symptomen (bijvoorbeeld huiduitslag, koorts en eosinofilie) Ongeveer twee derde van de gevallen van nevirapine geassocieerde klinische hepatitis komen in de eerste 12 weken voor. Er zijn gevallen van levernecrose gemeld die niet specifiek zijn voor het maagdarmstelsel en de griepachtige symptomen met of zonder leverenzymafwijkingen. Het syndroom kan zich snel ontwikkelen tot hepatomegalie, geelzucht en leverfalen binnen enkele dagen (145). Bij patiënten met ernstige klinische hepatotoxiciteit tijdens de behandeling met nevirapine mag nevirapine in de toekomst niet meer worden behandeld. Voor sommige patiënten is het ongewenste voorval echter verdwenen na stopzetting van NRTI's (133,138), en zij verdragen de behandeling met NRTI's (133,139); er bestaan onvoldoende gegevens om deze strategie aan te bevelen versus behandeling met een NRTI-sparende behandeling. Als de behandeling met NRTI wordt voortgezet, kan progressieve mitochondriale toxiciteit bij bepaalde patiënten leiden tot ernstige lactaatacidose die zich in het klinische onderzoek manifesteert door tachypneu en dyspnoe. Deze metabole afwijkingen zijn sterk geassocieerd met het gebruik van HIV (154), hoewel ze onafhankelijk van het gebruik van PI kunnen optreden (155). De incidentie van nieuw beginnende hyperglykemie werd gemeld als 5% in een vijf jaar durende historische cohortanalyse van een populatie van 221 HIV-geïnfecteerde patiënten. PI' s werden onafhankelijk geassocieerd met hyperglykemie, en de incidentie verschilde niet wezenlijk door PI's (156). De incidentie van viral load suppressie en toename van het lichaamsgewicht verminderde niet de omvang van de associatie met PI's. De pathogenese van deze afwijkingen is echter niet volledig opgehelderd; hyperglykemie kan het gevolg zijn van perifere en hepatische insulineresistentie, relatieve insulinetekort, een verminderde vermogen van de lever om insuline te extraheren, en een langere blootstelling aan antiretrovirale geneesmiddelen (157%). Bij sommige patiënten werd de behandeling met antidiabetica voortgezet en werden de risico' s voor nieuwe geneesmiddelen bij patiënten zonder voorgeschiedenis van diabetes (BIII) gemeld. Bij bepaalde therapeuten wordt aanbevolen een aanbevolen lichaamsgewicht te handhaven wanneer deze geneesmiddelen voorgeschreven worden. Bepaalde therapeuten bevelen gedurende het eerste jaar van de PI-behandeling routinematige nuchtere glucosemetingen aan voor patiënten met een voorgeschiedenis van diabetes (CIII) en de noodzaak om een aanbevolen lichaamsgewicht te handhaven wanneer deze geneesmiddelen voorgeschreven worden. Er zijn echter geen gegevens beschikbaar om te helpen bij het besluit om de behandeling met geneesmiddelen voort te zetten of te stoppen bij patiënten met een beginnende of steeds erger wordende diabetes; de meerderheid van de ervaren artsen beveelt echter de voortzetting van de behandeling met HAART aan zonder ernstige diabetes (BIII). In een vergevorderd stadium van de HIV-ziekte is het gebruik van HIV-besmetting en antiretrovirale therapie in verband gebracht met unieke afwijkingen in de vetverdeling. Bij NRTI-monotherapie werd echter vaker melding gemaakt van een algemene vetverspilling, in het tijdperk van antiretrovirale combinatietherapie, gekenmerkt door vetverspilling (lipoatrofie) of vetcumulering (hyperadipositeit).Vette maldistributie wordt vaak gesproken van lipodystrofie, en in combinatie met metabole afwijkingen, waaronder insulineresistentie en hyperlipidoemie, wordt gesproken van een lipodystrofiesyndroom.De afwezigheid van een algemeen gebruikte gevalsdefiniëring voor de verschillende vormen van lipoatrofie of vetcumulering, vaak collectief genoemd lipodystrofie, heeft geleid tot verschillende preprevalentieschattingen (bereik: 25%-75%) (160)(161)(162)(163)). Hoewel het ontbreken van definitiecriteria ook een belemmering is voor het onderzoek naar de pathogische mechanismen van deze afwijkingen, kan het spectrum van morfologische afwijkingen wijzen op multifactoriale contradicatie die gerelateerd zijn aan specifieke antiretrovirale blootstelling en onderliggende hostfactoren. lactaatacidose (163)(164)(165). In tegenstelling tot de bij nevirapine waargenomen vroege hepatotoxiciteit, kunnen afwijkingen van de leverenzymen in de lever van PI elk moment optreden tijdens de behandeling. Bij patiënten die ritonavir- of ritonavir/saquinavir bevattende regimes kregen (gedefinieerd als een toename van >5 maal ten opzichte van aspartaat- of alanineaminotransferase bij aanvang) werd vaker melding gemaakt van ernstige hepatotoxiciteit dan bij patiënten die indinavir, nelfinavir of saquinavir kregen (146). Co-infectie met het hepatitis C-virus is naar verluidt een belangrijke risicofactor voor de ontwikkeling van hepatotoxiciteit na de PI-initiatie (147,148). De door HAART veroorzaakte immuunreconstitutie, in plaats van directe toxische levereffecten van de PI's, werd geïndiceerd als de oorzaak van leverdecompensatie bij patiënten die gelijktijdig met hepatitis C of hepatitis B besmet waren. Andere potentiële risicofactoren voor hepatotoxiciteit zijn onder andere hepatitis B- infectie (142,147,149), alcoholmisbruik (148), basislijn verhoogde leverenzymen (150), stavudinegebruik (149) en gelijktijdig gebruik van andere hepatotoxische middelen. In de abdomen, de dorsocervical fat pad, en bij zowel mannen als vrouwen, de borsten, neemt de prevalentie toe met de duur van antiretrovirale therapie (166). Hoewel er aanwijzingen zijn dat er een verhoogd risico op vetstapeling met PI's bestaat, is het onduidelijk of specifieke geneesmiddelen sterker geassocieerd worden met deze toxiciteit. Het gezicht en de ledematen worden het vaakst beïnvloed door vetatrofie, en de ernst van de variabiliteit is bekend dat deze toxiciteit toeneemt bij langdurige blootstelling aan NRTI (167). Hoewel stavudine vaak is gemeld in gevallen van lipoatrofie, kan dit een marker zijn van blootstelling op langere termijn (168)(169)(170)(171). Bij de meeste personen is het stoppen met antiretrovirale middelen of het omwisselen van klassen niet in aanzienlijke mate gebaat. Bij een beperkt aantal personen is echter een verbetering van het fysieke uiterlijk gemeld (172). Voorlopige resultaten van beperkte studies wijzen op een vermindering van de hoeveelheid vet en vetherpositie met het gebruik van bepaalde middelen (persoonlijke communicatie, M. Schambelan en P.A. Volberding, 2001) (173). De gegevens zijn echter onduidelijk en er kunnen geen aanbevelingen worden gedaan. De indicaties voor controle en interventie in HIV-therapie geassocieerde dyslipidemieën zijn dezelfde als die onder niet-geïnfecteerde bevolkingsgroepen (178). Er bestaan geen aanwijzingen voor een specifiek lipidemanagement voor HIV- infectie en antiretrovirale therapie. Een nauwgezette controle van de lipidenconcentraties bij patiënten met extra risico's voor atherosclerotische ziekte kan worden geïndiceerd (179). Een vetarm dieet, regelmatige oefening, controle van de bloeddruk en stoppen met roken zijn echter cruciale zorgelementen. Hypercholesterolemie kan reageren op β-hdroxy-βmethylglutaryl-CoA-reductaseremmers ( statines). Het herkennen van de interactie van bepaalde statines met PI's die kunnen leiden tot verhoogde statineconcentraties is echter kritiek (tabel 17). Deze verhogingen kunnen het best worden aangepast aan vetarme dieetten, fibraten of statines (180,181). Lipidenverhogingen kunnen leiden tot aanpassingen in antiretrovirale regimes als ze ernstig zijn of niet reageren op andere managementstrategieën. In talrijke studies, die veelal goed gecontroleerd zijn, is een bescheiden vermindering van de lipidenverhogingen aangetoond wanneer een NNRTI een PI vervangt of wanneer een abacavir bevattende tripel-NRTI-behandeling een PI- bevattende behandeling vervangt (182)(183)(184). Verbetering van de lipideconcentraties is doorgaans belangrijker met nevirapine dan met efavirenz in studies met betrekking tot het schakelen van therapie. HIV- infectie en antiretrovirale therapie worden geassocieerd met complexe metabole veranderingen, waaronder dyslipidemie. Cachese, verminderd totaal cholesterol en verhoogde triglyceriden, werden gemeld voordat er krachtige antiretrovirale therapie beschikbaar was (174.175). HAART wordt geassocieerd met een verhoging van totaal serumcholesterol en lage dichtheidlipoproteïnen en met een bijkomende toename van nuchtere triglyceriden (162,176). De omvang van de veranderingen varieert aanzienlijk en komt niet voor bij alle patiënten. Dyslipidemieën komen in de eerste plaats voor met PI's, maar een bereik van een verhoogde associatie met ritonavir tot een beperkte of geen associatie met een nieuwere onderzoeksmiddel wijst erop dat hyperlipidemieën eerder een geneesmiddelspecifieke dan een klassespecifieke toxiciteit (177) kunnen zijn. Bij patiënten met hemofilie A en B zijn verhoogde spontane bloedingsepisodes waargenomen met PI-gebruik (185). Bij de gemelde episodes waren de gewrichten en weke delen aanwezig; er zijn echter ernstige bloedingsepisodes gemeld, waaronder intracraniële en gastro-intestinale bloeden. Bij sommige patiënten werd een mediane periode van 22 dagen na het begin van de PI-therapie, terwijl de PI-behandeling werd voortgezet, een bijkomende stollingsfactor waargenomen. De afname van de botmineraaldichtheid (BMD), zowel matig (osteopora) als ernstig (osteoporose), is een weerspiegeling van de concurrerende effecten van botreabsorptie door osteoclast en botdepositie door osteoblast en worden gemeten aan de hand van botdensitometry. Voor HAART werd een marginale afname van BMD onder HIV-geïnfecteerde personen gemeld (191). Dit bewijs voor verminderde botvorming en omzet is aangetoond met krachtiger antiretrovirale therapie, waaronder PI' s (192). Onderzoek naar botdemineralisatie onder een beperkt aantal patiënten die HAART kregen, heeft uitgewezen dat bij minder dan 50% van de patiënten die een op PI gebaseerde behandeling kregen osteopenie had, vergeleken met 20% van de patiënten die onbehandeld waren of een niet-phi-bevattend regime kregen (193). Andere studies hebben uitgewezen dat patiënten met lipodystrofie met uitgebreide voorafgaande PI-therapie, respectievelijk osteopenie (28%) of osteoporose (9%) hadden. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten (195,196). Momenteel kan er geen aanbeveling worden gedaan voor een routinematige meting van de botdichtheid bij asymptomatische patiënten door middel van dubbele energie-absorptiometry (DEXA) of door nieuwere metingen zoals kwantitatieve ultrageluiden (QUS); er zijn geen specifieke preventie- of behandelingsaanbevelingen ontwikkeld ter voorkoming van meer substantiële osteoporose bij HIV-geïnfecteerde patiënten met osteopenie. De ziekte van Legg-Calvé- Perthes wordt voor het eerst beschreven bij volwassenen met een HIV-infectie en voor het laatst bij kinderen met een HIV-infectie (de ziekte van Legg-Calvé-perthes). De diagnoses van osteonecrose worden meestal gemaakt door middel van een CT-scan of een magnetische resonantiebeeldvorming (MRI), wanneer deze studies worden uitgevoerd in reactie op klachten van patiënten met pijn in een aangetaste heup of wervelkolom. Bij 5% van HIV-patiënten kan zich echter een asymptomatische ziekte met MRI-bevindingen voordoen (189). De meeste gevallen zijn mild tot matig en komen voor in de eerste weken van de behandeling. Bepaalde ervaren therapeuten bevelen aan de huiduitslag met antihistamine te behandelen zonder dat de behandeling met geneesmiddelen wordt gestaakt, hoewel de behandeling tijdens deze huiduitslag wordt voortgezet (198). Ernstigere huiduitslag (b.v. Stevens-Johnsonsyndroom en toxische epidermale necrose) dient echter te leiden tot een onmiddellijke en permanente stopzetting van de behandeling met NNRTI of andere middelen die het gevolg zijn van huiduitslag, waarbij de meeste reacties beperkt blijven tot huiduitslag. Vijftien van de 18 patiënten kregen nevirapine, de mediane tijd vanaf het begin van de behandeling met nevirapine tot het begin van de huiduitslag was 11 dagen, waarvan twee derde van de gevallen zich voordoen tijdens de eerste doseringsperiode (198). Vrouwelijke patiënten kunnen evenveel risico lopen op het ontwikkelen van huiduitslag van graad 3 of 4 dan mannelijke patiënten (201.202). Het gebruik van systemische corticosteroïden of antihistaminetherapie bij het begin van de behandeling met nevirapine om de ontwikkeling van huiduitslag te voorkomen, is niet effectief gebleken (202.203). In feite is een hogere incidentie van huiduitslag gemeld bij de met steroïden of antihistamine behandelde patiënten. Op basis van de ervaring met de behandeling van primaire osteoporose, is het verstandig om een adequate inname van calcium en vitamine D aan te bevelen, evenals een aangepaste gewichtsdragende oefening. Wanneer fracturen of osteoporose worden gedocumenteerd, kunnen specifiekere en agressievere behandelingen met bisfosfonaten, raloxifene of calcitonine worden aanbevolen (197). Hormone vervangende therapie met inbegrip van oestrogeen kan worden overwogen in de context van een aanzienlijk verminderde botdichtheid bij postmenopausale vrouwen op de HAART. Bij de NRTI's komt huiduitslag het vaakst voor bij abacavir, huiduitslag kan een van de symptomen zijn van de met abacavir geassocieerde systemische overgevoeligheidreactie; in dat geval dient de behandeling te worden stopgezet zonder toekomstige pogingen om de behandeling met abacavir te hervatten. Bij alle PI' s komt huiduitslag het vaakst voor bij amprenavir, met een incidentie van <27% in klinische studies. Hoewel amprenavir een sulfonamide is, is de mogelijkheid van kruisreactiviteit tussen amprenavir en andere sulfa-middelen onbekend. Als een besluit wordt genomen om de behandeling te onderbreken, dient de patiënt nauwlettend gevolgd te worden, met inbegrip van klinische en laboratoriumevaluaties. De onderliggende STI-concepten zijn verschillend, afhankelijk van de patiëntenpopulatie, en omvatten > 3 belangrijke strategieën: 1) STI als onderdeel van de reddingstherapie; 2) STI als onderdeel van de auto-immunisering en de verbetering van de immuuncontrole van HIV; en 3) STI als enige doel van de antiretrovirale therapie, vanwege de beperkte beschikbare gegevens, kan geen van deze benaderingen worden aanbevolen. Het theoretische doel van STI in deze patiëntenpopulatie is het opnieuw optreden van HIV dat gevoelig is voor antiretrovirale therapie. Hoewel HIV gevoelig was voor antiretrovirale middelen werd aangetoond in het bloed van personen na weken of maanden van onderbroken behandeling, werd het ontstaan van geneesmiddelgevoelig HIV geassocieerd met een substantiële daling van CD4 + T cellen en een substantiële toename van de viremie in het bloed, wat wijst op een verbeterde replicatieve conditie van het wildtype virus (206). Bovendien bleef het HIV-virus resistent in CD4 + T cellen. De waargenomen daling van CD4 + T cellen is zorgwekkend in deze patiëntenpopulatie, en STI kan niet worden aanbevolen voor deze patiënten. Het theoretische doel van auto-immunisering STI is meerdere korte uitbarstingen van virusreplicatie toe te staan om HIV-specifieke immuunreacties te verhogen. Deze strategie wordt bestudeerd onder personen die met de HAART zijn begonnen tijdens zowel de zeer vroege als de chronische stadia van HIV-infectie (207)(208)(209). STI voor minder tijd op de behandeling gebruikt vooraf bepaalde periodes van langdurige of kortdurende intermitterende antiretrovirale therapie. Het aantal patiënten en de duur van de follow-up zijn onvoldoende voor een adequate evaluatie van deze benaderingen. Risico's omvatten een daling van het aantal CD4 + T-cellen, een toename van overdracht en de ontwikkeling van geneesmiddelenresistentie. - de resultaten van de HIV-RNA-concentraties in het bloed, die twee keer zijn gemeten; - het absolute aantal CD4 + T-lymfocyten en veranderingen in deze aantallen; - de evaluatie van de naleving van geneesmiddelen; - de resterende behandelingsmogelijkheden; - mogelijke resistentiepatronen uit eerdere antiretrovirale behandelingen; en - het inzicht van de patiënt in de gevolgen van het nieuwe regime (bijwerkingen, geneesmiddelinteracties, voedingsbehoeften en mogelijke noodzaak tot wijziging van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen); een behandelingsregime kan falen om meerdere redenen, onder andere om onder andere redenen, de aanvankelijke virusresistentie tegen >1-middelen, de gewijzigde absorptie of het metabolisme van het middel, de multi-medisch farmacokinetische eigenschappen die de therapeutische concentratie negatief beïnvloeden, en de inadequate handhaving van een therapie door patiënten. Een optimale identificatie van en interventie voor deze psychische aandoeningen kan de handhaving van HIV-therapie bevorderen. In gevallen waarin >2 geneesmiddelen zijn gebruikt, moet een gedetailleerde geschiedenis van de huidige en eerdere antiretrovirale geneesmiddelen, evenals andere HIV-middelen, worden verkregen. Het testen op antiretrovirale geneesmiddelen kan ook helpen bij het maximaliseren van het aantal actieve geneesmiddelen in een regime (zie geneesmiddelen-resistentietests). Virale resistentie tegen antiretrovirale geneesmiddelen kan een belangrijke reden zijn voor het falen van de behandeling. Genetische onderscheidende virusvarianten ontstaan bij elke HIV-geïnfecteerde persoon na de eerste infectie. Virussen met mono-resistente mutanten bestaan zelfs vóór de behandeling, maar worden geselecteerd voor replicatie via antivirale middelen die slechts gedeeltelijk onderdrukkend zijn. De krachtigere antiretrovirale therapie is het duurzaam onderdrukken van HIV-replicatie, hoe minder waarschijnlijk het ontstaan van resistente varianten. kopieën/ml), waardoor de sterkste genetische barrière tegen geneesmiddelenresistentie ontstaat. Zoals bij het begin van antiretrovirale therapie dient men na overweging van meerdere complexe factoren, waaronder - resultaten van recente klinische voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek, drie groepen patiënten te overwegen voor een wijziging in de therapie: 1) personen die onvolledige onderdrukkende antiretrovirale therapie (bijvoorbeeld mono- of dubbel-nucleosidetherapie) met aantoonbare of niet-waarneembare virusbelasting in het bloed hebben ondergaan; 2) personen die een krachtige combinatietherapie hebben ondergaan en waarvan de viremie aanvankelijk werd onderdrukt tot niet-waarneembare niveaus, maar opnieuw aantoonbaar is geworden; en 3) personen die een krachtige combinatietherapie hebben gevolgd en waarvan de viremie nooit tot beneden de detecteerbare grenzen is onderdrukt. In deze situatie moet de gezondheidstoestand van de patiënt zorgvuldig worden gevolgd. De meerderheid van de patiënten die vallen, moet worden overwogen. Deze categorie zal vervolgens een progressieve toename van viremie in het bloed vertonen, wat waarschijnlijk een wijziging van het antiretrovirale regime vereist. Het doel van antiretrovirale therapie, om de duur en de kwaliteit van het leven van de patiënten te verbeteren, kan het best bereikt worden door een maximale onderdrukking van de virusreplicatie tot beneden de detecteerbare niveaus (dat wil zeggen tot onder de 50 kopieën/ml) die voldoende vroeg zijn om de immuunfunctie te behouden. Om dit doel voor bepaalde patiënten te bereiken, moeten therapieschema's worden aangepast. Plasma HIV RNA-niveau is de belangrijkste parameter voor de evaluatie van de respons op de therapie, en verhogingen van de viremieniveaus die substantieel zijn, bevestigd en niet te wijten aan intercurrente infectie of vaccinatie, wijzen op falen van het geneesmiddelenregime, ongeacht veranderingen in het aantal CD4 + T-cellen. Klinische complicaties en sequentiële veranderingen in CD4 + T-cellen kunnen een aanvulling zijn op de virusbelastingtest bij de evaluatie van een behandelingsreactie. Als de anti-retrovirale werking van de therapie onvoldoende was (b.v. < 1,0 log 10 fold reductie in viral RNA), zou therapeutisch falen kunnen zijn opgetreden, maar als het anti-retrovirale effect toereikend was, maar de patiënt al ernstig immuungecompromitteerd was, zou het optreden van een nieuwe OI geen anti-retrovirale therapiefout kunnen zijn, maar een aanhoudende ernstige immunocompromise die niet verbeterde ondanks een adequate onderdrukking van virusreplicatie. Ook een versnelde afname van het aantal CD4 + T-cellen duidt op progressieve immuundeficiëntie, indien de kwaliteitscontrole van de CD4 + T-cellen is gegarandeerd. Een laatste overweging is de erkenning van de beperkte keuze van de beschikbare middelen en de wetenschap dat een beslissing om het virus niet te onderdrukken, de toekomstige behandelingsmogelijkheden voor deze patiënt zou kunnen verminderen. Deze overweging kan van invloed zijn op de beslissing tot wijziging van de therapie. Een arts en een patiënt kunnen er de voorkeur aan geven de behandeling op te schorten om toekomstige opties te behouden of omdat een langdurig antiviraal effect niet kan worden bereikt. Bij het overwegen van een wijziging in de therapie is verwijzing naar of overleg met een ervaren HIV-therapeut aangewezen, maar indien mogelijk moeten patiënten die een antiretrovirale behandeling nodig hebben zonder behandelingsopties via goedgekeurde geneesmiddelen worden verwezen voor opname in een klinische studie. De patiënten die twee NRTI's hebben gekregen en die geen aantoonbaar virus hebben bereikt, hebben de mogelijkheid dit regime voort te zetten of te wijzigen om zich aan te passen aan de sterk aanbevolen schema' s in de categorie (tabel 12). De ervaring heeft geleerd dat patiënten die behandeld worden met dual-nucleosidetherapie uiteindelijk een virologisch falen zullen hebben met een frequentie die aanzienlijk hoger is dan patiënten die behandeld worden met de sterk aanbevolen regimes. Als de gewenste virusdoelstellingen zijn bereikt voor patiënten met onverdraagzaamheid of toxiciteit, dient een vervangende behandeling te worden toegepast, bij voorkeur door middel van een middel in dezelfde klasse met een ander toxiciteits- of tolerantiesprofiel. Als de virusdoelstellingen zijn bereikt, maar de patiënt een behandelingsschema krijgt dat niet in de gewenste categorie voorkomt (bijvoorbeeld twee NRTI' s of monotherapie), kan de behandeling worden voortgezet met een zorgvuldige controle van de virusbelasting, of geneesmiddelen kunnen worden toegevoegd aan het huidige behandelingsschema om te voldoen aan sterk aanbevolen behandelingsschema' s. Zoals eerder is besproken, is de meerderheid van de ervaren artsen van mening dat behandeling met behandelingen die niet in de sterk aanbevolen of alternatieve categorieën voorkomen, gepaard gaat met een eventueel falen, en zij bevelen de laatste tactiek aan. Er bestaan beperkte klinische gegevens ter ondersteuning van specifieke strategieën voor het veranderen van de therapie bij patiënten die de sterk aanbevolen behandelingen niet hebben gevolgd; theoretische overwegingen dienen echter een leidraad te zijn voor beslissingen.Vanwege de snelle verminking van HIV kunnen tijdens de behandeling virusrassen met resistentie tegen >1-middelen ontstaan, voornamelijk wanneer de virusreplicatie niet maximaal onderdrukt is. Naar schatting 40%-9% van de patiënten die acuut besmet zijn met HIV zal bepaalde symptomen van het acute HIV-syndroom ondervinden (tabel 22) en dient overwogen te worden voor vroegtijdige therapie (210)(211)(212)(213). Een acute HIV-infectie wordt echter vaak niet herkend door artsen in de primaire zorg vanwege de vergelijkbaarheid van het symptoomcomplex met die van influenza of andere ziekten. Bovendien kan acute primaire infectie asymptomatisch voorkomen. De zorgverleners moeten overwegen een diagnose te stellen van HIV-besmetting voor patiënten die een verenigbaar klinische syndroom ervaren (tabel 22) en passende laboratoriumtests te verkrijgen. Het bewijs omvat aantoonbaar HIV-RNA in het plasma door middel van gevoelige PCR- of bDNA-tests in combinatie met een negatieve of onbepaalde HIV-antilichaamtest. Er moet een test op HIV-RNA worden uitgevoerd (BII). Bij patiënten met een HIV-infectie met HIV-RNA-tests moeten bevestigende tests worden uitgevoerd (tabel 2). Dit verslag bevat een samenvatting van de richtlijnen die gevolgd moeten worden bij het wijzigen van de antiretrovirale therapie van een patiënt (tabel 21). Dosisaanpassingen kunnen noodzakelijk zijn om rekening te kunnen houden met geneesmiddelinteracties bij gebruik van combinaties van PI's of een PI en NNRTI (tabel 19). Voor bepaalde patiënten zijn de opties beperkt vanwege eerder antiretroviraal gebruik, toxiciteit of onverdraagzaamheid. Voor de klinische stabiele patiënt met detecteerbare viremie voor wie een optimale therapieverandering niet mogelijk is, kan uitstel van therapieveranderingen in afwachting van de beschikbaarheid van nieuwere en krachtigere middelen verstandig zijn. Voorlopige gegevens wijzen erop dat de behandeling van primaire HIV- infectie met combinatietherapie een gunstig effect heeft op de laboratoriummarkers van de progressie van de ziekte (19,(214)(215)(216). De potentiële nadelen van het starten van de behandeling zijn echter de bijkomende blootstelling aan antiretrovirale therapie zonder een bekend therapeutisch voordeel, wat kan leiden tot substantiële toxiciteit, de ontwikkeling van antiretrovirale geneesmiddelenresistentie en schadelijke effecten op de kwaliteit van het leven. De zorgverlener en de patiënt dienen zich ervan bewust te zijn dat de behandeling van primaire HIV-besmetting is gebaseerd op theoretische overwegingen en dat de mogelijke voordelen tegen de mogelijke risico's afgewogen dienen te worden. Afgezien van patiënten met een acute primaire HIV- infectie, bevelen ervaren artsen ook een behandeling aan voor patiënten onder wie seroconversie in de voorafgaande 6 maanden heeft plaatsgevonden (CIII). Hoewel de aanvankelijke uitbarsting van viremie onder geïnfecteerde volwassenen gewoonlijk binnen 2 maanden verdwijnt, is de behandeling gedurende de periode van 2-6-maanden na de infectie gebaseerd op de waarschijnlijkheid dat virusreplicatie in het lymfoïde weefsel nog steeds niet maximaal door het afweersysteem gedurende deze periode is opgenomen (217). Beslissingen met betrekking tot de behandeling voor patiënten die antistofpositief zijn en die van mening zijn dat de infectie recent is, maar voor wie het tijdstip van besmetting niet kan worden gedocumenteerd, dienen te worden gemaakt met behulp van het algoritme dat is besproken in overwegingen voor patiënten met bewezen HIV-infectie (CIII). Nadat de arts en de patiënt besloten hebben antiretrovirale therapie te gebruiken voor primaire HIV- infectie, moet de behandeling worden uitgevoerd in een poging om de HIV RNA-concentraties in het bloed te onderdrukken tot beneden de detecteerbare niveaus (AIII). De gegevens zijn onvoldoende om duidelijke conclusies te trekken over specifieke geneesmiddelenaanbevelingen; mogelijke combinaties van beschikbare middelen zijn vergelijkbaar met die welke gebruikt worden bij vastgestelde infectie (tabel 12). Deze agressieve regimes kunnen gepaard gaan met nadelen, waaronder geneesmiddelentoxiciteit, pillast, kosten, en de mogelijkheid van geneesmiddelenresistentie die toekomstige opties zou kunnen beperken. Omdat 1) het doel van de therapie is het onderdrukken van de virusreplicatie tot beneden het detectieniveau; 2) de voordelen van de therapie zijn gebaseerd op theoretische overwegingen; en 3) het voordeel van de klinische resultaten op lange termijn is niet gedocumenteerd; elk regime dat niet geacht wordt de virusreplicatie maximaal te onderdrukken, is niet geschikt voor de behandeling van de acuut HIV-geïnfecteerde persoon (EIII). Aanvullende klinische studies zijn noodzakelijk om de rol van antiretrovirale therapie tijdens de primaire infectieperiode af te bakenen. # Patient Follow-Up Testing for plasma HIV RNA levels and CD4 + T cell telling and toxiciteit monitoring moet worden uitgevoerd zoals beschreven in Testing for Plasma HIV RNA levels and CD4 + T Cell Count To Guide Decisions Wat betreft Therapy (d.w.z., on starting of therapy, na 4 weken, en elke 3-4 maanden daarna) (AII). De puberteit is een tijd van somatische groei en door hormonen gemedieerde veranderingen, waarbij vrouwelijke dieren extra lichaamsvet krijgen en mannelijke extra spiermassa. Theoretisch kunnen deze physiologische veranderingen invloed hebben op de geneesmiddelenfarmacologie, waaronder geneesmiddelen met een smalle therapeutische index die gebruikt worden in combinatie met eiwitgebonden geneesmiddelen of leverenzyminductoren of -remmers. Er is echter geen klinische substantiële invloed van de puberteit gemeld bij gebruik door NRTI's. De klinische ervaring met PI's en NNRTI's is beperkt. De geneesmiddelendoses die gebruikt worden voor de behandeling van HIV en OI's onder jongeren dienen te worden gebaseerd op Tanner en niet op bepaalde leeftijd. richtsnoeren. De aanbevelingen voor antiretrovirale behandeling van zwangere vrouwen zijn gebaseerd op de overtuiging dat behandelingen waarvan bekend is dat ze voor vrouwen zijn, niet mogen worden onthouden tijdens de zwangerschap, tenzij het risico op nadelige effecten groter is dan de verwachte voordelen voor de vrouw. Antiretrovirale combinatietherapie is de aanbevolen standaardbehandeling voor niet zwangere vrouwen met HIV. Daarnaast heeft een driedelige behandeling van zidovudine, oraal toegediend vanaf 14 weken zwangerschap en voortgezet tijdens de zwangerschap, intraveneus tijdens de bevalling en de neonaten gedurende de eerste 6 weken van hun leven, het risico op perinatale overdracht met 66% verminderd in een willekeurig, dubbelblinde klinische studie (dat wil zeggen, het Kinderaids Clinical Trials Group Protocol 076 (20)) en wordt aanbevolen voor alle zwangere vrouwen (219). Zwangerschap mag het gebruik van optimale therapeutische behandelingen echter niet uitsluiten. De beslissing om antiretrovirale middelen tijdens de zwangerschap te gebruiken moet worden genomen door de vrouw na overleg met haar arts over de voordelen en risico's voor haar en haar foetus. Lange termijn follow-up wordt aanbevolen voor alle baby's die zijn geboren uit vrouwen die tijdens de zwangerschap antiretrovirale geneesmiddelen hebben gekregen. Nadat de behandeling is gestart, bevelen ervaren artsen de voortzetting van de behandeling met antiretrovirale middelen voor onbepaalde tijd aan, omdat viremie is gedocumenteerd om na het staken van de behandeling opnieuw te verschijnen of te verhogen (CII). De optimale duur en de samenstelling van de therapie zijn onbekend, maar lopende klinische studies moeten relevante gegevens verschaffen over deze problemen. Moeilijkheden die inherent zijn aan het bepalen van de optimale duur en de samenstelling van de therapie die zijn gestart voor acute infectie moeten worden overwogen bij de eerste behandeling van de patiënt met betrekking tot de behandeling. Vrouwen die in het eerste trimester van de zwangerschap zitten en die geen antiretrovirale therapie krijgen, zouden willen overwegen de behandeling te vertragen tot na de zwangerschap van 10 tot 12 weken. Deze periode van de organogenese is wanneer het embryo het meest gevoelig is voor mogelijke teratogene effecten op de gezondheid van de vrouw en de risico's voor antiretrovirale therapie voor de foetus tijdens die periode onbekend zijn. Dit besluit dient echter te worden besproken tussen de arts en de patiënt en dient een evaluatie te omvatten van de gezondheidstoestand van de vrouw en de voordelen versus de risico's van het vertragen van de behandeling tijdens deze weken. Als klinische, viotische of immunologische parameters zodanig zijn dat behandeling wordt aanbevolen voor niet zwangere vrouwen, kan de meerderheid van de leden van het panel aanbevelen de behandeling te starten ongeacht de zwangerschap. Een antiretrovirale combinatietherapie wordt aanbevolen als een eerste behandeling voor zwangere vrouwen met een HIV-infectie, waarvan de klinische, immunologische of virologische status zou wijzen op behandeling als ze niet zwanger zijn. Wanneer antiretrovirale behandeling als facultatief zou worden beschouwd op basis van de huidige richtlijnen voor de behandeling van niet-zwangere vrouwen, maar HIV-1-RNA-concentraties >1.000 kopieën/ml zijn, dient geïnfecteerde zwangere vrouwen geadviseerd te worden over de voordelen van standaard combinatietherapie en geboden therapie, waaronder het driedelige zidovudine-chemoprofylaxeregime (tabel 23). Hoewel dergelijke vrouwen een laag risico lopen op klinische progressie als de combinatietherapie wordt uitgesteld, vermindert antiretrovirale therapie die de HIV-1-RNA-spiegel met succes verlaagt tot minder dan 1.000 kopieën/ml het risico voor perinatale overdracht (220)(221)(222) en beperkt de noodzaak om een selectieve cesareane afgifte te overwegen als een interventie ter vermindering van het overdrachtsrisico (219). Het gebruik van antiretrovirale profylaxe is aangetoond om de perinatale overdracht te voorkomen, zelfs voor geïnfecteerde zwangere vrouwen met HIV-1-RNA-concentraties 1.000 kopieën/ml. Een vrouw zou echter de blootstelling van haar foetus aan antiretrovirale geneesmiddelen tijdens de zwangerschap willen beperken, maar nog steeds het risico willen verminderen om HIV naar haar zuigeling door te geven. Bovendien is het voor vrouwen met HIV-1- RNA-concentraties van minder dan 1.000 kopieën/ml minder waarschijnlijk dat zij tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap resistent zullen worden door de beperkte virusreplicatie die in de patiënt aanwezig is en de tijdgebonden blootstelling aan antiretrovirale middelen. Als de combinatietherapie hoofdzakelijk wordt beheerd om de perinatale overdracht te verminderen en als de vrouw niet zwanger was, kan overwogen worden de behandeling te stoppen met de postnatale behandeling, waarbij besloten wordt de behandeling te hervatten op basis van standaardcriteria voor niet-zwangere vrouwen. Als de behandeling met geneesmiddelen wordt stopgezet, moeten alle geneesmiddelen gelijktijdig worden stopgezet. Besprekingen over de beslissing om de behandeling met antiretrovirale therapie na de zwangerschap voort te zetten of te stoppen, moeten plaatsvinden voordat de behandeling met antiretrovirale therapie wordt gestart. Vrouwen die al antiretrovirale therapie krijgen, zouden hun zwangerschap al vroeg genoeg kunnen herkennen tijdens de zwangerschap, zodat zij zich zorgen kunnen maken over mogelijke teratogeniteit, zodat zij kunnen overwegen de antiretrovirale therapie tijdelijk te stoppen tot na het eerste trimester. Tijdelijke stopzetting van antiretrovirale therapie zou kunnen leiden tot een heropleving van de virusconcentraties, wat theoretisch zou kunnen leiden tot een verhoogd risico voor een vroegtijdige overdracht van HIV utero of tot een versterking van de progressie van de ziekte bij de vrouw (223). Hoewel de effecten van alle antiretrovirale geneesmiddelen op de ontwikkeling van de foetus tijdens het eerste trimester onzeker zijn, bevelen ervaren artsen aan een maximaal onderdrukkend regime voort te zetten, zelfs tijdens het eerste trimester. Als antiretrovirale therapie om welke reden dan ook tijdens het eerste trimester wordt stopgezet, moeten alle middelen tegelijkertijd worden stopgezet om geneesmiddelenresistentie te vermijden. Wanneer antiretrovirale combinatietherapie tijdens de zwangerschap wordt gegeven, moet zidovudine worden opgenomen als onderdeel van een antiretrovirale therapie wanneer dit mogelijk is. Er kunnen zich situaties voordoen waarin deze mogelijkheid niet haalbaar is (b.v. het optreden van substantiële zidovudine-gerelateerde toxiciteit). Bovendien kunnen vrouwen die een antiretroviraal regime krijgen zonder zidovudine, maar die HIV-1-RNA-concentraties hebben die constant laag of niet aantoonbaar zijn, een laag risico lopen op perinatale overdracht, en kan toevoeging van zidovudine aan het huidige regime de therapietrouw in gevaar brengen. Daarom zijn de opties voor vrouwen die oraal stavudine als onderdeel van hun prenatale behandeling krijgen, onder meer het voortzetten van de behandeling met oraal stavudine tijdens de bevalling zonder intraveneuze zidovudine of het achterhouden van oraal stavudine tijdens de intraveneuze behandeling tijdens de bevalling. Er zijn slechts beperkte gegevens beschikbaar over de farmacokinetiek en veiligheid van antiretrovirale middelen tijdens de zwangerschap voor andere geneesmiddelen dan zidovudine. † Bij gebrek aan gegevens moeten de geneesmiddelenkeuzes worden gepersonaliseerd op basis van discussie met de patiënt en de beschikbare gegevens uit pre-klinische en klinische tests van elk middel. De zwangerschapsclassificatie van alle momenteel goedgekeurde antiretrovirale middelen en geselecteerde andere informatie over het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen is beschikbaar in dit rapport (tabel 24).De voorspellende waarde van in-vitro- en dierscreeningtests voor schadelijke effecten bij de mens is onbekend. Bepaalde geneesmiddelen die algemeen worden gebruikt voor de behandeling van HIV-besmetting of de gevolgen daarvan kunnen leiden tot positieve gegevens over >1-screeningtests. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten die langdurig behandeld worden met nucleoside-analoga, is toxiciteit gerelateerd aan mitochondriale disfunctie gemeld en kan dit voor zwangere vrouwen zorgwekkend zijn. Symptomatische lactaatacidose en hepatische steatose kunnen een vrouwelijke overvloed hebben (125). Bovendien vertonen deze syndromen overeenkomsten met de zeldzame, maar levensbedreigende syndromen van acute vette lever van zwangerschap en hemolyse, verhoogde leverenzymen en lage bloedplaatjes (HELLP-syndroom) die zich voordoen tijdens het derde trimester van de zwangerschap. Het is onduidelijk of zwangerschap de incidentie verhoogt van de lactaatacidose/hepatische steatosesyndroom die gemeld wordt bij niet-zwangere vrouwen die nucleoside-analoge behandeling krijgen. Bristol-Myers Squibb heeft drie maternale sterfgevallen gemeld die veroorzaakt worden door lactaatacidose, twee met en één zonder daarmee gepaard gaande pancreatitis, onder vrouwen die ofwel zwanger waren ofwel postpartum kregen en waarvan de antepartumtherapie tijdens de zwangerschap onder andere stavudine en didanosine in combinatie met andere antiretrovirale middelen (Pi- of nevirapine) (128). Alle gevallen waren onder vrouwen die op het moment van de zwangerschap behandeld werden met deze middelen en gedurende de zwangerschap werden voortgezet. Omdat zwangerschap zelf bepaalde vroege symptomen van lactaatacidose/hepatische steatosesyndroom kan nabootsen of in verband kan worden gebracht met andere aandoeningen van het levermetabolisme, moeten therapeuten die zich bezighouden met HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen die analoge geneesmiddelen met nucleoside krijgen, alert zijn op dit syndroom. Zwangere vrouwen die analoge geneesmiddelen met nucleoside krijgen, moeten tijdens het laatste trimester van de zwangerschap vaker leverenzymen en elektrolyten laten onderzoeken en eventuele nieuwe symptomen grondig worden geëvalueerd. Bovendien dient deze antiretrovirale combinatie tijdens de zwangerschap te worden voorgeschreven, alleen wanneer andere analoge geneesmiddelencombinaties van nucleoside hebben gefaald of onaanvaardbare toxiciteit of bijwerkingen hebben veroorzaakt (128). PACTG 076 was een anti-nataal doseerschema voor zidovudine dat werd gebruikt in het perinatale onderzoek naar profylaxe bij overdracht PACTG 076 was een dosisbehandeling met 100 mg zidovudine, toegediend vijfmaal per dag en werd gekozen op basis van de standaard dosis zidovudine voor volwassenen op het moment dat het onderzoek werd ontworpen in 1989 (tabel 23). Uit gegevens blijkt echter dat de behandeling met zidovudine driemaal per dag intracellulaire zidovudinetrifosfaat in stand houdt op niveaus die vergelijkbaar zijn met de waarden die vaker werden waargenomen met een meer frequente dosering (227.228). In klinische studies werd ook een vergelijkbare klinische respons waargenomen bij personen die twee maal per dag zidovudine kregen (229)(230)(231). Zo is het standaard doseerschema voor volwassenen met zidovudine 200 mg driemaal per dag of 300 mg driemaal per dag. Hoewel de overdracht van HIV-1-RNA van moeder op kind is gemeld, is de antiretrovirale profylaxe ook effectief bij vrouwen met een lage HIV- RNA-spiegel (20.220). Hoewel het mechanisme waarbij antiretrovirale profylaxe de overdracht waarschijnlijk multifactorieel vermindert, is de reductie van de maternale antinatale virusbelasting een belangrijk onderdeel van profylaxe. Verder is er een differentiële ontwikkeling van de virussequenties tussen het perifere bloed en het geslachtskanaal (236237). Er zijn studies nodig om het verband te definiëren tussen de onderdrukking van de virusbelasting door antiretrovirale therapie in het bloed en de concentratie van HIV in het geslachtskanaal en de relatie tussen deze specifieke eigenschappen en het risico op perinatale HIV-overdracht. In een kort onderzoek met antinataal/intrapartum zidovudine perinatale transferprofylaxe in Thailand, werd gemeld dat de behandeling met zidovudine 300 mg tweemaal per dag gedurende 4 weken voorafgaand aan de bevalling en 300 mg elke 3 uur tijdens de bevalling de perinatale overdracht met ongeveer 50% zou verminderen in vergelijking met een placebo (232). De lagere werkzaamheid van het kortloopbehandelingsbehandelingsregime met twee componenten zidovudine, onderzocht in Thailand in vergelijking met het driedelige preventieregime met PACTG 076 en aanbevolen voor gebruik in de Verenigde Staten, zou kunnen resulteren uit 1) de kortere prenatale duur van zidovudine, 2) de mondelinge in plaats van de intraveneuze behandeling tijdens de bevalling, 3) het ontbreken van behandeling voor het kind, of 4) een combinatie van deze factoren, in de Verenigde Staten, de identificatie van HIV-geïnfecteerde vrouwen vóór of zo vroeg mogelijk tijdens de zwangerschap en het gebruik van het volledige 3-delige PACTG 076 zidovudine-regime. Clinici die met HIV geïnfecteerde zwangere vrouwen behandelen, worden sterk aangemoedigd om gevallen van prenatale blootstelling aan antiretrovirale geneesmiddelen (hetzij alleen of in combinatie) te melden aan het register van antiretrovirale zwangerschappen. Het register verzamelt observationele, niet-experimentele gegevens over antiretrovirale blootstelling tijdens de zwangerschap ter beoordeling van mogelijke teratogeniteit. De registergegevens worden gebruikt ter aanvulling van toxicologische onderzoeken van dieren en ter ondersteuning van artsen bij het afwegen van de potentiële risico's en voordelen van behandeling voor elke patiënt.Het register is een samenwerkingsproject met een raadgevend comité van verloskundigen en kinderartsen, personeel van CDC en NIH, en personeel van farmaceutische fabrikanten.Het register maakt de anonimiteit van de patiënten mogelijk, en geboorteresultaten worden verkregen door registerpersoneel van de rapporterende therapeuten. Hoewel de kernelementen van HIV-preventie-boodschappen sinds de introductie van HAART ongewijzigd zijn gebleven, zijn de belangrijkste bevindingen over de biologische effecten van HIV-overdracht, de impact van HAART op de overdracht en persoonlijk risicogedrag niet veranderd. Zo is de kans op overdracht tussen paren in het bloed, die het gevolg is van een succesvolle HIV-therapie, aanzienlijk verminderd. In één studie, voor elke log reductie van de virusbelasting in het bloed, werd de kans op overdracht tussen paren in het bloed verminderd met 2,5 maal (239). Ook werd vastgesteld dat de overdracht van HIV tussen moeder en kind lineair daalde met elke log reductie van de viral load in het bloed (221,222,238,239). Hoewel deze verhouding doorgaans lineair is, moeten er belangrijke uitzonderingen worden vastgesteld. (240) De ontwikkeling van het virus kan zich voordoen in het genitale deel van het lichaam dat verschilt van de virusontwikkeling in het bloed, en de overdrachten zijn gedocumenteerd in aanwezigheid van een niet-waarneembare virusbelasting in het bloed (20.220.241). Hoewel een duurzaam effectief HAART de kans op HIV-overdracht aanzienlijk vermindert, is de mate van bescherming onvolledig. De voortdurende preventieadviesverlening is een essentieel onderdeel van het beheer van HIV-geïnfecteerde personen (238). Elke patiënt die een patiënt tegenkomt, biedt de mogelijkheid om de HIV-preventie boodschappen te versterken. Daarom moet elke ontmoeting omvatten evaluatie en documentatie van 1) de kennis en kennis van de HIV-overdracht van de patiënt en 2) het HIV-overdrachtsgedrag van de patiënt sinds de laatste ontmoeting met een lid van het gezondheidsteam. Dit moet gevolgd worden door een discussie over strategieën ter voorkoming van overdracht die nuttig kunnen zijn voor de patiënt. De arts, verpleegkundige of ander lid van het gezondheidsteam dient deze begeleiding systematisch te verstrekken. Partnermelding is een belangrijk onderdeel van HIV-opsporing en -preventie en dient te worden voortgezet door de provider of door verwijzingsdiensten. Er is ook aangetoond dat bepaalde andere biologische factoren dan de virusbelasting in het bloed invloed hebben op de seksuele overdracht van HIV, waaronder ulceratieve en non-ulceratieve seksuele overdraagbare infecties (242), vaginitis (met inbegrip van bacteriële vaginose en Candida albicans vaginale infecties) (243); genitale irritatie geassocieerd met veelvuldig gebruik van non-oxynol-9 (N-9) bevattende producten (244); menstruatie; gebrek aan besnijdenis bij mannen (245)(246)(247); oraal gebruik van anticonceptiva (248); oestrogeentekort (248); progesteronoverschot (244); en tekort aan vitamine A (249) en seleen (247). Tijdens het HAART-tijdperk zijn gedragsveranderingen onder HIV-geïnfecteerde personen waargenomen die gevolgen hebben voor preventie. Helaas is gebleken dat het besef van de potentiële voordelen van HAART ertoe leidt dat bepaalde personen terugvallen in activiteiten met een hoog risico. Bijvoorbeeld berichten uit stedelijke gemeenschappen van mannen die seks hebben met mannen (MSM) in de Verenigde Staten wijzen op stijgende HIV-seroprevalentiecijfers, alsook op stijgende percentages onveilige seksuele praktijken, bevestigd door het stijgende percentage andere seksuele overdraagbare infecties. Onlangs werd een as-socie tussen kennis van de voordelen van HAART onder MSM en recidief tot activiteit met een hoog risico waargenomen (250.251). Bij vrouwen die zwanger willen worden, moet de wens voor zwangerschap bij elke ontmoeting worden beoordeeld; bij vrouwen die zwanger willen worden, moet een zwangerschapsbehandeling worden overwogen om de risico's voor perinatale overdracht en overdracht aan niet-geïnfecteerde seksuele partners te verminderen; bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd die zwangerschap willen vermijden, moeten condooms worden aangemoedigd naast andere vormen van anticonceptie ter voorkoming van overdracht van HIV en andere seksuele overdraagbare infecties (gebruik met dubbele methode) of als één enkele methode ter voorkoming van zwangerschap (dubbele bescherming); bij een gerandomiseerde placebogecontroleerde klinische studie van N-9, uitgevoerd onder commerciële sekswerkers met een hoge mate van seksuele activiteit, heeft N-9 niet geleid tot verhoogde vaginale wonden en mogelijk verhoogde overdracht (243). Optimale handhaving van antiretrovirale therapie is direct in verband gebracht met een lager risico op morbiditeit en sterfte en indirect met een vermindering van het risico op HIV-overdracht vanwege het verband met lagere virusbelasting (252). Het is de laatste tijd aangetoond dat suboptimaal vasthouden aan HIV-medicijnen een voorspeller is van suboptimaal vasthouden aan HIV-preventiestrategieën (253). Een intensievere therapie en preventieadvies zou geschikt kunnen zijn voor personen die herhaaldelijk tekortkomingen vertonen op elk gebied. Ondanks het sterke verband tussen een verminderd risico voor HIV-overdracht en een aanhoudende lage virusbelasting, moet de boodschap van HIV-preventie voor patiënten eenvoudig blijven: na besmetting, kan een persoon het virus op elk moment overdragen, en er bestaat geen vervanging voor latex of polyurethaan mannelijke of vrouwelijke condooms, andere veiliger seksuele gedragingen (bijvoorbeeld vermindering van de partnerwerking of onthouding) en stoppen met het delen van geneesmiddelenparafernalia. Preventietherapie voor patiënten waarvan bekend is dat ze HIV-infectie hebben, blijft een cruciaal bestanddeel van primaire HIV-zorg, waaronder een gemakkelijke toegang tot condooms en andere middelen om te voorkomen. Clinici kunnen de risico's die verbonden zijn aan het gebruik van virusloadresultaten als factor bij het overwegen van hoge risico's. Tot slot zijn de meest succesvolle en effectieve preventieboodschappen die op elke patiënt zijn afgestemd.Deze boodschappen zijn cultureel gepast, praktisch en relevant voor de kennis, overtuiging en gedrag van de persoon (238). De boodschap, de wijze van afgifte en de culturele context verschillen sterk afhankelijk van de patiënt (voor aanvullende informatie over deze strategieën en aanbevelingen over preventie, zie HIV-preventie op / InSite.jsp?page=kb-07). Het panel heeft geprobeerd de vooruitgang van de kennis over de pathogenese van HIV in de besmette persoon te gebruiken om wetenschappelijke principes en gegevens die verkregen zijn uit klinische ervaring te vertalen naar richtlijnen die door artsen en patiënten gebruikt kunnen worden om therapeutische beslissingen te nemen. Deze richtlijnen worden aangeboden voor voortdurende discussie tussen de patiënt en de arts, nadat zij specifieke therapeutische doelen hebben gedefinieerd met een erkenning van onzekerheden. De patiënten moeten worden opgenomen in een continuüm van medische zorg en diensten, met inbegrip van sociale, psychosociale en voedingsdiensten, met de beschikbaarheid van professionele verwijzing en raadpleging. Om de maximale flexibiliteit te bereiken in de op maat gesneden behandeling van elke patiënt tijdens zijn of haar infectie, moeten de geneesmiddelenformules alle FDA goedgekeurde NRTI's, NNRTI's en PI's als behandelingsopties toelaten. Het panel dringt er bij de industrie en de publieke en particuliere sectoren op aan om verdere studies uit te voeren om de aanbevelingen voor primaire therapie te optimaliseren, en secundaire therapie te definiëren. Deze tabel bevat algemene richtlijnen en geen absolute aanbevelingen voor individuele patiënten. Alle beslissingen over het starten van de behandeling dienen genomen te worden op basis van prognoses zoals bepaald door het aantal CD4 + T-cellen in deze tabel, de mogelijke voordelen en risico's van behandeling zoals aangegeven in tabel 4, en de bereidheid van de patiënt om behandeling te accepteren. Het klinische voordeel is alleen aangetoond in gecontroleerde studies voor patiënten met CD4 + T-cellen 200 en <350 cellen/mm 3 is aangetoond dat van 40 (17%) personen met een HIV-RNA in het bloed van minder dan 10.000 kopieën/ml, zonder dat er na 3 jaar vooruitgang is geboekt op AIDS (persoonlijke communicatie, Alvaro Muñoz, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, 2001). Van 28 personen (29%) met een viremie van 10.000-20.000 kopieën/ml, was 4% en 11% op respectievelijk 2 en 3 jaar vooruitgegaan naar AIDS. Plasma HIV RNA werd berekend als RT-PCR-waarden uit gemeten bDNA-waarden (voor aanvullende informatie, zie overwegingen voor starttherapie bij patiënten met een symptomatische HIV-infectie). De Food and Drug Administration kan eisen dat waarschuwingen met betrekking tot speciale problemen in verband met een voorgeschreven geneesmiddel, waaronder die welke kunnen leiden tot overlijden of ernstig letsel, in een duidelijk weergegeven doos worden geplaatst, algemeen bekend als een black box. Voor een lijst van bijwerkingen die geassocieerd zijn met delavirdine, zie tabel 14 - Fatale en niet-fatale pancreatitis zijn opgetreden met didanosine alleen of in combinatie met andere antiretrovirale middelen - Didanosine dient niet te worden gebruikt als pancreatitis vermoed wordt - Diidanosine dient alleen gebruikt te worden tijdens de zwangerschap indien het potentiële voordeel groter is dan de mogelijke risico's - Lactaatacidose en ernstige hepatomegalie met steatose, waaronder gevallen met fatale afloop, zijn gemeld met het gebruik van antiretrovirale contra-analoga alleen of in combinatie met antiretrovirale contra-analoga. Voor een lijst van bijwerkingen geassocieerd met nelfinavir, zie tabel 17 - Ernstige, levensbedreigende hepatotoxiciteit, waaronder fulminant- en cholestatische hepatitis, levernecrose en leverfalen; patiënten dient geadviseerd te worden onmiddellijk een medische evaluatie in te stellen wanneer symptomen en symptomen van hepatitis optreden - Ernstige, levensbedreigende en zelfs dodelijke huidreacties, waaronder Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse, en overgevoeligheidreacties gekenmerkt door uitslag, constitutionele bevindingen, en orgaandisfunctie tijdens de behandeling met nevirapine - patiënten dienen intensief gecontroleerd te worden tijdens de eerste 12 weken van de behandeling met nevirapine om mogelijk levensbedreigende hepatotoxiciteit of huidreacties op te sporen. lever-, huid- of overgevoeligheidsreacties - Gelijktijdige behandeling van ritonavir met bepaalde geneesmiddelen kan leiden tot potentieel ernstige of levensbedreigende bijwerkingen vanwege effecten van ritonavir op het hepatische metabolisme van bepaalde geneesmiddelen. Voor een lijst van bijwerkingen geassocieerd met saquinavir, zie tabel 17 - Melkverzuring en ernstige hepatomegalie met steatose, waaronder gevallen met fatale afloop, zijn gemeld bij gebruik van anti-retrovirale nucleoside-analoga alleen of in combinatie - Fatale lactaatacidose is gemeld bij zwangere vrouwen die een combinatie van stavudine en didanosine kregen met andere antiretrovirale combinatietherapieën. Er is melding gemaakt van tekenen of symptomen van fatale overgevoeligheid - onder meer koorts, huiduitslag, moeheid, gastro-intestinale symptomen (b.v. nausea, braken, diarree of pijn in de buik) en ademhalingsverschijnselen (b.v. faryngitis, dysknea of hoest) - Abacavir dient te worden stopgezet zodra een overgevoeligheidreactie wordt vermoed - Abacavir mag niet opnieuw worden gestart - Indien opnieuw worden gebruikt, zullen binnen enkele uren ernstige symptomen terugkeren en kunnen bestaan uit levensbedreigende hypotensie en overlijden - Melkzuuracidose en ernstige hepatomegalie met steatose, waaronder gevallen met fatale afloop, zijn gemeld bij gebruik van antiretrovirale nucleoside-analoga alleen of in combinatie - vanwege het potentiële risico op toxiciteit door substantiële hoeveelheden van de hulpstof in de orale oplossing voor Agenerase, is dit voor de volgende patiëntenpopulaties: De eerste 6 weken van het leven na de geboorte van zidovudine (zidovudinestroop, 2 mg/kg Lichaamsgewicht van het kind om de 6 uur) gedurende de eerste 6 weken van het kind, beginnend bij 8-12 uur na de geboorte. Adequate en goed gecontroleerde studies bij zwangere vrouwen tonen geen risico's aan voor de foetus tijdens het eerste trimester van de zwangerschap (er zijn geen aanwijzingen voor risico' s in latere trimesters. B Onderzoek naar de voortplanting van dieren toont geen risico aan voor de foetus, en er zijn geen adequate, maar goed gecontroleerde studies uitgevoerd bij zwangere vrouwen. C De veiligheid bij zwangerschap bij de mens is niet vastgesteld; dierstudies zijn positief voor het foetale risico of zijn niet uitgevoerd, en het middel mag niet worden gebruikt indien het potentiële voordeel groter is dan het potentiële risico voor de foetus. Ondanks bepaalde diergegevens die wijzen op mogelijke teratogeniteit van zidovudine wanneer bijna-dodelijke doses worden gegeven aan zwangere knaagdieren, zijn er substantiële gegevens beschikbaar over de mens waaruit blijkt dat het risico voor de foetus, indien aanwezig, beperkt is wanneer het wordt toegediend aan de zwangere moeder na 14 weken zwangerschap. De behandeling met antepartum werd voortgezet bij 14-34 weken zwangerschap van ofwel Regimen A ofwel B, als volgt: Regimen A. Pediatrische AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 regimes: zidovudine 100 mg vijf maal per dag. Regimen B. Acceptabel alternatief regime: zidovudine 200 mg drie maal per dag of zidovudine 300 mg twee maal per dag. Intrapartum Tijdens de bevalling, zidovudine 2 mg/kg lichaamsgewicht van de moeder, intraveneus gedurende 1 uur, gevolgd door een continue infuus van 1 mg/kg lichaamsgewicht van de moeder, intraveneus tot de bevalling. Zalcitabine # TABLE 3. Aanbevelingen voor het gebruik van geneesmiddelenresistentietests Virologisch falen tijdens zeer actieve antiretrovirale therapie Bepaal de rol van resistentie bij het falen van geneesmiddelen en maximaliseer het aantal actieve geneesmiddelen in het nieuwe regime, indien geïndiceerde suboptimale onderdrukking van viral load na antiretrovirale therapie Determineer de rol van resistentie en maximaliseer het aantal actieve geneesmiddelen in het nieuwe regime, indien geïndiceerde geneesmiddelresistentie-test overwogen dient te worden? Voordelen van een vertraagde start van de therapie - Neemt geen negatieve effecten op de kwaliteit van leven (d.w.z. ongemak). - Vertraging in het optreden van geneesmiddelenresistentie. - Behoud maximaal beschikbare en toekomstige geneesmiddelenopties wanneer het risico op HIV-ziekten het hoogst is. - Risico's van vertraagde start van de behandeling - Mogelijk risico op onomkeerbare depletie van het afweersysteem. - Mogelijk verhoogde moeilijkheid bij het onderdrukken van virusreplicatie. - Mogelijk verhoogde risico op HIV-overdracht. Deze tabel is een leidraad voor het gebruik van de beschikbare behandelingsschema's voor patiënten zonder voorafgaande of beperkte ervaring met HIV-therapie. Overeenkomstig de vastgestelde therapiedoelen wordt prioriteit gegeven aan regimes waarin klinische onderzoeksgegevens aantonen dat 1) aanhoudende onderdrukking van HIV-plasmaribonucleïnezuur (met inbegrip van patiënten met een hoge virusbelasting bij aanvang); 2) aanhoudende toename van het aantal CD4 + T-cellen (voor de meerderheid van de patiënten, gedurende 48 weken); en 3) gunstige klinische resultaten (d.w.z. vertraagde progressie tot verworven immunodeficiëntiesyndroom en overlijden); regimes die direct zijn vergeleken met andere regimes die voldoende goed presteren met betrekking tot deze parameters zijn opgenomen in de sterk aanbevolen categorie. Andere factoren die in aanmerking werden genomen waren de pillast van het regime, de doseringsfrequentie, de voedselbehoeften, het gemak, de toxiciteit en het geneesmiddelen-interactie- profiel in vergelijking met andere regimes. Deze combinatie dient alleen gebruikt te worden voor zwangere vrouwen wanneer het potentiële voordeel groter is dan het potentiële risico. Abacavir dient niet opnieuw te worden gestart omdat binnen enkele uren ernstigere symptomen zich zullen voordoen, waaronder levensbedreigende hypotensie en de dood. Gevallen van het overgevoeligheidssyndroom van abacavir dienen gemeld te worden aan het Abacavir Overgevoeligheidsregister (800-270-0425).. Gevallen van verergering van de controle op de glycemie bij patiënten met een reeds bestaande diabetes en gevallen van nieuwe diabetes, waaronder diabetische ketoacidose, zijn gemeld bij het gebruik van alle PI' s. Bij gebruik van PI' s zijn steeds vaker vettenherverdeling en lipideafwijkingen geconstateerd. patiënten met hypertriglyceridemie of hypercholesterolemie moeten worden geëvalueerd op risico' s voor cardiovasculaire voorvallen en pancreatitis. Een combinatiebehandeling met saquinavir is 400 mg via de mond, twee maal per dag, plus 400 mg ritonavir via de mond, twee maal per dag. In sommige gevallen is het wenselijk om de voorkeur te geven aan nieuwe geneesmiddelen; in bepaalde gevallen is de voortzetting van het vorige regime, indien een gedeeltelijke virusonderdrukking werd bereikt, een rationele optie. In bepaalde situaties zijn behandelingen aangewezen die als suboptimale behandeling zijn aangewezen vanwege beperkingen opgelegd door toxiciteit, onverdraagzaamheid, of non-adherentie, maar voor patiënten met geen rationele opties die een viraal falen hebben met terugkeer van de virusbelasting naar de basisbehandelingsniveaus (d.w.z. een verlaging van het aantal CD4 + T-cellen) en een verlaging van het aantal antiretrovirale behandelingen. Voor patiënten met beperkte mogelijkheden vanwege geneesmiddelenintolerantie of vermoede resistentie bieden deze behandelingen alternatieve opties. - De informatie over de waarde van het opnieuw opstarten van een geneesmiddel dat de patiënt eerder heeft ontvangen, is beperkt. Bij klinische aanwijzingen die wijzen op het ontstaan van resistentie, kan het nuttig zijn om de gevoeligheid te testen, maar het kan zijn dat tests op fenotypische of genotypische resistentie in het perifere bloedvirus geen kleine resistente varianten aan het licht brengen. De aanwezigheid van resistentie is dus nuttiger om de behandelingsstrategieën te veranderen dan het ontbreken van detecteerbare resistentie. - Clinici moeten vermijden dat van ritonavir naar indinavir of vice versa te veranderen omdat een hoge mate van kruisresistentie waarschijnlijk is. De anti-retrovirale therapie kan niet in de plaats komen van primaire anti-retrovirale preventiemaatregelen (bijvoorbeeld het gebruik van condooms en veiligere sekspraktijken). # TABLE 12. Aanbevolen anti-retrovirale middelen voor de eerste behandeling van infectie met het bestaande humane immuundeficiëntievirus (hiv) # TABLE 21. Richtlijnen voor de wijziging van een anti-retrovirale therapie vanwege vermoede falende geneesmiddelen - Criteria voor het veranderen van behandeling omvatten 1) een suboptimale vermindering van de viremie in het bloed na het begin van de behandeling, 2) een herverschijning van viremie na suppressie tot niet-detecteerbare niveaus, 3) substantiële verhogingen van de viremie in het bloed van de nadir van de onderdrukking, en 4) een afname van het aantal CD4 + T-cellen. Clinici moeten vermijden dat anti-nucleoside reverse transcriptase-remmers voor het falen van geneesmiddelen worden gebruikt omdat kruisresistentie op hoog niveau waarschijnlijk is. - Beslissingen om de behandeling en keuzes van nieuwe behandelingen te veranderen, vereisen dat de arts substantiële ervaring en kennis heeft met betrekking tot de verzorging van personen die met een infectie met het humaan immunodeficiëntievirus leven. Klinieken die minder ervaren zijn, worden sterk aangemoedigd om bijstand te krijgen door middel van overleg met of doorverwijzen naar een deskundige arts. Deze activiteit gedurende 3,8 contacturen wordt geleverd door het CDC, dat erkend is als leverancier van permanente scholing in verpleegkundigen door de Commissie accreditering van het American Nurses Credentialing Centre. B. krijgt hematologie- en scheikundepanelen, lipidegehaltes, tests voor mogelijke co-besmettingen, en CD4 + T-cellentelling (zo mogelijk twee niveaus). C. krijgt metingen van HIV-ribonucleïnezuur (RNA) in het bloed (zo mogelijk twee niveaus). D. beoordeling van de bereidheid tot behandeling. E. voert al het bovenstaande uit. Deze MMWR bevat aanbevelingen voor het gebruik van antiretrovirale therapie bij volwassenen en jongeren die besmet zijn met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv). Deze aanbevelingen zijn ontwikkeld door het CDC-personeel en het panel voor klinische praktijken voor de behandeling van HIV. Het doel van dit verslag is het verschaffen van algemene aanwijzingen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij de behandeling van HIV-geïnfecteerde jongeren en volwassenen, met inbegrip van zwangere vrouwen. Na afloop van deze activiteit moet de lezer 1) overwegingen kunnen beschrijven voor het initiëren van antiretrovirale therapie; 2) optimale therapietrouw; 3) overwegingen voor het veranderen van therapie en beschikbare therapeutische opties; 4) het gebruik van tests voor antiretrovirale geneesmiddelenresistentie; 5) overwegingen voor het gebruik van antiretrovirale therapie bij jongeren; en 6) overwegingen voor het gebruik van antiretrovirale therapie bij zwangere vrouwen. A. Een incidentele verhoging van het HIV-RNA in het bloed van <50 kopieën/ml naar 51-500 kopieën/ml bij een patiënt die eerder niet-waarneembare viremie in het bloed heeft gehandhaafd. B. Systemische of specifieke toxiciteit. C. Suboptimale onderdrukking van viremie in het bloed na het instellen van een behandeling. D. Al het bovenstaande. E. B en C.
22,171
16,147
0089c9767b80e023257a34feccd23fe8de3e030c
cdc
Geen van deze aanbevelingen is een uitbreiding van eerdere aanbevelingen voor de preventie van besmetting met het hepatitis C-virus (HCV) die gericht waren op screening en follow-up van bloed-, plasma-, orgaan-, weefsel- en zaaddonoren (CDC. richtlijnen voor de opsporing van donors van bloed-, plasma-, orgaan-, weefsel- en zaadcellen voor bewijs van hepatitis B en hepatitis C. MMWR 1991; 40;1 tot 17). De aanbevelingen in dit verslag bevatten ruimere richtlijnen voor a) het voorkomen van overdracht van HCV; b) het identificeren, begeleiden en testen van personen die risico lopen op HCV-besmetting; en c) het verstrekken van passende medische evaluatie en beheer van HIV-geïnfecteerde personen. Op basis van de op dit moment beschikbare kennis zijn deze aanbevelingen ontwikkeld door CDC-personeelsleden na overleg met deskundigen die in juli 15 tot 17 juli 1998 in Atlanta hebben vergaderd. CDC-personeel schat dat er in de jaren '80 jaarlijks gemiddeld 230.000 nieuwe besmettingen zijn opgetreden (CDC, niet gepubliceerde gegevens). Hoewel het jaarlijkse aantal nieuwe besmettingen sinds 1989 met > 80% tot 36.000 is gedaald in 1996 (1,2), blijkt uit gegevens van de Derde Nationale Onderzoeksenquête voor Volksgezondheid en Voeding (NHALEN III), uitgevoerd in 1988-1994, dat naar schatting 3,9 miljoen (1,8%) Amerikanen besmet zijn met HCV (3 ). De meeste van deze personen zijn chronisch besmet en zijn mogelijk niet op de hoogte van hun besmetting omdat zij niet ziek zijn. De chronische leverziekte is de tiende belangrijkste doodsoorzaak bij volwassenen in de Verenigde Staten, en bedraagt ongeveer 25.000 sterfgevallen per jaar, of ongeveer 1% van alle sterfgevallen (4). Uit op populatie gebaseerde studies blijkt dat 40% van de chronische leverziekte met HCV verband houdt, wat elk jaar naar schatting 8.000 tot 10.000 sterfgevallen (CDC, niet gepubliceerde gegevens) veroorzaakt. De huidige schattingen van de kosten voor medische en arbeidsverlies van HCV-gerelateerde acute en chronische leverziekten zijn > 600 miljoen dollar per jaar (CDC, niet gepubliceerde gegevens) en de met HCV geassocieerde eindstadium van leverziekten zijn de meest voorkomende indicatie voor levertransplantatie bij volwassenen. In de Verenigde Staten is het relatieve belang van de twee meest voorkomende blootstellingen die samenhangen met de overdracht van HCV, met het gebruik van bloedtransfusie en met het gebruik van injectiemiddelen, in de loop van de tijd veranderd (Figuur 1) (2,5); In de Verenigde Staten is het risico op door transfusie overgedragen HCV-besmettingen zo gering dat het virus-hepatitis-surveillancesysteem van CDC, dat een aanzienlijk deel van de HIV-besmettingen voor zijn rekening neemt, sinds 1994 niet meer in staat is om transfusiegevallen van acute hepatitis C op te sporen, hoewel het risico niet nul is. In tegenstelling tot de dramatische daling van het aantal gevallen van acute hepatitis C sinds 1989 is er sprake van een daling van de HCV-besmetting, en momenteel is 60% van de HCV-overdracht in de Verenigde Staten. De aanbevelingen in dit verslag zijn gebaseerd op de adviezen van deskundigen. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op de globale richtsnoeren voor a) het "Sentinel county virus hepatitis surveillance system". Deze county's zijn demografisch vertegenwoordiger van de U.S. populatie. Serum monsters van gemelde gevallen worden getest op alle virushepatitis markers, en case-patienten worden uitgebreid ondervraagd op risicofactoren voor infectie. In het midden van de jaren 1970 toonde de beschikbare diagnosetests aan dat 90% van de posttransfusiehepatitis niet veroorzaakt werd door virussen van hepatitis A of hepatitis B en dat de overgang naar all-volunteer bloeddonoren verminderde risico's voor posttransfusiehepatitis tot 10%(8)(9). Hoewel non-A, non-B-hepatitis (d.w.z. noch type A, noch type B) voor het eerst werd erkend vanwege het verband met bloedtransfusie, toonde de bewaking van de populatie-sentinel aan dat deze ziekte 15%-20% uitmaakte van de door de gemeenschap verworven virushepatitis in de Verenigde Staten (5 ). De ontdekking van HCV door middel van moleculair klonen in 1988 wees uit dat non-A, non-B-hepatitis voornamelijk veroorzaakt werd door een HCV- infectie (5,(10(11)(12)(14)(14). De grootste variatie in de verspreiding van HIV-besmetting vindt plaats bij personen met verschillende risicofactoren voor infectie (15) (tabel 1). De hoogste prevalentie van besmettingen wordt aangetroffen bij personen met een grote of herhaalde directe percutane blootstelling aan bloed (bijvoorbeeld injectie-gebruikers, personen met hemofilie die vóór 1987 werden behandeld met bloedstollingsfactorconcentraten, en ontvangers van transfusies van HCV-positieve donoren) (12,13,(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)). De matige prevalentie is te vinden bij personen met frequente, maar kleinere directe percutane blootstelling (bijvoorbeeld langdurige hemodialysepatiënten) (23). De besmetting met HCV wordt aangetroffen onder mensen zonder hoge risico-eisen (bijvoorbeeld vrijwilligersbloeddonoren) (34; persoonlijke communicatie, RY Dodd, Ph.D., Head, Transmissible Diseases Department, Holland Laboratory, American Red Cross, Rockville, MD, juli 1998). De schatting van de prevalentie van personen met verschillende risicofactoren en kenmerken varieert ook sterk in de Amerikaanse bevolking (tabel 1). Bij personen van 20 tot 39 jaar is de besmetting met HCV echter het hoogst. Bij mensen van 30 tot 49 jaar en bij mannen van 3 jaar en ouder is de incidentie van HIV-besmetting het hoogst. In tegenstelling tot het raciale/etnische patroon van acute ziekten hebben de Afrikaanse Amerikanen een aanzienlijk hogere prevalentie van HCV-besmetting dan bij blanken (Figuur 2). De meeste risicofactoren die verband houden met de overdracht van HCV in de Verenigde Staten werden geïdentificeerd in case-control studies uitgevoerd in 1978-1986 (40,41). Deze risicofactoren omvatten bloedtransfusie, gebruik van injectiemiddelen, werk in de patiëntenzorg of in het klinische laboratorium, blootstelling aan een sekspartner of lid van een huishouden die een voorgeschiedenis heeft gehad van hepatitis, blootstelling aan meerdere geslachtspartners en een laag sociaal-economisch niveau. Deze studies rapporteerden geen verband met militaire dienst of blootstelling ten gevolge van medische, operatieve of tandheelkundige procedures, tatoeage, acupunctuur, oorpiercing, of buitenlandse reizen. Momenteel wordt HCV zelden overgedragen door middel van een bloedtransfusie. In de periode 1985-1990 zijn gevallen van met transfusie geassocieerde niet-A-, non-B-hepatitis met > 50% afgenomen vanwege screeningsbeleid waarbij donoren met infectie met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) en donoren met surrogaatmarkers voor niet-A-, non-B-hepatitis (5,42) werden uitgesloten. In 1990 werd het risico op een met transfusie geassocieerde HCV- infectie ongeveer 1,5%/ontvanger of ongeveer 0,02%/unit-transfusie (42) geopend. In mei 1990 werd er een routinematige test gestart op donors voor aanwijzingen voor HCV-infectie, en in juli 1992 werd er een hoger risico op HCV- infectie (44) uitgevoerd, totdat effectieve procedures werden toegepast voor het inactiveren van virussen, waaronder HCV, in 1985 (Factor VIII) en 1987 (Factor IX). Hoewel bloedderivaten (bijvoorbeeld albumine en immuunglobuline voor intramusculaire injectie) niet in verband zijn gebracht met overdracht van HCV-besmetting in de Verenigde Staten, moeten alle in de Verenigde Staten verkrijgbare IG-producten - IV en IM - een inactivatieprocedure ondergaan of vóór introductie negatief zijn voor HCV-RNA (ribonucleïnezuur). Hoewel het aantal gevallen van acute hepatitis C onder de gebruikers van injectiemiddelen sinds 1989 dramatisch is gedaald, blijft zowel de incidentie als de verspreiding van HCV-besmettingen in deze groep hoog (51,52).Injecteren van drugsgebruik is momenteel het grootste deel van de HIV-overdracht in de Verenigde Staten, en heeft geleid tot een aanzienlijk deel van de HCV-besmettingen in de afgelopen decennia (2,553).Veel personen met chronische HCV- infectie kunnen hun infectie hebben opgelopen 20-30 jaar geleden als gevolg van een beperkte of incidenteel gebruik van illegale drugs.Injecting van drugsgebruik leidt tot overdracht van HCV op een manier die vergelijkbaar is met die voor andere door bloed overgedragen pathogenen (d.w.z. door overdracht van met HCV geïnfecteerd bloed door directe of via besmetting van geneesmiddelen) (54,55). Een snellere toename van de HCV- infectie in vergelijking met andere virusinfecties onder gebruikers van injectiemiddelen wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een hoge prevalentie van chronische HCV- infectie onder gebruikers van injectiemiddelen, wat leidt tot een grotere kans op blootstelling aan een met HCV geïnfecteerde persoon. Bij de transplantatie van organen (bijvoorbeeld hart, nier of lever) van infectieuze donoren naar de ontvanger van het orgaan is ook een hoog risico op overdracht van HCV-besmetting vóór screening door donoren (47,48) vastgesteld. Bij beperkte onderzoeken bij ontvangers van getransplanteerd weefsel is de overdracht van HCV uitsluitend veroorzaakt door niet-geïnjecteerd beendermeel van niet-gescreende donoren (49,50). Net als bij bloeddonorscreening heeft het gebruik van anti-HCV-negatieve orgaan- en weefseldonoren vrijwel alle risico's voor de overdracht van HCV door transplantatie weggenomen. Uit een onderzoek onder vrijwillige bloeddonoren in de Verenigde Staten is gebleken dat de HCV- infectie onafhankelijk is geassocieerd met een voorgeschiedenis van intranasaal cocaïnegebruik (56). (De overdracht kan plaatsvinden door middel van het delen van besmette rietjes.) Uit gegevens van NHANES III bleek dat 14% van de algemene bevolking cocaïne ten minste eenmaal heeft gebruikt (CDC, niet gepubliceerde gegevens). Hoewel uit de gegevens van NHANES III ook bleek dat cocaïnegebruik geassocieerd werd met een infectie met HCV, was het gebruik van injectiemiddelen niet aangetoond. Nosocomiale en beroepsmatige blootstelling. Nosocomiale overdracht van HCV is mogelijk indien infectiebestrijdingstechnieken of desinfectieprocedures ontoereikend zijn en besmette apparatuur onder de patiënten wordt gedeeld. Hoewel rapporten uit andere landen de overdracht van nosocomiale HCV (57-59) documenteren, is deze overdracht zelden gemeld in de Verenigde Staten (60), met uitzondering van chronische hemodialyseinstellingen (61). Prevalentie van anti-HCV-positiviteit onder chronische hemodialysepatiënten gemiddeld 10%, met enkele centrumrapportagepercentages > 60% (23). Zowel de incidentie als de prevalentiestudies hebben aangetoond dat er een verband bestaat tussen anti-HCV-positiviteit en toenemende jaren van dialyse, onafhankelijk van bloedtransfusie (62,63). In een enkele studie waarin de risico's voor de infectie werden geëvalueerd, was een voorgeschiedenis van onbedoelde verwondingen door een prikje de enige beroepsrisicofactor die onafhankelijk verbonden was met een HCV-infectie (66). De gemiddelde incidentie van anti-HCV-seroconversie na onbedoelde blootstelling aan prikjes of scherpe voorwerpen uit een HIV-positieve bron is 1,8% (spreiding: 0%-7%) (67)(68)(69)(70)), waarbij in één studie werd gemeld dat de overdracht alleen plaatsvond uit holle naalden in vergelijking met andere naalden (69). In een onderzoek uit Japan werd melding gemaakt van een incidentie van HCV-besmetting van 10% gebaseerd op opsporing van HCV-RNA door reverse transcriptase polymeraseketenreactie (RT-PCR) (70). Het risico voor de overdracht van HIV door een geïnfecteerde werknemer in de gezondheidszorg aan patiënten blijkt zeer laag te zijn, een gepubliceerd rapport bestaat uit een dergelijke overdracht tijdens de uitvoering van blootstellingsgevoelige invasieve procedures (73). Dit rapport beschrijft de overdracht van HCV door een cardiothoracale chirurg aan vijf patiënten, maar heeft geen factoren geïdentificeerd die tot overdracht kunnen hebben bijgedragen. Hoewel factoren (bijvoorbeeld virustiter) gerelateerd kunnen zijn aan de overdracht van HCV, bestaan er momenteel geen methoden die de besmetting op betrouwbare wijze kunnen bepalen, noch bestaan er gegevens om de drempelconcentratie van het virus vast te stellen die nodig is voor overdracht. In andere landen is de besmetting met HIV geassocieerd met folk medicine practices, tatoeages, body piercing en commerciële kapsels (74)(75)(76)(77)(78)(79)(80)(81)). In de Verenigde Staten is er echter geen melding gemaakt van gevallen-controleonderzoeken waarbij sprake was van een associatie tussen HCV-besmetting en dergelijke blootstelling (40,41). Bovendien heeft slechts 1% van de patiënten met acute hepatitis C gemeld die in CDC's Sentinel countries virushepatitis surveillance system in de afgelopen 15 jaar werden geïdentificeerd en die een voorgeschiedenis van het gebruik van injectiemiddelen ontkenden, slechts 1% een voorgeschiedenis van tatoeage- of oorpiercing, en geen enkel rapporteerde een voorgeschiedenis van acupunctuur (41; CDC, niet gepubliceerd gegevens). In de Verenigde Staten werden vijf van deze studies uitgevoerd, waarbij elk 30-85 partners betrokken waren, waarbij de gemiddelde prevalentie van HCV- infectie 1,5% bedroeg (spreiding: 0% tot 4,4%) (56,(82)(83)(84)(85). Bij partners van personen met hemofilie co-geïnfecteerde met HCV en HIV, hebben twee studies een gemiddelde prevalentie van HCV-infectie van 3% (83,86) gemeld. Een aanvullende studie geëvalueerde potentiële overdracht van HCV tussen patiënten met seksuele overdraagbare ziekten (STD) die percutane risicofactoren ontkenden en hun stabiele partners (28). geven aan dat, net als bij andere door bloed overgedragen virussen, seksuele overdracht van HCV van mannen naar vrouwen efficiënter zou kunnen zijn dan van vrouwen naar mannen. In de Verenigde Staten zijn geen gegevens beschikbaar waaruit blijkt dat personen met blootstelling aan tatoeages en alleen doorboorde lichaam een verhoogd risico lopen op besmetting met HCV. Er zijn verdere studies nodig om vast te stellen of dit soort blootstellingen en situaties waarin ze voorkomen (bijvoorbeeld correctie-instellingen, niet-gereguleerde commerciële instellingen) risicofactoren zijn voor HCV-besmetting in de Verenigde Staten. Seksuele activiteit. Case-control studies hebben een verband gemeld tussen blootstelling aan een voorgeschiedenis van hepatitis of blootstelling aan meervoudige sekspartners en het verwerven van hepatitis C (40,41). Daarnaast hebben 15%-20% van de patiënten met acute hepatitis C gemeld aan CDC's sentinel countries surveillancesysteem, een voorgeschiedenis van seksuele blootstelling bij gebrek aan andere risicofactoren. Bij personen met een hoog risico op seksuele praktijken (bijvoorbeeld patiënten die deelnemen aan STD-klinieken en vrouwelijke prostituees) die een voorgeschiedenis van het gebruik van geneesmiddelen hebben ontkend, is de prevalentie van anti-HCV vastgesteld op gemiddeld 6% (spreiding: 1%-10%) (24)(25)(26)(27)(28)87) Specifieke factoren in verband met anti-HCV-positiviteit voor zowel heteroseksuele als mannen die seks met mannen hebben (MSM) omvatten meer sekspartners, een voorgeschiedenis van eerdere SOA's en het niet gebruiken van een condom. Het aantal partners dat geassocieerd is met een infectierisico varieerde echter tussen de studies, van >1 partner in de voorafgaande maand tot >50 in het voorafgaande jaar. In studies bij andere bevolkingsgroepen varieerde het aantal partners dat geassocieerd is met een HCV-infectie ook van >2 partners in de 6 maanden vóór ziekte voor personen met acute hepatitis C (41) tot >5 partners/jaar voor met HCV geïnfecteerde bloeddonoren (56) tot 10 levenspartners voor patiënten met een algemene behandeling met HCV in de algemene populatie (3). Slechts één studie heeft aangetoond dat er een verband bestaat tussen de HCV- infectie en de MSM-activiteit (28), en ten minste in STD-klinieken, dat het percentage HCV-besmettingen onder MSM over het algemeen vergelijkbaar is met dat van heteroseksuelen, omdat seksuele overdracht van door het bloed overgedragen virussen efficiënter is onder MSM in vergelijking met heteroseksuele mannen en vrouwen, waarom het percentage HCV-besmettingen onder MSM niet aanzienlijk hoger is dan dat onder heteroseksuele. Deze waarneming en de lage prevalentie van HCV-besmetting waargenomen onder langdurig echtgenotes van personen met chronische HCV- infectie hebben twijfels gewekt over het belang van seksuele activiteit bij de overdracht van HCV. Hoewel er aanzienlijke inconsistenties bestaan in de studies, wijzen de gegevens erop dat seksuele overdracht van HCV lijkt te gebeuren, maar dat het virus zich op deze manier niet efficiënt verspreidt. Er zijn meer gegevens nodig om het risico voor en de factoren die verband houden met de overdracht van HCV tussen duurzame partners op lange termijn en tussen personen met een hoog risico op seksuele praktijken, waaronder de vraag of andere STD's de overdracht van HCV bevorderen door de virusbelasting te beïnvloeden of mucosale barrières te wijzigen.Contact met huishoudens. Case-control studies hebben ook gemeld dat er een verband bestaat tussen niet-seksueel contact en het verwerven van hepatitis C (40,41). Het veronderstelde mechanisme van overdracht is directe of niet-schijnbare percutane of permucosale blootstelling aan infectieuze bloed- of lichaamsvochtverbindingen die bloed bevatten. Het gemiddelde percentage HCV-besmettingen bij kinderen geboren uit HIV-positieve, HIV-negatieve vrouwen is 5%-6% (spreiding: 0%-25%), gebaseerd op opsporing van respectievelijk anti-HCV- en HCV-RNA (89)(90)(91)(92)(93)(94)(95)(96)(97)(98)(99)(100)(101)) Het gemiddelde percentage infectiegevallen bij kinderen geboren uit vrouwen die gelijktijdig besmet zijn met HCV en HIV is hoger (114%)(95)(95)(96)(96)(97)(97)(99)(101)(101)(102)(103)(104) Op basis van opsporing van respectievelijk anti-HCV en HCV-RNA (90,96)(98)(99)(100)(101)(101)(101)(103)(104)) De enige factor die consistent werd geassocieerd met overdracht, was de aanwezigheid van HCV-RNA in de moeder. tussen virustiter en overdracht van HCV (102). Hoewel de verspreiding van HIV-besmetting in niet-seksuele contacten tussen huishoudens van personen met chronische HCV- infectie in de Verenigde Staten niet bekend is, is de overdracht van HIV naar dergelijke contacten waarschijnlijk niet gebruikelijk. In onderzoeken uit andere landen van niet-seksuele contacten tussen huishoudens van patiënten met chronische hepatitis C was de gemiddelde prevalentie van HIV-besmetting 4% (15). Hoewel geïnfecteerde contacten in deze onderzoeken geen andere algemeen erkende risicofactoren voor hepatitis C rapporteerden, werden de meeste van deze studies uitgevoerd in landen waar de blootstelling die in het verleden vaak werd ervaren door verontreinigde apparatuur die in traditionele en niet-traditioneele medische procedures werd gebruikt, zou kunnen hebben bijgedragen tot de clustering van HCV-besmettingen in families (75,76,79). De diagnosecriteria voor perinatale HCV- infectie zijn niet vastgesteld, maar er zijn verschillende anti-HCV-patronen waargenomen bij zowel geïnfecteerde als niet-besmette kinderen van anti-HCV-positieve moeders. Passively acquired maternale antilichaampjes kunnen maanden aanhouden, maar waarschijnlijk niet voor >12 maanden. HCV-RNA kan al 1 tot 2 maanden worden aangetoond. Recente studies hebben aangetoond dat het gebruik van geneesmiddelen voor injectie momenteel 60% uitmaakt van de overdracht van HIV in de Verenigde Staten (2 ). Hoewel de rol van seksuele activiteit bij de overdracht van HIV onduidelijk blijft, rapporteren de patiënten met een HCV-infectie, bij afwezigheid van percutane risicofactoren (2 ). Andere bekende blootstelling (beroepsgebonden, hemodialyse, huishoudelijk, perinatale) samen goed voor ongeveer 10% van de infecties. Zo kan een potentiële risicofactor worden vastgesteld voor ongeveer 90% van de personen met een HCV- infectie. In de overige 10% kan geen erkende bron van infectie worden geïdentificeerd, hoewel de meeste mensen in deze categorie geassocieerd zijn met een laag sociaal-economisch niveau. Hoewel het lage sociaal-economische niveau geassocieerd is met verscheidene besmettelijke ziekten en zou kunnen zijn als surrogaat voor blootstelling aan hoge risico's, maakt de niet-specifieke aard gerichte preventiemaatregelen moeilijk. De enige tests die momenteel zijn goedgekeurd door de U.S. Food and Drug Administration (FDA) voor de diagnose van de besmetting met HCV zijn de tests die anti-HCV meten (tabel 2) (107). Een anti-HCV-positief persoon wordt gedefinieerd als iemand wiens serologisch resultaat MER-testpositief en aanvullend positief is: personen met een negatief EIA-testresultaat of een positief EIA-resultaat en een negatief aanvullend testresultaat worden niet besmet geacht, tenzij er andere aanwijzingen zijn voor een HCV-infectie (bijvoorbeeld abnormale ALT-concentraties in immuungecompromitteerde personen of personen met geen andere etiologie voor hun leverziekte). Oneindige aanvullende testresultaten zijn waargenomen bij recent geïnfecteerde personen die zich bezighouden met het gebruik van seroconversie, evenals bij personen die chronisch besmet zijn met HCV. Oneindige anti-HCV-resultaten kunnen ook wijzen op een vals-positief resultaat, met name bij personen met een laag risico voor HCV- infectie. De diagnose van HCV- infectie kan ook worden gesteld door middel van kwalitatieve opsporing van HCV-RNA met behulp van genamplificatietechnieken (bijvoorbeeld RT-PCR) (tabel 2) (108). HCV-RNA kan binnen 1-2 weken na blootstelling aan het virus en weken voor het ontstaan van alanine-aminotransferase (ALT) verhogingen of het optreden van anti-HCV worden aangetoond. In zeldzame gevallen kan de opsporing van HCV-RNA het enige bewijs zijn van een HCV-infectie. Hoewel de RT-PCR-testkits voor HCV-RNA beschikbaar zijn voor onderzoeksdoeleinden van verschillende fabrikanten van diagnostische reagentia, zijn er geen goedgekeurd door de FDA. Bovendien voeren veel laboratoria RT-PCR uit met behulp van interne laboratoriummethoden en reagentia. Er zijn kwantitatieve onderzoeken ontwikkeld voor het meten van de concentratie (titer) van het HCV-RNA, waaronder een kwantitatieve RT-PCR (Amplicor HCV MonitorTM, Roche Molecular Systems, Branchburg, New Jersey) en een vertakte DNA-test (deoxyribonucleïnezuur) signaalamplificatietest (QuantiplexTM HCV RNA Assembly, Chiron Corp., Emeryville, Californië) (tabel 2). Deze analyses zijn ook niet goedgekeurd door de FDA, en vergeleken met kwalitatieve RT-PCR-tests, minder gevoelig met lagere detectielimieten voor 500 virusgenoomkopieën/ml voor de Amplicor HCV MonitorTM tot 200.000 genoomequivalenten/ml voor de Quanti-plexTM HCV-RNA (111). Bovendien gebruiken ze elk een andere norm, waardoor directe vergelijkingen tussen de twee onderzoeken uitgesloten worden. Het testen op het niveau van het HCV-RNA kan helpen voorspellen hoe waarschijnlijk de reactie op antivirale therapie is, hoewel sequentiële meting van de HCV-RNA-concentraties niet nuttig is gebleken bij het behandelen van patiënten met hepatitis C. De meeste RT-PCR-tests hebben een lagere detectielimiet van 100-1000 kopieën/ml van het virusgenoom. Bij adequate optimalisatie van de RT-PCR-tests kan 75% tot 85% van de personen anti-HCV-positief zijn en > 95% van de personen met acute of chronische hepatitis C positief testen op HCV-RNA. Sommige met HCV geïnfecteerde personen kunnen slechts intermitterend HCV-RNA-positief zijn, met name patiënten met acute hepatitis C of met eindstadium leverziekte veroorzaakt door hepatitis C. Om de vals-negatieve resultaten te minimaliseren, moet het serum binnen 2-4 uur na de verzameling van de cellulaire componenten gescheiden worden van het cellulaire bestanddeel en bij voorkeur bevroren worden bewaard bij -20 C of -70 C (109). Indien het transport vereist is, moeten bevroren monsters tegen ontdooien worden beschermd. Bij patiënten met acute HCV- infectie kan 10%-20% een niet-specifieke symptomen hebben (bijvoorbeeld anorexie, malaise of pijn in de buik) (13.114,115). Bij patiënten met acute hepatitis C die om medische zorg vragen, is klinische ziekte vergelijkbaar met die bij andere soorten virushepatitis, en serologisch onderzoek is noodzakelijk om de etiologie van de hepatitis bij een individuele patiënt te bepalen. Bij ≤20% van deze patiënten kan het optreden van symptomen voorafgaand aan anti-HCV seroconversie. De gemiddelde periode van blootstelling aan symptomen is 6-7 weken (116)(117)(118)), terwijl de gemiddelde periode van blootstelling aan seroconversie 8-9 weken (114) is; persoonlijke communicatie, HJ Alter, M.D., Chief, Department of Transfusie Medicine, Clinical Center, National Institutes of Health, Bethesda, MD, september 1998). Seroconversie kan zelden worden uitgesteld tot 9 maanden na blootstelling (14,119). Ongeveer 70% van de met HCV geïnfecteerde personen in de Verenigde Staten is besmet met genotype 1, met een frequentie van subtype 1a die predominant is boven subtype 1b. Verschillende methoden voor de detectie van nucleïnezuur zijn commercieel beschikbaar voor groepsisolaten van HCV, gebaseerd op genotypes en subtypes (113). Het bewijs is beperkt met betrekking tot verschillen in klinische kenmerken, ziekteresultaten of progressie tot cirrose of hepatocellulair carcinoom (HCC) onder personen met verschillende genotypes. Er bestaan echter verschillen in de respons op antivirale therapie volgens het HCV-genotype. De responspercentages bij patiënten die besmet zijn met genotype 1 zijn aanzienlijk lager dan bij patiënten met andere genotypen en behandelingsschema's kunnen op basis van het genotype verschillen. Na acute infectie lijkt 15%-25% van de personen hun infectie op te lossen zonder gevolgen, zoals gedefinieerd door aanhoudende afwezigheid van HCV-RNA in het serum en normalisering van ALT-concentraties (122; persoonlijke communicatie, LB Seeff, MD, Senior Scientist, National Institute of Diabetes and Dicompensive and liner Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, MD, juli 1998). Bij de meeste personen (75%-85%) (14,(122)(123)(124)), met aanhoudende of fluctuerende ALT-verhogingen die wijzen op actieve leverziektes die zich ontwikkelen bij 60%-70% van de patiënten met chronische infectie (12)(13)(14)(15)116,(122)(123)(124), in de overige 30%- 40% van de chronische geïnfecteerde personen, zijn de ALT-concentraties normaal. Daarom kan een eenmalige ALT-bepaling niet worden gebruikt om aanhoudende leverschade uit te sluiten en is langdurige follow-up van patiënten met een HCV- infectie vereist om hun klinische uitkomst of prognose te bepalen. De chronische leverziekte is meestal verraderlijk, en verloopt langzaam, zonder symptomen of lichamelijke tekenen bij de meeste patiënten tijdens de eerste twee of meer decennia na de infectie. Vaak is chronische hepatitis C niet erkend totdat asymptomatische personen geïdentificeerd worden als HCV-positief tijdens bloeddonorscreening, of verhoogde ALT-concentraties worden waargenomen tijdens routinematige fysieke onderzoeken. De meeste studies hebben gemeld dat cirrose zich ontwikkelt bij 10%-20% van de personen met chronische hepatitis C gedurende een periode van 20-30 jaar, en HCC in 1%-5%, met opvallend geografische verschillen in percentages van deze ziekte (124)(125)(126)(127)(128). Bij de vaststelling van cirrose kan de ontwikkeling van HCC echter even hoog zijn als 1%-4% per jaar. leeftijden. Het verloop van acute hepatitis C is wisselend, hoewel verhogingen van ALT-waarden in het bloed, vaak in een fluctuerend patroon, het meest kenmerkend zijn. Normalisatie van ALT-concentraties kan optreden en kan leiden tot een volledig herstel, maar dit wordt vaak gevolgd door ALT-verhogingen die wijzen op progressie tot chronische ziekte (14). Hoewel de factoren die de ernst van de leverziekte voorspellen niet duidelijk gedefinieerd zijn, wijzen recente gegevens erop dat de toename van de alcoholconsumptie, die ouder is dan 40 jaar bij een infectie, en als man, gepaard gaat met een ernstiger leverziekte (130), met name bij personen met een alcoholische leverziekte en een HCV-infectie, de toename van de leverziekte sneller; bij patiënten met cirrose, bestaat er een hoger risico op de ontwikkeling van HCC (131). Bovendien kan zelfs de inname van matige hoeveelheden (>10 g/dag) alcohol bij patiënten met chronische hepatitis C de progressie van de ziekte bevorderen. Andere extrahepatische aandoeningen zijn gemeld, maar er zijn geen definitieve associaties vastgesteld met deze aandoeningen met een HCV-infectie, waaronder seronegatieve artritis, Sjögrensyndroom, auto-immuunschimmelitis, lichen planus, Moren corneale zweren, idiopatische longfibrose (Hamman-Richsyndroom), polyartritis nodosa, aplastische anemie en B-cellymfomen. # Clinical Management and Treatment HCV-positieve patiënten dienen geëvalueerd te worden op aanwezigheid en ernst van chronische leverziekte (133). De eerste evaluatie van de aanwezigheid van de ziekte moet bestaan uit meervoudige metingen van ALT met regelmatige intervallen, omdat ALT-activiteit fluctueert in personen met chronische hepatitis C. Antivirale therapie wordt aanbevolen voor patiënten met chronische hepatitis C die het grootste risico lopen op progressie tot cirrose (133). Deze patiënten omvatten anti-HCV-positieve patiënten met aanhoudende verhoogde ALT-waarden, detecteerbare HCV-RNA, en een leverbiopsie die ofwel een portale, of een overbruggingsfibrose of ten minste matige graad van inflammatie en necrose aangeeft. Bij patiënten met minder ernstige histoologische veranderingen zijn de indicaties voor behandeling minder duidelijk, en een zorgvuldige klinische follow-up zou een aanvaardbaar alternatief kunnen zijn voor behandeling met antivirale therapie (bijvoorbeeld interferon), omdat progressie naar cirrose waarschijnlijk langzaam zal zijn, indien deze zich überhaupt voordoet. De meeste klinische onderzoeken naar de behandeling met chronische hepatitis C zijn uitgevoerd met alfa-interferon (134,135,137,138). Wanneer het aanbevolen schema van 3 miljoen eenheden gedurende 12 maanden subcutaan wordt toegediend, heeft ongeveer 50% van de behandelde patiënten een normalisatie van de ALT-activiteit in het bloed (biochemische respons) en 33% een verlies aan aantoonbaar HCV-RNA in het serum (virologische respons) aan het einde van de behandeling. Op basis van deze bevindingen mag de behandeling echter niet worden stopgezet. De behandeling met interferon is niet toegestaan voor patiënten van 60 jaar en ouder. De behandeling van patiënten die overmatige hoeveelheden alcohol drinken of die illegale geneesmiddelen gebruiken, moet worden uitgesteld totdat dit gedrag is stopgezet voor een periode van 6 maanden. De contra-indicaties voor behandeling met interferon zijn onder andere ernstige depressie, cytopenie, hyperthyreoïdie, niertransplantatie en tekenen van auto-immuunziekten. De combinatietherapie met interferon en ribavirine, een nucleoside-analogon, is nu goedgekeurd voor de behandeling van chronische hepatitis C bij patiënten die een recidief hebben gehad na behandeling met interferon en binnenkort zouden kunnen worden goedgekeurd voor patiënten die niet eerder behandeld zijn. Latere bijwerkingen zijn onder andere moeheid, beenmergsuppressie en neuropsychiatrische effecten (b.v. apathie, cognitieve veranderingen, prikkelbaarheid en depressie) Interferone dosering moet worden verlaagd bij 10% - 40% van de patiënten en moet worden stopgezet bij 5% -15% vanwege ernstige bijwerkingen. Ribavirine kan hemolytische bloedarmoede veroorzaken en kan problematisch zijn bij patiënten met reeds bestaande bloedarmoede, beenmergsuppressie of nierfalen. Bij deze patiënten moet combinatietherapie worden vermeden of moet geprobeerd worden de bloedarmoede te corrigeren. Hemolytische anemie veroorzaakt door ribavirine kan ook levensbedreigend zijn voor patiënten met ischemische hartziekte of hersenaandoening. Ribavirine is teratogeen en vrouwelijke patiënten moeten voorkomen zwanger te worden tijdens de behandeling. Andere behandelingen, waaronder corticosteroïden, ursodiol en thymosine, zijn niet doeltreffend gebleken, hoge ijzerconcentraties in de lever kunnen de werkzaamheid van interferon verminderen, het gebruik van ijzerreductietherapie (flebotomy or chelation) in combinatie met interferon is onderzocht, maar de resultaten zijn onduidelijk, omdat patiënten meer geïnteresseerd raken in alternatieve therapieën (bijvoorbeeld traditionele Chinese geneesmiddelen, antioxidanten, naturopathie en homeopathie), moeten artsen bereid zijn om vragen over deze onderwerpen te beantwoorden. Uit de beschikbare gegevens over de preventie van HIV- infectie met IG blijkt dat IG niet effectief is voor de preventie na blootstelling van hepatitis C (67.141); er zijn geen evaluaties gemaakt van het gebruik na blootstelling van antivirale middelen (b.v. interferon) ter voorkoming van HCV- infectie; mechanismen voor het effect van interferon bij de behandeling van patiënten met hepatitis C zijn slecht bekend en een bekende infectie kan aanwezig zijn voor een effectieve behandeling met interferon (142). Deze MMWR bevat aanbevelingen voor het voorkomen van overdracht van het hepatitis C-virus (HCV); voor het identificeren, raadplegen en testen van personen die risico lopen op besmetting met HCV; voor het verstrekken van passende medische evaluatie en behandeling van met HCV geïnfecteerde personen; deze aanbevelingen zijn ontwikkeld door medewerkers van het CDC na overleg met deskundige adviseurs. Dit verslag is bedoeld om te dienen als hulpmiddel voor gezondheidswerkers, ambtenaren in de volksgezondheid en organisaties die betrokken zijn bij de ontwikkeling, levering en evaluatie van preventie en klinische diensten. Bij het voltooien van deze permanente opleidingsactiviteiten dient de lezer over duidelijke werkkennis te beschikken over dit onderwerp. Het antwoord moet elektronisch worden ingevuld en teruggestuurd, per fax, of per postpost, uiterlijk een jaar na de publicatiedatum van dit rapport, om in aanmerking te komen voor studiepunten voor permanente educatie. # INSTRUCTIES en verslagen Om een permanente opleiding te krijgen, kunt u alle volgende vragen beantwoorden: # Welke van de volgende uitspraken over infectie met het hepatitis C-virus (HCV) en chronische leverziektes die met HCV geassocieerd zijn in de Verenigde Staten zijn waar? (vermeld alles wat waar is.) A. HCV is verantwoordelijk voor 40% van chronische leverziekte. B. Met HCV geassocieerde chronische leverziekte leidt vaak tot overlijden. C. Naar schatting 8.000 tot 10.000 sterfgevallen per jaar als gevolg van chronische leverziekte die met HCV geassocieerd is. D. Persistente HCV-infectie ontwikkelt zich bij de meeste personen (85%), waaronder patiënten zonder biochemische aanwijzingen voor actieve leverziekte. E. Met HCV geassocieerde chronische leverziekte is de oorzaak van de meeste levertransplantatie in de Verenigde Staten. A B C D E F 4. A B C D E F 5. A B C D F 6. A B C D F 7. A B C D F 8. A B C D F 9. A B C D E F 10. A B C D E F 11. A B C D E F 12. A B C D E F 13. A B C D E F 8. A B C D D F 9. A B C D D E F 11. A B C D E F 12. A B C D F 13. A B C D E F De onmiddellijke postexposure setting biedt de mogelijkheid om personen te identificeren die vroeg in het verloop van hun HCV- infectie zijn begonnen. Uit onderzoeken blijkt dat de behandeling met interferon die vroeg in het verloop van de HCV- infectie is begonnen, gepaard gaat met een hogere mate van opgeloste infectie (143). Om de risico's voor HIV-besmetting en andere chronische ziekten bij met HCV geïnfecteerde personen te verminderen, zijn bewakings- en evaluatieactiviteiten vereist om de effectiviteit te bepalen van preventieprogramma's ter vermindering van de incidentie van HIV-besmettingen en secundaire preventieactiviteiten die de risico's voor de lever en andere chronische ziekten bij met HCV geïnfecteerde personen verminderen. Daarnaast zijn bewakings- en evaluatieactiviteiten nodig om de effectiviteit te bepalen van preventieprogramma's ter vermindering van de incidentie van HIV-patiënten, ter identificatie van met HCV geïnfecteerde personen, ter bevordering van passende medische follow-up, en ter bevordering van gezonde leefstijlen en gedragingen. De belangrijkste preventieactiviteiten zijn het opsporen en testen van bloed, bloed, bloed, organen, weefsel en virusinactivatie van uit het virus verkregen producten, het advies en de diensten ter vermindering van de risico's, en de uitvoering en handhaving van praktijken ter bestrijding van besmetting. - Secundaire preventieactiviteiten omvatten identificatie, begeleiding en tests van risicopatiënten en medisch beheer van besmette personen. - Professionele en openbare educatie. - Surveillance en onderzoek om de ontwikkeling van ziektes te volgen en de effectiviteit van preventieactiviteiten te verbeteren. Bij het nemen van beslissingen over de ontwikkeling en de tenuitvoerlegging van preventieve diensten voor een bepaalde ziekte moet rekening worden gehouden met het belang van de volksgezondheid, de beschikbaarheid van passende diagnosetests en de doeltreffendheid van beschikbare preventieve en therapeutische maatregelen. De identificatie van personen die risico lopen op een infectie met HCV moet echter niet alleen rekening houden met de voordelen, maar ook met de beperkingen en nadelen die aan dergelijke inspanningen verbonden zijn. Hepatitis C is een ziekte van groot belang voor de volksgezondheid en er zijn geschikte en nauwkeurige diagnosetests beschikbaar, evenals gedrags- en therapeutische interventies. De wijze van levering is momenteel niet ideaal. Secundaire preventieactiviteiten kunnen de risico's voor chronische ziekten verminderen door het identificeren van met HCV geïnfecteerde personen door middel van diagnosetests en door het verstrekken van passende medische behandeling en antivirale therapie.Vanwege het aantal personen met chronische HCV- infectie, moet identificatie van deze personen een belangrijk aandachtspunt zijn in de huidige preventieprogramma's.Identificatie van personen die risico lopen op besmetting met HIV-patiënten biedt de mogelijkheid om tests uit te voeren om hun besmettingstoestand te bepalen, medische evaluatie om hun ziektestatus te bepalen indien besmet, en antivirale therapie, indien van toepassing.Identificatie biedt ook de mogelijkheid om geïnfecteerde personen informatie te verkrijgen over hoe zij verdere schade aan hun lever kunnen voorkomen en voorkomen dat zij HCV naar anderen doorsturen. Beoefenaars in de gezondheidszorg in alle instellingen voor patiëntenzorg dienen routinematig een geschiedenis te krijgen waarin wordt gevraagd om het gebruik van illegale drugs (injecting en non-injecting) en aanwijzingen voor seksuele praktijken met een hoog risico (bijvoorbeeld meervoudige sekspartners of een voorgeschiedenis van SOA's). De primaire preventie van het gebruik van illegale drugsinjecties zal de grootste risicofactor voor de HCV- infectie in de Verenigde Staten elimineren (144). Hoewel consistente gegevens ontbreken over de mate waarin seksuele activiteit bijdraagt aan de overdracht van HIV, lopen personen met meerdere geslachtspartners gevaar voor SOA's (bijvoorbeeld HIV, HBV, syfilis, gonorrhea, en chlamydia). Ook gebruikers en seksueel actieve MSM moeten tegen hepatitis A (149) worden vaccineerd. De huidige praktijken waarbij bloed-, plasma-, orgaan-, weefsel- of zaaddonoren worden uitgesloten, zijn vastgesteld op een verhoogd risico voor HCV door voorgeschiedenis, of die een serologisch marker hebben voor een infectie met HCV, moeten worden gehandhaafd om te voorkomen dat de overdracht van HCV door transfusies en transplantaties plaatsvindt (1). De virusinactivatie van bloedstollingsfactorconcentraten en andere producten die afkomstig zijn van menselijk plasma, waaronder IG-producten, moet worden voortgezet en alle producten die uit het plasma afkomstig zijn en die geen virusinactivatie ondergaan, moeten door middel van RT-PCR negatief zijn. Indien mogelijk, gebruik te maken van steriel water voor de bereiding van geneesmiddelen; gebruik te maken van zuiver water uit een betrouwbare bron (zoals vers leidingwater); gebruik te maken van een nieuwe of ontsmette fles ("cooker") en een nieuw filter ("coton") voor de bereiding van geneesmiddelen; de plaats van de injectie vóór de injectie met een nieuw alcoholdoekje te reinen; en na het ene gebruik de spuiten veilig te verwijderen. Om te vaccineren tegen hepatitis B en hepatitis A. - Mensen die gevaar lopen seksueel overdraagbare ziekten te krijgen, moeten worden geadviseerd om de verspreiding van besmettingen met het humaan immunodeficiëntievirus en andere seksueel overdraagbare ziekten op de juiste en iedere manier te beschermen tegen de verspreiding van latexcondooms door middel van seksuele activiteiten. Als de begeleidingsdiensten niet ter plaatse kunnen worden verstrekt, moeten de patiënten worden verwezen naar een handige communautaire hulpbron of op zijn minst gemakkelijk te begrijpen gezondheidsmateriaal. Op basis van de bevindingen van meerdere studies, kunnen spuit- en injectieprogramma's een doeltreffend onderdeel zijn van een uitgebreide strategie om de incidentie van door het bloed overgedragen virusoverdracht te verminderen en het gebruik van illegale drugs niet te stimuleren (150)(151)(152)(153). Daarom kunnen lokale gemeenschappen overwegen om het risico op besmetting met HCV bij injectie-drugsgebruikers te verminderen. De gezondheids-, nood- en veiligheidswerkers moeten worden opgeleid op het gebied van risico's voor en preventie van door het bloed overgedragen infecties, met inbegrip van de noodzaak om te vaccineren tegen hepatitis B (154)(155)(156). Er moeten standaard barrièrevoorzorgsmaatregelen en technische controles worden uitgevoerd om blootstelling aan bloed te voorkomen. Er moeten protocollen worden opgesteld voor rapportage en follow-up van percutane of permucosale blootstelling aan bloed- of lichaamsvocht dat bloed bevat. Momenteel zijn er geen aanbevelingen om de beroepsactiviteiten van werknemers in de gezondheidszorg met een infectie met HCV te beperken. Zoals voor alle werknemers in de gezondheidszorg wordt aanbevolen, moeten zij die een HCV-positief effect hebben, strikte aseptische technieken en standaardvoorzorgsmaatregelen volgen, waaronder een passend gebruik van handenwassen, beschermende barrières en zorg voor het gebruik en de verwijdering van naalden en andere scherpe instrumenten (154,155). Bij chronische hemodialysis moeten intensieve inspanningen worden gedaan om nieuw personeel op te voeden en bestaand personeel op te leiden met betrekking tot hemodialyse-specifieke infectiebestrijdingspraktijken die de overdracht van HCV en andere door het bloed overgedragen pathogenen voorkomen (65,157). Hemodialysis-centrumvoorzorgsmaatregelen zijn strenger dan standaardvoorzorgsmaatregelen. De standaardvoorzorgsmaatregelen vereisen het gebruik van de handschoen alleen bij aanraking met bloed, lichaamsvocht, afscheidingen, uitscheidingen of verontreinigde voorwerpen. De voorzorgsmaatregelen voor hemodialyse in het centrum zijn daarentegen noodzakelijk wanneer de patiënt of hemodialyseapparatuur wordt aangeraakt. De standaardvoorzorgsmaatregelen beperken het gebruik van middelen, instrumenten en geneesmiddelen niet aan één patiënt; de voorzorgsmaatregelen voor hemodialyse in het centrum specificeren dat geen van deze producten onder de patiënten worden gedeeld. Mensen die overwegen een tatoeage of een body piercing te ondergaan, moeten worden geïnformeerd over mogelijke risico's van besmetting met bloed en andere pathogenen door middel van deze procedures. Deze procedures kunnen een bron van besmetting zijn als de apparatuur niet steriel is of als de kunstenaar of piercer geen andere juiste infectiebestrijdingsprocedures volgt (bijvoorbeeld handen wassen, latexhandschoenen gebruiken en oppervlakken schoonmaken en desinfecteren). Bovendien moet iedereen die het meest besmet kan zijn met HCV de mogelijkheid krijgen om een behandeling met geneesmiddelen te ondergaan, en moeten de tests vergezeld gaan van een passende begeleiding en medische follow-up. Bovendien moet iedereen die wil weten of zich zorgen wil maken over zijn HCV-infectiestatus, de mogelijkheid krijgen om raad te geven, tests uit te voeren en passende follow-upmaatregelen te nemen. De bepaling waarvan personen die risico lopen een routinematige test aan te bevelen, is gebaseerd op verschillende overwegingen, waaronder een bekende epidemiologische relatie tussen een risicofactor en het verwerven van HCV-besmetting, de prevalentie van risicogedrag of kenmerk in de populatie, de prevalentie van besmetting bij mensen met een risicogedrag of kenmerk, en de noodzaak voor personen met een erkende blootstelling te evalueren voor besmetting. - Niet-vervangbare voorwerpen dienen te worden schoongemaakt of ontsmet op de juiste wijze tussen toepassingen. - Medicijnen en benodigdheden dienen niet te worden verdeeld onder patiënten en geneesmiddelenkarren mogen niet worden gebruikt. - Medicijnen moeten worden bereid en verspreid vanuit een gecentraliseerd gebied. - Schoon en besmet gebied moet worden gescheiden (bijvoorbeeld behandeling en opslag van geneesmiddelen en handenwas moet niet in hetzelfde gebied worden gedaan of een aangrenzende zone waar gebruikte apparatuur of bloedstalen worden behandeld). Het testen van personen in situaties met een potentieel hoog percentage gebruikers van injectiemiddelen (bijvoorbeeld correctie-instellingen, HIV-advies- en testlocaties, geneesmiddelen- en STD-behandelingsprogramma's) zou bijzonder efficiënt kunnen zijn voor het identificeren van HIV-positieven. De HCV-tests in deze settings omvatten begeleiding en verwijzing of regelingen voor medisch beheer. Er is echter beperkte ervaring met het combineren van HIV-programma's met bestaande HIV-, STD- of andere gevestigde diensten voor bevolkingen met een hoog risico op besmetting met door bloed overgedragen pathogenen. - personen die ooit illegale drugs hebben gebruikt, waaronder degenen die een keer of enkele jaren geleden zijn geïnjecteerd en zichzelf niet beschouwen als drugsgebruikers. - personen met geselecteerde medische aandoeningen, waaronder personen die vóór 1987 een concentratie van stollingsfactoren hebben gekregen; personen die ooit chronische hemodialyse hebben ondergaan; personen met aanhoudende abnormale alanine-aminotransferasen. - eerdere ontvangers van transfusies of orgaantransplantaten, waaronder personen die werden gemeld dat zij bloed kregen van een donor die later positief getest werd op een HCV-infectie; personen die vóór juli 1992 een transfusie van bloed- of bloedbestanddelen kregen; en personen die vóór juli 1992 een orgaantransplantaat kregen; Mensen met hemofilie die vóór 1987 een concentratie van de bloedstollingsfactor hebben gekregen en patiënten met langdurige hemodialyse moeten worden getest op een besmetting met HIV. Educatieve inspanningen gericht op gezondheidswerkers, patiëntenorganisaties en instanties die voor deze patiënten zorgen, moeten de noodzaak benadrukken dat deze patiënten moeten weten of zij besmet zijn met HCV en tests moeten stimuleren voor degenen die nog niet eerder zijn getest. Op dit moment wordt discussie gevoerd over periodieke tests van patiënten met hemodialyse op lange termijn met het oog op infectiebestrijding (61). Eerdere ontvangers van bloedtransfusies of orgaantransplantaten De personen die bloed of bloedbestanddelen van donoren hebben ontvangen die vervolgens positief zijn getest voor een anti-HCV-behandeling met een goedgekeurde multiantigentest, moeten op de hoogte worden gebracht zoals voorzien in de richtsnoeren van de FDA. Voor specifieke details met betrekking tot deze kennisgeving moeten de lezers verwijzen naar het FDA-document, de richtsnoeren voor de industrie. De huidige Good Manufacturing Practice for Blood and Blood Components: (1) Quarantaine and Disposition of Units from Prior Collections from Donors with Secondly Reactive Screening Tests for Antibody to Hepatitis C Virus (Anti-HCV); (2) Aanvullende Testing, and the Notification of Additors of Donor Test Results for Anti-HCV. (Dit document is beschikbaar op Internet op Internet op.) Bloedverzameldiensten en transfusiediensten moeten samenwerken met lokale en staatsgezondheidsorganisaties om deze kennisgeving te coördineren. Het moet gemakkelijk te begrijpen zijn waar men ze kan testen, wat Hepatitis C betekent voor het dagelijks leven en waar men meer informatie kan krijgen. Twee soorten benaderingen dienen te worden gebruikta) een gerichte of gerichte aanpak voor de identificatie van eerdere ontvangers van transfusies van donors die na multiantigenscreening op grote schaal anti-HCV positief hebben getest (juli 1992 en later); en b) een algemene aanpak voor de identificatie van alle personen die vóór juli 1992 transfusies hebben ondergaan. Een gerichte benadering van de melding is gericht op een specifieke groep waarvan bekend is dat ze in gevaar is, en zal personen bereiken die mogelijk niet op de hoogte zijn van de transfusie. De patiënten die vóór juli 1992 een transfusie van bloed- of bloedbestanddelen (met inbegrip van bloedplaatjes, rode cellen, gewassen cellen en vers bevroren plasma) of een vaste orgaantransplantatie (bijvoorbeeld hart-, long-, nier- of levertransplantatie) hebben ondergaan, moeten vóór juli 1992 worden geadviseerd, getest en geëvalueerd op een infectie met HCV. De zorgverleners in de primaire zorg en in andere geschikte situaties moeten de transfusie- en transplantatiegeschiedenis van hun patiënten routinematig controleren, hetzij door middel van ondervraging van hun patiënten, hetzij door middel van ondervraging, hetzij door middel van een herziening van hun medische gegevens, hetzij door middel van transfusiediensten, openbare gezondheidsbureaus en professionele organisaties, informatie te verstrekken over de noodzaak van de HCV-tests in deze populatie. # Health-Care, Emergency Medical, and Public Safety Workers After Needle Sticks, Sharps, or Mucosal Exposures to HCV-Positive Blood Individual Instituties moeten beleid en procedures vaststellen voor het testen van HIV op personen na percutane of permucosale blootstelling aan bloed en ervoor zorgen dat al het personeel op de hoogte is van dit beleid en deze procedures (zie tekstdoos op de volgende pagina) (141). Beoefenaars in de gezondheidszorg die zorg verlenen aan personen die in het beroep aan HCV zijn blootgesteld, dienen op de hoogte te zijn van het risico op HCV-besmetting en passende begeleiding, tests en medische follow-up. IG en antivirale middelen worden niet aanbevolen voor postexposure exposure van hepatitis C. Vanwege hun erkende blootstelling moeten kinderen die zijn geboren op HIV-positieve vrouwen worden getest op een HCV- infectie (158), IG en antivirale middelen worden niet aanbevolen voor preventie na blootstelling van kinderen die zijn geboren op HIV-positieve vrouwen. Als een eerdere diagnose van een HCV- infectie gewenst is, kan RT-PCR op HCV-RNA worden uitgevoerd op of na het eerste well-childbezoek van het kind op 1-2 maanden. Umbilical draw bloed mag niet worden gebruikt voor de diagnose van perinatale HCV- infectie omdat navelstrengbloed besmet kan worden met moederbloed. Indien positief voor ofwel anti-HCV ofwel HCV-RNA is, dienen kinderen geëvalueerd te worden op de aanwezigheid of ontwikkeling van leverziekte, en dienen kinderen met aanhoudende verhoogde ALT-concentraties te worden verwezen naar een specialist voor medisch beheer. Routinetests op niet-seksuele contacten van patiënten met een HCV-positief karakter worden niet aanbevolen tenzij er sprake is van een directe blootstelling (percutane of mucosale) aan bloed. # personen voor wie Routine- HCV-tests niet betrouwbaar zijn Voor personen met een potentieel (of onbekende) risico op HCV-besmetting is de noodzaak of de effectiviteit van routinematige tests niet vastgesteld. # ontvangers van getransplanteerd weefsel Op basis van de momenteel beschikbare gegevens blijkt het risico voor de overdracht van HCV uit getransplanteerd weefsel (bijvoorbeeld hoornvlies, musculoskeletale, huid, ova of zaad) zeldzaam te zijn. # intranasale cocaïne en andere niet-injecterende illegale drugsgebruikers Momenteel ondersteunt de kracht van de associatie tussen intranasale cocaïnegebruik en HCV- infectie geen routinematige tests op basis van deze risicofactor. Omdat er in de Verenigde Staten geen gegevens beschikbaar zijn waaruit blijkt dat personen met een voorgeschiedenis van blootstelling zoals tatoeages en body piercing een verhoogd risico lopen op besmetting met HCV, worden routinematige tests niet aanbevolen op basis van deze blootstelling alleen. In instellingen met een hoog percentage van HIV-geïnfecteerde personen en waar tatoeage en body piercing zouden kunnen worden uitgevoerd op een ongereguleerde manier (b.v. correctie-instellingen), kan dit type blootstelling een risicofactor zijn voor HCV-besmetting. Gegevens zijn nodig om het risico op besmetting met HCV te bepalen bij personen die onder deze omstandigheden zijn blootgesteld. - Intranasale cocaïne en andere niet-injecterende illegale drugsgebruikers. - personen met een voorgeschiedenis van tatoeages of piercing van het lichaam. - personen met een voorgeschiedenis van meerdere geslachtspartners of seksueel overdraagbare ziekten. - langdurige stabiele sekspartners van HIV-positieve personen. gelegenheid om volledige risicogeschiedenissen van hun patiënten aan te nemen om na te gaan of er behoefte is aan HCV-tests, om te zorgen voor risicoreductie, om te vaccineren tegen hepatitis B en, indien van toepassing, om te vaccineren tegen hepatitis A. Als de partner ervoor kiest om te worden getest en negatief te worden getest, moet het echtpaar op de hoogte worden gebracht van de beschikbare gegevens over het risico op overdracht via seksuele activiteit van HCV, zodat zij beslissingen kunnen nemen over voorzorgsmaatregelen (zie hoofdstuk over raadgevingen voor HIV-positieve personen). Indien de partner positieve, passende raad en evaluatie moet worden verstrekt voor de aanwezigheid of ontwikkeling van leverziektes. # Testing voor HCV-infectie eens voor tests moet worden verkregen op een manier die consistent is met die voor andere medische zorg en diensten die in dezelfde setting worden verstrekt, en moet bestaan uit maatregelen om ongewenste verspreiding van testresultaten naar anderen te voorkomen. - de voordelen van vroegtijdige opsporing van besmetting; - de beschikbare medische behandeling; en - de mogelijke negatieve gevolgen van positieve tests, waaronder verstoorde persoonlijke relaties en mogelijke discriminerende maatregelen (bijvoorbeeld verlies van werkgelegenheid, verzekering en educatieve mogelijkheden); uitgebreide informatie over hepatitis C moet vóór de tests worden verstrekt; dit kan echter niet praktisch zijn wanneer de HCV-tests worden uitgevoerd in het kader van klinische onderzoeken of wanneer tests op anti-HCV nodig zijn; in dit geval moet worden meegedeeld dat a) tests op HCV-besmetting zullen worden uitgevoerd; b) individuele resultaten vertrouwelijk zullen worden gehouden; en c) passende begeleiding en verwijzing zal worden geboden als de resultaten positief zijn. Dergelijke instellingen moeten bereid zijn om passende informatie te verstrekken over hepatitis C en om aanvullende medische zorg of andere noodzakelijke diensten te verstrekken of aan te bieden (b.v. geneesmiddelenbehandelingen), indien dit gerechtvaardigd is. Faciliteiten die HCV-tests verstrekken, moeten toegang hebben tot informatie over referentiebronnen, met inbegrip van beschikbaarheid, toegankelijkheid en ontvankelijkheidscriteria van lokale medische zorgverleners, steungroepen en drugsbehandelingscentra. De diagnose van HCV-besmetting kan worden uitgevoerd door middel van opsporing van ofwel anti-HCV ofwel HCV-RNA. Anti-HCV wordt aanbevolen voor routinematige tests van asymptomatische personen, en dient ook het gebruik van zowel EIA-tests voor anti-HCV-tests en aanvullende of bevestigende tests te omvatten. In klinische situaties kan het gebruik van RT-PCR voor de opsporing van HCV-RNA geschikt zijn om de diagnose van HCV- infectie te bevestigen (bijvoorbeeld bij patiënten met een abnormaal ALT-gehalte of met onbepaalde aanvullende anti-HCV-testresultaten), hoewel de RT-PCR-tests momenteel niet door de FDA zijn goedgekeurd. De detectie van HCV-RNA door RT-PCR bij een persoon met een anti-HCV-positief resultaat duidt op een huidige infectie. Echter, de afwezigheid van HCV-RNA bij een persoon met een anti-HCV-positief resultaat op basis van alleen EIA-tests (d.w.z. zonder aanvullende anti-HCV-tests) kan geen onderscheid maken tussen opgeloste infectie en een vals-positief anti-HCV-testresultaat. Anti-HCV-tests moeten worden uitgevoerd, zodat het anti-HCV-EIA-resultaat geïnterpreteerd kan worden voordat het resultaat aan de patiënt wordt gemeld. Aanvullende anti-HCV-tests bevestigen de aanwezigheid van anti-HCV (d.w.z. elimineert vals-positief antistofgehalte) die wijst op eerdere of huidige infectie, en kunnen worden uitgevoerd op hetzelfde voor de EIA verzamelde serum monster (d.w.z. routinematige serologie). Het bevestigen of uitsluiten van HCV-besmetting bij een persoon met onbepaalde anti-HCV aanvullende testresultaten moet worden uitgevoerd op basis van verdere laboratoriumtests, waaronder het herhalen van de anti-HCV in twee of meer maanden of het testen op het HCV-RNA- en ALT-niveau. De specifieke informatie en preventieboodschappen van HIV dienen te worden verstrekt aan geïnfecteerde personen en personen die risico lopen door geschoold personeel in openbare en particuliere gezondheidsinstellingen. De gezondheids- en preventieboodschappen moeten omvatten a) algemene informatie over HCV- infectie; b) risicofactoren voor infectie, overdracht, ziektevoortgang en behandeling; en c) gedetailleerde preventieboodschappen die geschikt zijn voor de onderzochte bevolking. In geschreven materiaal kan ook informatie worden opgenomen over de communautaire middelen die beschikbaar zijn voor HIV-positieve patiënten voor medische evaluatie en sociale ondersteuning, al naar gelang van het geval. Kinderen die zijn geboren op HIV-positieve vrouwen, moeten worden getest op een infectie met HIV en indien positief, geëvalueerd op de aanwezigheid of ontwikkeling van chronische leverziekte (zie hoofdstuk over de routinematige tests van kinderen die zijn geboren op HIV-positieve vrouwen) en indien een HIV-positieve vrouw kinderen heeft gebaard nadat de vrouw besmet is geraakt met HCV, moet zij overwegen de kinderen te laten testen. - Andere adviezen -HCV wordt niet verspreid door niezen, knuffelen, hoesten, voedsel of water, het delen van eetgerei of een drinkbril, of casual contact. -Personen mogen niet worden uitgesloten van hun werk, school, spelen, kinderverzorging of andere situaties op basis van hun HCV- infectiestatus. De NIH "Consensus Statement on Management of Hepatitis C" is gebaseerd op de gegevens die beschikbaar waren in maart 1997 (133). Vanwege de vooruitgang op het gebied van antivirale therapie voor chronische hepatitis C, zouden de normen van de praktijk kunnen veranderen, en zouden de lezers moeten overleggen met specialisten die op dit gebied bekend zijn. - patiënten met aanhoudende ALT-verhogingen, maar met minder ernstige histoologische veranderingen (d.w.z. geen fibrose en minimale necro-inflammatoire veranderingen) (bij deze patiënten is de progressie tot cirrose waarschijnlijk langzaam, indien helemaal; daarom is de waarneming en de seriële metingen van ALT- en leverbiopsie iedere 3-5 jaar een aanvaardbaar alternatief voor behandeling met interferon); en - patiënten met gevorderde cirrose, die risico lopen op de behandeling met interferon; - patiënten die momenteel overmatige hoeveelheden alcohol drinken of die illegale drugs gebruiken (behandeling moet worden uitgesteld totdat dit gedrag is stopgezet voor een periode van 6 maanden); en - personen met een ernstige depressie, cytopenie, hyperthyreoïdie, niertransplantatie, tekenen van auto-immuunziekten of zwangere dieren. De bewaking van acute hepatitis C - nieuwe, symptomende infecties - biedt de nodige informatie voor het bepalen van de incidentietrends, het veranderen van de overdrachtspatronen en personen die het grootste risico lopen op besmetting. Daarnaast biedt bewaking van nieuwe gevallen de beste middelen om de effectiviteit van de preventieactiviteiten te evalueren en om gemiste mogelijkheden voor preventie te identificeren. De acute hepatitis C is een van de ziekten waarvoor de Raad van State en Territorial Epidemiologists (CSTE) opdracht heeft gekregen om verslag uit te brengen aan het National Notifiable Diseases Surveillance System van CDC. De melding van hepatitis C is echter tot op heden onbetrouwbaar omdat de meeste gezondheidsafdelingen niet over de middelen beschikken om te onderzoeken of een laboratoriumrapport een acute infectie, chronische infectie, herhaalde tests van een eerder gemeld persoon of een valspositief resultaat vertegenwoordigt. Hoewel er beperkingen bestaan voor het gebruik van anti-HCV-positieve laboratoriumverslagen voor het opsporen van nieuwe gevallen en het volgen van trends in de incidentie van ziekten, zijn zij potentieel een belangrijke bron van waaruit de nationale en lokale gezondheidsafdelingen besmette personen kunnen identificeren die begeleiding en medische follow-up nodig hebben. De ontwikkeling van registers van personen met anti-HCV-positieve laboratoriumresultaten zou kunnen leiden tot pogingen om begeleiding en medische follow-up te bieden en deze registers zouden gebruikt kunnen worden om lokale, staats- en nationale schattingen te leveren van het aantal geïdentificeerde personen met een HCV-infectie. Indien dergelijke registers worden ontwikkeld, dient de vertrouwelijkheid van individuele identificatiegegevens te worden gegarandeerd volgens de geldende wetten en voorschriften. Serologisch onderzoek op nationaal en lokaal niveau kan regionale en lokale verschillen in de verspreiding van HIV-besmettingen karakteriseren, bevolkingsgroepen met een hoog risico identificeren, trends volgen en preventieprogramma's evalueren. Bestaande laboratoriumrapportering van HIV-positieve testresultaten kan deze informatie niet verschaffen omdat mensen die getest worden niet representatief zullen zijn voor de gehele bevolking en bepaalde bevolkingsgroepen met een hoog risico ondervertegenwoordigd kunnen zijn. Zo zijn gegevens nodig van nieuw ontworpen of bestaande serologisch onderzoeksprogramma's om trends in HIV-besmetting te volgen en preventieprogramma's op nationaal en lokaal niveau te evalueren. Surveillance op HIV-gerelateerde chronische leverziekte kan informatie verschaffen voor het meten van de ziektelast, het bepalen van de natuurlijke geschiedenis en de risico's, en het evalueren van het effect van therapeutische en preventiemaatregelen op de incidentie en ernst van ziekten. Tot voor kort bestond er geen dergelijke bewaking, maar een nieuw opgezet schildwachtbewakingspilotprogramma voor chronische leverziekte door artsendiagnose levert basisgegevens en een model voor een uitgebreid schildwachtbewakingssysteem voor chronische leverziekte. Als primaire bron van gegevens over de incidentie en de natuurlijke geschiedenis van chronische leverziekte zal dit netwerk van cruciaal belang zijn voor het controleren van de effecten van onderwijs, begeleiding, andere preventieprogramma's en nieuw ontwikkelde therapieën op de ziektelast. Voor de preventie van chronische HCV- infectie en de gevolgen daarvan moet de preventie van nieuwe HCV-besmettingen de primaire doelstelling zijn van de activiteiten op het gebied van de volksgezondheid. Om deze doelstelling te bereiken, is de integratie van de activiteiten op het gebied van de preventie en bewaking van HIV in de huidige infrastructuur voor de volksgezondheid noodzakelijk. Daarnaast blijven er nog een aantal vragen over de epidemiologie van de HIV-besmetting, en kunnen de antwoorden op deze vragen leiden tot een wijziging of wijziging van primaire preventieactiviteiten. Deze vragen hebben in de eerste plaats betrekking op de omvang van het risico dat kan worden toegeschreven aan seksuele overdracht van HIV en het illegale gebruik van non-injecting-drug. Voor de volgende personen wordt routinematige tests op besmetting met HIV niet aanbevolen, tenzij zij een risicofactor voor besmetting hebben. # Health Care, Emergency Medical and Public Safety Workers Routinetests worden alleen aanbevolen voor de follow-up van een specifieke blootstelling. # Zwangere beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg waar zwangere vrouwen worden geëvalueerd of routinematige zorg krijgen, moeten risico's nemen van hun patiënten die zijn ontworpen om de noodzaak van tests en andere preventiemaatregelen vast te stellen, en deze beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg moeten deskundig zijn op het gebied van HCV-therapie, -tests en medische opvolging. Voor de bron, basistests op anti-HCV................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Mensen van wie de resultaten van de HCV-tests niet nauwkeurig zijn, moeten worden geïnformeerd dat het resultaat niet overtuigend is, en zij moeten passende vervolgtests of verwijzingen ontvangen voor verdere tests (zie hoofdstuk over tests op HCV-besmettingen). # positieve testresultaten Mensen die positief testen, moeten worden voorzien van informatie over de noodzaak van a) het voorkomen van verdere schade aan hun lever; b) het verminderen van de risico's voor overdracht van HCV aan anderen; en c) medische evaluatie voor chronische leverziekte en mogelijke behandeling. - Om hun lever te beschermen tegen verdere schadelijke effecten, moeten patiënten die HCV-positief zijn geadviseerd geen alcohol te drinken; geen nieuwe geneesmiddelen te beginnen, ook niet over-the-counter- en herbalische geneesmiddelen, zonder controle met hun arts; en vaccinatie tegen hepatitis A te krijgen als een leverziekte aanwezig blijkt te zijn. Ze moeten het risico bespreken dat laag is, maar niet afwezig, met hun partner (als ze de beperkte kans op verspreiding van HCV naar hun partner willen verminderen, dan kunnen ze besluiten om barrièrevoorzorgsmaatregelen te nemen); en met hun partner bespreken of ze hulp en tests nodig hebben. - HCV-positieve vrouwen hoeven niet zwanger te worden of borstvoeding te geven. Potentieel, zwangere en nieuwe ouders moeten worden geadviseerd dat ongeveer 5 van de 100 baby's geboren met HCV-geïnfecteerde vrouwen besmet raken (dat gebeurt op het moment van de geboorte, en er is geen behandeling die dit kan voorkomen); baby's die besmet zijn met HCV op het moment van geboorte, lijken het zeer goed te doen in de eerste levensjaren (Meer studies zijn nodig om te bepalen of deze kinderen getroffen worden door de infectie naarmate ze ouder worden); er geen aanwijzingen bestaan dat de bevalling gerelateerd is aan de overdracht; daarom moet de noodzaak worden vastgesteld voor de bevalling van cesareanen versus de vaginale bevalling op basis van de HCV-infectiestatus; Een beperkte hoeveelheid gegevens over borstvoeding geeft aan dat ze geen HCV-gegevens verstrekt, hoewel de HCV-positieve moeders overwegen zich van borstvoeding te onthouden als hun tepels gebarsten of bloeden; de Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie wordt voorbereid door de CDC en gratis beschikbaar is in elektronisch formaat en op een betaalde abonnementsbasis voor papieren kopieën. Om elke week een elektronisch exemplaar te ontvangen, stuurt u een e-mail naar [email protected]. De inhoud van het lichaam dient te lezen onder Subscribe mmwr-toc. Elektronische kopie is ook beschikbaar van CDC's World-Wide Web server op / of van CDC's file transfer protocol server op ftp.cdc.gov. Om zich te abonneren op papieren exemplaar, contact op te nemen met superintendent of documents, Washington, DC 20402; telefoon (022) 512-11800. De wekelijkse MMWR-gegevens zijn voorlopig en zijn gebaseerd op wekelijkse rapporten van de gezondheidsdiensten van de lidstaten aan het einde van de week op vrijdag; de verzamelde gegevens op nationaal niveau worden op de volgende vrijdag officieel openbaar gemaakt voor het publiek. De adressaten van de MMWR-serie, met inbegrip van het te publiceren materiaal, zijn te vinden op: Redacteur, MMWR-serie, Mailstop C-08, CDC, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30433; telefoon (888) 232-3228. Al het materiaal in de MMWR-serie is openbaar en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; de vermelding van de bron wordt echter gewaardeerd.
13,490
9,465
1c4778237f845089744e801d7c206a8194bddf9d
cdc
Mijn naam is Edward Bier, deputy Director of the National I n s titu te fo r Ocupational S afety and H ealth (NIOSH). Ik ben blij dat ik hier vandaag de gelegenheid krijg om te debatteren over de kwaliteit van de beroepsmatige blootstelling aan s ulfur oxide op mens h e lth, waaronder de re s u lts of recen t NIOSH gesponsord stu d s. Met mij vandaag een re: Dr. Victor Archer, D ivision of S u rv ellan ce, Hazard. E appreciations and F ield S tu dies; Dr. Kenneth B ndbord, Office of Extramural Cordning and S pecial P ro c ts; Dr. David Groth, D. Ivision of Biomedical and B ehavioral Sciences; D. Douglas Smith, D. Ir. P a tric ia Gussey, T esting en C e tific a tio n Branch; en Dr. Jan et H aartz, D ivision of P hysical Sciences and Engineering. De gegevens van de klachten van werknemers zijn afkomstig van 1821. SO2 is een in gebruik zijnde gas dat breed is. It is gewoonlijk tra n sp o rte d en opgeslagen als liq u id under persdu re, maar is een gas a t atm ospheric p ressu re and room tem perature. Het document geeft aan dat sommige acute blootstellingen in de loop van de periode van chronische toxiciteit, emphyseem en kortademigheid zijn gevolgd. In de loop der jaren is een aantal chronische gevallen aangetoond, waaronder chronische gevallen, zoals chronische gevallen en gevallen van longfunctie, waaronder chronische gevallen, waaronder chronische gevallen van chronische trombose en chronische gevallen beneden de current Federale beroepsnorm van 5 ppm (13 mg/m3) als tim e gewogen gemiddelde (TWA) co n centratio n. It is aanbevolen door het Department of Labor en ongeveer 600.000 Amerikaanse werknemers kunnen worden blootgesteld aan SO2. Andere blootstellingen komen voor bij de vervaardiging van s u lfric a c id, fum iding, food p re serv a tio n, de vervaardiging en het bleken van veel stoffen. Dit zijn de belangrijkste oorzaken van de ziekte en de dood in de U nided S ta te s. Deze longziektes veroorzaken meer dan 14.000 mensen per jaar met pensioen en zijn elk ouder dan 65 jaar. Zij veroorzaken jaarlijks meer dan 30.000 doden en c o n trib u te tot a d itio n a 32.000 sterfgevallen per jaar. De Q u a leaty van l i f e is aanzienlijk verminderd voor vele duizenden personen door kortademigheid, die wordt veroorzaakt door chronische re spira to ry isase. aantal mensen dat een ff c te d is. Een document over SO2 werd op 11 februari 1974 aan de Ocupational S afety en H ealth A dm inistration (OSHA) voorgelegd, onder andere aan de Federale Ental lim it for professional exposure to SO2 se t at 2 ppm (5.2 mg/m3) als een TWA blootstelling voor een werkweek van 40 uur, met een blootstelling tot 10 uur. De werknemers moeten op passende wijze worden geholpen. In het kader van deze studies zijn vier epidemiologische onderzoeken gepubliceerd, die werden uitgevoerd met behulp van technieken en rep e t a t a t t a t a t a t a t a l l l e n g e n g e n t reducties van FVV's en FEV's, waarbij zowel de rokers als de non-sm-patiënten werden blootgesteld aan S02>, waarbij de twee agenten werden blootgesteld aan S02>. Van deze stoffen werd slechts de hoeveelheid stof geacht ongeveer dezelfde te zijn geweest in de ademhalingszones van de werknemers die werden gebruikt voor de behandeling van deze stoffen. Hoewel de resultaten van de studie misschien enig effect hadden gehad op de longfunctie, werd het onderzoek niet geacht te hebben beïnvloed door de conclusies van de studie, omdat de studie werd blootgesteld aan een gemiddelde van 0,009 mg/m3 (een slig htly higher le v e l). Het tweede onderzoek betrof de NOSH-sponsorde van Smith, P e te rs, et a l. in a l a l in v e stig atio n van 113 werknemers die gebruik maakten van persoonlijke SO2-doses. Zij vonden een s t a t t t a l l y sig n ific a n t in plooi in de jaarlijkse FEVj- en FVC-gemiddelde afnames onder werknemers met SO2-TWA-sponsies tussen 1 en 4 ppm (2.6 - 10 mg/m3) - vergeleken met werknemers met een gemiddelde blootstelling van le s s dan I ppm (26.6 mg/m3). Een vergelijking van de FEVjl-waarden tussen p re-s ift en p o s h t t t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t De meeste van deze stoffen zijn ernstig besmet met SO2 en zijn ervan overtuigd dat het ontwerp en de technieken van de epidemiologie moeten worden gebruikt voor de verstrekking van gegevens over de standaardwaarden. Het onderzoek naar de epidemie van Halth in Toronto, Canada, heeft in 1974 geleid tot een daling van de FVC en de FEV^ onder koperen sm elter-werknemers die voor tien jaar of meer werden blootgesteld. De gemiddelde blootstelling aan SO2 werd gemeld als 2,5 ppm (6.5 mg/m4). Dit omvat zowel asthm a tta c k s als chronische b ro n c h itis. De afnames in longfu n ctio n waren asso ciated w ith oxident p o llu ta n ts (e.g., ozon), vermindering van p o llu ta n s (e.g., SO2) en verhoogde tempos. Het is waarschijnlijk dat de continue blootstelling aan SO2 bij TWA lev minder dan 0,5 ppm (1,3 mg/m2) in juli tot het einde van de 24-urige blootstelling aan SO2 bij TWA lev e ls beneden de 0,5 ppm (1,3 mg/m2) ligt. Aangezien er bij de mens veel ervaring is opgedaan met de behandeling van SO2 kan de blootstelling aan SO2 worden verlengd tot de behandeling van chronische gevallen, kunnen de gevallen waarin de blootstelling aan SO2 is vastgesteld, worden herzien. De resultaten van deze studies zijn gebaseerd op de resultaten van de studies, de resultaten van de studies, de resultaten van de studies, de resultaten van de studies, de resultaten van de studies, de resultaten van de studies, de resultaten van de studies, de resultaten van de studies, de resultaten van de studies, de resultaten van de studies, de resultaten van de studies, de resultaten van de studies, de resultaten van de studies, de resultaten van de studies, de resultaten van de studies, de resultaten van de studies, de resultaten van de studies, de resultaten van de studies, de resultaten van de studies, de resultaten van de studies, de resultaten van de studies, de resultaten van de studies, de resultaten van de studies, de resultaten van de studies en de resultaten van de studies, de resultaten van de studies, de resultaten en de resultaten van de studies, de resultaten, de resultaten en de resultaten van de studies, de resultaten, de resultaten, de resultaten, de resultaten, de resultaten, de resultaten en de resultaten van de studies, de resultaten, de resultaten, de resultaten, de resultaten, de resultaten, de resultaten en de resultaten van de studies, de resultaten, de resultaten, de resultaten en de resultaten, de resultaten, de resultaten, de resultaten en de resultaten. In een aantal onderzoeken werd melding gemaakt van veranderingen in de longfunctie tussen 0,5 en 5 ppm (1,3 tot 13 mg/m3) van Sq 2, terwijl de werknemers de mogelijkheid hadden om veranderingen aan te brengen in deze waarden. Experim ental animal studies reported m the la s t 3 years have extended used of the b io lo gic a l effe c t ts van SC>2 - H irsch, et a l, using 8 dogs exposed fo r 12 months at 1 ppm of SO2 measured Teflon disk movement in bronchi via bronxofiberscope, and found s t a t i t t a l l y sig n ific a n t leadment of mucus tra n p o r rt. Ferin and Leach using a titaniumoxide soft technology, find a s ligh h tly exproved depresive ra te when 0,1 ppm (3 mg/m() SO2 admibred to r a ts fo r 10 and 23 days, but a d e fin it lime depresiveance ra te w ith 1 ppm (2.6 mg/m(1)). Als er sprake was van een hoge vochtigheid en een hoge vochtigheid, werd 1 ppm (2.6 mg/m2) SO2 blootgesteld aan een vin en een natrium-c-h-l-oplossing. Bij de behandeling van acute of chronische blootstelling aan SO2 is een aantal veranderingen waargenomen, waarbij Chakrin en Saunders een toename van goblet c e ll's in de buurt van de uiteinden van bronchiën en b ranchio les, en h y p erplasiae van b ranchial klieren, met een overmaat aan mucopurulent exudaat bij honden. De anim als was blootgesteld aan 500-600 ppm (1300-1560 mg/rn^) voor periodes van twee uur tw ijs per week voor vier tot vijf maanden. De mechanismen voor de dubbele behandeling zijn misschien niet hetzelfde. Misschien is het wel een acuut symptoom van meer blijvende schade, of is het mogelijk dat het vaak voorkomt dat de longen zo gevoelig zijn voor chronische schade. De gemiddelde blootstelling aan SO2 bedroeg ongeveer 0,35 ppm (0,9 mg/m4). Bij de beoordeling van een aanvraag voor een SO2 beroepsnorm moeten we de resultaten van de evaluatie van de resultaten van de studies in het 1-2 ppm-bereik, de gegevens van 10 tot 20% van de personen in het SO2-gebied, de resultaten van de analyse van de resultaten van andere aërosolen of gassen, de verhoogde gevoeligheid van SO2 bij het bereiken van de lagere longen door de mond, of vanwege het feit dat er andere aërosolen of gassen kunnen voorkomen, de mogelijkheid van verhoogde concentraties van SO2 bij het bereiken van de onderste longen door de mond, of het bereiken van de onderste longen door middel van de mond, of het bereiken van de onderste luchtwegen in g, de mogelijkheid dat SO2 kan optreden als een middel tegen kanker. Als de blootstelling aan SO 9 een gewogen gemiddelde is van 0,5 ppm (1,3 mg/m') voor een werkweek van 10 uur, 40 uur. Wanneer de blootstelling aan TWA's hoger is dan 0,25 ppm (0,65 mg/m4), moeten deze onderzoeken worden uitgevoerd in de richting van klachten van het slijmvlies, de hoest en de kortheid van b re ath. Dit kan worden gedaan door vergelijking van p re s h ift en p o s h pt t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s t s De vertraagde blootstelling van de longen aan SO2 is ook merkbaarer bij langdurige blootstelling aan lage concentraties dan bij blootstelling aan hoge concentraties, zoals blijkt uit het werk van Ferin en Leach. NOSH is het er ook mee eens dat de voorstellen van de OSHA betrekking hebben op de blootstelling, het huid- en oogcontact met het oog en met de blootstelling en de methoden van blootstelling. NOSH is in f u l l l a t prim ary relivan ce fo r co n tro l moet worden gebruikt voor de techniek en de arbeidsomstandigheden. Wanneer tijdelijke situaties zich voordoen voordat ze ontoereikend zijn, zoals onderhoud of procesveranderingen, kunnen ze worden gebruikt. Alleen wanneer zij in contact komen met de ogen, de neus en de neus, of wanneer zij verwacht worden, moeten zij worden ontmoedigd, aangezien de chronische long in het bloed voorkomt op plaatsen beneden de plaatsen waar een duidelijk slijmvlies ontstaat. NIOSH-aanbevelingen voor het gebruik van verschillende SC>2 concentraties worden ingediend. NOSH is het ermee eens dat de voorstellen van de OSHA voor de voorlichting van de werknemers, in het register en in het register, met uitzondering van de medische dossiers van het departement Labor en van het departement Education and W elfare, van de werkgever, en van de werknemers of voormalige werknemers toegang hebben tot de medische dienst. NOSH is het eens met het voorstel van de OSHA inzake de methode voor het meten van de waterstofperoxide van S02. Er wordt echter één wijziging aanbevolen in bijlage D. Deze c la rifie d de sta n a rd iz a tio n van barium p erch lo rate so lutio n, w ith isopropanol, su lfu ric acid so lutio n en eindpunt t it a tio n met Thorin as de ind ic a to r. Aangezien er geen ind stry is dat de concentraties van pra l SO2 tot lev zo laag zijn als 0,5 ppm (1,3 mg/m^) dat er geen Documentation is voor wat betreft de technische eigenschappen van de stof S02. Alvorens ik het woord geef, zou ik graag de back-up van het verslag willen zien.
4,595
3,034
6ed14a91af07ffe3b75372d849450a0da0168f30
cdc
Een gezamenlijke verklaring van de Raadgevende Raad voor de bestrijding van tuberculose en het Raadgevend Comité voor bestrijding van tuberculose (TB) in de Verenigde Staten Dit verslag actualiseert en vervangt eerdere aanbevelingen met betrekking tot het gebruik van Bacillus of Calmette and Guérin (BCG) vaccin voor de bestrijding van tuberculose (MMWR 1988;37:663-4, 669-75); sinds de publicatie van de vorige aanbevelingen is het aantal tuberculosegevallen bij volwassenen en kinderen toegenomen, en zijn er in de instellingen uitbraken van multi-drug-resistente tuberculosegevallen. Daarnaast is er nieuwe informatie beschikbaar over de beschermende werking van BCG voor de preventie van ernstige vormen van tuberculose bij kinderen, zoals bijvoorbeeld twee meta-analyses van de gepubliceerde resultaten van klinische studies en case-controlonderzoeken met BCG-vaccins. TB in de Verenigde Staten heeft geleid tot een herevaluatie van de rol van BCG-vaccins bij de preventie en controle van tuberculose. Dit bijgewerkte rapport wordt opgesteld door het CDC, het Raadgevend Comité voor de uitbanning van tuberculose en het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken, in overleg met het Raadgevend Comité voor infectiebestrijding, om de huidige overwegingen en aanbevelingen met betrekking tot het gebruik van BCG-vaccin in de Verenigde Staten samen te vatten. Geen. De rol van BCG-vaccin bij de preventie en bestrijding van tuberculose in de Verenigde Staten In de Verenigde Staten varieert de aanwezigheid van tuberculose-infectiviteit en de actieve tuberculose-ziekte voor verschillende bevolkingsgroepen, maar het risico op besmetting met M. tuberculose in de totale populatie is gering. De primaire strategie voor preventie en bestrijding van tuberculose in de Verenigde Staten is het minimaliseren van het risico op overdracht door de vroegtijdige identificatie en behandeling van patiënten met actieve infectieuze tuberculose. De tweede belangrijkste strategie is de identificatie van personen die een latente tuberculose-infecte M. tuberculose-infecte hebben en, indien geïndiceerd, het gebruik van preventieve therapie met isoniazide om te voorkomen dat de latente infectie tot actieve tuberculose-infecteert. Rifampin wordt gebruikt voor preventieve therapie tegen personen die besmet zijn met tuberculose-infecten. In de Verenigde Staten is het gebruik van BCG-vaccins als tuberculosepreventiestrategie voorbehouden aan geselecteerde personen die aan specifieke criteria voldoen. BCG-vaccins moeten worden overwogen voor baby's en kinderen die verblijven in situaties waarin de kans op overdracht van M. tuberculose en daaropvolgende besmetting groot is, mits er geen andere maatregelen kunnen worden genomen (b.v. het verwijderen van het kind uit de bron van besmetting). Daarnaast kan BCG-vaccins worden overwogen voor werknemers in de gezondheidszorg (HCW's) die worden ingezet op plaatsen waar de kans op overdracht en daaropvolgende besmetting met M. tuberculose-virussen die resistent zijn tegen isoniazide en rifampine hoog is, mits uitgebreide TB-besmettingspreventiemaatregelen zijn toegepast op het werk en niet succesvol zijn geweest. BCG-vaccins worden niet aanbevolen voor kinderen en volwassenen die besmet zijn met humaan immuundeficiëntievirus vanwege de mogelijke negatieve reacties op het gebruik van het vaccin bij deze personen. Bovendien hebben het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken en het Raadgevend Comité voor de Uitbanning van tuberculose een gezamenlijke verklaring gepubliceerd over het gebruik van BCG-vaccin voor de bestrijding van tuberculose (2 ). Op basis van de beschikbare informatie over de effectiviteit van BCG-vaccin voor de preventie van ernstige vormen van tuberculose bij kinderen, werd in deze verklaring aanbevolen BCG-vaccins te vaccineren voor kinderen die niet besmet zijn met M. tuberculose, maar die wel een hoog risico lopen op besmetting. De beschermende werkzaamheid van BCG voor longtb bij volwassenen is onzeker. In de Verenigde Staten wordt het gebruik van BCG-vaccins zelden aanbevolen. BCG-vaccins worden niet aanbevolen voor opname in vaccinatie- of tuberculosebestrijdingsprogramma's, en worden niet aanbevolen voor de meeste HCD's. Artsen die het gebruik van BCG-vaccins voor hun patiënten overwegen, worden aangemoedigd om de tuberculosebestrijdingsprogramma's in hun gebied te raadplegen. Van 1985 tot 1992 heeft zich een toename van de tuberculose-incidentie in de Verenigde Staten voorgedaan, waaronder een toename van het aantal tuberculose-gevallen bij volwassenen en kinderen en uitbraken van multi-drug-resistente tuberculose (MDR-TB) waarbij patiënten betrokken waren, HIV-patiënten en patiënten met correctievoorzieningen. Daarnaast zijn onlangs meta-analyses uitgevoerd waarbij gebruik werd gemaakt van eerder gepubliceerde gegevens uit klinische studies en case-control-onderzoeken over BCG-vaccins. Deze ontwikkelingen hebben geleid tot een hernieuwde evaluatie van de rol van BCG-vaccins bij de preventie en controle van tuberculose in de Verenigde Staten. CDC, de adviesraad voor de uitbanning van tuberculose (ACET) en het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP), in overleg met het Raadgevend Comité voor geneesmiddelen voor infectiebestrijding, geven het volgende verslag uit om de huidige overwegingen en aanbevelingen met betrekking tot het gebruik van BCG-vaccin in de Verenigde Staten samen te vatten. De grootste bekende risicofactor die de kans vergroot dat een met M. tuberculose geïnfecteerde persoon een actieve tuberculoseziekte ontwikkelt, is de immuundeficiëntie, met name die veroorzaakt door co-infectie met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) (8(9)(10). Andere immuuncompromiserende aandoeningen (bijvoorbeeld diabetes mellitus, nierfalen en behandeling met immunosuppressiva) verhogen ook het risico op progressie tot actieve tuberculose, maar het risico is niet zo groot als het risico dat wordt toegeschreven aan HIV-infectie (8,11). Bovendien zorgt de recency van besmetting met M. tuberculose voor het ontwikkelen van een actieve tuberculose-ziekte. Bij immuuncompetente personen is het risico op actieve tuberculose in de eerste twee jaar na infectie het grootst; na deze periode neemt het risico op een actieve tuberculose-infectie duidelijk af (8 ). Deze verzwakte reactie maakt zowel de identificatie van personen met latente M. tuberculose-besmetting als de beslissing over het starten van tuberculose-preventietherapie moeilijker. De meeste mensen die besmet zijn met M. tuberculose hebben latente infectie. Bij immuuncompetente volwassenen die latente M. tuberculose- infectie hebben, zal de actieve tuberculose-ziekte zich in de loop van hun hele leven in 5% tot 15% ontwikkelen.3(4)(5). De kans dat latente infectie zich ontwikkelt tot actieve tuberculose-ziekte bij baby's en kinderen is aanzienlijk groter dan bij de meeste andere leeftijdsgroepen (6 ). Actieve tuberculose-ziekte kan ernstig zijn bij jonge kinderen. Vanaf 1953, toen het nationale toezicht op tuberculose tot 1984 begon, daalde het percentage tuberculosegevallen in de Verenigde Staten met ongeveer 6% per jaar, maar in 1985 daalde het percentage gevallen van tuberculose met slechts 1,1% en in 1986 met 1,1% ten opzichte van het percentage van 1985 (12). Deze stijging bleef tot 1992 aanhouden, toen het aantal gevallen 10,5 per 100.000 inwoners bedroeg. In het algemeen is de actieve tuberculoseziekte voor maar liefst 50% van de personen die niet behandeld zijn (15) fataal. Anti-TB-therapie heeft bijgedragen tot de vermindering van het aantal sterfgevallen veroorzaakt door tuberculose; sinds 1953 is het aantal tuberculosegevallen met 94% gedaald. Volgens voorlopige gegevens voor de Verenigde Staten van 1993 werden 1.670 sterfgevallen toegeschreven aan tuberculose, wat neerkomt op een sterftecijfer van 0,6 doden per 100.000 inwoners. Het aantal gevallen van tuberculose en actieve tuberculose varieert voor verschillende segmenten van de bevolking van de VS. Bijvoorbeeld, in 1994 werd 57% van het totale aantal tuberculosegevallen gemeld door vijf staten (Californië, Florida, Illinois, New York en Texas) en het totale aantal gevallen was tweemaal zo hoog voor mannen als voor vrouwen (16). Voor kinderen was het ziektecijfer het hoogst onder kinderen van ≤4 jaar, was het laag onder kinderen van 5 tot 12 jaar, en vanaf het begin van tienerjaren nam het aantal gevallen van tuberculose zowel voor mannen als voor alle rassen sterk toe. In de Verenigde Staten is het risico op besmetting met M. tuberculose bij de meeste HPC's verminderd, maar het risico voor HPC's is nog steeds groot, omdat er in sommige geografische gebieden geen systematische melding wordt gemaakt van tuberculose bij de patiënten. Recente uitbraken van tuberculose in de gezondheidszorg wijzen echter op een aanzienlijk risico voor tuberculose bij tuberculose in de HPC's. Sinds 1990 heeft het CDC epidemiologische bijstand verleend bij het onderzoek naar een aantal uitbraken van MDR-TB die zich in institutionele omstandigheden hebben voorgedaan, waarbij ongeveer 300 gevallen van MDR-TB waren gemeld, waaronder de overdracht van M. tuberculose aan patiënten, HCD's, en de correctiefaciliteit voor gevangenen en werknemers in Florida, New Jersey en New York (18(19)(20)(21)(22)(23). Deze uitbraken werden gekenmerkt door de overdracht van M. tuberculose stammen die resistent waren tegen isoniazide en, in de meeste gevallen, inflampine; verscheidene stammen waren ook resistent tegen andere geneesmiddelen (bijvoorbeeld ethambutol, streptomycine, ethionamide, kanamycine en rifabutine). De belangrijkste strategie voor het minimaliseren van het risico op overdracht van M. tuberculose is de vroegtijdige opsporing en effectieve behandeling van personen met infectieuze tuberculose (24). - Preventieve therapie voor geïnfecteerde personen. Het identificeren en behandelen van personen die besmet zijn met M. tuberculose kan de progressie van latente infectie tot actieve besmettelijke ziekte voorkomen (25). De overdracht van M. tuberculose is een erkend risico in de gezondheidszorg en is een bijzondere zorg voor situaties waarin HIV-geïnfecteerde personen werken, vrijwilligerswerk verrichten, op bezoek gaan of zorg krijgen (26). Effectieve tuberculose- infectiebestrijdingsprogramma's moeten worden uitgevoerd in gezondheidsvoorzieningen en andere institutionele instellingen (b.v. daklozen en correctievoorzieningen) (27,28). BCG-vaccins worden niet aanbevolen als een routinematige strategie voor tuberculosebestrijding in de Verenigde Staten (zie aanbevelingen). In de volgende paragrafen wordt gesproken over BCG-vaccins, de beschermende werking en de bijwerkingen van BCG-vaccins, overwegingen en aanbevelingen voor het gebruik van BCG-vaccins in geselecteerde personen, en de uitvoering en bewaking van BCG-vaccins. In 1947 en 1950 bleek uit twee gecontroleerde studies met het Tice-vaccin dat de beschermende werkzaamheid varieert van nul tot 75% (31,32 ). Sinds 1975 hebben case-control studies met verschillende BCG-stammen aangetoond dat de werkzaamheid van het vaccin varieerde van nul tot 80% (33 ). Bij jonge kinderen varieerde de geschatte beschermende werkzaamheid van het vaccin van 52% tot 100% voor de preventie van tuberculeuze meningitis en galmweging TB, en van 2% tot 80% voor de preventie van longziekte (34)(35)(37)(38)(39) De meeste vaccinonderzoeken waren beperkt tot pasgeborenen en jonge kinderen. Van 1968 tot 1971 werd in Zuid-India een grootschalig gecontroleerd onderzoek naar BCG-vaccins uitgevoerd, hoewel er in dit onderzoek twee verschillende vaccinstammen werden gebruikt die het meest potent waren en waarvan de werkzaamheid bij volwassenen en kinderen niet werd aangetoond 5 jaar na vaccinatie. Deze vaccinontvangers werden 15 jaar na vaccinatie met BCG opnieuw geëvalueerd, toen de beschermende werking bij personen die als kind waren vaccineerd 17% bedroeg; er werd geen beschermende werking aangetoond bij personen die als jongeren of volwassenen waren vaccineerd (39). BCG-vaccins zijn levende vaccins afkomstig van een stam van Mycobacterium bovis die verzwakt werd door Calmette en Guérin in het Pasteur-instituut in Lille, Frankrijk (29). BCG werd voor het eerst in 1921 aan de mens toegediend. Er zijn wereldwijd veel verschillende BCG-vaccins beschikbaar. Hoewel alle gebruikte vaccins afkomstig waren van de oorspronkelijke stam M. bovis, verschillen ze in hun eigenschappen wanneer ze in cultuur werden geteeld en in hun vermogen om een immuunreactie op tuberculine te veroorzaken. Deze varianten kunnen worden veroorzaakt door genetische veranderingen die zich in de bacteriële stammen hebben voorgedaan tijdens het verstrijken van de tijd en door verschillen in productietechnieken. Het vaccin dat momenteel beschikbaar is voor de vaccinatie in de Verenigde Staten, de stam Tice, werd ontwikkeld aan de Universiteit van Illinois (Chicago, Illinois) van een stam die afkomstig is van het Pasteur-instituut. Twee recente meta-analyses van de gepubliceerde literatuur over de werkzaamheid van BCG-vaccins ter voorkoming van tuberculose probeerden een beknopte schatting te berekenen van de beschermende werkzaamheid van het vaccin.De eerste van deze meta-analyses omvatte gegevens uit 10 willekeurige klinische studies en acht case-control studies gepubliceerd sinds 1950 (40 ). De resultaten van deze analyse wezen op een beschermingseffect van 86% van BCG tegen hersen- en gal-TB bij kinderen in klinische studies (95% betrouwbaarheidsinterval = 655-05%) en een beschermende effect van 75% in case-control studies (95% CI = 611%-84%). De meta-analyst die dit onderzoek uitvoerde, stelde vast dat de mate van beschermende werkzaamheid van BCG tegen longaandoening significant genoeg verschilde tussen deze 18 studies om een raming van de beschermende werkzaamheid te vermijden. In de tweede meta-analyse werden de resultaten van 14 klinische studies en 12 case control studies (41) onderzocht, waarbij gebruik werd gemaakt van een meta-analystenmodel met willekeurige effecten om de oorzaken van de heterogeniteit van de werkzaamheid van het BCG-vaccin te onderzoeken, dat in de afzonderlijke studies werd beschreven, waarbij gebruik werd gemaakt van een model dat de geografische breedte van de studieplaats en de geldigheids score als covariaten omvat, om de totale beschermende werking van het BCG-vaccin op 51% te schatten in de klinische studies (95% CI=30%-66%) en 50% in de case-control studies (95% CI(36%-61%) De schaarsheid van de beschikbare gegevens over de beschermende werkzaamheid van zowel BCG-vaccins bij volwassenen als het type toegediende vaccinstam werd uitgesloten van het gebruik van deze factoren als covariaten in het regressiemodel voor random-effecten. In deze acht studies, die in de jaren '40 en '50 werden uitgevoerd, hebben de meta-analysten ook de volgende methodologische problemen vastgesteld: kleine populatiegroottes; ontoereikende gegevens over de gevoeligheid van onderzoekspopulaties; onduidelijke vergelijkbaarheid van controlepopulaties; onvolledige beoordeling van de aanhoudende blootstelling aan besmettelijke tuberculosepatiënten; ontoereikende follow-up van onderzoekspopulaties; gebrek aan strikte gevalsdefinities; en verschillen in ofwel BCG-doses, vaccinstam, ofwel methode van vaccingebruik; deze methodologische zwakheden en de heterogeniteit van de resultaten waren voldoende om analyse van de gegevens voor het gebruik van BCG-vaccin in HIVW's uit te sluiten. Hoewel vaccinatie met BCG vaak leidt tot lokale schadelijke effecten, zijn ernstige of langdurige complicaties zelden (tabel 1) (42). BCG-vaccins worden gewoonlijk via de intradermale methode toegediend, en reacties die na de vaccinatie verwacht kunnen worden, zijn onder andere matige axillaire of cervicale lymfadenopathie en induratie en daaropvolgende vorming van pustels op de plaats van de injectie; deze reacties kunnen tot wel 3 maanden na de vaccinatie aanhouden. BCG-vaccinatie leidt vaak tot permanente littekenvorming op de plaats van de injectie. Ernstigere lokale reacties zijn onder andere op de plaats van de subcutane injectie (44). Samengevat hebben de onlangs uitgevoerde meta-analyses van de beschermende werkzaamheid van BCG bevestigd dat de werkzaamheid van het vaccin voor het voorkomen van ernstige vormen van tuberculose bij kinderen hoog is (d.w.z. > 80%). Deze analyses waren echter niet nuttig voor het verduidelijken van de variabele informatie over de werkzaamheid van het vaccin ter voorkoming van longTB bij jongeren en volwassenen. Deze studies waren ook niet nuttig voor het vaststellen van a) de werkzaamheid van het BCG-vaccin bij hcw's of b) de effecten op de werkzaamheid van de toegediende vaccinstam en de leeftijd van het vaccin op het moment van vaccinatie. De meest ernstige complicatie van BCG-vaccins wordt verspreid BCG-infectie. BCG-osteïtis die de epiphyses van de lange botten beïnvloeden, met name de epiphyses van het been, kan zich voordoen van 4 maanden tot 2 jaar na vaccinatie. Het risico voor de ontwikkeling van osteïtis na BCG-vaccins varieert per land; in één evaluatie werd vastgesteld dat dit risico varieerde van 0,01 gevallen per miljoen vaccines in Japan tot 32.5 en 43,4 gevallen per miljoen vaccines in respectievelijk Zweden en Finland (46). Regionale toenames in de incidentie van BCG-osteïtis zijn waargenomen na veranderingen in ofwel de vaccinstam ofwel de productiemethode (42). Anti-TB-therapie wordt aanbevolen voor de behandeling van verspreide BCG- infectie, maar omdat alle BCG-stammen resistent zijn tegen Pyrazinamide, mag dit antibioticum niet worden gebruikt (50). De veiligheid van BCG-vaccins bij met HIV geïnfecteerde volwassenen is niet bepaald door gecontroleerde of omvangrijke studies. Dit is een zorg vanwege het verband tussen verspreide BCG-besmetting en onderliggende immunosuppressie. Gedissemineerde BCG-ziekte na vaccinatie is opgetreden bij tenminste één kind en één volwassene die besmet was met HIV (51,52). Mensen die besmet zijn met HIV lopen mogelijk een groter risico op lymfadenitis en andere complicaties van het BCG-vaccin dan personen die niet besmet zijn met HIV (53). De WHO beveelt BCG-vaccins niet aan voor kinderen die een HIV-symptomatische infectie hebben of voor personen die bekend zijn of vermoed worden besmet met HIV als zij een minimaal risico lopen op besmetting met M. tuberculose (57). De aanbevelingen voor de behandeling van BCG-adenitis zijn verschillend (de aanbevolen behandeling varieert van geen behandeling tot behandelingen zoals operatieve drainage, het gebruik van anti-TB-middelen, of een combinatie van geneesmiddelen en operaties) (43). Voor aanhangende of fistelachtige lymfeknopen suggereert de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) drainering en directe instillatie van een anti-TB-middel in de laesie. Niet-adherente wonden zullen spontaan genezen zonder behandeling (45). Samengevat zijn er wereldwijd miljoenen mensen met BCG-vaccins en ernstige of langdurige complicaties na vaccinatie niet vaak voorkomen: mogelijke factoren die het aantal bijwerkingen beïnvloeden zijn de BCG-doses, de vaccinstam en de wijze waarop het vaccin wordt toegediend. Bovendien blijkt uit de resultaten van een onderzoek in Quebec, Canada, dat de prevalentie van tuberculinereacties van ≥ 10 mm induratie bij jongeren en jonge volwassenen vergelijkbaar was met die tijdens de zwangerschap en die nooit werden vaccineerd. Hoewel de prevalentie van de huidtestresultaten van ≥ 10 mm induratie significant hoger was bij de personen die na vaccinatie werden vaccineerd dan bij de patiënten die nooit werden vaccin, verschilde de omvang van de reactie niet tussen de reacties die mogelijk door BCG-infusie konden worden veroorzaakt en die mogelijk door M. tuberculose-infectionering (78). De toename van de grootte tussen de twee tests wordt waarschijnlijk geassocieerd met een nieuwe infectie met M. tuberculose (68). De door BCG na vaccinatie veroorzaakte reactiviteit van tuberculine varieert van geen induratie tot een induratie van 19 mm op de huidtestplaats (65)(66)(67)(68)(69)(69)(70)(71)(72)(73)(74)). De reactiviteit van tuberculine veroorzaakt door BCG-inentificatie neemt af met het verstrijken van de tijd en zal waarschijnlijk niet langer aanhouden > 10 jaar na vaccinatie zonder blootstelling aan M. tuberculose en infectie. De verzwakte reactiviteit van BCG kan worden versterkt door het geven van een tuberculine- huidtest 1 week tot 1 jaar na de eerste huidtest na vaccinatie; de periodieke huidtests kunnen ook de reactiviteit tot tuberculine bij vaccinerende personen verlengen (70,72). TB-preventieve therapie moet worden overwogen voor BCG-vaccins die besmet zijn met HIV en die een risico lopen op besmetting met M. tuberculose als zij een tuberculinetestreactie van ≥5 mm induratie hebben of als zij niet reageren op tuberculine. Responsiviteit tegen tuberculine of andere vertraagde overgevoeligheids- (DTH) antigenen kan verminderd zijn bij personen die besmet zijn met HIV; deze anergy (d.w.z. het onvermogen om te reageren op DTH-antigenen) kan optreden voordat er tekenen en symptomen van HIV-infectie (79) optreden. De mogelijkheid van anergy bij BCG-vaccins die besmet zijn met HIV wordt ondersteund door de resultaten van studies in Rwanda, waar alle kinderen met BCG zijn vaccineerd; deze studies hebben een verminderde tuberculine-testreactie aangetoond na vaccinatie met HIV-geïnfecteerde kinderen in vergelijking met BCG (80). Ongeacht de resultaten van de tuberculinetest van de huid of de HIV-serostatus, indien zij symptomen hebben die wijzen op tuberculose, vooral wanneer zij onlangs aan infectieuze tuberculose zijn blootgesteld, dient een diagnose van de actieve tuberculose te worden overwogen. De resultaten van de huidtests van deze personen zijn niet gecontra-indiceerd voor personen die met BCG zijn vaccineerd, en de resultaten van de huidtests van deze personen worden gebruikt om de diagnose van de besmetting met M. tuberculose te ondersteunen of uit te sluiten. Een diagnose van de besmetting met M. tuberculose en het gebruik van preventieve therapie moet worden overwogen voor elke persoon die een tuberculinetestreactie van ≥10 mm induratie heeft ondergaan, vooral indien zich een van de volgende situaties voordoet: a) de vaccinerende persoon is een contact van een andere persoon met infectieuze tuberculose, met name indien de besmettelijke persoon tuberculose aan anderen heeft overgedragen; b) de vaccinerende persoon is geboren of heeft gewoond in een land waar tuberculose hoog voorkomt; of c) de vaccinerende persoon wordt voortdurend blootgesteld aan bevolkingsgroepen waar de tuberculose-overdraagzaamheid hoog is (bijvoorbeeld sommige HIV-patiënten, werknemers en vrijwilligers in dakloze opvangcentra, en werknemers in drugsbehandelingscentra). De verspreiding van besmetting met M. tuberculose en actieve tuberculose varieert voor verschillende segmenten van de U.S.-populatie, maar het risico op besmetting met M. tuberculose in de gehele U.S.-populatie is laag. De primaire strategie voor de beheersing van tuberculose in de Verenigde Staten is het minimaliseren van het risico op overdracht door de vroegtijdige identificatie en behandeling van patiënten met actieve infectieuze tuberculose. De tweede belangrijkste strategie is de identificatie van personen met latente M. tuberculose-infectie en, indien geïndiceerd, het gebruik van preventieve therapie met isoniazide om te voorkomen dat de latente infectie zich ontwikkelt tot actieve tuberculose. Rifampin wordt gebruikt voor preventieve therapie voor personen die besmet zijn met isoniazide-resistente stammen van M. tuberculose. Het gebruik van BCG-vaccin is beperkt omdat a) de effectiviteit bij het voorkomen van infectieuze tuberculose is onzeker en b) de reactiviteit van tuberculine die optreedt na vaccinatie interfereert met de behandeling van personen die mogelijk besmet zijn met M. tuberculose. Een diagnose van tuberculose bij een kind is een sentinel-geval, wat een recente overdracht van tuberculose bij M. in de gemeenschap betekent. In één studie hebben vrijwel alle kinderen die besmet zijn met M. tuberculose een infectie opgelopen bij geïnfecteerde volwassenen; veel van deze volwassenen woonden in hetzelfde huishouden als het kind op wie zij een infectie hadden overgedragen (82). Deze bevindingen onderstrepen het belang van een snelle melding van tuberculosegevallen bij de gezondheidsdienst en van het onmiddellijk in gang zetten van een diepgaand contactonderzoek om kinderen te identificeren die risico lopen op tuberculose en tuberculose. De ernst van de actieve tuberculoseziekte tijdens hun kindertijd garandeert bijzondere inspanningen om kinderen te beschermen, met name kinderen van minder dan 5 jaar, tegen besmetting met M. tuberculose. Kinderen worden in de eerste plaats beschermd door de toepassing van de eerste strategie van tuberculosebestrijding, die bestaat in het onderbreken van de overdracht door mensen die tuberculose hebben. Bij volwassenen kan de non-adherentie van patiënten bij voorgeschreven tuberculose leiden tot langdurige infectie en verhoogde overdracht van tuberculose. Als een besmettelijke volwassene niet meewerkt aan anti-TB-therapie, moet de gezondheidsdienst overwegen elk kind of kind uit contact met de volwassene te verwijderen totdat de patiënt niet meer besmettelijk is, tenzij dit specifiek is gecontra-indiceerd, dient preventieve therapie te worden gegeven aan alle tuberculine-positieve kinderen, zelfs als de datum van de huidtestconversie of de bron van de M. tuberculose- infectie niet precies kan worden vastgesteld. BCG vaccinatie voor preventie en controle van tuberculose onder kinderen. Aanbevelingen voor vaccinatie BCG vaccinatie onder kinderen BCG vaccinatie onder kinderen moeten worden overwogen voor een zuigeling of kind dat een negatief resultaat heeft van de huidtest van tuberculine als de volgende omstandigheden zich voordoen: - het kind wordt voortdurend blootgesteld aan een onbehandelde of ineffectieve behandelde patiënt met infectieuze longtumor BB, en het kind kan niet worden gescheiden van de aanwezigheid van de infectieuze patiënt of de behandeling op lange termijn; of - het kind wordt voortdurend blootgesteld aan een patiënt met infectieuze longaandoening veroorzaakt door M. tuberculose stammen die resistent zijn tegen HIV-inhibatie en rifampine, en het kind kan niet worden gescheiden van de aanwezigheid van de infectieuze patiënt. De voorkeursstrategieën voor de preventie en bestrijding van tuberculose in gezondheidsvoorzieningen zijn gericht op het gebruik van a) algemene infectiebestrijdingsmaatregelen om het risico op overdracht van M. tuberculose te verminderen, met inbegrip van de onmiddellijke identificatie, isolatie en behandeling van personen met een actieve tuberculoseziekte; b) tuberculinetests voor de opsporing van HIV's die onlangs besmet zijn geraakt met M. tuberculose; en c) indien geïndiceerd, behandeling met izmyelitis of rifampine ter voorkoming van actieve tuberculose bij HCW's (26) Slechts enkele geografische gebieden van de Verenigde Staten worden geassocieerd met zowel een verhoogd risico voor de overdracht van M. tuberculose in gezondheidsvoorzieningen als een hoog percentage tuberculosepatiënten die besmet zijn met en die potentieel kunnen worden overgedragen, M. tuberculose-virussen die resistent zijn tegen zowel tuberculose als tuberculose. In de tweede plaats is de werkzaamheid van het vaccin onzeker, zelfs indien BCG-vaccins effectief zijn in een individuele hcw, terwijl andere personen in de gezondheidszorg (bijvoorbeeld patiënten, bezoekers en andere hcw's) niet beschermd zijn tegen mogelijke blootstelling aan en besmetting met resistente stammen van M. tuberculose. In sommige geografische gebieden van de Verenigde Staten is de kans op overdracht van M. tuberculose in gezondheidsvoorzieningen groot vanwege een hoge incidentie van tuberculose in de patiëntenpopulatie. Zelfs in deze gebieden is > 90% van de tuberculosepatiënten besmet met M. tuberculose stammen die gevoelig zijn voor isoniazide of rifampine. Bij gebrek aan adequate infectiecontrolepraktijken kunnen onbehandelde of gedeeltelijk behandelde patiënten die een actieve tuberculoseziekte hebben, M. tuberculose overdragen aan HCD's, patiënten, vrijwilligers en bezoekers in de gezondheidszorg. - HCD's die worden overwogen voor BCG-vaccins moeten worden geraadpleegd over de risico's en voordelen die verbonden zijn aan zowel BCG-vaccins als tuberculosepreventietherapie; a) de variabele gegevens over de werkzaamheid van BCG-vaccins; b) de verstoring van de diagnose van een nieuw verworven M. tuberculose-infectie bij een BCG-vaccin; en c) de mogelijke ernstige complicaties van BCG-vaccins bij immuungecompromitteerde personen, met name met HIV geïnfecteerde personen; zij moeten ook worden geïnformeerd over a) het ontbreken van gegevens over de werkzaamheid van preventieve therapie voor M. tuberculose-infecties veroorzaakt door stammen die resistent zijn tegen isoniazide en rifampine; en b) de risico's voor geneesmiddelentoxiciteit geassocieerd met multi-drug-preventietherapieprogramma's. Op verzoek van een immuungecompromitteerde HCW zouden werkgevers een werkopdracht moeten aanbieden, maar niet verplichten, waarbij de HCW het laagst mogelijke risico zou lopen op besmetting met M. tuberculose (26). BCG-vaccins van HIV-patiënten moeten op individuele basis worden overwogen in situaties waarin a) een hoog percentage tuberculosepatiënten besmet is met M. tuberculose die resistent zijn tegen HIV- en HIV-remmers; b) de overdracht van dergelijke geneesmiddelenresistente M. tuberculose op HIV-patiënten en daaropvolgende besmettingen waarschijnlijk zijn, en c) er uitgebreide anti-TB-tests zijn uitgevoerd en niet succesvol zijn geweest; vaccinatie met BCG mag niet nodig zijn voor de tewerkstelling of voor de toekenning van HIV-remmers in specifieke werkgebieden. # BCG-vaccins voor preventie en beheersing van tuberculosebestrijding onder HIV-patiënten in instellingen die geassocieerd zijn met een laag risico voor M. tuberculose-overdracht In de meeste geografische gebieden van de Verenigde Staten, indien adequate infectiebestrijdingspraktijken worden gehandhaafd, is het risico voor de overdracht van tuberculose in voorzieningen voor de gezondheidszorg laag. Het gebruik van BCG-vaccin bij HIV-geïnfecteerde personen wordt niet aanbevolen voor hco-vaccins waarbij de risico' s voor de overdracht van M. tuberculose laag zijn. Er zijn studies uitgevoerd naar de veiligheid van BCG-vaccins bij HIV-geïnfecteerde kinderen en volwassenen (zie vaccinveiligheid); de resultaten van deze studies waren inconsistent (51)(52)(53)(54)(55)(56)80). De voorlopige resultaten van een onderzoek tonen aan dat preventieve therapie met isoniazide bij HIV-geïnfecteerde personen gepaard ging met weinig bijwerkingen en een vermindering van het risico op actieve tuberculose met 61% (na een mediane duur van de follow-up van 351 dagen) (83). In Haiti, verminderde de anti- HIV-promillage het risico op actieve tuberculose met 83% bij personen die gelijktijdig besmet waren met M. tuberculose en HIV; de resultaten van dit onderzoek wezen ook op mogelijke extra voordelen van verminderingen van andere HIV-gerelateerde aandoeningen onder de personen die preventief behandeld werden met isoniazide (84). Totdat de risico's en voordelen van BCG-vaccins bij immuungecompromitteerde bevolkingsgroepen duidelijk gedefinieerd zijn, mag BCG-vaccins niet worden toegediend aan personen die verzwakt zijn door HIV-infectie, aangeboren immuundeficiëntie, leukemie, lymfoom, algemene maligniteit of b) waarvan de immuunreacties onderdrukt zijn door steroïden, alkylerende middelen, antimetabolieten of straling. In de Verenigde Staten is het gebruik van BCG-vaccin zelden geïndiceerd: voordat een beslissing wordt genomen om een persoon te vaccineren, moet rekening worden gehouden met de volgende factoren: a) de variabele beschermende werking van het BCG-vaccin, met name bij volwassenen; b) de moeilijkheid bij het interpreteren van de resultaten van de tuberculinetests na vaccinatie met BCG; c) de mogelijke risico's voor de blootstelling van immuungecompromitteerde personen aan het vaccin; en d) de mogelijkheid dat andere maatregelen ter beheersing van de volksgezondheid of besmetting waarvan bekend is dat ze doeltreffend zijn bij de preventie en bestrijding van tuberculose niet worden toegepast; artsen die een BCG-vaccin voor hun patiënten overwegen, worden aangemoedigd om deze interventie te bespreken met het personeel van de TB-bestrijdingsprogramma's in hun regio. De BCG-vaccins dienen uitsluitend te worden toegediend voor personen met een reactie van < 5 mm induratie na huidonderzoek met 5 TU van PPD tuberculine. De BCG-stam wordt percutaan toegediend; 0,3 ml van het gereconstitueerde vaccin wordt gewoonlijk op de huid geplaatst in het onderste deltaspiergebied (d.w.z. de bovenarm) (85) en via een meervoudige punctuurschijf geleverd. Baby's van minder dan 30 dagen moeten de helft van de gebruikelijke dosis krijgen, bereid door verhoging van de hoeveelheid aan het gelyofiliseerde vaccin toegevoegde stof. Als de vaccinatie- indicaties blijven bestaan, moeten deze kinderen een volledige dosis van het vaccin krijgen, wanneer zij 1 jaar of ouder zijn, indien zij een induratie van minder dan 5 mm hebben wanneer zij een test met 5 TU van PPD tuberculine hebben ondergaan. De reactiviteit van tuberculose ten gevolge van BCG-vaccins moet worden gedocumenteerd: een vaccin moet een tuberculine huid zijn die 3 maanden na de BCG-behandeling wordt getest, en de testresultaten moeten in millimeters van de verduring worden geregistreerd. Gevaccineerde personen waarvan de uitslag van de huidtests negatief is (d.w.z. < 5 mm induratie) en die zijn ingeschreven in lopende periodieke huidtestprogramma's (b.v. HCW's) moeten worden opgenomen in lopende testprogramma's als de uitslagen van de huidtests kleiner zijn dan 5 mm induratie. De vaccines met positieve tuberculine huidtestreacties (b.v. ≥ 5 mm induratie) na vaccinatie mogen niet opnieuw worden getest, behalve na blootstelling aan een besmetting met infectieuze tuberculose-TB; een toename induratie (d.w.z. ≥ 10 mm voor personen van de leeftijd tot 35 jaar en ≥ 15 mm in vergelijking met de leeftijd van personen van 35 jaar en ouder) ten opzichte van de huidige huidtest. Vaccinatie). De normale reacties op het vaccin worden gekenmerkt door de vorming van een blauw-rode pustel binnen 2-3 weken na vaccinatie. Na ongeveer 6 weken worden de ulceraten van de pustel, die een laesie van ongeveer 5 mm vormen, schoon gehouden. De wonden die het gevolg zijn van vaccinatie dienen schoon te worden gehouden en verband te houden. De vorm en heling van de schedels worden gewoonlijk binnen 3 maanden na vaccinatie. De vaccinatie van BCG leidt over het algemeen tot een blijvend litteken op de plaats van de prik. Versnelde reacties op het vaccin kunnen voorkomen bij personen die eerder besmet waren met M. tuberculose. De hypertrofische littekens komen voor bij naar schatting 28%-33% van de gevaccineerde personen, en keloide littekens komen voor bij ongeveer 2%-4% (86,87). De reactiviteit van tuberculose ontwikkelt zich 6 tot 12 weken na vaccinatie. De Tice-stam, verkrijgbaar bij Organon, Inc., West Orange, New Jersey, is het enige BCG-vaccin met een vergunning in de Verenigde Staten. De Food and Drug Administration overweegt de licinsure van een BCG-vaccin geproduceerd door Connaught Laboratories, Inc.
6,710
4,970
6fc3d5ee90001dd0531850927b2438c8bc7ca3c8
cdc
Er zijn richtlijnen gepubliceerd voor de routinematige vaccinatie van volwassenen in een aparte kwestie.2 In sommige gevallen zou het voordeel groter kunnen zijn dan het risico. In sommige Europese landen (Crucell/SBL-vaccins) en in Canada (Sanofi Pasteur) is het parenterale vaccin beschikbaar, maar het is momenteel niet aanbevolen voor routinematig gebruik bij reizigers, maar het kan worden gebruikt voor mensen die van plan zijn in vluchtelingenkampen te gaan werken of voor zorgverleners in endemische gebieden. HEPATITIS A -Hepatitis Een vaccin, dat nu deel uitmaakt van een routinematige vaccinatie voor kinderen in de VS, wordt aanbevolen voor alle niet-gevaccineerde reizigers die ergens anders naar toe gaan dan Australië, Canada, West-Europa, Japan of Nieuw-Zeeland. 3 Vaccinatie o f volwassenen en kinderen bestaan meestal uit twee doses van 6 tot 18 maanden. Aanvullende boosterdoses zijn niet nodig. 4,5 Twee hepatitis A vac cines zijn beschikbaar in de VS: Havrix en Vaqta. patiënten die een eerste dosis kregen o één vaccin zullen reageren op een tweede dosis o f de andere. Reizigers die overal naar toe gaan die het risico op overdracht verhogen, zoals onbeschermd seksueel contact met nieuwe partners, gebitsbehandeling, huidperforatiepraktijken (tatoeages, acupuncture, oorpiercing) of invasieve medische behandeling (injectie, hechting), moeten worden geïmmuniseerd tegen hepatitis B. In de VS zijn er twee hepatitis B-vaccins beschikbaar: Engerix-B en Recombivax-HB. De primaire vaccinatie bestaat gewoonlijk uit 3 doses gegeven IM bij 0, 1 en 6 maanden. Een alternatief schema van 3 doses gegeven bij 0, 1 en 2 maanden, gevolgd door een vierde dosis na 12 maanden, wordt goedgekeurd voor Engerix-B in de VS. Een 2-dosess gegeven ule o f volwassen Recombivax-HB bij 0 en 4-6 maanden is goedgekeurd in de VS voor jongeren van 11-15 jaar. 3. Herhaal dit na drie jaar voor kinderen die op 2-6 jaar zijn gevaccineerd. 4. Regimen for pre-exposure profylaxe. Indien een eerder gevaccineerde reiziger wordt blootgesteld aan een mogelijk dolle dier, dient de profylaxe na blootstelling met 2 extra vaccindoses gescheiden door 3 dagen zo snel mogelijk te worden gestart. 5. Minimaal aanvaardbaar antistofgehalte is volledige virusneutralisatie bij een 1:5-serumverdunning door de snelle fluorescentie-inhibitietest. versneld schema van 0, 7 en 14 dagen, gevolgd door een boosterdosis na 6 maanden, kan ook met elk vaccin worden gebruikt, maar is niet goedgekeurd door de FDA. Zelfs wanneer de ziekte eerder dan 4 weken na de vaccinatie wordt blootgesteld, wordt de reiziger meestal beschermd omdat hij de relatief lange incubatieperiode van o f hepatitis A (gemiddelde 28 dagen) heeft bereikt. Voor patiënten met immunosuppressiva en patiënten met chronische leverziekte die over 3 maanden naar een endemisch gebied zullen reizen. Voor reisperiodes van o f > 5 maanden moet de dosis herhaald worden.7 # HEPATITIS B -Vaccinatie tegen hepatitis B wordt aanbevolen voor reizigers die naar tussen- of risicogebieden met een hoog risico gaan (zie tabel 2 voor gebieden met een laag risico). Een onderbroken vaccinatiereeks van hepatitis B kan worden voltooid zonder opnieuw te worden gestart. Een reeks van 3 doses die met één vaccin is begonnen, kan met de andere patiënten worden aangevuld. Voor patiënten van > 18 jaar en ouder is HEPATITIS A/B - een combinatievaccin (twinrix) met dezelfde antigene bestanddelen als H avrix en Engerix-B voor kinderen van > 18 jaar beschikbaar. Het vaccin wordt gegeven in 3 doses bij 0, 1 en 6 maanden. Een versneld schema van 0, 7 en 21-30 dagen met een boosterdosis bij 12 maanden is ook goedgekeurd.8 Het combinatievaccin kan gebruikt worden om een vaccinatiereeks te voltooien die gestart wordt met monovalente vaccins tegen hepatitis A en B. Twinrix junior is beschikbaar buiten de VS voor kinderen van 1-15 jaar en ouder. INFLUENZA - Influenza kan een risico zijn in de tropics het hele jaar door en in gematigde gebieden o van het zuidelijk halfrond van april tot september. Soms is er in de VS tot het einde van juni een seizoens-influenzavaccin tegen stammen in het noordelijk halfrond beschikbaar. Een monovalent vaccin is beschikbaar om te beschermen tegen het huidig (2009) circulerende vaccin A (H1N1) tegen pandemievirus A (H1N1).12 Het vaccin kan tegelijkertijd met het seizoensvaccin worden gegeven, behalve dan niet de twee levende verzwakte vaccinvaccins voor mulificaties. Zowel de seizoens- als de monovalente vaccinvaccins worden bereid in eieren. Er kunnen overgevoeligheidreacties optreden. Er is geen commercieel-influenzavaccin beschikbaar voor pathogene stammen o faviaire influenza (H5N1, H7N2, H9N2, H7N3, H7N7), maar een geïnactiveerd vaccin tegen vogel H5N1 is goedgekeurd door de FDA en wordt opgenomen in de Amerikaanse Strategische Nationale Stockpile. Twee formuleringen zijn goedgekeurd door de FDA in de Verenigde Staten: JE-Vax, een voorbereiding met muizenhersenen, en de onlangs goedgekeurde Ixiaro, een non-mouse-brain vaccine, die de voorkeur geniet voor gebruik bij volwassenen, maar die niet is goedgekeurd voor gebruik bij kinderen in de VS. 15 In klinische onderzoeken bleek 2 doses o f Ixiaro (een is niet voldoende) even werkzaam als JE-Vax, en aanzienlijk veiliger.16 MEASLES - het mazelenvaccin is niet meer beschikbaar in een monovalente formulering. 17 Vroeger niet-gevaccineerde kinderen > 12 maanden oud moeten minstens 28 dagen na de bevalling 2 doses van het M-R-vaccin krijgen, maar er zijn nog altijd twee volgende doses nodig voor de vaccinatie, één op 12-15 maanden en één op 46 jaar. MeningocoCCAL - Een enkele dosis o f eningo coccal vaccin wordt aanbevolen voor volwassenen en kinderen van > 2 jaar en ouder die van december tot juni naar gebieden reizen waar epidemieën voorkomen, of naar plaatsen in de "meningi tis belt" (semi-aride gebieden ten zuiden van Afrika ten zuiden van de Sahara, van Senegal en Guinee oostwaarts tot Ethiopië) Saoedi-Arabië vereist een verklaring van vaccinatie voor pelgrims tijdens de Hajjj. Immunisering moet ook worden overwogen voor reizigers naar andere gebieden waar Neisseria meningitidis hyper-edeem of epidemie is, met name voor mensen die langdurig contact zullen hebben met de plaatselijke bevolking, zoals mensen die in een slaapplaats of vluchtelingenkamp wonen, of werken in een gezondheidszorg. Menomune is een aanvaardbaar alternatief, maar geen van beide biedt bescherming tegen serogroep B, die geen immuunpolysaccharide-capsule heeft, en in Afrika ten zuiden van de Sahara komt groep B zelden voor. Het syndroom van Guillain-Barre is zelden gemeld bij jongeren die M-ecutera kregen, maar de oorzaak en het gevolg zijn niet vastgesteld. 21 POLIO -Adulten die nog niet eerder tegen polio zijn geïmmuniseerd, moeten een primaire reeks o-f geïnactiveerd poliovaccin (IPV) krijgen als zij naar gebieden reizen waar polio nog endemisch is (Nigeria, India, Pakistan, Afghanistan) of naar gebieden met gedocumenteerde uitbraken of circulerende vaccin- afgeleide stammen (zie tabel 3) 22 Vroeger niet-gemmuniseerde kinderen zouden ook een primaire reeks moeten krijgen o-IPV als bescherming binnen 4 weken, een enkele dosis o-IPV is aanbevolen, maar slechts gedeeltelijke bescherming biedt. f IPV. Het aanvalspercentage in reizigers is zeer laag. 13 Vaccinatie wordt aanbevolen voor reizigers van > 1 jaar die gedurende het transportseizoen een verblijf van minder dan een maand verwachten in endemische gebieden, indien zij zonder luchtbehandeling, schermen of bednetten zullen slapen, of aanzienlijke tijd buiten het platteland of in landbouwgebieden zullen doorbrengen, vooral's avonds of's nachts14. Sommige medische briefadviseurs suggereren dat, gelet op de zeldzaamheid van de ziekte in de Amerikaanse bewoners, dwangmatig gebruik van insectenbestrijdingsmiddelen en het vermijden van blootstelling aan mosquito's een redelijke alternatief zou kunnen zijn voor vaccinatie voor korte-termijnreizigers. Het risico voor reizigers is over het algemeen gering. De vaccinatie tegen hondsdolheid wordt aanbevolen voor reizigers met een beroepsrisico of blootstelling, voor reizigers (met name kinderen) die endemische gebieden bezoeken waar onmiddellijke toegang tot medische behandelingen, met name antirabiës- immuunglobuline, doorgaans beperkt is, en voor reizigers buiten het avontuur.23,24 De twee vaccins die beschikbaar zijn in de VS (Imovax, RabAvert) zijn vergelijkbaar; beide worden in de deltoïde (niet gluteale) spier bij 0, 7 en 21 of 28 dagen gegeven. Na een beet of een schram van een mogelijk hondsdol dier, dienen patiënten die een profylaxebehandeling vóór blootstelling hebben ondergaan onmiddellijk 2 extra doses OF-vaccin te krijgen op de dagen 0 en 3 zonder vaccinatie voorafgaand aan blootstelling. De ACIP beveelt antirabiës- immuunglobuline (RIG) aan en beveelt nu aan dat de VS acceptabele alternatieven zijn voor door de FDA goedgekeurde vaccins; neurale weefselvaccins hebben hoge percentages OF-serië en schadelijke effecten.26 RIG is een bloedproduct, en de zuiverheid en potentie ervan kunnen minder betrouwbaar zijn, als het überhaupt beschikbaar is in ontwikkelingslanden. Een meta-analyse wees uit dat een combinatie van een antibacteriële plus loperamide effectiever was dan een anti-bacteriële behandeling alleen om de duur van de ziekte te verminderen. 42 Packets o f orale rehydratatiezouten (Ceralyte, ORS, e.a.) gemengd in drinkbaar water kunnen dehydratatie voorkomen en behandelen, met name bij kinderen en ouderen, die verkrijgbaar zijn bij leveranciers van reisgebonden producten en sommige apotheken in de VS, en van apotheken in het buitenland. Profylaxe - Medical Letter consultants schrijven in het algemeen geen antibiotische profylaxe voor voor reizigers, maar geven de patiënt de opdracht zelf te behandelen wanneer de symptomen verontrustend of persistent zijn. Sommige reizigers, zoals patiënten met immuuncompro mised, of patiënten met tijdafhankelijke activiteiten die geen risico lopen op tijdelijke invaliditeit geassocieerd met diarrhea, kunnen baat hebben bij profylaxe. 43 Bij dergelijke patiënten kan ciprofloxacine 500 mg, levofloxacine 500 mg, ofloxacine 300 mg of norfloxacine 400 mg eenmaal per dag gegeven worden tijdens het reizen en gedurende 2 dagen na terugkeer en algemeen goed verdragen worden. In een twee weken durende studie onder reizigers naar Mexico, wasrimaximine (200 mg 1-3x/d) doeltreffend voor het voorkomen van diarrhaea. 44 Bismuth subsapraat (Pepto-Bismol, en alle andere patiënten) bij wie 2 pillen 4 maal per dag voor de reis worden ingenomen, maar het is minder effectief dan antibiotica. Geen enkel middel is 100% effectief voor de preventie van malaria. In sommige landen met endemische overdracht van alaria kan het voorkomen dat er in de meest bezochte grote steden en toeristische trekpleisters op het platteland beschermingsmaatregelen tegen muggen worden getroffen. Reizigers naar malariagebieden moeten eraan herinnerd worden om medische hulp te zoeken als ze koorts hebben tijdens hun reis of tot een jaar (met name in de eerste twee maanden) na hun terugkeer. Reizigers naar ontwikkelingslanden, waar namaak- en geneesmiddelen van slechte kwaliteit gebruikelijk zijn, moeten overwegen antimalaria te kopen voordat ze op reis gaan. Een eenmaal per dag ingenomen combinatie van vaste doses o f atovaquone en proguanil (Malarone) is over het algemeen de best getolereerde profylactische behandeling 46, maar kan leiden tot hoofdpijn, slapeloosheid, maagstoornissen en mondzweren. Er zijn enkele gevallen gepubliceerd waarin melding is gemaakt van gevallen waarin resistent is tegen ato vaquone/proguanil in Plasmodium falciparum in Afrika, maar medische briefadviseurs geloven niet dat er een hoog risico bestaat voor de verwerving van o f resistent ziekte.47-50 In een onderzoek naar o f malariaprophylatie, atovaquone/proguanil, atovaquone was even effectief en beter tolerat ed dan mefloquine in niet-zelfstandige reizigers. Medical Letter consultants geven de voorkeur aan andere geneesmiddelen als ze naar gebieden reizen waar P. vivax overheerst. Chloroquine is het middel voor de preventie van malaria in de weinige gebieden waar nog altijd chloroquinegevoelige alaria aanwezig is (zie tabel 5, voetnoten 4, 6 en 7). Bij patiënten die geen chloroquine verdragen, moet men atovaquone/proguanil, doxycycline, mefloquine of, in sommige gevallen, primaquine in dezelfde dosis gebruiken als voor chloroquine-resistente alaria (zie tabel 6). 3. P randaquine wordt gegeven voor het voorkomen van terugval na infectie wh ih P vivaxor P ovale. Som e expe rts schrijft ook prim aquine phosphate 30 mg base/d (0,6 mg base/kg/d voor kinderen) voor na verwijdering uit gebieden w h e r e deze soorten zijn endemic (P resum ptive A nti-R elap se The rap y, "term in al executionx is") omdat dit niet altijd werkzaam is als profylaxe (E S ch w artz et al, N Engl J M ed 2003; 349:1510), anderen geven er de voorkeur aan om te vertrouwen op surveillan ce om gevallen te kunnen opsporen die voorkomen, met name bij blootstelling met een limp it it. Zie ook voetnoot 11. 4. Als er geen chloorquine-fosfaat beschikbaar is, is hydroxychloroquine sulfaat even effectief; 400 mg o f hydroxychloroquine sulfaat komt overeen met 500 mg chloorkine-fosfaat. 6 A tovaqu one/proguanil is verkrijgbaar als een vaste dosis combinatietablet: volwassen tafelts (Malarone; 250 mg atovaquone per 100 mg proguanil) en kinderpillen (Malarone per kinderdagverblijf; 62,5 mg atovaquone/25 mg pro g u a n il). T o ene absorptie en vermindering van de misselijkheid en vom iting, het middel mag niet worden ingenomen met voedsel of met een magere drin k. In de VS bevat een 250-m g tablet van m-efloquine 228 mg-efloquinebasis. In de VS bevat elke 275-m g-tablet 250 mg-basis. M-efloquine kan worden gegeven aan patiënten die B-blokkers gebruiken als ze geen onderliggend arrythm ia hebben; het mag niet worden gebruikt bij patiënten met geleiding abnormaliteiten. M-efloquine mag niet worden ingenomen op een em ptystom ach; het moet worden genomen met tenminste 8 oz. van het water. 9. De meeste ongewenste voorvallen komen voor bij 3 doses. Som e M-edical Letter consultants favoriete starting m-efloquine 3 w eeks voorafgaand aan het reizen en de behandeling van de patiënt voor een andere gebeurtenis. Doxycycline mag niet gelijktijdig worden ingenomen met antacida, orale ijzer- of bismethverbindingen Een vierde middel, een primaolytisch middel, kan worden gebruikt voor de behandeling van een geneesmiddel in een pijngeval. 12. Niet F D A - goedgekeurd voor de behandeling van deze stof in een dagelijks alternatief: Doxycycline mag niet worden gebruikt in combinatie met antacida, orale ijzer- of bismutmiddelen. Het is iets minder effectief dan de alternatieven tegen P falciparum. Uit verschillende studies is echter gebleken dat dagelijks primaquine een effectieve anticonceptiemiddel kan bieden tegen chloroquine-resistente P falciparum en P. vivax.55 Sommige deskundigen voorschrijven ook primaquine voor profylaxe na vertrek uit gebieden waar P. vivax en P. ovale endemisch zijn (zie tabel 6, voetnoot 3). Primaquine kan bloedarmoede veroorzaken bij patiënten met een glucose-6-fosfaatdehydrogenase (G-6-PD) -tekort, dat het meest voorkomt in Afrikaanse, Aziatische en mediterrane volkeren. Reizigers moeten voorafgaand aan de behandeling met het middel worden onderzocht op G-6-PD-tekort. Primaquine moet met voedsel worden ingenomen om de GI-effecten te verminderen. PREGNANCY -Malaria in de zwangerschap is bijzonder ernstig voor zowel moeder als foetus; profylaxe is geïndiceerd als reizen niet vermeden kan worden. Chloroquine is tijdens de zwangerschap uitgebreid en veilig gebruikt voor de preventie van chloroquine-sensitive m alaria. Mefloquine is echter niet goedgekeurd voor gebruik tijdens de zwangerschap. Doxycycline en primaquine zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. De bijwerkingen van het middel bij kinderen zijn vergelijkbaar met die bij volwassenen. Als een patiënt psychologische afwijkingen ontwikkelt, zoals depressie, rusteloosheid of verwarring bij het gebruik van mefloquine, dient een ander middel te worden vervangen. Om insectenbeten te minimaliseren, moeten de reizigers lichte, langmouwende shirts, broekjes, sokken en overdekte schoenen dragen; zij moeten in de lucht geconditioneerde of gescreende zones slapen en gebruik maken van insecticide-im pregated bed chalets. De muggen die m alaria uitzenden zijn het meest actief tussen zonsopgang en zonsondergang; de muggen die dengue-koortsbeten overdag uitzenden, vooral in de vroege ochtend en de late namiddag.59 DEET -De meest effectieve actuele insectenafstotende stof is N, N -diethyl-m -toluam ide (D eE T).60 toegepast op blootgestelde huid, DEET repelt muggen, evenals teken, chiggers, vlooien, granaten en sommige vliegen. Deet is verkrijgbaar in formuleringen van 5 tot 100%, terwijl de concentratie boven 50% wordt verhoogd. Een micro-encapsulated sustainable release-formulering met 20% DEET (Sadvocate Controlled Release) is ook beschikbaar en kan een langere bescherming bieden dan vergelijkbare concentraties van andere DEET-formuleringen. Volgens het CDC is DEET waarschijnlijk veilig in kinderen en baby's > 2 m op de leeftijd; de American Academy o f Politics advised use o f concentrations with not more 30%. Een onderzoek heeft uitgewezen dat het regelmatig toepassen van DEET tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap geen negatieve effecten op de foetus heeft opgeleverd. 61 DEET heeft aangetoond dat de werkzaamheid van de zonnebrandcrèmes na het gebruik van de zonnebrandcrème afneemt, maar dat het eerst moet worden toegepast omdat het de absorptie van DEET kan verhogen wanneer DEET eerst wordt toegepast.62 PICARIDIN -Picaridin is al vele jaren beschikbaar in Europa en Australië. Gegevens over de 7% en 15% formuleringen (Cutter Advanced) die momenteel in de VS worden verkocht, zijn beperkt. Spray form, permethrin (Duranon, Permanone, e.a.) kan gebruikt worden op kleding, muggennetten, tenten en slaapzakjes voor bescherming tegen muggenten en teken. Na het aanbrengen op kleding blijft het enkele weken actief door middel van meervoudige witwaspraktijken. Het gebruik van permethrine-impregneerde muskietennetten terwijl het slapen helpt bij het niet screenen of airconditioneren van kamers. Als bednetten of tenten ondergedompeld worden in de vloeistof, kan het effect ongeveer 6 maanden duren. De combinatie van DEET op blootgestelde huid en permethrin op kleding biedt een verhoogde bescherming. De koorts van de Dengue is een virusziekte die wordt overgedragen door muggenbeten die zich wereldwijd voordoen in tropische en subtropische gebieden, waaronder de steden. De laatste jaren zijn er epidemieën geweest in Zuidoost-Azië (met name Thailand), Zuid-Centraal-Azië, sub-Sahara Afrika, de Zuid-Amerikaanse en A ustralia, Midden- en Zuid-Amerika en de Caraïben, en ook in reizigers uit de Verenigde Staten die op vakantie gaan in populaire toeristische bestemmingen in Puerto Rico, de Amerikaanse Maagdeneilanden en Mexico.66 Preventie o f muggenbeten overdag, vooral's morgens en's avonds, is de belangrijkste manier om denguekoorts te bestrijden. Leptospirose - Leptospirose, een bacteriële desase die voorkomt in veel huisdieren en in het wild, is endemisch in de wereld, maar de hoogste voorkomen is in tropische en subtropische gebieden. Transmissie naar mensen gebeurt meestal door contact met zoet water of vochtige bodem besmet met de urine o f geïnfecteerde ani m als.67 Reizigers met een verhoogd risico, zoals avonturiers en degenen die zich bezighouden met recreatieve wateractiviteiten, dienen te overwegen profylaxe met doxycycline 200 mg eenmaal per week oraal, beginnend 1-2 dagen voor en voortzetting gedurende de gehele periode o f expoureure. Geen menselijk vaccin is beschikbaar in de VS. De aanbevolen dosis voor kinderen is 5 mg/kg/d in 2 of 3 verdeelde doses. Hoewel acetazolamide, een sulfon, weinig kruisreactiviteit heeft met sulfa-middelen, kunnen symptomen eerder worden behandeld nadat ze zijn gedaald naar een lagere hoogte of door aanvullende zuurstof, vooral tijdens de slaap. De dagelijkse activiteiten om te reageren op de tijdzone van het land van bestemming en het nemen van korte dutjes, het goed laten drogen, het vermijden van alcohol en het uitvoeren van activiteiten in het zonlicht bij aankomst kunnen helpen. De voedingssuplementatie melatonine (0,5 - 5 mg begon op de eerste nacht van de reis en voortgezet voor 1 tot 5 dagen na aankomst) is gemeld om de verschuiving van de slaap-wakecyclus te vergemakkelijken en symptomen bij sommige patiënten te verminderen. Een pro gram o de juiste tijd van blootstelling aan licht en het vermijden van voorval in de nieuwe tijdzone kan de "lichaamsklok" aanpassen en de jet lag verminderen.75 In één onderzoek begon zolpidem (Ambien, en anderen) met de eerste nacht na het reizen en nam ze 3 nachten in beslag.76 MOTA SICNESS - Therapeutische opties voor bewegingsziekte blijven beperkt.77 Een transdermale patch of mondelinge formulering o de receptische cholinebutar scopolam kan de symptomen verminderen. De orale 8-urige tablet (Scopace) wordt 1 uur voor de blootstelling ingenomen. Orale promethazine (Phenergan, en anderen) is een sterk verderende alternatief. Over-the-counter-medicijnen zoals dimenhydrinaat (Dramamine, en anderen) of meclizine (Bonine, en anderen) zijn minder effectief, maar kunnen helpen bij mildere symptomen. Hoge ALTITUDE-ILLNESS - Snelle blootstelling aan hoogten > 8.000 voet (2500 meter) kan acute bergziekte veroorzaken (hoofdpijn, vermoeidheid, misselijkheid, slapeloosheid, duizeligheid); pulm onary en hersenoedeem kan optreden.68 Slaaphoogte lijkt vooral van belang bij het bepalen of zich symboliek ontwikkelt.De meest effectieve preventieve maatregel is pre-acclimatisering door een verblijf van 2 tot 4 dagen op interme diate hoogte (6000-8000 voet) en geleidelijke stijging naar hogere hoogten. Geen enkel deel van het materiaal mag geheel of gedeeltelijk worden overgenomen of overgedragen zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.De redacteuren garanderen niet dat alle material in deze publicatie nauwkeurig en volledig is.De redacteuren zijn niet verantwoordelijk voor enigerlei schade die voortvloeit uit fouten, onjuistheid of omissie. Al meer dan 25 jaar biedt The Medical Letter alleen de medische zorgverleners permanente medische vorming (CME) aan met The Medical Letter on Drugs and Therapeutics. We bieden nu CME for Treatment Guidelines van The Medical Letter in een online format, de Online Series. Elke Online serie bestaat uit 6 maandelijkse examens en komt in aanmerking voor maximaal 12 studiepunten. Voor wie slechts een paar studiepunten nodig heeft, bieden we ook het Quick Online Credit Exam (verdient maximaal 2 credits/12 vragen). Voor meer informatie kunt u ons bezoeken op www.medicalletter.org/tgsme. De medische brief is bedoeld om het voortschrijdend medisch onderwijs te ondersteunen door de professionele ontwikkeling van artsen, verpleegkundigen, apothekers en artsen-assistenten, door onafhankelijke, onpartijdige drugsinformatie te verstrekken en door het voorschrijven van recepten die vrij zijn van invloed op de industrie. De inhoud van het programma omvat actuele informatie en onbevooroordeelde evaluaties van het door de FDA goedgekeurde en off-label gebruik van geneesmiddelen, hun werkingsmechanismen, klinische studies, dosering en administratie, schadelijke effecten en geneesmiddeleninteracties. De medische brief levert educatieve inhoud in de vorm van zelfstudiemateriaal. De verwachte uitkomst van het CME-programma is dat kennis en overweging van de informatie in de richtlijnen voor medische zorg en behandeling van invloed kunnen zijn op de praktijk en uiteindelijk leiden tot een verbetering van de zorg en de resultaten van de patiënten. De medische brief zal ernaar streven het CME-programma voortdurend te verbeteren door middel van periodieke evaluatie van het programma en de activiteiten. Het doel is te voorzien in de behoefte van professionele zorgverleners voor onbevooroordeelde, betrouwbare en tijdige informatie over de behandeling van grote ziekten. Activity participants leest en assimileert onbevooroordeelde evaluaties van door de FDA goedgekeurde en off-label gebruik van drugs- en drugsklassen. De deelnemers kunnen de geschiktheid van het voorgeschreven gebruik van de geneesmiddelen en andere therapeutische modaliteiten die in de richtlijnen voor behandelingen worden besproken, selecteren en voorschrijven, met speciale aandacht voor klinische aanwijzingen voor effectiviteit, schadelijke effecten en patiëntenmanagement. Via dit programma verwacht The Medical Letter de voorschrijvende gezondheidsgemeenschap te voorzien van educatieve inhoud die zij zullen gebruiken om onafhankelijke en geïnformeerde therapeutische keuzes te maken in hun praktijk.
5,201
3,645
36e444de4e5c7efa526f7c847f4196d2ce6e4516
cdc
Geen enkele versie annoteert informatie die is veranderd van de versie van de VSP Construction Guidelines van 2011 met een gele highlight en een verticale regel.Seal Siemen van meer dan 0,8 millimeter (1/32 inch), maar minder dan 3 millimeter (1/8 inch), met een passende SEALANT of passende profielstrips.# VSP wil de volgende organisaties en bedrijven bedanken voor hun medewerking bij de herzieningen van de VSP 2018 Construction Guidelines. Wanneer een herziening van het plan of een bouwinspectie wordt aangevraagd, controleert de VSP de lopende factureringsfacturen van de scheepsbouwer of de eigenaar die de inspectie aanvraagt. Indien in deze herziening de bouwfacturen worden vermeld die niet meer dan 90 dagen worden betaald, zal er geen inspectie worden gepland. Een inspectie kan worden gepland nadat de openstaande rekeningen volledig zijn betaald. De bouwrichtlijnen van de VSP 2018 bieden een kader van consistente bouw- en ontwerprichtlijnen die de gezondheid van de passagiers en de bemanning beschermen. CDC wil hoge bouwnormen ter bescherming van de volksgezondheid bevorderen. De naleving van deze richtlijnen zal bijdragen tot een gezonde leefomgeving op cruiseschepen. CDC heeft de referenties van vele bronnen herzien om deze richtlijnen te ontwikkelen. De richtlijnen voor de bouw van het VSP-systeem hebben betrekking op onderdelen van de voorzieningen van het vaartuig die verband houden met de volksgezondheid, met inbegrip van de voedselopberging, de bereiding en de service, en op de bunkering, de opslag, de distributie en de distributie van water. De reders en de exploitanten van schepen kunnen het ontwerp en de uitrusting selecteren die het beste aan hun behoeften voldoen. Het ontwerp en de uitrusting moeten echter ook voldoen aan de criteria voor het sanitaire ontwerp van het American National Standards Institute (ANSI) of gelijkwaardige organisatie, evenals de gebruikelijke operationele inspectievereisten van de VSP. Deze richtlijnen zijn niet bedoeld om de introductie van nieuwe ontwerpen, materialen of technologie voor de scheepsbouw te beperken. Een scheepsbouwer, eigenaar, constructeur of andere belanghebbende partij kan de VSP verzoeken om periodieke herziening of herziening van deze richtlijnen met betrekking tot nieuwe informatie of nieuwe technologie. De richtlijnen voor de bouw van de VSP 2018 zijn van kracht geworden op 1 juni 2018. - Zij zijn van toepassing op alle gebieden van het schip die getroffen zijn door een renovatie. - Zij zijn niet van toepassing op kleine renovaties, zoals de installatie of verwijdering van afzonderlijke onderdelen van het materieel (koelinstallaties, wasmachines, bain-marie-eenheden, etc.) of op een enkele pijploop. De VSP zal het gehele schip controleren in overeenstemming met het VSP-handleidingsysteem voor scheepssaneringen. Een scheepsbouwer, eigenaar, constructeur of andere belanghebbende partij kan de VSP verzoeken een bouwrichtlijn over de basisbeginselen van de nieuwe technologieën, concepten en methodes te herzien. Aanbevelingen voor wijzigingen of toevoegingen aan deze richtlijnen moeten schriftelijk worden ingediend bij de VSP Chief (zie paragraaf 39.2.1 voor contactinformatie). De aanbeveling moet - Identificeer de te herzien rubriek, beschrijf de voorgestelde wijziging of toevoeging. - Geef de reden voor het aanbevelen van de wijziging of toevoeging. - Inclusief onderzoek of testresultaten en alle andere relevante informatie die de wijziging of toevoeging ondersteunt. De VSP zal een professionele evaluatie coördineren en overleg plegen met de industrie om te bepalen of de aanbeveling in de volgende herziening moet worden opgenomen. De VSP besteedt bijzondere aandacht aan scheepswerven en eigenaren van schepen die vóór een effectieve datum van herziening van deze richtlijnen zijn uitgevoerd. De VSP verzoekt vertegenwoordigers van de industrie en andere deskundige partijen regelmatig de richtlijnen te herzien en te bepalen of er veranderingen nodig zijn om de innovaties in de sector bij te kunnen houden. De voorgestelde verduidelijkingen van de bouwrichtlijnen en de ondersteunende informatie over hun betekenis voor de volksgezondheid zullen tijdens de jaarlijkse vergadering worden besproken. Voorgestelde verduidelijkingen De VSP is van mening dat de tijd kritisch kan worden doorgegeven aan de industrie en anderen voor herziening en coördinatie via andere collaboratieve middelen (bijvoorbeeld e-mail, web-based forum, etc.) voor meer tijdige verspreiding en verdere herziening, indien nodig, tijdens de jaarlijkse vergadering. Na het eerste contact wijst de VSP primaire en secundaire agenten aan om te coördineren met de eigenaar en de scheepswerven van het schip. Normaal gesproken worden twee agenten toegewezen. Deze agenten zijn de contactpunten voor het vaartuig vanaf het moment dat de herziening van het plan plaatsvindt en de daaropvolgende overlegprocedures plaatsvinden via de definitieve bouwinspectie. De vertegenwoordigers van het vaartuig dienen contactpunten te verschaffen voor de vertegenwoordiger van de eigenaren, de scheepswerven en de belangrijkste onderaannemers. Alle partijen zullen deze contactpunten gebruiken tijdens overleg tussen de partijen en de VSP om te zorgen voor de kennis van alle overlegactiviteiten na de herziening van het plan. De vertegenwoordigers van de scheepswerven, de reders en de onderaannemers die het grootste deel van de werkzaamheden zullen uitvoeren, moeten aanwezig zijn bij de herziening; zij moeten alle relevante materialen meenemen voor de gebieden die onder deze richtlijnen vallen, met inbegrip van (maar niet beperkt tot) de volgende: - Volledige plannen of tekeningen (met inbegrip van nieuwe schepen uit een klasse gebouwd onder een vorige versie van de VSP Construction Guidelines). - Alle beschikbare menu's. - Specificaties van de uitrusting. - Algemene arrangementen. - Decoratieve materialen voor VOEDSELGEBIEDEN en bars. - Alle plannen voor de opslag van VOEDSEL, BEREIDING en servies. - Niveau en type van de VOEDSEL De eigenaar en de vertegenwoordigers van het schip kunnen vragen of verzoeken om advies richten aan de projectleiders van de VSP. Deze vragen of verzoeken worden schriftelijk gericht aan de officier van het project. Neem faxnummer(s) en een e-mailadres(es) voor de gewenste contacten. De VSP-officier(s) zal het verzoek coördineren met de eigenaar en de reders die tijdens de herziening van het plan zijn aangewezen. De VSP voert de meeste bouwinspecties ter plaatse of op scheepswerven uit in scheepswerven buiten de Verenigde Staten. Een formeel schriftelijk verzoek moet ten minste 45 dagen voor de inspectiedatum aan de VSP Chief worden voorgelegd, zodat de VSP de vereiste buitenlandse reisopdrachten voor VSP-officieren kan verwerken (zie paragraaf 3.0). In paragraaf 39.1 staat een verzoek om een monster. Er moet ook een ingevuld profiel van het vaartuig worden ingediend met het verzoek voor de inspectie ter plaatse (zie paragraaf 40.0). De VSP moedigt de scheepswerven aan om contact op te nemen met de VSP Chief en de bouwinspecties ter plaatse te coördineren, ruim voor het minimum van 45 dagen om de feitelijke inspectiedata beter te plannen. Indien een scheepswerf een bouwinspectie wenst, zal de VSP de eigenaar van de inspectiedata adviseren, zodat de vertegenwoordigers van de eigenaar aanwezig zijn. Een inspectie ter plaatse vereist doorgaans de deskundigheid van één tot drie agenten, afhankelijk van de grootte van het schip en of het de eerste van een ontwerpklasse voor de romp is of een daaropvolgende romp in een reeks van dezelfde klasse van schepen.De inspectie, inclusief de reis, duurt over het algemeen 5 werkdagen. De inspectie ter plaatse moet ongeveer 4 tot 5 weken vóór de levering van het schip plaatsvinden, wanneer 90% van de te inspecteren gebieden van het schip zijn voltooid. De inspectiedienst zal een schriftelijk rapport voorleggen aan de partij die om de inspectie heeft verzocht. Na de inspectie en vóór de aankomst van het schip in de Verenigde Staten zal de scheepswerf aan de VSP een correctieve verklaring voorleggen waarin wordt aangegeven hoe het schip de in het inspectierapport vermelde punten zal adresseren en corrigeren. Deze inspecties worden uitgevoerd om de bevindingen van de vorige inspectie van de scheepswerven te evalueren, om alle gebieden te evalueren die bij de vorige inspectie van de scheepswerven onvolledig waren, om de prestaties te evalueren van systemen die niet bij de vorige inspectie van de scheepswerven konden worden getest. Zulke systemen omvatten de volgende: - luchtontluchting voor het koken, het houden en het wassen van gewassen. - Warewasmachines. - kunstmatige lichtniveaus. - temperatuur in koel- of warmhoudapparatuur. - HALOGEN en andere scheikundige maatregelen voor POTABLE WATER of - RECREATIONAL WATERsystemen. Om de inspectie in te stellen, dient de eigenaar of de scheepswerf zo snel mogelijk na voltooiing van het schip, of ten minste tien dagen voor zijn aankomst in de Verenigde Staten, een formeel verzoek in bij de VS in en op voorwaarde dat het schip niet onmiddellijk op de markt komt, kan de VSP definitieve bouwinspecties uitvoeren buiten de Verenigde Staten (zie punt 3.2 voor buitenlandse inspectieprocedures). Zo snel mogelijk na de definitieve bouwinspectie zal de eigenaar van het schip of de scheepswerven een verklaring indienen waarin wordt aangegeven hoe de scheepswerven elk punt dat in het inspectierapport wordt genoemd, zullen behandelen en de geplande datum van voltooiing zullen vermelden. # Onaangekondigde operationele inspectie VSP geeft over het algemeen een overzicht van schepen die in de Verenigde Staten een definitieve bouwinspectie ondergaan voor een onaangekondigde operationele inspectie binnen vier weken na de laatste bouwinspectie van het schip. De VSP voert operationele inspecties uit overeenkomstig het VSP-werkhandleiding. Indien een definitieve bouwinspectie niet wordt aangevraagd, zal de VSP over het algemeen binnen vier weken na aankomst van het schip in de Verenigde Staten een onaangekondigde operationele inspectie uitvoeren. Hoewel deze richtlijnen bepaalde normen vaststellen voor apparatuur en materialen die zijn geïnstalleerd op cruiseschepen, geeft de VSP geen test, certificering, goedkeuring of goedkeuring van apparatuur of materialen die door de cruise-industrie worden gebruikt. In plaats daarvan erkent VSP de certificering van onafhankelijke testlaboratoria zoals NSF International, Underwriter's Laboratories (UL), het American National Standards Institute (ANSI) en andere erkende onafhankelijke internationale testinstellingen. In de meeste gevallen zal de onafhankelijke testlaboratoria testapparatuur en materialen worden onderworpen aan bepaalde minimumnormen die in het algemeen voldoen aan de aanbevolen normen die in deze richtlijnen worden vastgesteld. De apparatuur die volgens twijfelachtige normen is gebouwd, zal worden getoetst door een comité van de VSP, de cruise-industrie en onafhankelijke testorganisaties. De commissie zal bepalen of de apparatuur voldoet aan de aanbevolen normen die in deze richtlijnen zijn vastgesteld. Kopieën van test- en certificatienormen zijn verkrijgbaar bij onafhankelijke testlaboratoria. De in paragraaf 5.2 gedefinieerde termen zijn opgenomen in de tekst van deze richtlijnen door KAPITAALVERKLARINGEN. Bijvoorbeeld: in paragraaf 6.2.5 staat "Voorzien dat READILY REMABLE DRIPTRAYS for condiment-dispensing equipment". READILY REMABLE and DRIP TRYS are in Capital LETTERS and are definated in section 5.2. # Definities Toegankelijk: Aangekondigd voor het schoonmaken en controleren met behulp van eenvoudige gereedschappen, waaronder een schroevendraaier, tang of moersleutel. Deze definitie is alleen van toepassing op het gebruik in VOEDIA-substantieS van het vat. Activity pools: An indoor or outdoor RECREATIONAL WATER FACILITY that provides flowing water without any addictionary features. Dit omvat golf pools, catch pools, open water glijbanen, action rivers, action rivers, vortex pools, continue surface pools, etc. Een leidingsysteem waarin een afvoer van een armatuur, apparaat of apparaat indirect in een andere armatuur, houder of interceptor wordt gepompt op een punt onder de overstromingsrand (Figuur 1). De luchtspleet (AG): de vrije verticale afstand door de vrije atmosfeer tussen de laagste opening van een pijp of kraan die water levert aan een tank, aan een PLOMBING fixation, of een ander apparaat en de overstromingsrand van de houder of de ontvangende armatuur. De air GAP moet minstens twee keer de binnendiameter van de toevoerbuis of -kraan hebben en niet minder dan 25 millimeter (1 inch) (Figuur 2) zijn (Antitude cover): Een gordijn voor een drainage/SUCTion Fitting, ontworpen om te voorkomen dat haar in een draincoof of SUCTION FATBAT in een RECREATIONAL WATERFACILITEIT zit. Een dekmantel voor een drainage-/SUCTING-compatibelheid die bedoeld is om te voorkomen dat een deel van het lichaam of het haar op een andere manier in een drainage- of SUCtion-FACILITEIT wordt geplaatst of op een drainage- of zuighoes wordt geduwd. goedgekeurd: aanvaardbaar op basis van een bepaling van overeenstemming met principes, praktijken en algemeen erkende normen ter bescherming van de volksgezondheid, de federale regelgeving of gelijkwaardige internationale normen en voorschriften. Voorbeelden van deze normen zijn die van het American National Standards Institute (ANSI), National Sanitation Foundation International (NSF International), American Society of Mechanical Engineers (ASME), American Society of Safety Engineers (ASSE) en Underwriter's Laboratory (UL). Systemen die een blokkering van de BLOCKABLE DRAIN kunnen aanvoelen en de pompen in een RECREATIONAL WATERFACILITEIT kunnen afsluiten. Baby-only waterfaciliteit: RECREATIONAL WATERFACILITEIT ontworpen voor gebruik door kinderen in luiers of die niet volledig getraind zijn in het toilet. Deze voorziening moet een nul-water diepte hebben. Controlemaatregelen voor deze voorziening zouden worden beschreven in een Variance. Backflow: De omkering van de stroom van water of andere vloeistoffen, gemengde stoffen, of stoffen in de distributieleidingen van een drinkbare toevoer van water uit welke bron dan ook of andere bronnen dan de bron van POTABLE WATERvoorziening. Backsiphonage en BackPressure zijn vormen van backflow. Backflow prevention system: An approvaled backflow prevention putting system that must be used on POTABLE WATER distribution lines where there is a direct connection or a potential CROSS-CONNECTion between the POTABLE water distribution system and other fluids, mixs, or substances from any other source since buting water supply.Sommige apparaten zijn ontworpen voor gebruik onder continue waterdruk, terwijl andere niet-continue druktypes zijn. (zie ook: - ATMOSFYIC VACUEM BREAKER. - Permanente persure backflower prevention device. Backpressure: een verhoging van de druk in de benedenloop van het leidingsysteem (door pomp, hoogte van de leiding, of stoom en/of luchtdruk) boven de toevoerdruk op het punt van overweging die een omkering van de normale stroomrichting zou veroorzaken. (Backsiphonage: de omkering of terugvloeiing van het gebruikte, verontreinigde of vervuilde water uit een PLOMBING FIXTUUR of vat of andere bron in een waterleiding als gevolg van een negatieve druk in de pijp. Zwart water: afvalwater van toiletten, urinoirs, medische spoelbakken en andere soortgelijke voorzieningen. Blastchiller: een speciaal ontworpen apparaat voor snelle tussenverwarming van voedingsmiddelen van CODCO135°F) tot 21 graden C (70°F) binnen 2 uur en 21 graden C (70°F) tot 5-0C (41°F) binnen 4 uur extra. Blokbare drainage-/zuiginstallatie: een drainage- of zuiginstallatie in een RECREATIONAL WATERFACILITEIT die volledig kan worden afgedekt of geblokkeerd door een 457 millimeter x 584 millimeter (14 inch x inch) body-blocking-element zoals beschreven in ASME A112.18.8M. Een scheidingswand met een oppervlak van meerdere panelen, ook bekend als het zichtbare deel van de voering. # Gecertificeerde veiligheidsvoorzieningen voor gegevens: kenmerken die garanderen dat de door de gegevenslogger geregistreerde waarden niet door de gebruiker kunnen worden gemanipuleerd. # Kinderactiviteitscentrum: een voorziening voor activiteiten onder kinderen waarbij kinderen onder de 6 jaar worden geplaatst om door het personeel van het schip te worden verzorgd. Een ruimte of kast die speciaal is ontworpen of aangepast voor de opslag van reinigingsapparatuur, zoals dweilen, bezems, vloerschrobmachines en reinigingsstoffen. Een voorziening voor continudruk (CP) voor terugstroompreventie: een apparaat dat over het algemeen bestaat uit twee ventiel en een tussenrooster dat speciaal is ontworpen voor continudruk (meer dan 12 uur van een periode van 24 uur) en een concaafoppervlak, maling of ander ontwerp dat de gebruikelijke hoeken van 90 graden of minder aan dekchrongen wegneemt (figuren 3, 4 en 5). De fysieke verbinding tussen de dekken, SCUPPERS, of DECK SINKS en de Gray water- of black watersystemen. Dekhoofd: De bovenzijde van het dek die het plafond bedekt, vervaardigd van meerdere panelen, ook bekend als het zichtbare deel van het plafond. Dekspoel: Een wasbak die in het dek is gestoken en geschikt is om afvalvloeistof van kantelketels en pannen te bevatten. Desinfectie: Een proces (fysische of chemische) dat vele of alle pathogene micro-organismen, behalve bacteriële en mycotische sporen, op niet-levende voorwerpen verdelgt. Deze apparaten zijn niet voorzien van een tussenopening in de lucht en zijn niet goedgekeurd voor gebruik op CROSS-CONNECTIONS voor het POTABLE WATERsysteem van de kruisschepen. De VSP accepteert alleen uitgevonden Backfloolprevention-mesjes. De dubbele check-venture met een tussendeurtje in de luchtopening (DCIV): een Backfloolprevention-device met dubbele grendelkleppen en een tussendeur in de luchtopening tussen de twee controlekleppen. Druppelbakje: READILY REMOVABILY dienblad voor het verzamelen van druppelende vloeistoffen of voedingsmiddelen uit voedingsmiddelen. De droge opslagruimte: een ruimte of ruimte die is aangewezen voor de opslag van pakjes of van bulkmateriaal die niet potentieel gevaarlijk is voor droge producten, zoals SINGLE-SERVICE-middelen. Dit apparaat is niet goedgekeurd voor gebruik op het RECREATIONAL WATERFACILITEITsdrainagesysteem. Dit apparaat is niet geschikt voor gebruik op het WATERsysteem. # Eenvoudig reinigbaar: een kenmerk van een oppervlak dat - een effectieve verwijdering van de bodem door normale reinigingsmethoden mogelijk maakt; - afhankelijk is van het materiaal, het ontwerp, de constructie en de installatie van het oppervlak; en - is afhankelijk van de waarschijnlijkheid van de rol van het oppervlak bij het inbrengen van pathogische of giftige stoffen of andere verontreinigingen in het VOEDSEL op basis van de goedgekeurde plaats, het doel en het gebruik van het oppervlak. Levensmiddelen: Rauw, gekookt of verwerkt voor menselijke consumptie; ijs; Besmetting; of ingrediënten die geheel of gedeeltelijk bestemd zijn voor gebruik of voor menselijke consumptie. Kauwgum wordt ingedeeld als VOEDSEL. Eten: Bevat voedsel en STEMMING, behandeling, bereiding, service en opslag; wasgebieden; schone opslaggebieden voor OUTEMENT; en opslag- en behandelingsgebieden voor LINEN. Contactoppervlak: oppervlakte (voedselzone, spatwaterzone) van OUTREGAL en UTENSILS, waar gewoonlijk voedsel mee in contact komt en oppervlakken waaruit voedsel kan worden afgevoerd, gedrenkt of gesmeten in een voedingsproduct of oppervlakte die normaal in contact komt met levensmiddelen (figuren 6a en 6b). Voedselopslaggebieden: Alle gebieden waar voedsel wordt aangeboden aan passagiers of bemanningsleden (met uitzondering van individuele hutten).................................................................................................................................................................................................................................................... Gap: een open knooppunt van meer dan 3 millimeter (1/8 inch). # Gravitydrainage: een drainagesysteem dat gebruikt wordt om het waterlichaam in een RECREATIONAL WATERFACILITEIT te draineren door de ernst en zonder pomp ernaast. # Gravitydrainagesysteem: een wateropvangsysteem waarbij een opvangtank zich bevindt tussen de RECREATIONAL WATERFACILITEIT en de zuigpompen.Gray water: afvalwater van de galleiapparatuur en DECK DRAINS, afwasmachines, bad- en wasbakken, wastafels, wastafels, DECK DRAINS en hercirculated RECREATIONAL WATERFACILITEITEN. De kwaliteit van het water zorgt bijvoorbeeld voor een reëel gevaar voor de volksgezondheid door de verspreiding van de ziekte door SEWAGE, industriële vloeistoffen, afval, etc. (o.a. de aansluiting van de sluismachine). Interactieve recreatieve waterfaciliteit: een indoor of outdoor recreatieve waterfaciliteit die nevels, watervallen, watervallen of spoelvoorzieningen omvat die waterrecirculatiesystemen bevatten die in contact komen met baden. Aanvullende kenmerken of voorzieningen, zoals decoraties of fonteinen, wijzen de faciliteit aan als een interactieve RFF als er via het recirculatiesysteem pijpleidingen zijn aangesloten. Deze voorzieningen kunnen nul diepte zijn. Volledige of gedeeltelijk afgesloten waterglijbanen worden beschouwd als interactieve recreatieve watervoorzieningen. # Keellegvoorzieningen: de datum waarop de constructie met een specifiek schip begint en wanneer de montage van dat schip minimaal 50 ton of 1% van de geraamde massa van alle structurele materialen omvat, wat het minst is. mg/L: Milligram per liter, het metrieke equivalent van delen per miljoen (ppm). Alle blootgestelde oppervlaktes, met uitzondering van VOEDSELCONTACTUALITEITEN, van apparatuur die zich bevindt in levensmiddelengebieden (Figuren 6a en 6b). Doordringbare waterleidingen: Pipes met Permeate WATER van de omgekeerde osmose-nit die kan worden gericht op het POTABLE WATER STEMMING. Dit is de VSP definitie voor pijpstripdoeleinden. # pH (poten waterstof): Het symbool voor de negatieve logaritme van de waterstofionconcentratie, dat een maat is voor de zuurgraad of alkaliniteit van een oplossing. Waarden tussen 0 en 7 geven zuurheid en waarden tussen 7 en 14 aan. De waarde voor zuiver gedestilleerd water is 7, wat neutraal is. Draagbaar: een beschrijving van de apparatuur die READILY REEMVABILable is of op goten, glijbanen of rollen is aangebracht; voorzien van een mechanische voorziening waarmee deze veilig kan worden gekanteld; of gemakkelijk door één persoon kan worden bediend. (PVB): een apparaat bestaande uit een onafhankelijk geladen interne controleklep en een verende luchtinlaatklep. Dit apparaat is ook uitgerust met twee veerkrachtige, zittende deurkleppen en testcocks. Gemakkelijk toegankelijk: Aangekondigd of in staat om te worden blootgesteld voor schoonmaak of controle zonder het gebruik van hulpmiddelen. Gemakkelijk te verwijderen: kan worden losgekoppeld van de hoofdeenheid zonder het gebruik van werktuigen. Recreatief zeewater: Zeewater dat aan boord wordt genomen terwijl MAKING WAY op een positie van ten minste 12 mijl op zee ligt en direct naar de RFF's wordt geleid voor zowel de uitwisseling van zee- tot zee-zeevaart als de RFF. Een watervoorziening die is aangepast, verbeterd, gebouwd of geïnstalleerd voor openbare zwem- of recreatiezwemmen. RFF's omvatten, maar zijn niet beperkt tot, - activity pools. - BABY-ONY WATERFACILITEITEN. - KINDERENPOOLEN. - Duikbaden. - Hot tubs. - Hydrotherapiebaden. - INTERACTE RECREATIONAL WATERFACILITEITEN. - Slides. - SPAPOOLS. - SWIMMINGPOOLS. - Therapeutische pools. - WADINGPOOLS. - WHARLPOOLS.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Afneembaar: geschikt voor het loskoppelen van de hoofdeenheid met behulp van eenvoudige gereedschappen zoals een schroevendraaier, een tang of een open moersleutel. Deze systemen moeten ontworpen en gecertificeerd zijn volgens ASTM F2387-04 of ANSI/ASME A 112.19.17-2002. Sanitaire zeewaterleidingen: waterleidingen met zeewater bestemd voor gebruik in de productiesystemen van POTABLE WATER of in RECREATIONAL WATERFACILITEITEN. Scupper: een leiding- of opvangbekken dat vloeibaar water naar een DECK DRAIN geleidt. Afdichtingsmiddel: materiaal gebruikt voor het vullen van ZEEM's. Naad: een open split van meer dan 0,8 millimeter (1/32 inch) maar minder dan 3 millimeter (1/8 inch). Dek, BULKHEAD, of DECKHEAD met een egaal of vlak oppervlak zonder ruwheid of projectie om het moeilijk te maken schoon te maken.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Een installatie in een RECREATIONAL WATERFACILITEIT onder directe aanzuiging waarbij water door een pomp wordt getrokken. Zwembad: een RECREATIONAL WATERFACILITEIT groter dan 1 meter diep. Dit omvat niet SPA-POOLS die aan deze diepte voldoen. Technisch water: water dat niet aan boord van het vat is gecontroleerd met chloor of een pH die afkomstig is van een bunker- of condenseringsproces, of zeewater dat verwerkt is via de sponsor- of omgekeerde osmoseinstallatie en bestemd is voor opslag en gebruik in het technische watersysteem. # Temperatuurmeter (TMD): een thermometer, thermokoppel, thermistor, of een andere voorziening die de temperatuur van voedsel, lucht of water aangeeft en die numeriek wordt geschaald in Celsius en/of Fahrenheit. Wanneer een gemeenschappelijke gang wordt gebruikt voor het verplaatsen van zowel schone als vervuilde handelingen, moet de minimale afstand van BULKHEAD tot BULKHEAD worden overwogen. Binnen een kombuis moet de standaard scheiding tussen schone en vervuilde handelingen minimaal 2 meter zijn (61⁄2 voet). Voor kleinere kombuisjes (bijvoorbeeld Specialty, Belbox) wordt de minimumafstand tijdens de herziening van het plan bepaald. Bovendien zullen de gemeenschappelijke gangen voor de grootte en de stroom van de kombuisactiviteiten tijdens de herziening van het plan worden herzien. De leveranciers van VOEDSEL aan de wal via de VOEDSELopslag, de BEREIDING en de afwerkgebieden naar de serviesgebieden worden voorzien en, tot slot, tot doel hebben de risico's voor kruisbesmetting, de bereiding en het serveren van voedingsmiddelen snel in overeenstemming met strikte tijd- en temperatuurcontrole te beperken. De afmetingen van elk voedselgebied zijn aangegeven, met inbegrip van voorzieningen, voorbereidende ruimtes, kombuizen, pantries, washing, vuilnisverwerkingsruimte en opslag. Het profiel van de afmetingen toont de vierkante meters van de ruimte die voor dat gebied zijn aangewezen. Waar mogelijk zal de VSP het profielvat bezoeken om de capaciteit te controleren tijdens de operationele inspecties. Het profiel moet een vaste norm zijn voor elke cruiselijn op basis van de beoordeling van de oppervlakte van de lijn voor dezelfde VOEDSELoppervlakte in de bestaande vaartuigen. Aangezien de scheepsgrootte en de totale grootte van passagiers- en bemanningen veranderen, moet er een evenredige verandering zijn in elke VOEDSELgrootte op basis van het profiel om ervoor te zorgen dat de servicebehoefte voor elk gebied wordt vervuld. De grootteevaluatie van de VOEDaba's omvat de capaciteit en de behoeften van het personeel, de dienst en de uitrusting. Bij het herzieningsproces van het plan evalueert de VSP de omvang van een bepaalde ruimte of ruimte en de stroom van VOED door het vaartuig naar die ruimte of zones. De apparaten in de punten 6.2.1 tot en met 6.5.10 zijn nodig in de kombuis, afhankelijk van het niveau en de aard van de dienst. Deze apparaten kunnen worden aanbevolen voor andere gebieden. # Blast Chillers Incorporate Blast Chillers in het ontwerp van passagiers- en bemanningskombuizen. Meer dan één eenheid kan noodzakelijk zijn, afhankelijk van de grootte van het vat en de afstanden tussen de Blast Chillers en de opslag- en serviceruimtes. # Grootte en type De maat en het type van de Blast Chillers die voor elk VOEDSELBEREIDINGEN zijn geïnstalleerd, zijn gebaseerd op het concept/menu, operationele vereisten om aan dit menu te voldoen, en het volume van het VOEDSEL dat koel nodig is. # Utility Sinks Include food preparation UTILITY SINKS in all vlees, vis en plantaardige preparation rooms; in cold panters of garde mangers; en in alle andere gebieden waar personeel zich wassen of onderdompelen VOEDEN. Inclusief opslagkasten, rekken of rekken voor VOEDSEL-producten en -apparatuur in VOEDSEL-, BEREIDING- en SERVICE-GEBIEDen, met inbegrip van bars en pantries. # Tafels, karren, palletjes Locate vaste of PORTABLE-tafels, karren, of pallets in gebieden waar voedsel of ijs van kookapparatuur wordt uitgesloten, zoals van soepketels, stomers, pannen, kantelpannen, of ijsopslagbakken. # Opslag voor grote gebruiksvoorwerpen Inclusief een opslagkast of een rek voor grote gebruiksvoorwerpen, zoals spatula's, spatula's en voor verticale opslag van snijplanken. # Knife-opslag Inclusief messenkastjes of andere aangewezen messenopslagvoorzieningen (b.g., lades) die gemakkelijk verkrijgbaar zijn en voldoen aan de normen van VOED-CONTAC. Een automatische wasmachine kan worden toegevoegd, maar kan niet worden vervangen door een wastafel met een insert-pan en een overheadspray. Voorzien van extra wasbakken met drievaksbakken met voorwasstations of viervakswasbakken met inlegpannen en overheadspray in zware gebruiksgebieden, kan onder andere bestaan uit deeg- en bakkerijen, slagerij, buffetkast, en andere voorbereidingsgebieden waar de grootte van de installatie of de locatie het gebruik van een centrale wasplaats voor wiet niet praktisch uitvoerbaar maakt. Zie paragraaf 18.0 voor aanvullende wasvoorschriften. # Warewastoegang Voorzien van alle VOEDSELS met gemakkelijke toegang tot een drievakswastafel of een wasmachine met een aangrenzende stortbak en voorwasser. Zie paragraaf 18.0 voor aanvullende wasvoorschriften. Voorziet in de opslagruimtes van apparatuur die geschikt is voor alle apparatuur en apparaten die gebruikt worden voor het bereiden van voedselproducten (bijvoorbeeld schoolborden en snijbladen). # Dekdrainage Zorg ervoor dat het ontwerp van de geïnstalleerde apparatuur de drainage van voedsel en waswater in een DECK DRAIN, SCUPPER of DECKSINK activeert en niet op een dek plaatst. # Utility Sink Bied een UtilITY Sink in gebieden zoals drankenstations en bars waar het nodig is om bekers te serveren of af te zetten............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Bescherming tegenbladopeningen en -randen van koude bovenzijden van levensmiddelen, bains-marie, ijsputten en andere druppel-in-type VOEDSEL- en ijskastjes met een verhoogde integraalrand (zeerand) of rand van tenminste 5 millimeter (3/16 inch) boven het tellerniveau rond de opening. # Insectcontrole-instrumenten Insectcontrole-instrumenten die vliegende insecten of geëlektrocuteerd of verdoven, zijn niet toegestaan in VOEDSELS. Insectcontrole-instrumenten zoals insectlichtvallen op voedselopberging, VOEDSELS, VOEDSELS-stations of schone apparatuur mogen niet worden geïnstalleerd........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Zorg ervoor dat non-foodproducten geschikt zijn voor het schoonmaken en onderhouden. Maak alle VOEDSELCONTACTUALS SMEOTH (zonder scherpe randen), duurzaam, ondoordringbaar, onaangekondigd, onaantastbaar en onderhoudenbaar. # Hoeken voorzien van COVED en naadloze hoeken. Vorm externe hoeken en hoeken met een voldoende radius om een goede drainage en zonder scherpe randen mogelijk te maken. # Afdichtingsmiddelen gebruiken uitsluitend voor VOEDSEL-CONTACT-SURFACES (gecertificeerd volgens ANSI/NSF-norm 51, of gelijkwaardige criteria) op VOEDSELS-CONTACT-SURFACES- en VOEDSELS-zones. Geen scherpe hoeken zorgen ervoor dat NONFOOD-CONTACT-SURFACES die onderworpen zijn aan voedsel- of drankmorsingen geen scherpe interne hoeken en hoeken hebben. Voorbeelden van deze gebieden zijn oberstationwerkvlakken, drankenstations, technische afdelingen met afvoerleidingen, mess room bevuilde drop-off stations en busstations. # Compatibele metalen Gebruik compatibele metalen om de corrosie door galvanische werking te minimaliseren of om effectieve isolatie te bieden tussen ongelijke metalen ter bescherming tegen corrosie. Bulkheads, Deckheads en Decks # Exposed Fasteners Gebruik geen blootgestelde bevestigingsmiddelen in BULKHEAD- en DECKHEAD-constructies. Zorg ervoor dat COVING minstens een straal van 9,5 millimeter heeft of een open ontwerp heeft (zie figuur 3 en 4); bovendien kan een enkel gebogen stuk van roestvast staal gebruikt worden als COVING. Zie definitie COVING (figuren 3 en 4). # Dekmateriaal biedt COVING dat hard, duurzaam, gemakkelijk leesbaar en van voldoende dik is om normale slijtage te weerstaan. # Dekmateriaal Gebruik dekmateriaal dat hard, duurzaam, EASILY CLEANABLE, nonslipd en non-absorberend is. Vinyl- of linoleumdekbedekkingen zijn echter niet aanvaardbaar in voedingsmiddelen. vinyl- of linoleumdekbedekkingen mogen gebruikt worden in gebieden waar alleen tafellinnen worden opgeslagen. # Compatibele metalen gebruiken om de corrosie door galvanische werking te minimaliseren of om ongelijke metalen te isoleren om ze te beschermen tegen corrosie. Andere vereisten Zorg ervoor dat de DECK-drains, deck-sINK's en deck-sINK's van roestvast staal zijn voorzien van SMEOTH-afwerkingen, zijn geschikt voor het schoonmaken, en zijn ontworpen om volledig te draineren. Decoverroosters, deck-sinkroosters en deck-sinkroosters van roestvast staal of andere materialen die - voldoen aan de vereisten voor een SMOOTH-, EASILY CLEANABLE-oppervlakte, - sterk genoeg zijn om de oorspronkelijke vorm te behouden, en - geen scherpe randen hebben. Andere vereisten voorzien van een kort-fittings- en DECK-sink-omslagroosters, die leesbaar zijn voor het schoonmaken, en een gelijkmatige lengte hebben waar praktisch mogelijk (bijvoorbeeld 1 meter of 40 inch). # Size Size Deck drains, SCUPPERS, en wastafels om morsen en overloop naar aangrenzende dekvlakken te voorkomen. # Deck drainage Bied voldoende dekdrainage en design dek- en SCUPPER afvoerleidingen in alle VOEDSEL- en wasgebieden om te voorkomen dat vloeistoffen zich op het dek verspreiden. Gebruik DECK SINKS niet als vervangingsmiddel voor DECK drains. # Cross-drain connections Bied cross-drain connections to prevent preventing pooling and morsing from the SCUPPER when the cship is listing. # Coaming Als er een niet-afneembare coaming wordt geleverd rond een DECK drains, zorg ervoor dat de verbinding met het dek is COVED. Integral COVING is niet vereist. Installeer hellingen boven de drempels en zorg ervoor dat ze eenvoudig te verwijderen zijn of afdichten. Oprijplaten voor gemakkelijke roll-in en uitrol. Zorg ervoor dat de hellingen sterk genoeg zijn om hun vorm te behouden. Als hellingen boven de SCUPPER-hoezen worden gebouwd als een integraal onderdeel van het SCUPPER-systeem, bouw ze van SMOOTH, duurzaam, en EASILY CLEANABLE materialen. Gray and Black Water Drain Lines # Installation Limit the installation of drain lines that carriage black watervoorziening or other liquid afval direct boven of horizontaal through spaces used for food preparation or storage. Voor SCUPPER-leidingen is het toegestaan bij de vervaardiging van de productie van stalen naar plastic pijpen per ASTM F1973 of een gelijkwaardige norm te gaan. Gebruik geen push-fit of pers-fit-leidingen over deze zones. # Algemene hygiënevoorzieningen Eisen voor voedingsgebieden # Afwasstations Deze rubriek is van toepassing op zelf-service- en snoepwinkels waar werknemers snoepgoed, navul-zelf-servicecontainers, etc. # Potbaar water voorziet in warm en koud POTABLE WATER voor alle handwastafels. Equip handwastafels voor het leveren van water bij een temperatuur tussen 38 en 100 en 49 graden C (120 graden F) door middel van een vermengingsventiel of een combinatiefaucet................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Bijvoeglijke naamwoorden. - Schoon keukengerei. - VOEDSELBEREIDING. - VOEDSELBEREIDING-oppervlakken. Indien bevestigd aan de BULKHEAD-dispensers, papieren handdoekendispensers en afvalhanddoekhouders, of maak deze verwijderbaar voor het schoonmaken.Airhanddrogers zijn niet toegestaan. # Dispenser Locations Installeer zeepdispensers en papierhanddoekdispensers, zodat ze niet over aangrenzende apparatuur, schone apparaten, VOEDSELopslag, VOEDSELBEREIDING-oppervlakken, barballonnen, of waterfonteinen. Voor een meervoudig spoelbakje, zorg ervoor dat er een zeepdispenser is binnen 380 millimeter (15 inch) van elke kraan en een papierhanddoekdispenser binnen 760 millimeter. # Dispenser Install paper towel dispensers een minimum van 450 millimeter boven het dek (gemeten vanaf de onderste rand van de dispenser). Installeer de handwasbakken ten minste 750 millimeter (30 inch) boven het dek, gemeten aan de bovenrand van het bekken, zodat de werknemers niet te veel hoeven te bereiken om hun handen te wassen. Installeer de tegengemonteerde wastafels met een lengte van ten minste 600 millimeter (24 inch) boven het dek, gemeten op het niveau van de toonbank. De minimummaat van de wastafel moet 300 millimeter zijn en de breedte van 300 millimeter (12 inch). De diameter van de ronde wastafels moet minstens 300 millimeter zijn. Bovendien moet de minimumafstand van de bodem van de waterkraan tot aan de bodem van het bekken 200 millimeter (8 inch) zijn. Geeft u een handwasstation aan op de eettafels (b.v. soepen, ijs, etc.) waar het personeel niet routinematig terugkeert naar een ruimte met een handwasstation. Etenswarengebieden bieden een handwasstation aan in voorzieningengebieden waar bulkruwe VOEDSELs worden beheerd door personeel. Bemanningsbuffetten bieden ten minste één handwasstation voor elke 100 stoelen (b.v. 1-100 stoelen, één handwasstation, 101-200 stoelen, twee handwasstations, enzovoort) Located stations near the entree of all officer/staff/crew mess areas where food service conditioning lines are "self-service". Installeer handwasstations in de vuile afwaszone(s) in de hoofdkombuis, de speciale kombuis en de pantries voor werknemers die vuile borden uit de eetkamers of andere VOEDSELDiensten brengen om lange wachtlijnen op handwasstations te voorkomen. Geef een wastafel of een kraan op een wastafel voor elke 10 wachters die schoon materiaal verwerken en tijdens de maximale capaciteit worden toegewezen aan een VOEDSELDienstentuin. Tijdens de herziening van het plan evalueert de VSP werkopdrachten voor wachtpersoneel om het juiste aantal handwasstations te bepalen. Installeer permanente borden in het Engels en andere relevante talen met de vermelding "washanden vaak", "washanden vaak" of soortgelijke formulering. (Bucket-Filling Station, "Locatie" (plaats) Geef minstens één emmervullingsstation aan in elk gebied van de kombuis (b.v. koude kombuis, warme kombuis, bakkerij, enz.) en in VOEDSEL- en VOEDSELBEREIDINGEN. (b.v. mixing Valve Supply hot and cold POTABLE WATER through a mixing ventilation to a faucet with the appreciated basket-filling station) (b.v. SCUPPER of ploegendeck to DECK DRAIN) onder alle emmervullings voor het vullen van water op het terras beneden de emmervulling. (b.v. Voorzien van één wc per 25 werknemers en voorzien van aparte voorzieningen voor mannen en vrouwen indien meer dan 25 werknemers worden ingedeeld in een VOEDSELVERKLARING (met uitzondering van wachtpersoneel). Dit geldt voor de shift met het maximale aantal VOEDSELwerknemers, exclusief wachtpersoneel. Urinals kunnen worden geïnstalleerd, maar tellen niet mee naar de verhouding wc/werknemer. # Main Galleys and Crew Galleys Voor de belangrijkste kombuis en kombuis, plaatst u toiletruimtes in de VOEDSELVERKLAREN of in een doorgang direct buiten het gebied. Indien een grote kombuis meerdere niveaus heeft en er toegang is tot trappen tussen de kombuizen, kunnen er binnen het trappenhuis op één of benedendek worden geplaatst.> Andere Food Service Outlets Voor andere verkooppunten voor voedingsmiddelen (lido-kombuis, kombuis voor speciale doeleinden, enz.) mag u de toiletruimtes niet meer dan twee dekken boven of beneden en in de afstand van een brandzone lokaliseren. Als er meer dan één stopcontact op hetzelfde dek is gelegen, mag de toiletruimte zich op hetzelfde dek bevinden als op hetzelfde dek (die zich in dezelfde brandzone of in een aangrenzende brandzone moet bevinden).Als er meer dan één stopcontact voor voedingsmiddelen op hetzelfde dek is gelegen, mag de toiletruimte op hetzelfde dek tussen de stopcontacten en binnen twee brandzones van elke uitloop bevinden. Zorg ervoor dat de handwasvoorzieningen voorzien zijn van sanitaire kraanhandgrepen zoals in paragraaf 7.1.8. "Deuren Installeer strakke, zelfsluitende deuren". "Decks Construct decks van harde, duurzame materialen en zorg voor CULTUUR op de BULKHEAD-deck-chronch". "Decks en Bulkheads Installeren EASILY CLEANABLE DECKHEADS en BULKHEADS". Deckheads en Bulkheads Installeren EASILY CLEANABLE DECKHEADS en BULKHEADS. Equipment Placement and Mounting Seal countermountermountermountermounted apparatuur die niet in de BULKHEAD, tafelblad, countertop, of aangrenzende apparatuur aanwezig is. Als de apparatuur niet is afgesloten, moet er voldoende ruimte zijn voor het schoonmaken, achteraan, en tussen vaste installaties.De ruimte is afhankelijk van de afstand van ofwel een positie direct aan de voorkant ofwel van een kant van de apparatuur tot het verste punt dat schoonmaken vereist, zoals beschreven in deel 8. Een reinigingsafstand van minder dan 600 millimeter (24 inch) vereist een vrije ruimte van 150 millimeter (6 inch).Eisafstand tussen 600 millimeter (24 inch) en 1.200 millimeter (48 inch) Een reinigingsafstand tussen 600 millimeter (24 inch) en 1.200 millimeter (48 inch) vereist een vrije ruimte van 200 millimeter (8 inch). Voor een reinigingsafstand groter dan 1.800 millimeter (72 inch) Voor een reinigingsafstand groter dan 1.800 millimeter (72 inch) is een vrije ruimte van 460 millimeter nodig. # Afstand te worden schoongemaakt Onbeschadigd Ruimte Minder dan 600 millimeter (24 inch) 150 millimeter (6 inch) Tussen 600 millimeter (24 inch) en 1.200 millimeter (48 inch) # millimeter (8 inch) Tussen 1.200 millimeter (48 inch) en 1.800 millimeter (72 inch) 300 millimeter (12 inch) Meer dan 1.800 millimeter (72 inch) 460 millimeter (72 inch) Als de vrije reinigingsruimte een hoek bevat, moet de reinigingsafstand in twee delen apart worden behandeld. Voor een reinigingsafstand van meer dan 1.800 millimeter (72 inch) moet de kortere ruimte worden behandeld volgens punt 8.1.4. Zie figuur 8d. Er kunnen uitzonderingen worden gemaakt op de eisen van de apparatuur als er geen barrières zijn voor het schoonmaken (bijvoorbeeld apparatuur zoals afvalverwerkingssystemen en wasmachines met pijpleidingen, motoren en kabels) en een afstand van 150 millimeter (zes inch) van het dek is misschien niet praktisch. # Deck Mounting Continuous Lasing alle apparatuur die niet in aanmerking kan komen voor een roestvast stalen pads of borden op het dek. Zorg ervoor dat de lassers voorzien zijn van SMOOTH-randen, afgeronde hoeken, en geen GAPS. # Kleefmiddelen Deck-mounted apparatuur als een integraal onderdeel van het dekoppervlak met lijm, epoxy, of ander duurzaam, goedgekeurd kleefmiddel. Geeft geen toestemming voor het overhangen van apparatuur die niet op de benen is bevestigd. Laat geen apparatuur toe om de basis te overhangen of meer dan 100 millimeter boven het afgewerkte dek. Gebruik cement, harde SEALANT, of continu lassen voor het afdichten van apparatuur op een fundament of op een hoogte van ten minste 100 millimeter boven het afgewerkte dek. Gebruik cement, harde SEALANT, of continu lassen voor het afdichten van apparatuur aan de basis of het afdichten ervan. # Counter-Mounted Equipment Seal counter-mounted apparatuur, tenzij portable, op het aanrechtblad of op de benen te bevestigen. # Leg lengte van de benen hangt af van de horizontale afstand van de # bevestigingsmiddelen en vereisten voor het bevestigen en afdichten van apparatuur. Het gebruik van blootgestelde sleufschroeven, Phillips-kopschroeven of popklinknagels in deze zones is verboden. # Nonfood-Contact Surfaces en in de splashzones. Het gebruik van blootgestelde sleufschroeven, Phillips-kopschroeven, of popklinknagels in deze zones is verboden. # Nonfood-Contact Surfaces # Seal seal-apparatuur Siemen met een geschikte SEALANT (zie SMEM-definity). Voorkom overmatig gebruik van SEALANT. Gebruik roestvrijstalen profielstrips op oppervlakken die blootgesteld zijn aan extreme temperaturen (bijvoorbeeld diepvriezers, kooktops, grills en frituren) of voor GAPS van meer dan 3 millimeter (1/8 inch). Gebruik geen SALETS voor het sluiten van GAPS. Gebruik SMEOTH, non-absorberende, niet-poreuze materialen voor apparatuurpakkingen in de koel- en vriesinstallaties, stomers, ijsbakken, ijsvriezers en dergelijke apparatuur. # Aangebroken oppervlakken Dichte en blootgestelde oppervlakken van pakkingen aan de einden en hoeken ervan afdichten. # Afneembaar gebruik REMABLE-deurpakkingen in koelkasten, diepvriezers, BLAST-CHILLERS, en soortgelijke apparatuur. # Fastenen voldoen aan de voorschriften in punt 9.0 bij het gebruik van bevestigingsmiddelen voor het bevestigen van pakkingen. # Afvoerleidingen voor het aansluiten van afvoerleidingen met het juiste afvalsysteem door middel van een AIR GAP of air-BREAK uit alle uitrustingen, wasbakken, toestellen, compartimenten, koeleenheden of andere apparatuur die gebruikt worden voor het bereiden, verwerken, opslaan of verwerken van voedingsmiddelen, ijs of dranken. Gebruik geen geribbelde, gevlochten of geweven materialen in gebieden die onder een splash of vuillaag vallen, tenzij ze zijn voorzien van een SMEOTH, duurzaam en gemakkelijk te verwijderen materiaal. # Afmeting afvoerleidingen met een minimale binnendiameter van 25 millimeter (1 inch) voor op maat gebouwde apparatuur.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Direct drain drains from DECK drains and SCUPPERS through a indirect connection to the afvalwater system for any room constructed to store food, clean equipment, one-use and one-service linnen. # Horizontale afstand Installeer afvoerleidingen om de horizontale afstand van de bron van de drainage tot de lozing te minimaliseren. # Verticale afstand Installeer horizontale afvoerleidingen ten minste 100 millimeter en schuif ze af op het dek en schuif ze af. # Voedingsmiddelen Drain Lines Alle drain lines (behalve Condensate drain lines) van motorkapwasinstallaties, koudtoptafels, bains-marie, dipperputten, Utility SINKS, en wasbakken of machines moeten voldoen aan de criteria in de punten 12.8.1 tot en met 12.84. Als dit niet mogelijk is, moet u de horizontale afstand van de lijn tot een minimum beperken. #Air-Break handwashing sinks, wastafels en drinkfonteinen zijn niet verplicht om door een air-break te draineren. #Air-Break handwashing sinks, dweilwashing sinks, en drinkfonteinen zijn niet verplicht om door een air-break te draineren. #Elektrische aansluitingen, pipelines, servicelines en bijhorende apparatuur #Accessoire elektrische bedradingen van permanent geïnstalleerde apparatuur in duurzaam en EASILY CLEANABLE materiaal. Gebruik geen geribde, gevlochten of gewevende geleiders van roestvrij staal, tenzij ze zijn voorzien van spatten of vuil, tenzij ze zijn omhuld in EASILY CLEANABLE plastic of soortgelijk materiaal. Aangesloten apparatuur (telefoons, luidsprekers, elektrische controlepanelen, outlet boxen, etc.) met de BULKHEAD- of DECKHEAD-panelen. Zoek geen apparatuur in gebieden die blootgesteld zijn aan een VOEDSEL-splash. # Zeehondenpendels sluiten alle zones waar elektrische lijnen, stoom- of waterleidingen, etc., door de panelen of dakpannen van het dek, BULKHEAD, of DECKHEAD, met inbegrip van technische ruimtes die zich boven of beneden de werkvlakken bevinden, dichten. Verzegelen alle openingen of ruimtes rond de elektriciteitsleidingen, de stoom- of waterleidingen en de omringende leiding of leidingen. # Sluit pijpleidingen en sluit de stoom- en waterleidingen aan op waterkokers in roestvaststalen kasten of positioneer de leidingen achter de reservoirs van ULKHEAD-panelen. Installeer canopy-uitlaatkappen of directekanaalsuitlaatsystemen boven wasmachines (behalve ondercounter-wasmachines) en over drievaksputten in wastafels waar warm water wordt gebruikt voor het saneren van gewassen. # Direct Duct-uitlaatvoorzieningen direct aansluiten op wasmachines die een directkanaaluitlaat hebben op de afzuigkap van de motorkap. # Overhang Bied canopy-uitlaatkappen boven wasmiddelen of drievaks wasbakken om minimaal 150 millimeter (6 inch) boven de stoomuitlaat te hangen om overtollig stoom en warmte op te vangen en te voorkomen dat condensaten zich op oppervlakken verzamelen (Figuur 10). # Cleanout Ports Install cleanout ports in de directe uitlaat van de ventilatiesystemen tussen de top van de wasmachine en het kapsysteem of DECKHEAD. Een speciale drainagebuis van de DRIP-RAYS naar een GUTTERWAY of een DECK-RAYIN is ook aanvaardbaar. # Koken- en warmhoudapparatuur # Koken-apparatuur Installeer motorkap of canopy-systemen boven de kookapparatuur overeenkomstig de eisen voor de veiligheid van het leven op zee (SOLAS) om te zorgen dat de overmaat aan damp en vetdampen wordt verwijderd en te voorkomen dat de condensering op oppervlakken plaatsvindt. # Hot-Holding Equipment Install a hood of canopy system (SOLAS) of dedicated local expiration direct boven bains marie, stoomtafels, of andere open warmhoudapparatuur voor het beheersen van overmatige warmte en stoom en voor het voorkomen van het inzamelen van condens op oppervlakken. # Countertop and Portable Equipment Installeer een capuchon of canopy-systeem of een speciale lokale extractie, wanneer de SOLAS-voorschriften niet voorzien in een uitlaatsysteem voor kooktoestellen tegen het werkblad of wanneer PORTABLE-apparatuur worden gebruikt.Het uitlaatsysteem moet de overtollige stoom- en vetdampen verwijderen en voorkomen dat de kookbijproducten worden ingezameld of op oppervlakken worden condensaten.De afmetingen moeten alle uitlaatgassen en toevoeropeningen nauwkeurig in grootte brengen. De positie en balans van de uitlaatgassen en de toevoeropeningen moeten in evenwicht zijn, zodat de juiste luchtbehandeling en het opvangen/afstoten van warmte en stoom gegarandeerd zijn. De temperatuurcondensaten van de luchtcondensaten op de luchtopeningen kunnen worden vermeden, ofwel de luchtopeningen moeten worden gesloten, ofwel de luchtopeningen moeten worden gesloten. # Hood Cleaning Cabinets Locate automatic clean-in-place hood wash control panels that have a chemical reservoir so they are not over food BEREIDING equipment or counters, food BEREIDING or washing washing washing sinks, or food and clean equipment storage. # Constructed Construct hood systems of roestvaststalen construct headhood systems with COVED corners with a radius of at least 9,5 milimeters. # Continuous Welds Install a drain system for automatic clean-in-place hood-washing systems. # Provision Rooms, walk-in frickers and freezers, and Food Transportation Corridors # Bulkheads and Deckheads # Reflectors and Freezers Provide closting rvs BULKHEADS in walk-in koelkasten en diepvriezers. Lijndeuren met roestvast staal. # Food Transportation Corridors Light-colored painted steel is aanvaardbaar voor de levering van doorgangen en VOEDSELVERVERVERVERVOER CORRIDORS. Echter, VOEDSELVERVERVERVERKLARINGEN in de galleys moeten worden gebouwd naar galley-normen (zie punt 16.0). # Moeilijk tot schoon te maken apparatuur - Deck-to-clean Biedt bescherming tegen schade aan BULKHEADS door middel van palletbehandelingsmiddelen (bijvoorbeeld vorkheftrucks, palletjacks, etc.) in gebieden waar FOOD wordt opgeslagen of overgedragen. # Decks # Materialen Gebruiken harde, duurzame, non-absorberende dekvloeren (b.v. dakpannen of ruitvormige golfplaten van roestvrij staal dekpanelen) in koelkamers. Installeren van duurzame COVING als een integraal onderdeel van het dek en BULKHEAD-interface en op het kruispunt tussen dekvloeren en de fundamenten van apparatuur. Voldoende versterking van het RVS-dek om te voorkomen dat op deze plaatsen lapmiddelen gebruikt worden. # Staaldecking Staal dekvloer is aanvaardbaar voor dekvloeren, voor de voedseltransportators en voor de DRY-decks. Sluit de pijpen, de bedrading, de spoelen en andere moeilijk te reinigen onderdelen van verdampers in de koel-vrieskast, de diepvriezer en de DRY-opzetomgevingen met RVS-panelen. # De bevestigingsmiddelen volgen alle bevestigingsrichtlijnen in paragraaf 9.0. # De druppels van de druppels van de druppels van de rvs worden gebruikt voor het uitlekken, zijn sterk genoeg om de helling in stand te houden, en zijn voor het schoonmaken in aanmerking te nemen. # De verstrooiaars plaatsen NONCORRODING tussen de druppelkokers en de binnenranden van de pannen... De verwarmingselementen van de spoel voor de diepvriezerpannen voorzien. De spoel moet worden bevestigd aan een inlegpan van RVS of aan de onderzijde van de spoelpan. U kunt gemakkelijk REMOVABLE-spoelen gebruiken, zodat ze kunnen worden schoongemaakt. Deze probes zijn uitsluitend bedoeld voor het controleren van de interne temperatuur van de lucht. # Galeys, Food Preparation Rooms, and Pantrys # Bulkheads and Deckheads # Construction Construct BULKHEADs and DECKHEADS (met inbegrip van deuren, deurkozijnen en columns) met een hoge kwaliteit corrosiebestendig roestvast staal. Gebruik een meter die dik genoeg is om de panelen onder normale omstandigheden niet te vervormen, te flexen of te scheiden. Gebruik een geschikt SEALANT voor SMEMS. Gebruik roestvast staal of andere nonCORRODING, maar even duurzaam materiaal voor profielstrips op BULKHEAD en DECKHEAD GAPS. # Gaps Minimizeren van GAPS rond brandluiken, schuifdeuren en pass-through ramen. # Access Panels Bied disable panels to dispend space areas around glijdende deuren and grating pass-through windows. Constructie van BULKHEAD's van voldoende dikte of versterkingsgebieden waar apparatuur is geïnstalleerd om het gebruik van bevestigingsmiddelen of lassen toe te laten zonder afbreuk te doen aan de kwaliteit en de constructie van het bord. # Utility Lines Installeer de aansluitingen van de hulplijn door een roestvast staal of andere EASILY CLEANABLE conduit die is aangebracht op een afstand van BULKHEADS en DECKHEADS. # Backsplash's bevestigen de backsplash op de BULKHEAD met laag profiel, niet-geslote bevestigingssluitingen of met continue lasnaden die zijn afgepoetst SMOOTH. Gebruik een geschikt SEALANT om de backsplash attachment waterdicht te maken. # Penetrations Sluit alle openingen af waar de leidingen en andere voorwerpen de BULKHEAD's en deckHEADS doorboren, ook binnen technische compartimenten. Dit deel is van toepassing op snoepwinkels waar de consumenten zich kunnen bedienen van snoepjes en/of dispensers en/of bemanningsleden die snoepjes dienen voor consumenten en bijvullende zelfhulpcontainers. Bij de herziening van het plan zal VSP de voorgestelde decoratief materiaal van roestvast staal evalueren. Een omeletstation moet worden geëvalueerd om te bepalen of het een voorbereidingszone is. Installeer harde, duurzame, non-absorberende, non-slipdecks voor - alle buffetlijnen ten minste 1.000 millimeter (40 inch) in de breedte gemeten vanaf de rand van de servicebalie of, indien aanwezig, vanaf de buitenkant van de trayrail. - Ruimtes voor het venen van pakjes en dranken met een breedte van ten minste 600 millimeter (24 inch) gemeten vanaf de rand van de automaat of het display. - Ruimtes voor het afleveren van voedsel (bijvoorbeeld ijs) van ten minste 1.000 millimeter (40 inch) in de breedte gemeten vanaf de rand van de dispenser. Installeer harde, duurzame, non-absorberende decks (b.v. tegel, afgedicht graniet of marmer) die ten minste 600 millimeter lang zijn vanaf de rand van de werkkanten van de oberstations. De wanden van stations met een schild van 150 millimeter of meer worden niet beschouwd als werkkanten. Tapijt, vinyl en linoleum dekmaterialen zijn niet aanvaardbaar. # Technische Spaces Construct decks in technische ruimtes van harde, duurzame, niet-absorberende materialen (b.v. tegels, Installeer duurzame COVING aan de kant van de consumenten van de buffettafels, loketten die worden gedeeld met werknemers (eilands) en oberstations. Installeer duurzame COVING aan dek/BULKHEAD-conversaties op één meter van de oberstations. Consumentenzijden van bars zijn uitgesloten. Zie figuren 11a en 11b. # Terreinen voor Buffetservice en voedselbereiding volg de bouwnormen (zie punt 16.0) voor buffetservicegebieden waar VOEDSELBEREIDING voorkomt. Voor een vast verticaal schild zonder trayrail moet de minimumhoogte van het dek tot aan de bovenrand van het schild 140 centimeter zijn. (55-118 inch) # Solid Vertical Shield With Tray Rail Voor een vast verticaal schild met een trayrail, mag de hoogte van het schild met 1 centimeter worden verlaagd (0,39 inch) voor elke 3 centimeter (1,18 inch) dat de trayrail zich uitstrekt van het buffet, maar de minimumhoogte van het dek tot de bovenrand van het schild moet 120 centimeter zijn (47-1/4 inch). Sneeze bewakers kunnen tijdelijk zijn (portable) of ingebouwde en geïntegreerde delen van displays, bains marie, of koud-top tafels. # Panel Material Sneeze bewakers moeten duurzaam zijn van plastic of glas dat SMOOTH en EASILY CLEANABLE is. Design panels moeten op hun plaats worden schoongemaakt of, indien REMOVABILeerbaar voor het schoonmaken, gebruik maken van delen die in gewicht en lengte beheersbaar zijn. Sneeze bewakers moeten transparant zijn en ontworpen zijn om de blokkering van het zicht van de klant op het voedsel te minimaliseren. Om te beschermen tegen chippingen, moet de randbewakers voor glazen panelen worden aangebracht. Houd rekening met factoren zoals de hoogte van de FOOD DISPLAY-teller, de aanwezigheid of afwezigheid van een tray rail, en de afstand tussen de rand van de display en de feitelijke plaatsing van de VOEDSEL (Figuur 12). Installeer een Backflow Prevention Device die is goedgekeurd voor gebruik op carbonatiesystemen (bijvoorbeeld multi-flow systemen voor het afleveren van dranken). Installeer het apparaat voor de carbonator en beneden de koperen fittingen in de aanvoerlijn van POTABLE WATER. Een tweede voorziening kan nodig zijn als er niet-geconcentreerd water wordt geleverd aan een meerstroomslang met een grommet. # Encase Supply Lines Encase supply lines to the dispensing guns in een enkele slang. Indien de slang door een BULKHEAD of een countertop doordringt, verzegelt u de penetratie met een grommet. # Clean-in-Placeal System Voor bulk drankenleveringssystemen, voorzien van fittingen en aansluitingen voor een schoon-in-place systeem dat het gehele interieur van de dispensing lines kan spoelen en sanitiseren volgens de instructies van de fabrikanten. Voorzien van een duidelijk handwasstation per 100 passagierszitplaatsen of een deel daarvan. Stations dienen gelijk verdeeld te worden over de belangrijkste instappunten van het buffet en dienen gescheiden te zijn van een toiletruimte. # Passagiersvermeldingen Biedt handwasstations bij elke kleine passagier toegang tot de belangrijkste buffetgebieden evenredig aan de passagiersstroom, met ten minste één per ingang. Deze handwasstations kunnen worden geteld voor de eis van één per 100 passagiers. # Zelfservicestations buiten het hoofdbuffet Biedt ten minste één handwasstation bij de ingang van elk zelfdienststation buiten het hoofdbuffet. Het handwasstation moet voorzien zijn van een wastafel met warm en koud water, een zeepdispenser en een handdoekendispenser voor eenmalig gebruik. Naast de handwastafels kunnen elektrische handdoeken worden geplaatst. Afvalhouders moeten in de nabijheid van de wastafel worden geleverd en geschikt zijn voor de hoeveelheid papierhanddoekafval dat wordt geproduceerd.Het handwasstation kan decoratief zijn, maar moet non-absorberend, duurzaam en EASILY CLEANABLE zijn...Automatisch wassysteem Een automatisch handwassysteem in plaats van een handwastafel is aanvaardbaar. # Sign Each handwasstation moet voorzien zijn van een bord dat de passagiers adviseert handen te wassen voor het eten. Een pictogram kan in plaats van woorden op het bordje worden gebruikt. Barkeepers moeten worden gebouwd om werknemers toegang te bieden en om te voorkomen dat werknemers zich neerbuigen of kruipen om toegang te krijgen tot de barruimte van pantries of serviceruimtes. # Cabinet Interieur # Materialen Installeer COVED inlegstukken van roestvast staal of naadloze roestvrijstalen kast interieurs waar voorwerpen zoals, maar niet beperkt tot, vervuilde VOEDSELapparatuur, droog of nat vuilnis of onverpakte VOEDSELs worden opgeslagen (Figuur 17). Gelamineerd materiaal kan worden gebruikt voor de bouw van interieurkasten waar voorwerpen zoals droog, maar niet beperkt tot droge, ingepakte VOEDSELS, schone apparatuur, schoon linnen en artikelen voor eenmalig gebruik worden opgeslagen (Figuur 17). VSP evalueert tijdens de herziening van het plan het interieurmateriaal van de kast. Als de eerste goot niet effectief samengevoegd water verwijdert, moet er extra goot (en) worden geplaatst en moeten de schone landingstafels aan de goten worden getild, moet de lengte van de afvoerleidingen worden geminimaliseerd en indien mogelijk in een rechte lijn naar het dek SCUPPER worden geleid. De ruimte voor het schoonmaken biedt voldoende ruimte voor het schoonmaken rond en achter de apparatuur (bijvoorbeeld VOEDSELS en wasmachines). Zie rubriek 8.0 voor de vereisten inzake afstandssluiting. De bedrading van het VOEDSELsysteem moet worden gesloten in een duurzame en eenvoudig te reinigen roestvrijstalen of niet-metallische waterdichte leiding. Installeer alle onderdelen van de wasmachine op ten minste 150 millimeter (6 inch) boven het dek, behalve zoals aangegeven in paragraaf 8.4. Construct grinder consen, VOEDSELS STEMMING, en afwastafels van roestvast staal met continu lassen. Construct platforms voor de ondersteuning van wasmachines uit roestvast staal. # Afmetingswasmachines voor het beoogde gebruik en installeer ze volgens de aanbevelingen van de fabrikant. # Alarm-Equip-wasmachines met een hoorbaar of zichtbaar alarm dat aangeeft of de reinigings temperatuur of de chemische reinigingsmachine beneden de niveaus zakt die op het gegevensplaatje van de machine zijn vermeld. # Databord Affix-gegevensplaatje, zodat de informatie gemakkelijk leesbaar is voor de gebruiker. De gegevensplaatje moet de informatie bevatten in de paragrafen 18.13.1 tot en met 18.13.4 zoals voorzien door de fabrikant van de wasmachine. De snelheid van de transporteurs in meters of voeten per minuut of de minimale doorvoertijd voor transporteurs van de band, de minimale doorvoertijd voor racktransporteurs, of de cyclustijd voor stilstaande rackmachines. # De chemische concentratie chemische concentratie (als er chemische sanitizers worden gebruikt) # de handboeken en schema's voorzien in de bediening van wasmachines, handboeken en schema's van de interne BACKFLOW-prevention-middelen. # Pot- en Utensilwasmiddelen voorzien in pot- en utensilwasinstallaties zoals vermeld in paragraaf 6.2.2................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. - Goot en drainage: een overloopgoot met een afvoer die de compartimenten verdeelt; de goot moet de gehele afstand van de voorkant van de spoelbak tot de achterkant van de spoelbak uitbreiden. - Splash schild: een splash schild ten minste 25 millimeter (1 inch) boven de spoelrand van de spoelbak tussen de compartimenten. Het spatschild moet de gehele afstand van de voorkant van de teller tot de backsplash uitbreiden; - Overloop afvoer: een overloop afvoer in het washok 100 millimeter (vier inch) beneden het vloedniveau. Voorzien in voldoende rekken voor de opslag van vervuilde en schone was. Gebruik een open ronde rekken of rekken voor ronde wanden. Design overhead planken om af te lekken van schone oppervlakken. Voldoende ruimte moet worden bepaald door de eerste grootte van het waswatergebied, zoals gebaseerd op het profiel of de referentiemaat van een bestaand vat van dezelfde cruiselijn per punt 6.1. # Ventilatie Voor ventilatievereisten, zie punt 14.0. # Verlichting Deze rubriek is van toepassing op snoepwinkels waar de consumenten zich bedienen van snoepdisplays of dispensers en/of crew-leden snoepgoed dienen voor consumenten en navulcontainers. # Werkvlakte Biedt een minimum van 220 lux (20 voetkaarsen) van licht op het werkvlak in alle voedingsmiddelen, voedingsmiddelen en wastafels. Biedt een minimumlichthoogte van 110 lux (10 voetkaarsen) achter en rond apparatuur zoals gemeten aan de toonbank of op een afstand van 760 millimeter (30 inch) boven het dek (b.v. ijsmachines, combinatieovens, drankendispensers, etc.). # Countertops Biedt een minimumlichthoogte van 220 lux (20 voetkaarsen) op de werkbladen (b.v. drinklijnen, etc.) # Deckhead-Mounted Fixtures Voor een effectieve verlichting, plaatst u de DECKHEAD-gemonteerde lichtarmaturen boven het werkoppervlak en plaatst u ze in een "L"-patroon in plaats van een rechte lijn.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Zorgt voor een verlichtingsniveau van ten minste 220 lux (20 voetkaarsen) in voorzieningenkamers, gemeten op 760 millimeter 30 inch boven het dek, terwijl de kamers leeg zijn. Tijdens normale operaties wanneer de VOEDSELS in de kamers worden opgeslagen, zorgen voor verlichtingsniveaus van ten minste 110 lux (10 voetkaarsen), gemeten op een afstand van 760 millimeter (30 inch) boven het dek. # Bars en Oberstations In bars en boven de eetkamer obers' stations ontworpen voor lagere verlichting tijdens normale operaties, zorgen voor verlichting die kan worden verhoogd tot 220 lux (20 voetkaarsen) tijdens schoonmaakwerkzaamheden (gemeten op 760 millimeter boven het dek). Geef een minimumlicht van 110 lux (10 voetkaarsen) in handwasstations aan een bar, en zorg ervoor dat dit niveau te allen tijde kan worden gehandhaafd. In zones met blootgestelde VOEDSELS, schone apparaten, gebruiksvoorwerpen en linnengoed, of artikelen voor eenmalig gebruik die niet zijn omwikkeld, ook indien voorzien van een laagje of voor eenmalig gebruik. Dit geldt ook voor verlichting boven de oberstations. # Heat Lampen Gebruik schilden die zich uitstrekken tot buiten de bollen op infrarood- of andere warmtelampen om te beschermen tegen breuken. Laat alleen het gezicht van de gloeilamp bloot te stellen. # Decoratieve spoor- of inbouwlichten of de gedecoreerde DECKHEAD-lichten boven de bartops, de buffetten en andere soortgelijke zones mogen zonder afscherming op of inbouwen in de DECKHEAD-panelen worden aangebracht. Biedt aan de BULKHEAD-gemonteerde rekken voor bezems en dweilen, of zorg voor voldoende ruimte en ophangbeugels binnen de CLEANING Lockers. Beschouw BULKHEAD-gemonteerde rekken buiten de opslagruimtes van VOEDSELS, BEREIDING, of serviesgoed. Deze rekken kunnen zich aan de vuile kant van de wasgebieden bevinden. # Stainless Steel Biedt roestvaststalen uitgevonden lockers met COVED-conversaties voor het opslaan van emmers, wasmiddelen, wasgoed, doeken en andere vochtige voorwerpen. # Ventilatie Bied ADEQUATE-ventilatie voor de winning van stoom en warmte. # Garbage Holding Faciliteiten # Grootte en locatie Constructeer de vuilnis en vermijd de opslag- of opslagruimten voor het langste tijdelijk bewaren van onbewerkte afval. Geeft u een afgesloten, gekoelde opslagruimte voor nat afval dat voldoet aan de eisen van paragraaf 15.0. # handwasstation Zorgt u voor een eenvoudig toeneembaar handwasstation dat voldoet aan de eisen van paragraaf 7.1. # drainage Biedt ADEQUATE dekdrainage om te voorkomen dat er vloeistoffen worden gepoold. # Duurzaam en eenvoudig schoon te maken Zorg ervoor dat alle sorteertafels en dekken duurzaam zijn en EMAILY CLEANABLE. # Vuilnisverwerkingsgebieden # Grootte Passend het vuilnisverwerkingsgebied voor de bediening en voorzien in voldoende sorteertafels. # Sorteertafels voorzien van sorteertafels van RVS met COVED-hoeken. Geeft u een tafeldrain aan en stuurt u deze naar een voor dekbeschermde Deck drain. Als dekcoaming wordt geleverd, zorgt u ervoor dat het op zijn minst 80 millimeter hoogte is en wordt gecontroleerd op de binnen- en buitenkant van het dekvloer. Biedt een handwasstation aan dat voldoet aan de eisen van punt 7.1 en is niet toeneembaar voor zowel de bemanningsleden die in de vuilnisruimte werken als voor de bemanningsleden die afval afleveren. # Cleaning Locker Biedt een opbergkast voor schoonmaakmiddelen die voldoet aan de eisen van punt 20.1. # Bulkheads en Decks zorgen ervoor dat BULKHEADS en dekbedden duurzaam zijn, niet-CORRODING, en EASILY CLEANABLE. # Deckdrains leveren DECK DRIN's om te voorkomen dat vloeistoffen zich op het dek verzamelen. Bied berm/coaming rond alle apparatuur voor afvalverwerking en zorg ervoor dat er ADEQUATE dekdrainage in de bermen is. # Verlichting Biedt lichtniveaus van ten minste 220 lux (20 voetkaars) op het werkvlak en op het handwasstation. # Black and Gray Water Systems - Drain Lines Limit drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain lines lines lines drain lines lines lines up head lines up lines up lines up head lines up lines up head lines head head head head head head heads Constructie van de watertankopeningen van zwarte watervoorziening, zodat zij onafhankelijk zijn van alle andere tanks. Constructie van de watertankopeningen van afvalwatervoorzieningen, zodat zij onafhankelijk zijn van alle sanitaire watertanks. Afvoeropeningen van afvalwaterreservoirs kunnen met elkaar worden gecombineerd. # Hergebruik van Behandelde Zwart-Gray Water-VSP zal tijdens de herziening van het plan de systemen voor waterhergebruik beoordelen. # Algemene Hygiëne Construct handwasstations in de volgende gebieden volgens punt 7.1. # Afvalwatergebieden Installeren ten minste één handwasstation in elk hoofdrioolbehandelings-, verwerking- en opslaggebied...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... # Potable Water System, Striping, Potable Water Lines Stripe of paint POTABLE WATER lines, hetzij in overeenstemming met ISO 14726 (blauw/groen/blauw) of alleen in blauw. # Distillate and Permeate Water Lines Stripe or paint DISTILLATE and PERMEATE WATER Lines guide to the POTABLE WATER system in accordance with ISO 14726 (blue/gray/blue). Andere Piping No other lines should have the color names listed in 22.1.1 or 22.1.2. Intervals Paint or streep these lines at 5meter (15-foot) intervals and at each side of partitions, decks, and BULKHEADS except where decored by such markings. Identificeer de Zoutlijnen en de koelwaterlijnen in alle voedingsgebieden met ISO 14726 (blauw/wit/blauw) of met een andere unieke methode om te voorkomen dat CROSS-CONNECTIONS wordt gebruikt. # Bunker Stations # Position Connections Position the filling line connections at least 450 milimeter 18 inches) Uitsluitend in het blauw of in overeenstemming met ISO 14726. # Connection Caps Equip filling line connections with tight-fitting caps fixed by a NonCOCORRODING chain so the cap not touch the deck at hanging. # Unique Connections Use unique connections that only fit the filling lines. # Labeling Label the filling line with exact noting "POTABLE water FILLING" with lettering at least 13 millimeters (1/2 inch) high and stamped, stenciled, or on the filling line or on the BULKHEAD at the filling line. # Filter Location Zorg ervoor dat de filters die in het bunkerproces worden gebruikt, gemakkelijk toegankelijk zijn en kunnen worden verwijderd voor inspectie en schoonmaak. # Filteringsslangen, goedgekeurd voor POTABLE WATER. Slangen moeten SMEOTHETH en duurzaam zijn en een ondoordringbare voering, caps op elk uiteinde, en fittingen die uniek zijn voor de POTABLE WATERverbindingen. # Tenminste twee slangen van 50 voet per bunker. # Labelslangen met de precieze vermelding "POTABLE WATERVERKLARING" met letters van ten minste 13 millimeter (1/2 inch) hoog en voorzien van een stempel, een steel of een beschilderd aan elke connector. Mount POTABLE WATERslangkluisjes van ten minste 450 millimeter boven het dek. # Zelfontdekkend ontwerp POTABLE WATERslangkluisjes van ten minste 450 millimeter boven het dek. # Label Lockers Label POTABLE WATERslangsloten van ten minste 13 millimeter hoog met de exacte vermelding "POTABLE WATERHOSE EN FITTING OPBOD" in letters van ten minste 13 millimeter (1/2 inch) # Maat Voorzien van opslagruimte voor ten minste vier 15 meter (50 voet) POTABLE WATERbunkerslangen per bunkerstation. # International Fire Shore Connections and Fire Sprinkler Shore Connections # RP Assembly Installeren van een RP ASSEMBLY op alle aansluitingen waar slangen van de walzijde POTABLE watervoorziening aan boord van het schip worden aangesloten. Voorzien van een productiecapaciteit van 120 liter oppervlaktewater per dag per persoon voor de maximale capaciteit van bemanning en passagiers op het schip. # Potable Wateropslagtanks # Algemene vereisten # Onafhankelijk van Vessel Shell Zorg ervoor dat POTABLE WATERopslagtanks onafhankelijk van de wand van het vat zijn. # No Common Wall Zorg ervoor dat POTABLE WATERopslagtanks niet delen een gemeenschappelijke wand met andere tanks die niet drinkbaar water of andere vloeistoffen bevatten. # Cofferdam Biedt een 450 millimeter (18 inch) kofferdam boven en tussen POTABLE Watertanken en tanks die niet bestemd zijn voor opslag van POTABLE WATER en tussen POTABLE WATERTANKS en de shell. Installeer geen tanks die een niet-bezetbare hoeveelheid water direct boven de POTABLE WATERTANKS bevatten. # Coatings gebruiken erkende POTABLE WATERTANK-coatings. volg alle aanbevelingen van de fabrikant voor het aanbrengen, drogen en uitharden van tanks. Geef de volgende informatie voor tankcoatings: - schriftelijke documentatie van goedkeuring van de certificeringsinstantie (onafhankelijk van de fabrikant van de coating). - Fabrikantsaanbevelingen voor het aanbrengen, drogen en uitharden van tanks. - schriftelijke documentatie die de fabrikant heeft opgevolgd voor het aanbrengen, drogen en uitharden van tanks. # Items that Penetrate Tank Coat all items that penetrate the tank (b.v., bouten, pijpen, pijpen) met hetzelfde product dat voor het interieur van de tank wordt gebruikt. Minimaliseren van het gebruik van niet-bediende lijnen boven de reservoirs. Als er niet-bediende waterleidingen worden geïnstalleerd, gebruik dan geen mechanische koppelingen, push-fit of pers-fit-leidingen boven de tanks. Voor SCUPPER-leidingen zijn fabrieksgemonteerde overgangsvoorzieningen voor stalen naar plastic pijpen toegestaan bij productie per ASTM F1973 of gelijkwaardige standaard. # Coaming Als er langs de randen of bovenzijde van de tank gecoamde wikkels aanwezig zijn, voorzien van gleuven langs de kammen zodat lekkende vloeistoffen kunnen afgaan en worden ontdekt. # Lased Pipes Treat them lade pipes over POTABLE WATERopslagtanks to make them costainable ther forge resistent. # Lines Inside Potable Water Tanks Treat all POTABLE Water lines in POTABLE WATER TANKs to make themless and noncochoding. # Label Tanks label each POTABLE WATER TANK on the side and where a number and the exact wording "POTABLEAR" in letters of 13 millimeters (1/2 inch) high. De monsterluik moet gemakkelijk toegankelijk zijn. De monsterluik moet ten minste 450 millimeter boven het dek van elke tank worden geplaatst en de monsterluik moet met het juiste tanknummer worden geïdentificeerd. De monsterluik moet gemakkelijk toegankelijk zijn. De monsterluik moet met het juiste tanknummer worden geïdentificeerd. De opslagtank moet een toegangluik voor toegang tot de zijkanten van de POTABLE WATERTANKS bevatten. De opslagtankwaterlevel # Automatisch een automatische methode bieden voor het bepalen van het waterniveau van POTABLE WATERTANKS. De visuele zichtluikjes zijn aanvaardbaar. De opslagtankventilatoren # Locatie Zorg ervoor dat de luchtreliëfopeningen ten minste 1.000 millimeter (40 inch) boven het maximumbelastingsniveau van het vat eindigen. Maak de doorsnede van de ventilatoren gelijk aan of groter dan die van de tankvullingslijn. Sluit het ventiel van een POTABLE WATERTANK niet aan op het ventiel van een tank die geen POTABLE WATERTANK is. # Design Design Design Design tanks moeten volledig uitlekken. # De opening van het drainagesysteem Biedt een afvoeropening van ten minste 100 millimeter (4 inch) in diameter die bij voorkeur overeenkomt met de diameter van de inlaatbuis. # Zuigpomp Als het door een zuigpomp wordt afgevoerd, voorziet u van een pomp en installeer u de pompzuigpoort in de bodem van de pomp. Installeer aparte pompjes en pijpen die niet verbonden zijn met het POTABLE WATERdistributiesysteem voor afvoertanks (Figuur 18). # Zuiglijnen plaats zuigleidingen op zijn minst 150 millimeter (6 inch) van de bodem van de tank. Geen gebruik maken van lood, cadmium of andere gevaarlijke materialen voor leidingen, fittingen of soldeer. # Fixtures that Requireed Potable Water Supply only POTABLE WATER to the following areas and riooling connections, any the locations of these armaturen on the cailles: - All douches and sinks (niet alleen in hutten). - Chemical feed tanks for the POTABLE WATER system or RECREATIONAL WATER systems. - Drink fonteins. - Emergency douches. - Oogwasstations. - VOEDSELS. - Wastafels. - HVAC-ventilatoren. - Medische voorzieningen. - Dek- en raamreinigingsinstallaties. Verf of streep, enkel in het blauw, of in overeenstemming met ISO 14726, met intervallen van 5 meter (15 voet) en aan elke zijde van de scheidingswanden, dekken en BULKHEADS, behalve wanneer de inrichting zou worden gemarmerd door dergelijke aanduidingen. Dit omvat onder andere de toevoerlijnen voor de levering van WATER in technische kasten. # Steam Generation for Food Areas Use POTABLE WATER to generation steam applicated directly to food and food-cONTACT SURFACES. Generate the steam locally from food servies equipments des for this purpose purpose (b.v., plantaardige stomers, combinatieovens, etc.) # Nonpoable water Steam generated by nonpoable water may be applicated by food or food or food equipments if routed by could by could coulant broatments, or separate rooms. Zorg ervoor dat de distinctie wordt uitgevoerd met behulp van een 50-MG/L (50-ppm) vrije chlooroplossing gedurende minimaal 4 uur. Gebruik alleen POTABLE WATER voor deze procedures. Prior VSP-overeenkomst is vereist voor het gebruik van alternatieve erkende DISINFECTion-praktijken. # Documentatie levert schriftelijke documentatie waaruit blijkt dat representatieve bemonsteringen werden uitgevoerd op PLUMBING fixations op elk dek in het gehele vat (vooruit, achter, haven en stuurboord) om ervoor te zorgen dat de 50-MG/L (ppm) gratis chloorresten in het gehele distributiesysteem werden verspreid, met inbegrip van verre bemonsteringspunten(s)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Deze alarmen moeten zichtbaar en hoorbaar zijn en moeten geluid hebben in een ruimte die continu bezet is. Deze alarmen kunnen niet met dit type design naar de lens worden overgebracht. - Gealarmeerde noodrelaisrelaisrelaisrelais met een automatische shut-off-installatie voor het inademen van SAVEWATER met een automatische shut-off-installatie voor het inademen van SAVEWATER. Deze alarmen moeten zichtbaar en hoorbaar zijn en moeten geluidloos zijn in een ruimte die continu bezet is. Deze alarmen moeten zichtbaar en hoorbaar zijn en moeten geluid hebben in een ruimte die voortdurend bezet is. Voor andere doeleinden geen gebruik maken van POTABLE WATERpompen. # Priming Gebruik non primining POTABLE WATERpompen of POTABLE WATERpompen die automatisch in gebruik worden genomen. Gebruik een directe aansluiting bij het leveren van priminerend water aan een POTABLE WATERpomp. # Pressure Property size POTABLE WATERpompen en distributielijnen, zodat de druk te allen tijde en op niveaus wordt gehandhaafd om alle apparatuur goed te bedienen. # Vloeistoffen en reverse Osmose Plants # Location of Seawater Inlets Locate SANITARY SHAWATER intakes (zeekisten) vóór alle overboorde afvallozingen, zoals nood- en routinematige lozingen van afvalwaterzuiveringsinstallaties, de bilge, RECREationAL WATER FACILITEITEN en ballasttanks. # Potable and Nonpotable Water Systems Als een zzp of omgekeerde osmoseinstallatie water maakt voor zowel het POTABLE WATERsysteem als voor een niet-bevloeibaar watersysteem, dan is het niet toegestaan een air GAP of RP ASSEMBLY op de lijn te plaatsen die het niet-bevloeibare watersysteem levert. Onboard-waterbronnen zoals TECHNISCH WATER, airconditioningcondensaat of afvalwater van welke aard dan ook (behandeld of onbehandeld) zijn niet toegestaan voor de productie van POTABLE WATER. # Instructies Navertelling, stap-voor-stap instructies voor het gebruik van handmatig werkende zzp's en voor alle omgekeerde osmoseplanten in de buurt van de eenheden. Als er een route is voor het lozen, het direct lozen van hoge saline van dampen naar de bilge of overboord via een AIR GAP of RP ASSEMBLY. # Halogenatie Lokaliseren van de opslaggebieden van zout die gebruikt worden voor het opwekken van chloor voor drinkbaar water in de buurt van de chloorproductie-installatie. Constructie van opslaggebieden tot droge voedselopslagnormen. # Bunkering en productie # Backflowpreventie Biedt POTABLE WATERkranen met passende BACKFLOW preventie in de HALOGEN toevoertanks. # Halogenen injectiecontrole HALOGEN injectie met een stroommeter of een analyser met een monsterpunt dat zich ten minste 3 meter (10 voet) beneden het HALOGEN injectiepunt bevindt. Geïnstalleerd analysers moeten een monsterpunt hebben om de analyseer te kaliseren. Een statische mixer kan gebruikt worden om de afstand tussen het HALOGEN injectiepunt en het monstercock- of HALOGEN analyseapparaat te verkleinen. Installeer de analyseapparatuur, de controller en de doseerpompen die ontworpen zijn voor het opvangen van veranderingen in de stroomsnelheden. # Distribution # Sample Point Biedt een analyser gecontroleerde, automatische HALOGENATION system. Installeer het monsterpunt van de analysesonde ten minste 3 meter (10 voet) beneden het HALOGEN injectiepunt. De analyser moet een monsterpunt hebben voor de ijking. Een statische mixer kan gebruikt worden om de afstand tussen het HALOGEN injectiepunt en het HALOGEN analyseer monsterpunt te verkleinen. Zorg ervoor dat de statische mixer wordt geïnstalleerd volgens de aanbeveling van de fabrikant. Geef de literatuur van alle fabrikanten voor installatie, werking en onderhoud aan. # Free Halogen Probes Use probes tomets free HALOGEN and link the analyzer/controller and chem dosing pump. Bovendien moet de distributie van drinkbaar water zich boven de tanks van de chemische dosering bevinden. # Probe/Sample Location Location Location Location Location Location the HALOGEN analyzer probe at a remote point in every distribution system lus where significant water flow exists. # Alarm Biedt een hoorbaar alarm in een continu bezette wachtpost (b.v. de motorcontrolekamer of de motorbrug) om lage of hoge vrije HALOGEN metingen aan te geven op elke afstandsanalyzer. Voorzien in continue registratie gratis HALOGEN analyser-chart recorder(s) met een bereik van 0,0 tot 5,0 MG/L (ppm) en aangeven van het niveau van de vrije HALOGEN gedurende 24-urige periodes (bijvoorbeeld ronde 24-urige kaarten). Elektronische gegevensloggers met CERTIFIFIFIDE data BEVEILY FEATURES kunnen worden geïnstalleerd in plaats van kaartschrijvers. Aanvaarde gegevensloggers produceren records die voldoen aan de principes van de werking en de gegevensdisplay die vereist zijn voor de analoge kaarten, met inbegrip van het afdrukken van de records. Gebruik elektronische gegevensloggers die logtijden in stappen van minder dan 15 minuten. Geschreven documentatie van de fabrikant van gegevensloggers, zoals een brief- of instructiehandleiding, moeten worden verstrekt om te controleren of de kenmerken veilig zijn. Een enkele terugnamelijn die slechts één ring of lus van een multi-lussysteem verbindt, is niet aanvaardbaar. Een kaartblokfluit kan gebruikt worden voor het opnemen van metingen van meerdere cirkels. POTABLE WATERdistributielussen/ringen die geleverd worden door afzonderlijke HALOGENdoseerapparatuur moet een analyserkaartschrijver bevatten op een ver punt voor elke lus/ring. # Cross-connection Control # Backflow Prevention Use appropriate Backflow prevention at all CROSS-CONNECTions. Dit kan bestaan uit niet-mechanische bescherming zoals een AIR GAP of een mechanische Backflow prevention DEVICE. Install BackfloW Prevention FYES en AIR GAPS om te worden gecontroleerd, getest, bediend en onderhouden. Als toegangspanelen nodig zijn, moeten deze groot genoeg zijn voor testen, service en onderhoud. # Bescherming tegen gezondheidsrisico's Zorg ervoor dat aansluitingen met potentieel gezondheidsrisico's worden beschermd door lucht- en wandapparatuur, speciaal ontworpen voor de bescherming tegen gezondheidsrisico's. - Internationale waterverbindingen met brand- en brandsproeiers. Een RP ASSEMBLY is het enige toelaatbare hulpmiddel voor deze verbinding. - Mechanische wasmachines. - Fotografisch laboratorium dat machines en Utility SINKS ontwikkelt. - POTABLE WATER, bilge en sanitaire pompen die priming vereisen. - POTABLE WATERvoorziening aan automatische ruitwassystemen die gebruikt kunnen worden met chemicaliën of chemische mixtanks. - RECREATIONAL WATERFACILITEITEN. - Spa-stoomgeneratoren waar essentiële oliën kunnen worden toegevoegd. - Toiletten, urinoirs, en wasslangen. - Waterontharders en minelaardrainageleidingen met inbegrip van backwashdrainlines. An AG of RP zijn de enige toelaatbare beschermingen voor deze lijnen. Een andere verbinding tussen het watersysteem en een watersysteem dat niet drinkbaar is, zoals het water-, was- of technisch watervoorzieningsysteem. Een lucht- en oppervlaktewatersysteem is de enige toelaatbare bescherming voor deze aansluitingen. - Hi-Fog- of soortgelijke onderdrukkingssystemen verbonden met de reservoirs voor watervoorziening - Alle andere aansluitingen op het watervoorzieningsysteem waar besmetting of Backflow kan optreden. - Zeewaterlijnen en drinkbaar water Sluit geen aansluitingen aan op de reservoirs voor watervoorziening tussen de reservoirpomp voor watervoorziening en de productieinstallatie voor reservoirs voor reservoirs en reservoirs voor reservoirs voor reservoirs voor reservoirs voor reservoirs voor reservoirs voor reservoirs voor reservoirs voor reservoirs voor reservoirs voor reservoirs voor reservoirs voor reservoirs voor reservoirs voor reservoirs voor reservoirs. Geeft u een AP- of Backflow-prevention-device bij aansluitingen op de DISTILLATE- en Permeatewaterlines die bestemd zijn voor het POTABLE-watersysteem. # Sanitary Seawaterlines Biedt een AP- of Backflow-prevention-device voor aansluitingen op de Sanitary Seawater Lines. # Lijst van aansluitingen op het Potable Water System Ontwikkel en geef een lijst van alle aansluitingen op het POTABLE-watersysteem waar verontreiniging met een verontreinigende stof of contaminant mogelijk is. Deze lijst dient ten minste de volgende te omvatten: - Exacte locatie van de aansluiting. - PLUMBING FIXTUURY (plumbing part ) of component connected (what the armatuur is connected to............................................................................................................................................................... # Heat Exchangeers Used for Cooling or Heating Sanitary Seawater and Potable Water # fabrication fabricate heat exchangers that use, cool, or heat sanitary seawater or potable water so a single failure of any barrier will not construction a CROSS-CONNECTion or permit backsiphonage of contaminations into the POTABLE water system. # Design Where Where Where Where Wall Construction Double-wall construction construction with all the sanitary seawater or pOTABLE and nonpotable hydratment with both of the safety features: - A legal space to let any lekken liquid to drain away. Hogere druk van ten minste 1 bar op de Sanitary Seawater of POTABLE WATERzijde van de warmtewisselaar. # Automatic Valve Een automatische klepindeling die de Sanitary Seawater of POTABLE WATERcirculatie in de warmtewisselaar sluit wanneer het drukverschil minder dan 1 bar bedraagt. # Alarm Een alarmsysteem dat geluiden afluistert wanneer de diverterklep de Sanitary Seawater of POTABLE WATER uit de warmtewisselaar stuurt. Voor een compensatie- of make-uptank die met POTABLE-water wordt geleverd, mag een overloopstroomlijn onder de vullingslijn en minstens twee keer de diameter van de vullingslijn een aanvaardbare methode zijn voor de bescherming van Backflow, zolang de overlooplijn via een indirecte aansluiting op het afvalwatersysteem loost. Als direct in de RECREATIONAL WATERFACILITEIT wordt gebracht, moet het water op hetzelfde niveau van HALOGENATION en PH worden geplaatst als het RFF alvorens het RECREATIONAL WATERFACILITY in te voeren.Vermijd Blind LINES in de watersystemen van recreatiewaterinstallaties.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Bij de combinatie van RECREATIONAL WATERFACILITEITEN en BABY-ON-ALY WATERFACILITEITEN moeten de nodige maatregelen worden getroffen voor onafhankelijke handmatige watertests in de mechanische ruimte voor elke RECREATIONAL WATERFACILITEIT. # Onafhankelijke watervoorzieningsvoorzieningen voor het recreatief water en het zwembad voor volwassenen Een onafhankelijke RECREATIONAL WATERFACILITEIT en een volwassen ZWIMMINGPOOL mogen worden gecombineerd, mits het aan de glijbaan toegevoegde watervolume en de pompcapaciteit voldoende zijn om het TURNOVER-percentage te handhaven, zoals aangegeven in punt 29.10 Alle andere combinaties van RECREATIONAL WATERFACILITEITEN zullen per geval worden vastgesteld. Voorzien van luierwisselvoorzieningen in één brandzone (ongeveer 48 meter) en op hetzelfde dek van elke BABY-ONLY WATERFACILITEIT. Als deze voorzieningen in de sanitaire ruimtes worden geplaatst, moet er één voorziening zijn in elke wc-ruimte (mannen, vrouwen en uniseksen). Diaberwisselvoorzieningen moeten worden uitgerust overeenkomstig punt 34.2.1. # Recreatieve watervoorzieningen Riolering # Onafhankelijke systemen voorzien van een onafhankelijk drainagesysteem voor RECREATIONAL WATERFACILITEITEN van andere drainagesystemen. Indien RECREATIONAL WATERFACILITEITen zijn aangesloten op een ander drainagesysteem, voorzien van een air-GAP of een DUAL SWING COWING VALve tussen beide. Dit omvat de drainage voor compensatie of make-up tanks. Als de stoelen in een RECREATIONAL WATERFACILITEIT zijn geplaatst, moet het gehele draineren van de stoelen (met inbegrip van de stoelen in de WHARLPOOL SPAS en de SPAPOLEN) mogelijk zijn om volledig te kunnen draineren en werken van een RECREATIONAL WATERFACILITEIT. Deze voorzieningen moeten zijn ontworpen om volledig te kunnen draineren en te worden vervaardigd van niet-poreuze EASILY CLEANABLE materialen. De VSP is zich ervan bewust dat de eisen in tabel 28.1.7 misschien niet volledig voldoen aan de letter van de wet-Virginia Graeme Baker, maar wij erkennen ook de levensomstandigheden van de snelle dumping van RECREATIONAL WATERFACILITEITEN in instabiliteit op zee. Daarom is het de beslissing van de eigenaar om te voldoen aan of te overtreffen aan de eisen van de VSP. entrepment-problemen; dekkings- en rasteronderlaag; aanverwante sump-design; en kenmerken die specifiek zijn voor de RECREATIONAL WATERFACILITY. Een brief van de scheepswerven moet vergezeld gaan van elke speciaal gebouwde drainagebeslag (veldvervaardigd) en ten minste de naam van het schip, de specificaties en afmetingen van de drainagehoes, zoals hierboven vermeld, alsmede de precieze plaats van de RECREATIONAL WATERFACILITEIT waarvoor zij is ontworpen. De naam, de contactgegevens en de handtekening van de geregistreerde ontwerper moeten op de letter staan. Installeer de veiligheidstekens bij elke RECREATIONAL WATERFACILITEIT met uitzondering van de BABY-ONY WATERFACILITEITEN. Bij elke RECREATIONAL WATERFACILITEIT moet ten minste het volgende worden vermeld: - gebruik deze voorzieningen niet als u last heeft van diarree, braken of koorts. - Geen kinderen in luiers of niet opgeleid in het toilet. - Douche voordat u de faciliteit binnenkomt. (De maximale badlast moet gebaseerd zijn op de volgende factor: Een persoon per 19 liter per minuut van de circulatiestroom.) Pictogrammen kunnen woorden vervangen, indien van toepassing of beschikbaar. Het is raadzaam aanvullende waarschuwingen en zorgen te plaatsen op borden. Zie punt 31.3 voor veiligheidstekens specifiek voor BABY-ONALY WATERFACILITEITEN en deel 3.202 voor veiligheidsborden specifiek voor WHirlpool SPAS en SPAPOOLS. Voor borden in de RECREATIONAL WATERFACILITEITEN van kinderen is de exacte vermelding "TAKE children on frequency bathroom breaks" of "TAKE children on frequency TOILET BREAKS" opgenomen. Dit is een aanvulling op de basis RECREATIONAL WATERFACILITEITs-veiligheidsteken. # Life-Saving Equipment # Locatie Een reddings- of herderhaak en een goedgekeurd drijfmiddel moeten op een prominente plaats (zichtbaar vanaf de volledige omtrek van het zwembad) worden geleverd bij elke RECREATIONAL WATERFACILITEIT die een diepte van 1 meter heeft (3 voet) of hoger. De paal van de haak van de herder moet lang genoeg zijn om het midden van het diepste gedeelte van het zwembad van de zijde te bereiken plus 0,6 meter (2 voet). Het moet licht, sterk en nontelescopen zijn met afgeronde niet-scherpe einden. - De flotatievoorziening moet een vast touw hebben dat ten minste tweederde van de maximale breedte van het zwembad bedraagt. # Recirculatie- en filtratiesystemen # Skim gutters Waar skim gutters worden geïnstalleerd, moet ervoor zorgen dat het maximale vullingsniveau van de RECREATIONAL WATER FACILITY op het skim gootniveau ligt. Zorg ervoor dat commerciële filtratiepercentages voor berekeningen worden gebruikt voor cartridges wanneer meerdere snelheden door de fabrikant worden geleverd. # Backwash Zorg ervoor dat media-achtige filters in staat zijn om teruggewassen te worden. Zorg voor een helder zicht op de achterkant van alle media-filters. # Accessoires Installeer filtertoebehoren, zoals manometers, luchtreliëfkleppen en stroommeters. Installeer veiligheidsvoorzieningen op de leveringslijnen voor het controleren van chemische dosering, tenzij het ontwerp van het systeem de waterstroom naar de analysers verhindert als de verspreiding uitvalt. # Access Design and install filters assimilations intens intensive for inspection, cleaning, and maintainment. # Constructeurs Information Provide construction's for filation systems. Als er in het RECREATIONAL WATER FACILITEITS-systeem wordt ingebouwd, moet het POTABLE WATER worden gecontroleerd op het niveau dat nodig is voor de RECREATIONAL WATER FACILITEIT. Het resultaat van het mengsel zou negatieve gevolgen hebben voor de bewakingssysteem voor de RECREATIONAL WATER FACILITEIT. Elektronische gegevensloggers moeten in staat zijn om in stappen van ≤15 minuten te registreren. De schriftelijke documentatie van de fabrikant van de gegevenslogger, zoals een instructiehandleiding, om na te gaan of de eigenschappen veilig zijn. De analysesondes voor het doserings- en registratiesysteem moeten een meet- en registratieniveau tot 10 MG/l (10 ppm) kunnen aangeven. # Alarm Biedt een hoorbaar alarm in een continubezet wachtstation (bijvoorbeeld de motorcontrolekamer) om lage en hoge vrije HALOGEN- en PH-metingen in elke RECREATIONAL WATERFACILITEIT aan te geven. # Waterfunctie Designwater kenmerkt zich zodanig dat het water niet direct uit de compensatie- of make-uptank kan worden gehaald, maar eerst door filtratie- en DISINFECTioneringssystemen moet worden geleid. # Watervoorziening Water mag rechtstreeks uit de RECREationAL WATERFACILITEIT worden genomen. # Secondary # Design Design pump rooms so operators are not required to stoop, buk, or crawl and so they can easily access and execut routine amaining and duty. # Design Design Design pump rooms zijn dus niet nodig voor het opbergen, buigen, rekken en schoonmaken, zodat ze gemakkelijk toegang hebben tot routine onderhoud en taken kunnen uitvoeren. # Design Design biedt voldoende ruimte tussen de bovenzijde van de componenten, zoals compensatie, make-up tanks en filter behuizingen, en de DECKHEAD voor inspectie, onderhoud en schoonmaak. Dit kan worden bereikt door een luik in de DECKHEAD boven. # Mark Piping Mark alle pipelines met directional-flow pijlen en een flow flow bord en operationele instructies voor elke RECREATIONAL WATER FACILITY mechanische ruimte te bieden voor veilige chemische opslag en vulling op het dek. Installeren van afvoerleidingen in het RECREATIONAL WATER FACILITY-systeem om het volledige volume water uit de pomp, het filtersysteem, de compensatie of de make-uptank, en alle bijbehorende leidingen volledig te kunnen draineren. # Compensation Tank Drain Biedt een afvoer aan de onderkant van elke compensatie- of make-uptank om een volledige afvoer van de tank mogelijk te maken. Installeer een toegangspoort voor het schoonmaken van de tank en voor het toevoegen van batch-HALOGENATION and PH control-chemicals. # Utility Sink Install a Utility Sink Install a Utility Sink and a hose-bib tap provided with POTABLE WATER in each RECREATIONAL WATER FACILITY pump room. Secundaire UV-desinfectie Naast het HALOGEN DISINFECTion-systeem moet er een secundair UV-desinfection-systeem komen dat in staat is om de werking van de cryptopronidium te activeren. Zorg ervoor dat deze systemen volgens de specificaties van de fabrikant worden geïnstalleerd. Secundaire UV-DEINFECTion-systemen moeten ontworpen zijn om te werken volgens de parameters van NSF International of een gelijkwaardige norm. De lamp moet in aanmerking komen zonder dat het gehele apparaat uit elkaar hoeft te worden gehaald. Bijvoorbeeld, het is aanvaardbaar als de lamp toegankelijk is voor het schoonmaken door het verwijderen van bevestigingsmiddelen en/of een cover. Secundaire DISINFECTion-systemen moeten geschikt zijn om 100% van het water te desinfecteren tegen het juiste TURNOVER-percentage. Secundaire DISINFECTion-systemen moeten na filtratie worden geïnstalleerd, maar vóór HALOGEN-desinfectionatie. UV-systemen met lage en middelhoge druk kunnen worden gebruikt en moeten worden ontworpen om 100% van de stroom door de feature line(s) te behandelen. Meerdere units zijn aanvaardbaar. UV-systemen moeten worden ontworpen om aan het einde van de levensduur van de lamp 40 mJ/cm2 te leveren. UV-systemen moeten minimaal 254 nm worden beoordeeld. # UV-systemen die het schoonmaken van het jasje van de lamp mogelijk maken zonder het apparaat te ontmantelen. Zorg ervoor dat het dekmateriaal in de installatie duurzaam is, niet-absorberend, slipbestendig, niet-toxisch en vrij van spleten en scherpe oppervlakken. Alle dekranden, met inbegrip van kleine veranderingen in verticale hoogte, moeten worden afgeschuind of afgerond om scherpe randen te elimineren. De koppelingen tussen dekmaterialen en onderdelen en andere GAPS- of spleten moeten voorzien zijn van vullingen (kaulk, SEALANT, of ander niet-toxisch materiaal) om een glad en aasvriendelijk oppervlak te kunnen bieden. De bevestigingsmiddelen en andere bevestigingsmiddelen of oppervlakken mogen geen scherpe randen hebben. Indien stijgvoorzieningen worden geïnstalleerd, moeten ze een inslagdempingsoppervlak bieden overeenkomstig ASTM F1292-04. Voorzien van ADEQUATE Gravity drains in de hele SRAY PAD om volledige drainage van SRAY PAD mogelijk te maken. Zuigdrainage is niet toegestaan. # Filtratie en desinfectie Zorg ervoor dat 100% van de Gravity drains naar de BABY-ONALY WATERFACILITY compensatie of make-up tank voor filtratie en DISINFECTion voordat u terugkeert naar de SRAY PAD. # Divert water naar afval Zorg voor een manier om water van de SRAY PAD naar afval af te leiden. Als het water van de pad naar het afvalwater wordt geleid, zorg ervoor dat er een indirecte verbinding is, zoals een air gap of air-break. Alle andere letters moeten minstens 13 millimeter (1/2 inch) hoog zijn. In ieder geval moet het teken het volgende staan: - Deze faciliteit is alleen bestemd voor kinderen in luiers of kinderen die niet volledig getraind zijn in het toilet. - Kinderen die een medische aandoening hebben waardoor ze een verhoogd risico lopen op ziekte, mogen deze voorzieningen niet gebruiken. - Kinderen die symptomen ondervinden zoals braken, koorts of diarree, worden verboden gebruik te maken van deze voorzieningen. - Kinderen moeten altijd begeleid worden door een volwassene. - Kinderen moeten een schone zwemluier dragen alvorens gebruik te maken van deze voorzieningen. Pictogrammen kunnen de juiste of beschikbare woorden vervangen.Deze informatie kan op meerdere borden worden aangebracht, mits ze bij de ingang van de faciliteit worden geplaatst. # Recirculatie- en filtratiesysteem # Compensatie- of make-uptank Installeer een compensatie- of make-uptank met een automatisch niveauregelsysteem dat voldoende water kan bevatten om een continue werking van de filtratie- en DISINFECTION-systemen te garanderen. Deze capaciteit moet gelijk zijn aan ten minste drie keer het totale bedrijfsvolume van het systeem. # Toegankelijke drain Installeer een ACCESSible drain aan de bodem van de tank zodat de tank volledig kan worden leeggepompt. Installeer een toegangspoort voor het schoonmaken van de tank en voor het toevoegen van batch-HALOGENATION- en PH-controlestoffen. De analyser moet in staat zijn de HALOGEN-niveaus te meten in MG/L (ppm) en PH-niveaus. De analysers moeten digitale uitlezingen hebben die de metingen van de geïnstalleerde analysatorsondes aangeven. De automatische bewaking en opname bieden een automatisch bewakings- en registratiesysteem voor de vrije HALOGEN-resten in MG/L (ppm) en PH-niveaus. Het registratiesysteem moet in staat zijn deze niveaus 24 uur per dag op te nemen. De secundaire detectiesysteem (cryptosporidium) voorziet in een secundair UV-disinfectoriumsysteem dat in staat is het activeren van cryptosporium. Zorg ervoor dat deze systemen volgens de specificaties van de fabrikant worden geïnstalleerd. De secundaire UV-disinfectotiesystemen moeten worden ontworpen volgens de parameters die in NSF International zijn vastgesteld voor gebruik in BABY-ONLY WATER FACILITEITEN. Secundaire DISINFECTion-systemen moeten voldoende zijn om 100% van het water te desinfecteren tegen het juiste TURNOVER-percentage. Secundaire DISINFECTion-systemen moeten worden geïnstalleerd na filtratie, maar vóór HALOGEN-based DISINFECTion. Tenzij anders goedgekeurd door VSP, moet secundaire DISINFECTion worden uitgevoerd door een UV-disINFECTion-systeem. # UV-systemen met lage en middelhoge druk UV-systemen kunnen worden gebruikt en moeten ontworpen worden voor 100% van de stroom door de functielijn(s). Meerdere eenheden zijn aanvaardbaar. UV-systemen moeten minimaal 254 nm worden gespecificeerd. UV-systemen moeten ontworpen zijn om 40 mJ/cm 2 aan het einde van de levensduur van de lantaarn te leveren. Installeer een automatische regeling die de watervoorziening van de BABY-ON-LY WATERFACILITEIT uitsluit indien het vrije HALOGEN rest- of PH-bereik niet is bereikt volgens de eisen van het huidige VSP 2018 Operations Manual. De shut-off-regeling moet op dezelfde wijze functioneren wanneer het UV-DESINFECTion-systeem niet binnen aanvaardbare parameters werkt. # Baby-only Water Facility Pump Room: de stromingsmeter moet nauwkeurig zijn tot binnen 10% van de werkelijke stroomstroom. # Aanvullende eisen voor Whirlpool Spa's en Spa pools WHirlPOOL SPAS die qua ontwerp en constructie vergelijkbaar zijn met de openbare WHirllPOOL SPAS, maar die zich bevinden voor het gebruik van een individuele cabine of groepen van hutten moeten voldoen aan de openbare WHirlPOOL SPA-eisen als de WHirlpoOL SPA de volgende kenmerken heeft: Een overloopsysteem is het overloopsysteem voor WHIRLPOOL SPAS, zodat het waterniveau behouden blijft. De temperatuurregeling voorziet in een temperatuurregeling om te voorkomen dat de temperatuur boven de 40oC (104oF) komt te liggen. De veiligheidsvoorschriften Naast het veiligheidsteken RFF in rubriek 28.3 plaatst u bij elke WHARLPOOL SPA en SPAPOOL-ingang een bordje voorzorgsmaatregelen en risico's in verband met het gebruik van deze voorzieningen. De minimumvoorschriften voor het gebruik van deze voorzieningen zijn: - personen die immuungecompromitteerd zijn. - personen die geneesmiddelen gebruiken of die onderliggende medische aandoeningen hebben, zoals hart- en vaatziekten, diabetes of hoge of lage bloeddruk. - Kinderen, zwangere vrouwen en ouderen. Voor WHARLPOOL SPAS dient een lijn in het drainagesysteem te worden opgenomen, zodat deze voorzieningen via een indirecte aansluiting of een DUAL SWING checking VALVE kunnen worden afgevoerd naar het GRAY WATER-systeem (22 inch) boven het dek. - Alle handwastafels voorzien van warm en koud POTABLE WATER. - Voorzien van wastafels met de handwasbakken voor een temperatuur van niet meer dan 43oC (110°F) tijdens het gebruik. - Voorzien van handwasfaciliteiten met inbegrip van een zeepdispenser, een papierhanddoekdispenser of een droger voor de lucht en een afvalcontainer. # Kidsized Toiletten KINDIDE Toiletten met een maximale hoogte van 280 millimeter (11 inch) (met inbegrip van de wc-stoel) en wc-stoelopening niet groter dan 203 millimeter (8 inch). # Afwasvoorzieningen Voorzien van warm en koud POTABLE WATER voor alle handwastafels. Equip handwasbakken voor een temperatuur van niet meer dan 43 gradenC (110°F) tijdens gebruik. Installeer handwastafels met een maximale hoogte van 560 millimeter (22 inch) boven het dek. Bied handwasfaciliteiten met inbegrip van een zeepdispenser en een papierhanddoekdispenser of een luchtdroger en een afvalcontainer. Geef een bord met de precieze woorden "WASH YURHARDS AND ASSIST the children with Handwashing ah follow helping them use the Toilet". Het bord moet in het Engels staan en kan ook in andere talen worden gebruikt. # Diaper-Changing Station Biedt een luierwisselend station in KILD ACTY CENTERS waar kinderen in luiers of kinderen die niet getraind zijn in het toilet zullen worden geaccepteerd. # Supply Include the following in each luier changing station: - A luier-changing table that is imfervious, non-absorbing, non-toxic, SMOOTH, sustainable, and destinable, and designed for luer changing. - Air boiled, botted-diper assimilation. - An nearly handwash conditioning station. Een openbaar toilet buiten het centrum is aanvaardbaar. De meubels De oppervlakken van de tafels, stoelen en andere meubels moeten zijn vervaardigd uit een EMAILY CLEANALY, non-absorberend materiaal. De huishoudelijke apparaten bieden handwasstations voor huishoudelijk personeel. De verste afstand voor handwasstations is 65 meter (213 voet) voor of achter vanaf het centrum van de werkzone (op basis van 18-20 hutten/werkzone). De waarden worden aangepast door het schip en de afmetingen van de werkzone. De VSP zal het aantal en de plaats van deze handwasstations evalueren tijdens het beoordelingsproces van het plan. De handwasstations voor huishoudelijk personeel zijn onder andere die in ijs- en dekpantries, maar omvatten niet die in bars, room service pantries, klokkenkastjes of andere VOEDSELS. Voor updates van deze richtlijnen en informatie over het Vessel Sanitation Program, bezoek aan www.cdc.gov/nceh/vsp. # VSP Construction Checklists # Available VSP ontwikkelde checklists op basis van deze richtlijnen die van nut kunnen zijn voor het personeel van de scheepswerven en de cruise-industrie bij het bereiken van de naleving van deze richtlijnen. Neem contact op met VSP voor een kopie van deze checklists.
20,865
15,262
5c021950fc6d8cd176236e6619d86d38c964f194
cdc
Niemand ontvangt een royalty van de Universiteit van Maryland voor een octrooi op de in-vitro-groei van Anaplasma fagotymphilum voor de diagnose van de productie van antigenen. Bobbi S. Pritt, MD, wordt gebruikt door Mayo Clinic, die referentielaboratoriumtests uitvoert voor artsen in heel de Verenigde Staten. Planningscommissie onderzocht inhoud om te zorgen dat er geen vooroordelen zijn. Inhoud omvat geen discussie over het ongelabelerde gebruik van een product of een product onder onderzoeksdoeleinden. De ziekte van Tickborne Rickettsial Diseases in de mens heeft vaak vergelijkbare klinische kenmerken, maar zijn epidemiologisch en etiologisch verschillend. In de Verenigde Staten zijn deze ziekten onder andere 1) Rocky Mountain spotted fever (RMSF) veroorzaakt door Rickettsia rickettsii; 2) andere gevlekte koortsgroep (SFG) rickettsioses, veroorzaakt door Rickettsia parkeri en Rickettsia species 364D; 3) Ehrlichia chaffeensis ehrlichiose, ook wel humane monocytische ehrlichiose genoemd; 4) andere ehrlichiose, veroorzaakt door Ehrlichia ewingii en Ehrlichia murislike (EML) agent; en 5) anaplasmose, veroorzaakt door Anaplasma fagocytophilum (2), ook wel humane granulatocytische anaplasmose genoemd. akari) zijn niet opgenomen in dit rapport. Geïmporteerde tickborne rickettsiale infecties die zouden kunnen worden gediagnosticeerd bij terugkeer De ziekte van Tickborne Ricketts blijft ernstige ziekten en de dood bij gezonde volwassenen en kinderen veroorzaken, ondanks de lage kosten en de effectieve antibacteriële therapie. De erkenning vroeg in de klinische cursus is kritiek omdat dit de periode is waarin de antibacteriële therapie het meest effectief is. Early tekenen en symptomen van deze ziekten zijn niet-specifieke of nabootsende andere ziekten die de diagnose uitdagend kunnen maken. Eerder beschreven tickborne Rickettsial diseases worden nog steeds herkend, en sinds 2004 worden drie bijkomende middelen beschreven als oorzaken van de menselijke ziekte in de Verenigde Staten: Rickettsia parkeri, Ehrlichia muris-achtige agent, en Rickettsia species 364D. Dit rapport bevat een actualisering van de CDC-aanbevelingen van 2006 over de diagnose en het beheer van tickettsial diseases in de Verenigde Staten en bevat informatie over de praktische aspecten van de epidemiologie, de klinische evaluatie, de laboratoriumdiagnose en de preventie van tickettsial diseases. Dit verslag ter ondersteuning van zorgverleners en gezondheidswerkers aan 1) erkent belangrijke epidemiologische kenmerken en klinische manifestaties van tickborne rickettsiale ziekten, 2) erkent dat doxycycline de keuze is voor de behandeling van vermoedelijke rickettsiale ziekten bij volwassenen en kinderen, 3) begrijpt dat vroeg-empirische antibacteriële therapie ernstige ziekte en dood kan voorkomen, 4) vraagt om de juiste bevestigende diagnosetests en begrijpt hun nut en beperkingen, en 5) meldt vermoedelijke en bevestigde gevallen van tickborne rickettsiale ziekten aan de volksgezondheidsinstanties. internationale reizigers worden samengevat; echter, tickborne en nontickborne rickettsiale ziekten die typisch buiten de Verenigde Staten worden aangetroffen, worden niet in detail behandeld in dit verslag. Ticks (Acari: Ixodidae en Argasidae) zenden meerdere en diverse pathogenen (met inbegrip van bacteriën, protozoa en virussen) die een breed scala aan ziekten van mensen en dieren veroorzaken, waaronder rickettsiale ziekten, veroorzaakt door bacteriën in de orde Rickettsiales. Vertebrate dieren spelen een integraal rol in de levenscyclus van tekensoorten, terwijl de mens bijkomstig is. Bewustzijn, diagnose en beheersing van tickborne rickettsiale ziekten worden het meest effectief aangepakt door rekening te houden met de kruisende bestanddelen van menselijke, dierlijke en ecologische gezondheid die gezamenlijk de basis vormen van One Health (1), een aanpak die kennis uit meerdere disciplines integreert en het begrip van deze complexe zoönosen vergemakkelijkt. - een passende klinische voorgeschiedenis te verkrijgen voor vermoede rickettsiale ziekten; - mogelijke ernstige verschijnselen van door teken overgedragen rickettsiale ziekten te onderkennen; - beslissingen te nemen over de behandeling op basis van epidemiologisch en klinische gegevens; - te erkennen dat vroegtijdige en empirebehandeling met doxycycline ernstige morbiditeit of overlijden kan voorkomen; - doxycycline te erkennen als de behandeling van volwassenen en kinderen van alle leeftijden met vermoede rickettsiale ziekten; - beslissingen te nemen over de behandeling van patiënten met bepaalde aandoeningen, zoals een allergie of zwangerschap met doxycycline; - te erkennen wanneer co-infectie met andere door teken overgedragen pathogenen te overwegen; - te bepalen welke bevestigende diagnosetests moeten worden uitgevoerd op rickettsiale ziekten; - inzicht te hebben in de beschikbaarheid, beperkingen en het nut van bevestigingsdiagnosetests; - ongebruikelijke overdrachtsroutes, zoals de overdracht van transfusie of transplantatie, te erkennen; - te erkennen bij terugkeerende rickettsiale ziekten; - advies te geven aan patiënten met betrekking tot het voorkomen van tekenbeten; Aanvullende informatie over de in dit verslag beschreven rickettsiale ziekten is verkrijgbaar bij artsen en dierenartsen, diverse medische en veterinaire instanties, de nationale en plaatselijke gezondheidsautoriteiten en de CDC. De informatie en aanbevelingen in dit verslag zijn bedoeld als een bron van algemene richtsnoeren voor zorgverleners en gezondheidswerkers; individuele klinische omstandigheden moeten echter altijd in overweging worden genomen, dit verslag is niet bedoeld als vervanging van medisch advies voor individuele patiënten, en mensen moeten advies inwinnen bij hun zorgverleners als zij zich zorgen maken over rickettsische ziekten. Ondanks de beschikbaarheid van effectieve antibacteriële therapie, blijven de ziektes van Tickborne Ricketts bij gezonde volwassenen en kinderen ernstige ziektes veroorzaken. De eerste tekenen en symptomen van rickettsiale ziekten zijn niet specifiek en de meeste gevallen van RMSF worden bij het eerste bezoek van de patiënt voor medische verzorging verkeerd vastgesteld, zelfs in gebieden waar het bewustzijn van RMSF hoog is (6.7). Om de kans op een vroegtijdige, nauwkeurige diagnose te vergroten, moeten zorgverleners bekend zijn met risicofactoren, tekenen en symptomen die consistent zijn met tickborne Rickettsial Diseases. De CDC Rickettsial Zoonoses Branch heeft het rapport van 2006 opnieuw bekeken en heeft vastgesteld welke onderwerpen werden herzien of herzien. Interne en externe deskundigen voor materiaalonderzoek in tickettsial diseases, die een reeks professionele ervaringen en gezichtspunten vertegenwoordigden, werden geïdentificeerd door de CDC Rickettsial Zoonoses Branch om bij te dragen aan de herziening. De sponsors vertegenwoordigden verschillende expertisegebieden op het gebied van tickborne rickettsioses, waaronder praktische artsen die gespecialiseerd zijn in interne geneeskunde, familie geneeskunde, besmettelijke ziekten en pathologie; dierenartsen met expertise in staats-, nationale en internationale volksgezondheid; epidemiologen; teken-ecologen; microbiologen; experts in rickettsial laboratoriumdiagnostiek. De door peer-reviewed literatuur, gepubliceerde richtlijnen en openbare gezondheidsgegevens werden opnieuw bekeken, met bijzondere aandacht voor nieuw materiaal dat beschikbaar was sinds de opstelling van het vorige rapport. De wetenschappelijke literatuur werd in februari 2016 doorzocht met behulp van de MEDLINE database van de National Library of Medicology. rickettsii, RMSF, Ehrlichia, ehrlichiose, E. chaffeensis, anaplasmose, Anaplasma, en A. fagocyphilum. Er zijn meerdere aanvullende termen gebruikt die op specifieke vragen zijn afgestemd, waaronder epidemiologie, behandeling, diagnose en preventie. De titels van artikelen en abstracten die door de zoektocht zijn verkregen, zijn herzien en indien mogelijk relevant, is de volledige tekst van het artikel opgehaald. De referenties van de artikelen zijn herzien en er zijn aanvullende relevante citaten verstrekt door de deelnemers. In bepaalde gevallen werden verwijzingen naar teksten gebruikt ter ondersteuning van verklaringen die als algemeen bekend werden beschouwd. Artikelen die in het Engels werden geselecteerd of beschikbaar waren, werden vertaald. Voor sommige vragen werd een onvoldoende aantal studies vastgesteld om de ontwikkeling van een aanbeveling te ondersteunen. In deze gevallen geeft het rapport aan dat het bewijsmateriaal onvoldoende was voor een aanbeveling, en waar mogelijk wordt er een algemene leidraad gegeven op basis van het beschikbare bewijsmateriaal en de deskundige mening van de CDC Rickettsial Zoonoses Branch. Alle deelnemers hadden de mogelijkheid om de verschillende ontwerpen van het rapport, waaronder de definitieve versie, te evalueren en in te dienen, en toekomstige updates van dit rapport worden gedicteerd door nieuwe gegevens op het gebied van tickborne rickettsial diseases. De epidemiologie van elke tickborne rickettsiale ziekte weerspiegelt de geografische verspreiding en seizoengebonden activiteiten van de tekenvectoren en vertebraten die betrokken zijn bij de overdracht van deze pathogenen, evenals het menselijk gedrag dat personen in gevaar brengt voor blootstelling aan teken, tekenhechting en daaropvolgende besmettingen (Box 1). De meeste gevallen zijn gemeld in april-september, maar ze zijn vergelijkbaar met de piekniveaus van de tick host-sekingactiviteit in de Verenigde Staten. Reizigers in de Verenigde Staten kunnen tijdens hun reizen worden blootgesteld aan verschillende tekenvectoren, wat kan leiden tot ziekte na terugkeer naar huis. Reizigers buiten de Verenigde Staten kunnen ook worden blootgesteld aan verschillende tekenvectoren en rickettsiale pathogenen in andere landen, die kunnen leiden tot ziekte na terugkeer naar de Verenigde Staten (zie Reizen buiten de Verenigde Staten). De gezondheids-, volksgezondheids- en dierenartsen moeten op de hoogte zijn van veranderende vectordistributies, opkomende en nieuw geïdentificeerde menselijke tekentickettsiale pathogenen, en toenemende reizen tussen personen en huisdieren binnen en buiten de Verenigde Staten. SFG rickettsiae is nauw verwant aan verschillende genetische en antigenische kenmerken, waaronder R. rickettsii (de oorzaak van RMSF), R. parkeri en Rickettsia-soorten 364D, evenals vele andere Rickettsia-soorten die onbekend zijn. RMSF is de rickettsiose in de Verenigde Staten die geassocieerd wordt met de hoogste percentages ernstige en fatale resultaten. In 2008-2012 gaf passieve bewaking aan dat de geraamde gemiddelde jaarlijkse incidentie van SFG rickettsiose in de Verenigde Staten 8,9 gevallen per miljoen personen bedroeg. De passieve bewakingscategorie in de Verenigde Staten voor SFG rickettsiose zou kunnen verschillen tussen RMSF en andere SFG rickettsiosesiose vanwege de beperkingen van de ingediende diagnose. De jaarlijkse incidentie van SFG rickettsiose is in de afgelopen 20 jaar aanzienlijk toegenomen. In de periode 2008-2012 kwam 63% van de gemelde gevallen van SFG-rickettsiose voort uit vijf staten: Arkansas, Missouri, North Carolina, Oklahoma en Tennessee, maar er zijn gevallen van SFG-rickettsiose gemeld uit elk van de 48 aan elkaar grenzende staten en het district Columbia (4,9,12,14). In deze periode werden ongeveer 300 gevallen van RMSF en 20 sterfgevallen gemeld uit Amerikaanse Indische reservaten in Arizona, vergeleken met drie gevallen van RMSF die in het vorige decennium werden gemeld (15). de hoogste regio in de Verenigde Staten, is voornamelijk geassocieerd met een vertraagde erkenning en behandeling (4,18). In de Verenigde Staten is de tekensoort die het vaakst geassocieerd wordt met de overdracht van R. rickettsii de Amerikaanse hondentick, Dermacentor Varabilis (Figuur 2). Deze teken komt vooral voor in het oosten, midden en Stille Oceaan kust Verenigde Staten (Figuur 3). De houttick van de Rocky Mountain, Dermacentor andersoni (Figuur 4), wordt geassocieerd met de overdracht in het westen van de Verenigde Staten (Figuur 5). Onlangs werd de bruine hondentick, Rhipicephalus sanguineus (Figuur 6), die zich in heel de Verenigde Staten bevindt (Figuur 7) erkend als een belangrijke vector in delen van Arizona (16) en langs de U.S.-Mexico grens. Verschillende teken van het geslacht Amblyomma zijn vectoren van R. rickettsii van Mexico naar Argentinië, waaronder A. cajennense, A. aureolatum, A. imitator en A. sculptum (19(20)(22). (een soort die nauw verwant is met A. cajennense) strekt zich uit in Texas, de rol van Amblyomma teken in de overdracht van R. rickettsii in de Verenigde Staten is niet vastgesteld. In dit verslag worden de aanbevelingen van het CDC van 2006 voor de diagnose en het beheer van rickettsiale ziekten in de Verenigde Staten herzien. Bijgewerkte aanbevelingen zijn nodig om de veranderende epidemiologie van tickettsiale ziekten aan te pakken, om actuele informatie te verschaffen over nieuwe en opkomende rickettsiale pathogenen, en om de vooruitgang in aanbevolen diagnosetests en bijgewerkte informatie over de behandeling aan te geven. De bruine hondentick, Rh. sanguineus, is sinds de jaren 1940 een erkende vector van R. rickettsii in Mexico (23); Rhipicephalus-transmitted R. rickettsii in de Verenigde Staten werd echter pas in 2003 geïdentificeerd, toen het werd bevestigd in een kind op tribale landen in Arizona (16). Canido's, met name huishonden, zijn de favoriete gastheren voor de bruine hondentick in alle levensstadia. Mensen zijn bijkomstig gastheren, gebeten als gevolg van contact met getinte honden of getineerde omgevingen. Alle actieve stadia (larvae, nimfen, en volwassenen) van Rh. sanguineus zullen mensen bijten en kunnen doorgeven R. rickettsii. In 2010 is de naam van de rapporterende categorie veranderd van RMSF naar gevlekte koorts rickettsiose. >60 >20 naar ≤60 >5 naar ≤20 >0 naar ≤5 0 (Figuur 8), evenals grote besmettingen van bruine hondentikken in en rond huizen, zijn aangetroffen in getroffen gemeenschappen in Arizona (16,17,24). Vrije roamende honden kunnen geïnfecteerde teken verspreiden onder huishoudens in een buurt, wat leidt tot infectieclusters op communautair niveau. (26) De meeste menselijke gevallen van RMSF in Arizona komen voor in juli-oktober na seizoensregens; er zijn echter elke maand van het jaar gevallen gemeld (25). D. variabilis tikken komen vaak voor in bosrijke, struikachtige en grasrijke gebieden en komen vaak voor langs wandelpaden en wandelpaden. Deze teken komen ook voor in woongebieden en stadsparken. Larvalse en nymfale stadia van de meeste Dermacentor-tekens in de Verenigde Staten bijten meestal niet op mensen. Hoewel volwassen D. variabilis en D. andersoni teken mensen bijten, zijn de belangrijkste waards meestal herten, honden en vee. Adult Dermacentor teken zijn actief van voorjaar tot herfst, met een maximale activiteit in het late voorjaar tot begin van de zomer. Soortgelijke epidemiologische kenmerken en transmissiedynamiek zijn gemeld in delen van Mexico (27(28)(29)(30)). Een hoge incidentie van RMSF komt voor in verschillende Noord-Mexicaanse staten, waaronder Baja California en Sonora, die grenzen aan de Verenigde Staten. Mensen die besmet zijn met R. rickettsii in Mexico hebben een beroep gedaan op gezondheidszorg over de Amerikaanse grens; zorgverleners moeten op de hoogte zijn van het risico voor RMSF bij personen die reizen vanuit gebieden waar de ziektegevallen hoog zijn. Rh. sanguineus wordt wereldwijd aangetroffen, maar wordt gemeld dat R. rickettsii in het zuidwesten van de Verenigde Staten, Mexico, en mogelijk sommige RMSF-endemiegebieden in Zuid-Amerika (16,(29)(30)(31)(32) wordt overgedragen aan de Carcinologiecyclus die vaker voorkomt dan is erkend (33,34). Het eerste bevestigde geval van besmetting met humane R. parkeri werd gemeld in 2004 (35) met R. parkeri rickettsiose werd geïdentificeerd uit 10 staten (35-41) (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2015). De mediane leeftijd van patiënten uit gevalsverslagen was 53 jaar (spreiding: 23-83 jaar) (38); R. parkeri rickettsiose is niet gedocumenteerd bij kinderen, en er zijn geen fatale gevallen gemeld. R. parkeri wordt overgedragen door de Golfkustteek, Amblyomma maculatum (Figuur 9). Het geografische bereik van A. maculatum strekt zich uit in het zuiden van de Verenigde Staten, van Texas tot Zuid-Carolina en tot het noorden van Kansas, Maryland, Oklahoma en Virginia (Figuur 10). De Gulf Coast tike is typisch aangetroffen in prairie weide en de kustbedding (42). R. parkeri rickettsiose gevallen zijn vastgelegd in april-oktober, met de meeste gevallen die zich voordoen in juli-september. Het eerste bevestigde geval van menselijke ziekte geassocieerd met Rickettsia-soorten 364D werd beschreven in 2010 uit Californië en waarschijnlijk werd overgedragen door de Pacific Coast tick, Dermacentor occidentalis (43). Er zijn minder dan 10 gevallen van Rickettsia-soorten 364D-besmetting, allemaal uit Californië, gemeld in de literatuur (43.44). Gevallen zijn gedocumenteerd bij kinderen en volwassenen (44). De Pacific Coast tick is aangetroffen in de kustgebieden van Oregon en Californië en in de staten Baja California en Sinaloa in Mexico. Principal hosts of adult teken zijn paarden, runderen en zwarte herten, terwijl onvolwassen teken voeden op knaagdieren en konijntjes. In de Verenigde Staten is bekend dat drie Ehrlichia-soorten een symptomatische menselijke infectie veroorzaken. E. chaffeensis, de oorzaak van humane monocytische ehrlichiose, werd voor het eerst beschreven in 1987 en is het meest voorkomende middel van humane ehrlichiose (47). E. ewingii werd in 1999 gemeld als een menselijk pathogeen nadat in perifeer bloed leukocyten van vier patiënten met een ziekte in 1996-1998 (48) werden aangetroffen. E. ewingii werd voor het eerst beschreven in 2011, is de meest recent erkende vorm van menselijke ehrlichiose in de Verenigde Staten en werd oorspronkelijk aangetroffen in het bloed van vier patiënten uit Minnesota en Wisconsin in 2009 (49). E. chaffeensis wordt overgedragen op de mens door de eenzame stertik, Amblyomma americanum (Figuur 12). De eenzame stertik is een van de meest voorkomende teken in het zuidoosten van de Verenigde Staten, met een bereik dat zich uitstrekt tot gebieden in het Midden-Westen en in Nieuw-Engeland (Figuur 13). Ehrlichiose gevallen zijn gemeld in het hele spectrum van de eenzame stertik; staten met de hoogst gemelde incidentiecijfers zijn Arkansas, Delaware, Missouri, Oklahoma, Tennessee en Virginia (5). De witte herten zijn een grote groep van alle stadia van eenzame stertik en worden beschouwd als een belangrijk natuurlijk reservoir voor E. chaffeensis (54). Bij de mens is bekend dat alleen volwassen en nymfale teken verantwoordelijk zijn voor de overdracht van E. chaffeensis op de mens. De meeste gevallen van E. chaffeensis ehrlichiose komen voor in mei-augustus. In de periode 2008-2012 bedroeg de gemiddelde jaarlijkse incidentie van ehrlichiose 3,2 gevallen per miljoen personen, wat meer dan het dubbele is van de geraamde incidentie in de periode 2000-2007 (5). Er zijn gevallen gemeld van een toenemend aantal provincies (5 (Figuur 11). Incidentie neemt over het algemeen toe met leeftijd, waarbij de hoogste leeftijdsspecifieke gevallen voorkomen bij personen van 60-69 jaar (5,13,50). Het aantal gevallen van ehrlichiose is het hoogst bij kinderen van minder dan 10 jaar en volwassenen van 70 jaar of ouder en een verhoogd risico op overlijden is vastgelegd bij personen die immunosuppressiva zijn (5,13). In gebieden waar ehrlichiose endemisch is, is het feitelijke ziektegeval waarschijnlijk ondervertegenwoordigd in schattingen die gebaseerd zijn op passieve bewaking (51)(52)(53). In de loop van de periode 2008-2012 werden vooral gevallen gemeld uit Missouri; in eerste instantie werden echter ook gevallen gemeld uit 10 andere staten binnen de distributie van de hoofdvector, de eenzame sterteek, A. americanum (5,57) (Figuur 13). Hoewel E. ewingii ehrlichiose aanvankelijk voornamelijk werd gemeld onder personen die immunosuppressiva waren, gaven de passieve bewakingsgegevens van 2008-2012 aan dat de meerderheid van de personen (74%) met E. ewingii-besmetting geen immunosuppressie had gemeld (5). Er zijn geen fatale gevallen van E. ewingii-ehrlichiose gemeld. De ecologische kenmerken van E. ewingii zijn niet volledig bekend, maar honden, geiten en herten zijn op natuurlijke en experimentele wijze besmet (58)(59)(60). Na opsporing in het bloed van vier patiënten (drie van Wisconsin en één van Minnesota) met behulp van moleculaire testtechnieken (49) werd het EML-middel vervolgens geïdentificeerd in bloedstalen van 69 patiënten die in experimentele studies in Minnesota of Wisconsin leefden of werden blootgesteld aan teken (61) De blacklegged tick, Ixodes scapularis (Figuur 14), is een efficiënte vector voor het EML-middel in experimentele studies (62,63) en het DNA van het EML-middel is aangetoond uit I. scapularis, verzameld in Minnesota en Wisconsin, maar is niet aangetroffen in I. scapularis uit andere staten (64,65). A. fagoctalyhilum veroorzaakt anaplasmose bij de mens, ook bekend als humane granulocytische anaplasmose (vroeger bekend als humane granulocytic ehrlichiose). Passieve bewaking van 2008-2012 geeft aan dat de gemiddelde jaarlijkse incidentie van anaplasmose 6,3 gevallen per miljoen personen bedroeg.3 In het noordoosten en het bovenste middenwesten van de wereld is de incidentie van anaplasmose het hoogst, en het geografische bereik van anaplasmose lijkt zich uit te breiden (3,66) (Figuur 15). In Wisconsin is de anaplasmose vastgesteld als een belangrijke oorzaak van een niet-specifieke koortsziekte tijdens het tikseizoen (67). I. scapularis (Figuur 14) is de vector voor A. fagocytophilum in het noordoosten en het midwesten van de Verenigde Staten (68) (Figuur 16), terwijl de westelijk zwartbenige teken, Ixodes pacificus (Figuur 17) de belangrijkste vector langs de westkust is (Figuur 18). De beten van nymfale en volwassen teken kunnen A. fagocytophilum naar de mens overbrengen. De relatieve rol van bepaalde diersoorten als reservoirs van A. fagocytophilum stammen die menselijke ziekten veroorzaken zijn niet volledig begrepen en waarschijnlijk geografisch verschillend; echter, muizen, eekhoorns, houtratten en andere wilde knaagdieren worden geacht belangrijk te zijn in de De zwartbenige teek verspreidt ook nonrickettsiale pathogenen in bepaalde geografische gebieden, waaronder Borrelia burgdorferi (de oorzaak van de ziekte van Lyme), Babesia microti (de belangrijkste oorzaak van de menselijke babesiose in de Verenigde Staten), Borrelia miyamotoi (een oorzaak van tickborne relapsing fever) en hertenteekvirus (epidemiologic Clues from the Clinical History) Hoewel de erkenning van een teekbeet nuttig is, komt het vaak voor bij patiënten die later bevestigd worden dat ze een rickettsiale ziekte hebben. In slechts 55% tot 60% van de gevallen (9,12,25) en 68% van gevallen van ehrlichiose. Daarom mag het ontbreken van een erkende tekenbeet nooit leiden tot het overwegen van een rickettsiale ziekte in de juiste klinische context. In feite is het ontbreken van klassieke kenmerken, zoals een gemelde tekenbeet, geassocieerd met vertragingen bij de diagnose van RMSF en een verhoogd risico op overlijden (9,18,74,75). De plaats van de tekenbeet kan onduidelijk zijn, en de beet is typisch pijnloos. Sommige patiënten die de blootstelling aan teken niet melden, kunnen andere pruritische, erythemateuze of ulcerale huidwonden beschrijven die zij muggen, spinnen, kieuwbeten noemen, of insectenbeten, die allemaal kunnen worden onderscheiden van een recente tekenbeet. In gebieden die endemisch zijn voor teken, activiteiten zoals spelen in een achtertuin, een bezoek aan een buurtpark, tuin- en wandelhonden zijn potentiële bronnen van blootstelling aan teken.Veel soorten milieus dienen als tekenhabitats, afhankelijk van de specifieke tekenvectorsoort. Terreinen met hoog ongesneden gras, onkruid en een laag borsteltje kunnen een hoog risico opleveren voor bepaalde vectorsoorten; deze tekensoorten zoeken echter ook naar gastheren in goed onderhouden grasvelden rond voorsteden (76). Bovendien kunnen bepaalde soorten tegen drogere omstandigheden bestand zijn en kunnen ze worden aangetroffen in vegetatievrije gebieden of in bosvloeren die uitsluitend zijn bedekt met blader- of dennenbessen. Hoewel het seizoen van de piektik een belangrijke overweging is, moeten de zorgverleners zich ervan bewust blijven dat in een bepaalde geografische regio en een bepaald jaar klimaat verschillen en seizoensschommelingen van invloed kunnen zijn op de duur en de piek van het tikseizoen. Het verkrijgen van een grondige klinische geschiedenis met vragen over recente 1) blootstelling aan teken, 2) recreatieve of beroepsmatige blootstelling aan getinte habitats, 3) reizen naar gebieden waar tickborne rickettsiale ziekten endemisch zijn, en 4) het optreden van soortgelijke ziekten bij familieleden, collega's, of honden kan kritische informatie verstrekken om een vermoedenige diagnose van teken overgedragen rickettsiale ziekte te maken. Echter, het ontbreken van een of meerdere van deze factoren sluit een diagnose van teken overgedragen rickettsiale ziekte niet uit. Zorgverleners moeten vertrouwd zijn met de epidemiologische klieken die de diagnose van tickborne rickettsiale ziekte ondersteunen, maar erkennen dat klassieke epidemiologische kenmerken niet in vele gevallen worden gemeld (Box 2). Bij de beoordeling van de potentiële blootstelling aan menselijke teken kunnen honden met aangehechte teken nuttige indicatoren zijn voor de besmetting met peritomische teken (17,82,83). Tick-instestedededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededetedededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededededede De zorgverleners die actief zijn in gebieden waar de incidentie van tickborne rickettsiale ziekten historisch gezien laag is, zouden deze ziekten minder waarschijnlijk kunnen onderscheiden van andere klinische vergelijkbare en meer voorkomende infectieziekten. Tickborne rickettsiale ziekten zijn typisch sporadisch, en het identificeren van deze infecties vereist een hoge index van klinische vermoedens, vooral in omgevingen waar de besmettingen niet eerder als vaak voorkomen zijn erkend. Kennis van de epidemiologie van tickettsiale ziekten, waaronder de regio's van de Verenigde Staten met een hoge incidentie, is belangrijk. De verspreiding van tickborne rickettsiale ziekten wordt beïnvloed door het geografische bereik van de tikvector, die in de loop van de tijd kan veranderen. De reisgeschiedenis binnen en buiten de Verenigde Staten kan een belangrijke aanwijzing zijn bij het overwegen van de diagnose van een tickborne rickettsiale ziekte. Reizen vanuit een gebied waar tickborne rickettsiale ziekten endemisch zijn binnen twee weken na het ontstaan van een klinische compatible ziekte kan een vermoedende diagnose van tekenziekte ondersteunen, vooral als reisactiviteiten die kunnen leiden tot blootstelling aan teken worden gemeld. Tickborne rickettsiale ziekten komen wereldwijd voor, en de # Soortgelijke ziekte in huishoudelijke leden, collega's, of huisdieren. Vaak worden honden blootgesteld aan teken en zijn ze gevoelig voor besmettingen met veel van dezelfde rickettsiale pathogenen als mensen, zoals R. rickettsii, E. chaffeensis, E. ewingii en A. fagocytacilum (82). Bewijzen van huidige of vroegere rickettsiale infectie bij honden kunnen nuttig zijn bij het bepalen van de aanwezigheid van risico's bij de mens voor tickborne rickettsiale ziekten in een bepaald geografisch gebied (82%). Tickborne rickettsiale infectie bij honden kan variëren van niet-parent tot ernstig. RMSF bij honden manifesteert zich met koorts, lethargie, verminderde eetlust, tremoren, sclerale injectie, maculopapular huiduitslag op oren en blootgestelde huid, en petechiale wonden op slijmvliezen (91)(92)(93) Een dierenarts dient geraadpleegd te worden wanneer tickborne rickettsial disease wordt vermoed bij honden of andere dieren (zie Protecting Pets from Tick Bites). De gevallen van RMSF bij honden voorafgaand aan de ziekte bij hun eigenaren (83) illustreren de waarde van communicatie tussen dierenartsen en zorgverleners wanneer zoönoses worden vermoed en benadrukken het belang van een One Health-benadering om zoönoses aan te pakken. De besmetting met R. ricketts (80), ehrlichiose en RMSF onder soldaten op veldmanoeuvres (85,86) en RMSF onder familieleden (87(88)(89)). De besmettingen met R. rickettsii en Ehrlichia soorten zijn gelijktijdig waargenomen bij mensen en hun gezelschapsdieren (48,83,90). Hoewel de klinische presentaties van rickettsiale ziekten elkaar overlappen, zijn de frequentie van bepaalde symptomen en symptomen (b.v. uitslag en andere cutane bevindingen), de typische laboratoriumuitslagen en gevallenfataliteit per ziekteveroorzaker verschillend (tabel 1). Familiariteit met de klinische tekenen en symptomen en pathofysiologie van rickettsiale aandoeningen, waaronder RMSF en andere SFG rickettsioses (box 3), ehrlichioses (box 4) en anaplasmose (box 5) zal de zorgverleners helpen bij het ontwikkelen van een differentiële diagnose, het voorschrijven van een geschikte antibacteriële behandeling en het bestellen van passende bevestigende diagnosetests. Rocky Mountain Spotted Fever Pathofysiology R. rickettsii is een verplicht intracellulair pathogeen dat in de eerste plaats vasculaire endotheliale cellen infecteert, en minder vaak onderliggende soepele spiercellen van kleine en middelgrote schepen (Figuur 20). Besmetting met R. rickettsii leidt tot systemische vasculitis die zich extern manifesteert als kenmerkende petechiale huidwonden. Als de ziekte onbehandeld wordt, kan dit leiden tot schade aan het eind van het lichaam in verband met ernstige morbiditeit en overlijden. Pathogen-gemedieerde letsel aan het vasculaire endothelium leidt tot verhoogde capillaire permeabiliteit, microhemorragie en bloedplaatjesconsumptie (94). Late-fase manifestaties, zoals niet-cardiogene longoedeem (antheem) en hersenoedeem, zijn de gevolgen van microvasculaire lekkage. Hyponatriëmie treedt op als gevolg van een adequate secretie van anti-zelfstandig hormoon in reactie op hypovolemie (95). De huiduitslag begint klassiek als klein (1 - 5 mm in diameter), blancheren, roze macules op de enkels, polsen of onderarmen die zich vervolgens verspreiden naar de handpalmen, zolen, armen, benen en romp, meestal sparend voor het gezicht. De huiduitslag wordt in de komende dagen meestal maculopapulair, soms met centrale petechiae (figuren 21 en 22). De klassieke gevlekte of algemene petechiale huiduitslag, waaronder betrokkenheid van de handpalmen en de zolen, verschijnt meestal op dag 5 of 6 en is indicatief voor gevorderde ziekten. Het ontbreken van huiduitslag mag niet uitsluiten dat RMSF wordt overwogen; > 50% van de patiënten heeft uitslag in de eerste 3 dagen van de ziekte, en een kleiner percentage patiënten ontwikkelt nooit een uitslag (6,25). Kinderen van minder dan 15 jaar hebben vaker uitslag dan oudere patiënten en ontwikkelen de huiduitslag eerder in het ziekteverloop (6(7)(8). Gebrek aan huiduitslag of late uitslag bij RMSF is geassocieerd met vertragingen in de diagnose en verhoogde sterfte (6,18,74). In tegenstelling tot sommige SFG rickettsioses is er zelden een inoculatie-eschar met RMSF (10,101). De symptomen van RMSF zijn doorgaans 3 tot 12 dagen na de beet van een geïnfecteerde teek of tussen de vierde en de achtste dag na de ontdekking van een aangehechte teek (96). De incubatietijd is over het algemeen korter (5 dagen of minder) bij patiënten die een ernstige ziekte ontwikkelen (97). De eerste symptomen zijn onder andere het plotseling ontstaan van koorts, hoofdpijn, koude rillingen, malaise en myalgie. Andere vroege symptomen kunnen zijn: misselijkheid of braken, buikpijn, anorexie, en fotofobie. Een huiduitslag verschijnt meestal 2-4 dagen na het begin van de koorts; de meeste patiënten zoeken echter eerst naar gezondheidszorg voordat een huiduitslag optreedt (25,74,98). De klassieke triade van koorts, uitslag en gemelde tekenbeet is slechts bij een minderheid van patiënten aanwezig tijdens de eerste presentatie aan de gezondheidszorg (6,25); daarom moeten de zorgverleners niet wachten op de ontwikkeling van deze triade alvorens een diagnose van RMSF te overwegen. Het klinische vermoeden van RMSF dient te worden gehandhaafd in gevallen van niet-specifieke febriele ziekte en sepsis van onduidelijke etiologie, vooral in de lente en zomermaanden. Vertraging in diagnose en behandeling is de belangrijkste factor in verband met verhoogde kans op overlijden, en vroegtijdige empiretherapie is de beste manier om progressie van RMSF te voorkomen. Zonder behandeling ontwikkelt RMSF zich snel. De patiënten die na de vijfde dag van de ziekte worden behandeld, zullen waarschijnlijker sterven dan de patiënten die eerder in het ziekteverloop werden behandeld (9,18,74,75). De frequentie van opname in ziekenhuizen, opname in intensieve zorgeenheden en de doodsoorzaak neemt toe met de tijd van het begin van het symptoom tot het begin van een geschikte antibacteriële behandeling (18) (tabel 2). Vertragingen in de diagnose en het begin van antirickettsiale therapie zijn geassocieerd met het zoeken naar medische verzorging in het begin van de ziekte (7,74), het late stadium of het ontbreken van huiduitslag (6,18) en niet-specifieke of atypische vroegtijdige manifestaties, zoals gastro-intestinale symptomen (18,98) of het ontbreken van hoofdpijn (75). (74) en het ontbreken van een verslag van een teekbeet (9,75,98). Hoewel kennis van de epidemiologie kan helpen bij de diagnose, kan het ontbreken van epidemiologische aanwijzingen misleidend zijn. De afwezigheid van een bekende tick attachment mag een zorgverlener er nooit van weerhouden de diagnose van tickborne rickettsial disease te overwegen. - Een gedetailleerde geschiedenis van recente recreatieve en beroepsactiviteiten en reizen kan potentiële blootstelling aan teken of tekenhabitats aan het licht brengen. - Familiariteit met tickborne rickettsial disease epidemiology is nuttig bij het vragen van patiënten over recente reizen naar gebieden (binnenlands en internationaal) waar deze ziekten endemisch zijn. (110)(111)(112). De ziekte van RMSF is in de Verenigde Staten het vaakst dodelijke rickettsiale ziekte; het aantal gevallen met dodelijke afloop in het pre-antibiotische tijdperk was ongeveer 25% (113)(114) ("115). Het huidige aantal gevallen met dodelijke afloop, geschat op 5%-10% in het algemeen, hangt deels af van het tijdstip waarop een passende behandeling werd ingesteld; het aantal gevallen met dodelijke afloop is 40%-50% onder patiënten behandeld op dag 8 of 9 van ziektegevallen is onlangs beschreven (tabel 2). Aanvullende risicofactoren voor dodelijke RMSF zijn onder meer leeftijd > 40 jaar, leeftijd > 10 jaar, en alcoholmisbruik (18,75,116,117). Het tekort aan glucose-6-fosfaat-dehydrogenase is een risicofactor voor fulminante RMSF, waarbij de dood in ≤5 dagen (118) optreedt. Experimenteel en opgebouwde anekdotische klinische gegevens suggereren dat behandeling van patiënten met RMSF met een sulfonamide-microboormiddel kan leiden tot een verhoogde ernst en overlijden van de ziekte (119,120). Tot de neurologische gevolgen op lange termijn van RMSF behoren onder andere een cognitieve beperking; paraparese; gehoorverlies; blindheid; perifere neuropathie; darm- en blaasincontinentie; cerebellaire, vestibulaire en motorische disfunctie; en spraakstoornissen (7,110,(121)(122)(123)(124) Deze complicaties worden het vaakst waargenomen bij personen die herstellend zijn van ernstige, levensbedreigende ziekten, vaak na langdurige ziekenhuisopnames, en zijn hoogstwaarschijnlijk het gevolg van door R. rickettsii veroorzaakte vasculopathie. Cutane necrose en gangreen (Figuur 23) kunnen leiden tot amputatie van cijfers of ledematen (105). In vergelijking met RMSF is de symptomen minder ernstig: na de beet van een geïnfecteerde teek (39) ontwikkelen zich de symptomen een gemiddelde van 5 dagen (spreiding: 2 tot 10 dagen) na de beet van een geïnfecteerde teek (39). De eerste manifestatie bij vrijwel alle patiënten is een vaccinatie-eschar (een donkere, gescheurde plaque met een ondiepe ulcus, typisch 0,5-2 centimeter diameter), die over het algemeen niet-priuristisch, nontender of mild gevoelig is, en omgeven door een verdoofd, erythemateuze halo en af en toe enkele petechiae (Figuur 24). De aanwezigheid van meer dan één eschar is beschreven (39). Bij ongeveer 25% van de patiënten werd een lichte leukopenie waargenomen en bij 78% van de gevallen een bescheiden stijging van de levertransaminasen (39). Ziekenhuisopname van R. parkeri rickettsiose treedt op bij minder dan een derde van de patiënten; er zijn geen ernstige manifestaties of sterfgevallen gemeld, omdat de klinische beschrijving van de R. parkeri- infectie is gebaseerd op observaties uit een beperkt aantal gevallen, het volledige klinische spectrum van ziekten is waarschijnlijk onvolledig. Het totale aantal witte bloedlichaampjes is doorgaans normaal of enigszins verhoogd bij patiënten met RMSF, en er worden vaak verhoogde aantallen onvolwassen neutrofielen waargenomen. Trombocytopenie, lichte verhogingen van levertransaminasen (aspartaat- transaminase en alaninetransaminase) en hyponatriëmie kunnen voorkomen, vooral naarmate de ziekte zich ontwikkelt (25,77); laboratoriumwaarden kunnen echter niet worden gebruikt om beslissingen voor vroegtijdige behandeling te begeleiden omdat ze vaak al in het begin van de ziekte binnen of licht afwijken van het referentiebereik. Indicatoren van diffuus weefselwonden, zoals verhoogde waarden van creatinekinase of serumlactaatdehydrogenase, kunnen later aanwezig zijn in de cursus (125,126) Wanneer cerebrospinale vocht (CSF) wordt geëvalueerd, is een lymfatische (of minder vaak neutrofiele) pleocytose (meestal onder 100 cellen/μL) te zien (122). CSF-eiwit kan matig verhoogd zijn (100-200 mg/dL) en het glucosegehalte is typisch binnen het normale bereik (111,127). De eerste klinische beschrijving van een bevestigd geval van Rickettsia-soorten 364D-infectie werd gepubliceerd in 2010 (43). Hoewel het volledige spectrum van ziekten nog niet is beschreven, lijkt de 364D-infectie te worden gekenmerkt door een eschar (Figuur 26) of ulceratieve huidlaesie met regionale lymfadenopathie (43.44). Koorts, hoofdpijn, myalgie en moeheid zijn opgetreden bij personen met bevestigde infectie. Rash is geen opvallend kenmerk van deze ziekte. De symptomen van E. chaffeensis ehrlichiose komen doorgaans voor op een gemiddelde van 9 dagen (spreiding: 5 tot 14 dagen) na de beet van een geïnfecteerde teek (128). Koorts (96%), hoofdpijn (72%), malaise (77%) en myalgie (68%) zijn gebruikelijke symptomen. Maag- en darmverschijnselen kunnen opvallend zijn, waaronder misselijkheid (57%), braken (47%) en diarree (25%) (129)(130)(131) Buikpijn, braken en diarree kunnen vaker voorkomen bij kinderen (132). Ongeveer een derde van de patiënten krijgt huiduitslag tijdens de ziekte; huiduitslag komt vaker voor bij kinderen dan bij volwassenen. Als meningitis of meningo-encefalitis is ongeveer 20% van de patiënten aanwezig (135). Ehrlichia chaffeensis Ehrlichiose (human monocytic ehrlichiose) Pathofysiologie Ehrlichiae zijn verplicht intracellulaire bacteriën die perifere bloedlichaampjes infecteren. E. chaffeensis, de ziekteverwekker die monocytische ehrlichiose veroorzaakt bij de mens, infecteert voornamelijk monocyten en macrofagen in weefsel (Figuur 27). De organismen vermenigvuldigen zich in de aan het cytoplasmische membraan gebonden vacuoles, die dichte clusters vormen van bacteriën die morulae worden genoemd. Bij patiënten met fatale E. chaffeensis ehrlichiose, systemische, multiorgaan betrokkenheid is beschreven met de grootste verspreiding van bacteriën in de milt, de lymfklieren en het beenmerg (128). In tegenstelling tot RMSF, zijn directe vasculitis en endotheliale letsel zelden in errlichiose. E. chaffeensis ehrlichiose kan leiden tot ernstige ziekte of overlijden, hoewel dit percentage lager is dan voor RMSF. Ongeveer 3% van de patiënten met symptomen die ernstig genoeg zijn om medische zorg te vragen, sterft aan de infectie (51/128). De ernst van ehrlichiose kan deels worden gerelateerd aan gastfactoren zoals leeftijd en de immuunstatus van de patiënt. De personen die het immuunsysteem in gevaar hebben gebracht als gevolg van immunosuppressieve behandelingen, infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) (145.144), orgaantransplantatie (147.148), of splenectomie vaker ernstige symptomen van ehrlichiose vertonen en vaker in het ziekenhuis worden opgenomen (13). Het aantal gevallen van gevallen van immunofataliteit bij personen die immuunsuppressie hebben is hoger dan bij de algemene populatie, op basis van U.S. passieve bewaking en sommige gevallen (5,13,145); vertragingen bij de erkenning en de start van een passende antibacteriële behandeling in deze populatie kunnen leiden tot verhoogde sterfte (149). Kinderen hebben vaak een asymptomatische of een milde infectie (51.128,132); kinderen van minder dan 10 jaar hebben echter de hoogste gevallen van fataliteit onder passief gemelde gevallen (5.13). Het krijgen van een sulfonamide-antimicrobieel middel zou ook vatbaar kunnen zijn voor ernstige ehrlichale ziekte (150)(151)(152)(153). Er is bevestigd dat opnieuw infectie met E. chaffeensis is beschreven bij een immunosuppressiva; de frequentie van herbesmetting bij immuuncompetente personen is echter onbekend (154). In de eerste week van E. chaffeensis ehrlichiose zijn onder andere leucopenie (nadir meestal 1.300-4000 cellen/μl) (129), trombocytopenie (nadir meestal 50.000 - 140.000 bloedplaatjes/μl, hoewel af en toe <20.000 bloedplaatjes/μl) en lichte of matig verhoogde hoeveelheden levertransaminasen. Bij de meeste patiënten (55) komt bloedarmoede voor, en wordt gemeld bij 50% van de patiënten (129). Mild-to-memographische hyponatriëmie kan ook aanwezig zijn (128). Tijdens de recoveryperiode wordt bij de meeste patiënten een relatieve en absolute lymfocytose waargenomen. In sommige gevallen heeft pancytopenie als gevolg van ehrlichiose geleid tot aspiraat en biopsie van het beenmerg, die gewoonlijk normocellulair of hypercellulair merg (128,156). Bij sommige patiënten kan morulae waargenomen worden bij monocyten in perifeer bloed (157) (Figuur 28) en af en af en toe in CFP (158, 159) of beenmerg. De visualisatie van de morulae vereist nog steeds bevestigende diagnostiektests (zie de bevestigende diagnosetests). Bij de evaluatie van het CSV wordt meestal een lymfatische pleocyte waargenomen, hoewel er ook neutrofiele pleocyte kan optreden (128,135). CSV witte bloedlichaampjes zijn typisch < 250 cellen/μl, maar kunnen bij kinderen hoger zijn (128,135,158) Verhoogde CSV-eiwitconcentraties komen vaak voor (135). Andere ernstige verschijnselen zijn ADD's, toxische shockachtige of septische shockachtige syndromen, nierfalen, leverfalen, coagulopathieën, en af en toe bloedneus (144). De klinische manifestaties van E. ewingii ehrlichiose zijn vergelijkbaar met die van E. chaffeensis ehrlichiose en omvatten koorts, hoofdpijn, malaise en myalgie. De symptomen van het maagdarmstelsel zijn minder vaak beschreven in E. ewingii ehrlichiose, en huiduitslag is zelden. Er zijn minder ernstige verschijnselen gemeld met E. ewingii dan met E. chaffeensis ehrlichiose (145) en er zijn geen gevallen beschreven. Hoewel E. ewingii infectie vaker voorkomt bij personen die immunosuppressiva hebben (149), hebben recente passieve bewakingsgegevens aangetoond dat de meeste (74%) gevallen niet bij personen met een gedocumenteerde immunosuppression (5) waren. Ehrlichia muris-Like agent Ehrlichiose EML-agent ehrlichiose is geassocieerd met koorts (87%), malaise (76%), hoofdpijn (67%) en myalgie (49,61). Rash is gemeld in 12% van de beschreven gevallen (61). Symmetrisch EML-middel ehrlichiose kan vaker voorkomen bij personen die immunosuppressiva hebben. Er zijn tot nu toe geen gevallen met fatale afloop gemeld. Trombocytopenie (67%), lymfopenie (53%), leukopenie (39%), verhoogde niveaus van levertransaminasen (78%) en anemie (36%) zijn beschreven (61). Morulae is nog niet waargenomen in perifere bloedcellen van patiënten die besmet zijn met het EML-middel. A. fagocytophilum is een verplichte, intracellulaire bacterie die voornamelijk in granulocyten voorkomt. Vergelijkbaar met ehrlichiae, vermenigvuldigt anaplasmae zich in aan het cytoplasmische membraan gebonden vacuolen als microkolonies die morulae worden genoemd. Besmetting met A. fagocytophilum leidt tot een systemische inflammatoire reactie, waarvan men denkt dat dit het mechanisme is voor weefselschade bij anaplasmose (161). Als de klinische reactie wordt vertraagd, kan een co-infectie of een andere infectie worden overwogen in de juiste epidemiologische setting (173)(174)(175). Omgekeerd, als de ziekte van Lyme wordt behandeld met een beta-lactam-antibacteriële drug bij een patiënt met een niet-herkende co-infectie met A. fagocytohilum, zouden symptomen van anaplasmose kunnen aanhouden (70,173). Leucomenie of trombocytopenie bij een patiënt met de ziekte van Lyme zou een klinische verdenking moeten doen rijzen voor mogelijke co-infectie met A. fagocytohilum (173). De differentiële diagnose van koorts en uitslag is breed (176.177) (Vak 6) en in het beginstadium van de ziekte kan de tickborne rickettsiale ziektes in klinische zin niet te onderscheiden zijn van vele virusexantheems en andere ziekten, met name bij kinderen. Tickborne rickettsiale ziekten kunnen worden verward met virus- gastro-enteritis, bovenste luchtweginfectie, pneumonie, infectie van de urinewegen, niet-rickettsiale bacteriële sepsis, TTP, idiopathische vasculitides, of virus- of bacteriële meningoencefalidides (104,129). Ondanks niet-specifieke eerste symptomen van rickettsiale tickettsiale ziekten (bijvoorbeeld koorts, malaise en hoofdpijn), is vroegtijdige overweging bij de differentiële diagnose en behandeling van empirische aandoeningen van cruciaal belang voor het voorkomen van slechte resultaten, met name voor RMSF, die zich snel ontwikkelt zonder behandeling. De symptomen van anaplasmose verschijnen doorgaans 5 tot 14 dagen na de beet van een geïnfecteerde teek en omvatten meestal koorts (92% - 100%), hoofdpijn (82%), malaise (97%), myalgie (77%) en trillende rillingen (129). Rash is aanwezig bij minder dan 10% van de patiënten, en vergeleken met E. chaffeensis ehrlichiose en RMSF, komen gastro-intestinale symptomen minder vaak voor en betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel komt zelden voor (129,162). In de meeste gevallen is de anaplasmose een zelfbeperkende ziekte. Ernstige of levensbedreigende verschijnselen komen minder vaak voor met anaplasmose dan met RMSF of E. chaffeensis ehrlichiose; er is echter melding gemaakt van ernstige anaplasmose, perifere neuropathieën, DIC-achtige coagulopathieën, hemofagocytische verschijnselen, rabdomyolyse, pancreatitis en acuut nierfalen. Ernstige anaplasmose kan ook lijken op toxische shocksyndroom, TTP (164) of hemofagocytische syndromen (165). Ernstige en fatale opportunistische virus- en schimmelinfecties tijdens de anaplasmose infectie zijn beschreven (166,167), hoewel het percentage gevallen-fataalheid bij patiënten die om medische zorg voor anaplasmose vragen, is <1%, ongeveer 7% van de patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen (13,166,168). # Laboratoriumbevindingen Karakteristieke laboratoriumbevindingen in anaplasmose zijn trombocytopenie, leukopenie, verhoogde levertransaminasen, verhoogde aantallen onvolwassen neutrofielen en milde bloedarmoede (169) Vergelijkbaar met ehrlichiose kan lymfocytose aanwezig zijn tijdens de herstelperiode (170). Bij acute anaplasmose zijn er doorgaans geen afwijkingen (168). Het bloedsmeeronderzoek kan morulae in granulocyten aan het licht brengen (Figuur 28) (zie Bevestigende Diagnostische Tests) Beenmerg is gewoonlijk normocellulair of hypercellulair bij acute anaplasmose, en morulae kan worden waargenomen (161,166,171). # Co-infecties van Anaplasma met andere Tickborne Pathogenen De tekenvector die verantwoordelijk is voor overdracht van A.fagocytophilum in het oosten van de Verenigde Staten, I. scapularis, verspreidt ook nonrickettsiale ziekteverwekkers in bepaalde geografische gebieden, waaronder # BOX 5. - De patiënten met anaplasmose hebben doorgaans koorts, hoofdpijn en myalgie; huiduitslag is zelden. - De gevallen-fataliteit voor anaplasmose is <1%. - Ernstige en fatale opportunistische virus- en schimmelinfecties zijn opgetreden tijdens de anaplasmose. - Leucopenie, trombocytopenie, verhoogde levertransaminasen en lichte bloedarmoede zijn kenmerkende laboratoriumresultaten bij anaplasmose. - Anaplasma fagocytohilum heeft een predilection voor granulocyten, en bloeduitstrijking of beenmergonderzoek kan morulae in deze cellen aan het licht brengen. - De tekenvector die A. fagocytohilum overbrengt, verspreidt ook andere pathogenen, en co-besmettingen met Borrelia burgdorferi of Babesia microti zijn beschreven. De verdeling, het patroon van de progressie en de timing ten opzichte van het begin van de koorts en andere symptomen van het systeem zijn aanwijzingen om de differentiële diagnose te helpen bepalen. Een volledig bloedbeeld, perifere bloeduitstrijkjes en routinematige scheikundige en leverfunctiepanelen kunnen ook nuttig zijn om de differentiële diagnose te sturen. Epidemiologische aanwijzingen (b.v. seizoen, tekenbeetgeschiedenis, reizen, buitenactiviteiten, blootstelling aan huisdieren of andere dieren, en blootstellings- of risicofactoren die relevant zijn voor diagnoses van andere ziekten dan tickborne rickettsiale) kunnen nuttig blijken te zijn. Andere levensbedreigende ziekten die tekenen en symptomen kunnen vertonen die vergelijkbaar zijn met die van rickettsische aandoeningen zoals meningokokken, zijn belangrijk om te herkennen, te overwegen in de eerste differentiële diagnose, en te behandelen in afwachting van verdere diagnose. Doxycycline is het aangewezen middel voor de behandeling van alle tickettsiale ziekten bij patiënten van alle leeftijden, met inbegrip van kinderen van minder dan 8 jaar, en dient onmiddellijk te worden gestart bij personen met tekenen en symptomen die wijzen op rickettsiale ziekten (8.178-180) (Box 7). Diagnostische tests op rickettsiale ziekten, met name voor RMSF, zijn doorgaans niet nuttig bij het tijdig stellen van een diagnose tijdens de eerste stadia van de ziekte; behandelingsbeslissingen voor rickettsiale pathogenen mogen nooit worden uitgesteld in afwachting van de bevestiging van het laboratorium. Vertraging van de behandeling kan leiden tot ernstige ziektes en langdurige gevolgen of overlijden (74,116,181). De aanbevolen dosis van doxycycline voor de behandeling van rickettsiale ziekten is 100 mg tweemaal per dag (oraal of intraveneus) voor volwassenen en 2,2 mg/kg tweemaal per dag (oraal of intraveneus) voor kinderen met een gewicht van minder dan 100 lbs (45 kg) (8) (tabel 3) Orale behandeling is geschikt voor patiënten met een vroeg stadium van de ziekte die behandeld kunnen worden als poliklinische patiënten. B. burgdorferi (173). Kinderen van minder dan 8 jaar met anaplasmose waarbij de gelijktijdige ziekte van Lyme niet vermoed wordt, kunnen behandeld worden voor een periode die vergelijkbaar is met die voor andere rickettsale ziekten. (173.183) Een grondige klinische voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek en laboratoriumuitslagen (bijvoorbeeld een volledig bloedbeeld met differentiële leukocytentelling, levertransaminasen en het natriumgehalte in het bloed) leiden de artsen collectief bij het ontwikkelen van een differentiële diagnose en behandelingsplan. Vanwege de niet-specifieke tekenen en symptomen van ticketttische rickettsiale ziekten, moet een vroegtijdige empirebehandeling voor rickettsiale ziekten vaak worden gecombineerd met een empirebehandeling voor andere aandoeningen in de differentiële diagnose, bijvoorbeeld voor een patiënt bij wie meningokokkenziekte en tekenziekte worden overwogen, waarbij een antibacteriële behandeling wordt toegepast voor de behandeling van een mogelijke Neisseria meningitidis- infectie naast het gebruik van doxycycline voor de behandeling van rickettsiale middelen, terwijl er aanvullende diagnosegegevens nodig zijn. Andere belangrijke overwegingen voor ziekenhuisopname zijn sociale factoren, de waarschijnlijkheid dat de patiënt mondelinge geneesmiddelen kan en zal nemen, en de bestaande coorbide condities, waaronder de immuunstatus van de patiënt. Bepaalde patiënten met een tickborne rickettsial disease kunnen op poliklinische basis behandeld worden met mondtherapie, vooral als er thuis een betrouwbare verzorger beschikbaar is en de patiënt zich houdt aan medische opvolging. Een kritische stap is dat de patienten nauw contact houden met patiënten die behandeld worden als poliklierpatiënten, zodat zij naar verwachting op de therapie kunnen reageren. Een van degenen met een RMSF. De American Academy of Pediatrics and CDC advised doxycycline as the treatment of choice for kinds of all age with suspected tickborne rickettsial disease (8178). Eerdere zorgen over tandvlekken bij kinderen van minder dan 8 jaar zijn het gevolg van de ervaring met oudere tetracycline-klasse geneesmiddelen die gemakkelijker aan calcium binden dan nieuwere leden van de geneesmiddelenklasse, zoals doxycycline (185). Doxycycline gebruikt bij de aanbevolen dosis en duur voor behandeling van RMSF bij kinderen van minder dan 8 jaar, zelfs na meerdere kuren, heeft niet geleid tot tandvlekken of hypoplasie in een retrospectief cohortstudie van 63 kinderen die vóór de leeftijd van 8 jaar doxycycline kregen, vergeleken met 213 kinderen die geen doxycycline hadden gekregen (186). 89 patiënten; 95% betrouwbaarheidsinterval: 0%-3% van de patiënten behandeld met korte kuren van doxycycline vóór de leeftijd van 8 jaar. Koorts verdwijnt doorgaans binnen 24-48 uur na de behandeling wanneer de patiënt in de eerste 4 à 5 dagen van de ziekte doxycycline krijgt. Het ontbreken van een klinische reactie binnen 48 uur na de vroegtijdige behandeling met doxycycline zou een indicatie kunnen zijn dat de aandoening geen tickborne rickettsiale ziekte is, en alternatieve diagnoses of co-infectie dienen overwogen te worden. Ernstig zieke patiënten kunnen een behandeling van > 48 uur nodig hebben voordat klinische verbetering optreedt, vooral als ze multipele orgaandysfunctie hebben. De behandeling van ernstig zieke patiënten met tickettsiale rickettsiale ziekte moet bestaan uit een evaluatie van de vocht- en elektrolytenhuishouding. Tetracyclines, waaronder doxycycline, zijn de enige antibacteriële middelen die worden aanbevolen voor de behandeling van alle tickborne rickettsiale ziekten. Chloramfenicol is het enige alternatieve middel dat is gebruikt voor de behandeling van RMSF; epidemiologische studies met behulp van CDC-caserapportgegevens wijzen er echter op dat patiënten met RMSF behandeld met Chloramfenicol een hoger risico lopen op overlijden dan mensen die een tetracycline hebben gekregen (9,75). Chloramfenicol is niet meer beschikbaar in de mondvorm in de Verenigde Staten, en de intraveneuze vorm is niet direct beschikbaar bij alle instellingen. Chloramfenicol is geassocieerd met ongunstige hematologische effecten, die hebben geleid tot een beperkt gebruik ervan in de Verenigde Staten, en controle van bloedindices is vereist als dit middel wordt gebruikt (192,1931). Ehrlichiose en anaplasmose worden niet behandeld en de behandeling met RMSF kan suboptimaal zijn. Rifamycine toont in-vitro-activiteit aan tegen E. chaffeensis en A. fagoctalycinehilum (194,195). Case-reports document favorable maternale en zwangerschapsresultaten bij kleine aantallen zwangere vrouwen behandeld met rifampine voor anaplasmose (196)(197)(198). Er zijn ook kleine aantallen kinderen succesvol behandeld voor anaplasmose waarbij gebruik werd gemaakt van rifampine (199); er zijn echter geen klinische studies uitgevoerd naar de in-vivo-doeltreffendheid van rifampine bij de behandeling van anaplasmose of ehrlichiose. Rifampine kan een alternatief zijn voor de behandeling van milde ziekte als gevolg van anaplasmose bij zwangerschap of gedocumenteerde allergie voor tetracycline-klasse geneesmiddelen (173). De dosis rifampine is 300 mg oraal tweemaal per dag voor volwassenen of 10 mg/kg lichaamsgewicht voor kinderen (niet meer dan 300 mg/dosis) (162,173). RMSF en anaplasmose zijn vergelijkbaar, en Rifampine wordt niet als een aanvaardbare behandeling voor RMSF beschouwd. Daarnaast behandeltrifampine niet effectief een mogelijke co-infectie van A. fagocytamilum met B. burgdorferi (173). Het gebruik van doxycycline voor de behandeling van kinderen met vermeende tick-borne rickettsiale ziekte mag niet langer onderwerp van controverse zijn (186(187)(188). Uit recente onderzoeken onder zorgverleners is echter gebleken dat de meeste (61%-65%) practica (189(190)(191)) in 1999-2012 vijf keer meer kans hadden dan oudere kinderen en volwassenen om te sterven aan RMSF (4,116). Een soortgelijke ontdekking is ook waargenomen bij kinderen van minder dan 5 jaar met ehrlichiose (5). Deze gegevens wijzen erop dat ongepaste of vertraagde behandelingsbesluiten van RMSF kunnen bijdragen tot onevenredig hoge gevallenfataliteit van RMSF bij jonge kinderen. Vele klassen van breedspectrum-antibacteriële middelen die empirisch worden gebruikt voor de behandeling van koortspatiënten, zoals betalactams, macroliden, aminoglycosiden en sulfonamiden, zijn niet effectief tegen tickborne rickettsiale ziekten (18,77). Hoewel sommige fluorochinolonen in-vitro-activiteit hebben tegen rickettsiae (2001), is het gebruik ervan voor de behandeling van bepaalde rickettsiale infecties geassocieerd met een vertraagde verlaging van koorts, een verhoogde ernst van de ziekte en een langer verblijf in het ziekenhuis (201.202). Er bestaan geen gegevens over de werkzaamheid van fluoroquinolonen bij de mens bij RMSF, en er worden geen fluorochinolonen aanbevolen voor de behandeling van RMSF (77). E. chaffeensis vertoont in-vitro-resistentie tegen fluoroquinolonen. Ernstige allergieën van doxycycline of tetracycline bij een patiënt met een vermoede tickborne rickettsiale ziekte vormen een uitdaging vanwege het ontbreken van even effectieve alternatieve antibiotica. Bij een patiënt die een allergie voor een tetracycline-class-medicijn meldt, kan het bepalen van het type van de bijwerkingen en de mogelijkheid van levensbedreigende (bijvoorbeeld anafylaxe of Stevens-Johnsonsyndroom) door voorgeschiedenis of medische documentatie zijn. Bij patiënten met niet-levensbedreigende tetracycline-class-medicijnreacties, is het gebruik van doxycycline in een waargenomen setting een optie. Bij patiënten met een niet-levensbedrog kan echter per geval een evaluatie worden uitgevoerd van de risico's en voordelen van deze bepaling. Bij patiënten met een levensbedreigende tetracycline-allergie zijn onder andere de mogelijkheden die in het vorige deel worden besproken of, eventueel voor onmiddellijke overgevoeligheid, een snelle doxycyclinedesensensibilisatie in overleg met een allergie- en immunologische specialist. (206.207) De snelle desensibilisatie van doxycycline binnen enkele uren in een instelling voor intensieve intramurale zorg bij patiënten met een voorgeschiedenis van onmiddellijke overgevoeligheidreacties (met inbegrip van anafylaxis) is beschreven (206.208); de gegevens zijn echter beperkt tot individuele gevallen. Het gebruik van tetracycline-klasse-middelen is over het algemeen gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap vanwege de bezorgdheid over de mogelijke risico's voor de ontwikkeling van het bewegingsapparaat van de foetus, cosmetische kleuring van primaire dentitis in foetussen die tijdens het tweede of derde trimester zijn blootgesteld, en de ontwikkeling van acute vette lever van de zwangerschap bij de moeder (209)(210)(211)(212)(213). Hoewel deze negatieve effecten werden waargenomen in samenhang met het gebruik van tetracycline en oudere tetracyclinederivaten, is de contra-indicatie voor gebruik tijdens de zwangerschap toegepast in de hele klasse van tetracyclinen, waaronder nieuwere derivaten, zoals doxycycline. Gecontroleerde studies om de veiligheid van het gebruik van doxycycline bij zwangere vrouwen te beoordelen, zijn niet uitgevoerd en zijn de beschikbare gegevens voornamelijk observerend. Er is echter geen melding gemaakt van levertoxiciteit bij de moeder bij gebruik van doxycycline (215)(216)(217), bij patiënten met een hoge dosis intraveneuze tetracycline (215.218); de toegediende doses zijn echter hoger dan wat aanbevolen wordt voor de behandeling van rickettsiale tickborne. Bij sommige patiënten die werden behandeld met sulfonamide- of beta-lactam-middelen, werd de diagnose en de juiste behandeling van tickborne rickettsiale ziekte vertraagd omdat de ontwikkeling van een huiduitslag werd verward met een drugseruptie in plaats van erkend als een manifestatie van rickettsiale ziekte (25). Er zijn slechts beperkte klinische gegevens beschikbaar die het gebruik van andere antibacteriële middelen dan doxycycline bij de behandeling van rickettsiale aandoeningen tijdens de zwangerschap ondersteunen. Doxycycline is met succes gebruikt voor de behandeling van rickettsiale aandoeningen bij meerdere zwangere vrouwen zonder nadelige effecten voor de moeder; de follow-up om de schadelijke effecten op de foetus aan te pakken was echter beperkt (142,197). Chloramfenicol is een potentiële alternatieve behandeling voor RMSF tijdens de zwangerschap; de zorg moet echter worden gebruikt bij het gebruik van het middel laat in het derde trimester van de zwangerschap vanwege het theoretisch risico op het syndroom van de grijze baby (193,217). Chloramfenicol is geen alternatief voor de behandeling van ehrlichiose of anaplasmose (194,195). Uit beperkte gegevens van gevallen blijkt dat de zorgverlener bij patiëntenbegeleiding en discussie over mogelijke risico's ten opzichte van de zwangere vrouw een belangrijk alternatief kan zijn voor de behandeling van milde anaplasmose tijdens de zwangerschap (173,196,197). Voor potentieel levensbedreigende ziekten, zoals RMSF en E. chaffeensis ehrlichiose, is het van het grootste belang dat rekening wordt gehouden met de risico's van de ziekte voor de moeder en de foetus. Op korte termijn wordt het gebruik van doxycycline zoals aanbevolen voor de behandeling van de rickettsiale ziekte van tickets waarschijnlijk veilig geacht tijdens de lactatie op basis van beschikbare literatuur en deskundig advies (219). Hoewel doxycycline niet specifiek wordt behandeld, is de lijst van tetracycline door de American Academy of Pediatrics Committee on Drugs als "meestal verenigbaar met borstvoeding" (220) beperkt. De beschikbare gegevens (221) ondersteunen geen profylactische behandeling voor rickettsiale ziekten bij personen die onlangs een tikbeet hebben gehad en niet ziek zijn. De behandeling van asymptomatische personen die seropositief zijn voor tick-borne rickettsiale ziekten wordt niet aanbevolen ongeacht de status van eerdere behandeling. Antirickettsiale antistoffen kunnen maanden tot jaren na de primaire infectie blijven bestaan in afwezigheid van een klinische ziekte. Serologisch onderzoek kan daarom niet worden gebruikt om de respons op de behandeling van tick-borne rickettsiale ziekten te controleren (222)(223)(224). US Department of Health and Human Services/Centers for Disease Control and Prevention, nr. Special Considerations Transfusie-and Transplantary Transmission Blood Product Transfusie E. chaffeensis, EML-agent, R. parkeri, en Rickettsia-soorten 364D-overdracht via geïnfecteerde bloedproducten is in de Verenigde Staten niet gemeld. Geïnfecteerde donoren die asymptomatisch zijn of in de presymptomatische periode, gedefinieerd als de periode van rickettsemie vóór het begin van de symptomen, vormen bijvoorbeeld het grootste risico voor de bloedtoevoer (225). In het enig gedocumenteerd geval van R. rickettsII, is de bloeddonatie 3 dagen voor het begin van de symptomen bij de donor (226) mogelijk. Potentiële donoren met een symptomatische rickettsiale ziekte vormen minder risico's omdat ze kunnen worden geïdentificeerd door de routinematige screening op symptomatische infecties die al aanwezig zijn als onderdeel van het bloeddonatieproces. Onder tick-borne rickettsial diseases is anaplasmose de meest voorkomende infectie die in 1978 werd veroorzaakt door transfusie, waarbij acht gepubliceerde rapporten uit de Verenigde Staten (198,(2227)(228)(229/(230)(231)(232)) Ondanks de leukoreductie van rode bloedcellen en bloedplaatjes zijn verschenen. De overdracht van E. ewingii-besmetting via leukoreduced, verarmde bloedplaatjestransfusie is ook gemeld (233). Hoewel het risico voor overdracht van bepaalde rickettsiale pathogenen kan worden verminderd door leukoreductie van bloedproducten (234), kan het risico op transfusie-acquired infectie niet worden uitgesloten (227.228.232335). In-vitro-onderzoeken tonen aan dat A. fagocytahilum en E. chaffeensis gedurende 18 en 11 dagen in koelverpakkingen blijven. Deze personen lopen een groter risico op ernstige of fatale gevolgen van rickettsiale ziektes, zoals die welke worden onderdrukt door de ziekte van Ticketts. Er is geen praktische screeningsmethode vastgesteld om te voorkomen dat asymptomatische donoren besmet zijn met ticborne rickettsiae bloedproducten doneren.Verdachte transfusie-geassocieerde overdracht van een rickettsiale ziekte moet zo snel mogelijk worden gemeld aan de bloedleverancier en de autoriteiten voor volksgezondheid. Early reporting is essentieel om tijdige opsporing en kwarantinering van potentieel besmettelijke co-componenten te vergemakkelijken en de geïnfecteerde ontvangers van donor- en bloedproducten te melden. Bovendien moet de bloedbank worden ingelicht indien een recente bloeddonor symptomen van een rickettsiale ziekte ontwikkelt, zodat het gedoneerde bloed op passende wijze kan worden in quarantaine gebracht of teruggeroepen. Bij patiënten met een klinische presentatie die wijzen op een rickettsiale ziekte, moet onmiddellijk een behandeling met Doxycycline worden gestart. - Tickborne rickettsiale ziekten reageren snel op doxycycline, en koorts die > 48 uur na het begin van de behandeling nog steeds voorkomt, dient een alternatieve of aanvullende diagnose te worden overwogen, waaronder de mogelijkheid van co-infectie. - Doxycycline wordt aanbevolen door de American Academy of Pediatrics and CDC als de behandeling van patiënten van alle leeftijden, waaronder kinderen van minder dan 8 jaar, met een vermoede rickettsiale ziekte. - Vertraging in de behandeling van rickettsiale ziekten kan leiden tot ernstige ziekten en de dood. - Bij personen met ernstige allergie voor doxycycline kan Chromfenicol een alternatieve behandeling zijn voor rickettsaire ziekte in de Rocky Mountain. Chloramfenicol is geen aanvaardbaar alternatief voor de behandeling van ehrlichiose of anaplasmose. - Voor milde gevallen van anaplasmose kanrimpine een alternatief zijn voor doxycycline voor patiënten met een ernstige allergie of die zwanger zijn. - Gegevens over de risico's van het gebruik van doxycycline tijdens de zwangerschap wijzen erop dat behandeling met de aanbevolen dosis en de aanbevolen duur voor tickettsiale ziekten waarschijnlijk geen substantieel terato risico zal opleveren; gegevens zijn echter onvoldoende om aan te geven dat er geen risico bestaat. - Profylactisch gebruik van doxycycline na een tekenbeet wordt niet aanbevolen voor de preventie van tickborne rickettsiale ziekten. - De behandeling van asymptomatische personen die seropositief zijn voor door ticketts overgedragen rickettsiale ziekte wordt niet aanbevolen, ongeacht de status van eerdere behandeling, omdat antistoffen maanden tot jaren na de infectie kunnen voortduren. Bij de behandeling en het beheer van rickettsiale ziektes van tickborne ontwikkelde zich een acute koortsziekte met een snelle klinische verslechtering die gekenmerkt wordt door delirium, nieuwe of progressieve cytopenieën en nierfalen. Een uitgebreid onderzoek naar besmettelijke ziekten bij de ene ontvanger leidde tot opsporing door polymeraseketenreactie (PCR) versterking van E. chaffeensis-DNA in perifeer bloed. Ehrlichiose werd vermoed in de tweede niertransplantaatontvanger na communicatie met het zorgteam van de andere ontvanger. Transmissie van tickettSS-infecties via vaste orgaantransplantatie is mogelijk (238) en is belangrijk om rekening mee te houden bij de beoordeling van vroegtijdige transplantatieontvangers met niet-gescheiden koortsziekte of sepsissyndroom gekenmerkt door trombocytopenie of leukopenie. In dit verband is een donor uit een regio die zeer endemisch is voor ticketettsaire ziekten met een geschikte epidemiologische voorgeschiedenis, zou een klinische verdenking op een door donoren overgedragen tikettsiale ziekte kunnen ondersteunen. In de Verenigde Staten is het risico op besmetting met rickettsiale pathogenen niet aanwezig (Aanhangsel A). SFG rickettsioses zijn de meest gediagnosticeerde rickettsiale ziekten bij de teruggekeerde reizigers (239). De meest voorkomende zijn Afrikaanse tekenbetenkoorts, veroorzaakt door Rickettsia africane, en mediterrane gevlekte koorts (ook bekend als bountnuusekoorts), veroorzaakt door Rickettsia conorii (240.241). Ongeveer 90% van de geïmporteerde SFG rickettsios komt voor onder reizigers die terugkeren uit Afrika ten zuiden van de Sahara (23942), en bijna alle daarvan vertegenwoordigen Afrikaanse tekenbeten koorts (241.243). In het Middellandse-Zeegebied, in het Midden-Oosten, in delen van Afrika, en in het Indische subcontinent (240) is de besmetting ernstig of fataal; in Portugal is een geval-fataalheidsgraad van 21% onder gehospitaliseerde volwassenen beschreven (249). Er zijn gevallen van koorts, myalgie, hoofdpijn, eschar (meestal enkelvoudig) en maculopapuleuze of petechiale uitslag waarbij palmen en zolen betrokken kunnen zijn. Ernstige manifestaties waaronder neurologische, hart- en nierverwikkelingen zijn beschreven. De gemiddelde incubatieperiode is 6 dagen (spreiding: 1 tot 16 dagen) na gebeten teek (250). Rh. sanguineus is de belangrijkste tekenvector in Europa, Israël en Noord-Afrika. De honden kunnen dienen als reservoirhosts voor R. conorii (51) en geïnfecteerde Rh. sanguineuste teken kunnen worden overgedragen van honden naar mensen tijdens de interactie. Andere tekenve vectoren kunnen een rol spelen bij overdracht in sub-Sahara-Afrika (250,252). Mediterraanse gevlekte koorts en Afrikaanse tekenbetenkoorts reageren gemakkelijk op antibacteriële behandeling met doxycycline. De incubatietijd is doorgaans 5-7 dagen, maar kan tot 10 dagen na de beet van een geïnfecteerde Amblyomma hembraeum of Amblyomma variegatum tick (241.244). De ziekte is meestal mild. Afrikaanse tekenbetenkoorts kan voorkomen in clusters tussen jachtjagers, safari toeristen, ingezet troepen en humanitaire werknemers (243,245,246). Reizen voor toerisme is geïdentificeerd als een risicofactor (239,241) en Afrikaanse tekenbetenkoorts is de tweede meest voorkomende oorzaak van koorts bij malaria onder reizigers die terugkeren uit sub-Sahara Afrika (247,248). In de Verenigde Staten kunnen ook rickettsiale pathogenen in het buitenland voorkomen. Bijvoorbeeld R. rickettsii-besmettingen kunnen worden opgelopen in Canada en Mexico, evenals in Midden-Amerika en Zuid-Amerika, waar gevallen worden gemeld uit Costa Rica, Panama, Brazilië, Colombia en Argentinië (253-260). R. parkeri-besmettingen zijn beschreven in Uruguay, Brazilië en Argentinië (38.253,261,262). Humane anaplasmose is gemeld uit verschillende landen in heel Europa (263), evenals uit verschillende Aziatische landen, waaronder China, Korea, Rusland en Japan (264)(265)(266)(267). Verschillende categorieën van laboratoriummethoden worden gebruikt voor het diagnosticeren van rickettsiale ziektes. Deze verschillen in beschikbaarheid, tijd voor het verkrijgen van resultaten, prestatie-eigenschappen en de aard van de informatie die elk van hen verstrekt. Snelle bevestigende tests zijn zelden beschikbaar om behandelingsbeslissingen voor acuut zieke patiënten te begeleiden; daarom is het absoluut noodzakelijk dat therapeutische interventies gebaseerd zijn op klinische vermoedens. Vanwege de snelle progressieve aard van bepaalde rickettsiale ziekten, mag de antibacteriële behandeling nooit worden uitgesteld zolang een rickettsiale ziekte in het laboratorium wordt bevestigd (268) en mag de behandeling niet uitsluitend worden stopgezet op basis van een negatief testresultaat op een acuut monster. Niettemin zijn deze laboratoriumtests van vitaal belang voor de validering van de nauwkeurigheid van de klinische diagnose (268)(269/(270) en zijn zij van cruciaal belang voor de definitie van de veranderende epidemiologie en de gevolgen voor de volksgezondheid van tickettsiale ziekten bij ticketts. De IFA-tests bestaan uit ricketts-antigenen gefixeerd op een dia die door specifieke antistoffen in het serum van de patiënt wordt aangetoond, die vervolgens kunnen worden geïdentificeerd met een geconjugeerde fluoresceïne. De IFA-tests voor antigenen van immunoglobuline G (IgG) die reactief zijn tegen veel soorten ricketts-antilichaampjes, zijn echter commercieel beschikbaar en zijn de aanbevolen serologische methode voor de bevestiging van ricketts-antilichaampjes in de Verenigde Staten (274.275). De IFA-tests zijn echter ongevoelig in de eerste week van de ricketts- infectie. De resultaten van de analyses kunnen het best worden geïnterpreteerd als in de acute en herstellende fases van de ziekte genomen monsters in het bloed worden getest met tandem (222.276). De klinische bevindingen hebben uitgewezen dat zeer vroege behandeling met een tetracycline-klasse-drug soms de ontwikkeling van antistoffen in RMSF (277.278) kan verminderen of vertragen, maar dit mag de juiste serologisch onderzoek niet tegenhouden. Bij het bepalen van de meest geschikte diagnosetests om een vermoeden van een rickettsiaanse ziekte te verkrijgen, moet rekening worden gehouden met een aantal factoren (kader 8). Dit zijn onder meer de vermoedelijke ziekteverwekker, de timing ten opzichte van het begin van de symptomen, en het type monsters dat beschikbaar is voor het testen (tabel 4). Diagnostische analyses moeten altijd worden geordend en geïnterpreteerd in het kader van een compatibele ziekte en een geschikte epidemiologische instelling om optimale positieve en negatieve voorspellende waarden te verkrijgen (271). Misbruik van gespecialiseerde analyses voor patiënten met een lage pretest-waarschijnlijkheid van een rickettsiale ziekte kan echter leiden tot verwarring. Bijvoorbeeld, antirickettsiale antistoffen kunnen maanden tot jaren na de infectie worden aangetoond (222.223,272,273), bij gebrek aan een klinische compatibele acute ziekte, zijn niet de schijnbare antistoffen voor de behandeling van door teken overgedragen rickettsiale ziekte. Voor de serologische bevestiging van SFG rickettsioses, ehrlichioses, of anaplasmose, IgG IFA-tests van ten minste twee serumstalen die met een tussentijd van liefst 2-4 weken zijn verzameld tijdens acute en herstellende stadia van de ziekte, wordt aanbevolen (271.274,275,5). De diagnose van teken overgedragen rickettsiale ziekte wordt bevestigd met een viervoudige of grotere toename van de antilichaamtiter in monsters die op passende tijdstippen worden verzameld bij patiënten met een klinische compatibele acute ziekte (274.275). De diagnose van teken overgedragen rickettsiale ziekte wordt bevestigd met een of meer monsters met een wederzijdse IgG-antilichaamtiter ≥64 bij patiënten met een klinische compatibele acute ziekte (274.275). Een enkele verhoogde antistoftiter is nooit voldoende om acute infectie met een rickettsiale pathogeen te bevestigen. De duur van de aanwezigheid van antistoffen na het herstel van de infectie varieert en hangt af van de ziekteverwekker en de gastfactoren. De serologische diagnose van rickettsiose wordt vaak veroorzaakt door het optreden van reeds bestaande antistoffen die reageren op een bepaald pathogeen, hoewel dit geheel losstaat van de onderzochte ziekte (272). Bij sommige personen hebben hoge titers van antistoffen tegen A. fagocytanhilum vingerafdrukken: IFA = indirect immuunfluorescentie-antilichaam; IgG = immunoglobuline G; PCR = polymeraseketenreactie. - De IFA-test is in de eerste week van de ziekte voor de meeste rickettsiale ziekten ongevoelig; een monster moet worden verzameld gedurende dit interval (acute monster) en een tweede monster moet worden verzameld 2-4 weken later (convalescent monster) voor vergelijking. Bij patiënten met een ernstige ziekte neemt de gevoeligheid toe. Hoewel het merendeel van de mensen de IgG-titers heeft verhoogd door de tweede week van de ziekte, zou het kunnen zijn dat mensen die besmet zijn met bepaalde Rickettsia-soorten de ontwikkeling van significante antistoftiters vertraagd hebben. Bijvoorbeeld, patiënten die besmet zijn met R. africae zouden niet kunnen aantonen seroconversie tot 4 weken na het ontstaan van de ziekte (280) Antigen-specifieke analyses zijn niet commercieel beschikbaar in de Verenigde Staten voor R. africae; commercieel beschikbare tests die gebruik maken van R. conorii of R. rickettsii antigenen kunnen vaak nuttig zijn vanwege de frequente kruisreacties onder de gevlekte koortsgroep Rickettsiae (271). Meer dan 4 jaar na de acute ziekte (223) waargenomen, voor R. rickettsii kunnen bij sommige patiënten > 1 jaar na de primaire infectie detecteerbare IgG-titers blijven bestaan (222). In de Verenigde Staten kunnen IgG-antigenen die reageren op antigenen van R. rickettsii op wederkerige titers van ≥64 worden aangetroffen in 5%-10% van de populatie (273,(281)(282)(283) en kunnen in bepaalde regio's hoger zijn. Misinterpretatie van serologische gegevens op basis van eenmalige of verkeerd getimede monsters is problematisch en dient te worden vermeden, vooral wanneer geen andere diagnosetechnieken in de evaluatie van patiënten worden opgenomen (279,284). Cross-reactionaire immuunreacties op rickettsiale antigenen leiden bijvoorbeeld tot antistoffen die typisch groepsgebonden zijn, hoewel misschien niet specifiek voor soorten, voor tickborne rickettsiale pathogenen (269). Zo kunnen bijvoorbeeld antistoffen die reageren met R. rickettsii die via een serologisch onderzoek zijn aangetoond, het gevolg zijn van besmetting met andere SFG rickettsiae (288). Op dezelfde manier kunnen antistoffen die reageren met E. chaffeensis of A. fagocytamidhilum reageren met de andere species, wat het epidemiologisch onderscheid tussen de infecties kan belemmeren (286,289). Het bevestigen van een acute infectie door de toename van de antilichaamtiter tussen de acute en de revalescente serumstalen te documenteren, is de meest bruikbare serologische strategie voor de evaluatie van de etiologie van een acute ziekte. Het versterken van het soortspecifieke DNA door conventionele en real-time PCR-tests biedt een nuttige methode voor het opsporen van tickborne rickettsiale infecties en het identificeren van het infecterende middel (269,270). Het is met name nuttig voor de bevestiging van besmettingen met E. chaffeensis, A. fagocytanhilum, E. ewingii en EML-middelen ten gevolge van het tropisme van deze pathogenen voor circulerende cellen. Het opsporen van PCR van R. rickettsii in volbloed is mogelijk, maar minder gevoelig omdat een laag aantal rickettsiae doorgaans in het bloed circuleert bij afwezigheid van een gevorderde ziekte (16,269,290). Weefselmonsters zijn een meer nuttige bron van SFG rickettsiale DNA dan acute bloedstalen. Er is geen optimale tijd vastgesteld voor het verzamelen van bloed in de acute fase van besmetting om de hoogste gevoeligheid te verzekeren voor de diagnose van ehrlichioses, anaplasmose, of RMSF met behulp van PCR. Daarom wordt aanbevolen bloed voor moleculaire tests te verkrijgen voordat antibiotica worden toegediend, om de kans op een vals-negatieve uitkomst te minimaliseren. De PCR-tests voor tick-borne rickettsial diseases zijn beschikbaar in CDC, bepaalde laboratoria voor de volksgezondheid en bepaalde onderzoeks- en commerciële laboratoria; deze tests zijn ontwikkeld in laboratoria, richten zich op verschillende genen en verschillen qua gevoeligheid en specificiteit. Het verkrijgen en evalueren van klinische monsters die eerder suboptimaal werden geacht voor een bepaalde moleculaire methode, wordt nu vaker beschouwd als belangrijke bronnen van diagnostische informatie. Bijvoorbeeld, verbeterde nucleïnezuurwinningstechnieken hebben het terugwinnen van rickettsiale DNA uit sommige formele, door paraffine gebonden huidbiopsieën of autopsie-weefsels vergemakkelijkt, zodat soortspecifieke PCR- en sequentieanalyses (292,293) Met behulp van PCR-tests is met succes E. chaffeensis (135,159,294). Voor eschar-producerende rickettsiale ziekten, waaronder R. parkeri, Rickettsia-soorten 364D, en R. africae, een eschar-biopsie, een exudaat, of Scab-materiaal van het eschar-oppervlak, geschikt voor de moleculaire bevestiging van SFRF, kunnen worden gebruikt. rickettsial DNA (41.44.292.295). Voor patiënten met een huiduitslag of een eschar is de immunohistochemische kleuring van een huidponsbiopsie een nuttige diagnostiektechniek voor SFG rickettsioses (296)(297)(298). De immunostaring van huidbiopsiespecimen is 100% specifiek en 70% gevoelig voor de diagnose van RMSF (290.299). In gevallen van ehrlichiose of anaplasmose waarbij beenmergbiopsieën worden uitgevoerd in het kader van het onderzoek van cytopenieën, kan de immunostaring van beenmergbiopsiespecimen de diagnose bekend maken (56.160). Teek overgedragen rickettsiale ziekten in weefselmonsters van patiënten die vóór de dood geen diagnoseniveaus van antistoffen hadden ontwikkeld (16.141.293300); Immunostainingmethoden zijn het meest waarschijnlijk dat ze organismen bij patiënten vóór of binnen de eerste 48 uur na het starten van de juiste antibacteriële therapie aan het licht brengen. Immunostaining voor SFG rickettsiae, E. chaffeensis, en A. fagotymphilum wordt aangeboden door CDC en bepaalde academische ziekenhuizen in de Verenigde Staten. In de eerste week van de ziekte kan een zorgvuldig microscopisch onderzoek van uitstrijkjes of buffycoat preparaten met eosin-azure-achtige kleurstoffen (bijvoorbeeld Wright-Giemsa vlekken) in het cytoplasma van geïnfecteerde circulerende leukocyten van patiënten met E. chaffeensis ehrlichiose (157) of anaplasmose (166). De waarneming van morulae is zeer suggestief voor besmetting met ehrlichiae of anaplasmae (Figuur 28). Het bloed-smear onderzoek is echter een relatief ongevoelige en inconsistente techniek en dient te worden uitgevoerd door ervaren microscopisten die morulae moeten onderscheiden van andere intraleukocytische structuren, waaronder bovenliggende bloedplaatjes, Döhle-organen, fagocytose-bacteriën, toxische graangewassen en andere cytoplasmische insluitingen. RMSF, andere SFG rickettsioses, of EML-agent infectie. De meeste commerciële referentielaboratoria die tests uitvoeren op rickettsiale pathogenen testen op IgG-antistoffen. Sommige commerciële laboratoria voeren ook IFA-tests en andere serologische tests op IgM-antistoffen uit. IgM-antilichaampjes die reageren op R. rickettsii worden echter vaak aangetroffen bij patiënten voor wie geen ander ondersteunend bewijs van een recente rickettsiose bestaat (285). IgM-antilichaampjes tegen ehrlichiae en A. fagocytohilum kunnen ook een lagere specificiteit hebben dan IgG-antilichaampjes (286.287). In dit verband moeten de IgM-antistoftiters zorgvuldig worden geïnterpreteerd en niet worden gebruikt als een op zichzelf staande methode voor de diagnose en de publieke gezondheidsrapportage van rickettsiale ziekten. CULTUUR vertegenwoordigt de referentienorm voor microbiologische diagnose (302) (Figuur 30); afhankelijk van het middel en de deskundigheid van het diagnoselaboratorium, kan de gevoeligheid van de detectie door cultuur lager zijn dan de moleculaire of serologische technieken (303,304). De klinische monsters die gebruikt worden om celculturen te isoleren, moeten worden verzameld voordat de juiste antibacteriële therapie van start gaat en bij voorkeur niet worden bevroren. Theoretisch kan elk laboratorium dat in staat is tot routinematige virusisolatie, de expertise hebben om deze ziekteverwekkers te isoleren. Na het doorbrengen van tijd met getikte dieren of in getikte habitats moeten mensen zichzelf, hun kinderen en hun huisdieren op teken controleren. Sites waar teken vaak aan de mens worden bevestigd, zijn onder andere de hoofd-, buik-, axillae-, lies- en ondersokken en langs de gordellijn(06). Het gebruik van een spiegel, of iemand die hard te zien is, kan nuttig zijn. Het baden kan ook een effectieve methode zijn voor het lokaliseren of verwijderen van teken, en het is aangetoond dat het een belangrijke persoonlijke beschermingsmaatregel is voor andere ziektes die door teken worden veroorzaakt (37). en in de oren, tussen de tenen en in de bijl en lies. Geen enkel vaccin is in de Verenigde Staten toegestaan voor de preventie van rickettsiale ziektes door teken. Het vermijden van tekenbeten en het onmiddellijk verwijderen van aangehechte teken blijven de beste preventiestrategieën voor ziekten. Algemene tikbeten preventiestrategieën omvatten verschillende persoonlijke beschermingsmaatregelen en gedragsveranderingscomponenten (box 9). # Regelmatige controle van teken op mensen en huisdieren De duur van tekenhechting die nodig is voor de overdracht van rickettsiale organismen varieert en is gemeld van 2 tot 20 uur voor R. rickettsii (308,309). Er bestaan echter beperkte gegevens over het interval van overdracht na de bevestiging van teken voor A. fagocytohilum; dieronderzoek wijst er echter op dat 24 tot 48 uur zou kunnen verstrijken voordat de overdracht van pathogeen plaatsvindt(310,311). Er bestaan geen vergelijkbare gegevens voor E. chaffeensis. Het zo snel mogelijk verwijderen van een tekentik is kritiek omdat langere periodes van hechting de kans op overdracht van teken overgedragen pathogenen aanzienlijk verhogen. - De referentienorm voor de diagnose van rickettsiale ziekten is de IFA-test waarbij gebruik wordt gemaakt van twee serumstalen die kort na het begin van de ziekte zijn verkregen en 2-4 weken later. De demonstratie van ten minste een viervoudige toename van de antistoftiter wordt beschouwd als bevestigend bewijs van acute infectie. - De patiënten hebben gewoonlijk geen kenmerkende serumantistoftiters tijdens de eerste week van de ziekte, en een negatief resultaat van IFA-assaying of ELISA gedurende deze periode sluit de diagnose van rickettsiale ziekten niet uit. - Voor ehrlichiose en anaplasmose kan de diagnose tijdens het acute stadium worden gesteld met behulp van PCR-amphaling van uit het gehele bloed. - De PCR-bepaling van het gehele bloed is minder gevoelig voor de diagnose van RMSF dan voor de diagnose van ehrlichiose of anaplasmose; voor patiënten met ernstige ziektes. De immunostaring van huiduitslag of eschar biopsie-monsters of een PCR-test waarbij gebruik wordt gemaakt van uit deze monsters verkregen DNA kan een specifieke diagnose van de ziekteverwekker opleveren. - De immunostainering van autopsie-monsters kan bijzonder nuttig zijn voor het diagnosticeren van fatale rickettsiale infecties. - De preparatiemicroscopie van bloedsmeur of buffycoat kan de aanwezigheid van morulae in geïnfecteerde leukocyten aantonen, wat zeer suggestief is voor anaplasmose of ehrlichiose. De bloed-smear-microscopie is niet nuttig voor RMSF, andere SFG rickettsioses, of EML-agent ehrlichiose. - Rickettsiae kan niet geïsoleerd worden met de gebruikelijke bloedcultuurtechnieken, omdat zij intracellulaire ziekteverwekkers verplicht stellen; gespecialiseerde methoden voor celculturen zijn noodzakelijk. N,N-diethyl-m-toluamide (DEET) werkt tegen teken en kan direct op de huid worden aangebracht. Producten met 20%-30% DEET worden als optimaal beschouwd voor bescherming tegen de meeste teken (321), en concentraties > 50% bieden geen extra bescherming (320%). IR3535 (3-aminopropionzuur, ethylester) en picaridine(piperidinecaboxyzuur, 2-, 1-methylpropylester) in concentraties > 15% kunnen zowel op de huid worden afgewenteld als DEET wanneer ze worden aangebracht (315,(322)(323)(324)(325) en worden beschouwd als effectieve DEET-alternatieven. Producten met permethrin dienen te worden toegepast op de buitengevel (bijvoorbeeld shirts en broeken) en niet direct op de huid (314). Om te voorkomen dat teken de huid raken en eraan bevestigd worden, moet beschermende kleding gedragen worden in de buitenlucht, met inbegrip van lange mouwen, broek, sokken en schoenen met gesloten tenen (330). Er zijn verschillende bij het Agentschap voor de bescherming van het milieu geregistreerde afweermiddelen beschikbaar die kunnen worden toegepast op blootgestelde huid en kleding om teken af te stoten en tekenbeten te voorkomen. Alle commerciële producten dienen te worden gebruikt volgens de aanwijzingen op het etiket, en personen dienen bijzondere aandacht te besteden aan de frequentie van de toepassing. De habitats van mensen, huisdieren en teken overlappen elkaar. Het begrijpen van de habitats waar teken kunnen worden aangetroffen is belangrijk voor het voorkomen van tekenziektes bij personen en huisdieren. De voorkeurshabitats van teken kunnen sterk verschillen op basis van de biologie van de teken en die van hun waards. Ticks hebben verschillende capaciteiten om droog te zijn. Ixodes spp. teken vereisen vochtigere omgevingen, terwijl Rhipicephalus sanguineus teken hoge warmte en lage luchtvochtigheid kunnen overleven. Dermacentor variabilis wordt aangetroffen langs beboste weiden, terwijl Amblyomma americanum in droge bossen kan zijn. Rh. sanguineus teken zijn goed aangepast voor huiselijke besmettingen en worden gewoonlijk aangetroffen in en rond huizen (24,26). Bepaalde teken zoeken naar hun waards van gras of andere bladvegetatie, terwijl andere zijn aangetroffen in bladeren of dennen. Het is echter moeilijk om voor en na de tijd buiten preventieve maatregelen te nemen, te wandelen op onverharde paden, de vegetatie te verdringen en teekveilige zones in de tuinen te creëren die het risico op tekenbeten kunnen verminderen (333). Verschillende huisdieren zijn gevoelig voor tick-borne rickettsiale ziekten en kunnen de kans op blootstelling bij de mens doen toenemen (1.82.331,332). Bijvoorbeeld, honden dienen als primaire gastheer voor Rh. sanguineus, waarvan bekend is dat R. rickettsii zowel aan mensen als aan honden in bepaalde geografische gebieden wordt overgedragen. Regelmatig gebruik van producten voor de controle op ectoparasiet van het dier (bijvoorbeeld maandelijkse actuele producten van acaricide, acaricide kraagjes van het tikje, mond-acaricide producten en acaricide shampoo's) kan helpen bij het verminderen van het risico op blootstelling van de mens aan teken op huisdieren. De voorkeur wordt gegeven aan het gebruik van benzine, kerosine, petroleumgelei, nagelslak, of verlichte lucifers voor het verwijderen van teken (334). Indien mogelijk, moet het verwijderen van teken met blote vingers worden vermeden omdat stoffen uit het lichaam van de teek besmettelijke organismen kunnen bevatten; het is echter niet bewezen dat de werkzaamheid ervan groter is dan die van de gewone tang of pinkjes; verwijderde teken dienen niet met vingers te worden verbrijzeld. Nadat een teek is verwijderd, moet het beetgebied grondig worden schoongemaakt met zeep en water, alcohol, of een jodiumschroef (321). De handen van personen die de teek hebben aangeraakt, moeten ook grondig worden gewassen, vooral voordat ze hun gezicht of ogen aanraken. # BOX 9. Samenvatting van de preventie van rickettsiale ziekten Gebruik pincet of tang, in plaats van blote vingers, voor het verwijderen van aangehechte teken indien mogelijk. - Gebruik tekenafstotende middelen die DEET, IR3535, picaridin (1-piperidinecaboxylzuur, 2-, 1-methlypropylester) of andere EPA-geregistreerde producten in de openlucht bevatten. - Gebruik beschermende kleding, met inbegrip van lange mouwen, sokken en closed-toe schoenen. - Met permethrin behandelde of geïmpregneerde kleding kan het aantal tekenbeten bij gebruik buitenshuis aanzienlijk verminderen. - Bestrijd de blootstelling van huisdieren tegen tekenbeten door regelmatig door dierenarts goedgekeurde ectoparasite-controleproducten, zoals maandelijkse acaricide- en acaricide-tracés, mondelinge auto-dodelijke producten, en acaricidetische shampoo's. SFG rickettsioses (met inbegrip van RMSF), ehrlichioses en anaplasmose zijn in de Verenigde Staten (Box 10). RMSF is al sinds 1920 geregistreerd op nationaal niveau (3335) en anaplasmose en ehrlichiose sinds 1999 (336). In 2010 werd de rapportagecategorie RMSF veranderd in gevlekte koorts rickettsiose om de beperkingen van de serologiespecificiteit weer te geven, die RMSF niet gemakkelijk onderscheidt van andere SFG rickettsioses (274). De gezondheidsdienst kan de zorgverlener helpen bij het verkrijgen van passende laboratoriumtests om de diagnose van een tickborne rickettsiale ziekte te bevestigen. Hoewel veel staatslaboratoria beschikken over systemen die automatisch specifieke ziekten melden op basis van positieve bevestigende diagnosetests, kunnen deze verschillen per land. Als onderdeel van het standaard geval identificatie van tickborne rickettsiale ziekten, kunnen gezondheidsafdelingen contact opnemen met zorgverleners en met de patiënt om demografische, klinische, laboratorium- en blootstellingsgegevens te verzamelen voor de classificatie van de surveillancecase. De nationale surveillancecase-definiëringen van rickettsiale ziekten worden gehandhaafd door de Raad van State en Territory Epidemiologists en het CDC National Notifiable Disease Surveillance System (NNDSS) (Box 10). Surveillance case definities worden gebruikt voor het standaardiseren van nationale rapportage en als een openbare gezondheidsbewakingsinstrument, maar zijn niet bedoeld voor klinische diagnoses op basis van behandelingsbesluiten, die gebaseerd zijn op beslissingen op basis van nationale en territoriale Epidemiologen. Surveillancesystemen zijn van cruciaal belang voor het bestuderen van de veranderende epidemiologie van ticketettsiale ziekten en voor het ontwikkelen van effectieve preventiestrategieën en activiteiten op het gebied van volksgezondheid. CDC verzamelt en analyseert bewakingsgegevens over ticketettsiale ziekten door gebruik te maken van twee aanvullende systemen. Als onderdeel van het NNDSS, dienen staten elektronisch gestandaardiseerde rapporten in, waaronder diagnose, datum van het begin, basisdemografische gegevens en geografische gegevens met betrekking tot het geval (Box 10). Gegevens van het NNDSS worden gepubliceerd door CDC. Een aanvullend systeem van rapporten is ontworpen om aanvullende epidemiologische variabelen vast te leggen, waaronder de gebruikte diagnosetests, de klinische presentatie en de ziekteresultaten. Gegevens in het caserapport worden verzameld door CDC van lokale gezondheidsafdelingen die het meest gebruik maken van een gestandaardiseerd aanvullend rapport.
15,868
13,006
b5c4ae8a9e5332a8c713c228e6a0cd93f9721467
cdc
Carolyn A. Browning en Myrtle Heid zijn dankbaar voor hun bijdragen aan de kritische herziening van dit document, evenals voor hun steun aan Judy Cur less en Constance Klinker voor de typering en afronding van het publicatiedocument. In de wet is het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) gemachtigd om "de aanbevolen arbeidsnormen voor veiligheid en gezondheid op het werk te ontwikkelen en vast te stellen" en om "het onderzoek en de experimentele programma's uit te voeren die... noodzakelijk zijn voor de ontwikkeling van nieuwe en verbeterde arbeidsnormen voor veiligheid en gezondheid op het werk.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Bij de huidige herziening wordt rekening gehouden met de enorme hoeveelheid nieuwe wetenschappelijke informatie over het werken in hete omgevingen die van belang is voor de veiligheid en de gezondheid. Bij de huidige herziening wordt rekening gehouden met de enorme hoeveelheid nieuwe wetenschappelijke informatie over het werken in hete omgevingen die relevant is voor de veiligheid en de gezondheid. Hieronder vallen methoden voor het voorspellen van gezondheidsrisico's, procedures voor de beheersing van warmtestresss en technieken voor de preventie en behandeling van warmtegerelateerde ziekten. Externe reviewadviseurs uit de academische wereld, bedrijfsverenigingen, arbeidsorganisaties, particuliere adviseurs en vertegenwoordigers van andere overheidsinstellingen, hebben in hoge mate bijgedragen aan de vorm en inhoud van dit herziene document. De verantwoordelijkheid voor de bereikte conclusies en de gedane aanbevelingen behoort uitsluitend tot het instituut. Alle opmerkingen van reviewers, of ze nu wel of niet in het document zijn opgenomen, worden meegestuurd naar de Occupational Safety and Health Administration (OSHA) om in de standaard te worden behandeld. De aanbevolen norm zou het risico van schadelijke gezondheidseffecten voor blootgestelde werknemers moeten voorkomen of sterk verminderen en indien nodig herzien en herzien. De vermindering van schadelijke gezondheidseffecten kan bereikt worden door middel van de juiste toepassing van technische controles en arbeidspraktijken, de training en acclimatisering van werknemers, de metingen en de evaluatie van warmtestress, de medische controle en het juiste gebruik van warmtebeschermende kleding en apparatuur. In dit criteriumdocument wordt de totale warmtestress beschouwd als de som van de warmte die in het lichaam wordt opgewekt (metabolische warmte) plus de warmte die wordt gewonnen uit het milieu (milieuwarmte) verminderd met de warmte die het lichaam in het milieu verliest.De lichamelijke reactie op de totale warmtestress wordt de warmtestress genoemd.Veel van de lichamelijke reacties op de blootstelling aan warmte zijn wenselijk en voordelig. Bij een bepaald niveau van warmtestress neemt de compenserende mechanismen van de werknemer echter aanzienlijk toe.Het niveau van de warmtestresss waarbij de overmatige warmtestresss wordt veroorzaakt, hangt echter af van de warmtetolerantiecapaciteit van de werknemer. In de meeste werknemers zorgt een aangepaste herhaalde blootstelling aan verhoogde warmtestress voor een reeks lichamelijke aanpassingen die acclimatisering worden genoemd, waardoor het lichaam efficiënter wordt in het omgaan met de warmtestress.Zo'n geacclimatiseerde werknemer kan een grotere warmtestress verdragen voordat een schadelijk niveau van warmtebelasting optreedt.Het optreden van warmte-induceerde ziekten en onveilige handelingen onder een groep werknemers in een hete omgeving, of het opnieuw optreden van dergelijke problemen bij individuele werknemers, vertegenwoordigt "sentinele gezondheidsgebeurtenissen" (SHE's) die aangeven dat maatregelen ter beheersing van warmtebeheersing, medische screening of maatregelen ter bewaking van het milieu niet toereikend zijn.Een of meerdere gevallen van door warmte veroorzaakte ziekten bij een bepaalde werknemer wijzen op de noodzaak van medisch onderzoek naar de mogelijkheid van tijdelijk of permanent verlies van het vermogen van de werknemer om warmtestress te verdragen. De aanbevolen eisen in de volgende paragrafen zijn bedoeld om de toelaatbare grenswaarden vast te stellen voor de totale warmtestress, zodat het risico op warmte-inducerende ziekten en aandoeningen bij werknemers wordt verminderd: vrijwel alle gezonde werknemers, die niet zijn geacclimatiseerd om te werken in hete omgevingen en die worden blootgesteld aan combinaties van milieu- en metabole warmte minder dan de aangewezen aanbevolen waarschuwingslimitanten (RAL's) in figuur 1, moeten in staat zijn totale warmte te verdragen zonder hun risico op acute schadelijke gezondheidseffecten aanzienlijk te vergroten. Voor de bepaling van de totale warmtebelasting waarbij een werknemer geen thermische balans kon bereiken, maar een stijging van de lichaamstemperatuur tot 1 graden Celsius (1oC) in minder dan 15 minuten zou kunnen handhaven, werden de maxima berekend aan de hand van de warmte-evenwichtsvergelijking in hoofdstuk III, Sect ion A. In dit document worden gezonde werknemers gedefinieerd als degenen die niet uitgesloten zijn van het plaatsen in banen in hete omgeving volgens de expliciete criteria in de hoofdstukken I, IV, VI en VII. Deze uitsluitingscriteria zijn kwalitatief hoogstaand, omdat de epidemiologische parameters van gevoeligheid, specificiteit en voorspellend vermogen van de evaluatiemethoden niet volledig zijn vastgelegd. De aanbevolen uitsluitingscriteria zijn echter de beste beoordelingscriteria van NioSH op basis van de beste beschikbare gegevens en opmerkingen van de peer reviewers. Hieronder vallen zowel absolute als relatieve uitsluitingsindicatoren met betrekking tot leeftijd, grootte, geslacht, percentage lichaamsvet, medische en beroepsgeschiedenis, specifieke chronische ziekten of therapeutische regimes, alsmede de resultaten van dergelijke tests zoals de maximale aërobe capaciteit (V02 max), het elektrocardiogram (ECG), longfunctietests (PFT's) en borst- en borstfoto's (CXR's). Het medisch bewakingsprogramma moet zodanig worden ontworpen en uitgevoerd dat het gevaar voor de gezondheid en veiligheid van de werknemers wordt geminimaliseerd door eventuele warmterisico's op de werkplek (zie hoofdstukken IV, VI en VII). De totale warmtebelasting van de werknemers moet zodanig worden geregeld dat onbeschermde gezonde werknemers die niet in warme omgevingen werken, niet worden blootgesteld aan combinaties van metabole en milieuwarmte die groter zijn dan de RAL's die van toepassing zijn in figuur 1. (2) Geacclimatiseerde werknemers: De totale warmtebelasting van de werknemers moet zodanig worden geregeld dat onbeschermde gezonde werknemers die in warme omgevingen worden geacclimatiseerd, niet worden blootgesteld aan combinaties van metabole en milieuwarmte die groter zijn dan de toepasselijke REL's in figuur 2.3) Het effect van kleding: De aanbevolen grenswaarden in de figuren 1 en 2 zijn voor gezonde werknemers die fysiek en medisch geschikt zijn voor het niveau van de activiteit dat voor hun werk vereist is en die de gebruikelijke ensemblee van één laag werkkleding dragen, die bestaat uit niet meer dan lange mouwen en broeken (of gelijkwaardige waarden van de RAL) dan de in de figuren 1 en 2 vermelde waarden. Een bespreking van deze wijzigingen van de REL en RAL wordt gegeven in hoofdstuk III, punt C.4 Plafondgrenswaarden: geen enkele werknemer mag worden blootgesteld aan combinaties van metabole en milieuwarmte die de geldende plafondgrenswaarden (C) van de figuren 1 of 2 overschrijden, zonder dat daarvoor adequate en adequate warmtebeschermende kleding en apparatuur worden gebruikt. # (b) D eterm intention of Environmental Heat (1) Meetmethodes: De blootstelling aan warmte in het milieu wordt bepaald met behulp van de methode of gelijkwaardige technieken zoals de effectieve temperatuur (ET), CET, of Wet Globe Temperature (WGT), die omgezet kunnen worden in WBGT-waarden (zoals beschreven in de hoofdstukken V en IX). De WBGT wordt aanvaard als de standaardmethode en de waarden van alle andere waarden. Bij het dragen van lucht- en dampimpermeabele beschermende kleding wordt de droge temperatuur van de gloeilamp (ta ) of de aangepaste droge temperatuur (tacb). Als een werknemer niet voortdurend in een warm gebied wordt blootgesteld, maar zich verplaatst tussen twee of meer gebieden met verschillende niveaus van milieuwarmte of wanneer de milieuwarmte sterk varieert in het warme gebied, wordt de blootstelling aan omgevingswarmte gemeten op elk gebied en gedurende elke periode van constante warmteniveaus waar werknemers worden blootgesteld. Uurgebonden TWA WBGT's worden berekend voor de combinatie van banen (taken), met inbegrip van alle geplande en ongeplande rusttijden.3 Wijzigingen van arbeidsomstandigheden: Milieuwarmtemetingen moeten minstens per uur worden uitgevoerd tijdens het warmste gedeelte van elke werkploeg, gedurende de warmste maanden van het jaar, en wanneer een warmtegolf optreedt of wordt voorspeld. Indien twee van deze opeenvolgende metingen de toepasselijke RAL of REL overschrijden, dan moeten de arbeidsomstandigheden worden aangepast met behulp van passende technische controles, werkpraktijken of andere maatregelen totdat twee opeenvolgende maatregelen in overeenstemming zijn met de aanbevolen blootstellingslimieten van deze aanbevolen norm. Voor elk warm werkgebied wordt een WBGT of een individueel profiel van de omgevingsfactoren vastgesteld voor zowel de winter- als de zomermaanden, als richtsnoer voor het bepalen van de technische controles en/of arbeidspraktijken of andere controlemethoden. Nadat de milieuprofielen zijn vastgesteld, worden metingen uitgevoerd zoals beschreven onder b)(1), 2 en 3 van deze rubriek gedurende het jaar en de dagen waarin het profiel aangeeft dat de totale blootstelling aan warmte boven de toepasselijke RAL's of REL's redelijkerwijs kan worden voorspeld, of wanneer een warmtegolf is voorspeld door het dichtstbijzijnde National Weather Service Service Station of andere bevoegde weersvoorspellingen dienst. Voor de bepaling van de metabole warmte mag tabel V-3 alleen worden gebruikt voor screeningsdoeleinden, tenzij andere betrouwbare en geldige basisgegevens zijn ontwikkeld en bevestigd met behulp van de indirecte open-circuitmethode zoals gespecificeerd onder c)(2) van deze afdeling. Bij het berekenen van de metabole warmteschattingen met behulp van tabel V-3 voor screeningsdoeleinden, wordt de metabole warmteproductie in kilocaloriën per minuut berekend aan de hand van de bovenste waarde van het bereik in tabel V-3 voor elke lichaamspositie en het type werk voor elke specifieke taak(s) van elke werknemer. Zoals blijkt uit tabel V-3 (D, Sample calculation) voor een taak waarvoor de werknemer beide armen moet staan en gebruiken, zou de toe te voegen waarde 0. 6 kilocalorie per minuut (kcal/min) voor de staande stand, 3,5 kcal/min voor de behandeling van beide armen, en 1,0 kcal/min voor het basale metabolisme, voor een totale metabole warmte van 5,1 kcal/min voor een werknemer die 70 kg weegt (kg) (154 lb) Voor een werknemer met een gewicht van 70 kg wordt de metabole warmte gecorrigeerd met de factor (werkelijk gewicht van de werknemer in kg/70 kg). Voor een werknemer van 85 kg (85/70) is de factor (85/70) = 1.21 en de juiste schatting voor de metabole warmte (1.21)(5.1) = 6,2 kcal/min voor de duur van de taak. 2 Metabole warmtemetingen - Indien de combinatie van gemeten milieuwarmte (WBGT) en screeningsschatting van de metabole warmte de toepasselijke RAL of REL (Figuren 1 en 2) overschrijdt, wordt de metabole warmteproductie gemeten volgens de indirecte open-circuitprocedure (zie hoofdstuk V) of een gelijkwaardige methode. Metabole warmtesnelheden worden uitgedrukt als kilocalorieën per uur (kcal/h), Britse thermische eenheden (Btu) per uur, of watt (W) voor een taakbasis van 1 uur TWA die alle activiteiten omvat die tijdens elke analyseperiode worden verricht en alle geplande en niet-geregelde rustperioden (1 kcal/h = 3,97 Btu/h = 1,16W). Indien de gemeten WBGT meer dan 27,8 graden C bedraagt, moet de metabole warmte van de werknemer gemeten worden met de indirecte open-circuitmethode of een gelijkwaardige procedure. Indien de werknemer van 70 kg ongeacclimatiseerd is, geeft het gebruik van figuur 1 aan dat de metabole warmtemeting van de werknemer vereist is boven een WBGT van 25°C (77°F). De werkgever moet ervoor zorgen dat alle medische onderzoeken en procedures worden uitgevoerd door of onder leiding van een erkende arts. De werkgever dient de vereiste medische controle zonder kosten aan de werknemers te verstrekken, zonder verlies van salaris, en op een redelijk tijdstip. (b) De medische keuringen ter vervanging van elke kandidaat voor een hete baan omvatten: (b) De medische keuringen ten behoeve van een medisch onderzoek, waarbij alle werknemers worden beschouwd als niet-geacclimatiseerd tot hete omgevingen. (2) Een uitgebreid lichamelijk onderzoek waarbij bijzondere aandacht wordt geschonken aan het cardiovasculaire systeem, de huid, de lever, de nieren en het zenuw- en ademhalingsstelsel; De werkgever dient de in deel b) genoemde onderzoeken ten minste jaarlijks ter beschikking te stellen van alle werknemers die op de werkplek kunnen worden blootgesteld aan hittestress boven de RAL. Indien de omstandigheden dit rechtvaardigen (b.v. toename van de arbeidsgebonden warmtestress, veranderingen in de gezondheidstoestand), wordt het medisch onderzoek op kortere tijdstippen aan de verantwoordelijke arts voorgelegd. (d) Emergency Medical Care Als de werknemer om welke reden dan ook tekenen of symptomen van een warmteziekte ontwikkelt, dient de werkgever een passende medische noodbehandeling te verstrekken. (e) Informatie die de arts ter beschikking moet worden gesteld De werkgever dient de volgende informatie te verstrekken aan de onderzoekende arts die of verantwoordelijk voor het medisch bewakingsprogramma uitvoert: (c) een exemplaar van deze aanbevolen norm; (c) een beschrijving van de taken en activiteiten van de getroffen werknemer in verband met de blootstelling aan milieu- en metabole warmte van de werknemer; (c) een raming van de potentiële blootstelling van de werknemer aan warmte op de werkplek (ongeacht de milieu- en arbeidsomstandigheden); (4) Een beschrijving van de beschermingsmiddelen of de kleding die de werknemer gebruikt of eventueel moet gebruiken; en (5) relevante informatie uit eerdere medische onderzoeken van de getroffen werknemer die niet direct beschikbaar is voor de behandelende arts. 5 Eventuele aanbevolen beperkingen van de blootstelling van de werknemer aan warmtestress of het gebruik van beschermende kleding of uitrusting, en (6 ) een verklaring dat de werknemer door de arts op de hoogte is gebracht van de resultaten van het medisch onderzoek en van eventuele medische aandoeningen die verdere uitleg of behandeling vereisen; de werkgever zal een kopie van het schriftelijke advies van de arts aan de getroffen werknemer verstrekken. Afdeling 3 -Surv e illa n c e van Heat-Induced S en tin el H ealth Events (a) D e fin ITio n Surveillance of heat-induced Sentinel Health Events (SHE's) wordt gedefinieerd als de systematische verzameling en analyse van gegevens over het voorkomen en verspreiden van schadelijke gezondheidseffecten bij bepaalde bevolkingsgroepen die gevaar lopen voor het letsel of de ziekte van de warmte. Op de werkterreinen en bij de ingangen van de werkruimten of van de behuizingen van gebouwen waar een redelijke kans bestaat op de combinatie(s) van milieu- en metabole warmte boven de plafondgrens, worden onmiddellijk zichtbare waarschuwingsborden geplaatst met informatie over de vereiste beschermende kleding of uitrusting, gevaarlijke effecten van warmtestress op de gezondheid van de mens en informatie over noodmaatregelen voor warmteblessures of ziekten. Deze informatie wordt als volgt opgesteld: In elk gebied waar zich situaties in geval van hittestress voordoen, moeten de in punt a) van deze paragraaf voorgeschreven waarschuwingstekens worden aangevuld met waarschuwingstekens die een noodsignaal en instructies voor eerste hulp geven. (c) A d itio n al Requirements fo r Waarschuwingsborden Alle waarschuwingstekens moeten in het Engels worden afgedrukt en eventueel in de overheersende taal van de werknemers die niet in staat zijn Engels te lezen. Werknemers die de borden niet kunnen lezen, worden op de hoogte gebracht van de waarschuwing op de borden en de afmetingen van het gevaarlijke gebied(s). Alle waarschuwingstekens moeten te allen tijde schoon en leesbaar worden gehouden. (punt 5 - P ro te civ e C-loothing and Equipment Technische controles en veilige werkpraktijken moeten worden gebruikt om de blootstelling van werknemers aan warmtestresss bij of beneden de toepasselijke RAL of REL te handhaven, zoals vermeld in punt 1. Information Requirements Alle nieuwe en huidige werknemers, die niet in staat zijn warmte te produceren en te werken in gebieden waar een redelijke kans op warmteverlies of -ziekte bestaat, moeten via permanente scholingsprogramma's op de hoogte worden gehouden van: (5) De verantwoordelijkheden van de werknemer bij het volgen van goede werkmethoden en controleprocedures ter bescherming van de gezondheid en ter bescherming van de veiligheid van zichzelf en hun medewerksters, met inbegrip van instructies om onmiddellijk aan de werkgever verslag uit te brengen over de ontwikkeling van tekenen of symptomen van blootstelling aan warmtestress, (6 ) De effecten van therapeutische geneesmiddelen, over-the-counter-medicijnen, of sociale geneesmiddelen (met inbegrip van alcohol), die het risico op warmteblessures of ziekte kunnen verhogen door de warmtetolerantie te verminderen (zie hoofdstuk VII), 7 De doeleinden en beschrijvingen van de milieu- en medische bewakingsprogramma's en de voordelen voor de werknemer van deelname aan deze bewakingsprogramma's, en 8. Indien nodig, het juiste gebruik van beschermende kleding en uitrustingen.............................................................................................................................................................................. De werkgever dient voor elke getroffen werknemer een schriftelijk programma op te stellen met een overzicht van alle instructiemateriaal. De werkgever dient alle getroffen werknemers op de hoogte te brengen van de plaats waar het schriftelijke opleidingsmateriaal zich bevindt en deze materialen zonder kosten ter beschikking te stellen van de getroffen werknemers. De werkgever stelt alle getroffen werknemers op de hoogte van de locatie van het schriftelijke opleidingsmateriaal en stelt deze materialen zonder kosten ter beschikking van de getroffen werknemers. Indien technische controles en controles op de werkmethoden niet toereikend zijn om de blootstelling aan of onder de RAL of REL te verminderen, moeten zij echter worden gebruikt om de blootstelling aan deze controles tot het laagst mogelijke te beperken. De werkgever dient een schriftelijk programma op te stellen en uit te voeren om de blootstelling aan RAL of REL te verminderen door middel van technische controles en controles op de werkmethoden. a) Wanneer de temperatuur van de lucht de temperatuur van de huid overschrijdt, wordt de warmteoverlast verminderd door de temperatuur van de lucht te verlagen en/of de luchtsnelheid te verlagen indien de temperatuur hoger is dan 1,5 meter per seconde (m/sec) (300 voet/min). Wanneer de temperatuur van de lucht lager is dan de temperatuur van de huid, zal het warmteverlies toenemen door de luchtsnelheid te verhogen. Het type, de hoeveelheid en de kenmerken van de kleding beïnvloeden de warmteuitwisseling tussen het lichaam en het milieu. (b) Wanneer de temperatuur van de omringende vaste voorwerpen de temperatuur van de huid te boven gaat, wordt de stralingswarmtewinst verminderd door: het plaatsen van afschermingen of barrières, die een stralings- of warmtedemping zijn, tussen de warmtebron en de werknemer; door het isoleren van de bron van stralingswarmte; of door het wijzigen van het warm proces of de werking. (c) Indien nodig, moet het verlies van verdampende warmte over de werknemer worden verhoogd door de luchtbeweging, door het verminderen van de instroom van het vochtgehalte van de stoomlekken of van de vloeren van de lucht. De lucht- en waterdampdoorlaatbaarheid van de door de werknemer gedragen kleding zal de warmtewisseling door verdamping beïnvloeden. Wanneer de nationale weerdienst of een andere bevoegde weersvoorspellingsdienst verwacht dat een warmtegolf de volgende dag of dagen zal plaatsvinden, wordt een warmtegolf ontwikkeld en uitgevoerd wanneer de dagelijkse maximale temperatuur hoger is dan 35oC (95oF) of wanneer de maximale temperatuur hoger is dan 32°C (90oF) en 5°C (9oF) hoger is dan het maximum bereikt op de voorafgaande dagen. De gegevens voor een warmte-alarmprogramma worden beschreven in hoofdstuk VI, deel C. # S ection 8 - corordkeeping (a) Environmental S u rv e illa n c e (1) De werkgever dient een nauwkeurige registratie op te stellen en bij te houden van alle metingen die zijn verricht om de blootstelling aan milieu- en metabole warmte aan werknemers te bepalen, zoals vereist in deel 1 van deze aanbevolen norm. De werkgever dient een nauwkeurig overzicht op te stellen en bij te houden van de gegevens en analyses die in hoofdstuk 3 van deze aanbevolen norm worden gespecificeerd. Overeenkomstig de eisen van 29 CFR 1910,20(d) moet de werkgever de gegevens die in deze aanbevolen norm worden beschreven gedurende ten minste de volgende periodes bewaren: 1) Dertig jaar voor milieubewaking, 2) Duur van de dienst plus 30 jaar voor medische bewakingsdossiers, 3) Dertig jaar voor bewakingsdossiers voor warmte-induceerde SHE's, en 4) Dertig jaar voor gegevens over warmte-inmenging (g) Beschikbaarheid van gegevens (1) De werkgever stelt op verzoek van onderzoek en kopie aan de betrokken werknemer of voormalige werknemer of aan wie dan ook met de specifieke schriftelijke toestemming van de betrokken werknemer of voormalige werknemer overeenkomstig 29 CFR 1910,20. (2) De medische controlegegevens van elke werknemer of ieder die de schriftelijke toestemming van de betrokken werknemer of voormalige werknemer heeft, alsmede de controlegegevens over de warmte-inducerende SHE's, of de gegevens over warmte-inname die volgens deze aanbevolen norm vereist zijn, ter inzage en kopie aan de betrokken werknemer of ex-werker ter beschikking. De werkgever dient te voldoen aan de eisen inzake de overdracht van gegevens in de norm, de toegang tot medische dossiers, 29 CFR 1910,20(h). In de wet wordt NIOSH belast met het ontwikkelen van documenten over de criteria voor toxische chemische stoffen en schadelijke stoffen die blootstellingsniveaus beschrijven die veilig zijn voor verschillende werkperiodes, waaronder, maar niet beperkt tot de blootstellingsniveaus waarop geen enkele werknemer ten gevolge van werkervaringen een verminderde gezondheid of functionele capaciteiten of een verminderde levensverwachting zal ondervinden. Milieuwarmte is een potentieel schadelijk fysiek middel. Dit document bevat de criteria en aanbevelingen voor een norm die zijn opgesteld om te voldoen aan de noodzaak te voorkomen dat door warmte-invloed veroorzaakte gezondheidsrisico's als gevolg van blootstelling aan beroepsmatige warmtestressss. Dit document is een actualisering van de criteria voor een aanbevolen norm... In januari 1973 heeft de adjunct-secretaris van Arbeidsveiligheid en Arbeidsgezondheid een 15 leden tellend Raadgevend Comité voor Heat Stress benoemd voor de herziening van het document van de NIOSH-criteria en een voorgestelde norm opgesteld.Het comité heeft in januari 1974 een voorstel voor een norm voorgelegd aan de adjunct-secretaris van Arbeidsveiligheid, OSHA, een norm voor beroepsmatige blootstelling aan hete omgevingen. De actualisering van dit document is gebaseerd op de relevante wetenschappelijke gegevens en ervaring in de industrie die sinds de opstelling van het oorspronkelijke document zijn opgedaan.Het document bevat de criteria, technieken en procedures voor de beoordeling, evaluatie en controle van beroepsmatige warmtestresss door ingenieurs- en preventiepraktijken en de technieken voor de erkenning, behandeling en preventie van door warmte veroorzaakte ziekten en onveilige handelingen door middel van medisch toezicht, hygiënische praktijken en opleidingsprogramma's. Deze aanbevolen norm is ook bedoeld om mogelijke schadelijke effecten van interactie tussen warmte- en giftige chemische en fysieke stoffen te voorkomen.De aanbevolen milieugrenswaarden voor verschillende intensiteiten van het fysieke werk zoals aangegeven in de figuren 1 en 2 zijn niet de hoogste tolerantiegrenswaarden voor de blootstelling aan warmte voor alle werknemers, maar veeleer niveaus waarop technische controles, preventieve werkzaamheden en hygiënische praktijken en administratieve of andere controleprocedures moeten worden toegepast om het risico van warmteziekten te verminderen, zelfs bij de minst warmtetolerante werknemers.Schattingen van het aantal industriëlen op het werk zijn op zijn best ruwe gissingen, van de Verenigde Staten, 105e editie industrieën waar warmtestresss een indicatie is dat een conservatieve schatting is van werknemers die blootgesteld zijn aan warmtestressss Een herziening van de statistische samenvattingen 1985, voor het aantal werknemers in potentiële veiligheids- en gezondheidsrisico's zou 5 tot 10 mi 11 moeten zijn. Om de temperatuur van het lichaam te kunnen handhaven, is het noodzakelijk dat de temperatuur van het lichaam in het diepste deel van het lichaam binnen het aanvaardbare bereik blijft van ongeveer 37 graden C (986,6 graden F) + 1 graden C (1,8 graden F). Om dit evenwicht van de lichaamstemperatuur te bereiken, is een constante warmtewisseling tussen lichaam en milieu vereist. De snelheid en de hoeveelheid van de warmteuitwisseling worden bepaald door de fundamentele wetten van de thermodynamica van de warmteuitwisseling tussen objecten. De hoeveelheid warmte die moet worden uitgewisseld is een functie van (1 ) de totale warmte die door het lichaam wordt geproduceerd (metabolische warmte), die kan variëren van ongeveer 1 kcal per kilogram (kg) van het Lichaamsgewicht per uur (1,16 watt) in rust tot 5 kcal/kg Lichaamsgewicht/h (7 watt) voor matig harde industriële arbeid. Het verlies van warmte uit de luchtwegen is over het algemeen van geringe betekenis, behalve bij hard werken in zeer droge omgevingen. (a) Vergelijking van warmtebalance De vergelijking met de basiswarmtebalance is: A S- (M-"l) ± C-R-E waar: A S-waarde verandering van het lichaam warmte-inhoud (M-W) = totaal metabolisme - extern werk uitgevoerd C-concrete warmte-uitwisseling R-stralingsuitwisseling R-stralingswarmteverlies Om de vergelijking op te lossen, zijn metingen van de metabole warmteproductie, lucht temperatuur, lucht-vapordruk, windsnelheid en gemiddelde stralings temperatuur vereist. (b) Modi van warmteuitwisseling De belangrijkste warmte-uitwisselingsmodi tussen mens en milieu zijn convectie, straling en verdamping, anders dan voor korte periodes van lichaam contact met hete werktuigen, apparatuur, vloeren, etc. die verbrandingen kunnen veroorzaken, geleiding speelt een kleine rol in industriële warmtestresss. In de SI-eenheden is de warmte-uitwisseling in watt per vierkante meter lichaamsoppervlakte (W/m2). De warmte-uitwisselingsvergelijkingen zijn zowel in metrieke als in Engelse eenheden beschikbaar voor zowel de semi-nude-persoon als de werknemer die conventionele langmouwen en broeksbroeken draagt; de waarden zijn in kcal/h of Britse thermische eenheden per uur (Btu/h) voor de "standaardarbeider" gedefinieerd als iemand met een gewicht van 70 kg (154 lbs) en hebben een lichaamoppervlakte van 1,8 m^ (19,4 voet^)); voor werknemers die kleiner of groter zijn dan de standaardarbeider, moeten de juiste correctiefactoren worden toegepast. De vergelijkingen waarbij gebruik wordt gemaakt van de SI-eenheden voor warmte-uitwisseling door C, R en E worden gepresenteerd in bijlage B. Voor deze evenals andere versies van warmte-evenwichtsvergelijkingen zijn er computerprogramma's van verschillende complexiteit ontwikkeld. Deze verhouding is algebraïsch te noemen voor de "standaardarbeider" die het gebruikelijke ensemble van de éénlaagse werkkledij draagt als volgt: wanneer ta > 35oC, zal de lichaamswarmte uit de omgevingslucht toenemen door convectie; wanneer ta- > 35oC, zal de warmte van het lichaam in de lucht verloren gaan door convectie. Deze elementaire convectieve warmte-uitwisselingsvergelijking in Engelse eenheden is herzien voor de "standaardman" die de gebruikelijke éénlaagse werkkledij draagt als: C - 7,0 # Straling (R) De stralingswarmtewisseling is in de eerste plaats een functie van het temperatuurverschil tussen de gemiddelde stralingswarmte van de omgevingstemperatuur (Tw) De gemiddelde warmtewisseling is een functie van de vierde macht van de absolute temperatuur van de vaste omgeving, verminderd met de temperatuur van de huid (Tw -Ts k) 4, maar een aanvaardbare benadering van de gebruikelijke éénlaags-gekleede persoon is: R = 6, 6 (tye ~ tg^) R = stralingswarmteuitwisseling kcal/h tw= gemiddelde stralings temperatuur van het vaste omringende oppervlak °C sk = gemiddelde gewogen temperatuur van de huid Voor de gebruikelijke individuele en Engelse eenheden met één laag wordt de vergelijking: R = 15,0 (7W -7 s k) R = stralingswarmtewisselaar Btu/h tw = gemiddelde stralingstemperatuur °F sk = m(n gewogen temperatuur van de huid (E) De verdamping van het water (zweet) van het huidoppervlak resulteert in warmteverlies van het lichaam. Het maximale verdampend vermogen (en het verlies van warmte) is een functie van de luchtbeweging (Va) en het verschil in waterdampen tussen de lucht (pa) en de bevochtigde huid bij de huidtemperament (Psk) De vergelijking voor deze relatie is voor de gebruikelijke eenlaagse werkneemster: E = 14Va 0.6 (Psk.P a ) E = C.E. c ts o f C ding on Heat Exchange Kleding dient als een barrière tussen de huid en het milieu ter bescherming tegen gevaarlijke chemische, fysieke en biologische stoffen. Een kledingsysteem zal ook de snelheid en de hoeveelheid warmte-uitwisseling tussen de huid en de lucht veranderen door convectie, straling en verdamping. Bij de berekening van de warmte-uitwisseling op elk van deze trajecten is het dus noodzakelijk correctiefactoren toe te passen die het type, de hoeveelheid en de kenmerken van de kleding weerspiegelen die worden gedragen wanneer de kleding wezenlijk verschilt (d.w.z. meer dan één laag en/of grotere lucht- en dampimpermeabiliteit) van de gebruikelijke éénlaagse werkkledij. Deze efficiëntheidsfactor (Fc ) voor de droge warmtewisseling is niet-dimensionaal, in het algemeen, hoe dikker en groter de lucht- en dampimpermeabiliteit van de kledinglaag of - hoe groter de interferentie met convectief, raditioneel en verdampen-warmte-uitwisseling. De correctie van de REL en RAL om rekening te houden met de Fc gebaseerd op de berekening van de warmteoverdracht voor een verscheidenheid aan milieu- en metabole warmtebelasting en drie kledingsensembles, is voorgesteld. De gebruikelijke ensemble van de ensembles van de ensembles van de ensembles van de ensembles van de ensembles van de ensembles van de ensembles van de ensembles van de ensembles van de ensembles van de ensembles van de ensembles van de ene laag met de andere te vergelijken. Wanneer een tweelaags kledingsysteem wordt gedragen, moeten de REL en RAL met 2°F worden verlaagd, wanneer een deel van de lucht en/of damp reflecterende ensembles van de reflecterende of beschermende schorten, leggingen, leggingen, gaines, gaines, gaines, enz., enzovoort worden gedragen. In deze gevallen moet de aangepaste temperatuur van de lucht (tacjb^) meten en worden gebruikt in plaats van de WBGT. Waar de Btu/h een verdampende warmteverlies heeft, is er zelfs zonder kleding een dunne laag van de stille lucht (de grenslaag) die naast de huid zit. Deze externe film werkt als isolatielaag tegen warmte-uitwisseling tussen de huid en de omgeving. Deze luchtlaag (la) zorgt doorgaans zonder lichaam of luchtbeweging voor ongeveer 0,8 clo-eenheden isolatie. Een clo-eenheid van de isolatie van de kleding is gedefinieerd als het toestaan van 5,55 kcal/m(h) warmte-uitwisseling door straling en convectie (Hr +q) voor elke °C van temperatuurverschillen tussen de huid (bij een gemiddelde sk-in-temperatuur Tsk) en aangepaste droge gloeilamp temperatuur t ac3(ta+tr)/2. Voor de gemiddelde mens met 1,8 m2) van de oppervlakte, kan de dagelijkse warmtewisseling door straling en convectie (Hr+q) worden geschat als: De 0,8 clo-stille luchtlaag beperkt de warmteuitwisseling door straling en convectie voor de naaktstandaard tot ongeveer 12.5 kcal/h (d.w.z. 10/0.8) voor elke temperatuur van het verschil tussen de temperatuur van de huid en de lucht. Als de patiënt in de lucht blijft en 90 kcal/h van de metabole warmte produceert, verliest hij ongeveer 11 kcal/h (112%) door ademhaling en ongeveer hetzelfde door verdampen van het lichaamwater door de huid. De werknemer moet dan beginnen te zweten en warmte verliezen door verdamping om een deel van de resterende 68 kcal/h van de metabole warmte te elimineren als de tac-b minder dan 5,5oC beneden de tsk is. De nog aanwezige luchtlaag wordt verminderd door het verhogen van de luchtbeweging en bereikt een minimale waarde van ongeveer 0,2 clo bij luchtsnelheden boven 4,5 m/sec (890 pm of 10 ph). Bij deze windsnelheid kan 68 kcal/h van de huid worden verwijderd zonder te hoeven zweten bij een temperatuur van slechts 1,4 graden onder de huid, dat wil zeggen 68/(10/0.2)=1.36oC. De studies van kledingmaterialen over een aantal jaren hebben geleid tot de conclusie dat de isolatie die door kleding wordt geleverd over het algemeen een lineaire functie is van de dikte van de vezels. De verschillen in vezels of stoffen, tenzij deze rechtstreeks invloed hebben op de dikte of de damp of de luchtdoorlaat van het weefsel, hebben slechts zeer geringe gevolgen voor de isolatie. De functie van de vezels is het handhaven van een bepaalde luchtlaag in de vezels en het blokkeren van de warmte-uitwisseling. De typische waarde voor de isolatie van de kleding is 1,57 Clo per centimeter dik (4 Clo per inch). Het is moeilijk om deze algemene toepassing uit te breiden tot zeer dunne textiellagen of tot stoffen die, net als ondergoed, eenvoudigweg een bestaande laag van niet meer dan 0,5 Clo per inch kunnen bezetten. Deze dunne lagen tonen weinig bijdrage aan de intrinsieke isolatie van de kleding, tenzij er (a) "pompwerking" is van de kledinglagen door beweging van het lichaam (tabel 111 - 1 geeft een vermelding voor de intrinsieke isolatie die bijdraagt aan de toevoeging van elk van de genoemde artikelen van burgerkledij. Deze gemiddelde vermindering van 20% is een ruwe benadering die sterk afhankelijk is van factoren zoals de aard van de vezels, het weven, het gewicht van het weefsel, het gebruik van schuim of andere niet-stapelbare lagen, en de kleding die past en snijdt. Kortom, isolatie is over het algemeen een functie van de dikte van het ensemble van de kleding, en dit op zijn beurt is meestal een functie van het aantal lagen van de kleding. Zo zal elke toegevoegde laag van de kleding, zo niet samengeperst, de totale isolatie verhogen. Daarom vertonen de meeste tweelaagse beschermende kleding ensembles vrijwel dezelfde isolatie-eigenschappen; de meeste drielaagse systemen zijn vergelijkbaar, ongeacht een aantal tamelijk grote verschillen in vezel- of weefseltype. De waterdoorlaatbaarheidsindex (im) is een maatloze eenheid, met een theoretische lagere grenswaarde van 0 voor een damp- en luchtdoorlaatbare laag en een bovenste waarde van 1 als al het vochtgehalte dat de omgeving kan opnemen (als functie van de luchtdampendruk en de permeabiliteit van stoffen) door het weefsel kan gaan. Aangezien de overdracht van vochtige damp een diffusieproces is dat wordt beperkt door de kenmerkende waarde voor de verspreiding van vocht door de lucht, moeten waarden van im naderend 1 alleen worden gevonden met hoge wind en dunne kleding. Een typische im-waarde voor de meeste kledingmaterialen in de lucht is minder dan 0,5 (bijvoorbeeld im varieert van 0,45 tot 0,48). Zelfs ondoordringbare lagen verminderen de imwaarde zelden tot nul omdat er een interne verdampingscondensatiecyclus wordt ingesteld tussen het huidoppervlak en het binnenste oppervlak van de ondoordringbare laag, waardoor een deel van de warmte van de huid naar de dampbarrière wordt overgebracht. Deze shunt, door middel van warmte over de tussenliggende isolatielagen, kan worden weerspiegeld als een imwaarde van misschien 0,08 zelfs voor een volledig ondoordringbaar bovenkleed. De constante 2.2 is het Lewis-aantal; de psk is de waterdampdruk van zweet (water) bij huidtemperament (tsk); en pa is de waterdampdruk van de lucht bij luchttemperament (ta). De maximale verdampingsoverdracht heeft de neiging lineair te zijn, in omgekeerde functie van isolatie, indien deze niet verder wordt afgebroken door verschillende beschermende behandelingen die uiteenlopen van totale impermeabiliteit tot waterafstotende behandelingen. Het percentage van de zweetzwete huidoppervlakte (w) dat nodig zal zijn om de vereiste hoeveelheid warmte uit het lichaam te verwijderen door verdamping kan eenvoudigweg worden geschat als de verhouding tussen de vereiste verdampingskoeling (Ereq) en de maximale opnamecapaciteit van de waterdampen van de omgevingslucht max)-A volledig bevochtigde huid = 100%. w = E req^m ax Sommige zweetzwete huid is niet oncomfortabel; in feite, sommige zweetvorming tijdens het bewegen in warmte verhoogt het comfort. Naarmate de huid bevochtigd met zweet nadert 20%, begint het gevoel van ongemak te worden opgemerkt. Deze argumenten wijzen erop dat beschermende werkkledij bepaalde tolerantiebeperkingen zal inhouden aangezien, met la plus lc 0 zelden minder dan 2,5 clo, de im-clo ratio's zelden hoger zijn dan 0,20. Het fysieke probleem met kleding, warmteoverdracht en werk kan worden geschat op basis van vergelijkingen die de concurrentie om het door het hart gepompte bloed beschrijven. De hartslag (CO) is het volume (SV) (of het volume van het bloed pompt per beat) maal hartslag (HR) per minuut (b/min) (C0;SVxHR). De hartproductie stijgt in wezen lineair met het toenemende werk; het snelheidsbeperkende proces voor het metabolisme is de maximale afgifte van zuurstof aan de werkende spier via de bloedtoevoer. De bloedtoevoer (of hartslag) is een functie van HR maal SV (HRxSV). Het wordt uitgedrukt in liter per minuut (L/min). Bij warmtestress moet deze totale bloedtoevoer worden verdeeld tussen de werkspieren en de huid waar de warmtewisseling plaatsvindt. Het volume van de stroke bereikt snel een constante waarde voor een bepaalde intensiteit van het werk. Zo wordt de arbeidssterkte, dat wil zeggen de snelheid van de zuurstof die aan de werkspieren wordt geleverd, hoofdzakelijk bepaald door de hartslag; de maximale hartslag van de individuele werknemer beperkt het vermogen om door te gaan. Condities die de terugkeer van het bloed uit de perifere bloedsomloop belemmeren om het hart tussen de beats te vullen, beïnvloeden het arbeidsvermogen. Een werknemer van 20 jaar heeft de capaciteit om in rusttoestand (bijvoorbeeld 60 b/min) een equivalent HR te verhogen met 140 b/min, d.w.z. (220-20)-60, terwijl een 60-jarige werknemer zijn HR slechts kan verhogen met 100 b/min, d.w.z. (220-60)-60. Aangezien de behoeften van een specifieke taak ongeveer even groot zullen zijn voor 2 0 -en 60-jarige personen die hetzelfde wegen en dezelfde hoeveelheid lichamelijk werk verrichten, is de vermindering van de HR-capaciteit met de leeftijd ook een functie van de cardiovasculaire activiteit van de oudere werknemer, zowel de waargenomen als de werkelijke relatieve fysieke belasting van de oudere werknemer, en het vermogen om de door de spieractiviteit geproduceerde warmte van de kern van het lichaam naar de huid over te brengen. De basisvoorwaarde is dat de temperatuur van de huid (tsk) ten minste 1 graden (1,8 graden F) beneden de diepe lichaamstemperatuur (tre) moet worden gehouden als het bloed dat de huid bereikt, moet worden afgekoeld voordat het lichaam wordt hersteld.De warmte die op de huid wordt overgedragen, wordt uiteindelijk beperkt door de hartkracht en door de mate waarin de tsk beneden de tre kan worden gehouden. De tre van een werknemer is een functie van de metabole warmteproductie (M) (tre = 36.7 + 0,004 M) zolang er geen beperkingen zijn voor het verlies van verdampings- en convectieve warmte door kleding, hoge dampdruk of zeer lage luchtbeweging, bijvoorbeeld in rust, als M = 105 watt, tre ongeveer 37,1 graden C (98,8 graden F) is. Normaal gesproken, onder dezelfde omstandigheden van onbeperkte verdamping, zijn de temperatuur van de huid met ongeveer 3,3 graden C + 0,006M; dus, wanneer tre 37 graden C is, de overeenkomstige tsk is ongeveer 33 graden C, 37 graden C, 37 graden C. Dit verschil tussen tre en tsk geeft aan dat elke hoeveelheid bloed die van het diepe lichaam naar de huid stroomt, ongeveer 4,8 watt of 4 kcal van de warmte op de huid kan overbrengen. Aangezien de hoeveelheid tre toeneemt en de hoeveelheid ts < afneemt als gevolg van de verdamping van het zweet met toenemende M, wordt het normaal gesproken gemakkelijker om de lichaamswarmte te elimineren met toenemende arbeid, aangezien het verschil tussen tre en tsk met ongeveer 1 graden C (1,8 watt) per 100 watt (86 kcal) toeneemt in M (d.w.z. tot 0,4 graden C (0,4 graden F) en tsk tot 0,4 graden C (1,1 graden F) per 100 watt) per 100 watt M) en dus bij duurzaam hard werken (M(500 watt of 430 kcal/h) elke liter bloedstroom van de kern naar de huid kan 9 kcal overbrengen naar de huid, dat wil zeggen 2,5 keer meer dan in rust. Als de hartslag tot het maximum wordt teruggebracht, moet de hartslag worden verhoogd om dezelfde hartslag te behouden, zodat de gemiddelde hartslag kan worden beperkt tot ongeveer 110 b/min als een 8 uur durende workshift moet worden voltooid; een gemiddelde hartslag van 140 b/min voor een maximale werktijd van 4 uur of minder, en 160 b/min mag niet langer dan 2 uur worden gehandhaafd, als de intensiteit van het werk resulteert in een hartslag die hoger is dan deze waarden, moet de intensiteit van het werk worden verminderd, zodat de warmte toegevoegd worden aan de behoeften van het werk, zelfs bij gezonde, jonge werknemers. Deze problemen worden versterkt wanneer het volume van het bloed dat circuleert wordt verminderd als gevolg van onvoldoende waterinname ter vervanging van het verlies van zweet, wat gemiddeld een liter per uur kan zijn gedurende een 8-urige werkploeg (of door braken, diarree, of diurese). Het crisispunt, warmte-uitputting en instorting, is een manifestatie van de ontoereikende bloedtoevoer naar de hersenen; dit gebeurt wanneer de hartopbrengst onvoldoende wordt, omdat het bloed uit de rand van de huid onvoldoende terugkeert om het hart voor elke klap te vullen, of omdat de hartslag niet voldoende is om het hart te vullen, omdat de hartslag maximaal is. Helaas interfereert de kleding met warmteverlies van de huid, en de temperatuurstijgingen van de huid voorspelbaar met verhoogde kleding. Een andere vorm van verstoring van het warmteverlies van de huid ontstaat wanneer zweetverdampen nodig zijn voor het koelen van het lichaam (d.w.z. wanneer M+Hp+Q>0), maar ofwel door een hoge dampdruk in de omgeving, een lage wind, ofwel door een lage permeabiliteitsindex voor kleding (im/clo) wordt beperkt. Het warmtestressprobleem zal waarschijnlijk ook toenemen met een of ander tweelaags beschermende ensembles of een effectief enkellaags dampbarrièresysteem voor bescherming tegen giftige producten, tenzij een of andere vorm van aanvullende koelfunctie is voorzien. De voorste hypothalamus werkt in het algemeen als een integrator en "thermostaat", terwijl de voorste hypothalamus een "zetpunt" is van de temperatuur van de kern of van het diepe lichaam en de juiste physiologische reacties in gang zet om de lichaamstemperatuur op het "zetpunt" te houden als de temperatuur van de kern van de temperatuur verandert. De voorste hypothalamus is het gebied dat de informatie ontvangt van receptoren die gevoelig zijn voor temperatuurveranderingen in huid, spier, maag, andere weefsels van het centrale zenuwstelsel, en elders. Bovendien bevat de voorste hypothalamus zelf neuronen die reageren op temperatuurveranderingen in het arteriële bloed die het gebied dienen. De neuronen die verantwoordelijk zijn voor de overdracht van de temperatuurinformatie, gebruiken monoaminen onder andere neurotransmitters. Deze monoaminezenders zijn belangrijk in de passage van relevante informatie op de voorste hypothalamus. De verhouding tussen natrium en calciumionen is ook belangrijk voor de temperatuurregeling: de natriumionconcentratie in het bloed en andere weefsels kan gemakkelijk worden gewijzigd door inspanning en door blootstelling aan warmte, maar de "set-point"-hypothese heeft de laatste tijd aanzienlijke controverse veroorzaakt. Wanneer een neurale train van het voorste tot het onderste hypothalamus wordt geactiveerd, is het redelijk te veronderstellen dat zodra een "hot" pathway is geactiveerd, de functie van het "koude" pathway en vice versa zal worden geremd. Er is echter een veelheid aan neurale ingangen op alle niveaus in het centrale zenuwstelsel en vele ingewikkelde neurale "loops" ongetwijfeld bestaan. In situaties waarin de temperatuur van de "set-point" wordt overschreden, wordt de bloedsomloop op regionale basis geregeld via het sympathisch zenuwsysteem om het vasculaire bed van de huid te verwijden en zo de bloedstroom van de huid te verhogen, en zo nodig wordt gebruik gemaakt van het zweetmechanisme.Deze mechanismen zijn bedoeld om de warmte te verminderen in een poging de "set-point" terug te brengen naar het oorspronkelijke niveau. Een vraag die moet worden beantwoord is het verschil tussen een fysiologisch verhoogde lichaamstemperatuur en koorts. Tijdens een koorts wordt het "set-point" verhoogd zoals bepaald door de posterior hypothalamus. Bij het begin van een koorts roept het lichaam warmte-conservatiemechanismen op (zoals rillen en cutane vasoconstrictie) om de lichaamstemperatuur tot zijn nieuwe "set-point" te verhogen. Tijdens de oefening in de warmte, die kan leiden tot een verhoging van de lichaamstemperatuur, is er geen sprake van een verandering in de temperatuur van de "set-point" en worden alleen de mechanismen van het warmte-dissipation aangeroepen. Zodra een koorts wordt opgewekt, lijkt de verhoogde lichaamstemperatuur normaal te worden gereguleerd door de gebruikelijke fysiologische processen rond het nieuwe en hogere "set-point". De spiermassa en de arbeidsvermogen De spieren zijn verreweg de grootste afzonderlijke groep van weefsels in het lichaam, die ongeveer 45% vertegenwoordigen van het gewicht van het lichaam. Het benige skelet, waarop de spieren werken om hun krachten te genereren, vertegenwoordigt nog eens 15% van het gewicht van het lichaam. Het benige skelet is relatief inert in termen van metabole warmteproductie, maar zelfs in rust produceren de spieren ongeveer 20-25% van de totale warmteproductie van het lichaam. De hoeveelheid in rust geproduceerde metabole warmte is voor alle individuen vergelijkbaar wanneer deze wordt uitgedrukt per eenheid oppervlakte, mager of vetvrij gewicht. Aan de andere kant kan de warmte die tijdens de inspanning door de spieren wordt geproduceerd, veel hoger zijn, wat allemaal moet verdwijnen als er een warmteevenwicht moet worden gehandhaafd.De warmtebelasting van het metabolisme is dan ook sterk wisselend, en tijdens het werk in hete omgevingen (die zijn eigen warmtelast of warmteverlies beperkt) dat de grootste uitdaging bestaat voor normale thermoregulering. Het aandeel van de maximale aërobe capaciteit (V02 max) dat nodig is voor een bepaalde functie is om meerdere redenen, is belangrijk. Ten eerste moet het cardiovasculaire systeem reageren met een verhoogde hartslag, die bij een werkhoogte van ongeveer 40% V02 max wordt bereikt door een verhoging van zowel het slagvolume als het hartslagvolume. In de derde plaats kan bij een hoge inspanning, zelfs in een gematigde omgeving, de toevoer van zuurstof naar de weefsels onvoldoende zijn om volledig aan de zuurstofbehoefte van de werkspieren te voldoen. In warmere omstandigheden kan een adequate toevoer van zuurstof naar de weefsels een probleem worden, zelfs bij matige werkintensiteit vanwege de concurrentie om de bloedverdeling tussen de werkende spier en de huid. Door het gebrek aan zuurstof moeten de werkspieren dan beginnen te putten uit hun anaërobe reserves, waarbij energie wordt gewonnen uit de oxidatie van glycogeen in de spieren, hetgeen kan leiden tot de cumulering van melkzuur, die kan worden geassocieerd met de ontwikkeling van spiermoeheid. Deze "schuld" moet in de rustperiode worden terugbetaald. In het hete omgevingen kan de herstelperiode worden verlengd omdat zowel de warmte als het melkzuur in het lichaam moeten worden verwijderd en waterverlies moet worden aangevuld. Deze gevallen kunnen 24 uur of langer duren. # Het is duidelijk dat in een breed scala van koele tot warme omgevingen 5°-29oC (41°-84.2oF) de temperatuur in het diepe lichaam stijgt tijdens de oefeningen tot een vergelijkbare evenwichtswaarde bij personen die werken in hetzelfde percentage van VC-max Naast sekse- en leeftijdsgebonden variabiliteit is de inter-persoonlijke variabiliteit van V02max hoog; daarom is het bereik van V02max tot 95 van alle 100 personen gelijk aan 20% van de gemiddelde V02-waarde. De verschillen in gewicht van het lichaam (met name de spiermassa) kunnen ongeveer de helft van die verschillen uitmaken wanneer de V02max wordt uitgedrukt in ml 0 2 / kg/min, maar de bron van de resterende variatie is niet precies geïdentificeerd. De leeftijd wordt geassocieerd met een vermindering van de V02 maximaal na een piek van ongeveer 20 jaar, en dalend in gezonde personen met bijna 10% elk decennium na de leeftijd 30 jaar. De daling van de V02 maximaal met de leeftijd is minder bij personen die een hogere lichamelijke conditie hebben behouden. Vrouwen hebben een V02max-niveau dat gemiddeld 70% van die voor mannen in dezelfde leeftijdsgroep heeft als gevolg van een lagere absolute spiermassa. Er zijn veel factoren om rekening mee te houden bij het bepalen van de diepe lichaamstemperatuur wanneer zowel mannen als vrouwen van verschillende gewichten, leeftijden en arbeidsvermogens dezelfde functie hebben. Andere bronnen van variabiliteit wanneer individuen in hete milieu werken zijn verschillen in de capaciteit van het bloedsomloopsysteem, in de productie van het zweet, en in de mogelijkheid om de elektrolyten te reguleren. Als de temperatuur van het lichaam wordt verhoogd, wordt de werkcapaciteit in de warme omgeving in beperkte mate verminderd door zelf hypohydratatie (behalve bij ernstige hypohydratatie), zodat de vermindering van de temperatuur van het lichaam in de warme omgeving voornamelijk een functie lijkt te zijn van de lichaamstemperatuur. De temperatuur van de kern moet boven de 38 graden C (10,4 graden F) zijn, voordat een vermindering merkbaar is, maar een rectaal temperatuur van ongeveer 39 graden C (102,2 graden F) kan leiden tot een vermindering van de temperatuur van het lichaam. Als de totale warmtebelasting hoog is en het zweetvermogen steeds moeilijker wordt om het in het zweet verloren water te vervangen, kan een vermindering van de zweetproductie en een gelijktijdige stijging van de rectale temperatuur en hartslag tot gevolg hebben. Als de temperatuur van het lichaam in een hete werkomgeving toeneemt, neemt het uithoudingsvermogen voor lichamelijk werk af, terwijl de temperatuur van het milieu toeneemt, veel psychomotorische, waakzaamheid en andere experimentele psychologische taken de prestaties van het lichaam af. De afbraak van de prestaties kan ten minste ten dele samenhangen met de toename van de temperatuur en de hypohydratatie van het centrale zenuwstelsel.Wanneer de rectale temperatuur wordt verhoogd tot 38,5°-39,0°C (101,3-102,2°F), geassocieerd met warmte-uitputting, zijn er veel aanwijzingen van gedeorganiseerde activiteit van het centrale zenuwstelsel, waaronder slechte motorische functie, verwarring, verhoogde prikkelbaarheid, vervaging van het gezichtsvermogen, en veranderingen in persoonlijkheid, waardoor de onbewezen suggestie wordt gewekt dat hersenanoxia (verlaagde zuurstofvoorziening aan de hersenen) verantwoordelijk kan zijn. Het hart kan echter niet voldoende hartkracht leveren om tegemoet te komen aan zowel de piekbehoefte van alle organen van het lichaam als de behoefte aan dissipatie van lichaamswarmte. Het autonome zenuwstelsel en het endocriene systeem controleren de verdeling van de bloedstroom onder concurrerende organen. Tijdens de oefening is er een wijdverspreide, sympathische bloedsomloop in het lichaam, zelfs in de huid. De toename van de bloedtoevoer naar de actieve spieren wordt verzekerd door de werking van lokaal geproduceerde vasodilaterende stoffen die ook remmen (in de bloedvaatjes die de actieve spieren voeden) de toegenomen sympathische vasoconstrictoractiviteit. Bij inactieve vaatbedden is er een progressieve vasoconstrictie met de ernst van de oefening. Als het nodig is de warmte te verminderen, vermindert het autonome zenuwsysteem de Vasoconstrictor-tonus van het cutane vaatbed, gevolgd door een "actieve" dilatatie, wat op dit moment onduidelijk is: het zweetmechanisme en een onbekende kritische factor die de belangrijkste grote dilatatie van de perifere bloedvaatjes in de huid veroorzaakt, zijn wederzijds verantwoordelijk voor de opmerkelijke thermoregulerende capacitie van de mens in de warmte.Wanneer individuen worden blootgesteld aan continu werk in hoge proporties van V02max of aan continue arbeid in lagere concentraties in warme omgeving, blijft de hartvullingsdruk relatief constant, maar het centrale veneuze bloedvolume neemt af naarmate de cutane vaten verwijden. De zweetklieren worden in overvloed aangetroffen in de buitenste lagen van de huid. Ze worden gestimuleerd door cholinerge sympathische zenuwen en scheiden een hypotone waterachtige oplossing af op het huidoppervlak. De zweetproductie van ongeveer 1 l/h is vaak geregistreerd in industriële werkzaamheden en vormt een grote potentiële bron van afkoeling als al het zweet wordt verdampen; elke liter zweet die uit het huidoppervlak wordt verdampen, betekent een verlies van ongeveer 580 kcal (2320 Btu of 675 W) aan warmte voor het milieu. Grote verliezen van water door zweet vormen ook een potentiële bedreiging voor een succesvolle thermoregulatie, omdat een progressieve uitputting van het watergehalte van het lichaam optreedt als het verloren water niet wordt vervangen; hypohydratatie zelf heeft invloed op de temperatuur van de kern. Een belangrijk bestanddeel van zweet is zout of natriumchloride. Het zoutgehalte van het zweet bij niet-geacclimatiseerde mensen kan echter wel 4 g/l bedragen, terwijl het zoutgehalte van het geacclimatiseerde individu wordt teruggebracht tot 1 g/l of minder. Het is mogelijk dat een niet-geacclimatiseerde persoon die een beperkt zoutdieet gebruikt, een negatief zoutevenwicht ontwikkelt. In theorie kan een langdurig negatief zoutevenwicht met een grote vochtinname leiden tot een matige suppletie van het dieets zout. Als er een aanhoudende negatieve zouthuishouding is, wordt de acclimatisering tot warmte verminderd. Echter, zou een aanzienlijke hoeveelheid warmteacclimatisering zelden nodig zijn geweest, behalve mogelijk voor warmte-onverzadigde personen tijdens de eerste 2 of 3 dagen van de blootstelling aan zout. Gezien de hoge incidentie van verhoogde bloeddruk in de Amerikaanse arbeiderspopulatie en het relatief hoge zoutgehalte van het gemiddelde dieet in de Verenigde Staten, zelfs in degenen die naar de inname van zout kijken, is een verhoogde zoutinname waarschijnlijk niet gerechtvaardigd. Zoutpillen kunnen de maag irriteren en mogen niet worden gebruikt. Zwart zoutgebruik bij de maaltijd is voorgesteld voor de mens die het zout niet heeft geacclimatiseerd tijdens de eerste 2-3 dagen van de blootstelling aan warmte (zo niet op een beperkt zoutdieet door de arts) Zorgvuldige warmteacclimatisering vermindert of elimineert de behoefte aan zoutsuppletie van het normale dieet. Omdat kalium in het zweet verloren gaat, kan er een ernstige depletie van het kalium optreden wanneer werknemers, die niet acclimatiseren, plotseling hard moeten werken in hete klimaat; een duidelijke depletie van het kalium kan leiden tot ernstige lichamelijke gevolgen, waaronder de ontwikkeling van de hitteslag, een hoge zoutinname van het kaliumverlies. Aangezien de diuretica het kaliumverlies veroorzaken, kunnen werknemers die dergelijke geneesmiddelen gebruiken tijdens het werken in een hete omgeving speciale medische controle nodig hebben.De verdampingsgraad van het zweet wordt bepaald door het verschil in dampdruk van het water op het vochtige huidoppervlak en de luchtlaag naast de huid en door de snelheid van de luchtbeweging op de huid. Als gevolg daarvan wordt de hoeveelheid zweet dat kan worden verdampen, beperkt het warme milieu met toenemende luchtvochtigheid de hoeveelheid zweet, dat niet verdampend is uit de huid en geen warmteverlies van het lichaam veroorzaakt. Het is schadelijk omdat het een verlies aan water en zout uit het lichaam veroorzaakt. Als het verloren water niet wordt vervangen, zal het lichaamwater geleidelijk afnemen met een krimp, niet alleen van de extracellulaire ruimte, de intercellulaire en de plasmavolumes, maar ook van het water in de cellen. Er is duidelijk bewijs dat de hoeveelheid zweetproductie afhangt van de hydratatie, zodat de progressieve hypohydratatie leidt tot een lagere zweetproductie en een overeenkomstige stijging van de lichaamstemperatuur, wat een gevaarlijke situatie is. Omdat het normale droogtemechanisme niet gevoelig genoeg is om een voldoende waterinname te garanderen, moet alles in het werk worden gesteld om individuen aan te moedigen water te drinken of natriumarme non-carbonaathoudende dranken. De vloeistof moet zo smakelijk mogelijk zijn bij 10o-15oC of 50o-60oC. Kleine hoeveelheden die regelmatig worden ingenomen, ongeveer 150-200 of 5-7oz's om de 15-20 minuten, is een effectievere regeling voor praktische vochtvervangers dan de inname van 750 ml of meer eens per uur. Gemeenschappelijke drinkcontainers moeten verboden worden. Mensen zijn zelden op de hoogte van de hoeveelheid zweet die ze produceren of hoeveel water er nodig is om te vervangen dat in het zweet verloren gaat; 1 l/h is geen ongewone vorm van waterverlies. Twee hormonen zijn belangrijk in de thermoregulatie, het anti-diuretisch hormoon (ADH) en aldosteron. Een verscheidenheid van stimuli stimuleert de synthese en de afgifte van deze hormonen, zoals veranderingen in het volume van het bloed, de concentratie van natriumchloride in het bloed, enzovoort. ADH wordt door de hypofyse afgegeven, die directe neurale verbindingen heeft met de hypothalamus, maar neurale input kan krijgen uit andere bronnen. De functie ervan is het verminderen van het waterverlies door de nier, maar het heeft geen effect op het waterverlies door zweetklieren. Aldosteron wordt vrijkomen uit de bijnieren en vermindert het zout dat zowel in de nier als in de zweetklieren verloren gaat. In sommige landen waar het normale dieet laag of tekort aan vitamine C is, kan een aanvullende behandeling de warmteacclimatisering en de thermoregulerende werking bevorderen. Bij herhaalde blootstelling is er sprake van een duidelijke aanpassing waarbij het voornaamste lichamelijke voordeel blijkt te komen van een verhoogde transpiratie-efficiëntie (vroeger beginnen, grotere zweetproductie en lagere concentratie van elektrolyten) en een gelijktijdige stabilisatie van de bloedsomloop, zodat de individuen na dagelijkse blootstelling aan warmte gedurende 7 tot 10 dagen het werk uitvoeren met een veel lagere temperatuur en hartslag en een hogere zweetfrequentie (d.w.z. een verminderde thermoregulerende belasting) en zonder de verontrustende symptomen die in het begin werden ervaren. In die periode is er in het begin een snelle toename van het plasmavolume, zodat, hoewel er gedurende de gehele blootstelling aan warmte een hemoconcentratie is, het plasmavolume aan het einde van de blootstelling aan warmte in de acclimatiseerde toestand vaak gelijk is aan of hoger dan de waarde vóór de eerste dag van de blootstelling aan warmte. De acclimatisering betekent echter niet noodzakelijkerwijs dat de individuen boven de voorgeschreven zone even effectief kunnen werken als beneden de zone (zie bijlage A). Volledige warmteacclimatisering vindt plaats met relatief korte dagelijkse blootstelling aan het werken in de warmte. Het vereist geen blootstelling aan warmte op het werk en rust voor de gehele 24 uur per dag; in feite kan een dergelijke overmatige blootstelling schadelijk zijn omdat het moeilijk is voor individuen zonder warmteacclimatisering ervaring om al het water te vervangen dat in zweet verloren gaat. De minimale blootstellingtijd voor het bereiken van warmteacclimatisering is een continue blootstelling van ongeveer 100 minuten per dag. Een dagelijkse periode van verlichting van blootstelling aan warmte, in een omgeving met luchtbehandeling, is gunstig voor het welzijn van de mensen, als ze het niet anders is, omdat ze het moeilijk hebben om effectief te rusten in warme omgeving. Zo zal een werknemer die alleen binnen in een warm klimaat licht werkt, niet het niveau bereiken van acclimatisering die nodig is om buiten te kunnen werken met de extra warmtebelasting van de zon of om binnen in dezelfde warme omgeving harder te kunnen werken. Als hij het in zweet verloren water niet vervangt, zal hij de ontwikkeling van de beschreven fysieke aanpassingen vertragen of zelfs verhinderen. Ondanks het feit dat acclimatisering redelijk goed zal worden onderhouden gedurende een paar dagen van niet-warmte blootstelling, afwezigheid van werk in de warmte gedurende een week of meer leidt tot een significant verlies in de gunstige aanpassingen. Echter, meestal warmteacclimatisering kan worden hersteld in 2 tot 3 dagen na terugkeer naar een hete baan. Het is echter duidelijk dat de productie van aldosteron wordt verhoogd om het zout uit zowel de nier- als de zweetklieren te behouden, terwijl een toename van het anti-uretische hormoon de hoeveelheid water door de nieren behoudt. Het is duidelijk dat plotselinge seizoensverschuivingen bij omgevingstemperatuur kunnen leiden tot thermoregulerende problemen voor blootgestelde werknemers. In dergelijke gevallen kunnen zich gevallen van warmteproblemen voordoen, zelfs voor geacclimatiseerde werknemers, als de buitenomgeving zeer heet wordt. Acclimatisering om te werken in warme, vochtige omgevingen biedt adaptieve voordelen die ook gelden in warme, woestijnomgevingen, en omgekeerd. Het verouderingsproces leidt tot een langzame reactie van de zweetklieren, wat leidt tot een minder effectieve controle van de lichaamstemperatuur. Het verouderingsproces leidt ook tot een merkwaardige toename van het hoge niveau van de bloedstroom van de huid die gepaard gaat met blootstelling aan warmte. De oorzaak hiervan blijft onbevooroordeeld, maar betekent een slecht thermoregulerend mechanisme dat mogelijk verband houdt met een verminderde efficiëntie van het sympathische zenuwsysteem. Voor vrouwen is gebleken dat de temperatuur van de huid toeneemt met de leeftijd van matige en hoge warmtebelasting, maar niet met een lage warmtebelasting. Wanneer twee groepen mannelijke steenkoolarbeiders van respectievelijk 47 en 27 jaar respectievelijk werkten in een aantal comfortabele of koele omgevingen, lieten ze weinig verschil zien in hun reactie op warmte in de buurt van het REL met lichte arbeid, maar in warmere omgevingen lieten de oudere mannen een aanzienlijk grotere thermoregulerende belasting zien dan hun jongere tegenhangers; de oudere mannen hadden ook een lagere aërobe werkcapaciteit. Bij de analyse van de verdeling van de gegevens over de hittesteek van vijf jaar in de goudmijnen van Zuid-Afrika vond Strydom een duidelijke toename van de hittesteek met toenemende leeftijd van de werknemers, waardoor mannen ouder dan 40 jaar minder dan 10% van de bevolking van de mijnbouw uitmaakten, maar 50% van de fatale en 25% van de niet-fatale gevallen van hittesteek.De incidentie van gevallen per 100.000 werknemers was 10 of meer keer groter voor mannen ouder dan 40 jaar dan voor mannen jonger dan 25 jaar. In alle experimentele en epidemiologische studies die hierboven werden beschreven, werden de werknemers medisch onderzocht en werden zij als vrij van ziekten beschouwd. Het totale lichaamwater neemt af met leeftijd, wat een factor kan zijn in de waargenomen hogere incidentie van fatale en niet-fatale warmtetakten in de oudere groep. Wanneer zij in vergelijkbare proporties van hun V02max werken, presteren de vrouwen ofwel op dezelfde manier ofwel slechts iets minder goed dan de mannen. De opname van vet betekent dat extra gewicht moet worden gedragen, waardoor een hogere energie-uitgaven nodig zijn om een bepaalde taak uit te voeren en een hoger percentage van de VOomax te gebruiken. Bovendien wordt de lichaamsoppervlakte-gewichtsverhouding (m^ tot kg) minder gunstig voor warmteverlies. Waarschijnlijk belangrijker is de lagere fysieke conditie en de verminderde maximale werkcapaciteit en cardiovasculaire capaciteit die vaak gepaard gaat met zwaarlijvigheid. De verhoogde laag van onderhuids vet zorgt voor een verzachting tussen de huid en de diepliggende weefsels. Het is een middel dat interfereert met de werking van het centrale en perifere zenuwstelsel en geassocieerd wordt met hypohydratatie door het onderdrukken van de ADH-productie. Het gebruik van alcohol voorafgaand aan of tijdens het werk in de hitte mag niet worden toegestaan, omdat het de warmtetolerantie vermindert en het risico op warmte-immeren verhoogt. (2) Therapeutische geneesmiddelen Veel geneesmiddelen die voor therapeutische doeleinden worden voorgeschreven, kunnen interfereren met de thermoregulerende werking. Sommige van deze geneesmiddelen zijn anticholinerge van aard of remmende werking van monoamineoxideve reacties, maar bijna elk middel dat invloed heeft op de werking van het centrale zenuwstelsel (CNS), cardiovasculaire reserves, of lichaamshydratatie kan de warmtetolerantie beïnvloeden. Zo zou een werknemer die therapeutische geneesmiddelen nodig heeft, onder toezicht moeten staan van een arts die de mogelijke vertakkingen van geneesmiddelen op warmtetolerantie begrijpt. Er zijn echter veel andere geneesmiddelen dan alcohol die bij sociale gelegenheden worden gebruikt.Sommigen van deze middelen zijn betrokken bij gevallen van een warmteziekte, die soms tot de dood leidt......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... In alle experimentele studies naar de reacties van de mens op hete milieuomstandigheden is een grote variatie in de reacties waargenomen, niet alleen tussen verschillende individuen, maar ook in bepaalde mate in dezelfde persoon die bij verschillende gelegenheden aan hoge stress zijn blootgesteld. Zulke verschillen zijn niet geheel duidelijk. Er is aangetoond dat de invloed van de lichaamsgrootte en de relatie met de aërobe capaciteit in tolerantie voor warmte ongeveer de helft van de variabiliteit kan uitmaken, waardoor de rest in aanmerking wordt genomen. Eventuele veranderingen in de hydratatie en de zouthuishouding zouden verantwoordelijk kunnen zijn voor een deel van de resterende variabiliteit. De mate van variabiliteit in tolerantie voor hete omgevingen blijft echter een probleem......................................................................................................................................................................................... Uit de gegevens blijkt dat de industrieën met het hoogste percentage gemelde gevallen van schadevergoeding voor warmteziekten per 100.000 werknemers landbouw (9,16 gevallen/100.000 werknemers), bouw (6.36/100.000) en mijnbouw (50.000.000.000). De andere industriële sectoren hadden gevallen van minder dan 3 per 100.000 werknemers. Dinman et al. rapporteerde een incidentie van 6,2 per 1.000 manuren in een studie van drie aluminiumplanten gedurende een waarnemingsperiode van mei-september. Minard rapporteerde 1 per 1.000 werknemers had warmtegebonden ziekten gedurende een periode van vijf maanden in drie aluminium- en twee staalfabrieken (vermoedelijk dezelfde planten die door Dinman et al.) werden gemeld. Janous, Horvath en Horvath, en Colwell. In 1979 werd de totale incidentie van arbeidsgebonden warmteziekten in de VS geschat, waarbij de werknemer ten minste één dag werk heeft verloren na de dag van het begin (verloren werkdagengevallen) op 1,432 gevallen. De schatting is gebaseerd op de veronderstelling dat het percentage gevallen van een bepaald soort letsel in de SDS-gegevensbank gelijk is aan het percentage gevallen van dit soort letsel of gevallen van verlies op nationaal niveau. Chloor was het vaakst geciteerde chemische gevaar met 529 gevallen van verlies van tijd; 48 gevallen werden opgenomen in het ziekenhuis, en er waren geen doden. Andere chemische en fysieke middelen zoals ammoniak, trichlooretheen, lawaai, benzeen, lood en chroom waren minder vaak betrokken dan warmte. Janous rapporteerde verhoogde ongevallen bij werknemers in de warmte-exposed staal. # B. Acute warmtestoornissen Een verscheidenheid aan warmtestoornissen kan worden onderscheiden als personen worden blootgesteld aan overmatige warmte. Deze aandoeningen gaan van eenvoudige posturale warmtesyncope (verf) tot de complexiteit van warmtetakt. De warmtestoornissen zijn onderling verbonden en komen zelden voor als discrete entiteiten. Een gebruikelijke (behalve eenvoudige posturale warmte-hitse temperatuur die vervolgens kan verschillen van de abso de snelheid van de behandeling tot de 41e C-rectaal temperatuur is een willekeurige waarde voor hyperpyrexie, omdat de aandoening niet experimenteel is geproduceerd bij mensen, zodat de observaties pas worden gemaakt na de opname van patiënten in ziekenhuizen, die vervolgens kunnen variëren van 30 minuten tot enkele uren na het optreden. De lokale omstandigheden van de metabole en ecologische warmtebelasting die de aandoening veroorzaken zijn zeer wisselend en vaak moeilijk of onmogelijk te reconstrueren met nauwkeurigheid: de periode tussen het optreden van de gebeurtenis en de toelating tot een ziekenhuis kan leiden tot een totaal ander medisch resultaat van de ene patiënt tot de andere, afhankelijk van de kennis, kennis, vaardigheden en voorzieningen die beschikbaar zijn voor degenen die de eerste hulp verlenen in de tussenliggende periode. Onlangs is de opeenvolging van biologische voorvallen in sommige gevallen met fatale hitteaanval beschreven. Heatstroke is een MEDICAL SME, en elke procedure vanaf het moment dat de patiënt de prognose verbetert. De plaats van de patiënt in een schaduwrijke omgeving, het verwijderen van de buitenkledij en het nat maken van de huid, en het vergroten van de luchtbeweging voor het verbeteren van de vaporatieve koeling zijn allemaal dringend noodzakelijk totdat professionele methoden voor het koelen en beoordelen van de mate van de aandoening beschikbaar zijn. Bij de typische klinische presentatie is het centrale zenuwstelsel ongeorganiseerd, en er is vaak sprake van een zwakheid van kleine bloedvaatjes, eventueel gekoppeld aan het verlies van integriteit van de celmembranen in veel weefsels, vaak van een ernstig verstoord mechanisme, zoals bij lever- en nierfuncties. Het is echter niet duidelijk of deze verschijnselen zich voordoen bij het ontstaan van de aandoening, of dat de ontwikkeling ervan een combinatie vereist van een bepaalde graad van verhoogde lichaamstemperatuur en een bepaalde periode voor weefsel- of cellulaire schade. De postmortale evaluatie wijst er echter op dat er weinig weefsels zijn die aan pathologische betrokkenheid ontsnappen. De vroegtijdige erkenning van de aandoening of het naderende begin, gekoppeld aan een passende behandeling, vermindert het sterftecijfer en de omvang van de betrokkenheid van organen en weefsels aanzienlijk. De symptomen van hoofdpijn, nausea, vertigo, zwakte, dorst en kortademigheid komen vaak voor bij zowel warmte-uitputting als bij het begin van de hitteslag. Er is een grote interindividuele variatie in het vermogen om een verhoogde lichaamstemperatuur te verdragen; sommige individuen kunnen de rectale temperaturen van 38-39 graden niet tolereren, en anderen blijven goed presteren bij nog hogere rectale temperaturen. Er zijn natuurlijk veel varianten in de ontwikkeling van warmtestoornissen. Het niet vervangen van water kan het individu voor een of meerdere van de warmtestoornissen vatbaar maken en kan een reeds complexe situatie bemoeilijken. Daarom kunnen gevallen van hyperpyrexie door hypohydratatie worden neergeslagen. Het is onwaarschijnlijk dat er slechts één oorzaak van hyperpyrexie is zonder enige invloed van een andere. Er kunnen ook andere elektrolyten zoals Mg+, Ca+ en K+ bij betrokken zijn. Krampen komen vaak voor in de spieren die voornamelijk tijdens het werk worden gebruikt en kunnen gemakkelijk worden verlicht door rust, het inslikken van water en de correctie van elk evenwicht tussen lichaamsvocht en elektrolyten. Een andere huidaandoening (miliariakristall Iina) komt voor bij het begin van het zweet in de huid die eerder aan het oppervlak is gewond, meestal in verbrande gebieden. De schade voorkomt het ontsnappen van zweet met de vorming van kleine tot grote waterachtige vesikels die snel verdwijnen zodra het zweet ophoudt, en het probleem blijft bestaan zodra de beschadigde huid leeg is. Miliaria profunda treedt op wanneer de verstopping van de zweetkanalen zich beneden het huidoppervlak bevindt. Deze huiduitslag komt ook voor na brand door de zon, maar is gemeld zonder duidelijke aanwijzingen voor eerdere huidwonden. Hoewel deze warmteuitslag op zich niet gevaarlijk is, heeft elk van hen de mogelijkheid van de daaruit voortvloeiende fragmentatiegebieden, die anhidrotisch zijn, waardoor het verlies van verdampende warmte en de thermische regulering negatief wordt beïnvloed. In experimenteel opgewekte miliaria rubra, herstelt het zweetvermogen binnen 3-4 weken. Nat en/of beschadigde huid kan giftige chemische stoffen gemakkelijker opnemen dan droge, niet-gebroken huid. (C. Chronic Heat Doordoery Een aantal langetermijneffecten van blootstelling aan warmtestresss (op basis van anekdotisch, historisch, en sommige epidemiologisch en experimenteel bewijs) zijn gesuggereerd. Onlangs is het bewijs onderzocht door Dukes-Dobos, die een driecategories classificatie voorstelde van mogelijke warmte-gerelateerde chronische gezondheidseffecten, de drie categorieën zijn type I - die verband houden met acute warmteziekten, zoals verminderde warmtetolerantie na warmtetakt, of verminderde transpiratiecapaciteit; type II - niet duidelijke klinische entiteiten, maar zijn vergelijkbaar met algemene stressreacties; en type III - waaronder anhidrotische warmtedemping, tropische neurostheni en verhoogde incidentie van nierstenen. De primaire verwijzingen die in de herziening worden genoemd, wijzen op een aantal mogelijke chronische warmte-effecten. De beschikbare gegevens leveren echter geen informatie over de waarde van de bescherming van werknemers tegen warmte-effecten. Toch kan het concept van chronische gezondheidseffecten van warmte-exposure nog meer formeel onderzoek in de laboratorium- en de warme industrie rechtvaardigen. # V. MEAT OF HEAT STRESS De Occupational Safety and Health Administration (OSHA) definieert warmtestress als het geheel van milieu- en fysieke factoren die de totale warmtebelasting van het lichaam vormen. De omgevingsfactoren van warmtestresss zijn lucht- en bewegingsfactoren, waterdampdruk en stralingswarmte. Fysieke arbeid draagt bij tot de totale warmtestresss van het werk door het produceren van metabole warmte in het lichaam in verhouding tot de werkintensiteit. Dit hoofdstuk bevat informatie over (1 ) de meting van de omgevingsfactoren, (2 ) de voorspelling van klimatologische factoren op basis van gegevens van de Weerdienst, en 3) de meting van de metabolische warmte. De temperatuur van de omringende oppervlakken verschilt van die van de temperatuur in de lucht, en elk type van deze thermometers heeft voordelen, nadelen en toepassingsgebieden, zoals aangegeven in 40oC (-40oF) en alcohol is -114oC (173.6oF). De voor het meten van de droge temperatuur gebruikte thermometers moeten een totale onderdompeling zijn, waarbij de totale onderdompeling plaatsvindt in een thermostaatgestuurd medium en de ijkschaal is afhankelijk van de uitbreidingscoëfficiënt van zowel het glas als het vloeibaar materiaal. Als gevolg van het verschil in de chemische eigenschappen van de twee metalen, wordt een elektromagnetische kracht (emf) of een spanning gecreëerd waarvan de potentie een functie is van het temperatuurverschil tussen de twee kruispunten. Door een mi-11ivoltmeter of een potentiometer te gebruiken voor het meten van de bestaande emf of de opgewekte elektrische stroom, kan de temperatuur van de tweede kruising bepaald worden aan de hand van een geschikte ijktafel of -curve. Koper en constantan zijn de metalen die het meest gebruikt worden om het thermokoppel te vormen. De relatieve luchtvochtigheid, de hoeveelheid waterdampen binnen een bepaalde ruimte, wordt gewoonlijk gemeten als de relatieve luchtvochtigheid (rh), d.w.z. het percentage van het vochtgehalte in de lucht ten opzichte van de hoeveelheid die het zou kunnen vasthouden indien verzadigd bij dezelfde temperatuur. Humiditeit is belangrijk als een temperatuurafhankelijke uitdrukking van de werkelijke waterdampdruk die de belangrijkste klimatologische factor is voor de warmteuitwisseling tussen het lichaam en het milieu door verdamping. Hoe hoger de waterdampdruk, hoe lager de verdampingsverliezen zijn. Een hygrometer of psychrometer is een instrument dat de luchtvochtigheid meet, maar de term wordt gewoonlijk gebruikt voor instrumenten die een directe meting van de relatieve luchtvochtigheid opleveren. Hygrometers die haar of ander organisch materiaal gebruiken, zijn robuust, eenvoudig en goedkoop. De dampdruk (pa) is de druk waarbij een damp zich boven de damp kan ophopen als de damp in de damp wordt vastgehouden en de temperatuur constant wordt gehouden. De SI-eenheden voor de waterdampdruk zijn millimeters kwik (mmHg). Voor de berekening van het warmteverlies door verdamping van zweet moet de dampdruk in het omgevingswater worden gebruikt. Hoe lager de dampdruk in het omgevingswater, hoe hoger het percentage verdampende warmteverlies. De waterdampdruk wordt het meest bepaald uit een psychrometische kaart. De psychrometrische kaart is de grafische weergave voor de relatie tussen de droge temperatuur van de gloeilamp (ta), de temperatuur van de natte gloeilamp (twb)> dauwpuntstemperatuur (tjp), de relatieve luchtvochtigheid (rh) en de dampdruk (pa). Door twee van deze vijf klimatologische factoren te kennen, kunnen de andere drie worden verkregen uit de psychrome temperatuur (twb) > dauwpuntstemperatuur (twp), de relatieve luchtvochtigheid (rh) en de dampdruk (pa). De temperatuur van de natuurlijke vochtige gloeilamp (tnwb) is de temperatuur gemeten met behulp van een thermometer waarvan de sensor is voorzien van een bevochtigde pit van katoen en die alleen wordt blootgesteld aan de natuurlijke luchtbeweging. Bij meting van een halfonderdompelingsthermometer met een vloeibare in het glas, die wordt gekalibreerd door het onderdompelen van alleen haar gloeilamp in een thermostaatgestuurd medium, moet gebruik worden gemaakt van een totale onderdompelingsthermometer. Bij gebruik van een totale onderdompelthermometer moeten de metingen worden gecorrigeerd door toepassing van een correctiefactor. Nauwkeurige metingen van tnwb vereisen dat gebruik wordt gemaakt van een schone wick, gedistilleerd water en een goede afscherming ter voorkoming van stralingswarmte. Een thermokoppel, thermistor, of een weerstandthermometer kan worden gebruikt in plaats van een vloeibare in het glas. De twb wordt gewoonlijk gemeten met behulp van een psychrometer die bestaat uit twee kwik-in-glasthermometers die naast elkaar op het frame van de psychrometer zijn aangebracht. Een thermometer wordt gebruikt om de twb te meten door de lamp te bedekken met een schone katoenen pit bevochtigd met water, en de tweede meet de droge temperatuur van de gloeilamp (ta). De luchtbeweging wordt handmatig verkregen met een sling psychrometer of mechanisch met een motorgestuurde psychrometer. De sling psychrometer wordt meestal gewikkeld door een handvat, dat aan het frame wordt bevestigd, voor een periode van ongeveer 1 minuut. Een motorgestuurde psychrometer gebruikt een batterij of veerventilator om lucht over het wick heen te trekken. Wanneer er geen temperatuurverandering optreedt tussen twee herhaalde metingen, meting van de twb. Psychrometers zijn eenvoudig, preciezer en reageren sneller dan hygrometers; ze kunnen echter niet worden gebruikt bij lage temperaturen bij of onder het vriespunt van het water (vochtigheid is doorgaans 100% en waterdampdruk is ongeveer 3 mmHg). De temperatuur van het dauwpunt Dauwpunt Dauwpunt (t<jp) is de temperatuur waarbij de condensatie van de waterdamp in de lucht begint voor een bepaalde luchtvochtigheid en druk als de damp temperatuur wordt verminderd. De dauwpunthygrometer meet de temperatuur van het dauwpunt door middel van het koelen van een hooggepolijste oppervlakte die aan de atmosfeer wordt blootgesteld en de temperatuur waarneemt waar de condensatie begint. De hygrometers van het dauwpunt zijn preciezer dan andere hygrometers of psychrometers en zijn nuttig bij laboratoriummetingen; ze zijn echter duurder en minder rugged dan de andere luchtvochtigheidsmeters en hebben in het algemeen een elektrische energiebron nodig. Wind, of het nu gaat om bewegingen van het lichaam of om bewegingen van de lucht (Va), is de snelheid in voeten per minuut (fpm) of meters per seconde (m/sec) waarbij de lucht beweegt en belangrijk is voor de warmtewisseling tussen het menselijk lichaam en het milieu, vanwege zijn rol in convectieve en verdampende warmtetransfer. Windsnelheid wordt gemeten met een anemometer. De twee belangrijkste types zijn a) vaan-anemometers (swinging en roting) en b) thermoanemometers. In tabel V-2 worden de voordelen, nadelen en.velden van toepassing op deze soorten anemometers samengevat. De twee belangrijkste soorten vaan-anemometers zijn de draaiende vaan en de afbuigende of zwaaiende vaan-anemometers: de propeller of de draaiende vaan-anemometer bestaat uit een lichtdraaiend windwheel dat in een ring zit, met behulp van registratieborden, het aantal omwentelingen van het wiel of de lineaire afstand in meters of voeten. Om de windsnelheid te bepalen, moet een stopwatch worden gebruikt om de verstreken tijd vast te leggen. De nieuwere modellen uitlezing. De zwaaiende anemometer bestaat uit een vaan met een inlaat en een uitloopluchtopening geplaatst in de baan van de lucht, en de beweging van de vaan tot schuif. De luchtsnelheid wordt bepaald met behulp van een thermoanemometers door het koeleffect van de luchtbeweging op een verwarmd element te meten, met behulp van een van de twee technieken om de weerstand of de elektromagnetische kracht (emf) (spanning) van een warm draad of een thermokoppel in een bepaalde waarde te brengen, de stroom te meten die nodig is om deze waarde te handhaven en vervolgens de windsnelheid te bepalen uit een ijkkaart, of de thermometer te verwarmen (meestal door een elektrische stroom aan te brengen) en vervolgens de luchtsnelheid uit een directe meting of een ijking te bepalen, waarbij een digital in een digital ingesloten zit, namelijk de luchtsnelheid van de lucht met betrekking tot de weerstand van de draad, respectievelijk de emf voor de warm-draad anemometer en de warm-thermokoppelanemometer. De instrumenten die gebruikt worden voor het meten van beroepsmatige straling (thermometers of radiometers van zwarte aard) hebben andere kenmerken dan pyrometers of pyrheliometers die gebruikt worden voor het meten van zonnestraling. De zwarte aardbolthermometer is echter het meest gebruikte instrument voor het meten van de thermische belasting van zonne- en infraroodstraling op de mens. (a) A r t i c i c i a l (Occu p atio n) R adiation (l) Black Globe Thermometers In 1932 ontwikkelde Vernon de zwarte wereldthermometer voor het meten van stralingswarmte. De thermometer bestaat uit een 15-cantimeter (6 inch) holle koperen bol (een bol) die een mat zwart schilderde om de infraroodstraling (0,95 emissiviteit) van het incident op te vangen, en een sensor (thermistor, thermokoppel, of kwik-in-glazen halfonderdompelingsthermometer) met het meetelement in het midden van de aardbol. De Vernon-bolthermometer is het meest gebruikte instrument voor de evaluatie van beroepsmatige stralingswarmte, en het wordt aanbevolen door NIOSH voor het meten van de temperatuur van de zwarte planeet (tg); het wordt soms de standaard 6 inch zwarte aardbol genoemd. De zwarte aardbolthermometers wisselen warmte uit met het milieu door straling en convectie. De standaard 6 inch globe vereist een periode van 15 tot 20 minuten om de temperatuur te stabiliseren; terwijl de kleine zwarte bolthermometers van 4. De MNT wordt gedefinieerd als de temperatuur van een "zwarte behuizing van een uniforme wand temperatuur die hetzelfde stralingsverlies of dezelfde winst oplevert als de gemeten niet-uniforme stralingsomgeving" De MNT voor een standaard 6 inch zwarte bol kan worden bepaald aan de hand van de volgende vergelijking: MCT=tg+(1). B. Natural (S o la r) R ad iatio n Zonnestraling kan worden ingedeeld als directe, diffuse of gereflecteerde zonnestraling. De directe zonnestraling komt uit de vaste hoek van de zonneschijf. Diffuse zonnestraling (sky radiation) is de verstrooide en gereflecteerde zonnestraling afkomstig van het hele halfrond. Reflecteerde zonnestraling is de uit de grond of water gereflecteerde zonnestraling. (1 ) Pyrheliom eters De directe zonnestraling wordt gemeten met een Pyrheliometer. Een Pyrheliometer bestaat uit een slang die gericht kan worden op de zonneschijf en een thermische sensor. In het algemeen wordt aanbevolen een Pyrheliometer met een thermopile als sensor en een kijkhoek van 5,7 graden. Er worden op grote schaal gebruik gemaakt van twee verschillende Pyrheliometers: de Angstrom compensatiepyrheliometer en de Smithsoniaanse Silver discpyrheliometer, die elk gebruik maken van een iets andere schaalfactor. De Diffuse en de totale zonnestraling kunnen gemeten worden met een pyrheliometer. Voor het meten van diffuse straling is de pyrheliometer uitgerust met een disc of een schedering om te voorkomen dat directe zonnestraling de sensor bereikt. De thermische sensor kan een thermopile, een siliciumcel, of een bimetallische strook zijn. Pyranometers kunnen gebruikt worden voor het meten van zonne-energie of andere straling tussen de 0.35 en 2,5 micrometer (pm) met inbegrip van het ultraviolette, zichtbare en infrarood bereik. Aanvullende beschrijvingen van de metingen van zonnestraling zijn elders te vinden. De microgolven bestaan uit de band in het elektromagnetische spectrum met een golflengte van 1 tot 100 centimeter en een frequentie van 0.3 tot 300 gigahetz (GHz). De microgolven zijn hoofdzakelijk gebruikt voor verwarming en/of communicatie in verschillende toepassingen en bieden een brede basis voor de menselijke blootstelling. De meeste onderzoekers zijn het erover eens dat "high power density" van magnetronen kan leiden tot pathofysiologische manifestaties van thermische aard. Bij talrijke onderzoeken bij dieren en mensen is melding gemaakt van cataracten die worden toegeschreven aan de blootstelling aan magnetrons. De blootstelling aan magnetrons kan leiden tot directe of indirecte effecten op het cardiovasculaire systeem. Andere biologische effecten zijn ook gemeld, en deze effecten komen vaker voor bij hete omgevingen. Microgolfmelders kunnen in twee categorieën worden ingedeeld: thermische detectoren en elektrische detectoren. Thermische detectoren gebruiken de principes van temperatuurveranderingen in een thermische detector als gevolg van blootstelling aan magnetrons. Bij een frequentie van 10 kilohertz (kHz) tot 300 gigahertz (GHz) voor continue blootstelling met een totale blootstellingstijd van maximaal 8 uur per werkdag mag het vermogensniveau niet meer bedragen dan 10 tot 100 milliwatt per vierkante centimeter (mW/cm) naarmate de frequentie toeneemt van 10 kHz tot 300 GHz. Onder omstandigheden van matige tot ernstige warmtestress moeten de aanbevolen waarden wellicht worden verminderd. # B. P re d ic tio n o f C lim atic factors from the National Weather S ervice Data De National Weather Service biedt een reeks dagelijkse milieumetingen die een nuttige aanvulling kunnen zijn op de klimatologische factoren gemeten op de werkplek. De gegevens van de National Weather Service omvatten dagelijkse waarnemingen met tussenpozen van 3 uur voor luchttemperatuur (ta ), temperatuur van de natte gloeilamp (tjp), temperatuur van de punt (tjp), relatieve luchtvochtigheid (rh), en windsnelheid (va), wolkendek, plafond en zichtbaarheid. Een samenvatting van de dagelijkse milieumetingen omvat ta (maximale, minimum, gemiddelde en afwijking van normaal), gemiddelde tjp-type, neerslag, luchtdruk (gemiddelde op station- en zeeniveau), windsnelheid (richting en snelheid), omvang van de zon en luchtdekking. Deze gegevens, indien beschikbaar, kunnen gebruikt worden voor een benadering van de milieuwarmtebelasting op de werkplek voor buitenbanen of voor sommige indoorbanen waar geen airconditioning wordt gebruikt. Atmosferische drukgegevens kunnen ook gebruikt worden voor zowel binnen- als buitenbanen. National Weather Service-gegevens zijn ook gebruikt voor onderzoek naar de sterfte als gevolg van warmteverzwaring als gevolg van warmtegolven in de Verenigde Staten. Continue bewaking van de omgevingsfactoren op de werkplek geeft informatie over het niveau van warmtestresss op het moment van de metingen. Er is echter een methodologie ontwikkeld die gebaseerd is op de psychrome natte gloeilamp voor de berekening van de temperatuur van de natte gloeilamp (WBGT) op de werkplek van de National Weather Service meteorologische gegevens. De gegevens waarop de methode is gebaseerd, zijn gebaseerd op gelijktijdige metingen van de thermische omgeving in 15 representatieve werknemers, buiten de fabrieken, en van het naastgelegen National Weather Service Station. De empirische relaties tussen de binnen- en buitengegevens zijn vastgesteld. Uit deze empirische relaties is het mogelijk om werkomgeving WBGT te voorspellen, effectieve temperatuur (ET) of gecorrigeerd effectieve temperatuurwaarden (CET) op basis van weersvoorspellingen of lokale meteorologische metingen. Om het model van de voorspellingen toe te passen, is het eerst noodzakelijk om op elke werkplek een korte milieustudie uit te voeren om de verschillen in binnen- en buitenwaarden vast te stellen en om de regressieconstanten vast te stellen die uniek zijn voor elke werkplek, misschien vanwege de verschillen in werkelijke beweging van de lucht op de werkplek ten opzichte van de constante hoge luchtbeweging die samenhangt met het gebruik van de geventileerde vochtige gloeilampthermometer. # C. MetaboIi c Verwarming De totale warmtebelasting die aan het menselijk lichaam wordt opgelegd, is het samenspel van milieu- en fysieke werkfactoren.De energiekosten van een activiteit zoals gemeten door de metabole warmte (M) zijn een belangrijk element in de warmte-uitwisselingsevenwicht tussen het menselijk lichaam en het milieu. Voor praktische doeleinden is M gelijk aan de totale energie-omzet, een andere indirecte procedure voor het meten van de metabole warmte is gebaseerd op de lineaire verhouding tussen hartslag en zuurstofverbruik, maar de lineairheid houdt meestal slechts bij submaximale hartslag, omdat bij het naderen van het maximum, de polsslag begint te dalen terwijl de zuurstofopname blijft stijgen.De lineairheid houdt ook alleen op individuele basis vast vanwege de grote interindividuele verschillen in de responsen. # (1) Gesloten C ir c u it In de gesloten circuitprocedure wordt de stof uit een spirometer inhaleert, en de verstreken lucht keert terug naar de spirometer na het passeren van de koolstof- en waterdampabsorbators. De hoeveelheid zuurstof in de spirometer vertegenwoordigt de zuurstof die door de patiënt wordt geconsumeerd. In de open circuitprocedure ademt de werknemer lucht in en vervolgens wordt de uitgeademde lucht opgevangen in een grote container, dus een Douglas-zak of een weerballon.Het volume van de vervallen lucht kan nauwkeurig worden gemeten met een gekalibreerde gasmeter. De concentratie van zuurstof in de vervallen lucht kan worden gemeten met behulp van chemische of elektronische methoden. De zuurstof en kooldioxide in de lucht bedraagt doorgaans respectievelijk 20,9% en 0,03%, of ze kunnen worden gemeten, zodat de hoeveelheid zuurstof die wordt geconsumeerd, en bijgevolg de metabole warmteproductie voor de uitgevoerde activiteiten, kan worden bepaald. Elke hoeveelheid zuurstof die wordt geconsumeerd, vertegenwoordigt 4,8 kcai van het metabolisme. Een andere open circuitprocedure, de Max Planck-ademhalingsgasometer, elimineert de behoefte aan een verlopen luchtopvangzak en een gekalibreerde gasmeter. Zowel de Douglas-tas als de ademhalingsgasmeter zijn draagbaar en dus geschikt voor het verzamelen van verlopen lucht van werknemers op verschillende industriële of laboratoriumlocaties. De procedures voor directe of indirecte meting van de metabole warmte zijn beperkt tot relatief korte duur en vereisen apparatuur voor het verzamelen en meten van het volume van de vervallen lucht en voor het meten van de zuurstof- en kooldioxideconcentraties. Aan de andere kant kunnen de ramingen van de metabole warmte, met behulp van tabellen van energie-uitgaven of taakanalyse, weliswaar minder nauwkeurig en reproduceerbaar, worden toegepast voor korte en lange duur activiteiten en vereisen geen speciale apparatuur. De nauwkeurigheid van de schattingen van een opgeleide waarnemer kan echter met ongeveer + 10 à 15% verschillen. Een trainingsprogramma dat bestaat uit gecontroleerde methoden voor het gebruik van de energie-uitgaven in een industriële situatie, zal meestal leiden tot een verhoogde nauwkeurigheid van de ramingen van de metabole warmteproductie. Naar verluidt zijn de fouten in de raming van de stofwisselingsgraad van de energie-uitgaventabellen tot 30%. De Internationale Organisatie voor Normalisatie (ISO) beveelt aan dat de metabole snelheid kan worden geschat door toevoeging van waarden van de volgende groepen: (1 ) basale metabole snelheid, 2 metabole snelheid voor lichaam of lichaam beweging, 3 metabole snelheid voor type werk, en 4 metabole snelheid met betrekking tot werksnelheid. De basale metabole snelheid gemiddelden 44 en 41 W/m2 voor respectievelijk de "standaard" man en vrouw. Metabole waarden voor lichaam en lichaam beweging, type werk, en degenen die betrekking hebben op werksnelheid worden gegeven. # b. Task Anays i s Om de gemiddelde energiebehoefte te evalueren over een langere periode voor industriële taken, met inbegrip van de werk- en rustactiviteiten, is het noodzakelijk de taak te verdelen in haar basisactiviteiten en subactivity. Het is gebruikelijk dat bij dergelijke analyses de metabole snelheid van de verschillende activiteiten wordt geschat door gebruik te maken van tabellen die de primaire metabole warmte specificeren die het gevolg is van de bewegingen van verschillende delen van het lichaam, dat wil zeggen het armwerk, het beenwerk, het staan en lopen. De metabole warmte van de activiteit kan vervolgens worden geschat door de component M-waarden op te sommeren op basis van de werkelijke bewegingen van het lichaam.De taakanalyse die door ACGIH wordt aanbevolen, wordt samengevat in tabel V-3. # V I. CONTROLE OP HEAT STRESS Uit een evaluatie van de vergelijking van de warmteverhoudingen, zoals beschreven in hoofdstuk III, deel A, kan de totale warmtespanning slechts worden verminderd door wijziging van een of meer van de volgende factoren: metabole warmteproductie, warmteuitwisseling door convectie, warmteuitwisseling door straling, of warmtewisseling door verdamping. Elk van deze alternatieve controlestrategieën zal apart worden besproken: acties die kunnen worden ondernomen voor de beheersing van warmtestress en -stam worden opgesomd in tabel VI-1. # A. Technische controle De milieufactoren die via technische procedures kunnen worden gewijzigd, zijn de factoren die betrokken zijn bij concrete, stralings- en verdampingswarmteuitwisseling. # Concrete warmtecontrole Zoals eerder besproken, zijn de milieuvariabelen die betrekking hebben op de concrete warmteuitwisseling tussen de werknemer en de omgevingsomgeving droge luchttemperatuur van de gloeilamp (ta) en de snelheid van de luchtbeweging (Va). Wanneer de temperatuur van de lucht hoger is dan de gemiddelde temperatuur van de huid (Tsk van 35 graden C of 95 graden F), warmte wordt verkregen door convectie. De snelheid van de warmtewinning is afhankelijk van temperatuur-differentieel (ta - Ts k) en luchtsnelheid (Va). Wanneer ta kleiner is dan tsk, moet de luchtbeweging over de huid toenemen door een verhoging van de algemene of lokale luchtventilatie, waardoor het warmteverlies van het lichaam toeneemt. Als ta boven tsk (concrete warmtegroei) uitkomt, moet ta worden verminderd door de buitenlucht koeler in te voeren of door de lucht te verdampen of te koelen, en zolang ta boven tsk uitstijgt, moet de luchtsnelheid worden teruggebracht tot niveaus die het zweet nog vrij laten verdampen, maar de convectieve warmtegroei verminderen (zie tabel VI Het effect van luchtsnelheid op concrete warmteuitwisseling is een 0. 6 rootfunctie van de luchtsnelheid. Spotcooling (ta less tsk) van de individuele werknemer kan een effectieve aanpak zijn voor de beheersing van concrete warmteuitwisseling, vooral in grote werkplaatsen waar de kosten voor het koelen van de gehele ruimte worden verboden. De stralingswarmtewisseling tussen de werknemer en de hete apparatuur, processen en wanden die de werknemer omringen, is een vierde krachtfunctie van het verschil tussen de temperatuur van de huid (tsk) en de temperatuur van de hete voorwerpen die de werknemer "zie" (tr). Uiteraard is de enige technische benadering om de stralingswarmte te beheersen, het verminderen van de warmtebron of het afschermen van de werknemer tegen de stralingsbron. Om de warmtebron te beschermen, is het noodzakelijk dat de temperatuur van het proces, die gewoonlijk niet verenigbaar is met de temperatuurvereisten van de productieprocessen, wordt verlaagd. (2 ) de warmtebron te verplaatsen, te isoleren of af te koelen. De stralingsreflectieve afscherming kan de stralingsbelasting met 80-85% verminderen. Bij het plaatsen van de afscherming kan een of ander vernuft nodig zijn, zodat het niet in de weg staat voor de werknemer die het werk uitvoert. Op afstand werkende tang, metalen kettingschermen, of lucht- of hydraulisch geactiveerde deuren die alleen geopend kunnen worden als ze nodig zijn, zijn een aantal van de benaderingen. #. De dampspanning van de lucht (pa) bij omgevingstemperatuur en de waterdampdruk van de bevochtigde huid is een functie van de snelheid van het bewegen van de lucht op de huid en het verschil tussen de dampdruk van de lucht (pa) bij omgevingstemperatuur en de dampdruk van het water. Bij hoge luchtsnelheden (2,5 m/sec of 500 pm) is een extra stijging niet doeltreffend, behalve wanneer de versleten kleding de bewegingen van de lucht over de huid stoort. De technische controle van de verdampingskoeling kan dus twee vormen aannemen: (1 ) de luchtbeweging verhogen of (2 ) de luchtluchtdruk verminderen. Hiervan is een verhoogde luchtbeweging door het gebruik van ventilatoren of blowers vaak de eenvoudigste en meestal goedkoopste methode om het verlies van verdampingswarmte te verhogen. De vermindering van de luchtdruk vereist gewoonlijk airconditioningapparatuur (koelcompressoren). In sommige gevallen kan de installatie van luchtbehandelingen, met name van vlekluchtbehandeling, minder duur zijn dan de installatie van verhoogde luchtvochtigheid vanwege de lagere luchtstroming. Naast de lucht als bron van waterdampen kan waterdampen worden toegevoegd uit de productieprocessen als stoom, uit stoomkleppen en stoomleidingen, en uitdampen van water uit vochtige vloeren. Het elimineren van deze extra bronnen van waterdampen kan ertoe bijdragen dat de totale dampdruk in de lucht wordt verminderd en het verlies van verdampingswarmte wordt bevorderd door het verdampen van zweet uit de huid te vergemakkelijken. B. Werk en Hygienic P ra c tic e s en A d m in is tra tiv e Controles Situaties bestaan in industrieën waar de volledige beheersing van warmtestress door middel van technische controles technisch onmogelijk of onpraktisch kan zijn, waar het niveau van de warmtestresss voor het milieu onvoorspelbaar en wisselend kan zijn (als seizoensgebonden warmtegolven), en waar de blootstellingstijd kan verschillen met de taak en met onvoorziene gebeurtenissen. De toepassing van preventieve praktijken kan vaak een alternatieve of complementaire benadering zijn van technische technieken voor de beheersing van warmtestress. Preventieve praktijken zijn voornamelijk van vijf soorten: 1) beperking of wijziging van de duur van de blootstelling; 2) vermindering van de metabole component van de totale warmtebelasting; 3) verbetering van de warmtetolerantie van de werknemer door warmteacclimatisering, fysieke conditionering, etc.; 4) opleiding van de werknemers in veiligheid en gezondheidsprocedures voor het werk in hete omgevingen; en 5) medische screening van werknemers om personen met een lage warmtetolerantie en/of fysieke conditie te elimineren. (800 Btu/h) door: - de fysieke componenten van het werk, - de vermindering van de arbeidstijd, - de verlenging van de arbeidstijd, - de beperking van de arbeidstijd, - de beperking van de arbeidstijd, - de beperking van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de waterinname, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de arbeidstijd, - de verhoging van de temperatuur, - het onderhoud en het onderhoud, - het onderhoud, - het onderhoud, de verbetering van het onderhoud en het onderhoud van het onderhoud van de werknemers. De verbetering van de tolerantie voor warmtestimulering van de aanpassingsmechanismen voor menselijke warmte kan de capaciteit om te werken bij warmte verdragen aanzienlijk verhogen. Er is echter een groot verschil in het vermogen van mensen om zich aan warmte aan te passen, wat in gedachten moet worden gehouden bij het overwegen van een groep werknemers. a. Een goed ontworpen en toegepast warmte-acclimatieprogramma zal de mogelijkheid van werknemers om te werken op een hete baan drastisch vergroten en het risico op warmte-gerelateerde ziekten en onveilige handelingen verminderen. De warmteacclimatie kan gewoonlijk worden opgewekt in 5 tot 7 dagen van blootstelling aan het hete werk. Voor werknemers die eerder ervaring met het werk hebben gehad, moet het acclimatiseringsregime worden gebruikt voor 50% op dag 1, 60% op dag 2, 80% op dag 3, en 100% op dag 4. Voor de nieuwe werknemers moet het tijdschema 20% zijn op dag 1 en elke extra dag 20%. b. De fysieke geschiktheid voor het werk zal de warmtetolerantie verhogen (maar niet in plaats van de warmteacclimatisering) voor zowel de warmte-acclimatiserende als de niet-geacclimatiseerde werknemers. De tijd die nodig is voor het ontwikkelen van warmteacclimatisering bij ongeschikte personen is ongeveer 50% groter dan in de fysieke conditie. c. Om ervoor te zorgen dat het in het zweet en de urine verloren water gedurende de werkdag (tenminste uur) per uur wordt vervangen, is een adequate wateraanvoer en -inname essentieel voor warmtetolerantie en het voorkomen van door warmte opgewekte ziekten. d. De geacclimatiseerde werker verliest relatief weinig zout in het zweet; daarom is zoutsupplementen van het normale Amerikaanse dieet doorgaans niet terug te vinden in rood. b. Al het aan warmte blootgestelde personeel moet een basisinstructie krijgen over de oorzaken en de erkenning van de verschillende warmteziekten en persoonlijke verzorgingsprocedures die moeten worden toegepast om het risico van het optreden ervan tot een minimum te beperken. c. Al het personeel dat gebruik maakt van warmtebeschermende kleding en apparatuur dient te worden ingelicht over de juiste verzorging en het juiste gebruik ervan. d. Een M-personeel dat in warme zones werkt, moet worden geïnformeerd over de effecten van niet-professionele factoren (drug, alcohol, overgewicht, enz.) op de tolerantie voor beroepsmatige warmtestresss. e. Een buddysysteem dat afhankelijk is van de instructie van werknemers die warm werk doen om de eerste tekenen en symptomen van warmteziekten te herkennen. Elke werknemer en supervisor die de instructies heeft gekregen, krijgt de verantwoordelijkheid voor het regelmatig controleren van één of meerdere medewerknemers om vast te stellen of de symptomen van een zich ontwikkelende warmteziekte aanwezig zijn. Het vermogen om warmtestress te verdragen varieert sterk, zelfs tussen individuen binnen een groep van normale gezonde individuen met vergelijkbare warmte-exposure-ervaringen. Een manier om het risico op warmte-intolerante personen te verminderen, is om de blootstelling aan warmtestress van de warmte-intolerante individuen te verminderen of te elimineren. De identificatie van warmte-intolerante personen zonder de noodzaak om een vermoeiende, tijdrovende warmtetolerantietest uit te voeren, is fundamenteel voor een dergelijk screeningproces. Gegevens uit laboratorium- en veldonderzoek tonen aan dat personen met een lage fysieke arbeidscapaciteit meer kans hebben op het ontwikkelen van hogere lichaamstemperaturen dan individuen met een hoge fysieke arbeidscapaciteit wanneer zij blootgesteld zijn aan even hard werken bij hoge temperaturen. Er is ook aangetoond dat de warmte-acclimatisering van personen met een V02-waarde van minder dan 2,5 l/min een risico van 5% had op het bereiken van een hitte-inslag van de lichaamstemperatuur (40 graden C of 104 graden F) terwijl die met een V02-waarde van meer dan 2,5 l/min slechts een risico van 0,05% had. Omdat tolerantie voor lichamelijk werk in een warme omgeving gerelateerd is aan fysieke arbeidscapaciteit, kan warmtetolerantie voorspelbaar zijn uit fysieke fitnesstests. Een eenvoudige fysieke fitnesstest die in het kantoor van een arts of in een eerste hulpkamer van een installatie kan worden uitgevoerd, is gesuggereerd. Deze tests zijn echter nog niet bewezen dat ze predictief geldig zijn voor gebruik in hete industrieën. In sommige installaties waar warmteziekten en -stoornissen zich vooral tijdens de zomermaanden hebben voorgedaan, is een Heat-Alert Program (HAP) ingesteld voor preventieve doeleinden, hoewel dergelijke programma's in detail van plant tot plant verschillen, is het belangrijkste idee achter deze programma's identiek, dat wil zeggen om te profiteren van de weersvoorspellingen van de National Weather Service. Als er voor de volgende dag of de volgende dagen een heetspreuk wordt voorspeld, wordt een staat van Heat Alert aangekondigd om ervoor te zorgen dat maatregelen ter voorkoming van warmteslachtoffers strikt in acht worden genomen. Eenmaal opgericht, neemt dit comité de volgende opties in overweging: a. een trainingscursus organiseren voor iedereen die betrokken is bij de HAP, over procedures die gevolgd moeten worden in het geval van een Heat Alert. In de cursus wordt bijzondere nadruk gelegd op het voorkomen en vroegtijdig herkennen van warmteziekten en EHBO-procedures wanneer een warmte i Iness optreedt. b. In memorandum, instructies geven aan de begeleiders aan: (1) omgekeerde overwintering van de installatie, d.w.z. oplenvensters, deuren, daklichten en luchtopeningen volgens instructies voor een optimale luchtefficiëntie op plaatsen waar hoge luchtbewegingen nodig zijn; 2 Controleer de drinkfonteinen, de ventilatoren en de airco's om zeker te zijn dat ze functioneren, dat het noodzakelijke onderhoud en de reparatie worden uitgevoerd, dat deze voorzieningen regelmatig opnieuw worden gecontroleerd en dat de werknemers weten hoe ze ze moeten gebruiken; c. Controleer of zowel op de medische afdeling als op de werkplekken alle voorzieningen die nodig zijn om eerste hulp te bieden bij een warmteziekte in staat van bereidheid zijn; d. Stel criteria vast voor de verklaring van een warmtealarm; bijvoorbeeld, een warmtealarm wordt aangegeven als de weersvoorspellingen voor de volgende dag een maximumluchttemperatuur voorspellen van 35oC (95oF) of hoger dan of een maximum van 32°C (90oF) indien het voorspelde maximum (55oC) (9oF) boven het in een van de voorafgaande drie dagen bereikte maximumniveau ligt. g) Controleer de mondelinge temperatuur van de werknemers tijdens de zwaarste blootstelling aan warmte. h. Oefen extra voorzichtigheid op de eerste dag van een verschuiving om ervoor te zorgen dat de werknemers tijdens het weekend en tijdens de vrije dagen een deel van hun acclimatisering hebben verloren. i. Stuur werknemers die tekenen van een warmteaandoening vertonen, zelfs een kleine, naar de medische afdeling. De toestemming van de arts om weer aan het werk te gaan moet schriftelijk worden gegeven. j. Beperkende overuren. Om al het mogelijke te kunnen doen om de tolerantie van de mens te verbeteren, moeten de individuen worden gestimuleerd om zoveel mogelijk water te drinken als nodig is om het verlies van zweetwater te compenseren. Als deze wijzigingen van het individu (warmteacclimatisering en verbetering van de fysieke conditie) niet volstaan om de warmtestress te verlichten en het risico op warmteziekten te verminderen, blijven er slechts drie oplossingen over om het probleem aan te pakken: als de lucht temperatuur boven de 35 graden C ligt (95 graden F) of als er sprake is van een intense stralingswarmtebron, een geschikter en op een bepaalde manier functioneler manier, is de aanpak om de kleding zodanig te veranderen dat de temperatuur van het lichaam kan worden aangepast dat de temperatuur boven de 35 graden C ligt (95 graden F) of wanneer er sprake is van een intense stralingswarmtebron. Een goed ontworpen systeem zal de warmtestress verminderen, grote hoeveelheden drinkwater in stand houden die anders nodig zouden zijn, en de meest actieve personen niet meer dan 400 W (345 kcal/h of 1380 Btu/h) laten werken, tenzij de fysieke uitputting per se de duur van het werk zou beperken. Een of andere vorm van warmtebeschermende kleding of uitrusting moet worden verstrekt voor blootstelling aan warmteweerstandsniveaus die de plafondgrens in de figuren 1 en 2 overschrijden. De aanvullende koelsystemen kunnen zich uitstrekken van een eenvoudige benadering als een ijsvest, voorbevroren en versleten onder de kleding tot complexere systemen, maar de kosten van logistiek en onderhoud zijn overwegingen van uiteenlopende grootte in al deze systemen. Deze koelbenaderingen kunnen worden toegepast om het risico van ernstige warmtestress in een specifieke industriële omgeving te verlichten. ATER-gekoelde kleren Watergekoelde kleding omvat onder andere: 1) een watergekoelde kap die het hoofd koelt, 2 een watergekoeld vest dat het hoofd en de romp koelt, 3) een kort, watergekoeld ondergoed dat de bovenlichaam, de armen en de benen koelt, en 4) een lang, watergekoeld ondergoed dat koelt op het hoofd, de romp, de armen en de benen. Geen van deze watergekoelde systemen zorgt voor het koelen van de handen en voeten. Het koelbereik van elk van de koelkledij en de temperatuur van de koelwaterinlaat is onderzocht: het koelvermogen, de temperatuur van de koelwaterinlaat, de temperatuur van de koelwaterinlaat, de temperatuur van 3,1 W/°C voor de watergekoelde kap met het watergekoelde vest, de temperatuur van de kort-watergekoelde ondergoed, de temperatuur van de koelvloeistof (17.6 W/°C) voor het korte-watergekoelde ondergoed, en de temperatuur van de koelvloeistof (66 W) voor het lange-watergekoelde ondergoed. Een "comfortabel" koelwaterinlaat van 20oC (6 8°F) dient 46 W te bieden voor de koeling met het watergekoelde dopje; een temperatuur van 66 W met het watergekoelde vest; een temperatuur van 112 W met het watergekoelde kapje met een watergekoeld vest; een temperatuur van 264 W met het kort-watergekoelde ondergoed; en een temperatuur van 387 W met het lang-watergekoelde ondergarment. De totale warmte-uitwisseling van een volledig zweetbevochtigde huid bij de toevoer van koellucht aan het luchtgekoelde pak is een functie van de koellucht- en koelluchtstroom: zowel de totale warmte-uitwisseling als het koelvermogen nemen toe met de koelluchtstroom en dalen met de toenemende koelluchtinlaat temperatuur. Voor een luchtinlaat temperatuur van 10 graden C (50oF) bij 20% rh en een stroomsnelheid van 10 voet^/min (0.28 nvVmin) zou de totale warmte-uitwisseling over het lichaam oppervlak 233 W zijn in een temperatuur van 29.4oC (84,9oF) 85% Rh omgeving en 180 W in een omgeving van 51.7C (125.1oF) bij 25% rh. Het verhogen van de temperatuur van de koelluchtinlaat tot 21oC (69,8oF) bij 10% Rh zou de totale warmte-uitwisseling verminderen tot respectievelijk 148oW en 211o. De vortexbuis, die aan de werknemer is bevestigd, vereist een constante bron van samengeperste lucht die via een luchtslang wordt geleverd. De slang die de vortexbuis met de persluchtbron verbindt, beperkt het gebied waarbinnen de werknemer kan werken, maar tenzij de werknemer mobiliteit nodig heeft, moet de vortexbuis, hoe luidruchtig ook, worden beschouwd als een eenvoudige koelbron voor lucht...................................................................................................................................................................................................................... In een omgeving van 29,4 graden C (84,9 graden F) bij 85% rh en 35,0 graden C (95° F) bij 62% rh, kan een ijspakvest nog altijd een koelvermogen bieden tot 4 uur werkuren (ongeveer 2 tot 3 uur effectieve koelbeurt is meestal het geval). Echter, in een omgeving van 51.7 graden C (125.1 graden F) bij 25% rh, is elk voordeel te verwaarlozen na ongeveer 3 uur gebruik. Met 60% van de ijspakjes op het vest kan de koelvoorziening te verwaarlozen zijn na 2 uur werking. Aangezien het ijspakje niet gedurende een onbepaalde periode continu en gereguleerd koelt, zou blootstelling aan een warme omgeving om de 2 tot 4 uur moeten worden tegengehouden. De grootste mogelijkheden voor het ijspakvest blijken te bestaan uit werkzaamheden waarbij andere omstandigheden de lengte van de blootstelling beperken, zoals kortdurende taken en noodreparaties.Het ijspakvest is ook relatief goedkoper dan andere koelpakken. Natte overkleden Een bevochtigde katoenen badstof overkleden of een tweedelige katoenen hoes die zich uitstrekt van net boven de laarzen en van de polsen tot een V-hals bij gebruik met ondoordringbare beschermende kleding kan een eenvoudige en effectieve aanvullende koelkleding zijn. Voorziene waarden van aanvullende koelmiddelen en van de minimale watervereisten om de kappen in verschillende combinaties van lucht- en luchtvochtigheid te houden en de windsnelheid kan berekend worden. Onder omgevingsomstandigheden van lage luchtvochtigheid en hoge temperaturen waar de verdampen van het vochtige tapijt van het vochtige tapijt niet beperkt zijn, kan deze aanpak van aanvullende koelmiddelen doeltreffend, relatief eenvoudig en niet uitvoerbaar zijn. Het is duidelijk dat het verwijderen van warmtestress, terwijl het werk kan worden voortgezet, de beperkingen die worden opgelegd door het inkapselen van beschermende kledingsystemen niet geheel zal wegnemen. VII. PReventive MED ICAL PRACTICES Met de juiste aandacht voor gezondheids- en veiligheidsoverwegingen kan een warme werkomgeving een veilige plaats zijn waarbinnen gewerkt kan worden. Een primaire verantwoordelijkheid voor het voorkomen van warmteziektes is aanwezig bij de ingenieur en/of de industriële hygiënist die procedures voor de controle op de warmtestresss en de bewaking van de omgevingsomstandigheden aanbevelen. Aangezien een omgeving die de aanbevolen waarschuwingslimiet (RAL) voor een niet-geacclimatiseerde of aanbevolen blootstellingslimiet (REL) voor een acclimatiseerde werknemer overschrijdt, een potentiële bedreiging vormt voor de werknemers, moet de begeleider van de gezondheidssector een duidelijk inzicht hebben in de bijzondere complexiteit van de warmtestress, waarbij de arts zich met name bewust moet zijn van het volgende: - het REL is de meest extreme warmtestressvoorwaarde waaraan zelfs de gezondste en meest geacclimatiseerde werknemers gedurende langere tijd veilig kunnen worden blootgesteld. Uit empirische gegevens blijkt dat minder dan 5% van de werknemers niet voldoende kan acclimatiseren tegen hittestress (zie hoofdstuk IV). - De RAL- en REL-waarden zijn TWA-waarden met toelaatbare kortdurende excursies boven de niveaus; de frequentie en de mate waarin dergelijke korte excursies veilig kunnen worden toegestaan zijn echter niet bekend. - Arbeidsomgeving die de RAL niet overschrijdt In een werkomgeving waarin de warmtestress die de werkneemsters ondergaan weliswaar onder de RAL wordt gehouden door technische controles, arbeidspraktijken en/of persoonlijke beschermingsmiddelen, zijn de primaire verantwoordelijkheden van de arts (1 ) pplacement evaluation (detection of a worker with a medical condition that required of the worker from the work setting), (2 ) supervision of exposure of the worker to the hot environment (detection of ogenschijnlijk "gezonde" werknemers when un tolerated heat stress) and3 detection of heat-induced disease (a sentinel health event event) in one or more workers that contained of control measured to prevent the heat-ined disease and related conditions at levels of the RAL). De arts kan een werknemer opsporen die niet in staat is tot het acclimatiseren van de warmte, of die een andere medische aandoening heeft die het plaatsen van de werknemer in een hete omgeving onmogelijk maakt. Hoewel een enkel incident van een warmteziekte een SHE kan zijn, kan het ook wijzen op een tijdelijk of langdurig verlies van warmtetolerantie of op een wijziging in de gezondheidstoestand van die werknemer. Het ontstaan van warmte-geïnduceerde ziekten bij meer dan één werknemer in een warmte-geacclimatiseerde werknemer is een SHE die aangeeft dat de controlemaatregelen niet worden nageleefd. De arts moet echter ook de kern van de informatie verschaffen die nodig is om alle werknemers in een hete omgeving te beschermen. De medische component van een programma ter bescherming van werknemers die meer dan de RAL aan warmtestress worden blootgesteld, is complex. Om de geschiktheid van een werknemer voor plaatsing en/of voortzetting van het werk in een bepaalde omgeving te kunnen vaststellen, moeten talrijke kenmerken van de individuele werknemer (zoals leeftijd, geslacht, gewicht, sociale gewoonten, chronische of onomkeerbare gezondheidsproblemen en acute medische omstandigheden) worden beoordeeld in het licht van de omvang van de warmtestress die in een bepaalde werkomgeving wordt opgelegd. Er bestaan echter aanzienlijke verschillen tussen de individuele personen die in staat zijn zich aan te passen en te verdragen; dergelijke verschillen kunnen niet noodzakelijkerwijs worden voorspeld voordat er daadwerkelijk een proef wordt genomen met een adequaat gescreend en opgeleid individu; warmteacclimatisering betekent een dynamische toestand van conditionering in plaats van een permanente verandering in de aangeboren fysiologie van de werknemer; het fenomeen van warmteacclimatisering is goed vastgesteld, maar voor een individuele werknemer kan dit alleen worden aangetoond door aan te tonen dat na voltooiing van een acclimatiseringsprogramma de werknemer inderdaad kan werken zonder overmatige fysieke warmtebelasting in een omgeving die een niet-geacclimatiseerde werknemer niet kan weerstaan; het vermogen van een dergelijke werknemer om verhoogde warmtestresss te tolereren vereist integriteit van hart-, long- en nierfunctie; het zweetmechanisme; het evenwicht van het lichaam en de elektrolyt; en het warmteregulerende mechanisme van het centrale zenuwsysteem. De chronische ziekte, het gebruik of het misbruik van geneesmiddelen, een suboptima I voedingstoestand, of een verstoorde water- en elektrolytenhuishouding kunnen de acclimatiseringscapaciteit van de werknemer verminderen. Bovendien kan een acute episode van milde ziekte, met name als het koorts, braken, ademhalingsstoornissen of diarree veroorzaakt, een abrupt tijdelijk verlies van acclimatisering veroorzaken. Ten slotte kan een werknemer die gedurende enkele dagen wordt blootgesteld aan warmtestress, zoals kan gebeuren tijdens een vakantie of een alternatieve taak, een verdere acclimatisering vereisen als de totale warmtebelasting wordt verhoogd door het opleggen van meer kracht, meer warmte en/of luchtvochtigheid, een eis om ademhalingsbeschermingsmiddelen te dragen en te gebruiken, of een eis om de verwijdering van warmte te compromitteren. Een arts die verantwoordelijk is voor werknemers in hete banen (die meer banen dan de RAL hebben) moet zich ervan bewust zijn dat elke werknemer dagelijks geconfronteerd wordt met arbeidsomstandigheden die reële (in tegenstelling tot potentiële) risico's kunnen opleveren als het vermogen van de werknemer om warmte te weerstaan acuut wordt verminderd of wanneer de warmtestress toeneemt boven de warmte-acclimatiseringscapaciteit van die werknemer. Bovendien draagt een arts die niet voortdurend aanwezig zal zijn op de werkplek de verantwoordelijkheid om de opleiding van werknemers, industriële hygiënisten, artsen en gezondheidspersoneel te verzekeren over de vroegtijdige tekenen en symptomen van warmteintolerantie en letsel. Biologisch toezicht op blootgestelde werknemers kan de arts helpen bij het waarborgen van de bescherming van werknemers (biologisch toezicht wordt in hoofdstuk IV besproken). Deze onderzoeken hebben respectievelijk betrekking op de algemene gezondheidsbevorderende werking (ongeacht de plaats van het werk of de arbeidsplaats) en op specifieke medische problemen op de werkplek. Deze rubriek concentreert zich uitsluitend op de laatste en uitsluitend op de specifieke aspecten van warmtestress, maar omdat de tolerantie voor warmtestress afhankelijk is van de integriteit van meerdere orgaansystemen en in gevaar kan worden gebracht door het verraderlijke ontstaan van gemeenschappelijke medische aandoeningen zoals hypertensie, kransslagaderziekten, verminderde longfunctie, diabetes en verminderde nierfunctie, hebben werknemers die blootgesteld zijn aan warmtestresss een uitgebreide medische evaluatie nodig. De arts moet een beschrijving krijgen van de functie zelf, een beschrijving van de chemische en andere milieurisico's die zich op de werkplek kunnen voordoen, het verwachte niveau van milieuwarmtestress, een schatting van de lichamelijke en geestelijke behoeften van het werk en een lijst van de gebruikte beschermende middelen en kleding. Deze informatie zal de onderzoekende arts een leidraad verschaffen voor het bepalen van de reikwijdte en de uitgebreidheid van het lichamelijk onderzoek. Het gebruik van informatie uit de medische evaluatie dient gericht te zijn op het begrijpen van de potentiële maximale totale warmtebelasting die de werknemer op het werk kan ervaren, namelijk de som van de metabole eisen van het werk en van het gebruik van ademhalingsapparaten en andere persoonlijke beschermingsmiddelen of kleding; de warmtebelasting van het milieu; en de gevolgen van belemmeringen voor het uitbannen van warmte, zoals hoge luchtvochtigheid, lage luchtbewegingen (gesloten ruimtes of niet-geventileerde gebouwen) of beschermende kleding die het verdampen van zweet verhindert. De omgevingswarmtebelasting en de fysieke eisen van het werk kunnen worden gemeten, berekend of geschat volgens de eerder in hoofdstukken III en V beschreven procedures. Voor dergelijke metingen kan de deskundigheid van een industriële hygiënist vereist zijn; de arts moet echter de gegevens kunnen interpreteren op basis van de stress van het werk en de fysieke, zintuigkundige, psychomotorische en geestelijke prestaties van de werknemer. Tenzij anders is aangetoond, moet ervan worden uitgegaan dat deze personen niet worden geacclimatiseerd om in hete omgevingen te werken. a. De arts dient een medische voorgeschiedenis te krijgen die betrekking heeft op de hart-, vaat-, ademhalings-, neurologische, hematologische, gastro-intestinale en reproductieve systemen en informatie omvat over specifieke dermatologische, endocriene, bindweefsel- en metabole condities die de warmteacclimatisering kunnen beïnvloeden of de mogelijkheid om warmte uit te schakelen. De arts dient met name rekening te houden met de mogelijke effecten van geneesmiddelen die mogelijk van invloed kunnen zijn op de hartslag, de elektrolyten, de nierfunctie, het zweetvermogen, of de autonome werking van het zenuwstelsel, waaronder: diuretica, antihypertensiva, kalmerende middelen, antispasmen, anticoagulantia, psychotrope middelen, anticholinergica en geneesmiddelen die de dorst (haloperidol) of het zweetmechanisme (fenothiazine en antihistaminica) kunnen veranderen. (4) Informatie over persoonlijke gewoonten, waaronder het gebruik van alcohol en andere sociale geneesmiddelen. De evaluatie van het vermogen van de werknemer om de gezondheids- en veiligheidsrisico's van het werk te begrijpen, de vereiste preventieve maatregelen te begrijpen, te communiceren met collega's, mobiliteit en oriëntatievermogen om adequaat te kunnen reageren op noodsituaties. c. Een gedetailleerdere medische evaluatie kan gerechtvaardigd zijn. De communicatie tussen de arts die de pplacement-evaluatie uitvoert en de eigen arts van de werknemer kan zinvol zijn en moet worden aangemoedigd. Bijvoorbeeld: (1) De geschiedenis van het hartinfarct, congestief hartfalen, kransslagaderziekten, obstructieve of restrictieve longziekte, of het huidige gebruik van bepaalde antihypertensieve geneesmiddelen wijst op de mogelijkheid van een verminderde maximale cardiale opbrengst. (2) Voor een werknemer die voorgeschreven geneesmiddelen gebruikt die kunnen interfereren met warmteverdraagzaamheid of acclimatisering, kan een alternatieve therapeutische behandeling bestaan die minder waarschijnlijk in gevaar brengt voor het functioneren van de werknemer in een hete omgeving. Vooral voor werknemers die een zoutarm dieet volgen of die diuretische geneesmiddelen gebruiken die een effect hebben op de elektrolytenspiegel in het bloed, kan het verstandig zijn om de elektrolytwaarden in het bloed te controleren, vooral tijdens de eerste fase van acclimatisering op warmtestress. (4) Voor werknemers die ademhalingsbescherming of andere persoonlijke beschermingsmiddelen moeten dragen, kunnen longfunctietests en/of een submaxima I-stress-ecardiogram geschikt zijn. Bovendien moet de arts het vermogen van de werknemer beoordelen om de totale warmtestress van een baan te verdragen, waaronder de metabole belasting van het dragen en het gebruik van beschermende middelen. (5) Voor werknemers met een voorgeschiedenis van huidziekten, een verwonding van een groot deel van de huid, of een aantasting van het transpiratiemechanisme dat de warmte-elimitatie via zweetvervorming van de huid zou kunnen bemoeilijken, kan een specifieke evaluatie raadzaam zijn. (6 ) Voor zover zwaarlijvigheid kan interfereren met warmtetolerantie (zie hoofdstuk IV), kan een specifieke meting van het percentage van het lichaamsvet gerechtvaardigd zijn. 7 Vrouwen die zwanger kunnen worden (of zwanger zijn) en werknemers met een voorgeschiedenis van verminderde voortplantingscapaciteit (mannelijk of vrouwelijk) moeten op de hoogte worden gebracht van de algemene onzekerheid over de effecten op de voortplanting van het werk in een hete omgeving (zie VII-B-4). Een volledigere exsunatie kan raadzaam zijn indien aangegeven in de bijgewerkte medische gegevens en laboratoriumgegevens, waarbij bijzondere aandacht moet worden geschonken aan de cardiovasculaire, ademhalings-, zenuw- en musculoskeletale systemen en de huid. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over hypertensie die betrekking hebben op de relatie tussen hypertensie en warmtestam.Het vermogen om oefening in warmte te verdragen werd in een groep van werknemers met essentiële hypertensie (rustende arteriële druk 150/97 mmHg) vergeleken met een groep van normotensieven van gelijke leeftijd, V0 2 max, gewicht, lichaamsvetgehalte en oppervlakte (rustende arteriële druk 115/73 mmHg). Tijdens oefening in warmte (38°C (91,41°F) ta en 28oC (82,4F) twb bij werkfrequenties van 85-90 W J was er geen significant verschil tussen de groepen in tre, tsk, berekend heat-exchange variabelen, of zweetfrequentie. De studie van de sterfte van werknemers in de ijzer- en staalindustrie, uitgevoerd door Redmond et al. op een cohort van 59.000 staalarbeiders, toonde echter geen toename aan van het relatieve risico op overlijden ten gevolge van alle hart- en vaatziekten of van hypertensieve hartziekten als functie van de hittestress. Voor werknemers die gedurende 6 maanden of minder aan het heetste werk hadden gewerkt, bedroeg het relatieve risico op overlijden ten gevolge van de arteriosclerotische hartziekte 1,78 ten opzichte van degenen die langer dan 6 maanden in het heet werk werkten. Omdat de gegevens over de mens beperkt zijn en omdat onderzoekgegevens over dierproeven wijzen op de mogelijkheid van hitte-inferieurheid en teratogeniteit, moet een vrouw die zwanger is of zwanger kan worden, worden geïnformeerd dat de veiligheid tijdens de gehele zwangerschap niet kan worden gegarandeerd. De werknemer moet worden geadviseerd om deze kwestie met haar eigen arts te bespreken. De beschikbare gegevens zijn onvoldoende om te verzekeren dat de REL tegen dergelijke effecten beschermt. De onderzoekende arts moet daarom de werknemers die blootgesteld zijn aan hoge warmtebelasting over hun voortplantingsgeschiedenis, of zij anticonceptiemethoden gebruiken, of zij ooit hebben geprobeerd kinderen te krijgen, en of zij ooit zwanger geweest zijn. Het lichaam van de door Lary gecontroleerde experimentele gegevens toont aan dat de prenatale blootstelling van de zwangere vrouwen aan hyperthermie kan leiden tot een hoge incidentie van embryo' s en tot ernstige structurele afwijkingen, met name van het hoofd en het centrale zenuwstelsel (CNS). Een verhoging van de lichaamstemperatuur van de zwangere vrouw tot 39,5°-43 graden C (1031.1-109.4° F) gedurende de eerste week of twee zwangerschappen (afhankelijk van de diersoort) heeft geleid tot structurele en functionele rijpingsdefecten, met name van het centrale zenuwstelsel, hoewel er ook andere embryonale ontwikkelingsdefecten zijn gevonden, maar sommige fundamentele ontwikkelingsprocessen kunnen worden uitgevoerd, maar selectieve celdood en remming van de mitose bij kritieke ontwikkelingsperioden kunnen de belangrijkste oorzaken zijn. De duur van de hyperthermie in de studies varieerde van 10 minuten per dag gedurende een periode van 2 tot 3 weken tot 24 uur per dag gedurende een periode van 1 of 2 dagen. Op basis van de experimentele gegevens van de dieren en de onderzoeken achteraf van de mens, lijkt het verstandig om de lichaamstemperatuur van een zwangere werker die gedurende het eerste trimester van de zwangerschap aan een totale warmtebelasting boven de REL is blootgesteld te controleren, elk uur of zo, om ervoor te zorgen dat de lichaamstemperatuur gedurende het eerste trimester van de zwangerschap niet hoger is dan 39 graden/39 graden. Deze gebeurtenissen kunnen ertoe leiden dat de arts vermoedt dat de bevolking van de werknemers overvol is (op basis van bewakingsgegevens), dat de individuele werknemer een mogelijke warmteintolerantie heeft, of dat de mogelijkheid van een verzwarende stress in combinatie met warmte, zoals blootstelling aan gevaarlijke chemische stoffen of andere fysieke stoffen, gevolgd wordt door industriële hygiëne en medische evaluaties van de werkplek en de werknemers. Een hartslag van 90 slagen per minuut (b/min) of hoger, genomen tijdens de derde minuut van de rust, verminderd met de hartslag van 10 b/min of minder, en/of een temperatuur van 38 graden C (100,4 graden F) of hoger wijzen op een hartslag van de eerste minuut van de rustplaats, verminderd met de hartslag van de derde minuut van de recovery van 10 b/min of minder, en/of een temperatuur van 38 graden C (100,4 graden F) of hoger wijzen op een overmatige warmtebelasting. Zowel de temperatuur als de polsslag moeten opnieuw gemeten worden aan het einde van de rustperiode voordat de werknemer terugkeert naar zijn werk, om te bepalen of de rusttijd voldoende is voor het herstel. Als er sprake is van overmatige warmtebelasting, zal de werksituatie opnieuw onderzocht moeten worden, bij voorkeur door de arts en de industriële hygiënist om te bepalen of het gaat om een geval van arbeidsonverdraagzaamheid of overmatige arbeidsgebonden warmtestress. De onderzoeks- en industriegegevens waarop de aanbevelingen voor deze norm zijn gebaseerd, zijn gebaseerd op a) een analyse van de gepubliceerde wetenschappelijke literatuur; b) de vele beschikbare technieken voor de evaluatie van warmtestress en -stress; c) voorstellen voor procedures voor het voorspellen van het risico op langdurige warmtegebonden aandoeningen, van potentieel onveilige handelingen en van de verslechtering van de prestaties; d) aanvaarde methoden voor het voorkomen en beheersen van warmtestresss; en e) binnenlandse en internationale normen en aanbevelingen voor het vaststellen van toelaatbare warmte-exposencegrenswaarden. De wetenschappelijke basis voor de aanbevelingen is besproken in hoofdstukken III tot en met VII. In hoofdstuk VIII worden een aantal speciale overwegingen besproken die de vorm en de nadruk van de definitieve aanbevolen criteria voor deze norm voor het werken in warme omgevingen sterk hebben beïnvloed. Het uiteindelijke doel van een aanbevolen warmtestressnorm is de beperking van het gezondheidsrisico (belastingsniveau en gevaar voor het ontstaan van warmtegebonden ziekten of letsels) in verband met de totale warmtebelasting (milieu- en metabole belasting) die een werknemer in een hete omgeving wordt opgelegd.Het niveau van de verfijnde schatting van de risico's is de laatste jaren verbeterd, maar ontbreekt nog steeds aan een hoge nauwkeurigheid. De eerdere schattingstechnieken waren doorgaans kwalitatief of op zijn best slechts semikwantitatief. Een van de eerdere semikwantitatieve procedures voor het schatten van het risico op schadelijke gezondheidseffecten bij blootstelling aan warmte werd ontworpen door Lee en Henschel. De procedure was gebaseerd op de bekende wetten van de thermodynamica en warmteuitwisseling, hoewel de "standaard mens" volgens een standaardpakket van milieu- en metabole omstandigheden werd ontworpen, waarbij de correctiefactoren voor milieu-, metabole en arbeidsomstandigheden werden opgenomen. Er is een aantal grafieken gepresenteerd die zouden kunnen worden gebruikt om het percentage blootgestelde personen met verschillende niveaus van lichamelijke conditie en leeftijd te voorspellen dat gevolgen kan hebben voor de gezondheid of de prestaties bij elk van de 15 verschillende niveaus van totale stress. Een deel van de moeilijkheid met eerdere pogingen om procedures te ontwikkelen voor het schatten van risico's was het ontbreken van voldoende betrouwbare ervaringsgegevens uit de industrie om de schattingen te valideren. Een grote hoeveelheid empirische gegevens over de relatie tussen warmtestress en stress (met inbegrip van de sterfte door warmtetakt) is de afgelopen 40 jaar verzameld in de diepe mijnen in Zuid-Afrika. Uit gegevens die zijn afgeleid uit laboratoriumonderzoeken is een reeks curves samengesteld om te voorspellen hoe waarschijnlijk de lichaamstemperatuur van een werknemer gevaarlijk niveau bereikt bij het werken onder verschillende niveaus van warmtestresss. Op basis van deze gegevens en op basis van epidemiologische gegevens over de hittesteek van mijnwerkers zijn schattingen gemaakt van de kans op gevaarlijk hoge rectale temperaturen. Indien een lichaamstemperatuur van 40oC (104oF) wordt aanvaard als de drempel temperatuur waarbij de werknemer ophanden is in het gevaar van fatale of onomkeerbare warmteaanslag, is de schatting van de kans op het bereiken van deze lichaamstemperatuur 10o6 voor werknemers die aan een effectieve temperatuur (ET) van 34,6oC (94,3oF), 10o4 bij 35,3oC (95,5oF), 10o2 bij 35,8oC (96,4oF) en 10o5 at 36,6oC (97,9oF). Als een lichaamstemperatuur van 38,5°-39,0°C (101,3 graden-102,2oF) wordt geaccepteerd als de kritische temperatuur, kan de ET waarbij de kans op een lichaamstemperatuur die deze waarden bereikt, ook worden afgeleid voor 10" 1 tot 10 . Deze ET-relatives werden vastgesteld voor omstandigheden met een relatieve luchtvochtigheid van bijna 100%; of ze even geldig zijn voor dezelfde ET-waarden voor lage luchtvochtigheden is niet bewezen. De kans dat de lichaamstemperatuur bij verschillende ET-waarden wordt bereikt, wordt ook gepresenteerd voor niet-geacclimatiseerde mannen. Hoewel deze schattingen nuttig zijn gebleken bij het voorkomen van warmteslachtoffers onder de omstandigheden van werk en warmte die in de Zuid-Afrikaanse mijnen worden aangetroffen, kan hun directe toepassing op industriële omgevingen in het algemeen niet gerechtvaardigd zijn. Een wetenschappelijke werkgroep van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) over gezondheidsfactoren die betrokken zijn bij het werken onder warmtestresss, heeft tot de conclusie geleid dat "het wenselijk is een temperatuur van meer dan 38oC (14,4oF) bij langdurige dagelijkse blootstelling aan zware arbeid. In nauwkeurig gecontroleerde omstandigheden kan de temperatuur van het diepe lichaam stijgen tot 39 graden C (102,2 graden F) of zelfs tot 39 graden C (102,2 graden F). Dit betekent niet dat wanneer de temperatuur van een werknemer hoger is dan 38 graden C (10,4 graden F) of zelfs 39 graden C (102,2 graden F) de werknemer noodzakelijkerwijs een warmteslachtoffer zal worden, maar indien de temperatuur hoger is dan 38 graden C (10,4 graden F), neemt het risico op het ontstaan van warmteslachtoffers toe. Daarom heeft de 38 graden C (10,4 graden F) een bescheiden veiligheidsmarge die vereist is vanwege de nauwkeurigheid waarmee de werkelijke milieu- en metabole warmtebelasting wordt bepaald. De incidentie was ook het laagst bij WBGT's van 17 graden tot 23 graden C (626%-73,4 graden F). Onveilig gedrag nam ook toe naarmate het fysieke werkniveau van de baan steeg. # B. C o rre latio n Tussen Exposure en Effe c ts De grote hoeveelheid gepubliceerde gegevens verkregen tijdens gecontroleerde laboratoriumonderzoeken en uit industriële warmte-stressstudies toont aan dat het niveau van de fysiologische stam toeneemt met toenemende totale warmtestress (milieu en metabole) en de duur van de blootstelling. Alle warmte-stresss/warmte-strain-indexen zijn gebaseerd op deze relatie. Deze algemene regel geldt voor warmte-acclimatiseerde en warmte-onverzadigde individuen, voor vrouwen en mannen, voor alle leeftijdsgroepen, en voor personen met verschillende niveaus van fysieke prestaties en warmtetolerantie. De verschillen tussen individuen of bevolkingsgroepen in de omvang van de lichamelijke belasting die het gevolg is van een bepaalde warmtestress hebben betrekking op het niveau van de warmteacclimatisering en het fysieke arbeidsvermogen.De individuele variabiliteit kan groot zijn, maar bij extreme warmtestress neemt de variabiliteit af naarmate de grenzen van de systemen voor fysiologische regulering van het lichaam worden bereikt. Deze constante warmtestress/warmtestrainrelatie heeft de basislogica opgeleverd voor het voorspellen van de door warmte veroorzaakte belasting met behulp van computerprogramma's die de vele variabelen omvatten. Sophisticated models designed to predicated physiological strain as function of heat load and as addiction by a diversity of confounding factors. Bij sommige van deze modellen is het mogelijk te voorspellen wanneer en onder welke omstandigheden de physiologische stamfactoren waarden bereiken of overtreffen die vanuit het oogpunt van de gezondheid aanvaardbaar worden geacht. Deze modellen zijn nuttig voor de industrie om te voorspellen wanneer een combinatie van stressfactoren kan leiden tot onaanvaardbare niveaus van stress, die dan de invoering van controle- en correctieprocedures vereisen om de stress te verminderen. De regressie van warmtestraining op warmtestresss geldt voor bevolkingsgroepen, en met het gebruik van een 95% betrouwbaarheidsinterval kan worden toegepast als een gewijzigde vorm van risicovoorspelling. Ze geven echter geen informatie over het niveau van de warmtestress wanneer een werknemer op 1 0, 1 0 of 1 0 of 1 0,0 0 of 1 0,0 0, warmte-uitputting, warmtekrampen of warmtetakt optreedt. C. Ph ysiologic M conitoring o f Heat S tra in When the first NIOSH Criteria for a Recommended Standard... Occupational Exposure to Hot Environments document was prepared in 1972, physiological monitoring was not contained a possible addition to the WBGT index, engineering controls, and work practices for the assessment and control of industrial heat stress. Inherent hierbij is de veronderstelling dat een klein deel van de werknemers het slachtoffer van de hitte kan worden. De ACGIH TLV gaat ervan uit dat vrijwel alle gezonde, door warmte acclimatiserende werknemers beschermd zullen worden tegen hittestressniveaus die de TLV niet overschrijden. Fysiologische controle (hartslag en/of mondelinge temperatuur) van de warmtebelasting zou kunnen bijdragen tot bescherming van alle werknemers, met inbegrip van de warmte-intolerante werknemer die blootgesteld is aan hete worksites. In een veldstudie werd de hartslag genomen met de werknemer die aan het einde van een werkcyclus zat van 30 seconden tot 1 minuut (P- ), 1-2 tot 2 minuten (P2 ) en 2-1/2 tot 3 minuten (P3). De temperatuur van de mond werd gemeten met een klinische thermometer die gedurende 4 minuten onder de tong werd geplaatst. De gegevens wijzen erop dat 95% van de tijd dat de mondelinge temperatuur lager was dan 37,5°C (99,5°F) toen de P-j recovery hartslag was 124 b/min of minder, en 50% van de tijd dat de mondelinge temperatuur lager was dan 37,5°C (99,5°F) toen de P----waarde lager was dan 145 b/min. Uit deze relaties blijkt dat een recovery ongeveer 10 b/min bedraagt, dat het werkniveau hoog is, maar dat de temperatuur van het lichaam weinig toeneemt; als P3 groter is dan 90 b/min en/of P 1-P3 kleiner is dan 10 b/min, geeft het een no-recovery patroon aan en dat de warmtestressss boven aanvaardbare niveaus ligt; er moeten correctiemaatregelen worden genomen om warmteschade of ziekte te voorkomen. De polsslagmeter die door sommige joggers wordt gebruikt, indien deze voldoende nauwkeurig en betrouwbaar is, kan geautomatiseerde hartslagmetingen toelaten. Bij de komst van de wegwerpbare mondelinge thermometer voor eenmalig gebruik moet het meten van de temperatuur per uur van werknemers in de meeste industriële situaties mogelijk zijn zonder het normale werkpatroon te verstoren. Het zou niet nodig zijn het werk te onderbreken om de thermometer onder de tong in te brengen en te verwijderen aan het einde van 4 tot 5 minuten. De opname van vloeistoffen en mondademhaling moet echter gedurende ongeveer 15 minuten worden gecontroleerd voordat een mondelinge temperatuur wordt genomen. Het voor de hand liggende voordeel van een dergelijk geautomatiseerde systeem zou zijn dat de gegevens onmiddellijk kunnen worden waargenomen en dat er trends kunnen worden vastgesteld waaruit maatregelen kunnen worden genomen om overmatige warmtebelasting te voorkomen. De voor de hand liggende nadelen zijn dat het tijd vergt om de transducers aan het begin aan de werknemer te bevestigen en ze aan het einde van elke werkdag van de werknemer te verwijderen; de transducers voor de rectale of oor temperatuur, evenals de klevende elektroden of thermistoren, zijn niet aanvaardbaar voor routinematig gebruik door sommige mensen; elektronische componenten vereisen zorgvuldig onderhoud voor goede werking. Ook worden de telemetrische signalen vaak verstoord door de elektromagnetische velden die door het productieproces kunnen worden opgewekt. De TLV's zijn gebaseerd op de veronderstelling dat de (1 werknemers) in staat zijn effectief te werken, en de TWA's zullen de temperatuur van het lichaam op de werkplek niet overschrijden, de TWA's zullen niet hoger zijn dan 38 graden C (10,4 graden F). De werknemers die meer tolerantie hebben voor het werken in de warmte dan gemiddeld en onder medisch toezicht kunnen werken onder hittestress-omstandigheden die de TLV overschrijden, maar in geen geval de diepte van de lichaamstemperatuur de 38 graden C (10,4 graden F) overschrijden. De TLV-grenswaarden houden rekening met zowel de milieuwarmtefactoren als de metabole warmteproductie. De omgevingsfactoren worden uitgedrukt als de WBGT en gemeten met de droge bol, de natuurlijke natte bol en de zwarte bolthermometers. De metabole warmteproductie wordt uitgedrukt als werklastcategorie: lichte arbeid = 350 kcal/h(1400 Btu/h of 405 W). De rangschikking van het werk kan direct worden gemeten aan de hand van de metabole snelheid van de werknemer terwijl het werk wordt uitgevoerd of wordt geschat aan de hand van de werkbelastingsbeoordelingsprocedure waarbij zowel de positie als de beweging van het lichaam en het type werk in overweging worden genomen. Voor continu werk en blootstelling wordt een WBGT-grenswaarde vastgesteld voor elk niveau van fysieke arbeid met een dalende toelaatbare WBGT voor het verhogen van de niveaus van de metabole warmteproductie. De ACGIH TLV's voor warmtestress die in 1974 werden aangenomen, vormen de basis voor de ISO-norm voor warmtestress van 1982 (besproken in hoofdstuk VI-11E). In januari 1973 heeft de adjunct-secretaris voor arbeidsveiligheid en gezondheid (OSHA) een standaardadviescommissie voor warmtestress (SACHS) benoemd voor een diepgaande evaluatie en evaluatie van de NOSH-criteria voor een aanbevolen norm...Beroeps- en blootstelling aan warme omgevingen en voor de ontwikkeling van een voorgestelde norm voor "de vaststelling van arbeidspraktijken om de gevolgen van hete milieuomstandigheden voor werknemers te minimaliseren". De aanbevelingen voor een warmtestressnorm werden door de SACHS bij meerderheid bij elke verklaring overgenomen. Elke verklaring die door een "overweldigende meerderheid" van de leden werd afgekeurd, werd niet langer overwogen om in de aanbevelingen op te nemen.In de aanbevelingen wordt de drempel van de WBGT-waarden voor continue blootstelling vastgesteld op de drie niveaus van fysieke arbeid: licht 300 kcal/h (800 Btu/h), 26,1oC (79oF) met lage luchtsnelheden tot 300pm. Deze waarden zijn vergelijkbaar met de ACGIH TLV's. Wanneer de luchtsnelheid meer dan 300pm bedraagt, worden de WBGT-waarden verhoogd met 2,2°C (4oF) voor lichte arbeid en 2,8oC (5oF) voor matige en zware arbeid. De logica achter deze aanbeveling was dat de instrumenten die gebruikt worden voor het meten van de WBGT-index niet op bevredigende wijze overeenkomen met het voordeel dat de werknemer geniet wanneer de luchtsnelheid wordt verhoogd tot boven de 300 pm. De gegevens van Kamon et al. twijfelden echter aan de veronderstelling, omdat de door de werknemer gedragen kleding het koeleffect van verhoogde luchtsnelheid vermindert. Echter, onder omstandigheden waarin zware beschermende kleding of kleding met verminderde lucht- en/of damppermeabiliteit wordt gedragen, kunnen hogere luchtsnelheden in beperkte mate de luchtpenetratie van de kleding vergemakkelijken en de convectieve en verdampende warmteoverdracht bevorderen. De aanbevelingen van de SACHS bevatten een lijst van arbeidspraktijken die moeten worden gestart wanneer de milieu- en werkbelasting de grenswaarden van de WBGT-waarden overschrijden. De aanbevelingen van de OSHA SACHS zijn echter niet in een OSHA-warmtestressnorm opgenomen. Na een van de drie procedures zou een betrouwbare leidraad zijn om de gezondheid en het welzijn van de werknemers in hete werkomgevingen te garanderen. De publicatie Heat i nq and Cooling for Man in Industry, hoofdstuk 2, "Heat exchange and Human Allowance Limits" bevat een tabel met "Industrial Heat Exposure Limits" voor industriële toepassing. De grenswaarden voor warmtebelasting worden uitgedrukt in WBGT-waarden voor lichte, matige en zware arbeid wanneer de blootstelling gedurende 50 minuten van elk uur gedurende een 8-urige werkdag en voor intermitterende werkuren gedurende elke werkperiode van 3 uur, 2 uur, 1 uur, 30 minuten of 1 uur van de rusttijd. In het verslag wordt ook benadrukt dat onder omstandigheden van zware warmte waarbij de werkperiodes beperkt zijn tot 20 of 30 minuten, ervaren werknemers hun eigen werkschema en werkfrequentie zodanig vaststellen dat individuele toleranties niet worden overschreden.De maximale blootstellingslimieten voor elke arbeidscategorie zijn, voor continue arbeid, vergelijkbaar met de TLV's en de ISO-norm zoals beschreven in hoofdstuk VIll-E. Bij intermitterende arbeid zijn directe vergelijkingen moeilijk vanwege de verschillen tussen de veronderstelde temperaturen van de rustzones. Bij correcties voor deze verschillen worden echter de ISO- en ACGIH-TLV-waarden voor 75/25 en 50/50 werkuren niet erg verschillend van de AIHA-waarden. In de publicatie van 1980 (TBMED 507, NAVMED P-5052-5 en AFP 160-1) van de Gewapende Dienst, "Beroeps- en milieugezondheid, preventie, behandeling en beheersing van warmtewonden" wordt uitvoerig ingegaan op de procedures voor de beoordeling, meting, evaluatie en beheersing van warmtestress en de erkenning, preventie en behandeling van warmteziekten en -wonden. Met uitzondering van het deel waarin specifieke problemen voor militaire operaties worden besproken, is het document van toepassing op industriële situaties.De WBGT-index wordt gebruikt voor het meten en beoordelen van de warmtebelasting in het milieu. Er wordt benadrukt dat de metingen zo dicht mogelijk moeten worden genomen bij de plaats waar het personeel wordt blootgesteld. De grenswaarden van de WBGT voor zware arbeid van 30°C (86%) voor lichte arbeid, 28oC (82,4oF) voor matige arbeid en 25oC (77oF) voor zware arbeid zijn ongeveer dezelfde als die van de ISO-norm en de ACGIH-TLV's. Dit zijn echter de drempels voor het instellen van warmweerpraktijken in plaats van grenswaarden. De gemiddelde metabole waarden (kcal/h of W) voor lichte, matige en zware arbeid in dit Armed Services-document worden uitgedrukt als gemiddelde metabolische waarden en zijn lager dan de waarden die algemeen worden gebruikt voor elke werkcategorie. Bovendien is het in het algemeen in overeenstemming met de ISO-norm, de ACGIH TLV's, en de meeste andere aanbevolen warmtestress-indexen op basis van de WBGT. uitstekende fysieke conditie, die de fysieke conditie van de meeste industriële werknemers overschrijdt.Voor lange afstandsraces zoals de marathon, lopen de snelste concurrenten op 12 tot 15 mijl per uur, die moeten worden ingedeeld als zeer harde fysieke arbeid.Wanneer de thermische omgeving zelfs matige niveaus bereikt, kan oververhitting een probleem zijn. Om het risico op warmte-induceerde verwondingen en ziekten te verminderen, heeft het ACSM een lijst opgesteld van aanbevelingen die zouden moeten worden gevolgd bij het rijden op afstand, wanneer de warmtebelasting van het milieu de specifieke waarden overschrijdt. De lopers moeten worden aangemoedigd om 10 tot 15 minuten voor de race 300-360 ml vocht te drinken. De lopers moeten worden aangemoedigd 100-200 ml te drinken bij elk waterstation; de lopers moeten worden geïnformeerd over de identificatie van de eerste tekenen en symptomen van een zich ontwikkelende warmteziekte; de lopers moeten worden aangemoedigd om 100-200 ml te drinken bij elk waterstation; de lopers moeten worden geïnformeerd over de identificatie van de eerste tekenen en symptomen van een warmteziekte; en de lopers dienen te worden voorzien in de behandeling van gevallen van warmteziekte. In deze aanbevelingen moet de WBGT de warmte-stresssindex van hun keuze zijn. De "rode vlag" van de WBGT-index van 23°-28°C (73.4°82.4°F) zou moeten aangeven dat alle lopers zich ervan bewust zijn dat warmteschade kan veroorzaken, en elke persoon die bijzonder gevoelig is voor warmte of luchtvochtigheid, waarschijnlijk niet mag draaien. Een "ambervlag" is een gematigd risico met een WBGT van 18°23°C (64.4°-73.4°F). In de publicatie van de norm werd door de lidstaten van 18 van de 25 landen die hebben gereageerd op het verzoek om herziening van het document, slechts twee leden van de Commissie waren het niet eens: een aantal leden van de Commissie die de documenten hebben goedgekeurd, hebben officiële of officieuze warmtestressnormen in hun eigen land, Frankrijk, Zuid-Afrika, Duitsland en Zweden. De leden van de Verenigde Staten en de VS hebben het document niet goedgekeurd of verworpen, maar de stemming van elk lid is gebaseerd op een consensus over de samenstelling van de technische adviesgroep, hoewel de Amerikaanse fractie geen consensus heeft bereikt, een aantal richtlijnen in de ISO-norm is aanbevolen door de Niosh-werkplaats om in een bijgewerkt document met criteria te worden opgenomen. De ISO-norm voor warmtestress in het algemeen lijkt op de ACGIH TLV voor warmtestress die in 1974 werd aangenomen. De basisvoorwaarde waarop beide zijn gebaseerd, is dat geen enkele werknemer blootgesteld mag worden aan een combinatie van milieuwarmte en fysieke arbeid, waardoor de kern temperatuur van het lichaam van de werknemer boven de 38 graden C (10,4 graden F) uitkomt. De 38 graden C is gebaseerd op de aanbevelingen van het rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie van 1969 over gezondheidsfactoren die betrokken zijn bij het werken onder omstandigheden van warmtestress. Bovendien is de ISO-norm gebaseerd op de WBGT-index voor het uitdrukken van de combinatie van milieufactoren en op referentietabellen (of directe zuurstofverbruiksmetingen) voor het schatten van de metabole warmtebelasting. Hieruit kunnen de WBGT-indexwaarden worden berekend of kunnen ze worden verkregen als directe geïntegreerde meetwaarden met een aantal soorten milieumeetinstrumenten.De metingen moeten natuurlijk op de plaats en het tijdstip van de blootstelling van de werknemer worden uitgevoerd.De ISO-norm brengt op internationaal niveau warmtestressrichtlijnen samen die deel uitmaken van de vele officiële en niet-officiële normen en richtsnoeren die nationaal worden opgesteld. In principe bestaat er een algemene overeenstemming tussen de vele voorgestelde normen. Een verontrustend aspect van de ISO-norm is dat de "referentiewaarden overeenkomen met de blootstellingswaarden waaraan vrijwel alle individuen gewoonlijk zonder schadelijke gevolgen kunnen worden blootgesteld, mits er geen sprake is van een reeds bestaande pathologische aandoening". Deze verklaring houdt in dat in de gedefinieerde niet-pathologische bevolking blootgesteld is aan de standaardindexwaarden van warmtestressss, sommige individuen een warmteziekte kunnen krijgen. De ISO-norm omvat een voorwaarde die niet in een aantal andere normen of aanbevelingen aan de orde komt. A Daarom kan men zich afvragen of een correctie van de luchtbeweging echt noodzakelijk is. De ISO-norm bevat één voorwaarde die in sommige andere normen of aanbevelingen niet aan bod komt. De ISO-werkgroep voor het thermische milieu heeft een ontwerpdocument opgesteld voor de bepaling van thermische stress, dat, indien aangenomen, een alternatieve procedure zou bieden voor de beoordeling van de stress van een hete industriële omgeving. De norm vereist de berekening van de hoeveelheid zweet die nodig is voor het handhaven van de thermische balans van het lichaam, de berekening van de maximale hoeveelheid zweetverdampen die toegestaan is voor de omgeving, en de berekening van de hoeveelheid zweet die nodig is voor het bereiken van de vereiste bevochtigingsgraad van de huid. De koelefficiëntie van zweet zoals gewijzigd door de gedragen kleding is inbegrepen in de berekening van de vereiste bevochtigingsgraad van de huid. De gegevens die nodig zijn voor het berekenen van de droge luchtstemperatuur van de gloeilamp, de temperatuur van de natte gloeilamp, de stralings temperatuur, de luchtsnelheid, de metabole warmteproductie, de damp- en windpermeabiliteit en de isolatiewaarde van de verslete kleding, kunnen worden berekend met behulp van de thermodynamische constanten. Tenslotte kan E reg/Emax worden uitgedrukt als zweetproductie die nodig is om de huid nat te maken tot de gewenste mate van natheid. Deze benadering is in principe vergelijkbaar met de nieuwe effectieve temperatuur (ET) zoals voorgesteld door de wetenschappers van de Pierce Foundation Laboratories. De belangrijkste nadelen van deze voorgestelde benadering van een norm zijn in wezen dezelfde als die van andere voorgestelde benaderingen op basis van gedetailleerde berekeningen van de warmtewisseling. De afzonderlijke milieufactoren, met name effectieve luchtsnelheid, zijn moeilijk te meten met de vereiste nauwkeurigheid onder omstandigheden van werkelijke industriële werksituaties. De luchtsnelheid kan van tijd tot tijd op de werkplek en op elk moment tussen korte afstanden op een werkplek sterk verschillen. Voor industrieel gebruik lijkt deze voorgestelde procedure te ingewikkeld. Bovendien moet een aantal veronderstellingen worden gemaakt voor de variabelen die nodig zijn om de vergelijking op te lossen, omdat de variabelen niet direct kunnen of niet gemakkelijk gemeten kunnen worden, bijvoorbeeld de gemiddelde temperatuur van de huid, maar kunnen lager of hoger zijn, en de convectieve en stralingswarmteoverdrachtcoëfficiënten, waarvan uitgegaan wordt dat ze constant zijn, verschillen van de lichaamshouding. Aan de positieve kant zijn de vergelijkingen zeer geschikt om te beslissen over de meest efficiënte aanpak voor het verminderen van de totale warmtebelasting (b.v. milieu-versus metabole warmte) De ISO-conceptnorm beveelt grenswaarden aan in termen van TWA-waarden per uur en 8 uur blootstelling.Het criterium voor de blootstelling van 8 uur is de hoeveelheid lichaamwater die kan worden verloren door zweet en kan worden vervangen zonder overmatige hypohydratatie. Deze 8-urige waarden, uitgedrukt als totale zweetproductie, zijn 3,250 ml voor niet-geacclimatiseerde en 5.200 ml voor acclimatiseerde werknemers. Een 8-urige zweetproductie van respectievelijk 2.500 en 3.900 ml voor de niet-geacclimatiseerde en de geacclimatiseerde werknemers wordt beschouwd als een niveau van warmtestresss waarbij sommige anticonceptoren moeten worden gebruikt. Deze aanbevelingen worden ondersteund door gegevens uit verschillende westerse en oosterse landen en uit de Verenigde Staten, waaronder de NIOSH-onderzoeken.De voorgestelde criteria voor de biologische stam van thermische blootstelling aan grenswaarden op basis van gemiddelde waarden worden samengevat in tabel V I-11-1. # F. Buitenlandse normen en aanbevelingen Verschillende landen hebben normen, aanbevelingen en richtlijnen ontwikkeld en gepubliceerd voor de beperking van de blootstelling van werknemers aan potentieel schadelijke niveaus van beroepsmatige warmtestress. Deze documenten gaan van officiële nationale standpuntnormen tot niet-officiële voorgestelde praktijken en procedures en tot officieus goedgekeurde richtlijnen die worden voorgesteld door instellingen, onderzoeksgroepen of personen die zich bezighouden met de gezondheid en veiligheid van werknemers onder omstandigheden van hoge warmtebelasting. Om de warmtebelasting te evalueren, werd de WBGT-methode gebruikt, omdat hij als de best internationaal gedocumenteerde procedure werd beschouwd en omdat hij eenvoudig en geschikt is voor gebruik in het veld. De grenswaarden in de Finse richtlijnen zijn (net als de ACGIH TLV) gebaseerd op de veronderstelling dat de werknemer gezond is, warmte acclimatiseert, goed gekleed en voorzien van voldoende water en zout. Hogere niveaus van warmtebelasting zijn toegestaan voor werknemers die een uitzonderlijke hoge warmtetolerantie vertonen. Het Department of Occupational Safety, General Bureau TAA 3, Collectie of Reports AFS 198X, Report No. 4, 1981-09-11, Ventilation of Work Rooms, hoewel het vooral gaat om verwarming, koeling en ventilatie in de werkkamer, om thermische comfort en geen gezondheidsrisico's, geeft wel aan dat de hoogste toelaatbare warmtebelasting niet mag worden overschreden.De maximale warmtebelasting is gebaseerd op een uurtal TWA voor elk van de verschillende niveaus van fysieke activiteit: zitten, licht, zwaar, zwaar en zwaar. Voor elk activiteitsniveau wordt de maximale warmtebelasting uitgedrukt in WBGT-eenheden: 28°, 25° en 23°C (82°, 77° en 73°F) voor respectievelijk lichte, middelzware en zware activiteitsniveaus. Als wordt aangenomen dat de activiteitsniveaus vergelijkbaar zijn met die van de ISO en ACGIH TLV, dan is de Zweedse maximale warmtestressniveaus ongeveer 2°C (3.6oF) lager voor elke activiteit.De Zweedse WBGT (SWBGT) voor luchtsnelheden van minder dan 0,5 m/sec wordt berekend op basis van de formule SBGT = 0.7twb+0.3ta+2. De toegevoegde 2 is een correctiefactor wanneer de temperatuur van de psychrome natte gloeilamp wordt gebruikt in plaats van de temperatuur van de natuurlijke natte gloeilamp. /h, gemiddelde = 151-300 kcal/h, zwaar = > 300 kcal/h) en verschillende niveaus van stralingswarmtebelasting (600, 1 2 0, 1800 kcal/h); de relatieve luchtvochtigheid mag bovendien niet meer dan 60% bedragen. Om de ta, Va, en de verschillende niveaus van stralingswarmte en de metabole warmtebelasting om te zetten in WBGT, CET of vergelijkbare indexen voor directe vergelijking met andere normen en aanbevelingen, is een aanzienlijke manipulatie vereist. De norm bepaalt dat de microklimatische omstandigheden op de werkplek zodanig moeten zijn dat de werknemer het thermische evenwicht in stand kan houden bij het uitvoeren van normale werktaken. De voor het thermische evenwicht aanvaarde lichaamstemperatuur is niet gespecificeerd. Er is geen sprake van acclimatisering, gezondheidstoestand, gedragen kleding, enzovoort, als factoren voor het vaststellen van de warmtestresswaarden. Hittestress norm CH245-68, 1963 definieert acceptabele combinaties van lucht-, lucht-, lucht- en stralings temperatuur voor lichte, middelzware en zware werkbelasting. In het algemeen zijn de U.S.S.R. en de Roemeense normen vergelijkbaar. Voor zwaar werk gebruikt de U.S.S.R. 150-245 kcal/h terwijl voor Roemenië 150-300 kcal/h wordt gebruikt; voor zware arbeid zijn de waarden > 250 kcal/h voor de U.S.S.R. en > 300 kcal/h voor Roemenië; voor lichte arbeid en stralingswarmte 1200 kcal/h voor de U.S.S.R. ta is 16 graden C (60.8°F) met luchtsnelheid van 3 m/s terwijl de Roemeense ta 22oC (71.6oF) bij luchtsnelheid van 3 m/s bedraagt; en voor alle combinaties van werk- en stralingsvermogens tussen deze uitersten de U.S.S.S.R. ta constant 2°C (36oF) of meer beneden de Roemeense ta bij vergelijkbare luchtsnelheden ligt. De U.S.S.R.-norm suggereert dat voor hoge warmte- en werkbelasting de restoppervlakte van de werknemers op "optimumvoorwaarden" wordt gehandhaafd. Voor stralingswarmtebronnen boven de 45°C (113oF) moet de stralingsbescherming worden verstrekt: de toestand van de acclimatisering, de lichamelijke conditie, de gezondheidstoestand, de slijtage van kleding, de levering van water, enzovoort, wordt niet beschouwd als factoren die werden overwogen bij het vaststellen van de grenswaarden voor de warmtestress. Het Belgische koninklijk besluit betreffende de werkomgeving bevat een deel over de maximaal toelaatbare temperatuur in werkruimten die voor zeer lichte (90 kcal/h), licht (150 kcal/h), semi-zwaar (250 kcal/h) en zwaar werk (350 kcal/h) aanvaardbaar zijn. De arbeidscategorie energieën zijn vergelijkbaar met die van de ISO-norm. Op basis van het advies van een bedrijfsarts en de instemming van de vertegenwoordiger van de werknemers in het Comité voor de veiligheid, de gezondheid en de verbetering van de werkplek, kan de maximaal toelaatbare temperatuur worden overschreden indien de blootstelling (1 ) intermitterend is, (2 ) er een koele rustruimte beschikbaar is, en 3) adequate beschermingsmiddelen tegen overmatige warmte worden geboden, waarbij tevens wordt bepaald dat de werknemers voor buitenarbeid in de zon beschermd moeten worden tegen zonnestraling door een geschikt apparaat, waarbij de industriële arts verantwoordelijk is voor de warmteacclimatisering van de werknemer, de selectie en het gebruik van beschermingsmiddelen, de vaststelling van rusttijden en de voorlichting van de werknemers over de noodzaak van een adequate vochtopname. In fabrieken die geen airconditioning hebben, mag de temperatuur van de binnenkant van de wereld niet hoger zijn dan 25oC (77oF) wanneer de buitentemperatuur 22,2oC of lager is, of mag de temperatuur van de binnenkant van de aardbol niet hoger zijn dan 2,8oC (5°F) wanneer de buiten temperatuur hoger is dan 22,2oC (72oF). De minimale luchtbeweging is alleen gespecificeerd voor de dressing- en eetruimtes, en de luchtvochtigheden worden alleen gespecificeerd voor gebieden die voorzien zijn van airconditioning. Deze Australische regels zijn zeer algemeen, maar bevatten wel een bepaling dat indien naar het oordeel van een inspecteur "de temperatuur en de luchtvochtigheid waarschijnlijk schadelijk is voor de gezondheid van een werknemer, de inspecteur kan eisen dat herstelmaatregelen worden genomen". Deze maatregelen omvatten wijzigingen en technische controles. Onlangs nog heeft het Australische orgaan van ISO voor de goedkeuring van de ISO-norm gestemd. Onlangs heeft de Victorian Trade Hall Council richtlijnen gepubliceerd over de werking van warmte. De voorgestelde richtlijnen die nauw aansluiten bij de ACGIH TLV's voor warmtestress omvatten een samenvatting van (1) wat warmtestress is, (2) effecten van warmtestress, 3) warmteziekten, (4) meting van warmtestress, (5) beschermende metingen tegen warmtestress, (6 ) medische eisen onder warmtestress, 7) acclimatisering op warmte, en (8 ) voorschriften voor warm werk. De Australische Health and Medical Research Council heeft ook deze richtlijnen aangenomen. In het deel over de maximaal toelaatbare normen voor hoge temperaturen worden de grenswaarden voor de warmtestress in de WBGT-eenheden en de aangepaste effectieve temperatuur (CET) vastgesteld voor vijf intensiteiten van het fysieke werk, gaande van extreem licht (130 kcal/h) tot zwaar (370 kcal/h).Wanneer de maximaal toelaatbare waarden van de WBGT worden vergeleken met de ACGIH-TLV's voor vergelijkbare niveaus van fysieke arbeid, zijn ze in wezen gelijk aan en zijn ze ook vergelijkbaar met de aanbevolen grenswaarden voor warmtestress van ISO. Voor alle indexen moet ofwel het niveau van de metabole warmteproductie direct in de index worden opgenomen ofwel het aanvaardbare niveau van de indexwaarden varieert als functie van de metabole warmteproductie.Om industriële toepassing mogelijk te maken, moet een index ten minste aan de volgende criteria voldoen: - De haalbaarheid en nauwkeurigheid moeten met behulp van deze index worden aangetoond. - Alle belangrijke factoren (milieu, metabole, kleding, fysieke conditie, etc.) moeten in overweging worden genomen. - De vereiste metingen en berekeningen moeten eenvoudig zijn. - De toegepaste meet- en meettechnieken moeten leiden tot gegevens die de blootstelling van de werknemer werkelijk weerspiegelen, maar geen invloed hebben op de prestaties van de werknemer. - De grenswaarden voor de blootstelling van de index moeten worden ondersteund door de overeenkomstige physiologische en/of psychologische reacties die een verhoogde risico voor de veiligheid en de gezondheid weerspiegelen. De droge temperatuur van de bol (ta) wordt gewoonlijk gebruikt voor het schatten van de comfortvoorwaarden voor sedentaire personen die conventionele binnenkleding dragen (1.4) Zelfs onder deze omstandigheden moeten er passende aanpassingen worden uitgevoerd wanneer significante zonne- en langegolfstraling aanwezig is. De temperatuur van de natte bol De temperatuur van de psychrome vochtige bol (twj) kan een geschikte index zijn voor het beoordelen van de warmtestress en het voorspellen van de warmtestam onder omstandigheden waarin de stralings- en natte temperatuur gemakkelijk meetbaar is in de industrie met een sling of aanzuigende psychrometer, en moet toepasbaar zijn in elke warme, vochtige situatie waarin de twb de huid, de stralingswarmtebelasting en de luchtsnelheid minimaal zijn. De operationele temperatuur (t0) geeft de warmtewisseling weer tussen een werknemer en het milieu door straling en convectie in een uniforme omgeving, zoals deze zich zou voordoen in een werkelijke industriële omgeving. De t0 kan worden afgeleid van de warmte-evenwichtsvergelijking waarbij de gecombineerde convectie- en stralingscoëfficient wordt gedefinieerd als de gewogen som van de stralings- en convectiewarmte-transfercoëfficiënten, en kan direct worden gebruikt voor de berekening van warmte-uitwisseling door straling en convectie. De t0 beschouwt de intrinsieke thermische efficiëntie van de kleding. De huid temperatuur moet worden gemeten of aangenomen. De t0 heeft een aantal moeilijkheden. Voor convectieve warmteuitwisseling is een meting van de luchtsnelheid noodzakelijk. Niet inbegrepen zijn de belangrijke factoren van luchtvochtigheid en metabole warmteproductie. De HSI is in wezen een afleiding van de vergelijking van de warmte-evenwichten die de ecologische en metabole factoren omvat, de verhouding (tijden 100) van de hoeveelheid lichaamswarmte die in het milieu verloren moet gaan door verdamping voor het thermische evenwicht (E reg) gedeeld door de maximaal toegestane hoeveelheid zweetverdampen door middel van tne-kledijsysteem dat door het milieu aanvaard kan worden (Emax) Er zijn gegevens waaruit blijkt dat de gemiddelde, gezonde werker zonder schadelijke gevolgen een maximaal zweetpercentage van ongeveer 1 liter per uur per 8-urige dag kan bereiken. De grafische oplossing van de HSI, die ontwikkeld is, veronderstelt een temperatuur van 35 graden C (95° F) op de huid en een conventionele lange-mouwen- en broeksshirt. De werknemer wordt geacht in goede gezondheid te verkeren en geacclimatiseerd te zijn tot het gemiddelde niveau van de blootstelling aan daily warmte. De HSI is niet toepasbaar bij zeer hoge hitte-stressomstandigheden. Ook de warmte-stressverschillen als gevolg van warme, droge en vochtige omstandigheden worden niet correct geïdentificeerd. De spanning als gevolg van metabole vs. milieuwarmte wordt niet gedifferentieerd. Omdat E req/Emax een verhouding is, worden de absolute waarden van de twee factoren niet behandeld, dat wil zeggen dat de verhouding voor een Ereq en Emax van 300 of 500 of 1000 elk gelijk is aan de verhouding tussen Eq/Emax en Emax; toch zou de belasting groter zijn bij de hogere waarden van Ereq en Emax. Voor de milieumetingen moeten ook gegevens over de luchtsnelheid worden gemeten, wat in het beste geval een benadering is onder industriële werksituaties; daarnaast moeten ta > twb en r worden gemeten. De Metabole warmteproductie moet eveneens worden gemeten of geschat.De metingen zijn dus moeilijk en/of tijdrovend, waardoor de toepassing van de HSI als veldbewakingstechniek wordt beperkt.De warmteoverdrachtscoëfficiënten die in de oorspronkelijke HSI worden gebruikt, zijn herzien als gevolg van waarnemingen op gewaakte onderwerpen, door McKarns en Brief. Hun wijziging van de HSI-nomograaf vergemakkelijkt het praktische gebruik van de index, met name voor de analyse van factoren die bijdragen aan de warmtestresss. De McKarns en de korte wijziging maken ook de berekening mogelijk van de toegestane blootstellingstijd en rusttijden bij verschillende combinaties van milieu- en metabole warmtebelasting; de nauwkeurigheid van deze berekeningen wordt echter beïnvloed door de beperkingen van de bovengenoemde index. Een aantal van de rationele hitte-stress-indexen is gebaseerd op het concept dat naast de voor het temperatuur-evenwicht vereiste zweetproductie (Ereq) en de maximale hoeveelheid zweet die kan worden verdampen (Emax); de efficiëntie van zweetverdampen ook de warmtebelasting zal beïnvloeden; hoe minder efficiënt de verdamping zal zijn, hoe groter het lichaamoppervlak dat bevochtigd moet worden met zweet om de vereiste verdampingswarmteoverdracht te handhaven; de verhouding tussen bevochtigde en niet-natte huidoppervlakte maal 100% (SWA = E req/Emax); dit begrip van bevochtiging geeft een nieuwe betekenis aan de verhouding E req/Emax als een indicator van de belasting onder omstandigheden van hoge luchtvochtigheid en lage luchtbewegingen waar de verdamping wordt beperkt. Bovendien is de windsnelheid op de werkplek moeilijk te meten met enige mate van betrouwbaarheid; in het beste geval kan het slechts een benadering zijn. C. Emp i r i caI Ind i cés Een aantal van de eerdere en meest gebruikte hittestress-indexen zijn gebaseerd op objectieve en subjectieve stamreactiegegevens verkregen bij individuen en groepen van personen die blootgesteld zijn aan verschillende niveaus en combinaties van omgevings- en metabole warmtestressfactoren. (Effe c tiv e Temperature (ET, CET en ET) De effectieve temperatuur-index (ET) is de eerste en tot voor kort de meest gebruikte temperatuur-index van de warmtestressssindex. De indexwaarden voor zowel de ET als de CET zijn afgeleid van subjectieve indrukken van gelijkwaardige warmtebelasting tussen een referentiekamer bij 100% luchtvochtigheid en lage luchtbeweging en een blootstellingkamer waar de temperatuur en de luchtbeweging hoger waren en de luchtvochtigheid lager.De onlangs ontwikkelde effectieve temperatuur (ET) maakt gebruik van 50% referentie relatieve luchtvochtigheid in plaats van de 100% referentie rh voor de ET en CET. De ET- heeft alle verplichtingen van de eerder genoemde rationele warmtestress-indexen; het is echter nuttig voor het berekenen van de lucht- en luchtconditioningvereisten voor het handhaven van acceptabele omstandigheden in gebouwen. sedentaire activiteiten, 28 graden C (82,4 graden F) voor matig werk, en 26,5° C (797 graden F) voor hard werken. De gegevens waarop de oorspronkelijke ET was gebaseerd, waren afkomstig van studies over sedentaire patiënten die blootgesteld waren aan verschillende combinaties van ta, tw b, en Va die allemaal ongeveer of enigszins overtroffen comfortomstandigheden. De gemeten reacties waren subjectieve indrukken van comfort of gelijke warmtesensaties die al dan niet rechtstreeks gerelateerd kunnen zijn aan waarden van physiologische of psychologische stam. Bovendien waren de sensaties de reacties op tijdelijke veranderingen. De extrapolatie van de gegevens naar verschillende hoeveelheden metabole warmteproductie is gebaseerd op industriële ervaring. De ET en CET zijn bekritiseerd op de basis dat zij de effecten van hoge luchtvochtigheid lijken te overschatten en de effecten van luchtbeweging onderschatten en dus de neiging hebben om de warmtestresss te overschatten. Deze constateringen bevestigen het nut van de ET of CET als warmtestressindex in mijnen en andere plaatsen waar de luchtvochtigheid hoog is en de stralingswarmtebelasting laag is. De index van de Nat Bulb Globe Temperature (WBGT) werd in 1957 ontwikkeld als basis voor de bewaking van de warmtestress in het milieu voor de beheersing van de warmteslachtoffers in militaire trainingskampen. Het heeft de voordelen dat de metingen weinig zijn en gemakkelijk te maken; de instrumentatie is eenvoudig, relatief goedkoop en robuust; en de berekeningen van de index zijn eenvoudig. Voor binnengebruik zijn slechts twee metingen nodig: natuurlijke natte bol en zwarte aardbol temperaturen. Voor buiten in de zon moet ook de lucht temperatuur gemeten worden. De berekening van de WBGT voor binnen is: WBGT=0,7tnwb+0.3tg voor buiten: WBGT=0,7tnwb+0.2tg+0.2tg+0.2tg+0.a.a.a.g+0.a.a.a.a.a. De WBGT combineert het effect van de luchtvochtigheid en de luchtbeweging (in twb), de temperatuur van de lucht (in tg) en de temperatuur van de lucht (in tg) als factor van de buitenlucht in aanwezigheid van de zon. Als er een stralingslast is (geen zonneschijn), geeft de t" de effecten weer van de luchtsnelheid en de lucht temperatuur. De WBGT-meetinstrumenten zijn commercieel beschikbaar die ta, tn w b, en tg afzonderlijk of als geïntegreerde WBGT in een vorm voor digitale uitlezing geven. De toepassing van de WBGT-index voor het bepalen van de trainingsschema's voor militaire rekruten tijdens het zomerseizoen heeft geleid tot een opvallende vermindering van de warmteslachtoffers. De WBGT werd gebruikt als index voor het uitdrukken van de warmtebelasting in de ACGIH TLV's -Heat Stress, aangenomen in 1974. Sindsdien is de WBGT de index geworden die het vaakst wordt gebruikt en aanbevolen voor gebruik in de hele wereld, waaronder het gebruik ervan in het document van de Internationale Organisatie voor Normalisatie voor de verdere bespreking van de warmtestresss op de werkman, gebaseerd op de WBGT-index (Wet Bulb Globe Temperature) 1982 (zie hoofdstuk VIII-basis voor de aanbevolen norm voor de verdere bespreking van de WBGT als aanbevolen warmtestresssindex). Bij het dragen van de warmtestressssindex zal de WBGT echter geen relevante index zijn, omdat de luchtweerstand (wet Bulb Globe Temperature) beperkt zal zijn. De droge temperatuur van de WBGT-norm is de relevante factor. De WBGT-index voldoet aan de criteria van een warmtestressindex die eerder in dit hoofdstuk is opgesomd. Naast de WBGT-TLV's voor continuwerk in een hete omgeving, zijn er ook aanbevelingen gedaan om de warmtestress van WBGT te beperken wanneer 25, 50 en 75% van elk werkuur rust (ACGIH-TLV's, OSHA-SACHS, AIHA). Regulering van de arbeidstijd in de warmte (toelaatbare blootstellingstijd) is een haalbare alternatieve techniek om de noodzakelijke werkzaamheden onder warmtestresssomstandigheden door te laten gaan die ontoelaatbaar zijn voor continue blootstelling. De Nat Globe Temperature (WGT) Naast de ta en twb, is de Nat globethermometer (Botsball) de eenvoudigste, gemakkelijk te lezen en draagbaarste van de omgevingsmeters. Het meetelement van een thermometer bevindt zich in het binnenste centrum van de koperbol en de temperatuur in de bol wordt op een wijzerplaat op het einde van de steel gelezen. Vermoedelijk wisselt de vochtige bol warmte uit met het milieu door dezelfde mechanismen die een naakte man met een volledig bevochtigde huid in dezelfde omgeving zou kunnen gebruiken; dat wil zeggen, warmteuitwisseling door convectie, straling en verdamping worden in één instrumentlezing geïntegreerd. De stabilisatietijd van het instrument varieert van ongeveer 5 tot 15 minuten, afhankelijk van de omvang van het verschil in warmtebelasting (5 minuten voor 5°C, 9°F) en 15 minuten voor > 15 graden C (59°F)). In de afgelopen jaren is de WGT gebruikt in veel laboratoriumonderzoeken en veldsituaties, waar het in vergelijking is met de WBGT. In het algemeen, de correlatie tussen de twee is hoog (r=0,91-0.98); de relatie tussen de twee is echter niet constant voor alle combinaties van milieufactoren. De WGT, hoe goed ook voor screening en bewaking, levert geen gegevens op voor het oplossen van de vergelijkingen voor warmte-uitwisseling tussen de werknemer en het industriële milieu, maar een WGT-display dial geeft een eenvoudige en snelle indicator voor het niveau van warmtestress. De doelstellingen van een heat-stress index zijn tweeledig: 1) om aan te geven of een bepaalde totale warmtestress leidt tot een onaanvaardbaar hoog risico op warmteziekte of ongelukken en 2) om een basis te bieden voor het aanbevelen van controleprocedures. Het individu integreert de stress van de warmtebelasting uit alle bronnen, en de lichamelijke reacties (stam) op de warmtebelasting zijn de biologische correctieve maatregelen die bedoeld zijn om de stress te bestrijden en zo het lichaam in staat te stellen een optimale interne temperatuur te handhaven. Aanvaardbare verhogingen in de fysiologische reacties op warmtestress zijn aanbevolen door verschillende onderzoekers. Het lijkt er daarom op dat de controle van de fysieke belasting direct onder normale werkomstandigheden een logische en haalbare procedure zou zijn om ervoor te zorgen dat de warmtebelasting niet hoger is dan de vooraf aangewezen waarden. Het meten van een of meer van de fysieke reacties (hartslag en/of mondelinge temperatuur) tijdens het werk is aanbevolen en wordt in sommige industrieën gebruikt om ervoor te zorgen dat de warmtestresss waaraan de werknemer is blootgesteld, niet leidt tot onaanvaardbare belasting. Een van de eerste procedures voor de evaluatie van werk- en warmtebelasting is die van Brouha, waarin de lichaamstemperatuur en de polsslag gemeten worden tijdens het herstel na een werkcyclus of op bepaalde tijdstippen tijdens de werkdag. Aan het einde van een werkcyclus zit de werknemer op een kruk, een mondelinge thermometer onder de tong wordt geplaatst en de polsslag wordt geteld van 30 seconden tot 1 minuut (P - ), van 1-6/2 tot 2 minuten (P2 ) en van 2-1/2 tot 3 minuten (P3 ) van zittend herstel. Als de mondelinge temperatuur hoger is dan 37,5°C (99,5°F), dan is de P - meer dan 110 slagen per minuut (b/min) en/of de P 1-P3 minder dan 10 b/min is, wordt aangenomen dat de warmte- en werkstreswaarden hoger zijn dan aanvaardbare waarden. Een aangepaste Brouha-benadering wordt gebruikt voor het controleren van de warmtestress in sommige hete industrieën, zoals door Fuller en Smith is voorgesteld voor het controleren van de belasting van het werk op het werk. Het uiteindelijke criterium van hoge warmtebelasting is een temperatuur van meer dan 37.5°C (99.5°F). Het hartslagherstelpatroon wordt gebruikt om de evaluatie te ondersteunen. Als de P3 90 b/min of minder bedraagt, is de werksituatie bevredigend; als de P3 ongeveer 90 b/min en de P 1-P3 ongeveer 10 b/min is, geeft het patroon aan dat de fysieke arbeidsintensiteit hoog is, maar er weinig is als er sprake is van een verhoging van de lichaamstemperatuur; als de P3 groter is dan 90 b/min en de P 1-P3 minder dan 10 b/min; de stress (warmte + werk) is te hoog voor de individuele en correctieve maatregelen. De veldgegevens van Jensen en Dukes-Dobos bevestigen het idee dat de hartslag en/of de mondelinge temperatuur van P beter zijn dan acceptabele waarden wanneer de milieu- en metabole warmtebelasting de ACGIH-TLV's voor continue arbeid overschrijdt. De hartslag van de recovery kan gemakkelijk gemeten worden in industriële situaties waarbij het zitten gedurende ongeveer 5 minuten geen ernstige invloed heeft op de werksequentie; bovendien kan de benodigde instrumentatie (minimaal een stopwatch) eenvoudig en goedkoop zijn. Zeker het herstel- en werkhartslagvermogen kan gebruikt worden op sommige banen als vroegtijdige indicatoren van de spanning die het gevolg is van warmte-exposering in industriële banen. De relatief onrendabele, niet-invasieve elektronische apparaten die nu beschikbaar zijn (en gebruikt worden door joggers en anderen) moeten zelfbewaking van de werk- en recoverypulsfrequenties praktisch maken. De wetenschappelijke werkgroep van de Wereldgezondheidsorganisatie, die zich bezighoudt met gezondheidsvraagstukken in het kader van Heat Stress, heeft aanbevolen de temperatuur van het diepe lichaam niet te verhogen onder omstandigheden van langdurig dagelijks werk en warmte, en de temperatuur van het lichaam te verhogen tot meer dan 38 graden C (10,4 graden F) of een temperatuur van 37,5° C (99,5° F). Deze limiet is algemeen aanvaard door de deskundigen die werkzaam zijn op het gebied van industriële warmtestress en stress. De bewaking van de lichaamstemperatuur (intern of mondeling) lijkt dus een directe, objectieve en betrouwbare benadering te zijn. De temperatuurmeter moet gedurende 3 tot 5 minuten onder de tong worden geplaatst voordat de temperatuur wordt gemeten en de temperatuur van de mond mag niet hoger zijn dan de temperatuur van de mond, noch voordat de temperatuurmeter onder de tong is geplaatst, noch voordat de temperatuur van de thermometer is gemeten. In warme omgevingen kan dit vereisen dat de temperatuur van de thermometer in een koele geïsoleerde recipiënt of ondergedompeld in alcohol wordt bewaard, tenzij in de mond van de werknemer. De temperatuur van de mond is gewoonlijk lager dan de temperatuur van het lichaam met ongeveer 0,55 graden C (0,8 graden F). Er is geen reden waarom, met toestemming van de werknemer, de temperatuur van het lichaam niet kan worden bepaald bij veel hete industriële werkzaamheden. Voor het verplaatsen van de lichaamswarmte van de diepe weefsels (kern) naar de huid (schil) waar zij wordt verwijderd naar de omgeving, is een adequate warmtegradiënt nodig. Als de temperatuur van de huid stijgt en de temperatuur van de kern nadert, neemt deze temperatuurgradiënt af en neemt de temperatuur (en de hoeveelheid) van de warmte van de kern naar de schaal af en wordt het temperatuurverlies van de kern verminderd. Om de temperatuur van warmteverlies of de temperatuur van de kernschelpen te herstellen, moet de temperatuur van het lichaam stijgen, waardoor de temperatuur van de kern tot hogere niveaus leidt om de vereiste warmteuitwisseling te herstellen. Naarmate de temperatuur van de kern boven 38oC (100,4oF) wordt verhoogd, wordt het risico op een daaruit voortvloeiende warmteziekte verhoogd. Uit deze waarnemingen is gebleken dat een redelijke schatting van de tolerantietijd voor warm werk zou kunnen worden gemaakt van het evenwicht van de laterale dij of de huid van de borst. Ook in dergelijke situaties mag de handhaving van een acceptabele diepe lichaamstemperatuur niet ernstig in gevaar worden gebracht, behalve bij zeer hoge metabole belasting of beperkte warmteoverdracht, maar wanneer convectief en verdampend warmteverlies wordt beperkt (bijvoorbeeld bij het dragen van ondoordringbare beschermende kleding) dient een schatting te worden gemaakt van de tijd die nodig is om de temperatuur van de huid te laten samenvloeien met de temperatuur van het diepe lichaam, zodat een aanvaardbare methode kan worden gebruikt om de warmtebelasting te bepalen en de tolerantietijd te kunnen voorspellen. Als de hypohydratatie meer dan 1,5-2% van het lichaamsgewicht bedraagt, begint de tolerantie voor warmtestress te verslechteren, neemt de hartslag en de lichaamstemperatuur toe en neemt het werkvermogen af. Als de hypohydratatie meer dan 5% bedraagt, kan dit leiden tot inzinking en hypohydratatie. Aangezien de dorst niet voldoende is om water te vervangen, moeten werknemers in hete banen worden aangemoedigd om elke 15 tot 20 minuten water te drinken. Het water moet koel zijn 10°-15°C (50-59°F), maar niet warm en koud. Drinken uit drinkbekers is de voorkeur boven het gebruik van drinkfonteinen. De hoeveelheid hypohydratatie kan worden geschat door het gewicht van het lichaam te meten op intervallen van de dag of op zijn minst aan het begin en aan het einde van de werk. De werknemer moet voldoende water drinken om verlies in het lichaam te voorkomen. De afgelopen tien jaar hebben wij een enorme toename gekend van de kennis van warmtestress en -last, van de relatie daarvan met de gezondheid en de productiviteit, van de technieken en procedures voor de bepaling van de hittestress en -belasting, en van de gezondheidsrisico's die verband houden met verschillende warmtestress. Desondanks zijn er nog een aantal gebieden waar nader onderzoek nodig is voordat problemen op het gebied van de gezondheid en de veiligheid op het werk volledig kunnen worden voorkomen. (A. Exposure Times and Patterns In sommige warme industrieën worden de werknemers het grootste deel van de dag blootgesteld aan warmte; andere werknemers kunnen slechts een deel van de tijd worden blootgesteld. (A. Exposure Times and Patterns) Hoewel er algemene overeenstemming bestaat over de relatie tussen warmtestresss en trein met de daaruit voortvloeiende gezondheids- en veiligheidsrisico's voor continue blootstelling (8 -urige werkdagen) blijft de controverse bestaan over een aanvaardbaar niveau van warmtestres voor intermittende blootstelling, waarbij de werknemer slechts een deel van de werkdag in de warmte kan doorbrengen. Zijn de gevolgen voor de gezondheid (warmteziekten) en de risico's voor intermitterende blootstelling gelijk aan die voor continue blootstelling aan warmte? Wordt de blootstelling van werknemers aan verschillende lengten en warmtestress iedere dag onderbroken aan verschillende lengtes en niveaus van warmteacclimatisering, vergelijkbaar met die bereikt door continu blootgestelde werknemers? Zijn de elektrolyten- en waterhuishoudingsproblemen dezelfde voor intermitterend als voor continu aan warmte blootgestelde werknemers? # B. Deep body Temperature De Wereldgezondheidsgroep heeft aanbevolen om "het raadzaam te achten voor een temperatuur van meer dan 38oC (100,4oF) bij langdurige blootstelling (warmte) bij zware arbeid", en dat een temperatuur van 39oC (102,2F) van het diep lichaam als reden te beschouwen om de blootstelling te beëindigen, zelfs wanneer de temperatuur van het diepe lichaam wordt gecontroleerd? Zijn deze waarden even realistisch voor acute blootstelling aan warmte op korte termijn als voor langdurige blootstelling aan chronische warmte? Zijn deze waarden sterk gerelateerd aan het verhoogde risico op het ontstaan van door warmte veroorzaakte ziekten? Wordt deze waarden geacht maximaal te zijn en niet te worden overschreden, worden de gemiddelde bevolkings- of 95-percentielniveaus overschreden? Is het percentage waarbij de temperatuur van het diepe lichaam stijgt tot 38 graden of 39 graden C belangrijk voor de gezondheidsaspecten van de verhoogde lichaamstemperatuur? Heeft een diepe lichaamstemperatuur van 38 graden of 39 graden C dezelfde gezondheidssinvloeden als bereikt na 1 uur blootstelling als bereikt na meer dan 1 uur blootstelling? # C. E le c troly te en Water Balance De gezondheidseffecten van ernstige acute negatieve elektrolyten en waterhuishoudingen bij blootstelling aan warmte zijn goed gedocumenteerd. De gezondheidseffecten van de onevenwichtigheden zijn echter niet bekend wanneer ze langzaam over een periode van maanden of jaren worden afgeleid, noch bekend zijn de effecten van langdurige elektrolytenbelasting met en zonder hyper- of hypohydratatie. De meeste mensen bij blootstelling aan warmtestress ontwikkelen zich, door middel van warmteacclimatisering, een opvallend vermogen om de warmte te verdragen. In alle werknemerspopulaties kunnen sommige mensen beter dan anderen warmte verdragen, en een aantal mensen zal om verschillende redenen relatief warmtetolerant zijn. Momenteel kan het warmtetolerante individu niet gemakkelijk worden onderscheiden van het warmte-intolerante individu, behalve door de fysio-economische reacties op blootstelling aan hoge warmtebelasting of op basis van V02 maximaal (<2,5 l/m). Echter, wachten tot een individu een warmteslachtoffer wordt om warmteonverdraagzaamheid te bepalen is een onaanvaardbare procedure. Een korte en gemakkelijk toegediende screeningtest, die betrouwbaar voorspellend is voor de mate van warmtetolerantie, zou zeer nuttig zijn. Heeft een dergelijke langdurige blootstelling aan warmte gevolgen voor ziekte of sterfte? Heeft een acute warmteziekte gevolgen voor de gezondheid en de lange levensduur van de toekomst? Het is bekend dat personen met bepaalde gezondheidsstoornissen (zoals diabetes, hart- en vaatziekten) minder warmtetolerant zijn? Er zijn aanwijzingen dat het omgekeerde ook waar kan zijn; bijvoorbeeld de chronische warmteopname kan een individu gevoeliger maken voor acute en chronische ziekten en aandoeningen; het chronische effect van warmteopname op de bloeddruk is een bijzonder gevoelig probleem, omdat hypertensieve werknemers onder behandeling kunnen zijn met diuretica en beperkte zoutdieet; een dergelijke behandeling kan in strijd zijn met de gebruikelijke nadruk op verhoogde water- en zoutinname tijdens de blootstelling aan warmte. Bovendien beveelt het Wereldgezondheidsrapport aan dat de lichaamstemperatuur van werknemers in hete industrieën van 8 uur niet hoger mag zijn dan 38 graden C (14,4 graden F). De vraag blijft: is deze dagelijkse verhoging van de lichaamstemperatuur additief voor de toename van de warmtestress? Wordt de tolerantie voor verhoogde lichaamstemperatuur en het daaraan gerelateerde gezondheidsrisico niet bepaald volgens een vergelijkbaar dagpatroon? Moeten er verschillende toelaatbare warmtegrenswaarden worden vastgesteld voor werknemers in dag- en nachtdienst in warme industrieën? G. H-eet-S-treinbewaking De warmte-stresss-indexen en -voorspellingen zijn nuttig voor het schatten van het niveau van een bepaalde hittestressssituatie en van een bepaalde werknemerspopulatie? Een oplossing voor dit dilemma zou kunnen bestaan uit een individuele dosismeter voor de warmtebelasting of een fysieke spanningsmeter (bijvoorbeeld lichaam, huid of hartslag); een fysieke spanningsmeter zou de noodzaak voor het meten en controleren van de thermische omgeving en het schatten van de metabole warmteproductie kunnen wegnemen; het controleren van de lichaamstemperatuur van een werknemer op een warme baan eenmaal per uur en het verwijderen van de werknemer van de warmte als de lichaamstemperatuur een eerder overeengekomen niveau bereikt, zou het risico van een warmtegebonden ziekte of letsel wegnemen; een klein door werknemer gedragen pakketje met een sensor, signaalomvormer, display en alarm om de lichaamstemperatuur en/of hartslag te controleren is technisch haalbaar; het probleem is echter de acceptatie van de sensoren door de werknemer. Er zijn gegevens waaruit blijkt dat er een verband bestaat tussen industriële ongevallen en warmtestress, maar er zijn onvoldoende gegevens om warmtestressgrenswaarden vast te stellen voor ongevallenpreventie in hete industrieën. veldevaluaties, evenals laboratoriumonderzoeken, zijn nodig om de kans op ongevallen of de frequentie van ongevallen te correleren met de waarden voor milieu- en werkwarmtestress om met statistische geldigheid de rol van warmtestress bij industriële ongevallen vast te stellen. # I. E Ffecten van warmte op voortplanting Het is een 11-gedocumenteerd fenomeen bij zoogdieren dat de zaadcellen zeer gevoelig zijn voor testikel temperatuur. Uit een recente studie van mannelijke gieterijarbeiders blijkt dat onvruchtbaarheid groter is onder paren waar het mannelijke lid een smelter is die blootgesteld is aan hoge temperaturen dan onder de algemene bevolking. Er zijn veel industriële situaties, waaronder banen waar ondoordringbare of semipermeabele beschermende kleding gedragen moet worden, waarbij de temperatuur van de testikels naar verwachting ongeveer lichaamstemperatuur zal zijn. Als een mate van mannelijke onvruchtbaarheid geassocieerd wordt met warmte-exposure, moeten gegevens worden ontwikkeld om de relatie te bewijzen, en er moeten remediërende of preventieve methoden worden ontwikkeld. Of warmte werkt als teratogeen middel bij mensen, zoals het blijkbaar bij dieren gebeurt, is een ander probleem dat meer onderzoek vereist. Voordat deze veranderingen in arbeidspatronen worden aanvaard, is het verstandig om de gevolgen voor de gezondheid en veiligheid in combinatie met andere stress bekend te maken. # K. effecten van kleding en voordelen van koelkleding Er zijn verschillende versies van effectieve koelkleding en -apparatuur commercieel beschikbaar. Alle versies, hoewel zeer nuttig in speciale warme situaties, hebben een of meer van de volgende nadelen: (1 ) beperkte werktijd, (2 ) beperkingen van het vrije verkeer van de werknemer,3 extra gewicht dat moet worden gedragen,4 beperkte beweeglijkheid en beweging van handen, armen, hoofd en benen, (5) verhoogde minimale ruimte waarbinnen het individu kan werken, en (6 ) gebruik met andere beschermende kleding en uitrustingen (bijvoorbeeld ter bescherming tegen chemische gevaren). Deze gegevens moeten echter in voldoende detail beschikbaar worden gesteld om een epidemiologische en medische evaluatie van de gezondheid en veiligheid van de werknemers mogelijk te maken, evenals een economische haalbaarheid van de procedures voor gezondheids- en veiligheidscontrole in hete industrieën. Gestandaardiseerde procedures voor de rapportage van gevallen van warmtegerelateerde gezondheids- en veiligheidsproblemen, alsmede milieu- en werkbelasting, evaluatie van controleprocedures in hete industrieën, medische screeningpraktijken en biologische controleprocedures, indien routinematig gevolgd en gemeld, zouden een objectieve basis bieden voor de beoordeling van het nut van medische screening en biologische controle als preventieve benadering van de gezondheid. De ISO-WGTE beveelt ook aan om in de formule voor de berekening van de convectiewarmtewisselaar een aparte coëfficient voor kleding op te nemen, de zogenaamde reductiefactor voor verlies van een zinvolle warmtewisseling als gevolg van het dragen van kleding (Fc) die berekend kan worden met de volgende vergelijking: Fc =1/1 + (hc+hr) lcl (dimension I ess) waarbij: h r = warmteoverdrachtscoëfficiënt voor stralingswarmtewisselaar lc l = thermische isolatie van kleding Zowel h r als lg later in deze bijlage zal worden uitgelegd. De ISO-WGTE heeft aanbevolen 36 graden C (96.8oF) te gebruiken voor Nsk, op grond van de veronderstelling dat de meeste werknemers die industriële heet werkkrachten hebben, zeer dicht bij deze temperatuur zouden moeten zijn. De laatste vergelijking voor C volgens ISO-WGTE is: C(hcFc (ta-36)(Wm-2) # Radiation (R) SI Units The rate of radiant heat exchange between a person and the surrounding solid objects kan algebraicly worden gezegd: # R-MVTsk) 4 waarbij: h r = de coëfficient voor stralingswarmtewisselaar T r = de gemiddelde stralings temperatuur in °K Tsk = de gemiddelde gewogen temperatuur van de huid in °K De waarde van h r hangt af van de positie van het lichaam van de blootgestelde werknemer en van de emissiviteit van de huid en de emissiviteit van de kleding, evenals van de isolatie van de kleding. De ISO-WGTE heeft een lineaire vergelijking aanbevolen voor de berekening van de waarde van R met behulp van SI uni t s: R(hr Fc (tr-ts k) (Wm-2/°C-1) Het effect van isolatie en emissiviteit van het kledingmateriaal op de stralingswarmtewisselaar wordt gedekt door de toevoeging van de kledingcoëfficient Fr i die ook wordt gebruikt in de bovenstaande vergelijking voor C. Zij bevelen ook een vereenvoudigde vergelijking aan voor de berekening van een approximatele waarde voor h r: h r= 4Es k.Ar/AQu t(tr+tsk)/2+273]3 = is de universele stralingsconstante van (5.67x10-8) Wm-2°K4 Het effect van de emissiviteit van de huid op de stralingswarmteuitwisseling wordt behandeld door de uitdrukking Esk die de waarde heeft van 0.97 in het infraroodbereik. Voor verdere vereenvoudiging kan men aannemen dat de waarde van het tsk 36 graden C is, net als in de vergelijking voor de convectie. De hoeveelheid verdampen (E) Si Units Ereq is echter de hoeveelheid warmte die uit het lichaam moet worden verwijderd door verdampen van zweet uit de huid om het thermische evenwicht te behouden. De maximale hoeveelheid zweet die uit de huid kan worden verdampen (Em a x ) is echter: a. de hoeveelheid menselijk zweet, b. de maximale dampopnamecapaciteit van de omgevingslucht, c. de weerstand van de kleding tegen verdamping. Zoals in hoofdstuk IV wordt beschreven, wordt het zweetvermogen van gezonde individuen beïnvloed door leeftijd, sekse, hydratatie en acclimatisering. In de ontwerpnorm ISO-WGTE wordt aanbevolen een zweetfrequentie van 650 gram per uur voor een niet-geacclimatiseerde persoon en 1.040 gram voor een geacclimatiseerde persoon te hanteren, waarbij de gemiddelde werknemer bij het verrichten van lichamelijk werk in de warmte kan worden toegestaan. Deze grenswaarden mogen echter niet worden beschouwd als een maximaal zweetvermogen, maar als een niet-geacclimatiseerde persoon een warmtestam heeft, waarbij het risico op warmteziekten maximaal is. In dezelfde ader mag voor een volledige werkshift de totale zweetproductie niet meer bedragen dan 3,250 gram voor een niet-geacclimatiseerde persoon en 5.200 gram voor een geacclimatiseerde persoon, indien verslechtering van de prestaties als gevolg van uitdroging wordt voorkomen. Als de blootstelling van de werknemer aan warmte binnen de aanbevolen norm blijft, wordt het maximaal zweetvermogen niet overschreden en wordt de verdampingsbeperking uitsluitend veroorzaakt door de maximale opnamecapaciteit van de damp in de lucht.De Emax kan worden beschreven met de vergelijking die door de ISO-WGTE wordt aanbevolen: Emax= (Ps k, s-P a) ^e waar: Emax = maximaal opnamevermogen van waterdampen (Wm-2) Psk.s = verzadigde waterdampdruk bij 36oC huid temperatuur (5.9 kPa) Pa = gedeeltelijke dampdruk bij omgevingstemperatuur (kPa) Ro = totale verdampingsweerstand van de beperkende laag lucht en kleding (m2kPa W-1). Dit kan worden berekend met behulp van het volgende equation: Re=1/16.7 /hc/Fp c fitting coatment wicks up the sweat, thereater coater efficiency. Als de blootstelling aan warmte (M+C+R) echter beneden het vermogen van de mens blijft, kan de blootgestelde werknemer de zweeterediëntie verhogen om het verlies van de koelefficiëntie te compenseren. Een compenserende toename van het transpireren voegt niet veel toe aan de physiologische stam als water en elektrolyten op bevredigende wijze worden vervangen en als het opnamevermogen van de damp van de lucht niet uitgeput is. Om ervoor te zorgen dat in de S-req-index de bevochtiging de waarde van Sreq slechts wijzigt in de mate waarin deze de fysiologische stam verhoogt, heeft de E-req/Emax-ratio een exponentiële invloed op de waarde van S-req. Hoe dichter de waarde van Ereq bij Emax komt, hoe groter de invloed van w op S-req. Dit is in overeenstemming met de fysieke belasting en het subjectieve gevoel van ongemak. Het is echter de vraag of het zinvol is een complexe berekening uit te voeren met variabelen die niet nauwkeurig kunnen worden gemeten: de gemiddelde gewogen temperatuur van de huid, de snelheid en richting van de lucht, de positie van het lichaam en het blootgestelde oppervlak, de isolatie- en dampdoorlaatbaarheid van de kleding en de door het werk opgewekte metabole warmte. Voor praktische doeleinden kan de eenvoud van de berekeningen de voorkeur hebben boven de all-clusiviteit. Ook kan het gebruik van vertrouwde eenheden (de Britse eenheden of metrische eenheden in plaats van de S.I. voorgesteld, bijvoorbeeld kali, Btu en W om energie uit te drukken in warmteproductie) nuttig zijn voor een bredere toepassing van de berekeningen. Zij kunnen nuttig zijn voor de analyse van een optimale methode voor het verminderen van de stress en voor het voorspellen van de omvang van warmtestresss, zodat goede preventieve werkwijzen en technische controles kunnen worden gepland. In het algemeen heeft de Wereldgezondheidsorganisatie aanbevolen de prestaties en de productiviteit te verlagen naarmate de ET of CET meer dan 30 graden Celsius (8 6 graden F) bedraagt. De door de Japanese Association of Industrial Health gepubliceerde aanbevelingen over de maximaal toelaatbare concentraties van giftige stoffen en andere stoffen in de arbeidsomgeving, 1982, bevatten een rubriek over "Maximaal toelaatbare normen voor hoge temperaturen". Deze aanbevelingen HEAT CAPACITY: Massa maal specifieke warmte van een lichaam. HEATCONCITY: Massatijd van het lichaam gemiddelde specifieke warmte en absolute gemiddelde lichaamstemperatuur. HEAT CRAMP: Een warmtegebonden ziekte gekenmerkt door spastische samenzweringeningen van de vrijwillige spieren (met name armen, handen, benen en voeten) meestal geassocieerd met een beperkte zoutinname en overvloedig zweten zonder significante lichaamsuitdroging. HEATSTROKE: een acute medische noodsituatie die optreedt bij blootstelling aan warmte als gevolg van een overmatige stijging van de lichaamstemperatuur en het uitvallen van het mechanisme voor temperatuurregulering. Het wordt gekenmerkt door een plotseling en blijvend bewustzijnsverlies, voorafgegaan door vertigo, misselijkheid, hoofdpijn, hersendisfunctie, bizarre gedrag en lichaamstemperatuur die gewoonlijk boven de 41,1 graden C (106°F) ligt. HEATS SYNCOPE: collapse en/of bewustzijnsverlies bij blootstelling aan warmte, zonder verhoging van de lichaamstemperatuur of het stoppen van het zweten van het lichaam, met uitzondering van warmte opgewekt. HYPERPYREXIA: een lichaamstemperatuur hoger dan 40oC (104oF). HYPERTHERMIA: een toestand waarbij de temperatuur van de kern van een individu hoger is dan een standaardafwijking boven het gemiddelde voor een bepaalde soort. # SYMBOLS APPELY B HEAT-EXCHance EQUATION Utilizing the SI USENE # Convection (C) SI U n its The rate of heat exchange between a person and the ambient air coperation: C=hc (tg-tgk) where: hc is the mean heat transfer coperty, ta = air temperature T sk = mean height skin temperature De waarde van hc is anders voor de verschillende delen van het lichaam, met name afhankelijk van de diameter van het deel, bijvoorbeeld de bovenlichaam is de waarde van hc ongeveer de helft van de dijen. De waarde van hc varieert van 2 tot 12 afhankelijk van de positie en de activiteit van het lichaam. Andere factoren die van invloed zijn op de Vajue van hc zijn luchtsnelheid, richting en kleding, de waarde van Tsk kan ook verschillen afhankelijk van de meetmethode, het aantal meetpunten en de plaats van de meetpunten op het lichaam, en de waarden die gebruikt worden voor het wegen van de temperatuur gemeten op de verschillende plaatsen. De uitdrukking Var wordt gedefinieerd als de verhouding van de luchtsnelheid ten opzichte van de grond en de snelheid van het lichaam of delen van het lichaam ten opzichte van de grond. Dit betekent dat de maximale opnamecapaciteit van de damp van de lucht afhankelijk is van de temperatuur, de luchtvochtigheid en de snelheid van de versleten kleding. De verhouding van deze variabelen met betrekking tot de warmtetolerantie van de mens is echter vrij complex. Andere complicaties worden veroorzaakt door het feit dat om een bepaalde hoeveelheid zweet uit de huid te kunnen verdampen, het nodig is om meer te zweten dan deze hoeveelheid, omdat een deel van het zweet van de huid zal afdruipen of door de kleding zal worden opgepikt. Om het te kunnen verdampen kan worden berekend met de volgende vergelijking: r=1-0.5 /e -6(w) waarbij: e = de basis van de natuurlijke logaritme w = r e Q(m a x' ook de cal leidde tot de "Wetingsindex" Er zijn onvoldoende experimentele gegevens beschikbaar om het verlies van de verdampingsefficiëntie van het zweet door het wickend effect van de kleding te berekenen. Als de werknemers echter dun gebreide katoenen ondergoed dragen, kan dit de koelefficiëntie van het zweet verbeteren, want na het zweet van de huid te hebben afgewaaid, verspreidt het zich gelijkmatiger over een groter gebied, waardoor de verdamping wordt versterkt en het druppelen wordt voorkomen. Aangezien het dunne gebreide materiaal zich vastkleeft aan de huid, zal het verdampende koelsysteem de huid zonder veel schade aan het milieu beïnvloeden.
40,200
30,358
36267bbf776f6eeec26e6bdd9d94b98ce554f65a
cdc
Eeuwenlang hebben mensen erkend dat ratten en muizen niet alleen een probleem zijn voor de volksgezondheid, maar dat ze ook schadelijk zijn voor de gezondheid van de mens. Ratten en muizen schaden en besmetten voedsel, schadestructuren en ziektes die de gezondheid en de kwaliteit van het leven bedreigen, en ze kunnen letsel en dood veroorzaken. Deze handboek beschrijft technieken om ons te beschermen tegen deze ziektevectoren door informatie te verzamelen (surveillance) over besmettingen en over de oorzakelijke omstandigheden van besmettingen. Nauwkeurige registratie door gezondheidsambtenaren verschaft ons de informatie die nodig is voor het beheer van knaagdier- en andere ongedierteproblemen. Urban knaagdieronderzoeken naar buitengebieden zijn het belangrijkste middel voor het verkrijgen van informatie over knaagdierpjes en ter plaatse met gebreken op het gebied van de gezondheid van het milieu, ter ondersteuning van commensale knaagdierpopulaties in woningen en op lokale plaatsen. Urban knaagdieronderzoeken en onderzoeken naar andere plagen voldoen aan een essentiële bewakingsvoorwaarde voor elk geïntegreerd programma voor bestrijding van plagen (IPM), dat gedetailleerde informatie nodig heeft over de omstandigheden in een gedefinieerde gemeenschap. IPM is een langdurige, effectieve en holistische aanpak voor het beheer van alle soorten plagen door middel van een zorgvuldige combinatie van verschillende interventies (bijvoorbeeld onderwijs, handhaving van gedragscodes, knaagdierproofing, vergiftiging) op een manier die milieurisico's en tekortkomingen minimaliseert die de gezondheid van de mens aantasten. In dit handboek wordt de nadruk gelegd op hoe een onderzoek uitgevoerd moet worden, hoe de andere IPM-componenten kort behandeld worden om hun link met het onderzoek vast te leggen. Dit handboek is bedoeld voor klaslokalengebruik en voor veldopleidingen van programmamanagers, milieudeskundigen, outreaching werknemers, inspecteurs en anderen die werkzaam zijn in IPM-programma's voor knaagdier. Dit handboek is tevens een referentie op onderzoekstechnieken en op de opstelling van rapporten en kaarten. IPM vereist een verschuiving van de typische bestrijdingsinspanningen die vaak vergiftiging en vallen benadrukken. Bij IPM worden plagen en ziektevectoren beheerd door het milieu. Om te slagen, moet rekening worden gehouden met het gedrag en de ecologie van de doelpest, met het milieu waarin de plaag actief is, met de periodieke veranderingen die zich voordoen in het milieu (met inbegrip van de mensen die het milieu delen) en met de veiligheid van de mensen, het milieu en de niet-doeldieren zoals huisdieren, vogels en vee. IPM is een besluitvormingsproces waarbij alle interventies gericht zijn op een plaagprobleem en op het doel om de veiligste en meest effectieve, economische en duurzame remedie te bieden. IPM is een allesomvattende systeembenadering. IPM is gebaseerd op en moet voldoen aan de gezonde biologische principes van de demografische dynamiek, de studie van geboortecijfers, sterftecijfers en mobiliteitscijfers. Begrip van de populatiedynamica is belangrijk omdat een succesvolle strategie voor het beheer van de knaagdierpopulaties afhankelijk is van dat begrip en van het uitvoeren van passende interventies op basis van de IPM-beginselen. Een CDC-publicatie uit 1976 over de stedelijke controle van ratten stelt dat "politieke mechanismen in staat moeten zijn de controleprocedures te beheren die door de principes worden voorgeschreven................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ De resultaten van de enquête bepalen de noodzaak van een IPM-programma voor knaagdieren en de richting die het programma moet volgen voor het beheer van het knaagdierprobleem. Een onderzoek naar de omvang van het plaagprobleem en de milieuoorzaken van het knaagdier heeft vier verschillende fasen: 1. inspectie van lokalen (volledige of monster) van gedefinieerde gebieden (bijvoorbeeld groepen blokken) om besmettingen en de oorzakelijke omstandigheden daarvan vast te stellen; 2. het opstellen van kaarten, grafieken en tabellen om de resultaten samen te vatten (met inbegrip van foto's van veldobservatie); 3. het opstellen van een rapport waarin gegevens over blokken en gebouwen worden geanalyseerd, alsmede de prevalentiepercentages voor besmetting en de oorzakelijke omstandigheden daarvan; en 4. het opstellen van aanbevelingen voor het oplossen van het besmettingsprobleem van knaagdier. In 1972 heeft het CDC de vastgestelde tolerantiegrenswaarden vastgesteld voor besmettingen van knaagdier, blootgesteld afval en ten onrechte opgeslagen afval. De details van deze en andere op onderzoek gebaseerde criteria worden later in deze handboek besproken. Het onderzoek heeft als uitgangspunt de besmettingen van knaagdier en de oorzakelijke omstandigheden die de besmetting van knaagdiertjes en de destructieve effecten daarvan kunnen bevorderen. Het doel is de besmetting en de oorzakelijke omstandigheden te verminderen tot een niveau waarop zij geen nadelige gevolgen meer hebben voor de gemeenschap. Interventies: acties ter voorkoming, vermindering of verwijdering van besmettingen van knaagdier en de de destructieve effecten daarvan. Onderzoeksgegevens bepalen wanneer, waar, wat en of interventies noodzakelijk zijn om een bepaald plaagprobleem te voorkomen of te elimineren. Interventies worden ingedeeld als pedagogisch, juridisch of regulerend, habitat-modificatie, tuin-, biologisch, mechanische en chemische ingrepen. De sleutel tot een succesvol IPM-programma is ook de verwijdering van de oorzaken van besmettingen (voedsel, water en havens) en het verstandig en zorgvuldig gebruik van bestrijdingsmiddelen (met inbegrip van toxische middelen) voor de bestrijding van schadelijke organismen is belangrijk voor het succes. Een essentiële IPM "regel" voor de selectie van rodenticiden of andere bestrijdingsmiddelen is dat het gekozen product het minst giftige product is dat werkzaam is op een doeldier; het product moet ook een zeer effectief en direct beschikbaar antidotum hebben dat tijdig kan worden toegediend voor zowel mens als dier als dier wanneer een rodenticide per ongeluk wordt ingenomen.Breedverspreid en nonchalant gebruik van bestrijdingsmiddelen, een probleem dat Rachel Carson in 1967 waarschuwde voor haar boek Silent Spring, heeft ernstige gevolgen voor mensen, dieren en het milieu.Evaluation: Het evaluatieproces (samengesteld met periodieke onderzoeken) bepaalt of de IPM-interventies effectief zijn geweest of moeten worden aangepast. De verantwoordelijke volwassene, of het nu een huiseigenaar of een huurder is, die toestemming verleent om een huis of woning te inspecteren, zal de "huishoudkundige" worden genoemd. De eerste stedelijke knaagdierenquête is de fase van het verzamelen van gegevens over de planning van het IPM-programma. De uitvoering van het onderzoek biedt de IPM-autoriteit de mogelijkheid om de bewoners te informeren over het programma en om hun steun aan te moedigen bij de inspectie van hun lokalen. De analyse van de resultaten van de onderzoeken toont aan hoe groot en hoe streng de besmettingen van knaagdier zijn en hoe ernstig zij zijn en hoe noodzakelijk zij zijn voor de rapportage van de IPM-programma's, evenals de vooruitgang die in vergelijking met eerdere onderzoeken is geboekt. Om de omvang van het knaagdierprobleem te bepalen, prioriteiten vast te stellen en de voortgang te evalueren, dient het IPM-programma een beheersysteem te behouden en te blokkeren. De stedelijke knaagdieronderzoek omvat een externe inspectie van de lokalen om significante gegevens op te nemen, zoals actieve knaagdiertekens, knaagdier-ingangen in gebouwen en milieugebreken die voedsel, water en havens verschaffen. Hoewel de Noorse rat en de dakrat in het algemeen buitenleven, komen ze in gebouwen terecht die geen knaagdierbeproeving zijn. De huismuis kan buiten overleven, maar geeft de voorkeur aan binnenruimtes in een stedelijke habitat. Telkens wanneer knaagdieren geschikt voedsel, water en havens vinden, worden ze in een hoog tempo gevestigd en reproduceren. Binnenlandse inspecties van woningen en gebouwen kunnen noodzakelijk zijn als er tekenen van besmetting zichtbaar zijn. Deze formulieren kunnen worden aangepast om tegemoet te komen aan de specifieke behoeften van lokale programma's. Hoewel het gebruik van controletekens op een formulier voldoende kan zijn om aan te geven dat er gebreken in het bedrijf aanwezig zijn, gebruiken sommige programma's een codeersysteem (bijvoorbeeld brieven, cijfers, kleuren) om gedetailleerdere informatie op te nemen. Voorbeelden van dergelijke codes zijn in dit hele handboek voorzien als alternatief voor het controlemerksysteem. De vragenlijsten bieden de nodige gegevens om een IPM-programma voor knaagdier te plannen en uit te voeren. In een meer gedetailleerde versie van het onderzoek kan een derde formulier worden toegevoegd voor interne inspecties, en dit formulier kan worden aangepast aan het controle formulier van de buitenkant om gedetailleerde gegevens te verstrekken voor elk gebied of elke ruimte in woon- of handelshuizen.Deze gedetailleerde informatie is nuttig op twee manieren: bij het bepalen waar knaagdieren kunnen voorkomen en nestelen in bepaalde gebieden van een pand of woning en bij het beoordelen van de risico's die verband houden met knaagdier, zoals het potentieel voor bijten of voedselbesmetting. Een gebouw is een stuk grond met of zonder een gebouw. Het is de basiseenheid van een programma waarin controle-elementen kunnen worden waargenomen en geregistreerd (bijvoorbeeld milieugebreken, actieve knaagdiertekens); het onderhoud van een gebouw is meestal de verantwoordelijkheid van een huisbewoner (tenzij meerdere wooneenheden zich op een terrein bevinden), superintendent, of manager die de milieukwaliteit van het gebouw moet handhaven. Voor onderzoeksdoeleinden worden alle gebouwen ingedeeld als woon-, handels- en woonruimte, of als leegstaand terrein. Scholen, parken, kerken en parkeerplaatsen worden gedefinieerd als commerciële. Een pand kan bestaan uit een individueel verblijf en de omgeving ervan (bijvoorbeeld een rijhuis) of een vrijstaand huis (bijvoorbeeld een vrijstaand huis). Een duplexhuis of een groot appartementencomplex en zijn omgeving worden beschouwd als één gebouw omdat het gewoonlijk onder één eigendom is en zich op één stuk grond bevindt. Dezelfde criteria gelden voor een handelspand met een groot gebouw en andere structuren. Voor grotere samenvoegingen van gebouwen, zoals meerdere appartementengebouwen onder één of meerdere eigenaren, worden elk genummerd gebouw en zijn omgeving beschouwd als een aparte ruimte. De herziening van gemeentelijke belastingkaarten kan nuttig zijn om de fysieke (bijvoorbeeld eigendomslijnen) en administratieve (bijvoorbeeld eigendoms) gegevens met betrekking tot een bepaalde woning te verduidelijken. Het blok is een handige eenheid voor het melden van besmettingen en oorzakelijke omstandigheden, het vastleggen van interventies en het vaststellen van vooruitgang. In een doelgemeenschap moet voor elk blok informatie over gebouwen worden samengevoegd en ingediend volgens toegewezen bloknummers. Een blok wordt gemeld als besmet zolang er actieve rodentekens bestaan op een bepaald terrein. Een blok wordt gewoonlijk begrensd door vier straten, maar sommige blokken zijn begrensd door drie of minder, of kunnen onregelmatige vormen hebben. In sommige gevallen kunnen denkbeeldige grenzen worden vastgesteld die overeenkomen met de gangbare blokmaten om een blok te definiëren. In een steekproefonderzoek worden alle lokalen op een blok gecontroleerd in een klein, maar statistisch geldig aantal blokken in een bepaald doelgebied. Uitgebreide onderzoeken geven volledige informatie over besmettingen en sanitaire omstandigheden van knaagdier in een bepaald doelgebied. Sample-enquêtes zijn geschikt om een besmettingsprobleem en de oorzakelijke omstandigheden voor een bepaald doelgebied vast te stellen, maar ze zijn niet geschikt voor interventiedoeleinden. De steekproefenquête is sneller te doen dan een uitgebreide enquête omdat alle lokalen alleen worden gecontroleerd in een willekeurig geselecteerde steekproef van de blokken in het voorgestelde of feitelijke doelgebied. Dit type onderzoek wordt doorgaans gebruikt om de behoefte aan een IPM-programma voor knaagdier vast te stellen, om de behoeften en behoeften van personeel, materiaal en apparatuur vast te stellen en later de voortgang van het programma te evalueren. De kennis van het te onderzoeken gebied kan, indien mogelijk, ook nuttig zijn, vooral wanneer een lid van het te onderzoeken onderzoeksteam in het te onderzoeken gebied woont. De onderzoeksteams moeten worden begeleid door het controleformulier aan de buitenkant, dat tijdens de inspectie moet worden ingevuld. Ten minste 3 tot 5 dagen klaslokalen en veldopleidingen worden aanbevolen voor inspecteurs die ervoor moeten zorgen dat hun waarnemings- en registratievaardigheden bevredigend zijn. Om interne inspecties uit te voeren, zijn aanvullende klassen- en veldopleidingen noodzakelijk. IPM-onderzoeken zijn een gedetailleerd proces. Het aantal gecontroleerde ruimtes per team per dag zal verschillen met ervaring, complexiteit van de gebouwde omgeving, en andere variabelen. Bijvoorbeeld grote partijen, meerdere woningen op een terrein, moeilijk toegankelijke steegjes en complexe gebouwen moeten worden overwogen bij het bepalen van de tijd die nodig is voor het uitvoeren van een onderzoek. In de meeste gemeenschappen moet toestemming worden gegeven voor toegang tot de gebouwen alvorens een inspectie uit te voeren.Men kan de inbraak van hun eigendommen in de gaten houden, tenzij zij het doel van de inspecties begrijpen en aanvaarden. Communautaire steun moet worden gezocht om het succes van het programma te verbeteren.Deze steun kan worden verkregen door voorafgaand aan het onderzoek overleg met vertegenwoordigers van de gemeenschap, kerkgroepen en anderen. De onderzoeksprocedures voor de uitvoering van een onderzoek naar stedelijk knaagdier omvatten vier fasen: voorbereiding, voorlichting, inspectie en analyse.1) Evaluatie is een essentieel onderdeel van het onderzoeksproces. Het nemen van foto's kan nuttig zijn om specifieke besmettingsproblemen te begrijpen en kan worden gebruikt voor opleidingsdoeleinden. Hoewel inspecties over het algemeen tijdens de daguren worden uitgevoerd, bevelen wij aan dat senioren's nachts het doelgebied bezoeken om de omstandigheden tijdens de actieve periode van de knaagdieren te bekijken. De analyse van de resultaten levert de basis voor de uitwerking van de werkplannen en voor de opstelling van rapporten met aanbevelingen voor de bestrijding van besmettingen.Vaak worden dergelijke rapporten aangevuld met tabellen, grafieken, kaarten en foto's. De steekproefmethode Om een steekproefonderzoek te kunnen starten, zijn kaarten, enquêteformulieren en complete lijsten van blokken of gebouwen van het doelgebied vereist. Elke locatie moet duidelijk worden gedefinieerd en een getal worden gegeven, zodat deze eenduidig op de kaart kan worden aangegeven. Vanwege de verwachte verschillen in blokformaties, moet worden bepaald wat een blok is voor onderzoeksdoeleinden. Alle veldpersoneel moet op de hoogte zijn van deze definitie. De procedure voor de selectie van het steekproefaantal blokken voor een steekproefonderzoek volgt: 1. De betrouwbaarheid van de enquêteresultaten hangt af van de naleving van de normen voor het onderzoeksgebied of de gebieden die moeten worden onderzocht. 3. Verdeelt u het aantal blokken in een doelgebied in het geraamde aantal panden.De vergelijking hieronder geeft het gemiddelde aantal panden per blok in het doelgebied weer. 20.000 panden Voorbeeld: 21.7: 20 panden per blok 1.000 blokken 4. Bepaal het aantal blokken zodat er een voldoende aantal panden (zoals verkregen uit tabel 1) wordt onderzocht. Voorbeeld: Als er minstens 500 gebouwen moeten worden geïnspecteerd, en het doelgebied een gemiddelde van 25 gebouwen per blok bevat, dan moeten alle panden op 20 blokken worden onderzocht. 500 gebouwen die nodig zijn ---------------------- 20 blokken 25 (gemiddelde gebouwen per blok) 5. Selecteer de 20 blokken met behulp van een tabel met willekeurige getallen (Bijlage B, tabel B-1), elk getal dat een bepaald blok vertegenwoordigt. Voor deze methode is een volledige lijst van gebouwen nodig, maar een dergelijke lijst kan moeilijk te verkrijgen zijn. Deze bijzondere methode vereist het toewijzen van een aantal gebouwen en het identificeren van elk gebouw op een kaart. De teams van twee personen zijn efficiënter voor het uitvoeren van blokonderzoeken. Elk team moet de volgende elementen dragen: - een levering van veldformulieren (buitenkant, interieur, of beide, afhankelijk van de behoeften van het programma); - mechanische loodpotloden en loodvullingen (5.5millimeter, HB-type); - klemborden; - zaklampen (oplaadbaar type wordt aanbevolen); -handschoenen, - tang, -handlenzen (5-10X), - kleine plastic injectieflacons en ritssluitingen van plastic zakken voor veldstalen (bijvoorbeeld dode knaagdiertjes, fecale uitwerpers); - zwart licht voor het opsporen van knaagpjes, - hondenafstotende middelen, - digitale camera's, en -handlenzen (5-10X); - kleine plastic injectieflacons en plastic zakjes met ritssluiting voor veldmonsters (bijvoorbeeld van kn. Let op dat een persoonlijke digitale assistent (PDA) kan worden gebruikt in plaats van de veldformulieren, loodpotloden en klemborden, let er ook op dat infrarood video camera's een waardevol hulpmiddel kunnen zijn voor het's nachts filmen van knaagdieren. Voor indoor-inspecties, voeg dan de volgende artikelen toe: - kleine en grote zaklantaarns (headlamps, indien praktisch uitvoerbaar), - uitschuifbare inspectiespiegeltjes, - stofmaskers of -maskers, - harde hoedjes, - draagbare vacuümreinigers met hoge efficiëntie fijne lucht (HEPA) en - kleine ladders (4 voetjes). Indien een registratiecode (in plaats van een controlemerk) gebruikt moet worden op de formulieren voor preciezere informatie over specifieke gegevenscategorieën, een kopie van de codes voor eenvoudige referentie aan het klembord. De controleformulieren kunnen relatief eenvoudig zijn of zeer gedetailleerd zijn afhankelijk van de behoeften van het onderzoek. Controleformulieren kunnen worden ingevuld met behulp van PDA's en andere draagbare computerapparatuur. Elk team moet beschikken over een outreach-literatuur voordat de teams het bureau verlaten. Voor meerdere teams moet de supervisor in de onmiddellijke omgeving blijven om het werk van de teams te controleren en waar nodig ondersteuning te bieden. Een gestandaardiseerde enquêteprocedure is effectiever; bijvoorbeeld, begin de controle van elk blok in de noordoosthoek en beweeg met de klok mee. Vanuit deze hoek, gaan de inspecteurs om het blok heen en controleren ze elk gebouw in de volgorde die voor het onderzoek is vastgesteld. De twee leden kunnen samenwerken bij een inspectie, of, indien beide ervaren zijn, kunnen zij alternatieve priemgerechten controleren en beschikbaar zijn om elkaar te helpen. De inspecteur dient toestemming te vragen van een verantwoordelijke volwassene om een inspectie uit te voeren. Een folder waarin het programma uitgelegd wordt, kan een aanvulling zijn op de uitleg van het programma en het doel van de inspectie. Meestal zijn er slechts enkele minuten nodig om effectief te communiceren met huishoudelijk personeel. Bewoners van het gebouw moeten worden aangemoedigd om deel te nemen aan de inventarisatie van het terrein. Deze deelname biedt inspecteurs de mogelijkheid om de bewoners te prijzen voor de goed onderhouden aspecten van de priemgerechten, zoals een schone tuin, en om tactvolle aandacht te vragen voor actieve knaagdiertekens of sanitaire gebreken. Inspecteurs moeten duidelijke identificatie dragen die hen als vertegenwoordiger van het IPM-programma voor knaagdier aanmerkt. Alvorens over te gaan tot de controle aan de buitenkant van een gebouw, moet u eerst het aantal wooneenheden op het controle formulier invullen (zie bijlage A, figuur 1, kolom 7); dan dient u de instructies voor de voltooiing van het blokregister (externe inspectie) in het formulier op de bladzijden FILL) in de richting van de klok te volgen, de gebouwen, de binnenplaats en de doorgangen te controleren(s) of andere ruimtes, en alle gebreken op het controleformulier te vermelden.Het inspectieschema is als volgt: - de voorkant (de gevel of het oppervlak van het gebouw dat de hoofdingang en de bijbehorende binnenplaats of andere ruimtes omvat), - de linkerzijde (linke wand van het gebouw en de bijbehorende binnenplaats of andere ruimtes), - de achterkant (achterwand van het gebouw en de bijbehorende binnenplaats) en - de rechterzijde (de wand van het gebouw en de daarmee verbonden binnenplaats). Symbolen kunnen worden gebruikt in plaats van controletekens om informatie op te nemen, zoals F: voorkant (met hoofdingang van het gebouw), L: links, B: achter of achterkant, R: rechts. Knaagdiertekens moeten van dichtbij worden waargenomen om besmetting te kunnen vaststellen. De inspecteurs moeten op zoek gaan naar actieve knaagdierloopjes of holen in de tuin, toegang tot gebouwen, holen onder de wanden of greppels, knaagdierschade, verse fecale uitwerpselen langs de fundamenten en andere tekenen van besmetting. Voordat de inspecteurs het controleformulier verlaten, moeten zij controleren of alle zaken zijn ingevuld. In sommige gevallen mag het personeel van de IPM de toestemming weigeren om zijn gebouwen of woonplaats te inspecteren.Deze weigeringen moeten worden genoteerd op het rapport en worden voorgelegd aan de supervisor. In andere gevallen mag geen enkele verantwoordelijke volwassene thuis zijn om toestemming te verlenen voor inspectie.In dergelijke gevallen bepaalt het beleid van de IPM-autoriteit of zij de controle aan de buitenkant moet uitvoeren. Alle verdiepingen van het gebouw moeten worden gecontroleerd, ongeacht de verdachte soort. Noorwegen ratten worden gewoonlijk aangetroffen in kelders en op de benedenverdiepingen; bovenverdiepingen en zoldergebieden zijn bijzonder aantrekkelijk voor dakratten; huismuizen zijn vrijwel overal te vinden, ook in kabinetsladen en bovendalplafonds. Huishouders kunnen vaak nuttig zijn bij het verstrekken van specifieke informatie over besmettingen met knaagdier. In sommige gemeenschappen kan de populatie van knaagdiertjes moeilijker te beheren of te controleren zijn dan de buitenbewoners. Het controleformulier voor de buitenkant (Bijlage A, figuur 1) kan worden aangepast voor interne inspecties. Bij het vergelijken van de omstandigheden of bij het meten van de IPM-voortgang in de loop van de tijd is het nuttig dat de inspectieteams de standaardprocedures voor interne inspecties volgen, bijvoorbeeld in een meergezinswoninggebouw, in de kelder beginnen, dan opwaarts gaan, de appartementen in numerieke volgorde controleren, dan de zolder of de kruipruimte controleren, en tenslotte het dak (indien toegankelijk) betreden, elk appartement door de voordeur (hoofddeur) inspecteren en de wand controleren die de hoofddeur bevat en alles op of aanraken op tekenen van knaagdier en potentiële knaagdieraanwijzingen. Beweeg met de klok mee naar de volgende wand en ga verder tot alle wanden gecontroleerd zijn. Deze gestandaardiseerde inspectiemethode bevat zeer specifieke gegevens over de locaties van knaagdier met het oog op interventie.De gegevens vereenvoudigen ook het opsporen van specifieke veranderingen in de loop van de tijd en verschaffen informatie aan andere inspecteurs. # Instructies voor de voltooiing van het blokregistratie (externe inspectie) Het Block Record-Exterieur Knaagdierinspectie- en Sanitation-formulier (Bijlage A, figuur 1) wordt gebruikt om informatie op te nemen over besmetting met knaagdier en milieuschade voor elk bedrijf op een blok. Het formulier heeft ruimte voor registratie van informatie voor 10 gebouwen; aanvullende formulieren kunnen indien nodig worden gebruikt. Voor het invoeren van het veld moeten de namen van de straten die het blokje vormen, in het linkerbovenste deel van het formulier worden ingevuld. De plaats van een blok moet worden aangegeven door de namen van de straten die het blokje vormen, in het linkerbovenste deel van het formulier, een kopie van de toewijzingstabel te bewaren in het bureau van de inspecteur of de supervisor. Volledige inspectieformulieren (zie bijlage A, figuur 2) moeten door de inspecteurs worden gecontroleerd en geïnitialiseerd. Alle kolommen van de blokgegevens moeten worden ingevuld en geregistreerd op de juiste regel van het samenvattingsformulier (zie bijlage A, figuur 4 is een compleet voorbeeld). Het samenvattingsformulier moet worden gebruikt voor het opstellen van voortgangsrapporten, het identificeren van problemen en doelbronnen. Een pand moet worden ingedeeld in een van de vier categorieën (kolom 1-4): woon-, handels-, handels- of leegstaande terreinen; slechts één van de eerste vier kolommen dient te worden gecontroleerd. # Kolom 1: Woningbouw Neem een controle in deze kolom op als de eenheid een woon- of woning is (gedefinieerd als een afgesloten ruimte gebruikt voor woondoeleinden); een woning kan een eenheid voor één familie- of meergezinswoningen zijn. Voer het aantal wooneenheden in kolom 7 (Nr. van wooneenheden) in. # Kolom 2: Commercieel en Residentieel Controleer in deze kolom als een pand wordt gebruikt voor commerciële doeleinden (zie kolom 3 beschrijving) en woonomgevingen. # Kolom 3: Commercieel Doe een controle in deze kolom indien de gebouwen uitsluitend voor commerciële doeleinden worden gebruikt (met inbegrip van parkeerplaatsen) of voor andere niet-woonbare doeleinden zoals kantoren, kerken, clubhuizen of scholen. Neemt u er nota van dat een parking als "commercieel" dient te worden aangeduid. # Premies Details Gebruik deze vier kolommen van het inspectieformulier om informatie op te nemen die nuttig kan zijn bij het schatten van de bevolkingsdichtheid en bij het vaststellen van de behoeften aan grondstoffen voor interventiedoeleinden. # Kolom 5: Food-Commerceel Controleer in deze kolom of een regelmatige, primaire functie van het pand is om voedsel te bereiden, te verkopen, te dienen of te verstrekken, of op te slaan, met inbegrip van dierlijke voedingsmiddelen. Zo moeten restaurants, delicatessens, soepkeukens, bakkerijen, levensmiddelenwinkels, verzorgingshuizen en ziekenhuizen (waar dagelijks maaltijden worden geserveerd), dierenwinkels en graanopslags hier worden opgenomen. Zowel deze kolom als kolom 2 of 3 moeten worden gecontroleerd. # Kolom 6: Vacant Als meer precieze informatie gewenst is, kunnen in deze kolom drie symbolen worden gebruikt in plaats van een controleteken: V: leegstaand en bewoonbaar, AO: verlaten en open, en AS: verlaten en afgesloten. # Kolom 7: nummer van wooneenheden Voer hier het aantal wooneenheden in. Bepalen van het aantal wooneenheden op een pand dient gebaseerd te zijn op de volgende definitie: Een wooneenheid is een kamer of een groep van kamers in een gebouw of een structuur die een woon-, slaap-, kook- en eetkamer vormt. Meerdere wooneenheden (bijvoorbeeld appartementen) kunnen op een pand aanwezig zijn. Het aantal brievenbusjes, meters of deurbels is een indicatie van het aantal wooneenheden in een pand. Alleen het aantal bewoonbare wooneenheden op een pand mag worden gemerkt; er mogen geen onbewoonbare wooneenheden worden gemerkt. # Kolom 8: Sewers on Premises Controleer in deze kolom of er op het terrein een rioolleidingen of stormwaterdrainage aanwezig is. Sewers kunnen havens bieden, en ratten kunnen vaak tussen een riool en de buitenkant van het terrein reizen. Bewijzen van een havengang zijn onder andere actieve holen in de buurt van mangaten, catchbass, of gebroken rioolleidingen, en verse wrijv-merken op kapotte riolen die leeg zijn. De juiste opslag van afval (ook stedelijk vast afval of MSW genoemd) vereist het gebruik van knaagdierveilige containers met een adequate constructie, grootte en aantal. Het afval wordt gedefinieerd als een mengsel van afval en afval. Het afval bestaat voor een groot deel uit menselijk voedselafval (organisch, putrescibel), maar het omvat ook afval, aas en dierlijke uitwerpselen (b.v. honden en paarden). Het afval wordt als niet-voedselafval beschouwd (brandbaar en onbrandbaar, onuitwisbaar) zoals metaal, glas, meubels, tapijt, papier en karton. Het afval van afval van houtsplinters en tuinafval omvat ook de volgende criteria voor het opslaan van afval van knaagdier. De containers voor vuilnisbakken moeten waterdicht zijn met vast aangebrachte deksels die kunnen worden geslingerd; roestvast; structureel sterk; gemakkelijk te vullen, geleegd en schoon te maken.De standaardcontainers voor afvalcontainers zijn 20-32 liter (91-150 liter) en geslingerde containers met wielen kunnen tot 95 liter bevatten (430 liter). Bulkcontainers, zoals dumpsters, hebben zijhandgrepen of bail for manual handling of speciale bevestigingshaken en hulpmiddelen voor automatische of semi-automatisch hanteren. - Bulkcontainers zijn over het algemeen aanvaardbaar en worden vaak gebruikt in multi-huisgebouwen, commerciële bedrijven en bouwterreinen. Zulke containers hebben vaak een afvoergat om het schoonmaken te vergemakkelijken. Plastic zakjes voor vuilnisbakken worden veel gebruikt voor vuilnisbakken. Om te beoordelen of plastic zakken goed worden beheerd: - Ken de geplande dagen van inzameling in het onderzochte blok. - Let op of de opslagplaats zowel aanvaardbare tassen als afvalcontainers bevat, of plastic zakken de enige reservoirs zijn voor het opslaan van afval. Plastic zakken worden niet geschikt geacht voor het inzamelen in de open lucht omdat nachtelijk actieve knaagdieren en andere dieren (zoals katten, honden) gemakkelijk toegang krijgen tot de inhoud. Plastic zakken dienen alleen te worden beschouwd wanneer ze tijdens de daglichturen voor het inzamelen van de dag worden geplaatst. De containers voor recyclebare voorwerpen (papier, karton, plastic, glas of metalen blikken) moeten waterdicht zijn, sterk genoeg om het gewicht van de voorwerpen te ondersteunen en gemakkelijk te hanteren zijn voor sanitaire bemanningen. - De containers die vergelijkbaar zijn met die voor vuilnisopslag, zijn algemeen aanvaardbaar voor huishoudelijke recyclebare voorwerpen, net als grote plastic zakken die op de dag van de inzameling op de stoep of op de dag van de inzameling aan de rand worden bevestigd en alleen op de dag van de inzameling worden geplaatst. - In alle gevallen moeten de opgeslagen voorwerpen vrij zijn van voedseldeeltjes of ander voedselresiduen. Om te beoordelen of de recyclebare voorwerpen goed worden beheerd: - Ken de geplande oogstdagen voor het onderzochte blok. - Let op of de recyclebare voorwerpen zijn gewassen of anderszins vrij van voedselresiduen en of dat de plastic zakken of andere containers die de recyclables intact houden, intact zijn. In deze kolom moet een controle worden uitgevoerd of vuilnis, afval, afval of andere afval of recyclebare voorwerpen niet worden opgeslagen in erkende containers met dichte deksels (en niet in nauw gebonden zakken worden bewaard, voor zover deze overdag aanvaardbaar zijn). De goedgekeurde containers moeten van het ontwerp zijn zoals beschreven in het gedeelte "Issue storage". Wanneer ze goed in plastic of papieren zakken worden geplaatst, worden ze veilig vastgebonden en regelmatig ingezameld, worden vuilnisbakken en andere oneetbare materialen goedgekeurd. Yard trash is aanvaardbaar wanneer ze worden geplaatst in kartonnen dozen of papieren zakken en regelmatig worden ingezameld. - Receptacle te klein of te weinig reservoirs voor de hoeveelheid afval. - Overloophouder of een gordijn. -Container(s) op een platform op de grond of met een ondiepe ruimte(18 inch hoog) die havens biedt voor knaagdieren en eventueel huiden van uit de fles gemorste voedselresten. - Verbrand afval. - Verbrand afval (met inbegrip van vuilnis, afval, of recyclebare stoffen). Meer nauwkeurige informatie kan verkregen worden door gebruik te maken van symbolen in plaats van controletekens om specifieke gebreken vast te stellen. Controleer in deze kolom of voor knaagdieren toegankelijke waterconcentraties worden aangetroffen in containers zoals emmers, pannen, afgedankte banden, waterkommen voor huisdieren, raamkokers van kelders, en verstopte regengoten. Voor inspecties indoor, controleer op water en andere verbruiksgoederen die's nachts beschikbaar zijn in open containers op tafels of bureau's of in wastafels, kookpannen en emmers. # Kolom 14: Condensaat Controleer in deze kolom of er een condensaat beschikbaar is voor knaagdieren in bijvoorbeeld opvangpannen onder koel- of airconditioningunits; van druppelen of stromend water uit een pijp op de grond of plaveien (of op een keldervloer binnen); of rechtstreeks van het oppervlak van koude waterleidingen binnen. Controleer in deze kolom of water regelmatig lekt uit bijvoorbeeld een dak, pijp of buitenkraan op de grond, verharding of bodem (binnendeurs). Voor waargenomen lekken, controleer de categorie van het staande water niet, zelfs niet als er water is opgehoopt. # Harborage De zeven onderzoekspunten in dit deel (kolom 16 - 22) hebben betrekking op het verschaffen van een haven voor knaagdieren. Controleer in elke kolom alleen als de inspecteur vaststelt dat er sprake is van een significante toestand van het knaagdierharborage. Voor sommige onderzoeken is het kwantificeren van de aanwezige haven van nut (bijvoorbeeld met behulp van cijfers om het aantal afgedankte voertuigen en apparaten aan te geven, of om het aantal kubieke meter of kubieke meter grote stapels afval, hout of clutter te meten die zich op de grond bevindt, of op de binnenvloer. Een voertuig wordt geacht te zijn verlaten als het niet aanwezig is, als er grote delen ontbreken, of als er veel gras en onkruid in de buurt van het voertuig groeien. Ook moet het voertuig worden geregistreerd dat in knaagdiergarages wordt waargenomen. In de korte lijn onderaan het formulier moet het aantal ruimtes met afgedankte voertuigen worden vermeld. Het totale aantal voertuigen mag direct onder de kolom worden ingevoerd als voertuigen voor elk gebouw worden geteld. Controleer in deze kolom of apparaten (zoals koelkasten, kachels of wasmachines) op de binnenplaats, in een vervallen bijgebouw of aan de rand van een aangrenzende straat of steegje worden opgeslagen, plaatst u slechts één controleteken, ongeacht het aantal waargenomen voorwerpen, maar het aantal apparaten mag in de kolom in plaats van een controleteken worden vermeld. In de overzichtslijn moet het aantal gebouwen met afgedankte apparaten worden aangegeven, niet het aantal apparaten. Deze materialen zijn niet gebruikt en belemmeren de controles op de aanwezigheid van actieve besmettingen van knaagdieren. Een paar stukken hout of andere materialen mogen niet worden geregistreerd, evenmin mag hout op de grond worden achtergelaten als gevolg van recente bouw- of sloopwerkzaamheden en moeten vroegtijdig worden verwijderd. Als het bedrag moet worden gekwantificeerd, moet het aantal kubieke meter (of kubieke meter) worden geschat op het naaste gehele getal. Bij zowel buiten- als binnencontroles moet u in deze kolom controleren of er afgedankt afval is dat te groot is of niet geschikt is voor opslag in erkende vuilnisbakken. Deze artikelen omvatten banden, automotoren, grote blikken en vaten, bomen, puin, deuren, matrassen, meubels en andere grote voorwerpen die niet in andere kolommen worden vermeld. Als het bedrag moet worden gekwantificeerd, moet het aantal kubieke meter (of kubieke meter) tot het dichtstbijzijnde gehele getal worden geschat en het nummer direct onder de kolom ingeven. # Kolom 20: Bijgebouwen of Privies Controleer in deze kolom alleen als de gebouwen op het terrein verwaterd zijn of op andere wijze significante knaaghaardenharborage leveren. Een strak, goed onderhouden gebouw of een open, schone loods mag niet worden geregistreerd. Controleer in deze kolom of vervallen bordhekken, wanden of betonplaten (b.v. patioplaten, kapotte trottoirs) worden aangetroffen omdat ze een haven voor knaagdieren kunnen bieden. In deze kolom kunt u controleren of onkruid of gras meer dan 12 inch (0,3 meter) hoog is en voldoende dik is om afval te verbergen en voor knaagdieren te zorgen. Bushes en overgroeide struiken die knaagdierharborage bieden, zijn ook tekortkomingen die moeten worden geregistreerd. Let op dat dakratten klimmers zijn en liever in bomen, struiken en zolen van woningen en bijgebouwen nestelen. Doe een controleteken in deze kolom als dichte groei, zoals klivy, honeysuckle, Pyracantha, bodemomslag, dichte struiken of wijnstokjes, of palmbomen, voor horborage voor knaagdieren kunnen zorgen. Grote planters binnen of buiten kunnen voor knaagdieren in de bodem of tussen dichte vegetatie zorgen. Indien gewenst, kunnen symbolen worden gebruikt voor de identificatie van dichte groei. Een Noorse rat kan door een gat de diameter van een U.S.-kwartaal (0,96 inch of 24,3 millimeter in diameter) bereiken en een muis kan door een gat de diameter van een U.S. dubbeltje (0,71 inch of 17,9 millimeter in diameter) bereiken. De structurele openingen moeten kleiner zijn dan 3⁄4 inch(19 millimeter) in diameter om volwassen Noorse ratten uit te sluiten, minder dan 1⁄2-inch(13 millimeter) diameter om volwassen dakratten uit te sluiten, en minder dan 1⁄4 in(6 millimeter) in diameter om volwassen muizen uit te sluiten. Indien openingen zijn gesloten (volledig gesloten), worden kakkerlakken en andere insecten uitgesloten. Vanaf een lopende start kan een huismuis tot 2 voet (0,6 meter) hoog, een Noorse rat tot 3 voet (0,9 meter) hoog, en een dakrat tot 4 voet (1,2 meter) hoog. # Column 23: Structurele gebreken Controleer in deze kolom of er daadwerkelijk of potentieel knaagdier in een gebouw binnenkomt vanwege verslechtering of structurele gebreken. Vaak voorkomende gebreken zijn gaten in de verbrokkelende metselwerk, beschadigde fasciaborden aan de rand van daken en slecht uitgeruste deuren met gaten van voldoende omvang om de ingang van knaagdiertjes mogelijk te maken. # Kolom 24: Pipe and Wiring Gaps Controleer deze kolom om aan te geven dat een gat of gat verbonden met een draad, pijp of andere geleider het gebouw doordringt (met inbegrip van een keldervloer of dak) en voldoende groot is om knaagdier in te laten binnengaan. Voor inspecties in binnenruimtes, controleer deze kolom als openingen in binnenmuren, vloeren of plafonds worden gevonden. Het besmettingspercentage wordt berekend op basis van het aantal panden op een blok met actieve knaagdiertekens, verdeeld door het totale aantal panden op een blokkeer 100. Indien aanvullende informatie gewenst is, kunnen symbolen in of naast de kolom geplaatst worden om tekenen te onderscheiden die te wijten zijn aan Noorse ratten, dakratten of huismuizen. Actieve knaagdiertekens zullen gewoonlijk een of meer van de volgende tekenen zijn. Meer precieze informatie kan worden geregistreerd met behulp van de volgende symbolen in plaats van controletekens: B. Burrows: actieve knaagdieringangen hebben geen cobwebs of andere blokkades. H. Geknaagde gaten, knagende vlekken of tandvlekken: een vers gekneusd oppervlak is meestal licht van kleur. M. Rubmarks: indien vers, zijn ze zwart, zacht en vettig. R. Runs: goed bereisde paden (Noot: loopt meestal leiden tot voedselbronnen, water en havens). T. Tracks: verse voetsporen of staartvlekken. Z. Knaaghaar: vaak gevonden op wrijven of bij instap gaten in gebouwen. Een groot deel van de methodologie voor het voltooien van een interne inspectie is dezelfde of vergelijkbaar met die voor een externe inspectie. Een gewijzigd inspectieformulier richt zich uitsluitend op gebreken die zich in binnenruimtes voordoen. Een interieur moet ruimte bevatten voor het adres van het pand en het aantal wooneenheden op dat adres. Het ontwerp van het formulier moet afhangen van de behoeften van het lokale IPM-programma, maar voorgestelde categorieën worden in deze rubriek opgesomd.Veel van deze categorieën worden uitgelegd in de instructies voor de voltooiing van het blokregister (Exterieurinspectie) formulier; categorieën die niet in dat deel worden uitgelegd worden hieronder uiteengezet. - niet-goedgekeurde voedselopslag (levensmiddelen die zijn opgeslagen in open of onbeschermde dozen, zakken, vuilnisbakken of andere containers of opgeslagen onder opslagomstandigheden die geen knaagdierproof zijn) en - andere levensmiddelen en planten. Er moet informatie worden verzameld over de demografische situatie van het slachtoffer, het bijtincident en de actie van de gezondheidsautoriteit. Informatie over besmettingen, beten, omstandigheden, onhygiënische omstandigheden, toegang tot voedsel en water, en verblijf zal nuttig zijn voor de bestrijding van besmetting. Let op: het inspectieteam kan ook een kleine draagbare HEPA-filtering-vacuümreiniger meenemen om tekenen van knaagdier (bijvoorbeeld uitwerpselen en nestelmateriaal) te verwijderen. De vacuümreiniger kan ook worden gebruikt om mogelijk allergeen materiaal uit de woning te verwijderen. GIS is een zeer gewaardeerd hulpmiddel, net als de kaarten van het doelgebied of de gemeenschap. Maps helpen bij het definiëren van het besmettingsprobleem en de oorzaken daarvan alsmede bij het meten van de vooruitgang bij het oplossen van het probleem. In tabel 2 worden vaak voorbeelden gegeven van de soorten ernstige gebreken en de daarmee samenhangende kleuren van de kaart op een GIS-kaart. Maps kunnen worden opgesteld voor andere oorzakelijke omstandigheden, waaronder waterbronnen en toegangswegen. Deze kaarten kunnen worden gebruikt als een middel om prioriteiten vast te stellen voor correctieve acties. Het doel van een IPM-programma moet zijn om de knaagdierpopulaties en hun oorzakelijke omstandigheden te verminderen tot een niveau dat niet langer schadelijk is voor de gemeenschap. De volgende criteria moeten worden bereikt voor een blok of voor het gedefinieerde doelgebied: 2% of minder van de gebouwen met actieve exterieurknaagdiertekens en 15% of minder van de gebouwen met blootgestelde vuilnis, of 30% of minder van de gebouwen met ontoegestaan afvalopslag. Deze criteria zijn gebaseerd op de criteria die werden gebruikt door het federale stedelijke controleprogramma voor ratten, dat van 1972 tot 1981 door het CDC werd geleid in de Verenigde Staten. Ongeveer 80.000 blokken in 65 gemeenschappen die zwaar besmet waren met ratten, pasten deze criteria toe in hun IPM-inspanningen en bereikten een in wezen rattenvrije en milieuvriendelijke status. Daarom werden deze criteria algemeen aanvaard als tolerantielimiet voor een blok, doelwit of gemeenschap. Lokale Knaagdier IPM-autoriteiten kunnen tolerantiegrenswaarden vaststellen voor andere deficiëntiecategorieën indien nodig. Tolerantiegrenswaarden geven evaluatieve feedback om de richting te bepalen die moet worden gevolgd door een IPM-programma voor knaagdier. Infestatie wordt berekend als het aantal panden met actieve knaagdiertekens, verdeeld door het totale aantal panden op een blokkeer 100. Ten minste twee maal per jaar moeten er uitgebreide onderzoeken worden uitgevoerd voor alle blokken die niet aan de tolerantiegrenswaarden voor actieve roden, blootgesteld afval of niet-goedgekeurde afvalopslag zijn onderworpen, totdat 80% of meer van de blokken in een doelgebied de vastgestelde tolerantielimiet hebben bereikt en deze status gedurende ten minste één jaar hebben gehandhaafd. Daarna mag een steekproefprocedure worden gebruikt om twee of meer keer per jaar de status van de streefwaarden te controleren die de tolerantiegrens hebben bereikt; voor de andere blokken moeten uitgebreide inspecties minstens twee maal per jaar worden uitgevoerd. Indien uit de onderzoeksgegevens blijkt dat de omstandigheden zijn verslechterd en dat de percentages actieve roden, blootgestelde afval en niet-goedgekeurde afvalopslag boven de tolerantiegrens zijn gestegen, moeten passende IPM-interventies worden uitgevoerd op basis van de analyse van de gegevens. Een probleem in dit aspect van een stedelijk IPM-programma is dat de inspecteurs waarschijnlijk niet overal toegang zullen krijgen tot alle gebouwen, eenheden of locaties. Vanuit het oogpunt van de goede praktijk op het gebied van de volksgezondheid moet de tolerantielimiet voor ratten of muizen in de woonruimte van de mens nul zijn, dat wil zeggen dat knaagdieren niet met mensen mogen leven. Om een nultolerantielimiet voor besmetting met knaagdier voor een of meer wooneenheden te bereiken en te handhaven, dienen dezelfde criteria te gelden als die voor uitwendige blootgestelde vuilnis en niet erkende afvalopslag. Voor interieuronderzoeken moet de volgende aanvullende tolerantielimiet op grote schaal worden vastgesteld: 15% of minder van de lokalen met knaagdier-instap- en toegangswegen binnen 5 voet (1.5 meter) of andere lage horizontale oppervlakken. 6 4 0 8 6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 2 4 1 5 N B i k o S T Ru u s k i n S T King Ave Deze tolerantielimiet voor inreis- en toegangsroutes is misschien niet volledig gericht op het probleem van de toegang van knaagdier tot exterieurvoorzieningen, maar verhoogt de kans op het bereiken van de nultolerantielimiet voor knaagdieren in wooneenheden, een belangrijk probleem met betrekking tot de kwaliteit van het leven. Deze limiet bevordert ook de toepassing van knaagdier-stopinterventies die essentieel zijn voor het terugdringen van besmettingen binnen het lichaam. De stedelijke knaagdierenquête is een essentieel hulpmiddel bij de IPM-inspanning om de besmettingsproblemen met knaagdier te behandelen. De enquête geeft nauwkeurige informatie over de besmetting en de oorzakelijke omstandigheden en meet de vooruitgang. Het onderzoek is echter slechts een kader voor de vele activiteiten van een IPM-programma voor knaagdier. Een IPM-programma kan niet slagen zonder de betrokkenheid van de plaatselijke gezondheidsdienst, andere beroepsgroepen en het publiek. Om op willekeurige wijze 20 blokken te selecteren uit een totale bevolking van 427 blokken in het te onderzoeken gebied, moeten de getallen 1 tot en met 427 in de 427 blokken worden ingedeeld. Om deze getallen toe te wijzen, gebruik je een kaart van het gebied, zodat elk blok duidelijk gedefinieerd wordt. Omdat 427 een getal van drie cijfers is, combineer je drie cijfers in de tabel en lees ze samen. (Voor een getal van twee cijfers, combineer en lees ze twee kolommen; voor een getal van vier cijfers, combineer en lees ze vier kolommen.) Een kolom is een één cijferlijst van verticale getallen. In deze tabel worden de kolommen in paren ingedeeld. - Selecteer een startpunt op de tafel willekeurig. - Als het beginpunt 427 of minder is, selecteer dan het blok met dit getal. Deze lijst zal de 20 onderzochte blokken zijn. # NOTES: Negeer elk getal boven de 427 omdat er slechts 427 blokken bestaan in de totale te onderzoeken populatie. Met hetzelfde getal 427 of minder dan eens maakt het niet uit. Doorgaan tot 20 getallen worden geselecteerd. Ervan uitgaande dat 20 blokken zullen worden gekozen uit een totale populatie van 427 blokken, kan het selectieproces als volgt worden geïllustreerd: - Stel dat het willekeurig gekozen startpunt het getal is dat gevormd wordt door verticale kolommen 25 tot 27 (vergeet niet dat elk cijfer een kolom is) in de 28ste horizontale rij van de derde pagina van willekeurige getallen (bladzijde B-4). - Dit getal is 724, dat wil zeggen meer dan 427, dus door dezelfde kolom met horizontale rij tot het getal 081 is bereikt. Blok 81 zou het eerste blok zijn dat gekozen is. De andere 19 gekozen blokken zijn 361, 373, 61 (ignore 533 omdat het meer dan 427), 164, 224, 118 (ignore 876 en 948), 300, 9 (ignore 565 en 613), 140 (ignore 724, 453 en 717), 38 (verplaats naar boven op de pagina, verticale kolommen 28-30 voor de overige getallen) 401, 225, 233, 328, 5, 184, 117, 376 en 114. - De laatste negen gekozen blokken (vanaf het begin met 401) zijn te vinden in de getallen die gevormd worden door het combineren van de kolommen 28-30 in rij 1 op dezelfde pagina. Stel dat er een eindige populatie is waaruit wij een willekeurige steekproef van N-elementen willen trekken. Een methode voor het maken van een willekeurige steekproef zou zijn om een getal aan elk getal van de populatie toe te wijzen (bijvoorbeeld blok), een reeks genummerde tags die overeenkomen met de elementen in een doos te plaatsen, de doos te schudden en N-tags uit te tekenen. De nummers op deze N-tags zouden overeenkomen met de te selecteren elementen. Deze methode zou bevredigend kunnen zijn, maar het zou veel moeite kosten om de tags voor te bereiden. In plaats van nummerplaatjes te maken, kunnen we gebruik maken van een willekeurige tabel. Zo'n tabel bestaat uit getallen die zijn gekozen op een manier die vergelijkbaar is met het tekenen van genummerde tags uit een doos. De tabel is zo gemaakt dat alle getallen 0, 1... 9 verschijnen met ongeveer dezelfde frequentie. Door getallen in paren te combineren, hebben we getallen van 00 tot 99; door de nummers te combineren van 1000 tot 999.
9,362
7,667
e19bf5e7689f6cea236a81e7ed5e778d1cbe4924
cdc
Geen van de werknemers die een milieusteekproef uitvoeren die hen in gevaar brengt voor blootstelling aan Bacillus anthracis, het organisme dat anthracis veroorzaakt, mag een beschermende persoonlijke uitrusting (PPE) dragen, met inbegrip van ademhalingstoestellen, beschermende kleding enhandschoenen.De hieronder beschreven voorwerpen zijn vergelijkbaar met die welke worden gebruikt door hulpverleners die reageren op incidenten waarbij brieven of pakjes zijn betrokken. Emergency responders moeten een hoger niveau van bescherming gebruiken bij het reageren op incidenten met onbekende omstandigheden of aërosol-genererende apparaten.# Powered Air-Purifying Respirator with Full Facepiece and High-Efficiency Solventity Solvents Air (HEPA) Filters - De constante stroom van schone lucht in de gezichtsdelen is een belangrijk kenmerk van deze maskerer, omdat verontreinigde lucht niet in gaten kan komen in het gezichts-tot-gezichtszegel. Het dragen van een goed functionerende luchtmasker met een volledig gelaat dat op basis van kwantitatieve tests aan de gebruiker is toegewezen, vermindert de blootstelling aan inademing met 98% van wat zij zouden moeten dragen zonder dit soort maskers te dragen. Het dragen van beschermende kleding met Integral Hood en Booties - het dragen van beschermende kleding die niet alleen de huid beschermt, maar ook de kans op het overbrengen van besmet stof naar plaatsen buiten de werkplek. - Het dragen van disposable rubberen schoenbekleding met geribbelde zolen van slipresistent materiaal boven de laarsjes van het wegwerppak vermindert de kans op uitglijden op vochtige of stofachtige oppervlakken. - Alle PPE's moeten onmiddellijk na het verlaten van een potentieel verontreinigde ruimte worden ontsmet. - De beschermende kleding moet worden verwijderd en verwijderd alvorens de maskers te verwijderen. - Afwerphandschoenen van lichte nitril of vinyl beschermen de handen tegen contact met mogelijk vervuild stof, zonder de benodigde handigheid in gevaar te brengen. - Een dunne katoenen handschoen kan gedragen worden in een wegwerphandschoen ter bescherming tegen dermatitis, die kan optreden tegen langdurige blootstelling van de huid aan vocht in de handschoen als gevolg van zweetvorming.
343
313
7dab888ce97cfa52a2b07164f462a7d9bd7f1420
cdc
Het enige geneesmiddelenregime dat is goedgekeurd door de PREP met alle in deze richtlijn genoemde bevolkingsgroepen, is de dagelijkse TDF 300 mg coformulatie met posard 200 mg (Truvada) (IA) O TDF alleen al heeft aangetoond dat alleen PWID en PREP een substantiële werkzaamheid en veiligheid heeft in de studies met PWID en PREP als één van de verschillende opties om de niet-geïnfecteerde partner tijdens de zwangerschap te beschermen, zodat een weloverwogen beslissing kan worden genomen over wat bekend en onbekend is over de voordelen en risico's van PREP voor moeder en foetus (IIB) Momenteel zijn de gegevens over de werkzaamheid en veiligheid van PREP voor jongeren onvoldoende. Heteroseksueel actieve volwassenen en kunnen worden beschouwd als een alternatief regime voor deze bevolkingsgroepen, maar niet voor MSM, waarvan de werkzaamheid niet is onderzocht. (IC) De belangrijkste boodschappen van de richtlijn zijn: Dagelijkse mondelinge PREP met de vaste dosis combinatie van tenofovirdisoproxilfumaraat (TDF) 300 mg en emtricitabine (F Het gebruik van andere anti-retrovirale geneesmiddelen voor PREP in plaats van of in aanvulling op TDF/FC (of TDF) wordt niet aanbevolen. (IIIA) - Het voorschrijven van een oraal PREP voor coïtaal of ander niet-continu dagelijks gebruik wordt niet aanbevolen. (IIIA) Recente resultaten van verschillende klinische studies hebben aangetoond dat er sprake is van veiligheid 1 en een substantiële vermindering van het percentage HIV-aanwas voor mannen die seks hebben met mannen (MSM) 2, mannen en vrouwen in heteroseksuele HIV-verschillende paren 3, en heteroseksuele mannen en vrouwen gerekruteerd als individuen 4, die dagelijks antiretrovirale anti-exposurepromillage (PrEP) voorgeschreven kregen met een vaste dosis combinatie van tenofovirdisoproxilfumaraat (TDF) en emtricitabine (FZ). Bovendien heeft één klinische studie onder personen die alleen doping (PWID) (ook bekend als injectiedruggebruikers 5 en één onder mannen en vrouwen in heteroseksuele HIV-discordante paren 3, een substantiële effectiviteit en veiligheid aangetoond van dagelijkse orale PREP met TDF. De aangetoonde werkzaamheid van PREP was een aanvulling op de effecten van herhaalde verstrekking van condomen, seksuele risicoreductie en de diagnose en behandeling van seksuele infectie (STI), die allemaal werden verstrekt aan de deelnemers in de behandelingsgroep en de placebo groep. U.S. Food and Drug Administration (FDA) heeft ingestemd met een indicatie voor het gebruik van Truvada § (TDF/FC) "in combinatie met veiliger sekspraktijken voor preventie vóór blootstelling (PrEP) om het risico op seksueel verworven HIV-1-verslaving bij volwassenen met een hoog risico te verminderen" 6,7. Het 2-drug-regime van TDF/FTC is onvoldoende voor een bewezen HIV-infectie, en het gebruik ervan kan leiden tot resistentie tegen een van beide of beide geneesmiddelen. (IA) De nierfunctie moet bij aanvang worden beoordeeld en minstens om de 6 maanden worden gecontroleerd, terwijl de patiënten PREP gebruiken, zodat degenen bij wie het nierfalen zich ontwikkelt, het niet langer innemen. (IIIA) Wanneer PREP wordt voorgeschreven, moeten artsen direct of via vereenvoudigde verwijzing toegang krijgen tot bewezen effectieve risicoreductiediensten. Omdat een hoge geneesmiddelenbinding essentieel is voor de werkzaamheid van PREP, maar niet uniform is bereikt door deelnemers aan de onderzoeken, moeten zij worden aangemoedigd en in staat gesteld om PREP te gebruiken in combinatie met andere effectieve preventiemethoden. (IIIA) # Introductie Om alle onderzoeken naar de veiligheid en de werkzaamheid van het PREP met betrekking tot de preventie van seksuele en injectie-overname van HIV te identificeren, werd in het register voor klinische studies () gezocht met behulp van combinaties van opsporingsmethoden (preexposure exposure exposure exposure, prEP, HIV, Truvada, tenofovir en antiretrovirale middelen). Bovendien werden dezelfde zoektermen gebruikt voor het opsporen van abstracte conferenties voor grote HIV-conferenties (bijvoorbeeld Internationale AIDS Conferentie, Conferentie over Retrovirussen en Opportunistische Infecties) voor de jaren 2009-2013. Deze zelfde zoektermen werden gebruikt voor het doorzoeken van PubMed en Web van Wetenschapsdatabanken voor de jaren 2006-2013. Tot slot werd een herziening van referenties uit gepubliceerde PREP-onderzoeksgegevens en de door de FDA opgestelde samenvatting voor haar goedkeuringsbesluit 8 bevestigd dat er geen aanvullende proefresultaten beschikbaar waren. Embase, CINAHL, en Cochrane Library database in aanvulling op de gegevens die gebruikt worden in 2014. Deze publicatie biedt een uitgebreide indicatie voor de klinische praktijk van het gebruik van PREP voor de preventie van HIV-besmetting in de Verenigde Staten. Het bevat en breidt informatie uit in tussentijdse richtlijnen voor het gebruik van PREP met MSM 10, met heteroseksuele actieve volwassenen 11, en met PWID (ook bekend als ID) 12. Momenteel wordt aanbevolen dagelijks oraal PREP met TDF/FC te voorschrijven als één preventiemogelijkheid voor MSM, heteroseksuele mannen, heteroseksuele vrouwen en PWID met een aanzienlijk risico op HIV-overname. Op basis van deze proefresultaten en de goedkeuring van de FDA beveelt de U.S. Public Health Service de artsen aan hun mannelijke en vrouwelijke patiënten die seksueel actief zijn of die illegale drugs gebruiken, te evalueren en te overwegen om PREP aan te bieden als één preventiemogelijkheid voor degenen wier seksuele of injectiegedrag en epidemiologische context hen in aanzienlijke mate het risico lopen HIV-besmetting te krijgen. De beoogde gebruikers van deze richtlijn zijn o.a. eerstelijnsartsen die zorg bieden aan personen die risico lopen HIV-infectiepatiënten te verwerven die middelenmisbruik behandelen met infectieuze ziekte- en HIV-behandelingsspecialisten die PREP-patiënten kunnen verstrekken of artsen in primaire zorg kunnen dienen met betrekking tot het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen voor de gezondheidsprogramma's. In 2015 werd 67% van de 39.513 nieuw gediagnosticeerde HIV-besmettingen toegeschreven aan mannelijke en mannelijke seksuele activiteit zonder injectiemedicijngebruik, 3% aan mannelijke en mannelijke seksuele activiteit met injectiemedicijngebruik, 24% aan mannelijke en vrouwelijke seksuele contacten zonder injectiemedicijngebruik en 6% aan het gebruik van injectiemedicijn. De biologische plausibiliteit en de veiligheid op korte termijn van antiretroviraal gebruik ter voorkoming van HIV-aanwas in andere blootstellingssituaties zijn aangetoond in 2 studies die voorafgaand aan de PREP-onderzoeken werden uitgevoerd. In een gerandomiseerde placebogecontroleerde studie werd de perinatale overdracht verminderd met 68% onder de HIV-geïnfecteerde vrouwen die zidovudine kregen tijdens zwangerschap en bevalling en waarvan de kinderen 6 weken na de bevalling zidovudine kregen 15 weken lang. Dit betekent dat deze kinderen zowel pre-exposure als post-exposure profylaxe kregen. In 1995 gebruikten onderzoekers bewakingsgegevens voor gevallencontrole van gezondheidswerkers om aan te tonen dat zidovudine binnen 72 uur na de percutane blootstelling aan HIV-geïnfecteerd bloed werd verstrekt en gedurende 28 dagen werd voortgezet (PEP, of postexposure profylaxe) met een vermindering van 81% van het risico op HIV-besmetting. De iPrEx-studie 2 was een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie uitgevoerd in Peru, Ecuador, Brazilië, Thailand, Zuid-Afrika, en de Verenigde Staten onder mannen en mannelijke tot vrouwelijke transgender volwassenen die gedurende de 6 maanden voorafgaand aan de inschrijving seks met een man rapporteerden. De deelnemers werden willekeurig toegewezen aan een dagelijkse mondelinge dosis van de vaste dosis combinatie van TDF en FME of een placebo. Alle deelnemers (drugs- en placebogroepen) werden om de 4 weken gezien voor een interview, HIV-tests, counseling over risicoreductie en naleving van de PREP-medicatiedoses, piltelling en verstrekking van pillen en condooms. Uit analyse van de gegevens tot en met 1 mei 2010 bleek dat na de uitsluiting van 58 deelnemers (10 later vastgesteld op HIV-ingeschreven en 48 die geen HIV-inschrijving hadden), 36 van de 1,224 deelnemers in de TDF/FC-groep en 64 van 1217 in de placebogroep. De afname van het risico op HIV-aanwas was 73% bij bezoeken waarbij tijdens de laatste 30 dagen een HIV-aanzetting ≥ 90% (95% CI, 41-88) werd gemeld. Onder deelnemers die willekeurig werden toegewezen aan de TDF/FC-groep, werden onderzoeken uitgevoerd op het niveau van het bloed- en intracellulaire geneesmiddel voor al degenen die tijdens het onderzoek HIV-aanzettingen kregen en voor een corresponderende subset die HIV-ongeïnfecteerd bleef: een 92% reductie van het risico op HIV-aanwas (95% CI, 40-99) werd aangetroffen bij deelnemers met een aantoonbaar niveau van TDF/FC versus degenen die geen geneesmiddel hadden aangetoond. De resultaten van afgeronde studies en open label- of observationele studies gepubliceerd vanaf juni 2017 worden hieronder samengevat. Zie ook de tabellen 5-7. De kwaliteit van het bewijsmateriaal in elk onderzoek werd beoordeeld met behulp van de criteria van de GRADE () en de sterkte van het bewijsmateriaal voor alle onderzoeken die relevant zijn voor een specifieke aanbeveling werd beoordeeld volgens de methode die is gebruikt in de richtlijnen voor antiretrovirale DHHS-behandeling (zie bijlage 1) en de resultaten van alle studies die relevant zijn voor een specifieke aanbeveling (zie bijlage I) volgens de methode die is gebruikt in de richtlijnen voor DHHS antiretrovirale behandeling (zie bijlage I). Over het algemeen werd TDF/FC goed verdragen, hoewel in de eerste maand de meeste gevallen van misselijkheid bij de deelnemers aan de behandeling met geneesmiddelen vaker voorkomen dan bij de patiënten die placebo kregen (9% versus 5%). Er werden geen verschillen in ernstige (grade 3) of levensbedreigende (grade 4) bijwerkingen waargenomen tussen de actieve groep en de placebogroep, en er werd geen geneesmiddel-resistent virus aangetroffen bij de 100 deelnemers die na het inschrijven besmet waren. Onder de 10 deelnemers die HIV-negatieven waren in het inschrijven, maar later besmet bleken te zijn vóór het inschrijven, werd bij 2 van de 2 mannen in de actieve groep en 1 van de 8 mannen in de placebogroep FC-resistente virus vastgesteld. Vergeleken met de deelnemers aan de basisgroep, gedurende de duur van de onderzoeksdeelnemers in zowel de TDF/FC-groep als de placebogroep, minder totaal aantal sekspartners gemeld met wie de deelnemers anale intercoursen hadden en hogere percentages van partners die condomen gebruikten. De US MSM Safety Trial 1 was een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie van de klinische veiligheid en de gedragseffecten van TDF voor HIV-preventie onder 400 MSM in San Francisco, Boston en Atlanta. De deelnemers werden willekeurig toegewezen 1:1:1:1: om onmiddellijk of na 9 maanden een dagelijkse mondelinge behandeling met TDF of placebo te ontvangen. De deelnemers werden gezien voor vervolgbezoeken 1 maand na de inschrijving en daarna elk kwartaal. Onder de deelnemers zonder gerichte onderbrekingen van geneesmiddelen, was de handhaving van geneesmiddelen hoog: 92% per pil en 77% per pilopeningen geregistreerd door het Medication Event Monitoring System (MEMS) caps. Tijdelijke onderbrekingen van geneesmiddelen en de algemene frequentie van ongewenste voorvallen verschilde niet significant tussen TDF en placebogroepen. TDF werd niet geassocieerd met gemelde botbreuken op een anatomische plaats. Onder de 7 seroconversies werd geen HIV-infectie met TDF-resistentie waargenomen, geen HIV-besmettingen opgetreden tijdens de behandeling met TDF; 3 kwamen voor bij mannen tijdens de behandeling met placebo, 3 bij mannen in de vertraagde TDF-groep die nog geen behandeling met TDF had ondergaan; 1 bij een man die willekeurig was toegewezen aan een placebo en die later besloot acute HIV-besmetting te hebben gehad bij het inschrijven. In de oorspronkelijke iPrEx publicatie 2, van 2,499 MSM, 29 geïdentificeerd als vrouwelijke vrouwen (n=239), werden mannen ingedeeld als transgendervrouwen (n=239) als mannen geboren en ofwel geïdentificeerd als vrouwen (n=296), geïdentificeerd als transgender (n=296), ofwel geïdentificeerd als mannelijke en vrouwelijke hormonen (n=14). Met behulp van deze uitgebreide definitie, onder transgendervrouwen, werd geen werkzaamheid van PREP aangetoond. Er waren 11 infecties in de PREP-groep en 10 in de placebogroep (HR 1.1, 95% CI: 0,5-2.7) Door middel van tests op drugsniveau (al dan niet altijd) vergeleken met MSM, hadden transgendervrouwen minder consistent gebruik van PREP OR 0.39 (95% CI: 0,160.96). De deelnemers werden elke 4 weken bezocht met behulp van ACASI, bloedafname en risicoreductietherapie. De resultaten waren de acceptatie van onderzoeksprocedures, de handhaving van de pilprocedure, de veiligheid van TDF/FC en de niveaus van seksuele risicogedrag bij een populatie van jongeren (leeftijd 18 tot 22 jaar) MSM in Chicago. Honderd deelnemers werden gedurende 24 weken gevolgd, maar het onderzoek werd stopgezet en het onderzoek werd niet openbaar gemaakt toen de resultaten van de iPrEx-studie bekend werden gemaakt. Vierhonderd MSM's in Frankrijk en Canada werden willekeurig ingedeeld in een complex peri-coïtaal doseringsregime dat bestond uit het nemen van 1) 2 pillen (TDF/FTC of placebo) tussen de 2 en 24 uur vóór de sekse, 2) 1 pil 24 uur na de eerste dosis, 3) 1 pil 48 uur na de eerste dosis, 4) dagelijkse pillen blijft gebruiken als de seksuele activiteit doorgaat tot 48 uur na de laatste sekse. Als er meer dan 1 week pauze heeft plaatsgevonden sinds de laatste pil, dan is de herbehandeling gestart met 2 pillen vóór de sekse, of als er minder dan 1 week pauze heeft plaatsgevonden sinds de laatste pil, dan was de herbehandeling met 1 pil vóór de sekse. In de geblindeerde fase van het onderzoek was de werkzaamheid 86% (95% CI:. Volgens zelfrapportering namen de patiënten een mediaan van 15 pillen per maand. De resultaten van een gerandomiseerde, geblindeerde, niet-dagelijkse dosering van TDF/FTC of placebo voor HIV preexposure profylaxe zijn ook gepubliceerd 22 en zijn hier voor de volledigheid opgenomen, hoewel de FDA of CDC momenteel geen dagelijkse dosering aanbevelen. Gezien de hoge frequentie van seks en het gebruik van pillen onder degenen in deze studiepopulatie, is het nog niet bekend of het regime zal werken als het slechts enkele uren of dagen vóór de geslachtsbehandeling wordt ingenomen, zonder dat het geneesmiddel in het rectale weefsel is opgebouwd na voorafgaand gebruik. Onderzoek suggereert dat het dagen kan duren, afhankelijk van de plaats van seksuele blootstelling, voordat het actieve geneesmiddel in het PREP een optimaal niveau kan opbouwen om HIV-besmetting te voorkomen. Er zijn nog geen gegevens over hoe effectief dit regime zou zijn voor heteroseksuele mannen en vrouwen, en personen die drugs gebruiken, of dat dit relatief complexe PREP-regime buiten een proefomgeving wordt toegepast. IPERGAY-bevindingen, gecombineerd met ander recent onderzoek, suggereren dat zelfs met minder dan perfecte dagelijkse handhaving, de PREP nog steeds substantiële bescherming voor MSM kan bieden indien deze consequent wordt ingenomen. PROUD was een open-label, randomized, wachtlijst gecontroleerde trial ontworpen voor MSM die seksuele gezondheidsklinieken in Engeland bezoekt 24. Er werd een pilot ingewijd om 500 MSM in te schrijven, waarbij 275 mannen onmiddellijk werden gerandomaliseerd om dagelijks mondelinge TDF/FME te ontvangen, en 269 werd uitgesteld om na 1 jaar te beginnen. Bij een tussentijdse analyse heeft het data monitoring Committee het proces vroegtijdig stopgezet voor effectiviteit bij een tussentijdse analyse en aanbevolen dat alle uitgestelde deelnemers worden aangeboden. De follow-up werd afgerond voor 94% van de patiënten in de onmiddellijke PREP-arm en 90% van de patiënten in de uitgestelde arm. De werkzaamheid van PREP was 86% (90% CI: 64-96). 26. Na een gemiddelde follow-uptijd van 18,4 maanden (IQR: 17.7-19.1) was de HIV-incidentie 0,19 per 100py die, vergeleken met de incidentie in de placebogroep van de oorspronkelijke studie (6.60 per 100py), een 97% (95% CI: 81-100) relatieve reductie in HIV-incidentie vertegenwoordigde. De enige deelnemer die HIV had verworven in de 30 dagen voorafgaand aan zijn reactieve HIV-test, had geen enkele PREP genomen in de 30 dagen vóór zijn reactieve HIV-test en had een permanente relatie met een HIV-positieve partner. de meest recente seksuele gemeenschap is gestegen van 77% bij aanvang tot 86% bij het 18 maanden durende vervolgbezoek (p(0.0004)). De incidentie van een eerste bacteriële STI in het observationele onderzoek (59,9% per 100 Py) was niet hoger dan die in het randomiseerde onderzoek (49,1 per 100 Py) (p=0,11). In dit demonstratieproject, uitgevoerd in 3 community-based clinics in the United States 27, MSM (n = 430) en transgender women (n=5), werden dagelijks gedurende 48 weken gratis mondelinge TDF/FME's aangeboden. Alle patiënten kregen HIV-tests, kort advies, klinische controle en STE-diagnose en -behandeling bij driejaarlijkse vervolgbezoeken. Een deel van de mannen onderging controle op het niveau van de drugs met tests op de droge bloedvlek en beschermende niveaus (geassocieerd met ≥4 doses per week) waren hoog (80,0%-85,6%) bij vervolgbezoeken op de plaatsen. STI-gevallen bleef hoog, maar nam niet toe in de loop van de tijd. Twee mannen raakten besmet (hiv-incidentie 0,43 besmettingen per 100 Py, 95% CI: 0.05-1,54), van wie beiden dezelfde waarden hadden als minder dan 2 doses per week bij het onderzoek naar seroconversie. De frequentie van het gebruik van pillen in de open-label studiepopulatie was hoger (mediaan 18 pillen per maand) dan in het oorspronkelijke onderzoek (mediaan 15 pillen per maand) en daarom blijft het onduidelijk of het behandelingsregime zeer beschermend is als het slechts een paar uur of dagen voor de geslachtsbehandeling wordt ingenomen, zonder dat het middel is opgebouwd na voorafgaand gebruik. In vergelijking met de placebogroep, voornamelijk in de eerste maand van het gebruik. Onder de deelnemers aan beide geslachten samen, was de schatting van de werkzaamheid voor elk van de 2 antiretrovirale regimes in vergelijking met placebo 67% (95% CI, 44-81) voor TDF en 75% (95% CI, 55-87) voor TDF/FC. Onder de vrouwen was de schatting van de werkzaamheid 71% voor TDF en 66% voor TDF/FC. Onder de mannen was de schatting van de werkzaamheid 63% voor TDF en 84% voor TDF/FC. De schatting van de werkzaamheid voor TDF/FC was niet statistisch verschillend voor mannen, mannen en vrouwen, noch voor mannen. Bij 3 van de 14 personen die besmet bleken te zijn, werd vastgesteld dat ze besmet waren bij deelname aan de TDF-groep (2 van de 5 personen in de TDF-groep; 1 van de 3 personen in de TDF/FTC-groep) 8 personen. Bij de vrouwen was het zwangerschapspercentage hoog (10,3 per 100 Py) en de percentages verschilden niet significant tussen de studiegroepen. Het Partners-Prep-onderzoek 3,29 was een dubbelblinde, placebogecontroleerde fase 3 studie van dagelijks oraal TDF/FC of TDF voor de preventie van HIV-overname door de niet-geïnfecteerde partner in 4,758 HIV-discordante heteroseksuele paren in Oeganda en Kenia. Het onderzoek werd stopgezet na een tussentijdse analyse in het midden van 2011 toonde statistisch significante werkzaamheid in de geneesmiddelengroepen (TDF/FC of TDF) vergeleken met de placebogroep. Bij 48% van de paren was de geïnfecteerde partner man. HIV-positieve partners hadden een mediane CD4 telling van 495 cellen/μL en werden niet voorgeschreven antiretrovirale therapie omdat ze niet in aanmerking kwamen voor lokale behandelingsrichtlijnen. In het Botswana TDF2-onderzoek 4, een dubbelblinde, placebogecontroleerde fase 2-studie over de veiligheid en de werkzaamheid van de dagelijkse mondelinge TDF/FC, werden 1,219 heteroseksuele mannen en vrouwen in Botswana opgenomen en werd de follow-up voltooid. De deelnemers werden gezien voor maandelijkse vervolgbezoeken en het onderzoeksmiddel werd stopgezet bij vrouwen die tijdens het onderzoek zwanger raakten. Onder deelnemers van beide geslachten samen, was de werkzaamheid van TDF/FC 62% (22%-83%). De werkzaamheidsschatting per geslacht verschilde niet statistisch van elkaar of van de totale schatting, hoewel het kleine aantal eindpunten in de subgroepen van mannen en vrouwen het statistische vermogen beperkte om een verschil op te sporen. De naleving van onderzoeksbezoeken was laag: 33,1% van de deelnemers was niet voltooid per protocol. Bij 1 deelnemer aan de TDF/FC-groep werd een laag niveau van TDF/FC-resistente virus vastgesteld bij 1 deelnemer aan de placebogroep. Er werd geen resistent virus vastgesteld bij 33 deelnemers die na de inschrijving een seroconversie hadden ondergaan. In beide groepen was de therapietrouw met pillen 84%. Misselijkheid, braken en duizeligheid kwamen vaker voor, vooral tijdens de eerste maand van het gebruik, onder degenen die willekeurig werden toegewezen aan TDF/FC dan onder degenen die werden toegewezen aan placebo. De groepen verschilden niet in het aantal ernstige klinische of laboratoriumbijwerkingen. De zwangerschapscijfers en het percentage foetale verlies verschilden niet per studiegroep. De FEM-PrEP-studie 30 was een dubbelblinde, placebogecontroleerde fase 3 studie naar de effectiviteit en de klinische veiligheid van de HIV-preventie van dagelijkse TDF/FC onder heteroseksuele vrouwen in Zuid-Afrika, Kenia en Tanzania. De deelnemers werden gezien bij maandelijkse vervolgbezoeken en het gebruik van het onderzoeksmedicijn werd stopgezet bij vrouwen die tijdens het onderzoek zwanger werden. Tijdens dit onderzoek was de adherentie laag: er werd een onderzoeksmiddel aangetroffen in monsters in het bloed van minder dan 50% van de vrouwen die willekeurig werden toegewezen aan TDF/FME. Onder de ongewenste voorvallen werden in de eerste maand alleen nausea en braken (in de eerste maand) en tijdelijke, bescheiden verhogingen van de waarden voor de leverfunctietests vaker aangetroffen onder degenen die werden toegewezen aan TDF/FME dan aan placebo. In beide groepen werden geen veranderingen in de nierfunctie waargenomen. In de eerste analyses van de werkzaamheidsresultaten werd 4,7 infecties per 100/persoonsjaren aangetoond in de TDF/FME-groep en 5,0 infecties per 100 persoonsjaren in de placebogroep. De studie was bedoeld om de veiligheid van het gebruik van TDF te beoordelen en de effectiviteit van dagelijkse TDF bij het verminderen van het aantal HIV-besmettingen. De studielocaties in Kameroen en Nigeria werden vroegtijdig afgesloten omdat er operationele belemmeringen werden ontwikkeld, zodat de opvolgingsgegevens van deelnemers onvoldoende waren voor de geplande werkzaamheidsanalyse. De analyse van de veiligheidsgegevens uit onderzoeken uit Ghana en Kameroen vond geen statistisch significante verschillen in graad 3 of 4 hepatische of nierincidenten of in rapporten van klinische bijwerkingen. Acht HIV-seroconversies kwamen voor bij vrouwen in het onderzoek: 2 onder vrouwen in de TDF-groep (rate=0,86 per 100 persoonsjaren) en 6 onder vrouwen in de placebogroep (rate, 2,48 per 100 persoonsjaren), wat een percentage oplevert van 0,85 (95% CI, 0,03 - 1,93); p=0,24). Genotypeerde analyses hebben geen aanwijzingen opgeleverd voor geneesmiddelresistentie-mutaties. In 2011 werd de proefgroep met de huidige Tenofovir stopgezet nadat voorlopige analyses waren vastgesteld voor de futiliteit, de groep die de mondelinge behandeling van TDF/FYROM/FYROM kreeg voortgezet tot de geplande onderzoeksconclusie, de groep die de mondelinge behandeling van TDF/FYROM met TENOFOVIR AMONG Vomen in GHANA, CAMEROON, NIGERIA, VOICE (VAGINALE EN ORALE INTERVENTIES TO control THE EPIDEMIC) TRIAL VOICE (MTN-003) 32 was een fase 2B-gerandomiseerde, dubbelblinde studie waarin de mondelinge behandeling met antiretrovirale antiretrovirale middelen (tenofovir) werd vergeleken met dienovereenkomstige mondelinge en actuele placebo' s in het oosten en zuiden van Afrika. Na de uitsluiting van 15 vrouwen die later besloten een acute HIV-infectie te hebben gehad in een groep met mondelinge geneesmiddelen en 27 zonder follow-upbezoek na aanvang, kwamen er 52 HIV-incidenten voor in de groep met mondelinge TDF, 61 in de groep met TDF/ FTC en 60 in de groep met mondelinge placebo. Van de 315 deelnemers aan de willekeurige cohort van de case-cohort-subset voor wie elk kwartaal monsters beschikbaar waren, werd tenofovir aangetoond, gemiddeld in 30% van de monsters van vrouwen die willekeurig aan TDF werden toegewezen en in 29% van de monsters van vrouwen die willekeurig aan TDF/FC waren toegewezen. In alle onderzoeksgroepen met geneesmiddelen was het percentage monsters met aantoonbaar drugs minder dan 40% en gedurende de gehele studie werd een multivariate analyse uitgevoerd die was aangepast aan basisgegevens (met inbegrip van leeftijd, huwelijkse status), de opsporing van onderzoeksmiddelen werd niet geassocieerd met een verminderd risico op HIV-overname. Het aantal bevestigde verhogingen van de creatininewaarden (graad niet gespecificeerd) was hoger in de mondelinge TDF/FC-groep dan in de placebogroep voor oraal gebruik, maar er waren geen significante verschillen tussen de actieve patiëntengroep en de placebogroep voor andere veiligheidsresultaten. Van de vrouwen die na inschrijving bij aanvang een acute HIV-infectie hadden, hadden twee vrouwen uit de TDF/FC-groep een virus met de M184I/V-mutatie geassocieerd met FC-resistentie. Een vrouw in de TDF/FC-groep die HIV-infectie kreeg na inschrijving, had virus met de M184I/V-mutatie; geen enkele deelnemers met HIV-infectie hadden een virus met een mutatie geassocieerd met tenofovirresistentie. Dagelijkse mondelinge PREP met TDF/FTC wordt aanbevolen als één HIV-preventiemogelijkheid voor heteroseksueel actieve mannen en vrouwen die een aanzienlijk risico lopen op HIV-aanwas, omdat deze studies aantonen dat ze veilig zijn en dat er 2 tekenen van werkzaamheid zijn bij deze bevolkingsgroepen, vooral wanneer de therapietrouw hoog is. (IA) BTS 5 was een dubbelblinde, placebogecontroleerde studie van de veiligheid en de effectiviteit van de dagelijkse mondelinge TDF voor HIV-preventie onder 2,413 PWID (ook bekend als IDU) in Bangkok, Thailand 5 De studie werd uitgevoerd in de geneesmiddelenbehandelingsklinieken; 22% van de deelnemers kreeg een methadonbehandeling bij aanvang. Bij elk maandelijkse bezoek konden deelnemers kiezen voor ofwel een 28-daagse levering van pillen ofwel dagelijks medicijnen te ontvangen via direct gecontroleerde therapie. Studieklinieken (n=17) zorgden voor condooms, bleekmiddel (voor het schoonmaken van injectieapparatuur), methadon, primaire medische zorg en sociale diensten. In de gewijzigde intent-to-treat-analyse (met uitzondering van 2 deelnemers met bewijs van HIV-inschrijving) was de werkzaamheid van TDF 48,9% (95% CI, 9.6.72,2 P,01) Er werd een post-hoc gemodificeerde intent-to-treat-analyse uitgevoerd, waarbij er binnen 28 dagen na inschrijving 2 extra deelnemers werden verwijderd aan wie HIV-infectanten werden geïdentificeerd, waaronder alleen deelnemers aan direct waargenomen therapie, die voldeden aan vooraf vastgelegde criteria voor hoge therapietrouw (het nemen van een pil met minstens 71% van de dagen en het ontbreken van niet meer dan twee opeenvolgende doses), en die aantoonbaare niveaus van tenofovir in hun bloed hadden. Onder deze groep deelnemers was de werkzaamheid van TDF in het plasma geassocieerd met een reductie van 73,5% in het risico op HIV-inname (95% CI, 16.6-94,0; P = 003). Onder de 49 HIV-besmettingen waarvoor viraal RNA kon worden versterkt (van 50 gevallen van besmettingen en 2 infecties die later bij het inschrijven aanwezig waren), werden geen virus met mutaties geassocieerd met TDF-resistentie geïdentificeerd, onder de deelnemers met HIV-besmettingen die maximaal 24 maanden werden gevolgd, was de virusbelasting in de TDF lager dan in de placebogroep bij het bezoek toen HIV-besmetting werd vastgesteld (P =.01), maar niet daarna (P =.10). Alle 1315 deelnemers aan het randomiserende onderzoek (BTS) die HIV-negatieve waren en geen renale contra-indicatie hadden, werden dagelijks oraal TDF aangeboden voor 1 jaar in een open label extension studie 34. 61% (n=798) werd gekozen om PREP in te nemen. De deelnemers die ouder waren (≥30 jaar, p<0.0001), geïnjecteerde heroine (p=0,007) of in de gevangenis waren geweest (p(0.0007) waren eerder geneigd om PREP te beginnen dan degenen zonder deze kenmerken. Achtentwintig procent (n=220) kwam niet terug voor enig vervolgbezoek. Degenen die heroïne hadden geïnjecteerd (p=0. # Identificeerbare indicaties voor PREP Een seksuele geschiedenis wordt aanbevolen voor alle volwassen en adolescente patiënten in het kader van de lopende primaire zorg, maar de seksuele geschiedenis wordt vaak uitgesteld vanwege dringende zorgproblemen, ongemak bij de provider, of verwachte ongemak bij de patiënt. Het nemen van een seksuele voorgeschiedenis is een noodzakelijke eerste stap om vast te stellen welke patiënten in een klinische praktijk seks hebben met partners van hetzelfde geslacht, die seks hebben met partners van verschillend geslacht, en welke specifieke seksuele gedragingen hen in gevaar kunnen brengen of tegen HIV-aanwas kunnen beschermen. Om de seksuele gezondheidsbehoeften van al hun patiënten te identificeren, mogen therapeuten de beoordeling van de seksuele geschiedenis niet beperken tot uitsluitend geselecteerde patiënten (bijvoorbeeld jonge, ongehuwde of vrouwen die anticonceptie zoeken), omdat er nieuwe HIV-besmettingen en STI's voorkomen in alle leeftijdsgroepen van volwassenen en jongeren, zowel mannen als vrouwen, en beide getrouwde en niet-getrouwde personen. Hoewel de effectiviteit van het PREP voor transgender-vrouwen nog niet definitief bewezen is in de studies 19, en er nog geen studies zijn uitgevoerd onder transgender-mannen, is aangetoond dat het risico voor HIV-aanwas bij anale seksen en bij penisvaginale seksen vermindert. Daarom kan het gebruik ervan bij alle personen die het risico lopen seksueel HIV te verwerven, overwogen worden. Omdat het aanbieden van PREP momenteel is aangegeven voor MSM met een aanzienlijk risico op HIV-overname, is het belangrijk om in overweging te nemen dat, hoewel 76% van de MSM die in 2008 in 21 Amerikaanse steden werd onderzocht, melding heeft gemaakt van een bezoek aan de gezondheidszorg in het afgelopen jaar 41, andere studies hebben uitgewezen dat de zorgverleners niet om vragen vragen stellen, en dat patiënten vaak geen melding maken van homoseksuele gedragingen 42. Box A1 bevat een reeks korte vragen die bedoeld zijn om mannen te identificeren die op dit moment seks hebben met mannen en om een zeer belangrijke reeks seksuele praktijken te beoordelen die verband houden met het risico op HIV-overname. In studies naar de ontwikkeling van gescoorde risico-indexen voorspellende HIV-incidenten onder MSM 43,44 (zie Clinical Providers' supplement, paragraaf 6), werden een aantal kritische factoren geïdentificeerd. Heeft u seks gehad met mannen, vrouwen of beide? (als mannen of beide geslachten) Met hoeveel mannen heeft u seks gehad? Hoe vaak heeft u met deze HIV-positieve mannelijke partners (u was de bodem) gereageerd op een man die geen condoom droeg? Hoeveel van uw mannelijke sekspartners waren HIV-positief? (indien positief) Bij deze HIV-positieve mannelijke partners, hoe vaak heeft u een insertive anale seks gehad (u was de top) zonder dat u een condoom droeg? Heeft u methamfetaminen gebruikt (zoals kristal of snelheid)? In vak A2 is een reeks korte vragen opgenomen die bedoeld zijn om vrouwen en mannen te identificeren die op dit moment seks hebben met andere geslachtspartners (heteroseksueel actief) en om een zeer belangrijke set seksuele praktijken te beoordelen die verband houden met het risico op HIV-verwerving, zoals geïdentificeerd in de pr-tests en epidemiologische studies? Heeft u seks gehad met mannen, vrouwen of beide? (indien verschillend geslacht of beide geslachten) Met hoeveel mannen/vrouwen heeft u seks gehad? Hoe vaak heeft u geen condoom gebruikt terwijl u noch uw partner een condoom droeg? Hoeveel van uw sekspartners waren HIV-positief? (indien positief) Met deze HIV-positieve partners, hoe vaak heeft u geen vaginale of anale seks gehad zonder condoom? Bovendien, voor alle seksuele actieve patiënten, kunnen de clinici rapporten overwegen van diagnoses van bacteriële STI's (chlamydia, syfilis, gonorroe) in de afgelopen 6 maanden, als bewijs van seksuele activiteit die zou kunnen leiden tot HIV- blootstelling. Voor heteroseksuele vrouwen en mannen, seks zonder condoom (of het correcte gebruik daarvan) kan ook worden aangetoond door recente zwangerschap van een vrouwelijke patiënt of seksuele partner van een mannelijke patiënt. Het gebruik van deze stoffen kan seksuele risico's beïnvloeden 52, lever- of niergezondheid of geneesmiddelentrouw, waarvan elk van deze factoren invloed kan hebben op beslissingen over de opportuniteit van het voorschrijven van geneesmiddelen voor menselijk gebruik. Het risico van HIV-aanwas wordt zowel bepaald door de frequentie van specifieke seksuele praktijken (bijvoorbeeld onbeschermde anale geslachtsgemeenschap) als door de waarschijnlijkheid dat een sekspartner HIV-besmetting heeft. Hetzelfde gedrag wanneer gemeld wordt in gemeenschappen en demografische bevolkingsgroepen met een hoge HIV-prevalentie of bij partners waarvan bekend is dat ze HIV-besmetting hebben, zal eerder leiden tot blootstelling aan HIV en zal wijzen op een grotere behoefte aan intensieve risicoreductiemethoden (PrEP, multisession behavioral counseling) dan wanneer ze voorkomen in een gemeenschap of bevolking met een lage HIV-prevalentie (zie of /). Na de evaluatie van het risico op HIV-aanwas dienen artsen met de patiënt te overleggen welke van de verschillende effectieve preventiemethoden (b.v. PREP, gedragsinterventies) worden nagestreefd (zie CDC-hulpmiddel voor HIV-risicoreductie op #). Bij de ondersteuning van een consistent en correct condoomgebruik is het mogelijk en de patiënt wordt gemotiveerd om dit te bereiken, worden hoge niveaus van bescherming tegen HIV en meerdere SOA's 48 geboden zonder de bijwerkingen of de kosten van geneesmiddelen. Een arts kan een consistent condoomgebruik ondersteunen door korte klinische begeleiding te bieden (zie Clinical Providers' Supplement, paragraaf 11), door de patiënt te verwijzen naar gedragsgenees of gezondheidsadviseurs in de klinische omgeving, of door de patiënt door te verwijzen naar lokale gezondheidsadviseurs en ondersteunende diensten. Een recent onderzoek (HPTN 052 59) toonde aan dat antiretrovirale therapie ook in belangrijke mate bescherming biedt tegen HIV-overdracht aan een heteroseksuele partner. Onder de 1.753 HIV-discordante paren waar de geïnfecteerde partner werd behandeld, werd het overdrachtsrisico verminderd met 93%. Een ander onderzoek betrof 548 HET en 340 MSM HIV-discordante paren waar de partner voor HIV-infectie virally onderdrukt werd met antiretrovirale behandeling 60,61. In dit onderzoek werden geen HIV-transmissies naar de niet-geïnfecteerde partner waargenomen, ondanks ongeveer 58.000 gemelde episodes van condomless coupures tijdens 1.200 coupures tijdens 1.200 coupures en een substantiële bescherming van observatory- Het is mogelijk dat ze niet in behandeling zijn, dat ze geen antiretrovirale therapie krijgen, dat ze geen zeer effectieve behandelingen krijgen, dat ze niet aan hun medicijnen worden onderworpen, of dat ze om andere redenen misschien geen virusbelasting hebben die geassocieerd is met het minste risico op overdracht aan een niet-besmette sekspartner 62,63. Bovendien kunnen artsen die de HIV-negatieve patiënt verzorgen geen toegang hebben tot de medische dossiers van de HIV-positieve partner om hun recente virusbelastingstatus en de tijd te documenteren. 13. Volgens het National HIV Behavioral Surveillance System (NHBS) 64 substantiële proporties van het PWID-rapport over het delen van spuiten (34%) en het delen van injectieapparatuur (58%). Bovendien kunnen in NHBS en epidemiologische studies uitgevoerd met PWID seksuele behavieren die ook risico op HIV-overname met zich meebrengen. het bevolkingsaantal. Het gebruik van condooms is echter minder effectief (always) en studies hebben een lage mate van consistent condoomgebruik gemeld onder MSM 57,59 en andere seksueel actieve volwassenen 57. Er zijn vooral lage percentages gemeld wanneer het gebruik van condooms gedurende meerdere maanden werd gemeten in plaats van tijdens de laatste seksen of de laatste 30 dagen 58. Als de patiënt daarom het vertrouwen heeft dat een consistent condoomgebruik kan worden bereikt, moeten aanvullende HIV-preventiemethoden worden verstrekt, met inbegrip van de overweging van PREP, terwijl condoomonderzoek wordt voortgezet. Een patiënt die meldt dat 1 of meer regelmatige sekspartners een onbekende HIV-status hebben, moet HIV-tests voor deze partners worden aangeboden, hetzij in de praktijk van de therapeut, hetzij op een vertrouwelijke testplaats (zie zip code lookup at /). Hoewel de huidige aanwijzingen ontoereikend zijn voor een aanbeveling om alle patiënten te screenen op injectie of ander illegaal drugsgebruik, beveelt de US Preventive Services Task Force aan dat therapeuten alert zijn op de tekenen en symptomen van het illegale drugsgebruik bij patiënten 66. Clinici moeten bepalen of patiënten die op dit moment drugs gebruiken in (of willen) gedrags-, medicatie- of intramurale drugsbehandeling zijn. Voor personen met een voorgeschiedenis van het gebruiken van illegale drugs, maar die op dit moment niet worden geïnjecteerd, moeten therapeuten het risico op recidief beoordelen, samen met het gebruik van recidiefpreventiediensten door patiënten (bijvoorbeeld een drugs-gerelateerd gedragsondersteuningsprogramma, gebruik van geestelijke gezondheidszorg, 12-stapsprogramma). Vak A3 bevat een aantal korte vragen die kunnen helpen bij het identificeren van personen die illegale drugs gebruiken, en bij het beoordelen van een zeer belangrijke set van injectiepraktijken die verband houden met het risico op HIV-aanwas zoals geïdentificeerd in het PREP-onderzoek met PWID 5 en in epidemiologische studies 64,67 (voor een scored risico-index voorspellend voor incident HIV-besmetting onder PWID 63, zie het supplement van klinische Providers, paragraaf 7) # BOX A3: RISICOBEOORDELING VOOR PERSONEN Whole INJECT DRUGS Heeft u ooit geneesmiddelen geïnjecteerd die niet door een arts zijn voorgeschreven? (zo ja), wanneer heeft u voor het laatst ongeprecriveerde geneesmiddelen geïnjecteerd? In de afgelopen zes maanden bent u in een programma voor behandeling met methadon of andere geneesmiddelen geweest?PEP of andere HIV-preventie moet worden geïntegreerd met preventie- en klinische zorgdiensten voor de vele bedreigingen voor de gezondheid waarmee PWID kan worden geconfronteerd (b.v. infectie met hepatitis B en C, abces, septicemie, endocarditis, overdosis) 69 Daarnaast kunnen verwijzingen naar geneesmiddelenbehandeling, geestelijke gezondheidszorg en sociale voorzieningen worden aangegeven. In het iPrEx-onderzoek ontwikkelde zich een geneesmiddelresistentievirus bij 2 personen met een niet-herkende acute HIV-infectie bij inschrijving en voor wie TDF/FTC was verstrekt. Deze deelnemers hadden negatieve testresultaten voordat ze begonnen met het gebruik van PREP, testten positief bij een later studiebezoek, en PCR (polymeraseketenreactie) op opgeslagen monsters van het eerste bezoek ontdekte de aanwezigheid van virus. Bij ondervraagde gevallen rapporteerden de meeste van de 10 acuut geïnfecteerde deelnemers (8 van wie de placebogroep willekeurig was toegewezen) tekenen en symptomen die consistent waren met een virussyndroom 2. Beide acuut geïnfecteerde patiënten waaraan TDF/FC was toegewezen, hadden de M184V/I-mutatie geassocieerd met emtricitabineresistentie, maar niet de K65R-mutatie geassocieerd met tenofovirresistentie 2. Bij de deelnemers die PREP-medicijnen kregen in het US MSM-onderzoek en in de Partners PREP, TDF2, en VOICE-onderzoeken (zie tabel 6), de M184V-mutatie, ontwikkeld in verschillende personen die werden opgenomen en begonnen met een niet-herkende acute HIV-hiv-resistentiebehandeling. In het enige onderzoek met zeer lage geneesmiddelentrouw, dat de resultaten van de resistentietests heeft gepubliceerd, werd de emtricitabineresistentie-mutatie, maar niet de K65R-mutatie gevonden bij een paar personen met een incidentinfectie na de start van het onderzoek met FEM-PrEP. Prepaid is geïndiceerd voor MSM, heteroseksuele mannen en vrouwen, en PWID die melding maken van injectie of seksuele gedragingen waarbij ze een aanzienlijk risico lopen op HIV-overname. Daarom moeten artsen vermoeden van acute HIV-besmetting bij personen waarvan bekend is dat ze onlangs zijn blootgesteld (bijvoorbeeld een condoom dat gebroken is bij seks met een HIV-geïnfecteerde partner, een recidief bij het gebruik van een injectiemiddel met gedeelde injectieapparatuur). Bovendien moeten de clinici een voorgeschiedenis van niet-specifieke tekenen of symptomen van virusbesmetting inroepen tijdens de voorafgaande maand of op de dag van evaluatie (zie tabel 8) bij alle PREP-kandidaten met een negatief of onbepaalde resultaat op een HIV-antilichaam- of anti-antilichaamtest. Zonder bevestigende tests kunnen dergelijke vals-positieve resultaten leiden tot een verkeerde diagnose van HIV-besmetting. 76,77 Herhaalde antilichaamtests (optie 3) hebben de minste voorkeur omdat het de bepaling van de werkelijke HIV-status vertraagt en niet-geïnfecteerde patiënten extra blootstellingen kunnen hebben en besmet kunnen raken zonder PREP terwijl het wachten op een nieuwe test. Wanneer therapeuten alleen PREP voorschrijven op basis van de resultaten van alleen anti-anti-antilichaamtests of snelle tests, wordt aanbevolen een laboratorium-anti-anti-lichaamtest uit te stellen op het moment dat er een laboratoriumtest wordt uitgevoerd, waardoor de kans groter is dat acute infectie niet wordt herkend, zodat de patiënt tijdig met anti-retrovirale behandeling kan worden gestopt en de behandeling met prEP kan beginnen. Voor de veiligheid van de patiënten, de HIV-tests en de documentatie van de resultaten zijn vereist om te bevestigen dat patiënten geen HIV-besmetting hebben bij het gebruik van PREP-middelen. Voor de veiligheid van de patiënten, de HIV-tests en minstens om de drie maanden herhaald moeten worden (voordat de recepten opnieuw worden ingevuld of opnieuw worden afgegeven). Deze eis moet worden uitgelegd aan de patiënten tijdens de discussie over de vraag of PREP geschikt is voor hen. De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en de US Preventive Services Task Force bevelen aan MSM, PWID, patiënten met een sekspartner met HIV-besmetting, en anderen met een aanzienlijk risico op HIV-aanwas, minstens jaarlijks een HIV-test te ondergaan of voor patiënten met aanvullende risicofactoren, elke 3-6 maanden 70,71. Bij HIV-geïnfecteerde personen voorgeschreven TDF- bevattende regimes, afname van de nierfunctie (gemeten door een schatting van de creatinineklaring) zijn gedocumenteerd, en er zijn enkele gevallen van acuut nierfalen, waaronder het syndroom van Fanconi, opgetreden. Bij de PREP-tests onder anders gezonde, HIV-geïnfecteerde volwassenen, een eCrCl van ≥ 60 ml/min was een keuzecriterium voor de aanpassing voor een laag effectief lichaamsgewicht 83 Als het feitelijke gewicht van het lichaam kleiner is dan het IBW (ideaal lichaamsgewicht) gebruikt u het feitelijke lichaamsgewicht voor de berekening van de eCrCl. HBV-besmetting is geen contra-indicatie voor het gebruik van PREP. Zowel TDF als FTC zijn actief tegen HBV 87. HBV-mono-geïnfecteerde patiënten die TDF of FTC gebruiken, zowel als PREP als als voor de behandeling van HBV-besmetting, die dan stoppen met deze geneesmiddelen, moeten hun leverfunctie nauwlettend laten controleren op reactivering van HBV-replicatie die kan leiden tot leverschade 6. Serologisch onderzoek op HCV is aanbevolen voor personen die ooit geneesmiddelen hebben geïnjecteerd 88. MSM met een substantieel risico op HIV-besmetting wordt gestart op PREP is aangetoond dat ze een hoge prevalentie van HCV-infectie hebben 89,9091. Daarom moet MSM-starting prEP worden getest op HCV- infectie als onderdeel van laboratoriumonderzoek bij aanvang. HCV-tests voor alle seksueel actieve personen die met PREP beginnen, is een aanbevolen overweging van de Amerikaanse Association for Study of Liver Diseases (AASLD) en de Unicate Disease Society of America (IDSA) 92. beveelt jaarlijks een herziening van de HCV-tests voor PWID aan, en artsen kunnen jaarlijkse hertests overwegen voor andere personen met een permanent risico op blootstelling aan HCV 92. Alleen gebruikt als het feitelijke gewicht 30% hoger is dan de IBW. Anders wordt de IBW gebruikt. # HEPATITIS SEROGY Sexueel actieve volwassenen (met name MSM) en personen die illegale drugs gebruiken, lopen het risico een infectie met het HBV-virus (HCV) te krijgen 86. Vaccinatie tegen HBV wordt aanbevolen voor alle jongeren en volwassenen die een aanzienlijk risico lopen op HIV-besmetting, met name voor MSM. Daarom moet de status van HBV-besmetting worden gedocumenteerd door middel van screening serologie voordat TDF/FC voorgeschreven wordt als PREP (zie tabel 9). De patiënten die gevoelig zijn voor een HBV-infectie moeten worden vaccineerd. Bij patiënten met actieve HCV- infectie (HCV RNA+ met of zonder anti-HCV-seropositiviteit) moet een mogelijke behandeling worden onderzocht omdat TDF/FC geen HCV- infectie behandelt.Wanneer de therapeut die PREP-behandeling verleent niet in staat is om HCV-behandeling te bieden, moet de patiënt worden gekoppeld aan een ervaren HCV-verzorger, de zogenaamde testing for SEXUALly Transmitted INFECTions Tests to screen for syfilis, worden aanbevolen voor alle volwassenen voorgeschreven PREP's, zowel bij screening als bij halfjaarlijkse bezoeken. Zie de SPD-richtlijnen van 2015 voor aanbevolen tests 93. Tests to screen for gonorroe are recommend for all seksueel actieve volwassenen voorgeschreven prEP's, zowel bij screening als bij halfjaarlijkse bezoeken. Omdat chlamydia zeer gebruikelijk is, vooral bij jonge vrouwen 94, en niet sterk correleert met het risico op HIV-overname 61, wordt regelmatige screening op chlamydia niet aanbevolen voor alle seksueel actieve vrouwen als onderdeel van de PREP-zorg. Voor gonorroe- en chlamydiatests in MSM wordt de voorkeur gegeven aan de STD-richtlijnen voor 2015 voor aanbevelingen over chlamydiatestfrequentie voor vrouwen ongeacht het gebruik van PREP 93. Voor gonorroe- en chlamydiatests in MSM, NAT-tests vanwege hun gevoeligheid. FYROM-, rectal- en urine-monsters moeten worden verzameld om de identificatie van besmettingen, die zich kunnen voordoen op elk van deze plaatsen van blootstelling tijdens seks, te optimaliseren. Voor vrouwen die melding maken van anale seks, zijn de voorkeur gegeven aan vaginale monsters voor NAT-tests. Ze kunnen ook zelfverzameld worden. Voor vrouwen die melding maken van gevallen van anale seks, moeten de rectale monsters voor gonorroe en chlamydiatests worden verzameld naast de vaginale monsters. Er is geschat dat 29% van de HIV-besmettingen bij vrouwen verband houden met seks met MSM (d.w.z. biseksuele mannen) 101,102 en dat meer dan 1/3 van de vrouwen verslag heeft gedaan van anale seks 103. In het HPTN-064 onderzoek dat vrouwen rekruteerde met een hoog risico op HIV-overname, rapporteerde 38% in de 6 maanden voorafgaand aan inschrijving 104 condomless anal sex. Het uiteindelijke doel van het PREP is het verminderen van de verwerving van HIV-besmetting met de daaruit voortvloeiende morbiditeit, sterfte en kosten voor individuen en de samenleving. Daarom moeten therapeuten die de verstrekking van PREP initiëren - Prescribe medicaments regimes die veilig en doeltreffend zijn gebleken voor niet-geïnfecteerde personen die voldoen aan aanbevolen criteria om hun risico op HIV-aanwas te verminderen - patiënten opvoeden over de geneesmiddelen en het behandelingsregime om hun veilige gebruik te maximaliseren - ondersteuning bieden voor geneesmiddelen-adherentie om patiënten te helpen bij het bereiken en behouden van beschermende niveaus van geneesmiddelen in hun lichaam - HIV-risicoreductie- en preventiediensten bieden om patiënten te helpen bij het minimaliseren van hun blootstelling aan HIV - effectieve anticonceptie bieden aan vrouwen die PREP gebruiken en die niet zwanger willen worden - Monitor patiënten op te sporen van HIV-besmetting, geneesmiddelentoxiciteit, en niveaus van risico's in verband met strategieën ter ondersteuning van de gezondheid van patiënten op lange termijn. De geneesmiddelen die veilig en doeltreffend bleken te zijn, en die momenteel door de FDA voor PREP zijn goedgekeurd bij gezonde volwassenen die risico lopen HIV-besmetting te krijgen, zijn de vaste dosis combinatie van TDF en FTC in één enkele dagelijkse dosis (zie tabel 10). Daarom is TDF/FTC de aanbevolen medicatie die voorgeschreven moet worden voor PREP voor MSM, heteroseksuele actieve mannen en vrouwen en PWID die voldoen aan de aanbevolen criteria. Omdat alleen TDF werkzaam is gebleken in studies met PWID en heteroseksueel actieve mannen en vrouwen, kan het worden beschouwd als een alternatief behandelingsschema voor deze specifieke bevolkingsgroepen. Als PREP voor MSM, wordt TDF alleen niet aanbevolen omdat er geen studies zijn uitgevoerd, zodat de werkzaamheid van TDF alleen voor MSM onbekend is. Naast de veiligheidsgegevens die zijn verkregen in klinische studies met PREP, zijn er gegevens over geneesmiddelinteracties en toxiciteiten op langere termijn verkregen door individueel onderzoek naar de bestanddelen van geneesmiddelen voor de behandeling van HIV-geïnfecteerde personen. Andere geneesmiddelen en andere doseringsschema's zijn nog niet veilig of doeltreffend gebleken bij het voorkomen van HIV-overname onder anders gezonde volwassenen en worden niet goedgekeurd door de FDA voor PREP. Gebruik geen andere antiretrovirale geneesmiddelen (bijvoorbeeld 3TC, TAF) in plaats van of in aanvulling op TDF/FTC of TDF. Gebruik geen andere middelen dan dagelijkse dosering (bijvoorbeeld intermitterende, episodische of andere discontinue dosering) Geef geen PREP als versnelde partnertherapie (d.w.z. niet voorgeschreven voor een niet-geïnfecteerde persoon die niet in uw zorg is). Deze gegevens wijzen erop dat de maximale intracellulaire concentraties van TFV-DP in het bloed bereikt worden na ongeveer 20 dagen dagelijkse orale dosering, in rectaal weefsel na ongeveer 7 dagen, en in cervicovaginale weefsels na ongeveer 20 dagen. Er zijn nog geen gegevens beschikbaar over intracellulaire concentraties van geneesmiddelen in weefsels die gevoelig zijn voor HIV-besmetting om te informeren over de bescherming van mannelijke insertieve sekspartners. Alle patiënten die behandeld worden met PREP dienen geïnformeerd te worden over de bijwerkingen van HIV-patiënten in klinische studies (zie tabel 5). In deze onderzoeken werden bijwerkingen zelden gemeld en gewoonlijk opgelost binnen de eerste maand na het innemen van het PREP ("start-upsyndroom"). De patiënten dienen te worden geïnformeerd over het gebruik van anti-the-counter-medicijnen tegen hoofdpijn, misselijk en flatulentie als ze zich voordoen. De patiënten moeten ook worden geadviseerd over tekenen of symptomen die wijzen op een dringende evaluatie (b.v. symptomen die wijzen op mogelijke acute nier- of acute HIV-infectie). Tenminste elke 3 maanden tot - Als er andere bedreigingen voor de veiligheid van de nieren aanwezig zijn (bijvoorbeeld hypertensie, diabetes), kan het nodig zijn de nierfunctie regelmatiger te controleren of aanvullende tests op te nemen (bijvoorbeeld een urineonderzoek voor proteïnurie) - Een stijging van het serumcreatinine is geen reden om de behandeling tegen te houden als eCrcl > 60 ml/min blijft. - Als eCrcl gestaag afneemt (maar nog steeds > 60 ml/min), kan overleg met een nefroloog of andere evaluatie van mogelijke bedreigingen voor de gezondheid van de nier worden aangetoond. - STI-screening uitvoeren voor seksueel actieve jongeren en volwassenen (d.w.z. syfilis en gonorrhea voor zowel mannen als vrouwen, chlamydia voor MSM) zelfs indien deze behandeling tenminste elke 12 maanden wordt uitgevoerd om de noodzaak te evalueren om de PREP als bestanddeel van HIV-preventie voort te zetten. Het is echter onduidelijk of deze daling van 3% tot 4% zou worden waargenomen bij HIV-geïnfecteerde personen die minder antiretrovirale geneesmiddelen gebruikten voor prep. De iPrEx-studie (TDF/FAT) en de CDC-Prep-veiligheidsstudie bij MSM (TDF) hebben in de studies een seriele dubbel-emission x-ray absorptiometry (DEXA) scan uitgevoerd op een subset van MSM en hebben vastgesteld dat een kleine (7%) daling van BMD, die zich in de eerste maanden van de PREP heeft voorgedaan, ofwel gestabiliseerd was, ofwel terugkeerde naar normale 23,116. Daarom worden DEXA-scans of andere beoordelingen van de gezondheid van het bot niet aanbevolen voordat er een prEP wordt gestart of voor het controleren van personen tijdens het gebruik van prEP. Echter, elke persoon die in aanmerking wordt genomen voor PREP die een voorgeschiedenis heeft van pathologische of kwetsbare botbreuken of die significante risicofactoren voor osteoporose heeft, dient te worden geraadpleegd en behandeld. Net als het beperkte gebruik van therapeutische geneesmiddelenbewaking (TDM) bij de behandeling van HIV-besmetting 80, zijn er verschillende factoren die het routinematige gebruik van TDM tijdens de behandeling van PREP beperken. Deze factoren zijn onder meer: 1) een gebrek aan gevestigde concentraties in het bloed die gepaard gaan met een robuuste werkzaamheid van TDF of FTC voor de preventie van HIV-overname bij volwassenen na blootstelling tijdens penis-rectaal- of penisvaginale gemeenschap 118 en 2) de beperkte, maar groeiende beschikbaarheid van klinische laboratoria die de concentraties van antiretrovirale geneesmiddelen onder strikte kwaliteitsbewakings- en kwaliteitsnormen uitvoeren. Alle personen met HIV-positieve testresultaten, zowel bij screening als bij het gebruik van alleen TDF/FC of TDF als PREP, dienen de volgende diensten te krijgen: 80 Verlening of verwijzing naar een ervaren provider voor de continue medische behandeling van HIV-besmetting Raadgeving over hun HIV-status en maatregelen die zij moeten nemen om HIV-overdracht naar anderen te voorkomen en om hun eigen medische bijstand of verwijzing naar de plaatselijke gezondheidsdienst voor de identificatie van sekspartners die onlangs mogelijk aan HIV zijn blootgesteld, te verbeteren, zodat ze kunnen worden getest op HIV-besmetting, die wordt overwogen voor niet-professionele preventie na blootstelling (nPEP) 119, en advies te geven over hun risicobeperkende praktijken. Bovendien dient een vertrouwelijk rapport over nieuwe HIV-besmetting te worden verstrekt aan de plaatselijke gezondheidsdienst. De behandeling met PREP kan worden stopgezet om verschillende redenen, waaronder persoonlijke keuze, veranderde levenssituaties die leiden tot een verminderd risico op HIV-overname, onaanvaardbare toxiciteiten, chronische non-adherentie van het voorgeschreven doseringsregime, ondanks pogingen om de dagelijkse inname van pillen te verbeteren, of het verkrijgen van HIV-besmetting. Hoe het gebruik van PREP veilig te stoppen en opnieuw te hervatten moet worden besproken met patiënten zowel bij het starten van het PREP als bij het stopzetten van het PREP. De bescherming tegen HIV-besmetting zal meer dan 7 tot 10 dagen na het dagelijks gebruik van PREP afnemen. Omdat sommige patiënten kort na het stoppen met het gebruik van PREP 29 HIV-gebruik hebben gekregen, moeten er alternatieve methoden worden besproken om het risico voor HIV-overname te verminderen, waaronder aanwijzingen voor PEP en hoe ze indien nodig snel toegang kunnen krijgen. Een ieder die de behandeling met PREP-middelen wil hervatten nadat hij is gestopt, moet dezelfde voorafgaande evaluatie ondergaan als een persoon die onlangs een PREP-behandeling heeft ondergaan, waaronder een HIV-test om vast te stellen dat hij nog steeds geen HIV-besmetting heeft. Daarnaast moet een openhartige discussie over de gewijzigde omstandigheden worden gevoerd, aangezien de geneesmiddelen worden stopgezet die wijzen op de noodzaak om de behandeling te hervatten, en op de verplichting om deze te nemen. Vrouwen zonder HIV- infectie die sekspartners hebben met een gedocumenteerde HIV- infectie lopen het risico HIV-aanwas te krijgen bij pogingen om zwanger te worden (d.w.z. seks zonder condoom). Zwangerschap wordt geassocieerd met een verhoogd risico op HIV-aanwas 123. Risico is groot voor vrouwen bij wie partners geen antiretrovirale behandelingsmiddelen gebruiken of vrouwen bij wie partners worden behandeld, maar niet virally onderdrukt. Vrouwen bij wie partners een aanhoudende virusbelasting onderdrukking hebben aangetoond, lopen in feite geen risico op seksuele verwerving van HIV-besmetting (zie bladzijde 32). De mate waarin het gebruik van PREP het risico op HIV-aanwas verder vermindert wanneer de mannelijke partner een gedocumenteerde recente niet-waarneembare virusbelasting heeft, is niet bekend. Wanneer de HIV-status van de mannelijke partner onbekend is, moet de arts HIV-tests voor de partner aanbieden. Wanneer de mannelijke partner een HIV-infectie heeft, maar zijn recente virusbelastingstatus niet bekend is, gemeld is, of niet als niet-waarneembaar kan worden gedocumenteerd, kan het gebruik van PREP tijdens de preconceptieperiode en de zwangerschap door de niet-geïnfecteerde vrouw een aanvullend hulpmiddel bieden om het risico op seksuele HIV-overname te verminderen. Zowel de FDA-etiketteringsinformatie 6 als de richtlijnen voor perinatale antiretrovirale behandeling 124 staan het gebruik bij zwangerschap toe van off-label. De gegevens die rechtstreeks verband houden met de veiligheid van het PREP-gebruik voor een zich ontwikkelende foetus zijn echter beperkt. De aanbieders moeten de beschikbare informatie over potentiële risico's en voordelen van het beginnende PREP tijdens de zwangerschap bespreken, zodat een weloverwogen beslissing kan worden genomen. In de PREP-onderzoeken met heteroseksuele vrouwen werd de behandeling met geneesmiddelen onmiddellijk stopgezet voor zwangere vrouwen, zodat de veiligheid voor blootgestelde foetussen niet adequaat kon worden beoordeeld. In één enkel klein onderzoek naar het gebruik van periconceptie van TDF bij 46 niet-geïnfecteerde vrouwen in HIV-discordante paren werd geen enkel negatief effect op de zwangerschap en geen HIV-besmetting vastgesteld 125. Bovendien worden TDF en FTC op grote schaal gebruikt voor de behandeling van HIV-besmetting en voortgezet tijdens zwangerschapsen die 126-1228 voorkomen. De providers zouden HIV-disharmoniserende paren moeten opleiden die zwanger willen worden over de mogelijke risico's en voordelen van alle beschikbare alternatieven voor een veiligere conceptie 130,131 en indien aangegeven verwijzingen moeten maken voor kunstmatige voortplantingstherapieën. Of er nu wel of geen PREP wordt gekozen, de HIV-geïnfecteerde partner moet een effectieve antiretrovirale therapie voorgeschreven krijgen voordat conceptiepogingen worden ondernomen 124,132: als de geïnfecteerde partner een mannelijke partner is, om het risico op overdracht-gerelateerde virusbelasting in het zaad te verminderen; en beide geslachten, ten behoeve van hun eigen gezondheid 133. Bovendien worden zorgverleners sterk aangemoedigd om toekomstige en anonieme informatie te verstrekken over zwangerschappen waarin PREP wordt gebruikt in het antiretrovirale zwangerschapsregister op /. De veiligheid van PREP met TDF/FC of TDF alleen voor kinderen die tijdens lactatie zijn blootgesteld, is echter niet afdoende onderzocht. Uit gegevens van studies van kinderen geboren met HIV-geïnfecteerde moeders en blootgesteld aan TDF of FTC via borstmelk, blijkt dat de blootstelling aan geneesmiddelen beperkt is. 134,135 Daarnaast heeft de Wereldgezondheidsorganisatie aanbevolen om TDF/FC of 3TC/efavirenz te gebruiken voor alle zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven voor de preventie van perinatale en postnatale overdracht van HIV 136. Daarom moeten de providers de huidige aanwijzingen bespreken over de mogelijke voordelen en risico's van het starten van het PREP tijdens de lactatie, zodat een weloverwogen beslissing kan worden genomen 11. (zie Clinical Providers' supplement, deel 5 op het nummer PATENTS with Chronic active HEPATITIS B VIRUS INFACTION) TDF en FTC zijn elk actief tegen zowel HIV- infectie als HBV- infectie en kunnen zo de ontwikkeling van een significante leverziekte verhinderen door de replicatie van HBV te onderdrukken. Momenteel is alleen TDF goedgekeurd voor dit gebruik. Bij personen met een aanzienlijk risico op zowel HIV-aanwas als actieve HBV-infectie, kunnen dagelijkse doses TDF/FST's met name worden aangegeven. Alle personen die gescreend zijn op PREP die positief testen op het hepatitis B-oppervlakte-antigen (HBsAg) moeten worden geëvalueerd door een therapeut die ervaring heeft met de behandeling van HBV-besmetting. TDF vormt een zeer hoge barrière voor de ontwikkeling van HIV-resistentie, maar het is belangrijk de noodzaak te versterken van een consequente handhaving van de dagelijkse doses van TDF/FTC om reactivering van 11 te voorkomen. TDF is geassocieerd met een bescheiden verminderde nierfunctie wanneer het wordt gebruikt als onderdeel van een antiretroviraal behandelingsregime bij personen met een HIV-infectie (die zelf een effect kan hebben op de nierfunctie). Omdat er andere HIV-preventiemogelijkheden beschikbaar zijn, moet de enige PREP-behandeling die tot nu toe effectief is gebleken (TDF/FC) en goedgekeurd door FDA voor PREP niet worden gebruikt voor personen met chronische nierinsufficiëntie. 6 AOLESCENT MINORS Als onderdeel van de primaire gezondheidszorg, dient HIV-screening te worden besproken met alle jongeren die seksueel actief zijn of een voorgeschiedenis hebben van het gebruik van injectiemiddelen. Klinieken die overwegen PREP te verstrekken aan een persoon onder de leeftijd van juridische volwassenheid (een minderjarige) moeten zich bewust zijn van lokale wetten, verordeningen en beleidsmaatregelen die 1139 kunnen toepassen. Als PREP niet meer nodig is om een HIV-infectie te voorkomen, moet een aparte bepaling worden gemaakt over de voortzetting van de behandeling met TDF/FTC als middel om een HBV-infectie te behandelen. Bij HIV-geïnfecteerde personen die zijn gestopt met het gebruik van TDF en andere geneesmiddelen voor de behandeling van HBV-besmetting, zijn acute flares gezien bij HIV-on-geïnfecteerde personen die zijn gestopt met het gebruik van TDF- bevattende PREP-regimes. Niettemin, wanneer dergelijke patiënten stoppen met het gebruik van PREP, moeten zij de zorg blijven krijgen van een therapeut die ervaring heeft met de behandeling van HBV-besmetting, zodat zij onmiddellijk kunnen worden opgespoord en adequaat kunnen worden behandeld. Hoewel de FDA-etikettering informatie bevat over de PREP-aanwijzingen voor "volwassenen", wordt een leeftijd waarboven een adolescent wordt beschouwd als een volwassene niet verstrekt. 6 Geen van de afgeronde PREP-tests omvatten personen onder de 18 jaar. Daarom moeten de artsen zorgvuldig overwegen of er gegevens over de veiligheid en de effectiviteit van het PREP zijn genomen door personen jonger dan 18 jaar, de mogelijkheid van bot- of andere toxiciteiten bij jongeren die nog steeds groeien, en de veiligheidsgegevens die beschikbaar zijn wanneer TDF/FC wordt gebruikt in behandelingsprogramma's voor HIV-geïnfecteerde jongeren 140,141. Deze factoren moeten worden afgewogen tegen het potentiële voordeel van het verstrekken van PREP aan een individuele adolescente met een aanzienlijk risico op HIV-overname. Als de blootstelling geïsoleerd is (bijvoorbeeld seksueel misbruik, vaak condoomfalen), dient nPEP voorgeschreven te worden, maar PREP of andere antiretrovirale geneesmiddelen zijn niet geïndiceerd na afloop van de 28-daagse PEP-behandeling. Omdat HIV-besmetting kort na het voltooien van een nPEP-cursus is gemeld, kan het dagelijkse PREP beter beschermend zijn dan herhaalde intermitterende episodes van nPEP. Mensen die zich schuldig maken aan gedragingen die leiden tot frequente, herhaalde blootstelling die sequentiële of bijna-continue nPEP-behandelingen vereisen, moeten aan het einde van hun 28 dagen durende nPEP-behandelingscursus PREP worden aangeboden. Omdat er geen definitief bewijs is dat antiretrovirale antiretrovirale vertragingen bij het gebruik van seroconversie, en nPEP zeer effectief is wanneer het wordt ingenomen zoals voorgeschreven, is er geen verschil nodig tussen het beëindigen van NPEP en het begin van het PREP. Bij het documenteren van HIV-negatieve status, bij voorkeur door middel van een op laboratorium gebaseerde Ag/Ab-test, dagelijks gebruik van de vaste dosiscombinatie van TDF (300 mg) en FZ (200 mg) onmiddellijk te beginnen voor patiënten voor wie PREP is aangewezen. Zie supplement 9 voor een aanbevolen overgangsbehandelingsstrategie. Voor patiënten die hun PREP-behandelingen sporadisch rapporteren, en voor hen die deze behandeling niet binnen de week voor de recente blootstelling hebben ondergaan, kan het optreden van een behandeling met nPEP van 28 dagen worden aangetoond. In dat geval moeten alle NPEP-basis- en vervolglaboratoriumevaluaties worden uitgevoerd. Nadat het 28 dagen durende NPEP-behandelingsschema is voltooid, indien bevestigd is dat het vaccin niet besmet is, moeten de eerder ervaren belemmeringen voor de behandeling met prep-therapie worden geëvalueerd en kan het dagelijkse PREP-regime opnieuw worden ingesteld. Uit een onderzoek naar de farmacokinetiek van direct waargenomen TDF-doses in MSM in het STRAND-onderzoek is gebleken dat de intracellulaire niveaus van de actieve vorm van TDF (tenofovirdifosfaat) bij toepassing op het statistische model voor de detectie van geneesmiddelen met iPrEx-deelnemers overeenkomen met een HIV-risicoreductie-efficiency van 99% voor 7 doses per week, 96% voor 4 doses per week en 76% voor 2 doses per week143. Deze constatering voegt aan het bewijs toe dat ondanks sommige "vergiffenis" voor incidenteel gemiste doses voor MSM, een hoge graad van preventie-doeltreffendheid vereist een hoge mate van handhaving van dagelijkse geneesmiddelen. Echter, een laboratoriumonderzoek waarin de vaginale en colorectale weefselconcentraties van actieve metabolieten van TDF en FC werden vergeleken, bleek dat de geneesmiddelconcentraties die gepaard gaan met significante bescherming tegen HIV-besmetting 6-7 doses per week nodig hebben (~85% adjustement) voor lagere weefsels van de vaginale tractus, maar slechts 2 doses per week (28% adjuction) voor colorectale tissure14. In week 4 had 63% een aantoonbaar niveau van tenofovir, maar in week 24 had slechts 20% een aantoonbaar niveau van tenofovir. Twee open-label veiligheidsonderzoeken met 243 jonge MSM (mediane leeftijd 19, 46% Afrikaanse Amerikaan, 32% Latijns-Amerikaan) vonden eveneens een lagere mate van betrokkenheid bij jonge volwassen mannen dan werd gemeld bij oudere volwassen mannen die PREP gebruikten, en een lagere naleving met kwartaalbezoeken dan bij maandelijkse bezoeken 148. Bovendien heeft een studie met MSM en commerciële sekswerkers in Kenia de naleving geëvalueerd van dagelijkse, vaste intervals (maanddagen en vrijdagen) en coïtale interviews (enkelvoudige postcoïtale) doseringsschema's van TDF/FME door middel van het gebruik van pillenflessen met dopjes die werden gecontroleerd door een elektronisch geneesmiddelenbewakingssysteem (MEMS) en maandelijkse interviews over seksueel gedrag 149. Van de 67 mannen en 5 vrouwen in deze studie, heeft 83% zich aan dagelijkse dosering gehouden, 55% aan vaste-interval dosering en 26% aan postcoïtale doseringsprogramma's. Deze bevindingen wijzen erop dat de dagelijkse dosering beter is dan de dagelijkse dosering, zoals momenteel aanbevolen, dan met niet-dagelijkse schema's (die nog niet bewezen zijn effectief als PREP). Hoewel veel gepubliceerde artikelen betrekking hebben op anti-retrovirale geneesmiddelentrouwen onder personen die behandeld worden voor HIV-besmetting, kunnen deze bevindingen slechts gedeeltelijk van toepassing zijn op de PREP-gebruikers. HIV-behandelingsprogramma's omvatten meer dan 2 geneesmiddelen (vaak meer dan 1 pil per dag), wat leidt tot een verhoogde pillast, en de mogelijkheid van bijwerkingen en toxiciteit bij 3 of meer geneesmiddelen kan voorkomen die niet alleen bij TDF/FTC voorkomen. De motivatie van personen die behandeld worden voor HIV-besmetting en personen die proberen HIV-besmetting te voorkomen kan verschillen. Omdat PREP gebruikt zal worden bij anders gezonde volwassenen, kunnen studies naar het gebruik van geneesmiddelen bij asymptomatische volwassenen ter voorkoming van mogelijke ernstige toekomstige gezondheidsresultaten ook informatief zijn voor het verbeteren van de naleving van de PREP-medicijnen. Men is van mening dat de voordelen zwaarder wegen dan de risico's, wetende hoe zij met de bijwerkingen om moeten gaan, en een lage kostenpost 152,153. Bij een recente evaluatie van de follow-up van antiretrovirale behandelingen in de afgelopen 15 jaar en bij de follow-upgegevens van de afgeronde PREP-onderzoeken worden verschillende benaderingen voorgesteld om de therapietrouw effectief te ondersteunen 150. Deze methodes omvatten onder meer het opleiden van patiënten over hun geneesmiddelen; het helpen anticiperen op en behandelen van bijwerkingen; het helpen vaststellen van doseringsroutines die hun werk en sociale schema's doorkruisen; het verstrekken van herinneringssystemen en instrumenten; het aanpakken van financiële, drugsmisbruik, of geestelijke gezondheidsbehoeften die de therapie kunnen bemoeilijken; en het vergemakkelijken van sociale ondersteuning. Bij het opzetten van een PREP-behandelingsprogramma moeten artsen de patiënten opvoeden, zodat zij duidelijk weten hoe ze hun medicijnen moeten gebruiken (d.w.z. wanneer ze ze een dosis moeten nemen, hoeveel pillen ze bij elke dosis moeten innemen) en wat ze moeten doen als ze problemen ondervinden (d.w.z. wat een gemiste dosis is). De bijwerkingen kunnen leiden tot niet-adhesie, zodat artsen een plan nodig hebben om ze aan te pakken. Clinici moeten de patiënten vertellen over de meest voorkomende bijwerkingen en moeten samenwerken met patiënten om een specifiek plan te ontwikkelen voor de behandeling ervan, met inbegrip van het gebruik van specifieke over-the-counter-medicijnen die symptomen kunnen verzachten.Het belang van het gebruik van condooms tijdens seks, vooral voor patiënten die besluiten hun medicijnen niet meer te gebruiken, moet worden versterkt. Dagelijkse dosis op maat van de dagelijkse routine van de patiënt Identificeer herinneringen en hulpmiddelen om de vergeten doses te minimaliseren Identificeer en adresseer de belemmeringen voor de naleving Monitoren van de inname van geneesmiddelen op een niet-oordeelmatige manier Normaliseren van incidentele gemiste doses, terwijl de patiënt het belang begrijpt van dagelijkse dosering voor optimale bescherming Versterken van succes Identificeer factoren die zich bemoeien met de handhaving en plannen met patiënten om ze te behandelen Beoordeel bijwerkingen en plan hoe ze te beheren Met behulp van een breed scala van gezondheidswerkers (bijvoorbeeld artsen, verpleegkundigen, case-managers, artsenassistenten, klinieks- en gemeenschapsapotheken) die samen werken aan een gezondheidsteam om de instructies te beïnvloeden en te versterken 154 verbetert de handhaving van geneesmiddelen significant en kunnen de tijdbeperkingen van individuele providers verminderen 155,156. Deze breed-teambenadering kan ook een groter aantal providers bieden om patiënten te adviseren over zelfmanagement van gedragsrisico's. De introductie en het behoud van veiliger gedrag (seksueel gedrag, injectie en ander misbruik van stoffen) zijn van cruciaal belang voor de levenslange preventie van HIV-besmetting en zijn belangrijk voor het klinische beheer van personen voorgeschreven PREP. De op video gebaseerde interventies zoals Safe in the City, die gebruik maken van wachtkamertijd in plaats van therapeutentijd 150,157, hebben de STI-incidentie in een algemene populatie van klinieken verminderd, maar ze hanteren een algemene benadering, zodat ze niet toelaten dat ze afgestemd zijn op de seksuele risicoreductiebehoeften van individuele patiënten (bijvoorbeeld naarmate partners veranderen, wordt de PREP gestart of stopgezet). Interactieve, klantgerichte counseling (waarin inhoud is afgestemd op seksuele risico's van een patiënt en de situaties waarin risico's zich voordoen), in combinatie met doelgerichte strategieën is effectief in HIV-preventie 142,. Een voorbeeld van deze methode is projectrespect: hoewel dit counseling protocol alleen de HIV-incidentie niet significant heeft verminderd, 20 minuten durende klinische counseling sessies om patiëntspecifieke, aanvullende risicoreductieplannen te ontwikkelen en te evalueren leidde tot een verminderde incidentie van SOA's in een heteroseksuele populatie, 161. Het project Aware omvatte MSM en heteroseksuelen die STD-klinieken bezochten en een enkele kortdurende counseling sessie (gebruik makend van het Respect-2 protocol) tijdens het uitvoeren van snelle HIV-tests. Er was echter geen vermindering van de incidentie van STI's toe te schrijven aan counseling 162. In het kader van PREP-bezorging kunnen korte, herhaalde counseling sessies profiteren van meerdere bezoeken voor follow-up zorg 163 terwijl aandacht wordt besteed aan de beperkte tijd die beschikbaar is voor individuele bezoeken 157 en aan meervoudige preventie 155,15,15. Het verminderen of elimineren van injectierisicopraktijken kan worden bereikt door toegang te bieden tot geneesmiddelenbehandelings- en terugvalpreventiediensten (bijvoorbeeld methadon, buprenorfine voor opiaten) voor personen die bereid zijn om deel te nemen 164. Voor personen die niet in staat zijn (bijvoorbeeld op een wachtlijst of een ziekteverzekering) of niet gemotiveerd zijn om een drugsbehandeling te volgen, toegang te bieden tot ongebruikte injectieapparatuur via de hulpprogramma's van de spuit (voor zover beschikbaar), kunnen recepten voor de behandeling van spuiten of aankoop van farmaceutische producten zonder recept (waar legaal) de HIV- blootstelling verminderen. Bovendien kan het verstrekken of verwijzen naar een cognitieve of gedragstherapie en een indicatieve geestelijke gezondheid of sociale dienstverlening helpen bij het verminderen van riskante injectiepraktijken. De meeste openbare en particuliere verzekeraars hebben het beleid van de PREP, maar co-pay, co-assistenten, en het beleid van voorafgaande vergunningen verschillen. Hoewel sommige commerciële verzekerings- en werknemersprogramma's een beleid hebben vastgesteld voor de dekking van PREP, hebben anderen nog geen beleid voor de dekking van PREP opgesteld. Ook openbare verzekeringsbronnen verschillen in het beleid van de overheid en particuliere verzekeraars over het beleid van de PREP, maar over co-assistenten, co-assistenten, co-assistenten en facilitatoren voor het gebruik van consistente condooms Elict-barrières voor en facilitatoren voor het verminderen van misbruik van stoffen. Steun bij risicoreductie-inspanningen Assist patienten om 1 of 2 haalbare, aanvaardbare, stapsgewijze stappen in de richting van risicoreductie vast te stellen. Voor patiënten die geen ziektekostenverzekering hebben, waarvan de verzekering geen PREP-medicijnen dekt, en voor wie de persoonlijke middelen niet toereikend zijn om de pocket uit te betalen, heeft Gilead Sciences een PREP-medicijnenhulpprogramma opgezet. Naast het verstrekken van Truvada aan aanbieders van in aanmerking komende patiënten en de toegang tot gratis HIV-tests, biedt het programma ook co-pay-steun voor geneesmiddelen en gratis condooms aan patiënten op aanvraag 165. De providers kunnen ook aanvragen krijgen voor hun patiënten op /. Bovendien hebben een paar staten en steden PREP-specifieke programma's voor financiële bijstand (controle met uw plaatselijke gezondheidsdienst). Dit document is in overeenstemming met een aantal andere richtlijnen van verschillende organisaties op het gebied van seksuele gezondheid, HIV-preventie en het gebruik van anti-retrovirale geneesmiddelen. Clinici dienen deze andere documenten te raadplegen voor gedetailleerde aanwijzingen op hun respectieve zorggebieden. Met hetzelfde classificatiesysteem als de richtlijnen voor anti-retrovirale DHHS 80 worden deze belangrijke aanbevelingen beoordeeld met een brief om de kracht van de aanbeveling aan te geven en met een cijfer om de kwaliteit aan te geven van het gecombineerde bewijsmateriaal dat elke aanbeveling ondersteunt.
14,252
10,872
089cebd7fe66d9d103ef7170e9d9e4b5b60da263
cdc
In de Wet op de veiligheid en de gezondheid op het werk van 1970 wordt de nadruk gelegd op de noodzaak van normen voor de bescherming van de gezondheid en de veiligheid van werknemers die blootgesteld zijn aan een steeds groter aantal potentiële risico's op hun werkplek.Het National Institute for Occupational Safety and Health heeft een formeel onderzoeksysteem voorgesteld, met prioriteiten die zijn vastgesteld op basis van bepaalde indexen, om relevante gegevens te verschaffen waaruit geldige criteria voor effectieve normen kunnen worden afgeleid. De aanbevolen normen voor beroepsmatige blootstelling, die het resultaat zijn van deze werkzaamheden, zijn gebaseerd op de gezondheidseffecten van blootstelling.De secretaris van Labour zal deze aanbevelingen meewegen met andere overwegingen, zoals haalbaarheid en uitvoeringsmiddelen voor de ontwikkeling van normatieve normen. B. O'Connor, M. D., Niosh consultant in de beroepsgezondheidszorg. De Niosh-aanbevelingen voor normen zijn niet noodzakelijkerwijs een consensus van alle adviseurs en beroepsverenigingen die dit document over de criteria voor fenol hebben herzien. Geen van de punten 2 - Medisch medisch toezicht mag op de hieronder aangegeven wijze beschikbaar worden gesteld aan alle werknemers die beroepsmatig aan fenol zijn blootgesteld, met uitzondering van het feit dat de eerste hulpdiensten moeten worden verstrekt aan werknemers die door morsen, spatten of andere middelen van huid- of oogcontact aan fenol zijn blootgesteld. De werkgever moet voorzien en de werknemers moeten beschermende sleeves, schorten, jassen, broeksbroeken, caps en schoenen dragen die nodig zijn voor bescherming tegen contact met de huid met fenol. Deze kleding moet vervaardigd zijn van een materiaal dat ondoordringbaar is voor fenolen. # Brandweer (1) Zelfstandig ademhalingsapparaat met een volledig voorgevel dat onder druk wordt bediend, of een andere positieve drukstand...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Voor de bepaling van het te gebruiken type beademingsapparaat meet de werkgever eerst en vervolgens de concentratie van het fenol in de lucht op de werkplek, telkens wanneer een proces, een werkplek, een klimaat of veranderingen in de controle plaatsvinden die de concentratie van fenol in de lucht kunnen doen toenemen.Deze eis geldt niet wanneer alleen gebruik wordt gemaakt van positieve luchtmaskers die onder druk worden geleverd. (4) De werkgever dient de beademingsmiddelen overeenkomstig tabel 1 1 1 te verstrekken en dient ervoor te zorgen dat de werknemer de beademing op de juiste wijze gebruikt. (5) (1) Er mag geen overdracht plaatsvinden tenzij toestemming wordt verleend door een verantwoordelijke supervisor. Voor de groepen die water bevatten van 0 tot 8.000 ppm fenol, werden hoeveelheden water waargenomen en voedsel geanalyseerd op het gehalte aan fenol. Fenol uit levensmiddelen vertegenwoordigde een significante fractie van de inname van fenol in de voeding, vooral in de lagere blootstellingsgroepen. Groei, vruchtbaarheid en algemene conditie werden vastgesteld voor 5 generaties ratten in de groepen die 100, 500 en 1000 ppm fenol kregen, voor 3 generaties in de 3000 en 5000ppm-groepen, voor 2 generaties in de 7.000 en 8.000ppm-groepen, en voor 1 jaar in de 10.000- en 12.000ppm-groepen. Alle observaties waren binnen de normale grenzen van de groepen toegestaan 5.000 ppm of minder; de groei van jongeren uit de groep stond 7.000 ppm in water toe; bij concentraties van 8.000 ppm en meer zorgden moeders niet voor de gewone verzorging van hun jongen en velen van de jongeren stierven. Bij 10.000 ppm stierven de nakomelingen bij de geboorte. Bij 12.000 ppm was er geen reproductie en in de zomer werden er 10.000 of 12.000 ppm van de oudere ratten toegestaan. Vervoeging vindt vooral plaats in de lever, maar ook in de darm, de nieren, de milt, geen van de bovengenoemde methoden is specifiek voor fenol, en het is de praktijk op het gebied van industriële hygiëne om "absolute fenolen" te bepalen, of, nauwkeuriger, -.Slange stoffen die met een bepaald reagens reageren, in plaats van te proberen de analyse te beperken tot fenol. Bij het gebruik van deze methoden wordt ervan uitgegaan dat ofwel het niet nodig is om de fenolderivaten te scheiden, ofwel het enige bestanddeel is dat mogelijk aanwezig is. Spill op het lagere lichaam, 1 irrigatie met warm water gedurende 30 min, gevolgd door een test met ethanol gedurende 10 min. (2) 65 ml/min (24 psig) waterstofgasstroom naar detector. (3) 500 ml/min (50 psig) luchtstroom naar detector.
1,083
685
22c6513c6b99dedf21477e6fd21be60d0034de95
cdc
In de Wet op de veiligheid en gezondheid op het werk van 1970 wordt de nadruk gelegd op de noodzaak van normen ter bescherming van de gezondheid en ter bevordering van de veiligheid van werknemers die op het werk worden blootgesteld aan een steeds groter aantal potentiële gevaren.Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) evalueert alle beschikbare onderzoeksgegevens en -criteria en beveelt normen voor beroepsmatige blootstelling aan. De secretaris van Labour zal deze aanbevelingen met andere overwegingen, zoals haalbaarheid en wijze van tenuitvoerlegging, bij de promulatie van normatieve normen afwegen. NioSH zal de aanbevolen normen regelmatig herzien om te zorgen voor voortdurende bescherming van werknemers en zal opeenvolgende rapporten opstellen als nieuwe onderzoeken en epidemiologische studies worden afgerond en als bemonsterings- en analysemethoden worden ontwikkeld. De standpunten en conclusies die in dit document en de aanbevelingen voor een norm zijn geformuleerd, zijn niet noodzakelijkerwijs die van de consultants, de consulenten of andere federale instanties, maar alle opmerkingen, ongeacht of ze al dan niet zijn opgenomen, werden zorgvuldig bestudeerd en werden tezamen met het document over de criteria aan de bedrijfsveiligheid en gezondheidsadministratie voorgelegd om de norm vast te stellen. De herzieningsadviseurs en de federale instanties die het document voor herziening hebben ontvangen, verschijnen op pagina's v en vi. De term "zwart koolstof" heeft betrekking op materiaal dat bestaat uit meer dan 85% elementaire koolstof in de vorm van bijna-sferische colloïdale deeltjes en aggregaten van colloïdale deeltjes, verkregen door gedeeltelijke verbranding of thermische ontleding van koolwaterstoffen. Indien koolstofzwart polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAH's) bevat, dat wil zeggen, indien het gehalte aan cyclohexaan-extracteerbare stoffen hoger dan 0,1% bevat, wordt "bedrijfsmatige blootstelling aan koolstofzwart" gedefinieerd als elk werk waarbij deze stof in contact komt met, in de lucht of op andere wijze, stoffen die in een concentratie van meer dan de helft van de aanbevolen milieulimiet van 3,5 g/cum zitten. De blootstelling aan deze koolstofzwarte stof bij lagere concentraties is niet verplicht voor de volgende delen, behalve 2(a), 3(a), 6(b-e), 7(a) en 8(a) voor de blootstelling aan koolstofzwarte stof bij een concentratie van meer dan de helft van de aanbevolen milieugrens van 3,5 g/cum. Voor de andere chemische stoffen moeten ook de bepalingen van de van toepassing zijnde norm worden nageleefd. De norm is bedoeld om de gezondheid van de werknemers te beschermen en te zorgen voor de veiligheid van werknemers voor een werkweek van maximaal 10 uur, 40 uur per werkweek, gedurende een werkperiode. De naleving van alle onderdelen van de norm moet schadelijke gevolgen voor de gezondheid van de werknemers voorkomen en de veiligheid van de werknemers garanderen. De norm is meetbaar aan de hand van geldige, reproduceerbaare en beschikbare technieken voor de industrie en de overheid. Voldoende technologie bestaat om naleving van de aanbevolen norm mogelijk te maken. De werkgever dient de aanbevolen grenswaarden voor blootstelling op de werkplek te beschouwen als de bovengrens voor blootstelling en alles in het werk te stellen om de blootstelling zo laag mogelijk te houden. De criteria en normen zullen zo nodig worden herzien en herzien. De aanbevolen grenswaarden voor het milieu zijn gebaseerd op gegevens waaruit blijkt dat koolstofzwart zowel tijdelijke als blijvende longschade en huidirritatie kan veroorzaken. De polycylice organische deeltjes (PPOM), polynucleaire aromatische koolwaterstoffen (PNA's) en PAH's komen vaak voor in de literatuur en worden soms onderling gebruikt om verschillende producten van de aardolie- en petrochemische industrie te beschrijven. Sommige van deze aromatische koolwaterstoffen, zoals 3,4-benzpyreen, pyreen en 1,2-benzpyreen, worden gevormd tijdens de productie van koolstofzwarte koolwaterstoffen en hun adsorptie op het koolstofzwarte kan een risico op kanker opleveren na blootstelling aan koolstofzwarte koolwaterstoffen. De beroepsmatige blootstelling aan koolstofzwart dient zodanig te worden geregeld dat werknemers niet worden blootgesteld aan koolstofzwart bij een concentratie van meer dan 3,5 milligram per kubieke meter lucht (3,5 mg/cum) of aan PAH's bij een concentratie van meer dan 0,1 milligram, gemeten als de cyclohexaan-extracteerbare fractie, per kubieke meter lucht (0,1 m g/cum), bepaald als tijdgewogen gemiddelde (TWA) concentraties tot 10 uur werkdienst in een 40-urige werkweek. (1) Uitgebreide medische geschiedenissen, met bijzondere nadruk op het identificeren van bestaande aandoeningen van de luchtwegen, het hart en de huid; uitgebreide werkgeschiedenissen voor het vaststellen van eerdere beroepsmatige blootstelling aan potentiële ademhalings- en huidirritaties en longkankerverwekkendheden; rook- en tabaksgeschiedenissen; lichamelijk onderzoek waarbij bijzondere aandacht wordt geschonken aan de bovenste en onderste luchtwegen, het hart, de huid en de slijmvliezen van de mondholte. Deze onderzoeken omvatten ten minste: 1) tijdelijke medische en arbeidshistorie. 2) lichamelijk onderzoek en klinische tests zoals beschreven onder a)(2) en a)(3) van deze rubriek. c) Tijdens de onderzoeken moeten aanvragers of werknemers waarvan is vastgesteld dat zij medische aandoeningen hebben, zoals ademhalingsstoornissen of dermatitis, die direct of indirect kunnen worden verergerd door blootstelling aan koolstofzwart, worden geadviseerd over het verhoogde risico op aantasting van hun gezondheid door het werken met deze stof. Deze gegevens moeten ten minste 30 jaar na de laatste beroepsmatige blootstelling aan koolstofzwart worden bewaard en ter beschikking worden gesteld van de aangewezen medische vertegenwoordigers van de secretaris van Volksgezondheid, Onderwijs en Welzijn, van de secretaris van arbeid, van de werkgever, van de werknemer of van de gewezen werknemer. Als de concentraties van de PAH's (van cyclohexaan-extracte materialen) meer dan 0,1% bedragen, dan moet de volgende vermelding aan het etiket worden toegevoegd zoals voorgeschreven in punt 3a) onder de woorden zwart: SUSPECT CARCINOGEN (b) Posting (1) Het volgende waarschuwingsteken moet op gemakkelijk zichtbare plaatsen op of in de buurt van alle ingangen van alle ingangen worden geplaatst waar koolstofzwart wordt geproduceerd, opgeslagen of behandeld: CARBON BLACK MAY CAUSE SKIN OF RESPIREMENT TRACTIITATION Uitsluitend met adequate beademing worden aangebracht. Als de concentraties van de PAH's (van cyclohexaan extraheerbare materialen) hoger zijn dan 0,1%, moet de werkgever de volgende vermelding toevoegen aan het in punt 3b) voorgeschreven teken: SUSPECT CARCINOGEN Afdeling 4 - Persoonlijke beschermende kleding en uitrusting De werkgever gebruikt technische controles indien nodig om de concentratie van koolstofzwarte en PAH's in de lucht op of beneden de in punt 1, onder a) genoemde milieugrenswaarden te houden. (a) Respirators (1) De naleving van de toelaatbare blootstellingslimieten kan worden bereikt door het gebruik van maskers gedurende de tijd die nodig is om de vereiste technische controles te installeren of te testen, tijdens de uitvoering van nonroutine onderhoud of reparatie, en tijdens noodsituaties. (2) Wanneer een masker is toegestaan of vereist, moet deze worden geselecteerd en gebruikt overeenkomstig de volgende eisen: (A) De masker moet worden geselecteerd volgens de specificaties in tabel 1 1 1 - 1 en moet worden goedgekeurd door NIASH of de Mine Safety and Health Administration (MSHA) zoals gespecificeerd in 30 CFR 11. (B) De werkgever dient een ademhalingsbeschermingsprogramma op te zetten en af te dwingen dat voldoet aan de eisen van 29 CFR 1910.134, en ervoor te zorgen dat de werknemers gebruikmaken van de vereiste ademhalingsbeschermingsmiddelen. (C) De voor gebruik in hogere concentraties van koolstofzwarte of PAH's gespecificeerd ademhalingstoestellen kunnen worden gebruikt voor lagere concentraties. (D) De werkgever dient ervoor te zorgen dat de dispirators voldoende schoon worden gehouden, onderhouden en in stofvrij worden opgeslagen en dat de werknemers minstens eenmaal per jaar worden opgeleid en geboord bij het juiste gebruik, de pasvorm en de tests voor het weglekken van de dispiratoren. (E) De werknemers moeten op de hoogte worden gebracht van de plaats waar zij zich bevinden. (b) De werkgever dient ervoor te zorgen dat werknemers die met koolstofzwarte kleding dragen, met elastische manchetten aan de polsen en de enkels, de handschoen en de schoenen, die resistent zijn tegen penetratie door koolstofzwart om het contact met koolstofzwart te minimaliseren. De werkgever dient ervoor te zorgen dat elke werknemer die in een gebied met beroepsmatige blootstelling aan koolstofzwart werkt, hiervan op de hoogte wordt gebracht door personeel dat gekwalificeerd is voor opleiding of ervaring op het gebied van de gevaren en relevante symptomen van blootstelling aan koolstofzwart. De werknemers moeten erop worden gewezen dat blootstelling aan koolstofzwart tijdelijke of permanente longschade of huidirritatie kan veroorzaken, en dat de PAH's een kankerverwekkend risico vormen. Deze informatie moet ook een beschrijving omvatten van de algemene aard van de procedures voor medisch toezicht en van de voordelen die de werkgever heeft voor de veiligheid van de werknemers, zodat zij op de hoogte zijn van de juiste omstandigheden en voorzorgsmaatregelen voor de productie, behandeling en het gebruik van koolstofzwarte stoffen. van collega's. In bijlage III worden de benodigde gegevens vermeld op de "veiligheidsfiches voor materialen" of op een soortgelijk formulier dat is goedgekeurd door de dienst arbeidsveiligheid en gezondheid in de VS van Labor. Afdeling 6 - Werkpraktijken a) Controle van de controles op het gebruik van luchtgedragen koolstofzwarte techniek, zoals procesomkasting en lokale luchtuitlaatventilatie, moet worden gebruikt voor zover dat nodig is om de concentraties van koolstofzwarte en PAK's in de lucht op of beneden de aanbevolen milieugrenswaarden te houden. Naast een goede lokale luchtuitlaatventilatie, moet het behoud van een lichte negatieve druk in alle gesloten systemen die droog koolstofzwart behandelen, noodzakelijk zijn om bij het ontstaan van een lek, koolstofzwart in het systeem te voorkomen. Uitlaatventilatiesystemen die vrijkomen in de buitenlucht moeten voldoen aan de geldende lokale, state- en Federale voorschriften inzake luchtverontreiniging. Bij de continue bewaking van de luchtstroom moet gebruik worden gemaakt van luchtstromingsindicatoren, bijvoorbeeld olie- of watermanometers. De werkgever dient ervoor te zorgen dat verontreinigde beschermende kleding die moet worden schoongemaakt, gewassen of verwijderd, in een gesloten recipiënt in de vervangruimte wordt geplaatst. (l) Hoogefficiënte deeltjesmaskers met een volledig gezichtsdeel, voorzien van lucht- of een zelfstandig ademhalingsapparaat met een volledig ademhalingsapparaat met een volledig gezichtsdeel dat in druk- en drukstand wordt bediend. (b) De werkgever moet een permanent onderwijsprogramma opzetten, uitgevoerd door personen die gekwalificeerd zijn door ervaring of opleiding, om ervoor te zorgen dat alle werknemers op alle plaatsen van tewerkstelling gemakkelijk toegang hebben tot alle plaatsen waar blootstelling aan CO2-black kan plaatsvinden. Uitsluitend personeel dat goed is opgeleid in de procedures en afdoende tegen de risico's is beschermd, mag worden ingezet om de bronnen van koolstofzwart af te sluiten, morsen en reparatielekken op te ruimen, droogvegen te voorkomen, te spoelen of te spoelen met water. Afdeling 5 - Voorlichting van werknemers van gevaren uit koolstofzwart (c) behandeling en opslag, opslag van alle direct contact met koolstofzwarte dient te worden vermeden. Er moet zorg worden gedragen bij het hanteren van koolstofzwarte morsen; koolstofzwart moet worden opgeslagen in lekdichte containers en verwijderd van open vlammen en oxiders. Open vlammen moeten worden verboden in alle gebieden waar geen koolstofzwarte behandeling en opslag plaatsvindt. (d) Afvalafval dat vervuild is met koolstofzwart, moet worden verwijderd in een m-Anner dat werknemers niet blootstelt in luchtconcentraties boven de beroepsmatige blootstellingsgrenzen. (1) De toegang tot gesloten ruimtes, zoals tanks, verwerkingsinstallaties en tunnels, moet worden geregeld met een vergunningensysteem. De vergunningen die door een erkende vertegenwoordiger van de werkgever zijn ondertekend, moeten bevestigen dat de voorbereiding van de beperkte ruimte, de voorzorgsmaatregelen en de persoonlijke beschermingsmiddelen toereikend zijn en dat de voorgeschreven procedures zullen worden gevolgd. (2) Gecontineerde ruimtes die voorheen koolstofzwart bevatten, moeten worden geïnspecteerd en getest op de aanwezigheid van overmatige concentraties koolmonoxide, en de temperatuur moet worden gemeten. 4 Elke werknemer die in gesloten ruimtes binnenkomt waar de concentratie van koolstofzwarte of PAK's de milieugrenswaarden kan overschrijden of waar andere luchtverontreinigende stoffen buitensporig zijn of waar zuurstof tekortschiet, draagt een passende ademhalingsbescherming, een geschikt harnas en een reddingslijn die buiten de ruimte wordt onderhouden door een andere werknemer die ook uitgerust is met de noodzakelijke beschermingsmiddelen.De twee werknemers moeten op een of andere geschikte wijze voortdurend communiceren. (f) De werkgever wijst alle gebieden aan waar beroepsmatige blootstelling aan koolstofzwarte stoffen met concentraties van cyclohexaan-extracte materialen groter dan 0,1% als gereguleerde zones is toegestaan. C) Werknemers die met koolstofzwart werken of die werken in een gebied waar zij aan koolstofzwart worden blootgesteld, moeten de opdracht krijgen hun handen te wassen met zeep of huidreinigers en water alvorens gebruik te maken van sanitaire voorzieningen, drinken, eten, roken, onderdompelen of baden met zeep of andere huidreinigers aan het einde van elke werkploeg alvorens de werkplek te verlaten. (d) De werkgever dient kleedkamers te voorzien van een doucheruimte en aparte opslagvoorzieningen voor straatkledij en beschermende kleding en beschermende uitrusting. (d) Elke werkgever die koolstofzwart produceert of gebruikt, bepaalt door middel van een industriële hygiëneonderzoek of er sprake is van beroepsmatige blootstelling. Als er sprake is van beroepsmatige blootstelling aan koolstofzwart, moet er een programma van persoonlijke bewaking worden opgezet om de blootstelling van alle werknemers te meten of te kunnen berekenen. (1) Elke handeling in elk werkgebied moet ten minste eenmaal per 6 maanden worden genomen. (2) Bij alle persoonlijke bewaking worden monsters genomen die representatief zijn voor de ademhalingszones van de werknemers. 3) Bij elke bepaling worden voldoende monsters genomen om de blootstelling van de werknemers bij elke werkploeg te karakteriseren. Bij de keuze van de meettijden, locaties en frequenties wordt rekening gehouden met afwijkingen in de werk- en productieschema's en in de werkfuncties van de werknemers. (4) Indien blijkt dat een werknemer blootgesteld is aan koolstofzwart of PAH's boven de aanbevolen concentratiegrenswaarden en dit wordt bevestigd, wordt de werknemer op de hoogte gebracht van de omvang van de blootstelling en van de controlemaatregelen. Deze gegevens omvatten de data en tijden van de metingen, de functie van de werknemer en de plaats waar de werknemer zich bevindt op de werkplek, de gebruikte methoden voor bemonstering en analyse, de gebruikte ademhalingsbescherming op het tijdstip van de bemonstering, de geconstateerde TWA-concentraties en de identificatie van de blootgestelde werknemers. De werknemers moeten informatie kunnen krijgen over de blootstelling aan hun eigen werkplekomgeving. De dossiers van de milieubewaking op de werkplek moeten ter beschikking worden gesteld van de aangewezen vertegenwoordigers van de secretaris van de arbeider en van de secretaris van Volksgezondheid, Onderwijs en Welzijn. Deze medische dossiers worden door de werkgever gedurende 30 jaar na de laatste beroepsmatige blootstelling aan koolstofzwarte uiteinden bewaard. Dit verslag bevat de criteria en de aanbevolen norm die daarop zijn gebaseerd en die zijn opgesteld om te voldoen aan de noodzaak van preventie van aantasting van de gezondheid door beroepsmatige blootstelling aan koolstofzwarte stoffen.Het criteriumdocument voldoet aan de verantwoordelijkheid van de secretaris van Volksgezondheid, Onderwijs en Welzijn, overeenkomstig artikel 20, lid 3 van de Wet inzake veiligheid en gezondheid op het werk van 1970, om "criteria te ontwikkelen die betrekking hebben op de giftige stoffen en schadelijke stoffen die.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De voorgestelde norm is van toepassing op de productie, de verwerking, de distributie, de opslag en het gebruik van koolstofzwart; de norm is niet bedoeld voor de bevolking in het algemeen en de toepassing ervan op andere situaties dan beroepsmatige blootstelling is niet gerechtvaardigd. Op basis van een evaluatie van toxicologische en epidemiologische studies is er aanwijzingen dat koolstofzwart schadelijke long- en hartveranderingen kan veroorzaken. Carbonblack heeft ook de mogelijkheid om verschillende PAH's te adsorberen, wat een kankerrisico kan inhouden. Er zijn ook huideffecten gemeld nadat mensen in contact waren geweest met koolstofzwart. Echter, de beschikbare toxicologische en epidemiologische informatie vertoont tekortkomingen. Er moet dus verder wetenschappelijk onderzoek worden verricht om de long-, hart- en huidveranderingen te bevestigen die te wijten zijn aan koolstofzwarte blootstelling. Het kankerrisico van koolstofzwarte blootstelling moet ook duidelijker worden gedefinieerd. De Amerikaanse Society for Testing and Materials heeft koolstofzwart gedefinieerd als een "materiaal bestaande uit elementaire koolstof in de vorm van bijna-sferische colloïdale deeltjes en aggregaten van colloidale deeltjes, verkregen door gedeeltelijke verbranding of thermische ontleding van koolwaterstoffen". Het kan worden onderscheiden van andere commerciële koolstofvormen, zoals coke en houtskool, door de fijne fijne deeltjes en door de kenmerken van de deeltjes waar te nemen door middel van elektronenmicroscopie, bijvoorbeeld vorm, structuur en mate van fusie. De hoeveelheid koolstof die in de Verenigde Staten wordt gebruikt voor de productie van zwarte koolstof, is onbekend. De hoeveelheid koolstof die in de Verenigde Staten wordt gebruikt voor de productie van zwarte koolstof, wordt ingedeeld als een oven, een thermische laag of een kanaal dat afhankelijk is van het productieproces. De verbranding van vloeibare of gasvormige koolwaterstoffen vindt plaats in een continu proces waarbij olie, aardgas of een mengsel van de twee in een vuurvast oven met een tekort aan lucht. Thermisch zwart wordt geproduceerd in een cyclische vorm door thermische ontleding van aardgas in twee ovens van het type Checkerbrick. Het zwart van het Kanaal wordt gemaakt door het aanbrengen van onderventileren van aardgas op een koelvlak zoals kanalijzer; het zwart wordt neergezet op het koele oppervlak, omdat de prijs van aardgasroos en de vervuiling moeilijk was, de productie van kanaalzwart in de Verenigde Staten is afgenomen in de laatste jaren en eindigde in september 1976. De polycyclische organische deeltjes (PPOM), polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PNA's) en polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAH's) komen vaak voor in de literatuur waarin de koolstofzwarte en diverse aardolieproducten worden onderzocht. PPOM heeft betrekking op gecondenseerde aromatische koolwaterstoffen die gewoonlijk voortkomen uit pyrolyse van organische stoffen, PH's (ook in de literatuur PNA's genoemd) in de beroepsomgeving kunnen ontstaan uit zware aardoliefracties en andere materialen. In het merendeel van de ovenzwarten zijn PAK's gevonden, zoals pyreen, fluorantheen, 3,4-benzpyreen, anthantreen, 1,2-benzpyreen, 1,12-benzperyleen en coroneen, analyse van N-339-type-olie-ovenzwarte, onthuld 23 ppm van 3,4-benzpyreen en 92 ppm van coroneen; analyse van N-90-type-medium. Zwart, antraceen (1,23 ppm), fenantreen (4.5 ppm), fluorantreen (6.5 ppm), pyreen (45.8 ppm), 1,2-benzantheen (0,82 ppm), chryseen (3.19 ppm), 1,12-benzperyleen (38,9 ppm), enerzijds, enerzijds, en anthanthrene (149,42 ppm), coroneen (94.6 ppm), 9,10-dimethyl-1,2-benzantheen (1,5 ppm), 1,2-benzpyreen (10,5 ppm), 3,4-benzpyreen (6.5 ppm) en o-pyreen (7,8 ppm) werden ontdekt. Of deze PH's, de laatste vier werden door Quazi en Nau genoemd om bekend te zijn, kankerverwekkend met een cumulatieve concentratie van 26,3 ppm. de koolstofzwarte stof en eventueel de grondstof die voor de productie ervan wordt gebruikt; analyse van een typisch soort rubber, N-774-type, olieverfzwart, vond ook sporen van fenol (0,6 ppm); lood (2,7 ppm); cyaniden, kwik, cadmium, strontium en kobalt(0,05 ppm); en Propyleen, arseen, barium, bismut, chroom, seleen, thalium, vanadium en molybdeen(0,5 ppm). Lampzwart, acetyleenzwart, houtsnede, beenderzwart en grafiet zijn eerder verward met koolstofzwart door een aantal onderzoekers. Sommige kenmerken die gebruikt worden om deze koolstofzwarte materialen van koolstofzwart te onderscheiden, zijn onder andere deeltjes, fysieke structuur, oppervlakte, en percentage koolstof. De afmetingen van deze materialen verschillen aanzienlijk. Charcoal, zwartwit en grafiet zijn vermalen tot een vooraf bepaalde maaswijdte, zoals 325 (44 jum). De andere materialen hebben deeltjesbereiken (nm) als volgt: kanaalzwart, 8-30; ovenzwart, 18-80; acetyleenzwart, 40-50; fijnthermaalzwart, 160-190; gemiddeld thermisch zwart, 450-500; en lampzwart, 65-100. De eigenschappen en de kleursterkte van koolstofzwart zijn in de eerste plaats afhankelijk van de deeltjesgrootte. De thermische koolstofzwarten hebben een grotere diameter dan de koolstofzwarte oven. delen van een band, terwijl de grotere deeltjesdiameter thermische koolstof zwarten een lage mate van rubberweerstand bieden en worden gebruikt in bijvoorbeeld rubberproducten zoals pakkingen, matten en mechanische goederen. Ook hebben de grotere diameter koolstofzwarte deeltjes een groter oppervlak dat een betere mogelijkheid biedt voor adsorptie van verschillende materialen. Koolstofzwart is in wezen 88-995% elementaire koolstof, 0,4-111% zuurstof en 0,05-0,8% waterstof (residuele waterstof uit de koolwaterstofgrondstoffen) (zie tabel XII De waterstof is min of meer gelijkmatig verdeeld door echte valentiebindingen op de koolstofatomen, wat leidt tot een onverzadigde toestand. Carbonblack bevat 0,06 -18% vluchtige m atter- of chemisoire zuurstof op het koolstofoppervlak in de vorm van koolstof-zuurstofcomplexen, die alleen verwijderd kunnen worden door verwarming tot boven 900 C. De hoeveelheid chemische zuurstof beïnvloedt bepaalde eigenschappen van de koolstofzwarte. Bijvoorbeeld, naarmate de chemische zuurstof toeneemt, wordt het koolstofzwart meer hydrofiel en het waterslib meer zuur. Het volume van de koolstofzwarte en andere koolstofhoudende stoffen neemt toe naarmate de deeltjes kleiner worden, maar omdat zij poreus zijn, heeft houtskool een zeer groot oppervlak ten opzichte van het volume van koolstofzwart. Een ander kenmerk van deze stoffen is de structuur. Microscopische hexagonale kristallieten die willekeurig georiënteerd zijn, zijn kenmerkend voor koolstofzwart, terwijl de koolstofatomen van grafiet in vellen van gewone zeshoeken worden gerangschikt. Het enige chemische verschil dat grondig is onderzocht in deze materialen is het percentage koolstof. Een gedeeltelijke verklaring hiervoor is dat hun gebruik in de industrie afhangt van hun fysieke en niet van hun chemische eigenschappen. De koolstofpercentages zijn: kanaalzwart, 85-95; ovenzwart, boven 99; thermische zwart, 95-99.5; lampzwart, 90-99; houtskool, 50-95; beenzwart, 10-20; en grafiet, 78-99. In 1976 bedienden acht bedrijven 32 koolstofzwarte installaties in de Verenigde Staten. Ze maakten 3,004 miljoen pond aan oven en thermische black en verkochten 3.035 miljoen pond, 111 miljoen pond aan buitenlandse bedrijven. Of de 2924 miljoen ponden die in eigen land verkocht werden, 2.720 miljoen (93%) werden gebruikt voor pigmentering en het versterken van rubber, 80 miljoen in inkt, 19 miljoen in verf en 3 miljoen in papier. De overige 102 miljoen ponden werden gebruikt in plastics, keramiek, voedingsmiddelen, chemicaliën en andere diverse producten en in metallurgische processen zoals carburisering. De blootstelling van werknemers aan koolstofzwart kan zich voordoen tijdens de productie, de inzameling en de behandeling van de stof, met name bij pelletisering, screening, verpakking, stapelen, laden en lossen. De blootstelling kan zich ook voordoen bij reinigingsapparatuur, bij het ontstaan van lekken in het transportsysteem en bij morsen. In tabel XII-2 wordt een lijst gegeven van primaire beroepen waarin koolstofzwarte blootstelling optreedt. NIOSH heeft geschat dat 35.000 werknemers betrokken waren bij operaties die direct of indirect blootstelling aan koolstofzwart veroorzaken. In 1929 rapporteerde Borchardt over longeffecten bij vijf konijntjes blootgesteld aan koolstofzwart, 1 uur per dag, gedurende 14 maanden. De blootstellingsconcentraties van koolstofzwart werden niet in het rapport opgenomen. Onderzoek van de longafdelingen per microscoop op 4 en 9 maanden na het begin van de blootstelling toonde aan dat er meerdere inflammatoire, met pus gevulde foci- en macrofagen waren die de koolstofzwarte in de alveoli- en secundaire lymfklieren bevatten. De meeste rapporten over de effecten van koolstofzwart op de mens hebben betrekking gehad op longeffecten, terwijl er een aantal zijn die betrekking hebben op het effect op de mondslijmen, de huid en het hart. Of koolstofzwart de oorzaak is van de waargenomen effecten op de gezondheid, is soms onzeker vanwege de verspreiding van zowel gemengde blootstelling als verwarring in de definitie van de term "zwart koolstof". Ook zijn de milieuconcentraties waarbij mensen worden blootgesteld zelden gegeven, en de concentraties die beschikbaar zijn voor totaal stof in plaats van voor koolstofzwart alleen. Kareva en Kollo, in 1961 beschreven roentgenographische veranderingen in de borsten van 89 USSR koolstofwerknemers die waren blootgesteld aan koolstofzwarte deeltjes met 10400 nm, hoge temperaturen en koolmonoxide in hun werkomgeving. O de 26 werknemers met een blootstelling van 5 tot 10 jaar, de fijne kringloopachtige fibrotische veranderingen met geïsoleerde knobbelvormen werden aangetroffen in het roentgenogram van 1, die al 9 jaar aan koolstofzwart waren blootgesteld. In het midden van de borstfoto's van zes werknemers, vijf die 33-37 jaar oud waren en één die 48 jaar was, werden alle zes personen, die 7-9 jaar gewerkt hadden, ervan verdacht pneumoconiose te hebben. Bij vijf werknemers, oude fibrofocale longtuberculose, werd in de overige 14 werknemers van deze groep, die 28-56 jaar oud waren, de enige verandering gevonden in de longstructuur, een lineaire schaduw van verdikte interlobar pleura in 4. In het midden van de longen en in mindere mate in het onderste deel van het lichaam, werden de fibrotische veranderingen aan de rechterkant duidelijker. Negen werknemers in deze groep vermoedden dat zij een pneumoconiose hadden, omdat zij in het midden van de longen een afwijking en versterking hadden van de longstructuur en de micro-artritis-fibrose; vier van hen hadden ook een verdikt interlobulair pleura, en twee van hen hadden veranderingen in het type eischaal in de lymfklieren en verdikking van de bronchiale wanden; drie van de negen verdachten van pneumoconiose hadden ook oude fibrofocale longtuberculose; alle werknemers verdachten van een pneumoconiose hadden een leeftijd van 28-37 jaar. In 1965 rapporteerde Komarova over de schadelijke gevolgen voor de gezondheid van werknemers in de koolstofzwarte sector die actieve en semiactieve oven- en lantaarnpaaldistillaten in de Sovjet-Unie inpakten. In de productie van actieve en semiactieve koolstofzwarten werd meer dan 80 werknemers, meestal 30-40 jaar oud, onderzocht. 56 procent van deze werknemers had een werkervaring van 1 jaar of minder, 24% had 2-4 jaar, 8,5% had 5 tot 10 jaar, en 8,5% had meer dan 10 jaar. De werknemers die een zaklamp en een ovenzwart pakten, hadden een hogere morbiditeit dan de actieve of semiactieve koolstofzwarten in de verpakking; zij leden ook aan acute gastro-intestinale ziekten en bronchitis. De overige 92% klaagde over droogheid en kietelen in de keel, verminderde geur- en gehoorzin, irritatie van de huid na het baden, of verkleurde sputum en stoelgang. Komarova schreef de effecten van de huid op deze werknemers toe aan de irritatieve eigenschappen van carbonblack. Het grootste percentage werknemers had veranderingen in de bovenste luchtwegen en oren, en bijna de helft vertoonde tekenen van bronchitis, pneumosclerose, of myocardische dystrofie. Er werd vaker een verminderde functionele capaciteit van de cardiovasculaire en ademhalingssystemen aangetroffen bij werknemers met meer dan 5 jaar blootstelling, maar volgens Komarova hadden de werknemers met 2-4 jaar ervaring het grootste aantal afwijkingen. Komarova rapporteerde dat de concentratie van carboxyhemoglobine in het bloed 13% was in de verpakkingsgroep en 9% in een niet-specifieke controlegroep. Bij de hoge concentraties van koolstofzwarte en/of koolmonoxide in de lucht en bij het ontbreken van informatie over de procedures voor de diagnose van de effecten zoals pneumosclerose en myocarddystrofie, kan echter worden verwacht dat de specifieke effecten nader moeten worden beschreven en bevestigd alvorens te worden toegeschreven aan koolstofzwarte. Komarova en Rapis, in 1968, rapporteerden de toestand van de ademhalingssystemen van koolstofzwarte werknemers in de USSR. De auteurs verklaarden dat een significant aantal werknemers in de plant die werden beschuldigd van hoest met uitstoting, pijn in de borst schieten, ademhalingsproblemen en hoofdpijn, hun grondslag voor het vaststellen van de betekenis van deze effecten niet kon verklaren, of het nu ging om een vergelijking met een controlegroep of een andere basis. Deze indexen zijn vrijwel identiek aan of zelfs omgekeerd vanwege het verlies van longelasticiteit. Bij gezonde personen is deze verhouding altijd hoger dan bij de Valsalva-maneuver. Bij patiënten met pneumoconiose zijn deze indexen vrijwel identiek of zelfs omgekeerd vanwege het verlies van longelasticiteit. O de 34 jaar met minder dan 5 jaar ervaring in het werken met koolstofzwart, de films van 5 jaar 29-38 jaar, die 4 jaar lang in een stoffige operatie werkten, lieten een zekere misvorming zien van de longstructuur en de aanwezigheid van beperkte microalveolaire formaties. In 1 van deze 34 arbeiders werd een nieuw tuberculair proces gevonden, terwijl 7 anderen oude fibrofocale longtuberculose hadden. De auteurs merkten op dat, hoewel geen van de veranderingen in de röntgenfoto's op de borst alleen kenmerkend was voor de blootstelling aan koolstofzwart, de mate van verandering een functie was van de blootstelling in een stoffige omgeving. Bij de 14 werknemers met een blootstelling van 3-6 jaar werd een vermindering van de longventilatie-index aangetoond. O uit de 13 werknemers met 6 tot 9 jaar ervaring op het werk, 1 toonde aan dat fase I pneumoconiose, gekenmerkt door interstitiële sclerose in de middelste en onderste longregio's en radiale opaciteiten die zich uitstrekken tot de longwortel, voornamelijk tot het middengebied. De cardiothoracische verhoudingen van deze werknemer in normale omstandigheden en tijdens de Valsalva-maneuver waren identiek, wat wijst op een verlies van longgebondenheid. 8 anderen van deze groep hadden een acute pneumoconiose, waarvan de ventilatie-indexen van deze acht patiënten verminderd waren, er waren geen verschillen tussen de drie blootstellingsgroepen in vitale capaciteit of in maximale longventilatie, de auteurs kwamen tot de conclusie dat diffuus, sclerotisch-type pneumoconiose aangetroffen kon worden bij werknemers die gedurende 10 tot 16 jaar koolstofzwart produceren, een van de 10 werknemers met 6 tot 9 jaar ervaring tekenen van pneumoconiose had, wat erop wijst dat een toenemende blootstelling kan worden geassocieerd met toenemende risico's. In 17.9% van de onderzochte patiënten werd de ademhalingsfrequentie verhoogd, en in 31.3% werd het ademhalingsvolume verminderd. 55% had een daling van het minuutvolume van 12-80% in combinatie met een stijging van het zuurstofverbruik van 5-27% per minuut. De vitale capaciteit werd verminderd in 27%, en de maximale longventilatie werd verminderd in 35,2%. De hyperventilatie werd waargenomen in 27% van de werknemers. Bij de vergelijking van de individuele indexen van de longfunctie bleek bij 53% van de werknemers een zuurstoftekort te zijn, vooral bij werknemers met 10 tot 16 jaar werkervaring met koolstofzwart. Hoewel hyperthyreoïdie in geen van de werknemers werd aangetroffen, had 7,5% van de onderzochte patiënten een stijging van het basale metabolisme met 21 tot25%. De auteurs hebben onvoldoende de basis beschreven voor veel van de vergelijkingen van de gegevens die in dit rapport werden gepresenteerd. In 1973 presenteerde Komarova de resultaten van een onderzoek naar de gevolgen voor de gezondheid van werknemers in drie koolstofzwarte installaties die actieve en semiactieve licht- en sprayovens produceren uit vloeibare grondstoffen in de Sovjet-Unie, waarbij geen rekening werd gehouden met het aantal werknemers dat blootgesteld was aan de vier verschillende koolstofzwarte installaties: het zwart van de oven bevatte geadsorbeerde koolmonoxide en 3,4-benzpyreen in concentraties die varieerden van sporen tot 0,0003; het zwart van de oven in deze studie werd ook blootgesteld aan koolmonoxide, dat de maximaal toelaatbare concentratie (MPC) van 20 g/cu m in 74% van de monsters bedroeg, tot koolwaterstoffen, die de MPC van 300 ppm in 13,5% van de monsters overschreed, en tot stof (vermoedelijk overwegend koolstofzwart), dat de MPC van 10 g/cu m in 75% van de gevallen overschreedte. De longfunctie werd verder bestudeerd met behulp van een spirograaf in 51 arbeiders met 3 tot 22 jaar blootstelling aan koolstofzwart. Vierendertig mensen hadden veranderingen in de longfunctie, waaronder een vermindering van de vitale capaciteit met 22%. Bij werknemers die stoffige operaties uitvoerden, ademde zuurstof, ademhalingsfrequentie, diepte, minuutvolume nam af en zuurstofverbruik nam toe. Borstroentgenogram toonde vroege tekenen van pneumosclerose bij 18 werknemers. Borstroentgenogram van zeven arbeiders toonde de intense beeldvorming van longstroma en de kenmerkende kringloopvormige structuren, vooral in het midden en beneden van de longen, van fase I- pneumoconiose. De auteur vergeleek de carboxyhemoglobineconcentraties van 136 experimentele personen die vermoedelijk werden blootgesteld aan koolstofzwart met die van 37 controlepersonen, die vermoedelijk niet werden blootgesteld. de feitelijke concentratie (7,70 +7%) bleef boven die van de controles. Hoewel er geen specifieke gegevens zijn verstrekt, heeft Komarova verklaard dat een onderzoek naar de verliestijd van verschillende koolstofzwarte werknemers heeft aangetoond dat de ziekte van de hoogste tijdverlies zich heeft voorgedaan bij verpakkers, laders, granulators en transporteurs. Deze werknemers werden in de eerste plaats blootgesteld aan koolstofzwarte stof en koolmonoxide. Bij lichamelijk onderzoek van 643 werknemers werden gezondheidsproblemen in meer dan de helft aangetoond. Naast de klinische foto's die eerder werden gemeld, klaagden deze werknemers over algemene zwakte en malaise. Volgens de auteur kwamen klachten het meest voor bij personen die gedurende 6 jaar of meer in stoffige operaties hadden gewerkt. Bronchitis werd gediagnosticeerd in 30,2% van de werknemers. In 1969 werd de toestand beschreven van het ademhalingssysteem van de werknemers die in Roemenie een oven, een thermische of een kanaalzwarte productie hebben geproduceerd. Het aantal werknemers dat met elk koolstofzwarte en de leeftijd, het geslacht en de lengte van de werkgelegenheid in de koolstofzwarte productie van de werknemers werkten, was tussen de 1,25 en 2,11 m g/cum in het beginstadium van de productie, respectievelijk de 6-urige concentraties van 3,4-benzpyreen, 1.2.5.6-dibenzantraceen, chryseen en 10,11-benzofluorantheen, respectievelijk 260-510, 64-705, 150-200 en 1,330-3.000 fxg/cu m tijdens de thermische productie. 10.11-benzofluorantheen was 480 Mg/cu m. De analyse van het thermische zwart voor 3,4-benzpyreen, 1,5-Dibenzantheen, chryseen, en 10,11-benzofluorantheengehalte toonde respectievelijk 345, 331, 510 en 1.200 Mg/g> aan. De concentraties van 1,2,5,6-dibenzantheen en 10,11-benzofluorantheen waren niet aantoonbaar in het zwart. Het Kanaalzwart bevatte geen detecteerbare hoeveelheden van de vier PAH's. O van de werknemers die koolstofzwart produceren, werden er 72 onderzocht met behulp van roentgenogrammen, 82 met longfunctietests, bijvoorbeeld met vitale capaciteit (VC), een functie die alleen beschreven werd als MEVS (misschien FEV1), bronchiaal kaliber, alveolaire m otor force, en gedeeltelijke druk van kooldioxide in alveolaire lucht. Borstroentgenogram liet bij 10 werknemers (13,9%) pneumoconiose zien, en aspecifieke longlaesies lieten in 5,7% een vroege pneumoconiose zien. De borstfoto's van deze werknemers werden beschreven als kleine zachte knobbeltjes in de hilarische regio's van zowel longen als clusters van knobbeltjes in de longvelden. Volgens de auteurs was de frequentie van dergelijke longlaesies het hoogst in zwarte kanaalarbeiders, gevolgd door thermische werknemers. Bij alle werknemers in de koolstofzwarte sector lag de alveolaire kracht 20 à 57% onder de controlewaarden, dit is de enige vermelding in het onderzoek: de hypoventilatie van alveolaire stoffen werd aangetoond door een gedeeltelijke druk van meer dan 45 mmHg CO2 na matige fysieke inspanning bij 16 à 24 % van alle onderzochte koolstofzwarte werknemers, terwijl 50% van de thermische zwartwerkers dergelijke tekenen vertoonde. Komarova kwam tot de conclusie dat het grootste gevaar voor de gezondheid bij de productie van koolstofzwart stof en koolmonoxide was en dat langdurige blootstelling kan leiden tot de ontwikkeling van een diffuus sclerotisch type pneumoconiose. Daarom heeft zij aanbevolen de productie van koolstofzwart volledig te automatiseren om de blootstelling van werknemers en de daaruit voortvloeiende gezondheidseffecten te minimaliseren. De auteurs hebben geen specifiek onderzoek verricht naar de incidentie van kanker bij deze werknemers, maar de aanwezigheid van pneumoconiose bij de werknemers in het zwart van koolstof, lijkt niet gerelateerd te zijn aan de concentratie van polycyclische koolwaterstof in de lucht, noch aan de concentraties van geadsorbeerd polymerase in koolstofzwarte stoffen. De werknemers die zich bezighouden met de thermische zwarte productie, wat heeft geleid tot de hoogste concentraties van PAH's in de lucht, hadden de grootste daling van MEVS en de hoogste incidentie van alveolaire hypoventilatie. O 52 werknemers, 9 die gedurende 10-38 jaar waren blootgesteld (gemiddelde 21,5) en 45-60 jaar oud waren (gemiddelde 57,2), hadden veranderingen in hun röntgenfoto's op de borst. O van de negen, had men algemene noduladon, twee had een reticulatie met zich ontwikkelende knobbelvorming, vijf had een groot deel van het longveld een dichte opaciteiten, en één had een lengte tot 1,5 mm die ten minste twee van de bovenste intercostale zones bezette, maar niet langer dan een derde van het longveld. Slepicka en collega's presenteerden de resultaten van een gedetailleerd medisch onderzoek van een man van 51 jaar, een roker, die al 20 jaar aan koolstofzwart was blootgesteld. Uit de resultaten van zijn longfunctietests (FEV 1 en FVC) bleek een lichte obstructieve, beperkende aandoening van de longen. De auteurs stelden voor dat het gebrek aan fibrose in de transthoracale longbiopsie niet bewijst dat koolstofzwart geen fibrogeen potentieel heeft, omdat het onderzoek ervan slechts een schatting kon geven van de veranderingen in de gehele long. Uit hun evaluaties op basis van de resultaten van hun eigen onderzoeken en die van andere onderzoeken, hebben de auteurs geconcludeerd dat de waargenomen longveranderingen werden veroorzaakt door stof van koolstofzwart dat verwaarloosbaar veel silica bevatte.Hoewel aromaten aanwezig waren in de werkomgeving, werd hun bijdrage aan de ontwikkeling van longveranderingen in koolstofzwarte werknemers door de onderzoekers niet belangrijk geacht omdat er geen aanwijzingen waren voor een ernstiger verstoring van de longfunctie en geen progressie van radiologische veranderingen na langdurige blootstelling. Het koolmonoxidegehalte in de werkgebieden zou gemiddeld meer dan 20 g/m2 bedragen, terwijl de werknemers 60 tot 90% van hun tijd doorbrachten in stoffige en gasachtige zones en 40% in fysieke stress. Bij lichamelijk en roentgenografisch onderzoek van de 357 arbeiders werd in 17 (4,8%) een pneumoconiose vastgesteld, die in stoffige gebieden gemiddeld 16 jaar had gewerkt. In 3 (0.8%) was de coniotuberculose aangetroffen, met een gemiddelde van 8 jaar werk in stoffige gebieden. Zeven (2%) had tuberculose en 13 (3,5%) chronische bronchitis. Een van de 17 werknemers met pneumoconiose had in een andere stoffige bezetting gewerkt. Structurele veranderingen gingen naar verluidt gepaard met functionele veranderingen, bijvoorbeeld een daling van het volume van de VC, de ademhalingstijd en de maximale ademhalingscapaciteit. In 118 (33%) van de werknemers, die een gemiddelde stijging van 6-9 vol % van de carboxyhemoglobineconcentratie in hun bloed hadden, werd de zwakheid van het autonome zenuwsysteem, dat wil zeggen het zogenaamde asthenische vegetarisch syndroom, vastgesteld. Troitskaya e.a. speculeerde daarom dat de waargenomen functionele veranderingen in het zenuwsysteem van deze werknemers verband hielden met de effecten van blootstelling aan koolmonoxide. Omdat de auteurs een hoge incidentie van pneumoconiose bij werknemers met kortdurende blootstelling aan koolstofzwarte stoffen hebben vastgesteld en er geen verschil is tussen de zeven soorten industriële koolstofzwart in experimentele longfibrogenese, stelden zij voor dat een enkele grenswaarde, namelijk 6 g/cum als MPC, voldoende bescherming zou bieden tegen de vezelgene eigenschappen, maar na bestudering van rapporten over het kankerverwekkende potentieel van koolstofzwarte extracten en van de aanwezigheid van benzpyreen in koolstofzwart bij concentraties van 54 MgAg koolstofzwart, hebben zij aanbevolen om de concentratie van koolstofzwarte koolstofzwarte MPC te beperken tot 4 mg/cum, met een maximale benzpyreenconcentratie van 35 mg/kg koolstofzwarte. Het aantal werknemers (96%) werd regelmatig dermatologisch onderzocht; de werknemers werden onderzocht nadat zij aan het einde van een werkdag hadden gedoucht; het aantal huidziekten in de zwartwerkers van de lamp werd uitgedrukt in de maximum- en minimumpercentages die in de vijf jaar werden vastgesteld, omdat 80% van de werknemers tegen het einde van de vijfjarige observatieperiode naar andere diensten was overgebracht. De huidomstandigheden van deze arbeiders werden ingedeeld als specifieke dermatose, die zich in 53-80% van de werknemers voordeed, en een onspecifieke dermatose, die zich in 10-116% voordeed. Onder de arbeiders met specifieke dermatoses, werd stigma met fissured hyperkeratosen van de handpalmen gevonden in 23-32%, en lineaire tatoeage van de rug van de handen en onderarmen werd gevonden in 1,6-3%. De incidentie van specifieke progressieve dermatoses, bijvoorbeeld follicular conioses, was 22-31%, terwijl die van acneiform conioses 7-20% was. Niet-specifieke dermatoses, zoals pyrodermies (1-4%), inguinal en plantar epiderofytia's (4-5%), eczeemen en eczeematiden (1,8-4%), diffuse pruritis na een warm bad Hoewel de progressie van de huidziekten bij sommige werknemers ernstig was, was slechts 1,6 tot 2% van de werknemers een behandeling nodig: sommige werknemers leden aan meer dan één huidziekte, een groep van 22 à36% van de werknemers vertoonde geen huidreacties gedurende de vijf jaar, er was geen fototoxische dermatitis, er waren geen carcinomen waargenomen in een van de werknemers, hoewel ze specifiek werden onderzocht op carcinomen in onbekende organen. In 1970 beschreef Slepicka et al koolstofzwarte veranderingen in personen die gedurende meer dan 10 jaar in Tsjecho-Slowakije werkzaam waren geweest bij de productie van kanaal- en ovenzwarte oliën uit antraceen. In deze periode geanalyseerde monsters van lucht bevatte 8,4-29 mg stof/cum lucht en niet nader omschreven aromaten van 100 en 150 g/cum. De analyse van het asgehalte van koolstofzwart vond geen aantoonbare hoeveelheden silica. # Capusan en Mauksch De auteurs verklaarden dat de vervuiling van de huid zeer zwaar was op blootgestelde gebieden en minder onder beschermende kleding. Vanwege deze zware vervuilingen wasten de werknemers zich herhaaldelijk en krachtig met zeep en warm water. Ondanks deze opwasprocedures leidden embedde koolstofdeeltjes tot een opvallend follivormige coniose, die als zwarte vlekken op de huid werd waargenomen. In 1959 rapporteerde hij carcinoom van het parotische kanaal in een 53-jarige chemicus die een particuliere, en niet bijzonder goed geventileerde, laboratorium voor de experimentele productie van koolstofzwarte stoffen had. Op het moment van de diagnose van de maligniteit (1956) waren slechts zes vergelijkbare gevallen bekend, maar de blootstelling aan koolstofzwart was bij geen van deze gevallen betrokken. De patiënt had gedurende 11 jaar experimenteel meer dan 170 koolstofzwarte ovens geproduceerd met deeltjes van 50-100 /xm in diameter en had de meeste commerciële types behandeld met gemiddelde deeltjesdiameters van 35-270 lm. Zijn experimentele koolstofzwarte stoffen waren gewoonlijk geproduceerd uit gemengde stadsgassen en natuurlijke brandbare gassen en bevatten 0,5-5% aceton-extracten. Vier jaar voor de ziekenhuisopname, omdat hij zich voortdurend moe en in slechte gezondheid voelde, stopte hij met werken en nam hij geen andere baan meer aan; gedurende een aantal jaren voorafgaand aan de ziekenhuisopname had hij intense stuipen van beide wangen, afwisselend tussen de kanten met wat opzwellende oogleden. Twee weken voor de ziekenhuisopname ontwikkelde hij een opzwellende rechterwang, geleidelijk verdwenen, en hij werd zich bewust van een harde knobbel in zijn rechterwang. Deze voorwaarden zouden te maken hebben met het doorboren van koolstofzwart uit de mond van de man in het kanaal van de parotisklier en retrogradely up the duct in de klier. Door de toenemende vervuiling van de huid bij de productie van zwart licht, werden beschermende maatregelen genomen.De stoffige processen werden geautomatiseerde en op bentoniet gebaseerde huidcrème werd door de werknemers met gunstige resultaten gebruikt, hoewel Komarova ook een aantal huideffecten bij werknemers in het zwart had opgemerkt, werd in de onderhavige studie uitvoeriger melding gemaakt van deze effecten. De auteurs dachten dat de aanwezigheid van squamous-celmetaplasie in de linker parotisklier, waarschijnlijk een precancere laesie, en de aanwezigheid van zwart materiaal, vermoedelijk koolstofzwart, hun conclusie versterkt had dat koolstofzwart het parotiskanaalkanker had kunnen produceren, maar zij gaven toe dat het gevonden zwarte materiaal niet geanalyseerd werd op polycyclische koolwaterstoffen of koolstof. Bij gebrek aan dergelijke informatie en aangezien de chemicus tijdens zijn onderzoekscarrière waarschijnlijk een aantal andere chemische stoffen heeft gebruikt die als initiatiefnemers, promotors of synergisten in de totale kankerverwekkendheid zouden kunnen optreden, kan er geen definitieve conclusie worden getrokken over de oorzakelijke rol van koolstofzwart bij de productie van parotisch ductcarcinoom. In het tweede document werd de studie uitgebreid tot januari 1957, in het derde document werd de studie nog eens 18 jaar voortgezet, tot eind 1974. De koolstofzwarte arbeiders leden 14 sterfgevallen ten gevolge van kanker in totaal 19.183 werkjaren, terwijl de controlearbeiders 8 sterfgevallen hadden in totaal 16.323 werkjaren. Deze cijfers geven een gemiddelde jaarlijkse incidentie van overlijden ten gevolge van kanker van 0,73 per 1000 koolstofzwarte werknemers en 0,49 per 1000 van de niet-zwarte werknemers. In beide groepen kwamen de kwaadaardige tumoren vooral voor in het ademhalingsstelsel. De enige plaats van kwaadaardigheid die waarschijnlijk vaker gevonden zou kunnen worden onder koolstofzwarte arbeiders dan onder de niet-koolstofhoudende zwartwerkers, was het lymfatische-beenmergcomplex. Er waren 4 sterfgevallen ten gevolge van leukemie onder de 19.183 werkjaren van de koolstof-zwarte arbeiders, terwijl er slechts 1 plaatsvond in de 16.323 werkjaren van de controlegroepen, dat wil zeggen leukemie was 3,43 maal zo vaak een doodsoorzaak door kwaadaardige koolstofzwarte arbeiders als in de niet-zwarte arbeiders. In de eerste twee studies werd het aantal kankergevallen bij mannen die carbonblacks maakten vergeleken met dat bij mannen die in dezelfde fabrieken werkten, maar die zich bezighielden met kantoor-, onderhoud- of winkeltaken, dachten dat er geen contact was met koolstofzwart. In de derde studie werden mannen die koolstofzwart maakten in fabrieken in Louisiana en Texas vergeleken met mensen die in dezelfde twee staten in andere bedrijven werkten.De eerste twee kranten geven ook cijfers voor werknemers die kanker hadden ontwikkeld, maar nog leefden, waaruit blijkt dat er een totaal aantal kankergevallen was onder de koolstofzwarte werknemers van 10 in 12 636 werkjaren, of een gemiddelde jaarlijkse incidentie van 0,79 per 1000, terwijl de niet-zwarte werknemers gedurende 8964 werkjaren 7 kankers ontwikkelden gedurende gemiddeld jaarlijkse 0.78 per 1000 jaar. Toen de waarden voor de incidentie van kwaadaardige tumoren onder de werknemers van de Cabot Corporation werden vergeleken met die voor werknemers in de olieraffinaderijen, werden deze waarden verwacht op basis van leeftijdsspecifieke sterftecijfers voor kanker onder mannen in de Verenigde Staten in 1940. De gestandaardiseerde sterftecijfers voor werknemers met een koolstofzwarte huidskleur waren 0,6% voor werknemers met een koolstofzwarte huidskleur, 0,6% voor werknemers met een zwart koolstofgehalte in New York in 1950 en 0,89 voor werknemers in de olieraffinaderijen. Deze drie epidemiologische studies tonen niet aan dat koolstofzwart kankerverwekkend is: de gestandaardiseerde morbiditeit voor koolstofzwarte werknemers, vergeleken met die voor de andere werknemers, wijst erop dat koolstofzwart een kankerverwekkend kan zijn; deze mogelijkheid is waarschijnlijker, hoewel er geen kwantitatieve waarde voor de toename kan worden toegekend door de schijnbare vaststelling dat koolstofzwart leukemie kan veroorzaken; deze twee suggesties van kwaadaardige neoplastic activiteit wekken tenminste vermoedens op van een overmaat aan kankerrisico in verband met blootstelling aan koolstofzwart. Latere delen van dit document evalueren andere aanwijzingen met betrekking tot deze vraag. In 1975 rapporteerde Valic et al de resultaten van een studie uitgevoerd in 1971 van functionele en radiologische longveranderingen bij werknemers die blootgesteld waren aan koolstofzwart, 35 mannelijke werknemers, 22 rokers en 13 niet-rokers, die deel uitmaakten van een studie uitgevoerd in 1964, waarvan de gemiddelde leeftijd 38,8 jaar was en gemiddeld 12,9 jaar was blootgesteld. De analyse van luchtstalen uit hun werkomgeving in 1964 toonde een geometrisch gemiddelde (±S.D.) totaal- en fijn stofconcentraties van 8,5 + 1,6 g/cu m respectievelijk 7,2 + 1,8 g/cu m met een meetkundig gemiddelde deeltjesdiameter van 0,65 /im. In 1971 waren de gemiddelde geometrische concentraties 8,2 + 1,6 g/cu m van totaal en 7,9 + 1,7 g/cum koolstof, met een meetkundig gemiddelde deeltjesdiameter van 0,78 fxm. Een groep van 35 mannen, gekoppeld aan de blootgestelde groep in leeftijd, lengte, rokers en sociaal-economische omstandigheden, maar niet blootgesteld aan significante stofconcentraties in hun werkomgeving, werden gekozen als controles. De auteurs meenden dat de verminderde beademingscapaciteit van de controlearbeiders van 1964 tot 1971 te wijten was aan de verkeerde selectie van de groep, omdat sommige controlepersonen in de buurt van zwarte koolstofplanten leefden en daardoor blootgesteld konden worden aan hoge concentraties van stofdeeltjes in de atmosfeer. De auteurs merkten op dat de metingen van de concentraties van luchtige deeltjes in de buurt van de installatie hun overtuiging bevestigden, maar dat zij deze resultaten niet bekend maakten. De auteurs stelden ook vast dat er tussen 1964 en 1971 een sterke daling van de concentratie van FVC en FEV 1 plaatsvonden, maar dat de waarden in 1971 slechts met 2-3% lager waren dan die in 1964. Vanwege de problemen met de controlepopulatie, analyseerden de auteurs hun gegevens met behulp van genormaliseerde longfunctie, de berekende gemiddelde jaarlijkse dalingen van FVC en FEV 1 in alle koolstofzwarte arbeiders respectievelijk vier en driemaal hoger waren dan die voorspeld voor een normale populatie. Deze zes werknemers waren gemiddeld 15,6 jaar blootgesteld; van de drie mensen die tekenen van pneumoconiose hadden, had men tijdens het eerste onderzoek in 1964 geen radiografisch beeld van de borst. In 1971 bestudeerden Smolyar en Granin het mondslijmvlies van werknemers die blootgesteld waren aan koolstofzwart. Bij 600 werknemers werden mondelinge onderzoeken uitgevoerd; 300 van deze onderzoeken werden uitgevoerd in productiegebieden met een hoge concentratie actieve ovenzwart. De concentratie van koolstofzwart en de duur van de blootstelling aan koolstofzwart was onbekend, maar in een voorafgaande proefschrift van Smolyar werd 2-3 maal de maximaal toelaatbare concentratie (MAC) voor koolstofzwart in het ovengebied van de installatie, en 4-11 maal de MAC in de opvang- en opvangafdelingen.De auteur gaf ook aan dat deze werknemers werden blootgesteld aan andere giftige stoffen, waaronder antraceolie, de overige 300 patiënten, die in fabrieken werkten zonder beroepsrisico's (waarschijnlijk niet blootgesteld aan koolstofzwart), dienden als controles. Deze verhoogde incidentie van keratose en leukoplakia in de blootgestelde werknemers bleek statistisch significant te zijn (P 40.003). Keratose en hyperkeratose werden vooral waargenomen waar koolstofzwart accumuleerde, op plaatsen als de mondslijmvlies, de tijdelijke plooien, de wangen, het tandvlees en de tong. Leukoplakia werd vaak aangetroffen in de slijmvliezen die de mond en de wangen omhulden, maar soms kwam het voor op de tong en de onderlip. De FVC en FEV 1 van elke groep werden gemeten aan de hand van vijf onderzoeken per onderwerp en uitgaande van het gemiddelde van de twee hoogste waarden voor statistische analyse. Borstroentgenogrammen van elk onderwerp werden ook gemaakt om de veranderingen in longweefsel te evalueren. In 1964 waren de FEV 1 en de FVC van koolstofzwarte werknemers niet significant verschillend van die van de controles. In 1971 waren echter zowel de gemiddelde FVC als de gemiddelde FEV 1 van alle koolstofzwarte werknemers 12 % lager dan die van de controles (P<0.05); de FVC en FEV 1 bij nietrokers waren niet significant verschillend van die van de controles, maar die van werknemers die rookten of chronische bronchitis hadden, waren ongeveer 1% onder die van de controles. In 1962 rapporteerde Nau et al de effecten van blootstelling aan inademing aan kanaal- en ovenzwart op muizen en apen. Channelblack bestond uit deeltjes met een gemiddelde diameter van 25 nm en zwarte deeltjes met een gemiddelde diameter van 35 nm. Rhesusapes werden blootgesteld aan kanaalzwart bij 2,4 m g/cu m of aan ovenzwart bij 1,6 m g/cu m gedurende 7 uur/dag, 5 dagen/week, sommige gedurende meer dan 13.000 uur (meer dan 7 jaar) De hoogste auteur heeft vervolgens verklaard dat de in zijn artikel vermelde blootstellingsconcentraties onjuist zijn en respectievelijk 1,6 m g/cu en 2,4 m g/cu voor ovenzwart en kanaalzwart moeten zijn. Gedurende 4,063 en 4,259 uur (ongeveer 2,3 jaar) werden microscopische veranderingen onderzocht, maar het was onduidelijk of de monsters werden verwijderd bij de necropsie of tijdens de operatie. Er werden geen schadelijke effecten op de gezondheid waargenomen bij een groep blootgestelde aapjes. Deze veranderingen namen toe na 700 tot 1500 uur blootstelling. Opgemerkte, omvangrijke veranderingen in de roentgenogrammen op de borst, gekenmerkt door duidelijke ondoorzichtigheid, verschenen bij alle aapjes die gedurende 1500 uur of langer werden blootgesteld. Er was geen opvallend verandering in het uiterlijk van de roentgenogrammen op de borst van de aap die gedurende 2000 uur werden blootgesteld en die van de dieren die gedurende 1500 uur werden blootgesteld. De longen van de aap lieten een patroon zien van diffuus verspreide focale knobbelachtige pigmentatie, afgewisseld met grote delen van ongepigmenteerde alveoli, hoewel de fysieke aanwezigheid van alleen koolstofzwart meestal te wijten was aan de verdikte alveolaire wanden, cellulaire proliferatie, ook af en toe gezien, kwam vaker voor bij blootstelling aan het kanaalzwarte. Een proliferatie van interstitiële cellen werd gezien in de longen van enkele blootgestelde dieren, maar dit leidde zelden tot minimale of variabele fibrose. Prominente aggregaten of knobbeltjes van koolstofzwart werden waargenomen in het peribronchial en perivasculair zacht weefsel, en de subpleurale lymfaten werden ook verwijderd met koolstofzwart. Nau et al werd ook blootgesteld aan twee groepen van respectievelijk 132 en 148 10 weken oude mannelijke C3H-muizen, onder hetzelfde regime, aan kanaalzwart op 85 g/cu m en aan ovenzwart op 56 g/cu m. De kanaalzwarte groep werd onderverdeeld in 14 groepen van 2-22 die gedurende 200-3.000 uur (tot 20 maanden) werden blootgesteld. De ovenzwarte groep werd onderverdeeld in 13 groepen van 533 muizen, die gedurende 444-3.000 uur werden blootgesteld aan 56 g/cum. Een groep van 29 vrouwelijke (9-12 maanden) en 63 mannelijke (3-24 maanden) C3H-muizen en 19 C3H-muizen (24 maanden) van niet nader omschreven ademende lucht van sekse, bediend als controles. De concentraties en verhoudingen van koolmonoxide en hemoglobine zijn vastgesteld op 5, 10 en 20 minuten na blootstelling aan een bekende concentratie koolmonoxide. Aan het einde van de blootstelling of na 4,25 tot 6,5 maanden in de zwarte groepen en na 4,75 tot 6,25 maanden in de zwarte groepen van de oven. De controlemuizen van vergelijkbare leeftijdsgroepen werden ook gedood. De long- en hartgewichten van zowel de blootgestelde als de controledieren werden geregistreerd, de koolstofgehaltes van de longen van de blootgestelde en controlemuizen werden bepaald en de weefsels van verschillende organen werden microscopisch onderzocht. Tijdens de experimentele periode vertoonde geen van beide groepen blootgestelde muizen tekenen van toxiciteit. Muizen die gedurende maximaal 3 weken werden blootgesteld aan kanaal- of ovenzwart stof, hadden geen afwijkingen in hun roentgenogrammen op de borst. De auteurs waren van mening dat dit kennelijke gebrek aan verschil tussen de roentgenogrammen van de borsten van blootgestelde en controlemuizen werd veroorzaakt door de beweging van de dieren. Roentgenografisch onderzoek van vers verwijderde longen toonde aan dat de longen van blootgestelde dieren gelijkmatiger radiopaque waren. De auteurs waren van mening dat deze veranderingen goed correleerden met de zichtbaar verminderde elasticiteit en het toegenomen gewicht van de longen. In de alveoli van de blootgestelde muizen werd in de eerste 1.000 uur van de blootstelling aan longparenchyma zowel als in de macrofagen aangetroffen, met name in de muizen die aan de donkere oven waren blootgesteld. In de eerste 1.000 uur van de blootstelling was de pigmentatie van de longparenchyma aanwezig en werd de maximale intensiteit 2.000 uur bereikt. Ook in de wanden van de longalveoli was er koolstofzwarte stof. Het zwart van het Kanaal was gemakkelijker doorgedrongen in het interstitiële weefsel dan in de ovenzwarte stof. Het zwart kwam in de interstitiële ruimtes na 1000-2.000 uur blootstelling. Het bleef vrij of binnen macrofagen en was compacter dan het koolstofzwart dat in de intraalveolaarse ruimte werd aangetroffen. Bij het ontstaan van emphyseem hebben de aapjes zich in verschillende mate ontwikkeld. Mond-slijmvlieswonden, zoals keratose, hyperkeratose en leukoplakia, die volgens de auteurs vaker voorkomen bij werknemers die koolstofzwart produceren dan bij andere werknemers. Smolyar en Granin zijn tot de conclusie gekomen dat dergelijke letsels het gevolg zijn van langdurige blootstelling aan koolstofzwarte stof- en antraceenolie, waarvan het laatste materiaal vermoedelijk de grondstof is waar het koolstofzwart vandaan komt. Na 1.000 uur blootstelling was de gemiddelde verhouding tussen het gewicht van het hart en het lichaam van blootgestelde muizen iets hoger (0,56 kanaalzwart, 0,61 ovenzwart) dan die van de controles (0,51). Onderzoek van de huid van de aan kanaal- of ovenzwart blootgestelde muizen toonde soms atrofie of hyperplasie van de epidermis, fibrose van de dermis, of beide. Ook werd het onderhuidse oedeem vaker aangetroffen bij muizen blootgesteld aan kanaalzwart. Levers van enkele blootgestelde muizen bevatten carbonblack in de Kupffer-cellen en lieten een hogere frequentie van amyloïde zien dan die van de controledieren. De milt van de blootgestelde dieren had ook een hogere incidentie van amyloïde; er was zelden koolstofzwart in de fagocytische cellen. Nau et al kwam tot de conclusie dat langdurige blootstelling aan koolstofzwart (kanaal of oven) geen significante gevolgen had voor de gezondheid van hamsters, muizen, cavia's, konijntjes en apen, hoewel het stof dat in het longstelsel is opgehoopt, alleen betrekking had op de effecten van koolstofzwart op muizen en apen. Omdat uit het onderzoek een aantal andere effecten bleek op organen dan het longstelsel, staat de conclusie van de auteurs ter discussie. Zoals eerder in dit deel al werd opgemerkt, was er enige verwarring over de vraag of de concentraties in m g/cu m of m g/cu ft waren. Nau et al, in een verslag uit 1976, de effecten van blootstelling aan koolstofzwarte benzeen met 0,04 - 1,32% op apen, muizen, hamsters en proefkonijnen werden onderzocht. Aan het einde van de blootstelling werden de apen gedood, werden voor en na de dood longfunctieonderzoeken uitgevoerd en werden de longen van de twee groepen microscopisch onderzocht. De gemiddelde hartvezeldiameter van de wand van elke hartkamer werd gemeten in 14 harten, waarvan 4 van de apen blootgesteld aan thermische zwarte. Tijdens de gehele blootstellingsperiode lieten blootgestelde apen geen lichamelijke tekenen van ziekte zien. Longfunctietests, zowel vóór als na de dood, lieten geen verminderde longfunctie zien door thermische blootstelling aan het zwart. Uit microscopisch onderzoek van delen van de longen bleek echter dat er tussen de longen van blootgestelde apen en die van de controlegroepen sprake was van een grote cumulering van koolstofzwarte deeltjes in de lymfetica rond de bronchiolen, waarbij de omliggende alveolaire wandstructuren vaak afwezig waren. De auteurs beschouwden dit laesie als anatomisch vergelijkbaar met het centrilobular emphysema, hoewel deze aandoening niet voorkomt bij de apen omdat ze het typische interlobulaire septale patroon missen. Emphysemateuze veranderingen in de blootgestelde apen werden ingedeeld als matig tot ernstig. Aan het einde van de blootstelling werden alle hamsters gedood en werden delen van de larynx, de trachea, de hypofarynx en de cervicale slokdarmen microscopisch onderzocht. Er waren echter geen abnormale veranderingen te zien in een van de vier onderzochte gebieden, maar 5 van de 17 blootgestelden bij 53 g/cu m gedurende 236 dagen subepitheliale veranderingen in de thyroidenoïde plooi die consistent waren met oedeem, 13 van de 17 vertoonden retentie van amorf eosinofiel materiaal in de subglottische klieren, en 7 van de 17 vertoonden een vergelijkbare retentie in de tracheale klier. Het koolstofzwarte gehalte van de samengevoegde longen van vijf dieren, elk van het kanaalzwart, het ovenzwart, en de controlegroepen waren 39,5 mg voor degenen die respectievelijk 443 uur tot 83,3 mg werden blootgesteld voor de blootgestelden 3,089 uur, 26,3 mg voor de blootgestelden 444 uur tot 66,7 mg voor de blootgestelden 1,109 uur en 1,8 mg. De longen van de aan kanaalzwart blootgestelde muizen bleken dus meer koolstofzwart te houden dan die van de ovenzwarten. Longen van de muizen die een herstelperiode van 4,75 maanden na blootstelling kregen, bevatten respectievelijk 51.6-111.2 en 47.451.1 mg koolstof in de kanaal- en ovenzwarte groepen. In 1970 onderzocht Sneeuw de effecten van de inademing van thermische koolstof in de oven op de strottenhoofden en de trachea van gouden hamsters. In totaal waren er 51 mannelijke en 6 vrouwelijke gouden hamsters, 1,5 maand oud, verdeeld over 3 controlegroepen en 3 experimentele groepen. Alle hamsters in de experimentele groepen werden blootgesteld 6 uur per dag, 5 dagen per week. Een experimentele groep, met zes mannelijke hamsters, werd blootgesteld aan koolstofzwart op 105-113 m g/cu m gedurende 53 dagen (118 uur). De tweede groep, met 8 mannelijke hamsters, werd blootgesteld op 105-113 m g/cu m gedurende 172 dagen (1.032 uur), terwijl de derde groep van 17 mannen werd blootgesteld op 55-58 m/cu m gedurende 236 dagen (1.416 uur). Binnen 1 tot 10 dagen na blootstelling werden alle hamsters gedood, en longitudinale laryngeale en tracheale delen werden microscopisch onderzocht: een mannelijke hamster uit de eerste groep, drie mannen uit de tweede groep en twee mannen en één vrouw uit de eerste controlegroep stierven tijdens het experiment aan oorzaken die niets met koolstofzwart te maken hadden. Nau et al blootgesteld 60 cavia's van onbekende leeftijd aan thermische koolstofzwart door inademing bij 53 g/cu m, 6 uur per dag, 6 dagen per week, voor onbepaalde tijd. De longen van blootgestelde cavia's lieten geen significante brutoveranderingen zien; microscopisch onderzoek toonde exogene bruine pigment in de interstitiële histiocyten aan. Sommige van de fagocyten die het ingenomen pigment bevatten, lagen vrij in de alveoli, en er was geen significante proliferatie van vezelig weefsel. Alle andere onderzochte organen waren normaal. Nau et al concludeerde dat inademing van koolstofzwart niet leidde tot veranderingen in de longfunctie bij apen, maar het kan hebben geleid tot perifocale emphysema en rechter ventrikel, septum, en linker ventriculaire hypertrofie, met uitzondering van lichte, chronische inflammatie van de larynx en trachea, geen microscopische variatie werd gevonden in de drie controlegroepen op verschillende leeftijden of tussen mannen en vrouwen van de eerste controlegroep, deze toestand van chronische inflammatie, gekenmerkt door sterk verspreide polymorfe polymoratonucleaire leucolaten, monocyten en mastercellen. Hierdoor was er geen verschil tussen het microscopische uiterlijk van de larynx en de trachea van de blootgestelde hamsters uit de eerste en tweede groep en die van de respectievelijke controlegroepen. 5 van de 17 blootgestelde hamsters van de derde groep toonden echter een oedeem van de thyroarytenoïde plooi in de lamina propria en het vasthouden van aërobe eosinofiele stoffen die vaak koolstofdeeltjes in de subglotische en tracheale klieren bevatten. In het subglottische gebied in 13 en in de trachea van 7 werd de klierafscheiding gezien, waarbij de subglottische en tracheale lumina werden vervormd; de daaruit voortvloeiende vorming van cysten werd gesuggereerd, cellen rond het aërobe eosinofiele materiaal, maar er werden geen conclusies getrokken over de betekenis van deze ontdekking. Drie maanden na het intratracheale onderzoek van de longen bleek er een proliferatieve cellulaire reactie te zijn met verdikte interalveolaire septa, uitgebreide emphysemateuze alveoli, en een groot aantal alveolaire fagocyten, histiocyten, fibroblasten en collageenvezels in de gebieden van de stofopeenhoping. De emphysemateuze veranderingen gingen door met de tijd, en na 6,9 maanden waren ook de fibrotische veranderingen zichtbaarder; het collageen groeide dikker; deze veranderingen waren meer uitgesproken met kanaalzwart dan met ovenzwart van dezelfde grootte. Troitskaya et al rapporteerden dat na 3 maanden blootstelling de longen van controleratten fysieke en chemische verschillen vertonen ten opzichte van die van ratten die aan koolstofzwart werden blootgesteld. Dit werd geïnterpreteerd als een vrij snelle verwijdering van deze koolstofzwarten uit de longen en de lymfeknopen. Het gebruik van laag-dispersie koolstofzwart leidde tot een toename van het gewicht van het long- en lymfekliergewicht met verhoogde blootstelling. In vergelijking met de blootstelling aan hoge-dispersiezwarten resulteerde het veel eerder in een vezelachtige reactie. Aangezien de hoge-dispersiezwarten blijkbaar sneller uit de longen werden verwijderd dan de lage-dispersiezwarten, waren de effecten van laag-dispersiezwarten duidelijker zichtbaar aan het einde van het experiment. Troitskaya et al concludeerde dat langdurige inademing van koolstofzwart kan leiden tot de ontwikkeling van diffuse sclerotische pneumoconiose en dat koolstofzwart gezien de hier gepresenteerde resultaten en de klinische observaties van pneumoconiose in werknemers in koolstofzwarte planten, zouden de auteurs van een enkele grens van 6 m g/cu m kunnen voorstellen, aangezien de MPC kan worden aanbevolen, aangezien de biogene potentials van de verschillende koolstofzwarte pneumoconiose kunnen veroorzaken. Omdat zij rapporten hadden gevonden over het kankerverwekkende potentieel van extracten van koolstofzwart, hebben zij aanbevolen de MPC vast te stellen op 4 g/cu m met een maximaal gehalte aan benzpyreen van 35 gAg, zodat de MPC voor benzpyreen (0,15 Mg/cu m) niet zou worden overschreden. In 1975 bestudeerde Troitskaya et al de effecten van inademing en intratracheale inname van koolstofzwart op ratten. In sommige gevallen werden er doses van 50 mg in 1 ml rattenserum toegediend, andere werden blootgesteld aan een laag-dispersionaire koolstofzwart (PM-50) van 240 m g/cu m in een inhalatiekamer, er werden geen andere details van het experimentele protocol gegeven, sommige ratten werden blootgesteld aan koolstofzwarte ratten en sommige controles werden na 3 of 6 maanden gedood, andere werden blootgesteld aan een laag-dispersionaire koolstofzwart (PM-50) in een inhalatiekamer. Na 2 weken blootstelling bleek dat 26 van de 70 dieren overvloed hadden aan koolstofzwart op het slijmvlies en in de submucosale en epitheliale lagen. Deze koolstofzwarte cumulatie werd geassocieerd met atrofie, hyperkeratose en ontquamering van de keratineuze massa. Het endotheel en de lumen van de kleine en grote verwijdde bloedvaatjes van de mondslijmvaatjes bevatten overvloedige koolstofzwarte deeltjes en vele erytrocyten, wat leidt tot hyperemie, plasmorrhagieën en bloeduitstortingen. Bij 45 dieren onderzocht na 1 maand van blootstelling, 34 ontwikkelde hyperkeratose, dyskeratose met desquamatie, en acantose. De keratineuze massa's bevatten grote hoeveelheden koolstofzwarte, en de hyperkeratose goed gedefinieerde. Bij dieren die gedurende 2 of 3 maanden aan koolstofzwart waren blootgesteld, waren er atrofische, necrotische en erosieve wonden, waarbij de focale inflammatie met infiltratie van histiocyten en vrije leukocyten werd aangetroffen in de gebieden van epitheelhyperkeratose. Deze waarnemingen leidden ertoe dat Smolyar en Granin tot de conclusie kwamen dat de frequentie en de mate van manifestatie van mond-slijmvlieslaesies afhankelijk was van de lengte van blootstelling aan koolstofzwart. Swashed et al, in een verslag uit 1972, onderzochten de effecten van intratracheale inname van koolstofzwart met geadsorbeerd benzpyreen op ratten van onbekende leeftijd en geslacht. Meer dan 50 ratten kregen zes doses van 10 mg van een middel genaamd thermatomic black (partikelmaat 300 nm) met 0,1 mg van geadsorbeerd benzpyreen per dosis. Na de tweede maand van het gebruik van koolstofzwart werden er kwantitatieve en kwalitatieve verschillen in de kenmerken van de aangetroffen tumoren vastgesteld. Het aantal sterfgevallen in elke groep werd niet gepresenteerd. Bij 10 maanden, 12 van de 50 overlevende ratten aan thermatomisch zwart met geadsorbeerde benzpyreen, werden longtumoren aangetroffen. Hoewel er in deze groep geen longkankers werden aangetroffen, werd bij 11 (22%) reticulosarcoma van het peribronchial en perivasculair lymfoïde weefsel aangetoond. Bij 16 maanden, van de 52 ratten die hadden overleefd blootstelling aan kanaalzwart met geadsorbeerd benzpyreen, 21 (40,4%) had de longneoplasmata, waarvan 5 (9,6%) squamous-cell-carcinomen. De controleratten hadden geen tumoren, noch precancereuze laesies. Deze conclusie was gebaseerd op de constatering dat de productie van benzpyreen alleen in de groepen ratten plaatsvond die benzpyreen kregen, geadsorbeerd aan koolstofzwart, hoewel dit een geldige conclusie zou kunnen zijn, maar ook in de groepen die Benzpyreen kregen, geadsorbeerd aan koolstofzwart. In een soortgelijk experiment rapporteerde Pylev in 1969 de effecten van intratracheaal toegediend 3,4-benzpyreen geadsorbeerd op kanaalzwart op de longen van ratten. Ratten van niet nader omschreven leeftijd en geslacht werden in twee groepen ingedeeld; van deze groep kregen 68 6 intratracheale insufflaties van 0,1 mg 3,4-benzpyreen geadsorbeerd op 10 mg kanaalzwart op 10 dagen tijd, terwijl de andere groep van 15 ratten 6 intratracheale insufflaties kreeg van 0,1 mg 3,4-benzpyreen alleen als controles. De longen van ratten van beide groepen werden onderzocht door microscopen voor structuurveranderingen gedurende de experimentele periode van 6 maanden. De veranderingen in controledieren die 4,5 maanden na het begin van het experiment stierven, werden vergeleken met die van experimentele ratten die tussen de 1ste en 6de m van het experiment stierven. In latere stadia (3-4 maanden) waren er ook gebieden van atelectase met tekenen van pneumosclerose. Naast deze inflammatoire reacties werd ook een aantal pretumorale veranderingen opgemerkt. O de 68 experimentele dieren, diffuse hyperplasie en proliferatie van het epitheel in de kleine en middelgrote bronchiën werden gevonden in 11, diffuse hyperplasie en proliferatie van de peribronchiale mucous klieren in 10, focale groei van het bronchiol epitheel zonder cellulaire metaplasie in 12, focale groei van het bronchiol epitheel met tekenen van planocellulaire metaplasie in 6, en 5 gevallen van adenomateuze groei. In 1971 rapporteerden Smolyar en Granin de effecten van blootstelling aan koolstofzwarte stoffen op het mondslijmvlies van muizen en ratten. In totaal werden 137 witte muizen en 75 witte ratten van onbekende leeftijd en geslacht in 2 groepen ingedeeld. De experimentele groep van 110 muizen en 60 ratten werd blootgesteld aan concentraties van koolstofzwarte stoffen die vergelijkbaar waren met die in het productiegebied, de productiegebieden werden niet geïdentificeerd en de concentraties van koolstofzwart werden niet gegeven. Of 170 blootgestelde dieren, 70 werden na 2 weken, 45 na 1 maand gedood en de rest na 2 of 3 maanden. De auteur kwam tot de conclusie dat 3,4-benzpyreen, geadsorbeerd op koolstofzwart, in de longen werd vrijgegeven om pretumoreuze veranderingen te veroorzaken. Hij kwam ook tot de conclusie dat 3,4-benzpyreen, geadsorbeerd op koolstofzwart, langer in de longen werd vastgehouden dan bij het gebruik van het kankerverwekkend, hoewel dergelijk langdurig retentie van het geadsorbeerde 3,4-benzpyreen door andere onderzoekers was gemeld, gaf Pylev geen vergelijkbare conclusie. In 1974 onderzochten Farrell en Davis het effect van deeltjesdragers, waaronder koolstof (nutshellboss) op de ontwikkeling van luchtwegkanker door intratrachelly ze te administreren met 3,4-benzpyreen aan hamsters. Er zijn slechts enkele studies beschikbaar naar de effecten op de huid van koolstofzwart, waarbij gebruik werd gemaakt van verschillende oplosmiddelen, die geen aanleiding hebben gegeven tot grote effecten op de huid, maar wel een aantal systeemproblemen hebben veroorzaakt bij blootstelling aan koolstofzwarte stoffen. De verschillende preparaten werden met wekelijkse tussenpozen gedurende maximaal 315 dagen op de aangewezen groepen muizen toegepast, waarbij de hoeveelheid materiaal in elke aanvraag niet werd vermeld, de huidgebieden waarop het materiaal werd aangebracht werden vastgesteld, gescheiden, bevlekt en microscopisch onderzocht voor alle muizen die tijdens het experiment stierven. De tijd of de oorzaak van de dood van de muizen werd niet beschreven. De productie van de tumoren op de plaats van de toepassing werd gedurende het hele experiment onderzocht, en de tumoren werden gefotografisch gemaakt naarmate ze zich ontwikkelden en delen van de tumoren werden microscopisch onderzocht aan het einde van het experiment. Geen van de muizen in de negatieve controlegroep of de drie groepen die ongefractieerde koolstofblack-extracten kregen, ontwikkelde kankers Of de 20 positieve controlemuizen, 11 van de 15 overlevenden ontwikkelden kankers. Twee van de muizen die 1 van de 3 niet-gefragmenteerde extracten kregen en 11 muizen van de groepen die 6 van de 14 gefragmenteerde extracten kregen die niet kankerverwekkend bleken te zijn, zijn door hyperkeratinisatie, proliferatie en verdikking van haarfollikels en epitheelproliferatie gekenmerkt. Sommige van deze papillomen hadden naar verluidt de neiging spontaan te verdwijnen. Volgens de auteurs was de proliferatie van het epitheel, die zich al dan niet tot kanker had ontwikkeld, al dan niet tot het leven van de dieren, in 29 van de dieren aangetroffen op microscopisch onderzoek van de huid in het toepassingsgebied. In 1952 presenteerden Von Haam en Mallette de resultaten van een onderzoek naar de carcinogeniteit van koolstofzwart en de extracten daarvan door toepassing op de huid van Zwitserse muizen. De leeftijd, het gewicht en het geslacht van de muizen werden niet gemeld. De preparaten van koolstofzwarte extracten en de fracties daarvan werden ook niet beschreven. Een totaal van 212 muizen werden verdeeld in 17 groepen van elk 5-12 groepen. O van deze 17 groepen, 3 kregen een 1% acetonoplossing van een van de 3 niet-gefractieerde koolstofzwarte extracten op een klein deel van hun rug, die zonder haren werden geknipt. De overige 14 groepen werden eveneens getest met 1 % concentratiefracties van koolstofzwarte extracten in aceton met 0,5% crotonolie. Von Haam en Mallette zijn tot de conclusie gekomen dat de commerciële koolstofzwarte stoffen extraheerbare kankerverwekkende stoffen bevatten, dat de resultaten ervan in tegenspraak zijn met de epidemiologische resultaten van Ingalls, en dat de gevolgen voor de menselijke huid zich waarschijnlijk niet zullen ontwikkelen, maar dat zij van mening zijn dat een meer redelijke verklaring kan worden gegeven op grond van hun experimentele ontdekking dat niet-gefractieerde extracten van koolstofzwart bij muizen geen kanker veroorzaken. Zij zijn van mening dat deze bevindingen het gevolg kunnen zijn van de lage concentraties van kankerverwekkend materiaal in het commerciële zwart of van de vaste adsorptie van deze stoffen door het koolstofzwarte en de daaruit voortvloeiende negatie van de kankerverwekkende eigenschappen van deze stoffen. In 1958 rapporteerde Von Haam et al de effecten van vijf koolstofzwarten van verschillende fysieke en chemische eigenschappen op de carcinogeniteit van 3,4-benzpyreen bij muizen. Twee van de geteste koolstofzwarten hadden grote oppervlaktes en een lage pH, een kleine oppervlakte en een lage pH, en twee hadden kleine oppervlaktes en een hoge pH. Geadsorbeerde of niet-geadsorbeerde benzpyreen werd tweemaal per week op de huid van muizen aangebracht als een 0,5% acetonoplossing. De auteurs merkten op dat sommige van de 3,4-benzpyreen in de acetonoplossing werkten als een vrij kankerverwekkend product, omdat dit oplosmiddel 10-23% van de geadsorbeerde stof uit koolstofzwarte stof elueerde. Zij testten ook droge, geadsorbeerde en niet-geadsorbeerde stoffen en ontdekten dat na 24 maanden geen enkele van de met droog geadsorbeerde of droge koolstofzwarte gewassen gewreven muizen tumoren ontwikkelden. Twaalf procent van de met droog, niet-geadsorbeerde kankerverwekkende tumoren behandelde muizen.De auteurs kwamen tot de conclusie dat de geteste koolstofzwarten de carcinogeniteit van 3,4-benzpyreen effectief blokkeren, hoewel zij in verschillende maten werkten. Verdwenen door het oplosmiddel. In 1958 onderzochten Nau en zijn partners de effecten van huidcontact met koolstofzwart op verschillende diersoorten. De hele koolstofzwarte, gewonnen koolstofzwarte, het "vrije" benzeen-extract van koolstofzwart, een bekende kankerverwekkendheid, en een bekende kankerverwekkendheid die aan koolstofzwart is geadsorbeerd, werden getest op 6- tot 10 weken oude CFW witte en C3H bruine muizen, witte konijntjes en resusapen met een gewicht van 5-7 pond. Alle experimentele muizen werden beschilderd met het experimentele middel in het midden van de ongeschoren rug van de staart tot de hals drie maal per week. De groepen van 10-40 C3H- of CFW-muizen kregen 140-226 toepassingen van gehele of gewonnen koolstofzwart in kookolie, minerale olie, cellulose (CMC) en water, de totale hoeveelheid koolstofzwart varieerde van 3,63 tot 23,4 g. Ook dode muizen werden onderzocht. Uit de resultaten bleek dat niet-geadsorbeerde 3,4-benzpyreen binnen 5-9 maanden een fatale tum of een fatale incidentie van 96% veroorzaakte, terwijl geen enkel van de koolstofzwarten in dezelfde periode een tumor veroorzaakte. O uit een totaal van 240 muizen behandeld met 3,4-benzpyreen geadsorbeerd aan een koolstofzwarte stof, 54-69% ontwikkelde binnen 3-6 maanden tumoren. De overlevingskansen waren iets hoger onder muizen beschilderd met geadsorbeerd kankerverwekkend, vergeleken met die voor muizen beschilderd met niet-geadsorbeerd kankerverwekkend: na 9 maanden was 33-57% nog in leven. Vier konijntjes kregen 66-160 toepassingen van koolstofzwart in kookolie of in CMC en water in hun geschoren buiken; de totale hoeveelheid koolstofzwart in totaal was 116-324 g. Daarnaast kregen 3 aapjes 167-044 toepassingen van 20% gewonnen of volledig koolstofzwart in kookolie of CMC en water op zowel oksels als lies. De hoeveelheden koolstofzwart die werden aangebracht waren 327-948 g. Rabbits en aapjes werden regelmatig waargenomen. Er werden abnormale verschijnselen waargenomen, en er werden hele grove en microscopische onderzoeken uitgevoerd van alle organen en weefsels op deze dieren en op degenen die stierven aan het experiment of andere oorzaken. Er werden geen tumoren geproduceerd op de plaats van aanbrengen op de huid van muizen, konijntjes of aapjes in verschillende oplosmiddelen, zelfs niet wanneer ze in grote hoeveelheden meer dan 12 maanden werden aangebracht. Adenomen van de maag werden gevonden in twee muizen, en lymfomen van de milt, de colon, en de lymfeknopen werden in vijf gevonden. Een kleincellig sarcoom van de borstwand werd waargenomen bij één aap. Er werden geen tumoren gevonden in muizen met water beschilderd en 1 % CMC, kookolie of minerale olie. In 1976 beschreef Nau et al ook de effecten van het aanbrengen van drie klassen thermische zwart op de huid van muizen. In totaal waren 240 muizen C3H-muizen van onbepaalde leeftijd verdeeld in 4 groepen van 60 elk. Elke groep werd verder verdeeld in 3 subgroepen van 20 elk. Muizen in de subgroepen hadden een 20% emulsie van gemiddelde, fijne, of "niet-houdende" thermische zwart gemengd met minerale olie voor de ene groep, maïsolie voor de andere groep, of met water voor een derde geverfd op hun geschoren rug 3 keer per week. In totaal werden 123 toepassingen gegeven in 41 weken. De drie subgroepen van controlemuizen kregen elk een van drie voertuigen. Onderzoek van de huid van de verschillende groepen en subgroepen gegeven drie soorten thermische zwart bleek geen schijnbare veranderingen met een van de suspensies van koolstofzwart. CC-57 bruine en witte muizen werden ingedeeld in groepen van 65-70 dieren en werden 3 maal per week gedurende hun hele leven met testmateriaal beschilderd. De langste blootstelling was 184 toepassingen in 18 maanden. De muizen die werden beschilderd met benzeen-extracten van TM-15 zwarte ontwikkelde huidtumoren 5 maanden na het begin van de test; 8,77% van de dieren die overleefden na het verschijnen van de eerste tumor ontwikkelde huidtumoren en 3% van deze huidtumoren waren kwaadaardig; dit aantal huidtumoren bleek duidelijk verschillend (P<0.05) van het spontane percentage (04-0,6%). Bij de met benzeen-extracten van TM-30-zwarten geverfde, 3 % van de twee groepen dieren werd geverfd met olieachtige schorsingen van ofwel TM-15 ofwel TM-30-zwarten; geen enkel dier ontwikkelde tumoren. benzo(e)pyreen, hoewel het gehalte aan benzo(a)pyreen van de extracten hetzelfde was als dat van zuivere benzo(a)pyreenonderzoeken, werd deze toename toegeschreven aan de aanwezigheid van andere PAH's. Pikovskaya et al testte de carcinogeniteit van twee soorten koolstofzwarten op basis van aardolie, TM-15 en TM-30. Bij de voorlopige winning met verschillende oplosmiddelen (aceton, hete benzeen en een mengsel van chloroform-methanol) bleek dat er verschillende hoeveelheden PAK's waren met Benzo(a)pyreen, antraceen, benzo(ghi)pyreen, fenanthrene, pyreen, peryleen, dibenzathraceene, benzfluoreen, fenanthene en carbazool die specifiek zijn geïdentificeerd. Zij stelden dat het gehalte aan benzo(a)pyreen van de zwarten op basis van aardolie (TM-15, 0,69 - 2,4 ppm; TM-30, 0,81-2,1 ppm) veel kleiner was dan de hoeveelheden in koolstofzwarten uit andere bronnen, namelijk steenkoolteerolie (30-50 ppm), schalieolie (14 ppm) en gas, elektrisch gekraakbaar (ppm) Een groep van 8 weken oude mannelijke en vrouwelijke C3H-muizen had 10% thermische koolstofzwart toegevoegd aan hun dieet, een groep van 20 gecontroleerde mannelijke en vrouwelijke muizen van vergelijkbare leeftijd kreeg hetzelfde dieet zonder koolstofzwart, waarbij de dieren na 72 weken werden gedood en de organen werden onderzocht op bruto- of microscopische veranderingen, zowel gross- als microscopische onderzoeken lieten geen significante veranderingen zien in de muizen die thermische zwarte voeding kregen. In 1958 beschreef Nau et al een reeks voedingsonderzoeken waarbij CFW- en C3H-muizen een dieet kregen van droog hondenvoer, gemengd met katoenzaadolie of water (beide met CMC) Verschillende commercieel verkregen volledig koolstofzwarte, benzeen-geëxtraheerde koolstofzwarte, benzeen-extracten van koolstofzwarte, bekende kankerverwekkende of met bekende kankerverwekkende koolstofzwarte stoffen werden aan deze voeding toegevoegd. Elke geteste stof of mengsel werd toegediend in dieetten die zowel individueel met olie als met water werden gemengd. Muizen waren 6 tot 10 weken oud aan het begin van de voeding, en de voeding werd voortgezet gedurende 12 tot 18 maanden. Alle muizen werden vervolgens gedood en weefsel en organen werden onderzocht op grove en microscopische veranderingen. De auteurs rapporteerden geen afwijkingen van normaal of controles bij muizen die 10% volledig koolstofzwart in diëten kregen die met olie of water werden gemengd, het aantal geteste muizen en de totale dosis van het opgenomen koolstofzwart werden niet gegeven, evenals 30 muizen die een gemiddelde van 207 g per dieet bevatten dat 10% benzeen-geëxtraheerd koolstofzwart bevat en gemengd met olie. Van de 100 muizen die elk 182-243 g voedsel kregen van een dieet met 10% benzeen-geëxtraheerd koolstofzwart maar gemengd met water, 4 hadden kwaadaardige huidtumors, 3 ontwikkelde goedaardige papillomen en 1 ontwikkelden een intracutane fibrosarcoom. Nau et al schreef de waargenomen effecten toe aan factoren zoals overdracht van vrije olie op de huid door bijten en grommen. Zij kwamen tot de conclusie dat het dieet met benzeen-geëxtraheerde koolstofzwart geen schadelijke effecten had. De resultaten waren dat 10 van de 80 muizen gedurende 12 tot 18 maanden in een bevochtigd dieet maag-darmkanker ontwikkelden, bestaande uit "aanvechtbare" plaveiselachtige metaplasieën, 1 submucosaal lymfoom, 1 plaveiselcelcarcinoom en 1 vroeg adenocarcinoom en 2 ontwikkelde zachte weefseltumors van twijfelachtige oorsprong. In totaal kregen 30 muizen gedurende 18 maanden geen laesies in een met olie gemengd dieet. O 80 muizen kregen 0,02% methylcholantreen in een bevochtigd dieet gedurende 12-15 maanden (absolute dosis, 0,261-0,344 g), 31 ontwikkelden maag- en maag- en maag-darmkanker, terwijl 44 van de 110 muizen gedurende 12 tot 13 maanden hetzelfde dieet voedden met oliehoudende base (absolute dosis, 0,195-0,245 g). De meeste van de waargenomen maligniteiten waren van het plaveiselceltype, en kwamen tot de conclusie dat de opname van het benzeen-extract van koolstofzwart leidt tot de productie van dezelfde vormen van gastro-intestinale kanker, veroorzaakt door methylcholantreen. Nau en collega's onderzochten vervolgens de effecten van 0,02% en 0,08% benzeen-extract van koolstofzwart en 0,02% methylchoranthene, een bekend kankerverwekkend dieet, beide stoffen werden opgelost in benzeen, en de daaruit voortvloeiende oplossingen werden gemengd met meel. De mengselen werden gedroogd en gepelletiseerd. Muizen kregen een dieet van 15% meelmix in combinatie met 85% hondenvoedsel en gemengd met water of olie. De hoeveelheid ingenomen hoeveelheden werden voor elk dier geregistreerd en de doses werden berekend. Om de effecten te bepalen van het voeden van een geadsorbeerd kankerverwekkend product, werd het methylchoranthene in benzeen opgelost en toegevoegd aan een chromatografische kolom met of zonder verdere opwarming van het mengsel. Het mengsel van koolstofzwart en geadsorbeerd methylchoanthene werd gedroogd, gezeefd en toegevoegd aan voedselmixen op basis van water en olie. De auteurs kwamen tot de conclusie dat carbon black de methylcholantreen voldoende sterk kan adsorben om het kankerverwekkend effect ervan na inname te voorkomen, en dat carbon black zelf geen kanker veroorzaakt; zij hebben geen rekening gehouden met de mogelijke verschillen tussen soorten in spontane productiecijfers van de tumor, en zij hebben ook in de meeste gevallen geen percentage van het rendement van de tumoren opgeleverd. In de eerste reeks experimenten vergeleek Steiner de carcinogeniteit van de zwarte oven, die benzeen-extracteerbare 3,4-benzpyreen en andere aromatische koolwaterstoffen bevatte, met die van het kanaalzwarte, waarin geen benzeen-extracteerbare koolwaterstoffen zaten. Vier experimentele groepen kregen respectievelijk eenmalige subcutane (sc), interscapuleuze injecties van 30 mg van ofwel een zwarte oven (ongeveer 0,09 mg benzeen-extracteerbare 3,4-benzpyreen) in tricapryline, kanaalzwart gemaakt in tricapryline, ofwel 3,5-mm bij 30-mm pellets van oven of kanaalzwart. Een controlegroep werd alleen met tricapryline geïnjecteerd. De zwarte oplossing van de oven veroorzaakte een snelle inkapseling en een vezelachtige weefselreactie. Channel black pellets, geproduceerd een sarcoom in een muis. Controles ontwikkelden geen tumoren. Steiner schreef in 1954 een reeks experimenten voor de bepaling van de carcinogeniteit van koolstofzwart in verschillende omstandigheden: een ovenzwart met een oppervlakte van 15 m2 en een gemiddelde deeltjesdiameter van 80 nm en een kanaalzwart met een oppervlakte van 380 m2 en een gemiddelde deeltjesdiamateur van 17 nm. Een totaal van 600 C57BL muizen 55,5 maanden oud, in groepen van 50 elk van beide geslachten, werd gebruikt. Experimenten duurden 20 maanden; alle overlevenden werden gedood en necroptiseerd en alle laesies werden afzonderlijk onderzocht en microscopisch onderzocht. Bovendien werden er gedurende de hele studie veel injectielocaties microscopisch onderzocht. De auteur kwam tot de conclusie dat benzeenhoudende benzeen winnende stoffen slechts kankerverwekkend waren toen een eluent, in dit geval tricapryline, werd geleverd en het kanaalzwart zonder benzeen-extracterend gehalte biologisch inactief was, waarbij hij het belang van het oplosmiddel in de kankerverwekkende reactie op ovenzwart opmerkte, het voorwaardelijke karakter van deze waargenomen biologische activiteit benadrukte en het verband hield met de deeltjesgrootte, dat wil zeggen koolstofzwarte koolwaterstoffen met kleine deeltjesdiameters adsorbeerde aromatische koolwaterstoffen. Om te testen of 3,4-benzpyreen de carcinogeniteit zou behouden wanneer het toegevoegd zou worden aan een koolstofzwarte stof van kleine deeltjes, bereidde Steiner 300 mg pellets en tricapryline suspensies van het eerder beschreven kanaalzwart 0,09 mg 3,4-benzpyreen aan elk van deze stoffen. Twee groepen van 50 muizen werden als voorheen geïnjecteerd en een controlegroep van 50 muizen kreeg 0,009 mg doses 3,4-benzpyreen toegediend in tricapryline. Hoewel 3,4-benzpyreen in tricapryline binnen 15 maanden een sarcoomopbrengst van 95,1% veroorzaakte, met een gemiddelde tijd tot het overlijden van 233 dagen, werden er in geen van beide groepen die behandeld werden met 3,4-benzpyreen toegevoegd aan kanaalzwart, en het overlevingspercentage hoog was. Een laatste reeks onderzoeken werd uitgevoerd om vast te stellen of de activiteit van de kankerverwekkende stoffen in de benzeen-extracteerbare ovenzwarte kankerverwekkende stoffen kon worden verwijderd door benzeenwinning, behandeling van chromiumzuur, of door het mengen van benzeen-extractovenzwart met niet-kankerverwekkende, niet-benzeen-extracte kanaalzwarte stoffen. Vijftig muizen kregen elk een 1-cc injectie benzeen-extract uit 300 mg ovenzwart opgelost in tricapryline. Twee andere groepen kregen vergelijkbare injecties van het koolstofzwarte restant dat overblijft na benzeendistillatie en van zwarte ovenstoom die 3 uur lang in chromiumzuur werd gebaad. Alvorens met de dieronderzoeken te beginnen, hebben de auteurs vastgesteld in welke mate elke koolstofzwart per kankerverwekkend grietje griezelig griezelig griezelig griezelig werd griezelig griezelig griezelig was. Cyclohexaanoplossingen bestaande uit 200 mg van elk kankerverwekkend middel werden toegevoegd aan verschillende hoeveelheden van elk zwart, en cyclohexaan werden toegevoegd aan een hoeveelheid van 150-ml. De resulterende suspensies werden gefiltreerd en defiltraten werden gecombineerd met voldoende cyclohexaan om een volume van 2000-ml te verkrijgen. Defiltraten werden geanalyseerd en het verschil tussen de hoeveelheid van het kankerverwekkend teruggevonden in het filtraat en de hoeveelheid die oorspronkelijk werd genomen, resulteerde in de hoeveelheid kankerverwekkende griezelig met koolstof in het filterresidu-onderzoek en werd gebruikt in dierstudies. studies en alle organen zijn grondig en micrografisch onderzocht. Uit de resultaten van deze studies bleek dat het benzeen-extract van ovenzwart bij de injectieplaats een incidentie van 49% van sarcoom veroorzaakte en vrijwel dezelfde kankerverwekkendheid had als het zwarte monster van de hele oven. Het zwarte monster van de oven veroorzaakte slechts één sarcoom, wat een tumoropbrengst van 2,7% opleverde. Muizen die met de met chromiumzuur behandelde ovenzwart werd geïnjecteerd en de combinatie van oven en kanaalzwarte ontwikkelde geen tumoren. Steiner kwam tot de conclusie dat adsorptie en vernietiging van de kankerverwekkende stoffen een effectievere manier was om deze stoffen te neutraliseren dan de extractie van oplosmiddelen, hoewel de extractie van oplosmiddelen bijna kankerverwekkende activiteit uitde. Hij benadrukte opnieuw de voorwaardelijke aard van de biologische activiteit van de koolstofzwarte activiteit. In 1958 voerde Von Haam et al een reeks dierexperimenten uit waarbij gebruik werd gemaakt van verschillende toedieningswegen om de effecten van zeven commercieel voorbereide koolstofzwarten te onderzoeken op de biologische activiteit van twee bekende kankerverwekkenden, 20-Methyl-chlonanthreen en p-methylazobenzeen. Bij tests met 20-methylcholantreen werden 13 van de 24 ratten (54%) die met niet-geadsorbeerde kankerverwekkende sarcomen ontwikkeld binnen 4 - 8 maanden. De Sarcoma-opbrengsten in drie groepen die methylchoantreen werden toegediend, waren respectievelijk 66, 29 en 16%. De auteurs dachten dat het rendement van de 16%-sarcoom alleen zou wijzen op adsorptie, en een tweede adsorptietest met behulp van dit koolstofzwart toonde aan dat slechts 20% van het kankerverwekkend in 4 weken werd geëlueerd. De latentieperiode van de tumorvorming was 7-8 maanden bij ratten die werden behandeld met kankerverwekkend kankerverwekkend in dit koolstofzwart. Geen enkel van de koolstofzwarten veroorzaakte alleen tumoren. Een concentratie van maar liefst 18% koolstofzwarte stoffen in de voeding heeft geen enkel effect op de gezondheid van de mens gehad. Von Haam et al rapporteerde dat de mate waarin koolstofzwarte stoffen geadsorbeerd waren aan de bestudeerde kankerverwekkende stoffen afhankelijk was van de fysieke eigenschappen van de koolstofzwarte stof. In het algemeen wezen de koolstofzwarte stoffen met grote totale oppervlaktegebieden die veel kankerverwekkender waren dan die met kleine oppervlaktes. De gemiddelde deeltjesdiameter was een ondoeltreffende aanwijzing voor het adsorptiepercentage. Von Haam et al kwam tot de conclusie dat de koolstofzwarte stoffen op zichzelf niet kankerverwekkend waren en, ondanks de vorming van de tumor in sommige gevallen, dat geadsorbeerde kankerverwekkende stoffen hun biologische potentie verloren gingen. In 1972 rapporteerde SHAd et al de resultaten van een niet gepubliceerd onderzoek naar de effecten van sc-behandeling van koolstofzwart met benzpyreen uitgevoerd door Linnik in 1969. Een tweede groep muizen kreeg 1 mg benzpyreen geadsorbeerd op 145 mg koolstofzwarte deeltjes met een diameter van 80 nm. Achttien muizen die alleen benzpyreen kregen in doses van 1 mg sc. In 1962 bestudeerde Neal et al de oplossing van polycyclische bestanddelen uit kanaal- en ovenzwarte en uit verschillende commerciële rubberformuleringen die 10 tot 20% koolstofzwart bevatten. De gebruikte eluenten waren: a) biologische vloeistoffen: menselijk bloed, kunstmatige darmvloeistof en kunstmatige maagvocht; b) katoenzaadolie; c) bestanddelen van voedingssappen: waterig citroenzuur bij een pH van 3,85, 3% waterig azijnzuur, 3% waterig natriumbicarbonaat en 3% waterig natriumchloride; en d) gehele "zoet" homogeniseerde melk. In een ander experiment werd geëlueerde olie geproduceerd door het bedekken van rubberen vellen met katoenzaadolie gedurende 7 dagen bij 59 C te chromageren met behulp van een aluminium-silicagel-zuil. Er werden significante delen van het kolommateriaal verwijderd en geëlueerd met methanol, dat vervolgens werd verdampen, en het restant werd opgelost in benzeen en gescand op polycyclische bestanddelen. Een afzonderlijke partij van 30 sq in rubberbladen was voorzien van elk van de bestanddelen van het voedingssappen gedurende 6 dagen bij 59 C. De eluent werd vervolgens verdampen en het in benzeen opgenomen residuen. Het benzeen-extract werd gescand op polycyclische bestanddelen. Tijdens de hele test werden de standaard polycyclische koolwaterstoffen gecontroleerd en de gevoeligheid van de elutieprocedure bepaald. Een van de 46 muizen die 125 mg koolstofzwart met 1 mg benzpyreen kregen, ontwikkelde een hemangiosarcoma en plaveiselcelkeratiniserende huidkanker. Geen van de ratten die 145 mg koolstofzwart kregen, ontwikkelde zich tot kanker. De verschillen in tumorinductie tussen de experimentele en de controlegroepen waren statistisch significant (P<0.01). De auteurs dachten dat de adsorptie van benzpyreen op koolstofzwart weefselcontact voorkomt, waardoor de kankerverwekkende eigenschappen worden geminimaliseerd of verwijderd. Er is nog enige controverse over de vraag of polycyclische organische stoffen kunnen worden geëlueerd uit koolstofzwart en dus beschikbaar worden gesteld voor carcinogenese in het lichaam. Neal en coworkers, Nau et al, Kutcher et al, en Falk et al hebben dit onderzocht, maar met tegenstrijdige resultaten. Pylev et al vergeleken met de retentie van 3,4-benzpyreen in het lichaam wanneer het op koolstofzwarte was. Uit de resultaten bleek dat er geen significante elution was van polycyclische stoffen uit kanaal- en ovenzwarte stoffen door menselijk bloed, kunstmatige maagvloeistof of kunstmatige darmvloeistof. Op dezelfde manier bleek dat de bestanddelen van voedingssappen, katoenzaadolie en homogeniseerde melk geen significante hoeveelheden polycyclische koolwaterstoffen uit testplaten met 10 tot 20% koolstofzwart konden weghalen. In 1958 rapporteerde Falk et al de resultaten van een experiment met de oplossing van polycyclische koolwaterstoffen uit een handelszwarte koolstof met een gemiddelde deeltjesgrootte van 500 nm, waarvan bekend is dat het een aantal geadsorbeerde polycyclische koolwaterstoffen bevat.De hoeveelheden van 50 en 100 mg werden bij 37 C geïncubeerd gedurende 1,5-192 uur met 25 of 50 ml steriel menselijk plasma, met een continue schudden gedurende 60 of 90 minuten tijdens de incubatie. Aan het einde van de incubatie werd koolstofzwart gescheiden van het plasma, hetzij door filtratie, hetzij door centrifugatie. er werd een onderscheid gemaakt tussen 3,4-benzpyreen en 1,12-benzperyleen. In 1976 presenteerde Nau et al de resultaten van een onderzoek naar de toxicologische effecten van thermische koolstofzwart op muizen, cavia's, hamsters en apen. Bij een behandeling met hete benzeen gedurende 24 uur bleek uit deze studies dat coroneen, o-pyreenpyreen, 1,12-benzperyleen, 3,4-benz(a)pyreen, fluorantheen, pyreen, (d) metabolie- en Solution Studies 1,2-benz(e)pyreen en 1-methylpyreen aanwezig waren. T o onderzoek naar de oplossing van deze benzeen-extracte bestanddelen uit thermische koolstofzwarte, de auteurs geïncubeerd drie fysiologische vloeistoffen, synthetische maagsap met en zonder katoenzaadolie, synthetische darmsap en menselijk bloedplasma gedurende 60 uur bij een temperatuur van 28 C gedurende 120 uur. In 1967 rapporteerde Kutcher et al de oplossing van 3,4-benzpyreen door runderserum en -albumine en -globulinefracties van humaan serum. Drie soorten koolstofzwarten, namelijk Corax L (deeltjesmaat 28 nm), Degussa MT (deeltjesmaat 400 nm) en Degussa 101 (deeltjesmaat 115 nm), werden geladen met 11-21 mg 3,4-benzpyreen/g koolstofzwart. Ongeveer 0,25 of 0,5 g Corax L en 0,25 g elk van Degussa MT of Degussa 101 werden geïncubeerd met 25 ml runderserum bij 37 C voor respectievelijk 0,25-166, 0,25-60 en 0,25-60 uur. In een tweede experiment werden monsters van 0,01-0,05 g Corax L met 0,160,89 mg 3,4 benzpyreen geïncubeerd met ongeveer 0,05 g humane serumfracties van albumine, alfa, beta- of gammaquinolonen bij 37 C gedurende 100-127 uur. Het supernatans of filtraat is met benzeen gewonnen en geanalyseerd op 3,4-benzpyreen door fluorescentiespectroscopie. Pyreen, fluorantheen, "compound X" en 1,2-benzpyreen werden gemakkelijker door het plasma geëlueerd dan 3,4-benzpyreen, 1,12-benzperyleen, anthanthrene en coroneen. Bij langdurige incubatie werd het percentage polycyclische koolwaterstoffen dat zowel in koolstofzwart als in het plasma werd teruggevonden, verminderd, maar de auteurs hebben hiervoor geen verklaring gegeven. Geen van de polycyclische stoffen werd door zoutoplossing geëlueerd. Falk et al merkte op dat de incubatie van koolstofzwart met humaan plasma 1,5-192 uur lang aantoonde dat de concentratie van polycyclische koolwaterstoffen door het plasma parallel aan hun oplossing door niet-polaire oplosmiddelen (zoals petroleumether) en ether uit geactiveerd aluminiumoxide was. Er werden echter geen gegevens ingediend om deze conclusie te verifiëren. Kutcher et al testte ook in vitro het vermogen van het longweefsel van ratten om 3,4-benzopyreen uit Corax L. Benzopyreen (5 g) aan het koolstofzwarte (5 g)) en verschillende hoeveelheden van het daaruit resulterende mengsel te elueren. Er werd gebruik gemaakt van longtissues met en zonder bloed en in het water, fysiologisch natriumchloride of oplossingen met kaliumhydroxide, alleen was de benzopyreenoplossing niet verlost uit het koolstofzwarte, maar na 15 uur met het verse weefsel en na 100 uur (de eerste keer dat het koolstofzwart werd getest) met met met met natriumchloride geïncubeerd long weefsel. Aangetoond is dat andere onderzoekers het gebruik van benzopyreen hebben aangetoond. In 1976 heeft Creasia et al studies uitgevoerd naar de evaluatie van de in-vivooplossing van 3,4-benzpyreen uit koolstofdeeltjes (nut shell carsam) in de luchtwegen van muizen. Uit de resultaten is gebleken dat 50% van de 3,4-benzpyrnene bij 36 uur uit de longen verdwenen was van degenen die de kankerverwekkende geadsorbeerd kregen op 15-30 /im koolstofdeeltjes, maar dat 50% 3,4-benzpyreen binnen 1,5 uur verdwenen was wanneer het werd toegediend als 0,5-1,0 /Lim als vrije kristallen. Daarmee werd de retentie van 3,4-benzpyreen geadsorbeerd op koolstofzwart in de long meer dan 20 keer hoger dan die van het niet-geadsorbeerde 3,4-benzpyreen. Daarentegen werd de longklaring van 50% van de koolstofdeeltjes slechts bereikt op de zevende dag, wat wijst op een oplossing van 3,4-benzpyreen uit de koolstof. In 1977 rapporteerde Creasia het effect van het stadium van de luchtweginfectie op de oplossing van 3,4-benzpyreen uit koolstof- (nut-shell-bos) deeltjes in de luchtwegen van muizen. Zeven groepen van 30, 12- tot 15 weken oud, specifieke pathogeenvrij, vrouwelijke muizen kregen een intranasale inoculatie van PR8-influenavirussen. Een groep van 30 niet-geïnfecteerde muizen kreeg een intratracheale insufflatie van 103Ru-gelabelde koolstofdeeltjes behandeld met 3,4-benzpyreen in verhouding tot de verhouding van 1:2, een andere groep van 30 benzpyreen die alleen werd gebruikt als controlebehandeling. Drie groepen geïnfecteerde muizen kregen binnen 0,5 uur of 21 dagen na de intratracheale insufflatie van 103Ru-gelabelde koolstofdeeltjes die behandeld werden met 3,4-benzpyreen in de verhouding van 1:2, een andere groep van 30 benzpyreen. In dezelfde periode werden er alleen 3,4-benzpyreen toegediend, ter vergelijking: de resultaten wezen uit dat de hoeveelheid eluatie van benzpyreen uit koolstofdeeltjes tijdens het acute stadium van de infectie is toegenomen en niet verschilt van die van niet-geïnfecteerde controles, gemeten ofwel 1 week voor ofwel 2 weken na het acute stadium van de infectie. Dit zou een belangrijke factor kunnen zijn om te overwegen bij de beoordeling van het potentiële kankerverwekkende risico van PAH's geadsorbeerde op koolstofzwarte. Bokov et al bestudeerde de distributie en verwijdering van koolstofzwarte geïnjecteerd in de longen door intratracheale insufflatie. Het thermische zwart dat in het onderzoek werd gebruikt had een diameter van 230 nm, een oppervlakte van 25 sq m/g, en een volatief gehalte van 2,36%. Onmiddellijk na de injectie werd er koolstofzwart aangetroffen in de lumen van alle bronchiën en in sommige van de alveolae. Een aantal alveolae bevatte gedesquameerde cellen. Er werd opnieuw koolstofzwart aangetroffen in de bronchiën en alveolale, maar ook in sommige longlymfomen 1,5 tot 22 uur na de injectie. Er werd ook Lobar- en lobar-influente pneumonie waargenomen. Na 2 maanden was er geen koolstofzwarte stof in de bronchiën of alveoli, maar het werd wel waargenomen in de alveolaire macrofagen, longstroma's, lymfevaatjes en lymfklieren. Ze hebben ook collogene vezels waargenomen waarvan zij dachten dat ze wijzen op een eerste sclerose. In het eerste experiment kregen 35 dieren intratracheale injecties van 5 mg getrimideerde benzpyreen (36 microcuries/mg) en 27 anderen 5 mg getrimideerd benzpyreen met 1 mg furnace Zwart (26-160 nm). Het geïnjecteerde materiaal werd altijd opgeschort in aminosol vitrum (140% aminozuren en laagmoleculaire peptiden verkregen door enzymatische hydrolyse van dierlijke eiwitten in water) en toegediend in. een dosis van 0,2-ml aan geanesthetiseerde hamsters. Een derde groep kreeg crocidolite met benzpyreen. Of 109 hamsters, 31 stierf voor het einde van het experiment. Drie en zes uur en 1, 3, 7, 14, 21 en 35 dagen na de intratracheale behandeling werden drie hamsters van elke groep gedood met een overdosis ether en hun longen, lever en nieren werden verwijderd en op passende wijze voorbereid voor de bepaling van radioactiviteit. In een tweede experiment werden 70 vrouwelijke, met room of gouden hamsters met een gewicht van 130-150 g per stuk gebruikt. Het aantal hamsters in elke groep werd niet vermeld. De drie behandelingsgroepen waren vergelijkbaar met die in het eerste experiment, met dien verstande dat de specifieke activiteit van het gebruikte triïde- 3,4 benzpyreen 20 microcuries/mg was. Achtentwintig hamsters stierven, maar er was geen indicatie van hoeveel er in elke groep waren. O de 12 overlevenden die alleen benzpyreen kregen en 14 die benzpyreen plus koolstofzwart kregen, 2 of 3 van elke groep werden gedood door onthoofding 3, 7, 14, 21 en 28 dagen na de intratrachael-administratie; hun longen, lever en nieren werden verwijderd en voorbereid voor de bepaling van de hoeveelheid radioactief-vin-benzpyreen aanwezig. Binnen 3 uur na de behandeling werden 54 en 55% van de toegediende trifundeerde 3,4-benzpyreen verloren uit de longen van hamsters die alleen benzpyreen kregen, respectievelijk met koolstofzwarte. Beide groepen verloren geleidelijk de radioactiviteit uit hun longen, en op de 14e dag bleef slechts 0,6% en 0,3% van de totale toegediende dosis in dezelfde groepen; dit daalde tot 0,04% en 0,25% bij 35 dagen na de inname van benzpyreen. Zo bleef de radioactiviteit in de hamsters die benzpyreen kregen, aanzienlijk hoger (geen P-waarde) dan in de hamsters die alleen benzpyreen kregen, en bleven de levers van dieren die enzpyreen kregen een hoger percentage van de totale toegediende dosis op dag 28 behouden dan die van hamsters die alleen benzpyreen kregen. Deze verschillen waren klein, maar werden gedurende de gehele observatieperiode waargenomen. een hoger percentage van het toegediende benzpyreen dan de groep die alleen benzpyreen kreeg. De eerste sporen van geëlueerde benzpyreen verschenen in het bloed, terwijl Degussa MT en Degussa 101 minder dan 15 minuten nodig hadden. De oplossing van benzpyreen nam toe met de incubatieperiode en bereikte een maximum van respectievelijk 10, 13 en 20% voor Corax L, Segussa 101 en Degussa MT. Dit maximum werd bereikt binnen 60 uur voor Corax L en 4-6 uur voor Degussa 101 en Degussa MT. Of de geteste humane serumfracties, albumine was de enige fractie die in staat was de benzypreen te verwijderen. Tijdens de 21ste dag na het gebruik van alleen benzpyreen werden respectievelijk 0,11 en 0,18% van de alleen toegediende hamsters aangetroffen, waarvan 61 % van de totale toegediende radioactiviteit verloren was gegaan. De auteurs waren van mening dat deze resultaten erop wezen dat benzpyreen in koolstofzwart is doorgedrongen tot het long weefsel, maar tenzij de longen volledig van macrofagen zijn gewassen, is deze conclusie misschien niet geldig. In een vierde experiment werden 64 vrouwelijke hamsters, elk met een gewicht van 80-150 g, verdeeld in drie groepen, die dezelfde behandeling kregen als de eerste twee experimenten, waarbij gebruik werd gemaakt van getrifundeerd benzpyreen met een specifieke activiteit van 35,5 microcuries/mg. Op de dagen 1, 7, 14 en 21 na de benzpyreenbehandeling werd 1 ml bloed van drie hamsters per groep genomen. Drie dieren van elke groep werden gedood op dag 1 en twee dieren elk op dag 7, 14 en 21. Tien hamsters die geen testmateriaal kregen, werden gedood en hun longkopjes hersteld om normale waarden te verkrijgen. Op dag 14 hadden de hamsters die benzpyreen kregen minder radioactiviteit in hun ontlasting dan de patiënten die alleen benzpyreen kregen. Het omgekeerde gold op dag 36; de fecale en urinaire uitscheidingspatronen van benzpyreen waren vergelijkbaar in de twee groepen. Pylev et al verklaart niet waarom het bloed van de dieren die benzpyreen en carbonblack kregen, op dag 14 en 21 minder radioactiviteit had dan het bloed van degenen die alleen benzpyreen kregen, en het is mogelijk dat deze verschillen in radioactiviteit in het bloed verband hielden met het hogere retentievermogen van het benzpyreen of de metabolieten daarvan in de longen van de hamsters die koolstofzwart kregen met het getrioxideerde benzpyreen. Volgens Pylev et al, suggereren de resultaten dat het eliminatiepatroon voor de radioactiviteit uit de longen, dat vermoedelijk overeenkomt met dat van benzpyreen of de metabolieten daarvan, zich in twee afzonderlijke fasen heeft voorgedaan: een eerste snelle eliminatie gedurende de eerste twee weken, die niet sterk beïnvloed werd door koolstofzwart, en een tragere eliminatie vanaf de derde week. Tijdens deze tweede trage fase, hoewel vrijwel alle benzpyreen uit de longen was verwijderd, bleven de dieren die koolstofzwart en bertzpyreen kregen, aanzienlijk meer radioactiviteit behouden dan de patiënten die alleen al met wartpyreen werden behandeld. Op dag 7 werden er echter meer longmacrofagen aangetroffen van hamsters die benzpyreen kregen met koolstofzwart dan van alleen benzpyreen. De auteurs kwamen echter tot de conclusie dat de aanwezigheid van koolstofzwart de macrofagenactiviteit verhoogde, maar dat zij geen verklaring gaven voor de lagere radioactiviteit van elk macrofagen in de dieren die benzpyreen plus koolstofzwart kregen. Een soortgelijke vertraging in de klaring van het 3,4-benzpyreen uit de longen van hamsters werd in 1973 beschreven door Henry en Kaufman, die het intratracheaal toegedienden op koolstof, aluminiumoxide of ijzeroxide van vier deeltjesgroottebereiken (0,5-1, 2-5, 5-10 en 15-30 jum). Uitverkoopcijfers, vastgesteld met acht intervallen gedurende 10-30.000 minuten na de intratracheale instillatie, lieten zien dat het kankerverwekkend veel langzamer uit de longen van met koolstof behandelde dieren werd verwijderd en dat er een positieve correlatie was tussen de deeltjesgrootte en de retentiegraad. Geen van deze rapporten over de effecten van koolstofzwart op de gezondheid heeft aangetoond dat de totale stofconcentraties van de werkatmosfeer varieerden van 8,2 mg/cu tot 1.000 g/cum. Uit deze rapporten bleek dat de effecten van koolstofzwarte blootstelling voornamelijk op de luchtwegen 17.18.25], maar ook op de huid, het mondslijmvlies en het hart. In één studie werd een hogere incidentie van pneumoconiose in kanaalzwarte arbeiders waargenomen dan in thermische of ovenzwarte arbeiders. Sommigen van deze werknemers klaagden ook over hoofdpijn, algemene zwakte, malaise en verminderde geur- en gehoorzin. Longziekten die werden aangetroffen in de zwarten, in dalende volgorde van prevalentie, waren pneumoconiose, pneumosclerose of longfibrose 15,25], bronchitis, emphyseem en tuberculose. De ontdekking van tuberculose bij werknemers in het zwart van koolstof, zou kunnen doen vermoeden dat de blootstelling aan koolstofzwarte predisponent was voor de werknemers aan deze bacteriële ziekte, maar er werd geen bewijs geleverd dat de incidentie van de ziekte bij werknemers in koolstofzwarte toestand groter was dan die bij de algemene bevolking. In sommige gevallen waren structurele veranderingen in de longen gepaard met functionele veranderingen in de longdynamica. Deze effecten zijn samengevat in tabel III-2: koolstofzwart, zowel in de bovenste als in de onderste luchtwegen, zowel bij muizen en apen blootgesteld aan koolstofzwart (85 m g/cu van kanaalzwart of 56 m g/cu van ovenzwart voor maximaal 7,1 jaar; 53 m g/cu van thermische zwart voor 3 jaar). Hoewel bij de aan kanaal, oven of thermische zwart blootgestelde apen geen verslechtering van de longfunctie werd vastgesteld, vertoonde hun longen laesies die analoog waren aan die van werknemers die blootgesteld waren aan koolstofzwart, bijvoorbeeld centrilobular emphysema, verdikking van de alveolaire wanden en incidentele cellulaire verspreiding. Dit experimentele bewijs voor longfibrose lijkt de incidentele meldingen van pneumoconiose en fibrose bij werknemers in de koolstofzwarte industrie te bevestigen. In vergelijking met de schadelijke gevolgen voor de gezondheid die door koolstofzwart worden veroorzaakt, hebben aërosolen die hinder veroorzaken naar verluidt weinig effect op de longen en hebben zij geen significante organische of toxische effecten wanneer de blootstelling onder redelijke controle wordt gehouden. De reactie van het long weefsel door inademing van aërosolen heeft de volgende kenmerken: de architectuur van de luchtruimtes blijft intact, collageen wordt niet in significante mate gevormd en de weefselreactie is mogelijk omkeerbaar. Aangezien longfibrose wordt aangetroffen bij werknemers die tijdens de productie van koolstofzwarte vezels zijn blootgesteld, en omdat een verhoogde concentratie van hydroxyproline (een belangrijk bestanddeel van collageen) in de longen van dieren die aan koolstof zijn blootgesteld, lijkt koolstofzwart meer dan een vervelende aëroso. Hoewel er minder vaak melding is gemaakt van de effecten van blootstelling aan koolstofzwarte stoffen op de huid, zijn er drie rapporten bekend: Capusan en Mauksch hebben melding gemaakt van de vijf jaar durende incidentie van huidziekten bij werknemers die koolstofzwart produceren en die op grote schaal broeden in afval van een petroleumlamp die koolwaterstof en nafteen (cycloparaffien) verbrandt. O deze werknemers, 53-86% had specifieke dermatoses, en 7-116% van de werknemers had niet-specifieke dermatoses. Komarova vond in 75% van de monsters ziekten van de huid bij werknemers die zich bezighielden met de productie van ovenzwarte stoffen, hoewel deze niet uitgewerkt waren. In één verslag over de effecten van de blootstelling van koolstofzwart op het mondslijmvlies onderzochten Smolyar en Granin het mondslijmvlies van 300 zwarte werknemers die blootgesteld waren aan actieve ovenzwarte stoffen (artikelmaat 0.30-0,4 jLim) en ontdekten ze dat 24 personen keratose hadden en 36 personen leukoplakia hadden. Deze gevallen van keratose en leukoplakia waren respectievelijk 242 en 125% hoger dan die van de ondoordringbare controles en hadden een betekenis van P<0.0003. keratose en hyperkeratose werden vooral aangetroffen in gebieden waar koolstofzwart, zoals in het lipslijm, transiënte plooien, wangen, tandvlees en tong, terwijl leukoplakia vaak werd aangetroffen in de mond- en wangen, maar zelden op de tong en onderlip. Smolyar en Granin presenteerden ook dieronderzoeken waarin muizen die werden blootgesteld aan concentraties van koolstofzwarte stoffen die vergelijkbaar waren met die welke in de werkomgeving werden aangetroffen, soortgelijke pretum- of mondelinge mucosale wonden hadden, maar die geen werkelijke waarden bevatten, hoewel de productie van dergelijke pretumoreuze wonden niet werd beschreven na blootstelling aan overmatige aërosolen, ofschoon overmatige concentraties van aërosolen het slijmvlies door chemische of mechanische werking verwondden. Bij enkele werknemers die aan koolstofzwart werden blootgesteld, werden myocardiale dystrofie en niet nader omschreven cardiovasculaire veranderingen vastgesteld. Komarova ontdekte dat er bij meer dan 80 werknemers bij 10-1.000 g/cu m stof en bij 5-120 g/cu m koolmonoxide tijdens de verpakking van koolstofzwart, 50% tekenen van myocardische dystrofie waren. In een ander onderzoek stelde Komarova ook cardiovasculaire ziekten vast bij werknemers die zich bezighouden met de productie van ovenzwarten, waarbij de stofconcentraties van 75% van de monsters de MPC van 10 g/cum overtroffen. Bij de werknemers met hartdystrofie waren er hoge concentraties koolmonoxide. Of dit een factor was in het oorzakelijk verband van de hartveranderingen is moeilijk te zeggen zonder meer te weten over wat de auteurs bedoelden met dystrofie en hoe het onderzocht werd. Het lijkt echter gepast vanwege deze waarneming en de ontdekking van ECG-veranderingen in de apen om verder te gaan met de overtuiging dat blootstelling aan koolstofzwarte stoffen kan leiden tot hartveranderingen. Het is belangrijk dat er onderzoek gedaan wordt om dit punt op te lossen. Hoewel geen enkel onderzoek naar de blootstelling van de mens met koolstofzwarte stoffen de mogelijke effecten op de lever, de milt of de nieren heeft onderzocht, is uit een onderzoek met laboratoriumdieren gebleken dat deze organen door koolstofzwart zijn aangetast. Bij deze onderzoeken werden muizen blootgesteld aan ovenzwart van 56 g/cum of aan kanaalzwart van 85 g/cum gedurende maximaal 1,65 jaar veranderingen in de lever, de nieren en de milt aangetoond. Carbonblack was aanwezig in de levercellen van de lever van een paar blootgestelde dieren, terwijl in de nieren de fagocytische cellen die koolstofzwart bevatten, werden gevonden rond de proximaalconvolueerde tubula en de glomeruli. De milt, de nieren en de lever van de blootgestelde muizen hadden een verhoogde incidentie van amylopose. Bovendien lijkt er enige verwarring te bestaan over de vraag of de concentraties in het oorspronkelijke artikel correct uitgedrukt worden als m g/cu m of m g/cu ft. Er waren vier rapporten 26] over kanker bij de mens in verband met blootstelling aan koolstofzwart. Maisel et al rapporteerde het geval van een 53-jarige scheikundige die een aantal commerciële en experimentele koolstofzwarten gedurende 11 jaar behandelde en parotisch ductcarcinoom ontwikkelde. Tijdens deze periode at en ademde hij letterlijk koolstofzwart. Maisel et al kwam tot de conclusie dat het parotikanaalkanker door koolstofzwart had kunnen worden geproduceerd. De auteurs dachten dat hun conclusie versterkt was door de aanwezigheid van squamous-cellmetaplasie, een waarschijnlijk precancere laesie, en de aanwezigheid van een zwart materiaal (vermoedelijk koolstofzwart) in de linkerparotisklier, maar ze gaven toe dat het zwarte materiaal dat in het parotisch kanaal werd aangetroffen, niet geanalyseerd voor hetzij polycyclische stoffen, hetzij koolstofzwarte. Zoals reeds is aangegeven, waren er echter methodologische tekortkomingen in deze studies. Bij dieronderzoek bleek dat de directe toepassing van de schorsingen van koolstofzwart geen merkbare veranderingen vertoonde, maar in de studies van Nau et al bij inademing, waarbij muizen gedurende maximaal 1,65 jaar blootgesteld waren aan een zwarte oven met een lengte van 56 g/cu, bleek dat de huidatrofie of de hyperplasie, de fibrose van de dermis of beide verschillend was. Bij muizen blootgesteld aan kanaalzwart tot 85 mg/cu m kanaalzwart gedurende maximaal 1,69 jaar, werd het onderhuidse oedeem consequenter aangetroffen. In tegenstelling tot de overmatige concentraties van overmatige aërosofen veroorzaakten huidwonden door chemische of mechanische handelingen per se of door de rigoureuze huidreinigingsprocedures die nodig waren voor het verwijderen van deze stoffen, zoals Carcinogeniteit, Mutangeniteit, Teratogeniciteit en effecten op de voortplanting. Uit de studies van Smolyar en Granin van de Sovjet-Unie is echter gebleken dat de incidentie van pretumorale letsels zoals keratose en leucoplakia in de mondslijmen van koolstofzwarte werknemers 242 respectievelijk 125% hoger was dan die van de onbehaarde controlearbeiders, wat wijst op een mogelijke rol van koolstofzwarte in de productie van parotiskanaalcarcinoom. Smolyar en Granin hebben ook aangetoond dat pretum oreuze mondelinge mucosale laesies, zoals keratose, experimenteel kunnen worden aangemaakt door ratten en muizen bloot te stellen aan koolstofzwarte stoffen, die waarschijnlijk PH's bevatten, afgeleid van het uitgangsmateriaal (antheemolie). In een aantal studies van Nau en collega's werd echter geen kanker veroorzaakt door de behandeling van gehele koolstofzwarte stoffen (haard, thermische, of kanaal) door middel van mond-, inademing-, dermale of sc-routes, maar bij de productie van kwaadaardige stoffen die benzeen uit het kanaal en het zwart van de oven bevatten, bij muizen via huidverf of voeding, bleek dat bij de opname van methylcholantreen, een bekend kankerverwekkend, geadsorbeerd op benzeen-geëxplodeerd koolstofzwart, ofwel een mindere hoeveelheid carcinomen in het maagdarmkanaal aanwezig was dan de muizen die dezelfde hoeveelheid methylchoantreen alleen kregen, ofwel geen carcinomen hadden. Linnik. Bij dit onderzoek is gebleken dat benzpyreen, geadsorbeerd op koolstofzwart, de carcinogeniteit van enzpyreen is geminimaliseerd of verwijderd in vergelijking met de carcinogeniteit van vrij benzpyreen dat niet op koolstofzwart is geadsorbeerd. Een dergelijke daling van de carcinogeniteit van methylchloranthrene en 3,4-benzpyreen werd door Nau et al en Shabad et al aangenomen om aan te geven dat koolstofzwart deze stoffen zo stevig adsorbeert dat ofwel ze niet vrijkomen ofwel ze zo langzaam vrijkomen dat ze niet werkzaam zijn als kankerverwekkend. Falk et al toonde aan dat de incubatie van 50 en 100 mg van een commercial carbon black met 25 of 50 ml steriel menselijk plasma gedurende 1,5-192 uur verschillende hoeveelheden pyreen, fluorantheen, verbinding X, 1,2-benzpyreen, 3,4-benzpyreen, 1,12-benzperyleen, anthanthrene en coroneen heeft geëlueerd. De studies van Kutcher et al met behulp van runderserum- en humane serumfracties voor de oplossing van 3,4-benzpyreen uit drie koolstofzwarten bevestigden de bevindingen van respectievelijk Falk et al. In deze studies werden 10, 13 en 20% van de geadsorbeerd-benzpyreen geëlueerd uit koolstofzwarte stoffen van 28-, 115- en 400-nm deeltjesdiamaters. De luchtwegbesmetting door PR8-influenzavirussen, de hoeveelheid benzpyreenoplossing uit de koolstofdeeltjes, werd verhoogd, maar toen benzpyreen-coated partikels werden geïntroduceerd, ofwel 1 week voor ofwel 2 weken na de acute infectiefase, was de hoeveelheid eluatie niet verschillend van die van de niet-geïnfecteerde controles. Neal et al ontdekte dat de incubatie van kanaal- en ovenzwarte en diverse commerciële rubberformuleringen met 10-20% koolstofzwart in gewicht, met menselijk bloed-plasma, kunstmatige darmvloeistof, kunstmatige maagvocht, volle melk, katoenzaadolie, of voedingssappen (wateroplossingen van citroenzuur, azijnzuur, natriumchloride, of natriumbicarbonaat) er niet in geslaagd was om alle polymere koolwaterstoffen die aan deze stoffen werden toegevoegd te verwijderen. De ratten in deze studie, die zes intratracheale doses van 0,1 mg benzpyreen alleen kregen, hadden geen tumoren noch precancerale wonden. In een enigszins soortgelijk experiment ontdekte Pylev dat er binnen 6 maanden bij 68 ratten zes intratracheale doses van 10 mg kanaalzwart met 0,1 mg Glycine 3,4-benzypyreen, 44 inflammatoire of pretumveranderingen in hun longen ontstonden. O f deze 11 werden beschreven als diffuus hyperplasie en proliferatie van het epitheel van het kleine en middelgrote bronchiën, diffuse hyperplasie en proliferatie van de peribronchiale mucousklieren in 10, knooppuntgroei van het broncyl epithelium met tekenen van planocellulaire metaplasie in 6, knooppuntgroei van het bronchiolaire epithelium zonder cellulaire metaplasie in 12 en 5 gevallen met adenomateuze groei. Na de intratracheale behandeling met 3,4-benzpyreen met deeltjesdragers zoals koolstof, aluminiumoxide of ijzeroxide, werd door Farell en Davis een vergelijkbare toename van de incidentie van longcarcinomen waargenomen. Bij het onderzoek naar de eliminatie van triïde 3,4-benzpyreen dat intratracheaal werd gegeven aan hamsters met of zonder koolstofzwart, bleek dat de longen van de vorige groep in aanwezigheid van koolstofzwart significant meer radioactiviteit hadden behouden dan die van deze laatste groep op 28 dagen, hoewel de hoeveelheid die werd vastgehouden slechts een zeer klein percentage was van de totale toegediende dosis. Hoewel alleen al is aangetoond dat koolstofzwart geen kanker kan veroorzaken, is er een goede documentatie beschikbaar over de carcinogeniteit van benzeen-extracten van koolstofzwart, over de carcinogeniteit van de polycyclische koolwaterstoffen die in het bloed van de koolstofzwarten zijn opgenomen, over de absorptiebaarheid ervan door menselijk bloed, en over de mogelijkheid van koolstofzwarte stoffen om de aanwezigheid van bekende kankerverwekkende stoffen te verbeteren, waaruit blijkt dat beroepsmatige blootstelling aan koolstofzwarte stoffen een significant kankerverwekkend gevaar met zich meebrengt, afhankelijk van de hoeveelheid van de geadsorbeerde PAK's en hun vermogen om vrij te komen van koolstofzwarte stoffen. Dit risico kan worden vergroot onder bepaalde omstandigheden van het werkmilieu, zoals verhoogde temperaturen of aanwezigheid van oplosmiddelen die de de neutralisatie van deze kankerverwekkende stoffen uit koolstofzwarte stoffen vergemakkelijken. Tussen de PAH en een deel van het cellulaire membraan volstaat eenvoudig contact van het deeltje vervuild koolstofzwart met het membraan voor de overdracht van een deel van de geadsorbeerde PAH van koolstofzwart naar het membraan.Het belang van de verdunbaarheid bij de carcinogeniteit van het besmette PAH-zwarte koolstofzwarte stof is waarschijnlijk kwantitatief en niet kwalitatief, maar dient ook te worden opgemerkt dat de verdunbaarheid niet alleen een functie is van het relatieve adsorptieve karakter van concurrerende materialen, maar ook van relatieve hoeveelheden van elk materiaal. Ingalls en zijn collaborateurs hebben drie epidemiologische onderzoeken naar kanker uitgevoerd onder werknemers van de Cabot Corporation. Deze drie studies tonen noch aan of kankerverwekkend koolstofzwart is. Er is een suggestie bij het vergelijken van de morbiditeit voor koolstofzwarte werknemers met die voor andere werknemers dat koolstofzwart leukemogen kan zijn. Deze mogelijkheid doet op zijn minst vermoeden dat een overmaat aan ziekte kan worden geassocieerd met blootstelling aan koolstofzwart. Hoewel deze rapporten geen substantiële aanwijzingen geven voor carcinogeniteit, wordt de suggestie van carcinogeniteit sterker ondersteund door de resultaten van dieronderzoek, die hierna worden besproken, en door de vaststelling van de concentraties van PAK's in combinatie met veel koolstofzwarte monsters. De metingen van het koolstofzwarte stof in de ademhalingszones van de werknemers waren grotendeels afkomstig van specifieke werkgebieden in een bepaalde installatie, waarbij het totale stof in de lucht werd gemeten, en niet van een bepaald koolstofzwart stof of chemische stof die met koolstofzwart kan worden geassocieerd. In 1961 hebben Sands en Benitez het gebruik beschreven van een monsterapparaat met een hoog volume en een standaardgepeld filter voor het verzamelen van totaal stof in de gebieden waar koolstofzwart is gebruikt. De resultaten van hun onderzoek zijn weergegeven in tabel IV - 1. In april 1972 heeft Kronoveter een evaluatie uitgevoerd van de gevaren voor de gezondheid van een commercieel magazijn, dat in totaal ongeveer 200.000 m2 vloeroppervlakte had. Het koolstofzwarte opslaggebied had een oppervlakte van 10.000 m2. De monsters van het luchtstof in het koolstofzwarte opslaggebied werden verzameld op 37-mm diameter vinylmetriekel filters en gravimetrisch geanalyseerd.De monsterpomp werd bediend op 1,7 liter per minuut. Alle opgevangen luchtstalen leverden luchtstofconcentraties op beneden de US Department of Labor norm van 3,5 m g/cu m voor koolstofzwart; de concentraties waren beneden 0,8 m g/cu m. Van juli 1972 tot januari 1977 werden er 85 laboratoriumonderzoeken uitgevoerd naar de naleving van de grenswaarden voor beroepsmatige blootstelling aan koolstofzwarte werknemers. Ongeveer 20% van de gecontroleerde werkplekken was in strijd met de grenswaarden voor de blootstelling van 3,5 g/cum (29 CFR 1910,1000) en ongeveer 60% daarvan was hoger dan 3,5 m/cu. Aangezien er geen betrouwbare methode beschikbaar is voor het scheiden van koolstofzwart van andere luchtverontreinigende stoffen, wordt het totale stof gewoonlijk gemeten als een indicatie van besmetting met koolstofzwarte lucht. De technieken voor de bemonstering van het deeltjesmateriaal in de lucht zijn goed gedefinieerd. De monstername van membrane-filter en de monsternametechnieken met een hoog volume zijn toegepast op de verzameling van koolstofzwart stof in werkomgevingen. De standaard filter die met deze monsternemer is gebruikt, is vóór gebruik tot een constant gewicht gedroogd en de stofmonsters die op het filter zijn genomen, zijn gravimetrisch gemeten. De monsters met een hoog volume hebben het nadeel dat ze gewoonlijk niet in de ademhalingszone van de werknemers kunnen worden geplaatst. De monsters van het stof zijn verzameld op vinylmetriekel filters met een diameter van 37 mm, waarbij de filters naar beneden zijn gericht, waarbij een monster van 1,7 liter per minuut is genomen. De algemene concentraties van het stof in de lucht geven wellicht geen afdoende blootstelling aan werknemers aan. De concentraties van vinylmetriekel stof in de buurt van een machine of een proces kunnen heel anders zijn dan die in de ademhalingszone van een werknemer. Daarom is het verzamelen van ademhalingszones essentieel voor het bepalen van de werkelijke blootstelling van werknemers. Deeltjesscheiders zijn beschikbaar voor de bepaling van de massa- of aantalconcentraties, deels omdat voor de bepaling van de concentratie van deeltjes, dat wil zeggen het aantal deeltjes per volume-eenheid, zoals miljoen deeltjes per kubieke voet (mppcf), doorgaans gebruik wordt gemaakt van ofwel moeizame microscopische teltechnieken ofwel complexe elektronische rekenapparatuur, massaconcentraties per eenvoudige gravimetrische methode worden over het algemeen aanbevolen. De instrumenten die worden gebruikt voor de bepaling van de massaconcentratie zijn in een van de twee grote categorieën, met en zonder preseloctor (een elutriator, een cycloon, of een andere aërodynamische classificator). De preseloctor verwijdert de deeltjes die groter zijn dan ongeveer 5 fim. Een massaconcentratiebepaling zonder het gebruik van een preseloctor wordt algemeen aangeduid als een "absolute stofconcentratiebepaling"; het gebruik van een preseloctor wordt geassocieerd met het gebruik van een "reversibele stof" bemonstering. In 1965 hebben Norwitz en Galan melding gemaakt van procedures voor de bepaling van de aanwezigheid van koolstofzwart en grafiet in raketmotoren op basis van nitrocellulose. Bij de spectrofotometrische methode van Norwitz en Galan was het oplossen van koolstofzwart in het kokend salpeterzuur voor de productie van een oplossing waarvan de gele kleur afkomstig is van polycarbonzuur met cyclische structuren. Het koolstofzwart werd eerst gescheiden door het oplossen van de brandstof in aminen en het filteren ervan door een asbestmat. Nadat het resterend koolstofzwart was gewassen met aceton, warm water en warm zoutzuur, werd het opgelost door het koken in salpeterzuur en gemeten spectrofotometrologisch bij 540 nm. Aangezien de kleur afhankelijk was van de grootte van de deeltjes van het koolstofzwarte, moest het identieke koolstofzwarte monster voor de standaard worden gebruikt. Bovendien waren sommige soorten koolstofzwarte stoffen slechts gedeeltelijk opgelost, zelfs na het koken met salpeterzuur gedurende 3 uur. De methode bestond uit het ontbinden van de glasvezelmat met hydrofluorzuur, gevolgd door het oplossen van onoplosbare anorganische stoffen en het verteren van organisch materiaal door middel van de werking van ammoniumhydroxide, salpeterzuur en zoutzuur. Het gehalte aan vrije koolstof werd vervolgens bepaald door het verschil in gewicht van het restproduct na het verhitten eerst bij 150 C en vervolgens bij 700 C. Deze methoden zouden nuttig kunnen zijn bij de bepaling van het koolstofzwart in de lucht wanneer andere deeltjes in de lucht aanwezig zijn. De methoden zijn echter slechts getest op concentraties die ver boven de huidige standaard voor koolstofzwart (3,5 g/cu m) liggen. Uit het in hoofdstuk III samengevate bewijsmateriaal blijkt dat koolstofzwart voornamelijk longveranderingen veroorzaakt, zoals pneumoconiose en pneumosclerose of longfibrose 25]. Uit studies die koolstofzwart met longveranderingen in de werkomgeving hebben geassocieerd, is gebleken dat de totale concentratie van stof in plaats van de specifieke concentratie van koolstofzwarte stoffen is. De diameter van koolstofzwarte deeltjes is minder dan 0,5 fim, dus ze zijn fijn. Ook meer dan 90% van de deeltjes in de totale stofstalen van koolstofzwarte planten is naar verluidt fijn. Daarom zou een preselector niet nuttig zijn. NIOSH ontwikkelde een gravimetrische methode voor het controleren van de blootstelling van werknemers aan koolstofzwarte stof. Een bekend volume van lucht werd getrokken door een getamineerde polyvinylchloridefilter, waarna het filter werd gedroogd tot een constant gewicht boven een droogmiddel boven een geschikte microbalanceer. Deze methode werd gevalideerd in een bereik van 1.86-7.7 m g/cu m bij atmosferisch tempo en drukbereiken van respectievelijk 18 tot 25 C en 749-761 mmHg, met een monster van 200 liter. Het heeft een geschat werkbereik van 1,5 tot 10 m g/cu m. De methode werd ook gevalideerd voor een monster van 100 liter over een bereik van 7.8 tot 27.7 m g/cu m. De methode is weliswaar niet specifiek en onderhevig aan inmenging van andere deeltjes in de werkomgeving, maar is eenvoudig en geschikt voor persoonlijk toezicht. De meeste industriële blootstelling van werknemers aan koolstofzwart bij de vervaardiging of het gebruik van koolstofzwarte stoffen heeft activiteiten waarbij de aanwezigheid van koolstofzwarte deeltjes de overheersende rol speelt; daarom zou het gebruik van een preselector bij de controle van deze activiteiten overbodig zijn. Bij activiteiten waarbij verschillende stofvormen kunnen ontstaan, wordt verwacht dat sommige industriële stoffen in de algemene werkomgeving in de lucht worden gebruikt, zodat het gebruik van een preselector geen onderscheid zou maken tussen koolstofzwart stof en andere aanwezige fijn stof. Aangezien de geadsorbeerde PAH's qua type en hoeveelheid verschillen, zowel wat betreft het type en de kwaliteit van de koolstofzwarte als wat betreft de bron van de PAK's, is een uniforme milieulimiet op basis van gravimetrische bepaling van de koolstofzwarte bepaling niet voldoende om het risico van kanker door de PAH's te kunnen beoordelen. Een andere methode om selectief de besmetting van de koolstofzwarte met geadsorbeerde PAH's te controleren is dan ook noodzakelijk. Bij de selectie van een methode om de koolstofzwarte met de PAH's te controleren, is rekening gehouden met de specifieke analyse van dergelijke PAH-bestanddelen zoals benzo(a)pyreen of met een geschikt oplosmiddel voor het meten van de totale PAH's (werkelijk, van het totale PaH's extrahable door het gekozen solvent) en niet met de analyse van een of meer specifieke bestanddelen. Zoals in dit document en deels ook in de documenten over de criteria voor de analyse van de ziekte van de ziekte van Alzheimer en van de Cokes Oven Emissies, bevat de PAH's veel stoffen die vaak als kankerverwekkend worden beschouwd of waarvan bekend is dat ze kankerverwekkend zijn. De concentraties van specifieke stoffen in elk monster van de PAH's zijn wisselend. Bovendien, zoals besproken in het document over de ziekte van Asfalt Fumes, zijn er veel factoren die de opbrengst van de tumoren en de kankerverwekkende reacties beïnvloeden, met inbegrip van ofwel een verhoging ofwel een remming van de Carcinogenese door stoffen binnen dezelfde klasse van chemische stoffen. Deze factoren, en met name die met betrekking tot de grote variabiliteit van de concentratie van een bepaald bestanddeel, pleiten voor de meer traditionele methode voor het extraheren met een geschikt oplosmiddel en tot uiting brengen van de concentratie in de lucht aanwezige residuen, zijn bijzonder gevaarlijk en in staat om leukemie te veroorzaken. Het PAK-gehalte van koolstofzwart moet dus worden geanalyseerd door met behulp van ultrasoonheid het gewicht te bepalen van het materiaal dat met behulp van cyclohexaan uit filters wordt gewonnen. Hoewel er een NIOSH-valideerde methode voor bemonstering en gravimetrische analyse van koolstofzwart beschikbaar is, wordt een aangepaste bemonstering en gravimetrische analyse aanbevolen, zoals beschreven in de documenten van de NIOSH-criteria...Beroepsmatige blootstelling aan Asfalt Fumes- en steenkoolteerproducten wordt aanbevolen, zodat zowel de totale hoeveelheid koolstofzwarte als de hoeveelheid PAK's (het extracteerbare materiaal) in hetzelfde monster kunnen worden bepaald.De in bijlage I beschreven bemonsterings- en analysemethoden voor de verzameling van totaal stof op een glasvezelfilter met een back-up van een silver membraanfilter.Na de verzameling van het monster wordt het gewicht van de totale deeltjes op het filter bepaald door middel van gravimetrische analyses, zoals ook beschreven in bijlage I. Het uiteindelijke gewicht van het filter moet worden bepaald op dezelfde balans die gebruikt is voor de bepaling van het presamplinggewicht. De aanbevolen filterporiemaat is 0,8 fJ.m. In het gebruikelijke geval van deeltjesafname zorgt deze poriemaat voor een efficiënte inzameling. Kleinere poriematen zullen ook efficiënt verzamelen, maar er is bezorgdheid over een mogelijke toename van de drukdaling in de bemonsteringstrein. De poriematen aanzienlijk groter dan 0,8 fim kunnen leiden tot minder efficiëntie in de inzameling. In het algemeen is de lokale luchtverkeersleiding effectiever dan de algemene luchtverkeersleiding bij het beheersen van de concentraties van koolstofzwart in de lucht. Wanneer er een bron van koolstofzwarte uitstoot in de werkomgeving aanwezig is, kan de lokale luchtluchtventilatie worden gebruikt om de besmetting van de algemene omgeving te minimaliseren. Algemene luchtventilatie is belangrijk in gebieden die niet gemakkelijk gecontroleerd kunnen worden door lokale luchtventilatie. Bij het gebruik van de luchtventilatie dient voldoende make-uplucht te worden geleverd, afhankelijk van het comfort van de werknemers. Goede luchtventilatiepraktijken, zoals beschreven in de huidige uitgave van Industrial Ventilation A Manual of Recommended Practice, gepubliceerd door de American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH), dienen te worden gevolgd. Manometers worden aanbevolen: de manometers moeten op de juiste wijze worden afgesteld op het kruispunt van de rookkappen, de strottenhoofden of in het luchtkanaal, zodat de gewenste luchtstroom kan worden aangegeven; de werkgever dient een preventief onderhoudsschema op te stellen voor alle apparatuur die nodig is om het milieuniveau van het koolstofzwart op of beneden de aanbevolen limiet te houden; het behoud van een lichte negatieve druk in de gehele droge koolstofzwarte behandelingssystemen helpt bij het behoud van het vrijkomende stof bij het ontstaan van lekken en breuken. De grootste risico's die zich bij blootstelling aan koolstofzwart op de werkplek voordoen, zijn te wijten aan de potentie voor ademhalingsziekten 18,25] en aan de problemen in verband met huidcontact. De technische controles moeten dan ook gericht zijn op het minimaliseren van de mogelijkheden voor inademing van en contact met de huid met koolstofzwart. Door de submicrometer van de meeste commerciële koolstofzwarten kan stof dat bij specifieke activiteiten wordt geproduceerd, worden opgevangen door een luchtstroom met een relatief lage snelheid. De kleine deeltjesmaat betekent echter ook dat een zeer efficiënt opvangsysteem moet worden gebruikt om koolstofzwart in een luchtventilatiesysteem weg te nemen. Bij de productie van koolstofzwart is een van de stoffige handelingen de verpakking van koolstofzwart in zakken. Ook het handmatig legen van de zakken van koolstofzwart zorgt voor stoffige omgevingen. Het inpakken van zakken in fabrieken dient te worden voorzien van lokale luchtverversing die goed wordt gerepareerd. Gebruikers van koolstofzwart moeten geautomatiseerde handlingapparatuur installeren indien deze verenigbaar is met het proces. Indien zakformaathoeveelheden koolstofzwart noodzakelijk zijn, moet de gebruiker nagaan of het zwart kan worden ingepakt in een zakje gemaakt van een materiaal dat verenigbaar is met het proces, waardoor de noodzaak van het openen en gieten uit zakken wordt weggenomen. Indien zakken moeten worden geopend, moeten de werknemers voorzien worden van geschikte maskers wanneer technische controles, zoals lokale luchtververstrekken, niet voldoende zijn om de concentraties van koolstofzwart in de lucht te beheersen. De meeste blootstelling aan koolstofzwart komt voor bij de productie, met name bij pelletisering, screening, opbergen, laden, stapelen en lossen. Er kan ook sprake zijn van blootstelling bij het schoonmaken van apparatuur, bij het ontstaan van lekken in het transportsysteem of bij het morsen. De grootste koolstofzwarte afgifte in de werkomgeving werd gemeld bij het morsen vóór pelletisering. Bij de vervaardiging van banden kan blootstelling aan koolstofzwart ontstaan door lekken in de transportsystemen en Banbury-mixers of tijdens onderhoud. Onder normale bedrijfsomstandigheden mogen de beademaars niet worden gebruikt als vervanging voor de juiste technische controles, maar moeten zij alleen worden gebruikt tijdens noodsituaties, tijdens niet-routinematige onderhoudsactiviteiten en tijdens de tijd die nodig is om controles uit te voeren wanneer de juiste technische controles of administratieve maatregelen het gehalte van de in de lucht aanwezige koolstofzwarte deeltjes niet tot de toelaatbare grens kunnen verlagen. De ademopjagers conform tabel 1-Aspiratoren zijn geselecteerd voor opname in tabel 1-Aspiratoren, zodat zij zowel het gehalte van de koolstofzwarte als de zwarte koolstofdeeltjes kunnen beschermen tegen de aanwezigheid van de PCB's. De concentraties van meer dan 3,5 g/cum hebben een donkere wolk opgeleverd die zou kunnen leiden tot een zo dichte luchtconcentratie dat de veiligheid van de werknemers in noodgevallen niet veilig kan worden uitgesloten. druk-, lucht- of luchtmaskers met een volledig gezicht. Naast de toepassing van goede technische controles moeten de werkgevers een werkprogramma opzetten waarin de nadruk wordt gelegd op goede persoonlijke hygiëne en sanitaire voorzieningen, en dat is belangrijk voor het voorkomen van de mogelijke ontwikkeling van kanker en de andere effecten op de luchtwegen en de huid die gepaard gaan met beroepsmatige blootstelling aan koolstofzwarte. Bovendien moeten werknemers worden geadviseerd om na elke werkploeg te gaan baden of baden. Als huidirritatie wordt waargenomen, dient de werknemer te worden verwezen naar een arts voor passende medische verzorging. Aangezien koolstofzwart kan kankerverwekkend zijn en zeer alomtegenwoordig is, moeten de overige, eet- en rookgebieden van de werkplek worden gescheiden. Een aantal werknemers die blootgesteld zijn aan koolstofzwarte huidirritatie kan ook het gevolg zijn van een strikte zuivering tijdens de dagelijkse bui die na blootstelling aan koolstofzwart nodig is. Werknemers die last hebben van irritatie van de huid, dienen te worden verwezen naar een arts. De handschoen of andere persoonlijke beschermingsmiddelen dienen te worden verstrekt, gebruikt en onderhouden overeenkomstig 29 CFR 1910, 132137, de beschermende uitrusting en de kleding moet hygiënevrij worden gehouden en moeten worden schoongemaakt of regelmatig worden vervangen; de werknemers moeten dit materiaal in geschikte containers of kluisjes bewaren die door de werkgever worden geleverd wanneer het materiaal niet in gebruik is. Voor elke werkploeg dient schone werkkledij te worden aangedaan; voor het juiste gebruik van volledige lichaamsbeschermingskledij is een knuffel nodig, maar een comfortabele pas om de hals, de polsen en de enkels wanneer de drager zich in een blootstellingszone bevindt; aan het einde van de werkploeg dient de werknemer vuile kleding en de onderdompeling te verwijderen alvorens straatkledij aan te brengen; Straat- en werkkledij moet gescheiden worden in het wisselgebied; kleding of andere apparatuur mag niet met lucht onder druk worden schoongemaakt omdat lucht stof zal ontstaan; bodemkledij moet in een aangewezen container worden geplaatst en gewassen worden voor hergebruik; spillen van koolstofzwarte dient onmiddellijk te worden opgeruimd en opgeruimd met water om inademing of contact met de huid te minimaliseren. De waarschuwingsborden en de etiketten die de ademhalings- en huideffecten aangeven, de behoefte aan ventilatie en brandgevaar moeten worden aangebracht op spoorwegwagons die worden gebruikt voor het bulkvervoer van koolstofzwarte zakken en op zakken die de stof bevatten. Naast deze borden moeten er aanvullende waarschuwingsborden worden aangebracht om de werknemers te informeren over de plaatsen waar de ademhalingsbescherming nodig is en om hen te waarschuwen over het kankerverwekkende potentieel wanneer de concentratie van PAH's de aanbevolen TWA-limiet overschrijdt. In alle werkplekken waar met koolstofzwart wordt gewerkt, moeten schriftelijke instructies worden gegeven aan de werknemers over de bijzondere gevaren van koolstofzwarte stoffen, over de wijze waarop ze worden behandeld, over de procedures voor het schoonmaken van morsen en over het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen die beschikbaar zijn voor werknemers. Om de beroepsrisico's in verband met blootstelling aan koolstofzwart te beheersen, zijn goede arbeidspraktijken, persoonlijke hygiëne en een goede opleiding van werknemers noodzakelijk. Alle nieuwe of nieuw toegewezen koolstofzwarte werknemers moeten een opleiding op de werkplek krijgen alvorens zij zelfstandig kunnen werken. Werknemers moeten grondig worden opgeleid om alle procedures en apparatuur te gebruiken die nodig zijn voor hun tewerkstelling en alle passende noodprocedures. Werkgevers moeten ervoor zorgen dat de werknemers de instructies begrijpen die hun worden gegeven. Werknemers moeten jaarlijks deelnemen aan veiligheids- en gezondheidsvergaderingen die ten minste jaarlijks door de werkgever worden uitgevoerd. In 1965 noemde het Threshold Limits Committee van de Amerikaanse Conferentie van Industriele Hygiënisten (ACGIH) ook andere studies, waarvan het nut bij het ontwikkelen van de aanbeveling voor een TLV niet duidelijk was. Bijvoorbeeld, Ingalls en Risquez-Iribarren hebben een epidemiologisch onderzoek uitgevoerd naar de sterfte en morbiditeit van alle vormen van kanker bij werknemers die maximaal 17,5 jaar in de productie van koolstofzwarte stoffen hebben gewerkt, waarbij werd vastgesteld dat het aantal gevallen van kanker en het aantal gevallen van overlijden door kanker bij werknemers met een koolstofzwarte huidskleur lager was dan bij andere werkpopulaties. Von Haam en Mallette stelden vast dat sommige fracties van koolstofzwarte extracten kankerverwekkend waren en dat ongefractieerde extracten dat niet waren. Later stelde Von Haam et al vast dat koolstofzwart de activiteit van sommige kankerverwekkende stoffen remde. In 1976 adviseerde ACGIH ook een kortdurende blootstellingslimiet (STEL) van 7 mg/cum voor koolstofzwart. De STEL werd door de ACGIH gedefinieerd als een absoluut plafond dat gedurende een periode van 15 minuten niet mag worden overschreden. De huidige federale norm is een 8-urige TWA-concentratielimiet van 3,5 g/cu m gemeten als totaal stof (29 CFR 1910,1000). Deze milieulimiet is aangenomen uit de ACGIH TLV van 1968. Basis voor de aanbevolen norm (a) Toelaatbare blootstellingsgrenswaarden Bijna alle rapporten over de blootstelling van mensen aan koolstofzwart hebben betrekking op de effecten op werknemers die koolstofzwart maken. Er zijn geen rapporten gevonden over de effecten op de gezondheid van blootstelling aan koolstofzwart bij de vervaardiging van banden voor auto's of bij andere toepassingen, zoals bij de productie van inkt, verf, plastic en keramiek. Geen van de rapporten over de effecten op de gezondheid van blootstelling aan koolstofzwart bij de vervaardiging van banden voor auto's en bij andere toepassingen, maar de totale stofconcentraties van de werkomgeving varieerde van 8,2 g/cu m tot 1.001 m/cu m. Een aantal rapporten 18.25] toonde aan dat de belangrijkste effecten van koolstofzwart de luchtwegen zijn. Bij werknemers die zich bezighouden met de productie van koolstofzwart, longziekten die, in dalende volgorde van prevalentie, verschillende maten van pneumoconiose, pneumosclerose of longfibrose 25], bronchitis, emphysema en tuberculose. Geen aanwijzingen waaruit bleek dat blootstelling aan koolstofzwarte gevoeligheid voor actieve tuberculose werd aangetoond. Pneumoconiose en longfibrose zijn de enige twee van deze ziekten die lijken te zijn gerelateerd aan blootstelling aan koolstofzwart. Structurele veranderingen in de longen zijn gepaard gegaan met functionele veranderingen die werden geïllustreerd door verminderde vitale capaciteit, volume van de luchtwegen, maximaal ventilatievermogen, FY, en FEV 1. In drie verslagen werd vastgesteld dat 92% van de meer dan 80 werknemers die gelijktijdig aan stof bij 10-1000 g/m2 en aan koolmonoxide bij 5-120 g/l in de verpakking van een koolstofzwarte installatie waren blootgesteld, klaagde Komarova over irritatie van de huid. In een ander onderzoek stelde Komarova vast dat een aantal van de 643 werknemers die zich bezighouden met de productie van ovenzwarte huidziekten had. In het werkgebied bevatte 75% van de genomen luchtstalen stof in concentraties van meer dan 10 g/m2, 74% van de monsters koolmonoxide in concentraties van meer dan 20 g/m2 en 13,5% van de monsters concentraties van koolwaterstoffen van meer dan 300 ppm. Nog eens 7-116% had een niet-specifieke dermatose. Bij muizen die tot 1,78 jaar aan koolstofzwart waren blootgesteld, werden ook ademhalingseffecten waargenomen die samensmelten met pneumoconiose en emphyseem die tot een lengte van 56 m g/cum zwart waren. Naast de stofopeenstapeling in de bovenste en onderste luchtwegen, het verdikken van de alveolaire wanden en de incidentele cellulaire proliferatie, werd bij deze blootgestelde dieren ook een verhoogde concentratie van hydroxyproline in de long waargenomen, hetgeen wijst op de ontwikkeling van collageen, waarvan de auteurs dachten dat het tekenend was voor het ontwikkelen van fibrose, werd in een van de studies waargenomen dat 50 mg koolstofzwarte stof intratracheel aan ratten werd toegediend. Bij muizen werd blootstelling aan ovenzwart bij 56 m g/cum gedurende maximaal 1,78 jaar veroorzaakt door atrofie of hyperplasie van de epidermis, of door fibrose van de dermis, of beide, maar deze werden niet consequent waargenomen. De ECG's van apen die gedurende 1.49 jaar aan kanaalzwart zijn blootgesteld bij 85 g/cum voor 0,59/0.89 jaar of bij 56 g/cum voor ovenzwart bij 56 g/cum voor 1.49 jaar, hebben bovendien de juiste atrium- en rechterventrikelstam aangetoond. De morfometrische analyse van de apen die gedurende 3.35 jaar zijn blootgesteld aan thermische concentraties van 53 g/cum, toonde aan dat de rechterventrikel-, septale- en linkerventrikelhypertrofie, na 0,89 jaar van blootstelling aan ovenzwart bij 56 g/cum of kanaalzwart bij 85 g/cum, de verhouding tussen het gewicht van het hart en lichaam van de blootgestelde muizen iets hoger was dan die van de controles. Het totale stof in de werkomgeving is niet gegeven. Twee rapporten beschreven de effecten op het hart van werknemers die koolstofzwart geproduceerden. Komarova rapporteerde dat, van meer dan 80 werknemers die blootgesteld waren aan stof bij 10-1000 g/cum en van koolmonoxide bij 5-120 g/liter tijdens de verpakking van koolstofzwart, 50% tekenen van myocardische dystrofie had. In een ander onderzoek ontdekte Komarova ziekten in het cardiovasculaire systeem bij 75% van de 643 werknemers in de zwarte productie van ovens. De stofconcentraties in hun werkomgeving overschreden de MPC van 10 g/cum in 75% van de genomen monsters, terwijl de MPC's voor koolmonoxide en koolwaterstoffen respectievelijk in 74 en 13,5% van de monsters werden overschreden. De scheikundige had een parotisch duct carcinoom, en het verwijderde weefsel bleek plaveisel en zwart materiaal. Het zwarte materiaal werd verondersteld koolstofzwart te zijn, maar werd niet geïdentificeerd, zodat geen definitieve conclusie kan worden bereikt over de rol van koolstofzwart in de productie van carcinoom van het parotisch duct in dit individu. Uit de epidemiologische onderzoeken die zijn uitgevoerd op werknemers die koolstofzwart, Ingalls en Resquez-Iribarren, vier gevallen van melanoom van de huid hebben aangetoond, blijkt dat een melanoma-type huidkanker zich zou kunnen ontwikkelen bij werknemers die aan koolstofzwart zijn blootgesteld, en verdere studies nodig zijn om het risico van kanker bij beroepsmatige blootstelling aan koolstofzwartheid te evalueren. In een aantal studies uitgevoerd door Nau en collega's, werd de behandeling van gehele oven, thermische, of kanaalzwart door mondelinge, inademing, dermale of sc routes niet veroorzaakt kanker bij muizen. Echter, toen benzeen-extracteerbare materialen van kanaal- en ovenzwarte stoffen werden toegediend aan muizen door middel van huidverf, sc-injectie, of voedsel, kwaadaardige tumoren werden geproduceerd. Bovendien, Falk et al toonde aan dat de incubatie van een commerciële koolstofzwarte met steriel menselijk plasma 1,5-192 uur lang leidde tot de oplossing van verschillende hoeveelheden pyreen, fluorantheen, 1,2-benzpyreen, 3,4-benzpyreen, 1,12-benzperyleen, anthantreen en coroneen. De huidige nationale milieulimiet van 3,5 g/cum is gebaseerd op de TLV van 1968, die op zijn beurt gebaseerd is op de concentraties in de lucht die in de rubberfabrieken zijn aangetroffen, maar zonder duidelijke aanwijzingen voor veiligheidsgegevens. De bevindingen van Nau en collega's van huideffecten en emphyseem bij muizen en hartstam en emphyseem bij apen zijn niet geheel overtuigend, omdat er geen verband is tussen lokale effecten op de huid en de luchtverontreiniging en vanwege een kwestie van intercurrente ziekten die een rol hebben gespeeld in de long- en hartwonden, maar omdat de implicaties van het onderzoek zijn versterkt door de andere bevindingen die eerder in dit hoofdstuk en in hoofdstuk III van de systeemeffecten (het hart en de long) van koolstofzwart zijn onderzocht. Daarom moet de huidige 3,5 miljoen g/cu m-limiet worden gehandhaafd in afwachting van nader onderzoek naar de blootstelling aan koolstofzwarte stoffen. Om een onderscheid te maken tussen de PAH-houdende koolstofzwarten, wordt voorgesteld om (door middel van oplosmiddelenwinning) te bepalen of de koolstofzwarte stof 0,1% (W/W) PAH bevat of meer. Een concentratie van 0,1% wordt gekozen op basis van professionele oordelen, in plaats van op basis van gegevens die veilig zijn voor onveilige concentraties van PAH's. Deze concentratielimiet is ook gebruikt in sommige van de 29 CFR-normen van 1910,003, 2-NATamine, 1910,1009/ en 4aminodifenyl, 1910,10.1011 om te helpen bij het scheiden van kankerverwekkend-contamineren van stoffen die niet als besmet worden beschouwd. Bovendien blijkt het een haalbare grens te zijn, zoals blijkt uit de gegevens in tabel XII-1 over de concentratie van benzeen-extracten in sommige monsters van koolstofzwart. g/cu m is significant minder dan de aanbevolen grenswaarde van 0,1 g/cu m voor cyclohexaan extrahables in de lucht. Opgemerkt dient te worden dat deze grenswaarde van 0,1 g/cu m gerechtvaardigd was op basis van de haalbaarheid van de meting, niet op basis van een bewijs van de veiligheid. Verschillende studies hebben aangetoond dat de PAH's geadsorbeerd zijn op koolstofzwart. De concentratie van 3,4-benzyreen, geadsorbeerd op koolstofzwart, was 6,5-345 ppm en was 92-472 ppm voor corone, sommige van de PAH's geassocieerd met koolstofzwart, zoals 3,4-benzpyrerie, bleek kankerverwekkende stoffen te zijn. Verder is het koolstofzwart in staat geweest om de retentie in de luchtwegen van 3,4-benzpyreen te verhogen wanneer 3,4-benzpyreen, geadsorbeerd op koolstofzwart, intratracheally werd geïnjecteerd. Daarom wordt aanbevolen de TWA-limiet van 10 uur, gemeten als de extraheerbare fractie van cyclohexaan, te beschermen tegen het risico van kanker door de afbraak van de PAH op koolstofzwart. De aanbevolen TWA-limiet voor cyclohexaan is hoofdzakelijk gebaseerd op methodologische beperkingen, dat wil zeggen de minst betrouwbare concentratie die kan worden aangetoond; dit punt is uitvoeriger besproken in de NOSH-documentcriteria voor een aanbevolen standaard... De meeste koolstofzwarte deeltjes hebben een diameter van minder dan 0,5 fxm en zijn dus inadembaar. Uit de beschikbare rapporten blijkt dat de effecten van blootstelling aan koolstofzwart bij stofconcentraties van 8,2 g/cu m of hoger gedurende meer dan 10 jaar kwalitatief en kwantitatief vergelijkbaar zijn met die van blootstelling aan niet-specifieke irriterende stoffen in de luchtwegen, die hoofdzakelijk pneumoconiose of longfibrose veroorzaken. Daarnaast veroorzaakte de blootstelling van dieren aan koolstofzwart veranderingen in de lever, milt en nieren. De zorg voor de gezondheid van werknemers vereist dat mogelijke acute en chronische effecten van koolstofzwart, met name pneumoconiose, longfibrose, irritatie van de huid, fissured huidkeratose, lineair tatoeage, en myocardystrofie worden geminimaliseerd. In hoofdstuk III werd de mogelijke effecten van blootstelling aan koolstofzwart onderzocht; in de discussie over de correlatie van blootstelling en effect werd geconcludeerd dat blootstelling aan koolstofzwart kan leiden tot pneumoconiose en longfibrose, ECG-veranderingen, en dermatoses. Daarnaast kan PAH-houdende koolstofzwart premalignaire veranderingen veroorzaken in de mondslijmvlies (keratose en leukemie) en zijn er experimentele aanwijzingen dat longkanker kan optreden als een mogelijk gevolg van blootstelling aan koolstofzwarte stof; daarnaast zijn er suggestieve, maar onduidelijke epidemiologische aanwijzingen voor huidkanker en leukemie. bloedtellingen zijn een wenselijk onderdeel van een volledig medisch onderzoek. Voor de analyse van de deeltjesmassa in de werkomgeving wordt aanbevolen de aanbevolen bemonsterings- en analysemethode eenvoudig te gebruiken om de ademhalingszones van de werknemers persoonlijk te meten, al is het niet specifiek om alle deeltjes in de werkomgeving te meten, bij gebrek aan een alternatieve analysemethode die specifiek is voor de bepaling van de koolstofzwartheid, wordt deze bemonsterings- en analysemethode aanbevolen, die in bijlage I nader wordt beschreven voor de beoordeling van de blootstelling van de werknemers. Om de blootstelling van de werknemers aan de PAH's te kunnen bepalen, moet men het gewicht bepalen van het materiaal dat door cyclohexaan kan worden gewonnen uit de filters met behulp van ultranatie, zoals beschreven in bijlage II. Het bewijs dat blootstelling aan koolstofzwarte stoffen bronchitis en emfyseem veroorzaakt, is minder overtuigend dan het implicerende koolstofzwart in het oorzakelijke verband van pneumoconiose en fibrose, maar een medisch bewakingsprogramma voor de opsporing van pneumoconiose moet ook emphyseem en bronchitis opsporen als ze aanwezig zijn en als gevolg van blootstelling. Alle werknemers die beroepsmatig aan koolstofzwart zijn blootgesteld, moeten dus voorafgaand aan het plaatsen worden onderzocht met behulp van Röntgen- en beademingstests op de borst, ECG, en zorgvuldig onderzoek van huid en mondslijmvlies, ongeacht of de koolstofzwarte stof PAH-vrij is of niet. Bij periodieke onderzoeken moeten de röntgenfoto's van de borst worden genomen, indien het koolstofzwart meer dan 0,1% cyclohexanon extraheerbaar materiaal bevat, of om de drie jaar indien het koolstofzwarte stof 0,11% cyclohexaan extraheerbaar materiaal of minder bevat, en longtests, zullen ECG's en onderzoek naar de huid- en mondholtes van werknemers ertoe bijdragen om elke beroepsgebonden ziekte op te sporen die anders ongezien zou kunnen worden vanwege vertraagde toxische effecten of subtiele veranderingen. Er moeten waarschijnlijk beperkingen worden opgelegd aan het aantal onderzoeken die uitgevoerd kunnen worden met behulp van de thans beschikbare installaties, om het aantal gekwalificeerde laboratoria dat beschikbaar is voor de routinematige analyse van cytologische monsters te verhogen; deze inspanningen moeten de procedures standaardiseren en de haalbaarheid van het uitvoeren van deze onderzoeken verhogen. Respirators dienen alleen gebruikt te worden tijdens noodsituaties en tijdens niet-routinereparatie- en onderhoudsactiviteiten wanneer de niveaus van het koolstofzwart in de lucht en de PAK's wellicht niet verminderd worden door middel van passende technische controles of administratieve maatregelen om hun respectieve TWTA-grenswaarden te verlagen. Als oogirritatie optreedt als gevolg van blootstelling aan koolstofzwarte, chemische veiligheidsbril moet de blootstelling aan koolstofzwarte stoffen bij sommige werknemers leiden tot irritatie van de huid, zodat andere geschikte huidbescherming, en persoonlijke werkkleding die resistent is tegen penetratie door koolstofzwart, worden aanbevolen. (e) Voorlichting van werknemers van gevaren Een permanent onderwijsprogramma is een belangrijk onderdeel van een preventief hygiëneprogramma voor werknemers die beroepsmatig blootgesteld zijn aan koolstofzwarte stoffen en de vaak aanverwante PAH's.Ook moeten goed opgeleide personen de werknemers minstens jaarlijks op de hoogte brengen van de mogelijke bronnen van blootstelling aan koolstofzwarte stoffen, van de schadelijke effecten die aan dergelijke blootstelling verbonden zijn, van de technische controles en werkmethoden die in gebruik zijn en gepland worden om dergelijke blootstellingen te beperken, en van de procedures die gebruikt worden om de milieucontroles en de gezondheidstoestand van werknemers te controleren, alsmede van de verantwoordelijkheden van de werknemers, die een aanvulling vormen op die van hun werkgevers, om de effecten van koolstofzwarte stoffen op hun gezondheid en veiligheid en op de veiligheid van hun medewerknemers te voorkomen. Als de concentratie van cyclohexaan extraheerbare stoffen te verwaarlozen is, kan men ervan uitgaan dat de koolstofzwarte stof vrij is van PCB's. Als de mogelijkheid bestaat dat leveranciers van PAH-vrije koolstofblack de lage concentratie van PAK's verklaren (er is begrepen dat er een octrooi is aangevraagd voor een proces voor het maken van een dergelijke koolstofzwarte stof), als er alleen PAH-vrije koolstofzwart wordt gebruikt en er geen andere significante bronnen van Papah's in de lucht hoeven te zijn, zoals operaties met koolteerproducten, dan is er geen beroepsmatige blootstelling aan PAH's en de delen van de aanbevolen norm voor beroepsmatige blootstelling aan PAH-houdende koolstofzwartheid. Daarom moet de beroepsmatige blootstelling aan PAH-houdende koolstofzwart worden gedefinieerd als een werk waarbij in bulk of in de lucht contact komt met koolstofzwarte stof, die meer dan 0,1% cyclohexaan bevat. TWA-concentratie voor een 10-urige werkweek voor een 40-urige werkweek wordt voorgesteld: beroepsmatige blootstelling aan PAH-vrij koolstofzwart wordt gedefinieerd als blootstelling aan een TWA-concentratie groter dan het actieniveau. Gezien het gevaar voor kanker en het belang van goede hygiëne en werkmethoden, wordt aanbevolen de opslag, verwerking, distributie en het eten van levensmiddelen in alle koolstofzwarte werkgebieden te verbieden, ongeacht de concentratie van koolstofzwarte of PAH's. Bovendien wordt aanbevolen dat werknemers die in koolstofzwarte werkgebieden werken, hun handen grondig wassen voordat ze gebruik maken van sanitaire voorzieningen, eten of roken. Werknemers moeten ook baden met zeep of andere huidreinigers aan het einde van elke werkploeg voordat ze de werkplek verlaten. Om de blootstelling van elke werknemer te karakteriseren, moeten persoonlijke luchtbemonstering en analyse van koolstofzwarte en PAH's worden uitgevoerd. Deze procedure moet minstens om de zes maanden worden herhaald en telkens wanneer zich veranderingen in het milieu of in het proces voordoen. T o betrekking hebben op de bekende beroepsmatige blootstelling van de werknemer aan effecten die misschien niet tijdens de periode van tewerkstelling voorkomen, dienen werkgevers gedurende dezelfde periode van 30 jaar als de medische gegevens over het milieu bij te houden. Dit is afhankelijk van de bepalingen van de Wet ter bestrijding van giftige stoffen. Daarom is verder onderzoek wenselijk voor de beoordeling van de effecten van langdurige beroepsmatige blootstelling aan koolstofzwart. Daarom moeten gedetailleerde langetermijnepidemiologische studies worden uitgevoerd, met terugwerkende kracht en vooruitzichten, van werknemerspopulaties die aan koolstofzwart zijn blootgesteld. Op zijn minst moeten epidemiologische studies gedetailleerde onderzoeken naar industriële hygiëne omvatten, afzonderlijke milieumetingen van koolstofzwarte en PAH's, uitgebreide medische en arbeidsgeschiedenissen, waaronder geschiedenis van het roken en andere tabaksgebruik, longfunctieonderzoeken en fysieke onderzoeken, met bijzondere aandacht voor de luchtwegen, het mondslijmvlies, het hart en de huid. Onderzoek naar de effecten op korte en lange termijn van inademing en intratracheale insufflatie heeft de effecten van koolstofzwart op de luchtwegen beschreven. In sommige van de studies bij inademing veroorzaakten ook koolstofzwarte deeltjes effecten op de huid, het hart, de nieren, de lever en de milt. Er zijn studies nodig om deze veranderingen verder af te bakenen en om de effecten op de longen te onderscheiden van deze effecten, mogelijk secundair, zoals die op het hart. Lange termijn onderzoeken naar de weefselverdeling van koolstofzwarte stoffen moeten worden uitgevoerd. Er werden dermale effecten gevonden bij werknemers die blootgesteld waren aan koolstofzwart. In een aantal dierproeven is aangetoond dat benzeen-extracten van koolstofzwart kankerverwekkend zijn. Er bestaan tegenstrijdige opvattingen over het vermogen van menselijk bloed om de geadsorbeerde PAH's te elueren op koolstofzwart; verder onderzoek is nodig om uit te maken in hoeverre de absorptie van PAH's uit koolstofzwart optreedt, is ook van praktisch belang voor de evaluatie van het risico op kanker bij beroepsmatige blootstelling aan koolstofzwart. Verder moet onderzoek worden gedaan naar het samenspel van koolstofzwart met andere stoffen in de werkomgeving die zouden kunnen fungeren als initiatiefnemers en promotors van carcinegenese. Er zijn studies nodig om de nauwkeurigheid, gevoeligheid en nauwkeurigheid van de aanbevolen bemonsterings- en analysemethoden voor koolstofzwart te verbeteren. Deze studies moeten zich concentreren op technieken voor het scheiden van de koolstofzwarte deeltjes in de lucht. Er zijn ook studies nodig om de adsorptieve en bindende eigenschappen van koolstofzwarte deeltjes in relatie tot de PAH's te verklaren. De desorptie van deze PAH's van de koolstofzwarte deeltjes door verschillende organische oplosmiddelendampen die in de werkomgevingen kunnen worden aangetroffen, en de verdunbaarheid van PCB's door biologische vloeistoffen moet ook worden onderzocht. Het principe van de methode (a) Een bekende hoeveelheid lucht wordt getrokken door een glasvezelfilter gevolgd door een zilveren membraanfilter van 0,8-/im poriemaat om koolstofzwarte deeltjes en geassocieerde PAH's te verzamelen. De oorspronkelijke methode heeft een polyvinylchloridefilter aanbevolen, maar de filters van het glasvezel- en het zilvermembraan zijn vervangen om een grotere nauwkeurigheid mogelijk te maken bij de latere bepaling van de extracteerbare fractie van cyclohexaan. (b) Er is een reden om aan te nemen dat monsters met koolstofzwart vocht oppikken met voldoende snelheid om monstergewichten instabiel te maken. Een relatieve luchtvochtigheid van 50Jo wordt aanbevolen. Om een gewenste relatieve luchtvochtigheid te bereiken in de gelijkmatige kamer (meestal een droogmiddel) kan gebruik worden gemaakt van waterige oplossingen van zwavelzuur. Zie een handige referentie zoals het handboek voor scheikunde en natuurkunde over constante luchtvochtigheid met oplossingen voor sulfuurzuur voor de gewenste zure oplossingen. Range and Sensibility (a) Deze methode voor koolstofzwart werd gevalideerd over een bereik van 1,867.7 m g/cu m bij een temperatuur- en drukbereik van 18-25 C en 749-761 mmHg, waarbij gebruik werd gemaakt van een monster van 200 liter en een polyvinylchloridefilter. Onder de omstandigheden van de monstermaat (200 liter), wordt het werkbereik van de methode geschat op 1,5 tot 10 m g/cu m of 0,3-2 mg totaalgewicht van het materiaal dat in het filter wordt verzameld. (b) De methode kan worden uitgebreid tot hogere monsterconcentraties door het verzamelen van een kleiner volume; dit voorkomt het verzamelen van te veel deeltjes in het monster, om te voorkomen dat de monsters verloren gaan door brand. (c) Het bereik en de gevoeligheid van deze methode met de glasvezel- en membraanfilter is niet vastgesteld, maar wordt geacht vergelijkbaar te zijn met de bovenstaande. (c) De analyse van monsters. (c) Als de buitenkant van de filterhouder van de cassette zwaar met stof is bekleed, moet het buitenoppervlak zorgvuldig met een vochtige papieren handdoek worden geschoond alvorens de cassette te openen, zodat de besmetting van het monster tot een minimum wordt beperkt. (c) Open de houder van het filter en verwijder de filters zorgvuldig van de houder en het RVS-scherm met behulp van filterpintjes. De enige vereiste standaardisering van de analysemethode is dat de microbalance voor alle wegingen naar behoren nul wordt gemaakt en dat bij het afwegen van de filters voor en na de monstername bij voorkeur dezelfde microbalance wordt gebruikt. # Kalibratie van de bemonsteringstreinen De nauwkeurige ijking van een bemonsteringspomp is essentieel voor de juiste interpretatie van het aangegeven volume.De juiste ijkfrequentie is afhankelijk van het gebruik, de zorgvuldigheid en de behandeling van de pomp. De pomp moet opnieuw worden afgesteld als ze verkeerd is gebruikt of alleen is gerepareerd of ontvangen van een fabrikant. Als de pomp hard wordt gebruikt, kan een snellere ijking noodzakelijk zijn. De nauwkeurigheid van de ijking is afhankelijk van het type instrument dat als referentie wordt gebruikt. De keuze van het ijkinstrument hangt grotendeels af van de plaats waar de ijking moet worden uitgevoerd. Voor laboratoriumtests wordt een zeepbelmeter of een spirometer aanbevolen, hoewel andere standaardkalibratie-instrumenten, zoals een nattestmeter of droge gasmeter, gebruikt kunnen worden. Instructies voor de ijking met de zeepbelmeter volgen. Indien een andere ijkeenheid wordt gekozen, moeten gelijkwaardige procedures worden gebruikt. Aangezien de door een pomp gegeven stroomsnelheid afhankelijk is van de drukval van het monsterapparaat, moet de pomp in dit geval met de representatieve filters in lijn worden gekalibreerd. De volgende gegevens die op een bepaald product of materiaal van toepassing zijn, moeten in het betreffende blok van het veiligheidsblad van het materiaal (MSDS) worden vermeld: de benaming van het product wordt in het blok in de linkerbovenhoek van de eerste pagina geplaatst om het opbergen en ophalen van het product te vergemakkelijken; zo groot mogelijk in hoofdletters afdrukken; hij moet rechtop worden afgedrukt met het omgedraaide vel; de benaming van het product is die naam of de codeaanduiding die op het etiket staat, of waarmee het product door werknemers wordt verkocht of bekend is; de relatieve cijfermatige gevarenaanduidingen en de sleutelaanduidingen zijn die welke worden bepaald door de regels in hoofdstuk V, deel B, van de publicatie van het NioSH, een identificatiesysteem voor beroepsmatige gevaarlijke stoffen. (a) Afdeling I. Identificatie van de productie De naam, het adres van de fabrikant en de gewone en noodtelefoons (met inbegrip van de zonecode) worden in de desbetreffende blokken van deel I opgenomen. De genoemde firma moet een bron zijn van gedetailleerde aanvullende informatie over de gevaren van het materiaal dat onder de MSDS valt. De vermelding van leveranciers of groothandelaren wordt ontmoedigd. De in deel II genoemde "materialen" zijn de stoffen die deel uitmaken van het gevaarlijke product dat onder de MDS valt en individueel voldoen aan een van de criteria voor de definitie van een gevaarlijk materiaal. Zo kan een bestanddeel van een product met meerdere bestanddelen worden opgesomd vanwege de toxiciteit, een ander bestanddeel vanwege de brandbaarheid ervan, terwijl een derde bestanddeel zowel voor de toxiciteit als voor de reactiviteit kan worden opgenomen. Merk op dat een MDS voor een product met één bestanddeel de naam moet hebben van het materiaal dat in dit deel wordt herhaald om te voorkomen dat de indruk wordt gewekt dat er geen gevaarlijke ingrediënten aanwezig zijn. Dit kan worden aangegeven als een bereik of een maximaal bedrag, dat wil zeggen: " 10 à 40% vol" of " 10% maximum wt" om te voorkomen dat handelsgeheimen openbaar worden gemaakt. "Emergency and First Aid Procedures" moet in lekentaal worden geschreven en dient in de eerste plaats een eerstehulpbehandeling te omvatten die kan worden verstrekt door paramedisch personeel of personen die zijn opgeleid in eerste hulp. Informatie in de rubriek "Notes to Physical" moet alle speciale medische informatie bevatten die een behandelend arts kan helpen, waaronder de vereiste of aanbevolen vervanging en periodieke medische onderzoeken, diagnoseprocedures en medisch beheer van overgeëxposeerde werknemers. De opmerkingen in deel VI hebben betrekking op de veilige opslag en behandeling van gevaarlijke, instabiele stoffen.Het is van groot belang om de instabiliteit of onverenigbaarheid met de gebruikelijke stoffen of omstandigheden aan te tonen, zoals water, direct zonlicht, staal of koperleidingen, zuren, basen, enzovoort. "Hazardous Decomposition Products" omvat ook de producten die vrijkomen onder brandomstandigheden.Het moet ook gevaarlijke producten omvatten die door veroudering worden geproduceerd, zoals peroxiden voor sommige ethers. Waar van toepassing, de houdbaarheid moet ook worden aangegeven. (g) Section VII. Spill or Leak Procedures De gedetailleerde procedures voor het opruimen en verwijderen moeten worden opgesomd met nadruk op de voorzorgsmaatregelen die moeten worden genomen om werknemers te beschermen tegen de details. In deel IX worden speciale voorzorgsmaatregelen opgenomen. In het onderste blok kunnen verwijzingen worden opgenomen naar gepubliceerde richtlijnen of interne procedures voor de behandeling en opslag. In deel IX moeten aanvullende informatie worden opgenomen over elk aspect van de veiligheid of de gezondheid die niet in andere delen is opgenomen. De MSDS kan worden gebruikt als hulpmiddel en als basis voor de discussie tijdens de veiligheidsvergaderingen en de opleiding van nieuwe werknemers. De MSDS moet het management helpen bij het plannen van een veilige en gezonde werkomgeving en bij het voorstellen van passende noodprocedures en hulpbronnen in geval van schadelijke blootstelling van werknemers. U. 5. FYROMING OFFICE: 1 9 7 8 -7 5 7 -1 1 / 1 8 4 4 R e g io n N o. 5-11 # D E P A R T M E N O F H E A L T H, E D U C A T IO N, A N D W E L F F F F F F F F F F F F F O O R D I E A S O O N T O O O O O N N N A T I O N A L IN S T I T U T T E FO R O C U P A T I O N A L A A A N O N O O O O O N A A T A A A A A A A A A A A A A A A A F T A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R Als de concentratie van andere deeltjes bekend is, kan de concentratie van het koolstofzwart bepaald worden door verschil. Als bekend is dat andere deeltjesm atter aanwezig is en de concentratie ervan niet bepaald kan worden, zal deze methode geen nauwkeurige maat geven voor de concentratie van koolstofzwarte stoffen. Deze waarde komt overeen met een standaardafwijking van 0,20 g/cu m op het OSHA-normniveau (3,5 g/cu m). (b) De nauwkeurigheid van de verzamelingsmethode van 98,7% werd vastgesteld voor het verzamelmedium op 7,0 g/cu m; er werd dus geen vooroordeel ingevoerd in de monsternamestap. De analyse is eenvoudig, maar de methode is niet specifiek en is onderhevig aan storingen als er andere deeltjes in de lucht worden genomen. (a) Sampling Equipment. (a) Sampling Equipment. (a) Sampling Equipment. (a) Sampling unit for the collection of personal air samples for the determination of carbon black heeft de volgende componenten: (a) De filterunit, bestaande uit de glasvezel- en silver-membraanfilters, het steunvenster van roestvast staal en de driedelige cassettefilterhouder van 37 mm. (a) Een gekalibreerde persoonlijke bemonsteringspomp waarvan de stroom kan worden bepaald met een nauwkeurigheid van 5% bij de aanbevolen stroomsnelheid. (b) Een filter met een diameter van 37 mm. (c) Een filter met een diameter van 37 mm en een poriemaat van 0,8 mm. (d) Een plastic petrischaaltje dat gebruikt wordt als filterhouder voor het bewaren en wegen. (e) Desiccator. (f) Microbalance geschikt voor het wegen tot 10 Ug-Particulary verzorging moet worden gegeven aan een juiste nultelling van de balans. (e) Dezelfde balans moet gebruikt worden voor het wegen van filters voor en na het verzamelen van monsters. (f) Reagents Aqueous humour acid solution or any other appropriate soulity source. (b) Procedure (a) Preparation of Filters. Voor het verzamelen van koolstofzwart wordt een persoonlijke monsterpomp gebruikt om lucht door een zilveren membraanfilter te trekken, voorafgegaan door een glasvezelfilter. De filterhouder wordt met een tape of een krimpbare band aan elkaar gehouden. Als de filterhouder niet knus wordt aangescherpt, lekt de contaminant rond het filter. Een stuk flexibele slang wordt gebruikt om de filterhouder op de pomp te bevestigen. Sample op een stroomsnelheid van 1-2 liter per minuut. Na de bemonstering, vervangen kleine stopjes om filtercassettes af te sluiten. (2) Blanco. Elke partij van 10 monsters dient één filter van elk van de partijen glasvezel- en membraanfilters in te dienen die voor monstername zijn gebruikt en die aan precies dezelfde behandeling worden onderworpen als voor de monsters, behalve dat er geen lucht doorheen wordt getrokken. Deze methode is veel sneller en gemakkelijker te gebruiken dan de Soxhlet-methode. Na de winning wordt de cyclohexaanoplossing gefiltreerd door een gebarsten glazen trechter. Het totale gewonnen materiaal wordt bepaald door het wegen van een gedroogd aliquot van het extract. Wanneer de electrobalance wordt vastgesteld op 1 mg, kan deze methode 75-2.000 jug/sample detecteren. # Precisie en nauwkeurigheid Wanneer negen aliquots van een benzeenoplossing uit een monster van een aluminiumreductieinstallatie emissies van 1.350 /ug/sample worden geanalyseerd, is de standaardafwijking 25 vijg. De experimentele controle van deze methode met behulp van cyclohexaan is nog niet voltooid. Als het gehele monster niet wordt gebruikt voor de analyse van de cyclohexaan-extractie, maakt een kleine weegfout een grote fout in de definitieve resultaten. (e) Doe de reageerbuis in sonische baden zodat het waterniveau in de reageerbuis boven het vloeibare niveau ligt. Een 50-ml beker met water op het niveau van cyclohexaan in de slang werkt goed. (f) Neem een monster voor 5 minuten. Houd de slang niet in de hand terwijl je sonificeert. (g) Filtreer het extract in 15-ml middelgrote glazen gefrituurde trechters. (h) Spoel de reageerbuis en filter met twee 1,5-ml aliquots cyclohexaan in de hand en filter door de gefrituurde glazen trechter. (i) Neem het extract en twee spoelsels in de 10-ml gegradueerde
37,263
26,734
53adc6142383e260f7d44e6031be403708bda610
cdc
Dit document biedt voorlopige aanwijzingen voor de ruimtelijke ordening van landen, regio's, stammen en plaatselijke gemeenschappen die zich richten op een aantal andere maatregelen dan vaccinatie en behandeling van drugs die nuttig kunnen zijn tijdens een grieppandemie om de schade te verminderen. Gemeenschappen, individuen en gezinnen, werkgevers, scholen, en andere organisaties zullen worden gevraagd om een plan te maken voor het gebruik van deze maatregelen om de verspreiding van een pandemie te helpen beperken, ziekte en dood te voorkomen, de gevolgen voor de economie te verminderen en de werking van de maatschappij te behouden. Deze voorlopige richtsnoer introduceert een Pandemic Severity Index om de ernst van een pandemie te karakteriseren, voorziet in planningsaanbevelingen voor specifieke interventies die gemeenschappen kunnen gebruiken voor een bepaald niveau van pandemie ernst, en suggereert wanneer deze maatregelen moeten worden gestart en hoe lang ze moeten worden toegepast. Beveelt u zich aan voor een vrijwillige quarantaine van huisgenoten in huis met zieken? (volwassenen en kinderen); overweegt u een combinatie van antivirale preventie indien dit effectief, uitvoerbaar en voldoende is? Over het algemeen wordt niet aanbevolen Beschouw het aanbevelen van schoolkinderen als maatschappelijke distantiëren van schoolkinderen - het ontslaan van scholieren en schoolactiviteiten, en het afsluiten van programma's voor kinderopvang - het verminderen van sociale contacten en vermenging buiten de schoolgemeenschap Over het algemeen niet aanbevolen Overweeg: ≤4 weken † † Overweeg: ≤4 weken † † Aanbevelen: ≤12 weken § Aanbevelen: ≤12 weken Aanbevelen: Binnen de schooltijd: Workplace / Community Adult social distantity distancing Daling aantal sociale contacten (b.v. teleconferenties stimuleren, alternatieven voor face-to-face meetings) verhoging van de afstand tussen personen (b.v., vermindering van de dichtheid in openbaar vervoer, werkplek) of het wijzigen van geselecteerde openbare bijeenkomsten om sociale afstand te bevorderen (b.v. uitstel van binnenstadsspelen) te bevorderen. Een ernstige pandemie zou acute zorgdiensten in de Verenigde Staten kunnen overweldigen en het gezondheidszorgsysteem van ons land kunnen uitdagen. Om zoveel mogelijk levens te behouden, is het van essentieel belang dat het gezondheidszorgsysteem functioneert en zo goed mogelijk zorg wordt verleend. 12 De voorspelde piekbehoefte aan gezondheidszorg, waaronder opnames van Intensive Care Units (ICU) en het aantal personen dat mechanische beademing nodig heeft, zou het huidige CDC Community Mitigation Strategy Team voor het verminderen van de uitstoot van CDC's het volgende erkennen voor hun bijdragen aan de ontwikkeling van dit document. Geen van de Centra voor ziektebestrijding en -preventie, het Amerikaanse Department of Health and Human Services in samenwerking met andere federale instanties en partners op het gebied van volksgezondheid, onderwijs, bedrijfsleven, gezondheidszorg en particuliere sector, heeft deze voorlopige planningsrichtsnoeren ontwikkeld voor het gebruik van niet-farmaceutische interventies om een grieppandemie tegen te gaan. Deze maatregelen kunnen dienen als een onderdeel van een algemene communautaire bestrijdingsstrategie die zowel farmaceutische als niet-farmaceutische maatregelen omvat, en deze tussentijdse richtsnoeren omvatten een eerste discussie over een mogelijke strategie voor het combineren van het gebruik van antivirale geneesmiddelen met deze interventies. Het is hoogst onwaarschijnlijk dat het meest effectieve middel om een pandemie tegen te gaan (een goed matched pandemie vaccin) beschikbaar zal zijn wanneer een pandemie begint, zodat we bereid moeten zijn de eerste golf van de volgende pandemie zonder vaccin te doorstaan en mogelijk zonder voldoende hoeveelheden anti-antivirale geneesmiddelen tegen te gaan. Bovendien is het niet bekend of anti-antivirale geneesmiddelen tegen een toekomstige pandemie zullen werken. Tijdens een pandemie moeten beslissingen over hoe we het publiek kunnen beschermen voordat een doeltreffend vaccin beschikbaar is, gebaseerd zijn op wetenschappelijke gegevens, ethische overwegingen, rekening houdend met het perspectief van het publiek op de beschermingsmaatregelen en de gevolgen voor de samenleving, en gezond verstand. Bewijzen om de beste strategieën voor de bescherming van mensen tijdens een pandemie vast te stellen, zijn zeer beperkt. mathematische modellen, de beperkingen moeten worden erkend, zoals ze waren in een recent rapport van het Instituut voor Geneeskunde (Institute of Medicine, modeling Community Inperkingment for Pandemic Influenza. A Letter Report, Washington, DC.: The National academies Press; 2006). Het doel van de reactie van de federale regering op pandemie-influenza is de verspreiding van een pandemie te beperken, ziekte, lijden en dood te verminderen, de infrastructuur te ondersteunen en de gevolgen voor de economie en het functioneren van de samenleving te verminderen, zonder dat er iets wordt ondernomen, zou een minder ernstige pandemie waarschijnlijk leiden tot dramatische toename van het aantal ziekenhuisopnames en sterfgevallen. Bovendien zou een ongecontroleerde ernstige pandemie de kritieke gezondheidsdiensten van ons land kunnen overweldigen en een aanzienlijke druk op de kritieke infrastructuur van ons land kunnen uitoefenen. Het voorgestelde kader voor de vermindering van de pandemie is gebaseerd op een vroegtijdige, doelgerichte en gelaagde toepassing van meerdere, gedeeltelijk effectieve, niet-farmaceutische maatregelen, waarbij aanbevolen wordt om de maatregelen al voor de explosieve groei van de epidemie te nemen en, in het geval van ernstige pandemieën, om ze consequent te handhaven tijdens een epidemiegolf in een gemeenschap. De in dit document beschreven pandemische verzachtende maatregelen omvatten onder meer: isolatie en behandeling (al naar gelang van het geval) met antivirale geneesmiddelen tegen griep van alle personen met bevestigde of vermoedelijke pandemie-influenza. De verwijdering van schoolkinderen (met inbegrip van openbare en particuliere scholen en hogescholen) en schoolactiviteiten en de sluiting van programma's voor kinderopvang, gekoppeld aan de bescherming van kinderen en jongeren door sociale distantiëring in de gemeenschap, om de sociale contacten en de vermenging tussen scholen te verminderen; het gebruik van sociale distantiërende maatregelen om het contact tussen volwassenen in de gemeenschap en op de werkplek te verminderen; onder andere het schrappen van grote publieke bijeenkomsten en het wijzigen van werkomgevingen en -schema's om de sociale dichtheid te verminderen en een zo groot mogelijke bescherming te bieden aan een gezonde werkplek zonder de essentiële diensten te verstoren; het stimulerende beleid van de instelling van de werkplek dat de hierboven geschetste stimulansen en de handhaving van de niet-farmaceutische interventies vergemakkelijkt; al deze strategieën zouden moeten worden gebruikt in combinatie met individuele maatregelen voor de beheersing van de besmetting, zoals handwas- en hoest-etikette. De uitvoering van deze maatregelen vereist een tijdige en gecoördineerde planning. Het gebruik van NPI's voor de bestrijding van een epidemie in de hele gemeenschap heeft drie belangrijke doelstellingen: 1) de exponentiële groei in incidenten vertragen en de epidemische curve naar rechts verplaatsen om "de tijd" voor de productie en distributie van een goed matched pandemievaccin te kopen, 2) de epidemische piek te verminderen, en 3) het totale aantal gevallen van incidenten te verminderen, waardoor de ziekte en sterfte in de gemeenschap worden verminderd. Uiteindelijk is het verminderen van het aantal besmette personen een primaire doelstelling van pandemieplanning. NPI's kunnen de overdracht van influenza helpen verminderen door het contact tussen zieke en niet-geïnfecteerde personen te verminderen, waardoor het aantal besmette personen wordt verminderd. Het verminderen van het aantal besmette personen zal op zijn beurt de behoefte aan gezondheidszorg verminderen en de effecten van een pandemie op de economie en de maatschappij minimaliseren. gezondheidsinfrastructuur door de vraag naar medische diensten op het hoogtepunt van de epidemie en tijdens de gehele epidemiegolf te verminderen, door de totale vraag over langere tijd te spreiden en, voor zover mogelijk, door de nettobehoefte te verminderen door vermindering van het aantal patiënten en de ernst van de gevallen. Beslissingen over de middelen die gebruikt moeten worden tijdens een pandemie moeten gebaseerd zijn op de waargenomen ernst van het incident, de gevolgen voor specifieke subpopulaties, het verwachte voordeel van de interventies, de haalbaarheid van het succes in de moderne samenleving, de directe en indirecte kosten, en de gevolgen voor de kritieke infrastructuur, de gezondheidszorg en de samenleving. De meest controversiële elementen (b.v. langdurig ontslag van scholieren en sluiting van kinderprogramma's) zijn waarschijnlijk niet nodig in minder ernstige pandemieën, maar deze stappen kunnen mensenlevens redden tijdens ernstige pandemieën. Geen enkele interventie in het kader van massa-infusie van het publiek zal de overdracht drastisch verminderen wanneer deze geïsoleerd wordt gebruikt. Wiskundige modellering van pandemie-influenzascenario's in de Verenigde Staten suggereert echter dat pandemiebestrijdingsstrategieën waarbij gebruik wordt gemaakt van meerdere NPI's de overdracht aanzienlijk kunnen verminderen en dat er nog meer reducties kunnen worden gerealiseerd wanneer dergelijke maatregelen worden gecombineerd met het doelgerichte gebruik van antivirale geneesmiddelen voor behandeling en profylaxe. Recente voorlopige analyses van steden die getroffen zijn door de 1918-pandemie tonen een zeer belangrijk verband aan tussen het vroegtijdig gebruik van meerdere NPI's en verminderingen van het piek- en het algemene sterftecijfer. De index is bedoeld om een schatting te maken van de ernst van een pandemie op een bevolkingsniveau, zodat de gevolgen van een pandemie beter kunnen worden voorspeld en aanbevelingen kunnen worden gedaan over het gebruik van verzachtende maatregelen die overeenkomen met de ernst van toekomstige influenzapandemieën. De Pandemic Severity Index biedt daarom een hulpmiddel voor scenario-based noodplanning om de lokale pre-pandemie-interventie-inspanningen te begeleiden. In deze voorlopige richtsnoeren wordt een communautaire strategie voorgesteld voor het verminderen van de gevolgen voor de samenleving, die beantwoordt aan de aanbevelingen inzake de planning voor het gebruik van geselecteerde NPI's voor de categorieën van ernst van een grieppandemie. Deze aanbevelingen voor de planning worden gedaan op basis van een evaluatie van het mogelijke voordeel dat kan worden verkregen uit de communautaire Mitigation Guideline implementation van deze maatregelen, gewogen tegen de cascading van de tweede en derde orde-gevolgen die kunnen voortvloeien uit het gebruik ervan. Cascading tweede en derde orde-gevolgen zijn ketens van effecten die kunnen ontstaan als gevolg van de interventie en kunnen aanvullende planning en interventie vereisen om deze te beperken. Voor categorie 2 en categorie 3 is het echter wenselijk dat de planning voor vrijwillige isolatie van zieke personen wordt uitgevoerd; er worden echter ook andere bestrijdingsmaatregelen aanbevolen (b.v. vrijwillige inquarantisering van huishoudelijk personeel en sociale distantiëringsmaatregelen voor kinderen en volwassenen) wanneer lokale besluitvormers het gebruik ervan rechtvaardigen als gevolg van kenmerken van de pandemie in hun gemeenschap. De prepandemieplanning voor het gebruik van anti-marginalisatiestrategieën binnen deze twee Pandemische Severity Index-categorieën moet worden toegespitst op een periode van 4 weken of minder, los van de langere periode die wordt aanbevolen voor de ernstiger categorie 4 en categorie 5 pandemieën. Voor categorie 1 pandemieën is de vrijwillige isolatie van zieke personen over het algemeen de enige communautaire aanbeveling, hoewel lokale gemeenschappen ervoor kunnen kiezen om hun reactie op categorie 1-3 pandemieën aan te passen door toepassing van NPI's op basis van lokale epidemiologische parameters, risico-evaluatie, de beschikbaarheid van contradicaten en de overweging van lokale gezondheidsopzetcapaciteit. gezondheidscapaciteit en gezondheidszorg Voor categorie 4 of categorie 5 pandemieën wordt een planningsaanbeveling gedaan voor gebruik van alle genoemde NPI's (tabel 1, hier geschrapt en herdrukt uit tabel 2, in de hoofdtekst). Daarnaast moet men plannen voor het ontslag van studenten uit scholen en schoolactiviteiten en het afsluiten van kinderopvangprogramma's, in combinatie met middelen om de sociale contacten en de vermenging van deze kinderen in de gemeenschap te verminderen, tot 12 weken van interventie in de meest ernstige scenario's. Deze benadering van pre-pandemic planning zal een uitgangspunt bieden voor een reactie van de gemeenschap. Aanbevelingen voor het gebruik van deze maatregelen voor pandemieën van mindere ernst kunnen bestaan uit een subset van dezelfde interventies en potentieel kortere duur, zoals in het geval van sociale distantiëringsmaatregelen voor kinderen. Deze aanwijzing doet vermoeden dat de primaire activatie-starter voor het in gang zetten van interventies de komst en overdracht van een pandemievirus is. Deze trigger wordt het best gedefinieerd door een door laboratoriumonderzoek bevestigde viruscluster met een nieuw griepvirus over het algemeen niet aanbevolen. Tenzij er een dwingende reden is voor specifieke bevolkingsgroepen of jurisdicties, worden maatregelen doorgaans niet aanbevolen voor gehele bevolkingsgroepen omdat de gevolgen opwegen tegen de voordelen. Beschouw als belangrijk om deze alternatieven te beschouwen als onderdeel van een voorzichtige planningsstrategie, rekening houdend met kenmerken van de pandemie, zoals leeftijdsspecifieke ziektecijfers, geografische spreiding en de omvang van de negatieve gevolgen. Deze factoren kunnen wereldwijd, nationaal en lokaal verschillen. Aanbevolen is over het algemeen aanbevolen als een belangrijk onderdeel van de planningsstrategie. - Al deze interventies dienen te worden gebruikt in combinatie met andere maatregelen ter beheersing van de besmetting, waaronder handverzorging, hoest, etiquette en persoonlijke beschermingsmiddelen zoals gezichtsmaskers. Aanvullende informatie over de controlemaatregelen tegen besmetting is beschikbaar op www.pandemicflu.gov. De bijdrage die wordt geleverd door contact met asymptomatische personen aan de overdracht van ziekten is onduidelijk. Huishoudens in huizen met zieke personen kunnen een verhoogd risico lopen op het oplopen van een pandemie door een ziek lid van het huishouden. Deze leden van het huishouden kunnen een asymptomatische ziekte hebben en in staat zijn om het virus te verwijderen dat de overdracht van gemeenschapsziekten bevordert. Daarom zouden huishoudens met zieke personen geadviseerd worden thuis te blijven. Om de naleving en de vermindering van het risico op overdracht van huishoudelijk lichaam te vergemakkelijken, kan deze interventie gecombineerd worden met het verstrekken van antivirale geneesmiddelen aan contacten met huishoudens, afhankelijk van de beschikbaarheid van drugs, de haalbaarheid van distributie en de effectiviteit. Beleidsaanbevelingen voor antivirale profylaxe worden behandeld in een aparte leidraad. † † Beschik op korte termijn voor de toepassing van deze maatregel, dat wil zeggen minder dan 4 weken. gevallen van meer dan één huishouden). De uitvoering van deze maatregelen voorafgaand aan de pandemie kan leiden tot economische en sociale problemen zonder dat de volksgezondheid er baat bij heeft en in de loop van de tijd kan leiden tot "interventiemoeheid" en een uitholling van de betrokkenheid van de bevolking. Omgekeerd kan de toepassing van deze maatregelen na een uitgebreide verspreiding van pandemie in een gemeenschap de voordelen van deze maatregelen voor de volksgezondheid beperken. Het vaststellen van de optimale tijd voor het in gang zetten van deze interventies zal een uitdaging zijn, omdat de toepassing vroeg genoeg moet zijn om de eerste steile stijging in gevalsaantal en lang genoeg om de piek van de verwachte epidemische curve te dekken, terwijl het vermijden van interventiemoeheid moet worden uitgesloten. Het definiëren van de juiste geospatiale en temporele grens voor deze cluster is complex en dient te erkennen dat onze verbondenheid, aangezien gemeenschappen verder gaan dan de ruimtelijke nabijheid, ook gemakkelijk, snelheid en volume van het reizen tussen geopolitieke jurisdicties omvat (ongeacht de fysieke afstand, Hong Kong, Londen en New York, kan er sprake zijn van een meer epidemiologisch verband met elkaar dan met hun oorspronkelijke landelijke provincies/gebieden).Om een evenwicht te bereiken tussen verbondenheid en optimale timing wordt voorgesteld om de geopolitieke trigger te definiëren als de cluster van gevallen die zich in een Amerikaanse staat voordoen, of als een substituut van epidemiologische regio's (b.v. een metropolisch gebied dat meer dan de grens van een enkele staat bestrijkt) en wordt erkend dat deze definitie van "regio" open is voor interpretatie; zij biedt echter flexibiliteit aan de nationale en lokale besluitvormers, terwijl zij de behoefte aan regionale coördinatie in pre-pandemische planning onderkent. Vanuit het perspectief van de pre-pandemische planning zijn de stappen tussen de erkenning van een pandemie en het besluit om een reactie te activeren van cruciaal belang voor een succesvolle implementatie. Zo is een belangrijk onderdeel de ontwikkeling van scenario-specifieke rampenplannen voor pandemiereacties die de belangrijkste personeelsleden, kritieke middelen en processen identificeren. Om het belang van dit concept te benadrukken, introduceert het richtsnoer over triggers de terminologie van Alert, standby en Activate, die de belangrijkste stappen in de escalatie van reactiemaatregelen weerspiegelen. Alert omvat kennisgeving van kritieke systemen en personeel van hun aanstaande activatie, standby omvat het opstarten van besluitvormingsprocessen voor onmiddellijke activatie, met inbegrip van mobilisering van middelen en personeel, en Activaat verwijst naar de uitvoering van de vastgestelde pandemiemaatregelen. Pre-pandemische planning voor het gebruik van deze interventies moet worden gericht op het verminderen van de overgangstijd tussen Alert, standby en Activeren. Duur van de implementatie van niet-farmaceutische interventies Het is belangrijk te benadrukken dat zolang gevoelige individuen in grote aantallen aanwezig zijn, de verspreiding van de ziekte kan voortduren. Immuniteit tegen besmetting met een pandemische stam kan alleen optreden na een natuurlijke infectie of vaccinatie met een effectief vaccin. Voorlopige analyse van historische gegevens uit geselecteerde Amerikaanse steden tijdens de pandemie van 1918 suggereert dat de duur van de toepassing in belangrijke mate in verband wordt gebracht met de totale sterftecijfers. Het stoppen of beperken van de intensiteit van interventies terwijl het pandemievirus nog in de gemeenschap circuleerde, werd tijdelijk geassocieerd met een toename van de sterfte ten gevolge van pneumonie en griep in veel gemeenschappen. Er moet een aantal hangende kwesties worden aangepakt om de planning voor het gebruik van deze maatregelen te optimaliseren: de invoering van gevoelige en tijdige bewaking, de planning en uitvoering van multi-level-oefeningen om de haalbaarheid van de uitvoering te evalueren, en de vaststelling en invoering van passende bewakings- en evaluatiesystemen. Beleidsrichtsnoeren voor de ontwikkeling van het gebruik van antivirale geneesmiddelen voor profylaxe, het specifieke gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen door de gemeenschap en op de werkplek, en een veilig thuisbeheer van zieke personen moeten prioriteit krijgen als onderdeel van toekomstige onderdelen van de algemene strategie ter beperking van de gemeenschap. Daarnaast moeten passende risicocommunicatie-inhouden en -materialen worden gecreëerd en een doeltreffend middel worden ontwikkeld om te komen tot een actieve ondersteuning en betrokkenheid van de gemeenschap bij strategische planningsbeslissingen, en moeten individuen en gezinnen worden geholpen bij het aanpakken van hun eigen bereidheid tot het bereiken van succes. Als de mogelijkheid om thuis te blijven bij ziekte, baanzekerheid en inkomensbescherming werden herhaaldelijk genoemd als factoren die van cruciaal belang zijn voor de naleving van deze NPI-maatregelen. Er wordt erkend dat de uitvoering van bepaalde NPI's van invloed zal zijn op de dagelijkse activiteiten en het leven van individuen en de samenleving, bijvoorbeeld omdat sommige mensen thuis moeten blijven om kinderen te ontzien of vanwege de blootstelling aan zieke familieleden, en voor sommige kinderen, zal er een onderbreking zijn in hun onderwijs of hun toegang tot schoolmaaltijdenprogramma's. Deze effecten zullen zich voordoen naast de directe effecten van de pandemie zelf. Gemeenschappen moeten een passende planning maken om zowel de gevolgen van deze interventies als de directe effecten van de pandemie aan te pakken. Bovendien moeten gemeenschappen pre-identificeren voor wie deze maatregelen het moeilijkst uitvoerbaar kunnen zijn, zoals kwetsbare bevolkingsgroepen en personen die gevaar lopen (bijvoorbeeld mensen die alleen leven of arm zijn, bejaarden, daklozen, recente immigranten, gehandicapten, geïnstitutionaliseerde of geïnstitutionaliseerd). Het is ook van cruciaal belang dat de gemeenschappen hun strategieën op het gebied van risicocommunicatie gaan ontwikkelen, met inbegrip van publieke betrokkenheid en boodschappen om individuen, gezinnen, werkgevers en vele andere belanghebbenden te helpen zich voor te bereiden. Voor de planning wordt aanbevolen dat de gemeenschappen bereid zijn om gedurende een periode van maximaal weken maatregelen te nemen, met name in het geval van categorie 4 of categorie 5 pandemieën, waarbij recidiverende epidemieën een significante impact kunnen hebben. Voor minder ernstige pandemieën (categorie 2 of 3) kan een kortere periode van implementatie voldoende zijn om de voordelen voor de volksgezondheid te behalen. In deze aanbeveling wordt de onzekerheid over de duur van de verspreiding van pandemievirussen in een bepaalde gemeenschap erkend en wordt de mogelijkheid van recrudescente ziekten onderkend wanneer het gebruik van NPI's wordt beperkt of stopgezet, tenzij de immuniteit van de bevolking wordt bereikt. De regering van de Verenigde Staten erkent de aanzienlijke uitdagingen en sociale kosten die zouden worden opgelegd door de gecoördineerde toepassing van de bovengenoemde maatregelen. Het is echter belangrijk om in gedachten te houden dat indien de ervaring van de pandemie van 1918 relevant is, sociale distantiëring en andere NPI-strategieën naar alle waarschijnlijkheid in de meeste gemeenschappen op een bepaald moment tijdens een pandemie worden toegepast, het potentieel bestaat dat dergelijke interventies kunnen worden uitgevoerd in een ongecoördineerde, ontijdige en inconsistente manier die economische en sociale kosten zou opdringen die vergelijkbaar zijn met die welke worden opgelegd door strategisch uitgevoerde interventies, maar met een drastische vermindering van de effectiviteit. De ontwikkeling van duidelijke tussentijdse pre-pandemische richtsnoeren voor de planning van een gecoördineerde strategie, gebaseerd op de beste beschikbare wetenschappelijke bewijzen, biedt gemeenschappen de beste kans om de voordelen te verkrijgen die deze strategieën kunnen bieden. Aangezien weinig gemeenschappen rampen hebben meegemaakt op de schaal van een ernstige pandemie, zijn oefeningen en oefeningen van cruciaal belang voor het testen van de effectiviteit van plannen. Een ernstige pandemie zou alle facetten van overheids- en gemeenschapsfuncties aan de kaak stellen. Een geavanceerde planning is noodzakelijk om een gecoördineerde communicatiestrategie en de continuïteit van essentiële diensten te garanderen. Realistische oefeningen, rekening houdend met het effect van deze voorgestelde interventies en de cascading tweede- en derdeordegevolgen, zullen planning en tekort aan middelen identificeren. De planning en de voorbereiding op de tenuitvoerlegging van de strategieën voor de bestrijding tijdens een pandemie zijn complexe taken waarvoor deelname van alle bestuursniveaus en alle geledingen van de samenleving vereist is. De communautaire interventiestrategieën vereisen specifieke acties van individuen, gezinnen, werkgevers, scholen en andere organisaties. De opbouw van een fundament van de gemeenschap en individuele en gezinsparaatheid en de ontwikkeling en het leveren van effectieve risicocommunicatie voor het publiek voorafgaand aan een pandemie zijn kritiek. Als deze inspanningen serieus worden omarmd, zullen ze niet alleen leiden tot een betere reactie op pandemie, maar ook tot een toename van andere gevaren en bedreigingen, terwijl de uitdaging formidabel is, maar ook de gevolgen van een ernstige pandemie onvoorbereidbaar zijn. De communautaire strategie voor de bestrijding van de pandemie steunt de doelstellingen van de federale regering om te reageren op pandemie-influenza om de verspreiding van een pandemie te beperken; de ziekte, het lijden en de dood te verzachten; de infrastructuur te ondersteunen en de gevolgen voor de economie en het functioneren van de samenleving te verminderen. 2 In een pandemie moet de overkoepelende volksgezondheidsnorm bestaan uit het verminderen van morbiditeit en sterfte. Vanuit het perspectief van de volksgezondheid kunnen we, als we de gezondheid van de mens niet beschermen, onze doelstellingen van het behoud van de maatschappelijke functie en het verminderen van de sociale en economische gevolgen van een ernstige pandemie niet halen. Introductie II-inventarissen van fysieke activa (capaciteit van de nooddiensten, ziekenhuisbedden en ventilatoren) en van het aantal gezondheidswerkers (verzorgers en artsen) en de meest voorzichtige benadering zijn om de capaciteit van de medische opwellingen zoveel mogelijk uit te breiden, terwijl de verwachte behoefte aan diensten wordt verminderd door de overdracht van ziekten te verminderen. voor dergelijke personen (zie figuur 1). De belangrijkste strategieën voor de bestrijding van de griep zijn: 1) vaccinatie, 2) behandeling van geïnfecteerde personen en profylaxe van blootgestelde personen met antivirale middelen tegen griep, en 3) uitvoering van maatregelen ter bestrijding van besmetting en sociale distantiëring. 5,7,8,13,14 De meest effectieve maatregel is vaccinatie. Het is echter hoogst onwaarschijnlijk dat een vaccin met een goed match beschikbaar zal zijn wanneer een pandemie begint, tenzij er een vaccin met een brede crossprotection ontwikkeld wordt. Bovendien is het mogelijk dat, zodra een effectief vaccin tegen de opkomende pandemie wordt ontwikkeld en geproduceerd, het vaccin gedurende tenminste 4 tot 6 maanden na het begin van een pandemie beschikbaar zal zijn en niet voldoende zal zijn om de gehele populatie te dekken. voor slechts een fractie van de Amerikaanse bevolking. Deze feiten betekenen dat we bereid moeten zijn om de eerste golf van de volgende pandemie zonder vaccin, de beste tegenmaatregel te nemen en mogelijk zonder voldoende hoeveelheden anti-virale geneesmiddelen tegen te gaan. Bovendien is het niet bekend of anti-influenza-medicijnen effectief zijn tegen een toekomstige pandemie. Bij een pandemie moeten beslissingen over hoe we het publiek kunnen beschermen voordat er een effectief vaccin beschikbaar is, gebaseerd zijn op wetenschappelijke gegevens, ethische overwegingen, rekening houdend met het perspectief van het publiek op de beschermingsmaatregelen en de gevolgen voor de samenleving en het gezond verstand. Bewijzen om de beste strategieën te bepalen voor de bescherming van mensen tijdens een pandemie zijn zeer beperkt. Retrospectieve gegevens uit eerdere epidemieën en de conclusies uit deze gegevens moeten worden onderzocht en geanalyseerd in het kader van de moderne samenleving. De belangrijkste bepalende factor voor de ernst van een pandemie is de sterfte van een pandemie. Dit kan worden gedefinieerd per geval dodelijke verhouding of extra epidemiologische parameters die beschikbaar kunnen zijn kort na het ontstaan van een pandemiestam uit onderzoek naar de eerste uitbraken of uit meer routinematige bewaking communautaire Mitigation Guidance data. Andere factoren, zoals de efficiëntie van de overdracht, zijn ook belangrijk voor de overweging. Een ernstige pandemie in een volledig gevoelige populatie, zoals de pandemie van 1918 of een ernstigere pandemie, met beperkte hoeveelheden antivirale geneesmiddelen en prepandemisch vaccin, is een worstcasescenario voor pandemieplanning en -paraatheid. 1 Aangezien pandemies echter onvoorspelbaar zijn op het gebied van timing, aanvang en ernst, moeten gemeenschappen plannen en voorbereiden op het spectrum van pandemie die zich zou kunnen voordoen. De CDC heeft deze richtsnoeren ontwikkeld met input van andere federale instanties, belangrijke stakeholders en partners, waaronder een werkgroep van ambtenaren en andere belanghebbenden op het gebied van de volksgezondheid (zie bijlage I, interim guidance development process). Er wordt een communautair kader voorgesteld voor de bestrijding van de ziekte, dat gebaseerd is op een vroegtijdige, doelgerichte en gelaagde bestrijdingsstrategie met gerichte toepassing van meerdere gedeeltelijk effectieve niet-farmaceutische maatregelen die vroegtijdig zijn genomen en consequent worden gehandhaafd tijdens een epidemiegolf. 20, Deze interventies omvatten het volgende: 1. isolatie en behandeling (al naar gelang van het geval) met antivirale geneesmiddelen tegen influenza van alle personen met bevestigde of vermoedelijke pandemie-influenza. isolatie kan plaatsvinden in de omgeving van thuis of in de gezondheidszorg, afhankelijk van de ernst van de ziekte en/of de huidige capaciteit van de gezondheidszorg. Ontslag van scholieren (met inbegrip van openbare en particuliere scholen, hogescholen en universiteiten) en schoolactiviteiten en sluiting van programma's voor kinderopvang, gekoppeld aan de bescherming van kinderen en jongeren door sociale distantiëring in de gemeenschap, om te komen tot vermindering van de sociale contacten en de vermenging van gemeenschappen buiten de scholen; gebruik van sociale distantiërende maatregelen om het contact tussen volwassenen in de gemeenschap en op de werkplek te verminderen, zoals bijvoorbeeld het schrappen van grote openbare bijeenkomsten en het wijzigen van werkomgevingen en -schema's om de sociale dichtheid te verminderen en een zo groot mogelijke bescherming te bieden aan een gezonde werkplek zonder de essentiële diensten te verstoren. De effectiviteit van individuele maatregelen ter bestrijding van besmetting (zoals hoest etiquette, handverzorging) en de rol van operatiemaskers of beademingsmaskers bij het voorkomen van de overdracht van influenza is op dit moment onbekend, maar hoest etiquette en handverzorging worden universeel aanbevolen, en het gebruik van operatiemaskers en beademingsmaskers kan in bepaalde situaties passend zijn (specifieke gemeenschappelijke gezichtsmaskers en veiligheidsmaskers zijn verkrijgbaar, evenals richtlijnen voor werkplekken en zullen beschikbaar zijn op www.pandemicflu.gov). De regering van de Verenigde Staten erkent de aanzienlijke uitdagingen en sociale kosten die zouden worden opgelegd door de gecoördineerde toepassing van de bovengenoemde maatregelen. 2,10,34 Het is echter belangrijk om in gedachten te houden dat als de ervaring van de pandemie van 1918 relevant is, sociale distantiëring en andere NPI-strategieën naar alle waarschijnlijkheid in de meeste gemeenschappen op een bepaald moment tijdens een pandemie worden toegepast, het potentieel bestaat dat dergelijke interventies worden uitgevoerd in een ongecoördineerde, ontijdse en inconsistente manier die economische en sociale kosten zou opdringen die vergelijkbaar zijn met die welke worden opgelegd door strategische interventies, maar met een drastische vermindering van de effectiviteit. Gezien het geringe aantal bewijzen voor de effectiviteit van sommige interventies en de mogelijke sociaal-economische implicaties, kunnen sommige interventies aanleiding geven tot grote onenigheid en kritiek op een mogelijke grieppandemie in de Verenigde Staten. 20 Sommige interventies die zeer nuttige hulpmiddelen kunnen zijn in het kader van een strategie ter bestrijding van de ziekte, moeten zorgvuldig worden toegepast om de sociaal-economische realiteit van het functioneren van de gemeenschap in evenwicht te brengen. CDC zal dit document regelmatig evalueren en, waar nodig, updates publiceren op basis van de resultaten van verschillende lopende historische, epidemiologische en veldstudies. De responsrichtsnoeren moeten flexibel blijven en waarschijnlijk aanpassingen vereisen tijdens een pandemie, aangezien informatie beschikbaar is en kan worden vastgesteld of continue pandemiebeperkende maatregelen nuttig zijn voor het beperken van de effecten van de pandemie. Pandemieplanners moeten de vereisten ontwikkelen voor het verzamelen van gegevens op gemeenschapsniveau tijdens een pandemie en een instrument of proces ontwikkelen en testen voor nauwkeurige, real-time en post-wave evaluatie van pandemiebestrijdingsmaatregelen, met richtlijnen voor aanpassingen. Beslissingen over de middelen die gebruikt moeten worden tijdens een pandemie moeten gebaseerd zijn op de waargenomen ernst van het incident, de gevolgen ervan voor specifieke subpopulaties, het verwachte voordeel van de interventies, de haalbaarheid van het succes in de moderne samenleving, de directe en indirecte kosten, en de gevolgen voor de kritieke infrastructuur, de gezondheidszorg en de samenleving. De meest controversiële elementen (b.v. langdurig ontslag van scholieren en het stopzetten van kinderprogramma's) zijn waarschijnlijk niet nodig bij minder ernstige pandemieën, maar deze maatregelen kunnen mensenlevens redden bij ernstige pandemieën. Om het vertrouwen van het publiek te behouden en de steun van particuliere burgers bij de bestrijding van ziekten in te roepen, moeten ambtenaren op alle bestuursniveaus eenduidige en consequente richtsnoeren geven die nuttig zijn voor de planning en kunnen zij alle geledingen van de samenleving helpen bij het erkennen en begrijpen van de mate waarin hun collectieve acties een pandemie kunnen bepalen. Het potentiële succes van communautaire interventies ter bestrijding van de ziekte is afhankelijk van de opbouw van een fundament van gemeenschaps- en individuele en gezinsparaatheid. Om de voorbereiding te vergemakkelijken, zijn voorlopige planningshandleidingen van Pandemic Influenza Community opgenomen als bijlagen voor een brede maar op maat gesneden planningshandleiding voor bedrijven en andere werkgevers, kinderopvangprogramma's, lagere scholen en universiteiten, geloofsorganisaties en gemeenschappen, en gezinnen (zie ook de Department of Homeland Security's Pandemic Supreancy Preparency, Response and Recovery Guide for Critical Infrastructure and Key Resources, available at www.pandemicityflu.plan/plan. pdf/cikanpandemicinfluenzaguide.pdf). Om de snelle en gecoördineerde invoering van de beschreven maatregelen te kunnen bewerkstelligen, moeten de gemeenschappen zich vooraf voorbereiden op de gevolgen van de tweede en derde orde, waarbij zij de potentieel significante gevolgen van de interventies van de tweede en derde orde moeten verzachten. De gevolgen van deze maatregelen voor de tweede en derde orde zijn ketens van effecten die zich kunnen voordoen als gevolg van de interventie, en kunnen aanvullende planning en interventie vereisen. De termen hebben over het algemeen betrekking op voorspelbare onbedoelde gevolgen van interventies. Bijvoorbeeld het ontslag van studenten uit schoollokalen kan leiden tot het tweede ordenrend effect van het absenteïsme op de werkplek voor kinderen. De voorgestelde strategieën in dit document zijn afgestemd op de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) -fases van een pandemie. 35 De WHO heeft zes fasen gedefinieerd, die zich voordoen voor en tijdens een pandemie, die verband houden met de kenmerken van een nieuw virus en de verspreiding ervan via de bevolking (zie bijlage 2. WHO-fases van een Pandemie/VS-regeringsfases van een Pandemie). Dit document biedt specifiek prepandemische planningsrichtsnoeren voor het gebruik van NPI's in WHO-fase 6. Deze fasen worden hierna beschreven: # Inter-pandemieperiode fase 1: Er zijn geen nieuwe influenzavirussubtypes bij mensen waargenomen. Een influenzavirussubtype dat de oorzaak is van menselijke besmetting kan aanwezig zijn bij dieren. Indien aanwezig in dieren, wordt het risico van menselijke ziekte als laag beschouwd. Fase 4: Kleine clusters met beperkte overdracht van mensen naar mensen, maar geen verspreiding van mensen naar mensen, of ten hoogste zeldzame gevallen van verspreiding naar nauw contact. Fase 5: Grotere clusters(s) maar nog steeds gelokaliseerd, wat erop wijst dat het virus zich steeds beter aan de mens aanpast, maar nog niet volledig overdraagbaar is (substantieel pandemierisico). # Pandemiefase 6: Pandemiefase: verhoogde en aanhoudende overdracht onder algemene bevolking. De fases van de Wereldgezondheidsorganisatie geven beknopte verklaringen over het globale risico voor een pandemie en bieden benchmarks om de globale reactievermogens te meten. Om de aanpak van de Amerikaanse regering inzake de pandemie te beschrijven, is het nuttiger om de stadia van een epidemie te karakteriseren in termen van de onmiddellijke en specifieke bedreiging die een pandemievirus voor de bevolking van de VS vormt. 2 De volgende stadia bieden een kader voor acties van de federale overheid: Met behulp van de aanpak van de Federale regering biedt dit document prepandemiek-planningsrichtsnoeren van fase 3 tot en met 5 voor stapsgewijze escalatie van de activiteit, vanaf de voorbereiding vóór de uitvoering, via actieve voorbereiding op de start van NPI's, tot het feitelijke gebruik. De drie belangrijkste doelstellingen van de bestrijding van een epidemie in de gehele gemeenschap door middel van NPI's zijn 1) de exponentiële toename van de ziektegevallen te vertragen en de epidemiecurve naar rechts te verplaatsen om "tijd" te kopen voor de productie en distributie van een goed aangepast vaccin tegen pandemie, 2) de piek van de epidemie te verminderen, en 3) het totale aantal gevallen van incidenten te verminderen en zo de ziekte en sterfte in de gemeenschap te verminderen (Figuur 1). Deze drie belangrijke doelstellingen van epidemiebeperking kunnen allemaal bereikt worden door de nadruk te leggen op het ene doel van het redden van levens door de overdracht te verminderen. NPI's kunnen de overdracht van influenza verminderen door het contact tussen zieke en niet-geïnfecteerde personen te verminderen, waardoor het aantal geïnfecteerde personen wordt verminderd, waardoor ook de behoefte aan gezondheidsdiensten wordt verminderd en de effecten van een pandemie op de economie en de samenleving tot een minimum worden beperkt. R 0 is geen intrinsieke eigenschap van de infectieuze stof, maar is eerder een epidemie kenmerk van het middel dat binnen een bepaalde gastheer in een bepaald milieu optreedt. Voor een bepaalde duur van de infectie- en contactstructuur geeft R 0 een maatstaf voor de overdraagbaarheid van een infectieuze stof. Veranderingen in de ziekteverwekker, de gastheer, of de contactnetwerken kunnen leiden tot veranderingen in R 0 en dus in de vorm van de epidemische curve. In het algemeen, aangezien R 0 toeneemt, nemen de epidemieën sterker toe in de gevalscurve, een hoger percentage piekziekten (klinisch aanvalspercentage), een kortere duur en een hoger percentage van de bevolking die besmet is voordat de effecten van de runderonschendbaarheid beginnen te beïnvloeden (in homogene contactnetwerken, moeten de gevolgen van de runderonschendbaarheid domineren wanneer het percentage geïnfecteerde of anderszins veroorzaakte immuunpopulaties gelijk is aan 1 -1/ R 0). Zoals in figuur 2 wordt aangetoond, zal het verminderen van de gevoeligheid van de gastheer (door middel van vaccinatie of de toepassing van individuele maatregelen ter bestrijding van besmetting) of het verminderen van de overdracht door het verminderen van het aantal blootstellings- en overdrachtsmogelijkheden (door de implementatie van communautaire NPI's) de drie hoofddoelstellingen van de epidemiebestrijding bereiken. 39 Wiskundige modelering van pandemische influenzascenario's in de Verenigde Staten suggereert dat pandemische verzachtende strategieën waarbij gebruik wordt gemaakt van NPI's apart en in combinatie met medische tegenmaatregelen de R t. 20,40 Dit potentieel om R t te verminderen, is de reden voor het gebruik van vroegtijdige, doelgerichte en gelaagde communautaire NPI's als belangrijkste componenten van de volksgezondheidsreactie. Ervan uitgaande dat de pandemische griepstam een transmissiedynamica heeft die vergelijkbaar is met die voor seizoensinfluenza en recente pandemie-influenza-stam, zal de infectiebestrijding een aanzienlijke uitdaging zijn. De factoren die voor deze uitdagingen verantwoordelijk zijn, zijn onder andere 1) een korte incubatieperiode (gemiddelde van 2 dagen, tussen 1 en 4 dagen); 2) het begin van virusafscheiding (en vermoedelijk besmetting) vóór het ontstaan van symptomen; en 3) het ontbreken van specifieke klinische symptomen die op betrouwbare wijze de verspreiding van besmettingen met andere oorzaken van ademhalingsziekten kunnen discrimineren. 41,42 Hoewel de kenmerken van een pandemische stam pas bekend zullen zijn nadat het virus is ontstaan, kunnen patiënten met een griepvirus vóór het begin van de klinische symptomen en kunnen besmetten op de dag voor het begin van de ziekte. Degenen met milde symptomen die niet erkend worden als iemand die griep heeft, kunnen voor anderen besmettelijk zijn. De mogelijkheid van significante overdracht van pandemie-influenza door asymptomatische of minimaal symptomende personen naar hun contacten wijst erop dat de pogingen om de overdracht van de gemeenschap te beperken, die afhankelijk zijn van het richten van slechts symptomende individuen, zouden leiden tot een verminderd vermogen om de effecten van een pandemie te verzachten. Bovendien, de korte intergeneratietijd van de griepziekte suggereert dat leden van huishoudens die met een zieke persoon leven (die dus een verhoogd risico lopen op besmetting met een pandemievirus) snel zouden moeten worden geïdentificeerd en gericht zouden moeten zijn op een passende interventie om de verspreiding van de bevolking te beperken. 20,40 Recente schattingen hebben uitgewezen dat hoewel het reproductief aantal van de meeste stammen van influenza minder dan 2 bedraagt, de intergeneratietijd niet meer dan 2,6 dagen kan bedragen. Deze resultaten wijzen erop dat de effectiviteit van de pandemische bestrijdingsstrategieën snel zal verminderen als het cumulatieve ziektecijfer vóór de introductie boven 1% van de bevolking in een getroffen gebied stijgt, zodat prepandemic, scenario-based noodplanning voor een vroegtijdig, doelgericht gebruik van NPI's waarschijnlijk het grootste potentieel biedt voor een effectieve reactie op de volksgezondheid. Principles of Disease Transmission Verminderen van het basisreproductief aantal, R 0 Influenza: Besmettelijke en overdraagbaarheid In de Verenigde Staten zijn vier goedgekeurde anti-virusmiddelen beschikbaar: amantadine, rimantadine, zanamivir, en oseltamivir. De rol van anti-viraal-influenza-medicijnen als behandeling voor symptomatische personen is in de eerste plaats gericht op het verbeteren van de individuele resultaten om de verdere overdracht van de ziekte niet te beperken; hoewel recente klinische studies hebben aangetoond dat profylaxe van gezinscontacten met symptomende personen met neuraminidase-remmers de overdracht van huishoudelijke middelen kan verminderen. De huidige anti-antivirale geneesmiddelenvoorraden worden geacht ontoereikend te zijn ter ondersteuning van antivirale profylaxe van leden van huishoudens met zieke personen. 49,50 Bovendien is de haalbaarheid van deze geneesmiddelen (binnen 48 uur na de blootstelling) aan zieke personen en degenen die in een huishouden leven met zieke personen niet onderzocht en zijn er mechanismen ontwikkeld om een dergelijke verspreiding te ondersteunen. De richtsnoeren gaan in op de haalbaarheidsproblemen en omvatten alle nieuwe aanbevelingen over het gebruik van antivirale profylaxe voor leden van huishoudens met zieke individuen. Het isoleren van zieke personen vermindert de verdere overdracht van ziekten nadat deze individuen geïdentificeerd zijn. Influenza is echter een ziekte waarbij geïnfecteerde personen virus kunnen afstoten voordat ze symptomen krijgen en dus mogelijk een infectie tot ongeveer 1 dag voordat ze symptomen vertonen. Bovendien zullen niet alle geïnfecteerde personen geïdentificeerd worden omdat milde of asymptomatische gevallen relatief gebruikelijk kunnen zijn. isolatiestrategieën zijn dus in het beste geval een gedeeltelijke oplossing. Op dezelfde manier zal de vrijwillige quarantaine van leden van huishoudens met zieke personen de beëindiging van transmissieketens vergemakkelijken, maar de quarantainestrategieën worden beperkt tot de mate waarin ze alleen kunnen worden uitgevoerd nadat gevallen geïdentificeerd kunnen worden. Bijgevolg zal slechts een percentage van de transmissieketens op deze wijze onderbroken worden. Gezien de zeer korte generatietijden (tijd tussen een primair en secundair geval) die waargenomen worden met griep en het feit dat de piekinfectiviteit optreedt rond het begin van de symptomen, moet de identificatie van gevallen en de gelijktijdige toepassing van isolatie en inquarine zeer snel plaatsvinden of de werkzaamheid van deze strategieën significant worden uitgehold. Een maatregel voor het verminderen van de overdracht van een griepvirus is het vergroten van de afstanden tussen mensen op het werk, in de gemeenschap en op scholen. 31,50,59 Scholen en kleuterscholen vertegenwoordigen de meest sociaal dichte omgevingen. Sociale dichtheid is het grootst in klaslokalen voor kleuterscholen, met richtlijnen voor bezettingsdichtheid met een gewicht van respectievelijk 35-50 m2 per kind. 60,61 Geplaatste criteria voor klaslokalen op basis van het aantal leerlingen en een leraar bevelen een dichtheid van respectievelijk 49 en 64 m2 per persoon aan voor lagere scholen en middelbare scholen. 62 Er is meer ruimte per persoon in werk- en gezondheidszorginstellingen, met hoge variabiliteit van de ene instelling tot de andere; de bezettingsdichtheid in ziekenhuizen bedraagt bijvoorbeeld ongeveer 190 m2 per persoon. 63 kantoorgebouwen en grote detailhandelsgebouwen hebben een gemiddelde beroepsmatige dichtheid van 390 - 470 vierkante voet per persoon. 64,65 huizen vertegenwoordigen de minst sociaal dichte omgeving (mediaal bezettingsdichtheid van 734 vierkante voet per persoon in eengezinswoningen van ééngezinswoningen). 66 Openbaar vervoer, met inbegrip van subways en transitbussen. 67 Meer dan de helft van deze 32,8 miljoen passagiers reizen zijn werk gerelateerd (54 %) en ongeveer 15% van deze reizen zijn schoolgebonden. 68 Elke dag zijn er 144.000 voertuigen voor openbaar vervoer, waaronder 81.000 bussen, in gebruik. De sociale verbondenheid zorgt voor een netwerk van ziektes, zodat een pandemie zich kan verspreiden. 50, Variatie bestaat met betrekking tot de individuele sociale verbondenheid en bijdrage aan de overdracht van ziektes. Een dergelijke verdeling is kenmerkend voor een "schaalvrij" netwerk. Een schaalvrij netwerk is er een waarin de connectiviteit tussen knooppunten volgt op een distributie waarbij er een paar sterk verbonden knooppunten zijn tussen een groter aantal minder verbonden knooppunten. Air travel is een voorbeeld van dit concept. In dit voorbeeld is een relatief klein aantal grote hubs sterk verbonden met grote aantallen knooppunten van oorsprong en aansluiting op een veel groter aantal kleine regionale luchthavens met een beperkt aantal vluchten en een veel minder grote mate van verbondenheid met andere luchthavens. In verband met de verschillen in connectiviteit, zou de sluiting van een belangrijke hub in vergelijking met sluiting van een kleine regionale luchthaven een onevenredig groter effect hebben op het luchtvervoer. De biologische, sociale en rijpingsfactoren maken kinderen bijzonder belangrijk bij de overdracht van griep. Kinderen zonder reeds bestaande immuniteit tegen het in omloop brengen van influenzavirussen zijn gevoeliger voor besmetting dan volwassenen en zijn, vergeleken met volwassenen, verantwoordelijk voor meer secundaire overdracht binnen huishoudens. 70,71 In vergelijking met volwassenen, werpen kinderen gewoonlijk meer griepvirussen af, en ze vergieten virus voor een langere periode. Ze zijn ook niet bekwaam in het behandelen van hun afscheidingen, en ze zijn in de buurt van vele andere kinderen voor het grootste deel van de dag op school. Scholen, in het bijzonder, dienen als amplificatiepunten van seizoens-influenza-epidemieën, en kinderen worden geacht een belangrijke rol te spelen bij de introductie en overdracht van het influenzavirus in hun huishoudens. 20,27,78 Een recent klinische studie toonde aan dat het verwijderen van een relatief bescheiden aantal schoolkinderen uit de transmissiepool door middel van vaccinatie (het vaccineren met een levend verzwakt vaccin vaccin vaccin waarvan de werkzaamheid niet groter is dan 57 procent). Gezien het feit dat kinderen en tieners samen op school zijn voor een aanzienlijk deel van de dag, zou het ontslag van hun sociale netwerken zowel binnen als buiten scholen een aanzienlijk deel van de griepoverdracht binnen deze leeftijdsgroepen kunnen verstoren. Er zijn aanwijzingen dat de schoolsluiting in feite de verspreiding van de griep kan onderbreken. Hoewel de toepasbaarheid op een Amerikaanse pandemie niet duidelijk is, heeft de landelijke sluiting van scholen in Israël tijdens een griepepidemie geleid tot een significante daling van de diagnoses van luchtweginfecties (42 procent), bezoeken aan artsen (28 procent) en medische hulpdiensten (28 procent) en de aankoop van medicijnen (35 procent). 56 Het New York City Department of Health and Mental Hygine heeft onlangs de gevolgen onderzocht van de dagelijkse schoolonderbrekingen (bijvoorbeeld winteronderbreking) voor patiënten met een griepachtige ziekte van 2001 tot 2006. Een soortgelijk patroon werd niet waargenomen in de volwassenenleeftijd. 78 Ontslag van scholieren zou een potentiële versterker van de overdracht kunnen elimineren, maar een hernieuwde congregatie en sociale menging van kinderen op alternatieve plaatsen zou de voordelen kunnen compenseren die gepaard gaan met de ontwrichting van hun sociale netwerken op scholen. Daarom wordt voorgesteld om studenten uit scholen te ontslaan en, voor zover mogelijk, kinderen en jongeren te beschermen door middel van sociale distantiëring in de gemeenschap, om de sociale contacten en de vermenging van gemeenschappen buiten de school te verminderen, als een gebundelde strategie voor het verstoren van hun sociale netwerken en dus de daarmee samenhangende ziekteoverdrachts voor deze leeftijdsgroep. 79 Meer dan de helft van de kinderen die naar school gaan (K-12) in de Verenigde Staten reizen met een schoolbus, wat neerkomt op naar schatting 58 miljoen reizen per dag (naar school en terug naar huis). 69 Het aantal scholieren dat per schoolbus en via openbaar vervoer reist tijdens een schooldag is twee keer zoveel als het aantal mensen dat het gehele openbaar vervoer in de Verenigde Staten neemt in termen van aantal reizen en aantal personen per weekdag. Bovendien kunnen volwassenen hun risico op besmetting verder verminderen door sociale distantiëring en het minimaliseren van hun niet-essentiële sociale contacten en blootstelling aan sociaal dichte omgevingen. Lage kosten en duurzame sociale distantiëringsstrategieën kunnen door individuen in hun gemeenschap worden aangenomen (bijvoorbeeld eens per week naar de supermarkt gaan en niet om de andere dag, grote publieke bijeenkomsten vermijden) en op hun werkplek (bijvoorbeeld tussenruimtes, telewerk, indien mogelijk, vervanging van teleconferenties voor vergaderingen) voor de duur van een maatschappelijke uitbarsting; werkgevers zullen worden aangemoedigd om een liberaal/onregelmatig verlofbeleid vast te stellen, waarbij werknemers betaald of onbezoldigd verlof kunnen gebruiken zonder voorafgaande toestemming van toezicht te krijgen, zodat werknemers die ziek zijn of zieke familieleden, worden uitgesloten van hun verantwoordelijkheden, totdat de symptomen van hun familieleden zijn verdwenen. Naast de gezondheidszorg kunnen werkgevers die actief zijn of een contract hebben voor beroepsgezondheidszorg, overwegen antivirale geneesmiddelen te gebruiken in afwachting van een pandemie en preventieve behandelingen te geven aan werknemers die werkzaam zijn in bedrijven met kritieke infrastructuur, bedrijfskritieke functies te vervullen of banen te behouden waardoor zij herhaaldelijk een hoog risico lopen op blootstelling aan het pandemievirus. Dit gebruik van antivirale geneesmiddelen kan worden overwogen om deel te nemen aan een uitgebreide pandemiereactie en kan worden gekoppeld aan NPI's. Strategieën die de veiligheid op de werkplek garanderen, verhogen het vertrouwen van werknemers en kunnen onnodige absenteïsme ontmoedigen. Het elimineren van scholen als een aandachtspunt van epidemische versterking en het verminderen van de sociale contacten voor kinderen en jongeren buiten het huis zal de locaties en de dynamiek van de overdracht van het virus veranderen.De sociale afdelingen waarbinnen de meeste ziekteoverdracht waarschijnlijk zal plaatsvinden, zijn de thuis- en werkomgeving, en volwassenen zullen een belangrijkere rol spelen bij het onderhouden van transmissieketens. 20,53,73 Het onderbreken van de overdracht van volwassenen naar volwassenen zal extra mogelijkheden bieden om de verspreiding van epidemieën te onderdrukken.De aanneming door individuen van maatregelen ter bestrijding van besmetting, zoals handverzorging en hoest etiquette, in de gemeenschap en op de werkplek zal sterk worden aangemoedigd. Om het nut van deze gedeeltelijk doeltreffende maatregelen alleen en in combinatie te bepalen, werden mathematische modellen ontwikkeld voor de evaluatie van dit soort interventies in het kader van de huidige sociale netwerken: de "Models of Infectional Disease Agents Study" (MIDAS), gefinancierd door de National Institutes of Health, heeft computersimulaties ontwikkeld van pandemie-influenza-uitbraken met verschillende epidemische parameters, strategieën voor het gebruik van medische tegenmaatregelen, en uitvoeringspatronen van op de gemeenschap gebaseerde interventies (case isolatie, gezinsquarantaine, sociale uitsluiting van kinderen en volwassenen via school- of werkpleksluiting of beperkingen, en reisbeperkingen). 20, 28-30, 32, 39, 40 Mathematische modellering uitgevoerd door deelnemers van de MIDAS toont algemene consistentie voor NPI's aan en suggereert het volgende in het kader van de modelopvattingen: Elk van de modellen wijst er in het algemeen op dat een combinatie van doelgerichte antivirale geneesmiddelen en NPI's de piek van de epidemie kan vertragen en platleggen, maar de mate waarin ze de totale omvang van de epidemie verminderen varieert. Vertraging van de piek van de epidemie is van cruciaal belang omdat het extra tijd geeft voor de ontwikkeling van vaccins en antivirale productie. Deze modellen worden echter niet gevalideerd met empiregegevens en zijn aan vele beperkingen onderworpen. 20 Het ondersteunend bewijs voor de rol van combinaties van NPI's bij het beperken van de overdracht kan ook worden gevonden in de voorlopige resultaten van verschillende historische analyses. 20 Een statistisch model dat wordt ontwikkeld op basis van analyse van historische gegevens voor het gebruik van verschillende combinaties van geselecteerde NPI's in Amerikaanse steden tijdens de pandemie van 1918 toont een belangrijke associatie aan tussen de vroegtijdige implementatie van deze maatregelen door steden en de vermindering van de pieksterfte. is nodig voordat de geldigheid ervan kan worden vastgesteld. Het is echter onwaarschijnlijk dat de meeste van deze parameters in de eerste stadia van een pandemie beschikbaar zullen zijn, zodat zij relevant zijn voor de algemene analyse van de bestrijdingsplannen. Meerdere parameters kunnen uiteindelijk leiden tot een completere karakterisering van een pandemie: de leeftijdsspecifieke en totale ziekte- en sterftecijfers, reproductieve aantallen, intergeneratietijd, incubatietijd, bevolkingsstructuur en infrastructuur in de gezondheidszorg zijn belangrijke factoren voor het bepalen van de gevolgen van een pandemie. Hoewel veel factoren de uitkomst van een gebeurtenis kunnen beïnvloeden, is het redelijk om één enkel criterium te handhaven voor de classificatie van de ernst voor het sturen van de noodplanning. Als tijdens de volgende pandemie aanvullende epidemiologische kenmerken goed worden vastgesteld door middel van het verzamelen en analyseren van bewakingsgegevens, dan kunnen lokale jurisdicties een deel van scenario's ontwikkelen, bijvoorbeeld afhankelijk van leeftijdsspecifieke sterftecijfers. In tabel 1 wordt een classificatie gegeven van de ernst van de pandemie, per geval, per doodsoorzaak, de belangrijkste maatstaf voor de bepaling van de Pandemie-Severity-index en het sterftecijfer. Daarnaast geeft tabel 1 een aantal ziektepercentages weer met potentiële aantallen doden in de VS per categorie, met recente ervaring met pandemie in de VS en seizoensinfluenza in de Verenigde Staten om een historische context te bieden. In figuur 3a wordt een aantal eerdere pandemieën van de Verenigde Staten uit de vorige eeuw en een ernstig jaarlijks griepseizoen gebaseerd op het ziekte- en ziektecijfer, en wordt aangetoond dat deze parameters (en de duidelijke kenmerken van de pandemieën uit zelfs een ernstig jaarlijks griepseizoen) sterk verschillen. In figuur 3b wordt aangetoond dat de primaire factor die bepalend is voor de ernst van de pandemie het geval van het slachtoffer is. in een constant percentage van 30 procent ziektegevallen en zonder enige beperking door enige interventie. De Pandemic Severity Index (PSI) -gegevens over het aantal gevallen met dodelijke afloop en de verhoogde sterfte in het begin van de volgende pandemie zullen worden verzameld bij het onderzoek naar de eerste gevallen van de mens, en de ambtenaren van de volksgezondheid kunnen gebruik maken van de bestaande systemen voor bewaking van de ziekte, zodra de verspreiding van de ziekte op gang is gekomen. Het is echter mogelijk dat bij het begin van een opkomende pandemie zeer beperkte informatie over gevallen en sterfgevallen bekend zal zijn. De gezondheidsambtenaren kunnen ervoor kiezen voorzichtig te zijn en maatregelen te nemen op basis van de momenteel beschikbare gegevens, en de beschikbare nauwkeurige en volledige gegevens aan te passen, onder meer door de volgende maatregelen te nemen: - Gelijktijdige toepassing van meerdere hulpmiddelen voor overdracht is belangrijk bij het beperken van overdracht, omdat het verwijderen van één bron van overdracht eenvoudigweg andere bronnen relatief belangrijker kan maken. - Tijdelijke interventie kan het totale aantal personen dat besmet is met pandemie-influenza verminderen. Er is sprake van een vrijwillige thuisquarantaine van leden van huishoudens met een bevestigd of waarschijnlijk geval van griep, en er wordt overwogen om deze interventie te combineren met het preventieve gebruik van antivirale geneesmiddelen, waardoor voldoende effectieve geneesmiddelen beschikbaar zijn en er een middel is om ze te verdelen. Ontslag van scholieren (met inbegrip van openbare en particuliere scholen en hogescholen en het gebruik van non-farmaceutische interventies door Pandemic Severity Category V-universiteiten) en op scholen gebaseerde activiteiten en sluiting van kinderopvangprogramma's, gekoppeld aan de bescherming van kinderen en jongeren door sociale distantiëring in de gemeenschap om te komen tot een vermindering van de sociale contacten en de maatschappelijke vermenging buitenschoolse samenleving. Over het algemeen niet aanbevolen: Tenzij er een dwingende reden is voor specifieke bevolkingsgroepen of jurisdicties, worden maatregelen doorgaans niet aanbevolen voor gehele bevolkingsgroepen omdat de gevolgen opwegen tegen de voordelen. Beschouw als belangrijk om deze alternatieven te beschouwen als onderdeel van een voorzichtige planningsstrategie, rekening houdend met kenmerken van de pandemie, zoals leeftijdsspecifieke ziektecijfers, geografische spreiding en de omvang van de negatieve gevolgen. Deze factoren kunnen wereldwijd, nationaal en lokaal verschillen. Aanbevolen = Algemeen aanbevolen als een belangrijk onderdeel van de planningsstrategie. Deze leden van het huishouden kunnen een asymptomatische ziekte hebben en in staat zijn om het virus van het virus af te stoten dat de overdracht van ziektes in de gemeenschap bevordert. Daarom zouden familieleden van huisgenoten met zieke personen geadviseerd worden thuis te blijven. Om de naleving te vergemakkelijken en het risico op overdracht van het lichaam te verminderen, kan deze interventie gecombineerd worden met het verstrekken van antivirale geneesmiddelen aan contacten met huishoudens, afhankelijk van de beschikbaarheid van geneesmiddelen, de haalbaarheid van distributie en de effectiviteit; beleidsaanbevelingen voor antivirale profylaxe worden behandeld in een afzonderlijk richtsnoerdocument. De planning voor het gebruik van deze NPI's is gebaseerd op de Pandemic Severity Index, die een betere afstemming van de interventies op de omvang van de pandemie mogelijk maakt. Deze aanbevelingen zijn samengevat in tabel 2. Alle interventies moeten worden gecombineerd met infectiebestrijdingspraktijken, zoals goede handverzorging en hoest etiquette. Daarnaast kan het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen, zoals operatiemaskers of maskers, in sommige gevallen passend zijn, en er zal een leidraad komen voor het gebruik van gemeenschapsmaskers en -maskers. Voor categorie 2 of categorie 3 pandemieën wordt aanbevolen een vrijwillige isolatie van zieke personen te plannen, terwijl andere maatregelen (een vrijwillige inschaling van contacten met gezinnen, sociale verwijderingsmaatregelen voor kinderen en volwassenen) alleen worden uitgevoerd als de plaatselijke besluitvormers hebben vastgesteld dat de kenmerken van de pandemie in hun gemeenschap deze aanvullende verzachtende maatregelen rechtvaardigen. Binnen deze categorieën moet echter een prepandemiekplanning voor sociale distantiëringsmaatregelen voor kinderen worden uitgevoerd met een focus op een duur van 4 weken of minder, los van het langere tijdsbestek dat aanbevolen wordt voor pandemieën met een hogere Pandemie-Severity Index. Voor categorie 1 pandemieën wordt alleen vrijwillige isolatie van zieke personen aanbevolen op een communautaire basis, hoewel lokale gemeenschappen er nog steeds voor kunnen kiezen om hun reactie op categorie 1 3 verschillende manieren aan te passen door gebruik te maken van NPI's op basis van lokale epidemiologische parameters, risico-evaluatie, en afweging van de plaatselijke gezondheidscapaciteit. De toename in de gezondheidszorg, het bieden van tegenmaatregelen en de volledige en gecombineerde tenuitvoerlegging van deze maatregelen moeten worden geëvalueerd. Voor een langdurige toepassing van deze maatregel, dat wil zeggen een periode van 1 tot 3 maanden, kan de feitelijke duur verschillen afhankelijk van de overdracht in de gemeenschap naarmate de pandemiegolf naar verwachting 6-8 weken zal duren. In de ernstigste scenario's kunnen tot weken van interventie worden gerekend. Deze benadering van prepandemieplanning biedt een basis voor een reactie van de gemeenschap, ook al is de werkelijke reactie korter. Aanbevelingen voor het gebruik van deze maatregelen voor pandemieën van mindere ernst kunnen bestaan uit een deel van dezelfde interventies en, mogelijk, suggesties voor kortere duur, zoals bij de sociale verwijderingsmaatregelen voor kinderen. Het doel van deze interventie is de overdracht te verminderen door het verminderen van het contact tussen zieken en niet-patiënten. Zieken die geen ziekenhuisopname nodig hebben, wordt verzocht om vrijwillig thuis te blijven voor de besmettelijke periode, ongeveer 7 tot 10 dagen na het ontstaan van symptomen. Dit zou meestal thuis zijn, maar zou in een huis van een vriend of familielid kunnen zijn. Vrijwillige isolatie van zieke kinderen en volwassenen thuis is gebaseerd op de veronderstelling dat veel zieke mensen die niet kritisch ziek zijn, thuis kunnen en zullen moeten worden verzorgd. Bovendien kan deze interventie worden gecombineerd met het gebruik van antivirale middelen tegen griep voor behandeling (zo lang deze geneesmiddelen effectief zijn en voldoende in hoeveelheid zijn en dat er haalbare plannen en protocollen voor distributie bestaan. Tot de vereisten voor het succes behoren onder meer een snelle erkenning van ziekten, een passend gebruik van hygiëne- en infectiebestrijdingspraktijken in de thuisomgeving (er zijn specifieke richtsnoeren beschikbaar en beschikbaar op www.pandemicflu.gov); maatregelen ter bevordering van vrijwillige naleving (b.v. tijdige en effectieve risicocommunicatie); de toezegging van werkgevers om de aanbeveling te ondersteunen dat zieke werknemers thuis blijven; en ondersteuning van de financiële, sociale, fysieke en geestelijke gezondheidsbehoeften van patiënten en verzorgers; daarnaast hebben zieke personen en hun huishoudelijk personeel duidelijke, beknopte informatie nodig over hoe zij thuis moeten zorgen voor een zieke in huis en waar en waar zij medische verzorging moeten zoeken. Het doel van deze interventie is het verminderen van de overdracht door de gemeenschap van leden van huishoudens waar zich een persoon bevindt die ziek is met een grieppandemie, waardoor een aanzienlijk deel van deze personen het virus kan afstoten en het risico loopt dat andere mensen in de gemeenschap besmet raken met een pandemie-influenzavirus. Zoals bepaald op grond van de bekende kenmerken van de griepvirussen, kan een aanzienlijk deel van deze personen virusafstotend zijn en een risico lopen op besmetting met andere mensen in de gemeenschap, ondanks de asymptomatische of slechts minimaal symptomende ziekte die niet als pandemie-influenzaziekte wordt erkend. Een snelle en nauwkeurige identificatie van een zieke persoon in het huishouden, de vrijwillige naleving van de door huisgenoten gestelde eisen met betrekking tot het in de handel brengen van dieren, de toezegging van de werkgevers om de aanbeveling te steunen dat werknemers in een huishouden met een zieke persoon thuis blijven, de mogelijkheid om de nodige steun te bieden aan huishoudens die onder vrijwillige quarantaine staan, en de begeleiding voor de beheersing van de besmetting thuis. Daarnaast moeten ethische principes die tijdens pandemieën in gebruik zijn, worden nageleefd, samen met pro-actieve anti-stigmamaatregelen. 83,84 Child Social Distancing Het doel van deze maatregelen is kinderen te beschermen en de overdracht van kinderen in dichte klassen en niet-schoolse omgevingen te verminderen, en zo de introductie van kinderen in huishoudens en de samenleving in het algemeen te verminderen. Sociale distantiërende interventies voor kinderen omvatten het ontslag van studenten uit klaslokalen en het afsluiten van kinderopvangprogramma's, gekoppeld aan de bescherming van kinderen en jongeren door sociale distantiëring in de gemeenschap om de sociale contacten en de vermenging van de gemeenschap te verminderen. Kinderopvangvoorzieningen en scholen vormen een belangrijk punt van epidemiebestrijding, terwijl de kinderen zelf, om bovengenoemde redenen, worden beschouwd als efficiënte zenders van ziekten in elke omgeving. Erkend wordt echter dat het handhaven van de strikte opsluiting van kinderen tijdens een pandemie voor veel gezinnen aanzienlijke problemen kan opleveren en psychosociale stress kan veroorzaken voor kinderen en jongeren, en dat deze overwegingen moeten worden afgewogen tegen de ernst van een bepaald pandemievirus voor de gemeenschap in het algemeen en voor kinderen in het bijzonder. Het risico dat een infectie in een groep wordt geïntroduceerd en de daaropvolgende overdracht tussen groepsleden is rechtstreeks gerelateerd aan het functionele aantal personen in de groep. Hoewel de beschikbare bewijzen momenteel niet toelaten dat de specificatie van een "veilige" groepsgrootte, activiteiten die de typische dichtheid en het aantal kinderen in schoollokalen opnieuw creëren duidelijk worden vermeden, kunnen de verzameling van kinderen die vergelijkbaar zijn met gezinseenheden aanvaardbaar zijn en van belang zijn voor het bevorderen van sociale interactie en speelgedrag voor kinderen en het bevorderen van emotionele en psychosociale stabiliteit. Uit een recent onderzoek onder kinderen tussen 25 en 36 maanden is gebleken dat kinderen in groepsverband met zes of meer kinderen 2,2 maal zo vaak een ziekte van de bovenste luchtwegen zouden kunnen hebben als kinderen thuis of in kleine groep (minder dan zes kinderen) 85 Als tijdens een pandemie een aanbeveling wordt gedaan voor het sociaal distantiëren van kinderen en gezinnen toch om pragmatische redenen hun kinderen moeten groeperen, wordt aanbevolen de groepsgrootte tot een minimum te beperken en de vermenging tussen deze groepen te minimaliseren (bijvoorbeeld kinderen mogen niet van groep naar groep verhuizen of sociale contacten hebben buiten de aangewezen groep). Tot de vereisten voor het welslagen van deze interventies behoren een consequente implementatie van alle scholen in een regio die te lijden heeft van een uitbraak van pandemie, de betrokkenheid van de gemeenschap en de ouders om kinderen van school te houden, alternatieve mogelijkheden voor onderwijs en sociale interactie tussen de kinderen, duidelijke juridische autoriteiten voor beslissingen om studenten uit de klas te halen en de identiteit van de besluitvormers, en steun voor ouders en jongeren die thuis moeten blijven van hun werk. Voorlopige aanbevelingen voor prepandemieplanning voor deze interventie omvatten een drievoudig beleid: 1) geen ontslag van studenten uit scholen of sluiting van kinderopvangvoorzieningen in een categorie 1-pandemie, 2) korte termijn (tot vier weken) afschaffing van klassen en sluiting van kinderopvangvoorzieningen tijdens een categorie 2- of categorie 3-pandemie, en 3) langdurig (tot twaalf weken) ontslag van studenten en sluiting van kinderopvangvoorzieningen tijdens een ernstige grieppandemie (Catelier 4 of rubriek 5). Scholen en universiteiten hebben een unieke uitdaging op het gebied van pre-pandemieplanning, omdat veel aspecten van het studentenleven en de activiteit factoren omvatten die gemeenschappelijk zijn aan zowel de schoolomgeving van het kind (b.v. de dichtheid van het klaslokaal/slaapplaats) als de volwassen sfeer (b.v. het pendelen van langere afstanden voor deelname aan universiteiten en deelname aan activiteiten en gedrag in verband met een oudere studentenbevolking). Er zijn nog steeds vragen over de optimale strategie voor het beheer van deze bevolking tijdens de eerste stadia van een grieppandemie. Het aantal studenten in de Verenigde Staten is aanzienlijk. Er wonen ongeveer 17 miljoen studenten van zowel universiteiten van 2 als 4 jaar 86, waarvan er een groot aantal vandaan wonen. 87 van de 8,3 miljoen studenten van openbare of particuliere scholen van 4 jaar en universiteiten, minder dan 20 procent wonen thuis bij hun ouders. Bij het begin van een pandemie willen veel ouders misschien dat hun kinderen die naar school of universiteit gaan, onmiddellijk na de aankondiging van een epidemie naar huis terugkeren. Onmiddellijk na de aankondiging van een epidemie moeten hogescholen en universiteiten zich voorbereiden op het beheer of de ondersteuning van grote aantallen studenten die vertrekken en die binnen korte tijd naar huis terugkeren. Waar mogelijk moet er een beleid worden uitgezocht dat aansluit bij het reizen van grote aantallen studenten om zich te herenigen met het gezin en de belangrijke motivaties achter dit gedrag. De maatregelen op de werkplek hebben tot doel de overdracht van werknemers op de werkplek en dus ook in de samenleving te verminderen, een veilige werkomgeving te garanderen en het vertrouwen in de werkplek te bevorderen en de continuïteit van het bedrijf te garanderen, met name voor de kritieke infrastructuur, maatregelen op de werkplek, zoals het stimuleren van telewerk en andere alternatieven voor persoonlijke vergaderingen, kunnen van belang zijn voor het verminderen van de sociale contacten en het daarmee gepaard gaande verhoogde risico op overdracht. Binnen de gemeenschap zijn de doelstellingen van deze maatregelen gericht op het verminderen van de druk op de overdracht door de gemeenschap en dus op het vertragen of beperken van de overdracht.Annulering of uitstel van grote bijeenkomsten, zoals concerten of toneelvoorstellingen, kunnen de overdrachtsrisico's verminderen. Wijzigingen in het massa-transitbeleid en het rijbeleid om de passagiersdichtheid te verminderen, kunnen ook het overdrachtsrisico verminderen, maar dergelijke veranderingen kunnen extra treinen en bussen vereisen, die kunnen worden uitgedaagd vanwege het tijdelijk afwezige personeel, de beschikbaarheid van apparatuur en de financiële mogelijkheden van de transitautoriteit om vrijwel lege treinwagons of bussen te besturen. Deze aanwijzing doet vermoeden dat de introductie en overdracht van het pandemievirus het meest wordt gedefinieerd door een door laboratoriumonderzoek bevestigde viruscluster van besmetting met nieuw-influenzavirus en aanwijzingen voor overdracht door de gemeenschap (d.w.z. epidemiologisch verbonden gevallen van meer dan één huishouden). Andere factoren die de besluitvorming van ambtenaren op het gebied van volksgezondheid zullen aanraden, zijn onder meer het gemiddelde aantal nieuwe besmettingen dat een typisch besmettelijke persoon tijdens de duur van zijn besmetting (R 0) en het ziektepercentage zal produceren. In dit document wordt voorgesteld de geopolitieke trigger te definiëren als de cluster van gevallen die zich voordoen in een Amerikaanse staat of epidemiologische regio (bijvoorbeeld een metropolitaan gebied dat meer dan de grens van één staat omvat), maar deze definitie van regio is vatbaar voor interpretatie, maar het biedt flexibiliteit aan de nationale en lokale besluitvormers, terwijl de behoefte aan regionale coördinatie in pre-pandemische planning wordt onderstreept. De uitvoering van deze maatregelen voorafgaand aan de pandemie kan leiden tot economische en sociale ontberingen zonder dat de volksgezondheid er baat bij heeft en kan leiden tot nalevingsmoeheid. Omgekeerd kan de toepassing van deze maatregelen na een uitgebreide verspreiding van een pandemische griepstam de voordelen voor de volksgezondheid van een vroegtijdige, doelgerichte en gelaagde strategie voor de beperking van de volksgezondheid beperken. Het identificeren van de optimale tijd voor het in gang zetten van deze interventies zal moeilijk zijn, omdat de toepassing waarschijnlijk vroeg genoeg moet zijn om te voorkomen dat de eerste steile upslope in gevalcijfers en lang genoeg om de piek van de verwachte epidemische curve te dekken, terwijl het vermijden van interventiemoeheid plaatsvindt. In dit document is het gebruik van deze maatregelen in overeenstemming met de verklaring van de WHO dat zij de Pandemiefase fase 6 en een regeringsverklaring van fase 4, of 5 van de Amerikaanse regering heeft ingevoerd. Vanuit een pre-pandemie perspectief zijn de stappen tussen de erkenning van de pandemie en de beslissing om een reactie te activeren van cruciaal belang voor een succesvolle implementatie. Een belangrijk onderdeel is dus de ontwikkeling van scenario-specifieke rampenplannen voor pandemiereacties die belangrijke personeel, kritieke middelen en processen identificeren. Om het belang van dit concept te benadrukken, introduceert dit richtsnoer over triggers de terminologie van Alert, standby en activate, die de belangrijkste stappen in de escalatie van de reactie aangeven. Alert omvat de kennisgeving van kritieke systemen en personeel van hun aanstaande activatie, standby omvat het opstarten van besluitvormingsprocessen voor onmiddellijke activatie, met inbegrip van mobilisering van middelen en personeel, en Activaat verwijst naar de uitvoering van de vastgestelde pandemiebeperkende maatregelen. Deze triggers voor de implementatie van NPI's zijn het meest nuttig in een pandemie en worden samengevat in tabel 3. Dit is het bepalen van de vermoedelijke tijdskaders voor progressie door middel van Alert, standby, en activate houdingen is moeilijk. Het voorspellen van deze progressie zou betekenen dat 1) de snelheid waarmee de pandemie zich ontwikkelt en 2) de segmenten van de bevolking die het meest waarschijnlijk een ernstige ziekte zal hebben. Deze twee factoren zijn afhankelijk van een complexe interactie van meerdere factoren, waaronder maar niet beperkt tot de nieuwheid van het virus, de efficiëntie van de overdracht, de seizoenseffecten en het gebruik van tegenmaatregelen. Zodra de pandemiestam in de Verenigde Staten is vastgesteld, is het misschien niet nodig dat de staten wachten op gedocumenteerde pandemie-infecties in hun jurisdictie om hun interventies te begeleiden, met name voor een stam die geassocieerd is met een hoge sterfte- of overmaat aan sterfgevallen.Wanneer een pandemie zich heeft verspreid naar verschillende regio's in de Verenigde Staten, kunnen minder directe maatregelen voor de verspreiding van griep (bijvoorbeeld toename van griep-achtige ziekte, ziekenhuisopname, of andere lokaal beschikbare gegevens waaruit een verhoging boven de verwachte ademhalingsziekte blijkt) worden gebruikt om de toepassing te stimuleren; dergelijke indirecte maatregelen kunnen echter een prominentere rol spelen in de pandemieën binnen de lagere categorie van de Pandemie-Severity Index. Zodra de Wereldgezondheidsorganisatie heeft verklaard dat de wereld pandemiefase 5 (substantieel pandemierisico) heeft ingevoerd, zal het CDC regelmatig richtsnoeren verstrekken voor de Pandemic Severity Index, die gebaseerd zal zijn op de meest recente gegevens die beschikbaar zijn, zowel uit de Verenigde Staten als uit andere landen, en waarbij gebruik kan worden gemaakt van gegevens over gevallen met een dodelijke afloop, gegevens over meer sterfte of andere gegevens, ongeacht of deze beschikbaar zijn uit onderzoek naar uitbraken of uit de bestaande bewaking. Uit een voorlopige analyse van de historische gegevens van geselecteerde Amerikaanse steden tijdens de pandemie van 1918 blijkt dat de duur van de tenuitvoerlegging in sommige gemeenschappen aanzienlijk gepaard gaat met algemene sterftecijfers. De stopzetting of beperking van de intensiteit van de interventies terwijl het pandemievirus nog steeds circuleerde, werd tijdelijk geassocieerd met een toename van de sterfte ten gevolge van pneumonie en influenza in sommige gemeenschappen. 20,81 De totale duur van de tenuitvoerlegging van de maatregelen die in deze richtlijn worden genoemd, hangt echter af van de ernst van de pandemie en de totale duur van de pandemiegolf in de gemeenschap, die gemiddeld ongeveer 6-8 weken in afzonderlijke gemeenschappen kan bedragen. Het is belangrijk te benadrukken dat, zolang gevoelige individuen in grote aantallen aanwezig zijn, de verspreiding kan voortduren. Immuniteit voor besmetting met een pandemiestam kan zich alleen voordoen na een natuurlijke infectie of vaccinatie met een effectief vaccin. De significante determinanten voor het bewegen van een pandemiegolf door een gemeenschap zijn immuniteit en kudde-effect, en er is waarschijnlijk te allen tijde een resterende groep gevoelige personen in de gemeenschap. Zo kunnen NPI's de overdracht van een pandemievirus beperken of vertragen, maar blijven circuleren in een gemeenschap met een gevoelige populatie is een risicofactor voor het opnieuw optreden van de pandemie. Dit document is in de eerste plaats gericht op het verstrekken van pre-pandemische planningsrichtsnoeren.Het is aanbevolen voor de planningsdoeleinden een totale duur van 12 weken voor de uitvoering van deze maatregelen te overwegen, met name voor ernstige pandemieën van categorie 4 of 5, waarbij recrudescent disease significante gevolgen kan hebben, maar voor minder ernstige pandemieën kan een kortere periode van toepassing voldoende zijn voor het bereiken van een voordeel voor de volksgezondheid. In deze planningsaanbeveling wordt de onzekerheid over de duur van de verspreiding van een pandemievirus in een bepaalde gemeenschap erkend, en wordt de kans op een recrudescent-ziekte als het gebruik van NPI's wordt beperkt of stopgezet.Wanneer ontslagen en sluitingen worden aangegeven voor de ernstigste pandemieën, kan een doordachte voorbereiding op de langere duur het gebruik van deze interventie mogelijk maken. Een aantal hangende kwesties moet worden aangepakt om de planning voor het gebruik van deze maatregelen te optimaliseren: de invoering van gevoelige en tijdige bewaking, de planning en uitvoering van multi-level-oefeningen om de haalbaarheid van de uitvoering te evalueren, en de vaststelling en invoering van passende bewakings- en evaluatiesystemen. Beleidsrichtsnoeren voor de ontwikkeling van het gebruik van antivirale geneesmiddelen voor profylaxe, het specifieke gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen door de gemeenschap en op de werkplek, en een veilig thuisbeheer van zieke personen moeten snel worden gevolgd en prioriteit krijgen in het kader van toekomstige versies van de algemene strategie voor de beperking van de gemeenschap. Het beleid en de planning voor de distributie van antivirale geneesmiddelen voor behandeling (en profylaxe) moeten rekening houden met de lokale capaciteiten, de beschikbaarheid van antivirale geneesmiddelen en de distributiesystemen die de gecombineerde capaciteiten van de publieke gezondheidsorganisaties, de particuliere sector, de gemeenschapsorganisaties en de lokale overheden kunnen benutten. Er is ook begeleiding nodig voor het specifieke gebruik door de gemeenschap en op de werkplek van persoonlijke beschermingsmiddelen, evenals beleid en planning om het gebruik ervan te ondersteunen. Er is duidelijke en consequente begeleiding nodig voor de planning van thuiszorg van zieke personen, zoals wanneer en waar medische zorg te zoeken, hoe veilig thuis te zorgen voor een zieke en hoe de overdracht van ziekten in het huishouden tot een minimum te beperken. In september-oktober 2006 werd in de Verenigde Staten met een nationaal representatieve steekproef van volwassenen op 18-jarige leeftijd een onderzoek ingesteld naar de bereidheid van het publiek om zich te houden aan communautaire strategieën voor de bestrijding van de ziekte van NPI's. Een meerderheid van de bijna 1.700 ondervraagden gaf aan bereid te zijn de aanbevelingen voor de volksgezondheid voor het gebruik van NPI's te volgen, maar deze peiling bracht ook ernstige financiële en andere problemen aan het licht. 89 De ondervraagden werden eerst een scenario gelezen over een uitbraak van pandemie-influenza die zich snel onder mensen verspreidt en ernstige ziekten veroorzaakt. de aanbevelingen voor langere periodes in geval van een ernstige pandemie. De betrokkenheid van de Gemeenschap is een ander cruciaal punt voor een succesvolle implementatie en omvat het opbouwen van een basis voor een communautaire bereidheid om te zorgen voor de naleving van pandemiebestrijdingsmaatregelen. De communautaire planners moeten gebruik maken van media en vertrouwde bronnen in gemeenschappen om 1) de concepten van pandemieparaatheid toe te lichten, 2) uitleggen wat individuen en gezinnen kunnen doen om beter voorbereid te zijn, en 3) duidelijke informatie verspreiden over wat het publiek kan worden gevraagd in geval van een pandemie. Bovendien, het ontwikkelen en leveren van effectieve risicocommunicatie voorafgaand aan en tijdens een pandemie om het publiek te begeleiden in het volgen van officiële aanbevelingen en om angst en paniek te minimaliseren zal van cruciaal belang zijn voor het behoud van het publieke vertrouwen. Meer dan 9 op de 10 (94 procent) zei dat ze thuis zouden blijven voor 7 tot 10 dagen als ze pandemie-influenza hadden. Als scholen en kinderdagverblijven voor 1 maand werden gesloten, denkt 93 procent van de volwassenen die een grote verantwoordelijkheid hebben voor kinderen onder de 5 jaar die normaal in de dagopvang of voor kinderen van 5 tot 17 jaar zitten en tenminste één volwassene in het huishouden hebben, dat zij zorg zouden kunnen regelen, zodat tenminste één werkende volwassene in het huishouden naar zijn werk zou kunnen gaan. Bijna evenveel (86 procent) geloven dat zij dat zouden kunnen doen als scholen gedurende 3 maanden werden gesloten. Hoewel de resultaten van deze poll- en publieke betrokkenheid een hoge mate van bereidheid tot het volgen van aanbevelingen voor pandemie zouden hebben gemeld, is het onzeker hoe het publiek zou kunnen reageren wanneer een pandemie plaatsvindt. Veranderingen in het waargenomen risico van waargenomen sterfte en morbiditeit tijdens een pandemie ten opzichte van de behoefte aan inkomen en de omvang van de sociale en individuele ontwrichting veroorzaakt door de verzachtende maatregelen kunnen belangrijke bepalende factoren zijn voor veranderingen in de publieke betrokkenheid. 85 procent van de ondervraagden zei dat zij en alle leden van hun huishouden gedurende zeven tot tien dagen thuis zouden blijven als een ander lid van hun huishouden ziek zou zijn. Ongeveer drie vierde (76 procent) zei echter dat zij zich zorgen zouden maken over het feit dat zij thuis zouden blijven bij een lid van het huishouden dat ziek was van een pandemie, dat zij zelf ziek zouden worden van de ziekte. Een aanzienlijk deel van het publiek dacht dat zij of een lid van het huishouden waarschijnlijk verschillende problemen zouden ondervinden, zoals het verlies van salaris, het onvermogen om de gezondheidszorg of de voorgeschreven geneesmiddelen te krijgen die zij nodig hebben, of het onvermogen om zorg te krijgen voor een oudere of gehandicapte persoon, indien zij 7 tot 10 dagen thuis zouden blijven en contact zouden vermijden met iemand buiten hun huishouden. Als gevolg van het gebruik van NPI's, van de overheid, van de werkgevers en van de plaatselijke gemeenschappen, ontstaan er problemen met de pandemie, waardoor de tweede- en derdeordereacties zullen ontstaan, maar totdat er een vaccin tegen pandemie op grote schaal beschikbaar is tijdens een pandemie, zijn deze interventies de belangrijkste maatregelen om de overdracht van ziekten te verminderen en de gezondheid van de Amerikanen te beschermen. In de strategie van de gemeenschap wordt de zorg in huis benadrukt en wordt de noodzaak onderstreept van individuele, gezins- en werkgeversparaatheid. De belangrijkste punten van zorg vloeien voort uit de aanbeveling om kinderen van school te ontslaan en programma's voor kinderopvang af te sluiten: 1) de economische gevolgen voor gezinnen; 2) de mogelijke ontwrichting van alle werkgevers, met inbegrip van bedrijven en overheidsinstellingen; 3) de toegang tot essentiële goederen en diensten; en 4) de ontwrichting van schooldiensten (bijvoorbeeld schoolmaaltijdenprogramma's); Andere interventies, zoals de isolatie thuis en de vrijwillige inschaling van huishoudens met zieke personen, zouden ook kunnen bijdragen tot een toename van het arbeidsverzuim en tot een toename van zowel bedrijfsactiviteiten als werknemers. Veel gezinnen hanteren al een aantal strategieën om de verantwoordelijkheden op het gebied van kinderopvang en werk op elkaar af te stemmen. Pandemiebestrijdingsmaatregelen, met name het ontslag van studenten uit schoolklassen en kinderopvangprogramma's, zullen des te moeilijker worden. Het absenteïsme bij kinderen kan zelfs 12 weken duren voordat er een ernstige pandemie optreedt.Het potentiële verlies aan persoonlijk inkomen of werkgelegenheid ten gevolge van absenteïsme ten gevolge van langdurig ontslag van schoolklassen en de noodzaak van kind minding kan leiden tot financiële onzekerheid, angst en bezorgdheid. Het absenteïsme op de werkplek kan, indien ernstig genoeg, ook gevolgen hebben voor de werkgevers en bijdragen aan de vermindering of sluiting van bepaalde werkplekken (tijdelijk of permanent). Afhankelijk van de getroffen werkgevers kan dit leiden tot een beperking van de beschikbaarheid van essentiële goederen en diensten die door de particuliere sector en de overheid worden geleverd, waardoor de kritieke aanbodketens van bedrijven worden onderbroken en het vermogen om kritieke infrastructuur te onderhouden wordt bedreigd. Het absenteïsme op de werkplek en de daaruit voortvloeiende onderbreking van het gezinsinkomen zouden de levensvatbaarheid van alle gezinnen en individuen kunnen worden onderzocht, maar zou vooral een uitdaging zijn voor kwetsbare bevolkingsgroepen. De mogelijke gevolgen voor de samenleving onderstrepen de noodzaak van de voorbereiding van personen, gezinnen, bedrijven, organisaties, overheidsinstellingen en gemeenschappen.De publieke opiniepeiling van de Harvard-school voor volksgezondheid heeft uitgewezen dat 86 procent van de gezinnen met kinderen beneden 5 jaar in de kinderopvang of kinderen van 5 tot 17 jaar de mogelijkheid zou hebben kinderopvang te regelen, zodat tenminste één volwassene in het huishouden kan blijven werken als klassen en kinderopvang gedurende 3 maanden worden geannuleerd. 89 Deze bevindingen, wanneer ze van toepassing zijn op de totale bevolking, suggereren dat ongeveer een op de zeven huishoudens met kinderen die naar school gaan of kinderopvang niet in staat zou zijn om tenminste één volwassene te blijven werken tijdens een langdurige periode van school- en kinderopvang. In tegenstelling tot het mogelijke langdurige absenteïsme bij kinderen, zou vrijwillige thuisaquarantaine ertoe leiden dat alle gezinsleden van een zieke persoon gedurende ongeveer 1 week thuis blijven (eenpersoonshuishoudens, die 27 procent van alle huishoudens in de VS vertegenwoordigen, zouden niet door deze interventie worden beïnvloed). Bovendien zouden zieke personen gedurende ongeveer 7 tot 10 dagen thuisblijven van hun werk. Bij de schatting van het algehele absenteïsme, stelt deze hiërarchie voor eerst rekening te houden met de gevolgen van kind minding, dan ziekte, dan in quarantaine, bijvoorbeeld als een werkende éénouder gedurende 12 weken thuis blijft van haar kinderen, het absenteïsme op het werk wordt niet beïnvloed als een van haar kinderen ziek wordt en de thuiswonend vrijwillig in het gezin wordt gehouden. De voorgestelde communautaire maatregelen om de overdracht en ziektecijfers van ziekten te verminderen, hebben rechtstreeks te maken met het ziekte- en ziekteverzuim, terwijl het ziekteverzuim in verband met ziekte en in quarantaine zou afnemen, terwijl het absenteïsme in verband met de kinderopvattingen constant zou blijven. 94,95 Gemeenschappen zullen moeten plannen hoe deze essentiële steun zowel voor deze bevolking als voor andere groepen met unieke fysieke en geestelijke uitdagingen kan blijven bestaan in het licht van de inspanningen om het leven te beschermen en de verspreiding van ziekten te beperken. Zoals werd opgemerkt in de publieke opiniepeiling van de Harvard School of Public Health, hebben de ouders gemeld dat zij in de eerste plaats afhankelijk zouden zijn van familieleden om te helpen bij de opvoeding van kinderen (zelf/gezinslid in huis, 82 procent; kinderen die zichzelf verzorgen, 6 procent; familielid buiten huis, 5 procent; en combinatie, 5 procent). Een van de vier huishoudens met kinderen beneden 5 jaar in kinderopvang of kinderen van 5 tot 17 jaar schatte dat zij thuis zouden kunnen werken en zorg zouden kunnen dragen voor hun kinderen. Studenten die naar huis terugkeren van hogescholen en universiteiten kunnen ook beschikbaar zijn om te helpen bij het denken over kinderen. 90 Meer dan de helft (57 procent) van de particuliere werknemers heeft toegang tot betaald ziekteverlof. 97 Meer dan drie vierden (77 procent) hebben vakantieverlof betaald en 37 procent heeft betaald. Werknemers die aan specifieke eisen voldoen, zijn ook voorzieningen voor werkloosheidsverzekering, en na een verklaring van een "grote ramp" in het kader van de Stafford Act, kunnen aanvullende individuele bijstand, waaronder bijstand bij werkloosheid bij rampen, beschikbaar komen voor in aanmerking komende personen. De Family and Medical Leave Act kan ook bescherming bieden op het gebied van arbeidszekerheid voor maximaal 12 weken voor verzekerden en in aanmerking komende werknemers die een ernstige gezondheidstoestand hebben of die zorgen voor een familielid met een ernstige gezondheidstoestand. In tegenstelling tot het onvoorspelbare karakter van het ziekteverzuim op de werkplek (onvoorspelbaar voor wie wordt getroffen en voor wie afwezig zal zijn), is het wellicht gemakkelijker te voorspellen wie het slachtoffer kan worden van het ontslag van scholieren en/of het stopzetten van kinderopvang. Daarom is vroegtijdige planning en voorbereiding door werkgevers, gemeenschappen, individuen en gezinnen van cruciaal belang om de gevolgen van deze interventie voor gezinnen en bedrijven te minimaliseren. Bij een ernstige pandemie zouden ouders worden geadviseerd om hun kinderen te beschermen door sociale contacten buiten de schooltijd te verminderen en zich te mengen met andere kinderen. 96 De veiligste regeling zou zijn om contact te beperken tot directe familieleden en voor familieleden om kinderen thuis te verzorgen. Naast het uitbreiden van het verlofbeleid door werkgevers en het aannemen van flexibele arbeidsomstandigheden, moeten de federale, staats-, lokale, tribale en territoriale ambtenaren de wetten, verordeningen en beleidsmaatregelen herzien om de economische gevolgen van een ernstige pandemie en de toepassing van de pandemiemaatregelen voor werkgevers, individuen en gezinnen, met name kwetsbare bevolkingsgroepen, te helpen verminderen.Verheldering van het beleid van de werkgevers en de regering zal werknemers helpen bij het plannen en voorbereiden van de mogelijke dreiging van een ernstige pandemie en bij het plannen en naleven van de pandemiebestrijdingsmaatregelen.Veel van deze programma's en beleidsmaatregelen zouden ook van toepassing zijn indien er geen pandemiemaatregelen waren getroffen en afwezigen te wijten waren aan persoonlijke ziekten of de noodzaak om zorg te bieden aan een ziek familielid.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Het National School Lunch Program werkt in meer dan 100.000 openbare en non-profit particuliere scholen en particuliere instellingen voor kinderopvang 98 # Strategieën om de impact van het onderbreken van schoolmaaltijden te minimaliseren Tijdens een ernstige pandemie is het belangrijk dat mensen en gezinnen van plan zijn extra benodigdheden bij de hand te hebben, omdat mensen misschien niet in staat zijn om naar een winkel te gaan, misschien zijn de winkels uit de benodigdheden, en andere diensten (b.v. gemeenschapssoepkeukens en voedselpantries) kunnen worden verstoord. Gemeenschappen en gezinnen met schoolgaande kinderen die afhankelijk zijn van schoolmaaltijden moeten zo goed mogelijk anticiperen en plannen voor een onderbreking van deze diensten en schoolmaaltijdenprogramma's voor maximaal 12 weken. Als de leerlingen van school worden ontslagen, maar de scholen open blijven, blijven school- en onderwijsgebonden middelen, met inbegrip van schoolgebouwen, schoolkeukens, schoolbussen en personeel, operationeel en kunnen zij op vele andere manieren van nut blijven voor de gemeenschap. Daarnaast kunnen de leraren en het personeel de lessen en andere diensten blijven aanbieden aan studenten via televisie, radio, post, Internet, telefoon of andere media. Voortdurende scholing is niet alleen belangrijk voor het behoud van het onderwijs, maar dient ook als een strategie om studenten te betrekken bij een constructieve activiteit gedurende de tijd dat ze gevraagd worden thuis te blijven. Hoewel in dit document vooral sprake is van een binnenlandse grieppandemie, is het een leidraad die relevant is voor Amerikaanse organisaties en personen die in het buitenland gevestigd zijn. Er wonen ongeveer 7 miljoen Amerikaanse burgers in het buitenland. Ongeveer 3 miljoen daarvan werken in het buitenland voor meer dan 50 federale instanties, hoewel de overgrote meerderheid werknemers zijn van het Amerikaanse Ministerie van Defensie en hun afhankelijke personen. 101,102 Daarnaast zijn er 194 Amerikaanse overzeese scholen met studenten in alle rangen, waarvan de overgrote meerderheid kinderen zijn van Amerikaanse burgers die in regerings- of particuliere ondernemingen werken. Met uitzondering van militairen, ongeveer een derde van Amerikaanse huishoudens in het buitenland hebben kinderen van minder dan 18 jaar, en ongeveer de helft huishoudens waarin beide ouders werken. 103 ("Amerikaanse huishoudens" in deze context is gedefinieerd als huishoudens waarin het hoofd van het huishouden een Amerikaanse burger zonder dubbele nationaliteit is.) Tijdens een pandemie kan de veiligheid van de Amerikanen in het buitenland een groter probleem worden, met name in de landen die instabiel zijn of niet in staat zijn wetteloosheid te voorkomen. In dergelijke gevallen moet de wens om instellingen, zoals scholen of ambassades, te sluiten worden afgewogen tegen de grotere bescherming die kan worden geboden aan Amerikaanse burgers die op één plaats worden verzameld en niet in hun huizen worden verdeeld. Bovendien kunnen naar schatting een derde (80 van de 250) Amerikaanse diplomatieke posten in het buitenland een onafhankelijke infrastructuur hebben voor water, elektriciteit en voedsel beschikbaar zijn, waardoor de mogelijkheid voor mensen om zich aan NPI's te houden kan worden aangetast. 103 In het licht van deze factoren kunnen veel Amerikanen bij het begin van een pandemie naar de Verenigde Staten willen terugkeren. studies die gericht zijn op de incidentie van schoolsluitingen die gebruikt zouden kunnen worden voor andere uitbraken van ziekten zouden kunnen bijdragen tot een beter begrip van facilitatoren en belemmeringen voor de naleving van aanbevelingen op het gebied van de volksgezondheid. De gevolgen van de pandemiemaatregelen voor de Amerikanen in het buitenland zouden vergelijkbaar zijn met die in de Verenigde Staten, behalve dat er zeer weinig uitgebreide familieleden in het buitenland zijn om kinderen te helpen bij het afsluiten van scholen, waardoor de beslissing om studenten van school te ontslaan en nauwe kinderopvang kan leiden tot een toename van het ziekteverzuim op de werkplek. Dit zou deels te wijten kunnen zijn aan het feit dat eenoudergezinnen met kinderen minder gebruikelijk zijn in het buitenland dan in de Verenigde Staten. De uitvoeringsuitdagingen en de cascading-effecten van de interventies moeten in de mathematische modellen worden bestudeerd, bijvoorbeeld de bredere uitkomstmaatregelen die verder gaan dan de resultaten op het gebied van de volksgezondheid, kunnen kosten en baten van interventiestrategieën omvatten. - Ontwikkeling van procesindicatoren: Gezien de noodzaak om de responscapaciteit op communautair niveau te beoordelen bij elk incident met nationale betekenis, zou een onderzoeksagenda met betrekking tot de beperking van pandemie-influenza de ontwikkeling moeten omvatten van instrumenten voor de evaluatie van de permanente responscapaciteit. De planning van een grieppandemie is gericht op het redden van levens en het verminderen van negatieve persoonlijke, sociale en economische gevolgen van een pandemie, maar het is wel duidelijk dat zelfs de beste plannen misschien niet iedereen volledig beschermen. Dergelijke plannen moeten op individueel, lokaal, tribal, staats-, federaal en internationaal niveau worden uitgevoerd, evenals door bedrijven en werkgevers en andere organisaties, op gecoördineerde wijze. De interventies die bedoeld zijn om een pandemie tegen te gaan, zijn een uitdaging voor individuen en gezinnen, werkgevers, scholen, kinderprogramma's, hogescholen en universiteiten en lokale gemeenschappen. De pre-pandemische, scenariogerichte planning biedt de mogelijkheid om de voordelen van mogelijke interventies beter te begrijpen en af te wegen, en strategieën vast te stellen om het aantal beschermde personen te maximaliseren, waarbij de negatieve sociale, logistieke en economische effecten van voorgestelde interventies zoveel mogelijk worden verminderd. Deze planningsrichtsnoeren moeten worden gezien als de eerste iteratie van een dynamisch proces dat regelmatig zal worden herzien en verfijnd en op de hoogte zal worden gebracht van nieuwe kennis op basis van onderzoek, oefeningen en praktijkervaringen.De reeks maatregelen voor de volksgezondheid die beschikbaar zijn voor pandemiebestrijding, evolueert ook, en toekomstige versies van dit document zullen het veranderende landschap moeten omvatten. Een aantal cruciale kwesties voor de opname in latere ontwerpen worden benadrukt in acties die worden uitgevoerd in het kader van het nationaal implementatieplan Action Items, waaronder de rol en verdere ontwikkeling van point-of-care rapid Influenza Diagnostics, antivirale geneesmiddelen, pre-pandemische vaccins, gezichtsmaskers en maskers voor het gebruik in de gemeenschap, en de beheersingsstrategieën voor thuiszorg van besmettingen. De wijziging van de technologie en de beschikbaarheid van persoonlijke beschermingsmiddelen zal invloed hebben op het gebruik door de gemeenschap van gezichtsmaskers en ademhalingsmaskers. De richtlijnen voor een veilig beheer van zieke gezinsleden in het huishouden moeten ertoe leiden dat het risico op overdracht van griep door huishoudens wordt verminderd, waardoor de prikkels voor naleving opnieuw op elkaar worden afgestemd en de effectiviteit van pandemiebestrijdingsmaatregelen wordt vergroot. Het vroegtijdig gebruik van combinaties van NPI's die strategisch gericht, gelaagd en gecoördineerd worden toegepast in alle aangrenzende jurisdicties en zijn afgestemd op de ernst van de pandemie, is een cruciaal onderdeel van een algemene strategie om de overdracht en de vermindering van ziekte en dood in de gemeenschap te verminderen. Deze leidraad introduceert voor de eerste keer een Pandemische Severity Index, waarin de verhouding tussen dodelijke en dodelijke gevallen de belangrijkste motor is voor het categoriseren van de ernst van een pandemie. De Severity Index is bedoeld om een betere raming mogelijk te maken van het effect van een pandemie en maakt het mogelijk de selectie van de meest geschikte instrumenten en interventies af te stemmen, waarbij de potentiële voordelen worden afgewogen tegen de verwachte kosten en risico's. De planning en de voorbereiding op de uitvoering van strategieën voor de bestrijding van pandemie is complex en vereist deelname van alle bestuursniveaus en alle geledingen van de samenleving. De strategie voor de bestrijding van pandemie is van cruciaal belang voor specifieke acties van individuen, families, bedrijven en werkgevers en organisaties. De opbouw van een basis van communautaire en individuele en gezinsparaatheid en het ontwikkelen en leveren van effectieve risicocommunicatie voor het publiek voorafgaand aan een pandemie. Indien deze inspanningen serieus worden omarmd, zal het mogelijk worden om niet alleen te reageren op pandemie-influenza, maar ook op meerdere gevaren en bedreigingen. Hoewel de uitdaging formidabel is, zullen de gevolgen van een ernstige pandemie onvoorbereidbaar zijn. Deze tijdelijke pre-pandemie-instructieve plannings worden voorgesteld als een stap in onze streven om een pandemie te bestrijden door het opbouwen en verbeteren van de leefbaarheid van de gemeenschap. Antivirale geneesmiddelen: geneesmiddelen die vermoedelijk werkzaam zijn tegen potentiële stammen van het pandemie-influenzavirus en die nuttig kunnen zijn voor de behandeling van met influenza geïnfecteerde personen of voor de profylactische behandeling van personen die aan de ziekte van influenza zijn blootgesteld, zijn onder andere de neuraminidase-remmers oseltamivir (Tamiflu) en zanamivir (Relenza) dodelijke gevallen: percentage van de sterfgevallen onder klinische zieken. Kinderopvang: Childcare-programma's die in deze richtlijn worden besproken omvatten 1) centra of voorzieningen die zorg bieden aan een of meer kinderen in een niet-woonomgeving, 2) grote gezinnen die zorg bieden aan zeven of meer kinderen in het huis van de provider, en 3) kleine gezinnen die zorg bieden aan zes of minder kinderen in het huis van de provider. Kinderen: In dit document worden gedefinieerd als 17 jaar of jonger, tenzij een leeftijd wordt vastgesteld of een jongere leeftijd. De strategie van de Gemeenschap is gericht op de tenuitvoerlegging op communautair niveau van maatregelen die gericht zijn op het vertragen of beperken van de overdracht van een pandemievirus. Hoest etiquette: het bedekken van de mond en neus bij het hoesten of het niezen; het gebruik van weefsels en het verwijderen in niet-aanraakbare houders; en het wassen van handen vaak om te voorkomen dat een infectie naar anderen wordt verspreid. Tegenmaatregelen: refereert aan pre-pandemie en pandemie-influenzavaccin en antivirale middelen. Kritieke infrastructuur: systemen en middelen, zowel fysiek als virtueel, zo essentieel voor de Verenigde Staten dat de uitbanning of vernietiging van dergelijke systemen en middelen een verzwakkende invloed zou hebben op de nationale veiligheid, de nationale economie, de volksgezondheid en/of de veiligheid, of in welke combinatie dan ook. Een strategie voor het gebruik van een combinatie van geselecteerde NPI's op gemeenschapsniveau die vroeg en consequent worden toegepast om de overdracht van een pandemie in de gemeenschap te vertragen of te beperken. Overmaatspercentage: percentage van een resultaat (bijvoorbeeld sterfgevallen, ziekenhuisopnames) tijdens een pandemie boven het percentage dat normaal optreedt bij afwezigheid van een pandemie. Het kan worden berekend als een verhouding ten opzichte van de basislijn of door het basispercentage af te trekken van het totale percentage. Gezichtsmasker: wegwerpmasker voor de neus en de mond van de drager en ontworpen om overdracht van grote ademhalingsdruppels te voorkomen die besmettelijk materiaal kunnen bevatten. Faith-based organisatie: Elke organisatie die een geloofsgeoriënteerd belang heeft. Generatietijd: Gemiddeld aantal dagen genomen voor een zieke persoon om de infectie door te geven. Illness rate or clinical attack rate: Proportion of people in a community who developed disease (symboly cases populatie sized). # Incident of National Significance: De aanwijzing is gebaseerd op criteria die zijn vastgesteld in Homeland Security Presidential Directive 5 en omvat gebeurtenissen met werkelijke of potentiële hoge impact die een gecoördineerde en effectieve reactie vereisen van Federale, State, lokale, tribale, niet-gouvernementele en/of particuliere entiteiten om levens te redden, schade te minimaliseren en de basis te bieden voor langdurige gemeenschapsherstel en -beperkende activiteiten. Incubatieperiode: Het interval (in uren, dagen, of weken) tussen de eerste, effectieve blootstelling aan een besmettelijke organisme en het eerste verschijnen van symptomen van de infectie. Een wereldwijde epidemie veroorzaakt door het ontstaan van een nieuwe of nieuwe griepstam waarbij mensen weinig of geen immuniteit hebben en die het vermogen ontwikkelt om doeltreffend en duurzaam te infecteren en overgedragen te worden tussen mensen.Isolatie van zieken: Separatie of beperking van verplaatsingen van personen die ziek zijn met een besmettelijke ziekte om overdracht naar anderen te voorkomen.Middelbaarheidspercentage: aantal sterfgevallen in een gemeenschap die over een bepaalde periode verdeeld is over de bevolking (bijvoorbeeld 20 sterfgevallen per 100.000 personen per week). Dit vaccin kan pas ontwikkeld worden als de pandemie-stam zich heeft voorgedaan. Prepandemievaccin: vaccin tegen stammen van het influenzavirus bij dieren die geïsoleerde infecties bij mensen hebben veroorzaakt en mogelijk een pandemiepotentieel hebben. Dit vaccin is bereid voordat een pandemie-stam ontstaat en kan een goede of slechte match zijn (en dus een grotere of mindere bescherming) voor de pandemie-stam die uiteindelijk naar voren komt. Profylaxe: preventie van ziekte of van een proces dat kan leiden tot ziekte. Met betrekking tot pandemie-influenza verwijst dit met name naar het gebruik van antivirale geneesmiddelen tegen gezonde individuen voor de preventie van influenza. Quarantaine: een beperking van de activiteiten of communicatie (b.v. fysieke scheiding of beperking van de verplaatsingen binnen de gemeenschap/arbeidsomgeving) van een individu(en) die aan een infectie is blootgesteld, maar nog niet ziek is om de verspreiding van de ziekte te voorkomen; in quarantaine kan vrijwillig worden toegepast (voorkeursbehandeling) of op verplichte basis afhankelijk van de juridische autoriteit. Snellediagnosetest: medische test voor een snelle bevestiging van de aanwezigheid van besmetting met een bepaalde griepstam. Recrudescence: herstel van een ziekte nadat deze ziekte is afgenomen of verdwenen. R 0 ("reproductief aantal"): gemiddeld aantal besmettingen die het gevolg zijn van één enkel geval in een volledig gevoelige populatie zonder interventies. R t: het reproductieve getal op een bepaald moment, t. Scholen: refereert naar openbare en particuliere elementaire, middelbare en post-assaire scholen (scholen en universiteiten). Deze termen kunnen leiden tot inkomensverlies voor werknemers, een derde ordeeffect dat schadelijk kan zijn voor gezinnen die op of nabij het bestaansniveau wonen. sector: een onderverdeling (sociologisch, economisch of politiek) van de samenleving. # Sociale uitsluiting: maatregelen om de ruimte tussen mensen te vergroten en de frequentie van het contact tussen mensen te verminderen. Chirurgcapaciteit: refereert naar de mogelijkheid om diensten uit te breiden buiten de normale capaciteit om aan tijdelijke behoeften te voldoen. Surge-capaciteit in medische context omvat de mogelijkheid van zorg of laboratoriumvoorzieningen om hun gebruikelijke capaciteit te vergroten en de productiecapaciteit van essentiële medische middelen (bijvoorbeeld vaccin) uit te breiden om aan een verhoogde vraag te voldoen. Telewerk heeft betrekking op activiteiten buiten de gebruikelijke werkplek (vaak thuis) door middel van telecommunicatie of andere middelen voor toegang op afstand (bijvoorbeeld computer, telefoon, mobiele telefoon, fax). De planning van de pandemie bij de uitvoering van deze pandemiemaatregelen moet burgergericht zijn en de behoeften van mensen in de samenleving zo rechtvaardig mogelijk ondersteunen. De ontwikkeling van deze voorlopige prepandemiek was dan ook bedoeld om de inbreng van de belangrijkste belanghebbenden, waaronder het publiek, te stimuleren, terwijl alle standpunten en perspectieven werden gerespecteerd, maar er was meer overeenstemming over wat er gedaan moest worden bij een ernstige pandemie met een hoge mate van dodelijke afloop (bijvoorbeeld een pandemie van 1918) dan over wat er gedaan moest worden bij een lagere kans op een fatality ratio (b.v. een effect van 1968-achtige pandemie); er was meer overeenstemming over wat er gedaan moest worden bij een ernstige pandemie met een hoge mate van dodelijke afloop (b.v. een pandemie) dan over wat er gedaan moest worden bij een pandemie met een lagere mate van fatality ratio (b. Veel belanghebbenden maakten zich bijvoorbeeld zorgen over de effectiviteit van de voorgestelde maatregelen, die niet a priori kunnen worden aangetoond en waarvoor de bewijsbasis beperkt is en van variabele kwaliteit is, maar de meeste stakeholders hebben verklaard dat ze bereid zijn om "risico's te nemen" om maatregelen te nemen die de ziekte en de dood kunnen verminderen, maar de haalbaarheid van deze maatregelen is niet op communautair niveau beoordeeld: lokale, nationale, regionale en Federale oefeningen zullen moeten worden uitgevoerd om meer informatie te krijgen over de haalbaarheid en acceptatie van deze maatregelen. Chirurgische maskers: Afwerpbare gezichtsmaskers die de mond en neus bedekken en worden geleverd in twee basistypes. Het eerste type is aangebracht op het hoofd met twee bindingen en heeft doorgaans een flexibele instelling voor de neusbrug. Dit type operatiemasker kan plat/gepeld of eendenbilled in vorm zijn. Het tweede type operatiemasker is voorgemald, of kopvormig, en hecht aan het hoofd met een enkele elastische riem en heeft meestal een flexibele instelling voor de neusbrug. Chirurgische maskers worden gebruikt om overdracht van grote deeltjes te voorkomen. Deze voorlopige planningshandleiding voor bedrijven en andere werkgevers is een aanvulling op de voorlopige pre-pandemieplanningsrichtsnoeren: communautaire strategie voor pandemiebestrijding in de Verenigde Staten-Vroeg, doelgericht, gelayeerd gebruik van non-farmaceutische interventies. Deze leidraad is bedoeld om bij te dragen aan pre-pandemieplanning. Individuen en gezinnen, werkgevers, scholen en andere organisaties zullen worden gevraagd bepaalde maatregelen te nemen (hieronder beschreven) om de verspreiding van een pandemie te beperken, ziekte en overlijden te verminderen, de gevolgen voor de economie te verminderen en de maatschappelijke werking te handhaven. Deze richtsnoeren zijn gebaseerd op de best beschikbare actuele gegevens en zullen worden bijgewerkt naarmate nieuwe informatie beschikbaar komt. Bedrijven en andere werkgevers (met inbegrip van lokale, staats- en federale instanties en andere organisaties) zijn essentiële partners bij de bescherming van de gezondheid en veiligheid van de bevolking wanneer zich een pandemie voordoet. Deze Pandemische Influenza Community Mitigation Interim Planning Guide for Businesses and Other Employers geeft deze groepen een beschrijving van hoe zij zich kunnen voorbereiden op, reageren op en herstellen van een grieppandemie. Wanneer een grieppandemie begint, zullen ambtenaren voor de volksgezondheid de ernst van de pandemie bepalen en aanbevelingen doen voor maatregelen ter bescherming van de gezondheid van de gemeenschap. Mensen die ernstig ziek worden, moeten mogelijk worden verzorgd in een ziekenhuis. Echter, de meeste mensen met een grieppandemie zullen veilig thuis worden verzorgd. Communautaire aanbevelingen ter bestrijding van de ziekte zijn gebaseerd op de ernst van de pandemie en kunnen de volgende omvatten: 1. 3. het ontslaan van studenten van scholen (met inbegrip van openbare en particuliere scholen en universiteiten) en activiteiten op scholen en het afsluiten van kinderopvangprogramma's voor maximaal 12 weken, gekoppeld aan de bescherming van kinderen en jongeren door sociale afsplitsing in de gemeenschap, met inbegrip van de vermindering van sociale contacten en sociale vermenging van buitenschoolse gezinnen. de programma's voor kinderopvang die in deze richtsnoeren worden besproken omvatten centra of voorzieningen die zorg bieden aan elk aantal kinderen in een niet-wonende omgeving, grote gezinnen die zorg bieden aan zeven of meer kinderen in huis van de zorgverlener, en kleine gezinnen die zorg bieden aan zes of minder kinderen in het huis van de zorgverlener. De planning voor een ernstige pandemie zal ervoor zorgen dat uw bedrijf bereid is om deze aanbevelingen van de gemeenschap ten uitvoer te leggen. Bedrijven en andere werkgevers zouden bereid moeten zijn om tijdens een pandemie het aanbod van essentiële diensten voort te zetten, zelfs in het licht van een significant en blijvend absenteïsme. De voorbereiding van Pandemie moet een gecoördineerde planning omvatten met werknemers en werknemersvertegenwoordigers en kritische leveranciers. Bedrijven moeten ook hun planning integreren in de planning van hun gemeenschappen. Deze paraatheidsinspanningen zullen gunstig zijn voor uw organisatie, personeel en de gemeenschap, ongeacht de ernst van de pandemie. # Plan voor alle huisgenoten van een persoon die ziek is om vrijwillig thuis te blijven - Plan voor de afwezigheid van personeel in verband met de ziekte van een familielid. - Identificeer de kritieke functie en het plan voor hun continuïteit en hoe zij niet-kritieke activiteiten tijdelijk kunnen opschorten, de werknemers in de cross-train kunnen voorzien van kritieke functies en de meest kritieke functies kunnen vervullen met minder personeel. o Beleid vaststellen voor een alternatieve of flexibele werkplek (b.v. werk via Internet, e-mail of gemailde werkopdrachten) en flexibele werkuren, waar mogelijk. o richtlijnen ontwikkelen om te voldoen aan de vereisten inzake bedrijfszekerheid die worden gecreëerd door banen die telewerk niet toelaten (b.v. werknemers in de productie- of montagesector). - Beleid vaststellen en duidelijk communiceren over gezinsverlof en de beloning van werknemers, met name de federale wetten en wetten in uw land met betrekking tot het verlof van werknemers die een zieke of vrijwilliger thuis moeten blijven. In een ernstige pandemie zouden de ouders worden geadviseerd hun kinderen te beschermen door het ontslag van hun leerlingen aan te bevelen, door hun sociale contacten met andere kinderen aan te bevelen. De risico's voor beroepsmatige blootstelling aan het influenzavirus zijn deels afhankelijk van de vraag of de werkplek kan worden aangepast aan personen die mogelijk besmet zijn met het pandemic-virus of de ziekte-influenzavirus. - Beoordelen en toepassen van passende arbeidspraktijken en voorzorgsmaatregelen ter bescherming van werknemers tegen beroepsmatige blootstelling aan het influenzavirus tijdens een pandemie; - Bewustzijn van de sociale distantiëringsmethoden die tijdens een pandemie kunnen worden gebruikt om de frequentie en het type contact tussen personen en personen te veranderen (bijvoorbeeld het verminderen van de handshaking, het beperken van persoonlijke vergaderingen en gedeelde werkplekken, het bevorderen van telewerk, het aanbieden van een liberaal/onregelmatig verlofbeleid, het opzetten van een plan voor bedrijven en andere werkplekken waarbij gebruik wordt gemaakt van sociale distantiëring en andere maatregelen om nauwe contacten tussen werknemers en werknemers en klanten tot een minimum te beperken; - Bewustmaking en uitvoering van passende arbeidspraktijken en voorzorgsmaatregelen ter bescherming van werknemers tegen beroepsmatige blootstelling aan het influenzavirus tijdens een pandemie. OSHA zal dergelijke richtsnoeren publiceren en regelmatig updaten op www.pandemicflu.gov. - Goede hygiëne op de werkplek stimuleren. Hoewel de beperking van alle externe contacten misschien niet haalbaar is, kunnen de ouders ondersteuningssystemen ontwikkelen met collega's, vrienden, gezinnen of buren als zij nog steeds kinderverzorging nodig hebben. Bijvoorbeeld, zij kunnen een plan opstellen waarin twee tot drie gezinnen samenwerken om toezicht te houden op en zorg te bieden aan een kleine groep van baby's en jonge kinderen terwijl hun ouders aan het werk zijn (onderzoeken suggereren dat kinderen van minder dan zes kinderen geassocieerd kunnen worden met minder luchtweginfecties). 2 - Praat met uw werknemers over eventuele voordelen, programma's of andere bijstand waarvoor zij in aanmerking komen als zij gedurende een pandemie langdurig thuis moeten blijven om kinderen op te nemen. Geef de werknemers en het personeel informatie over het belang van de gezondheid van de handen (informatie is te vinden bij / cleanhands/) evenals over de gemakkelijke toegang tot zeep en water en/of op alcohol gebaseerde handgel in uw faciliteit. Leerlingen over het behandelen van hun hoest om de verspreiding van ziektekiemen te voorkomen (.cdc.gov/flu/protect/covercough.htm). # Communiceer met uw werknemers en medewerkers - Disseminateer het pandemieplan van uw bedrijf aan alle werknemers en stakeholders voorafgaand aan een pandemie; onder andere rol/acties die verwacht worden van werknemers en andere stakeholders tijdens de uitvoering van het plan. - Geef informatie om werknemers (en hun gezinnen) aan te moedigen zich voor te bereiden op een pandemie door het verstrekken van informatie over de voorbereiding. Zoek vrijwilligers in uw bedrijf die mensen in nood willen helpen, zoals oudere buren, alleenstaande ouders van kleine kinderen, of mensen zonder de middelen om medische of andere hulp te krijgen die ze nodig hebben. - Bedenk manieren waarop uw bedrijf andere bedrijven en anderen in uw gemeenschap kan bereiken om hen te helpen bij het plannen van een pandemie. - Neem deel aan communautaire oefeningen om de voorbereiding op pandemie te verbeteren. Deze voorlopige planningshandleiding voor kinderverzorgingsprogramma's is een aanvulling op de voorlopige pre-pandemieplanningsrichtsnoeren: communautaire strategie voor pandemiebestrijding in de Verenigde Staten-vroeger, doelgericht, layed use of nonfarmaceutical Interventions. De leidraad is bedoeld om te helpen bij pre-pandemieplanning. Individuen en gezinnen, werkgevers, scholen en andere organisaties zullen worden gevraagd bepaalde maatregelen te nemen (hieronder beschreven) om de verspreiding van een pandemie te beperken, ziekte en overlijden te verminderen, de gevolgen voor de economie te verminderen en de maatschappelijke werking te handhaven. Deze richtsnoeren zijn gebaseerd op de best beschikbare actuele gegevens en zullen worden bijgewerkt naarmate nieuwe informatie beschikbaar komt. Tijdens het planningsproces moeten de federale, staats, lokale, tribale en territoriale ambtenaren de wetten, verordeningen en het beleid herzien die betrekking hebben op deze aanbevelingen. De programma's voor kinderopvang zijn essentiële partners bij de bescherming van de gezondheid en veiligheid van de bevolking wanneer zich een grieppandemie voordoet. De programma's voor kinderopvang die in deze richtsnoeren worden besproken, omvatten centra of voorzieningen die zorg bieden aan een of meer kinderen in een niet-huishoudelijke omgeving, grote gezinnen die zorg bieden aan zeven of meer kinderen in de woning van de zorgverlener en kleine gezinnen die zorg bieden aan zes of minder kinderen in het huis van de provider. 1 Deze voorlopige planningshandleiding voor kinderopvang biedt richtsnoeren voor hoe dergelijke programma's zich kunnen voorbereiden op en reageren op een grieppandemie. Wanneer een grieppandemie begint, bepalen de ambtenaren voor de volksgezondheid de ernst van de pandemie en kunnen maatregelen aanbevelen om de gezondheid van de gemeenschap te beschermen. 1. zieke mensen te vragen om vrijwillig thuis te blijven en niet gedurende ongeveer 7 tot 10 dagen in de gemeenschap te gaan werken of totdat ze zich beter voelen en de infectie niet langer onder anderen kunnen verspreiden (als deze geneesmiddelen effectief en beschikbaar zijn, zullen de mensen behandeld worden met antivirale geneesmiddelen tegen griep, al naar gelang van het geval). 3. Ontslagen van scholieren (met inbegrip van openbare en particuliere scholen, hogescholen en universiteiten) en schoolactiviteiten en sluiting van kinderopvangprogramma's voor maximaal 12 weken, gekoppeld aan de bescherming van kinderen en jongeren door sociale distantiëring in de gemeenschap, met vermindering van de sociale contacten en de vermenging van gemeenschappen buiten de scholen. 4. Het stimuleren van de sociale distantiëring van volwassenen in de gemeenschap, met inbegrip van het schrappen van grote openbare bijeenkomsten, het veranderen van werkomgevingen en -schema's om de sociale dichtheid te verminderen en een zo groot mogelijke bescherming van een gezonde werkplek te garanderen zonder de essentiële diensten te verstoren; het waarborgen van een beleid op het werk en het vergemakkelijken van de naleving van de bovengenoemde maatregelen. Aanbevelingen voor de sluiting van voorzieningen voor kinderopvang zijn afhankelijk van de ernst van de pandemie: de huidige driedaagse planningsbenadering omvat 1) geen afsluiting in een categorie 1-pandemie, 2) korte-termijnsluiting (tot 4 weken) van voorzieningen voor kinderopvang in een categorie 2- of categorie 3-pandemie, en 3) langdurige (tot 12 weken) sluiting van voorzieningen voor kinderopvang in een ernstige grieppandemie (categorie 4 of rubriek 5). Deze maatregelen kunnen alleen van toepassing zijn op traditionele vormen van op het centrum gebaseerde zorg en grote gezinsverzorgingsprogramma's (meer dan zes kinderen); kleine gezinsverzorgingsprogramma's (minder dan zeven kinderen) kunnen worden voortgezet. Bij de ernstigste pandemie zal de duur van deze maatregelen voor de volksgezondheid waarschijnlijk twaalf weken duren en ongetwijfeld ernstige financiële gevolgen hebben voor de kinderen en hun werkgevers alsook voor gezinnen die afhankelijk zijn van hun diensten. In een ernstige pandemie zullen ouders worden geadviseerd hun kinderen te beschermen door de buitenschoolse sociale contacten en de menging met andere kinderen te verminderen. Hoewel het niet mogelijk is alle externe contacten te beperken, kunnen gezinnen ondersteuningssystemen ontwikkelen met collega's, vrienden, gezinnen of buren als zij nog steeds kinderopvang nodig hebben. Bijvoorbeeld, zij kunnen een plan opstellen waarin twee of drie gezinnen samenwerken om toezicht te houden op en zorg te bieden aan een kleine groep baby's en jonge kinderen terwijl hun ouders aan het werk zijn (onderzoeken wijzen erop dat kinderen minder dan zes kinderen met ademhalingsmoeilijkheden kunnen worden geassocieerd). Deze voorbereidingen zijn gunstig voor uw programma's, personeel, gezinnen en de gemeenschap, ongeacht de ernst van de pandemie. De Pandemic Flu Planning Checklist for Child Care Facilities (/index.html) biedt een benadering voor de planning van een pandemie. Aanbevelingen voor de tenuitvoerlegging van pandemiebestrijdingsstrategieën zijn beschikbaar op www.pandemicflu.gov. Betrouwbare, nauwkeurige en tijdige informatie over de status en ernst van de pandemie zal worden gepubliceerd op www.pandemicflu.gov. Aanvullende informatie is beschikbaar via het CDC Hotline: 1-800-CDC-INFO(800-232-4636). Deze lijn is beschikbaar in het Engels en Spaans, 24 uur per dag, 7 dagen per week. TTY: 0-888232-6348. Vragen kunnen worden gemaild naar cdcinfo-index.gov. - Coördineer uw pandemieplannen en -acties met lokale gezondheidszorg en gemeenschapsplanning. - Bedenk hoe uw bedrijf andere bedrijven en anderen in uw gemeenschap kan bereiken om hen te helpen bij het plannen van een pandemie. - Neem deel aan communautaire oefeningen om de voorbereiding op pandemie te verbeteren. De richtlijn is bedoeld om de verspreiding van een pandemie te helpen verminderen, de gevolgen voor de economie te verminderen en de maatschappelijke werking te handhaven. Deze richtsnoeren zijn gebaseerd op de beste beschikbare actuele gegevens en zullen worden bijgewerkt naarmate er nieuwe informatie beschikbaar komt. Tijdens het planningsproces moeten de federale, staats-, lokale, tribale en territoriale ambtenaren de wetten, verordeningen en beleidsmaatregelen herzien die betrekking hebben op deze aanbevelingen, en zij dienen belanghebbenden te omvatten in het planningsproces en de oplossing van problemen. Scholen zijn essentiële partners voor de bescherming van de gezondheid en veiligheid van de bevolking wanneer zich een grieppandemie voordoet. Wanneer een grieppandemie begint, zullen de gezondheidsambtenaren de ernst van de pandemie bepalen en maatregelen aanbevelen om de gezondheid van de bevolking te beschermen. Mensen die ernstig ziek worden, moeten mogelijk in een ziekenhuis worden verzorgd, maar de meeste mensen met griep zullen veilig thuis worden verzorgd. Communautaire aanbevelingen ter bestrijding van de ziekte zijn gebaseerd op de ernst van de pandemie en kunnen onder andere het volgende omvatten: 1. Het vragen van zieken om vrijwillig thuis te blijven en niet naar huis te gaan werken of uit te gaan voor ongeveer 7 tot 10 dagen in de gemeenschap of totdat ze gezond zijn en de infectie niet langer naar anderen kunnen verspreiden (zieken worden behandeld met antivirale middelen, al naar gelang het geval, indien deze medicijnen effectief en beschikbaar zijn). 2. Het vragen van leden van huishoudens met een persoon die vrijwillig ziek is, blijft ongeveer 7 dagen thuis (moeders kunnen worden voorzien van antivirale geneesmiddelen, indien deze geneesmiddelen doeltreffend en toereikend zijn voor hun distributie). 3. Ontslagen van scholen (met inbegrip van openbare en particuliere scholen, hogescholen en universiteiten) en schoolactiviteiten en sluiting van kinderopvangprogramma's voor maximaal 12 weken, gekoppeld aan het beschermen van kinderen en jongeren door sociale distantiëring in de gemeenschap, met inbegrip van verminderingen van buitenschoolse sociale contacten en het mengen van gemeenschappen.De programma's voor kinderopvang die in deze richtsnoeren worden besproken omvatten centra of voorzieningen die zorg bieden aan elk aantal kinderen in een niet-woonhuis, grote gezinnen die zorg bieden aan zeven of meer kinderen in het huis van de provider en kleine gezinnen die zorg bieden aan zes of minder kinderen in het huis van de provider. Aanbevelingen voor het ontslaan van scholieren zullen afhangen van de ernst van de pandemie: de huidige driedaagse planningsbenadering omvat 1) geen afwijzingen in een categorie 1-pandemie, 2) kortsluiting (tot vier weken) ontslag van scholieren tijdens een categorie 2- of categorie 3-pandemie, en 3) langdurig ontslag van scholieren tijdens een ernstige grieppandemie (categorie 4 of categorie 5 pandemie). Bij de ernstigste pandemie kan de duur van deze maatregelen op het gebied van de volksgezondheid waarschijnlijk twaalf weken duren, wat gevolgen zou hebben voor het onderwijs voor de studenten, aangezien de planning voor een langere periode van ontslag van de student ertoe kan bijdragen dat scholen zo veel mogelijk voorbereid zijn op permanente scholing en andere bijstand aan studenten en personeel. Federale, staats-, lokale, tribale en territoriale wetten, verordeningen en beleidsmaatregelen met betrekking tot het ontslag van studenten uit schoolsluitingen, financieringsmechanismen en onderwijsvereisten moeten in de pandemieplanning in aanmerking worden genomen. Als studenten worden ontslagen van school, maar scholen blijven open, school- en onderwijsgebonden activa, waaronder schoolgebouwen, schoolkeukens, schoolbussen en personeel, kunnen zij ook in vele andere opzichten operationeel blijven en potentieel waardevol zijn voor de gemeenschap. De planning voor een ernstige pandemie zal ervoor zorgen dat scholen bereid zijn om de communautaire maatregelen ten uitvoer te leggen die aanbevolen kunnen worden.Wees voorbereid om het crisismanagementplan van het schooldistrict voor pandemie-influenza te activeren, dat het systeem van het incidentcommando van het lokale en/of nationale gezondheidsdienst/noodbeheersysteem van het incidentcommandosysteem (s) verbindt. De leidraad is bedoeld om bij te dragen aan de prepandemieplanning. De individuen en gezinnen, werkgevers, scholen en andere organisaties zullen worden verzocht bepaalde maatregelen te nemen (hieronder beschreven) om de verspreiding van een pandemie te beperken, ziekte en dood te beperken, de gevolgen voor de economie te verminderen en de maatschappelijke werking te handhaven. Deze Pandemic Influenza Community Mitigation Interim Planning Guide for Colleges and Universities geeft richtsnoeren aan postsecondary instituties, waarin beschreven wordt hoe ze zich moeten voorbereiden op een grieppandemie. Bij het begin van een grieppandemie zullen ambtenaren voor volksgezondheid de ernst van de pandemie bepalen en aanbevelingen doen voor maatregelen ter bescherming van de gezondheid van de bevolking. Mensen die ernstig ziek worden, moeten mogelijk worden verzorgd in een ziekenhuis, maar de meeste mensen met een grieppandemie zullen veilig thuis worden behandeld. Communautaire aanbevelingen voor het verminderen van de ziekte zijn gebaseerd op de ernst van de pandemie en kunnen bestaan uit de volgende maatregelen: 1. 2. Vragen aan leden van huishoudens met een persoon die ziek is om vrijwillig thuis te blijven voor ongeveer 7 dagen (huishoudelijke leden kunnen worden voorzien van antivirale geneesmiddelen, als deze geneesmiddelen effectief zijn en voldoende in hoeveelheid en haalbare mechanismen voor hun distributie zijn ontwikkeld). 3. Ontslagen van scholen (met inbegrip van openbare en particuliere scholen en universiteiten) en activiteiten op scholen en sluiting van kinderopvangprogramma's voor maximaal 12 weken, gekoppeld aan de bescherming van kinderen en jongeren door sociale distantiëring in de gemeenschap, met inbegrip van verminderingen van sociale contacten en vermenging binnen de gemeenschap. De programma's voor kinderopvang die in deze richtsnoeren worden besproken omvatten centra of voorzieningen die zorg bieden aan elk aantal kinderen in een niet-woonomgeving, grote gezinnen die zorg bieden aan zeven of meer kinderen in het huis van de provider en kleine gezinnen die zorg bieden aan zes of minder kinderen in het huis van de provider. Aanbevelingen voor het ontslaan van studenten van de universiteits- en universiteitsklassen zijn afhankelijk van de ernst van de pandemie.De huidige driedaagse planningsbenadering omvat 1) geen ontslag, 2) tijdelijk ontslag (tot 4 weken) ontslag uit klassen in een categorie 2 of categorie 3 pandemie, en 3) langdurig ontslag uit klassen in een ernstige grieppandemie (categorie 4 of rubriek 5). Het ontslaan van studenten voor maximaal 12 weken heeft educatieve implicaties. De planning voor een langere periode van ontslag van studenten zal colleges en universiteiten helpen bij het plannen van alternatieve manieren om onderwijs en diensten te blijven geven aan studenten en personeel. Zelfs als studenten worden ontslagen uit een klas, kan de school/universiteit tijdens een pandemie open blijven en kunnen blijven werken aan studenten die op de campus moeten blijven en lessen en andere diensten moeten blijven geven aan studenten van buiten de campus via Internet of andere technologieën. Sommige studenten, in het bijzonder internationale studenten, kunnen niet in staat zijn om snel te verhuizen tijdens een pandemie en gedurende enige periode op de campus te blijven. Voortgezet onderwijs is niet alleen van belang voor het behoud van het onderwijs, maar dient ook als strategie om de verveling te verminderen en studenten in een constructieve activiteit te betrekken, terwijl de groepslessen worden afgelast. De planning van een ernstige pandemie zal ertoe bijdragen dat uw universiteit of universiteit bereid is om deze aanbevelingen van de gemeenschap ten uitvoer te leggen. Deze voorbereidingen zullen gunstig zijn voor uw school, personeel, studenten en de gemeenschap, ongeacht de ernst van de pandemie. Deze voorlopige planningshandleiding voor in het geloof gebaseerde en communautaire organisaties is een aanvulling op de voorlopige indicatie voor pre-pandemieplanning: communautaire strategie voor pandemiebestrijding in de Verenigde Staten-vroeger, doelgericht, gelayeerd gebruik van non-farmaceutische interventies. De leidraad is bedoeld om te helpen bij pre-pandemieplanning. Individuen en gezinnen, werkgevers, scholen, geloofsorganisaties en gemeenschapsorganisaties zullen worden gevraagd bepaalde maatregelen te nemen (hieronder beschreven) om de verspreiding van een pandemie te beperken, ziekte en overlijden te verminderen, de gevolgen voor de economie te verminderen en de maatschappelijke werking te handhaven. Deze richtsnoeren zijn gebaseerd op de best beschikbare actuele gegevens en zullen worden bijgewerkt naarmate nieuwe informatie beschikbaar komt. Deze Pandemic Influenza Community Mitigation Interim Planning Guide for Faith-Based and Community Organizations is van essentieel belang voor de bescherming van de gezondheid en de veiligheid van de bevolking wanneer zich een grieppandemie voordoet. Deze Pandemic Influenza Community Mitigation Interim Planning Guide for Faith-Based and Community Organizations biedt richtsnoeren voor religieuze organisaties (met inbegrip van bijvoorbeeld plaatsen van aanbiddings-churches, synagogen, moskeeën en intemples-and-religious based social service providers), maatschappelijke diensten en maatschappelijke organisaties bij de voorbereiding op en reactie op een grieppandemie. Wanneer een grieppandemie begint, zullen ambtenaren voor de volksgezondheid de ernst van de pandemie bepalen en aanbevelingen doen voor maatregelen ter bescherming van de gezondheid van de gemeenschap. 1. zieke mensen te vragen om vrijwillig thuis te blijven en niet gedurende ongeveer 7 tot 10 dagen in de gemeenschap te gaan werken of totdat ze zich beter voelen en de infectie niet langer onder anderen kunnen verspreiden (als deze geneesmiddelen effectief en beschikbaar zijn, zullen de mensen behandeld worden met antivirale geneesmiddelen tegen griep, al naar gelang van het geval). 3. Ontslagen van scholen (met inbegrip van openbare en particuliere scholen en hogescholen) en activiteiten op scholen en sluiting van kinderopvangprogramma's voor maximaal 12 weken, gekoppeld aan het beschermen van kinderen en jongeren door sociale distantiëring in de gemeenschap, met inbegrip van verminderingen van sociale contacten buiten de scholen en het mengen van gemeenschappen. In deze richtsnoeren worden programma's voor kinderopvang besproken, waaronder centra of voorzieningen die zorg bieden aan elk aantal kinderen in een niet-woonhuis, grote gezinnen die zorg bieden aan zeven of meer kinderen in het huis van de zorgverlener en kleine gezinnen die zorg bieden aan zes of minder kinderen in het huis van de zorgverlener. De huidige planning voor een ernstige pandemie zal ervoor zorgen dat uw organisatie bereid is om deze aanbevelingen van de gemeenschap ten uitvoer te leggen. Deze voorbereidingen zullen gunstig zijn voor uw organisatie, vrijwilligers en betaald personeel, en de gemeenschap, ongeacht de ernst van de pandemie. - Vraag het personeel en de leden om informatie te zoeken over de verzorging thuis van zieke mensen. Zoek uit hoeveel werknemers en vrijwilligers misschien thuis moeten blijven om kinderen te verzorgen als scholen en kinderverzorgingsprogramma's studenten ontslaan. o Identificeer kritieke functiefuncties en plan voor het tijdelijk opschorten van niet-kritieke activiteiten en cross-trainingspersoneel om kritische functies met minder personeel te kunnen vervullen. o Stel een beleid op voor personeel met kinderen om thuis te werken, indien mogelijk, en overweeg flexibele werkuren en werktijden (b.v. flexibele ploegendienst). - Moedig het personeel met kinderen aan om plannen te maken voor wat zij zullen doen als ambtenaren aanbevelen studenten uit scholen te ontslaan en programma's voor kinderopvang te sluiten. Hoewel het beperken van alle externe contacten misschien niet haalbaar is, kunnen ouders bijvoorbeeld een plan uitwerken waarin twee tot drie gezinnen samenwerken om toezicht te houden op en zorg te bieden aan een kleine groep van baby's en jonge kinderen terwijl hun ouders aan het werk zijn (onderzoeken wijzen erop dat kinderen van minder dan zes kinderen geassocieerd kunnen worden met minder luchtweginfecties). 2 - Help uw personeel na te gaan of zij in aanmerking komen voor een langdurig verblijf van kinderen tijdens een pandemie. Dit is nuttig voor de planning van de pandemie en voor vele andere onvoorziene noodsituaties, zoals branden en natuurrampen. - Veel FBCO's zijn afhankelijk van de gemeenschap om hun activiteiten te ondersteunen. Ontwikkeling van strategieën waarmee mensen kunnen blijven doneren en bijdragen via de post, Internet of andere middelen als ze langdurig thuis zijn. - Ontwikkel een manier om te communiceren met uw werknemers en vrijwilligers tijdens een noodsituatie om informatie en updates te verstrekken. - Ontmoet met andere FBCO's om samenwerkingsprojecten te ontwikkelen om uw organisaties draaiende te houden, zoals grote organisaties die samenwerken met kleine of meerdere kleine organisaties die samenwerken. Leer meer over de sociale distantiëringsmethoden die gebruikt kunnen worden tijdens een pandemie om persoonlijk contact tijdens een pandemie te beperken en de verspreiding van ziektes te verminderen (bijvoorbeeld het verminderen van de handendruk, het beperken van persoonlijke ontmoetingen en gedeelde werkplekken, het werken vanuit thuisbeleid, het spreiden van verschuivingen). - Gebruik sociale distantiëringsmaatregelen om nauw contact met uw instelling tot een minimum te beperken. Bepaal hoe uw faciliteit kan worden herschikt om meer afstand tussen mensen tijdens een pandemie mogelijk te maken. - Ontwikkel plannen voor alternatieven voor massabijeenkomsten. Voorbeelden kunnen variëren van videoberichten op Internet tot e-mailberichten, gemailde nieuwsbrieven, vooraf vastgelegde boodschappen van vertrouwde leiders op een aangewezen oproep-in-telefoon nummer, en dagelijkse pedagogische begeleidingen van vertrouwde leiders. Geef het personeel, de vrijwilligers en de leden informatie over het belang van de handverzorging (informatie is te vinden op / cleanhands/) evenals over de gemakkelijke toegang tot zeep en water en op alcohol gebaseerde handgel in uw faciliteit. Leerlingen over het behandelen van hun hoest om de verspreiding van kiemen te voorkomen (zie http:// www.cdc.gov/flu/protect/covercough.htm). - Identificeer activiteiten, rituelen en tradities, zoals hand schudden, knuffelen, en andere nabijgelegen vormen van groet, die tijdelijk moeten worden opgeschort of gewijzigd tijdens een pandemie. - Beoordelen en uitvoering van richtlijnen van de OvJ (OSHA) om passende werkpraktijken en voorzorgsmaatregelen te nemen om werknemers te beschermen tegen beroepsmatige blootstelling aan het influenzavirus tijdens een pandemie. OSHA zal dergelijke richtsnoeren publiceren en regelmatig updaten op www.pandemicflu.gov. Deze voorlopige planningshandleiding voor personen en gezinnen is een aanvulling op de voorlopige indicatie voor pre-pandemieplanning: communautaire strategie voor pandemiebestrijding in de Verenigde Staten-vroeger, doelgericht, gelayed gebruik van non-farmaceutische interventies. De leidraad is bedoeld om bij te dragen aan pre-pandemieplanning. Individuen en gezinnen, werkgevers, scholen en andere organisaties zullen worden gevraagd bepaalde maatregelen te nemen (hieronder beschreven) om de verspreiding van een pandemie te beperken, ziekte en dood te beperken, de gevolgen voor de economie te verminderen en de maatschappelijke werking te handhaven. Deze richtsnoeren zijn gebaseerd op de best beschikbare actuele gegevens en zullen worden bijgewerkt naarmate nieuwe informatie beschikbaar komt. Deze Pandemic Influenza Community Mitigation Interim Planning Guide for Individuals and Families geeft een beschrijving van hoe individuen en gezinnen zich zouden kunnen voorbereiden op en reageren op een grieppandemie. Bij het begin van een grieppandemie zullen ambtenaren voor de volksgezondheid de ernst van de pandemie bepalen en aanbevelingen doen voor maatregelen ter bescherming van de gezondheid van de gemeenschap. Mensen die ernstig ziek worden, moeten mogelijk worden verzorgd in een ziekenhuis, maar de meeste mensen met een grieppandemie zullen veilig thuis worden verzorgd. Communautaire aanbevelingen voor het verminderen van de besmetting zullen gebaseerd zijn op de ernst van de pandemie en omvatten de volgende: 1. 3. Ontslagen van scholen (met inbegrip van openbare en particuliere scholen, universiteiten en scholen) en activiteiten op scholen en sluiting van kinderopvangprogramma's voor maximaal 12 weken, gekoppeld aan het beschermen van kinderen en jongeren door sociale distantiëring in de gemeenschap, met inbegrip van verminderingen van buitenschoolse sociale contacten en het mengen van gemeenschappen. De programma's voor kinderopvang die in deze richtsnoeren worden besproken omvatten centra of voorzieningen die zorg bieden aan elk aantal kinderen in een niet-woonhuis, grote gezinnen die zorg bieden aan zeven of meer kinderen in het huis van de provider en kleine gezinnen die zorg bieden aan zes of minder kinderen in het huis van de provider. In een ernstige pandemie wordt ouders geadviseerd hun kinderen te beschermen door de sociale contacten van buiten de school te verminderen en zich te mengen met andere kinderen. De ouders kunnen bijvoorbeeld een plan opstellen waarin twee tot drie gezinnen samenwerken om toezicht te houden op en zorg te bieden aan een kleine groep van baby's en jonge kinderen terwijl hun ouders aan het werk zijn (onderzoeken wijzen erop dat kinderen van minder dan zes kinderen geassocieerd kunnen worden met minder luchtweginfecties). Zoek vrijwilligers die hulp willen bieden aan hulpbehoevenden, zoals oudere buren, alleenstaande ouders van kleine kinderen, of mensen die niet over de nodige middelen beschikken om medische hulp te krijgen. - Denk aan manieren waarop je anderen in je buurt of gemeenschap kunt bereiken om hen te helpen bij het plannen en reageren op een pandemie. Universiteiten: Onderwijsinstellingen buiten de 12e klas (post middelbare school). Virale vergieten: Verdelging van het virus uit een geïnfecteerde persoon. Virulentie: de mogelijkheid van het pathogeen om ziekten te produceren; of de factoren die verband houden met het pathogeen om de ernst van ziekten in het gastland te beïnvloeden. Voluntary: acting or done of doned of one's own free wils without legal compulsion (e.g., voluntary ceinary quafarine).
26,634
20,598
1322860b5698e844fecf3f4557f9b5859f236c18
cdc
Het kan zijn dat deeltjes en andere bestanddelen van rook astma kunnen veroorzaken. Mensen met astma die tijdens de aanvallen van 11 september melding hebben gemaakt van ademhalingsproblemen bij rook en puin, kunnen een aantal weken lang bijzonder gevoelig zijn geweest voor rook van de branden die op de plaats van de WTC zijn verbrand. Psychologische stress kan ook astma verergeren (2), en PTSD is geassocieerd met een toename van symptomen van de luchtwegen en met astma. Zelfs als gevolg van de effecten van rook en puin op astma symptomen, volwassenen met astma die vóór 11 september twee of meer levensstressoren hadden gehad (een risicofactor voor de PTSD) was de kans groter dat astma na de aanvallen erger werd. Vol. 51 / No. 35 MME 783 - Het aantal ondervraagden dat ooit door een arts was verteld dat ze astma hadden. Tot de dood van een naast familielid horen ook ernstige ziekte of letsel; wijziging van de burgerlijke staat, gezin of werksituatie; of emotionele problemen. Geen enkele Astma is een chronische aandoening die ongeveer 14 miljoen mensen in de Verenigde Staten treft en gekenmerkt wordt door luchtweginflammatie, omkeerbare luchtwegobstructie en luchtweghyperreactie op een verscheidenheid aan triggers. Zowel milieu- als psychologische factoren kunnen astma-exacerbaties veroorzaken (2(3)(4), en een seizoensverhoging van astma-morbiditeit treedt in de herfst op. Dit verslag geeft een samenvatting van de resultaten van een telefonische enquête onder inwoners van Manhattan 5-9 weken na 11 september 2001, terroristische aanvallen op het World Trade Center (WCC) in lagere Manhattan in New York City. De bevindingen tonen aan dat onder de 13% van de volwassen patiënten met astma, 27%, die na 11 september 11 september meer ernstige astma-sympathische symptomen hebben, een normale seizoensgebonden toename van astma verwachtte, vaker een verhoogde ernst werd gemeld onder astmapatiënten die psychologische problemen met de aanvallen en/of ademhalingsmoeilijkheden melden vanwege de aanvallen. De onderzoeksgegevens werden verzameld in het kader van een onderzoek dat zich voornamelijk richtte op de psychologische impact van de aanvallen (6). telefoongesprekken werden uitgevoerd in oktober 15 november, via een steekproef met willekeurige cijfers van personen van > 18 jaar die ten zuiden van 110th Street woonden in Manhattan. Huishoudens werden gescreend op geografische geschiktheid, en een volwassene met de laatste verjaardag werd ondervraagd. Er werd een steekproefgewichten geselecteerd op basis van het aantal telefoons en volwassenen in elk huishouden om zich aan te passen voor verschillende waarschijnlijkheden van een gesprek. Het responspercentage was 64,3%. Er werd een totaal van 1.008 personen ondervraagd, van wie 20 werden uitgesloten van de analyse vanwege ontbrekende gewichtsvariabelen. Psychologische factoren, waaronder life-stresssssors, depressie en risico voor posttraumatische stressstoornissen (PTSD), werden beoordeeld met behulp van eerder vastgelegde vragen (7). Van de 134 patiënten met een diagnose van astma rapporteerden 34 (27,0%) een verergering van de symptomen van astma na de terroristische aanslagen van 11 september, gedefinieerd als een matige tot ernstige symptomen in de weken sinds 11 september, vergeleken met het feit dat ze geen milde symptomen vertoonden in de vier weken ervoor - waaronder de dood van een naast familielid; ernstige ziekte of letsel; verandering in de burgerlijke staat, familie of werksituatie; of emotionele problemen. 11 september. De patiënten met astma die symptomen rapporteerden die verergeren, waren waarschijnlijker dan degenen die geen verergering van symptomen melden bij ongeplande bezoeken aan een zorgverlener (28% versus 5%; p=0,02) voor astma na 11 september. De analyse van bivariaten toonde aan dat de ernst van de astmaverschijnselen sinds 11 september aanzienlijk groter was dan de kans dat de ondervraagden 1) ademhalingsproblemen hadden vanwege de rook- en debrisaanvallen. PTSS had betrekking op de aanvallen in de voorafgaande maand (tabel 1). Op 11 september woonden of waren mensen met astma ten zuiden van Canal Street meer dan anderen om verhoogde symptomen van astma te melden, maar de associatie was niet statistisch significant. Bij de deelnemers was 134 (13,4%) gemeld dat een arts eerder had aangegeven dat zij astma hadden; 75 (58,2%) van de patiënten met gediagnosticeerde astma waren vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de 134 deelnemers met astma was 36 jaar (spreiding: 18-78 jaar); 86 (70,7%) was non-Spaanse blanken, 66 (64,8%) had een jaarlijks gezinsinkomen van > 40.000 dollar en 99 (72,2%) had een diploma of graduaat. Van de 134 personen met astma rapporteerden 17 (12,1%) dat ze ten tijde van de aanvallen ten zuiden van Canal Street woonden of aanwezig waren (dat wil zeggen, 15 blokken ten noorden van de WTC-plaats). Tijdens de laatste 12 maanden werden afzonderlijke multivariate logistieke regressiemodellen gebruikt, waaronder de stressors van het leven tijdens de laatste 12 maanden, peri-event paniekaanval, PTSD en depressie, en die gecontroleerd werden op leeftijd, geslacht, ras/etnische afkomst, inkomen en ademhalingsmoeilijkheden vanwege rook en puin. Tijdens de 12 maanden voor de aanvallen bleven er twee of meer stressoren in het leven (odd ratio: 0,4; 95% betrouwbaarheidsinterval: 1,4 -14,2) significant geassocieerd met een toename van de ernst van astma na 11 september; ademhalingsmoeilijkheden vanwege rook en puin was ook een significante voorspeller van verergerende astma na 11 september (OR = 7,0; 95% CI=2.3 - 3-21,3), hoewel peri-event paniekaanval (OR=2.4; 95% CI = 0,8-7,4), PTSD (OR===96 -0.20,9) en depressie (OR=2.9; 95% CI=0,99-98) niet statistisch significant was. In de tweede plaats is het mogelijk dat deze studie vanwege zijn transversale opzet geen tijdelijke of oorzakelijk verband heeft kunnen leggen tussen de verergering van astma- en psychologische symptomen. In de derde plaats kan een bepaalde selectievooroordeel niet worden uitgesloten; in de tweede plaats kunnen mensen met een gezondheidsprobleem meer of minder kans hebben gehad om deel te nemen aan het onderzoek, tot slot omdat de ernst van de astma-aanval in de herfst (5) doorgaans toeneemt, en kunnen deze gegevens niet worden gebruikt om de absolute gevolgen voor personen met astma van de milieu- en psychologische factoren die verband houden met de terroristische aanslagen van 11 september te kwantificeren. Ondanks deze beperkingen blijkt uit de enquêtegegevens dat zowel de milieu- als psychologische gevolgen van de aanslagen op 11 september hebben bijgedragen tot de toename van de symptomen die sommige mensen tijdens de weken na de aanvallen met astma hebben ondervonden. De personen met astma en hun therapeuten moeten zich bewust zijn van de rol die deze factoren kunnen spelen bij het verergeren van astma na rampen. Om de psychologische en emotionele effecten van de aanslagen op het World Trade Centre (WCC), Connecticut, New Jersey en New York te meten, hebben ze een terrorisme-module toegevoegd aan hun huidige Behavioral Risk Factor Surveillance System (BNFS). In dit verslag worden de resultaten samengevat van het onderzoek, dat wijst op wijdverbreide psychologische en emotionele effecten in alle geledingen van de bevolking van de drie staten. De terrorisme-eenheid bestond uit 17 vragen die de ondervraagden vroegen of zij het slachtoffer waren van de terroristische aanslagen, dat zij na de aanslagen een herdenkings- of begrafenisdienst hebben bijgewoond, dat zij na de aanslagen werk hebben verricht of gemist, dat zij na de aanslagen meer tabak en/of alcohol hebben geconsumeerd, of dat zij na de aanslagen meer media-aandacht hebben gevolgd. Het onderzoek werd uitgevoerd op 11 oktober 31. Een totaal van 3,512 ondervraagden heeft de module in de drie staten (1.774 in Connecticut,638 in New Jersey, en 1100 in New York) afgerond. SAS en SUDAN werden gebruikt in de analyses om rekenschap af te leggen voor het complexe monstername-design. Van de 3,512 deelnemers nam ongeveer 50% deel aan religieuze of gemeenschapsmonumenten, 13% woonde een begrafenis of een herdenkingsdienst voor kennissen, familieleden of leden van de gemeenschap (tabel ). Drie vierden (75%) van de ondervraagden rapporteerden problemen te hebben toegeschreven aan de aanvallen. Bijna de helft (48%) van de ondervraagden rapporteerde dat ze na de aanslagen boos werden. Ongeveer 12% van de ondervraagden met problemen bij het krijgen van hulp. Familieleden (36%) en vrienden of buren (11%) waren de belangrijkste bron van hulp. Ongeveer 3% van de alcoholdrinkers rapporteerde een toename van het alcoholgebruik, 21% van de rokers rapporteerde een toename van het roken, en 1% van de niet-rokers rapporteerde dat ze na de aanvallen begonnen te roken. Ongeveer 27% van de ondervraagden, die op het moment van de aanslagen daarna aan het werk waren, miste het werk. De belangrijkste reden voor het ontbreken van werk was transportprobleem (51%). Ongeveer 21% van de werknemers moest geëvacueerd worden op de dag van de aanslagen. Ongeveer 80% van de ondervraagden rapporteerde dat er meer media-aandacht was dan gebruikelijk op televisie of via Internet. Ongeveer 3% van de ondervraagden meldde dat ze het slachtoffer waren van de aanslagen, 7% van de slachtoffers en 14% van de slachtoffers. In Connecticut, New Jersey en New York, 4%, 17% en 35% van de ondervraagden rapporteerden respectievelijk dat ze tijdens de aanslagen in New York waren. crisissen, zoals de WTC-aanvallen. Vergeleken met mannen waren vrouwen eerder geneigd deel te nemen aan een religieuze of community memorial service (55,1% versus 43,0%) en hulp te krijgen bij de problemen die zij ondervonden (15,3% versus 8,8%). Mannen hadden meer kans dan vrouwen om meer alcohol te drinken (4,2% versus 2,4%) en vrouwelijke rokers rookten meer dan mannen door de aanvallen (27,1% versus 14,8%). De bevindingen in dit rapport zijn onderworpen aan ten minste vier beperkingen. Ten eerste werd in het ontwerp van de enquête uitgesloten van personen zonder telefoon, waarbij vooral personen met een lage sociaal-economische status waren betrokken. De resultaten van op de gemeenschap gebaseerde onderzoeken kunnen helpen bij het aanpakken van de gevolgen van terroristische aanslagen. In reactie op nationale rampen zijn er verschillende programma's uitgevoerd om onmiddellijke medische zorg te bieden en om de verspreiding van besmettingen en ziekten te voorkomen. De emotionele pijn en het lijden op lange termijn die samenhangen met rampen moeten echter ook worden overwogen bij de planning van de respons. De overheid en de federale instanties moeten programma's opstellen om de emotionele en psychologische gezondheid van personen aan te pakken, en deze programma's moeten worden geïntegreerd met andere rampenplannen. Een medisch programma voor de sanering van werknemers dient deel uit te maken van een locatiespecifieke HAP, dat ook bestaat uit 1) milieubewaking van gezondheidsrisico's; 2) technische en administratieve controles en het gebruik van PPE; 3) opleiding over blootstelling, mogelijke negatieve gezondheidseffecten en preventieve maatregelen; en 4) een noodreactieplan (1.2). Het medisch programma moet worden ontworpen en beheerd door een erkende arts in samenwerking met de gezondheids- en veiligheidsofficier van de locatie; de adminererende arts moet op de hoogte zijn van alle relevante gebieden van de arbeidsgeneeskunde (bijvoorbeeld toxicologie, industriële hygiëne, medische screening en arbeidsbewaking) en informatie kunnen interpreteren over mogelijke blootstelling, PPE, werkschema's, arbeidspraktijken en relevante regelgeving.Omdat de werkplek van de thuisbasis verwijderd zou kunnen zijn, zouden de zorgverleners die het programma uitvoeren, moeten worden geselecteerd voor de toegankelijkheid van werknemers, de toegang tot diagnosemiddelen en een betrouwbaar systeem voor ziekenhuisverzending, en de mogelijkheid om rond de klok medische zorg uit te voeren. Er moet worden voorzien in periodieke evaluaties om symptomen en symptomen van blootstelling op de werkplek op te sporen en om de geschiktheid voor de dienst te evalueren. Actieve bewaking van blootstellingsincidenten (b.v. PPE-lekken) en negatieve gezondheidsresultaten moeten de noodzaak van aanvullende evaluaties bepalen. De gezondheidswerkers die zich bezighouden met het schoonmaken en de desinfecteren, worden mogelijk blootgesteld aan sporen van Bacillus anthracis, terwijl zij werken in verontreinigde gebouwen langs de weg van brieven die betrokken zijn bij met bioterrorisme samenhangende anthrax. De voorschriften van de Federale richtlijnen en de Occupational Safety and Health Administration (OSHA) voor het uitvoeren van gevaarlijke afvalstoffen en de reactiewerkers voor gevaarlijke stoffen (HAZWOPER) (1,2) verschaffen informatie over de bewaking van gevaarlijke stoffen, het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) en kleding, en een generiek medisch programma, maar gaan niet specifiek over anthrax. CDC heeft de volgende richtlijnen ontwikkeld om medische bescherming te bieden aan de huidige en toekomstige werknemers die verantwoordelijk zijn voor het veilig maken van door B. anthracis geïnfecteerde gebouwen voor anderen. Ondanks het gebruik van PPE lopen de saneringswerkers gevaar voor blootstelling aan B. anthracis-sporen omdat sporen kunnen worden gereaerosoliseerd (R. E. McCleer, CDC, persoonlijke communicatie, 2002), PPE is niet 100% beschermend (5), individuele arbeidspraktijken kunnen leiden tot blootstelling (5), inbreuken in PPE en milieucontroles kunnen voorkomen, en sommige inbreuken kunnen niet worden herkend. Noch de infectente dosis voor de ontwikkeling van geïnhaleerde anthrax, noch het niveau van blootstelling aan B. anthracis tijdens de anti-sanctieactiviteiten zijn voldoende gekenmerkt vanwege deze onzekerheden en omdat anthrax mogelijk fataal is, moeten werknemers die B. anthracis-contamineerde plaatsen binnengaan, noch adequaat worden vaccineren met anthraxvaccin of worden beschermd met anti-antibiotische profylaxe. worden geïnformeerd over mogelijke schadelijke effecten en de wisselwerking tussen antibiotica en voedsel en geneesmiddelen. De selectie van specifieke beschermingsmiddelen moet gebaseerd zijn op een evaluatie van mogelijke risico's en activiteiten; het hoogst mogelijke beschermingsniveau (d.w.z. niveau A) zou vereist kunnen zijn. Het onderzoeken van artsen dient te zijn gebaseerd op de fysieke eisen en beperkingen die door de gekozen PPE-Fractie aan de werknemers worden opgelegd (bijvoorbeeld waterdichte, chemische-resistente pakken verhinderen verdampen en dragen bij tot uitdroging en warmtestress; gezichtsdelen kunnen de claustrofobie verergeren; luchtweerstand van de luchtmaskers en het gewicht van de zelfstandige ademhalingsapparatuur kunnen de ademhalings- en hartomstandigheden verergeren; PPE-middelen kunnen bijdragen aan huidproblemen); wanneer de werkgever wordt ingelicht over de geschiktheid van een werknemer voor zijn werk, dienen zorgverleners de vertrouwelijkheid van de medische informatie te behouden overeenkomstig ethische en juridische vereisten. De aanbevolen pre-exposure-cursus van BioThras TM is 6 doses (bij 0, 2, 4 weken en bij 6, 12 maanden) met jaarlijkse boosters (7). Als BioThras TM wordt toegediend terwijl het risico op blootstelling wordt voortgezet, terwijl de blootstelling aan antibiotica wordt voortgezet, terwijl werknemers die herhaaldelijk in besmette gebieden zijn opgenomen, gedurende een langere periode behandeld worden met herhaalde toevoegingen in verontreinigde gebieden gedurende meer dan zes maanden. CDC beveelt gelijktijdige antibiotische profylaxe aan gedurende de gehele blootstellingsperiode en gedurende 60 dagen nadat het risico op blootstelling is afgelopen, tenzij de eerste reeks van 6 doses is voltooid en de jaarlijkse boosters zijn bijgewerkt. Om anthrax te voorkomen, heeft CDC aanbevolen 60 dagen antibioticaprofylaxe na blootstelling aan B. antracis aan te bevelen (6). Niet-gevaccineerde saneringswerkers moeten op het moment van de eerste opname met antibiotica beginnen en tot ten minste 60 dagen na de laatste binnenkomst in een besmet gebied doorgaan. # Anthrax-related Medical Monitoring and Follow-up Er bestaan geen gevalideerde methoden voor de bewaking van de blootstelling van een persoon aan B. antracis. Nasale swabs en serologie kunnen nuttig zijn als epidemiologisch hulpmiddel, maar zijn niet geschikt voor medisch toezicht op potentieel blootgestelde individuele werknemers. Bij gebrek aan een PPE-oplossing kan de blootstelling aan een hoge dosis B. anthracis-sporen leiden tot een snelle dood. Bij gebrek aan een PPE-oplossing, bij blootstelling aan aërosol, waarvan bekend is of sterk vermoed wordt dat ze besmet zijn met B. anthracis-sporen, dient een medische noodsituatie te worden behandeld (d.w.z. een onmiddellijke start van de antibiotische profylaxe); volledige, vaccinerende werknemers met geschikte PPE-middelen vereisen geen antibiotische profylaxe tenzij zij een breuk in hun PPE-systeem hebben gehad waardoor bijvoorbeeld de lucht inademing van de lucht kon worden toegestaan, bijvoorbeeld een verstoring van de ademhalingsbescherming. Alle werknemers moeten worden opgeleid om blootstellingsincidenten en vroegtijdige symptomen en tekenen van anthrax te melden, om het belang van onmiddellijke medische zorg te begrijpen en om te weten hoe zij toegang moeten krijgen tot medische hulp. Ondanks de ogenschijnlijk lage blootstellingsgraad van de ziekte garandeert de PPE geen 100% bescherming en kunnen de risico's voor de ontwikkeling van de ziekte niet afdoende worden onderkend.De hier beschreven richtlijnen gaan verder dan de eisen van HAZWOPER en omvatten aanbevelingen voor de behandeling van blootstelling aan B. antracis-sporen door inademing als een medisch noodgeval, medische opvolging zolang het risico op anthrax blijft bestaan of een werknemer antibioticapromillage krijgt, onderdak voor mobiele werknemers, en de verzekering dat de werknemers begrijpen dat onmiddellijke medische zorg nodig is als er symptomen van anthrax optreden. De voltooiing van de 6-doses-reeks anthraxvaccin gevolgd door jaarlijkse boosterdoses vermindert de afhankelijkheid van antibiotica voor de preventie van anthrax. De maatregelen ter bescherming van werknemers moeten zowel medische maatregelen omvatten (d.w.z. vaccinatie, antibioticapromillage, of een combinatie van beide) als maatregelen ter voorkoming van blootstelling (b.g., PPE en milieucontroles). In november 2001 vroeg de secretaris van het Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid van de Verenigde Staten, nadat hij ontdekte dat brieven met Bacillus antracis gemaild waren naar specifieke locaties in de Verenigde Staten, een team van ingenieurs en wetenschappers van CDC's National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). In november 2001 heeft dit team zes gebouwen beoordeeld, waaronder een groot ziekenhuis- en medisch onderzoekscentrum, een museum, een transportgebouw, twee grote kantoorgebouwen en een kantoor- en laboratoriumgebouw. In januari 2002 werden er aanvullende gebouwen beoordeeld in CDC-campussen in Atlanta en in april 2002 in een grote stedelijke transportfaciliteit. Het voornaamste doel van deze evaluaties was om de kwetsbaarheid van de bouwomgevingen te bepalen, met inbegrip van verwarmings-, luchtventilatie- en airconditioningsystemen (HVAC) voor een terroristische aanslag met chemische, biologische en radiologische stoffen (CBR) en om kosteneffectieve preventie- en controlestrategieën te ontwikkelen. Bij elke faciliteit hebben CDC-onderzoekers ter plaatse evaluaties uitgevoerd om de kwetsbaarheid van het gebouw voor CBR-aanval vanuit interne en externe bronnen te beoordelen. De onderzoekers hebben ook veiligheids- en veiligheidsplannen voor elke installatie geëvalueerd. De eigenaren van de installaties kregen vertrouwelijke rapporten waarin waargenomen kwetsbaarheden en mogelijke remediërende opties werden geïdentificeerd. De aanbevelingen omvatten maatregelen die gebouwen kunnen veranderen in minder aantrekkelijke doelstellingen door de invoering van een CBR-middel te bevorderen, de mogelijkheid te vergroten om terroristen op te sporen voordat zij een beoogde introductie uitvoeren, plannen en procedures in te voeren om de effecten van een introductie van CBR te beperken, zoals in de onlangs afgeronde richtlijnen inzake NIOSH (1), die betrekking hebben op fysieke veiligheid, luchtstroom en filtratie, onderhoud, programmabeheer en opleiding van het personeel.De richtlijnen bevelen aan dat eigenaren en managers van gebouwen eerst de systemen van hun gebouwen begrijpen door middel van walk-through-inspecties van het HVAC, brandveiligheid, levensomstandigheden en andere systemen. De aanbevelingen zijn bedoeld voor bouweigenaren, managers en onderhoudspersoneel dat verantwoordelijk is voor openbare, particuliere en overheidsgebouwen, met inbegrip van ziekenhuizen, laboratoria, kantoren, detailhandel, scholen, vervoersinstallaties en openbare ruimtes. De aanbevelingen hebben geen betrekking op eengezinswoningen, laag-bewonerswoningen of voorzieningen voor hogere risico's zoals industriële of militaire voorzieningen, metrosystemen of wetshandhavingsinstallaties. Kopieën van deze aanbevelingen zijn beschikbaar op of per telefoon, 800-356 4674. # MMMR 6 september 2002 Public Health Dispatch, 2002 Public Health Dispatch, West Nile Virus Infection in Organ Donor and Transplant Ontvangers -Georgia and Florida, 2002 Een tweede nierontvanger had een koortsziekte, 17 dagen nadat de transplantatie tot fatale encefalitis was overgegaan. Hersenweefsels verkregen bij de autopsie waren sterk positief voor WNV door kwantitatieve PCR en waren ook positief voor de specifieke immunohistochemische vlekken van het flavivirus. Een derde patiënt die een harttransplantaat kreeg, kreeg 8 dagen na de transplantatie cysteïne, de patiënt kreeg later geen respons en had geen mechanische beademing nodig. WNV IgM-antilichaamtests van het CSV en het serum van de patiënt in het Florida Department of Health Bureau of Laboratories waren zeer positief. Deze patiënt had geen baat meer bij de beademing. De laboratoriumevaluatie van het WNV-serum is aan de gang. Op 23 augustus 2002 werd de Georgia Division of Public Health (bbph) en CDC op de hoogte gebracht van twee gevallen van onverklaarbare koorts en encefalitis bij ontvangers van orgaantransplantaties van een gemeenschappelijke donor. Een onderzoek heeft uitgewezen dat er bij twee andere ontvangers van dezelfde donor een ziekte is: één met encefalopathie en de andere met febriele ziekte. CDC, de Food and Drug Administration, BBPH en het Department of Health van Florida voeren het onderzoek uit. Dit cluster zou mogelijk de eerste erkende overdracht van West Nile virus (WNV) door orgaandonatie kunnen zijn. Op 1 augustus werden vier organen van een enkele donor teruggevonden en vervolgens getransplanteerd in vier personen. De donor was eerder gezond geweest vóór een dodelijke verwonding. De orgaandonor zou besmet kunnen zijn geraakt door een muggenbeet of door bloedproducten die na de fatale verwonding zijn ontvangen. Op basis van de voorlopige resultaten van dit onderzoek moeten artsen zich bewust zijn van de mogelijkheid van WNV-besmetting bij orgaantransplantaten en patiënten die bloedtransfusies krijgen. Klinieken die vermoeden dat WNV-besmetting snel kan worden getest via de nationale en lokale gezondheidsafdelingen. (n=16), Tennessee (n=15), Michigan (n=14), Mississippi (n=13), Missouri (n=12), New York (n(acht), Kentucky (n(zeven), Alabama (n(vijf), Texas (n(vijf), Indiana (n(vier), North Dakota (n(vier), South Dakota (n(vier), Wisconsin (n(vier), Arkansas (n(drie), Minnesota (n(drie), Nebraska (n(drie), Virginia (n(twee), Connecticut (n(één), Florida (n(één), Iowa (n=één), Maryland (n=één), Massachusetts (n(één), Pennsylvania (n(één)) en South Carolina (n(een)). In 2002 zijn er in totaal 737 gevallen van menselijk bloed met laboratoriumtests van recente WNV-besmetting gemeld uit Louisiana (n=205), Illinois (n=165), Mississippi (n(104), Texas (n(43), Ohio (n(40), Missouri (n=37), Michigan (n=29), Tennessee (n=19), Alabama (n=13), New York (n=13), Indiana (n(10), Kentucky (n(10), South Dakota (n(zeven), Georgia (n(zes), Wisconsin (n(n(zes), Nebraska (n(vier), North Dakota (n(vier), Arkansas (n(drie), Minnesota (n(drie), Virginia (n(drie), Florida (n] two), Maryland (n=two), Massachusetts (n(two), Oklahoma (n] two), Oklahoma (n(two), Connecticut (n(een), Connecticut (n(vier), het district) ene), Arkansas (n(drie), Minnesota (drie), Virginas (n(drie), n(drie), n(drie), Florida (n(drie), Maryland (n(twee), Maryland)), Massachusetts (n=twee), Oklahoma (twee), Connet (n= two), Connet (n), Conneticut (n), Connet (n1), één), het tweede), het district (een), het district (n)), het district (een), het district (n (n (n)), het derde), het district (een), het district (drietal (een), het Verenigde), het drietal (drie), het Verenigde (een), het district (een), het drietal (een), het district (n, de Minn, de Minne, de Minness (n, de Minne, de Minne, de Minnesse), de Minnessee (drie), het Verenigde, de Minne, de Minnessee, de Minnessee, de Minne, ten en de Van de patiënten met de beschikbare gegevens was de gemiddelde leeftijd 52 jaar (spreiding: 9 maanden-98 jaar); 341 (57%) mannen waren en de begindata van de ziekte varieerde van 10 juni tot 28 augustus. In totaal zijn 35 doden gevallen bij de mens: de gemiddelde leeftijd van de overledenen was 76 jaar (spreiding: 48-94 jaar); 20 (57%) mannen stierven bij de mens. Daarnaast zijn er 3.243 doden en 2.232 andere doden bij de WNV-infectie gemeld uit 39 staten, New York City en het district Columbia; 1.159 WNV-besmettingen bij zoogdieren (allemaal bij paarden) zijn gemeld uit 27 staten (Alabama, Arkansas, Colorado, Georgia, Illinois, Indiana, Iowa, Kansas, Kentucky, Louisiana, Minnesissippi, Montana, Nebraska, Nebraska). Mexico, New York, North Dakota, Ohio, Oklahoma, Pennsylvania, South Dakota, Tennessee, Texas, Vermont, Virginia, en Wyoming). In 2002 zijn in 99 verklikkerkippenkoppels uit Florida, Nebraska, Pennsylvania en New York City melding gemaakt van WNV-positieve muggenzwembaden uit 18 staten (Alabama, Connecticut, Georgia, Illinois, Indiana, Kentucky, Maryland, Massachusetts, Mississippi, Nebraska, New Hampshire, New Jersey, New York, Ohio, Pennsylvania, South Dakota, Texas en Virginia). Het risico op overdracht van WNV via gedoneerde organen is onbekend. Drie van de vier ontvangers van organen hadden encefalitis; typisch één op de 150 WNV-besmettingen leidt tot encefalitis of meningitis. Het is niet bekend of immuunonderdrukkers, zoals orgaantransplantaten, een verhoogd risico lopen op ernstige WNV-gerelateerde ziekte na infectie. Het is ook onbekend of de overdrachtsroute het risico op encefalitis bij deze orgaantransplantaten verhoogde. North Dakota, Pennsylvania en South Carolina rapporteerden hun eerste gevallen bij de mens voor 2002. Tijdens dezelfde periode werden WNV-infecties gemeld in 653 dode kramen, 360 andere dode vogels, 322 paarden en 456 mosquitopools. Aanvullende informatie over WNV-activiteit is beschikbaar op en / west_nile.html. - 99 6,220 6,769 24 31 - Ala. - 122 6,509 7,028 14 26 1 - Miss. - - 4,269 5,362 5 2 -
4,798
3,868
807404d65d3e0aac0d2dc3876828f5f9bd59822c
cdc
Met uitzondering van enkele vijfwaardige en grotere combinaties in bijlage A. Vanaf de publicatiedatum zijn sommige vaccincombinaties niet in licentie gegeven of goedgekeurd voor personen van alle leeftijden in de Verenigde Staten. Deel 48 / nr. RR5 MMWR v - Per 10 april 1999 werd TriHIBit alleen in licentie gegeven voor de vierde aanbevolen dosis op leeftijd van 15 tot 18 maanden in de vaccinatieserie. † De vervaardiging stopgezet. Aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP), de American Academy of Pediatrie (AAP) en de American Academy of Family Pharmaceutics (AAFP) Een toenemend aantal nieuwe en verbeterde vaccins ter voorkoming van kinderziektes worden geïntroduceerd. Om het aantal injecties dat kinderen krijgen, te minimaliseren, moet een parenteraal combinatievaccin worden gebruikt, indien daarvoor een vergunning is verleend en voor de leeftijd van de patiënt is aangegeven, in plaats van een gelijkwaardig vaccin. Hepatitis A, hepatitis B en Haemophiluse influenzae type b vaccins, in monovalente of combinatieformuleringen van dezelfde of verschillende fabrikanten, zijn onderling verwisselbaar voor opeenvolgende doses in de vaccinatieserie. Echter, gebruik makend van acellulaire pertussisvaccins(s) van dezelfde fabrikant is de voorkeur voor tenminste de eerste drie doses, totdat studies aantonen dat deze vaccins onderling verwisselbaar zijn. De combinatievaccins gaan samen tot één enkel antigenenproduct dat verschillende ziekten voorkomt of die bescherming bieden tegen meerdere stammen van infectieuze middelen die dezelfde ziekte veroorzaken. Zo verminderen ze het aantal injecties dat nodig is om bepaalde ziekten te voorkomen. De combinatievaccins die al vele jaren beschikbaar zijn, omvatten difterie- en tetanustoxoïden en volcellige pertussisvaccins (DTwP); mazelen-bof-rubellavaccins (MMR); en trivalent geïnactiveerd poliovaccin (IPV); combinaties die de laatste jaren in de Verenigde Staten in licentie zijn gegeven zijn onder andere difterie- en tetanustoxoïden en acellulair pertussisvaccin (DTaP) (DTaP) ((4)(5)(6), DTwP-Haemophilus influenzae type b (Hib) vaccin (DTwP-Hib) (7,8), DTaP-Hib - (9) en Hib-heptitis B (HepB) vaccin (Hib-HepB) (10). meningitidis, Streptococcus pneumoniae en varicella (Aanhangsel A) (11). Om de registratiefouten en dubbelzinnigheden in de namen van vaccincombinaties te verhelpen, zijn verbeterde systemen nodig om het gebruik van vaccins gemakkelijker en nauwkeuriger te maken, zodat de identificatiegegevens van vaccins in medische dossiers en vaccinatieregisters kunnen worden overgedragen. Verder wetenschappelijk en programmatisch onderzoek is nodig naar specifieke kwesties in verband met het gebruik van combinatievaccins. Wanneer verschillende antigenen in één vaccin worden gecombineerd, kan het moeilijk zijn een oplossing te vinden voor deze combinatievaccins. De trend om combinatieproducten te ontwikkelen zou vaccinbedrijven ertoe kunnen aanzetten om te fuseren om de benodigde intellectuele eigendom te verwerven (17) Concurrentie en innovatie zouden kunnen verminderen als bedrijven met slechts weinig vaccinantigenen worden ontmoedigd nieuwe producten te ontwikkelen. Dit verslag, dat tegelijkertijd wordt gepubliceerd door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) (18), de American Academy of Politics (AAP) (19) en de American Academy of Family Pharmaceutics (AAFP) (20)), bevat algemene aanbevelingen voor een optimaal gebruik van bestaande en verwachte monotherapie-vaccins, samen met relevante achtergronden, beweegredenen en discussie over de vraag die door het gebruik van deze producten naar voren wordt gebracht. Het gebruik van combinatievaccins is een praktische manier om de beperkingen van meervoudige injectie te overwinnen, met name voor het starten van de vaccinatie-reeks voor kinderen achter het schema.Het gebruik van combinatievaccins kan de tijdige vaccinatiemogelijkheden verbeteren.Sommige vaccinatieverleners en ouders hebben bezwaar tegen het gebruik van meer dan twee of drie injectievaccins tijdens een enkel bezoek vanwege de angst voor naalden en pijn van een kind (25)(26)(27)(28)(29)(30) en vanwege niet onderbouwde bezorgdheid over de veiligheid (31,32). Andere mogelijke voordelen van combinatievaccins zijn onder meer a) vermindering van de kosten voor de opslag en het gebruik van afzonderlijke vaccins; b) vermindering van de kosten voor extra bezoeken in de gezondheidszorg; c) vergemakkelijken van de toevoeging van nieuwe vaccins aan de vaccinatieprogramma's; de prijs van een nieuw combinatievaccin kan soms hoger zijn dan de totale prijs van afzonderlijke vaccins voor dezelfde ziekten; het combinatievaccin zou echter een betere economische waarde kunnen hebben als men de directe en indirecte kosten van extra injecties, vertraagde of gemiste vaccinaties en aanvullende behandeling en opslag (11 ) in overweging neemt. In het algemeen kunnen vaccins van verschillende fabrikanten die tegen dezelfde ziekte beschermen, onderling worden toegediend in opeenvolgende doses in de vaccinatiereeks voor een individuele patiënt (bijvoorbeeld hepatitis A, HepB en Hib). Zolang er echter geen gegevens beschikbaar zijn ter ondersteuning van de overdraagbaarheid van acellulaire pertussis-vaccins (bijvoorbeeld DTaP), moeten, indien mogelijk, vaccins van dezelfde producent worden gebruikt voor ten minste de eerste drie doses in de pertussis-serie. Immuniseringsverleners die niet kunnen bepalen welk DTaP-vaccin eerder werd toegediend of die niet over hetzelfde vaccin beschikken, moeten elk van de toegelaten acellulaire pertussisproducten gebruiken om de vaccinatiereeks voort te zetten. De FDA geeft in het algemeen een combinatievaccin aan op basis van studies waaruit blijkt dat de immunogeniteit (of de werkzaamheid) en veiligheid van het product vergelijkbaar zijn met of gelijkwaardig zijn aan monovalente of combinatieproducten waarvoor eerder een vergunning was verleend (16,34). Op basis van volgende gegevens (40)(41)(42) zijn de richtlijnen voor Haemophilus influenzae type b-ziekte (7,43) bijgewerkt in de aanbevolen Immunisatieschema voor kinderen van 1998 (44)(45)(46)(47) om aan te geven dat verschillende Hib-vaccinproducten van verschillende fabrikanten onderling gebruikt kunnen worden voor opeenvolgende doses van de vaccinatiereeks. Een PRP-OMP Hib (Hib-vaccin met polyribosylribitolfosfaatpolysaccharide geconjugeerd aan een meningokokken buitenste membraaneiwit) of een PRP-OMP Hib-HepB-vaccin kan worden toegediend in een reeks met HbOC Hib (Hib-vaccin met oligosuccinaten geconjugeerd aan difterie CRM197 toxine-eiwit) of met PRP-T (PRP-OMP Hibosolidobitolfosfaat conjugaat geconjugeerd aan tetanustoxidoide). Als bijvoorbeeld PRP-OMP Hib wordt toegediend voor de eerste dosis op leeftijd van 2 maanden en een ander product wordt toegediend op leeftijd van 4 maanden, wordt een derde dosis van een van de erkende Hib-vaccins aanbevolen op leeftijd van 6 maanden om de primaire reeks te voltooien. De licensure van een vaccin geeft niet noodzakelijkerwijs aan dat de mogelijkheid tot uitwisseling met producten van andere fabrikanten is aangetoond. Zulke gegevens worden gemakkelijker vastgesteld en geïnterpreteerd voor ziekten met bekende correlaties van beschermende immuniteit (bijvoorbeeld specifieke antistoffen) Voor ziekten zonder dergelijke surrogaat-laboratoriummarkers, zijn veld- of postlicensuretests (fase III) algemeen noodzakelijk om de bescherming te bepalen (35,36 )................................................................................................................................................................................................................... Ondanks uitgebreid onderzoek is er geen enkel serologisch verband tussen de immuniteit van pertussis aangetoond, er bestaan beperkte gegevens over de veiligheid, de immunogeniteit of de werkzaamheid van de acellulaire pertussis-vaccins (bijvoorbeeld DTaP of DTaP-Hib) van verschillende fabrikanten tussen de vierde leeftijd (op leeftijd van 15 tot 18 maanden) en de vijfde leeftijd (op leeftijd van 4-6 jaar) in de vaccinatieserie (48 jaar). Er zijn geen gegevens beschikbaar over de overdraagbaarheid van acellulaire pertussisproducten van verschillende fabrikanten voor de eerste drie pertussisdoses gepland op leeftijd van 2, 4 en 6 maanden. Zo wordt het gebruik van het acellulaire pertussis-vaccinproduct van dezelfde fabrikant (s) voor tenminste de eerste drie doses in de reeks (5,49 jaar). Nieuwe en potentiële combinatievaccins kunnen verschillende, maar overlappende antigenengroepen bevatten (Aanhangsel A). Zo zouden niet alle vaccins beschikbaar moeten zijn voor de voor de vaccinatie van kinderen geschikte leeftijd. Degenen die verantwoordelijk zijn voor de vaccinatie van kinderen kunnen meerdere vaccintypes en -producten in voorraad hebben, of zij kunnen een beperkt aantal vaccins blijven inzamelen, zolang zij alle in de E. andere aanbevolen ziekten voorkomen. # Elke maand, ongeveer hoeveel patiënten/clienten die vaccinaties nodig hebben, behandelt u? A. Geen. Combinatievaccins voor Immunisering van kinderen: Aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP), de American Academy of Pediatrics (AAP) en de American Academy of Family Pharmaceutics (AAFP) Vul het passende blok(s) in om uw antwoord te geven. A B C D 2, A B C D 3, A B C D 4, A B C D 5, A B C D 6, A B C D 7, A B C D 8, A B C D 9, A B C D F 10, A B C D F 11, A B C D E 12, A B C D 13, A B C D 14, A B C D E 15, A B C D 16 A B C D E 17. A B C D E, A B C D E, A B D E Detach of fotokopie. Het gebruik van combinatievaccins die bepaalde antigenen bevatten die niet op het tijdstip van de behandeling aan een patiënt zijn aangegeven, kan gerechtvaardigd zijn wanneer a) producten die alleen de benodigde antigenen bevatten, niet direct beschikbaar zijn of leiden tot extra injecties en b) mogelijke voordelen voor het kind zwaarder wegen dan het risico op ongewenste effecten geassocieerd met het extra antigen(s); een extra dosis van veel levende-virusvaccins en Hib- of HepB-vaccins is niet schadelijk gebleken. Het risico op bijwerkingen kan echter toenemen wanneer extra doses worden toegediend eerder dan het aanbevolen interval voor bepaalde vaccins (bijvoorbeeld tetanustoxoïde vaccins en pneumokokkenpolysaccharidevaccin) (23,50). Sommige kinderen krijgen aanbevolen tweede of derde dosis van veel vaccins in de routinematige vaccinatieseries, waardoor het aantal gevoelige personen, die een hoge algemene graad van bescherming in de populatie garanderen, vaak onpraktisch en duur is. Er worden soms extra vaccindoses toegediend wanneer een vaccinatieprovider niet weet dat het kind al up-to-date is voor sommige of alle antigenen in een vaccin (zie Verbetering Immuniseringsrecords). Tijdens Nationale Immuniseringsdagen en vergelijkbare massacampagnes worden miljoenen kinderen in landen over de hele wereld poliovaccin (51,52) en/of mazelenvaccin (53,54) toegediend, ongeacht de voorafgaande vaccinatiestatus. Bij het gebruik van geïnactiveerde vaccins (gedode vaccins) of subeenhedenvaccins (die vaak worden geadsorbeerd aan anti-adjuvans van aluminium- zout) moet de reactogeniteit van het vaccin worden overwogen om de voordelen en risico's van extra doses in evenwicht te brengen.Omdat de klinische ervaring wijst op een lage reactogeniteit, kan een extra dosis Hib- of HepB-vaccin worden toegediend als onderdeel van een combinatievaccin om een vaccinatiereeks voor een ander bestanddeel van de combinatie te completeren. DTaP) of voor immigranten met een onduidelijke vaccinatiegeschiedenis. ACIP, AAP en AAFP bevelen aan dat combinatievaccins gebruikt mogen worden telkens wanneer de bestanddelen van de combinatie worden aangegeven en de andere bestanddelen daarvan niet zijn gecontra-indiceerd (1,2). Een vaccinatieverlener kan misschien niet over vaccins beschikken die alleen antigenen bevatten die in de geschiedenis van de vaccinatie van een kind zijn aangegeven. Als alternatief kunnen de genoemde vaccins beschikbaar zijn, maar de provider kan er de voorkeur aan geven een combinatievaccin te gebruiken om het vereiste aantal injecties te verminderen. In dergelijke gevallen moeten de voordelen en risico's van het gebruik van het combinatievaccin met een niet-nodigd antigeen worden vergeleken. Het gebruik van extra antigenen in een combinatievaccin is, wanneer dit gerechtvaardigd is zoals eerder beschreven, aanvaardbaar en dient namens de patiënt te worden vergoed door een ziektekostenverzekering en beheers- en beheers-zorgsystemen. Anders zou een hoog niveau van tijdige vaccinaties kunnen worden ontmoedigd. # Conjugate Vaccine Carrier Proteins Sommige dragerproteïnen in bestaande geconjugeerde Hib-vaccins (62) worden ook gebruikt als geconjugeerde stoffen in nieuwe vaccins in ontwikkeling (bijvoorbeeld voor pneumokokken- en meningokokkenziekte) (63). Proteïneconjugaats in Hib-conjugaatvaccins omvatten onder andere een mutant difterietoxine (in HbOC), een buitenste membraaneiwit van Neisseria meningitidis (in PRP-OMP) en tetanus- en difterietoxoïden (in respectievelijk PRP-T en PRP-D). Het verbeteren van het gebruiksgemak en de nauwkeurigheid van het overbrengen van vaccin-identificerende informatie naar medische dossiers en vaccinatieregisters moet een prioriteit zijn voor vaccinatieprogramma's.Ook dient er prioriteit te worden gegeven aan het tijdig toegang te krijgen tot de vaccinatiegeschiedenis van hun patiënten.Omdat nieuwe combinatievaccins met langere generieke namen en nieuwe handelsnamen een vergunning hebben (Bijlage A), zullen problemen met de nauwkeurige registratie in medische kaarten en vaccinatieregisters waarschijnlijk worden verergerd. Alle zorgverleners zijn wettelijk verplicht om in het medisch dossier van elke patiënt de identiteit, de fabrikant, de datum van afgifte en het lot van bepaalde specifieke vaccins, waaronder de meeste aanbevolen vaccins voor kinderen, te documenteren (65,66). Hoewel dergelijke gegevens essentieel zijn voor de bewaking en onderzoek van de veiligheid, de werkzaamheid en de dekking van het vaccin, zijn deze gegevens vaak onvolledig en onnauwkeurig. Twee belangrijke actieve (67) en passieve (68,69) bewakingssystemen die de veiligheid van het vaccin in de Verenigde Staten controleren, hebben aangetoond dat er aanzienlijke hoeveelheden ontbrekende en onjuiste gegevens zijn (≥ 10%) in de registratie van het vaccintype, merk of lotnummer in de medische dossiers van de ontvangers van het vaccin (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 1997). Soortgelijke percentages van onvolledige en onjuiste vaccinatie medische gegevens werden aangetroffen door het National Immunization Survey en het National Health Interview Survey (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 1997). De National Health Interview Survey van 1994 toonde aan dat ongeveer 25% van de kinderen tijdens de eerste twee levensjaren van een kind door meer dan één provider is vaccineerd (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 1997). Subsidiabiliteit voor Medicaid en de daaruit voortvloeiende inschrijving in de gezondheidsplannen voor de gezondheidszorg van Medicaid, meestal sporadisch, met een gemiddelde duur van 9 maanden en een mediaan van minder dan 12 maanden in 1993 (administratie van de financiering van gezondheidszorg, niet gepubliceerde gegevens, 1998). De vaccinatiegegevens van kinderen die de vaccinatieproviders hebben veranderd, zijn vaak niet beschikbaar en onvolledig. Het ontwerpen en aannemen van een aanbevolen, nationaal gestandaardiseerde, uniforme medische gegevens van vaccinaties, een exemplaar dat aan ouders wordt verstrekt, zou kunnen dienen als een record van vaccinatiegeschiedenis voor latere vaccinatieverleners en voldoen aan de vereisten voor toelating tot scholen. Immuniseringsregisters zouden kunnen leiden tot afdrukken voor vaccinaties die van meerdere providers zijn ontvangen en tot vervanging van misplaatste formulieren. - Het uitbreiden en coördineren van vaccinatieregisters, die vaccinaties die door kinderen zijn ontvangen, bijhouden en de informatie op een handig en tijdige manier ter beschikking stellen van ouders en erkende verzekeraars met een behoefte aan informatie, met behoud van vertrouwelijkheid en privacy. De ontwikkeling van technologieën, normen en richtlijnen ter verbetering van de nauwkeurigheid en het gemak van de registratie en overdracht van informatie uit de vaccin- of injectieflacon in de medische dossiers van een patiënt, die zowel in de handmatige als in de computer vastgelegde medische recordsystemen kunnen worden gebruikt, kan bestaan uit gestandaardiseerde, afpel-off identificatiestickers op de vaccinverpakkingen en gestandaardiseerde coderingen van de identiteit, de vervaldatum en het lotnummer van het vaccin.Machine leesbare streepjescodes volgens uniforme normen van de Raad (70) op de verpakking en/of stickers van vaccinvaccins kunnen een nauwkeurige elektronische overdracht van deze informatie in geautomatiseerde medische registratiesystemen en vaccinatieregisters vergemakkelijken. - onderzoek naar de gevolgen voor de immunogeniteit en veiligheid van gelijktijdige of herhaalde blootstelling aan dezelfde proteïnen als antigenen (b.v. tetanus- en difterietoxoïden) en/of als draagstoffen in bestaande en toekomstige geconjugeerde vaccins. - onderzoek naar de ontwikkeling en evaluatie van alternatieve middelen voor de afgifte van antigenen door de mucosa (71,72), parenteraal (73), en cutane routes (74)(75)(76)(77) die het mogelijk maken nieuwe en bestaande vaccins minder pijnlijk en veiliger toe te dienen dan met naalden en spuiten (78)(79)(80). A-sterk epidemiologische gegevens (d.w.z. ten minste één willekeurig, gecontroleerd onderzoek) en/of substantiële klinische of volksgezondheidsvoordelen. B-moderne epidemiologische gegevens (d.w.z. ten minste één goed ontworpen klinische proef zonder randomisatie, of cohort- of case-gecontroleerde analytische studies, bij voorkeur uit meer dan één centrum) en/of matige klinische of volksgezondheidsvoordelen. C-epidemiologische gegevens minimaal of ontbrekend; aanbeveling ondersteund door de adviezen van gerespecteerde autoriteiten op basis van klinische en praktijkervaring, beschrijvende studies, of rapporten van deskundigencomités.
3,525
2,475
8471ce5b5807ca0266cc36d704d550bf974c7ea3
cdc
Een metaanalyse van de huidige onderzoeksliteratuur over opleidingsprogramma's voor ouders met kinderen van 0 tot 7 jaar is onlangs uitgevoerd door CDC-gedragswetenschappers. In dit document wordt een samenvatting gegeven van hun bevindingen. Er bestaan in heel dit land verschillende opleidingsprogramma's voor ouders.Veel van deze programma's worden op grote schaal gebruikt door kinderwelzijnsdiensten om de ouderschapspraktijken van gezinnen voor kindermisbruik te verbeteren. Ongeveer 800.000 gezinnen krijgen elk jaar een dergelijke opleiding (Barth et al. 2005). Ondanks de verschillen in hoe ze zijn samengesteld en geleverd, werden de "componenten" geassocieerd met effectievere of minder effectieve ouderlijke trainingsprogramma's zelden onderzocht. Door middel van meta-analyse onderzochten onderzoekers strategieën die momenteel in veel programma's worden gebruikt. Door de componenten van de geëvalueerde ouderopleidingsprogramma's te analyseren, hebben onderzoekers waardevolle informatie verkregen die toegepast zou kunnen worden op andere programma's. Bijvoorbeeld, componenten die geassocieerd worden met effectievere programma's zouden kunnen worden opgenomen in bestaande programma's, waardoor de kosten, de opleidingsbehoeften en andere barrières worden geminimaliseerd die vaak de introductie van op feiten gebaseerde strategieën ontmoedigen. Ook de componenten die geassocieerd worden met minder effectieve programma's kunnen worden verwijderd om de lasten voor de beoefenaren en gezinnen te minimaliseren. Deze meta-analyse biedt niet alle antwoorden, maar geeft nuttige informatie aan beoefenaars die met gezinnen samenwerken. CDC's voortdurende doel is de wetenschap toegankelijker te maken en de traditionele gaten tussen onderzoekers en beoefenaars te overbruggen, zodat wij binnen het veld discussie kunnen genereren en veranderingen kunnen bevorderen op basis van goed onderzoek. Meta-analyse stelt de onderzoekers in staat om een literatuurgroep te onderzoeken en kwantitatieve conclusies te trekken over wat zij zeggen. CDC-onderzoekers wilden kijken naar de huidige moederopleidingsprogramma's en hun respectievelijke evaluaties en conclusies trekken over de vraag welke aspecten (of componenten) verband houden met betere resultaten voor kinderen en ouders. Het meta-analyseproces stelde onderzoekers in staat om veel verschillende evaluaties te maken en al hun bevindingen samen te vatten. De onderzoekers begonnen met duizenden peer-reviewde artikelen gepubliceerd in het Engels van 1990-2002, waarin trainingsprogramma's werden geëvalueerd voor ouders van kinderen van 0 tot 7 jaar oud. Nadat ze de resultaten hadden verwijderd die niet aan de inclusiecriteria voldeden, werden er 77 evaluaties opgenomen in de meta-analyse. Elke evaluatie werd behandeld als één "case". De onderzoekers namen vervolgens de informatie op en brak die vervolgens, waardoor elk programma afzonderlijk kon worden ingedeeld. De statistieken van de meta-analyse zijn niet in dit document opgenomen, maar ze zijn te vinden met andere details in het Journal of Abnormal Child Psychology, deel 36, getiteld A meta-analytic review of components associated with parent training programme efficiency. In dit document verwijzen we naar "effect sizes" wanneer we beschrijven of een bepaald programmadeel geassocieerd wordt met positieve of negatieve resultaten. Elke "effect size" vertegenwoordigt het verschil tussen behandelings- en vergelijkingsgroepen. Deze definitie is gebaseerd op tientallen jaren onderzoek waaruit blijkt dat actieve leermethoden beter zijn dan passieve benaderingen (bijvoorbeeld, Arthur et al. 1998; Joyce & Showers 2002;Salas & Cannon-Bowers 2001;Swanson & Hoskyn 2001). Daarom zijn ouderonderwijsprogramma's die vermoedelijk van gedrag willen veranderen, maar geen gebruik willen maken van een actief mechanisme voor het verwerven van vaardigheden, niet opgenomen in deze meta-analyse. In de tabellen 1 en 2 worden de componenten van de ouderopleidingsprogramma's opgesomd die in de meta-analyse worden onderzocht en een beschrijving van elk onderdeel worden gegeven. Sommige onderdelen beschrijven de inhoud van het programma, andere beschrijven hoe het programma is uitgevoerd. Met behulp van de meta-analytische techniek konden onderzoekers kijken naar de effectiviteit van elk onderdeel van de inhoud en de afgifte. Elk onderdeel werd gecodeerd als aanwezig toen de evaluatie vermeldde dat dit onderdeel in het ouderschapsprogramma was opgenomen of afwezig indien het niet genoemd werd. Deze meta-analyse was gericht op twee resultaten: 1) Het verwerven van de vaardigheden en het gedrag van ouders (bijvoorbeeld meer gebruik van effectieve discipline, het verzorgen van gedrag) en 2) het verminderen van het externe gedrag van kinderen (bijvoorbeeld agressieve gedrag). De meta-analyse toonde aan dat drie componenten (twee inhouden en één programma) gerelateerd waren aan betere ouderresultaten, dat wil zeggen dat deze componenten waarschijnlijker gevonden zouden worden in succesvolle programma's, die grotere verschillen lieten zien tussen ouders die het programma hadden ontvangen en ouders die dat niet deden. Dit onderdeel omvat het gebruik van communicatievaardigheden die de relatie tussen ouders en kinderen verbeteren, waaronder het leren van actieve luistervaardigheden van ouders, zoals het terugdenken van wat het kind zegt. Dit onderdeel leert ouders ook om kinderen te helpen hun gevoelens te herkennen, te etiketteren en emoties te identificeren, en om emoties op passende wijze uit te drukken en om te gaan met emoties. Emotionele communicatievaardigheden kunnen ook inhouden dat ouders leren om negatieve communicatiepatronen, zoals sarcasme en kritiek, te verminderen en kinderen het gevoel te geven dat ze deel uitmaken van het gesprek, gelijke bijdragen aan het communicatieproces. Hieronder vallen ook het leren van ouders om met hun kind om te gaan in niet-disciplinaire situaties (b.v. elke dag activiteiten) en het betrekken bij de gekozen en gerichte speelactiviteiten van een kind. Dit kan ook inhouden dat ouders worden getoond hoe ze enthousiasme kunnen tonen en positieve aandacht kunnen besteden aan passend gedrag en keuzes van kinderen. Daarnaast kunnen ouders worden geleerd om passende recreatiemogelijkheden en keuzemogelijkheden aan te bieden voor hun kind dat positieve spel- en interactieactiviteiten stimuleert, zoals activiteiten die creatief en vrijblijvend zijn....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Het is nuttig om ouders te vragen om tijdens programmasessies met hun eigen kind te oefenen, vanwege de ingewikkelde aard van de onderwezen vaardigheden. Dit soort praktijken stelt de facilitator in staat om onmiddellijk versterking en correctieve feedback te geven om de beheersing van de vaardigheden van de ouders te verzekeren. Deze resultaten op het gebied van de ouderlijke praktijk zijn ook consistent met de educatieve literatuur, wat suggereert dat het leren in context effectiever is (Hattie et al. 1996). # Resultaten 2. De afnames in het externaliseren van het gedrag van kinderen Dit programmaresultaat wees op lagere niveaus van het agressieve, niet-conforme of hyperactieve gedrag van kinderen. Vier componenten (drie inhoud en één programma) hadden betrekking op een betere externalisering van de resultaten van kinderen. Dit onderdeel heeft betrekking op de juiste toepassing van time out, zoals het gebruik ervan als alternatief voor fysieke discipline, het verwijderen van alle vormen van aandacht of versterking, en het gebruik van een aangewezen plaats waar dat mogelijk is. Ouders wordt geleerd dat time out de noodzaak vermindert van andere vormen van discipline wanneer ze correct en consequent worden gebruikt. # Onderwijsgevende ouders om consequent op hun kind te reageren Binnen dit aspect van de tuchtcomponent, worden ouders geleerd hoe belangrijk het is om consequent te reageren op gedrag van kinderen. Ouders leren om consistente regels te gebruiken over alle instellingen heen. Bijvoorbeeld, als er een "no atting" regel is, dan moet die regel constant zijn of het kind thuis, op school, op de speelplaats, etc. Ideaal gezien, leren familieleden en andere zorgverleners dezelfde regels en gevolgen toe te passen bij de zorg voor het kind. Waarom deze componenten belangrijk zijn voor ouders en kinderen Het onderwijzen van disciplinaire vaardigheden zoals het juiste gebruik van time out en consistente reacties is niet alleen nuttig voor de huidige interactie met hun kinderen, maar ook voor de toekomst. Als ouders leren time out correct te gebruiken, laten zij zichzelf en het kind een moment om te kalmeren. Naast het kalmeren, leren kinderen wat wenselijk en ongewenst gedrag is. Op dezelfde manier neemt consistent reageren uiteindelijk de spanning van de ouders weg omdat ze niet langer elke fractie met het kind hoeven te onderhandelen. De regels en disciplinetechnieken zouden moeten veranderen en meer leeftijd nodig moeten zijn als het kind volwassen wordt. In programma's die minder doeltreffend waren bij het veranderen van het gedrag en de vaardigheden van de ouders: - Het onderwijzen van ouders hoe problemen op te lossen over gedrag van kinderen - het onderwijzen van ouders hoe we de academische en cognitieve vaardigheden van kinderen kunnen bevorderen - het opnemen van ondersteunende diensten als onderdeel van het ouderschapsprogramma Een component werd het vaakst aangetroffen in minder effectieve programma's voor het veranderen van het gedrag van kinderen: dat was het onderwijzen van ouders hoe we de sociale vaardigheden van kinderen kunnen bevorderen. Merk op dat deze componenten minder effectief lijken te zijn omdat ze niet positief hebben bijgedragen aan het externaliseren van gedragsresultaten van ouders van 0 tot 7 jaar. Op basis van deze meta-analyse kunnen we bijvoorbeeld niet bepalen of deze componenten andere voordelen hebben. De aandacht voor andere doelstellingen kan de aandacht van de aanbieders en ouders afleiden van de verwerving van nieuwe ouderschapsvaardigheden en -gedragenheid. Hoewel er sterke steun is op het gebied van de aanpak van de breed opgezette problemen en behoeften van de risicofamilies, is verder onderzoek nodig om de omstandigheden te onderzoeken (bijvoorbeeld timing van diensten, soorten gezinnen, diensten en problemen) waarin ondersteunende diensten ten behoeve van de ouderopleidingsprogramma's voordelig zijn. Deze meta-analyse is een duidelijk onderscheid tussen de algemeen gevolgde, "best practice"-benadering voor het aanbevelen van effectieve programma's. Ofschoon de beste praktijkaanbevelingen nuttige informatie bieden voor degenen die overwegen een pakketprogramma aan te nemen, kan elk programma niet de best mogelijke combinatie zijn van componenten voor het produceren van maximale resultaten. Gezien het huidige klimaat van het verminderen van de middelen en het vergroten van de verantwoordingsplicht voor de resultaten, moeten de beoefenaren zorgvuldig aandacht besteden aan het optimaliseren van de rendementen op de uitgaven. In plaats van elk programma te beschouwen als een afzonderlijke entiteit, heeft deze meta-analyse hen in specifieke opvoedingsvaardigheden en methodes kunnen opsplitsen. De resultaten van de hier uitgevoerde analyses van onderdelen helpen niet alleen bij het ontwikkelen of selecteren van een ouderopleidingsprogramma, maar ze kunnen ook helpen bij het kritisch evalueren en verbeteren van reeds op de labels vermelde effectieve of effectieve programma's. De zorgvuldige evaluatie van elke wijziging van programma's is cruciaal; het lijkt echter logisch om onderdelen toe te voegen die verband houden met grotere effectmetingen om de resultaten van programma's te verbeteren. Deze resultaten wijzen er met name op dat, als de beoogde resultaten de opvoedingsvaardigheden verbeteren en het gedrag van kinderen verminderen, de middelen wellicht omgeleid moeten worden. Strategieën die consequent geassocieerd worden met kleinere effecten (probleemoplossing; ouders leren om de cognitieve, academische of sociale vaardigheden van kinderen te bevorderen; en een reeks andere diensten te leveren) zouden moeten worden verschoven naar strategieën die consequent gepaard gaan met grotere effecten, zoals toenemende interactie tussen ouders en emotionele communicatie; onderwijstijd en het belang van ouderschapssamenhang; en de verplichting voor ouders om tijdens de training nieuwe vaardigheden met hun kinderen uit te oefenen. Meta-analysten hebben geen experimentele controle op de studies die ze omvatten, en moeten het onderzoeksgebied "as is" overnemen. Het zou dus niet gepast zijn om op basis van deze meta-analyse te beweren dat bepaalde componenten of strategieën succes hebben veroorzaakt, of dat de opname van andere componenten tot minder optimale resultaten heeft geleid. De resultaten spreken alleen over de mate waarin bepaalde componenten consequent werden geassocieerd met grotere verschillen tussen behandeling en controle of vergelijkingsgroepen op het gebied van ouderschapsvaardigheden, het externaliseren van gedrag van kinderen of beide, in een reeks van programma-inhoud, uitvoering en evaluatiemethodologieën. Een tweede beperking heeft betrekking op de volledigheid van de rapportage binnen afzonderlijke studies: voor sommige variabelen was de omvang van de ontbrekende gegevens onbekend; deze ontbrekende gegevens beperkten het vermogen van de onderzoeker om analyses uit te voeren die van groot belang zijn, zoals interventiedoses, studieweigering en attritie, kenmerken van de deelnemers, interventielocatie en kwalificaties van facilitator/provider. Andere variabelen die niet in het artikel worden genoemd, met name die welke betrekking hebben op de onderdelen en strategieën van programma's, werden gecodeerd als een gebrek aan gebruik, de mate waarin de kenmerken van programma's niet zijn gemeld is natuurlijk onbekend, evenals de effecten van een dergelijke onderrapportage op de resultaten.
2,416
1,960
785a38b6f2658c125be4565f91ad1e121c2a07e3
cdc
Geen Op 26 februari 2015 heeft het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) besloten dat één enkele primaire dosis van het vaccin tegen gele koorts een langdurige bescherming biedt en voor de meeste reizigers voldoende is. ACIP heeft ook aanbevelingen goedgekeurd voor personeel in het laboratorium en bepaalde reizigers om extra doses van het vaccin tegen gele koorts (Box) te krijgen. De ACIP Japanese Encefalitis and Yellow Fever Vaccines Workgroup geëvalueerde gepubliceerde en niet gepubliceerde gegevens over de immunogeniteit en veiligheid van het vaccin tegen gele koorts.Het bewijs voor voordelen en risico's in verband met de boosterdoses van het vaccin tegen gele koorts is geëvalueerd met behulp van de Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) framework (2,3). Gele koorts is een door muggen overgedragen virusziekte die endemisch is voor sub-Sahara Afrika en tropisch Zuid-Amerika. Wereldwijd veroorzaakt het gele-koortsvirus naar schatting 200.000 gevallen van klinische ziekte en 30.000 sterfgevallen per jaar (4). De klinische ziekte varieert van een milde, niet-specifieke koortsziekte tot ernstige ziekte met geelzucht en bloeding. De gevallen-fataliteit verhouding voor ernstige gele koorts is 20%-50% (5). Omdat er geen specifieke behandeling bestaat, is de preventie door middel van vaccinatie van cruciaal belang voor de vermindering van morbiditeit en sterfte door infectie met gele-koortsvirussen. Het risico van een reiziger die gele koorts krijgt, varieert op basis van seizoen, locatie, activiteiten en duur van zijn reis. Voor een verblijf van twee weken is het geschatte risico op ziekte toegeschreven aan gele-koorts voor een niet-gevaccineerde reiziger in West-Afrika 50 gevallen per 100.000 inwoners; voor Zuid-Amerika is het risico op ziekte vijf gevallen per 100.000 inwoners (6). Gelekoortsvaccin wordt aanbevolen voor personen van 9 maanden of ouder die reizen naar of wonen in gebieden met een risico op overdracht van het gelekoortsvirus (7). De internationale gezondheidsvoorschriften staan landen toe om het bewijs te eisen van vaccinatie met gelekoorts van reizigers die hun land binnenreizen (8). Deze voorschriften zijn bedoeld om de mogelijke invoer en verspreiding van gelekoortsvirussen tot een minimum te beperken. Op dit moment is in de internationale gezondheidsvoorschriften bepaald dat een dosis gelekoortsvaccin 10 jaar geldig is. Daarom moeten reizigers naar landen met een vaccinatieplicht voor gelekoorts de laatste 10 jaar een dosis gelekoortsvaccin hebben gekregen. Recente wijzigingen in de aanbevelingen voor gelekoortsvaccins. In april 2013 heeft de strategische adviesgroep van deskundigen op het gebied van immunisering van de Wereldgezondheidsorganisatie geconcludeerd dat een enkele primaire dosis vaccin tegen gelekoorts voldoende is om een langdurige immuniteit en een levenslange bescherming tegen gelekoorts te bieden, en dat een boosterbehandeling niet nodig is (9). Deze conclusie was gebaseerd op een systematische herziening van gepubliceerde studies over de duur van de immuniteit na een enkele dosis vaccin tegen gelekoorts, en op gegevens die wijzen op een zeer zeldzame vaccinziekte en die niet in de tijd sinds de vaccinatie toenemen (10). De adviesgroep stelde vast dat toekomstige studies en bewakingsgegevens gebruikt moeten worden om specifieke risicogroepen te identificeren, zoals personen die besmet zijn met het humaan immunodeficiencyvirus (hiv) of zuigelingen, die baat zouden kunnen hebben bij een booster-dosis. In mei 2014 heeft de Wereldgezondheidsassembly de aanbeveling aangenomen om de 10 jaars booster-doses uiterlijk in juni 2016 uit de internationale gezondheidsvoorschriften te halen. De ACIP-aanbevelingen voor het routinematige gebruik van vaccins bij kinderen, jongeren en volwassenen worden opgesteld door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP). ACIP is een federaal adviescomité voor het verstrekken van deskundig extern advies en advies aan de directeur van het Centrum voor ziektebestrijding en -preventie (CDC) over het gebruik van vaccins en aanverwante middelen voor de bestrijding van vaccinpreventie in de burgerbevolking van de Verenigde Staten. Aanbevelingen voor het routinematig gebruik van vaccins bij kinderen en jongeren worden zoveel mogelijk geharmoniseerd met aanbevelingen van de American Academy of Pediatrie (AAP), de American Academy of Family Pharmaceutics (AAFP) en het American College of Obstetricials and Gynecologen (ACOG). Aanbevelingen voor het routinematig gebruik van vaccins bij volwassenen zijn geharmoniseerd met aanbevelingen van AAFP, ACOG en het American College of Pharmaceutics (ACS). Er zijn geen gegevens beschikbaar over de werkzaamheid van het vaccin of de beschermende antistoftiters (d.w.z. seroprotectie) die verband houden met de immunogeniciteit op lange termijn na vaccinatie met gele koorts. Dertien observationele studies leverden immunogeniteitsgegevens op over 1,137 personen die al 10 jaar eerder werden vaccineerd.3 Volgens een model met willekeurige effecten was de schatting van de seropositiviteitsgraad voor personen die al 10 jaar eerder werden vaccineerd, 92% (95% betrouwbaarheidsinterval: 85%-96%). Van de 164 personen die al 20 jaar eerder zijn vaccineerd, was de schatting van de seropositiviteitsgraad 80% (CI = 74%-86%). Een eenmalige primaire dosis van het gelekoortsvaccin biedt langdurige bescherming en is geschikt voor de meeste reizigers. Aanvullende doses van het gelekoortsvaccin worden aanbevolen voor bepaalde reizigers: - Vrouwen die zwanger waren (ongeacht het trimester) toen zij hun eerste dosis gelekoortsvaccin kregen, moeten voor hun volgende reis 1 extra dosis gelekoortsvaccin krijgen dat hen in gevaar brengt voor besmetting met het gelekoortsvirus; -Personen die een hematopodietische stamceltransplantaat kregen nadat zij een dosis vaccin tegen gelekoorts kregen en die voldoende immuuncompetent zijn om veilig te worden vaccineerd, moeten opnieuw worden vaccineerd voordat zij hun volgende reis kunnen nemen, waardoor zij een besmetting met het gelekoortsvirus kunnen krijgen; -Personen die besmet waren met het humaan immunodeficiencyvirus, wanneer zij hun laatste dosis gelekoortsvaccin eenmaal per 10 jaar krijgen. Reizigers die van plan zijn om een langere periode door te brengen in endemische gebieden of mensen die naar zeer endemische gebieden reizen, zoals het platteland van West-Afrika tijdens het hoogseizoen of een gebied met een aanhoudende uitbraak. Voor laboratoriumpersoneel dat het wild-type gelekoortsvirus routinematig verwerkt, moet het virusspecifieke neutrale antistoftiters hebben, gemeten minstens om de 10 jaar, om te bepalen of zij extra doses van het vaccin moeten krijgen. Voor laboratoriumpersoneel dat geen neutrale antistoftiters kan hebben, moet het vaccin tegen gele koorts om de 10 jaar gegeven worden zolang het vaccin in gevaar blijft. Negen observationele studies leverden gegevens op over ernstige ongewenste voorvallen voor 333 miljoen verdeelde doses van het vaccin tegen gele koorts (3). Van de 201 personen met een ernstig ongewenste voorval waarbij de dosis bekend was, was 14 (7%) van de bijwerkingen bekend na een boosterdosis van het vaccin. Viscerotrope ziekte. Acht observationele studies leverden gegevens op over viscerotrope ziekte voor 437 miljoen verdeelde doses van het vaccin tegen gele koorts. Een totaal van 72 personen had een vaccin met gele koorts geassocieerd viscerotrope ziekte. Van de 31 personen waarvan bekend was hoe de dosis was, had er één (3%) viscerotrope ziekte na het ontvangen van een boosterdosis van het vaccin; voor dit geval werd geen laboratoriumtests uitgevoerd voor de beoordeling van het vaccin. Van de 110 personen waarvan de dosis bekend was, rapporteerden drie (3%) personen een neurologische ziekte nadat zij een boosterdosis van het vaccin hadden gekregen. Gegevens over de veiligheid en de immunogeniciteit van het vaccin tegen gelekoorts bij patiënten met hematopoetische stamcellen wijzen er echter op dat de meeste ontvangers na transplantatie seronegatief worden voor levende virusantigenen van het vaccin met levend vaccin (14). De richtlijnen van de Caraïben Society of America bevelen het opnieuw administreren van levende virusvaccins, zoals mazelen, bof en rubellavaccin en -varcellavaccin, aan post-transplantaatpatiënten indien de ontvanger seronegatieve is en niet langer immuunonderdrukt (15). HIV-geïnfecteerde personen. In twee gepubliceerde studies zijn gegevens over de immunogeniciteit van vaccins tegen gelekoorts bij HIV-geïnfecteerde personen (16,17) gepubliceerd. In beide studies werd een lagere mate van virus-neutralisatie van het gelekoortsvirus vastgesteld bij HIV-geïnfecteerde personen vergeleken met niet-geïnfecteerde controles bij 10 tot 12 maanden na vaccinatie, hoewel de mechanismen voor de verminderde immuunreactie bij HIV-geïnfecteerde personen onzeker zijn, een omgekeerde correlatie bestaat tussen de niveaus van de immuunrespons en HIV-RNA en een positieve correlatie met CD4+-celtellingen (18). Alle onderzoeken omvatten kinderen die in endemische gebieden woonden, en 10 studies omvatten ook kinderen die tegelijkertijd minstens één vaccin tegen gelekoorts kregen met een vaccin tegen gelekoorts. Op basis van een model voor willekeurige effecten, werd het geraamde percentage seroconversie bij 4675 kinderen 93% (CI = 88%-96%). Er werd geen verschil waargenomen tussen kinderen van de leeftijden van de leeftijden van de leeftijden van de leeftijden van de leeftijden van de leeftijden van de leeftijden van de leeftijden van de leeftijden van de leeftijden van de leeftijden van de leeftijden van de leeftijden van de leeftijden tot de leeftijd van 9 maanden. Bij de beoordeling van de GRADE is gebleken dat er na een primaire dosis vaccin tegen gele koorts weinig vaccinfouten zijn vastgesteld. Op basis van de beschikbare gegevens heeft ACIP besloten om de meeste reizigers geen herhalingsdoses van het vaccin tegen gelekoorts aan te bevelen, omdat een eenmalige dosis vaccin tegen gelekoorts een langdurige bescherming biedt (Box). Op basis van de beschikbare gegevens wordt echter aanbevolen voor bepaalde bevolkingsgroepen (d.w.z. zwangere vrouwen, hematopoetische stamcellen en HIV-geïnfecteerde personen) die mogelijk geen robuuste of aanhoudende immuunreactie hebben op het vaccin tegen gelekoorts vergeleken met andere ontvangers. De strategische adviesgroep van deskundigen van de Wereldgezondheidsorganisatie in Immunization heeft in april 2013 geconcludeerd dat één enkele primaire dosis van het vaccin tegen gelekoorts voldoende is om een langdurige immuniteit en levenslange bescherming tegen gelekoorts te bieden, en dat een boosterdosis van het vaccin niet nodig is. In mei 2014 heeft de Wereldgezondheidsassemblée de aanbeveling aangenomen om de 10 jaar durende boosterdosiseis uiterlijk in juni 2016 uit de Internationale Health Regulations te halen. Zodra de Internationale Health Regulations zijn bijgewerkt, zal de huidige verklaring in de aanbeveling van de ACIP niet meer relevant zijn. # Wat zijn de nieuwe aanbevelingen? Een enkele primaire dosis van het vaccin tegen gelekoorts biedt een duurzame bescherming en is geschikt voor de meeste reizigers. Er kunnen extra doses worden gegeven aan bepaalde groepen die geacht worden een verhoogd risico op gelekoortsziekte te lopen, hetzij vanwege hun plaats en duur van de reis, hetzij vanwege een consistentere blootstelling aan virulente virus (d.w.z. laboratoriumpersoneel) ACIP-ontmoetingsnotulen zijn beschikbaar op / acip/vergaderingen/vergaderingen-info.html.
2,271
1,633
57b9376dab8b2e1c86f56c638af3d35d82833307
cdc
Hoewel de principes voor het beheer van het personeel in de gezondheidszorg (HCP) die beroepsmatige blootstelling aan bloed en andere lichaamsvochten hebben die humane immuundeficiëntievirus (hiv) kunnen bevatten, blijven de principes van blootstellingsmanagement ongewijzigd, zijn de aanbevolen preventieprogramma's voor HIV na blootstelling (PEP) gewijzigd. In dit verslag wordt de nadruk gelegd op de handhaving van HIV-PEP wanneer dit wordt aangegeven voor blootstelling, deskundig overleg bij het beheer van blootstelling, follow-up van blootgestelde werknemers ter verbetering van de naleving van PEP's, en bewaking van ongewenste voorvallen, waaronder seroconversie. Om een tijdige behandeling na blootstelling aan HIV-PEP te garanderen, moeten artsen de beroepsmatige blootstelling als dringende medische problemen beschouwen. Op basis van dit verslag heeft de werkgroep PHS besloten dat bijgewerkte aanbevelingen voor het beheer van beroepsmatige blootstelling aan HIV gerechtvaardigd zijn. Dit verslag wijzigt en breidt de lijst van antiretrovirale geneesmiddelen uit die kunnen worden overwogen voor gebruik als PEP. Er is al eerder een aanbeveling gepubliceerd over het beheer van beroepsmatige blootstelling aan het hepatitis B-virus of het hepatitis C-virus, het gebruik van snelle HIV-tests en de begeleiding en follow-up van blootgestelde personen. Aanbevelingen over het beheer van beroepsmatige blootstelling aan het hepatitis B-virus of het hepatitis C-virus zijn eerder gepubliceerd en niet opgenomen in dit verslag. Aanbevelingen voor niet-beroepsmatige (bijvoorbeeld seksuele, kinder- en perinatale) HIV-besmettingen zijn ook eerder gepubliceerd (4-6).De definities van gezondheidspersoneel (HCP) en beroepsmatige blootstellingen zijn niet veranderd ten opzichte van die welke in 2001 werden gebruikt. niet synoniem zijn met de door de FDA gedefinieerde wettelijke norm voor productkeuring. Hoewel het voorkomen van blootstelling aan bloed- en lichaamsvocht het belangrijkste middel is om te voorkomen dat besmettingen met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) worden gepleegd, is een adequaat beheer na blootstelling aan HIV een belangrijk onderdeel van de veiligheid op de werkplek. In 1996 werden de eerste aanbevelingen van de U.S. Public Health Service (PHS) gepubliceerd voor het gebruik van preventie na blootstelling na blootstelling (Pep) na blootstelling aan HIV. Deze aanbevelingen zijn twee keer bijgewerkt (1(2)(3). Sinds de publicatie van de meest recente richtlijnen in 2001, zijn er nieuwe antiretrovirale middelen goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) en zijn er aanvullende informatie beschikbaar over het gebruik en de veiligheid van HIV PEP. In augustus 2003 heeft de CDC een vergadering belegd van een werkgroep van PHS, en consulenten voor de beoordeling van het gebruik van HIV PEP-oppervlakten die met deze stoffen zijn besmet. op bloed- en lichaamsvocht (bijvoorbeeld papier-, voedings-, schoonmaak-, onderhouds- en vrijwilligerspersoneel) zouden dezelfde principes kunnen worden toegepast voor andere werknemers die in andere situaties in staat zijn om op het werk te worden blootgesteld aan bloed en lichaamsvocht. Een blootstelling die HCP in gevaar brengt voor HIV-besmetting wordt gedefinieerd als een percutane verwonding (bijvoorbeeld een prik of een scherpe snee) of contact van een slijmvlies of een non-intacte huid (bijvoorbeeld een blootgestelde huid die wordt gebarsten, afgesneden of met dermatitis) met bloed, weefsel of andere lichaamsvochten die potentieel besmettelijk zijn. Naast bloed en zichtbaar bloedige lichaamssappen, worden zaad en vaginale afscheidingen ook beschouwd als potentieel infectieuze. Hoewel zaad- en vaginale afscheidingen betrokken zijn geweest bij de seksuele overdracht van HIV, zijn zij niet betrokken bij beroepsmatige overdracht van patiënten aan HCP. De volgende stoffen worden ook geacht potentieel besmettelijk te zijn: cerebrospinale fluid, synoviale fluid, pleurale fluid, pericardiale fluid, en amniotische fluid. Het risico voor overdracht van HIV-besmetting uit deze vloeistoffen is onbekend; het potentiële risico van beroepsmatige blootstelling aan HCP is niet beoordeeld door middel van epidemiologische studies in gezondheidsinstellingen. Sputum, zweet, tranen, urine en braaksel worden niet als potentieel besmettelijk beschouwd, tenzij ze zichtbaar bloedig zijn; het risico op overdracht van HIV-besmetting door deze vloeistoffen en materialen is gering. Geen enkel direct contact (dat wil zeggen contact zonder barrièrebescherming) met geconcentreerd virus in een onderzoekslaboratorium of productiefaciliteit vereist een klinische evaluatie. Voor menselijke beten moet de mogelijkheid bestaan dat zowel de persoon die de beet heeft gebeten als de persoon die de beet heeft toegebracht, blootgesteld is aan door het bloed overgedragen pathogenen. De risico's voor de overdracht van HIV op het werk zijn beschreven; de risico's zijn verschillend naar gelang van het type en de ernst van de blootstelling (2,3,7). In toekomstige studies met HCP is het gemiddelde risico op HIV-overdracht na een percutane blootstelling aan HIV-geïnfecteerd bloed geschat op ongeveer 0,3% (95% betrouwbaarheidsinterval: 0,2%-0,5%) en na blootstelling aan het slijmvliezen, ongeveer 0,09% (CI: 0,006-0,5%) (3). Hoewel gevallen van HIV-overdracht na non-intacte blootstelling van de huid zijn gedocumenteerd, is het gemiddelde risico op overdracht via deze route niet nauwkeurig gekwantificeerd, maar wordt geschat op minder dan het risico op blootstelling aan het slijmvliezen. Epidemiologische en laboratoriumonderzoeken wijzen erop dat meerdere factoren het risico op HIV-overdracht na een beroepsmatige blootstelling kunnen beïnvloeden.3 In een onderzoek met terugwerkende kracht naar gevallen waarin HCP percutane blootstelling aan HIV had, werd een verhoogd risico op HIV-besmetting geassocieerd met blootstelling aan een grotere hoeveelheid bloed van de bron, zoals aangegeven door 1) een hulpmiddel (bijvoorbeeld een naald) zichtbaar besmet met het bloed van de patiënt, 2) een procedure waarbij een naald direct in een ader of slagader werd geplaatst, of 3) een diepe verwonding. Het gebruik van bron-persoon virusbelasting als surrogaatmaat voor de evaluatie van het risico op overdracht is nog niet vastgesteld. De virusbelasting in het plasma (bijvoorbeeld HIV RNA) weerspiegelt alleen het niveau van het celvrij virus in het perifere bloed; latent geïnfecteerde cellen kunnen besmettingen overbrengen zonder viremie. Hoewel een lagere virusbelasting (bijvoorbeeld < 1500 kopieën/ml van RNA) of een niveau beneden de detectiegrens waarschijnlijk een lagere blootstelling aan titer betekent, sluit het de mogelijkheid van overdracht niet uit. Momenteel zijn antiretrovirale middelen uit vijf klassen van geneesmiddelen beschikbaar voor de behandeling van HIV- infectie (13,14), waaronder de nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI's), de nucleotide reverse transcriptase-remmers (NtRTI' s), nonnucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI' s), proteaseremmers (PI' s) en een enkele fusie-remmer. Als gevolg van de toxiciteit en de bijwerkingen onder HCP, is een aanzienlijk deel van de HCP-patiënten niet in staat een volledige vier weken durende behandeling met HIV PEP (15(16)(17)(18)(19)(20) te voltooien. Omdat alle antiretrovirale middelen in verband zijn gebracht met bijwerkingen (tabel 3), is het toxiciteitsprofiel van deze middelen, waaronder de frequentie, ernst, duur en reversibiliteit van bijwerkingen, een belangrijke overweging bij de selectie van een HIV-PEP-behandeling. Vaak zijn bijwerkingen gemeld door personen die antiretrovirale middelen gebruikten als PEP (15(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)) In meerdere gevallen was een aanzienlijk percentage (spreiding: 17%-47%) van HCP dat PEP nam na beroepsmatige blootstelling aan HIV-positieve bronnen geen volledige 4 weken durende behandeling heeft ondergaan omdat de behandeling niet kon worden verdragen (15(16)(17) 19,20) (18) Bij multivariate analyses was het waarschijnlijker dat de behandeling met PI PEP-behandelingen zou leiden tot vroegtijdige PEP-behandelingen en de behandeling van PEP-behandelingen kon stoppen (<28 dagen) Omdat de bijwerkingen vaak voorkomen en vooral omdat zij werden genoemd als een belangrijke reden om de voorgeschreven PEP-behandelingen niet af te ronden. Een combinatietherapie met drie of meer antiretrovirale middelen is echter beter dan monotherapie- en dual-therapieschema's voor het verminderen van HIV virusbelasting, het verminderen van de incidentie van opportunistische infecties en overlijden, en het vertragen van het optreden van geneesmiddelenresistentie (13,14). In theorie kan een combinatie van geneesmiddelen met activiteit in verschillende stadia van de virusreplicatiecyclus (bijvoorbeeld nucleosideanaloga met een PI) een aanvullend preventief effect bieden bij PEP, met name bij beroepsmatige blootstelling die een verhoogd risico op overdracht of overdracht van een resistent virus met zich meebrengt. Het bieden van een twee-drug-behandeling is een haalbare optie, vooral omdat het voordeel van het voltooien van een volledig verloop van deze behandeling groter is dan het voordeel van het toevoegen van het derde middel en het riskeren van een non-complementatie (35). Bovendien is de totale lichaamslast van HIV aanzienlijk lager onder blootgestelde HCP dan onder personen met een HIV-infectie. Om deze redenen bieden de aanbevelingen in dit verslag richtsnoeren voor twee-en drie-(of meer) geneesmiddelen PEP-regimes op basis van het niveau van het risico voor HIV-overdracht vertegenwoordigd door de blootstelling (tabel 1 en 2; bijlage). Er is melding gemaakt van geneesmiddelenresistentie tegen alle beschikbare anti-retrovirale middelen, met name die welke in een PEP-regime zouden kunnen worden opgenomen (37).Ondanks het feit dat er ondanks PEP-behandelingen met combinatietherapieën (36,(38)(39)(40) melding is gemaakt van blootstelling aan een resistent virus aan overdracht en overdraagbaarheid, is het effect van blootstelling aan een resistent virus op overdracht en overdraagbaarheid niet goed begrepen.Sinds de publicatie van de vorige richtlijnen is er een aanvullend rapport gepubliceerd van een HIV-seroconversie in het beroep, ondanks de combinatie HIV-PEP's (tabel 6) (38), waardoor het totale aantal meldingen wereldwijd tot zes kwam. Het oorspronkelijke HIV PEP-regime begon binnen 95 minuten na de blootstelling was ZDV, 3TC en indinavir. De werknemer werd verwezen naar een ziekenhuis waar het regime werd gewijzigd binnen 6 uur na de blootstelling aan didanosine (ddI), d4T, en nvp vanwege bezorgdheid over mogelijke resistentie tegen bepaalde of alle bestanddelen van het oorspronkelijke PEP-regime. De blootgestelde werknemer stopte na 8 dagen na de symptomen, maar bleef stoppen met d4T en NVP vanwege een algemene pruritische huiduitslag en milde trombocytopenie. Het virus van de werknemer vertoonde dezelfde weerstandspatronen als die van de bronpatiënt, bovendien had het virus van de werknemer een mutatie die wijst op resistentie tegen de NNRTI-klasse (38). Bovendien kunnen alle goedgekeurde anti-retrovirale middelen potentieel ernstige geneesmiddelinteracties hebben wanneer ze samen met bepaalde andere geneesmiddelen worden gebruikt, wat een zorgvuldige evaluatie van gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen vereist, waaronder anti-retrovirale geneesmiddelen en supplementen (bijvoorbeeld herbalica), die door een blootgestelde persoon worden gebruikt voordat PEP wordt voorgeschreven en een nauwgezette controle op de toxiciteit bij wie deze geneesmiddelen worden gebruikt (24-33) (tabel 3-5). PI's en NNRTI's hebben het grootste potentieel voor interactie met andere geneesmiddelen. Empire beslissingen over de aanwezigheid van antiretrovirale geneesmiddelenresistentie zijn vaak moeilijk omdat patiënten vaak meer dan één antiretroviraal middel gebruiken. Resistentie moet bij een bronpatiënt worden vermoed wanneer de klinische progressie van de ziekte of een aanhoudende toename van de virusbelasting of daling van het aantal CD4 + T-cellen optreedt ondanks de behandeling, of wanneer er geen virusreactie op de behandeling optreedt. Resistentietests van het bronvirus op het moment van blootstelling zijn echter onpraktisch omdat de resultaten niet op tijd beschikbaar zijn om de keuze van het oorspronkelijke PEP-regime te beïnvloeden. Bij bepaalde in-vitroscreeningtests op ZDV en alle andere FDA-licensed NRTI's is de relevantie van diergegevens voor de mens onbekend, maar omdat bij primaten blootstelling aan geneesmiddelen werd gemeld die vergelijkbaar zijn met die van de humane therapeutische blootstelling, mogen zwangere vrouwen geen gebruik maken van efavirenz (EFV). Indinavir (IDV) is geassocieerd met zeldzame bijwerkingen bij volwassenen (d.w.z. hyperbilirubinemie en nierstenen) die problematisch kunnen zijn voor een pasgeborene.Omdat de halvering van IDV bij volwassenen kort is, kunnen deze problemen alleen relevant zijn als het middel kort voor de bevalling wordt toegediend. Andere problemen met het gebruik van PEP tijdens de zwangerschap zijn naar voren gebracht door rapporten over improviserende ziekten en de dood van niet-geïnfecteerde kinderen waarvan de moeder antiretrovirale geneesmiddelen had gebruikt om perinatale HIV-overdracht te voorkomen en over te dragen aan niet-dodelijke lactaat bij zwangere vrouwen die behandeld worden met een combinatie van d4T en dI'd'i'. Voor het eerst verschenen in 1985 (42), HCP vaak niet bekend met deze richtlijnen. Focus-groepen onder artsen in noodgevallen (ED) in 2002 gaven aan dat van 71 deelnemers > 95% de richtlijnen van 2001 niet had gelezen voordat ze werden uitgenodigd om deel te nemen (43). Alle artsen die deel uitmaakten van deze focusgroepen hadden de beroepsmatige blootstelling aan bloed- of lichaamsvocht beheerd. Zij noemden drie uitdagingen bij het beheer van blootstelling het vaakst: de evaluatie van een onbekende bronpatiënt of een bronpatiënt die het testen weigerde, de ervaring met het behandelen van beroepsmatige HIV-concentraties, en de begeleiding van blootgestelde werknemers in drukke ED's. 2004). Voor 14 (11.9%) HCP, was de aanbeveling om het aantal geneesmiddelen in het PEP-regime te verlagen; voor 22 (12,7%) HCP, en voor negen (7,6%) was de aanbeveling om het PEP-regime te veranderen, waarbij hetzelfde aantal geneesmiddelen werd gehandhaafd. De aanbevelingen in dit verslag (tabel 1 en 2; bijlage) zijn van toepassing op situaties waarin HCP is blootgesteld aan een bron die ofwel een HIV-infectie heeft, ofwel waarschijnlijk zal hebben, of waarschijnlijk zal hebben. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op het risico op HIV-besmetting na verschillende soorten blootstelling en op beperkte gegevens over de werkzaamheid en toxiciteit van PEP. Als PEP wordt aangeboden en genomen en de bron later wordt vastgesteld als HIV-negatieve, moet PEP worden stopgezet. Hoewel er bezorgdheid is geuit over HIV-negatieve bronnen die in de raamperiode van Seroconversie voorkomen, is er in de Verenigde Staten geen geval van overdracht met een blootstellingsbron gemeld (39). Snelle HIV-tests van bronpatiënten kunnen ertoe leiden dat tijdig beslissingen worden genomen over het gebruik van HIV-PEP na beroepsmatige blootstelling aan bronnen van onbekende HIV-status. binnen 72 uur na blootstelling worden aangemoedigd, temeer daar aanvullende informatie over de blootstelling of de bron beschikbaar komt. De preventie van blootstelling blijft de primaire strategie voor het verminderen van door het bloed overgedragen pathogeeninfecties. Echter, beroepsmatige blootstelling zal blijven plaatsvinden, en PEP blijft een belangrijk onderdeel van de behandeling van blootstelling. Als er een vraag bestaat over welke anti-retrovirale geneesmiddelen te gebruiken, of over het gebruik van een basisbehandeling of een uitgebreide behandeling, moet het basisregime onmiddellijk worden gestart in plaats van de PEP-behandeling uit te stellen. De optimale duur van de PEP is onbekend. Omdat 4 weken ZDV in onderzoek naar werk en dieren bescherming bleek te bieden, moet PEP gedurende 4 weken worden toegediend, indien de behandeling wordt verdragen (49)(50)(51)(52)). Aangezien PEP potentieel toxisch is, is het gebruik ervan niet gerechtvaardigd voor blootstelling die een verwaarloosbaar risico op besmetting met zich meebrengt (tabel 1 en 2). De eerste HIV-PEP-behandelingen die in deze richtlijnen worden aanbevolen, moeten worden beschouwd als suggesties die kunnen worden gewijzigd indien aanvullende informatie wordt verkregen over de bron van de beroepsmatige blootstelling (bijvoorbeeld mogelijke behandelingsgeschiedenis of antiretrovirale geneesmiddelenresistentie) of indien deskundig advies wordt ingewonnen. Gezien de complexiteit van de keuze en het gebruik van HIV-PEP, indien mogelijk, overleg met een besmettelijke ziekteadviseur of een andere arts die ervaring heeft met antiretrovirale middelen, wordt aanbevolen, maar het mag de tijdige start van PEP niet vertragen. Wanneer bekend is of vermoed wordt dat het virus resistent is voor één of meer van de geneesmiddelen die in aanmerking komen voor het PEP-regime, dient de selectie van geneesmiddelen waarvoor het virus van de bronbron waarschijnlijk niet resistent is aanbevolen te worden. Indien deze informatie niet onmiddellijk beschikbaar is, dient de start van de PEP, indien aangegeven, niet te worden uitgesteld; wijzigingen in het schema kunnen worden aangebracht nadat PEP is gestart, al naar gelang het geval. Voor HCP die PEP start, moet de herevaluatie van de blootgestelde persoon plaatsvinden binnen 72 uur na de blootstelling, vooral als er aanvullende informatie over de blootstelling of bron persoon beschikbaar komt. Het merendeel van de HIV-concentraties is gebaseerd op twee NRTI's of één NRTI en één NtRTI (tabel 1 en 2; bijlage); combinaties die kunnen worden overwogen voor PEP zijn onder andere ZDV en 3TC of emtricitabine (FTC); d4T en 3TC of FTC; en tenofovir (TDF) en 3TC of FTC. In de vorige PHS-richtlijnen werd een combinatie van d4T en ddI beschouwd als een van de eerstechoice PEP-regimes; dit regime wordt echter niet meer aanbevolen vanwege de bezorgdheid over toxiciteit (met name neuropathie en pancreatitis) en de beschikbaarheid van meer toelaatbare alternatieve regimes (3). De toevoeging van een derde (of zelfs een vierde) geneesmiddel dient overwogen te worden voor blootstelling die een verhoogd risico voor overdracht inhoudt of een bron bij wie antiretrovirale geneesmiddelenresistentie waarschijnlijk is. De toevoeging van een derde geneesmiddel voor PEP na blootstelling aan een hoge risicopositie is gebaseerd op aangetoonde effectiviteit bij het verminderen van de viruslast bij HIV-geïnfecteerde personen. Er zijn echter geen definitieve gegevens beschikbaar waaruit blijkt dat de werkzaamheid van drie geneesmiddelen vergeleken met twee-drug HIV-PEP-regimes is toegenomen. PHS beveelt nu aan om uitgebreide PEP-behandelingen te baseren op de PI' s. De PI prefereerde voor gebruik in uitgebreide PEP-behandelingen is lopinavir/ritonavir (LPV/RTV). Andere PI' s die aanvaardbaar zijn voor gebruik in uitgebreide PEP-behandelingen zijn atazanavir, fosamprenavir, RTV-gebooste IDV, RTV-gebooste SQV, of NFV (Bijlage). Hoewel bijwerkingen gebruikelijk zijn bij NNRTI' s, kan EFV worden overwogen voor uitgebreide PEP-behandelingen, vooral wanneer bekend is of vermoed wordt dat er resistentie tegen PI' s in het virus van de bronpersoon aanwezig is. Drugs die kunnen worden beschouwd als alternatieven voor de uitgebreide regimes, met waarschuwingen over bijwerkingen en andere ongewenste voorvallen, zijn EFV's of PI's zoals vermeld in de bijlage in combinatie met ddl en 3TC of FTC. De fusie-remmer enfuvirtide (T20) heeft Theoretische voordelen voor gebruik in PEP omdat zijn activiteit plaatsvindt voordat virus-host-celintegratie plaatsvindt; het wordt echter niet aanbevolen voor routinematige HIV-PEP vanwege de wijze van gebruik (subcutane injectie tweemaal per dag); het gebruik van T20 kan bovendien leiden tot de productie van anti-T20-antilichaampjes die kruisreactie met HIV-gp41. Dit kan leiden tot een vals-positief, enzym-immunoassay (EIA) HIV-antilichaamtest bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Hoewel zeldzame gevallen van vertraagde HIV-seroconversie zijn gemeld (56,57), is de vaakheid van dit voorval niet voldoende om de angst van blootgestelde personen te vergroten door routinematig de duur van de follow-up na blootstelling uit te breiden, maar dit mag een beslissing om de follow-up in een bepaalde situatie uit te breiden op basis van het klinische oordeel van de zorgverlener van de blootgestelde persoon niet uitsluiten.Ondanks de mogelijkheid van directe virustests (bijvoorbeeld HIV-p24-antigen EIA of tests voor HIV-ribonucleïnezuur) om besmetting bij blootgestelde HCP op te sporen, is het niet aanbevolen (58) ofschoon directe virustests om HIV-besmetting op te sporen een paar dagen eerder dan EIA, de frequentie van beroepsmatige seroconversie en verhoogde kosten van deze onderzoeken niet noodzakelijk voor hun routinematige toepassing in deze setting. Dit kan leiden tot onnodige angst of een onnodige behandeling (59,60), hoewel HIV-tests uitgevoerd moeten worden op elke blootgestelde persoon die een ziekte heeft die verenigbaar is met een acuut retroviraal syndroom, ongeacht het interval sinds de blootstelling. Antivirale geneesmiddelen die niet worden aanbevolen voor gebruik als PEP, in de eerste plaats vanwege het hogere risico op potentieel ernstige of levensbedreigende bijwerkingen, zijn onder andere tuberculose, delavirdine, ddC, en, zoals eerder is opgemerkt, de combinatie van ddI en d4T. NVP mag niet worden opgenomen in de PEP-behandelingen, behalve met deskundig advies vanwege ernstige gemelde bijwerkingen, waaronder hepatotoxiciteit (met één geval van fulminant leverfalen waarvoor levertransplantatie nodig is), rabdomyolyse en overgevoeligheidsyndroom (53)(54)(55). Vanwege de complexiteit van selectie van HIV-PEP-behandelingen, is raadpleging met personen met ervaring in antiretrovirale therapie en HIV-overdracht sterk aanbevolen. Bepaalde instellingen hebben overleg nodig met een ziekenhuisepidemioloog of een besmettelijke ziekteadviseur wanneer HIV-PEP-behandeling wordt overwogen. Iemand bij wie een HIV- infectie is vastgesteld, moet voor medisch beheer worden doorverwezen naar een specialist met ervaring in HIV-behandeling en -advies. De zorgverleners voor personen met een beroepshalve verworven HIV- infectie kunnen deze gevallen melden aan CDC via telefoon 800-893-0485 of hun gezondheidsafdelingen. De bewaking en behandeling van PEP-toxiciteit Als PEP wordt gebruikt, moet HCP worden gecontroleerd op geneesmiddelentoxiciteit door middel van tests bij aanvang en nog eens 2 weken na het starten van PEP. De reikwijdte van de tests dient te zijn gebaseerd op medische omstandigheden bij de blootgestelde persoon en de toxiciteit van geneesmiddelen die in het PEP-regime zijn opgenomen. De laboratoriumbewaking op toxiciteit moet een volledig bloedbeeld en nier- en leveronderzoek omvatten. Er moet informatie worden verstrekt over mogelijke geneesmiddelinteracties en geneesmiddelen die niet samen met PEP gebruikt mogen worden, over de bijwerkingen van voorgeschreven geneesmiddelen, over maatregelen om de bijwerkingen tot een minimum te beperken, en over methoden voor klinische controle op toxiciteit tijdens de follow-upperiode. Deze symptomen kunnen vaak worden behandeld met antimotility en anti-emetische middelen of andere geneesmiddelen die gericht zijn op specifieke symptomen zonder de behandeling te veranderen. In andere situaties kan het aanpassen van het dosis- interval (d.w.z. het vaker gebruiken van een lagere dosis van het middel gedurende de dag, zoals aanbevolen door de fabrikant) de handhaving van het regime vergemakkelijken. Ernstige bijwerkingen dienen te worden gemeld aan het MedWatch-programma van de FDA. Hoewel aanbevelingen voor vervolgtests, bewaking en begeleiding van blootgestelde HCP niet veranderd zijn ten opzichte van de aanbevelingen die eerder gepubliceerd zijn (3), is er meer nadruk nodig op het verbeteren van de follow-upzorg voor blootgestelde HCP's (box 2). Dit kan leiden tot een verhoogde naleving van HIV-PEP-regimes, een beter beheer van de symptomen die gepaard gaan met bijkomende geneesmiddelen- of regimewijzigingen, een betere opsporing van ernstige schadelijke effecten en serologisch onderzoek onder een groter deel van blootgestelde personen om te bepalen of infectie wordt overgedragen na beroepsmatige blootstelling. Op zijn beurt moet een nauwere follow-up van HCP die na deze gebeurtenissen angstig worden (61,62). De psychologische impact op HCP of blootstelling aan bloed- of lichaamsvocht mag niet worden onderschat. Het verstrekken van HCP met psychologische begeleiding moet een essentieel onderdeel zijn van het beheer en de zorg van blootgestelde HCP. Aangezien nieuwe anti-retrovirale middelen voor de behandeling van HIV-besmetting en aanvullende informatie over vroegtijdige HIV- infectie en HIV-preventie beschikbaar komen, zal de werkgroep van het bureau de noodzaak evalueren om deze richtlijnen bij te werken. - Zidovudine (RetrovirTM; ZDV; AZT) + lamivudine (Epivir ®; 3TC); verkrijgbaar als CombivirTM Voorkeursdoses -ZDV: 300 mg tweemaal per dag of 200 mg driemaal per dag, met voedsel; totaal: 600 mg per dag -3TC: 300 mg eenmaal per dag of 150 mg tweemaal per dag -Combivir: één tablet tweemaal per dag Doseringsformulieren -ZDV: 100 mg capsule, 300 mg tablet -3TC: 150 of 300 mg tablet -Combivir: 300 mg ZDV + 150 mg 3TC Voordelen -ZDV geassocieerd met verminderd risico voor HIV-overdracht -ZDV meer dan andere geneesmiddelen voor PEP voor gezondheidspersoneel (HCP) -Serfelijke toxiciteit zelden bij gebruik voor PEP -Side-effecten voorspelbaar en beheersbaar met anti-motility en anti-emetische middelen -Kan worden gebruikt door zwangere HCP -Kan worden gegeven als één enkele tablet (COMBIF) CDC, erkend als verstrekkers van permanente educatie in de verpleegkundigencommissie van het American Nurses Credentialing Centre (CNE), moet het antwoordformulier uiterlijk op 30 september 2007 elektronisch of per e-mail invullen en retourneren, zodat u alle vragen kunt beantwoorden, en als u alle vragen beantwoordt, krijgt u een awardbrief voor 1.5 # Goal and Objectives. Dit verslag bevat aanbevelingen over de klinische praktijk voor het beheer van beroepsmatige blootstelling aan HIV in de gezondheidszorg, met inbegrip van een passend gebruik van HIV post exposure profylaxe (PEP).Het doel van dit verslag is aanbevelingen te geven voor het begeleiden van de klinische praktijk bij het behandelen van PEP voor gezondheidspersoneel (HCP) met beroepsmatige blootstelling aan HIV.Na afloop van deze educatieve activiteit moet de lezer de mogelijkheid hebben om a) beroepsmatige blootstellingen te beschrijven waarvoor blootstellingsmanagement aangewezen is; b) de juiste selectie van HIV PEP te beschrijven; c) het juiste gebruik van HIV PEP te beschrijven; d) de follow-up evaluatie van blootgestelde HCP te beschrijven; e) de follow-up counseling van blootgestelde HCP te beschrijven; en f) situaties te beschrijven waarvoor deskundig advies bij het beheer van beroepsmatige blootstelling wordt aanbevolen.
5,111
3,797
4c242a21b896c6a43a4b3ea7829b80f33a8ae2f3
cdc
Dit document bevat een kritische evaluatie van de wetenschappelijke en technische informatie over de verspreiding van risico's, het bestaan van veiligheids- en gezondheidsrisico's, en de adequaatheid van de controles op de gezondheid. Aan de hand van criteriadocumenten geeft NIOSH deze aanbevolen normen door aan de regelgevende instanties, waaronder de arbeidsveiligheids- en gezondheidsadministratie (OSHA), de gezondheidsdeskundigen in academische instellingen, de industrie, de georganiseerde arbeidsorganisatie, de belangengroepen en anderen in de beroepswereld voor de veiligheid en de gezondheid op het werk. Dit criteriumdocument is afgeleid van de NIASH-evaluatie van gezondheidsonderzoeken naar beroepsmatige blootstelling aan hexavalente chroomverbindingen (Cr) -verbindingen. Het bevat aanbevelingen voor de controle van blootstellingsniveaus op de werkplek, met inbegrip van een aanbevolen blootstellingslimiet (REL) op basis van actuele kwantitatieve risico-evaluatiegegevens. NIOSH beschouwt alle Cr(VI) -verbindingen als beroepsmatige kankerverwekkendheid. De eigenschappen van deze stoffen zijn onder andere corrosieresistentie, duurzaamheid en hardheid. Dus diumdichromaat is de meest voorkomende chroomhoudende chemische stof waaruit andere Cr(VI) -verbindingen kunnen worden geproduceerd. De materialen die Cr(VI) bevatten omvatten verschillende verf- en primitieve pigmenten, grafische kunstbenodigdheden, fungiciden, corrosieremmers en houtsaneringsmiddelen. Sommige industrieën waarin de grootste aantallen werknemers worden blootgesteld aan hoge concentraties Cr(VI) -verbindingen zijn onder andere galvaniseren, lassen en schilderen. Naar schatting 558,000 U.S. werknemers worden blootgesteld aan Cr(VI) -verbindingen in de lucht. Het REL is bedoeld om het risico van longkanker van werknemers in verband met beroepsmatige blootstelling aan Cr(VI) stoffen gedurende een werkperiode van 45 jaar te verminderen. Het is de bedoeling dat de blootstelling aan Cr(VI) stoffen in de lucht gedurende een periode van 45 jaar wordt beperkt tot Cr(VI) en dat de blootstelling aan Cr(VI) stoffen in de lucht, geïrriteerd, ulcered of geperforeerde nasale septa en andere mogelijke schadelijke gevolgen voor de gezondheid, vanwege het resterende risico op longkanker op het REL, NIOSH, verder wordt aanbevolen om de blootstelling aan Cr(VI) te verminderen tot beneden de REL. Een hiërarchie van controles, met inbegrip van eliminatie, vervanging, technische controles, administratieve controles en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen, moet worden gevolgd om de blootstelling op de werkplek te beheersen. Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) geeft in dit criteriumdocument geen overzicht van de kritische gezondheidseffecten van zeswaardig chroom (Cr) -verbindingen om de mogelijke gezondheidseffecten van beroepsmatige blootstelling aan Cr(VI) -verbindingen te evalueren en de aanbevelingen ter voorkoming en beheersing van blootstelling aan deze blootstelling op de werkplek te herzien. NIOSH gaat in op de volgende aspecten van de blootstelling aan Cr(VI) -verbindingen op de werkplek: de mogelijkheden voor blootstelling (Chap ter 2), analysemethoden en overwegingen (Hoofdstuk 3), gevolgen voor de menselijke gezondheid (Hoofdstuk 4), ex perimental studies (Hoofdstuk 5) en kwantitatieve risicobeoordelingen (Hoofdstuk 6); op basis van de evaluatie van deze informatie geeft NIOSH aanbevelingen voor een herziene aanbevolen blootstellingslimiet (REL) voor Cr(VI) -verbindingen (Hoofdstuk 7) en andere aanbevelingen voor risicobeheer (Hoofdstuk 8). Deze stoffen kunnen worden gebruikt voor de vervaardiging van andere producten (bijvoorbeeld chromaathoudende verven, galvaniseren); of wanneer producten die andere vormen van Cr bevatten worden gebruikt bij processen die leiden tot de vorming van Cr(VI) als bijproduct (bijvoorbeeld lassen). Op de markt zijn de meest voorkomende materialen die chroom bevatten chromiet, chroom, chroom, ferrolegeringen en metaal. Natriumdichromaat is de meest voorkomende chroomhoudende chemische stof waaruit andere Cr(VI) verbindingen kunnen worden vervaardigd, waaronder natriumdichromaat, natriumdichromaat, passiumdichromaat, kaliumchromaat, ammoniumchromaat en metaal. Dichromaat en Cr(VI) oxide. Andere grondstoffen die Cr(VI) bevatten, zijn verschillende verf- en prim-pigmenten, grafische producten, fungiciden en roestremmers. NIASH beschouwt alle Cr(VI) -verbindingen als beroepskankerverwekkende stoffen die voorkomen in de chromaatproductie, de chromaathoudende pigmentproductie en de verchroomde chroomverwerkende industrie" (IARC-categorie "groep 1" kankerverwekkend). De Cr(VI) -verbindingen werden in 2009 opnieuw bevestigd als een IARC-groep 1 kankerverwekkend (long). Het National Toxicology Program (NTP) heeft Cr(VI) -verbindingen geïdentificeerd als kankerverwekkend in zijn eerste jaarverslag over kankerverwekkende stoffen in 1980. De nonmalignary effects of Cr(VI) -verbindingen omvatten geïrriteerd, ulcered, of perforeerde nasale sekta. Andere schadelijke effecten op de gezondheid, waaronder reproducerende en ontwikkelingseffecten, zijn onderzocht door andere overheidsinstanties. De studies van de Baltimore- en Painesville-cohorten van chromaatproducenten verschaffen de beste informatie voor het voorspellen van Cr(VI) -risico's vanwege de schatting van de blootstelling aan kanker. NIOSH koos het Baltimore-cohort voor analyse omdat het een groter aantal gevallen van longkanker, een beter rokende geschiedenis en een uitgebreider archief over retrospectieve blootstelling heeft. Volgens de risicobeoordeling van NIOSH is het risico op het overlijden van longkanker 6 per 1000 werknemers groter bij 1 ig Cr(V I)/m3 (de previous REL) en ongeveer 1 per 1000 werknemers bij 0,2 (g Cr(VI)/m3 (de herziene REL). De grondslag voor het vorige REL voor kankerverwekkend Cr(VI) -verbindingen was de kwantitatieve beperking van de analysemethode die beschikbaar was in 1975. Dit criteriumdocument vervangt eerdere NIOSH Cr(VI) -beleidsverklaringen, waaronder de NIOSH-criteria van 1975 voor een aanbevolen norm: beroepsmatige blootstelling aan chroom(VI) en NIOSH-testimony aan OSHA over de voorgestelde regel inzake beroepsmatige blootstelling aan hexavalent chroom. Naar schatting 558,000 Amerikaanse werknemers worden blootgesteld aan Cr(VI) -verbindingen in de lucht op de werkplek. Sommige industrieën waar de grootste aantallen werknemers worden blootgesteld aan hoge concentraties van Cr(VI) -verbindingen in de lucht omvatten galvaniseren, lassen en schilderen. Op basis van de resultaten van de kwantitatieve risicobeoordeling van NIOSH beveelt NIOSH aan dat de blootstelling in de lucht aan alle Cr(VI) -verbindingen beperkt blijft tot een concentratie van 0,2 Cr(VI)/m3 voor een blootstelling van 8 uur aan TWA tijdens een 40-urige werkweek.Het REL is bedoeld om het risico van longkanker van werknemers in verband met beroepsmatige blootstelling aan Cr(VI) -verbindingen gedurende een werkperiode van 45 jaar te verminderen. De beschikbare wetenschappelijke gegevens ondersteunen de opneming van alle Cr(VI) -verbindingen in deze recommerce. De bestudeerde Cr(VI) -verbindingen hebben aangetoond dat ze kankerverwekkend zijn in dier-, in-vitro- of menselijk onderzoek. Moleculaire toxicologische studies bieden aanvullende ondersteuning voor de indeling van Cr(VI) -verbindingen als beroepskankerverwekkend. De Niosh REL is een gezondheidsaanbeveling die is afgeleid van de resultaten van de Niosh quan titative risico assessment uitgevoerd op hum an health effect data. Aanvullende overwegingen omvatten de analyse haalbaarheid en de haalbaarheid van technische controles. Niosh M ethod 7605, OSHA M ethod ID-215, en de internationale consensus standaard analysemethodes kunnen de blootstelling van werknemers aan Cr(VI) op het REL kwantitatief beoordelen. Op basis van een kwalitatieve evaluatie van de blootstellingsgegevens op de werkplek, erkent Niosh dat Cr(VI) blootstelling beneden het REL kan worden bereikt op sommige werkplekken met behulp van bestaande technologieën, maar moeilijker te controleren is in andere. Sommige operaties, waaronder hardchromiumelektroplating, chromaat-verf sprayen toepassing, atomised-loyal spray-coating, en lassen, kunnen problemen hebben bij het verkrijgen van concentraties op of beneden het REL door middel van technische controles en werkmethoden. De REL is bedoeld om het juiste gebruik van de bestaande controletechnologieën te bevorderen en om het onderzoek en de ontwikkeling van nieuwe controletechnologieën te stimuleren, waar nodig, om de blootstelling van werknemers op de werkplek te controleren. Op dit moment zijn er echter onvoldoende gegevens om een kwantitatieve risicobeoordeling uit te voeren voor werknemers die worden blootgesteld aan Cr(VI), andere dan chromaatproducerende werknemers of andere specifieke Cr(VI) -verbindingen dan natriumdichromaat. De primitieve nadruk van dit document is het voorkomen van blootstelling aan Cr(VI) op de werkplek aan Cr(VI) compounds om het risico van longkanker voor de werknemers te verminderen. NIOSH beveelt echter ook aan dat de blootstelling van de huid aan Cr(VI) -verbindingen op de werkplek wordt voorkomen om de schadelijke effecten op de huid te verminderen, waaronder huidirritatie, huidzweren, huidsensibilisatie en allergische contactdermatitis. NIOSH beveelt aan dat werkgevers maatregelen nemen ter bescherming van de gezondheid van werknemers die blootgesteld zijn aan Cr(VI) -verbindingen in het kader van een uitgebreid veiligheids- en gezondheidsprogramma, met inbegrip van risicocommunicatie, ademhalingsbeschermingsprogramma's, stoppen met roken en medische controle. In dit document wordt aandacht besteed aan de relevante kritische literatuur die sinds het jaar 1975 is gepubliceerd met betrekking tot een aanbevolen norm: beroepsmatige blootstelling aan chroom(VI). In dit slotdocument wordt aandacht besteed aan de NIOSH-testimony over de voor te stellen regel inzake beroepsmatige blootstelling aan hexavalente chromium en de daarmee overeenstemmende opmerkingen van NIOSH-post-hoorreactie op peer, stakeholders en publick reviews die tijdens het extern final review-proces zijn ontvangen. In de criteria van 1973 voor een aanbevolen Stan dard: beroepsmatige blootstelling aan Chromic Acid heeft NIOSH aanbevolen de federale norm voor chroomzuur, 0,1 mg chroomtrioxide/m3, als een 15-minuten durende plafondconcentratie te handhaven vanwege gevallen van neusulcera die zich slechts iets boven deze concentratie voordoen. Daarnaast heeft NIOSH recomm m een einde gemaakt aan 0,05 mg chromiumtrioxide/m 3 tijdgewogen gemiddelde (TWA) voor een 8-urige werkdag, 40-urige werkweek, ter bescherming tegen mogelijke chronische effecten, waaronder longkanker en leverschade. In de criteria voor een aanbevolen Stan dard van 1975: beroepsmatige blootstelling aan chroom(VI) steunde NIOSH twee afzonderlijke aanbevolen normen voor Cr(VI) -verbindingen. Sommige Cr(VI) -verbindingen waren op dat moment niet-kankerverwekkend, waaronder de chromaten en bichromaten van waterstof, lithium, natrium, kalium, rubidium, cesi um en ammonium, en chroomzuuranhy dride. Deze Cr(VI) -verbindingen zijn relatief oplosbaar in water. Er werd aanbevolen een 10 uur TWA-limiet van 25 ig Cr(VI)/m3 en een 15 minuten durende plafondlimiet van 50 ig Cr(VI)/m3 toe te passen op deze Cr(VI) -verbindingen. Alle andere Cr(VI) -verbindingen werden als kankerverwekkend beschouwd: deze Cr(VI) -verbindingen zijn relatief onoplosbaar in water. Indertijd heeft NIOSH ingestemd met een carcino-genbeleid waarin werd gepleit voor "geen aantoonbaar gehalte aan bewezen kankerverwekkende stoffen". De basis voor het REL voor auto-cinogene Cr(VI) -verbindingen, 1 Cr(VI)/m3 TWA, was de kwantitatieve beperking van de atlytische m-ethod die destijds beschikbaar was voor de blootstelling aan Cr(VI) op de werkplek. NIOSH heeft zijn beleid op het gebied van Cr(VI) -compounds herzien in de NIOSH-testimony over de voorgestelde OSHA-regel inzake luchtverontreinigende stoffen. NIOSH heeft verklaard dat al eerder aangetoond is dat onverteerbaar Cr(VI) -compounds kankerverwekkend zijn, maar dat er nu voldoende aanwijzingen zijn dat oplosbaar Cr(VI) -compounds ook kankerverwekkend zijn. NIOSH beveelt ook aan dat alle Cr(VI) -compounds, hetzij oplosbaar in water, hetzij oplosbaar in water, worden ingedeeld als potentiële beroepskankerverwekkends op basis van het OSHA-kankerverwekkend beleid. NOSH heeft ook aanbevolen de meest beschermende van de beschikbare normen, de NOSH RELs. NIOSH heeft zijn beleid bevestigd dat alle Cr(VI) -verbindingen worden ingedeeld als beroepsmatige cinogenen in de NOSH Comments on the OSHA Request for Information on Occupation al Exposure to Hexaval Chromium and the NOSH Testimony on the OSHA Present Rule on Occupational Exposure to Hexavalent Chro Mium [NIOSH 2002(NIOSH, 2005a. Andere NOSH-cr(VI) -beleidsmaatregelen werden op dat moment bevestigd of bijgewerkt [NIOSH 2002(NIOSH, 2005a. In dit document wordt het NOSH-beleid van het NOSH-cr(vi) -beleid bijgewerkt, met inbegrip van het herziene REL, op basis van de meest recente wetenschappelijke evaluatie. NIOSH beveelt aan de blootstelling aan alle Cr(VI) -verbindingen in de lucht gedurende een werkweek van 40 uur te beperken tot een concentratie van 0,2 g C r(V I)/m3 voor een blootstelling van 8 uur TWA. Het gebruik van NIOSH M ethod 7605 (of gevalideerde equivalenten) wordt aanbevolen voor Cr(VI) de term ination. Het REL vertegenwoordigt de bovenste blootstellingslimiet voor elke werknemer tijdens elke werkploeg. Vanwege het resterende risico op longkanker op het REL, beveelt NIOSH verder aan dat alle redelijke inspanningen worden gedaan om de blootstelling aan Cr(VI) -verbindingen beneden de REL te verminderen. Het beschikbare wetenschappelijk bewijs ondersteunt de opneming van alle Cr(VI) -verbindingen in deze aanbeveling. Op dit moment zijn er onvoldoende gegevens over de blootstelling en de gezondheidseffecten om het beroepsrisico van blootstelling aan elke Cr(VI) -verbinding op alle werkplekken kwantitatief te beoordelen. NIOSH heeft gebruik gemaakt van de kwantitatieve risicobeoordeling van chromaatproducerende werknemers, uitgevoerd door Park e.a., als basis voor de bepaling van de herziene REL voor Cr(VI) -verbindingen. Bij deze evaluatie worden de gegevens geanalyseerd van Gibb et al., de meest uitgebreide databank van Cr(VI) - blootstellingsmetingen die beschikbaar zijn voor de meeste werknemers, met inbegrip van rokersgegevens. Deze chromaatproducerende werknemers werden in eerste instantie blootgesteld aan natriumdichromaat, een oplosbaar Cr(VI) -verbinding. Recente moleculaire toxicologische studies geven verdere ondersteuning aan de identificatie van Cr(VI) -verbindingen als beroepsmatige carcinogenen zonder voldoende gegevens te verschaffen om verschillende REL's voor specifieke stoffen te kwantificeren. Op basis van de evaluatie van de thans beschikbare gegevens, beveelt NIOSH aan dat het REL op alle Cr(VI) -verbindingen van toepassing is. Hoewel de kwantitatieve analyse gebaseerd is op gegevens over de sterfte aan longkanker, is het te verwachten dat de vermindering van blootstelling in de lucht op de werkplek ook zal leiden tot een vermindering van de niet-maligne luchtweg-effecten van Cr(VI) -verbindingen, waaronder irriteerde, ulcereerde of geperforeerde neussepta. Er zijn onvoldoende gegevens om een enkele Cr(VI) -verbinding van deze aanbeveling uit te sluiten. Naast de beperking van de concentraties in de lucht van Cr(VI) -verbindingen, beveelt NIOSH aan om de blootstelling van de huid aan Cr(VI) op de werkplek te voorkomen om het risico van schadelijke effecten op de huid, waaronder irritatie, ulcers, huidsensibilisatie en allergie- contactdermatitis, te verminderen. Chroom (Cr) is een metaalelement dat in verschillende valentietoestanden voorkomt, waaronder Cr4 en Cr-2 tot Cr+6. In de natuur zijn chroom ex ists vrijwel uitsluitend in de trivalente (Cr) en zeswaardig (Cr) oxidatietoestanden. In de industrie zijn de oxidatietoestanden het meest aangetroffen: Cr(0) (metalen of elementaire chromium), Cr(III) en Cr(VI). De chemische en fysieke eigenschappen van selecte Cr(VI) -verbindingen zijn opgenomen in tabel 021. De chemische en fysieke eigenschappen van Cr(VI) -verbindingen die relevant zijn voor de bemonstering en analyse op de werkplek worden verder besproken in hoofdstuk 3, "Meting van de blootstelling". Hoewel de productieprocessen kunnen verschillen, is het volgende een algemene beschrijving van de productie van Cr(VI) -komponen. Het proces begint met het verbranden van chromiet met sodaas en verschillende hoeveelheden kalk bij zeer hoge temperatuur om natriumchromaat te vormen. Onzuiverheden worden verwijderd door middel van een reeks van pH-aanpassingen en -filtraties. Het natriumchromaat wordt aangezuurd met zwavelzuur om natriumdichromaat te vormen. Chromiumzuur kan worden geproduceerd door het reageren van geconcentreerd natriumdichromaat met zwavelzuur. O ther Cr(VI) -compounds kunnen worden vervaardigd uit natriumdichromaat door het aanpassen van de pH en het toevoegen van andere verbindingen. Oplossingen van de zo gevormd Cr(VI) -compounds kunnen vervolgens worden gekristalliseerd, p u rifated, verpakt en verkocht. Verf en prim er varkens, grafisch materiaal, fungiciden en roestremmers. In 2010 heeft de Verenigde Staten ongeveer 2% van de wereldproductie van chromieterts en chroomerts gebruikt, zoals chromieterts, chroomchemicaliën, chroomferrolegeringen, chroommetaal en roestvast staal. De Verenigde Staten zijn de grootste producent ter wereld van chroom, chroom en chroom. De Verenigde Staten zijn de grootste producent van chroom, chroom en roestvrij staal. In tabel 2-2 lijsten worden statistieken over het gebruik van chroom in de Verenigde Staten geselecteerd. In de Verenigde Staten is natriumdichromaat de belangrijkste chemische stof waaruit andere Cr(VI) -verbindingen zijn vervaardigd. Momenteel hebben de Verenigde Staten slechts één productiefaciliteit voor natriumdichromaat. Werknemers worden in drie verschillende scenario's blootgesteld aan Cr(VI) -verbindingen in de lucht: (1) wanneer Cr(VI) -componen worden vervaardigd uit andere vormen van Cr, zoals bij de productie van chromaten uit chromieterts; (2) wanneer producten of stoffen die Cr(VI) bevatten, worden gebruikt voor de vervaardiging van andere producten zoals chromaathoudende verven; of 3) wanneer producten die andere vormen van Cr bevatten worden gebruikt bij processen en bewerkingen die leiden tot de vorming van Cr(VI) als bijproduct, zoals lassen. Tot de bewerkingen en processen waarbij Cr(VI) als bijproduct wordt gevormd, behoren de metalen die metaalchroom bevatten, het lassen van metalen en het thermaalsnijden van metalen; staalfabrieken; ijzer- en staalfabrieken; de metalen legeringen van Ferrous bevatten chroom in verschillende samenstellingen, lagere concentraties in staal en koolstofstaal en hogere concentraties in roestvast staal en andere hoge chroomlegeringen; de extreem hoge temperaturen die bij deze bewerkingen en processen worden gebruikt, leiden tot de oxidatie van de metalen lic-vormen van chroom tot Cr(VI); bij de lasbewerkingen worden zowel het onedele metaal van de delen samengevoegd als het verwerkbare metaal (lasdraad of draad) toegevoegd aan de gezamenlijke samenstellingen van chroom. Tijdens het lasproces worden beide verwarmd tot het smeltpunt, en een fractie van de gesmolten metaaldampen. De blootstelling aan rook en de daaruit voortvloeiende mogelijkheden voor blootstelling aan Cr(VI) zijn afhankelijk van een aantal procesfactoren, vooral het lasproces en het schildgastype, en het Cr-gehalte van zowel de verbruiker als het basismetaal. Veel van de processen en operaties met werknemers die blootgesteld zijn aan Cr(VI) zijn die waarbij producten of stoffen die Cr(VI) bevatten gebruikt worden voor de vervaardiging van andere producten. Cr(VI) -verbindingen leveren kritische chemische en fysieke eigenschappen zoals hardheid en corrosieresistentie tegen producten. Chromaatverbindingen die gebruikt worden bij de vervaardiging van verven leiden tot producten met een superieure corrosieweerstand. Chromiumzuur dat gebruikt wordt bij de behandeling van electroplataten, leidt ertoe dat een duurzame laag chroommetaal op een basisch metaaldeel wordt afgezet. Anti-corrosiepigmenten, verf en deklagen bieden duurzaamheid aan materialen en producten die blootgesteld zijn aan het weer en andere extreme omstandigheden. De biotoegankelijkheid van ingeademde Cr(VI) van lasgassen kan verschillen afhankelijk van de bron van de rookgeneratie. Als gevolg van het werken met Portland-cement kan de bouwindustrie het grootste aantal werknemers hebben die risico lopen op blootstelling van de huid aan Cr(VI) door het werken met Portland-cement. De blootstelling kan ontstaan door contact met een verscheidenheid aan bouwstoffen die Port-Court-cement bevatten, met inbegrip van cement, mortel, stucwerk en terrazzo. Voorbeelden van bouwvakkers met potentiële blootstelling aan nat cement zijn bakstenen, cementmasons, betonafwerksters, bouwvakkers, hodcarriers, plasterers, terrazzo-arbeiders en tegelzetters. Werknemers in veel andere industrieën lopen gevaar voor de huid, indien er spatten, morsen of andere huidcontacten met materiaal is dat Cr(VI)). Andere industrieën met een gemelde dermale blootstelling omvatten chromaatproductie; electroplateren; en malen van stain minder en zuurdicht staal. De nationale enquête naar de beroepsrisico's, uitgevoerd door NIOSH van 1972 tot 1974, schatte dat 2,5 miljoen werknemers in pottentiaal blootgesteld waren aan chroom en de verbindingen daarvan. Er werd geschat dat 175.000 werknemers en de vervaardiging van refractaire bakstenen, collegiaal glas, prefab betonproducten en behandelde houtproducten.De veldonderzoeken zijn een reeks case studies in plaats van een statistisch representatieve karakterisering van de beroepsmatige blootstelling van de Verenigde Staten aan Cr(VI). Elke categorie werd vastgesteld op basis van een kwalitatieve evaluatie van de relatieve moeilijkheid van de controle op de blootstelling van Cr(VI) aan de bestaande REL van 1 g/m3. De gemeten exposures werden vergeleken met de bestaande REL. Voor blootstellingen die het bestaande REL overschrijden, werd het REL overschreden, en er werd een kwalitatieve evaluatie gemaakt van de bestaande controles. De vier categorieën waarin de processen of operaties zijn ingedeeld, zijn de volgende: 1. de groepen met een minimale blootstelling van werknemers aan Cr(VI) in de lucht (tabel 2-4). de groepen met blootstelling van werknemers aan Cr(VI) in de lucht die gemakkelijker te controleren zijn voor de bestaande NIOSH REL dan voor de categorieën ( 3) en (4) (tabel 2-5). de groepen met blootstelling van werknemers aan Cr(VI) in de lucht die het moeilijkst te controleren zijn voor de existing NOSH REL (tabel 2-6). de groepen met blootstelling van werknemers aan Cr(VI) in de lucht die het moeilijkst te controleren is met de bestaande NOSH REL (tabel 2- 7). de groepen met blootstelling van werknemers aan Cr(VI) in de lucht die het moeilijkst te controleren is met de bestaande NOSH REL (tabel 2- 7). De resultaten van de veldenquêtes zijn samengevat in de tabellen 2-4 tot en met 5-7. De resultaten geven een beeld van de potentiële blootstelling aan technische controles en andere milieufactoren, maar niet van het gebruik of het misbruik van de PPE. De PBZ-luchtmonsters werden verzameld buiten de luchtbescherming of andere PPE-achtige stoffen (zoals lashelmen) die door de werknemers gedragen werden. Een grote verscheidenheid aan processen en operaties werd geïdentificeerd als die met minimale blootstelling van werknemers aan Cr(VI) in de lucht (tabel 2-4) of waarbij de blootstelling van werknemers aan Cr(VI) aan het bestaande REL werd vastgesteld om gemakkelijker te kunnen controleren op het bestaande REL (tabel 2.2). Deze concentratiewaarden zijn minder nauwkeurig dan de kwantificeerbare concentratie (d.w.z. de massa van Cr die in het monster is verzameld was tussen de analysemethode LOD en de concentratielimiet). Deze concentratiewaarden zijn minder nauwkeurig dan de totale kwantificeerbare concentratie M. De SIC-codes werden gebruikt bij de uitvoering van deze onderzoeken, zie de SIC M anual op www.osha.gov/pls/sics/sicsic_manual.html. De SIC-codes werden gebruikt toen deze onderzoeken werden uitgevoerd. Zie de SIC M anual op www.osha.gov/pls/sics/sicsic_manufacturing.html. MIG = metaalinert gas; n = aantal monsters; DD = niet aangetoond; PBZ = persoonlijke ademhalingszone; SIC = standaard industriële classificatie; TIG = wolfraaminert gas. Voor sommige andere monsters in deze series was Cr(VI) aantoonbaar in de in de steekproef opgenomen lucht, maar op een niveau dat kleiner was dan de kwantificeerbare concentratie (d.w.z. de massa o f Cr die in het monster werd verzameld was tussen de analysemethode LOD en de kwantificeringslimiet). Deze concentratiewaarden zijn minder nauwkeurig dan de volledig kwantificeerbare waarden. niet waargenomen; PBZ = persoonlijke ademhalingszone; SIC = standaard industriële classificatie. In de categorie waarin werd vastgesteld dat de blootstelling van werknemers aan het bestaande REL het moeilijkst te controleren was, waren alle processen en operaties gericht op de toepassing van de coatings en de eindbehandelingen (tabel 2-bron: Blade et al.) 'Verkortingen: GSD = meetkundige standaarddeviatie; n = aantal monsters; LEV = lokale uitlaatventilatie; mfg; MIG = metaalinert gas; n = aantal monsters; ND = niet aangetoond; NZ = persoonlijke ademhalingszone; SIC = standaard industriële classificatie; TIG = wolfraaminert gas. f Concentratiewaarde voorafgegaan door een "less-than" symbool () geeft aan dat de gemelde waarde een schatting is, en de "true" concentratie waarschijnlijk groter is vanwege het falen van de luchtsampling pump p voor het einde van de beoogde bemonsteringsperiode. Eigenschappen, productie en potentieel voor blootstelling De blootstelling aan lasmachines is afhankelijk van een aantal procesfactoren, met name het lasproces en het type schildgas, en het Cr-gehalte van zowel het verbruiksmateriaal als het basismetaal (Keane et al. 2009;Heung et al. 2007;EPRI 2009;Meeker et al. 2010; Bezettingsgrenswaarden De NIOSH REL voor alle Cr(VI) -verbindingen is 0. # IDLH-waarde Een onmiddellijk gevaar voor het leven of de gezondheid (IDLH) is een gevaar voor de blootstelling aan luchtverontreinigende stoffen wanneer deze blootstelling kan leiden tot onmiddellijke of vertraagde schadelijke gevolgen voor de gezondheid of het ontsnappen aan een dergelijk milieu kan voorkomen.Het doel van de vaststelling van een IDLH-waarde is ervoor te zorgen dat de werknemer kan ontsnappen aan een bepaald vervuild milieu in geval van defecte ademhalingsapparatuur en (2) wordt beschouwd als een maximaal niveau waarboven slechts een zeer betrouwbaar ademhalingsapparaat met een maximale bescherming van werknemers wordt gebruikt. Het grootste aantal werknemers dat blootgesteld is aan Cr(VI) -verbindingen boven de herziene REL - omvat lassen, schilderen, galvaniseren, staalfabrieken en ijzer- en staalfabrieken, en het grootste aantal werknemers dat blootgesteld is aan Cr(VI) -concentraties die het onderzoek en de ontwikkeling van vervangende stoffen voor Cr(VI) hebben gestimuleerd. Sommige defensie-industrieën zijn bezig het gebruik van Cr(VI) te elimineren of te beperken, waar bewezen vervangende stoffen beschikbaar zijn. Sommige industrieën, zoals de houtverwerkende industrie, de vervaardiging van drukinkten en de drukkerij, hebben het gebruik van Cr(vi) -verbindingen, maar veel van deze werkplekken hebben slechts een klein aantal werknemers of een laag blootstellingsniveau. Meting van blootstellings- en luchtsamplingmethoden Luchtsamplingmethoden In elk van de methoden worden verschillende ethoden ontwikkeld voor de bepaling van de C(vi) -niveaus in de lucht. Specifieke luchtsamplingprocedures, zoals de bemonstering van luchtstromen en aanbevolen monsters-luchtvolumes, worden in elk van de methoden gespecificeerd, maar zij delen vergelijkbare beginselen voor het verzamelen van monsters. Alle zijn geschikt voor het verzamelen van langetermijn-, tijd-geïntegreerde monsters voor het karakteriseren van tijdgewogen average (TWA), persoonlijke ademhalingszone (PBZ) -. Elk PBZ-monster wordt genomen met behulp van een op een batterij gedreven luchtsamplingpomp p om lucht af te halen met behulp van een plastic cassette die een filter bevat dat is geselecteerd volgens de hiervoor beschreven specifieke bemonsterings- en glaasjesmethode. De luchtstroom van elke luchtsamplingpomp moet worden gekalibreerd voor en na elke werkploeg, en de stroomsnelheid moet worden aangepast naar gelang van de nominale snelheid zoals gespecificeerd in de methode. Usu always bij het meten van een PBZ-belichting, de luchtinlaat van de filtercassette wordt in de ademhalingszone van de werknemer gehouden door de cassette aan de blouse van de werknemer vast te knijpen en de pomp wordt aan de riem van de werknemer geknipt, met flexibele plastic slang die de filtercassette en de pomp verbindt, zodat de luchtinlaat buiten een masker of een andere persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) wordt gemeten. Als de PPE lucht heeft geleverd, zoals een laskap of een abrasieve ontbrandingskap, dan kan het monster buiten de PPE worden genomen. Voor het verzamelen van een luchtmonster in de omgeving kan ook een monster genomen worden, een monsterapparaat voor de bemonstering van de luchtband (pomp, slang, filtercassette) in een vaste locatie worden geplaatst, zodat het veel kleinere luchtvolume gedurende de korte monsterperiode voldoende Cr(VI) bevat om de detectiegrenswaarden te overschrijden. Urinechroom is een maat voor de blootstelling aan tallchroom, omdat Cr(VI) binnen het lichaam wordt verminderd tot Cr(III). ACGIH heeft aanbevolen de biologische blootstellingsindex es (BEI's) voor de verhoging van de concentratie van chroom in de urine van 10 ^g/g creatinine tijdens een werkploeg en 30 (g/g creatinine aan het einde van de shift aan het einde van de werkweek. Deze BEI's zijn van toepassing op handmatige metalen boog (MMA) roestvast staal lassen en zijn alleen van toepassing op werknemers met een voorgeschiedenis van chronische blootstelling aan Cr(VI). Gylseth et al. Chen et al. rapporteerde een associatie van huidziekte en/of rokende gewoonte met elevat urinaire Cr-concentraties in cementarbeiders. Cr-niveaus, waarbij het verschil tussen de handschoengebruikers en de niet-gebruikers het grootst is (P- < 0,001). De individuele verschillen in het vermogen om Cr(VI) te verminderen, zijn aangetoond. Daarom kan de analyse van alleen Urinaire Cr-concentraties niet leiden tot een nauwkeurige analyse van de beroepsrisico' s en gezondheidsrisico's. Angererer et al. gemeten CRM-concentraties in de erytrocyten, het plasma en de urine van 103 MM A en/of MIG-lassers. Er is ook een persoonlijke luchtbewaking uitgevoerd. De concentraties van CRM-lassers in de lucht chroomtrioxide varieerden van minder dan 1 tot 50 (g/m3), met 50% < 4 (g/m3), CRM-concentraties in de lucht voor MIG-lassers varieerden van minder dan 1 tot 80 (g/m3), en meer dan de helft (54%) van de gemeten CRM-waarden lagen beneden de detectiegrens van 0,6% (j.g/l. De CRM-concentratie van CRM werd aanbevolen voor de concentratie van MIG-lassers. Chroom werd aangetroffen in het bloed van alle lassers, gaande van 2,2 tot 68,5 (J.g/l; ongeveer 2 tot 50 maal hoger dan het gehalte bij niet-aangebogen personen. De plasmaconcentratie van Cr werd aanbevolen als sensitieve parameter, beperkt door het ontbreken van specifieke thy. De concentratie van erytrocyten, het plasma en het chroom in de urine was sterk met elkaar correleerd (P- < 0,0001). De procedures voor de behandeling van de monsters en de voorbereiding daarvan op de analyse of overbrenging ter plaatse naar een analyselabo dienen zorgvuldig te worden gevolgd, met inbegrip van het verstrekken van het juiste aantal veld- en mediale monsters zoals gespecificeerd in de methode. Meer informatie over de genotoxische effecten van Cr(VI) compounds is te vinden in hoofdstuk 5, paragraaf 5.2. Gao et al. ontdekte DNA-strengbreuken in humane lymfocyten in vitro 3 uur na de incubatie van zo' n diumdichromaat, en in mannelijke Wistar rat lymfocyten 24 uur na de intratracheale instillatie. De DNA-schade ten gevolge van blootstelling aan Cr(VI) is afhankelijk van de opgewekte reactieve tussenproducten. Gao et al. onderzocht DNA-schade in de lymfocyten van aan Cr(VI) blootgestelde werknemers. Er werd geen significante toename van DNA-strengsbreuken of 8-OHdG-concentraties gevonden in de lymfocyten van blootgestelde werknemers in vergelijking met de lyforocyten van controles. Het percentage apoptotische kernen verschilde niet tussen blootgestelde werknemers en controles. De concentraties van urinair chroom correleerden met de concentraties van erytromium chroom, terwijl de concentraties van lymfocyten chroom correleerden met het kometvormige staartmoment, een indicator voor de schade aan het DNA. Kuo et al. rapporteerde positieve correlaties tussen de concentraties van urinair 8-OHdG en de concentraties van zowel urinair Cr-concentratie (P > 0.01) als in de lucht Cr-concentratie (P > 0,1) in een studie van 50 werknemers in de galvanerie. Li et al. rapporteerde dat het aantal zaadcellen en de beweeglijkheid van zaadcellen significant lager waren (P > 0,05) in het aan Cr(VI) blootgestelde zaad van arbeiders. De zaadvloeistof van blootgestelde werknemers bevatte significant (P- < 0,05) lagere niveaus van lactaatdehydrogenase (LDH), lactaatdehydrogenase C4 (LDH-x) en zink; de Cr-concentraties waren niet verschillend. Liu et al. gemeten N-acetyl-fi-glucosaminidase (NAG), fi2-microglobuline (fi2M), totale proteïne- en microalbumineconcentraties in 34 werknemers in hardchrome plating, 98 werknemers in de galvanisering van nikkel-chromeen, en 46 werknemers in aluminiumanode-oxidering die geen metalen blootstelling hadden en dienden als referentiegroep. Hardchrome platenaars werden blootgesteld aan de hoogste chromiumconcentraties in de lucht (geometrische gemiddelde 4,20 ig C r/m 3 TWA) en hadden de hoogste NAG-concentraties in de urine (geometrisch gemiddelde van 4,9 IU/g creatinine). De NAG-concentraties waren significant hoger onder werknemers in de hardchrome plating. De NAG-concentraties werden significant gemeten op leeftijd (P < 0,05) en geslacht (P- < 0,01) en niet gerelateerd aan de duur van de werkgelegenheid. In 1989 heeft het Internationaal Agentschap voor Kankeronderzoek (IARC) de gepubliceerde epidemiologische studies van chroomverbindingen met inbegrip van Cr(VI) kritisch geëvalueerd en geconcludeerd dat "er voldoende bewijs is voor de carcinogeniteit van chroomverbindingen zoals aangetroffen in de chromaatproductie, de chromaatpigmentproductie en de chroom plating-industrieën" (IARC-categorie "groep 1" kankerverwekkend). De door het IARC getoetste studies van werknemers in deze industrieën en de ijzer- en staalindustrie zijn echter opgenomen in tabel 4-1- Aanvullende details en evaluaties van deze onderzoeken zijn te vinden in de IARC monografie en elders. Het onderzoek werd uitgevoerd om vast te stellen of er vroegtijdig aanwijzingen waren voor een verhoogd risico op kanker, of voor een hoger percentage, en om vast te stellen of de toename verband hield met het niveau of de duur van de blootstelling aan Cr(VI) Meer dan 5.000 persoonlijke ademhalingszones (PBZ) die vanaf 1974 tot 1989 werden verzameld, waren beschikbaar op basis van bedrijfsgegevens voor 352 van de 398 werknemers. De concentraties van Cr(VI) varieerden van beneden de grens van de detificatie (LOD) tot 289 (g/m3), met > 99% van de monsters minder dan 50 (g/m3. (Verdere beschrijving van de gegevens over de blootstelling is te vinden in Pastides et al.) 42 van de 45 werknemers met een eerdere beroepsmatige blootstelling aan chroom waren van de oudere Painesville, Ohio-fabriek naar Kasteel Hayne overgebracht. De concentraties in de Ohio-installatie varieerden van 0,05 g/m 3 tot 1,45 g/m 3 totaal chroom voor werknemers in de productie tot een maximum van 5,67 g/m 3 voor werknemers in de landbouw (niet aangegeven gemiddelde). De doodsoorzaak van de 311-blanke mannelijke kasteelarbeiders uit alle doodsoorzaken (n: 16), kanker (alle plaatsen) (n: 6) of longkanker (n: 2) verschilde niet significant van de sterfte-ervaring van acht omringde graafschappen van Noord-Caro en de blanke mannelijke bevolking van de Verenigde Staten. Interne vergelijkingen werden gebruikt om een zichtbaar "gezonde werknemer"-effect in het cohort aan te pakken. Werknemers met "hoog" cumulerende Cr(VI) blootstelling (d.w.z. > 10 "^g-jaren" van Cr) werden vergeleken met werknemers die "laag" blootstelling hadden (d.w.z. > 10 "(g-jaren" Cr)). Er werden geen significante verschillen in het kankerrisico gevonden tussen de twee groepen nadat zij rekening hadden gehouden met de effecten van leeftijd, het expo zeker chroom, en het roken. voor kanker: 1,22 voor elke periode van 3 jaar voorafgaande blootstelling; 90% CI: 1,03 1,45 voor de leeftijd, de jaren voorafgaande aan exposure, en de rookstatus, met inbegrip van m-ligances onder levende en overleden personen). De volgende discussie spitst zich toe op kwantitatieve blootstellings-reactieonderzoeken van deze effecten en nieuwe gegevens die niet eerder door NIOSH zijn onderzocht. Uitgebreide evaluaties van lasonderzoeken zijn beschikbaar bij ATSDR, IARC, en OSHA. De analyses van epidemiologische onderzoeken met de meest robuuste gegevens voor kwantitatieve risicobeoordeling worden beschreven in hoofdstuk 6, "Assibilisering van risico's". Het cohort bestond uit 2.101 mannelijke arbeiders en werknemers per uur (beperkt tot 1.803 werknemers per uur) die tussen 1 januari 1945 en 31 december 1974 in dienst waren, die in nieuwe en/of oude productielocaties werkten (tabel 4 -1). Gibb et al. ontdekte een studiecohort van 2,357 mannelijke werknemers die tussen 1950 en 1974 voor het eerst in dienst waren genomen; werknemers die vóór 1 augustus 1950 aan de slag waren gegaan, werden uitgesloten omdat op die datum een nieuwe installatie werd voltooid en uitgebreide informatie over de blootstelling werd verzameld. De gemiddelde duur van het werk was 3,3 jaar voor blanken (n = 1,205), 3,7 jaar voor niet-blanke werknemers (n = 848), 0,6 jaar voor werknemers van onbekende rassen (n = 304) en 3,1 jaar voor het totale cohort (n = 2,357). De gemiddelde opvolgingstijd varieerde van 26 jaar tot 32 jaar; er waren 70736 persoonsjaren van waarneming. De gemiddelde cumulatieve blootstelling aan Cr(VI) was 0,18 g/m 3 jaar voor niet-blanke werknemers (n = 848) en 0,13 g/m 3 jaar voor blanke werknemers (n = 1,205). De resultaten van dit onderzoek worden beperkt door een klein aantal sterfgevallen en gevallen en een korte follow-upperiode, en de auteurs hebben verklaard dat "een groot en vroeg werkend kankerrisico slechts herkenbaar zou zijn geweest". De gemiddelde totale jaren tussen de eerste werkgelegenheid in elke chromaatproductiefaciliteit en de dood 15,2 jaar; het maximum was 35,3 jaar. Voor verdere bestudering van de tijd en exposure variabelen en de sterfte van longkanker zie Gibb et al.......................................................................................................................................................................................................................... . ..... ... .. Ohio heeft een retrospective cohortstudie uitgevoerd naar de sterfte van longkanker bij 482 chromaatarbeiders (vier mannelijke werknemers) die in dienst waren van meer dan één jaar van 1940 tot 1972 in een Painesville, Ohio-fabriek die eerder door Mancuso werd bestudeerd; Proctor et al. verklaarde dat 17 werknemers die in het bedrijf van North Carolina werden overgeplaatst, hun blootstellingsprofielen hadden in het bedrijf; hun sterfte werd gevolgd van 1941 tot 1997 en vergeleken met de cijfers van de Verenigde Staten en Ohio. Bijna de helft (d.w.z. 45%) van het cohortpersoneel werkte in blootgestelde banen gedurende 1 tot 4 jaar; 16% werkte bij hen > 20 jaar; een vervolgperiode van gemiddeld 30 jaar, gaande van 1 tot 58 jaar. De onderzoeken werden uitgevoerd in 1943, 1945 en 1948, elk jaar van 1955 tot en met 1971. De monsters werden verzameld in de omgeving van de installatie in de jaren '40, waren 0,72 mg/m3, 0,27 mg/m3 van 1957 tot en met 1964, en 0,039 mg/m3 van 1965 tot en met 1972. Verdere gegevens over de blootstellingsgegevens zijn in Proctor et al. Voor de longdood, gemiddelde cumulatieve blootstelling van Cr(VI) was 1,58 mg/m 3 jaar (bereik: 0,003-23 mg/m 3 jaar) voor de cohort en 3,28 mg/m 3 jaar (bereik: 0,060-23 m/m3). De effecten van roken konden niet worden beoordeeld op grond van voldoende gegevens. In een analyse door bedrijfsadviseurs van vergelijkbare cohortgegevens bleef de sterfteratio's voor longkanker statistisch significant voor blanken en het totale cohort, ongeacht of gebruik werd gemaakt van stads-, graafschaps- of staatsvolken. Een test voor het vertrek van de gegevens uit de lineariteit was niet statistisch significant (x2 goodness of fit of linear model; P = 0,23). Van Wijngaarden et al. rapporteerde verder onderzoek en discussie over cumulatieve blootstelling aan Cr(VI) en longkankersterfte in deze studie en Gibb et al. Luippold et al. voerde een retrospective cohort mortality studie uit van 617 mannelijke en mannelijke chromaatarbeiders die minstens 1 jaar in dienst waren genomen bij een van de twee Amerikaanse planten: 430 werknemers uit de plant North Carolina die onderzocht werd door Pastides et al. (d.w.z. "Platt 1") en 187 werknemers die na de toepassing van 1980 werden ingehuurd voor veranderingen in het blootstellingsproces bij "Platt 2". Persoonlijke luchtmonitoringmetingen die van 1974 tot 1988 konden worden uitgevoerd voor installaties 1 en van 1981 tot 1998 voor installaties 2 wezen erop dat de totale geometrisch gemiddelde concentraties van beide installaties gedurende de meeste jaren minder dan 1,5 ^g/m3 bedragen en dat de gemiddelde oppervlaktespecifieke waarden voor persoonlijke luchtafname over het algemeen minder dan 10 (g/m3 bedragen. Cumulatieve blootstelling van Cr(vi) werd in vijf categorieën ingedeeld om te kunnen rekenen op vrijwel gelijke aantallen doden ten gevolge van kanker van de luchtpijp, de bronchiën of de longen in elke categorie: 0.000-0.19, 0.20-0.48, 0.49-1.04, 1.05-2.69, en 2.7023.0 m g/m 3 jaar. De persoonsjaren in elke categorie varieerden van 2,369 tot 3.220 en het aantal sterfgevallen ten gevolge van luchtpijp-, bronchius- of longkanker varieerden van 3 in de laagste categorie tot 20 in de hoogste categorie (n = 51). De gemiddelde duur van de eerste blootstelling was 20,1 jaar voor werknemers in bedrijf 1 en 10,1 jaar voor werknemers in installaties 2. Slechts 27 cohortleden (4%) waren overleden en gestratificeerde analyses met schattingen van de individuele blootstelling en beschikbare gegevens over de rookgeschiedenis konden niet worden uitgevoerd vanwege het kleine aantal sterfgevallen. De sterfte van alle oorzaken was lager dan het verwachte aantal sterfgevallen op basis van de gemiddelde referentiepercentages van de staat, wat wijst op een sterk gezond effect van de werknemers (SMR 0,59; 95% CI 0,39/0.85); de sterfte aan longkanker was ook lager dan verwacht in vergelijking met de referentiepercentages van de staat (SMR 0,84; 95% CI 0,17-2.44); de resultaten van de studie zijn echter beperkt door een klein aantal sterfgevallen en een korte follow-upperiode. De gemiddelde duur van de blootstelling aan Cr(VI) was 9-11 jaar en de gemiddelde periode sinds de eerste blootstelling was 16-19 jaar, afhankelijk van de installatie (d.w.z. Plant A of Plant B). Tot 1998 werd de sterfte gevolgd: 130 doden (22 doden ten gevolge van kanker van de luchtpijp, bronchius of long) werden geïdentificeerd onder 901 werknemers die ten minste een jaar in de installatie werkten zonder werk in een installatie vóór de omzetting naar het nolime-proces.Het aantal mensenjaren was 14,684. Hoewel de sterfte ten gevolge van alle oorzaken significant lager was dan het verwachte aantal sterfgevallen in Duitsland, was het aantal sterfgevallen ten gevolge van kanker van de luchtpijp, bronchius of long groter dan verwacht (SMR = 1,48; 22 gevallen waargenomen; 14,83 verwacht; 95% CI 0,93-2.25). Geometrische gemiddelde waarden van Cr in de urine varieerden per werklocatie, plant en periode, en waren in de loop van de jaren van plantenoperatie (beide planten zijn nu afgesloten) De resultaten van de statistische analyse hebben aangetoond dat de LME's voor longkankersterfte > 2,00 in de hoogste categorie cum ulative C r in urine blootstelling, voor geen blootstellingsachterstand, 10 jaar vertraging en 20 jaar vertraging (bijvoorbeeld een statisti call significante hoogste LME werd gemeld in de hoogste categorie van > 200 ^g/Lyears Cr in de urine: SME 2.09; 12 longkankerdoden waargenomen; 95% CI 1.08-3,65; regionale percentages; geen blootstellingsvertraging). Echter, enkele onderzoeksonderwerpen verzamelden hoge cumulatieve blootstellingen van 20 jaar of meer voor het einde van de studie. Cumulatieve Urineconcentraties van > 200 g/L-jaren in vergelijking met concentraties van > 200 (g/L-jaren werden geassocieerd met een significant verhoogd risico op longkankersterfte (OR = 6,9); 95% CI 2,6 - 18.2), en het risico was onveranderd na controle voor roken. Het gebruik van Urine Cr-metingen als marker voor de blootstelling aan Cr(VI) heeft in de eerste plaats beperkingen wat betreft de blootstelling aan Cr(VI), Cr(III) of beide. Bovendien kunnen de concentraties van Urine Cr de consumptie of het roken van bier verminderen; de onderzoekers hebben echter verklaard dat "de werkplek expositie voor zeswaardig chroom naar verwachting een veel grotere invloed zal hebben op het totaal gehalte aan Urinery Chromium dan normale variabiliteit tussen de individuen ten gevolge van voedings- en metabolische verschillen". Tijdens een herziening van 2009 heeft de IARC aangetoond dat er voldoende resultaten zijn bereikt voor oculair melanoom in lassers. NIOSH beveelt aan dat "de blootstelling aan alle lasemissies tot de laagst haalbare concentraties wordt teruggebracht, waarbij gebruik wordt gemaakt van de meest geavanceerde technische controles en werkmethoden". Nasal- en Sinuskankergevallen of sterfgevallen door sinonasale kanker zijn gemeld in vijf door de IARC getoetste studies van werknemers in de chroomproductie in de Verenigde Staten, het Verenigd Koninkrijk en Japan, chromaatpigmentproductiewerknemers in Noorwegen en chroomborden in het Verenigd Koninkrijk (zie de tabellen 4 - 1 tot en met 4 3). De IARC kwam tot de conclusie dat de bevindingen een "patroon van extra risico's" voor deze zeldzame kankers vertegenwoordigen, en in 2009 werd geconcludeerd dat er voor menselijke kankers van de neusholte en de palasale sinussen van blootstelling aan Cr(VI) compounds zijn. Latere onderzoeken naar de sterfte van werknemers in de chroom- of chromaatproductie in New Jersey van 1937 tot 1971 en in het Verenigd Koninkrijk van 1950 tot 1976 rapporteerden significante excessen van gevallen van nasale en si nus-kanker (proportionate cancer mortality ratio (PCMR) - 5,18 voor blanke mannen, P-0.05, zes waargenomen sterfgevallen en geen sterfgevallen waargenomen bij zwarte mannen; SME ad justmented for social class and area - 1,538, P-0.05, 4 dodelijke gevallen waargenomen) Er werd echter geen melding gemaakt van blootstellingsconcentraties van Cr(VI) in verschillende phases van 0,002 tot 0,88 mg/m 3. Hoewel er in Zweden en Italië meer of statistisch significante gevallen van nasale of sinonasale kanker zijn gemeld in geval-controle- of incience-onderzoeken bij lederarbeiders (b.v. schoen- en schoenmakers) of lederlooiers, is in een onderzoek naar de sterfte van de Verenigde Staten geen overmaat aan kanker van de neusholte aangetroffen. In de studies werd geen kwantitatieve blootstellingsconcentraties van Cr(VI) gemeld, en kon geen oorzakelijk verband worden vastgesteld. De meta-analyse en andere systematische literatuuronderzoeksmethoden zijn nuttige hulpmiddelen voor de inventarisatie van blootstellingsrisicoschattingen uit meerdere studies. Er zijn meta-analyses uitgevoerd of er zijn samenvattingen gemaakt van de epidemiologische onderzoeken naar het risico op kanker bij werknemers die met chroom te maken hebben. Steenland et al. rapporteerde algemene relatieve risico's voor specifieke longkarcinogenen, waaronder chroom. Tien epidemiologische studies werden door de auteurs geselecteerd als de grootste en best ontworpen studies van chroomproducenten, chromaat pigmentproducerende werknemers en chroomborden (d.w.z. enterline 1974; Alderson et al. 1981; Satoh et al. 1981; Korallus et al. 1982; Frentzel-Beyme 1983; Davies 1984; Sorahan et al. 1987; Hayes et al. 1989; Takahashi en Okubo 1990). In veel van de studies die tot de meta-analyses hebben bijgedragen, is geen aandacht besteed aan de vooroordeel ten opzichte van het gezonde effect van de werknemers, en dus zijn de resultaten waarschijnlijk ondermaatse gevolgen voor de sterfterisico's bij kanker. Andere beperkingen van deze meta-analyses zijn onder meer het ontbreken van een (1) blootstellingskarakterisering van bevolkingsgroepen zoals de blootstellingsroute (d.w.z. de lucht-versus-inname) en (2) de bijzonderheden van de criteria die worden gebruikt om studies uit te sluiten op basis van "geen of weinig chroom blootstelling" of "geen bruikbare gegevens". Paddle heeft een meta-analyse uitgevoerd van vier studies van chromaatproducties in planten in de Verenigde Staten; Pastides et al.), United King dom (dwz Davies et al.) en Duitsland (dwz Korallus et al.) die wijzigingen hadden ondergaan om de blootstelling aan chroom te verminderen. De meeste wijzigingen hebben zich rond 1960 voorgedaan. Deze meta-analyse van longkanker "postmodificatie" vond geen statistisch significante overmaat aan longkanker (30 gevallen waargenomen; 27,2 verwacht; risico- en betrouwbaarheidsinterval niet gemeld). De auteur vermoedde dat geen van de afzonderlijke studies in de ta-analyse of de meta-analyse zelf voldoende statistisch vermogen had om een longkankerrisico van matige omvang op te sporen vanwege de noodzaak werknemers uit te sluiten die gewerkt hadden voordat planten moesten worden aangepast en de noodzaak om een periode van latentie in te voeren. Sjögren e.a. heeft een kort verslag opgesteld over hun meta-analyse van vijf studies naar longkanker bij Canadese en Europese lassers die blootgesteld zijn aan lasgassen van roestvast staal. De IARC kwam tot de conclusie dat "voor andere kankers dan de long- en sinonasale holtes, er geen consistent patroon van kankerrisico is aangetoond onder werknemers die blootgesteld zijn aan chroomcomponen" (tabel 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 4 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - 6 - Weinig studies met Cr(vi) werknemers hadden voldoende gegevens om het kwantitatieve verband tussen cumulatieve blootstelling van Cr(vi) en longkankerrisico vast te stellen, terwijl ze controleerden voor de effecten van andere longkankerverwekkendheden, zoals tabaksrook. In een dergelijk onderzoek werd een belangrijk verband gevonden tussen cumulatieve blootstelling van Cr(vi) (gemeten als Cr(3) en longkankersterfte; de gegevens werden opnieuw geanalyseerd door NIOSH om de blootstellingsrelatie verder te onderzoeken (zie hoofdstuk 6, "Assessment of Risk"). De drie meta-analyses en de samenvattingen van epidemiologische studies met voldoende statistisch vermogen hebben aangetoond dat de risico's voor longkanker bij blootstelling aan chroom significant verhoogd zijn. In de literatuur werd melding gemaakt van nierschade, leverschade, longopstoppingen, epigastrische pijn, erosie en discolatie van tanden, en geperforeerde oordrums, en NIOSH kwam tot de conclusie dat "voldoende contact met chroom(VI) deze effecten kan veroorzaken". Latere studies die kwantitatieve Cr(VI) informatie verschaffen over het optreden van deze effecten worden hier besproken. (studies naar niet-maligne gezondheidseffecten en totale chroomconcentraties worden uitgevoerd in evaluaties door de Criteria Group for Occu pational Standards and ATSDR.) De meeste mannen werkten voor het merendeel in het "hardchrome" gebied (gemiddelde duur: 7. Huvinen et al. Geen toename van de prevalentie van ademhalingssymbolen, longfunctietekorten, of tekenen van pneumoconiose (kleine radiografische opaciteiten) werd gevonden in een onderzoek in 1993 bij werknemers in de productie van roestvast staal. De gemiddelde persoonlijke Cr(VI) concentratie gemeten in de staalfabriek in 1987 was 0,5 g/m3 (d.w.z. 0,0005 mg/m3) Een retrospectieve studie van 2,357 mannen, eerste employés van 1950 tot 1974, in een chromate-productie-installatie, inclusief een evaluatie van de resultaten van de arts op het gebied van nasale irritatie, perforatie, perforatie, bloeding, huidirritatie, dermatitis, brandwonden, De concentraties van Cr(VI) waren gebaseerd op jaarlijkse gemiddelden in plaats van op kortere, recentere gemiddelde uitzettingen, wat een relevantere keuze zou kunnen zijn geweest. Uit de ATSDR-evaluatie is gebleken dat er in de periode van 1939 tot 1991 veel studies zijn gepubliceerd van werknemers die blootgesteld zijn aan Cr(VI) -verbindingen voor tussenliggende stoffen (d.w.z. 15-364 dagen) tot chronische duur die deze ademhalingseffecten aantoonden: epistaxis, chronische rhinorroe, nasale jeuk en pijn in de neus, nasale slijmvliesatrofie, perforaties en zweervorming van het neusseptum, bronchitis, pneumoconiose, verminderde longfunctie, en longontsteking. Vijf recente epidemiologische studies van drie cohorts geanalyseerde kwantitatieve gegevens over beroepsmatige blootstelling aan Cr(VI) en respiratie-effecten. De drie hierna beschreven onderzoeken op de werkplek geven informatie over concentraties en gezondheidseffecten op een bepaald tijdstip en omvatten geen statistische analyse van de kwantitatieve relatie tussen specifieke werkomstandigheden en gemelde gezondheidsverschijnselen. De beste informatie over de blootstelling is tot op heden afkomstig van de enige epidemiologische studie met voldoende gegevens over de gezondheid en de blootstelling om de risico's te meten van geulen van het neusseptum, van de geulen van de huid, van het geperforeerde neusseptum en van het geperforeerde oordrum. In deze retrospectieve studie werden de medische gegevens van meer dan 2000 mannelijke werknemers onderzocht en werden duizenden Cr(VI) metingen in de lucht geanalyseerd die werden verzameld van 1950 tot 1985. Meer dan 60% van het cohort had een geïrriteerd neusseptum (681%) of ulcerated neusseptum (62.9%) op enig moment tijdens hun werk. De gemiddelde blootstelling (gemeten als Cr(VI) was gemeten als Cr( Cr(III)) bij de eerste diagnose van deze bevindingen en alle andere (d.w.z. perifeer neusseptum, bloedend neusseptum, geïrriteerd huid, ulcerated huid, dermatitis, burn, conjunctivitis, perforened drum) was 0,020 m/m 3 (20 ig/m3-28 ig/m3). De datum waarop de eerste diagnose voor het eerst werd vastgesteld, was minder dan 1 meter lang voor geïrriteerd neusseptum (20 dagen), geulcereerd neusseptum (22 dagen) en perforeerd oor (10 dagen). Een model van evenredige gevaren voorspelde relatieve risico's van 1,20 voor ulcered neusseptum, 1.11 voor ulcerated huid, en 1,35 voor "perforated ear" voor elke 0,1 g/m3 toename van ambient CrO 3. In enkele onderzoeken op de werkplek werden de concentraties van de U.S. electroplaters en de Koreaanse lassers met nasale perforaties of andere ademhalingseffecten niet onderzocht. De laagste concentraties van de Cr(VI) in de fabrieken waren 0,004 m g/m 3 voor Amerikaanse electroplaters en 0,0012 m g/m 3 voor Koreaanse lassers. De auteurs merkten op dat de door Lindberg en Hedenstierna bestudeerde verchroomde borden in het lichaam zijn blootgesteld aan chromiumzuur, dat wellicht erger is dan de chromaathoudende chemische stoffen die voorkomen bij de productie van chromiumchromaat. De blootstellingsconcentratie waaronder geen gevallen van beroepsmatig astma zouden voorkomen, waaronder gevallen die veroorzaakt worden door chroomchromaat exposure, komt zelden voor. Bovendien is niet bekend dat de concentratie lager zal zijn dan de concentratie die aanvankelijk tot de sensibilisatie van de werknemer heeft geleid. In geen enkele beroepsstudie is de kwantitatieve blootstellings-reactierelatie tussen de blootstelling van Cr(VI) en een specifiek dermatologisch effect, zoals de ACD, onderzocht. De zes beschikbare studies over zwangerschap doen zich voor na verloop van tijd of na afloop van de zwangerschap. Er is weinig of geen informatie bekend over de totale concentraties van Cr- of Cr- VI-patiënten op de werkplekken van vrouwelijke werkkrachten in de chroomproductie (Shmitova 1978, 1980 of mannelijke lassers die ook echtgenoten waren (Bonde e.a. 1992; Hjollund e.a. 1995Hjollund et al., 1998Hjollund et al., 2000. Het ontbreken van consistente bevindingen en een evaluatie van de blootstellingsreacties sluit de vorming van conclusies over beroepsmatige blootstelling aan Cr(vi) en schadelijke effecten op de zwangerschap en de geboorte van kinderen uit. Meer dan 30 onderzoeken hebben talrijke niet-kanker-doodoorzaken onderzocht bij banen met potentiële blootstelling aan chroom, zoals de productie van chromaat, de productie van chroompigmenten, de productie van chroom, de productie van ferrochromium, lederlooierij, lassen, polijsten, cementafwerking, de productie van roestvast staal, het gebruik van gassen en de productie of het sproeien van verf. (Studies eerder geciteerd door NIOSH [1975NIOSH [, 1980 zijn niet inbegrepen.) De meeste studies hebben geen statistisch significante toename gevonden (d.w.z. P-0.05) bij sterfgevallen door niet-maligne ademhalingsziekten, hart- en vaatziekten, bloedsomloopziekten, ongevallen of andere doodsoorzaak bij kanker, die niet is uitgesloten. De resultaten van deze studies ondersteunen geen oorzakelijk verband tussen beroepsmatige blootstelling aan Cr(VI) en een niet-maligne doodsoorzaak. NIOSH kwam verder tot de conclusie dat Cr(VI) exposure andere gezondheidseffecten zou kunnen veroorzaken, zoals nierschade, leverschade, longopstopping en oedeem, pijn in het epigastrische lichaam en erosie en verkleuring van de tanden. Andere effecten van blootstelling aan chromiumzuur en chromomaten die niet elders in dit deel besproken worden, zijn o.a. oogwonden, leucocytose, leukopenie, en eosinofilie. Er is acute nierfalen en acute chromi umproxedose opgetreden bij een mannelijke werknemer die een concentratiebehandeling met chromiumzuur met 1% van zijn lichaam heeft ondergaan. Bovendien is er onvoldoende bewijs om te concluderen dat beroepsmatige blootstelling aan multipele Cr(VI) in verband wordt gebracht met andere gezondheidseffecten die zelden in de literatuur zijn gemeld na de evaluatie van NIOSH. Deze effecten omvatten hersenarachnoiditis in 47 chroomindustrie werknemers en gevallen van maagstoornissen (bijvoorbeeld chronische gastritis, poliepen, ulcerus en slijmvliezen erosie) in chroom zoutarbeiders. Noch studie geanalyseerde de relatie schip van lucht Cr(VI) concentraties en gezondheidseffecten, en men had geen vergelijkingsgroep. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- De opname van ingeademde Cr(VI) hangt af van de oxidatietoestand, de deeltjesgrootte en de oplosbaarheid van de verbinding. De grote deeltjes (> 10 (m) van geïnhaleerde Cr(VI) -verbindingen worden in de bovenste luchtwegen afgezet; kleinere deeltjes kunnen de onderste luchtwegen bereiken. Een deel van de geïnhaleerde Cr(VI) wordt herleid tot trivalent chroom (Cr) in de epitheliaire of interstitiële voeringsvloeistof in de bronchiale boom. De extracellulaire reductie van Cr(VI) tot Cr(III) vermindert de cellulaire opname van chroom omdat Cr(III) -verbindingen niet zo gemakkelijk in cellen kunnen komen als Cr(VI) -verbindingen. Bij fysiologische pH zijn de meeste Cr(VI) -verbindingen tetraëderale oxyanionen die celmembranen kunnen kruisen. De Cr(III) -ionen worden naar de nieren vervoerd en uitgeademd. Experimentele studies Experimenteel onderzoek levert belangrijke informatie op over de farmacokinetiek, de mecha nismen van toxiciteit en de mogelijke gezondheidseffecten van zeswaardig chroom (Cr) -verbindingen. Onderzoek met behulp van celculturen en in-vitrotechnieken, diermodellen en menselijke vrijwilligers verschaffen gegevens over deze stoffen. De resultaten van deze experimentele studies, wanneer ze worden onderzocht met de resultaten van andere onderzoeken naar de effecten op de gezondheid, verschaffen een uitgebreidere databank voor de evaluatie van de mechanismen en gezondheidseffecten van beroepsmatige blootstelling aan Cr(VI) -verbindingen. De mogelijke mechanismen van de genotoxiciteit en de carcinogeniteit van Cr(VI) -verbindingen zijn onderzocht, maar de precieze mechanismen van de toxiciteit en de carcinogeniteit van Cr(VI) zijn nog niet volledig bekend. Een significante hoeveelheid onderzoek wijst uit dat de carcinogeniteit van Cr(VI) kan voortvloeien uit schade die wordt veroorzaakt door de bioreactieve producten van Cr(VI) reductie, waaronder de tussenproducten Cr(VI) (Cr en Cr), en reactieve zuurstofsoorten (COS). Factoren die de toxiciteit van een chromiumverbinding kunnen beïnvloeden, zijn onder andere de biologische beschikbaarheid, de oxidatieve eigenschappen en de oplosbaarheid. De intracellulaire Cr(VI) wordt in microsomen, in m ito chondria, en door cellulaire reductanten zoals ascorbinezuur, lipoïnezuur, glutathion, cysteïne, gereduceerd nicotinamide adenine dinucleotidefosfaat (NADPH), ribose, fructose, arabinose en diol- en thiol-houdende moleculen, alsmede NADPH/flavoenomen, al is de extracellulaire reductie van Cr(VI) tot Cr(III) een mechanisme van ontgifting omdat het het aantal bio-actieve Cr(VI) -ionen vermindert, of intracellular reductie een essentieel element kan zijn in het mechanisme van intracellulaire Cr(VI) toxiciteit. Het intracellulaire Cr(vi) reductieproces genereert producten zoals Cr(V), Cr(IV), Cr(III) moleculaire zuurstofradicalen, en andere vrije radicalen. De moleculaire zuurstof wordt gereduceerd tot superoxider, wat verder wordt gereduceerd tot waterstofperoxide (H2O2) door superoxide dismutase (SOD). H2O2 rea2 rea2cts met Cr(V), Cr(IV) of Cr(III) tot hydroxyl radicals (HH) via de Fenton-achtige reactie, en het ondergaat reductie-oxidatiecyclus. De hoge concentratie van oxygenradicalen en andere vrije radicalen generated in het proces van Cr(vi) reductie kan leiden tot een verscheidenheid van laesies op kernchromatine, wat leidt tot verandering en mogelijke neoplastic transformatie. In de aanwezigheid van cellulaire reductiesystemen die chroom- en hydroxylradicalen produceren, veroorzaken Cr(VI) -zouten verschillende soorten schade aan het DNA, hetzij door de breuk van bestaande covalente bindingen, hetzij door de vorming van nieuwe covalente bindingen tussen moleculen, zoals kruisverbindingen tussen DNA en proteïne, door breuken in DNA met dubbele strengen en ontpurping. Zulke laesies kunnen leiden tot mutagene en uiteindelijk tot carcinogeniteit. De oxidatieve schade kan het gevolg zijn van een directe binding van de reactieve Cr(VI) tussenproducten aan het DNA of kan te wijten zijn aan het indirecte effect van COS-interacties met nucleair chromatine, afhankelijk van de intracellulaire locatie en de nabijheid van het DNA. Cr(VI) bindt zich niet onherroepelijk aan native-DNA en veroorzaakt geen DNA-laesies bij afwezigheid van de microsomal reducerende systemen in-vitro. Naast de oxidatieve eigenschappen is de oplosbaarheid van Cr(VI) -verbindingen een andere belangrijke factor in het mechanisme van de carci-nogeniteit van deze stoffen. Een andere hypothese suggereert dat de concentratie van loodchromaat in de cel bij de internalisatie van Cr(VI) zoutdeeltjes door middel van fagocytose lokaal wordt gecreëerd. Hoge intracellulaire lokale Cr(VI) concentraties kunnen leiden tot hoge COS-concentraties in de cel, die het lokale OS-scavingsysteem kunnen overweldigen en resulteren in cytotoxische en genotoxiciteit. Eenmaal in de cel, zowel oplosbaar (natriumchromaat) als onoplosbare (loodchromaat) Cr(VI) compounds veroorzaken vergelijkbare hoeveelheden en soorten concentratieafhankelijke chromosomale damleeftijd in blootgestelde gekweekte zoogdiercellen [Wise et al. 1993]Wise et al., 2002(Wise et al. 2003. Voorbehandeling van deze cellen met OS-scavengers, zoals vitamine E of C, verhinderde de toxische effecten van zowel natriumchromaat als loodchromaat. Na 24 uur blootstelling veroorzaakte bariumchromaat concentratieafhankelijke chromosomale schade, waaronder chromatide en chromosomale laesies, in h u m longcellen. loodchromaat en oplosbaar natriumchromaat veroorzaakte concentratieafhankelijke chromosomale aberratie in h u man bronchiale fibroblasten na 24 uur blootstelling. Cotreatment van cellen met vitamine C blokkeerde de door chromaat veroorzaakte toxiciteit. Calciumchromaat veroorzaakte DNA single-strand breaks en DNA-eiwit kruisverbindingen in een dosisafhankelijke m anner in drie cellijnen. Exposing hum an longcellcultures to lead chromosom e instability including centrosome amplification and aneuploidy and spind assembly checkpoint bypassy. Een verhoogde OH-concentratie geactiveerd p53; verwijdering van OH door H2O2-opruimers remde p53 activiteit. Uit talrijke studies is gebleken dat een breed spectrum van cellulaire reacties veroorzaakt door blootstelling aan verschillende Cr(VI) -verbindingen, deze cytotoxische en genotoxische reacties komen overeen met mechanistische voorvallen geassocieerd met carcinogenese, studies in menselijke longcellen leveren gegevens op met betrekking tot de genotoxiciteit van veel Cr(VI) -verbindingen. De OS (hoofdzakelijk H2O2), gevormd tijdens de reductie van p o tassiumchromaat, veroorzaakte de expressie van de vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) en hypoxie-geïnduceerde factor 1 (HIF-1) in DU145 hum en prostaatcarcinoom acellen. VEGF is het essentiële eiwit voor de tum- of angiogenese. HIF-1, een transcriptiefactor, regelt de expressie van veel genen, waaronder VEGF. Het niveau van HIF-1-activiteit in cellen correleert met de tumorgene respons en angiogenese bij naakte muizen, wordt veroorzaakt door de expressie van verschillende oncogenenen, en wordt uitgedrukt in vele menselijke kankers. De eerste stadia van apoptose zijn veroorzaakt in menselijke epitheelcellen in de longen in vitro na blootstelling aan kaliumdichromaat. De scavengers van COS, zoals catalase, aspirine en N-acetyl-L-cysteïne, verminderde apoptose veroorzaakt door Cr(VI); reductanten zoals NADPH en gluta thione versterkt het. Apotoptose kan worden geactiveerd door oxidatieve stress. middelen die apoptose bevorderen of onderdrukken kunnen de snelheid van celdeling veranderen en leiden tot de neoplastic omzetting van cellen. De behandeling van microfagencellen in de muis in vitro met natriumchromaat veroorzaakte een dosisafhankelijke activatie van de transcriptie en fancementfactoren NF-kB en AP-1-1. Deze in-vitro-onderzoeken hebben beperkingen met betrekking tot de blootstelling van de mens aan oxidecellen, omdat zij geen rekening houden met de eigenschappen van 70 genen. De analyse van de genexpressiemodellen geeft aan dat blootstelling aan oxiderende eigenschappen van het menselijk longencefalitis kan worden geassocieerd met cellulaire oxidatieve stress, eiwitsynthese, cell-cyclusregulering, en met de in-vitro-onderzoek naar de blootstelling van oxiderende cellen aan oxiderende cellen die in de G2/M-fase van de celproliferatiecyclus bij relatief lage concentraties aan kaliumdichromaat zijn blootgesteld. Er zijn slechts enkele van deze chronische-inhalatieonderzoeken uitgevoerd met Cr(VI) -verbindingen. Glaser et al. heeft chronische-inhalatieonderzoeken uitgevoerd naar blootstelling aan chromiumzuurmist bij muizen. Glaser et al. heeft chronische-inhalatieonderzoeken uitgevoerd naar blootstelling aan natriumdichromaat bij ratten. Steinhoff et al. heeft een intratracheale studie uitgevoerd naar blootstelling aan natriumdichromaat bij ratten. Levy et al. heeft een intrabronchiale implantatiestudie uitgevoerd naar verschillende Cr(VI) -materialen bij ratten. De resultaten van deze dieronderzoeken ondersteunen de classificatie van Cr(VI) -verbindingen als beroepskankerverwekkends. Glaser et al. blootgestelde mannelijke Wistar-ratten aan gehele lichaam blootstelling aan aerosolen van natriumdichromaat bij 0, 25, 50, 100 of 200 ig Cr(VI)/m3 gedurende 22 uur/dag, 7 dagen/dag. De gemiddelde massamediane diameter (MMD) van de aërosoldeeltjes was 0,2 ^m. Significante verhogingen (P- < 0,05) kwamen voor in het serumtriglyceride, het fosfolipidengehalte en het gemiddelde T-lymfocytentellingcijfer van 2 mitogen-gestimuleerde milt van ratten die gedurende 90 dagen bij een concentratie van 200 ^g/m3 werden blootgesteld. De totale serumglobulinen werden statistisch verhoogd (P- < 0,01) voor de 50 en 100 ^g blootstellingsgroepen. Om de humorale immuuneffecten verder te bestuderen, werd de helft van de ratten in elke groep geïmmuniseerd met rode schapencellen 4 dagen voor het vaccineren. De primitieve anti-lichaamsreacties voor IgM B-lymphocyten werden statistisch verhoogd (P < 0,05) voor de groepen die werden blootgesteld aan 25 ig Cr(VI)/m3 en hoger. De door mitogenen gestimuleerde T-lymphocytreactie van miltcellen op Concanavalin A was significant verhoogd (P < 0,05) voor de 90-dagengroep, 200 ig/m3 vergeleken met de controlegroep. De gemiddelde MV-celtellingen waren aanzienlijk lager (P < 0,05) dan de controlewaarden voor alleen de 50- en 200 ig Cr(VI)/m3. 0,001) Een significante daling van fagocytose oc kwam tot stand in de groep van 200 ^g/m3 van de 90 dagen durende studie versus de controlegroep. Een groep ratten die gedurende 42 dagen blootgesteld was aan 200 ig Cr(vi)/m3 en die gedurende een periode van 24 dagen een acute promillage van ijzeroxide kreeg, kreeg tijdens een periode van 49 dagen zonder blootstelling een acute promillage van deeltjes om de longklaring te onderzoeken. De klaring van ijzeroxide was dramatisch en nam in een bi-exponentiële miner af voor de groep die blootgesteld was aan Cr(vi) ten opzichte van de controlegroep. Glaser et al. bestudeerde longtoxiciteit bij animalen die blootgesteld waren aan natriumdichromaat aerosolen. Groepen van 30 mannelijke Wistar-ratten werden blootgesteld aan 0, 50, 100, 200, of 400 ig Cr(vi)/m 3 voor 22 uur/dag, 7 dagen/week gedurende 30 of 90 dagen, gevolgd door een 30 dagen durende non-exposure recoveryation periode. g/m3 - statistisch significante verminderingen van het lichaamsgewicht waren aanwezig op 30 dagen voor het niveau van 200 g, met vergelijkbare reducties voor de intervals van 30, 90 en 120 dagen voor de 400 ig-niveau-ratten. Het aantal witte bloedlichaampjes werd statistisch verhoogd (P- < 0,05) voor alle vier dichromaat-blootstellingsgroepen voor de intervallen van 30 en 90 dagen, maar het aantal witte bloedlichaampjes keerde terug naar de controleniveaus na 30 dagen van non-exposure. De bestudeerde longparameters hadden statistisch significante verhogingen na 30 of 90 dagen blootstelling aan dichromaat na inademing; sommige bleven verhoogd ondanks de niet-expo-zekere recoveryperiode. De totale proteïnegehaltes die op dag 30 aanwezig waren, verminderden geleidelijk op dag 90 en 120, maar bleven boven de controlewaarden. Alveo-vasculaire integriteit werd gecompromitteerd doordat de BAL-albumineconcentraties voor alle behandelingsgroepen werden verhoogd, waarbij de niveaus van 200 en 400 ^g/m3 aan het einde van de controleperiode boven die van de controles bleven. De cytosolische neutralisatie van longcellen, gemeten door cytosolische lactaatdehydrogenase, en de lysosomale fi-glucuronidase werden verhoogd door blootstelling aan dichromaat, maar werden genormaliseerd in de periode na blootstelling. Bij alle blootstellingsgroepen op dag 30 werd een eerste bronchoalveolaire hyperplasie vastgesteld, terwijl op dag 30 slechts de niveaus van 200 en 400 g/m3 een aantal lagere niveaus van hyperplasie bleven behouden op dag 120 van de studiedag. Bij sommige dieren werd ook een eerste longfibrose waargenomen op een niveau boven de 50 ^g/m3 op dag 30, dat tijdens de rest van de studie niet aanwezig was. Na 26 weken blootstelling aan chromaten, na perforatie van het neusseptum na 39 weken. Toen de incidentiecijfers voor deze blootstelling werden vergeleken voor chromatine-exposed dieren voor opeenvolgende studies pe riods, waren de gegevens van de behandelingsgroep over het algemeen gelijk voor weken 40-61 in vergelijking met weken 62-78 in vergelijking met weken 62-78, met uitzondering van de inductie van twee adenokarcinomas van de longen die aanwezig waren bij twee vrouwelijke dieren aan het eind van de 78-week. 43)/ bronchiale (n = 19) epitheelproliferatie, en emphysema (n = 11), adenomateuze metaplasie (n = 3), adenoma (n = 5) en adenocarcinoom (n = 2) van de longen. De totale incidentie van de gecontroleerde controles voor de 20 vrouwelijke dieren was beperkt tot de long: emphysema (n = 1) adenomateuze metaplasia (n = 1) en adenoma (n = 2). Adachi blootgesteld 43 vrouwelijke C57BL muizen aan 1,81 mg Cr(VI)/m 3 chromic acid mist (met 85% van de nevelmetingen 5 (m) voor 120 m in/dag, 2 dagen/week voor 12 maanden, gevolgd door een 6 maanden durende non-exposure recovery periode. Twen ty-drie dieren werden geofferd na 12 maanden, waarbij de volgende non-tumorigene histologi cal veranderingen werden waargenomen: perforaties van de neusholte (n = 3); tracheale hyperplasie (n = 1); en emphysema (n = 9) en adenomatous (n = 3). Bij controlevrouwen die na week 78 werden opgeofferd, werd een eindopoffering van de 20 overblijvende vrouwen na 18 maanden waargenomen, waarbij geperforeerde nasale septa (n = 3) en papillomen (n = 6); laryngeale/tracheale hyperplasie (n = 4); en emphysema (n = 11); adenomateuze metaplasie (n = 5); en adenoma (n = 1) van de longen. Glaser et al. blootgestelde groepen van 20 mannelijke Wistar-ratten aan aërosolen van 25, 50 of 102 ^g/m3 natriumdichromaat gedurende 22 tot 23 uur per dag, 7 dagen per week gedurende 18 maanden, gevolgd door een periode van 12 maanden waarin de concentratie van het natriumdichromaat werd hersteld. De gemiddelde diameter van het natriumdichromaat aërosolon was 0,36 ^m. Er werd geen klinische tekenen van irritatie waargenomen die door Cr(VI) bij enig behandeld dier werden veroorzaakt. Statistisch verhoogde het gewicht van de lever (+26%) na 30 maanden voor de 102 (g/m3 dichromaatmannen. Zwakke concentraties van door pigment geladen macrofagen waren aanwezig in de longen van ratten blootgesteld aan 25 g/m3 natriumdichromaat; matige accumulaties waren aanwezig bij ratten blootgesteld aan 50 en 102 (g/m3) natriumdichromaat. Cr(VI)/m3 natriumdichromaat veroorzaakte een zwak longkankerverwekkend effect bij ratten die onder deze omstandigheden werden blootgesteld. Steinhoff et al. Dosed Sprague-dawley ratten via intratracheale instillatie met een dosis gelijk aan tal wekelijkse doses natriumdichromaat gedurende 30 maanden: ofwel vijf opeenvolgende dagelijkse doses van 0,01, 0,05 of 0,25 mg/kg per week of een dosis van 0,055, 0,25 of 1,25 mg/kg. Elke groep bestond uit 40 mannelijke en 40 vrouwelijke ratten. De groepen links u n behandelde of toegediende zoutoplossing waren negatieve controles. De gewichtstoename werd onderdrukt bij mannen die werden behandeld met eenmalige instillaties van 1,25 mg/kg natriumdichromaat. De door Chrome veroorzaakte non-neoplastische en neoplastic laesies werden alleen in de longen waargenomen. Bij deze met chromaat behandelde dieren waren de neoplastic laesies niet dodelijke longtumoren. Veertien ratten die eenmaal per week in een stilte van 1.25 mg natriumdichromaat/kg werden toegediend, ontwikkelden een significant (P > 0,01) aantal tumoren: 12 goedaardige bronchioalveolaire adeno mas en 8 kwaadaardige tumoren waaronder 2 bronchioalveolaire adenocarcinomen en 6 squamouscelcarcinomen. Slechts één extra tumor, een bronchioalveolaire adenocarcinoom, werd aangetroffen in een rat die eenmaal per week was geïnstilleerd van 0,25 mg/kg natriumdichromaat. De door deze stoffen veroorzaakte cellulaire schade is consistent met de mechanismen van kankerverwekkendheid. De testgroepen bestonden uit 100 dieren met gelijke aantallen mannelijke en vrouwelijke ratten. Twee positieve controlegroepen kregen pellets geladen met 20-methylcholanthreen of calciumchromaat. De negatieve controlegroep kreeg een blanco pellet geladen met cholesterol. De long histopathologie was de primaire parameter onderzocht. Er waren inflammatoire en metaplastische veranderingen aanwezig in de longen en bronchiën, met een hoge mate van bronchiale irritatie veroorzaakt door de aanwezigheid van alleen de baskelet. Een totaal van 172 tumoren werd verkregen tijdens het gehele onderzoek, waarbij slechts 18 bij het laatste offer werden gevonden. Bijna alle tumoren waren grote bronchiale keratiniserende squamouscelkarcino ma's die een groot deel van de linkerlong raakten en de doodsoorzaak waren voor de meest getroffen dieren. In tabel 5-1 werden de studiegegevens van Levi et al. door NIOSH omgezet om de rangschikking van de tum- of inductiepotentiaal voor de testverbindingen te presenteren door berekening van het gemiddelde van Cr(VI) dat nodig is voor het opwekken van een enkel bronchiolair plaveiselcelcarcinoom.De rangschikking van de tum- of inductiepotentiaal voor de positieve Cr(VI) -verbindingen met behulp van deze gegevens was de volgende: strontium > cal cium > zink > lood, chromiumzuur > natriumdichromaat > barium. De oplosbaarheid in de tum- of productie van deze teststoffen was inconsequent en kon niet worden bepaald. Bij ratten en vrouwelijke B6C3F1-muizen werd een blootstelling aan 0, 14.3, 57,3, 172, 516 mg/l SDD en mannelijke muizen aan 0, 14.3, 28.6, 85.7, of 257.4 mg/l SDD gemeld. Er werd statistisch significante concentratie-afhankelijke verhoogde incidenties van neoplasmaten van de mondholte bij mannelijke en vrouwelijke ratten en van de dunne darm bij mannelijke en vrouwelijke muizen gemeld. Er is ook melding gemaakt van analyses en analyses van de resultaten van dieronderzoek naar de reproductieve effecten van Cr. Negatieve onderzoeken; er is ook melding gemaakt van het in het dieet aan muizen en ratten toegediende kaliumdichromaat dat niet leidde tot negatieve reproductieve effecten of resultaten bij ratten of muizen (NTP 1996a,b); studies naar de inademing bij mannelijke en vrouwelijke ratten hebben niet geleid tot negatieve reproductieve effecten (Gla ser et al. 1985,Gla ser et al. 1986,Gla ser et al. 1988; Dermale onderzoeken Dermale blootstelling is een andere belangrijke blootstellingsroute naar Cr(VI) stoffen op de werkplek. Experimenteel onderzoek is uitgevoerd met menselijke vrijwilligers, diermodellen en in-vitro-systemen om de dermale effecten van Cr(VI) -verbindingen te onderzoeken. Mali et al. rapporteerde de permeatie van intacte epidermis door kaliumdichromaat bij menselijke vrijwilligers in vivo. De sensibilisatie werd bij mensen die blootgesteld waren aan deze Cr(VI) -component, maar niet Cr(III) -sulfaat. Baranowska-Dutkiewicz voerde 27 Cr(VI) opname-experiments uit op zeven hum en vrijwilligers. De voorarme huidabsorptie voor 0,01 molaire oplossing van natriumchromaat was 1,1 ig/cm2/hr, voor 0,1 molaire oplossing 6,5 ig/cm2/hr, en voor 0,2 molaire oplossing was het 10,0 ig/cm2/hr. De hoeveelheid Cr(VI) die werd geabsorbeerd als percentage van de toegepaste dosis verminderd met toenemende concentratie. Bij mannen varieerde de LD50 van een gemiddelde van 1,03 g/kg (SD = 0,19) voor natriumdichromaat tot 1,73 g/kg (SD = 0,35) voor ammoniumdichromaat. Bij vrouwen varieerde de LD50 voor de huid van 1,03 g/kg (SD = 0,11) voor natriumdichromaat tot 1,73 g/kg (SD = 0,28) voor natriumchromaat. et al. demonstreerde de reductie van een waterige oplossing van natriumdichromaat tot Cr(V) op de huid van Wistar-ratten met behulp van in-vivo- paramagnetische resonantiespectroscopie van het electron. De concentratie van Cr in de urine varieerde van 3,3 x 10 tot 4,1 x 10 tot 4,1 g/cm2/uur, met een gemiddelde van 1,5 x 10 -4. De ene proefpersoon had een opnamesnelheid van de huid ongeveer zevenmaal hoger dan het gemiddelde voor de andere drie proefpersonen. # Animal Dermal Studies Mali et al. toonde de experimental sensibilisatie van 13 van de 15 proefkonijntjes aan door ze te mengen met 0,5 mg kaliumdichromaat in Freund-adjuvante subdermally, waarbij de huid 10 maal werd verwijderd met de operatieve tape alvorens de dichrome oplossing de vorming en het verval van Cr(V) verhoogde. In vergelijking met Cr(III) -verbindingen werd een kleinere hoeveelheid Cr gebonden aan de huid, toen de zouten werden geïncubeerd in gesimuleerd zweet, waarbij een grotere concentratie van Cr in de huid werd gevonden na blootstelling aan kaliumdichromaat na blootstelling aan Cr(III) -verbindingen. Een tijd- en concentratieafhankelijk effect op de krimptijd van de cellen, de reorganisatie van het cytoskelet en de remming van de motile activiteit van de fibroblast, werd bevestigd. Het remmende effect op de integratie van de fibroblast werd in alle concentraties 8 uur na de behandeling waargenomen; de effecten bij hogere doses werden gezien na 4 uur na de behandeling. Gammelgaard et al. heeft chromium permeation studies uitgevoerd op de huid van de volle huid in een in-vitrodiffusiecelsysteem. De toepassing van 0,034 M kaliumchromaat op de huid resulteerde in significant hogere concentraties chroom in de epidermis en dermis, vergeleken met Cr(III) nitraat en Cr(III) chloride. Het chroomgehalte in de epidermis en dermis steeg met de toepassing van toenemende concentraties van kaliumchromaat tot 0,034 M Chr. Chr. Chr. Chroomgehaltes in de huid verhoogd met de toepassing van kaliumchromaatoplossingen met toenemende pH. Het percentage Cr(VI) dat omgezet werd in Cr(III) in de huid was het grootst bij lage totale chroomconcentraties en verminderd met het verhogen van de totale concentraties van de huid, wat wijst op een beperkt vermogen van de huid om Cr(VI) te verminderen. Hoewel de experimentele omstandigheden vaak verschillen van de beroepsmatige blootstelling, verschaffen deze studies gegevens om de carcinogeniteit van de teststoffen te bepalen. Chronische inhalatiestudies bieden de beste gegevens voor extrapolatie naar beroepsmatige blootstelling; slechts weinigen zijn uitgevoerd met Cr(VI) -verbindingen. Het lichaam van dieronderzoek ondersteunt echter de classificatie van Cr(VI) -verbindingen als occupational kankerverwekkend. De weinige beschikbare chronische-inademingsstudies tonen de kankerverwekkende effecten van Cr(VI) -verbindingen bij muizen en ratten aan. Dieronderzoeken uitgevoerd met andere ademhalingswegen hebben ook positieve resultaten opgeleverd met sommige Cr(VI) -verbindingen. Zinkchromaat en calciumchromaat leverden een statistisch significant (P(0.05) aantal bronchiale carcinomen op wanneer toegediend via een intrabronchisch pelletimplantatiesysteem. Cr(VI) -verbindingen met een bereik van solubiliteit werden met dit systeem getest. Hoewel opgeloste Cr(VI) -verbindingen wel tumoren produceren, waren deze resultaten niet statistisch significant. Sommige loodchromaatverbindingen produceren plaveiselcarcinomen, die weliswaar niet statistisch significant zijn vanwege de historische afwezigheid van deze kanker bij controleratten. Steinhoff et al. toegediende dezelfde totale dosis natriumdichromaat eenmaal per week of vijf maal per week aan ratten via intratracheale instillatie. Er werd geen verhoogde incidentie van longtumoren waargenomen bij dieren die vijf maal per week werden toegediend, maar bij dieren die eenmaal per week werden toegediend, werd een statistisch significante (P- < 0,01) tum of incidentie gemeld in de 1.25 mg/kg blootstellingsgroep. De resultaten van dieronderzoek met behulp van non-respiratory routes of administration hebben ook positieve resultaten opgeleverd met een aantal Cr(vi) -verbindingen. Deze studies leveren een andere gegevensset op voor de identificatie van gevaren. Crump, Gibb et al. EPO. Doseer-reactiegegevens van de Balti meer, Maryland Chromium chemical production facility werd geanalyseerd door Park et al., K.S. Crump, Gibb et al.. De epidemiologische studies van deze werknemerspopulaties worden beschreven in het hoofdstuk over de effecten op de gezondheid van de mens (zie hoofdstuk 4). Goldbohm et al. bespreekt het kader dat nodig is om kwantitatieve risicobeoordelingen uit te voeren op basis van epidemiologische studies op een gestructureerde, transparante en reproduceerbaare manier. De Baltimore- en Painesville-cohorten zijn de beste studies voor het voorspellen van de risico's van kanker door de kwaliteit van de schatting van de blootstelling, de grote hoeveelheid gegevens van de werknemers die beschikbaar zijn voor anale gevallen, de omvang van de blootstelling en de jaren van follow-up. NIOSH koos voor de analyse de Baltimore-cohort, omdat ze het grootste aantal gevallen van longkankerdoden, een beter rookgeschiedenis en een uitgebreider archief over retrospectieve blootstelling had. Deze schattingen van verhoogde risico's van longkanker verschillen in afwachting van de gebruikte gegevens, de gemaakte veronderstellingen en de geteste modellen. Niosh heeft berekend dat het risico op de dood van longkanker over de gehele levensduur van een cohort van chromiumhoudende nevels en stof is berekend aan de hand van gegevens van een cohort van chromiumhoudende chemische producers. Niosh de term gaf aan dat Gibb et al. de beste gegevens was die beschikbaar waren voor kwantitatieve risicobeoordeling vanwege de uitgebreide informatie over blootstelling en roken, het sterke statistische vermogen en het relatieve gebrek aan potentieel verwarrende blootstellingen. Er was een vermoeden van een negatief dosis-effect (groter dan evenredig overtollig risico bij lage posities en minder dan proportioneel risico bij hoge posities, maar nog altijd een monotisch verband), maar het effect was klein, hoewel de statistische mogelijkheden ontbraken, waren de toetsingsdrempels consistent met geen dors oud op de blootstellingsintensiteit. Bij de vorige OSHA PEL van 52 g/m3 op basis van de schatting van de blootstelling en de respons voor alle mannen in het Baltimore-cohort, werd het risico geschat op 6 gevallen van longkanker per 1000 werknemers. Het cohort bestond uit 2,357 mannen die van 1950 tot 1974 werden aangenomen en waarvan de vitale status tot 1992 werd gevolgd. De raciale samenstelling van de studiepopulatie was 1,205 blanke (51%), 848 non-blanke (40%) en 304 onbekende rassen (13%). Dit cohort had een gedetailleerde retrospectieve exposure exposure assessment die werd gebruikt voor de schatting van de actuele en cumulatieve blootstelling van individuele werknemers aan Cr(VI) in de loop van de tijd. Bij sluiting van de installatie werden ongeveer 70.000 monsters gebruikt voor de toekenning, in opeenvolgende jaarlijkse periods, van gemiddelde blootstellingsniveaus aan blootstellingsgebieden die door de werkgever waren vastgesteld. Op basis van een categorische analyse bleek de interactie tussen blootstellingsracen grotendeels te wijten aan een omgekeerde trend in de sterfte van longkanker onder blanken: een overschrijding van het bereik 0,030,09 g/m 3yr van de cumulatieve blootstelling aan chroom en een tekort in het bereik 0.37,1 g/m 3yr. Park et al. kwam tot de conclusie dat een biologische basis voor de interactie tussen chroomracen onwaarschijnlijk was en dat meer plausibele verklaringen onder meer bestaan uit, maar niet beperkt zijn tot, verkeerde classificatie van de rookstatus, verkeerde classificatie van chromiumconcentraties of toeval. Het zou geen verklaring zijn voor het relatieve tekort aan longkanker dat werd vastgesteld bij blanke werknemers met een hoge cumulatieve concentratie Cr(VI) exposures, waarbij bovendien geen mesothelioomdoden werden vastgesteld, en het waargenomen longkankeroverschot zou overeenkomen met asbestconcentraties die alleen in asbestproductie- of -verwerkingsomgevingen worden waargenomen. In deze studie is echter sprake van een verkeerde indeling van de blootstellingsniveaus aan blootstellingsgebieden, waarin aanzienlijke verschillen kunnen bestaan tussen de verschillende geslachten en de daaruit voortvloeiende individuele blootstellingsverschillen. De blootstellingsinteracties zouden onvermijdelijk volgen: indien de verhouding tussen blootstelling en blootstelling het gevolg was van verkeerde indeling, zouden modellen zonder de term "rasuele interactie" een onbevooroordeelde schatting geven van de blootstellingsreactie, zij het minder nauwkeurig dan indien bij de verwerking van de resultaten van de luchtsteekproef rekening was gehouden met ras en met de specificatie van exposure zonegemiddelden. Park en Stayner onderzochten de mogelijkheid van een blootstellingsdrempel in de Balti meer cohort door verschillende metingen van de cumulatieve blootstelling te berekenen, waarbij slechts concentraties over een bepaalde drempelwaarde werden samengevat, geëvalueerd met behulp van de methode van het profiel, die lager was dan 1,0 g/m3, de laagste. Andere modellen waarbij gebruik wordt gemaakt van een cumulatieve exposure-metric, waarbij de concentratie tot een bepaald vermogen, Xa, in de loop van de tijd wordt samengevat, stelden vast dat de beste concentratie overeenkomt met een waarde van 0,8. Als de verzadiging van een of ander beschermend proces zou plaatsvinden, zou men een waarde van > 1,0 verwachten. De beperkte statistische vermogensinterpretatie als a = 1,0 kon echter niet worden uitgesloten. De analyses waarbij een cumulatieve blootstellingsdrempel werd getest, vonden de best-fittinge modellen met drempels van 0,02 m g/m 3yr (met blootstellings-racie-interactie) of 0.3 m/m 3yr Cr(zonder blootstellings-racie-interactie) maar konden niet worden uitgesloten. minder, de beste schatting op dit moment is dat er geen concentratiedrempel voor het Cr(VI) longkanker-effect is. De cumulatieve blootstellingsschattingen werden ook gebruikt bij de risicobeoordeling. Van een Poisson regression model werd de schatting van de maximale waarschijnlijkheid van fi, de potentie-parameter (dwz, eenheidsrisico) gedurende 45 jaar vastgesteld op 7,5 x 10 à 4 per ^g/m3-jaar. De blootstelling aan Cr(VI) gedurende 45 jaar werd geschat op 88 sterfgevallen aan longkanker per 1000 werknemers die werden blootgesteld aan de vorige OSHA PEL en 1,8 extra gevallen van longkanker per 1.000 werknemers die werden blootgesteld aan de vorige NIOSH REL. Gibb et al. heeft een kwantitatieve schatting gemaakt van de blootstelling aan de productiewerknemers van Baltimore, waarvan bekend was door wie deze subcohorts werden gereconstrueerd. Deze cohorts werden verdeeld in zes subcohorts gebaseerd op hun periode van aannemen en duur van tewerkstelling. Gibb et al. van 5,1 x 103/^g/m 3 tot 2.0 x 102/^g/m 3 met een geometrisch gemiddelde van 9,4 x 103/g/m 3. De gemiddelde duur van het werk van de werknemers in het ziekenhuis was 3,1 jaar, terwijl de gemiddelde duur van het werk slechts 0,39 jaar bedroeg. In deze studiepopulatie van 2,357 werknemers werden 122 gevallen van longkanker geregistreerd. Deze sterfte werd geanalyseerd met behulp van Pois-son regressiemethoden. Diverse modellen van blootstellings-reactie voor Cr(VI) werden geëvalueerd door afwijkingen te vergelijken en kubieke splines te controleren. De modellen met cumulatieve smoking (als lineaire spline) pasten aanzienlijk beter in vergelijking met modellen met een eenvoudige categorische classificatie (rokers in dienst): ja, nee, onbekend). Om deze reden werd de blootstelling aan roken Cu multifunctioneel opgenomen in sigarettengebruik in de uiteindelijke modellen, ondanks het ontbreken van gedetailleerde rookgeschiedeniss. Painesville Chromate Production Risk Assessments Crump et al. berekende schattingen van het risico op de dood van longkanker ex-beer ten gevolge van beroeps- en milieurampen die Cr(VI) in een cohort van chromatische scheikundige productiewerknemers voorkomen (45 jaar) risico op longkankersterfte ten gevolge van beroepsmatige blootstelling aan Cr(VI) op 1 ^g/m3 (de vorige NIOSH REL) werd geschat op ongeveer 2 per 1000 werknemers voor zowel de relatieve als de additieve risicomodellen.Het cohort dat werd geanalyseerd was een populatie van Painesville, Ohio-werknemers die werd beschreven door. Het cohort bestond uit 493 werknemers die aan de volgende criteria voldeden: de eerste aangenomen van 1940 tot en met 1972, die ten minste één jaar werkten en niet werkten in een van de andere Cr(VI) installaties die eigendom waren van dezelfde firma dan de North Carolina-installatie. Er was geen informatie beschikbaar over de raciale samenstelling van de studiepopulatie anders dan die welke beschikbaar was op basis van de overlijdensakte, informatie over mogelijke verwikkelingen zoals smoking-histories en andere beroepsmatige risico's, zodat deze informatie niet in de sterfteanalyse was opgenomen, er waren 303 sterfgevallen, waaronder 51 gevallen van longkanker, gemeld in de cohort. De GRM's werden aanzienlijk verhoogd voor de volgende oorzaken: alle gecombineerde oorzaken, alle gecombineerde kankers, longkanker, jaarverhuring vóór 1960, 20 jaar of meer jaren van exposed werk, en latentie van 20 jaar of meer. Een trendtest toonde een sterke relatie aan tussen longkankersterfte en cumulatieve Cr(VI) blootstelling. De evaluatie van de blootstelling van het cohort werd door Proctor et al. gemeld. Meer dan 800 Cr(VI) metingen van de luchtsteekproef van 21 onderzoeken naar de industriële hygiëne waren geïdentificeerd. Deze gegevens waren monsters in de lucht. De concentratieprofielen van Airborne Cr(VI) werden geconstrueerd voor 22 zones van de installatie voor elke maand van januari 1940 tot april 1972. De schattingen van de blootstelling van elke werknemer aan C(VI) werden gereconstrueerd door hun functietitels en werkgebieden te corresponderen met de overeenkomstige blootstellingsniveaus per m van de werkgelegenheid. K.S. Crump heeft in zijn analyse van de gegevens van Mancuso het risico op beroepsmatige blootstelling berekend op basis van de gegevens van Cr(III) en Cr(VI) van de Painesville-fabriek, Ohio, om een omzettingsfactor van 0,4 te rechtvaardigen voor de berekening van de concentraties van Cr(VI) op basis van de totale chroomconcentraties die vooraf door Mancuso waren ingediend. De cumulatieve blootstelling van werknemers aan Cr(VI) (((g/m 3yr)) werd gebruikt voor de analyse. Alle originele expo-zekere categorieën die door Mancuso werden gepresenteerd, werden gebruikt voor de analyse, met inbegrip van die met de grootste cumulatieve blootstelling. Bij deze blootstellingscategorieën werd een senitiviteitsanalyse toegepast waarbij gebruik werd gemaakt van verschillende gemiddelde waarden. De studies van de International Chromium Development Association (ICDA) gebruikten de algemene risico's voor longkanker van 10 Cr(VI) om het risico op beroepsmatige blootstelling aan verschillende niveaus van de blootstelling aan Cr(VI) te beoordelen. De 10 geëvalueerde onderzoeken waren die van Steenland et al. als de grootste en best ontworpen studies van werknemers in de chroomproductie, de chromaatverfproductie en de chromaatverfindustrie. Men ging ervan uit dat de gemiddelde duur van de werkgelegenheid van alle werknemers 15 jaar was. Hoewel deze veronderstelling geschikt zou kunnen zijn voor sommige cohorten, voor andere niet: de gemiddelde duur van de werkgelegenheid voor de Painesvillecohort was minder dan 10 jaar, en voor de Baltimorecohort minder dan 4 jaar. In het cohort van Baltimore was de gemiddelde blootstellingsconcentratie 45 ^g/m3. Voor deze verschillende blootstellingsniveaus werden drie verschillende veronderstellingen onderzocht: 1) de overschrijding van de GRM was alleen te wijten aan de blootstelling van Cr(VI), 2) de blootstelling van Cr(VI) werd veroorzaakt door smoking of andere beroepsmatige blootstelling, zodat de basiswaarde van de GRM 130 moest zijn, of 3) de confounders de basiswaarde van de GRM's op 160 stelden. De investeerders pasten zich niet aan op de vermoedelijke aanwezigheid van een gezond werknemerseffect in deze GRM-analyses. De EPO schat dat de totale stofconcentratie van 8 g/m3 bij een aanvullend risico op de sterfte door longkanker van 1,4 x 10-2 voor de berekening van het occulte risico is gebruikt. Men gaat ervan uit dat de totale stofconcentratie van 8 g/m3 vergelijkbaar is met de totale stofconcentratie van inhaleerbaar stof vanwege de kleine aërodynamische diameters van de deeltjes. De referentie voor verwachte sterfgevallen was de levenstabel van 1981 voor mannen in Engeland en Wales. De risico' s voor longkanker varieerden van 5 tot 28 per 1000 bij blootstelling aan 50 ig/m3 Cr(VI) tot 0,1 tot 0,6 per 1000 bij blootstelling aan 1 ig/m3 Cr(VI) De bij deze risicobeoordeling gebruikte veronderstellingen en methodes maken het een zwakkere analyse dan die waarin de blootstellingsgegevens van werknemers in een bepaalde installatie correleren met hun incidentie van longkanker. De gegevensverzamelingen van Painesville, Ohio en Balti meer, Maryland chromaatproducenten vormen de basis voor het kwantitatieve risico als evaluatie van de blootstelling aan overmatige longkanker door beroepsmatige blootstelling aan Cr(VI). In 1975 presenteerde M an cuso de eerste gegevensreeks van de Paines ville, Ohio-werknemers, die werd gebruikt voor een kwantitatieve risico-evaluatie. De tekortkomingen omvatten zeer beperkte blootstellingsgegevens, informatie over het totaal chroom alleen, en geen rapportage van het verwachte aantal sterfgevallen door longkanker cer. Proctor et al. presenteerden meer dan 800 metingen via de lucht Cr(VI) uit 23 recent geïdentificeerde onderzoeken van 1943 tot en met 1971 in de Painesville-fabriek. Ondanks de verschillende geanalyseerde gegevensverzamelingen en het gebruik van verschillende veronderstellingen, modellen en berekeningen, hebben deze risicobeoordelingen geleid tot overmatige risico's, die binnen een orde van grootte van elkaar liggen (zie de tabellen 6-1, 6- geanalyseerd, waarbij de meest complete gegevens over beroepsmatige blootstelling aan Cr(VI) werden geanalyseerd. Deze risico-evaluaties hebben een schatting gemaakt van het verhoogde risico op longkankersterfte van 2 per 1.000 werknemers en 6 per 1.000 werknemers tijdens een werkperiode, een expo zeker tot 1 (g/m3). Park et al. schatting van het verhoogde risico op longkankersterfte van ongeveer 1 per 1.000 werknemers bij een constante blootstelling van 45 jaar op de werkplek tot 0,2 (g/m3). Park en Stayner hebben de mogelijkheid geëvalueerd van een drempelconcentratie voor longkanker in het cohortium van Baltimore. dat de blootstelling van de huid aan Cr(VI) op de werkplek wordt voorkomen om het risico op schadelijke effecten op de huid, zoals irritatie, ulcers, huidsensibilisatie en allergische contactdermatitis, te verkleinen. In 1979 presenteerde Hayes de eerste gegevens van de werknemers in de productiefaciliteit Baltimore, Maryland, die later werden gebruikt voor kwantitatieve risicobeoordeling. In 2000 hebben Gibb en collega's aanvullende blootstellingsgegevens verstrekt voor een bewezen kankerrisicobeoordeling van de arbeiders in Baltimore. NIOSH koos het Gibb et al. cohort voor kwantitatieve risico-analyse in plaats van het Painesville-cohort vanwege het grotere aantal gevallen van longkanker, het beter roken van zijn tories en een meer omvattend retrovalue exposure-archief. In de criteria van 1973 voor een aanbevolen Stan dard: beroepsmatige blootstelling aan Chromic Acid, heeft NIOSH aanbevolen de federal stan dard voor chromic zuur, 0,1 mg/m3 als een 15 minuten durende plafondconcentratie, te handhaven vanwege meldingen van neusulcera in concentraties die slechts iets boven deze concentratie voorkomen. Bovendien heeft NIOSH recomm m de plafondconcentratie soepel gemaakt met een TWA van 0,05 g/m3 voor een 8-urige werkdag om te beschermen tegen mogelijke chronische effecten, waaronder longkanker en liv er schade. In de criteria voor een aanbevolen Stan dard van 1975: beroepsmatige blootstelling aan chroom(VI) steunde NIOSH twee afzonderlijke aanbevolen normen voor Cr(VI) compounds. Sommige Cr(VI) -verbindingen waren op dat moment niet kankerverwekkend, waaronder de chromaten en bichromaten van waterstof, lithium, natrium, kalium, rubidium, cesium en ammonium, en chromiumzuurzuuranhydride. Deze Cr(VI) -verbindingen waren relatief solutioneel in water. Er werd aanbevolen een 10 uur TWA-limiet van 25 (g Cr(VI)/m3 en een 15 minuten durende plafondlimiet van 50 ig Cr(VI)/m3 toe te passen op deze Cr(VI) -verbindingen. Alle andere Cr(VI) -verbindingen werden als kankerverwekkend beschouwd: deze Cr(VI) -verbindingen waren relatief onoplosbaar in water. Indertijd had NIOSH een kankerverwekkend beleid waarin werd aangedrongen op "geen aantoonbaar blootstellingsniveau voor bewezen kankerverwekkende stoffen". De basis voor het REL voor carci nogene Cr(VI) -verbindingen, 1 ig Cr(VI)/m 3 TWA, was de kwantitatieve beperking van de analysemethode die destijds beschikbaar was voor het meten van blootstelling op de werkplek aan Cr(VI). NIOSH heeft in zijn getuigenis aan het OSHA over de voorgestelde regel inzake luchtverontreinigende stoffen zijn beleid op het gebied van de bestrijding van verontreinigingen herzien. NIOSH heeft verklaard dat, hoewel onoplosbaar Cr(VI) -verbindingen eerder als kankerverwekkend waren aangemerkt, er nu voldoende aanwijzingen waren dat de oplosbaar Cr(VI) -componen ook kankerverwekkend waren. In 1989 heeft de IARC de gepubliceerde epidemiologische studies van chroomverbindingen, waaronder Cr(VI) kritisch geëvalueerd en geconcludeerd dat "er voldoende aanwijzingen zijn voor de carcinogeniteit van chroomcomponenten in de chromaatindustrie, de chromaat- en chroomverwerkende industrie" (IARC category "groep 1" kankerverwekkend). Resultaten van twee recente studies naar de sterfte aan longkanker van chromaatproducenten ondersteunen deze evaluatie. In 2009 heeft een werkgroep van de IARC een evaluatie uitgevoerd en bevestigd van en bevestigd aan Cr(VI) com pounds als kankerverwekkends van groep 1 (long). Gibb et al. heeft een retrotrovale analyse uitgevoerd van de sterfte aan longkanker in een cohort van Maryland Chlore-producenten. Het cohort van 2,357 mannelijke werknemers die vanaf 1950 tot 1974 werkten, werd gevolgd tot 1992. Persoonlijke en oppervlaktestalen (korte termijn en full-shift) en informatie over de meeste rookgewoonten van werknemers in dienst was beschikbaar. In zijn eerste rapport over kankerverwekkendheid in 1980 heeft de NTP aangetoond dat Cr(VI) -verbindingen kankerverwekkend zijn. Toxicologische studies, epidemiologische logische studies en meta-analyses van longkanker tonen aan dat Cr(VI) -verbindingen kankerverwekkende stoffen kunnen worden overgedragen. In het eerste verslag over kankerverwekkendheid werd de sterfteratio's van longkanker gestandaardiseerd, verhoogd met toenemende cumulatieve blootstelling (d.w.z. mg CrO3/m 3 jaar, met een blootstellingsachterstand van 5 jaar) van respectievelijk 0,96 in het laagste kwartiel tot 1,57 jaar. Ook voor de jaren 1960, > 20 jaar na de eerste blootstelling, werden de parameters significant verhoogd voor de jaren 1960, > 20 jaar na de eerste blootstelling, en > 20 jaar na de eerste blootstelling. Sjögren et al. rapporteerde een meta-analyse van vijf studies naar longkanker bij Canadese en Europese lassers die blootgesteld waren aan lasgassen van roestvast staal. De meta-analyse vond een geëstimateerd relatief risico van 1,94 (95% CI 1.28-2,93) en zorgde voor de effecten van roken en blootstelling aan asbest. Steenland et al. rapporteerde algehele relatieve risico's voor specifieke door IARC geïdentificeerde longkarcinogenen, waaronder chroom. Tien epidemiologische studies werden door de auteurs geselecteerd als de grootste en best ontworpen studio's van werknemers in de chroomproductie, chromenum pigment en chromenum platers. De samenvatting van het relatieve risico voor de 10 studies was 2,78 (95% betrouwbaarheidsinterval 2.473.52; model voor willekeurige effecten), dat het op één na hoogste relatieve risico was van de acht kankerverwekkende stoffen samengevat. Cole en Rodu verrichtten meta-analyses van epidemiologische studies gepubliceerd in 1950 of later om te testen op een associatie van blootstelling aan chroom met alle oorzaken van dood, en dood door kwaadaardige ziekten (d.w.z. alle kankers samen, longkanker, maagkanker, kanker van het centrale zenuwsysteem, kindernierkanker, prostaatkanker, leukemie, Hodgkin-ziekte, en andere lymfatohematopoëtische kankers). De beschikbare papers (n = 114) werden onafhankelijk geëvalueerd aan de hand van acht criteria die betrekking hadden op de kwaliteit van het onderzoek. Het aantal onderzoeken in elke meta-analyse varieerde van 9 voor de ziekte van Hodgkin tot 47 voor longkanker. De associatie werd gemeten door een door de auteur gedefinieerde "SMR" met odds ratios, evenredige sterfteratio's, en meestal gestandaardiseerde m ortality ratio's. De risico's van M ortal thy werden niet significant verhoogd voor de doodsoorzaak van de dood. Bij veel van de studies die aan deze meta-analyses hebben bijgedragen, werd geen rekening gehouden met het gezonde effect van het effect op de werknemers, en dus zijn de resultaten waarschijnlijk onderwaarderingen van de risico's voor de gezondheid van de mens. Bovendien werden er documenten met gegevens over longkanker beoordeeld voor de beheersing van de effecten van roken in sigaretten, en werden documenten met gegevens over maag- en maagkanker beoordeeld op de economische toestand. De weinige beschikbare chronische inhalatieonderzoeken tonen de kankerverwekkende effecten van Cr(VI) -verbindingen bij muizen en ratten aan. Vrouwelijk muizen exposeerden tot 1,8 m g/m 3 chromiumzuurmist (2 uur per dag, 2 dagen per week gedurende maximaal 12 maanden) ontwikkelden een significant aantal neuspapillomen in vergelijking met controledieren. Vrouwelijk muizen blootgesteld aan een hogere dosis chromiumzuurmist, 3,6 m g/m 3 (30 minuten per dag, 2 dagen per week gedurende maximaal 12 maanden) ontwikkelden een verhoogde, maar niet statistisch significante, num ber van longomen. Glaser et al. rapporteerde een statistisch significant aantal longtumoren bij mannelijke ratten die gedurende 18 maanden tot 100 (g/m3 natriumdichromaat werden blootgesteld; er werden geen tumoren gemeld bij lagere dosisniveaus. Bij onderzoek bij dieren op andere toedieningswegen hebben ook negatieve effecten op de gezondheid met sommige Cr(VI) -verbindingen geleid. Zinkchromaat en calciumchromaat hebben een statistisch significant (P- < 0,05) aantal bronchiale carcinomen verkregen wanneer het via een intrabronchiale pelletimplantatiesysteem aan ratten werd toegediend. Cr(VI) -verbindingen met een bereik van solubiliteit werden met dit systeem getest. Hoewel sommige opgeloste Cr(VI) -verbindingen bronchiale carcino mas produceren, waren deze resultaten niet statistisch significant. Sommige loodchromaatverbindingen p-roled bronchiale plaveiselcarcinomen die weliswaar niet statistisch significant zijn, maar biologisch significant kunnen zijn vanwege de afwezigheid van deze kanker bij controleratten. Bij dieren die eenmaal per week een dosis kregen toegediend, werd echter een statistisch significante tum of incidentie gemeld in de groep met een concentratie van 1,25 mg/kg. Deze studie toont echter een dosis-effect binnen de strengen van het experimentele ontwerp aan, wat erop wijst dat een beperking van de blootstelling aan hoge concentraties van Cr(VI) belangrijk kan zijn voor het verminderen van de carcinogeniciteit, maar kwantitatieve extrapolatie van deze diergegevens naar het blootstellingsscenario is moeilijk. De voornaamste basis voor het NIOSH REL is de resultaten van de kwantitatieve risicobeoordeling van de patiënten met longkanker bij de productie van Maryland-chromaat, uitgevoerd op basis van de gegevens van Gibb et al. NIOSH heeft vastgesteld dat dit de beste Cr(VI) gegevens zijn die beschikbaar zijn voor analyse vanwege de uitgebreide blootstelling als controle- en rookinformatie, het sterke statistische vermogen en het relatieve gebrek aan potentieel verstrengende blootstelling. Niosh heeft het herziene REL geselecteerd met een risico op longkanker van ongeveer 1 op 1.000 werknemers op basis van de resultaten van Park et al. In tabel 7 - 1 wordt het risico van longkanker aangegeven van 1 op 500 tot 1 op 100.000 werknemers die aan Cr(VI) zijn blootgesteld. Kan het risico groter zijn dan 1 op 1.000 werknemers, kan het optreden van OSHA significant en aanvaardbaar zijn. Dit risico is consistent met die voor andere kankerverwekkendheden in de recente OSHA-regels. Niosh heeft dit risiconiveau gebruikt in een verscheidenheid van beperkte posities, waaronder het vermelden van dit niveau als geschikt voor het ontwikkelen van gezaghebbende aanbevelingen in criteriadocumenten en peer-reviewed risico assessments. Hoewel de kwantitatieve analyse gebaseerd is op gegevens over de sterfte aan longkanker, wordt verwacht dat de vermindering van de blootstelling aan schadelijke effecten op de werkplek zal leiden tot een vermindering van de niet-maligne ademhalingseffecten van Cr(VI) -verbindingen, waaronder geïrriteerde, ulcereerde of geperforeerde neussepta, en andere mogelijke schadelijke gezondheidseffecten.Het beschikbare wetenschappelijk bewijs ondersteunt de opneming van werknemers die blootgesteld zijn aan alle Cr(VI) -verbindingen in deze aanbeveling. Alle bestudeerde Cr(VI) -verbindingen hebben hun kankerverwekkende potentieel in dier-, in-vitro- of menselijk onderzoek aangetoond. Hoewel er onvoldoende epidemiologische gegevens beschikbaar zijn om het risico op blootstelling aan onoplosbare Cr(VI) -verbindingen vast te stellen, blijkt uit de resultaten van dieronderzoek dat dit risico waarschijnlijk even groot is als, zo niet groter dan, blootstelling aan opgeloste Cr(VI) -verbindingen vanwege de vergelijkbare werkingsmechanismen van opgeloste en onoplosbare Cr(VI) -verbindingen en vanwege de kwantitatieve risicobeoordelingen die het risico op het overlijden van longkanker veroorzaken als gevolg van beroepsmatige blootstelling aan opgeloste Cr(VI) -verbindingen, beveelt NIOSH aan dat het REL op alle Cr(VI) -verbindingen van toepassing is. Op dit ogenblik zijn er onvoldoende gegevens om een kwantitatieve risicobeoordeling te kunnen uitvoeren voor werknemers die blootgesteld zijn aan Cr(VI), met uitzondering van werknemers die chromaat produceren. Uit epidemiologische studies blijkt echter dat de gezondheidseffecten van blootstelling in de lucht aan Cr(VI) voor alle werkplekken en industrieën vergelijkbaar zijn (zie hoofdstuk 4). Daarom worden de resultaten van de kwantitatieve risicobeoordeling van NIOSH op chromaatproducenten gebruikt als basis voor blootstelling aan alle Cr(VI) -verbindingen op de werkplek. Dit cohort had een gedetailleerde retrospect exposure assessment van ongeveer 70.000 mea surements, die werd gebruikt voor de schatting van de huidige en cumulatieve blootstelling van werknemers aan Cr(VI) in de loop van de tijd. Roken in dienst was beschikbaar uit medische gegevens voor 91% van de bevolking, inclusief pakjes per dag voor 70% van het cohort. In dit onderzoek werd melding gemaakt van de populatie van 2,357 werknemers, 122 gevallen van longkanker. De risico's voor de overmatige werkduur (45 jaar) van longkanker in combinatie met beroepsmatige blootstelling aan Cr(VI) -verbindingen volgens het lineaire risicomodel zijn 255 (95% CI: 109416) per 1.000 werknemers bij 52 Cr(VI)/m 3, 6 (95% CI: 312) per 1000 werknemers bij 1 ig Cr(V I)/m 3, en ongeveer 1 per 1.000 werknemers bij 0,2 (g Cr(VI)/m 3. Het cohort bestond uit 493 werknemers die aan de volgende criteria voldeden: van 1940 tot en met 1972 werden voor het eerst in dienst genomen, gedurende ten minste een jaar gewerkt, en in geen van de andere Cr(vi) facility connecties die in handen waren van dezelfde firma buiten de North Carolina-fabriek.De vitale status van het cohort werd gevolgd door 1997. De informatie over potentiële oprichters (b.v. roken) en andere beroepsmatige risico's was beperkt en niet in de sterfteanalyse opgenomen. Het geraamde aanvullende risico op longkankersterfte in verband met 45 jaar beroepsmatige blootstelling aan in water oplosbaar Cr(VI) -verbindingen op 1 g/m3 bedroeg ongeveer 2 per 1.000 dagen (10.000205 voor het relatieve risicomodel en 0.00216 voor het model van het additieve risico), uitgaande van een lineaire dosisreactie voor cumulatieve blootstelling met een vertraging van 5 jaar. Kwantitatieve risico-evaluaties van de werknemers van de Baltimore, Maryland en Painesville, Ohiochrome production production, tonen consequent een significant risico op longkankersterfte aan werknemers die blootgesteld zijn aan Cr(VI) op het eerdere NIOSH REL van 1 ig Cr(VI)/m 3. Deze resultaten rechtvaardigen een verlaging van het NIOSH REL om het risico van longkanker bij werknemers die blootgesteld zijn aan Cr(VI) te verminderen. Momenteel zijn er onvoldoende gegevens om een enkele Cr(VI) verbinding van deze recompromittering te uitsluiten. IARC heeft geconcludeerd dat "er voldoende bewijs is bij de mens voor de carci-nogeniteit van chroom (VI) -verbindingen". Epidemiologische studies waren vaak niet in staat om de specifieke Cr(VI) -verbinding te identificeren die verantwoordelijk was voor het verhoogde risico op kanker. Deze onderzoeken hebben echter het carcinogene risico van beroepsmatige blootstelling aan oplosbaar Cr(VI) aangetoond en rapporteerden de gezondheidseffecten van chromaatproducerende werknemers met natriumdichromaat dat hun primitieve Cr(VI) blootstelling was. Hoewel er onvoldoende epidemiologische gegevens beschikbaar zijn om het risico op kanker van opgeloste Cr(VI) -verbindingen bij de mens te kwantificeren, blijkt uit de resultaten van dieronderzoek dat dit risico waarschijnlijk even groot, zo niet groter is dan de blootstelling aan opgeloste Cr(VI) -verbindingen. Op basis van de huidige wetenschappelijke gegevens beveelt NIOSH aan om alle Cr(vi) -verbindingen in het herziene REL op te nemen. Er zijn onvoldoende gegevens om een enkele Cr(vi) -verbinding van deze aanbeveling uit te sluiten. NIOSH erkent dat sommige werknemers in een omgeving waar de concentraties van CRS niet beneden het REL kunnen worden gebracht, het veelvuldige gebruik van PPE-middelen, inclusief maskers, kunnen eisen, ondanks de toepassing van alle andere mogelijke maatregelen in de hiërarchie van de controles. Het veelvuldige gebruik van PPE kan worden geëist bij taken waarvoor een routinematige hoge concentratie van Cr(vi) in de lucht bestaat, terwijl de concentratie van Cr(vi) in de lucht niet bekend is of onvoorspelbaar is, en ((3) de taaktaken zijn vergelijkbaar met zeer variabele concentraties in de lucht vanwege milieuomstandigheden of de wijze waarop de taak wordt uitgevoerd. NIOSH beveelt aan om de blootstelling van de huid aan Cr(VI) te voorkomen door verwijdering of subsitutie van Cr(VI) -verbindingen. Dit is niet mogelijk, adequate sanitaire en hygiëneprocedures en passende PPE dienen te worden gebruikt (zie hoofdstuk 8). Het voorkomen van huidexpoureure is van cruciaal belang voor het verminderen van het risico op schadelijke effecten op de huid, met inbegrip van huidimplantatie, ulceraties, huidsensibilisatie en allergische contactdermatitis. De preventie van dermale blootstelling aan Cr(VI) -verbindingen is van cruciaal belang voor het voorkomen van huidstoornissen gerelateerd aan Cr(VI). NIOSH beveelt een REL van 0,2 (g Cr(VI)/m3 aan voor een blootstelling van 8 uur TWA binnen een 40-urige werkweek, voor alle Cr(VI) -verbindingen in de lucht.Het REL is bedoeld om het risico van longkanker voor werknemers gedurende 45 jaar te verminderen.Het risico dat longkanker sterft bij het herziene REL is ongeveer 1 per 1000 werknemers. NIOSH heeft dit risiconiveau gebruikt in andere gezaghebbende aanbevelingen in criteria-documenten en peer-reviewed risk assessments. De resultaten van epidemiologische en toxico logische studies verschaffen het wetenschappelijk bewijs om alle Cr(VI) -verbindingen te classificeren als beroepskankerverwekkend en ondersteunen de aanbeveling om één REL voor alle Cr(VI) -verbindingen te hebben [NIOSH 1988b(NIOSH, 2002]NIOSH, 2005a. De blootstelling aan Cr(VI) -verbindingen moet waar mogelijk van de werkplek worden verwijderd, indien dit mogelijk is vanwege het kankerverwekkend potentieel van deze stoffen. Waar mogelijk moeten minder toxische stoffen worden vervangen door Cr(VI) -verbindingen. Waar verwijdering of vervanging van Cr(VI) -verbindingen niet mogelijk is, moeten er pogingen worden ondernomen om de blootstelling op de werkplek onder de REL te beheersen. De naleving van de REL voor Cr(VI) -verbindingen is momenteel in sommige industrieën en voor bepaalde taken haalbaar. Het REL kan niet voldoende beschermend zijn om alle voorvallen van longkanker en andere schadelijke gezondheidseffecten te voorkomen onder werknemers die gedurende hun werkperiode zijn blootgesteld. NIOSH beveelt daarom aan dat de blootstelling van werknemers zo ver mogelijk beneden het REL blijft. NIOSH beveelt ook aan dat er een uitgebreid veiligheids- en gezondheidsprogramma wordt uitgevoerd, waarin scholing en scholing van werknemers, bewaking van de blootstelling en medische controle zijn opgenomen. Naast de controle van de blootstelling in de lucht aan de REL, beveelt NIOSH aan dat de blootstelling van de huid aan Cr(VI) -verbindingen wordt vermeden om het risico van schadelijke effecten op de huid, met inbegrip van huidirritatie, ulceren, huidsensibilisatie en allergene contactdermatitis te verminderen. De bemonstering en de analyse van Cr(vi) op de werkplek moeten worden uitgevoerd met behulp van nauwkeurige, nauwkeurige, gevoelige en gevalideerde methoden. Alle tekenen moeten zowel in het Engels als in de taal van niet-Engelssprekende werknemers worden afgedrukt. Alle werknemers die niet in staat zijn om te lezen, moeten mondelinge instructies krijgen over de inhoud en instructies op alle schriftelijke tekenen. Waar mogelijk moet gebruik worden gemaakt van borden met universele veiligheidssymbolen. De materiële vervanging is de tweede meest algemene vorm van vervanging na de substitutie van de apparatuur. Het is gebruikt om de veiligheid van een proces te verbeteren of de intrinsieke toxiciteit van het gebruikte materiaal te verminderen. De evaluatie van de mogelijke schadelijke gevolgen voor de gezondheid van het vervangende materiaal is echter van essentieel belang om te voorkomen dat één gevaar wordt vervangen door een ander proces. In sommige processen met potentiële blootstelling van werknemers aan Cr(VI) stoffen die door NIOSH zijn onderzocht tussen 1999 en 2001, werd melding gemaakt van een reducatie bij het gebruik van chromaathoudende verven in de bouw (d.w.z. bridge re painting) en in de productie van voertuigen (d.w.z. de vervaardiging van auto's en de meeste vrachtwagens die naar verluidt geen gebruik meer maken van chromaatverf). Afsluiten. De verwijdering van een gevaar voor de gezondheid van de werknemers kan moeilijk worden uitgevoerd in een bestaand proces; het kan eenvoudiger zijn om een product of proces te vervangen of opnieuw te ontwerpen; als verwijdering niet mogelijk is, is vervanging de volgende keuze om de gezondheid van de werknemers te beschermen; vervanging als controlemaatregel kan ook vervanging van apparatuur, materialen of minder gevaarlijke processen omvatten; vervanging van apparatuur is de meest voorkomende vorm van substitutie; vervanging is tien minder duur dan vervanging van processen; het kan eenvoudiger zijn dan het vinden van een geschikt substituutmateriaal; een voorbeeld dat van toepassing is op Cr(VI) exposure reductie is de vervanging van een afgesloten en geautomatiseerde spray paint booth voor een gedeeltelijk afgesloten werkplek. Een voorbeeld van vervanging is het gebruik van Portland cement met minder Cr(VI) content om het risico op huidsensibilisatie van de werknemers te verminderen. De sporen van Cr(VI) in cement kunnen leiden tot allergische contactdermatitis die kan verzwakken en kunnen worden gekenmerkt door significante, langdurige schadelijke effecten. Het chroom in cement kan ontstaan uit bronnen, waaronder grondstoffen, brandstof, vuurvaste bakstenen, maalmiddelen en toevoegingen. Het productieproces, met inbegrip van de ovenomstandigheden, determineert mijnen hoeveel Cr(VI) -vormen. Het Cr(VI) -gehalte van cement kan worden verlaagd door gebruik te maken van materialen met een lager chroomgehalte en/of door toevoeging van stoffen die Cr(VI) verminderen. Het gebruik van slakken, in plaats van klinkers, kan het gehalte aan Cr(VI) verlagen. Er moet nader onderzoek worden gedaan naar de mogelijke gevolgen van deze verandering in de Amerikaanse industrie. De technische controle moet worden overwogen wanneer nieuwe installaties worden ontworpen of wanneer bestaande installaties worden gerenoveerd om de effectiviteit, de doelmatigheid en de economie ervan te optimaliseren. De maatregelen ter beheersing van de risico's van blootstelling aan Cr(VI) -verbindingen zijn onder andere isolatie en beademing. OSHA is ervan overtuigd dat de primaire technische controlemaatregelen die het meest doeltreffend kunnen zijn bij het reduceren van de blootstelling van werknemers aan Cr(VI) zijn plaatselijke uitlaatventilatie (LEV), proces-enclosure, proces-modificatie en verbeterde generale verdunningsventilatie. Deze en andere technische controles worden in de volgende paragrafen beschreven. De isolatie als technische controle kan leiden tot het ontstaan van een fysieke barrière tussen de werknemer en het gevaar. De isolatie kan ook bereikt worden door het juiste gebruik van afstand of tijd. Voorbeelden van gevarenisolatie zijn onder andere het isoleren van potentieel gevaarlijke stoffen in afzonderlijke constructies, ruimtes of kasten, en het isoleren van potentieel gevaarlijke procesapparatuur in speciale ruimtes of ruimtes die gescheiden zijn van andere werkgebieden. Separa rate ventilation of the solated area(s) kan nodig zijn om het gevaar van de rest van de installatie te isoleren. Complete isolatie van een heel proces kan ook bereikt worden met behulp van geautomatiseerde, op afstand werkende methoden. Het is van belang te zorgen voor de juiste selectie, het onderhoud, de plaatsing en de werking van LEV-systemen, zodat de werking van de LEV-systemen kan worden gewaarborgd. De algemene beademing, vaak verwateringsventilatie genoemd, is in de eerste plaats bedoeld om de concentratie van de contaminatie van de lucht in de algemene werkkamer te verdringen; zij regelt de algemene problemen, zoals de algemene of mobiele emissiebronnen. Voor zover praktisch uitvoerbaar, worden de emissies van de puntbron het meest effectief gecontroleerd door LEV, die de bron van de verontreiniging moet verwijderen, zodat deze stof in de gehele werkruimte kan worden uitgestoten; de verwatering is minder doeltreffend omdat de concentratie van de contaminant na het binnengaan van de werkkamerlucht wordt verminderd, rath e.a. dan het voorkomen van een groot deel van de uitgestoten stof die nooit in de werkruimte mag komen; zij is bovendien veel minder efficiënt en vereist een veel grotere concentratie van de luchtstromen om de contaminanten te verminderen. De lucht die door een LEV-systeem wordt uitgeademd, moet opnieuw worden geplaatst en de vervangende lucht moet gewoonlijk worden geleverd door middel van een luchtbehandelingssysteem dat niet als zodanig met een bepaalde inlaat van de uitlaatgassen en/of door eenvoudige infiltratie door middel van een open gebouw (het is niet aan te bevelen om infiltratie voor make-uplucht te doen). Deze toevoer van vervangende lucht zorgt voor een algemene verluchting van de ruimte, zelfs als alle uitlaatgassen lokaal worden geacht. De aanwijzing van een bepaald luchtsysteem of een bepaalde installatie als lokaal of algemeen, uitlaat- of hulpsysteem wordt geregeld door de primitieve bedoeling van het teken. Een aantal technische controles, zoals aanbevolen door NIOSH in 1975, zijn nog steeds geldig en worden momenteel gebruikt. Sommige voorbeelden zijn hier opgenomen, er zijn vele andere. Gesloten systemen en operaties kunnen voor vele processen worden gebruikt, maar er moet voor worden gezorgd dat afdichtingen, verbindingen, kappen en soortgelijke samenstellingen geschikt zijn om negatieve statische druk in gesloten apparatuur te handhaven, ten opzichte van de omgeving. Het gebruik van LEV kan zelfs nodig zijn met gesloten systemen om te voorkomen dat werknemers blootgesteld worden tijdens operaties zoals lossen, laden en verpakken. Het gebruik van beschermende kleding en apparatuur kan ook nodig zijn. Het gebruik van schone zones, zoals controlekamers die voorzien zijn van niet vervuilde lucht, is een mod van het isoleren van de werknemers van de luchtbuis. Een gebied waar werknemers zich gedurende langere tijd kunnen terugtrekken wanneer ze niet nodig zijn voor het proces, kan ook worden geconfigureerd als een schoon gebied. Kwalitatieve luchtstromingsvisualisatie met rookbuizen suggereerde dat de duwventilatiesystemen over het algemeen doeltreffend waren bij het weghalen van lucht uit de ademhalingszones van de werknemers, maar handhavingsproblemen met het ventilatiesysteem suggereerden dat het systeem niet altijd effectief werkte. Veel lastaken hebben invloed op het gehalte aan Cr(VI) van de lasgassen en de daarmee samenhangende Cr(VI) exposures. Zowel het basismetaal van de delen die worden samengevoegd als het verbruiksstaal (lasdraad of -draad) dat wordt toegevoegd om de gezamenlijke samenstelling van chroom te creëren, hebben verschillende samenstellingen: het lasproces en het schildgastype, en de Cr-content van zowel het verbruiksmateriaal als het basismetaal hebben invloed op het gehalte aan Cr(VI) van de rook. In de meeste gevallen zal de keuze van de GTAW ertoe bijdragen dat de blootstelling aan Cr(VI) bij lasgassen tot een minimum beperkt blijft. De blootstelling aan Cr(VI) tijdens het shielded-metal booglassen (SMAW) kan tot een minimum worden beperkt door gebruik te maken van verbruiksmiddelen (lasstang of draad) die een laag chroomgehalte (minder dan 3% Cr) bevatten. Het gebruik van een bevochtigingsmiddel als rookonderdrukmiddel dat de oppervlaktespanning vermindert, zorgt voor een effectieve controle van de emisions. In een andere installatie was een harde verchroomde tank voorzien van een laag van een nieuw ontvelde, gepatenteerde viscousvloeistof en een systeem om deze te laten circuleren. Twee gangbare LEV-systemen zijn systemen met een laag volume of een laag volume hoge vacuümsystemen. Hoge volume lagevacuümsystemen hebben grote diameters en kanalen die leiden tot grotere capture distanc-systemen. Hogevacuümsystemen met een laag volume gebruiken kleinere slangen en hebben zo een kleinere afstand tot het vangen; ze zijn vaak draagbaarder. Bij gecontroleerde lastests heeft het gebruik van een draagbare hogevacuümzuigeenheid de blootstelling aan Cr(VI) verminderd van een mediaan van 1,93 (g/m3 tot 0.62 (g/m3 (P = 0.022). Bij het buiten lassen zijn de effecten van de wind en de plaats van de lader belangrijke factoren die de effectiviteit van LEV bepalen. In het veld waar de LEV-effectiviteit wordt ingesteld, is het gebruik direct afhankelijk van het juiste gebruik. De juiste plaatsbepaling van de inlaat van de luchtopening ten opzichte van het lasmondje en de ademhalingszone van de werknemer is van cruciaal belang voor de prestaties van de blootstellingscontrole; dit vereist vaak een frequente herpositionering door de lastafel. Laders kunnen de inlaat van de LEV te ver van de lasplaats houden om doeltreffend te zijn, of ze kunnen terughoudend zijn om het LEV-systeem te gebruiken omdat de inkomende lucht voor ventilatie een negatief effect kan hebben op de laskwaliteit door het verminderen van de flux- of schildgasefficiëntie. Op veel werkplekken (buiten) kunnen speciale systemen worden gebruikt die de blootstelling van werknemers aan lasgassen kunnen verminderen: deze systemen combineren het booglasgeweer met een reeks kleine LEV-inlaten, zodat de luchtinlaten zich altijd op een afstand van de lasgoot bevinden; deze systemen zijn zwaarder en omslachtiger dan de standaard booglassende kanonnen, zodat ergonomische zaken in overweging moeten worden genomen. De meest effectieve maatregel voor het verminderen van de blootstelling van werknemers aan chromaathoudende verven in een installatie waar chromaathoudende verven op vliegtuigonderdelen werden toegepast, is de vervanging van verven met een laag chromaatgehalte (dat wil zeggen 1% tot 5%) voor verf met een hoger gehalte (d.w.z. 30%) waar mogelijk. Uit de resultaten bleek dat gedeeltelijk afgesloten verftafels voor grote doeken niet voldoende grip bieden. Dergelijke maatregelen zijn onder andere gericht op hogedrukwaterblazen, nat-afbramen, vacuümblazen en het gebruik van op afstand gecontroleerde geautomatiseerde blastapparatuur. De hogedrukwaterlozingen gebruiken een hogedrukwaterlozing op hoge snelheid om verf en corrosie te verwijderen, maar het onderliggende metalen substraat voor het herschilderen niet opnieuw profileren. Nat-abrasieve blasting maakt gebruik van een convational blasting medium dat met water wordt bevochtigd om de verf en de roestvorming te verwijderen. De bevochtigde medium helpt de uitstoot van stof te onderdrukken die herlooiende deeltjes bevat. Er is melding gemaakt van grote verminderingen van de blootstelling aan dit systeem, maar daarbij gaat het om de volgende zaken: goede werkwijzen zijn noodzakelijk om een goed contact met de pijler te verzekeren; de volledige montage is zwaarder dan de conventionele sproeiers en geeft aanleiding tot ergonomische bezorgdheid; de productiecijfers zijn naar verluidt veel lager dan die met de conventionele sproeiers. Op een bouwterrein waar een brug moest worden herschilderd, werd de verwijdering van de bestaande chromaathoudende verf bereikt door middel van abrasieve beschieting. Een behuizing van plastic vellen werd geconstrueerd om het afgewerkte abrasieve en verfresten te bevatten en te voorkomen dat het in de surroundomgeving terecht kwam. Er werd geen mechanische beademing aan de beluchtingsstructuur geleverd. NIOSH adviseerde dit type inperkingsstructuur te voorzien van algemene verdunningsventilatie van de uitlaatgassen, waardoor de uitgeputte lucht via een hoge efficiency-eenheid van de deeltjeslucht (HEPA) werd afgevoerd. Mixing o f chromaathoudende pigmenten. Bij een installatie voor de vervaardiging van colored glass werden pigmenten met Cr(VI) gewogen in een aparte ruimte met LEV, waarna ze verplaatst werden naar een productieruimte voor het mengen in batches van materialen. Bij een zeefdrukinktfabriek was er geen speciale pigmentmixkamer; LEV werd gebruikt bij het mengen en wegen van inktvlekken, maar de vangstsnelheden waren onvoldoende. Bijna alle Cr(VI) blootstellingen van de inktvraatwegers overtroffen de bestaande REL. Operaties die betonstof produceren. Portlandcément bevat Cr(VI), zodat het mogelijk is om betonstof aan Cr(VI) bloot te stellen. Bij een door NIOSH bestudeerde operatie werd vastgesteld dat het gebruik van water om stof te onderdrukken, tot zichtbaar lagere stofconcentraties leidde. De werkgever dient ervoor te zorgen dat de aanbevolen beperking van de blootstelling van een werknemer aan Cr(VI) - of andere risico's op de werkplek wordt gevolgd en dat het REL voor Cr(VI) -verbindingen niet wordt overschreden zonder het gebruik van PPE verplicht te stellen. Ef-forten om de deelname van werknemers aan het medisch bewakingsprogramma te stimuleren en om symptomen onmiddellijk aan het programma van de rector te melden, zijn belangrijk voor het succes van het programma. Medische evaluaties uitgevoerd in het kader van het medische bewakingsprogramma moeten worden verstrekt door de werkgever zonder kosten voor de deelnemers. Aangezien roken van sigaretten een belangrijke oorzaak van longkanker is, beveelt Niosh aan dat roken op de werkplek verboden wordt en dat alle werknemers die roken in het kader van een programma voor stoppen met roken worden verboden. De werkgevers worden aangespoord rookprogramma's op te zetten die de werknemers informeren over de gevaren van het roken van sigaretten en de werknemers die willen stoppen met roken, zonder kosten voor de deelnemers aan te bieden. De voorlichting over de kankerverwekkende effecten van smoking moet worden verspreid. Als chromylchloride aanwezig is, moet elk halfmasker van een luchtverfrisser worden voorzien met een N100-, R100- of P100-filter dat in combinatie met oogbescherming wordt gedragen. Elke meegevoerde luchtmaskeraar met losse kap of helm die werkt in een continue stroomfase; elke aangedreven luchtmaskeraar (PAPR) met een HEPA-filter met een losse kap of helm. Indien er chromylchloride aanwezig is, een PAPR-filter met een HEPA-filter met een N100, R100 of P100-filter, een PAPR-filter met een HEPA-filter met een volledig gezichtsdeel en een HEPA-filter, een volledig doorstroomsysteem met een continustroomsysteem, indien chromylchloride aanwezig is, een volledig door luchtzuiverend apparaat met een N100, R100 of P100-filter. Elk op zichzelf staand ademhalingsapparaat dat wordt bediend in een druk- of andere positievedrukstand, of een bijgeleverd luchtmasker met een volledig plafond dat wordt bediend in een druk- of andere positievedrukstand in combinatie met een hulptoestel met ingebouwde positieve drukademhaling. Elk zelfstandig ademhalingsapparaat met een volfront en een volledig frontair plafond dat werkt in een druk- of andere positievedrukstand. Elke lucht-purificerend, volledig plafondmasker met een N100-, R100- of P100-filter of elk geschikt vlucht- of ademhalingsapparaat. Indien chromylchloride aanwezig is, kan elk gas- of gastoestel met een volledig gezicht (14G) met een canis ter ter voorzien van een N100-, R100- of P100-filter of een geschikt vlucht- of zelfstandig ademhalingsapparaat. Afkortingen: AG (zuurgas); APF (toegewezen beschermingsfactor); Cr(VI) (Zesvalent chromium); HEPA (high efficiency partikels air); IDLH (im medially riskive to life or health); OV (organic vapority); PAPR (powered air-purifying masher). fDe bescherming die door een bepaalde maskerer wordt geboden, is afhankelijk van het gebruik van één van de maskers die aan volledige programma's zijn onderworpen (zoals OSHA in 29 CFR 1910,134), het gebruik van NioSH-gecertificeerde maskers in hun goedgekeurde samenstelling, en van de individuele fit-tests om te voorkomen dat de maskers met strakke fittingen een goede pasvorm hebben voor individuele werknemers. Het Internationaal Agentschap voor Kankeronderzoek (IARC) heeft in 1980 verklaard dat chroom en bepaalde bestanddelen ervan kankerverwekkend zijn. In 1987 werd vastgesteld dat hexavalent chroom kankerverwekkend is, maar dat trivalent chroom nog niet is geïnsemineerd. Recente studies naar de actualisering van de Chromiumarbeiderscohorten in Ohio2,3 en Marylandi hebben aangetoond dat het risico op longkanker groter is dan het risico op blootstelling aan hexavalent chroom. De huidige grenswaarden voor toegestane blootstelling (PEL) van de U.S. Ocupational Safety and Health A dm inistratie (ÜSHA) is 0,1 mg/m3 voor oplosbaar hexavalent chromium (als CrÜ3) als een 8-urige tijdgewogen gemiddelde. 4 De Amerikaanse Conferentie van industriële gouvernementele hygienisten heeft een soortgelijke aanbeveling.5 Het Amerikaanse National Institute for Occupational Safety and Health recommend repareert een limiet van 0.001 m g/m 3 (als Cr) 6. Vanwege de aanhoudende bezorgdheid over de risico's van longkanker door zeswaardig chroom, is OSHA momenteel bezig met de herziening van de verdeling van de blootstelling aan chroom in de U.S. werknemers en de beschikbare schattingen van de overmatige risico's. De beschrijving van het cohort is te vinden in Gibb et al. en omvat 2372 ingehuurde mannen tussen 1 augustus 1950 en 31 december 1974 in een fabriek in Baltimore, MD 4,7 15 werknemers die verloren gingen voor de follow-up, waardoor 2357 personen werden geanalyseerd. De follow-up ging van start met de huurdatum en werd voortgezet tot 31 december 1992 of de datum van overlijden, wat eerst ook het geval was. De cohort bestond uit 1205 blanke mannen (51%), 848 waarvan bekend was dat ze niet-blank waren (36%) en waarvan de meeste Afrikaanse Amerikanen en 304 met onbekende rassen (13%). De gemiddelde duur van de werkgelegenheid was 3,1 jaar, maar de mediaan was 0,39 jaar. vanaf 18 jaar tot het einde van de follow-up, met een vertraging van 5 jaar (net als bij de blootstelling aan chroom). Deze chromaatproductiefaciliteit is in 1845 van start gegaan en is tot 1985 voortgezet vanwege de veranderingen in installaties en processen en de beperkte beschikbaarheid van gedetailleerde gegevens over de vroegtijdige luchtafname. De studiepopulatie was beperkt tot degenen die in de "nieuwe" installatie werkten en werd ingehuurd tussen 1 augustus 1950 en 31 december 1974. Van 1961 tot 1985 werd een gedetailleerde evaluatie uitgevoerd met terugwerkende kracht van de blootstelling aan deze populatie, waarbij gebruik werd gemaakt van gelijktijdige blootstellingsmetingen. De totale cumulatieve blootstelling aan zeswaardig chroom bedroeg gemiddeld 0,134 g/m3 per jaar, met een maximale waarde van 5,3 mg/m3 per jaar. Een classificatietabel voor Poisson-regressieanalyse is berekend met behulp van een eerder ontwikkeld FORTRAN-programma8 dat de follow-up in 16-jarige leeftijd heeft ingedeeld(20, 20-24, 25-29, 30-34,..., 85+, 9 kalender (1950-54, 1955-59,... 1990-94) en drie rassenklassen (0=niet-blank, 1=wit, 2= onbekend), samen met 50 niveaus van tijdafhankelijke cumulatieve zeswaardig chroom blootstelling en 10 niveaus van tijdafhankelijke cumulatieve blootstelling aan roken en arbeidsduur. De 50 intervallen van cumulatieve blootstelling werden gedefinieerd als smallere blootstelling aan het lage blootstellingseinde, vergeleken met het hoogste resultaat, omdat de waarnemingstijd geconcentreerd was op het lage eind. Om de latentie aan te pakken, werden verschillende vertragingstermijnen gebruikt en voor sommige analyses werden de cu multiplicatieve posities berekend in drie tijdsperioden: 5-9.99, 10-19.99, 20 jaar voorafgaand aan de waarneming. Het doel van dit onderzoek was een evaluatie te maken van verschillende modellen van blootstellings-reactie op longkankersterfte en blootstelling aan hexavalente chroomverbindingen en vervolgens een risicobeoordeling uit te voeren voor longkanker op basis van deze modellen. Het cohort van chromaatarbeiders geanalyseerd door Hayes et al.7 en later bijgewerkt en gewijzigd door Gibb et al.1 werd gebruikt voor de analyse. Naast een gedetailleerde evaluatie achteraf van de blootstelling voor chroom, had dit cohort rookinformatie en werd het grotendeels vrij gemaakt van andere potentieel verwarrende blootstellingen van deze plant. Met behulp van logtransformed cumulatieve schattingen binnen een proportioneel risico regressiemodel observeerde Gibb et al. het percentage longkankersterfte in deze chromaatwerknemers om de cumulatieve blootstelling aan hexavalent chroom met een factor 1,38 te verhogen (p0.0001). Het relatieve percentage modellen van de volgende vormen (1a-1-f) werd geëvalueerd op het effect van cumulatieve blootstelling aan chroom op de sterfte van longkanker: waarbij de waarden voor longkankersterfte in de VS in de periode 1950-1994 tot en met 1999 werden geschat op basis van de log-lineare modellen Externe standaardisatie op leeftijd, ras en kalendertijd, waarbij gebruik werd gemaakt van de U.S.-percentages voor longkankersterfte in de periode 1950-1994 9, als een vermenigvuldiging van de persoonsjaren. Deze benadering maakt gebruik van bekende bevolkings- en rendementsmodellen van gestandaardiseerde tariefverhoudingen, waarbij de interceptie een schatting is van de (log) gestandaardiseerde sterfteratio (SMR) voor werknemers zonder chroom of rokende blootstelling. De modellen met de grootste afname van deviance (d.w.z. een daling van -2log (waarschijnlijkheid) met toevoeging van de blootstellingstermen) werden beschouwd als de "beste" fitting. De geschiktheid van de parametrische vormen voor blootstelling en voor de duur van het roken in deze modellen werd ook onderzocht door middel van kubieke splines11. De splinemodellen waren geschikt als algemene modellen voor additieven met drie vrijheidsgraden voor het effect van blootstelling met behulp van S-Plus, versie 4.5. 12 Er werd rekening gehouden met niet-gelabelde en getagde cumulatieve blootstellingen. Om de blootstelling aan roken beter te kunnen modelleren, werd een lineaire spline gebruikt met een knoop van 30 pakjes/dagjes. Deze keuze werd ingegeven door een kubieke spline-analyse van het rookeffect met een pla teau boven de 30 pakjaren. Poisson-regressiemodellen waren geschikt met behulp van Epicure-software.10 Beschrijvende categorische analyses voor de blootstelling aan chroom werden uitgevoerd met behulp van vijf niveaus van cumulatieve blootstelling gedefinieerd om te komen tot gelijke aantallen gevallen van longkanker in de hogere niveaus voor beide rassen gecombineerd.De laagste categorie omvatte de meest waargenomen tijd en waargenomen sterfgevallen vanwege het grote aantal werknemers van korte duur in deze studiepopulatie (mediane duur: 4,7 mos.) De bestanden werden ook geconstrueerd voor Cox-modellen voor evenredige risico's met continue cumulatieve blootstellings- en risicosets op basis van de bereikte leeftijd van het geval van longkanker bij overlijden. De resultaten met behulp van Cox proportionele gevarenanalyses waren vergelijkbaar met de analyses van Poisson en werden niet aangetoond. De risico's voor de gehele levensduur van longkanker werden geschat voor een reeks chroomluchtconcentraties waarbij gebruik werd gemaakt van een actuariële methode die de concurrerende risico's dekt en oorspronkelijk werd ontwikkeld voor een risicoanalyse van radon13. De risico's voor de gehele levensduur werden geschat door eerst de oorzaakspecifieke percentages toe te passen van een blootstellings-reactiemodel om een risico voor de gehele levensduur te verkrijgen en vervolgens dezelfde uitdrukking af te trekken met blootstellingen die zijn vastgesteld op nul: risico's voor de gehele levensduur: Zi (x S(X,i) x } -Zi (x S(0,i) x) Waar R+i (X) alle oorzaak van leeftijdsspecifieke m ortaliteit voor blootgestelde bevolkingen; Qi = pr(overlijden in jaar i levend gegeven aan het begin van jaar i); en S(X,i) = (1-q1) x (1-q2) x... x (1-qi1) kans op overleving tot jaar i Voor bepaalde zeswaardig chroomconcentraties werd geschat op risico's tijdens de gehele levensduur waarbij werd uitgegaan van de veronderstelling dat werknemers beroepshalve werden blootgesteld aan constante concentraties tussen de leeftijden 20 en 65 jaar, of 45 jaar (minder indien ze stierven vóór 65 jaar). Jaarlijkse risico's werden opgebouwd tot 85 jaar; risico's onder de overlevenden van de leeftijd van 85 jaar en 85 jaar werden niet berekend vanwege kleine aantallen en instabiele percentages. De onderliggende oorzaak van longkanker was 122 sterfgevallen in de chromaatcohort. In combinatie met een Poisson regressiemodel met indicatortermen voor ras, ontstonden vergelijkbare longkanker REM's voor blanken (SMR=1,85, 95%CI=1,45-2,31) en niet-blanke (SMR=1,87, 95%CI=1,39-2,46) werknemers die dicht bij die van Gibb et al. (1.86-1,88, respectievelijk volgens verschillende referentiepercentages) lagen. Uit de resultaten van de modellen met vijf categorische niveaus van de blootstelling aan chroom en de onaangepaste blootstelling aan roken blijkt een duidelijke stijgende trend voor de Grenzen voor longkanker met cumulatieve blootstelling aan chroom, maar de trends verschilden per ras (tabel 1). Dezelfde patronen werden waargenomen aan de hand van interne standaardpercentages (SRR's, tabel 1). De niet-blanke werknemers vertoonden een sterke algemene trend van het risico op longkanker, met uitzondering van een tekort in de categorie van de tweede blootstelling (op basis van twee sterfgevallen) De blanken vertoonden een onregelmatige blootstellings-reactierelatie met verhoogde risico's in de 1ste, 2de en 5de categorie, maar een dalende trend in de 2de, 3de en 4de categorie. Oorspronkelijk werden verschillende specificaties van blootstellings-reacties onderzocht binnen de familie van log-lineaire modellen: 1a-1-d boven, modellen met lineaire, vierkante wortel, kwadratische en log-getransformeerde vertegenwoordigingen van cumulatieve blootstelling aan chroom (tabel 2, modellen 1-3-4.1), maar een model waarin de cumulatieve blootstelling aan roken aanzienlijk werd omgevormd (tabel 2, model 4.2). Het gebruik van een stuksgewijze lineaire specificatie voor blootstelling aan roken leidde tot verdere verbetering (tabel 2, model 4.3). Voor een verzadigd model met zowel de logtransformerings- en stuksgewijze lineaire rooktermen was het model vrijwel identiek aan dat met de stuk-wise term s alleen (1931.39 vs. 1931.57). Deze interactie werd waargenomen of leeftijd, ras en kalendertijd werden aangepast door middel van stratificatie (interne adjustmentm ent) of door gebruik te maken van externe populatiepercentages.De blootstellingsreactie van chroom voor blanke mannen werd verminderd met de interaction (RR=1,18, 95% CI=0,43-1,92, voor cumulatieve blootstelling van 1 mg/m3 per jaar) maar er bleef een totale longkankerovermaat voor die groep bestaan. Cumulatieve roken werd in de uiteindelijke modellen gebruikt ondanks het ontbreken van gedetailleerde rookgeschiedenissen omdat, in vergelijking met modellen met een eenvoudige categorische classificatie (rokers in dienst: ja, nee, onbekend), de modellen met cumulatieve smoking beter pasten. De veranderingen in -2ln(Likelihood) voor de cumulatieve smoking stuksgewijze lineaire termen versus de categorische termen (beide met twee maten van vrijheid) waren 28.42 respectievelijk 25,83 in het eindmodel. Een significante afwijking van het geraamde achtergrondcijfer (voor werknemers zonder been) van het Amerikaanse referentiecijfer werd waargenomen met leeftijd en ras, maar niet met kalendertijd. Het leeftijdseffect kwam overeen met een vermindering van 8 à 10% (RR=0,92, 0,90) voor elke 5 jaar (tabel 4, modellen 1, 2 per jaar) De cumulatieve blootstelling aan chroom werd verdeeld in drie afzonderlijke latentie-intervallen (5-9,99,10-19,99, 20 jaar) en er was geen verbetering in de pasvorm en de interactie tussen chroom en ras bleef bestaan. Schattingen van de sterfte over de levensduur van longkanker ten gevolge van een blootstelling van maximaal 45 jaar aan chroom bij concentraties 0.001-0.10 mg/m3 werden berekend op basis van het voorkeursmodel met uitzondering van de chroom-race-interactie (tabel 4, model 1). Bij 0,10 mg/m3 (de huidige OSHA-norm voor totaal zeswaardig chroom als CrO3), komt de blootstelling van 45 jaar overeen met een cumulatieve expozekerheid van 4,5 mg/m3yr en een voorspelde exporisico voor longkankersterfte van 255 per duizend zandarbeiders (95% CI: 109416) (tabel 5). Bij 0,01 mg/m3, een tiende van de huidige norm, komt de blootstelling van 45 jaar overeen met een risico van 31 per duizend werknemers gedurende de gehele leven (95% CI: 12-59). Na overweging van een verscheidenheid aan log-lineare en additieve relatieve snelheidsvormen voor het modelleren van zowel rook- als chroomeffecten, werd een lineair model van relatieve snelheid met zeer statistisch significante exposure-effecten gekozen om de respons op de blootstelling van longkanker en vitrage te beschrijven en voor het berekenen van risico's tijdens de gehele levensduur. Een gelijkwaardig passend vermogensmodel maakte een iets grotere maar minder nauwkeurige schatting van het risico voor de levensduur van de huidige PEL. De huidige bevindingen zijn consistent met maar niet direct vergelijkbaar met de resultaten van Gibb et al. in dezelfde populatie/ Gibb et al. gebruikte een log-transformatie van cumulatieve blootstelling: In(cumX+d), waarbij d de kleinste gemeten achtergrond blootstelling in het onderzoek was (d=1.4x10-6 mg/m3 jr). Voor de beoordeling van de blootstelling aan chroom zijn meer dan 70.000 metingen beschikbaar. De mate en kwaliteit van de blootstellingsgegevens zijn uniek onder de blootstelling aan chroom en zijn veel groter dan hetgeen gebruikelijk is voor zijn torische cohortonderzoeken van beroepsgroepen, hoewel de informatie over de blootstelling in deze studie duidelijke voordelen heeft ten opzichte van eerdere studies van werknemers in chroom, maar ook beperkingen heeft, waaronder een gebrek aan informatie over de afmetingen van de deeltjes en ook over de variabiliteit van de blootstelling van individuele werknemers die dezelfde functietitel hebben. Hoewel het roken van sigaretten in deze analyse werd gecontroleerd, is er een mogelijkheid om te blijven roken vanwege de ruwheid van de rookgegevens die uitsluitend betrekking hadden op de duur van het roken. Dit was echter aanzienlijk meer informatie over het roken dan gewoonlijk in beroepsstudies wordt aangetroffen. Bovendien zou de intensiteit van roken (pakjes per dag) moeten worden aangepast aan de concentratie van zeswaardig chroom. O veronderstelling dat rokers op 18-jarige leeftijd begonnen en doorgingen tot het einde van de follow-up, zodat de schatting van de cumulatieve blootstelling aan tijdafhankelijke rokers werd toegestaan. Een stuk verstandige lineaire aanpassing van de cumulatieve blootstelling aan het roken was een aanzienlijke verbetering van het model fit. De invloed van chroom is met 10 procent toegenomen in vergelijking met het gebruik van de categorische specificatie voor roken. Hoewel asbest in dit cohort als potentiële blootstelling werd aangemerkt, zijn wij van mening dat het waarschijnlijk geen belangrijke verstorende factor zal zijn geweest in dit onderzoek. Zoals in de meeste installaties van dit onderzoek werd asbest op grote schaal gebruikt en zou het kunnen hebben geleid tot blootstelling van een deel van de werknemers, met name onder geschoolde beroeps- en onderhoudsarbeiders (b.v. pijpfitters, stomers, oven- of ovenreparatie- en arbeiders). De blootstelling aan asbest zou niet in het algemeen worden gekoppeld aan de blootstelling aan chroom in deze populatie en mag dus niet worden beïnvloed door de interne blootstellingsreactieanalyse. Omdat de bron van deze interactie onbekend is, hebben wij ervoor gekozen om geen interactieterm op te nemen in het model voor de beoordeling van de definitieve risico's. Bespreking in de wetenschappelijke literatuur over de verschillen tussen de kankerpercentages en de risico's per ras, richt zich vrijwel uitsluitend op sociaal-economische, beroeps- en levensstijlrisico-verschillen. De beoordeling van de blootstelling en de diagnosevooroordelen. 17 Wij zijn ons niet bewust van voorbeelden waaruit blijkt dat de gevoeligheid voor beroepslongkanker varieert tussen Afrikaans-Amerikanen (meerderheid van de niet-blanke studiepopulaties) en blanke Amerikanen, en daarom is het naar onze mening onwaarschijnlijk dat de interactie tussen chroom en chroom een biologische basis heeft. Meer plausibele verklaringen omvatten, maar zijn niet beperkt tot: verkeerde classificatie van de rookstatus, verkeerde classificatie van de blootstelling aan chroom, of toeval. In een herziening van 1995 waarin sprake was van een eerdere evaluatie van deze cohort en de Mancuso-studie2, heeft OSHA op basis van de Mancuso-studie schattingen van het risico voor de gehele levensduur vastgesteld van het huidige PEL (0,1 mg/m3), die betrekking hebben op een periode van 88 tot 342 per duizend jaar.18 Conversie's' van een U.S. Environmental Protection Agency risk as-examinement19 voor de blootstelling aan omgevingschromaten op basis van de Mancuso-studie, om beroepsrisico's te voorspellen, heeft een schatting gemaakt van de risico's voor de levensduur van 90 per duizend jaar voor 45 jaar voor de blootstelling aan 0,1 mg/m3. De staat Californië EPO heeft een risicobeoordeling gepubliceerd op basis van de beste schattingen, ook van de Mancuso-studie met verschillende veronderstellingen over de blootstelling aan chroom, die bij beroepsmatige blootstellingen tot gevolg hebben, wat betreft het voorspelde beroepsrisico van 90 tot 591 per duizend jaar voor de blootstelling aan de PEL.20 De voorspelde beroepsrisico's voor de blootstelling aan de huidige OSHA-PEL, ontwikkeld op basis van deze eerdere risicobeoordelingen, die van 88 tot 591 per 1000 werknemers zijn. De schattingen van de risico's voor 45 jaar blootstelling aan de huidige OSHA PEL uit eerdere risicobeoordelingen zijn dus gebaseerd op een factor 3 van de ramingen in dit document, dat redelijk consistent is gezien de onzekerheden in het risicobeoordelingsproces. Onze analyse voorspelt, op basis van het voorkeursmodel (tabel 4, model 1), dat werknemers die aan de huidige OSHA PEL van 0,1 g/m3 gedurende 45 jaar zijn blootgesteld ongeveer 25% meer risico lopen om te sterven aan longkanker dankzij hun blootstelling. Zeer weinig werknemers in deze studie hadden een cumulatieve blootstelling cor reageren op 45 jaar op de PEL, en dus zijn onze schattingen van het risico gebaseerd op een stijgende extrapolatie van de meeste gegevens (minder dan 2% van de persoonsjaren, maar 10% van de gevallen van longkanker kwam voor bij cumulatieve blootstelling van meer dan 1,0 mg/m3yr (tabel 1)).
30,977
22,044
25870c5473fc17f4c3ee9cdff936368e599e054c
cdc
Geen enkel document geeft de minimale werking en de operationele processen weer die nodig zijn voor PCA-conforme waarschuwingssystemen, maar sluit niet uit dat een systeem aanvullende functies bevat die verder gaan dan wat in dit document wordt vermeld.De definitie van andere termen die in dit document worden gebruikt, is opgenomen in bijlage 1: definitie o f Terms.# 1. R lost incoherentie op met EDXLDistribution.distributietype elem ent.. de waarde zal een waarde zijn "Report" voor cascad e essag en "A c k " voor cascad e recognition ent m essag es. 2. removed the EDXLD istribution.distributieReferentie uit tabel 6.1.1 (C a scada d Alert "Container") het referentie-attribritme wordt alleen verstuurd in C A P-payload. Het CDC Public Health Information Network (PHIN) is een nationaal initiatief ter verbetering van de capaciteit van de volksgezondheid om elektronisch informatie te gebruiken en uit te wisselen door het gebruik van normen te bevorderen, door functionele en technische eisen vast te stellen. PHIN Communication and Alerting (PCA), een onderdeel van PHIN, is een specificatie van de mogelijkheden om de volksgezondheid te waarschuwen, met nadruk op de interoperabiliteit van systemen van partners. PC A is niet identiek aan of een vervanging voor het Health Alert Network (HAN). P C A is een technische specificatie voor waarschuwing. H AN is een volksgezondheidsprogramma dat alert is. Ostorganisaties met HAN-systemen zijn bezig om hen te bewegen tot naleving van de PCA-specificaties. Ob j e c t i v e s Het doel van deze PHIN Partner Communication and Alerting Implementation Guide is om een uitgebreide beschrijving te geven van de functionele aspecten van Of Public Health Alerting. Om alerting uit te voeren op een PHIN-compliant manier, moeten systemen waarschuwingen verwerken, versturen en beheren op een manier die voldoet aan de eisen van deze leidraad. Deze implementatiehandleiding definieert functionele en technische specificaties voor systemen die PHIN-communicatie en waarschuwingssystemen ondersteunen. Dit document is niet bedoeld als een tutorial voor E D X L, CAP, X M L, of SOAP. De lezer wordt geacht een basisconceptuele kennis te hebben van de activiteiten van PHIN Communication and Alerting, en door ontwikkelaars en uitvoerders o f PHIN-compatibele waarschuwingssystemen. Begrijpen en gebruiken van deze leidraad is een belangrijke factor voor het vaststellen van PHIN-compatibiliteit. Dit document bevat de volgende belangrijke onderdelen: - Achtergrond en Problem-domein: D escriptes het onderliggende bedrijfsprobleem o f cross-jurisdictional alerting. - Toepassingseisen: definieert de standaardfuncties en technische normen die nodig zijn voor de alarmeringssystemen voor de volksgezondheid. - P C A Alert Attachments: definieert de set o f alert attributen waarmee alle PCA alarmeringssystemen semantisch compatibel moeten zijn, hun woordenschat en semantiek, en hoe waarschuwingssystemen elk kenmerk moeten vullen, gebruiken, beheren en verwerken. - Vocabulary and valide Value Sets: Definiëert de vocabulary die gebruikt wordt binnen het domein PC A en de waarden die P C A alert attributen kunnen nemen. - P C A Cascade Alert Message Formats: Defineert de cascade alert m essage formaten en de mapping o f P C A alert attributen voor deze formaten. De standaardattributen, attribuutnamen, attribularies (waarde-sets) en vocabularies voor vocabularies voor PC A worden in dit document gedefinieerd en in het hele document worden uitgebreide voorbeelden gegeven. De waarschuwingssystemen voor de volksgezondheid zijn niet verplicht om intern gebruik te maken van deze standaardattributen en vocabularies; zij kunnen andere namen en woordenlijsten gebruiken, maar telkens wanneer waarschuwingen en informatie over waarschuwingen worden doorgegeven over de jurisdictiegrenzen heen, moet de standaardset o f attributen en vocabularies worden gebruikt. Daarom kan de waarschuwingsinformatie die een systeem beheert semantisch worden vertaald naar de standaardattributen en vocabularies, en kan deze worden vertaald naar de standaardattributen en vocabularies. Ik f de informatie die intern wordt gebruikt door een waarschuwingssysteem kan op deze manier worden vertaald, dan wordt het waarschuwingssysteem "ondersteund" de standaardattributen en vocabularies, en voldoet aan de PCA-eis voor attributen en vocabularies. De term "alert" betekent een real time, een one-way communicatie die door een PHIN partnerorganisatie wordt gestuurd voor legitieme zakelijke doeleinden, aan een verzameling van personen en organisaties waarmee de partner een zakelijke relatie heeft, om hen hiervan op de hoogte te brengen o f een gebeurtenis of situatie o f enig belang. De term is bedoeld om communicatie te omvatten die zowel dringend als routinematig is. Een "alert voor de gezondheid" is een categorie o f de algemene term "alarmen voor de gezondheid". "alarmen voor de gezondheid" zijn communicaties die specifiek worden verspreid om de omvang of de ernst van de gebeurtenis te beperken. Voor de doeleinden van dit document en voor de doeleinden van discussies over PHIN of PCA betekent de term "alarmsysteem voor de volksgezondheid" en "alarmsysteem" een systeem, of een verzameling van systemen en processen, dat wordt gebruikt door een partnerorganisatie van de PHIN om waarschuwingen samen te stellen en te beheren en aan de aangewezen ontvangers te leveren op een wijze die in overeenstemming is met de PSO-eisen die hier worden gesteld. Een waarschuwingssysteem zorgt voor waarschuwingen aan ontvangers met behulp van welke methode dan ook die communicatie in de praktijk kan worden ondersteund door het systeem en door de organisatie, die voldoende zijn om aan de functionele en prestatie-eisen te voldoen en die passend zijn voor de gebeurtenis. De termen "het waarschuwingssysteem voor de volksgezondheid" en "alarmsysteem" in dit document zijn bedoeld om de combinatie van alle systemen en processen die door een bepaalde PHIN-partner worden gebruikt voor de toepassing van de PCA-functionaliteit te betekenen. Deze termen houden geen enkele verplichting in voor een enkel informatiesysteem dat alle gedefinieerde functies vervult. Bovendien bestaat er geen enkele verplichting dat een PHIN-partnerorganisatie eigenaar is van of een eigen waarschuwingssysteem beheert. In veel gevallen kan het praktisch of wenselijk zijn voor organisaties om het gebruik van een systeem te delen. Bijvoorbeeld, een gemeentelijke gezondheidsdienst kan redelijkerwijs gebruik maken van een waarschuwingssysteem dat wordt toegepast door de nationale gezondheidsdienst binnen wiens jurisdictie het ligt, of een gezondheidsdienst kan gebruik maken van een waarschuwingssysteem dat door een andere overheid wordt beheerd. Een primaire doelstelling van PHIN is het vaststellen van de mogelijkheid voor gezondheidsorganisaties om met elkaar te communiceren en doeltreffend te werken, vooral in noodsituaties. Het is belangrijk dat systemen voor gezondheidsalarmering een fundamenteel niveau bereiken, o f normalisatie met betrekking tot functionele capaciteiten, gedrag en terminologie. Omdat veel, i f niet de meeste, gebeurtenissen op het gebied van volksgezondheid een kruisrechtelijk karakter hebben, kan elk individu dat binnen een jurisdictie werkt, worden onderworpen aan waarschuwingen afkomstig van vele verschillende gezondheidsafdelingen of volksgezondheidsjurisdicties. In het geval van een noodsituatie of een tijdkritiek geval, een bepaalde graad o f alert m essage structuur, vocabulary, semantics, en proces is het essentieel voor helderheid en nauwkeurigheid in communicatie en voor het verminderen van het risico o f communicaties die verkeerd worden beheerd of verkeerd begrepen in meerdere organisaties en jurisdicties. gedrag en menselijke processen, en consistent zijn in het type o f informatie die is opgeslagen voor historische rapportage- en auditdoeleinden. Req u r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e n g voor PCA-a attributen en woordenlijst; - de inhoud van informatie over de mens; - de correspondentie over de functie van het systeem; - de voorschriften voor de permanente opslag van informatie over waarschuwingsactiviteiten; - de samenstelling en interpretatie van het systeem naar systeem naar systeem (cascade) - waarschuwing. Het waarschuwingssysteem van een partnerorganisatie van de PHIN moet de mogelijkheid hebben alarmsystemen te creëren en te beheren en te sturen naar personen en organisaties die deelnemen aan de activiteiten op het gebied van volksgezondheid binnen de jurisdictie van de organisatie, en met name alarmsystemen moeten de sleutelpersoneel en -organisaties kunnen sturen die van cruciaal belang zijn voor het rampenplan van de bevoegde autoriteit. De identificatie van deze "sleutelpersoneel en -organisaties" is de verantwoordelijkheid voor de jurisdictie. Alertsystemen moeten in staat zijn waarschuwingen "uit te zenden" aan alle ontvangers binnen het toepassingsgebied van het systeem, maar ook gericht zijn op waarschuwingen en de verspreiding ervan naar specifieke doelgroepen als omstandigheden vereisen. De waarschuwingssystemen moeten de mogelijkheid voor de ontvangers van waarschuwingen ondersteunen om te bevestigen dat zij een waarschuwing hebben ontvangen en om een waarschuwing te bevestigen. Deze bevestiging moet inhouden dat een beoogde ontvanger bewust op de hoogte is van een waarschuwing, zoals het indrukken van een specifieke sleutel op een telefoon (dat wil zeggen het feit dat een telefoon "off-hook" is, is geen bevestiging dat een beoogde ontvanger op de hoogte is van een waarschuwing). Het waarschuwingssysteem moet in staat zijn de bevestiging en melding te registreren. Alertsystemen moeten de mogelijkheid hebben om de informatie over de afgiftestatus aan de exploitant te tonen of te melden, in bijna reële tijd, met inbegrip van het nummer van de ontvangers die een waarschuwing hebben ontvangen en het nummer dat zij hebben ontvangen, of, wanneer de bevestiging vereist is, die bevestiging van ontvangst hebben bevestigd. De term "veilige communicatie" in het kader van de PSO verwijst naar de methoden die worden gebruikt om te garanderen dat de beperkte informatie wordt verstrekt aan en alleen beschikbaar is voor de beoogde ontvangers, verwijst naar het feit dat een communicatiemethode is beveiligd, maar niet verwijst naar de technologie die wordt gebruikt om de methode veilig te stellen. Beveiligde communicatie omvat de mogelijkheid om de verspreiding van de waarschuwing te beperken en de toegang tot de gevoelige inhoud te beperken, bijvoorbeeld: De standaard sm TP-e-mail mag niet worden gebruikt voor een veilige communicatie, omdat het openbaar Internet in gewone tekst reist en berucht gemakkelijk te "snif" is, niet beschermt tegen ongeoorloofde toegang tot de inhoud van de e-mail, en niet op betrouwbare wijze de toegang tot alleen de beoogde ontvangers beperkt; - de standaard sm TP-e-mail uitsluitend binnen een door de partnerorganisatie beheerd netwerk- en e-mailsysteem, gekoppeld aan veiligheidscontroles voor de toegang tot het e-mailsysteem, kan geschikt zijn voor veilige communicatie; - de faxoverdracht is niet geschikt voor veilige communicatie omdat er geen authenticatie of controle bestaat over wie de fax zou kunnen ophalen; - de levering per vaste lijn en digitale telefoonnetwerken kan worden gebruikt in combinatie met een authenticatiemethode voor ontvangers, bijvoorbeeld een pincodenummer. De waarschuwingssystemen moeten zo veel mogelijk gebruik maken van standaardvocabula's en gegevensstructuren die reeds zijn gedefinieerd door organisaties voor ontwikkeling van de volksgezondheid. Een graad o f standaardisering o f alert form helpt ervoor te zorgen dat de gezondheidsorganisaties binnen hun jurisdicties en met andere jurisdicties doeltreffend kunnen communiceren, vooral in noodgevallen. Elke waarschuwing moet betrekking hebben op één enkel probleem of gezondheidsincident, in plaats van meerdere zaken en gebeurtenissen in één alarmfase te combineren. Een waarschuwingssysteem moet alerte inhoud maken op een manier die past bij de kenmerken van het apparaat waarop de ontvanger het ontvangt. Voor doeleinden o f discussie o PCA, worden de volgende inhoudelijke vormen gedefinieerd: - lange tekst - inhoud weergegeven in een vorm die geschikt is voor e-mail, fax of webpresentatie; - korte tekst -inhoud weergegeven in een vorm die geschikt is voor SM S en pagers; - tekst van de stem - inhoud weergegeven in een vorm die geschikt is voor de levering van de stem of geautomatiseerde voice delivery per telefoon. - de naam van de instantie - de officiële naam van de instantie die de waarschuwing heeft uitgevaardigd; - de datum en het tijdstip waarop de waarschuwing is gestart; - de ernst - een indicatie van de ernst; - de titel - de titel of het onderwerp van de waarschuwing; - de boodschap - de tekst van de waarschuwing; in sommige gevallen moet ook de waarschuwing aanvullende informatie bevatten: - de gevoelige - de waarschuwing bevat gevoelige informatie, dit moet aan de ontvangers worden doorgegeven.
2,660
2,080
00ffed3fc5723e91e9d0e1f4f24f91addf2e0c2a
cdc
Bij de uitwerking van deze aanbevelingen stelt het Instituut voor om twee categorieën vezelig glas te identificeren voor controledoeleinden: de scheiding tussen de categorieën is per vezeldiameter, met 3,5 micrometer (Aim) als scheidingslijn, de primaire gezondheidseffecten van de vezels met een grotere diameter hebben betrekking op huid, oog en irritatie van de bovenste luchtwegen, een relatief lage incidentie van fibrotische (long) veranderingen, en voorlopige aanwijzingen voor een geringe toename van het sterfterisico als gevolg van niet-maligne ademhalingsziekten. Bij de gebruikte testmethodes (implantatie) wordt echter niet aangenomen dat deze resultaten rechtstreeks kunnen worden geëxtrapoleerd tot de blootstelling van de mens. Op basis van de momenteel beschikbare informatie beschouwt NIOSH vezelig glas echter niet als een stof die kanker veroorzaakt als gevolg van beroepsmatige blootstelling. Deze kleinere vezels kunnen echter dieper in de longen doordringen dan grotere vezels en totdat meer definitieve informatie beschikbaar is, is de mogelijkheid van potentieel gevaarlijke effecten een speciale overweging. De aanbevolen milieuniveaus zijn gebaseerd op aanwijzingen in gevallen waarin blootstelling aan asbest en vezelig glas kan worden vergeleken, en gezien de beperkingen en tekortkomingen van dergelijke gegevens, is vezelig glas bovendien aanzienlijk minder gevaarlijk dan asbest. Hoewel dit criteriumdocument betrekking heeft op beroepsmatige blootstelling aan vezelig glas, is NIOSH van mening dat de aanbevolen norm ook op andere minerale vezels kan worden toegepast. Glasvezel is de naam van een vezelvezel waarin de vezelvormende stof glas is. Glazen zijn een categorie van materialen gemaakt van een mengsel van siliciumoxide met oxiden van verschillende metalen en andere elementen, die uit de gesmolten toestand stollen zonder kristallisatie, een vezelvezel wordt beschouwd als een deeltje met een verhouding tussen lengte en diameter van 3 tot 1 of hoger. Een "actieniveau" wordt gedefinieerd als de helft van de aanbevolen tijdgewogen gemiddelde (TWA) milieulimiet. "Belichting op de bewoning" wordt gedefinieerd als blootstelling aan vezelig glas boven het actieniveau. Bovendien omdat werknemers kunnen worden blootgesteld aan vezelig glas door dermale of oogcontact met de ogen, omvat beroepsmatige blootstelling aan contact met de huid en ogen van vezelig glas waar het wordt vervaardigd, gebruikt, behandeld of opgeslagen. De beroepsmatige blootstelling aan vezelig glas moet zodanig worden geregeld dat geen enkele werknemer wordt blootgesteld aan een concentratie in de lucht van meer dan 3.000.000 vezels, een concentratie van minder dan 30.000.000 vezels/cu m of minder dan 30.000.000 vezels/cu m Minder dan of gelijk aan 150.000.000 vezels/cu m Minder dan of gelijk aan 3.000.000 vezels/cu m Minder dan of gelijk aan 150.000.000 vezels/cu m Minder dan of gelijk aan 3.000.000.000 vezels/cu m Groter dan 3.000.000.000 vezels/cu m. Respirator goedgekeurd volgens de bepalingen van 30 CFR 11, lid 1 Een stof- en nevelmaskermasker. (1) Een luchtmasker met een volledig gezichtsstuk, een helm of een capuchon; of 3) een luchtmasker met een volledig gezichtsapparaat met een volledig gezichtsdeel; of 3) een ademhalingsapparaat met een volledig gezichtsdeel; 1) een luchtmasker met een luchtmasker met een hoog rendementsfilter en een volledig gezichtsstuk; of 2) een apparaat met luchtmaskers van het type C dat wordt bediend in druk- of andere positieve druk- of continustroommodi; 1) een combinatiemasker met een type C-leverende luchtmasker dat wordt gebruikt in druk- of continustroommodi; of 2) een RESPIRATOR SELECTION GIDE voor FIDOS GlasS TABLE 1-1- (CONTINUED) Fibles Glassconcentratie-repirator die is goedgekeurd krachtens bepalingen van 30 CFR 11 Groter dan 300.000.000 fibers/cu m. 2) Een zelfstandig ademhalingsapparaat met een volledig gezichtsstuk, druk-eis- of andere positieve drukmodi. De werknemers die in eerste instantie een baan hebben of een beroep hebben gedaan op vezelig glas, moeten op de hoogte worden gebracht van de gevaren, symptomen van overmatige blootstelling (met inbegrip van informatie over de kenmerken van het begin en de stadia van de ziekte), passende procedures die in geval van een noodsituatie moeten worden gevolgd, voorzorgsmaatregelen om een veilig gebruik te garanderen en blootstelling te minimaliseren.De werknemers moeten worden geïnformeerd over de beschikbaarheid van relevante informatie, met inbegrip van de hierna onder c) voorgeschreven informatie. Deze informatie moet toegankelijk zijn voor elke werknemer die beroepshalve aan vezelig glas is blootgesteld. Bij operaties waarbij sprake is van beroepsmatige blootstelling aan vezelig glas, moeten de werkgevers uitgebreide arbeidspraktijken ontwikkelen die relevant zijn voor de geconstateerde specifieke situaties. Deze praktijken dienen de aanbevolen richtlijnen te volgen die in dit hoofdstuk, in hoofdstuk VI en in bijlage VI worden genoemd. In het algemeen kunnen beroepsmatige blootstelling aan vezelig glas zich voordoen bij hetzij stilstaande handelingen, hetzij bij operaties die regelmatig plaatsvinden op verschillende (niet-stationaire) locaties. De algemene principes die bij deze operaties moeten worden vastgesteld en hierna worden vermeld. (1) Stationaire operaties die een regelmatige behandeling van vezelig glas op een vaste locatie, zoals de productie, omvatten, moeten worden gecontroleerd met behulp van geschikte behuizingen en goed ontworpen lokale uitlaatsystemen. G) Algemene Schoonmaak (1) Glasafval en -afval moeten worden ingezameld en verwijderd op een wijze die de verspreiding ervan in de atmosfeer tot een minimum beperkt. (2) De nadruk wordt gelegd op het afdekken van afvalcontainers, de juiste opslag van materialen en het ophalen van vezelig glasstof. 3) Het schoonmaken van vezelig glasstof wordt uitgevoerd met vacuümreinigers of natte reinigingsmethoden. De bemonstering, de ijking van de apparatuur en de analyse van vezelig glas in de monsters worden beschreven in deel 1, punt b). Deze bemonstering en analyse worden om de drie maanden uitgevoerd op ten minste 25% van de werknemers, zodat de blootstelling van elke werknemer ten minste ieder jaar wordt gemeten; de frequentie van de bemonstering en de fractie van de werknemers die worden genomen, kan verschillen indien dit door een professionele bedrijfshygiënist wordt gestuurd. (455 tot 1952, 1953 tot 1957, 1958 tot 1962, 1963 tot 1967, en 1968 Er zijn geen verschillen in weefselreacties tussen de drie groepen geconstateerd, maar er waren verschillen tussen de blootgestelde dieren en de controledieren. Bij de blootgestelde ratten, long- en endemische chronische bronchitis en de gevolgen daarvan werden een hoger, maar niet nader gespecificeerd percentage gevonden dan bij onbevlekte ratten. Pneumonie is echter een normale vondst in verouderde laboratoriumratten. Aangetoonde ratten toonden een cumulering van met stof gevulde macrofagen binnen alveoli. Een paar foci van septale collageneuze fibrose werd waargenomen bij sommige ratten, maar er was geen ander bewijs van fibrose. Een grote hoeveelheid stof in sommige van de satellietlymfogen werd gevonden bij ratten na 2 jaar blootstelling. In de hamsters, macrofagen bevattende alveoli geclusterd rond luchtweg bronchiolen. Alveolaire kanalen bevatten stofvolle macrofagen. Ferrugineuze organen werden waargenomen. In tegenstelling tot de satellietlymfon van ratten, werden de hamsters zelfs na 24 maanden niet vergroot. In 1971 onderzocht men de productie van ferrugineus materiaal na inademing van glasvezel en beschreef men de evolutie daarvan in een aantal details: 18 mannelijke cavia's werden eens per 24 uur blootgesteld aan vezels van meestal 20 pm lang of korter en minder dan 3 pm diameter, meestal minder dan 1 pm. Vezels met een lengte van 40 pm werden zelden waargenomen. De meeste vezels die zichtbaar waren met de lichtmicroscopen waren minder dan 20 pm lang; vezels van meer dan 40 pm werden zelden waargenomen. Vezels in de longen die aanvankelijk in de bronchiolen werden afgezet. Sommige vezels verplaatsten zich naar de alveoli, waar ze werden opgenomen door macrofagen, waarvan sommige vervolgens werden gecombineerd tot reusachtige cellen. Deze observaties tonen aan dat bezorgdheid moet worden gegeven aan alle maten van glasvezel en niet aan een specifieke maat alleen als het totale probleem van de beroepsmatige gezondheid in verband met de blootstelling aan vezelvezels voldoende wordt gecontroleerd. voor vezels van kleine diameters en een gravimetrische methode is aanbevolen voor alle vezels van glas, maar die hoofdzakelijk de blootstelling van vezels zal schatten. Het is belangrijk te erkennen dat in vrijwel alle beroepssituaties waarin vezelig glas aanwezig is, de blootstelling niet aan vezels met een uniforme diameter is, maar aan een bereik dat doorgaans een aanzienlijk percentage vezels omvat met een diameter die geacht wordt van fijn papier te zijn.De gemiddelde lengte varieerde van 19 tot 70 pm. De gemiddelde vezeltelling in de lucht voor deze installaties varieerde van 1.000.000 tot 21.900.000 vezels/cu m (1.0 tot 21.9 vezels/cc); de hoogste concentratie was 44.100.000 vezels/cu m (44.1 vezels/cc). Bij bulkbehandelingen hadden vier van de zes installaties een gemiddelde concentratie van meer dan 5.000.000 vezels/cu m (5.0 vezels/cc) en konden eveneens herberekend worden om aan te tonen dat de concentratie in de lucht van vezels onder 3,5 pm in diameter en langer dan 5 pm in lengte ver beneden (100.000 vezels/cu m) 0,1 vezel/cc) lag. Uit onderzoek van verschillende installaties waarbij vezelig glas met een diameter van meer dan 3,5 pm wordt gebruikt of geproduceerd, blijkt dat de concentraties van vezels in de lucht over het algemeen minder zijn dan (1.000.000 vezels/cum) 1,0 vezel/cc in vezeltellingen en minder dan 2 mg/cu bij gravimetrische metingen, soms bij operaties met vezelig glas met een diameter van minder dan 3,5 pm in de lucht, waarbij gemiddelde concentraties van 1.0000.000 tot 21.900.000 vezels/cum werden vastgesteld. De vezels met een kleinere diameter die gewoonlijk in de grootste concentraties voorkomen, zijn de vezels die het strengst gecontroleerd zouden moeten worden. In 1970 werd vezelig glas genoemd als hinderstof in zowel de goedgekeurde als de voorgestelde lijsten van de ACGIH, waarbij de TLV voor dergelijk stof werd verlaagd tot 30mcf of 10m/cum, indien dit minder was, van het totale stof van minder dan 1% si02-respiratiemiddelen wordt aanbevolen, waarbij technische controles niet kunnen worden toegepast bij handelingen met vezelig glas van 1 pm of minder in diameter, vanwege de extreme respirativiteit van deze vezels. De werknemers moeten op de hoogte worden gebracht van de risico's die verbonden zijn aan blootstelling aan vezelig glas, zodat zij op de hoogte kunnen zijn van de redenen voor de aanbevolen praktijken, beperkingen en controles.De basis voor werkpraktijken die met vezelig glas moeten worden toegepast, is dat de blootstelling kan worden geminimaliseerd door de kans te verkleinen dat vezelig glas in de lucht wordt gemaakt of in contact komt met huid of ogen. (c) De bemonsteringstrein bestaat uit een membraanfilter en een vacuümpomp. (Een verzamelingsefficiëntie van meer dan 98,7% werd bepaald voor het opvangmedium op het niveau van 2X; er werd dus geen vooringenomenheid geïntroduceerd in de monsternamestap. Ook geen significante vooringenomenheid in de analysemethode wordt verwacht anders dan normale gravimetrische fouten.De variatiecoëfficiënt is een bevredigende maat voor zowel de nauwkeurigheid als de nauwkeurigheid van de bemonstering en de analysemethode. De bemonsteringseenheid voor het verzamelen van persoonlijke luchtstalen voor de bepaling van vezelig glas heeft de volgende onderdelen: (1) De filtereenheid, bestaande uit filtermedia, celluloseondersteund lapje en 37-mm cassettefilterhouder. (2) Persoonlijke monsternamepomp: Een gekalibreerde persoonlijke monsterpomp waarvan de stroom op een nauwkeurigheid van +5% kan worden bepaald bij de aanbevolen stroomsnelheid. De pomp moet worden gekalibreerd met een filterhouder en een filter in de lijn. (3) Thermometer. (4) Manometer. # De auteurs erkenden de mogelijkheid van blootstelling van werknemers uit bronnen De verspreiding van radiografische afwijkingen in de borst van werknemers in vezelglas. De methode kan worden uitgebreid tot hogere monsterconcentraties door het verzamelen van een kleiner monstervolume. Als de concentratie van andere deeltjes bekend is, kan de concentratie van vezelig glas bepaald worden door het verschil. Indien bekend is dat andere deeltjes aanwezig zijn en de concentratie ervan niet bepaald kan worden, zal deze methode geen beperkte maat geven voor de concentratie van vezelig glas. % B Y WT % V O A A T L E S B O O L E V O A T I O A T I O A T I O A T I N A A T I N A T I T A T I T A T A A T E E; 1) A P P E A A N C E 3 Isolatie van gebieden waar "tear out" plaatsvindt met gordijnen en portable partities.
2,734
1,937
da1f348088481d7b21b7a1bcd4d79cdcd2443cb1
cdc
De CENtra for Disease Control and Prevention heeft een op normen gebaseerde benadering ontwikkeld voor het veilig, betrouwbaar, bidirectioneel berichtenverkeer op Internet. De specificatie van het Public Health Information Network (PHIN) vraagt om ebXML-berichten bovenop de webdiensten van de SOAP, XML-encryptie, XML-Digital Signature en SSL-authenticatie met behulp van klantcertificaten en/of wachtwoorden. Het gebruik van deze industriestandaardspecificaties zorgt ervoor dat de volksgezondheidsgegevens veilig, betrouwbaar en automatisch worden verstuurd en ontvangen tussen gezondheidsgegevenssystemen. Voor een effectieve uitwisseling van informatie, zowel de verzender als de ontvangende partijen moeten dezelfde specificaties worden gevolgd. Dit document beschrijft de processen, gegevensstromen, systeemonderdelen en relevante normen en specificaties die de PHIN Secure Messaging vormen. Dit document geeft een architectuurbeeld van het werk dat wordt uitgevoerd wanneer een elektronisch bericht wordt aangemaakt, gerouteerd, gestuurd en ontvangen tussen PHIN-partnersites zoals labs, volksgezondheidsdiensten of het CDC. Deze specificatie is niet bepalend voor hoe specifieke boodschappen over de volksgezondheid worden gemaakt, zoals een ELR HL7 2.3x-boodschap, noch voor hoe boodschappen worden doorgestuurd op basis van berichtinhoud. Voor informatie over het creëren van specifieke boodschappen over de volksgezondheid, verwijzen wij u naar PHIN messaging implementation guides die kunnen worden gevonden op. Reikwijdte van deze specificatie is beperkt tot eisen op hoog niveau van het PHIN Secure Messaging Integration Point. Het document bevat geen specifieke platformen, technologieën of infrastructuurcomponenten die een fysieke instantie zijn van het integratiepunt. De implementaties op basis van deze guide zouden moeten kunnen samenwerken ("over the wire") met het PHIN Messaging System (PHINMS) van CDC. De gedetailleerde interoperabiliteitsfuncties zijn te vinden in de ebXML Messaging Services Specification Version 2.0 (ebMS) op. Er is echter geen garantie voor interoperabiliteit totdat de implementatie is getest met behulp van PHINMS. Deze specificatie probeert de verwerking van berichten te generaliseren, zodat bestaande of voorgestelde toepassingen op het gebied van de volksgezondheid gemakkelijker kunnen worden geïntegreerd in een PHIN-compatibele infrastructuur voor de volksgezondheid. De volgende illustratie, figuur 1-1-, is een bedrijfsprocesschema van de PHIN Secure Messaging in Business Process Modeling Notation (BPMN). De volgende beschrijving, figuur 1-1-, is een bedrijfsprocesschema van de PHIN Secure Messaging in Business Process Modelling Notation (BPMN). De vereisten in de paragraaf beschrijven de basisfunctionaliteit voor veilig berichtenverkeer binnen het PHIN-kader. Deze veilige berichttransporteisen zijn: een veilig en betrouwbaar uitwisselen van berichten via Internet via het epx-protocol, en veiligheidscontroles om ongeoorloofde toegang tot systemen en gegevens te voorkomen. Secure Message Transport verwijst naar de veilige, betrouwbare, bidirectionele uitwisseling van informatie tussen partners op het gebied van de volksgezondheid, de veiligheid en de privacy vereisen dat informatie algemeen wordt versleuteld en dat communicatie uitsluitend wordt uitgevoerd op een manier die de levering aan de beoogde ontvanger (s) garandeert.Boodschappen worden veilig via Internet vervoerd met behulp van normen zoals epXML, Public Key Infrastructure (PKI) en Secure Socket Layer (SSL), die in de volgende paragrafen worden beschreven. De CDC heeft PHIN Messaging Service (MS) ontwikkeld als een implementatie van de normen voor veilig boodschappenverkeer. Exchange partners moeten gebruik maken van een veilig transportprotocol dat compatibel is met PHIN MS. PHIN MS implementeert volledig PHIN-normen voor veilig berichtenverkeer en is beschikbaar bij CDC. Meer informatie over PHIN MS is beschikbaar op. Echter, het gebruik van PHIN MS is niet nodig zolang PHIN data exchange eisen kunnen worden voldaan met behulp van een PHIN MS-compatibele oplossing. HTTPS is een webprotocol dat verzoeken om gebruikerspagina's versleutelt en decodeert, evenals de pagina's die worden teruggestuurd door de webserver. HTTPS is het gebruik van SSL als sub-layer onder de reguliere HTTP-laaglaag. # Transport Standard De ebXML Messaging Service (ebMS) is de industrienorm die door PHIN wordt gebruikt voor berichtentransport op Internet voor de uitwisseling van gevoelige informatie over gezondheidsgegevens tussen partnerorganisaties. Het ondersteunt een neutrale vorm voor het vervoeren van boodschappen tussen verschillende systemen, zoals tussen oude systemen en toepassingen voor webdiensten. Het is ontworpen om te werken met elk communicatieprotocol, en de inhoud van boodschappen die over ebMS worden overgebracht kan in elk formaat zijn. De ebMS-norm is een set van gelaagde extensions op de 2.1.2.1.a Voor systeem-to-system communicatie via Internet, moet het HTTPS-protocol worden gebruikt om de vertrouwelijkheid van communicaties te allen tijde te beschermen. 2.1.2.1.b HTTPS moet worden gebruikt voor communicatie tussen DMZ-componenten en intranetcomponenten.
872
690
77e63c53770162a6fa3761378dc0cc6c43f8a436
cdc
De menselijke en financiële kosten van de behandeling van infecties op de plaats van de operatie (SSI's) stijgen, het aantal in de Verenigde Staten uitgevoerde operatieve procedures blijft stijgen en de operatieve patiënten worden in eerste instantie geconfronteerd met steeds complexere coorbiditeiten. Geschat wordt dat ongeveer de helft van de SSI's kan worden voorkomen met behulp van op bewijsmateriaal gebaseerde strategieën.OBJECTIve Nieuwe en bijgewerkte op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen voor de preventie van SSI beschikbaar te stellen.Evidence REview Een gerichte systematische evaluatie van de literatuur werd uitgevoerd in MEDLINE, EMBase, CINAHL, en de Cochrane Library van 1998 tot april 2014. Een aangepaste Graduering van aanbevelingen, evaluatie, ontwikkeling en evaluatie (GRADE) benadering werd gebruikt om de kwaliteit van de bewijzen en de kracht van de daaruit voortvloeiende aanbeveling te beoordelen en expliciete verbanden tussen deze te leggen. Antimicrobieel profylaxemiddel dient alleen te worden toegediend op basis van gepubliceerde richtlijnen voor de klinische praktijk en zodanig te worden getimed dat een bactericide concentratie van de middelen wordt vastgesteld in het bloed en de weefsels wanneer de incisie wordt gemaakt. In keizersnedeprocedures dient antimicrobieel profylaxe te worden gegeven voordat de huid incisie wordt gemaakt. De huidbehandeling in de operatiekamer moet worden uitgevoerd met een middel op basis van alcohol, tenzij dit is gecontra-indiceerd. Voor schone en schone besmettingsprocedures mogen aanvullende doses antimicrobieel middel niet worden toegediend nadat de incisie in de operatiekamer is afgesloten, zelfs niet in aanwezigheid van een drain. Topische antibiotica dienen niet te worden toegepast op de operatieve incisie. Deze richtlijn is bedoeld om nieuwe, bijgewerkte, op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen te geven voor de preventie van SSI en dient te worden opgenomen in uitgebreide programma's voor de verbetering van de kwaliteit van de operaties om de veiligheid van de patiënten te verbeteren. Deze richtlijn is gericht op bepaalde gebieden voor de preventie van SSI die belangrijk worden geacht om een evaluatie te ondergaan van de vooruitgang van het gebied. Deze gebieden werden geïnformeerd door feedback van klinische experts en input van het Raadgevend Comité voor de controle op besmetting met de gezondheid (HICPAC), een federaal adviescomité voor het Centrum voor ziektebestrijding en preventie (CDC). Deze richtlijn was een systematische herziening van de literatuur. Geen goedkeuring door de institutionele evaluatiecommissie of geïnformeerde toestemming van de deelnemers was nodig. Deze aanbeveling is opgesteld op basis van een gerichte systematische evaluatie van de beste beschikbare gegevens over SSI-preventie uitgevoerd in MEDLINE, EMBASE, CINAHL en de Cochrane Library van 1998 tot april 2014. Om expliciete verbanden te leggen tussen de aanwijzingen en aanbevelingen, een aangepaste aanpak voor de evaluatie van aanbevelingen, evaluatie, ontwikkeling en evaluatie (GRADE) werd gebruikt voor de evaluatie van de kwaliteit van de bewijzen en de sterkte van aanbevelingen. Deze aanbevelingen zijn te vinden in e-Aanhangsel 1 van het supplement. Een gedetailleerde beschrijving van de vragen, de reikwijdte en het doel van de richtlijn en de methoden, alsmede de samenvattingen van de feiten die de op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen ondersteunen, zijn ook te vinden in e-Aanhangsel 1 van het supplement. De gedetailleerde literatuurzoekstrategieën, de GRADE-tabellen en de bewijstafels die elk onderdeel ondersteunen, zijn te vinden in de bijlage 2 van het supplement. De resultaten van de gehele selectieprocedure van het onderzoek zijn weergegeven in de figuur. Van 5759 titels en gescreende abstracten werden er 896 door 2 onafhankelijke critici in volledige tekst getoetst. Full-text artikelen werden uitgesloten als: 1) SSI niet als resultaat werd gemeld; 2) alle patiënten die werden opgenomen hadden "vuile" chirurgische procedures (behalve Q2 gericht op het gebruik van waterige iodophor irrigatie); 3) de studie omvatte uitsluitend mondelinge of tandheelkundige gezondheidsprocedures; 4) de chirurgische procedures omvatten niet de primaire sluiting van de incisie in de operatiekamer (bijvoorbeeld orthopedische pins, thoracotomieën, of percutane endoscopische gastrostomieprocedures; of wondheling bij secundaire intentie); of 5) de geëvalueerde wondbeschermers die werden gebruikt voor post-incisie. CDC heeft een bericht geplaatst in het Federal Register voor de volgende 2 periodes van publieke commentaar: van 29 januari tot 28 februari 2014, en van 8 april tot 8 mei 2014. De reacties werden samengevoegd en geëvalueerd met de schriftelijke groep en op een andere HICPAC-vergadering. Op basis van de ontvangen opmerkingen werd de literatuurzoekopdracht bijgewerkt en werden er nieuwe gegevens in een herzien ontwerp opgenomen. Verdere input werd verstrekt door HICPAC tijdens een openbare teleconferentie in mei 2015. De definitieve HICPAC-invoer werd verstrekt via een stemming bij meerderheidsregel in juli 2015. Na de definitieve HICPAC-invoer heeft het CDC het ontwerpdocument bijgewerkt en de definitieve CDC-vergunning en de coauteur goedkeuring verkregen. Geen enkele infectie op de plaats van de operatie (SSI) is een infectie van de incisie, het orgaan of de ruimte die zich na de operatie voordoet. 1 Chirurgische patiënten, aanvankelijk gezien met complexere coorbiditeiten 2 en het ontstaan van antibiotica-resistente pathogenen, verhogen de kosten en de uitdaging van de behandeling van SSI's. De preventie van SSI is steeds belangrijker naarmate het aantal operaties in de Verenigde Staten blijft stijgen. 6,7 De publieke rapportage van proces, resultaten en andere kwaliteitsverbeteringsmaatregelen is nu nodig, 8,9 en vergoeding 10 voor de behandeling van SSI's worden verminderd of geweigerd. Er is geschat dat ongeveer de helft van SSI's kan worden voorkomen door toepassing van op bewijsmateriaal gebaseerde strategieën. De aanbevelingen werden ingedeeld met behulp van het volgende standaardsysteem dat het niveau van de ondersteunende bewijzen of voorschriften weerspiegelt: - categorie I A: een sterke aanbeveling ondersteund door hoge tot matige kwaliteit, wat wijst op netto klinische voordelen of schade. - categorie I B: een sterke aanbeveling ondersteund door laagwaardig bewijsmateriaal, wat wijst op netto klinische voordelen of schade, of op een geaccepteerde praktijk (bijvoorbeeld aseptische techniek) ondersteund door laag tot zeer laagwaardig bewijsmateriaal. - categorie II: een sterke aanbeveling vereist door de overheid of de federale overheid. - categorie II: een zwakke aanbeveling ondersteund door elk kwalitatief bewijs dat een trade-off suggereert tussen klinische voordelen en schade. - geen aanbeveling/oplossing: een probleem waarvoor weinig tot zeer weinig kwalitatief bewijs voorhanden is met onduidelijke afwegingen tussen de voordelen en de schade, of geen gepubliceerd bewijsmateriaal over resultaten die kritisch worden geacht voor het afwegen van de risico's en de voordelen van een bepaalde interventie. In 2006 werden ongeveer 80 miljoen operaties in de Verenigde Staten uitgevoerd in ziekenhuizen voor patiënten (46 miljoen) 7, ziekenhuizen voor ambulant gebruik (32 miljoen). 6 Tussen 2006 en 2009 ingewikkelden SSI's ongeveer 1,9% van de operaties in de Verenigde Staten. 19 Het aantal SSI's zal waarschijnlijk worden onderschat aangezien ongeveer 50% van de SSI's na de lozing zichtbaar wordt. 20 Geschatte gemiddelde kosten van SSI's liggen tussen 10 443 dollar in 2005 en 25 546 dollar in 2002 per infectie. 11 Kosten kunnen meer bedragen dan 90.000 dollar per infectie wanneer de SSI een prothetisch gezamenlijk implantaat 21,22 of een antimicrobieel organisme omvat. 23 De Core Section of this guideline (emarking 1 of the Supplement) omvat aanbevelingen voor de preventie van SSI die algemeen toepasbaar zijn voor operatieve operaties. In 2011 was de totale knieartritis meer dan de helft van de 1,2 miljoen prothetische gewrichtsplastieksprocedures (primair en revisie) uitgevoerd in de Verenigde Staten, gevolgd door de totale hippe artroplasty en hemihalthroplasty. 24 Primaire schouder-, elleboog- en enkelartroplasty's komen veel minder voor. In 2030 wordt voorspeld dat de artroplasty van de prothesen zal toenemen tot 3,8 miljoen procedures per jaar. Besmetting is de meest voorkomende indicatie voor revisie in de totale artroplasty 28 en de derde meest voorkomende indicatie in de totale artroplasty van de hip artroplasty. 28 Tegen 2030 zal het besmettingsrisico voor hip- en knieartroplasty toenemen van respectievelijk 2,188% 22 tot 6,5% en 6,8%. De rubriek Gezamenlijke Artroplastie bevat aanbevelingen die op deze procedures van toepassing zijn (zie bijlage 1 van het supplement). 11A. De beschikbare aanwijzingen duiden op onduidelijke afwegingen tussen de voordelen en de schade van bloedtransfusies op het risico van SSI in prothesen in de artroplasty, andere organisaties hebben hierover aanbevelingen gedaan, en een verwijzing naar deze aanbevelingen is terug te vinden in de andere richtlijnen van de beschrijvingssamenvatting voor deze vraag (zie bijlage 1 van het supplement). (Geen aanbeveling/onopgelost probleem.) 11B. Behoud niet van transfusie van noodzakelijke bloedproducten van operatiepatiënten als middel om SSI te voorkomen. (Categorie IB-strong aanbeveling; geaccepteerde praktijk.) Systemische immunosuppressieve therapie 12 en 13. Aanbeveling 1E is van toepassing op systemische corticosteroïden of andere immuuntherapieën: in schone en schone besmette procedures mag u geen extra antimicrobieel profylaxedoses gebruiken nadat de operatiekamer een operatiekamer heeft afgesloten, zelfs niet in aanwezigheid van een drainage. (Categorie IA-strong aanbeveling; kwalitatief hoogstaand bewijs.) De andere organisaties hebben aanbevelingen gedaan op basis van observationele studies, en een samenvatting van deze aanbevelingen is te vinden in de rubriek Andere richtlijnen van de beschrijving van de samenvatting van deze vraag (zie bijlage 1 van het supplement). (Geen aanbeveling/opgelost probleem) Antistolling 17. De beschikbare aanwijzingen wijzen op onduidelijke afwegingen tussen de voordelen en nadelen van veneuze trombo-embolische profylaxe voor de incidentie van SSI in prothetische gecombineerde artroplastie. Andere organisaties hebben aanbevelingen gedaan op basis van het bestaande bewijsmateriaal, en deze verwijzingen zijn te vinden in de rubriek met andere richtlijnen van de samenvatting van deze vraag (zie bijlage 1 van het supplement). 20D. De zoekopdracht heeft geen studies geïdentificeerd die de evaluatie van biofilmcontrolemiddelen, zoals biofilmdispersors, anti-rabies, of nieuwe anti-microbiologische middelen, voor de preventie van de vorming van biofilms of SSI in prostrofische geneesmiddelen. artroplastie. (Geen aanbeveling/ onopgelost probleem.) Het onderzoek heeft geen willekeurige gecontroleerde onderzoeken geïdentificeerd die het weken van protetische hulpmiddelen in anti-septische oplossingen geëvalueerden alvorens anti-septische middelen te implanteren voor de preventie van SSI. (Geen aanbeveling/opgehelderd probleem.) 10 Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waren onvoldoende om de afwegingen tussen de voordelen en de schade van herhaalde toepassing van anti-septische middelen op de huid van de patiënt onmiddellijk te evalueren alvorens de operatieve incisie voor de preventie van SSI af te sluiten. (Geen aanbeveling/opgelost probleem.) # Prosthetische Joint Arthritis Section Preventieve inspanningen moeten gericht zijn op alle operatieve procedures, maar vooral op die waarbij de menselijke en financiële lasten het grootst zijn. De laatste versie van de CDC Guideline for Prevention of Chirgical Site Infection 18 werd gepubliceerd in 1999. Terwijl de richtlijn op de hoogte was, werden de meeste aanbevelingen gebaseerd op deskundigenadvies, in het tijdperk vóór de op bewijsmateriaal gebaseerde richtsnoermethoden. CDC heeft die versie van de richtlijn bijgewerkt met behulp van GRADE als de evidence-based methode die de basis vormt van de aanbevelingen in deze richtlijn. Deze nieuwe en bijgewerkte aanbevelingen zijn niet alleen nuttig voor professionele zorgverleners, maar kunnen ook worden gebruikt als hulpmiddel voor professionele samenlevingen of organisaties om gedetailleerdere implementatierichtsnoeren te ontwikkelen of om toekomstige onderzoeksprioriteiten vast te stellen. Conflict of interest Disclosures: Drs Umscheid, Kelz, en Morgan en de heer Leas rapporteerden dat zij financiering kregen van de organisatie voor externe kwaliteitsevaluatie van de ziektebestrijding en -preventie. Dr. Bratzler rapporteerde dat zij een adviseur was voor de Oklahoma Foundation for Medical Quality and for Telligen (een externe organisatie van non-profitmedicaids) en rapporteerde dat zijn instelling een betaling heeft ontvangen voor zijn lezingen, waaronder de dienst op de bureaus van sprekers van Premier en Janssen Pharmaceuticals. Dr. Reinke rapporteerde dat zij collegegeld van Covidien heeft ontvangen en rapporteerde dat zij een betaalde consultant voor Teleflex was. Dr. Solomkin rapporteerde subsidies voor klinische onderzoeken te hebben ontvangen van adviesbureaus op het gebied van gegevens uit klinische proeven, die in dienst stonden op een adviserende commissie voor of lezingen voor honoraria van: Merck, Actavis, AstraZeneca, PPD, Tetraphase, Johnson en 3M. Dr. Berbari meldt dat zijn instelling een subsidie heeft ontvangen voor een onderzoekproces waarvoor hij als hoofdonderzoeker werkt als onderzoeker, en dat hij collegegeld heeft ontvangen van Forest Laboratories, Merck/Merck Sharp and Dohme, en Pfizer, voor zijn advies aan AstraZeneca en subsidies heeft ontvangen van AstraZeneca, Bayer, Merck/MSD en Tetraphase. Dr. Dellinger rapporteerde dat hij subsidies heeft ontvangen voor medisch onderzoek van een adviescommissie voor erearia van onder andere Merck, Baxter, Ortho-McNeil, Targanta, Schering-Plough, WebEx, Astellas, Care Fusion, Durata, Pfizer, Applied Medical, Rib-X, Affinium, en 3M. Dr. Itani rapporteerde dat zijn instelling subsidies heeft ontvangen van Merck, Cubist, Dr. Reddy's, Sanofi Pasteur en Trius voor onderzoekszaken; rapporteerde het lidmaatschap van klinische adviescommissie bij Forrest Pharmaceuticals; en rapporteerde de betaling voor educatieve presentaties voor Med Direct en Addid Education. Helaas doen de auteurs in veel gevallen geen aanbeveling met betrekking tot de ondersteuning of schade als het bewijsmateriaal laag of zeer laag was of als zij geen afwegingen konden maken tussen de schade en de voordelen van de voorgestelde interventie vanwege het ontbreken van resultaten. De auteurs geven uiteindelijk 42 uitspraken, waaronder 8 categorie 1A, 4 categorie 1B, 5 categorie II, en 25 gebieden waarvoor zij geen aanbeveling hebben gedaan of waarvan zij het gebied als onopgelost beschouwen. Het aantal onopgeloste kwesties in deze richtlijn laat substantiële lacunes zien die toekomstig onderzoek rechtvaardigen. Een selecte lijst van deze onopgeloste kwesties kan prioriteit krijgen bij het formuleren van een onderzoeksagenda om het terrein vooruit te helpen. Voldoende gemotiveerde, goed ontworpen studies die het effect van specifieke interventies op de incidentie van SSI beoordelen, zijn noodzakelijk om deze leemtes op te vullen. Latere herzieningen van deze richtlijn zullen worden begeleid door nieuwe onderzoeks- en technologische ontwikkelingen ter voorkoming van SSI's. management, analyse en interpretatie van de gegevens; en voorbereiding, herziening en goedkeuring voor het indienen van het manuscript voor publicatie. De 12 aanbevelingen voor categorie 1A en categorie 1B zijn gebaseerd op matig of kwalitatief hoogstaand bewijsmateriaal, en we zouden deze aanbevelingen in onze praktijk moeten gebruiken, waarbij we vooral aandacht moeten besteden aan (maar niet beperkt tot) het gebruik van antimicrobial profylaxe om te komen tot bactericide concentraties in het bloed en weefsel, ook vóór het keizersnede, en beperkt zijn tot tijdens de operatie. Bovendien moeten we geen antibiotica gebruiken omdat de patiënt een drain heeft, of er al dan niet een prothetische gewricht aanwezig is. Deze aanbevelingen zijn waarschijnlijk het moeilijkst toepasbaar omdat sommige chirurgen en behandelingen moeite hebben gehad om antibiotica te gebruiken tot slechts 24 uur na een schone of schonere contaminatieprocedure, laat staan wanneer er een drain is.
2,803
2,316
00831b96a6ae15009dd55713f2d43f4f6e6f5c3a
cdc
De CDC heeft in de jaren '70 het Vessel Sanitation Program (VSP) opgericht als een samenwerkingsverband met de sector van de cruiseschepen. Het programma ondersteunt de sector van de cruiseschepen bij het uitvoeren van haar verantwoordelijkheid voor het ontwikkelen en uitvoeren van uitgebreide sanitaire programma's om het risico voor acute gastro-enteritis tot een minimum te beperken. Ieder schip dat een buitenlandse reisroute heeft en 13 of meer passagiers vervoert, wordt tweemaal per jaar geïnspecteerd en, indien nodig, opnieuw geïnspecteerd. De VSP heeft vanaf het begin van de jaren '70 tot 1986 continu gewerkt aan alle belangrijke havens in de VS, toen de CDC delen van het programma beëindigde. De industrie en de publieke druk leidden ertoe dat het Congres de CDC via specifieke taal leidde, waaronder de CDC-kredieten, om het programma te hervatten. Het CDC's National Center for Environmental Health (NCEH) werd in 1986 verantwoordelijk gesteld voor VSP. Een VSP Operations Manual op basis van de modelcode voor de voedselvoorziening (FDA) van 1976 en de Guide to Ship Sanitation van de Wereldgezondheidsorganisatie werd in 1989 gepubliceerd om de sector van de cruiseschepen te helpen bij het opleiden van scheepspersoneel. In 1998 werd duidelijk dat het tijd was om de versie 1989 van het VSP Operations Manual bij te werken. Wijzigingen in de voedselcode van de FDA, nieuwe wetenschap over voedselveiligheid en -bescherming en nieuwere technologie in de sector van de cruiseschepen hebben bijgedragen aan de noodzaak van een herziene gebruikershandleiding. In de komende twee jaar heeft de VSP een verzoek ingediend voor openbare vergaderingen met vertegenwoordigers van de cruise-industrie, het algemeen publiek, de FDA en de internationale gezondheidsdienst om te zorgen voor een passende aanpak van de huidige volksgezondheidsaspecten van de sanitaire voorzieningen voor schepen voor schepen. 2011 Operations Manual weerspiegelt de opmerkingen en correcties die zijn ingediend door samenwerkingspartners in de overheid, de particuliere sector en het publiek. Wij willen iedereen bedanken die opmerkingen heeft gemaakt en heeft deelgenomen aan dit hele proces. Aangezien nieuwe informatie, technologie en input worden ontvangen, zullen wij deze informatie blijven evalueren en vastleggen en een openbaar proces handhaven om het VSP Operations Manual actueel te houden. Het VSP 2011 Operations Manual zet de 40+-jaars traditie van overheid en industrie voort om samen te werken aan een succesvol en coöperatief Vessel Sanitation Program dat miljoenen reizigers per jaar ten goede komt. Geen enkele VSP wil de volgende organisaties en bedrijven erkennen voor hun samenwerking bij de herziening van het VSP 2011 Operations Manual. De cover art is ontworpen door Carrie Green. # Cruise Lines # Introductie # Samenwerking Het programma bevordert samenwerking tussen de industrie en de regering van de cruiseschepen om gezondheidsrisico's voor schepen te definiëren en te verminderen en om een gezonde en schone omgeving voor passagiers en bemanning van schepen te garanderen. De agressieve en voortdurende inspanningen van de sector om hoge normen voor voedselveiligheid en milieubehoud te bereiken en te handhaven zijn van cruciaal belang voor het succes van de bescherming van de volksgezondheid. Activiteiten Preventie Inspecties De VSP voert een uitgebreide inspectie uit op het gebied van voedselveiligheid en milieubehoud op schepen die beschikken over een buitenlands traject, een haven van de Verenigde Staten, en 13 of meer passagiers vervoeren. Surveillance Het programma voert permanente bewaking van acute gastro-enteritis (AGE) en coördinaten/geleidingen uit op schepen. # Bouwinspecties Het programma voert bouwinspecties uit op de scheepswerven en wanneer het schip een eerste oproep doet in een haven van de Verenigde Staten. # Informatie Het programma verspreidt informatie aan het publiek. # Operations Manual # Revisions # Manual Het VSP 2011 Operations Manual is gewijzigd als gevolg van opkomende volksgezondheidsproblemen, aanbevelingen voor de industrie, introductie van nieuwe technologieën binnen de industrie, nieuwe richtsnoeren uit bronnen die in de vorige uitgave zijn gebruikt, en de ervaring van CDC.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Deze gegevens worden tijdens de operationele inspecties opnieuw bekeken. De VSP heeft en zal ook in de toekomst melding blijven maken van overtredingen die in de evaluatie van de gegevens zijn geconstateerd, zelfs indien het schip niet in de wateren van de Verenigde Staten voer toen de overtreding zich voordeed. Als uit de evaluatie van de gegevens blijkt dat het een ziekte kan veroorzaken wanneer het schip in een haven van de Verenigde Staten aankomt, kunnen punten worden afgetrokken naar gelang van de overtredingen die tijdens de inspectie zijn geconstateerd. Een voorbeeld van deze overtredingen zijn schepen die water produceren in havens, havens en vervuilde waterlopen. De in paragraaf 3.2 gedefinieerde termen worden in de tekst van deze richtlijnen door kleine kapitaalsletters, of door kleine kapitaalstitels gedefinieerd. In paragraaf 5.7.1.1.4 staat bijvoorbeeld dat "een CROSS-CONNECTion-controleprogramma ten minste moet omvatten:..." CROSS-CONNECTion is in SME CAPS en is gedefinieerd in paragraaf 3.2. # Definities Toegankelijk: Aangekondigd voor het schoonmaken en controleren met behulp van eenvoudige hulpmiddelen, waaronder een schroevendraaier, tangen, of moersleutel. Deze definitie is alleen van toepassing op het gebruik in VOEDSELS van het vaartuig. # Geaccrediteerd programma: een certificeringsprogramma voor voedselbeschermingsmanager dat is geëvalueerd en opgesomd door een erkend bureau dat voldoet aan de nationale normen voor organisaties die personen die certificering verlenen. Een erkend programma verwijst naar het certificeringsproces en is een aanwijzing op basis van een onafhankelijke evaluatie van factoren zoals de missie van de sponsor; organisatiestructuur; bronnen van personeel; beleid; openbare informatie over de toepassing van programma's, selectiecriteria, discipline en procedures voor de ontwikkeling en uitvoering van tests. Het goedgekeurde programma heeft geen betrekking op trainingsfuncties of educatieve programma's. Activity pools: Include but are not limited to the following: wave pools, activity pools, catch pools, waterglijbanen, INTERACTIËLE WATERFACILITEITEN, luie rivieren, actierivieren, vortexzwembaden en continue oppervlaktewaterbaden. # Acute gastro-enteritis (AGE): Irritatie en inflammatie van het spijsverteringskanaal gekenmerkt door plotselinge symptomen van diarree en/of braken, evenals andere constitutionele symptomen zoals koorts, buikkrampen, hoofdpijn of spierpijn. Voor de toepassing van dit handboek wordt meer dan 3% van de gevallen van ACUTE GASTROENTERITIS, gekenmerkt door diarrhea en braken, die de achtergrondcijfers overschrijden, beschouwd als gevallen die meer dan 3% van de achtergrondcijfers overschrijden. Bovendien kan een AGE-uitbraak worden gebaseerd op twee of meer laboratorium bevestigde gevallen die verband houden met voedsel- of waterconsumptie tijdens de cruise. Voldoende: voldoende in aantal, kenmerken, of capaciteit om het doel te bereiken waarvoor iets bedoeld is en zodanig dat er geen onredelijk gevaar voor de gezondheid of veiligheid bestaat. De ongeobstructiede verticale afstand door de vrije atmosfeer tussen de laagste opening van een pijp of kraan die water levert aan een tank, een PLOMBING FIXTUUR, of een ander apparaat en de overstromingsrand van de houder of de ontvangende armatuur.De luchtspleet moet minstens twee keer de binnendiameter van de toevoerbuis of -kraan en niet minder dan 25 millimeter (1 inch) zijn (Figuur 2).Backpressure: Een drukverhoging in het benedenleidingsysteem (door pomp, verhoging van de leiding, of stoom en/of luchtdruk) boven de toevoerdruk op het punt van overweging die zou leiden tot een omkering van de normale stroomrichting............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De omkering of terugvloeiing van het gebruikte, verontreinigde of vervuilde water van een PLOMBING FIXTUUR of vat of andere bron in een watervoorzieningsbuis als gevolg van een negatieve druk in de pijp. Drank: Een drinkvloeistof, met inbegrip van water. # Chemisch desinfecterend middel: een chemische stof die wordt gebruikt om microben te doden. # Kind-activiteitscentrum: een faciliteit voor kindgebonden activiteiten waarbij kinderen beneden de 6 jaar worden geplaatst om door het personeel van het vat te worden verzorgd. # Kinderzwembad: een zwembad met een diepte van 1 meter of minder en bestemd voor gebruik door kinderen die getraind zijn in het toilet. In plaats daarvan moet de oplossing worden schoongemaakt door middel van een pijpleidingsysteem van een detergentoplossing, water spoelt en reinigt op of boven de uitRUSTING, zoals de methode die wordt gebruikt om een bevroren dessertmachine te reinigen en te saneren. CIP omvat niet het schoonmaken van apparatuur zoals bandzaagmachines, snijmachines of mixers die zonder het gebruik van een CIP-systeem aan handmatige reiniging ter plaatse worden onderworpen. De aanwezigheid van een infectieuze stof op het lichaam, in kleding, in beddengoed, op speelgoed, op operatieve instrumenten of verbanden, of op andere levenloze voorwerpen of stoffen, met inbegrip van voedsel en water. # Continue druk (CP) backflow prevention device: Een apparaat dat over het algemeen bestaat uit twee checkkleppen en een tussenrooster dat speciaal is ontworpen voor gebruik onder constante druk (groter dan 12 uur van een periode van 24 uur). Coving: Een concave-oppervlak, molding, of een ander ontwerp dat de gebruikelijke hoeken van 90 graden of minder op dekchronen wegneemt (figuren 3, 4 en 5). # Kritisch punt: Een bepaling van deze richtlijnen die bij niet-naleving waarschijnlijker is dan andere tekortkomingen om bij te dragen aan voedsel- of watercontaminatie, ziekte, of gevaar voor de gezondheid van het milieu. Een punt of procedure in een specifiek systeem waarbij het verlies van controle tot een onaanvaardbaar risico voor de gezondheid kan leiden. # Kritisch: de maximum- of minimumwaarde bij een Critical Control Post waaraan een fysieke, biologische of chemische parameter moet worden gecontroleerd om het voorkomen van risico's ten gevolge van een geïdentificeerd veiligheidsrisico tot een minimum te beperken. # Cross-connection: een feitelijke of potentiële verbinding of structurele regeling tussen een POTABLE WATERsysteem en een andere bron of systeem waardoor het mogelijk is om in elk deel van het POTABLE WATERsysteem alle gebruikte water, industriële vloeistoffen, gassen of andere stoffen in te voeren dan het beoogde POTABLE WATERsysteem waarmee het systeem wordt geleverd. Levensmiddelen: Rauw, gekookt of verwerkt voor menselijke consumptie; ijs; Besmetting; of ingrediënten gebruikt of bestemd voor gebruik of geheel of gedeeltelijk te koop voor menselijke consumptie. Kauwgum is ook ingedeeld als levensmiddelen. Eten: Inclusief voedsel- en Besmettings-display, verwerking, bereiding, service en opslagruimtes; wasgebieden; schone opslaggebieden voor uitrusting; en opslag- en behandelingsgebieden voor linen. Contactoppervlak: oppervlakte (voedselzone, splashzone) van APPERATUUR en UTENSILS, waar gewoonlijk voedsel mee in contact komt en oppervlakken waaruit voedsel kan worden afgevoerd, gedrenkt of teruggeworpen in een voedingsproduct of oppervlakte die normaal in contact komt met levensmiddelen (Figuur 6). Een commerciële operatie waarbij verpakkingen, etiketten of voedsel voor menselijke consumptie worden vervaardigd en die niet rechtstreeks aan de consument wordt verstrekt, is een commerciële operatie waarbij voedsel wordt geleverd: elk gebied waar voedsel wordt aangeboden aan passagiers of bemanningsleden (met uitzondering van individuele hutten). Opbergruimtes voor levensmiddelen: elk gebied waar voedsel of levensmiddelen worden opgeslagen. # Vervoerscorridors voor voedsel: gebieden die in eerste instantie bedoeld zijn om voedsel te vervoeren tijdens voedselbereiding, opslag en serviceactiviteiten (b.v. servicelift-vestibules voor voedselbereiding, opslagruimtes voor voedselbereiding, corridors en corridors die de voorbereidingsgebieden en servicegebieden met elkaar verbinden); corridors voor passagiers en bemanning, openbare ruimtes, individuele hutten en eetzalen die verbonden zijn met galerijen, zijn uitgesloten van het laden van voedsel dat uitsluitend voor de levering van voedsel aan het schip wordt gebruikt. Door voedsel overgedragen ziekteuitbraak: een incident waarbij twee of meer personen een soortgelijke ziekte ondervinden als gevolg van het inslikken van een normaal voedsel. Halogen: de groep van elementen zoals chloor, bromine en jodium die gebruikt worden voor de DISINFECTING van water. De hand-antiseptische producten die op de menselijke huid worden toegepast. Harbor: het gedeelte van een havengebied dat bestemd is voor de ankerplaats van schepen of voor havens met inbegrip van wharven; pieren; kades; en dienstgebieden, de grenzen zijn de kustlijn van het water; en andere, zoals bepaald door juridische definitie, vermelding van de coördinaten, of andere middelen. Hazard: een biologisch, chemische of fysieke eigenschap die een onaanvaardbaar risico voor de gezondheid van de consument kan veroorzaken. Dit apparaat is een vorm van een AVB die speciaal is ontworpen voor een slangverbinding. # Imminent gevaar voor de gezondheid: Een ernstig gevaar of gevaar voor de gezondheid dat wordt geacht te bestaan wanneer bewezen wordt dat een product, een praktijk, een omstandigheid of een gebeurtenis een situatie schept die onmiddellijk moet worden gecorrigeerd of stopgezet om letsel te voorkomen. Een gedocumenteerd, georganiseerd systeem van bestrijding van ongedierte door middel van een combinatie van methodes, waaronder inspecties, aas, vallen, effectieve sanitaire voorzieningen en onderhoud, en verstandig gebruik van chemische stoffen. Interactieve recreatieve watervoorzieningen: Faciliteiten die een verscheidenheid aan recreatieve watervoorzieningen bieden, zoals stromen, nevelen, sprinkelen, jetting en watervallen. Deze voorzieningen kunnen nul diepte zijn. # isolatie: De scheiding van personen die een specifieke besmettelijke ziekte hebben van mensen die gezond zijn en de beperking van de beweging van zieke personen om de verspreiding van deze ziekte te stoppen. Voor de doeleinden van de VSP is isolatie voor passagiers met age symptomen geadviseerd en isolatie voor bemanning met AGE symptomen is vereist. Keukengerei: Voedselbereiding en opslag UENSILS. Wet: van toepassing lokale, nationale, federale, of gelijkwaardige internationale statuten, verordeningen, verordeningen en verordeningen. Het vlees van dieren dat als voedsel wordt gebruikt, met inbegrip van vlees van runderen, varkens, schapen, geiten en andere voor menselijke consumptie bestemde dieren, met uitzondering van vis, poep en wild wild wild, is mechanisch gevoelig: Manipuleren van vlees met een diepe penetratie door middel van processen die kunnen worden aangeduid met het kieuwen van mesjes; jaccarden; pinnen; needling; of met behulp van mesjes, spelden, naalden of mechanische hulpmiddelen. Het omvat niet de procédés waarmee oplossingen in vlees worden geïnjecteerd. mg/L: Milligrams per liter, het metrieke equivalent van delen per miljoen (ppm). Molluscilla's: Elke eetbare soort van verse of bevroren oester, mosselen, mosselen en eetbare delen daarvan, behalve wanneer het scallopproduct uitsluitend bestaat uit de schepjes adductormus. Niet-corroding: materiaal dat zijn oorspronkelijke oppervlakteeigenschappen behoudt door langdurige invloed op het gebruik van milieu, het contact met levensmiddelen en het normale gebruik van reinigingsoplossingen. Non-food contactoppervlakken (non-food zone): Alle blootgestelde oppervlakken, met uitzondering van VOEDSEL-CONTACT-SURFACES, van apparatuur die zich bevindt in VOEDSELGEBIED (Figuur 6). Outbreak: Zie AGE OUTBREak. Posten die schadelijk kunnen zijn voor de gezondheid. - Stoffen die niet noodzakelijk zijn voor de werking en het onderhoud van het vat en zich op het vat bevinden, zoals aardolieproducten en verven. Vervuiling: De aanwezigheid van vreemde stoffen (organische, anorganische, radiologische of biologische) die de neiging hebben de kwaliteit van het water te verlagen om een gezondheidsrisico te creëren. a) Een door lucht gekoeld, hard gekookt ei met omhulsel intact, of een ei in de schaal dat niet hardgekookt is, maar behandeld is om alle levensvatbare Salmonellae te vernietigen. b) een levensmiddel met een A-W-waarde van 0,85 of minder. c) een levensmiddel met een PH-gehalte van 4,6 of lager wanneer gemeten bij 24oC (75°F). d) een levensmiddel in een ongeopende HERMETicalY SALED BYSER dat commercieel wordt verwerkt om de commerciële steriliteit te bereiken en te handhaven onder omstandigheden van niet-gewrichte opslag en distributie. e) een levensmiddel waarvoor laboratoriumgegevens waaruit blijkt dat de snelle en progressieve groei van infectieuze of toxicologische micro-organismen of de groei van S. enteritidis in eieren of C. botuline niet kan voorkomen, zoals een levensmiddel dat een A-W- en een PH-gehalte heeft boven de niveaus die in subparagrafen b) en c) van deze definitie zijn gespecificeerd en dat een conserveermiddel, een andere barrière voor de groei van micro-organismen, of een combinatie van remmen tegen de groei van micro-organismen kan bevatten. Toxigene micro-organismen of chemische of fysieke besmetting op een niveau dat voldoende is om ziekte te veroorzaken, maar dat ondersteunt de groei van micro-organismen niet zoals gespecificeerd in subparagraph (a) van deze definitie. Draagbaar: een beschrijving van de apparatuur die READILY REEMVABILable is of op goten, glijders of rollers is aangebracht; voorzien van een mechanische voorziening om deze veilig te kunnen schoonmaken; of gemakkelijk te verplaatsen door één persoon. PHF omvat een diervoedsel (een voedsel van dierlijke oorsprong) dat rauw of warmte behandeld is; een voedsel van plantaardige oorsprong dat warmte behandeld is of bestaat uit ruwe kiembare planten; gesneden meloenen; CULTHY GROENEN; gesneden tomaten of mengsels van snijtomaten; en knoflook- en oliemengsels die niet zijn aangezuurd of anderszins gewijzigd in een voedselverwerkende installatie op een wijze die leidt tot een mengsel dat de groei niet ondersteunt zoals gespecificeerd in subparagraph (a) van deze definitie of elk voedsel dat door de FDA als een PHF/TCS is ingedeeld. Hoofdsnede: een hoofdsnede waarin karkassen en delen van vlees worden gescheiden, zoals een rundvleesronde, een varkensleen, een lamsflank of een kalfsborst. Quarantine: de beperking van de verplaatsing van ogenschijnlijk goedaardige personen die tijdens de incubatieperiode aan een besmettelijke ziekte zijn blootgesteld, indien besmetting zich voordoet. Ratite: een vliegloze vogel zoals een emu, struisvogel of rea. Gemakkelijk toegankelijk: aanwezig of in staat om blootgesteld te worden voor reiniging of controle zonder het gebruik van hulpmiddelen. - andere voor consumptie aangeboden levensmiddelen waarvoor verdere was- of kookdoeleinden niet nodig zijn en waarvan de schil, de schil, de schaal of de schaal worden verwijderd. - vruchten en groenten die worden gekookt voor warm bedrijf, zoals gespecificeerd in punt 7. - therapeutische poelen. - WARLPOOLS. Recreatiewaterfaciliteit (RWF) - zeewater: zeewater dat aan boord wordt genomen op een positie van ten minste 12 mijl op zee en rechtstreeks naar de RFF's wordt geleid voor zowel de uitwisseling van zee- als zeevis. Een assemblage met twee onafhankelijk werkende intern geladen controlekleppen en een hydraulische, mechanisch onafhankelijke drukdifferentiaalventiel tussen de controlekleppen en tegelijkertijd onder de eerste controleklep. De eenheid moet voorzien zijn van een goed aangebrachte, elastische, zittende testhaantjes en een goedsluitende, flexibele, zittende sluitventiel aan elk uiteinde van de assemblée. Weigering: vast afval dat niet via het SEWAGE-systeem via water wordt vervoerd. Geregistreerd ontwerper: een individu dat geregistreerd is in of bevoegd is voor de uitoefening van zijn respectievelijke ontwerpberoepen zoals gedefinieerd door de wettelijke voorschriften van de beroepsregistratieWETGEVINGen van de staat of jurisdictie waarin het project moet worden gebouwd (per ASME A112. 19.8-2007). Regulator: lokaal, staatsbedrijf of federaal of gelijkwaardig internationaal handhavingsorgaan of erkend vertegenwoordiger die bevoegd is voor de verwerking, het vervoer, de opslag of andere levensmiddeleninstelling. Een geval van AGE met een van de volgende kenmerken: - Diarree (drie of meer episodes van dunne stoelgang in een periode van 24 uur of wat boven normaal is voor de individuele persoon, bijvoorbeeld personen met onderliggende medische aandoeningen) OR - Braken en een aanvullend symptoom, waaronder een of meer episodes van dunne stoelgang in een periode van 24 uur, of buikkrampen, hoofdpijn, spierpijn, of koorts (temperatuur van ≥38 graden C); en - gemeld aan de kapitein van het vaartuig, het medisch personeel, of ander aangewezen personeel door een passagier of een bemanningslid. Saneringsmiddelen: chemische of fysieke stoffen die de concentratie van micro-organismen op niet-levende milieuvlakken verminderen. Twee klassen van sanitizers: - Sanitizers van NNFOOD-CACT-SURFACES: De prestatienorm die door de EPO voor deze sanitizers wordt gebruikt, vereist een reductie van het doelmicro-organisme met 99,9% of 3 logs (1000, 1/100 of 103) na 5 minuten contacttijd. Sanitizers van FOOD-CACT-SURFACES De prestatienorm van EPO voor deze sanitizers vereist een reductie van 99,999% of 5logs van het doelmicro-organisme in 30 seconden. Sanitization: De toepassing van cumulatieve warmte of chemische stoffen op schoon voedselcontact en NNFOOD-CONTACT-SURFACES die bij de beoordeling van de werkzaamheid een voldoende reductie van de ziekteverwekkers mogelijk maakt. Naad: een open kruispunt van meer dan 0,8 millimeter (1/32 inch) maar minder dan 3 millimeter). Riolering: Vloeibaar afval dat dierlijk of plantaardig materiaal in oplossing bevat, kan onder meer bestaan uit vloeistoffen die chemische stoffen bevatten in oplossing. Shellstock: Rauw, in de schaal MOLLUSCAN SHELFISH. Shucked schelpdier: MOLLUSAN SHELFISH met een of beide granaten verwijderd. Single-service artikelen: TABLEWARE, carry-out UTENSILS, en andere artikelen zoals zakken, containers, placemats, roerders, rietjes, tandenstokjes, en wikkels die ontworpen en gebouwd zijn voor eenmalig gebruik. Artikelen voor eenmalig gebruik omvatten artikelen zoals waspapier, slagerpapier, plastic wrap, gevormd aluminium voedselcontainers, potten, plastic emmers of emmers, broodwikkels, augurken, ketchupflessen, en 10 blikken die niet voldoen aan materialen, duurzaamheid, sterkte en reinheidsspecificaties. Versnapering: proces van het matigen van de temperatuur van een voedsel, zoals het geleidelijk laten van een voedsel van een temperatuur van -23 graden C (10 graden F) tot -4 graden C (25° F) ter voorbereiding op het frituren van vet, of het vergemakkelijken van zelfs het doorboren van warmte tijdens het kookproces van eerder bevroren voedingsmiddelen zoals spinazie. Dek, schotel of dekkop met een egaal of vlak oppervlak zonder ruwheid en zonder uitsteeksels die het moeilijk maken schoon te maken. Dek, schotel of dekkop met een WHIRLPOOL SPA. De algemene kenmerken zijn: De temperatuur van het water van 30oC-40oC of 86oF-104oF, - Bubbelen, overspoelen, of bespoten watereffecten die fysiek breken op of boven het wateroppervlak, - Diepte van meer dan 1 meter (3 voet) en - Dobbaalvolume van meer dan 6 ton water. # Spillresistent vacuümbreker (SVB): Een specifieke wijziging van een PVB voor het minimaliseren van waterdrogen. # Spraypad: De speel- en watercontactzone die is ontworpen om geen permanent water te hebben. Zuigsysteem: een voorziening in een RECREATIONAL WATERFACILITEIT die rechtstreeks door een pomp wordt aangezogen; een zwembad: een RECREATIONAL WATERFACILITEIT van meer dan 1 meter diep; geen SPA-POOLEN die aan deze diepte voldoen. Aan de tafel bevestigde uitrusting: UITRUSTING die niet portable is en ontworpen is om van de vloer te worden bevestigd op een tafel, aanrecht of plank. tafelgerei: Eten, drinken en het serveren van UtenSILS voor tafelgebruik, zoals flatware, met inbegrip van vorken, messen en lepels; hollowware, met inbegrip van kommen, bekers, serveerborden en borden; en borden. Technisch water: water dat niet aan boord van het schip is gecontroleerd en dat afkomstig is van een bunker of condensate inzamelingsproces, of SPAWATER verwerkt door middel van een Eurodac-installatie; # Temperatuurmeter (TMD): een thermometer, een thermokoppel, een thermistor of een ander apparaat dat de temperatuur van voedsel, lucht of water aangeeft en numeriek wordt geschaald in Celsius en/of Fahrenheit. Omzet: De totale hoeveelheid water moet door alle delen van het systeem worden verspreid, met inbegrip van filtratie, secundaire ultraviolet (UV) DISINFECTion, en halogeen, eenmaal per 30 minuten. Utensil: een voedingscontact of een verpakking die wordt gebruikt bij het opslaan, bereiden, vervoeren, verstrekken, verkopen of serveren van voedsel. Voorbeelden: KITCHENWARE of TABLEWARE dat multiuse, single-service, of single-use is; de in contact komen met levensmiddelen gebruikte handschoenen; voedingsmiddelen-TEMPERATUUR-MEASME's; en probe-type prijs- of identificatielabels die worden gebruikt in contact met levensmiddelen. Utility sink: Elke spoelbak die zich bevindt in een voedselvoorziening die niet bestemd is voor het wassen en/of wassen. Variantie: een schriftelijk document van de VSP dat een wijziging of ontheffing van een of meerdere eisen van deze richtlijnen toestaat indien volgens de VSP een gevaar voor de gezondheid of hinder niet het gevolg is van de wijziging of ontheffing. Wading pool: RECREATIONAL WATER FACILITEIT met een maximale diepte van minder dan 1 meter. Een uitbraak waarbij ten minste twee mensen een soortgelijke ziekte ondervinden na het innemen of gebruiken van water dat bestemd is om te worden gedronken of nadat zij zijn blootgesteld aan of blootgesteld aan of het onbedoeld inademen van vers of zeewater dat voor recreatieve doeleinden wordt gebruikt, en epidemiologische aanwijzingen, houdt verband met het water als bron van ziekten. Een enkel geval van chemische vergiftiging of een laboratoriumbevestigd geval van primaire amebische meningoencefalitis wordt beschouwd als een uitbraak. Whirlpool spa: een badkamer met een bad of een SMEWATER die bedoeld is om te werken bij een minimum temperatuur van 30°C (86oF) en een maximum van 40oC (104oF) en uitgerust met water of luchtjet. Whole-muscle, intact rundvlees: Whole-muscle beef dat niet wordt geïnjecteerd, MECHANALY TENSIZED, gereconstitueerd of gemarineerd; en waarvan de rundvleessteak kan worden gesneden. Bij de te melden gevallen moeten de bemanningsleden met een symptoomaanval van maximaal 3 dagen vóór het aan boord gaan van het schip aanwezig zijn. Behoud de documentatie van de driedaagse evaluatie voor elk bemanningslid met symptomen op het vaartuig die tijdens de inspecties ter beoordeling aan de orde komen.Terughoud deze documentatie gedurende 12 maanden. # Begrip Doel Deze gevalsomschrijvingen moeten worden gebruikt om gevallen te identificeren en te classificeren, die beide voor rapportagedoeleinden worden gebruikt.Zij mogen niet worden gebruikt als criteria voor klinische interventie of voor maatregelen op het gebied van de volksgezondheid. Voor veel omstandigheden van belang voor de volksgezondheid moet er een begin worden gemaakt met ziektebestrijding zodra een probleem wordt vastgesteld; in veel gevallen moet passende actie op het gebied van de volksgezondheid worden ondernomen, ook al is er onvoldoende informatie beschikbaar om vast te stellen of de gevallen aan de definitie van de zaak voldoen. Alle passagiers en bemanningsleden die antidiarrheal-medicijnen van de kapitein van het vaartuig, medisch personeel of ander daartoe aangewezen personeel hebben gekregen, moeten de volgende gegevens in aparte kolom vermelden: - datum van het eerste medisch bezoek of rapport aan het personeel van de ziekte. - tijdstip van het eerste medisch bezoek of rapport aan het personeel van de ziekte. - identificatienummer van de ziektegevallen. - naam van de ziektegevallen. Om de passagiers en de bemanningsleden te helpen bij het invullen van de zelf toegediende vragenlijsten, kunnen de volgende informatie voor de meest actuele cruise in het medisch centrum worden bewaard: - Menu's, voedsel en drankkeuzes die beschikbaar zijn op elke locatie op het schip, op de roomservice en op de privé-eilanden. - Menu's, voedsel en drankkeuzes die beschikbaar zijn voor elke excursie waarbij een schip wordt gesponsord. - Georganiseerde activiteiten op het schip of op particuliere eilanden. - Gesponsorde pre-emarkatieactiviteiten op de Cruiselijn. Om het geheugen van de gasten en de bemanning te helpen bij het invullen van de 72-urige, zelf toegediende vragenlijsten, kan een elektronische vermelding van de gegevens over een interactief systeem dat beschikbaar is via een onboard videosysteem worden vervangen voor het pakket in het medisch centrum. - Documentatie van de datum en het tijdstip van het laatste symptoom en de toestemming om terug te keren naar het werk voor VOEDSEL- en non-FOODVERKLARINGEN. - Documentatie van de datum en het tijdstip van mondelinge gesprekken met asymptomatische cabinepersoneelsleden en onmiddellijke contacten van symptomatische bemanningen. Elektronische dossiers van deze documenten zijn aanvaardbaar zolang de gegevens volledig zijn en kunnen worden opgehaald bij inspecties en onderzoek naar uitbraken. - Vertrouwelijkheid - Privacy Alle persoonlijke medische gegevens die door CDC-personeel worden ontvangen, moeten worden beschermd in overeenstemming met de geldende federale wetgeving, waaronder 5 U.S.C. Afdeling 552a. Privacywet -. De kapitein, het medisch personeel of andere aangewezen personeelsleden van een schip dat bestemd is voor een haven in de Verenigde Staten vanuit een buitenlandse haven, moeten ten minste één gestandaardiseerd AGE-rapport indienen op basis van het aantal te melden gevallen in het AGE-logboek bij VSP, niet minder dan 24 uur, maar niet meer dan 36 uur voor de verwachte aankomst van het schip in de haven van de Verenigde Staten. # 4 uur Update Report (01) Indien het aantal gevallen verandert na indiening van het oorspronkelijke rapport, moet een bijgewerkt rapport worden ingediend, niet minder dan 4 uur voor aankomst van het schip in de haven van de Verenigde Staten. Het bijgewerkte verslag van vier uur moet een cumulatieve totaaltelling van de gemelde bemanningen en passagiers zijn tijdens de gehele reis, inclusief de aanvullende gevallen. Inschepingshaven. - datum van inscheping. - haven van uitscheping. - datum van uitscheping. - totaal aantal te melden gevallen van inscheping onder passagiers, met inbegrip van gevallen die wegens ziekte van boord zijn gegaan, zelfs indien het aantal passagiers 0 is (nul berichtgeving). - totaal aantal te melden gevallen van inscheping onder bemanningsleden, inclusief gevallen die wegens ziekte van boord zijn gegaan, zelfs indien het aantal passagiers 0 is (nul berichtgeving). - totaal aantal passagiers en bemanningsleden op de cruise. De kapitein of de aangewezen vertegenwoordiger van een vaartuig met een internationale route die bestemd is voor een haven van de Verenigde Staten dient op elk moment tijdens een cruise een speciaal rapport in te dienen, onder meer tussen twee havens in de Verenigde Staten, wanneer het cumulatieve percentage van de in het bewakingslogboek opgenomen te melden gevallen 2% bedraagt onder de passagiers of 2% onder de bemanning en het vaartuig zich binnen 15 dagen na de verwachte aankomst in een haven van de Verenigde Staten bevindt. Bij het speciale rapport moet een tweede speciale melding worden ingediend wanneer het cumulatieve percentage van de in het bewakingslogboek opgenomen gevallen in het bewakingslogboek van de Age 3% bedraagt onder de passagiers of 3% onder de bemanning en het vaartuig binnen 15 dagen na de verwachte aankomst in een haven van de Verenigde Staten wordt ingediend. Routine-verslagen (24-urige en vier-urige) moeten nog steeds worden ingediend door de kapitein of de aangewezen vertegenwoordiger van een schip dat een speciaal rapport heeft ingediend. (02) De 24-urige, vier-urige en speciale rapporten moeten op het vaartuig worden bewaard gedurende 12 maanden. (02) De rapporten moeten beschikbaar zijn voor onderzoek door de VSP tijdens inspecties en onderzoek naar uitbraken. (02) De rapporten moeten beschikbaar zijn voor onderzoek door de VSP tijdens inspecties en onderzoek naar uitbraken. (02) De klinische monsters moeten in bijlage 13.4 worden opgenomen voor een lijst van aanbevolen monsterinzamelingsbenodigdheden. (02) De medische staf moet verantwoordelijk zijn voor het behoud van een levering van ten minste 10 klinische monsterinzamelingscontainers voor zowel virus- als bacteriële agenten (10 voor elk), evenals een verzendcontainer die voldoet aan de nieuwste eisen voor het vervoer van de Hygiëne- en handwaskappen (02) Advies voor de symptomatische bemanning van hygiëne- en handwaspraktijken. VOEDSEL- en non-FOODVERKLARINGEN: - beperking van de blootstelling aan symptomatische bemanningsleden. - onderneem een mondeling onderhoud met medisch personeel of begeleiders, die hun toestand bevestigen, feiten en schriftelijke gegevens verstrekken over hygiëne en handwassing, en hen opdracht geven onmiddellijk medische informatie te verstrekken wanneer zij symptomen van ziekten ontwikkelen. - een mondeling onderhoud met medisch personeel of begeleiders dagelijks te houden tot 48 uur nadat de symptomen van de zieke bemanningsleden zijn begonnen. Geef informatie over de symptomen van de hygiëne en de handwaspraktijken en geef schriftelijke handwas- en hygiëne-informatiebladen. In dit deel worden de volgende paragrafen opgenomen: 5. # Microbiologisch monsterrapport # Waterrapport (06) Indien beschikbaar, moet het vaartuig een kopie hebben van het meest recente microbiologisch rapport van elke haven alvorens POTABLE WATER te bombarderen om na te gaan of het water voldoet aan drinkbare normen.De datum van het analyserapport moet 30 dagen of korter zijn vanaf de datum van de POTABLE WATERbunkering en dient minimaal een analyse op Escherichia coli te bevatten. De monsters moeten worden geanalyseerd volgens een methode die in de standaardmethoden voor het onderzoek van water en afvalwater wordt geaccepteerd. Testkits, incubatoren en aanverwante apparatuur moeten volgens de specificaties van de fabrikanten worden gebruikt en onderhouden. Indien een schip meer dan één keer per maand vanuit dezelfde haven kan worden gebombardeerd, is slechts één test per maand vereist. Een omgekeerde osmose-eenheid of verdamper met een volledig gescheiden installatie/proces, leidingsysteem en aansluitingen van het POTABLE WATERsysteem kunnen worden gebruikt voor de productie van TECHNISCH WATER, terwijl in verontreinigde gebieden, HARBORS, een anker of een niet-MAKING WAY. # Bunkering en productie Halogenatie en pH-controle # Procedures # Resterend Halogeen- en pH-gehalte # Halogeen- en pH-gehalte (03 C) POTABLE WATER moet continu worden HALOGENated tot ten minste 2.0 MG/L (ppm) vrije resterend HALOGEN op het moment van bunking of productie met een automatische halogeenvoorziening. Pas het PH aan, zodat het niet meer dan 7.8 is. De hoeveelheid HALOGEN die tijdens bunkering of productie wordt geïnjecteerd, moet worden gecontroleerd met een stroommeter of een vrije HALOGEN-analyzer. De resultaten van de pretest moeten worden geregistreerd en tijdens inspecties ter beschikking worden gesteld. (08) Na de # records (08) Nauwkeurige gegevens van deze bewaking moeten aan boord worden gehouden voor 12 maanden en beschikbaar zijn voor evaluatie tijdens inspecties. (06) De analysehorrorhorlogers van HALOGEN en PH moeten in plaats van de handmatige tests en logs worden gekalibreerd aan het begin van de bunkering of de productie, en de ijking moet op de kaart worden geregistreerd. (06) De HALOGEN en PH-analysehorlogo's die worden gebruikt op bunkerinstallaties moeten worden gebouwd en geïnstalleerd volgens de richtlijnen van de fabrikant. (08) De gegevenslogger Elektronische gegevensloggers met gecertificeerde gegevensveiligheidsvoorzieningen kunnen worden gebruikt in plaats van de kaarten van Halogeninname (08) Watermonsters voor HALOGEN- en PH-tests moeten worden genomen uit een monsterluik en/of een HALOGEN-analysemetersonde op de bunker of de productiewaterlijn van ten minste 3 meter (10 voet) na het HALOGEN-spuitpunt en vóór de opslagtank. Een statische mixer kan worden gebruikt om de afstand tussen het HALOGEN-spuitpunt en het monstercock- of HALOGEN-analysemonsterpunt te verkleinen. Indien gebruikt, moet de mixer volgens de aanbevelingen van de constructeur worden geïnstalleerd. Een exemplaar van alle literatuur van de constructeurs voor installatie, bediening en onderhoud moet worden onderhouden. De interieurcoatings op de gepoetste reservoirs moeten door een certificatie-instelling worden goedgekeurd voor het contact met WATER dat kan worden gebruikt.Volg de aanbevelingen van alle fabrikanten voor het aanbrengen, drogen en uitharden. De volgende documenten moeten aan boord worden gehouden voor de gebruikte tankcoatings: - schriftelijke documentatie van goedkeuring van de certificeringsinstantie (onafhankelijk van de fabrikant van de coating). - aanbevelingen van de fabrikanten voor het aanbrengen, drogen en uitharden. - schriftelijke documentatie dat de aanbevelingen van de fabrikanten zijn opgevolgd voor het aanbrengen, drogen en uitharden. - Tankconstructie nr. identificatie (08) POTABLE WATERTANKS moeten worden geïdentificeerd met een nummer en de woorden "POTABLE WATER" in letters van tenminste 13 millimeter (0,5 inch) hoog. Elk hulpmiddel voor het bepalen van de diepte van het water in de reservoirs moet zodanig worden geconstrueerd en onderhouden dat verontreinigde stoffen of vloeistoffen niet in de tanks terechtkomen. # manual sounding (08) De handmatige peiling van de POTABLE WATERTANKS mag alleen in noodgevallen worden uitgevoerd en mag alleen op sanitaire wijze worden uitgevoerd. # Potable water Piping # Protection # Identification (08) POTABLE WATERlijnen dienen te worden gestreept of beschilderd, hetzij overeenkomstig ISO 14726 (blauw/groen/blauw) hetzij blauw. Het is niet nodig om in de voedingsomgevingen van het vat te sleuren, omdat in deze zones alleen rooskleurige watervoorziening is toegestaan. Alle Zoutlijnen van het koelmiddel in alle kombuisjes, pantries en koelkamers moeten uniek zijn om CROSS-CONNECTIONS te voorkomen. # Bescherming (07 C) POTABLE WATERpipelines mogen niet onder of door tanks lopen met niet drinkbare vloeistoffen................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Elk bunkerstation moet voorzien zijn van een gestreepte, blauwe of geverfde watervoorzieningslijn, die in overeenstemming is met de kleuraanduiding in ISO 14726 (blauw/groen/blauw) en duidelijk is voorzien van het etiket "POTABLE WATERFILLING" in letters van ten minste 13 millimeter lang, voorzien van een stempel op een niet-corrosieve etiket of een equivalent, en zich bevindend op of vlakbij het punt van de slangaansluiting. # Technisch water (08) Indien gebruikt op het vat, moet technisch WATER worden gebombardeerd via afzonderlijke pijpleidingen met fittingen die niet verenigbaar zijn voor POTABLE WATERbunking. # Verschillende piping (08) Technisch WATER moet door een geheel ander leidingsysteem stromen. Alle slangen, beslag en waterfilters die gebruikt worden in de bunker van POTABLE WATER moeten van een veilig, gemakkelijk verwijderbaar materiaal zijn vervaardigd dat geschikt is voor het gebruik van WATER en moeten in goede staat van onderhoud worden gehouden. Andere apparatuur (08) Andere apparatuur en werktuigen die gebruikt worden in de bunker van POTABLE WATER moeten van veilige, gemakkelijk verwijderbare materialen zijn vervaardigd, uitsluitend bestemd voor het gebruik van POTABLE WATER, en in goede staat van onderhoud worden onderhouden. De kluis mag niet worden gebruikt voor enig ander doel dan het opslaan van POTABLE WATERVERKLARINGEN zoals slangen, fittingen, reinigingsemmers, SANITIZER-oplossing, etc. De kluis mag niet worden gebruikt voor enig ander doel. De behandeling (08) De behandeling (08) Alle slangen, fittingen, waterfilters, emmers, UITRUSTING, en hulpmiddelen die worden gebruikt voor aansluiting op de bunker van POTABLE WATER moeten op sanitaire wijze worden behandeld en opgeslagen. De behandeling (08) De behandeling van alle slangen, fittingen, waterfilters, emmers en uitrustmiddelen die worden gebruikt voor aansluiting op de bunker van POTABLE WATER dient te worden vermeden dat zij op de grond, de pier of op het dek in besmet water worden gebracht, zoals op de pier of in de HARBOR. De opslag (08) De watervoorzieningsslangen moeten dicht worden gegooid met de einden, op rollen of op rekken, of met de einden aan elkaar gekoppeld en opgeborgen in de kluisjes van de POTABLE WATERwaterslangen. Voor het schoonmaken en de desinfecteren (07 C) Voor het in bedrijf nemen dienen de reservoirs van het POTABLE WATER en alle onderdelen van het POTABLE WATERdistributiesysteem te worden schoongemaakt, ontsmet en gespoeld met POTABLE WATER: - Alvorens ze in bedrijf worden genomen; - Alvorens ze weer in bedrijf worden genomen na reparatie, vervanging, of - nadat ze zijn onderworpen aan enig contaminatie, inclusief toegang tot een POTABLE WATERtank. Jaarlijkse inspectie (08) De POTABLE WATERTANK moet worden gecontroleerd, schoongemaakt en ontsmet tijdens droge dokken en natte dokken, of om de 2 jaar, indien dit minder is. De resultaten van de HALOGEN-tests moeten worden gedocumenteerd. De gegevens moeten bestaan uit een methode voor de opsporing, de concentratie en de contacttijd van de Disinfectant, en een geregistreerde HALOGEN-waarde van minder dan of gelijk aan 5 ppm voordat de tank opnieuw in bedrijf wordt gesteld. Desinfecterende werking (07 C) Desinfecterende werking moet worden bereikt nadat de potentiële contaminatie kan worden bereikt door het vrije resterende HALOGEN te verhogen tot ten minste 50 MG/L (ppm) in het gehele betrokken gebied en deze concentratie gedurende 4 uur te handhaven, of via een andere procedure die door de VSP wordt ingediend en aanvaard. In een noodsituatie kan deze contacttijd worden ingekort tot 1 uur door het vrije resterend HALOGEN te verhogen tot ten minste 200 MG/L (ppm) in het gehele betrokken gebied. Een alternatieve procedure voor het schoonmaken en ontbranden van reservoirs die uitsluitend is goedgekeurd voor routinematige schoonmaak en DISINFECTion en die niet is goedgekeurd voor bekende of vermoede verontreinigde tanks: 1) Haal alle water uit de tank. 2) Maak alle tankoppervlakken schoon, met inbegrip van afvulleidingen, etc., met een geschikt wasmiddel. 3) Spoel de oppervlakken van de tank grondig af met POTABLE WATER en strip dit water. 4) Nat alle oppervlakken van de tank met minstens een chlooroplossing van 200 MG/L (ppm) (dit kan met nieuwe, schone mops, rollers, sprayers, etc.) De chloortest moet worden gedocumenteerd om te zorgen voor een chloorgehalte van ten minste 200 MG/L (ppm) # Construction and Installation # Recommended engineering practices (06) Alle chemische inspuitapparatuur voor distributiewatersystemen moet worden geconstrueerd en geïnstalleerd volgens de aanbevolen technische praktijk. # Operatie # Halogene Resisted (04 C) De halogeen-inspuitapparatuur moet een continue halogeen van het POTABLE WATERdistributiesysteem bieden en een vrije resterend HALOGEN van ≥ 0,2 MG/L (ppm) en ≤ 5,0 MG/L (ppm) in het distributiesysteem handhaven. # Gecontroleerde (08) De hoeveelheid chemische stoffen die in het POTABLE WATERsysteem wordt geïnjecteerd, moet worden geanalyseerd. # Halogen back-uppomp (06) Minstens één back-up-HALOGEN pomp moet worden geïnstalleerd met een actieve, automatische modulatiefunctie om het vrije resterende HALOGEN te behouden, indien de primaire pomp uitvalt, of de vraag toeneemt. In gevallen waarin meerdere distributiekringen bestaan en er geen pijpen zijn die de loops verbinden, moet er een analyser en kaartschrijver voor elke lus aanwezig zijn. # Data Logger Elektronische gegevensloggers met gecertificeerde gegevensveiligheidsfuncties kunnen worden gebruikt in plaats van kaartschrijvers............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De vrije resterende HALOGEN gemeten door de HALOGEN-analyser moet ongeveer 0,2 MG/l (ppm) zijn van de vrije resterende HALOGEN gemeten door de handmatige test. # Testkit (06) De Zorg ervoor dat alle met de testkit gebruikte reagentia niet voorbij de vervaldatums zijn. Indien beschikbaar, zorg ervoor dat de juiste secundaire normen voor elektronische testkits beschikbaar zijn om de werking van de testkit te controleren. # Halogen Analyzer Charts # Chart Design # Range (06) HALOGEN analyzer-chart recorderkaarten moeten een bereik hebben van 0,0 tot 5,0 MG/l (ppm) en een opnameperiode hebben van maximaal 24 uur. # Data Logger (06) Elektronische gegevensloggers met gecertificeerde gegevensveiligheidsfuncties die gebruikt worden in plaats van kaartopnames, moeten records produceren die voldoen aan de vereisten van de gebruiks- en gegevensvertoning van de analoge kaarten, inclusief het afdrukken van de records. De HALOGEN-analysehorloges moeten worden aangepast, geïnitialiseerd en dagelijks gedateerd.De kaarten moeten notities bevatten van ongebruikelijke gebeurtenissen in het POTABLE WATERsysteem. # Retention (06) HALOGEN-analysehorlogerecorderkaarten moeten ten minste 12 maanden worden bewaard en moeten tijdens inspecties ter beoordeling beschikbaar zijn. # Chart Review (06) De gegevens van de HALOGEN-analysehorlogerecorder moeten de vrije resthorse HALOGEN van ≥ 0,2 MG/L (ppm) en ≤ 5,0 MG/L (ppm) in het waterdistributiesysteem gedurende ten minste 16 uur in elke 24 uur controleren sinds de laatste controle van het vat. # Limit (06) Reparaties op defecte HALOGEN analyserhorloges moeten binnen 10 dagen na het uitvallen van de apparatuur worden voltooid. # Alarm (06) Zorgt voor een hoorbaar alarm in een continu bezette wachtpost (b.v. de motorcontrolekamer) om lage en hoge vrije HALOGEN metingen aan te geven op de afstandsanalyser. # Microbiologisch # monster (06) Elke maand moeten minimaal vier POTABLE WATERmonsters worden verzameld en geanalyseerd op aanwezigheid van E. coli. De monsters moeten van voren, achter, boven en benedendeks van het vat worden genomen. De monsters moeten elke maand worden vervangen om ervoor te zorgen dat alle POTABLE WATERdistributiesystemen effectief worden gecontroleerd. De enige toelaatbare bescherming voor deze lijnen is een air-GAP of een RP ASSEMBLY. De enige toegestane beschermingen voor deze lijnen zijn een AIR GAP of een RP ASSEMBLY. - chemische tanks. - andere aansluitingen tussen het POTABLE WATERsysteem en een niet drinkbaar watersysteem, zoals het GRAY WATERsysteem, wassysteem of technisch WATERsysteem. De enige toelaatbare vormen van bescherming voor deze verbindingen zijn een AIR GAP of een RP ASSEMBALY. - zwarte WATER- of gecombineerde GRAY WATER/BLACK WATERsystemen. Het programma dient een inspectiefrequentie vast te stellen. Herhaalde apparaten, zoals toiletten, kunnen worden ingedeeld onder één apparaat. Een log waarin de inspectie en het onderhoud in schriftelijke of elektronische vorm worden vastgelegd, moet worden onderhouden en tijdens inspecties ter beschikking worden gesteld. De apparatuur moet tijdens de inspecties worden gecontroleerd. De apparatuur moet worden geïnstalleerd, de luchtgaps en de backflow prevention devices (08) waar mogelijk worden gebruikt en waar water onder druk niet nodig is. De BACKFLOW prevention measurement moet worden geïnstalleerd wanneer air-gaps onpraktisch zijn of wanneer water onder druk is vereist. De air-gaps moeten ten minste twee keer de diameter van de opening van de leveringsplaats en een minimum van 25 millimeter zijn. Een ATMOSPHERIC Vacuum Breaker moet alleen in de toevoerleiding van de laatste regelklep worden geplaatst. # Continuous Pressure (08) Een continue druk-type Backflorow PRevention Device moet worden geïnstalleerd wanneer een klep zich beneden de deur van de Backflorow PRevention Devices. # Backflore Prevention Devices (08) Backflore Prevention Devices (08) BackfloreW PRevention Devices moeten worden aangebracht op alle armaturen met POTABLE WATER en ondergedompelde inlaten. # Vacuüm Toiletten (08) Een ATMOSPHERIC Vacuum BREAKER moet worden geplaatst op een POTABLE WATERvoorziening die is aangesloten op een vacuümwc. Voor inspectie, service en onderhoud moet er een luchtaansluitsysteem zijn, een luchtaanvoersysteem, een luchtaanvoersysteem, een luchtaanvoersysteem, een luchtaanvoersysteem, een luchtaanvoersysteem, een luchtaanvoersysteem, een luchtaanvoersysteem, een luchtaanvoersysteem, een luchtaanvoersysteem, een luchtaanvoersysteem, een luchtaanvoersysteem, een luchtaanvoersysteem, een luchtaanvoersysteem, een luchtaanvoersysteem, een luchtaanvoersysteem en een aparte compressor, die uitsluitend gebruikt wordt voor de behandeling en controle van luchtaanvoer................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De testresultaten van de drukverschillen aan beide kanten van de kleppen moeten voor elk apparaat worden gehandhaafd. De inspectie- en testresultaten van de BACKFLOW-prevention-installaties moeten gedurende ten minste twaalf maanden worden bewaard en tijdens de inspecties beschikbaar zijn. Het RFS-SAWATER-vulsysteem moet 20 kilometer worden uitgeschakeld voordat het land of het land van bestemming bereikt wordt, en er moet een neutralisatiesysteem worden gebruikt met geschikte filtratie- en halogeensystemen. Bij het overschakelen van flow-through op recirculatie moet het RFF worden afgesloten tot de vrije rest HALOGEN en PH-niveaus binnen de aanvaardbare grenzen van deze handboeken vallen. Het monster moet uit het lichaam van de RFF worden genomen, niet uit de pompkamer. Een RFF-glijbaan die wordt gecombineerd met een pool moet een TURNOVER-frequentie hebben die overeenkomt met de snelheid van het zwembad. Terwijl het RFF-water moet worden gefiltreerd. # Filter Backwash and Cleaning (10) Filtreerdrukverschillen moeten worden gecontroleerd. Granular filtermedia moeten worden teruggewassen totdat het water door een zichtbaar glas wordt bekeken, en op de volgende frequentie: - WHARLPOOL SPA en SPAPOOL: elke 72 uur, of eerder als de WHARLPOOL SPA wordt afgevoerd. - BABY-ONALY WATER FACILITEIT: dagelijks. - Alle andere RFF's: bij een door de constructeur aanbevolen frequentie. Voor automatische backwashsystemen moet een individu aanwezig zijn in de filterruimte om ervoor te zorgen dat de backwash zo nodig herhaald wordt totdat het water schoon is. De cartridge-filters moeten volgens de aanbevelingen van de fabrikant worden schoongemaakt. Bij inspecties moet een schriftelijke of elektronische registratie van het terugspoelen en schoonmaken van het filter beschikbaar zijn voor controle. # Granular Filter Inspection, Core Sample Test, and Filter Change (10) Granular Filter Media moet onderzocht worden op kanalen, tomounds of gaten. Een core monster van de filtermedia moet worden gecontroleerd op overmatige organische accumulatie met behulp van een aanbevolen bezinkmethode. Voor WHIRLPOOL SPAS en SPAPOOLS moeten maandelijkse inspecties en bezinkingtests worden uitgevoerd. Voor alle andere RWF's, inspecties en bezinkingtests moeten elk jaar worden uitgevoerd. Neem na inspectie een zandmonster uit de filterkern en plaats het in een heldere fles. Een kernsteekproef kan worden genomen door een harde holle slang of pijp in de filtermedia in te brengen. 2. Voeg schoon water toe aan de fles, dekzeil en schud deze. 3. Laat de fles gedurende 30 minuten ongestoord rusten. 4. Als na 30 minuten van de bezinking een meetbare laag bezinksel zich in of boven op de filtermedia bevindt of als er fijne, gekleurde deeltjes in het water worden opgehangen, kan de organische lading overdadig zijn en moet worden overwogen om de media te vervangen. Voor alle andere RFF's moet de filtermedia worden gewijzigd op basis van de inspectie- en bezinkingsresultaten van WHirlPOOL SPAS en SPAPOOLS, afhankelijk van de aanbevelingen van de fabrikant. De filters moeten elke 2 weken worden gecontroleerd, of in overeenstemming met de aanbeveling van de fabrikant, indien deze vaker voorkomt. De filters moeten worden gecontroleerd op scheuren, breuken, beschadigde bestanddelen en overmatige organische accumulatie. De filters van het cartridge- of canistertype moeten worden aangepast op basis van de inspectieresultaten, of zoals aanbevolen door de fabrikant, indien deze vaker voorkomen.Minstens één vervangende cartridge- of canister-type filter moet beschikbaar zijn. Er moet een schriftelijke of elektronische registratie worden gemaakt van alle ongevallen waarbij sprake is van fecaliën of kots, de datum en het tijdstip van het ongeval, de aard van het ongeval, de genomen maatregelen ter bestrijding van ongevallen, het vrije niveau van de resterende HALOGEN en de contacttijd die bereikt worden tijdens de DISINFECTion. Bij een fecale ongeval moet ook worden vermeld of het fecale materiaal is ontstaan of los zit. De PH-spiegel in alle RFF's moet tussen de 7.0 en 7.8 worden gehandhaafd. De voorzieningen die niet binnen deze HALOGEN- en PH-bereiken worden bewaard, moeten onmiddellijk worden gesloten. # Maintenance (10) Halogenatie- en PH-controlesystemen moeten worden onderhouden in overeenstemming met de aanbevelingen van de fabrikant. Reagent mogen niet voorbij de vervaldatums zijn. Reparaties van defecte HALOGEN analyser-horloges moeten binnen 30 dagen na het uitvallen van de apparatuur worden uitgevoerd. Geef een hoorbaar alarm aan in een continu bezette wachtpost (bijvoorbeeld de motorcontrolekamer) om lage en hoge vrije HALOGEN- en PH-metingen in elke RFF aan te geven. Voor WHARLPOOL SPAS en SPAPOOLS moeten de meetsondes voor doserings- en registratiesystemen tot 10 MG/L (10 ppm) kunnen meten en opnemen. Voor WHARLPOOL SPAS en SPAPOOLS moeten de meetsondes voor doserings- en registratiesystemen tot 10 MG/L (10 ppm). Voor de HALOGEN voor RF's die langer dan 24 uur open zijn, moet elke 24 uur een handmatige vergelijkingstest worden uitgevoerd. Er moet een begin worden gemaakt met een HALOGEN-analyser-kaart van de blokfluit, een datum die dagelijks moet worden ingevuld, een datum van 24-urige stappen moet worden aangegeven. De logs (10) Logs and charts moeten notities bevatten waarin de maatregelen worden aangegeven die zijn genomen wanneer de vrije HALOGEN-rest- of PH-gehaltes buiten de aanvaardbare waarden van deze handboeken vallen. Bovendien moeten in de records alle belangrijke onderhoudswerkzaamheden zijn opgenomen met betrekking tot de filtratie- en halogeensystemen en de UV-DISINFECTion-systemen. Bij inspecties moet een schriftelijke of elektronische login van de resultaten van de RF-filtertests, de resultaten van de korrelbezinking, de backwashingfrequentie en de lengte van de backwashing, en de datum en tijd van het storten van water beschikbaar zijn voor herziening. Het water van de WHARLPOOL SPA, met inbegrip van de compensatietank, het filterhuis en de bijbehorende leidingen, moet om de 72 uur worden vervangen, mits het systeem continu wordt gebruikt en de juiste chemieniveaus van het water tijdens die periode worden gehandhaafd, met inbegrip van dagelijkse schokkende halogeen. SPAPOOL water moet zo vaak worden gewijzigd als nodig is om een goede waterchemie te handhaven. Het water moet tenminste elke 30 dagen worden gewijzigd. De datum en tijd van de WHARLPOOL SPA en SPAPOOL waterveranderingen moeten in het log worden geregistreerd. Halogenatie Resistant Halogen Extensioned Maintenance (10) Voor installaties die langer dan 72 uur in stand worden gehouden, moeten de vrije HALOGEN rest- en PH-waarden worden gehandhaafd of moet het gehele systeem volledig uit het water worden afgevoerd. Het vrije resterend HALOGEN moet gedurende ten minste één uur per 24 uur worden gecirculeerd; het vrije resterend HALOGEN moet zowel bij het begin als bij de voltooiing van de shockhalogeenvorming worden getest; het water in het gehele RFF-systeem moet worden gesuperhalogeneerd tot 10 ppm, zodat het WHILLPOOL SPA/SPAPOOL reservoir, de compensatietank, de filterbehuizing en alle bijbehorende leidingen worden opgenomen alvorens het 1 uur durende tijdstip te beginnen. De halogeen van het bad en de compensatietank kunnen helpen bij het bereiken van de minimumoplossing van 10 ppm snel. Faciliteiten die uitsluitend met SAWATER zijn gevuld, zijn vrijgesteld van deze eis. # Archief (10) Een schriftelijke of elektronische registratie van de datum en het tijdstip van het storten van water en de schokneutralisatie (concentratie in ppm bij het begin en de voltooiing en de tijd) moet beschikbaar zijn voor controle tijdens inspecties. Voor elk zwembad met een aangesloten WHARLPOOL SPA waar het water, de recirculatieapparatuur of de filters worden gedeeld met de spa, moeten alle onderdelen van de WHARLPOOL SPA-normen van toepassing zijn op het zwembad. # Fecale ongevallen (10) Voor gecombineerde voorzieningen die onderhevig zijn aan fecale ongevallen, moeten de procedures voor fecale ongevallen alle kenmerken van deze gecombineerde voorzieningen omvatten. # Maintenance (10) De gebruiks- en onderhoudsvoorschriften van de fabrikant moeten beschikbaar zijn voor personeel dat de units bedient. De bedienings- en onderhoudsvoorschriften van de fabrikant moeten ter beschikking staan van het personeel dat de eenheden bedient. De gegevens van de fabrikant moeten worden bijgehouden met vermelding van de frequentie van de schoonmaak en de DISINFECTING. De gegevens moeten het type, de concentratie en de contacttijd van de DISINFECTANT omvatten. De gegevens moeten op het vat worden bewaard gedurende 12 maanden, de tekenen moeten ten minste de volgende woorden bevatten: - gebruik deze voorzieningen niet als u last heeft van diarree, braken of koorts. - Geen kinderen in luiers of niet opgeleid in het toilet. - Doucheren voordat u de faciliteit binnenkomt. - Baadvullingen #. Pictograms kunnen woorden vervangen, indien van toepassing of beschikbaar. Voor de RF-tekens van kinderen omvatten de exacte vermelding "TAKE children on FREQUENT BATHROOM BREAKS" of "TAKE BATHROOM BRAAKS". De diepte van elke RFF die dieper is dan 1 meter moet duidelijk zichtbaar zijn, zodat ze zichtbaar is vanaf het dek en in het zwembad. Dieptemarkers moeten zowel in de voeten als in de meter worden aangebracht. Daarnaast moeten dieptemarkers worden aangebracht voor elke wijziging van de diepte van 1 meter (3 voet). # Spa's (10) Naast de vereisten voor veiligheidstekens in punt 6.7.1, moet er een teken worden aangebracht op elke WHIRLPOOL SPA en SPAPOOL-ingang met vermelding van de voorzorgsmaatregelen en risico's verbonden aan het gebruik van deze voorzieningen. Hieronder vallen ten minste waarschuwingen tegen gebruik door: - Individuen die immuungecompromitteerd zijn. - Individuen die geneesmiddelen gebruiken of onderliggende medische aandoeningen zoals hart- en vaatziekten, diabetes, of hoge of lage bloeddruk hebben. Een reddings- of herderhaak en een gesubsidieerde flotatievoorziening moeten op een prominente plaats (zichtbaar vanaf de volledige omtrek van het zwembad) worden geleverd bij elke RFF die een diepte heeft van 1 meter of meer. Deze voorzieningen moeten zodanig zijn aangebracht dat ze tijdens een noodgeval gemakkelijk toegankelijk zijn. - De pool van de reddings- of herderhaak moet lang genoeg zijn om het midden van het diepste gedeelte van het zwembad te bereiken, plus 2 voet. Het moet een licht, sterk, niet-telescopend materiaal zijn met afgeronde, niet-scherpe einden. - De goedgekeurde flotatievoorziening moet voorzien zijn van een bevestigd touw met een breedte van ten minste 2/3 van de maximale breedte van het zwembad. Het testen van de afgewerkte drainagehoes moet geschieden door een nationaal of internationaal erkend testlaboratorium. Een brief van de scheepswerven moet vergezeld gaan van elk gebouwde bord/scheepsplaats (veldvervaardigd) drainagesysteem, waarbij ten minste de naam van de scheepswerven, de naam van het schip, de specificaties en de afmetingen van de drainagehoes moeten worden vermeld, evenals de precieze plaats van de RFF waarvoor het is ontworpen. De naam en de contactgegevens van het GYANEDE DESIGN PROFESSIAL en de handtekening moeten op de letter staan. - Alarm = het hoorbare alarm moet in een continu bemande ruimte en op de RFF klinken. Dit alarm is voor alle drainage: onbedoelde, routinematige en noodverlichting. - GDS (GRAVITY drainage system) - een drainagesysteem dat gebruik maakt van een reservoir waarin de pomp water trekt. Het systeem moet worden getest door een onafhankelijke derde partij en voldoen aan de eisen van de ASME/ANSI A112.19.17 of ASTM-norm F2387. - APS (automatisch pompuitschakelingssysteem) is een voorziening die een blokkering detecteert en het pompsysteem uitzet. Een handmatige uitschakeling bij de RFF is niet in aanmerking genomen als een APS. Een temperatuurcontrolemechanisme om te voorkomen dat de temperatuur boven de 40oC (104oF) komt, moet worden verstrekt op WHIRLPOOL SPAS en SPAPOOLS. # Beperkingen in de luiers (10) Kinderen in de luiers of niet opgeleid in de wc mogen geen gebruik maken van een RFF die niet speciaal is ontworpen en goedgekeurd voor gebruik door kinderen in luiers. Specificaties en vereisten voor BABY-ONALY WATERFACILITEITEN zijn te vinden in bijlage 13.7 Recreatieve watervoorzieningen Kennis (44) Kennis (44) De supervisor of de persoon die de activiteiten van de voorzieningen voor recreatief water op het vaartuig uitvoert, moet aantonen dat hij aan dit deel van deze richtlijnen voldoet, of dat hij de vragen van de inspecteur correct moet beantwoorden, aangezien zij betrekking hebben op de specifieke werking. Bovendien moet de supervisor of de persoon die de activiteiten van de voorzieningen voor recreatief water op het vaartuig uitvoert, ervoor zorgen dat de werknemers goed opgeleid zijn om aan dit deel van de richtlijnen te voldoen, aangezien het gaat om hun toegewezen taken. De werknemers moeten hun handen en delen van hun armen schoonhouden en delen van hun armen blootleggen door de oppervlakken van hun handen en armen gedurende ten minste 20 seconden krachtig in elkaar te wrijven en grondig met schoon water te spoelen. De werknemers moeten bijzondere aandacht besteden aan de plaatsen onder de vingernagels en tussen de vingers. Wanneer moet men de handen en delen van hun armen schoonmaken, onmiddellijk voordat men zich met voedsel voorbereidt, met inbegrip van het werken met blootgestelde levensmiddelen, schone uitrusting en UTENSILS, met behulp van een handdoek, met behulp van tabak, met gebruik van consumptiemiddelen, of met gebruik van UENSILSILS. Bij het bereiden van levensmiddelen (zo vaak als nodig is voor het verwijderen van bodem en contaminatie en voor het voorkomen van kruisbestuiving bij het wijzigen van taken). - Bij het overschakelen tussen het werken met rauw voedsel en het werken met READY-TO-EAT FOOD. - Alvorens de handschoen aan te trekken voor het werken met voedsel of schone UITRUSTING en tussen handschoenwijzigingen. - Na het uitvoeren van andere activiteiten die de handen besmetten. - A + Sound Condition (15 C) Voedsel moet veilig en ongedeerd zijn. - Food Sourcing - Lawful Sourcing - Comply with Law (15 C) Food moet worden verkregen uit bronnen die voldoen aan de geldende lokale, staat, federale, of land van oorsprong. Een andere vis dan een shellfish die bestemd is voor consumptie in zijn ruwe vorm, kan worden geserveerd indien zij afkomstig is van een leverancier die de vis bevriest voor de vernietiging van parasieten, of indien zij op het vat wordt bevroren en indien zij wordt bewaard. INTACT BEF, en zodanig wordt voorbereid dat zij intact blijft. Hermetisch verzegelde container (15 C) Voedsel in een HERMEtechnisch STEMMINGraat moet worden verkregen uit een VOEDSEL-VERKLARENDE PLANT dat gereguleerd wordt door het voedselregulerend bureau dat bevoegd is voor de plant. Wilde paddenstoel (15 C) Paddestoelsoorten die in het wild worden geplukt, moeten verkregen worden uit bronnen waar elke paddestoel individueel wordt geïnspecteerd en veilig bevonden door een erkende paddestoel-destoel-identificatiedeskundige. Deze eis geldt niet voor - gekweekte in het wild levende paddestoelsoorten die worden geteeld, geoogst en verwerkt in een bedrijf dat wordt gereguleerd door het voedselregulerende bureau dat bevoegd is voor de werking. - Wilde paddestoelsoorten als ze in een PACKED-vorm zijn en het product zijn van een VOEDSEL-PROCESING PLant dat wordt gereguleerd door het voedselregulerende bureau dat bevoegd is voor de plant. Een wild dier mag niet worden gebruikt als het een soort in het wild is opgenomen in 50 CFR 17 Bedreigd en Bedreigd Wilde en Planten. - Indien een andere temperatuur dan 5°C (41oF) voor een VOEDSEL (41oF) is gespecificeerd in de wetgeving inzake de distributie, zoals de wetgeving inzake melk, MOLLUSCAN SHELFISh en schaaleieren, mag het voedsel bij de voorgeschreven temperatuur worden ontvangen. - Het voedsel dat gekookt en warm ontvangen wordt, moet bij een temperatuur van VOEDSEL (135°F) of hoger zijn. - Het voedsel dat bevroren en bevroren is door een VOEDSEL-PROCESerend VOEDSEL moet bevroren worden ontvangen. - Bij de ontvangst van het product moet het product vrij zijn van eerdere temperatuurmisbruik. In de huidige versie van de voedselcode van de FDA, met inbegrip van de bijlagen, moeten eieren en zuivelproducten als volgt worden ontvangen: - Vloeibaar, bevroren en droge eieren en eiproducten moeten worden gepasteuriseerd. - Vloeibaar en droog melk- en zuivelproducten die voldoen aan de in de wetgeving vastgelegde GRADE A-norm, moeten worden gepasteuriseerd. - Vroze zuivelproducten, zoals ijs, moeten worden verkregen zoals gespecificeerd in 21 CFR 135 Froze Desserts. - Kaas moet worden verkregen, tenzij in het CFR alternatieve procedures voor pasteurisatie worden gespecificeerd, zoals 21 CFR 133 Kaas en aanverwante kaasproducten, voor het genezen van bepaalde kaasrassen. # Ice (15 C) Ice for use as a food or a cooling medium must be made from DRINKING WATER. # Shucked Shellfish (15 C) Raw shucked shellfish moet worden verkregen in niet-returnable packages die voorzien zijn van een leesbaar etiket zoals vermeld in de FDA National Shellfish Sanitation Programme Guide for the Control of MOLLUSAN shellfish. # Shellstock Shellfish (15 C) SHELLSTOCK moet worden verkregen in containers met leesbare bron-etikettering of etiketten die zijn aangebracht door de oogster en elke dealer die de Shellstock verwijdert, schepen of de Shellstock herscheept, zoals gespecificeerd in de National Shellfish Sanitation Programme Guide for the Control of MOLLUSAN Shellfish. - het fysiek scheiden van ruwe dierlijke voedingsmiddelen tijdens de opslag, de bereiding, het bedrijf en de presentatie van onbewerkte READY-TO-EAT VOEDSELs (met inbegrip van andere ruwe dierlijke voedingsmiddelen zoals vis voor sushi of MOLLUSCAN SHELFISH, of andere ruwe READY-TO-EAT VOEDSELs zoals groenten, en gekookte READY-TO-EAT VOEDSEL) zodat producten niet fysiek aanraken en het ene product niet in een ander product druppelt. - het scheiden van ruwe dierlijke voedingsmiddelen van elkaar, zoals rundvlees, vis, lam, varkensvlees en poultry-behalve wanneer ze worden gecombineerd als ingrediënten voor de opslag, het bereiden, het houden en het tonen van elk product door gebruik van afzonderlijke uitrusting voor elk type, of door het regelen van elk type voedingsmiddelen in apparatuur, zodat kruisvermenging met een ander soort voedingsmiddelen wordt voorkomen, of door het bereiden van elk type voedingsmiddelen op verschillende tijdstippen. Het opbergen van het voedsel in pakjes, overdekte containers of omhullingen. - Het schoonmaken van zichtbare bodems op Hermetically Saled BYSERS van levensmiddelen voor het openen. - Het beschermen van voedselcontainers die in een kast of omwikkeld zijn wanneer het kastje wordt geopend. - Het scheiden van beschadigde, verwende of teruggeroepen voedingsmiddelen die op het vat worden gehouden. - Het scheiden van ongewassen vruchten en groenten uit READY-TO-EAT VOEDSEL. De ingrediënten in actieve kook- of prepareerstations hoeven niet geïdentificeerd te worden. De ingrediënten van de ingrediënten die gemakkelijk en ondubbelzinnig erkend kunnen worden, moeten niet geïdentificeerd worden. De ingrediënten die zich in actieve kook- of prepareerstations bevinden, hoeven niet geïdentificeerd te worden. Bij de bereiding van voedingsmiddelen zoals caesarsalade, hollandaise of béarnaisesaus mayonaise, aubergine, ijs en geforceerde eieren moet het product in de schaal worden vervangen door eieren. Wasfruit/Vegetables (19) De ruwe vruchten en groenten moeten grondig worden gewassen in water om de bodem en andere verontreinigingen te verwijderen alvorens ze te worden gesneden, gecombineerd met andere ingrediënten, gekookt, geserveerd of aangeboden voor menselijke consumptie in de vorm van READY-TO-EAT. # plantaardige was Fruit en groenten kunnen worden gewassen met behulp van chemische stoffen gespecificeerd onder 21 CFR 173.315 (Bijlage 13.10). In een schone, beschermde plaats (als de Utensils, zoals ijsschepjes, alleen worden gebruikt met een voedsel dat niet POTIALYE is) of - in een vat met water (als het water op een temperatuur van minstens 57°C wordt gehouden en de fles vaak wordt schoongemaakt en ontsmet) mag het water niet in contact komen met voedsel, tenzij het wordt gebruikt om een recipiënt op te zetten voor het gebruik van levensmiddelen en de LINENS en de servetten worden vervangen telkens wanneer de recipiënt voor een nieuwe consument wordt gevuld. De stoffen die gebruikt worden voor het afvegen van voedsellozingen mogen niet voor andere doeleinden gebruikt worden. De stoffen die gebruikt worden voor het afvegen van voedsellozingen moeten droog zijn en gebruikt worden voor het afvegen van voedsellozingen uit TABLEWARE- en SINGLE-SERVICE-PRODUCTEN, of nat en schoongemaakt, opgeslagen in een chemische SANITIZER, en gebruikt worden voor het verwijderen van morsen uit voedselcontacten en nonfOOD-CONTACT-VERKLARINGEN. - De droge of vochtige doeken die gebruikt worden met ruwe dierlijke levensmiddelen moeten gescheiden worden gehouden van doeken die voor andere doeleinden gebruikt worden. - De handschoenen voor eenmalig gebruik mogen slechts voor één taak worden gebruikt, zoals het werken met READY-TO-EAT FOOD of met rauw voeder voor dieren, die voor geen ander doel worden gebruikt en die worden verwijderd wanneer ze beschadigd of vervuild zijn of wanneer onderbrekingen optreden. - Slash-resistente handschoen die wordt gebruikt om de handen te beschermen tijdens handelingen waarvoor het uitsnijden vereist is, mogen alleen worden gebruikt in direct contact met levensmiddelen die vervolgens worden gekookt (zoals bevroren levensmiddelen of een PRIMAL-CUT van vlees), - Slash-resistente handschoen mag worden gebruikt met READY-TO-EAT FOOD die vervolgens niet zal worden gekookt indien de slash-resistente handschoen voorzien is van een SMOOTH, een duurzame, niet-absorberende handschoen of een mono-use handschoenhandschoen. Met uitzondering van het bijvullen van een drinkbeker of een fles van de consument zonder contact tussen de gietende UTENSIL en de lipcontactzone van de drinkbeker of -container mag de voedingsindustrie geen gebruik maken van TABLEWARE die door de consument is vervuild, met inbegrip van SINGLE-SERVICE ARTIKELEN, om een tweede deel te leveren of bij te vullen. - Behalve zoals vermeld in de hieronder vermelde kogel, mogen de zelfbediende consumenten geen vuile TABLEWARE-met inbegrip van SINGLE-SERVICE ARTIKELEN gebruiken om extra voedsel uit het display te halen en te serveren. - Drinkbekers en reservoirs mogen door zelfgebruikende consumenten worden hergebruikt als het bijvullen een vermalingsvrij proces is. De levensmiddelen mogen niet als volgt worden opgeslagen: - in de kluisjes. - in de sanitaire ruimtes. - in de kleedkamers. - in de mechanische ruimtes; - in de riolen die niet continu met de mouwen zijn gelast. - onder lekkende waterleidingen, met inbegrip van het lekken van automatische sprinklerkoppen, of onder lijnen waarop water is gecondenseerd. - onder open trappen. - onder andere bronnen van contaminatie van non-foodproducten zoals ijsblokjes, ijssnijmachines en bloemen. - in gebieden die niet zijn afgesloten overeenkomstig de punten 7.7.4 en 7.7.5 voor VOEDSELS. Eten op het display moet worden beschermd tegen het gebruik van verpakkingen; teller, servicelijn, of saladebar voedselbewakers; vitrines; zelfsluitende scharnierende deksels; of andere effectieve middelen. Installeer de zijbescherming voor niezende bewakers indien de afstand tussen blootgestelde levensmiddelen en waar de consument verwacht wordt minder dan 1 meter (40 inch) bedraagt. # Condimenten (19) Condimenten moeten worden beschermd tegen contaminatie door middel van een van de volgende voorzieningen: - Verdeelinrichtingen die zijn ontworpen om bescherming te bieden. - Beveiligde voedselschermen voorzien van de juiste UtenSILS. - Oorspronkelijke containers die zijn ontworpen om te worden verstrekt. - Afzonderlijke verpakkingen of onderdelen. Condimenten op een verkoopautomaat moeten zich bevinden in afzonderlijke verpakkingen of in dispensers die op een erkende plaats worden geleverd, zoals de galley die voedsel levert aan de verkoopautomaat, een FYAL-PROCESSING PLant, of een goed uitgeruste voorziening op de plaats van de plaats van de verkoopautomaat. De zelfverzorging van de consumenten, zoals saladebars en buffetten, voor onverpakte Ready-to-eat-voedselproducten moet worden - voorzien van geschikte Utensils of effectieve dispensatiemethoden die het voedsel tegen contaminatie beschermen. - Monitored by VOEDSELS trained in safe operation procedures. Wanneer er sprake is van zelfverzorging van bevroren dessert, moet de service uit ondiepe pannen zijn, niet dieper dan 4 inch (10 millimeter) en niet meer dan 12 inch (300 millimeter). Nadat het voedsel is geserveerd en in het bezit is van een consument of op een servicelijn is geplaatst, mag het niet worden aangeboden als voedsel voor menselijke consumptie. (uitzondering:) De vis die is vrijgesteld van de bevriezingsvoorschriften op basis van paragraaf 7.3.4.2.1 moet een brief hebben met vermelding van zowel de vissoort als de omstandigheden waarin ze zijn opgegeten en gevoed. (opnieuw) (opnieuw) (opnieuw) (opnieuw in gebruik genomen) (in reactie op een individuele consumentenorder, zoals een broodje met gebraden rundvlees au jus), mag bij elke temperatuur worden geserveerd. (74°C/165°F (16C) (165°F) (POITYALY FOOD that is coked, koeled, and reheated for hot holding) zodat alle delen van het voedsel gedurende 15 seconden een temperatuur van ten minste 74 graden C (165°F) bereiken. - Als onderdeel van een kookproces, wanneer het bevroren voedsel wordt bereid of ontdooid in een magnetron, waarbij de watersnelheid voldoende is om losse deeltjes te roeren en af te drijven in een overloop, en gedurende een periode die het niet mogelijk maakt gloeiende delen van READY-TO-EAT VOEDSEL boven de 5°C (41oF) te laten stijgen; - volledig ondergedompeld onder stromend water bij een temperatuur van 21oC (70oF) of lager, met voldoende watersnelheid om losse deeltjes in een overloop te roeren en af te drijven, en gedurende een periode die het gloeien van delen van een rauw diervoedsel niet toestaat; - als onderdeel van een kookproces, waarbij de temperatuur van het voedsel wordt verlaagd tot 5-0oC (41oF). - Indien een deel van de bevroren VOEDSELS wordt ontdooid en bereid om onmiddellijk te worden bediend naar aanleiding van een individuele opdracht van de consument. (16 C) Gekookte VOEDSELS (16 C) moeten binnen twee uur worden afgekoeld - van 77%C (135°F) tot 21 gradenC (70°F) en - van 21 gradenC (70 gradenF) tot 5°C (41 gradenF) of minder binnen vier uur. (16 C) Gekookte VOEDSEL (41 gradenF) of minder indien bereid uit ingrediënten bij omgevingstemperatuur (zoals gereconstitueerde voedingsmiddelen en tonijn in blik). De schaaleieren hoeven niet aan de koeltijd te voldoen als zij bij de ontvangst onmiddellijk in koelapparatuur worden geplaatst die geschikt is voor het onderhouden van levensmiddelen bij een temperatuur van 5°C (41 graden F) of minder. De koelmethoden (17) De koelmethodes moeten worden uitgevoerd met behulp van een of meer van de volgende methoden op basis van het koeltype: - het voedsel in ondiepe pannen plaatsen. - het voedsel scheiden in kleinere of dunnere delen. - het gebruik van Blast-CHILLERS, diepvriezers of andere snelle koelapparatuur. - het roeren van het voedsel in een recipiënt dat in een ijswaterbad wordt geplaatst. - het gebruik van containers die warmteoverdracht vergemakkelijken. - het toevoegen van ijs als bestanddeel. - Andere effectieve methoden. Bij het in de koel- of koelapparatuur plaatsen van levensmiddelen moeten voedingsmiddelen worden geplaatst waarin de levensmiddelen worden gekoeld, zodat zij een maximale warmteoverdracht door de wanden van de containers mogelijk maken. Logs documenteren van gekookte, HORIZONE VOEDSEL-koelingstemperaturen en -tijden vanaf de in punt 7.3.5.2.1 genoemde beginpunten tot aan de controlepunten op 2 en 6 uur moeten aan boord van het vat worden gehouden gedurende een periode van 30 dagen vanaf de datum waarop het voedsel in een koelproces is geplaatst. Logs documentering koeling van POTENTIALY GLOEDIGE VOEDSELS bereid op basis van ingrediënten bij omgevingstemperatuur, met de begintijd tot het moment waarop 5°C (41oF) is bereikt, moet ook worden gehandhaafd voor een periode van 30 dagen, beginnend met de dag van voorbereiding. - Geparfumeerde zuivelproducten zoals gedefinieerd in 21 CFR 131 (zoals yoghurt, zure room en karnemelk). - Geparfumeerde visserijproducten (zoals geparfumeerde vis, gedroogd vis, gedroogd vis), zoals gedefinieerd in 21 CFR 114. - Geparfumeerde, droge, geparfumeerde worsten (zoals pepperoni en Genua salami) die niet worden "geparfumeerd" zoals omschreven in 9 CFR 317. - Geparfumeerde visproducten (zoals geparfumeerde vis, geparfumeerde vis, geparfumeerde vis, geparfumeerde vis, geparfumeerde vis, geparfumeerde vis, zoals omschreven in 21 CFR 114. - Geparfumeerde visproducten als omschreven in 21 CFR 114. - Geparfumineerde visproducten als omschreven in 21 CFR 114. (zoals prosciutto en Parma) die niet voorzien zijn van het etiket "gekoeld houden" zoals gespecificeerd in 9 CFR 317. De dag van de bereiding moet als dag van de dag van de bereiding worden geteld. De dag van de bereiding moet duidelijk worden aangegeven op het moment van de bereiding van het voedsel en de dag waarop het voedsel moet worden geconsumeerd. De dag van de bereiding moet worden aangegeven op het moment van opening van de oorspronkelijke verpakking. De datum waarop het voedsel moet worden geconsumeerd (7 kalenderdagen of minder na opening van de oorspronkelijke verpakking) De dag van de opening wordt berekend op het moment van opening van de oorspronkelijke verpakking. Als een diervoedsel, zoals rundvlees, eieren, vis, lamsvlees, melk, varkens, poultjes of schelpdieren, dat rauw is, ondergekookt of niet op een andere manier verwerkt om ziekteverwekkers te elimineren, in een READY-TO-EAT-vorm wordt aangeboden, of als een rauw bestanddeel in een ander READY-TO-EAT-VOEDSEL, moet de consument hiervan op de hoogte worden gesteld door middel van de hieronder vermelde informatie, met behulp van menuadviseurs, bordjes of andere gemakkelijk zichtbare schriftelijke middelen die een significant verhoogd risico inhouden voor bepaalde kwetsbare consumenten die dergelijke voedingsmiddelen in ruwe of ondergekookte vorm eten. Op een bordje met de beschrijving van de van dieren afkomstige voedingsmiddelen (bijvoorbeeld "oesters op de halve schaal, "hamburgers", "steaken" of "eieren") en een vermelding dat het op orde kan worden gebracht en rauw of ondergebakken kan worden geserveerd; en een vermelding dat het consumeren van rauw of ondergekookt vlees, schaal- en schelpdieren, schaal- en schelpdieren, eieren, melk of poultry uw risico op ziekte kan verhogen, vooral als u bepaalde medische aandoeningen heeft. Het is aanvaardbaar dat de lijst van van dierlijke oorsprong afgeleide levensmiddelen in het advies van de consumenten beperkt blijft tot de soorten van van dierlijke oorsprong afkomstige levensmiddelen die rauw, ondergekookt of op een bepaalde plaats gekookt worden, bijvoorbeeld op een sushi-teller, de consumentenadviseur kan alleen zeevruchten vermelden. Boven de verpakking die het voedsel ontvangt, moet de verpakking zodanig ontworpen zijn (bijvoorbeeld met barrières, wafels of druppelschorten) dat druppels uit condensatie en spatten van de opening van de recipiënt die het voedsel ontvangt, worden verwijderd. - De leveringsbuis, de koker en de opening moeten beschermd worden tegen handmatig contact (zoals door middel van een uitsparing). De leveringsbuis of -koker en de opening van de uitrustingsstukken die gebruikt worden voor het venderen van vloeibaar voedsel of ijs in onverpakte vorm moeten zodanig zijn ontworpen dat de consumenten van de leveringsbuis of -koker en de opening ervan beschermd zijn tegen stof, insecten, knaagdieren en andere contaminatie via een zelfsluitende deur als de apparatuur zich in een buitenruimte bevindt die niet de bescherming biedt van een behuizing tegen het in het milieu aanwezige vuil, insecten, knaagdieren en andere verontreinigingen, of als zij beschikbaar is voor zelfgebruik gedurende uren waarin zij niet fulltime onder toezicht staat van een VOEDSELVERBAARheid. - De afdekkende apparatuur die de hendel en het afvulmechanisme van de zelfhulpmiddelen van de contaminanten van de contaminanten van de contaminanten van de contaminanten, moet zodanig zijn ontworpen en geconstrueerd dat het smeermiddel niet kan worden lek, gedrupt of in voedsel gedrogeerd. Deze richtlijn is niet van toepassing op koude platen die integraal zijn gebouwd zonder SMEMS in een ijskast. De apparaten die zijn voorzien van een drainage (21) -uitlaatapparatuur die is onderworpen aan een vochtopeenstapeling vanwege omstandigheden zoals condensatie, voedsel of VERMEENDE druppel, of water dat van het smeltijs is vervaardigd, moeten worden gegleden naar een afvoerkanaal dat het volledige draineren mogelijk maakt. De afvoerleidingen voor vloeibaar afval mogen niet door een ijsmachine gaan of 7.5.4.5 Alternatieve handmatige wasmethoden voor het wassen van afval mogen niet worden gebruikt. De procedures voor het wassen in wastafels of een WAREWING-machine zijn onprakbaar (zoals wanneer de uitrusting is bevestigd of de UtensilS te groot is). De was moet worden uitgevoerd met behulp van alternatieve handmatige WAREWING-apparatuur volgens de volgende procedures: De apparaten moeten zo worden verwijderd dat zij zodanig worden verwijderd dat zij de oplossing van het detergent op alle onderdelen kunnen gebruiken. - De apparaten en Utensils moeten worden verwijderd of ruw worden schoongemaakt om de verzameling van de deeltjes van het voedsel te verwijderen. - APPERATUUR en Utensils moeten worden gewassen. (22) Sponzen mogen niet worden gebruikt in contact met reinigings- en reinigingsproducten of in gebruik zijnde FOOD-CONTACT-SURFACES. (22) Sponzen moeten worden gewassen en Utensils dienen te worden gewassen, zodat abrasieve stoffen worden verwijderd of met water worden verdund door middel van een van één van de volgende procedures: - gebruik van een aparte, gescheiden waterspoelinstallatie na het wassen en voordat ze worden ontsmet bij gebruik van een wastafel met drievaks, alternatieve handmatige WAREWASHING-apparatuur die gelijkwaardig is aan een wastafel met drievakjes, of een driestapswas-, spoel- en reinigingsprocedure in een WAREWASHING-systeem voor CIP-apparatuur. Het gebruik van een niet-ontziende waterspoelinstallatie die is geïntegreerd in de toepassing van de reinigingsoplossing en onmiddellijk na elke toepassing wordt verspild (als een WAREWASHING-installatie wordt gebruikt die de reinigingsoplossing niet recycleert, of als er gebruik wordt gemaakt van alternatieve manuele WAREWASHING-apparatuur, zoals sproeiapparaten). - Het gebruik van een niet-ontziende spoeloplossing die is geïntegreerd in het gebruik van de reinigingsoplossing als gebruik wordt gemaakt van een WAREWASHING-machine die de reinigingsoplossing recycleert voor gebruik in de volgende wascyclus. De temperatuur mag niet meer dan 90 graden C bedragen (194 graden F) of minder dan - 74 graden C (165° F) voor een stilstaand rek, een temperatuurmeter. - 82° C (194 graden F) voor alle andere machines. De temperatuur van het UtenSIL-oppervlak mag niet minder zijn dan 71 graden C (160° F) gemeten door middel van een onomkeerbare temperatuurmeter voor registratie. De maximum temperatuur van 90 graden C (194 graden F) is niet van toepassing op de hogedruk- en temperatuursystemen met wand-, hand- en sproeiapparatuur die gebruikt worden voor het schoonmaken en saneren van apparaten, zoals zaagzagen. De doorstroomdruk van het vers warm water dat spoelt in een WAREWASHING-machine mag niet minder zijn dan 34,5 kilopascal (5 pond per vierkante inch of 0,34 bar) of meer dan 207 kilopascals (30 pond per vierkante inch of 2,07 bar) gemeten in de waterlijn direct beneden of onderstrooms van de spoelventiel voor het saneren van spoelwater. (24 C) Een chemische SANITIZER die wordt gebruikt in een reinigingsoplossing voor een handmatige of mechanische werking, moet worden vermeld in 40 CFR 180.940 Sanitaire oplossingen. ontworpen en geïnstalleerd, zodat make-up luchtinlaat en luchtroosters geen contaminatie van voedingsmiddelen, voedingsmiddelen, apparaten, of UTENSILS. Behoudsmiddelen zoals dweilen, bezems en dergelijke dienen op een ordelijke manier te worden opgeslagen, zodat het gebied dat gebruikt wordt voor het opslaan van de onderhoudsmiddelen kan worden opgeschoond. (38) Na gebruik moeten de emmers in een positie worden geplaatst waar ze zonder vuilwanden, uitrustingen of benodigdheden kunnen worden gedroogd. (38) Was, spoel en sanitize emmers of andere containers mogen met onderhoudsmiddelen worden opgeslagen, mits ze worden omgebogen en genest. (38) Deze rubriek heeft twee subrubrieken: 8. Elk schip moet beschikken over een IPM-plan voor effectieve bewaking en controlestrategieën voor schadelijke organismen aan boord van het schip. (40) Het IPM-plan dient een tijdschema vast te stellen voor periodieke, actieve controle-inspecties, ook's nachts of tijdens periodes van geen of minimale activiteit. Het IPM-plan moet ook bepalingen bevatten voor de opleiding van de bemanningen die belast zijn met het opstellen van de logbestanden, de tijd van de actieve bewakingsinspecties moet in het register worden geregistreerd. (40) Het IPM-plan moet ook passieve bewakingsprocedures omvatten, zoals kleefvallen of andere passieve bewakingssystemen, en moet de locatie van elk van deze systemen omvatten. (40) Bij een inspectie moet een passief controlelogboek worden bijgehouden. (40) Wanneer schadelijke organismen worden waargenomen, moet het register ook de controleresultaten omvatten. (40) Het IPM-plan van het vaartuig moet regelmatig worden geëvalueerd, of wanneer er sprake is van een significante wijziging in de werking of structuur van het vaartuig (bijvoorbeeld een reorganisatie). De evaluatie kan vaker nodig zijn in gebieden waar pestbesmettingen bestaan, maar niet kunnen worden gecontroleerd. Dode of gevangen insecten, knaagdieren en andere ongedierte moeten worden verwijderd uit de controleapparatuur en het vat op een frequentie die de opstapeling of ontleding ervan of de aantrekking van andere ongedierte voorkomt. # Integrated Pest Management Knowledge # Demonstratie van kennis (44) De supervisor of de persoon die de IPM-operaties op het vaartuig uitvoert, moet aantonen dat hij of zij deze kennis bezit door te voldoen aan dit deel van deze richtlijnen of door correct te reageren op de vragen van de inspecteur die betrekking hebben op de specifieke activiteit. Bovendien moet de supervisor of de persoon die de IPM-activiteiten uitvoert, ervoor zorgen dat de werknemers op passende wijze worden opgeleid om zich te houden aan dit deel van de richtlijnen in dit handboek, aangezien zij betrekking hebben op hun taken. Bovendien kunnen triggers gebaseerd zijn op gebeurtenissen, zoals meldingen van openbare braken/diarree, verhoogde verzoeken om roomservice, annuleringen van maaltijden of excursies, gemiste gebeurtenissen, of andere. Cruiseschip bewakingsgegevens tonen aan dat een dagelijkse ATTACK RATE van 0,45% een nog openstaande uitbraak is. - De gebruikte producten of systemen van DIsinFECTANT, waaronder de oppervlakken of objecten waarop de DIsinFECTANTS zal worden toegepast, concentraties en vereiste contacttijden. De DISINFECTANT-producten of -systemen moeten doeltreffend zijn tegen het menselijk Norovirus of een aanvaardbaar surrogaat (bijvoorbeeld calicivirussen). - Procedures voor het informeren van passagiers en bemanningsleden van de uitbarsting. De procedures voor de teruggave van het schip aan normale bedrijfsomstandigheden na een uitbraak moeten toegankelijk zijn voor de controle, het onderhoud en het schoonmaken van het schip. De installatie van zichtvensters of andere effectieve methoden voor de volledige inspectie van de Condensaten moet worden gebruikt wanneer de oorspronkelijke toegang tot de apparatuur de evaluatie bij de operationele inspecties onpraktisch maakt. (43) De Condensatie-installaties moeten zelf uitlekken. (43) Voor het schoonmaken van het HVAC-distributiesysteem kan alleen het VAT-systeem worden gebruikt. (43) De Airhandling Units (43) De Airhandling Units moeten schoon worden gehouden. (43) De Condensers (43) De Fondensators moeten ten minste jaarlijks worden geïnspecteerd en schoongemaakt voor het verwijderen van de schaal en het sediment. De schepen moeten beschikken over een plan om de HVAC-systemen te inspecteren en te onderhouden overeenkomstig de aanbevelingen van de fabrikant en de normen van de industrie. De schriftelijke inspectie, schoonmaak en onderhoud van het HVAC-systeem moeten op het schip worden onderhouden en tijdens de inspecties ter beschikking worden gesteld. De documentatie van de inspectie, de schoonmaak en het onderhoudsplan moet beschikbaar zijn voor evaluatie tijdens inspecties. Een elektronisch onderhoudsvolgsysteem is aanvaardbaar voor zowel het plan als de documentatie indien de werkbeschrijving en -actie beschikbaar zijn. # Sprays (43) Uitsluitend POTABLE WATER kan worden gebruikt voor watersprays, decoratief fonteinen, bevochtigers en mistsystemen. Zorg ervoor dat de pijpen en reservoirs kunnen worden afgevoerd wanneer de fontein/het systeem niet wordt gebruikt. PORTABLE-eenheden moeten schoon worden gehouden. Shock Treatment (43) Voor nevelsystemen en soortgelijke voorzieningen, - Zorg ervoor dat deze systemen ook handmatig kunnen worden ontsmet (halogenatie, warmte, etc.). - Als warmte wordt gebruikt als een DISINFECTANT, zorg ervoor dat de temperatuur van het water, gemeten in de mistmond, kan worden gehandhaafd op een minimum van 10 minuten. Inspecteurs VSP EHO's zullen worden opgeleid in de interpretatie en toepassing van het huidige VSP Operations Manual. De VSP EHO zal onmiddellijk aan boord van het vaartuig gaan en de kapitein van het vaartuig of een daartoe aangewezen agent op de hoogte brengen van het feit dat een inspectie van de sanitaire voorzieningen van een schip moet worden uitgevoerd. # Sequence De VSP EHO zal vervolgens de inspectie in logische volgorde uitvoeren totdat de EHO de inspectie van alle in dit handboek genoemde gebieden heeft voltooid. # Imminent Health Hazard Detection De VSP EHO zal onmiddellijk contact opnemen met de kapitein van het vaartuig of een aangewezen agent en de VSP Chief tijdens een inspectie over een mogelijke aanbeveling dat het vaartuig niet mag varen, indien een IMMINENT Health GYSE zoals gespecificeerd in punt 12.9.1 aanwezig is op het vaartuig, en indien deze gebreken mogelijk niet kunnen worden gecorrigeerd voordat de inspectie is voltooid. De VSP EHO zal aan het einde van de inspectie een ontwerpinspectierapport voorleggen aan de kapitein van het vaartuig, of een aangewezen agent, aan het eind van de inspectie. # Informatie Het ontwerpinspectierapport zal administratieve informatie, gegevens over de evaluatie van het AGE-logboek en de inspectieuitslag verstrekken. # Tekortbeschrijvingen Het ontwerpinspectierapport zal een schriftelijke beschrijving geven van de tekortkomingen en waar de gebreken zijn geconstateerd. # Eindrapport nr. rapport De VSP EHO zal gebruik maken van het inspectierapport van het vaartuig (Bijlage 13.15) om de inspectieuitslag samen te vatten.Het inspectierapport zal de elementen bevatten in 12.2.2.2 tot en met 12.5 transmission. # Bestuurlijk Het inspectierapport omvat administratieve informatie die het vaartuig en de kapitein of ontwerper van het vaartuig identificeren, en omvat tevens de score van het inspectierapport, dat wordt berekend door de waarden van alle waargenomen gebreken af te trekken van 100. De medische documentatie (bijvoorbeeld GI-logboeken, medische logboeken, speciale rapporten, enz.) zal beschikbaar zijn voor herziening door de VSP voor nauwkeurigheid en tijdigheid van rapportage. # Verslag detail Een schriftelijke beschrijving van de gebrekkig bevonden zaken zal worden opgenomen.De gebreken zullen worden vermeld met verwijzingen naar het deel van het huidige VSP-Exactery Manual.De beschrijving omvat de deficiëntielocatie en citaat van het betreffende deel van het VSP-Exactery Manual. # Risico-based Score and Complementary Priority # Score System # Symbolic Items Het inspectierapport scoresysteem is gebaseerd op inspectie-items met een totale waarde van 100 punten. # Risico-based Inspection items worden gewogen volgens hun waarschijnlijkheid van het verhogen van het risico voor een AGE OUTBREAK. Niet-kritieke punten De rubrieknummers van de critical points in deze handboek worden ook in rode tekst gegeven. Niet-kritieke punten zijn die met een gewicht van 1 tot 2 punten op het inspectierapport. Scoring Elke gewogen tekortkoming die op een inspectie wordt aangetroffen, wordt afgetrokken van 100 mogelijke punten. Op risico gebaseerde correctieprioriteit Kritieke correctietijdkader Op het moment van inspectie zal een vaartuig een kritische tekortkoming corrigeren zoals gedefinieerd in het huidige VSP Operations Manual en een correctief-actieplan uitvoeren voor de bewaking van de Critical ITEM voor voortdurende naleving. Uitbreiding Gezien de aard van de mogelijke onregelmatigheden en de complexiteit van de noodzakelijke correctieve maatregelen kan de VSP instemmen met of een langere periode specificeren (niet meer dan 10 kalenderdagen na de inspectie) voor het vaartuig om kritieke tekortkomingen te corrigeren. Slotconferentie Procedures Slotconferentie De resultaten van de inspectie worden aan de kapitein of een ontwerper uitgelegd voordat het VSP EHO het vaartuig verlaat. De VSP EHO zal een kopie van het ontwerpinspectierapport overleggen met de kapitein of ontwerper, en het rapport zal in detail worden onderzocht en de gelegenheid bieden om de bevindingen te bespreken.Het ontwerprapport wordt zodanig opgesteld dat het personeel van het vaartuig onmiddellijk gebreken kan verhelpen. De VSP EHO zal de kapitein of een ontwerper een betaalfactuur ter handtekening verstrekken. De VSP EHO zal een exemplaar van de ondertekende factuur aan de kapitein of ontwerper verstrekken en een exemplaar aan het kantoor van het bedrijf van het vaartuig meesturen, samen met het definitieve inspectierapport. De kostenlijst De kosten voor inspecties zijn gebaseerd op het bestaande kostenschema voor routinematige inspecties van passagiersschepen.Het schema wordt jaarlijks gepubliceerd in het Federale register. Indien een aangewezen bedrijfsbeambte het niet eens is met de bevindingen, kan de bedrijfsbeambte een verzoek indienen om de inspectie te herzien.Dit verzoek moet binnen 48 uur na de sluitingsconferentie aan de VSP worden voorgelegd. # Interimrapport Op verzoek van de eigenaar of de exploitant zal de VSP EHO een tussentijds rapport indienen als een inspectie wordt uitgevoerd.Het tussentijds rapport zal het te herzien punt(s) vermelden. De VSP zal het definitieve inspectierapport indien nodig wijzigen na de herziening door de VSP Chief. # Verslag opmerkingen Nadat de VSP EHO een verzoek om herziening heeft ontvangen, zal het inspectierapport van het vaartuig worden herzien, zoals dat op verzoek van de eigenaar of de exploitant aan de orde is. Er wordt geen numerieke score gepubliceerd voordat de VSP Chief een definitieve beslissing neemt over de herziening.De publicatie van de inspectieresultaten geeft aan dat het vaartuig op verzoek van de eigenaar van het vaartuig of de exploitant de status van het vaartuig wordt herzien. # Verslag Kopieën van de omstreden inspectieresultaten die worden vrijgegeven voordat de VSP Chief een definitieve beslissing over de herziening neemt, zal elke omstreden tekortkoming duidelijk aan het licht brengen op verzoek van de eigenaar of de exploitant van het vaartuig. # Eindrapport Het voorlopige rapport zal als eindverslag worden afgegeven als het schriftelijke verzoek om herziening niet binnen twee weken na de inspectie wordt ontvangen. # Beroep Als de eigenaar van het schip niet instemt met de herziening en beslissing van de VSP Chief, kan hij of zij een beroep doen op de directeur, Division of Environmental Health Services, National Center for Environmental Health. De eigenaar of de exploitant moet binnen 30 dagen na de datum waarop de aanbeveling is gedaan, een schriftelijke verklaring sturen waarin hij het probleem gedetailleerd uitlegt aan de VSP Chief. De VSP Chief zal binnen twee weken na de ontvangst van de verklaring een schriftelijke verklaring afleggen waarin hij aangeeft of de aanbeveling zal worden herzien. # De voorwaarden Minstens een van de volgende voorwaarden moeten gelden om een product in aanmerking te laten komen voor een verklaring van correctie: - het moet een lang bestaande tekortkoming zijn die niet is vastgesteld bij eerdere inspecties. - Het moet een tekortkoming zijn waarbij de functie van het apparaat wordt vervuld door middel van een alternatieve methode. Na aanvaarding van de verklaring zal de definitieve inspectie-uitslag opnieuw worden berekend met vermelding van de punten die zijn gecorrigeerd. # Gegevens De aankondiging omvat ten minste de namen van de vaartuigen in het inspectieprogramma, de data van de laatste inspecties en de cijfermatige score die elk vaartuig heeft behaald. # Public record Reports, inclusief correctie-actieverklaringen, zijn beschikbaar op de website van de VSP. Paper kopieën zijn op verzoek beschikbaar voor het publiek. Aanbeveling dat het vaartuig niet zeil 12.09.1 Imminent Health Hazards # Imminent Health Hazard An IMMINENT Health HEHYNE zal worden vastgesteld op, maar niet beperkt tot, een van de volgende situaties: - Free HALOGEN restant in het POTABLE WATER distributiesysteem is minder dan 0,2 MG/L (ppm) en deze tekortkoming wordt niet gecorrigeerd voordat de inspectie wordt beëindigd. - Continue problemen met de verwijdering van vloeibaar en vast afval, zoals niet-operatieve of overstromende toiletten of overloopdouches in passagiers- en bemanningskooien. - Uitbraken van infectieuze ziekten onder passagiers of bemanningen, waarbij vermoed wordt dat nieuwe passagiers aan boord van een schip kunnen worden blootgesteld aan een ziekte. 12.9.2 Procedures # No Sail CDC zal de kapitein van een vaartuig onmiddellijk aanbevelen of sturen wanneer een van deze IMMINENT HECHNY GESCO' s wordt geïdentificeerd en niet onmiddellijk kan worden gecorrigeerd. Een dergelijke aanbeveling zal door de VSP Chief worden ondertekend, met instemming van de directeur, het nationaal centrum voor milieugezondheid, of de directeur van de ontwerper. Vaartuigen die een routine-inspectie niet uitvoeren, worden binnen een redelijke termijn opnieuw geïnspecteerd, afhankelijk van de scheepsschema's en de ontvangst van de correctieve verklaring van het management van het vaartuig. # Onaangekondigde herinspecties zullen onaangekondigd worden. # No-sail Reïnspections Indien een no-sail aanbeveling wordt gedaan, zal zo snel mogelijk een vervolginspectie worden uitgevoerd............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Een vervolginspectie is een gedeeltelijke inspectie om de toestand van de tijdens de vorige periodieke inspectie of herinspectie geconstateerde gebreken te evalueren. # Geen periodieke of hernieuwde inspectie Een vervolginspectie kan niet in de plaats komen van een periodieke inspectie of een nieuwe inspectie. # Follow-upredenen Follow-upinspecties kunnen worden uitgevoerd om een omstreden inspectie op te lossen of om te controleren of om IMMINENT HEANHYGOEDEREN die tot een aanbeveling hebben geleid om het schip te verbieden te varen. # Volgende Aankomst Deze inspecties zullen zo snel mogelijk na de routinematige inspectie of herinspectie worden uitgevoerd, bij voorkeur de volgende keer dat het vaartuig in een haven van de Verenigde Staten aankomt.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 12.11 Bouw/renovatie-inspecties 12.21.1 Procedures # Bouwen Indien mogelijk zal het personeel van de VSP op verzoek van de eigenaar of de exploitant inspecties uitvoeren van schepen die gebouwd worden of worden gerenoveerd. # Verzoek om officiële inspectie Een schriftelijke aanvraag wordt ingediend bij de VSP Chief die om een vrijwillige inspectie van de renovatie van de constructie verzoekt. De capaciteit van het CDC om deze verzoeken in te willigen zal worden gebaseerd op de beschikbaarheid van het personeel van de VSP........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ De bouwrichtlijnen zijn ook van toepassing op de grote renovaties die gepland zijn na 15 september 2011. Een grote renovatie is een renovatie waarbij een nieuwe VOEDSEL (bijvoorbeeld een kombuis, een bar, een buffet) wordt geïnstalleerd, een nieuwe faciliteit (bijvoorbeeld recreatiewater, een KILD ACTITY CENTER) wordt geïnstalleerd, of een bestaande VOEDSEL-installatie of -installatie wordt met 30% of meer van de oorspronkelijke installatie gewijzigd door middel van de introductie van nieuwe technologie. Deze richtlijnen zijn ook van toepassing op de toevoeging of wijziging van een gebied/faciliteit of een technisch systeem (bijvoorbeeld POTABLE WATER, afvalwater, luchtsystemen) door middel van de introductie van nieuwe technologie. # Minor Renovations Deze richtlijnen zijn niet van toepassing op kleine renovaties. De rapporten die tijdens de bouw door het personeel van de VSP op de scheepswerven zijn opgesteld, worden gebruikt als leidraad indien de VSP een definitieve bouw-/renovatieinspectie uitvoert op het schip voordat het schip in bedrijf treedt. # Geen score Er is geen score voor bouw-/renovatie-inspecties.12.12.1 Procedures 12.12.1.1 Environmental Investigations VSP kan andere activiteiten uitvoeren of coördineren, zoals het onderzoeken van uitbraken van ziekten, het controleren van een specifieke voorwaarde zoals HALOGEN resterend in het POTABLE WATERdistributiesysteem, of het onderzoeken van klachten over ongezonde omstandigheden op een schip. - Aanvullende wetenschappelijke gegevens of andere informatie die nodig zijn om de vaststelling te ondersteunen dat de volksgezondheid niet in gevaar wordt gebracht door het voorstel. (a) Aanvullende wetenschappelijke gegevens of andere gegevens die nodig zijn om de effectiviteit van de procedures voor de bewaking van de kritische controlepunten te waarborgen, moeten worden bewaard en aan de VSP worden verstrekt, er moeten routinematig controles op de kritische controlepunten worden uitgevoerd, er moeten noodzakelijke corrigerende maatregelen worden genomen als er sprake is van een niet-naleving van een kritisch controlepunt, en periodieke controle op de doelmatigheid van de werking of het proces ter bescherming van de volksgezondheid. (b) De intrekking van de Variance Variance goedkeuring kan te allen tijde worden ingetrokken voor niet-naleving van deze voorwaarden of indien wordt vastgesteld dat de volksgezondheid in gevaar kan worden gebracht. (44) Procedures, systemen, apparatuur, technologie, processen of activiteiten die niet in het toepassingsgebied van deze handboek worden genoemd, mogen niet worden getest of aan boord van een vaartuig worden ingevoerd totdat het concept schriftelijk ter herziening wordt voorgelegd. Deze rubriek omvat de volgende subrubrieken: 13. De chirurg-generaal, met instemming van de secretaris, is gemachtigd om, zoals in zijn uitspraak wordt gesteld, voorschriften op te stellen en toe te passen ter voorkoming van de introductie, overdracht of verspreiding van overdraagbare ziekten van buitenlandse landen naar de staten of bezittingen, of van een staat of bezit in enig ander land of bezit. Voor de uitvoering en handhaving van dergelijke voorschriften kan de chirurg-generaal voorzien in een dergelijke inspectie, ontsmetting, sanitaire voorzieningen, uitroeiing van ongedierte, vernietiging van dieren of voorwerpen waarvan is vastgesteld dat zij zo besmet zijn of besmet zijn als bronnen van een gevaarlijke besmetting voor mensen, en andere maatregelen, zoals in zijn oordeel noodzakelijk kan zijn. Op aanbeveling van de National Advisory Health Council kunnen de voorschriften van deze afdeling voorzien in de opsporing en het onderzoek van personen die redelijkerwijs worden vermoed besmet met een overdraagbare ziekte in een overdraagbare fase en in de mogelijkheid om van een staat naar een andere staat te verhuizen of op het punt te staan zich te verplaatsen, of in de mogelijkheid dat zij een besmettingsbron zijn voor personen die in een overdraagbare fase met een dergelijke ziekte besmet zijn, en die van een staat naar een andere staat zullen verhuizen. Deze regelingen kunnen bepalen dat indien een van hen bij onderzoek besmet blijkt te zijn, hij kan worden vastgehouden zolang en op een wijze die redelijkerwijs noodzakelijk is. Voor de toepassing van deze subrubriek omvat de term "staat" niet alleen de staten, maar ook het district van Colombia, tenzij anders is voorgeschreven in de voorschriften, elk schip dat in een haven of plaats van een haven of een haven in een ander bezit is, de consulaire ambtenaar van de Verenigde Staten of een andere medische officier van de Verenigde Staten of een andere medische dienst van de Algemene Vergadering van de Verenigde Staten, aangewezen in de haven of de haven van vertrek. De president vermeldt van tijd tot tijd de havens waar een medisch officier voor dit doel zal worden gestationeerd, in de vorm zoals voorgeschreven door de generaal-arts, de sanitaire geschiedenis en de gezondheidstoestand van dat vaartuig en vermeldt dat hij in alle opzichten de voorschriften van subrubriek c) van deze afdeling heeft nageleefd, alvorens een dergelijke dubbele rekening te verstrekken, moet de consulaire of medische dienst zich ervan vergewissen dat de daarin vermelde zaken en zaken waar zijn, en de consulaire ambtenaar het recht heeft de kosten voor de gezondheid te eisen en te ontvangen en deze kosten worden vastgesteld bij verordening. De toepassing van de voorschriften op personen uit het buitenland Afgezien van de bepalingen onder d) van deze afdeling, zijn de voorschriften die in deze afdeling zijn voorgeschreven voor zover zij voorzien in de opvang, de bewaring, het onderzoek of de voorwaardelijke vrijlating van personen alleen van toepassing op personen die in een staat of in bezit komen van een ander land of in een bezit. (d) De erkenning en het onderzoek van personen waarvan redelijkerwijs wordt aangenomen dat zij besmet zijn (b) De verzamelaars van de douane om originelen te ontvangen; kopieën als onderdeel van scheepspapier worden geleverd aan de inzamelaar van de douane in de haven van binnenkomst. De generaal-generaal zal van tijd tot tijd voorschriften vaststellen voor schepen die onder a) van dit deel vallen om te voorkomen dat de Verenigde Staten of het bezit van een besmettelijke ziekte in de Verenigde Staten worden binnengebracht door de beste sanitaire omstandigheden van deze schepen, hun lading, passagiers en bemanningen vast te stellen. Deze voorschriften worden door deze vaartuigen in acht genomen vóór het vertrek, tijdens de reis, en ook tijdens de inspectie, desinfectie of andere quarantaineprocedures bij aankomst in een van de VN-quarantainestations. De kapitein van elk dergelijk vaartuig dient dit certificaat af te geven aan de inzamelaar van de douane in de haven van binnenkomst, vergezeld van de oorspronkelijke gezondheidsverklaring en andere documenten van het vaartuig, en het certificaat dat door dezeonderafdeling vereist is, te allen tijde bij aankomst van het vaartuig in het quarantainestation en bij bevredigende controle daarvan, te allen tijde te allen tijde waarin op dat station de quarantainedienst wordt uitgevoerd. (1 juli 1944, ch. 373, titel III, tab. Eenieder die in strijd is met een van de voorschriften van de punten 264 tot en met 266 van deze titel, of met een bepaling van artikel 269 van deze titel of een van de daarin voorgeschreven voorschriften, of die binnenkomt of aftreedt van de grenzen van een of meer quarantainestations, gronden of ankerplaatsen zonder rekening te houden met de voorschriften en voorschriften inzake de quarantainevoorschriften of zonder toestemming van de bevoegde quarantaineofficier, wordt gestraft met een boete van niet meer dan 1000 dollar of met gevangenisstraf voor niet meer dan een jaar, of beide. Elk vaartuig dat artikel 269 van deze titel schendt, of een regeling die in het kader van of onder artikel 267 van deze titel voorziet, of dat binnenkomt of afwijkt van de grenzen van een of meer plaatsen of plaatsen in een bepaald gebied of een ankerplaats zonder rekening te houden met de voorschriften en voorschriften inzake de quarantaine of zonder toestemming van de bevoegde officier, verliest aan de Verenigde Staten niet meer dan 5000 dollar, het bedrag dat door het gerecht moet worden vastgesteld, dat op dit vaartuig als retentierecht zal gelden en dat door de bevoegde rechtbank van de Verenigde Staten moet worden geïnd. In al deze procedures verschijnt de advocaat van de Verenigde Staten voor rekening van de Verenigde Staten, en al deze procedures worden uitgevoerd volgens de regels en wetten inzake de inbeslagneming van vaartuigen wegens schending van de inkomstenwetten van de Verenigde Staten. Met toestemming van de secretaris-generaal kan de kapitein van een schip dat bestemd is voor een haven in de Verenigde Staten, op grond van paragraaf b) van deze paragraaf, de feiten op al deze aanvragen onderzoeken. (a) De kapitein van een schip dat bestemd is voor een haven in de Verenigde Staten dient onmiddellijk verslag uit te brengen aan het quarantainestation in of vlakbij de haven waar het schip zal aankomen, aan boord, aan boord, aan boord, aan boord, aan boord, aan passagiers of aan boord (met inbegrip van mensen die aan boord zijn gegaan of zijn verwijderd) gedurende de periode van 15 dagen voorafgaand aan de verwachte aankomstdatum of gedurende de periode sinds het vertrek uit een haven in de Verenigde Staten (welke periode dan ook korter is). (b) De kapitein van een vliegtuig dat bestemd is voor een luchthaven in de Verenigde Staten, dient onmiddellijk verslag uit te brengen aan het quarantainestation waar het vliegtuig aankomt, aan boord van een haven in de Verenigde Staten. (c) Naast punt a) van dit deel dient de kapitein van een schip dat 13 of meer passagiers vervoert, 24 uur voor aankomst per radio het aantal gevallen (met inbegrip van nul gevallen) van diarree bij passagiers en bemanningen geregistreerd in het medisch register van het schip tijdens de huidige cruise te melden. Alle gevallen van diarree die zich voordoen na het 24-urige verslag, moeten ook worden gemeld ten minste 4 uur voor aankomst. (a) Wanneer de directeur redenen heeft om aan te nemen dat een aangekomen persoon besmet is met of blootgesteld is aan een van de in punt b) genoemde overdraagbare ziekten, mag hij/zij de persoon onder toezicht houden, isoleren of plaatsen en kan hij/zij de desinfectie of desinfectie bevelen zoals hij/zij noodzakelijk acht om de introductie, overdracht of verspreiding van overdraagbare ziekten te voorkomen. b) De overdraagbare ziekten die de toepassing van sanitaire maatregelen, detentiemaatregelen en/of isolatiemaatregelen overeenkomstig punt a) van deze paragraaf toestaan, zijn: cholera of vermoedelijke cholera, difterie, infectieuze tuberculose, pest, vermoede pokken, gele koorts of vermoedelijke virusbloedingen (Lassa, Marburg, Ebola, Kongo-Crimean, en anderen die nog niet geïsoleerd of genoemd zijn). c) Wanneer de directeur redenen heeft om aan te nemen dat een aangekomen drager of voorwerp of iets aan boord van de drager besmet is of besmet kan zijn met een overdraagbare ziekte, kan hij/zij een inbewaringname, ontleding, desinfectie, ontleding, ontsmetting, of andere aanverwante maatregelen met betrekking tot de drager of het artikel of iets dat zij noodzakelijk acht om de introductie, overdracht of verspreiding van overdraagbare ziekten te voorkomen. b) Elke persoon die onder toezicht van dit subdeel wordt geplaatst, moet tijdens de bewakingsperiode van dit subdeel informatie over zijn gezondheid en zijn bestemming verstrekken en de plaatselijke gezondheidsofficier die bevoegd is voor de te bezoeken gebieden persoonlijk of telefonisch aan de plaatselijke gezondheidsdienst melden en indien nodig een medisch onderzoek laten uitvoeren. Bij aankomst op elk ander adres dan dat vermeld als de beoogde bestemming wanneer zij onder toezicht wordt geplaatst, of voorafgaand aan vertrek uit de Verenigde Staten, moet de gezondheidsofficier die de gezondheidsjurisdictie bedient, persoonlijk of telefonisch op de hoogte worden gesteld van alle voedsel en drinkbaar water dat aan boord van een schip of vliegtuig wordt genomen en bestemd is voor menselijke consumptie. (b) Alle voedsel en drinkbaar water dat aan boord is genomen in een haven of een luchthaven waarheen zij bestemd zijn voor menselijke consumptie, worden verkregen uit bronnen die zijn goedgekeurd overeenkomstig de in punt a) genoemde voorschriften van deze rubriek. De vliegtuigen die aan boord van een vliegtuig komen, mogen niet over de Verenigde Staten uitwerpen, geen afvalwater of andere vervuilende stoffen; vliegtuigen die aan boord komen, lozen dit materiaal alleen in dienstgebieden die onder de in punt a) van dit deel genoemde voorschriften vallen. Sinds de invoering van het samenwerkingsprogramma tussen de Cruise-industrie en de VSP is het aantal uitbraken van Age aan boord van cruiseschepen elk jaar gestaag afgenomen. # Vigilance Aanhoudende waakzaamheid en snelle opsporing en reactie op uitbraken zijn nog steeds gerechtvaardigd. Omdat zoveel mensen dezelfde omgeving, dezelfde maaltijden en hetzelfde water delen, kan de ziekte zich vaak snel verspreiden naar passagiers en bemanningsleden op het schip en het medische systeem van het vaartuig overweldigen. De infectie kan ook ongeremd blijven tussen de cruises als er geen echte interventies worden ingesteld. # overlegprocedure Er vindt een uitbraak van Age plaats aan boord van een schip wanneer het aantal gevallen gedurende een bepaalde periode boven de verwachte niveaus ligt. Wanneer het cumulatieve percentage van de te melden gevallen van Age bedraagt 2% van de passagiers of 2% van de bemanning en het vaartuig binnen 15 dagen na aankomst in een haven van de VS, moet het vaartuig een speciaal rapport indienen bij de VSP. In de meeste gevallen zal een percentage van 2% van de ziekte niet leiden tot een onderzoek aan boord van het schip, maar zal het de mogelijkheid bieden om ziektepatronen te bespreken en te controleren en gezamenlijk interventiestrategieën te ontwikkelen. Leden van het personeel van de VSP zijn altijd beschikbaar om ziekteoverdracht en interventiekwesties te bespreken. # Onderzoeksuitbraken van AGE aan boord van cruiseschepen zijn relatief weinig voorkomen. Sinds de implementatie van het coöperatieve programma tussen de cruise-industrie en de VSP, is het aantal uitbraken per jaar voortdurend afgenomen. # Bijzondere omstandigheden onder bijzondere omstandigheden, wanneer een ongebruikelijk leeftijdspatroon of ziekte kenmerk wordt vastgesteld, kan een onderzoek worden uitgevoerd wanneer het percentage gevallen minder dan 3% bedraagt. Het onderzoek is een gezamenlijke inspanning van de cruise line, de passagiers en de bemanningsleden aan boord van het schip, en de VSP. Daarom is een georganiseerd plan tussen de betrokken organisaties en personen van cruciaal belang voor het uitvoeren van een succesvol onderzoek, een uitgebreide inspanning die ook epidemiologische, milieu- en laboratoriumonderzoeken omvat. Aanbevelingen op basis van het succes van het onderzoek kunnen vervolgens worden uitgevoerd om herhaling te voorkomen op de volgende cruise. # Doelen De doelstellingen van een onderzoek zijn: - Het bepalen van de omvang van de AGE onder passagiers en bemanning. - Identificeer de stof die de ziekte veroorzaakt. - Identificeer de risicofactoren die samenhangen met de ziekte. - Formuleringsmaatregelen ter voorkoming van de verspreiding van de ziekte. Deze voorbereidende voorbereiding zal het vaartuig helpen bij de noodzakelijke snelle uitvoering van opsporings- en reactiemaatregelen voordat het VSP-team arriveert.Het noodplan voor de uitbraken moet regelmatig worden herzien om te garanderen dat het schip nog steeds in de behoeften van het vaartuig voorziet bij het behandelen van een uitbraak. De juiste materialen en technieken voor het verzamelen en bewaren van monsters zijn een onderdeel van de planning. Het is belangrijk om deze monsters regelmatig te evalueren om ervoor te zorgen dat ze beschikbaar zijn en klaar zijn voor gebruik in het geval dat ze nodig zijn. Om te helpen bij de snelle evaluatie van de omvang van de ziekte onder passagiers en bemanning en bij het identificeren van de ziekteverwekker en de daarmee samenhangende risicofactoren, kan de VSP om de volgende gegevens verzoeken: - het bewakingslogboek van de AGE voor de duur van de huidige cruise. - Zelf toegediende voedsel- en activiteitsvragenlijsten van 72 uur, aangevuld met gevallen. - Dagelijkse nieuwsberichten verspreid aan passagiers. - Een volledige lijst van voedselartikelen en menu's die zowel aan bemanning als passagiers worden geserveerd gedurende de 72-urige periode voordat de meeste gevallen een piekziekte hebben opgelopen. - Een volledige lijst van scheeps- en walactiviteiten van passagiers voor de cruise. Op basis van voorlopige bevindingen, aanvullend materiaal (met inbegrip van aanvullende informatie over passagiers en bemanning) kan worden aangevraagd bij de kruislijn of het schip en vervolgonderzoeken Het wordt aanbevolen om monsters te vragen van patiënten tijdens klinische evaluaties in de ziekenboeg of na ziekenhuisbezoeken door direct contact met of een brief van medisch personeel. De personen die worden verzocht monsters te verstrekken moeten elk voorzien van wegwerphandschoenen, twee exemplaren bekers, een wegwerplepel en plastic wrap. De volgende taal wordt voorgesteld voor een brief aan passagiers voor het aanvragen van krukmonsters, evenals instructies aan passagiers en bemanning voor het verzamelen van kruk: 2) Was en droog de handen. 3) Til de wc-bril op, plaats de plastic wikkel over de wc-pot en laat een kleine duik achter in het midden. Doe de wc-bril op de plastic wikkel. Laat het monster niet eerst door de urine of het water aanraken, indien mogelijk.4) Met behulp van de lepel die u wordt gegeven, plaatst u bloederige, slijmerige of witachtige delen van de kruk in de fles. Vul de kop indien mogelijk ten minste 2/3 vol. 5) Houd de dop vast. 6) Was de handen. 7) Labeleer het monster potje met uw naam, datum en uw hutnummer. Hieronder worden volledige richtlijnen opgesomd voor het verzamelen en opslaan van monsters voor virus-, bacteriële en parasietanalyse, hoewel het wellicht niet nodig is om tijdens elk onderzoek alle procedures in te voeren. Het transport van monsters zal worden geregeld in samenwerking met de VSP. 3) Gebruik van opslagbuizen die geen antistollingsmiddel bevatten (tubes met rode tops) voor het verzamelen. # Richtlijnen voor 4) Als er een centrifuge beschikbaar is, centreer het monster gedurende 10 minuten en verwijder het met een pipet. Indien er geen centrifuge beschikbaar is, kunnen de bloedmonsters in een koelkast zitten totdat er een stolsel is gevormd; verwijder het serum met behulp van pipetten, zoals boven. 5) plaats het serum in een lege nuncbuis, etiket, dan koelsysteem. Als het transportmiddel bij kamertemperatuur wordt opgeslagen, moet het eerst gedurende 1 tot 2 uur door middel van de koeltechniek worden gekoeld. Minstens twee rectale swabs of swabs van verse stoelgangen moeten gewoonlijk voor de bacteriële analyse worden verzameld en in koel-Cary-Blair-transportmedia worden geplaatst. Het wordt aanbevolen de swabs eerst in de transportmedia te laten vochtigen, vervolgens ongeveer 1 tot 1-11/2 inch in het rectum in te doen, voorzichtig gedraaid en te verwijderen, zodat ze individueel in dezelfde transportbuis kunnen worden geplaatst. Indien mogelijk, moet er zichtbaar fecale materiaal op de swabs worden aangebracht. Beide swabsjes moeten in dezelfde mediabuis worden geplaatst en de doekjes die volledig tot de bodem van de slang worden geduwd, worden verwijderd. Het bovenste gedeelte van de stick die de vingers aanraakt, moet worden verwijderd. Neem de 70%-rij die overeenkomt met 100 ton water. - volg deze rij 70% per 100 ton totdat u de kolom "50 ppm" (7,150 gram) bereikt. - Doe hetzelfde met de kolom 50, 10, 5 en 1 metrieke ton om de totalen voor 166 ton te bepalen. In dit voorbeeld is de hoeveelheid 70% chloorverbinding die nodig is voor 166 ton water bij 50 delen per miljoen is 11.869,0 gram of 11.87 kg. In figuur 1 worden de verschillende chloorverbindingen en de hoeveelheid van de stof vermeld die nodig is in gram per liter water voor de productie van een oplossing die 100 ppm chloor bevat. De 100ppm chlooroplossing moet worden toegepast zoals in deze gebruiksaanwijzing wordt aangegeven. 200.000 400.000.000.000.000.000.000.000.000.000.0000.00000 250.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000 De filtratie-, UV- en HALOGEN- en PH-controlesystemen moeten 24 uur per dag worden gebruikt, zelfs wanneer de installaties niet worden gebruikt. De systemen mogen alleen worden stopgezet voor het onderhoud of de schoonmaak van de onderdelen van het systeem. De filtering BABY-ONY WATER FACILITEIT moet worden gefiltreerd, er moet minstens één vervangende cartridge- of canister-type filter beschikbaar zijn, de cartridge- of canister-type filters moeten eenmaal per week worden gecontroleerd op scheuren, breuken, beschadigde onderdelen en cumulering van overmatige organische stoffen. Elke dag moeten de microfilters worden gescreend. De terugwassing moet worden herhaald totdat het water dat door het zichtbare glas of het lozingspunt wordt bekeken, schoon is. Een kernsteekproef moet maandelijks worden onderzocht op de opeenstapeling van overmaat organisch materiaal, een kernsteekproefmethode: 1) Na inspectie, een zandsteekproef uit de filterkern nemen en in een heldere recipiënt plaatsen. Een kernsteekproef kan worden genomen door een stijve holle slang of pijp in de filtermedia in te brengen. 2) Voeg schoon water toe aan de heldere recipiënt, dekdop en schud. 3) Laat de recipiënt 30 minuten ongestoord rusten. 4) Evalueer monster: als na 30 minuten bezinking een meetbare laag bezinksel zich in of boven de filtermedia bevindt, of als er fijne, gekleurde deeltjes in het water worden opgehangen, kan de organische lading te veel zijn en moet worden overwogen om de media te vervangen. 5) De resultaten van filterinspectie en bezinking moeten in een logboek worden opgenomen. De cartridge-filters moeten worden vervangen op basis van inspectieresultaten of aanbevelingen van de fabrikant. De gebruiksaanwijzing voor alle onderdelen zoals filters, pompen, HALOGEN- en PH-besturingssystemen en UV-DisinFECTion-systemen moet aan boord van het vat worden gehouden op een plaats die toegankelijk is voor de bemanning die verantwoordelijk is voor de werking en het onderhoud van deze installaties. De automatische HALOGEN- en PH-controlesystemen moeten worden geïnstalleerd en onderhouden. De hydrogenering moet geschieden met behulp van chloor of broom, een vrij restant van HALOGEN moet worden gehandhaafd tussen 3.0 en 10.0 ppm voor chloor en 4.0 - 10.0 ppm voor bromine. De PH-concentraties moeten worden gehandhaafd tussen 7.2 en 7.6. Een automatische uitschakeling van het systeem moet worden gehandhaafd, waarbij het vereiste vrije HALOGEN-niveau, het PH-niveau of de UV-lichtsterkte het water volledig van de BABY-ONY WATERFACILITEIT moet afleiden en in plaats daarvan terug moet worden gedraaid naar de compensatietank. Bovendien moet dit systeem voorzien zijn van een hoorbaar alarm dat in een continu bemande ruimte klinkt, zoals de brug of de motorcontrolekamer................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Het gehele volume van het water binnen het systeem moet worden geloosd, waaronder de BABY-ONLY WATERFACILITEIT, de compensatietank, de filterbehuizing en alle bijbehorende leidingen. - De BABY-ONLY WATERFACILITEIT, de compensatietank en de filterbehuizing (cartridgefilter) moeten worden schoongemaakt met een geschikte reiniger, spoelbaar en ontsmet (chlorine of bromine). De DISINFECTION moet worden uitgevoerd met een oplossing van ten minste 50 MG/L (ppm) gratis resterend HALOGEN voor 1 minuut, of de gelijkwaardige CT-value. In geval van een defect in de geautomatiseerde analyserhorloge moeten de handmatige tests per uur worden uitgevoerd en geregistreerd voor elke gewenste parameter. Bij het uitvoeren van de handmatige tests tijdens reparaties wordt een maximum van 72 uur toegestaan. Indien meer dan 72 uur verstreken zijn, moeten de installaties worden stopgezet totdat de reparaties zijn voltooid. Er moet een log worden bijgehouden waarin alle onderhoudsactiviteiten worden beschreven, met inbegrip van de volgende: - Filtreerwijzigingen, met inbegrip van het schoonmaken van de filterhuisjes en de DISINFECTion (met inbegrip van ppm en contacttijd). - Backwashing-tijd. - Fecale ongevallen. - Ongevallen in de installatie - Openings- en sluitingstijden van de installatie. De volledige hoeveelheid water binnen het systeem moet worden geloosd, waaronder de BABY-ON-ALY WATERFACILITEIT, de compensatietank, het filterhuis en alle bijbehorende leidingen. (Chinee of bromine) De BABY-ON-ALY WATERFACILITEIT, de compensatietank en de filterbehuizing (cartridgefilter) moeten worden schoongemaakt met een geschikte reiniger, spoelbaar en ontsmet (Chinee of bromine). De DISINFECTion moet worden uitgevoerd met een oplossing van tenminste 50 MG/L (ppm) gedurende 1 minuut, of de gelijkwaardige CT-value. (Follow-uptests moeten worden uitgevoerd.) De installatie mag niet opnieuw in bedrijf worden gesteld, tenzij de resultaten van de vervolgtests negatief zijn voor de aanwezigheid van E. coli. Er moet een registratie van de testresultaten worden bijgehouden en moet beschikbaar zijn voor controle tijdens inspecties. Tenminste één persoon die getraind is in het onderhoud en de werking van RFF's moet op het schip aanwezig zijn en altijd beschikbaar zijn voor gebruik. Deze training omvat de eisen van deze handboek, preventie van recreatieve waterziekten en letsels, HALOGEN Het is belangrijk te onthouden dat de mogelijkheden van DISINFECTion van chloor afnemen naarmate PH toeneemt. De exploitanten moeten ervoor zorgen dat PH-niveaus tussen 7,2 en 7,5 worden gehandhaafd tijdens dit DISINFECTion-proces. Neem alle fecale/vomit-ongelukken op in een log met alle volgende informatie: - naam van RFF. - datum van de gebeurtenis. - tijdstip van de gebeurtenis. - tijdstip van de baders. - vorm van kruk, losse kruk, of vomitus. - Chloor restant voor DISINFECTion. - contacttijd voor DISINFECTion. - Ph level for DisINFECTion. - Chlorine restantate for revising. - PH for revising. Kiemen (bijvoorbeeld Hepatitis B-virus of HIV) die in het bloed worden aangetroffen, worden verspreid wanneer besmet bloed of bepaalde lichaamsvochten in het lichaam en in de bloedbaan terechtkomen (bijvoorbeeld door het delen van naalden en door seksueel contact). CDC is zich niet bewust van het feit dat een van deze kiemcellen wordt overgedragen aan zwemmers uit een bloedvergieten in een pool. Vraag: Vermoordt chloor de kiemcellen in het bloed? A: Ja. Deze kiemcellen overleven niet lang wanneer ze worden verdund tot goed gechloreerd water. Q: Zwemmers willen dat er na een bloeduitstorting iets wordt gedaan. Moet het zwembad voor korte tijd worden gesloten? A: Er is geen volksgezondheidsreden om aan te bevelen het zwembad te sluiten na een bloeduitstorting. Om ziekteverwekkers te kunnen elimineren, moet het kookproces worden aangepast aan een aantal factoren, zoals het verwachte gehalte aan pathogène bacteriën in het ruwe product, de eerste temperatuur van het voedsel en het volume van het voedsel, dat van invloed is op de tijd om de vereiste interne temperatuur van het product te bereiken. Andere factoren zijn onder andere de stijging van de warmte na de bereiding en het tijdstip waarop het voedsel op een bepaalde interne temperatuur moet worden gehouden. Om micro-organismen te doden, moet het voedsel op een voldoende temperatuur worden gehouden voor het gewenste tijdstip. Het kookproces is een proces waarbij elk van een reeks continue TIME/TEMPERATUUR-combinaties even effectief kan zijn. De thermische vernietiging van een micro-organisme wordt bepaald door het vermogen warmte te overleven. Verschillende soorten micro-organismen hebben verschillende gevoeligheid voor warmte. Ook is de groeifase van een soort (zoals de vegetatieve cel van de bacteriën, het trofozoiet van protozoa, of de larvale vorm van de wormen) minder resistent dan de overlevingsvorm van hetzelfde organisme (de bacteriële sporen, de protozoan cyste of het wormei). De voedingseigenschappen hebben ook invloed op de letaliteit van de kooktemperaturen. De warmte dringt in verschillende voedingsmiddelen in verschillende snelheden door. Het hoge vetgehalte in voedingsmiddelen vermindert de effectieve letaliteit van de warmte. De hoge luchtvochtigheid in het kookvat en het vochtgehalte van het voedsel dragen bij tot thermische vernietiging. Het verwarmen van een groot kookbraad met een hoge oven temperatuur kan de buitenkant verteren of drogen, het creëren van een isolatielaag die de binnenkant beschermt tegen een efficiënte warmtepenetratie. Dit deel omvat temperatuur- en tijdwaarden die de waarden van "D" (decimale log reducation values) kunnen overschrijden, bijvoorbeeld bij 63oC (145oF), een periode van 15 seconden die een 3D-reductie van Salmonella Enteritidis in eieren oplevert. Dit organisme, indien aanwezig in onbewerkte schaaleieren, wordt over het algemeen in relatief geringe aantallen aangetroffen. Andere voedingsmiddelen, FISH en MERK, die niet zijn vermalen of gehakt, met inbegrip van commercieel geteelde GAME diervlees gespecificeerd als aanvaardbaar voor het bereiden bij deze temperatuur en het tijdstip, worden geacht een laag gehalte aan interne contaminatie te hebben. De parameters worden geacht te zijn gebruikt om de oppervlaktecontaminanten op deze voedingsmiddelen te vernietigen. De chemische stoffen kunnen veilig worden gebruikt om te wassen of te helpen bij het pellen van fruit en groenten, overeenkomstig de volgende voorwaarden: a) de chemische stoffen bestaan uit een of meer van de volgende stoffen: (1) stoffen die algemeen als veilig zijn erkend in levensmiddelen of onder voorafgaande sancties voor het gebruik bij het wassen van vruchten en groenten. (2) De in deze alinea genoemde stoffen zijn onderworpen aan de volgende beperkingen: Beperkingen: mag op een niveau van ten minste 0,2 % in loogpeelingoplossing worden gebruikt om te helpen bij het afpellen van loog van groenten en fruit. op plaatniveau in de uiteindelijke reinigingsspray voor spoelwater gedurende ten minste 8 seconden. De maximale registratie-TEMPERATUUR-MEASTUURING-DEVICE kan ook aan het einde van elk deel van de cyclus worden gecontroleerd om na te gaan of de was- en spoel temperatuur niet boven 71 graden C (160°F) is geweest.Effectieve Sanitation Evaluation Evaluate effectieve SANITisation door op te merken dat bij een mechanische werking de temperatuur van het verse warmwatersanering niet meer mag bedragen dan 90 graden C (194°F) of minder dan - 74 graden C (165°F) voor een stilstaand rack, een temperatuurapparaat met één temperatuur. De uiteindelijke spoelwaterbehandelingstemperatuur kan indirect worden bepaald met behulp van een niet-omkeerbaar thermolabel dat aan het sproeisysteem is bevestigd, of een eindspoelsprayarm in de buurt van de hub, of met behulp van gekalibreerde waskrijtjes voor de smeltfase. Maak een merk op een droog gedeelte van het uiteindelijke spoelspruitstuk of van een toevoerlijn met een krijt dat bij 82°C (180°F) smelt en een ander dat bij 91oC (195°F) smelt. Een andere aanvaardbare test voor het vaststellen van de uiteindelijke reinigingsspoeltemperatuur (vouw) is het drogen van de laatste spoelarm zo dicht mogelijk bij de spruitstukken in de machine en het aanbrengen van een 82°C (80°F) -thermometer op het einde van de spoelbuis. Na een van de drie indirecte methodetests kan de spraypatroon van de uiteindelijke spoelspuitarm worden geëvalueerd, zodat het spraypatroon effectief is. Voor een stilstaande rack machine kan de uiteindelijke spoel temperatuur worden geëvalueerd door de machine te laten werken met een maximale registratiethermometer op plaathoogte. Stop de machine aan het einde van de wascyclus om de temperatuur te controleren, en opnieuw aan het einde van de spoelcyclus. De volgende maatregelen zijn genomen om elk van de tijdens de inspectie geconstateerde gebreken te corrigeren (naam van het vaartuig) op (datum) bij (plaats) Port. Aanvullende informatie over de VSP, de inspectieresultaten en de verklaringen over de correctieve maatregelen van de vaartuigen zijn te vinden op de website van de VSP (), via e-mail op (vsp.cdc.gov), per telefoon (800-323-2132) en per fax (770-488-4127).
26,390
19,639
09151e3e3d9f822d4176ccb345d639b8a173e50f
cdc
Bij deze herziening van de Algemene Aanbevelingen voor Immunisering wordt de verklaring van 1989 aangepast (1). De wijzigingen in het vaccinatieschema voor baby's en kinderen omvatten de aanbevelingen om de derde dosis van het oraal poliovaccin routinematig op de leeftijd van 6 maanden en niet op de leeftijd van 15 maanden toe te dienen, en de routinematige toepassing van het mazelen-bof-rubellavaccin aan alle kinderen op de leeftijd van 12-15 maanden. Andere bijgewerkte of nieuwe rubrieken zijn onder meer: a) vermelding van de vaccins en andere immunobiologica die in de Verenigde Staten beschikbaar zijn per type en aanbevolen route, advies over de juiste opslag en behandeling van de immunobiologica, een rubriek over de aanbevolen route voor het gebruik van vaccins, en discussie over het gebruik van jet-injectoren in de Verenigde Staten; b) herzieningen in de richtlijnen voor het gebruik van immuunglobuline en levende virusvaccins. (met inbegrip van aanbevelingen voor het gebruik van vaccins tegen Haemophilus-influenza type b); d) delen over de vaccinatie van hemofiliepatiënten en immuungecompromitteerde personen; e) bespreking van de normen voor kinderinfarcten (met inbegrip van een nieuwe tabel met contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor vaccinatie); informatie over het nationaal programma voor vaccininfarcten, het vaccininvalidatiesysteem en vaccininformatie-pamfletten; en f) richtlijnen voor het vaccineren van personen zonder documentatie over vaccinatie, een deel over vaccinaties die buiten de Verenigde Staten zijn ontvangen, en een deel over de rapportage van vaccinpreventieve ziekten; deze aanbevelingen zijn gebaseerd op informatie die beschikbaar is voor publicatie en niet volledig is voor elk vaccin. De meest recente aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor vaccinatiepraktijken (ACIP) voor elk specifiek vaccin dienen voor meer informatie te worden geraadpleegd. Voor een lijst van toegelaten vaccins, zie tabel 1. b) Toxicologisch: Een gemodificeerd bacterietoxine dat niet giftig is gemaakt, maar de mogelijkheid behoudt om de vorming van antitoxines te stimuleren. Voor een lijst van antitoxines, zie tabel 1. Voor een lijst van immuunglobulinen, zie tabel 2. Het wordt voornamelijk gebruikt voor vervangende therapie bij primaire aandoeningen van de ziekte van Kawasaki, voor de behandeling van trombocytopenische purpura, hypogammaglobuline bij chronische lymfocytische leukemie, en sommige gevallen van HIV-infectie. e) Specifieke immuunglobulinen: Speciale preparaten verkregen uit bloedplasma uit donorpools die zijn geselecteerd voor een hoog gehalte aan antistoffen tegen een specifiek antigeen (b.v. Hepatitis B-immune globuline, varicella-zoster-immune globuline, antirabiës-immune globuline, vaccinia-immune globuline, en cytomegalovirus-immune globuline). Zoals IG en IGIV, geven deze preparaten geen infectieziekten door. Voor een lijst van specifieke immuunglobulinen, zie tabel 2. f) Antitoxinen: Een oplossing van antistoffen (b.v. difterie-antitoxine en botulineantitoxine) afgeleid uit het serum van met specifieke antigenen geïmmuniseerde dieren. Antitoxinen worden gebruikt voor het verlenen van passieve immuniteit en voor behandeling. Aanbevelingen voor het vaccineren van baby's, kinderen en volwassenen zijn gebaseerd op de kenmerken van de immuunbiologie, op de wetenschappelijke kennis over de principes van actieve en passieve vaccinatie en de epidemiologie van ziekten, op uitspraken van gezondheidsambtenaren en specialisten in de klinische en preventieve geneeskunde. Voordelen en risico's zijn verbonden met het gebruik van alle immunobiologische middelen: geen enkel vaccin is volkomen veilig of volledig effectief. De voordelen van vaccinatie gaan van gedeeltelijke tot volledige bescherming tegen de gevolgen van infectie, van asymptomatische of milde infectie tot ernstige gevolgen, zoals verlamming of overlijden. De risico's van vaccinatie lopen van algemene, kleine en onhandige bijwerkingen tot zeldzame, ernstige en levensbedreigende aandoeningen. Zo worden aanbevelingen voor het gebruik van anti-mycotpraktijken afgewogen tegen wetenschappelijke voordelen, kosten en risico's om optimale bescherming tegen besmettelijke ziekten te bereiken. Het relatieve evenwicht tussen voordelen en risico's kan veranderen doordat ziekten worden gereguleerd of uitgeroeid, bijvoorbeeld omdat de pokken overal ter wereld zijn uitgeroeid, het risico op complicaties in verband met het pokkenvaccin (vacciniavirus) groter is dan elk theoretisch risico op het oplopen van pokkenvirussen of aanverwante virussen voor de algemene bevolking. Daarom wordt het pokkenvaccin niet meer routinematig aanbevolen voor burgers of de meeste militairen. Het pokkenvaccin wordt nu alleen aanbevolen voor geselecteerde laboratorium- en gezondheidswerkers met bepaalde gedefinieerde blootstelling aan deze virussen (2 ). Vaccinatie en vaccin vloeien voort uit vaccinia, het virus dat eenmaal als pokkenvaccin is gebruikt. Het vaccin was oorspronkelijk inoculatie met vacciniavirus om een persoon immuun te maken voor de pokken. Vaccinatie duidt momenteel op de fysieke werking van het vaccin of het toxide. Immunisering is een meer omvattende term die het proces van het kunstmatig aanzetten of verlenen van immuniteit aanwijst door middel van een immunobiologisch middel. Immunisering kan actief of passief zijn. Actieve vaccinatie is de aanmaak van antilichaams- of andere immuunreacties door middel van het gebruik van een vaccin of toxoïde. Passieve vaccinatie betekent tijdelijke immuniteit door middel van het gebruik van voorgevormde antistoffen. Drie typen van immunobiologica worden toegediend voor passieve immunisatie: a) gepoolde humane IG of IGIV, b) specifieke immuunglobulinebereidingen en c) antitoxinen. IMMUNOBIOLOGICS De specifieke aard en het gehalte van de immuunbiologie kunnen verschillen. Wanneer de immuunbiologie tegen dezelfde besmettelijke stoffen door verschillende fabrikanten wordt geproduceerd, zijn actieve en inerte ingrediënten in de verschillende producten niet altijd dezelfde. Bij de toepassing van de bestanddelen van de producten die zij gebruiken, wordt er een beroep op gedaan om bekend te worden met de bestanddelen ervan. # Suspending Fluids Dit kan steriel water, zout of complexe vloeistoffen zijn die eiwit of andere bestanddelen bevatten die zijn afgeleid van het medium- of biologisch systeem waarin het vaccin wordt geproduceerd (bijvoorbeeld serumproteïnen, anti-antigenen voor eieren en anti-antigenen tegen celculturen). Niet-naleving van de aanbevolen specificaties voor de opslag en behandeling van de immunobiologische middelen kan deze producten impotent maken (3 ). Aanbevelingen in de inserts van de verpakking van een product, waaronder de bereiding van vaccins, dienen nauwlettend gevolgd te worden om de maximale potentie van vaccins te verzekeren. De kwaliteit van het vaccin is de gedeelde verantwoordelijkheid van alle partijen vanaf het moment dat het vaccin wordt vervaardigd tot aan de dag van de behandeling. In het algemeen moeten alle vaccins gecontroleerd en gecontroleerd worden om te verzekeren dat de koudeketen tijdens de overbrenging en de opslag behouden blijft. De vaccins moeten onmiddellijk na ontvangst bij aanbevolen temperaturen worden bewaard. Bepaalde vaccins, zoals het oraal poliovaccin (OPV) en het vaccin tegen gele koorts, zijn zeer gevoelig voor verhoogde temperatuur. Andere vaccins zijn gevoelig voor bevriezing, waaronder difterie en tetanustoxoïden en pertusbellenvaccins, geadsorbeerd (DTP), difterie en tetanustoxoïden en acellulaire pertussisvaccin (DTaP), difteria, difterie en tetanustoxoïden voor kindergebruik (DT), tetanus en difteria voor volwassen gebruik (Td-virusvaccin) (IPV). In geval van twijfel over de juiste behandeling van een vaccin, neem dan contact op met de fabrikant. Veel antigenen roepen suboptimale immuunreacties op. De inspanningen om de immunogeniteit te verbeteren omvatten het mengen van antigenen met een verscheidenheid aan stoffen of hulpmiddelen (bijvoorbeeld aluminiumadjuvanten zoals aluminiumfosfaat of aluminiumhydroxide). Om onnodige lokale of systemische effecten te vermijden en een optimale effectiviteit te garanderen, dient de arts niet af te wijken van de aanbevolen route. Injecteerbare immuunbiologieën dienen te worden toegediend wanneer er weinig kans is op lokale, neurale, vasculaire of weefselwonden. In het algemeen dienen vaccins met adjuvans in de spiermassa te worden geïnjecteerd; wanneer het vaccin subcutaan of intradermaal wordt toegediend, kunnen zij lokale irritatie, verharding, verkleuring van de huid, inflammatie en granulomavorming veroorzaken.Voordat het vaccin in het lichaam wordt uitgezet, moet de naald in het lichaam worden ingebracht, de enige vaccins die momenteel door degene die het vaccin toegediende vaccin toegediend krijgt, in dezelfde spuit mogen worden gemengd, zijn PRP-T Haemophilus influenzae type b conjugaat vaccin, gelyofiliseerd, dat kan worden gereconstitueerd met DTP-vaccin, geproduceerd door Connaught. Deze PRP-T/DTP combinatie is toegestaan door de FDA op 18 november 1993. totdat er geen bloed meer opduikt. Mensen die vaccins toegediend krijgen, moeten de noodzakelijke voorzorgsmaatregelen nemen om het risico op verspreiding van de ziekte te minimaliseren. Ze moeten adequaat worden geïmmuniseerd tegen hepatitis B, mazelen, bof, rubella en influenza. Tetanus- en difterietoxoïden worden aanbevolen voor alle personen. De handen moeten gewassen worden voordat elke nieuwe patiënt wordt gezien. De handschoenen zijn niet nodig bij het geven van vaccinaties, tenzij de personen die het vaccin toegediend krijgen, in contact komen met potentieel infectieuze lichaamsvochten of open wonden op hun handen hebben. Spuiten en naalden die gebruikt worden voor injectie moeten steriel zijn en bij voorkeur beschikbaar zijn om het risico van besmetting te minimaliseren. Voor elke injectie dient een afzonderlijke naald en spuit gebruikt te worden. Verschillende vaccins mogen niet in dezelfde spuit gemengd worden tenzij daarvoor specifiek een vergunning is verleend. Subcutane injecties worden gewoonlijk toegediend in de dij van baby's en in het deltaspiergebied van oudere kinderen en volwassenen. Een 5/8-tot 3-4-inch, 23-tot 25-gauge-naald moet in de weefsels onder de huidlaag worden ingebracht. De voorkeursplaats voor intramusculaire injectie is het anterolaterale aspect van de bovenste dij en de deltaspier van de bovenarm; de bil mag niet routinematig worden gebruikt voor actieve vaccinatie van zuigelingen, kinderen of volwassenen vanwege het potentiële risico op letsel aan de schedelzenuw (5). Bovendien is de injectie in de bil geassocieerd met een verminderde immunogeniteit van het vaccin voor hepatitis B en antirabiës bij volwassenen, vermoedelijk vanwege een onbedoelde subcutane injectie of injectie in diep vetweefsel (6 ). Als de bil wordt gebruikt voor passieve immunisatie wanneer grote hoeveelheden moeten worden geïnjecteerd of meerdere doses nodig zijn (bijvoorbeeld grote doses van immuunglobuline), dient het centrale deel vermeden te worden; alleen het bovenste, buitenste kwadrant dient te worden gebruikt, en dient de naald vóór de huid te worden gericht (d.w.z. niet in mindere mate of monoton) om de mogelijkheid van betrokkenheid met de schele zenuw te minimaliseren (7). Voor alle intramusculaire injecties moet de naald lang genoeg zijn om de spiermassa te bereiken en te voorkomen dat het vaccin in het onderhuidse weefsel verdwijnt, maar niet zozeer om onderliggende neurovasculaire structuren of botten in gevaar te brengen. De vaccinoren moeten vertrouwd zijn met de structurele anatomie van het gebied waarin zij het vaccin gebruiken. Voor elke persoon moet een individuele beslissing worden genomen over de grootte en plaats van de injectie op basis van leeftijd, het volume van het toe te dienen materiaal, de grootte van de spier en de diepte onder het spieroppervlak waarin het materiaal moet worden geïnjecteerd. Bij de meeste baby's is het anterolaterale aspect van het dijbeen de grootste spiermassa en is het daarom de aanbevolen plaats. De deltoïde kan echter ook met de dij worden gebruikt, bijvoorbeeld wanneer meerdere vaccins bij hetzelfde bezoek moeten worden toegediend. In de meeste gevallen is een 7/8-tot-één-inch, 22-tot-25-gauge-naald voldoende om de spier in de dij van een kind van vier maanden door te dringen. De vrije hand moet op de spier worden geboeid, en de naald moet onder de lange as van het been worden gericht in een hoek die geschikt is voor het bereiken van de spier, terwijl de nabijgelegen neurovasculaire structuren en botten worden vermeden. De deltoïde kan worden gebruikt als de spiermassa voldoende is. De naaldmaat kan van 22 tot 25 meter en van 5/8 tot 1⁄4 centimeter, gebaseerd op de grootte van de spier. De voorgestelde naaldmaat is 1 tot 1⁄2 inch en 20 tot 25 gauge. De injectie via de huid wordt over het algemeen toegediend op het volaire oppervlak van de onderarm, met uitzondering van het humaan diploïde-celrabiesvaccin (HDCV) waarvoor de reacties minder ernstig zijn wanneer ze in het deltaspiergebied worden toegediend. Met de schuif naar boven kan een 3/8-tot 3-4 inch, 25-of 27-gauge-naald in de epidermis worden ingebracht in een hoek parallel aan de lange as van de onderarm. De naald moet worden ingebracht zodat de gehele bevel in de huid kan doordringen en de geïnjecteerde oplossing een kleine bleb doet rijzen. Vanwege de kleine hoeveelheden antigeen die in intradermale injectie worden gebruikt, moet de behandeling niet worden genomen om het vaccin suboptimale immuunreactie te geven. Als meer dan één vaccinbereiding wordt toegediend of als gelijktijdig een vaccin en een vaccin worden toegediend, verdient het de voorkeur elk vaccin toe te dienen op een andere anatomische plaats. Het is ook beter om te vermijden dat er twee intramusculaire injecties in dezelfde ledematen worden toegediend, vooral als DTP een van de toegediende producten is. Als echter meer dan één injectie in één enkel lichaam moet worden toegediend, is de dij meestal de voorkeurplaats vanwege de grotere spiermassa; de injecties moeten voldoende gescheiden zijn (d.w.z. 1-2 inch uit elkaar), zodat lokale reacties waarschijnlijk niet overlappen (8.9 inch). # Jet Injectoren Jet-injectoren die dezelfde tip gebruiken om meer dan één persoon te vaccineren (multipleuse sproeier) zijn sinds 1952 wereldwijd gebruikt om vaccins toe te dienen te dienen wanneer veel personen binnen een korte periode met hetzelfde vaccin moeten worden vaccin te vaccineren. Het rapport over een uitbraak van het virus van het hepatitis B-virus (HBV) dat het meest in de Verenigde Staten wordt gebruikt (Ped-o-Jet) is nooit betrokken geweest bij de overdracht van door het bloed overgedragen ziekten. Echter, het rapport over een uitbraak van overdracht van het virus van het hepatitis B-virus (HBV) na gebruik van één type van meervoudig gebruik van het mondstukje van de injector in een bloedverlieskliniek en laboratoriumonderzoeken waarbij bloedbesmetting van jet-injectoren is nagebootst, heeft tot bezorgdheid geleid dat het gebruik van meervoudig gebruik van de sproeier een potentieel gevaar kan opleveren voor overdracht van het door bloed overgedragen materiaal aan de ontvangers van het vaccin (10 ). In bepaalde situaties waarin een groot aantal personen snel met hetzelfde vaccin moet worden vaccineerd, is het gebruik van naalden en spuiten niet praktisch en kunnen de autoriteiten van de lidstaten en/of de plaatselijke gezondheidsautoriteiten oordelen dat de volksgezondheid baat heeft bij het gebruik van de jet-injectoren, zwaarder is dan het kleine potentiële risico op overdracht van door het bloed overgedragen ziekten. Dit potentiële risico kan worden geminimaliseerd door werknemers in de gezondheidszorg te trainen voordat het vaccin campagne voert over het juiste gebruik van jet-injectoren en door de injectoren te vervangen of de injector te verwijderen als er aanwijzingen zijn voor besmetting met bloed of andere lichaamsvocht. Bovendien is het raadzaam om bronnen te raadplegen die ervaren zijn in het gebruik van jet-injectoren (b.v. staats- of lokale gezondheidsafdelingen) alvorens een vaccinatieprogramma te beginnen waarin deze injectoren zullen worden gebruikt. Als de aanbevolen route en plaats afwijken van de aanbevolen route, kan dit leiden tot a) een ontoereikende bescherming (b.v. wanneer het vaccin tegen hepatitis B wordt toegediend in het gluteale gebied en niet de deltoïde spier, of wanneer vaccins intradermaal worden toegediend in plaats van intramusculair) en b) verhoogde risico' s voor reacties (b.v. wanneer DTP subcutane en niet intramusculair wordt toegediend). Het gebruik van kleinere hoeveelheden dan aanbevolen, zoals gesplitste doses, kan leiden tot onvoldoende bescherming. Het gebruik van grotere dan de aanbevolen dosis kan gevaarlijk zijn vanwege de overmatige lokale of systemische concentraties van antigenen of andere bestanddelen van het vaccin. Het gebruik van meerdere gereduceerde doses die tezamen gelijk zijn aan een volledige vaccinatie of het gebruik van kleinere, verdeelde doses wordt niet goedgekeurd of aanbevolen. De serologische respons, klinische werkzaamheid en de frequentie en ernst van bijwerkingen met dergelijke schema's zijn niet adequaat onderzocht. herhaalde voorafgaande blootstelling door niet-standaard vaccinaties, de immuniteit voor de meest relevante antigenen kan serologisch worden getest om te kunnen beoordelen of hervaccinatie nodig is. Nieuwere modellen van jet-injectoren die gebruik maken van wegwerpspuiten voor eenmalig gebruik, mogen niet leiden tot een potentieel risico op overdracht van ziektes in het bloed indien ze op de juiste wijze worden gebruikt. # Regurgitated Oral vaccine Zuigelingen kunnen soms niet na de behandeling een oraal vaccin (bijvoorbeeld een oraal poliovirusvaccin) doorslikken. Indien naar het oordeel van degene die het vaccin toedient, een aanzienlijke hoeveelheid vaccin wordt uitgespuugd, geregurgiteerd of binnen 5 tot 10 minuten uitgekotst (d.w.z. binnen 5 tot 10 minuten) kan een andere dosis bij hetzelfde bezoek worden toegediend. Indien deze herhaalde dosis niet wordt gehandhaafd, moet geen enkele dosis worden geteld en moet het vaccin bij een volgend bezoek opnieuw worden toegediend. † De AAP beveelt aan dat twee doses MMR worden toegediend tegen de leeftijd van 12 jaar, waarbij de tweede dosis bij voorkeur wordt toegediend bij toelating tot de middelbare school of de lagere school. † De doses DTP en DTaP die worden toegediend aan kinderen van 7 jaar en ouder die op de leeftijd van 7 jaar of ouder onvolledig worden vaccineerd, moeten worden geteld als voorafgaande blootstelling aan tetanus- en difterietoxoïden (bijvoorbeeld een kind dat eerder twee doses DTP heeft gekregen, heeft slechts één dosis TD nodig om een primaire reeks voor tetanus en difterie te voltooien). Wanneer poliovaccin wordt toegediend aan eerder niet-vaccins van 18 jaar of ouder, wordt de voorkeur gegeven aan geïnactiveerd poliovirusvaccin (IPV) voor het vaccinatieschema voor IPV. Onder de geselecteerde groepen met hoge risico's waarvoor vaccinatie wordt aanbevolen, vallen personen met een beroepsrisico, zoals werknemers in de gezondheidszorg en de openbare veiligheid die beroepsmatig blootgesteld zijn aan bloed, cliënten en personeel van instellingen voor ontwikkelingsgehandicapten, hemodialysepatiënten, ontvangers van bepaalde bloedproducten (bijvoorbeeld bloedstollingsconcentraten), huiscontacten en sekspartners van carriers van het hepatitis B-virus, drugsgebruikers, seksueel actieve homoseksuele en biseksuele mannen, bepaalde seksuele actieve heteroseksuele mannen en vrouwen, gevangenen van langdurige correctievoorzieningen, bepaalde internationale reizigers, en gezinnen van HBs-positieven uit landen waar HBV-besmetting vaak niet direct onder jongeren wordt aangetroffen, aangezien de risico's vaak niet direct onder de jongeren worden geïdentificeerd, moet de universele hepatitis B-vaccinatie van tieners worden uitgevoerd in gemeenschappen waar drugsgebruik, zwangerschap bij tieners en/of seksueel overdraagbare ziekten gebruikelijk zijn. De eerste verjaardag moet twee doses levend mazelen-bevattend vaccin ontvangen met een tussentijd van ten minste één maand. Bovendien moeten de volgende personen, geboren in 1957 of later, beschikken over documentatie over de immuniteit van de mazelen (d.w.z. twee doses van het mazelen-bevattend vaccin, door een arts gediagnosticeerde mazelen, of laboratoriumtests voor de immuniteit van mazelen): a) personen die na de middelbare school onderwijsinstellingen volgen; b) personen die een baan beginnen in de gezondheidszorg, die direct contact zullen hebben met de patiënt; en c) reizigers naar gebieden met endemische mazelen. Deze dosis DTP kan al vanaf 12 maanden worden toegediend op voorwaarde dat het interval sinds de vorige dosis DTP tenminste 6 maanden bedraagt. Difterie en tetanustoxoïden en acellulaire pertussisvaccins (DTaP) worden momenteel alleen aanbevolen voor gebruik als vierde en/of vijfde dosis van de DTP-serie onder kinderen van 15 maanden tot 6 jaar (voor de zevende verjaardag). Sommige deskundigen geven de voorkeur aan het gebruik van deze vaccins op 18 maanden. In het algemeen worden vaccins aanbevolen voor de allerkleinste leeftijdsgroepen die gevaar lopen de ziekte te ontwikkelen waarvan bekend is dat de leden een adequate antistofreactie op vaccinatie ontwikkelen. # SPACING OF IMMUNOBIOlogics Interval tussen meerdere doses van hetzelfde antigeen Sommige producten vereisen meer dan één dosis voor het ontwikkelen van een adequate antistofreactie. Bovendien zijn er producten die periodieke versterking of boosterdoses nodig om bescherming te behouden. Bij het aanbevelen van de leeftijden en intervallen voor meerdere doses overweegt de ACIP risico's van een ziekte en de noodzaak om een bevredigende bescherming te bewerkstelligen of te handhaven (tabel 3 - 5). Daarom is een onderbreking van het vaccinatieschema niet nodig om de gehele reeks immunobiologische of aanvullende doses opnieuw in te stellen. Het gebruik van doses van een vaccin of toxide met minder dan de aanbevolen minimale intervallen kan de antistofreactie verminderen en dient daarom vermeden te worden. Doses die minder dan de aanbevolen minimale intervallen worden toegediend, mogen echter niet worden beschouwd als onderdeel van een primaire reeks. Sommige vaccins produceren verhoogde hoeveelheden lokale of systemische reacties bij bepaalde ontvangers wanneer ze te vaak worden toegediend (bijvoorbeeld volwassen Td, kinderartsen DT, tetanustoxoïden en antirabiësvaccins). Veel van de algemeen gebruikte vaccins kunnen veilig en doeltreffend gelijktijdig worden toegediend (d.w.z. op dezelfde dag, niet op dezelfde anatomische plaats). Gelijktijdige behandeling is belangrijk in bepaalde situaties, waaronder a) onmiddellijke blootstelling aan verscheidene infectieziekten, b) voorbereiding op reizen in het buitenland, en c) onzekerheid dat de persoon terugkeert voor verdere doses van het vaccin. Het gelijktijdig gebruik van de meest gebruikte levende en geïnactiveerde vaccins heeft niet geleid tot verminderde antistofreacties of verhoogde bijwerkingen. Daarom is er geen medische basis om deze vaccins apart toe te dienen voor routinematige vaccinatie in plaats van het aanbevolen MMR-vaccin. Er is bezorgdheid geuit over het feit dat het oraal, levend, verzwakte tyfus (Ty21a) vaccin theoretisch zou kunnen interfereren met de immuunreactie op OPV wanneer OPV gelijktijdig wordt toegediend of kort nadat een levend, oraal tyfusvaccin (17) wordt toegediend. Er zijn echter geen gepubliceerde gegevens beschikbaar om deze theorie te ondersteunen. Daarom, als OPV en oraal levend tyfusvaccin tegelijkertijd nodig zijn (bijvoorbeeld wanneer internationaal reizen op korte termijn wordt uitgevoerd), kunnen beide vaccins gelijktijdig of in elk interval voor of na elk ander worden toegediend. Gelijktijdige vaccinatie van baby's met DTP, OPV (of IPV) en Hib-vaccins met Hib-vaccin, MMR en hepatitis B-vaccin heeft geleid tot een aanvaardbare reactie op alle antigenen (14)(15)(16) Routine gelijktijdige behandeling van DTP (of DTaP), OPV (of IPV), Hib-vaccin, MMR en hepatitis B-vaccin voor kinderen die de aanbevolen leeftijd zijn om deze vaccins te ontvangen en voor wie geen specifieke contra-indicaties bestaan op het moment van het bezoek, tenzij, naar het oordeel van de provider, volledige vaccinatie van het kind in gevaar wordt gebracht door het gebruik van verschillende vaccins bij verschillende bezoeken. DTaP, indien aangegeven) op 18-jarige leeftijd blijft een aanvaardbaar alternatief voor kinderen met zorgverleners waarvan bekend is dat ze voldoen aan andere gezondheidsaanbevelingen en die waarschijnlijk zullen terugkeren voor toekomstige bezoeken; het vaccin tegen hepatitis B kan bij een van deze twee bezoeken worden toegediend. DTaP mag in plaats van DTP alleen worden gebruikt voor de vierde en vijfde dosis voor kinderen van 15 maanden en ouder tot 6 jaar (d.w.z. voor de zevende verjaardag). Individuele vaccins mogen niet in dezelfde spuit worden gemengd tenzij ze door de VS worden gemengd. Bij vaccinatieprogramma's voor kinderen is de gelijktijdige behandeling van alle geïndiceerde vaccins belangrijk, omdat het de kans vergroot dat een kind op de juiste leeftijd volledig wordt geïmmuniseerd.Tijdens een recente uitbraak van de mazelen bleek dat ongeveer een derde van de gevallen van mazelen onder niet-gevaccineerde preschoolkinderen kon worden voorkomen als MMR tegelijkertijd was toegediend aan een ander vaccin. (19) Andere vaccins De gelijktijdige behandeling van het pneumokokkenpolysaccharidevaccin en het gehele virus-influenzavaccin zorgt voor een bevredigende antistofreactie zonder de incidentie of ernst van bijwerkingen bij volwassenen te verhogen (19). Te verwachten is dat gelijktijdige behandeling van het pneumokokkenvaccin en het splitvirus-influenzavaccin bij zowel kinderen als volwassenen bevredigende resultaten oplevert. Indien mogelijk, moeten gele koorts en cholera-vaccins ten minste 3 weken van elkaar gescheiden worden. Indien er sprake is van tijdsbeperking en de noodzaak van beide vaccins, kunnen de injecties gelijktijdig of binnen een periode van 3 weken worden toegediend, met dien verstande dat de antistofreactie misschien niet optimaal is. Het vaccin tegen gele koorts is in veel landen vereist en is zeer effectief in de bescherming tegen een ziekte met aanzienlijke sterfte en waarvoor geen therapie bestaat. Het momenteel gebruikte cholera-vaccin biedt een beperkte bescherming van korte duur; er bestaan weinig aanwijzingen voor het gebruik ervan. Het antimalariamefloquine (Lariam ®) kan mogelijk een effect hebben op de immuunreactie op oraal verzwakte tyfus (Ty21a) indien beide gelijktijdig worden ingenomen (17,22,23). Om dit effect te minimaliseren, kan het verstandig zijn om het vaccin met de tyfus minstens 24 uur voor of na een dosis mefloquine toe te dienen. Omdat chloroquinefosfaat (en eventueel andere structureel verwante antimalariamiddelen zoals mefloquine) de anti-antistofreactie op HIV-virus kan beïnvloeden wanneer HIV via de intradermale dosis/route wordt toegediend, mag HDCV niet via de intradermale dosis/route worden toegediend wanneer chloroquine, mefloquine of andere structureel verwante antimalarian worden gebruikt (24)(25)(26). In het algemeen kan een geïnactiveerd vaccin ofwel gelijktijdig ofwel op enig moment vóór ofwel na een ander geïnactiveerd vaccin of levend vaccin worden toegediend, behalve in bepaalde gevallen (bijvoorbeeld gele koorts en choleravaccins). In het algemeen blijkt echter uit beperkte gegevens dat eerdere of gelijktijdige behandeling van DTP-vaccins de anti-PRP-antilichaamreactie kan versterken na vaccinatie met bepaalde Haemophiluse-influenzae type b geconjugeerde vaccins (d.w.z. PRP-T, PRP-D en HbOC) (27(28)(29). Voor baby's lijkt de immunogeniciteit van PRP-OMP niet te worden beïnvloed door het ontbreken van voorafgaande of gelijktijdige DTP-vaccin (28,30). Theoretisch gezien kan de immuunreactie op het ene levend-virusvaccin worden verminderd als het binnen 30 dagen na een ander levend-virusvaccin wordt toegediend; er is echter geen bewijs dat momenteel beschikbare vaccins ter ondersteuning van dit probleem beschikbaar zijn (31). Indien mogelijk, dienen levende virusvaccins met een tussenperiode van ten minste 30 dagen te worden toegediend (tabel 6). Echter, de OPV- en MMR-vaccins kunnen op elk moment vóór, met of na elkaar worden toegediend, indien aangegeven. Live-virusvaccins kunnen interfereren met de reactie op een tuberculinetest (32)(33)(34). Het bloed (b.v. volbloed, rode bloedlichaampjes en bloedplasma) en andere antilichaampen die bloedproducten bevatten (b.v. immuunglobulinen; specifieke immuunglobulinen; en immuunglobulinen, intraveneus) kunnen de immuunreactie op MMR of de afzonderlijke vaccins ervan verminderen. Daarom mogen deze vaccins niet worden toegediend vóór het aanbevolen interval (tabellen 7 en 8). De postpartum-inentificatie van rubella-gevoelige vrouwen met rubella- of MMR-vaccin mag niet worden uitgesteld omdat anti-Rho(D) IG (human) of enig ander bloedproduct werd ontvangen tijdens het laatste trimester van de laatste drie maanden van de maand. Indien mogelijk, moeten vaccins die geassocieerd worden met lokale of systemische bijwerkingen (b.v. cholera, typhoid en pestvaccins) op afzonderlijke tijdstippen worden toegediend om te voorkomen dat er accentueerde reacties optreden. Het vaccin moet gelijktijdig of binnen 3 weken van elkaar worden toegediend, de antistofreactie kan niet optimaal zijn. Als oraal levend tyfusvaccin is geïndiceerd (bijvoorbeeld voor internationale reizen op korte termijn), kan het vaccin worden toegediend voor, gelijktijdig met, of na OPV. MMWR 28 januari 1994, volbloed, packed red cells, plasma, en bloedplaatjesproducten). † Oral poliovirus, gele koorts, en mondtyfus (Ty21a) vaccins zijn uitzonderingen op deze aanbevelingen. Deze vaccins kunnen te allen tijde worden toegediend voor, na of gelijktijdig met een immuunglobuline-bevattend product zonder de antistofreactie (35) aanzienlijk te verminderen. Opv- en gelekoortsvaccins kunnen op elk moment worden toegediend vóór, met of na de behandeling van immuunglobulinen of specifieke immuunglobulinen (bijvoorbeeld hepatitis B-immune globulinen en antirabiës-immune globulinen) (tabel 7) (35). De gelijktijdige behandeling van immuunglobulinen mag geen invloed hebben op de immuunreactie op het oraal vaccin met het type 21a-tyfoïdevaccin. Eerdere aanbevelingen, gebaseerd op gegevens van personen die lage doses van immuunglobulinen kregen, hebben verklaard dat MMR en haar afzonderlijke vaccins al 6 weken tot 3 maanden na het gebruik van immuunglobulinen (1,36) kunnen worden toegediend. Recente aanwijzingen wijzen er echter op dat hoge doses van immuunglobuline de immuunreactie op mazelenvaccins gedurende meer dan 3 maanden kunnen remmen (37,38). Als na het gebruik van MMR of de afzonderlijke componentenvaccins een vaccin tegen immuunglobulinen noodzakelijk is, kan het noodzakelijk zijn om de juiste indicaties en dosering voor het gebruik van immuunglobulinen vast te stellen. Niet-gevaccineerde personen kunnen niet volledig tegen mazelen worden beschermd tijdens het gehele voorgestelde interval en aanvullende doses van het immuunglobuline- en/of mazelenvaccin kunnen worden aangegeven na blootstelling aan mazelen. De concentratie van mazelen-antilichaam in een bepaald vaccin tegen immuunglobuline kan per partij verschillen. De snelheid van de klaring van antistof na ontvangst van een vaccin tegen immuunglobuline kan ook verschillen. De aanbevolen intervallen worden geëxtrapoleerd uit een geschatte halfwaardetijd van 30 dagen voor passief verworven antistof en een waargenomen verstoring van de immuunreactie op het mazelenvaccin gedurende 5 maanden na een dosis van 80 mg lgG/kg (37). Als de tussenperiode tussen de behandeling van een van deze vaccins en de daaropvolgende behandeling van een vaccin met een immuunglobulinegehalte van <14 dagen is, dient de vaccinatie na het aanbevolen interval herhaald te worden (tabel 7 en 8), tenzij uit serologisch onderzoek blijkt dat er antistoffen zijn aangemaakt. Deze vrouwen moeten onmiddellijk na de bevalling worden vaccineerd en indien mogelijk ten minste 3 maanden later worden getest om de immuniteit voor rubella en zo nodig voor mazelen te garanderen. Indien de behandeling van een immuunglobuline noodzakelijk wordt vanwege een onmiddellijke blootstelling aan de ziekte, kunnen MMR-vaccins of de bestanddelen daarvan gelijktijdig worden toegediend met het immuunglobuline-preparaat, hoewel de door het vaccin veroorzaakte immuniteit in gevaar kan worden gebracht. Het vaccin moet worden toegediend op een plaats die ver verwijderd is van de plaats die is gekozen voor de vaccinatie van het immuunglobuline. Tenzij serologisch onderzoek aangeeft dat specifieke antistoffen zijn geproduceerd, dient de vaccinatie na het aanbevolen interval te worden herhaald (tabel 7 en 8). Immuunglobuline-bereidingen hebben minder een interactie met geïnactiveerde vaccins en toxoïden dan met levende vaccins (39). Daarom mag het gelijktijdig gebruik van geïnactiveerde vaccins en toxoïden met of op enig ander tijdstip vóór of na de ontvangst van immuunglobulinen de ontwikkeling van een beschermende antistofreactie niet in gevaar brengen. Het vaccin of het toxoïde- en immuunglobuline-preparaat moet op verschillende plaatsen worden toegediend met behulp van de aanbevolen standaard dosis van het desbetreffende vaccin. Het verhogen van het vaccinvolume of het aantal vaccinaties is niet geïndiceerd of aanbevolen. Zowel het HDCV-vaccin als het antirabiësvaccin, geadsorbeerd (RVA) worden even doeltreffend en veilig geacht en worden, wanneer het wordt gebruikt volgens de vergunning en aanbevolen, in de vaccinreeks als verwisselbaar beschouwd. RVA mag niet intradermaal worden gebruikt. De volledige dosis 1,0-ml van een van beide middelen, toegediend via intramusculaire injectie, kan worden gebruikt voor zowel preexposure als postexposure profylaxe (25). Wanneer toegediend volgens de gelicenseerde indicaties, kunnen verschillende difterie- en tetanustoxoïden en pertussis-vaccins worden gebruikt als afzonderlijke antigenen of verschillende combinaties, evenals levende en geïnactiveerde polio-vaccins, ook onderling worden gebruikt. Momenteel is aangetoond dat vaccins met een vergunning voor Haemophilus-influenza-type b conjugaat verschillende temporele immuunreactiepatronen veroorzaken bij baby's (42), beperkte gegevens wijzen erop dat kinderen die sequentiële doses van verschillende vaccins krijgen, een bevredigende antistofreactie krijgen na een volledige primaire reeks (43)(44)(45). De primaire vaccinreeks moet worden aangevuld met hetzelfde Hib-vaccin, indien dit haalbaar is. Als echter verschillende vaccins worden toegediend, wordt een totaal van drie doses Hib-vaccins geschikt geacht voor de primaire reeks van zuigelingen, en elke combinatie van Hib-conjugaatvaccins met een vergunning voor gebruik bij baby's (d.w.z. PRP-OMP, PRP-T, HbOC en combinatie DTP-Hib-vaccins) kan worden gebruikt om de primaire reeks af te ronden. Normaal gesproken kunnen mensen die eieren of eiproducten veilig kunnen eten, deze vaccins krijgen; mensen met anafylactische of anafylactische allergieën voor eieren of ei-proteïnen mogen niet worden gevraagd of zij eieren zonder schadelijke effecten kunnen eten, is een redelijke manier om te bepalen wie het risico loopt op allergieën bij het krijgen van mazelen, bof, gele koorts en influenzavaccins. Er zijn protocollen ontwikkeld voor het testen en vaccineren met mazelen, bof, en MMR-vaccins die personen met anafylactische reacties op het inslikken van eieren (46-49). Er is ook een regime voor de behandeling van influenzavaccins voor kinderen met ei-sensitiviteit en ernstig astma ontwikkeld (50). De informatie die in de injectieflacon met het vaccin wordt gegeven, dient zorgvuldig te worden herzien alvorens te beslissen of de zeldzame patiënt met een dergelijke overgevoeligheid het vaccin(s) ontvangt. De verantwoordelijke vaccinbestanddelen kunnen worden afgeleid van a) vaccinantigen, b) dierlijk eiwit, c) antibiotica, d) conserveermiddelen en e) stabilisatoren. MMR en haar afzonderlijke componenten vaccins bevatten sporen van neomycine. Hoewel de aanwezige hoeveelheid minder is dan gewoonlijk gebruikt voor de bepaling van de gevoeligheid, mogen deze vaccins niet worden gebruikt voor neomycine, hoewel neomycine-allergie een contactde Bepaalde parenterale bacteriële vaccins zoals cholera, DTP, pest en tyfus worden vaak geassocieerd met lokale of systemische schadelijke effecten, zoals roodheid, pijn en koorts. Deze reacties zijn moeilijk in verband te brengen met een specifieke gevoeligheid voor vaccinbestanddelen en lijken eerder giftig dan overgevoelig. Urtica- of anafylactische reacties bij DTP-, DT-, Td- of tetanustoxidepatiënten zijn zelden gemeld. Wanneer deze reacties worden gemeld, kunnen passende huidtests worden uitgevoerd om de gevoeligheid voor tetanustoxide vast te stellen voordat het gebruik ervan wordt stopgezet (51). De meeste patiënten ontwikkelen echter geen reacties op thimerosal, gegeven als bestanddeel van vaccins, zelfs niet wanneer patch- of intradermale tests op thimerosal wijzen op overgevoeligheid. Overgevoeligheid voor thimerosal bestaat meestal uit lokale vertraagde overgevoeligheidreacties (52.53). Kinderen die te vroeg geboren zijn, ongeacht hun geboortegewicht, moeten op dezelfde chronologische leeftijd en volgens hetzelfde schema en dezelfde voorzorgsmaatregelen als volledige zuigelingen en kinderen (tabel 3 en 4).Geboortegewicht en -maat zijn over het algemeen geen factoren om te beslissen of de routinematige vaccinatie van een premature baby met een klinische stabiliteit (54)(55)(56) wordt uitgesteld.De volledige aanbevolen dosis van elk vaccin dient te worden gebruikt.Verdeeld of gereduceerde doses worden niet aanbevolen (57) Om het theoretische risico van overdracht van poliovirus in het ziekenhuis te voorkomen, moet de behandeling met OPV worden uitgesteld tot de lozing. Voor premature kinderen van HBsAg-negatieve moeders is de optimale timing van de vaccinatie tegen hepatitis B niet vastgesteld. Uit sommige studies blijkt dat sommige premature baby's met een laag geboortegewicht (dat wil zeggen < 2000 gram) na de geboorte van het vaccin tegen hepatitis B (58) minder seroconversiepercentages kunnen krijgen, zoals premature baby's met een laag geboortegewicht van HBsAg-negatieve moeders, die bij het lozen van het vaccin tegen hepatitis B kunnen worden gebruikt wanneer het kind minstens 2000 gram weegt of op 2 maanden met een DTP-, OPV- en Hib-vaccin. Het geven van borstvoeding heeft geen negatieve invloed op de vaccinatie, noch op de veiligheid van levende vaccins, noch op de veiligheid van borstvoeding voor moeders of baby's. Het geven van borstvoeding heeft geen negatieve invloed op de vaccinatie en is geen contra-indicatie voor welk vaccin dan ook. Het kind moet volgens de gebruikelijke aanbevolen schema's (59)(60)(61) worden vaccineren. Het vaccin kan zich niet vermenigvuldigen in het lichaam van de moeder; daarom mag het virus niet worden overgedragen in de borstmelk, maar het virus voedt het kind meestal niet, en als het dat doet, wordt de infectie goed verdragen. Er is geen contra-indicatie voor het vaccineren van moeders die borstvoeding geven met een vaccin tegen gele koorts. De kans op vaccinatie tijdens de zwangerschap is grotendeels theoretisch: het voordeel van vaccinatie bij zwangere vrouwen is doorgaans groter dan het potentiële risico wanneer a) de kans op blootstelling aan de ziekte groot is, b) een infectie een speciaal risico voor de moeder of foetus vormt, en c) het vaccin is onwaarschijnlijk schadelijk te zijn. De gecombineerde tetanus- en difterietoxoïden zijn de enige immunobiologische middelen die routinematig geïndiceerd worden voor gevoelige zwangere vrouwen. De voorafgaande vaccinatie van zwangere vrouwen die in de laatste 10 jaar geen TD-vaccin hebben gekregen, dient een booster-dosis te krijgen. Zwangere vrouwen die niet of slechts gedeeltelijk tegen tetanus zijn geïmmuniseerd, dienen de primaire reeks te voltooien. Afhankelijk van het tijdstip waarop een vrouw om prenatale zorg vraagt en het vereiste interval tussen de doses, kan een of twee doses Td worden toegediend voordat ze worden toegediend. Er zijn geen overtuigende aanwijzingen dat zwangere vrouwen met andere geïnactiveerde virus- of virusvaccins of toxoïden het risico lopen op een infectie met Hepatitis B-vaccins, en dat het gebruik van influenza- en pneumokokkenvaccins wordt aanbevolen voor vrouwen die een infectierisico lopen en voor complicaties van de griep- en pneumokokkenziekte. OPV kan worden toegediend aan zwangere vrouwen die een aanzienlijk risico lopen op onmiddellijke blootstelling aan een natuurlijke infectie (62). Hoewel de OPV de voorkeur geniet, kan de OPV worden overwogen indien de volledige vaccinatiereeks kan worden toegediend vóór de verwachte blootstelling. Zwangere vrouwen die moeten reizen naar gebieden waar het risico op gele koorts hoog is, moeten een vaccin tegen gele koorts krijgen. In deze omstandigheden is het kleine theoretische risico van vaccinatie veel groter dan het risico van een infectie met gele koorts (21,63). Deze vaccins kunnen veilig worden toegediend aan kinderen van zwangere vrouwen. Hoewel levend poliovirus wordt verwijderd door personen die onlangs met OPV zijn vaccineerd (met name na de eerste dosis), kan dit vaccin ook worden toegediend aan kinderen van zwangere vrouwen omdat de ervaring niet heeft aangetoond dat er een risico bestaat op poliovaccinvirussen voor de foetus. Alle zwangere vrouwen moeten worden geëvalueerd op immuniteit voor rubella en worden getest op aanwezigheid van HBsAg. Vrouwen die gevoelig zijn voor rubella moeten onmiddellijk na de bevalling worden vaccineerd. Een vrouw die besmet is met HBV moet zorgvuldig worden gevolgd om te verzekeren dat het kind HBIG krijgt en begint kort na de geboorte met het hepatitis B-vaccin. Er is geen bekend risico voor de foetus door passieve vaccinatie van zwangere vrouwen met immuunglobuline-bereidingen. Meer informatie over de vaccinatie van zwangere vrouwen is beschikbaar in het American College of Obstetrics and Gynecologen Technical Bulletin Number 160, oktober 1991. Deze publicatie is beschikbaar bij het American College of Obstetrics and Gynecologen, Attention: Resource Centre, 409 12th Street SW, Washington, DC 20024-2188. Ernstige immunosuppressiva kunnen het gevolg zijn van aangeboren immuundeficiëntie, HIV- infectie, leukemie, lymfoom, algemene maligniteit of behandeling met alkylerende middelen, antimetabolieten, straling, of grote hoeveelheden corticosteroïden. Ernstige complicaties zijn gevolgd na vaccinatie met levende, verzwakte virusvaccins en levende bacteriële vaccins bij immuungecompromitteerde patiënten (65)(66)(67)(68)(69)(70)(71)). In het algemeen mogen deze patiënten geen levende vaccins krijgen, behalve onder bepaalde omstandigheden die hierna worden opgemerkt. Bovendien mag OPV niet worden toegediend aan enig huishoudelijk contact van een ernstig immuungecompromitteerde persoon. Indien polio-immunisering is geïndiceerd voor immuungecompromitteerde patiënten, hun huishoudelijke leden of andere nauwe contacten, dient het IPV-vaccin te worden toegediend. Aangezien mazelen ernstige ziekten kan veroorzaken bij personen met een HIV-infectie, wordt het MMR-vaccin aanbevolen voor alle asymptomatische HIV-geïnfecteerde personen en dient het te worden overwogen voor alle symptomen van HIV-geïnfecteerde personen. HIV-geïnfecteerde personen die regelmatig met IGIV worden behandeld, kunnen niet reageren op MMR-vaccins of de afzonderlijke vaccins daarvan vanwege de aanhoudende aanwezigheid van passief verworven antistoffen. Echter, vanwege het potentiële voordeel, moet de vaccinatie van mazelen ongeveer 2 weken voor de volgende maandelijkse dosis van IGIV worden overwogen (zo niet gecontra-indiceerd), hoewel een optimale immuunreactie onwaarschijnlijk is. Tenzij serologisch onderzoek aangeeft dat specifieke antistoffen zijn geproduceerd, moet na het aanbevolen interval worden herhaald (zo niet anders is voorzien) (tabel 8). De meeste deskundigen zijn het erover eens dat de behandeling met steroïden gewoonlijk geen contra-indicatie is voor het gebruik van levend virusvaccin wanneer het vaccin op korte termijn (d.w.z. gedurende een periode van minder dan 2 weken) wordt toegediend; lage tot matige dosis; langdurige, alternatieve behandeling met kortwerkende middelen; handhaving van fysiotische doses (vervangtherapie); of lokaal toegediend (huid of ogen), via aërosol, of via intra-articulaire, bursal, of narcose injectie (64). Hoewel recent theoretisch is gebleken dat er bij personen die steroïdtherapie met aërosol krijgen, geen sprake is van verhoogde ernstige reacties op levende vaccins, en dat dergelijke therapie op zichzelf geen reden is om de vaccinatie uit te stellen. Artsen dienen tenminste 3 maanden na stopzetting van de behandeling te wachten alvorens een levend-virusvaccin toe te dienen aan patiënten die gedurende 2 weken een hoge systemisch geabsorbeerde dosis corticosteroïden hebben gekregen. Al deze vaccins voor kinderen worden aanbevolen voor personen met een immuungecompromitteerde werking in de gebruikelijke dosissen en schema' s; daarnaast worden bepaalde vaccins zoals het pneumokokkenvaccin of het Hib-vaccin aanbevolen, speciaal voor bepaalde groepen van immuungecompromitteerde patiënten, waaronder patiënten met een functionele of anatomische asplenie; vaccinatie tijdens de chemotherapie of de stralingstherapie moet worden vermeden omdat de antistofreactie slecht is. Mensen met bloedende aandoeningen zoals hemofilie lopen een verhoogd risico op het verwerven van hepatitis B en minstens hetzelfde risico als de algemene populatie op het verwerven van andere, voor het voorkomen van bloedende ziekten. Echter, vanwege het risico op hematomen, worden intramusculaire injecties vaak vermeden bij personen met bloedende aandoeningen door gebruik te maken van de subcutane of intradermale routes voor vaccins die normaal gesproken via de intramusculaire route worden toegediend. Hepatitis B-vaccin dat intramusculair wordt toegediend aan 153 hemofiliepatiënten met een 23-gauge-naald, gevolgd door een constante druk op de plaats gedurende 1 tot 2 minuten, heeft geleid tot een percentage blauwe plekken zonder dat patiënten een factor-supplementen nodig hebben (72). Als een arts die bekend is met het bloedend risico van de patiënt, het vaccin via deze route met een redelijke veiligheid kan worden toegediend, moet het intramusculair worden toegediend als de patiënt, naar de mening van een arts die bekend is met het bloedend risico van de patiënt, een antihemofilie of een soortgelijke behandeling krijgt, een intramusculaire vaccinatie kort na de behandeling kan worden gepland. Een fijne naald (≤23 gauge) kan worden gebruikt voor de vaccinatie en de stevige druk die gedurende ten minste 2 minuten op de plaats wordt uitgeoefend (zonder te wrijven). De patiënt of familie moet worden ingelicht over het risico op hematoma van de injectie........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Deze informatie is gebaseerd op de aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) en van het Comité voor besmettelijke ziekten (Comité Rode Boeken) van de American Academy of Pediatrics (AAP), soms verschillen deze aanbevelingen van die in de inserts van de verpakking van de fabrikant. Voor meer gedetailleerde informatie moeten de aanbieders de gepubliceerde aanbevelingen van de ACIP, AAP en de inserts van de verpakking van de fabrikant raadplegen. † De voorzorgsmaatregelen, hoewel niet contra-indicaties, dienen zorgvuldig te worden herzien. De voordelen en risico's van het gebruik van een specifiek vaccin aan een individu onder de omstandigheden moeten worden overwogen. Indien de risico's worden geacht op te gaan wegen tegen de voordelen, moet de vaccinatie worden onthouden; indien de voordelen worden geacht groter te zijn dan de risico's (bijvoorbeeld bij een uitbarstocht of buitenlandse reizen), moet de vaccinatie worden toegediend aan kinderen met bewezen of vermoede onderliggende neurotoxiciteit. De OPV heeft de voorkeur, hoewel de IPV kan worden overwogen als volledige vaccinatie kan worden voltooid voordat de verwachte blootstelling wordt verwacht. § Acetaminofen gegeven voordat DTP wordt toegediend en daarna elke 4 uur gedurende 24 uur voor kinderen met een persoonlijk of familiegeschiedenis van convulsies bij broers en zussen of ouders. doses DTP of DTaP. Mensen die besmet zijn met HIV, met contacten met het huishouden die besmet zijn met HIV, of met bekende gewijzigde immuundeficiëntie, dienen eerder IPV dan OPV te krijgen. Er zijn nationale normen voor de vaccinatiepraktijken bij kinderen vastgesteld, waaronder echte contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor vaccinatie (tabel 9) (73). Ware contra-indicaties, die van toepassing zijn op alle vaccins, omvatten een voorgeschiedenis van anafylactische of anafylactische reacties op het vaccin of op een bestanddeel van het vaccin (tenzij de ontvanger niet gevoelig is bevonden) en de aanwezigheid van een matige of ernstige ziekte met of zonder koorts. Behalve zoals eerder is opgemerkt, mogen ernstig immuungecompromitteerde personen geen levende vaccins ontvangen. Vanwege de theoretische risico's voor de foetus mogen zwangere vrouwen geen MMR krijgen. Bepaalde voorwaarden zijn eerder voorzorgsmaatregelen dan echte contra-indicaties voor vaccinatie. Bij deze omstandigheden kunnen sommige providers kiezen voor het geven van een vaccin indien zij van mening zijn dat de voordelen groter zijn dan de risico's voor de patiënt. Bijvoorbeeld voorzichtigheid moet worden betracht bij het vaccineren van een kind met DTP dat binnen 48 uur na ontvangst van een eerdere dosis DTP, koorts heeft ontwikkeld van ≥40,5 C (105 F); permanent, ontroostbaar huilen van ≥3 uur heeft gehad; een shockachtige toestand heeft ondergaan of een aanval heeft ondergaan binnen 3 dagen na het ontvangen van de eerdere dosis DTP. Ook worden de aandoeningen die vaak als contra-indicaties voor vaccinatie worden beschouwd (tabel 9). Een van de belangrijkste zijn de diarree en de kleine bovenste ademhalingsziekten met of zonder koorts, lichte tot matige lokale reacties op een eerdere dosis van het vaccin, de huidige antibioticatherapie, en de convalescente fase van een acute ziekte. Alle vaccins kunnen worden toegediend aan personen met een kleine ziekte, zoals diarree, lichte bovenste luchtweginfectie met of zonder lage koorts, of andere laaggradige koortsziekten. Uit onderzoeken blijkt dat het niet vaccineren van kinderen met een kleine ziekte de vaccinatiepogingen ernstig kan belemmeren (74)(75)(76) Bij personen die niet verzekerd zijn van medische zorg, is het met name belangrijk dat elke gelegenheid wordt aangegrepen om passende vaccinaties te geven. Een groot aantal onderzoeken in de Verenigde Staten heeft aangetoond dat meer dan 97% van de kinderen met lichte ziektes een mazelen-antilichaam ontwikkelen na vaccinatie (80). Slechts één studie heeft een iets lager percentage seroconversie (79%) gemeld aan de mazelen-component van het MMR-vaccin bij kinderen met een kleine, afebrile bovenste luchtweginfectie (81). Daarom mag vaccinatie niet worden uitgesteld vanwege de aanwezigheid van lichte luchtwegziekten of andere ziekten met of zonder koorts. Mensen met een matige of ernstige koortsziekte moeten worden vaccineerd zodra ze zijn hersteld uit de acute fase van de ziekte. De gebruikelijke fysieke onderzoeken en het meten van temperaturen zijn geen voorwaarden voor het vaccineren van baby's en kinderen die gezond lijken te zijn. De ouder of voogd vragen of het kind ziek is en dan de vaccinatie uitstellen voor mensen met matige tot ernstige ziekte, of de behandeling met vaccinatie als er geen contra-indicaties bestaan, zijn geschikte procedures in vaccinatieprogramma's voor kinderen. Moderne vaccins zijn veilig en effectief, maar sommige bijwerkingen zijn gemeld na de behandeling van alle vaccins, van frequente, kleine, lokale reacties op zeer zeldzame, ernstige, systemische ziekten, zoals verlamming in verband met OPV. Het is vaak onmogelijk om aanwijzingen te vinden voor oorzakelijke verbanden op basis van gevalsrapporten alleen omdat tijdelijke associatie alleen niet noodzakelijk een oorzakelijk verband aangeeft. Tenzij het syndroom na vaccinatie een klinische of pathologische onderscheidende werking heeft, zijn gedetailleerdere epidemiologische studies noodzakelijk om de incidentiepercentages van het geval bij vaccinen te vergelijken met de incidentiepercentages bij niet-gevaccineerde personen. Anderen dan werknemers in de gezondheidszorg kunnen ook melding maken van ongewenste voorvallen die zich na vaccinatie hebben voorgedaan, of die zich voordoen na het gebruik van andere vaccins, met name ernstige of ongebruikelijke voorvallen, ongeacht of de provider denkt dat ze oorzakelijk verband houden met dit vaccin. De formulieren en instructies zijn beschikbaar in het FDA Drug Bulletin en het Bureau Reference of door de 24-urige VAERS-gegevens van 1-800-822-7967 te bellen. De door de Nationale Wet op het Kindsvaccin van 1986 ingestelde National Facility Facility Facility Facility Compensation Program is bedoeld als alternatief voor civielrechtelijke procedures, omdat ze niet bewezen moeten worden. Het programma is bedoeld om schadeloos te zijn voor personen die gewond zijn geraakt of omgekomen als gevolg van een vaccin. Het programma, dat op 1 oktober 1988 van kracht is geworden, is geworden. De wet tot instelling van het programma heeft ook een lijst gemaakt van de vaccins die onder het programma vallen en de letsels, handicaps, ziektes en omstandigheden (met inbegrip van de dood) waarvoor schadeloosstelling kan worden betaald. In de tabel wordt tevens de periode aangegeven waarin het eerste symptoom of de substantiële verergering van het letsel moet verschijnen. De personen kunnen worden gecompenseerd voor een verwonding die in de vastgestelde tabel is vermeld of waarvan kan worden aangetoond dat zij het gevolg zijn van het gebruik van een in de lijst opgenomen vaccin. Verwondingen na de behandeling van vaccins die niet zijn opgenomen in de wetgeving tot goedkeuring van het programma, komen niet in aanmerking voor vergoeding via het programma. Aanvullende informatie over het programma is verkrijgbaar bij: De zorgverleners die een of meer van de vaccins behandelen die onder de NVICP vallen, dienen ervoor te zorgen dat in het permanente medisch register van de ontvanger (of een permanent kantoorlogboek of -dossier) vermeld wordt op welke datum het vaccin is toegediend, op welke datum het vaccin is geproduceerd, op welk vaccin de partijnummer, de naam, het adres en de titel van degene die het vaccin heeft toegediend. De term zorgverlener wordt gedefinieerd als een erkende beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, een erkende organisatie of een instelling, zowel particulier als openbaar (met inbegrip van federale, staats- en lokale diensten en instanties), onder wiens gezag een specifiek vaccin wordt toegediend. Elke staat en het Colombiaanse district hebben officiële vaccinatiekaarten goedgekeurd om de uniformiteit van de dossiers te bevorderen en om de beoordeling van de vaccinatiestatus door scholen en kinderopvangcentra te vergemakkelijken. De gegevens zijn ook belangrijke hulpmiddelen voor vaccinatie-onderwijsprogramma's die gericht zijn op het vergroten van het bewustzijn van de ouders en de patiënt van de noodzaak van vaccins. Er moet een permanente vaccinatiekaart worden opgesteld voor elke pasgeboren baby die door de ouder wordt onderhouden. In veel staten worden deze kaarten rondgedeeld aan nieuwe moeders voordat ze uit het ziekenhuis worden ontslagen. Sommige landen ontwikkelen geautomatiseerde vaccinatiesystemen. - MMR, OPV (of IPV indien geïndiceerd), Hib, hepatitis B en influenzavaccins kunnen worden toegediend omdat er geen schadelijke effecten van herhaalde vaccinatie met deze vaccins zijn aangetoond. - De personen die na het gebruik van DTP, DTaP, DT, Td of tetanustoxoïde een ernstige bijwerking ontwikkelen, dienen individueel te worden beoordeeld voordat verdere doses van deze vaccins worden toegediend (zie de ACIP-aanbevelingen voor gebruik van difterie-, tetanus- en pertussisvaccins) (14,83,84). De aanvaardbaarheid van vaccins die in andere landen zijn ontvangen om te voldoen aan de vaccinatiebehoeften in de Verenigde Staten hangt af van de potentie van het vaccin, van de adequate documentatie van de ontvangst van het vaccin en van het gebruikte vaccinatieschema. Hoewel er af en toe problemen met de potentie van het vaccin zijn aangetoond (met name met tetanustoxiciteit en OPV), is het grootste deel van het wereldwijd gebruikte vaccin afkomstig van betrouwbare lokale of internationale fabrikanten. Het is redelijk aan te nemen dat het vaccin dat in andere landen is ontvangen voldoende potentie had. De aanvaardbaarheid van vaccinaties die buiten de Verenigde Staten zijn ontvangen, hangt dus in de eerste plaats af van de vraag of de ontvangst van het vaccin adequaat is gedocumenteerd en of het vaccinatieschema (d.w.z. leeftijd bij vaccinatie en spatiëring van de vaccindoses) vergelijkbaar is met de aanbevolen dosis in de Verenigde Staten (tabellen 3-510). In de meeste landen, waaronder de Verenigde Staten, wordt de eerste van de drie regelmatig geplande OPV-doses toegediend op de leeftijd van 6 weken op hetzelfde tijdstip als het DTP-vaccin, maar in de polio-endemic-landen wordt vaak een extra dosis OPV toegediend bij de geboorte of op de leeftijd van 2 weken. Voor de acceptatie in de Verenigde Staten moeten de doses OPV en IPV die na een leeftijd van 6 weken (42 dagen) worden toegediend, worden geteld als een geldig deel van de vaccinatiereeks. Voor de primaire vaccinatiereeks moet elk van de drie doses OPV met een minimum van 6 weken (42 dagen) zijn gescheiden. Als de verbeterde potentie IPV (die in 1988 in de Verenigde Staten beschikbaar was) werd ontvangen, dan hadden de eerste twee doses ten minste 4 weken en ten minste 6 maanden tussen de tweede en derde dosis moeten zijn gescheiden. Als zowel OPV als een geïnactiveerd poliovirusvaccin zijn toegediend, moet de primaire vaccinatiereeks bestaan uit een totaal van vier doses poliovaccin, tenzij het gebruik van een verhoogde potentie IPV kan worden gecontroleerd. Als OPV en een verhoogde potentie IPV zijn ontvangen, bestaat de primaire reeks uit een totaal van drie doses poliovaccin tezamen. Elke dosis poliovaccin, toegediend op de hierboven aanbevolen minimale intervallen, kan geldig worden geacht. Omdat het aanbevolen poliovaccinschema in veel landen verschilt van het in de Verenigde Staten gebruikte vaccinatieschema, kunnen personen die buiten de Verenigde Staten worden vaccineerd, een of meer extra dosissen OPV nodig hebben (of een verhoogde potentie IPV) om te voldoen aan de huidige richtlijnen voor vaccinatie in de Verenigde Staten. Aangezien vaccinatieschema's voor kinderen in verschillende landen verschillen, kan de leeftijd bij vaccinatie en de spreiding van de doses afwijken van de aanbevolen leeftijd in de Verenigde Staten. De leeftijd bij vaccinatie is met name belangrijk voor mazelenvaccin. In de meeste ontwikkelingslanden wordt het mazelenvaccin op 9 maanden leeftijd toegediend wanneer de seroconversiepercentages lager zijn dan op 12-15 maanden. Daarom dienen kinderen die vóór hun eerste verjaardag tegen mazelen zijn vaccineren opnieuw te worden toegediend op 12-15 maanden en opnieuw, afhankelijk van de staat of het plaatselijke beleid, bij binnenkomst op de lagere, middelbare of lagere school. Elke dosis DTP-vaccin of Hib-vaccin die op een leeftijd van 6 weken wordt toegediend, kan als geldig worden beschouwd: de dosis Hib-vaccin mag niet vóór de leeftijd van 12 maanden zijn toegediend; de eerste drie doses DTP-vaccin moeten minimaal 4 weken zijn gescheiden en de vierde dosis moet niet minder dan 6 maanden na de derde dosis zijn toegediend; de eerste dosis Hib-vaccin in de primaire reeks moet minstens 1 maand na de bevalling zijn toegediend; de boosterdosis van Hib-vaccin moet minstens 2 maanden na de vorige dosis zijn toegediend; de eerste dosis Hib-vaccin kan al bij de geboorte worden toegediend en dient minstens 1 maand na de tweede dosis te zijn gescheiden; de laatste dosis (derde of vierde dosis) mag niet eerder dan 4 maanden na de vorige dosis worden gegeven; een interval van tenminste 4 maanden is de voorkeur. Als vaccinaties volgens schema's worden toegediend die aanzienlijk afwijken van die welke gewoonlijk in de Verenigde Staten worden aanbevolen, moeten de vereisten voor vaccinatie van scholen per staat worden geraadpleegd. # VACCINE PROGRAMS De beste manier om de ziektes te verminderen is een zeer immuunpopulatie te hebben. Universele vaccinatie is een belangrijk onderdeel van een goede gezondheidszorg en moet worden uitgevoerd door middel van routinematige en intensieve programma's die worden uitgevoerd in de kantoren van artsen en in klinieken voor de volksgezondheid. Programma's moeten in alle gemeenschappen worden opgezet en gehandhaafd, met als doel de vaccinatie van alle kinderen op de aanbevolen leeftijd te garanderen. Alle volwassenen moeten een primaire reeks van tetanus- en difterietoxoïden voltooien en elke 10 jaar een boosterbehandeling krijgen; personen van 65 jaar of ouder en alle volwassenen met medische aandoeningen die hen in gevaar brengen voor de pneumokokkenziekte of ernstige complicaties van de griep, moeten het pneumokokkenpolysaccharidevaccin en de jaarlijkse injectie van het influenzavaccin krijgen; volwassenen moeten ook het MMR-vaccin verstrekken wanneer dat mogelijk is voor wie na 1956 gevoelig is voor mazelen, bof of rubella; personen die naar school gaan (of naar andere onderwijsinstellingen op school), die pas in situaties verkeren waar zij een hoog risico lopen voor de overdracht van mazelen (b.v. gezondheidsvoorzieningen), of die naar gebieden reizen met endemische mazelen, moeten een bewijs hebben dat zij op of na hun eerste geboorte twee doses van MMR hebben gekregen. Bovendien wordt het algemeen gebruik van het vaccin aangemoedigd voor alle personen die een verhoogd risico lopen of kunnen lopen (bijvoorbeeld jongeren en volwassenen die ofwel in een risicogroep zitten ofwel verblijven in gebieden met een hoog percentage van het gebruik van geneesmiddelen, tienerschap en/of seksueel overdraagbare ziekten). De normen moeten gericht zijn op de naleving van de normen voor kinderimmuniseringspraktijken (74) en de toepassing van passende vaccinatiepraktijken voor zowel de openbare als de particuliere sector. De normen zijn gericht op het verbeteren van de vaccinatiemethoden, het wegnemen van onnodige vereisten voor de behandeling van vaccins, het wegnemen van gemiste mogelijkheden tot vaccinering, het verbeteren van de procedures voor de beoordeling van de behoefte van een kind aan vaccins, het verbeteren van de kennis over vaccinaties tussen ouders en providers en het verbeteren van het beheer en melden van ongewenste voorvallen. Elk bezoek aan een zorgverlener is een gelegenheid om de vaccinatiestatus van een patiënt bij te werken met vaccins. Officiële gezondheidsbureaus moeten de nodige maatregelen nemen, waaronder de ontwikkeling en handhaving van de vaccinatievereisten voor scholen, om ervoor te zorgen dat studenten op alle rangen (met inbegrip van scholieren) en in kinderopvangcentra beschermd worden tegen ziektes die voorkomen kunnen worden tegen vaccins. Agentschappen moeten ook instellingen zoals ziekenhuizen en voorzieningen voor langdurige zorg stimuleren om een beleid vast te stellen met betrekking tot de juiste vaccinatie van patiënten, bewoners en werknemers. De gezondheidsdiensten van de lidstaten rapporteren deze ziekten elke week aan het CDC. De lokale gezondheidsdiensten en de CDC gebruiken deze bewakingsgegevens om te bepalen of zich uitbraken of andere ongebruikelijke voorvallen voordoen en om strategieën voor preventie en controle te evalueren. Daarnaast gebruikt CDC deze gegevens om de gevolgen van nationaal beleid, praktijken en strategieën voor vaccinatieprogramma's te evalueren. De documentatie van de vaccinaties van patiënten zorgt ervoor dat de patiënten die een vaccin nodig hebben, het vaccin krijgen en dat de adequaat vaccinerende patiënten niet overgeïmmuniseerd worden, waardoor het risico op overgevoeligheid (b.v. overgevoeligheid voor tetanustoxidatie) wordt verhoogd. De resultaten van de serologische tests voor vaccinpreventieziekten (zoals die voor rubellascreening) en de gedocumenteerde episodes van ongewenste voorvallen moeten ook worden vastgelegd in de permanente medische gegevens van de vaccinontvanger.Levende orale poliovaccins (deze minimumleeftijden en intervallen komen wellicht niet overeen met de optimale aanbevolen leeftijden en intervallen voor vaccinatie. Zie de tabellen 3-5 voor de huidige aanbevolen routine- en versnelde vaccinatieschema's. DTaP kan worden gebruikt in plaats van de vierde (en vijfde) dosis DTP voor kinderen van tenminste 15 maanden. De American Academy of Pediatrics staat toe dat DTP en OPV al vanaf 4 weken worden toegediend in gebieden met een hoge endemiciteit en tijdens uitbraken. ¶ De aanbevolen boosterdose van het Hib-vaccin na de primaire vaccinatie, mag niet eerder dan 12 maanden en ten minste 2 maanden na de vorige dosis van het Hib-vaccin worden toegediend (tabellen 3 en 4 gezondheidsinformatie voor internationale reizen. Deze brochure wordt jaarlijks gepubliceerd door het CDC als leidraad voor nationale vereisten en bevat aanbevelingen voor specifieke vaccinaties en gezondheidspraktijken voor reizen naar buitenlandse landen. Voor elk vaccin dat onder de wet valt (DTP- of component-antigenen, MMR- of component-antigenen, IPV- en OPV) moeten de vaccininformatie-pamfletten door alle openbare en particuliere leveranciers van vaccins worden gebruikt, hoewel particuliere aanbieders kunnen kiezen voor de ontwikkeling van hun eigen materiaal. Dergelijke materialen moeten de specifieke, gedetailleerde elementen bevatten die wettelijk verplicht zijn. Kopieën van deze pamfletten zijn verkrijgbaar bij individuele providers en van de gezondheidsautoriteiten van de lidstaten die verantwoordelijk zijn voor de vaccinatie (82). Deze diensten geven regelmatig technische adviezen, gedrukte informatie over vaccins en vaccinatieschema's, affiches en andere educatieve materialen, nationaal vaccinatieprogramma, CDC. Dit programma houdt een 24-urige telefonische informatielijn bij die technisch advies geeft over vaccinaanbevelingen, ziektebestrijding, en bronnen van immunobiologie. Daarnaast wordt er jaarlijks in Atlanta en in verschillende staten een cursus over epidemiologie, preventie en bestrijding van vaccinpreventie aangeboden. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met het CDC, het National Immunization Program, Atlanta, GA 303333; telefoon: (0404) 332-4553. # BLANK Vol. 43 / nr. RR-1-MMWR.
12,600
9,537
59d9046bf98ff690eac74b775a1a15eb81848eac
cdc
Geen enkele technische update geeft informatie over het gebruik van de Alere Determined HIV 1/2 Ag/Ab Combo single use rapid test (Determine) in laboratoria waar het niet mogelijk is om een instrumented antigen/antilichaamtest uit te voeren als de eerste test in het algoritme. In 2014, waren er alleen voldoende gegevens beschikbaar om instrumented antigen/antilichaamtests aan te bevelen. Sindsdien zijn er gegevens beschikbaar over de prestaties van Idem met behulp van monsters die gewoonlijk gebruikt worden voor laboratoriumtests (plasma en serum). De CDC en APHL blijven aanbevelen dat de laboratoria gebruik maken van een instrumentale, op laboratoriumonderzoek gebaseerde antigen/antilichaam-hiv-screening-immunoassay, gevolgd door een HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiatie-immunoassay.Wanneer de interpretatie van de differentiatietest negatief of onnauwkeurig is voor HIV--1, voert u een HIV-1-nucleïnezuurtest (NAT) uit. De voorkeur wordt gegeven aan instrumentale anti-antilichaamtests boven bepaling omdat deze gevoeliger zijn voor HIV tijdens acute infectie. 2,3 Determinatie kan echter eerder infectie opsporen dan IgM/IgG gevoelige (antibody-only) immuunassays bij gebruik met plasma. 2,3.4 Voor laboratoria waarin instrumented antigen/antibody-tests niet haalbaar zijn, kan determinatie met het serum/plasma als eerste stap in het laboratorium-algoritme worden gebruikt. Bepaalt afzonderlijk de opsporing van antigen en antilichaam, maar er zijn beperkte gegevens over de prestaties van het antigen-deel van de test wanneer uitgevoerd op het bloed- en het bloedonderzoek. Wanneer alleen antigeen wordt vastgesteld, voeren sommige laboratoria een aanvullende antistoftest en een HIV-1-NAT parallel uit om de identificatie van personen met acute HIV-besmetting te versnellen. We zijn op zoek naar gegevens over hoe deze gewijzigde teststrategie werkt om toekomstige richtlijnen voor HIV-tests te informeren. Aanvullende gegevens over de specificiteit van het antigen-deel van Determinant zijn vereist om het aantal potentieel dure NAT's te evalueren dat zou worden uitgevoerd voor personen die echt niet besmet zijn. Deze technische update heeft alleen betrekking op de prestaties van Determinatie van het plasma of het serum voor gebruik in het laboratorium-algoritme voor HIV-diagnose. Er zijn gegevens nodig om de prestaties van deze test op volbloed volledig te kunnen karakteriseren. Samengevat, in situaties waarin instrumented antigen/antilichaamtests beschikbaar zijn, wordt de voorkeur gegeven aan deze tests boven Determine vanwege hun hogere gevoeligheid voor het opsporen van HIV tijdens acute infectie. 2,3 Voor laboratoria die Determination willen gebruiken als screeningtest in het laboratorium-algoritme voor HIV-diagnose, kan het uitvoeren van de single use Determine rapid test met serum of plasma een nuttige optie zijn, met name voor kleinere laboratoria die een laag volume aan HIV-tests uitvoeren. Aangezien aanvullende gegevens beschikbaar komen, kunnen CDC en APHL aanvullende verduidelijkingen geven aan de aanbevelingen voor de laboratoriumdiagnose van HIV-besmetting in 2014. Dank u voor uw inzet voor nauwkeurige laboratoriumtests op HIV. Stuur alsjeblieft commentaar of vragen naar www.cdc.gov/info of 1-800-CDCD-INFO. a Wanneer de bepaling wordt uitgevoerd in CLIA-gewaaide instellingen, moet de bepaling nog steeds worden gevolgd met Determination on serum or plasma in het laboratorium als dit het antigeen/antilichaamtest is dat het laboratorium gebruikt. Als de bepaling op het bloed of het bloed niet reactief is, stopt de test, en het resultaat wordt gemeld volgens de Suggested Reporting Language for the HIV Laboratory Diagnostic Testing Algorithm (www.afl.org/hiv).
581
503
61716520a7dfa5473406e00a0a8cf9b75dc8feee
cdc
De Gemengde Commissie voor de hoorzitting voor kinderen (JCIH) onderschrijft de vroegtijdige opsporing van en interventie voor kinderen met gehoorverlies.Het doel van vroegtijdige gehooropsporing en interventie (EHDI) is de ontwikkeling van taalkundige vaardigheden en geletterdheid te optimaliseren voor kinderen die doof zijn of slechthorenden zijn, zonder passende mogelijkheden om taal te leren, deze kinderen zullen achter de hoorns van leeftijdsgenoten in communicatie, kennis, lezen en sociale-emotionele ontwikkeling vallen. Zulke vertragingen kunnen leiden tot lagere onderwijs- en werkgelegenheidsniveaus in volwassen leeftijd. 1 Om het resultaat voor baby's die doof of slechthorend zijn te kunnen horen, moet het gehoor van alle baby's op uiterlijk 1 maand leeftijd worden gescreend. 2 EHDI-systemen moeten zorgen voor een soepele overgang van baby's en hun gezinnen via dit proces. Note # policy statement # Year 2007 Position Statement: Principles and Guidelines for Early Hearing Detection and Intervention Programs # Joint Committee on Children Hearing # THE position statement # JCIH position statement UPDATES De volgende kenmerken van de updates die sinds de JCIH-verklaring van 2000 zijn gemaakt: # De definitie van doelgericht gehoorverlies - De definitie is uitgebreid van aangeboren permanent bilateraal, eenzijdig, of permanent geleidend gehoorverlies tot neuraal gehoorverlies (bijvoorbeeld "auditory neuropathy/dyssynchrony") bij baby's die tot de NICU zijn toegelaten. Voor herscreening wordt een volledige screening op beide oren aanbevolen, ook al heeft slechts één oor de eerste screening niet doorstaan. - Voor heropnames in de eerste maand van het leven voor alle baby's (NICU of goed kind), wanneer er omstandigheden zijn die verband houden met mogelijk gehoorverlies (bijvoorbeeld hyperbilirubinemie die uitwisselingstransfusie of cultuurpositieve sepsis vereist), wordt een herhaalde gehoorscreening aanbevolen voordat de patiënt wordt ontslagen. - Diagnostische audiologie-evaluatie - Audiologen met kennis en ervaring in de evaluatie van pasgeborenen en jonge kinderen met gehoorverlies moeten voorzien van audiologische kenmerken en auditieve habiliseringsdiensten (selectie en montage van de amplificatieapparatuur). - Minstens 1 ABR-test wordt aanbevolen als onderdeel van een volledige audiologische diagnostische evaluatie voor kinderen jonger dan 3 jaar voor bevestiging van permanent gehoorverlies. - De timing en het aantal gehoorherevaluaties voor kinderen met risicofactoren moeten worden aangepast en geïndividualiseerd, afhankelijk van de relatieve waarschijnlijkheid van een later vertraagd gehoorverlies. Zuigelingen die de neonatale screening doorstaan, maar een risicofactor hebben, moeten ten minste 1 diagnostische Audiologie-evaluatie hebben van 24 tot 30 maanden, een vroegtijdige en meer frequente evaluatie kan worden gegeven voor kinderen met een infectie met het cytomegalovirus (CMV), syndromen geassocieerd met progressieve gehoorverlies, neurodegeneratieve aandoeningen, trauma- of culturele positieve postnatale infecties geassocieerd met sensorineurale gehoorverlies; voor kinderen die extracorporale membraanzuurstofatie (ECMO) of chemotherapie hebben gekregen; en voor kinderen die binnen een maand na de diagnose een aanvullende gynaecotherapie hebben gekregen; en voor gezinnen met een voorgeschiedenis van gehoorverlies van de zorgverwekkers of een voorgeschiedenis van gehoorverlies. De risico's voor aangeboren en verworven gehoorverlies zijn in een enkele lijst gecombineerd in plaats van te worden ingedeeld bij het begin van een bepaalde periode. (Early intervention - Alle gezinnen van baby's met enig niveau van bilateraal of eenzijdig permanent gehoorverlies moeten in aanmerking komen voor vroegtijdige interventiediensten. (Early intervention services for babys with conditive hearing loss - Early intervention services for babys with conditive hearing loss - Early intervention services for babyness with conditive hearing loses - De JCIH beveelt aan dat zowel thuis- als in het centrum gebaseerde interventiemogelijkheden worden geboden. (Surveillance and screening in the medical home) Voor alle baby's moet regelmatig toezicht worden gehouden op de ontwikkeling van de mijlpalen, de auditieve vaardigheden, de zorgen van ouders en de status van middenoor in het ziekenhuis, in overeenstemming met de American Academy of Pediatrics (AAP) -frequentieschema's voor kinderen. Alle baby's moeten een objectieve gestandaardiseerde screening krijgen van de wereldwijde ontwikkeling, met een gevalideerd beoordelingsinstrument op 9, 18 en 24 tot 30 maanden of op elk moment als de zorg voor de beroeps- of familiezorg wordt geuit. - Baby's die het spraak-taaldeel van een algemene screening in een medisch huis niet passeren of voor wie de zorg over het horen of de taal moet worden uitgesproken voor de beoordeling van de toespraak en de audiologie. Mededeling - Het geboorteziekenhuis, in samenwerking met de nationale EHDI-coördinator, moet ervoor zorgen dat de resultaten van de gehoorscreening aan de ouders en de medische thuiszorg worden doorgegeven. Eind jaren '80 heeft Dr. C. Everett Koop, toen Amerikaanse Chirurg-generaal, over het leren van nieuwe technologie, de opsporing van gehoorverlies aangemoedigd die moet worden opgenomen in de doelstellingen van de Healthy People 2000 4 voor de natie. In 1988 heeft het Maternal and Child Health Bureau (MCHB), een afdeling van de Health Resources and Services Administration (HRSA), proefprojecten gefinancierd in Rhode Island, Utah en Hawaii om de haalbaarheid te testen van een universeel screeningsprogramma voor baby's op gehoorverlies voor ziekenhuiskwijtschelding. De National Institutes of Health, via het National Institute on Deafness and Other Communication De controls (NIDCD), dat in 1993 is uitgevaardigd, een consensusverklaring over de vroegtijdige identificatie van gehoorstoornissen bij baby's en jonge kinderen. In de verklaring van de schrijvers werd vastgesteld dat alle tot de NCTU toegelaten baby's moeten worden gescreend op gehoorverlies voordat ze worden ontslagen in ziekenhuizen en dat er een universele screening moet worden uitgevoerd. 6,7 De AAP heeft een verklaring gepubliceerd waarin werd aanbevolen gehooronderzoeken en -interventies bij pasgeborenen aan te bevelen in 1999. 8 In 2000 heeft het JCIH de ontwikkeling van screeningstechnieken genoemd. Het JCIH heeft de universele screening van alle baby's goedgekeurd door middel van een geïntegreerd interdisciplinair systeem van EHDI. 3 De doelstellingen van Healthy People 2010 omvatten een doelstelling om "het percentage pasgeborenen dat met één maand wordt gescreend op gehoorverlies met 3 maanden te verhogen, een audiologische evaluatie met 3 maanden te laten uitvoeren en te worden opgenomen in passende interventiediensten met 6 maanden". 9 De daaropvolgende jaren hebben een opmerkelijke uitbreiding van de screening van pasgeborenen gezien. Op het moment van de consensusverklaring van de National Institutes of Health, werden slechts 11 ziekenhuizen in de Verenigde Staten meer dan 90% van hun pasgeboren baby's aan een screening onderworpen. Het Congres heeft een samenwerking en samenwerking tussen verschillende federale instanties en belangenorganisaties aanbevolen om de ontwikkeling van nationale EHDI-systemen te vergemakkelijken en te ondersteunen. De individuele informatie over de gehoorscreening en de geluidsdiagnose en -habilitatie moet onmiddellijk worden doorgegeven aan de medische dienst en de EHDI-coördinator van de staat. - De gezinnen moeten op de hoogte worden gebracht van alle communicatiemogelijkheden en de beschikbare hoortechnologieën (op onbevooroordeelde wijze gepresenteerd). De besluitvorming wordt geleid door de gewenste gezinskeuze en de gewenste resultaten. - Informatie-infrastructuur - De lidstaten moeten systemen voor gegevensbeheer en -tracking toepassen als onderdeel van een geïntegreerd informatiesysteem voor de gezondheid van kinderen om de kwaliteit van de EHDI-diensten te controleren en aanbevelingen te doen voor verbetering van de zorgsystemen. - Een effectieve verbinding tussen gezondheids- en onderwijsdeskundigen is noodzakelijk om een succesvolle overgang te garanderen en om de resultaten van kinderen met gehoorverlies vast te stellen voor de planning en vaststelling van het volksgezondheidsbeleid. EHDI-programma's in heel de Verenigde Staten tonen niet alleen de haalbaarheid van universele gehoorscreening bij pasgeborenen (UNHS) aan, maar ook de voordelen van vroegtijdige identificatie en interventie. Er is een groeiende literatuur die aangeeft dat wanneer de identificatie en interventie plaatsvinden op een leeftijd van niet later dan 6 maanden voor baby's die doof of slechthorend zijn, de baby's wel 20 tot 40 alfanumerieke punten hoger zijn op schoolgebonden maatregelen (vocabulaire, articulatie, begrijpelijkheid, sociale aanpassing en gedrag). Ondanks het feit dat ongeveer 95% van de pasgeboren baby's hun gehoor in de Verenigde Staten heeft laten screenen, heeft bijna de helft van de pasgeboren baby's die de eerste screening niet passeren, geen passende follow-up om de aanwezigheid van een gehoorverlies te bevestigen en/of passende vroegtijdige interventiediensten in te starten (zie www.infanthearing.org, www.ccccc.gov/ncbddddddd/ehdi, en www.nicd.nih.gov/gezondheid). De nationale EHDI-coördinatoren melden problemen op systeemniveau, zoals het niet doorgeven van informatie aan gezinnen in een cultureel gevoelig en begrijpelijk formaat in alle stadia van het EHDI-proces, het ontbreken van geïntegreerde systemen voor gegevensbeheer en -tracking, en een tekort aan voorzieningen en personeel met de ervaring en deskundigheid die nodig zijn voor de follow-up van baby's die worden genoemd via screeningsprogramma's voor pasgeborenen. 14 Uit beschikbare gegevens blijkt dat een aanzienlijk aantal kinderen die nadere evaluaties nodig hebben, geen passende vervolgevaluaties krijgen. De vooruitzichten verbeteren echter nu de EHDI-programma's zich concentreren op het belang van versterking van de follow-up en interventiemaatregelen. Uit onderzoek is gebleken dat de huidige screeningstechnieken een significante invloed kunnen hebben op de ontwikkeling van de taal, de taal, de academische wereld en de sociale ontwikkeling. 20 Doelgroepen met een hoog risico omvatten ook baby's in de NICU, omdat onderzoeksgegevens hebben aangetoond dat deze populatie het hoogste risico loopt op het hebben van neurale gehoorverlies. De JCIH is echter betrokken bij het doel om alle graden en soorten gehoorverlies in de kindertijd te identificeren en erkent de ontwikkelingsgevolgen van zelfs milde vormen van permanent gehoorverlies. Hoewel het JCIH erkent dat deze aandoeningen kunnen leiden tot vertraagde communicatie, beveelt het JCIH momenteel aanbevolen screenings-algoritmen aan (dat wil zeggen het gebruik van alleen oto-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o 2. Alle baby's die de eerste gehoorscreening niet doorstaan en de daaropvolgende herscreening moeten beschikken over passende audiologische en medische evaluaties om de aanwezigheid van gehoorverlies op de leeftijd van uiterlijk 3 maanden te bevestigen. 3. Alle baby's met bevestigd blijvend gehoorverlies moeten zo snel mogelijk na de diagnose, maar uiterlijk 6 maanden, in aanmerking komen voor vroegtijdige interventiediensten. Een vereenvoudigde, unieke ingangsplaats voor een interventiesysteem dat geschikt is voor kinderen met gehoorverlies, is optimaal. 4. Het EHDI-systeem moet gecentreerd zijn met rechten en privacy van kinderen en gezinnen, gegarandeerd door middel van geïnformeerde keuze, gedeelde besluitvorming en ouderlijke toestemming overeenkomstig de nationale en federale richtlijnen. Het gezin moet toegang hebben tot informatie over alle interventie- en behandelingsmogelijkheden en begeleiding met betrekking tot gehoorverlies. Het succes van de EHDI-programma's hangt af van gezinnen die samenwerken met professionals en een goed gecoördineerd team. De rol en verantwoordelijkheden van elk teamlid moeten duidelijk gedefinieerd en duidelijk begrepen worden.Essentiële teamleden zijn het geboorteziekenhuis, gezinnen, kinderartsen of beoefenaars in de primaire gezondheidszorg (d.w.z. het medisch ziekenhuis), audiologen, otolarynogologen, logopedologen, opvoeders van doofhorenden, en andere beroepsbeoefenaars in vroegtijdige interventie die betrokken zijn bij het leveren van EHDI-diensten. 29,30 Aanvullende diensten, waaronder genetica, oftalologie, ontwikkelingspedofilie, coördinatie van de dienstverlening, ondersteuning van het gezinsonderwijs en begeleiding, moeten beschikbaar zijn. 31 Het geboorteziekenhuis is een belangrijk lid van het team. wordt voorgelegd aan de nationale EHDI-coördinator. De belangrijkste rol voor het gezin van een kind dat doof of slechthorend is, is de liefde, opvoeding en communicatie met het kind. Vanuit deze basis ontwikkelen gezinnen meestal een dringende wens om de specifieke behoeften van hun kind te begrijpen en tegemoet te komen. Gezinnen krijgen kennis, inzicht en ervaring door toegang tot middelen en door deelname aan geplande benoemingen voor vroegtijdige interventie, waaronder audiologische, medische, habilitatieve en educatieve sessies. Deze ervaring kan worden verbeterd wanneer gezinnen kiezen voor deelname aan ouderhulpgroepen, doven of slechthorenden, en/of leeftijdsgenoten van hun kinderen. Geïnformeerde gezinskeuzes en gewenste resultaten leiden tot alle beslissingen voor deze kinderen. zelfaanspraken. De kinderartsen, de huisartsen en andere aanverwante beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg, die in samenwerking met ouders en andere beroepsgroepen werken, zoals audiologen, therapeuten en opvoeders, vormen de medische thuisbasis van het kind. 2 Een medisch huis wordt gedefinieerd als een aanpak voor het verstrekken van medische zorg, die toegankelijk is voor gezinnen, continu, uitgebreid, gecoördineerd, mededogend en cultureel competent. De beroepsbeoefenaar van de primaire gezondheidszorg handelt in samenwerking met ouders in een medisch huis om passende audiologie, interventie en adviesdiensten te identificeren en toegang te krijgen die nodig zijn voor het ontwikkelen van een globaal plan van passende en noodzakelijke gezondheids- en gezondheidszorg voor baby's dat geïdentificeerd is met gehoorverlies en baby's met risicofactoren voor gehoorverlies. Audiologen dienen in een aantal functies: zij zorgen voor de ontwikkeling, het beheer, de kwaliteitsbeoordeling, de coördinatie en de verwijzing naar de audiologische diagnose, de audiologische behandeling en het beheer. Voor de follow-up-component bieden zij een uitgebreide audiologische diagnostiek ter bevestiging van het bestaan van het gehoorverlies, zorgen zij ervoor dat de ouders de betekenis van het gehoorverlies begrijpen, evalueren zij de kandidatuur voor amplificatie en andere zintuiglijke hulpmiddelen en ondersteunende technieken en zorgen zij ervoor dat zij onmiddellijk worden verwezen naar vroegtijdige interventieprogramma's. Alle baby's, ongeacht het resultaat van de gehoorscreening, dienen voortdurend te worden gevolgd voor de ontwikkeling van gehoorgedrag en communicatievaardigheden, ongeacht het resultaat van de bevalling, zelfs indien zij de gehoorscreening van de pasgeborenen hebben doorstaan, moeten een audiologische evaluatie ontvangen om gehoorverlies uit te sluiten. De Otolarynogologen zijn artsen met een specifieke functie, waaronder het bepalen van de etiologie van het gehoorverlies; de identificatie van aanverwante risico-indicatoren voor gehoorverlies, met inbegrip van syndromen waarbij het hoofd en de hals betrokken zijn; en de evaluatie en behandeling van oorziekten. Een Otolarynogoloog met kennis van gehoorverlies bij kinderen kan bepalen of medische en/of chirurgische interventies geschikt zijn. Bij medische en/of chirurgische interventies is de otolarynogoloog betrokken bij de langetermijnbewaking en de follow-up met het medisch huis van het kind. De olarynogoloog verstrekt informatie en neemt deel aan de evaluatie van de kandidatuur voor ambulance, hulpmiddelen, en operatieve hulpmiddelen, met inbegrip van reconstructie, botanchored gehoorhulp, en cochleaire implantatie. De eerste hulpverleners worden opgeleid in verschillende academische disciplines, zoals de pathologie van de spraaktaal, de audiologie, de opvoeding van kinderen die doof of slechthorend zijn, de coördinatie van de dienst of het speciaal onderwijs voor jonge kinderen. Alle individuen die kinderen voorzien van gehoorverlies, moeten een gespecialiseerde opleiding en deskundigheid hebben in de ontwikkeling van auditie, toespraak en taal. Spraak-taalpathologen bieden zowel evaluatie- als interventiediensten voor de ontwikkeling van de taal, de spraak- en de cognitieve communicatie. De leerkrachten van kinderen die doof of hardhorend zijn, integreren de ontwikkeling van communicatieve competenties binnen een verscheidenheid van sociale, taalkundige en cognitieve/academische contexten. De zorgcoördinator is een integraal lid van het EHDI-team en faciliteert de overgang van screening naar evaluatie naar vroegtijdige interventie. 33 Deze persoon moet een deskundige zijn (b.v. maatschappelijk werker, leraar, verpleegkundige) die op de hoogte is van gehoorverlies. De zorgcoördinator neemt de voorkeuren van het gezin voor resultaten op in een IFSP zoals vereist door de federale wetgeving. De zorgcoördinator ondersteunt de gezinsleden bij hun keuze voor communicatieve ontwikkeling van het kind. Via de IFSP-evaluatie wordt de vooruitgang van het kind op het gebied van taal, motorische, cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling gevolgd. De zorgcoördinator helpt het gezin bij het bevorderen van de unieke ontwikkelingsbehoeften van het kind. De dove en hardhorende gemeenschap omvat leden met directe ervaring met ondertekende talen, gesproken talen, gehoor- en cochleaire implantaten, en andere communicatiestrategieën en -technologieën. Op optimale wijze kunnen volwassenen die doof of hardhorend zijn, een belangrijke rol spelen in het EHDI-programma. Zowel volwassenen als kinderen in de doven- en hardhorende gemeenschap kunnen de ervaring van het gezin verrijken door te dienen als mentoren en rolmodellen. Zulke mentoren hebben ervaring in het onderhandelen over hun manier in een hoorwereld, het opvoeden van kinderen of kinderen die doof of hardhorend zijn, en het verstrekken van volledige informatie over communicatiemogelijkheden, ondersteunende technologie en middelen die beschikbaar zijn in de gemeenschap. Een succesvol EHDI-programma vereist samenwerking tussen een verscheidenheid aan openbare en particuliere instellingen en instanties die de verantwoordelijkheid dragen voor specifieke onderdelen (bijvoorbeeld screening, evaluatie, interventie) rol en verantwoordelijkheden kunnen verschillen van land tot land. Elke staat heeft een leidende coördinerende instantie met toezichtverantwoordelijkheid gedefinieerd.Het hoofdcoördinatiebureau in elke staat moet verantwoordelijk zijn voor het identificeren van de publieke en particuliere financieringsbronnen die beschikbaar zijn voor de ontwikkeling, implementatie en coördinatie van EHDI-systemen. # Hearing Screening Multidisciplinaire teams van professionals, waaronder audiologen, artsen en verpleegkundigen, zijn nodig om het UNHS-deel van EHDI-programma's op te zetten. Alle teamleden werken samen om te zorgen voor een hoge kwaliteit en een succesvolle screeningsprogramma. Elk team van professionals dat verantwoordelijk is voor het UNHS-programma in ziekenhuizen dient de ziekenhuisinfrastructuur in relatie tot het screeningsprogramma te evalueren. In ziekenhuisprogramma's moet rekening worden gehouden met screeningstechnieken (dat wil zeggen, OAE-tests of automatische ABR-tests); geldigheid van het specifieke screeningssysteem; screeningsprotocollen, met inbegrip van de tijd van screening met betrekking tot het lozen van kwekerijen; beschikbaarheid van gekwalificeerd screeningpersoneel; geschiktheid van de akoestische en elektrische omgeving; follow-up-referentiecriteria; verwijzingsroutes voor follow-up; informatiebeheer; kwaliteitscontrole en -verbetering; rapportage- en communicatieprotocollen moeten goed gedefinieerd zijn en de inhoud omvatten van rapporten aan artsen en ouders, documentatie van resultaten in medische kaarten en methoden voor rapportage aan staatsregisters en nationale gegevensbestanden. Dergelijke maatregelen omvatten OAE en automatische ABR-tests. Zowel OAE als automatische ABR-technologieën zorgen voor niet-invasieve opnames van lichamelijke activiteit onder normale gehoorfuncties, beide worden gemakkelijk uitgevoerd in neonaten en baby's, en beide zijn succesvol gebruikt voor UNHS. 19, Er zijn echter belangrijke verschillen tussen de twee maatregelen. OAE-metingen worden verkregen uit het gehoorkanaal met behulp van een gevoelige microfoon in een sondeassemblage die cochleaire reacties op akoestische stimuli vastlegt. Zo weerspiegelen OAE's de status van het perifere auditieve systeem dat zich uitstrekt tot de buitenhaarcellen van de cochlear. In tegenstelling tot ABR-metingen worden verkregen uit oppervlakte-elektroden die neurale activiteit in de cochlea, de auditieve zenuw en de hersenstam opnemen in reactie op akoestisch stimuli geleverd via een oortelefoon. Zowel OAE- als ABR-screeningstechnieken kunnen worden gebruikt om zintuiglijk (cochleair) gehoorverlies 19 te detecteren; beide technologieën kunnen echter worden beïnvloed door buiten- of middenoordisfunctie. Als gevolg daarvan kunnen transiënte omstandigheden van het buiten- en middenoor resulteren in een "failed" screening-test resultaat in de aanwezigheid van normale cochleaire en/of neurale functie. 38 Bovendien, omdat OAE's in de cochlea worden opgewekt, kan OAE-technologie niet worden gebruikt om neurale (achtste zenuw- of auditieve hersenstampathway) disfunctie op te sporen. Zo kunnen neurale geleidingsstoornissen of auditieve neuropathie/dyssynchronie zonder gelijktijdige sensorische disfunctie niet worden aangetoond door OAE-tests. Sommige baby's die de gehoorscreening passeren, vertonen later een permanent gehoorverlies. 25 Hoewel dit verlies kan wijzen op vertraagd gehoorverlies, zullen zowel ABR- als OAE-screeningstechnieken, verlies van gehoorverlies (b. 39.40 De interpretatieve criteria voor de resultaten van de tests moeten een afspiegeling zijn van duidelijke wetenschappelijke beweegredenen en dienen gebaseerd te zijn op bewijsmateriaal. 39,40 Screeningstechnieken met geautomatiseerde detectie van de respons zijn noodzakelijk om de noodzaak van individuele interpretaties van de tests te elimineren, om de effecten van de fouten van de screeners of de operatoren op de resultaten van de tests te verminderen en om te zorgen voor consistentie tussen baby's, testomstandigheden en screeningpersoneel.Wanneer statistische waarschijnlijkheid wordt gebruikt om beslissingen te nemen, zoals het geval is voor OAE en geautomatiseerde ABR-screeningssystemen, wordt de kans groter dat alleen bij herhaling een screening een positief resultaat wordt behaald. Het JCIH erkent dat er belangrijke problemen zijn met het onderscheid tussen screening op de well-infant crèche en die op de NICU. Hoewel de doelstellingen van elke kinderdagverblijf dezelfde zijn, moeten veel methodologische en technologische kwesties in aanmerking worden genomen bij het ontwerp en de pass/fail criteria. Veel intramurale, well-fant screening protocollen bieden 1 gehoorscreening en, indien nodig, een herhaalde screening, niet later dan op het moment van lozing uit het ziekenhuis, waarbij gebruik wordt gemaakt van dezelfde techniek, waarbij gebruik wordt gemaakt van één van beide technieken in de well-infant crèry, zal een perifere (geleidende en zintuiglijke) gehoorverlies van 40 dB of hoger opsporen. 19 Wanneer geautomatiseerde ABR wordt gebruikt als de single screening-technologie, kunnen ook neurale auditieve stoornissen worden aangetoond. 50 Sommige programma's gebruiken een combinatie van screeningstechnieken (OAE-tests voor de eerste screening gevolgd door geautomatiseerde ABR voor herscreening) om het faalpercentage bij het lozen te verminderen en de daarop volgende noodzaak voor poliklinische follow-up te verminderen. 34,35,37 Met deze benadering worden baby's die een OAE-screening niet doorstaan, maar vervolgens een screening ondergaan, beschouwd als een screening "passage". Screening Protocols in the NICU An NICU wordt gedefinieerd als een faciliteit waarin een neonoloog primaire verzorging van het kind verleent. Pasgeboren eenheden zijn verdeeld in 3 categorieën: - niveau I: basiszorg, well-infant crèches - niveau II: speciale zorg door een neonoloog voor baby's met een gemiddeld risico op ernstige complicaties - niveau III: een eenheid die zowel speciale als subgespecialiseerde zorg biedt, met inbegrip van de verstrekking van levenssteun (mechanische beademing) In totaal zijn er in de Verenigde Staten 120 NICU's en 760 NICU's van niveau III geïdentificeerd, en kinderen die in de NICU tijd hebben doorgebracht, vertegenwoordigen 10% tot 15% van de neonaten. 54 De positieverklaring van het JCIH van 2007 omvat neonaten die het risico lopen neurale gehoorverlies (auditieve neuropathie/auditieve dyssynchronie) te hebben in de te identificeren doelpopulatie in de NICU, omdat er aanwijzingen zijn dat neurale gehoorverlies leidt tot negatieve communicatieresultaten. 22,50 Daarom beveelt het JCIH ABR-technologie aan als de enige geschikte screeningtechniek voor gebruik in de NICU. Voor baby's die geen automatische ABR-tests in de NICU passeren, moet direct verwezen worden naar een audioloog voor herscreening, en, wanneer aangegeven, een uitgebreide evaluatie, met inbegrip van diagnose ABR-tests, in plaats van algemene klinische herscreening. De resultaten van de screening dienen onmiddellijk aan de gezinnen te worden doorgegeven, zodat zij de resultaten en het belang van de follow-up begrijpen wanneer zij worden aangegeven. Om dit proces voor gezinnen te vergemakkelijken, moeten de beroepsbeoefenaars in de primaire gezondheidszorg met de leden van het EHDI-team samenwerken om ervoor te zorgen dat: - de communicatie met ouders vertrouwelijk is en op een zorgzame en gevoelige manier wordt gepresenteerd, bij voorkeur van aangezicht tot gezicht; - onderwijsmateriaal wordt ontwikkeld en verspreid onder gezinnen die nauwkeurige informatie verstrekken op een geschikt leesniveau en in een taal die zij kunnen begrijpen; en - ouders op een cultureel gevoelige en begrijpelijke wijze worden geïnformeerd dat hun kind geen screening heeft ondergaan en geïnformeerd over het belang van een snelle follow-up; voordat zij kwijting hebben verleend, moet een afspraak worden gemaakt voor vervolgtests. Bij de screening van de poliklinisch onderzoek binnen een maand na het ontslag van het ziekenhuis moet het aantal baby's dat bedoeld is voor de follow-up van de audiologische en medische evaluatie worden beperkt. De screening van de poliklinisch onderzoek moet bestaan uit het testen van beide oren, ook al heeft slechts één oor de klinische screening niet doorstaan. De screening van de poliklinisch onderzoek moet ook beschikbaar zijn voor baby's die vóór de geboorte zijn ontslagen of die buiten een ziekenhuis of geboortecentrum zijn geboren. De EHDI-coördinatoren van de staat moeten op de hoogte zijn van een aantal van de volgende situaties waaronder kinderen verloren kunnen gaan aan het UNHS-systeem: - geboorten thuis en andere buiten het ziekenhuis geboren kinderen: de staten moeten een mechanisme ontwikkelen om de gehooronderzoeken systematisch aan te bieden voor alle buiten het ziekenhuis geboren kinderen. Wanneer kinderen worden ontslagen voordat de gehoorscreening wordt uitgevoerd, moet het ziekenhuis een mechanisme hebben om contact op te nemen met het gezin en te zorgen voor een screening door een poliklinisch ziekenhuis. - Transfers naar in-state of buiten-state ziekenhuizen: kwijtings- en transferformulieren moeten informatie bevatten over de vraag of er een gehoorscreening is uitgevoerd en de resultaten van een screening.Het ontvangende ziekenhuis moet een gehoorscreening uitvoeren als iemand niet eerder is uitgevoerd of als er een wijziging in de medische status of een langdurige ziekenhuisopname plaatsvindt. - Overnames: voor overnames in de eerste maand van zijn leven wanneer er omstandigheden zijn verbonden aan mogelijk gehoorverlies (bijvoorbeeld hyperbilirubinemie die een uitwisseling van transfusie of positieve sesepsis in de cultuur vereist), moet een ABR-screening worden uitgevoerd voordat de lidstaten de resultaten van het gehoorscreenen delen, en andere medische informatie omvatten (l) het opnemen van de resultaten van een algemeen systeem voor de gezondheid van kinderen, en (2) het verstrekken van gecombineerde metabole screenings- en gehoorscreeningresultaten aan de primaire zorgarts. Zuigelingen die aan de vastgestelde criteria voor verwijzing voldoen, moeten, naar gelang van het geval, uiterlijk drie maanden na de bevestiging van het gehoorverlies, een follow-up van de audologische en medische evaluaties krijgen, waarbij gebruik moet worden gemaakt van de versterkingsmiddelen. Zodra het gehoorverlies is bevestigd, moet de coördinatie van de diensten worden versneld door de coördinerende instanties van het ziekenhuis van het kind en deel C voor vroegtijdige interventiediensten, zoals toegestaan door de Wet op het onderwijs met een handicap, naar aanleiding van het door de AAP ontwikkelde EHDI-algoritme. De eerste audiologische testbatterij ter bevestiging van een gehoorverlies bij baby's moet bestaan uit physiologische maatregelen en, indien nodig, gedragsmethoden. De bevestiging van de gehoorstatus van een kind vereist een testbatterij van audiologische testprocedures om de integriteit van het gehoorsysteem in elk oor te beoordelen, om de gevoeligheid van het gehoor in te schatten, om het type gehoorverlies te bepalen, om een basislijn vast te stellen voor verdere controle, om informatie te verstrekken die nodig is voor de bevestiging van het gehoorsysteem in elk oor, om de gevoeligheid van het gehoor in te schatten, om het type gehoorverlies te bepalen, om een basislijn vast te stellen voor verdere controle, en om informatie te verstrekken die nodig is voor de bevestiging van het gehoorapparaat in beide oren, zelfs indien slechts één oor de screeningtest niet heeft doorstaan. Bij permanent gehoorverlies is een frequentiespecifieke ABR-test nodig om de mate en de configuratie van het gehoorverlies in elk oor te bepalen voor het aanbrengen van amplificatiemiddelen. - Klik-evoced ABR-tests waarbij zowel condensatie als enkel-polariteitsstimulus worden gebruikt, indien er risico-indicatoren zijn voor neuraal gehoorverlies (auditieve neuropathie/auditieve dyssynchronie), zoals hyperbilirubinemie of anoxia, om te bepalen of er een cochleaire microphonische stimulus aanwezig is. De lichamelijke waarneming van het auditieve gedrag van de zuigeling is niet voldoende om te bepalen of het gehoorverlies in deze leeftijdsgroep voorkomt, en het is niet geschikt voor de toepassing van amplificatiemiddelen.Evaluation: 6 tot 36 maanden voor latere tests van baby's en kleuters in ontwikkelingsleeftijden van 6 tot 36 maanden, de bevestigende audiologische testbatterij omvat: - kind- en familiegeschiedenis. - Ouderlijk verslag van auditieve en visuele gedrags- en communicatiemijlen. - Gehaviorale audiometrie (hetzij visuele versterking, hetzij geconditioneerde audiometrie, afhankelijk van het ontwikkelingsniveau van het kind), met inbegrip van pure-tone-audiometrie, over het gehele frequentiebereik van elk oor- en spreekapparaat en -erkenningsmaatregelen. Het doel van deze evaluaties is het bepalen van de etiologie van het gehoorverlies, het identificeren van aanverwante fysieke omstandigheden en het geven van aanbevelingen voor medische/operatieve behandeling en het raadplegen van andere diensten. Essentiële bestanddelen van de medische evaluatie zijn klinische geschiedenis, familiegeschiedenis van het door de kinderjaren beginnend permanent gehoorverlies, identificatie van syndromen geassocieerd met vroegtijdig of laat verlies van het gehoor, lichamelijk onderzoek en aangewezen radiologische en laboratoriumonderzoeken (met inbegrip van genetische tests). Porties van de medische evaluatie, zoals de urinecultuur voor CMV, een belangrijke oorzaak van gehoorverlies, kunnen zelfs beginnen in het geboorteziekenhuis, met name voor baby's die geen tijd doorbrengen in de NICU. Kinderarts/Primary Care Pharmaceuticus De kinderarts of andere hoofdarts in de gezondheidszorg is verantwoordelijk voor het controleren van de algemene gezondheid, de ontwikkeling en het welzijn van het kind. verwijzingen naar medische speciale evaluaties die noodzakelijk zijn om de etiologie van het gehoorverlies te bepalen. Aangezien 30% tot 40% van de kinderen met bevestigd gehoorverlies zal aantonen dat zij een ontwikkelingsachterstand hebben of een andere handicap hebben, dient de arts voor primaire zorg nauwlettend de ontwikkeling van de mijlpalen in de gaten te houden en verwijzingen in verband met vermoedelijke handicaps in gang te zetten. 63 Het medisch-home-algoritme voor de behandeling van baby's met een vermoed of bewezen blijvend gehoorverlies is opgenomen in bijlage 1. 15 De kinderarts of de huisarts moet de medische en gezinsgeschiedenis van elk kind beoordelen op de aanwezigheid van risico-indicatoren die bewaking vereisen voor vertraagde of progressieve gehoorverlies en ervoor zorgen dat een audiologische evaluatie wordt uitgevoerd voor kinderen met een risico op gehoorverlies van ten minste 24 tot 30 maanden, ongeacht de resultaten van hun pasgeboren screening. De primaire zorgarts is verantwoordelijk voor de voortdurende bewaking van de bezorgdheid van de ouders over taal en gehoor, auditieve vaardigheden, ontwikkeling van de mijlpalen van alle baby's en kinderen ongeacht de risicostatus, zoals beschreven in het door de AAP gepubliceerde kinderfrequentieschema. 16 Kinderen met cochleaire implantaten kunnen een verhoogd risico lopen op het verwerven van bacteriële meningitis in vergelijking met kinderen in de algemene bevolking van de VS. 68 De CDC beveelt aan dat alle kinderen met en alle potentiële ontvangers van cochleaire implantaten specifieke aanbevelingen volgen voor pneumokokken-immunisering die van toepassing zijn op cochleaire implantatengebruikers en dat zij leeftijdsafhankelijke Haemophilus-influe B-vaccins krijgen. Aanbevelingen voor de timing en type van het pneumokokkenvaccin zijn verschillend met leeftijd en de geschiedenis van de vaccinatie en dienen te worden besproken met een professionele zorgverlener. 69 Otolarynogologen zijn artsen en chirurgen die de diagnose, de behandeling en de behandeling van een breed scala aan ziekten van het hoofd-hals- en halsziekten behandelen. Vaak is een gehoor- of evenwichtsaandoening een indicatie van of een verband houdt met een medische aandoening of een onderliggende systeemziekte. Otolaryngologen werken nauw samen met andere beroepsgroepen, waaronder artsen, audiologen, logopedologen, opvoeders en aanverwante aandoeningen bij het behandelen van patiënten met gehoor, evenwicht, stem, spraak, spraak, ontwikkeling en aanverwante aandoeningen. - ABR-tests als de reacties op gedragsaudiometrie niet betrouwbaar zijn of als ABR-tests in het verleden nog niet zijn uitgevoerd. # Andere Audiologische Testprocedures Op dit moment is er onvoldoende bewijs voor gebruik van de auditieve steady-state-reactie als enige maatstaf voor de auditieve status bij pasgeboren en babypopulaties. 58 Auditory steady-state-reactie is een nieuwe, opgeroepen-potentiële test die de gevoeligheid van de auditieve buiten de grenzen van andere testmethodes nauwkeurig kan meten. Het kan de frequentiespecifieke drempels bepalen van 250 Hz tot 8 kHz. Klinisch onderzoek wordt uitgevoerd om het potentiële gebruik ervan te onderzoeken in de standaard diagnostische testbatterij voor kinderen. Op dezelfde manier zijn er onvoldoende gegevens beschikbaar voor routinematig gebruik van akoestische spierreflexen van het middenoor bij de eerste diagnose van baby's die jonger zijn dan 4 maanden. 59 Beide tests kunnen worden gebruikt om de batterij aan te vullen of kunnen worden opgenomen. In grote populatieonderzoeken is ten minste 50% van het aangeboren gehoorverlies als erfelijk aangewezen, en bijna 600 syndromen en 125 genen die geassocieerd zijn met gehoorverlies zijn al geïdentificeerd. 72,73 Bij de evaluatie hoort ook een herziening van de familiegeschiedenis van specifieke genetische aandoeningen of syndromen, waaronder genetische tests op genmutaties zoals GJB2 (connexin-26) en syndromen die gewoonlijk geassocieerd worden met het vroegtijdig ontstaan van sensineurale gehoorverlies bij kinderen 72, (Bijlage 2). Aangezien het wijdverbreide gebruik van nieuw ontwikkelde geconjugeerde vaccins de verspreiding van infectieuze etiologieën, zoals mazelen, bof, rubella, H-influenza type b, en meningitis bij kinderen in de kindertijd vermindert, kan het percentage van elke opeenvolgende cohort van vroeg-onset gehoorverlies, veroorzaakt worden door genetische etiologieën. Ongeveer 30% tot 40% van de kinderen met gehoorverlies, wat van belang kan zijn voor het behandelen van patiënten. Na een eerste evaluatie kan men ook onderzoeken doen naar mogelijke kandidatuur voor operatieve ingreep, waaronder reconstructie, beenanchleaire gehoorhulp en cochleaire implantatie. Recente gegevens hebben aangetoond dat sommige kinderen met elektrofysiologisch bewijsmateriaal die duiden op auditieve neuropathie/dyssynchronie een afwezige of abnormale cochleaire zenuw kunnen hebben die kan worden aangetoond met MRI. 78 Historisch gezien werd een uitgebreide reeks laboratorium- en radiografisch onderzoek routinematig aanbevolen voor pasgeboren baby's en kinderen met nieuw gediagnosticeerde sensorineurale gehoorverlies. De etiologie van neonatair gehoorverlies kan echter bij 30% tot 40% van de kinderen onzeker blijven. Zodra het gehoorverlies bevestigd is, mag de medische goedkeuring voor gehoorapparaten en het begin van vroegtijdige interventie niet worden uitgesteld terwijl deze diagnostische evaluatie in gang wordt gezet. Een zorgvuldige longitudinale controle om naast elkaar bestaande middle-ear-effusies te detecteren en onmiddellijk te behandelen is een essentieel onderdeel van de continue otologische behandeling van deze kinderen. De evaluatie van de otolaryngoloog omvat een uitgebreide geschiedenis om de aanwezigheid van risicofactoren voor permanent gehoorverlies tijdens de kindertijd te identificeren, zoals een familiegeschiedenis van gehoorverlies, die al meer dan 5 dagen is toegelaten tot de NICU, en nadat ECMO is ontvangen (zie bijlage 2). 70,71 Een volledig hoofd-halsonderzoek naar craniofaciale afwijkingen moet afwijkingen van de oorlellen, patentie van de externe gehoorgangen en de status van de trommel- en middenoorstructuren aantonen. Atypische bevindingen op oogonderzoek, waaronder irissen van 2 verschillende kleuren of abnormale positie van de ogen, kunnen wijzen op een syndroom dat gehoorverlies omvat. Congenitale permanente geleidende gehoorverlies kan worden geassocieerd met craniofaciale afwijkingen die worden waargenomen bij aandoeningen zoals Crouzon-ziekte, Klippel-Feilsyndroom en het syndroom van Goldenhar. 72 De evaluatie van baby's met deze aangeboren afwijkingen moet worden gecoördineerd met een klinische genusicus. De medische geneticus is verantwoordelijk voor de interpretatie van gegevens uit de familiegeschiedenis, de klinische evaluatie en de diagnose van erfelijke aandoeningen, de uitvoering en evaluatie van genetische tests en de verstrekking van genetische begeleiding. Genetici of genetici zijn gekwalificeerd om de betekenis en beperkingen van nieuwe tests te interpreteren en om de huidige stand van kennis tijdens de genetische begeleiding over te brengen. Alle gezinnen van kinderen met bevestigd gehoorverlies moeten worden aangeboden en kunnen baat hebben bij genenevaluatie en begeleiding. Deze evaluatie kan gezinnen informatie verschaffen over de etiologie van het gehoorverlies, de prognose voor progressie, aanverwante aandoeningen (bijvoorbeeld nier-, visie- en hartziekten) en de kans op herhaling bij toekomstige nakomelingen. Alvorens een algemene gehoorscreening werd ingesteld, hebben kinderen met ernstig gehoorverlies gemiddeld de twaalfde klas afgesloten met een leesniveau van 3 tot 4 jaar en een taalniveau van een kind van 9 tot 10 jaar. 81 Kinderen en kinderen met licht tot breed gehoorverlies, die in de eerste 6 maanden van hun leven geïdentificeerd worden en onmiddellijk en adequaat worden behandeld, hebben daarentegen significant betere resultaten dan later geïdentificeerde baby's en kinderen in de vocabulaire ontwikkeling, 82.83 ontvankelijke en expressieve taal, 12,84 syntaxis, 85 spraakproductie, 13 en maatschappelijke ontwikkeling. 89 Kinderen die in het eerste levensjaar in een vroeg interventieprogramma zijn opgenomen, hebben ook aangetoond dat zij op basis van de gebruikelijke ontwikkeling van hun taal, op 5 jaar, een leeftijd van 31,90 jaar, een begin hebben gemaakt met een vroegtijdige interventieprogramma. Ook al is de gehoorstatus niet bepaald als de primaire handicap, het gezin en het kind zouden toegang moeten hebben tot de hulp van een provider die goed op de hoogte is van het verlies van gehoor. 91 UNHS-programma's zijn in heel de Verenigde Staten opgezet om de significante en negatieve effecten van gehoorverlies op de cognitieve, taal, toespraak, auditieve, sociale en academische ontwikkeling van baby's en kinderen te voorkomen. Om dit doel te bereiken, moet gehoorverlies zo snel mogelijk na de geboorte worden vastgesteld en moeten alle gezinnen en baby's met blijvend gehoorverlies een passende vroegtijdige interventie hebben. Sommige programma's hebben aangetoond dat de meeste kinderen met gehoorverlies en geen bijkomende handicap de ontwikkeling van hun taal kunnen bereiken en handhaven binnen het gebruikelijke bereik van kinderen die een normaal gehoor hebben. 12,13,85,90 Omdat deze studies beschrijvend zijn en niet tot een oorzakelijke studie leiden, kan de effectiviteit van de specifieke bestanddelen van interventie niet worden gescheiden van de totale dienstverlening. curricula, de begeleidingsprocedures, de steun van de ouders en de belangen van de ouders, de doven, de hardhorende steun en de pleitbezorger zijn allemaal veelzijdig, met onbekende gevolgen voor de totale resultaten van elk kind afzonderlijk. Het belangrijkste onderdeel van het verlenen van kwaliteitsdiensten is de deskundigheid van de provider die specifiek is voor gehoorverlies, die kan worden verleend in huis, een centrum of een combinatie van de twee locaties. Elk kind met een bevestigd gehoorverlies moet door een oogarts worden geëvalueerd om visuele scherpte te documenteren en gelijktijdige of laat beginnende gezichtsstoornissen zoals het syndroom van Usher uit te sluiten. 1,80 De term "interventiediensten" dient te worden gebruikt om elk type van habilitatieve, rehabilitatieve of educatieve programma te beschrijven dat aan kinderen met gehoorverlies wordt verstrekt. In sommige gevallen van lichthorenverlies kan de amplificatietechnologie de enige dienst zijn die wordt verleend. Sommige ouders kiezen slechts voor een ontwikkelingsbeoordeling of een incidenteel overleg, zoals ouders met kinderen met eenzijdig gehoorverlies. Om een weloverwogen besluitvorming te garanderen, moeten ouders van baby's met nieuw gediagnosticeerd gehoorverlies ook mogelijkheden krijgen om contact op te nemen met andere gezinnen die kinderen of kinderen met gehoorverlies hebben, evenals volwassenen en kinderen die doof of slechthorend zijn. Daarnaast moeten ouders toegang krijgen tot professionele, educatieve en consumentenorganisaties en moeten zij algemene informatie krijgen over de ontwikkeling van kinderen, de ontwikkeling van talen en het verlies van gehoor. Er zijn een aantal principes en richtlijnen ontwikkeld die een kader bieden voor vroegtijdige interventiesystemen voor kinderen die doof of hardhorend zijn en hun gezinnen. 92 De kenmerken van de Stichting voor het ontwikkelen en uitvoeren van programma's voor vroegtijdige interventie omvatten onder meer een gezinsgerichte aanpak, een cultureel responsieve aanpak, samenwerkingsverbanden tussen beroeps- en familierelaties, een sterke betrokkenheid op het gebied van ontwikkeling, interdisciplinaire evaluatie en dienstverlening op basis van de gemeenschap. De lidstaten moeten één enkel interventiepunt ontwikkelen dat specifiek gericht is op slechthorendheid van het gehoor, zodat alle gezinnen die kinderen of kinderen met gehoorverlies hebben, informatie krijgen over een volledig scala aan opties op het gebied van versterking en technologie, communicatie en interventie, en toegang krijgen tot de juiste adviesdiensten. Dit systeem van de overheid, indien dit los staat van het systeem van deel C van de staat, moet worden geïntegreerd en partner worden met het programma van deel C van de staat. Ouderlijke toestemming moet worden verkregen overeenkomstig de staats- en federale vereisten om de IFSP-informatie met providers te delen en gegevens door te geven aan de nationale EHDI-coördinator. Om de verantwoordingsplicht te garanderen, moeten de individuele, communautaire en openbare gezondheids- en onderwijsprogramma's de verantwoordelijkheid dragen voor de gecoördineerde, continue meting en verbetering van de resultaten van het EHDI-proces.Early-interventieprogramma's moeten de taal, de cognitieve vaardigheden, de auditieve vaardigheden, de spreekvaardigheid, de woordenschat en de sociale ontwikkeling van alle kinderen met gehoorverlies met tussenpozen van 6 maanden in de eerste 3 levensjaren beoordelen met behulp van evaluatie-instrumenten die zijn gestandaardiseerd voor kinderen met normale gehoor- en normatieve evaluatie-instrumenten die geschikt zijn voor het meten van vooruitgang in de mondelinge en visuele taal. Het voornaamste doel van de regelmatige ontwikkelingscontrole is de ouders waardevolle informatie te verschaffen over het tempo van de ontwikkeling van hun kind en over de programmatische feedback met betrekking tot beslissingen op het gebied van het curriculum. Families worden ook op de hoogte gebracht van verwachtingen en mijlpalen van de typische ontwikkeling van het gehoor van kinderen. Uit studies is gebleken dat geldige en betrouwbare documentatie over de ontwikkeling van de ontwikkeling mogelijk is door middel van vragenlijsten van ouders, analyse van video-opnames van gespreksinteracties en klinische evaluaties.- Er moet regelmatig documentatie worden verstrekt over de vooruitgang op ontwikkelingsgebied aan ouders en, met de verstrekking van informatie door ouders, aan artsen en audiologen. De intervention professionals moeten de ouders op elk niveau van het EHDI-proces betrekken en echte en zinvolle partnerschappen met ouders ontwikkelen. Om de waarde van de bijdragen die de geselecteerde ouders leveren aan de ontwikkeling en programmaonderdelen te weerspiegelen, moeten deze ouders worden betaald als bijdragende personeelsleden. Oudervertegenwoordigers moeten worden opgenomen in alle activiteiten van de raad van bestuur. In veel staten zijn ouders integraal en vaak een leidende rol gaan spelen bij de ontwikkeling van beleid, materiaal, communicatiemechanismen, mentoring en pleitbezorgingsmogelijkheden, de verspreiding van informatie en de interactie met de dovengemeenschap en andere mensen die doof of hardhorend zijn. Ouders, vaak in samenwerking met mensen die doof en hardhorend zijn, hebben ook deelgenomen aan de opleiding van professionals. Zij moeten deelnemen aan de regelmatige evaluatie van programmadiensten om te zorgen voor permanente verbetering en kwaliteitsbewaking. De interventieprogramma's moeten mogelijkheden bieden voor betrokkenheid van personen die doof of hardhorend zijn in alle aspecten van EHDI-programma's. Omdat interventieprogramma's kinderen dienen met mild tot mild, eenzijdig of bilateraal, en zintuiglijke of neurale gehoorstoornissen, kunnen rolmodellen die doof of hardhorend zijn, belangrijke hulpmiddelen zijn voor een interventieprogramma. Deze personen kunnen worden ingezet op de EHDI-adviesraden van de staat en worden opgeleid tot mentoren voor gezinnen en kinderen met gehoorverlies die ervoor kiezen om hun steun te zoeken. Bijna alle gezinnen kiezen op een bepaald moment tijdens hun jeugdprogramma's om zowel volwassenen als leeftijdsgenoten te zoeken met gehoorverlies. Programma's moeten ervoor zorgen dat deze mogelijkheden beschikbaar zijn en kunnen worden geboden aan gezinnen via verschillende communicatiemiddelen, zoals web-sites, e-mails, nieuwsbrieven, video's, retraites, picknicks en andere sociale evenementen, en educatieve fora voor ouders. Onderzoeksstudies tot nu toe van vroeg-gedetermineerde kinderen met gehoorverlies hebben geen significante verschillen gevonden in de ontwikkelingsresultaten per communicatiemethode, gemeten op 3 jaar leeftijd. † Daarom moet er een scala aan opties worden geboden aan gezinnen op een niet-bevooroordeelde manier. Daarnaast zijn er rapporten geweest van kinderen met succesvolle resultaten voor elk van de verschillende communicatiemethoden. De keuze is een dynamisch proces op een continuüm, verschilt naar gelang van de individuele behoeften van elk gezin, en kan worden aangepast op basis van de snelheid waarmee een kind vooruitgang boekt bij het ontwikkelen van communicatievaardigheden. Programma's moeten gezinnen toegang bieden tot geschoolde en ervaren professionals voor vroegtijdige interventie om communicatie en taalontwikkeling te vergemakkelijken in de communicatie- en communicatiemogelijkheden die door het gezin worden gekozen. Alle studies met succesvolle resultaten die gemeld worden voor vroeg-geïdentificeerde kinderen die doof of hardhorend zijn, worden uitgevoerd door specialisten die opgeleid zijn in de interventiediensten van de ouders. 12,90,97 Early intervention programma's moeten mechanismen ontwikkelen om ervoor te zorgen dat vroegtijdige-interventiedeskundigen over speciale vaardigheden beschikken die nodig zijn om gezinnen te voorzien van de hoogste kwaliteit van de dienstverlening die specifiek is voor kinderen met gehoorverlies. Professionals met een achtergrond in het dove-onderwijs, de audiologie en de pathologie van de spraaktaal hebben doorgaans de vaardigheden die nodig zijn voor het verlenen van interventiediensten. Professionals moeten hooggekwalificeerd zijn op hun respectievelijke gebieden en deskundige communicatoren zijn die gevoelig zijn voor het belang van het versterken van de kracht van gezinnen en het ondersteunen van hun prioriteiten. Kinderen met een bevestigd gehoorverlies en hun gezinnen hebben het recht om snel toegang te krijgen tot kwaliteitsinterventiediensten. Voor baby's met bevestigd gehoorverlies moet de inschrijving in de interventiediensten zo snel mogelijk na de bevestiging van het gehoorverlies en uiterlijk zes maanden van hun leeftijd beginnen. Succesvolle programma's voor vroegtijdige interventie (1) zijn in het centrum van hun familie, (2) bieden gezinnen onbevooroordeelde informatie over alle mogelijkheden voor het benaderen van communicatie, 3) bewaken de ontwikkeling op elk moment van 6 maanden met gebruikelijke instrumenten, (4) omvatten personen die doof of hardhorend zijn, (5) bieden diensten in een natuurlijke omgeving thuis of in het centrum, (6) bieden diensten van hoge kwaliteit, ongeacht waar het gezin woont, (7) een geïnformeerde toestemming krijgen, (8) gevoelig zijn voor culturele en taalverschillen en waar nodig huisvesting bieden, en (9) jaarlijkse onderzoeken uitvoeren naar de tevredenheid van ouders. De ontwikkeling van kinderen moet ook met regelmatige tussenpozen van 6 maanden plaatsvinden voor speciale bevolkingsgroepen van kinderen met gehoorverlies, waaronder kinderen met minimaal en mild bilateraal gehoorverlies, 98 eenzijdig gehoorverlies, 99,100 en neuraal gehoorverlies, 22, omdat deze kinderen het risico lopen op vertraging van hun toespraak en taal. Uit onderzoek blijkt dat ongeveer een derde van de kinderen met permanent eenzijdig verlies aanzienlijke taal- en academische vertragingen ondervindt. Het doel van de amplificatie-apparatuur moet zijn om de zuigeling maximale toegang te geven tot alle akoestisch kenmerken van de spraak binnen een bereik dat veilig en comfortabel is. Om dit te bereiken bij baby's, moet versterkte spreekvaardigheid gemakkelijk boven de zintuiglijke drempel van de zuigeling liggen, maar beneden het niveau van ongemak over het spreekfrequentiebereik voor beide oren. Om dit te bereiken, moet de selectie, het aanbrengen en controleren van amplificatieapparatuur gebaseerd zijn op een prescriptieve procedure waarin individuele real-ear-maatregelen zijn opgenomen die rekening houden met de oor-kanaal-akoestische en gehoorverlies van elk kind. 32 De validering van de voordelen van amplificatie, in het bijzonder voor de waarneming van de spraak, moet worden onderzocht in de klinische omgeving en in de typische luisteromgevingen van het kind. Voortdurende validering van de geschiktheid van het individuele habilitatieprogramma vereist een continue audiologische evaluatie, samen met een electroakoestische, real-ear en functionele controle van de hoortoestellen. Aangezien het gehoorverlies meer specifiek gedefinieerd wordt door middel van audiologische evaluaties en als de ooranale akoestiek van het kind verandert met groei, is verfijning van de individuele lees- en productiedoelstellingen noodzakelijk. De bewaking omvat ook periodieke validering van communicatie, sociale-emotionele en cognitieve ontwikkeling en, later, academische prestaties om ervoor te zorgen dat vooruitgang evenredig is met de capaciteiten van het kind. Het is mogelijk dat baby's en jonge kinderen met meetbare resthorendheid (auditieve reacties) en goed uitgeruste amplificatieapparatuur niet kunnen ontwikkelen die nodig is voor succesvolle gesproken communicatie. Volgens de richtlijnen van de US Food and Drug Administration komen kinderen met diepgaand bilateraal gehoorverlies in aanmerking voor cochleaire implantatie op de leeftijd van 12 maanden en kinderen met bilateraal ernstig gehoorverlies op de leeftijd van 24 maanden. De aanwezigheid van ontwikkelingsvoorzieningen (bijvoorbeeld ontwikkelingsvertraging, autisme) in aanvulling op gehoorverlies mag in de regel niet uitsluiten dat een kind of kind dat doof is, cochleaire implantatie moet worden overwogen. De voordelen van hoortoestellen en cochleaire implantaten bij kinderen met neuraal gehoorverlies zijn eveneens gedocumenteerd. Het voordeel van een acoustische amplificatie voor kinderen met neuraal gehoorverlies is niet te voorspellen. 28,103 Zo is een test geschikt voor baby's met neuraal gehoorverlies totdat het gebruik van het apparaat kan worden vastgesteld. 28 Baby's en jonge kinderen met eenzijdig gehoorverlies moeten ook worden beoordeeld op de opportuniteit van het aanbrengen van gehoorhulp. Afhankelijk van de mate van resthoren bij eenzijdig verlies, kan een gehoorapparaat al dan niet worden aangewezen. Het gebruik van "tegenzijdige routing van signalen"-amplificatie voor eenzijdig gehoorverlies bij kinderen wordt niet aanbevolen. 104 Er wordt momenteel onderzocht hoe eenzijdig gehoorverlies bij baby's en jonge kinderen het best kan worden bestreden. Het effect van otitis media met effusie (OME) is groter voor baby's met een sensorisch gehoorverlies dan voor kinderen met een normale cochleaire functie. 73 Sensoir of permanent geleidend gehoorverlies wordt verergerd door aanvullend tijdelijk geleidend gehoorverlies geassocieerd met OME. OME vermindert verder de toegang tot auditieve signalen die nodig zijn voor de ontwikkeling van gesproken Engels. OME heeft ook negatieve gevolgen voor de voorgeschreven doelen van het gehoorapparaat, het verminderen van het auditieve bewustzijn en het vereisen aanpassing van de amplificatie-eigenschappen. Indien nodig, moet de operatieve behandeling van misvorming van de buiten- en middenoren, met inbegrip van gehoorapparaten met been, worden overwogen in het interventieplan voor baby's met blijvend geleidende of gemengde gehoorverlies wanneer zij een geschikte leeftijd bereiken. De meeste baby's en kinderen met een bilateraal gehoorverlies en velen met eenzijdig gehoorverlies hebben baat bij een of andere vorm van persoonlijke versterking. 32 Indien het gezin kiest voor persoonlijke versterking van het kind, moet de selectie en uitrusting van de gehoorhulp binnen een maand na de eerste bevestiging van het gehoorverlies plaatsvinden, zelfs wanneer er sprake is van een bijkomende audiologische evaluatie. Audiologische habilitatiediensten moeten worden verstrekt door een audioloog die met deze procedures wordt ervaren. Vertraging tussen bevestiging van het gehoorverlies en het aanbrengen van een amplificatiemiddel moet worden geminimaliseerd. 51.102 Het aanbrengen van hulpmiddelen bij het horen is een optimale opbrengst wanneer de resultaten van de fysieke audiologische evaluatie, met inbegrip van diagnose ABR, OAE, en tympanometry en medisch onderzoek in overeenstemming zijn. Voor baby's beneden een ontwikkelingsleeftijd van 6 maanden, zal de selectie van gehoorhulp uitsluitend gebaseerd zijn op physiologische maatregelen. Behaviorale drempelbepaling met visuele versterkingsaudiometrie moet zo snel mogelijk verkregen worden voor cross-check en augment physiologische bevindingen (zie www.audiology.org). Taalverwerving omvat het leren van de precursoren van de taal, zoals de regels die betrekking hebben op selectieve aandacht en turn take. 20,110,111 Cognitieve, sociale en emotionele ontwikkeling worden beïnvloed door de verwerving van taal. Ontwikkeling op deze gebieden is synergistisch. Een volledige taalevaluatie moet op regelmatige tijdstippen worden uitgevoerd voor baby's en kleuters met gehoorverlies. De evaluatie moet bestaan uit een evaluatie van de mondelinge, manuele en/of visuele mechanismen alsook van de cognitieve vaardigheden. Een primaire doel van de taalinterventie is het ondersteunen van gezinnen bij het bevorderen van de communicatiemogelijkheden van hun kinderen en kleuters die doof of hardhorend zijn. 20 Gesproken en/of gebarentaalontwikkeling moet in overeenstemming zijn met de leeftijd en de cognitieve vaardigheden van het kind, en moet ook de verwerving van fonogotische (voor gesproken taal), visuele/spatial/motor omvatten (voor ondertekende taal), morfologie, semantisch en pragmatische vaardigheden, afhankelijk van de voorkeur van het gezin. Bijlage 2 bevat 11 risico-indicatoren die samenhangen met aangeboren of vertraagd gehoorverlies. Een enkele lijst van risico-indicatoren wordt gepresenteerd in de huidige JCIH-verklaring, omdat er sprake is van significante overlapping tussen de indicatoren in verband met aangeboren/neonatale gehoorverlies en de indicatoren in verband met vertraagd/verhoogd gehoorverlies.Versterkte bewaking van alle baby's met risico-indicatoren wordt daarom aanbevolen. Er is een significante wijziging in de definitie van risico-indicator 3, die is gewijzigd van NICU verblijf meer dan 48 uur naar NICU verblijf meer dan 5 dagen. In overeenstemming met 2000 JCIH-positieverklaring, 3 UNHS. Het tweede doel van risico-indicator identificatie is te helpen identificeren van baby's die de neonatale screening passeren, maar het risico lopen op het ontwikkelen van vertraagde gehoorverlies en dus permanent medische, spraak- en geluidsbewaking te ontvangen. De aanwezigheid van alle risico-indicatoren voor het verworven gehoorverlies moet in het ziekenhuis worden vastgesteld tijdens een eerste bezoek aan een kind, waarbij de risico-indicatoren die in bijlage 2 met een rubriekssymbool zijn gemerkt, een grotere zorg zijn voor vertraagd gehoorverlies; vroegtijdige en meer frequente evaluatie kan worden aangegeven voor kinderen met een CMV-infectie, 118,125,1226 syndromen geassocieerd met progressief gehoorverlies, 72 neurodegeneratieve aandoeningen, 72 trauma's, of culturele positieve postnatale infecties geassocieerd met sensorineurale gehoorverlies 130,131; voor kinderen die ECMO 64 of chemotherapie hebben ontvangen 132; en wanneer er sprake is van zorgverleners of een familiegeschiedenis van gehoorverlies. 16 Voor alle kinderen met en zonder risico-indicatoren voor gehoorverlies, ontwikkelings De JCIH heeft vastgesteld dat de eerder aanbevolen aanpak voor de follow-up van baby's met risico-indicatoren voor gehoorverlies alleen gericht was op kinderen met identificeerbare risico-indicatoren en heeft geen rekening gehouden met de mogelijkheid van vertraagd gehoorverlies bij kinderen zonder aanwijsbare risico-indicatoren. Bovendien werd bezorgdheid geuit over de haalbaarheid en de kosten van de JCIH-aanbeveling van 2000 voor de audiologische bewaking van alle baby's met een tussenperiode van 6 maanden tot 36 maanden. Omdat ongeveer 400.000 baby's jaarlijks worden verzorgd bij NICU's in de Verenigde Staten, en de JCIH-aanbeveling van 2000 gepaard ging met audiologische evaluaties om 6 maanden tussen de 6 maanden en 36 maanden voor alle baby's die langer dan 48 uur tot een NICU zijn toegelaten, werd er bovendien een onredelijke belasting opgelegd aan beide aanbieders van audiologiediensten en gezinnen. Daarom beveelt het JCIH in 2007 een alternatieve, meer geïntegreerde strategie aan voor de bewaking van alle kinderen in het ziekenhuis op basis van het kinderfrequentieschema, zodat kinderen kunnen worden opgespoord met ofwel gemiste neonatale ofwel vertraagde gehoorverlies, ongeacht de aanwezigheid of afwezigheid van een hoge-risico-indicator. Bij elk bezoek, in overeenstemming met het tijdschema van de AAP, moeten de kinderen worden gecontroleerd op auditieve vaardigheden, de status van het midden-oor en de ontwikkelingsmijlpalen (surveillance). De bezorgdheid die tijdens de bewaking is gewekt, moet worden gevolgd door het gebruik van een gevalideerd wereldwijd screeningsinstrument. 133 Een gevalideerd algemeen screeningsinstrument wordt toegediend aan alle baby's op 9, 18 en 24 tot 30 maanden, of, als er sprake is van bezorgdheid van artsen of ouders over gehoor of taal, eerder. 133 - Als een kind het taalkundig gedeelte van de algemene screening in het medisch huis niet doorgeeft of als er een arts of verzorger is over de ontwikkeling van het gehoor of de gesproken taal, moet het kind onmiddellijk worden verwezen voor verdere evaluatie door een audioloog en een spreek-taalpatholoog voor een speech- en taalevaluatie met behulp van gevalideerde hulpmiddelen. 133 - Zodra het gehoorverlies bij een kind is vastgesteld, moet het risico op gehoorverlies worden verhoogd. kinderen met risico-indicatoren die sterk geassocieerd zijn met een vertraagd gehoorverlies, zoals het krijgen van ECMO of het hebben van een CMV-infectie, moeten vaker een Audiologische evaluatie ondergaan. Early intervention professionals moeten zich houden aan gezinsgerichte principes om te helpen bij het ontwikkelen van communicatieve vaardigheden van kinderen en kleuters die doof of slechthorend zijn.Gezinnen dienen te worden voorzien van specifieke informatie over taalontwikkeling en toegang tot leeftijds- en taalmodellen, alsook van activiteiten die gericht zijn op de ontwikkeling van de taal van kinderen met een normaal gehoor en kinderen die slechthorend of doof zijn. 115,116 Afhankelijk van gezinskeuzes, moeten gezinnen toegang krijgen tot passende en deskundige taalmodellen, informatie over gesproken taal en ondertekende taal, zoals American Sign Language 117 en Cued Speech. Elk bureau of elke instelling die betrokken is bij het EHDI-proces draagt de verantwoordelijkheid voor de bescherming van kinder- en gezinsleven in alle aspecten van UNHS, met inbegrip van de toegang tot informatie, met inbegrip van mogelijke voordelen en risico's in de moedertaal van het gezin, de inbreng in de besluitvorming en vertrouwelijkheid. 77 gezinnen moeten informatie krijgen over gehoorverlies bij kinderen in gemakkelijk te begrijpen taal. gezinnen hebben het recht om gehoorscreening of vervolgbehandeling voor hun pasgeboren baby binnen de wettelijke voorschriften te accepteren of te weigeren, net zoals zij voor elke andere screening-, evaluatie- of interventieprocedure beschikken. EHDI-gegevens verdienen hetzelfde niveau van vertrouwelijkheid en veiligheidsniveau dat alle andere gezondheids- en onderwijsinformatie in de praktijk en de wetgeving wordt geboden. Op grond van de wetgeving van 104 tot 191 is het mogelijk gezondheidsinformatie te delen onder beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg. Deze systemen zijn bedoeld om de activiteiten, de planning, de uitvoering en de evaluatie van programma's te sturen en onderzoeksopvattingen te formuleren, en dienen te worden gebruikt voor een zorgvuldige evaluatie van de status van het midden-oor (met behulp van luchtfotokopie en/of tympanometry) en kinderen met aanhoudende middle-ear-effusie die 3 maanden of langer duurt voor ottologische evaluatie. 136 # Bescherming van de rechten van baby's en gezinnen # Informatie-infrastructuur In haar positieverklaring van 2000 heeft het JCIH aanbevolen uniforme registers en nationale databanken op te stellen waarin gestandaardiseerde methodologie, rapportage en systeemevaluatie zijn opgenomen. EHDI-informatiesystemen worden over het algemeen goedgekeurd door wetgevers en worden toegepast door ambtenaren op het gebied van de volksgezondheid.Deze systemen verschillen van een eenvoudig systeem dat gegevens van één enkele bron, elektronische systemen die gegevens van vele bronnen in meerdere formaten ontvangen, het aantal en de verscheidenheid van systemen zal waarschijnlijk toenemen door de ontwikkeling van de elektronische gegevensuitwisseling en de integratie van gegevens, waardoor ook het belang van privacy, vertrouwelijkheid van gegevens en systeemveiligheid van de patiënt zal toenemen.De juiste instanties en/of ambtenaren zouden geraadpleegd moeten worden voor alle projecten op het gebied van volksgezondheidsbewaking. 69 Federale en staatsinstellingen werken samen aan de uniformering van gegevensomschrijvingen om de waarde van gegevensverzamelingen te waarborgen en om misleidende of onnauwkeurige informatie te voorkomen. Het JCIH onderschrijft het concept van een beperkte nationale databank om de demografische gegevens van neonataal gehoorverlies, waaronder de verspreiding en de etiologie in de Verenigde Staten, te kunnen documenteren. De informatie die verkregen wordt uit het informatiemanagementsysteem moet zowel de primaire gezondheidsdienst als het staatsgezondheidsbureau helpen bij het meten van kwaliteitsindicatoren die verband houden met programmadiensten (bijvoorbeeld screening, diagnose en interventie); het informatiesysteem dient meetinstrumenten te verschaffen om te bepalen in hoeverre elk proces stabiel en duurzaam is en in overeenstemming is met de benchmarks voor programma's. Een tijdige en nauwkeurige bewaking van relevante kwaliteitsmaatregelen is van essentieel belang. Sinds 1999 hebben de CDC en de directeurs van spreek- en hoorzittingsprogramma's in de nationale bureaus voor gezondheid en welzijn (DSHPSHWA) jaarlijks gegevens over het EHDI-programma verzameld die nodig zijn om de nationale doelstellingen van het EHDI-programma te verwezenlijken. In 1999 hebben in totaal 22 staten gegevens verstrekt voor het DSHP-SHWA-onderzoek. Volgens de Government Performance and Results Act (GPRA) van 1993 (Pub L No. 103-62) moeten de federale programma's meetbare doelstellingen vaststellen die zijn goedgekeurd door het US Office of Management and Budget (OMB) en die in het kader van het begrotingsproces kunnen worden gerapporteerd, waardoor toekomstige financieringsbesluiten worden gekoppeld aan prestaties. De HRSA heeft de rapportagevereisten voor alle subsidieprogramma's gewijzigd. De GPA-maatregelen die jaarlijks door de MCHB aan de OMB moeten worden gemeld voor het EHDI-programma zijn: - het aantal kinderen dat wordt gescreend voor gehoorverlies voordat het ziekenhuis wordt ontslagen; - het aantal baby's met bevestigd gehoorverlies op uiterlijk drie maanden leeftijd; - het aantal baby's dat is ingeschreven in een programma van vroegtijdige interventie op uiterlijk zes maanden; - het aantal kinderen met bevestigd of vermoed gehoorverlies dat verwijst naar een permanente bron van uitgebreide gezondheidszorg (d.w.z. medische thuis); en - het aantal kinderen met niet-syndromitisch gehoorverlies dat beschikt over een ontwikkelingsgerichte taal- en communicatievaardigheden bij schoolinstap. Een GPA-maatregel die jaarlijks door het CDC aan de OMB moet worden gemeld voor het EHDI-programma is het percentage baby's met een positief screeningresultaat voor gehoorverlies dat vervolgens verloren gaat bij de follow-up. EHDI-programma's hebben enorme winsten gemaakt in hun vermogen om gegevens te verzamelen, te analyseren en te interpreteren bij het meten en rapporteren van aanverwante programmadiensten. Momenteel is echter slechts een beperkt aantal EHDI-programma's in staat om nauwkeurig te rapporteren hoeveel baby's zijn gescreend, geëvalueerd en geïnventariseerd en geïnventariseerd in het interventieproces, de leeftijd van tijdgebonden doelstellingen (bijvoorbeeld screening per 1 maand), en de ernst of laterale aard van het gehoorverlies. Dit wordt bemoeilijkt door het ontbreken van gegevensnormen en privacykwesties binnen de regelgeving van de Family Educational Rights and Privacy Act van 1974 (Pub L No. Het CDC EHDI-programma heeft in samenwerking met de DSHPSHWA een herzien onderzoek uitgevoerd om de jaarlijkse gegevens over EHDI uit landen en gebieden op consequente wijze te kunnen beoordelen of de nationale doelstellingen van het EHDI en de doelstellingen van het Gezonde Volkeren 2010 zijn bereikt. In oktober 2006 heeft het OMB, dat verantwoordelijk is voor de herziening van alle overheidsonderzoeken, zijn goedkeuring gehecht aan de nieuwe EHDI-screening en follow-up-enquête. Om deze inspanning te vergemakkelijken, stelt het CDC EHDI-gegevenscomité de minimale gegevenselementen en definities vast die nodig zijn voor het gebruik van informatiesystemen voor de beoordeling van de vorderingen op het gebied van de nationale EHDI-doelstellingen. Ter bevordering van een optimaal gebruik van de beschikbare middelen voor de volksgezondheid moeten de EHDI-informatiesystemen regelmatig worden geëvalueerd en dienen er aanbevelingen te worden gedaan voor de verbetering van de kwaliteit, de doelmatigheid en het nut van de volksgezondheid.De adequate evaluatie van de systemen voor de bewaking van de volksgezondheid is van het allergrootste belang omdat deze systemen zich aanpassen aan de herziening van de definities van de gevallen, nieuwe gezondheidsgebeurtenissen aanpakken, nieuwe informatietechnologieën toepassen, de vertrouwelijkheid van gegevens waarborgen en de veiligheid van het systeem beoordelen. 69 Momenteel zijn de federale bronnen van steun voor de systemen voorzien van subsidies aan lidstaten voor de gezondheidszorg van moeders en kinderen, titel XIX (Medicaid) federale en staatsfondsen voor in aanmerking komende kinderen en concurrerende Amerikaanse Ministerie van Onderwijspersoneel en onderzoeksbeurzen. De NIDCD voorziet in subsidies voor onderzoek naar de vroegtijdige identificatie en interventie voor kinderen die doof of hardhorend zijn. 137 Universiteiten moeten de verantwoordelijkheid dragen voor speciale, interdisciplinaire en professionele programma's voor vroegtijdige interventie voor kinderen met gehoorverlies. Vooral voor audiologen en beginnende interventionisten met kennis van gehoorverlies is er meer en meer financiële steun nodig voor de voorbereiding van het personeel. De JCIH moedigt de CDC en de HRSA aan hun inspanningen voort te zetten om barrières op te sporen en mogelijke oplossingen te onderzoeken met EHDI-programma's om ervoor te zorgen dat kinderen in elke lidstaat die gehoordiensten zoeken in andere landen dan waar zij verblijven, alle aanbevolen screening- en vervolgdiensten ontvangen. EHDI-systemen moeten ook worden ontworpen om het delen van gegevens over vroegtijdig gehoorverlies te bevorderen door integratie en/of koppeling met andere informatiesystemen voor de gezondheid van kinderen. Het CDC voorziet momenteel in middelen om het EHDI-systeem te integreren met andere screening-, tracking- en bewakingsprogramma's voor de gezondheid van kinderen die speciale behoeften hebben op het gebied van gezondheidszorg. De JCIH steunt het concept van regelmatige metingen van de prestaties en beveelt een routinematige controle van deze maatregelen voor interprogramma-vergelijking en continue kwaliteitsverbetering aan. De prestatiebenchmarks zijn een consensus van deskundigen op het gebied van de gehoorscreening en -interventie. De benchmarks zijn de minimale eisen die bereikt moeten worden door kwalitatief hoogstaande EHDI-programma's. De gebruikelijke kwaliteitsmetingen geven een snelle erkenning en correctie van elk instabiele bestanddeel van het EHDI-proces. 138 # Kwaliteitsindicatoren voor Screening - Percentage van alle pasgeboren baby's die de screening tot 1 maand hebben voltooid; de aanbevolen benchmark is meer dan 95% (leeftijdsaanpassing voor premature baby's is aanvaardbaar). Voor gezinnen die voor versterking kiezen, is het percentage baby's met bevestigd bilateraal gehoorverlies dat binnen een maand na bevestiging van het gehoorverlies amplificatiemiddelen ontvangt; de aanbevolen benchmark is 95%. # Kwaliteitsindicatoren voor vroegtijdige interventie - Voor kinderen met bevestigd gehoorverlies die in aanmerking komen voor deel C-diensten, het percentage voor wie de ouders uiterlijk zes maanden na de diagnose een IFSP hebben ondertekend; de aanbevolen benchmark is 90%. - Voor kinderen met verworven of laat geïdentificeerd gehoorverlies, het percentage waarvoor ouders een IFSP hebben ondertekend binnen 45 dagen na de diagnose; de aanbevolen benchmark is 95%. - Het percentage baby's met bevestigd gehoorverlies die de eerste evaluatie van de ontwikkeling hebben ontvangen met gestandaardiseerde evaluatieprotocollen (niet-criteria referentiechecklists) voor taal, toespraak en non-verbale cognitieve ontwikkeling met niet later dan 12 maanden; de aanbevolen benchmark is 90%. De volgende uitdagingen worden voor de toekomstige ontwikkeling van succesvolle EHDI-systemen van belang geacht: - aanvullende studies uitvoeren naar de auditieve ontwikkeling van kinderen die in het begin van hun leven over geschikte amplificatiemiddelen beschikken; - programma's uitbreiden binnen de gezondheidszorg, de sociale dienst en onderwijsinstellingen in verband met vroegtijdige interventie en Head Start-programma's om tegemoet te komen aan de behoeften van het toenemende aantal vroegtijdig geïdentificeerde kinderen; - onderwijssystemen aanpassen aan de vaardigheden van kinderen met gehoorverlies die baat hebben gehad bij vroegtijdige identificatie en interventie; - genetische en medische procedures ontwikkelen die sneller de etiologie van het gehoorverlies bepalen; - zorgen voor overgang van deel C (vroege interventie) naar deel B (onderwijs) op manieren die de deelneming van gezinnen stimuleren en zorgen voor een minimale ontwrichting van de kinder- en gezinsdiensten. - Bestuderen van de effecten van de deelname van ouders aan alle aspecten van vroegtijdige interventie. Sinds de JCIH-verklaring van 2000 is er een enorme en snelle vooruitgang geboekt bij de ontwikkeling van EHDI-systemen als een belangrijk initiatief op het gebied van de volksgezondheid. Het percentage kinderen dat jaarlijks in de Verenigde Staten wordt gescreend, is gestegen van 38% tot 95%. De samenwerking op alle niveaus van professionele organisaties, federale en staatsregeringen, ziekenhuizen, artsenhuizen en gezinnen heeft bijgedragen aan dit opmerkelijke succes. Er zijn nieuwe onderzoeksinitiatieven ontwikkeld voor de ontwikkeling van meer verfijnde screening- en diagnosetechnologieën, verbeterde digitale hoor- en FM-technologieën, speech-processing strategieën in cochleaire implantaten, en er worden nog steeds belangrijke technologische doorbraaksen doorgevoerd om de definitieve diagnose van zowel genetische als niet-genetische etiologieën van gehoorverlies te vergemakkelijken. Daarnaast zijn er resultatenstudies om de langetermijnresultaten van speciale bevolkingsgroepen te beoordelen, waaronder kinderen met mild en eenzijdig gehoorverlies, neuraal gehoorverlies en ernstig of diepgaand gehoorverlies die met cochleaire implantaten worden beheerd. In de komende vijf jaar moeten er in alle lidstaten nog steeds belemmeringen worden overwonnen voor een optimaal gebruik van de EHDI-systemen, maar in veel landen zijn de follow-uppercentages laag, en de financiering van versterkingen bij kinderen is ontoereikend. De financiering ter ondersteuning van resultatenstudies is noodzakelijk om interventies te sturen en om andere factoren te bepalen dan gehoorverlies die de ontwikkeling van kinderen beïnvloeden. Het uiteindelijke doel, het optimaliseren van communicatie, sociale, academische en beroepsresultaten voor elk kind met blijvend gehoorverlies, moet voorop blijven staan. - Verkrijgen van de perspectieven van personen die doof of hardhorend zijn bij het ontwikkelen van beleid op het gebied van medische en genetische tests en begeleiding voor gezinnen die genen dragen die geassocieerd zijn met gehoorverlies.
13,074
10,506
6fb820d87ea1ecb25be30df2e404edcfb38d328a
cdc
Geen Een voedselallergie is een negatieve immuunreactie die kort na blootstelling aan een bepaald voedsel optreedt. De immuunreactie kan ernstig en levensgevaarlijk zijn. Hoewel het afweersysteem normaal gesproken mensen beschermt tegen ziektekiemen, bij mensen met voedselallergieën, reageert het afweersysteem ten onrechte op voedsel alsof het schadelijk is.Meer informatie over voedselallergieën staat op pagina 17 - 21 van de vrijwillige richtlijnen voor het beheer van voedselallergieën. Zelfs een kleine hoeveelheid van het allergie-veroorzaakt voedsel kan tekenen en symptomen veroorzaken, zoals spijsverteringsproblemen, netelroos of opgezwollen luchtwegen. Bij sommige mensen kan een voedselallergie ernstige symptomen of zelfs een levensbedreigende reactie veroorzaken, bekend als anafylaxis. Anafylaxis is een ernstige, snel intredende, allergiereactie die de dood kan veroorzaken. Niet alle reacties van allergie zullen zich ontwikkelen tot anafylaxis, de meesten zijn mild en zonder problemen op te lossen. Echter, de eerste tekenen van anafylaxis kunnen lijken op een milde reactie. Tenzij duidelijke symptomen, zoals heesheid of zwelling van de keel, aanhoudende piepende ademhaling, of flauwvallende of lage bloeddruk aanwezig zijn, is het niet gemakkelijk te voorspellen of deze eerste, milde symptomen een anafylactische reactie zullen ontwikkelen die kan leiden tot de dood. Daarom zijn alle kinderen met bekende of vermoede inname van een allergeen voedsel en het voorkomen van symptomen die consistent zijn met een allergische reactie, nauwlettend moeten worden gevolgd en mogelijk behandeld voor vroege tekenen van anafylaxis. Meer informatie over anafylaxis staat op pagina 19 van de vrijwillige richtlijnen voor het beheer van voedselallergieën. Waarom zijn de vrijwillige richtlijnen voor het beheer van voedselallergieën die nu worden verspreid? De allergieën van voedsel treffen naar schatting 4% tot 6% van de kinderen in de Verenigde Staten, waarvan de meesten elke week naar federale en staatsscholen of programma's voor vroegtijdige zorg en onderwijs gaan. Allergische reacties kunnen levensgevaarlijk zijn en verstrekkende gevolgen hebben voor kinderen en hun gezinnen, evenals voor scholen of programma's voor vroegtijdige zorg en onderwijs (ECE). In 2010 hebben de CDC een panel van deskundigen bijeen geroepen om voorlichting te geven aan scholen en programma's voor vroegtijdige zorg en onderwijs. In 2011 heeft het Congres de FDA Food Safety Modernization Act aangenomen om de voedselveiligheid in de Verenigde Staten te verbeteren door de nadruk te verschuiven van de reactie op preventie. In paragraaf 112 van de wet wordt gevraagd om de secretaris van het Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid van de Verenigde Staten, in overleg met de secretaris van het Ministerie van Onderwijs, om vrijwillige richtlijnen voor scholen en onderwijsprogramma's voor jonge kinderen te ontwikkelen om hen te helpen bij het beheersen van het risico op voedselallergieën en ernstige allergieën bij kinderen. In antwoord daarop heeft het CDC, in overleg met het Ministerie van Onderwijs van de VS, de vrijwillige richtlijnen opgesteld voor het beheer van voedselallergieën op scholen en programma's voor vroegtijdige zorg en onderwijs. De vrijwillige richtlijnen voor het beheer van voedselallergieën zijn bedoeld ter ondersteuning van de tenuitvoerlegging van plannen en praktijken voor voedselallergiebeheer en -preventie in scholen en programma's voor vroegtijdige zorg en onderwijs (ECE). Ze bieden praktische informatie, planningsstappen en strategieën voor het verminderen van allergiereacties en het reageren op levensbedreigende reacties voor ouders, districtsbeheerders, schoolbeheerders en personeel, en ECE-programmabeheerders en -personeel. Ze kunnen verbeteringen in bestaande plannen en praktijken voor het beheer van voedselallergie begeleiden.Ze kunnen scholen en ECE-programma's helpen een plan te ontwikkelen dat momenteel niet bestaat. De FDA Food Safety Modernization Act, uitgevaardigd in 2011, is bedoeld om de voedselveiligheid in de Verenigde Staten te verbeteren door de aandacht te verschuiven van de reactie op preventie naar preventie. In paragraaf 112(b) wordt gevraagd om de secretaris van het Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid, in overleg met de secretaris van het Ministerie van Onderwijs, om "de ontwikkeling van richtlijnen die op vrijwillige basis moeten worden gebruikt voor het ontwikkelen van plannen voor individuen om het risico op voedselallergie en anafylaxe in scholen en onderwijsprogramma's voor jonge kinderen te beheren" en om "dergelijke richtlijnen ter beschikking te stellen van lokale onderwijsbureaus, onderwijsprogramma's voor jonge kinderen en andere geïnteresseerde personen die uitsluitend op vrijwillige basis moeten worden uitgevoerd". Meer informatie op: www.fda.gov/food/guidanceregulator/FSMA/default.htm Wat zijn de prioritaire gebieden in de vrijwillige richtsnoeren voor het beheer van voedselallergieën in individuele kinderen? Zijn dit de enige richtlijnen voor voedselallergieën voor scholen, voorschoolse zorg en onderwijs (ECE)? Tot nu toe waren er geen nationale richtlijnen ontwikkeld om scholen en programma's voor vroegtijdige zorg en onderwijs (ECE) te helpen bij de behoeften van het groeiende aantal kinderen met voedselallergieën. Sommige landen en veel schooldistricten hebben echter formele beleidsmaatregelen of richtlijnen om het beheer van voedselallergieën op scholen te verbeteren. Veel scholen en ECE-programma's hebben een aantal maatregelen genomen die nodig zijn om voedselallergieën doeltreffend te beheren. Toch is de systematische planning voor het beheersen van het risico op voedselallergieën en het reageren op voedselallergieën in scholen en ECE-programma's onvolledig en inconsistent. Zijn de vrijwillige richtlijnen voor het beheer van voedselallergieën niet van toepassing op de staatswetgeving? Nee, de toepassing van de richtlijnen is vrijwillig, maar het personeel van scholen en programma's voor vroegtijdige zorg en onderwijs (ECE) kan concrete maatregelen nemen om kinderen met voedselallergieën te beschermen wanneer ze niet direct voor hun ouders of familieleden zorgen. Wanneer scholen en programma's voor vroegtijdige zorg en onderwijs plannen ontwikkelen en uitvoeren om het risico van voedselallergieën doeltreffend te beheren, helpen ze kinderen veilig te houden en te voorkomen dat sommige kinderen hun volledige potentieel kunnen bereiken. Wat zijn de financiële kosten van de uitvoering van een plan dat in overeenstemming is met de vrijwillige richtlijnen voor het beheer van voedselallergieën? Scholen en programma's voor vroegtijdige zorg en onderwijs (ECE) hoeven niet te worden aangepast aan hun organisatie of structuur, noch belastende praktijken om doeltreffend te kunnen worden toegepast. Hoe worden de vrijwillige richtsnoeren voor het beheer van voedselallergieën vergeleken met de richtlijnen van 2010 voor de diagnose en het beheer van voedselallergie in de Verenigde Staten, ontwikkeld door een door NIAID gesponsord panel van deskundigen? De richtlijnen van 2010 voor het nationaal instituut voor allergieën en besmettelijke ziekten (NIAID) weerspiegelen de meest recente, uitgebreide systematische evaluatie van de literatuur en evaluatie van het lichaam van bewijsmateriaal over de wetenschap van voedselallergieën. Zij voldoen aan de normen van rigoureuze systematische opsporings- en evaluatiemethoden, en geven duidelijke aanbevelingen die gebaseerd zijn op consensus tussen onderzoekers, wetenschappers, artsen en het publiek. De richtlijnen van 2010 van NIAID gaan niet in op het beheer van patiënten met voedselallergieën buiten de klinische settings zoals scholen en vroegtijdige zorg en onderwijs (ECE) programma's. Deze richtlijnen hebben geen betrekking op staats- en lokale wetten of lokaal schooldistrictsbeleid omdat de eisen van deze wetten en beleidsmaatregelen verschillen van staat tot staat en van schooldistrict tot schooldistrict. De verwijzingen naar richtlijnen weerspiegelen de ondersteuning en consistentie met de aanbevelingen in de vrijwillige voedingsrichtlijnen, maar suggereren geen federale goedkeuring van deze richtsnoeren. Hoewel deze richtlijnen informatie verstrekken over bepaalde toepasselijke wetten, moeten zij niet worden uitgelegd als het geven van juridisch advies. Scholen en programma's voor vroegtijdige zorg en onderwijs (ECE) moeten lokale juridische professionals raadplegen voor dergelijk advies. Zijn de aanbevelingen in de vrijwillige richtsnoeren voor het beheer van voedselallergieën op dezelfde manier toegepast voor vroegtijdige zorg en onderwijs (ECE)? Hoewel scholen en programma's voor vroegtijdige zorg en onderwijs (ECE) een aantal gemeenschappelijke kenmerken hebben, hebben ze verschillende wetten en voorschriften en dienen ze kinderen met verschillende behoeften op het gebied van ontwikkeling en toezicht. In elke setting zijn verschillende praktijken nodig om het risico op voedselallergieën te beheersen. Deze richtlijnen omvatten aanbevelingen die van toepassing zijn op beide instellingen, en ze identificeren hoe de aanbevelingen in elke setting verschillend toegepast dienen te worden. Deze richtlijnen geven geen specifieke richtlijnen aan voor instellingen zonder vergunning voor kinderverzorging, hoewel er veel aanbevelingen gebruikt kunnen worden in deze settings.
1,512
1,285
65a0ea6ad84ab7b2c5b58c63d2a46a1f98af1d80
cdc
Geen Op 14 mei 1796 heeft Edward Jenner, een Engelse arts, James Phipps, 8 jaar oud geïnoculeerd met materiaal uit een cowpokkenlaesie op de hand van een melkmeisje. Jenner heeft vervolgens aangetoond dat het kind tegen pokken is beschermd. Deze procedure werd bekend als vaccinatie, wat tot de wereldwijde uitroeiing van pokkenlaesie heeft geleid 181 jaar later.# Introductie Dit verslag geeft technische richtsnoeren voor gemeenschappelijke vaccinatieproblemen voor zorgverleners die vaccins aan kinderen, jongeren en volwassenen geven. De aanbevelingen van het vaccin zijn gebaseerd op kenmerken van het immunobiologisch product, op wetenschappelijke kennis over de principes van actieve en passieve vaccinatie, de epidemiologie en de belasting van ziekten (d.w.z. morbiditeit, sterfte, kosten van behandeling en productiviteitsverlies), de veiligheid van vaccins, en de kostenanalyse van preventieve maatregelen zoals beoordeeld door ambtenaren voor de volksgezondheid en specialisten in de klinische en preventieve geneeskunde. De voordelen van vaccinatie zijn onder andere de gedeeltelijke of volledige bescherming tegen de gevolgen van besmetting voor de hele maatschappij, de algemene voordelen voor de maatschappij, de bescherming tegen symptomen, de verbetering van de kwaliteit van leven en productiviteit en de preventie van de dood. De maatschappelijke voordelen zijn onder andere het creëren en handhaven van de immuniteit van de veestapel tegen overdraagbare ziekten, het voorkomen van uitbraken van ziekten en het verlagen van de kosten voor de gezondheidszorg. De vaccinatierisico's lopen uiteen van algemene, kleine en lokale schadelijke effecten tot zeldzame, ernstige en levensbedreigende omstandigheden. De relatieve balans van de voordelen en risico's kan veranderen naarmate de ziektes worden gereguleerd of uitgeroeid, bijvoorbeeld omdat de overdracht van het wild poliovirus sinds 1979 in de Verenigde Staten is onderbroken, de enige inheemse gevallen van paralytische poliomyelitis die sindsdien zijn gemeld door levend oraal poliovirusvaccin (OPV) in de Verenigde Staten. In 1997 werd aanbevolen het risico voor vaccin-geassocieerde paralytische polio (VAPP) te verminderen, het gebruik van geïnactiveerd poliovirusvaccin (IPV) in de Verenigde Staten toe te staan. In 1999 werd aanbevolen om het risico voor VAPP, exclusief gebruik van IPV voor routinematige vaccinatie in de Verenigde Staten, uit te bannen. (4) en daarna werd OPV, vanwege het hogere vermogen om intestinale immuniteit te veroorzaken en om verspreiding tussen nauwe contacten te voorkomen, te vermijden, het vaccin van keuze voor gebieden waar nog steeds sprake is van wild poliovirus. noodzakelijk. Om de voordelen van vaccinatie maximaal te kunnen benutten, bevat dit verslag algemene informatie over de immunobiologie en praktische richtlijnen voor de behandeling en techniek van vaccins. Om het risico van het gebruik van vaccins zoveel mogelijk te beperken, worden in dit verslag situaties beschreven die voorzorgsmaatregelen of contra-indicaties rechtvaardigen voor het gebruik van een vaccin.Deze aanbevelingen zijn bedoeld voor gebruik in de Verenigde Staten worden................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De optimale reactie op een vaccin is afhankelijk van meerdere factoren, waaronder de aard van het vaccin en de leeftijd en de immuunstatus van de patiënt. Aanbevelingen voor de leeftijd waarop de vaccins worden toegediend worden beïnvloed door leeftijdsspecifieke risico's voor de ziekte, leeftijdspecifieke risico's voor complicaties, vermogen van personen van een bepaalde leeftijd om op het vaccin te reageren en potentiële verstoring van de immuunreactie door passief overgedragen maternale antistoffen. Voor bepaalde producten, waaronder geïnactiveerde vaccins, toxoïden, recombinant-subunit- en polysaccharideconjugaatvaccins, is het noodzakelijk >2 doses toe te dienen voor de ontwikkeling van een adequate en aanhoudende antistofreactie. Tetanus- en difterietoxoïden vereisen periodieke versterking of boosterdoses om de concentratie van beschermende middelen te handhaven. Ongeconjugeerde polysaccharidevaccins wekken geen geheugen van T-cellen, en boosterdoses worden niet verwacht dat ze aanzienlijk meer bescherming bieden. Conjugatie met een proteïnedrager verbetert de effectiviteit van polysaccharidevaccins door T-celdependent immunologic function in te leiden. Vaccins die zowel cel-gemedieerde immuniteit stimuleren als neutraliserende antistoffen (bijvoorbeeld levende verzwakte virusvaccins) kunnen doorgaans een langdurige, vaak levenslange immuniteit veroorzaken, zelfs als de antilichaamtiters afnemen naarmate de tijd vordert (5). Latere blootstelling aan infectie leidt meestal niet tot viremie, maar tot een snelle anamnestische antistofreactie. Ongeveer 90%-95% van de ontvangers van een enkele dosis van een parenteraal toegediend levend vaccin op de aanbevolen leeftijd (dat wil zeggen: mazelen, bof, rubella, varicella en gele koorts) ontwikkelt binnen 2 weken na de dosis een beschermende antistof. Echter, omdat een beperkt percentage van de ontvangers (13 jaar) niet reageert op de eerste dosis van het vaccin met varicella; 99% van de ontvangers seroconversie na twee doses (8). Het aanbevolen vaccinatieschema voor kinderen wordt jaarlijks herzien en gepubliceerd per januari. Aanbevelingen voor vaccinatie van jongeren en volwassenen worden minder vaak herzien, met uitzondering van aanbevelingen voor het influenza-vaccin, die jaarlijks gepubliceerd worden. Artsen en andere zorgverleners moeten er altijd voor zorgen dat zij de meest recente schema's volgen, die beschikbaar zijn op de website van het CDC's National Immunization Program op (11 oktober 2001). DTaP4 is echter niet nodig om te worden toegediend aan baby's van 8 weken na Hepatitis B2 en 16 weken na Hepatitis B1 en dient niet te worden toegediend vóór de leeftijd van 6 maanden. Voor kinderen die de eerste dosis van het vaccin op > 7 maanden hebben gekregen, zijn minder doses nodig om de reeks te voltooien (. § Voor kinderen die de eerste dosis van het vaccin op > 7 maanden hebben gekregen om de reeks te voltooien (. § Voor een behandeling met alleen polyribosylribitolfosfaat-meningokokken- buitenste membraaneiwit (PRP-OSP, PedvaxHib ®, vervaardigd door Merck) is een dosis die op 6 maanden leeftijd wordt toegediend niet vereist. ¶ ¶ Tijdens een mazelenuitbraak, indien gevallen zich voordoen bij kinderen van 6 maanden kunnen worden genomen als een maatregel tegen de uitbraak. De herhaalde dosis zou worden geteld als de tweede geldige dosis. De toegediende doses > 5 dagen voor de minimumleeftijd dienen herhaald te worden op of nadat het kind de minimumleeftijd heeft bereikt en > 4 weken na de ongeldige dosis. Bijvoorbeeld, als het vaccin met varicella op 10 maanden werd toegediend, zou de herhaalde dosis niet eerder dan de eerste verjaardag van het kind worden gegeven. In klinische studies is aangegeven dat aanbevolen leeftijden en intervallen tussen de doses van antigenen met meerdere doses optimale bescherming bieden of dat de beste werkzaamheid bewezen kan worden. In dit verslag worden aanbevolen vaccins en aanbevolen intervallen tussen de doses gegeven (tabel 1). In bepaalde gevallen kan het gebruik van doses van een vaccin met meerdere doses met kortere intervallen dan aanbevolen intervallen noodzakelijk zijn. Dit kan gebeuren wanneer een persoon achter is aan het schema en zo snel mogelijk moet worden bijgewerkt of wanneer internationale reizen op komst zijn. In deze situaties kan een versneld schema worden gebruikt waarbij gebruik wordt gemaakt van intervallen tussen doses die korter zijn dan aanbevolen voor routinematige vaccinatie. Hoewel de effectiviteit van alle versnelde schema's niet geëvalueerd is in klinische studies, is het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) van mening dat de immuunreactie bij versnelde intervallen aanvaardbaar is en zal leiden tot een adequate bescherming. Bepaalde vaccins produceren verhoogde hoeveelheden lokale of systemische reacties bij bepaalde ontvangers wanneer ze te vaak worden toegediend (bijvoorbeeld volwassen tetanus-difterietoxoïde, kinderdifterie-tetanustoxoïde en tetanustoxoïde) (10.11). Zulke reacties zouden het gevolg zijn van de vorming van antigeen-antilichaamcomplexen. Gelijktijdig gebruik van de meest gebruikte levende en inactieve vaccins heeft seroconversiepercentages en percentages van bijwerkingen veroorzaakt die vergelijkbaar zijn met die welke werden waargenomen wanneer de vaccins apart werden toegediend (13)(14)(15)(16). Het gelijktijdig gebruik van alle vaccins wordt aanbevolen voor kinderen die de juiste leeftijd hebben om ze te ontvangen en voor wie er op het moment van het bezoek geen specifieke contra-indicaties bestaan. Het geven van gecombineerde MMR-vaccins levert resultaten op die vergelijkbaar zijn met het geven van individuele mazelen-, bof- en rubellavaccins op verschillende plaatsen. Daarom is er geen medische basis voor het gebruik van deze vaccins apart voor routinematige vaccinatie in plaats van het aanbevolen MMR-vaccin (6). Het geven van afzonderlijke antigenen zou leiden tot een vertraging in de bescherming van de uitgestelde componenten. De respons op MMR- en varicella-vaccins die op dezelfde dag worden toegediend, is identiek aan vaccins die een maand apart worden toegediend (17). dergelijke gegevens, indien vaccinatie met tyfus gerechtvaardigd is, mag deze niet worden uitgesteld vanwege de toepassing van virusvaccins (18). Experimenteel bewijs en uitgebreide klinische ervaring hebben de wetenschappelijke basis voor gelijktijdige toepassing van vaccins versterkt (d.w.z. tijdens hetzelfde kantoorbezoek, niet gecombineerd in dezelfde spuit). Gelijktijdige behandeling van alle vaccins waarvoor een persoon in aanmerking komt, is kritiek, ook voor vaccinatieprogramma's voor kinderen, omdat gelijktijdige behandeling de kans vergroot dat een kind op de juiste leeftijd volledig zal worden geïmmuniseerd. Uit een onderzoek dat is uitgevoerd tijdens een mazelenuitbraak bleek dat ongeveer een derde van de gevallen van mazelen onder niet-gevaccineerde, maar voor vaccin in aanmerking komende kinderen voorkomen had kunnen worden als MMR bij hetzelfde bezoek was toegediend bij een ander vaccin. Afhankelijk van de vaccins die in het eerste levensjaar zijn toegediend, kunnen kinderen van 12 tot 15 maanden tijdens een enkel bezoek (MMR, varicella, Hib, pneumokokkenconjugaat, difterie en tetanustoxoïden en acellulaire pertussis, IPV, en hepatitis B-vaccins) worden toegediend. Om het aantal injecties bij het bezoek van 12-15 maanden te verminderen, kan de primaire IPV-serie worden voltooid voor de eerste verjaardag van het kind. MMR- en varicella-vaccins dienen te worden toegediend bij hetzelfde bezoek dat zo snel mogelijk plaatsvindt op of na de eerste verjaardag. De meerderheid van de kinderen van 1 jaar die twee jaar hebben gekregen (polyribosylribitolfosfaat-meningokokken buitenste membraaneiwit) of drie (PRP-tetanus, difteria CRM 197-eiwitconjugaat) voorafgaande doses Hib-vaccin, en drie voorafgaande doses DAP- en pneumococongeniumvaccin hebben zich ontwikkeld (23,24). De vierde dosis van DTaP- en pneumokokkenconjugaat-vaccins kan echter worden uitgesteld tot de leeftijd van 15 tot 18 maanden voor kinderen die waarschijnlijk zullen terugkeren voor toekomstige bezoeken. De vierde dosis DTaP wordt aanbevolen om op leeftijd van 15 tot 18 maanden te worden toegediend, maar kan al vanaf 12 maanden worden toegediend onder bepaalde omstandigheden. Voor baby's met een laag risico op infectie met het hepatitis B-virus (d.w.z. de moeder die negatief is getest op het hepatitis B-oppervlakte-antigeen op het moment van afgifte en het kind niet van Aziatische of Pacific Islander-afstamming), kan de hepatitis B-vaccinserie op elk moment in de leeftijd van 6 tot 18 maanden worden voltooid. Gelijktijdige behandeling van het pneumokokkenpolysaccharide-vaccin en het geïnactiveerde-influenzavaccin wekt een bevredigende antistofreactie op zonder de incidentie of ernst van de bijwerkingen te verhogen (19). Gelijktijdige behandeling van het pneumokokkenpolysaccharide-vaccin en het geïnactiveerde-influenzavaccin wordt sterk aanbevolen voor alle personen voor wie beide vaccins geïndiceerd zijn. Hepatitis B-vaccin, toegediend met het gele-koortsvaccin, is even veilig en immunogeen als wanneer deze vaccins apart worden toegediend (20). Het gebruik van combinatievaccins kan het aantal injecties verminderen dat nodig is bij een bezoek op kantoor. Er kunnen toegelaten combinatievaccins worden gebruikt wanneer de bestanddelen van de combinatie worden aangegeven en de andere bestanddelen daarvan zijn niet gecontra-indiceerd. Het gebruik van gelicenseerde combinatievaccins heeft de voorkeur boven een afzonderlijke injectie van de gelijkwaardige vaccins daarvan (27). Er mogen alleen combinatievaccins worden gebruikt die zijn goedgekeurd door het Food and Drug Administration (FDA) en afzonderlijke vaccins mogen nooit in dezelfde spuit worden gemengd, tenzij ze specifiek zijn goedgekeurd voor menging door de FDA. Er mag maar één vaccin (DTaP- en PRP-T Hib-vaccin, in de handel gebracht als TriHibit ) worden gebruikt voor menging in dezelfde spuit. Dit vaccin mag niet worden gebruikt voor primaire vaccinatie bij baby's van 2, 4 en 6 maanden, maar kan wel worden gebruikt als een booster na elk Hib-vaccin. Het bloed (b.v. volbloed, rode bloedcellen en plasma) en andere anti-antilichaamproducten (b.v. immuunglobuline, hyper-immuusglobuline, en intraveneuze immuunglobuline) kunnen de immuunreactie op mazelen- en rubellavaccins gedurende > 3 maanden remmen (31.322). Het is onwaarschijnlijk dat bloed- en immuunglobulineproducten een substantiële hoeveelheid anti-antilichaam tegen het vaccin tegen gele koorts bevatten. De duur van de onderbreking van de behandeling met monobasisvaccins (met uitzondering van het vaccin tegen gele koorts) kan aanhouden nadat het anti-antilichaam-typeringsmiddel aanwezig is (31)(33). Het is daarom onwaarschijnlijk dat bloedproducten die in de Verenigde Staten beschikbaar zijn, een aanzienlijke hoeveelheid antilichaam tegen het vaccin tegen gelekoortsvirus bevatten. De aanbevolen intervallen tussen de ontvangst van verschillende bloedproducten en het mazelen-bevattend vaccin en het vaccin tegen de varicella zijn vermeld in dit verslag (tabel 4). Indien na een anti-antilichaambehandeling een dosis parenteraal levend-virusvaccin (behalve een vaccin tegen de gele koorts) wordt toegediend, moet de dosis van het vaccin worden herhaald met een interval korter dan in dit verslag wordt aanbevolen, tenzij de serologisch onderzoek een reactie op het vaccin aangeeft. De immuunreactie op het ene levend-virusvaccin kan worden verminderd als het binnen 30 dagen na een ander levend-virusvaccin (28,29) wordt toegediend. In een onderzoek uitgevoerd in twee gezondheidsorganisaties van de Verenigde Staten, personen die een varicellavaccin kregen 30 dagen na MMR (30). In een onderzoek uit 1999 werd echter vastgesteld dat de reactie op het gele-koortsvaccin niet wordt beïnvloed door een monovalent mazelenvaccin dat 1 tot 27 dagen eerder (21) werd toegediend. Het effect van non-simultane toegediende rubella-, bof-, varicella- en gele-koortsvaccins is niet bekend. Om het potentiële risico op verstoring tot een minimum te beperken, dienen op dezelfde dag niet toegediende levende vaccins te worden toegediend met een interval van > 4 weken, indien mogelijk (tabel 2). Hoewel passief verworven antistoffen de reactie op het vaccin tegen rubella kunnen beïnvloeden, is er niet aangetoond dat de lage dosis anti-Rho(D) globuline die aan vrouwen in de vruchtbare leeftijd wordt toegediend, de respons op het vaccin tegen de RA27/3-stam rubella (34) vermindert. Vanwege het belang van de immuniteit van rubella onder vrouwen in de vruchtbare leeftijd (6,35), mag de postpartum-injectatie van rubella-gevoelige vrouwen met rubella- of MMR-vaccin niet worden uitgesteld vanwege de ontvangst van anti-Rho(D) globuline of enig ander bloedproduct tijdens het laatste trimester van de zwangerschap of tijdens de bevalling. Meestal kan er sprake zijn van interferentie als het gebruik van een antilichaamsvatend middel noodzakelijk wordt na het gebruik van MMR, de afzonderlijke bestanddelen daarvan of het vaccin tegen varicella, wanneer het vaccin virus replicatie en stimulering van de immuniteit van het vaccin 1-2 weken na de vaccinatie plaatsvindt. Als het interval twee weken duurt voordat het antilichaam bevattende producten bevat - bloedproducten die substantiële hoeveelheden immunoglobuline bevatten, waaronder intramusculaire en intraveneuze immuunglobuline, specifieke hyper- immuunglobuline (b.v. hepatitis B-immune globuline, tetanus-immune globuline, varicella zoster-immune globuline, en antirabiës-immune globuline), volbloed, packed red cells, plasma, en bloedplaatjesproducten. † Gele koorts en oraal Ty21a-typhoidvaccins zijn uitzonderingen op deze aanbevelingen. Deze levende verzwakte vaccins kunnen op elk moment vóór, na, of gelijktijdig met een antilichaam-bevatte stof worden toegediend zonder de antilichaamreactie te verminderen. Het vaccin of de antistofbereiding dient op verschillende plaatsen te worden toegediend met behulp van de standaard-rec- # Interchangeability of Bases from Different Manufacturers dient niet wezenlijk te worden beïnvloed door de ontwikkeling van een beschermende antistofreactie (tabel 3). Uit de beschikbare gegevens blijkt dat voor de eerste drie doses van de DTaP-serie, één of twee doses van Tripedia ® (vervaardigd door Aventis Pasteur) gevolgd door Infanrix ® (vervaardigd door GlaxoSmithKline) voor de overige doses(s) vergelijkbaar is met drie doses van Tripedia met betrekking tot de immunogeniciteit, gemeten door antistoffen tegen difterie, tetanus en pertussistoxide, en filamenteuze hemagglutinine (41). Bij gebrek aan een duidelijke serologisch correleren van de bescherming tegen pertussis is het niet bekend of beschikbaar. De vaccinatie mag niet worden uitgesteld omdat het voor eerdere doses gebruikte merk niet beschikbaar is of onbekend is (25,42). De fabrikanten gebruiken verschillende productieprocessen en hun producten kunnen verschillende concentraties van antigeen per dosis of verschillende stabilisatoren of conserveringsmiddelen bevatten. De beschikbare gegevens geven aan dat zuigelingen die opeenvolgende doses van verschillende Hib-conjugaat, hepatitis B en hepatitis A-vaccins krijgen, een bevredigende antistofreactie produceren na een volledige primaire reeks (37)(38)(39)(40) Alle merken Hib-conjugaat, hepatitis B, § en hepatitis A-vaccins zijn onderling verwisselbaar binnen hun respectieve series. Als verschillende merken Hib-conjugaatvaccins worden toegediend, wordt een totaal van drie doses geacht toereikend te zijn voor de primaire reeks van zuigelingen. Na voltooiing van de primaire reeks kan elk Hib-conjugaatvaccin worden gebruikt voor de booster-doses van 12 tot 18 maanden. Een onderbreking van het vaccinatieschema vereist echter niet dat de gehele reeks van een vaccin, een toxoid of de toevoeging van extra doses opnieuw moet worden gestart. Met uitzondering van het pneumokokkenpolysaccharide-vaccin (43) moeten de zelf gemelde doses van het vaccin zonder schriftelijke documentatie niet worden geaccepteerd. Hoewel vaccinaties niet mogen worden uitgesteld als er geen gegevens kunnen worden gevonden, moet er een poging worden gedaan om ontbrekende gegevens op te sporen door contact op te nemen met eerdere zorgverleners en op zoek te gaan naar een persoonlijk dossier. Als er geen gegevens beschikbaar zijn, moeten deze personen als gevoelig worden beschouwd en moeten zij worden gestart met het leeftijdsgebonden vaccinatieschema. Serologisch onderzoek naar immuniteit is een alternatief voor vaccinatie voor bepaalde antigenen (bijvoorbeeld mazelen, bof, rubella, varicella, tetanus, difterie, hepatitis A, hepatitis B en poliovirus) (zie vaccinatie van internationaal aangenomen kinderen). De enige werkelijke contra-indicaties die op alle vaccins van toepassing zijn, zijn een voorgeschiedenis van ernstige allergieën na een eerdere dosis van het vaccin of van een vaccinsubstantie (tenzij de ontvanger van het vaccin is ongevoelig gemaakt). Ernstige immuuncompromiseerde personen mogen geen levende vaccins krijgen. Kinderen die een encefalopathie hebben van minder dan 7 dagen na het gebruik van een eerdere dosis difterie- en tetanustoxoïden en volcellige pertussis-vac- § De uitzondering is de tweedoses-hepatitis B-vaccins voor jongeren van 11-15 jaar. Alleen Recombivax HB ® (Merck Vaccine Division) mag in dit schema worden gebruikt. Engerix-B ® is niet goedgekeurd voor dit schema. Een voorzorgsmaatregel is een voorwaarde in een ontvanger die het risico op een ernstige negatieve reactie kan verhogen of die de mogelijkheid van het vaccin tot het produceren van immuniteit kan aantasten (b.v. het vaccin tegen een persoon met een passieve immuniteit tegen een bloedtransfusie). Misschien is er een meer......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Een vaccinatie kan echter op dezelfde dag worden toegediend als tuberculinetests. Als de tests niet kunnen worden uitgevoerd tot na de dag van de MMR-vaccinatie, moet de test worden uitgesteld tot > 4 weken na de vaccinatie. Als er een dringende noodzaak is voor huidtests, doe dat dan met het begrip dat de reactiviteit door het vaccin kan worden verminderd. Wees voorzichtig bij het vaccineren van een kind met DTaP, dat binnen 48 uur na ontvangst van een eerdere dosis DTP of DTaP koorts >40,5C (105F) heeft gehad, gedurende >3 uur hardnekkig, onroostbaar heeft gehuild, in elkaar is gevallen of een shock heeft gehad, of een aanval heeft gehad na een eerdere dosis DTP of DTaP. Als het risico op pertussis (bijvoorbeeld bij een pertussis-uitbarsting) is verhoogd, dient het gebruik van een matige of ernstige acute ziekte met of zonder koorts echter een voorzorgsmaatregel te zijn. Andere voorzorgsmaatregelen zijn in dit verslag opgenomen (tabel 5). De meeste contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor vaccinatie zijn tijdelijk, en de vaccinatie kan later worden toegepast. Een contra-indicatie is een voorwaarde in een ontvanger die het risico op een ernstige bijwerking verhoogt. Een vaccin zal niet worden toegediend wanneer er een contra-indicatie aanwezig is. Bijvoorbeeld, het toevoegen van het vaccin aan een persoon met een anafylactische allergie voor het eiwit van het ei kan ernstige ziekte bij of de dood van de ontvanger veroorzaken. Deze misvatting leidt tot gemiste mogelijkheden om aanbevolen vaccins toe te dienen (44). Ook artsen en andere zorgverleners kunnen niet begrijpen wat een echte contra-indicatie of voorzorgsmaatregel is en een vaccin kunnen gebruiken wanneer het moet worden tegengehouden. Deze praktijk kan leiden tot een verhoogd risico op een ongunstige reactie op het vaccin. In dit verslag worden vaak onterecht beschouwd als contra-indicaties voor vaccinatie (tabel 5). Onder de meest voorkomende gevallen zijn diarree en kleine ademhalingsziekten (met inbegrip van otitis-media) met of zonder koorts, milde tot matige lokale reacties op een eerdere dosis van het vaccin, de huidige antibioticatherapie, en de convalescente fase van een acute ziekte. Alle vaccins kunnen worden toegediend aan personen met een kleine acute ziekte (bijvoorbeeld diarree of een lichte infectie van de bovenste luchtwegen met of zonder koorts). Uit onderzoeken blijkt dat het niet vaccineren van kinderen met een kleine ziekte de vaccinatiepogingen ernstig kan belemmeren (45)(46)(47) Onder personen die niet verzekerd kunnen worden van medische verzorging, is het gebruik van elke mogelijkheid om passende vaccinaties te geven kritiek.Het merendeel van de studies ondersteunt de veiligheid en de werkzaamheid van vaccinerende personen die een lichte ziekte hebben (48)(49)(50) Bijvoorbeeld in de Verenigde Staten, >97% van kinderen met een lichte ziekte, veroorzaakt een mazelen-antilichaam na vaccinatie (51). Deze voorzorgsmaatregel voorkomt dat de symptomen van het vaccin op de onderliggende ziekte worden overgedragen of dat ten onrechte een manifestatie van de onderliggende ziekte aan het vaccin wordt toegeschreven. Routinetests en temperatuurmetingen zijn geen voorwaarde voor het vaccineren van kinderen en kinderen die gezond lijken te zijn. De ouder of voogd vragen of het kind ziek is en dan de vaccinatie uitstellen voor mensen met matige tot ernstige ziekten, of de behandeling met vaccinatie als er geen contra-indicaties bestaan, zijn geschikte procedures in programma's voor de vaccinatie van kinderen tot het moment dat ze zijn geïnhibeerd. Een familiegeschiedenis van aanvallen of andere aandoeningen van het centrale zenuwstelsel is geen contra-indicatie voor de behandeling van pertussis of andere vaccins. De personen die vaccins gebruiken moeten de noodzakelijke voorzorgsmaatregelen volgen om het risico op verspreiding van de ziekte tot een minimum te beperken. De handen moeten met zeep en water worden gewassen of worden gewassen met een waterloze antiseptische handwrijven op alcoholbasis tussen elk contact met de patiënt. De handschoenen zijn niet nodig bij het geven van vaccinaties, tenzij personen die vaccinaties geven mogelijkerwijs in contact komen met mogelijk infectieuze lichaamsvocht of open wonden op hun handen hebben. De spuit en de injectienaalden moeten steriel en wegwerpbaar zijn om het risico op besmetting te minimaliseren. Voor elke injectie moet een afzonderlijke naald en een afzonderlijke spuit worden gebruikt. De naalden en spuiten dienen te worden verwijderd in geëtiketteerde, prikvrije containers om onbedoelde verwondingen of hergebruik te voorkomen. Voor elk immunobiologisch product wordt aanbevolen de werkzaamheid (53,54) van het vaccin te verminderen of de lokale bijwerkingen te verhogen (55)(56)(57). Injecteerbare immunobiologische middelen dienen te worden toegediend waar de kans op lokaal, neuraal, vasculair of weefselwond beperkt is. Vaccins met adjuvans dienen in de spiermassa te worden geïnjecteerd; wanneer ze subcutaan of intradermaal worden toegediend, kunnen ze lokale irritatie, verharding, verkleuring, inflammatie en granuloomvorming veroorzaken. De bil mag niet worden gebruikt voor het gebruik van vaccins of toxoïden vanwege het potentiële risico op letsel aan de schedelzenuw (58) Bovendien is de injectie in de bil geassocieerd met een verminderde immunogeniteit van het vaccin voor hepatitis B en antirabiës bij volwassenen, vermoedelijk vanwege een onbedoelde subcutane injectie of injectie in het diepe vetweefsel (53,59). Voor alle intramusculaire injecties moet de naald lang genoeg zijn om de spiermassa te bereiken en te voorkomen dat het vaccin in het onderhuidse weefsel verdwijnt, maar niet zozeer om de onderliggende zenuwen, de bloedvaten of het bot (54,(60)(61)(62)) te betrekken. De vacciners moeten vertrouwd zijn met de anatomie van het gebied waar het vaccin wordt toegediend. Een individuele beslissing over de grootte en plaats van de injectie moet worden gemaakt voor elke persoon op basis van leeftijd, het volume van het toe te dienen materiaal, de grootte van de spier en de diepte onder het spiervlak waarin het materiaal moet worden geïnjecteerd. Onder de meeste baby's is het anterolaterale aspect van het dijbeen de grootste spiermassa en daarom de aanbevolen plaats voor injectie. Voor de meeste baby's is een 7/8-1-inch, 22-25-gauge-naald voldoende om de spier in de dij van het kind te doordringen. De deltaspier kan worden gebruikt als de spiermassa voldoende is. De naaldmaat kan van 22 tot 25 gauge en van 7/8 tot 11⁄4 inch, op basis van de spiermaat. Voor kleuters, de anterolaterale dij kan worden gebruikt, maar de naald moet langer zijn, meestal 1 inch. Voor volwassenen (personen van > 18 jaar) wordt aanbevolen de deltavormige spier regelmatig te vaccineren. De antirolaterale dij kan worden gebruikt. De voorgestelde naaldmaat is 1-11⁄2 inches en 22-25 gauger. De injectie via de huid wordt gewoonlijk toegediend op het volaire gedeelte van de onderarm. Met de schuine bovenzijde van de onderarm, kan een 3/8-3/4 inch, 2527-gauge-naald in de epidermis worden ingebracht in een hoek die parallel is aan de lange as van de onderarm. De naald moet zo worden ingebracht dat de gehele schuine huid doordringt en de geïnjecteerde oplossing een klein blebje doet rijzen. Vanwege de kleine hoeveelheden antigeen die bij intradermale vaccinaties worden gebruikt, moet men ervoor zorgen dat het vaccin niet subcutaan wordt geïnjecteerd, omdat het kan leiden tot een suboptimale immuunreactie. Als er meer dan 2 vaccinbereidingen worden toegediend of als tegelijkertijd een vaccin en een immuunglobuline worden toegediend, moet elk middel op een andere anatomische plaats worden toegediend. Als > 2 injecties in één enkel ledemaat moeten worden toegediend, is de dij meestal de voorkeursplaats vanwege de grotere spiermassa; de injectie moet voldoende gescheiden zijn (d.w.z. > 1 inch) zodat lokale reacties kunnen worden gedifferentieerd (55,63). Voor oudere kinderen en volwassenen kan de deltoïde spier worden gebruikt voor meervoudige intramusculaire injectie, indien nodig. De plaats van elke injectie moet worden gedocumenteerd in het medisch dossier van de patiënt. Het gebruik van JI's in economisch ontwikkelingslanden heeft geleid tot meer aandacht voor de JI-technologie (67)(68)(69). JI's zijn inmiddels veilig en doeltreffend gemeld voor het beheer van verschillende levende en geïnactiveerde vaccins voor virus- en bacteriële ziekten (69). De immuunreacties die worden veroorzaakt zijn gewoonlijk gelijkwaardig aan en soms groter dan die welke worden veroorzaakt door injectie met een naald. Bepaalde JI's zijn ontwikkeld voor situaties waarin een aanzienlijk aantal mensen snel moet worden vaccineerd, maar personeel of benodigdheden zijn onvoldoende om dit te doen met conventionele injectie met een injectie met een injectie met een injectie met een injectie met een injectie met een hoge werklast. Zulke apparaten met een hoge werklast vaccineren opeenvolgende patiënten uit dezelfde openings-, vloeistof- en dosiskamer, die automatisch wordt bijgevuld uit eraan gehechte injectieflacons met elk < 50 doses. Sinds de jaren vijftig werden deze hulpmiddelen uitgebreid gebruikt onder militaire rekruten en voor massa-injectatiecampagnes voor de bestrijding en uitroeiing van ziekten (64). Er zijn geen U.S.-instrumenten voor vaccinatie met hoge werkdruk beschikbaar voor vaccinatieprogramma's. Er wordt momenteel gewerkt aan het onderzoek en de ontwikkeling van nieuwe JI's met hoge werklast met behulp van disposable cartridge-technologie die hergebruik van niet-gesteriliseerde bestanddelen die in contact komen met de geneesmiddelenvloeistofroute of het bloed van de patiënt voorkomen. Totdat dergelijke hulpmiddelen in licentie komen en beschikbaar zijn, moet het gebruik van bestaande multi-use-nozzle JI's worden beperkt. Het gebruik kan worden overwogen wanneer het theoretische risico voor overdracht van door bloed overgedragen ziektes groter is dan de voordelen van snelle vaccinatie met beperkt personeel bij het reageren op ernstige ziektebedreigingen (bijvoorbeeld pandemie-influenza of bioterrorisme), en door elk concurrerend risico op iatrogenetische of beroepsmatige infecties als gevolg van conventionele hulpmiddelen. Comfortmaatregelen en afleidingstechnieken (zoals muziek of het doen alsof ze de pijn wegblazen) kunnen kinderen helpen bij het opvangen van de ongemakken die gepaard gaan met vaccinatie. Voorbehandeling (30-60 minuten voor de injectie) met 5% actuele lidocaïne-primocine emulsie (EMLA ® creme of disk) kan de pijn van vaccinatie bij baby's verminderen door oppervlakkige anesthesie (74,75) te veroorzaken. Voorlopige aanwijzingen wijzen erop dat deze crème geen invloed heeft op de immuunreactie op MMR (76). Topische lidocaïne-primocine emulsie mag niet gebruikt worden bij kinderen van minder dan 12 maanden die behandeld worden met methemoglobine-inducerende middelen vanwege de mogelijke ontwikkeling van methemoglobinemie (77). Actueel koelmiddel (vapocoolant) spray kan de kortdurende pijn in verband met de injectie verminderen en kan even effectief zijn als lidocaïne-primocinecrème (79). Het oraal geven van zoetsappige vloeistof vlak voor de injectie kan leiden tot een kalmerend of analgetisch effect bij bepaalde baby's. In de jaren negentig werd een nieuwe generatie JI's met lage werklast geïntroduceerd met wegwerppatronen die dienst doen als doseerkamers en mondstuk (69). Met de levering van een nieuwe steriele patroon voor elke patiënt en een ander correct gebruik vermijden deze hulpmiddelen de eerder beschreven veiligheidsrisico's voor meervoudig gebruik.Zij kunnen worden gebruikt overeenkomstig de etikettering voor intradermale, subcutane of intramusculaire toediening. Variatie van de aanbevolen route en plaats kan leiden tot een ontoereikende bescherming: de immunogeniteit van het vaccin tegen hepatitis B en van het antirabiësvaccin is aanzienlijk lager bij gebruik van het gluteaal in plaats van de deltoïde plaats (53,59). Hepatitis B-vaccin dat intradermaal wordt toegediend, kan leiden tot een lagere seroconversiesnelheid en een lagere eindtiter van het hepatitis B-oppervlakte-antilichaam dan wanneer het wordt toegediend via de deltoïde intramusculaire route (80,81). Doses van het antirabiësvaccin dat op de gluteale plaats wordt toegediend, mogen niet als geldige doses worden geteld en dienen herhaald te worden. Levend verzwakte parenterale vaccins (b.v. MMR, varicella of gele koorts) en bepaalde geïnactiveerde vaccins (b.v. IPV, pneumokokkenpolysaccharide en anthrax) worden aanbevolen door de fabrikanten om via een subcutane injectie te worden toegediend. Pneumokokkenpolysaccharide en IPV worden goedgekeurd voor zowel intramusculaire als subcutane toediening. De respons op deze vaccins zal waarschijnlijk niet worden beïnvloed als de vaccins via de intramusculaire en dan subcutane weg worden toegediend. Herhaalde doses van het vaccin dat via de intramusculaire route wordt toegediend in plaats van via de subcutane route, is niet nodig. Het gebruik van lagere doses dan de aanbevolen dosis kan gevaarlijk zijn vanwege de overmatige lokale of systemische concentraties van antigenen of andere vaccinbestanddelen. Het vaccin is bedoeld om een actieve immuniteit tegen bepaalde antigenen te veroorzaken. Een ongunstige reactie is een ongewenste reactie die optreedt na een vaccinatie die niet in overeenstemming is met het primaire doel van het vaccin om immuniteit te produceren. De bijwerkingen worden ook wel vaccin-bijwerkingen genoemd. Alle vaccins kunnen bijwerkingen veroorzaken (82%). De bijwerkingen van het vaccin worden ingedeeld in drie algemene categorieën: lokale, systematische en allergieën. De lokale reacties zijn meestal de minst ernstige en meest voorkomende. Systemische reacties (bijvoorbeeld koorts) komen minder vaak voor dan lokale reacties. Ernstige allergiereacties (bijvoorbeeld anafylaxis) zijn de meest ernstige en minst frequente. Ernstige bijwerkingen zijn zelden. De sleutel tot het voorkomen van de meeste ernstige bijwerkingen is screening. Ernstige allergiereacties na vaccinatie komen zelden voor, maar alle artsen en andere zorgverleners die vaccins gebruiken, moeten beschikken over procedures voor de noodbehandeling van een persoon die een anafylactische reactie heeft, waarbij alle vaccinverleners vertrouwd moeten zijn met het noodplan op het kantoor en gecertificeerd moeten worden voor cardiopulmonaire reanimatie. Na vaccinatie kan er een syncope (vasovagale of vasodepressorreactie) optreden, meestal onder jongeren en jonge volwassenen. In de periode 1990-augustus 2001 werden in totaal 2.269 rapporten aan het vaccine adverse event Reporting system gecodeerd als syncope. Veertig procent van deze episodes werd gemeld bij personen van 10 tot 18 jaar (CDC, gegevens niet gepubliceerd, 2001). Ongeveer 12% van de gemelde syncopale episodes resulteerde in ziekenhuisopname als gevolg van letsel of medische evaluatie. Ernstige verwondingen, waaronder schedelbreuken en hersenbloedingen, zijn gemeld als gevolg van syncopale episodes na vaccinatie. Hoewel het zelden voorkomt na vaccinatie, is het noodzakelijk onmiddellijk een anafylactische reactie en een levensbedreigende werking te laten plaatsvinden, dat het personeel en de voorzieningen die vaccinaties geven, in staat zijn om een eerste behandeling te geven voor vermoede anafylaxe. Epinefrine en apparatuur voor het onderhouden van een luchtweg dienen beschikbaar te zijn voor onmiddellijk gebruik. Anafylaxe begint gewoonlijk binnen enkele minuten na de vaccinatie. Snel herkennen en starten van de behandeling zijn noodzakelijk om mogelijke progressie naar cardiovasculaire collaps te voorkomen. Als er flushing, gezichtsoedeem, urticaria, jeuk, opzwellen van de mond of de keel, piepende ademhaling, ademhalingsmoeilijkheden of andere symptomen van anafylaxis optreden, moet de patiënt worden geplaatst in een recumbentpositie met verhoogde benen. Aqueous epinefrine (1:1000) moet worden toegediend en kan worden herhaald binnen 10 tot 20 minuten (84). Een dosis difenhydramine hydrochloride kan de reactie verkorten, maar het zal weinig onmiddellijk effect hebben. In november 2000 werd de wet inzake veiligheid en preventie van de Needlestick ondertekend om de incidentie van letsels door de nagels van de werknemers in de gezondheidszorg en het risico op door het bloed overgedragen ziekten bij de patiënten te verminderen. In april 2001 werd de wet inzake veiligheid en preventie van de ziekte van de werkneemsters aangenomen. Deze wet verplichtte de dienst voor veiligheid en gezondheid op het werk (OSHA) tot versterking van de bestaande normen voor door het bloed overgedragen ziekteverwekkers. Deze normen werden herzien en in werking getreden in april 2001 (66). Deze federale regelgeving verplicht tot het gebruik van veiliger injectiemiddelen (b.v. injectiespuiten of injectiespuiten zonder injectiemiddelen) voor parenterale vaccinatie in alle klinische omgevingen wanneer dergelijke hulpmiddelen geschikt, commercieel beschikbaar zijn en in staat zijn om het beoogde klinische doel te bereiken. Als de aanbevolen specificaties voor de opslag en behandeling van de immuunbiologie niet worden nageleefd, kan dit leiden tot een ontoereikende immuunreactie in de ontvanger. Aanbevelingen in de verpakking van een product, inclusief de bereiding van het vaccin, dienen zorgvuldig te worden opgevolgd. De kwaliteit van het vaccin is de gedeelde verantwoordelijkheid van alle partijen vanaf het moment dat het vaccin wordt vervaardigd tot aan de behandeling. Alle vaccins moeten worden gecontroleerd bij levering en tijdens de opslag, zodat de koudeketen behouden blijft. De vaccins moeten onmiddellijk na ontvangst bij aanbevolen temperaturen worden bewaard. Bepaalde vaccins (bijvoorbeeld MMR, varicella en gele koorts) zijn gevoelig voor verhoogde temperatuur. Alle andere vaccins zijn gevoelig voor bevriezing. Mishandelde vaccins zijn gewoonlijk niet te onderscheiden van krachtige vaccins. Bij twijfel over de juiste behandeling van een vaccin, dienen vaccinatieverleners contact op te nemen met de producent. en dient herhaald te worden, tenzij de serologisch onderzoek wijst op een reactie op het vaccin. Meer informatie over de toepassing en handhaving van deze voorschriften is beschikbaar op de website van het OSHA op / needlesticks (toegewezen op 31 oktober 2001). De opslag en behandeling van vaccins tegen het levende virus moet onmiddellijk na de bereiding worden toegediend. Het vaccin tegen gele koorts moet worden toegediend gedurende 30 minuten na de bereiding. Het vaccin tegen gele koorts moet worden gebruikt gedurende minder dan 1 uur na de bereiding. Het vaccin tegen MMR moet worden toegediend gedurende minder dan 8 uur na de bereiding. Indien het vaccin niet binnen de voorgeschreven periode na de bereiding wordt toegediend, moet het worden vernietigd. Het merendeel van de vaccins heeft een vergelijkbare uitstraling nadat ze in een spuit zijn gezogen.Invallen waarin het verkeerde vaccin per ongeluk is toegediend, kunnen worden toegeschreven aan het voorvullen van de spuiten of het optrekken van doses van een vaccin in meerdere spuiten voordat ze onmiddellijk nodig waren. ACIP ontmoedigt de gebruikelijke praktijk van het voorvullen van de spuiten vanwege de mogelijkheid van dergelijke toedieningsfouten. Om fouten te voorkomen, mogen vaccindoses niet onmiddellijk vóór de injectie in een spuit worden opgezogen. In bepaalde omstandigheden waarin één vaccintype wordt gebruikt (bijvoorbeeld voorafgaand aan een communautaire vaccinatiecampagne tegen influenza), kan het vullen van meerdere spuiten voordat ze onmiddellijk worden gebruikt, worden overwogen. Bepaalde vaccins worden verdeeld in injectieflacons met meerdere doses. Bij opening kunnen de resterende doses van gedeeltelijk gebruikte injectieflacons met meerdere doses worden toegediend tot de vervaldatum die op de injectieflacon of de verpakking van het vaccin wordt gedrukt, mits de injectieflacon correct is opgeslagen en het vaccin niet zichtbaar is. ¶ Internetsites met lijstjes met hulpmiddelen worden uitsluitend ter informatie geïdentificeerd. CDC, de Amerikaanse Volksgezondheidsdienst en het Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid keuren geen enkel specifiek hulpmiddel goed of houden in dat de genoemde hulpmiddelen aan de voorschriften voor de preventie van de nagels voldoen. MMWR 8 februari 2002 Speciale situaties Gelijktijdig toegediende antimicrobieel middelen en vaccins Op beperkte uitzonderingen na is het gebruik van een antibioticum geen contra-indicatie voor vaccinatie. Antimicrobieel middelen hebben geen effect op de reactie op levende, verzwakte vaccins, met uitzondering van levend, oraal tyfoïde vaccins, en geen effect op geïnactiveerde, recombinante subeenheid, of polysaccharide vaccins. Antivirale geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling of preventie van besmettingen met het virus van het influenzavirus, hebben geen effect op de reactie op het geïnactiveerde vaccin tegen het influenzavirus (88). Antivirale geneesmiddelen die actief zijn tegen het herpesvirus (bijvoorbeeld acyclovir of valacyclovir) kunnen de werkzaamheid van levend verzwakt vaccin tegen varicella verminderen. Deze geneesmiddelen dienen te worden stopgezet > 24 uur voor het gebruik van het vaccin tegen varicella, indien mogelijk. Het antimalariamiddel mefloquine (Lariam ®) kan de immuunreactie op het oraal vaccin tegen het Ty21a typhoid beïnvloeden, indien beide gelijktijdig worden ingenomen (89,90). Om dit effect te minimaliseren, kan het vaccin met de typhoiden van het type21a > 24 uur vóór of na het gebruik van een dosis mefloquine voorzichtig zijn. Het gelijktijdig gebruik van PPD- en mazelen-bevattend vaccin heeft geen invloed op het lezen van het PPD-resultaat op 48-72 uur en zorgt ervoor dat de persoon een mazelenvaccin heeft gekregen. - Als het mazelen-bevattend vaccin onlangs is toegediend, kan de screening van de PPD worden uitgesteld tot 4 weken na de vaccinatie. Een vertraging bij het uitvoeren van de PPD zal de bezorgdheid over een theoretische, maar tijdelijke onderdrukking van de PPD-reactiviteit uit het vaccin ongedaan maken. - PPD-screening kan worden uitgevoerd en gelezen voordat het mazelen-bevattend vaccin wordt toegediend. Deze optie is het minst gunstig omdat het de ontvangst van het mazelen-bevattend vaccin vertraagt. Van deze theoretische overwegingen. Hoewel elk levend verzwakt mazelenvaccin theoretisch de reactiviteit van de PPD kan onderdrukken, is de mate van onderdrukking waarschijnlijk minder dan die van acute infectie door wild mazelenvirus. Hoewel routinematige PPD-screening van alle kinderen niet meer wordt aanbevolen, is screening van PPD soms noodzakelijk op hetzelfde moment als het voorschrijven van een mazelen-bevattend vaccin (bijvoorbeeld voor welzijn van kinderen, schoolingang, of om gezondheidsredenen van werknemers) en de volgende opties moeten worden overwogen: mucosaal toegediende levend verzwakte virusvaccins (bijvoorbeeld OPV-vaccin en intranasaal toegediende influenzavaccin) zijn onwaarschijnlijk om de respons op PPD te beïnvloeden. Er zijn geen aanwijzingen dat geïnactiveerde vaccins, polysaccharidevaccins, recombinante vaccins of subunit-vaccins interfereren met de reactie op PPD. De PPD-reactiviteit bij afwezigheid van tuberculose is geen contra-indicatie voor het gebruik van een vaccin, waaronder parenterale verzwakte virusvaccins. De ziekte van Tuberculose is geen contra-indicatie voor vaccinatie, tenzij de patiënt matig of ernstig ziek is. Hoewel er geen studies zijn uitgevoerd naar het effect van MMR-vaccin op personen met onbehandelde tuberculose, bestaat er een theoretische basis voor de bezorgdheid dat het mazelenvaccin tuberculose kan verergeren. Deze reacties kunnen lokaal of systematisch zijn en kunnen bestaan uit milde tot ernstige anafylaxis of anafylactische reacties (bijvoorbeeld algemene urticaria of netelroos, piepende ademhaling, opzwellen van de mond en de keel, ademhalingsmoeilijkheden, hypotensie en shock) Allergische reacties kunnen worden veroorzaakt door het vaccin-antigen, resterend dierlijk eiwit, antibiotica, conserveermiddelen, stabilisatiemiddelen of andere vaccinbestanddelen (94). Een uitgebreide lijst van vaccinbestanddelen, het gebruik daarvan en de vaccins die elk bestanddeel bevatten, is gepubliceerd (95) en is ook beschikbaar op de website van het CDC's National Immunization Program op 31 oktober 2001. Normaal gesproken kunnen mensen die eieren of eiproducten veilig kunnen eten, deze vaccins krijgen; mensen met anafylactische of anafylactische allergieën voor eieren of eiproteïnen mogen deze vaccins niet krijgen. Mensen vragen of ze eieren zonder schadelijke effecten kunnen eten, is een redelijke manier om te bepalen wie het risico loopt op allergieën bij het krijgen van gele koorts en influenzavaccins. De zeldzame, ernstige allergiereactie na vaccinatie met mazelen of bof of MMR wordt niet veroorzaakt door antigenen op eieren, maar aan andere bestanddelen van het vaccin (bijvoorbeeld gelatine) (97-100). MMR, haar bestanddelenvaccins, en andere vaccins bevatten als stabilisator geen Bepaalde vaccins bevatten sporen van antibiotica of andere conserveermiddelen (bijvoorbeeld neomycine of thimerosal) waaraan de patiënten ernstige allergieën kunnen hebben; de informatie die in de injectieflacon met het vaccin wordt gegeven, dient zorgvuldig te worden onderzocht alvorens te beslissen of de zeldzame patiënt met een dergelijke allergie het vaccin krijgt. Geen enkel vaccin bevat penicilline- of penicillinederivaten. Bepaalde vaccins bevatten sporen van neomycine; personen die anafylactische reacties op neomycine hebben gehad, mogen deze vaccins niet krijgen. Meestal is neomycine-allergie een contactdermatitis, een manifestatie van een vertraagd type (cel-gemedieerde) immuunreactie, in plaats van anafylaxis (101,102). Een voorgeschiedenis van vertraagde reacties op neomycine is geen contra-indicatie voor het gebruik van deze vaccins. Sinds de jaren '30 is thimerosal een organische mercurial stof in gebruik en toegevoegd aan bepaalde immuunbiologische producten als conserveermiddel. In een gezamenlijke verklaring van de Amerikaanse Volksgezondheidsdienst en de American Academy of Pediatrics (AAP) uit 1999 (103) en die later in 1999 door de American Academy of Family Pharmaceuticals (AAFP) is goedgekeurd, werd het doel vastgesteld om thimerosal zo snel mogelijk uit vaccins te verwijderen die routinematig aanbevolen worden voor baby's. Hoewel er geen aanwijzingen zijn voor enig gevaar veroorzaakt door een laag gehalte aan thimerosal in vaccins en het risico slechts theoretisch was (104), werd dit doel als voorzorgsmaatregel vastgesteld. Het publiek maakt zich zorgen over de gevolgen voor de gezondheid van elke vorm van blootstelling aan kwik en de verwijdering van kwik uit vaccins werd beschouwd als een haalbaar middel om de totale blootstelling van een kind aan kwik te verminderen in een wereld waarin andere blootstellingsbronnen voor het milieu moeilijker of onmogelijker te elimineren zijn (bijvoorbeeld bepaalde voedingsmiddelen); sinds medio 2001 zijn vaccins die routinematig worden aanbevolen voor kinderen zonder thimerosal als conserveermiddel en bevatten ze geen thimerosal of slechts sporen. Thimerosal als conserveermiddel is in bepaalde andere vaccins aanwezig (bijvoorbeeld Td, DT, een van de twee volwassen Hepatitis B-vaccins en het influenzavaccin). Latex bevat natuurlijk voorkomende onzuiverheden (b.v. plantaardige eiwitten en peptiden), die vermoedelijk verantwoordelijk zijn voor allergiereacties. Latex wordt verwerkt tot natuurlijke rubberlatex en droog natuurlijk rubber. In droge natuurlijke rubber en natuurlijke rubber latex kunnen dezelfde plantaardige onzuiverheden voorkomen als latex, maar in mindere hoeveelheden. Natuurlijke rubberlatex wordt gebruikt voor de productie van medische handschoenen, katheters en andere producten. Dry naturel rubber wordt gebruikt in zuigers, injectieflaconstopjes en injectiepoorten op intravasculaire slangen. synthetische rubber en synthetische latex worden ook gebruikt in medische handschoenen, spuitplunjers en injectieflaconstoppers. synthetische rubber en synthetische latex bevatten geen natuurlijke rubber of natuurlijke latex, en bevatten daarom geen onzuiverheden die verband houden met allergische reacties. Slechts één melding van een allergiereactie na het gebruik van het hepatitis B-vaccin bij een patiënt met bekende ernstige allergie (anafylaxis) voor latex is gepubliceerd (114). Er is echter een beperkte wetenschappelijke basis voor deze bewering (94). Overgevoeligheid voor thimerosal bestaat meestal uit lokale vertraagde overgevoeligheidreacties (105)(106)(107). Thimerosal veroorzaakt positieve vertraagde type-sensitiviteits-patchtests bij 1% tot 18% van de geteste personen, maar deze tests hebben een beperkte of geen klinische relevantie (108,109). De meerderheid van de patiënten ondervindt geen reacties op thimerosal toegediend als bestanddeel van vaccins, zelfs niet wanneer patch- of intradermale tests op thimerosal wijzen op overgevoeligheid (109). Een lokale of vertraagde overgevoeligheidreactie op thimerosal is geen contra-indicatie voor het ontvangen van een vaccin dat thimerosal bevat. Onderzoek toont echter aan dat sommige premature baby's met een laag geboortegewicht (minder dan 2000 gram) na de geboorte van het vaccin tegen hepatitis B bij de geboorte (119) per maand een daling van het seroconversiecijfer kunnen vertonen. Alle premature baby's, ongeacht het geboortegewicht of de zwangerschap, kunnen even adequaat reageren als oudere en grotere baby's (120)(121)(122) Een premature baby van HBsAg-positieve moeders en moeders met een onbekende HBsAg-status, moet immuunprofylaxe krijgen met het hepatitis B-vaccin en het hepatitis B-vaccin (HBIG) van 12 uur na de bevalling. Als deze baby's bij de geboorte minder dan 2000 gram wegen, mag de eerste vaccindosis niet worden geteld voor de voltooiing van de vaccinserie voor het hepatitis B-vaccin en drie aanvullende doses van het hepatitis B-vaccin, te beginnen bij de leeftijd van 1 maand. Als ze medisch stabiel zijn en consequent in gewicht zijn toegenomen, kan het vaccin ook bij lozing uit het ziekenhuis worden toegediend vóór de leeftijd van 1 maand. Als een persoon een ernstige (anafylactische) allergie voor latex, vaccins in injectieflacons of injectiespuiten met natuurlijk rubber meldt, mag dit niet gebeuren, tenzij het voordeel van de vaccinatie zwaarder weegt dan het risico op een allergie voor het vaccin.Voor andere latexallergieën dan anafylactische allergieën (bijvoorbeeld een voorgeschiedenis van contactallergie voor latexhandschoenen), kunnen vaccins worden toegediend die worden geleverd in injectieflacons of spuiten die droog natuurlijk rubber of natuurlijk rubber latex bevatten. Het geven van borstvoeding heeft geen negatieve invloed op de vaccinatie en is geen contra-indicatie voor enig vaccin. Uit beperkte gegevens blijkt dat het geven van borstvoeding de reactie op bepaalde antigenen van het vaccin kan verbeteren (123). Het gebruik van zuigelingen die borstvoeding krijgen dient te worden vaccineerd volgens de gebruikelijke aanbevolen schema's (124)(125)(126). Hoewel levende vaccins zich vermenigvuldigen in het lichaam van de moeder, is het merendeel niet aangetoond dat ze worden uitgescheiden in de menselijke melk. Hoewel rubellavaccinvirus in de menselijke melk kan worden uitgescheiden, infecteren ze het kind meestal niet. Als zich een infectie voordoet, is het goed verdragen omdat de virussen worden verzwakt (127). Er zijn geen aanwijzingen dat zwangere vrouwen met een geïnactiveerde virus- of bacteriële vaccins of toxoïden het risico lopen om zwangere vrouwen tijdens de zwangerschap te vaccineren (128.129). De voordelen van het vaccineren van zwangere vrouwen wegen doorgaans zwaarder dan de potentiële risico's wanneer de kans op blootstelling aan de ziekte groot is, wanneer een infectie een risico voor de moeder of foetus zou inhouden, en wanneer het vaccin waarschijnlijk niet schadelijk zal zijn. Td toxoïd wordt routinematig geïndiceerd voor zwangere vrouwen. Voorheen gevaccineerde zwangere vrouwen die in de laatste 10 jaar geen Td-vaccin hebben gekregen, dienen een boosterdosis te krijgen. Zwangere vrouwen die niet of slechts gedeeltelijk worden geïmmuniseerd tegen tetanus dienen de primaire reeks te voltooien (130). Afhankelijk van het moment waarop een vrouw prenatale zorg zoekt en het vereiste interval tussen de doses, kan een of twee doses Td worden toegediend. Vrouwen voor wie het vaccin is aangewezen, maar die de aanbevolen driedoses-serie tijdens de zwangerschap niet hebben voltooid, dienen de follow-up na de bevalling te krijgen. Zwangere vrouwen die moeten reizen naar gebieden waar het risico op gele koorts hoog is, moeten een vaccin tegen gele koorts krijgen, omdat het theoretische risico van vaccinatie aanzienlijk groter is dan het risico op infectie met gele koorts (22,135). Zwangerschap is een contra-indicatie voor mazelen, bof, rubella en varicella vaccins. Hoewel theoretisch geen gevallen van aangeboren rubella of varicellasyndroom of afwijkingen als gevolg van foetussen zijn waargenomen bij baby's die zijn geboren aan gevoelige vrouwen die tijdens de zwangerschap rubella- of varicellavaccins hebben gekregen (6136), vanwege het belang van bescherming van vrouwen in de vruchtbare leeftijd tegen rubella, omvatten redelijke praktijken in elk vaccinatieprogramma onder meer het vragen van vrouwen die zwanger zijn of zwanger willen worden in de komende 4 weken, en niet van plan zijn zwanger te worden. (6) Indien een zwangere vrouw per ongeluk is vaccineerd of zwanger wordt binnen 4 weken na vaccinatie met MMR of varicella, dient zij geadviseerd te worden over de theoretische reden van zorg voor de foetus; vaccinatie met MMR of varicella tijdens de zwangerschap mag echter gewoonlijk geen reden zijn om de zwangerschap te beëindigen (6.8). Vrouwen in het tweede en derde trimester van de zwangerschap hebben een verhoogd risico op ziekenhuisopname ten gevolge van influenza (131). Daarom wordt routinematige vaccinatie tegen influenza aanbevolen voor gezonde vrouwen die na het eerste trimester van de zwangerschap (d.w.z. > 14 weken zwangerschap) tijdens het griepseizoen (meestal december-maart in de Verenigde Staten) (88). Vrouwen met medische aandoeningen die hun risico op complicaties van griep verhogen, dienen vóór het influenza-seizoen te worden vaccineerd, ongeacht het stadium van de zwangerschap. IPV kan worden toegediend aan zwangere vrouwen die risico lopen op blootstelling aan een wild-type poliovirus infectie (4). Hepatitis B-vaccin wordt aanbevolen voor zwangere vrouwen die een risico lopen op infectie met het hepatitis B-virus (132). Hepatitis A, pneumokokkenpolysaccharide en meningokokkenvaccins dienen te worden overwogen voor vrouwen met een verhoogd risico op deze infecties (43,133,134). Mensen die een MMR-vaccin krijgen, geven het vaccin niet door aan contacten (6). De overdracht van het virus van het varicella-vaccin naar contactpersonen is zeldzaam (138). MMR- en varicella-vaccins dienen te worden toegediend wanneer dit wordt aangegeven aan de kinderen en andere huishoudelijke contacten van zwangere vrouwen (6.8). Alle zwangere vrouwen moeten worden geëvalueerd op immuniteit voor rubella en worden getest op de aanwezigheid van HBsAG (6.35,132). Vrouwen die gevoelig zijn voor rubella dienen onmiddellijk na de bevalling te worden vaccineerd. Een vrouw die bekend staat als HBsAg-positief dient zorgvuldig te worden gevolgd om ervoor te zorgen dat het kind HBS-vaccins krijgt en begint met de hepatitis B-vaccinseries van het vaccin van de patiënte, waarvan bekend is dat het vaccin een anti- Uit een onderzoek van kinderen uit de Volksrepubliek China, Rusland en Oost-Europa is gebleken dat slechts 39% (spreiding: 17%-88%) van de kinderen met documentatie van > 3 doses DTP vóór de aanneming beschermende niveaus van difterie en tetanusantitoxine (142) had. Er werd echter een antilichaamtest uitgevoerd met behulp van een hemagglutinatietest, die neiging heeft bescherming te onderschatten en die niet direct kan worden vergeleken met de concentratie van antistof (143). Een ander onderzoek had betrekking op antilichaam tegen difterie en tetanustoxinen onder 51 kinderen die een registratie hadden van > 2 doses DTP. De meerderheid van de kinderen was afkomstig uit Rusland, Oost-Europa en Aziatische landen, en 78% had al hun vaccindoses herwonnen in een weeshuis. In het algemeen had 94% bewijs van bescherming tegen difterie (EIA > 0,1 IU/ml). Een totaal van 84% had bescherming tegen > 2 doses DTP. De meeste niet-beschermende concentraties werden ingedeeld als onbepaalde concentratie (ELISA = 0,05-0,49 IU/ml) (144). De redenen voor de discrete bevindingen in deze twee studies hebben waarschijnlijk betrekking op verschillende laboratoriummethodologieën; de studie met behulp van een hemagglutinatietest zou het aantal kinderen dat beschermd werd onderschat kunnen hebben. De mogelijkheid van een arts om te bepalen of een persoon wordt beschermd op basis van zijn land van herkomst en zijn gegevens zijn beperkt: internationaal aangenomen kinderen moeten vaccins krijgen volgens aanbevolen schema's voor kinderen in de Verenigde Staten; alleen schriftelijke documentatie mag worden geaccepteerd als bewijs van voorafgaande vaccinatie; schriftelijke gegevens zijn waarschijnlijker om bescherming te voorspellen als de vaccins, de data van het gebruik, de intervallen tussen de doses en de leeftijd van het kind op het moment van vaccinatie vergelijkbaar zijn met de huidige aanbevelingen van de Verenigde Staten. Hoewel vaccins met een ontoereikend potentie in andere landen zijn geproduceerd (139.140), zijn de meeste vaccins die wereldwijd worden gebruikt, geproduceerd met adequate kwaliteitsnormen en zijn ze krachtig. Het aantal Amerikaanse gezinnen dat kinderen van buiten de Verenigde Staten aanneemt, is de afgelopen jaren aanzienlijk toegenomen (141). Artsen en andere zorgverleners kunnen een van de meest uiteenlopende benaderingen volgen als er een vraag is over de vraag of vaccins die worden toegediend aan een internationale adoptant immunogeen waren. Het herhalen van de vaccinaties is een aanvaardbare optie. Dit is doorgaans veilig en voorkomt de noodzaak tot het verkrijgen en interpreteren van serologische tests. Indien het vermijden van onnodige injectie gewenst is, kan verstandig gebruik van serologisch onderzoek nuttig zijn om te bepalen welke vaccinaties nodig zijn. Dit verslag geeft aanwijzingen over mogelijke benaderingen van evaluatie en hervaccinatie voor elk vaccin dat algemeen wordt aanbevolen voor kinderen in de Verenigde Staten (zie tabel 6 en de volgende paragrafen). De eenvoudigste aanpak voor het oplossen van problemen met de MMR-immunisering onder internationaal aangenomen kinderen is het hervaccineren met één of twee doses MMR-vaccin, afhankelijk van de leeftijd van het kind. Ernstige bijwerkingen na MMR-vaccins zijn zeldzaam (6). Geen aanwijzingen dat het gebruik van MMR-vaccin het risico op bijwerkingen verhoogt bij personen die al immuun zijn voor mazelen, bof of rubella als gevolg van eerdere vaccinatie of natuurlijke ziekte. Een kind wiens gegevens aantonen dat het monovalente mazelen- of mazelen-rubellavaccin op > 1 jaar oud is en dat beschermende antistof tegen mazelen en rubella heeft, dient een eenmalige dosis MMR te krijgen als leeftijdsgeschikt voor bescherming tegen bof (en rubella als alleen mazelenvaccin was gebruikt) als een kind waarvan de gegevens aangeven dat het op > 12 maanden een beschermende concentratie antistof tegen mazelen heeft, geen aanvullende vaccinatie nodig is voordat het naar school mag gaan. Omdat het aantal vaccinaties dat nodig is voor bescherming tegen leeftijd en ongewenste voorvallen zelden voorkomt (24), moet er voor kinderen van > 5 jaar geen leeftijdsgebonden vaccinatie worden gegeven. Hib-vaccins worden niet routinematig aanbevolen voor kinderen van > 5 jaar. # Hepatitis B-vaccin Serologisch onderzoek voor HBsAg wordt aanbevolen voor internationale adoptanten, en kinderen die als HBs-positief zijn vastgesteld, dienen te worden gecontroleerd op de ontwikkeling van leverziekten. Huisgenoten van HBs-positieve kinderen dienen te worden vaccineerd. Een kind waarvan de gegevens wijzen op ontvangst van >3 doses vaccin kan als beschermd worden beschouwd, en extra doses zijn niet nodig indien >1 doses werden toegediend op leeftijd > 6 maanden. Kinderen die hun laatste dosis van het hepatitis B-vaccin kregen op 6 maanden. De eenvoudigste aanpak is om kinderen die internationaal zijn aangenomen met IPV volgens het U.S.-schema te reaccineren. De bijwerkingen na IPV komen zelden voor. Kinderen die in economisch ontwikkelingslanden zijn voorzien van drie doses OPV, kunnen een suboptimale seroconversie hebben, waaronder voor poliovirus type 3 (125). Serologisch onderzoek naar de neutralisatie van antistof tegen poliovirus type 1, 2 en 3 kan commercieel en in bepaalde laboratoria van het Ministerie van Volksgezondheid worden verkregen. Kinderen met beschermende titers tegen alle drie de soorten hebben geen nieuwe vaccinatie nodig en dienen het schema als leeftijdsaanpassing af te ronden. Alternatief, omdat de boosterreactie na een enkele dosis IPV uitstekend is onder kinderen die eerder OPV hebben gekregen, een eenmalige dosis IPV kan in eerste instantie worden toegediend met serologisch onderzoek dat 1 maand later is uitgevoerd. De vaccinatieproviders kunnen een kind met het DTaP-vaccin reaccineren zonder rekening te houden met de geregistreerde doses; een zorg voor deze benadering is echter dat de gegevens wijzen op verhoogde percentages van lokale bijwerkingen na de vierde en vijfde dosis DTP of DTaP (42). Als een hervaccinatie wordt toegepast en een ernstige lokale reactie optreedt, kan de serologisch onderzoek naar specifieke IgG-antilichaam-antilichaam- en difterie-toxinen worden gemeten alvorens aanvullende doses toe te dienen. Voor een kind waarvan de registratie aangeeft dat het >3 doses DTP of DTaP heeft gekregen, is het verstandig om de serologisch onderzoek op specifieke IgG-antilichaam tegen zowel difterie als tetanustoxine te doen plaatsvinden alvorens een aanvullende dosis te krijgen. Als er een beschermende concentratie aanwezig is, kan de geregistreerde dosis geldig worden geacht en moet de vaccinatiereeks als leeftijdsgebonden worden ingevuld. De concentratie van niet nader omschreven antistoffen kan duiden op het afnemen van het immuun geheugen, maar het afnemen van de antistof; de serologie kan na een boosterdosis worden herhaald als de vaccinatieverlener opnieuw vaccinatie met een volledige reeks wenst te vermijden. Varicella-vaccins worden niet in de meeste landen toegediend. Een kind dat geen betrouwbare medische voorgeschiedenis heeft met betrekking tot eerdere variantella-ziekte, moet worden vaccineerd als leeftijdsaanpassing (8). # Pneumokokkenvaccins Pneumokokkenconjugaat- en pneumokokkenpolysaccharidevaccins worden niet in de meeste landen toegediend en dienen te worden toegediend als geschikte leeftijd of zoals blijkt uit de aanwezigheid van onderliggende medische aandoeningen (26,43). Ernstige immunosuppressiva kunnen het gevolg zijn van aangeboren immuundeficiëntie, HIV- infectie, leukemie, lymfoom, algemene maligniteit of behandeling met alkylerende middelen, anti-metabolieten, straling, of een hoge dosis, langdurige behandeling met corticosteroïden. De mate waarin een persoon immuungecompromitteerd is, dient bepaald te worden door een arts. Ernstige complicaties hebben geleid tot vaccinatie met levend-virusvaccins en levende bacteriële vaccins onder immuungecompromitteerde patiënten (114)(147)(148)(148)(149)(150)(151)(152)(153). Deze patiënten mogen geen levende vaccins ontvangen, behalve in bepaalde omstandigheden die in de volgende paragrafen worden waargenomen. MMR-vaccinvirussen worden niet overgedragen naar contacten en overdracht van het virus van het varicella-vaccin is zeldzaam (6.138). MMR- en varicella-vaccins dient te worden toegediend aan gevoelige huishoudens en andere nauwe contacten van immuungecompromitteerde patiënten, wanneer zij daartoe worden aangewezen. Er zijn geen ernstige of ongebruikelijke ongewenste voorvallen gemeld na vaccinatie met mazelen bij HIV-geïnfecteerde personen die geen bewijs hadden van ernstige immunosuppressiva (154)(155)(156)(157). Als gevolg daarvan wordt MMR-vaccin aanbevolen voor alle HIV-geïnfecteerde personen die geen bewijs hebben van ernstige immunosuppressiva † † en voor wie vaccinatie met mazelen anders zou zijn aangewezen. Kinderen met een HIV- infectie lopen een verhoogd risico op complicaties van primaire varicella en van herpes zoster, vergeleken met immuuncompetente kinderen (138.158). Uit beperkte gegevens onder asymptomatische of licht-symptomatische HIV-geïnfecteerde kinderen (CDC-klasse N1 of A1-leeftijdsspecifieke CD4 + lymfocytenpercentages van >25%) blijkt dat het vaccin tegen varicella een immunogeniteit is, een werkzaamheid en een veiligheid (138.155). Varicella-vaccin moet worden overwogen voor asymptomatische of licht symptomatische HIV-geïnfecteerde kinderen in CDC-klasse N1 of A1 met leeftijdsspecifieke CD4 + T-lymfocytenpercentages van >25%. In aanmerking komende kinderen dienen twee doses van het vaccin tegen varicella te krijgen met een interval van 3 maanden tussen de doses (138). Als gevolg van de aanhoudende aanwezigheid van passief verworven antistof, dient de vaccinatie met mazelen echter ongeveer 2 weken voor de volgende geplande dosis van IGIV overwogen te worden (zo niet gecontra-indiceerd), hoewel een optimale immuunreactie waarschijnlijk niet zal optreden. Tenzij serologisch onderzoek aangeeft dat specifieke antistoffen geproduceerd zijn, dient na het aanbevolen interval (zo niet gecontra-indiceerd) vaccinatie herhaald te worden (zie tabel 4). Een aanvullende dosis IGIV dient overwogen te worden voor personen die behandeld worden met GIV die blootgesteld zijn aan mazelen > 3 weken na het geven van een standaard dosis (10-400 mg/kg lichaamsgewicht) van GIV. Mensen met cellulaire immuundeficiëntie dienen echter geen vaccin te krijgen. Aan alle immuungecompromitteerde patiënten kan Giftig, recombinant, subeenheid, polysaccharide en geconjugeerde vaccins en toxoïden worden toegediend, hoewel de reactie op dergelijke vaccins suboptimaal zou kunnen zijn. Indien geïndiceerd, worden alle geïnactiveerde vaccins aanbevolen voor immuungecompromitteerde personen in de gebruikelijke doses en schema' s. Bovendien worden pneumokokken-, meningokokken- en Hib-vaccins aanbevolen voor bepaalde groepen van immuungecompromitteerde patiënten, waaronder patiënten met functionele of anatomische asperges (145,161). Met uitzondering van het vaccin tegen influenza, dat jaarlijks moet worden toegediend (88), dient vaccinatie tijdens de behandeling met chemotherapie of stralingstherapie te worden vermeden omdat de antistofreactie suboptimaal is. De patiënten die tijdens de behandeling met immunosuppressiva of in de 2 weken voorafgaand aan de start van de behandeling worden vaccineerd, dienen gedurende > 3 maanden na stopzetting van de behandeling opnieuw te worden toegediend. De patiënten met leukemie in remissie waarvan de chemotherapie gedurende > 3 maanden is beëindigd, kunnen levend-virusvaccins krijgen. De ACIP-aanbevelingen voor het gebruik van het MMR-vaccin bevatten aanvullende gegevens over de criteria voor ernstige immunosuppressie bij personen met HIV-besmetting (Bron: CDC. Measles, Fobola, en rabella -vaccine-gebruik en -strategieën voor de eliminatie van mazelen, rabella en congenitale rabella-syndroom: aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunization Practices. MMWR 1998; 47:1-57). De meeste experts zijn het erover eens dat de behandeling met corticosteroïden gewoonlijk geen contra-indicatie is voor het gebruik van levend-virusvaccin wanneer het vaccin kortstondig wordt toegediend (dat wil zeggen 2 mg/kg lichaamsgewicht of een totaal van 20 mg/dag prednison of equivalent voor kinderen met een gewicht > 10 kg, wanneer het gedurende > 2 weken wordt toegediend als voldoende immunosuppressieve stof om de bezorgdheid te wekken over de veiligheid van vaccinatie met levend-virusvaccins (84/145). Corticosteroïden gebruikt bij meer dan physiologische doses kunnen ook de immuunreactie op vaccins verminderen. Vaccinatieverleners dienen > 1 maand te wachten na stopzetting van de behandeling voordat een levend-virusvaccin wordt toegediend aan patiënten die gedurende >2 weken hoge systemisch geabsorbeerde doses van corticosteroïden hebben gekregen. Hematopoetische stamcellentransplantatie (HCT) is het infuus van hematopoetische stamcellen van een donor in een patiënt die chemotherapie heeft ondergaan en vaak straling, die beide meestal ablatief zijn voor het beenmerg. HSCT wordt gebruikt voor de behandeling van een verscheidenheid van neoplastic ziekten, hematologische aandoeningen, immuundeficiëntiesyndroom, aangeboren en auto-immuunziekten. HSCT-ontvangers kunnen ofwel hun eigen cellen (d.w.z. autologe HSCT) ofwel cellen ontvangen van een andere donor dan de donorontvanger (d.w.z. allogene HSCT). De bron van de getransplanteerde stamcellen kan afkomstig zijn van ofwel het beenmerg van een donor, ofwel het perifere bloed, ofwel geoogst worden uit het navelstreng van een pasgeboren kind (162). HSCT-ontvangers lopen een verhoogd risico op bepaalde voorgekomen ziekten van het vaccin, waaronder die veroorzaakt door ingekapselde bacteriën (long- en Hib-besmettingen). Als gevolg daarvan moeten HSCT-ontvangers na HSCT routinematig opnieuw worden vaccineren, ongeacht de bron van de getransplanteerde stamcellen. Herhaling met geïnactiveerde, recombinante, subeenheid, polysaccharide en Hib-vaccins dient te beginnen 12 maanden na HSCT (162). Een uitzondering op deze aanbeveling is voor het influenzavaccin, dat na > 6 maanden na HSCT moet worden toegediend en daarna jaarlijks voor het leven van de ontvanger. MMR-vaccin moet 24 maanden na transplantatie worden toegediend als de HSCT-ontvanger wordt verondersteld immuuncompetent te zijn. Varicella, meningokokken en pneumocokkokkenvaccins worden niet aanbevolen voor HSCT-ontvangers vanwege onvoldoende ervaring met deze vaccins onder HSCT-ontvangers (162). te vinden in een specifiek CDC-verslag over dit onderwerp (162). Antibody titers to vaccin preventable diseases (b.v. tetanus, poliovirus, mazelen, bof, rubella en ingekapselde bacteriën) nemen af in de periode van 1 tot 4 jaar na allogene of autologe HSCT als de ontvanger niet opnieuw vaccineert (163)(164)(165)(166)(167). Mensen met een bloedingsaandoening (b.v. hemofilie) en personen die antistollingstherapie krijgen, lopen een verhoogd risico op het verkrijgen van hepatitis B en op zijn minst hetzelfde risico als de algemene populatie op het verkrijgen van andere voor de voortplanting vatbare ziekten. Echter, vanwege het risico op hematomavorming na de injectie, worden intramusculaire injecties vaak vermeden bij personen met bloedende aandoeningen door middel van de subcutane of intradermale routes voor vaccins die gewoonlijk via de intramusculaire weg worden toegediend. Hepatitis B-vaccin dat intramusculair wordt toegediend aan 153 personen met hemofilie door gebruik te maken van een 23-gauge-naald, gevolgd door een constante druk op de plaats gedurende 1-2 minuten, wat leidde tot een percentage van 4% blauwe plekken zonder dat patiënten behoefte hadden aan factor supplementen (168). Of antigenen die meer lokale reacties veroorzaken (b.v. pertussis) zouden leiden tot een even laag percentage blauwe plekken is onbekend. Wanneer een patiënt met een bloedziekte of een persoon die antistollingstherapie krijgt, moet het vaccin intramusculair worden toegediend als, naar de mening van een arts die bekend is met het bloedend risico van de patiënt, het vaccin op deze manier met een redelijke veiligheid kan worden toegediend. Als de patiënt antihemofilie of een soortgelijke behandeling krijgt, moeten alle zorgverleners in de Verenigde Staten die elk vaccin behandelen dat onder de wet valt, een kopie krijgen van de relevante, actuele uitgave van het door CDC geproduceerde vaccininformatiemateriaal alvorens het vaccin toe te dienen. Het vaccininformatiemateriaal moet worden verstrekt aan de ouder of de wettelijke vertegenwoordiger van een kind of van een volwassene aan wie de arts of een andere zorgverlener het vaccin voornemens is toe te dienen. De documentatie van de vaccinaties van patiënten zorgt ervoor dat de patiënten die een vaccin nodig hebben, het vaccin krijgen en dat de patiënten niet voldoende worden geïmmuniseerd, waardoor het risico op lokale bijwerkingen mogelijk toeneemt (b.v. tetanustoxide); de resultaten van de serologisch onderzoek naar voor het vaccin voor te voorkomen ziekten (b.v. die voor de screening van rubella) en de gedocumenteerde episodes van ongewenste voorvallen moeten ook worden opgenomen in de permanente medische gegevens van de ontvanger van het vaccin. De zorgverleners die vaccins behandelen die vallen onder de National Childhood Vaccine Incidential Act, zijn verplicht ervoor te zorgen dat de permanente medische gegevens van de ontvanger (of een permanent kantoorlogboek of -dossier) aangeeft op welke datum het vaccin is toegediend, de fabrikant van het vaccin, het partijnummer van het vaccin, de naam, het adres en de titel van degene die het vaccin heeft toegediend. Bovendien moet de provider de datum vermelden waarop het verspreide vaccininformatiemateriaal is uitgegeven en de datum waarop het materiaal is verstrekt. Wat deze wet betreft, wordt de term zorgverlener gedefinieerd als een erkende beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, organisatie of instelling, of instelling, zowel particulier als openbaar (met inbegrip van federale, staats- en lokale departementen en instanties), onder wiens gezag een gespecificeerd vaccin wordt beheerd. Elke staat, elk gebied en het district van Colombia hebben officiële vaccinatiekaarten goedgekeurd om de uniformiteit van de dossiers te bevorderen en de beoordeling van de vaccinatiestatus door scholen en centra voor kinderopvang te vergemakkelijken. De gegevens zijn ook de belangrijkste hulpmiddelen voor vaccinatie-onderwijsprogramma's die gericht zijn op het vergroten van het bewustzijn van de ouders en patiënten over de noodzaak van vaccins. Moderne vaccins zijn veilig en doeltreffend, maar er zijn na de behandeling van alle vaccins ongewenste voorvallen gemeld (82). Deze voorvallen gaan van frequente, kleine, lokale reacties op zeer zeldzame, ernstige, systemische ziekten (b.v. encefalopathie). Het vaststellen van aanwijzingen voor oorzakelijke verbanden op basis van gevalsrapporten en gevalsreeks alleen is imposed-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- bijwerkingen van het vaccin (82%). Immuniseringsregisters zijn vertrouwelijke, op de bevolking gebaseerde, geautomatiseerde informatiesystemen die vaccinatiegegevens verzamelen voor zoveel mogelijk kinderen in een geografisch gebied. De vaccinatieregisters zijn een kritisch hulpmiddel dat de vaccinatiegegevens van kinderen van meerdere providers kan versterken en ondersteunen, waar elk kind op de hoogte wordt gebracht van herhalings- en terugroepen van vaccinaties, en officiële vaccinatieformulieren en registraties van vaccinaties (169). Een volledig operationeel vaccinatieregister kan ook dubbele vaccinaties voorkomen, gemiste benoemingen beperken, vaccinafval verminderen, en de tijd die nodig is voor het produceren of lokaliseren van vaccinatiegegevens of certificaten voor personeel verminderen. Het nationaal vaccinadviescomité moedigt de ontwikkeling van communautaire of nationale vaccinatiesystemen sterk aan en beveelt aan dat vaccinatieverleners waar mogelijk deelnemen aan deze registers (170,171). Een 95% deelname van kinderen van minder dan 6 jaar aan volledig op de bevolking gebaseerde vaccinatieregisters is een nationale gezondheidsdoelstelling voor 2010 (172)). De National Childhood Vaccine Incidence Act verplicht de zorgverleners tot het melden van geselecteerde voorvallen die zich na vaccinatie voordoen aan het vaccin Adverse Event Reporting System (VARS). Gebeurtenissen waarvoor rapportage verplicht is, komen voor in de vaccinatietabel. ¶ Andere personen dan werknemers in de gezondheidszorg kunnen ook ongewenste voorvallen melden aan VAER's, ook indien de arts of andere zorgverlener onzeker is over het oorzakelijk verband met dit soort voorvallen. VAERS-formulieren en -aanwijzingen zijn beschikbaar in de FDA Drug Bulletin, door de 24-urige VaERS Hotline te bellen op 800-822-7967, of op de VaERS-website op 7 november 2001. Het nationaal programma voor schadeloosstelling van vaccins, ingesteld door de National Childhood Vaccine Incidentation Act, is een no-fault-systeem waarin personen die als gevolg van de behandeling van een behandeld vaccin een letsel of overlijden zouden hebben geleden, aanspraak kunnen maken op schadeloosstelling.Het programma, dat op 1 oktober 1988 in werking is getreden, is bedoeld als alternatief voor civiele procedures onder het traditionele systeem van onrechtmatige daad, omdat nalatigheid niet bewezen hoeft te worden. Claims van behandelde vaccins moeten eerst door middel van het programma worden beoordeeld voordat civiele procedures kunnen worden gevolgd. Het programma is gebaseerd op een vaccininfarct nr. benefits and risk Communication Ouders, voogden, wettelijke vertegenwoordigers en volwassen patiënten moeten worden geïnformeerd over de voordelen en risico's van vaccins in begrijpelijke taal. De National Childhood Vaccine Incidence Act vereist dat er voor elk vaccin dat onder de wet valt, voor elk vaccin informatiemateriaal wordt ontwikkeld. Dit materiaal, bekend als vaccinatie-informatieverklaringen, moet door alle openbare en particuliere vaccinatieverleners worden verstrekt. een dialoog over de risico's en voordelen van bepaalde vaccins. Een fundamenteel inzicht in hoe patiënten de risico's van vaccins beoordelen en effectieve benaderingen ontwikkelen bij het behandelen van problemen met de veiligheid van vaccins wanneer deze zich voordoen, is noodzakelijk voor vaccinatieverleners.Iedere persoon begrijpt en reageert op vaccininformatie op basis van verschillende factoren, met inbegrip van eerdere ervaringen, onderwijs, persoonlijke waarden, presentatiemethodes, percepties van het risico voor de ziekte, waargenomen vermogen om deze risico's te beheersen, en zijn risico's te beheersen. Steeds vaker via media- en niet-authoritatieve internetsites worden beslissingen over risico's gebaseerd op onnauwkeurige informatie. Wanneer een ouder of patiënt een discussie op gang brengt over een controverse over een vaccin, moet de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg de specifieke problemen bespreken en feitelijke informatie verstrekken, in de juiste taal. Doeltreffende, empathische communicatie over het risico van vaccins is essentieel om te kunnen inspelen op verkeerde informatie en zorgen, hoewel hij erkent dat voor bepaalde personen risicobeoordeling en besluitvorming moeilijk en verwarrend zijn. Bepaalde vaccins kunnen aanvaardbaar zijn voor de resistente ouder. Hoewel een beperkt aantal providers ervoor zou kunnen kiezen om de patiënten die de vaccinatie vragen stellen of weigeren, uit te sluiten van hun praktijk, is de effectievere strategie op het gebied van volksgezondheid de gemeenschappelijke weg te bewandelen en maatregelen te bespreken die moeten worden gevolgd als de beslissing van de patiënt om de vaccinatie uit te stellen wordt genomen. De zorgverleners kunnen de belangrijkste punten voor elk vaccin versterken, met inbegrip van de veiligheid, en de risico's benadrukken die worden ondervonden door ongelimiteerde kinderen. Alle volwassenen die ouder zijn dan 65 jaar en volwassenen met een medische aandoening die hen in gevaar brengen voor de pneumokokkenziekte, moeten jaarlijks een vaccinatiebehandeling krijgen. Alle volwassenen moeten een primaire reeks tetanus- en difterietoxoïden ondergaan en om de 10 jaar een boosterbehandeling krijgen. De vaccinatieprogramma's voor volwassenen dienen ook MMR- en varicella-vaccins te verstrekken wanneer dat mogelijk is voor iedereen die gevoelig is voor de overdracht van mazelen, bof, rubella of varicella. De na 1956 geboren personen die naar school gaan (of andere post-historische onderwijsinstellingen) die in een omgeving worden gebruikt waar zij een verhoogd risico lopen voor de overdracht van mazelen (bijvoorbeeld in gebieden met endemische mazelen), of die documentatie moeten hebben gekregen over het feit dat zij op of na hun eerste geboortedag twee doses MMR-doses hebben gekregen (6,173). Er zijn geen aanwijzingen dat het gebruik van het MMR-vaccin het risico op bijwerkingen verhoogt bij personen die al immuun zijn voor mazelen, bof of rubella ten gevolge van eerdere vaccinatie of ziekte. Het brede gebruik van het Hepatitis B-vaccin wordt aangemoedigd voor alle personen die een verhoogd risico lopen (bijvoorbeeld jongeren en volwassenen die ofwel in een groep zitten met een hoog risico, ofwel verblijven in gebieden met een verhoogd percentage van injectie-druggebruik, tienerschap of seksueel overdraagbare ziekten). De beste manier om de ziektes te voorkomen is een zeer immuunpopulatie te hebben: Universele vaccinatie is een cruciaal onderdeel van de kwaliteit van de gezondheidszorg en moet worden uitgevoerd door middel van routinematige en intensieve vaccinatieprogramma's in de kantoren van artsen en in de openbare gezondheidsklinieken. Er moeten programma's worden opgezet en onderhouden in alle gemeenschappen om te zorgen voor vaccinatie van alle kinderen op de aanbevolen leeftijd. Daarnaast moeten er passende vaccinaties beschikbaar zijn voor alle jongeren en volwassenen. Artsen en andere kindervaccins dienen zich te houden aan de normen voor de vaccinatiepraktijken van kinderen en jongeren (1). Deze normen stellen passende vaccinatiemethoden vast voor zowel de openbare als de particuliere sector. De normen geven aanwijzingen voor praktijken die leiden tot het uitbannen van belemmeringen voor vaccinatie, waaronder praktijken die gericht zijn op het elimineren van onnodige voorwaarden voor het ontvangen van vaccinaties, het elimineren van gemiste mogelijkheden tot vaccinatie, het verbeteren van vaccinaties, het verbeteren van de kennis met betrekking tot vaccinaties bij ouders en providers, en het verbeteren van de rapportage van ongewenste voorvallen. Elk bezoek aan een arts of andere zorgverlener kan een gelegenheid zijn om de vaccinatiestatus van een patiënt bij te werken met de noodzakelijke vaccinaties. Officiële gezondheidsbureaus moeten de nodige maatregelen nemen, waaronder de ontwikkeling en handhaving van de vereisten voor de vaccinatie van scholen, om ervoor te zorgen dat studenten op alle niveaus (met inbegrip van scholen) en in kinderopvangcentra beschermd worden tegen ziektes die voorkomen kunnen worden door middel van vaccins. Agentschappen moeten ook instellingen (bijvoorbeeld ziekenhuizen en langdurige zorgvoorzieningen) stimuleren om een beleid vast te stellen met betrekking tot de juiste vaccinatie van patiënten, bewoners en werknemers (173). De onafhankelijke, niet-federale task force voor communautaire preventieve diensten (de task force) geeft aanbevelingen voor besluitvormers op het gebied van de volksgezondheid over op de bevolking gebaseerde inventiviteiten ter bevordering van de gezondheid en ter voorkoming van ziekte, letsel, handicap en vroegtijdige dood. De aanbevelingen zijn gebaseerd op systematische evaluaties van de wetenschappelijke literatuur over de effectiviteit en de kostenefficiëntie van deze interventies. Daarnaast noemt de task force kritische informatie over de andere effecten van deze interventies, alsmede de toepasbaarheid op specifieke bevolkingsgroepen en omgevingen en de mogelijke belemmeringen voor de tenuitvoerlegging. Deze informatie is beschikbaar via Internet op (toegang tot 7 november 2001). Begin 1996 heeft de task force systematisch gepubliceerd bewijsmateriaal geëvalueerd over de effectiviteit en de kostenefficiëntie van op de bevolking gebaseerde interventies ter vergroting van de verspreiding van vaccins die worden aanbevolen voor routinematig gebruik onder kinderen, jongeren en volwassenen. Aan de hand van de resultaten van hun evaluatie heeft de Task Force aanbevelingen gedaan met betrekking tot het gebruik van deze interventies (177) Een aantal interventies werd geïdentificeerd en aanbevolen op basis van gepubliceerd bewijsmateriaal, de interventies en de aanbevelingen zijn samengevat in dit verslag (tabel 7). kan worden gebruikt voor intraveneus gebruik. Intraveneuze immuunglobuline wordt voornamelijk gebruikt voor vervangende therapie bij primaire antilichaam-deficiëntiestoornissen, voor de behandeling van Kawasaki-ziekte, immuuntrombocytaire purpura, hypogammaglobulinemie bij chronische lymfatische leukemie, en bepaalde gevallen van humaan immuundeficiëntievirus infectie (tabel 2). De term vaccin en vaccinatie is afgeleid van vacca, de Latijnse term voor koe. Het vaccin is de term die door Edward Jenner werd gebruikt om het gebruikte materiaal (d.w.z. het cowpoxvirus) te beschrijven voor de productie van immuniteit tegen pokken. De term vaccinatie werd gebruikt door Louis Pasteur in de 19e eeuw om de fysieke werking van het vaccin of gif toe te voegen. Immunisering is een meer omvattende term, het vermelden van het proces van induceren of het verstrekken van immuniteit door middel van een immunobiologisch. Immunisering kan actief of passief zijn. Actieve immunisering is de productie van antilichaams- of andere immuunreacties door middel van het gebruik van een vaccin of toxoïde. Passieve immunisering betekent de verstrekking van tijdelijke immuniteit door middel van het gebruik van voorgevormde antistoffen. Immunisering, de termen zijn niet synoniem omdat het gebruik van een immuunbiologisch middel niet automatisch kan worden gelijkgesteld met de ontwikkeling van een adequate immuniteit. Een anti-antilichaamproduct dat is vervaardigd uit een enkele lymfocytenkloon, dat uitsluitend anti-lichaam tegen een enkel micro-organisme bevat. Anti-gifoplossing tegen een gif. Anti-gif kan worden afgeleid uit ofwel menselijke bronnen (b.v. tetanusantigif) ofwel dierlijke bronnen (meestal paarden) (b.v. difterie- en botulismeantitoxines). Anti-gifstoffen worden gebruikt om passieve immuniteit te verlenen en voor behandeling. # Vaccin-informatiebronnen Naast deze algemene aanbevelingen zijn er ook andere bronnen beschikbaar die specifieke en bijgewerkte vaccininformatie bevatten. # National Immunization Information Hotline The National Immunization Information Hotline is supported by CDC's National Immunization Program and providers and the public, 8:00 am-11:00 pm, Monday-Friday: Telephone (English): 800-232522 Telephone (Spaans): 800-232-0233 Telephone (TTY): 800-243-7889 Internet: (accessed November 7, 2001) De website van het CDC's National Immunization Program biedt directe toegang tot vaccinatieaanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP), vaccinatieschema's, informatie over de veiligheid van vaccins, publicaties, onderwijs en opleiding van aanbieders, en links naar andere websites die met de vaccinatie verband houden. Het is gevestigd op de website: http:// www.cdc.gov/nip (accessed November 7, 2001). # Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) -aanbevelingen van het ACIP met betrekking tot vaccingebruik, verklaringen van het vaccinbeleid zoals ontwikkeld, en rapporten van specifieke ziekte-activiteit worden gepubliceerd door het CDC in de Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) -reeks. Elektronische abonnementen zijn gratis en beschikbaar op / abonnement.html (accesed November 7, 2001, American Academy of Family Pharmaceutics (AAFP) - Informatie van de professionele organisatie van huisartsen in het gezin. De website is toegankelijk op 7 november 2001. De website is toegankelijk op 7 november 2001. Deze bron is gevestigd in het Children's Hospital of Philadelphia. Het Internet-adres is toegankelijk op 7 november 2001. Het Internet-adres is: Instituut voor de veiligheid van vaccins, gelegen aan de Johns Hopkins University School of Public Health. Deze bron biedt informatie over de veiligheid van vaccins en objectieve en tijdige informatie aan zorgverleners en ouders. Het Internetadres is beschikbaar op http:// www.vaccinesafety.edu (accessed 7 november 2001). # State and Local Health Departments State and local health departments provide technische advises through hotlines, electronic mail, and internetsites, inclusief afgedrukte informatie over vaccins en vaccinatieschema's, affiches en andere educatieve materialen. Interne fouten in de bereiding, behandeling of administratie van vaccins; 4) toevallig: geassocieerd tijdelijk met vaccinatie bij toeval of veroorzaakt door onderliggende ziekten. Er zijn speciale studies nodig om vast te stellen of een bijwerking een reactie is of het gevolg is van een andere oorzaak (Bronnen: Chen RT. Speciale methodologische kwesties in onderzoeken naar de veiligheid van het vaccin met behulp van farmaco-epidemiologie. In: Strom-Bl, ed. Pharmaepidemiologie. Ongewenste reacties. Een ongewenste medische aandoening waarvan aangetoond is dat deze door een vaccin veroorzaakt wordt. Antigene stoffen (bijvoorbeeld vaccins en toxoïden) of antistof bevattende preparaten (bijvoorbeeld globulinen en antigifstoffen) van menselijke of dierlijke donoren, worden gebruikt voor actieve of passieve vaccinatie of behandeling. De volgende voorbeelden zijn: vaccins. Een schorsing van levende (meestal verzwakte) of geïnactiveerde micro-organismen (bijvoorbeeld bacteriën of virussen) of fracties daarvan die worden toegediend om immuniteit te veroorzaken en besmettelijke ziekten of de gevolgen daarvan te voorkomen. Sommige vaccins bevatten sterk gedefinieerde antigenen (bijvoorbeeld het polysaccharide van Haemophilus influenzae type b of het oppervlakte-antigen van hepatitis B); andere vaccins hebben antigenen die complex zijn of onvolledig gedefinieerd (bijvoorbeeld Bordetella pertussis of levende verzwakte virussen). Immuunglobuline. Een steriele oplossing die antistoffen bevat, die gewoonlijk uit menselijk bloed worden verkregen. Het wordt verkregen door koude ethanol fractionering van grote hoeveelheden bloedplasma en bevat 15% tot 18% eiwit. Bedoeling voor intramusculaire inname, immuunglobuline is in de eerste plaats bedoeld voor routinematige handhaving van de immuniteit onder bepaalde immuunarme personen en voor passieve bescherming tegen mazelen en hepatitis A. Intraveneuze immuunglobuline. Een product afkomstig van bloedplasma uit een donorpool vergelijkbaar met de immuunglobuline pool, maar zodanig bereid dat het wordt gebruikt in deze publicatie. Een ongewenste gebeurtenis die optreedt na een vaccinatie die door het vaccinproduct of het vaccinatieproces kan worden veroorzaakt, waaronder gebeurtenissen die 1) het vaccin veroorzaken: veroorzaakt door de intrinsieke eigenschap van het vaccin en de individuele reactie van de vaccine; deze voorvallen zouden niet zonder vaccinatie hebben plaatsgevonden (bijvoorbeeld vaccin-geassocieerde paralytische poliomyelitis); 2) vaccinpotentiated: zou toch zijn opgetreden, maar werden neergeslagen door de vaccinatie (bijvoorbeeld eerste febriele aanval bij een voorgepredisponeerd kind); 3) programmatische fout: veroorzaakt door tech- # Welke actie wordt aanbevolen als het vaccin van de varicella per ongeluk wordt toegediend 10 dagen na een dosis mazelen-bof-bof-abella (MMR) vaccin? A. Herhaal beide vaccins >4 weken nadat het varicella-vaccin was toegediend. B. Herhaal alleen het MMR-vaccin >4 weken na de varicella. C. Herhaal alleen het varicella-vaccin >4 weken na de per ongeluk toegediende dosis van het varicella-vaccin. D. Herhaal alleen het varicella-vaccin >6 maanden na de per ongeluk toegediende dosis van het varicella-vaccin. E. Er wordt geen actie aanbevolen; beide doses worden als geldig geteld. Deze MMWR bevat algemene richtlijnen voor vaccinaties. Deze aanbevelingen zijn opgesteld door het CDC-personeel, het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) en de American Academy of Family Pharmaceuticals (AAFP) en zijn bedoeld om de vaccinatiepraktijken in de Verenigde Staten te verbeteren. Na afloop van deze activiteit moet de lezer in staat zijn geldige contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor algemeen gebruikte vaccins te identificeren; b) de minimumleeftijd en minimumafstand tussen de doses voor vaccins die routinematig in de Verenigde Staten worden gebruikt te bepalen; c) aanbevolen methoden voor het beheer van vaccins te beschrijven; en d) de vereisten voor vaccinatieverleners zoals gespecificeerd in de National Childhood Vaccin Baisse Act van 1986. Om een permanent onderwijskrediet te krijgen, dient u alle volgende vragen te beantwoorden.
16,915
13,073
d3f2aea5bff368887116183571af92847e66169a
cdc
Niet omdat de komst van een kwantificeerbare ziekte op een internationale luchthaven een incident van nationale betekenis kan worden, kunnen elementen en concepten van het NRP van toepassing zijn op de reactie op en het herstel van het incident. Daarnaast vereist de Presidentiële richtlijn 5 (HsPD - 5, 28 februari 2003) betreffende het beheer van binnenlandse incidenten, het gebruik van het NIMS voor alle rampenreacties. Daarom moeten luchthavens overwegen het kader en de terminologie van het NRP en NIMS in hun eigen plan voor de reactie op overdraagbare ziekten op luchthavens op te nemen. De regering van de Verenigde Staten maakt zich steeds meer zorgen over de wereldwijde reis als middel voor de verspreiding van nieuwe of heropkomende overdraagbare ziekten. Van bijzonder belang is de internationale luchtvaartindustrie, die dagelijks duizenden reizigers naar de VS ziet komen via meer dan 130 internationale luchthavens. Vanwege het enorme aantal reizigers dat door deze luchthavens stroomt, bestaat het potentieel voor een snelle en wijdverspreide verspreiding van een overdraagbare ziekte binnen de VS. Voor sommige van deze kwantificeerbare ziekten kan een onmiddellijke en grootschalige reactie- en inperkingsstrategie nodig zijn, en voor de doeleinden van dit handboek richten wij ons op de erkenning en beheersing van kwantificeerbare ziekten die een intensievere reactie vereisen vanwege hun potentieel voor wijdverbreide gevolgen voor de volksgezondheid, en wij hebben deze erkenning en controle gedefinieerd als een kwantificeerbaar ziekte-incident, maar het is redelijk om aan te nemen dat de reacties op andere kwantificeerbare ziekten een soortgelijk patroon zouden volgen als zij beschouwd zouden worden als een ernstige bedreiging voor de volksgezondheid. De onmiddellijke en nauwkeurige erkenning van een kwantificeerbare ziekte van grote betekenis voor de volksgezondheid is van het grootste belang voor de effectieve beheersing van de ziekte. Voor het grootste deel zou de erkenning van de ziekte worden veroorzaakt door een combinatie van omstandigheden die erop wijzen dat er een potentieel gevaarlijke situatie bestaat en daarom zouden relevante autoriteiten, zoals het U.S.C.-centrum voor ziektebestrijding en -preventie (CDC), onmiddellijk contact moeten opnemen. Elke reactie en inperking van een kwantineerbaar ziekte-incident vereist een goed gecoördineerd optreden van luchtvaartmaatschappijen, luchthavens, CDC, federale instanties, staats- en lokale gezondheidsdiensten en eerstehulpverleners, die al hun inspanningen onontbeerlijk zijn voor een efficiënte en effectieve reactie- en inperkingsstrategie. Luchtvaartmaatschappijen hebben hun protocollen en richtlijnen al, net als sommige luchthavens in het land. De meeste luchthavens hebben echter geen handboek waarin de totale inspanning wordt geëvalueerd die nodig is voor het voorkomen van wijdverbreide overdracht van kwarantineerbare ziekten in de hele VS. Dit handboek voorziet ook in die informatie. Het geeft ook een "big picture" voor degenen die betrokken zijn bij de planning en de reactie op een kwarantinable ziekte-incident. Hoewel dit handboek een algemene leidraad is voor de kwarantineerbare planning van ziektes op luchthavens, is het belangrijk te erkennen dat de verschillen in de epidemiologie van kwarantineerbare ziekten een ziektespecifieke reactie vereisen. Daarom moeten de in dit handboek geschetste acties en planningsaanbevelingen worden bijgewerkt en aangepast op basis van nieuwe kenmerken van nieuwe ziekten of aanvullende federale richtlijnen zoals deze beschikbaar komen......................................................................................................................................................................................................................... 1. Dit document is bedoeld als richtsnoer voor de uitvoering van het nationaal implementatieplan voor Pandemic Influenza, en het is niet bedoeld om het ministerie van Vervoer of het publiek te binden. De regering van de Verenigde Staten zal geen rechten voor of aan wie dan ook creëren of verlenen en zal de luchtvaartindustrie blijven helpen bij de voorbereiding op overdraagbare ziekten. 2. De in dit handboek beschreven reactieactiviteiten zullen alleen plaatsvinden op internationale luchthavens wanneer er sprake is van een aanzienlijke bedreiging voor de volksgezondheid om luchtvaart- en luchthavenautoriteiten te rechtvaardigen; federale, staats- en lokale instanties voor de volksgezondheid; en eerste hulpverleners die een verhoogde alertheid en bewustwording krijgen voor de introductie van een kwantificeerbare ziekte in de VS op een internationale vlucht. Hierdoor zou de combinatie van verhoogde alertheid en bewustmaking gekoppeld aan een potentieel zieke persoon op een internationale vlucht de aanzet kunnen geven tot de in dit handboek beschreven high-alert response activiteiten. 4. De Pandemic and All-Hazards Preparedness Act (S. 3678, december 2006) heeft de Public Health Service Act gewijzigd om het Department of Health and Human Services (HHS) op te richten als het primaire federale bureau voor de coördinatie van de gezondheidszorg en medische noodsituaties. Daarom zal de federale reactie op een kwarantinable disease incident waarschijnlijk gecoördineerd worden door de secretaris van HHS, en onderworpen zijn aan het National Response Plan (NRP). De reactieplannen van luchthavens moeten rekening houden met de NRP-structuur bij de ontwikkeling of de actualisering van hun eigen reactieplannen op luchthavens. De NRP-structuur wordt echter beschreven in dit handboek, waarin precies wordt aangegeven hoe afzonderlijke luchthavenreactieplannen de NRP-structuur moeten opnemen in hun eigen reactieplannen. Het is echter redelijk om aan te nemen dat de reacties op andere kwarantineerbare ziekten een soortgelijk patroon zouden volgen als zij een significante bedreiging voor de volksgezondheid zouden vormen. 3. Een kwantificeerbaar ziekte-incident op een internationale luchthaven van de Verenigde Staten had zich niet voorgedaan na het schrijven van dit handboek. In het algemeen behandelen CDC en andere gezondheidsverleners meestal overdraagbare ziekten zoals kippokken, seizoensinfluenza, mazelen en gastro-intestinale ziekten. Dit neemt echter niet weg dat er een kwantificeerbare ziekte-incident moet worden gepland en voorbereid op een internationale luchthaven van de Verenigde Staten. 6. De in dit handboek beschreven reactie-activiteiten zijn gericht op een niet-bioterroristische gebeurtenis. 7. Dit handboek beschrijft de reactie-activiteiten op internationale luchthavens van de Verenigde Staten. 8. De in dit handboek beschreven reactie-activiteiten zijn de activiteiten die zich op de luchthaven van aankomst zouden voordoen voor een internationale vlucht die binnenkomt. 9. Het gebruik van de term "plan voor de reactie op een kwantificeerbare ziekte op een internationale luchthaven van de Verenigde Staten" of "plan voor de reactie op overdraagbare ziekten van de luchthavens" in dit handboek verwijst naar een plan voor de reactie op een kwantificeerbare ziekte op een internationale luchthaven van de Verenigde Staten. 10. De in dit handboek bedoelde reactieactiviteiten zijn van toepassing op algemene luchtvaartvluchten, maar de algemene luchtvaart wordt niet besproken in dit handboek omdat de reactie die met dergelijke vluchten zou kunnen worden geassocieerd, veel kleiner zou lijken te zijn. 11. c. Geef gedetailleerde informatie over de verschillende soorten persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) en gedetailleerde instructies over het juiste gebruik. Degene die maskers of ademhalingsbescherming verstrekken en gebruiken, moeten worden opgeleid in de juiste vorm en het juiste gebruik van deze PPE. Daarom moet een erkende deskundige worden geraadpleegd bij de selectie van de PPE en de opleiding van de hulpverleners bij het juiste gebruik ervan. 12. Dit handboek heeft geen betrekking op: a. Due procesprocedures voor geïsoleerde of in quarantaine verkerende personen. b. Pre-clearance procedures in het buitenland. het behandelt de reactie op en het herstel van een kwantificeerbaar ziekte-incident op een binnenlandse internationale luchthaven en de maatregelen die zijn genomen om verdere verspreiding van de ziekte te voorkomen. het behandelt niet de preventieve maatregelen die zijn genomen in het land of de luchthaven van herkomst. c. de invoer, verwerking of kwarantinering van dieren. 13. de informatie in dit handboek was op het ogenblik van het schrijven. Een besmettelijke ziekte is een besmettelijke ziekte die van de ene persoon naar de andere wordt overgedragen door direct contact met een besmettelijk individu of via indirecte middelen (zoals door een vector). Een besmettelijke ziekte is een vaak misbruikte en verkeerd begrepen ziekte die vaak wordt verward met de term isolatie. De isolatie verwijst naar de scheiding en beperking van het verkeer van zieke en potentieel besmettelijke personen van degenen die gezond zijn om de verspreiding van de ziekte tegen te gaan. De ziekte is bedoeld om de daaropvolgende besmettingen te stoppen door de blootstelling van goed mensen aan een overdraagbare, infectieuze stof te verminderen. De kwarantine verwijst naar de scheiding en beperking van het verkeer van personen die, hoewel zij nog niet ziek zijn, aan een overdraagbare ziekte zijn blootgesteld en dus besmettelijk kunnen worden en de ziekte naar anderen kunnen overbrengen. Een trigger is een combinatie van omstandigheden die erop wijzen dat er een potentieel gevaarlijke situatie is en daarom dient onmiddellijk contact te worden opgenomen met relevante autoriteiten. Normaal gesproken zou dit leiden tot een verhoogde alertheid en bewustzijn voor een bepaalde kwarantineerbare ziekte, samen met een symptomatische reiziger die terugkeert van een gebied waarvoor een gezondheidsalarm is afgegeven.De trigger zou kunnen leiden tot een verhoogde reactie op een mogelijk kwarantineerbaar ziekte-incident, een verhoogde reactie die wordt aangeduid als een geactiveerde reactie. Een niet-getriggerde reactie kan een reactie zijn op een gewone ziekte, zoals gastro-intestinale aandoeningen of luchtziekte, en buiten het toepassingsgebied van dit handboek vallen. CDC Quarantaine Stations behoren tot CDC's Division of Global Migration and Quarantaine (DGMQ). Hoewel ze zich voornamelijk op grote internationale luchthavens bevinden, zijn ze de leidende federale, gezondheidsadviseurs of federale coördinatoren op alle havens, luchthavens of landgrensovergangen waar internationale aankomens worden opgevangen. Op grote binnenlandse internationale luchthavens is het personeel van CDC Quarantaine Station degene aan wie meldingen worden gedaan en zij zullen reageren en een kwantificeerbare ziekte beoordelen. Zij kunnen op hun beurt contact opnemen met het CDC-hoofdkwartier voor aanmelding of begeleiding van de behandeling van passagiers, of mogelijkerwijs, voor het uitvaardigen van een bevel tot het uitvaardigen van een aquarantaine. Elke luchthaven van de VS valt onder de jurisdictie van een CDC Quarantaine Station. Deze zijn opgenomen in bijlage A. # Manual Production Production Production Dit handboek is opgesteld met input van vertegenwoordigers van grote luchtvaartmaatschappijen, internationale luchthavens, luchtvaart- en luchthavenorganisaties, federale, staats- en lokale interventiebureaus, staats- en lokale gezondheidsdiensten, en andere federale, staats- en lokale belanghebbenden op het gebied van volksgezondheid en noodhulp. Veel van de informatie die in dit handboek wordt verstrekt, is verzameld van de bovengenoemde entiteiten tijdens de missies van pandemische-influenzatabletopoefeningen voor CDC op grote internationale luchthavens in het hele land. (zie bijlage J voor een lijst van organisaties die input en commentaar hebben geleverd op dit handboek.) Dit handboek is verdeeld in negen delen en heeft tien bijlagen. De eerste acht paragrafen bevatten algemene concepten, terwijl het negende deel gedetailleerde richtsnoeren bevat. De rol en verantwoordelijkheden van transporteurs, luchthavenexploitanten, staats- en lokale overheden, lokale gezondheidsinstellingen en hulporganisaties en instanties van de federale overheid. - The In-Flight Reaction to a kwarantinable disease incident at an international airport, including notifications, planeting considerations, and responder preparations. - The On-Arrival Reaction to a kwarantinable disease incident at an international airport, including the gate reaction and treatment of passagiers and flight crew. - The Post-Arrival Reaction to a kwarantinable disease incident at an international airport, including sustainable person hos hospitalization and isolation as well asquarant of other passagiers and flight crew crews. - The Recovery phase of a quarantinable disease incident at an international airport, what coulant action to help individus and the communicity to normally done. De secretaris van het HHS is verantwoordelijk voor het voorkomen van de introductie, overdracht en verspreiding van overdraagbare ziekten vanuit het buitenland naar de Verenigde Staten en van het ene land of het andere land of de Verenigde Staten. Dit statuut wordt ten uitvoer gelegd door middel van voorschriften die zijn vastgesteld op 42 CFR-onderdelen 70 en 71. Onder zijn bevoegdheid is CDC, via DGMQ, bevoegd om personen die verdacht worden van het dragen van een kwantificeerbare ziekte op te houden, medisch te onderzoeken of onder voorwaarde vrij te geven. DGMQ stelt vast of een incident met overdraagbare ziekten op luchthavens een potentieel kwantificeerbare ziekte met betrekking tot de volksgezondheid met zich meebrengt. Nota: The Pandemic and All-Hazards Preparenness Act (S. 3678, december 2006) heeft de Public Health Service Act gewijzigd om het HHS op te richten als de primaire federale instantie voor de coördinatie van de aanpak van volksgezondheid en medische noodsituaties. In het kader van haar delegatie is DGMQ verantwoordelijk voor de tenuitvoerlegging van de regelgeving die noodzakelijk is om de introductie, overdracht of verspreiding van overdraagbare ziekten vanuit het buitenland naar de Verenigde Staten te voorkomen. Een aantal taken die zijn uitgevoerd om de wettelijke en regelgevende verantwoordelijkheden te vervullen, aangezien ze betrekking hebben op het beoogde publiek van dit handboek, zijn: - de screening van aangekomen internationale reizigers op symptomen van ziekten die van belang zouden kunnen zijn voor de volksgezondheid; - de rapportage van ziektegevallen aan boord van vliegtuigen; - de verstrekking van essentiële gezondheidsinformatie via publicaties, geautomatiseerde fax en Internet. - de verzameling en verspreiding van wereldwijde gezondheidsgegevens. - de uitvoering van inspecties van schepen en lading voor overdraagbare ziektebedreigingen. CDC Quarantaine Stations CDC Quarantaine Stations bevinden zich op 18 havens van binnenkomst in de Verenigde Staten: Anchorage, Atlanta, Boston, Chicago, Detroit, El Paso (landgrens), Honolulu, Houston, Los Angeles, Miami, Minneapolis, New York, Newark, San Diego, San Francisco, San Juan, Seattle en Washington. (Twee nieuwe Quarantaine Stations zullen in 2006 in Dallas en Philadelphia worden toegevoegd.) Elk Quarantaine Station heeft de verantwoordelijkheid voor de handhaving van de federale voorschriften inzake het in de handel brengen in alle havens van zijn toegewezen jurisdictie. In havens waar geen CDC Quarantaine Station aanwezig is, is de Officer in Charge en het Quarantaine Medical Office in het CDC Quarantaine Station dat bevoegd is over het gebied, zal bijstand verlenen aan de staat en de lokale openbare gezondheidsautoriteiten en technische bijstand verlenen. Elk Quarantaine Station is bemand met een officier van justitie, een Quarantaine Medical Officer en Quarantaine Public Health Officers. De rol en verantwoordelijkheden van elk bureau zijn als volgt: - Officier in functie: De verantwoordelijken dienen als teamleider van DGMQ-personeel op het toegewezen Quarantaine Station en als de erkende autoriteit voor DGMQ-programma's en -activiteiten in de havens van binnenkomst onder zijn jurisdictie. De verantwoordelijk havenautoriteit geeft leiding en richting aan havenpartners op het gebied van quarantaineprincipes, bioterrorismeparaatheid en andere activiteiten op het gebied van volksgezondheid die verband houden met de beheersing en preventie van overdraagbare ziekten. - Zoals in de inleiding al is opgemerkt, zou een aantal van de bovengenoemde ziekten (bijvoorbeeld pokken, SARS, en griep met het potentieel om een pandemie te veroorzaken) hoogst onwaarschijnlijk kunnen leiden tot een kwantificeerbaar ziekteincident. Bovendien is het belangrijk op te merken dat de quarantainedienst ook verblijft bij overheids- en lokale gezondheidsambtenaren en dat sommige staats- en/of lokale wetten isolatie en/of inquarantaine voor andere overdraagbare ziekten (bijvoorbeeld mazelen) vereisen. De DGMQ-partners werken nauw samen met een aantal federale, staats- en lokale partners bij de behandeling van overdraagbare ziekten op een internationale luchthaven. - Federale partners zijn onder meer de U.S. # HHS Partnerships DHS werkt nauw samen met HHS. In oktober 2005 hebben de twee bureaus een memorandum of Understanding ondertekend om de voorbereiding van het land tegen de introductie, overdracht en verspreiding van kwantificeerbare en ernstige overdraagbare ziekten te verbeteren. Zoals vermeld in de handboeken en het toepassingsgebied, zijn de in dit handboek beschreven responsactiviteiten die zich alleen voordoen op binnenlandse internationale luchthavens wanneer er sprake is van een aanzienlijke bedreiging voor de volksgezondheid om luchtvaart- en luchthavenautoriteiten te rechtvaardigen; federale, staats- en lokale instanties voor de volksgezondheid; en eerste hulpverleners die een verhoogde alertheid en bewustwording betrachten bij de introductie van een kwantificeerbare ziekte in de Verenigde Staten op een internationale luchtvaartvlucht; dit deel behandelt activiteiten die door deze autoriteiten en instanties zouden worden uitgevoerd onder die verhoogde alertheid en bewustmakingsvoorwaarde. Een voorbeeld van passieve bewaking is een luchtvaart- of luchthavenbeambte die een zieke passagier aanwijst naar CDC DGMQ, die vervolgens de passagiers opzij zet om meer informatie te verzamelen over de fysieke toestand van de passagiers en de reisgeschiedenis van de passagiers. Hier moet worden opgemerkt dat CBP vaak het bureau is dat reizigers herkent en houdt vanwege hun passieve bewaking. Zoals hierboven is aangegeven, kunnen zij dan actieve bewakingsmaatregelen nemen om het CDC DGMQ of het aangewezen lokale personeel voor verdere medische evaluatie te informeren. 2. Actieve bewaking: In geval van een aanhoudende besmetting met overdraagbare ziekten in een bepaald land of gebied, kunnen actieve bewakingsmaatregelen worden genomen.Het doel van deze bewaking is het risico te evalueren dat personen die aankomen uit getroffen landen of regio's een potentieel kwantificeerbare ziekte of een ziekte van bedreiging of betekenis voor de volksgezondheid dragen. Als een van de kwantificeerbare ziekten of een nieuwe onbekende ziekte, wordt het volksgezondheidssysteem via een ziekte- of gezondheidsalarmnetwerk op de hoogte gesteld. In de hele wereld zijn er verschillende interactienetwerken voor ziekte- en gezondheidsrisico's. Deze worden hieronder gepresenteerd om luchthavenpersoneel, DGMQ-partners en eerstehulpverleners hiervan op de hoogte te brengen. Indien een HAN is uitgevaardigd met betrekking tot een ziekte in een bepaald land, mag het personeel van Quarantine Station kopieën van de kennisgeving verspreiden aan elke aangekomen reiziger (of aan een volwassen lid van een familie van reizigers) die uit dat land aankomt. In het geval van meerdere vluchten, kan het DGMQ afhankelijk zijn van zijn luchthavenpartners om te helpen bij de verspreiding van deze aankondigingen. (Noot: de door de DGMQ aan vliegtuigpassagiers of vliegtuigbemanningen verspreide HAN's verschillen van de HAN's die door CDC aan gezondheidswerkers worden verstrekt, zijn geschreven in eenvoudige, begrijpelijke taal en zijn bedoeld voor het "gemiddelde" begripsniveau van de persoon.Deze aankondigingen worden in verschillende vreemde talen verstrekt en bevatten specifieke informatie over de ziekte, samen met een 24-uurstelefoon die passagiers kunnen oproepen om nadere informatie te ontvangen.) Deze rapporten zijn gebaseerd op het niveau van de gezondheid van CDC's Reizigers op basis van het risico van een ziekteuitbraak. (zie bijlage B.) De vier niveaus van de reisberichten zijn: 1. In het nieuws: Sporadische gevallen van ziekten van volksgezondheid. 4. Reizen Health Warning: Verslagen wijdverspreide uitbraken die zich buiten de aanvankelijk getroffen bevolking hebben verplaatst en waarbij meerdere regio's of zeer grote gebieden betrokken kunnen zijn, omvatten de hierboven beschreven voorzorgsmaatregelen en een aanbeveling om niet-essentiële reizen naar het getroffen gebied terug te dringen. Het personeel van de luchthaven moet kennis nemen van deze reisberichten om zich bewust te worden van ziekten in het buitenland die mogelijk terug kunnen worden gebracht naar de Verenigde Staten. # Triggers In termen van ziektebewustzijn op luchthavens, is een trigger een combinatie van omstandigheden die erop wijzen dat er een potentieel gevaarlijke situatie bestaat en daarom dienen relevante autoriteiten, zoals CDC, onmiddellijk contact op te nemen. Meestal zou deze combinatie van omstandigheden een ziektealarm en een reisbrief omvatten, samen met een symptomatische terugkeer van reizigers uit een gebied waarvoor de waarschuwing of waarschuwing was geplaatst. Het is daarom noodzakelijk dat de luchthavenautoriteiten en het personeel op de hoogte te houden van de wereldwijde status van ziekte-uitbarstingen. Er is geen vervanging voor planning en voorbereiding wanneer het gaat om het reageren op een kwantificeerbaar ziekte-incident op een internationale luchthaven. De planning en voorbereiding van plannen en procedures voorafgaand aan de gebeurtenis zullen een effectieve en efficiënte reactie op het incident garanderen, waardoor de verspreiding van een ernstige ziekte in het gehele land wordt vertraagd of mogelijk kan worden voorkomen.Tijdens de planning en voorbereiding van dit incident zijn er verschillende taken die in dit deel worden geschetst voor de planners voor kwantificeerbare ziektebestrijding op luchthavens. Naast het leren van de rol en verantwoordelijkheden van personeel van Quarantaine Station moet het personeel van de luchthavens de rol en verantwoordelijkheden kennen van alle entiteiten die zouden reageren op een kwantificeerbaar incident met betrekking tot ziekten (zie paragraaf 4). Van bijzonder belang zijn de volgende functies en verantwoordelijkheden: - het Airport Operations Centre, in overleg met de Federal Aviation Administration (FAA), dient te worden overwogen om een plan op te zetten voor de reactie van luchthavens op een kwantificeerbaar incident met betrekking tot ziekten. - CDC zou moeten bestaan uit: - een procedure voor verhoogde ziektebewaking in de havens van de Verenigde Staten (havens, zeehavens en landgrensposten), werken met luchtvaart- en luchthavenpartners, staats- en lokale gezondheidsdiensten, en DHS. -een bekendheid met de autoriteiten voor volksgezondheid en rampenbeheer. -Een actieve contactlijst met de nationale en lokale gezondheidsdiensten en instanties die kunnen reageren op de havens van binnenkomst en die als ontwerper kunnen optreden. Degenen die betrokken zijn bij de reactie op en het inperken van een kwantificeerbaar incident met kwantificeerbare kwantificeerbare ziekten, kunnen blootgesteld worden aan de kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare symptomen. Dit personeel moet dan ook een passende PPE krijgen die geschikt is voor de reactie. De PPE-DE-Fractie kan ook oog-, gezichts-, hoofd- en extremiteitsbescherming omvatten. De mantels, gezichtsschilden, handschoen en maskers zijn voorbeelden van algemeen gebruikte PPE-middelen in de gezondheidszorg; de werknemers moeten een opleiding krijgen om inzicht te krijgen in de bestaande gevaren, de noodzaak van de PPE-DE-bescherming en de beperkingen ervan; bovendien moeten zij leren hoe zij de PPE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE-DE De beslissing over welk type PPE- te gebruiken is afhankelijk van de mate van overdraagbaarheid van de vermoedelijke ziekte en de wijze waarop deze zich verspreidt, maar het is belangrijk om passende voorzorgsmaatregelen te nemen en alleen de PPE-Fractie te nemen die voor de situatie nodig is. Als het personeel dat aanvankelijk aan boord is van een vliegtuig voor een medische beoordeling "overdressed" is (b.v. het dragen van een biologisch risicopak wanneer alleen een operatief masker nodig is), zouden zij de passagiers en het cabinepersoneel mogelijk kunnen schrikken en de eerste beoordeling moeilijker kunnen maken. In sommige situaties kan een volledige PPE-verklaring nuttig zijn, maar in elk geval is het belangrijk om uit te leggen waarom dit voorzorgsniveau wordt gehanteerd. Om ervoor te zorgen dat de juiste meldingen worden gedaan, dient het personeel van de luchthaven te overwegen "meldingsbomen" te ontwikkelen die aangeven welke organisatie (s) contact moet opnemen met het vliegtuig en welke methoden gebruikt moeten worden (b.v. telefoon, radio, e-mail, etc.). - Localisatie van de vliegtuigparkeerplaats - Na aanmelding is het noodzakelijk om te bepalen waar het vliegtuig geparkeerd moet worden. Bij het overwegen van een plaats waar een vliegtuig geparkeerd moet worden, moeten de besluitvormers rekening houden met een locatie en procedure voor het plaatsen van een vliegtuig tijdens de reactie op een kwantificeerbare ziekte. De reactie op een kwantificeerbaar incident met betrekking tot een kwantificeerbare ziekte vereist een eerste reactieteam om het ICS (ICS) te activeren en in te zetten (zie paragraaf 5 en bijlage H). Een goed gepland ICS is van het grootste belang voor een passend antwoord op een kwantificeerbaar ziekteincident. Daarom moeten de hulpverleners overwegen om vóór een incident kennis te nemen van de aard van het ICS en het Unified Command (UC) en hoe hun organisatie in de ICS/UC-structuur interageert. Bovendien moeten zij de rol en verantwoordelijkheden begrijpen die in het NRP en het National Incident Management System (NIMS) worden genoemd. Voor meer informatie over PPE, zie bijlage C.) # Pre-incident Precident Preparation: In-Flight Reaction Er zijn een aantal taken die betrekking hebben op de reactie tijdens de vlucht op een kwantificeerbaar ziekte-incident (zie paragraaf 5). - Persoonlijke beschermingsmiddelen -Zodra de luchthavenhulpverleners op de hoogte zijn gebracht van de aankomst van een luchtvaartmaatschappij met een vermoedelijke kwantificeerbare ziekte aan boord, moeten zij die contact zullen hebben met de zieke passagiers de juiste PPE verzamelen om op de verdachte ziekte te reageren. PPE moet geschikt zijn voor de situatie, zoals bepaald door de protocollen van het reagerende bureau. Daarom moeten zij overwegen om passende PPE beschikbaar te hebben en over de kennis te beschikken over welke PPE om voor elke specifieke ziekte te gebruiken en hoe zij moet worden gebruikt. Een andere taak die vooraf moet worden vervuld, is: - Passagiers Information Scripts - Passagiers zullen op zoek gaan naar informatie over de ontvouwbare gebeurtenissen in het vliegtuig. "Information scripts" opgesteld door CDC en luchtvaartmaatschappijen voorafgaand aan een incident, zal de hulpverleners helpen en het vliegtuigpersoneel zal de mensen op de hoogte houden van de ontvouwbare gebeurtenissen op het vliegtuig. "Pre-Incident Preparation: Post-Arrival Reaction Twee pre-incident planningstaken die betrekking hebben op de post-arrival respons op een kwantificeerbare ziekte incident zijn: De luchthaven moet overwegen om een "holding area" aan te wijzen op het terrein van de luchthaven waar blootgestelde personen een paar uur apart kunnen worden gehouden, terwijl CDC en andere ambtenaren voor volksgezondheid een potentieel kwantificeerbare ziektesituatie evalueren: de luchthaven moet in samenwerking met de CDC en de plaatselijke gezondheidsautoriteiten zijn aangewezen op plaatsen waar mogelijk kwantificeerbare ziekten kunnen worden bestreden; het Quarantine Station en de gezondheidsdienst zouden, met medewerking van de federale en staatsorganisaties, verantwoordelijk kunnen zijn voor de identificatie van de benodigdheden en het personeel die nodig zijn voor het onderhoud van de plaatsen waar de quarantaine plaatsvindt (zie afdeling 7). In sommige internationale luchthavensteden heeft het CDC overeenkomsten gesloten met bepaalde lokale ziekenhuizen die bekend staan onder de naam Memorandum of Agreement (MOA) hospitals - om zieke personen te behandelen. Een MOA-ziekenhuis is een ziekenhuis dat aan bepaalde criteria voldoet en een vertrouwelijke overeenkomst heeft gesloten met CDC voor het beheer van zieke reizigers die ervan worden verdacht een kwarantineerbare ziekte te hebben. Als er geen MOA-ziekenhuis in de buurt van de luchthaven is of het vooraf aangewezen MAA-ziekenhuis(s) kan de zieke reiziger(s) niet opnemen, zal het personeel van het CDC Quarantine Station of diens erkende vertegenwoordigers deze ziekenhuizen in samenwerking met de openbare gezondheidsdiensten (EMS) en de openbare gezondheidsbureaus van de luchthaven op de hoogte brengen van het bestaan van deze M.D.C.C. zal uiteraard de ernst van de ziekte, de beschikbaarheid van het bed en de veiligheidsvoorzieningen voor niet-conforme patiënten vermelden. Wat betreft het herstel, is een pre-incident planning taak: - Objectieven van herstel - De doelstellingen van herstel zijn het helpen van het publiek, het herstel van het milieu en het herstel van de infrastructuur. Airport responders moeten de taken van alle instanties die betrokken zijn bij het herstel van deze doelstellingen vooraf in overweging hebben genomen. N.B.: De genoemde taken en verantwoordelijkheden kunnen niet overeenkomen met de rollen en verantwoordelijkheden die het gevolg kunnen zijn van een escalatie van het incident op het gebied van de volksgezondheid. # Transportoperatoren # Pilot-in-Commando van het vliegtuig De rollen en verantwoordelijkheden van de loods-in-commando en het vliegpersoneel van het vliegtuig zijn: - onmiddellijk melding te maken van zieke passagiers(s) of bemanningsleden die vermoed worden een overdraagbare ziekte op DGMQ te hebben door middel van vastgestelde protocollen.- - een eerste evaluatie te maken. Het belangrijkste verschil is dat buitenlandse luchtvaartmaatschappijen geen Airline Operations Centre hebben op een Amerikaanse luchthaven en daarom een luchtvaartvertegenwoordiger moeten hebben die hun vliegtuigen bij aankomst op de binnenlandse luchthaven ontmoet. De rol en verantwoordelijkheden van het Airline Operations Centre/Airline Representative zijn: Het team kan deskundigen op het gebied van communicatie, medische en geestelijke gezondheidszorg, beroepsgezondheid, milieugezondheid, en ingenieur of constructeurs en passagierspersoneel omvatten. Wij moeten zorgen voor het vervoer van passagiers en bemanningen naar de tijdelijke opvang- of quarantainevoorzieningen op de luchthaven. (Proper infectiebestrijdingsmaatregelen moeten worden genomen. (zie bijlage C.) - Deelname aan een locatie waar het Incident Command (IC) of UC actief zou zijn. - Assisteren bij het verstrekken van informatie aan familie en vrienden van passagiers en bemanning. - Coördineer met de FAA om een parkeerplaats voor het vliegtuig te bieden. (Incident Command (IC) of UC) De functies en verantwoordelijkheden van het EMS, die aanvullende bijstand van lokale jurisdicties nodig kunnen hebben, zijn: - De zieken van het vliegtuig en het vervoer per ambulance naar de aangewezen medische dienst na toelating van het CBP of medische vrijlating te beperken. - Eerste hulp en andere medische hulp te bieden aan zieke of gewonde passagiers of bemanningsleden. - De hulpverleners en andere zorgverleners ter plaatse te hulp te schieten en te coördineren met het personeel van het CDC. - De nationale en plaatselijke gezondheidsdiensten moeten de taken en verantwoordelijkheden van de nationale en plaatselijke gezondheidsdiensten vervullen: - de voorlopige beoordeling uitvoeren van ziekenposten na het land van bestemming indien het personeel van het CDC Quarantaine Station niet beschikbaar is. (De specifieke kenmerken van de kennisgeving, de reactie, de beoordeling en de ziekte van personen dienen te worden uitgewerkt tussen de plaatselijke en/of de nationale gezondheidsdiensten van het CDC Quarantaine Station.) - Coördinatie met het IC/UC over de communicatie met de media. - Coördinatie met het CDC over de aanbevelingen en richtsnoeren voor de plaatselijke instanties voor noodbeheer. - Coördinatie, indien nodig, met de CDC over de afgifte van de quarantaine- en isolatiebevelen en het beheer van de quarantaine en het beheer van de isolatie. - Zorg ervoor dat het personeel kan helpen bij het beheer van een golf van zieke mensen die in een ziekenhuis (of ziekenhuizen) aankomen. - Assisteer, indien nodig, de federale gezondheidsbureaus met het oog op de oprichting van een medische kliniek op de plaats van de quarantaine. - Begeleiding van aangewezen ziekenhuizen en/of medische klinieken met het oog op de klinische en diagnostiek van zieke mensen, met het oog op laboratoriumtests in plaatselijke laboratoria of in CDC. De taken en verantwoordelijkheden van de nationale en lokale instanties voor noodbeheer zijn: - de hulp en ondersteuning van de nationale en lokale gezondheidsdiensten met financiële en andere maatregelen indien tijdelijke zorg en inquary facilities worden geactiveerd; - de hulp van de nationale en plaatselijke gezondheidsdiensten ter ondersteuning van de planning en voorbereiding van tijdelijke zorg- en quarantainevoorzieningen op elke internationale en binnenlandse luchthaven, zeehaven en landgrensdoorlaatpost; - de hulp van het Federale Agentschap voor Noodbeheer (FEMA) indien van toepassing. Dit omvat ook het onmiddellijk en veilig overbrengen van de monsters naar aangewezen laboratoria, de beoordeling van de noodzaak en de verstrekking van voorgeschreven geneesmiddelen voor de gezondheid van de zieke personen. - het evalueren van blootgestelde personen als zij ziekteverschijnselen of symptomen ontwikkelen terwijl zij in quarantaine verkeren. - het verstrekken van klinische en laboratoriuminformatie aan federale, staats- en plaatselijke autoriteiten op het gebied van de volksgezondheid. - het werken met de volksgezondheidsinstanties op het gebied van de mediarelaties. ondersteuningsorganisaties Een aantal verschillende ondersteunende organisaties, met inbegrip van niet-gouvernementele organisaties, zouden worden ingezet om hulp te bieden aan mensen die aan de ziekte zijn blootgesteld (quarantainepatiënten), evenals aan ondersteunende diensten die afhankelijk zijn van de aard van de quarantaine om vrijwilligers te beschermen. De taken en verantwoordelijkheden van het CDC zijn: - de tijdelijke hechtenis, zo nodig op federaal niveau, van passagiers en bemanningen te autoriseren voor een passende evaluatie en reactie op rapporten van ziekten; - de afgifte van federale quarantainebevelen indien gerechtvaardigd; - de kennisgeving en samenwerking met andere federale, staats- en lokale instanties wanneer zieke reizigers in de Verenigde Staten worden vastgehouden of vrijgelaten voor evaluatie of behandeling van overdraagbare ziekten; - de verstrekking van medische bijstand of bijstand bij de evaluatie van zieke reizigers en het vaststellen van de noodzaak van maatregelen op het gebied van de volksgezondheid. - Geef advies en begeleiding aan de hulpverleners op het gebied van de volksgezondheid, met inbegrip van de nationale en lokale gezondheidsdiensten, bij de tenuitvoerlegging van maatregelen op het gebied van de quarantaine en de zorg voor zieke personen en personen die aan de ziekte zijn blootgesteld. - Verkrijg informatie over zieke en blootgestelde reizigers (bijvoorbeeld demografische gegevens, contactinformatie, reisroute, ziektegeschiedenis en medische status) en het vervoer (aantal passagiers, duidelijke beschikbaarheid). - Communiceer met andere federale, staats- en lokale partners op het gebied van de gezondheidszorg over de medische behandeling van zieke. - Participeer in het beheer van de mediarelaties, in samenwerking met de nationale en lokale gezondheidsdiensten en informatiediensten van andere hulpverleners. - Werk samen met het Ministerie van Buitenlandse Zaken en WHO om informatie te verschaffen over zieke internationale reizigers aan ministeries van gezondheid op hun plaats van herkomst en op tussenbestemming. - Werk zo nodig samen met het Ministerie van Buitenlandse Zaken om relevante buitenlandse consulaten of ambassades op de hoogte te stellen van het feit dat hun buitenlandse onderdanen worden vastgehouden voor evaluatie of behandeling van een kwantificeerbare ziekte. - Assist in de ontwikkeling van richtlijnen voor gezondheids- en infectiebestrijding voor de Federale Inspectiesite (FIS) in de havens van binnenkomst. - Recind Federale Quarantaineorders wanneer de volksgezondheidssituatie dit toestaat. - Ondersteuning van de eerste screening van internationale reizigers (met behulp van actuele informatie van het CDC) met het oog op de identificatie van mogelijk besmette reizigers. - Zorg voor handhavingsmiddelen tijdens een medische reactie totdat het bevoegde handhavingsbureau aankomt bij het vliegtuig. - Voor internationale vluchten moet het transport worden uitgevoerd en moet het van boord gaan totdat het CDC of de aangewezen plaatsvervanger arriveert. (TSA heeft een gelijktijdige autoriteit.) - Begeleid medisch personeel en andere hulpverleners op het vliegtuig. - Nodig het betreffende CDC Quarantine Station aan om hun medische beoordeling in gang te zetten alvorens gearresteerde passagiers vrij te laten. - Assist CDC bij het identificeren van personen die gevaar lopen en verdacht zijn van het contact met een zieke persoon door het verstrekken van douaneverklaringen voor passagiers, gegevens voor passagiers (APIS) en andere bronnen van reizigersinformatie naar aanleiding van een specifiek verzoek van het CDC. - Assistent CDC door informatie te verstrekken voor gebruik bij mensen die verdacht worden van contact met een zieke. - Assistent CDC, indien nodig, niet-U.S. burgers en niet-permanente ingezetenen (bijvoorbeeld niet-immigranten, werknemers, etc.) naar de Verenigde Staten indien de volksgezondheidsmaatregelen worden aangegeven. - Assistent CDC, indien noodzakelijk en als middelenvergunning, bij het verspreiden van gezondheidsinformatie in de havens van binnenkomst. - Assistent in de ontwikkeling van richtlijnen voor arbeidsgezondheids- en infectiebestrijding voor de federale inspectieplaats in de havens van binnenkomst. Een vlucht die bestemd is voor de Verenigde Staten vanaf de landing in de Verenigde Staten of de vlucht naar een nader omschreven luchthaven in de Verenigde Staten die is uitgerust om een vermoede besmettelijke persoon op het vliegtuig te onderzoeken en te behandelen totdat de CDC of de aangewezen plaatsvervanger arriveert. De functies en verantwoordelijkheden van de FAA zijn: - de luchtverkeerscontrolediensten en de behandeling prioriteit te verlenen indien vereist om veilige en snelle aankomst en landing op de luchthaven van bestemming mogelijk te maken. - een taxi-instructie te geven aan een door de bevoegde autoriteit aangewezen plaats waar de openbare gezondheidszorg doeltreffend kan ingrijpen in geval van ziektes aan boord. - Een tijdelijke vluchtbeperking instellen en helpen handhaven indien daartoe door de bevoegde autoriteit in het belang van de volksgezondheid en de veiligheid wordt verzocht. - Op verzoek van de TSA een vlucht te sturen die bestemd is voor de Verenigde Staten van landing in een bepaalde luchthaven in de Verenigde Staten. Volgens de federale wet moet de piloot onmiddellijk contact opnemen met het betreffende CDC Quarantine Station over een ziekte of dood in een vliegtuig (zie paragraaf 2). De piloot kan dit doen via het FAA of het meldcentrum van de luchtvaartmaatschappij, dat dan het bevoegde CDC Quarantine Station op de hoogte brengt. Deze kennisgeving zou dan leiden tot andere meldingen en voorbereidingen voor de aankomst van het vliegtuig. Mededelingen onder de reagerende instanties voor een kwantificeerbaar ziekte-incident op een internationaal vliegtuig moeten tijdig en overbodig zijn. In dit deel worden de meldingen, voorbereidingen en verantwoordelijkheden van alle betrokken entiteiten beschreven. De kennisgevingsprocedure voor internationale luchthavens met een eigen CDC Quarantine Station verschilt enigszins van die voor luchthavens die geen Quarantine Station hebben. Het verschil ligt vooral in de delegatie van autoriteit naar andere hulpverleners ter plaatse op luchthavens buiten het CDC Quarantine Station. Hieronder staan de meldingen voor de reactie tijdens de vlucht op een kwantificeerbaar ziekteincident op een internationale vlucht op luchthavens met een eigen CDC Quarantine Station. Houdt u er rekening mee dat er op deze lijst ontslagen zijn ingebouwd om ervoor te zorgen dat alle reagerende entiteiten naar behoren worden ingelicht. Op internationale luchthavens zonder CDC Quarantine Station is de reactie op een kwantificeerbaar ziekte-incident op een internationale vlucht afhankelijk van de hulpverleners ter plaatse die door de bevoegde autoriteit van het Quarantine Station zijn gemachtigd om namens haar op te treden. Luchthavens zonder Quarantine Station dienen het Marinal Quarantine Station en de lokale gezondheidsdienst voor zowel binnenlandse als internationale vluchten op de hoogte te stellen. Hieronder staan de meldingen voor de reactie op luchthavens zonder CDC Quarantine Station op het terrein. Let op: in deze lijst zijn er ontslagen ingebouwd om ervoor te zorgen dat alle reagerende entiteiten naar behoren worden ingelicht. De voorbereiding op de komst van een internationale vlucht met een kwantificeerbaar ziekte-incident aan boord omvat drie activiteiten: beslissen waar het vliegtuig moet worden geparkeerd, het eerste reactieteam verzamelen en voorbereiden op de komst van de zieke. # Parkeren van het vliegtuig De aard van de gebeurtenis en de reikwijdte van de verwachte reactie zullen bepalen waar het vliegtuig moet worden geparkeerd. Drie mogelijkheden voor het parkeren van het vliegtuig zijn: - Parkeer het vliegtuig bij de toegewezen gate. Airportoperator in overleg met de FAA, CBP en CDC zal bepalen waar het vliegtuig zal worden geparkeerd. Het voordeel van het parkeren van het vliegtuig bij de toegewezen gate is dat de hulpverleners gemakkelijk toegang hebben tot de zieke persoon(s) en dat, mocht het incident minder belangrijk zijn, de reizigers sneller kunnen ontschepen. Het voordeel van het parkeren van het vliegtuig bij een veilige, verafgelegen gate is dat de hulpverleners ongebreidelde toegang krijgen tot de zieke persoon. De nadelen zijn dat de afstand van de gate kan verhinderen dat de hulpverleners er snel uit kunnen komen en dat, mocht het incident een klein incident zijn, het vliegtuig naar de oorspronkelijke gate of een alternatieve gate op de luchthaven kan worden verplaatst. Bij het overwegen van een vliegtuigparkeerplaats moeten de besluitvormers rekening houden met een plaats waar ondersteunende diensten (b.v. frisse lucht, airconditioning en elektrische stroom) aan het vliegtuig kunnen worden geleverd. # Passagiersoverwegingen Het vasthouden van mensen aan een vliegtuig of op luchthavengronden brengt een aantal gevoelige zaken met zich mee: - het handhaven van de gezondheid van de "goede" passagiers en het vliegpersoneel - Onvoldoende ventilatie, onvoldoende badkamervoorzieningen, en de mogelijkheid voor diep-veneuze trombose van lange periodes met gezondheidsrisico's voor "goede" passagiers en bemanning. Het is belangrijk dat het Quarantine Station of het volksgezondheidspersoneel de zieke persoon ("s) op een snelle manier evalueert en aanmoedigt om de passagiers op de hoogte te houden, indien gerechtvaardigd. De gezondheidsofficier die het vliegtuig binnenkomt, moet de stewardess vragen om iedereen op de hoogte te houden totdat de medische evaluatie is uitgevoerd. Moeten de passagiers onvoorspelbaar worden, dan moet de gezondheidsofficier van de gezondheidsdienst om hulp vragen van de gerechtelijke dienst. - De familieleden en de wachters op het vliegtuig informeren -Luchtmaatschappijen moeten de wachters op het vliegtuig op de hoogte houden van wat er in het vliegtuig gebeurt. Sommige luchthavens/airlines hebben wachtruimtes voor de gezinnen en vrienden die wachten op passagiers en de bemanning van het vliegtuig.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... - CDC Quarantaine Station personeel - CBP - Airport police/fire Department/EMS - Local public health department Op internationale luchthavens zonder CDC Quarantaine Station zou het eerste reactieteam bestaan uit: - CBP (Acting lead in overleg met CDC Quarantaine Station) De lokale gezondheidsdienst - Airport police/brand Department/EMS Zoals vermeld in paragraaf 3, Pre-Incident Preparation, moet het personeel van de luchthaven op de hoogte zijn van de samenstelling en de rol en verantwoordelijkheden van het eerste reactieteam voorafgaand aan het incident.Ze moeten ook rekening houden met "na sluitingsuren" reactieproblemen, zoals de 24-uursmeldingen, en vertragingen bij de samenstelling van het eerste reactieteam. (Opmerking: In het "beste geval" scenario, zouden de meldingen tijdig worden gedaan aan alle bevoegde autoriteiten. Er zijn echter gevallen waarin meldingen te laat zijn, waardoor de samenstelling van het eerste reactieteam wordt vertraagd. Reagers moeten rekening houden met de gezondheid en veiligheid van zowel de zieke als de goed passagiers en de bemanning. Als een kwantificeerbare ziekte wordt vermoed, activeert en implementeert het eerste interventieteam zijn ICS. Het ICS is een gestandaardiseerde on scene management concept dat speciaal is ontworpen om de hulpverleners in staat te stellen een geïntegreerde organisatiestructuur in te voeren die gelijk is aan de complexiteit en eisen van elk enkel incident of meerdere incidenten zonder gehinderd te worden door jurisdictiegrenzen. (zie bijlage H voor meer gedetailleerde informatie over IC of UC.) (Voorbereiden op de aankomst van Ill Passagiers(s)) Naast het eerste reactieteam kunnen andere entiteiten zich ook moeten voorbereiden op de komst van niet alleen een zieke persoon of persoon, maar ook op de behandeling van blootgestelde personen (d.w.z. in quarantaine). - State and Local Governments - Prepare for on-site or remote consultation to determining the medical and public health treatment of the paid person(s) and possible quarante of people that have been been been safety to the disease; -Information local agency partners and prepare for the execution of quarant of secretary conditions for the security who need medical services. - Federal Government -Ontwikkel strategieën voor de isolatie van zieke mensen(s) en voor de aan de zieke blootgestelde dieren; -Ontwikkelen strategieën voor de handhaving van isolatie- en quarantainemaatregelen voor de aangekomen reizigers en transport in de haven van binnenkomst; en -Voorbereiden voor het aanvragen en verzamelen van informatie over de plaats van passagiers. De reactie op een kwantificeerbaar ziekte-incident op een internationale luchthaven is een "balancing act" voor het eerste reactieteam en de luchtvaartmaatschappij. Terwijl de responders zoveel tijd willen nemen om de zieke reizigers aan boord van het vliegtuig te interviewen en een weloverwogen diagnose te stellen, moeten zij ook rekening houden met de honderden andere passagiers en het vliegpersoneel die al dan niet aan een potentieel gevaarlijke ziekte zijn blootgesteld en die zo snel mogelijk van boord willen gaan om naar huis te gaan of hun reis voort te zetten, en met de luchtvaartmaatschappij die het vliegtuig weer in gebruik moet nemen. Het personeel van het CDC Quarantaine Station of zijn aangewezen plaatsvervanger (b.v. lokale gezondheidsdienst) zal aan boord van het vliegtuig worden gestuurd en naar de zieken worden gestuurd. Voordat zij de zieke bereiken, kunnen zij de PPE passend maken voor de verwachte ziekte. Zodra zij de zieken bereiken, zullen zij de symptomen evalueren, een reisgeschiedenis maken en een eerste beslissing nemen en een behandeling nemen. (zie "Behandeling van zieke mensen" hierna.) 2. De overige mensen moeten vóór het geparkeerde vliegtuig geïnformeerd zijn dat er een zieke persoon aan boord is die medische evaluatie nodig heeft voordat iemand anders kan worden gedeplaneerd. Deze aankondiging moet opnieuw gedaan worden omdat de medische hulpverleners aan boord van het vliegtuig gaan, en het moet regelmatig gedaan worden tijdens de beoordeling. De reactie op zieke of blootgestelde passagiers en het stuurhutpersoneel in het vliegtuig hangt af van de eerste vaststellingen en de diagnose van de personen die de zieke beoordelen. De volgende "als-dan" voorwaardelijke verklaringen geven aan hoe de passagiers en het bemanningspersoneel zullen worden beheerd: 1. Als de zieke wordt beoordeeld en vastbesloten is een ziekte te hebben die niet van belang is voor de volksgezondheid (zoals diabetes), dan: - de zieke wordt na een medische verklaring aan de kant van het vliegtuig door CDC of zijn aangewezen plaatsvervanger, indien nodig naar een gezondheidsinstelling gebracht. - De overige passagiers en het vliegtuigpersoneel zullen worden vrijgelaten voor een regelmatige federale afhandeling. 3. Als de zieke wordt beoordeeld en vermoed wordt een niet-quarantineerbare ziekte te hebben (bijvoorbeeld mazelen) die een bedreiging kan vormen voor andere mensen in het vliegtuig of in de gemeenschap, dan: Als zij geen operatiemasker dragen, krijgen zij instructies om ademhalings- en hoest-etiquette te gebruiken (zie de volgende website van het CDC op: www.cdc.gov/flu/professionelen/infection control/resphygiene.htm) en om goede hygiëne van de handen te gebruiken. - Andere hulpverleners en de aangewezen zorginstelling (lokaal ziekenhuis) zullen worden gewaarschuwd voor passende voorzorgsmaatregelen (b.v. PPE). - De zieke kan onder passende isolatiemaatregelen worden vervoerd naar een lokaal ziekenhuis. - Er zullen meldingen worden gedaan aan het CDC-hoofdkwartier, de gezondheidsdiensten en de plaatselijke gezondheidsdiensten. - Er kunnen gezondheidswaarschuwingen over de ziekte worden verstrekt aan de passagiers en de bemanning. - Informatie over de lokator kan worden verzameld bij sommige of alle resterende "well" passagiers en de bemanning alvorens ze vrij te geven. 4. Als een zieke wordt beoordeeld en vermoed wordt dat hij een kwantificeerbare ziekte heeft (b.v. pandemie), dan zal hij: - de zieke van anderen geïsoleerd worden en indien beschikbaar een masker of weefsel krijgt, indien dit nog niet is gedaan en indien de patiënt geen ademhalingsproblemen heeft. - Andere responders en aangewezen gezondheidsvoorzieningen zullen worden gewaarschuwd voor gepaste voorzorgsmaatregelen, waaronder PPE. - De zieke zal onder passende isolatiemaatregelen worden vervoerd naar een aangewezen zorginstelling na verwerking en/of tijdelijke vrijlating van het CBP. - Er zal melding worden gemaakt van CDC-hoofdkwartier, gezondheidsvoorzieningen en lokale gezondheidsafdelingen. - Alle personen die aan de zieke zijn blootgesteld, zullen worden geïdentificeerd en er zal contactinformatie worden verzameld. - Er zal een bevel voor de quarantaine worden uitgevaardigd door het CDC. - De Quarantaine plannen voor de blootgestelde passagiers en de bemanning zullen worden uitgevoerd (zie deel 7). - Nationale en plaatselijke hulporganisaties zullen worden gewaarschuwd. - Passende instanties coördineren IC/UC, zorgen voor consistentie en nauwkeurigheid. Zoals gezegd, wanneer een zieke wordt beoordeeld en ervan wordt verdacht een ziekte te hebben die een bedreiging kan vormen voor andere mensen in het vliegtuig of in de gemeenschap, zullen de resterende personen worden gevraagd contactinformatie te verstrekken voordat zij worden vrijgelaten of ze in quarantaine worden geplaatst.In het geval van in quarantaine worden de gegevens verzameld op de plaats van de quarantaine. Quarantaine wordt behandeld in hoofdstuk 7. # Informatie gegeven aan blootgestelde personen Als de blootgestelde personen mogen vliegen en niet in quarantaine mogen worden geplaatst, zullen zij worden voorzien van gezondheidsinformatie waarin zij worden geïnformeerd over de tekenen en symptomen van de ziekte en over wat zij moeten doen als zij een van deze verschijnselen en symptomen zelf in acht nemen. # Informatie verzameld van Exposed People Zowel luchtvaartmaatschappijen als CDC geleerd uit de ervaring van de SARS dat het opsporen van blootgestelde passagiers en het vliegpersoneel een zeer moeilijke taak is. Gelukkig hebben zij samen gewerkt aan het verbeteren van de methodes voor het verzamelen van informatie van blootgestelde passagiers en bemanning. - Passagierslocatorkaarten: De passagierslocatorkaart is ontwikkeld door het CDC met input van de luchtvaartmaatschappijen voor het verzamelen van contactinformatie van passagiers in een machineleesbaar formaat. Met behulp van een gerichte benadering zal CDC landen identificeren waar blootstelling aan kwantificeerbare ziekte het hoogstwaarschijnlijk is en vervolgens de passagierslocatorkaarten, evenals gezondheidsmeldingen, bij aankomst uit deze landen opslaan. Met behulp van deze benadering kunnen passagiersgegevens worden verzameld voordat ze worden gedeplaneerd. - Immigratieformulieren: Niet-VS-burgers en niet-permanente ingezetenen met bepaalde uitzonderingen (bijvoorbeeld Canadese burgers) moeten CBP formulier I-94 of I-94W, aankomst- en vertrekgegevens invullen. Voor internationale vluchten die aankomen in de Verenigde Staten, moet passagiersinformatie worden verstrekt voordat een vliegtuig aankomt. Omdat de meeste internationale vluchten honderden mensen vervoeren, kan CDC de luchtvaartmaatschappij of CBP oproepen om hen te helpen bij het verkrijgen van bovengenoemde informatie. De reactie na aankomst op een kwantificeerbaar incident met kwantificeerbare ziekten op een internationale luchthaven is veelzijdig en hangt af van de aard van het incident en de reikwijdte van de reactie. Zoals blijkt uit het vorige deel, wordt de zieke beoordeeld en, indien nodig, opgenomen in het ziekenhuis en worden de overige passagiers en het personeel vrijgelaten. In een geval van hoge volksgezondheid wordt de zieke beoordeeld en in het ziekenhuis opgenomen, en de overige passagiers en het cabinepersoneel worden ofwel vrijgelaten nadat zij contactinformatie hebben verstrekt, ofwel in quarantaine geplaatst. Het antwoord op de eerste vraag is dat het EMS zieke mensen zou meenemen naar een van CDC's vooraf aangewezen MOA-hospitaal voor die specifieke luchthaven. Een MOA-ziekenhuis is een ziekenhuis dat aan bepaalde criteria voldoet en een vertrouwelijke overeenkomst met CDC heeft gesloten voor het beheer van zieke reizigers die ervan worden verdacht een kwantificeerbare ziekte te hebben. Als er in de buurt van de luchthaven of het vooraf aangewezen ziekenhuis van de MVA's geen erkende arts is, kan het personeel van het CDC Quarantine Station of diens bevoegde vertegenwoordiger (s) deze patiënten niet opnemen in coördinatie met het staats- of plaatselijk EMS en de openbare gezondheidsbureaus. Uiteraard moet rekening worden gehouden met de ernst van de ziekte, de beschikbaarheid van het bed en de veiligheidsmaatregelen voor niet-compatibele patiënten bij de beslissing over ziekenhuisopname van zieke personen. Daarom zijn zij onder federaal gezag en controle totdat zij het land zijn binnengelaten. Indien nodig, kan het CBP toestemming verlenen aan het vliegtuig, indien toegestaan, of tijdelijke vrijlating van zieke mensen om direct van boord te kunnen gaan van de passagiersbrug naar een ambulance op de landingsbaan. Het voordeel van dit protocol is dat het de mogelijkheid zou verminderen van blootstelling aan andere mensen in het federale inspectiegebied en de luchthaventerminal. # Recalcitrant Reizigers Ill-reizigers kunnen erop aandringen dat ze niet ziek genoeg zijn om ziekenhuisopname te eisen. Indien dit geval zich voordoet, zal het personeel van het CDC Quarantine Station of hun gevolmachtigde vertegenwoordiger(s): - raadplegen met de nationale en lokale gezondheidsautoriteiten en een federaal isolatiebevel uitvaardigen. Als een zieke reiziger zich verzet tegen een isolatieverbod of een poging om te vluchten, kan het personeel van het CDC Quarantaine Station, overeenkomstig de autoriteiten van de Health Service Act, verzoeken dat de staat en de lokale autoriteiten of de federale politie de persoon opsluiten en de veiligheid bieden tijdens medische evaluatie en behandeling. # Quarantaine Quarantaine en isolatie zijn twee manieren om te proberen een kwantificeerbare ziekte in een gemeenschap tegen te gaan. Historisch gezien zijn beide methoden gebruikt, het laatst tijdens de SARS-epidemieën 2003, waarbij China, Hong Kong, Singapore en Canada een quarantaineverbod hebben uitgevaardigd. De termen "isolation and quarantine" (URL: en bijlage D) geven de volgende uitleg: - isolation refereert aan de scheiding van mensen die een specifieke besmettelijke ziekte hebben van mensen die gezond zijn en aan de beperking van hun beweging om de verspreiding van deze ziekte tegen te gaan. isolation maakt het mogelijk om gerichte gespecialiseerde gezondheidszorg te leveren aan mensen die ziek zijn, en het beschermt gezonde mensen tegen ziektes. mensen die geïsoleerd zijn, kunnen worden verzorgd in hun huizen, ziekenhuizen of aangewezen gezondheidszorgvoorzieningen. isolatie is een standaardprocedure die wordt toegepast in ziekenhuizen die tegenwoordig gebruikt worden voor patiënten met tuberculose en bepaalde andere besmettelijke ziekten. In de meeste gevallen is isolatie vrijwillig, maar veel bestuursniveaus (federale, staats- en lokale) hebben de basisautoriteit om de isolatie van zieke mensen te dwingen tot bescherming van het publiek. Quarantaine verwijst naar de scheiding en beperking van het verkeer van mensen die nog niet ziek zijn, maar wel blootgesteld zijn aan een besmettelijk middel en dus besmettelijk kunnen worden. Quarantaine van blootgestelde mensen is een volksgezondheidsstrategie, zoals isolatie, die bedoeld is om de verspreiding van besmettelijke ziekten te stoppen. Quarantaine is medisch zeer effectief in het beschermen van het publiek tegen ziekten. Afdeling 1 verklaarde dat het CDC DGMQ de leidende autoriteit is voor de reactie op een kwantificeerbaar ziekte-incident op een internationale luchthaven.Daarom is DGMQ bevoegd om personen die verdacht worden van besmetting met een kwantificeerbare ziekte op te sporen, medisch te onderzoeken of voorwaardelijk vrij te laten.Daarom zal CDC bij een incident waarbij een reiziger op een internationale vlucht wordt vermoed ziek te zijn met een kwantificeerbare ziekte en waarin de overige passagiers en het cabinepersoneel in quarantaine verkeren, het oorspronkelijke bevel uitvaardigen om de blootgestelde passagiers en het bemanningspersoneel in quarantaine te plaatsen.Daarom kan de staat en de plaatselijke gezondheidsautoriteiten echter, afhankelijk van de omvang van het incident en de aard van de kwantineautoriteit, secundaire orders tot inbewaring van deze entiteiten ontvangen. (zie "Feit Sheet: Legal Authorities for Isolation and Quarantine" in bijlage D.) (Verandering in Quarantine Authority Afhankelijk van de omvang van het incident en de aard van de kwantificeerbaarheid van de ziekte, kunnen de in een aantal dagen tot enkele weken duren duren duren duren. Zoals gezegd, zal het CDC de leidende autoriteit zijn voor het in kaart brengen van blootgestelde passagiers en bemanningen, maar omdat de inquarantaine kan plaatsvinden op luchthavengronden of binnen de lokale gemeenschap, kan het CDC overleg plegen met de luchthaven, de staat en lokale organisaties om de plaats waar de quarantaine plaatsvindt te selecteren en voor te bereiden en de algemene quarantaine te beheren. Daarom moeten deze organisaties kennis nemen van de staats- en plaatselijke wetgeving inzake inquarantaine, voorgeschreven verantwoordelijkheden en vereiste documentatie. Zij moeten ook op voorhand worden voorbereid voor een inquarantaine-incident binnen hun jurisdictiegrenzen. Het identificeren van de specifieke behoeften (bijvoorbeeld kinderen, zwangere vrouwen, gehandicapten en verschillende culturen en godsdiensten) van de in quarantaine gehouden bevolking en de wijze waarop aan deze behoeften zal worden voldaan. 6. Het identificeren van de ondersteunende organisaties die beschikbaar zijn voor het beheer van de quarantaine. 7. het identificeren van de financiële behoeften voor het beheer van de quarantaine. 8. het aanpakken van de juridische behoeften voor het beheer van de quarantaine (b.v. de bescherming van de juiste processen voor in quarantaine verkerende passagiers en bemanningen). 9. het aanpakken van media- en publieke informatiekwesties. Bij de beoordeling van de hoeveelheid mensen die in een bepaald gebied worden geplaatst, moet rekening worden gehouden met de grootste internationale vlucht (in termen van passagiers- en cockpitcapaciteit) die op de luchthaven aankomt. - Toegankelijkheid: de locatie moet gemakkelijk toegankelijk zijn voor de veiligheidsdiensten, het medisch personeel en de leveranciers. - Comfort: Omdat de quarantaine een langdurige situatie kan zijn, moet rekening worden gehouden met het comfort van zowel de in quarantaine verkerende passagiers en het in quarantaine verkerende personeel als met het personeel. - Personeel: Quarantainepersoneel moet een verscheidenheid aan medische, geestelijke, beroepsmatige en geestelijke functies hebben. Bij het in overweging nemen van de behoeften van de voorziening moet rekening worden gehouden met het feit dat de kwantificeerbaarheid een week of langer kan duren, afhankelijk van de incubatieperiode. De soorten benodigdheden gaan van medisch naar voedsel, tot de beroepsbehoeften van de passagiers die tijdens de quarantaine willen werken. - Medische behoeften: Quarantainepatiënten kunnen medische behoeften hebben die niets te maken hebben met de ziekte waarvoor zij in quarantaine zijn geplaatst. - Speciale behoeften: De quarantainebevolking zal een veelzijdige groep zijn van mensen met uiteenlopende religieuze en culturele behoeften. Het beëindigen van de Quarantaine-quarantaine is meestal een einde aan twee incubatieperiodes zonder tekenen of symptomen van de kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare kwantificeerbare periode. Een deel van de activiteiten in het kader van het einde van de kwarantines heeft betrekking op de herstelfase van de kwarantines. Deze activiteiten zullen in het volgende deel worden besproken. Wat is herstel? herstel omvat maatregelen om individuen en de gemeenschap te helpen om zo snel mogelijk weer normaal te worden. het herstel wordt gedefinieerd als "de ontwikkeling, coördinatie en uitvoering van plannen voor het herstel van diensten en terreinen en het herstel van overheidsactiviteiten en -diensten via individuele, particuliere, niet-gouvernementele en openbare hulpprogramma's" het herstel van een kwarantinable ziekte op een internationale luchthaven, het herstel kan alleen leiden tot het schoonmaken van vliegtuigen en het opnieuw boeken van reizigers. bij een ernstig incident op het gebied van de volksgezondheid kan dat een grootschalige inspanning tot gevolg hebben, zoals het ontmantelen van een quarantaineplaats, het opnieuw inzamelen van medische en sociale voorzieningen, het leveren van geestelijke gezondheidsvoorzieningen en het opnieuw boeken van passagiersvluchten, onder andere. de doelstellingen van herstel, zoals besproken in de UL, zijn drie doelstellingen voor de herstelmissie: De doelstellingen van deze doelstelling zijn: 1. de gezondheid van het water, de lucht en het land te herstellen of terug te brengen naar een milieu- of ecologische gezondheid van het water, de lucht en het land, en de onderlinge samenhang tussen water, lucht en land en alle levende wezens. Subdoelstellingen zijn: 1. de sanering van de plaats van uitvoering. 2. de sanering van de plaats van uitvoering. 4. de natuurlijke hulpbronnen te herstellen. - de infrastructuur van de getroffen gemeenschappen te herstellen - de infrastructuur van de getroffen gemeenschappen te herstellen om waar mogelijk terug te keren naar pre-incidenten. - Assist the Public - Provide mentary health services for quarantity residerends and support staff. - Address issues related to loss work and personal time. - Re-book flights. - Restore the Environment - Desintinate the plane, the quarantine site(s) and transport transport transport transports used to transport small or exposed people. -Dispose of medical waste per settifications. - Restore the Infrastructure -Escontination systems for tracking and reporting on resources. -Documency reported to incident response. -Handhave records of equipments. -Binnenhoud inventarissen van benodigdheden. - Replenish resources (d.w.z., medische benodigdheden). In de vorige acht paragrafen wordt het "grote beeld" geschetst van de reactie op een kwantificeerbaar ziekte-incident op een internationale luchthaven. In dit deel wordt gesproken over de planning van een dergelijk incident, meer in het bijzonder over de ontwikkeling van een internationaal plan voor de reactie op overdraagbare ziekten op luchthavens. In overeenstemming met het grote plaatje van het handboek, is de planningsjabloon of -richtsnoeren die hierin worden gegeven niet allesomvattend, noch gedetailleerd. In dit hoofdstuk worden vooral de onderwerpen geschetst die in een reactieplan voor overdraagbare ziekten zouden kunnen worden behandeld, en wordt het aan een planner overgelaten om de specifieke kenmerken te geven. Zoals de naam al aangeeft, bevat het doel het doel van het plan. Het toepassingsgebied en de toepasselijkheid van het plan geeft aan wat het plan omvat en op wie het van toepassing is (d.w.z. welke instanties en organisaties). In dit deel van het plan voor de reactie op overdraagbare ziekten op luchthavens worden verschillende voorbeelden gegeven van planningsvooronderstellingen en overwegingen die uit het NRP zijn overgenomen: Incidenten worden doorgaans beheerd op het laagst mogelijke geografische, organisatorische en jurisdictieniveau. Incidentbeheersactiviteiten worden gestart en uitgevoerd met behulp van de principes van het NIMOS. De gecombineerde deskundigheid en capaciteiten van overheid op alle niveaus, de particuliere sector en niet-gouvernementele organisaties, zullen nodig zijn om te voorkomen, voor te bereiden, te reageren op en te herstellen van incidenten van nationale Significantie. Een voorbeeld van een planningsopvatting van een internationaal plan voor overdraagbare ziekten op luchthavens is als volgt: Alleen door middel van een gecoördineerde en gecoördineerde inspanning van alle reagerende instanties kan de situatie worden ingeperkt, onnodige blootstelling aan personeel in de terminal worden verminderd of voorkomen; mogelijk besmette/besmettelijke passagiers kunnen de gemeenschap niet in het algemeen betreden; de volksgezondheid de mogelijkheid bieden haar epidemiologisch onderzoek te beginnen; en de staat en/of de federale rechtshandhavingsinstanties de mogelijkheid bieden om een onderzoek in te stellen naar een mogelijke terroristische gebeurtenis. Zoals de naam al aangeeft, schetst de afdeling rollen en verantwoordelijkheden van het actieplan voor overdraagbare ziekten van de luchthaven de rol en verantwoordelijkheden van alle instanties en organisaties die betrokken zijn bij de reactie op en het herstel van het incident. Net als bij de afdeling "Rollen en verantwoordelijkheden", zou een individueel plan voor de behandeling van overdraagbare ziekten op luchthavens een duidelijke en definitieve beschrijving moeten geven van het begrip operaties. Voorbeelden van een concept van operaties zijn terug te vinden in bijlage H van dit document in de flowchart met de titel "Unified Command Flowchart Example". # Incident Management Actions In dit deel worden de feitelijke reacties op een luchthaven overdraagbare ziekteincidenten beschreven. Binnen het NRP zijn de acties voor incidentbeheer verdeeld in vijf gebieden: aanmelding en evaluatie, activatie, reactie, herstel en vermindering. Voor het doel van het plan voor de reactie op overdraagbare ziekten op luchthavens, hebben deze vijf gebieden betrekking op: 1. De rol en de verantwoordelijkheden van deze instanties en hun wettelijke autoriteit voor het uitvoeren van deze taken en verantwoordelijkheden moeten duidelijk worden omschreven en toegelicht in het plan voor de aanpak van overdraagbare ziekten op de luchthavens. Bovendien moet elke juridische autoriteit die door deze leidende federale instanties aan staats- of lokale interventieorganen wordt overgedragen, duidelijk worden omschreven. - Akkoord over de structuur van het beheer van incidenten. In combinatie met duidelijk geïdentificeerde autoriteiten moet een duidelijk omschreven en overeengekomen beheersstructuur worden ontwikkeld voordat een daadwerkelijk incident met overdraagbare ziekten op een luchthaven plaatsvindt. Een effectieve en efficiënte reactie vereist dat alle partijen tegelijkertijd "op dezelfde pagina" staan. Omwille van de veiligheid en het welzijn van de reizigers, de luchthaven zelf en het grote publiek, is het absoluut noodzakelijk dat planners de locatie en de activa die nodig zijn voor het beheer van een grootschalige, tijdelijke of langdurige inquatie vooraf bepalen. De bijlagen omvatten verduidelijking van informatie (b.v. woordenlijst), verwijzingen (b.v. statuten) en ander materiaal dat noodzakelijk wordt geacht voor en ter ondersteuning van de inhoud van het plan voor de reactie op overdraagbare ziekten op luchthavens. # Belangrijke overwegingen voor een plan voor de reactie op ziekten op luchthavens De bovenstaande informatie biedt een kader waarbinnen de luchthavenautoriteiten hun plan voor de reactie op overdraagbare ziekten op luchthavens kunnen opstellen, maar geeft niet expliciet aan wat de benodigde inhoud van het plan is. Zodra reizigers op een vliegtuig vermoeden dat zich een ernstig incident op hun vliegtuig voordoet, kunnen zij hun mobiele telefoon gebruiken om familie, vrienden en media te waarschuwen. De planners van de luchthavens moeten serieus bekijken hoe zij de aanval van media-onderzoeken en -berichten vanaf het allereerste begin van het incident met overdraagbare ziekten zullen aanpakken. De medewerkers van de luchthaven public relations moeten overwegen contacten te onderhouden met hun CDC-collega's voordat zich een incident voordoet. In antwoord op de bezorgdheid over de invoer van ziekten en het bioterrorisme, heeft DGMQ het aantal stations verhoogd en de trainings- en reactiecapaciteit van het personeel verbeterd. De bestaande CDC Quarantine Stations zijn verbeterd, en het aantal Quarantine Stations is gestegen tot 18 in FY 2005, met meer toe te voegen in FY 2006. Deze veldstations zullen geavanceerde interventiemogelijkheden bieden, waaronder isolatie- en communicatiefaciliteiten. Regionale gezondheidsofficieren die aan elk station worden toegewezen, zullen klinische, epidemiologische en programmatische ondersteuning bieden, en secretariaten voor de volksgezondheid zullen toezicht houden en reageren op overdraagbare ziektepreventieactiviteiten.De getransformeerde CDC Quarantine Stations zullen nieuwe expertise bieden om gaten in de volksgezondheid en de klinische praktijk, de noodhulp en het beheer van de respons te overbruggen. Een aanbeveling voor reizigers om een niet-essentiële reis uit te stellen vanwege het risico - de term "scoop" omvat de omvang, de omvang en de snelheid van de verspreiding van een uitbraak. De risico's voor reizigers zijn afhankelijk van de overdrachtsmodi en de ernst van de ziekte. De aanbeveling kan worden gedaan om andere preventieve maatregelen dan het gebruikelijke advies voor de regio aan te bevelen, afhankelijk van de omstandigheden (er kan bijvoorbeeld worden gevraagd om hun gezondheid gedurende een bepaalde periode na terugkeer te controleren, of passagiers die aankomen, kunnen worden gescreend in de havens van binnenkomst). 1. In de News: kennisgeving door het CDC van een ziekte van volksgezondheid die van invloed is op een reiziger of reisbestemming, is het doel informatie te verstrekken aan reizigers, Amerikanen die in het buitenland wonen, en hun zorgverleners over de ziekte. Het risico voor blootstelling aan ziekten wordt niet geacht groter te zijn dan het gebruikelijke basisrisico voor dat gebied, en er worden alleen standaardrichtlijnen aanbevolen. Uitbraakmelding: mededeling door het CDC dat een uitbraak van een ziekte zich in een beperkt geografisch gebied of omgeving voordoet. Het doel van een melding van een uitbraak is om nauwkeurige informatie te verstrekken aan reizigers en ingezetenen over de status van de uitbraak en om reizigers te herinneren aan de gebruikelijke of verbeterde reisaanbevelingen voor het gebied. Vanwege de beperkte aard van de uitbraak wordt het risico voor blootstelling aan ziekten geacht te zijn verhoogd, maar beperkt tot specifieke situaties. Een voorzorgsmaatregel voor de gezondheid van reizen is de mededeling van de CDC dat er in een meer verspreid geografisch gebied een ziekte uitbreekt, dat de reizigers en de Amerikanen die in het buitenland wonen nauwkeurige informatie moeten verstrekken over de toestand van de epidemie (bijvoorbeeld omvang, omvang en snelheid van de verspreiding), specifieke voorzorgsmaatregelen om hun risico op besmetting te verminderen, en wat ze moeten doen als ze ziek worden terwijl ze in het gebied wonen.Het risico voor de individuele reiziger wordt geacht te zijn verhoogd in gedefinieerde omgevingen of geassocieerd met specifieke risicofactoren (bijvoorbeeld overdracht in een ziekenhuis of ziekenhuis waar zieke patiënten worden verzorgd). Een waarschuwing voor de gezondheid van reizen is een waarschuwing van het CDC dat een algemeen verspreide, ernstige uitbraak van een ziekte van volksgezondheidszorg zich uitbreidt buiten het gebied of de bevolkingen die aanvankelijk getroffen waren: een waarschuwing voor de gezondheid van reizen is bedoeld om de reizigers en de Amerikanen die in het buitenland wonen nauwkeurige informatie te verschaffen over de toestand van de epidemie (b.v. het toepassingsgebied, de omvang en de snelheid van de verspreiding), over de wijze waarop zij hun risico op besmetting kunnen verminderen, en over wat zij moeten doen als zij ziek worden terwijl zij in het gebied wonen. De aanwezigheid of het ontbreken van maatregelen ter bestrijding van uitbraken in het getroffen gebied kan van invloed zijn op de beslissing over welk niveau van voorafgaande kennisgeving moet worden gegeven. De gebieden waar de ziekte wordt vastgesteld en waarvan wordt aangenomen dat er slechte of geen inperkingsmaatregelen zijn genomen, hebben het potentieel voor een hoger risico op overdracht naar blootgestelde personen en verspreiden naar andere gebieden. - Kwaliteit van de bewaking: Criteria zijn onder meer de vraag of de gezondheidsautoriteiten in het gebied in staat zijn gevallen nauwkeurig op te sporen en te rapporteren en passende opsporing van blootgestelde personen uit te voeren. - Kwaliteit en toegankelijkheid van de medische zorg: gebieden waar de ziekte zich voordoet en waarvan wordt aangenomen dat zij ontoereikende medische diensten en procedures ter bestrijding van besmettingen en afgelegen plaatsen heeft, zonder toegang tot medische evacuatie, bieden een hoger risico voor de in het buitenland wonende reiziger of Amerikanen. In de News and Outbreak Notices zal regelmatig opnieuw worden bekeken en zal worden verwijderd wanneer dit niet meer relevant is of wanneer de uitbraak is opgelost. inleiding - isolatie en inquarantaine zijn twee gemeenschappelijke strategieën voor de volksgezondheid die bedoeld zijn om het publiek te beschermen door blootstelling aan geïnfecteerde of potentieel besmette personen te voorkomen. - In het algemeen geldt de isolatie van personen die een specifieke besmettelijke ziekte hebben van gezonde mensen en de beperking van hun verplaatsingen om de verspreiding van deze ziekte tegen te gaan. De isolatie is een standaardprocedure die momenteel in ziekenhuizen wordt toegepast voor tuberculosepatiënten en bepaalde andere besmettelijke ziekten. - Quarantaine daarentegen verwijst naar de scheiding en beperking van het verkeer van personen die, hoewel zij nog niet ziek zijn, aan een besmettelijke ziekte zijn blootgesteld en dus besmettelijk kunnen worden. Quarantaine van blootgestelde personen is een volksgezondheidsstrategie, zoals isolatie, die bedoeld is om de verspreiding van besmettelijke ziekten tegen te gaan. Het gezag van een staat om zich binnen zijn grenzen te isoleren en in te stellen, is afgeleid van zijn inherente "politiemacht", het gezag van een staatregering om wetten uit te vaardigen en regels uit te vaardigen ter bescherming van de gezondheid, de veiligheid en het welzijn van de burgers.Door deze autoriteit zijn de afzonderlijke staten verantwoordelijk voor de intrastatelijke isolatie- en inquarantainepraktijken, en zij voeren hun activiteiten overeenkomstig hun respectieve statuten. - De stammenwetten en -voorschriften zijn vergelijkbaar bij het bevorderen van de gezondheid, de veiligheid en het welzijn van stamleden. De nationale en lokale wetten en voorschriften met betrekking tot gedwongen isolatie en quarantaine zijn sterk verschillend. Historisch gezien hebben sommige staten uitgebreide procedurele bepalingen met betrekking tot de handhaving van deze volksgezondheidsmaatregelen gecodificeerd, terwijl andere landen afhankelijk zijn van oudere wettelijke bepalingen die zeer breed kunnen zijn. In sommige jurisdicties zijn lokale gezondheidsdiensten onderworpen aan de staatswetgeving; in andere gevallen kunnen de lokale gezondheidsautoriteiten verantwoordelijk zijn voor de handhaving van nationale of strengere lokale maatregelen.In veel staten is de schending van een quarantaineverbod een crimineel misdrijf. - Voorbeelden van andere maatregelen op het gebied van volksgezondheid die door gerechtelijke instanties kunnen worden opgelegd, zijn onder meer de melding van ziekten, de vaccinatie voor schoolbezoeken en tuberculosebehandeling. In april 2005 heeft de president deze lijst aangevuld met Influenza, veroorzaakt door nieuwe of opnieuw ontstane influenzavirussen die een pandemie veroorzaken of kunnen veroorzaken. - Volgens de statuten zijn CBP en Coast Guard verantwoordelijk voor de handhaving van de regels en voorschriften op het gebied van de quarantaine. Schending van de regels en voorschriften op het gebied van de federale influenza is een strafbaar feit, strafbaar gesteld door een boete en gevangenisstraf. - Federale autoriteit voor het in de handel brengen omvat de bevoegdheid om personen vrij te stellen van de in artikel 4, lid 1, bedoelde voorwaarde dat zij aan de medische controle en bewaking voldoen. De federale regering is in de eerste plaats verantwoordelijk voor het voorkomen van de introductie van overdraagbare ziekten vanuit buitenlandse landen in de Verenigde Staten. - Volgens de wet kan de minister van Volksgezondheid de staat en de plaatselijke autoriteiten toestaan om in een bepaalde situatie afzonderlijke, maar gelijktijdige juridische macht te hebben op het gebied vanquarantaine (b.v. een aangekomen vliegtuig op een grote luchthaven in de stad). - Omdat isolatie- en inquarantainefuncties "politiemacht" zijn, kunnen ambtenaren voor volksgezondheid op federaal, staats- en lokaal niveau af en toe de hulp inroepen van hun respectieve rechtshandhavers om een openbare orde te handhaven. - Omdat in januari 1991 in Zuid-Amerika epidemische cholera is verschenen en zich snel naar verschillende landen heeft verspreid, hebben zich enkele gevallen voorgedaan onder personen die door reizigers naar Zuid-Amerika zijn gereisd of besmet voedsel hebben gegeten. Cholera is de laatste 100 jaar zeer zeldzaam in geïndustrialiseerde landen, maar de ziekte komt nog steeds vaak voor in andere delen van de wereld, waaronder het Indische subcontinent en sub-Sahara Afrika. Hoewel cholera levensbedreigend kan zijn, is het gemakkelijk te voorkomen en te behandelen. In de Verenigde Staten, vanwege geavanceerde water- en sanitaire systemen, is cholera niet een grote bedreiging; echter, iedereen, vooral reizigers, moet zich bewust zijn van hoe de ziekte wordt overgedragen en wat kan worden gedaan om het te voorkomen. # Wat is cholera? Cholera is een acute, diarrhale ziekte veroorzaakt door infectie van de darm met de bacterie Vibrio cholerae. De infectie is vaak mild of zonder symptomen, maar soms kan ernstig zijn. Ongeveer een op de 20 geïnfecteerde personen heeft een ernstige ziekte die gekenmerkt wordt door overvloedige waterige diarrhae, braken en beenkrampen. De ziekte kan zich snel verspreiden in gebieden waar afvalwater en drinkwater onvoldoende worden behandeld. De cholerabacterie kan ook in het milieu leven in brakke rivieren en kustwateren. Rauw gegeten schelpen zijn een bron van cholera, en een paar mensen in de Verenigde Staten hebben cholera opgelopen na het eten van ruwe of ondergekookte schelpdieren uit de Golf van Mexico. De ziekte zal zich waarschijnlijk niet direct van de ene persoon naar de andere verspreiden; daarom is toevallig contact met een geïnfecteerde persoon geen gevaar voor ziek worden. In de Verenigde Staten was de cholera in de jaren 1800 het overgrote deel van de bevolking, maar deze ziekte is vrijwel geheel verdwenen door moderne systemen voor de behandeling van afvalwater en water. Als gevolg van een verbeterd transport kunnen meer mensen uit de Verenigde Staten naar delen van Afrika, Azië of Latijns Amerika reizen waar epidemische cholera voorkomt. Amerikaanse reizigers naar gebieden met epidemische cholera kunnen worden blootgesteld aan de cholerabacterie. Bovendien kunnen reizigers besmet zeevoedsel naar de Verenigde Staten terugbrengen; voedseluitbraken worden veroorzaakt door besmette zeevruchten die door reizigers naar dit land worden gebracht. Drink alleen water dat u hebt gekookt of behandeld met chloor of jodium; andere veilige dranken zijn onder andere koffie en koffie gemaakt met gekookt water en carbonaat, gebottelde dranken zonder ijs. - Eet alleen voedingsmiddelen die grondig zijn gekookt en nog warm zijn, of vruchten die u zelf geschilde heeft. - Voorkom ondergekookte of ruwe vis of schelpdieren, met inbegrip van ceviche. - Zorg ervoor dat alle groenten worden gekookt vermijd salades. - Voorkom voedsel en dranken van straatverkopers. - Breng geen bederfelijke zeevruchten mee terug naar de Verenigde Staten. - Een eenvoudige vuistregel is: "Kil het, kook het, schuif het, of vergeet het". "Is er een vaccin beschikbaar om cholera te voorkomen? Momenteel is de productie en verkoop van het enige erkende cholvaccin in de Verenigde Staten (Wyeth-Ayerst) stopgezet. Twee onlangs ontwikkelde vaccins tegen cholera zijn in licentie gegeven en beschikbaar in andere landen (Dukoral, Biotec, Mutacol, Berna). Beide vaccins lijken een iets betere immuniteit en minder bijwerkingen te bieden dan het voorheen beschikbare vaccin. Geen van deze twee vaccins wordt echter aanbevolen voor reizigers en ze zijn ook niet beschikbaar in de Verenigde Staten. Kan cholera worden behandeld? Cholera kan eenvoudig en met succes worden behandeld door onmiddellijke vervanging van de door diaree verloren vocht en zout. patiënten kunnen worden behandeld met een oplossing voor orale rehydratatie, een mengsel van suiker en zout dat met water kan worden gemengd en in grote hoeveelheden kan worden gedronken. Deze oplossing wordt overal ter wereld gebruikt voor de behandeling van diaree. Ernstige gevallen vereisen ook vervanging van intraveneuze vocht. Met onmiddellijke rehydratatie, minder dan 1% van de cholpatiënten sterven. Antibiotica verkorten en verminderen de ernst van de ziekte, maar ze zijn niet zo belangrijk als rehydratatie. De Verenigde Staten en de internationale gezondheidsautoriteiten zijn bezig de bewaking van cholera te verbeteren, cholera-uitbraken te onderzoeken en preventieve maatregelen uit te voeren. De Centra voor ziektebestrijding en -preventie onderzoeken epidemie-cholera, waar deze zich ook voordoet, en leiden laboratoriumpersoneel op in de juiste technieken voor identificatie van V. cholerae. Daarnaast biedt het Centra voor ziektebestrijding en -preventie informatie over diagnose, behandeling en preventie van cholera aan ambtenaren in de volksgezondheid en geeft het publiek informatie over effectieve preventieve maatregelen. Het U.S. Agentschap voor Internationale Ontwikkeling sponsort een aantal van de internationale regeringsactiviteiten en levert medische hulp aan getroffen landen. Het Bureau voor milieubescherming werkt samen met water- en rioolbehandelingsinstanties in de Verenigde Staten om besmetting van water met de cholbacterie te voorkomen. De Food and Drug Administration test geïmporteerde en binnenlandse schelpen voor V. cholerae en bewaking van de veiligheid van schelpen in de U.S. Clinical Features Respiratory difterie presenteert zich als een pijnlijke keel met lage koorts en een aanhangend membraan van de amandelen, farynx, of neus. De zwelling van de nek is meestal aanwezig bij ernstige ziekten. Cutaan difterie presenteert zich als geïnfecteerde huidwonden die een karakteristiek uiterlijk missen. # Etiologic Agent Toxin-producerende stammen van Corynebacterium difteriae. # Incidentie Ongeveer 0.001 gevallen per 100.000 inwoners in de VS sinds 1980; voordat de introductie van vaccin in de jaren twintig was 100-200 gevallen per 100.000 inwoners. Myocarditis (ontsteking van de hartspier), polyneuritis (ontsteking van meerdere perifere zenuwen tegelijkertijd) en luchtwegobstructie zijn gebruikelijke complicaties van ademhalingsdifterie; de dood vindt plaats in 5%-10% van de gevallen van ademhalingswegen. Complicaties en sterfgevallen komen veel minder vaak voor in cutane difterie. # Transmission Direct per persoon-op-persoon overdracht door intieme luchtwegen en lichamelijk contact. Cutane laesies zijn belangrijk bij overdracht. # Risicogroepen In het pre-vaccin-tijdperk waren kinderen het grootste gevaar voor ademhalingsdifterie. Onlangs heeft difterie vooral volwassenen getroffen in de sporadische gevallen die in de VS en in de grote uitbraken in Rusland en de Nieuwe Onafhankelijke Staten van de voormalige Sovjet-Unie werden gemeld. In landen met een lage incidentie kan de diagnose niet in overweging worden genomen door artsen en laboratoriumwetenschappers. Een voorafgaande antibioticabehandeling kan het herstel van het organisme verhinderen. Een beperkte epidemiologische, klinische en laboratoriumexpertise op het gebied van difterie. F -3 # infectieuze tuberculose (Vanaf) # Wat is tuberculose (TB) is een ziekte veroorzaakt door bacteriën die Mycobacterium tuberculosis worden genoemd. De bacteriën kunnen echter elk deel van het lichaam zoals de nier, de wervelkolom en de hersenen aanvallen. Als de ziekte van TB niet goed wordt behandeld, kan de ziekte van TB fataal zijn. De ziekte was eens de belangrijkste oorzaak van de dood in de Verenigde Staten. TB wordt van de ene persoon naar de andere verspreid. De bacteriën worden in de lucht gebracht wanneer een persoon met een actieve tuberculoseziekte van de longen, keelhoesten of niezen. De mensen in de buurt kunnen deze bacteriën inademen en besmet raken. Echter, niet iedereen besmet met tuberculosebacteriën wordt ziek. Mensen die niet ziek zijn hebben een zogenaamde latente tuberculose-infectie. Mensen met een latente tuberculose-infectie voelen zich niet ziek, hebben geen symptomen en kunnen geen tuberculose verspreiden naar anderen. Maar sommige mensen met een latente tuberculose-infectie gaan verder met tuberculose-ziekte. Mensen met een actieve tuberculose-ziekte kunnen worden behandeld en genezen als ze medische hulp zoeken. Nog beter, mensen met een latente tuberculose-infectie kunnen medicijnen nemen, zodat ze geen actieve tuberculose-ziekte ontwikkelen. Vanaf de jaren '40 ontdekten wetenschappers de eerste van een aantal geneesmiddelen die nu gebruikt worden voor de behandeling van tuberculose. Hierdoor begon tuberculose langzaam te dalen in de Verenigde Staten, maar in de jaren '70 en het begin van de jaren '80 werd het land zijn hoede verloren en werden de controlemaatregelen voor tuberculose verwaarloosd. Als gevolg daarvan, tussen 1985 en 1992, is het aantal tuberculosegevallen toegenomen. Echter, met verhoogde financiering en aandacht voor het tuberculoseprobleem, hebben we sinds 1992 een gestage daling van het aantal personen met tuberculose, maar tuberculose is nog steeds een probleem; meer dan 14.000 gevallen werden gemeld in 2003 in de Verenigde Staten. Dit boekje geeft antwoord op veel voorkomende vragen over tuberculose. Vraag uw arts of verpleegkundige als u andere vragen heeft over latente tuberculose- of tuberculose-ziekten. Als iemand tuberculose-bacteriën inademt, kunnen de bacteriën zich in de longen vestigen en beginnen te groeien. Van daaruit kunnen ze door het bloed naar andere delen van het lichaam, zoals de nieren, de wervelkolom en de hersenen, tuberculose in de longen of de keel, waardoor de bacteriën zich kunnen verspreiden naar andere mensen. TB in andere delen van het lichaam, zoals de nier of de wervelkolom, is meestal niet besmettelijk. Mensen met een actieve tuberculose-ziekte kunnen het meestal verspreiden naar mensen waar ze dagelijks tijd mee doorbrengen, waaronder familieleden, vrienden en collega's. # Wat is latente tuberculose-infectie? Bij de meeste mensen die tuberculose-bacteriën inademen en besmet raken, kan het lichaam de bacteriën bestrijden om te voorkomen dat ze groeien. Veel mensen die latente tuberculose- infectie hebben, ontwikkelen zich nooit een actieve tuberculose-ziekte. Bij deze mensen blijven de tuberculose-bacteriën een leven lang inactief zonder dat ze een ziekte veroorzaken, maar bij andere mensen, met name bij mensen met zwakke immuunsystemen, worden de bacteriën actief en veroorzaken tuberculose-ziektes. Wat is de actieve tuberculose-ziekte? De tuberculose-bacteriën worden actief als het afweersysteem ze niet kan stoppen met groeien. De actieve bacteriën beginnen zich te vermenigvuldigen in het lichaam en veroorzaken actieve tuberculose-ziektes. De bacteriën vallen het lichaam aan en vernietigen weefsel. Als dit in de longen voorkomt, kunnen de bacteriën een gat in de long creëren. Sommige mensen ontwikkelen een actieve tuberculose-ziekte snel nadat ze besmet zijn geworden, voordat hun afweersysteem de tuberculose-bacteriën kan bestrijden. Andere mensen kunnen later ziek worden, wanneer hun afweersysteem zwak wordt om een andere reden. Baby's en jonge kinderen hebben vaak een zwak afweersysteem. Mensen die besmet zijn met HIV, het virus dat aids veroorzaakt, hebben zeer zwakke afweersystemen. Andere mensen kunnen ook zwakke afweersystemen hebben, met name mensen met een van deze aandoeningen: middelenmisbruik, diabetes mellitus, silicose, kanker van het hoofd of de hals, leukemie of de ziekte van Hodgkin, ernstige nierziekte, laag Lichaamsgewicht, bepaalde medische behandelingen (zoals corticosteroïden of orgaantransplantaten) en gespecialiseerde behandeling voor reumatoïde artritis of de ziekte van Crohn. Symptomen van tuberculose zijn afhankelijk van waar in het lichaam de tuberculose-bacteriën groeien. TB-bacteriën groeien meestal in de longen. TB in de longen kan symptomen veroorzaken zoals: - Een slechte hoest die 3 weken of langer duurt. - pijn in de borst. - Spoeling in het bloed of sputum (flegum van diep in de longen). Andere symptomen van actieve tuberculoseziekte zijn: - Zwakheid of moeheid - Geen eetlust, geen eetlust De plaag wordt gekenmerkt door periodieke uitbraken van ziekten bij knaagdierpopulaties, waarvan sommige een hoog sterftecijfer hebben. Tijdens deze uitbraken worden door hongerige vlooien die hun normale lichaam hebben verloren andere bloedbronnen gezocht, waardoor het risico voor mensen en andere dieren die in het gebied voorkomen, toeneemt. De laatste door ratten overgedragen epidemie in de Verenigde Staten heeft zich in 1924 tot 25 jaar voorgedaan in Los Angeles. Sindsdien zijn alle menselijke pestgevallen in de Verenigde Staten sporadisch in beslag genomen van wilde knaagdier- of vlooien. Stenen eekhoorns en hun vlooien zijn de meest voorkomende bronnen van menselijke besmettingen in de zuidwestelijke staten. Voor de staten in de Stille Oceaan zijn de Californische grondeekhoorns en de vlooien daarvan de meest voorkomende bron. Vele andere knaagdiersoorten, bijvoorbeeld prairiehonden, houtratten, chipmunks en andere grondeekhoorns en hun vlooien, lijden aan pestuitbraken en sommige daarvan dienen soms als bron van besmetting bij mensen. Herenmuizen en vlooien worden geacht de ziekte in dierpopulaties te handhaven, maar zijn minder belangrijk als bron van besmetting bij mensen. Andere minder frequente bronnen van besmetting zijn wilde konijntjes en wilde vleeseters die hun besmettingen oppikken bij in het wild levende knaagdier uitbraken. Huiskatten (en en soms honden) zijn gemakkelijk besmet met vlooien of door het eten van geïnfecteerde wilde knaagdieren. Katten kunnen dienen als bron van besmetting bij personen die aan hen worden blootgesteld. In Azië en in het uiterste zuidoosten van Europa wordt de plaag verspreid vanuit de Kaukasus in Rusland, via een groot deel van het Midden-Oosten, oostelijk door China, en vervolgens zuidwaarts naar Zuid-West- en Zuid-Oost-Azië, waar deze voorkomt in verspreide, gelokaliseerde foci. Binnen deze pest foci bevinden zich geïsoleerde gevallen van mensen en incidentele uitbraken. De laatste jaren is er sprake van ernstige uitbraken in Kenia, Tanzania, Zaïre, Mozambique en Botswana, met kleinere uitbraken in andere Oost-Afrikaanse landen. Plague is ook gemeld in versplinterde foci in westelijk en noordelijk Afrika. Nevada. - (EN) In Zuid-Amerika bestaat een actieve pestfoci in twee regio's: het Andesgebergte (met inbegrip van delen van Bolivië, Peru en Ecuador) en Brazilië. Tussen de uitbraken wordt aangenomen dat de plaagbacterie circuleert binnen bevolkingsgroepen van bepaalde soorten knaagdieren zonder dat dit tot een excessieve sterfte leidt. Zulke groepen besmette dieren dienen als stille, langdurige reservoirs van besmetting. Geografische verspreiding van de plaag In de Verenigde Staten in de jaren '80 gemiddeld ongeveer 18 gevallen per jaar. De meeste gevallen kwamen voor in personen jonger dan 20 jaar. Ongeveer 1 op de 7 personen met pest stierven. Wereldwijd zijn er jaarlijks 1.000 tot 2000 gevallen gemeld. In de jaren '80 kwam de epidemische plaag voor in Afrika, Azië of Zuid-Amerika. Epidemische pest is algemeen geassocieerd met huiselijke ratten. Bijna alle gevallen die in het decennium werden gemeld, waren landelijk en kwamen voor onder mensen die in kleine steden en dorpen of landbouwgebieden woonden, in plaats van grotere, meer ontwikkelde steden en steden. De volgende informatie geeft een wereldwijd verspreidingspatroon aan: - er is geen plaag in Australië. - er is geen plaag in Europa; de laatste gevallen die zich na de Tweede Wereldoorlog hebben voorgedaan. De plaag wordt van dier op dier en van dier op mens overgedragen door de beten van besmette vlooien, minder vaak door een breuk in de huid door middel van direct contact met weefsel of lichaamsvocht van een met de plaag geïnfecteerd dier, bijvoorbeeld bij het villen van een konijn of ander dier. De plaag wordt ook overgedragen door het inademen van geïnfecteerde druppels die worden verdreven door hoest, door een persoon of dier, in het bijzonder huisdieren, met pneumonische pest. De overdracht van pest van persoon tot persoon is ongebruikelijk en is sinds 1924 niet meer waargenomen in de Verenigde Staten, maar treedt wel op als een belangrijke factor in de pestepidemieën in sommige ontwikkelingslanden. De eerste verschijnselen zijn koorts, hoofdpijn en algemene ziekte, gevolgd door de ontwikkeling van pijnlijke, opgezwollen regionale lymfeknopen. Af en toe kunnen bubo's niet voor een dag of zo na het begin van andere symptomen worden vastgesteld. De ziekte ontwikkelt zich snel en de bacteriën kunnen de bloedbaan binnenvallen, ernstige ziektes veroorzakend, de zogenaamde pestseptikemie. Zodra een mens besmet is, kan een progressieve en potentieel dodelijke ziekte algemeen tot gevolg hebben, tenzij specifieke antibioticatherapie wordt gegeven. Progressie leidt tot bloedbesmetting en, tenslotte, tot longinfectie. De infectie van de long wordt pestpneumonie genoemd, en kan worden overgedragen aan anderen door het uitbannen van infectieuze ademhalingsdruppels door hoest. De incubatieperiode van primaire pneumonische pest is 1 tot 3 dagen en wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van een overweldigende pneumonie met hoge koorts, hoest, bloedsputum, en kou. Zodra er een diagnose wordt gesteld van vermoedelijke pest, dient de patiënt geïsoleerd te worden en moet de lokale gezondheidsafdelingen en de gezondheidsdiensten van de lidstaten hiervan op de hoogte worden gesteld. Er moet een begin gemaakt worden met laboratoriumonderzoek, met inbegrip van bloedculturen en eventueel onderzoek van embryo's. De geneesmiddelen naar keuze zijn streptomycine of gentamycine, maar een aantal andere antibiotica zijn ook effectief. Deze personen die nauw verbonden zijn met de patiënt, met name in gevallen van pneumonie, moeten opgespoord, geïdentificeerd en geëvalueerd worden. De contacten tussen patiënten met longpest en longpest moeten onder observatie geplaatst worden of preventief behandeld worden met antibiotica, afhankelijk van de mate en het tijdstip van contact. Het gaat om een eis van de U.S. Public Health Service dat alle vermoedelijke gevallen van pest worden gemeld aan lokale en openbare gezondheidsdiensten en de diagnose bevestigd door CDC. Zoals vereist door de Internationale Health Regulations, meldt de CDC alle gevallen van de U.S. pest bij de Wereldgezondheidsorganisatie. De plaag zal waarschijnlijk blijven bestaan in de vele gelokaliseerde geografische gebieden van de wereld, en er zullen zich steeds uitbraken van plagen in in het wild levende knaagdierhosts voordoen. Pogingen om de plaag van wilde knaagdierplaag te elimineren zijn duur en zinloos. Daarom zijn primaire preventieve maatregelen gericht op het verminderen van de bedreiging van besmetting bij mensen in gebieden met een hoog risico door middel van drie technieken milieubeheer, volksgezondheid en preventieve geneesmiddelentherapie. # Preventieve Drugtherapie Antibiotica kan worden genomen bij blootstelling aan de beten van in het wild levende knaagdiervlooien tijdens een uitbraak of aan de weefsels of vloeistoffen van een met pest geïnfecteerd dier. Preventieve therapie wordt ook aanbevolen in geval van een nauwe blootstelling aan een ander persoon of aan een dier met vermoede pestpneumonie. De ziekte Smallpox is een ernstige, besmettelijke en soms fatale besmettelijke ziekte. Er is geen specifieke behandeling voor pokkenziekte, en de enige preventie is vaccinatie. De naam pokken is afgeleid van het Latijnse woord voor "gevlekte" en verwijst naar de verhoogde hobbels die voorkomen op het gezicht en lichaam van een geïnfecteerde persoon. Er zijn twee klinische vormen van pokken. Variola grande is de ernstige en meest voorkomende vorm van pokken, met een grotere uitslag en hoge koorts. Er zijn vier soorten grote pokken: gewone (de meest voorkomende soort, goed voor 90% of meer gevallen); gemodificeerde (mild en voorkomen bij eerder gevaccineerde personen); en bloedend (beide zeldzame en zeer ernstige gevallen). Het laatste geval van de pokken in F-8 was in 1949. Het laatste geval in de wereld was in 1977. Nadat de ziekte uit de wereld werd verwijderd, werd de routinematige vaccinatie tegen pokken onder de bevolking stopgezet omdat het niet langer noodzakelijk was om te voorkomen. Het virus van de pokken uit Smallpox wordt veroorzaakt door het virus van de pokken dat duizenden jaren geleden in menselijke bevolkingsgroepen is opgedoken. Met uitzondering van de laboratoriumvoorraden is het virus van de pokken niet meer nodig voor preventie. In de nasleep van de gebeurtenissen van oktober en oktober 2001 is de bezorgdheid toegenomen dat het virus van de variantola kan worden gebruikt als bioterrorismemiddel. Daarom neemt de regering van de VS voorzorgsmaatregelen voor de behandeling van een uitbarsting van de pokken. Over het algemeen is direct en vrij langdurig contact van aangezicht tot gezicht vereist om de pokken van de ene persoon naar de andere te verspreiden. De pokken kunnen ook worden verspreid via direct contact met geïnfecteerde lichaamsvochten of besmette voorwerpen zoals beddengoed of kleding. De pokken worden zelden verspreid via het virus dat in de lucht wordt meegedragen in afgesloten omgevingen zoals gebouwen, bussen en treinen. De mens is de enige natuurlijke gastheer van de variola. De pokken worden niet door insecten of dieren overgedragen. Een persoon met pokken is soms besmettelijk met koorts (prodromefase), maar de persoon wordt het meest besmettelijk met huiduitslag. In dit stadium is de besmette persoon meestal erg ziek en kan hij zich niet bewegen in de gemeenschap. De besmette persoon is besmettelijk totdat de laatste pokkenscab eraf valt. F -9 # Smepox Disease Incubation period (Duration: 7 tot 17 dagen) De blootstelling aan het virus wordt gevolgd door een incubatieperiode waarin mensen geen symptomen hebben en zich misschien wel een fijn gevoel hebben. Deze incubatieperiode is gemiddeld ongeveer 12 tot 14 dagen, maar kan variëren van 7 tot 17 dagen. Gedurende deze periode zijn mensen niet besmettelijk. De eerste symptomen (Prodrome) (Duration: 2 tot 4 dagen) Soms besmettelijk. De eerste symptomen van de pokken omvatten koorts, malaise, hoofdpijn en soms braken. De koorts is meestal hoog, in het bereik van 101 tot 104 graden Fahrenheit. Op dit moment zijn mensen meestal te ziek om hun normale activiteiten voort te zetten. Dit heet de prodroomfase en kan 2 tot 4 dagen duren. Rond de tijd dat de wonden in de mond afbrokkelen, komt er huiduitslag, begint op het gezicht en verspreidt zich naar de armen en benen en vervolgens naar de handen en voeten. Meestal verspreidt de uitslag zich binnen 24 uur naar alle delen van het lichaam. Zoals de uitslag verschijnt, valt de koorts meestal en kan de persoon zich beter gaan voelen. Tegen de derde dag van de uitslag, wordt de uitslag verhoogd. Tegen de vierde dag, de bultjes vullen met een dik, ondoorzichtige vloeistof en vaak een depressie in het centrum die eruit ziet als een buikknop. (Dit is een belangrijk onderscheidend kenmerk van de pokken.) De koorts zal vaak weer stijgen op dit moment en hoog blijven totdat de vlekken zich op de huid verspreiden. Aan het einde van de tweede week na het verschijnen van de huiduitslag zijn de meeste wonden opgescheept. De meeste wonden zijn eraf gevallen. De meeste scabs zullen er drie weken na het verschijnen van de uitslag afgevallen zijn. De persoon is besmettelijk voor anderen totdat alle scabs eraf zijn gevallen. De scabs zijn opgelost Niet besmettelijk Scabs zijn eraf gevallen. De persoon is niet langer besmettelijk. - De pokken kunnen besmettelijk zijn tijdens de eerste 7 tot 10 dagen na het begin van de huiduitslag, maar zijn het meest besmettelijk tijdens de eerste 7 tot 10 dagen na het begin van de huiduitslag. In Afrika wordt het virus overgedragen in drie geografische regio's: - vooral in de vochtige savannegebieden van West- en Centraal-Afrika tijdens het regenseizoen, - ten tweede, in stedelijke gebieden en dorpen in Afrika, en - ten slotte in mindere mate in de junglegebieden. Gele koorts is een virusziekte die door een mug tussen mensen wordt overgedragen. Gele koorts is een zeer zeldzame oorzaak van ziekte bij reizigers, maar de meeste landen hebben voorschriften en vereisten voor vaccinatie tegen gele koorts waaraan moet worden voldaan voordat ze het land binnenkomt. Algemene voorzorgsmaatregelen om muggenbeten te voorkomen moeten worden gevolgd, waaronder het gebruik van insectenafstotende, beschermende kleding en muggengaas. Gelekoortsvaccin is een levend vaccin dat al tientallen jaren wordt gebruikt. Een enkele dosis geeft immuniteit gedurende 10 jaar of meer. Als iemand een blijvend risico loopt op infectie met gele koorts, dan is elke 10 jaar een boosterdosis nodig. Volwassenen en kinderen ouder dan 9 maanden kunnen dit vaccin gebruiken. De aanbevelingen voor vaccinatie zijn onlangs gewijzigd (MMWR 8 nov. 2002). Daarnaast zijn er recente rapporten over patiënten tussen 1996 en 2001 die ernstige ziekten hebben opgelopen die mogelijk verband houden met vaccinatie tegen gele koorts. # Wie moet het vaccin tegen gele koorts niet ontvangen? Het vaccin tegen gele koorts heeft over het algemeen weinig bijwerkingen; minder dan 5% van de vaccines ontwikkelt lichte hoofdpijn, spierpijn of andere kleine symptomen 5 tot 10 dagen na vaccinatie. In vrijwel alle gevallen zijn er vier groepen mensen die het vaccin niet mogen krijgen, tenzij het risico op een gelekoortsziekte groter is dan het kleine risico dat verbonden is aan het vaccin. In de meeste gevallen moet de vaccinatie worden uitgesteld tot het kind 9 tot 12 maanden oud is. - Zwangere vrouwen mogen niet worden vaccineerd vanwege een theoretisch risico dat de zich ontwikkelende foetus door het vaccin kan worden besmet. - Mensen die gevoelig zijn voor eieren, mogen het vaccin niet krijgen omdat het is bereid in ge embryoneerde eieren. Indien vaccinatie van een reiziger met een twijfelachtige voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor eieren noodzakelijk wordt geacht, kan een intradermale testdosis onder strikt medisch toezicht worden toegediend. (Verwittig uw arts vóór vaccinatie als u denkt dat u een allergie voor het vaccin of voor eierproducten kunt hebben) - personen met een immuunsuppressie aandoening die geassocieerd is met aids of HIV- infectie, of personen waarvan het immuunsysteem is veranderd door ziekten zoals leukemie en lymfomen of door middel van bestraling. Als u aan een van deze voorwaarden voldoet, kan uw arts u helpen te beslissen of u moet worden vaccineerd, uw reis moet vertragen of een ontheffing moet krijgen. In alle gevallen moet de beslissing om een kind tussen 6 en 9 maanden te vaccineren, een zwangere vrouw, of een immuungecompromitteerde patiënt individueel worden genomen. De arts moet de risico's van blootstelling en het oplopen van de ziekte tegen de risico's van vaccinatie afwegen en eventueel alternatieve beschermingsmiddelen overwegen. # Medical Waivers De meeste landen zullen een medische ontheffing accepteren voor personen met een medische reden om de vaccinatie niet te ontvangen. CDC beveelt voor vertrek schriftelijke ontheffingen van consulaire of ambassadeambtenaren aan. Reizigers dienen contact op te nemen met de ambassade of het consulaat voor specifiek advies. Op de gezondheidspagina van CDC Travelers staan vaccinatievereisten voor gele koorts en aanbevelingen voor specifieke landen. De virusbloedingskoorts (VHF's) verwijst naar een groep ziekten die worden veroorzaakt door verschillende families van virussen. In het algemeen wordt de term "virale bloedkoorts" gebruikt om een ernstig multi-systeemsyndroom (multi-systeem waarbij meerdere orgaansystemen in het lichaam worden aangetast) te beschrijven. Karakteristiek is dat het gehele vaatstelsel is beschadigd, en het vermogen van het lichaam om zichzelf te reguleren is aangetast. Deze symptomen gaan vaak gepaard met bloeden (bloedingen). VHF's worden veroorzaakt door virussen van vier verschillende families: arenavirussen, filovirussen, bunyavirussen en flavivirussen. Elk van deze families heeft een aantal kenmerken: - het zijn allemaal RNA-virussen, en ze zijn allemaal bedekt of omhuld met een vetachtige (lipide) laag. - hun overleving is afhankelijk van een dier- of insectgastheren, het zogenaamde natuurlijke reservoir. - De virussen zijn geografisch beperkt tot de gebieden waar hun gastsoort leeft. - Mensen zijn niet het natuurlijke reservoir voor elk van deze virussen. In zeldzame gevallen kunnen andere virus- en bacteriële infecties een bloedkoorts veroorzaken; scrubtyphus is een goed voorbeeld. # Wat voert virussen mee die virusziekten veroorzaken? Virussen die in verband worden gebracht met de meeste VHF's zijn zoönoses. Dit betekent dat deze virussen op natuurlijke wijze in een gastheer van het dierenreservoir of de vector van de artropodus aanwezig zijn. Ze zijn volledig afhankelijk van hun gastheer voor replicatie en algehele overleving. Voor het grootste deel zijn knaagdieren en hazelnoten de belangrijkste reservoirs voor virussen die VHF's veroorzaken. De multimmate rat, katoen rat, hertenmuis, huismuis en andere veldkippen zijn voorbeelden van reservoirs. Het virus dat VHF's veroorzaakt, wordt over een groot deel van de wereld verspreid, maar omdat elk virus in verband wordt gebracht met één of meerdere specifieke waardsoorten, het virus en de ziekte die het veroorzaakt, wordt het meestal alleen waargenomen waar de waardsoort leeft(s). Sommige waards, zoals de knaagdiersoorten die meerdere van de nieuwe wereld-arnavirussen vervoeren, leven in geografisch beperkte gebieden. Daarom is het risico op het krijgen van VHF's veroorzaakt door deze virussen beperkt tot die gebieden. Andere waardplanten, zoals de knaagdieren die in Noord- en Zuid-Amerika verschillende vormen van longsyndroom (HPS) van het hantavirus (HPS) dragen, of de verschillende set van knaagdieren die virussen dragen die bloedkoorts veroorzaken met niersyndroom (HFRS) in Europa en Azië. Een paar gastheren worden bijna wereldwijd verdeeld, zoals de gewone rat. Terwijl mensen meestal alleen besmet raken in gebieden waar de gastvrouw woont, worden mensen soms besmet door een gastheer die is uitgevoerd uit zijn oorspronkelijke habitat, zoals de eerste uitbraken van de bloedkoorts in Marburg, in Marburg en Frankfurt, in Duitsland, en in Joegoslavië, wanneer laboratoriumpersoneel geïmporteerde apen heeft behandeld die besmet zijn met het Marburg-virus. Soms raakt een persoon besmet in een gebied waar het virus van nature voorkomt en vervolgens elders reist. Als het virus een type is dat verder kan worden overgedragen door persoonlijk contact, kan de reiziger andere mensen infecteren. Bijvoorbeeld, in 1996, een medisch deskundige behandelende patiënt met Ebola hemorgische koorts (Ebola HF) in Gabon onbewust besmet raken. Toen hij later naar Zuid-Afrika reisde en werd behandeld voor Ebola HF in een ziekenhuis, werd het virus overgedragen aan een verpleegkundige. Virussen die bloedkoorts veroorzaken, worden in eerste instantie overgedragen op mensen wanneer de activiteiten van geïnfecteerde reservoirgastheren of vectoren en de mens elkaar overlappen. De virussen die in de reservoirs van knaagdier worden overgedragen wanneer mensen in contact komen met urine, fecale stoffen, speeksel of andere lichaamsuitscheidingen van geïnfecteerde knaagdieren. De virussen die geassocieerd worden met artropodische vectoren worden het vaakst verspreid wanneer de vector muggen of teken een mens bijten, of wanneer een mens een teek verplettert. Sommige van deze vectoren kunnen zich echter verspreiden naar dieren, vee bijvoorbeeld. Sommige virussen die bloedkoorts veroorzaken, kunnen zich van de ene persoon naar de andere verspreiden, zodra een eerste persoon besmet is. Ebola, Marburg, Lassa en krymisch-Congo. Dit soort secundaire overdracht van het virus kan direct plaatsvinden door middel van nauw contact met geïnfecteerde mensen of hun lichaamsvocht. Het kan ook indirect optreden door middel van contact met voorwerpen besmet met geïnfecteerde lichaamsvochten. Bijvoorbeeld besmette spuiten en naalden hebben een belangrijke rol gespeeld bij de verspreiding van besmettingen bij uitbraken van Ebola-hemorragische koorts en Lassa-koorts. Wat zijn de symptomen van virusziekten van bloedende koorts? De patiënten met ernstige gevallen van VHF vertonen vaak tekenen van een bloeding onder de huid, in interne organen, of van lichaamsopeningen zoals mond, ogen of oren. Hoewel zij van vele plaatsen rond het lichaam kunnen bloeden, sterven patiënten zelden als gevolg van bloedverlies. Ernstig zieke gevallen van patiënten kunnen ook een shock, een defect aan het zenuwstelsel, coma, delirium en aanvallen vertonen. Sommige soorten VHF's worden geassocieerd met nierfalen. # Hoe worden patiënten behandeld met viraal hemorragische koorts? patiënten krijgen ondersteunende therapie, maar over het algemeen is er geen andere goedgekeurde behandeling of bewezen behandeling voor VHF's. De behandeling met convalescent-fase-plasma is met succes toegepast bij sommige patiënten met Argentijnse hemorragische koorts. # Hoe kunnen gevallen van viraal hemorragische koorts worden voorkomen en gecontroleerd? Met uitzondering van gele koorts en Argentijnse hemorragische koorts, waarvoor vaccins zijn ontwikkeld (maar niet in de Verenigde Staten is geregistreerd), geen vaccins bestaan die zich tegen deze ziekten kunnen beschermen. Als preventiemethoden mislukken en er zich een geval van VHF voordoet, moeten de inspanningen gericht zijn op het voorkomen van verdere overdracht van personen naar personen, als het virus op deze manier kan worden overgedragen. Omdat veel van de gastheren die bloedende koortsvirussen vervoeren, zijn de ziektepreventiemaatregelen onder andere gericht op: - het beheersen van de besmetting van knaagdieren; - het ontmoedigen van het binnengaan of op de werkplek van knaagdieren; en - het stimuleren van een veilige opruiming van knaagdiernesten en uitwerpselen; - het bevorderen van de verspreiding van bloedende koortsvirussen door artropodische vectoren; preventiemaatregelen die vaak gericht zijn op de gehele gemeenschap van insecten- en artropodische controle; bovendien worden mensen aangemoedigd om insectenafstotende middelen, fatsoenlijke kleding, bednetten, raamschermen en andere insectenschermen te gebruiken om te voorkomen dat ze worden gebeten. De meeste patiënten ontwikkelen een longaandoening. De meeste patiënten ontwikkelen een longaandoening. Voor de patiënten die zich na 2 tot 7 dagen kunnen ontwikkelen, kunnen ze een longaandoening ontwikkelen, een ziekte die kan worden overgedragen van de ene persoon naar de andere, waardoor ze geen nauw lichamelijk contact met geïnfecteerde mensen en hun lichaamsvocht kunnen hebben. Barrièrebehandelingstechnieken zijn onder andere het isoleren van geïnfecteerde personen en het dragen van beschermende kleding. Andere aanbevelingen voor infectiebestrijding zijn onder meer een goed gebruik, desinfectie en verwijdering van instrumenten en apparatuur die worden gebruikt voor de behandeling of verzorging van patiënten met VHF, zoals naalden en thermometers. # Symptomen van SARS In het algemeen begint de SARS met hoge koorts (temperatuur boven de 100,4oF). De belangrijkste manier waarop de SARS zich lijkt te verspreiden, is door middel van contact tussen personen. Men denkt dat het virus dat de SARS veroorzaakt het gemakkelijkst wordt overgedragen door ademhalings druppeltjes (droppels) die ontstaan wanneer een geïnfecteerde persoon hoest of niest. De verspreiding van druppels kan plaatsvinden wanneer druppels uit de hoest of niezen van een geïnfecteerde persoon op korte afstand (over het algemeen tot 3 voet) door de lucht worden voortgedreven en worden afgezet op de slijmvliezen van de mond, neus of ogen van personen in de buurt. Het virus kan zich ook verspreiden wanneer een persoon een oppervlak of voorwerp raakt dat besmet is met infectieuze druppels en vervolgens zijn mond, neus of oog raakt(s). Bovendien is het mogelijk dat het SARS-virus zich meer verspreidt door de lucht (door de lucht verspreide lucht) of op andere manieren die nu niet bekend zijn. In het kader van de SARS betekent nauw contact dat iemand met de SARS wordt verzorgd of geleefd, of rechtstreeks contact heeft met luchtwegafscheidingen of lichaamsvochten van een patiënt met de SARS. Voorbeelden van nauw contact zijn onder andere het zoenen of knuffelen, delen van eet- of drinkgerei, rechtstreeks contact met iemand van binnen drie voet en het direct aanraken van iemand. Bij nauw contact horen geen activiteiten zoals wandelen langs een persoon of kort op een wachtkamer of kantoor. # Pandemic Influenza Wat gebeurt er? Een pandemie is een wereldwijde ziekteuitbarsting. Een grieppandemie treedt niet op wanneer een nieuw griepvirus ontstaat waarvoor mensen weinig of geen immuniteit hebben en waarvoor geen vaccin bestaat. Het is moeilijk te voorspellen wanneer de volgende grieppandemie zich zal voordoen of hoe ernstig het zal zijn. Waar en wanneer een pandemie begint, loopt iedereen in de wereld gevaar. Landen kunnen, via maatregelen zoals grenssluitingen en reisbeperkingen, de komst van het virus vertragen, maar kunnen het virus niet tegenhouden. De gezondheidswerkers zijn bezorgd dat de aanhoudende verspreiding van een hoogpathisch H5N1-virus in Oost-Azië en andere landen een aanzienlijke bedreiging vormt voor de gezondheid van de mens. Het highpathische H5N1-virus heeft bezorgdheid gewekt over een potentiële menselijke pandemie, omdat: - het virus is overgedragen van vogels naar zoogdieren en, in bepaalde omstandigheden, naar mensen, en - net als andere influenzavirussen, kan het zich blijven ontwikkelen en een grotere affiniteit ontwikkelen voor menselijke cellen. Sinds 2003 zijn er steeds meer gevallen van humaan H5N1-virussen gemeld in Azerbeidzjan, Cambodja, China, Djibouti, Egypte, Indonesië, Irak, Thailand, Turkije en Vietnam. Meer dan de helft van de mensen die besmet zijn met het H5N1-virus is gestorven. Het merendeel van deze gevallen wordt allemaal veroorzaakt door blootstelling aan besmet pluimvee. Er is geen aanhoudende overdracht van de ziekte door mensen op mensen, maar de zorg is dat H5N1-virussen zich zullen ontwikkelen tot een virus dat in staat is tot overdracht van mensen op mensen. Aviaire-influenza is een virus dat in het wild levende vogels infecteren (zoals eenden, meeuwen en kustvogels) en als huisdieren gehouden pluimvee (zoals kippen, kalkoenen, eenden en ganzen). AI-stammen zijn in twee groepen ingedeeld op basis van het vermogen van het virus om bij pluimvee ziektes aan te maken: laag-pathoglobine (LPAI) en hoogpathogene aviaire-influenza (HPAI). LPAI, of "lowpath" aviaire-influenza, komt van nature voor bij in het wild levende vogels en kan zich verspreiden naar huisdieren. In de meeste gevallen veroorzaakt dit virus geen symptomen van besmetting of slechts kleine symptomen bij vogels. Deze stammen van het virus vormen nauwelijks een bedreiging voor de gezondheid van de mens. LPAI H5 en H7 hebben de mogelijkheid om te muteren in de vorm van een virus. In het wild levende vogels dragen virussen van vogelgriep in hun darmen, maar meestal niet ziek van hen. Besmetting van het virus in het speeksel, de neusafscheiding en de uitwerpselen. Domesticated vogels kunnen besmet raken met het virus van de vogelgriep door direct contact met besmette watervogels of ander besmet pluimvee, of door contact met oppervlakken (zoals vuil of kooien) of materialen (zoals water of voer) die besmet zijn met het virus. # Humane infectie met het virus van de vogelgriep "Humaan-influenzavirus" verwijst doorgaans naar de subtypes die zich op grote schaal onder mensen verspreiden. Er zijn slechts drie bekende A-subtypes van de virussen van de influenza (H1N1, H1N2, en H3N2) die momenteel onder mensen circuleren. Het risico van virusinfluenza is over het algemeen laag voor de meeste mensen, omdat de virussen doorgaans geen besmetting met mensen veroorzaken. De ziekteverwekkende H5N1 is een van de weinige virussen van de vogelinfluenza die de soortbarrière voor de infecterende werking van de mens hebben overgestoken, en het is de meest dodelijke van de virussen die de barrière hebben overgestoken. De meeste gevallen van besmetting met hoogpathogene H5N1-aviaire influenza bij mensen zijn het gevolg van contact met besmet pluimvee (bijvoorbeeld gedomesticeerde kip, eenden en kalkoenen) of oppervlakken die besmet zijn met secretie/excreties van besmette vogels. Tot nu toe is de verspreiding van sterk pathogene H5N1-aviaire influevirussen van persoon tot persoon beperkt gebleven en niet langer dan één persoon. Bij de huidige uitbraken in Azië, Europa en Afrika is meer dan de helft van de mensen die besmet zijn met het hoogpathogene H5N1-virus van de vogelgriep gestorven. In de meeste gevallen is dit het geval geweest bij tot nu toe gezonde kinderen en jonge volwassenen, maar het is mogelijk dat de enige gevallen die momenteel worden gemeld zijn die bij de ernstigste zieke mensen, en dat het gehele ziektegebied veroorzaakt door het hoogpathogene H5N1-virus van de vogelgriep nog niet gedefinieerd zijn. De symptomen van de vogelgriep bij de mens varieerden van typische symptomen van menselijke griep (bijvoorbeeld koorts, hoest, keelpijn en spierpijn) tot ooginfecties, longontsteking, ernstige ademhalingsziekten (zoals acute ademhalingsproblemen) en andere ernstige en levensbedreigende complicaties. Omdat deze virussen de mens doorgaans niet infecteren, is er weinig of geen immuunbescherming tegen deze virussen in de menselijke populatie. Als het hoogpathogene H5N1-aviaire-influenzavirus zich gemakkelijk van persoon tot persoon zou kunnen verspreiden, zou een pandemie (het wereldwijde uitbreken van de ziekte) kunnen beginnen. Niemand kan voorspellen wanneer een pandemie zich zou kunnen voordoen. Echter, experts van over de hele wereld houden de hoogpathogene H5N1-situatie nauwlettend in de gaten en bereiden zich voor op de mogelijkheid dat het virus zich gemakkelijker en op grote schaal van persoon tot persoon begint te verspreiden. Voor de meest actuele informatie over het aantal gevallen van aviaire influenza en cumulatieve gevallen, zie de kaart op de CDC-pagina van de pandemische griep. Voor meer informatie over menselijke besmetting, zie. Het Amerikaanse Department of Health and Human Services (HHS), via zijn National Institute of Allergy and Infectional Diseases (NIAID) and Food and Drug Administration, behandelt het probleem op een aantal manieren, waaronder de ontwikkeling van prepandemic vaccins op basis van de huidige dodelijke stammen van H5N1, samenwerking met de industrie om de productiecapaciteit van het vaccin van de Nation te verhogen, en het zoeken naar manieren om het bestaande aanbod uit te breiden of uit te breiden. We doen ook onderzoek naar de ontwikkeling van nieuwe soorten griepvaccins. Uit onderzoek in laboratoria blijkt dat sommige van de voorgeschreven geneesmiddelen die in de Verenigde Staten zijn goedgekeurd voor humane griepvirussen, moeten werken bij de behandeling van besmetting met aviaire influenza bij mensen. Het H5N1-virus dat de ziekte en dood van de mens in Azië heeft veroorzaakt, is resistent tegen amantadine en rimantadine, twee antivirale geneesmiddelen die algemeen worden gebruikt voor het gebruik van influenza. Voor meer informatie over de ontwikkeling van H5N1-middelen en de ontwikkeling van vaccins, zie /#onderzoek, wat zou de impact zijn van een Pandemie? Een pandemie kan komen en gaan in golf, elk kan zes tot acht weken duren. Een bijzonder ernstige grieppandemie kan leiden tot hoge niveaus van ziekte, dood, sociale ontwrichting en economisch verlies. Elke dag zou het leven worden verstoord omdat zoveel mensen op zoveel plaatsen tegelijkertijd ernstig ziek worden. De behoefte aan vaccin is waarschijnlijk groter dan het aanbod van antivirale geneesmiddelen en het aantal mensen dat besmet raakt, de virulentie van het virus, de onderliggende kenmerken en kwetsbaarheid van getroffen bevolkingsgroepen en de beschikbaarheid en effectiviteit van preventieve maatregelen. De Verenigde Staten hebben nauw samengewerkt met andere landen en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) om systemen te versterken voor het opsporen van uitbraken van influenza die een pandemie kunnen veroorzaken. Zie Global Activities Activities Preparation? De effecten van een pandemie kunnen worden verminderd als de voorbereidingen op tijd worden uitgevoerd. Planning, voorbereiding en controlelijsten worden voorbereid voor verschillende sectoren van de samenleving, met inbegrip van informatie voor individuen en gezinnen. fase 4: Kleine clusters met beperkte overdracht van mens tot mens, maar verspreiding is zeer gelokaliseerd, wat erop wijst dat het virus niet goed is aangepast aan de mens. fase 5: Grotere cluster(s) maar de verspreiding van mens tot mens is nog steeds gelokaliseerd, wat erop wijst dat het virus steeds beter wordt aangepast aan de mens, maar nog niet volledig overdraagbaar is (substantieel pandemierisico). fase 6: Pandemie: verhoogde en aanhoudende overdracht in de algemene populatie. opmerkingen: -Het onderscheid tussen fases 1 en 2 is gebaseerd op het risico van menselijke besmetting of ziekte als gevolg van circulerende stammen bij dieren. Het onderscheid tussen de fases 3, 4 en 5 is gebaseerd op een evaluatie van het risico van een pandemie, waarbij rekening kan worden gehouden met verschillende factoren en hun relatieve betekenis, afhankelijk van de huidige wetenschappelijke kennis, waaronder overdrachtsgraad, geografische ligging en verspreiding, ernst van de ziekte, aanwezigheid van genen van menselijke stammen (indien afgeleid van een dierlijke stam) en andere wetenschappelijke parameters. De WHO-fases geven beknopte verklaringen over het globale risico voor een pandemie en bieden benchmarks om de globale reactievermogens te meten. Voor de beschrijving van de aanpak van de Amerikaanse regering met betrekking tot de pandemie, is het echter nuttiger om de stadia van een uitbraak te karakteriseren in termen van de onmiddellijke en specifieke bedreiging die een pandemievirus voor de bevolking van de VS vormt. De volgende stadia bieden een kader voor acties van de federale overheid: vliegtuigen om de hangar in te gaan. De reizigers die vanuit de start- en landingsbaan naar binnen gaan, beschermen hen tegen de media, die aan de andere kant van de toegangsweg kunnen worden geplaatst. De reizigers zullen zich op de eerste verdieping, net binnen de hangardeur, uitladen en inschrijven, zodat de passagiers en de bemanning zich in een gecontroleerde toegangszone bevinden. De primaire bewoners moeten een door het klimaat gecontroleerde grote magazijnruimte zijn, die in staat is tot 400 inwoners in een open, maar semi-privaat milieu te huisvesten. Afhankelijk van de besmetting en besmetting van de stof, kan via DHR EM worden aanbevolen en verzocht worden om filtratie van draagbare negatieve drukapparatuur met hoge efficiëntie Deeltjeslucht (HEPA). Slaapvoorzieningen (met behulp van de huidige informatie over ARC-onderdak) moeten ruimte bieden voor gezinnen, paren en singles (volwassenen en tieners). Er moeten aparte zones worden opgezet voor onvoorziene gebeurtenissen waarbij aparte bevolkingsgroepen nodig zijn. Passende voorzieningen voor de verzorging en begeleiding van niet-begeleide kinderen onder de 18 jaar en begeleidde huisdieren moeten worden getroffen en er moet een ruimte worden gecreëerd voor het wassen van niet-besmettende kleren worden aangevraagd via OHS-GEMA. Een bedrijf dat zich bezighoudt met verontreinigd linnengoed zal worden aangevraagd via OHS-GEMA. Er moet een religieus gebied voor de reizigers worden gecreëerd, zodat de reizigers hun religie kunnen uitbuiten, er moet plaats zijn voor religieuze diensten, zoals door de reizigers wordt gevraagd, er moet een religieus gebied voor de reizigers worden gecreëerd, er moet een apart beschermd gebied zijn voor bezoeken tussen de reizigers, naaste gezinnen, begeleiders, andere adviesdiensten en media, er moet een vast, breekbaar raam zijn dat de bezoekers scheidt van de reizigers, met voldoende telefoon-achtige systemen om te kunnen praten, er zal geen toegang zijn tussen de kamers, er zal geen fysiek contact tussen bezoekers en reizigers zijn, er zal geen toegang tot beide kamers worden geregeld en begeleid, en er zal geen fysiek contact tussen bezoekers en reizigers mogelijk zijn, er is een draagbaar HEPA-filtratiesysteem nodig, er moet een recreatiegebied zijn, zodat de reizigers spelletjes kunnen spelen, zoals basketbal, of kunnen lopen. Er moet een kinderspeelkamer zijn, er moet een televisie, spelletjes en ander speelgoed (leeftijdsgebonden) aanwezig zijn, er zullen ten minste 2 volwassenen aanwezig zijn op elk moment in de zaal (dat zou door de bemanning kunnen worden bediend). # Personeelsruimte: De SNPS EOC is het administratieve centrum voor de SNPS. De volgende vertegenwoordigers zouden de EOC moeten beheren: ARC; OHS-GEMA, DPH, DHR EM vertegenwoordiger, DFCS, regionaal coördinatieziekenhuis, luchthavenbeheer; FBI, GBI, Atlanta PD, CBP en andere wetshandhavingsinstanties indien gewenst; vertegenwoordiger van de luchtvaartmaatschappij; en CDC, HHS Regional Emergency Coördinator, DHS-FEMA met telefoon- en internetzenders, indien gewenst. De SNPS-administratiekantoren bevinden zich in de buurt van de SNPS-EOC, waar nodig het bureau voor de DHD en andere SNPS-ACC-administraties. De SNPS-personeelsleden moeten een vergaderruimte voor dagelijkse slips, updates, officiële bezoeken en andere administratieve vergaderingen opzetten waar nodig. Er moet voorzien worden in afzonderlijke rust- en recreatiegebieden. Het personeel van de SNPS-dienst zal een aparte slaap- en woonruimte krijgen, dit is belangrijk wanneer het personeel niet kan vertrekken voor de duur van de quarantaine of voor langere tijd. Via OHS-GEMA zal een bedrijf dat zich bezighoudt met het wassen van niet-besmette kleren worden verzocht wasdiensten te verlenen. Er moet een communicatiesysteem worden opgezet voor aankondigingen vanuit de EOC, voor aankondigingen vanuit de EOC. Er moet een apart systeem worden opgezet voor communicatie met de woonruimte. Het laadperron moet te allen tijde beschikbaar zijn voor het personeel van de SNPS. De toegang zal beperkt zijn tot het personeel. De media zal een aparte voorziening hebben, maar in de buurt van de SNPS, indien beschikbaar. De media hebben beperkte, begeleide toegang tot de passagiers, de bemanning en het personeel. ARC zal helpen bij het opzetten en onderhouden van een kleine kantine. DFCS zal helpen bij het personeel van de kantines, omdat het ARC-personeel niet is toegestaan in het gebied met biologisch geïnfecteerde of potentieel besmette passagiers en bemanning. Eten, dranken en snacks zullen worden gecoördineerd door zowel ARC als OHS-GEMA en beschikbaar zijn op een 24-urige basis. Als personeel een mogelijkheid is, zal het worden aangevraagd via OHS-GEMA, maar kan worden gecoördineerd door de luchtpersoneelsleden, uitgevoerd door de reizigers. Het menu zal zo divers mogelijk zijn, om tegemoet te komen aan de behoeften van mensen met speciale medische, religieuze en vegetarische voeding. De SNPS zal binnen twee uur na de aankomst van het personeel de reizigers in een afgesloten en beveiligd gebied onderbrengen. Personeel dat kritisch is voor de eerste operatie kan hulp nodig hebben voor de handhaving van het rallypunt vanwege de verkeersopstopping in het gebied van Atlanta. Dit moet worden overwogen en gecoördineerd via de on-scene commander. De luchthaven zal zorgen voor veilig vervoer naar de SNPS voor niet alleen de passagiers, maar ook het personeel. Daarom zullen zij deel uitmaken van de groep die in de eerste uren van de oprichting de VP zal ontvangen. Voor situaties waarin de VP niet beschikbaar is, zal de PPE worden verstrekt en gebruikt zoals voorgeschreven. ARC, DFCS, OHS-GEMA, DHR MHDDAD lokale Emergency Management Bureaus (EMA's) en DPH zullen de SNPS-hulp verlenen aan de reizigers tijdens hun verblijf in het kader van hun quarantaine; bijstand verlenen bij het voeden en dragen van de kleding van de reizigers; bijstand verlenen bij het melden van gezinnen aan in quarantaine verkerende personen; en bijstand verlenen bij eventuele financiële problemen van de in quarantaine verkerende reizigers; voedingsmiddelen, benodigdheden, kleding, etc. worden beheerd en gecoördineerd via OHS-GEMA. De primaire verantwoordelijkheid voor de wetshandhaving is de Atlanta Police Department (APD). Zij zullen aanvullende behoeften en eisen coördineren met andere lokale wetshandhavingsinstanties en CBP. DHR DFCS zal APD, Airport Detachment, verzoeken om het leveren en coördineren van gecertificeerd rechtshandhavingspersoneel dat buiten en binnen de SNPS-faciliteit gestationeerd moet worden. De in de SNPS gestationeerde rechtshandhavingspersoneel zal bescherming bieden tegen inbraak, afdwinging, bescherming van het personeel tegen reizigers, reizigers tegen gewelddadige reizigers en andere taken, zoals gevraagd door DHR DFCS en/of DPH. Passende VP en/of PPE worden bepaald door de Unified Command-afdeling voor mensen die in de woonruimte werken/inwonen. Logistiek zal wit zijn op zwart met "LOGISTICS" en beperkt tot het dokgebied, maar kan een beperkte toegang hebben tot het personeelsgebied, met inbegrip van de EOC, kliniek, etc, zoals vereist om hulp te bieden; - medisch zal rood zijn op wit met "MEDICAL" en toegang tot alle gebieden. DPH-personeel draagt ook de Volksgezondheidsvesten; - administratief zal geel zijn op lichtblauw met "ADMIN" en toegang tot alle gebieden behalve klinieken; - EOC-personeel zal geel op zwart zijn met "EOC" en toegang hebben tot alle gebieden; - wetshandhaving zal groen zijn op tan met "LE" en toegang tot alle gebieden. De ambtenaren van de overheid zijn orange on white met "GOV", met beperkte begeleide toegang tot het gebied van de niet-reizigers en tot elk gebied dat geen besmettelijk personeel heeft. - Familieleden zullen wit zijn op de sinaasappel met "GUEST", met beperkte escorte toegang tot het bezoekgebied. Het is aan de senior medische provider en het EOC personeel als toegang wordt verleend aan de medische afdeling om familie te bezoeken. - Media zal zwart op wit zijn met "MEDIA" en altijd begeleid terwijl in de SNPS en worden beperkt tot niet-passagier-/niet-patiëntverzorggebieden, tenzij de juiste VP wordt ontvangen. # SPECIALE REIVERS Als ofwel de luchtvaartmaatschappijen of de wetshandhaving hebben bevestigd dat een erkende seksdelinquent deel uitmaakt van de cohort groep, dat het individu zich in een aparte slaapzone bevindt. De UC-personeelsleden moeten zich hiervan bewust zijn, ook al zijn ze te lang voordat ze in deze SOP worden benaderd, de UC-personeelsleden moeten zich bewust zijn van deze overweging. De UC-personeelsleden moeten op de hoogte zijn van deze overweging. De OHS-GEMA zal een entertainmentzaal met televisie, videospeler, eventueel een DVD-speler en stereo-installatie voor het opslaan van persoonlijke spullen van reizigers aanbieden. Via OHS-GEMA zal een Internet-café worden aangevraagd. Er zal een Internet-aansluiting worden aangevraagd voor mensen met privé-computers. Er zal een gemeenschappelijke computer beschikbaar zijn voor mensen zonder hun computer. Er moet sprake zijn van een vrije lange afstand voor degenen die geen geld hebben of niet in staat zijn om de langeafstandsgelden te betalen. # Het sluiten van de faciliteit In overleg met het MKB, OHS-GEMA, DNR EPD, de EPO, en de eigenaar van de gebruikte locatie, zal een passende schoonmaak en desinfectie van voorzieningen, middelen en benodigdheden worden uitgevoerd. Indien dit niet mogelijk is, zullen deze instanties de juiste sloop en verwijdering van het gebouw bepalen. Bovendien zullen deze instanties de juiste verwijdering van middelen en benodigdheden bepalen. Een zieke reiziger zal niet worden vervoerd naar een plaatselijke medische behandelingsinstallatie zonder rekening te houden met het middel of de ziekte die de quarantaine in gang heeft gezet. Voorafgaand aan de overdracht moet de zorgverlener die de zieke reiziger ziet, overleg plegen met de ontvangende medische zorginstelling. Grady EMS of andere soortgelijke uitgeruste en opgeleide patiëntentransporteenheid moet worden ingelicht en verzocht via de luchthaven Rescue and Fire Fighting. De zorgverlener moet ook overleg plegen met de KMO, de leidende DHD die de SNSP/ACC bezoekt, en indien nodig, de DPH DIRECTOR, die ervoor zorgt dat er geen of een aanvaardbaar risico voor de volksgezondheid bestaat voor de ontvangende FYROM en anderen in contact met de reiziger. Als wordt vastgesteld dat de zieke reizigers niet mogen worden vervoerd, geëvalueerd en niet toegelaten tot een plaatselijke medische behandelingsinstallatie, dan zal deze bijlage 2 helpen bij de oprichting van een ACC. Gezien de complexiteit van de problemen met de opvang en medische zorg, zal de quarantainevoorziening worden aangewezen als een SNPS. Binnen de SNPS kan een ACC worden opgericht. De ACC kan zo minimaal worden ingesteld als een polikliniek of zo complex als een intramurale faciliteit. DPH zorgt voor toezicht en logistieke coördinatie van personeel en benodigdheden. Mental Health Services Staff zal worden toegewezen door MHDDAD providers en andere providers van de geestelijke gezondheid rampen gedurende de gehele respons. Er moet voldoende communicatie worden gegarandeerd om de stressniveaus binnen het personeel te minimaliseren. Mentale gezondheidsteams kunnen nodig zijn. ACC personeel zal werken met Volksgezondheid, evalueren en bepalen welke patiënten en personeel die interventie nodig hebben. Het is raadzaam om een lid van elk team beschikbaar te hebben voor geïmproviseerde consultaties. Mental Health Teamleden zullen passende interventies bieden voor de patiënten en het personeel om hun stressvolle omgeving te helpen behandelen. Radiologische diensten (diagnose) kunnen worden gecoördineerd met de MTF's, indien de dienst niet beschikbaar is via de MMST of DMAT. De MMST en/of DMAT kunnen stralingshulp aanvragen via de DPH. DPH kan om bijstand vragen van DHS-EC's en HHS-REC. De medische situatie van de SNPS ACC kan leiden tot gewijzigde normen voor medische zorg voor de bewoners en het personeel. De gewijzigde normen voor medische zorg moeten worden geëvalueerd en goedgekeurd of ingetrokken door de DIRECTOR DPH, in overleg met DHR Legal Services, OHS-GEMA, gouverneur, Georgia Hospital Association (GHA) en/of andere instanties zoals vastgesteld. Gezien de vermoedelijke besmettelijke aard van hun blootstelling, zullen alle reizigers en het personeel zoveel mogelijk in de ACC worden behandeld. Medisch personeel zal overleg plegen met het MKB als het vervoer naar een MTF wordt overwogen. In het geval van een vermoeiend bestaand gezondheidszorgsysteem, kan het nodig zijn een kleine intramurale eenheid op te richten om te zorgen voor mensen die mogelijk een intramurale instelling nodig hebben. Indien een intramurale instelling noodzakelijk wordt, zal het worden geplaatst ter voorkoming van kruisexposure van personeel en blootgestelde bewoners. Ambulante ACC Dit wordt gedefinieerd als het gebied binnen de SNPS-faciliteit dat zorgt voor personeel en ingezetenen die routinematige medische zorg nodig hebben, onafhankelijk van de blootstelling, vergelijkbaar met een kleine polikliniek of dringende zorgkliniek. Ill-bewoners en personeel kunnen naar een MTF worden vervoerd indien de vereiste zorgvuldigheidsgraad hoger is dan die van de kliniek of indien de bewoners of het personeel symptomen ontwikkelt die consistent zijn met de blootstelling van de ziekte of de stof. De EMS-transporteenheid naar keuze is de Grady Biokinety Transport Unit. Als het gebiedsgezondheidssysteem niet langer de vereiste isolatie- en behandelingsnormen kan bieden en indien gestuurd wordt door de DPH Director, OHS-GEMA, CDC, DHS of andere gezaghebbende instantie/wetgevende instantie (staats- en/of federaal) kan de ACC worden verplicht om personeel te voorzien en uitgerust om patiëntenzorg te bieden aan zieke bewoners en personeel. De medische middelen die nodig zijn om te kunnen worden verkregen via het Metropolitan Medical Response System (MMRS) indien dit niet lukt, kan het DPH de middelen aanvragen via OHS-GEMA. De verwijdering van potentieel besmettelijk afval, linnengoed, kleding en beddengoed moet worden aanbevolen via de DPH Epidemiologie en gecoördineerd via de DPH Environmental Health and OHS-GEMA. De planning van de kwijting voor alle bewoners en het personeel van de SNPS zal gecoördineerd worden via het MKB, in overleg met de DPH DIRECTOR. De algemene personeelstaken van de ACC Aparte intramurale en politionele personeelssystemen moeten, indien nodig, worden overwogen en geregeld. De personeelsaanvragen worden gedaan van DPH naar HHS REC, OHS-GEMA of het regionale coördinatieziekenhuis, indien nodig. De eerste personeelsaanvragen moeten worden ingediend voor ofwel een DMAT ofwel een GSDF. Het voorstel voor de personeelsverhouding is gebaseerd op de modellen van de DoD Medical Emergency Modular System (MEMS), die gebaseerd is op een 10 (ten) bedunit, met een verhoging van 10 (ten), de volgende aanbevelingen voor het personeel van deze ACC per 12 uur (twve) shift: - twee artsen (één verantwoordelijk voor de politicale en één voor de klinische zorg) Twee artsenassistenten (PA) of Nurse practitioners (NP) (één assist met polikliniek en één assist met intramurale zorg) - één apotheker (verantwoordelijk voor de ACC; meer zou worden toegewezen als de situatie rechtvaardigt) Het ICS is een gestandaardiseerd concept voor het beheer van incidenten ter plaatse, dat specifiek bedoeld is om de hulpverleners in staat te stellen een geïntegreerde organisatiestructuur in te voeren die gelijk is aan de complexiteit en eisen van elk incident of elke meervoudige gebeurtenis zonder gehinderd te worden door jurisdictiegrenzen. In 1980 werden federale ambtenaren overgegaan tot een nationaal programma, het National Interagency Incident Management System (NIIMS), dat de basis is geworden van een systeem voor het beheer van alle federale instanties met verantwoordelijkheden op het gebied van het beheer van bosbranden. Een ICS maakt geïntegreerde communicatie en planning mogelijk door middel van een beheersbare controle. Een ICS verdeelt een noodoplossing in vijf beheersbare functies die essentieel zijn voor noodinterventies: bevelvoering, operaties, planning, logistiek en administratie. In figuur 1 staat een typisch ICS-systeem. De Incident Commander (IC) of het Unified Command (UC) is verantwoordelijk voor alle aspecten van de respons, met inbegrip van het ontwikkelen van incidentdoelstellingen en het beheer van alle incidentoperaties. De IC wordt geconfronteerd met vele verantwoordelijkheden wanneer hij/zij ter plaatse aankomt. Tenzij specifiek toegewezen aan een ander lid van het Command of General Staff, blijven deze verantwoordelijkheden bij het IC. Sommige van de complexere verantwoordelijkheden omvatten: - Het vaststellen van onmiddellijke prioriteiten, met name de veiligheid van responders, andere hulpverleners, omstanders en mensen die betrokken zijn bij het incident. - Het stabiliseren van de veiligheid en het efficiënt beheren van de middelen. De modularisering van de ICS maakt het mogelijk de inspanningen van de hulpverleners te vergroten en de onderdelen van de ICS-structuur toe te passen die het beste voldoen aan de eisen van het incident. Met andere woorden, er zijn geen harde en snelle regels voor wanneer en hoe de ICS-organisatie kan worden uitgebreid. Vele incidenten zullen nooit de activatie van de afdelingen Planning, Logistiek, Financiën en Administratie vereisen, terwijl andere zullen vereisen dat sommige of alle onderdelen van de ICS-organisatie worden opgericht. Een groot voordeel van de ICS-organisatie is de mogelijkheid om alleen die onderdelen van de organisatie te vullen die nodig zijn. Voor sommige incidenten, en in sommige toepassingen, kunnen slechts enkele functionele elementen van de organisatie nodig zijn, maar als er behoefte is om de organisatie uit te breiden, bestaan er extra posities binnen het ICS-kader om vrijwel elke behoefte te vervullen. Een ander belangrijk aspect van een ICS dat wordt genoemd, is de ontwikkeling van een IAP. Een planningscyclus wordt doorgaans vastgesteld door de hoofdinspecteur van de Incident Commander and Planning Section, en een IAP wordt vervolgens ontwikkeld door de Afdeling Planning voor de volgende operationele periode (meestal 12 of 24 uur lang) en ter goedkeuring voorgelegd aan de Incident Commander. Het opzetten van een planningscyclus en de ontwikkeling van een IAP voor een bepaalde operationele periode helpen de beschikbare middelen te concentreren op de hoogste prioriteiten/incidentdoelstellingen. De planningscyclus brengt, indien goed toegepast, ieders input samen en wijst op kritieke tekortkomingen die moeten worden aangepakt om de doelstellingen van de Incident Commander voor die periode uit te voeren. In het kader van de UC kunnen de verschillende jurisdicties en/of instanties en niet-gouvernementele hulpverleners in de gehele operatie samensmelten om een geïntegreerd interventieteam op te richten. Zo stelt het ICS bijvoorbeeld een organisatie op voor een uitgebreid antwoordbeheer, maar wanneer er bij een incident meer dan één instantie of jurisdictie betrokken is, kunnen de hulpverleners het ICS-kader uitbreiden om een multi-jurisdictioneel incident aan te pakken. De rol van de deelnemers aan het ICS zal ook verschillen afhankelijk van het incident en kan zelfs verschillen tijdens hetzelfde incident. De personeelsoverwegingen zijn gebaseerd op de behoeften van het incident. Het aantal personeelsleden en de organisatiestructuur zijn afhankelijk van de omvang en complexiteit van het incident. Er is echter geen absolute norm die kan worden gevolgd. De UC is verantwoordelijk voor het algemene beheer van het incident: de UC leidt de activiteiten van incidenten, met inbegrip van de ontwikkeling en uitvoering van algemene doelstellingen en strategieën, en keurt de H-3 goed. De leden van de UC werken samen aan het ontwikkelen van een gemeenschappelijke set van incidentendoelstellingen en strategieën, het delen van informatie, het maximaliseren van het gebruik van de beschikbare middelen, en het verbeteren van de efficiëntie van de individuele responsorganisaties. De UC kan worden gebruikt wanneer meerdere jurisdicties betrokken zijn bij een reactie-inspanning. Deze jurisdicties zouden kunnen worden vertegenwoordigd door: - geografische grenzen (zoals twee staten, Indian Tribal Land); - bestuursniveaus (zoals lokaal, staats- en federaal niveau); - functionele verantwoordelijkheden (zoals brandbestrijding, olierampen, Emergency Medical Services (Emergency Medical Services)); - wettelijke verantwoordelijkheden; of - een combinatie van de bovenstaande. De werkelijke UC-make-up voor een specifiek incident zal per geval worden vastgesteld, rekening houdend met: 1) de specifieke kenmerken van het incident; 2) de vaststellingen die in de bestaande reactieplannen worden geschetst; 3) de besluiten die tijdens de eerste vergadering van de UC zijn genomen; de samenstelling van de UC kan naarmate het incident zich ontwikkelt, veranderen om rekening te kunnen houden met veranderingen in de situatie; de UC is een teaminspanning, maar om doeltreffend te zijn, moet het aantal personeelsleden zo klein mogelijk worden gehouden. De meeste lokale hulpverleners zijn bekend met het ICS en zullen er waarschijnlijk onmiddellijk een oprichten. Als lokale, staats-, federale en particuliere hulpverleners arriveren op scene voor multijurisdictionele incidenten, zullen de hulpverleners zich integreren in de ICS-organisatie en een UC oprichten om de uitgebreide organisatie te sturen. Hoewel de rol van lokale en nationale hulpverleners kan verschillen afhankelijk van de wetten en praktijken van de staat, zullen lokale hulpverleners gewoonlijk deel uitmaken van de ICS/UC. Leden van de UC hebben een beslissingsbevoegdheid voor de reactie. De toevoeging van een UC aan het ICS stelt de hulpverleners in staat om hun eigen verantwoordelijkheden uit te voeren, terwijl zij samenwerken binnen één systeem voor reactiebeheer. In het kader van het nationaal rampenplan (NCP) kan de UC bestaan uit een vooraf aangewezen coördinator On-Scene (OSC), de staat OSC, de Incident Commander for the Responsible Party (RP) en de lokale noodreactie-incident Commander (de volgende pagina toont een voorbeeld van een internationale UC-structuur op de luchthaven). H -4! "
27,757
21,458
aba73d1bef664a3b9563fb149f8c0fdb32884255
cdc
In dit verslag worden de aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) uit het jaar 2015-2015 met betrekking tot het gebruik van seizoens-influenzavaccins (1) bijgewerkt. De bijgewerkte informatie voor het seizoen 2015-2015 omvat 1) antigene samenstelling van seizoens-influenzavaccins van de VS; 2) informatie over de verwachte resultaten van het seizoen 2015-2015; 3) een bijgewerkt algoritme voor het bepalen van het juiste aantal doses voor kinderen van 6 maanden tot en met 8 jaar; en 4) aanbevelingen voor het gebruik van levend verzwakte influenzavaccins (LAIV) en geïnactiveerd-influenzavaccin (IIV) wanneer beide beschikbaar zijn, met inbegrip van het schrappen van de preferentiële aanbeveling voor GA IV voor gezonde kinderen van 2 tot en met 8 jaar. De informatie in dit verslag weerspiegelt de discussies tijdens de openbare vergaderingen van ACIP, gehouden op 26 februari en 24 juni 2015. Latere wijzigingen werden aangebracht tijdens de CDC-audit om de informatie te actualiseren en de formulering te verduidelijken. Vergaderingsnotulen, informatie over het lidmaatschap van ACIP en informatie over belangenconflicten zijn beschikbaar op / vaccins/acip/comité/leden.html. Alle updates zullen worden gepubliceerd op. # Groepen aanbevolen voor vaccinatie en timing van vaccinatie Bij alle personen van 6 maanden of ouder die geen contra-indicaties hebben, wordt aanbevolen om jaarlijks te vaccineren vóór het begin van de griepactiviteit in de gemeenschap. De zorgverleners moeten zo mogelijk tegen oktober vaccinatie aanbieden. De vaccinatie moet zo lang mogelijk worden voortgezet zolang er virusinfluenza circuleert. Kinderen van 6 maanden tot 8 jaar die 2 doses nodig hebben (zie "Vaccine Doseeroverwegingen voor kinderen van 6 maanden tot 8 jaar") moeten zo snel mogelijk hun eerste dosis krijgen nadat het vaccin beschikbaar is, en de tweede dosis van 4 weken later. Om gemiste vaccinatiemogelijkheden te vermijden, moeten de providers vaccinatie aanbieden aan niet-gevaccineerde personen van 6 maanden of ouder tijdens routinematige gezondheidsbezoeken en ziekenhuisopnames wanneer het vaccin beschikbaar is. Hoewel een literatuuronderzoek uit 2008 geen duidelijk bewijs heeft opgeleverd van een snellere daling onder oudere volwassenen (6), heeft een studie uit 2010 een statistisch significante daling van de werkzaamheid van antistoftiters vastgesteld 6 maanden na vaccinatie onder personen van 65 jaar en ouder (5). Een case-controlstudie uitgevoerd in Navarra, Spanje, gedurende het seizoen 2011-12-influenza, toonde aan dat de werkzaamheid van het vaccin is afgenomen, voornamelijk bij personen van 65 jaar en ouder. Hoewel het uitstellen van de vaccinatie later in het seizoen meer immuniteit zou kunnen toelaten, zou uitstel kunnen leiden tot gemiste mogelijkheden om te vaccineren, evenals problemen bij het vaccineren van een populatie binnen een meer beperkte periode. De aanbevelingen voor het routinematige gebruik van vaccins bij kinderen, jongeren en volwassenen worden uitgewerkt door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP). ACIP is een federaal adviescomité dat de directeur van het Centrum voor ziektebestrijding en -preventie (CDC) deskundig extern advies en advies moet geven over het gebruik van vaccins en aanverwante middelen voor de bestrijding van vaccinpreventie bij de burgerbevolking van het "Influenzavaccin Composition for the 2015 - 16 Season". Voor 2015-16 zullen trivalente vaccins tegen de U.S.-influenza bevatten: hemagglutinine (HA) afkomstig van een A/California/7/2009 (H1N1)-achtig virus, een A/Zwitserland/9715293/2013 (H3N2)-achtig virus, en een B/Phuket/3073/2013-achtig virus (Yamagata-afstamming) -virus, dat veranderingen in het virus A (H3N2) en het virus B-influenza-virus in vergelijking met het seizoen 2014-15 bevat. Deze aanbevelingen zijn van toepassing op alle goedgekeurde griepvaccins die gebruikt worden in voedsel- en geneesmiddelenadministratie (FDA) en indicaties met een vergunning. In de tabel staan verschillen tussen ACIP-aanbevelingen en gelabelde indicaties. Voor personen voor wie meer dan één type vaccin geschikt en beschikbaar is, geeft ACIP geen voorkeur voor het gebruik van een bepaald product boven een ander product. Kinderen van 6 maanden tot en met 8 jaar hebben 2 doses van het griepvaccin nodig (met een tussenperiode van 4 weken) in hun eerste vaccinatieperiode om de respons te optimaliseren (17(18)(19). Sinds het ontstaan van het influenza A(H1N1) pdm09 (het H1N1-pandemievirus 2009)), hebben de aanbevelingen voor het bepalen van het benodigde aantal doses een eerdere ontvangst gegeven van het vaccin met het virus A(H1N1) pdm09. In het licht van de continue verspreiding van het influenza A(H1N1) pdm09 als het overheersende influenza A(H1N1) virus sinds 2009 en de opname van een A(H1N1-achtig virus(H1N1) in het seizoen 2010-2011 van de U.S. seizoensgebonden-influenzavaccins, waarbij apart rekening wordt gehouden met de opname van vaccindoses die dit virus bevatten, niet meer aanbevolen. Uit de meeste vergelijkende studies is gebleken dat de werkzaamheid van la IV en IIV vergelijkbaar was, of dat IIV doeltreffender was (23). Verschillende studies die vóór de H1N1-pandemie 2009 werden uitgevoerd, hebben aangetoond dat de werkzaamheid van la IV bij kinderen (24)(25)(26) hoger was. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie uitgevoerd tijdens het seizoen 2004-2005 onder 7.852 kinderen van 6 tot en met 59 maanden toonde aan dat de werkzaamheid van HIV-influenza bij kinderen die trivalente laiv (LA IV) kregen vergeleken met die van trivalente IIV (IIV3), hoger was dan die van IIV3 tegen zowel antigenisch gedreven als wel matched-influenzavirussen (24). U.S.-L.-vaccins zijn verkrijgbaar op www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/ucm093833.htm. † Voor volwassenen en oudere kinderen is de aanbevolen plaats voor intramusculaire vaccinatie tegen influenza de deltoïde spier. De voorkeursplaats voor baby's en jonge kinderen is het anterolaterale aspect van het dijbeen. Specifieke richtlijnen voor de plaats en de lengte van de naald voor intramusculaire toediening zijn te vinden in de ACIP Algemene Aanbevelingen voor Immunisatie, verkrijgbaar op www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6002a1.htm. In het vaccin opgenomen. Verschillende studies hebben uitgewezen dat voor virussen die dezelfde zijn in beide doses van het vaccin, de langere intervallen tussen de 2 doses de immuunreactie (20)(21)(22) niet in gevaar brengen. In een onderzoek dat gedurende twee seizoenen werd uitgevoerd waarbij het vaccinvirus van het vaccin A(H1N1) niet veranderde, maar het B-virus wel veranderde, kinderen van 10 tot 24 maanden die # overwegingen voor het gebruik van levend verzwakte Influenza-vaccin en Glycinevaccin indien beide beschikbaar zijn. ACIP beveelt echter Afluria niet aan bij kinderen van 6 maanden tot en met 8 jaar vanwege een verhoogd risico op febriele reacties in deze leeftijdsgroep met bioCSL's 2010 Southern Hemisphere IIV3. Als er voor een kind van 5 tot en met 8 jaar dat een medische aandoening heeft die het risico van het kind op griepcomplicaties verhoogt, kan Afluria niet gebruikt worden, maar de providers moeten de voordelen en risico's van vaccinatie met Afluria met de ouders of zorgverleners bespreken alvorens dit vaccin toe te dienen. Afluria kan worden gebruikt bij personen van 9 jaar of ouder. § § Zuigerdopje kan natuurlijk rubberlatex bevatten. Informatie die niet in de verpakking is opgenomen. Geschat wordt dat het totale eiwitgehalte van het ei (een fractie daarvan is Ethyleen) per 0,5 ml flucelvax bevat. Trivalent geïnactiveerd influenzavaccin, hoge dosis: een dosis van 0,5 ml bevat 60 μg van elk vaccin-antigen (180 μg totaal). De dosis is 0,2 ml, verdeeld over elk neusgat. De zorgverleners moeten de medische gegevens raadplegen, indien beschikbaar, om kinderen van 2 tot 4 jaar te identificeren met astma of herhaalde piepende ademhaling die zou kunnen wijzen op astma. Bovendien moeten ouders of verzorgers van kinderen van 2 tot en met 4 jaar worden gevraagd: "In de afgelopen 12 maanden heeft een zorgverlener van de gezondheidszorg u ooit verteld dat uw kind piepende of astma heeft gehad?" Kinderen waarvan de ouders of verzorgers "ja" antwoorden op deze vraag en kinderen die astma hebben of die in de afgelopen 12 maanden een piepende episode hebben gehad, mogen geen flumist krijgen. In juni 2014, na een evaluatie van de relatieve werkzaamheid van laiv ten opzichte van IIV voor gezonde kinderen, heeft ACIP aanbevolen dat, wanneer het vaccin onmiddellijk beschikbaar was, het laiv gebruikt moet worden voor gezonde kinderen van 2 tot 8 jaar die geen contra-indicaties of voorzorgsmaatregelen hebben. Uit gegevens uit latere observationele studies met betrekking tot de werkzaamheid van la IV en IIV-vaccins bleek echter dat het laiv niet zo goed presteerde als verwacht op basis van eerdere onderzoeken met randomisatie (27,28). Uit analyse van gegevens uit drie observationele studies met betrekking tot de werkzaamheid van laiv4 vaccine voor het seizoen 2013-14 (het eerste seizoen waarin het laiv4 beschikbaar was) bleek dat het laiv4 tegen influenza A(H1N1) pdm09 onder kinderen van 2 tot 17 jaar (27 jaar) gedurende dit seizoen voor het eerst bestond, het H1N1pdm09-virus. Antigenisch gedreven H3N2-influenzavirussen gedurende het seizoen 2004-2005 (24) hebben de tussentijdse analyse van de observationele gegevens van het U.S. Influenza vaccine doeltreffendheidsnetwerk (U.S. Griepvirussen) voor het begin van het seizoen 2014-15 (waarin antigenueel gedreven H3N2-virussen overheersend waren) aangetoond dat noch de LA IV4 noch IIV significante bescherming boden aan kinderen van 2 tot 17 jaar; de LA IV bood geen betere bescherming dan IIV voor deze virussen (28). Voor personen"); -Personen met een voorgeschiedenis van allergie voor eieren; -Kinderen van 2 tot en met 4 jaar die astma hebben of die in de afgelopen 12 maanden in het medisch dossier een piepende reactie hebben gehad (tabel, voetnoot); voor personen van 5 jaar of ouder met astma, worden in punt 4 van deze lijst aanbevelingen gedaan; -Personen die in de afgelopen 48 uur antivirale geneesmiddelen hebben gebruikt, naast de groepen voor wie de behandeling met lavin niet wordt aanbevolen, geeft aan dat personen van welke leeftijd dan ook met astma een verhoogd risico lopen op het geven van borstvoeding na het gebruik van lavin (29). Deze voorwaarden moeten, naast astma bij personen van 5 jaar of ouder, worden beschouwd als voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van de la IV. 5. De personen die ernstig immuunonderdrukte personen behandelen die een beschermende omgeving nodig hebben, mogen geen LA IV krijgen of moeten contact met hen gedurende 7 dagen na ontvangst vermijden, gezien het theoretisch risico voor overdracht van het levend verzwakt vaccinvirus naar nauwe contacten. Er kunnen ernstige, allergische en anafylactische reacties optreden als reactie op verschillende bestanddelen van het vaccin tegen influenza, maar dergelijke reacties zijn zelden, met uitzondering van recombinant-influenzavaccin (RIV3, Flubok) en op basis van cellencultuur geïnactiveerde influenzavaccins (ccIIV3, Flucelvax, Novartis, Cambridge, Massachusetts) worden momenteel beschikbare griepvaccins bereid door verspreiding van virus in embryo-eieren. Een 2012-evaluatie van gepubliceerde gegevens, waaronder 4172 patiënten met allergieën voor eieren (513 die een voorgeschiedenis van ernstige allergieën melden) heeft geen anafylaxis gezien na de behandeling van IIV3, hoewel er wel mildere reacties zijn opgetreden (30). Dit wijst erop dat ernstige, op eieren gebaseerde influenzavaccins niet waarschijnlijk zijn. Van IIV's waarvan het gehalte aan ovoalbumine tijdens de seizoenen 2011/12 tot en met 2014-15 bekend is gemaakt, is echter geen melding gemaakt van een dosis van ≤1 μg/0,5 ml, maar niet van alle fabrikanten die deze informatie in de inserts van de verpakking vermelden. Ovalbumine wordt niet direct gemeten voor flucelvax, maar wordt geschat op basis van het oorspronkelijke gehalte in de referentievirusstam van minder dan 5x10 -8 μg/0,5 ml dosis van het totale ei-eiwit, waarvan ovalbumine een fractie is (Novatis, niet-gepubliceerde gegevens, 2013). Flublok wordt als vrij van eieren beschouwd, maar noch flucelvax, noch flublok heeft een vergunning voor kinderen van minder dan 18 jaar. Heeft het kind vóór 1 juli 2015 een totale trivalente of viervoudige dosis in uenzavaccin van ≥2 in totaal ontvangen? Bij gebrek aan gegevens over een consistente relatieve effectiviteit van de huidige viervoudige formulering van la IV, wordt de voorkeur voor la IV boven IIV niet meer aanbevolen. ACIP zal de effectiviteit van de influenzavaccins in de volgende seizoenen blijven onderzoeken en deze aanbevelingen indien nodig aanpassen. Voor kinderen en volwassenen met chronische medische aandoeningen die een hoger risico op griepverwikkelingen met zich meebrengen, zijn de gegevens over de relatieve veiligheid en werkzaamheid van laiv en IIV beperkt. In een onderzoek met vergelijking van laiv3 en IIV3 onder kinderen van 6 tot 17 jaar met astma die tijdens het seizoen 2002-03 werden uitgevoerd, heeft de laiv 32% een verhoogde bescherming ten opzichte van IIV bij het voorkomen van door cultuur bevestigde influenza; er is geen significant verschil in astma-exacerbatie waargenomen (26). De beschikbare gegevens zijn onvoldoende om de ernst van de astma vast te stellen voor welke behandeling van laiv geschikt zou zijn. Voor IIV moet een arts ervaring hebben met het herkennen en behandelen van ernstige allergieën (Figuur 2). 3. Ongeacht de voorgeschiedenis van de allergie, moeten alle vaccins worden toegediend in situaties waarin personeel en apparatuur voor snelle erkenning en behandeling van anafylaxis beschikbaar zijn (38). 4. personen die licht gekookte eieren kunnen eten (b.v. roerei) zonder reactie zijn onwaarschijnlijk dat ze allergieën vertonen. Ei-allergische personen kunnen eieren tolereren in gebraden producten (b.v. brood of taart). Tolerantie op eieren bevattende voedingsmiddelen sluit de mogelijkheid van eierallergie niet uit. Ei-allergie kan worden bevestigd door een consistente medische voorgeschiedenis van ongunstige reacties op eieren en eieren bevattende voedingsmiddelen, plus huid- en/of bloedtests op immunoglobuline E gericht tegen ei-proteïnen (39). 6. Een eerdere ernstige allergiereactie op het influenzavaccin, ongeacht het bestanddeel waarvan vermoed wordt dat het verantwoordelijk is voor de reactie, is een contra-indicatie voor de toekomstige ontvangst van het vaccin. In een prospectief cohortonderzoek van kinderen van 2 tot en met 16 jaar (69 jaar met allergieën voor eieren en 55 jaar zonder eieren), waarbij geen van de patiënten la IV kreeg, ontwikkelde geen van de patiënten symptomen of symptomen van een allergie tijdens het eerste uur van de waarneming na de vaccinatie, en er werden geen bijwerkingen gemeld die duiden op een allergiereactie of die na 24 uur medische zorg vereisten (36). In een groter onderzoek onder 282 kinderen van 2 tot en met 17 jaar (115 van wie er eerder anafylactische reacties op het ei hadden gehad), werden na de la IV-behandeling geen systemische, allergische reacties waargenomen. Op basis van deze gegevens, de bovengrens van het 95% betrouwbaarheidsinterval voor het optreden van een systemische, allergische reactie (met inbegrip van anafylaxis) bij kinderen met eierallergie, werd geschat op 1,3% (37). Acht kinderen ondervonden mildere, zelf-limiterende symptomen die veroorzaakt konden worden door een IgE-gemeende reactie. In veel gevallen zijn er beperkte gegevens beschikbaar over het gebruik van griepvaccins in de setting van specifieke immuungecompromitteerde staten. In het algemeen zijn er gedetailleerde richtsnoeren gepubliceerd voor de selectie en timing van vaccins voor personen met specifieke immuuncompromiserende aandoeningen, waaronder aangeboren immuunziekten, stamcellen en vaste orgaantransplantaten, anatomische en functionele asplenia, en therapeutische geneesmiddelen-geïnduceerde immunosuppressie, alsmede voor personen met cochleaire implantaten of andere voorwaarden die leiden tot persistente cerebrospinale fluid-orofaryngeale communicatie (40). ACIP zal doorgaan met het evalueren van gegevens over het gebruik van influenzavaccins in deze context. 4 Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland. # Vaccinselectie en timing van vaccinatie voor immuungecompromitteerde personen Overeenkomstige auteur: Lisa A. Grohskopf, lgrohskopf/cdc.gov, 404-639-2552. Afkortingen: IIV = geïnactiveerde influenzavaccins, trivalente of quadrivalente; RIV3 = recombinant-influenzavaccins, trivalent. - Mensen met een eierallergie kunnen eieren verdragen in gebraden producten (b.v. brood of taart). Tolerantie voor eieren bevattende voedingsmiddelen sluit de mogelijkheid van eierallergie niet uit (Erlewyn-Lajeunesse et al., aanbevelingen voor het gebruik van het influenzavaccin bij kinderen die allergieën voor eieren hebben. BMJ 2009;339:b3680). Voor personen die geen voorgeschiedenis van blootstelling aan eieren hebben, maar die ervan worden vermoed dat zij eerder een allergietest hebben ondergaan, moeten voorafgaand aan vaccinatie worden geraadpleegd met een arts met ervaring in het beheer van allergie. FIGuur 2. Aanbevelingen voor de vaccinatie van mensen die een allergie melden voor eieren- † -Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken, Verenigde Staten, 2015 - 16-influenzaseizoen
3,074
2,508
9a297894dff7d660eedebf35f6b28973ba9f84a2
cdc
De Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Hepatitis Vaccines Work Group heeft een systematische evaluatie uitgevoerd van het bewijs voor de behandeling van het vaccin voor PEP aan personen van > 40 jaar en heeft de werkzaamheid en de veiligheid van het HepA-vaccin voor zuigelingen en de voordelen van de bescherming tegen HAV vóór internationale reizen geëvalueerd. De ACIP-aanbevelingen van 21 februari, 2018, zijn bijgewerkt en vervangen door eerdere ACIP-aanbevelingen voor het HepA-vaccin voor PEP en voor internationale reizen. De huidige aanbevelingen zijn onder meer dat het HepA-vaccin moet worden toegediend aan alle personen van ≥ 12 maanden voor PEP. Naast het HepA-vaccin, kan het IG-vaccin worden toegediend aan personen van > 40 jaar, afhankelijk van de risicobeoordeling van de provider. Voor baby's van 6-11 maanden die buiten de Verenigde Staten reizen, wordt aanbevolen de reisgerelateerde dosis voor baby's van 6-11 maanden niet mee te tellen voor de routinematige 2-dosesreeks.De dosis IG is waar van toepassing bijgewerkt (0,1 ml/kg). HepA-vaccin voor PEP biedt voordelen boven IG, waaronder het opwekken van actieve immuniteit, een langere duur van de bescherming, een gemakkelijkere toepassing en een grotere aanvaardbaarheid en beschikbaarheid. Geen enkele postexposure profylaxe (PEP) met een vaccin tegen hepatitis A (HepA) of een immuunglobuline (IG) voorkomt een effectieve infectie met het hepatitis A-virus (HAV) wanneer dit wordt toegediend binnen 2 weken na blootstelling (1.2). De werkzaamheid van IG of vaccin indien toegediend > 2 weken na blootstelling is niet vastgesteld. Eerdere ACIP-aanbevelingen voor PEP omvatten HepA-vaccin voor personen van 1-40 jaar en IG voor personen buiten deze leeftijdscategorie; indien IG niet beschikbaar was voor personen van > 40 jaar, kon het HepA-vaccin worden toegediend (1). De ACIP-aanbevelingen die door de CDC-directeur zijn goedgekeurd, zijn opgenomen in de richtlijnen van het Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWRA). De aanbevelingen voor het routinematige gebruik van vaccins bij kinderen, jongeren en volwassenen worden ontwikkeld door het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP). De ACIP is gecharterd als een federaal raadgevend comité voor het verstrekken van deskundig extern advies en advies aan de directeur van de CDC over het gebruik van vaccins en aanverwante middelen voor de bestrijding van vaccinpreventie bij burgers in de VS. Aanbevelingen voor het routinematig gebruik van vaccins bij kinderen en jongeren worden zoveel mogelijk geharmoniseerd met aanbevelingen van de American Academy of Politics (AAP), de American Academy of Family Pharmaceutics (AAFP) en het American College of Obstetricians and Gynecologen (ACOG). De ACIP Hepatitis Vaccines Work Group bestaat uit professionals uit academische geneeskunde, interne geneeskunde, kinderartsen, verloskunde, besmettelijke ziekten, arbeidsgezondheidszorg en medische specialisten, federale en staatsgezondheidsorganisaties en medische maatschappijen. Het is ook aanbevolen voor niet-gevaccineerde personen die reizen naar of werken in landen met een hoge of matige Hav-indemiteit3. Omdat het HepA-vaccin niet in licentie is gegeven voor gebruik bij kinderen van minder dan 1 jaar, is IG historisch aanbevolen voor reizigers in deze leeftijdsgroep. Dit verslag kan echter niet gelijktijdig worden toegediend met het vaccin voor mazelen, bof en rubella (MMR), dat ook wordt aanbevolen voor baby's van 6-11 maanden die internationaal reizen uit de Verenigde Staten (4)(5)(6). Dit verslag bevat aanbevelingen voor PEP-gebruik van het HepA-vaccin en IG-vaccin en het gebruik van HepA-vaccin en IG-middelen voor pre-exposure bescherming voor personen die internationaal zullen reizen, met inbegrip van baby's van 6-11 maanden. Om de erratum te bekijken, kunt u hier klikken. Bespreek relevante wetenschappelijke gegevens, bijvoorbeeld over het gebruik van het HepA-vaccin en het gebruik van het IG-vaccin voor PEP en het gebruik van het HepA-vaccin voor baby's voor bepaalde internationale reizen. De ACIP Hepatitis Work Group heeft de kwaliteit van de gegevens beoordeeld die verband houden met de voordelen en schade van het gebruik van een dosis HepA-vaccin voor PEP voor personen van > 40 jaar en gebruik makend van het Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) framework (. html). De kwaliteit van de gegevens die verband houden met de voordelen en de schade van het gebruik van het HepA-vaccin voor pre-exposure profylaxe voor baby's van 6-11 maanden die internationaal zullen reizen, is niet geëvalueerd met het RADE-kader; in plaats daarvan zijn studies naar de werkzaamheid en veiligheid van het HepA-vaccin bij baby's (7(8)(9) en de voordelen van bescherming tegen HAV voor kinderen van 6-11 maanden die internationaal reizen in overweging genomen werden (3). Een willekeurige, dubbelblinde klinische studie van het HepA-vaccin bij 1.090 HAV-patiënten in de leeftijd van 2 tot 40 jaar die contacten hadden met personen met een HAV-infectie, suggereerde dat de prestaties van het 40 jaar durende HepA-vaccin; de beschikbare gegevens duiden op een verminderde respons op het HepA-vaccin in oudere leeftijdsgroepen vergeleken met de respons bij jongere volwassenen (11). Bij de voorbereiding van het ACIP-onderzoek werd de wetenschappelijke literatuur onderzocht met behulp van PubMed- en EMBASE-databanken voor rapporten gepubliceerd vanaf 1 januari 1992 tot en met 7 januari 2017. Zoektermen omvatten "hepatitis A-vaccin" en "HAV-vaccin" en uitgesloten studies in niet-humans- en artikelen over kinderen en jongeren. Het bewijs dat een dosis HepA-vaccin voor PEP wordt toegediend om HAV-besmetting bij volwassenen van > 40 jaar en ouder te voorkomen, werd vastgesteld op GRADE-bewijstype 4 (d.w.z. bewijsmateriaal uit klinische ervaring en observaties, observationele studies met belangrijke beperkingen, of willekeurige gecontroleerde studies met een aantal belangrijke beperkingen) voor voordelen en type 3 (d.w.z. bewijsmateriaal uit observationele studies, of willekeurige gecontroleerde studies met opmerkelijke beperkingen) voor aandoeningen (. gov/vaccines/acips/grade/table-refs.html). Tijdens de ACIP-vergadering van februari 2018 werden de volgende aanbevelingen aan het comité voorgelegd: 1) HepA-vaccins dienen te worden toegediend voor PEP voor alle personen van ten minste 12 maanden; naast het HepA-vaccin kan IG worden toegediend aan personen van > 40 jaar voor PEP, afhankelijk van de risicobeoordeling door de provider; en 2) HepA-vaccin moet worden toegediend aan baby's van 6-11 maanden die buiten de Verenigde Staten reizen wanneer bescherming tegen hepatitis A wordt aanbevolen. Na een periode voor publieke opmerkingen, werden de aanbevelingen unaniem goedgekeurd door de stemmende ACIP-leden. ¶ 'Samenvatting van de belangrijkste bevindingen ter voorkoming van HAV-besmetting bij baby's van 6-11 maanden die het HepA-vaccin kregen vóór hun reis. Voordelen van het HepA-vaccin voor PEP. HepA-vaccin voor PEP biedt een groot aantal voordelen voor de volksgezondheid in vergelijking met IG, met inbegrip van de introductie van actieve immuniteit en langere duur van de behandeling, een grotere aanvaardbaarheid en beschikbaarheid (11). Eerdere aanbevelingen ten gunste van IG voor volwassenen van > 40 jaar, waren gebaseerd op de veronderstelling dat IG in deze groep effectiever is; het bewijs van verminderde IG-potentie (d.w.z. verminderde titers van anti-HAV-antistoffen) (12) leidde tot een aanbeveling voor een verhoging van de IG-doses (0,1 ml/kg) voor hepatitis A PEP in 2017, met een daaruit voortvloeiende toename van het volume van IG-administratie (6). Alvorens met het HepA-vaccin te gaan, kan het vaccin niet gelijktijdig met het MMR-vaccin worden toegediend, omdat antistof bevattende producten zoals IG gedurende 3 maanden de immuunreactie op mazelen- en rubellavaccins kunnen remmen (4,6). Aangezien het MMR-vaccin echter wordt aanbevolen voor alle baby's van 6-11 maanden die internationaal reizen uit de Verenigde Staten en omdat de mazelen in de kinderschoenen ernstiger is dan de HAV-infectie in de kinderschoenen, moet MMR-vaccin bij voorkeur worden gebruikt voor preexposure met IG ter voorkoming van HAV-besmetting. Naast het HepA-vaccin kan IG worden toegediend aan personen van > 40 jaar, afhankelijk van de risicobeoordeling door de provider (complementaire tekst 1, ) Aanbevelingen voor PEP zijn bijgewerkt met inbegrip van HepA-vaccins voor alle niet-gevaccineerde personen van > 12 maanden, ongeacht de risicogroep, en gelijktijdige behandeling van IG, indien aangegeven (tabel 1). De dosering van GamaSTAN S/D human IG voor PEP (0,1 ml/kg) is ook bijgewerkt (6). De personen die onlangs aan HAV zijn blootgesteld en die eerder geen HepA-vaccin hebben gekregen, moeten zo snel mogelijk, binnen 2 weken na blootstelling, PEP krijgen. Zuigelingen van minder dan 12 maanden en personen voor wie het vaccin is gecontra-indiceerd. Zuigelingen van minder dan 12 maanden en personen voor wie het vaccin is gecontra-indiceerd (personen die een levensbedreigende allergiereactie hebben gehad na een dosis van het HepA-vaccin, of die een ernstige allergie hebben voor een bestanddeel van dit vaccin) dienen zo snel mogelijk en binnen 2 weken na blootstelling IG (0,1 ml/kg) (6,14) te krijgen in plaats van HepA-vaccin. MMR- en varicella-vaccins dienen niet eerder dan 3 maanden na de IG-behandeling te worden toegediend. Mensen van 12 maanden of ouder die immuungecompromitteerd zijn of een chronische leverziekte hebben, personen die immuungecompromitteerd zijn of chronische leverziekte hebben en die in de afgelopen 14 dagen aan HAV zijn blootgesteld en die de 2-doses HepA-vaccinserie nog niet hebben voltooid, moeten zowel het vaccin IG (0,1 ml/kg) als het HepA-vaccin gelijktijdig krijgen op een andere anatomische plaats (bijvoorbeeld afzonderlijke ledematen) zodra - Measles, bof en rubella vaccin niet gedurende ten minste 3 maanden na ontvangst van de eerste dosis mag worden toegediend. Een tweede dosis is echter niet vereist voor de profylaxe na blootstelling na blootstelling; voor de langdurige immuniteit moet de vaccinatiereeks hepatitis A echter worden aangevuld met een tweede dosis, tenminste 6 maanden na de eerste dosis. Een levensbedreigende allergiereactie op een eerdere dosis van het hepatitis A-vaccin, of een allergie voor een vaccincomponent, dient overwogen te worden alvorens te reizen voor personen met speciale risicofactoren voor een HAV-infectie of een verhoogd risico op complicaties bij blootstelling aan HAV. §1 0,1 ml/kg voor reizen tot 1 maand; 0,2 ml/kg voor reizen tot 2 maanden; 0,2 ml/kg voor reizen tot 2 maanden, 0,2 ml/kg om de 2 maanden voor reizen van ≥2 maanden. ¶ Deze dosis mag niet worden geteld voor de routinematige 2-doses-reeks, die op 12 maanden moet worden gestart. Voor personen die niet eerder met het HepA-vaccin zijn vaccin, dient de dosis te worden toegediend zodra de reis wordt overwogen, en de volledige reeks volgens het normale schema. mei wordt toegediend op basis van de risicobeoordeling van de providers. Bij personen van 12 maanden of ouder die in de afgelopen 14 dagen aan HAV zijn blootgesteld en die de 2-doses-Hepa-vaccins nog niet eerder hebben voltooid, moet zo snel mogelijk een eenmalige dosis HepA-vaccin (tabel 2) worden toegediend. Naast het HepA-vaccin kan IG (0,1 ml/kg) worden toegediend aan personen van > 40 jaar, afhankelijk van de risicobeoordeling door de providers (complementaire tekst 1, ). Voor langdurige immuniteit moet de HepA-vaccinreeks worden aangevuld met een tweede dosis, tenminste 6 maanden na de eerste dosis; de tweede dosis is echter niet nodig voor PEP. Een tweede dosis mag niet eerder dan 6 maanden na de eerste dosis worden toegediend, ongeacht het risico van de HAV-blootstelling. Voor langdurige immuniteit moet de HepA-vaccinreeks ten minste 6 maanden na de eerste dosis worden aangevuld met een tweede dosis; de tweede dosis is echter niet nodig voor PEP. Een tweede dosis mag niet eerder dan 6 maanden na de eerste dosis worden toegediend, ongeacht het risico op blootstelling aan HAV. Naast het HepA-vaccin moet IG worden overwogen voor postexposure profylaxe voor personen met speciale risicofactoren voor een HAV-infectie of een verhoogd risico op complicaties bij blootstelling aan HAV (tabel 3) (Aanvullende tekst 1,). Wat zijn de implicaties voor de volksgezondheid? HepA-vaccin voor PEP biedt voordelen ten opzichte van IG, met inbegrip van de inductie van actieve immuniteit, een langere duur van bescherming, een gemakkelijkere en een grotere aanvaardbaarheid en beschikbaarheid. Daarom moet de vaccinatiereeks van 2 doses HPA op 12 maanden worden gestart volgens het gebruikelijke vaccinatieschema van 6-11 maanden. Aanbevelingen voor de bescherming tegen HAV tegen HAV voor reizigers van minder dan 6 maanden en ouder van meer dan 12 maanden zijn niet van toepassing op eerdere aanbevelingen (tabel 1) behalve voor de bijgewerkte dosering van IG waar van toepassing (Aanvullende tekst 2, 6). Voor reisduur tot 1 maand, wordt 0,1 ml/kg IG aanbevolen; voor reizen tot 2 maanden, voor reizen tot 0,2 ml/kg, en voor reizen van ≥2 maanden, een dosis van 0,2 ml/kg elke 2 maanden herhaald voor de duur van de reis. Alle gevoelige personen die reizen naar of werken in landen met een hoge of een gemiddeld HAV-demaaglijkheid, hebben een verhoogd risico op infectie en moeten vóór vertrek worden vaccineerd (13). Zuigelingen in de leeftijd van 6-11 maanden. HepA-vaccin moet worden toegediend aan kinderen van 6-11 maanden die buiten de Verenigde Staten reizen wanneer bescherming tegen HAV wordt aanbevolen.
2,454
2,021
b2390c62e38e3a7dc107a07f229624d3b01590b7
cdc
Geen enkele werknemer in installaties mag worden blootgesteld aan proces-iq u id s, s o lid s, gassen, aerosols, damp, stof, geluid en warmte. Sommige van deze potentiële gevaren worden samengevat in tabel I Hoewel de apparaten van steenkoolliq u efactio n bedoeld zijn om als gesloten systeem te functioneren, moet zij nog steeds worden opengesteld voor onderhoud en rep air operaties, waardoor werknemers worden blootgesteld aan een tiental gevaren. Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) is van mening dat de technologie voor het vloeibaar maken van steenkool potentiële gevaren met zich meebrengt voor de werknemers vanwege de vergelijkbaarheid van andere steenkoolprocessen die een hoog risico op kanker hebben aangetoond. De informatie en aanbevelingen die in deze evaluatie worden gepresenteerd, moeten de ontwikkeling vergemakkelijken van specifieke procedures voor de beheersing van gevaren op individuele werkplekken door degenen die onmiddellijk verantwoordelijk zijn voor de gezondheid en de veiligheid. Niosh zal echter ook regelmatig nieuwe gegevens en informatie publiceren en zal op het juiste moment overwegen aanbevelingen voor te stellen voor een norm ter bescherming van werknemers in commerciële installaties voor de vloeibaarheid van steenkool. Er worden echter ook gassen en vaste stoffen geproduceerd, afhankelijk van het type proces, en de gebruikte bedrijfsomstandigheden. Er zijn vier categorieën van steenkoolomzettingsprocessen: 1) pyrolyse, 2) oplosmiddelenwinning, 3) directe hydrogenering, en 4) indirecte vloeibaarheid. Bij één proefinstallatie voor de hydrogenering van steenkool zijn huidkankers gemeld, die niet meer in gebruik zijn. Uit dierproeven blijkt dat lokale huidcarcinomen kunnen leiden tot een langdurige verspreiding van sommige producten voor de vloeibaarheid van steenkool. Er bestaan vergelijkbare stoffen tussen het giftige potentieel van steenkoolhoudende producten en die van andere uit steenkool verkregen materialen, zoals koolteer, koolteerpek, creosoot en ovenemissies, die gepaard gaan met een hoog risico op kanker. Naast het kankerverwekkende potentieel van de chemische bestanddelen in verschillende kolenmonoxide-processtromen, kunnen andere langetermijneffecten op vrijwel alle belangrijke orgaansystemen van het lichaam worden toegeschreven. Veel van de aromatische stoffen en fenolen irriteren de huid of veroorzaken dermatitis. Siliciumstof en andere bestanddelen van het minerale restant kunnen het ademhalingssysteem beïnvloeden. Benzene, anorganische lood en stikstofoxide kunnen het bloed beïnvloeden. Creosoten en koolteer beïnvloeden de lever en de nieren, en tolueen, xyleen, waterstofsulfide en anorganische lood kunnen het centrale zenuwstelsel beïnvloeden. De aanbevelingen die in dit document worden gedaan voor de bescherming van de werknemers omvatten een combinatie van technische controles, werkmethoden, persoonlijke beschermingsmiddelen en medische bewaking. Aanvullende aanbevelingen voor opleiding, noodprocedures en administratie worden gedaan ter ondersteuning van de technische controle en de werkpraktijk aanbevelingen. Hoewel er op dit moment onvoldoende gegevens beschikbaar zijn ter ondersteuning van het aanbevelen van grenswaarden voor de blootstelling aan het milieu voor alle materialen die in steenkoolslibprocessen worden aangetroffen, is er informatie beschikbaar van vergelijkbare industrieën. De voornaamste doelstellingen van technische controles zijn het minimaliseren van de mogelijkheden voor werknemers om blootgesteld te worden aan gevaarlijke stoffen en het verlagen van de blootstellingsniveaus. Het voornaamste doel van de aanbevolen werkmethoden is de werknemer extra bescherming te bieden wanneer technische controles niet toereikend of uitvoerbaar zijn. De meeste loodsinstallaties voor kolenmontage beschikken over schriftelijke beleidsmaatregelen en procedures voor verschillende arbeidspraktijken, zoals het inbreken in pijpleidingen, het afsluiten van elektrische installaties, het afgrendelen van kleppen, brand- en reddingsbrigades, veilige werkvergunningen, inreisvergunningen voor schepen, het dragen van veiligheidsbriltjes en hardhats, schoonmaak, veilige opslag van procesmateriaal, desinfectie van apparatuur die onderhoud behoeft, en andere operationele veiligheidspraktijken. Aangezien werknemers in steenkoolfabrieken kunnen worden blootgesteld aan een grote verscheidenheid aan chemische stoffen die schadelijke gevolgen kunnen hebben voor de gezondheid, is medische controle noodzakelijk om de bekwaamheid van werknemers te evalueren en om ze te controleren op eventuele veranderingen of schadelijke effecten. Bijzondere aandacht dient te worden besteed aan de huid, de mondholte, het ademhalingssysteem en het CNS. NIOSH beveelt aan een bewakingsprogramma in te stellen dat de prestaties van technische controles omvat, industriële hygiënebewaking kan worden gebruikt om de blootstelling van werknemers aan chemische en fysieke gevaren te bepalen. Bij het begin van de werkgelegenheid moeten alle werknemers op de hoogte worden gebracht van de beroepsrisico's die verbonden zijn aan de blootstelling aan steenkoolmonoxide-installaties. In het kader van een programma voor permanente educatie moet de opleiding periodisch worden herhaald om ervoor te zorgen dat alle werknemers op de hoogte zijn van arbeidsrisico's, tekenen en symptomen van overmatige blootstelling, van goede onderhouds- en noodprocedures, van een goed gebruik van beschermende kleding en beschermende uitrusting en van de voordelen van goede persoonlijke hygiëne. De gegevens die bij deze beroepsrisicobeoordeling zijn gebruikt, zijn verkregen en geëvalueerd via literatuuronderzoeken en van vits tot steenkoolmonoxide-pilotinstallaties of aanverwante installaties. Bij de meeste vergassings- en vloeibaarmakingsprocessen kan steenkool worden omgezet in synthetische brandstoffen. Bovendien zijn soortgelijke installaties, bijvoorbeeld gaswaterzuiveringsinstallaties en installaties voor de behandeling van steenkool, in beide processen te vinden. Waar deze vereenvoudigingen bestaan, zijn de vorige aanbevelingen van Niosh in het criteriumdocument over steenkoolvergassingen van toepassing. Voorbeelden van installaties die algemeen in steenkoolsmeltingsinstallaties worden aangetroffen, maar niet in vergassingsinstallaties, zijn onder meer de oplossingen, de katalysatoren voor de waterstofwinning, de vaste-vloeibare separatie-eenheden en de terugwinningsinstallaties voor oplosmiddelen. In tegenstelling tot steenkoolgasinstallaties, werken steenkoolhoudende installaties voor de verwerking van steenkoololie bij hoge temperaturen en bij hoge druk. In deze werkomgeving is het potentieel aanwezig voor erosie, erosie en het afdichten, wat leidt tot het vrijkomen van vlambare koolwaterstof- en/of andere gevaarlijke stoffen. Het primaire product van de vergassing is een mengsel van waterstof, water, koolmonoxide, kooldioxide, methaan, inerte stoffen (b.v. stikstof) en kleine hoeveelheden koolwaterstoffen en andere onzuiverheden. Sommige gassen en vaste stoffen worden ook geproduceerd, afhankelijk van het type steenkool, het proces en de gebruikte bedrijfsomstandigheden. In het algemeen zijn de veranderingen die zich voordoen in de vloeibaarheid van steenkool onder andere het breken van zwakke krachten en de waterstofbindingen tussen lagen in de steenkoolstructuur, het breken van zowel aromatische als aromatische aromatische chemische bindingen en het stabiliseren van vrije radicale fragmenten. Hoewel er uitzonderingen zijn, zijn de belangrijkste producten van de meeste vloeibaarheidsprocessen gecondenseerde aromatische vloeistoffen. Hoewel er similariteiten bestaan in apparatuur, werden de gevaren die verbonden zijn aan elk type proces onafhankelijk beoordeeld, twee belangrijke verschillen in gezondheids- en veiligheidsrisico's tussen de twee processen: 1) de chemische samenstelling van producten en processtromen, die de algehele gezondheidsrisico's kunnen beïnvloeden; en 2) de uitrustingsformatie, die het potentieel voor het vrijkomen van procesmateriaal kunnen beïnvloeden. De belangrijkste kenmerken van de vier grote categorieën van steenkoolomzettingsprocessen worden hierna besproken. (1) Pyrolyse Pyrolyse Pyrolyse omvat een temperatuur tussen 400 en 550°C bij afwezigheid van lucht of zuurstof, wat leidt tot verstoring van de fysieke en chemische bindingen, het ontstaan van radicalen en de abstractie van waterstofatomen door radicalen voor kolen-waterstofdonoren. Tijdens dit proces worden enkele kleine radicalen gecombineerd met de vorming van waterstof-verrijkte vluchtige koolwaterstofbestanddelen. Het verlies van donor-waterstof uit grotere fragmenten produceert char. Pyrolyseproducten omvatten zware olie, stookolie, char en koolwaterstofgassen. Temperaturen van meer dan 550°C bevorderen kraken en hoge gasopbrengsten. Pyrolyse in aanwezigheid van waterstof, bij of boven de luchtdruk, heet koolwaterstofisering. In het algemeen zijn koolwaterstofproducten vergelijkbaar met die verkregen door simpele pyrolyse, maar zijn ze wat lager qua zuurgehalte. De extractieprocessen van oplosmiddelen worden over het algemeen uitgevoerd bij hoge temperaturen en druk in aanwezigheid van waterstof en een uit een proces verkregen oplosmiddel dat al dan niet gehydrogeneerd kan worden. Het proces van solvent-raffinaderijen (SRC) produceert gassen en vloeibare brandstoffen uit een grote verscheidenheid aan kolen. (3) De directe hydrogenering is een proces waarbij een steenkoolslib in contact komt met een katalysator onder hoge temperaturen en druk. Procesproducten zijn ketelbrandstoffen, synthetische ruwe brandstof, brandstofolie en sommige gassen, afhankelijk van de procesomstandigheden. Tussen 1915 en 1944 werd in Duitsland een aanzienlijke technische vooruitgang geboekt op het gebied van steenkoolmonoxide in de steenkoolindustrie. Duitsland ontwikkelde en verbeterde het Bergius steenkoolmonoxideproces, dat bestond uit de hydrogenering van fijngemalen steenkool door samenvoeging met teerolie. Productolie werd gefragmenteerd door d istillatio n, en de zware fractie zorgde ervoor dat de teerolie gebruikt werd voor de hydrogenering van de fijngemalen steenkool. De lichte fractie werd opgewaardeerd door waterstof verrijkte stoom voor de productie van een vloeibaar rijk aan aromaten. Tijdens de Tweede Wereldoorlog bouwden de Duitsers 11 hydrogeneringsinstallaties naast 7 bestaande installaties. In 1944 werd de totale productiecapaciteit van deze 18 waterstofinstallaties voor steenkool 4 miljoen ton (4 Tg) olie per jaar. In Zuid-Afrika is momenteel een tweede installatie actief (SASOL II) en in Zuid-Afrika is een derde installatie (SASOL III) gepland voor 1984. De productiecapaciteit van de SASOL II-installatie wordt geschat op 2,1 miljoen ton per jaar van de afzetbare producten (21,1 ton per jaar). Van dit cijfer schat SASOL dat de productie van motorbrandstoffen 1,5 miljoen ton (1.5 ton per jaar) zal bedragen. De totale productie van SASOL I bedraagt momenteel ongeveer 0,25 miljoen ton Sinds het begin van de jaren '50 is er in de Verenigde Staten ervaring opgedaan met kolenmonoxideonderzoek in het Pittsburgh Energy Technology Centre (PETC) (het vroegere Pittsburgh Energy Research Centre), in het begin van de jaren '50 een demonstratie-installatie voor steenkoolmonoxide waarbij gebruik werd gemaakt van het Bergius-proces, dat in de jaren '50 in Louisiana (Missouri) een door Union Carbide geëxploiteerde hydrogeneringsproefinstallatie heeft toegepast van 1952 tot 1959 in het Instituut, West Virginia, waar de ontwikkeling van char-oil-energy (COED) -proces is begonnen, begonnen in 1962 door FMM Corporation, in 1962 begonnen met de ontwikkeling van het proces van de consortium-synthetische brandstof (CSC), in 1963 begonnen met het proces van hydrocarbononderzoek, Inc, H-coal, begonnen in 1964 met het SRC-onderzoek, en in 1966 door het Office of Coal Research (OCR) begonnen met donor-solventonderzoek. 80 en 81. Een ander indirect katalysatorproces produceert methanol, dat omgezet kan worden in benzine. Een commerciële installatie die ongeveer 30.000 ton steenkool per dag zou kunnen verwerken, is echter voorzien voor het ontwerp en de exploitatie van ongeveer 30.000 ton steenkool per dag. Het commerciële ontwerp en de commerciële installaties kunnen verschillen van het ontwerp en de uitrusting van de installaties, maar ook de technische ontwerpoverwegingen die voor de blootstelling van werknemers kunnen worden gebruikt, kunnen eenvoudig zijn. Zowel commerciële installaties als installaties zullen werken in een omgeving van hoge temperaturen en hoge druk, en in de meeste gevallen zal onder deze omstandigheden ook gebruik worden gemaakt van steenkool. S p e citische controletechnologie die wordt gebruikt om de blootstelling van de werknemers tot een minimum te beperken, kan van beide soorten stoffen verschillen, bijvoorbeeld door de continue werkingswijze van een commercial p lan, kan een gesloten systeem worden gebruikt om vast afval te verwerken om de gevaren van inademing te minimaliseren. Dit systeem is misschien niet voordelig voor een bedrijf met een batch-installatie, omdat er bij de vervaardiging van mobiele lokale uitlaatgassen v e n tila tio n kan worden voorzien wanneer dat nodig is. Beide systemen zijn bedoeld om de blootstelling van werknemers aan gevaarlijke stoffen te minimaliseren. In bijlage I worden andere onderzoeken voor katalytische en niet-katalytische hydrogenering behandeld, namelijk hydrogenering. Deze laatste categorisering wordt in deze evaluatie gebruikt. In bijlage I I wordt de toepasbaarheid van deze belangrijke systemen op de verschillende in bijlage I genoemde processen beschreven. Bijlage IV bevat een beschrijving van de belangrijkste installaties die worden gebruikt in de vloeibaarheid van steenkool en een beschrijving van de functie ervan. In figuur XVIII-2 wordt een schema gegeven van de algemene systemen die worden gebruikt in de steenkoolindustrie. Het doel van het kolenbehandelings- en -behandelingssysteem is het in ontvangst nemen van kolen- en steenkoolslib (ROM) en het klaarmaken van de injectie in het vloeibaar maken van kolen. Dit voorste gedeelte is in principe hetzelfde in alle vloeibaarmakingsinstallaties en produceert verpulverde steenkool en steenkoolslib. Er kunnen ook stoffen, steenkoolboeten en oplosmiddelen aanwezig zijn. ROM-kolen wordt per spoor of vrachtwagen ontvangen en in ontvangende hoppers gedumpt. De steenkool wordt vermalen en naar opslagbakken overgebracht. Indien nodig wordt de steenkool uit opslag gehaald, verpulverd en gedroogd, en omgezet in een mixtank waar het wordt gemengd met processolvent voor de vorming van een steenkoolslib. Op dit moment wordt de steenkool in het vloeibaar gemaakt systeem gepompt. De functie van een vloeibaarheidssysteem is de omzetting van steenkool in een vloeibaar systeem. De extractie van oplosmiddelen en de katalytische en niet-katalytische hydrogenering zijn driefasesystemen die het gebruik van aanzienlijke hoeveelheden waterstof omvatten. Pyrolyse is een tweefasesysteem, dat wil zeggen vaste gassen. Als bij pyrolyse waterstof wordt toegevoegd, wordt het proces koolwaterstof genoemd. De temperatuur in deze systemen varieert van 700 tot 1500oF (371 tot 820°C); pyrolystische reactoren opereren doorgaans in het bovenste bereik. De materialen die in het vloeibaarheidssysteem worden aangetroffen, zijn onder andere waterstof, gerecycled en make-upsolvent, gassen (waterstofsulfide, koolmonoxide, methaan), vaste stoffen (niet-reactieve steenkool, char, as, katalysatoren), steenkoolslurries en organische vloeibare fracties van het product. (c) Separatie De productstroom van de vloeibaarheid bevat een mengsel van gassen, dampen, vloeistoffen en vaste stoffen en wordt doorgaans aan een gas-vloeibare separator zoals een flash-trommel gevoerd. Hier wordt de druk op de stroom van het product verminderd, waardoor de lagere kokende chemische stoffen kunnen verdampen en gassen zich kunnen scheiden van de vloeibare stof. Deze dampen en gassen worden gescheiden in een condensaatsysteem dat de hogere kokende bestanddelen van de gasstroom verwijdert. De vaste stoffen worden gescheiden van de vloeistoffen door processen zoals filtratie, centrifugatie, distillatie, of het oplossen van oplosmiddelen. M aterialen die in de scheidingssystemen worden aangetroffen, zijn onder andere oplosmiddelen, gassen (koolstof, waterstof, waterstof, methaan), water, lichte oliën, zware oliën en vaste stoffen (minerale residuen, niet-reactieve steenkool). Het upgrade- en gaswaterzuiveringssysteem verfrist en verbetert de gassen en vloeistoffen die verkregen worden uit het scheidingssysteem. Een gasontzwavelingsinstallatie verwijdert de sultan uit de gassen, de koolwaterstofgassen kunnen verder worden opgewaardeerd door middel van methanatie voor de productie van gas van pijpleidingkwaliteit of worden naar een scheidingseenheid van waterstof en methaan gestuurd waar de daaruit voortvloeiende waterstof kan worden gebruikt voor hydrogenering.De vloeibare stroom kan worden opgewaardeerd door middel van fractionering, d istillatie, hydrogenering, of een combinatie daarvan, wat kan leiden tot producten zoals synthetische oliën en solventhoudende steenkool. e) Productopslag Gasproducten uit de vloeibaarheidsinstallatie kunnen ter plekke worden opgeslagen, of direct buiten bedrijf worden gebracht. Het afvalbeheersysteem omvat onder andere gaswassers, nederzettingen en voorzieningen voor de behandeling van afvalwater. De functie van het systeem is de vermindering van de verontreinigingen in de afvalstromen in overeenstemming met de voorschriften die zijn vastgesteld door de Federale Ministeries voor de bescherming van het milieu, de bevoegde instanties voor de behandeling en verwijdering van afval van installaties, met inbegrip van vaste stoffen zoals steenkoolparticulaten, as, slakken, minerale stoffen, slib, char en afgewerkte katalysatoren, afvalwater met zwevende deeltjes, fenolen, teer, ammoniak, chloriden en oliën, en gassen zoals koolmonoxide, waterstofsulfide en koolwaterstofdampen. Afvalverwerkingsinstallaties zijn ook ontworpen voor het verzamelen en behandelen van door morsen vrijkomende procesmaterialen. Deze proefinstallaties zijn experimentele installaties die per dag tot 600 ton (545 Mg) steenkool verwerken, omdat experimentele installaties vaak worden gebruikt om de parameters en de configuratie van de installaties te veranderen, waardoor de blootstelling groter kan zijn dan in een commerciële productiefaciliteit, omdat loodsfabrieken relatief korte tijd (minder dan 10 jaar) hebben gewerkt en de effecten op de blootstelling gedurende een werkperiode niet kunnen worden gedocumenteerd. De beschikbare gegevens zijn voldoende om de risico's te definiëren die zich kunnen voordoen in toekomstige commerciële kolenverbrandingsinstallaties, maar niet om de risico's te kwantificeren die verbonden zijn aan langdurige blootstelling op een laag niveau. industriële hygiënestudies uitgevoerd in verschillende pilotinstallaties geven informatie over de blootstelling van werknemers. Daarnaast is de toxiciteit van sommige van de kolenafgeleide materialen die in deze installaties worden geproduceerd onderzocht in dieren, bacteriën en celculturen 9,14,15,. In de Verenigde Staten is slechts één epidemiologisch onderzoek uitgevoerd naar de blootstelling van kolenafgevaardigden, en de cohort van 50 onderzochte werknemers was klein. De analyse van het laboratorium van de giftige stoffen die inherent zijn aan het vloeibaar maken van steenkool, wordt door ten minste vier belangrijke factoren bemoeilijkt. Ten eerste bevat het processtromen een mengeling van veel verschillende stoffen en kan het isoleren van elk potentieel toxisch middel moeilijk zijn. Ten tweede kunnen de verschillende toxische stoffen uiteenlopende effecten hebben, gaande van irritatie van de huid tot kanker. Ten derde kunnen, afhankelijk van de fysieke toestand van een individueel toxisch middel, verschillende biologische systemen worden aangetast. Bijvoorbeeld, als aërosol, kan een stof gemakkelijker ademhalings- of systemische effecten veroorzaken; als een vloeibare of vaste stof kunnen de effecten van de huid waarschijnlijker zijn. Ten slotte zijn de dosisniveaus moeilijk vast te stellen omdat de samenstelling van processtromen kan verschillen, kan de verdeling van processtroombestanddelen na aërosolatie de distributie van stoffen beïnvloeden, en kan de verwerping van vluchtige vloeibare emissies de toxiciteit van procesmaterialen veranderen. Hoewel het onderzoek op het gebied van veiligheid en gezondheid op het werk, dat specifiek betrekking heeft op steenkoolmonoxide, beperkt is, zijn er studies uitgevoerd in andere industrieën waar blootstelling aan sommige van dezelfde materialen kan voorkomen, zoals polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAH's), die voorkomen in koolteerproducten, de uitstoot van cokeovens, asfalt en zwart koolstof, ook aanwezig zijn in steenkoolmonoxideproducten. Omdat sommige van deze stoffen naar verluidt op lange termijn ernstige effecten hebben gehad, zoals huid- en longkanker bij werknemers in verschillende industrieën, is een verhoogd risico op kanker bij werknemers in steenkoolmonoxide mogelijk. Andere mogelijke schadelijke gezondheidseffecten verbonden aan chemische stoffen in steenkoolmonoxideproducten zijn onder meer dodelijke vergiftiging bij inademing, ernstige ademhalingsirritatie en chemische verbrandingen. In juni 1980 vroeg de Voorzitter om een productiecapaciteit van ten minste 2.0 miljoen vaten ruwe olie per dag. Voor de productie van deze hoeveelheid synthetische brandstof door kolenmonoxideprocessen zouden ongeveer 12 installaties nodig zijn, elk van deze installaties zou 50.000 vaten brandstof per dag opleveren. Als een commerciële installatie tenminste drie keer zoveel werknemers in dienst zou hebben als een grote proefinstallatie, zou de geplande beroepsbevolking van 1995 ongeveer 12.000 werknemers bedragen. De verwerking van abrasieve slurry, met name bij hoge bedrijfs temperaturen en hoge druk, versnelt de erosie- en corrosieeffecten op apparatuur zoals leidingen, drukvaten, afdichtingen en kleppen in kolenmonoxide-installaties. Volgens een rapport van 1978 zijn er ongeveer 10.000 chemische stoffen beschikbaar die zich kunnen voordoen in kolen, koolteer en steenkoolhydrogeneringsprocessen en productstromen. Voor een aantal van deze chemische stoffen is informatie beschikbaar over het potentiële gevaar voor werknemers. Bijlage V geeft een samenvatting van de aanbevolen grenswaarden voor NIOSH en de huidige normen voor de Federale Arbeidsveiligheid en Volksgezondheid (OSHA) voor verschillende chemische stoffen die zijn geïdentificeerd in de processtromen van proefinstallaties voor steenkoollekkage. Hoewel er grenswaarden zijn vastgesteld voor de blootstelling aan afzonderlijke chemische stoffen, zijn in de meeste gevallen de stoffen die aanwezig zijn in kolenlekkageinstallaties complexe samenstellingen van deze en andere stoffen. In de verschillende stadia van de vloeibaarheid, de modernisering, de distillatie en de verwerking van afval worden talrijke verbindingen gevormd.Vloeistoffen bestaan uit steenkoolslurries en -olie, die kunnen worden gedistilleerd in fracties met verschillende kookbereiken.Vloeistoffen met hogere kookpunten worden in sommige processen gerecycled.Vloeistoffen zijn aanwezig in vloeibare en gasstromen, filte r-residuen, slib uit vacuümdestillatie-eenheden, afgewerkte katalysatoren, minerale residuen uit carbonisatie-installaties en slib uit afvalwaterbehandeling. Gasstromen zijn onder andere waterstof, stikstof of inert gas, brandstofgas, productgassen en stackgassen.Vloeibaarheid van deze stoffen is mogelijk tijdens het onderhoud en de reparatie, of als gevolg van lekken, morsen of diffuse emissies.Vloeitelijke stoffen die zijn geïdentificeerd in materialen voor het vloeibaar maken van kolenslibraten, zoals PAH's en aromatische aminen, zijn bekend of verdachte kankerverwekkend.Kubota et alanalyzed PAH's in producten en tussenproducten, waaronder benzo(a)pyreen (40 Ug/g/g) (40) en benz(a)). Ketcham en Norton gemeten benzo(a)pyreengehalten op verschillende plaatsen in de proefinstallatie voor vloeibaarheid van steenkool in het instituut in West Virginia, voor een duur van ongeveer 10 minuten tot 2 dagen. De concentraties van Benzo(a)pyreen varieerden van <0,01 tot ongeveer 19 Ug/m. De metingen van benzo(a)pyreen genomen door het personeel in Fort Lewis, Washington, SRC-pilotinstallatie varieerden van 0,04 tot 1,2 ]Jg/m3 en de totale PAH's varieerden van 0,4 tot 26 yg/m3. De concentratiebereiken die voor beide installaties zijn gemeld, zijn gebaseerd op de bemonstering van grote hoeveelheden in plaats van de bemonstering van persoonlijke ademhalingsgebieden. Deze stoffen zijn onder andere koolmonoxide en waterstofcyanide, chemische verstikkingsmiddelen, alsmede waterstofsulfide, die ademhalingsverlamming veroorzaken. De door Niosh aanbevolen grenswaarden en OSHA-normen voor deze stoffen zijn gemeten bij normale operaties in de proefinstallaties. Bij storingen in installaties of rampzalige ongevallen kunnen dodelijke concentraties van deze gassen vrijkomen. De liquotieproducten omvatten over het algemeen lichte en zware oliën, gassen, teer en char. De materialen die gebruikt kunnen worden in het proces naast steenkool, verschillen afhankelijk van het gebruikte type apparatuur. In een recenter onderzoek naar de industriële hygiëne werd melding gemaakt van potentiële niveaus van blootstelling van werknemers aan PAH's, aromatische aminen en andere stoffen, zoals 8-urige tijdgewogen gemiddelden (TWA's) in twee proefinstallaties voor kolenlekkage: de SRC-installatie in Fort Lewis, Washington, en de CSF-installatie in Cresap, West Virginia. De werknemers in de proefinstallatie van Fort Lewis werden blootgesteld aan PAH-concentraties (gerapporteerd als de som van 29 PAK's) van 1 tot 260 yg/m3, met een gemiddelde van 68 yg/m3 blootstelling aan PAH's in de CSV-installatie varieerden van 0.02 tot 0,5 yg/m, met een gemiddelde van 0,2 yg/m3. De hogere blootstellingsniveaus bij de Fort Lewis-pilotinstallatie kunnen het gevolg zijn van een langere periode waarin meer steenkool is verwerkt dan de CSV-installatie. Volgens hun rapport kunnen kolenstof ontvluchten uit ontluchtings-, droog-, verpulverings- en mestinstallaties, waarbij de uitstoot van kooldioxide door verdamping en gasbevrijding kan voorkomen in de vloeibaarheid, de fysieke scheiding, de hydrobehandeling, de verwijdering van zure gassen, de opslag van afval, de behandeling van afvalwater en de behandeling van vaste afvalstoffen. Andere potentiële luchtemissies zijn onder andere koolmonoxide, stikstofoxide, waterstofsulfide, zwaveldioxide, ammoniak en asdeeltjes. Potentieel vaste afvalstoffen omvatten afval (particulaat steenkool, as, slakken en minerale residuen), afgewerkte katalysatoren, afgewerkte zuurgasverwijderingsmiddelen, waterbehandelingsslib, afgewerkte waterbehandelingsslib, hergebruikte waterbehandelingsstoffen, tankbodems voor opslagtanks, en zwavel uit de claus-eenheid. Afvalwater zou kunnen bestaan uit fenolen, teer, ammoniak, thiocyanaten, chloriden en oliën. Het potentieel voor blootstelling van werknemers aan giftige stoffen is ook van belang voor activiteiten zoals reparaties van apparatuur die het in- en uitworp van schepen vereisen, verwijdering van afvalmateriaal, verzameling van procesmonsters en analyse van monsters in een laboratorium voor kwaliteitscontrole. Zeven aromatische aminen, waaronder aniline, o-toluidine en o-en p-anisidine, werden eveneens gemeten in het onderzoek. De blootstelling aan deze aromatische aminen was in beide proefinstallaties in dezelfde orde van grootte. De gemeten concentraties waren minder dan 0,1 ppm. De mate van risico van dergelijke blootstelling kan niet worden vastgesteld omdat de toxicologische gegevens voor de evaluatie van de effecten bij lage blootstellingsniveaus niet beschikbaar zijn. Fluorescentie is een eigenschap van benzo(a)pyreen en vele andere aromatische chemische stoffen. Fluorescentie is gebruikt om druppels van materiaal op de huid te observeren van werknemers onder ultraviolet (UV) licht. Dit geeft aan dat huidcontact met lucht- en lucht steenkoolsmeermiddelen of met verontreinigde oppervlakken ook een potentiële blootstellingsroute is. Er bestaat echter bezorgdheid over het risico van huidsensibilisatie en het bevorderen van kankerverwekkende effecten van overmatig gebruik van UV-licht. UV-onderzoek naar huidbesmetting mag alleen worden uitgevoerd onder medisch toezicht voor demonstratiedoeleinden, bij voorkeur door een handlamp. Omdat sommige installaties en operaties vergelijkbaar zijn, kunnen de aard en de omstandigheden van letsels in de aardolieraffinage ongeveer evenveel veiligheidsrisico's opleveren als die in steenkoolverbrandingsinstallaties. In 1977 bedroeg het aantal gevallen van beroepsongeval en ziektegevallen, zoals gemeld aan OSHA, voor de aardolieraffinage-industrie 6,71 voor het totale aantal gevallen en 1,38 voor gevallen van dodelijke ongevallen en gevallen van verlies op de werkdag, respectievelijk voor de gehele aardolieindustrie, met inbegrip van gebieden zoals opsporing, boren, raffinage, marketing, onderzoek en ontwikkeling, en technische diensten, deze cijfers respectievelijk 4,52 en 1,56. De gegevens voor alle particuliere sector in 1976 bedroegen respectievelijk 9,2 en 3,5. Van mei 1974 tot april 1978 werden 58 doden in de aardolieraffinage-industrie gemeld bij OSHA. Het aandeel van milieufactoren in ongeveer de helft van deze gevallen was gas, damp, mist, rook, stof, of brandbare vloeibare blootstelling. Ongeveer 33% van deze sterfgevallen was te wijten aan thermische brandwonden of brandwonden, en 16% aan chemische brandwonden. De voornaamste bron van verwondingen was contact met of blootstelling aan aardolieproducten, die goed waren voor ongeveer 28% van het totale aantal sterfgevallen. De gegevens die beschikbaar zijn, zijn afkomstig van medische bewakingsprogramma's voor werknemers van loodsfabrieken. Deze programma's zijn ingesteld vanwege de toxische effecten die sommige chemische stoffen in de steenkoolvergassingsprocessen hebben gehad. Tussen 1952 en 1959 is er een proefinstallatie voor de hydrogenering van steenkoolslib toegepast in het instituut in West Virginia. Vele wijzigingen en reparaties van apparatuur waren noodzakelijk in de eerste fasen van de operatie. Volgens een rapport van Sexton over het medisch bewakingsprogramma, "Deze eerste en intermitterende start-ups hebben geleid tot een overmatige blootstelling aan sommige werknemers, waarvan de omvang niet bekend is en waarvan veel niet in de medische dossiers is opgenomen." De operationele druk in deze installatie was veel hoger (5000-110.000 psi of 350-690 MPa) dan verwacht voor andere processen en zou kunnen leiden tot een verhoogde kans op het vrijkomen van luchtverontreinigingen en het ontsnappen van sommige olie, die de oppervlakte van de installaties zouden besmetten. Tijdens de 7 jaar durende operatie van de installatie kregen de 359 mannelijke werknemers die regelmatig werden ingezet voor de behandeling van steenkoolmonoxide jaarlijks een lichamelijk onderzoek en na 1955 elk kwartaal een huidonderzoek.De auteur rapporteerde dat deze medische controle 63 afwijkingen van de huid bij 52 mannen aantoonde (later gecorrigeerd door Palmer op 50 mannen). Diagnostische criteria waren niet specifiek gedefinieerd; er werden niettemin diagnoses van cutane kanker gemeld voor 10 mannen en precancere letsels bij 42 mannen. Het verwachte aantal gevallen werd niet gemeld. Duur van de blootstelling aan steenkoolteer, pek, aromatische polycyclische verbindingen met hoge kookkwaliteit, en andere stoffen voor de 359 mannen, waaronder eerdere blootstellingen, varieerden van enkele maanden tot 23 jaar. Alle kanker- en precan cereuze letsels waren echter bij mannen met minder dan 10 jaar blootstelling. Een werknemer bleek te hebben twee huidkankers, één na slechts 9 maanden en de andere na 11 maanden van blootstelling. Hoewel huidkanker is gemeld bij werknemers die zijn blootgesteld aan UV-straling, is het twijfelachtig dat een korte blootstelling aan UV-straling in deze proefinstallatie in belangrijke mate heeft bijgedragen tot het geconstateerde verhoogde risico, maar het te hoge risico kan zijn overschat; de incidentie in een zorgvuldig onderzochte cohort is vergeleken met die in de algemene populatie (waar de onderrapportage van huidkanker als gebruikelijk werd beschouwd). Als men dit te weinig zou rapporteren, zou men de te verwachten incidentieverhouding verminderen, maar het overmaatsrisico niet elimineren. Verschillende andere kenmerken van de medische bewakingsstudie belemmerden ook de nauwkeurige bepaling van het verhoogde risico. De eerdere beroepsmatige blootstelling van deze werknemers was onvoldoende beoordeeld in dit document en had enigszins kunnen bijdragen tot de waarneming van risico's. Daarom zijn chemische stoffen die in het steenkoolmonoxideproces zijn geïdentificeerd, gerechtvaardigd. Volgens de auteur was de incidentie voor deze populatie 16 maal hoger dan de incidentie voor Amerikaanse blanke mannen, zoals gemeld door Dorn en Cutler, en 22 maal hoger dan de "gewone" incidentie zoals gemeld door Eckardt. Sexton kwam tot de conclusie dat een verhoogde incidentie van huidkanker werd vastgesteld bij werknemers die 9 maanden of meer werden blootgesteld aan chemische stoffen voor de hydrogenering van steenkool. Een vervolgonderzoek naar de 52 werknemers met huidlaesies werd uitgevoerd om vast te stellen of deze mannen een verhoogd risico hadden op het sterfgeval van systemische kanker. Het verwachte aantal sterfgevallen bij deze populatie is niet gemeld. De auteur heeft verklaard dat de resultaten niet wijzen op een verhoogd risico voor de systemische kankersterfte bij de groep. Aangezien de meeste beroepsgebonden kankergevallen 20 of meer jaar na de eerste blootstelling voorkomen, zal de follow-upperiode in dit onderzoek niet leiden tot een verhoogd risico voor de systemische sterfte van kanker in dit kleine en geselecteerde cohort (de werknemers die huidlesies ontwikkelden); een betere schatting van het risico zou zijn afgeleid indien de verwijdering van alle 359 mannen die in de pilotinstallatie gewerkt hadden, werd vastgesteld en (2) indien de follow-upperiode langer dan 20 jaar was geweest; het feit dat alle vijf sterfgevallen hartgebonden waren, speciale aandacht verdient. De resultaten van het medisch bewakingsprogramma in de SRC-fabriek in Fort Lewis, Washington, zijn door Moxley en Schmalzer gemeld. Er zijn geen zichtbare veranderingen aan het licht gekomen door de medische gegevens van de blootgestelde werknemers te vergelijken voordat en na het begin van de productie van steenkoolhoudende gassen. De enige bekende problemen op het gebied van de gezondheid op het werk die bij de SRC-pilotinstallatie werden aangetroffen, waren oogirritatie en lichte transiënte dermatitiden ten gevolge van huidcontact met uit steenkool verkregen materialen; irritatie van de ogen was het meest voorkomende medische probleem; noch het aantal blootgestelde werknemers, noch de duur van het medisch bewakingsprogramma was vermeld. Eerdere rapporten tonen aan dat de beschikbare epidemiologische gegevens over blootgestelde kolenmonoxidepatiënten zich concentreren op de acute risico's van blootstelling (d erm atitis, ooginfarct en thermische brandwonden). Voorlopige aanwijzingen wijzen op de aanwezigheid van een potentieel kankerverwekkend gevaar, zoals blijkt uit een kennelijke overmaat aan huidkanker, maar er kan geen uitsluitsel gegeven worden over het volledige potentieel van kanker of andere ziektes van langdurige latentie ten gevolge van beroepsmatige blootstelling aan het vloeibaar maken van steenkool, op basis van de huidige epidemiologische gegevens, hoewel de bekende kankerverwekkende en niet-kankerverwekkende eigenschappen van de vele chemische stoffen in het vloeibaar maken alle mogelijke voorzorgsmaatregelen kunnen worden genomen om werknemers te beschermen, hoewel deze beoordeling in de eerste plaats betrekking heeft op het proces van directe steenkoolmonoxide, de mogelijkheid om epidemiologische gegevens te verkrijgen van planten die het indirecte proces gebruiken. In het document over de criteria voor de producten van koolteer, heeft Niosh geconcludeerd dat koolteer, koolteer en creosoot het risico op long- en huidkanker bij blootgestelde werknemers zouden kunnen verhogen. Deze conclusie was gebaseerd op aanzienlijke aanwijzingen, waaronder de identificatie van bestanddelen van het product die zelf kankerverwekkend zijn (benzo(a)pyreen, benz(a) antraceen, chryseen en fenanthene), de resultaten van dierexperimenten en de incidentie van kanker in de bestudeerde werknemerspopulaties. In het document over de koolstofzwarte criteria kwam NIOSH tot de conclusie dat koolstofzwart negatieve long- en hartveranderingen kan veroorzaken, onderzoek naar de adsorptie van PAH's op koolstofzwart, retentie van deze stoffen in de long, en de verwijdering van PAH's uit koolstofzwart door menselijk bloed. De rapporten wijzen op een potentieel risico op kanker door de geadsorbeerde PAH's op koolstofzwarte stof, waartegen werknemers beschermd dienen te worden. Andere gezondheidseffecten in verband met blootstelling aan koolstofzwarte stoffen waren longziekten (kneumoconiose en longfibrose), dermatose en myocardystrofie, hoewel koolstofzwarte werknemers in de eerste plaats blootgesteld zijn aan stof en koolzwarte stoffen voor het verwerken van vloeistoffen en dampen, similariteiten in stoffen zoals PAH's kunnen leiden tot dezelfde schadelijke gevolgen voor de gezondheid, waaronder kanker. In het document over de criteria voor de behandeling van asfaltgassen kwam NIOSH tot de conclusie dat de beschikbare gegevens niet duidelijk aantonen dat er sprake is van een direct kankerverwekkend gevaar voor asfaltgassen. In drie studies werd aangevoerd dat de concentraties van Benzo(a)pyreen en benz(a) antraceen in acht asfaltconcentraties varieerden van "niet aangetoond" tot 35 ppm; benzo(a)pyreen en benz(a)anthracerteconcentraties in twee koolteervelden waren tussen 0,84 en 1,25% in gewicht. Bij de behandeling van de huid van muizen onderzocht men de kankerverwekkende effecten van verschillende fracties van Bergius-olie of Fischer-Tropsch-olie. Bij de behandeling van de huid van muizen werden drie Bergius-olieën (zware, lichte en centrifugeresiduen) die verkregen werden uit de experimentele werking in Bruceton, Pennsylvania, getest in twee verschillende muizenstammen. Drie groepen van 100-stam A-muizen werden eens per week gedurende 15 maanden blootgesteld aan een 50%-oplossing van elke oliefractie. Twee groepen van 25-stam C57-zwarte muizen werden blootgesteld aan de zware olie- of centrifugeresiduen in concentraties van 100, 25 en 10% eenmaal per week gedurende 14 maanden. Ethylether werd in alle gevallen gebruikt als hulpmiddel, maar alleen het onderzoek met C57-zwarte muizen had een controlegroep. In beide stammen van muizen met alle fracties van olie, kwamen drie adenomen voor (één dier van elke behandelingsgroep) en vier muizen leukemieën, zoals blijkt uit tabel III-2, geeft de auteur aan dat de kankerverwekkende werking van het extract van centrifugeresiduen en de zware oliefractie groter was dan die van de lichte olie. In dezelfde studie testte Hueper lichte en zware oliën en reactiewater, dat wil zeggen de "liquor" die de in water oplosbaar producten bevat, van Fischer-Tropsch-olieën in elk van de drie stammen van muizen: A, C en C57 zwart. Elke experimentele groep bestond uit 125 muizen. Er werd één maal per week een micropipet op de huid van de muizen aangebracht, de zware olie werd verdund met ethylether in een verhouding van 1:2 in gewicht, de lichte olie was onverdund, het reactiewater werd verdund met water in een verhouding van 1:4 ter vermindering van de toxiciteit. Bij mannelijke C-muizen die werden behandeld met zware olie, was één borstkanker, één borstkanker, twee longadeenomen en één leukemie. De enige laesie bij vrouwelijke C-muizen die werden behandeld met zware olie, was één borstkanker. Bij stam A werden vier laesies waargenomen na behandeling in reactiewater; drie waren longadeenomen en één was borstkanker; bij stam A waren vijf mannen laesies; bij stam A waren er vier leverkanker en de vijfde borstkanker; één mannelijke stam C57-muizen had een huid papilloma na behandeling met reactiewater. Hueper heeft een follow-upstudie uitgevoerd naar productmonsters afkomstig van het US Bureau of Mines (BOM) Synthetic Fuels Demonstratie Plant in Louisiana, Missouri, waarbij gebruik werd gemaakt van het Fischer-Tropsch-proces. Hij heeft vijf fracties van deze o ils, elk met een ander kookpunt, tweemaal per week in de hals van de hals van 25 mannelijke en 25 vrouwelijke zes weken oude stam C57-zwarte muizen voor het leven gebruikt. Bij onbehandelde muizen van dezelfde stam, waaronder nefritis en amyloïde (zetmeelachtige) laesies van de milt, de lever, de nieren en de bijnieren, kwam het niet zelden voor bij muizen die in het laatste deel van het onderzoek stierven. De auteur heeft de neoplasmaten van de borsten, longen en hema topoëtische weefsels als spontane tumoren verworpen, hoewel er geen controle diergegevens werden gepresenteerd. Bovendien heeft hij de enkel huid papilloom en de inte's Tinale adenocarcinoom verworpen omdat zij de enige waren die zich voordeden. De auteur schreef echter de hepatoma's toe aan de toepassing van zware olie omdat de meeste van de waargenomen levers uitgebreide necrotische veranderingen hadden. Er werden ook cirrotische laesies geassocieerd met lokale galwegproliferaties gezien, omdat er geen oplosmiddelen of onbehandelde controlegroepen werden gebruikt en hetzelfde aantal, stam en geslacht van de muizen niet met elke fractie werden getest, de geldigheid van deze studie werd verminderd. Bepaalde factoren die van invloed zouden zijn op de conclusies van de auteur, zijn niet aan de orde geweest: het gebruik van zowel onbehandelde als met oplosmiddelen behandelde dieren, het behoud van de fractie op de plaats van toepassing, het voorkomen van absorptie als gevolg van het likken van dieren op het terrein, de hoeveelheid haren die op de plaats van gebruik aanwezig blijven na het scheren in plaats van het scheren of bijknippen, waardoor de absorptie van het materiaal zou worden belemmerd; bovendien zijn er geen criteria voor de necropsie of de microscopische evaluatie gepresenteerd, noch is vermeld of het xyleen dat als een mengsel is gebruikt, is onderzocht op benzeenbesmetting. In hetzelfde verslag heeft Hueper de effecten besproken van de toepassing van deze vijf fracties van Fischer-Tropsch-olie tweemaal per week op de huid van vijf drie maanden oude Nederlandse konijntjes. Noch het geslacht van de konijntjes, noch de concentraties van de fracties zijn gemeld. De huidlocaties omvatten de dorsale surfaces van de oren en drie delen op de rug. De toepassingen werden tot 25 maanden voortgezet en gevolgd door een roulatieschema dat elk deel van de fracties op alle gebieden kon testen. Verschillende fracties werden echter op dezelfde konijn op verschillende plaatsen toegepast. Zoals bij de muizen werd het haar op elke plaats eerst met een schaar geknipt. De interpretatie van dit gebrek aan neoplastic laesies wordt bemoeilijkt door drie overwegingen: 1) het aantal gebruikte dieren was klein, 2) het aanbrengen van de breuken op de plaats van aanbrengen werd niet gecontroleerd, en 3) de hoeveelheid van de geabsorbeerde fractie was onduidelijk, er werd geen bewijs gegeven voor de absorptie van de huid. In een van de twee studies met Bergius o il testte Hueper negen verschillende fracties van Bergius steenkoolhydrogeneringsproducten die verkregen werden in een grootschalig productieproces dat door de Amerikaanse BOM in haar demonstratiefabriek voor synthetische brandstoffen in Louisiana, Missouri werd toegepast. Deze fracties varieerden van toonhoogte tot afgewerkte benzine en hadden verschillende kookpunten en chemische eigenschappen. Elke fractie werd tweemaal per week door druppelaar op de nek van 25 mannelijke en 25 vrouwelijke 6 weken oude stam C57 zwarte muizen toegepast. Bij muizen die werden behandeld met fractionen 1, 2 en 3, kwamen tien plaveiselkankers voor met alle breuken behalve fractionen 1, 2 en 8 en bij één met fraction 1 behandelde muis, bij twee met fraction 3 behandelde muizen en bij drie met fraction 7 behandelde muizen. De auteur was niet zeker over de relatie tussen deze reacties en de op de huid aangebrachte oliën. Hij gaf echter aan dat geen van de muizen meer dan 16 maanden overleefde aan de hoge toxiciteit van de Bergius-producten. Hij kwam ook tot de conclusie dat met uitzondering van afgewerkte benzine, Bergius-producten kankerverwekkende eigenschappen voor muizen bezitten. Twee maal per week werden echter vier of vijf van de fracties op elk konijn op verschillende plaatsen aangebracht, namelijk op het achterhoofd van de oren en de rug, zodat er nog eens tien konijntjes werden gebruikt voor het onderzoek. De huidbereiding en de wijze van applicatie waren dezelfde als bij de muizen. De toepassingen werden tot 22 maanden voortgezet, met dien verstande dat de fraction 9 na 6 maanden werd stopgezet omdat de benodigdheden uitliepen. Hueper deed bij alle konijntjes een necropsie en histoologische onderzoeken op 19 jaar. Hij vond 10 carcinomen en 18 papillomen op de primaire contactplaats. Daarnaast observeerde hij uitgebreide mononucleaire leukemie infiltraties in de lever, de buikklieren en de pancreas in een konijn behandeld met fractions 5 tot 9. In een reeks van drie afzonderlijke experimenten heeft Holland et al de carcinogeniteit van synthetische en natuurlijke aardolie onderzocht bij toepassing op de huid. In deze studies werden de mannelijke en vrouwelijke muizen SPF en C3H/fBd blootgesteld aan teststoffen in verschillende concentraties, waarbij het aantal dieren varieerde van 20 tot 50 per dosisgroep, de effecten van steenkoolvloeistof A, geproduceerd door het katalytische hydrogeneringsproces van Synthoil, en steenkoolvloeistof B, geproduceerd door het pyrolytische COED-proces met West-Kentucky steenkool, werden vergeleken met de kankerverwekkende stad van een zuiver referentiekankerverwekkend, benzo(a)pyreen, getest in in in-vitro-onderzoek naar weefselculturen. 70% cyclohexaan, in volume, 50 microliter van elk testmateriaal werd op de dorsale huid van de muizen aangebracht. De auteur gaf aan dat het grotere aantal huidtumoren bij konijntjes kan zijn veroorzaakt door een grotere gevoeligheid bij konijntjes dan bij muizen; hij heeft geen melding gemaakt van het gebruik van onbehandelde of verdunbare controlemuizen of -konijntjes, van de op de huid aangebrachte doses, van de maatregelen die zijn genomen om ervoor te zorgen dat de stof op de huid blijft, of van de observaties van eventuele tumoren op de application sites. In het eerste van de drie behandelingsprogramma's werden vier groepen van 15 mannelijke en 15 vrouwelijke muizen behandeld met 25 mg van vier van de vijf teststoffen, die driemaal per week gedurende 22 weken werden toegepast. (Één-bron petroleum werd niet getest.) Een observatieperiode van 22 weken gevolgd. Bij behandeling met kolenvloeistof A waren aan het einde van het onderzoek 20 dieren gestorven, en het laatste percentage carcinomen (kwartale epidermale tumoren) was 63%; voor kolenvloeistof B respectievelijk 3 en 37%; en voor schalieolie 37 en 47%; bij dieren behandeld met gemengde aardolie was de gemiddelde latentieperiode bij dieren behandeld met steenkoolvloeistof A 149 dagen (standaardfout: 8); bij dieren behandeld met steenkoolvloeibare B, 191 dagen (14); bij dieren behandeld met ruwe schalieolie, 154 dagen (9). In het tweede regime werden groepen van 20 muizen (10 mannen en 10 vrouwen) elk getest met een van de vier materialen: kolenvloeistof A, kolenvloeistof B, schalie o il, en een enkele bron petroleum, in een van de vier dosisniveaus: 25, 12, 6 en 3 mg. De toepassingen werden tweemaal per week toegediend gedurende 30 weken, gevolgd door een observatieperiode van 20 weken. Er werden geen huidwonden en geen sterfgevallen waargenomen bij dieren behandeld met één-bron petroleum op welk niveau dan ook, met ruwe schalieolie en steenkoolvloeistof B op het niveau van 6 of 3 mg, of met steenkoolvloeistof A op het niveau van 3 mg. Andere resultaten van dit onderzoek zijn weergegeven in tabel III Zoals in de tabel is aangegeven, waren alle geteste syncrudes in staat tot het veroorzaken van kwaadaardige schemerige epiderale tumoren. In het derde schema werden de doses aanzienlijk verlaagd per toepassing, hoewel de frequentie van de toepassingen gedurende 24 maanden werd verhoogd van twee naar drie maal per week; de duur van de toepassingen werd verhoogd tot 1,0, 0,3, 0,2 en 0,04 mg voor kolenvloeistof A; 0,8, 0,3, 0,17, en 0,03 mg voor steenkoolvloeistof B; 2,5, 0,5, 0,3 en 0,1 mg voor schalieolie; en 2,0, 0,4, 0,3 en 0,08 mg voor samengestelde aardolie; het aantal muizen dat in dit schema werd gebruikt, werd verhoogd tot 50 (van elk geslacht) per dosisniveau. Over het algemeen waren de resultaten van deze behandeling vergelijkbaar met die van het tweede regime met de hogere dosis en de kortere toepassingstijd, maar deze langere blootstelling bij lagere doses gaf aanleiding tot inductie en expressie van carcinomen in de gemengde aardoliegroep. Dit resultaat werd niet gezien in het vorige regime. Het ontwerp van de studie, dat wil zeggen, met behulp van verschillende dosisniveaus, gaf aan dat er voldoende fractie werd toegepast om effecten te veroorzaken. In elk geval werden geen effecten of een zwak effect (0-4% carcinoom) geproduceerd bij de laagste doses en een veel sterker effect werd geproduceerd bij de hoogste doses (tot 92%). De auteurs hebben de gegevens van het derde regime vergeleken met de resultaten verkregen door het gebruik van benzo(a)pyreen in hetzelfde oplosmiddel driemaal per week op dezelfde muizenstam. Bij 50 muizen (van elk geslacht per dosis) werden de resultaten getest met 0,055, 0,01 en 0,002 mg benzo(a)pyreen. Bij de twee hoogste doses was het percentage waargenomen huidcarcinomen 100%, met een gemiddelde latentie van 139 dagen op het niveau van 0,05 mg en 206 dagen op het niveau van 0,01 mg. Bij de laagste dosis (0002 mg) was het percentage waargenomen huidcarcinomen 90%, met een gemiddelde latentie van 533 dagen. Naast de bovengenoemde studie analyseerden dezelfde auteurs in elk monster de percentages PH's en benzo(a)pyreen. Het PAH-gehalte hield geen verband met de carcinogeniteit van de m-aterialen, maar de benzo(a)pyreenconcentratie was het wel eens met de potentie van elk mengsel. De percentages van PH's in gewicht voor steenkoolvloeistof A, steenkoolvloeibare B, schalieolie en gemengde aardolie waren respectievelijk 5,1, 6,0, 2.0 en 2.6. Er werd geen analyse gemaakt van aardolie uit één bron. De microgram Benzo(a)pyreen per gram voor steenkoolvloeibare A, steenkoolvloeibare B, schalieolie, gemengde aardolie en aardolie uit één bron waren respectievelijk 79, 12, 30, ongeveer 1 en 1. In een studie van 15 materialen voor de hydrogenering van steenkool gebruikten Weil en Condra monsters van stromen en residuen op de huid van 15 groepen van 30 mannelijke muizen, driemaal per week gedurende 51 weken. Twee muizensoorten werden getest, Rockland All-Purpose (20% van de dieren) en C3H (80%). De auteurs vergeleken de resultaten met positieve (0.2% methylcholantrene in benzeen) en negatieve (benzeen en water) controlemiddelen, en kwamen tot de conclusie dat de lichte en zware olieproducten "mildly"tumorigene, dat wil zeggen overwegend geproduceerde papillomen waren. Renne et al heeft onlangs de resultaten gepubliceerd van studies naar de carcinogenese van de huid bij muizen. De geteste materialen waren zware en lichte distillaten van solvent-gezuiverde steenkool, schalieolie en ruwe aardolie. Ook getest waren referentiekankerverwekkende benzo(a)pyreen en 2-aminoantraceen. Een mengsel van 50 ml van het testmateriaal in aceton werd 3 maal per week aangebracht op het dorsale oppervlak van C3Hf/HeBd-muizen van beide geslachten. Na 465 dagen blootstelling lieten de muizen hoge concentraties zien van huidtumoren met zware d istilla te, schalieolie en benzo(a)pyreen. De twee groepen van muizen die werden behandeld met de hoogste doses zware istillaat (22,8 en 2,3 mg per toepassing), schalieolie (21,2 en 2,1 mg per toepassing) en benzo(a)pyreen (0.05 en 0,005 mg per toepassing) lieten vrijwel 100% van de gevallen zien, terwijl elk van de hoge (20 mg per application) en de gemiddelde (2,0 mg per toepassing) dosisgroepen blootgesteld aan lichte istillaat ontwikkelde huidtumors. De latentieperiode voor tumoren was kort (56 dagen per hoogste concentratie) voor muizen blootgesteld aan zware d istilla te. Alle tumoren waren kwaadaardige squamouscelcarcinomen, ongeacht de behandelingsgroep. 2 Intramusculaire injectie Naast de huidonderzoeken met muizen en konijntjes heeft Hueper ook injectieonderzoeken uitgevoerd waarbij ratten werden gebruikt.Elk van de negen eerder beschreven fracties van Bergius-olie werd im in de rechterdijen van de tien-maanden-oude Wistar-ratten eenmaal per week gedurende drie opeenvolgende weken toegediend, waarbij ratten na 6 maanden overleefden.Elke fractie werd verdund in een verhouding van 1,1 g olie tot 16,5 cc tricapryline.Een individuele dosis van dit mengsel van 0,3 cc bevatte 0,02 g o il. Fraction 3 werd toegediend aan 20 extra ratten vanwege de hoge sterfte vroeg in het experiment (weken), de tijd waarin deze extra dieren werden toegevoegd aan het onderzoek werd niet genoemd. Ratten behandeld met fractionen 3, 4, 6, 7, 8 (drie gevallen) en 9 toonden grote ronde-celsarcomen. Ovarium-fibromen werden ook waargenomen bij één rat in elk van de met fractionen 1 en 9 geïnjecteerde groepen; er werd bij één rat een ovaal adenocarcinoom waargenomen, gegeven fraction 3. Er werd een retroperitonale fibrosarcoom aangetroffen bij een rat behandeld met fraction 7, en er werd een klein plaveisel-cellus longcarcinoom aangetroffen bij één rat behandeld met fraction 9. Bovendien werd op de plaats van de injectie een vezelsarcoom aangetroffen bij elk van de twee ratten. Negen kwaadaardige en twee goedaardige tumoren werden waargenomen bij de 60 ratten die werden gebruikt als controles; deze tumoren omvatten vier ronde-cellige abdominale nodesarcomen, vijf spindel-cel-leversarcomen, één plaveis-cellige papilloma van de vooroom, en één borst adenofibroma. waargenomen op de plaats van injectie met gelatine bij behandelde of gecontroleerde dieren. De controles bestonden uit twee groepen van elk 30 ratten, waarvan er één in de beenmergholte van de rechterdijbeenderen werd geïnjecteerd met 0,1 cc van een 2% gelatineoplossing in de fysiologische zoutoplossing, dezelfde hoeveelheid oplossing werd in de neusholtes van de andere controlegroep via een gat dat in het voorhoofdsbeen geboord werd. Het doel van deze tweede controle werd niet gemeld. Na een observatieperiode van twee jaar werden alle overlevende dieren gedood en werden histologische onderzoeken uitgevoerd naar geselecteerde weefsels en organen in gevallen waarin pathologische veranderingen werden waargenomen. Er is bijvoorbeeld geen melding gemaakt van het tijdstip waarop deze wonden zich voordoen, noch van het tijdstip waarop de necropsie plaatsvindt. Bovendien is de incidentie van wondjes die zich buiten de plaats van injectie voordoen, 13 laesies bij 100 ratten, maar dit totaal is niet in overeenstemming met het totale aantal doden en necropsieën (110) dat voor de behandelde dieren is gemeld. Dit verschil kan het gevolg zijn van de auteur van de oorspronkelijke 10 ratten die in zijn rapporten met Fraction 3 zijn getest, maar er zijn wel 11 doden en necropsieën gemeld voor ratten die werden behandeld met Fraction 7, hoewel slechts 10 dieren werden onderzocht; er zijn 9 sterfgevallen gemeld voor ratten die werden behandeld met Fraction 9, maar er werd geen melding gemaakt van het tiende dier in die groep; er werden 9 kwaadaardige tumoren waargenomen in de 60 controledieren, maar de auteur gaf niet aan in welke van de twee controlegroepen deze laesies werden waargenomen. Ook heeft Hueper een onderzoek uitgevoerd dat bestond uit drie series im-injectionen van de vijf Fischer-Tropsch-oliefracties die Wistar-ratten gebruikten. Er was een interval van twee maanden tussen de eerste en de tweede reeks en een interval van vier maanden tussen de tweede en de derde reeks. Er werden in elke reeks twee injecties gegeven, en er was een interval van één week tussen de injecties. Elk van de vijf behandelingsgroepen bestond uit 15 Wistar-ratten van beide geslachten. Aan het einde van een observatieperiode van twee jaar werden alle overlevende ratten gedood voor histopathologisch onderzoek. Deze studie toonde aan dat Fischer-Tropsch producten duidelijke carcinogene eigenschappen vertoonden voor ratten wanneer ze met im-injections werden toegediend. Fischer-Tropsch producten zijn soorten en weefselspecificiteit. De kankerverwekkende effecten van deze oliën kunnen niet worden beperkt tot de weefsels waarin deze stoffen worden verwijderd. De histopathologische resultaten hebben aangetoond dat laesies op de plaats van injectie varieerden. Voor Fraction 1, necrose en multicystische vetweefsel werden waargenomen; voor Fractions 2 en 5, granulocyten werden waargenomen; en voor Fraction 3, fibrose. Fraction 4 veroorzaakte geen laesies. In totaal 19 tumoren in 75 ratten werden waargenomen. Volgens Hueper was de nabijheid van de dijensarcomen van de spindelcellen tot de plaats van de injectie de oorzaak van het geïnjecteerde materiaal (Fracties 2, 4 en 5). De waargenomen soorten kanker gaven aan dat fraction 5 de meest kankerverwekkende en fractions 2 en 4 leken te zijn, gevolgd in de graad van carcinogeniciteit, terwijl de kankerverwekkende potentie voor fractions 1 en 3 onzeker was. Hueper had geen verklaring voor de relatie tussen de andere kankers met de geteste materialen, behalve dat het materiaal via de lymfeknopen naar afgelegen plaatsen kan zijn vervoerd; dit onderzoek had geen betrekking op onbehandelde of verdunbare controledieren. geven aan dat bepaalde steenkoolhoudende producten kankerverwekkende chemische stoffen bevatten. Dit waren spindel-celsarcomen of fibrosarcomen van de rechterdij, spindel-cel abdomen in de lymfkliersarcomen, ronde-celsarcomen, nier-adenocino mas, en plaveisel-cellongcarcinomen. De spindel-cel en de ronde-celsarcomen die werden geproduceerd, waren uitgezaaid naar andere organen zoals de milt, de lever, de nier en de long. De tumoren die voortkomen uit elk van de vijf oliefracties die im in ratten werden geïnjecteerd, zijn opgenomen in tabel III, punt d) Mutogeniteitsstudies. Twee van deze stammen (TA 100 en 1535) worden gebruikt voor het opsporen van basis-paar-mutaties, en andere (TA 98, 1536, 1537, en 1538) voor het opsporen van frameshift-mutaties. Rubin et al testte 14 delen van syncrude uit het COED-proces met behulp van S typhimurium-stam TA 1535, 1536, 1537, en 1538. Er werd een niet gespecificeerd aantal controleplaten gebruikt voor spontane reversie- en steriliteitscontroles. De resultaten lieten een toename zien van het aantal reversatoren (1.000 kolonies boven de achtergrond) met vier fracties, toen het systeem metabolisch werd geactiveerd: benzeen/ether (TA 1536, 1537, en 1538), hexaan/benzeen (TA 1537 en 1538) en hexaan (TA 1537 en 1538), en één etheroplosbare fractie (TA 1537 en 1538). Het gebruik van chemische stoffen die door de fabrikanten worden geleverd, Teranishi et al reported results of mutagenity tests on PAH's finated in coal solismation processes by observing metabole activation in S typhimurium trins TA 1535, 1536, 1537, and 1538. In ten minste één stam vonden de auteurs een verdubbeling van het aantal returnants boven de waarden die in de dimethylsulfoxidecontroles werden aangetoond. Op basis van dit criterium waren benzo(a)pyreen, benz(a) antraceen, 7,12-dim ethyl-benz(a) antraceen en dibenzo(a) pyreene niet mutageen. Antraceen, benzo(e)pyreen, dibenzo(a,c)pyreen, en dibenz(a,h) antraceene, en dibenz(a,h) antraceene, geen verdubbeling van het aantal returnants boven die van de controles. Er is geen melding gemaakt van het al dan niet opnemen van metabole activatie. Epler en collega's testten fracties van Synfuels A en B op mutagene activiteit in S typhimurium stammen TA 98 en 100 met metabole activatie. De resultaten wezen op mutageniteit van zowel Synfuel A (1, 2, en 3) als Synfuel B, hoewel de onoplosbare basefractie (a) een grotere toename vertoonde in het aantal returnantkolonies dan de neutrale fractie, de onoplosbare natriumhydroxidefractie, of de in ethyletheroplosbare fractie. Fractions die weinig of geen toename in returnantkolonies produceren ten opzichte van dat van het controleproduct, de samengestelde ruwe olie, omvatten de onoplosbare zwakke en sterke zuren, de in water oplosbaar sterke zuren, de in water oplosbaar basen en de onoplosbare basefractie (b). De resultaten van de E coli 343/113 (K-12, gal RS 18, arg 56, nad 113) analyse ondersteunden de resultaten verkregen met S typhimurium. Resultaten met S cerevisiae stam XA4,8Cp, hisl-7, met forward mutanten voor canavanineresistentie (CAN-can) en returnants voor histidineprototrofe wees antago nistische effecten met metabole activeringen aan. Bij deze bepaling werden 1,2xl08 cellen in een niet-specifieke hoeveelheid buffer gebruikt. Het geslacht en het aantal gebruikte Drosophila en het aantal chromosomale preparaten van humane perifere leukocyten zijn niet gespecificeerd. Pelroy et al heeft onlangs de resultaten gepubliceerd van studies met behulp van het Styphimurium-testsysteem voor de beoordeling van de mutageniteit van licht, midden en zwaar istilla tes van het SRC-II-proces, ruwe schalieolie, ruwe aardolie en sommige SRC-I-procesmaterialen. Er werden tests uitgevoerd in aanwezigheid en afwezigheid van microsomale enzymen van zoogdieren in de lever (S9) in verschillende stammen van S-typhimurium. Significante mutagene activiteit werd waargenomen met hoogkookpuntmateriaal van de SRC-II (zware destillaat) en de SRC-I (processolvent) processen. In stam TA 98, 90.0+23 en 12.3+(1.9 reductanten per mg zware d istilla te (SRC-II) en processolvaat (SRC-I) werden respectievelijk waargenomen. Bij de vergelijking van de mutagene werking van het koolstofmonoxidemateriaal met die van de zuivere referentiekarcinogenen benzo(a)pyreen en 2-aminoantraceen in stam TA 98 was benzo(a)pyreen 3 maal actiever dan de zware istilla te, terwijl 2-aminoantraceen 100 keer actiever waren. De stoffen die voorkomen in kolenmonoxideprocessen zijn over het algemeen complexe organische mengsels, zodat de identificatie van de biologisch actieve bestanddelen essentieel is. Dit is bereikt door chemische en fysieke fracties van de mutagene actieve producten, gevolgd door aanvullende mutagene tests. De breuk van de zware d istillaat met een solvent-extractieprocedure verkregen zure, basis- en neutrale fracties, alsmede basis- en neutrale teerfracties. Toen deze fracties werden getest op mutageniteit door het Ames-systeem, toonde de basisfractie het hoogste aantal returnants per mg materiaal. De basis- en neutrale teerfracties waren 0,125 en 0,5 zo actief als de basisfractie. De zure en neutrale fracties waren niet-mutagene. De basisfracties uit schalieolie en andere materialen lieten ook een hoge specifieke activiteit zien. Uit de resultaten bleek dat 3 en 4 primaire aromatische aminen in de vierdering verantwoordelijk waren voor een groot deel van de mutagene activiteit van de zware istilla te en het processolvent; de 2-rings-aminonapthalenenen hebben weinig bijgedragen aan de mutagene werking van deze producten. In hetzelfde laboratorium testte Rao et al [451] vier fracties van Synfuel A-3. Hij ontdekte een toename van het aantal returnantkolonies na metabole activatie van de testmaterialen in de tester-stam (TA 100 en 1535) die is aangewezen voor de opsporing van mutageniteit door base-pair su bstitu tio n. Strains TA 98, 1537, en 1538, die is aangewezen om frameshift-mutaties te detecteren, bleek gevoeliger voor metabolisch geactiveerde fracties, waarbij de stammen TA 98 en 1538 een 20- tot 75-voudige toename vertonen ten opzichte van de incidentie van spontane reversie. De indicatie dat de aromatische aminen verantwoordelijk waren voor de mutagene werking werd verder bevestigd door het testen van de mutageniteit van door dunnelaagschromatografie (TLC) geëlueerd materiaal van de basisfractie zware aminen. De tests werden uitgevoerd in de stam TA 98 S typhimurium, waarbij gebruik werd gemaakt van gemengde fractie-amine-oxidase (MFAO) of een mengsel van leverenzymen (S9). De MACO is specifiek voor de metabole omzetting van primaire aromatische aminen in mutagene actieve verbindingen; het is inactief met PAH's. De mutagene reacties verkregen met de TLC-bestanddelen van zware aminen met gebruik van zowel MMSO als S9 waren vergelijkbaar, wat directe aanwijzingen oplevert voor de aanwezigheid van aromatische aminen in zware aminen. In al deze studies zijn de PAH's, de etheroplosbare basen en de zwakke zuurten van COED-syncrude en de Synfuels A en B, en de onoplosbare basen en neutrale delen van de Synfuels A en B bij tests in S typhimurium mutageen, maar onderzoeken in hogere organismen (humane leukocyten en Drosophila! duiden op negatieve resultaten. Zowel SRC-II heavy d istilla te als SRC-I-processolventen zijn mutageen in S^ typhimurium. Na dezelfde dosering op dag 12 tot 16 van de zwangerschap werden vergelijkbare resultaten waargenomen. Er werden malformaties, bestaande uit gespleten gehemelte en brachydactyly, en lage foetusgewichten gezien na dosering van lichte olie bij 3,0 g/kg/d op dag 7-11 van de zwangerschap of na het gebruik van het oplosmiddel bij 0,7 g/kg/d op dag 12-16. Er werden geen effecten op de postnatale rijping waargenomen. Andrew en Mahlum rapporteerden de resultaten van studies naar reproductieve effecten van SRC-II licht, medium en zware distillaten. Zwangere ratten werden eenmaal per dag gedurende 5 opeenvolgende dagen gedurende de zwangerschapsperioden van ofwel 7-11 dagen (vroege periode van organogenese) toegediend. Geen van de stoffen verhoogde de incidentie van afwijkingen na 7-11 dagen zwangerschap, verhoogde de incidentie van misvormingen, voornamelijk gespleten gehemelte, middenrifale hernia en hypoplastic longen, werd veroorzaakt door de zware istillaat bij 12 tot 16 dagen zwangerschap, meestal veroorzaakt door stoffen die prenatale toxiciteit veroorzaakten, ook een indicatie van maternale toxiciteit. In 1978 rapporteerde MacFarland de resultaten van een aantal toxiciteitsstudies op korte termijn bij ratten en konijntjes die blootgesteld waren aan droge minerale residuen (DRC) en aan solventhoudende steenkoolproducten. De letale dosis voor 50% overleving van groep (LDso) voor beide geteste materialen was >15,380 mg/kg in kortdurende mondelinge studies bij ratten. De kortdurende dermale LD50 voor beide stoffen bij konijntjes was >10,250 mg/kg. Voor kortdurende dampinademing bij ratten werd de dodelijke concentratie voor 50% overleving van groep (LCS0's) bepaald voor het processolvent ((1,69 m g/liter), steenkoolslib (0,44 m g/liter), verwarmd filtervoer (1,14 mg/liter), nat minerale residuen (3,94 mg/liter), lichte olie (71,6 mg/liter) en wasmiddel(7,91 mg/liter). Olatility, het processolvent en het wasmiddel werden getest als aërosolen in kortdurende inhalatieonderzoeken met ratten, en de LC50's werden vastgesteld op respectievelijk >7,6 en 16,7 mg/liter. Andrew en Mahlum onderzochten ook de reproductieve effecten door zwangere ratten te blootstellen aan SRC-I lichte olie, wasmiddel en processolvabel. Deze stoffen werden ofwel onverdund ofwel in maïsolie eenmaal per dag door spoelmiddel toegediend voor ofwel dagen 7-11 of 12-16 van de zwangerschap. Maïsolie alleen werd toegediend aan voertuigcontrolegroepen en 2,5% Aroclor 1254 in maïsolie werd gebruikt voor positieve controlegroepen. Ratten werden gedood na 21 dagen zwangerschap voor evaluatie van de embryotoxiciteit of mochten nakomelingen leveren voor postnatale controle van de groei, fysieke aturatie en reflexontgenie. Na het gebruik van SRC-I en SRC-II-vloeistof hebben zich op korte termijn toxiciteiten voorgedaan bij nuchtere volwassen, vrouwelijke Wistar-ratten. Er werden 10 tot 25 ratten per dosis per materiaal in twee tot vier replicaten gebruikt. Er werden volwassen LD50's bepaald voor lichte SRC-I-olie, wasmiddel en processolvent en voor SRC-II-licht-, medium- en zware distillaten. Het processolvabiliteitsmiddel werd ook getest bij neonaten en wemeling ratten. Acute volwassen LD50' s van 0,57, 2,9 en 2,8 g/kg werden verkregen voor respectievelijk onverdeerbaar wasmiddel, lichte olie en processolvabiliteit. De oplossing in maïsolie verhoogde de LD50 voor wasmiddel tot 1,7 g/kg, maar veranderde de waarden voor lichte olie en processolvabiliteit niet. De LDS-waarden voor lichte en zware distillaten (2,3 en 3,0 g/kg) waren gelijk aan die voor lichte olie en het procesproces solvaat, terwijl de waarden voor distillaten van 3,7 g/kg vijf keer hoger waren dan de waarden voor wassolv. De subchronische toxiciteitsgegevens voor lichte, midden- en zware distillaten waren 0.96, 1.48, en 1,19 g/kg/d, respectievelijk. Alle materialen werden eenmaal per dag toegediend gedurende 5 opeenvolgende dagen. Voor alle materialen behalve lichte olie en wasmiddel waren de subchronische waarden significant lager dan de acute waarden. Deze resultaten geven aan dat de cumulatieve effecten laag zijn voor lichte olie en wasmiddel, maar belangrijk voor het verwerken van oplosmiddelen en lichte, midden- en zware distillaten. Frazier en collega's onderzochten de in-vitrotoxiciteit van materialen uit de SRC-I- en SRC-II-processen en vergeleken de resultaten van studies met andere fossiele brandstofproducten. De kloongroeitest en de embryo- (SHE) embryo's van Syrische hamstercellen werden gebruikt. De SRC-I-processolventen, de schalieolie en de SRC-II zware istillaat zorgden voor een vermindering van 50% van de relatieve platatie-efficiëntie (RPES0) van Vero Afrikaanse groene aap niercellen in concentraties tussen 30 en 50 ug/ml. Andere materialen, waaronder andere SRC-bijproducten, dieselolie en diverse ruwe oliën, waren iets minder giftig en geproduceerd RPEj's in concentraties tussen 50 en 500 pg/ml. Er werden ook omzettingsstudies uitgevoerd in SHE-cellen in aanwezigheid en afwezigheid van S9. Celmen die gedurende 16-24 uur werden voorbereid werden behandeld met de teststoffen. De basisfracties waren actiever dan de ongefractieerde ruwe olie, de omzettingsfrequentie was hoger voor alle materialen toen ze metabolisch geactiveerd werden. Petroleumruwe aardolie en schalieolie vertoonden een lage activiteit in de celomzettingsanalyses. De drie stoffen die ernstig of uiterst geïrriteerd bleken te zijn, werden getest in studies met 14 dagen durende oogimitatie, alleen met lichte olie, er was een merkbare verbetering na 14 dagen. Er werden aanwijzingen van fetotoxiciteit gemeld bij ratten en konijntjes bij experimentele teratogeentests met filtervoer en nat minerale residuen, maar er werden geen aanvullende gegevens opgenomen. Bovendien werd het aantal dieren dat in de kortetermijnonderzoeken werd gebruikt, niet vermeld, behalve de vermelding dat er een klein aantal dieren werd gebruikt. De auteurs kwamen tot de conclusie dat deze gegevens aantonen dat bepaalde bestanddelen van fossiele brandstoffen giftig zijn en in staat zijn de cellen van zoogdieren te transformeren, maar de auteurs hebben er ook op gewezen dat er aanzienlijke verschillen in deze analyses kunnen ontstaan, omdat deze gegevens slechts potentiële resultaten opleveren en niet gebruikt mogen worden om het kankerverwekkende potentieel van deze stoffen vast te stellen. In dezelfde reeks tests, Burton en Schirmer onderzocht door middel van gaschromatografie (GC) de weefseldistributie van SRC-processolventbestanddelen in twee ratten toegediend 90% processolvent in maïsolie (1 ml/300 g) door avage. De ratten stierven binnen 2 dagen. Kleine, niet nader omschreven hoeveelheden van het processolvent in de nieren, lever, longen en vet; er werden grotere hoeveelheden aangetroffen in de darm- en darminhoud, en in de maag- en maaginhoud. De dieren werden 2 4, 8, 24 en 48 uur na de dood van de dieren en weefsels, urine en uitwerpselen verzameld. Daarnaast werden bloedstalen genomen op 0,5, 1, 1,5 en 16 uur na de dood van de dieren. Er werden significante hoeveelheden fenantreen (17 vg/g), bifenyl (3 yg/g) en 2-methylnaftaleen (7 Ug/g) in de lever aangetroffen binnen het uur. Signifi-cant-concentraties werden ook na 1 uur in rode bloedcellen (rbc's) aangetroffen. De concentraties waren het hoogst in de eerste 8 uur en waren gedurende 48 uur significant lager. In dezelfde reeks experimenten werden ook de longresistentie, de dynamische gehoorzaamheid aan de longen, de ademhalingsfrequentie, het volume van de getijden en het minieme volume bepaald bij proefkonijnen die 100 mg/m3 lichte olie uit solventgezuiverde steenkool inademden, gedurende 15 minuten voorafgaand aan de blootstelling van de dieren, vervolgens gedurende 30 minuten blootgesteld aan lucht of lichte olie, gevolgd door een herstelperiode van 15 minuten. Door de intensiteit van de fluorescentie te meten, heeft Holland et al een testsysteem ontwikkeld voor het bepalen van de tijd-geïntegreerde dosis van materiaal dat interageert met epidermal desoxyribonucleïnezuur (DNA) na actuele toepassing in vivo. Hoewel er voor bepaalde materialen een relatie bestaat tussen de intensiteit van de fluorescentie en de carcinogeniteit van bepaalde stoffen, met uitzondering van steenkoolvloeistof A, vertoonde de synthetische aardolie eigenlijk een lagere specifieke fluorescentie dan de referentiemix van natuurlijke aardolie, waardoor er weinig of geen correlatie was met carcinogeniteit. De auteurs vergeleken ook in-vitro- en in-vivo-fluorescentie-intensiteit met carcinogeniteit voor steenkoolvloeistof A, steenkoolvloeibare B, schalieolie en samengestelde ruwe aardolie. De technische controles in combinatie met goede werkpraktijken zullen de blootstelling van werknemers in kolenmonoxide-installaties tot een minimum beperken. Dergelijke controles hebben betrekking op erosie-, afdichtings- en instrumentfouten, onderhoudbaarheid, betrouwbaarheid en monsteronttrekkingssystemen. Aanvullende technische controles voor specifieke apparatuur of systemen worden ook in de volgende paragrafen geïdentificeerd. Technische controles ter bescherming van de gezondheid en veiligheid van werknemers omvatten onder andere: 1) modiificatie van de ontwerplay-out en specificaties, 2) wijziging van de bedrijfsomstandigheden, of 3) add-on regelapparatuur om vloeistoffen, gassen of vaste stoffen te bevatten die in het proces worden geproduceerd en/of om de fysieke gevaren te minimaliseren. Bij het ontwerp van een veilige installatie moet rekening worden gehouden met de veiligheidsvoorzieningen en -analyses van het systeem, de codes van het drukvat, het ontwerp van de controlekamer, de inrichting van de apparatuur, de isolatie van hete oppervlakken, de geluiddemping, de instrumentatie, de noodstroomvoorziening, de redundantie en de veiligheidsvoorzieningen. (a) System Safety Identification of risks and new controls is important in the design of a safe operation plant. De evaluatie en analyse van het ontwerp, de identificatie van gevaren en mogelijke ongevallen, alsmede de specificatie van de controles voor het minimaliseren van ongevallen en de gevolgen daarvan moeten worden uitgevoerd tijdens het ontwerp, de bouw en de uitvoering van installaties, met inbegrip van de evaluatie en de analyse, maar niet beperkt tot de procedures voor het opstarten, de normale werking, het uitzetten, het onderhoud en de noodsituaties. Dit evaluatieproces moet worden uitgevoerd door deskundige gezondheids- en veiligheidspersoneel dat werkt met ingenieurs-, onderhouds- en leidinggevend personeel dat op de hoogte is van de veranderingen in het ontwerp en/of het ontwerp van de processen. Dit concept wordt ook toegepast in andere industrieën, zoals de chemische industrie (821). De analyse van de fouten in de lucht- en nucleaire industrie is een methode voor de veiligheidsevaluatie van het systeem die is toegepast in proefinstallaties voor kolenvergassing, en wordt gebruikt in de oudste en grootste installaties ter wereld om ingenieurs te helpen bij het ontwerp en de bouw van nieuwe installaties. Deze kleppen moeten zodanig zijn ontworpen of geplaatst dat ze niet worden aangesloten op gassen, dat ze kunnen worden verwijderd door middel van geschikte knock-out-trommels, drukkleppen op stoomtrommels en andere schepen die geen giftige of gevaarlijke stoffen bevatten, moeten worden uitgevonden volgens de gebruikelijke veiligheidsnormen. Het ontwerp van de controlekamer De controlekamer voor de installatie moet worden ontworpen om een veilige omgeving te creëren voor het personeel en om in geval van een ongeval en/of het vrijkomen van gevaarlijke stoffen in de installatie te blijven functioneren. Er zijn bijvoorbeeld op één plaats versterkte betonnen wanden aangebracht tussen het vloeibaar maken en het bedienen van de controlekamer ter bescherming van het personeel tegen mogelijke explosies. Er is een explosie geweest, maar het personeel in de controlekamer is niet gewond geraakt en de controleapparatuur is niet beschadigd. Hierdoor konden de operatoren de operatie afsluiten om te voorkomen dat er extra brand zou optreden, zoals intense brand als gevolg van de ongecontroleerde stroming van de waterstof. De controlekamer was structureel ontworpen om de krachten te weerstaan die door te verwachten ongelukken werden veroorzaakt. De veiligheidsanalyses van het systeem kunnen de systemen, de processen van de eenheden en de werking van de eenheden identificeren die van elkaar gescheiden moeten worden door een ontwerp of door een locatie. In een proefinstallatie voor de vloeibaarheid van steenkool is een brand als gevolg van een defect in de pompverbinding contact geweest met een aangrenzende pomp waardoor deze defect raakte. De ervaring met hydrokrakers die gebruikt worden in aardolieraffinaderijen voor de productie van benzine uit zwaardere koolwaterstoffen heeft geleid tot de aanbeveling van de Oil Insurance Association om deze eenheden op afstand te plaatsen in de omgeving van de installatie, hydrokrakers werken bij een druk van maximaal 3.200 psi (22 MPa) en bij temperaturen tot 1.800oF (980°C) [891], vergelijkbaar met de hydrobehandelingsinstallaties die gebruikt worden voor het vloeibaar maken van steenkool.Wanneer een hydrokraker uitvalt, wordt brandbaar materiaal afgegeven over een groter gebied dan met lagere drukeenheden. Op basis van ervaring met hydrokrakers [891] moet de hydrobehandelaarsunit ook op afstand in de installatie worden geplaatst om de gevolgen te minimaliseren die het defect zou kunnen hebben op andere installaties. Deze kleppen mogen echter niet in de buurt van trappen of onder loopplatforms worden geplaatst. (11) Designconsiders De systemen in installaties voor de behandeling van vloeibaar afval zijn gesloten omdat brandbare en andere gevaarlijke stoffen bij hoge druk en temperaturen worden behandeld. De werknemers kunnen echter worden blootgesteld aan het procesmateriaal wanneer deze systemen worden geopend. De opening van het systeem kan opzettelijk zijn, zoals tijdens het onderhoud het geval is. Aan de andere kant kunnen slechte aansluitingen, storingen in het afdichtingssysteem, of storingen in de lijn als gevolg van erosie of roest leiden tot lekken waardoor procesmateriaal in de werkomgeving kan vrijkomen. Minimalisering van de onderhoudsactiviteiten, beperking van de hoeveelheid materiaal dat tijdens het onderhoud aanwezig is, en voorkoming van lekken voor de blootstelling van werknemers. De installaties moeten zodanig zijn ontworpen dat de systemen, de processen van de eenheden en de handelingen van de eenheden die gevaarlijke stoffen verwerken, zo weinig mogelijk blootstelling van de werknemers aan het procesmateriaal in kolenmonoxide-installaties veroorzaken. Voor het onderhoud moet de apparatuur door blinden en isolatiekleppen van de processtroom worden geïsoleerd. Bij de ene installatie wordt de inerte gaslozing eerst naar een flareheadersysteem gestuurd en vervolgens naar een flare stack gestuurd. De besmetting bij een andere installatie wordt uitgevoerd nadat de apparatuur uit het processysteem is verwijderd en vóór het onderhoud wordt onderhouden. In de andere gevallen wordt de apparatuur eerst verwijderd, gedecontamineerd en gecontroleerd op besmetting met een UV-licht voorafgaand aan het onderhoud. UV-licht was echter inefficiënt in de fluorescerende dikke lagen van uit steenkool verkregen materialen (11). De blootstelling van werknemers tijdens het onderhoud dient te worden geminimaliseerd door het verstrekken van overbodige apparatuur. Indien een geheel systeem moet worden stopgezet om één stuk materiaal te repareren, wordt de werknemer soms opgedragen om de hoofdstand uit te stellen en door te gaan met marginale apparatuur totdat er uitgebreid onderhoud nodig is. Redundante apparatuur maakt het mogelijk onderhoudsactiviteiten uit te voeren zonder de normale werking te onderbreken. De isolatie- en ontsmettingscapaciteiten moeten ook beschikbaar zijn voor apparatuur die frequent onderhoud vereist. Onderhoudsactiviteiten kunnen leiden tot het morsen van materiaal. Alle morsen moeten worden tegengehouden en verzameld om de verspreiding van het materiaal te controleren. Dikes met chemische rioolleidingen worden soms gebruikt om morsen te bevatten en te verzamelen, bijvoorbeeld één installatie werd gebouwd op een gedijkt betonnen pad dat uit een chemisch riool werd gehaald. Om de frequentie van lekken te verminderen en de blootstelling van het personeel tot een minimum te beperken, moeten pompen, compressoren en andere apparatuur met draaiende assen zodanig ontworpen zijn dat ze verenigbaar zijn met het vloeibaar milieu. De term "erosie/erosie" wordt overal in dit document gebruikt om erosie, erosie of een combinatie van beide aan te tonen. Erosion/corrosion veroorzaakt vaak lekproblemen in systemen, unit processssies en unit operations die gassen behandelen met entrained vaste stoffen en slurry's. Waar uitvoerbaar, moeten de transportleidingen van ammoniak zijn ontworpen om scherpe ellebogen en turbulente stromen tot een minimum te beperken, waardoor de ernst van de erosie toeneemt. Er is een aanzienlijke erosie en corrosie waargenomen in hogedrukontwaardingskleppen in kolenmonoxide-installaties, maar er zijn ook tekenen van erosie en corrosie, er is onderzoek verricht naar methoden om de erosie en de corrosie van de kleppen te minimaliseren. Er wordt momenteel een hard oppervlaktemetaal ontwikkeld dat gebruikt moet worden voor de interne kleppen, maar er is tot op heden een groot probleem geweest bij het dichten van de beschermende laag met het basismateriaal. Bovendien is er extra zorg nodig bij de constructie en het onderhoud om te voorkomen dat beschermende lagen worden geplunderd. De pompomhulsels, met name centrifugaalpompen, moeten ook zo worden ontworpen dat ze zo weinig erosie veroorzaken. Centrifugaalpompen zijn ontworpen met harde laklagen om slijtvast te zijn bij een temperatuur beneden 150°F (66oC) en pompen die bij een temperatuur van meer dan 150°F (66oC) werken, maar er werd een slechte hechting van het basismetaal vastgesteld met pompen die slurry hanteren bij temperaturen boven 150°F (66oC). Hoewel de ene installatie erosieproblemen had in zijn centrifugale pompen, had een andere installatie gunstige ervaring met de Ni-Hard-omhulsels voor zijn centrifugaalpompen. Erosion/corrosion is ook een probleem in pyrolyse- en koolwaterstofprocessen. Erosie in deze processen is te wijten aan op hoge snelheden getrainde vaste stoffen in gas- en dampstromen.Deze problemen zijn vergelijkbaar met die in kolenvergassingsprocessen waar vaste stoffen zich in gas- en dampstromen insluiten. (c) Hot Surfaces De apparaten die bij hoge temperaturen worden gebruikt, moeten zodanig worden ontworpen dat het brandpotentieel en de warmtestress van het personeel tot een minimum worden beperkt. Een van de methoden om dit te bereiken is het isoleren van alle hete oppervlakken. Bij het ontwerp van installaties moet rekening worden gehouden met geluidsoverlast, bij de behandeling en de voorbereiding van kolen, bij pompen en compressoren en bij systemen met hoge snelheden, waarbij de geluidsoverlast in de installatie moet worden geminimaliseerd door middel van apparatuurkeuze, isolatie of akoestische barrières, waarbij de geluidsniveaus waaraan de installaties worden blootgesteld niet hoger mogen zijn dan het door NioSH aanbevolen 85 dBA-niveau, berekend als een 8-urige TWA, of gelijkwaardige dosisniveaus voor kortere periodes. De instrumenten die nodig zijn om een veilige werking van de kolenfabriek te garanderen, moeten zodanig worden ontworpen dat zij functioneren in de zwaarste werkomgeving: de instrumenten kunnen worden aangesloten op. de materialen in de processtroom en moeten waar nodig worden gezuiverd met een geschikt materiaal om te voorkomen dat er vullingen worden aangebracht. Voor procesvloeibare stromen worden gewoonlijk instrumentlijnen met zuiver processolventen gezuiverd, terwijl instrumentenleidingen in gassystemen gewoonlijk worden gezuiverd met inerte gassen zoals stikstof of kooldioxide. Het gekozen zuiveringsmateriaal moet compatibel zijn met de beerstroom. Radioactieve bronnen en detectoren worden gebruikt in sommige kolenmonoxide-installaties voor de controle van het vloeibare gehalte in schepen en in sommige gevallen voor het uitvoeren van dichtheidsanalyses met behulp van neutron activatie. Er is voldoende afscherming nodig om de stralingsniveaus te minimaliseren waaraan werknemers worden blootgesteld in gebieden in en rond de plaats van radioactieve bronnen. Het gebruik van radioactieve materialen vereist ook uitgebreide procedures en controle op de gezondheid, vooral wanneer onderhoud moet worden uitgevoerd op apparatuur waar radioactieve materialen gewoonlijk aanwezig zijn. Deze veiligheidsfuncties dienen overbodig te zijn, bijvoorbeeld voor het voorkomen van overdruk en breuk in het vat. Indien nodig, moeten parallelle ontluchtingskleppen, breukschijven of veiligheidskleppen worden gebruikt voor een extra veiligheidsniveau, zodat indien een veiligheidscomponent die in de veiligheidsanalyse van het systeem wordt geïdentificeerd niet functioneert, er altijd een andere aanwezig is. functie. Om het potentieel voor brand, explosies of blootstelling van het personeel te minimaliseren, moeten de bemonsteringssystemen zodanig zijn ontworpen dat brandbare of giftige stoffen uit de lijnen worden verwijderd door middel van spoelen en spoelen voordat de monsternamebom wordt verwijderd. Er is een aantal bemonsteringssystemen ontwikkeld en deze worden getoond in figuur XVIII-3. Het systeem dat in dit cijfer als "beste" wordt aangeduid, maakt het niet mogelijk het materiaal te verwijderen tussen de isolatiekleppen voordat de bom wordt verwijderd. Als er een spoel- en zuiveringssysteem zou worden gebruikt om het materiaal uit de monsterleidingen te verwijderen, maar niet uit de bom, dan zou het spoel- en zuiveringssysteem ook gebruikt kunnen worden om de druk van de hogedrukbemonsteringssystemen te verhogen, en zouden de bloedleidingen voor gasafnamesystemen moeten ontladen naar een gasopvangsysteem voor het opruimen en verwijderen. Een andere veiligheidsaspect bij het ontwerp van installaties is de evaluatie van systemen, de risico's en technische problemen, en de noodzakelijke technische controles. Het kolenverwerkingssysteem krijgt, vermalt, vermalt, droogt, droogt en mengt de verpulverde steenkool met processolvent en verwarmt de steenkoolslib. Bij pyrolyse- en koolwaterstofprocessen kan het niet nodig zijn om het vuil te mengen en voorverwarmen, maar voor alle steenkoolslibprocessen zijn andere bewerkingen nodig. In plaats van de ammoniakpompen, hebben pyrolyse- en koolwaterstofprocessen doorgaans lockhoppers, die de zwaartekracht van de steenkool in de vloeibaarheidsreactor voeden. Bepaalde activiteiten, zoals het verpulveren en drogen van steenkool, moeten worden uitgevoerd in een relatief zuurstofvrije atmosfeer om het potentieel voor brand of explosies tot een minimum te beperken. Bij verschillende installaties wordt de zuurstofconcentratie bij het opstarten, afsluiten en routinematige en noodacties gehandhaafd op een volume van minder dan 5% met stikstof als inert zuiveringsgas. Bij één installatie wordt het zakje gebruikt voor het verzamelen van kolenstof en de opslagbakken van steenkool, bedekt met een inert gas, dat wil zeggen stikstof. Bij één fabriek wordt stikstof gebruikt voor het verwijderen van waterstof bij het uitzetten. Bij de zuurstofconcentratie, die het brand- en explosiepotentieel minimaliseert of elimineert, varieert de maximale zuurstofconcentratie bij de bereiding en behandeling van kolen door middel van het type inert gas en de gebruikte kolen. Bij het gebruik van kooldioxide als inert gas moet de zuurstofconcentratie minder dan 15 tot 17% zijn, afhankelijk van het gebruikte type steenkool, ter voorkoming van het ontbranden van kolenwolken. Bovendien moet de zuurstofconcentratie een belangrijke factor zijn bij het garanderen van een veilige werking van het systeem. Als dit apparaat onoplosbaar is, moet gebruik worden gemaakt van akoestisch materiaal en van persoonlijke beschermingsmiddelen (zie hoofdstuk V). Het zuiveren, recyclen en ontluchten van gassen voor alle systemen voor het hanteren van kolenhoudende materialen in een kolenverbrandingsinstallatie moet worden geregeld, behandeld, gerecycled of opgelaaid. Een noodoplossing (opslag van kooldioxide of nitrogen) met voldoende capaciteit dient te worden voorzien voor het stopzetten en verlengen van de pompperiodes. Inerte gassen vormen een verstikkingsgevaar als het zich ophoopt in gebieden waar werknemers nodig zijn. Plantenontwerpen die afgesloten of laaggelegen gebieden omvatten, moeten worden vermeden om de mogelijkheden voor dergelijke cumulatie te minimaliseren. Wanneer kooldioxide-generatoren worden gebruikt, moet er controle worden uitgevoerd om de toename van koolmonoxideconcentraties als gevolg van onvolledige verbranding op te sporen. Als de pijpen niet kunnen worden gedecoverd door verbranding met stoom en lucht, moeten ze worden verwijderd en gedecoat met mechanische middelen, zoals het afknippen. De blootstelling van de werknemer aan procesmateriaal, deeltjes, dampen en ingesloten gassen moet worden geminimaliseerd tijdens het decaliseren van de lijnen. Indien uitvoerbaar, voordat de onderhoudsactiviteiten worden uitgevoerd, moet het materiaal dat niet gecoaten is, worden verwijderd. De blootstelling van de werknemer kan worden geminimaliseerd als er voldoende lucht- en/of persoonlijke beschermingsmiddelen worden geleverd, zoals maskers (zie hoofdstuk V). Als het materiaal volledig is gestold, kan de lijn of de apparatuur worden verwijderd met behulp van hydroblasting, dat wil zeggen een methode om vaste stoffen te verwijderen met behulp van een laag volume, hoge druk (10.000 psi of 70 MPa), hoge snelheidsstroom van water. Indien het materiaal dat de lijn vastzet semisolidair is, kan de lijn worden verwijderd met behulp van mechanische middelen, bijvoorbeeld een scraper of een staaf. Bij het verwijderen van de draagbare beademing moet de afvoer worden gericht op zones die niet routinematig worden bezet. Het water dat met procesmateriaal wordt verontreinigd, moet worden opgevangen, behandeld en gerecycleerd, of verwijderd. Als de lijn halfsolidair is, kan de lijn met behulp van mechanische middelen, bijvoorbeeld een schuifmachine of een schuifstang worden verwijderd. Het is echter wel mogelijk dat er [11) koolwaterstofdampen of gassen aanwezig zijn, en indien praktisch uitvoerbaar lokale luchtuitlaatventilatie moet worden gebruikt om de inademing van deze stoffen door werknemers tot een minimum te beperken, daar waar de lokale luchtluchtventilatie niet praktisch is, dienen persoonlijke beschermingsmiddelen te worden verstrekt. De processtroom kan ook de voorverwarmerbuizen en de overloopleidingen buiten de voorverwarmer vastmaken en dichten indien de temperatuur van de slibjes bij omgevingstemperatuur nadert. Bij één installatie varieerde het gietenpunt van het processolvent dat wordt gebruikt voor de mesting van 25 tot 45°C; het processolvent was semisolidair bij kamertemperatuur. Totdat het gietenpunt van het materiaal wordt verlaagd door hydrocracking tot een temperatuur die lager is dan de verwachte omgevingstemperaturen, bestaat het potentieel dat het materiaal stolt of te viscous wordt voor het transporteren. Het fixeren van de lijnen is mogelijk van de voorverwarming tot het centrifugatiesysteem in alle processen, met uitzondering van pyrolyse en koolwaterstof. Pluggen kan worden geminimaliseerd door middel van warmtetracering van de lijnen om de noodzakelijke temperatuur bij het opstarten, de routinebewerkingen, de uitschakeling en de noodoperaties te handhaven. Bij pyrolyse- en koolwaterstofprocessen wordt vaste steenkool uit het kolenvoorbehandelings- en behandelingssysteem overgebracht naar het cellulosesysteem. Bij de hydrogenering- en solventwinningsprocessen wordt de steenkool eerst met een oplosmiddel geslonken, en kan er een erosie- en dichtingsfout optreden als gevolg van vaste deeltjes in de slurry. Erosie kan ook voorkomen bij pyrolysatie- en hydrocarboniseringsprocessen omdat vaste stoffen in de gasstroom de reactor verlaten. Pressure letdown kleppen in het vloeibaar maken zijn een ander gebied waar aanzienlijke erosie optreedt. Erosie- en afdichtingsproblemen kunnen leiden tot het vrijkomen van procesmateriaal in de werkomgeving, en deze vrijkomen kan een brandgevaar veroorzaken. Bij het gebruik van sterk klonterbare steenkoolen kunnen zich grote problemen voordoen met de agglomeraties, bij het ontkoppelen van de apparatuur of de leidingen, bij het ontkoppelen van installaties, bij het ontkoppelen van installaties, bij het ontkoppelen van installaties en bij het ontkoppelen van installaties, kunnen werknemers worden blootgesteld aan aërosolen, deeltjes, giftige en/of brandbare damp, en reststoffen. Bij het opstarten van een steenkoolsmeerinstallatie moeten er inspecties worden uitgevoerd om mogelijke lekken bij lasnaden, flensen en afdichtingen op te sporen en te verwijderen. Bij het opsporen van de blootstelling van werknemers moet de druk in de gehele installatie zo snel mogelijk worden hersteld. Als de installatie wordt stilgelegd, moet het vloeibaar maken en/of dichten van alle kolenmonoxideprocessen worden doorgespoeld en verwijderd, zodat het procesmateriaal zo dicht mogelijk kan worden gestold en/of dichtgestikt, zodat alle uit het systeem gespoelde stoffen kunnen worden ingezameld en verwijderd. Bij het uitzetten en bij het opstarten moet de capaciteit van het vat gelijk zijn aan de capaciteit van het vat, zodat alle uit het systeem gespoelde materialen kunnen worden ingezameld en verwijderd. Bij het uitzetten, evenals bij het starten, kan het zuiveringsmateriaal (koolstofoxide, stikstof, etc.) brandbare koolwaterstofdampen bevatten en moeten ontvlambare koolwaterstofdampen worden ingezameld, schoongemaakt en gerecycled worden of naar een te verbranden brandpuntsysteem worden gestuurd. In tabel XVIII wordt een overzicht gegeven van de scheidingsmethoden die gebruikt worden voor de behandeling van kolenmonoxide. In de scheidingssystemen worden onder meer de solventilatoren, de niet-reagerende kolen, de mineralen, het water dat verbindingen als ammoniak, teer en fenolen bevat, en de dampen die verbindingen bevatten zoals koolwaterstoffen, waterstofsulfide, ammoniak en deeltjes. Werknemers kunnen tijdens de onderhoudsactiviteiten aan deze stoffen worden blootgesteld wanneer ze vrijkomen vanwege lekken, erosie/corrosie en storingen in de afdichting. Steam wordt soms gebruikt voor het schoonmaken van apparatuur die is gebruikt voor het scheiden van vaste stoffen van hete oliefracties. Stoomlozingen uit blaassystemen en uitwerpers op vacuümsystemen zijn geïdentificeerd als bronnen van in de lucht verspreide materialen die onder UV-verlichting vloeien. Technische controles moeten worden uitgevoerd om deze lozingen te minimaliseren. Stoom moet worden geloosd in een opvangsysteem waar het wordt gecondenseerd, behandeld en/of gerecycled. Zo is er in de sproeiers in de filtratie-installatie een probleem geweest. Het materiaal dat in de sproeier blijft, kan bij de filter temperatuur chemisch reageren en stollen. Het koken in de kooktoestellen van het wasmiddel zorgt er ook voor dat de sproeiers beneden de sproeiers worden aangesloten. Bij elk filteruitval moeten de sproeiers worden schoongemaakt en moeten ze naar beneden worden gericht wanneer ze niet worden gebruikt om een adequate drainage van het materiaal mogelijk te maken. Het gebruik van minerale residuendrogers is echter slechts bij één installatie waargenomen. Deze drogers mogen niet worden gebruikt in grotere installaties waar de vaste stoffen uit de scheidingsinstallatie naar een gasvergasser kunnen worden gestuurd. Het droge minerale residuen zelf vormt problemen vanwege de pyroforische aard. Naarmate er nieuwe scheidingstechnieken worden ontwikkeld, zijn de huidige scheidingssystemen en de daarmee samenhangende problemen wellicht niet meer relevant. Zo zijn er bijvoorbeeld procedures ontwikkeld voor het verwijderen van oplosmiddelen, die in twee proefinstallaties voor kolenslib worden getest, zijn de gegevens over deze nieuwe eenheden beperkt vanwege de gepatenteerde informatie, moeten bij de ontwikkeling van nieuwe technologie de gevaren voor de gezondheid en veiligheid van de nieuwe eenheden worden vastgesteld en moeten de controles worden gespecificeerd om de risico's voor de gezondheid en veiligheid van de werknemers tot een minimum te beperken. Het upgraden van het systeem wordt bereikt met behulp van methoden zoals distillatie en hydrogenering. Processolventen, gefiltreerde steenkooloplossing, katalysatoren, hydro-koolstofdampen, waterstof en andere gassen kunnen aanwezig zijn in de fractionator en de hydrobehandeler. Onderhoudsactiviteiten bieden een aanzienlijk potentieel voor werknemers om aan deze stoffen te worden blootgesteld. Pluggen als gevolg van de stollen van de processtroom is een probleem bij de solventwinning en niet-katalytische en katalytische hydrogeneringsprocessen. Ernstige roestvorming heeft zich voorgedaan in het distillatiesysteem in één installatie, met name in de washsolvent kolom. Het ontwerp van het d istillatiesysteem en van alle systemen die gevoelig zijn voor roestvast staal dient te worden geminimaliseerd door middel van de ontwikkeling en/of het gebruik van meer geschikte constructiematerialen (bijvoorbeeld 316 Roestvrij Staal en legeringen zoals Incoloy 825). Als gevolg van hoge druk, hoge temperaturen en de aanwezigheid van hydrogenen en brandbare vloeistoffen en dampen, moet de integriteit van de schepen worden gegarandeerd om dit potentieel te verminderen. Bij het ontwerp van de hydrobehandelaars moet de juiste metallurgie worden gebruikt om de waterstofaanval en andere corrosieproblemen te minimaliseren. (e) Gaszuivering en upgrading De procesgassen worden gezuiverd met behulp van een zuurgasverwijderingssysteem voor het verwijderen van waterstofsulfide en koolmonoxide uit de waterstof- en koolwaterstofgassen, zoals methaan. Methanatie kan worden gebruikt voor het upgraden van de waterstof met koolmonoxide tot pijpleidingkwaliteitsgas, of de waterstof kan worden gerecycled in de installatie voor hydrogenering. Potentiële veiligheids- en gezondheidsrisico's voor werknemers in dit systeem zijn onder andere hete oppervlakken en de blootstelling aan gevaarlijke materialen tijdens het onderhoud. Aangezien de methaniseringseenheid bij het afsluiten koelt, reageert koolmonoxide met de nikkel katalysator om zeer giftige nikkel-carbonyl te vormen. In het document van de kolenvergassingscriteria heeft NioSH aanbevolen dat een interlocksysteem, of het equivalent daarvan, gebruikt wordt voor het verwijderen van elk gas dat nikkel-carbonyl bevat waar nikkel katalysatoren worden gebruikt. De vorming van nikkel-carbonyl kan worden uitgeschakeld bij het opstarten en afsluiten van methaniseringsinstallaties als koolmonoxide niet in contact mag komen met de katalysator zodra de katalysatortemperatuur beneden de 260°C (500°F) ligt. (f) Pilootinstallaties voor de opslag en verwerking van het product functioneren in batchmodi, en batch-operaties vereisen vaak de verwerking van producten door mens nel. Productopslag- en handlingapparatuur dient zodanig te worden ontworpen dat de blootstelling van werknemers aan uit steenkool verkregen vloeistoffen, dampen en vaste stoffen wordt geminimaliseerd. Er moeten specifieke technische controles worden ontwikkeld om problemen aan te wijzen, zoals het gebruik van stof in het vaste-productverwerkingssysteem in één installatie, het gebruik van een inademingsgevaar, het gebruik van een zakje en een opvangsysteem om dit gevaar tot een minimum te beperken. Er moet een stofopvang- en -filtersysteem worden opgezet voor de opslag en behandeling van de producten in alle installaties waar zich een gevaar voor inademing voordoet. Liquid en gas worden opgeslagen in gesloten systemen, waardoor de mogelijkheden voor blootstelling van werknemers onder normale omstandigheden worden beperkt. g) Afvalverwerkingsinstallaties, opslag- en afvalverwerkingsinstallaties concentreren zich op afvalproducten die potentieel gevaarlijke stoffen bevatten, omdat er bij het onderhoud van afvalverwerkingsinstallaties geconcentreerd afvalmateriaal, luchtventilatiesystemen en/of persoonlijke beschermingsmiddelen aanwezig zijn; vergelijkbare voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen bij de behandeling en verwijdering van afval, zoals afgewerkte koolstof, as, verontreinigd slib uit vijvers en verontreinigde katalysatoren; waar mogelijk moeten afvalproducten worden opgenomen bij behandeling of transport, met behulp van geschikte methoden; één methode kan inhouden dat verontreinigd afval in vaten wordt ingepakt en dichtgemaakt onder gecontroleerde omstandigheden voorafgaand aan behandeling of transport. Wanneer voorzieningen worden getroffen voor het verpompen of verstuiven van vloeistoffen in vijvers voor het vasthouden van vloeistoffen, moeten technische maatregelen worden getroffen om de verspreiding van druppels water uit de spray te beperken. Een onderzoek naar de industriële hygiëne in een Charleston, West Virginia, pilot plant heeft aangetoond dat de druppels water in de lucht afkomstig zijn van de beluchting vijver in de beluchting vijver, dat onder UV-verlichting fluorescentie was. Er is naast de vijver een louvered windbreak geïnstalleerd in een poging de druppels water te beperken. Voor zover mogelijk, moeten er vloeistoffen in de bodem van de vijver worden gepompt om de vorming en verspreiding van verontreinigde sprays tot een minimum te beperken. Deze programma's zijn gebaseerd op soortgelijke programma's in de aardolie-industrie en de chemische industrie. De meeste proefinstallaties voor de vloeibaarheid van steenkool beschikken over schriftelijke beleidsmaatregelen en procedures die de werkmethoden in de installatie regelen, waaronder procedures voor het vergrendelen van elektrisch materiaal, het afluisteren van kleppen, brand- en reddingsbrigades, veilige werkvergunningen, inreisvergunning voor schepen, het dragen van veiligheidsbril en hardhats, schoonmaak en andere operationele veiligheidspraktijken. Het personeel dat verantwoordelijk is voor de ontwikkeling van gezondheids- en veiligheidsprogramma's voor steenkoolmonoxide-installaties dient te verwijzen naar de algemene industrienormen (29 CFR 1910) om dwingende eisen vast te stellen. Daarnaast zouden zij gebruik moeten maken van vrijwillige richtlijnen van soortgelijke industrieën, aanbevelingen van de fabrikanten van apparatuur, hun eigen operationele ervaring en hun professionele oordeel om programma's aan te passen aan specifieke installaties. Reiteratie van alle relevante eisen zou afbreuk doen aan aanbevelingen voor de werkmethoden die nodig zijn voor het vloeibaar maken van steenkool, maar waarschijnlijk niet in andere industrieën zullen worden toegepast. De effectieve toepassing van goede arbeidspraktijken en technische controles hangt af van de kennis en de samenwerking tussen de werkgevers en de werknemers: de verbale constructies, aangevuld met schriftelijke en audiovisuele materialen, dienen gebruikt te worden om de werknemers op de hoogte te brengen van de bijzondere gevaren van bepaalde stoffen, de methoden voor de behandeling van materialen, de procedures voor het schoonmaken van morsen, de persoonlijke beschermingsmiddelen en de procedures voor noodsituaties; een scholingsprogramma voor permanente werknemers is ook noodzakelijk om de werknemers op de hoogte te houden van de meest recente procedures en eisen voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers in de installatie. Bij de ontwikkeling van deze procedures moet rekening worden gehouden met de veiligheidsaspecten bij het opstarten van de installatie, met het voorkomen van de verharding van opgeloste steenkool, met het schoonmaken van mortels en met het ontsteken van installaties die onderhoud behoeven. Bij hogedrukinstallaties zijn lekken belangrijke veiligheidsaspecten bij het opstarten van installaties, en daarom moet het gehele systeem geleidelijk aan worden onderworpen aan een passende tussendruk. Als er geen significante leklekken worden gevonden, moet het systeem langzaam tot bedrijfsdruk en temperatuur worden gebracht, indien er lekken worden gevonden, dient er een passend onderhoud te worden uitgevoerd, waarbij bijzondere aandacht moet worden geschonken aan gebieden die onlangs zijn gerepareerd, onderhouden of vervangen. Als er geen significante lekjes worden gevonden, moet het systeem langzaam tot bedrijfsdruk en temperatuur worden gebracht. De apparatuur, zoals de hydrobehandelaar, die onder hoge druk werkt, moet routinematig worden gecontroleerd met vooraf bepaalde intervallen om de behoeften van de mainte nance vast te stellen.Omdat de processen van de pilot-plant en de bankschaal voor de neutralisatie van steenkool zijn beperkt, kunnen de inspectie- of controle-intervallen en de vervangende intervallen van de apparatuur niet worden gespecificeerd.Deze intervallen moeten gebaseerd zijn op feitelijke operationele ervaring.Een soortgelijke benadering moet worden gebruikt voor het ontwikkelen van bewakings- en vervangende intervallen voor apparatuur die gevoelig is voor erosie en corrosie, bijvoorbeeld voor de verwijdering van ammoniakpompen en zuurgassen.Moni-aanvoervereisten, -schema's en -vervangers dienen deel uit te maken van het QA-programma voor steenkoolhoudende installaties. (c) Conflined space In een aantal installaties werd een vergunningsysteem beschreven voor werknemers die in beperkte ruimtes terechtkomen die explosieve of giftige gassen of zuurstofarme atmosferen bevatten. De toegang tot de installaties moet worden gecontroleerd door middel van waarschuwingsborden, rode lichten en fysieke barrières, zoals deuren in gebieden waar mogelijk besmetting met PCB's plaatsvindt. Door de kleine schaal van deze operatie is het gebruik van deuren voor toegangscontrole mogelijk. Verschillende mechanismen, zoals hekken en hekken, zouden vergelijkbare functies kunnen hebben in grotere installaties. Bij andere installaties zijn toegangscontroles onder andere de registratie van de bezoeker met de bewaker, de begeleider van de bezoeker in procesgebieden, en omheiningen rond de installatie, vanwege de verscheidenheid van mogelijke gevaren (met inbegrip van zeer giftige chemicaliën, brand en explosies), de verwerkingsgebieden moeten worden gescheiden van andere delen van de installatie door fysieke barrières. Bovendien zou het bezoekerslogboek de mensen in de installatie helpen in geval van een ongeval of noodsituatie. Deze aanbevolen procedure is wellicht niet in alle omstandigheden uitvoerbaar, maar dient waar mogelijk te worden toegepast; het loskoppelen van de leidingen van schepen zou de werknemers beter beschermen dan het sluiten van dubbelgeblokte en vertroebelde verbindingen........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Waar mogelijk moet hydroblasting worden gebruikt voor het verwijderen van gestold steenkool in plaats van voor het verwijderen van gestold steenkool uit apparatuur en gestikte leidingen. Bij gebruik van hogedrukwater mogen de druklimieten van de leidingen en de apparatuur niet worden overschreden. De toegang van het personeel van installaties tot het werkgebied moet worden beperkt zolang er sprake is van hydroblasting of wanneer de apparatuur onder druk is. De gedroogde teer is moeilijk te verwijderen van elk oppervlak, met name van de binnenkant van de processchepen. De handmatige verwijdering en het gebruik van chloorkoolwaterstoffen oplosmiddelen of commerciële schoonmaakmiddelen zijn gebruikelijke methoden voor het opruimen. Bij gebruik van organische oplosmiddelen is speciale zorg nodig om blootstelling van werknemers aan oplosmiddelen te voorkomen. Bij het gebruik van deze oplosmiddelen moet de selectie worden gedaan op basis van een geringe toxiciteit en een geringe vluchtigheid, maar ook op basis van een geringe mate van effectiviteit. Indien nodig, moeten goedgekeurde ademhalingsapparaten worden gedragen terwijl dergelijke oplosmiddelen worden gebruikt. Steamstrippen wordt ook algemeen gebruikt en werkt goed, maar het kan leiden tot aanzienlijke blootstelling aan luchtverontreinigende stoffen (residuen met een laag boilingpunt kunnen verdampen en hoge boilingpuntmateriaal kan worden ingedompeld in luchtstromingen). In het algemeen wordt het gebruik van stoomstrippen niet aanbevolen omdat het luchtverontreinigende stoffen kan veroorzaken. Er kunnen echter gevallen zijn waarin het moet worden gebruikt, bijvoorbeeld op kleine, beperkte oppervlakken. Als het wordt gebruikt, moet de uitstoot worden ingeperkt en behandeld. Besmette gereedschappen en apparatuur kunnen in een voldoende geventileerde installatie worden schoongeveegd of door dampontvetting en ultrasonische opwinding worden schoongemaakt. (f) Persoonlijke hygiëne Goede persoonlijke hygiënepraktijken zijn belangrijk voor de beheersing van de blootstelling aan producten die van steenkool zijn afgeleid. Instructies met betrekking tot persoonlijke hygiëne zijn ontwikkeld in installaties die producten die van steenkool afgeleide stoffen gebruiken. Werknemers wordt geadviseerd: (i) te voorkomen dat ze hun gezichten of voortplantingsorganen aanraken zonder eerst hun handen te wassen, (i) bij de medische dienst alle verdachte letsels aan te melden, b.v. onjuist genezende wonden, dode huid, en veranderingen in wratten of mollen Als de blootgestelde huid of buitengewaden significant besmet zijn, dient de werknemer de getroffen zones te wassen en zo snel mogelijk over te schakelen in schone werkkledij. Het is van groot belang dat de lunchruimtes onbevuild blijven en de kans dat werknemers stoffen inademen of inslikken, zoals koolwaterstofdampen, partikels of olie uit steenkool, zo klein mogelijk is, dat werknemers verontreinigde handschoenen, laarzen en hardhats verwijderen voordat ze naar de lunchruimtes gaan, zodat er een soort tijdelijke opslagfaciliteit moet komen. Cheng meldt dat de ervaring bij een SRC-loodsinstallatie heeft aangetoond dat de volgende huidverzorgingsproducten nuttig waren voor en door werknemers geaccepteerd: waterloze hand- en gezichtsreinigers, verzachtende room, granaten of poederzeep voor het schoonmaken van de handen, en zeep voor gebruik onder de douche. NIOSH beveelt aan om barzeep in de buien en op lanoline gebaseerde of gelijkwaardige waterloze handreinigers te leveren in alle wasruimtes en in de kluisjes. Het gebruik van organische oplosmiddelen, zoals benzeen, koolstofviscositeit en benzine voor het verwijderen van besmetting uit de huid, moet om twee redenen worden ontmoedigd. Ten eerste kunnen oplosmiddelen de penetratie van verontreinigingen in de huid vergemakkelijken en zo de verwijdering ervan bemoeilijken. Ten tweede, veel van deze oplosmiddelen zijn zelf gevaarlijk en vermoede kankerverwekkende stoffen. Samengevat, goede persoonlijke hygiënepraktijken zijn noodzakelijk om te zorgen voor een snelle verwijdering van potentieel kankerverwekkend materiaal dat door de huid kan worden opgenomen, onder andere het regelmatig wassen van blootgestelde huidoppervlakken, het dagelijks laten regenen en het melden van letsels die zich ontwikkelen. Om goede persoonlijke hygiënepraktijken aan te moedigen, dienen werkgevers adequate was- en badvoorzieningen te bieden op gemakkelijk toegankelijke plaatsen. # Persoonlijke beschermingsmiddelen en kleding Het juiste gebruik van beschermende apparatuur en kleding draagt ertoe bij dat de schadelijke gevolgen voor de gezondheid van blootstelling van werknemers aan mogelijk gevaarlijke steenkoolslibstoffen worden verminderd. Wanneer technische controles niet uitvoerbaar zijn, moeten ademhalingsbeschermingsmiddelen de inademing of het inslikken van luchtverontreinigende stoffen door werknemers verminderen en de levensomstandigheden in een zuurstofarme atmosfeer verbeteren. Hoewel de beademing nuttig is voor het verminderen van de blootstelling van werknemers aan gevaarlijke stoffen, hebben zij een aantal ongewenste gebruiksaspecten. Sommige problemen die samenhangen met het gebruik van ademhalingstoestellen zijn onder andere: (I) slechte communicatie en gehoor, (l) verminderd gezichtsveld, (l) verhoogde vermoeidheid en verminderde efficiëntie van werknemers, (l) belasting van het hart en de longen, (l) irritatie of dermatitis veroorzaakt door transpiratie of gezichtscontact met de beademing, en (l) ongemak. Gezichtsaanval is van cruciaal belang voor een doeltreffend gebruik van de meeste luchtzuiverende maskers; als er lekken optreden, zullen luchtverontreinigende stoffen de verwijderingsmechanismen van de maskers omzeilen. De training van werknemers met het oog op het juiste gebruik, het hanteren en het onderhouden van de ademhalingstoestellen draagt bij tot de maximale effectiviteit van de beademing, de minimale eisen voor de opleiding van werknemers en begeleiders zijn vastgesteld door OSHA in 29 CFR 1910,134. Deze eisen omvatten de behandeling van de beademing, de juiste uitrusting, het testen van de gezichtsdichting en het dragen ervan op onbevlekte werkplekken tijdens een lange proefperiode. Deze opleiding moet werknemers in staat stellen te bepalen of de beademing goed werkt door ze te controleren op reinheid, lekken, pasvorm en uitgeputte cartridges of filters. De werkgever moet de werknemers erop attent maken dat bescherming noodzakelijk is en moet worden opgeleid en aangemoedigd om de beademingsmaskers goed te dragen en te onderhouden. ) een speciale opleiding voor het herkennen en beheersen van noodsituaties, en een speciale opleiding voor zover nodig ten minste één belangrijk onderzoekscentrum voor de vloeibaarheid van steenkool heeft deze punten goedgekeurd voor opneming in het veiligheidsrapport. De selectie van geschikte maskers is een belangrijk punt in de omgeving, waar een groot aantal chemische stoffen aanwezig kan zijn in gemengde stoffen. In het algemeen zijn de aard en de ernst van het gevaar, het besmettingstype en de concentratie, de blootstellingsperiode, de afstand tot de beschikbare lucht, de fysieke activiteit van de drager en de eigenschappen en beperkingen van de beschikbare ademhalingsapparatuur. Indien de grenswaarden voor de blootstelling (PEL's) voor verontreinigingen zijn vastgesteld volgens de Federale normen, dienen de NioSH- en OSHA-richtlijnen voor de selectie van de maskers te worden gevolgd. Naast de blootstellingslimieten, onderzoeken de NioSH-richtlijnen de absorptie- of irritatiecriteria van de huid, de waarschuwingseigenschappen van de stof, de irritatie van de ogen, de lagere brandbare grenzen, de dampdruk en de concentraties die onmiddellijk gevaarlijk zijn voor de gezondheid. Situaties waarin PEL's niet kunnen worden gebruikt voor het bepalen van de selectie van de maskers. Sansone en Tewari onderzochten de permeabiliteit van de handschoenmaterialen: zij testten het natuurlijke rubber, neopreen, een mengsel van natuurlijke rubber en neopreen, polyvinylchloride, polyvinylalcohol en nitril-rubber tegen de penetraratie door verscheidene vermoede kankerverwekkende stoffen. Het handschoenmateriaal werd in een testapparaat geplaatst, waarbij dezelfde hoeveelheden van de permebrale oplossing en een andere vloeibare miskeerbaar met de permebrale oplossing werden gescheiden. Ondanks het feit dat de geteste chemische stoffen niet aanwezig zijn in steenkoolmonoxideprocessen, wijzen de testresultaten erop dat de bescherming van de handschoen aanzienlijk kan verschillen met de chemische samenstelling van de gebruikte materialen. In een ander onderzoek met betrekking tot de selectie van de handschoenen onderzocht Coletta et al de prestaties van verschillende materialen die in beschermende kleding gebruikt werden, onderzochten zij gepubliceerde testmethodes voor de evaluatie van beschermende kleding die gebruikt werd tegen kankerverwekkende vloeistoffen, maar er werden geen specifieke methoden gevonden voor het testen van de permeatieweerstand, thermische weerstand of ontsmetting. Er werden meer dan 50 permeatietests uitgevoerd in een apparaat dat vergelijkbaar was met dat van Sansone en Tewari, met het beschermende materiaal dat diende als een barrière tussen het permeant- en destillerend water. Negen elastomeren werden geëvalueerd voor de resistentie tegen permeatie door een of meer van de negen kankerverwekkende vloeistoffen. Deze gegevens tonen aan dat het noodzakelijk is de weerstand van beschermende kleding tegen steenkoolhoudende producten kwantitatief te evalueren alvorens aanbevelingen te doen voor geschikte beschermende kleding. De werkgevers moeten de aanbevelingen van de fabrikanten over de reinigingsmethoden raadplegen en ervoor zorgen dat er geen gebruik wordt gemaakt van oplosmiddelen die de rubberen delen kunnen aantasten. (b) De handschoenhandschoenen worden gewoonlijk bij koude weersomstandigheden in steenkoolsmeltingsinstallaties gedragen, wanneer zware installaties worden gehanteerd, of in gebieden waar warme procesapparatuur voorverzonden wordt. Als er geen significant veiligheidsrisico's zijn, moeten zij worden gedragen om de handen te beschermen tegen procesmaterialen. Na het gebruik van vele soorten handschoenen heeft het veiligheidspersoneel bij het PETC niet aangetoond dat het zowel de warmte als de penetratie door processsolvabiliteit bevredigend heeft doorstaan. Er zijn geen kwantitatieve gegevens bekend over het inademen van de handschoen door kolenmonoxide, omdat deze gegevens ontbreken en het verstandig is aan te nemen dat de handschoen en andere beschermende kleding geen volledige bescherming bieden tegen contact met de huid, omdat penetratie door giftige stoffen in een relatief korte tijd kan plaatsvinden, en dat de handschoen moet worden verwijderd na merkbare besmetting. C) Werkkledij Eigenlijk kan werkkledij de blootstelling aan gezondheidsrisico's van steenkoolmonoxide-processen, met name de blootstelling aan zware oliën, verminderen; werkkledij moet door de werkgever worden geleverd; het kledingsprogramma van één proefinstallatie voor steenkoolmonoxide voorziet elke werknemer in 15 sets shirts, broekjes, tee-shirt, onderbroeken en katoenen sokken; 3 jassen; en 1 rubberen regenjas; Thermisch ondergoed voor gebruik bij koud weer wordt ook in deze installatie geleverd; werkkledij moet aan het einde van elke werkploeg worden vervangen, of zo snel mogelijk bij besmetting. De katoenen kleding met een vrij dichte hechting vertraagt de penetratie van veel verontreinigingen, maar maakt het mogelijk de lichaamswarmte te ontsnappen. De Nylonoverall die gebruikt wordt in een kolenverbrandingsinstallatie bleek makkelijker schoon te zijn dan de overall van katoen (ME Goldman, schriftelijke mededeling, februari 1978). De meeste synthetische vezels smelten echter bij blootstelling aan vlammen. Ter vergelijking: Nylon 6,6 sticks bij 445°F (229oC) en smelt bij ongeveer 500oF (260°C), terwijl katoen bij 475°F (246oC) achteruitgaat: Bij een experiment in 1957 in een proefinstallatie voor de hydrogenering van steenkool, "pajama's" (geknoopt aan de hals met dichte arm en been manchetten) dat onder typische werkkledij werd gedragen, kon voorkomen worden dat verontreinigingen die door de buitenkledij werden opgenomen, in contact kwamen met de huid. Ze boden ook een additionele barrière tegen damp en aërosolen, maar in sommige gevallen, vooral in het warme klimaat, kan deze praktijk bijdragen tot warmtestress, wat een potentieel groter gevaar kan zijn. Alle werkkledij en schoenen moeten aan het einde van elke werkploeg aan het werk worden achtergelaten en de werkgever moet verantwoordelijk zijn voor een goede schoonmaak van de kleding. In één onderzoek is gebleken dat de stomerij, gevolgd door het wassen van zeep en water, alle, behalve een zeer lichte vlek, uit de werkkledij heeft verwijderd. Een vertegenwoordiger van de industrie stelde voor om via bovengenoemde procedures het droogmiddel regelmatig te vervangen om de opbouw van PAH's te voorkomen (ME Goldman, schriftelijke mededeling, februari 1978). D) Barrièrecrèmes Barrièrecrèmes zijn gebruikt in een poging om huidcontact met teer en teerolie te verminderen en om de verwijdering ervan te vergemakkelijken mochten er besmettingen optreden. Met behulp van vlekken op de varkensschil heeft de Petc een aantal commercieel beschikbare barrièrecrèmes getest om de penetratie van fluorescerend materiaal te voorkomen. De meest effectieve barrièrecrème is niet meer in de hand gewerkt. Weil en Condra hebben aangetoond dat barrièrecrèmes werden aangebracht voordat ze werden blootgesteld aan de blootstelling aan plakolie en verschillende methoden om de huid te wassen nadat de olie de huid slechts enigszins had vertraagd, waardoor de huid bij muizen werd opgewekt. In sommige delen van een installatie voor de gehoorbescherming kan blootstelling aan geluidsniveaus boven de door Niosh aanbevolen norm van 85 dBA voor een blootstelling van 8 uur voorkomen; technische controles moeten worden gebruikt om het geluid tot acceptabele niveaus te beperken; dit is echter niet altijd mogelijk, en het kan nodig zijn om werknemers te voorzien van beschermende gehoorbeschermingsmiddelen; er zijn twee basistypes van oorbeschermers beschikbaar: oordopjes die boven het oor passen en oordopjes die in het oor worden ingebracht; werknemers moeten kiezen voor het type oorbeschermer dat zij willen dragen; sommigen kunnen oordopjes oncomfortabel vinden en anderen kunnen geen oordopjes dragen met hun bril, hardhats of maskers. In het kader van dit programma moeten de werknemers worden geïnformeerd over de verzorging en het gebruik van oorbeschermers, moet ook de noodzaak worden onderzocht van de bescherming tegen geluidsoverlast in de verschillende zones van de kolenverbrandingsinstallatie en moet de werknemer een keuze worden gegeven aan oorbeschermers die geschikt zijn voor deze zones. De werknemers moeten ervoor worden gezorgd dat zij geen oordopjes gebruiken die besmet zijn met kolenslibmateriaal. (f) Andere beschermende uitrustingen en kleding Speciale beschermende uitrustingen en kleding, waaronder veiligheidsschoenen, hardhats, veiligheidsbril en gezichtsschermen, kunnen nodig zijn wanneer andere gevaren kunnen ontstaan. De medische controle is noodzakelijk voor de bescherming van de werknemers in kolenmonoxide-installaties tegen schadelijke gevolgen voor de gezondheid. Om doeltreffend te zijn, moet de medische controle zowel goed getimed als grondig zijn. Thoroughness is noodzakelijk vanwege de vele chemische stoffen waaraan een werknemer blootgesteld kan worden (zie bijlage VI). Bovendien is blootstelling van de werknemer niet voorspelbaar; het kan voorkomen wanneer een gesloten processysteem per ongeluk lekt, ventileert of scheurt. Niet alle schadelijke effecten van blootstelling aan de chemische stoffen zijn bekend, maar de meeste belangrijke organen kunnen worden beïnvloed, waaronder de lever Een medisch bewakingsschema omvat pplacement, periodieke en post-working onderzoeken.Het pplacement examineren biedt de mogelijkheid om een uitgangssituatie vast te stellen voor de algemene gezondheid van de werknemer en voor specifieke tests zoals audiometry. Hij heeft advies gegeven over de mogelijke effecten. De werknemers die betrokken zijn bij het schoonmaken van morsen of bij andere handelingen die een mogelijke besmetting van schoenen met zich mee kunnen brengen, moeten onder de meeste omstandigheden afdoende bescherming krijgen. De overschoenen van rubber worden niet aanbevolen, omdat het rubber kan zwellen na contact met procesolie. De medische bewaking en blootstellingscontrole (a) Medische bewaking Periodieke onderzoeken maken het mogelijk de gezondheid van de werknemers te controleren op de veranderingen die het gevolg zijn van blootstelling aan steenkoolstoffen. De onderzoeken dienen minstens jaarlijks te worden uitgevoerd om biologische veranderingen op te sporen voordat schadelijke gevolgen voor de gezondheid zich voordoen. Een grondige medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek zullen een onderzoeksarts in staat stellen om de aanwezigheid van vele pathologische processen te bepalen, maar laboratoriumonderzoeken zijn noodzakelijk voor een vroegtijdige bepaling van de dysfunctie of ziekte in organen die relatief onbereikbaar zijn en die een hoge mate van functionele reserve hebben. Bij het screening-aspect van een medisch programma moet de acceptatie van elke aanbevolen laboratoriumtest worden afgewogen tegen de informatie die de test oplevert. systemen. Een uitgebreid medisch onderzoek omvat medische geschiedenissen, fysieke onderzoeken en speciale tests, waarbij zowel de medische als de beroepsmatige achtergronden van de geschiedenis moeten worden beschreven, waarbij aandacht moet worden geschonken aan eerdere blootstellingen die al enig effect kunnen hebben gehad, zoals silicose, of die de werknemer kunnen hebben gevoelig gemaakt, zoals bij veel chemische stoffen die van steenkool zijn afgeleid, fysieke onderzoeken moeten grondig zijn, en medische geschiedenissen moeten zich concentreren op predisponerende aandoeningen en reeds bestaande aandoeningen. In het document van de Niosh-criteria over cresol, is aangetoond dat contact met de huid een branderig gevoel, erytheem, gelokaliseerde anesthesia, en een bruine verkleuring van de huid kan veroorzaken. Andere relevante Niosh-criteria documenten die huideffecten als voornaamste punten van zorg vermelden, zijn onder andere die op koolstofzwarte, geraffineerde aardoliesolventen, cokeovenemissies en fenolen. Na het contact met de huid of het inademen van een van deze chemische stoffen kan een huidsensibilisatie optreden. Patchtests kunnen worden gebruikt als kenmerkend hulpmiddel nadat een werknemer symptomen van huidsensibilisatie heeft ontwikkeld. Echter, patchtests mogen niet worden gebruikt als een vervang- of screeningtechniek, omdat ze kunnen leiden tot sensibilisatie in de emplçyee. De mogelijkheid van huidsensibilisatie wordt het best bepaald door medische voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek. De schriftelijke en fotografisch register van huidlaesies is een methode voor het controleren van mogelijke ontwikkeling van huidcarcinomen. Bij vergelijking van deze gegevens wijst op veranderingen in het uiterlijk van huidlaesies, dient de werknemer verwezen te worden naar een gekwalificeerde dermatoloog voor deskundig advies. Een klinische diagnose van kanker of een "voorgekomen" aandoening dient te worden onderworpen aan histoologisch onderzoek. Vanwege de enorme reservefunctionele capaciteit van de lever kan alleen acute hepatotoxiciteit of ernstige cumulatieve chronische schade leiden tot herkenbare symptomen zoals nausea, braken, diarree, zwakte, algemene malaise en geelzucht. Er zijn talrijke bloedchemie analyses beschikbaar om te onderzoeken op vroege leverdysfunctie. De tests die het vaakst worden gebruikt bij de screening op leverziekte zijn serumbilirubine, serumglutamine oxaloazijnzuur transaminase (SGOT), serumglutaminepyruvische transaminase (SGPT), gammaglutamyltranspeptidase (GGTP) en isocitrische dehydrogenase. Zo zijn bijvoorbeeld zwaveldioxide en ammoniak irriterende stoffen in de luchtwegen. Een aanzienlijke blootstelling aan ammoniak kan symptomen van chronische bronchitis, laryngitis, tracheïtis, bronchitis en longoedeem veroorzaken. Asphyxia en ernstige chemische bronchopneumonie zijn het gevolg van blootstelling aan hoge concentraties zwaveldioxide in besloten ruimtes. Bewijzen dat longkanker geassocieerd wordt met inademing van emissies van coke-ovens en koolteerproducten zijn ook te vinden in documenten van de NIOSH-criteria. Silicose, een longfibrose, wordt veroorzaakt door inademing en longdepositie van vrij silica. Bij gebrek aan ademhalingssymptomen kan alleen lichamelijk onderzoek een vroegtijdige longziekte bij werknemers niet opsporen. Daarom worden screeningtests aanbevolen. Op basis van het bewijs dat benzeen leukemogeen is, heeft NIOSH aanbevolen benzeen bij de mens als kankerverwekkend te beschouwen. Voor werknemers die aan benzeen zijn blootgesteld, wordt een volledig bloedbeeld aanbevolen (CBC) als screeningtest voor bloedstoornissen. Dit omvat bepaling van de concentratie van hemoglobine (Hb) - Hematocriet, aantal rode bloedcellen (RBC), aantal reticulocyten, aantal witte bloedcellen (WBC) en aantal WBC-verschillen. (6) De schade aan het centrale zenuwstelsel van het centrale zenuwstelsel kan worden veroorzaakt door koolstofdisulfide, koolmonoxide, cresol en lood, zoals aangegeven in documenten van de NIOSH-criteria over deze chemische stoffen. De industriële hygiënebewaking wordt gebruikt om vast te stellen of de blootstelling van werknemers aan chemische en fysieke gevaren binnen de grenzen van OSHA ligt of aanbevolen wordt door NIOSH (zie bijlage V) en om aan te geven waar correctieve maatregelen nodig zijn als de blootstelling groter is dan die van de blootstelling. Er zijn geen vastgestelde blootstellingsgrenswaarden voor veel stoffen die de lucht op de werkplek kunnen verontreinigen in steenkoolslibinstallaties. In deze omstandigheden kan de bewaking van de blootstelling nog altijd twee doelen dienen. Ten eerste kunnen fouten in technische controles en arbeidspraktijken worden aangetoond. Ten tweede kunnen er gegevens worden ontwikkeld om te helpen bij het identificeren van oorzakelijke stoffen voor effecten die tijdens de medische controle kunnen worden aangetoond. Het handboek bevat richtsnoeren voor de selectie van de te onderzoeken toepassingen, op basis van de identificatie van werknemers met een maximaal risico, of op basis van steekproeven wanneer een werknemer met een maximaal risico niet kan worden geselecteerd. In het handboek wordt voorgesteld om alle arbeidsmiddelen samen te stellen die in de atmosfeer kunnen worden vrijgegeven of de huid kunnen besmetten. Alle processen en werkzaamheden waarbij gebruik wordt gemaakt van stoffen waarvan bekend is dat ze giftig of gevaarlijk zijn, dienen te worden geëvalueerd. Voor veel materialen levert het meten van de in cyclohexaan aanwezige fractie van de totale deeltjessteekproef nuttige gegevens op voor de evaluatie van de blootstelling van de werknemers; chemische analyseprocedures voor koolteerpek v o la tiles kunnen gemakkelijk worden toegepast op kolensmeltingsinstallaties, en vergelijking van gegevens van andere industrieën zou mogelijk zijn. Dit betekent echter niet dat de PEL van 0,15 mg/m3 benzeen-oplosbare koolteerpekhoudende vluchtige stoffen die zijn vastgesteld voor de uitstoot van ovengassen, een veilig niveau is voor de grondstoffen van de steenkoollique-factie, maar dat de meetresultaten geïnterpreteerd moeten worden met toxicologische gegevens over specifieke kolensmeltingsmaterialen, met inbegrip van producten, tussenstromen en emissies. Een indicator is een chemische stof die is gekozen voor alle of het grootste deel van de chemische stoffen die aanwezig kunnen zijn. Ideaal is dat een indicator in real time kan worden gecontroleerd door commercieel beschikbare persoonlijke of externe monsteraars, of geschikt is voor analyse waarbij de middelen en technische vaardigheden beperkt zijn, of niet aanwezig zijn in de lucht bij hoge of sterk fluctuerende concentraties, of (4) meetbaar is zonder inmenging van andere stoffen in de processtroom of de lucht, en (5) een gereguleerde stof, zodat de metingen dienen voor kwantitatieve bemonstering en controle van de indicator. Hoewel indicatorstoffen nuttig kunnen zijn in kolenvergassingsinstallaties, wordt deze bewakingssysteem niet aanbevolen voor steenkoolmonoxide omdat interpretatie van de resultaten misleidend kan zijn. In één installatie kan bijvoorbeeld een chemische analyse van bijna 200 deeltjesstalen voor benzeenoplosbaar materiaal worden uitgevoerd, maar bij het gebruik van indicatorstoffen kan de blootstelling van werknemers aan andere stoffen dan de indicator niet worden bepaald. Een bijkomend nadeel is dat deze methode alleen een gevarenindex oplevert voor verontreinigingen in dezelfde fysieke toestand als de indicatorstof. Bijvoorbeeld, koolmonoxide werkt alleen als indicator voor andere gassen en dampen, niet voor deeltjes. Een indicatormethode kan nuttig zijn voor het plannen van een uitgebreider bewakingsprogramma voor blootstelling en voor het identificeren van emissiebronnen van steenkoolderivaten, maar niet voor het evalueren van blootstelling van werknemers. De aanbevelingen voor het alarmsysteem voor waterstofsulfide zijn gepubliceerd door NIOSH en dienen te worden aangenomen wanneer hoge concentraties van waterstofsulfide kunnen worden vrijgegeven. Op basis van de in hoofdstuk III beschreven toxische effecten, moet de besmetting van de huid worden beschouwd als een belangrijke ingangsroute voor blootstelling aan giftige stoffen. De besmetting van de huid kan zich voordoen door direct contact met een chemische stof of door contact met verontreinigde werkvlakken. Momenteel worden er studies uitgevoerd om instrumenten te ontwikkelen voor het quanteren van specifieke PAH-bestanddelen bij oppervlaktebesmetting met behulp van een sensor die fluorescentie bij specifieke golflengten detecteert. Bestaande methoden zijn gebaseerd op fluorescentie bij verlichting door UV-lichten met een breed spectrum. Hoewel er in verschillende installaties UV-licht is gebruikt om besmetting van de huid op te sporen, bestaat er bezorgdheid over het risico op sensibilisatie van de huid en het bevorderen van kankerverwekkende effecten. In het criteriumdocument over producten van koolteer werd de mogelijkheid besproken van lichtgevoelige reacties bij personen die gelijktijdig aan UV-straling en koolteerpek werden blootgesteld. UV-straling bij 330-440 nm, maar niet bij 280-320 nm, in combinatie met blootstelling aan koolteerpek, een In één installatie is er een stand voor het opsporen van besmettingen van de huid gebouwd voor werknemers. Deze stand werkt bij 320-400 nm met een blootstellingstijd van 15-30 seconden bij ongeveer maten. Een persoon die onder UV-licht in de cabine staat, kan fluorescentiemateriaal op het lichaam observeren door op alle vier de wanden naar de spiegel te kijken, waardoor de werknemer besmetting kan opsporen die anders onopgemerkt zou kunnen blijven. Besmetting kan voorkomen van zitten of leunen op verontreinigde oppervlakken of van het niet wassen van de handen alvorens gebruik te maken van sanitaire voorzieningen. Bij gebruik van de stand is oogbescherming vereist en de werknemers worden opgedragen om de blootstellingstermijn tot een minimum te beperken. Op dit moment is er geen geschikte methode ontwikkeld voor kwantitatieve meting van de oppervlakteverontreiniging: huidbesmetting werd geregistreerd door medisch personeel in een installatie die op een subjectieve, numerieke schaal gebruik maakte van contourmarkeringen en een nominale fluorescentiesterkte. Deze methode voor het schatten en registreren van de besmetting van de huid zou een nuttige indicatie kunnen zijn voor een dergelijke blootstelling. Er is een eerste onderzoek uitgevoerd om een methode te ontwikkelen voor het analyseren van huiddoekjes van verontreinigde huid. De analyse van vervuilende stoffen gewonnen uit gaaspads van 5 centimeter, bevochtigd met 70% isopropylalcohol, toonde aan dat benzeenoplosbare materialen van het huidoppervlak kunnen worden teruggewonnen; monsters van verontreinigde huid bevatten 10 maal meer benzeen oplosbaar dan monsters van schijnbaar schone huid. De verkregen basisgegevens worden gebruikt voor het selecteren van een representatieve groep gebieden en personen (volgens functieindeling) die regelmatig gecontroleerd moet worden.Wijzigingen kunnen worden waargenomen door de resultaten in de loop van de tijd te vergelijken. De basismonitoring moet elk kwartaal herhaald worden. Wanneer deze techniek wordt toegepast, moeten chemische stoffen die representatief zijn voor het proces gekozen en gecontroleerd worden op plaatsen waar ze waarschijnlijk zullen worden uitgestoten. In het vorige deel van dit hoofdstuk wordt de controle op de gezondheid van de werknemers en op de werkomgeving aanbevolen als een essentieel onderdeel van een gezondheidsprogramma voor het werk; deze maatregelen zijn noodzakelijk om de werkplek en de blootstelling aan stoffen die zich daar voordoen te karakteriseren en om eventuele schadelijke gevolgen voor de gezondheid als gevolg van blootstelling op te sporen; de mogelijkheid om potentiële gezondheidsproblemen op het werk op te sporen is met name van cruciaal belang met behulp van een zich ontwikkelende technologie, zoals steenkoolsmelting, waarbij blootstelling aan zwavelverbindingen, giftige sporenelementen, steenkoolstof, PAK's en andere organische stoffen leidt tot een moeilijk te karakteriseren werkomgeving. De noodzaak van een systeem voor het bijhouden en analyseren van gegevens over de gezondheid op het werk heeft geleid tot een wildgroei van methodes, meestal per bedrijf, waarbij gebruik wordt gemaakt van gestandaardiseerde systemen voor het bijhouden van gegevens die gebruikt kunnen worden door alle steenkoolfabrieken, zodat vergelijkingen mogelijk zijn van gegevens uit verschillende bronnen. Daarom moeten degenen die zich bezighouden met steenkoolslib een systeem voor het bijhouden van gegevens invoeren dat de volgende elementen omvat: 1) Werkgelegenheidsgeschiedenis Elke werknemer moet worden behandeld in een werkgeschiedenis waarin de classificatie van zijn functie, de codes voor de locatie van planten, en in de mate van praktischheid, de tijd die aan elke functie wordt besteed. De resultaten van persoonlijke en oppervlaktemonsters dienen te worden geregistreerd en onderhouden op een wijze die de resultaten controleert, aangeeft of persoonlijke beschermingsmiddelen zijn gebruikt en de gecontroleerde werknemer (s) of de locatiecode van de installatie aangeeft waar de bemonstering is verricht. In de meeste chemische industrieën zijn risico's, zoals branden, explosies en het vrijkomen van en blootstelling aan mogelijk giftige chemische stoffen vastgesteld en zijn adequate procedures voor veiligheid, gezondheid en noodsituaties ontwikkeld. Bovendien kunnen chemische en fysieke kenmerken van materialen die verwerkt worden in installaties voor de productie van steenkoolfracties extra gezondheids- en veiligheidsrisico's opleveren, zoals besproken in hoofdstuk III. Deze gevaren moeten formeel worden aangepakt bij de ontwikkeling van rampenplannen en -procedures. Sommige mechanismen voor storingen kunnen leiden tot situaties die noodacties vereisen, zoals het breken van hogedrukleidingen als gevolg van erosie en erosie, en het breken van lijnen tijdens het gebruik van hogedrukwater voor een duidelijke blokkering van de oplossingen voor de oplossing van steenkool. De plannen moeten de organisatie en de verantwoordelijkheden van een brandweer- en reddingsbrigade, de identificatie van alle hulpverleners en hun plaatsen, de opleidingsvoorschriften en de richtsnoeren voor de ontwikkeling van de noodzakelijke noodprocedures omvatten, zij moeten de richtsnoeren in 29 CFR 1910 volgen en de richtlijnen van 29 CFR 1910, Subrubriek L, met bijzondere aandacht voor systemen voor de behandeling van steenkoolhoudende materialen en speciale procedures in verband met deze systemen, speciale brandbestrijdings- en reddingsprocedures, beschermende kledingvereisten en ademhalingsapparatuur moeten worden gespecificeerd voor gebieden waar materiaal kan worden vrijgegeven tijdens een brand of explosie; deze procedures dienen te worden gedocumenteerd en opgenomen in de standaardbedrijfsprocedures, en kopieën van deze documenten dienen te worden verstrekt aan alle hulpverleners. De nooddiensten moeten voldoende zijn om dergelijke situaties onder controle te krijgen tot de hulpdiensten van de gemeenschap zijn aangekomen, wanneer een grote brandweerdienst is bemand met vaste, goed opgeleide werknemers en adequate trainingsprogramma's heeft ontwikkeld, zou het aangewezen zijn als een directeur van een installatie meer gebruik zou maken van de hulpdiensten van deze dienst.Wanneer voor noodsituaties medische hulpdiensten worden ingezet, moet het genoemde noodplan voorzien zijn van voorzieningen voor nauwe coördinatie met deze diensten, regelmatige oefeningen met hen, en adequate training in de mogelijke gevaren die verbonden zijn aan de verschillende systemen in de installatie; medisch personeel in noodgevallen, zoals verpleegkundigen of eerstehulpverleners, moet te allen tijde aanwezig zijn in de installatie; onmiddellijk ingrijpen is nodig wanneer het leven in gevaar zou komen als de behandeling zou worden uitgesteld, bijvoorbeeld het inademen van giftige gassen zoals waterstofsulfide of koolmonoxide, en asphyxiatie als gevolg van zuurstofverplaatsing door inerte gassen zoals stikstof. Elke steenkoolverbrandingsinstallatie moet brand-, reddings- en medische plannen en procedures ontwikkelen voor alle gevaren die verbonden zijn aan het hanteren van kolenmonoxidemateriaal. Brand-, reddings- en medische diensten moeten worden verstrekt die in staat zijn noodsituaties te behandelen en te beheersen totdat bijkomende communautaire noodhulpdiensten op de locatie van de installatie kunnen arriveren. Niosh erkent dat er veel verschillen bestaan tussen een loodsinstallatie en een commerciële installatie: ten eerste zijn commerciële installaties bedoeld voor economische exploitatie, terwijl loodsinstallaties bedoeld zijn om technische gegevens te verkrijgen om de bedrijfsomstandigheden te optimaliseren; commerciële installaties kunnen bijvoorbeeld afvalwater hergebruiken na behandeling of verwerking van bijproducten, zoals Char, minerale residuen en zwaveldioxide, die niet in proefinstallaties worden gebruikt; recycling van materialen kan leiden tot hogere concentraties van bepaalde giftige stoffen in processtromen; ten tweede omdat commerciële installaties langer werken tussen sluitingen dan pilotinstallaties, kunnen er significante verschillen zijn in de blootstelling van werknemers aan procesmaterialen; ten derde kunnen de chemische samenstelling van materialen in commerciële installaties, de inrichting van apparatuur en bedrijfsomstandigheden verschillen van die in pilotinstallaties; nieuwe technologie kan worden ontwikkeld die de procesapparatuur of de chemische samenstelling van producten of processtromen kan veranderen. Hoewel het ontwerp van een commerciële installatie en de gebruikte apparatuur anders kunnen zijn dan dat van een pilot-installatie, zullen de technische ontwerpoverwegingen, die van invloed kunnen zijn op de mogelijkheden voor blootstelling van werknemers, vergelijkbaar zijn met de aanbevolen controles en werkmethoden. Zowel de commerciële als de pilot-installatieprocessen zullen in een hoge temperatuur, hogedrukomgeving en in de meeste gevallen zal er gebruik worden gemaakt van een steenkoolslib. Hoewel de apparatuur kan verschillen, kunnen de bronnen van blootstelling, zoals lekken, morsen, onderhoud, behandeling en ondoordringbare deuken, vergelijkbaar zijn. Bovendien zal er een specifieke technologie worden gebruikt om de blootstelling van werknemers te minimaliseren of te controleren, kan de blootstelling van de twee installaties anders zijn. Bijvoorbeeld commerciële installaties werken continu en kunnen gebruik maken van een gesloten systeem voor het behandelen van vaste afvalstoffen en het minimaliseren van inademingsrisico's. Potentiële blootstelling van werknemers aan gevaarlijke stoffen in loodsinstallaties (zie bijlage VI) vereist technische controles en arbeidspraktijken, evenals een uitgebreid programma van persoonlijke hygiëne, medische bewaking en training om de blootstelling in zowel loods- als commerciële installaties te minimaliseren. Indien aanvullende gevaarlijke materialen in commerciële installaties worden geïdentificeerd, moeten verdere voorzorgsmaatregelen worden genomen. Indien nieuwe procestechnologie potentiële gevaren zou verminderen, zou een minder krachtig controleprogramma gerechtvaardigd kunnen zijn, maar dit bewijs is niet beschikbaar. Wanneer nieuwe gegevens over deze gevaren beschikbaar komen, is het wenselijk deze aanbevelingen te herzien en te herzien. Hoewel er sprake is van een overmaat aan kanker- en precancerale letsels, is het te verwachten dat het te hoge percentage van de verwachte incidentie niet zal worden weggenomen. Vijftien jaar na de eerste studie werd er een vervolgsterftestudie uitgevoerd naar de 50 werknemers in de plant die kanker- en precancerale huidlaesies hadden, maar er werd geen verhoogd risico op systemische kanker aangetoond, maar een betere schatting van het risico op systemische kankersterfte zou zijn afgeleid als de gehele oorspronkelijke beroepsbevolking in de pilotinstallatie meer dan 20 jaar gevolgd was, twee andere rapporten hebben aangetoond dat de meest voorkomende medische problemen bij pilotplanten dermatitis, oogirritatie en thermische verbrandingen waren. Uit het beschikbare epidemiologische bewijs is het mogelijk om een aantal acute problemen in verband met de beroepsmatige blootstelling aan steenkoolsanemie op te sporen. Bovendien kunnen de gecombineerde effecten van deze chemische stoffen in gemengde stoffen afwijken van hun onafhankelijke effecten. De resultaten van recente studies met ratten tonen aan dat SRC-I en SRC-II-procesmaterialen negatieve reproductieve effecten kunnen hebben, waaronder embryoletaliteit, fetotoxiciteit en foetale misvormingen. Veel van de aromaten en fenolen irriteren de huid of veroorzaken dermatitis. Siliciumstof en andere bestanddelen van het minerale restant kunnen de luchtwegen beïnvloeden. Benzene, anorganische lood en stikstofoxide kunnen het bloed beïnvloeden. Creosoot en koolteer beïnvloeden de lever en de nieren, en tolueen, xyleen, waterstofsulfide en anorganische lood kunnen het CNS beïnvloeden. De werkingsomstandigheden in kolensmeltende planten (zoals hoge temperatuur en druk, en erosie/corrosie geassocieerd met de behandeling van ammoniak) verhogen de mogelijkheden voor lekken in procesapparatuur. Door de nieuwe technologie is het niet mogelijk nauwkeurig te voorspellen hoe lang de afzonderlijke onderdelen van een installatie moeten duren: vaak is voor sommige onderdelen vaak onderhoud vereist, waarbij normaal gesloten onderdelen van het systeem worden verwijderd en soms de toegang van werknemers tot afgesloten ruimtes wordt geëist. Controle van de risico's van Pilot Plant Hazards Omdat er onvoldoende gegevens beschikbaar zijn ter ondersteuning van de blootstellingslimieten voor alle vloeibaarheidsmiddelen van steenkool, kunnen aanbevelingen worden gedaan voor de bescherming van werknemers door middel van de gecombineerde toepassing van technische controles, arbeidspraktijken, medische bewaking, bewaking van de blootstelling, opleiding en opleiding, en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. Afgezien van lokale effecten op de slijmvliezen, is er de mogelijkheid om longfunctie uit te schakelen tegen kanker. Niosh beveelt aan dat er een medisch bewakingsprogramma wordt ingesteld voor alle potentieel blootgestelde werknemers in steenkoolslijmfabrieken en dat er tevens een volledig lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd naar aanleiding van het protocol van periodieke onderzoeken die worden uitgevoerd bij beëindiging van het werk, waarbij de longen, de bovenste luchtwegen en de huid worden benadrukt. Werknemers die vaak worden blootgesteld aan steenkoolderivaten moeten ten minste jaarlijks worden onderzocht om vroegtijdige opsporing van schadelijke effecten mogelijk te maken. Jaarlijkse geluidsonderzoeken (FVC- en FEVi-tests) moeten worden uitgevoerd, waarbij jaarlijks een foto van de longfoto's moet worden gemaakt om eventuele schadelijke effecten op de longen op te sporen of te ontwikkelen. Jaarlijkse audiometrische onderzoeken moeten worden uitgevoerd aan alle werknemers die werken in gebieden waar het geluidsniveau boven 85 dBA ligt bij een dagelijkse blootstelling van 8 uur per dag. De huid van werknemers die beroepshalve blootgesteld zijn aan uit steenkool verkregen vloeistoffen moet regelmatig worden onderzocht op alle actinische en andere effecten of op de aanwezigheid van goedaardige of premalignant letsels. Deze informatie dient een raming te bevatten van de werkelijke en potentiële blootstelling van de werknemer aan de ontstane chemische en chemische stoffen, met inbegrip van de beschikbare steekproefresultaten op de werkplek, de beschrijving van de te gebruiken beschermende middelen of apparatuur, alsmede de toxische eigenschappen van de stoffen die vrijkomen bij het gebruik van steenkoolslib. Werknemers of potentiële werknemers met medische omstandigheden die direct of indirect kunnen worden verergerd door werkzaamheden in een steenkoolslibinstallatie, dienen te worden geadviseerd door de onderzoekende arts over het verhoogde risico op gezondheidsrisico dat een dergelijke functie met zich meebrengt. De eerste hulpdiensten moeten onder leiding van de verantwoordelijke arts worden opgericht om elke werknemer die vergiftigd is door stoffen zoals waterstofsulfide, koolmonoxide en vloeibare fenolen verzorging te bieden. Het gebruik van technische controles om het vrijkomen van verontreinigingen in de werkomgeving te minimaliseren, zal de afhankelijkheid van de beademingsmaskers verminderen en bovendien leiden tot een vermindering van de concentratieniveaus die het gevolg zijn van de toepassing van technische controles, waardoor de gevallen waarin de beademingsmiddelen nodig zijn, het gebruik van minder confisquerende, gemakkelijker te gebruiken beademingsmaskers mogelijk wordt wanneer zij nodig zijn, en een extra bescherming bieden aan werknemers waarvan de beademing niet naar behoren is bevestigd of die nauwgezet worden gedragen. Ook is een systeemveiligheidsprogramma nodig voor het vaststellen van controlestrategieën en de risico's van onbedoelde introductie van procesmaterialen voor de beoordeling van het ontwerp en de werking van de installatie. De belangrijkste doelstellingen van de technische controle zijn het minimaliseren van de mogelijkheden voor werknemers om gevaarlijke stoffen te gebruiken en het verlagen van de blootstellingsniveaus tot binnen aanvaardbare grenzen.Veel van de technische ontwerpbepalingen die tijdens deze evaluatie zijn besproken, zijn opgenomen in de bestaande normen, codes en voorschriften zoals de ASME Boiler and Pressure Vessel Code en de NFPA-normen. Deze voorschriften voorzien in de specificaties voor het ontwerp van constructies die nodig zijn om de integriteit en betrouwbaarheid te waarborgen van de apparatuur die gebruikt wordt voor het hanteren van gevaarlijke materialen, de mate van redundantie en het ontwerp en de veiligheid van installaties en de werking. Aangezien de installaties voor de verbranding van steenkool groot zijn en een groot aantal bedrijfseenheden en eenheidsprocessen omvatten, is er een mechanisme nodig om te zorgen dat de technische ontwerpen worden herzien en ondersteund door de juiste veiligheids- en gezondheidsdeskundigen, zodat de veiligheidscontroles en -procedures vroegtijdig kunnen worden erkend en opgelost. Bij deze herziening en analyse van het ontwerp, de identificatie van de risico's en mogelijke ongevallen en de specificatie van de veiligheidscontroles en -procedures moet een formeel veiligheidsprogramma voor het ontwerp en het ontwerp van het systeem worden opgesteld en uitgewerkt, waarbij gebruik wordt gemaakt van methoden zoals de analyse van de foutboom, de evaluatie van de defecte toestand of andere veiligheidsanalysetechnieken. De installaties moeten zodanig zijn ontworpen dat de systemen, de werking van de units en de units die gevaarlijke en van steenkool afgeleide materialen verwerken, kunnen worden onderhouden of gerepareerd met een minimale blootstelling van de werknemers. Alvorens deze installaties te verwijderen of te onderhouden, moeten deze installaties ten minste: 1) geïsoleerd zijn uit de processtroom. 2) Vloeibaar gemaakt en gezuiverd, indien praktisch uitvoerbaar, om reststoffen te verwijderen. In zones waarin brandbare materialen worden verzameld, moeten zij voldoende beademing hebben om de brandbare dampconcentratie te verminderen tot minder dan de onderste blowergrens. Bij het binnengaan van deze zones moet een adequate beademing worden gegeven om de concentratie van giftige damp te verminderen tot het niveau van de NioSH die wordt aanbevolen, ongeacht de laagste blootstellingslimiet. Bij de bemonstering van de stroomstromen kan de blootstelling van de werknemers aan het te nemen materiaal aanzienlijk zijn. De bemonsteringstechnieken die bij bezoeken aan installaties zijn waargenomen, lopen uiteen van werknemers met een klein blikje en richten het materiaal met behulp van een mondstuk, naar gesloten kringloopsystemen met behulp van een bemonsteringsbom. Het verminderen van de blootstelling van de werknemers tijdens de bemonstering is van essentieel belang. Indien uitvoerbaar, moeten de systemen voor de bemonstering van de processtroom een gesloten kringloopsysteem gebruiken dat is ontworpen om brandbaar of giftig materiaal uit de bemonsteringsinstallaties te verwijderen door spoelen en te spoelen alvorens de monsternamebommen te verwijderen. Wanneer er inderdaad sprake is van cokes, moeten de lokale lucht- en/of luchtmaskers worden gebruikt om de blootstelling van werknemers aan gevaarlijke stoffen tijdens de behandeling te beperken. Indien mogelijk, moet de apparatuur voor het behandelen van vaste stoffen die vaste stoffen bevatten, worden gespoeld en verwijderd tijdens het uitzetten, zodat het potentieel voor de solidificatie of de vestiging van vaste stoffen van steenkoolslib zo gering mogelijk is. Wanneer lijnen worden dichtgedicht, moet één methode worden gebruikt voor het verwijderen van de stekker. Bij hydroblastingactiviteiten, bij adequate lucht- en ademhalingsbescherming moet water worden verzameld, behandeld en gerecycled, of verwijderd. Deze ontwerpoverwegingen en -controles zijn noodzakelijk om de veiligheid en de gezondheid van de werknemers te beschermen door de blootstelling aan potentieel gevaarlijke stoffen zoveel mogelijk te beperken.Tijdens het ontwerp en de werking van kolenmonoxide-installaties moet alles in het werk worden gesteld om zo veel mogelijk technische controles uit te voeren.Wanneer beschikbare technische controles niet voldoende of praktisch zijn, dienen de werkmethoden en persoonlijke beschermingsmiddelen als aanvullende beschermende maatregel te worden gebruikt. De meeste loodsinstallaties voor steenkoolwinning beschikken over schriftelijke beleidsmaatregelen en procedures voor verschillende arbeidspraktijken, zoals procedures voor het inbreken in pijpleidingen, het afsluiten van elektrische installaties, het afluisteren van kleppen, brand- en reddingsbrigades, veilige werkvergunningen voor schepen, het dragen van veiligheidsbriltjes en hardhats, huishoudelijke en andere operationele veiligheidspraktijken, personeel dat verantwoordelijk is voor de ontwikkeling van veiligheidsprogramma's voor steenkoolslibinstallaties, kan gebruik maken van algemene industrienormen, vrijwillige richtlijnen voor soortgelijke industrieën, aanbevelingen van fabrikanten, operationele ervaring en gezond verstand voor het ontwikkelen van soortgelijke programma's die zijn afgestemd op hun eigen werkzaamheden. Bijlage VIII bevat een aantal codes en normen voor zowel de ontwikkeling van veiligheidsprogramma's voor als het ontwerp van steenkoolslibinstallaties. Er wordt een aanbeveling gedaan voor noodbrand en medische hulpdiensten, die ten minste in staat moeten zijn om kleine noodsituaties te behandelen en ernstige situaties te beheersen, totdat er extra hulp kan worden geboden, voordat het personeel van de plaatselijke brandweer en de medische dienst op de hoogte wordt gesteld van de verschillende gebruikte gevaarlijke chemische stoffen en van de noodzakelijke speciale noodprocedures, zodat deze lokale diensten, wanneer zij worden opgeroepen, op de hoogte zijn van de risico's en de noodzakelijke maatregelen. Daarom moeten er maatregelen worden getroffen om te voorkomen dat onbedoelde inerte of giftige stoffen in het werkgebied terechtkomen voordat het werk begint in of op een tank, lijn of apparaat, voor zover praktisch uitvoerbaar is, dat de apparatuur en de verbindingsleidingen die giftige gassen, dampen of vloeistoffen verwerken, worden gespoeld, stomen of op andere wijze worden verwijderd voordat ze worden geopend. Doorgespoelde vloeistoffen moeten veilig worden verwijderd door ze naar afgesloten afvoerleidingen, opslagschepen of andere geschikte opvangvoorzieningen te leiden; giftige gassen dienen te worden verbrand, uitgestoofd, gerecycleerd of op een veilige manier te worden verwijderd. Tanks, procesapparatuur en lijnen dienen uitsluitend te worden schoongemaakt, onderhouden en te worden gerepareerd door goed opgeleide werknemers onder verantwoordelijkheid. De werknemers die zich bezighouden met het schoonmaken, moeten passende ademhalingsbeschermingsmiddelen en beschermende kleding dragen; de werknemers moeten zich ook bewust zijn van het mogelijke risico van bepaalde beschermingsmiddelen en beschermende kleding; zij moeten ervoor zorgen dat dergelijke apparaten of kleding worden vervangen wanneer zich huidcontact met gevaarlijke stoffen voordoet; de schoonmaakwerkzaamheden moeten worden uitgevoerd en rechtstreeks worden begeleid door werknemers die zijn opgeleid en opgeleid in procedures voor veilige desinfectie of verwijdering van apparatuur, materialen en afval; alle andere personen moeten worden uitgesloten van het gebied van het morsen of lekken totdat de schoonmaak is voltooid en veilige omstandigheden zijn hersteld; een reeks procedures voor brand, explosie, verstikking, en alle andere voorzienbare noodsituaties die zich in kolenverbrandingsinstallaties kunnen voordoen, dient te worden geformuleerd; alle potentieel getroffen werknemers dienen grondig te worden ingelicht bij de uitvoering van deze procedures en moet ten minste jaarlijks opnieuw worden opgebouwd. Bij gebruik van externe hulpdiensten moeten vooraf opgestelde plannen worden opgesteld en aan alle essentiële partijen worden verstrekt.Bovendien moet het personeel van de hulpdiensten mondeling en schriftelijk op de hoogte worden gebracht van de mogelijke gevaren die verbonden zijn aan de installaties voor de behandeling van kolensaneringsinstallaties.Brandoefeningen en noodoefeningen moeten minstens om de twee jaar worden uitgevoerd om ervoor te zorgen dat de werknemers en alle personeelsleden van de hulpdiensten op de hoogte zijn van de installatie en de noodplannen en -procedures.Bovendien moeten noodvoorzieningen, met inbegrip van de daarvoor geschiktemaskers en andere persoonlijke beschermingsmiddelen, op gemakkelijk toegankelijke plaatsen worden opgeslagen.De toegang tot procesgebieden moet worden beperkt om onbedoelde binnenkomst te voorkomen van onbevoegden die onbekend zijn met de gevaren, voorzorgsmaatregelen en noodprocedures die verband houden met het proces, wanneer deze personen worden toegelaten tot een beperkt gebied, moeten zij op de hoogte worden gebracht van de mogelijke gevaren en de noodzakelijke maatregelen die zij in noodgevallen moeten nemen. Er moet op gezette tijden een opleiding worden gevolgd om ervoor te zorgen dat alle werknemers op de hoogte zijn van arbeidsrisico's, tekenen en symptomen van overmatige blootstelling, goed onderhoud en noodprocedures, een goed gebruik van beschermende kleding en uitrusting en van de voordelen van goede persoonlijke hygiëne. Er moet minstens eenmaal per jaar of telkens wanneer dat nodig is voor veranderingen in de arbeidsopdrachten voor apparatuur, processen, materialen of werknemers; omdat werknemers van leveranciers die proefinstallaties voor kolenslib gebruiken, ook in contact kunnen komen met verontreinigde materialen, moeten soortgelijke gegevens worden verstrekt, zodat zij gemakkelijker kunnen worden geïnformeerd wanneer exploitanten van kolenslibinstallaties schriftelijke verklaringen krijgen van contractanten die afvalproducten, verontreinigde kleding of apparatuur ontvangen, zodat zij hun werknemers op de hoogte kunnen brengen van de mogelijke gevaren die zouden kunnen ontstaan door beroepsmatige blootstelling aan kolenslibstoffen. Een ander middel om de werknemers op de hoogte te brengen van gevaren is het plaatsen van waarschuwingsborden en -etiketten; alle waarschuwingsborden moeten zowel in het Engels als in de overheersende taal van niet-Engelse werknemers worden afgedrukt; werknemers die andere talen lezen dan die op etiketten en geposte borden, dienen informatie te krijgen over gevaarlijke zones en moeten op de hoogte worden gebracht van de constructies die op etiketten en borden worden gedrukt; alle etiketten en borden moeten te allen tijde zichtbaar zijn. Het verdient aanbeveling dat het volgende teken op of in de buurt van systemen voor het hanteren van of het bevatten van uit kolen verkregen vloeistoffen wordt geplaatst: changeer-SUSPECTEN E) Sanering en persoonlijke hygiëne Er zijn goede persoonlijke hygiënepraktijken nodig om te zorgen voor een snelle verwijdering van alle koolstofhoudende materialen die via de huid kunnen worden opgenomen, zoals het regelmatig wassen van blootgestelde huidvlakken, dagelijkse buien, zelfobservatie en melding van eventuele laesies, om een goede persoonlijke hygiëne te bevorderen, adequate voorzieningen voor het wassen en het baden te bieden op gemakkelijk toegankelijke plaatsen. De werknemers moeten worden aangemoedigd zich aan het einde van elke werkploeg te laten douchen en shampoo te gebruiken. De werkgevers zouden werknemers moeten in staat moeten stellen dagelijks schone werkkledij te dragen en alle beschermende kleding te verwijderen aan het einde van de werkploeg. De werknemers zouden moeten worden voorzien van gesloten, geëtiketteerde containers voor verontreinigde kleding die moet worden gewassen, gewassen of afgedankt. De werkgever dient de volgende activiteiten op het gebied van de verwerking te ontmoedigen: het vervoeren, consumeren of uitdelen van levensmiddelen en dranken; het gebruik van tabaksproducten en kauwgum; het aanbrengen van cosmetica; dit geldt niet voor lunchkamers of schone kleedkamers; wastafels, wastafels en nooddouches moeten gemakkelijk toegankelijk zijn vanaf alle plaatsen waar gevaarlijke stoffen in contact kunnen komen met de huid of de ogen; werknemers moeten worden aangemoedigd om hun handen te wassen voordat ze eten, drinken, roken of gebruik maken van sanitaire voorzieningen, en indien nodig tijdens de werkploeg om besmetting te voorkomen; werkgevers moeten werknemers in staat stellen geen organische oplosmiddelen te gebruiken, zoals kooldioxide, benzeen of benzine voor het verwijderen van besmetting van de huid, omdat deze chemische stoffen de absorptie van gevaarlijke stoffen kunnen bevorderen en zelf gevaarlijk zijn. Als tijdens de werkploeg een grove besmetting van werkkledij optreedt, dient de werknemer de getroffen zones te wassen en zo snel mogelijk schone werkkledij aan te brengen; de werknemer dient dan contact op te nemen met zijn directe begeleider, die het incident moet documenteren en de gegevens moet verschaffen voor opname in de medische gegevens en de blootstellingsgegevens; technieken waarbij gebruik wordt gemaakt van UV-straling om de besmetting van de huid te controleren zijn getest. De correlatie tussen besmetting en fluorescentie is echter niet goed en er zijn ook mogelijke synergetische effecten van het gebruik van UV-straling met sommige van de chemische stoffen. De werkgever dient ervoor te zorgen dat beschermende kleding wordt geïnspecteerd en onderhouden, zodat de veiligheid van het werk wordt gewaarborgd. f) Persoonlijke beschermingsmiddelen en kleding Werkgevers moeten schone werkkledij, ademhalingsbescherming, gehoorbescherming, werkschoen- en schoentapijten en -handschoenen bieden, onder de in hoofdstuk V beschreven beperkingen. De bemonstering en analyse van luchtverontreinigende stoffen bieden een redelijk middel voor controle per vorm. De gegevens over de storingen in het bedrijf per procesgebied, met inbegrip van de frequentie en ernst van de lekken, bieden een uitstekend middel om de prestaties te vergelijken met de doelstellingen en toekomstige inspanningen te richten op probleemgebieden. Een vergelijking van deze gegevens met gegevens uit periodieke persoonlijke bewaking voor specifieke toxische stoffen biedt een aanvullende evaluatie van de perforantie; waar nodig moet industriële hygiënebewaking worden gebruikt om te bepalen of de blootstelling van werknemers aan chemische en fysieke gevaren binnen de grenzen ligt die zijn vastgesteld door OSHA of de door N10SH aanbevolen grenzen, en om aan te geven waar er correctieve maatregelen nodig zijn als deze blootstelling deze grenzen overschrijdt. Daarom is het wenselijk dat er op basis van de resultaten van een eerste onderzoek naar de potentiële blootstelling een controle wordt uitgevoerd op elke stof waaraan blootstelling kan plaatsvinden, waarbij gebruik wordt gemaakt van een controleprogramma voor de blootstelling op basis van de resultaten van een eerste onderzoek naar de potentiële blootstelling, waarbij gebruik wordt gemaakt van additionele stoffen waarvoor de blootstelling van werknemers boven de vastgestelde grenswaarden kan liggen, zodat zij kunnen worden opgenomen in het bewakingsprogramma op basis van de resultaten van het eerste onderzoek, waarbij elk kwartaal een controle op de blootstelling moet worden uitgevoerd en waarbij het aantal werknemers voldoende moet zijn om een schatting te kunnen maken van de blootstelling van alle werknemers die in de productiegebieden worden ingedeeld. De combinatie van gegevens uit gegevens over blootstelling, arbeidshistorieën en medische geschiedenissen, met inbegrip van geschiedenissen van persoonlijke gewoonten zoals roken en voeding, zal een middel zijn om de effectiviteit van technische controles en arbeidspraktijken te evalueren, en om oorzaken aan te wijzen voor de effecten die kunnen worden aangetoond bij medische controle; de mogelijkheid om potentiële gezondheidsproblemen op het werk vroegtijdig op te sporen is met name van cruciaal belang voor een ontwikkeling van technologie zoals steenkoolslib; een dergelijke identificatie is nodig omdat blootstelling aan tal van aromatische koolwaterstoffen, alifatische koolwaterstoffen, zwaveldioxide, giftige sporenelementen en steenkoolstof leidt tot een beroepsomgeving waarvoor anticipatie op alle mogelijke gezondheidseffecten noodzakelijk is. Het is van belang dat alle werknemers medische dossiers en relevante ondersteunende documenten worden opgesteld en bewaard, alsmede kopieën van alle op de werknemer van toepassing zijnde gegevens over de blootstelling aan het milieu, zodat deze gegevens in de toekomst beschikbaar zullen zijn voor de duur van het werk plus 30 jaar; kopieën van deze gegevens dienen ter beschikking gesteld te worden van de werknemer, de gewezen werknemer of zijn aangewezen vertegenwoordiger, en bovendien kunnen de gedesigeerde vertegenwoordigers van de secretaris van Volksgezondheid en Volksgezondheid en van de secretaris van arbeid inzage krijgen in de dossiers of kopieën daarvan. V II. ONDERZOEKSBEhoeftEN De informatie die verkregen wordt uit proefinstallaties voor de vloeibaarmaking van steenkool, kan gebruikt worden om de toekomstige gevaren in commerciële installaties kwalitatief te beoordelen, maar de verschillen in bedrijfsomstandigheden tussen loods- en commerciële installaties maken het momenteel niet mogelijk deze risico's te kwantificeren. Zodra commerciële installaties in bedrijf zijn, kunnen gegevens worden verzameld voor kwantitatieve doeleinden. De studies die momenteel door NIOSH worden uitgevoerd, worden opgesomd in bijlage IX. Aanvullende onderzoeksthema's, verdeeld in behoeften op korte en lange termijn, worden hier besproken. Het meeste onderzoek dat nodig is, kan worden gebaseerd op pilot plant operations (nabij-term studies) en vervolgens overgedragen aan commerciële operaties. Het aanvullende onderzoek dat nodig is om de toxiciteit van materialen in kolenmonoxide-installaties te bepalen en te beoordelen, kan gebaseerd zijn op de materialen in loodinstallaties, waaronder onderzoek naar de industriële hygiëne, onderzoek naar de toxiciteit van dieren, onderzoek naar de persoonlijke hygiëne, studies naar de epidemiologie van loodsarbeiders en studies naar de kankerverwekkende, mutagene, teratogeen en reproductieve effecten van deze kolenmonoxide- stoffen. Om rekening te houden met de veranderingen die zich kunnen voordoen, moeten deze studies worden uitgebreid met de ontwikkeling van de techniek, omdat de risico's niet kunnen worden beoordeeld tenzij de risico's kunnen worden aangetoond en gemeten. Om rekening te houden met de veranderingen die zich kunnen voordoen, moeten deze studies gelijktijdig met de ontwikkeling van de techniek worden uitgebreid; gedetailleerde chemische analyses van alle vloeibare en gasvormige processtromen, alsmede oppervlaktecontaminanten moeten worden uitgevoerd om aanvullende informatie te verschaffen over mogelijke gevaren. Deze analyses worden bemoeilijkt door het feit dat de samenstelling van de processtroom over een breed scala zal verschillen, afhankelijk van de reactiviteit en het type steenkool, de temperatuur van de temperatuur, de katalysatoren, de druk en de contacttijd. Voor de bepaling van de concentraties van de PAK's en de aromatische aminen moet de betekenis van zowel de PAK's als de aromatische aminen als de risico's voor de inademing worden vastgesteld: de bestaande bemonsteringsmethoden en analysemethoden voor de bepaling van de concentraties van de PAK's in de werkpleklucht, gebaseerd op de cyclohexaanoplosbare stof in de deeltjesmonsters, vereisen verfijning om de nauwkeurigheid, gevoeligheid en precisie te verbeteren.De huidige bemonsteringsmethode bevat geen belangrijke organische stoffen in de dampfase, en sommige verliezen aan vluchtige stoffen uit de deeltjes in de lucht kunnen voorkomen tijdens de bemonstering. Dieronderzoek om de toxiciteit van de distillatiefracties te bepalen, is noodzakelijk om de mogelijke effecten van langdurige blootstelling aan kolenvocht, damp en aërosolen te onderzoeken, met name bij lage concentraties, en de effecten van de distillatiefracties van de vloeistoffen op verschillende physiologische systemen. Aangezien de afzonderlijke bestanddelen van deze fracties worden bepaald, moeten er ook onderzoek naar de toxiciteit van dieren voor deze stoffen worden uitgevoerd. Eerdere studies hebben alleen gebruik gemaakt van de huid en imroutes van de administratie. Er zijn goed geplande inhalatieonderzoeken nodig bij verschillende diersoorten om de blootstellingseffecten van aërosolen en vluchtige stoffen van synthetische steenkool te bepalen. De toxicologische onderzoeken 51] naar de kankerverwekkende effecten bij dieren hebben aangetoond dat bij sommige diersoorten kan leiden tot kankerwonden, hoewel niet alle materialen vergelijkbare resultaten hebben opgeleverd bij alle geteste diersoorten. Aanvullende tests op mutagene, kankerverwekkende, terapenische en reproductieve effecten moeten worden uitgevoerd om de beschikbare informatie over verschillende processtromen en producten uit verschillende processen van de steenkoollekfractie te vergroten. Er is minder bekend over de toxiciteit van producten uit pyrolyse- en solventextractieprocessen dan over producten uit katalytische en niet-katalytische hydrogenerings- en indirecte vloeibaarheidsprocessen; een ander gebied dat nader onderzoek vereist, is het potentieel voor co-kankerverwekkende en remmende of bevordering van kankerverwekkende effecten door verschillende bestanddelen van steenkoollekmateriaal. Uit microbiaal onderzoek is gebleken dat bij verschillende kolenmonoxideproducten en de distillatiefracties daarvan een mutageen potentieel aanwezig is, maar deze effecten zijn niet herhaald in celculturen van menselijke leukocyten; de potentiële mutagene effecten moeten systematischer worden onderzocht, zowel in menselijke celculturen als in dieren; aanvullende studies met mutagene testsystemen zouden nuttig zijn voor het identificeren van de actieve bestanddelen in fracties uit verschillende processtromen. Hoewel er veel onderzoek gedaan kan worden om meer te weten te komen over de gevaren van expo's voor de verwerking van materialen, moet er ook onderzoek gedaan worden om de veiligheid van het werk te verbeteren met materiaal dat al bekend is of vermoed wordt dat het giftig is. Er zal een zekere besmetting van de huid en de kleding van werknemers plaatsvinden ongeacht de toegepaste technische controles en werkmethoden. Daarom moeten er persoonlijke hygiëneonderzoeken uitgevoerd worden om de beste reinigingsmethoden voor huidgebieden te bepalen, waaronder wonden en brandwonden, en om methoden te ontwikkelen om vast te stellen of de zuivering doeltreffend is. UV-straling is gebruikt om besmetting van de huid op te sporen; er moeten echter verdere onderzoeken worden uitgevoerd naar de synergetische effecten van UV-straling en kolenslibmateriaal, met name bij golflengten boven 360 nm. De ontwikkeling van een eenvoudige, niet-invasieve methode voor de biologische controle van een significante blootstelling aan kolenmonoxide-producten zou nuttig zijn, omdat het moeilijk is om de omvang van de blootstelling aan huidbesmetting vast te stellen. Een urinetest die een dergelijke blootstelling zou aangeven, is wenselijk. Veel loodsarbeiders zullen in de toekomst betrokken zijn bij de commerciële exploitatie van deze installaties. Als deze werknemers in toekomstige epidemiologische studies van commerciële werknemers worden opgenomen, is het wenselijk om een vervolgstudie uit te voeren van alle werknemers van het Instituut, West Virginia, installatie, waaronder 309 werknemers die niet werden opgevolgd in het onderzoek van Palmer. De hoeveelheid vervuilende stoffen, bijvoorbeeld zware metalen, die in de grondstoffen aanwezig zijn, zal in dit afval geconcentreerd worden. Daarom moeten er studies gedaan worden om de samenstelling van vaste afvalstoffen te karakteriseren en om de blootstelling van werknemers aan gevaarlijke afvalbestanddelen te beoordelen. (Verder onderzoek, tenzij er onafhankelijk van de Verenigde Staten epidemiologische studies worden uitgevoerd, is er geen mogelijkheid om zinvolle epidemiologische gegevens te verzamelen over commerciële installaties totdat zij in dit land actief zijn.) Zodra deze commerciële activiteiten van start gaan, moeten gedetailleerde, op lange termijn toekomstgerichte epidemiologische studies van werknemerspopulaties worden uitgevoerd om de effecten van beroepsmatige blootstelling aan steenkoolhydraterende stoffen te evalueren en de risico's te kwantificeren die met deze effecten gepaard gaan. De gedetailleerde industriële hygiëneonderzoeken, met inbegrip van metingen van materialen zoals PAH's, aromatische aminen, totale deeltjes, spoormetalen en vluchtige koolwaterstoffen, zijn noodzakelijk op continue of frequente basis, zodat de blootstelling van werknemers kan worden gekenmerkt. Bovendien worden in deze onderzoeken alle problemen in verband met de technische controles of de arbeidspraktijken geïdentificeerd. Uitgebreide werk- en medische geschiedenissen, waaronder roken of ander gebruik van tabak, en eet- en drinkgewoonten, zijn belangrijk voor het opsporen van verwarrende variabelen die het potentiële risico voor de werknemers kunnen beïnvloeden. Morbiditeits- en sterftegegevens van werknemerspopulaties in steenkoolsmeltingsinstallaties moeten worden vergeleken met die van goed geselecteerde controlepopulaties; personen die blootgesteld zijn aan steenkoolomzettingsproducten moeten vergeleken worden met die in ruwe aardolieraffinaderijen. Bij het verwarmen van de kalk wordt de chemische binding in de kolenstructuur gebroken en wordt de waterstofhoudende atomen van het donorsolvent overgebracht naar de reactieve fragmenten die gevormd worden. Deze overdracht voorkomt het opnieuw meriseren door het verminderen van de vrije radicale levensduur. Ongeveer 75% van de steenkool wordt vloeibaar gemaakt door deze waterstofoverdracht. Het CSV-solventwinningsproces, gebaseerd op pilotinstallaties, wordt in de figuren IX 1 en IX-2 systematisch weergegeven. In dit proces wordt steenkool vermalen, gedroogd en opgeslagen onder een inerte gasatmosfeer. De steenkool wordt vervolgens gemengd met gehydrogeneerde oplosmiddelen voor de vorming van een Niet-gereageerde kolen, mineralen en vloeibaar gemaakte kolen zitten in de mest die de winningsvat verlaat, de mest wordt doorgesluisd naar het vloeibaar-solidair rantsoensysteem waar de niet-gereageerde kolen en mineralen van het vloeibare product worden gescheiden, waarna het vloeibare product door een flash wordt geleid om nog lichte vloeistoffen en een zwaar kolenuittreksel te verkrijgen. Zwaar steenkooluittreksel wordt verder verwerkt in een katalytische hydrobeter (hydrogenator) waar een zwaar istillaatproduct (brandstofolie) en donorsolvent wordt geproduceerd. Fractionering van de hydrobeter-productstroom produceert licht, midden (donor-solvent) en zwaar istilla tes. De lichte vloeistoffen van de flash worden nog steeds gefragmenteerd en gescheiden in lichte en middendestillaten; deze worden gebruikt als recyclemiddel en als brandstof o il. De damp van de unit-bewerkingen en -processen worden opgevangen. De meeste van deze dampstromen gaan vervolgens door gas-vloeibare separatoren waar zuur gas, zuur water en andere vloeistoffen van elkaar gescheiden worden.De resterende damp wordt gewoonlijk naar een ontzwavelingsinstallatie gestuurd en vervolgens naar een flaresysteem.Het zure gas en het zure water worden overgebracht naar verwerkingsinstallaties voor het verwijderen van afgewerkte materialen, zoals waterstofsulfide, ammoniak en fenolen. In het gebied waar de steenkool wordt bereid, wordt ruwe steenkool opgevangen, gelost, fijngemalen en vervolgens opgeslagen in de vuilnisbakken. De steenkool wordt gevormd, verpulverd en gemengd met een koolwaterstofsolvent met een kooktraject van 550-800°F (290-430°C). In eerste instantie wordt een mengsel van uit aardolie verkregen koolstofzwarte grondstof en een destillaat van koolteer gebruikt als opstartsolvent. Uiteindelijk vervangen de uit steenkool verkregen vloeistoffen de opstartmix als het processolvent. De verhouding tussen oplosmiddelen en kolen varieert van 2:1 tot 4:1. Het overschot aan waterstof en gassen, zoals waterstofsulfide, koolmonoxide, kooldioxide, methaan en lichte koolwaterstofgassen, dat in de reactie wordt geproduceerd, wordt gescheiden van de ammoniak. De waterstofsulfide en kooldioxide (zuurgassen) worden verwijderd met behulp van een diethanolamine (DEA) absorptiesysteem. Een Stretford soul recovery unit wordt vervolgens gebruikt om het waterstofsulfide om te zetten in elementaire zwavel. De schone waterstof-waterstofgasstroom uit de DEA-demper wordt gedeeltelijk uitgevonden om op te vlammen en gedeeltelijk te recyclen in het proces. Dergelijke stromen zullen waarschijnlijk worden gebruikt voor brandstofgassen in een demonstratie- en/of commerciële installatie, verse waterstof wordt toegevoegd aan de recyclestroom om de gedeeltelijke waterstofdruk in het circulerende gas te behouden. De slurry uit het gas-vloeibare separator gaat naar een minerale scheiding waarbij de vaste stoffen kunnen worden gescheiden met behulp van een roterende drukvaatfilter. (1 MPa) en temperatuur bij een temperatuur van ongeveer 350-650°F (180-340°C). De daaruit resulterende vuilverbrandingsslib wordt door een voorverwarmer met aardgas naar de voorverwarmer gepompt. Waterstof of synthesegas en water worden bij de voorverwarmer toegevoegd, terwijl de ammoniak en de waterstof door een voorverwarmer met aardgas naar een reactor worden gepompt. Het resterende onopgeloste materiaal bestaat voornamelijk uit anorganische minerale stoffen en onopgeloste steenkool. De voorverwarmer en de oploser zijn ontworpen om tussen de 775 en 925°F (413 en 496oC) te werken bij een druk van 500 tot 2000 psi (3 tot 14 MPa). De huidige bedrijfstemperatuur is 850°F (454oC). Filtreerkoek, bestaande uit de niet-opgeloste vaste stoffen en diatomeeënaarde, wordt gedroogd met behulp van een indirecte, aardgasgestookte oven. Het droogprocesproces verwijdert het wasmiddel, dat wordt gepompt tot het oplosmiddelherstelgebied voor fractionering. De gefiltreerde steenkooloplossing gaat naar het terugwinnen van oplosmiddelen voor het verwijderen van oplosmiddelen door vacuümdestillatie.De vacuümflash bovenzijde wordt gefragmenteerd in een lichte oliefractie, een wasmiddelfractie, en het processolvent voor het recyclen tot slurry mengen in het kolenbereidingssysteem. De vacuümflash bovenzijde is het belangrijkste product van het SRC-I-proces. Deze stroom is de solventgezuiverde steenkool en kan gestold worden met behulp van een watergekoelde, roestvaststalen koelriem of een prilling tower. Het SRC-II-proces is een proces waarbij steenkool wordt gemengd met een gerecyclede Een stroomschema van het ontwerp van het SRC-II-proces is te zien in figuur IX - 4. In het gebied waar de steenkool wordt bereid, wordt steenkool verpulverd, gedroogd en gemengd met heet recycle-slurry-solvent.Het mengsel en de waterstof worden door een voorverwarmer gepompt naar een hydrokraakreactor. SLURRY RECYCLi Aangepast aan referentie 153 Copyright 1979 door Government Institutes, Inc. # FYROM I X -4 FYROM OF the SR C -II PROCESS De temperatuur aan de voorverwarmer is ongeveer 700-750°F (370-400°C) terwijl in de voorverwarmer de steenkool in het recycle-slibsolvent begint op te lossen. De warmte die ontstaat door de exotherme reacties van hydrogenering en hydrokraken verhoogt de temperatuur van de reactor tot 820-870°F (440-470°C). Koude waterstof wordt gebruikt om de temperatuur in de reactor te beheersen. Het materiaal dat de reactor verlaat, gaat naar een hete, hogedrukafscheider, waarbij de hete bovenstroom van de dampstroom uit de separator wordt afgekoeld om de dampvloeistof door condensatie te scheiden. Gecondenseerde vloeistof uit deze separatoren wordt gefragmenteerd. Het niet-gecondenseerde gas, bestaande uit niet-gereageerde waterstof, methaan en andere lichte koolwaterstoffen, en zure gassen, wordt behandeld voor het verwijderen van waterstof en kooldioxide. Een deel van de gassen wordt door een naftademper geleid om een groot deel van het methaan en andere lichte koolwaterstoffen te verwijderen. In een loodsinstallatie worden de vacuümtorenbodems gewoonlijk in vaten gepakt en ofwel ter plekke opgeslagen ofwel verwijderd. In een commerciële installatie kunnen de vacuümtorenbodems, bestaande uit alle onopgeloste minerale residuen en het vacuümresiduen van de opgeloste steenkool, worden gebruikt in een zuurstofvergasser om synthesegas te vormen. Synthesegas kan worden omgezet in waterstof en kooldioxide met behulp van een shift-converter. Deze prod-gasgassen zouden vervolgens een zuurgasverwijdering ondergaan om kooldioxide en waterstofsulfide te verwijderen. De waterstof uit de shift-omzettingstap zou de belangrijkste bron zijn voor de waterstofbehoefte van het proces. Al het extra synthesegas dat in de gassen wordt geproduceerd, zou worden behandeld in een zuurgasverwijderingseenheid voor het verwijderen van waterstofsulfide en kooldioxide, en verbranden als plantaardige brandstof. Een katalysator in een reactor voor de vorming van een uit steenkool gewonnen vloeibaar product, het proces van de katalytische hydrogenering zoals in dit document beschreven, is het H-coal proces. In figuur IX - 5 staat een schema van de H-coal procesontwikkelingseenheid. Gepulverde steenkool wordt gedroogd met behulp van heet stikstofgas en vervolgens opgeslagen in een vat onder een stikstofdeken. De voorbereide steenkool wordt geslonken met een proces- afgeleide o il, bijvoorbeeld, geraffineerde hydroclone producten, atmosferische s t i ll bodems, vacuümtoren bovenzijde. Waterstof wordt toegevoegd aan de steenkoolslib voordat voorverwarming. Het mengsel van ammoniak en waterstof wordt vervolgens gevoerd aan een katalytische geëbulleerde reactor, die werkt bij een temperatuur van ongeveer 850°F (454C) en een druk van ongeveer 3000 psig (21 MPa). Kobalt en molybdeen is de katalysator. Voorverwarmde hogedruk gerecyclede waterstof wordt ook in de reactor gebracht. Een gedeelte van de lichtere koolwaterstofvloeistof wordt verdampen en aan een luchtdistillatietoren gevoerd; de producten van deze toren zijn nafta en atmosferische s tot de bodem, de nafta wordt opgeslagen en de bodems worden gebruikt als mestolie. Het ruwe destillaat van het damp-vloeibare separatiesysteem wordt bij luchtdruk gedroogd, waarbij de bovenstroom van de nafta en de bodemstroom in deze fractie worden gescheiden, de zwaardere slurry van de hete, hogedrukscheider tot een lagere druk, waar deze zich in twee grote stromen opsplitst, de ene stroom bestaat uit het recyclesolvent voor het proces, de brandstofolie wordt gescheiden van de andere stroom in een vacuümflitstoren. Het belangrijkste brandstofproduct van het SRC-II-proces is een mengsel van de atmosferische bodemstroom en de vacuümflitstoren boven. De in de flash-drums aanwezige slurry wordt aan hydroclones gevoerd voor een gedeeltelijke scheiding van vaste stoffen: het geraffineerde hydrocloneproduct wordt gebruikt als slurryolie en/of opgeslagen in vaten; de hydroclonebodems worden naar ofwel een vacuümdestillatietoren (syncrude) ofwel een oplosmiddelprecipitatie-eenheid (brandstofolie) gestuurd; in de syncrrude worden de vacuümtopjes, vrtiich is een zware d is te laat, kan gedeeltelijk worden gerecycled in de ammoniaktank; de vacuümbodems worden opgeslagen in de vaten als vaste stof; alle gassen worden geschrobd voor het verwijderen van lichte hydrocarbons, ammoniak en waterstofsulfide. Waterstofgas van ongeveer 80% zuiverheid wordt gerecycled en gerecycled aan het proces. De resterende off-gassen worden naar een vlamsysteem gestuurd. In de pyrolysatiereactor worden oliën, gassen en char geproduceerd. Char kan worden verbrand om warmte te produceren die nodig is voor het endotherme pyrolysatieproces. Het COED-proces is een voorbeeld van de wijze waarop een kolenverbrandingsinstallatie gebruik maakt van een pyrolysatieproces (Figuur IX-6). Bij het COED-proces wordt de steenkool bij lage druk (1-2 atm of 100-200 kPa) vermalen tot achtereenvolgens hogere temperaturen (350-1,550 graden F of 177-843 graden C). Nadat de steenkool in de ene reactorfase gedeeltelijk ontvolt is, wordt hij in de volgende fase verder verwarmd. De temperatuur van elk bed is net onder de temperatuur waarbij de steenkool zou krimpen en dichten. De droger en de vier procesfasen functioneren doorgaans bij het FYROM IX-6. COED-procesSchEMATIC na bij benadering van temperaturen, in de volgorde van de stadia waar de kolen doorheen gaan: 350 graden F (150 graden C), 550° F (290° C), 8508 F (450° C), 1000 graden F (540° C) en 1,550 graden F (843 graden C). Deze gassen worden gebruikt voor het vloeibaar maken van gassen en warmtebronnen voor de vorige stadia. In proefinstallaties worden gasverwarmers gebruikt voor het verwijderen van vaste stoffen die vervolgens in een proces worden opgevangen, waarna de gassen worden opgevangen en vervolgens worden gesticht. De gassen die oliedampen bevatten, worden via een absorptiesysteem verwijderd, waarbij een productgas wordt verwijderd, olie en water worden gescheiden van een oliefractie die zwaarder is dan water, een oliefractie lichter dan water, en een droge fractie. De gassen die oliedampen bevatten, worden door een absorptiesysteem heen en weer gebracht, waarbij een productgas wordt verwijderd. De olie en het water van de pyrolysegas/vaporstroom worden gescheiden in een oliefractie die zwaarder is dan water, een oliefractie lichter dan water, en een droge fractie. De twee oliënfracties worden gedehydrateerd en gefileerd door middel van een absorptiesysteem. De gefiltreerde olie bevat kleine hoeveelheden onzuiverheden, zoals zwaveldioxide, stikstof en zuurstof. In het hydrobehandelgebied werkt een katalysator (nikkel-molybdeen) op 750°F (400°C) en 2000 psi (14 MPa) om de onzuiverheden om te zetten in waterstofsulfide, ammoniak en water; deze worden vervolgens gescheiden van de prod uct olie om de kwaliteit van de olie te verbeteren. Een schema van het bij SASOL gebruikte syntheseproces van Fischer-Tropsch wordt getoond in figuur IX-7. Kolen worden vermalen, vermalen en vervolgens gemengd met stoom en zuurstof in de gasvergasser. Synthesegas wordt geproduceerd in een Lurgi-vergasser door het verbranden van steenkool in aanwezigheid van stoom en zuurstof. De operationele druk en temperatuur van een Lurgi-vergasserreactor zijn 350-450 psi (2.4-3.1 MPa) en 1,140-14400°F (616-760°C) respectievelijk. Synthesegas uit de reactor bevat onzuiverheden zoals ammoniak, fenolen, kooldioxide, waterstof sul fide, nafta, water, cyanide en diverse teer- en oliebestanddelen. Deze onzuiverheden worden verwijderd met behulp van gaspurificatie-eenheden, zoals een blussysteem, of een methanolwassysteem. De vloeistoffen die worden geproduceerd, zijn respectievelijk ijzer/kobalt en ijzer. De vloeistoffen die worden geproduceerd, worden naar de raffinaderij gestuurd voor de scheiding in producten zoals brandstofgas, propaan, butaan, benzine, lichte stookolie, wasolie, methanol, ethanol, ethanol, aceton, nafta, dieselolie, creosoot, ammoniumsulfaat, butanol, pentaanol, benzol en toluol. De volgende producten worden opgesomd in de volgorde die gewoonlijk in een steenkoolsmeerinstallatie voorkomt bij het volgende proces van het ontvangen van steenkool tot het opslaan van het eindproduct. Bij indirecte vloeibaarheid wordt steenkool omgezet in een synthesegas door het gebruik van een gasvergasser. Dit gas, dat koolmonoxide en waterstof bevat, wordt vervolgens over een katalysator heengezet om vloeibare producten te vormen. Het syntheseproces van Fisher-Tropsch is een voorbeeld van een indirect vloeibaarheidsproces. De ervaring is verkregen met behulp van dit proces. De South African Coal, Oil, and Gas Corporation, Ltd (SASOL) -installatie in Sasolburg, Zuid-Afrika, gebruikt het syntheseproces Fischer-Tropsch voor de productie van vloeibare producten, zoals motorbrandstoffen, op commerciële schaal. Voorverwarmt de BTU. British Standard Codes for Pressure Piping, ASA B31. Acid Gas. Een gas dat, wanneer opgelost in een ioniserende vloeistof zoals water, waterstofionen produceert. Carbon dioxide, waterstofsulfide, zwaveldioxide en verschillende stikstofoxiden zijn typische zure gassen die in steenkoolvergassing worden geproduceerd. ANTHRACITE. Een "harde" steenkool die 86-968% vaste koolstof en kleine leeftijden van vluchtige stoffen en as bevat. ASH. Theoretisch gezien, zijn de anorganische zouten in steenkool; praktisch het niet-brandbare residuen van de verbranding van gedroogde steenkool. ASPHYXIANT. Een stof die onbewuste of overlijden veroorzaakt door een gebrek aan zuurstof. BENCH-SCALE UNIT. Een klein laboratoriumeenheid voor het testen van procesconcepten en operationele parameters als eerste stap in de evaluatie van een proces. BTX Benzeen, xyleen, aromatische koolwaterstoffen, CAKING, ontharding en agglomerering van steenkool ten gevolge van warmte. CARBONISation, destructieve verwarming van koolstofhoudende stoffen die een vast poreus residu of coke produceren, en een aantal vluchtige producten. Voor steenkool bestaan er twee hoofdklassen van carbonisering: hoge temperatuurkooks (ongeveer 900"C) en lage temperatuurchocolade (ongeveer 700°C). CHAR. Het vaste restant dat overblijft na het verwijderen van vocht en vluchtige stoffen uit steenkool. CLAUS-PROCES. Een industriële methode voor het verkrijgen van elementaire zwavel door de gedeeltelijke oxidering van gashoudende waterstofsulfide in lucht, gevolgd door de katalysatoren voor omzetting naar gesmolten zwaveldioxide. Verwarmt steenkool in aanwezigheid van waterstof. Wordt gebruikt voor vaste-vloeibare scheiding. In het algemeen scheidt as en niet-gereageerde of niet-opgeloste steenkool van oplosbare of vloeibaar makende reactor. De omschrijving scheidt Charas en andere vaste deeltjes van gasstroom. Wordt gebruikt om deeltjes en druppels (olie, teer, likeur, etc) van het productgas te verwijderen. Meestal scheidt olie, teer en Char deeltjes van gassen. Absorbeert zuurgas (H2S, C02, etc) uit productgas. Er zijn verschillende handboeken, codes en normen die gebruikt worden door verschillende industrieën die van toepassing kunnen zijn op het ontwerp en de werking van steenkoolslibinstallaties. Een gemakkelijk brandbaar gesteente met meer dan 50 gewichtsprocent en 70 volumeprocent koolstof-aterieel en inherent vochtgehalte, gevormd door verdichting en induratie van verschillende gewijzigde planten, blijft. COKE. Poreus restant bestaande uit koolstof- en minerale as gevormd door een geringe luchttoevoer of bij afwezigheid van een ir. Cokes kan ook worden gevormd door thermische afbraak van aardolieresiduen. COKING. Het proces waarbij de steenkooloplossing verandert in coke. CRACKING. Het partikel decompositie van organische stoffen met een hoog moleculair gewicht in mindermoleculaire stoffen, meestal als gevolg van hoge temperaturen. In het algemeen is het kleinste deeltje van steenkool of mineralen in elke klassering, elk procédé of elk monster van materiaal, met name die welke zijn geëlueerd uit het belangrijkste materiaallichaam dat in het proces aanwezig is. FYROMEN DONOR SOLVENT. Oplosmiddel, zoals antraceenolie, tetraline (tetrahydronaftaleen) of ontkalinering, dat waterstof overdraagt aan steenkoolbestanddelen die depolymerisatie en de daaruit voortvloeiende omzetting veroorzaken in vloeibare producten die vervolgens opgelost worden door het oplosmiddel. NIMME. Brownish-black steenkool met 65-72% koolstof op minerale basis, met een waarde tussen turf en subbitumineuze steenkool. NIMME. Conversie van een vaste stof naar een vloeibare stof; met steenkool, dit lijkt te bestaan uit thermische breuken van koolstof-koolstof- en koolstof-oxidebindingen, die vrije radicalen vormen. Het geheel van vaste stoffen waarin de vaste deeltjes of korrels van een vaste stof in onderling contact blijven, maar waarin het gehele bed beweegt (vs een vast bed) op een zuigerachtige manier ten opzichte van de wanden waarin zij zich bevinden. PILOT PLANT. Een kleinschalig industrieel proces waarbij een chemische of andere productiemethode wordt getest onder omstandigheden die informatie opleveren over het ontwerp en de werking van de volledige productieapparatuur. PURPONS. De laagste temperatuur waarbij een materiaal kan worden gegoten. PRILING STEMMING. Een toren die kleine vaste agglomeraten produceert door het sproeien van een vloeibare oplossing in de bovenzijde en het blazen van de lucht van de bodem. PROCESCO-DEction UNIT. Een systeem dat wordt gebruikt om de effecten van procesvariabelen op de prestaties te bestuderen, tussen een bankschaal en een pilotinstallatie in grootte. zuurstof. STEMMING.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Zuurgas, een gas dat zure stoffen bevat, zoals waterstofsulfide of kooldioxide. ZEKER WATER. Zie gasslib. SPARENDE MIDDELEN. Wandelbare, parallelle apparatuur die onmiddellijk kan worden gebruikt door het schakelen van stroom of proces uit on-stream-apparatuur. STACK GAS. Zie rookgas. STUFFING BOX. Een apparaat dat lekken voorkomt uit een opening in een afgesloten vat waarlangs een as wordt geplaatst. SUBBITUMINOUS COOLEN. Kolen van gemiddelde rang (tussen lig n ite en bitumineuze); weers- en non-agglomererende steenkool met katalysatoren van 8.300-11.000 BTU (8756.500-11.605.000 J) berekend op een vochtige, minerale basis. SWEET GAS. Gas waaruit zure bestanddelen zoals waterstofsulfide zijn verwijderd. Een mengsel van waterstof en koolmonoxide dat kan worden gebruikt om koolwaterstoffen te produceren. SYSTEM. Een verzameling van bewerkingen per eenheid die een bepaalde functie hebben. Bijvoorbeeld het behandelings- en prepareersysteem voor steenkool bestaat uit de volgende bewerkingen per eenheid: breker, verpulveraar en droger. TAR (COAL). Een donkerbruine of zwarte, viskeuze, brandbare drank gevormd door destructieve distillatie van steenkool. TAR OIL. Het meest vluchtige gedeelte van de teer, met een specifieke ernst van ongeveer 0,9 en een kookbereik van ongeveer 185-300°C, afhankelijk van de omstandigheden waarin de steenkool wordt aangevoerd en gebruikt. Elk van de verschillende, meestal eenvoudige, mechanische hulpmiddelen voor het vasthouden, vastpakken of vastzetten. EMULLated BED. een toestand waarin gas dat een relatief kleine proporratie van zwevende vaste stoffen door middel van een gefluidiseerde fase van hogere dichtheid bevat, waardoor het systeem het uiterlijk van een kookvloeistof krijgt. ECONOMIZER. warmte-uitwisselingsmechanisme voor het terugwinnen van warmte uit rookgassen. EMULTUURING. de preferentiële verwijdering van de kleine bestanddelen van een mengsel van vaste deeltjes door een stroom van hoge snelheidsgas. ENTRAIN. Het in- en transporteren en transporteren van vaste deeltjes of gas door de stroom van een vloeistof. FAULT-treE analysis. Een alles-in-clusive e, v e rsa tile, mathematisch hulpmiddel voor het analyseren van complexe systemen. Een ongewenste gebeurtenis wordt vastgesteld aan de top van een "boom". Een stof die een organisme verwondt of doodt door middel van chemische of fysieke handelingen, of door wijziging van het milieu van het organisme. TRACE ELEMENTS. Een term toegepast op elementen die aanwezig zijn in de aardkorst in concentraties van 0.1% (1.000 ppm). Concentraties worden meestal enigszins verrijkt in steenkoolas. Milieugevaarlijke sporenelementen in steenkool omvatten onder andere ethyleen, arseen, silicium, cadmium, lood, kwik, seleen en zink. VENTUUR. A n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n na n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n De n a p h h h h h h h h h h h h h h h h h h h n e n n h h r e n n e, 1 - methylp h h n n n n h h h h h h h h h n e n n e, 1 -methylp h h n a n n n h h h h h h h h h h h h h h h n e n e, 9 -m e t h y l h h h h h h h h h h h h n e n e, 9 -m e t h y l h y r o p y r n e n e, f l u oranthene, 1,2 -b e n z o f u o r e n e, 4 - d h h h y p y r n e n e, 1 - b n n n n n e n e, 1,2 - b n n n e n e n n e, ch en n e n n e n e, 4 - n n n e n n e n e n n e n e, 4 - n n e n e n e n n e n, 4 - n n e n e n e n n, 1 - n n n n e n e n e n h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h n n n n n n n e n e n e n e n n n n e n n n n e n n n n n n n n n n n e n e n n e n n n n n n n n n n n h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h n n n n n n n n n n n n n n h h h h h h h h h h h h h h h h h n n n n n n n n n n h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h n n n n n n n n en/of trip h e n y l e n e # P U B LIC H E A LT H S E R V IC E E N T E R O O O O O O D I S E A A S O O O O O O L N A A T I O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O ( O O O O O O O O O O ( O ( O ( O ( O ( O ( O ( O ( O Liquid products from H-coal c o n v e r i o n 12 prod products L iquid products from Synthoil c o n v r i o n products # Coal liquefa c t i o n products # ANNULated VI (CONTINUED) Ca t e g o r w here Found Ref # Coal l i Q u u f a c t i o n products 176 # Identificeerd from the cooli z a t i o n of coal 173 # Liquid p r od cool cool conv e r i o n 12 processes # Liquid prod u c t s from Synthoil c o n v e r o n 175 process # Coal l i Q u e f a c t o n products 10 # Significant product of a coal liquef a c n 11 plant # Gaswork tar # Products of the c l e a o k e process H e t e r e r e r e r e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n n e n e n e n n e n n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n n e n e n e n e n n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n n n n e n n n n n n e n e n e n e n e n e n e n e n e n n n n n n n n n n e n e n n e n n n n n n n e n n n n e n n e n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n Y n a p h h h e n h e n h e n h e n h e n h e n h e n h e n h e n h e n h e n h e n h e n h e n h e g h e n h e n h e n h e n h e n h e n h e n h e n h e n h e n h e n h e n h e n h e n h e n h e n h e n h e n h e n h e Zoals bekend, zijn er momenteel verscheidene bronnen beschikbaar met betrekking tot de veiligheid van het systeem. Nuttige referenties met betrekking tot de analyse van foutenbomen en de veiligheidsanalyse van het systeem werden aanbevolen door NIOSH in bijlage IV van het document betreffende de vergassingscriteria. Andere nuttige referenties zijn hieronder opgesomd. (Flash Distillation (Flashing)) Een continue evenwichtsverdampen waarbij alle gevormd damp in contact blijft met de resterende vloeistof tijdens het verdampen. De turbulente beweging van vaste deeltjes in een vloeibare stroom, de deeltjes zijn dicht genoeg om te interageren en het uiterlijk van een kookvloeistof te geven. (ENTRAINED) Gasvast contactproces waarbij een bed van fijn verdeelde vaste deeltjes wordt opgetild en geagiteerd door een opgaande stroom van gas. Een methode om vaste stoffen met een laag volume, een hoge druk (10.000 psi of 70 MPa), een hoge snelheidsstroom van water te verwijderen.
39,811
29,847
53ddd4162e3be6a2be9244c4514e8571c5f173fc
cdc
In de 20e eeuw heeft men in de Verenigde Staten de vrije tijd met familie en vrienden in het zwembad doorgestroomd. De ontwikkeling van het ontwerp van de openbare watervoorzieningen heeft de horizon van de behandelde watervoorzieningen van de traditionele rechthoekige gemeenschappelijke pool naar de diverse multi-venue waterpark hosting tienduizenden gebruikers per dag. De uitbreiding van de indoor watervoorzieningen heeft het zwembad en het waterpark het hele jaar door tot attracties geleid. Tegelijkertijd heeft onderzoek de sociale, fysieke en psychologische voordelen aangetoond van water voor alle leeftijdsgroepen, maar deze veranderingen in de watersector in combinatie met veranderingen in de algemene bevolking, de chloor-tolerante pathogenen en de imperfecte hygiene van baden, die gepaard gaan met aanzienlijke toenames in wateruitbraken, met de grootste toename in door de mens veroorzaakte ziekten. Drowning blijft het leven van veel te veel kinderen, vooral kinderen, en duizenden mensen gaan elk jaar naar ziekenhuizen voor chemische letsels bij pools; de toename van uitbraken en voortdurende verwondingen vereist een sterkere regelgeving voor de volksgezondheid en ondersteuning daarvan met sterke partnerschappen voor het uitvoeren van gezondheidsbevorderende inspanningen, het uitvoeren van onderzoek en het ontwikkelen van preventierichtsnoeren; het vereist ook dat ambtenaren op het gebied van volksgezondheid een sterke rol blijven spelen bij het toezicht op ontwerp en bouw, het adviseren over werking en onderhoud, en het helpen informeren van beleid en management. De model Aquatic Health Code (MAHC) is een geheel van vrijwillige richtlijnen gebaseerd op wetenschap en beste praktijken die ontwikkeld zijn om programma's te helpen reguleren die het risico van ziekte, letsel en verdrinking in hun gemeenschappen verminderen. De MAHC is een sprong vooruit dankzij de operationele en technische handboeken van het CDC die gepubliceerd zijn in 1959, 1976 en 1981 en de logische ontwikkeling van het CDC's Healthy Swimming Program. De oprichting van het MAHC was de belangrijkste aanbeveling van een nationale workshop van 2005 in Atlanta, Georgië, die belast was met het ontwikkelen van aanbevelingen om deze uitbraken terug te dringen. Federale, staats- en lokale gezondheidsambtenaren en de watersector hebben een ongekende samenwerking tot stand gebracht om de MAHC te creëren als een allesomvattende gezondheids- en veiligheidsrichtsnoerendocument.Het partnerschap hoopt dat dit daadwerkelijk zal leiden tot het bereiken van de MAHC-visie van "Gezonde en veilige Aquatische Ervaringen voor iedereen" in de toekomst. Geen MAHC-tabel met inhoudscode xiii MAHC-tabel met inhoudscode xiv MAHC-tabel met inhoudscode xxxiii MAHC-tabel met inhoudscode xxxiv MAHC-tabel met inhoudscode xxxiv MAHC-tabel met inhoudscode xxxiv MAHC-tabel met inhoudscode xxxv MAHC-tabel met inhoudscode xxxvi MAHC-tabel met inhoudscode xxxvii MAHC-tabel met inhoudscode xxxvii MAHC-tabel met inhoudscode xxxviii MAHC-tabel met inhoudscode xxxix MAHC-tabel met inhoudscodexl MAHC-tabel met inhoudscode xl MAHC-tabel met inhoudscode xxxvii MAHC-tafel met inhoudscode xxxvii MAHC De MAHC verwijst naar bestaande lokale codes in de jurisdictie voor specifieke behoeften. Bij gebrek aan bestaande lokale codes dient de bevoegde autoriteit een passende codereferentie te specificeren. # RWI-uitbraken Er worden jaarlijks grote aantallen uitbraken van recreatiewater gedocumenteerd, wat een significante toename is in de afgelopen decennia. # Significantie van cryptoporidium cryptoporidium veroorzaakt een diarreeziekte verspreid van de ene persoon naar de andere of, in het water, door opname van fecaly-contaminated water. Dit pathogeen is tolerant voor Chlorine en andere halogeendesinfecterende middelen. cryptosporidium is naar voren gekomen als de belangrijkste oorzaak van met pools geassocieerde uitbraken in de Verenigde Staten. De aanwezigen hebben ook aanbevolen dat deze inspanning allesomvattend is, zodat zij de verspreiding van ziektes kunnen opvangen, maar ook de verdrinking en de preventie van letsels omvatten. Zo'n inspanning moet de bewijsbasis voor AQUATIC FACILITEIT ontwerp, bouw, werking en onderhoud verhogen, terwijl de tijd, het personeel en de middelen die nodig zijn om Poolcodes in het hele land te creëren en regelmatig te updaten, moeten worden verhoogd. Sinds 2007 werkt het CDC samen met de volksgezondheidssector, de watersector en academische vertegenwoordigers uit de Verenigde Staten om dit richtsnoerdocument op te stellen. Hoewel de eerste workshop in reactie was op de significante toename van uitbraken van infectieuze ziekten bij AQUATIC FACILITEITEN, is de MAHC een volledig AQUATIC FACILITY guideline document met als doel de verspreiding van besmettelijke ziekten en het voorkomen van verdrinking, verwondingen en chemische blootstelling bij openbare AQUATIC FACILITEITEN te verminderen. Op basis van feedback en aanbevelingen van de stakeholders is het CDC overeengekomen dat verbeteringen in de volksgezondheid worden ondersteund door de ontwikkeling van een open toegang, uitgebreide, systematische en gezamenlijk ontwikkelde richtsnoeren op basis van wetenschappelijke en best practices met betrekking tot het ontwerp, de werking en het onderhoud van AQUATIC FACILITY, en het beheer van bestaande, opkomende en toekomstige bedreigingen voor de volksgezondheid. De bedoeling van de MAHC is om de wetenschap en best practices op te nemen in richtlijnen over hoe staats- en lokale ambtenaren een typisch gezondheidspoolprogramma kunnen omvormen tot een op gegevens gebaseerde, op kennis gebaseerde, risicobeheersingsinspanning ter voorkoming van ziekten en letsels en tot het bevorderen van gezonde recreatieve waterervaringen. De MAHC zal lokale en overheidsinstellingen uniforme richtlijnen en formuleringen verstrekken voor de gebieden van ontwerp en bouw, werking en onderhoud, en voor het beleid en beheer van de zwemPOOLEN, SPA's en andere openbare ontsmette AQUATIC FACILITEITEN.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Het ontwikkelingsproces van de MAHC heeft geleid tot een brede consensus over het verminderen van risico's voor AQUATIC FACILITEITEN op basis van nationale interactie en discussie. Het ontwikkelingsplan omvat ontwerp, bouw, wijziging, vervanging, werking en beheer van deze faciliteiten. Het MAHC is ontwikkeld door wetenschappelijke gegevens en best practices. Het is ontwikkeld door een proces dat input omvat uit alle sectoren en niveaus van de volksgezondheid, de watersector, de academische wereld en het grote publiek. Het was open voor twee 60 dagen openbare commentaarperiodes tijdens het proces. Het is nationaal en uitgebreid en de leidraad kan worden gebruikt voor het schrijven of updaten van de Pool-coders in de VS. Voorwoordencode 47 "Open access De MAHC is een open access-document dat elke geïnteresseerd individu, agentschap, of organisatie vrij kan kopiëren, aanpassen, of volledig in zijn documenten kan opnemen. Dit was een aanbeveling van de oorspronkelijke nationale workshop en is essentieel om ervoor te zorgen dat de MAHC actueel blijft met de nieuwste wetenschap, vooruitgang op het gebied van de industrie en resultaten op het gebied van de volksgezondheid. # Autoriteiten regelgevende instanties zoals de staat en lokale overheden hebben de bevoegdheid om AQUATIC FACILITEITEN in hun jurisdictie te reguleren. # CDC-rol De MAHC wordt gehost door de CDC, een federaal bureau dat belast is met "het bevorderen van de gezondheid en de kwaliteit van leven door het voorkomen en beheersen van ziekte, letsel en invaliditeit" Bovendien is het CDC betrokken bij de ontwikkeling van richtsnoeren voor zwembaden sinds de jaren '50 en bij de officiële opsporing van uitbraken van door water overgedragen ziekten in verband met het gebruik van watervoorzieningen sinds 1978. Public Health Role CDC is "het belangrijkste federaal bureau voor het uitvoeren en ondersteunen van openbare gezondheidsactiviteiten in de Verenigde Staten"; CDC is echter geen regelgevende instantie. Het CDC heeft dit project goedgekeurd omdat geen enkele andere federale instantie van de Verenigde Staten gebruik kan maken van de opdracht om de AQUATIAL FACILITEITEN van de ACS-landen geheel of gedeeltelijk bij te werken. Gezien de opdracht en het historisch belang van de CDC in het water, was deze organisatie de best gekwalificeerde instantie om een nationaal consortium ertoe te bewegen een dergelijk document op te stellen. De sector Volksgezondheid en consumentenbelangen en de verantwoordelijkheid van de overheid Zowel de watersector als de overheid delen de verantwoordelijkheid voor het aanbieden van AQUATIC FACILITEITEN die consumenten en waterarbeiders voorzien van veilige en gezonde recreatieve waterervaringen en arbeidsplaatsen en die geen bronnen worden voor de 1.0 Preface CODE 48 verspreiding van besmettelijke ziekten, uitbraken of de oorzaak van letsels. Deze gedeelde verantwoordelijkheid strekt zich uit tot het voldoen aan de verwachtingen van de consument dat AQUATIC FACILITEITen goed zijn ontworpen, gebouwd, bediend en onderhouden. De PATRON of BATH zijn medeverantwoordelijk voor het behoud van een gezonde leefomgeving door de CDC aanbevolen gezonde zwemgewoonten te gebruiken om de hygiëne te verbeteren en de verspreiding van de ziekte te verminderen. Consumenten en BATHERS delen ook de verantwoordelijkheid voor het gebruik van AQUATIC FACILITEITEN op een gezonde en veilige manier om de incidentie van letsels te verminderen. # Voordelen van uniforme richtlijnen # sectorovereenkomst De watersector en volksgezondheidsambtenaren erkennen de waarde van uniforme consensusrichtsnoeren die zijn gecreëerd door multisectorale discussies en overeenkomsten, zowel voor het verkrijgen van de best mogelijke informatie en het verkrijgen van sectoracceptatie. Aangezien de meeste openbare AQUATIC FACILITEITEN al zijn gereguleerd, is de MAHC bedoeld om richtsnoeren te zijn voor ondersteuning, versterking en stroomlijning van het gebruik van natuurlijke hulpbronnen door staats- en lokale codeambtenaren, die de AQUATIC FACILITEITen al reguleren, maar die hun AQUATIC FACILITEIT regelmatig moeten aanpassen en verbeteren. Bovendien biedt de combinatie van prestatiegerichte en prescriptieve aanbevelingen van de MAHC de AQUATIC FACILITEITEN de vrijheid om innovatieve benaderingen te gebruiken om acceptabele resultaten te behalen. AQUATIC FACILITEITEN moeten er echter op toezien dat aan deze aanbevelingen nog steeds wordt voldaan, ongeacht de manier waarop deze worden benaderd, hoewel innovatie moet worden aangemoedigd om duidelijke prestatievereisten te realiseren. De MAHC-bepalingen De MAHC biedt richtsnoeren voor AQUATIC FACILITY design standards, construction, operation and maintainment, and policies and management die uniform kunnen worden toegepast voor de watersector. De MAHC: - Is het collectieve resultaat van de inspanningen en aanbevelingen van vele individuen, volksgezondheidsinstanties en organisaties binnen de watersector, en omarmt het concept dat veilige en gezonde recreatieve water door het publiek rechtstreeks wordt beïnvloed door de manier waarop wij collectief ontwerpen, bouwen, werken en onderhouden. Door gebruik te maken van een combinatie van op prestaties gebaseerde aanbevelingen en dwingende maatregelen, zijn AQUATIC FACILITEITEN vrij om innovatieve benaderingen te gebruiken om gezonde en veilige AQUATIC FACILITEITEN te bieden, terwijl traditionele evaluaties opdracht geven hoe AQUATIC FACILITEITEN acceptabele resultaten bereiken. Echter, om te kunnen aantonen dat de prestatiegerichte aanbeveling in overeenstemming is met het model, moet de AQUATIC FACILITY aantonen dat er controlemaatregelen zijn om ervoor te zorgen dat aan de aanbevelingen wordt voldaan. Het onderliggende thema van de MAHC is dat het gebaseerd moet zijn op de nieuwste wetenschappelijke bevindingen, waar mogelijk best practices, en dat de verandering geleidelijk zal zijn, zodat alle partijen zich kunnen voorbereiden op nieuwe veranderingen; "Evolution, not revolution". De eerste editie van de MAHC werd samengesteld uit 14 modules die werden geplaatst voor een periode van 60 dagen, elk op basis van een openbare opmerking, en afzonderlijk opnieuw geplaatst met herzieningen. De afzonderlijke modules werden vervolgens samengevoegd en gekruist voor afwijkingen en doublures ten gevolge van de modulaire ontwikkeling. De volledige MAHC-versie "Knitted" werd gepost voor een extra publieke reactieperiode van 60 dagen, zodat de reviewers de formuleringen konden controleren over de verschillende rubrieken en aanvullende opmerkingen konden indienen.De MAHC-versie "Knitted" werd herzien op basis van de tweede openbare reactieronde en opnieuw gepost als de MAHC 1-st Editie. De MAHC-adoptie op nationaal of lokaal niveau is voorzien van richtsnoeren voor vrijwillig gebruik door bestuursorganen op alle niveaus om de openbare AQUATIC FACILITEITEN te reguleren. De CMAHC heeft als taak de benodigde verbeteringen aan de Aquatic Health Code (MAHC) te ondersteunen en te verbeteren. De CMAHC zal deze rol vervullen door: 1) het verzamelen, evalueren en doorgeven van nationale input over noodzakelijke MAHC-verbeteringen terug te geven aan de CDC voor de definitieve overweging voor acceptatie, 2) het aanbevelen van betere gezondheids- en veiligheidsmaatregelen in zwemfaciliteiten, 3) het verlenen van bijstand aan gezondheidsdiensten, gezondheidsraden, wetgevende instanties en andere partners op het gebied van MAHC-gebruiken, voordelen en implementatie, 4) het verstrekken van advies en bijstand aan de waterindustrie op het gebied van gebruik, interpretatie en voordelen van de MAHC, en 5) het verkrijgen van een verzoek, coördineren en prioriteit geven aan de bestrijding van ziekten. onderzoeksbehoeften. CDC is vastbesloten om ten minste hulp te bieden aan staten en plaatsen bij het interpreteren en uitvoeren van de MAHC. CDC verwelkomt suggesties voor hoe het de plaatsen het beste kan helpen bij het gebruik van deze richtsnoeren in de toekomst. CDC biedt ook een MAHC-instrumentkit (met inbegrip van monsterformulieren en checklists) en is beschikbaar om operationele richtsnoeren te geven aan programma's voor de volksgezondheidspools indien nodig. CDC is vastbesloten om haar steun aan de MAHC uit te breiden en tijdige updates en verbeteringen te garanderen. # Conferentie voor de Model Aquatic Health Code CDC en de CMAHC zullen nauw samenwerken om nationale input in de MAHC op te nemen en optimale begeleiding en bijstand te bieden aan ambtenaren voor de volksgezondheid en de watersector. CDC beseft dat de MAHC een evolutief document moet zijn dat op de hoogte wordt gehouden van de nieuwste ontwikkelingen in de wetenschap, de industrie en de resultaten op het gebied van de volksgezondheid. Aangezien de MAHC wordt gebruikt en aanbevelingen in de praktijk worden gebracht, zal MAHC-revisies moeten worden gemaakt. Aangezien de toekomst nieuwe technologieën en nieuwe problemen op het gebied van de gezondheid in het water brengt, zal de CMAHC, met deelname van de CDC, een proces in gang zetten voor het verzamelen van nationale input die alle belanghebbenden verwelkomt om deel te nemen aan het opstellen van aanbevelingen ter verbetering van de MAHC, zodat het uitgebreide, gemakkelijk te begrijpen en technisch mogelijk is. Deze definitieve aanbevelingen zullen vervolgens door het CDC worden afgewogen voor definitieve opneming in een nieuwe uitgave van de MAHC. De bepalingen van hoofdstuk 5 en 6 zijn van toepassing op alle AQUATIC FACILITEITEN die onder deze code vallen, ongeacht wanneer ze zijn geconstrueerd, tenzij anders vermeld. 3) Geeft een discussie over de wetenschappelijke basis voor de selectie van bepaalde criteria en bespreekt de vraag waarom andere wetenschappelijke gegevens wellicht niet zijn geselecteerd, bijvoorbeeld vanwege inconsistenties in de gegevens; 4) State areas where additional research may be need; 5) Discuss and explain terminology used; en 6) Discuss for the other terminology may be provide additional for may have notly placed in the main corpus of supply MAHC recommendations. Dit omvat samenvattingen van wetenschappelijke studies, grafieken, grafieken of andere illustratieve materialen. De bijlage is ontwikkeld om de MAHC-code-taal te ondersteunen en is bedoeld om de verantwoordelijken voor het gebruik van de MAHC-code te ondersteunen. Begrippenlijst van acroniemen en termencode 54 "Luchtbehandelingssysteem" betekent apparatuur die buitenlucht in een gebouw brengt en lucht uit een gebouw verwijdert om lucht in te voeren met minder verontreinigingen en lucht te verwijderen met verontreinigingen die tijdens het baden worden veroorzaakt door baden.Het systeem bevat onderdelen die de lucht bewegen en conditioneren voor temperatuur, luchtvochtigheid en drukcontrole, en de lucht transporteren en verspreiden om condensatie, corrosie en stratificatie te voorkomen, een aanvaardbare luchtkwaliteit voor binnenlucht te bieden en buitenlucht te leveren aan de ademhalingszone. # Glossary of the MAHC Code and Annex # Acronims and Initialisms Used In this Code and Annexe "Agitated Water" betekent een waterlocatie met mechanische middelen (aquatic features) voor het lozen, sprayen of verplaatsen van het water boven en/of onder de statische waterlijn van het waterplatform. Bijvoorbeeld glijbanen, structuren die zijn ontworpen om over te klimmen of te worden bewandeld, structuren die vallend of schietend water creëren. "Aquatische faciliteit of Aquatische omgeving" betekent een ononderbroken barrière die een watervoorziening of een waterplaats omsluit. "Aquatische locatie" betekent een kunstmatig geconstrueerde structuur of gewijzigde natuurlijke structuur waarbij het grote publiek wordt blootgesteld aan water bestemd voor recreatieve of therapeutische doeleinden. Deze structuren bevatten niet noodzakelijkerwijs permanent water, zodat de blootstelling aan water via contact, opname of aërosol kan plaatsvinden. Voorbeelden zijn onder andere zwembaden, wavepools, luie rivieren, surfzwembaden, spa's (met inbegrip van spabaden en hot tubs), therapiebaden, waterglijbanen, spraypaden en andere interactieve waterplatforms. - "Verhoogde risico's Aquatic Venue": een waterplaats die vanwege zijn intrinsieke kenmerken en beoogde gebruikers een grotere kans heeft om de baders van die plaats te beïnvloeden door een verhoogd risico op microbiële besmetting (bijvoorbeeld door kinderen van minder dan 5 jaar) of door mensen die gevoeliger kunnen zijn voor besmetting (bijvoorbeeld patiënten met open wonden) te gebruiken. Voorbeelden van verhoogde risico's zijn onder andere spraypads, wading pools en andere waterlocaties die zijn ontworpen voor kinderen jonger dan vijf jaar en therapiepools. - "Lazy River" betekent een waterstroom van bijna-constant diepte, waarbij het water door een pomp of een andere drijfmiddel wordt verplaatst om een rivier-achtige stroom te geven die de baders over een gedefinieerde weg vervoert. Een lui waterstroom kan spelfuncties en -voorzieningen omvatten. Een lui waterstroom kan ook worden aangeduid met een slangbad, een recreatierivier, een recreatiewater of een stroomkanaal. "Spa" betekent een structuur die bestemd is voor warm of koud water waar langdurige blootstelling niet bedoeld is. Spastructuren zijn bedoeld om te worden gebruikt voor baden of andere recreatieve doeleinden en worden gewoonlijk niet gedraineerd en na elk gebruik opnieuw gevuld. Het kan omvatten, maar niet beperkt zijn tot hydrotherapie, luchtinducerende luchtbellen en recirculatie. "Special Use Aquatic Venue" betekent watervoorzieningen die niet voldoen aan de beoogde gebruiks- en ontwerpeigenschappen van andere waterlocaties of baden die in deze code worden genoemd. "Authority having Jurisdiction" (AHJ) betekent een instantie, organisatie, kantoor of individu die verantwoordelijk is voor de handhaving van de eisen van een code of norm, of voor de goedkeuring van apparatuur, materialen, installaties of procedures. "Authority having Jurisdiction" betekent een systeem van ten minste één chemische probe, een controller en een hulp- of geïntegreerd onderdeel dat het niveau van een of meer waterwaarden aangeeft en een signaal geeft aan andere apparatuur om de parameters binnen een gebruikersbereik te houden. "Authority Having Jurisdiction" betekent een hydraulische toestand veroorzaakt door een verschil in waterdruk die een ongewenste omkering van de stroom veroorzaakt als gevolg van een hogere druk in het systeem dan bij de toevoer ervan. "Barrier" betekent een obstakel dat directe toegang van het ene punt naar het andere moet worden voorkomen. De term "bader" omvat ook personeel en verwijst naar de gebruikers die blootgesteld kunnen worden aan besmet water en mogelijk het water kunnen besmetten. "Badentelling" betekent het aantal baders op een bepaald moment in een waterplaats. "Best practice" betekent een techniek of methodologie waarvan bewezen is dat zij door ervaring en onderzoek op betrouwbare wijze tot een gewenst resultaat leiden. "Bod van het water" (per NEC, q.v.) betekent elke waterplaats die permanent, permanent of stoerbaar water vasthoudt. Als er meer chloor wordt toegevoegd, wordt monochloramine omgezet in dichlooramine, dat ontleedt tot stikstofgas, zoutzuur en chloor. De hoeveelheid chloor die aan het water moet worden toegevoegd om te komen tot broken chloor is ongeveer tien keer zoveel als de hoeveelheid chloor in het water. "Chemische opslagruimte" betekent een ruimte in een watervoorziening die wordt gebruikt voor de opslag van chemische stoffen in een pool, zoals zuur, zout, of bijtende of oxiderende chemische stoffen. "Chlorine" betekent een element dat bij kamertemperatuur en druk een zwaar, groenachtig, geel gas is met een kenmerkende doordringende en irriterende geur; het is uiterst giftig. Het kan in vloeibare vorm worden samengeperst en opgeslagen in zware stalen tanks. Wanneer het met water wordt gemengd, vormt het chloorgas hypochloorzuur, het primaire chloordesinfecterende desinfecterende middel, het hypochlorisch ion en het zoutzuur. Hypochloorzuurdesinfecterende stof is sterk afhankelijk van de pH. Chlorine is een algemene benaming die in de MAHC wordt gebruikt en verwijst naar hypochloorzuur en cycloterusion in waterachtige oplossingen die zijn afgeleid van chloorgas of een variëteit van chloordesinfecterende middelen. De hoeveelheid chloor in de oxidatietoestand +1 is de reactieve, geoxideerde vorm. In tegenstelling tot de hoeveelheid chloor in de oxidatietoestand -1 is de hoeveelheid chloor in de inerte, gereduceerde toestand. De beschikbare Chloor is onderverdeeld in vrij beschikbare Chloor en gecombineerde beschikbare Chloor. De chemische stoffen in de pool met beschikbare Chloor zijn zowel oxiderende als desinfecterende stoffen. Elementaire chloor (cl 2) wordt gedefinieerd als 100% beschikbaar chloor. De concentratie van de beschikbare Chloor in water wordt gewoonlijk gemeld als mg/l (PPM) "als Cl 2 ", dat wil zeggen de concentratie wordt gemeten op een Cl 2 basis, ongeacht de bron van de beschikbare Chloor. De pH van het water bepaalt de relatieve hoeveelheden hypochloorzuur en hypochloriet ion. HOCL is een zeer effectieve bactericide en is de actieve bactericide in het water van het zwembad. OClis ook een bactericide, maar werkt langzamer dan HOCL. chloor is dus een werkzamer bactericide bij een lage pH dan bij een hoge pH. Een vrij chloor restant moet worden gehandhaafd voor adequate desinfectie. "Code" betekent een systematische verklaring van een rechtstekst, met name een bepaalde wettelijke kracht. "Combustion Device" betekent elk apparaat of apparaat dat gebruik maakt van vuur, maar mag niet beperkt blijven tot gas- of olieovens, ketelen, verwarmers, huishoudelijke waterverwarmers, enzovoort. "Construction Joint" betekent een waterdichte verbinding die wordt geleverd om stopplaatsen in de bouw te vergemakkelijken. Construction joints dienen ook als samentrekkingsgewrichten die het kraken controleren. "Contamination response plan" betekent een plan voor het behandelen van besmetting door middel van een form-stool, diarrhagel-steel, kots en bloed. "Contaminant" betekent een stof die bodems, vlekken, corrupt, of infecteert een andere stof door contact of associatie. Onder "corrosiemateriaal" wordt verstaan: chemische stoffen, meststoffen, schoonmaakmiddelen, oxiderende reinigingsmiddelen, zout, ijsbestrijdingsmiddelen, andere corrosieve of oxiderende stoffen, bestrijdingsmiddelen, en dergelijke andere materialen die mensen of schade kunnen berokkenen aan het gebouw, luchtbehandelingsmiddelen, elektrische apparatuur, veiligheidsapparatuur of brandbestrijdingsmiddelen, hetzij door direct contact of door contact via dampen of dampen, hetzij in oorspronkelijke vorm, hetzij in een voorspelbare decompositie, pyrolyse, of polymerisatievorm. "Kras" betekent alle breuken in de structurele wanden van een poolvat of dek. "Kruisverbinding" betekent een verbinding of arrangement, al dan niet fysiek, tussen een drinkbaar watervoorzieningssysteem en een plumbingsysteem, tank, acceptator, apparatuur of apparaat, waardoor het mogelijk is niet in de handel te brengen, te gebruiken, onreinig, vervuild en vervuild water, of andere stoffen die in een dergelijk watersysteem terechtkomen. "CT-waarde" betekent een voorstelling van de concentratie van het desinfecterend middel (C) vermenigvuldigd met de tijd in minuten (T) die nodig is voor het inactiveren van een bepaalde contaminant, waarbij de concentratie en de tijd omgekeerd evenredig zijn, waardoor de concentratie van het desinfecterend middel hoger is, de tijd die nodig is voor het inactiveren van het contact. De CT-waarde kan verschillen met de verandering van de pH of de temperatuur, zodat deze waarden ook moeten worden verstrekt om vergelijking tussen waarden mogelijk te maken. "Diaper-Changing Station" betekent een hygiënestation dat bestaat uit een luierverwisselende eenheid, een wastafel, zeep en dispenser, een middel voor het drogen van handen, vuilnisbakken en desinfecterende producten om na gebruik schoon te maken. "Diaper-Changing Unit" betekent een luierverwisselend oppervlak dat deel uitmaakt van een luierverwisselend station. "Diaper-Changing Unit" betekent een desinfecterend product dat wordt gevormd door een product dat wordt gevormd wanneer chloorbindt aan stikstofhoudend afval in poolwater om een aminehoudende verbinding te vormen met twee chlooratomen (NHCl 2, NHCl 2); het is een bekende acute ademhalings- en "Disinfectie" betekent een behandeling die micro-organismen doodt of onherstelbaar inactiveert (bijvoorbeeld bacteriën, virussen en parasieten); in waterbehandeling, een chemische stof (gewoonlijk chloor, chlooramine of ozon) of een fysiek proces (bijvoorbeeld ultraviolette straling) kan worden gebruikt. "Disaminering By Product" betekent een chemische verbinding die wordt gevormd door de reactie van een desinfecterend middel (b.v. chloor) met een voorloper (b.v. natuurlijk organisch materiaal, stikstofhoudend afval van baders) in een watersysteem (pool, watervoorziening). "Diving Pool" Zie "Pool" Zie "Drop Slide" Zie "slide". "Dry Deck" Zie "Deck" "Dry Deck" betekent een plan waarin de doelstellingen worden vastgesteld die moeten worden gerealiseerd voor een specifiek soort noodgeval, die zal beantwoorden aan de behoeften van elke persoon tijdens de reactie. Deze ruimte is niet bedoeld voor de opslag van gevaarlijke chemische stoffen in de pool. Dit registratienummer kan worden gecontroleerd door middel van het EPO-systeem voor informatieherstel (Equipment Room) "Equipment Room" betekent een ruimte die bestemd is voor het gebruik van poolpompen, filters, verwarmingstoestellen en controllers. "Exit Gate" betekent een nooduitgang, een poort of deur die te allen tijde een vrije uitgang mogelijk maakt. "Expansion Joint" betekent een waterdichte verbinding die wordt geleverd in een watervat dat gebruikt wordt om flexurale spanningen te verlichten door bewegingen veroorzaakt door thermische uitzetting/contractie. "Flat water" betekent een waterplaats waar de waterlijn statisch is, met uitzondering van bewegingen die door gebruikers worden gemaakt. Duikspaarden maken de vlakke waterdefinitie niet ongeldig. "Flume" betekent de rijkanalen van een waterglijbaan waarin ruiters al dan niet gebruik maken van matten, pijpen, vlotten en andere transportmiddelen terwijl zij over een door een waterstroom gesmeerd pad glijden. "Foot Baths" betekent staande water waarin baders of waterpersoneel hun voeten spoelt. "Freee Chlorine available Chlorine" Zie "Chlorine". "Ground-Fault Circrupter" betekent een voorziening voor de bescherming van personeel die een elektrisch circuit of een deel daarvan afstaat in geval van overmatige grondstroom. Onder "handwasstation" wordt verstaan een plaats met een wastafel, aangrenzende zeep met dispenser, handdroger of papieren handdoeken en dispenser, en vuilnisbakken. "Hotwater" betekent een waterplaats met een temperatuur van meer dan 90 graden Fahrenheit (30 graden Celsius). "Hygiene Facility" betekent een structuur of deel van een structuur met toilet, douche, luierwisselaar, handwasstation en dressingmogelijkheden ten dienste van baders en patrons in een waterfaciliteit. "Hygiene Fixtures" betekent alle onderdelen die nodig zijn voor hygiënevoorzieningen, met inbegrip van sanitair, luierverwisselaars, handwasstations, trashcans, zeepdispensers, handdrogers en toiletpapier. "Hyperchlorination" betekent de opzettelijke en specifieke verhoging van de chloorgehalten gedurende langere tijd tot in de tijd na het inactiveren van de ziekte, na het vrijkomen van een facial of de Vomit, zoals beschreven in punt 6.5. "Imminent Health Hazard" betekent een aanzienlijke bedreiging of gevaar voor de gezondheid die wordt geacht te bestaan wanneer er voldoende bewijsmateriaal is om aan te tonen dat een product, praktijk, omstandigheid of gebeurtenis een situatie schept die onmiddellijk moet worden verholpen of stopgezet om letsel te voorkomen op basis van het aantal mogelijke verwondingen, de aard, de ernst en de duur van het verwachte letsel of ziekte. "Verhoogde risico-aquatische locatie" Zie "Aquatische locatie" "Indoor Aquatic Facility" betekent een fysieke plaats die een of meer waterlocaties bevat en de omringende bad- en toeschouwers-/stadionruimten binnen een structuur die voldoet aan de definitie van "Building" volgens de internationale bouwcode van 2012. "Infinity Edge" betekent een poolwandstructuur en aangrenzende perimeter dek die zodanig is ontworpen dat de bovenzijde van de poolwand en aangrenzende dek niet zichtbaar zijn vanuit bepaalde uitkijkpunten in het zwembad of vanaf de overkant van het zwembad. Water uit het zwembad stroomt over de rand en wordt opgevangen en behandeld voor hergebruik via het normale poolfiltratiesysteem. Ze worden vaak ook wel "verdwijnende randen", "negatieve randen" of "nulranden" genoemd. "Inlaat" betekent wand- of vloervoorzieningen waarbij behandeld water in het zwembad wordt teruggevoerd. "Interactive Water Play Aquatic Venue" betekent elke indoor- of outdoor installatie die bespoten, gespoten of andere waterbronnen omvat die contact opnemen met baders en die geen staand of opgenomen water opnemen als onderdeel van de badplaats. Onder "binnenruimte" wordt verstaan elke ruimte die een dak heeft en een wand of wand heeft waardoor de vrije doorstroming van buitenlucht kan worden verminderd. Onder "eiland" wordt verstaan een structuur waarin de omtrek volledig omgeven is door het water van het zwembad en de bovenzijde boven het wateroppervlak van het zwembad. "Monitoring" is de regelmatige en doelbewuste waarneming en controle van systemen of voorzieningen en de registratie van gegevens, met inbegrip van systeemalarmen, excursies vanuit acceptabele bereiken en andere faciliteiten. De bewaking omvat menselijke of elektronische middelen. "Beweegbare vloeren" betekent een poolvloer waarvan de diepte varieert door middel van controles. "No Diving Marker" betekent een teken met de woorden "No Diving" en het universeel internationaal symbool voor "No Diving", een beeld van een duiker met een rode cirkel met een schuine rand. Onder "Ocyst" wordt verstaan de dikwandige, milieuvriendelijke structuur die in de uitwerpselen van besmette dieren vrijkomt en die dient om de besmettelijke stadia van sporozoneparasieten (bijvoorbeeld cryptoporidium) over te dragen aan nieuwe gastheren. "Oxidatie" betekent het proces waarbij de chemische structuur van de watercontaminanten wordt gewijzigd door ofwel het aantal zuurstofatomen te verhogen ofwel het aantal elektronen van de contaminant of andere chemische reacties te verminderen, waardoor de contaminant gemakkelijker uit het water kan worden verwijderd of meer oplosbaar is in het water. Het is de chemische reinigingsmethode van het badwater. Oxidatie kan worden bereikt door middel van gemeenschappelijke desinfecterende middelen (b.v. chloor, broom), secundaire desinfectiesystemen (b.v. ozon) en oxiders (b.v. kalimonopersulfaat). "Patron" betekent een bader of een andere persoon of bewoner van een watervoorziening die al dan niet door gedeeltelijke of totale onderdompeling in contact kan komen met water op een waterplaats, maar die nog steeds blootgesteld kan worden aan potentiële besmetting met de lucht, het wateroppervlak of de aërosolen van de waterfaciliteit. "Peninsula / Wing Wall" betekent een structurele projectie in een waterreservoir dat bedoeld is om een scheiding in het waterlichaam mogelijk te maken. "perimeter dek" Zie "dek" "perimeter guttersysteem" betekent het alternatief voor skimmers als methode om water uit het wateroppervlak te verwijderen. "perimeter dek" Zie "dek" Zie "perimeter guttersysteem" versus intermitterende skimmers. "Plumbing fixture" betekent een houder, een apparaat dat is aangesloten op een watervoorziening of een drainagesysteem en beide. Glossary of Acronims & Terms CODE 64 distributie en gebruik van water; bijvoorbeeld: WC's, urinoirs, regenbakken en slangbeugels. Dergelijke houders, armaturen of hulpmiddelen vereisen een watervoorziening; of het lozen van vloeibaar afval of vloeibaar afval; of een toevoer van water en het lozen van afval naar een drainagesysteem. "pH" betekent de negatieve log van de concentratie van waterstofionen. Wanneer water ionen produceert, produceert het hydrogenionen (H+) en hydroxiden (OH-). Als er een overmaat aan hydrogenionen is, is het water zuur. Als er een overmaat aan hydroxiden is, is het water basisch. pH-bereiken van 0 tot 14. Pure water heeft een pH van 7,0. Als de pH hoger is dan 7,0, dan is het water alkalisch. Als het water zuur is. Onder "zwembaden" wordt verstaan een wateraantrekkingskracht die in de eerste plaats is ontworpen voor een speelactiviteit waarbij gebruik wordt gemaakt van gebouwde voorzieningen, zoals wandelpaden, flotatievoorzieningen en soortgelijke attracties. - "Duikzwembad" betekent een wateraantrekkingskracht die uitsluitend wordt gebruikt voor het duiken. - "Landingszwembad" betekent een waterplaats of een aangewezen gedeelte van een waterplaats gelegen aan de uitgang van een of meer waterglijbaantjes. Het waterlichaam is bedoeld en ontworpen om een badkamer te ontvangen die uit de stroom komt om de slideactiviteit te beëindigen en een middel te verschaffen om een dek- of wandelpad te verlaten. - "Skimmerzwembad" betekent een pool met behulp van een skimmersysteem. - "Surfzwembad" betekent een pool die is bedoeld voor het genereren van een golfactiviteit die is gewijd aan surfen op een surfplank of een analoog surfsysteem dat algemeen wordt gebruikt in de oceaan en die wordt gebruikt voor de sport in tegenstelling tot de algemene opzet voor golfzwembaden. - "therapiepool" een pool die uitsluitend wordt gebruikt voor de behandeling van letsel, ziekte of medische toestand, waarbij de behandeling rechtstreeks wordt begeleid door een erkende fysiotherapeut, beroepstherapeut of atletische trainer; dit kan ook betrekking hebben op wondpatiënten of immuungecompromitteerde patiënten waarvan de gezondheid kan worden aangetast als er geen aanvullende waterkwaliteitsbescherming is. - "Wadpool" betekent een pool die uitsluitend wordt gebruikt voor het waden en bestemd is voor gebruik door jonge kinderen waarbij de diepte niet meer dan 2 voet (0,6 m) bedraagt. - "Wadpools" betekent een pool die ontworpen is om breuk- of cyclische golfgolven te simuleren voor algemene doeleinden. "Recirculation System" betekent de combinatie van de hoofddrainage, goot of skimmer, inlaten, pijpen, pompen, regelaars, overlooptank of balanstank voor het reproduceren van het water van en naar de poel en de behandelingssystemen. "Reducation equivalent Dose (RED) bias" betekent een variabele die wordt gebruikt voor de validering van het UV-systeem om rekening te houden met verschillen in UV-gevoeligheid tussen de UV-systeemchallende microbe (bijvoorbeeld MS2-virus) en de eigenlijke microbe die moet worden geïnactiveerd (bijvoorbeeld cryptoporidium). "Re-entrainment" betekent een situatie waarbij de uitlaatgassen(s) van een geventileerde bron, zoals een indoor watervoorziening, zich te dicht bij de inlaat van het luchtbehandelingssysteem bevinden, waardoor de uitgeputte lucht weer in beslag kan worden genomen door het luchtbehandelingssysteem. Begrippenlijst van acroniemen en termen code 66 "verantwoordelijke supervisor" betekent een individuele locatie die verantwoordelijk is voor waterzuiveringsactiviteiten wanneer een "gekwalificeerde operator" niet ter plaatse aanwezig is in een watervoorziening. "Rinsedouche" Zie "douche" "Robotic Cleaner" betekent een modulair vacuümsysteem bestaande uit een motorgestuurde, inpoolzuigsysteem, ofwel zelf aangedreven ofwel aangedreven via een laagspanningskabel, dat is aangesloten op een stroomvoorziening aan dekzijde. "Runout" betekent dat een deel van een waterglijbaan waar de ruiters bedoeld zijn om te vertragen en/of te stoppen. De runout is een voortzetting van het waterglijbaanoppervlak. "Safe" (wat betreft bouwproducten) betekent een ontwerpnorm die bedoeld is om onbedoelde of gevaarlijke handelingen te voorkomen of te gebruiken (d.w.z. een passieve technische strategie). "Safetyplan" betekent een schriftelijk document met procedures, eisen en/of veiligheidsnormen waaraan het personeel moet voldoen. Onder "Safety Team" wordt verstaan elke werknemer van de watervoorziening met taken die verband houden met het noodactieplan van de waterfaciliteit. "Sanitize" betekent dat hij het niveau van de microben moet verlagen tot het niveau dat volgens de volksgezondheidsnormen als veilig wordt beschouwd (meestal 99,99%). Dit kan worden bereikt door middel van een verscheidenheid aan chemische of fysieke middelen, waaronder chemische behandelingen, fysieke reiniging of drogen. "Saturation Index" betekent een mathematische voorstelling of schaal die het vermogen vertegenwoordigt van water om calciumcarbonaat, of oplosbaar metaal, beton of vermalen te deponeren. "Stacking Systems" betekent de desinfectieprocessen of systemen die zijn geïnstalleerd in aanvulling op de standaardsystemen die nodig zijn voor alle watervoorzieningen, die gebruikt moeten worden voor verhoogde risico's in het water. "Shower" betekent een apparaat dat water op het lichaam wordt gespoten. "Skimmer" betekent een apparaat dat is geïnstalleerd in de wand van het zwembad, dat tot doel heeft het zwevend afval en oppervlaktewater in het filter te verwijderen. Zij omvatten een roer voor de woordenlijst van acroniemen en termen code 67 automatische aanpassing aan kleine veranderingen in het waterniveau, met behoud van het afromen van het oppervlaktewater. "Skimmer pool" Zie "Pool" "Skimmersysteem" betekent periodieke locaties langs de top van de wand van het zwembad voor het verwijderen van water uit het wateroppervlak voor behandeling. "Skimmer pool" betekent een waterfunctie waarbij de gebruiker van een verhoogde hoogte in het water glijdt. "Skimmersysteem" betekent een glijbaan die baders van een hoogte boven het water druppelt en de badkamer aflevert om het water in te voeren. Onder "Poolglijbaan" wordt verstaan een glijbaan met een configuratie zoals gedefinieerd in de Code of Federal Regulations (CFR) Ch. II, titel 16 deel 1207 van de CPC, of vergelijkbaar is met een speelglijbaan die wordt gebruikt om de gebruiker in staat te stellen van een verhoogde hoogte naar een poel te glijden. Deze glijbaan omvat onder meer kinderglijbaan (tot) en alle andere glijbaantjes zonder stroom die op het zwembad of in het stroomgebied van een openbaar zwembad worden geplaatst. - "Waterglijbaan" betekent een glijbaan die in een landingszwembad loopt of runout door een gefabriceerd kanaal met stromend water. "Spa" Zie "Aquatic Venue". "Special Use Aquatic Venue", zie "Aquatic Venue". "Standaard" betekent iets wat door gezag, gewoonte of door een model is vastgesteld. "Storage" betekent de staat van verblijf in één ruimte voor een uur of langer. "Structural Crack" betekent een breuk of breuk in het zwembadoppervlak waardoor de structurele integriteit van het vat wordt aangetast. "Structural Crack" betekent de wijziging, wijziging of renovatie van een waterlocatie (voor watervoorzieningen in de open lucht) of indoor watervoorzieningen (voor indoor watervoorzieningen) waarbij de totale kostprijs van het werk meer dan 50% bedraagt van de vervangende kosten van het waterterrein (voor watervoorzieningen in de open lucht) of van indoor watervoorzieningen (voor indoor watervoorzieningen). "Superchlorinatie" betekent de toevoeging van grote hoeveelheden chemische stoffen op basis van chloor voor het doden van algen, het vernietigen van geurstoffen of het verbeteren van de mogelijkheid om een desinfecterend middel in stand te houden. "Suplemental Treatment Systems" betekent de desinfectieprocessen of systemen die niet nodig zijn voor de gezondheid en de veiligheid op een waterplaats, kunnen worden gebruikt om de algemene prestaties van het systeem te verbeteren en de kwaliteit van het water te verbeteren. "Surf Pool" Zie "Pool" "Theoretische Peak Occupancy" betekent het verwachte piekaantal baders op een waterplaats of het verwachte piekaantal bewoners van de dekken van een watervoorziening. Dit is de onderste grens van de piekbewoning die gebruikt moet worden voor ontwerpdoeleinden voor het bepalen van diensten die de bewoners ondersteunen. Theoretische piekbewoning wordt gebruikt voor het bepalen van het aantal buien. Voor waterlocaties wordt de theoretische piekbewoning berekend rond het type watergebruik of de ruimte: - "Flat Water" betekent een waterplaats waar de waterlijn statisch is, behalve voor bewegingen die door gebruikers worden gemaakt als een horizontaal gebruik zoals bij het zwemmen. "Agentiated Water" betekent een waterplaats met mechanische middelen (aquatische kenmerken) om het wateroppervlak boven en/of onder de statische waterlijn van de waterplaats te gieten, te sproeien of te bewegen, zodat mensen verticaal kunnen staan of spelen. Als er geen statische waterlijn is, moet er een beweging boven het dekvlak worden overwogen. "Hot Water" betekent een waterplaats met een water temperatuur boven 90 o F (32 o C). "Stadium Zitplaats" betekent een plaats met hoge bezetting boven het niveau voor waarneming. "Turnover" of "Turnover Rate" betekent de periode, gewoonlijk uitgedrukt in uren, die nodig is om een hoeveelheid water te kunnen circuleren die gelijk is aan de capaciteit van het waterlokaal. Onder "UV-transmissiviteit" wordt verstaan het percentage metingen van ultraviolet licht dat door een oplossing kan gaan. "Wadpool" Zie "Pool" "Waterslide" Zie "Slide". "Waterreplenishment System" betekent een manier om water uit het zwembad te halen, indien nodig, en te vervangen door make-upwater om de waterkwaliteit te behouden. "Water Quality Testing Device" betekent een product dat bedoeld is om het niveau van een parameter in water te meten. Een WQTD omvat een apparaat of methode voor het geven van een visuele indicatie van een parameterniveau en kan een of meer reagentia en accessoire-elementen omvatten. De AHJ geeft de eigenaar een vergunning voor de exploitatie van de AQUATIC FACILITEIT: 1) Nadat hij een certificaat van voltooiing heeft ontvangen van de verstrekte gegevens van de ontwerpverantwoordelijken ter verificatie van het ontwerp, en 2) wanneer aan de eisen van deze code voor de jaarlijkse verlenging is voldaan, kan de AHJ de vergunning (vergunning) weigeren, intrekken of weigeren voor het niet naleven van de AQUATIC FACILITEIT aan de vereisten van deze code, en de eigenaar zal worden verstrekt: 1) Specifieke redenen voor de afwijzing en de procedure voor het opnieuw indienen van een aanvraag; 2) Mededeling van het recht om beroep in te stellen tegen deze ontkenning en procedures voor het aanvragen van een beroep; en 3) De naam, handtekening en datum van de onderzoek en ontkenning. Het water in een AQUATIC VENUE moet zo helder zijn dat de bodem zichtbaar is terwijl het water statisch is. Observerende helderheid van het water Om dit te doen, moet een vier-inch x vier-inch vierkant (10,2 cm x 10,2 cm) markertegel in contrast met de POOL-vloer of hoofdzuigopening zich op het diepste gedeelte van de POOL bevinden. # Zwembaden boven de tien voeten Deep Visible Dit referentiepunt moet te allen tijde zichtbaar zijn op elk punt op de DECK tot 30 voet (9,1 meter) in een directe zichtlijn van de tile of de hoofddrainage. Voor SPAS wordt deze test uitgevoerd wanneer het water in een niet-turbulente toestand verkeert en bubbels mogen worden verwijderd. De helling van de bodem van alle polissen mag niet groter zijn dan één voet (30,5 centimeter) in een horizontale diepte van minder dan vijf voet (3.7 m). Boven de vijf voeten In een diepte van vijf voet (1.5 m) en groter mag de helling van de vloeren van alle polissen niet groter zijn dan één voet (30,5 centimeter) verticaal tot drie voet (0,9 m) horizontaal, met dien verstande dat de voor competitieve duiken ontworpen en gebruikte pools zodanig ontworpen moeten zijn dat ze voldoen aan de normen van de sanctionerende organisatie (zoals NFSHSA, NCAA, USA Diving or FINA). Drain POOLS moet zodanig ontworpen zijn dat ze uitlekken zonder pudding of vastzittend water. Het SECINFECTion System moet volgens de aanwijzingen van de fabrikant worden geïnstalleerd. De stroomsnelheid (Q) via het SECINFECTion System moet worden bepaald op basis van het totale volume van de AQUATIAL VENUE of AQUATIC FEATURY (V) en een voorgeschreven verdunningstijd (T) voor het theoretisch verminderen van het aantal veronderstelde infectiviteiten van de cryptoporidium (10 8 OOCYSTs van een aanvankelijk totaal aantal van 100 miljoen OOCYSTs tot een concentratie van één OOCYST per 100 ml. Cyanurinezuur (CYA) en gestabiliseerd gebruik van chloorproducten met inbegrip van: 2) Beschrijving van het gebruik van CYA door toevoeging van gestabiliseerde chloorverbindingen of toevoeging van uitsluitend cyaanzuur; 3) responscurves die de invloed van CYA op de stabilisatie van chloorresiduen in aanwezigheid van UV aangeven; 4) dosiscurves die het effect van CYA op het aantal doden aangeven, met inbegrip van de effecten van de CYA-concentraties op de opsporingsprocedures voor gevallen van diarree; 5) Strategieën voor de controle van de concentratie van CYA; en 6) strategieën voor de vermindering van de concentratie van CYA bij overschrijding van het maximaal toelaatbare gehalte. 1) Details van de waterhuishouding met inbegrip van de pH, de totale alkaliniteit, de calciumhardheid, de temperatuur en de TDS. 1) Hoe de pH een maat is voor de concentratie van waterstofionen in het water; 2) de effecten van hoge en lage pH op de BDERS en apparatuur; 3) de ideale pH-waarde voor BDER en apparatuur; 4) factoren die een invloed hebben op de pH; 5) de pH-waarde van het desinfecterende effect; en 6) de wijze waarop de pH-waarde kan worden verminderd en verhoogd. 1) Waarom water natuurlijk calcium bevat; 2) hoe de calciumhardheid betrekking heeft op de totale hardheid en temperatuur; 3) effecten van lage en hoge calciumhardheid; 4) factoren die de calciumhardheid beïnvloeden; 5) ideaal calciumhardheidsbereik; en 6) Hoe de calciumhardheid te verhogen of te verlagen. Aanvaardbare middelen Aanvaardbare toegangsmiddelen/uitgangsmiddelen omvatten trappen / leuningen, grijpende rails, ladders, ladders, opritten, uitstapjes en nulgangen. Grote plaatsen voor opritten met een breedte van meer dan 30 voet (9,1 meter) en dergelijke toegangs- en uitstapvoorzieningen moeten aan elke kant van de oprit zijn aangebracht en mogen niet meer dan 75 voet (22,9 meter) van elkaar afwijken. De trap 4,5.4.1 Slipbestendig Indien voorzien, moet de trap zijn geconstrueerd met slipresistent materiaal. Deep Water Wanneer een trap op een diepte van meer dan 1,5 meter boven de waterspiegel van de POOL wordt geplaatst, moet de trap worden verzonken en niet in het zwemgebied van de POOL worden uitgesteekt. De laagste trede mag niet minder dan 4 voet (1.2 meter) beneden de normale waterhoogte liggen. De traditionele, horizontale trapladders moeten een minimale horizontale diepte hebben van 12 inch (30,5 centimeter) en een minimumbreedte van 24 inch (11.0 centimeter). De trapstijgers moeten een minimumhoogte hebben van 15,5 centimeter en een maximumhoogte van 12 inch (30,5 centimeter), met een tolerantie van 1⁄2 centi centimeter (12.7 mm) tussen de aangrenzende stijgers. De trap mag niet onder water worden gebruikt voor overgang tussen twee delen van verschillende diepte. Bovenvlak Het bovenste gedeelte van het bovenste trappenloopvlak mag niet meer dan 12 inch (30,5 centimeter) onder de DECK of DECK worden geplaatst. Omgevingsgootsystemen voor kinderwagens met STEMMING (PERIMETER GUTTER STEMMING) kunnen als een stap dienen, op voorwaarde dat de goot voorzien is van een gleuf of hoes en voldoet aan alle eisen van de constructie en afmetingen. 4.5.5 Leuningen 4.5.5.1 Mits de leuningen aanwezig zijn voor elk trappenstel, moeten de leuningen voorzien zijn van een Corrosie-resistente leuningen, vervaardigd van corrosie-resistent materiaal, en stevig verankerd. Facility Design & Construction code 88 4.5.5 5 ADA Toegankelijkheidshandleiding buitenmaten die bedoeld zijn om te dienen als een hulpmiddel voor de toegankelijkheid van de ADA moet voldoen aan de eisen van MAHC paragraaf 4.5.57. Ondersteuningshandrails moeten ontworpen zijn om een belasting van 50 pond (22,7 kg) per lineaire voet in elke richting te weerstaan en onafhankelijk worden toegepast op elke willekeurige locatie een enkele concentratiebelasting van 200 pond (90.7 kg). De handrails moeten ontworpen zijn om deze belasting door de steunen heen te brengen naar de POOL- of DECK-structuur. De afmetingen van de leuningen moeten voldoen aan de eisen van MAHC-tabel 4.5.57 en MAHC-tabel 4.5.57.1. De ankers van de rails moeten stevig verankerd zijn, mits aan beide kanten van de RECESESED STEPEN voorzien is. De horizontale vrije ruimte tussen de grabrails mag niet minder dan 18 inch (45.7 cm) en niet meer dan 24 inch (61.0 cm) zijn. Support Grab rails moeten ontworpen zijn om een belasting van 50 pond (22,7 kg) per lineaire voet in welke richting dan ook te weerstaan en onafhankelijk van elkaar een enkele concentratiebelasting van 200 pond (90.7 kg) in welke richting dan ook worden toegepast. Grijprails moeten zodanig zijn ontworpen dat deze belasting door de steundelen naar de POOL- of DECK-structuur kan worden overgebracht. Inbouwstappen 4.5.7.1 Slip-resistant RECESSED STAPPEN moeten slip-resistant zijn. Gemakkelijk schoon te maken STAPPEN moeten worden ontworpen om eenvoudig te worden schoongemaakt. Gereineerde STAPPEN moet in de Pool worden afgevoerd. Uniforme spaced RECESSED STAPPEN mag niet minder dan 12 inches (15,5 cm) en niet meer dan 12 inches (30,5 cm) verticaal langs de POOL-wand worden geplaatst. De goot kan als een stap dienen, op voorwaarde dat de goot voorzien is van een gleuf of een hoes en voldoet aan alle eisen van de constructie en afmetingen. # Ladders 4.5.8.1 Algemene richtlijnen voor ladders # Corrosion-Resistant Voor zover voorzien, moeten ladders van corrosiebestendig materiaal zijn vervaardigd................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Poolwand De vrije ruimte tussen de leuningen en de wand van de kinderwagen mag niet minder dan drie centimeter (7,6 centimeter) en niet meer dan zes centimeter (15,2 centimeter) bedragen. De steunladders moeten zodanig zijn ontworpen dat zij een belasting van 50 pond (22,7 kg) per lineaire voet in elke richting kunnen doorstaan en onafhankelijk van elkaar een enkele kracht van 200 pond (90.7 kg) in welke richting dan ook kunnen worden uitgeoefend. De ladders moeten zodanig zijn ontworpen dat zij deze belasting door de steunen heen kunnen overbrengen naar de POOL- of DECK-structuur. De bovenste laag van het bovenste laddervlak mag niet meer dan 12 centimeter (30,5 centimeter) onder de Poollaag, goot, of DECK worden geplaatst.Nul diepte (Sloop) ingangen 4.5.9.1 Slipbestendigen Wanneer ZERO DEPTH STRIPPES worden geleverd, moeten ze zijn vervaardigd met slip-resistent materiaal. Maximale vloergangen ZERO DEPTH STRIDES hebben een maximale bodemligging van 1:12, conform de eisen van MAHC-afdeling 4.5.2.2. Glooiingen in de vloerligging zijn toegestaan. Trenchdrains moeten langs de ZERO DEPTH STRIPPES in de waterlijn worden gebruikt om oppervlakteskiën te vergemakkelijken. Vlak of volg helling De loopgraven kunnen vlak zijn of de helling van de ZERO-DEPTE-VERKLAREN volgen. De witte of lichte Pastelvloeren en de wanden onder de waterlijn moeten wit of licht van kleur zijn, zodat vanaf de POOL-DEK een VADER zichtbaar is op de POOL-vloer en de volgende punten kunnen worden geïdentificeerd: 1) Algengroei, puin of vuil in het zwembad, en 2) CRACKS in de oppervlakteafwerking van de Pool, en 3) Markertegels gedefinieerd in 4.5.1.2. # Munsell-kleurwaarde De finish moet minimaal 6,5 zijn op de Munsell-kleurwaardeschaal. Uitzonderingen Er wordt een uitzondering gemaakt voor de volgende AQUATIC-VENNEE-componenten: 1) Compatibele strookmarkeringen, 2) Conactive diving put floors, 3) Step-of-faceed marking, 4) exalower than 24 inch (61.0 cm), 5) Waterlijntegels, 6) WAVEPOOL- en SURF-POL en 7) Andere ontwerpen. De wanden van Munsell, zoals rotsformaties, mogen door de AHJ loodvrij zijn zolang aan de criteria van punt 4.5.11.1 is voldaan. 4.5.12 De wanden van de Plumb-POOL-muren moeten binnen een tolerantie van +/- 3 graden staan voor een waterdiepgang van ten minste 5 voet (1.5 meter), tenzij de wandconstructie structurele steunranden en hellingen onderaan vereist om de bovenmuur te ondersteunen. Zie figuur 4.5.12.4 voor de constructiecode 94 voor het ontwerp en de hellingen van de constructie Alle structurele steunranden en hellingen van de wand moeten volledig in een vlak van de waterlijn vallen die niet groter is dan een tolerantie van +/-drie graden. Voor de contrasterende kleur van de contrasterende hoeken moet op de randen van de steunranden voor de veiligheid van de Bader zijn aangebracht. Er mogen geen prognoses van een POOL-muur worden gemaakt, met uitzondering van structuren of onderdelen zoals trappen, grijpende rails, ladders, handgrepen, PENINSULAS, WING-WALS, onderwaterlichten, veiligheidskabels, WATERSLIDES, speeltoestellen, andere erkende voorzieningen op de markt, Underwater-BENCHES, en UNDERWATER-LEDGES zoals beschreven in dit deel. Zie MAHC-Figuur 4.5.12.4 Zoals beschreven in punt 4.5.12.4.................................................................................................................................................................................................... Voor zover niet anders is vrijgesteld, moet elke POOL voorzien zijn van een handgreep (gootsysteem met perimeter, hoofdstel, horizontale tralies, verzonken handgrepen, kantelbare dekvloer) rond de rand van de POOL, waar de water diepte aan de wand meer dan 24 inch bedraagt (61.0 cm). Ingemonteerd Deze handgrepen mogen niet meer dan 9 inch (22,9 cm) boven of drie inch (7,6 centimeter) beneden het statische waterniveau worden geplaatst. Horizontale uitsparingen kunnen worden gebruikt voor handgrepen op voorwaarde dat ze minimaal 24 inch (61.0 centimeter) lang zijn, minimaal 4 inch (10.2 centimeter) hoog en tussen twee inches (5.1 centimeter) en drie inches (7.6 centimeter) diep. De horizontale uitsparingen moeten in de OPOL worden gedraineerd. Consecutive Recess moet niet continu zijn, maar opeenvolgende uitsparingen moeten worden gescheiden met niet meer dan 12 inch (30,5 centimeter) wand. Decking Waar geen GOTTER-systemen zijn voorzien, mag een dek van gewapend beton of materiaal dat qua sterkte en duurzaamheid gelijkwaardig is, met afgeronde, slipveilige randen worden voorzien. Facility Design & Construction CODE 96 Coping Dimensions De overhang voor het behandelen of kantelen mag niet groter zijn dan twee inch (50 mm) van het verticale vlak van de Pool-wand, en niet minder dan een inch (2,5 cm) De overhang voor het behandelen of kantelen mag niet groter zijn dan 3,5 inch (8.9 centimeter) van de laatste twee inch (5.1 centimeter) van de overhang. # Infinity Edges Perimeter Restricties Niet meer dan 50 % (50%) van de Poolimeter mag een INFINITY EDGE-detail bevatten, tenzij een aangrenzende en Patron toegankelijke Deck-ruimte conform is met de MAPC paragraaf 4.8.1. De lengte van een infinity EDge mag niet meer dan 30 voet (9,1 meter) lang zijn wanneer de diepte van het water groter is dan 1,5 meter; ondiep water Voor de lengte van de infinity EDGES in ondiep water (5.5 meter) en minder wordt geen maximale afstand gehandhaafd. De handgrepen die voldoen aan de eisen van de MAHC-afdeling 4.5.14 moeten worden gebruikt voor de INFINITY EDGES, die los kunnen staan van, of verwerkt kunnen worden als onderdeel van de details van de INFINITY EDge. Afwerking Troggen, bekkens of vangputten die ontworpen zijn om de overloop van de INFINITY EDGES te ontvangen, moeten voorzien zijn van een niet-toxische, soepele en slip-resistente finish. Maximale hoogte De maximale hoogte van de wand buiten de INFINITY EDGES mag niet meer bedragen dan 30 centimeter (76.2 centimeter) tot de aangrenzende kwaliteit en de capturedrainage. Slipresistent Indien voorzien, moet undernderdater BENCHES worden geconstrueerd met slipresistent materiaal. Omtrekranden De horizontale en verticale voorranden van undernderdater BENCHES moeten worden aangegeven met slipresistent kleur contrasterende tegel of andere permanente markeringen van niet minder dan 3,5 centimeter (1.9 centimeter) en niet meer dan 2 inch (5.1 centi centi centi centi centi centi centi centi centi centi)). # Onderwaterwanden Slipbestendig Wanneer Underwater LEDES zijn voorzien om te kunnen uitrusten in diep water of om structurele ondersteuning te bieden aan een bovenwand, moeten ze zijn vervaardigd met slipresistent materiaal. De bovenwanden van de bovenwand kunnen worden ingezonken of uitgestoken buiten het verticale vlak van de wand van de kinderwagen, mits zij voldoen aan de criteria voor slipweerstand en diepte van het wegdek zoals in dit deel is aangegeven. De ledges van de 5 voets of de Grotere onderkant van de wand mogen alleen worden aangebracht op een diepte van 1,5 meter of hoger. De ledges van de onderranden mogen niet eerder beginnen dan vier lijnvoeten (1.2 m) tot aan de diepte van de vijf voet (1.5 meter). Facility Design & Construction code 98 4.5.17. 5 Omlijnde randen van Underwater Toe LEDES moeten worden geschetst met slip-resistant kleur contrasterende tegel of andere permanente markeringen van niet minder dan een inch (2,5 centimeter) en niet meer dan twee inch (5 centimeter). Zichtbaar Als zij langs het vlak van de Poolwand lopen, moeten de randen van de Underwater Toe LEDGES duidelijk zichtbaar zijn vanaf de DECK. Tread Depths Underwater Toe LEDGES moet een maximaal uniforme horizontale diepte van vier inch (10 centimeter) hebben. Zie MAHC figuur 4.5.12.4. Onderwaterschouwen Onmiddellijk Adjacent Subsdater SHELVES mag worden geconstrueerd, direct grenzend aan het water dat ondieper dan 5 voet is. Diepte- en dieptemarkeringen moeten zich op de verticale wand van de POOL bevinden en van binnen de POOL af te lezen zijn. Facility Design & Construction CODE 99 # Here handhold Waar de diepte-markeringen niet op de verticale wand boven het waterniveau kunnen worden geplaatst, moeten andere middelen worden gebruikt om de opschriften duidelijk zichtbaar te maken voor personen op de Pool. Deck Diep- en Coping-markers moeten ook op de Pool-afwerking of op de DECK-afwerking worden geplaatst binnen 45.7 centimeter van de structurele wand- of perimetergoot van de Pool. Lees verder Deck Diepth-markers moeten worden geplaatst om te worden gelezen terwijl ze op de DECK tegen de Pool staan. Voor water van minder dan vijf voet (1,5 meter) moet de diepte op één voet (3,5 meter) worden aangegeven. Constructie- en maatmarkeringen moeten voorzien zijn van een duurzaam materiaal dat bestand is tegen lokale weersomstandigheden. Slipbestendig Dieptemarkers moeten bestand zijn tegen schuiflichten wanneer ze zich op horizontale vlakken bevinden. De kleur- en hoogtemarkeringen moeten voorzien zijn van letters en cijfers met een minimumhoogte van tien centimeter (10.2 centimeter) van een kleur die contrasteert met de achtergrond. Voeten- en inches Dieptemarkers moeten worden gemerkt in eenheden voeten en inches. De meeteenheden mogen naast elkaar worden geplaatst, maar niet in plaats van de eenheden voeten en inches.Facility Design & Construction Code 100 Tolerance Dieptemarkers moeten worden aangebracht om de diepte van het water aan te geven tot op de dichtstbijzijnde drie centimeter (7,6 centimeter), gemeten vanaf de POOL-vloer, drie voeten (0,9 m) vanaf de wand van de POOL tot aan de gootlip, midden van het oppervlak (Skimmer(s)) of overloopsperken(s).Geen duikmarkers 4.5.19.4.1 Dieptes Voor de dieptes van het water van de POOL, 5 voet (1,5 m) of ondieper, mogen alle dieptemarkers worden voorzien die door MAHC-afdeling 4.5.19 zijn vereist, samen met het universele internationale symbool voor "NO DIVING" en "NO DIFING" waarschuwingstekens en symbolen op niet meer dan 25 voet (7,6 m) worden aangebracht. Tenminste vier inch Alle letters en symbolen moeten ten minste vier inch (10,2 centimeter) in hoogte zijn. Dieptemarkeringen bij breuk in de helling van de vloer boven de vijf voeten voor opsluitingen die dieper liggen dan vijf voet (1.5 m), een lijn van contrasterende kleur, niet minder dan twee inch (5.1 centimeter) en niet meer dan zes inch (15.2 centimeter) in breedte, moeten duidelijk en permanent op de vloer van de kinderwagen aan de ondiepe kant van de helling van de vloer worden aangebracht en de wanden van de kinderwagen tot aan de waterlijn uitstrekken. Veiligheidstouw Eén voet (30,5 centimeter) tot de ondiepe waterzijde van de breuk in de helling en contrasterende band, een veiligheidstouw strekt zich uit over het pooolvlak, met uitzondering van de WAVE-POOLS, SURFPOOLS, en WATERSLIDE-LANDINGPOOLS. Facility Design- en constructiecode 101 Dual marking System Symmetrical AQUATIC VENUE ontwerpen met het diepe punt in het centrum kunnen worden toegestaan door middel van een dubbele dieptemarkeringssysteem dat de diepte aan de wand aangeeft zoals gemeten in MAHC-afdeling 4.5.19.3.1 en op het diepe punt. Niet-Traditionele Aquatische Venues Controlled-access AQUATIC VENUES (zoals activiteitspool, luie rivieren, en andere plaatsen met beperkte toegang) zijn alleen dieptemarkers op een bord op plaatsen van binnenkomst nodig. Het is duidelijk zichtbaar zichtbaar zichtbaar dat de PATRONS de locatie binnenkomt. Wading Pool Depth Markers AQUATIC VENUES waarbij de maximale waterhoogte 15 centimeter of minder is (zoals WADINGPOOLS en activityPOOL-gebieden) zijn niet verplicht om een dieptemarkering of "No Diving" te hebben. Beweegbare Vloer Dieptemarkers voor AQUATIC VENUES met verplaatsbare vloeren, een teken dat de verplaatsbare bodem en/of de gevarieerde waterdiepheid aangeeft, moet worden voorzien en duidelijk zichtbaar zijn vanaf de DECK. # Verticale meting De hoogte van het geplaatste water moet het waterniveau tot op de bodem van de AQUATIC VENUE zijn volgens een verticale meting van drie voet (0,9 m) vanaf de AQUATIC VENUE-muur. Aquatic Venues Lighting, zoals beschreven in deze subrubriek, moet worden verstrekt voor alle Aquatic Venu's buiten die vanaf 30 minuten voor zonsondergang tot 30 minuten na zonsopgang of tijdens perioden van natuurlijke verlichting beneden de niveaus die vereist zijn voor MAHC-afdeling 4.6.1.3.1. # Toegankelijk Geen lichtcontroles zijn toegankelijk voor PATRONS of DAHARDS. Ramen/Natuurlicht Waar natuurlijke lichtmethoden worden gebruikt om te voldoen aan de lichtniveauvereisten van MAHC-afdeling 4.6.1.3.1 gedurende delen van de dag waarop adequate natuurlijke verlichting beschikbaar is, moet een van de volgende methoden worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de lichten worden ingeschakeld wanneer de natuurlijke verlichting niet meer aan deze eisen voldoet: 1) automatische verlichting op basis van lichtniveaus of tijd van de dag, of 2) schriftelijke procedures waarbij handmatige controles worden toegepast. De verlichting moet alle delen van de AQUATIC VENUE verlichten, met inbegrip van het water, de dieptemarkers, de borden, de ingangen, de wc's, de veiligheidsvoorzieningen en de vereiste DECK-ruimte en loopbruggen. Onderwaterverlichting # Minimumvoorschriften Onderwaterverlichting, indien aanwezig, mag niet minder zijn dan acht aanvankelijke nominale lumen per vierkante voet van het oppervlak van het POOL-water. # Locatie Dergelijke onderwaterlichten, in combinatie met boven- of gelijkwaardig DECK-verlichting, moeten worden geplaatst om verlichting te bieden, zodat alle delen van de AQUATIC VENUE, met inbegrip van de AQUATIC VENUE-bodem en drain(s), gemakkelijk zichtbaar kunnen zijn. # Hogere lichtniveaus Hogere onderwaterlichtniveaus moeten worden overwogen voor dieper water om dit resultaat te bereiken. Glare-ramen en alle andere kenmerken die natuurlijk licht in de buitenruimte en boven- en de DECK-verlichting geven, moeten zodanig zijn ontworpen of aangebracht dat de verblinding op het wateroppervlak van de Buitenpost wordt tegengegaan of verminderd, dat voorwerpen op de onderkant van de Buitenpost niet te zien zijn. Indoor Aquatic Facility Ventilation # Method to Determination Als er een methode beschikbaar is om de werkelijke werkelijke werkelijke werkelijke bezetting in real-time te bepalen, dan kan het systeem een moduleren om de buitenlucht kubieke voet per minuut te verminderen om te voldoen aan de eis voor de werkelijke bezetting voor het bijbehorende tijdskader. De relatieve luchtvochtigheid Het luchtaanvoersysteem dient de relatieve luchtvochtigheid in de ruimte te handhaven zoals gedefinieerd in het ASHRAE-Handboek: HVAC-toepassingen, 2011, plaatsen van Assembly, Natatoriums. Het luchtaanvoersysteem moet zodanig zijn ontworpen dat het dauwpunt van het interieur te allen tijde kleiner blijft dan het dauwpunt van de binnenmuren, om schade aan de structurele leden te voorkomen en de biologische groei op wanden te voorkomen. Het luchtaanvoersysteem moet zijn ontworpen om verschillende doelstellingen te bereiken, waaronder het handhaven van de ruimteomstandigheden, het leveren van de buitenlucht aan het ademhalingsgebied, en het spoelen van de buitenmuren en ramen, die de laagste oppervlakte temperatuur kunnen hebben en dus de grootste kans hebben op condensatie. Desinfectie By-product Removal Voldoende luchtinnames moeten in de buurt van AQUATIAL VENUE-oppervlakken worden geplaatst, zodat zij de hoogste concentratie van luchtverdovende stoffen in de lucht verwijderen. De luchtstroom over het wateroppervlak Het luchtverdunsysteem moet zodanig worden ontworpen dat luchtstroom over het wateroppervlak wordt overwogen om de verwijdering van DISINFECTion BY-PRODUCTS te bevorderen. De re-entrainment van de luchtinlaat buitenluchtinlaat moet worden geplaatst om de re-entrainment van de luchtuitlaat uit de bouwsystemen te minimaliseren. De toegangscontrole van het AIR HENDLING-systeem moet zodanig zijn ontworpen dat de exploitant en iedereen die volgens het systeem toegang tot het systeem wenst te krijgen, de fysieke of elektronische toegang tot het systeem kan beperken. De eigenaar van de AQUATIC FACILITEIT moet een schriftelijke verklaring van ingebruikname krijgen, met inbegrip van, maar niet beperkt tot: 1) het aantal kubieke voet per minuut buitenlucht die op het moment van ingebruikname in de INDOOR AQUATIC FACILITEIT stroomt; 2) het aantal kubieke voet per minuut door het systeem stroomt op het moment van ingebruikname; en 3) een verklaring dat de hoeveelheid buitenlucht voldoet aan de prestatie-eisen van MAHC-afdeling 4.6.2.7. Elektrisch conduit De apparaten of apparaten mogen niet in gebruik zijn van een in het interieur aangebrachte chemische opbergruimte, tenzij dit vereist is voor voorzieningen die deel uitmaken van de werking van de ruimte, zoals pompen, schepen, bedieningsorganen, verlichting en veiligheidsvoorzieningen.Beveiligd tegen het vrijkomen van hete materialen, met inbegrip van fluorescentielampen, die in het interieur zijn geïnstalleerd, moeten worden beschermd tegen breuken met een lens of andere hoes, of moeten op een andere wijze worden beschermd tegen het vrijkomen van hete materialen. De ruimte waarin het verwarmer zich bevindt, wordt beschouwd als een ruimte waarin apparatuur aanwezig is, en de eisen van punt 4.9.1 van de MAHC zijn van toepassing. Uitzondering Verwarmers die in een gebouw zijn ondergebracht, zijn toegestaan zonder zich te isoleren van chemische gassen en dampen. Eerstehulpruimte 4.6.5.1 Design van het station Design en de bouw van nieuwe AQUATIC FACILITEITEN moet een ruimte omvatten die bestemd is voor eerste hulpapparatuur en/of behandeling. Nooduitgang 4.6.1 Afsluitingspoorten en/of deuren die de uitgang zonder sleutel mogelijk maken, moeten duidelijk en opvallend zijn voorzien van letters die ten minste vier centi centimeter hoog zijn (10.2 centim) hoog "EMERGENCY ExIT". Drinkfonteinen worden voorzien van een drinkplaats in een AQUATIC FACILITEIT. Alternatieve alternatieve plaatsbepaling of het gebruik van flessenwater wordt geëvalueerd door de AHJ. Als de drinkfontein niet binnen de AQUATIC FACILITEIT kan worden geleverd, moet hij worden verstrekt in een gemeenschappelijk gebruiksgebouw of in een ruimte naast de ingang van de AQUATIC FACILITEIT en op de normale weg van de AQUATIC FACILITEIT-ingang.Facility Design- en bouwcode 111 Gemakkelijk toegankelijke drinkbare fontein De drinkfontein moet zich bevinden waar hij gemakkelijk toegankelijk is en geen gevaar vormt voor Bathers per MAHC punt 4.10.2 Niet gelokaliseerd De drinkfontein mag zich niet in een bad- of toiletruimte bevinden.Een enkele fontein Een enkele drinkfontein is toegestaan voor een of meer AQUATIC VENUES in een AQUATIC FACILITEIT. Afvalwater Het afvalwater dat uit een drinkfontein wordt geloosd, wordt naar een goedgekeurd sanitaire riolensysteem of een ander goedgekeurd afvalgebied geleid volgens de geldende loodscode.Vuilniscontainers Voldoende aantal containers Een voldoende aantal containers moet binnen een AQUATIC FACILITEIT worden geleverd om ervoor te zorgen dat vuilnis en afval naar behoren kunnen worden verwijderd om veilige en sanitaire omstandigheden in stand te houden. # Nummer en plaats Het aantal en de plaats van de houders moeten naar keuze van de AQUATIC FACILITY manager zijn. Kleedbare concepten moeten zodanig zijn ontworpen dat ze met een deksel of andere hoes kunnen worden gesloten totdat ze opzettelijk worden geopend. Deck Wanneer een observatorruimte of een toegang tot een spectatorruimte zich bevindt in het AQUATIC FACILITY ENCULURE, moet het DECK naast het gebied of de toegang tot het gebied een grotere breedte bieden voor de toeschouwers, bovenop de breedte die vereist is volgens punt 4.8. De onderdelen van het filtersysteem moeten volgens de instructies van de ontwerper en de constructeur worden uitgevoerd. Het recirculatiesysteem Een waterrecirculatiesysteem, bestaande uit een of meer pompen, pijpen, terugname-INLETS, aanzuigopeningen, tanks, filters en andere noodzakelijke apparatuur moet worden geleverd. De combinatie Aquatic Venue Treatment # Maintain and Measure Wanneer behandelingssystemen van meerdere AQUATIC VENUES worden gecombineerd, omvat het ontwerp alle hulpmiddelen voor het onderhoud en meten van de vereiste watereigenschappen, waaronder, maar niet beperkt tot de stroomsnelheid, de pH en de de desinfecterende concentratie van elke AQUATIC VENUE of AQUATIC FEATURY. Bij gebruik moet het SKIMMER-systeem worden ontworpen voor de verwerking tot 100% van de totale kringloopstroom die door de ontwerper wordt gekozen. De Skimmers worden zodanig geplaatst dat zij niet worden beïnvloed door een beperkte stroomstroom in gebieden zoals in de buurt van treden en in kleine uitsparingen. # Windrichting Windrichting wordt in aantal en positie van de SKimmers beschouwd. # Skimmer Flow Rate De stroomsnelheid van de SKimmers moet voldoen aan de gegevensborden van de fabrikant of NSF/ANSI 50 inclusief bijlage K. # Controle # Weir Elke SKIMMER moet een weir hebben dat zich automatisch aanpast aan waterschommelingen over een minimumbereik van 4 centimeter (10 centimeter). De uitlaten moeten op gelijke afstand van de zijwanden van de POOL worden geplaatst. De uitlaten moeten niet minder dan drie voet van elkaar liggen, gemeten tussen de hartlijnen van de zuigopeningen. De hoofduitlaat moet worden aangesloten op een overlooptank, een opvangtank of een balanstank/buis. De hoofduitlaat moet ten minste worden ontworpen voor de behandeling van de circulatiestroom van 100% van de totale ontwerprecirculatiestroom. De hoofduitlaat met twee hoofduitlaatopeningen waar zich twee hoofduitlaatopeningen bevinden, de aftakleiding van elke hoofduitlaat moet zijn ontworpen voor 100% van de kringloopstroomstroom. Alle filterrecirculatiepompen, met uitzondering van de filterinstallaties, moeten voorzien zijn van een zeef-/screenvoorziening aan de zuigzijde om de filtratie- en pompapparatuur te beschermen. 1) Niet-toxisch, ongevoelig en duurzaam, 2) In staat om de ontwerpspanningen te weerstaan, en 3) Ontwikkeld om wrijvingsverliezen te minimaliseren. De pomp moet ontworpen zijn om de ontwerprecirculatiestromen onder alle omstandigheden te handhaven. # Vacuümlimietschakelaars Waar vacuümfilters worden gebruikt, moet een vacuümlimietswitch op de pompzuigleiding worden aangebracht. # Maximum De vacuümlimietswitch moet zo dicht mogelijk bij de pomp worden geplaatst. # Zuiglift Een vacuümmeter moet worden gebruikt voor pompen met zuiglift. Voor elk filtratiesysteem moet een stromingsmeter worden voorzien die binnen +/-5% van de werkelijke ontwerpstroom nauwkeurig is. Voor elk filtratiesysteem moet een listed en labeled flow meters worden genoteerd en voorzien zijn van een etiket volgens NSF/ANSI-norm 50 door een erkende certificatieorganisatie. # ventielen Alle pompen moeten worden geïnstalleerd met een handmatig regelbare afvoerklep voor een back-upstroomregeling en voor systeemisolatie. # Berekend De TURNOVER-tijd wordt berekend op basis van het totale volume water dat door het filtratieproces wordt verdeeld door de stroomsnelheid.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Omzettijden TURNOVERtijden worden uitsluitend berekend op basis van de stroomsnelheid door het filtratiesysteem.De vereiste TURNOVER-tijd is de kleinste van de volgende opties: 1) De aangegeven tijd in de MAHC Wanneer water wordt getrokken uit de AQUATIC VENUE om water te leveren aan AQUATIC FEATURES (bijvoorbeeld glijbanen, slangritten), kan het water vóór de filtratie worden hergebruikt, mits de DISINFECTANT- en pH-niveaus van het toevoerwater op de vereiste niveaus worden gehandhaafd. De stroomsnelheid van het systeem mag niet meer dan 25% lager zijn dan de minimale ontwerpeisen en mag alleen worden verminderd wanneer de AQUATIC VENUE niet wordt gebruikt.De stroomsnelheid van het systeem moet gebaseerd zijn op het waarborgen van de minimale waterhelderheid die volgens MAHC-artikel 5.7.6 vereist is alvorens voor het publiek te worden opengesteld.Wanneer het afschakelsysteem ook wordt gebruikt om de stroomstroom op intelligente wijze boven het minimumniveau uit te breiden (b.v. bij piekgebruik om de waterkwaliteitsdoelstellingen effectiever te handhaven), moet te allen tijde aan de volgende eisen worden voldaan: Het filtersysteem van de korrelmedia moet voorzien zijn van kleppen en leidingen die isolatie, ventilering, volledige drainage (voor onderhoud of inspecties) en backwashing van afzonderlijke filters mogelijk maken. Als een bed diepte minder dan 15 inch bedraagt, moeten de filters zodanig zijn ontworpen dat ze niet meer dan 15 liter per minuut per vierkante voet (37 m/h) van het filteroppervlak kunnen werken, tenzij het filtersysteem expliciet verboden is door de fabrikant van het filter en goedgekeurd is tegen een alternatieve snelheid zoals gespecificeerd in de NSF/ANSI 50-lijst. Differentiaaldrukmeters Invloedmeters en drukmeters voor afvalwater moeten de mogelijkheid hebben om maximaal 20 pk per vierkante inch (138 KPa) de drukverschillen over het filterbed te meten in stappen van één pond per vierkante inch (6.9 KPa) of minder. Installatie van coagulerende injectieapparatuur Als coagulerende voedingssystemen worden gebruikt, moeten ze worden geïnstalleerd met het injectiepunt dat zo ver mogelijk vóór de filters is geplaatst, met elektrische interlocks in overeenstemming met MAHC-afdeling 4.7.3.2.23. Precoat-filters # Algemeen # listed All precoat, filters (d.w.z. druk- en vacuüm) worden genoteerd en geëtiketteerd aan NSF/ANSI 50 door een ANSI-accredited certificatieorganisatie. De ontwerpfiltratiefrequentie voor vacuümfilters mag niet groter zijn dan: 1) 2 liter per minuut per vierkante voet (4.9 m/h) of 2) 2,5 liter per minuut per vierkante voet (6.1 m/h) wanneer het wordt gebruikt met een continue precoat-mediavoeding (gebruikelijk aangeduid als "body-feed") De ontwerpfiltratiesnelheid voor druk-precoat-filters mag niet groter zijn dan 2 liter per minuut per vierkante voet (4.9 m/h) van een effectief filteroppervlak. # Bereken het filteroppervlak op basis van het buitenoppervlak van de media met de aanbevolen dikte van de precoat-media van de fabrikant en consistent met hun NSF/ANSI 50-lijst en etikettering. # Precoat Media-introductiesysteem Het precoat-proces moet de aanbevelingen en eisen van de fabrikant van NSF/ANSI-norm 50 volgen. Alle afgedankte filtermedia moeten worden behandeld in overeenstemming met lokale wetten, voorschriften en voorschriften. Facility Design & Construction code 129 Cartridge Filters # Listed Cartridge Filters moeten worden geïnstalleerd in overeenstemming met de aanbevelingen van de filterfabrikant en op de lijst worden geplaatst en aan NSF/ANSI 50 worden gelabeld door een ANSI-geaccrediteerde certificatieorganisatie. # Filtreertarieven De ontwerpfiltratiesnelheid voor het filter van de oppervlakte-type cartridge mag niet meer bedragen dan 0,030 liter per minuut per vierkante voet (0,20 l/s/m2). Geleverde en Sized Filtercartridges moeten worden geleverd en in maat worden gebracht volgens de aanbeveling van de filterfabrikant voor AQUATIC VENUE gebruik. 1) Recirculation pump power, 2) Flow meter/flow switch in the return line, 3) Chemical control power and paddle wheel or flow cell on the chemische controller if security test confirmate feed systems are disabled by the controller when the pump is actived, loss priem, or filters are backwashed. (Installation De chemische feeders shall be installated according to the construction guideline's. (Installation) De chemische feeders moeten worden geïnstalleerd volgens de instructies van de fabrikant. (Installatie) De percentages van de bovenstaande waarden zijn minimaal en in alle gevallen zal de ingenieur de gespecificeerd voer- en productieapparatuur valideren. (Facility Design & Construction CODE 131, Introduction of Chemicals, Introduction of Chemicals, Introduction, Introduction of Discation system flow flow flow flow point only only on the flow rate filation system. Skimmer Ondergedompelde zuigskimmers zijn toegestaan op voorwaarde dat de aanbevelingen van de fabrikant voor gebruik worden opgevolgd. Open verbindingen of gaten groter dan 4,8 mm breed of met verticale verhogingen groter dan 1⁄4 inch (6.4 mm) moeten worden rechtgezet met behulp van geschikte vulstoffen. # Afdichtmiddelen Het gebruik van fillers zoals kitten of kitten in de voegen of gaten is toegestaan voor uitbreiding en samentrekking en is niet in strijd met MAHC-afdeling 4.8.1.1.3. Als gevolg van een wijziging in de hoogte, de verplaatsing van de plaat en de krimpregeling moeten de ontsluitingsstukken zo worden ontworpen en geconstrueerd dat de behandeling en het mortel tegen schade wordt beschermd als gevolg van bewegingen van aangrenzende DECK. # Waterdichte expansie Alle omstandigheden tussen aangrenzende betonen gieten van PERIMETER DECK moeten zijn geconstrueerd met waterdichte EXPANSION-fuses. # Gezamenlijke metingen De spanten moeten ten minste 3/16 inch (5 mm) continu breed zijn. # Verticale differentiaal Het maximaal toelaatbare verticale differentieel over een gewricht moet 1⁄4 inch (6.5 mm) zijn. De korte platforms moeten ten minste 30 centimeter boven het bord zijn en ten minste 36 centimeter boven het bord liggen. De lange platforms moeten ten minste de helft van de afstand van het bord tot de bovenste rails hebben. De veiligheidsstandaarden of platformen die twee meter of hoger zijn, moeten ten minste 36 centimeter boven het bord en een tweede spoor hebben, ongeveer de helft van de afstand van het platform tot de bovenste rail. Design en bouwcode 154 voor noodcommunicatie De AQUATIC FACILITEIT of elk AQUATICAL VENUE moeten beschikken over een functioneel telefoon- of ander communicatieapparaat dat in staat is om direct 911 te draaien of te functioneren als alarmsysteem. Het telefoon- of communicatiesysteem of -apparaat moet opvallend worden verstrekt en toegankelijk zijn voor AQUATIC VENUE-gebruikers, zodat het onmiddellijk bereikt kan worden. # Alternate communicatiesystemen Alternate systemen of apparatuur zijn toegestaan met goedkeuring van de AHJ in situaties waarin een telefoon niet logistiek verantwoord is, en er een alternatief communicatiemiddel beschikbaar is, dat voldoet aan de eisen van MAHC-afdeling 5.85.2.1.2. # Interne communicatie Het AQUATIC FACILITY-design omvat een methode voor personeel om te communiceren in noodgevallen. # Signage A bord moet worden geplaatst aan de telefoon met instructies, adres en locatie van de AQUATIC VENUE-locatie, en het telefoonnummer. De stoelen en standen moeten zodanig zijn ontworpen dat zij voldoende hoogte hebben om de strandwacht boven de hoofden van de badkamers op te tillen; en 4) Om veilige toegang en uitstap voor de badmeester te garanderen................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Seizoensgebonden scheidingen kunnen worden toegepast bij seizoensmatige AQUATIC VENUES, mits aan dezelfde fysieke eisen van permanente barrières voor AQUATIC VENUES wordt voldaan. # Ramenramen op een gebouw dat deel uitmaakt van een ENCULTUUR rond een AQUATIC VENUE moeten een maximale openingsbreedte hebben van niet meer dan 4 centimeter (10.2 centimeter). Geopend Indien het kan worden geopend, moeten er ook ramen zijn voorzien van een niet-afneembaar scherm. Hoogte Voor de toepassing van dit deel moet de hoogte gemeten worden van afgewerkte kwaliteit tot de top van de BARRIER aan de buitenkant van de BARRIER die een AQUATIC VENUE omringt. Wijziging in klasse Wanneer zich een verandering in klasse voordoet op een BARRIER, moet de hoogte gemeten worden van de bovenste rang tot de top van de BARRIER. Alle poorten of deuren moeten van de buitenkant kunnen worden gesloten. Turnstiles Turnstiles mag geen deel uitmaken van een AQUATIC FACILITEITSVERKLARING. Exit Gates Exit GATES moet zichtbaar zijn aangebracht aan de binnenkant van de AQUATICAL VENUE of AQUATICAL FACILITEIT. De uitgang Gates exit GATES moet zichtbaar zijn aangebracht aan de binnenkant van de AQUATIC OF AQUATICAL FACILITEIT. De exit GATES moet worden aangebracht in overeenstemming met de lokale bouw- en brandcodes en de toepasselijke toegankelijkheidsrichtlijnen. De exit GATES moet uitschuiven van de AQUATIC VENUE ENCLOSURE, tenzij de nood-egresss-codes vereist is dat ze in de AQUATICAL VENNE CULTUUR worden opgenomen. Niet-beschermde zwembaden Voor onbewaakte AQUATIC-VENUES moeten de zelfontgrendelingsmechanismen ten minste 3 1⁄2 voet (1.1 m) boven de afgewerkte kwaliteit worden geplaatst. # Bedienbaar door kinderen Voor onbewaakte AQUATIC-VENUES mogen de zelfontgrendelingsmechanismen niet door kleine kinderen aan de buitenkant van de ENClosure rond de AQUATIC-VENUE worden bediend. Andere AquatIC-VENUES Voor alle andere AQUATIC-VENUES, AQUATIC-VENUES of exterieurdeuren moeten zodanig zijn geconstrueerd dat ongeoorloofde toegang buiten de AQUATIC-VENUES kan worden voorkomen. Uitzondering: Wanneer alle AQUATIC VENUES continu 12 maanden per jaar volgens hetzelfde schema worden bediend, moeten de wanden worden gescheiden voor een doorgang door een wand die het binnendeel van een AQUATIC VENUE scheidt van een buitendeel van dezelfde AQUATIC VENUE. De overheadruimte van de doorgang naar de AQUATIC VENUE-vloer moet ten minste zes voet acht centimeter zijn (2.0 m) naar een vaste bovenlaag. Meerdere Aquatic Venues One Enclosure Tenzij anders vereist in deze code, mag een ENCLOSURE meerdere AQUATIC VENUES in één installatie omgeven. Wadingpools WADINGPOOLS vereisen geen scheiding van andere WADINGPOOLS door een BARRIER. Zie voor aanvullende richtlijnen over WADINGPOOLS. Aquatic Venue Cleaning Systems/No Hazard Het aangeboden reinigingssysteem mag geen gevaar voor de verstrengeling of het gebruik van het AQUATIC VENUE-systeem veroorzaken. Als er meerdere AQUATIC VENUES zijn bij één AQUATIC FACILITEIT, kan de AQUATIC FACILITEIT gebruik maken van gemeenschappelijke reinigingsapparatuur. Facility Design & Construction code 161 Integral Vacuum Systems Het gebruik van geïntegreerde vacuümsystemen, dat wil zeggen een vacuümsysteem dat gebruik maakt van de belangrijkste circulerende pomp of een speciale vacuümpomp die verbinding maakt met de pool met PVC-leidingen en eindigt in het zwembad met een vacuümpoort, is verboden. # GFCI Power Waar gebruikt wordt, dient PORTABLE VACUUM-schoonmaakapparatuur te worden gevoed met circuits met GROUND-FAULTUALC CIRCULIT INTERRUPTERS. Laagspanning Alle robotische cleaners moeten laagspanning gebruiken voor alle onderdelen die ondergedompeld worden in het water van de pool. GFCI-verbinding Elke robotic CLEANER-voeding moet worden aangesloten op een circuit met een bodembreukonderbreker, en mogen niet worden bediend met een verlengkoord. De apparatuur of de kamervloer moet van beton of ander geschikt materiaal zijn met een glad slip-resistent einde en moet voorzien zijn van een positieve drainage, met inbegrip van een pomp op de bodem. Vloervloeren moeten een helling hebben naar de afvoervloer en/of een afvoerpomp die geschikt is om permanent water te voorkomen. Opening De opening naar de kamer of het gebied van de apparatuur moet zodanig zijn ontworpen dat alle apparatuur toegankelijk is. Slang Bibb Tenminste één slang met BALCK FLOW-preventieer moet zich in de kamer van de OUTREM bevinden of moet toegankelijk zijn binnen een voldoende afstand van de kamer van de apparatuur, zodat een slang de gehele kamer van de apparatuur kan bedienen. Opgeborgen buiten als er Pool-stoffen, zuur, zout, oxiderende schoonmaakmiddelen of andere oxiderende chemicaliën aanwezig zijn, worden opgeslagen in een goed uitgeventileerde beschermingszone met een geïnstalleerde barrier ter voorkoming van ongeoorloofde toegang als per MAHC 4.9.2.3. Wanneer dergelijke materialen moeten worden opgeslagen in een gebouw dat bestemd is voor bewoning, moet de overdracht van chemische dampen en dampen van de scheikundige delging SPACE naar andere delen van het gebouw worden geminimaliseerd. De speciale ruimte moet ten minste één ruimte zijn die bestemd is voor de houdbaarheid van de aanwezige chemische stoffen. Oogwas In alle scheikundige delgingSACE's waarin de chemicaliën van de wanden worden bewaard, moet er een nood-oogwaterstation worden voorzien. Buiten de oogwasstations kunnen buiten de chemische deliberatie-SACE worden geplaatst als alternatief. AHJ-vereisten Als de AHJ strengere eisen voorschrijft, dan zijn deze van toepassing. Facility Design & Construction CODE 168 # Construction # Foreeeable Hazards De constructie van de chemische de opslagspACE houdt rekening met de te verwachten gevaren. De constructie van de chemische de opslagspACE dient, voor zover praktisch uitvoerbaar, de bescherming van het borduurmateriaal tegen knoeien, wilde branden, onbedoelde blootstelling aan water, enzovoort, te beschermen. De constructie en het gebruik van een chemische destructieruimte moeten de overdracht van chemische dampen in elk interieur van een gebouw dat bestemd is voor bewoning tot een minimum beperken. De wanden, de vloeren, de deuren, de plafonds en andere bouwvlakken van een interieur van een chemische destructieruimte mogen niet met elkaar verbonden zijn. Er mogen geen permanente of semi-permanente openingen plaatsvinden tussen een chemische opbergruimte en enig ander interieur van een gebouw dat bestemd is voor bewoning.Buitenruimtes voor chemische opbergruimtes voor gebruik buitenshuis De apparaten die vermeld staan voor gebruik buitenshuis mogen zich niet bevinden in een externe chemische opbergruimte, zoals toegestaan............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De deur moet buiten de ruimte en in de buurt van de deur van de ozonruimte worden geplaatst. Naast de tekenen die op alle chemische opslaggebieden moeten worden aangebracht, moet er een teken aan de buitenkant van de ingangsdeur worden aangebracht met de vermelding "Danger -GASEous OXIDIZER -OZONE" in een hoogte van niet minder dan 4 inch (10,2 cm). Alarminstallaties met apparatuur voor ozonproductie moeten voorzien zijn van een hoorbaar en zichtbaar ozonopsporings- en alarmsysteem. # Eisen Het alarmsysteem moet bestaan uit een hoorbaar alarm dat op ten minste 85 decibel op 3 meter afstand kan produceren (3.0 m) en een zichtbaar alarm dat bestaat uit een licht dat zichtbaar is voor de ingang van de Ozon-Equipment Room. Facility Design & Construction code 175 # Sensor De ozonmeter bevindt zich op een hoogte van 18-24 inch (45.7-6.0 cm) boven de vloer en moet in staat zijn om ozon te meten in het bereik van 0-2 ppm. De installatie van het alarmsysteem moet de apparatuur van de ozonproductie uitschakelen en het noodventilatiesysteem in werking stellen. De installatie van de MAHC, punt 4.9.2.11 is van toepassing op de bestaande installaties met behulp van gecomprimeerd chloorgas. De ruimte voor gasverbranding moet groot genoeg zijn om de Chlorinator, de Chlorine-opslagtanks en de bijbehorende apparatuur te huisvesten. Beveiligde tanks Een gasverbrandingsruimte dient uitgerust te zijn met voorzieningen voor het vastzetten van tanks. Niet onder de categorie A bevindt zich niet in een kelder of op een andere wijze beneden de maat. Compressed-chlorine Gas Waar de gasopslagtanks zijn geïnstalleerd, en de bijbehorende chlorineringsinstallaties moeten zich in een aparte ruimte bevinden die niet korter dan 1 uur mag zijn. De ingangsdeur naar een binnenruimte van een gasvormig-chlorine dient open te staan voor de buitenkant van het gebouw of de structuur. Een gas-CHLORINE-ruimte moet voorzien zijn van een breekbaar gasdichte inspectievenster. De luchtinlaat van de lucht in de lucht moet op een punt van minder dan 15 centimeter van de bodem en aan de overkant van de kamer van de make-up-luchtinlaat worden genomen................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Persoonlijke beschermingsmiddelen, bestaande uit ten minste een gasmasker dat door NIOSH is goedgekeurd voor gebruik met een atmosfeer van COLORINE, moeten direct buiten een ingang van een ruimte voor gassen in binnenruimte worden opgeslagen. # SCBA-systemen Er moeten ten allen tijde 2 SCBA-systemen beschikbaar zijn en er moeten twee QUALIFIDE-VERKLARINGEN aanwezig zijn bij het verwisselen van de tanks........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De buitenkant van het raam Elke chemische opslagruimte die zich in een buitenmuur of plafond bevindt, moet worden aangebracht in een frame dat bestand is tegen roest, en 2. Wordt zo beschermd door een dak, dak of permanente luifel om de ingang van regen of sneeuw bij het breken van de ramen te minimaliseren. Afdichtings- en blokkeringsmateriaal # Minimaliseren Leakage-materialen die worden gebruikt voor het afdichten en blokkeren van openingen in een interieur Demontageruimte moet de lekkage van lucht, dampen of gassen uit de schedelruimte minimaliseren. Compatibele materialen die worden gebruikt voor het afdichten en blokkeren van openingen in een interieur Demontageruimte moet compatibel zijn voor gebruik in het milieu. Kinderen van minder dan vijf jaar hebben een AQUATIC VENUE die in de eerste plaats bestemd is voor gebruik door kinderen jonger dan vijf jaar, een drinkfontein, een toilet, een HANDWASH STATION en een DIAPER-CHONGING STATION op niet meer dan 200 voet (61 m) loopafstand en in een duidelijk zicht vanaf de dichtstbijzijnde ingang/uitstap van de AQUATICAL VENUE. # Ontwerp en bouw: Vloeren De vloeren van de HYGIENE FACILITEITEN en kleedruimtes met AQUATIC FACILITEITEN hebben een glad, eenvoudig te reinigen, ondoordringbaar, slipbestendig oppervlak. Vloerbasis Een harde, glad, ondoordringbaar tot water, eenvoudig te reinigen basis moet een afgesloten, inklapbaar kruispunt tussen de wand en de vloer bieden en zich op de wand uitstrekken tot op ten minste zes centimeter (15.2 cm). Vloerdrainage Vloerdrainage dient te worden geplaatst in HYGIENE FACILITEITEN en kleedruimtes waar zich PLUMBING FIXTUURS bevinden. De openingsgrillhoesjes Vloerdrainageroosters moeten 1⁄2-inch (1,3 centimeter) of minder breed of in diameter zijn. De hellingen tot de droogvloeren moeten worden afgeschuind om water of andere vloeistoffen uit te voeren. # Toegankelijke routes waar DECK-gebieden dienen als toelaatbare vluchtwegen of delen daarvan, hellingen in welke richting dan ook mogen niet meer bedragen dan ADA-normen en MAHC-afdeling 4.8.1.3.1. # Partities and Enclosures Partities and conclosures courts country to HyGiene FACILITEITENE mag een glad, eenvoudig schoon en ondoordbaar oppervlak hebben. Hose Bibb Tenminste één slang bibb of andere drinkbare waterbron die in staat is om een slang aan te sluiten, moet zich in elke HYGIENE FACILITEIT bevinden om de schoonmaak te vergemakkelijken. Beveiligde PLAMMEN dienen te worden geïnstalleerd en bediend op een manier die de drinkbare watervoorziening afdoende beschermt tegen achterzijde siphonage of VACKFLOW overeenkomstig lokale, staats- of federale regelgeving. Eenvoudig schone PLAMMEN dienen zodanig te zijn ontworpen dat zij gemakkelijk en regelmatig kunnen worden schoongemaakt, Sanitized en ontsmet. Toilettafels Total toilet- of urinary counts dienen in overeenstemming te zijn met de geldende staat en lokale CODES of zoals hierin gewijzigd te worden. De gewichten van de wastafels moeten in overeenstemming zijn met de geldende staat en lokale CODES of zoals hier is gewijzigd. De afgesloten toegangen tot privé-ruimtes of tot de klassen van de groep CLEANSING SHOWER moeten worden afgesloten met een deur of gordijn. De deuren van de deur moeten van een glad, hard en eenvoudig te reinigen materiaal zijn. AQUATIC VENUES die zich in woon- en woonomgevingen bevinden, zijn vrijgesteld van de vrijstelling van de vergunning voor het in de handel brengen, punt 4.10.4.2. Spoelende douches, ten minste één RINSE SHOWER moet op het DECK in de buurt van een ingangspunt naar de AQUATIC VENUE worden verstrekt. Het voor RINSE SHOWERS gebruikte temperatuurwater kan bij omgevingstemperatuur zijn. De inrichtings- en constructiecode 181 Vloeren schuifvloeren van de RINSE SHOWERS moeten worden afgewenteld om afvalwater van de AQUATIC VENUE af te voeren en voldoen aan de geldende lokale codes. De grote Aquatic Facilities RINSE SHOWERS in AQUATIC FACILITEITEN ten opzichte van meer dan 7500 vierkante voet (697 m2) van de wateroppervlakte bevindt zich naast elk AQUATIC VENUE-ingangspunt of worden geregeld om de RINSE SHOWER aan te moedigen alvorens gebruik te maken van de AQUATIC. Als RINSE SHOWER moet ten minste vier keer een RINSE SHOWER worden geleverd bij elke ingang van een LAZY RIVER AQUATIAL VENUE. Bij elke ingang van een waterglijbaan moet ten minste één RINSE SHOWER beschikbaar zijn. Alle Douches AQUATIC FACILITEITEN met 7500 vierkante voet (697 m2) van het watergebied of meer kunnen flexibel zijn in het aantal CLEANSING/handwastafel De aangrenzende wastafel moet worden geïnstalleerd en operationeel zijn binnen een jaar na de datum van goedkeuring van de AHJ's. Trashcan Een overdekt, hands-free, plastic-lined trash accessorator of diaper pail ligt direct naast de DIAPER-eenheid. Desinfecterende oppervlakte Desinfecterende oppervlakte Desinfecterende oppervlakte Desinfecterende oppervlakte Desinfecterende oppervlakte Desinfecterende oppervlakte Desinfectiemiddelen voor en na elk gebruik Desinfectiemiddelen voor en na het gebruik Desinfectiemiddelen voor en na het gebruik van een EPA-geregistreerde Disinfectant moeten voorzien zijn van een schone en ontsmettende DIAPER-CHONGENE-oplossing in het dressingsgebied, moeten voorzien zijn van een glad, hard, eenvoudig te reinigen, ondoordringbaar, ondoordringbaar oppervlak en aangebracht zijn om een grondige schoonmaak mogelijk te maken. Glas, met uitzondering van spiegels, mogen niet worden gebruikt in de HYGiene FACILITEITEN. Zeepdispensers Zeepdispensers moeten veilig naast de wastafels van de hand worden bevestigd en op elke kleefvloer. De dispensers moeten van alle metalen, plastic of andere breekbare materialen zijn voorzien die gemakkelijk en regelmatig kunnen worden schoongemaakt. De droogtrommels / papieren handdoeken worden geleverd en veilig bevestigd naast de wastafels van de handwassers. De handdrogers en handdoekendispensers moeten van alle metalen, plastic of andere shatterproof materialen zijn voorzien die gemakkelijk en regelmatig kunnen worden schoongemaakt. De toiletpapierdispensers van de toiletten moeten stevig zijn bevestigd aan de wand of de wand naast de wastafels van elk toilet.Vrouwelijke voorzieningen In vrouwelijke Hygiëne FACILITEITENE, overdekte reservoirs naast elk toilet dienen te worden voorzien voor de verwijdering van gebruikte feminine hygiëneproducten. De watervoorziening moet voldoende capaciteit en druk hebben om de AQUATIC VENUE tot het werkende waterniveau te vullen na het terugspoelen van de filters en nadat er binnen een uur spatten of verdampen verloren is gegaan als de AQUATIC VENUE operationeel is op het moment van de terugwas. # Fill Spout Hazard Als een vullingsstuit wordt gebruikt op een AQUATIC VENUE, moet de vullingspuit zo zijn geplaatst dat het geen veiligheidsrisico voor BATHERS is. Een vullingspout moet worden geplaatst zodat de mogelijkheid van het ontstaan van een tripgevaar wordt geminimaliseerd. Open einde Het open uiteinde van de vullingspuit mag niet meer dan twee inches (50,8 mm) uitsteken of uitsteken boven de rand van de polis. Het open uiteinde moet van het water gescheiden worden door een luchtspleet van ten minste 1,5 pijpdiameter gemeten van het afvoerkanaal naar de Buitenpost.On-Siterioolsysteem Indien een stedelijk sanitairrioleringssysteem niet beschikbaar is, wordt al het afvalwater verwijderd naar een rioolsysteem ter plaatse dat op de juiste wijze is ontworpen om het volledige afvalwatercapaciteit te ontvangen. # Pool afvalwater 4.11.6.1 Ontladen afvalwater van een AQUATIC VENUE, met inbegrip van filter backwaswater, moet worden afgevoerd naar een sanitaire rioleringssysteem dat voldoende capaciteit heeft om afvalwater op te halen en te behandelen of naar een voor dit doel ontworpen rioolwatersysteem ter plaatse................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Als er geen gemeentelijke sanitaire voorzieningen beschikbaar zijn, mag afvalwater van een AQUATIC VENUE op een geschikte plaats op de grond worden geloosd, mits het afvalwater geen erosie veroorzaakt en geen bedreiging vormt voor de volksgezondheid of de veiligheid, hinder of illegale vervuiling van openbare wateren.De capaciteit van het afvalwaterverwerkingssysteem moet voldoende capaciteit hebben om afvalwater zonder water te ontvangen bij het schoonmaken van de filters of wanneer het AQUATIC VENUE wordt afgevoerd. De separatietank voor precoat-media-filters Een separatietank moet worden geleverd voordat het water uit het water wordt verwijderd uit voorgewaaid water met behulp van diatomeeënaarde (DE) als filtermedium. Ontladen Voor het gebruik van perliet of cellulose als filtermiddel, mag de backwash in de sanitaire riolering worden geloosd, tenzij anders bepaald door de plaatselijke AHJ. Oefe ruimtes De waterdiep voor de oefening SPAS mag niet meer bedragen dan zes voet zes inch (2,0 m) gemeten vanaf de ontworpen statische waterlijn. De maximale ondergedompelde diepte van een stoel of zitbank moet 28 centimeter (71,1 centimeter) bedragen gemeten vanaf de waterlijn. De handgrepen A SPA moeten een of meer geschikte, slip-resistente handgrepen hebben, niet meer dan 12 inch (30,5 centimeter) boven de waterlijn. De handgreep(s) kan bestaan uit bull-sodes, richels of DECKS langs de onmiddellijke bovenrand van de SPA; ladders, trappen, of zitrekken; of leuningen. De trappen of trappen moeten zijn voorzien van trappen met een diepte van meer dan 24 inch (61,0 centi centi centimeter). Bewegingsstappen Bewegingsstappen aan de buitenkant van een SPA-wand die zich boven de DECK uitstrekt, zijn ook noodzakelijk tenzij de verhoogde SPA-wand 19 inch (48,3 centimeter) of minder hoog boven de DECK is en het wordt gebruikt als een overloopladder of een pink-seed ingang. Perimeter Dek A vier voet (1.2 m) breed, continu, ongeobstructied PERIMETER DECK wordt geleverd op twee opeenvolgende of aangrenzende zijden of 50% of meer van de SPA-rand. Onderverhouding De AHJ zou een lagere verhouding kunnen overwegen bij de herziening van een geschikt veiligheidsplan voor een adequate toegang. Facility Design & Construction Coping De PERIMETER DECK kan bestaan uit het gebruik van het voertuig. Minimumafstand Indien er geen effectieve BARRIER beschikbaar is, moet een minimumafstand van vier voet (1.2 m) tussen de AQUATIC VENUE en SPA worden aangegeven. Dieptemarkers Er moeten ten minste twee dieptemarkers worden aangebracht, ongeacht de vorm of de grootte van de SPA. De temperatuur van het water mag niet meer dan 104 graden F (40 graden C) bedragen. De SPA-drain A-middelen moeten worden gebruikt om de SPA regelmatig te laten leeglopen en schoonmaken. Het luchtinductiesysteem Een luchtinducerend systeem, indien voorzien, voorkomt een back-up van water dat gevaar voor elektrische schokken kan veroorzaken. Innamebronnen voor luchtinname mogen niet worden gebruikt voor het inbrengen van giftige dampen of andere contaminanten. Emergency Shutoff Alle SPAS moeten voorzien zijn van een duidelijk gelabeld noodstop- of sturingsknop voor het stoppen van de motor(s) die het RECIRCULation System en het hydrotherapie- of agitatiesysteem van stroom voorziet dat moet worden geïnstalleerd en gemakkelijk toegankelijk is voor de BATHERS, overeenkomstig de NEC. # Erkende normen De volgende erkende ontwerp- en bouwnormen voor WATERSLIDES moeten worden nageleefd............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De waterstanden moeten zodanig zijn ontworpen dat zij op of beneden het waterniveau worden afgesloten, met uitzondering van DROP SLIDES of tenzij anders is toegestaan door de fabrikant van WATERSLIDES en ASTM F2376. De stromingen van het WATERSLIDES moeten op het punt van uitgang rechtlijnig tegen de wand van de AQUATIAL VENUE staan, tenzij anders is toegestaan door de fabrikant van WATERSLIDES. De uitgangen van het WATERSLIDES moeten zijn ontworpen met een exitsysteem dat in overeenstemming is met de aanbevelingen van de fabrikant van de WATERSLIDE en ASTM F2376 en voorzien is van een veilige toegang tot de WATERPOOL of WATERSLIDE RUNOUT. De uitgangen van de FLUME-uitgangen moeten in overeenstemming zijn met de aanbevelingen van de fabrikant van WATERSLIDE en ASTM F2376. Als er stappen worden gezet in plaats van uitstapladders of RECESSED STAPPEN met grijprails, moeten ze aan het andere eind van de landingspoel van de landingspoel van de Flume worden geplaatst en moet er een leuning worden aangebracht. Indien de WATERSLIDE Flume op een zwempoel eindigt, moet het landingsgebied van de andere AQUATICAL VENUE worden gescheiden door een vlotterlijn, WING WALL, PENINSULA of een ander soortgelijk kenmerk om botsingen met andere Bathers te voorkomen. Decks A PERIMETER DECK moet langs de uitgang van de landingspool worden verstrekt. Dropslides / Landing Area Er moet een schuiflandplaats zijn overeenkomstig de aanbevelingen van de fabrikant van de glijbaan en ASTM F2376. Waterdiepte De minimaal vereiste waterdiepheid dient een functie te zijn van de verticale afstand tussen de eindpunten van het schuifvlak en het wateroppervlak van het landingszwembad. # Aanbeveling van de fabrikant De minimaal vereiste waterdiepheid moet in overeenstemming zijn met de aanbevelingen van de fabrikant van de glijbaan en ASTM F2376. Poolglijbaan # Ontworpen voor de veiligheid Alle glijbanen die zijn geïnstalleerd als appurtenance van een AQUATIC VENUE moeten worden ontworpen, geconstrueerd en geïnstalleerd om een veilige omgeving te bieden voor alle BARDES die gebruik maken van de AQUATIC VENUE volgens de geldende ASTM- en CPSC-normaliteiten. # Niet-Toxic componenten die worden gebruikt voor de constructie van een Pool-Slide moeten niet giftig zijn en verenigbaar met het milieu dat bij normaal gebruik contact met de fabrikant heeft. De landingsplaats van de glijbaan moet worden beschermd door het gebruik van een vlotterlijn, WING WALL, PENINSULA of andere soortgelijke belemmering om botsingen met andere BATHS te voorkomen. # Preventie van Bather Access Netting of andere barrières moeten worden voorzien om de toegang van BATH onder de Pool-SLIDES te voorkomen indien onvoldoende opruiming is voorzien. # Aanvullende bepalingen Naast de algemene eisen van deze CODE voor zwem- en kinderopvang, moeten de WAVE-POOLS voldoen aan de aanvullende bepalingen of vrijstellingen van dit onderdeel. # Toegangs- en toegangs-punten BATHERS moeten toegang krijgen tot de WAVE-POOL aan het ondiepe of het strandeinde, met uitzondering van een toelaatbare ADA-aanwijzing................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De leuningen zoals vereist door de ADA voor toegankelijke inzendingen moeten zodanig zijn ontworpen dat zij geen gevaar opleveren voor letsels of valstrikken met WAVE-POOLVERKLAREN. # Perimeter decks APERIMETER DECK is niet vereist rond de 100% van de WAVE-POOL-rand. # Wave Pooltoegang APERIMETER DECK moet worden verstrekt wanneer BAVERS toegang krijgt tot het WAVE-poool aan het ondiepe of het strandeinde en op plaatsen waar toegang is vereist voor reddingsmiddelen. Het ontwerp van de handgrepen moet ervoor zorgen dat de lichaamsdelen niet verstrikt raken tijdens de golfbeweging. trappen en leuningen die niet langs de wanden van de WAVE-POOL worden getrokken, mogen niet langs de wanden van de WAVE-POOL worden geplaatst. ladders De wandladders van de ladders mogen alleen worden gebruikt om uit de wand te komen en mogen dus niet buiten het wandvlak uitsteken. Floatline WAAVE-POOLS moeten voorzien zijn van een vaste lijn om de toegang tot de caissonwand te beperken, indien de fabrikant van de WAVE-POOL-apparatuur dat vereist. LifeJackets-Eigenschappen voor reddingsvesten en alle andere apparatuur die gebruikt wordt in de WAVE-POOL die een grondige droging mogelijk maakt om schimmelvorming en andere biologische groei te voorkomen. De shut-off switch Een minimum van twee noodstops voor het uitschakelen van de golfactie moet worden verstrekt, een aan elke kant van de WAVE-POOL. Deze schakelaars moeten duidelijk voorzien zijn van een etiket en gemakkelijk toegankelijk zijn voor QUALIFIDE LIFEGARDS. Er mag geen enkel bord voor de veiligheid en de vlotters worden gebruikt die gewoonlijk nodig zijn bij ondiepe overgangen naar diepwaterstanden. Voor alle WAVE-POOLS die de doorgang van een vier-inch (10.2 centimeter) bal verhinderen, mag de helling van de vloer niet meer dan één voet (30,5 centi centimeter) in 12 voet (3.7 m) voor waterdieper dan 1,5 m) zijn toegestaan. Break points op de bodemhoogte moeten worden geïdentificeerd met een contrasterende band die consistent is met MAPC-afdeling 4.5.4.2. De hydrotherapie- of jetsystemen moeten onafhankelijk zijn van de referentie-, filtratie- en verwarmingssystemen. Aan ten minste één zijde van de LAZY RIVER moet een handgreep worden gegeven overeenkomstig punt 4.5.5 van de MAHC. Dek A DECK wordt verstrekt langs de gehele lengte van de LAZY RIVER. De DECK mag de LAZY RIVER van een andere kant voorzien. # Obstructies Obstructies rond de omtrek van de LAZY RIVER, zoals bruggen of landschapscaping, mits zij geen invloed hebben op reddings-, zicht- of reddingsoperaties. Als de mobiele FLOOR met hydraulische middelen wordt bediend, moeten de hydraulische verbindingen als veilig worden vermeld voor gebruik in het water van de POOL in geval van een hydraulische lek. Aanvullende bepalingen Naast de algemene AQUATIAL VENUE-eisen die in deze code staan vermeld, moeten de BULKHEADS voldoen aan de aanvullende bepalingen of vrijstellingen van dit deel. # Intrekking De bodem van de BULKHEAD moet zodanig zijn ontworpen dat een BULKHEADS niet onder of binnen de BULKHEAD kan worden vastgezet. Plaatsing De BULKHEAD-plaatsing mag zich niet mengen met de vereiste watercirculatie in de POOL. De vaste BULKHEADS moeten worden bevestigd aan hun operationele positie(s) door een sabored systeem. Gap Het gat tussen de BULKHEAD- en de exOL-wand mag niet groter zijn dan 1,5 inch (3.8 cm). De BULKHEAD moet ontworpen zijn om zich een aanvaardbare handgreep te kunnen veroorloven zoals vereist in punt 4.5.14. Wanneer de BULKHEAD in gebruik is, moet het juiste aantal in- en uitgangen van de POOL worden vermeld, zoals vereist door punt 4.5.3 van de MAHC. Aan beide einden van de BULKHEAD moet een hoogte van ten minste 34 centimeter zijn aangebracht. breedte De breedte van de loopbare zone (hele schotbreedte) van een BULKHEAD moet groter zijn dan of gelijk zijn aan drie voet en drie inch (1.0 m). # werking en onderhoud van de faciliteit De bepalingen van hoofdstuk 5 zijn van toepassing op alle AQUATIC FACILITEITEN die onder deze code vallen, ongeacht wanneer zij gebouwd worden, tenzij anders vermeld. De eigenaar van de AQUATIC FACILITEIT heeft aangetoond dat de AQUATIC FACILITEIT, met inbegrip van alle nieuwe AQUATIC FACILITEITen, voldoet aan de eisen van deze code, en de AQUATIC FACILITEIT is goedgekeurd door de AQUATIC FACILITEIT die openbaar toegankelijk is voor het publiek. De toestemming om te werken kan worden geweigerd, ingetrokken of geweigerd door het AHJ wegens niet-naleving van de AQUATIC FACILITEIT volgens de eisen van deze code. Facility Maintenance & Operation CODE 202 Eigenaar Verantwoordelijkheden De eigenaar van een AQUATIC FACILITEIT is verantwoordelijk voor de werking, het onderhoud en het beheer van de faciliteit overeenkomstig de eisen van deze code. Operating Limits # Permitments De vergunning om te werken wordt geplaatst op de AQUATIC FACILITY op een plaats die zichtbaar is voor het publiek. Operating without amitary operation of an AQUATIC FACILITY or newly constructed or SUBSTITALY ALTERED AQUATICALY VENUE without a permitary to operation to operation. De AQUATIC FACILITEIT mag pas in werking worden gesteld nadat een door het AHJ goedgekeurde inspectie heeft aangetoond dat voldaan is aan de eisen van deze code of de AHJ heeft ingestemd met de opening van de werkzaamheden. # Uitzonderingen die een vrijstelling aanvragen Een AQUATIC FACILITEIT die om een eerste vrijstelling of een bestaande AQUATIC FACILITEIT die aanspraak maakt op vrijstelling volgens de geldende voorschriften, neemt contact op met de AHJ voor de details en formulieren van de aanvraag.Wijziging in de vrijstellingsstatus Een AQUATIC FACILITEIT die een vrijstelling van een openbare regeling heeft aangevraagd en ontvangen, neemt contact op met de AHJ indien de voorwaarden waaronder de vrijstelling is verleend, worden gewijzigd om de vrijstellingsstatus te schrappen. 1) Een vermelding van de code-afdeling waarop de variantie wordt aangevraagd; 2) een vermelding van de reden waarom de aanvrager niet kan voldoen aan de code-afdeling waarop de variantie wordt aangevraagd; 3) de aard en de duur van de gevraagde variantie; 4) een beschrijving van de wijze waarop aan de bedoeling van de code zal worden voldaan en de redenen waarom de volksgezondheid of de veiligheid niet in gevaar zouden worden gebracht indien de variantie zou worden verleend; en 5) een volledige beschrijving van elk beleid, elke procedure of elk apparaat dat de aanvrager voorstelt te gebruiken om eventuele toename van het gevaar voor de gezondheid of de veiligheid te verhelpen die door het verlenen van de variantie zou ontstaan. Niet-overdraagbaar Een variantie mag niet overdraagbaar zijn tenzij schriftelijk anders is bepaald op het moment dat de variantie wordt verleend. 1) Het water moet worden gerecirculeerd en behandeld om aan de criteria van deze code te voldoen. 2) Het water moet worden afgevoerd; of 3) een goedgekeurde veiligheidshoes die is opgesomd en geëtiketteerd volgens ASTM F1346-91 door een erkende certificatieorganisatie moet worden geïnstalleerd. 1) Het water moet worden gerecirculeerd en behandeld om te voldoen aan de criteria van deze code en de AQUATIC VENUE moet worden bemand om de baders buiten te houden, of 2) een goedgekeurde veiligheidshoes die is genoteerd en geëtiketteerd op ASTM F1346-91 door een erkende certificatieorganisatie met Ansi's. 1) Het water moet worden gerecirculeerd en behandeld om te voldoen aan de criteria van deze code, of 2) Het water moet worden uitgelekt; of 3) Een goedgekeurde veiligheidshoes die is opgesomd en geëtiketteerd volgens ASTM F1346-91 door een ANSIaccredited certificeringsinstantie moet worden geïnstalleerd. De heropening van een eigenaar of exploitant van een gesloten AQUATICAL VENUE moet controleren of het AQUATICAL VENUE voldoet aan alle toepasselijke criteria van deze code alvorens de AQUATIC FACILITEIT te heropenen. Preventief onderhoudsplan # Witboek # Preventief onderhoudsplan beschikbaar Een schriftelijk uitgebreid preventief onderhoudsplan voor elk AQUATIC VENUE is beschikbaar in de AQUATIC FACILITEIT. Inventaris van de apparatuur Een uitgebreide inventaris van alle mechanische apparatuur die gekoppeld is aan elk AQUATICAL VENUE moet beschikbaar zijn in de AQUATIC FACILITY. Facility Maintenance & Operation code 205 Inventarisgegevens Deze inventaris omvat: 1) Naam en modelnummer van de apparatuur, 2) Fabrikant en contactgegevens, 3) Lokale verkoper/leverancier en technische vertegenwoordiger, indien van toepassing, en 4) Vervangings- of servicedata en gegevens.Facility manuals manuals voor alle mechanische apparatuur die met elk AQUATIC VENUE geassocieerd zijn, moeten beschikbaar zijn bij de AQUATIC FACILITY. Wanneer de lenzen niet intact zijn, moeten ze onmiddellijk worden gesloten. De lenzen moeten vóór het opnieuw openen worden vervangen. De lenzen die fysiek intact zijn, moeten worden vervangen voordat de AQUATIC VENNEE wordt geopend. De ramen en de verlichting moeten zo mogelijk worden aangepast om de verblinding en de overmatige reflectie op het wateroppervlak te minimaliseren. Nachtzwemmen is verboden, tenzij de vereiste lichtniveaus overeenkomstig de aanbevelingen van de MAHC-afdeling 4.6.1 worden verstrekt. Uren Nachtzwemmen wordt beschouwd als een half uur voor zonsondergang tot een half uur na zonsopgang. Noodverlichting Noodverlichting moet worden getest en onderhouden volgens de aanbevelingen van de fabrikant. Indoor Aquatic Facility Ventilation 5.6.2.1 Purpose light Handling Systems moet worden onderhouden en bediend door de eigenaar/operator ter bescherming van de gezondheid en de veiligheid van de PATRONS van de installatie. Oorspronkelijke kenmerken De air Handling Systems moeten worden onderhouden en bediend om te voldoen aan alle eisen van het oorspronkelijke ontwerp, de bouw en de installatie van het systeem. 1) Mechanische ruimtes, 2) bad- en kleedkamers, en 3) Alle aanverwante ruimtes die rechtstreeks toegang hebben tot de AQUATIC FACILITEIT, moeten een programma ontwikkelen en uitvoeren van standaardfuncties, onderhoud, schoonmaken, testen en inspectieprocedures met gedetailleerde instructies, noodzakelijke apparatuur en benodigdheden, en toezicht voor degenen die deze taken uitvoeren, in overeenstemming met de aanbevelingen van de ontwerpingenieur van het AIR HANDLING System en/of de fabrikant. System Operation Het air HANDLING System werkt continu, met inbegrip van de vereiste hoeveelheid buitenlucht........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ De ontwikkelaar en/of constructeur van het ontwerp van het Air Handling System controleert, logt en onderhoudt de set-points en andere operationele parameters zoals gespecificeerd door de Air Handling System design en/of constructeur van het Air Filter Changing De QUALIFICED EXPYOR(s) vervangt of reinigt, al naar gelang van het geval, de luchtfilters van het Air Handling System, overeenkomstig de ontwerp-engineer van het Air Handling System en/of de aanbevelingen van de constructeur, al naar gelang van het geval. Facility Maintenance & Operation CODE 209 Combined Chlorine Reduction The QUALIFYMENTOR ontwikkelt en implementeert een plan voor het minimaliseren van gecombineerde Chlorine-verbindingen in de AQUATIC FACILITEIT uit het functioneren van AQUATIC VENUES. Building Purge plan Het QUALIFIFIFIDE EXPERALITOR ontwikkelt en implementeert een actieplan voor de luchtkwaliteit met procedures voor het URGING van de AQUATICALITEIT voor chemische noodsituaties of andere indicatoren van slechte luchtkwaliteit. De eigenaar zorgt ervoor dat documenten worden bewaard bij de INDOOR AQUATICAL FACILITEIT die ten minste eenmaal per dag voor inspectie beschikbaar zijn, waarbij de volgende gegevens worden geregistreerd: 1) een register met gegevens over de ingestelde operationele parameters die zijn vastgesteld tijdens de ingebruikname van het LUCHTHandlingsysteem en de feitelijke metingen die ten minste eenmaal per dag worden verricht; 2) onderhoud aan het systeem, met inbegrip van de data van filterwijzigingen, reinigings- en reparatiewerkzaamheden; 3) datums en details van wijzigingen aan het LUCHTHandlingsysteem; en 4) datums en details van wijzigingen aan het operationeel systeem. De installatie van nieuwe elektrische reservoirs is onderworpen aan de eisen voor de bouw van deze CODE en de toepassing van de lokale code. Facility Maintenance & Operation Code 210 Reparations Repairs ormaining to existing recipients to ferment with the NEC and to CFR 1910.304(b) 3) (II) De vervangende reservoirs moeten van hetzelfde type zijn als de vorige reservoirs, bijvoorbeeld de aarding-type reservoirs mogen alleen worden vervangen door aarding-type reservoirs, waarbij alle aarding-drivers aangesloten zijn en de juiste bedradingspolariteit behouden blijft. Beproeving De vereiste GFCI-apparatuur moet worden getest in het kader van het geplande onderhoud op de eerste dag van de operatie, en daarna maandelijks totdat het BODY OF WATER is uitgelekt en de apparatuur is klaargemaakt voor de opslag. # Grounding # Maintenance and Reparation Maintenance or repairing of electrical circuits or devices shall conservating grounding compliance with the NEC or with applicable local CODES. Grounding conductors Grounding conductors that have lost been discontained conditions and grounding conductors and discontained units have reparated onmiddeld by the local constructed constructed constructeurs or grounding constructors or grounding coulations or assimilation units or with underwater lighting systems are reparated by a quality and/or nequired quality and training, or retributing to export the task. De AQUATIC VENUE wordt gesloten met beschadigde aardingsgeleiders of aardingselektroden, die worden geassocieerd met recirculatie- of DISINFECTion-apparatuur of met onderwaterverlichtingssystemen, totdat reparaties worden uitgevoerd en gecontroleerd door de AHJ. # Bonding # Lokale Codes Het onderhouden of repareren van alle metalen apparatuur, elektrische circuits of apparaten, of versterkte betonconstructies moet de binding met de NEC behouden, of met de toepasselijke lokale CODES. Bonding Conductors Bonding conductors mogen niet worden losgekoppeld, tenzij zij onmiddellijk worden aangesloten. # Disconnected Conductors The AQUATIC VENUE mag niet worden gebruikt door BATHERS, terwijl de bindingsleiders worden losgekoppeld. Facility Maintenance & Operation code 212 Continuity Continuity of the bonding system associated with RECIRCULATION SYSTEM or DisinFECTion equipment or with underwater lighting systems shall be inspected by the AHJ shall be following by the installation and any major construction around the AQUATIC FACILITY. Extension Cords # Temporary Cords and Connectors Tijdelijke verlengsnoeren en stroomconnectors mogen niet worden gebruikt als vervanging voor permanente bedrading. Minimumafstand van het water Alle onderdelen van een verlengsnoer moeten op ten minste zes voet (1.8 m) worden tegengehouden wanneer gemeten langs het kortst mogelijke pad van een BODY OF WATER, wanneer de AQUATIC FACILITEIT is geopend. Lokale code Een verlengkabel met een GFCI-apparaat kan worden gebruikt indien dit aanvaardbaar is volgens de geldende lokale code. Compliance Het gebruik van verlengsnoeren dient te voldoen aan de voorschriften van CFR 1910,304. Draagbare elektrische apparaten Draagbare elektrische toestellen, zoals radio's of oefeningen, mogen niet binnen de zes voet (1.8 m) horizontaal van de binnenrand van een lichaam van water worden gebruikt, tenzij deze zijn aangesloten op een GFCI-beschermd circuit. De temperatuur van de lucht van een INDIOR AQUATIC FACILITEIT moet worden gecontroleerd aan de hand van de oorspronkelijke specificaties of bij gebrek daaraan, het dauwpunt van de INTERIOR SPACE te allen tijde kleiner houden dan het dauwpunt van de binnenmuren, om schade aan de structurele leden te voorkomen en om biologische groei op wanden te voorkomen. De voorwerpen van het apparaat mogen niet worden opgeslagen binnen de voorgeschreven minimumafstand van de fabrikant van de DEVICE. Het onderhoud, de reparaties en de wijzigingen van de apparatuur voor de verwarming van het water via de pomp van het watersysteem moeten de naleving van de geldende CODES in stand houden. # First Aid Room 5.6.6 Emergency Exit 5.6.6.1 Exitroutes voor nooduitgangen worden vastgesteld voor zowel de INDIOR FACILITEITEN als de OUTDOOR FACILITEITEN. Het water dat rechtstreeks in het waterbad wordt gebracht, of in het recyclesysteem, wordt geleverd via een luchtspleet of via een andere methode die de terugstroom en de terugstroom voorkomt. Het drinken van fonteinen van goede reparaties moet goed worden gerepareerd. De schone drinkfonteinen moeten schoon zijn. De drinkfonteinen moeten worden opgeschoond, zodat het water niet terugvalt in de drinkstroom. De waterdrukdrinkende fonteinen moeten voldoende waterdruk hebben om de juiste aanpassing mogelijk te maken. Afvalwaterlozing AQUATICAL VENUE afvalwater, inclusief backwash water en cartridge waterzuivering, wordt verwijderd in overeenstemming met de lokale GMO's. De terugwaslijnen van de waterlijn, het DECK-drainagenet en andere afvoerleidingen die verbonden zijn met de AQUATIC FACILITEIT of het AQUATIC FACILITEITSRECULTUURsysteem, worden via een goedgekeurde luchtspleet geloosd. Geen enkel water dat uit de lucht wordt gehaald, mag een overlast, offensieve geurtjes, stilstaande vochtige zones of een omgeving creëren voor het fokken van insecten. Facility Maintenance & Operation CODE 215 Water Replenishment # Volume Replenishment of water uit de schoolautomaat en vervanging door make-upwater moet worden uitgevoerd zoals nodig is om de waterkwaliteit te handhaven. Ontladen Een volume water dat ten minste vier gallons (15 l) per dag per AQUATIC VENNE bevat, moet worden verwijderd en vervangen door een alternatief systeem dat voldoet aan de eisen van punt 4.7.4 van de vergunning voor het gebruik. In multi-RECIRCULTUURSTEMMINGvoorzieningen moet de WATERVERKLARING in verhouding staan tot het aantal VADERS in elk systeem. Solid Waste # Storage Receptacles # Good Repair and Clean Outside Waste and Recycling containers moet in goede staat worden onderhouden.Baden buiten de afval- en recyclingopslagruimtes moeten in goede staat worden gehouden om te repareren en schoon te recyclen.De verwijderingsfrequentie vast afval en gerecycleerde materialen moeten regelmatig worden verwijderd om het aantrekken van vectoren of het veroorzaken van geur te voorkomen.Lokale code Compliance Solid afval en gerecycleerde materialen dienen te worden verwijderd in overeenstemming met lokale CODES. Facility Maintenance & Operation CODE 216 # Decks # Food Preparation and Consulture # Preparation Food preparation and kooking mag alleen worden toegelaten in aangewezen zones zoals gespecificeerd in deze code. Eten en drinken van Badamers mogen niet worden gegeten of gedronken in of gedeeltelijk in het AQUATICAL VENUE water, behalve in aangewezen zones. Glazen voedingsmiddelen- en drankencontainers zijn verboden in PATRON-gebieden van AQUATIC FACILITEITEN. Meubels van glas mogen niet worden gebruikt in een AQUATIC FACILITEIT. # Dekonderhoud # Vrij van Obstructies De PERIMETER DECK wordt vrijgehouden van obstructies, met inbegrip van PATRON-zitplaatsen, voor het behoud van de ruimte die nodig is voor het redden en redden van mensenlevens. Luierwisselende luierwisseling mag alleen worden uitgevoerd op een aangewezen DIAPER-CHONGING STATION................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De putjes van de DECK moeten dagelijks worden schoongemaakt en onderhouden om te voorkomen dat het water wordt geblokkeerd en het water wordt gepoold. Natte zones zullen geen absorberend materiaal hebben dat niet kan worden verwijderd voor het schoonmaken en DISINFECTion dagelijks. Circulatiepad Vast materieel, losse apparatuur en DECK-meubels mogen zich niet op het AQUATIAL VENUE CIRCULATIEPATH bevinden. Aquatic Facility Maintenance Alle appurtances, kenmerken, bewegwijzering, veiligheid en andere apparatuur, en systemen die volgens deze CODE vereist zijn, moeten worden verstrekt en onderhouden. duikplanken en platforms Slip-resistance Finish Het afdekken en het profiel van de oppervlakken van duikplanken en platforms moet worden gehandhaafd om uitglijden, uitglijden en vallen te voorkomen. Het profiel en de oppervlakte van de stappen moeten worden gehandhaafd om slips en vallen te voorkomen.Facility Maintenance & Operation CODE 218 # Starting platforms Het profiel en het oppervlak van de stappen van startplatforms moeten in goede staat zijn om slips, trips, vallen en knijpen te voorkomen. # Waterslides 5.6.10.4.1 Maintenance WATERSLIDES moet worden onderhouden en bediend volgens de specificaties van de fabrikant/designer. Slime en biofilm Slime en biofilmlagen moeten worden verwijderd op alle toegankelijke WATERSLIDE-oppervlakken. Flow rates WATERSLIDE-waterstromingen moeten worden gecontroleerd om te voldoen aan de specificaties van de ontwerper of de fabrikant alvorens ze voor het publiek toegankelijk te maken. De geteste dagelijkse poorten, de sluizen en de bijbehorende alarmen moeten, indien nodig, dagelijks worden getest voordat ze worden geopend.De Aquatic Facility Cleaning # Cleaning The AQUATICAL VENUE moet schoon worden gehouden van puin, organische materialen en slime/biofilm in toegankelijke zones in het water en op oppervlakken. Vacuümonderdrukking mag alleen worden uitgevoerd wanneer de AQUATICAL VENUE is gesloten. Het onderhoud en de openingen van de Vacuümpoorten moeten worden afgesloten met een goedgekeurde hoes wanneer het apparaat niet in gebruik is. De beschadigde Pools met ontbrekende of beschadigde openingen van de vacuümpoorten moeten worden gesloten en reparaties worden uitgevoerd voordat het systeem opnieuw wordt geopend. # Recirculation and Water Treatment # Recirculation Systems and Equipment # General # Continuous Operation Alle onderdelen van de filtratie- en RECURCULation systems moeten 24 uur per dag in bedrijf worden gehouden. De stroomstroom moet worden gebaseerd op de minimale waterhelderheid die vereist is voor de MAHC-afdelingen 4.7.1.10.6.1 tot en met 4.7.16.6.2 Voor het openen voor het publiek wordt voldaan aan de bepalingen van punt 5.7.6 van de MAHC. De desinfecterende niveaus Het desinfecterende systeem moet te allen tijde de vereiste disinfectanten- en pH-waarden in stand houden. De stroomstroom door de verschillende onderdelen van een RECIRCULation System moet worden afgewogen overeenkomstig de bepalingen van punt 5.7.1 van de MAHC om de waterhelderheid en de veiligheid van een Pool te maximaliseren. Goot/skimmerpools Voor goot- of SKIMMER-poOLS met hoofddrains, de vereiste kringloopstroom moet bij normaal bedrijf als volgt zijn: 1) Ten minste 80% van de stroom door het overstroomsysteem van de perimeter, en 2) Niet meer dan 20% door de hoofdstroom. Elk apart AQUATIC-venue in een gecombineerd behandelingssysteem moet voldoen aan de vereiste TURNOVER-tijden zoals gespecificeerd in punt 5.7.1.9 en aan alle waterkwaliteitscriteria (met inbegrip van, maar niet beperkt tot, de pH, de desinfecterende concentratie en waterhelderheid). Inlaten moeten minstens eenmaal per week worden gecontroleerd op snelheid en richting van de stroom en indien nodig worden aangepast om een uniforme circulatie van het water te produceren en om het behoud van een uniform desinfecterend restant in het hele zwembad te vergemakkelijken. Ingangen voor oppervlakte-afdichtingsmiddelen # Perimeter-overloop De PERIMETER-overstroomsystemen moeten schoon en vrij worden gehouden van vuil dat de stroom kan beperken.Automatisch vullensysteem Het automatische vullingssysteem moet bij installatie het waterniveau zodanig handhaven dat de gootjes continu rond de omlopen van het waterniveau van de POOL overstromen. # Strainermanden De zeefmanden voor SKIMMER's moeten zo worden schoongemaakt dat ze nodig zijn om de juiste skimming te behouden. Weirs Weirs blijft te allen tijde op hun plaats en in werkende staat. # Broken of ontbrekende Weirs Broken of ontbrekende SKIMMER-weirs worden onmiddellijk vervangen. # Flotatietest Een flotatietest kan door de AHJ nodig zijn om de effectiviteit van oppervlakteskimming te evalueren. Facility Maintenance-code 221 Submerged Drains/Suction Outlet Covers of Gratings kan worden uitgevoerd om de effectiviteit van oppervlakteskimming te beoordelen. Facility Maintenance-code 221 Submerged During Outlet Covers of Gratings/Replaced Lose, broken of ontbrekende zuighoes en zuigs moeten onmiddellijk worden beveiligd of vervangen en worden geïnstalleerd in overeenstemming met de eisen van de fabrikant. De documentatie van de fabrikant over alle outlethoezen en -sumps moet deel uitmaken van de permanente administratie van de AQUATIC FACILITEIT. Zie de behandeling in de bijlage. De opleiders en pomptrainers moeten op hun plaats zijn en worden schoongemaakt, zoals vereist voor het onderhouden van de pompprestatie. De stroommeters van de stroommeters overeenkomstig de MAHC-afdeling 4.7.91.1 moeten in goede staat worden geleverd en onderhouden. De stroomtarieven / omzet 5.7.1..1 Nieuwe constructies of wezenlijk gewijzigde Venues AQUATIC VENUES worden geconstrueerd of ingrijpend gewijzigd na de aanneming van deze code worden uitgevoerd volgens het ontwerp van de stroomsnelheid waarmee de vereiste TURNOVERRATE 24 uur per dag kan worden geleverd, tenzij is toegestaan in MAHC-afdeling 4.7.1.10 Constructie AQUATIC VENE die zijn geconstrueerd voordat deze code wordt aangenomen. Filters en filtermedia moeten volgens de aanwijzingen van de fabrikant worden opgesomd en gemerkt aan NSF/ANSI 50 door een erkende certificatieorganisatie. Filters moeten worden gescreend, schoongemaakt en onderhouden volgens de instructies van de fabrikant. Facility Maintenance & Operation CODE 222 Granular Media Filters # Filtration rates De hoge korrelige media filters mogen niet meer dan 15 liter per minuut per vierkante voet (36,7 m/h) bedragen wanneer een minimumbeddiep van 15 inch (38,1 centimeter) per instructies van de fabrikant wordt verstrekt. Het filtersysteem voor korrelige media moet worden teruggewassen met een snelheid van ten minste 15 liter per minuut per vierkante voet (36,7 m/h) van het filteroppervlak zoals aangegeven in punt 4.7.2.2.3.2, tenzij uitdrukkelijk verboden door de fabrikant van het filter en/of goedgekeurd tegen een alternatieve snelheid zoals gespecificeerd in de NSF/ANSI 50-lijst. Heldere waterterugwasmethodes moeten worden voortgezet totdat het water dat het filter verlaat duidelijk is. De terugwasfrequentie van elk filter moet bij een differentiële drukverhoging ten opzichte van de oorspronkelijke schone filterdruk worden uitgevoerd, zoals aanbevolen door de fabrikant van het filter, tenzij het systeem de ontwerpstroomsnelheid niet meer kan bereiken. Als aan alle volgende criteria is voldaan, kan een filter worden teruggewassen terwijl de BAThers zich in het AQUATICAL VENUE bevinden: 1) er worden meerdere filters gebruikt, en 2) het te backwashed filter kan worden geïsoleerd uit het resterende RECIRCULation System en -filter, en 3) het recirculatie- en filtratiesysteem blijft volgens deze code functioneren, en 4) de chemische toevoerlijnen worden op een punt waar chemische stoffen na het geïsoleerde filter in het RECIRCULation System terechtkomen en waar ze naar behoefte kunnen mengen........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Het juiste mediatype en de juiste hoeveelheid zoals aanbevolen door de filterfabrikant moeten worden gebruikt. # goedgekeurd De media moeten op de lijst worden gezet en op NSF/ANSI 50 worden geëtiketteerd door een door ANSI erkende certificatieorganisatie voor gebruik in het filter. # terugkeer naar de pool Voorbehandeling van de filters is vereist in gesloten kringloop (precoat) om het potentieel voor media- of puin terug te brengen naar de postpost, tenzij de filters worden opgesomd en geëtiketteerd naar NSF/ANSI 50 door een ANSI-geaccrediteerde certificatieorganisatie om tijdens het precoatproces water aan de postpost terug te geven. Operatiefilter mag niet worden onderbroken bij het overschakelen van de precoat-methode naar de filtratie-methode, tenzij de filters worden vermeld en geëtiketteerd op NSF/ANSI 50 door een erkende certificatieorganisatie voor het teruggeven van water aan de postpost tijdens het precoatproces. Wanneer een stroomonderbreking optreedt op precoat filters die niet bedoeld zijn om te springen, moeten de media weer uit het filter worden gewassen en moet een nieuwe precoat die volgens de aanbevelingen van de fabrikant is vastgesteld. # Maximale Precoat Media Load Systems, ontworpen om naar afval te stromen tijdens het precoaten, worden gebruikt voor de maximale aanbevolen precoat media-belasting die door de filterfabrikant is toegestaan om rekening te houden met media die tijdens het precoat verloren zijn gegaan aan de afvalstroom. Facility Maintenance & Operation CODE 224 Cleaning Backwashing or reining of clearing van filters wordt uitgevoerd bij een differentiële drukverhoging ten opzichte van de aanvankelijke schone filterdruk zoals aanbevolen door de filterfabrikant, tenzij het systeem niet langer de ontwerpstroomsnelheid kan bereiken. Continue Feed Equipment Continuous Filter media-feed-apparatuur gebruikt continu. Bij gebruik van diatomeeënaarde (DE) wordt het product toegevoegd aan de precoat filters in de door de filterfabrikant aanbevolen hoeveelheid en overeenkomstig de specificaties voor de filtervermelding en etikettering van de NSF/ANSI 50 door een door de ANSI erkende certificatieorganisatie. Bij gebruik van dit product wordt het product toegevoegd aan de precoat filters in de door de filterfabrikant aanbevolen hoeveelheid en in overeenstemming met de specificaties voor de filtervermelding en etikettering van NSF/ANSI 50 door een ANSI-geaccrediteerde certificatieorganisatie. # Cartridge Filters/NSF-standaarden Cartridge filters dienen te worden gebruikt in overeenstemming met de aanbeveling van de filterfabrikant en worden genoteerd en geëtiketteerd aan NSF/ANSI 50 door een Ansi-accredited certificatieorganisatie. De maximale filtratiesnelheid voor elk filter van een oppervlaktetype cartridge mag niet hoger zijn dan de aanbevolen filtratiesnelheid van de fabrikant of de aanbevolen filtratiesnelheid van de fabrikant, oftewel 0,375 liter per minuut per vierkante voet (0,26 l/s/m2) of 2) Onder de ontwerpstroomsnelheid vallen die nodig is om de omzet van de waterinstallatie te bereiken.Facility Maintenance-code 225 FilterElements Actieve filtercartridges worden geruild met schone filtercartridges tegen een differentiële drukverhoging boven de aanvankelijke schone filterdruk zoals aanbevolen door de filterfabrikant, tenzij het systeem niet meer de ontwerpstroomsnelheid kan bereiken. Facility Maintenance & Operation CODE 230 # Standard Operating Manual Een gedrukte standaardiseringshandleiding voor de bediening en het onderhoud van de ozonproductieapparatuur, met inbegrip van de verantwoordelijkheden van de werknemers in noodgevallen, bevat informatie over de werking en het onderhoud van de apparatuur. Koper- en zilverconcentraties mogen niet hoger zijn dan 1,3 PPM (MG/L) voor koper en 0,1 PPM (MG/L) voor zilver voor gebruik als desinfecterende middelen in AQUATIC VENUES en SPAS in de Verenigde Staten. # Vrije beschikbare Chloor- en broomgehaltes GRATIS BESCHIKBAAR Chlorine- of broomgehaltes worden gehandhaafd overeenkomstig respectievelijk MAHC-afdeling 5.7.3.1.1 of 5.7.3.1.2, Andere Sanitizers, Desinfecterende middelen, of chemische stoffen Andere sanitizers, desinfecterende middelen of chemische stoffen die gebruikt worden, moeten: 1) U.S. EPA-REGISTERED worden gebruikt onder de Federale Insecticide, Fungicide en Rodenticide Act (FIFRA) en 2) geen gevaarlijke voorwaarde creëren voor de werkzaamheid van desinfecterende middelen bij gebruik met de vereiste bromine- of ChLORINE-concentraties, en 3) niet interfereren met waterkwaliteitsmaatregelen die voldoen aan alle criteria van deze code. Chlorine Dioxide ChLORINE dioxide worden alleen gebruikt voor de reductie voor waterproblemen wanneer AQUATIAL UE wordt gesloten. Voorzorgsmaatregelen voor de veiligheid en de veiligheid in verband met het gebruik van CHOLORINE-dioxide dienen te worden genomen. # Verhelderaars, Flocculanten, Defoamers Verhelderaars, flocculanten en defaamers moeten per instructies van de fabrikant worden gebruikt. Facility Maintenance & Operation CODE 231 # pH-waarden De pH-waarden van het water moeten tussen 7.2 en 7.8 worden gehandhaafd. Goedgekeurde stoffen Voor de aanpassing van de pH-waarde worden onder andere toegelaten, maar niet beperkt tot muriale zuur-, natrium-, bisulfaat-, kooldioxide-, zwaveldioxide-, natriumbicarbonaat- en sodaas. Diervoedermiddelen die aanvaardbaar zijn voor chemische afgifte, worden geleverd met behulp van een automatisch chemisch voedersysteem. # Fail Proof Safety Features De componenten van het chemische diervoedersysteem moeten voorzien zijn van defecte eigenschappen, zodat de chemische stoffen niet direct in de AQUATICAL VENUE kunnen worden opgenomen, het locatieleidingensysteem dat niet geassocieerd is met het RECIRCULation System, het bronwatersysteem of het gebied dat zich in de nabijheid van de AQUATIC VENUE DECK bevindt onder elk type defect, een lage stroom of onderbreking van de werking van de apparatuur om blootstelling van BDER aan hoge concentraties van AQUATIC VENUE-behandelingsstoffen te voorkomen.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De Venturi Inlet Adequate druk moet bij de venturi-INLET worden gehandhaafd om het vacuüm te creëren dat nodig is om de stof in het RECIRCULTUUR-systeem op te nemen. Erosion Feeders Erosion feeders mogen alleen worden toegevoegd aan de stoffen die door de fabrikant zijn goedgekeurd. # Opened A feeder mag alleen worden geopend nadat de interne druk is opgelucht door een bloedklep. # Maintened Erosion feeders worden onderhouden volgens de instructies van de fabrikant................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De eisen van het Chlorine Institute voor de veilige opberging en het gebruik van het Chlorinegas worden opgevolgd. Het koolstofdioxide-dioxide-dioxide-diervoer is toegestaan om de pH te verminderen. # Facility Maintenance & Operation code 233 # Controlled Carbon dioxide feed wordt gecontroleerd met behulp van een gasregulator. # Alarm Monitor CO 2 /O 2 monitor en alarm moet in werking worden gesteld. # Geforceerde ventilatie Carbon dioxide is zwaarder dan lucht, dus geforceerde ventilatie moet in de opslagruimte worden gehandhaafd. Testen op watercirculatie en de beschikbare kwaliteit WATERKWARDY TESTS (WQTD's) voor het meten van de residuen, de pH, de alkaliniteit, de CYA (indien gebruikt) en de temperatuur moet op zijn minst ter plaatse beschikbaar zijn. Automated controllers and Equipment Monitoring # Use of Controller A automated controller counterable to meeting the desinfecterend restant (FREE available chlore or bromine) or surrogate as ORP shall be have the desinfecterend restant in AQUATICAL VENGUES based in MAHC Section 4.7.3.2.8. Vervangende delen die uitsluitend door de producent zijn goedgekeurd, moeten worden gebruikt.Verkaleringsgeautomatiseerde controllers moeten worden gekalibreerd per aanwijzingen van de fabrikant.Ozonsysteem Wanneer een ozonsysteem wordt gebruikt als een systeem voor het scheiden van OEM-systemen, moet het systeem worden gecontroleerd en moeten de gegevens worden geregistreerd op een frequentie die overeenkomt met de MAHC-tabel 5.7.7. Op het moment dat de ozonproductieapparatuur wordt geïnstalleerd, opnieuw na 24 uur werking, en daarna jaarlijks, moet de luchtruimte binnen zes centimeter van het AQUATIC VENUE-water worden getest om de conformiteit van minder dan 0,1 PPM (mg/L) gasvormige ozon vast te stellen. De resultaten van de test moeten ter plaatse worden gehandhaafd voor onderzoek door de AHJ. UV-systemen Wanneer een UV-systeem wordt gebruikt voor secundaire desinfectie, moet het systeem worden gecontroleerd en worden geregistreerd op een frequentie die consistent is met de GHC-tabel 5.7.37.78. Als er meer dan één RECIRCULATION SYSTEM bestaat, moet hetzelfde monstervolume worden verzameld uit elke in-line monsterhaven en apart worden getest.Geen haven Als er geen in-line monsterhaven beschikbaar is, moet de QUALIFIDE EXPURITOR ervoor zorgen dat er watermonsters van de AQUATIC VENUE worden genomen overeenkomstig punt 5.7.4.3. Routinestalen Als er routinematige monsters worden genomen uit in-line monsterhavens, moet de QUALIFIDE EXPURYOR er ook voor zorgen dat er minstens één keer per dag watermonsters uit het bulkwater van de AQUATIC VENUE worden genomen.De dagelijkse bulkwatermonsters worden verzameld in het midden van de AQUATIC VENUE operationele dag, overeenkomstig de procedures van punt 5.7.4.3 van de MARC. De bevoegde autoriteit zorgt ervoor dat de volgende procedure wordt gebruikt voor het verkrijgen van een watermonster uit het bulkwater van de POOL. Neem monsters Alle monsters moeten worden genomen op een locatie met de volgende eigenschappen: 1) ten minste 18 inch (45,7 cm) onder het wateroppervlak, en 2) een waterdiepgang van drie tot vier voet (91.4 tot 1,2 m) indien beschikbaar, en 3) een locatie tussen de inlaten van het water. De locatie van het onderhoud en de werkingscode 237 Roterende bemonstering moet draaien rond het ondiepe einde van de POOL................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De eigenaar dient ervoor te zorgen dat de AQUATIC-faciliteit maatregelen neemt om het niveau van het gecombineerde chloor (chlooraminen) in het water te verlagen wanneer het gehalte hoger is dan 0,4 PPM(mg/l). Dergelijke maatregelen kunnen omvatten, maar zijn niet beperkt tot: 1) superchlorering; 2) Wateruitwisseling; of 3) Behoud van het Patron van de juiste hygiënepraktijken van BEADER. Calciumhardheid De calciumhardheid mag niet hoger zijn dan 1000 PPM (MG/L). Algacides Algacides mogen worden gebruikt in een AQUATICAL VENUE mits: 1) Het product wordt geëtiketteerd als algencide voor AQUATIC VENUE- of SPA-gebruik; 2) Het product wordt gebruikt in strikte overeenstemming met de etiketteringsvoorschriften; en 3) Het product wordt geregistreerd bij de Amerikaanse EPO en het toepasselijke staatsagentschap. 1) Het water is afkomstig van een openbaar watersysteem zoals gedefinieerd in de geldende regels van de AHJ waarin de installatie zich bevindt; of 2) het water voldoet aan de eisen van de plaatselijke AHJ voor openbare watersystemen; of 3) het AHJ heeft een alternatieve waterbron goedgekeurd voor gebruik in de AQUATIC FACILITEIT. De waterhuishouding voor waterlocaties AQUATICAL VENUE water moet chemisch evenwichtig zijn. Het onderhoud en de werkingscode 238 Water Temperature # Minimize Risk and Protect Safety Water temperaturen moeten worden overwogen en gepland op basis van risico, veiligheid, gebruik van prioritaire installaties en leeftijd van de deelnemers, tijdens het beheer van de waterkwaliteitsproblemen. De maximale temperatuur voor een AQUATIC VENUE is 104o F (40°C). Voor alle AQUATICITEITSVERKLARINGEN wordt de calciumhardheid maandelijks getest op alle AQUATICITEITSVERKLARINGEN, waarbij gebruik wordt gemaakt van een handmatig disinfectant voersysteem dat disinfectant levert via een stroom door middel van een erosie-feeder of meetpomp zonder geautomatiseerde controller. De VRA's moeten vóór opening voor het publiek en om de twee uur voor het publiek worden getest. De automatische desinfecterende toevoersysteem voor alle AQUATIC-VENUES met behulp van een geautomatiseerde desinfecterend voersysteem, FAC (of TB) en de pH worden getest voor opening en om de vier uur voor het publiek toegankelijk voor het publiek. De In-Line ORP-readings In-line ORP-waarden moeten worden gemeten, indien dergelijke systemen worden geïnstalleerd, op hetzelfde moment waarop de FAC (of TB) en de pH-tests worden uitgevoerd. Cyanuurzuur-cyanuurzuur wordt maandelijks getest op alle AQUATIC VENUES waarbij gebruik wordt gemaakt van cyaanzuur. Verzadigingsindex De SATURATUUR-INDEX wordt maandelijks gecontroleerd. Geteste cyanide wordt 24 uur na toevoeging van cyaanzuur aan het AQUATICAL VENUE getest. Facility Maintenance & Operation Code 239 gestabiliseerde Chloor Als AQUATICAL VENUES als primaire desinfecterend middel gebruikt, test de exploitant elke twee weken cyaanzuur. Total Solutiond Solids Total Solution Solution (TDS) wordt op elk kwartaal getest bij alle AQUATIC VENUES. Watertemperatuur Voor verhit AQUATIC VENUES moet de water temperatuur worden gemeten op hetzelfde moment dat de FAC (of TB) en de pH-tests worden uitgevoerd. Zout Indien in-line solaniumchlorators worden gebruikt, moeten de zoutgehaltes minstens eenmaal per week worden getest of per instructies van de fabrikant. Copper/Silver Systems Copper and silver wordt dagelijks getest op alle AQUATIC VENUES waarbij koper/silversystemen worden gebruikt als een aanvullend behandelingssysteem.Waterhelderheid: waterhelderheid Het water in een AQUATICAL VENUE moet zo duidelijk zijn dat de bodem zichtbaar is terwijl het water op elk moment statisch is de AQUATICAL VENUE is open of beschikbaar voor gebruik. # Waarneming Om deze waarneming mogelijk te maken, moet een vier bij vier inch vierkant (10,2 cm x 10,2 cm) markeerdertegel in contrast met de POOL-vloer worden geplaatst op het diepste deel van de POOL. # Poools Over Ten Feet Deep For Pools over 10 feet (3,0 m) diep, een acht inch bij acht inch vierkant (20,3 x 20,3 cm) markeertegel in contrast met de Pool-vloer of de belangrijkste zuiguitlaat bevinden zich op het diepste deel van de POOL. Bij gebrek aan een markertegel of aanzuigpunt kan een alternatief middel worden gebruikt om het doel van het observeren van de bodem van de polis te bereiken. Dit referentiepunt moet te allen tijde zichtbaar zijn op elk punt op de DECK tot op 30 voet (9,1 meter) weg in een directe zichtlijn van de tegel of hoofddrainage. Facility Maintenance & Operation CODE 240 Spas For SPAS, deze test moet worden uitgevoerd wanneer het water in een niet-turbulente toestand verkeert en de zeepbellen mogen verdwijnen. Decks and Equipment Spectator Areas # Cross-connection Control # Deck Drains Cross connection apparators moet in goede staat zijn en worden getest zoals vereist door de AHJ. Als er risico's aanwezig zijn op het gebied van struikelen, moeten zij worden gerepareerd of onmiddellijk gebarricadeerd om de PATRONS/werknemers te beschermen. # Dekmaten/breedtes Het dek wordt vrijgehouden van obstructies gedurende ten minste vier voet (1.2 m) breedte rond het gehele zwembad, tenzij anders toegestaan door deze code. # Duikborden en platforms # startblokken # Competitional Training and Competition Starting platforms mogen alleen worden gebruikt voor competitieve zwemmen en trainingen........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De AQUATIC FACILITEIT of elk AQUATICALITEITSVERKLARING moet, indien nodig, beschikken over een functioneel telefoon- of ander communicatiesysteem of -apparaat dat is uitgerust met een harde bedrading en geschikt is om direct 911 te bellen of te functioneren als noodmeldingssysteem. # Opvallend en gemakkelijk toegankelijk Het telefoon- of communicatiesysteem of -apparaat moet zichtbaar zijn en toegankelijk voor AQUATICAL-gebruikers, zodat het onmiddellijk bereikt kan worden. # Alternatieve communicatiesystemen Andere functionele systemen, apparaten of communicatieprocessen zijn toegestaan met AHJ-vergunning in situaties waarin een vaste telefoon niet logistiek geluid is, en er een alternatief communicatiemiddel beschikbaar is. 1) A first aid guide, 2) Absorbment compress, 3) Lijmband, 4) Lijmband, 5) Steriele pads, 6) wegwerphandschoenen, 7) Schaar, 8) Elastische wrap, 9) Deken voor noodgevallen, 10) Reanimatiemasker met één-wegklep, en 11) De putkit voor bloedveroorzakende ziekteveroorzakers. # Signage # Signaping Indicated First Aid Local Signage Signage moet worden verstrekt bij de AQUATIC FACILITY of elk AQUATIC VENUE, indien nodig, waarin duidelijk de volgende kenmerken worden gegeven: 1) Eerste hulp (s) en 2) Noodtelefoon(s) of goedgekeurd communicatiesysteem (s). 1) De bedrijfsuren van de AQUATIC FACILITEIT, en 2) het ongeoorloofd gebruik van de AQUATIC FACILITEIT buiten deze uren zijn verboden. Veiligheidsvoorzieningen die nodig zijn in voorzieningen met reddingsmiddelen UV-bescherming voor stoelen en standaards Als een stoel of stand aanwezig is en er QUALIFIDE LIFEGARDS aan ultraviolette straling kunnen worden blootgesteld, moet de stoel of stand voorzien zijn van of beschermd zijn tegen een dergelijke blootstelling aan ultraviolette straling. Facility Maintenance & Operation Code 243 Spinal Insement Board Tenminste één Spinal Insement Board, gebouwd van materiaal dat eenvoudig te reanimeren is, moet voorzien zijn van een Spinal Insement Board Components Het board moet voorzien zijn van een immobilisator en voldoende riemen om een persoon te immobiliseren naar het spinale letselbord. Rescue Tube on Person Each QUALIFIFY LIFEGARD conducting PATRON surveillance in a waterdepth of this feet (0,9 m) or more moet beschikken over een reddingsbuis op zijn persoon in een reddingsstand. Identificeren van uniforme QUALIFYED LIFEGARDS dient te worden gedragen door elk QUALIFY LIFEGARD die PATRON-bewaking uitvoert voor communicatie met gebruikers en/of medewerkers. Zonblokkeringsmethoden Alle AQUALIC FACILITEITEN waarbij QUALIFYED LIFEGARD's kunnen worden blootgesteld aan ultraviolet (UV) straling, moeten reddingsvesten opleiden over het gebruik van beschermende kleding, hoeden, zonneschermen en zonneschermen met behulp van SPF-niveau 15 ter bescherming van blootgestelde huid. # Gepolariseerde zonnebril Wanneer de verblinding het zicht onder het water beïnvloedt, draagt QUALIFIDE LIFEGARDS een gepolariseerde zonnebril bij het uitvoeren van de bewaking van de BADER. Persoonlijke beschermingsmiddelen Persoonlijke beschermingsmiddelen met inbegrip van een reanimatiemasker met een enkelvoudig ventiel en non-lapex wegwerphandschoenen moeten onmiddellijk beschikbaar zijn voor alle QUALIFIDED LIFEGARDEN. Facility Maintenance & Operation CODE 244 Rescue Throwing Device AQUATIC FACILITEITEN met één QUALIFIDE LIFEGARD moet een U.S. Kustwacht goedgekeurd waterreddingstoestel leveren en onderhouden volgens de specificaties van MAHC paragraaf 5.85.4.1. De U.S. Coast Guard moet een AQUATIC VENUES met een diepte van meer dan twee voeten (61.0 centimeter) van het staande water leveren en onderhouden, met een door de U.S. Coast Guard goedgekeurde aqua-reddingsvoorziening, met ten minste een kwart inch (6.3 mm) dik touw met een lengte van 50 voet (15.2 m) of 1,5 maal de breedte van de polis, indien deze minder is. De plaats van het wegwerpapparaat De reddingswerper moet zich in de onmiddellijke omgeving van de AQUATIC VENUE bevinden en toegankelijk zijn voor BATHERS. De AQUATIC VENUES met een diepte van meer dan twee voeten (61 centimeter) van het staande water moeten een bereikende paal van 12 voet (3.7 m) tot 16 voet (4,9 m) in lengte verschaffen en onderhouden, niet telescopisch, licht in gewicht, en met een stevig bevestigd Shepherd's Crook met een diafragma van ten minste 18 inch (45.7 centimeter). De bereikende paal bevindt zich in de onmiddellijke omgeving van het AQUATICAL VENUE en is toegankelijk voor BAThers en PATRONS. De AQUATIC FACILITEITSpalen van de AQUATICALITEIT zijn niet-geleidend materiaal. De posters van de Cardiopulmonaire Reanimatie (CPR) van de CPR-posters die op de hoogte zijn van de laatste reanimatieprogramma's en protocollen, moeten te allen tijde zichtbaar worden geplaatst. De Imminent Hazard Sign A-tekens moeten voorzien zijn van de IMMINENT Health FYS, waarvoor de AQUATIC VENUE- of AQUATIC FACILITY-sluiting zoals gedefinieerd in deze code per MAHC 6.6.3.1 en een telefoonnummer om problemen aan de eigenaar/operator te melden. Voor alle AQUATICAL VENUE met staand water moet een teken worden geplaatst dat betekent dat er ten allen tijde een QUATICY LIFEGUARD is en dat de volgende regels van toepassing zijn: 1) personen beneden de 14 jaar kunnen niet in de AQUATICY VENUE worden geplaatst zonder directe controle van volwassenen, wat betekent dat kinderen ten alle tijden in volwassenenzicht moeten zijn, en 2) jeugd- en kinderopvanggroepen, trainingen, strandwachten, en zwemlessen zijn niet toegestaan zonder een QUALIFIDE LIFEGUARD die PATRON-bewaking biedt. > Barricades en behuizingen 5.8.6.1 Algemene vereisten Alle vereiste BARRIES en ENCLOSURES moeten worden gehandhaafd om ongeoorloofde toegang tot de beschermde ruimte te voorkomen. De vereiste zelfsluitende en zelfsluitende poorten of deuren die dienen als onderdeel van een bewaakte ENCLOSURE kunnen in de open positie worden gehandhaafd wanneer de AQUATIC VENUE wordt geopend en bemand. 5.9 Filter/apparatuursruimte 5.9.1 Chemische opslag Lokale codes De chemische opslag dient in overeenstemming te zijn met de lokale bouw- en brandcode. De chemische verwerking van OSHA en EPO moet voldoen aan de voorschriften inzake veiligheidsvoorschriften voor OSHA en EPO. De veiligheidsgegevensbladen voor elke chemische stof, de opslag, de behandeling en het gebruik van de chemische stof moeten voldoen aan de veiligheidsgegevensbladen (SDS) en de etiketten van de fabrikant. Facility Maintenance & Operation CODE 246 Access Prevention AQUATICAL VENUE chemische stoffen moeten worden opgeslagen om toegang door niet-toegelaten personen te voorkomen. De beschermde AQUATIC VENNE chemische stoffen moeten zodanig worden opgeslagen dat ze niet nat worden. De mogelijkheid van ontbrandingsbronnen, met inbegrip van benzine, diesel, aardgas of gasaangedreven apparatuur zoals grasmaaiers, motoren, grills, poolverwarmers of draagbare kachels, mag niet worden opgeslagen of geïnstalleerd in de biological depository space. Roken is verboden in de biological depository space. Verlichtingsverlichting moet ten minste 30 voetkaarsen (323 lux) zijn om de operatoren in staat te stellen etiketten te lezen op de containers van de micrological depository space en pump room. PPE Persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) zijn beschikbaar zoals aangegeven op de chemische SDS. De opslagmiddelen mogen alleen worden bewaard in een opslagruimte van direct zonlicht, temperatuurextremen en hoge luchtvochtigheid. Een enkele container van een bepaalde chemische stof die is geopend en die momenteel in de pompkamer wordt gebruikt, mag alleen worden bewaard indien de chemische stof niet aan warmte en vocht wordt blootgesteld. Deze eis kan naar eigen goeddunken van de plaatselijke gezondheids- en/of brandambtenaren worden vrijgesteld indien de chemische stoffen niet zijn voorzien van een anti-hitte- en anti-oxidatiemiddel, en indien er geen onmiddellijk gevaar voor de gezondheid of de veiligheid wordt vastgesteld. De waarschuwingstekens die in overeenstemming zijn met de bevoegdverklaringen NFPA of HMIS, moeten worden aangebracht op de deuren voor de bescherming van de veiligheid tegen blootstelling aan warmte en vocht. De etiketteringsvoorschriften voor chemische stoffen voor de etikettering van chemische stoffen moeten voorzien zijn van een etiket, een etiket, een etiket of een etiket met de identiteit van het materiaal en een vermelding van de gevaarlijke effecten van de chemische stof overeenkomstig de voorschriften inzake etikettering van OSHA en/of EPO-materialen. De etikettering van alle chemische containers van AQUATIC VENUE moeten worden voorzien van een etiket volgens de voorschriften van OSHA en/of EPO-normen. De chemische uitrusting die wordt gebruikt voor de controle van de kwaliteit van het water moet worden vermeld en geëtiketteerd aan de hand van de NSF/ANSI 50 door een erkende certificeringsinstantie en uitsluitend volgens de instructies van de fabrikant worden gebruikt. Deze meettoestellen moeten schoon, droog en vervaardigd zijn van materiaal dat verenigbaar is met de te meten chemische stof om de introductie van incompatibele chemische stoffen te voorkomen. Twee of meer chemische stoffen zullen nooit in hetzelfde verdunningswater worden gemengd. Geschoonde en Sanitiseerde hygiene-facility-armaturen, kleedruimte-armaturen en meubels moeten dagelijks worden schoongemaakt en indien nodig vaker met een EPA-REGISTERED-product worden gesaneerd, en vaker indien nodig om een schone en sanitaire omgeving te bieden. Mold- en Mildew-hygiene-facility-vloeren, wanden en plafonds worden schoon en vrijgehouden van zichtbare schimmel- en milddauw. Facility Maintency-en operatiecode 249 Wash-station Hand-wash-stationen omvat de volgende items: 1) wastafel met de hand, 2) Adjacent-zeep met dispenser, 3) Wasdroger met de hand en dispenser, en 4) afvalcontainer. De schone RINSE-SHOWERS moeten dagelijks worden schoongemaakt en vaker indien nodig met behulp van een EPA-GEGEGEGAD-product en vaker indien nodig om een schone en sanitaire omgeving te bieden. Eenvoudige toegang tot RINSE-SHOWERS is gemakkelijk toegankelijk. Niet-geblokte apparatuur en meubels op de DECK mogen de toegang tot RINSE-SHOWRS niet blokkeren. Geen zeepdispensers en zeep mag worden verboden bij RINSE-SHOWRS. Alle douches en meubels van de handwastafel worden geïnstalleerd en operationeel De aangrenzende wastafel dient binnen een jaar na de datum van de goedkeuring van de MAHC te worden geïnstalleerd en operationeel te zijn. 1) Een oplossing in een spraydispenser met papieren handdoeken en dispenser, of 2) Veetjes die zich in een dispenser bevinden. De vuilnisbakken dienen dagelijks te worden geleegd en steeds vaker te worden onderhouden om een schone en sanitaire omgeving te creëren. Houten racks, eendboards en houtmatten (met inbegrip van matten en rekken) zijn verboden op de Hygiene FACILITEIT- en dressingvloeren. # Sharps # Biohazard Action Plan Een biohazard Action plan moet ook in het bezit zijn van lokale, staats- of federale voorschriften en als onderdeel van het AQUATIC FACILITY SPAY PLAY. De AQUATIC FACILITY SPAY moet, naar behoefte van het AQUATIC FACILITY, de lokale, staats- of federale regelgeving, de AQUATIC FACILITY SPAY SPAY SPAYALITEITs en de Shared Equipment 5.10.5.1 handdoeken die door de AQUATIC FACILITY worden verstrekt, worden gewassen met wasmiddel in warm water, en grondig gedroogd op de warmste temperatuur die na elk gebruik op het etiket van de stof is vermeld. Alle kleding die door de AQUATIC FACILITEIT geleverd wordt, moet gewassen worden volgens de aanwijzingen van de stof of de fabrikant. Receptacles Niet-absorberend, gemakkelijk reinigbare houders moeten voorzien worden voor het verzamelen van gebruikte pakken en handdoeken. Gedeelde uitrustingen die door de AQUATIC FACILITEIT geleverd worden en die in contact komen met de ogen, neus, oren en mond (met inbegrip van maar niet beperkt tot snorkels, neusclips en bril) dienen te worden schoongemaakt en tussen toepassingen worden opgeslagen en opgeslagen om de biologische groei te voorkomen. Andere uitrustingen die door de AQUATIC FACILITEIT worden geleverd, inclusief maar niet beperkt tot vinnen, kickboards, pijpen, reddingsvesten en noedels, dienen schoon te worden gehouden en te worden opgeslagen op een manier die schimmelvorming en andere biologische groei voorkomt. Voor het inzamelen van gebruikte gedeelde apparatuur worden geen absorbers, gemakkelijk reinigbare houders ter beschikking gesteld. De speciale eisen voor specifieke locaties 5.12.1 Waterglijbanen 5.12.1.1 Signage-waarschuwingsborden moeten worden geplaatst overeenkomstig de aanbevelingen van de fabrikant. # Wave pools Life Jassen U.S. Coast Guard goedgekeurde reddingsvesten die op de juiste maat zijn en aangebracht, moeten gratis worden verstrekt voor gebruik door BATHERS die daarom vragen. # Moveable Floors Starting platforms Het gebruik van startplatforms in het gebied van een MAVEABLE FLOOR is verboden wanneer de waterdiepheid ondieper is dan de minimaal vereiste waterdiepheid van vier voeten (1.2 m). Open zone Indien een BULKHEAD met een open zone eronder wordt bediend, mag niemand onder de BULKHEAD zwemmen. # Bulkhead Reizen De BULKHEAD-positie moet zo worden gehandhaafd dat zij geen inbreuk kan maken op de vereiste opruimingsmogelijkheden van andere kenmerken zoals duikborden. Facility Maintenance & Operation CODE 253 5.12.5 Interactieve waterspelen Aquatic Venues 5.12.5.1 Kraken in het INTERACTive WATERPLAY AQUATIC VENUE worden gerepareerd wanneer zij kunnen lekken, een struikelgevaar, een potentiële oorzaak van wonden kunnen opleveren of de mogelijkheid kunnen aantasten om het interactive WATER PLAY AQUATICY VenUE-gebied goed te reinigen en te onderhouden. Geen sanitaire drain beschikbaar Als er geen sanitaire drainage beschikbaar is, moet er vuil worden gewassen/regend in de dichtsbijgelegen DECK-drain of worden verwijderd op een manier die voorkomt dat de contaminanten de interactive WATERPLAY AQUATICAL VENUE opnieuw betreden. 512.6 Wadingpools 512.7 Spa 5.12.7.1 Noodzakelijke operatietijd SPA-filtratiesystemen moeten 24 uur per dag worden bediend, behalve voor de periode van uitlekken, vullen en onderhouden. Riolering en vervanging SPAS moet worden afgevoerd, schoongemaakt, geschrobd en water vervangen zoals berekend in MAHC-afdeling 5.12.7.2.1. De bepalingen van hoofdstuk 6 zijn van toepassing op alle AQUATIC FACILITEITEN die onder deze code vallen, ongeacht wanneer ze zijn geconstrueerd, tenzij anders vermeld. # Personeelsopleidingen Alle gekwalificeerde bedrijfsartsen, het onderhoudspersoneel, het gekwalificeerde personeel van LIFEGUARD, of enig ander personeel dat betrokken is bij de opslag, het gebruik of de behandeling van chemische stoffen, krijgen een opleiding voorafgaand aan de toegang tot chemische stoffen, en krijgen vervolgens ten minste jaarlijks een evaluatie van de procedures voor de volgende onderwerpen die besproken worden in MAHC paragraaf 6.0.1.1 tot 6.0.1.5. OSHA Requirements Federal OSHA Requirements: Hazard Communication Standard (Employed Right-to-Know) en SDS. Ken de locatie en beschikbaarheid van de norm en het schriftelijke programma. De training omvat ten minste: 1) Hoe chemische gevaren te herkennen en te vermijden; 2) de fysieke en gezondheidsrisico's van chemische stoffen die in de installatie worden gebruikt; 3) Hoe de aanwezigheid of de afgifte van een gevaarlijke chemische stof te detecteren; 4) De vereiste PPE nodig om risico's te vermijden; 5) het gebruik van PPE; 6) de chemische reactie op morsen; en 7) het lezen en begrijpen van de chemische labels of andere waarschuwingsborden met inbegrip van SDS-sheets. Trainingsdossiers van alle trainingen moeten worden geregistreerd en bijgehouden. Body fluid exposure Medewerkers die worden toegewezen aan rollen die de mogelijkheid hebben om beroepsmatige blootstelling aan door bloed overgedragen pathogenen, ziekteverwekkers die recreatieve waterziekten veroorzaken, of andere ziekteverwekkers, worden opgeleid om lichaamsvocht (bloed, fees, vomit) te herkennen en te behandelen. Originals of kopieën van dergelijke certificaten of documentatie moeten ter plaatse beschikbaar zijn voor inspectie door het AHJ voor elke QUALIFIFYED EXPEITOR die wordt gebruikt bij of gecontracteerd door de locatie, zoals gespecificeerd in deze code. # MAHC MAHC Policies & Management CODE 263 11) Hoe TDH in het veld wordt bepaald met vacuüm- en drukmeters; 12) TDH-effect op pompstroom; en 13) Kruisverbindingen. # Maindrains Maindrains inclusief: 1) Een beschrijving van de rol van hoofddrains; 2) Waarom ze niet moeten worden aangepast zonder ingenieurs- en volksgezondheidsadvies; 3) het belang van dagelijkse inspectie van structurele integriteit; en 4) Discussie over het in evenwicht brengen van de noodzaak tot maximalisering van de oppervlaktewaterstroom, terwijl de kans op insluiting wordt beperkt. 3) Hoe werkt elk type in het algemeen?4) De voor- en nadelen van elk type; en 5) beschrijving van de onderdelen van SKIMMERS (b.v. stuw-, basket- en gelijkrichtersassemblage) en hun respectievelijke rollen. Circulatiepomp en motor met inbegrip van: 1) beschrijving van de rol van de pomp en motor; 2) zelfzuigende en overstroomde zuigpompen; 3) belangrijkste onderdelen van een pomp en hoe ze samen werken; 4) Cavitatie; 5) mogelijke oorzaken van cavitatie; en 6) problemen met de pomp en motor. 1) Waarom filtratie nodig is; 2) een beschrijving van de druk- en vacuümfilters en de verschillende soorten filtermedia; 3) Berekenen van de oppervlakte van de filter; 4) Hoe de manometers te lezen; 5) een algemene beschrijving van de zand-, cartridge- en diatomeeënaarde- en alternatieve filtermedia om elk type filter op zijn minst perliet, zeoliet en verbrijzeld glas op te nemen; 6) de kenmerkende stroomfrequenties en deeltjesafsluitingen van elk type filter; 7) Hoe elk type filter in het algemeen te gebruiken en te onderhouden; 8) problemen met het filter oplossen; en 9) de voor- en nadelen van verschillende filters en filtermedia. 1) Bepalen en instellen van een juiste terugwasstroom; 2) Bij het terugspoelen en schoonmaken van het water moeten de nodige maatregelen worden genomen voor het verwijderen van een filter van fijne deeltjes en andere contaminanten; 3) Het juiste verwijderen van afvalwater uit de backwash; en 4) Wat aanvullende armaturen/apparatuur nodig kan zijn (d.w.z. opruiming, scheidingstank); preventie van recreatieve waterziekten (RWI) met inbegrip van: MAHC-beleid en beheercode 265 6 1) Preventiemethoden voor WI's, inclusief maar niet beperkt tot de controle op het chemische niveau; 2) Waarom volksgezondheid, operatoren en PATRONS moeten worden opgeleid over RWI's en moeten samenwerken aan RWI-preventie; 3) de rol van het baden; 4) de werkzaamheid van zwammendiapers; 5) gevormd en diarrhaanale incidenten; en 6) het ontwikkelen van een plan voor het minimaliseren van PATHOGEN en andere biologische (b.v. bloed, zweet, urine en haarverzorgingsproducten); Risicomanagement, met inbegrip van technieken die risico's en risico's identificeren en die ziekte en letsels in verband met AQUATIC FACILITEITEN voor het publiek voorkomen. # Reddingsmiddelen Reddingsmiddelen, met inbegrip van een beschrijving en beweegredenen voor de meest voorkomende reddingsmiddelen, waaronder: 1) Reddingsbuizen, 2) Reddingspalen, 3) Reddingsboeien, 4) Reddingsboeien, 4) Backboards, 5) Eerstehulpkits, 6) Emergency Alert Systems, 7) Noodtelefoons met actuele nummers geplaatst, en 8) Reanimatieapparatuur. # Letspreventie Schadepreventie met inbegrip van basisstappen bekend om de kans op letsel te verminderen, op zijn minst: 1) Banning glazen containers op AQUATIC FACILITEITEN, 2) PATRON-onderwijs, en 3) Dagelijkse visuele controle op gevaren............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 1) Stappen voor het schoonmaken en desinfecteren van alle oppervlakken die vaak in contact komen met PATRONS (b.v. dek, wc's en luierveranderende zones) en 2) Procedures voor de tenuitvoerlegging van MAHC Afdeling 6.5: Fecal-Vomit-Blood Contamination Response, met betrekking tot het reageren op een lichaamvochtlekkage op deze oppervlakken. (Emergency Response Plan Emergency response plan met inbegrip van: 1) Stappen om te reageren op noodsituaties (op zijn minst ernstige weersomstandigheden, verdrinking of letsel, besmetting van het water, chemische incidenten); en 2) Mededeling en coördinatie met Emergency responders en lokale gezondheidsdienst kennisgeving als onderdeel van een SME ACTY PLA. Regelingen met inbegrip van de toepassing van lokale, regionale, staats- en federale voorschriften en standaardiseringen met betrekking tot de werking van AQUATIC FACILITEITEN. Preventief onderhoud, met inbegrip van hoe te ontwikkelen: 1) een preventief onderhoudsplan, 2) Routine onderhoudsprocedures, en 3) een systeem voor het bijhouden van gegevens dat nodig is om het onderhoud te volgen. De trainingsmateriaal moet ten minste worden verstrekt en gebruikt in trainingscursussen voor operatoren. De agenda van de cursusduurcursus of de syllabus moet voldoende tijd aangeven om elk van de essentiële onderwerpen te behandelen. De aanbieders van trainingscursussen voor operatoren moeten de cursusinstructeurs informatie verschaffen, waaronder: instructeurs die beschikbaar zijn om tijdens normale werkuren de vragen van de studenten te beantwoorden. MAHC-beleids- en managementcode 273: de aanbieders van eindexamens moeten de cursuseindexamens verstrekken, waaronder: 1) eindexamens, die ten minste alle essentiële onderwerpen omvatten zoals beschreven in MAHC-afdeling 6.1.2.1; 2) eindexamens die de score passeren; en 3) definitieve examenveiligheidsprocedures. 1) Controleren van de identiteit van de door de overheid afgegeven foto's, of een ander vastgesteld proces, om ervoor te zorgen dat de persoon die het examen aflegt, dezelfde persoon is die een certificaat van afsluiting van een documenteringscursus heeft gekregen en het examen heeft afgesloten, 2) Het eindexamen is zonder hulp of hulpmiddelen die niet door het opleidingsbureau zijn toegestaan, en 3) het eindexamen wordt afgelegd, voordat een certificaat van een gekwalificeerde exerciteur wordt afgegeven. Cursuscertificaten De providers van de trainingscursus moeten de certificaatgegevens van de cursus verstrekken, waaronder: 1) Procedures voor de afgifte van niet-overdraagbare certificaten aan de personen die met succes het examen hebben afgesloten en het eindexamen hebben afgelegd; 2) Procedures voor de afgifte van certificaten voor de afgifte van de cursuscertificaten aan de personen die het cursuswerk succesvol hebben voltooid en het eindexamen hebben doorstaan; 3) Instructies voor de deelnemer voor het behoud van hun oorspronkelijk afgegeven certificaat, of een exemplaar daarvan, voor de duur van de geldigheid ervan; en 4) Procedures voor de provider van de trainingscursus voor de operator om een minimale periode van vijf jaar na het verstrijken van het certificaat van het individuele certificaat te handhaven. 1) Criteria voor een nieuw onderzoek met een verlengingsexamen dat voldoet aan de specificaties voor de eerste exameneisen en de afgifte van certificaten zoals gespecificeerd in deze CODE; of 2) criteria voor een herhalingscursus met een examen dat voldoet aan de specificaties voor de oorspronkelijke cursus, het examen en de afgifte van certificaten zoals gespecificeerd in deze CODE. # MAHC Policies & Management Code 274 Certificate Suspension and Revocation Cursus providers moeten procedures hebben voor de opschorting of intrekking van certificaten. Erkenning van certificaten De AHJ kan, naar eigen goeddunken, ervoor kiezen om een eerder erkend certificaat van een QUALIFICED EXPEITOR te erkennen, niet te erkennen of te herroepen op basis van ontoereikende kennis, slechte prestaties of gegronde oorzaak. Cursusherkenning De AHJ kan naar eigen goeddunken ervoor kiezen een eerder aanvaarde cursus niet te erkennen of in te trekken op basis van onvoldoende kennis of slechte prestaties van zijn QUALIFIFIDY EXPEMENTORS, of een gegronde oorzaak. Duur van het certificaat Geldigheid De maximale geldigheidsduur van het certificaat voor een QUALIFYED EXPEMENTOR trainingsprogramma bedraagt vijf jaar. De identificatie van gevaren en letselpreventie De identificatie van gevaren en de preventie van letsel omvatten: 1) identificatie van gemeenschappelijke gevaren of oorzaken van letsel en de preventie daarvan; 2) Verantwoordelijkheden van een KWALIFID LIFEGARD in preventiestrategieën; 3) erkenning van slachtoffers; 4) scanningstrategieën voor slachtofferherkenning; 5) factoren die de erkenning van slachtoffers belemmeren; 6) gezondheids- en veiligheidsvraagstukken in verband met de bescherming van de gezondheid; en 7) preventie van vrijwillige hyperventilatie en langdurige activiteiten. 2) Erkenning en identificatie van een persoon in nood en/of verdrinking; 3) Methoden om te communiceren in reactie op een noodsituatie; 4) Reddingsvaardigheden voor een persoon die reageert of niet reageert, in nood of verdrinking; 5) Skills die nodig zijn om een persoon te redden in een positie van VEILIGHEID; 6) Skills die nodig zijn om een persoon uit het water te halen met hulp van een andere badmeester(s) en/of patron(s); en 7) Kennis van de typische componenten van een SCK ACTIC PLA (EAP) voor AQUATIC VENUES. Resuscitation Skills CPR/AED, AED-gebruik, en andere reanimatievaardigheden die beantwoorden aan de huidige ECCU en/of de richtlijnen voor hartcompressie, verwijdering van buitenlandse lichaamsbeperking, en ademhalingsoefeningen voor baby's, en volwassenen. 1) Basisbehandeling van bloeden, shock, plotselinge ziekte en spier- en skeletwonden volgens de richtlijnen van de National First Aid Science Advisory Board; 2) Weten wanneer en hoe het EMS te activeren; 3) Reddings- en noodhulpvaardigheden om bewegingen van het hoofd, de hals en de wervelkolom te minimaliseren totdat het EMS arriveert voor een persoon die een vermoeden heeft opgelopen van letsel aan de wervelkolom op het land of in het water; en 4) Gebruik en het belang van universele voorzorgsmaatregelen en persoonlijke beschermingsmiddelen voor het behandelen van lichaamsvocht, bloed en het voorkomen van besmetting volgens de huidige OSHA-richtlijnen. De fysieke training van de badmeesters omvat trainingen in het water en buitenwatervaardigheden onder leiding van een individu dat momenteel als instructeur is erkend door het opleidingsbureau dat het materiaal voor de badmeesters heeft ontwikkeld. # Shallow Water Training Als een opleidingsbureau een certificering aanbiedt met een onderscheid tussen "ondiep water" en "diep water" badmeesters, zullen kandidaten voor een ondiep watercertificering in de diepste diepte worden opgeleid en geëvalueerd voor de certificering. MAHC Policies en Management CODE 277 # Deep Water Training Als een opleidingsbureau een certificering aanbiedt met een onderscheid tussen "ondiep water" en "diep water" badmeesters, moeten kandidaten voor een diepe watercertificering tenminste de minimumdiepheid hebben die voor de certificering is toegestaan. De trainingsbureaus moeten beschikken over een kwaliteitscontrolesysteem voor de evaluatie van het vermogen van een badmeester om cursussen te volgen. Trainingshulpmiddelen Alle badmeesters moeten ten minste beschikken over de volgende uitrustingen die beschikbaar zijn voor de juiste leerling en de apparatuurverhouding tijdens de cursus: 1) Reddingsbuizen, 2) Backboard met hoofdimmobilisator en voldoende riemen om het slachtoffer naar achteren te immobiliseren, 3) reanimatiepoppen (volwassenen en baby's), MAHC-beleids- en beheercode # Requirements Lifeguard-opleidingsondernemers moeten een eindexamen afleggen, inclusief, maar niet beperkt tot: 1) De schriftelijke en praktische examens die betrekking hebben op onderwerpen die zijn opgesomd in punt 6.2.1.1 van de MAHC; 2) de eindexamens voor scorecriteria, waaronder het niveau van de bekwaamheid die nodig zijn om praktische en schriftelijke examens af te leggen; en 3) de veiligheidsprocedures voor het afleggen van het eindexamen, waaronder: a. het controleren van de identiteit van de door de overheid afgegeven foto's, of een ander vastgesteld proces, om ervoor te zorgen dat de persoon die het examen doet, dezelfde persoon is die een certificaat van afsluiting en het afleggen van examens heeft gekregen; en b. het eindexamen, voorafgaand aan de afgifte van een certificaat. Instructeur fysiek aanwezig De instructeur van het examen moet fysiek aanwezig zijn tijdens de praktijktests. Wanneer een certificaat meer dan 45 dagen verstreken is, zal de QUALIFIDE LIFEGUARD de cursus hernemen of een aanvechtingsprogramma uitvoeren. Bij gebruik van het programma "uitdagingsprogramma A QUALIFIDE LIFEGUARD" wordt het programma "uitdaging" afgesloten in overeenstemming met de opleiding van het oorspronkelijke certificeringsorgaan, door een instructeur die door het oorspronkelijke certificeringsorgaan is gecertificeerd, maar die niet beperkt blijft tot: 1) screening vooraf; 2) een laatste praktisch examen waarin alle vaardigheden worden aangetoond, in en uit het water dat vereist is in de oorspronkelijke reddingscursus voor certificering, die voldoet aan de MAHC-afdeling 6.2.1.1, en waarbij gebruik wordt gemaakt van de apparatuur die is gespecificeerd in MAHC-afdeling 6.2.1.2.7, en 3) Eindexamen schriftelijk, proctored examen...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... MAHC-beleids- en beheerscode 281 Cursus tot instelling van Lifegard Supervisor-opleidingen worden gegeven door: 1) opgeleid in persoon door een opgeleide badmeester-instructeurs; of 2) gecombineerd leeraanbod met elektronische inhoudsartikelen die zijn gecreëerd en gepresenteerd door persoonlijk gedeeltes onderwezen door opgeleide badmeester-instructeurs; of 3) on lineaanbod dat wordt gecreëerd en gepresenteerd door opgeleide badmeester-instructeurs. # Lifeguard-opleidingsinstructeurs Instructeurscertificeringscursus-instructeurs van de reddings- en reddingsopleidingen worden gecertificeerd door een opleidingsbureau of door de faciliteit waarvan de opleidingsprogramma's voldoen aan de eisen van MAHC-afdeling 6.2.2: De trainingscursus van de begeleiders van de Lifeguard Support-instructeurs worden gegeven door opgeleide instructeurs van de Lifeguard Support-instructeurs via een opleidingsbureau of door de faciliteit waarvan de opleidingsprogramma's voldoen aan de eisen die zijn vermeld in punt 6.2.2 van de MAHC-richtlijn. De grootte en het gebruik van een gekwalificeerde exploitant moeten ter plaatse zijn of onmiddellijk beschikbaar zijn binnen twee uur gedurende alle uren van bedrijf in een AQUATIC FACILITEIT die bestaat uit: 1) meer dan twee AQUATICITEITEN; of 2) een AQUATICAL VENUE van meer dan 50.000 liter water; of 3) AQUATICAL VENUES die AQUATIC FUNCTIES met kringloopwater bevatten; of 4) AQUATICAL VENUE gebruikt als therapeut; of 5) AQUATICAL VENUE gebruikt voor het geven van een zwemopleiding. Compliance History A Qualified Experience History A Qualified Experience is on-site beschikbaar of onmiddellijk beschikbaar binnen twee uur tijdens alle uren van de operatie in een AQUATIC FACILITEIT die een voorgeschiedenis heeft van CODE MAHC-beleids- en beheerscode 283-schendingen die naar de mening van de bevoegde ambtenaar van de vergunning een of meer ter plaatse gekwalificeerde operatoren vereisen. Gecontracteerde off-site gekwalificeerde operatoren Alle andere AQUATIC FACILITEITEN moeten binnen twee uur of wanneer dat nodig is, een contract met een gekwalificeerde operator hebben voor minimaal wekelijkse bezoeken en bijstand. Bezoek documentatie De schriftelijke documentatie van deze bezoeken voor gecontracteerde experienced experience offaced experience is direct beschikbaar binnen twee uur of een contract met een QUATIFIFIED experience consultor voor een minimaal aantal wekelijkse bezoeken en bijstand wanneer dat nodig is. In de schriftelijke documentatie wordt aangegeven welke correctiemaatregelen eventueel zijn genomen door de gecontracteerde off-site QUALIFICED EXPEITOR tijdens de geplande bezoeken of verzoeken om bijstand.Onsite verantwoordelijke supervisor Alle AQUATICITY FACILITEITEN zonder een full time ter plaatse QUALIFYED EXPEITOR hebben een aangewezen on-site verantwoordelijk supervisor.Ons site responsible supervisor taken De aangewezen on-site verantwoordelijk supervisor moet: Zone of Patron Surveillance When QALIFIFYED LIFEGARDS are used boarded zones of PATRON surveillance for each AQUATIC VENUE should that: 1) De QALIFIFID LIFEGARD is in staat om het gehele gebied van de toegewezen zone van patronbewaking te bekijken. 2) De QALIFIDED LIFEGARD is in staat om binnen 20 seconden het verst van de toegewezen zone van patronbewaking te bereiken. 3) Identificeert of de QALIFIDED LifeGARD zich in een verhoogde stand bevindt, wandelt, in het water en/of een andere goedgekeurde positie. 1) Het identificeren van alle zones van de PATRON-bewakingsverantwoordelijkheid bij de AQUATIC FACILITEIT; 2) het op zodanige wijze uitvoeren van taken dat er bij de wijziging van de QALIFIDY LIFEGUARD geen QALIFYED LIFEGUARD meer dan 60 continue minuten bewakingsactiviteiten worden uitgevoerd; en 3) het handhaven van de dekking van de zone van de PATRON-bewaking tijdens de wijziging van de QALIFYED LIFEGUARDS. Vóór de actieve dienst worden alle leden van het veiligheidsteam opgeleid en ontvangen zij een exemplaar van en/of een kopie van de specifieke beleidslijnen en procedures voor het volgende: 1) Personeelsplan, 2) ACTUATY ACTY PLAIN, 3) Noodsluiting, en 4) Fecaliën, braaksel en bloedbesmetting op oppervlakken en in het water zoals beschreven in MAHC paragraaf 6.5. MAHC-beleids- en beheercode 287 # Veiligheidsteam Kills Proficiency Voorafgaand aan actieve dienst moeten alle leden van het veiligheidsteam kennis en bekwaamheid aantonen die specifiek zijn voor de AQUATIC FACILITEIT voor de volgende criteria: 1) Begrijpen welke verantwoordelijkheden zij hebben en van anderen met betrekking tot het AQUATIC FACILITY FATYS FATYS FAEM; 2) Mogelijkheid tot uitvoering van het ACTUY ACTY PLA; 3) Weet welke voorwaarden de sluiting van de faciliteit vereisen; en 4) Weet welke maatregelen zij moeten nemen in reactie op een fecale, komit, of bloedbesmetting op een oppervlakte en in het water zoals vermeld in MAHC paragraaf 6.5. Bij het gebruik van QUALIFIDE LIFEGARDS worden zij opgeleid en ontvangen zij een exemplaar van en/of een exemplaar van het MAP dat altijd beschikbaar is op het AQUATIC FACILITEIT, de specifieke beleidslijnen en procedures voor het volgende: 1) zone van Patron Surveillance Plan, 2) roulatieplan, 3) minimumpersoneelsplan, en 4) responsplan voor reddings- en eerste hulp. gekwalificeerde vaardigheden voor reddingsoperaties Wanneer QUALIFIDE LIFEGARDS worden gebruikt, tonen zij kennis en bekwaamheid die specifiek zijn voor de AQUATIC FACILITEIT voor de volgende criteria: 1) Mogelijkheid om de bodem te bereiken op de maximale water diepte van de toe te wijzen plaats; 2) Mogelijkheid om binnen 20 seconden alle zones van de bewakingsverantwoordelijkheid van de BATH te identificeren; 3) Mogelijkheid om een slachtoffer te herkennen in hun toegewezen zone van bewaking van de BATH; 4) Mogelijkheid om de verste rand van de toegewezen zones van bewaking van de BATH binnen 20 seconden te bereiken; 5) Bekwaamheden voor het redden van water zoals beschreven in de MAHC-afdeling 6.2.1.1.2; 6) CPR/AED en Eerste Hulp; 7) Bekwaamheid tot het uitvoeren van een ACTURBAN-plan; 8) Problemen met het sluiten van noodsituaties; en 9) Fecale, braaksel en bloedbesmettingsincidenten zoals beschreven in MAHC-afdeling 6.5. Originals of kopieën van certificaten worden gehandhaafd in het AQUATIAL FACILITY en zijn beschikbaar voor inspectie. Bij het gebruik van QUALIFIDE LIFEGARDS moeten zij een ongeëxpireerd certificaat presenteren volgens MAHC-artikel 6.066 voordat zij de taken van de badmeester op zich nemen. # Exemplaren onderhouden Originals of kopieën van certificaten moeten in de faciliteit worden bewaard en beschikbaar zijn voor inspectie....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 1) Reik binnen 20 seconden de verste rand van de zones van BATH-surveillance te bereiken; 2) een gesimuleerd slachtoffer te vinden, met inbegrip van de verwijdering naar een positie van de veiligheid die overeenkomt met de MAHC-afdeling 6.2.1.1.2; en 3) Reanimatievaardigheden uitvoeren overeenkomstig de MAHC-afdeling 6.2.1.1.3: AHJ-autoriteit voor het goedkeuren van veiligheidsplan De AHJ heeft, indien zij daartoe besloten, het gezag om te eisen: 1) Submittatie van het veiligheidsplan voor het archiveren en raadplegen van gegevens, of 2) Submittering van het veiligheidsplan voor herziening en goedkeuring voorafgaand aan het voor het publiek toegankelijk maken. Shallow Water Certified Lifeguards Qualified Lifeguards is gecertificeerd voor ondiepe water diepten en mag niet worden toegewezen aan een lichaam van watervoorziening waarin geen enkel deel van de diepte van het water groter is dan de diepte waarvoor zij zijn gecertificeerd. MAHC Policies en Management Code 291 Direct Surveillance QUALIFIDE Lifeguards toegewezen taken voor de bewaking van PATRON worden niet toegewezen aan andere taken die tijdens het uitvoeren van deze bewakingsactiviteiten op het gebied van de bewaking van het Patron binnenvallen. De verantwoordelijkheden van de Lifeguard-supervisor voor Lifeguard-supervisor omvatten, maar zijn niet beperkt tot: 1) Controleer de prestaties van QUALIFYED LIFEGARDS in hun zone van BATER surveillanceverantwoordelijkheden; 2) Controleer of de roulering wordt uitgevoerd in overeenstemming met het veiligheidsplan; 3) Coördineer de reactie van het personeel en de BATH-zorg tijdens een noodsituatie; 4) Identificeer de gezondheids- en veiligheidsrisico's en communiceer met het personeel en het management om het gevaar te beperken of op andere wijze te voorkomen; en 5) zorg ervoor dat de vereiste apparatuur per MAHC-afdeling 5.85 aanwezig is en in goede staat is. Noodreactie- en communicatieplannen AQUATIC FACILITEITEN zullen een operationele procedurehandleiding creëren en bijhouden met informatie over het noodreactie- en communicatieplan, waaronder een EAP, een Facility Evacuation Plan en een Inclement Weerplan. MMOC-beleids- en beheercode 292. De schriftelijke EAP moet op verzoek beschikbaar zijn in de AQUATIC FACILITEIT en op verzoek beschikbaar zijn voor hulpverleners en/of AHJ. De documentatie van de opleidingsdocumenten van de werknemers die in het huidige EAP zijn opgeleid, moet op verzoek beschikbaar zijn. De onderdelen van het EAP moeten ten minste bestaan uit: 1) een schema van de AQUATIC FACILITEIT; 2) een lijst van telefoonnummers in noodgevallen; 3) de locatie van de eerstehulpkit en andere reddingsapparatuur (zakklepmasker, AED, indien voorzien, backboard, etc.); 4) een noodplan voor de per ongeluk vrijkomende chemische afgifte; en 5) een fecale/vomit/bloedCONTAMINATION CENTUAL PLAN, zoals beschreven in MARC 6.5.1. De exploitant dient ten minste eenmaal per week de beschikbaarheid van apparatuur en benodigdheden voor de saneringsprocedures te controleren. # Facility Evacuation Plan Een geschreven Facility Evacuation Plan wordt ontwikkeld en onderhouden voor de faciliteit. MAHC Policies & Management CODE 293 MAHC Policies & Management CODE 294 Operator-Based QUALIFICEd Purvisor-based remote water Qualification Monitoring Systems mag geen vervanging zijn voor handmatige waterkwaliteitstests van de AQUATIC VENUE. Trainingen Wanneer er gebruik wordt gemaakt van op afstand gebaseerde bewakingssystemen op basis van QUATIC FACILITY's, worden opgeleid voor het gebruik, de beperkingen en de communicatie- en reactieprotocollen voor communicatie met de controlegroep. Open Wounds supervisors staan werknemers met open wonden in het water of in een QALIFIDE LIFEGARD-rol alleen toe als zij een vergunning hebben voor zorgverleners of een waterdicht, occlusief verband dragen om de wonde te bedekken. # Facility record Maintenance AQUATIC FACILITY records: 1) Gehandicapten gedurende ten minste drie jaar, en 2) beschikbaar op verzoek van de AHJ. Aanvullende documentatie Lokale CODES kunnen aanvullende gegevens, documentatie en formulieren vereisen.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De bevoegde autoriteit of verantwoordelijk supervisor zorgt ervoor dat de preventieve onderhoudscontroles van AQUATIC FACILITEIT ook omvatten: 1) de maandelijkse tests van GFCI-apparaten, 2) de inspecties om de zes maanden van de hechtende geleiders, voor zover toegankelijk. ziekte- en letsel-incidentenverslagen # de ongevallen die moeten worden geregistreerd De eigenaar/operator dient ervoor te zorgen dat alle letsel- en ziekteincidenten worden geregistreerd die: 1) de dood tot gevolg hebben; 2) het reanimeren, reanimatie, CPR, zuurstof of AED-gebruik vereisen; 3) het vervoer van het PATRON naar een medische instelling vereist; of 4) het uitbreken van een PATRON-ziekte of ziekte die verband houdt met de kwaliteit van het water. Neem contact op met de AHJ Naast het maken van dergelijke gegevens, dient de eigenaar/operator ervoor te zorgen dat de AHJ binnen 24 uur na het optreden van een incident geregistreerd in de MAHC 6.4.1.4.1 op de hoogte wordt gebracht van een incident. Reddingen van de reddingsmiddelen De eigenaar/operator dient ook alle reddingsoperaties op te nemen waar de QUALIFIDE LIFEGUARD het water in gaat of andere apparatuur gebruikt om een BATH te helpen. # Informatie om deze gegevens op te nemen omvat de datum, tijd, QUALIFIDE LIFEGUARD en PATRON namen en reden waarom de redding nodig was. # Chemical Inventory Log Een chemische inventarislogboek moet ter plaatse worden bijgehouden om een lijst op te geven van chemische stoffen die gebruikt worden in het AQUATIC VENUE water en het omringende dek, die kunnen leiden tot problemen met betrekking tot de waterkwaliteit, chemische interactie of PATRON. De originelen of kopieën van alle vereiste QUALIFICED LIFEGARD, LIFEGARD Supervisor, of QUALIFICED EXPEITOR-certificaten worden bewaard in de AQUATIC FACILITEIT en op verzoek ter beschikking gesteld van AHJ, het personeel en de PATRONS. Meerdere faciliteiten Een kopie van het oorspronkelijke certificaat wordt ter beschikking gesteld wanneer werknemers werken op meerdere AQUATIC FACILITEITEN. Bodily fluids Remediation Log # Contamination Incidents A Lichaamsvocht Contamination Response Log wordt gehandhaafd om elk geval van besmetting van het water of de onmiddellijk aangrenzende gebieden te documenteren door gevormd of diarheale fecale materiaal, volledige maaglozing van braaksel en bloed. De exploitant dient de AQUATIC FACILITEITsregels op het gebied van gezondheid, veiligheid en sanitaire voorzieningen ter hand te nemen.De letters moeten leesbaar zijn en minstens één inch (van het type AQUATIC FACILITEIT) van 25.4 mm of 36 punten hoog, met een contrasterende achtergrond. Tekenboodschappen Signage moet op een zichtbare plaats aan de ingang van de AQUATIC FACILITEIT worden geplaatst die verwacht en verboden gedrag en andere informatie communiceert met behulp van tekst die voldoet aan de bedoeling van de volgende informatie: AQUATIC FACILITEITEN met duikputten kunnen de bordjes 11 wijzigen om te lezen dat duiken niet in alle AQUATIC VENUES is toegestaan, behalve voor het duiken. Naast de bordjes van 13 jaar en ouder moeten er ook niet-bemande AQUATIC FACILITEITEN zijn voorzien van de volgende informatie: 1) geen badmeesters: kinderen onder de 14 jaar moeten toezicht hebben op volwassenen, en 2) bedrijfsuren; AQUATIC FACILITEITSgebruik is op elk ander moment verboden. # Posters in AQUATIC FACILITEITEN die geen badmeesters nodig hebben, moeten CPR-posters die de meest recente normen weerspiegelen, te allen tijde zichtbaar worden geplaatst... Meerdere AquatIC FACILITEITEN voor AQUATIC FACILITEITEN met meerdere AQUATIC-VENINGEN, MAHC-afdeling 6.4.223 signalisatie-items drie tot tien en, indien van toepassing, nummers 11 tot en met 13, of tekst die voldoet aan de intentie van de informatie, worden geplaatst bij de ingang van elke AQUATIC VENNE. 1) Er moet een teken worden gegeven voor de AQUATIAL VENUE waterdiepheid in gebruik en er moet duidelijk zichtbaar zijn; 2) er moet een teken worden aangebracht voor het "NEE DOEN"; en 3) de vloer is verplaatsbaar en de AQUATIC VENUE-diepheid varieert. MAHC-beleidscode 301 # Spa-tekens Naast de MAHC-voorschriften van paragraaf 6.4.232 heeft de SPAS ook de volgende informatie of tekst die voldoet aan de intentie van de volgende informatie: 1) De maximum temperatuur van het water is 104oF (40oF); 2) Kinderen onder de leeftijd van vijf jaar en mensen die alcohol of drugs gebruiken die somose veroorzaken, mogen geen gebruik maken van SPAS; 3) Zwangere vrouwen en mensen met hartziekten, hoge bloeddruk of andere gezondheidsproblemen mogen geen gebruik maken van SPA's zonder voorafgaand overleg met een arts; 4) Kinderen onder de 14 jaar worden gecontroleerd door een volwassene; en 5) het gebruik van de SPA wanneer alleen verboden is. Hygiënefaciliteit Signage Signage wordt geplaatst bij de uitgang van de HYGIENE FACILITEIT die gebruikt wordt om toegang te krijgen tot AQUATIC VENUES met vermelding of met vermelding van informatie, of tekst die voldoet aan de intentie van de volgende informatie: 1) Zwem niet wanneer u last heeft van diarree; 2) Zwem niet met open wonden en wonden; 3) Douche voordat u het water in gaat; 4) Controleer regelmatig de zwemluiers/reuigerbroek van uw kind; 5) Diaper die op de DECK verandert is verboden; 6) Niet poepen of plassen in het water; 7) Niet inslikken of spuwen; en 8) Was de handen voordat u terugkeert naar het zwembad. De Luper-Changing Station Signage Signage dient te worden geplaatst bij DIAPER-CHONGING STATIONS met vermelding of met vermelding van informatie of tekst die voldoet aan de intentie van de volgende informatie: 1) Gooi gebruikte wegwerpluiers in de luieremmer of in de houder; 2) Gooi inhoud van herbruikbare luiers naar de toiletten en zakluiers om mee naar huis te nemen; 3) Gebruik de materialen om het oppervlak van de luierwisselaar voor en na elk gebruik schoon te maken; 4) Was uw handen en de handen van uw kind na het luieren; en 5) Zwem niet als ze ziek zijn met diaree. Zwemmen Empowerment Methods # Public Information and Health Messaging De eigenaar/operator zorgt ervoor dat een openbaar informatie- en gezondheidsmessaging-programma wordt opgesteld om de invloed van de INDOOR AQUATIALITEITs-Patronen op de INDOOR AQUATIAL AQUATIALITEITsluchtkwaliteit te melden. De resultaten van de meest recente AHJ-inspectie van de AQUATIC FACILITEIT worden geplaatst op de AQUATIC FACILITEIT in een plaats die op het publiek van toepassing is. ter bestrijding van besmetting met de schedel, besmetting met de schedel, besmetting met braaksel en besmetting met het bloed. De training ter bestrijding van besmetting omvat procedures voor de behandeling en de schoonmaak van de huid, bepalingen voor de opleiding van het personeel in deze procedures, en een lijst van apparatuur en benodigdheden voor de opruiming. De bevoegde autoriteit dient ten minste eenmaal per week de beschikbaarheid van de apparatuur en de benodigdheden voor de saneringsprocedures te controleren.Beoordeling van het plan Het reactieplan moet ten minste eenmaal per jaar worden herzien en indien nodig worden bijgewerkt.Beschikbaarheid van het plan Het reactieplan moet ter plaatse worden bewaard en beschikbaar worden gehouden voor het bekijken door het AHJ. MAHC Policies & Management Code Physical Removal Contaminerend materiaal moet worden verwijderd (bijvoorbeeld met behulp van een net, schep, of emmer) en op sanitaire wijze worden verwijderd.Schone/desinfecterende Net of Scoop Fecal of Vomit besmetting van het product dat wordt gebruikt om de besmetting (bijvoorbeeld het net of de emmer) te verwijderen door middel van een grondige schoonmaak gevolgd door DISINFECTION (b.v. na het schoonmaken, laten het net, de schep of de emmer onderdompelen in het zwembad tijdens de voor de vorming voorgeschreven de zeep-, de diarree- of de vomitbesmettingsprocedure). Er mag geen stofzuigmiddel worden gebruikt voor het verwijderen van verontreinigingen uit het water of aangrenzende oppervlakken, tenzij vacuümafval in het sanitaire riool wordt geloosd en de vacuümapparatuur afdoende kan worden ontsmet. Behandeld AQUATIAL VENUE water dat besmet is met uitwerpselen of braaksel, wordt als volgt behandeld: 1) Controleer of de pH van het water 7,5 of lager is en pas indien nodig aan; 2) Controleer en houd de temperatuur van het water op 77°F (25°C) of hoger; verhoogd tot 2,0 mg/l (indien minder dan 2,0 mg/l) en gehandhaafd gedurende tenminste 25 minuten (of een gelijkwaardige tijd en concentratie om de CT-value te bereiken) alvorens de AQUATIC-venue te heropenen. De meting van de inactiverende tijd die vereist is, begint wanneer de AQUATICAL VENUE het beoogde vrije niveau van de chlorine bereikt. # Pools met chlorinestabilisatiemiddelen In AQUATICAL VENUE water dat cyaanzuur of een gestabiliseerde Chlorine bevat, wordt het water behandeld met: 1) Het verlagen van de pH tot 6,5, het verhogen van de Grijze Chlorine RESIDUAL tot 40 mg/l met behulp van een niet gestabiliseerde Chlorine product, en het handhaven van 40 mg/l gedurende ten minste 30 uur of een gelijkwaardige tijd en concentratie die nodig is om de CT-value te bereiken. In AQUATIC VENUE water dat cyaanzuur of een gestabiliseerde Chlorine bevat, wordt water behandeld door een verdubbeling van de inactivatietijd die vereist is volgens MAHC paragraaf 6.5.3.3. Meting van de inactivatietijd van de vereiste inactivatietijd begint wanneer de AQUATIC VENUE het beoogde vrije Chlorine-niveau bereikt. bloedbesmetting van een goed onderhouden water AQUATIC VENUE' s vormt geen gevaar voor de volksgezondheid voor zwemmers. De procedures voor broomhoudende pools, gevormd door broom, diarheale, of met braaksel verontreinigd water in een broomhoudende AQUATIC VENUE moeten worden aangevuld met broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende broomhoudende koolwaterstoffen worden aangepast, indien nodig voordat de heropening van de AQUATIC VENUE wordt hervat. Besmettelijke verwijderings- en verwijderingsmiddelen die door middel van schoonmaken worden verwijderd, moeten op sanitaire wijze of zoals de wet voorschrijft worden verwijderd.Besmettings- en verwijderingsmiddelen moeten worden ontsmet met een van de volgende oplossingen: 1) A 1:10-oplossing van vers bleekmiddel voor huishoudelijk gebruik met water; of 2) een gelijkwaardig EPA-gezuiverd desinfecterend middel dat is goedgekeurd voor lichaamsvochtVERKLARING. # Zeef Het desinfecterend middel moet gedurende ten minste 20 minuten op het getroffen gebied worden gedrenkt of zoals op de aanwijzingen van het desinfecterend middel is aangegeven. Desinfecterend middel moet worden verwijderd door middel van schoonmaken en moet worden verwijderd op sanitaire wijze of zoals vereist door het AHJ. # AHJ-inspectieproces 6.6.1.1-inspectieautoriteit De AHJ heeft het recht om de werking en het beheer van een AQUATIC FACILITEIT te controleren of te onderzoeken. Bij het overleggen van de juiste identificatie heeft een erkende werknemer of agent van het AHJ het recht en is het toegestaan om elk AQUATIC FACILITEITS- of AQUATIC VENUE-gebied, met inbegrip van de recirculatieapparatuur en -leidingen, binnen te gaan op elk redelijk tijdstip om de AQUATIC VENUE- of AQUATIC FEATURES te onderzoeken om een van de volgende dingen te doen: 1) Controleren, onderzoeken of evalueren voor de naleving van deze CODE; 2) Controleren op de naleving van eerdere schriftelijke bevel tot schending; 3) verzameling van monsters; 4) Examineren, evalueren en kopiëren van relevante documenten en gegevens; 5) Verkrijgen van fotografisch of ander bewijsmateriaal dat nodig is voor de handhaving van deze CODE; of 6) Ondervragen van een persoon. Gebaseerd op risico Een AQUATIC FACILITEIT kan worden aangepast op basis van een risico van recreatief watergekwet en ziekte. De AHJ mag de rapporten van AQUATIC FACILITY-inspecties publiceren of op Internet plaatsen. Imminent Health Hazards MAHC-beleid en -beheerscode 308 Lage pH-overtredingen Als de pH-testapparatuur niet beneden 6,5 ligt, moet de pH-waarde op of beneden de laagste waarde van de testapparatuur liggen. Hoge pH-schendingen Als de pH-testapparatuur niet boven 8,0 meet, moet het pH-niveau op of boven de hoogste waarde van de testapparatuur liggen. Wanneer de AHJ het bord heeft geplaatst, geeft het bord aan dat het masker, de verminking, de wijziging of de verwijdering ervan door een ieder zonder toestemming van de AHJ een schending van deze code is. De exploitant van een dergelijke AHJ moet binnen 15 dagen na de AHJ-plaarding van een AQUATIC FACILITEIT de mogelijkheid krijgen om te worden gehoord en het bewijs te leveren dat de voortzetting van de werking van de faciliteit geen gevaar voor de volksgezondheid oplevert.Verbetering van de overtreding Als de IMMINENT Health FACILITY(s) zijn gecorrigeerd, kan de exploitant contact opnemen met de AHJ voorafgaand aan de hoorzitting en om een vervolginspectie verzoeken. De AHJ kan andere bewijzen aanvaarden van de correctie van het gevaar in plaats van de inspectie van de gebouwen.Tenuitvoerlegging Sancties 6.6.5.1 Aansprakelijkheid en jurisdictie Het is niet toegestaan dat een persoon zich niet houdt aan een van de krachtens deze code uitgevaardigde voorschriften. Niet-naleving Een persoon die zich niet aan een dergelijke regeling houdt, is in strijd met deze code. Civiele strafbaarheid Voor elk van deze overtredingen zijn de overtreders aansprakelijk voor een mogelijke civielrechtelijke sanctie. Voortdurende overtreding Elke dag, of een deel daarvan, waarbij een opzettelijke schending van deze code bestaat of blijft bestaan, vormt een afzonderlijke schending van deze code. Falsified Documents Falsificing or submitted to the AHJ founded documents and certificaten is a burgerlijke schending zoals gespecificeerd door het AHJ. Enforcement process Na te hebben vastgesteld dat een of meer schendingen van deze code bestaan, zal de AHJ een schriftelijke kennisgeving doen van de overtreding of schendingen die aan de eigenaar van of de exploitant van de AQUAtic FaciILITY worden overgedragen.
38,712
29,134
580836ac7f06f46edee79e8e0fb26b0851c920f4
cdc
In de Wet op de veiligheid en de gezondheid op het werk van 1970 wordt de nadruk gelegd op de noodzaak van normen voor de bescherming van de gezondheid van werknemers die blootgesteld zijn aan een steeds groter aantal potentiële problemen op hun werkplek. Om relevante gegevens te verschaffen waaruit geldige criteria en effectieve standaards kunnen worden afgeleid, heeft het National Institute for Occupational Safety and Health een formeel onderzoeksysteem voorgesteld, met prioriteiten die zijn vastgesteld op basis van specifieke citaten. Het is de bedoeling om opeenvolgende rapporten over onderzoek en epidemiologische studies in te dienen en bemonstering en analysemethoden te ontwikkelen. De normen zijn niet noodzakelijkerwijs een consensus van alle adviseurs en beroepsverenigingen die dit criteriumdocument hebben herzien op chromic a d d. De lijsten van de leden van de herzieningscommissie NIOSH en van de herzieningsadviseurs staan op de volgende bladzijden. De bemonstering en analyse van de bemonstering en analyse van de luchtmonsters worden uitgevoerd volgens de bepalingen van de bijlagen I en II, of volgens een methode die gelijkwaardig is aan de nauwkeurigheid, de nauwkeurigheid en de gevoeligheid van de voorgeschreven methoden. De medische controle moet beschikbaar zijn voor alle werknemers die beroepshalve aan chromiumzuur zijn blootgesteld. De onderhoudspersoneelsleden die regelmatig worden blootgesteld tijdens het onderhoud of in noodgevallen, moeten eveneens medische bewaking krijgen. (a) De medische onderzoeken omvatten: een werkgeschiedenis voor alle eerdere blootstelling aan chromiumzuur en andere hexavalente chroomverbindingen; een medische geschiedenis voor het opsporen van gegevens over aandoeningen die wijzen op de onadviesbaarheid van verdere blootstelling aan chromiumzuur, bijvoorbeeld huid- of longsensibilisatie, of een huid- of slijmvliezen die de reactie op chromiumzuur kunnen bevorderen. De werkgever dient ervoor te zorgen dat geen enkele werknemer wordt blootgesteld aan een te hoge concentratie van chromiumzuur op de werkplek. De werkgever dient ervoor te zorgen dat deze stof of deze stof niet in de ogen, op de huid, op de kleding, op de huid of in de nevel inademt. Bij contact of onmiddellijk huid- of ogen spoelen met veel water gedurende ten minste 15 minuten. Voor ogen, onmiddellijk medische verzorging krijgen. Waskledij voor hergebruik, dagelijks gebruik van verse kleding. Neem warme buien na het werk, met veel zeep. De werkgever dient een ademhalingsbeschermingsprogramma op te zetten dat voldoet aan de algemene eisen van punt 3.5 van de Amerikaanse National Standard Practices for Respiratory Protection Z88.2-1969, tenzij de bescherming van de ogen wordt geboden door een beademingskap of een gezichtsstuk, moet de beschermende bril of gezichtsschilden die ondoordringbaar zijn voor chromiumzuur gedragen worden bij operaties waarbij chromiumzuursplassen in contact kunnen komen met de ogen. (4) Alle beschermingsmiddelen moeten in een schone en bevredigende werkconditie worden gehouden. NIOSH schat dat 15.000 personen potentieel blootgesteld zijn aan chromiumzuurmist. (historische rapporten) Een van de eerste meldingen van letsels aan werknemers in dit land door blootstelling aan chroomverbindingen was in 1884 door MacKenzie. Bij 12 gevallen in twee plateerplanten beschreef Blair in 1928 vier Galvanen die symptomen ondervonden van een slechte verkoudheid met coryza, niezen, waterlozingen uit de ogen en neus, jeuk en verbranding van de neus, vooral toen zij de plant verlieten en in contact kwamen met buitenlucht. Van deze vier mannen had men een geperforeerd neusseptum, een grote unilaterale ulcus op het septum, en twee had men een duidelijke congestie van de neusslijmvlies met hyperemie, zwelling, slijmafscheiding en kleine zweren. In dit onderzoek naar de sterfte van werknemers van zeven chromaatplanten met gemengde blootstelling aan trivalente en hexavalente chroomverbindingen, was de ruwe sterfte (d.w.z. het sterftecijfer niet aangepast voor de leeftijd) voor longkanker 25 maal hoger dan normaal. In de Verenigde Staten was de normale concentratie in volwassen weefsel 2,3 yg/g as in de nieren en 1,6 yg/g as in de lever, in personen uit andere landen was de concentratie hoger, in vrij hoge concentraties in alle weefsels van pasgeborenen (51,8 yg/g as en 17,9 yg/g as in respectievelijk de nier en de lever) maar de concentratie daalde gedurende de eerste twee decennia van leven en was daarna stabiel, behalve in de longen. In de longen werd gemeld dat het chroomgehalte bij baby's 85,2 yg/g as was. Deze concentratie daalde tot een minimum van 6,8 yg/g as in het tweede decennium, waarna het vermelde gehalte geleidelijk steeg tot 38,0 yg/g as in de leeftijd van 70-80 jaar. Chroom treft zowel het glucose- en vetmetabolisme in de dieren als in de mens, en is een essentiële micronutriënt in muizen en ratten. In werknemers die beroepsmatig blootgesteld zijn aan gemengde chromieten en chromaten in de chromatenindustrie, de U.S. Voor witte en zwarte werknemers werden geen gemiddelde of mediane waarden in het bloed van 0,004 en 0,006 mg/ 100 ml bloed gemeld. Andere effecten die gemeld werden waren zweervorming van de turbinaat en neuspharynx, en inflammatie van de onderste luchtwegen. Perforatie van het tympanisch membraan werd ook gemeld, hetzij door de passage van bichromaten door de Eustachen of door direct extern contact. Onder de eveneens blootgestelde productie- en onderhoudswerksters, Mancuso De blootstellingsniveaus van chromiumzuur werden niet gemeten door de onderzoeker. Een werknemer werd gedurende ongeveer vier dagen blootgesteld aan de chromiumzuurnevel, terwijl het chromiumzuur geconcentreerd werd door het koken van het zuur in grote vaten. De eerste symptomen waren hoesten en piepen, gevolgd door ernstige frontale hoofdpijn, dyspnea, pijn bij diepe inspiratie, koorts en gewichtsverlies. In 1952 werden er vijf gevallen van leverwonden gemeld die kennelijk te wijten waren aan blootstelling aan chromiumzuur aan plateerbaden. Een persoon, die vijf jaar in een chroomfabriek gewerkt had, werd in het ziekenhuis opgenomen met geelzucht en bleek significante hoeveelheden chroom te excreteren. Haar longen en cardiovasculaire systeem waren normaal. Een leverbiopsie toonde Na 6 maanden in het plateaubad bleek slechts één van zijn levertests een borderline abnormaliteit aan te wijzen: de hoeveelheid chroom in de urine (2,8 en 2,9 mg/24 uur) door de twee werknemers die vier jaar werkten, was groter dan de uitscheiding (1,48 mg/24 uur) door de werknemer die vijf jaar werkte en de grootste leverschade had.De laagste hoeveelheid chroom in de urine (0,184 mg/24 uur) werd gemeten bij de vijfde werknemer, de persoon met de minste blootstelling. Na zes maanden had de werknemer een verbetering ten opzichte van gewicht en hoest, maar had hij nog steeds pijn op de borst op diepe inspiratie. Een bronchografisch onderzoek 6 maanden na blootstelling "reageerde dat de luchtwegslijmvlies en de slijmvliezen van de gehele tracheobronchiale boom hyperemie en enigszins oedeem hadden". Elf maanden na blootstelling kreeg de werknemer nog steeds klachten van onregelmatige kou, hoest en milde pijn in het voorste deel van de borst. De tweede arbeider, hoewel hij in dezelfde operatie werkte, werd voor slechts één dag blootgesteld. Hij verklaarde dat hij geen onmiddellijk zieke effecten had bij het inademen van de nevel, maar gedurende de volgende drie of vier dagen was er sprake van een heesheid, met een hoestproductieve werking van whitish mucoide sputum. Er zijn geen epidemiologische gegevens beschikbaar over de incidentie van pulmonaire kanker bij werknemers die uitsluitend aan chromiumzuur zijn blootgesteld, de epidemiologische gegevens die beschikbaar zijn voor werknemers in de chromiumproducerende industrie, en deze gegevens zijn slechts indirect en beperkt van toepassing op blootstelling aan chromiumzuur. Het eerste rapport van longkanker door blootstelling aan chroom werd in 1932 door Lehmann gegeven. Hij rapporteerde twee gevallen van werknemers met longkanker van enkele honderden werknemers die in een chronate plant in Duitsland gewerkt hadden. Er werd geen informatie gegeven over de lengte van blootstelling of over de aard en de concentratie in de lucht van de blootstelling aan chroomverbindingen. De werknemers waren blootgesteld aan chromieterts en een mengsel van trivalente en zeswaardig chroomverbindingen.De gegevens van zeven chromaatplanten voor de voorgaande 10-15 jaar (1933)(1934)(1935)(1936)(1937)(1939)(1939)(1940)(1941)(1943)(1944)(1945)(1946)(1947)(1948) werden bestudeerd. Van de 193 doden in alle planten, 66 (34,2%) waren gevallen aan kanker van elk type of op welke plaats dan ook, een percentage meer dan het dubbele van dat voor een industriële controlegroep. Een plant (plant C in Machle en Gregorius) zonder kankerdood was klein en er waren geen doden gevallen bij de werknemers in de betreffende periode. De tweede plant (plant C in Machle en Gregorius) was een van de twee planten (D1 en D2) in het onderzoek dat eigendom was van één enkele onderneming. In plant D2 waren 33 sterfgevallen in 1.853 mannelijke jaren (een term die de auteurs gebruikten om aan te geven dat alleen mannen werden opgenomen in de bestudeerde groep) van blootstelling. Vier van de 33 sterfgevallen (121%) waren kankerdood, geen kanker van het ademhalingsstelsel. In plant Dl daarentegen waren er 29 sterfgevallen in 2,491 mannelijke jaren van blootstelling, waarvan er vijf te wijten waren aan longkanker. Uit de statistische analyse bleek opnieuw dat het percentage chromaatarbeiders in de longkankerserie aanzienlijk hoger was dan het percentage chromaatarbeiders in de actieve mannelijke populatie van Baltimore. Deze studie bevestigde daarom de eerdere conclusies van Mackie en Gregorius dat het aantal sterfgevallen ten gevolge van long- en bronchiën groter was in de chromaatproducerende industrie dan normaal werd verwacht. Mancuso en Hueper rapporteerden in 1951 over een onderzoek naar beroepskanker bij werknemers in een chromaatinstallatie. Dit werd gevolgd door een rapport van Mancuso over de klinische en toxicologische aspecten van 97 werknemers die onderzocht werden in een chromateproductie-installatie: 63% vertoonde perforaties van het neusseptum of zweren van de slijmvliezen, 87% had chronische rhinitis, 42% had chronische phar yngitis, 10% had heesheid, 12% had poliepen of cysten. Zevenendertig procent van de 97 onderzochte patiënten had een zekere betrokkenheid van neus, keel en sinussen. Een totaal van 17,5% van degenen die gastro-intestinale X-ray examinaties hadden had bewijsmateriaal of zweren, gastritis, of gastro-intestinale tumor. In vergelijking met de X-ray onderzoeken van een groep van cementarbeiders bleek dat 4 van de 41 (9.8%) vergelijkbare bewijzen had. De auteur verklaarde "werknemers De meeste van deze monsters waren luchtstalen, maar ook materiaal en vaste stof monsters. De auteurs kwamen tot de conclusie dat de verspreiding van perforatie van de neus niet een geldige indicatie was van de verspreiding van longcarcinoom. Tien van de 897 onderzochte chromaatwerknemers werden gediagnosticeerd met bronchogeen carcinoom (3 van de 10 vóór het onderzoek) De gemiddelde leeftijd van deze 10 werknemers was 54 jaar. De verwachte sterfgevallen van de geselecteerde oorzaken werden vastgesteld vanaf de leeftijd van de onderzochte werknemers, waardoor de mannelijke bevolking van de VS een specifieke sterfte had. Er werden geen gegevens gepresenteerd over de niveaus van blootstelling van werknemers aan chromosomen. Alle vorige rapporten 16,32] Bidstrup en Case rapporteerden een follow-upstudie van de resterende 723 werknemers, die bijna zes jaar na het eerste onderzoek werden uitgevoerd. Bij de follow-up bleek dat 217 werknemers de sector hadden verlaten en verloren waren gegaan aan de follow-up, waarvan er in totaal 59 zijn gestorven, waarvan er 12 door longkanker. Dit in vergelijking met 3,3 verwachte longkankerdoden, of een incidentie van 360%. Het verschil was statistisch significant, maar zoals de auteurs al aangaven, tegen de tijd dat alle mensen die gevaar lopen hun leven hebben geleefd, zal de stijging van de longkanker waarschijnlijk veel groter blijken te zijn. De mogelijkheid dat de toename te wijten was aan niet-bedrijfsmatige factoren zoals diagnostiek, woonplaats, sociale klasse, of rookgewoonten, was niet mogelijk om een mening te vormen over de identiteit van de beroepskankerverwekkende. De chromaatarbeiders in de bovengenoemde studies 32] hadden blootstelling aan een mengsel van trivalente en zeswaardig chroomverbindingen, waarvan chromiumzuur slechts een klein deel uitmaakte; de werknemers werden blootgesteld aan chromieterts, chromltechromaat-intermediairs en chromaatchromaatverbindingen, alsmede aan sporenmetalen en mineralen die geassocieerd zijn met de verwerking van het chromieterts; deze studies wijzen erop dat blootstelling aan het gebrande chromietertscomplex belangrijk kan zijn voor de oorzaak van de longkanker waargenomen in chromaatwerknemers. In 1928 rapporteerden Bloomfield en Blum over een onderzoek naar de gezondheidsrisico's van chroombeplating.In 19 onderzoeken we de algemene kamerventilatie door middel van kamerventilatoren en opende ramen; vier van de negen werknemers die werden onderzocht met blootstellingstijden van 2 tot 12 maanden hadden een geperforeerde neussepta, drie werknemers met blootstellingstijden van 1 tot 10 maanden hadden een ulcerated neussepta, en twee werknemers met een blootstellingstijd van respectievelijk 0,5 en 9 maanden hadden een matige injectie van de neussepta. In 1972 deed Gomes een onderzoek naar de incidentie van cutane laesies bij werknemers die in de staat São Paulo, Brazilië, blootgesteld waren aan chromiumzuur, waarbij slechts 50% van de industrieën gebruik maakte van uitlaatgassen en waarbij de drempellimiet voor werknemers in de galvanerieën met warm chromiumzuur vaak werd overschreden. Uit het klinische onderzoek van de 303 aan chromiumzuur blootgestelde werknemers bleek dat 24% perforeerde nasale septa en 38,4% ulcera van dezelfde stof had. Samen raakten deze laesies van het neusseptum meer dan 50% van de werknemers. Meer dan 50% van de onderzochte werknemers vertoonde ulcereuze littekens, niet alleen aan de handen, maar ook aan onderarmen, armen en voeten. Chroom en chromieterts werden in twee verschillende voertuigen (lanoline, gelatine) via verschillende routes (in het femur, intrapleur, intraperitoneaal, intraveneus, intramusculair, intranasaal en intranasaal) in muizen, ratten, cavia's, konijntjes en honden ingebracht. De resultaten waren in het beste geval gelijk aan het bewijs van een kankerverwekkende werking van metaalchroom en chromieterts. Alleen bij ratten werden tumoren waargenomen die mogelijk een oorzakelijk verband hadden met de chroom deposito's. In de reeks met implantaten in de dijen werden drie ontwikkelde tumoren (een goedaardige) van het implantaat verwijderd. Deze resultaten en conclusies werden bevestigd door Roe en Carter, die ratten intramusculair met calciumchromaat in arakhisolie hebben geïnjecteerd. Twintig eens per week toegediende injecties. De eerste twee injecties bevatten 5.0 mg calciumchromaat, maar er zijn tekenen van ernstige lokale inflamiteit ontwikkeld, waardoor de dosering van de laatste 18 injecties 0,5 mg was. Van 24 testratten, 11 ontwikkelde spindelcellensymoramen en zeven ontwikkelde pleomorphische sarcomen op de plaats van injectie. Bij 16 controles werden geen tumoren waargenomen. Laskin et al in 1969 rapporteerde studies van geselecteerde chroomverbindingen in een cholesteroldrager met behulp van een intrabronchiale implantatietechniek. Bij deze studies werden acht kankers aangetroffen in een blootgestelde groep van 100 dieren, waarvan er zes plaveiselcelcarcinomen. In alle experimentele groepen behalve die welke aan chroomtrioxide waren blootgesteld, was sprake van atypische plaveiselplasie van de bronchiën. In de 100 met chroomtrioxide geïmplanteerde ratten werden twee tumoren waargenomen, zowel hepato-celcarcinomen. Sinds deze studies werden calciumchromaat als kankerverwekkende longcarcinomen geïmplanteerd, werden er studies uitgevoerd naar inademing met deze stof, maar de voorlopige resultaten wijzen op een kankerverwekkend effect bij ratten na chronische blootstelling aan aerosols bij een concentratie van 2.0 mg/cum. Deze resultaten kunnen van belang zijn voor de menselijke ervaring in de chromaatproducerende industrie. Zoals door deze onderzoeker is opgemerkt, bestaat calciumchromaat in de residustap van 3% in no-lime roasts en bij significant hogere concentraties bij gebruik van kalk. In het onderzoek van Bloomfield en Blum werden zes plateringsinstallaties onderzocht en werd de luchtconcentratie van chromiumzuur bepaald op basis van een totaal van 39 luchtstalen, waarbij gebruik werd gemaakt van deze gegevens en de beroepshistories van de werknemers, waarbij de onderzoekers de hoeveelheid chromiumzuur waaraan sommige werknemers dagelijks werden blootgesteld gedurende de periode waarin zij in de plateringsruimte werkten, geschaten. Voor 23 werknemers die fysiek werden onderzocht, werden vier controles uitgevoerd zonder dat er sprake was van blootstelling aan chromiumzuur. De geschatte blootstelling voor de overige 19 varieerde van 0,12 tot 5,6 mg/cu m. Zes platen werden blootgesteld aan chromiumzuur, geschat op een niveau van 0,12 mg/cu m. De werkgelegenheid varieerde van een week tot zeven maanden. In 1928 onderzochten Bloomfield en Blum zes bepantseringsinstallaties met verschillende maten van luchtverkeersleiding en veranderende bedrijfsomstandigheden. In één installatie waren concentraties van 6,9 mg chromiumzuur per kubieke meter lucht, zonder verlengstuk in gebruik terwijl ze werden plateerd met een huidige dichtheid van 300 ampère per vierkante voet. Om een redelijke veiligheid te garanderen, hebben zij aanbevolen een laterale sleufuitlaatsysteem te gebruiken dat op een luchtsnelheid van 2000 fpm aan de voorzijde van de gleuf werkt, waarbij de lucht niet meer dan 18 inches later werd getrokken. bovenzijde van de tanks zodat er voldoende tijd is om de mist naar de uitlaatsleuf te richten. De blootstelling in het verleden kan anders zijn geweest dan de blootstelling ten tijde van het onderzoek, maar uit de gegevens blijkt wel dat er na relatief korte blootstelling verschillende letsels aan de neuscellen kunnen ontstaan.Sommige van deze zes plaathouders werden zo kort blootgesteld dat hun ervaring sterk suggereert dat, uitgaande van een nauwkeurige schatting, een concentratie van 0,12 mg/cum kan leiden tot een ontsteking van de neusslijmvlies en bloedneus. Dit was de conclusie van de auteurs, die verklaarden dat continue dagelijkse blootstelling aan concentraties van meer dan 0,1 mg/cum kan leiden tot definitieve verwondingen aan de neusslijmen. Omdat deze rapporten allemaal geen langetermijnmilieugegevens geven, kunnen de waargenomen effecten niet direct gerelateerd zijn aan de gerapporteerde encombi-gegevens. Niettemin tonen de vijf kranten consequent aan dat negatieve effecten kunnen optreden na relatief korte periodes van werk en dus korte blootstelling aan 42 chromic zuur. Er is aangetoond dat industriële blootstelling aan gemengde chromiet- en chromaatverbindingen ulcus van de huid, de dermatitis, erytheem en perforatie van het neusseptum, ontstoken slijmvlies, irritatie van de bindvlies en longkanker veroorzaken. 32] Andere effecten die als gevolg van gemengde blootstelling zijn gemeld, zijn neusslijmpoliepen, chromitotische pneumoconiose, chronische rhinitis, sinusitis, mucopoliepen en hydropen van neusslijmvliezen, inflammatoire en ulceratieve aandoeningen van het maagdarmkanaal, en vaak een onevenwichtige verhouding tussen de gevormd bestanddelen van het bloed en de verlengde bloedingstijd. In dit onderzoek was het aantal gevallen van ruwe sterfte (dat wil zeggen het aantal gevallen van kanker van longkanker die niet gecorrigeerd werd voor de leeftijd) door longkanker 25 maal hoger dan normaal, maar alle waargenomen gevallen van longkanker waren beperkt tot vijf van de zeven planten. Een plant was vrij klein en er waren geen doden onder de werknemers tijdens de negen onderzochte jaren. Er waren geen gevallen van longkanker in een andere plant die een van de twee planten in het onderzoek was die eigendom was van één bedrijf. De werknemerspopulaties van de twee planten waren "vergelijkbaar met leeftijdsverdeling, blootstellingsgeschiedenis, kleur, geografische ligging, en waren niet sterk verschillend van grootte" Er was echter een duidelijk verschil in blootstelling, aangezien een plant natriumbichromaat uit chromiet erts produceert, terwijl de tweede plant chromiumzuur en chromiumsulfaat uit natriumbichromaat produceert. de eerste installatie onder alle beroepen die blootstelling aan monochromen met zich meebrengen. Er is echter geen melding gemaakt van lever- of nierschade na acute en chronische blootstelling. Een verhoogde incidentie van longkanker is niet gemeld bij blootstelling aan alleen chromiumzuur. In één epidemiologisch onderzoek van zeven chromaatplanten wordt gesuggereerd dat het kankerverwekkende middel een monochromaat is dat in het proces van het chromieterts wordt aangetroffen. Er is dus voldoende bewijs dat werknemers met gemengde blootstelling in de chromaatproducerende industrie een verhoogd risico op longkanker hebben gehad. 32] Helaas is er geen epidemiologisch onderzoek uitgevoerd naar werknemers die enkel aan chromiumzuur zijn blootgesteld. Er is reden om te vermoeden dat andere chroomverbindingen de oorzaak zijn van de verhoogde longkanker die in chromaatplanten wordt waargenomen. Het chromiet wordt zelf voorgesteld als het etiologisch middel, evenals de monochromen, en de tussenoplossing in water. De dierlijke studies van Hueper, Payne, Hueper en Payne, en Roe en Carter suggereren dat het etiologische middel een matig oplosbaar chromaat is dat langzaam kan worden afgegeven uit een weefsel "reservoir" in hoeveelheden die niet toxisch genoeg zijn om necrose te veroorzaken. Calciumchromaat is betrokken als longkankerverwekkend door Laskin et al en door Kuschner. Hueper heeft aangetoond dat het risico op kanker verwaarloosbaar is wanneer chromisch zuur wordt gebruikt. In het ene rapport van Bloomfield en Blum heeft in grote mate gediend als basis voor de eerder aanbevolen chromic acid-normen van 0,1 mg/cum. In dat document hebben de auteurs geconcludeerd dat "de continue dagelijkse blootstelling aan concentraties van chromic zuur van meer dan 1 milligram in 10 kubieke meter lucht kan leiden tot definitieve letsels aan de neuscellen van de operatoren". De laagste concentratie van chroomplaten werd geschat op 0,12 mg/cu m. Zes plaatijzers werden aan dit niveau blootgesteld, waarvan er één ongeveer een week en twee ongeveer drie weken in de plateerkamer was gebruikt, terwijl alle zes plaatijzers iets hadden moeten lijden (2 van 6) tot duidelijk (4 van 6) ontstoken slijmvliezen. Drie van deze zes, waaronder één enkele week, leden een bloedneus, waarvan er één een jaar in dienst was geweest, werd blootgesteld aan 2,8 mg/cum ten tijde van het onderzoek, maar er waren geen 111-effecten, blijkbaar als gevolg van persoonlijke profylactische maatregelen. De slijmvliezen kunnen dus ook tegen hoge nevelconcentraties worden beschermd. Als de schattingen kloppen, blijkt uit de ervaring van de zes borden die aan 0,12 mg/cum zijn blootgesteld, dat de schadelijke effecten vrij snel kunnen worden veroorzaakt door blootstellingen die slechts iets hoger zijn dan 0,1 mg/cum. De conclusie van de auteurs is dus dat schade waarschijnlijk boven de 0,1 mg/cum ligt, wat minder een bevestiging is van dit niveau van veilige blootstelling, maar veeleer een indicatie van het niveau waarop schadelijke effecten kunnen worden verwacht. In 1944 rapporteerden Zvalfler en Gresh over meer dan 100 gevallen die werden waargenomen in een anodiserende plant, waarvan de meeste oppervlakkige grijzige zweren van de neusslijmvlekken met verzakking van de vaten en kleine bloedende plaatsen bij werknemers die niet direct geassocieerd waren met de anodiserende tanks. Onder degenen die direct in de tanks werkten, waren de ulcera meer van het septum, dieper en betrof het turbinaten, het neusseptum en de slijmvliezen. De chronische effecten, longkanker 32] en leverschade, bleken niet het gevolg te zijn van blootstelling aan chromiumzuur, maar de mogelijkheid van een correlatie kan niet worden afgewezen. Zonder betere gegevens is het niet mogelijk met vertrouwen vast te stellen welke atmosferische concentratie tegen chronische effecten kan worden beschermd indien er een correlatie bestaat. Het AA-type membraanfilter heeft een poriemaat van 0,8 micron en levert een zeer retentive matrix voor deeltjes. Het gebruik van wasmiddelen is niet geschikt voor het persoonlijk nemen van ademhalingszones en wordt dus niet aanbevolen. - De jodide-thiosulfaatmethode is onderworpen aan interferenties van een grote verscheidenheid aan stoffen met een niet-specifieke jodidereactie en de definitie van de kleur is onderhevig aan een kleine fout.. De hematoxylinemethode wordt slechts voorgesteld als een controle op zeer kleine hoeveelheden chroom en is een visually loginic methode. De polycyclische difenylcarbazlde-methode reageert echter niet met trivalent chroom, maar produceert een kleur met alleen de zeswaardigheid (die aanwezig is in chromisch zuur) cyaniden, organische stoffen en andere reducerende stoffen, ijzer, koper en molybdeen in concentraties boven de 200 ppm en vanadium boven de 4 ppm, interfereren en moeten worden gescheiden of gecomplexeerd voordat van deze methode kan worden verwacht dat zij chromiumzuur-analysegegevens leveren met een aanvaardbare nauwkeurigheidsprecisie. De atomaire absorptiespectrofotometrische methode, die direct wordt toegepast, bepaalt het totaal chroom en kan niet het gewenste onderscheid maken tussen het zeswaardig chroom in chroomzuur en de trivalente chroomvormen die in het verzamelde monster aanwezig kunnen zijn. Daarom is het noodzakelijk om de zeswaardigheid van de trivalente chroomverbindingen te scheiden van de trivalente chroomverbindingen door het chelaatcomplex van zeswaardig chroom met ammonium-sorbitale dithiocarbamaat te scheiden in methyl-sorbitale keton en vervolgens de atomaire absorptiespectrofotometrische methode toe te passen op het extract voor een specifieke bepaling van zeswaardig chroom. Alle andere algemene voorzorgsmaatregelen, zoals persoonlijke beschermingsmiddelen voor de blootstelling aan de in afdeling VI genoemde producten voor thermische ontleding, alsmede voor de deeltjes die gevormd worden door het afgraven van een droge laag, zoals een krachtschuurschijf. (k) De handtekening van de verantwoordelijke voor het invullen van het gegevensblad, zijn adres en de datum waarop het wordt ingevuld. de gasmeter kan gebruikt worden. de eigenlijke opstelling zal dezelfde zijn voor deze instrumenten. de instructies voor de ijking met de nattestmeter volgen. Indien een andere ijkvoorziening wordt gebruikt, dienen gelijkwaardige procedures gevolgd te worden. (a) De gebruikte ijkapparatuur moet in goede staat zijn en moet bij de aanschaf, na elke reparatie en ten minste eenmaal per jaar, aan de hand van een spirometer (of een andere primaire norm) zijn gekalibreerd. (d) Flowmeterkalibratiemethode (zie figuur 1) Laat de lagen scheiden en voeg gedemineraliseerd water toe totdat de ketonlaag volledig in de hals van de fles zit, het Cr-APDC-complex is tenminste 36 uur stabiel.
5,881
3,964
41f7232e16191b294301477fc32f30a86d0bdacf
cdc
Onder de gemelde bof- geassocieerde complicaties, sterke epidemiologische en laboratoriumgegevens voor een associatie met meningo-encefalitis, doofheid en orchitis is gemeld. Meningeale symptomen komen voor in maximaal 15% van de gevallen. Gerapporteerde gevallen van bof-encefalitis variëren tot vijf gevallen per 1000 gemelde gevallen van bof. Permanente gevolgen zijn zeldzaam, maar de gemelde gevallen van encefalitis-fataliteit zijn gemiddeld 1,4%. Hoewel de totale sterfte aan bof-encefalitis laag is, is de sterfte door bof-infectie veel groter voor volwassenen; ongeveer de helft van de gevallen van bof-gebonden sterfgevallen is bij personen ouder dan of gelijk aan 20 jaar geleden. Er zijn beperkte experimentele, klinische en epidemiologische gegevens beschikbaar die wijzen op blijvende schade aan de pancreas ten gevolge van letsel veroorzaakt door directe virusinvasie. Er is verder onderzoek nodig om te bepalen of een bofinfectie bijdraagt aan de pathogenese van diabetes mellitus. De besmetting met mumpen tijdens het eerste trimester van de zwangerschap kan het aantal spontane abortussen doen toenemen (gerapporteerd tot 27%). Er is geen bewijs dat bof tijdens de zwangerschap een aangeboren afwijking veroorzaakt. Epidemiologie Na de introductie van het levend bofvirusvaccin in 1967 en de aanbeveling van het routinematige gebruik ervan in 1977, is de incidentie van gemelde bofgevallen voortdurend afgenomen in de Verenigde Staten. In 1985 werd een recordlaag van 2982 gevallen gemeld, wat neerkomt op een daling van 98% ten opzichte van de in 1967 gemelde gevallen van 185. In 1988 werd een voorlopig totaal van 4730 gevallen gemeld, wat neerkomt op een daling van 62% ten opzichte van 1987. Zoals in het prevaccine-tijdperk, komt het merendeel van de gemelde gevallen van bof nog steeds voor bij kinderen van 5 tot 14 jaar. Bijna 60% van de gemelde gevallen vond plaats in deze populatie tussen 1985 en 1987, vergeleken met een gemiddelde van 75% van de gemelde gevallen tussen 1967 en 1971, de eerste periode van 5 jaar na de vergunningverlening. Niets van deze herziene aanbeveling van het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP) over bofvaccin actualiseert de aanbeveling uit 1982 (1): een discussie over de zich ontwikkelende epidemiologische kenmerken van bof, de introductie van een cut-off van 1957 als oudste geboortecohort waarvoor bofvaccins routinematig worden aanbevolen, en agressievere maatregelen ter bestrijding van uitbraken. Hoewel er geen ingrijpende veranderingen in de vaccinatiestrategie zijn, leggen deze herziene aanbevelingen meer nadruk op vaccinerende gevoelige jongeren en jonge volwassenen. Ondanks deze leeftijdsverschuiving in gemelde bof, is het totale risico op ziekte bij personen van 10 tot 14 jaar en ouder dan of gelijk aan 15 jaar nog steeds kleiner dan in het voor- en nabehandelings-tijdperk. Zowel de verschuiving van het risico naar oudere personen als de relatieve toename van de gemelde bofactiviteit die de laatste jaren is vastgesteld, zijn toe te schrijven aan de relatief ondergelimineerde cohort van kinderen die tussen 1967 en 1977 zijn geboren.Gedurende 1967-1977 nam het risico op blootstelling aan bof snel af, hoewel de vaccinatie van kinderen tegen bof slechts geleidelijk als een routinematige praktijk werd geaccepteerd. Tegelijkertijd bereikte de dekking van bofvaccins in geen enkele leeftijdsgroep meer dan 50% tot 1976 (5-9-jarigen); bij personen van 15 tot 19 jaar bereikte de vaccindekking deze niveaus pas in 1983. Deze vertraging in de dekking ten opzichte van mazelen- en rabraamvaccins weerspiegelt het ontbreken van een ACIP-aanbeveling voor routinematige bofvaccin tot 1977 en het ontbreken van de nadruk in ACIP-aanbevelingen op vaccinatie na de leeftijd tot 1980. Mumps VIRUS VaCCINE Een vaccin tegen het bofvirus dat is gedood, werd van 1950 tot 1978 in de Verenigde Staten toegelaten voor gebruik. Dit vaccin induceerde antilichaam, maar de immuniteit was van tijdelijke aard. Het aantal doses van het gedode bofvaccin dat in 1967 tussen de licensure van het levend verzwakte bofvaccin werd toegediend, is onbekend, maar lijkt beperkt te zijn. In overeenstemming met eerdere bevindingen (8), zijn de gemelde incidentiepercentages lager in staten met uitgebreide school-immuniseringswetten: het district Columbia en 14 stellen dat routinematig gemelde gevallen van bof in 1987 uitgebreide wetten hadden die een bewijs van immuniteit tegen bof voor schoolbezoeken van kleuterschool tot klas 12 (K-12) vereisen. In deze 15 gebieden was de incidentie in 1987 1,1 bofgevallen per 100.000 inwoners. In tegenstelling tot de andere staten die in 1987 routinematig bofgevallen rapporteerden, was de incidentie van bof in de 14 staten het hoogst zonder vereisten voor bofvaccins (11.5 gevallen per 100.000 inwoners) en tussengevallen per 100.000 inwoners) in de 18 staten met gedeeltelijke vaccinatievereisten voor schoolbezoeken (dat wil zeggen kinderen die niet omvatten maar wel K-12). Het vaccin is ongeveer 95% werkzaam voor de preventie van de bofziekte (10,11); meer dan 97% van de personen waarvan bekend is dat het gevoelig is voor de bof, ontwikkelt meetbare antistof na vaccinatie (12). De door het vaccin veroorzaakte antistof is beschermend en langdurig (13,14) of aanzienlijk lager dan de antistof die het gevolg is van een natuurlijke infectie (12). De duur van de door het vaccin veroorzaakte immuniteit is onbekend, maar de serologische en epidemiologische gegevens die zijn verzameld tijdens 20 jaar levend gebruik van het vaccin wijzen zowel op de persistente aanwezigheid van antistof als op voortzetting van de infectie van de bescherming. VACCINE USAGE (zie ook de huidige ACIP-verklaring, "General Recommendations on Immunization" (16).) Algemene aanbevelingen Gevoelige kinderen, jongeren en volwassenen moeten tegen bof worden vaccineerd, tenzij vaccinatie is gecontra-indiceerd. Mumps-vaccin is van bijzondere waarde voor kinderen die de puberteit naderen en voor jongeren en volwassenen die geen bof hebben gehad. MMR-vaccin is het vaccin naar keuze voor routinematige toediening en dient te worden gebruikt in alle situaties waar de ontvangers ook gevoelig kunnen zijn voor mazelen en/of tuberculose. De gunstige voordeel-kostenverhouding voor routinematige BOS-prostitutie is duidelijker wanneer het vaccin wordt toegediend als MMR (17). 5-9-jarigen vóór de introductie van het vaccin, de meeste vóór 1957 geborenen zijn waarschijnlijk op natuurlijke wijze besmet tussen 1957 en 1977. Daarom kunnen zij over het algemeen als immuun worden beschouwd, zelfs indien zij mogelijk geen klinische herkenbare bofziekte hebben gehad, maar deze cut-off datum voor gevoeligheid is willekeurig. Hoewel de inspanningen gericht moeten zijn op het opsporen van uitbraken na 1956, kunnen deze aanbevelingen niet uitsluiten dat vaccinatie van mogelijk gevoelige personen die vóór 1957 geboren zijn en die blootgesteld kunnen worden aan uitbraken. Een eenmalige dosis vaccin in het door de fabrikant aangegeven volume dient subcutaan te worden toegediend, hoewel dit niet routinematig wordt aanbevolen, is de intramusculaire vaccinatie doeltreffend en veilig. Meer dan 84 miljoen doses werden in de Verenigde Staten verdeeld vanaf de introductie van het vaccin in december 1967 tot 1988. Het vaccin veroorzaakt een subklinisch, niet-communiceerbaar infectie met zeer weinig bijwerkingen, zowel in monovalente vorm als in combinatie: vaccins tegen bof- en mazelenbof (MMR). Live bofvirus vaccin wordt aanbevolen op elke leeftijd op of na de eerste verjaardag voor alle gevoelige personen, tenzij er een contra-indicatie bestaat. Onder normale omstandigheden dient bofvaccin te worden gegeven in combinatie met mazelen- en rubellavaccins als MMR, volgens het huidige aanbevolen schema voor de behandeling van het mazelenvaccin. Het mag niet worden toegediend aan baby's jonger dan 12 maanden omdat hardnekkige moederantilichaam kan interfereren met seroconversie. Om de immuniteit te verzekeren, moeten alle personen die vóór de eerste verjaardag zijn vaccineren op of na de eerste verjaardag opnieuw worden vaccineren. Bij veldonderzoeken vóór de licensatie zijn de ziektes niet vaker voorgekomen bij vaccines dan bij niet-gevaccineerde controles (18). Verslagen van ziekten na de vaccinatie van bof zijn vooral gevallen van parotitis en koorts van lage kwaliteit. Allergische reacties, waaronder uitslag, pruritus en purpura, zijn tijdelijk geassocieerd met vaccinatie van bof, maar zijn ongebruikelijk en meestal mild en van korte duur. Het gemeld optreden van encefalitis binnen 30 dagen na ontvangst van een bofhoudend vaccin (0,4 per miljoen doses) is niet groter dan het waargenomen achtergrondincidentiecijfer van CNS-dysfunctie bij de normale populatie. Andere verschijnselen van betrokkenheid van cZS, zoals febriele aanvallen en doofheid, zijn ook zelden gemeld. Bij zwangere vrouwen moet de zwangerschap gedurende 3 maanden na vaccinatie worden vermeden. Bij routinese voorzorgsmaatregelen voor het vaccineren van postpuberale vrouwen hoort de vraag of zij zwanger zijn of kunnen zijn, met uitzondering van degenen die zeggen dat zij zwanger zijn, en de theoretische risico' s voor degenen die van plan zijn het vaccin te krijgen. Bij vaccinatie tijdens de zwangerschap mag niet worden gedacht aan een indicatie voor het beëindigen van de zwangerschap. De uiteindelijke beslissing over het onderbreken van de zwangerschap moet echter bij de individuele patiënt en haar arts berusten. Het gebruik van Immuun-Globulin. Immuun-globuline (IG) is niet aangetoond bij profylaxe na blootstelling en wordt niet aanbevolen. Het is niet aangetoond dat mumps-immune globuline werkzaam is en niet meer beschikbaar is voor gebruik in de Verenigde Staten. Ongewenste effecten van vaccingebruik Ernstige febrile Illness. Het gebruik van vaccins mag niet worden uitgesteld vanwege kleine of intercurrente febriele ziekten, zoals lichte bovenste luchtweginfecties. Omdat levend bofvaccin wordt geproduceerd in de kip-embryocelcultuur, moeten personen met een voorgeschiedenis van anafylactische reacties (netelroos, opzwellen van de mond en de keel, ademhalingsmoeilijkheden, hypotensie of shock) na inname van eieren met de gepubliceerde protocollen (20,21) met voorzichtigheid worden vaccin. Bekende allergene kinderen mogen de vaccinatieplaats niet voor 20 minuten verlaten. Uit bewijsmateriaal blijkt dat mensen niet meer risico lopen als ze allergieën hebben die niet anafylactisch zijn. Aangezien het bofvaccin sporen van neomycine bevat (25 ug), mogen personen die anafylactische reacties hebben gehad op huidig of systematisch toegediend neomycine, geen bofvaccin krijgen. Meestal wordt neomycine-allergie gemanifesteerd als contactdermatitis, een vertraagde (celgemedieerde) immuunreactie, in plaats van anafylaxis. Bij dergelijke personen zou de negatieve reactie, indien aanwezig, tot 25 ug neomycine in het vaccin een erythemateuze, pruritische knobbel of papule zijn, na 48-96 uur. Een voorgeschiedenis van contactdermatitis met neomycine is geen contra-indicatie voor het ontvangen van een bofvaccin. Daarom moet het bofvaccin ten minste 2 weken vóór de behandeling met IG worden gegeven of tot ongeveer 3 maanden na de behandeling met IG worden uitgesteld. In theorie kan de replicatie van het bofvaccinvirus worden versterkt bij patiënten met immuundeficiëntieziekten en door de onderdrukte immuunreacties die optreden met leukemie, lymfoom, of algemene maligniteit, of met behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabolieten of straling. In het algemeen mogen patiënten met dergelijke aandoeningen geen levend bofvirusvaccin krijgen, omdat vaccinerende personen het bofvirus niet overdragen, waardoor het risico op blootstelling aan bof voor deze patiënten kan worden verminderd door het vaccineren van hun gevoelige contactpersonen. Een uitzondering op deze algemene aanbevelingen is voor kinderen die besmet zijn met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv); alle asymptomatische HIV-geïnfecteerde kinderen dienen op 15 maanden leeftijd MMR te krijgen (22). Als het mazelenvaccin wordt toegediend aan kinderen die met HIV besmet zijn, geniet het combinatie-MMR-vaccin de algemene voorkeur (23). patiënten met leukemie in remissie waarvan de therapeutische behandeling gedurende ten minste 3 maanden is beëindigd, kunnen ook een levend bofvirusvaccin krijgen. Overig. Er is geen bekend verband tussen vaccinatie van bof en schade aan de pancreas of de daaropvolgende ontwikkeling van diabetes mellitus (24). MUMPS-CONTROL De voornaamste strategie voor het voorkomen van bof is het bereiken en handhaven van hoge vaccinatieniveaus, vooral bij baby's en jonge kinderen. Universele vaccinatie als onderdeel van een goede gezondheidszorg moet routinematig worden uitgevoerd in artsenbureaus en klinieken voor de volksgezondheid. Programma's gericht op het vaccineren van kinderen met MMR moeten in alle gemeenschappen worden opgezet en gehandhaafd. Bovendien moeten alle andere personen die worden geacht gevoelig te zijn, worden vaccineerd tenzij anders is gecontra-indiceerd. Dit is met name belangrijk voor jongeren en jonge volwassenen in het licht van de recente toename van het risico op ziekte in deze bevolkingsgroepen. Bij het vaststellen van de middelen voor de bestrijding van uitbraken van bof moet rekening worden gehouden met de uitsluiting van gevoelige scholieren van getroffen scholen en scholen die door lokale gezondheidsautoriteiten worden beoordeeld om risico's voor overdracht te lopen. Deze uitsluiting moet een doeltreffend middel zijn om de schooluitbraken te beëindigen en de vaccinatiepercentages snel te verhogen. Uitgesloten leerlingen kunnen onmiddellijk na vaccinatie worden overgenomen. Pupils die wegens medische, religieuze of andere redenen zijn vrijgesteld van de vaccinatie tegen bof, moeten worden uitgesloten tot ten minste 26 dagen na het ontstaan van parotitis bij de laatste persoon met bof op de betreffende school. De ervaring met de controle op de uitbraken van andere ziektes die voorkomen bij een vaccin, geeft aan dat bijna alle studenten die van het uitbrekengebied zijn uitgesloten omdat zij niet snel aan de eisen voldoen en naar school kunnen worden overgedragen. Op grond van de wet inzake de vergoeding van letsels bij kinderen in 1986 moeten artsen en andere zorgverleners die vaccins gebruiken, een permanente vaccinatiegegevens bijhouden en bepaalde ongewenste voorvallen melden aan het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid. De registratie- en rapportagevereisten zijn van kracht geworden op 21 maart 1988, onder meer die welke zijn opgesomd in de wet inzake bof (26) en gebeurtenissen die zijn vermeld in het vaccinpakket van de fabrikant, als contra-indicaties voor verdere doses van bofvaccin. Hoewel er uiteindelijk één systeem zal bestaan voor het melden van ongewenste voorvallen na vaccinaties, bestaan er momenteel twee afzonderlijke systemen. De aangewezen rapportagemethode is momenteel afhankelijk van de financieringsbron die gebruikt wordt voor de aankoop van het vaccin (26). Gebeurtenissen die zich voordoen na ontvangst van een vaccin dat gekocht is met openbare middelen (federale, staats- en/of lokale overheid) moeten worden gemeld door de administratieve zorgverlener aan de bevoegde plaatselijke afdeling, provincie of ministerie van Volksgezondheid. De gezondheidsdienst van de staat completeert en dient de juiste formulieren in bij CDC. Te melden gebeurtenissen die volgen op het beheer van met privé-geld gekochte vaccins worden door de zorgverlener rechtstreeks gemeld aan de voedsel- en geneesmiddelenadministratie. AANBEVELINGEN voor INTERNATIONAL TRAVEL Mumps is nog steeds endemisch over het grootste deel van de wereld. Terwijl vaccinatie tegen bof is geen vereiste voor binnenkomst in welk land, zouden gevoelige kinderen, jongeren en volwassenen baat hebben bij vaccinatie met een enkele dosis vaccin (meestal als MMR), tenzij dit is gecontravaniseerd, voordat ze begonnen te reizen. vóór de reis een bofvaccin heeft gekregen. Aangezien de toegang tot sommige bevolkingsgroepen beperkt is, beveelt het ACIP aan om maximaal gebruik te maken van bezoeken aan ziekenhuizen om gevoelige personen van meer dan 15 maanden te vaccineren door middel van MMR, difterie-tetanus-pertusse (DTP) en oraal poliovaccin (OPV) indien nodig. De gezondheidsdiensten moeten de nodige maatregelen nemen, waaronder de ontwikkeling, goedkeuring en handhaving van uitgebreide vaccinatievereisten, om ervoor te zorgen dat alle personen op scholen op alle niveaus en in de instellingen voor de dagelijkse verzorging tegen bof worden beschermd.
3,294
2,383
030ebf6430df81da3ddba49cd90ba743f8529d07
cdc
In januari 2011 heeft de Food and Drug Administration de toelatingsleeftijd voor het gebruik van MenACWY-CRM (Menveo, Novartis Vaccines and Diagnostics), een viervoudig meningokokkenconjugaatvaccin, verlaagd tot personen van 2 tot 55 jaar. Een ander viervoudig meningokokkenconjugaatvaccin, MenACWY-D (Menactra, Sanofi Pasteur), is in de Verenigde Staten bevoegd voor de preventie van meningokokkenziekte veroorzaakt door serogroepen A, C, Y en W-135 onder personen van 2 tot 55 jaar; MenACWY-D is ook bevoegd voor de preventie van meningokokkenziekte veroorzaakt door serogroepen A, C, Y en W-135 onder personen van 2 tot 55 jaar; MenACWY-D is ook bevoegd voor een 2-dosesreeks voor kinderen van 9 tot 23 maanden (1,2). Het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP) beveelt aan dat personen van 2 tot 55 jaar met verhoogde risico' s voor meningokokkenziekte en alle jongeren van 11 tot 18 jaar worden geïmmuniseerd met meningokokkenconjugaatvaccin. Samenvat de gegevens ter ondersteuning van de verlenging van de leeftijdsaanduiding voor MenACWY-CRM en de overdraagbaarheid van de twee erkende meningokokkenconjugaatvaccins. De veiligheid en de immunogeniciteit van MenACWY-CRM bij kinderen van 2 tot en met 10 jaar werden geëvalueerd in een multicentrisch, randomisch gecontroleerd onderzoek (1). Een humane complemente serumbactericide assay (hSBA) werd gebruikt voor het meten van de antilichaamreacties. Na één enkele MenACWY-CRM dosis, werden de seroreacties op groep C, Y en W-135 bij kinderen van 2 tot en met 5 jaar en 6 tot en met 10 jaar niet inferieur voor reacties na één enkele MenACWY-D dosis. Seroreactie werd gedefinieerd als het percentage patiënten met een na vaccinatie hSBA-titer ≥8 als de pre-vaccinatie (baseline-titer) <4 was, of tenminste een viervoudige hogere hSBA-titer dan de uitgangssituatie indien de pre-vaccinatietiter ≥4 was, in totaal, het percentage van de MenACWY-CRM en MenACWY-D-deelnemers van 2 tot en met hSBA-titers ≥8 was, respectievelijk 75% en 80% voor serogroep A, 77% en 67% voor serogroep C, 90% en 79% voor serogroep W135, en 79% voor serogroep voor serogroep W135, totaal: 77% en 60% voor de serogroep Y (4): reacties op de plaats van injectie binnen 7 dagen na vaccinatie omvatten pijn, erytheem en induratie, en kwamen vaak voor, waarbij pijn het vaakst voorkomt.De meest voorkomende systemische bijwerkingen waren hoofdpijn en prikkelbaarheid; het percentage bijwerkingen was vergelijkbaar met die na vaccinatie met MenACWY-D. Ernstige ongewenste voorvallen werden gemeld bij minder dan 1% van de ontvangers van MenACWY-CRM en er werden geen bijwerkingen toegeschreven aan het vaccin. ACIP beveelt vaccinatie aan met een conjugaat voor meningokokken voor kinderen van 2 tot en met 10 jaar met een verhoogd risico op meningokokkenziekte (3). Een primaire dosis van 2 doses wordt aanbevolen voor kinderen met een terminale complementtekort (bijvoorbeeld C5-C9, protitudin, factor H, of factor D-tekorten) of anatomische of functionele asplenia (5,6). Een enkele primaire dosis wordt aanbevolen voor kinderen met een verhoogd risico op ziekte omdat ze reizen naar of wonen in landen waar de meningokokkenziekte hyperendemisch of epidemie is (bijvoorbeeld de meningitis-gordel van sub-Sahara Afrika) (3). Ofwel kan meningokokkenconjugaats vaccin worden gebruikt bij kinderen van 2 tot en met 10 jaar en beide worden de voorkeur gegeven boven een vierhoekig meningokokkenpolysaccharidevaccin. meningokokkenvaccin (6). Geen enkel vaccin voor de veiligheid en de immunogeniciteit bij kinderen van 2 tot en met 10 jaar: gebruik van Meningokokken Conjugaatvaccin bij kinderen van 2 tot en met 10 jaar: interchangeability of MenACWY-CRM and MenACWY-D In januari 2011 heeft ACIP een eenmalige booster-dosis van meningokokkenconjugaatvaccin aanbevolen voor jongeren die een eerdere dosis kregen vóór de leeftijd van 16 jaar.3 Voor personen van 2 tot en met 55 jaar met een verhoogd risico op meningokokkenziekte (d.w.z. personen met asperge- of terminale complementtekorten, of laboratoriumpersoneel dat met Neisseria meningitidis werkt) wordt aanbevolen een booster-dosis te geven als zij een verhoogd risico blijven lopen (37). In een postlicenure-studie, is de persistentie van hSBA-antistoffen en de veiligheid en de immunogeniciteit van MenACWY-CRM-vaccinatie geëvalueerd bij personen 3 jaar nadat zij een eenmalige dosis MenACWY-CRM of MenACWY-D hadden gekregen. Het percentage deelnemers met hSBA-titers ≥8 36 maanden na een eenmalige dosis van MenACWY-CRM of MenACWY-D van 11 tot 18 jaar was vergelijkbaar voor alle serogroepen (tabel 1). Na hervaccinatie met MenACWY-CRM, had ≥99% van de personen die eerder met MenACWY-CRM of MenACWY-D werden geïmmuniseerd, gevolgd door MenACWY-CRM of MenACWY-D, pijn (45 promille), erytheem (7% versus 9%) en induratie (11% versus 5%). versus 10%), nausea (8% versus 10%) en koorts (2% versus geen). Op dit moment zijn er geen gegevens beschikbaar over het gebruik van MenACWY-D na primaire vaccinatie met MenACWY-CRM. De zorgverleners moeten alle gelegenheid te baat nemen om de boosterdosis te verstrekken wanneer dit is aangegeven, ongeacht het vaccinmerk dat voor de vorige dosis of dosis is gebruikt.
859
759
c41603e7e2f1e9f7bce6f00850a662f6efaf69d8
cdc
Geen van deze studies werd in 1990 voor het eerst goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) en sindsdien werden nieuwe versies van deze en andere door de FDA goedgekeurde anti-HCV-tests op grote schaal gebruikt voor de klinische diagnose en screening van asymptomatische personen. In bepaalde klinische situaties zijn de vals-positieve anti-HCV-resultaten zeldzaam omdat de meerderheid van de personen die worden getest aanwijzingen heeft voor een leverziekte en de gevoeligheid en specificiteit van de screeningtests hoog zijn. Dit is echter zorgwekkend bij patiënten met een lage prevalentie van (< 10%) van de HIV-besmettingen, bij patiënten die voor het eerst op HCV-besmetting worden getest en bij tests die worden gebruikt om de noodzaak van post-exposure follow-up vast te stellen. Zonder kennis van de oorsprong van het test monster of de klinische gegevens, zijn deze richtlijnen niet bedoeld om te worden gebruikt voor bloed, plasma, orgaan, weefsel of andere donorscreening of -meldingen, zoals voorzien in de FDA-richtlijnen. Om de toepassing van aanvullende reflextests te vergemakkelijken, is het aanbevolen anti-HCV-test-algoritme uitgebreid met een optie die gebruik maakt van de signaal-tot-cut-off (s/co) verhouding tussen screening-positieve resultaten om het aantal monsters te minimaliseren dat aanvullende tests vereist, en een resultaat dat een hoge waarschijnlijkheid heeft om de werkelijke anti-antilichaamstatus van de persoon te weerspiegelen. CDC heeft aanbevolen dat een persoon pas na een anti-HCV-screening-testpositief resultaat als serologisch bewijs van een HCV-infectie wordt beschouwd. Deze aanbeveling is consistent met de testmethoden voor het hepatitis B-oppervlakte-antigen en het anti-hiv-antilichaam tegen het humaan immunodeficiëntievirus, waarvoor laboratoria routinematig meer specifieke reflextests uitvoeren alvorens een positief resultaat te melden (1.3). Voor anti-HCV rapporteren de meeste laboratoria echter een positief resultaat op basis van een positief screeningresultaat, en zij controleren deze resultaten niet met meer specifieke serologisch- of nucleïnezuurtests, tenzij voorgeschreven door de arts. Helaas hebben bepaalde gezondheidswerkers geen begrip voor de interpretatie van de resultaten van de anti-HCV-screeningtests, wanneer meer specifieke tests moeten worden uitgevoerd en welke tests dienen te worden overwogen voor dit doel. De FDA-testkits die in de Verenigde Staten worden gebruikt, bestaan uit drie immuunassays, twee enzymen-immunoassays (EIA) (Abbott HCV EIA 2.0, Abbott Laboratories, Abbott Park, Illinois, en ORTHO ® HCV Version 3.0 ELISA, Ortho-Clinical Diagnostics, Raritan, New Jersey) en één verbeterde chemische luminescentie-immunoassay (CIA) (VITOS ® Anti-HCV assay, Ortho-Clinical Diagnostics, Raritan, New Jersey). Al deze immunoassays gebruiken met HCV-encodeerde recombinant antigenen. Aanvullende tests omvatten een serologisch anti-HCV-onderzoek en NAT's voor HCV-RNA. In de Verenigde Staten is de enige aanvullende FDAlicenzed anti-HCV-test de strip-immunobottest (Chiron RIBA ® HCV 3.0 SIA, Chiron Corp., Emeryville, Californië). RIBA 3.0 maakt gebruik van zowel HCV-gecodeerde recombinant-antigenen als synthetische peptiden. FDA-goedgekeurde kenmerkende NAT's voor kwalitatieve opsporing van HCV-RNA met behulp van reverse transcriptase polymeraseketenreactie (RT-PCR) zijn onder meer AMPLICOR ® Hepatitis C Virus (HCV) Test, versie 2.0 en COBAS AMPLIcor ® Hepatitis C Virus Test, versie 2.0 (Roche Molecular Systems, Branchburg, New Jersey) die een lagere detectielimiet hebben voor ongeveer 50 IU/ml (12). De detectie van HCV-RNA door deze tests vereist dat het serum- of plasmamonster op een voor NAT geschikte wijze wordt verzameld en behandeld en dat de tests worden uitgevoerd in een laboratorium met voorzieningen voor dit doel (zie aanbevelingen). De specificiteit van de HCV-EIA 2.0 en de HCV-versie 3.0 is >99%, maar onder een populatie met een lage verspreidingsgraad van besmettingen is zelfs een specificiteit van 99% niet de gewenste voorspellende waarde voor een positieve test. Bij immuuncompetente bevolkingsgroepen met een anti-HCV-prevalentie van minder dan 10% (bijvoorbeeld vrijwillige bloeddonoren, actieve dienst en gepensioneerd militair personeel, personen in de algemene bevolking, gezondheidswerkers of cliënten die seksueel overdraagbare ziekteklinieken bijwonen), het percentage vals-positieve resultaten met HCV-EIA 2.0 of HCV-versie 3.0 ELISA-gemiddelden ongeveer 35% (spreiding: 15%-60%) (4-11; CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2002). Bij immuungecompromitteerde bevolkingsgroepen (bijvoorbeeld hemodialyosepatiënten) moet het percentage vals-positieve resultaten met een hoge specificiteit worden gecontroleerd. De termen reactief of niet reactief worden gebruikt voor de beschrijving van de resultaten van de tests in het serum- of in het plasma van anti-HCV-screening-immunoassays vóór de definitieve interpretatie.De termen positief en negatief worden gebruikt om de definitieve interpretatie te beschrijven van de resultaten van screening-immunoassays (bijvoorbeeld screening-testpositief geeft aan dat het geteste monster herhaaldelijk reactief is door de EIA of reactief door de CIA, of screening-testnegatieve geeft aan dat het geteste monster niet reactief is of niet herhaaldelijk reactief). De termen positief, onvervalst en negatief worden gebruikt om de interpretatie van RIAB-resultaten te beschrijven op basis van reactiviteit met een specifiek patroon van banden. Anti-HCV-tests omvatten een eerste screening met een immuunassay. De criteria voor interpretatie van een reactief † anti-HCV-immunoassay-resultaat zijn gebaseerd op gegevens uit klinische studies uitgevoerd onder auspiciën van elke fabrikant. Voor EIA's (bijvoorbeeld HCV EIA 2.0 en HCV versie 3.0 ELISA), worden monsters met een reactief resultaat opnieuw getest in duplicaat. Als het resultaat van een van beide dubbele tests reactief is, wordt het monster gedefinieerd als herhaaldelijk reactief en geïnterpreteerd als screeningtestpositief. Voor CIA's (bijvoorbeeld VITROS-anti-HCV-assay) worden monsters met een enkel reactief resultaat als screeningtestpositief beschouwd en hoeven ze niet opnieuw te worden getest. De resultaten van de anti-HCV-tests zijn negatief (screening-test-negatieve of RIBA-negatieve) en worden beschouwd als niet-besmette resultaten (box). De resultaten van de anti-HCV-tests kunnen echter in de eerste weken na de infectie (dat wil zeggen voordat anti-antistof aantoonbaar is of tijdens seroconversie), hoewel het HCV- RNA al 1-2 weken na de blootstelling aan het virus (16,17) kan worden aangetoond. In zeldzame gevallen kan het optreden van anti-anti-anti-anti- HIV-besmetting maanden na blootstelling (18,19) worden uitgesteld. Bij bepaalde personen bij wie de HCV-infectie is verdwenen, neemt het anti-HCV-virus af tot beneden de detecteerbare niveaus (20). Een onbepaald RIBA-resultaat geeft aan dat het anti-HCV-resultaat niet kan worden bepaald (Box). Bij recent geïnfecteerde personen die zich in het proces van seroconversie bevinden en af en toe bij personen die chronisch besmet zijn met HCV (22) zijn onbekende resultaten waargenomen. Onbeeindige resultaten kunnen ook wijzen op een vals-positief screeningsresultaat, wat de meest voorkomende interpretatie is van de resultaten van de aanvullende serologische tests. De anti-HCV-test (RIBA), een aanvullende anti-HCV-test met een hoge specificiteit, wordt uitgevoerd op screeningtestpositieve monsters en levert resultaten op die geïnterpreteerd worden als positief, negatief of onnauwkeurig. Een positief resultaat van de anti-HCV-test wordt geïnterpreteerd als anti-HCV-positief (Box). Hoewel de aanwezigheid van anti-HCV geen onderscheid maakt tussen actuele of voorafgaande infectie, wijst een bevestigd anti-HCV-positief resultaat op de noodzaak van counseling en medische evaluatie voor HCV-besmetting, waaronder aanvullende tests op de aanwezigheid van virus (NAT voor HCV-RNA) en leverziekte (bijvoorbeeld alanine-aminotransferase) (2,15). Anti-HCV-tests hoeven meestal niet herhaald te worden na de anti-HCV-positief resultaat. Een negatief RIBA-resultaat wordt geïnterpreteerd als anti-HCV-negatieve en geeft een vals-positief screeningresultaat aan. Anti-HCV-positief Een anti-HCV-positief resultaat wordt gedefinieerd als 1) anti-HCV-screening-positief- en anti-HCV-screeningtest-positief- en recombinant-immunoblot-test (RIBA ®) - of nucleïnezuurtest (NAT) -positief, of 2) anti-HCV-screening-positief, NAT-negatieve, RIAB-positief. - Een anti-HCV-positief resultaat wijst op een eerdere of huidige HCV- infectie. -een HCV-positief resultaat wijst op een actuele (actieve) infectie, maar de betekenis van een enkel HCV-RNA-negatieve resultaat is onbekend; het differentieert niet van intermitterende viremie van opgeloste infectie. - Alle anti-HCV-positieve personen dienen een medische evaluatie te ondergaan, met inbegrip van aanvullende tests op de aanwezigheid van virus- en leverziekte. -Anti-HCV-tests hoeven gewoonlijk niet herhaald te worden nadat een positief anti-HCV-resultaat bevestigd is. Een anti-HCV-negatieve uitslag wordt gedefinieerd als 1) anti-HCV-screening-test-negatieven, of 2) anti-HCV-screening-testpositief, RIBA-negatieve, of 3) anti-HCV-screening-testpositief, NAT-negatieve, RIBA-negatieve. - Interpretation of screening immunoassay test results based by criteria provided by the construction. # MMWR February 7, 2003 these results among their at low risk for HCV infectie (23,24). Als het NAT-resultaat positief is bij personen met een positief screeningresultaat, heeft NAT het voordeel dat de aanwezigheid van actieve HCV- infectie wordt aangetoond en dat de aanwezigheid van anti-HCV (Box) wordt gecontroleerd. Als het NAT-resultaat negatief is bij personen met een positief screeningresultaat, kan de HCV-antistof- of infectiestatus niet worden vastgesteld. Bij personen met deze resultaten is aanvullende tests met RIBA noodzakelijk om het anti-HCV-resultaat te verifiëren en om de noodzaak van begeleiding en medische evaluatie vast te stellen (Box); als de resultaten van de screening met anti-HCV-tests vals positief worden beoordeeld (dat wil zeggen, RIBA-negatieve tests), is geen verdere evaluatie van de persoon nodig; als de resultaten van de screening met anti-HCV-tests positief worden gecontroleerd door RIBA, moet de persoon een medische evaluatie ondergaan, met inbegrip van de seriële bepaling van de HCV-RNA en ALT-activiteit. Er bestaan bepaalde situaties waarin het HCV-RNA-resultaat negatief kan zijn bij personen met actieve HCV- infectie. Aangezien de titer van anti-HCV toeneemt bij acute infectie, neemt de titer van het HCV-RNA af (17). Zo is bij bepaalde personen het HCV-RNA niet aantoonbaar tijdens de acute fase van hun hepatitis C, maar dit kan voorbijgaand zijn en kan een chronische infectie zich ontwikkelen (25). Bovendien is intermitterende HCV-RNA-positiviteit waargenomen bij personen met chronische HCV- infectie (21,26,27). Bij gebrek aan aanvullende klinische informatie is de betekenis van een enkel negatief HCV-RNA-resultaat onbekend en wordt de noodzaak voor verdere medische evaluatie bepaald door het controleren van de anti-HCV-status. Een negatief HCV-RNA-resultaat kan ook wijzen op een opgeloste infectie. Bij anti-HCV-positieven die hun HIV- infectie als oudere volwassenen (leeftijd > 45 jaar) hebben verworven, kan 15%-25% kennelijk hun infectie oplossen; dit percentage is hoger (40%-45%) onder anti-HCV-positieven die hun infectie als kinderen of jongere volwassenen hebben verworven (20). Om te bepalen of de infectie met HCV is verdwenen, moet meerdere malen een negatief HCV-RNA-resultaat worden aangetoond; dergelijke vervolgtests zijn echter alleen geïndiceerd bij personen met serologisch bevestigde anti-HCV-positieve resultaten. Van de ondervraagden was de kans kleiner dat de volksgezondheidslaboratoria screenings- of aanvullende tests op HIV-patiënten aanboden dan de ziekenhuislaboratoria. De laboratoria voor volksgezondheid die beide soorten tests wel aanboden, waren echter eerder geneigd tot het uitvoeren van aanvullende reflextests dan de laboratoria in ziekenhuizen, waarvan 75% uitsluitend aanvullende tests op verzoek van de arts heeft uitgevoerd. Wat betreft het soort aanvullende tests dat is uitgevoerd, de meeste laboratoria in ziekenhuizen die uitsluitend NAT's hebben uitgevoerd, terwijl de laboratoria voor de volksgezondheid die het meest uitsluitend RIBA of NAT hebben uitgevoerd, gevolgd door RIB's indien het NAT-resultaat negatief was. Hoewel er aanzienlijke verschillen bestonden in de testmethoden tussen en tussen deze twee soorten laboratoria, zijn de meeste openbare en particuliere laboratoria afhankelijk van de vraag of de arts deskundig is over de juiste tests en de juiste interpretatie van de resultaten daarvan. De gemiddelde s/co-ratio van 24700 herhaalde malen reagerende s/co-ratio's konden worden gebruikt om aanvullende testpositieve resultaten te voorspellen (28). Soortgelijke gegevens van vrijwilligersbloeddonoren werden verkregen door gebruik te maken van HCV-versie 3.0 Elisa, waarvoor de gemiddelde s/co-ratio's van 24.700 herhaalde malen reactief waren voor anti-HCV, vergeleken met hun RIBA 3.0-resultaten (Susan Stramer, Ph.D., American Red Cross, persoonlijke communicatie, maart 1999). In totaal was 64,0% RIBApositief. Het percentage dat RIBA-positief testte was 5,8% voor monsters met een gemiddelde s/co-ratio van 1,0-2; 37,1% voor monsters met een gemiddelde s/co-ratio van 3,03;4; 67% voor die met een gemiddelde s/co-ratio van 3,5-3,7%; 88,5% voor die met een gemiddelde s/co-ratio van 3,8%; en 94,1% voor monsters met een gemiddelde s/co-ratio > 4,0%. Aanvullende gegevens van andere bevolkingsgroepen werden door CDC verkregen om te bepalen of een specifieke s/co-ratio kon worden vastgesteld die een echt anti-antilichaam-positief resultaat zou voorspellen > 95% van de tijd, ongeacht de anti-HCV-prevalentie of de kenmerken van de te testen populatie.De geëvalueerde anti-HCV-screeningtests waren de twee FDA-prevalente EIA's, HCV-EIA 2.0 en HCV-versie 3.0-ELISA, en de ene door de FDA goedgekeurde CIA, VITROS-anti-HCV-assayer. # EIA's Alle monsters met EIA-screening-positieve resultaten werden getest door RIBA 3.0, en een monster van screening-testpositieve monsters werden getest op HCV-RNA door >2 van de volgende NAT-methoden: transcription-gemematered amplification (TMA) (ProcleixTM, Chiron Corporation, Emeryville, California); en nested RT-PCR (13). Voor elke studiegroep is het percentage screening-testpositieve resultaten dat RIBA-positief was toegenomen naarmate de screening-testpositief gemiddelde s/coratio's toename (Figuur 1). Op basis van deze gegevens was de screening-testpositief gemiddelde s/coratio's >3.8 zeer voorspellend voor RIBA-positiviteit(95%), met beperkte variabiliteit (95%-97%) tussen groepen met verschillende prevalenties (tabel 2). Screening-testpositief gemiddelde s/coratio's >3.8 was ook zeer voorspellend voor de HCV-RNA-positiviteit, hoewel de percentages die HCV-RNA-positief waren iets lager waren dan die voor RIBA (tabel 2). Deze resultaten geven aan dat voor goedgekeurde EIA's, waarbij anti-HCV-screening-testpositieve resultaten als anti-HCV-positief voor monsters met gemiddelde s/coratio's werden gerapporteerd, sterk voorspellen. Bij het testen op anti-HCV op personen met een verhoogd infectierisico, zoals aanbevolen, zal een beperkt aantal monsters aanvullende tests nodig hebben. De verhouding tussen s/co ratio's en RIBA 3.0 resultaten werd ook geëvalueerd voor monsters die door CIA positief waren voor screeningtests (i. In het algemeen was het percentage CIA-screening-positieve monsters dat RIBA-positief was, 77,8% onder de bloeddonoren, 74,2% onder de lageprevalentiegroep, 86,3% onder de hemodialysepatiënten en 94,5% onder de hogeprevalentiegroep.De directe relatie tussen toenemende s/co ratio's en RIBA-positiviteit die werd waargenomen bij monsters die werden getest met de twee door CDC geëvalueerde EIA's, werd ook waargenomen bij de monsters die werden getest met de CIA (Figuur 2). Het percentage CIA-stalen met lage s/co-ratio's was omgekeerd gerelateerd aan de anti-HCV-prevalentie (dat wil zeggen 4,9 % in de hogeprevalentiegroep, 8,7% in de gemiddelde prevalentiegroep en 21,5% in de lageprevalentiegroep).Deze resultaten tonen aan dat voor de door de FDA goedgekeurde CIA aanvullende reflextests van screening-testpositieve monsters zich ook zouden kunnen beperken tot monsters met een lage (<8) s/co-verhouding; en bij personen met een verhoogd risico op infectie, zou onder de cut-off-waarde minder dan 5% s/co-ratio's bestaan. Het percentage screening-test-positieve resultaten dat serologisch bevestigd werd als anti-HCV-positief (dat wil zeggen RIPA-positief) nam toe naarmate de anti-HCV-prevalentie in de populatie steeg (tabel 2). Omgekeerd was het percentage screening-testpositieve resultaten die vals-antilichaampositief waren (RIBA-negatieve) of RIBA-indeterminaat omgekeerd gerelateerd aan de prevalentie (tabel 2). # CIA- # FIGure 1. Proportioneel percentage van anti-antilichaam aan het hepatitis C-virus-enzym immunoassay-screeningtest positieve resultaten die recombinant-immunoblot assay (RIBA ®) 3.0-positief door middel van gemiddelde signaal-tot-cut-off (s/co) ratio's en de geteste groep # Geraamde costs of implementing Reflex supplemental testing based on Screening-Test-Positive S/Co Ratios Om de laboratoria te helpen bij het beoordelen van de mogelijke financiële gevolgen van de toepassing van aanvullende tests op screenings-positieve monsters met lage s/co-ratio's, werden de bijkomende kosten voor dergelijke tests geschat voor drie hypothetische populaties van 10.000 personen, die respectievelijk 2%, 10% en 25% vertegenwoordigen (gelijk aan die van de eerder geëvalueerde groepen). Voor elke populatie werden de kosten voor het uitvoeren van de screeningtest (met behulp van EIA's als voorbeeld) en elk van de twee verschillende aanvullende testprogramma's (schema's 1 en 2) vergeleken met de kosten voor het uitvoeren van alleen screeningtests (basisschema). Alle programma's omvatten het uitvoeren van een screening-EIA op elk monster en het herhalen van aanvankelijk reactieve monsters in duplicaten. De verhoogde kosten voor de systemen 1 en 2 werden berekend per steekproef vergeleken met de basisregeling. Voor RIBA en NAT werden de minimum- en maximumkosten geschat; de minimale kosten werden alleen gedefinieerd als kosten voor reagentia, en de maximale kosten werden gedefinieerd als kosten voor tests uitgevoerd door een referentielaboratorium. - 15 dollar/sample voor tests die aanvankelijk reactief en herhaald waren; - 15 dollar/sample getest met RIAB; - 50 dollar/sample getest met een NAT. In vergelijking met het uitvoeren van alleen de screeningtest, verhoogt het uitvoeren van reflex-RIBA-tests op alle screenings-testpositieve monsters met gemiddelde s/co-ratio's (zie schema 1) de kosten van tests per monster voor immuuncompetente bevolkingsgroepen van een minimum van 5% - 12% ($0,41-$0,66) tot een maximum van 13% - 30% ($1.00-$1,60), afhankelijk van de anti-HCV-prevalentie van de te testen populatie (Figuur 3) Voor hemodialysepatiënten worden de kosten verhoogd van een minimum van 16% ($1.00) tot een maximum van 38% ($ 2,44). Voor hemodialysepatiënten stijgen de kosten van een minimum van 27% ($1,73) tot een maximum van 109% ($6,88). De hogere incrementaire kosten van schema 2 in vergelijking met schema 1 zijn omdat vrijwel alle screening-tests positieve monsters met s/co-ratio's (S.8 test HCV RNA-negatieven) en follow-uptests met RIAB nodig zijn om de anti-HCV-status te controleren. In de groepen met een anti-HCV-prevalentie van 2% en 10%, en in de groep met een anti-HCV-prevalentie van 25%, werd uitgegaan van 90%. - Het percentage screening-testpositieve monsters met gemiddelde s/co-ratio's van < 3.8 en het aandeel van dergelijke monsters dat RIBA-positief was voor elke populatie was afgeleid (tabel 2). - Het percentage screening-testpositieve monsters met gemiddelde s/co-ratio's met NAT-positief was afgeleid (tabel 2) voor de populatie met anti-HCV-prevalentie van 2% en 10%. Voor de populatie met een prevalentie van 25% werd aangenomen dat dit percentage nul was (op basis van gegevens van patiënten met een hoge prevalentie in het ziekenhuis) (D. Robert Dufour, M.D., Va Medical Center, Washington, D.C., persoonlijke mededeling, september 2002). # Aanbevelingen Rationale Testing op HCV- infectie door gebruik te maken van anti-HCV wordt uitgevoerd voor 1) klinische diagnose van patiënten met tekenen of symptomen van leverziekte; 2) behandeling van beroepsmatige en perinatale blootstelling; en 3) screening van asymptomatische personen voor het identificeren van met HCV geïnfecteerde personen die begeleiding en medische evaluatie zouden moeten krijgen. Anti-HCV-tests worden uitgevoerd in meerdere situaties, waaronder ziekenhuizen en andere voorzieningen voor gezondheidszorg, artsenkantoren, gezondheidsklinieken, HIV of andere vrijstaande advies- en testlocaties, werkplekken en gezondheidsbeurzen. De interpretatie van anti-HCV screening-tests-positieve resultaten in deze instellingen kan problematisch zijn. Klinische informatie met betrekking tot de mensen die vaak zijn getest, ontbreekt, en zelfs personen met risicofactoren voor de besmetting met HCV kunnen voldoende risico lopen op besmetting, dat de resultaten van de screening ervan ten onrechte positief kunnen zijn (bijvoorbeeld professionals in de gezondheidszorg lopen een beroepsrisico voor een HCV-infectie, maar hun algemene verspreiding van besmetting is laag) (29) Zonder kennis van de herkomst van het monster of de klinische informatie over de persoon die wordt getest, kan de nauwkeurigheid van een screening-testpositief resultaat voor een bepaald monster niet worden vastgesteld. Ondanks eerdere aanbevelingen voor aanvullende reflextests van alle anti-HCV-screening-testpositieve resultaten (2), rapporteren de meeste laboratoria positieve anti-HCV-resultaten alleen op basis van een positieve screeningtest. Om de praktijk van aanvullende reflextests te vergemakkelijken en te verbeteren, is het aanbevolen anti-HCV-test-algoritme uitgebreid met een optie voor meer specifieke test-based anti-HCV-prevalentie (%) Minimumkosten met behulp van recombinant-immunoblot assay (RIBA) 3.0 alleen Minimumkosten met gebruik van nucleïnezuurtest (NAT), gevolgd door RIAB op NAT-negatieven Maximumkosten met behulp van alleen RIAB Maximale kosten met behulp van NAT, gevolgd door RIAB op NAT-negatieven # Incremental cost excreasation (dollars) De toepassing van deze aanbevelingen zal leiden tot meer betrouwbare resultaten voor artsen en hun patiënten, zodat verdere counseling en klinische evaluatie beperkt blijven tot de resultaten die bevestigd zijn dat ze besmet zijn met HCV. Dit is van cruciaal belang voor personen die voor het eerst getest worden op HCV-besmetting, voor personen die getest worden in niet-klinisch kader, en voor personen die getest worden om de noodzaak van follow-up na blootstelling vast te stellen. De uitvoering van deze aanbevelingen zal ook de systemen voor volksgezondheidsbewaking verbeteren voor het controleren van het effect van HCV-preventie en -bestrijdingsactiviteiten. - Screening-test-negatieve (d.w.z. nonreactionaire) monsters vereisen geen verdere tests en kunnen worden gemeld als anti-HCV-negatieve (Figuur 4). - Screening-test-positieve monsters vereisen aanvullende tests met reflexserologisch of nucleïnezuur volgens het testalgoritme (Figuur 4). De laboratoren kunnen kiezen voor aanvullende tests met reflexen 1) op basis van screeningtest-positieve s/coratio's, of 2) op alle monsters met screening-test-positieve resultaten. De laboratoria moeten alleen gebruik maken van screeningtests die voor dit doel zijn geëvalueerd, en waarvoor is aangetoond dat hoge s/co-ratio's een aanvullende testpositief > 95% van de tijd onder alle geteste populatiepopulaties voorspellen. - Screening-testpositieve monsters met hoge s/co-ratio's kunnen worden gemeld als anti-HCV-positief zonder aanvullende tests (Figuur 4). - Bij het rapport moet een opmerking worden gevoegd waaruit blijkt dat aanvullende serologisch onderzoek niet is uitgevoerd, en er moet een verklaring worden opgenomen dat monsters met hoge s/co-ratio's gewoonlijk positief zijn (Figuur 95%) maar dat bij elke 100 monsters met deze resultaten foutpositief kunnen zijn. Bij het kiezen van een aanvullende test op basis van de reflexen kan een aanvullende test worden uitgevoerd. - RIBA kan worden uitgevoerd op hetzelfde monster dat voor de screeningtest is verzameld. - RIBA is de meest kosteneffectieve aanvullende test voor het controleren van de anti-HCV-status voor screening-testpositieve monsters met lage s/co-ratio's. - RIBA-resultaat wordt gebruikt voor het rapporteren van het resultaat van de anti-HCV-test. - NAT's kunnen worden uitgevoerd in laboratoria waar speciaal daarvoor ontworpen voorzieningen zijn. - Serum- of plasmamonsters moeten worden verzameld, verwerkt en opgeslagen op een wijze die geschikt is voor NAT's om vals-negatieve resultaten te minimaliseren (30). - Blood dient te worden verzameld in steriele opvangbuizen zonder additieven of in steriele buizen door gebruik te maken van cyclohexatetraazijnzuur (EDTA). - Serum of EDTA-plasma moet binnen 2-6 uur na de verzameling van cellulaire componenten worden gescheiden. Sommige laboratoria zouden ervoor kunnen kiezen de aanbevolen aanvullende testopties te wijzigen om aanvullende informatie te verstrekken alvorens de resultaten te rapporteren. Een dergelijke wijziging zou kunnen bestaan uit reflex NAT van screening-test-positieve resultaten met hoge s/co-ratio's, die van belang zouden kunnen zijn voor ziekenhuislaboratoria die gewoonlijk monsters testen van patiënten die geëvalueerd worden op leverziekte. Als het NAT-resultaat positief is, kan de aanwezigheid van actieve HCV-besmetting zowel gemeld worden als een positief anti-HCV-resultaat. Als het NAT-resultaat negatief is, is er echter nog steeds reflextests nodig alvorens de resultaten te melden om de anti-HCV-status te controleren. Bepaalde monsters zullen RIBA-positief testen, wat aangeeft dat de persoon verder geëvalueerd moet worden, waaronder herhaalde tests op HCV-RNA (zie interpretatie van resultaten van de anti-HCV-tests). Om deze aanbevelingen voor anti-HCV-tests en resultaatrapportage uit te voeren, moeten de laboratoria hun huidige §-gegevens herzien met behulp van drie screeningtests.Voor de twee EIA's (HCV EIA 2.0 of HCV versie 3.0 ELISA) worden de hoge s/co-ratio's gedefinieerd als screeningtestpositieve resultaten met gemiddelde s/co-ratio's > 3,8 en lage s/co-ratio's als screening-positieve resultaten met s/co-ratio's > 8, en lage s/co-ratio's als screening-positieve resultaten met s/co-ratio's en bepalen hoe deze moeten worden gewijzigd. Dit proces moet omvatten - bepalen welke optie voor aanvullende reflextests zal worden toegepast; - het herzien van standaardprocedures voor de gekozen reflextestmethode (Figuur 4), de procedure voor de rapportage van resultaten en de interpretatie van deze resultaten (tabel 3); - het opleiden van laboratoriumpersoneel, artsen en andere eindgebruikers; en - het aanpassen van het laboratoriumrequismentatieformulier, indien nodig. Voor de vergoeding moeten de omstandigheden waaronder aanvullende reflextests zullen worden uitgevoerd, op het formulier worden vermeld om als documentatie te dienen dat de aanvullende tests zijn uitgevoerd. De laboratoria die een aanvullende reflextestoptie kiezen op basis van screening-positieve s/co-ratio's, moeten ervoor zorgen dat de analysatoren waarden van de optische dichtheid (OD) genereren in een bereik dat voldoende is om s/co-verhoudingen te berekenen op of boven de waarde die wordt gedefinieerd als een hoge s/co-verhouding voor de screeningtest die wordt gebruikt.De s/co-verhouding wordt berekend door de OD-waarde van het te testen monster te delen door de OD-waarde van de testafsluiting voor die test. Afhankelijk van het type apparatuur in het laboratorium kan de berekening van de s/co-verhoudingen automatisch worden uitgevoerd door de analyseer of de technicus die de berekening met de hand uitvoert. Voor screeningtests waarbij slechts één reactief resultaat nodig is om een screening-testpositief resultaat aan te geven (bijvoorbeeld VITROS Anti-HCV), wordt de s/coverhouding van het reactief resultaat gebruikt om de volgende stap in het algoritme te bepalen (d.w.z. het rapporteren van de resultaten of de aanvullende reflextests). Voor screeningtests die in eerste instantie reactieve resultaten in duplicaten moeten herhalen (bijvoorbeeld HCV-EIA 2.0 en HCV-versie 3.0 ELISA), wordt de s/coverhouding van elk van de dubbele resultaten berekend.Het gemiddelde van de s/co-verhoudingen van de reactieve resultaten wordt gebruikt om de volgende stap in het algoritme te bepalen. Als alle drie de resultaten reactief zijn voor het monster, kan de gemiddelde s/co-verhouding worden bepaald door middel van de verhouding tussen de verhoudingen tussen de drie en de twee duplicaten. De resultaten van de screening moeten worden gevolgd, zelfs indien het laboratorium de aanvullende tests niet intern uitvoert, maar het monster naar een ander referentielaboratorium stuurt voor dergelijke tests, nadat de resultaten van het referentielaboratorium zijn ontvangen, de definitieve resultaten kunnen worden gemeld op basis van de door beide laboratoria uitgevoerde tests, waarbij de resultaten vergezeld moeten gaan van interpretatieve opmerkingen zoals bepaald door elk laboratorium (tabel 3) De inhoud van deze opmerkingen zal verschillen op basis van het type aanvullende testoptie dat door het laboratorium is gekozen. Vóór de tenuitvoerlegging moet het laboratoriumpersoneel worden geïnformeerd over de nieuwe testmethoden, de berekening en de rapportage van de definitieve resultaten voor de geselecteerde testoptie. De laboratoria moeten ook alle klanten informeren en informeren over de geplande veranderingen en over de effecten die zij zullen hebben op de verkregen testresultaten. Deze informatie moet zo breed mogelijk worden verspreid (bijvoorbeeld via laboratoriumbulletins, brieven, Internet, of permanente educatieprogramma's). Afhankelijk van de vaststelling, kan de vergoeding van de klinische laboratoriumtests die worden gebruikt voor aanvullende reflextests afhankelijk zijn van documentatie die de arts de tests heeft voorgeschreven. Deze documentatie kan worden verkregen door middel van een gedrukt aanvraagformulier dat duidelijk aangeeft voor anti-HCV het aangegeven niveau van de resultaten van de screeningtests die aanvullende aanvullende tests zullen veroorzaken en welk type(s) aanvullende tests zullen worden uitgevoerd. Aangezien nieuwe anti-HCV-screeningtests zijn goedgekeurd of toegestaan voor gebruik, moet elk onderzoek worden beoordeeld op zijn specificiteit onder bevolkingsgroepen met verschillende anti-HCV-prevalentie, alvorens een nieuwe test te gebruiken om aanvullende reflextests uit te voeren op basis van screening-test-positieve s/co-ratio's, de s/co-ratio-waarde waarbij aanvullende testresultaten positief zijn > 95% van het tijdstip in de populatie waarin de test zal worden gebruikt, moet worden bepaald. Deze documentatie moet ook nodig zijn voor goedgekeurde screeningtests als er wijzigingen worden aangebracht in de testprocedures die van invloed kunnen zijn op de s/co-verhoudingswaarden.
5,302
4,215
37b6f3b0907b86e792aac62dccbb814dbb72a6d3
cdc
Ongeveer 28.000 orgaantransplantaties werden in de Verenigde Staten uitgevoerd in 2007 (1). Wanneer besmettingen van donoren worden overgedragen, kunnen de gevolgen ernstig zijn voor meerdere ontvangers (84). Tuberculose (TB), een bekende infectieziekte complicatie geassocieerd met orgaantransplantatie, treedt op bij naar schatting 0.35-6,5% van de orgaanontvangers in de Verenigde Staten en Europa posttransplantatie (2). In 2007 heeft het Ministerie van Volksgezondheid van de Staat Oklahoma Mycobacterium Tuberbosis geïdentificeerd in een orgaandonor, 3 weken na het overlijden van de donor. Dit rapport geeft een samenvatting van de resultaten van het daaropvolgende onderzoek, dat heeft vastgesteld dat verspreide tuberculose is opgetreden bij twee van de drie transplantatieontvangers van deze donor en één ontvanger stierf. De genotypes van de donor- en ontvangende tuberculose-isolaten waren identiek, consistent met de overdracht van tuberculose door orgaantransplantatie. Om het risico voor TB-overdracht in verband met orgaantransplantatie te verminderen, moet het orgaanherstelpersoneel bij de beoordeling van alle potentiële donoren overwegen. centra, organisaties voor de aankoop van organen (OPO's) en volksgezondheidsinstanties. In de Verenigde Staten worden alle potentiële orgaandonoren gescreend om de overdracht van besmettelijke ziekten, waaronder tuberculose, door orgaantransplantatie te voorkomen. Minimumnormen voor het in aanmerking komen van donoren worden gedefinieerd door United Network for Orgel Sharing (UNOS), een non-profitorganisatie, een particuliere organisatie onder overheidscontract met de Health Resources and Services Administration voor de coördinatie van de U.S. transplantatieactiviteiten (5). Om de ontvankelijkheid te beoordelen, worden de medische gegevens van de donor opnieuw onderzocht op specifieke voorwaarden (zoals bekende actieve tuberculose), 2) een medische en sociale geschiedenis wordt uitgevoerd met naaste kin (of een andere geschikte persoon die bekend is met de donor) en 3) geselecteerde laboratoriumtests (zoals tests op humane immunodeficiency virus, hepatitis en een goede orgaanfunctie) en er wordt geen standaardbeoordeling uitgevoerd om te bepalen of de potentiële donor al dan niet gediagnosticeerd is. De medische en sociale geschiedenis van de donor, verkregen door de OPO, is beschikbaar gesteld voor onderzoek door transplantatiecentrumartsen om het risico op overdracht van besmetting zelfstandig te beoordelen alvorens de organen voor transplantatie te accepteren, maar de volledigheid en nauwkeurigheid van deze achtergrondinformatie is wisselend, omdat vaak dergelijke informatie wordt verkregen door middel van interviews met personen die bekend zijn met de donor. De vroegtijdige erkenning van tuberculose na transplantatie bij de ontvanger is van cruciaal belang voor een succesvolle behandeling. De incidentie van tuberculose bij de ontvangers van organen is maar liefst 74 keer zo groot als die van de algemene populatie. De symptomen van tuberculose kunnen worden toegeschreven aan andere mogelijke complicaties, waaronder orgaanafstoting of andere besmettelijke ziekten. Geen enkele redactionele opmerking: de meeste tuberculosegevallen onder orgaantransplantaten worden veroorzaakt door activatie van latente tuberculose-besmetting (LTBI) in de ontvanger zodra immunosuppressiva worden gebruikt om orgaanafstoting te voorkomen; een minderheid wordt toegeschreven aan donoroverdracht. In één internationaal onderzoek werd 4% van de tuberculose-besmettingen bij ontvangers als donor beschouwd. In dit geval werd de conclusie bevestigd dat de overdracht van tuberculose door middel van orgaantransplantatie aan twee ontvangers van een gemeenschappelijke donor werd gevolgd, maar de pre-transplantatiescreening leidde niet tot identificatie van tuberculose in de donor. Diagnose van tuberculose in een orgaanontvanger, bij gebrek aan duidelijke risicofactoren of ander bewijs van een pre-transplantatiescreening. Ongeacht de risico-evaluatie, kunnen tests op M. tuberculose (b.v. de AFB-smeer- of de mycobacteriële cultuur) worden uitgevoerd wanneer klinische monsters voor routinematige bacteriële tests worden verkregen van donoren die kunnen helpen bij het opsporen van niet-herkende tuberculose. Bovendien kunnen routinematige analyses van monsters van donorweefsels en -serum afkomstig van de aankoop van organen (of van autopsie) die geschikt zijn voor laboratoriumevaluatie, een vervolgonderzoek naar de overdracht mogelijk maken. Genotypering en andere aanverwante tests van isolaten kunnen bijdragen tot het vaststellen of uitsluiten van overdrachtslinks tussen donoren en ontvangers, zoals in dit verslag wordt aangetoond.OFO's moeten ook de resultaten van alle onderzoeken die op het moment van orgaandonatie worden uitgevoerd en transplantatiecentra onmiddellijk op de hoogte brengen van alle resultaten die gevolgen kunnen hebben voor ontvangers, omdat niet alle overdracht van ziekten via transplantatie kan worden voorkomen, snelle erkenning is noodzakelijk om een passende behandeling te vergemakkelijken, complicaties te minimaliseren, de veiligheid van patiënten te verbeteren en de volksgezondheid te verbeteren. Voor de bepaling van de omvang van de niet-fataal kindermisbruik in de Verenigde Staten, het CDC en de Federal Administration for Children and Families (ACF) geanalyseerde gegevens verzameld in het fiscale jaar 2006 (de meest recente gegevens) van het National Child Abuse and Neglect Data System (NCANDS) bevat dit verslag een samenvatting van de resultaten van deze analyse, waaruit blijkt dat in het fiscale jaar 2006 in totaal 91.278 baby's in de leeftijd van minder dan 1 jaar (het percentage: 23,2 per 1000 inwoners) een niet-fatale mishandeling hebben ondergaan, waaronder 29.881 (32,7%) die jonger waren dan 1 week. Om de overdracht van tuberculose door transplantatie te voorkomen, kan een specifiek beleid worden ontwikkeld om de erkenning van de ziekte bij donoren te verbeteren. In 2004 ontwikkelde de American Society of Transplantation richtlijnen om de screening vooraf van potentiële orgaandonoren en -ontvangers te helpen uitvoeren (6,7). Deze aanbevelingen zijn niet verplicht en daarom zijn ze niet noodzakelijk opgenomen in standaard operationele procedures van de OPO. OPO's kunnen hun pretransplantatiescreeningsprotocollen verbeteren door deze richtlijnen op te nemen om risicofactoren voor niet-herkende tuberculose bij de donor te identificeren. Als er risicofactoren worden gevonden, zijn verdere mycobacteriële tests en radiologische evaluaties gerechtvaardigd. Voor risicobeoordeling moet de OPO's een donorgeschiedenis van symptomen verkrijgen die consistent is met actieve tuberculose, eerdere diagnose van tuberculose- infectie (actief of latente), dakloosheid, overmatig alcoholgebruik of injectie-druggebruik, in gevangenschap, recente blootstelling aan personen met actieve tuberculose, of reizen naar gebieden waar tuberculose endemisch is. NCANDS is een nationaal systeem voor het verzamelen en analyseren van gegevens dat is gecreëerd naar aanleiding van de federale wet op kindermisbruikpreventie en -behandeling. De lidstaten hebben jaarlijks gegevens verzameld uit landen die sinds 1993 worden gerapporteerd. De afzonderlijke CPS-instanties zijn verantwoordelijk voor het vaststellen van het type mishandeling en de uitkomst van het onderzoek naar gevallen van mishandeling op basis van staats- en federale wetten, maar er worden door alle staten geen uniforme definities van maltreatment gebruikt. Een totaal van 91.278 unieke slachtoffers van gemotiveerde mishandelingen werden geïdentificeerd in de CPS-programma's in belastingjaar 2006 onder baby's van minder dan 1 jaar, een jaarlijks percentage van 23,2 per 1.000 inwoners. In totaal 47.117 (51,6%) was het slachtoffer mannelijk, naar ras/etnisch, 39.768 (43,6%) was het kind blank; 23.008 (25,2%) was het zwart of Afrikaans Amerikaans; 17.582 (19.3%) was het Hispanisch; 1.141 (1.3%) was het Amerikaans-Indisch of Alaska-Natief; 583 (0,6%) was het Aziatische slachtoffer. Dit verslag is de eerste gepubliceerde nationale analyse van gemotiveerde, niet-fatale gevallen van mishandelde baby's, waarbij gebruik wordt gemaakt van NCANDS-gegevens. Hoewel de resultaten aantonen dat er sprake is van een concentratie van gevallen van mishandeling en verwaarlozing op de leeftijd van minder dan 1 week, kunnen de NCANDS-gegevens niet worden gebruikt voor de bepaling van de etiologie van de mishandelde en verwaarloosde baby's, omdat NCANDS-verslagen beperkt zijn tot brede categorieën en geen specifieke informatie verschaffen over de diagnoses of de omstandigheden van de malbehandeling. De concentratie van verslagen over verwaarlozing in de eerste dagen van het leven en over het preparatief karakter van rapporten van medische professionals in dezelfde periode wijzen erop dat bij de geboorte vaak verwaarlozing werd vastgesteld. Een hypothese voor de concentratie van gevallen van malbehandeling en verwaarlozing in de eerste dagen van het leven is dat de meeste rapporten afkomstig waren van maternale of pasgeboren drugstests. De oorzaken van gegronde verwaarlozing en mishandeling bij pasgeborenen moeten duidelijk worden gedefinieerd en de beste interventiestrategieën moeten worden vastgesteld. In het fiscale jaar 2006 hebben 49 staten, het district Columbia en Puerto Rico gegevens over gevallen verstrekt aan NCANDS. Voor dit rapport werden gegevens uit vijf staten (Alaska, Maryland, North Dakota, Pennsylvania en Vermont) niet beschikbaar voor analyse. Alleen gegevens over slachtoffers met een CPS-bureau waarin sprake was van gemotiveerde mishandeling die in het fiscale jaar 2006 werd verstrekt, werden geanalyseerd. Onder de ongeveer 3,6 miljoen kinderen van de leeftijd van de leeftijd van de 18 jaar die in het fiscale jaar 2006 werden onderzocht, werd mishandeling door CPS-bureaus onderbouwd bij ongeveer 905.000 kinderen (25,1%). Gefundeerde gegevens over gevallen van mishandeling werden geanalyseerd voor slachtoffers van minder dan 1 jaar op het moment van het eerste rapport, seks, ras en etnische afkomst, type mishandeling, en bron van het rapport. Het percentage gemotiveerde gevallen van lichamelijk misbruik onder baby's van minder dan 1 week (13,2%) is gelijk aan het percentage mishandelde kinderen van alle leeftijden (16%) dat door CDC en NCANDS wordt gedefinieerd als het opzettelijke gebruik van fysieke kracht door een ouder of verzorger tegen een kind dat lichamelijk letsel veroorzaakt of kan veroorzaken. Lichamelijk misbruik omvat het slaan, schoppen, bijten, verbranden, schudden of anderszins schadelijk zijn voor een kind. Hoewel de daad opzettelijk is, kan het gevolg opzettelijk of onbedoelde zijn (d.w.z. als gevolg van overdisciplinaire of fysieke straffen) (1.4). Een soort lichamelijk misbruik, geschud babysyndroom/misbruikende hoofdtrauma's (SBS/AHT) (5), is een oorzaak van ernstig lichamelijk letsel en overlijden bij baby's, dat optreedt bij kinderen van minder dan 1 jaar per 100.000 inwoners. Een onderzoek van het Agentschap voor de volksgezondheid van Canada heeft gegevens op nationaal niveau verstrekt over dit land (met uitzondering van de provincie Quebec) en in 2003 een melding gemaakt van gevallen van bewezen niet-fataal misbruik bij baby's van minder dan 27,3 jaar per 1.000 jaar voor vrouwen en 29,1 jaar voor mannen, vergelijkbaar met de percentages die in dit verslag worden beschreven. De bevindingen in dit verslag zijn onderworpen aan ten minste twee andere beperkingen, naast het ontbreken van specifieke informatie over gevallen van mishandeling. In de eerste plaats kunnen de bevindingen worden beïnvloed door onderrapportage of vertraagde rapportage. Zowel gemandateerde verslaggevers als het publiek kunnen te weinig kennis of training hebben om mogelijke gevallen van mishandeling van kinderen te melden (6,7). Om gezondheidswerkers te helpen bij het beter rapporteren van gevallen van kindermisbruik, heeft CDC uniforme definities en aanbevolen gegevenselementen ontwikkeld om de consistentie van de melding van kindermisbruik te bevorderen en te verbeteren en dienen als technische referentie voor het verzamelen van gegevens. CDC ondersteunt een reeks onderzoeksprogramma's, vroegtijdige interventie en preventieprogramma's op nationaal, nationaal en lokaal niveau, waarbij aandacht wordt geschonken aan de ontwikkeling van opsporingsprogramma's voor kindermaltherapie in de gezondheidsafdelingen van de staat en aan de bevordering van positieve ouderschap en preventie van kindermisbruik door middel van veilige, stabiele en voedende relaties tussen kinderen en zorgverleners. ACF ondersteunt eveneens een reeks preventie- en interventieprogramma's, met inbegrip van programma's voor het identificeren en dienen van aan de stof blootgestelde pasgeborenen en het verminderen van verschillen in het beleid en de procedures met betrekking tot de blootstelling aan prenatale stoffen. Het verminderen van de verwaarlozing als een reeks gemiste mogelijkheden voor preventie en het benadrukken van veilige, stabiele en voedende relaties kan bijvoorbeeld wijzen op mogelijkheden voor preventie die anders zouden kunnen worden gemist. Clostridium difficile is een bekende oorzaak van infectieuze diarree in het ziekenhuis en wordt geassocieerd met verhoogde kosten voor de gezondheidszorg, langdurige ziekenhuisopnames en verhoogde ziekte van de patiënt. Eerder gebruik van antibiotica, met name het gebruik van clindamycine of ciprofloxacine, is de voornaamste risicofactor voor de ontwikkeling van C. difficile-geassocieerde diarree (CDAD) omdat deze de normale darmflora verstoort en C. difficile overgroei bevordert. Sinds 2000 is CDAD geassocieerd met oudere ziekenhuispatiënten of langdurigverzorgers (LTCF) bewoners, een stam van C. difficile die is geïdentificeerd als Noord-Amerikaanse gepulste veld type 1 (NAP1) en produceert een extra toxine (binaire toxine) en verhoogde hoeveelheden van toxine A en B heeft verhoogde morbiditeit en sterfte veroorzaakt bij ziekenhuispatiënten (2,3). In 2006 heeft het Connecticut Department of Public Health (DPH) een nationaal bewakingssysteem ingevoerd om de lasten van de CA-CDAD vast te stellen en om de beschrijvende epidemiologie, trends en risicofactoren voor deze ziekte vast te stellen. In dit verslag wordt beschreven dat het bewakingssysteem en de samenvattingen van de resultaten van het eerste jaar van bewaking zijn gebaseerd op de aanwezigheid van soms ernstige CDAD onder gezonde personen die in de gemeenschap wonen, waaronder personen zonder vastgestelde risicofactoren voor besmetting. Op 1 januari 2006 werd de CA-CDAD toegevoegd aan de lijst van door Connecticut providers voor de gezondheidszorg te melden voorwaarden. Een geval van de CA-CDAD werd gedefinieerd als een positieve C. difficile toxine-test voor een persoon met gastro-intestinale symptomen en geen eerdere nachtelijk ziekenhuisopnames of LTCF verblijft gedurende de drie maanden voorafgaande aan de verzameling van monsters, verzameld bij een polikliniek of binnen 48 uur na toelating in het ziekenhuis (5). DPH-personeelsleden namen contact op met artsen in Connecticut's 32 acute zorg ziekenhuizen per telefoon, stelden hen op de hoogte van de nieuwe rapportagevereisten, en vroegen hen om de positieve laboratoriumresultaten te evalueren om gevallen te identificeren. Laboratoria hoefden zich niet te melden bij DPH. Artsen werden in mei 2006 op de hoogte gebracht door middel van een speciale mailing. Indien nodig, heeft het personeel van het DPH een evaluatie gemaakt van de medische dossiers of heeft het patiëntengesprekken gevoerd, maar er zijn geen systematische patiëntengesprekken gehouden om te controleren of er geen recent verblijf in een gezondheidsinstelling heeft plaatsgevonden. Ernstige verwondingen als gevolg van lichamelijk misbruik van baby's kunnen worden verminderd door de nadruk te leggen op de vermindering van SBS/AHT via in-hospital programma's gericht op ouders van pasgeborenen. Deze programma's hebben geleid tot een substantiële vermindering van de gemelde SBS/AHT in plaatselijke gebieden ( 9), en CDC ondersteunt onderzoek naar de repliceerbaarheid van deze resultaten in uiteenlopende situaties. Daarnaast zijn thuisbezoeken en ouder-opleidingsprogramma's (10), met name die welke 1) beginnen tijdens de zwangerschap, 2) sociale ondersteuning aan ouders, en 3) ouders onderwijzen over ontwikkelingsgericht babygedrag en leeftijdsgebonden disciplinaire communicatievaardigheden, vastbesloten om het risico voor kindermisbruik te verminderen. Incidentiecijfers werden berekend aan de hand van het aantal bevestigde gevallen dat gemeld werd onder Connecticut-bewoners en 2005 schattingen van de bevolking van de Amerikaanse staat Census. In 2006 werden verschillen in proporties en trends per leeftijdsgroep geëvalueerd aan de hand van de chi-kwadraattest en de chi-kwadraattest voor trend; er werd een multivariate logistieke regressieanalyse uitgevoerd. In 2006 werd een afzonderlijke drie maanden durende pilotstudie uitgevoerd door Foodnet,- Emerging Infections Program sites, † en CDC om monsters te verzamelen van patiënten met CA-CDAD voor cultuur voor C. difficile en om de isolaten te karakteriseren door toxinotypering en detectie van binaire toxine en verwijderingen in het tcdC-gen (6). In het kader van deze studie, in Connecticut, werden alle toxine-positieve monsters van bevestigde CA-CDAD-patiënten in drie ziekenhuislaboratoria verzameld en gecultiveerd. Een totaal van 28 (88%) van de 32 acute-zorg ziekenhuizen rapporteerde ten minste één geval van CA-CDAD (spreiding 1-26 gevallen). Van de 241 gevallen waren er 110 (46%) patiënten die opgenomen moesten worden in een ziekenhuis voor CA-CDAD, voornamelijk voor de diagnose en behandeling van uitdroging of colitis; 13 (12%) waren patiënten die een verblijf nodig hadden voor intensieve zorg; twee (2%) waren patiënten die zowel een toxische megacolon als een colectomy hadden, en twee (2%) waren bij patiënten die overleed aan complicaties in verband met C. dyscilacile infectie. De mediane verblijfsduur bij ziekenhuispatiënten was 4 dagen (spreiding: 1-39 dagen). Voorspellingen voor ziekenhuisopname volgens multivariate analyses omvatten de leeftijd van > 65 jaar (p = 0,001), koorts (p = 0,001), en blootstelling aan intramurale gezondheidszorg gedurende de > 3 tot 12 maanden voorafgaand aan de ziekte (p = 0,04). In totaal werden in 2006 456 mogelijke gevallen gemeld, vastgesteld op basis van tests op poliklinische patiënten of binnen twee dagen na ziekenhuisopname, waarvan 241 (53%) vervolgens werd bevestigd dat ze aan de gevalsomschrijving voldeden. Van de 215 gevallen die niet werden bevestigd, kwam 159 (74%) voor bij personen die in de voorafgaande drie maanden een LTCF-verblijf of ziekenhuisopname hadden, kwamen er 50 (23%) per kind voor, voor wie onvoldoende medische informatie beschikbaar was om bevestiging mogelijk te maken, en zes (5 jaar met de leeftijd; vrouwen hadden bijna het dubbele van het aantal mannen; het percentage was in de lente- en zomermaanden hoger dan in de herfst- en wintermaanden (tabel 1). Een herziening van de databank van de voedselnet-enteruspathogeenbewaking in Connecticut wees uit dat vijf (2%) van de 241 patiënten met een CA-CDAD ook een positief resultaat had voor een andere, te melden energisch pathogeen uit een monster dat op dezelfde dag of binnen 1 dag werd verzameld van het toxine-positieve monster C. difficile: Salmonella (één patiënt), Campylobacter (drie), en Escherichia coli O157:H7 (één). Redactionele opmerking: De bevindingen in dit rapport tonen aan dat de CA-CDAD een belangrijk en geografisch wijdverbreid gezondheidsprobleem is onder Connecticut-patiënten, een bevolking die eerder dacht een laag risico voor deze ziekte te hebben. Ondanks het feit dat het onderzoek in het Verenigd Koninkrijk een restrictievere definitie heeft gegeven van personen met een ziekenhuisopname in de twaalf maanden voorafgaand aan het ontstaan van een ziekte (4,7), is het percentage aanzienlijk lager dan het percentage dat in 2004 in het Verenigd Koninkrijk (22,0 per 100.000 inwoners) werd aangetroffen. In totaal hadden 59 (25%) patiënten geen onderliggende aandoeningen en geen blootstelling aan intramurale gezondheidszorg gedurende de 12 maanden voorafgaand aan de ziekte. Vergeleken met alle andere patiënten was deze groep jonger (63% versus 23% was jonger dan 45 jaar), minder waarschijnlijk in het ziekenhuis te worden opgenomen voor hun CA-CDAD-ziekte (36% versus 52%) en meer kans om bloederige diarree te melden (37% versus 19%). Bovendien kregen 35 (59%) patiënten tijdens de 3 maanden voorafgaand aan het begin van het symptoom een antibioticabehandeling, 21 (36%) nam geen antibiotica, en hadden drie (5%) patiënten geen informatie over het gebruik van antibiotica beschikbaar. De bevindingen in dit verslag wijzen op het belang van de toenemende leeftijd (met de onderliggende onderliggende gezondheidsproblemen en het verhoogde gebruik van het gezondheidssysteem) en de blootstelling aan antibiotica bij de ontwikkeling van CDAD. Een vierde van alle gevallen van CA-CDAD was echter bij personen die geen aangetoonde predisponenten vertonen voor CDAD, waaronder gevorderde leeftijd, een onderliggende gezondheidstoestand en blootstelling aan gezondheidszorg tijdens de 12 maanden voorafgaande aan de ziekte. Bovendien was 32% van de patiënten, vergelijkbaar met hetgeen werd waargenomen in de communautaire studies uitgevoerd in Philadelphia en het Verenigd Koninkrijk, niet recent blootgesteld aan antibiotica. Het vermogen van C. difficile om sporen te vormen wordt beschouwd als een essentieel element om de bacteriën gedurende lange tijd in de patiënten en de fysieke omgeving te laten voortbestaan, waardoor de overdracht ervan vergemakkelijkt wordt. C. difficile wordt via de fecale route overgedragen. Gepostuleerde risicofactoren voor het verwerven van C. difficile in de gemeenschap omvatten contact met een besmette gezondheidsomgeving, contact met personen die besmet zijn met C. difficile (person-to-person transport) en opname van besmet voedsel. Ten eerste is de gemeten incidentie onderhevig aan de beperkingen van de toxine-detection assays die gewoonlijk worden gebruikt voor de diagnose van C. difficile. Deze analyses kunnen ongevoelig (d.w.z. 65%-9% gevoeligheid) en niet specifiek zijn; bovendien kan 1%-2% van de personen die zijn getest met de meest gebruikte toxinetests positief zijn bij afwezigheid van infectie. Omdat C. difficile moeilijk en arbeidsintensief is om te isoleren, wordt cultuur gewoonlijk alleen gebruikt wanneer er een klinische behoefte bestaat aan controle van een positieve toxinetest. Ten tweede omdat er geen systematische patiënteninterviews zijn uitgevoerd, kunnen sommige patiënten recentelijk blootstelling hebben gehad die niet in de beschikbare medische dossiers was opgenomen, wat zou kunnen leiden tot een mogelijke verkeerde indeling van met de gezondheidszorg geassocieerde gevallen. Ten derde kan er sprake zijn geweest van underrapportering omdat laboratoria niet verplicht waren te rapporteren en geen validering van de volledigheid van de rapportage. Connecticut is niet bekend of Connecticut verantwoordelijk is voor ziekte bij personen zonder vastgestelde risicofactoren voor de CA-CDAD. De recente opsporing van de NAP1-stam van C. difficile in gehakt rundvlees in de detailhandel is zorgwekkend (9). Deze hypertoxineproducerende stam is gemeld als een oorzaak van ernstige uitbraken van met de gezondheidszorg geassocieerde ziekten bij mensen in Noord-Amerika en Europa (10) en werd aangetroffen in een kleine subset van monsters uit de gevallen CAT-CDAD in Connecticut. Er zijn verdere studies nodig om vast te stellen of C. difficile via de voedselketen wordt overgedragen en het relatieve belang van deze overdracht in menselijke CDAD. Toekomstige bewakingsmaatregelen van de CAT-CDAD in Connecticut zijn gericht op het verzamelen van gedetailleerde informatie over ziekenhuispatiënten voor wie volledige medische gegevens beschikbaar zijn. Voortdurende op de bevolking gebaseerde bewaking is noodzakelijk om trends te volgen en mogelijke risicofactoren te beschrijven. In deze mededeling wordt de aanbeveling voor het gebruik van 7-valent pneumokokkenconjugaatvaccin (PCV7) herzien onder kinderen van 24-59 maanden die ofwel niet-gevaccineerd zijn, ofwel een tekort hebben in de PCV7-administratie. In februari 2000 werd PCV7, in de handel gebracht als Prevnar ® en geproduceerd door Wyeth Vaccines (Collegeville, Pennsylvania), goedgekeurd door de Food and Drug Administration voor gebruik bij zuigelingen en jonge kinderen. Op dat moment heeft het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) aanbevolen dat kinderen van 24-59 maanden die bepaalde onderliggende medische aandoeningen hebben of immuungecompromitteerd zijn, PCV7 ontvangen. Bovendien heeft ACIP aanbevolen dat PCV7 wordt gebruikt voor alle andere kinderen van 24-59 maanden, met voorrang voor hen die Amerikaans-Indisch/Alaska Native zijn of voor Afrikaans-Amerikaanse afkomst zijn, en kinderen die dagopvangcentra bezoeken. PCV7 voor gezonde kinderen, en 2) 2 doses PCV7 > 2 maanden tussentijd voor kinderen met bepaalde chronische ziekten of immunosuppressiva. In oktober 2007 keurde ACIP op basis van deze herziening de herziene aanbeveling goed voor het gebruik van PCV7 bij kinderen van 24-59 jaar en ouder, voor het gebruik van 7-Valent Pneumokokken Conjugate Vaccine (PCV7) bij kinderen van 24-59 jaar en ouder, die niet volledig van vaccin zijn voorzien, de aanbeveling voor routinematige vaccinatie te beperken tot kinderen van 24-59 maanden die bepaalde onderliggende medische aandoeningen hebben of immuungecompromitteerd zijn, was de reden waarom ACIP de levering en de kosten van vaccins beperkt heeft. Sinds september 2004 is PCV7 niet in een tekort aan geneesmiddelen. Voor alle gezonde kinderen van 24-59 maanden die geen aanbevolen schema voor PCV7 hebben gevolgd, dien 1 dosis PCV7 toe. - Voor alle kinderen met onderliggende medische aandoeningen van 24-59 maanden die 3 doses hebben gekregen, dien 1 dosis PCV7 toe. - Voor alle kinderen met onderliggende medische aandoeningen van 24-59 maanden die 2 jaar hebben gekregen en die eerder PCV7 hebben ontvangen, 3 maanden geleden een bericht aan Readers hebben ontvangen. Sinds 1995 is de eerste volle week van april in de Verenigde Staten uitgeroepen tot Nationale Volksgezondheidsweek. De naleving van dit jaar richt zich op klimaatverandering en volksgezondheid. CDC, de American Public Health Association, en leden van de volksgezondheidsgemeenschap zullen in april 2008 activiteiten en evenementen organiseren die de publieke opinie, beleidsmakers en gezondheidswerkers stimuleren om maatregelen te nemen die positieve gevolgen zullen hebben voor hun individuele gezondheid, de gezondheid van het volk en het klimaat. In combinatie met de naleving, heeft het CDC middelen ontwikkeld en een lijst opgesteld van maatregelen die de volksgezondheidsinstanties kunnen nemen om te reageren op mogelijke gezondheidseffecten van klimaatverandering. Aanvullende informatie over klimaatverandering en de Nationale Volksgezondheidsweek is beschikbaar op.cdc.gov/nceh/climatechange and. Public Health Americanity Law is bedoeld om gezondheidsdeskundigen en gezondheidsdeskundigen te helpen bij het verbeteren van hun inzicht in het gebruik van het recht als hulpmiddel voor de volksgezondheid. Forensische epidemiologie is bedoeld om de volksgezondheid en wetshandhavingsinstanties te helpen bij het versterken van de coördinatie van de reacties op pandemie-influenza en soortgelijke bedreigingen. De materialen omvatten een nieuwe, door het CDC ontwikkelde casestudy over pandemie-influenza. # Notice to Readers # New Public Health Emergency Law and Forensic Epidemiology Information for ordering a free CD-ROM with the two sets of training materials is available at.. gov/phlp/phel.asp. Aanvullende informatie is beschikbaar via e-mail at [email protected]. QuickStats van het nationaal centrum voor gezondheidsstatistieken van het nationaal centrum voor gezondheidsstatistieken van het nationaal centrum voor gezondheidsstatistieken van het nationaal centrum voor gezondheidsstatistieken. Levenslogan Ranking- at Birth, † by Sex -Selected Countries and Areas, 2004 § ¶ - Rankingen zijn van de hoogste tot de laagste levensverwachting bij de geboorte. † De levensverwachting bij de geboorte vertegenwoordigt het gemiddelde aantal jaren dat een groep baby's zou leven als de baby's gedurende het hele leven de leeftijdsspecifieke sterftecijfers zouden ervaren die bij de geboorte aanwezig zijn. Landen en gebieden werden geselecteerd op basis van kwaliteit van gegevens, hoge levensverwachting en een bevolking van tenminste 1 miljoen inwoners. In 2004 varieerde de levensverwachting bij geboorte van een lage van 59,1 jaar voor de Russische mannelijke bevolking tot een hoge van 85,6 jaar voor de vrouwelijke bevolking van Japan. In de Verenigde Staten was de levensverwachting voor mannen (75,2 jaar) 25ste van 37 landen en gebieden en 23ste voor vrouwen (80,4 jaar). Japan en Hong Kong waren de landen met de hoogste levensverwachting, terwijl de landen van Oost-Europa (bijvoorbeeld Rusland, Roemenië en Bulgarije) de laagste levensverwachting rapporteerden. 1 0 2 8 1 - 0 1 1 1 Montana § - 0 2 - - 0 1 - - 0 1 - Nevada § - 0 1 - Nevada § - 0 1 - 4 - 1 3 8 1 2 - 0 2 2 2 New Mexico § - 0 2 5 1 - 0 2 2 4 - 0 1 1 2 Utah - 0 2 2 - 0 2 3 - 0 3 4 3 Wyoming § - 0 1 2 1 - - - 0 1 1 - 2
5,447
4,176
3a3a281d91eb6eaebfc56a19510ec14c65f2284b
cdc
In de Wet op de veiligheid en de gezondheid op het werk van 1970 wordt de nadruk gelegd op de noodzaak van normen voor de bescherming van de gezondheid en de veiligheid van werknemers die steeds meer potentiële risico's lopen: het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) evalueert alle beschikbare onderzoeksgegevens en -criteria en beveelt normen voor beroepsmatige blootstelling aan. De secretaris-generaal van Labour zal deze aanbevelingen met andere overwegingen, zoals haalbaarheid en wijze van tenuitvoerlegging, in het kader van de promulatie van normatieve normen, op gezette tijden herzien, de aanbevolen normen ter verzekering van de voortdurende bescherming van werknemers en zal opeenvolgende rapporten opstellen naarmate er nieuwe onderzoeken en epidemiologische studies worden afgerond en naar aanleiding van de uitwerking van steekproeven en analysemethoden. De bijdragen aan dit document van NioSH-personeel, andere federale instanties of departementen, de herzieningsadviseurs, de door de Society of Toxicologyology en de American Industrial Hyginee Association, en Robert B. O'Connor, M.D., NioSH consultant in de occutional pational medicine, worden bedankt erkend. Het gaat niet noodzakelijkerwijs om die van de adviseurs, de door de beroepsorganisaties of andere federale instanties gekozen consulenten, maar alle opmerkingen, al dan niet overgenomen, werden zorgvuldig bestudeerd en werden tezamen met het document over de criteria aan de administratie voor arbeidsveiligheid en gezondheid voorgelegd om de norm vast te stellen; de herzieningsadviseurs en de federale instanties die het document voor herziening hebben ontvangen, verschijnen op de bladzijden v en v i.o.III. De aanbevolen norm is bedoeld om de gezondheid van de werknemers te beschermen en te zorgen voor de veiligheid van werknemers voor een werkweek van maximaal 10 uur, gedurende een werkperiode van 40 uur. De naleving van alle onderdelen van de aanbevolen norm moet schadelijke gevolgen voor de gezondheid van werknemers en de veiligheid van werknemers voorkomen. De aanbevolen technieken zijn geldig, reproduceerbaar en beschikbaar voor de industrie en de overheid. Voldoende technologie bestaat om de aanbevolen norm te kunnen naleven. Hoewel NIOSH de aanbevolen grenswaarden voor het milieu op de werkplek als veilige niveaus beschouwt op basis van de huidige informatie, moeten de werkgevers ze beschouwen als de bovengrenzen van de blootstelling en alles doen om de blootstelling zo laag mogelijk te houden als technisch haalbaar is. Deze criteria en de aanbevolen norm zijn van toepassing op de blootstelling van werknemers aan geselecteerde monofunctionele organische sulfhydrylverbindingen, met name de 14 n-alkane thiolen met de algemene moleculaire formule C(I(+ISH) (waarin n 1, 2....12, 16 en 18), de halogeencyclische thiolen, cyclohexaanthiolen en de aromatische thiolen, benzeenthiolen; hierna kunnen zij worden aangeduid met "thiolen". De synoniemen voor thiolen omvatten mercaptanen, thioalcoholen en sulfieten. Vanwege de systemische effecten, de absorptie door de huid bij contact, en mogelijke huidirritatie, wordt "de beroepsmatige blootstelling aan thiolen" gedefinieerd als werk op elk gebied waar thiolen worden geproduceerd, verwerkt, opgeslagen of op andere wijze gebruikt. Indien thiolen intacte, gesloten containers worden opgeslagen, bijvoorbeeld tijdens de overbrenging, beveelt NioSH alleen deel 3, 5(a) en 6,g van deze voorgestelde norm aan. De blootstelling van werknemers aan benzeenthiol moet gedurende een periode van 15 minuten worden vastgesteld op concentraties boven 0,5 milligram per kubieke meter (mg/cum) lucht (0,1 ppm in luchtvolume) en mag niet worden blootgesteld aan benzeenthiolen. De beroepsmatige blootstelling aan alifatische thiolen moet zodanig worden geregeld dat de werknemers niet worden blootgesteld aan concentraties die hoger zijn dan de grenswaarden, uitgedrukt in milligram per kubieke meter lucht, die in tabel 1 tot een maximumconcentratie van 15 minuten zijn aangegeven. De medische controle moet op de hieronder geschetste wijze beschikbaar worden gesteld aan alle werknemers die beroepshalve blootgesteld zijn aan thiolen. a) De vervangende onderzoeken omvatten ten minste: 1) uitgebreide medische en arbeidsgeschiedenissen met bijzondere nadruk op symptomen en tekenen van aandoeningen van het centrale en autonome zenuwstelsel, het cardiovasculaire systeem en de huid. 2) lichamelijk onderzoek waarbij bijzondere aandacht wordt geschonken aan de zenuw- en cardiovasculaire systemen. Voor werknemers die in het beroep worden blootgesteld aan benzeenthiol, moet naast de bovengenoemde systemen ook oogonderzoek worden verricht. 3) Een evaluatie van het vermogen van de werknemer om positieve drukmaskers te gebruiken. De periodieke onderzoeken worden ten minste eenmaal per jaar ter beschikking gesteld van werknemers die beroepsmatig aan thiolen zijn blootgesteld en omvatten: (plaats, etiket waarop de handelsnaam of de gebruikelijke benaming van het product voorkomt en informatie over de effecten van blootstelling aan de stof op de gezondheid van de mens.) Voor methaanthiol, ethaanthiol, propaanthiol, butaanthiol en cyclohexaanthiol wordt het woord FLAMMABLE gebruikt in plaats van COMBUSTIBLE in het bovenstaande voorbeeld en de volgende voorzichtigheid moet aan het etiket worden toegevoegd: blootstelling aan damp door grote morsen kan onbewust zijn. Voor benzeenthiol wordt de informatie als volgt gerangschikt: # BENZENETHIOL (handels- of gemeenschappelijke naam) DONGER COMBUSTIBLE MAY FAtilAL IF ABSORBED THROugh SKIN, INHALED, OF INGESSTE MAY CAUSE IRRITATION OF EYES and SKIN KEEP BOSCOSERS KLEDEN NOT IN UCITY Op alle etiketten moet de volgende informatie worden opgenomen: Niet op de huid, in de ogen of in de mond, of op de kleding. In geval van contact met de huid, onmiddellijk spoelen met overvloedige hoeveelheden water, dan spoelen met zeep en water. In geval van contact met de ogen met benzeenthiol of met een mengsel dat benzeenthiol bevat, wordt het aangetaste oog behandeld met niet meer dan twee druppels van 0,5% zilvernitraat (AgNO's), aangebracht vanuit een bougie of een andere vooraf gesloten fles, en vervolgens gespoeld met overvloedige hoeveelheden water. Ogen die door andere thiolen dan benzeenthiol worden benaderd, moeten met overvloedige hoeveelheden water worden gespoeld. Een arts dient onmiddellijk geraadpleegd te worden over elk oogcontact met vaste of vloeibare thiolen. Voor methaanthiol, chocola, propaanthiol, butanthiol, butaanthiol, en clocylaat, moet het woord FLAMMABLE in plaats van COMBUSTibLE in het bovenstaande voorbeeld worden gebruikt. Als de huid, de ogen, de ogen of de ogen in contact komen met vloeibare thiolen, moeten de huid en de ogen in een noodgeval met thiolen worden doorgespoeld met overvloedige hoeveelheden water. In geval van oogcontact met benzeenthiol of met een mengsel daarvan, mag het aangetaste oog met niet meer dan twee druppels van een 0,5%-oplossing van het zilvernitraat (AGN03) worden behandeld, toegepast uit een bougie of een andere vooraf gesloten recipiënt, en vervolgens worden gespoeld met overvloedige hoeveelheden water. Zie bijlage II voor verdere bespreking. Bij elke operatie waarbij er een redelijke kans bestaat dat thiolen in de ogen worden gesmeten. (b) De huidbescherming Afhankelijk van de handelingen en de vermoedelijke of mogelijke omvang van de blootstelling van de huid, de beschermende kleding en uitrusting, waaronder handschoenen, schorten, pakken, laarzen en gezichtsschermen met een bril (8-inch minimum) wordt gedragen om contact van de huid met deeltjes of spatten met vloeibare thiolen te voorkomen. (b) Bij gebruik van de maskers moet de beademing worden gekozen en gebruikt overeenkomstig de volgende voorschriften: Deze informatie moet in het dossier van elke inrichting of afdeling worden bewaard en moet gemakkelijk toegankelijk zijn voor alle werknemers die beroepsmatig aan thiolen zijn blootgesteld. (b) In een noodsituatie met thiolen moet alle getroffen personeel onmiddellijk eerste hulp krijgen, gevolgd door onmiddellijke medische evaluatie en verzorging. In geval van oogcontact met benzeenthiol of met een mengsel met benzeenthiol, wordt het aangetaste oog behandeld met niet meer dan twee druppels van een 0,5%-oplossing van silver nitraat (AgN03), aangebracht uit een bougie of een andere vooraf afgesloten fles, en vervolgens gespoeld met overvloedige hoeveelheden water. Zie bijlage II voor verdere discussie. Achteraf hebben zij aanbevolen dat de huidige maximaal toelaatbare concentratie (MAC) van 10 ppm in acht wordt genomen en dat de ademhalingsbescherming wordt verleend in geval van een verhoogde blootstelling boven de MAC. In 1941 beschreef Cristescu een geval van gemengde thiolvergiftiging bij een olieraffinaderij in Ploesti, Roemenië. Een arbeider die is afgedaald tot een put om een val te vullen die condensaat bevat uit een lijn waarlange methaan-, ethaan- en andere vluchtige thiolen van een kraakproces naar een brandstapel werden overgebracht. Twee uur later werd de man bewusteloos aangetroffen op de bodem van de put op een stoel, zijn hoofd gebogen over zijn borst. Hij werd snel opgenomen in het ziekenhuis, want al deze thiolen waren misselijk bij blootstelling aan een voldoende hoge concentratie. Benzeenthiol veroorzaakte ook hoofdpijn bij sommige waarnemers. De chronaxie van het visuele apparaat van het oog werd ook gemeten met behulp van wat werd omschreven als een elektronische gepulste stimulator die zwakke elektrische lozingen op de oogbal toepaste, voor en na elke blootstelling aan een experimenteel mengsel.De toestand van de moeheid werd ook geschat gedurende 5 minuten in elk van de 1ste, 2de en 3de uur van het inademen van een mengsel.De vrijwilligers werden ook onderworpen aan een controle-experiment waarbij zij zuivere lucht inademden.De tests leverden geen significante veranderingen op, behalve dalingen in de bloeddruk en polsslag, die werden beschouwd als fysieke reacties op geforceerde rust. Voor de vrouw was de reeobase vóór de blootstelling 4,1 ±0,11 volt (V) en na blootstelling 3,6 ±0,33 V. De waarden voor beide mannen waren 4,8 +0,45 V en 30 +0,73 V vóór en 3,0 +0,48 en 2,1 +0,25 V na de blootstelling. Alle vrijwilligers die vanaf het begin van het experiment werden waargenomen, hadden een vrij sterke geur die leek op die van uien, knoflook of benzine; de intensiteit van de geur werd na ongeveer 1,5-2 uur verminderd. Elke persoon klaagde over dergelijke sensaties als periodieke miskramen, irritatie van de slijmvliezen van de mond en lippen en, minder vaak, de neus, het gevoel van het hoofd, en de moeheid. In het tweede experiment dat ongeveer een maand later werd uitgevoerd, werden dezelfde personen blootgesteld aan ethaanthiol bij 1 mg/cu m (0,394 ppm). Er werd een verhoging waargenomen van de olfactorische drempel, maar in mindere mate dan bij het eerste experiment, waarbij de vrouw een verhoging kreeg van 5,8 ±0,15 tot 7,3 +0,52 ml, en de bijbehorende veranderingen voor de twee mannen waren 6,7 + 0,8 tot 7,5 +0,94 en 7,3 +0,25 tot 11,0 +0,45 ml, noch een verandering in smaak, noch een verlaging van de oorspronkelijke reobase van het oog werd waargenomen. Tijdens de 5 tot 10 dagen werden geen andere cumulatieve effecten waargenomen. In 1969 rapporteerde Wilby over de variabiliteit in de erkenning van geurdrempels door panelleden in een onderzoek dat door het Pacific Lighting System of Southern California werd geïnitieerd. De 18 voor het onderzoek gekozen zwavelverbindingen op basis van hun overheersende aanwezigheid in aardgas omvatten methaanthiol, ethaanthiol, 1-propaanthiol en 1-butaanthiol. De gekozen panelleden waren niet eerder opgeleid in de geurdrempelwerkzaamheden; allen werkten in hetzelfde gebouw; het panel bestond uit vijf mannen (twee rokers) en vier vrouwen (één rokers) van 18-35 jaar; zes mannen (vier rokers) en zeven vrouwen (vier rokers) van 36-55 jaar; en zeven mannen (vier rokers) en zes vrouwen (twee rokers) van 56-66 jaar. Alle tests werden uitgevoerd tijdens het clementaire weer bij de aanwezigheid van "geen omgevingsgeuren". Ten eerste werd een gasmix van sterk gezuiverd methaan met een paar ppm van een thiol op 200 psig in een speciaal vervaardigd en schoongemaakt roestvrijstalen drukvat van 1,7cu en 24 uur lang in staat gesteld om te equilibreren.Het gasmix werd vervolgens geanalyseerd voor de thiol door hydrogenering gevolgd door een schatting van H2S door de methyleenblauwe methode en door gaschromatografie. Deze laatste procedure maakte het mogelijk de oxidatie van de thiol tot een disulfide vast te stellen. De concentratie van de hoogste tot de laagste geurgrens werd voor elke panellid bepaald als maatstaf voor de mate van respons van de panelleden: de geurdrempels werden gepresenteerd in de histogrammen voor de verschillende samenstellingen; de histogrammen leverden schattingen op voor de gemiddelde en gemiddelde drempelconcentraties, die in tabel III over het algemeen worden gegeven, het ontbreken van gegevens ter ondersteuning van de uitspraken in de tekst en de onduidelijkheid van details over experimentele procedures verminderen het nut van dit rapport. In 1978 werd een rapport gepubliceerd over de inhalatietoxiciteit van methaanthiol bij witte ratten. Negentig ratten werden verdeeld in 9 groepen, elk met 5 mannen en 5 vrouwen. Elke groep werd geplaatst in een aangepaste 75-liter glazen kamer voorafgaand aan een periode van vier uur blootstelling. Acht groepen ratten werden blootgesteld aan methaanthiol met een concentratie van 400 tot 800 ppm (788 tot 1,576 mg/cu m). Bij statische blootstelling werden de gewenste concentraties van thiol bereikt door middel van een rubberen septum in het lid van de kamer waarin de rat was geplaatst. Bij incidentele analyse van de lucht in de kamer bleek dat de werkelijke concentraties varieerden met 5% bij een concentratie van 1% per volume (10.000 ppm) en met minder dan 25% bij de concentratie van 0,1% per volume (1.000 ppm) Voor de bepaling van de dosis-reactieverhoudingen werden de dieren waargenomen totdat ze de juiste reflex volledig hadden verloren of totdat ze gedurende 15 minuten waren blootgesteld aan de thiolconcentratie in het bloed. Voor de schatting van de absorptie van respectievelijk de huidoppervlakten van ongeveer 3 centimeter of 6 x 10 centimeter van respectievelijk de bovenste middenruggen van ratten en konijntjes werden zo dicht mogelijk bij de huid geknipt, zonder dat er schuren ontstonden. Gemeten hoeveelheden onverdund benzeenthiol werden op de geknipte delen van de huid gedropt. Mannelijke en vrouwelijke albinoratten met een gewicht van 100-150 g werden in een 9 liter-desiccator blootgesteld aan pentaanthiol. De auteurs gingen ervan uit dat de berekende concentratie van pentanethiol waarschijnlijk iets hoger zou zijn geweest dan een geschat analysecijfer. Zes ratten werden gedurende 4 uur blootgesteld aan pentanethiol bij 2000 ppm (8,520 mg/cum). Twee, drie of vier (exact nummer niet vermeld) van zes ratten stierven in de periode van 14 dagen. Op basis van deze resultaten kwamen de auteurs tot de conclusie dat de mate van risico's in verband met blootstelling aan pentanethiol matig is. Deze studie toont aan dat de hogere moleculaire gewichtsthiolen een lage toxiciteit hebben ten opzichte van de lagere moleculaire gewichtsthiolen. (In de muizen werd persistente hepatitis aangetroffen, en er waren enkele gevallen van bronchopneumonia en pyogene abcesen van de lever en longen.) De 43%-sterfte van de muizen werd hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door hepatitis, pneumonie, long- en leverabces. Methanetniool kan hebben bijgedragen tot de morbiditeit en sterfte. (a) De subchronische toxiciteit van ethaanthiol voor ratten en konijntjes werd onderzocht door Wada. Ethanethiol werd bereid als een 10 of 30%-oplossing in pindaolie en werd in groepen ratten en konijnen geïnjecteerd. Een groep van ratten en konijntjes werd dagelijks geïnjecteerd met 0,09 ml/kg ethaanthiol. In een andere groep werden eerst 0,03 ml/kg ethaanthiol per dag geïnjecteerd. Na een onbepaalde periode werd het geïnjecteerde volume omgezet in 0,01 ml/kg ethaanthiol. De injecties werden voortgezet gedurende 1 jaar of totdat het dier stierf. # Alle dieren ontwikkelden plaatselijke necrose op de plaats van injectie, waarbij de konijnen over het algemeen meer ernstige effecten ontwikkelden. De intensiteit van de necrose nam toe in verhouding tot de geïnjecteerde concentratie. De meest uitgesproken microscopische veranderingen in zowel de ratten als de konijntjes werden in de milt aangetroffen. Bij de orale dosering van butaanthiol bij 20 mg/10 0 g driemaal per dag op de eerste en tweede dag en bij 40 mg/ 100 g op de derde en vierde dag ontwikkelde zich op de cortex bijniernecrose. De mate van necrose werd niet beschreven. Geen van de ratten ontwikkelde twaalfvingerige zweren. Geen van de ratten, die slechts drie dagen lang een soortgelijk doseringsschema van sisalthiol kregen, ontwikkelde ofwel bijnier- necrose ofwel twaalfvingerige zweren. Geen ander onderzoek wees op dit soort veranderingen. De overige ratten hadden geen significant gewichtsverlies en er werden geen tekenen van cumulatieve toxiciteit waargenomen.Toen de ratten werden Necropsed, werden slechts kleine letsels gevonden. De herhaalde irritatie van ip-injections bleek een vezelverdikkende werking van de milt te veroorzaken. Bij de meeste ratten en bij alle ratten werd hyperemie van de bijniersmedulla aangetroffen. Sommige ratten hadden een lichte mate van wat destijds bewolkte zwelling in de tubules van de nieren werd genoemd, met hyalinecasten in de lumina. Deze pathologische veranderingen zijn vergelijkbaar met die welke werden vastgesteld na acute blootstelling aan benzeenthiol, zoals eerder werd beschreven. Tijdens de 20 blootstellingen werden geen tekenen van toxiciteit waargenomen, na de laatste blootstelling werd de urine's nachts verzameld, de volgende dag werden er monsters genomen van longen, lever, nieren, milt en bijnieren voor microscopisch onderzoek. Het hart, jejunum, ileum en thymus werden ook onderzocht voor een aantal van de onderzochte chemische stoffen; of deze organen werden genomen uit de ratten die aan dodecanethiol zijn blootgesteld, werd niet vermeld. Microscopisch onderzoek van deze weefsels bleek allemaal normaal te zijn. De subchronische inhalatietoxiciteit van dodecanethiol en van een mengsel van C tot en met C X1 thiolen aan ratten werd gemeld door Gizhlaryan in 1966. Tweeëndertig mannelijke en vrouwelijke ratten geïnhaleerde lucht verzadigd met thiolen uit een 750 literkamer, 4 maal per week gedurende 5,5 maanden (duur van de dagelijkse blootstelling niet gespecificeerd). De flanken van vijf cavia's (300-500 g) van elk geslacht werden 24 uur voor het begin van de dagelijkse toepassing van 0,2 ml van een 20%-oplossing van elk thiol in aceton gedurende 10 dagen of totdat tekenen van contactdermatitis zichtbaar waren. Geen veranderingen in het Lichaamsgewicht, het zuurstofverbruik, het vermogen van het CNS-Erytheem, induratie en eczeemateuze korsten werden beschouwd als positieve indicaties van contactdermatitis. Een maand na de definitieve toepassing van de thioloplossing werd de andere flank van het dier geschoren en beschilderd met de oplossing indien het dier tijdens de 10 dagen durende toepassingsperiode contactdermatitis had aangetoond. De ernst van de reactie werd bepaald aan de hand van de intensiteit van de reactie en de tijd die was verstreken tussen de eerste toepassing en het verschijnen van dermatologische symptomen. Bij contactsensibilisering werd dodecanethiol slechts één keer "intense" genoemd, octaanthiol als "matig" en butaanthiol als "afwezig of negatief". Toen dieren slechts één keer werden beschilderd met octaanthiol en dodecanethiol, ontwikkelden ongeveer de helft van de dieren dermatitis; toen de dieren een maand later op de andere flank werden beschilderd, verschenen er binnen 24 uur gevoeligheidsverschijnselen, vergeleken met controledieren (3-5 dagen). De duur van de de dermatitis werd echter niet vermeld. Bij de tests werden mannelijke albinomuizen van 7 tot 10 weken gebruikt: ofwel zuivere vloeistoffen ofwel oplossingen in ether werden in 0,2-ml op een geschoren gebied op de rug van de muizen aangebracht, ofwel op de 1ste, 3de en 5de dag van het experiment ofwel op 6 dagen in een periode van 2 weken.De huid werd op de 6de of 14de dag verwijderd en in 1,5-x 2-delige plakjes gesneden; de epidermis werd geïsoleerd van de dermis, de epidermale vlekken werden gedroogd en gewogen, en er werden cholesterol en delta-cholestenol (D7-cholestenol) in de epidermale vlekken bepaald, de resultaten werden aangetoond in tabel III "Bagramianus" en aanverwante producten en Bagramianus en Babaianus die gedurende 4 maanden rapporteerden over de mutagene potentie van dodecanethiol, chloropreen en ammoniak in ratten. Zes tot acht witte ratten, met een gewicht van 180-250 g, geïnhalveerd in een combinatie van chloropreen, dodecanol en ammoniak. Een relatieve toename van het aantal chromosomale afwijkingen in de blootgestelde dieren boven dat in de controledieren werd waargenomen bij beide experimenten. In één experiment, na ongeveer 24 uur inademen van chloropreen (1,96 x 1,04 mg/cu m), dodecanethiol (5,02 x 1,96 mg/cu m) en ammoniak (19,8 mg/cu m) is de productie van abnormale chromosomale afwijkingen gestegen van 5,5% in de controles tot 8,8% in de proefdieren. Na wekelijkse blootstelling aan chloropreen, dodecanethiol en ammoniak bij de bovengenoemde concentraties gedurende 4 maanden, was het aantal chromosomale afwijkingen 1 1,1% hoger dan dat van de controledieren (P < 0,005). Aan het einde van de 120 dagen blootstelling (dagelijkse blootstellingsperiode niet gespecificeerd) aan chloropreen (0,89 + 0,9 mg/cu m), dodecanethiol (0,12 + 0,03 mg/cu m) en ammoniak (2.07 +0,27 mg/cu m) had de testgroep 1 0,1 % chromosomale afwijkingen, terwijl de controlegroep 5,3% (P = 0,01) bedroeg. De toename van afwijkingen bestond voornamelijk uit een toename van het aantal chromosomale fragmenten. Dit betekent dat ongeveer 60% van de methylgroep van methaanthiol op een andere manier in het lichaam moet worden gebruikt dan door oxidatie tegen kooldioxide. Het dier werd 2 uur na de laatste dosis gedood; de leverproteïnen werden geïsoleerd, de aminozuurinhoud werd geïdentificeerd en bepaald met behulp van kolomradiografie. De meeste activiteit was aanwezig in de serinepiek. Een klein deel van het methaanthiol verscheen als het sulfoxide, ongeveer op dezelfde plaats als alanine. Twee andere kleine pieken, die niet konden worden geïdentificeerd, verschenen ook. De auteurs dachten dat een van deze pieken te wijten zou kunnen zijn aan asparaginezuur. Zeer weinig radioactiviteit werd aangetroffen in de cystine-top; dit kan te wijten zijn geweest aan verlies bij het isoleren van de aminozuren. Voor het derde experiment kreeg een mannelijke rat van 200 mg een totaal van 2 mg van 3^-gelabelde methaanthiol in vier ip-doses, gegeven met intervallen van 2 uur; 92% van de toegediende dosis werd binnen 8 uur in de urine verwijderd [Eén uur na de inname werd de urine met benzeen gewonnen en de waterige laag werd met zwavelzuur verzuurd en met ether gewonnen.De benzeen- en wateroplosbare producten werden geanalyseerd door middel van dunne-laagchromatografie en gas-vloeistofchromatografie. Urine van ratten die de bovengenoemde stoffen niet voedden, werd behandeld met thiolen om in-vitro-decompositieproducten op te sporen.Het enige benzeen-oplosbare product geïsoleerd uit de urine was MPS02. De wateroplosbare producten bleken in alle gevallen te bestaan uit p-en-o-hydroxyMPS02. In de controleurine werd 30% van de toegevoegde benzeenthiol omgezet in difenyldisulfide (DPDS) en geen MPS02. Op basis van deze bevindingen bleek dat 3 sS-gelabelde benzeenthiol gemakkelijk in vivo S-methylering onderging, gevolgd door oxidatie naar MPS en vervolgens naar MPS02. Op dezelfde manier bleek dat cavia's en muizen die met ethaanthiol werden gedistilleerd ethyl-methylsulfon Bovendien leidt de methylering van de thiol gevolgd door oxidatie tot de eliminatie van een deel van de zwavel als sulfon van de gemethyleerde thiol.Deze metabole route lijkt belangrijker te worden in de thiolen van het grotere moleculaire gewicht. Bij gebruik op de huid van muizen bij een dosis van 100 mg/kg doodden alle dieren in 24 uur geen andere gegevens over de gevoeligheid van de huid bij dieren, kortom, alle thiolen gedragen zich als zwakke zuren en hun chemische reactiviteit is hoofdzakelijk te wijten aan de -SH-groep. Het belangrijkste biologische effect van blootstelling aan thioldampen bij dieren is op het CNS. De toxiciteit via de inademingsroute is van belang voor de Cj-Cg-groep van Alkane thiolen en de dermale route in het geval van C7-C12, Ci6> en Cis alkane thiolen en cyclohexaanthiol, de vroegere groep die meer vluchtiger is dan de laatste groep. Een dergelijk onderscheid is echter niet van toepassing wanneer men rekening houdt met de oculaire blootstelling. Benzenethiol is de meest giftige van alle thiolen die in dit document zijn opgenomen. Het is relevant te erkennen dat alle thiolen een sterke geur hebben die een hinder veroorzaakt bij concentraties die veel lager zijn dan de concentraties waarbij zij tekenen en symptomen van toxiciteit veroorzaken. In het algemeen hebben de thiolen met een laag moleculair gewicht een meer obnoxieuze geur dan de thiolen met een hoog moleculair gewicht bij vergelijkbare concentraties. Op basis van de vergelijkbaarheid in de toxiciteit, kunnen de n-alkaan-thiolen Cj-C^, C16, C18 en cyclohexaanthiol samen als een groep worden beschouwd, terwijl benzeenthiol apart moet worden beschouwd vanwege de relatief hogere toxiciteit. In vergelijking met de controles zijn er ook 11 werknemers in een fabriek van "LNT-1-Latex" onderzocht. De perifere bloedlymfocyten die van elk individu werden verkregen, werden gekweekt en onderzocht. Er werden meer chromatische breuken gevonden in de lymfocyten van deze personen dan in die van een groep van vijf werknemers uit een schoenfabriek die dienst deed als controles. Er werd een lineaire reactie verkregen met 1-9 vtmol thiolen. Het vereiste type van de beademing wordt beschreven in de tabellen 1 In geval van oogcontact met benzeenthiol of met een mengsel met benzeenthiol, wordt het aangetaste oog behandeld met niet meer dan twee druppels van een 0,5%-oplossing van het zilvernitraat (AgN03), aangebracht vanuit een bougie of een andere vooraf afgesloten recipiënt, en vervolgens gespoeld met overvloedige hoeveelheden water.Wanneer er oogcontact met een thiol heeft plaatsgevonden, moet de getroffen persoon worden doorverwezen naar een arts nadat het oog is gewassen. Als de containers echter worden geopend of gebroken, zodat de aanwezige thiolen worden vrijgegeven, moeten alle bepalingen van de aanbevolen norm van toepassing zijn; elk verschil tussen de concentraties van "found" en "true" mag geen vooringenomenheid in de bemonsterings- en analysemethode zijn, maar een willekeurige afwijking ten opzichte van de experimenteel bepaalde concentratie van "true". Daarom heeft de methode geen vooringenomenheid. (c) De variatiecoëfficiënt is een goede maat voor de nauwkeurigheid van de methode, aangezien de verzameling en de stabiliteit van de opslag goed waren. De opslagstabiliteitsstudies op monsters verzameld uit een testatmosfeer met een concentratie van 35.9 mg/cum geven aan dat de genomen monsters gedurende tenminste 7 dagen stabiel waren. (a) Het monsternameapparaat is klein en draagbaar en omvat geen vloeistoffen. (b) Een nadeel van de methode is dat de hoeveelheid monster die kan worden genomen, wordt beperkt door het aantal milligram die het absorptiemiddel vasthoudt alvorens het te overbelasten, wanneer de hoeveelheid 1-butaanthiol die op de back-upbuis van de absorptiebuis wordt aangetroffen groter is dan 25% van de hoeveelheid die op de voorkant wordt aangetroffen, de kans op monsterverlies bestaat. Als de getroffen persoon een recumbent is, of als het hoofd wordt teruggedraaid wanneer de persoon zit of opstaat, kan de ooglidjes eenvoudig worden uitgespreid met de eerste en tweede vingers van een hand terwijl twee druppels van de oplossing van het zilvernitraat direct op het hoornvlies van het oog vallen. De "%" kan het percentage of het volume zijn dat elk gevaarlijk bestanddeel van het mengsel aan het gehele mengsel draagt, uitgedrukt in gewicht of volume, of in gewicht, uitgedrukt in gewicht of in volume, om te voorkomen dat handelsgeheimen openbaar worden gemaakt. De concentraties van thiolen die nodig zijn om het EEG-patroon significant te veranderen, moeten worden bepaald en vergeleken met de concentraties van de geurgrens. De huideffecten De effecten van butaan-, octaan-, dodecane-, hexadecane- en octadecanethiolen zijn onderzocht bij proefkonijnen en muizen. De gegevens wijzen op een correlatie tussen het huideffect en de lengte van de keten van de hogere moleculaire gewichten thiolen (Cg-C4), hoewel na blootstelling aan butaanthiol, dodecanethiol en octadecaanthiol geen huideffect werd waargenomen, veroorzaakten respectievelijk intense en matige dermatitis. Onderzoek naar de invloed van alkyl-, cycloalkyl- en arylgroepen op de snelheid en het karakter van de metabole afbraak van thiolen kan leiden tot de identificatie van unieke producten die kunnen dienen als marker-metabolieten voor de beroeps- en milieubewaking van thiolen. De verzameling en analyse van geurende gassen uit hydraulische pulpfabrieken-IV. Een veldkit voor het verzamelen van de verontreinigende stoffen en methoden voor de analyse daarvan. De nauwkeurigheid van de methode wordt beperkt door de reproduceerbaarheid van de drukdaling in de buizen. Omdat de pomp gewoonlijk alleen voor één enkele buis wordt gekalibreerd, zal deze druppel het stroomsnelheid beïnvloeden en het volume imprecieren. Er wordt niet meer dan 3% verschil in oppervlakte verwacht. Het is niet raadzaam om bij de voorgeschreven gaschromatografische omstandigheden een automatische monsterinjector te gebruiken vanwege het mogelijk dichten van de injectienaald met Chromosorb 104. (C) De oppervlakte van de piek van het monster wordt gemeten met een elektronische integrator of een ander geschikt apparaat voor oppervlaktemetingen, en de resultaten worden gelezen uit een standaardcurve die is voorbereid in het volgende deel. (a) De desorptie-efficiëntie van een bepaalde verbinding kan van het ene laboratorium naar het andere verschillen en van de ene partij Chromosorb 104 naar de andere. Daarom is het noodzakelijk om de fractie van de specifieke stof te bepalen die in het desorptieproces wordt verwijderd voor een bepaalde partij Chromosorb 104. N o t e: Aangezien in deze methode geen interne standaard wordt gebruikt, moeten de standaardoplossingen worden geanalyseerd op hetzelfde moment dat de monsteranalyse wordt uitgevoerd, waardoor het effect van bekende dagelijkse varianten en varianten gedurende dezelfde dag van de reactie van de vlamfotometrische detectoren tot een minimum wordt beperkt. (1) Maak een standaardoplossing klaar met 13,73 mg/ml 1-butaanthiol in aceton. Uit de bovengenoemde stamoplossing worden de juiste aliquots verwijderd en worden de verdunningen gemaakt in aceton. Er zijn geen volumeaanpassingen nodig omdat de standaardcurve gebaseerd is op mg/1,0 ml aceton en de hoeveelheid geïnjecteerd monster identiek is aan het volume van de geïnjecteerde normen. Voor elk monster moeten correcties worden aangebracht: mg = mg monster - mg blanco, waarbij: mg monster = mg gevonden in het voorste deel van monsterbuis mg blanco, mg gevonden in het voorste deel van de blancobuis Een soortgelijke procedure wordt gevolgd voor de back-upafdelingen.
6,802
4,703
e7c1c22846c9134ed40e5bed9a6b048abd4d3df6
cdc
Recente resultaten van verschillende klinische studies hebben aangetoond dat er sprake is van veiligheid 1 en een substantiële vermindering van het percentage HIV-aanwas voor mannen die seks hebben met mannen 2,3, mannen en vrouwen in heteroseksuele paren 4, en heteroseksuele mannen en vrouwen gerekruteerd als individuen 5 die dagelijks werden voorgeschreven antiretrovirale preexposure exposure exposure (PrEP) met een vaste dosis combinatie van tenofovirdisoproxilfumaraat (TDF) en emtricitabine (F De dagelijkse hoeveelheid HIV-aanwas voor de drugsgebruikers (IDU) (ook wel bekend als personen die drugs inspuiten) 8 is gedaald door de dagelijkse mondelinge TDF. Op basis van de resultaten van deze onderzoeken en de goedkeuring van de FDA heeft de Amerikaanse dienst voor volksgezondheid een uitgebreide richtlijn gepubliceerd voor de klinische praktijk van het gebruik van PREP voor de preventie van HIV-besmetting in de Verenigde Staten. Dit supplement op de richtlijnen voor klinische praktijk van PHS prEP is bedoeld om aanvullende informatie te verschaffen die nuttig kan zijn voor artsen die PREP verstrekken. Als er extra materiaal beschikbaar komt, zal dit document worden bijgewerkt. Afdeling 1 bevat een sjabloonlijst die artsen kunnen invullen en delen met patiënten om de aan PREP-patiënten verleende diensten te documenteren en de van patiënten verwachte acties om de werkzaamheid en veiligheid van PREP te maximaliseren. De HIV-incidentie-risico-index voor MSM bevat een hulpmiddel dat artsen kunnen gebruiken om snel en systematisch vast te stellen welke mannen een bijzonder hoog risico lopen op het verwerven van HIV-besmetting, voor wie PREP kan worden aangegeven. paragraaf 6-7 bevat gedetailleerdere informatie dan die opgenomen is in de richtlijnen over methoden en middelen voor het begeleiden van patiënten die PREP krijgen over het vasthouden van geneesmiddelen en HIV-risicoreductiegedrag. (koorts met zere keel, huiduitslag, hoofdpijn, of opgezwollen klieren) - Mijn provider zal minstens eens per 3 maanden op HIV-besmetting testen Daarom zal ik: - probeer mijn best doen om de medicatie die mijn provider elke dag heeft voorgeschreven, in te nemen Praat met mijn provider over eventuele problemen die ik heb bij het innemen van de geneesmiddelen Elke dag niet delen met een andere persoon Het woord "prophylaxis" (profile pro fil ak sis) betekent het voorkomen of bestrijden van de verspreiding van een infectie of ziekte. Het doel van "prEP" is het voorkomen van HIV-besmetting als je blootgesteld wordt aan het virus. Dit wordt gedaan door een pil te nemen die dagelijks 2 HIV-middelen bevat. Dit zijn dezelfde geneesmiddelen die gebruikt worden om de groei van het virus tegen te gaan bij mensen die al besmet zijn. # Waarom neemt u PREP? De HIV-epidemie in de Verenigde Staten groeit. Als u een vaccin gebruikt, moet u elke dag een pil in de mond nemen om u te beschermen tegen besmetting. PREP werkt niet nadat u bent gestopt met het innemen van het vaccin. De geneesmiddelen waarvan is aangetoond dat ze veilig zijn en om HIV-besmetting te voorkomen, worden "Truvada" genoemd (uitgesproken truva duh). Truvada is een combinatie van 2 geneesmiddelen (tenofovir en emtricitabine). Deze geneesmiddelen werken door het blokkeren van belangrijke routes die het HIV-virus gebruikt om een infectie op te zetten. Als u Truvada dagelijks gebruikt als PREP, kan de aanwezigheid van de geneesmiddelen in uw bloedbaan vaak verhinderen dat het HIV-virus zich zelf ontwikkelt en zich verspreidt in uw lichaam. Als u de Truvada-pillen niet elke dag inneemt, kan er niet genoeg medicijnen in uw bloedstroom zijn om het virus te blokkeren. De artsen schrijven PREP voor aan sommige patiënten die een zeer hoog risico lopen in contact te komen met HIV door geen condoom te gebruiken wanneer zij seks hebben met een persoon met een HIV-infectie. U moet ook rekening houden met PREP als u een man of vrouw bent die soms seks heeft zonder een condoom te gebruiken, vooral als u een sekspartner heeft waarvan u weet dat hij HIV-infectie heeft. U moet ook rekening houden met PREP als u niet weet of uw partner HIV-besmetting heeft, maar u weet dat uw partner in gevaar is (bijvoorbeeld wanneer uw partner geneesmiddelen gebruikt of seks heeft met andere mensen naast u) of als u onlangs door een zorgverlener is verteld dat u een seksuele infectie heeft gehad. Als uw partner een HIV-infectie heeft, kan het PREP een mogelijkheid zijn om u te helpen bij het krijgen van HIV-besmetting terwijl u zwanger probeert te worden, tijdens de zwangerschap, of tijdens de lactatie. Mannen die seks hadden met mannen die behandeld werden met PREP-middelen, hadden 44% minder kans op HIV-besmetting dan mannen die een pil zonder enig PREP-middel innamen (een placebo). Vierenveertig procent was een gemiddelde dat mannen betrof die het middel niet dagelijks namen en mannen die het middel niet namen. Onder de mannen die zeiden dat ze het grootste deel van hun dagelijkse dosis hadden genomen, verminderde het PREP het risico op HIV-besmetting met 73% of meer, tot 92% voor sommige. Onder mannen en vrouwen in paren waarbij de ene partner een HIV-infectie had en de andere partner aanvankelijk niet ("hiv-discordant" paren), degenen die PREP-medicijnen kregen, waren 75% minder kans om besmet te worden dan degenen die een pil zonder enig medicijn kregen (een placebo). Onder de mannen die zeiden dat ze het meeste van hun dagelijkse dosis hadden genomen, verminderden ze het risico op HIV-besmetting met 90%. In een andere studie werd echter slechts 1 op de 4 vrouwen (<26%) behandeld met prEP-middelen die in het bloed werden aangetroffen, toen het werd gecontroleerd, waaruit bleek dat weinig vrouwen daadwerkelijk hun medicijnen gebruikten en dat onderzoek geen bescherming vond tegen HIV-besmetting. Alle mensen in deze studies werden aan het begin van het onderzoek getest om er zeker van te zijn dat ze geen HIV-infectie hadden, of om te zorgen dat ze dagelijks een oraal PREP-tablet zouden innemen, of dat ze intensieve begeleiding kregen over het gedrag van veiliger seksen, of dat ze regelmatig werden getest op seksueel overdraagbare infecties, en dat er regelmatig condooms beschikbaar waren. Verschillende studies hebben aangetoond dat het risico op HIV-besmetting van het PREP is verminderd, meer informatie over de details van deze studies is te vinden op. De klinische studies leverden ook veiligheidsinformatie op over PREP. Sommige mensen in de studies hadden vroege bijwerkingen, zoals maagklachten of verlies van eetlust, maar deze waren mild en gingen meestal binnen de eerste maand weg. Sommige mensen hadden ook lichte hoofdpijn. Er werden geen ernstige bijwerkingen waargenomen. U moet uw arts vertellen of deze of andere symptomen ernstig worden of niet verdwijnen. Deze symptomen van acute HIV-infectie kunnen een paar dagen nadat u aan HIV bent blootgesteld beginnen en meestal ongeveer 14 dagen duren. Ze kunnen enkele dagen duren, of ze kunnen enkele maanden duren. U kunt zich niet realiseren dat uw ziekte een acute HIV-infectie is. Wanneer HIV in uw lichaam terechtkomt, beweegt het zich in witte bloedlichaampjes die CD4 lymfocyten worden genoemd. HIV neemt de CD4 cellen over en maakt dagelijks miljarden kopieën van het virus. Het virus verspreidt zich door uw lichaam. Uw lichaam probeert zich te verdedigen tegen HIV door het aanmaken van antistoffen (deze antistoffen proberen de verspreiding van het virus in uw lichaam tegen te houden en vierde, wanneer mensen veel virus in hun lichaam hebben tijdens acute HIV-besmetting, hebben ze meer kans om het virus door te geven aan mensen waarmee ze seks hebben gehad, vooral omdat ze nog niet weten dat ze besmet zijn geraakt. Bijvoorbeeld, als uw laatste HIV-testresultaat negatief was en uw partner ook een recent negatief HIV-testresultaat had, zou u ervoor kunnen kiezen om seks zonder condoom te hebben op het moment dat het virus zou worden doorgegeven. Mensen met een HIV-infectie worden behandeld met een combinatie van 3 of meer geneesmiddelen tegen HIV. Sommige artsen beginnen met behandelingsmiddelen zodra ze besmet raken; andere artsen wachten een tijdje omdat de grootste voordelen voor de gezondheid van een persoon worden gezien nadat ze een tijdje besmet zijn geweest. Vroege behandeling vermindert ook de kans dat een persoon met een HIV-infectie het virus zal doorgeven aan zijn sekspartners. # Wat doe ik als ik vermoed dat ik acute HIV-besmetting heb? Ten eerste, neem contact op met het bureau van uw arts en zorg ervoor dat de juiste bloedtests worden uitgevoerd. Ten tweede, overleg met uw arts over de vraag of uw PREP-medicijnen moeten worden stopgezet of voortgezet totdat uw testresultaten terug zijn. Ten derde, wees extra voorzichtig om condooms te gebruiken en andere veiliger seksmaatregelen te nemen om uw partner te beschermen(s). Voor Discordant Couples: - Antiretrovirale combinatietherapie (cART) voor de geïnfecteerde partner is het mogelijk dat ze niet volledig beschermd is tegen seksuele overdracht van HIV. Bij antiretrovirale preventie voor blootstelling (PrEP) voor HIV-geïnfecteerde partners kan een aanvullend hulpmiddel zijn om het risico op seksuele overdracht (CIII) te verminderen. Het nut van PREP van de niet-geïnfecteerde partner wanneer de geïnfecteerde partner cART krijgt, is niet onderzocht. Het gebruik van donorsperma van een door HIV geïnfecteerde man met kunstmatige inseminatie is de veiligste optie. Wanneer het gebruik van donorsperma onaanvaardbaar is, moet het gebruik van zaadpreparatietechnieken gekoppeld aan intra-uteriene inseminatie of in-vitrofertilisatie worden overwogen (AII). Semenanalyse wordt aanbevolen voor HIV-geïnfecteerde mannen voor de conceptie wordt geprobeerd onnodige blootstelling aan infectieuze genitale vocht te voorkomen wanneer de kans op zwangerschap laag is vanwege zaadafwijkingen (AIII). De volgende informatie wordt verstrekt om u te helpen uw patiënten op de hoogte te brengen van de huidige informatie over mogelijke risico's en voordelen van het gebruik van PREP, zodat u en uw patiënten een weloverwogen beslissing kunnen nemen. De antiretrovirale behandeling van de HIV-positieve vrouwelijke partner om een niet-waarneembare virusbelasting te bereiken 5 STI-diagnose en elke indicatieve behandeling voor beide partners voorafgaand aan de conceptiepogingen Dagelijkse, mondelinge doses van TDF/FME beginnen 1 maand voor een conceptiepoging en voortgezet gedurende 1 maand na een conceptiepoging Intravaginale inseminatie 6 (thuis of in de kliniek) met een vers zaad monster OR Limit sekse zonder condoom (natuurlijke conceptie) om de vruchtbaarheidstijden te verhogen die geïdentificeerd zijn door huis- of laboratoriumtests voor ovulatie. # Potentiële voordelen van het gebruik van PREP Bij klinische studies met heteroseksueel actieve volwassenen was de dagelijkse orale PREP met TDF/FME veilig en verminderd het risico op HIV-overname met een gemiddelde van 63%-75%. De antiretrovirale behandeling van de HIV-positieve mannelijke partner tijdens de conceptie kan bereikt worden met behulp van de volgende, afzonderlijk of ideaal in combinatie 3,4: - Antiretrovirale behandeling van de HIV-negatieve mannelijke partner om een niet-waarneembare virusbelasting te bereiken 5 STI-diagnose en elke aangewezen behandeling voor beide partners voorafgaand aan conceptiepogingen Dagelijkse, mondelinge doses van TDF/F In klinische studies met heteroseksueel actieve volwassenen was de dagelijkse veiligheid van de PREP met TDF/FC veilig en verminderde het risico op HIV-aanwas met gemiddeld 63%-75%. Er werd een hoger beschermingsniveau (≥ 90%) gevonden bij personen waarvan de concentratie van het geneesmiddel in hun bloed aangeeft dat zij consequent de geneesmiddelen 7,8 hadden ingenomen. Het risico op HIV-aanwas neemt tijdens de zwangerschap 11 jaar toe, evenals het risico op HIV-overname naar een moeder die tijdens de zwangerschap of de lactatie besmet raakt 12 Daarom kan een HIV-negatieve vrouw waarvan de seksuele partner/vrouw HIV-infectie heeft, baat hebben bij voortzetting van het gebruik van PREP tijdens haar zwangerschap en borstvoeding om zichzelf en haar kind te beschermen. Tijdens deze studies zijn er geen gezondheidsproblemen in verband gebracht met het gebruik van PREP door vrouwen in het begin van de zwangerschap of voor hun nakomelingen, maar er zijn nog geen nadelige effecten vastgesteld bij kinderen die tijdens de zwangerschap of tijdens de lactatie aan TDF/FSE zijn blootgesteld, wanneer de geneesmiddelen werden gebruikt als onderdeel van een behandelingsregime voor HIV-geïnfecteerde vrouwen (waarvoor gegevens wijzen op beperkte blootstelling aan geneesmiddelen 16,17). Als u PREP voorschrijft aan een zwangere vrouw, dan wordt u aangemoedigd om informatie over de zwangerschap te verstrekken aan het Antiretroviraal gebruik in de zwangerschapsregister (/). Epidemiologische studies hebben een breed scala aan of persoonlijke, relatie, partner, sociale, culturele, netwerk- en gemeenschapsfactoren geïdentificeerd die geassocieerd kunnen worden met de aanwezigheid van HIV-besmetting. Echter, om PREP (of andere intensieve HIV-preventiediensten) te leveren, is het noodzakelijk om kort en systematisch te screenen op belangrijke informatie over die factoren die voorspellend zijn voor een zeer hoog risico op het verkrijgen van HIV-besmetting. Deze rubriek bevat een hulpmiddel dat artsen kunnen gebruiken om snel en systematisch te bepalen welke MSM een bijzonder hoog risico op het verwerven van HIV-besmetting loopt, en voor wie PREP kan worden aangewezen. Screening-instrumenten zijn nog niet beschikbaar voor andere bevolkingsgroepen die gebruik kunnen maken van PREP (b.v., heteroseksuele vrouwen en mannen, IDU). Zoals andere screening-instrumenten worden geïdentificeerd of ontwikkeld, zullen ze worden toegevoegd in updates aan dit supplement. Als de score onder de 10 is, worden ze aangegeven met standaard HIV-preventiediensten. Voor patiënten die een PREP-behandeling beginnen, is een zeer duidelijk inzicht nodig in hoe ze hun geneesmiddelen moeten innemen (d.w.z. wanneer ze moeten worden toegediend, hoeveel pillen bij elke dosis moeten worden ingenomen) en wat ze moeten doen als ze problemen ondervinden (b.v. hoe lang buiten het doseringsvenster een "gemiste" dosis is, wat ze moeten doen als ze een dosis missen); bijwerkingen zijn vaak een oorzaak van niet-adherentie, dus er moet een plan worden gemaakt om ze aan te pakken; er wordt aanbevolen dat u en de patiënt een plan ontwikkelen voor de behandeling van bijwerkingen ontwikkelen die de patiënt ontoelaatbaar acht. Wees bereid om andere vragen te beantwoorden, zoals: "Wat als mensen de medicijnen zien en denken dat ik HIV-positief ben?" "Hoe lang kan ik het mijn partner vertellen?" "Moet ik de medicijnen regelmatig innemen wanneer ik geen seks heb?"; "Zal het helpen bij het nemen van extra doses?" "Hoe lang kan ik de medicijnen innemen?". Wanneer u een discussie begint rond de naleving, benadrukt u het normale karakter van de ontbrekende doses en het belang van een plan om te proberen de gemiste doses te minimaliseren (zie kader 6.1 voor een voorbeeld van hoe dit probleem te introduceren). Begrijpen wat de patiënten weten over PREP en waarom ze overwegen deze te nemen, kan belangrijke informatie onthullen over potentiële facilitators of barrières voor de naleving. U kunt een discussie beginnen door middel van een gesprek (bijvoorbeeld: "Laten we praten. Vertel me wat u weet over PREP" of "Waarom wilt u PREP nemen?") dat kan helpen verduidelijken of de patiënt de risico's en voordelen van PREP begrijpt gezien hun huidige seksuele gedrag en beschermingsstrategieën, en hoe hun reden(s) voor het innemen van PREP invloed kan hebben op de naleving van geneesmiddelen. U moet de pil eenmaal per dag innemen. Hoewel dit makkelijk lijkt, weten wij dat mensen vergeten hun medicijnen in te nemen, vooral wanneer ze niet ziek zijn. Het zal gemakkelijker zijn om uw medicijnen in te nemen als u nadenkt over een aantal plannen over hoe u het gaat doen. Laten we eerst kort uw ervaringen bespreken andere keren dat u medicijnen zou hebben gebruikt. Wanneer u medicijnen heeft gebruikt voordat u ze heeft ingenomen, hoe heeft u eraan gedacht om ze in te nemen? Vertel me over eventuele problemen die u had uw pil te nemen. Wat was het meest nuttig voor het onthouden van het gebruik? Een therapieplan moet het volgende omvatten: 1) het aanpassen van de doseringstijd om overeen te komen met de regelmatig geplande activiteiten van de patiënt, zodat het innemen van geneesmiddelen wordt geïntegreerd in de dagelijkse routine van de patiënt, 2) het gebruik van herinneringen of technische hulpmiddelen (bijvoorbeeld bij biepers, alarmen) om vergeetachtigheid te minimaliseren, 3) het overwegen van organisatorische behoeften en hulpmiddelen (bijvoorbeeld kalenders, strategieën voor weekends van huis) om veranderingen in routine en schema aan te pakken, en 4) het evalueren van informatieproblemen om te bepalen wie de intenties van de patiënt kan ondersteunen om zich thuis te handhaven of te handhaven (zie kader 6.2 voor steekproefvragen). # Box 6.2: Het ontwikkelen van een nalevingsplan oké, laten we nu met een plan komen voor het innemen van uw medicijnen. # Scheduling Hoe is uw schema tijdens een typische weekdag? Op welk moment denkt u dat het makkelijkst zou zijn om de pil in te nemen? Dat wil zeggen, is er een tijd dat u bijna altijd thuis bent, en niet te veel haast heeft? Hoe verschilt uw agenda in het weekend? Hoe denkt u zich te herinneren dat u de pil elke dag inneemt? Een manier om te onthouden is om de pil te nemen op hetzelfde moment dat u een andere dagelijkse taak vervult, zoals het poetsen van uw tanden of het eten van het ontbijt. Welke van uw dagelijkse taken kan worden gebruikt voor dit doel? Probeer te kiezen wat er elke dag gebeurt. Soms kunnen we iets kiezen dat niet altijd in het weekend of op andere dagen wordt gedaan, en dan zijn we waarschijnlijker vergeten. (bijvoorbeeld,.... Een potentieel voorbeeld volgt: soms scheer ik me niet op zaterdag, maar ik poets altijd mijn tanden, dus het koppelen van het middel om mijn tanden te poetsen zou beter kunnen zijn dan het koppelen aan het scheren.) Het helpt ook om de pillen in de buurt van de plaats waar u deze dagelijkse taak uitvoert op te slaan. Wanneer u naar huis reist of de nacht doorbrengt, wat gaat u dan doen met het innemen van de pil? # Social support en disclosure Wie in uw huishouden weet dan de reden waarom u de pillen neemt? Zijn er mensen die u steunen bij het nemen van de pillen? Zijn er mensen die bij elk bezoek een vermoeden kunnen maken over uw serostatus omdat u deze geneesmiddelen heeft? # Monitoring prep PATIËNTEN: ASSESSING BIJWERKINGEN EN ADHENCE Beoordeling van de naleving van geneesmiddelen en de naleving van de HIV-tests. Bij het beoordelen van een langere periode (bijvoorbeeld 30 dagen, 7 dagen) wordt de voorkeur gegeven aan kortere periodes (bijvoorbeeld 3 dagen), niet alleen omdat de naleving kan verschillen met veranderingen in het schema (bijvoorbeeld weekends, vakanties) die misschien niet hebben plaatsgevonden tijdens de kortere beoordelingsperiode, maar omdat veel patiënten de inname van geneesmiddelen juist vóór de medische benoemingen verhogen, een fenomeen dat wordt ondersteund door de bloedtellingen in het iPrEx-onderzoek. 2 Bij het vragen naar veel doses werden gemist (bijvoorbeeld: "In de laatste 30 dagen, hoeveel keer heeft u uw PREP-behandeling gemist?"), ook om te vragen of dit typerend was sinds hun laatste bezoek aan de kliniek, om specifieke informatie te krijgen over het tijdstip waarop zij de meest recente dosis hebben gemist(s) en 4. De vraag wat er is gebeurd op de dag dat de dosis werd vergeten, en het perspectief van de patiënt op wat in het algemeen regelmatig in de vorm van medicijnen wordt gebruikt, zal een gesprek vergemakkelijken dat zal helpen bij het identificeren van de specifieke belemmeringen voor de naleving van de patiënt en het type van de handhaving die de patiënt nodig heeft. Begin met vervolgbezoeken door de patiënt te vragen hoe goed zij het heeft gedaan met het innemen van al hun geneesmiddelen zoals gepland. Neem meer algemene reacties aan (b.v. "zo", "vrij goed", "uitstekend", "perfect") alvorens specifieke informatie te vragen over de frequentie en de context van gemiste doses. Geef versterking aan de patiënten die melden dat ze het goed doen: stel vragen zoals "Wat doet u om dit zo goed te laten verlopen?" of "Dat is geweldig. Kunt u iets zien dat dit in de weg staat?" Deze uitwisselingen kunnen helpen om de factoren die de handhaving van uw patiënten ondersteunen te versterken en hen te helpen voorbereiden op eventuele belemmeringen die zich in de toekomst kunnen voordoen. Stel op basis van dit gesprek een plan op om de belemmeringen voor de naleving aan te pakken. Vragen als "Wat denk je dat je anders kunt doen?" "Wat dingen maken het gemakkelijker om je medicijnen in te nemen?" "Wat moet er gebeuren om regelmatig je medicijnen in te nemen?" of "Wat zou je kunnen proberen?", breng de patiënt in het planningsproces en vergemakkelijken zo de identificatie van de strategieën die het meest waarschijnlijk zullen worden uitgevoerd. Tot slot moet worden beoordeeld of de patiënt bijwerkingen van geneesmiddelen, de ernst van de bijwerkingen en de rol daarvan als barrière voor de naleving wordt vastgesteld. Momenteel is het merendeel van wat bekend is over antiretrovirale therapie (ART) bijwerkingen te wijten aan HIV-patiënten. Gezonde mensen kunnen zich meer zorgen maken over bijwerkingen dan HIV-patiënten. Probeer te bepalen of de klinische symptomen die aan PREP-medicijnen worden toegeschreven mogelijk te wijten kunnen zijn aan andere aandoeningen (bijvoorbeeld depressie) of natuurlijke processen (bijvoorbeeld veroudering). Indien nodig omvatten medicijnen voor de behandeling van bijwerkingen in het vervolgprogramma. Bij gebrek aan andere informatie hebben deze patiënten geen PREP nodig. Voor patiënten voor wie de PREP geschikt is, kunnen zij voor, tijdens en na de PREP die u PREP voorschrijft, begeleidings- en ondersteuningsdiensten bieden voor, tijdens en na de PREP die u voorschrijft. Er wordt aanbevolen om de meest geschikte kortdurende seksuele risicoreductieinterventie te selecteren die tegemoet kan komen aan de onmiddellijke preventiebehoeften van HIV-negatieve patiënten met een aanzienlijk risico op HIV-overname. De modellen bestaan uit twee korte, 20 minuten durende interactieve, patiëntgerichte counselingsessies die worden uitgevoerd tijdens HIV-tests, waarvan is gebleken dat ze seksuele risico's aanzienlijk verminderen en nieuwe SOA's van HIV-negatieve patiënten voorkomen (hoewel geen HIV-incidentie). Naast RESPECT bestaan er nog enkele andere effectieve, kortdurende modellen voor seksuele risicoreductie die overwogen dienen te worden bij het verstrekken van HIV-negatieve patiënten. Het interviewen met 20,31) kan geschikt zijn voor aanpassing aan begeleiding van patiënten die PREP gebruiken. De seksuele gezondheid van uw patiënten aanpakken, met inbegrip van risico's die de kans op het verwerven van HIV of andere seksuele overdraagbare infecties verhogen, wordt zelfs in korte discussies over seksuele risico's aanbevolen. Voor patiënten die een verhoogd risico op seksuele HIV-aanwas vertonen, ter plekke een korte risicoreductie-interventie bieden of hen koppelen aan een programma dat deze diensten aanbiedt (zie ). Voor patiënten die nog steeds seksueel gedrag met een hoog risico vertonen of aanvullende preventiediensten nodig hebben (na een korte risicoreductie-interventie), kunnen ze worden gekoppeld aan een programma dat intensievere interventies mogelijk maakt, zoals die in het Compendium van HIV-preventieinterventies op basis van bewijsmateriaal (zie ) die vaak worden verstrekt door lokale gezondheidsdiensten of gemeenschappen. In het algemeen is gebleken dat HIV-risicobeperkende maatregelen in veel gevallen doeltreffend zijn bij het verminderen van seksuele risico's van HIV, het bevorderen van beschermende gedragingen en het verminderen van de incidentie van nieuwe seksuele overdraagbare infecties onder risicopopulaties uit verschillende demografische, raciale of etnische groepen of groepen van gedragsrisico's............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Voor belangrijke onderdelen van deze sessies, zie Kader 7.1. Bespreek tenminste jaarlijks met de patiënt of stopzetting van de behandeling met PREP gerechtvaardigd is. Als besloten wordt om de behandeling met PREP stop te zetten, moet er een plan voor periodieke revaluatie worden opgesteld en moet er een indicatie worden gegeven van de verwijzingen naar communautaire programma's of andere ondersteunende diensten. # Kader 7.1: Elementen van de korte HIV-risicoreductietherapie in klinische omgevingen Creëer en behoud van een vertrouwens- en vertrouwelijke omgeving voor discussie over seksuele of andere vormen van misbruik. Bouw een permanente dialoog met de patiënt over hun risicogedrag(en de aanwezigheid van documenten of de afwezigheid van risico's in het vertrouwelijke medisch dossier). Versterk het feit dat PREP niet altijd doeltreffend is bij het voorkomen van HIV-besmetting, vooral indien deze inconsistent wordt gebruikt, maar ook dat het consequent gebruik van PREP samen met andere preventiemethoden (samenhangend gebruik van geneesmiddelengebruik, of het nooit delen van injectieapparatuur) zorgt voor een zeer hoge mate van bescherming. Deze werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van bureaus die de richtsnoeren van het HHS-bureau formeel zouden verduidelijken (FDA, HRSA, NIH, HHS/OHAP) en bureaus die dergelijke richtsnoeren zouden kunnen uitvoeren (IHS, VA). Naast deze permanente werkgroepen, werden technische panels van deskundigen bijeen geroepen om richtsnoeren voor het gebruik van het PREP op de volgende gebieden te informeren: Volksgezondheid en klinische ethiek Monitoring en evaluatie kader Financiering en vergoeding kwesties Preconcept en intrapartum gebruik van het PREP Volksgezondheid juridische en regelgevende kwesties Zaken die relevant zijn voor de voordelen managers en verzekeraars 4. Een reeks web- en telefoonconferenties van belanghebbenden werd gehouden om in te gaan op vragen, problemen en voorkeuren uit verschillende invalshoeken, waaronder die van maatschappelijke organisaties, landelijke en lokale AIDS-bureaus, en andere organisaties. de aanbevelingen van bovengenoemde groepen te bestuderen en eventuele aanvullende ideeën voor opneming in de richtsnoeren van het PREP te bespreken. In 2009 heeft het CDC, ter erkenning van de aanlooptijd die nodig is voor het ontwikkelen van klinische richtlijnen voor het veilig en doeltreffend gebruik van de resultaten van klinische proeven, een formeel ontwikkelingsproces op gang gebracht om de relevante literatuur vroegtijdig te kunnen evalueren, om mogelijke richtlijnen te bespreken, om scenario's te ontwikkelen voor mogelijke resultaten van de proef, en om de ontwikkeling van een consensus tussen deskundigen en belanghebbenden te bevorderen. Dit proces was bedoeld om een basis te bieden voor de snelle afgifte van voorlopige richtsnoeren, gevolgd door richtsnoeren voor de volksgezondheid zodra de eerste resultaten van het onderzoek voldoende werkzaamheid en veiligheid aantoonden om de toepassing ervan voor HIV-preventie via één of meerdere transmissieroutes te kunnen rechtvaardigen. Naast het bevorderen van de ontwikkeling van een consensusbasis voor de uiteindelijke richtsnoeren, het bevorderen van richtsnoeren op basis van deskundigenadvies en aanbevelingen die door klinische aanbieders en beleidsmakers haalbaar werden geacht. Op basis van de resultaten van de eerste vier bovengenoemde activiteiten en de publicatie eind november 2010 van de resultaten van de eerste klinische proef om substantiële effectiviteit en veiligheid aan te tonen, heeft het CDC voorlopige richtsnoeren gegeven voor het gebruik van PREP bij mannen die in januari 2011 seks met mannen hebben. Deze voorlopige richtsnoeren werden gevolgd door een face-to-face vergadering van externe gebruikers in mei 2011. Daar de resultaten van de werkzaamheid en de veiligheid werden gepubliceerd, werden aanvullende voorlopige richtsnoeren afgegeven voor heteroseksueel actieve volwassenen (augustus 2012) en voor het gebruik van injectiemiddelen (augustus 2013). In een ontwerprichtsnoerendocument werden aanbevelingen opgenomen van deelnemers aan het ontwikkelingsproces en informatie die afkomstig waren van literatuurevaluaties, waaronder resultaten van klinische studies van preps.Het ontwerp had ook betrekking op richtlijnen voor de evaluatie van de sterkte van bewijsmateriaal (GRADE approach 38) en op een model dat gericht was op het bevorderen van de uitvoering van richtlijnen (GLIA 39), verspreiding (GEM 40) en goedkeuring (AGREE 41,42). De ontwerprichtlijn en het supplement van de providers werden herzien door CDC, FDA, NIH, HRSA en HHS, en er werden in 2012 en 2013 een reeks webinars gehouden om extra deskundige adviezen en publieke betrokkenheid te verkrijgen over ontwerpaanbevelingen voor gebruik van prep's. De ontwerprichtlijnen en aanvullingen werden vervolgens herzien door een panel van 6 externe peer reviewers die niet betrokken waren bij hun ontwikkeling. Deze richtlijnen zijn voorzien omdat er nieuwe informatie beschikbaar wordt gesteld over de werkzaamheid van het HIV-virus, de HIV-tests, de therapietrouw, de klinische veiligheid op langere termijn en veranderingen in het HIV-risicogedrag in verband met het gebruik van PREP-medicijnen voor HIV-patiënten, heteroseksuelen, gebruikers van injectiemiddelen, zwangere vrouwen en hun pasgeborenen; evenals informatie over de werkzaamheid en veiligheid van andere anti-retrovirale geneesmiddelen en andere routes en schema's voor de verstrekking van geneesmiddelen.Wanneer significante nieuwe gegevens beschikbaar komen die de veiligheid van patiënten kunnen beïnvloeden of nieuwe aanbevelingen voor het gebruik van PREP's kunnen worden bekendgemaakt met herziene aanbevelingen over de CDC- en AIDS-info-websites, totdat passende wijzigingen kunnen worden aangebracht in het document van de richtsnoeren. Bijgewerkte richtlijnen zullen worden gepubliceerd op de websites van CDC () en AIDS-info ().
5,962
4,543
e606c38c9f95cda69ae98ca25a40fa7a41f3ce24
cdc
CDC, onze planners, en onze inhoudelijke experts, willen laten weten dat zij geen financiële belangen hebben of andere relaties hebben met de fabrikanten van commerciële producten, leveranciers van commerciële diensten, of commerciële supporters. Dit verslag zal geen enkele discussie omvatten over het ongelabelde gebruik van een product of een product dat onderzocht wordt, met uitzondering van de discussie over off-label gebruik van tetanustoxoïde, verminderde difterietoxoïde en acellulaire pertussisvaccin (Tdap) in de volgende situaties: A. Het interval tussen Td en Tdap kan korter zijn dan de 5 jaar die in de verpakking worden vermeld; B. Progressieve neurologische afwijkingen worden niet beschouwd als contra-indicatie zoals aangegeven in de verpakking, en instabiele neurologische aandoeningen (b.v., cerebrovasculaire voorvallen, acute encefalopatische aandoeningen) worden beschouwd als voorzorgsmaatregelen en een reden om Tdap en/of Td uit te stellen; en C. Tdap kan worden gebruikt als onderdeel van de primaire reeks voor tetanus en diphtherie; en D. Inadvertente behandeling van Tdap en p DTaP wordt besproken. Geen enkele pertusse is een acute, besmettelijke hoestziekte die in de Verenigde Staten endemisch blijft, ondanks een al lang bestaande routinematige vaccinatie tegen pertussis in de kindertijd (1). Immuniteit tot pertussis is ongeveer 5 tot 10 jaar na voltooiing van de vaccinatie bij kinderen, waardoor jongeren en volwassenen gevoelig zijn voor pertussis (2(3)(4)(5)(6)(7). Sinds de jaren '80 is het aantal gevallen van pertussis die gemeld zijn, voortdurend toegenomen, vooral onder jongeren en volwassenen (Figuur). In 2005 werden in de Verenigde Staten in totaal 25.616 gevallen van pertussis gemeld. In 2005 werd in de Verenigde Staten een tetanustoxide, een verminderd difterietoxisch en acellulair pertussisvaccin, een geadsorbeerd product (Tdap) geformuleerd voor gebruik bij volwassenen en jongeren, een vergunning voor gebruik in de Verenigde Staten voor personen van 11-64 jaar (ADACEL ®, sanofi pasteur, Toronto, Ontario, Canada) (11). Het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) heeft het gebruik van Tdap bij volwassenen in openbare vergaderingen in juni 2005-februari 2006 onderzocht en overwogen. Op 26 oktober 2005 heeft ACIP besloten om een routinematig gebruik van Tdap bij volwassenen van 19-64 jaar aan te bevelen. Voor volwassen kindercontacten heeft ACIP Tdap aanbevolen met een interval van slechts twee jaar sinds de vorige Td. Op 22 februari 2006 heeft ACIP Tdap aanbevolen voor gezondheidspersoneel (HCP), ook in een periode van twee jaar sinds de laatste Td. In de Verenigde Staten werd in 1934-1943 een jaarlijks gemiddelde van 200.752 pertussisgevallen en 4.034 pertussis gerelateerde sterfgevallen gemeld (13,14; Sirotkin B, CDC, persoonlijke communicatie, 2006).Hoewel er in de jaren '20 pertussisvaccins beschikbaar kwamen, werden ze niet routinematig aanbevolen voor kinderen tot de jaren '40 nadat ze werden gecombineerd met difterie- en tetanustoxoïden (DTP) (16,17).Het aantal gemelde pertussisgevallen nam dramatisch af na introductie van universele pertussisvaccins in de kindertijd (1). In 2005 werden twee Tdap-producten toegelaten voor gebruik in eenmalige doses in de Verenigde Staten (11,20). BOOSTRIX ® (GlasoSmithKline Biologicals, Rixensart, België) heeft alleen een vergunning voor jongeren van 10 tot 18 jaar. ADACEL ® (sanofi pasteur, Toronto, Ontario, Canada) heeft een vergunning voor jongeren en volwassenen van 11-64 jaar. ACIP heeft aanbevolen dat jongeren van 11 tot 18 jaar een eenmalige dosis krijgen van ofwel Tdap-product in plaats van volwassen tetanus- en difterietoxoïden (Td) voor booster-immunisatie tegen tetanus, difterie en pertussis als zij de aanbevolen DTP- of DTaP-vaccinreeks hebben voltooid en geen Td- of Td-dap hebben gekregen; leeftijd van 11-12 jaar is de voorkeursleeftijd voor de adolescente Tdap-doses (12). Een van de Tdap-vaccins, ADACEL ® (sanofi pasteur) is toegelaten voor gebruik bij volwassenen en jongeren (11). Alle verwijzingen naar Tdap in dit verslag hebben betrekking op het product van de pasteur sanofi tenzij anders aangegeven. Tdap is toegestaan voor 1-doses-behandeling (d.w.z. niet voor de daaropvolgende decenniale boosterdoses of daaropvolgende wondprofylaxe). In de Verenigde Staten is geen vergunning verleend voor prelicensure-onderzoeken over de veiligheid of de werkzaamheid van daaropvolgende doses. Er is geen vaccin beschikbaar dat alleen antigenen bevat met pertussis (d.w.z. zonder tetanus- en difterietoxoïden) waarvoor in andere landen, waaronder Canada, Australië en een toenemend aantal Europese landen (bijvoorbeeld Frankrijk, Oostenrijk en Duitsland) (21(22)(24)(25)(26)(26)(27)) De werkzaamheid tegen pertussis van een adolescent en volwassen acellulaire pertussis (ap) vaccin met dezelfde pertussis antigenen als die welke voorkomen in BOSTRIX ® (zonder tetanus en difterie toxoïden) werd geëvalueerd onder 2,781 jongeren en volwassenen in een prospectief, randomisch onderzoek in de Verenigde Staten (28). De personen van 15-64 jaar werden willekeurig ingedeeld om één dosis ap-vaccin of hepatitis A-vaccin (Havrix ®, GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, België) te krijgen. De primaire uitkomstmaat werd bevestigd pertussis, gedefinieerd als een hoestziekte van >5 dagen met laboratoriumgegevens over Bordetella pertussis- infectie door cultuur, polymeraseketenreactie (PCR) of gecombineerde serologisch testresultaten (acute en convalescent) in de Verenigde Staten. Het tweede doel van volwassen Tdap-vaccin is het verminderen van het reservoir van pertussis in de bevolking in het algemeen, en dus potentieel 1) het verminderen van de blootstelling van personen met een verhoogd risico op gecompliceerde infectie (b.v. baby's) en 2) het verminderen van de kosten en ontwrichting van pertussis in gezondheidsvoorzieningen en andere institutionele situaties. Pertusse is een acute luchtweginfectie veroorzaakt door B. pertussis, een facideuze gram-negatieve coccobacillus, een acute luchtweginfectie veroorzaakt door B. pertussis. Het organisme reguleert gifstoffen die de luchtwegen van het epitheel aantasten en een systemische werking hebben, waaronder de bevordering van lymfocytose (29). Andere soorten bordetella, waaronder B. parapertusse en minder algemeen B. bronchiseptica of B. holmseï, worden geassocieerd met hoestziekten; de klinische presentatie van B. parapertusse kan vergelijkbaar zijn met die van het klassieke pertussis. De gebruikelijke incubatietijd voor pertussis is 7 tot 10 dagen (spreiding: 5 tot 21 dagen) (16,31,32) De patiënten met pertussis zijn het meest besmettelijk tijdens de catarrale en vroege paroxysmale fases van de ziekte en kunnen gedurende > 6 weken (16,31,32) besmettelijk blijven. De infectieuze periode is korter, meestal onder de 21 dagen, bij oudere kinderen en volwassenen met een eerdere vaccinatie of infectie. Tot de factoren die invloed hebben op de klinische uiting van pertussis behoren de leeftijd, de resterende immuniteit tegen eerdere vaccinatie of infectie en het gebruik van antibiotica in het begin van de ziekte vóór het begin van de hoest (32). Antibiotische behandeling verandert in het algemeen niet het verloop van de ziekte na het begin van de hoest, maar wordt aanbevolen om overdracht van de infectie (34)(35)(36)(37)(38)(39) te voorkomen. Daarom is vaccinatie de meest effectieve strategie ter voorkoming van pertussis. Gedetailleerde aanbevelingen over de indicaties en schema's voor antibiotica worden apart gepubliceerd (34). In studies bij volwassenen met pertussis, waarbij de meerderheid gedurende > 3 weken hoestte en enkele maanden lang hoestte (tabel 1). Vanwege de langdurige ziekte ondergaan sommige volwassenen uitgebreide medische evaluaties door aanbieders op zoek naar een diagnose, als pertussis niet wordt overwogen. volwassenen met pertussis bezoeken vaak herhaaldelijk medische zorg. Van 2472 Massachusetts volwassenen met pertussis in de periode 1988-2003, had in totaal 31% twee, 35% drie of meer medische bezoeken tijdens hun ziekte; er waren geen gegevens beschikbaar voor 3% (Massachusetts Department of Public Health, ongepubliceerde gegevens, 2005); ook volwassenen in Australië met pertussis rapporteerden gemiddeld 3,7 medische bezoeken voor hun ziekte, en volwassenen in Quebec bezochten artsen gemiddeld 2,5 maal (40,41). In Australië heeft 71% gemiddeld 10 dagen gemist (spreiding: 0-93 dagen) en 10% van de werkende volwassenen heeft meer dan 1 maand gemist (40)(41)(42)(43). Bij volwassenen met pertussis kunnen complicaties optreden en kan een ziekenhuisopname nodig zijn. Bij volwassenen met pertussis kan een longaandoening nodig zijn, bij volwassenen is een longaandoening gemeld tot 5% en bij patiënten met paroxysmale hoest tot 4% (tabel 2); bij volwassenen met pertus-sis (41,42) is een hartziekte gemeld (12% bij oudere volwassenen); bij vrouwen werd een bewustzijnsverlies (vaak "cough syncope") gemeld (41.42). Anekdotische rapporten uit de literatuur beschrijven andere complicaties in verband met pertussis bij volwassenen. Naast een botbreuk, een hoestsyncope en een urine-incontinentie, complicaties ten gevolge van hoge druk veroorzaakt door hoestaanvallen, omvatten onder andere pneumothorax (43), aspiratie, inguinale hernia (44), hernia (45), hernia (45), hernia (44) en een eenzijdig gehoorverlies (43). (41,47) en hemoptysis (48) Er zijn ook gevallen beschreven van nerologische en andere complicaties die worden toegeschreven aan pertussis bij volwassenen, zoals pertussis encefalitis (d.w.z. aanvallen veroorzaakt door slechts kleine hoestepisodes) (49), migraine-exacerbatie (50), concentratieverlies/herinneringen (43), transpiratieaanvallen (41), angina (43) en ernstig gewichtsverlies (41). B. De besmetting met pertussis bij volwassenen heeft betrekking op een spectrum van milde hoest tot klassieke pertussis; infectie kan ook asymptomatisch zijn bij volwassenen met een bepaalde mate van immuniteit. Wanneer de aanwezigheid van pertussis niet klassiek is, kan de hoestziekte in klinische zin niet te onderscheiden zijn van andere ademhalingsziekten. Klassiek pertussis wordt gekenmerkt door drie fasen van de ziekte: catarrhal, paroxysmal en convalescent (16,32). Tijdens de catarrhalfase, over het algemeen langdurige 1-2 weken, krijgen patiënten coryza en intermitterende hoest; hoge koorts is ongebruikelijk. De paroxysmale fase duurt 4-6 weken en wordt gekenmerkt door spasmodische hoest, posttussieve braken en inspiratoire kinkhoesten (16). Het is niet bekend of volwassenen met co-morbide aandoeningen een hoger risico lopen op pertussis of complicaties. volwassenen met hart- of longziekten lopen gevaar op slechte resultaten van ernstige hoestparoxysmen of hoestsyncope (41.51). Twee gevallen van pertussis in met humaan immuundeficiëntievirus geïnfecteerde volwassenen (hiv) (één patiënt met verworven immunodeficiëntiesyndroom) beschreven langdurige hoest- en dyspneu bij deze patiënten, maar geen complicaties (52,53). In de periode 1990-2004 werden vijf met pertussis geassocieerde sterfgevallen gemeld bij volwassenen in de VS. De patiënten hadden een leeftijd van 49-82 jaar en hadden allemaal ernstige onderliggende medische aandoeningen (bijvoorbeeld ernstige diabetes, ernstige multiple sclerose met astma, multipel myeloom met immunosuppressiva, myelofibrose en chronische obstructieve longziekte) (54,55; CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2005). Bij een uitbraak van pertussis bij oudere vrouwen in een religieus instituut in Nederland, werd gemeld dat vier van de 75 inwoners pertussis-geassocieerde sterfgevallen hebben gehad. Zuigelingen van minder dan 12 maanden hebben eerder last van pertussis en pertussis gerelateerde sterfgevallen dan oudere leeftijdsgroepen, die ongeveer 19% uitmaken van de nationaal gemelde pertussisgevallen en 92% van de pertussisdoden in de Verenigde Staten in de periode 2000-2004. Een gemiddelde van 2,435 gevallen van pertussis werd jaarlijks gemeld bij baby's van minder dan 12 maanden, van wie 43% een leeftijd had van minder dan 2 maanden (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005). Bij baby's van minder dan 12 maanden met pertussis waarvan informatie beschikbaar was, werd 63% opgenomen in het ziekenhuis en 13% had een radiografisch bevestigde longontsteking (tabel 3). Van de 100 gevallen van pertussis in 2000-2004 kwamen er in totaal 76 gevallen voor bij baby's van 0 tot 1 maand bij het begin van de ziekte, 14 bij baby's van 2-3 maanden en twee bij baby's van 4-11 maanden. Het aantal gevallen van pertussis bij baby's van minder dan 2 maanden was 1,8%. Een onderzoek naar pertussissterfgevallen in de jaren negentig suggereert dat Hispanische baby's en baby's die geboren zijn op de zwangerschapsleeftijd van minder dan 37 weken, een groter percentage pertussissterfte bevatten dan verwacht op basis van schattingen van de populatie (54), twee tot drie doses van kinderen van DTaP (aanbevolen op de leeftijd van 2, 4 en 6 maanden) en bescherming tegen ernstige pertussis (55,57). De gevoeligheid van de cultuur varieert echter van 30% tot 60% (61). De opbrengst van B. pertussis ten gevolge van cultuurdalingen in monsters genomen na 2 of meer weken hoestziekte, na antibioticabehandeling, of na eerdere pertussisvaccins (62) Drie weken na het begin van de hoest, cultuur is slechts 1%-3% gevoelig (63). Hoewel B. pertussis al 72 uur na het prepareren geïsoleerd kan worden in cultuur, zijn er 1-2 weken nodig voordat een cultuurresultaat definitief negatief kan worden genoemd (64). CULTUUR voor het isoleren van B. pertussis is essentieel voor het testen van antibiotica, het subtyperen van de moleculaire eigenschappen en de validering van de resultaten van andere laboratoriumtests. Subjectief, en verkeerde interpretatie door een onervaren microbioloog kan leiden tot een lagere specificiteit (65). Vanwege de beperkingen van de DFA-tests, beveelt CDC het gebruik ervan niet aan. Als gevolg van verhoogde gevoeligheid en kortere turn-around-time wordt vaker gebruik gemaakt van DNA-amplificatie (b.v. PCR) om B. pertussis op te sporen. Wanneer symptomen van klassieke pertussis aanwezig zijn (b.v. 2 weken paroxysmale hoest), is PCR doorgaans 2-3 keer meer kans dan cultuur om B. pertussis op te sporen in een positief monster (59,66,67). De definitieve classificatie van een PCR-positief, cultuur-negatieve steekproef als een echt positief of een vals positief monster is misschien niet mogelijk. Er zijn geen door voedsel- en Drug Administration (FDA) gelicenseerde PCR-testkit en er zijn geen nationale gestandaardiseerde protocollen, reagentia en rapportagemodellen beschikbaar. Ongeveer 100 verschillende PCR-protocollen zijn gemeld. Deze verschillen per DNA-behandelingstechnieken, PCR-primers, reactievoorwaarden en product detectiemethoden. De laboratoria moeten hun eigen PCR-tests ontwikkelen en valideren uitvoeren. Als gevolg daarvan kunnen de gevoeligheid, nauwkeurigheid en kwaliteitscontrole van PCR-basale tests sterk verschillen tussen laboratoria. Het gebruik van PCR-tests met een lage specificiteit kan leiden tot onnodig onderzoek en behandeling van personen met vals-positieve PCR-tests en onjuiste chemische profylaxe van hun contacten (66). CDC/Raad van State en Territoriale Epidemiologen (CSTE) rapporterende richtlijnen ondersteunen het gebruik van PCR om de diagnose van pertussis te bevestigen, alleen wanneer het geval ook voldoet aan de definitie van het klinische geval ("2 weken hoest met paroxysmen, inspiratoire "whoop" of posttussieve braken (68,69) (Aanhangsel B). Hoewel de bron van pertussis bij baby's vaak onbekend is, zijn nauwe contacten tussen volwassenen een belangrijke bron bij het identificeren van een bron. In een onderzoek van kinderen van minder dan 12 maanden met pertussis in vier staten in 1999-2002 werden ouders ondervraagd over hoest bij personen die contact hadden met het kind (58). In 24% van de gevallen werd een hoestziekte bij de moeder, vader of grootouder gemeld (tabel 4). # Pertussis Diagnose De diagnose van pertussis is gecompliceerd door beperkingen van de diagnosetests voor pertussis. Bepaalde factoren hebben invloed op de gevoeligheid, specificiteit en interpretatie van deze tests, waaronder het stadium van de ziekte, de antibioticabehandeling, eerdere vaccinatie, de kwaliteit van de techniek die wordt gebruikt om het monster te verzamelen, de transportvoorwaarden voor het laboratorium, de ervaring van het laboratorium, de besmetting van het monster en het gebruik van niet-gestandaardiseerde tests (59,60). De resultaten van de serologische tests op paren van sera worden meestal laat in het ziekteverloop beschikbaar gesteld. Een enkele monster-serologisch onderzoek met leeftijdsspecifieke anti-antigenenwaarden wordt gebruikt als een diagnosetest voor jongeren en volwassenen in Massachusetts, maar is niet elders beschikbaar (70). Andere enkele monster-serologische analyses ontbreken standaardisering en onderscheiden de immuunreacties op pertussisantigenen niet duidelijk na recente ziekte, van meer afgelegen ziekte, of van vaccinatie (30). Geen van deze serologisch onderzoek, met inbegrip van de Massachusetts-assay, is door de FDA toegestaan voor routinematig diagnostiekgebruik in de Verenigde Staten. Om deze redenen omvatten de CDC-richtlijnen voor laboratoriumbevestiging van pertussisgevallen geen serologisch onderzoek. De enige kinkhoestdiagnosetests die de CDC onderschrijft, zijn cultuur- en PCR-tests (wanneer ook de definitie van het klinische geval van CDC/CSTE wordt nageleefd) (Bijlage B). De door CDC gesteunde studies zijn op gang gekomen om zowel de serologie als de PCR-tests te evalueren. CDC-richtsnoeren over het gebruik van pertussisdiagnostiek zullen worden bijgewerkt naarmate de resultaten van deze studies beschikbaar komen. Na de invoering van routinematige vaccinatie tegen pertussis eind jaren '40 is het aantal nationale pertussis-gevallen gedaald van ongeveer 200.000 jaarlijkse gevallen in het prevaccine-tijdperk (13) tot een minimum van 1.010 gevallen die in 1976 werden gemeld (Figuur); sindsdien is het aantal gemelde gevallen gestaag toegenomen; er zijn gevallen gemeld onder volwassenen en jongeren die onevenredig zijn toegenomen (72,74,75). In 2004 werden 25.827 gevallen van pertussis gemeld aan de CDC (9), het hoogste aantal sinds 1959. Volwassenen van 19 tot 64 jaar namen 7.008 (27%) gevallen voor hun rekening (9). De toename van nationaal gemelde gevallen van pertussis gedurende de laatste 15 jaar zou kunnen duiden op een werkelijke toename van de last van pertussis bij volwassenen of de toenemende beschikbaarheid en het toenemende gebruik van PCR om gevallen te bevestigen en het bewustzijn en de melding van pertussis te verhogen (76). De pertusseactiviteit is conjunctureel, met periodieke verhogingen om de 3-4 jaar (76,77) en de gebruikelijke frequentie is de laatste jaren minder duidelijk geweest, maar in de periode 2000-2004 varieerde de jaarlijkse incidentie van pertussis uit nationale rapporten in verschillende landen aanzienlijk per jaar onder volwassenen van 19 tot 64 jaar (tabel 5). Het aantal meldingen en de incidentie van pertussis bij volwassenen varieerde echter ook sterk per staat, een weerspiegeling van de heersende pertussisactiviteit en de controlesystemen en rapportagepraktijken van de staat (72). In tegenstelling tot passief gemelde gevallen van pertussis, seroonderzoeken en potentiële populatieonderzoeken tonen we aan dat de besmetting met B. pertussis relatief gebruikelijk is bij volwassenen met acute en langdurige hoest en nog vaker voorkomt wanneer asymptomatische infecties worden overwogen. Deze studies hebben een hoger percentage pertussis aangetoond dan die afkomstig uit nationale passieve bewakingsverslagen, deels omdat sommige diagnostische of bevestigende laboratoriumtests alleen beschikbaar waren in de onderzoeksomgeving en omdat de studiepatiënten vroeg in het verloop van hun hoestziekte op pertussis werden getest wanneer het herstel van B. pertussis waarschijnlijker was. Tijdens de laatste jaren van de jaren '80 en begin jaren '90 was het percentage besmettingen met B. pertussis geschat op 8%-26% onder volwassenen met een hoestziekte van ten minste 5 dagen die medische verzorging vroegen (79)(80)(81)(82)(83)(84). Bij een sero-onderzoek uitgevoerd over een periode van 3 jaar onder oudere volwassenen, werd een sero-definiëring van infectiegevallen vastgesteld op 3,3-8,0 per 100 persoonsjaren, afhankelijk van de diagnosecriteria (85). De prevalentie van recente B. pertussis- infectie was naar schatting 2,9% onder deelnemers van 10 tot 49 jaar in een nationaal representatieve steekproef van de Amerikaanse burgers, niet-geïnstitutionaliseerde bevolking (86). Een ander onderzoek betrof besmettingscijfers onder gezonde personen van 15 tot 65 jaar en ongeveer 1% gedurende de 11-maand (87). Uit een heranalyse van de databank van de HMO-studie van Minnesota bleek dat de jaarlijkse incidentie van pertussis per decennium op basis van 15 bevestigde gevallen van pertussis 229 (CI = 0-540), 375 (CI = 54-695) en 409 (CI = 132-686) per 10 jaar voor volwassenen tussen de 20-29 jaar, 30-39 jaar en 40-49 jaar respectievelijk (CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2005) zou kunnen uiteenlopen van 79000 tot 626.000 gevallen per jaar in de Verenigde Staten. Tijdens een uitbraak in Kent County, Michigan in 1962, was het aantal aanvallen bij volwassenen van > 20 jaar en ouder in huishoudens met minstens één geval van pertussis 21%; gevoeligheid voor pertussis bleek niet gerelateerd te zijn aan eerdere vaccinatie of geschiedenis van pertussis in de kindertijd. Bij een staatsbreed uitbreken in 1996 in Vermont kwam in totaal 65 (23%) van de 280 gevallen voor bij volwassenen van > 20 jaar 90 jaar 90; bij een uitbraak in 2003 in Illinois, 64 (42%) van de 151 gevallen van pertussis bij volwassenen van > 20 jaar 1991. Bij schooluitbraken worden regelmatig Pertussis-uitbraken vastgesteld bij scholen en instellingen voor gezondheidszorg en af en toe ook bij andere werkplekken (bijvoorbeeld onder werknemers van een olieraffinaderij) bij schooluitbraken. Clostridium tetani sporen zijn alomtegenwoordig in het milieu (96,97). Na de introductie en het wijdverbreide gebruik van tetanustoxoïdenvaccin in de Verenigde Staten kwam tetanus zelden voor. Vanaf 1947, toen de nationale rapportage begon, tot 1998-2000, daalde de incidentie van gemelde gevallen van 3,9 tot 0,16 gevallen per miljoen inwoners (96,97). Oudere volwassenen hebben een onevenredige last van de ziekte van tetanus. In 1990-2001 werd een totaal van 534 gevallen van tetanus gemeld; 301 (56%) gevallen kwamen voor bij volwassenen van 19-64 jaar en 201 (38%) onder volwassenen van > 65 jaar (CDC, gegevens die niet gepubliceerd waren, 2005). Gegevens uit een op nationale bevolking gebaseerde serotelling uitgevoerd in de Verenigde Staten in 1988-1994 gaven aan dat de prevalentie van immuniteit voor tetanus, gedefinieerd als een beta-antitoxineconcentratie van > 0,15 IU/ml, > 80% was bij volwassenen van 20-39 jaar en verminderd met een toenemende leeftijd. > 70 jaar hadden beschermende niveaus van anti-antilichaam tegen tetanus (98), de lage prevalentie van immuniteit en een hoog percentage gevallen van tetanus onder oudere volwassenen zou gerelateerd kunnen zijn aan het hoge percentage oudere volwassenen, vooral vrouwen, die nooit een primaire reeks kregen (96,97). # Achtergrond: Tetanus en difterie Tetanus De neonatale tetanus komt meestal voor als gevolg van C. tetani- infectie van de navelstronk. Gevoelige zuigelingen worden geboren uit moeders met onvoldoende concentratie van maternale tetanusantitoxinen om passieve bescherming te bieden (95). In de Verenigde Staten komt neonatale tetanus zelden voor. Drie gevallen werden gemeld tijdens (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005). Twee van de baby's werden geboren uit moeders die geen dosis of slechts één dosis van een tetanustoxoïde vaccin hadden (99,100); de vaccinatiegeschiedenis van de andere moeder was onbekend (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005). Ademdifterie is een acute en overdraagbare infectieziekte veroorzaakt door stammen van Corynebacterium difteriae en zelden door andere corynebacteria (bijvoorbeeld C-ulcerans) die difteriegif produceren; ziekte veroorzaakt door C. difteriae en andere corynebacteria kunnen worden voorkomen door middel van vaccinatie met difterie-toxide-middelen. De ademhalingsdifterie wordt gekenmerkt door een grijze kleur, het hechte membraan in de farynx, het gehemelte of het neusslijmvlies dat de luchtwegen kan belemmeren. In 1998-2004 werden zeven gevallen van ademhalingsdifterie gemeld aan CDC (9,10). Het laatste geval van ademhalingsdifterie veroorzaakt door C. difterie bij volwassenen > 19 jaar werd gemeld in 2000 (108). Een geval van ademhalingsdifterie veroorzaakt door C. ulceranen bij volwassenen werd gemeld in 2005 (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005). Gegevens verkregen uit de nationale populatie-based serosurvey uitgevoerd in 1988-1994 wees uit dat de prevalentie van immuniteit tegen difterie, gedefinieerd als een difterie-antitoxineconcentratie van > 0,1 IU/ml, geleidelijk afgenomen met leeftijd van 91% op leeftijd 6-11 jaar tot ongeveer 30% op leeftijd 60-69 jaar (1998). Het is belangrijk om sporadische gevallen van ademhalingsdifterie te voorkomen en de immuniteit van de bevolking te handhaven (33). De blootstelling aan difterie blijft mogelijk tijdens reizen naar landen waar difterie endemisch is (informatie beschikbaar op www.cdc.gov/travel/diseases/dtp.htm), uit geïmporteerde gevallen, of uit zeldzame endemische difterie-toxineproducerende stammen van corynebacteriën, anders dan C. difterie (106). Het klinische beheer van difterie, waaronder het gebruik van difterie-antitoxine, en de volksgezondheidsreactie, wordt elders herzien (33,106,109). ADACEL ® bevat dezelfde tetanustoxoïde, difterietoxoïde en vijf pertussisantigenen als die in DAPTACEL ® (pediatric DTaP), maar ADACEL ® is geformuleerd met gereduceerde hoeveelheden difterietoxoïde en ontgifte pertussistoxine (PT). Elk antigen is geadsorbeerd op aluminiumfosfaat. Elke dosis ADACEL 0,5 ml) is samengesteld uit 5 lf tetanustoxoïde, 2 lf difterietoxoïde, 2,5 μg ontgifte PT, 5 μg filamentous hemagglutinine (FHA), 3 μg pertactine (PRN) en 5 μg fimbriae type 2 en 3 (FIM). Elke dosis bevat ook aluminiumfosfaat (0,33 mg aluminium) als het adjuvanc, <5 μg rest ADACEL ® is verkrijgbaar in injectieflacons met een enkele dosis die vrij zijn van latex (11). In de Verenigde Staten heeft één Tdap-product een vergunning voor gebruik bij volwassenen en jongeren. ADACEL ® (sanofi pasteur, Toronto, Ontario, Canada) kreeg op 10 juni 2005 een vergunning voor gebruik bij personen van 11-64 jaar als een enkele dosis actieve booster-vaccinatie tegen tetanus, difterie en pertussis (11). Een ander product van Tdap, BOSTRIX ® ( GlaxoSmithKline, Rixensart, België), is in licentie gegeven voor gebruik bij jongeren, maar niet voor gebruik bij personen van > 19 jaar en > 20 jaar. ADACEL ® werd toegelaten voor volwassenen op basis van klinische studies die aantonen dat de immunogeniteit niet inferieur is aan de U.S. licensed Td of pediatrie DTaP (DAPTACEL, vervaardigd door dezelfde fabrikant) en een algemeen veiligheidsprofiel dat klinische vergelijkbaar is met de U.S. licensed Td (11,20). In een onderzoek naar non-inferioriteit wordt aangetoond dat een nieuw product minstens even goed is als een comparator op basis van een vooraf gedefinieerde en nauwe marge voor een statistisch aanvaardbaar verschil tussen de studiegroepen (110). Een vergelijkende, door waarnemers geblindeerde, multicentrische, willekeurige gecontroleerde klinische studie uitgevoerd in de Verenigde Staten heeft de immunogeniciteit van de tetanustoxoïde, difterietoxoïde en pertussisantigenen geëvalueerd onder volwassenen van 18-64 jaar (11,111,112). volwassenen werden gerandomaliseerd om een enkele dosis ADACEL ® of een enkele dosis van U.S.-Licensed Td (vervaardigd door sanofi pasteur; bevat tetanustoxoïde en difterietoxoïde) (11,111) te krijgen. Sera werd verkregen uit een subset van personen vóór en ongeveer 1 maand na vaccinatie (11). Alle analyses werden uitgevoerd in de immunologische laboratoria van sanofi-pateur in Toronto, Ontario, Canada, of Swiftwater, Pennsylvania, met behulp van gevalideerde methoden (111,112). De werkzaamheid van de tetanustoxoïde en de difterietoxoïde componenten van ADACEL werd afgeleid uit de immunogeniteit van deze antigenen met behulp van gevestigde serologische correlaties van de bescherming (95,105). De immuunreacties op tetanus- en difterieantigenen werden vergeleken tussen respectievelijk de ADACEL- en TD-groepen, met 739-742 en 506-509 personen. Een maand na vaccinatie, de tetanusantitoxine-seroprotectieve (>0.1 IU/ml) en de boosterreactiepercentages onder volwassenen die ADACEL ® kregen, waren niet inferieur voor degenen die Td kregen. De seroprotectief percentage voor tetanus was 100% (CI = 99,5% - 10%) in de ADACEL-groep en 99,8% (CI = 99,9% - 10%) in de TD-groep. De seroprotectieve ("0.1 IU/ml) en de boosterreactiepercentages waren onder volwassenen die een eenmalige dosis ADACEL ® kregen, niet inferieur aan degenen die Td kregen. Het seroprotectieve percentage voor difterie was 94,1% (CI = 92,1%-957%) in de ADACEL ®-groep en 95,1% (CI = 92.8%-96,8%) in de TD-groep. In tegenstelling tot tetanus en difterie bestaat er geen goed geaccepteerde serologisch-wetenschappelijke of laboratoriumrelatie tussen de bescherming tegen pertussis (113) en er is een consensus bereikt op een vergadering van het Raadgevend Comité voor vaccins en aanverwante biologische producten van 1997 (VRBPAC) dat klinische studies naar de werkzaamheid van acellulaire pertussisvaccins bij volwassenen niet nodig waren voor Tdap licensure. De werkzaamheid van de pertussis-bestanddelen van Tdap toegediend aan volwassenen kon worden afgeleid met behulp van een serologisch brugje voor kinderen die werden vaccin met DTaP tijdens onderzoeken naar de werkzaamheid van pertussis (114). De werkzaamheid van de pertussis-bestanddelen van ADACEL ® werd geëvalueerd door vergelijking van de immuunreacties (geometrische gemiddelde antistofconcentratie) van volwassenen die werden vaccineerd met een eenmalige dosis ADACEL op de immuunreactie van kinderen die met 3 doses DAPTACEL in een onderzoek naar de werkzaamheid van het Zweedse vaccine vaccin (11,115). In het Zweedse onderzoek was de werkzaamheid van 3 doses DAPTACEL ® tegen het door de Wereldgezondheidsorganisatie gedefinieerde pertussis (21 dagen paroxysale hoest met bevestiging van B. pertussis infectie door cultuur en serologisch onderzoek of een epidemiologische link met een lid van een huishouden met kinkhoest) 85% (CI = 80%-89%) (11,115). Het percentage personen met een boosterreactie op vaccin pertussis antigenen dat een vooraf gedefinieerde lagere grens voor een aanvaardbare boosterreactie overschrijdt, werd eveneens geëvalueerd. Het anti-PT, anti-FHA, anti-PRN, en anti-FIM GMC's van volwassenen waren 1 maand na een eenmalige dosis ADACEL ® niet inferieur aan die van kinderen na 3 doses DAPTACEL (tabel 7) (11). De Booster respons op de pertussisantigenen † in ADACEL (anti-PT, anti-FHA, anti-PRN en anti-FIM) van 739 volwassenen 1 maand na de inname van ADACEL Aan de vooraf vastgelegde criteria voor een aanvaardbare respons voldaan. De Booster respons op pertussisantigenen was: anti-PT, 84% (CI = 81,6%-87,0%); anti-FHA, 82,7% (CI = 79,8%-85,3%); anti-PRN, 90,8% (CI = 91,8%-95,4%); en anti-FIM 85.9% (CI = 83,2%-88,4%) (11,112). - Booster respons gedefinieerd als een viervoudige stijging van de concentratie van antistof indien de pre-vaccinatieconcentratie gelijk was aan of beneden de cut-off-waarde en een dubbele stijging van de concentratie van antistof indien de pre-vaccinconcentratie boven de cut-off-waarde lag. in de concentratie van het antistofmateriaal indien de concentratie vóór de vaccinatie gelijk was aan of beneden de cut-off-waarde en een dubbele stijging van de concentratie van het antistofmateriaal indien de concentratie vóór de vaccinatie boven de cut-off-waarde lag; de cut-off-waarden voor pertussisantigenen waren 85 EU/ml voor PT, 170 EU/ml voor FHA, 115 EU/ml voor PRN en 285 EU/ml voor FIM. (op basis van aantal met geëvalueerde gegevens voor elk antigen). † GMC na ADACEL was niet inferieur voor GMC na DAPTACEL (ondergrens van 95% betrouwbaarheidsinterval op basis van de verhouding ADACEL gedeeld door DAPTACEL >0.67). Volwassenen van 18-64 jaar kwamen in aanmerking voor toelating als ze in een goede gezondheid verkeerden; volwassenen van > 65 jaar werden niet opgenomen in prelicensure-onderzoeken; de voltooiing van de serie kindervaccins DTP/DTaP was niet vereist; personen werden uitgesloten indien ze binnen 5 jaar een tetanus-, difterie- of pertussisvaccin hadden gekregen; zij hadden een diagnose van pertussis binnen 2 jaar; zij hadden een allergie of gevoeligheid voor een vaccincomponent; zij hadden een eerdere reactie op een tetanus-, difterie- of pertussisvaccin, waaronder het vaccin voor pertussis binnen 7 dagen of binnen 3 dagen na vaccinatie; zij hadden een acute ademhalingsziekte op de dag van inschrijving; zij hadden elke immunodeficiëntie, substantiële onderliggende ziekte, of neurologische aandoening; zij hadden dagelijks gebruik gemaakt van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen; zij hadden binnen 3 maanden bloedproducten of immunoglobuline gekregen; of waren zwanger (11,112) (sanofipasteur, ongepubliceerde gegevens, 2005). Het primaire veiligheidsonderzoek voor volwassenen, uitgevoerd in de Verenigde Staten, was een willekeurige, door waarnemers geblindeerde, gecontroleerde studie onder 1752 volwassenen van 18-64 jaar, die een enkele dosis ADACEL ® kregen, en 573 die Td kregen. Gegevens over gevraagde lokale en systemische ongewenste voorvallen werden verzameld met behulp van gestandaardiseerde dagboeken voor de dag van vaccinatie en de volgende 14 opeenvolgende dagen (d.w.z. binnen 15 dagen na vaccinatie) (11). Binnen 6 maanden na vaccinatie werden ernstige ongewenste voorvallen (SAE's) gemeld onder 1,9% van de gevaccineerde volwassenen: 33 van 1752 in de ADACEL ®-groep en 11 van de 573 in de TD-groep (111,116). Twee van deze SAE's waren neuropathische voorvallen bij patiënten met ADACEL ® en werden door de onderzoekers beoordeeld als mogelijk verband houdend met vaccinatie. Een vrouw van 23 jaar werd opgenomen in het ziekenhuis voor een ernstige migraine met unilaterale gezichtsverlamming 1 dag na vaccinatie. Een vrouw van 49 jaar werd 12 dagen na vaccinatie voor symtoms van stralingspijn in haar nek en linkerarm (vaccinatiearm); zenuwcompressie werd gediagnosticeerd. In beide gevallen werden de symptomen gedurende enkele dagen (11,111,112,116) volledig verdwenen. de 1,184 jongeren in de primaire veiligheidsstudie bij jongeren (sanofi pasteur, niet gepubliceerde gegevens, 2005). De pijn op de plaats van de injectie was het vaakst gemeld bij volwassenen in beide vaccinatiegroepen (tabel 8). Binnen 15 dagen na de vaccinatie waren de pijnpercentages op de plaats van de injectie vergelijkbaar met die van volwassenen die met ADACEL ® (65.7%) en Td (62,9%) waren de percentages pijn, erytheem en zwelling niet inferieur bij de ontvangers van ADACEL ® vergeleken met de ontvangers van Td (tabel 8) (11.111).In beide vaccingroepen (112). # Vergelijking van de immunogeniteit en de veiligheidsresultaten onder leeftijdsgroepen Immuunreacties op de antigenen in ADACEL ® en Td bij volwassenen (leeftijd 18-64 jaar) 1 maand na vaccinatie was vergelijkbaar met of lager dan de respons bij jongeren (11 tot 17 jaar) die werden onderzocht in het primaire prelicensure-onderzoek bij jongeren (111). Alle volwassenen in drie leeftijdsgroepen (18-28, 29-48, 49- (111). In het algemeen hadden jongeren een betere immuunreactie op pertussis antigen dan volwassenen na ontvangst van ADACEL ®, hoewel de GMC's in beide groepen hoger waren dan die van baby's die in het onderzoek naar de werkzaamheid van DAPTACEL vaccineerden. Immuunreactie op PT en FIM verminderd met toenemende leeftijd bij volwassenen; geen consistente relatie tussen immuunreacties op FHA of PRN en leeftijd werd waargenomen (111). Over het geheel genomen werden lokale en systemische voorvallen na vaccinatie met ADACEL minder vaak gemeld bij volwassenen dan bij jongeren; pijn, het vaakst gemelde ongewenste voorval in de onderzoeken, werd gemeld bij 77,8% van de jongeren en 65,7% van de volwassenen die met ADACEL ® werden vaccineerd. Koorts werd ook vaker gemeld bij jongeren (5%) dan bij volwassenen (1,4%) die met ADACEL ® werden vaccineerd (11,111). Bij volwassenen werd een trend waargenomen voor een verminderde frequentie van lokale bijwerkingen in de oudere leeftijdsgroepen. De anti-antilichaamreacties (na 4-6 weken vaccinatie) op difterie, drie antigenen van pertussis (PT, FHA, en FIM) en alle anti-griep-antigenen waren niet inferieur bij personen die gelijktijdig met ADACEL ® werden vaccineerd in vergelijking met de sequentiële groep (997%). Voor tetanus was het percentage personen dat gelijktijdig een seroprotectief antistofgehalte bereikte (78,8%) lager dan in de sequentiële groep (83%) en het non-inferioriteitscriterium voor gelijktijdige vaccinatie werd niet gehaald. Binnen 15 dagen na vaccinatie waren de percentages erytheem, zwelling en koorts vergelijkbaar in beide vaccinatiegroepen (tabel 10). Echter, de frequentie van pijn op de ADACEL-spuitplaats was hoger in de gelijktijdige groep (66,6%) dan in de sequentiële groep (60,8%) en de non-inferioriteit voor gelijktijdige vaccinatie werd niet bereikt (111). De veiligheid en de immunogeniteit van ADACEL ® gelijktijdig toegediend met trivalent geïnactiveerde influenzavaccins (fluzone ®, sanofi pasteur, Swiftwater, Pennsylvania) werd geëvalueerd bij volwassenen van 19-64 jaar met methoden die vergelijkbaar waren met de primaire ADACEL ® studies. De volwassenen werden in twee groepen willekeurig ingedeeld. In één groep werden ADACEL ® en TIV gelijktijdig toegediend in verschillende armen (N = 359). In de andere groep werd eerst TIV toegediend, gevolgd door ADACEL 4-6 weken later (N = 361). De veiligheid en de immunogeniteit van ADACEL ® toegediend met het hepatitis B-vaccin is niet onderzocht bij volwassenen, maar werd geëvalueerd onder jongeren van 11 tot 14 jaar, volgens methodes die vergelijkbaar waren met de primaire ADACEL ®-onderzoeken. Adolescenten werden in twee groepen willekeurig ingedeeld. In de ene groep werd ADACEL ® en het hepatitis B-vaccin (recymbivax HB ®, Merck and Co., White House Station, New Jersey) gelijktijdig toegediend (N = 206). In de andere groep werd eerst ADACEL ® toegediend, gevolgd door het hepatitis B-vaccin 4-6 weken later (N = 204). Binnen 15 dagen na vaccinatie werden de gemelde percentages van pijn op de plaats van injectie (op de ADACEL ®-plaats) en koorts vergeleken wanneer het ADACEL ®- en het hepatitis B-vaccin gelijktijdig of achtereenvolgens werd toegediend (tabel 11). Bij 28,5% van de personen die gelijktijdig werden vaccineerd en bij 17,9% van de personen in de sequentiële groep werd echter een hoger percentage erytheem en zwelling op de plaats van injectie gemeld, en de meerderheid van de gezamenlijke klachten was mild in intensiteit met een gemiddelde duur van 1,8 dagen (11). Een anti-hepatitis B-oppervlakteantigen van > 10 mIU/ml werd als seroprotectief beschouwd. † Vaccinatiedag en de volgende 14 dagen. Het percentage erytheem, de zwelling en de koorts voor gelijktijdige vaccinatie waren niet inferieur aan de percentages voor sequentiële vaccinatie. Pijn op de plaats van de injectie gedefinieerd als mild: merkbaar, maar niet interfererend met de activiteiten; Matig: verstoorde activiteiten, zonder medische aandacht en onthouding; Ernstig: invaliditeit, niet in staat om gebruikelijke activiteiten uit te voeren, kan medische verzorging of absenteïsme hebben of noodzakelijk hebben gemaakt; Alle: Mild, matig en ernstig. De percentages van "any" pijn en "matig en ernstige pijn" voor gelijktijdige vaccinatie beantwoordden niet aan het non-inferioriteitscriterium vergeleken met de percentages in de sequentiële groep. De bovengrens van het 95% betrouwbaarheidsinterval voor het verschil in percentage van de patiënten in de twee groepen (het percentage na gelijktijdige vaccinatie verminderd met de frequentie na de sequentiële vaccinatie) was 13,0% voor elke pijn en 10,7% voor matige en ernstige pijn; het non-inferioriteitscriterium was < 10%. Tdap prelicensure studies bij volwassenen ondersteunen de veiligheid van ADACEL ® (11). De monstermaten waren echter onvoldoende om zeldzame ongewenste voorvallen op te sporen. De toelatingscriteria waren uitgesloten van personen die vaccins hadden gekregen die tetanustoxoïde, difterietoxoïde en/of pertussisbestanddelen bevatten in de voorafgaande 5 jaar (1111) en personen met bepaalde neurologische aandoeningen werden uitgesloten van de prelicensure studies. Daarom heeft ACIP bij het doen van aanbevelingen over de spatiëring en de administratie van vaccins die tetanustoxoïde, difterietoxoïd en/of pertussis componenten bevatten en over vaccinatie van volwassenen met een voorgeschiedenis van bepaalde neurologische aandoeningen of eerdere bijwerkingen na vaccinatie, gegevens onderzocht uit een reeks van pre- en postlicensure studies van Tdap en andere vaccins die deze componenten bevatten. De arthus-reacties (type III-sensitiviteitsreacties) worden zelden na vaccinatie gemeld en kunnen zich voordoen na gelijktijdige vaccinatie, na de vaccinatie, na tetanustoxoïde of difterietoxoïde bevattende vaccins (33,122,125-129/CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005). Een arthus-reactie is een lokale vasculitis geassocieerd met de depositie van immuuncomplexen en de activatie van complement. Immuuncomplexen vormen zich in de setting van hoge lokale concentratie van vaccinantigenen en hoge circulare antistofconcentratie (122,125,126,130). Arthus-reacties worden gekenmerkt door ernstige pijn, zwelling, verharding, oedeem, bloeding, en af en toe door lokale necrose. Deze symptomen en symptomen ontwikkelen zich meestal 4 tot 12 uur na vaccinatie; daarentegen, anafylaxistie (onmiddellijk type I-sensitiviteitsreacties) treden meestal op binnen enkele minuten na vaccinatie. Het betrouwbaarheidsinterval voor het verschil in percentage personen (eenvoudige vaccinatie na opeenvolgende vaccinatie) was 10,1% (erytheem) en 13,9% (zwelling) terwijl de criteria lager waren dan 10%. Twee ongewenste voorvallen van bijzonder medisch belang, Arthus-reacties en uitgebreide lichaamszwellingen (EL) zijn geassocieerd met vaccins die tetanustoxoïde, difterietoxoïde en pertussisantigenen bevatten. De vaccins die Tetanustoxoïde, difterietoxoïde en Pertussis-antigenen bevatten, zijn in verband gebracht met oudere, minder gezuiverde vaccins, grotere doses toxoïde middelen en frequente dosering met korte intervallen (117(118)(119)(119)(120)(121)(122)). Bovendien zijn hoge antistoftiters voor tetanus- of difterietoxoïden bij kinderen, jongeren en volwassenen die met deze antigenen zijn voorbereid, geassocieerd met verhoogde percentages voor lokale reacties op boosterdoses van tetanus of difterie-antigenen (119,(122)(123)(123)). Zonen die een Arthus-reactie hebben gehad na een dosis tetanustoxide-bevattend vaccin, krijgen Td niet vaker dan eens per 10 jaar, zelfs niet voor tetanusprofylaxe als onderdeel van wondbehandeling (12,33). # Extensive Limb Swelling ELS-reacties zijn beschreven na de vierde of vijfde dosis kinderziekte DTaP (131)(132)(133)(134)(135)(136)) en ELS is gemeld aan Vaers bijna even vaak volgend op TD als na kinderziekte DTaP (136). ELS wordt niet uitgeschakeld, wordt niet vaak onder medische aandacht gebracht en verdwijnt zonder complicaties binnen 4-7 dagen (137). ELS wordt niet beschouwd als een voorzorgsmaatregel of contra-indicatie voor Tdap (138). ACIP heeft aanbevolen een 10 jaar durende periode voor routinematige behandeling van Td aan te bevelen en stimuleert een interval van ten minste 5 jaar tussen de dosis Td en Tdap voor jongeren (12,33 jaar). Hoewel het gebruik van Td meer dan eens per 10 jaar (5 jaar voor sommige tetanusgevoelige wonden) niet noodzakelijk is om bescherming te bieden tegen tetanus of difterie, kan het geven van een dosis Tdap gedurende minder dan 5 jaar na Td een gezondheidsvoordeel opleveren door bescherming tegen pertussis. De veiligheid van het gebruik van een dosis Tdap met intervallen van 10 jaar na de laatste tetanus- en difterietoxoïde bevattende vaccin (Td, of kinderziekte DTP of DTaP) werd gedefinieerd als >18 maanden tot <30 maanden. De vaccinatiegeschiedenis voor het type pertussisvaccin(s) dat ook werd ontvangen (pediatrische DTP en DTaP) werd beoordeeld.Het aantal personen dat aan cohorten werd toegewezen varieerde van 464 in het 2-jarige cohort tot 925 in het 8-jarige cohort. Onder de personen in het 2-jarige cohort kregen 214 (46%) de laatste tetanus- en difterietoxoïde bevattende vaccin 18 tot 23 maanden vóór ADACEL Diversive event dagkaarten voor 85% van de deelnemers aan het onderzoek met een bekend interval; 90% van de personen in het 2-jaar-interval cohort verstrekte veiligheidsgegevens (139). In de Prince Edward Island-studie werden vier SAE's gemeld, geen vaccin-gerelateerd, geen arthus-reactie gemeld, geen melding gemaakt van gevallen van gemelde ernstige lokale bijwerkingen, koorts of pijn bij personen die met intervallen van minder dan 10 jaar ADACEL kregen; het percentage lokale reacties was niet verhoogd bij personen die 5 doses DTP kregen, met of zonder Td (intervallen van 2-3 jaar of 8-9 jaar). Tdap en tetravalent meningokokkenconjugaatvaccin (Menactra ® geproduceerd door sanofi pasteur, Swiftwater, Pennsylvania) bevatten difterietoxoïde (142,143). Elk van deze vaccins is toegestaan voor gebruik bij volwassenen, maar MCV4 is niet geïndiceerd voor actieve vaccinatie tegen difterie (143). In MCV4 wordt de difterietoxoïde (ongeveer 48 μg) gebruikt als dragereiwit dat de immuunreactie op meningokokkenantigenen verbetert. Precieze vergelijkingen kunnen niet worden gemaakt tussen de hoeveelheid difterietoxoïde in de vaccins; de hoeveelheid MCV4 wordt echter geschat op vergelijkbaar te zijn met de gemiddelde hoeveelheid in een dosis pediatrie DTaP (144). MCV4 voor jongeren wanneer beide vaccins geïndiceerd zijn, en elke sequentie indien gelijktijdige behandeling niet mogelijk is (12,138). Dezelfde principes gelden voor volwassen patiënten voor wie Tdap en MCV4 geïndiceerd zijn. Twee kleinere, Canadese studies over de veiligheid na het sluiten van een overeenkomst met jongeren toonden ook een aanvaardbare veiligheid aan wanneer ADACEL ® met intervallen van 5 jaar na het gebruik van tetanus- en difterietoxoïde vaccins (140,141) samen werden toegediend. Deze drie Canadese studies ondersteunen de veiligheid van het gebruik van ADACEL ® na Td met intervallen van 5 jaar. De grootste studie suggereert dat intervallen van ongeveer 2 jaar aanvaardbaar veilig zijn (139). Omdat het percentage lokale en systemische reacties na Tdap bij volwassenen lager was dan of vergelijkbaar met het percentage bij jongeren tijdens het Amerikaanse prelicensure-onderzoek, omdat de veiligheid van het gebruik van intervallen van ongeveer 2 jaar tussen Td en Tdap bij volwassenen kan worden afgeleid uit het Canadese onderzoek (111). De ACIP-aanbevelingen om pertussisvaccins uit te stellen bij kinderen met een vermoede of zich ontwikkelende neurologische reactie of een verergering van onderliggende neurologische aandoeningen bij kinderen en kinderen zijn al lang van kracht (1645). De ACIP-aanbevelingen om pertussisvaccins uit te stellen bij kinderen met een vermoede of zich ontwikkelende neurologische aandoening, waaronder aanvallen, zijn in de eerste plaats gebaseerd op de veronderstelling dat de neurologische voorvallen na vaccinatie (met met name hele cellen) de daaropvolgende evaluatie van de neurologische status van baby's (1 145) kunnen bemoeilijken. In 1991 heeft het Institute of Medicine (IOM) geconcludeerd dat het bewijs voor de aanvaarding van een oorzakelijk verband tussen kinder-DTP-vaccin en acute encefalopathie gunstig is. ACIP beveelt echter aan kinderen met progressieve neurologische aandoeningen niet met Tdap te vaccineren totdat de aandoening gestabiliseerd is (1). Geleidelijke neurologische aandoeningen die chronisch en stabiel zijn (bijvoorbeeld dementie) komen echter vaker voor bij volwassenen en de mogelijkheid dat Tdap de daaropvolgende neurologische evaluatie bemoeilijkt, is van minder klinische zorg. Als gevolg daarvan zijn chronische progressieve neurologische aandoeningen die stabiel zijn bij volwassenen geen reden om Tdap uit te stellen; dit in tegenstelling tot instabiele of zich ontwikkelende neurologische aandoeningen (b.v. cerebrovasculaire voorvallen en acute encefalopatische aandoeningen). ACIP beschouwt het syndroom van Guillain-Barré als een voorzorgsmaatregel voor de behandeling van een tetanustoxoïde-bevattend vaccin (138). De conclusie van het IOM was dat een oorzakelijk verband tussen tetanustoxoïde-bevattende vaccins en het syndroom van Guillain-Barré een positief effect had. Dit besluit is in de eerste plaats gebaseerd op een enkel, goed gedocumenteerd gevalsrapport (128,147). Een daaropvolgende analyse van de actieve bewakingsgegevens bij zowel volwassen als kinderen kon niet aantonen dat er binnen 6 weken na vaccinatie (145) een verband was tussen de ontvangst van een tetanustoxoïd-bevattend vaccin en het ontstaan van het Guillain-Barré-syndroom. Een voorgeschiedenis van brachiale neuritis wordt door ACIP niet beschouwd als een voorzorgsmaatregel of contra-indicatie voor het gebruik van tetanustoxoïde-bevattende vaccins (138.149,150). IOM kwam tot de conclusie dat het bewijs uit gevallenverslagen en ongecontroleerde studies met tetanustoxoïde-bevattende vaccins een oorzakelijk verband tussen tetanustoxoïde-bevattende vaccins en brachiale neuritis (168); brachiale neuritis is echter meestal zelfbeperkt. Brachiale neuritis wordt beschouwd als een compensable event via het vaccininfectional Compensation Program (VICP). De morbiditeit en maatschappelijke kosten van pertussis bij volwassenen zijn aanzienlijk: een onderzoek waarin de economische last van pertussis bij kinderen en volwassenen in Monroe, New York, in 1989-1994 met terugwerkende kracht werd beoordeeld, wees uit dat gemiddeld 0,8 poliklinische bezoeken en 0,2 spoedbezoeken per geval (151). De gemiddelde tijd tot volledig herstel was 74 dagen. Een studie in Monroe, New York, in 1995-1996 wees zes volwassen gevallen aan met een gemiddelde maatschappelijke kostprijs van 181 dollar per geval (152); een derde werd toegeschreven aan niet-medische kosten. De gemiddelde tijd tot volledig herstel was 66 dagen (spreiding: 3-383 dagen). Een studie naar de medische kosten in verband met ziekenhuisopname in vier staten in 1996-1999 vond een gemiddelde totale kostprijs van 5,310 dollar bij 17 jongeren en 44 volwassenen (153). Uit de resultaten van twee economische evaluaties, waarin de vaccinatiestrategieën voor volwassenen voor pertussis werden onderzocht, is gebleken dat de kosten-batenanalyse in 2004 een kostenbesparing zou zijn (154). Uit een kosten-batenanalyse in 2005 bleek dat vaccinatie voor volwassenen met pertussis niet rendabel zou zijn (155). De strategieën en veronderstellingen die in de twee modellen werden gebruikt, hadden twee grote verschillen: de algemene vaccinatiestrategie die in de kosten-batenanalyse werd gebruikt, was een eenmalige booster die werd toegediend aan alle volwassenen van > 20 jaar; de strategie die werd gebruikt in de kosten-batenanalyse was voor decennial boosters gedurende de gehele levensduur van volwassenen; de in de twee modellen gebruikte incidentieschattingen verschilde ook. In de kosten-batenanalyse varieerde de incidentie van 159 per 100.000 inwoners voor volwassenen van 20-29 jaar tot 448 jaar voor volwassenen van > 40 jaar. In de kosten-batenanalyse werd daarentegen een conservatieve schatting gebruikt van 11 per 100.000 inwoners op basis van verbeterde bewakingsgegevens van Massachusetts. Ongeacht het aantal gevallen wordt ervan uitgegaan dat dit ook het geval is. Om deze verschillen weg te nemen, werd de vaccinatiestrategie voor volwassenen opnieuw onderzocht aan de hand van het kosten-batenanalysemodel (155,556). De bijgewerkte analyse was een schatting van de kostenefficiëntie van vaccinerende volwassenen van 20-64 jaar en ouder met één Tdap booster en onderzocht de impact van de incidentie en ernst van de ziekte op de kostenefficiëntie. De kosten, de gezondheidsresultaten en de kosten-efficiëntie werden geanalyseerd voor een Amerikaans cohort van ongeveer 166 miljoen volwassenen van 20-64 jaar en ouder over een periode van 10 jaar. De herziene analyse ging uit van een bijkomende vaccinkosten van 20 dollar op basis van bijgewerkte prijsschattingen van Td en Tdap in particuliere en openbare sectoren, een incidentie van volwassen pertussis van 10500 per 100.000 inwoners, en schattingen van de bevalling van 57% tot 66% onder volwassenen op basis van recent gepubliceerde schattingen. Bij 10 per 100.000 patiënten heeft een vaccinatieprogramma geleid tot een netto verlies van QALY's vanwege de mislukking die gepaard gaat met ongewenste voorvallen in het vaccin. Naarmate de incidentie van de ziekte steeg, waren de voordelen van het voorkomen van pertussis veel groter dan de risico's die verbonden zijn aan de bijwerkingen van het vaccin. Het aantal QALY's dat bespaard werd door de eenmalige volwassen strategie was ongeveer 104.000 (toeval: 500 per 100.000 inwoners). In een studie in Massachusetts werden de medische kosten van bevestigde pertussis bij 936 volwassenen in de periode 1998-2000 met terugwerkende kracht geëvalueerd en de niet-medische kosten bij 203 volwassenen in de periode 2001-2003 (42). De gemiddelde medische en niet-medische kosten per geval waren respectievelijk $326 en $447, voor een maatschappelijke kostenpost van $773. De niet-medische kosten bedroegen 58% van de totale kosten bij volwassenen. Als de kosten van antibiotica voor de behandeling van contacten en de kosten van persoonlijke tijd werden opgenomen, konden de maatschappelijke kosten oplopen tot 1.952 dollar per volwassen geval. De totale kosten van het eenmalige vaccinatieprogramma voor volwassenen varieerden van 0,5 tot 2 miljard dollar, afhankelijk van de incidentie van de ziekte. De kosten per geval varieerden per geval van 31.000 dollar per geval, bij een incidentie van 10 per 100.000 inwoners tot 160 dollar per geval voorkomen bij een incidentie van 500 per 100.000 inwoners (tabel 12). De kosten per bespaarde QALY varieerden van "gedomineerd" (waar "geen vaccinatie" de voorkeur geniet) tot 10 per 100.000 inwoners tot 5.000 dollar per QALY bespaard bij 500 per 100.000 inwoners. Op basis van een benchmark van 50.000 dollar per QALY bespaard (157%)(155), werd een vaccinatieprogramma voor volwassenen kostenbesparend toen de incidentie boven de 120 per 100.000 inwoners lag. Toen de ernst van de ziekte werd vastgesteld, werd er weinig invloed waargenomen op de algemene kostenefficiëntie van een vaccinatieprogramma. De introductie van Tdap voor routinematig gebruik bij volwassenen biedt de mogelijkheid om de dekking van volwassen vaccins te verbeteren en bescherming te bieden tegen pertussis, tetanus en difterie. Serologische gegevens en enquêtegegevens tonen aan dat volwassenen in de Verenigde Staten worden geïnfecteerd tegen tetanus en difterie, en dat de dekkingsgraad afneemt bij toenemende leeftijd (98,160). Het handhaven van de seroprotectie tegen tetanus en difterie door het naleven van door ACIP aanbevolen boosters is belangrijk voor volwassenen van alle leeftijden. ACIP heeft aanbevolen om volwassenen om de 10 jaar een boosterdosis van tetanustoxidatievaccin te geven, of, zoals aangegeven voor wondverzorging, om de beschermende niveaus van tetanusantitoxine te handhaven, en volwassenen met een onzekere voorgeschiedenis van primaire vaccinatie, een primaire reeks van 3 doses te laten ontvangen (33) Elk bezoek van een volwassene aan een zorgverlener dient te worden beschouwd als een mogelijkheid om de vaccinatiestatus van de patiënt te beoordelen en, indien aangegeven, om bescherming tegen tetanus, difterie en pertussis te bieden. Td toe te dienen voor het behoud van de gezondheid indien geïndiceerd, zou 81% Tdap aanbevelen voor hun volwassen patiënten (161). Zoals blijkt uit een onderzoek bij Canadese kinderen na ontvangst van DTaP-IPV- booster (131), kan met boosterdoses worden bereikt, zoals blijkt uit een studie bij Canadese kinderen na ontvangst van DTaP-IPV- booster (131). De strategie voor het vaccineren van contactpersonen van personen met een hoog risico om de ziekte te verminderen en daarom wordt de overdracht met griep aanbevolen. Influenzavaccin wordt aanbevolen voor contacten met huishoudelijk personeel en out-of-home verzorgers van kinderen van 0 tot 59 maanden, met name kinderen van 0 tot 6 maanden, de kindergroep die het grootste risico loopt op met influenza geassocieerde complicaties (162). Een vergelijkbare strategie voor Tdap is waarschijnlijk aanvaardbaar voor artsen. In een nationaal onderzoek uit 2005 heeft 62% van de ondervraagde verloskundigen gemeld dat verloskundigen en volwassen primaire zorgverleners Tdap dienen toe te dienen aan volwassenen die anticiperen op contact met een kind, indien aanbevolen door ACIP en het American College of Obstetrics and Gynecologen (ACOG) (163). Het beschermen van vrouwen met Tdap voor de zwangerschap kan ook het aantal moeders verminderen die kinkhoest krijgen en overdragen aan hun kind. ACOG stelt dat de voorkeur wordt gegeven aan preventieve vaccinatie van vrouwen ter voorkoming van ziekte bij het kind, wanneer dit praktisch uitvoerbaar is, boven vaccinatie van zwangere vrouwen (164). Omdat ongeveer de helft van alle zwangerschappen in de Verenigde Staten niet gepland zijn, wordt aanbevolen de moeder en het rubellavaccin te beschermen voordat zij zwanger worden voor een dosis Tdap, voordat zij zwanger worden voor een dosis Tdap, de meest effectieve strategie (165). Het vaccineren van gevoelige vrouwen in de vruchtbare leeftijd met mazelen, bof en rubella is ook aanbevolen ter bescherming van de moeder en ter voorkoming van overdracht naar de foetus of het jonge kind (166). Het uitvoeren van vaccinaties in algemene medische kantoren, gynaecologie poliklinieken en gezinsplanning klinieken is essentieel om het welslagen van deze preventieve strategie te garanderen. Als Tdap-vaccin niet vóór de zwangerschap wordt toegediend, is onmiddellijke postnatale vaccinatie van nieuwe moeders een alternatief. De vaccinatie tegen rodehond is met succes postpartum toegediend. In studies in New Hampshire en andere plaatsen heeft ongeveer 65% van de rubella-gevoelige vrouwen die zijn bevallen, MMR postpartum (167.168) gekregen. In een landelijke enquête heeft 78% van de verloskundigen gemeld dat zij Tdap zouden aanbevelen voor vrouwen tijdens het postpartum-hospitaal verblijf indien het aanbevolen werd (163). Vaccinatie voordat ze uit het ziekenhuis of geboortecentrum werden ontslagen, in plaats van bij een vervolgbezoek, heeft het voordeel dat ze de tijd zouden verminderen waarin nieuwe moeders pertussis konden verkrijgen en overbrengen naar hun pasgeborenen. Andere leden van het huishouden, waaronder vaders, dienen Tdap te krijgen voor de bevalling van het kind zoals aanbevolen. Een model voor de evaluatie van verschillende vaccinstrategieën in de Verenigde Staten suggereerde dat het vaccineren van contactpersonen tussen gezinnen van pasgeborenen, naast de routinematige vaccinatie met Tdap, 76% van de gevallen zou kunnen voorkomen bij baby's van minder dan 3 maanden (169). Een tweede model uit Australië schat een reductie van 38% in gevallen en sterfgevallen bij baby's van minder dan 12 maanden indien beide ouders van het kind werden vaccineerd voordat het kind uit het ziekenhuis werd ontslagen (170). Net als bij tetanus worden antigenen tegen pertussis tijdens de zwangerschap passief overgedragen (174.175); er is echter geen sprake van een serologisch verband tussen de bescherming tegen pertussis (113). Of de passieve overdracht van maternale antistoffen tegen pertussis antigenen tegen pertussis neonaten niet duidelijk is (113.176); of verhoogde titers van passief-antigenen tegen pertussis vaccine antigenen in de kindertijd de reactie op DTaP aanzienlijk beïnvloeden blijft een belangrijke vraag (177)(178)(179). Alle goedgekeurde Td- en Tdap-vaccins worden gecategoriseerd als middelen van de FDA voor zwangerschapscategorie C. Zwangere vrouwen werden uitgesloten van prelicensure-onderzoeken en reproductieonderzoeken bij dieren werden niet uitgevoerd voor Td- of Tdap (111,(180)(181)(181)(181))(183). Td en TT zijn uitgebreid gebruikt bij zwangere vrouwen, en er zijn geen aanwijzingen voor gebruik van tetanus en difterie-axoïden tijdens de zwangerschap. Het brongeval van pertussen is gemeld als patiënt (198)(194)(195)(196), HCP met ziekenhuis- of gemeenschapskinkhoest (192,197,198), of een bezoeker of familielid (199)(200)(201). Symptomen van vroege pertussis (catarrhalfase) zijn niet te onderscheiden van andere ademhalingsinfecties en -omstandigheden. Wanneer pertussis niet wordt overwogen in een vroeg stadium van de differentiële diagnose van patiënten met vergelijkbare symptomen, worden HCP en patiënten blootgesteld aan pertussis, en inconsistent gebruik van gezichts- of neus- en mondbescherming tijdens de evaluatie en vertraging bij het isoleren van patiënten kan zich voordoen (187,188,197,200), een onderzoek dat wordt beschouwd als een diagnose van pertussis, een paroxysieve hoest, een posttussieve emesis, en een spontane pneumothorax, maar ook een inconsistent gebruik van gezichts- of neus- en mondbescherming bij patiënten met een monobasisbehandeling. Nadat een baby-patiënt 1 maand later met pertussis is gediagnosticeerd en nadat drie andere HCP's zijn besmet (198). Pertusse bij HCP en patiënten kunnen leiden tot substantiële morbiditeit (187.18.197,200.202). Zuigelingen met nosocomiale pertussis lopen een groot risico op ernstige en zelden dodelijke ziekten (187.18.197,200.202). Dit deel is herzien door en wordt ondersteund door het Raadgevend Comité voor de infectiebestrijding in de gezondheidszorg (HICPAC) Nosocomiale verspreiding van pertussis is gedocumenteerd in verschillende gezondheidsinstellingen, waaronder ziekenhuizen en spoedeisende gevallen † † U.S. Food and Drug Administration Zwangerschapscategorie C. Dieronderzoeken hebben een negatief effect aangetoond, en er zijn geen adequate en goed gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd bij zwangere vrouwen of er zijn geen dieronderzoeken uitgevoerd en er zijn geen adequate en goed gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd bij zwangere vrouwen. Ondanks het agressieve onderzoek en de profylaxe zijn de patiënten en de echtgenoot van de HCP besmet (209). In een ziekenhuis in Californië met kinderartsen, hebben 25 patiënten gedurende een periode van 5 jaar 27 HCP blootgesteld (210) (211). De blootgestelde HCP omvatte 163 verpleegkundigen, 106 artsen, 42 radiologen, 29 ademhalingstherapeuten en 15 anderen. Recente schattingen wijzen erop dat gemiddeld negen HCP's voor elk geval van pertussis worden blootgesteld met een vertraagde diagnose (203). Serbologische onderzoeken onder ziekenhuispersoneel wijzen uit dat de besmetting met pertussis onder HCP vaker voorkomt dan wordt gesuggereerd door het aantal aanvallen van klinische ziekten (212,213). In één studie varieerde de jaarlijkse besmettingsgraad onder een groep van administratieve HCP's met minimaal contact met de patiënt tussen 4% en 43%, afhankelijk van de gebruikte serologisch marker (4% tot 6% op basis van anti-PT IgG-antilichaampjes) (208). De seroprevalentie van pertussisagglutinerende antistoffen onder HCP's in één ziekenhuisuitbraak correleerde met de mate van patiëntencontact. Onderzoek en bestrijdingsmaatregelen ter voorkoming van pertussis na onbeschermde blootstelling in gezondheidsinstellingen zijn arbeidsintensieve, ontwrichtende en dure maatregelen, vooral wanneer het aantal blootgestelde contacten groot is (203). Deze maatregelen omvatten het identificeren van contacten tussen HCP en patiënten, het verstrekken van profylaxe na blootstelling voor asymptomatische nauwe contacten, en het evalueren, behandelen en plaatsen van symptomatische HCP op administratief verlof totdat zij een effectieve behandeling hebben ondergaan. Ondanks de effectiviteit van controlemaatregelen ter voorkoming van verdere overdracht van pertussis, kan een of meerdere transmissiecyclus met blootstelling en secundaire gevallen voorkomen voordat pertussis wordt erkend. Dit kan gebeuren ongeacht of het gaat om een patiënt of HCP, de leeftijd van de brongeval, of de instelling (bijvoorbeeld noodafdeling, postoperatief ziekenhuis of operatief ziekenhuis, kwekerij of intramuraal ziekenhuis, of zwangerschap). (215). Het risico op pertussis onder HCP ten opzichte van de algemene populatie werd geschat in een Quebec-studie van volwassen en adolescente pertussis. Van de 384 (58%) van 664 in aanmerking komende gevallen onder volwassenen van > 18 jaar (41 jaar) was HCP 32 (8%) van de pertussisgevallen en 5% van de populatie. De pertusse onder HCP was 1,7 keer hoger dan onder de algemene bevolking. Soortgelijke studies zijn niet uitgevoerd in de Verenigde Staten. Pertussis-uitbraken worden gemeld vanuit chronische zorg- of verpleegkundige thuisvoorzieningen en in woonzorginstellingen; deze HCP's kunnen een verhoogd risico lopen op pertussis. Echter, het risico voor pertussis onder HCP in deze situaties is niet geëvalueerd (190)(191)(192)(192)(193). Door HCP met Tdap te vaccineren en het aantal gevallen van pertussis onder HCP te verminderen, kunnen ziekenhuizen de kosten voor onderzoek en controle in ziekenhuizen aanzienlijk verlagen (bijvoorbeeld gevallen van geval-/contacttracking, preventie na blootstelling en behandeling van pertussisgevallen in ziekenhuizen) Deze kosten kunnen aanzienlijk zijn. In vier recente pertussis-uitbraken in ziekenhuizen, varieerden de kosten voor de beheersing van pertussis van 74.870-$174,327 dollar per uitbraak (203.207) In een Massachusetts-ziekenhuis dat kinder-, volwassen- en verloskundigezorg verleent, bleek uit een prospectief onderzoek dat de kosten voor het beheer van pertussis gedurende een periode van twaalf maanden 84.000-$98.000 dollar (209). geen wijziging van de richtsnoeren voor opsporings- en controlemaatregelen. Het jaarlijkse percentage besmettingen met pertussis onder HCP was ongeveer 7% op basis van de gemelde seroonderzoeken (212.213), waarvan 40% werd verondersteld symptomatisch te zijn (213). De verhouding tussen vastgestelde blootstelling per HCP-geval werd geschat op 9 (187.19.202,206) en de kosten voor infectiecontrole per blootgestelde persoon werd geschat op 231 (187.203.209) De werkgelegenheidsomzet werd geschat op 17% (217.218), de gemiddelde werkzaamheid van het vaccin over 10 jaar (28.155), de dekking van het vaccin was 66% (160), het percentage anafylaxis na vaccinatie was 0.0001% (42.219,220) en de kosten van het vaccin was 30 dollar per jaar (1552/221). twee scenario's: met of zonder een vaccinatieprogramma voor HCP dat direct contact heeft met de patiënt. Het effect van pertussis op de productiviteit kan aanzienlijk zijn, zelfs wanneer geen enkel secundair geval van pertussis optreedt.De kosten van het ziekenhuis zijn het gevolg van besmettingspreventie en controle/arbeidsgezondheidszorg om blootgestelde patiënten en personeel te identificeren en te informeren, om personeel op te voeden in betrokken gebieden, om te communiceren met HCP en het publiek; om preventieve antibiotica te verstrekken aan blootgesteld personeel; laboratoriumtests en het behandelen van symptomatische contacten; het plaatsen van symptomatisch personeel met administratief verlof; en tijdverlies van werk voor ziekte. Bij gebrek aan vaccinatie zou ongeveer 203 (spreiding: 34-661) Nosocomiale blootstelling per 1000 HCP per jaar voorkomen. Het vaccinatieprogramma zou 93 dollar bedragen (spreiding: 13-310) jaarlijkse blootstelling aan nosocomiale pertussis per 1000 HCP per jaar. Gedurende een periode van 10 jaar zouden de kosten van infectiebestrijding zonder vaccinatie 388,000 dollar bedragen; met een vaccinatieprogramma voor Tdap zouden de kosten voor infectiebestrijding 213,000 dollar bedragen. Het vaccinatieprogramma voor Tdap voor een stabiele populatie van 1.000 HCP-bevolking in dezelfde periode zou 69.000 dollar bedragen. De invoering van een vaccinatieprogramma zou leiden tot een geschatte gemiddelde nettobesparing van 95.000 dollar en een baten-kostenverhouding van 2,38 (spreiding: 0,4-10, 9) (d.w.z. voor elke dollar die aan het vaccinatieprogramma wordt besteed, zou het ziekenhuis een besparing opleveren van 2,38 dollar op controlemaatregelen). De meeste ziekenhuizen hebben een infrastructuur voor screening, het beheer en de opsporing van vaccinaties op het gebied van gezondheid en infectiepreventie en -bestrijding en moeten de infrastructuur bieden voor de uitvoering van vaccinatieprogramma's voor Tdap. Nieuwe personeelsleden kunnen worden gescreend en vaccineerd met Tdap wanneer ze aan het werk gaan. Aangezien de dekking van Tdap-vaccins in de algemene bevolking toeneemt, zullen veel nieuwe HCP's al een dosis Tdap ontvangen. Om een optimale Tdap-dekking te bereiken onder personeel in de gezondheidszorg, worden gezondheidsvoorzieningen aangemoedigd om strategieën te gebruiken die de deelname van HCP aan andere vaccinatiecampagnes in ziekenhuizen hebben verbeterd. Succesvolle strategieën voor ziekenhuisinfluenza-vaccincampagnes omvatten krachtige, proactieve educatieve en taalgerichte programma's voor HCP, vaccinatieklinieken in gebieden die geschikt zijn voor HCP, vaccinatie op de werkplek, en de verstrekking van vaccins zonder kosten voor de HCP (222)(223)(222). De aankoop en het beheer van Tdap voor HCP is een extra financiële en operationele belasting voor de voorzieningen voor de gezondheidszorg. Een kosten-batenanalyse suggereert dat de kosten van een Tdap-inentificatieprogramma voor HCP worden gecompenseerd door verminderingen in opsporings- en controlemaatregelen voor blootstelling van pertussis door HCP, naast de verwachte verbetering van de veiligheid van HCP en patiënten (203). Als alternatief kan elke instelling voor gezondheidszorg een passende strategie vaststellen voor het beheer van blootgestelde HCP op basis van beschikbare menselijke en fiscale middelen en of de patiëntenpopulatie gevaar loopt voor ernstige pertussis als de overdracht plaatsvindt vanuit een niet erkend geval in een vaccinerend HCP. Sommige voorzieningen voor gezondheidszorg zouden een infrastructuur kunnen hebben voor dagelijkse bewaking van blootgestelde HCP voor vroegtijdige symptomen van pertussis en voor het instellen van onmiddellijke evaluatie, behandeling en administratief verlof indien zich vroegtijdige symptomen van pertussis ontwikkelen. Dagelijkse bewaking van HCP 21-28 dagen voor het begin van elke werkploeg is succesvol geweest voor gevaccineerde werknemers die blootgesteld waren aan varicella (227.228) en voor het controleren van de plaats van de inoculatie (229.230) Dagelijkse bewaking van de HCP met pertussis, die Tdap kreeg, zou een redelijke strategie kunnen zijn voor het beheer na de blootstelling, omdat de incubatieperiode van pertussis tot 21 dagen is en het minimale risico voor het ontstaan van tekenen en symptomen van pertussis. Er is een aanvullende studie nodig om de effectiviteit van deze controlestrategie vast te stellen. De richtlijnen voor de bestrijding van pertussis in de gezondheidszorg werden ontwikkeld voordat pertussisvaccin (Tdap) beschikbaar was voor volwassenen (68.226). Er zijn studies nodig om de effectiviteit van Tdap te evalueren om pertussis in vaccine HCP te voorkomen, de duur van de bescherming, en de effectiviteit van Tdap om te voorkomen dat besmet vaccine HCP B. pertussis naar patiënten en andere HCP's doorzendt. Totdat studies de optimale behandeling van blootgestelde vaccine HCP of een consensus van deskundigen hebben vastgesteld, moeten de gezondheidsvoorzieningen worden voortgezet na blootstelling aan vaccinatie HCP die onbeschermd is blootgesteld aan pertussis. De volgende aanbevelingen voor het gebruik van Tdap (ADACEL ®) zijn bedoeld voor volwassenen van 19 tot en met 64 jaar die nog geen dosis Tdap hebben gekregen. Tdap is uitsluitend toegestaan voor eenmalig gebruik; er is geen prelicensure-onderzoek uitgevoerd naar de veiligheid of de werkzaamheid van daaropvolgende doses. Na ontvangst van een enkele dosis Tdap, dienen de volgende doses tetanus- en difterietoxoïde bevattende vaccins te worden gevolgd door richtlijnen uit eerder gepubliceerde aanbevelingen voor het gebruik van Td en TT (33). Volwassenen dienen een decennial booster te ontvangen met Td begin 10 jaar na ontvangst van Tdap (33). Aanbevelingen voor het gebruik van Tdap (ADACEL ® en BOSTRIX ®) onder jongeren worden elders beschreven (12). BOSTRIX ® is niet toegelaten voor gebruik bij volwassenen. De dosis Tdap is 0,5 ml, intramusculair toegediend (IM), bij voorkeur in de deltoïde spier. De aanbevelingen voor gebruik van Tdap onder HCP zijn herzien en worden ondersteund door de leden van HICPAC. ¶ Ziekenhuizen, zoals gedefinieerd door de Gezamenlijke Commissie voor de erkenning van gezondheidsorganisaties, omvatten geen voorzieningen voor langdurige zorg, zoals verzorgingshuizen, geschoolde verpleegkundigen, herstel- en herstelvoorzieningen. Ambulatoire zorginstellingen omvatten alle poliklinieken en walk-in voorzieningen. 1-C. Gelijktijdige vaccinatie met Tdap- en andere vaccins Als twee of meer vaccins worden aangegeven, moeten ze tijdens hetzelfde bezoek worden toegediend (d.w.z. gelijktijdige vaccinatie). De mogelijkheid van gebruiksfouten met behulp van tetanustoxoïde-bevattende vaccins en andere vaccins is goed gedocumenteerd (232)(233)(234). De formuleringen van kindervaccins met DTaP-vaccins mogen niet aan volwassenen worden toegediend. Aandacht voor de juiste vaccinatietechniek, met inbegrip van het gebruik van een geschikte naaldduur en de gebruikelijke wijze van gebruik (i.e., IM for Tdap) zou het risico op ongewenste voorvallen kunnen minimaliseren (138). # 1-E. Record De zorgverleners die vaccins gebruiken, zijn verplicht om permanente vaccinatiegegevens bij te houden van vaccins die onder de National Childhood Vaccine Incidency Compensation Act vallen. ACIP heeft aanbevolen alle vaccins in deze praktijk op te nemen (138). Het is belangrijk om volwassenen aan te moedigen een persoonlijk vaccinatierecord bij te houden om onnodige vaccinaties te minimaliseren. - Tdap is gecontra-indiceerd voor personen met een voorgeschiedenis van ernstige allergieën (d.w.z. anafylaxis) voor elk bestanddeel van het vaccin. Vanwege het belang van tetanus-inentificatie, moet men personen met een voorgeschiedenis van anafylaxis voor bestanddelen die in een Tdap- of Td-vaccin voorkomen, verwijzen naar een allergist om te bepalen of zij een specifieke allergie hebben voor tetanustoxidea en op veilige wijze tetanustoxidea (TT) vaccinaties kunnen krijgen. - Tdap is gecontra-indiceerd voor volwassenen met een voorgeschiedenis van encefalopathie (bijvoorbeeld coma of langdurige aanvallen) die niet kunnen worden toegeschreven aan een herkenbare oorzaak binnen 7 dagen na het gebruik van een vaccin met pertussis-bestanddelen. Een voorzorgsmaatregel is een voorwaarde in een vaccinontvanger die het risico op een ernstige infectie kan verhogen (138) en omdat de diagnose van pertussis moeilijk te bevestigen is, vooral bij andere tests dan de kweek van B. pertussis. Het gebruik van pertussisvaccin aan personen met een voorgeschiedenis van pertussis geeft geen theoretische veiligheidsproblemen aan. Wanneer zowel TIG als een tetanustoxoïde-bevattend vaccin zijn geïndiceerd, dient elk product te worden toegediend met een afzonderlijke spuit op verschillende anatomische plaatsen. volwassenen met een voorgeschiedenis van de Arthus-reactie na een eerdere dosis van een tetanustoxoïde-bevattend vaccin mogen pas na > 10 jaar na de meest recente dosis een tetanustoxoïde-bevattend vaccin krijgen, zelfs indien zij een wond hebben gehad die niet schoon of klein is. Als de arthus-reactie geassocieerd was met een vaccin dat diphtheria-toxoïde bevatte zonder tetanustoxoïde (e.g., MCV4), uitstel van Tdap of Td, dan zou kunnen worden toegediend aan de volwassenen die onvoldoende bescherming hebben tegen tetanus. Het besluit om TIG toe te dienen is in alle gevallen gebaseerd op de voorgeschiedenis van de primaire vaccinatie voor tetanus (tabel 14). Het voorkeursschema is een enkele dosis Td, gevolgd door een dosis Td > 4 weken na Tdap en een andere dosis Td 6-12 maanden later (171). Echter, Tdap kan een van de doses Td vervangen in de primaire driedoses series. Als alternatief, in situaties waarin de volwassene waarschijnlijk vaccinatie tegen tetanus en difterie heeft gekregen, maar geen gegevens kan produceren, dan kunnen de vaccinverleners rekening houden met serologische tests op antistoffen tegen tetanus en difterie-toxine om onnodige vaccinatie te vermijden. Als de beta- en difterie-antitoxinen elk > 0,11 IU/ml, eerdere vaccinatie met tetanus en difterie-vaccins worden vermoed, en een eenmalige dosis Tap is geïnd. Een enkele dosis Tdap kan in de reeks worden gebruikt, zoals wonden die besmet zijn met vuil, uitwerpselen, grond en speeksel, prikwonden, avulatiewonden, en wonden als gevolg van raketten, verbrijzeling, brandwonden en bevriezing. † Tdap wordt de voorkeur gegeven aan Td voor volwassenen die nooit Tdap hebben gekregen. Td heeft de voorkeur boven TT voor volwassenen die Tdap eerder hebben gekregen of wanneer Tdap niet beschikbaar is. Als TT en TD beide worden gebruikt, dan moet Tetanus Toxoid geadsorbeerd worden gebruikt in plaats van Tetanus Toxoid alleen voor boostergebruik (fluid-vaccin). Voor volwassenen die eerder met Tdap zijn gevaccineerd, moet Td worden gebruikt als een tetanustoxoïde-bevattend vaccin is geïndiceerd voor wondverzorging. volwassenen die de primaire tetanus- vaccinatiereeks met 3 doses hebben voltooid en een tetanustoxoïde-bevattend vaccin hebben gekregen van minder dan 5 jaar eerder, zijn beschermd tegen tetanus en hebben in het kader van de wondbehandeling geen tetanustoxoïde-bevattend vaccin nodig. Andere vaccins, met inbegrip van MCV4 Geactiveerde vaccins, kunnen op elk moment vóór of na een ander geïnactiveerd of levend vaccin worden toegediend, tenzij er een contra-indicatie bestaat (138). Gelijktijdige behandeling van Tdap (of Td) en MCV4 (die allemaal difterietoxoïden bevatten) tijdens hetzelfde bezoek verdient de voorkeur wanneer zowel Tdap (of Td) als MCV4 vaccins worden aangegeven (12). Als gelijktijdige vaccinatie niet mogelijk is (bijvoorbeeld een vaccin is niet beschikbaar), dan kunnen MCV4 en Tdap (of Td) in welke volgorde dan ook worden toegediend. (33) Indien een dosis Tdap wordt toegediend aan een persoon die eerder Tdap heeft gekregen, dient deze dosis te worden geteld als de volgende dosis van het tetanustoxoïde bevattende vaccin. In situaties waarin boosterbescherming tegen tetanus en difterie is geïndiceerd bij zwangere vrouwen, beveelt de ACIP doorgaans Td aan. De providers dienen te verwijzen naar aanbevelingen voor zwangere vrouwen voor verdere informatie (138,236). Bij gebrek aan gegevens over het gebruik van Tdap bij zwangere vrouwen, heeft sanofi pasteur een zwangerschapsregister ingesteld. De zorgverleners worden aangemoedigd om Tdap (ADACEL ) te melden tijdens zwangerschap, ongeacht het trimester, aan sanofi pasteur (telefoon 800-822-2463). Tdap is niet toegelaten voor gebruik onder volwassenen van > 65 jaar en ouder. De veiligheid en de immunogeniteit van Tdap onder volwassenen van > 65 jaar en ouder zijn niet onderzocht tijdens onderzoeken met pre-licensure in de Verenigde Staten. Volwassenen van > 65 jaar en ouder moeten elke 10 jaar een dosis Td krijgen voor bescherming tegen tetanus en difterie en zoals aangegeven voor wondmanagement (33). Onderzoek naar de immunogeniteit en veiligheid van Tdap onder volwassenen van > 65 jaar en ouder is noodzakelijk. Aanbevelingen voor het gebruik van Tdap bij volwassenen van > 65 jaar en ouder zullen worden bijgewerkt naarmate nieuwe gegevens beschikbaar komen. Zoals bij elk nieuw goedgekeurd vaccin, is de bewaking van zeldzame ongewenste voorvallen in verband met de behandeling van Tdap van belang voor de beoordeling van de veiligheid bij grootschalig gebruik. De National Childhood Vaccine Incidence Act van 1986 verplicht de zorgverleners tot het melden van specifieke ongewenste voorvallen na tetanus-, difterie- of pertussis-vaccins (/reportable.htm). Alle klinische significante ongewenste voorvallen moeten worden gemeld aan Vaers, ook al is er geen oorzakelijk verband met vaccinatie. De rapportageformulieren en informatie van Vaers zijn elektronisch beschikbaar op of per telefoon (80082-822-7967). Web-based reporting is beschikbaar en providers worden aangemoedigd om elektronisch te rapporteren op https:// secure.vaers.org/VaersDataEntryintro.htm om een betere beschikbaarheid en kwaliteit van veiligheidsgegevens te bevorderen. Het programma is bedoeld als alternatief voor civiele procedures in het kader van het traditionele systeem van onrechtmatige daad, omdat nalatigheid niet bewezen hoeft te worden. De wet stelt vast dat er sprake is van een schadeloosstellingstabel voor het vaccin, waarin de vaccins zijn opgenomen die onder het programma vallen; de ziektes, handicaps en omstandigheden (met inbegrip van de dood) waarvoor een vergoeding kan worden betaald zonder bewijs van oorzakelijk verband; en de periode na vaccinatie waarin het eerste symptoom of de substantiële verergering van het letsel moet voorkomen; de personen kunnen worden gecompenseerd voor een letsel vermeld in de vastgestelde tabel of waarvan kan worden aangetoond dat zij het gevolg zijn van het gebruik van een in de lijst opgenomen vaccin. Alle tetanus-toxiderende vaccins en vaccins met pertussisbestanddelen (bijvoorbeeld Tdap) vallen onder de wet. Aanvullende informatie over het programma is telefonisch beschikbaar (800-338-2382). Bij de recente introductie van Tdap voor volwassenen en bij de introductie van Tdap zijn pertussistrends en de veiligheid van het vaccin prioriteiten voor de volksgezondheidsorganisaties en zorgverleners: actieve bewakingssites in Massachusetts en Minnesota, ondersteund door CDC, worden opgezet om aanvullende gegevens te verschaffen over de belasting van pertussis bij volwassenen en over de gevolgen van het vaccinbeleid voor volwassen Tdap. Er zijn studies en bewakingsactiviteiten gepland voor de evaluatie van veranderingen in de incidentie van pertussis, de opname van Tdap, en de duur en effectiviteit van het Tdap-vaccin. Er is verder onderzoek nodig om de veiligheid en de immunogeniteit van Tdap vast te stellen bij volwassenen van > 65 jaar en bij zwangere vrouwen en hun baby's; om de effectiviteit te evalueren van het uitstellen van profylaxe bij onlangs aan pertussis blootgestelde personen in de gezondheidszorg; om de veiligheid, de effectiviteit en de duur van de bescherming van herhaalde Tdap-doses te beoordelen; om betere diagnosetests voor pertussis vast te stellen en te stellen.
14,422
11,725
64b3949f08376228817a806fac5c293807ed9d95
cdc
In dit verslag worden de aanbevelingen voor de preventie en bestrijding van besmettelijke ziekten en het beheer van de gezondheid en de veiligheid van de mens in verband met infectiebestrijding in de tandheelkunde bijgewerkt en herzien. In dit verslag worden de vorige aanbevelingen van het CDC over infectiebestrijding in de tandheelkunde (1.2); in het verslag worden de relevante maatregelen voor infectiebestrijding uit andere richtlijnen van het CDC overgenomen; in het verslag worden de volgende punten besproken die niet in eerdere aanbevelingen voor de tandheelkunde aan bod zijn gekomen: - de toepassing van standaardvoorzorgsmaatregelen in plaats van algemene voorzorgsmaatregelen; - de arbeidsbeperkingen voor personeel in de gezondheidszorg (HCP) die besmet zijn met of op het werk zijn blootgesteld aan besmettelijke ziekten; - het beheer van beroepsmatige blootstelling aan door het bloed overgedragen ziekteverwekkers, met inbegrip van postexposure exposure exposure (PEP) voor blootstelling aan het hepatitis B-virus (HBV), het hepatitis C-virus (HCV); - het gebruik van hulpmiddelen voor de selectie en het gebruik van geneesmiddelen voor menselijk gebruik ter voorkoming van letsel; In de Verenigde Staten werken naar schatting 9 miljoen mensen in beroepen in de gezondheidszorg, waaronder ongeveer 168.000 tandartsen, 112.000 geregistreerde hygiënisten in de tandheelkunde, 218.000 assistenten in de tandheelkunde (3) en 53.000 technici in de tandheelkunde (4). In dit rapport verwijst het personeel in de tandheelkunde naar al het betaalde en niet-betaalde personeel in de gezondheidszorg voor de tandheelkunde, die beroepshalve blootgesteld kunnen worden aan infectieuze stoffen, waaronder lichaamsmiddelen en verontreinigde benodigdheden, apparatuur, milieuoppervlakken, water of lucht. DHCP omvat onder andere tandartsen, hygiënisten in de tandheelkunde, tandartsen, tandartsen in de tandheelkunde, technici in het laboratorium (in het kantoor en in de commerciële sector), studenten en stagiairs, contractants en andere personen die niet direct betrokken zijn bij de verzorging van patiënten, maar potentieel blootgesteld zijn aan infectieuze agenten (bijvoorbeeld administratieve, administratieve, huishoudelijke, huishoudelijke, onderhoud, of vrijwilligers). instellingen waarin de behandeling van de tandheelkunde wordt verzorgd. De principes en praktijken zijn herzien, waar mogelijk zijn aanbevelingen gebaseerd op gegevens uit goed opgezette wetenschappelijke studies, maar slechts een beperkt aantal studies heeft de risicofactoren en de effectiviteit van de preventiemaatregelen voor besmettingen in verband met de behandeling van de tandheelkunde gekenmerkt. Sommige infectiebestrijdingspraktijken die routinematig door artsen worden toegepast, kunnen niet strikt worden onderzocht om ethische of logistieke redenen. Bij gebrek aan wetenschappelijk bewijs voor dergelijke praktijken, zijn bepaalde aanbevelingen gebaseerd op sterke theoretische beweegredenen, suggestief bewijsmateriaal of adviezen van gerespecteerde autoriteiten op basis van klinische ervaring, beschrijvende studies of commissieverslagen. Bovendien zijn er aanbevelingen gebaseerd op federale regelgeving. Er worden geen aanbevelingen gedaan voor praktijken waarvoor onvoldoende wetenschappelijk bewijs of gebrek aan consensus bestaat om de effectiviteit ervan te ondersteunen. Dentale patiënten en DHCP kunnen worden blootgesteld aan pathogène micro-organismen, waaronder het cytomegalovirus (CMV), HBV, HIV, herpes simplex virus type 1 en 2, HIV, Mycobacterium tuberculosis, stafylococcen, streptokokken, en andere virussen en bacteriën die de mondholte en de luchtwegen koloniseren of infecteren. Deze organismen kunnen worden overgedragen in de tandheelkunde door middel van 1) direct contact met bloed, mondvocht of ander materiaal voor patiënten; 2) indirect contact met besmette voorwerpen (bijvoorbeeld instrumenten, apparatuur, of omgevingsoppervlakken); 3) contact van bind-, neus- of mondslijm met druppels (bijvoorbeeld spetters) die micro-organismen bevatten die door een geïnfecteerde persoon zijn veroorzaakt en een korte afstand (bijvoorbeeld door hoesten, niezen of praten) en 4) de inademing van luchtmicro-organismen die langdurig in de lucht kunnen blijven hangen. - een reservoir of bron die het pathogeen in staat stelt te overleven en zich te vermenigvuldigen (bijvoorbeeld bloed); - een wijze van overdracht van de bron naar de gastheer; - een portaal waarlangs het pathogeen de gastheer kan bereiken; en - een gevoelige gastheer (d.w.z. degene die niet immuun is). Eerdere aanbevelingen van het CDC met betrekking tot infectiebestrijding voor de tandheelkunde waren vooral gericht op het risico op overdracht van door het bloed overgedragen pathogenen onder DHCP en patiënten en het gebruik van universele voorzorgsmaatregelen om dat risico te verminderen (1,2,7,8). De algemene voorzorgsmaatregelen waren gebaseerd op het idee dat alle bloed- en lichaamsvocht dat besmet zou kunnen zijn met bloed, besmettelijk behandeld moet worden omdat patiënten met door het bloed overgedragen infecties asymptomatisch kunnen zijn of zich niet bewust zijn van besmettingen (9,10). De noodzaak van universele voorzorgsmaatregelen voor andere aspecten van de overdracht van ziekten werd erkend en in 1996 werd het begrip CDC uitgebreid en werd de term veranderd in standaardvoorzorgsmaatregelen: standaardvoorzorgsmaatregelen omvatten en uitbreiden de elementen van de universele voorzorgsmaatregelen tot een standaard voorzorgsmaatregelen die zijn ontworpen om HCP en patiënten te beschermen tegen pathogenen die zich kunnen verspreiden met bloed of andere lichaamsvocht, excretie of afscheiding (11). De standaardvoorzorgsmaatregelen zijn van toepassing op contact met 1) bloed; 2) alle lichaamsvocht, afscheidingen en excreties (behalve zweet), ongeacht of ze bloed bevatten; 3) non-intacte huid; en 4) slijmvliezen. Saliva is altijd beschouwd als een potentieel besmettelijk materiaal in de controle van de Dental infectie; er bestaat dus geen operationeel verschil in de praktijk van de algemene voorzorgsmaatregelen en de standaardvoorzorgsmaatregelen. Naast de gebruikelijke voorzorgsmaatregelen, kunnen andere maatregelen nodig zijn (bijvoorbeeld uitgebreide of op overdracht gebaseerde voorzorgsmaatregelen) ter voorkoming van mogelijke verspreiding van bepaalde ziekten (bijvoorbeeld tuberculose, influenza en varicella) die via de lucht worden overgedragen, druppels of contactoverdracht (bijvoorbeeld niezen, hoesten en contact met de huid) (11). Bij acuut ziek zijn met deze ziekten, zoeken patiënten gewoonlijk niet naar routinematige tandheelkundige poliklinieken. Niettemin is een algemeen begrip van de voorzorgsmaatregelen voor ziekten die via alle routes worden overgedragen, cruciaal omdat 1) sommige DHCP's in ziekenhuizen zijn gevestigd of parttime werken in ziekenhuizen; 2) patiënten die besmet zijn met deze ziekten kunnen dringend een behandeling zoeken in de poliklinieken; en 3) DHCP kan besmet raken met deze ziekten. DHCP moet ook vertrouwd zijn met de hiërarchie van controles die preventiestrategieën categoriseren en prioriteren (12). Voor door het bloed overgedragen pathogenen, technische controles die het gevaar elimineren of isoleren (b.v. punctie-resistente naaldencontainers of hulpmiddelen voor het aftrekken van de naald) zijn de primaire strategieën voor de bescherming van DHCP en patiënten. Wanneer technische controles niet beschikbaar zijn of geschikt zijn, zijn arbeidspraktijkencontroles die leiden tot veiliger gedrag (bijvoorbeeld het terughalen van één handnaald met vingers voor het aftrekken van de kaak terwijl gebruik wordt gemaakt van scherpe instrumenten of hechting), en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) (b.v. beschermende oogpakken, handschoenen en maskers) kan blootstelling voorkomen (13). Bovendien zijn administratieve controles (b.v. beleid, procedures en handhavingsmaatregelen gericht op het verminderen van het risico van blootstelling aan infectieuze personen) een prioriteit voor bepaalde ziekteverwekkers (b.v. tuberculose), met name die verspreid via lucht- of druppelroutes. Een dergelijk programma moet bestaan uit het opzetten en uitvoeren van beleidsmaatregelen, procedures en praktijken (in combinatie met de selectie en het gebruik van technologieën en producten) ter voorkoming of vermindering van arbeidsgebonden letsels en ziektes bij DHCP, evenals de toepassing van gezondheids- en infectieziekten bij patiënten. Het programma moet gebaseerd zijn op beginselen van infectiebestrijding en arbeidsgezondheid, de huidige wetenschap weerspiegelen en zich houden aan relevante federale, staats- en lokale regelgeving en statuten. Een coördinator voor infectiebestrijding (bijvoorbeeld een tandarts of een andere DHCP) die deskundig is of bereid is om te worden opgeleid, moet de verantwoordelijkheid krijgen voor de coördinatie van het programma. De effectiviteit van het infectiebestrijdingsprogramma moet worden geëvalueerd op een dagelijkse basis en in de tijd om ervoor te zorgen dat beleid, procedures en praktijken nuttig, efficiënt en succesvol zijn (zie Programmaevaluatie). Hoewel de coördinator voor infectiebestrijding verantwoordelijk blijft voor het algemene beheer van het programma, vereist het creëren en onderhouden van een veilige werkomgeving uiteindelijk de betrokkenheid en verantwoordingsplicht van alle DHCP. Dit verslag is bedoeld om DHCP te begeleiden bij het voorkomen van ziekteoverdracht in de gezondheidszorg van de tandheelkunde, bij het bevorderen van een veilige werkomgeving en bij het bijstaan van tandheelkundige praktijken bij het ontwikkelen en uitvoeren van infectiebestrijdingsprogramma's. Deze programma's moeten worden gevolgd in aanvulling op de praktijken en procedures voor de bescherming van werknemers zoals vereist door de normen van de OAW (OSHA) voor beroepsmatige blootstelling aan door het bloed overgedragen pathogenen (13), waaronder het instellen van controles ter bescherming van werknemers tegen blootstelling aan bloed of andere potentieel besmettelijke materialen (OPIM) en de invoering van een schriftelijk blootstellingscontroleplan, jaarlijkse opleiding van werknemers, HBV-vaccins en postexposure follow-up (13). Dit verslag omvat relevante maatregelen ter bestrijding van besmetting uit de eerder gepubliceerde CDC-richtlijnen en -aanbevelingen: - CDC. richtsnoer voor desinfectie en sterilisatie in gezondheidsvoorzieningen: aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor infectiebestrijding (HICPAC) MMWR (in de pers). Geselecteerde definities Op alcohol gebaseerde handwrijving: een alcoholbevattend middel dat bedoeld is om het aantal levensvatbare micro-organismen in de handen te verminderen. Antimicrobische zeep: een wasmiddel met een anti-septisch middel. Antiseptisch: een kiemmiddel dat op huid of levend weefsel wordt gebruikt om micro-organismen te remmen of te vernietigen (bijvoorbeeld alcoholen, chloorhexidine, chloor, hexachloorfene, jodium, chlooroxylenol, quaternaire ammoniumverbindingen en triclosan). Bead sterilisator: een apparaat met glazen kralen 1,2-1,5 mm diameter en temperaturen 217 o C232 o C voor korte blootstelling (bijvoorbeeld 45 seconden) aan inactiveren micro-organismen. (Deze term is eigenlijk een missomer omdat het niet is verwijderd door de Food and Drug Administration als sterilisator) Biolast: Microbiologische belasting (d.w.z. aantal levensvatbare organismen in of op een object of op een oppervlak) of organisch materiaal op een oppervlak of object voordat het is ontsmet, of sterilisatie. Ook bekend als bioload of microbiële belasting. Colony-forming unit (CFU): Het minimum aantal (d.w.z. tientallen miljoenen) van scheidbare cellen op het oppervlak van of in halfsolidair agar medium dat een zichtbare kolonie van nakomelingen oplevert. CFU kunnen bestaan uit paren, ketens, clusters, of als afzonderlijke cellen en worden vaak uitgedrukt als kolonie-vormende eenheden per milliliter (CFU's/ml). Desinfecterende middelen: het gebruik van fysieke of chemische middelen voor het verwijderen, inactiveren of vernietigen van pathogenen op een oppervlakte of voorwerp, zodat zij niet langer in staat zijn besmettelijke deeltjes en het oppervlak of voorwerp te transporteren, wordt veilig gemaakt voor verwerking, gebruik of verwijdering. Dentale behandelingsmiddelen: Niet-steriel water dat gebruikt wordt bij tandbehandeling, met inbegrip van irrigatie van niet-operatieve locaties en het koelen van snelle roterende en ultrasonische instrumenten. Desinfecterende middelen: Een chemische stof die gebruikt wordt op niet-levende voorwerpen (bijvoorbeeld vloeren, wanden of wastafels) om vrijwel alle erkende pathogene micro-organismen te vernietigen, maar niet noodzakelijkerwijs alle microbiële vormen (bijvoorbeeld Desinfectie: Vernietiging van pathogène en andere soorten micro- organismen door fysieke of chemische middelen. Desinfectie is minder dodelijk dan sterilisatie, omdat het de meeste erkende pathogène micro-organismen vernietigt, maar niet noodzakelijkerwijs alle microbiële vormen (bijvoorbeeld bacteriële sporen). Desinfectie zorgt niet voor de veiligheid die gepaard gaat met sterilisatieprocessen. Droplet-kernen: deeltjes met een diameter van minder dan 5 μm, gevormd door uitdroging van druppels die micro-organismen bevatten die langdurig in de lucht kunnen blijven hangen. Droplets: kleine deeltjes van vochtgehalte (bijvoorbeeld spetters) die ontstaan wanneer een persoon hoestt of niept, of wanneer water wordt omgezet in een fijne nevel door een beerator of een regenkop. Endotoxinen kunnen pyrogene reacties veroorzaken bij personen die blootgesteld zijn aan hun bacteriële component. Germicide: een middel dat micro-organismen, met name pathogène organismen, verdelgt. Termen met hetzelfde achtervoegsel (bijvoorbeeld virucide, fungicide, bactericide, tuberculacide en sporide) indicate-middelen die het specifieke micro-organisme dat door het voorvoegsel wordt geïdentificeerd, vernietigen. Germiciden kunnen worden gebruikt om micro-organismen in of op levend weefsel (d.w.z. antiseptica) of op omgevingsoppervlak (d.w.z. desinfecterende middelen) te inactiveren. Hepatitis B-immune globuline (HBIG): product dat wordt gebruikt voor de preventie van HBV-besmetting. HBIG wordt bereid uit een plasma met hoge titers van het hepatitis B-oppervlakte-antilichaam (anti-HBs) en biedt bescherming tegen 3-6 mos. Hepatitis B-oppervlakte-antigen (HBsAg): serologisch marker op het oppervlak van HBV dat bij acute of chronische hepatitis in hoge concentraties is aangetoond. Het lichaam produceert gewoonlijk antistoffen tegen oppervlakteantigen als een normale immuunreactie op infectie. Hepatitis B-antigen (HBeAg): Gescheiden product van het nucleocapsid-gen van HBV dat in het serum is aangetroffen bij acute en chronische HBV- infectie. De aanwezigheid van het virus geeft aan dat het virus repliceert en dient als een marker van verhoogde infectiviteit. Hepatitis B-oppervlakte-anti-HBs: beschermende antistof tegen HBsAg. Desinfectie op hoog niveau: desinfectieproces dat vegetarisch bacteriën, mycobacteriën, schimmels en virussen inactiveert, maar niet noodzakelijkerwijs een groot aantal bacteriële sporen. De FDA definieert verder een hoogwaardig desinfecterend middel als een sterilisme dat gebruikt wordt voor een kortere contacttijd. Ziekenhuisdesinfecterend middel: Germicide geregistreerd door EPO voor gebruik op niet-levende voorwerpen in ziekenhuizen, klinieken, tandartsen en andere medische faciliteiten. De werkzaamheid wordt aangetoond tegen Salmonella choleraesuis, violosinea en Pseudomonas aeruginosa. Iatrogene stof: per ongeluk veroorzaakt door HCP, medische (met inbegrip van tandheelkundige) behandelingen, of diagnoseprocedures. Onafhankelijke waterreservoirs: containers die gebruikt worden om water of andere oplossingen vast te houden en te leveren aan de handstukken en lucht- en waterspuiten die aan een tandheel worden bevestigd. Het onafhankelijke reservoir, dat de eenheid van het openbare watersysteem isoleren, kan worden geleverd als originele uitrusting of als een ingebouwd hulpmiddel. Intermediair desinfecterend middel: desinfecterend middellijk desinfecterend middellijk desinfecterend middellijk desinfecterend middel dat vegetatieve bacteriën, de meeste schimmels, mycobacteriën en het merendeel van de virussen (met name omhulde virussen) inactiveert, maar geen bacteriële sporen bevat. Desinfecterende middelen op laag niveau: Liquid chemical germicide geregistreerd met EPO als een ziekenhuisdesinfecterend middel. OSHA vereist ook een laag niveau ziekenhuisdesinfecterende middelen om een etiket te verkrijgen voor potentie tegen HIV en HBV indien gebruikt voor het desinfecteren van klinische contactvlakken (Aanhangsel A). Microfilter: Membraan filter gebruikt voor het vangen van micro-organismen opgehangen in water. Filters worden gewoonlijk geïnstalleerd op tand-eenheid waterlijnen als een retrofitmiddel. Microfiltratie komt gewoonlijk voor bij een filterporiën van 0,03 - 10 μm. Sediment filters gewoonlijk gevonden in tand-eenheid waterregulators hebben poriematen van 20-90 μm en functioneren niet als microbiologische filters. Nosocomial: Besmetting verkregen in een ziekenhuis als gevolg van medische zorg. OPIM: Andere potentieel besmettelijke stoffen. OPIM is een OSHA-term die verwijst naar 1) lichaamsvocht, waaronder zaad, vaginale afscheidingen, cerebrospinale vocht, synoviale vocht, pleuravocht, pericardvocht, peritoneale vocht, amniotische vocht, speeksel in tandheelkundige procedures; alle lichaamsvocht zichtbaar besmet met bloed; en alle lichaamsvochten in situaties waarin het onderscheid tussen lichaamsvocht moeilijk of onmogelijk is; 2) niet-vast weefsel of orgaan (ander dan intacte huid) afkomstig van een mens (levend of dood); en 3) HIV-houdende cel- of weefselculturen, orgaanculturen; HIV- of HBV-houdende cultuurmedium of andere oplossingen; en bloed, organen of andere weefsels van met HIV of HBV geïnfecteerde experimentele dieren. Deze activiteit kan worden aangetoond door het nemen van monsters van een locatie, minuten of uren na het aanbrengen, en door het aantonen van de bacteriële werking van een antimicrobieel middel in vergelijking met een basisbehandelingsniveau. Vroeger werd deze eigenschap soms een restactiviteit genoemd. Prion: Proteïnedeeltje zonder nucleïnezuur dat betrokken is geweest als de oorzaak van bepaalde neurodegeneratieve ziekten (bijvoorbeeld scrapie, CJD, en boviene spongiforme encefalopathie). Retractie: Inname van orale vloeistoffen en micro-organismen in waterleidingen door middel van negatieve waterdruk. Seroconversie: de verandering van een serologische test van negatief tot positief, wat de ontwikkeling van antistoffen in reactie op infectie of vaccinatie aangeeft. Steriel: vrij van alle levende micro-organismen; gewoonlijk beschreven als een waarschijnlijkheid (bijvoorbeeld de kans op een overlevende micro-organisme van 1 op 1 miljoen). Sterilisering: gebruik van een fysieke of chemische procedure om alle micro-organismen te vernietigen, waaronder aanzienlijke aantallen resistente parabessen. Een beschermende gezondheidscomponent voor DHCP is een integraal onderdeel van een infectiebestrijdingsprogramma voor de tandheelkunde. De doelstellingen zijn het opleiden van DHCP met betrekking tot de principes van infectiebestrijding, het identificeren van arbeidsgebonden infectierisico's, het instellen van preventieve maatregelen en het zorgen voor een snelle behandeling van de blootstelling en medische opvolging. Coördinatie tussen de infectiebestrijdingscoördinator van de tandheelkunde en andere gekwalificeerde gezondheidswerkers is noodzakelijk om DHCP passende diensten te kunnen verlenen. Dentale programma's in institutionele settings, zoals ziekenhuizen, gezondheidscentra en onderwijsinstellingen, kunnen coördineren met afdelingen die gezondheidsdiensten voor het personeel leveren. Echter, de meeste tandheelkundige praktijken zijn in ambulante, particuliere omgevingen die geen vergunning hebben voor medisch personeel en voorzieningen voor volledige gezondheidszorg ter plaatse. gezondheidsdiensten. Het is duidelijk dat het personeel meer kans heeft om zich te houden aan een infectiebestrijdingsprogramma en een programma voor blootstelling aan blootstelling (513,16) indien zij de logica ervan begrijpen. Het is duidelijk dat schriftelijk beleid, procedures en richtlijnen kunnen bijdragen tot consistentie, efficiëntie en een effectieve coördinatie van de activiteiten. Het personeel dat blootgesteld is aan beroepsmatige blootstelling, moet een infectiecontrole-opleiding krijgen bij de eerste opdracht, wanneer nieuwe taken of procedures van invloed zijn op de beroepsmatige blootstelling, en minimaal jaarlijks (13). Onderwijs en opleiding moeten passend zijn voor de toegewezen taken van specifieke DHCP (bijvoorbeeld technieken ter voorkoming van kruisbesmetting of sterilisatie van instrumenten). Voor DHCP die taken of procedures uitvoert die kunnen leiden tot beroepsmatige blootstelling aan infectieuze stoffen, moet de opleiding omvatten 1) een beschrijving van hun blootstellingsrisico's omvatten; 2) herziening van preventiestrategieën en infectiebestrijdingsbeleid en -procedures; 3) discussie over hoe het beheer van arbeidsgebonden ziekten en verwondingen, waaronder PEP; en 4) herziening van arbeidsbeperkingen voor de blootstelling of infectie. De inhoud en de woordenschat van het materiaal dienen voor ieders onderwijsniveau, de alfabetisering en de taal van het individu in overeenstemming te zijn met de bestaande federale, staats- en lokale regelgeving (5,13). Surfactants: oppervlakteactieve stoffen die de oppervlaktespanning verminderen en helpen bij het schoonmaken door het losmaken, emulgeren en in de lucht houden van de huid, zodat ze gemakkelijker kunnen worden weggespoeld. Ultrasone schoner: apparaat dat vuil verwijdert door middel van een proces met de naam cavitatie, waarbij geluidsenergiegolven in waterige oplossingen worden verspreid om de bindingen te verstoren die deeltjes aan de oppervlakte houden. Vaccinatie: Zie vaccinatie. Vaccin: product dat immuniteit veroorzaakt, waardoor het lichaam tegen de ziekte wordt beschermd. Vaccins worden toegediend via injectie met een naald, via de mond en via aërosol. Wash-disinfector: automatische eenheid die de instrumenten reinigt en thermische desinfecterend maakt, door middel van een hoge temperatuurcyclus in plaats van een chemische bad. Wicking: absorptie van een vloeibare stof door capillaire werking langs een draad of door middel van het materiaal (bijvoorbeeld, penetratie van vloeistoffen door onopgemerkte gaten in een handschove). Immuniseringen zijn een wezenlijk onderdeel van preventie- en infectiebestrijdingsprogramma's voor DHCP, en een uitgebreid vaccinatiebeleid voor alle voorzieningen voor de tandheelkunde (17,18). Het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) geeft nationale richtlijnen voor de vaccinatie van HCP, waaronder DHCP (17) en de aanbevelingen van de U.S. Public Health Service en professionele organisaties (17). Op basis van een gedocumenteerde overdracht van de gezondheidszorg wordt HCP geacht een aanzienlijk risico te lopen voor het verkrijgen of overdragen van hepatitis B, influenza, mazelen, bof, rubella en varicella. Al deze ziekten zijn vaccinpreventief. ACIP beveelt aan alle HCP te vaccineren of een gedocumenteerde immuniteit te hebben tegen deze ziekten (5,17). ACIP beveelt geen routinematige vaccinatie aan van HCP tegen tuberculose (d.w.z. vaccinatie met het vaccin bacille Calmette-Guérin) of hepatitis A (17). Er bestaat geen vaccin voor HCV. ACIP-richtlijnen bevatten ook aanbevelingen over de vaccinatie van HCP onder speciale omstandigheden (b.v. zwangerschap, HIV- infectie, of diabetes) (5,17). Immunisering van DHCP voordat ze worden blootgesteld, blijft het meest efficiënte en effectieve gebruik van vaccins in de gezondheidszorg. Sommige onderwijsinstellingen en infectiebestrijdingsprogramma's bieden vaccinatieschema's voor studenten en DHCP. OSHA schrijft voor dat alle werknemers die mogelijk contact hebben met bloed of OPIM, de vaccinatie van hepatitis B ter beschikking moeten stellen van de werkgevers. De werkgevers moeten ook de CDC-aanbevelingen voor vaccinaties, evaluatie- en vervolgprocedures volgen (13). Niet-patiënten (b.v. administratief personeel of huishoudelijk personeel) kunnen worden opgenomen, afhankelijk van het potentiële risico dat zij in contact komen met bloed of OPIM. Werkgevers zijn ook verplicht ervoor te zorgen dat werknemers die afnemen tot het aanvaarden van vaccinatie van hepatitis B een passende declinatieverklaring (13) ondertekenen. DHCP kan of wil niet worden vaccinatie zoals vereist of aanbevolen, moet worden opgeleid op het gebied van blootstellingsrisico's, infectiecontrole en procedures voor de faciliteit, en het beheer van arbeidsgebonden ziekte- en arbeidsbeperkingen (indien van toepassing) voor blootstelling of besmette DHCP. Het vermijden van blootstelling aan bloed en OPIM, evenals de bescherming door vaccinatie, blijven de primaire strategieën voor het verminderen van beroepsmatig verworven besmettingen, maar er kan nog steeds sprake zijn van beroepsmatige blootstelling (19). Een combinatie van standaardvoorzorgsmaatregelen, techniek, arbeidspraktijk en administratieve controles is de beste manier om beroepsmatige blootstelling te minimaliseren. De schriftelijke beleidsmaatregelen en procedures om snelle rapportage, evaluatie, begeleiding, behandeling en medische follow-up van alle beroepsmatige blootstellingen te vergemakkelijken moeten beschikbaar zijn voor alle DHCP. De schriftelijke beleidsmaatregelen en procedures moeten consistent zijn met de federale, staats- en lokale vereisten inzake onderwijs en opleiding, postexposure management en blootstellingsrapportage (zie het voorkomen van overdracht van door het bloed overgedragen pathogenen). DHCP die contact heeft met patiënten kan ook worden blootgesteld aan personen met infectieuze tuberculose, en moet een tuberculine huidtest (TST) ondergaan, bij voorkeur met behulp van een test in twee stappen, aan het begin van het werk (20). Als er sprake is van een onbeschermde beroepsmatige blootstelling, kunnen de TST-omzettingen worden onderscheiden van positieve TST-resultaten als gevolg van eerdere blootstelling (20,21). Het niveau van het tuberculoserisico van de faciliteit bepaalt de noodzaak van routinematige opvolging TST's (zie speciale overwegingen). DHCP is verantwoordelijk voor het toezicht op hun eigen gezondheidstoestand. DHCP heeft acute of chronische medische aandoeningen waardoor zij gevoelig zijn voor opportunistische besmettingen, moet met hun persoonlijke artsen of andere bevoegde autoriteiten overleggen of de aandoening gevolgen kan hebben voor hun vermogen om hun werk veilig uit te voeren, maar onder bepaalde omstandigheden kan het nodig zijn dat managers van gezondheidsvoorzieningen DHCP uit te sluiten van werk- of patiëntencontact om verdere overdracht van besmetting te voorkomen (22). Besluiten over arbeidsbeperkingen zijn gebaseerd op de wijze van overdracht en de duur van besmetting van de ziekte (5 (tabel 1). Het uitsluitingsbeleid moet worden geschreven, 2) omvatten een verklaring van autoriteit die bepaalt wie DHCP (bijvoorbeeld persoonlijke artsen) kan uitsluiten, en 3) duidelijk worden doorgegeven door middel van voorlichting en training. Geen beperking van het contact met de patiënt, het contact met de omgeving van de patiënt en de behandeling van de voeding. Beperk zich van de behandeling van patiënten met een hoog risico. Beperk zich tegen de verzorging van baby's, neonaten en immuungecompromitteerde patiënten en hun omgeving. Beperk zich tegen het contact van de patiënt, tegen het contact met de patiënt en tegen het contact met het milieu van de patiënt en tegen de behandeling van voedsel. De gezondheidstoestand van DHCP kan worden gecontroleerd door middel van het bijhouden van gegevens over arbeidsgebonden medische evaluaties, screeningtests, vaccinaties, blootstelling en postexposure management. Dergelijke gegevens moeten worden bewaard in overeenstemming met alle geldende staats- en federale wetten. Voorbeelden van wetten die van toepassing zouden kunnen zijn zijn de Privacy Rule of the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) van 1996, 45 CFR 160 en 164, en de OSHA Occupational Exposure to Bloodborne Pathogens; Final Rule 29 CFR 1910,0130(h)(i-iv)(i-iv) (34,13). De HIPAA Privacy Rule is van toepassing op beschermde entiteiten, met inbegrip van bepaalde gedefinieerde gezondheidsverstrekkers, zorgclearinghuizen en gezondheidsplannen. OSHA verplicht werkgevers ervoor te zorgen dat bepaalde informatie die in de medische dossiers van werknemers is opgenomen, vertrouwelijk blijft; 2) niet openbaar wordt gemaakt of wordt gemeld zonder de uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van de werknemer, tenzij de OSHA-norm; en 3) gehandhaafd door de werkgever gedurende ten minste 30 jaar. Off-site providers zouden de Bloodborne Pathogen-norm van OSHA kunnen raadplegen en werknemers zouden toegang kunnen krijgen tot medische gegevens, evenals andere lokale, staats- en federale wetten, om een locatie te bepalen voor het opslaan van gezondheidsgegevens (13,35). Geen beperking †; zie de voorschriften van de staat. De standaardvoorzorgsmaatregelen dienen altijd te worden opgevolgd. (24-30) evenals verhoogde meldingen van irriterende en allergene contactdermatitis door veelvuldig en herhaaldelijk gebruik van hand-hygieneproducten, blootstelling aan chemicaliën en gebruik van handschoen. DHCP moet bekend zijn met tekenen en symptomen van latexgevoeligheid (5,(31)(32)(33). Een arts dient DHCP te evalueren met symptomen van latexallergie, omdat verdere blootstelling kan leiden tot een ernstige allergiereactie. Een diagnose wordt gemaakt door medische voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek en diagnosetests. Procedures moeten zijn voor het minimaliseren van latex gerelateerde gezondheidsproblemen bij DHCP en patiënten, terwijl ze worden beschermd tegen infectieuze materialen. Hoewel overdracht van door het bloed overgedragen pathogenen (b.v. HBV, HCV en HIV) in de gezondheidszorg van de tandheelkunde ernstige gevolgen kan hebben, is een dergelijke overdracht zelden mogelijk. De blootstelling aan besmet bloed kan leiden tot overdracht van patiënt naar DHCP, van DHCP naar patiënt, en van patiënt naar patiënt. Sinds 1992 is er geen melding gemaakt van HIV-overdracht van DHCP naar patiënten, en de laatste overdracht van DHCP van DHCP naar patiënten werd in 1987 gemeld. De meeste DHCP-patiënten die besmet zijn met een door het bloed overgedragen virus vormen geen risico voor patiënten omdat zij geen activiteiten uitvoeren die aan de noodzakelijke voorwaarden voor overdracht voldoen. Om te voorkomen dat DHCP een risico vormt voor overdracht van virus door het bloed aan patiënten, moet DHCP 1) viremie hebben (d.w.z. besmet virus circuleert in het bloed); 2) gewond raken of een aandoening hebben (b.v. huilende dermatitis) die directe blootstelling aan hun bloed of andere besmettelijke lichaamsvocht mogelijk maakt; en 3) hun bloed- of infectieuze lichaamsvloeistof in staat stellen direct toegang te krijgen tot het wond-, getraumatiseerde weefsel, slijmvliezen of een soortgelijk portaal van een patiënt. Het risico op beroepsmatige blootstelling aan door het bloed overgedragen virussen wordt grotendeels bepaald door de verspreiding ervan in de patiëntenpopulatie en de aard en de frequentie van contact met bloed en lichaamsvocht via percutane of permucosale blootstellingsroutes.Het risico van besmetting na blootstelling aan een door het bloed overgedragen virus wordt beïnvloed door ondoordringbare grootte, blootstellingsroute en gevoeligheid van de blootgestelde HCP (12). De meeste aandacht is gevestigd op de door het bloed overgedragen pathogenen HBV, HCV en HIV, en deze pathogenen hebben een verschillend risico voor DHCP. HBV is een goed erkend beroepsrisico voor HCP (36,37). HBV wordt overgedragen door percutane of mucosale blootstelling aan bloed of lichaamsvocht van een persoon met een acute of chronische HBV- infectie, personen die besmet zijn met HBV, kunnen het virus zo lang overdragen als het HBsAg-positief is. Het risico op overdracht van HBV is sterk gerelateerd aan de HBeAg-status van de bronman. In onderzoeken bij HCP die letsels hebben opgelopen van naalden die besmet zijn met HBV, was het risico op het ontwikkelen van klinische hepatitis als het bloed positief was voor zowel HBsAg als HBeAg 22%; het risico op het ontwikkelen van serologisch bewijs van HBV- infectie was 37%-62% (19). Ter vergelijking, het risico op het ontwikkelen van klinische hepatitis uit een met HBsAg-positief, HBeAg-negatieve bloed was 1%-6%, en het ontwikkelen van serologisch bewijs van een HBV-infectie, 23%-37% (38). Het bloed bevat het grootste deel van de infectieuze deeltjestiters van HBV in alle lichaamsvochten en is het meest kritische medium voor overdracht in de gezondheidszorg. HBsAg wordt ook aangetroffen in meerdere andere lichaamsvochten, waaronder borstmelk, gal, cerebrospinale vocht, uitwerpselen, nasofaryngeale wassen, speeksel, zaad, zweet en synoviale vocht. Het merendeel van de lichaamsvochten is echter niet efficiënt voor overdracht omdat ze lage hoeveelheden infectieuze HBV bevatten, ondanks de aanwezigheid van HBsAg (19). De concentratie van HBsAg in lichaamsvocht kan echter 100-1000 keer groter zijn dan de concentratie van infectieuze HBV-deeltjes (39). Hoewel percutane verwondingen een van de meest efficiënte vormen van overdracht van HBV zijn, zijn deze blootstellingen waarschijnlijk slechts een minderheid van HBV-besmettingen onder HCP. In meerdere onderzoeken bij uitbraken van nosocomiale hepatitis B kon de meerderheid van geïnfecteerde HCP zich geen uitgesproken percutane verwondingen (40,41) herinneren, hoewel in bepaalde studies ongeveer een derde van de geïnfecteerde HCP werd herinnerd aan de zorg voor een patiënt die HBsAg-positief was (42,43). Bovendien is aangetoond dat HBV in gedroogd bloed bij kamertemperatuur overleeft op omgevingsoppervlakken gedurende een periode van minder dan 1 week (44). Hoewel de kans op overdracht van door het bloed overgedragen infecties van DHCP naar patiënten als beperkt wordt beschouwd (5355), zijn de precieze risico's niet gekwantificeerd door zorgvuldig opgezette epidemiologische studies (53,56,57). De rapporten die in 1970-1987 werden gepubliceerd, beschrijven negen clusters waarin patiënten vermoedden besmet te zijn met HBV via behandeling met een geïnfecteerde DHCP (58)(59)(60)(61)(62)(63)(64)(65)(66)(67)). De overdracht van HBV van dentist naar de patiënt is echter sinds 1987 niet meer gemeld, mogelijkerwijs als gevolg van de invoering van universele voorzorgsmaatregelen, 2) routinematig gebruik van de handschoen, 3) verhoogde niveaus van immuniteit als gevolg van de vaccinatie van DHCP door hepatitis B, 4) de toepassing van de OSHA-B-pathogeennorm in het bloed (68) en 5) onvolledige opsporing en rapportage. Onbevooroordeeld. Pre-vaccins zijn niet geïndiceerd voor gebruik bij eerdere besmettingen, hoewel ze kosteneffectief kunnen zijn wanneer de verspreiding van besmettingen naar verwachting hoog zal zijn in een groep van potentiële vacinees (bijvoorbeeld mensen die zijn geëmigreerd uit gebieden met een hoog percentage HBV-besmettingen). DHCP moet worden getest op anti-HBs 1-2 maanden na voltooiing van de driedoses-vaccinserie (17). DHCP die geen adequate anti-HBs-reactie ontwikkelt (d.w.z. anti-HBs) op de primaire vaccinserie, moet een tweede vaccinreeks van 3 doses vaccin invullen of worden geëvalueerd om te bepalen of het gaat om HBsAg-positief (17). Revaccins moeten opnieuw worden getest op anti-HBs bij voltooiing van de tweede vaccinreeks. Ongeveer de helft van de non-correspondenten op de primaire reeks zal beantwoorden aan een tweede reeks van 3 doses. Als er na de tweede reeks geen antilichaamreactie optreedt, moeten er tests op HBsAg worden uitgevoerd (17). Non-responders op vaccinaties die HBsAg-negatief zijn, moeten als gevoelig voor HBV- infectie worden beschouwd en dienen geadviseerd te worden over voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van HBV-besmetting en de noodzaak om HBIG-prohibition te verkrijgen voor een bekende of vermoedelijke parenterale blootstelling aan HBsAg-positief bloed. Sinds het begin van de jaren '80 zijn de beroepsmatige besmettingen onder HCP afgenomen vanwege het gebruik van het vaccin en de naleving van de algemene voorzorgsmaatregelen (51). Bij de Amerikaanse tandartsen is >90% vaccinatie, en het serologisch bewijs van eerdere HBV-besmetting is gedaald van 14% in 1972 tot ongeveer 9% in 1992 (52). In 1993-2001 bleef het gehalte relatief onveranderd (Chakwan Siew, Ph.D., American Dental Association, Chicago, Illinois, persoonlijke communicatie, juni 2003). Besmettingscijfers kunnen verder afnemen naarmate de vaccinatiecijfers hoog blijven onder jonge tandartsen en oudere tandartsen met lagere vaccinatiepercentages en hogere infectiepercentages.Vanwege het hoge risico op HBV-besmetting onder HCP, DHCP die taken uitvoeren die contact kunnen opnemen met bloed, bloedsanctiemiddelen, andere lichaamss, of scherpters moeten worden vaccineerd (2,13,17,19,69). De door het vaccin veroorzaakte antistoffen nemen geleidelijk af, en 60% van de personen die in eerste instantie op de vaccinatie reageren, verliezen detecteerbare antistoffen over een periode van 12 jaar, maar de immuniteit blijft de klinische ziekte of de detecteerbare virus infectie voorkomen (17). Boosterdoses van het vaccin en periodieke serologisch onderzoek om de concentraties van het vaccin na voltooiing van de vaccinserie te controleren, zijn niet noodzakelijk voor vaccinresponders (17). # Hepatitis D Virus Naar schatting 4% van de personen met acute HBV- infectie zijn ook besmet met het hepatitis-deltavirus (HDV). Ontdekt in 1977, HDV is een defect door het bloed overgedragen virus dat de aanwezigheid van HBV vereist. Het virus van Hepatitis C lijkt niet efficiënt te worden overgedragen via beroepsmatige blootstelling aan bloed. Follow-up studies naar HCP blootgesteld aan met HCV besmet bloed via percutane of andere scherpe verwondingen hebben een lage incidentie van seroconversie vastgesteld (gemiddelde: 1,8%; bereik, 0%-7%) (71)(72)(73)(74)) Eén studie stelde vast dat overdracht plaatsvond van holle naalden, maar niet van andere naalden (72). Hoewel deze studies niet hebben aangetoond dat seroconversie geassocieerd is met blootstelling aan slijmvliezen of non-intacte huid, waren er tenminste twee gevallen van HCV-overdracht van een bloedsplas naar de conjunctiva (75,76) en één geval van gelijktijdige overdracht van HCV en HIV na non-intacte blootstelling aan de huid gemeld (77). De meeste studies wijzen echter op de prevalentie van de HCV- infectie bij de tandheelkunde, de chirurgen en de HCP in ziekenhuizen. In een studie waarin de risico's voor besmetting werden geëvalueerd, was een voorgeschiedenis van onbedoelde nesticks de enige beroepsrisicofactor onafhankelijk geassocieerd met een HCV-infectie (80). Er zijn geen studies gepubliceerd naar de overdracht van met HCV geïnfecteerde DHCP aan patiënten en het risico voor een dergelijke overdracht lijkt beperkt. In de Verenigde Staten is het risico op HIV-overdracht in de tandheelkunde zeer gering sinds december 2001. Er is melding gemaakt van een totaal van 57 gevallen van HIV-seroconversie onder HCP, maar niet onder DHCP, na beroepsmatige blootstelling aan een bekende HIV-besmette bron (91). Er is melding gemaakt van overdracht van HIV aan zes patiënten van een enkele tandarts met AIDS, maar de wijze van overdracht kon niet worden vastgesteld (2.92.93). Sinds 30 september 1993 had CDC informatie over de testresultaten van >22.000 patiënten van 63 HIV-geïnfecteerde HCP, waaronder 33 tandartsen of tandheelkundige studenten (55.93). Er werden geen aanvullende gevallen van overdracht gedocumenteerd. Sommige factoren beïnvloeden het risico op HIV-overdracht na een beroepsmatige blootstelling. Uit laboratoriumonderzoek is gebleken of de naalden die door latexhandschoenen lopen, vast zijn in plaats van hollow-bore, of van een klein kaliber (bijvoorbeeld verdovingsnaalden die gewoonlijk in de tandheelkunde worden gebruikt), minder bloed overbrengen (36). In een onderzoek met terugwerkende kracht naar HCP werd een verhoogd risico op HIV-besmetting geassocieerd met blootstelling aan een relatief groot volume bloed, zoals blijkt uit een diepe verwonding met een middel dat zichtbaar besmet was met het bloed van de patiënt, of een procedure waarbij een in een ader of slagader gestoken naald betrokken was (95). Het vermijden van beroepsmatige blootstelling aan bloed is de belangrijkste manier om overdracht van HBV, HCV en HIV naar HCP in de gezondheidszorg (19.96.97) te voorkomen. De blootstelling komt voor door percutane verwondingen (bijvoorbeeld een naaldstick of gesneden met een scherp voorwerp) en door contact tussen potentieel besmettelijk bloed, weefsels of andere lichaamsvochten en slijmvliezen van het oog, neus, mond of non-intacte huid (bijvoorbeeld blootgestelde huid die wordt gekapt, afgesneden of tekenen vertoont van dermatitis). Observatiestudies en -onderzoeken wijzen uit dat percutane verwondingen bij algemene tandartsen en mondartsen minder vaak voorkomen dan bij algemene en orthopedische chirurgen en sinds het midden van de jaren '80 een daling van de frequentie hebben plaatsgevonden(99)(100)(101)(102). Deze daling wordt toegeschreven aan veiliger arbeidspraktijken, veiliger instrumentatie of ontwerp, en voortgezet DHCP-onderwijs (103,104). Percutane verwondingen onder DHCP meestal 1) voorkomen buiten de mond van de patiënt, waardoor minder risico' s voor het opnieuw in contact komen met weefsel van patiënten; 2) hebben beperkte hoeveelheden bloed; en 3) zijn veroorzaakt door burs, spuitnaalden, laboratoriummessen en andere scherpe instrumenten (99(100)(101)(101)(102)105,106). De meeste blootstellingen in de tandheelkunde zijn te voorkomen, en methoden om het risico op bloedcontacten te verminderen, omvatten het gebruik van standaardvoorzorgsmaatregelen, het gebruik van hulpmiddelen met kenmerken die zijn ontworpen om scherpe verwondingen te voorkomen, en wijzigingen in de werkmethoden. Deze benaderingen kunnen ertoe hebben bijgedragen dat de percutane verwondingen bij de tandartsen de laatste jaren zijn afgenomen(99)(100)103). De technische controles zijn de belangrijkste methode om de blootstelling aan bloed en OPIM te verminderen van scherpe instrumenten en naalden, vaak gebaseerd op technologie en vaak ook veiligere ontwerpen van instrumenten en hulpmiddelen (bijvoorbeeld zelfschurende verdovings- en tandheelkundige eenheden voor het afschermen van bursen in handstukken) ter vermindering van percutane verwondingen (101,103,108). Work practice controls richten praktijken op ter bescherming van DHCP, waarvan de verantwoordelijkheden bestaan uit het hanteren, gebruiken, assembleren of verwerken van scherpe hulpmiddelen (b.v. naalden, schubbers, laboratorium utility messen, burs, explorers, en endodontische dossiers) of De controle op de praktijk van de naalden en andere scherpe voorwerpen is onder meer het plaatsen van gebruikte wegwerpspuiten en -naalden, schedelbladen en andere scherpe voorwerpen in geschikte, punctie-resistente containers die zo dicht mogelijk bij de plaats van gebruik zijn geplaatst (2,7,13,(113)(114)) (115). Bovendien mag de gebruikte naalden nooit met beide handen of op een andere manier gemanipuleerd worden, of een andere techniek waarbij de punt van een naald naar elk deel van het lichaam wordt gericht (2,7,13,97,113,114). De beoefenaar dient de dop tussen de injectie en de injectie terug te brengen met behulp van een éénhands-techniek of een hulpmiddel te gebruiken met een hechtmechanisme, waarbij het gebruik van een spuit met een niet-verhitte naald vermeden moet worden vanwege de kans op letsel. Zoals aangegeven, zijn de naalden een belangrijke bron van percutane verwondingen in de tandheelkunde en zijn de technische en praktische controles voor de behandeling van de naald van bijzonder belang. In 2001 zijn er herzieningen van de norm voor door het bloed overgedragen ziekteverwekkers van het OSHA zoals voorgeschreven door de wet op de veiligheid en preventie van de Needlestick van 2000 van kracht geworden. Deze herzieningen verduidelijken de noodzaak voor werkgevers om veiliger hulpmiddelen voor de behandeling van de huid te overwegen wanneer ze beschikbaar komen en om werknemers te betrekken die direct verantwoordelijk zijn voor de verzorging van de patiënt (bijvoorbeeld tandartsen, hygiënisten en tandartsen) bij het identificeren en kiezen van dergelijke hulpmiddelen (109). Er zijn veiligere versies beschikbaar van scherpe hulpmiddelen die gebruikt worden in ziekenhuisinstellingen (bijvoorbeeld stompe hechtmiddelen, phlebotomie-middelen, en vlindernaalden) en de gevolgen daarvan voor het verminderen van verwondingen (110)(111)(112). Dental practices en laboratoria dienen schriftelijke, uitgebreide programma's op te zetten met inbegrip van protocollen voor het vaccineren van hepatitis B en het beheer na blootstelling die 1) de soorten contact met bloed of OPIM beschrijven die DHCP in gevaar kunnen brengen; 2) procedures beschrijven voor het onmiddellijk melden en evalueren van dergelijke blootstellingen; en 3) een gezondheidsmedewerker identificeren die gekwalificeerd is om begeleiding te bieden en alle medische evaluaties en procedures uit te voeren overeenkomstig de huidige aanbevelingen van de U.S. Public Health Service (PHS), waaronder PEP met chemische geneesmiddelen indien aangegeven. DHCP, met inbegrip van studenten, die redelijkerwijs zouden kunnen worden beschouwd als risico' s voor beroepsmatige blootstelling aan bloed of OPIM, moet worden onderwezen strategieën om contact met bloed of OPIM te voorkomen en de principes van postexposure management, waaronder PEP-opties, in het kader van hun baanoriëntatie en training. (13,19). De behandeling na blootstelling en de behandeling na blootstelling na blootstelling is een integraal onderdeel van een compleet programma ter voorkoming van besmetting na beroepsmatige blootstelling aan bloed. Tijdens tandtechnisch onderzoek is speeksel voorspelbaar besmet met bloed (7114). Zelfs wanneer bloed niet zichtbaar is, kan het in beperkte hoeveelheden aanwezig blijven en wordt het daarom beschouwd als een potentieel besmettelijk materiaal door OSHA (13,19). Een gekwalificeerde beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg dient elk incident met betrekking tot beroepsmatige blootstelling aan bloed of OPIM, met inbegrip van speeksel, te evalueren, ongeacht of het bloed zichtbaar is, in de tandheelkunde (13). - Gegevens over de blootstelling, met inbegrip van de ernst, het type en de hoeveelheid van de stof of het materiaal. Voor een percutane verwonding kan de ernst worden gemeten aan de hand van de diepte van de wond, de maat van de naald en de injectievloeistof; voor een blootstelling van de huid of het slijmvliezen, de geschatte hoeveelheid materiaal, de duur van het contact en de toestand van de huid (bijvoorbeeld, gebarsten, afgebraamd of intact) moet worden vermeld. - Gegevens over de vraag of bekend was of het bronmateriaal HIV of andere door bloed overgedragen pathogenen bevatte, en, indien de bron besmet was met HIV, het stadium van de antiretrovirale therapie, en de virusbelasting, indien bekend. - Gegevens over de blootgestelde persoon (b.v. de vaccinatie- en vaccinziektestatus). de overdracht van HBV, HCV en HIV op basis van het volgende: Na een beroepsmatige blootstelling aan het bloed dient de eerste hulp te worden gegeven indien dit noodzakelijk is. De wonden en andere verwondingen van de huid dienen met zeep en water te worden gewassen; de slijmvliezen moeten met water worden gespoeld; er is geen bewijs dat het gebruik van antiseptische middelen voor wondverzorging of het uitdrukken van vocht door het knijpen van de wonde het risico op overdracht van door het bloed overgedragen pathogeen verder vermindert; het gebruik van antiseptische middelen is echter niet gecontra-indiceerd. De toepassing van antiseptische middelen (b.v. bleach) of de injectie van antiseptica of desinfecterende middelen in de wonde wordt niet aanbevolen (19). - de gevoeligheid van de blootgestelde persoon (19); al deze factoren dienen te worden overwogen bij de beoordeling van het risico op besmetting en de noodzaak tot verdere follow-up (b.v. PEP); in de loop van 1990-1998 heeft PHS richtlijnen gepubliceerd voor PEP en andere vormen van behandeling van blootstelling van werknemers in de gezondheidszorg aan HBV, HCV of HIV (69,(116)(117)(119)). In 2001 werden deze aanbevelingen bijgewerkt en geconsolideerd in één reeks van richtlijnen voor de behandeling van patiënten in de gezondheidszorg (19). De nieuwe richtlijnen geven de beschikbaarheid weer van nieuwe antiretrovirale middelen, nieuwe informatie over het gebruik en de veiligheid van HIV-PEP, en overwegingen over het gebruik van HIV-PEP wanneer het virus van de bronpatiënt tegen antiretrovirale middelen wordt gebruikt. Bij onderzoek in ziekenhuizen is gebleken dat de niet-naleving van de handhygiënepraktijken gepaard gaat met besmettingen in de gezondheidszorg en de verspreiding van multiresistente organismen. Ook de niet-naleving heeft een belangrijke bijdrage geleverd aan uitbraken (123). De prevalentie van met de gezondheidszorg geassocieerde infecties neemt af als gevolg van de handhaving van HCP aan aanbevolen sanitaire maatregelen in de hand wordt verbeterd (124)(125)(125). De in 1938 voor het eerst beschreven microbiële flora van de huid bestaat uit transiënte en ingezeten micro-organismen (127). Voorbijgaande flora, die de oppervlakkige lagen van de huid koloniseert, is het gemakkelijker deze te verwijderen door middel van routinematige handwassing, vaak verkregen door HCP bij direct contact met patiënten of verontreinigde omgevingsoppervlakken; deze organismen worden het vaakst geassocieerd met besmettingen in de gezondheidszorg. Residente flora die aan diepere lagen van de huid is bevestigd, is beter bestand tegen verwijdering en kan minder worden geassocieerd met dergelijke infecties. Het doel van de antisepsis van de operatieve hand is het elimineren van de tijdelijke flora en het verminderen van de verblijfsflora voor de duur van een procedure ter voorkoming van het inbrengen van organismen in de operatiewond, indien de hand doorboord of gescheurd wordt. De huidbacteriën kunnen zich snel vermenigvuldigen onder operatieve handswassing, indien zij worden gewassen met zeep die niet-antimicrobieel is (127.128). Zo moet een anti-microbieel zeep- of alcoholhandwrijf met aanhoudende activiteit worden gebruikt voor de operatieve procedures (129)(130)(131). De middelen die worden gebruikt voor de antisepsis van de operatieve hand moeten de micro-organismen op de intacte huid aanzienlijk verminderen, een niet-irriterend antimicrobieel middel bevatten, een breed spectrum van activiteit hebben, snel werkend zijn en een persistente werking hebben (121,(132)(133)(133)(135)(135). Persistence (d.w.z. een verlengde werking die het overleven van micro-organismen voorkomt of remt nadat het product wordt toegepast) is kritiek omdat micro-microbtjes op de handen in de vochtige omgeving kunnen koloniseren (122). De alcohol-handwrijvingen zijn snel kiemdodend wanneer ze op de huid worden aangebracht, maar dienen anti-septica als chloorhexidine, quaternaire ammoniumverbindingen, octenidine of triclosan te omvatten om aanhoudende activiteit te bereiken (130). Tot de factoren die de effectiviteit van de antisepsis in de operatiehand kunnen beïnvloeden naast de keuze van anti-septische middelen behoren de duur en de techniek van het schrobben, de conditie van de handen en de technieken die worden gebruikt voor het drogen en de handschoen. De richtlijn van 2002 van CDC over de handhygiëne in de gezondheidsinstellingen biedt meer volledige informatie (123). Vóór het gebruik van steriele chirurgshandschoenen voor operatieve operaties † † † (7,9,11,13,113,(120)(121)(122)(123)125,126,(136)(1337)(1318) † Bij en na gebruik van zeep in de vorm van staven is het gebruik van vloeibare zeep met hands-free dispensing b controls bij voorkeur toegestaan. De tijd die bekend is voor het verwijderen van de meest tijdelijke flora uit de huid is de meeste procedures een krachtig wrijven van alle oppervlaktes van voorgerookte handen en vingers gedurende > 15 seconden, gevolgd door het spoelen onder een stroom van koel- of vertroebeld water wordt aanbevolen (9,120,123,141) De handen moeten altijd grondig worden gedroogd voordat ze worden gebruikt. Op alcohol gebaseerde handmassa's moeten 60%-95% ethanol of isopropanol bevatten en mogen niet in aanwezigheid van zichtbare bodem of organisch materiaal worden gebruikt. Als de handen droog zijn nadat ze 10-15 seconden lang in elkaar gewreven zijn, is er waarschijnlijk onvoldoende volume van het product aangebracht. Het selecteren van de meest geschikte anti-septische middelen voor de hygiëne van de handen vereist een afweging van meerdere factoren. Essentiële prestatie-eigenschappen van een product (bijvoorbeeld het spectrum en de persistentie van de activiteit en of het middel al dan niet snel werkt) moeten worden vastgesteld alvorens een product te selecteren. Leveringssysteem, kosten per gebruik, betrouwbare ondersteuning en levering van de verkoper zijn ook overwegingen. Omdat de acceptatie van HCP een belangrijke factor is voor de naleving van de aanbevolen protocollen voor de hygiëne van de handen (122,123,147,148), gezien de behoeften van DHCP is kritiek en mogelijke chemische allergieën moet omvatten, voor en na de behandeling van elke patiënt (bijvoorbeeld vóór het aanbrengen van de handschoen en na het verwijderen van de handschoen). Het droogeffect van alcohol kan worden verminderd of verwijderd door het toevoegen van 1%-3% glycerol of andere huidconditioningsmiddelen (123). Na het aanbrengen van een op alcohol gebaseerde operatieve handscrub product met aanhoudende activiteit zoals aanbevolen, laat de handen en onderarmen grondig drogen en onmiddellijk de handen en onderarmen van de steriele chirurg (144,145).Volg de aanwijzingen van de fabrikant (122,123,137,146). † Voordat de operatieve handscrub begint, verwijdert u alle armjuwelen en elk handjuweel dat het gebruik van de handschoen moeilijker kan maken, zorgt u ervoor dat de handschoen sneller wordt gescheurd (142,143) of interfereert u met het gebruik van de handschoen (b.v. het dragen van de juiste maathandschoen of de gewijzigde integriteit van de handschoen). Na herhaaldelijk gebruik de ingrediënten van de huid, de verenigbaarheid met de gebruikte lotions en de ingrediënten van de offensieve middelen (bijvoorbeeld geur) te hebben onderzocht, kan het gebruik van specifieke preparaten of ingrediënten voor de hand-antisepsis buiten de werkingssfeer van dit verslag vallen. DHCP moet kiezen uit commercieel beschikbare HCP-handwasmiddelen bij het selecteren van middelen voor hand-antisepsis of operatieve hand-antisepsis. # Opbergen en verspreiden van hand- en dispenseringsmiddelen Afwasmiddelen, waaronder gewone (d.w.z. niet-antimicrobieel) zeep en antiseptische producten, kunnen besmet raken of de groei van micro-organismen ondersteunen (122). Liquid producten dienen te worden opgeslagen in gesloten containers en te worden verstrekt uit wegwerpcontainers of containers die grondig worden gewassen en gedroogd voordat ze worden bijgevuld. Zeep mag niet worden toegevoegd aan een gedeeltelijk lege dispenser, omdat deze praktijk van topping kan leiden tot bacteriële besmetting (149,150). Hoewel de verhouding tussen de lengte van de nagels en de wonden onbekend is, wordt het kort houden van de nagels als een sleutel beschouwd omdat de meeste flora op de handen onder en rond de vingernagels te vinden is (156). De vingernagels moeten kort genoeg zijn om de DHCP grondig te laten schoonmaken en handschoentranen te voorkomen (122). De scherpe spijkersranden of gebroken spijkers kunnen het defect van de handschoen doen toenemen. Lange kunstmatige of natuurlijke nagels kunnen het moeilijker maken de handschoenhandschoenen te wassen en kunnen de handschoen gemakkelijker laten verscheuren. Maar nagellak met spaanders kan wel extra bacteriën bevatten (165.166). De primaire verdediging tegen besmetting en overdracht van pathogenen is een gezonde, niet-gebroken huid. Regelmatige handwassing met zeep en antiseptische middelen kan chronische irriterende contactdermatitis veroorzaken bij DHCP. De schade aan de huid verandert de flora van de huid, wat leidt tot meer frequente kolonisatie door stafylokokken en gramnegatieve bacteriën (151.152). De mogelijkheid van wasmiddelen om huidirritatie te veroorzaken varieert aanzienlijk, maar kan worden verminderd door toevoeging van verzachtende stoffen. Er worden vaak aanbevolen om de droogte te verlichten als gevolg van frequente handwassing en om te voorkomen dat dermatitis van het gebruik van de handschoen wordt gebruikt (153.154). De lotionformuleringen op basis van aardolie kunnen de latexhandschoenen verzwakken en de permeabiliteit verhogen. Daarom moeten lotions die aardolie of andere olie-esollienten bevatten, alleen worden gebruikt aan het einde van de werkdag (122.155). Uit onderzoek is gebleken dat de huid onder de ringen zwaarder gekoloniseerd is dan vergelijkbare delen van de huid op vingers zonder ringen (167)(168)(168)(169)(170) In een studie met verpleegkundigen voor intensieve zorg bleek dat multivariale analyse de enige substantiële risicofactor was voor het vervoer van gramnegatieve bacillen en vioolaureus, en de concentratie van organismen die correleerde met het aantal versleten ringen (170). Echter, twee andere studies hebben aangetoond dat het gemiddelde aantal bacteriën op handen na het wassen vergelijkbaar was bij personen die ringen droegen en personen die geen ringen droegen (169,171). Of het dragen van ringen de kans op overdracht van een pathogeen verhoogt, is onbekend; er zijn verdere studies nodig om vast te stellen of ringen leiden tot een hogere overdracht van pathogenen in gezondheidsinstellingen. De PPE is bedoeld om de huid en de slijmvliezen van de ogen, neus en mond van DHCP te beschermen tegen blootstelling aan bloed of OPIM. Het gebruik van roterende tandheelkundige en operatieve instrumenten (b.v. handstukken of ultrasoonschaalaars) en lucht-waterspuiten zorgt voor een zichtbare spray die voornamelijk grote deeltjes druppels water, speeksel, bloed, micro-organismen en andere puin bevat. Deze spetter beweegt zich slechts op korte afstand en belandt snel, landt op de grond, in de buurt van operabele oppervlakken, DHCP, of de patiënt. De spray kan ook bepaalde aërosofen bevatten (d.w.z. deeltjes van 5 μm of < 10 μm). De spray kan gedurende langere tijd in de lucht blijven en kan worden geïnhaleerd. Alle PPE's moeten worden verwijderd voordat de DHCP de verzorgingsgebieden van de patiënt verlaat (13). Herbruikbare PPE's (b.v. medisch maskers en beschermende oogleden en gezichtsschermen voor patiënten) dienen te worden schoongemaakt met zeep en water, en indien zichtbaar vervuild, ontsmet tussen patiënten, volgens de aanwijzingen van de fabrikant (2.13). Het dragen van handschoenen, operatiemaskers, beschermende oogmerken en beschermende kleding in specifieke omstandigheden om het risico op blootstelling aan door het bloed overgedragen pathogenen te verminderen, wordt voorgeschreven door OSHA (13). Algemene werkkledij (b.v. uniformen, scrubs, broekjes en shirts) zijn niet bedoeld om te beschermen tegen een gevaar, noch om als PPE te worden beschouwd. Een operatiemasker dat zowel de neus als de mond en beschermende oogleden met vaste zijschilden of een gezichtsschild kan bedekken, moet door DHCP worden gedragen tijdens operaties en behandelingen die kunnen leiden tot spatten of sprays van bloed- of lichaamsvocht. Een operatiemasker beschermt tegen micro-organismen die door de drager worden veroorzaakt, met > 95% bacteriële filtratie-efficiëntie, en beschermt ook DHCP tegen grote deeltjesspetters die door bloed overgedragen pathogenen of andere infectieuze micro-organismen bevatten (173). Het masker kan besmet raken met infectieuze druppels tegen spray van orale vloeistoffen of tegen aanraking van het masker met verontreinigde vingers, ook wanneer een masker nat wordt van uitgeademde vochtige lucht, waardoor de luchtstroom door het masker toeneemt, waardoor de randen van het masker steeds groter worden. Als het masker nat wordt, moet het tussen de patiënten worden vervangen of zelfs tijdens de behandeling van de patiënt (2,174). Als er voorzorgsmaatregelen nodig zijn voor het isoleren van besmettingen in de lucht (b.v. voor patiënten met tuberculose) moet een National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)-gecertificeerde deeltjesfiltermasker (b.v. N95, N99 of N100) worden gebruikt (20). N95 verwijst naar de mogelijkheid om deeltjes van 1 μm in de onbelaste toestand te filteren met een filterefficiëntie van > 95% (d.w.z. filterlekkage <5%), gegeven stroomsnelheden van <50 l/min (d.w.z. bij benadering maximale luchtstroom van HCP tijdens de ademhaling). Het merendeel van de operatiemaskers is niet Niosh-gecertificeerd als maskers, beschermt de gebruiker niet afdoende tegen blootstelling aan tuberculose en voldoet niet aan de OSHA-eisen voor ademhalingsbescherming (174.175). Bepaalde operatiemaskers (d.w.z. operatieve N95-maskers) voldoen echter wel aan de eisen en worden door Niosh als maskers gecertificeerd. Het niveau van de bescherming van een masker wordt bepaald door de efficiëntie van het filtermateriaal voor inkomende lucht en hoe goed het gezichtsstuk past of dichtingen op het gezicht (bijvoorbeeld kwalitatief of kwantitatief getest op een betrouwbare manier om een gezichtslekkage van minder dan 10% te verkrijgen en de verschillende gezichtsmaten en kenmerken van HCP aan te passen). Bij de behandeling van patiënten met ziekten die een voorzorgsmaatregelen voor de overdracht via de lucht vereisen (bijvoorbeeld tuberculose), moeten zij worden gebruikt in het kader van een volledig ademhalingsbeschermingsprogramma (175). Dit programma moet training en fit tests omvatten om een adequate afdichting tussen de randen van de beademing en het gezicht van de drager te garanderen. Alle beschermende kleding moet worden verwijderd voordat het werkgebied wordt verlaten(13,14,137,137,137,137,137,137,137,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,13,-,-, met zichtbaar vuil en zichtbaar besmet materiaal, de huid van DHCP wordt gedragen. DHCP draagt handschoenen om besmetting van de handen te voorkomen bij het aanraken van slijmvliezen, bloed, speeksel of OPIM, en ook om de kans te verkleinen dat micro-organismen in de handen van DHCP worden overgedragen aan patiënten tijdens operatieve of andere procedures voor de verzorging van patiënten (1.2,7,10). De handschoen kan tijdens het gebruik worden gescheurd en de handen kunnen bij het verwijderen van de handschoen besmet raken (122,(177)(178)(179)(181)(182)(183)(184)(185)(186)(186)(187). Deze omstandigheden verhogen het risico op operatieve wondbesmetting en blootstelling van de handen van de DHCP aan micro-organismen bij patiënten. Bovendien kunnen bacteriën zich snel vermenigvuldigen in vochtige omgevingen onder de handschoen, zodat de handen grondig moeten worden gedroogd voordat ze worden gewassen en onmiddellijk na het verwijderen van de handschoen. Omdat de handschoenen van de steriele chirurg specifiek zijn, moeten ze worden geselecteerd op basis van het type procedure dat moet worden uitgevoerd (bijvoorbeeld een operatie of een patiëntonderzoek) (tabel 3). De handschoenen van de steriele chirurg moeten voldoen aan de normen voor de steriliteitsgarantie die door de FDA zijn vastgesteld en minder waarschijnlijk zijn dan de handschoenonderzoekshandschoenen die een operatiewond kunnen besmetten (188). Passende handschoen in de juiste maat moeten gemakkelijk toegankelijk zijn (13). Uit onderzoeken is gebleken dat HCP en DHCP vaak niet op de hoogte zijn van kleine tranen in de handschoen die zich voordoen tijdens het gebruik (186.190.191,1917). Uit deze onderzoeken is gebleken dat de handschoen binnen 30 minuten tot 3 uur een defect heeft opgelopen, afhankelijk van het type handschoen en de procedure. Tijdens de tandheelkundige behandeling nemen patiëntenonderzoek en de handschoen van de chirurg vaak contact op met meerdere soorten chemicaliën en materialen (bijvoorbeeld desinfecterende middelen en antiseptische middelen, samengestelde harsen en bindingsmiddelen) die de integriteit van latex en vinyl, nitril en andere synthetische handschoenmaterialen (198)(199/(200)(201)(202)(203)(204)(205)(206)) kunnen aantasten. Bovendien kunnen latexhandschoentjes interfereren met de instelling van vinyl polygame impressiematerialen (207)(208)(209), hoewel de instelling kennelijk niet negatief wordt beïnvloed door synthetische vinylhandschoenen (207.208). Gezien de uiteenlopende selectie van tandheelkundige materialen op de markt moeten de beoefenaars van de tandheelkunde de handschoenfabrikanten raadplegen over de chemische verenigbaarheid van handschovematerialen. Als de integriteit van een handschoen wordt aangetast (b.v. doorprikt), moet deze zo snel mogelijk worden gewijzigd (13,210,211). Het wassen van latexhandschoenen met gewone zeep, chloorhexidine of alcohol kan leiden tot de vorming van handschoenmicropuncties (177,212,213) en de daaropvolgende besmetting met de hand (138). Omdat deze voorwaarde, bekend als wicking, het doorboren van vloeistoffen door ongeziene gaten kan toelaten, wordt het niet aanbevolen de hand te wrijven met alcohol. Na een handschoenwrijving moeten de handen grondig worden gedroogd voordat ze worden aangebracht, omdat de handen nog nat zijn met een alcoholhoudend handproduct dat het risico op perforatie van de handschoen (192). De FDA reguleert de medische handschoenindustrie, die onder andere ook de handschoenindustrie regelt, waaronder de handschoen die als steriele en steriele en niet-steriele behandelingshandschoenen van de patiënt in de handel wordt gebracht. De algemene gebruikshandschoen wordt ook gebruikt in de gezondheidsinstellingen van de tandheelkunde, maar wordt niet gereguleerd door de FDA, omdat zij niet worden bevorderd voor medisch gebruik. Er worden strengere normen toegepast op chirurgen dan op het onderzoeken van de handschoen. De FDA heeft aanvaardbare kwaliteitsniveaus vastgesteld (bijvoorbeeld maximale afwijkingen toegestaan) voor handschoenfabrikanten ( 214), maar zelfs intacte handschoentjes die uiteindelijk ontbreken bij blootstelling aan mechanische (bijvoorbeeld scherpte, vingernagels, of juweliers) en chemische (bijvoorbeeld dimethacryl) risico's en na verloop van tijd. Bepaalde beperkte studies hebben geen verschil aangetoond in de postoperatieve infectiecijfers na routinematige tandafzuiging, toen de chirurgen ofwel steriele of niet-steriele handschoenen droegen (215.216). Het dragen van de handschoenen van de chirurg tijdens operatieve operaties wordt echter ondersteund door een sterke theoretische logica (2.7137). Sterielehandschoenen minimaliseren de overdracht van micro-organismen uit de handen van operatieve DHCP aan patiënten en voorkomen besmetting van de handen van operatieve DHCP met het bloed en lichaamsvocht van de patiënt (137). Hoewel de effectiviteit van het dragen van twee paarhandschoenen bij het voorkomen van overdracht van ziekten niet is aangetoond, heeft het merendeel van de studies onder HCP en DHCP een lagere frequentie aangetoond van de perforatie van de binnenhandschoen en zichtbaar bloed op de handen van de chirurg bij het dragen van dubbele handschoen (181,185,196,198,(2117)(218)(219). In één studie ter evaluatie van de dubbele handschoen tijdens de mondelinge chirurgische en tandtechnische procedures, was de perforatie van de buitenste latexhandschoen groter tijdens langere procedures (d.w.z. >45 minuten), waarbij het hoogste percentage (10%) van de perforatie tijdens de mondelinge ingreep werd vastgesteld (196). Op basis van deze studies kan dubbele handschoen extra bescherming bieden tegen beroepsmatige bloedcontact (220). Latex-allergie (type I-sensitiviteit voor latex-proteïnen) kan een meer ernstige systemische, systematische, allergische reactie zijn, die meestal begint binnen enkele minuten van blootstelling, maar soms ook uren later voorkomende symptomen, zoals loopneus, niezen, jeukende ogen, kriebelende keel, netelroos en jeukende brandende huidsensaties. Ernstigere symptomen zijn onder andere astma met ademhalingsproblemen, hoestspreuken en piepende ademhaling; cardiovasculaire en gastro-intestinale aandoeningen; en in zeldzame gevallen, anafylaxe en overlijden (32.225). De American Dental Association (ADA) is begonnen met het onderzoeken van de prevalentie van type I latex-sensitiviteit bij DHCP tijdens de jaarlijkse vergadering van de ADA in 1994 en 1995 ongeveer 2.000 tandartsen, hygienisten en assistenten die vrijwillig werden getest voor de tests op de huid. latexhandschoenen met een lager gehalte aan allergeen (228)(229)(230). De ziekte van het contact met het werk kan zich ontwikkelen door veelvuldig en herhaaldelijk gebruik van handverzorgingsmiddelen, blootstelling aan chemicaliën en gebruik van de handschoen. Contactdermatitis wordt ingedeeld als irriterende of allergene. Irritante contactdermatitis komt vaak voor, niet-allergisch en ontwikkelt zich als droge, jeukende, geïrriteerde delen op de huid rond het contactgebied. Ter vergelijking kan allergie contactdermatitis (sensitiviteit type IV) het gevolg zijn van blootstelling aan versnellers en andere chemische stoffen die worden gebruikt bij de vervaardiging van rubberhandschoenen (bijvoorbeeld natuurlijke rubberlatex, nitril en neopreen), evenals van andere chemische stoffen die in de tandheelkunde worden aangetroffen (bijvoorbeeld methacrylaat en glutaraldehyde). Allergische contactdermatitis manifesteert zich vaak als een begin van een huiduitslag na contact en, vergelijkbaar met irriterende dermatitis, meestal beperkt tot het contactgebied. Bij het dragen van latexhandschoen zijn natuurlijk rubberen latex-proteïnen die verantwoordelijk zijn voor de allergie van latex aan de handschoen bevestigd. Bij het gebruik van latex-handschoenen in poedervorm bereikt het latex-eiwit de huid. Bovendien kunnen bij het aanbrengen of verwijderen van latex-eiwit/-poeder-deeltjes aërosol worden ingeademd en contact opnemen met slijmvliezen (231). Hierdoor kunnen allergiepatiënten en DHCP cutane, ademhalings- en conjunctivale symptomen ervaren die verband houden met de blootstelling aan latex-eiwit. DHCP kan gevoelig worden gemaakt voor latex-eiwit met herhaalde blootstelling (232)(234)(233)(233)(236). Werkgebieden waar alleen poedervrije, laag-allergen latex-handschoenen worden gebruikt, tonen lage of niet-detectrante hoeveelheden latex-allergie-veroorzakende proteïnen (237)(238)(238)(239) en minder symptomen onder HCP die verband houden met natuurlijke rubber- latex-allergie. DHCP en tandpatiënten met een latexallergie moeten niet direct in contact komen met latexhoudende materialen en moeten in een latexveilige omgeving verkeren met alle latexhoudende producten die uit hun omgeving verwijderd zijn (31). Dentale patiënten met een geschiedenis van latexallergie kunnen gevaar lopen door tandtechnische producten (bijvoorbeeld profylaxebekers, rubbergaas, orthodontische elastische en medische injectieflacons) (241). Alle latex bevattende middelen die niet uit de behandelingsomgeving verwijderd kunnen worden, moeten voldoende gedekt zijn of geïsoleerd worden. Ook mensen kunnen gevoelig zijn voor chemische stoffen die gebruikt worden bij de vervaardiging van natuurlijke rubberen latex en synthetische rubberhandschoenen, evenals metalen, plastics of andere materialen die gebruikt worden in de tandverzorging. voor patiënten met mogelijke of gedocumenteerde latexallergie: Als gevolg van de rol van handschoen in blootstelling aan latex-eiwit, beveelt Niosh aan dat bij de keuze van latexhandschoenen HCP wordt voorzien van verminderde proteïne-, poedervrijehandschoentjes (32). Nonlatex (b.v. nitril of vinyl) ook poedervrije en lage eiwithandschoenen beschikbaar zijn (31.240). Hoewel zeldzame, potentieel levensbedreigende anafylactische reacties op latex kunnen optreden, moeten tandtechnische handelingen adequaat zijn uitgerust en moeten er procedures zijn om op dergelijke noodsituaties te kunnen reageren. - Let op: latente allergenen in de lucht kunnen ademhalings- of anafylactische symptomen veroorzaken bij personen met latex-overgevoeligheid. Als tijdens of na een procedure latex-gerelateerde complicaties optreden, zorg dan voor de reactie en zoek hulp bij noodsituaties zoals aangegeven.Volg de huidige aanbevelingen voor medische noodhulp bij de behandeling van anafylaxis (32). De sterilisering en de desinfectie van patiënten-Care-producten De patiënt-verzorgingsproducten (dekinstrumenten, hulpmiddelen en apparatuur) worden gecategoriseerd als kritische, semi-kritieke of niet-kritische stoffen, afhankelijk van het potentiële risico op besmetting met het beoogde gebruik ervan (tabel 4) (242). Kritieke voorwerpen die gebruikt worden om door te dringen in weke delen of botten, hebben het grootste risico op overdracht van besmettingen en moeten door warmte worden steriliseerd. Als het product zichtbaar besmet is met bloed of OPIM, kan een EPA-ingeschreven ziekenhuisdesinfecterend middel met een tuberculocidale claim worden gebruikt (d.w.z. een middellang desinfecterend middel) (2.243,244). Het gebruik van een wegwerpbarrière voor deze oppervlakken kan een voorkeursalternatieve zijn. FDA-geclearde sterilantiemiddelen/desinfecterende middelen op hoog niveau en EPA-geregistreerde desinfecterende middelen moeten een duidelijke vermelding hebben voor het beoogde gebruik, en de aanwijzingen van de fabrikant voor het gebruik moeten worden opgevolgd (245). Een volledige beschrijving van het regelgevingskader voor de evaluatie en de regulering van vloeibare chemische kiemetica in de Verenigde Staten, waarbij gebruik wordt gemaakt van chemische middelen die niet-kritisch zijn voor de behandeling van patiënten en die alleen intacte huid contact kunnen komen en die een effectieve barrière kunnen vormen voor micro-organismen. Chirurgische instrumenten, parodontale scalers, scalpelbladen, operatief gebitshaarden, mondspiegel, amalgaamcondensator, herbruikbare tandafdrukken- Radiograafkop/cone, manchetten van de bloeddruk, gezichtsboei, polsoximeter - Ondanks het feit dat gebitsmatige handstukken worden beschouwd als een semi-kritisch product, moeten zij altijd worden gesteriliseerd tussen toepassingen en niet op hoog niveau gedesinfecteerd (246). Zie Dentale handstukken en andere hulpmiddelen die aan lucht of waterlijnen zijn bevestigd voor gedetailleerde informatie. Drie desinfectieniveaus, hoog, gemiddeld en laag, worden gebruikt voor hulpmiddelen die geen steriliteit en twee niveaus vereisen, tussen- en laag, voor omgevingsoppervlaken (242). Het beoogde gebruik van het verzorgingsproduct voor patiënten dient te worden bepaald volgens de aanwijzingen van de fabrikant van de fabrikant voor concentraties en blootstelling aan ontsmetting met betrekking tot het oppervlak. DHCP kan worden blootgesteld aan micro-organismen op verontreinigde instrumenten en apparaten door percutane verwondingen, contact met de huid zonder contact op de handen of contact met slijmvliezen van de ogen, neus of mond. Besmette instrumenten moeten zorgvuldig worden behandeld om blootstelling aan scherpe instrumenten die een percutane verwonding kunnen veroorzaken te voorkomen. DHCP moet alle instrumenten in een aangewezen centrale verwerkingszone verwerken om de kwaliteit gemakkelijker te kunnen controleren en de veiligheid te garanderen (248). Het centrale verwerkingsgebied moet worden ingedeeld in delen voor 1) het ontvangen, schoonmaken en ontsmetten; 2) het bereiden en verpakken; 3) het steriliseren; en 4) het opslaan. Ideaal zou moeten zijn dat wanden of scheidingen de delen scheiden om de verkeersstroom te beheersen en verontreinigingen die tijdens de verwerking ontstaan te bevatten. Wanneer de fysieke scheiding van deze delen niet kan worden bereikt, kan een adequate ruimtelijke scheiding bevredigend zijn indien de DHCP die instrumenten verwerkt, opgeleid is in werkmethoden om besmetting van schone zones te voorkomen (248). Herbruikbare instrumenten, benodigdheden en apparatuur dienen te worden ontvangen, gesorteerd, schoongemaakt en ontsmet in een deel van het verwerkingsgebied, voordat alle desinfecterende en steriliserende processen plaatsvinden, waarbij het afval moet worden verwijderd, evenals de organische en anorganische besmetting. Het verwijderen van het afval en de besmetting wordt bereikt door middel van het wassen met een oppervlakteactieve stof, wasmiddel en water, of door middel van een geautomatiseerd proces (bijvoorbeeld een ultrasoonreiniger of wasverdelger) waarbij chemische stoffen worden gebruikt. Indien zichtbaar afval, hetzij anorganische of organische stoffen, niet wordt verwijderd, interfereert het met microbiële inactivering en kan het desinfectie- of steriliseringsproces (244,(249/(250)(251)(252). Na het schoonmaken, dienen de instrumenten te worden gespoeld met water voor het verwijderen van chemische of het verwijderen van wasmiddelresiduen. Als de handmatige reiniging niet onmiddellijk wordt uitgevoerd, dient het gebruik van instrumenten in een punctie-resistent vat te worden vergemakkelijkt en te worden doordrenkt met wasmiddel, een desinfecterend middel/desinfecterend middel of een enzymatische reiniger voorkomt het drogen van het materiaal van de patiënt en maakt het schoonmaken ervan eenvoudiger en minder tijdrovend. Het gebruik van een vloeibare chemische steriliteitsmiddel/desinfecterend middel (b.v. glutaraldehyde) als bewaaroplossing wordt niet aanbevolen (244). Het gebruik van controles op de werking (b.v. long-handled borstel) wordt aanbevolen om de scheerhand van scherpe instrumenten weg te houden (14). Om verwondingen van scherpe instrumenten te voorkomen, dient DHCP bij het hanteren of handmatig schoonmaken van verontreinigde instrumenten en apparaten gebruikshandschoenen te dragen. De jurk of het jasje moet worden gedragen (13). Het gebruik van geautomatiseerde reinigingsapparatuur (bijvoorbeeld ultrasoon-reiniger of wasser-disinfector) vereist niet het voordekken of schrobben van instrumenten en kan de productiviteit verhogen, de reinigingsefficiëntie verbeteren en de blootstelling van werknemers aan bloed en lichaamsvocht verminderen. Zo kan het gebruik van geautomatiseerde apparatuur veiliger en efficiënter zijn dan het handmatig schoonmaken van verontreinigde instrumenten (253). In een ander deel van het verwerkingsgebied moeten schone instrumenten en andere tandheelkundige benodigdheden worden gecontroleerd, samengevoegd tot sets of lades en worden omwikkeld, ingepakt, ingepakt of in containers geplaatst. Er moet een interne chemische indicator worden gebruikt wanneer de interne indicator niet buiten de verpakking te zien is. Voor ongewikkelde ladingen moet er ten minste een interne chemische indicator in het bakje of de cassette worden geplaatst met te steriliseren voorwerpen ( 254 Kritieke en semi-kritieke instrumenten die zullen worden opgeslagen, moeten worden ingepakt of geplaatst in containers (bijvoorbeeld cassettes of organiseerbakken) die zijn ontworpen om de steriliteit tijdens de opslag te behouden (2.247,(255)(256)(257). De materialen voor het bewaren van de steriliteit van de instrumenten tijdens transport en opslag zijn onder andere gewikkelde geperforeerde instrumentencassettes, pelszakjes van plastic of papier en steriliseringswikkels (d.w.z. geweven en niet-geweven). De verpakkingsmaterialen moeten zijn ontworpen voor het type sterilisatieproces dat wordt gebruikt (26)(257)(258)(259). De sterilisering Het steriliseringsdeel van het verwerkende gebied moet de steriliseren en aanverwante benodigdheden omvatten, met voldoende ruimte voor het laden, lossen en koelen. Sterilisatieprocedures. warmtetolerante tandheelkundige instrumenten worden gewoonlijk gesteriliseerd door 1) stoom onder druk (autoclaving), 2) droge warmte, of 3) onverzadigde chemische damp. Alle sterilisatie moet worden uitgevoerd met behulp van medische sterilisatieapparatuur die door de FDA is verwijderd. De door de fabrikant aanbevolen sterilisatietijden, temperaturen en andere operationele parameters, alsmede instructies voor het juiste gebruik van containers, wraps en chemische of biologische indicatoren, dienen altijd gevolgd te worden (243.247). Men dient de aanwijzingen van de fabrikant voor het laden van de steriliserende stof te volgen (248.260). De instrumentenpakjes moeten vóór het verwijderen en behandelen in de steriliserenkamer kunnen worden gedroogd. De verpakkingen mogen niet worden aangeraakt totdat ze koel en droog zijn, omdat hete pakjes als wicks fungeren, als absorberend vocht, en dus ook als bacteriën uit de handen (247). Het vermogen van apparatuur om fysieke parameters te bereiken die nodig zijn om sterilisering te bereiken, moet worden gecontroleerd door mechanische, chemische en biologische indicatoren. De sterilizers verschillen wat betreft de aard van de indicatoren en hun vermogen om metingen te verrichten op de mechanicale of fysieke parameters van het steriliseringsproces (bijvoorbeeld tijd, temperatuur en druk). Stoomsterilisatie. Bij sterilisatiemethoden is de sterilisatie van de stoom, die betrouwbaar en zuinig is, het meest geschikt voor het inpakken en uitpakken van kritische en semi-kritieke voorwerpen die niet gevoelig zijn voor warmte en vocht (260). De sterilisatie van de stoom vereist blootstelling van elk product aan direct stoomcontact bij een vereiste temperatuur en druk voor een bepaalde tijd die nodig is om micro-organismen te doden.Twee basistypes van stoomsterilisatoren zijn de zwaartekrachtsverplaatsing en de high-speed prevacuum sterilisator.Het merendeel van de tabletop sterilisatoren die gebruikt worden in een tandheelkundige praktijk zijn de sterilisatoren van de zwaartekracht, hoewel prevacuüum sterilisatoren steeds meer beschikbaar worden. Bij de zwaartekrachtverhuizing worden sterilisatoren, stoom wordt toegestaan via stoomleidingen, een stoomgenerator of zelfverweking van stoom in de kamer. Prevacuüm sterilisatoren zijn voorzien van een pomp om een vacuüm in de kamer te creëren en ervoor te zorgen dat de lucht uit de steriliserende kamer wordt verwijderd voordat de kamer onder druk wordt gezet met stoom. In relatie tot de verplaatsing van de zwaartekracht, kan deze procedure een snellere en positievere stoompenetratie in de gehele lading mogelijk maken. Prevacuüm sterilisatoren dienen regelmatig te worden getest op adequate luchtverwijdering, zoals aanbevolen door de fabrikant. Het statische luchttype wordt gewoonlijk een sterilisator van het oventype genoemd, het warm maken van spoelen in de bodem of de wanden van de eenheid zorgt ervoor dat hete lucht door middel van natuurlijke convectie in de kamer op gang komt. - Het geforceerde luchttype wordt ook wel een snelle sterilisator genoemd, de verwarmde lucht circuleert in de hele kamer met hoge snelheid, waardoor de energie van de lucht sneller naar de instrumenten kan worden overgebracht, waardoor de tijd die nodig is voor de sterilisatie wordt beperkt. De sterilisatie van niet-gewikkelde instrumenten is afhankelijk van het type sterilisator en het type van het te steriliseren product (poreus of niet-poreus) dat wordt gesteriliseerd (243). Als de niet-gewikkelde sterilisatiecyclus in een stoomsterilisator geen droogfase omvat of slechts een minimale droogfase heeft, is een droogfase niet vereist. Onverzadigde chemische-vapor sterilisatie. Onverzadigde chemische-vapor sterilisatie impliceert het verhitten van een chemische oplossing van voornamelijk alcohol met 0,23% formaldehyde in een gesloten drukkamer. Onverzadigde chemische damp sterilisatie van koolstofstaal-instrumenten (b.v. gebitsbranders) veroorzaakt minder roest dan stoomsterilisatie vanwege het lage waterniveau dat tijdens de cyclus aanwezig is. De instrumenten moeten droog zijn voordat ze steriliseren. De overheid en lokale autoriteiten moeten worden geraadpleegd voor gevaarlijke afvalverwerkingsvoorschriften voor de sterilisatieoplossing. De droge-Heat sterilisatie. De droge warmte wordt gebruikt om materialen te steriliseren die door vochtige warmte kunnen worden beschadigd (b.v., burs en bepaalde orthodontische instrumenten). Hoewel droge warmte de voordelen heeft van lage bedrijfskosten en niet-corrosief is, is het een langdurig proces en zijn de hoge temperaturen niet geschikt voor bepaalde verzorgingsproducten en apparaten voor patiënten (261). Niet-gewikkelde sterilisatie mag alleen onder bepaalde omstandigheden worden gebruikt: 1) een grondige reiniging en drogen van instrumenten voor de niet-gewikkelde sterilisatiecyclus; 2) een mechanische controle en chemische indicatoren voor elke cyclus; 3) een thermische verwonding bij DHCP of patiënten wordt vermeden; en 4) een aseptische overbrenging naar het gebruikspunt om de steriliteit in stand te houden (134.258,262). Omdat alle implanteerbare hulpmiddelen na sterilisatie in quarantaine dienen te worden geplaatst totdat de resultaten van de biologische controle bekend zijn, niet zijn ingepakt of het steriliseren van implanteerbare voorwerpen met een flash wordt aanbevolen (134). Kritieke instrumenten die niet zijn omwikkeld, moeten onmiddellijk worden overgedragen met behulp van een aseptische techniek, van de sterilizer tot het feitelijke gebruik. Kritieke instrumenten moeten niet oninbare instrumenten worden opgeslagen (260); Semikritische instrumenten die niet op een schaaltje of in een containersysteem zijn gewikkeld, moeten onmiddellijk of binnen korte tijd worden gebruikt; als er steriele voorwerpen in de lucht worden geplaatst, zullen ze uiteindelijk besmet raken; opslag, zelfs tijdelijk, van niet-ingepakte semi-kritieke instrumenten wordt ontmoedigd omdat ze blootstelling aan stof, in de lucht levende organismen en andere onnodige besmettingen mogelijk maken voordat ze op een patiënt worden gebruikt (260). Een zorgvuldig geschreven protocol voor het minimaliseren van het risico van besmetting van niet-ingepakte instrumenten moet worden voorbereid en gevolgd (260). Andere sterilisatiemethoden. Bij het gebruik van kritische en semi-kritieke instrumenten en hulpmiddelen kunnen deze worden gesteriliseerd door ze onder tedompelen in vloeibare chemische germiciden die door de FDA als steriplant zijn geregistreerd. Bij het gebruik van een vloeibare chemische germicide voor sterilisatie zijn bepaalde poststeriliseringsprocedures essentieel. Vanwege deze beperkingen en omdat vloeibare chemische sterilanten ongeveer 12 uur volledige onderdompeling kunnen vergen, worden ze bijna nooit gebruikt om instrumenten te steriliseren. Deze chemische stoffen worden vaker gebruikt voor desinfecteren op hoog niveau (249). Kortere onderdompeltijden (12-90 minuten) worden gebruikt voor het desinfecteren op hoog niveau van semi-kritieke instrumenten of voorwerpen. Deze krachtige, sporicide chemische stoffen (bijvoorbeeld glutaraldehyde, perazijnzuur en waterstofperoxide) zijn zeer giftig (244.264,265). De aanwijzingen van de fabrikant (bijvoorbeeld wat betreft verdunning, onderdompeltijd en temperatuur) en de veiligheidsvoorzorgsmaatregelen voor het gebruik van chemische steriaminen/desinfecterende middelen op hoog niveau moeten nauwkeurig worden opgevolgd (15.245). Deze chemische stoffen mogen niet worden gebruikt voor andere toepassingen dan die vermeld staan in de instructies op het etiket. Bij het gebruik van geschikte voorzorgsmaatregelen (bijvoorbeeld gesloten containers voor het beperken van het vrijkomen van damp, chemisch resistente handschoenen en schorten, bril en gezichtsschermen) kunnen producten op basis van glutaaraldehyde zonder weefselirritatie of schadelijke effecten op de gezondheid worden gebruikt. Er is echter melding gemaakt van dermatologische, oogirritatie, ademhalingseffecten en huidsensibilisering (266)(267)(268). Wegens het gebrek aan chemische bestendigheid tegen glutaaraldehyde zijn medische handschoentjes geen effectieve barrière (200.269,270). Andere factoren kunnen van toepassing zijn (bijvoorbeeld luchtuitlaatventilatie in de kamer of 10 luchtuitwisselingen per uur) om de veiligheid van DHCP te garanderen (266,271). Om al deze redenen, waarbij gebruik wordt gemaakt van hittegevoelige semi-kritische producten die moeten worden verwerkt met vloeibare chemische gemiciden, worden ontmoedigd; warmtetolerant of wegwerp alternatieven zijn beschikbaar voor de meeste van dergelijke producten. Het primaire voordeel is de mogelijkheid om warmte- en vochtgevoelige patiëntenzorgproducten met minder schadelijke effecten te steriliseren, maar de verlenging van de sterilisatietijden van 10 tot 48 uur en potentiële gevaren voor patiënten en DHCP die strenge gezondheids- en veiligheidseisen vereisen (272 tot 274) maakt deze methode onpraktisch voor particuliere toepassingen. De chemische indicatoren, zowel intern als extern, maken gebruik van gevoelige chemische stoffen voor de beoordeling van de fysieke omstandigheden (bijvoorbeeld tijd en temperatuur) tijdens het steriliseren. Hoewel chemische indicatoren niet aantonen dat ze steriliseren, kunnen ze bepaalde storingen in de apparatuur opsporen en kunnen ze helpen bij het opsporen van procedurele fouten. Externe indicatoren die op de buitenkant van een verpakking worden toegepast (bijvoorbeeld chemische indicatortape of speciale kenmerken) veranderen snel van kleur wanneer een specifieke parameter wordt bereikt, en ze controleren of het pakket is blootgesteld aan het steriliseringsproces. Interne chemische indicatoren moeten in elk pakket worden gebruikt om ervoor te zorgen dat het steriliserende middel het verpakkingsmateriaal heeft doorgedrongen en daadwerkelijk de instrumenten heeft bereikt. (autoclaven dus). De FDA heeft vastgesteld dat er bij deze hulpmiddelen een besmettingsgevaar bestaat, omdat deze middelen mogelijk niet steriliseren en de handel van deze hulpmiddelen moeten worden stopgezet, tenzij de fabrikant een aanvraag indient voor goedkeuring vooraf van de markt. Indien een steriliseringsapparaat wordt gebruikt, neemt DHCP het risico op het gebruik van een tandheelkundig hulpmiddel op zich dat de FDA noch veilig, noch doeltreffend heeft bevonden (276). De Steriliseringscontrole. De bewaking van de sterilisatieprocedures moet bestaan uit een combinatie van procesparameters, met inbegrip van mechanische, chemische en biologische (247.24.277). Deze parameters evalueren zowel de steriliseringsomstandigheden als de doelmatigheid van de procedure. De mechanische technieken voor het controleren van de sterilisatie zijn onder meer de evaluatie van de cyclustijd, temperatuur en druk door het observeren van de metingen op de sterilator, en het vermelden van deze parameters voor elke lading (243,248). Sommige sterilatoren van de tafels hebben opnameapparatuur die deze parameters printen. Omdat de resultaten van de chemische indicatortests worden verkregen wanneer de sterilisatiecyclus voltooid is, kunnen zij een vroegtijdige indicatie geven van een probleem en waar het probleem zich kan voordoen. Als ofwel mechanische indicatoren ofwel interne of externe chemische indicatoren wijzen op een ontoereikende verwerking, mogen de voorwerpen in de lading niet worden gebruikt totdat ze opnieuw zijn verwerkt (134). De biologische indicatoren (BI's) (d.w.z. sporentests) zijn de meest geaccepteerde methode voor het controleren van het sterilisatieproces (278,279) omdat ze direct worden beoordeeld door het doden van bekende zeer resistente micro-organismen (bijvoorbeeld Geobacillus- of Bacillus-soorten), in plaats van alleen de fysieke en chemische omstandigheden te testen die nodig zijn voor de sterilisatie (243). Omdat sporen die in BIS worden gebruikt, meer resistent en aanwezig zijn dan de gebruikelijke microbiële verontreinigingen die worden aangetroffen op apparatuur voor de verzorging van patiënten, geeft een geïnactiveerde BI aan dat andere potentiële ziekteverwekkers in de lading zijn gedood (280). Elke lading die implanteerbare hulpmiddelen bevat, moet regelmatig worden gecontroleerd door middel van het periodieke gebruik (tenminste eenmaal per week) van BI's (2,99,134,243,278,279). Elke lading met implanteerbare hulpmiddelen moet met dergelijke indicatoren (248) worden gecontroleerd, en de voorwerpen die in quarantaine worden geplaatst totdat de resultaten van de BI bekend zijn. In een noodgeval echter kan het onmogelijk zijn implanteerbare voorwerpen in de handel te brengen totdat de sporentests negatief blijken te zijn. De aanwijzingen van de fabrikant moeten de plaats en de plaats bepalen van de BI in de sterilisator. Een controle-BI, van dezelfde partij als de test-index, en niet verwerkt via de sterilisator, moet worden geïncubeerd met de testBI; de controle-BI moet positieve resultaten opleveren voor de groei van bacteriën. Er is sprake van biologische controle op kantoor; post-in steriliseringsdiensten (b.v. particuliere bedrijven of tandheelkunde) kunnen ook worden gebruikt om zowel de BI als de controle te testen, hoewel sommige DHCP's hun bezorgdheid hebben geuit over het feit dat vertragingen als gevolg van het mailen van monsters vals-negatieven kunnen veroorzaken, hebben studies aangetoond dat vertragingen bij de afgifte van de eindtests geen wezenlijk effect hebben (281.282). Als de mechanische (bijvoorbeeld tijd, temperatuur en druk) en chemische (d.w.z. interne of externe) indicatoren aantonen dat de sterilizer goed werkt, kan een enkele positieve sporentest waarschijnlijk niet wijzen op een steriliseringsfout. Niet alle andere hulpmiddelen dan implanteerbare hulpmiddelen hoeven niet te worden teruggeroepen, maar de sporentest moet onmiddellijk na het correct laden van de sterilizer worden herhaald, waarbij gebruik moet worden gemaakt van dezelfde cyclus die het defect heeft veroorzaakt. De sterilizer moet worden verwijderd en alle gegevens over chemische en mechanische controle na de laatste negatieve BI-test opnieuw worden onderzocht. Een tweede gecontroleerde sterilizer in het kantoor kan worden gebruikt, of een leninggever van een verkoop- of reparatiebedrijf wordt verkregen, om kantoorverstoringen te minimaliseren terwijl de herhalings-BI wordt verwacht. Indien de herhalings- en mechanische controle negatief is, kan de sterilizer weer in bedrijf worden gesteld. Indien de herhaalde BI-test positief is, en de verpakking, het laden en de werkingsprocedures correct zijn bevestigd, moet de sterilator buiten werking blijven totdat hij is geïnspecteerd, gerepareerd en opnieuw getest met BI-tests in drie opeenvolgende lege kamersteriliseringscyclussen (9,243). Indien mogelijk, moeten voorwerpen van verdachte ladingen die teruggaan tot de laatste negatieve BI worden genoemd, herschikt en gerepareerd (9,283). Er is een meer conservatieve benadering aanbevolen (247) waarbij wordt aangenomen dat een positieve sporentest een steriliseringsfout weergeeft en vereist dat alle materialen die in die steriliseringsinstallatie zijn verwerkt, daterend uit de steriliseringscyclus met de laatste negatieve biologische indicator tot de volgende cyclus met bevredigende biologische indicatorresultaten, als niet-steriel worden beschouwd en indien mogelijk worden opgehaald en opnieuw worden verwerkt of in quarantaine gehouden tot de resultaten van de herhalingsBI bekend zijn. Deze benadering wordt als conservatief beschouwd omdat de veiligheidsmarge bij de sterilisering van de stoom voldoende is om het besmettingsrisico, geassocieerd met voorwerpen in een lading die sporengroei aangeven, minimaal te beperken, met name als het product goed werd schoongemaakt en de temperatuur werd bereikt (b.v. zoals blijkt uit een aanvaardbare chemische indicator of temperatuurtabel) (243). De resultaten van de biologische controle dienen te worden geregistreerd en de resultaten van de sterilisatiebewaking (d.w.z. mechanische, chemische en biologische) moeten lang genoeg worden bewaard om te voldoen aan de nationale en lokale regelgeving.Dergelijke records zijn een onderdeel van een algemeen programma voor de beheersing van de besmetting met de tandheelkunde (zie Programmaevaluatie). # De opslag van sterilised items en schone Dental Supplies De opslagruimte dient afgesloten te zijn voor steriele voorwerpen en wegwerpartikelen (voor eenmalig gebruik) (173). De opslagpraktijken voor gewikkelde gesteriliseerde instrumenten kunnen zowel datum- als gebeurtenisgebonden zijn; de pakjes met steriele benodigdheden dienen te worden gecontroleerd voordat ze gebruikt worden om de integriteit en de droogheid van de barrière te controleren. Hoewel sommige voorzieningen voor de gezondheidszorg tot op de dag van vandaag alle gesteriliseerde verpakkingen blijven toepassen en gebruik maken van de houdbaarheidspraktijken, zijn andere voorzieningen overgestapt op praktijken die verband houden met gebeurtenissen (243). In deze aanpak wordt erkend dat het product voor onbepaalde tijd steriel moet blijven, tenzij het besmet raakt (bijvoorbeeld gescheurde of vochtige verpakking) (284). Zelfs voor event-related packaging, minimaal, moet de steriliseringsdatum op de verpakking worden geplaatst, en indien meerdere steriliserende middelen in de installatie worden gebruikt, moet de gebruikte sterilator aan de buitenkant van het verpakkingsmateriaal worden aangegeven, zodat de verwerkte voorwerpen gemakkelijker kunnen worden opgehaald in geval van een steriliseringsfout (247). Indien de verpakking in gevaar komt, moeten de instrumenten worden opgeschoond, in nieuwe wikkeld en opnieuw worden gesteriliseerd. Bepaalde oppervlakken, met name die welke vaak worden aangeraakt (bijvoorbeeld lichte handgrepen, apparaatschakelaars en ladeknopen) kunnen dienen als reservoirs van microbiële besmettingen, hoewel ze niet direct zijn geassocieerd met overdracht van besmettingen naar DHCP of patiënten. De overdracht van micro-organismen van verontreinigde milieuvlakken naar patiënten vindt voornamelijk plaats via DHCP-handcontact (286.287). Wanneer deze oppervlakken worden aangeraakt, kunnen microbiële stoffen ook worden overgedragen naar instrumenten, andere omgevingsoppervlakken, of naar de neus, mond, of ogen van werknemers of patiënten, hoewel handverzorging essentieel is voor het minimaliseren van deze transfer-, barrière- of reinigings- en desinfecterende werking van omgevingsoppervlak's die ook bescherming bieden tegen besmettingen die verband houden met de gezondheid. Milieuoppervlakken kunnen worden ingedeeld in klinische contactvlakken en huishoudelijke oppervlakken (249). Omdat schoonmaakvlakken (zoals vloeren, wanden en wastafels) een beperkt risico lopen op overdracht van ziektes, kunnen ze worden ontsmet met minder rigoureuze methoden dan die welke worden gebruikt op tandheelkundige verzorgingsproducten en klinische contactvlakken (244). Strategieën voor het schoonmaken en desinfecteren van oppervlakken in de verzorgingsgebieden van patiënten dienen rekening te houden met de mogelijkheid van direct contact met de patiënt; 2) graad en frequentie van contact met de handen; en 3) mogelijke besmetting van het oppervlak met lichaamsstoffen of milieubronnen van micro-organismen (bijvoorbeeld bodem, stof of water). Het verwijderen van alle zichtbare bloed- en anorganische en organische stoffen kan even kritisch zijn als de kiemdodende werking van het desinfecterende middel (249). Wanneer een oppervlak niet voldoende kan worden schoongemaakt, moet het met barrières worden beschermd (249). Barrièrebescherming van oppervlakken en apparatuur kan de besmetting van klinische contactvlakken voorkomen, maar is bijzonder effectief voor moeilijk te reinen stoffen: duidelijke plastic wikkels, zakken, lakens, slangen en plastic papier of andere stoffen die ondoordringbaar zijn (260.288). Omdat dergelijke bedekkingen vervuild kunnen raken, moeten ze tussen de patiënten verwijderd en verwijderd worden, terwijl DHCP nog steeds gehandschoeneerd is. Nadat de barrière verwijderd is, moet DHCP deze barrières vóór de volgende patiënt schoonmaken en ontsmetten. Als er geen barrières worden gebruikt, moeten de oppervlakken tussen de patiënten worden schoongemaakt en ontsmet met behulp van een in het EPO-register geregistreerd ziekenhuisdesinfectiemiddel met een HIV-, HBV-claim (d.w.z. een laag gehalte aan desinfecterende werking) of een tuberculocidale claim (d.w.z. een middellang-level desinfecterend middellijk desinfecterend middellijk desinfecterend middellijk desinfecterend middellijk desinfecterend middellijk desinfecterend middellijk desinfecterend middellijk desinfectiemiddel worden gebruikt wanneer het oppervlak zichtbaar besmet is met bloed of OPIM (2244). Om de dagelijkse schoonmaak te vergemakkelijken, dienen de behandelingsgebieden vrij te worden gehouden van onnodige apparatuur en benodigdheden. De fabrikanten van tandheelkundige hulpmiddelen en apparatuur moeten informatie verstrekken over de materiaalcompatibelheid met vloeibare chemische germiciden, over de vraag of apparatuur veilig kan worden ondergedompeld voor het schoonmaken, en hoe deze moet worden ontsmet indien onderhoud vereist is (289). Vanwege de risico's van blootstelling aan chemische desinfecterende middelen en verontreinigde oppervlakken moet DHCP die milieureiniging en -desinfectie uitvoeren, handschoenen en andere PPE dragen om beroepsmatige blootstelling aan infectieuze stoffen en gevaarlijke chemische stoffen te voorkomen. Bewijzen tonen niet aan dat schoonmaakoppervlakken (zoals vloeren, wanden en wastafels) een risico vormen voor overdracht van ziekten in de gezondheidszorg van de tandheelkunde. De fysieke verwijdering van micro-organismen en bodem door het schoonmaken of schrobben is waarschijnlijk even kritisch als enig ander antimicrobieel effect dat wordt geboden door het middel dat wordt gebruikt (244.290). Het merendeel van de huishoudelijke oppervlakken hoeft alleen te worden schoongemaakt met een wasmiddel en water of een EPA-geregistreerd ziekenhuisdesinfecterend middel/detergent, afhankelijk van de aard van het oppervlak en het type en de mate van besmetting. Vloeren moeten regelmatig worden schoongemaakt en morsen moet snel worden opgeschoond. Een EPO-geregistreerde ziekenhuisdesinfecterend middel/detergend middel dat is ontworpen voor algemene huishoudelijke doeleinden dient te worden gebruikt in de verzorgingsgebieden van de patiënten als er onzekerheid bestaat over de aard van de bodem op het oppervlak (bijvoorbeeld besmetting van bloed of lichaamvocht versus routinematig stof of vuil); tenzij besmetting redelijkerwijs kan worden voorzien of aangetoond, dienen wanden, ramen en andere verticale oppervlakken te worden schoongemaakt of ontsmet. Een deel van de schoonmaakstrategie is het minimaliseren van verontreinigingen van reinigingsoplossingen en reinigingsmiddelen (b.v. mopkoppen of reinigingsdoeken) Moppen en doeken dienen na gebruik te worden schoongemaakt en voor hergebruik te worden gedroogd, of wegwerpmopkoppen en -doeken dienen te worden gebruikt om verspreiding van besmetting te voorkomen. Kosten, veiligheid, oppervlaktecompatibele producten en aanvaardbaarheid door huishoudelijke apparaten kunnen de belangrijkste criteria zijn voor de selectie van een schoonmaakmiddel of een EPA-geregistreerd desinfecterend middel in ziekenhuizen. PPE gebruikt tijdens schoonmaak- en schoonmaakprocedures dienen te worden aangepast aan de taak. Bij het schoonmaken kan een ander reservoir voor micro-organismen worden verdund oplossingen van wasmiddelen of desinfecterende middelen, vooral indien ze worden bereid in vuile containers, gedurende lange tijd opgeslagen of verkeerd bereid (244). Als er echter voor natriumhypochloriet wordt gekozen, is het wenselijk dat deze producten niet meer beschikbaar zijn, dat er zo snel mogelijk een oplossing wordt gevonden en dat het risico op contact met de patiënten en DHCP (244.292) wordt beheerd. De persoon die is aangewezen om het afval te reinigen, moet zo nodig voorzien zijn van een handschoen en andere PPE-middelen. Het zichtbare organische materiaal dient te worden verwijderd met absorberend materiaal (bijvoorbeeld wegwerp-papieren handdoeken die worden verwijderd in een lekdichte, op de juiste wijze geëtiketteerde recipiënt). Als natriumhypochloraat wordt gekozen, moet het product van het EPO-register worden ontsmet met een desinfecterend middel dat werkzaam is tegen HBV en HIV, of een in het EPO-register geregistreerd ziekenhuis met een tuberculocidale claim (d.e., tussentijdse desinfectie). effectief desinfecterend middel (113). Het merendeel van de besmettingen van het bloed in de tandheelkunde zijn te wijten aan spetters tijdens tandtechnisch onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van roterende of ultrasoon instrumentatie. Hoewel er geen aanwijzingen zijn dat HBV, HCV of HIV zijn overgedragen van een oppervlaktebehandelingsoppervlak, is het moeilijker schoon te maken dan niet-poreuze harde vloeren en kan het niet op betrouwbare wijze worden ontsmet, met name na het morsen van bloed- en lichaamsstoffen. Uit onderzoek is gebleken dat er diverse microbiële bevolkingsgroepen zijn, met name bacteriën en schimmels, op tapijt (293)(294)(295). Kledijproducten vormen vergelijkbare besmettingsrisico's in gebieden met directe zorg voor de patiënt en plaatsen waar verontreinigde materialen van menselijke leeftijd zijn (b.v. tandverzorging, laboratorium, of instrumentverwerkingsgebieden). Uit onderzoek is gebleken dat de microbiële belasting en de diversiteit van micro-organismen in woonafval vergeleken worden met afval van meerdere zorginstellingen, dat in ziekenhuizen of andere voorzieningen voor gezondheidszorg algemeen medisch afval is, bijvoorbeeld tandheelkundige praktijken of klinische/onderzoekslaboratoria, dat niet meer infecteert dan huishoudelijk afval (296.297). Het merendeel van de vervuilde voorwerpen in de tandheelkunde zijn algemeen medisch afval en kunnen dus worden verwijderd met gewoon afval. Voorbeelden zijn onder andere gebruikte handschoenen, maskers, jurken, licht vervuilde gaasjes of rollen katoen, en milieubarrières (bijvoorbeeld plastic vellen of zakken) die gebruikt worden om apparatuur tijdens de behandeling te behandelen (298). Hoewel elk product dat in contact is geweest met bloed, exudaten, of afscheidingen kan besmetten, al dit afval behandelen omdat het besmettelijk is (244). Gereguleerd medisch afval is slechts een beperkt deel van afval: 9% tot 15% van het totale afval in ziekenhuizen en 1% tot 2% van het totale afval in de tandheelkunde (298,299). Gereguleerd medisch afval vereist speciale opslag, behandeling, neutralisatie en verwijdering en valt onder federale, staats- en lokale regels en voorschriften (6297,300.3001). Voorbeelden van gereguleerde afvalstoffen in de tandheelkunde zijn vast afval dat is doordrenkt of verzadigd met bloed of speeksel (bijvoorbeeld gaas dat verzadigd is met bloed na de operatie), ontdane tanden, operatief verwijderde harde en zachte weefsels en verontreinigde scherpe voorwerpen (bijvoorbeeld naalden, scalpelbladen en drains) (13). Voor het inperken van niet-scherp gereguleerd medisch afval is een enkele lek-resistent biorisico-zak doorgaans voldoende, mits de zak stevig is en het afval kan worden verwijderd zonder de buitenkant van de zak te verontreinigen. Voor het aanbrengen of doorboren van de zak is een tweede biologisch gevaarlijke zak nodig. Alle zakken moeten veilig voor verwijdering worden gesloten. Voor de behandeling van scalpelbladen, -naalden, -spuiten en ongebruikte steriele scherpe voorwerpen (13). Voor de behandeling van medisch afval moet regelmatig een plan worden opgesteld dat voldoet aan de nationale, nationale en lokale voorschriften om de gezondheid en de veiligheid van het milieu te garanderen. Uit onderzoek is gebleken dat de tandtechnische eenheid waterlijnen (d.w.z. smalborige plastic slang die water naar het hogesnelheidsvaartuig voert, lucht/waterspuit en ultrasoonschaalaar) kunnen worden gekoloniseerd met micro-organismen, waaronder bacteriën, schimmels en protozoa (303)(305)(305)(307)(307)(308)(309). Deze micro-organismen worden beschermd door een polysaccharide slijmlaag die bekend staat als een glycocalyx, koloniseren en repliceren op het binnenoppervlak van de waterlijnslangen en vormen een biofilm, die dient als reservoir dat het aantal vrijzwevende micro-organismen (d.w.z. planktonische) in water dat wordt gebruikt voor tandbehandeling, kan versterken. pathogeen potentieel voor immuuncompetente personen. Bepaalde rapporten associëren wateroverdraagbare besmettingen met tandwatersystemen, en wetenschappelijke bewijzen bevestigen de mogelijkheid van overdracht van door water overgedragen besmettingen en ziekten in ziekenhuisomgevingen en in de gemeenschap (306,312,316). Besmetting of kolonisatie veroorzaakt door Pseudomonas-soorten of niet-tuberculeuze mycobacteriën kan zich voordoen bij gevoelige patiënten via direct contact met water (317)(3118)(319)(319)(320) of na blootstelling aan resterende verontreinigingen door water afkomstig van onvoldoende herwerkte medische instrumenten(322)(323). Nontuberculeuze mycobacteriën kunnen ook worden overgedragen aan patiënten uit tapwater aero-sols (324). De overdracht van ziekteveroorzaken (b.v. legionella-soorten) vindt vooral plaats door inademing van infectieuze aëroso's die worden veroorzaakt door drinkwaterbronnen voor ademhalingstherapie of door middel van tapwater (325)(326)(327). zijn geassocieerd met de soorten Legionella en Pseudomonas (329), de schimmel Cladosporium (331) is er ook bij betrokken. Alle containers met bloed of speeksel (b.v. zuigvloeistof) kunnen volgens door de overheid goedgekeurde behandelingstechnieken worden geactiveerd, of de inhoud kan zorgvuldig in een wastafel, afvoer of wc worden gegoten. Bij het uitvoeren van deze taak moeten geschikte PPE-middelen (b.v. handschoenen, jurk, masker en beschermende eyewear) worden gedragen (13). Er is geen bewijs dat door het bloed overgedragen ziekten zijn overgedragen uit contact met rauw of behandeld afvalwater. Meerdere door het bloed overgedragen pathogenen, met name virussen, zijn niet stabiel in het milieu voor lange periodes (302), en het lozen van beperkte hoeveelheden bloed en andere lichaamsvochten in het sanitaire riool wordt beschouwd als een veilige methode voor het verwijderen van deze afvalstoffen (6). De nationale en lokale regelgeving verschillen en dicteren of bloed of andere lichaamssappen voorbehandeling nodig zijn of in welk volume kunnen worden geloosd in het sanitaire riool. Onderzoekers hebben geen meetbaar risico op schadelijke effecten op de gezondheid aangetoond bij DHCP of patiënten door blootstelling aan tandwater. Bepaalde studies hebben aangetoond dat DHCP een gewijzigde neusflora (332) of aanzienlijk grotere titers van Legionella-antilichaampjes had in vergelijking met controlepopulaties; er werden echter geen gevallen van legionellose geïdentificeerd onder blootgestelde DHCP (333.334). Besmet tandwater kan de bron zijn geweest van gelokaliseerde Pseudomonas aeruginosa-besmettingen bij twee immuungecompromitteerde patiënten (312). Hoewel tijdelijk vervoer van P. aeruginosa werd waargenomen bij 78 gezonde patiënten behandeld met besmet tandwater, werd er geen ziekte gemeld in de groep. In dezelfde studie werd ook een retrospectief onderzoek van de gebitsgegevens niet geïdentificeerd (312). Er zijn geen normen vastgesteld voor een aanvaardbaar gehalte aan endotoxinen in het drinkwater, maar het maximaal toelaatbare gehalte dat in de Amerikaanse Pharmacopeia (USP) steriel water voor irrigatie is, bedraagt slechts 0,25 endotoxine-eenheden/ml (336). Hoewel de gevolgen van acute en chronische blootstelling aan aërotoxische endotoxinen in de tandheelkunde niet zijn onderzocht, is endotoxine geassocieerd met verergering van astma en het ontstaan van overgevoeligheids pneumonitis in andere beroepsomgevingen (329,337), de Dental Unit Water Quality Uit onderzoek is gebleken dat het gehalte aan microbiële stoffen kan oplopen tot minder dan 200.000 kolonievormende eenheden (CFU)/ml binnen 5 dagen na de installatie van nieuwe tandheelkundige waterlijnen (305) en dat de concentraties van microbiële besmettingen van het water van de gebitseenheid ((10 6 CFU/ml) zijn gedocumenteerd (309,338). Deze aantallen kunnen voorkomen omdat factoren van de tandheelkundige eenheid waterlijn (bijvoorbeeld systeemopzet, stroomsnelheden en materialen) zowel de groei als de ontwikkeling van de bacteriën van de biofilm bevorderen. Hoewel er geen epidemiologisch bewijs is dat er sprake is van een probleem op het gebied van de volksgezondheid, is de aanwezigheid van een aanzienlijk aantal ziekteverwekkers in de waterlijn van de tandheelkunde zorgwekkend: patiënten of DHCP worden blootgesteld aan water van twijfelachtige microbiologische kwaliteit, ondanks het ontbreken van aangetoonde schadelijke gezondheidseffecten, in strijd met geaccepteerde infectiecontroleprincipes. Zo heeft de ADA in 1995 de bezorgdheid over het tandwater aangepakt door de fabrikanten te vragen om apparatuur te leveren voor de afgifte van zuiveringswater met een vermogen van minder dan 200 CFU/ml aan niet-gefilterde productie van waterlijnen (339). Deze drempel was gebaseerd op de kwaliteitsbewakingsnorm voor dialysaatvloeistof, om ervoor te zorgen dat de systemen voor de afgifte van vloeistoffen in hemodialysis units niet door inheemse water overgedragen organismen zijn gekoloniseerd (340). In 1993 heeft het CDC aanbevolen de tandwaterlijnen aan het begin van de dag van de kliniek te spoelen om de microbiële belasting te verminderen.2 Omdat de aanbevolen waarde van deze methode niet kan worden bereikt met behulp van deze methode, moeten er andere strategieën worden gevolgd. Het is onwaarschijnlijk dat het onbehandelde of niet-gefiltreerd water voldoet aan de drinkwaternormen (303)(305)(305)(307)(308)(309). Er bestaan commerciële hulpmiddelen en procedures voor de verbetering van de kwaliteit van het water dat gebruikt wordt voor de behandeling van de tandheelkunde. Voor het inactiveren van biofilms met tandwaterlijn is het gebruik van chemische kiemmiddelen noodzakelijk. Er bestaan ook normen voor de veilige kwaliteit van het drinkwater, zoals vastgesteld door EPO, de American Public Health Association (APHA) en de American Water Works Association (AWWA); zij hebben grenswaarden vastgesteld voor heterotrofe bacteriën van <500 CFU/ml drinkwater (341,342), zodat het aantal bacteriën in water dat wordt gebruikt als koelvloeistof/irrigant voor niet-operatieve tandheelkundige procedures zo laag mogelijk moet zijn en op zijn minst de norm voor veilig drinkwater zoals vastgesteld door EPO en APHA/AWWA. Tijdens de behandeling van de patiënt (311.344) kan men bij de behandeling van het tandwater (bijvoorbeeld mondmicro-organismen, bloed en speeksel) in het tandwatersysteem terecht komen tijdens de behandeling van de patiënt (311.344). Bij de behandeling van de mond van de patiënt (bijvoorbeeld handstukken, ultrasoonschaalaars of lucht- en waterspuiten) moeten de tandheelkundige hulpmiddelen die minstens 20-30 seconden na elke patiënt in de mond van de patiënt worden gebracht, worden gebruikt om water en lucht te lozen. De meeste onlangs geproduceerde tandheelkundige eenheden zijn ontworpen om het terugtrekken van de mondvocht te voorkomen, maar sommige oudere tandheelkundige eenheden zijn uitgerust met antiretractiekleppen die periodiek onderhoud vereisen. De gebruiker dient de gebruikershandleiding te raadplegen of contact op te nemen met de fabrikant om te bepalen of het testen of het onderhoud van antiretractiekleppen of andere hulpmiddelen vereist is. DHCP moet worden opgeleid op het gebied van waterkwaliteit, biofilmvorming, waterzuiveringsmethoden en passende onderhoudsprotocollen voor watervoorzieningssystemen. Voor waterzuiverings- en bewakingsproducten is strikte naleving van de onderhoudsprotocollen vereist en de niet-naleving van de behandelingsschema's is geassocieerd met de persistentie van microbiële besmetting in behandelde systemen (345). De klinische bewaking van de waterkwaliteit kan ervoor zorgen dat de procedures correct worden uitgevoerd en dat de hulpmiddelen werken in overeenstemming met het eerder door de fabrikant goedgekeurde protocol. Dentisten dienen overleg te plegen met de fabrikant van hun tandheelkundige eenheid of watervoorzieningssysteem om de beste methode te bepalen voor het handhaven van de aanvaardbare waterkwaliteit (d.w.z. de aanbevolen controlefrequentie van de fabrikant) en de aanbevolen controlefrequentie. De controle op de kwaliteit van het tandwater kan worden uitgevoerd door gebruik te maken van onafhankelijke testkits of commerciële laboratoria voor watertests. Bij de afgifte moet men ervan uitgaan dat het water onveilig is om te drinken. Advisory's kunnen worden afgegeven na 1) falende of substantiële onderbreking van de waterbehandelingsprocessen die leiden tot een toename van het aantal deeltjes of deeltjes en een defect in de machine; 2) positieve testresultaten voor pathogenen (b.v. cryptosporidium, Giardia, of Shigella) in het water; 3) schendingen van de totale coliformregel of de turbiditeitsnorm van de regel voor de behandeling van oppervlaktewater; 4) omstandigheden die het distributiesysteem (b.v. waterbreuk) in gevaar brengen, gekoppeld aan een indicatie van een gevaar voor de gezondheid; of 5) natuurrampen (b.v. overstromingen, orkaan, of aardbevingen) (346). Het systeem werd vervuild met de protozo-parasiet cryptoporidium parvum. Naar schatting 403.000 mensen werden ziek (347,348). Steriele oplossingen (bijvoorbeeld steriel zout of steriel water) dienen te worden gebruikt als koelvloeistof/irrigatie bij de uitvoering van mondelinge operaties waarbij een grotere kans bestaat om micro-organismen, exogene en endogene, in het vasculaire systeem en andere normaal steriele gebieden te brengen die de mondholte ondersteunen (bijvoorbeeld bot of onderhuids weefsel) en een verhoogd potentieel voor lokale of systemische infectie (zie Oral Chirgical Procedures). Conventional Dental Units kunnen niet op betrouwbare wijze steriel water leveren, zelfs niet wanneer ze uitgerust zijn met onafhankelijke waterreservoirs, omdat de waterdragende weg niet op betrouwbare wijze kan worden gesteriliseerd. Leveringsmiddelen (bijvoorbeeld een spuit met gloeilampen of steriele wegwerpproducten voor eenmalig gebruik) dienen te worden gebruikt om steriel water te leveren (2,121). Deze beperking geldt niet wanneer de waterbron wordt geïsoleerd van het gemeentelijke watersysteem (bijvoorbeeld een apart waterreservoir of een ander door de FDA goedgekeurd waterzuiveringssysteem); patiënten dienen te worden gespoeld met gebotteld of gedistilleerd water totdat het kookwateradvies is ingetrokken. Tijdens deze adviesperiodes mag het leidingwater niet worden gebruikt voor het verdunnen van kiemen of voor de hygiëne van de handen, tenzij het water gedurende >1 minuut aan een rolkook is gebracht en voor gebruik is gekoeld (346,(349/(350)(351)). Voor handverzorging dienen antibiotica die geen water nodig hebben (bijvoorbeeld alcohol-based handwrijven) te worden gebruikt totdat de kookwaternotitie is afgelast. Als de handen zichtbaar besmet zijn, moet het fleswater en zeep worden gebruikt voor handwasgebruik; indien het fleswater niet onmiddellijk beschikbaar is, dient er een anti-parastional towelette te worden gebruikt (13), 122). Meerdere semi-kritieke tandheelkundige hulpmiddelen die de slijmvliezen raken, zijn verbonden met de lucht- of waterlijn van de tandheelkundige eenheid.Hieronder bevinden zich hoge- en lage snelheidshandstukken, preventiehoeken, ultrasonische en sonische schubben, lucht- en waterspuiten.Hoewel deze instrumenten geen epidemiologisch bewijs bevatten bij de overdracht van de ziekte (353), hebben studies van hoge snelheidshandgrepen met behulp van verdrijving van kleurstoffen de mogelijkheid aangetoond om orale vloeistoffen in te trekken in interne compartimenten van het apparaat (354)(355)(357)(357)(358). Deze bepaling toont aan dat het bewaarde materiaal van de patiënt bij latere toepassingen intraografisch kan worden verwijderd. De mond van de patiënt moet gedurende minimaal 20 tot 30 seconden na elke patiënt worden afgevoerd naar het water, de lucht of een combinatie daarvan. Deze procedure is bedoeld om patiëntenmateriaal dat in de turbine, lucht en waterleidingen zou kunnen zijn binnengekomen, fysiek uit te spoelen (2.356.357). Voor de verwerking van tandtechnische hulpmiddelen die uit de lucht- of waterleidingen verwijderd kunnen worden, is noch oppervlaktedesinfectie, noch onderdompeling in chemische kiemstoffen een aanvaardbare methode. Ethyleenoxidegas kan de interne bestanddelen van de handstukken niet afdoende steriliseren (250.275). Bij klinische evaluaties van de handgrepen met hoge snelheid was het schoonmaken en smeren de belangrijkste factor voor het bepalen van de prestaties en de duurzaamheid (361)(362)(363). De aanwijzingen van de fabrikant voor het schoonmaken, smeren en steriliseren moeten zorgvuldig gevolgd worden om de effectiviteit van het proces en de duurzaamheid van de handgrepen te garanderen. Sommige bestanddelen van tandtechnische hulpmiddelen zijn permanent bevestigd aan de mondholte van de patiënt, maar ze kunnen niet in de mondholte terechtkomen. Als het product zichtbaar besmet raakt tijdens het gebruik, moet DHCP vóór gebruik bij de volgende patiënt schoonmaken en ontsmetten met een EPA-geregistreerd ziekenhuisdesinfecterend middel (tussenniveau). Wanneer het advies wordt ingetrokken, moet het plaatselijke waternet richtsnoeren verstrekken voor het spoelen van waterlijnen om de resterende microbiële besmetting te verminderen. Alle inkomende waterleidingen van het openbare watersysteem binnen het kantoor van de tandheelkunde (bijvoorbeeld kranen, waterleidingen en tandapparatuur) moeten worden doorgespoeld. Er bestaat geen consensus over de optimale duur van de spoelprocedures na het schrappen van het advies; aanbevelingen gaan van 1 tot 5 minuten (244,346,351,352). De benodigde tijd kan verschillen met het type en de lengte van het sanitairsysteem dat naar het kantoor leidt. Nadat de inkomende openbare waterleidingen zijn gespoeld, dienen de tandtechnische waterleidingen te worden ontsmet volgens de instructies van de fabrikant (346). De terugstroom van speekseluitwerpers met een laag volume komt voor wanneer de druk in de mond van de patiënt kleiner is dan die in de evacuator, onderzoeken hebben uitgewezen dat er zich terugstroomt in zuigleidingen met een laag volume en dat er micro-organismen aanwezig zijn in de lijnen die in de mond van de patiënt worden getrokken wanneer een seal rond de speekseluitwerper wordt aangemaakt (bijvoorbeeld door een patiënt die de lippen om de punt van de uitwerper sluit, waardoor een gedeeltelijk vacuüm ontstaat) (364)(365)(366). Deze terugstroom kan een potentiële bron van kruisbesmetting zijn; het optreden is wisselend omdat de kwaliteit van de gevormd afdichting varieert tussen de patiënten. Bovendien hebben studies aangetoond dat de ernst van de vochtstroom naar de mond van de patiënt trekt wanneer een lengte van de zuigbuis die de tip vasthoudt zich boven de mond bevindt, of bij gelijktijdig gebruik van andere evacuatiemiddelen (hoogvolume) (364)(365)(365). Dental Radiology Bij het nemen van radiografieën is de mogelijkheid om apparatuur en omgevingsoppervlakken te kruisen met bloed of speeksel hoog als er geen aseptische techniek wordt toegepast. De handschoen moet worden gedragen bij het nemen van radiografieën en het hanteren van besmette filmpakjes. Andere PPE's (b.v. maskers, beschermende eyewears en jurken) moeten worden gebruikt als het spatten van bloed of andere lichaamsvochten waarschijnlijk (11,13,367). Na blootstelling van de radiografie en vóór het verwijderen van de handschoen moet de film worden gedroogd met een wegwerpgaas of een papieren handdoek om bloed of overmaat aan speeksel te verwijderen en in een fles (bijvoorbeeld wegwerpbeker) te worden geplaatst voor transport naar het ontwikkelingsgebied. Als de filmpakjes van de FDA worden gebruikt, moeten de filmpakjes zorgvuldig uit de zak worden verwijderd om besmetting van het externe filmpakje te voorkomen en in de schone container te worden geplaatst voor transport naar het ontwikkelingsgebied. Digitale radiografie-instrumenten en andere hightech-instrumenten (bijvoorbeeld intra-orale camera's, elektronische periodontal-sondes, occlusale analysers en lasers) komen in contact met slijmvliezen en worden als semi-kritieke hulpmiddelen beschouwd. Ze moeten tussen patiënten worden schoongemaakt en bij voorkeur worden ontsmet met warmtesteriliseerd of op hoog niveau. Deze producten verschillen echter per fabrikant of type apparaat in hun vermogen om te worden gesteriliseerd of op hoog niveau ontsmet. Semikritische voorwerpen die niet opnieuw kunnen worden verwerkt door thermische sterilisatie of desinfectie op hoog niveau moeten op zijn minst worden beschermd door middel van een FDA-barrière ter vermindering van de brutoverontreiniging tijdens het gebruik. Het gebruik van een barrière beschermt niet altijd tegen besmetting (369)(370)(371)(373)(374). Na elke patiënt moet na elke patiënt een EPA-ingeschreven ziekenhuisdesinfectiemiddel (intermediair niveau) worden verwijderd en ontsmet, waarbij de fabrikanten geraadpleegd moeten worden over passende procedures voor barrière- en desinfectie- en steriliseringsprocedures voor digitale radiografie-, andere hoogtechnologische intraorale en computercomponenten. Voor het vervoer van blootgestelde films naar het ontwikkelingsgebied en voor het verwijderen van de buitenste filmpakjes alvorens de film bloot te stellen en te ontwikkelen, zijn verschillende methoden aanbevolen. Andere informatie met betrekking tot de beheersing van de tandheelkundige infecties (260.367,368) is beschikbaar, maar men dient ervoor te zorgen dat besmetting van de zich ontwikkelende apparatuur wordt vermeden. Er moet gebruik worden gemaakt van beschermende barrières, of elk oppervlak dat besmet raakt, moet worden schoongemaakt en ontsmet met een EPA-ingeschreven ziekenhuisdesinfectiemiddel van laag--(i.e., HIV- en HBV-claimer) tot een tussenniveau (d.w.z. tuberculocidale claim) activiteit. Radiografisch materiaal (b.v., radiografiebuiskop en controlepanel) moet worden beschermd met oppervlaktebarrières die na elke patiënt worden gewijzigd. De behandeling van parenterale geneesmiddelen en systemen voor vloeibare injectie is noodzakelijk om besmettingen te voorkomen bij patiënten die bewuste sedatie ondergaan. Parenterale geneesmiddelen kunnen worden ingepakt in ampulen, injectieflacons of voorgevulde spuiten, meestal zonder bacteriostatica en conserveermiddelen, en bestemd voor gebruik bij één patiënt. Meervoudige injectieflacons, gebruikt voor meer dan één patiënt, kunnen een conserveermiddel hebben, maar beide verpakkingen van geneesmiddelen dienen te worden behandeld met aseptische technieken om besmetting te voorkomen. Het algemene risico op extrinsieke besmetting van multi-dose injectieflacons is waarschijnlijk minimaal, hoewel de gevolgen van besmetting kunnen leiden tot een levensbedreigende infectie (379). Indien nodig voor het gebruik van een multi-dose flacon, dient het toegangsrif met 70% alcohol te worden gezuiverd alvorens een steriel hulpmiddel in de flacon in te brengen (380,381). Indien de steriliteit van een multi-dose flacon in gevaar wordt gebracht (380,381), dient een multi-dose flacon te worden verwijderd. Om de kans op besmetting verder te verkleinen, dienen alle injectieflacons te worden beperkt tot een gecentraliseerd medicatiegebied dat gescheiden is van het behandelingsgebied (382). Alle vloeibare infuus- en injectiesets (bijvoorbeeld IV-doses, slang en connecties) zijn mono-patiënt, omdat de steriliteit niet kan worden gegarandeerd bij gebruik van een infuus- of administratiesysteem bij meerdere patiënten. Een apparaat voor eenmalig gebruik, ook wel een wegwerpapparaat genoemd, is ontworpen voor gebruik bij de ene patiënt en wordt vervolgens verwijderd, niet opnieuw verwerkt voor gebruik bij een andere patiënt (bijvoorbeeld schoongemaakt, ontsmet of gesteriliseerd) (383). De hulpmiddelen voor eenmalig gebruik in de tandheelkunde zijn doorgaans niet warmtetolerant en kunnen niet op betrouwbare wijze worden schoongemaakt. Voorbeelden zijn bijvoorbeeld de naalden van de spuit, de profylaxebekers en de borstels, en de plastic orthodontische steunstukken. Bepaalde voorwerpen (bijvoorbeeld profylaxehoeken, speekseluitwerpers, hoge volume-evacuatortips en lucht/waterpuntjes) zijn gewoonlijk beschikbaar in een wegwerpbare vorm en dienen na elk gebruik op de juiste wijze te worden verwijderd. Door de fysieke constructie van bepaalde hulpmiddelen (bijvoorbeeld burs, endodontische dossiers en kokers) kan het schoonmaken moeilijk zijn. Bovendien kan er een verslechtering optreden op het snijvlak van sommige carbide/diamanten en endodontische dossiers tijdens de verwerking (384) en na herhaalde verwerkingscyclussen, wat kan leiden tot een mogelijke breuk tijdens de behandeling van patiënten (385)(386)(387)(388). Deze factoren, gekoppeld aan de wetenschap dat burs en endodontische instrumenten bij normaal gebruik tekenen van slijtage vertonen, zouden het praktisch kunnen maken om ze te beschouwen als hulpmiddelen voor eenmalig gebruik. Geen enkel wetenschappelijk bewijs wijst erop dat preprocedurale mondspoelen klinische besmettingen bij DHCP of patiënten kunnen voorkomen, maar uit onderzoek is gebleken dat een preprocedurale spoel met een antimicrobieel product (bijvoorbeeld Chlorhexidine Sorbitol, essentiële oliën, of povidon-jood) het gehalte aan orale micro-organismen in aërosolen en spatten die ontstaan bij routinematige tandheelkundige handelingen met roterende instrumenten (bijvoorbeeld tandtechnische handstukken of ultrasoonschaalaars) kan verminderen (391)(392)(393)(395)(395)(396)(398)(398)(398)(398)(393). Preprocedurale mondspoelmiddelen kunnen het meest nuttig zijn voordat een procedure wordt toegepast waarbij gebruik wordt gemaakt van een antiprocupation cup of ultrascaler, omdat rubberstuwdammen niet gebruikt kunnen worden om de aërosol- en spatergeneratie te minimaliseren en tenzij de provider een assistent heeft, wordt een hoge volumeevacutie niet vaak toegepast (173). De wetenschap is onduidelijk over de incidentie en de aard van de bacteriën door middel van mondelinge procedures, de relatie tussen deze bacteriën en de ziekte, en het preventieve voordeel van antibiotica-spoelmiddelen. In beperkte studies is geen wezenlijk voordeel aangetoond voor het spoelen van de mond, wat betreft het verminderen van de mondmicro-organismen bij door de tandheelkunde veroorzaakte bacteriën (400.401). De aanbevelingen van de American Heart Association ter voorkoming van bacteriële endocarditis tijdens de tandheelkunde (402) bieden echter beperkte ondersteuning met betrekking tot preprocedurale mondspoelen met antibiotica als aanvulling op patiënten met een risico op bacteriële endocarditis. Er bestaan onvoldoende gegevens om preprocedurale mondspoelen aan te bevelen om klinische infecties bij patiënten of DHCP te voorkomen. De mondholte wordt gekoloniseerd met talrijke micro-organismen. Orale operaties bieden de mogelijkheid om micro-organismen (d.w.z. exogene en endogene) in te voeren in het vasculaire systeem en andere gewoonlijk steriele delen van de mondholte (b.v. bot of onderhuids weefsel); daarom bestaat er een verhoogd potentieel voor lokale of systemische infectie. Orale operaties omvatten de incisie, excisie of reflectie van weefsel dat de normaal steriele delen van de mondholte blootlegt. Voorbeelden zijn biopsie, parodontale operatie, apicale operatie, implantatenoperatie, en operatieve verwijdering van tanden (bijvoorbeeld verwijdering van uitgebarsten of niet-uitbarstende tanden die verhoging van de mucoperiosteale flap, verwijdering van botten of delen van de tanden vereisen, en indien nodig hechtingen) (zie Hygiëne van de handen, PPE, single use of disposable apparaten, en Dental Unit Water Quality). Voor de bescherming van personen die met biopsie-monsters omgaan en vervoeren, moet elk monster in een stevige, lekdichte container met een veilig deksel voor transport worden geplaatst (13). Bij het verzamelen van het monster dient rekening te worden gehouden met het voorkomen van besmetting aan de buitenkant van de verpakking. Indien de buitenkant van de verpakking zichtbaar besmet raakt, dient het te worden schoongemaakt en ontsmet of in een ondoordringbare zak (2,13) te worden geplaatst. Voor het verwijderen van afgedankte tanden gelden de bepalingen van de OSHA-norm voor door het bloed overgedragen pathogenen. OSHA beschouwt als potentieel besmettelijk materiaal dat moet worden verwijderd in containers voor medisch afval. Gemeten tanden die naar een tandtechnisch laboratorium voor schaduw- of maatvergelijking worden gestuurd, dienen te worden schoongemaakt, oppervlakte-ontsmettelijk met een EPA-geregistreerd ziekenhuisdesinfectiemiddel met tussenactiviteit (d.w.z. tuberculocidale claim) en moeten worden vervoerd op een wijze die in overeenstemming is met de OSHA-voorschriften. Op verzoek kunnen echter ontdane tanden naar de patiënten worden teruggestuurd, op welk tijdstip de bepalingen van de norm niet meer van toepassing zijn (14). Gemeten tanden met een tandheelkundig amalgaam mogen niet in een medisch afvalcontainer worden geplaatst die gebruik maakt van verbranding voor definitieve verwijdering. Deze tanden dienen te worden schoongemaakt met zichtbaar bloed en grof vuil en worden tijdens transport in een goed gebouwde gesloten fles bewaard. De verpakking moet voorzien zijn van het biorisicosymbool (13,14), omdat deze tanden vóór klinische oefeningen of onderzoek worden geautoclaveerd, kan het gebruik van de meest economische opslagoplossing (bijvoorbeeld water of zout) praktisch uitvoerbaar zijn. Er kunnen ook vloeibare chemische germiciden worden gebruikt, maar niet op betrouwbare wijze desinfecteren zowel het weefsel van de buitenkant als het weefsel van de interieurpulp (403,404). Alvorens in een educatieve omgeving te worden gebruikt, moeten de tanden worden gesteriliseerd om een veilige behandeling mogelijk te maken. De groei van de microben kan worden uitgeschakeld door middel van een autoclaafcyclus gedurende 40 minuten (405), maar omdat preklinisch onderwijs de klinische ervaringen simuleert, moeten de in de tandheelkunde ingeschreven studenten de standaardvoorzorgsmaatregelen volgen. Autoclaveren van tanden voor preklinisch laboratoriumoefeningen lijkt hun fysieke eigenschappen niet voldoende te veranderen om de leerervaring op te vangen (405,406). Het gebruik van tanden die geen amalgaam bevatten, verdient de voorkeur in educatieve settings omdat ze veilig kunnen worden geautoclaveerd (403,455). Geïsoleerde tanden die amalgaamherstels bevatten, mogen niet door warmtesteriliseerd worden vanwege het potentiële gevaar voor de gezondheid als gevolg van kwikverdampen en blootstelling. Als men amalgaamrestauraties moet gebruiken, moet de onderdompeling in 10% formalineoplossing gedurende 2 weken doeltreffend zijn voor het desinfecteren van zowel de interne als de externe structuren van de tanden (403). Bij gebruik van formaline moet de fabrikant MSDS opnieuw bezien worden op het gebied van veiligheid en gezondheid op het werk en om de naleving van de OSHA-voorschriften te garanderen (15). Dentale prothesen, apparaten en voorwerpen die gebruikt worden bij de vervaardiging daarvan (bijvoorbeeld impressies, occlusale randjes en bijtenregistraties) zijn potentiële bronnen voor kruisbesmetting en dienen zodanig te worden behandeld dat blootstelling van DHCP, patiënten of kantooromgeving aan infectieuze stoffen wordt voorkomen. Doeltreffende communicatie en coördinatie tussen het laboratorium en de tandheelkunde zorgen ervoor dat passende reinigings- en ontsmettingsprocedures worden uitgevoerd in de tandheelkunde of het laboratorium, dat de materialen niet worden beschadigd of vervormd vanwege desinfecterende overexposure, en dat effectieve desinfectieprocedures niet onnodig worden herhaald (407,408). Wanneer een laboratoriumgeval wordt verwijderd, dient DHCP schriftelijke informatie te verstrekken over de methoden (bijvoorbeeld het type desinfecterend middel en de blootstellingstijd) die gebruikt worden om het materiaal schoon te maken en te desinfecteren (bijvoorbeeld impressie, steenmodel, of apparaat) (2407,409). De communicatie tussen het laboratorium en de tandheelkunde is in dit stadium ook van fundamenteel belang om te bepalen wie verantwoordelijk is voor de definitieve desinfectieprocedure. Indien het personeel van het tandtechnisch laboratorium de desinfecterende middelen levert, moet een EPA-ingeschreven ziekenhuisdesinfecterend middel worden gebruikt, moet schriftelijke documentatie worden verstrekt over de desinfectiemethode en moet het product vóór de teruggave aan het kantoor van de tandheelkunde in een knoeidoos worden geplaatst. Dentale prothesen of impressies die in het laboratorium worden gebracht, kunnen worden besmet met bacteriën, virussen en schimmels (411412). De tandprothesen, impressies, orthodontische apparaten en andere prostodontische materialen (bijvoorbeeld occlusale randjes, tijdelijke prothesen, betenregistraties of uitgeknepen tanden) moeten grondig worden schoongemaakt (dat wil zeggen, verwijderde bloed- en biolasten), ontsmet met een EPA-desinfecterend middel in ziekenhuizen met een tuberculocidale claim, en grondig worden gespoeld voordat ze in het laboratorium worden verwerkt of naar een laboratorium off-site worden gestuurd (2.244,249,407). De beste tijd voor het schoonmaken en desinfecteren van impressies, prothesen of apparaten is beschikbaar voordat ze uit de mond van de patiënt worden genomen. Als laboratoriumartikelen (b.v. burs, polijstpunten, lappendeken of laboratoriummessen) worden gebruikt op verontreinigde of potentieel verontreinigde apparaten, prothesen of ander materiaal, moeten ze worden gesteriliseerd, tussen patiënten ontsmet of afgedankt (er moeten wegwerpartikelen worden gebruikt) (260.407). In de mond gebruikte warmtetolerante voorwerpen (bijvoorbeeld metalen impressiebakjes of gezichtsvorkjes) moeten worden gesteriliseerd voordat ze bij een andere patiënt worden gebruikt (2.407). Items die normaal gesproken geen contact hebben met de patiënt, geen prothesen of apparaten, maar die vaak besmet raken en niet bestand zijn tegen warmtesterilisering (b.v. en ontsmet op dezelfde wijze als op het gebied van de tandheelkunde. Als tijdens de manipulatie van een materiaal of apparaat een niet eerder waargenomen gebied van bloed- of bioblast is aangetoond, moeten de reinigings- en desinfecterende procedures worden herhaald. De overdracht van mondelinge micro-organismen in en op impressies is gedocumenteerd (417)(418)(419). De overdracht van deze organismen op gebitten is ook aangetoond (420) Er is aangetoond dat bepaalde microben levensvatbaar blijven binnen gipsmateriaal voor de laatste dagen (421). De gebrekkige behandeling van verontreinigde impressies, prothesen of apparaten biedt dus de mogelijkheid om micro-organismen (260) over te dragen, of ze in het kantoor of in het laboratorium te desinfecteren, totdat de desinfectie is voltooid (1,2,7,10,13). Bij operatieve procedures waarbij gebruik wordt gemaakt van een laser- of electro-urgicale eenheid, wordt een rookbijproduct veroorzaakt door thermische vernietiging van weefsel. Laserpluimen of operatieve rook vertegenwoordigen een ander potentieel risico voor DHCP (423)(424)(425). Lasers dragen elektromagnetische energie over in weefsels, waardoor een verwarmd pluim loskomt dat deeltjes, gassen (bijvoorbeeld waterstofcyanide, benzeen en formaldehyde), weefselafval, virussen en offensieve geurstoffen bevat. De aanwezigheid van een besmettelijk middel in een laserpluim kan echter niet volstaan om een ziekte te veroorzaken door blootstelling in de lucht, vooral als de normale overbrengingswijze van het middel niet in de lucht is. Geen aanwijzingen dat HIV of HBV via aërosol is overgedragen (435). Hoewel er verdere studies nodig zijn om het risico voor DHCP van laserpluimen en elektromagnetische rook te evalueren, kunnen volgens de aanbevelingen van NIOSH (425) en praktijken ontwikkeld door de Association of periOperative Annexed Nurses (AORN) praktisch zijn (436). Deze praktijken omvatten het gebruik van 1) standaardvoorzorgsmaatregelen (bijvoorbeeld hoge-filtratie-operatieve maskers en eventueel volledige gezichtsschermen) (437); 2) centrale zuigeenheden met in-line filters om deeltjes te verzamelen uit minimale pluimen; en 3) speciale mechanische rookuitlaatsystemen met een hoog rendementsfilter voor het verwijderen van aanzienlijke hoeveelheden laserpluimdeeltjes. (438) Deze bezorgdheid blijft echter onopgelost in de praktijk van de tandheelkunde en er wordt hier geen aanbeveling gedaan. Tenzij afval dat in het tandtechnisch laboratorium wordt geproduceerd (b.v. wegwerpbakken of impressiemateriaal) onder de categorie geregeld medisch afval valt, kan het met algemeen afval worden verwijderd. Personeel dient scherpe voorwerpen (b.v. burs, wegwerpbladen en orthodontische draden) in punctie-resistente containers te verwijderen. # Laser/Electrourgory Plumes of Chirgical Smoke # M. tuberculosepatiënten die besmet zijn met M. tuberculose, zoeken soms dringende gebitsbehandelingen bij poliklinische gebitsinstellingen. Inzicht in de pathogenese van de ontwikkeling van tuberculose helpt DHCP bij het bepalen hoe deze patiënten te behandelen. M. tuberculose is een in de lucht verspreide, besmette druppelkernen die kunnen worden aangemaakt wanneer personen met long- of laryngeale tuberculose niezen, hoesten, spreken of zingen (439). Deze kleine deeltjes (1/5 μm) kunnen urenlang in de lucht blijven hangen (440). Er vindt een infectie plaats wanneer een gevoelige persoon druppelkernen inademt die M. tuberculose bevatten, die vervolgens naar de longalveoli van de longen reizen. Meestal binnen 2 tot 12 weken na de eerste infectie met M. tuberculose, voorkomt de immuunreactie dat de tuberculosebacteriën zich verder verspreiden, hoewel zij gedurende jaren in de longen kunnen blijven leven, een zogenaamde latente tuberculose-infectie. Ongeveer 5% van de personen die onlangs besmet zijn geweest en niet behandeld zijn voor latente tuberculose- infectie, zal zich tijdens de eerste 1-2 jaar na besmetting ontwikkelen tot actieve tuberculose-infectie; nog eens 5% zal later een actieve tuberculose-infectie ontwikkelen. Zo ontwikkelt ongeveer 90% van de mensen met latente tuberculose-infectie zich niet tot actieve tuberculose-infectie. Hoewel zowel latente tuberculose-infectie als actieve tuberculose-infectie worden omschreven als tuberculose-infectie, is alleen de persoon met actieve ziekte besmettelijk en loopt het risico op overdracht. Symptomen van actieve tuberculose-infectie zijn onder andere een productieve hoest, nachtzweet, moeheid, malaise, koorts en onverklaarbare gewichtsverlies. Bepaalde immuuncompromiserende medische aandoeningen (bijvoorbeeld HIV) verhogen het risico dat tuberculose-besmetting sneller tot actieve ziektes zal leiden (441). Over het geheel genomen is het risico dat DHCP wordt blootgesteld aan een patiënt met een actieve tuberculose-ziekte waarschijnlijk laag (20,21). Er bestaat slechts één rapport over de overdracht van tuberculose in een tandheelkundige dienst (4442) en de omzettingen van TST in DHCP zijn ook laag (443,444). In bepaalde gevallen kan echter een relatief hoog risico lopen op blootstelling aan tuberculose. Chirurgische maskers verhinderen niet dat M. tuberculose-roplet-kernen worden geïnhaleerd, en daarom zijn standaardvoorzorgsmaatregelen niet voldoende om overdracht van dit organisme te voorkomen. Het beleid moet ook bepalingen bevatten voor opsporing en verwijzing van patiënten die mogelijk een niet-gediagnosticeerde actieve tuberculosebehandeling hebben ondergaan; de behandeling van patiënten met een actieve tuberculose die dringende tandverzorging nodig hebben; en de behandeling van patiënten met een THCP-behandeling; en de behandeling van patiënten met een THCP-behandeling; en de behandeling met THCP-behandeling; en de behandeling met THCP-behandeling; en de behandeling met THCP-therapie; en de behandeling met THCP-patiënten die contact hebben met patiënten moet een THST-behandeling hebben, bij voorkeur door middel van een test met twee stappen aan het begin van het werk; het niveau van het TH-risico bepaalt de behoefte aan routinematige opvolging van THST. De patiënt moet geïsoleerd worden van andere patiënten en DHCP, een operatief masker dragen wanneer het niet geëvalueerd wordt, of instructies krijgen om zijn mond en neus te bedekken bij het hoesten of het niezen. - Electieve tandverzorging moet worden uitgesteld totdat een arts bevestigt dat een patiënt geen besmettelijke tuberculose heeft, of als de patiënt een actieve tuberculoseziekte heeft, totdat bevestigd is dat de patiënt niet meer besmettelijk is. - Als een patiënt met spoed een tandbehandeling krijgt of vermoed wordt een actieve tuberculoseziekte te hebben, moet de verzorging worden verstrekt in een voorziening (bijvoorbeeld ziekenhuis) die een luchtbesmettingsisolatie biedt (d.w.z. door middel van dergelijke technische controls als TB-isolatiekamers, negatief onder druk ten opzichte van de gangen, met lucht die ofwel naar buiten is uitgeput, ofwel HEPA-gefilterd indien recirculatie nodig is). geen actieve tuberculosepatiënten behandelen en geen hoestprocedures uitvoeren bij potentiële actieve tuberculosepatiënten hoeft geen schriftelijke ademhalingsbeschermingsprogramma te ontwikkelen. - Elke DHCP met een aanhoudende hoest (d.w.z. langdurige > 3 weken), vooral in aanwezigheid van andere tekenen of symptomen die verenigbaar zijn met actieve tuberculose (bijvoorbeeld gewichtsverlies, nachtzweten, moeheid, bloederige sputum, anorexia, of koorts) dient onmiddellijk geëvalueerd te worden. De DHCP mag niet terugkeren naar de werkplek totdat een diagnose van tuberculose is uitgesloten of de DHCP behandeld wordt en een arts heeft vastgesteld dat de DHCP niet besmettelijk is. De belangrijkste administratieve doelstellingen van een tuberculosebestrijdingsprogramma zijn het vroegtijdig opsporen van een persoon met een actieve tuberculose-ziekte en het onmiddellijk isoleren van gevoelige personen om het risico op overdracht te verminderen. Hoewel DHCP niet verantwoordelijk is voor de diagnose en behandeling van tuberculose, moeten zij worden opgeleid om tekenen en symptomen te herkennen die kunnen helpen bij snelle opsporing. Omdat de overdracht van M. tuberculose in poliklinische situaties mogelijk is, moeten de tandheelkunde een TB-controleprogramma ontwikkelen dat geschikt is voor hun risiconiveau (20,21). De ziekte van Creutzfeldt-Jacob behoort tot een groep van snel progressieve, altijd fatale, degeneratieve neurologische aandoeningen, overdraagbare spongiforme encefalopathieën (TSE's) die zowel mensen als dieren treffen en waarvan men denkt dat ze veroorzaakt worden door besmetting met een ongebruikelijk pathogeen dat prion wordt genoemd. Prionen zijn isovormen van een normaal eiwit dat in staat is tot zelfpropagatie, hoewel ze geen kernzuur bevatten. Prionziekten hebben een incubatieperiode van jaren en zijn meestal binnen een jaar na diagnose fataal. Bij de mens gaat het om TSE's: CJD, Gerstmann-Straussler-Scheinkersyndroom, fatale familiaire slapeloosheid, Kuru en variant CJD (vCJD). CJD heeft in de Verenigde Staten en andere landen een jaarlijkse incidentie van ongeveer 1 geval/ miljoen inwoners (445)(446)(447)(448). Bij ongeveer 85% van de getroffen patiënten treedt CJD op als een sporadische ziekte zonder herkenbaar overdrachtspatroon. Een kleiner deel van de patiënten (5%-15%) ervaart Familiaire CJD vanwege erfelijke mutaties van het prion-eiwitgen (448). De ziekte van de gekkekoeienziekte (449)(450)(451). vCJD, werd voor het eerst gemeld in het Verenigd Koninkrijk in 1996 (449) en vervolgens in andere Europese landen (452). In de Verenigde Staten is slechts één geval van vCJD gemeld bij een immigrant uit het Verenigd Koninkrijk (453). Vergeleken met patiënten met de ziekte van de gekkekoeienziekte, die jonger zijn (28 jaar versus 68 jaar gemiddelde leeftijd bij overlijden), en zij hebben een langere duur van de ziekte (13 maanden versus 4,5 maanden). CJD en vCJD zijn overdraagbare ziekten, maar niet via de lucht of via toevallig contact. Alle bekende gevallen van iatrogene CJD zijn het gevolg van blootstelling aan geïnfecteerde centrale zenuwen (bijvoorbeeld hersen- en duramater), hypofyse of oogweefsel. Uit onderzoek bij experimentele dieren is gebleken dat andere weefsels een lage of geen aantoonbare infectiviteit hebben (243-455,456). Uit beperkte experimentele studies is gebleken dat scrapie (een TSE bij schapen) kan worden overgedragen op gezonde hamsters en muizen door het blootstellen van oraal weefsel aan infectieuze homogenaten (457,458). Deze diermodellen en experimentele ontwerpen zijn misschien niet direct toepasbaar op de overdracht en de klinische tandheelkunde van mensen, maar ze wijzen op een theoretisch risico op overdracht van prionale ziekten via periorale blootstelling. Uit gepubliceerde rapporten blijkt dat iatrogene overdracht van CJD bij de mens onder drie omstandigheden heeft plaatsgevonden: na het gebruik van verontreinigde electro-encefalografische diepte-elektroden en neuro-urgische apparatuur (459); na het gebruik van extrahabiliteerbare hypofysehormonen (460.461); na implantaten van verontreinigd hoornvlies (462) en dura mater-transplantaten (463.464) van mensen. In deze studies is gebleken dat de overdracht van CJD niet gepaard gaat met tandtechnische procedures die het risico op iatrogene overdracht van TSE's bij de mens verhogen, met overtuigende aanwijzingen voor prionopsporing in menselijk bloed, speeksel of mondweefsel, of met het feit dat DHCP beroepsmatig besmet raakte met CJD (465)(466)(467) In 2000 werden er geen prionen aangetroffen in de tandpulp van acht patiënten met neuropatologisch bevestigde sporadische CJD door middel van een electroforese en een westerse blot-techniek (468). Gezien deze weerstand en de steevast fatale afloop van het CJD, zijn de procedures voor het desinfecteren en steriliseren van instrumenten die mogelijk besmet zijn met het CJD-prion al jaren omstreden. Wetenschappelijke gegevens wijzen op het risico, indien aanwezig, op sporadische overdracht van CJD tijdens tand- en mondoperatieve operaties, laag tot nul. Totdat aanvullende informatie over de overdraagbaarheid van CJD of vCJD beschikbaar is, kunnen bij de behandeling van bekende patiënten met CJD of vCJD speciale voorzorgsmaatregelen worden aangegeven naast de standaardvoorzorgsmaatregelen; de volgende voorzorgsmaatregelen worden in overweging genomen zonder aanbeveling (243,249,277,469): De volledige lijst (469) is beschikbaar op. - Maak geen gebruik van flash sterilisation voor verwerkingsmiddelen of hulpmiddelen. Potentiële besmetting van mond- en vaatziekten in CJD- of vCJD-patiënten is een onopgeloste zorg. CDC handhaaft een actief bewakingsprogramma op CJD. Aanvullende informatie en hulpmiddelen zijn beschikbaar op. Het doel van een programma voor de beheersing van de infectie in de tandheelkunde is een veilige werkomgeving te creëren die het risico op besmettingen in de gezondheidszorg bij patiënten en beroepsmatige blootstelling aan DHCP vermindert. Medische fouten worden veroorzaakt door defecte systemen, processen en omstandigheden die ertoe leiden dat mensen fouten maken of niet voorkomen dat fouten worden gemaakt door anderen (470). Doeltreffende evaluatie van programma's is een systematische manier om te garanderen dat procedures nuttig, uitvoerbaar, ethisch en nauwkeurig zijn. Programmaevaluatie is een essentiële organisatorische praktijk; een dergelijke evaluatie wordt echter niet consequent toegepast op alle programmagebieden, noch is zij voldoende geïntegreerd in het dagelijks beheer van de meeste programma's (471). Een succesvol infectiebestrijdingsprogramma is afhankelijk van het ontwikkelen van standaardprocedures, het evalueren van praktijken, het routinematig documenteren van ongewenste resultaten (bijvoorbeeld beroepsmatige blootstelling aan bloed) en arbeidsgebonden ziekten in DHCP, en het controleren van met de gezondheidszorg geassocieerde infecties bij patiënten. Strategieën en instrumenten voor de evaluatie van het infectiebestrijdingsprogramma kunnen bestaan uit periodieke observationele evaluaties, checklists voor documentatieprocedures en routinematige evaluatie van beroepsmatige blootstelling aan door bloed overgedragen pathogenen. Evaluatie biedt de mogelijkheid om de effectiviteit te verbeteren van zowel de protocollen voor infectiebestrijding als de protocollen voor de tandheelkunde. Als tekortkomingen of problemen bij de uitvoering van infectiecontroleprocedures worden vastgesteld, is verdere evaluatie nodig om de problemen te verhelpen. Voorbeelden van de evaluatieactiviteiten van het infectiebestrijdingsprogramma zijn te vinden (tabel 5). Zorg ervoor dat het beheersplan voor post-exposure helder, volledig en te allen tijde beschikbaar is voor alle DHCP's. Al het personeel moet het plan begrijpen, waaronder tolvrije telefoonnummers voor toegang tot aanvullende informatie. Observeer en documenteer de omstandigheden van geschikte of ongepaste handwashing. Beoor de bevindingen in een vergadering van het personeel. Observeer en documenteer het gebruik van barrièrevoorzorgsmaatregelen en zorgvuldige behandeling van nitraten. Beoordelen van bevindingen in een vergadering van het personeel. Bekijk het papierlogboek van de stoomcyclus en de temperatuurstrook met elke sterilisatiebelasting, en bekijk de resultaten van de wekelijkse biologische controle. Neem passende maatregelen bij het opsporen van het falen van de sterilisatie. Voer een jaarlijkse evaluatie uit van het controleplan voor blootstelling en overwegen van nieuwe ontwikkelingen in veiligere medische hulpmiddelen. # Beoordeling van beroepsmatige blootstelling aan infectieuze stoffen. Comprehensive postexposure management plan en medische follow-up programma na beroepsmatige blootstelling aan infectieuze stoffen. Behoud van de gezondheid van de handen vóór en na de behandeling van de patiënt. Goed gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen om beroepsmatige blootstelling aan infectieuze stoffen te voorkomen. Routine en adequate sterilisatie van instrumenten met behulp van een biologisch bewakingssysteem. Evaluatie en implementatie van veiliger medische hulpmiddelen. Compliance van water in routinematige tandheelkundige procedures met de huidige drinkwaterstandaarden van het U.S. Environmental Protection Agency waternormen (minder dan 500 CFU van de heterotrofe waterbacteriën). De juiste behandeling en verwijdering van medisch afval. Met de gezondheidszorg geassocieerde infecties....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Onderzoek naar de werkzaamheid van de handhygieneproducten op basis van alcohol op het retentievermogen van latexproteïnen en andere allergenen (bijvoorbeeld methylmethacryl, glutaraldehyde, thiuramen) op basis van latex-handschoenen. De fabrikanten moeten de optimale methoden en de frequentie bepalen voor het testen van de tand-eenheid-waterlijnen en het handhaven van de normen voor de waterkwaliteit van de tandeneenheid. - De mogelijkheid bepalen van interne besmetting van handstukken met lage snelheid, met inbegrip van de motor, en andere hulpmiddelen die verbonden zijn met de mond- en tandapparatuur, alsmede efficiëntere methoden voor het schoonmaken, smeren en steriliseren van handstukken en andere hulpmiddelen die zijn bevestigd aan lucht- of waterleidingen. - Onderzoek naar de besmetting van mond- en vaattissen bij patiënten met de Creutzfeldt-Jacob-ziekte (CJD) of variant CJD. - Bepalen van de meest effectieve methoden voor het desinfecteren van tandheelkundige impressiemiddelen. - Onderzoek naar de levensvatbaarheid van pathogene organismen op tandheelkundige materialen (bijvoorbeeld impressiemateriaal, acrylhars, of gips) en de meest effectieve methoden voor het steriliseren of desinfecteren van apparatuur voor digitale radiologie. Clinical and population based epidemiological research and development - continue to character to character the epidemiology of blood contacts, met name percutane blessures, and the activity of prevention measured. - continue to character the epidemiology of blood contacts during systems. - continue to character the stress attributive attitudes attitudes attitudes attitudes attitudes and practices for developing manufactures during different procedures. - de ontwikkeling van methoden voor de evaluatie van de effectiviteit en de kostenefficiëntie van interventies in verband met infectiebestrijding. - de bepaling van de richtlijnen voor infectiebestrijding die van invloed zijn op de kennis, attitudes en praktijken van DHCP. public comment period period (Box) Deze lijst is niet uitputtend en vertegenwoordigt geen onderzoeksagenda van het CDC-onderzoek, maar is veeleer een poging om bepaalde problemen te identificeren, discussies te stimuleren en richting te geven aangaande toekomstige maatregelen door middel van klinische, basiswetenschappelijke en epidemiologische onderzoekers, evenals gezondheids- en professionele organisaties, therapeuten en beleidsmakers. Elke aanbeveling wordt ingedeeld op basis van bestaande wetenschappelijke gegevens, theoretische beweegredenen en toepasbaarheid. Rankingen zijn gebaseerd op het systeem dat wordt gebruikt door CDC en het Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) om aanbevelingen te categoriseren: categorie IA. Sterk aanbevolen voor toepassing en sterk ondersteund door goed ontworpen experimentele, klinische of epidemiologische studies. categorie IB. Sterk aanbevolen voor uitvoering en ondersteund door experimentele, klinische of epidemiologische studies en een sterke theoretische beweegredenen. categorie IC. Deze uitvoering is vereist zoals voorgeschreven door de federale of staatsnorm of norm. Bij gebruik van IC kan een tweede beoordeling worden opgenomen om de basis te bieden voor bestaande wetenschappelijke gegevens, theoretische beredenering en toepasbaarheid. Vanwege staatsverschillen mag de lezer niet aannemen dat er geen sprake is van een gebrek aan staatsvoorschriften. categorie II. Wanneer gebruik wordt gemaakt van de in dit verslag verstrekte richtsnoeren voor het gebruik van vloeibare chemische desinfecterende middelen en steriplantaten, moet het personeel in de gezondheidszorg van de tandheelkunde (DHCP) op de hoogte zijn van de federale wetten en voorschriften die van toepassing zijn op de verkoop, de distributie en het gebruik van deze producten. In het bijzonder moeten de DHCP's weten welke eisen aan deze producten verbonden zijn wanneer dergelijke producten worden gebruikt. Tenslotte moet het DHCP de relatieve rol van het U.S. Environmental Protection Agency (EPA), de U.S. Food and Drug Administration (FDA), de Occupational Safety and Health Administration (OSHA) en de CDC begrijpen. In de Verenigde Staten worden vloeibare chemische kiemmiddelen (desinfecterende middelen) gereguleerd door EPO en FDA (A-1-A-3). In de gezondheidszorg regelt EPA desinfecterende middelen die gebruikt worden op het milieuoppervlak (huishouden en klinische contactvlakken) en reguleert FDA vloeibare chemische sterilanten/desinfecterende middelen op hoog niveau (bijvoorbeeld glutaraldehyde, waterstofperoxide en perazijnzuur) die gebruikt worden op kritieke en semi-kritieke hulpmiddelen voor patiëntenzorg. Desinfecterende middelen die bestemd zijn voor gebruik op klinische contactvlakken (bijvoorbeeld lichte handgrepen, radiografisch-ray-heads, of ladeknopen) of huishoudelijke oppervlakken (bijvoorbeeld vloeren, wanden of wastafels) worden gereguleerd in de handel tussen staten door de Antimicrobtjesdivisie, het bureau van Pesticides, EPO, onder het gezag van de Federale Insecticide, Fungicide en Rodenticide Act (FIFRA) van 1947, zoals gewijzigd in 1996 (A-4). Voor het verkrijgen van een registratie moet een producent specifieke gegevens verstrekken over de veiligheid en de effectiviteit van elk product. De keuze van specifieke reinigings- of desinfecterende middelen is voor een groot deel een kwestie van oordeel, waarbij gebruik wordt gemaakt van productlabelclaims, -voorschriften en -voorschriften, waarbij rekening wordt gehouden met meerdere factoren, waaronder de vereiste mate van microbiële doodsoorzaak; de aard en samenstelling van het te behandelen oppervlak, voorwerp of apparaat; de kosten, veiligheid en gebruiksgemak van de beschikbare middelen; de keuze van een geschikt product met een hogere potentie om alle situaties te bestrijken; de fabrikanten moeten de formuleringen testen met behulp van aanvaarde methoden voor microbicide activiteit, stabiliteit en toxiciteit voor dieren en mensen. De fabrikanten moeten deze gegevens expliciet bij de EPO indienen met de voorgestelde etikettering. Indien de EPO-resultaten oplevert, zonder onredelijke negatieve effecten, dan moeten de producten en de etikettering ervan een EPO-registratienummer krijgen, en mag de producent het product in de Verenigde Staten verkopen en verspreiden. De volgende verklaring staat op alle EPO-labels onder de rubriek Gebruiksvoorwaarden: "Het is een overtreding van de federale wet om dit product te gebruiken in strijd met de etikettering". Dit betekent dat DHCP de veiligheidsmaatregelen moet volgen en de aanwijzingen moet gebruiken op de etikettering van elk geregistreerd product. Niet na de voorgeschreven verdunning, contacttijd, toepassingswijze of enige andere voorwaarde voor het gebruik wordt beschouwd als misbruik van het product. De FDA reguleert chemische kiemticiden onder het gezag van de wet inzake medische hulpmiddelen van 1976, onder het gezag van het bureau voor medische hulpmiddelen, de wijziging van de wet inzake voedsel-, drugs- en cosmetische producten van 1976, wanneer zij worden gepubliceerd en in de handel gebracht voor gebruik op specifieke medische hulpmiddelen (bijvoorbeeld een tandtechnische eenheid waterlijn of een flexibele endoscoop). Een voor gebruik op een bepaald apparaat in de handel gebrachte vloeibare chemische kiemicide wordt voor regulerende doeleinden beschouwd als een medisch hulpmiddel zelf wanneer het wordt gebruikt om dat specifieke medische hulpmiddel te desinfecteren. OSHA heeft een vergunning verleend voor het gebruik van het product onder Pub. L. 95-251, zoals gewijzigd, om deze arbeidsnormen te handhaven. In 1991 heeft OSHA gepubliceerd Occupational Exposure to Bloodborne Pathogens; eindregel (A-5). Deze norm is bedoeld om beroepsmatige blootstelling aan bloed of andere potentieel besmettelijke stoffen te voorkomen. Volgens deze norm is OSHA van toepassing op het decontamineren van verontreinigde werkvlakken, hetzij een ULC-ingeschreven tuberculocidal desinfectiemiddel in ziekenhuizen, hetzij een EPA-geregistreerd ziekenhuisdesinfecterend middel op het etiket dat werkzaam is tegen het humaan immunodeficiencyvirus (hiv) en het hepatitis B-virus (HBV). CDC is geen regulerend bureau en doet geen test, evaluatie of op andere wijze aanbevelingen voor specifieke producten met een merknaam van chemische gemiciden. Dit verslag is bedoeld als algemene leidraad voor providers om algemene classificaties te selecteren van producten op basis van bepaalde infectie-controleprincipes. In dit verslag geeft CDC richtsnoeren aan de praktijkmensen voor de juiste toepassing van EPO- en FDA-geregistreerde vloeibare chemische desinfecterende middelen en steriplantaten in de tandheelkunde. Het CDC beveelt desinfecteren van milieuoppervlakken of steriliseren of desinfecteren van medische apparatuur aan, en DHCP moet producten gebruiken die door EPO en FDA zijn goedgekeurd, tenzij dergelijke producten niet beschikbaar zijn voor gebruik tegen bepaalde micro-organismen of locaties. Als er echter geen geregistreerde of goedgekeurde producten beschikbaar zijn voor een specifieke ziekteverwekker of gebruik, wordt DHCP geadviseerd om de specifieke richtlijnen te volgen met betrekking tot niet-geregistreerde of niet-erkende toepassingen (bijvoorbeeld off-label) voor verschillende chemische gemiciden. Om deze vergelijking te begrijpen, moet men weten hoe EPA-desinfecterende middelen worden geregistreerd. Ten eerste moet het product worden geëtiketteerd als een EPA-desinfecterend middel, en moet het worden goedgekeurd door de Association of Official Analytical Chemists (AOAC) voor de effectiviteit van drie doelorganismen: Salmonella choleraesuis voor de effectiviteit tegen gram-negatieve bacteriën; vizierae voor de werkzaamheid tegen grampositieve bacteriën; en Pseudomonas aeruginosa voor de werkzaamheid tegen een voornamelijk nosocomiale pathogeen. De benaming voor desinfecterende middelen in ziekenhuizen zal ook doeltreffend zijn tegen deze relatief kwetsbare organismen wanneer het product volgens de aanwijzingen van de fabrikant wordt gebruikt. Een punt van verduidelijking is het verschil in de manier waarop EPO en FDA desinfecterende middelen classificeren. De FDA heeft dezelfde basisterminologische en classificatieschema aangenomen als CDC voor het categoriseren van medische hulpmiddelen (kritieke, semi-kritieke en niet-kritieke) en het definiëren van de antimicrobiële potentie voor de verwerking van oppervlakken (d.w.z. sterilisering en hoge, tussenliggende en lage desinfectie) (A-6). EPO-registers voor desinfecterende middelen op basis van de microbiologische activiteit van de fabrikant bij de registratie van de desinfecterende middelen, wat heeft geleid tot verwarring bij de gebruikers omdat de EPO geen gebruik maakt van de termen tussen- en lage-desinfecterende middelen zoals gebruikt in de CDC-richtlijnen. Tuberculose wordt echter niet via het milieu overgebracht, maar via de lucht. Het gebruik van dergelijke producten op milieuvlakken speelt geen rol bij het voorkomen van de verspreiding van tuberculose, maar omdat mycobacteriën een van de hoogste intrinsieke weerstandsniveaus zijn onder de vegetatieve bacteriën, virussen en schimmels, elk kiemmiddel met een tuberculocidale claim op het etiket wordt geacht een breed spectrum van pathogenen te kunnen activeren, waaronder minder resistente organismen zoals door het bloed overgedragen pathogenen (bijvoorbeeld HBV, HCV en HIV). Het gaat hier veeleer om een breed spectrum, dan om de specifieke potentie van het product tegen mycobacteriën, dat de basis vormt voor het dicteren van het gebruik van tuberculocidale chemische stoffen voor oppervlaktedesinfectie. De EPO noemt ook desinfecterende middelen die tegen deze organismen worden gebruikt als volgt: - Lijst B. Tuberculocide-producten die werkzaam zijn tegen Mycobacteria.
27,337
22,408
7476a6474376d9831cf14841ae1056ec34b2731f
cdc
Geen enkel CDC, onze planners, en onze inhoudelijke experts willen bekendmaken dat zij geen financiële belangen hebben of andere relaties hebben met de fabrikanten van commerciële producten, leveranciers van commerciële diensten of commerciële supporters.In presentaties zal geen sprake zijn van een discussie over het niet-gelabeleerde gebruik van een product of een product dat onderzocht wordt.# De National Association of Public Health Veterinarians (NASPHV) begrijpt de positieve voordelen van contact met mensen. Hoewel het verwijderen van alle risico's uit contacten met dieren niet mogelijk is, bevat dit verslag aanbevelingen voor het minimaliseren van ziekten en letsels. Het contact met dieren in openbare omgevingen (bijvoorbeeld beurzen, boerderijen, kinderboerderijen en scholen) biedt mogelijkheden voor entertainment en onderwijs. Echter, onvoldoende inzicht in ziekteoverdracht en diergedrag kan de kans op infectieziekten, blootstelling aan rabiës, letsels en andere gezondheidsproblemen bij bezoekers, met name kinderen, in deze omgeving vergroten. Zoönosen (d.w.z. zoönoses) zijn ziektes die van dieren op mensen worden overgedragen. Atlanta, Georgië. De eerste dag van de vergadering was gewijd aan de herziening van wetenschappelijke informatie over recente uitbraken, aanverwante risicofactoren, ziekteverwekkersbiologie en interventional studies. Er werd een gemodereerde discussie gevoerd over elk deel van de aanbevelingen. De commissie onderzocht wetenschappelijk bewijsmateriaal en deskundig advies bij de herziening van het document. De NASPHV beveelt aan dat lokale en nationale instanties voor volksgezondheid, landbouw, milieu en in het wild levende organismen deze aanbevelingen gebruiken om hun eigen richtlijnen of voorschriften op te stellen voor het verminderen van de risico's voor de ziekte van mensen en dieren in openbare instellingen. Er zijn meerdere plaatsen waar openbaar contact met dieren is toegestaan (bijvoorbeeld tentoonstellen van dieren, dierentuinen, dierenuitwisselingen, dierenwinkels, dierenwinkels, dierentuinen, natuurparken, circussen, carnavalstochten, exposures op boerderijen, beurzen voor dieren, scholen en fotomogelijkheden voor natuurfoto's). De personen die verantwoordelijk zijn voor het beheer van deze locaties moeten de informatie in dit verslag gebruiken om de risico's voor de overdracht van ziekten te verminderen. De besmetting met enterische bacteriën en parasieten vormt het grootste risico voor de menselijke gezondheid van dieren in openbare ruimtes (6). Gezonde dieren kunnen menselijke enterische pathogenen bevatten.Veel van deze organismen hebben een lage infectieuze dosis (7(8)(9). Vanwege de populariteit van de plaatsen waar dieren zich bevinden, kan een aanzienlijk aantal personen worden blootgesteld. Zieke en uitbraken van enterische ziekten onder bezoekers aan beurzen, boerderijen en kinderboeren zijn goed gedocumenteerd. Pathogenen die verantwoordelijk zijn voor uitbraken zijn onder andere Escherichia coli O157:H7 en andere Shiga-toxineproducerende E. coli (STEC), SMEC, SME, Salmonella en Cryptopronidium (10(11(12)(13)(14)(14)(15)(16)(17)(17)(18)(19)(19)(20)(21)(22)). De voornaamste vorm van overdracht van enterale pathogenen is fecale vorm, omdat vacht, haren, huid en speeksel (28) besmet kunnen raken met fecale organismen, overdracht kan plaatsvinden wanneer mensen huisdieren, aanrakingen, voer of door dieren worden gelikt. Transmissie is gebeurd door fecale besmetting van voedsel, waaronder ruwe melk (29(30)(31), kleverige voedingsmiddelen (bijvoorbeeld katoensnoepjes) en water (33(34)(35)). Het verwijderen van zieke dieren (met name die met diarree) is noodzakelijk, maar niet voldoende voor de bescherming van de gezondheid van mens en dier. Dieren die vaak gezond lijken te zijn, kunnen ziekteverwekkers afgeven die het milieu besmetten (39). Sommige ziekteverwekkers leven maanden of jaren in het milieu (40)(41)(42)(43)(44) Vanwege intermitterende verspreiding en beperkingen van laboratoriumtests, het kweken van fecale monsters of het proberen te identificeren, screenen en verwijderen van geïnfecteerde dieren kunnen het risico voor overdracht verminderen, maar niet elimineren. Antimicrobieel behandelen van dieren kan niet op betrouwbare wijze de besmetting en het afstoten van enterische ziekteverwekkers uitsluiten of nieuwe besmetting voorkomen. Meerdere factoren verhogen de kans op overdracht van ziekten bij dieren. Dieren zijn eerder geneigd ziekteverwekkers af te werpen vanwege stress veroorzaakt door langdurig transport, opsluiting, verdringen, en verhoogde behandeling door personen (45)(46)(47)(48)(49)(50)(51)). Commingling verhoogt de kans dat dieren die organismen vergieten andere dieren zullen infecteren (52). Het voorkomen van bepaalde enterische pathogenen is vaak hoger bij jonge dieren (53)(54)(55)), die vaak worden gebruikt in kinderboerderijen en educatieve programma's. Het risico op besmetting wordt vergroot door bepaalde menselijke factoren en gedragingen, met name bij kinderen, zoals het gebrek aan besef van het risico op ziekte, onvoldoende handen wassen, gebrek aan nauwe controle, en het gebruik van mond- en klauwzeer (b.v. het gebruik van pacifisten, duimzuigen en eten) (57). Kinderen worden vooral aangetrokken tot plaatsen van dieren en hebben een verhoogd risico op ernstige infecties. De indeling en het onderhoud van voorzieningen en dierlijke exposities kunnen ook het risico op besmetting beïnvloeden (58). Risicofactoren zijn onder meer ontoereikende handwasfaciliteiten (59), structurele tekortkomingen in verband met tijdelijke voorzieningen voor de voedselvoorziening (12,14,17), ongepaste stroom van bezoekers en onvolledige scheiding tussen dierlijke exposities en voedselbereidings- en consumptiegebieden (60). Andere factoren zijn onder meer besmette of onvoldoende onderhouden drinkwater en riool- of mestverwerkingssystemen (33(34)(35)38). In 2000 hebben twee uitbraken van E. coli O157:H7 in Pennsylvania en Washington geleid tot CDC om aanbevelingen op te stellen voor de preventie van enterale ziekten die gepaard gaan met contact met landbouwhuisdieren. Risicofactoren die in beide uitbraken werden geïdentificeerd, waren direct contact met dieren en onvoldoende handenwassing (60,61). Bij de uitbraak van Pennsylvania werden 51 personen (mediane leeftijd: 4 jaar) ziek binnen 10 dagen na een bezoek aan een melkveebedrijf. Acht (16%) van deze patiënten kreeg hemolytisch uremisch syndroom (HUS), een potentieel dodelijke gevolg van STEC-besmetting. De beschermende werking van het handenwassen en de persistentie van organismen in het milieu werden aangetoond bij een uitbraak van Salmonella-besmettingen in een dierentuin in Colorado in 1996. In totaal 65 gevallen (bij de meeste kinderen) werden geassocieerd met het aanraken van een houten barrière rond een tijdelijke Komodo-drakententoonstelling. Kinderen die niet ziek waren, konden hun handen aanzienlijk meer gewassen hebben na een bezoek aan de dierententoonstelling. Salmonella werd geïsoleerd van 39 patiënten, een Komodo-draak en de houtbarrière (17). In 2005 werd een E. coli O157:H7-uitbraak onder 63 patiënten, waaronder zeven die HUS hadden, geassocieerd met meerdere beurzen in Florida. Zowel direct contact met dieren als contact met zaagsel of scheren werd in verband gebracht met ziekte (12). Bij een Ohio-uitbraak in 2001 van E. coli O157:H7-besmettingen waarbij 23 personen ziek werden op een faire manier na het behandelen van zaagsel, het bijwonen van een dans, of het drinken in een stal waar dieren werden tentoongesteld in de vorige week (38). Veertien weken na de beurs, E. coli O157:H7 was geïsoleerd van meerdere milieubronnen in de stal, waaronder zaagsel op de vloer en stof op de rafters. 10 dagen nadat de beurs voorbij was, en 5 maanden na de verwijdering van de bedding en de bovenlaag van de bodem (58) hebben in 2003 in totaal 25 personen E. coli O157:H7 verworven op een landbouwbeurs in Texas, waarbij de van de patiënten geïsoleerde stam eveneens werd aangetroffen in milieustalen 46 dagen na afloop van de beurs (15). Tijdens de periode 2000-2001 in een kinderdagkamp in Minnesota, waarbij de handen met zeep werden gewassen nadat een kalf werd aangeraakt en de handen werden gewassen voordat ze naar huis gingen, waren er beschermende factoren bij twee uitbraken waarbij meerdere enterische organismen betrokken waren. Bij de aanwezigen werden in totaal 84 ziekten gemeld. In 1999 werden ongeveer 800 gevallen van E. coli O157:H7 en besmetting met Campylobacter geïdentificeerd onder bezoekers van een beurs in New York waar de water- en rioolsystemen tekortkomingen hadden. Tijdelijke voorzieningen zijn bijzonder kwetsbaar voor ontwerpfouten (12,17) Dergelijke plaatsen omvatten die waar een dierentuin is toegevoegd voor het aantrekken van kinderen naar dierentuinen, festivals, attracties langs de weg, boerderijen, boerderijen voor de productie van pick-yourn, en loterijen van Kerstmis. In 2005 werd een E. coli O157:H7-uitbraak in Arizona geassocieerd met een tijdelijke kinderboerderij in een gemeentelijke dierentuin (12). Kinderoppas en schoolreisjes naar een pompoentuin met een kinderboerderij met 44 gevallen van E. coli O157:H7 besmetting in British Columbia (14). Dezelfde stam van E. coli werd zowel aangetroffen in kinderen als in een dierenboeide. In totaal zijn 163 personen ziek geworden van de STEC O111:H8 en/of cryptoporidium op een boerderijstandplaats in New York, die ongepasteuriseerde appel cider verkocht en een dierentuin had met drie kalveren (64). In een eerlijke Oregon-uitbraak zijn 60 gevallen voorgekomen, meestal onder kinderen (25). Ziekheid werd geassocieerd met een bezoek aan een expositiezaal met geiten, schapen, varkens, konijntjes en pluimvee; ziekte werd echter niet geassocieerd met het aanraken van dieren of hun pennen, het eten of het inadequate wassen van handen; hetzelfde organisme werd teruggevonden bij zieke personen en in het gebouw. De overdracht van E. coli O157:H7 uit besmet stof was betrokken bij twee uitbraken in Ohio en Oregon (25,38). Een onderzoek naar sporadische E. coli O157:H7-besmettingen in de Verenigde Staten heeft aangetoond dat patiënten, met name kinderen, eerder dan gezonde personen een boerderij met koeien bezochten (66). Aanvullende studies hebben ook een verband aangetoond tussen E. coli O157:H7-besmetting en een bezoek aan een boerderij (67) of een plattelandsgebied (68). Onderzoek naar menselijke cryptosporidose heeft aangetoond dat er contact is met runderen of visiting farms als risicofactoren voor besmetting (69)(70)(71). Een case-controlstudie wees meerdere factoren aan, waaronder de consumptie van rauwe melk en contact met landbouwhuisdieren, in verband met besmetting met Campylobacteria (72). In andere studies waren de bewoners van boerderijen een lager risico voor besmetting met Cryptosporiodium (71) en E. coli O157:H7 (73), vermoedelijk omdat de bewoners immuniteit hadden verkregen als gevolg van hun vroege en frequente blootstelling aan deze organismen. O157:H7 bij tenminste één eerlijke uitbraak (15). Na een uitbraak in Minnesota van cryptosporidiose met 31 zieke leerlingen in een schoolboerderij, werden de specifieke aanbevelingen aan de leerkrachten onvoldoende ten uitvoer gelegd (18). Na 37 ziektes kwam er een nieuwe epidemie. De handwasprocedures waren ontoereikend (bijvoorbeeld alleen water beschikbaar, drukte op de wastafel en drooghanden op de kleren). De algemenen en laarzen werden vuil gemaakt, schoongemaakt en verwijderd na het wassen van de handen. Bovendien resulteerden onvoldoende handenwas- en reinigingsbehandelingen in een uitbraak van salmonillose in combinatie met de afbraak van oullfiles op basisscholen (65). Hoewel er geen gevallen van besmetting met rabies zijn vastgesteld, zijn er meerdere gevallen van besmetting met slijmvliezen, krassen of andere wonden met besmet speeksel of zenuwachtig weefsel, waaronder gevallen van rabies die zijn veroorzaakt door het contact met dieren in openbare manifestaties, waarbij uitgebreide onderzoeken naar de volksgezondheid en medische opvolging nodig waren. Zo hebben duizenden mensen na blootstelling aan rabies (PEP) op verschillende plaatsen een anticonceptiebehandeling gekregen, nadat zij in New Hampshire (78), een county fair in New York (79) en dierentuinen in Iowa (80,81) en Texas (J. Wright, Texas Department of Health, personal communication, 2004) en rodeo-evenementen in Wyoming (59) die te maken hebben gehad met mogelijke risico's op het gebied van de volksgezondheid en medische zorg. De behandeling is van cruciaal belang om deze ziekte, die doorgaans fataal is, te voorkomen. Hoewel de enterische ziekten de ziekte zijn die het vaakst wordt gemeld bij dieren in openbare omgevingen, zijn andere gezondheidsrisico's zorgwekkend. Bijvoorbeeld allergieën kunnen worden geassocieerd met dierlijke dander, schubben, vacht, veren, afval van het lichaam (bijvoorbeeld urine) en speeksel (74)(75)(76). Aanvullende gezondheidsrisico's die in dit verslag aan de orde worden gesteld, zijn onder meer letsels, blootstelling aan hondsdolheid en andere infecties. # Verwondingen in verband met dieren in openbare omgevingen zijn onder andere bijten, schoppen, vallen, krassen, steken, verbrijzelen van de handen of voeten, en worden gepind tussen het dier en een vast voorwerp. Deze verwondingen zijn in verband gebracht met grote katten (bijvoorbeeld tijgers), apen en andere huisdieren en dieren. In 1995 werd een totaal van 15 gevallen van ringworm (clublam-schimmel) veroorzaakt door Trichophyton-soorten en microporum zigeuners geregistreerd onder eigenaren en familieleden die tijdens een showseizoen in Georgië lammeren tentoonstelden (85). Ringworm bij 23 personen en meervoudige diersoorten werd opgespoord tot een besmetting met microporum canis in een handdragende dierentuin tijgerkub (86). Orf virus infectie (besmettend ecthyma of pijnlijke mond) is ontstaan na contact met schapen in een openbare omgeving (E.Lederman, CDC, persoonlijke communicatie, 2006). Bovendien is een virus infectie beschreven in geiten en schapen in een kinderboerderij (87) en in een lam dat gebruikt wordt voor een Easter foto-opportunment (M. Eidson, New York State Department of Health, persoonlijk contact, 2003). Er waren mensen die contact hadden met besmette prairiehonden, ofwel in een kinderopvangcentrum (89,90) ofwel in een dierenwinkel (J.J. Kazmierczak, Wisconsin Department of Health and Family Services, persoonlijke communicatie, 2004). Multipele bacteriële, virus-, schimmel- en parasitaire middelen zijn geassocieerd met dierlijk contact. Deze organismen worden overgedragen via verschillende modi. Infecties van dierlijke beten komen vaak voor en vereisen vaak een uitgebreide behandeling of ziekenhuisopname. Bacteriale pathogenen geassocieerd met dierlijke beten omvatten Pasteurella, Francisella tularensis (82%), Sarcoptes scabiei is een huidmijt die mensen en dieren treft, waaronder varkens, honden, katten, vossen, runderen en coyotes (91,92). Hoewel menselijke besmettingen uit dierlijke bronnen meestal zelfbeperkende, huidirritatie en jeuk kunnen voorkomen voor meerdere dagen en moeilijk te diagnosticeren zijn (92,93). Diervlooienbeten voor mensen verhogen het risico op infectie of allergie. Bovendien kunnen vlooien een tapeworm-soort dragen die kinderen kan infecteren die per ongeluk de vlooien inslikken (94,95). Dierparasieten kunnen ook mensen besmetten die bodem of andere materialen besmetten met dierlijke uitwerpselen. Parasietbestrijding door veterinaire verzorging en goede verzorging in combinatie met handwaspraktijken vermindert de risico's die gepaard gaan met ecto- en endoparasieten (96). Tuberculose (TB) is een andere zorgwekkende ziekte in bepaalde dieromgevingen. In 1996 waren in een exotische dierenkwekerij in Illinois in totaal twaalf circus olifantenverwerkers besmet met Mycobacterium tuberculosis, en één handler vertoonde tekenen van actieve ziekte nadat drie olifanten stierven aan tuberculose. De medische voorgeschiedenis en de tests van de veroorzakers wezen uit dat de olifanten waarschijnlijk een bron waren geweest van blootstelling aan de meeste menselijke besmettingen (97). In 1989 1991 in een dierentuin in Louisiana, ontwikkelden zeven dierenverwerkers die eerder positief waren voor tuberculosetests na een uitbarsting van Mycobacterium bovis bij neushoorns en apen (1998). In 2003 ontwikkelde het Amerikaanse Ministerie van Landbouw (USDA) richtlijnen voor de verwijdering van tuberculose-geïnfecteerde dieren uit het openbaar contact als gevolg van bezorgdheid over het risico voor blootstelling aan het publiek (99). Zoonotische pathogenen kunnen ook worden overgedragen via direct of indirect contact met reproductieve vloeistoffen, afgebroken foetussen, of pasgeborenen van besmette moeders. Levend geboren dieren, meestal met vee (b.v. runderen, varkens, geiten of schapen), zijn populair op landbouwbeurzen. Hoewel het publiek meestal niet direct contact heeft met dieren tijdens de geboorte, zijn pasgeborenen en hun moeders vaak beschikbaar voor het aaien achteraf. Q koorts (Coxiella burnetii), leptospirose, listeriose, brucellose en chlamydiose zijn ernstige zoönosen die kunnen worden verkregen door contact met reproductieve materialen (100). Coxiella burnetii is een rickettsiaal organisme dat het vaakst vee, schapen en geiten infecteert. De ziekte kan abortus bij dieren veroorzaken, maar vaker is de infectie asymptomatisch. Tijdens de geboorte, besmette dieren werpen aanzienlijke aantallen organismen af die kunnen verstuiven. De meeste mensen die blootgesteld worden aan C. burneti ontwikkelen een asymptomatische infectie, maar klinische ziekte kan variëren van een acute griep-achtige ziekte tot levensbedreigende endocarditis. Een Q-koortsuitbraak waarbij 95 bevestigde patiënten betrokken zijn en 41 ziekenhuisopnames werden gekoppeld aan geiten en schapen die bevallen bij het aaien van dierentuinen in winkelcentra binnen (101). Chlamydophila psittaci-besmettingen veroorzaken luchtwegziekten (vaak psittacose genoemd) en worden meestal verkregen bij psittacine-vogels (102). Bijvoorbeeld, een uitbraak van C. psittaci-pneumonie bij het personeel in Kopenhagen, Zoological Garden (103). In zeldzame gevallen leidt chlamydiale infecties bij schapen, geiten en vogels tot reproductieve problemen bij mensen (102,104,105). De richtlijnen van meerdere organisaties hebben bijgedragen tot de aanbevelingen in dit verslag (106)(107)(108). Geen enkele federale wetgeving in de Verenigde Staten heeft betrekking op het risico van overdracht van ziekteverwekkers op plaatsen waar het publiek contact heeft met dieren.In sommige staten is een specifieke wetgeving opgenomen voor plaatsen waar dieren in openbare instellingen aanwezig zijn (59,61,(109)(110)(111)). In 2005 heeft North Carolina, na een eerlijke staatsuitbraak, een wet aangenomen waarin landbouwbeurzen verplicht werden om een vergunning te krijgen van het Ministerie van Landbouw voor alle voor het publiek toegankelijke dierententoonstellingen (http:// www.ncleg.net/Sessions/2005/Bills/Senate/html/S268v4.html). Bepaalde federale instanties en verenigingen in de Verenigde Staten hebben normen, aanbevelingen en richtlijnen opgesteld voor plaatsen waar dieren in openbare instellingen aanwezig zijn. De Association of Zoos and Aquariums beschikt over erkenningsnormen voor het verminderen van risico's voor het contact met dieren in zoölogische parken (112). Overeenkomstig de Wet Dierenwelzijn heeft USDA vergunningen en inspecties uitgevoerd voor de humane behandeling van dieren; de wet is echter niet bedoeld voor de bescherming van de menselijke gezondheid. In 2001 heeft CDC richtlijnen uitgevaardigd om het risico op besmetting met enterische ziekteverwekkers bij bezoeken aan boerderijen te verminderen (61). CDC heeft ook aanbevelingen gedaan ter voorkoming van overdracht van Salmonella van reptielen aan mensen (113). De Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) ontwikkelde richtlijnen om risico's in verband met het gebruik van dienstverlenende dieren in gezondheidsinstellingen te behandelen. Om het gebruik van deze aanbevelingen te verbeteren, moeten de instanties: - de controle op de gezondheidsaspecten die verband houden met het contact met dieren moeten verbeteren; - de controle op uitbraken van dieren moet worden verbeterd; - de controle op uitbraken van dieren moet grondig worden uitgevoerd; - de opsporing van uitbraken moet worden uitgevoerd; - de opsporing van besmettingen met dieren en hun omgeving moet worden uitgevoerd; - de opsporing van besmettingen met formulieren voor ziektegevallen en vragenlijsten voor onderzoek naar uitbraken moeten worden uitgevoerd; - de juiste protocollen voor bemonstering van mensen, dieren en het milieu moeten worden gevolgd, evenals voor tests en subtypering van isolaten. - Uitbraken melden aan de gezondheidsdiensten van de lidstaten en de CDC. - Ken de risico's voor ziekte en letsel verbonden aan dieren en kan de risicoreductiemaatregelen aan het personeel en de bezoekers uitleggen. - Wees bekend met en implementeer de aanbevelingen in dit verslag. Aanbevelingen voor het beheer van contacten tussen burgers en dieren De aanbevelingen in dit verslag zijn opgesteld voor situaties waarin direct contact met dieren wordt aangemoedigd (b.v. dierentuinen) en waarin contact met dieren mogelijk is (b.v. beurzen voor provincies); ze moeten worden afgestemd op specifieke situaties en worden opgenomen in richtlijnen en verordeningen die op nationaal of lokaal niveau worden ontwikkeld; het contact van het publiek met dieren moet plaatsvinden op plaatsen waar maatregelen zijn getroffen om de kans op verwondingen of overdracht van ziektes te verkleinen en de kans te vergroten dat incidenten of problemen met contactsituaties van dieren zullen worden gemeld, gedocumenteerd en op passende wijze behandeld. Het ontwerp van voorzieningen en van de dierenpennen (Figuur C) moet het risico van contact met dieren minimaliseren, met inbegrip van contact met mest, en moet het wassen van de handen stimuleren (Aanhangsel C). Het ontwerp van voorzieningen of contactvoorzieningen kan bestaan uit dubbele barrières om contact met dieren of besmette oppervlakken te voorkomen, behalve voor bepaalde interactiegebieden. Tijdelijke exposities moeten zorgvuldig worden gepland, ontworpen en beheerd om problemen bij eerdere uitbraken te voorkomen. Alle oppervlakken dienen grondig te worden schoongemaakt om organisch materiaal te verwijderen alvorens ze te desinfecteren. Een oplossing van 1:32 voor huishoudelijk bleekmiddel (b.v. een halve kop bleekmiddel per liter water) kan ook op het etiket van de fabrikant worden gebruikt. Voor desinfectie wanneer een bepaald organisme is geïdentificeerd, zijn aanvullende aanwijzingen beschikbaar op / middelen/ontsmettingsmiddelen/Disinfectanten/Disinfectanten101Feb2005.pdf. Alle stoffen hebben een contacttijd van > 10 minuten nodig. De plaats moet worden verdeeld in drie soorten gebieden: niet-beestachtige gebieden (gebieden waar dieren niet zijn toegestaan, met uitzondering van dienstbeesten), overgangsgebieden (beide ingangen en uitgangen naar dierengebieden) en dierlijke zones (waar dieren contact mogelijk is of aangemoedigd). De overgangsgebieden moeten zo duidelijk mogelijk worden aangeduid, zelfs indien zij conceptueel moeten zijn (Figuur). De overgangsgebieden moeten zodanig zijn dat zij niet fysiek moeten zijn. De overgangsgebieden moeten zodanig zijn ontworpen dat zij het onderwijs kunnen vergemakkelijken. - De bezoekers moeten worden geïnformeerd dat zij een dierenzone binnengaan. - De bezoekers moeten de gelegenheid krijgen om niet te eten, te drinken, te roken, de handen in de mond te steken, de flessen of de pacifisten te gebruiken terwijl zij in het dierengebied verblijven. - Dierenvoer in containers die door personen kunnen worden opgegeten (b.v. schoppen en hooivorken) in aangewezen gebieden die niet toegankelijk zijn voor het publiek. - Bestrijd het vervoer van mest en vuile beddingen door niet-beestachtige zones of overgangsgebieden. (b.v. schoppen en hooivorken) Als dit onvermijdelijk is, neem dan voorzorgsmaatregelen om te voorkomen dat er morsen. - Indien mogelijk, ontsmetten dierengebieden (b.v. vloeren en leuningen) ten minste eenmaal per dag. - Controleer kinderen van dichtbij om hand-op-mondactiviteiten te ontmoedigen (b.v. duimzuigen), contact met mest en contact met vuile bedding. (bijvoorbeeld ijskegels) om te voorkomen dat kinderen voedsel eten dat in contact komt met dieren. (65) Dieren en dierlijke producten mogen niet in schoolcafetaria's en andere voedselconsumptiegebieden worden gebracht. (38) Dieren en dierlijke producten mogen niet worden gebruikt voor openbare (niet-dierlijke) activiteiten. Zoönotische ziekteverwekkers kunnen het milieu voor aanzienlijke tijd vervuilen. (38) Als dierengebieden moeten worden gebruikt voor openbare evenementen (b.v. bruiloften en dansen), moeten deze gebieden worden schoongemaakt en ontsmet, vooral als voedsel en dranken worden geserveerd. De aangewezen dierengebieden moeten na gebruik grondig worden schoongemaakt, de ouders moeten op de hoogte worden gebracht van de voordelen en mogelijke risico's van dieren in klaslokalen. Het personeel van de plaats waar de dieren zich bevinden moet niet toegankelijk zijn voor het publiek. Hieronder vallen ook levensmiddelen en dranken. Diervoeders en water mogen niet toegankelijk zijn voor het publiek. - Exclusief speelgoed, pacifiers, gemorste bekers, babyflessen en kinderwagens. - Het roken van dieren verbieden. - FYROM. Voorbeelden van ontwerpen voor contactsituaties met dieren, met inbegrip van duidelijk aangewezen dierengebieden, niet-Dierengebieden en overgangsgebieden met handwasstations en bewegwijzering Het risico voor ziekte- of letselgevallen door contacten met dieren kan worden verminderd door zorgvuldig te zorgen voor het beheer van de specifieke dieren die voor dergelijke contacten worden gebruikt. Veterinaire inspectiecertificaten van erkende dierenartsen moeten actueel zijn overeenkomstig lokale of staatsvoorschriften voor dieren in openbare instellingen. Een veterinaire inspectie van beslagen of kudden is een cruciaal onderdeel van het gezondheidscertificeringsproces. Routinescreening op ziekten wordt niet aanbevolen, behalve voor tuberculose bij olifanten (97-99) en primaten, en voor Q-koorts bij herkauwers bij geboorten (116,117). - Rabiës: Alle dieren moeten worden ondergebracht om mogelijke blootstelling van in het wild levende rabiesreservoirs te verminderen. Het gebruik van antirabiësvaccins kan niet hetzelfde niveau van zekerheid bieden als vaccins die voor bepaalde diersoorten worden gebruikt; het gebruik van antirabiësvaccins kan echter een bescherming bieden voor bepaalde dieren en zo de kans op overdracht van antirabiës verminderen. Het vaccineren van dieren van de slachtklasse voordat ze op beurzen worden vertoond, is wellicht niet uitvoerbaar omdat de periode voor het uit de handel nemen van het vaccin wordt veroorzaakt door antibiotica die in bepaalde vaccins worden gebruikt als conserveermiddelen. Bovendien mogen antirabiës-reservaten (vleermuizen, wasberen, stinken, vossen en coyotes) niet gebruikt worden voor direct contact. - Bevallen van dieren: zorg ervoor dat het publiek geen contact heeft met bijproducten van dierlijke geboorte. Bij levende geboorten moet het milieu na elke geboorte grondig worden schoongemaakt en moeten alle afvalproducten naar behoren worden verwijderd. - Dierenzorg: de dieren moeten dagelijks op ziekteverschijnselen worden gecontroleerd en ervoor zorgen dat de dieren de juiste veterinaire verzorging krijgen. Zieke dieren, dieren waarvan bekend is dat ze besmet zijn met een ziekteverwekker en dieren uit beslagen met een recente geschiedenis van abortus of diarree mogen niet worden tentoongesteld. Dieren moeten worden ondergebracht om stress en overbevolking te minimaliseren, waardoor de verspreiding van ziekteverwekkers kan toenemen. - Veterinaire verzorging: Behoud en gebruik van de diensten van een erkende dierenarts. Dierengebieden moeten schoon en ontsmet worden voor zover dat mogelijk is en het contact van de bezoekers met mest en het gebruik van dierlijke beddingen beperken.Laat het voeren van dieren alleen toe als er contact met dieren kan worden geregeld (bijvoorbeeld via een barrière); gebruik geen dierengebieden voor openbare (niet-dierlijke) activiteiten; - Design overgangsgebieden voor het betreden en verlaten van dierengebieden met passende aanwijzingen of andere mededelingen over de risico's voor en de locatie van de handwasvoorzieningen; - Behoud de handwasstations die toegankelijk zijn voor kinderen en handwassers bij het verlaten van dierengebieden. - Zorg ervoor dat de dieren op passende wijze worden verzorgd. - Het verbod op het gebruik van ongepaste producten (b.v. zuivelproducten en sappen) - Het verstrekken van drinkwater voor dieren. De bezoekers moeten worden geadviseerd om hun handen te wassen en kinderen te helpen bij het wassen van hun handen na contact met dieren of bij een bezoek aan een dierengebied. - De bezoekers moeten erop letten dat jonge kinderen, oudere volwassenen, zwangere vrouwen, personen met een psychische beperking of een immuunpromillage een verhoogd risico lopen op ziekte. De operatoren moeten op de hoogte zijn van de risico's voor ziekte en letsel, en het personeel informeren over passende ziekte- en letselpreventiemaatregelen. De bezoeker kan besmet raken met organismen wanneer hij dieren of zijn uitwerpselen aanraakt of het milieu van het dier binnenkomt en zijn handen niet wast. - Sommige bezoekers lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van ernstige of levensbedreigende ziekten, met name jonge kinderen (d.w.z. kinderen van minder dan 5 jaar), oudere volwassenen, zwangere vrouwen, geestelijk gehandicapten en personen met verzwakte afweersystemen. Niet inbegrepen zijn voedingsmiddelen en dranken, speelgoed, fopspenen, morsveilige bekers en babybollen en verbod op roken. Houd de - Uilen-pellets -Assumuilletjes die besmet zijn met Salmonella. Dissecties mogen niet worden gedaan in gebieden waar voedsel wordt geconsumeerd. Grondig schoon en ontsmet contactoppervlakken. Washanden na contact. # Dieren niet aanbevolen in schoolinstellingen - Inherent gevaarlijke dieren (b.v. leeuwen, tijgers, poema's en beren). - Niet-menselijke primaten (b.v. apen en apes). - Dieren met een hoger risico voor de overdracht van rabiës (b.v.v. vleermuizen, wasberen, schunken, vossen en coyotes). - Agressieve of onvoorspelbare dieren, wild of huishoudelijk. - Stray dieren met onbekende gezondheid en vaccinatiegeschiedenis. - Venomeuze of toxineproducerende spinnen, insecten, reptielen, amfibieën en amfibieën. De handwasvoorzieningen moeten toegankelijk zijn en voldoende zijn voor de maximale verwachte aanwezigheid en moeten zodanig zijn ingesteld dat zij door kinderen kunnen worden gebruikt (laag genoeg voordat zij een kruk kunnen bereiken of uitgerust zijn met een kruk), volwassenen en gehandicapten. - De handwasstations moeten zich gemakkelijk bevinden in overgangsgebieden tussen dieren- en niet-behaarde zones en in de niet-behaarde gebieden waar levensmiddelen worden verstrekt. - De sanitaire voorzieningen moeten regelmatig worden schoongemaakt en uitgebeend, zodat er voldoende volume en druk is om de bodem uit de handen te verwijderen. De mens is niet geschikt voor het wassen van de handen. De handen moeten altijd gewassen worden bij het verlaten van de dieren en vóór het eten of drinken. Het personeel moet de handen wassen als mensen de dieren verlaten. De handen moeten met de handen gewassen worden, nat met stromend water, zeep in de handpalmen tegen elkaar wrijven om een lader te maken, de handen gedurende 20 seconden krachtig schrobben, zeep afspoelen met de handen. - Indien mogelijk, de kraan uitdoen met een wegwerphanddoek van papier. - Droge handen met een wegwerphanddoek van papier. Niet de droge handen op de kledij. - Jonge kinderen helpen met het wassen van hun handen. Er wordt aanbevolen vloeibare zeep met een hand- of voetpomp te gebruiken als zeep en water niet beschikbaar kunnen worden gesteld en effectief zijn tegen meerdere voorkomende ziekteverwekkers (bijvoorbeeld shiga-toxineproducerende E. coli, Salmonella en Campylobacter). Ze zijn echter niet werkzaam tegen bepaalde organismen (bijvoorbeeld bacteriële sporen, cryptoporidium en bepaalde virussen). - De Amerikaanse Food and Drug Administration beveelt aan een op alcohol gebaseerde handreiniger te gebruiken met een concentratie van 60% of hoger om effectief te zijn tegen gebruikelijke ziekteverwekkers. - De handsaneringsmiddelen zijn minder effectief als de handen zichtbaar vervuild zijn. Daarom moet zichtbare besmetting en vuil zoveel mogelijk worden verwijderd voordat gebruik wordt gemaakt van de handsaneringsmiddelen. Op plaatsen waar contact tussen mensen en dieren plaatsvindt, zijn tekenen van goede handwaspraktijken van cruciaal belang om de overdracht van ziektes te verminderen. - Tekeningen die herinneringen zijn om de handen te wassen moeten worden geplaatst bij uitgangen van dierengebieden (overgangsgebieden voor dieren) en in niet-diergebieden waar voedsel wordt geserveerd en geconsumeerd. - Tekentekens moeten aanwezig zijn om alle bezoekers naar handwasstations te sturen bij het verlaten van dierengebieden. - Tekeningen met de juiste handwasaanwijzingen moeten worden geplaatst bij handwasstations en badkamers om goede praktijken aan te moedigen. - Afhankelijk van de plaats waar het dier zich bevindt, moeten handwasborden in verschillende talen beschikbaar zijn. - Voorbeeld van een handwasbord (handwasbord) - Teken beschikbaar bij. Aanvullende middelen voor dieren in openbare instellingen of zoönoseziekten zijn beschikbaar op..................................................................................................................................................................... CDC is erkend door de Accreditation Council for Continuing Medical Education voor het verlenen van permanente medische opleiding voor artsen. CDC wijst deze educatieve activiteit aan voor maximaal 1.25 uur in categorie 1 krediet voor de erkenning van amateur-artsen. Elke arts moet alleen die uren krediet opeisen die hij/zij daadwerkelijk heeft doorgebracht in de educatieve activiteit. CDC is door de International Association for "continuing Nursing Education" (CNE) beoordeeld en goedgekeurd. Deze activiteit voor 1.25 contacturen is verleend door CDC, dat is erkend als verstrekkers van permanente educatie in de verpleegkundigen door de Commissie voor erkenning van het American Nurseries Credentialing Centre (CNE). De aanbevelingen zijn opgesteld door de National Association of State Public Health Veterinary, in overleg met vertegenwoordigers van CDC, de National Assembly of State Animal Health Officers, het Amerikaanse Department of Agriculture, de American Veterinary Medical Association Council on Public Health and Regulatory Veterinary Medicine, de Association of Zoos and Aquariums, en de Raad van State and Territoryal Epidemiologists. Het doel van dit verslag is richtlijnen te geven aan ambtenaren voor de volksgezondheid, dierenartsen, dierenartsen, dierenartsen, dierenartsen en anderen die zich bezighouden met de bestrijding van ziekten, teneinde de risico's die verbonden zijn aan dieren in openbare omstandigheden te minimaliseren. A. De beste tijd om mest en vuile bedding te verwijderen is aan het einde van het evenement wanneer de dieren worden verwijderd. B. Het verwijderen van dieren met E. coli 0157:H7 in hun maagkanaal zal het risico op besmetting met de contactplaats van het dier elimineren. C. ijskegels zijn een ideale voerbak voor kinderen in het voeden van dieren. D. Diercontacten dienen zorgvuldig te worden gecontroleerd voor kinderen van minder dan 5 jaar om hand-op-mond contact te ontmoedigen en te zorgen voor passende handwassing. E. Geen van de bovenstaande punten. A. Babykuikens en eenden zijn een uitstekende keuze voor alle kinderen in scholen vanwege hun kleine afmetingen. B. Dieren kunnen worden toegelaten in voedselinstellingen (bijvoorbeeld een schoolcafetaria) als ze een gezondheidsverklaring van een dierenarts hebben. C. Dieren mogen niet rondzwerven of vrij vliegen, en gebieden waar contact kan worden gezocht. D.A. en C.E. Al deze gebieden moeten worden aangeduid...................................................................................................................................................................................................................
6,966
5,011
aff9bc5f5302b3ace04b28d484ac764db7c6222d
cdc
Geen enkel Instituut voor veiligheid en gezondheid op het werk (NIOSH) heeft de primaire verantwoordelijkheid voor de kritische evaluatie en analyse van informatie en gegevens over de beoordeling en de controle van gezondheids- en veiligheidsrisico's in de installaties. De literatuurgegevens van dit document zijn verzameld door JRB Associates, Inc. op grond van contract 210-78-0017 met John Yao als contractmanager. Het contractrapport is uitgebreid herzien, herschreven en opgesteld door Austin Henschel, Ph.D., DSDTT. Medewerkers van dit document en eerdere, niet gepubliceerde versies daarvan worden op de volgende twee pagina's opgesomd. In de Wet op de veiligheid en de gezondheid op het werk van 1970 (Public Law 91-566) wordt gesteld dat het doel van het Congres dat in de wet tot uiting komt, is "voor zover mogelijk alle werkende mannen en vrouwen in de natie te verzekeren van veilige en gezonde arbeidsomstandigheden en van het behoud van onze menselijke hulpbronnen............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... In het belang van een brede verspreiding van deze informatie verspreidt Niosh deze documenten onder andere bevoegde overheidsinstanties, gezondheidsdeskundigen in georganiseerde arbeid, industrie en academici, en de publieke opinie. Wij zijn ingenomen met suggesties met betrekking tot de inhoud, de stijl en de verspreiding van deze documenten. De oude kunst van het metalen gieten heeft stoffige, lawaaierige en hete bezetting, technologie en lange tijd beschouwd als een veel gevaarlijke veranderingen, vooral in de gieterijologie en materialen, vooral in de afgelopen jaren; de basisprocessen en deze potentiële gevaren, zijn echter grotendeels hetzelfde gebleven voor ongeveer 366.000 werknemers in de VS. Dit document streeft naar een betere bescherming van de gezondheid en de veiligheid van deze werknemers. Alle opmerkingen van de critici, ongeacht of ze al dan niet in de definitieve versie zijn opgenomen, worden samen met dit document aan de Occupational Safety and Health Administration (OSHA) voorgelegd, ter overweging in de standaardsetting. # I. INLEIDING De productie van metalen gieten is een complex proces dat al geruime tijd in verband wordt gebracht met letsels en ziekten van werknemers die verband houden met blootstelling aan chemische en fysieke stoffen die door het gieten worden veroorzaakt of worden gebruikt. In dit document worden echter nieuwe chemische en fysieke middelen geïntroduceerd, die nieuwe procesmachines kunnen opleveren, waardoor nieuwe risico's voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers kunnen ontstaan. Op basis van de gepubliceerde wetenschappelijke gegevens over beroepsgewonden en ziekten in gieterijarbeiders, arbeidsomstandigheden en technische controles en arbeidspraktijken die worden gebruikt in zandgietmachines, zijn aanbevelingen opgesteld voor de vermindering van de veiligheids- en gezondheidsrisico's die verbonden zijn aan het werken in zandgieterijen, vanwege de diversiteit en complexiteit van de gieterijindustrie. De aanbevelingen in dit document kunnen ook van toepassing zijn op deze installaties, maar alleen de processen, het materiaal en de specifieke procedures voor het zandgieten worden besproken. De specifieke processen in het zandgieten en het permanent vormen van mal zijn uitgesloten van het toepassingsgebied van het document, omdat procesapparatuur en werkwijze verschillen van die in het zandgieten, en de risico's voor de veiligheid bij het gieten van de matrijs en het permanent vormen van mal hier niet afdoende kunnen worden gedekt. Bovendien zijn de meeste matrijs- en permanente malgieten (met uitzondering van het permanent gieten van de gravitycast) niet geconstrueerd met zandkernen en vereisen zij niet de uitgebreide reinigingswerkzaamheden die nodig zijn voor het zandgieten. (1) het verwerken van grondstoffen zoals schroot en zand; (2) het bereiden van zand; (3) het maken van mallen en kernen; (4) het terugwinnen van zand en andere materialen die gebruikt worden bij de productie van metalen in de vorm en in de kern; (5) het gieten en herstellen van metalen in de vorm van het smelten; 7) het verwijderen van kernen en het afschudden van gieten; (8 ) het ruw schoonmaken van gieten, met inbegrip van het afknippen, malen en afknippen; 9. het onderhouden en repareren van apparatuur voor het vervaardigen, het vormen en het ruw schoonmaken van goten; en 10. het schoonmaken van gieterijen waarin de molen, de kernen, het smelten, het gieten en het ruw schoonmaken van gieten plaatsvinden. In dit document wordt ook niet gesproken over de eindschoonmaak en andere aanverwante processen, zoals lassen, boog-luchtafgietsels, warmtebehandeling, gloeien, x-ray-inspectie van gieten, machineren en buffen. Zandgieten is het meest geschikt voor ijzer en staal vanwege de hoge temperatuur bij het smelten, maar het wordt ook gebruikt voor non-ferrometalen zoals aluminium, messing, brons en magnesium [3,4,5,6,71. De productie van gieten waarbij zand wordt gebruikt als schimmelmateriaal vereist een aantal basisprocessen. Deze omvatten de voorbereiding van een mal en kern waaromheen het gesmolten metaal kan worden gegoten, het smelten en het gieten van het gesmolten metaal, en het schoonmaken van het gieten van het koude metaal met uiteindelijke verwijdering van mallen en andere metalen. Een schema van het totale gieterijproces wordt gepresenteerd in figuur 11 - 1. Een aantal termen die gebruikelijk zijn voor gieterijprocessen zijn gedefinieerd in de Glossary of Terms en in hoofdstuk X (Aanhangsel A - Glossary of Terms). In 1979 werd in totaal 18,9 miljoen ton gegoten metaal geproduceerd tegen 15,3 miljoen ton geproduceerd in 1981 en 10,5 miljoen ton in 1982. De laatste jaren heeft de gieterijindustrie een tendens in de richting van minder, maar grotere gieten. De meeste gieten zijn onderdelen die gebruikt worden in een breed scala van industrieën met 90% van alle duurzame producten die worden gegoten, tot op zekere hoogte. Gietdelen hebben een lengte van minder dan een inch en wegen een fractie van een ounce, zoals individuele tanden op een rits, tot die van 30 voet (9 meter) of meer en wegen vele tonnen, zoals de enorme propellers en hekjes op oceanliners, frames voor pompen en mi Iing machines, enzovoort. De standaard industriële classificaties (SIC's) die door het Ministerie van Handel van de Verenigde Staten worden gebruikt, worden ingedeeld in twee grote categorieën: 1) ijzer- en staalfabrieken, met inbegrip van grijzig ijzer, smeedijzer en staalfabrieken, en 2) non-ferrofabrieken, waaronder aluminium, messing, brons, koperlegeringen, zink, magnesium, enzovoort. Naast de 300080 garages in 1983 waren er 824 garages die metalen gieten vervaardigden voor gebruik in een groter productieproces, omdat de interne metalen gieten binnen veel verschillende industriële classificaties vallen, zoals motorvoertuigen, landbouwmaterieel en garages, en het aantal garages in de Verenigde Staten. In tabel II-2 worden gegevens gegeven over de grootte van deze gieterijen en de soorten gegoten metalen. In tabel II-3 worden beroepen opgesomd die zijn ingedeeld in bedrijven waar zich verschillende risico's voor gevaarlijke stoffen of chemische stoffen kunnen voordoen of waar veiligheidsrisico's kunnen bestaan. In sommige kleine bedrijven hebben werknemers meer dan één functie en kunnen zij worden blootgesteld aan risico's in twee of meer van de genoemde beroepen. Een patroon is een patroon van hout, metaal of ander geschikt materiaal, zoals polystyreen of Zand kan worden gevormd in duidelijke vormen, het voorkomt fusie veroorzaakt door de hoge temperatuur van het metaal, en het bevat voldoende permeabiliteit om gassen te laten ontsnappen. De zandvorm is frituurbaar, en nadat het metaal is gegoten, kan het gemakkelijk worden afgebroken voor het verwijderen van het gieten. De soorten zand vormen omvatten groen, droog, no-bake, shell, warm-en koud-doos, droge huid-gedroogde zand-kernen. Groen-zand vormen, de meest gebruikte molding proces, is samengesteld uit zand, klei, water en andere materialen. In groene vormen, de mold is gesloten, en het metaal wordt gegoten voordat merkbaar drogen plaatsvindt. Afhankelijk van het type van de gebruikte klei, kunnen deze vormen bestaan uit 35% vochtgehalte. Een recent ontwikkelde benadering van de droog- en vormvorming is het "V-proces" waarbij gebruik wordt gemaakt van zand zonder binding met een vacuüm. Het droog-mallend zand is voorzien van een vacuümverpakking in een plastic film tijdens de productie van schimmels. De plastic film is vacuüm gevormd tegen het patroon; de fles wordt geplaatst en gevuld met droog zand zonder binding en vervolgens bedekt met een plastic film en stijf gemaakt door het trekken van een vacuüm door het zand. De droog-zandvormen zijn oven gedroogd tot een diepte van 0,5 inch (1 centimeter) of meer. Molden worden op 150-370°C (300-700°F) voor 4-48 uur, afhankelijk van de gebruikte bindmiddelen, de massa van de schimmel, de hoeveelheid te drogen zandoppervlakte en de productiecycluseisen. Voor het vormen worden no-bake-systemen gebruikt; deze systemen genezen bij kamertemperatuur. Tot de no-bake-zandsystemen behoren de furan-, alkyd-olie, olie-zuurstof, natriumsilicaatester, fenol-, fosfaat-, urethaan- en cementmalingsprocessen. Deze zijn allemaal samengesteld uit zand met bindmiddelmateriaal en zijn gemaakt met de zandmalmethodes; deze vormen hebben een zeer laag watergehalte, meestal minder dan 1% met uitzondering van natriumsilicaat-koolstofoxide (CO2) en cementmallen. Molds kunnen ook gemaakt worden met behulp van de shell, hot-box en koudboxprocessen. De shell- en hot-boxprocessen hebben warmte nodig om het bindmiddelsysteem te genezen; het koud-boxproces gebruikt een gas om het bindmiddelsysteem te genezen. Zie deel II.B.2 Coremaking, voor een gedetailleerdere beschrijving van deze procedures. Voor de meeste zand- en zandwinningen wordt zijdezand gebruikt, maar olivine, zircon en chromietzand worden ook gebruikt als vervangingsmiddelen voor silicazand in ijzer en non-ferro. Natuurlijk is gebonden zand samenhangend omdat het klei of ontmijnd verbindingsmateriaal bevat; synthetische gebonden zand wordt gevormd door het mengen van zand met een verbindingsmiddel, bijvoorbeeld westerse of zuidelijke bentonietaarde, De belangrijkste bestanddelen van de mal zijn zand en klei, andere materialen worden vaak in kleine hoeveelheden toegevoegd voor speciale doeleinden, bijvoorbeeld koolstofhoudende stoffen zoals zeesteen, pek en bruinkool, worden toegevoegd om een brandbaar warmte-uitzettingskussen te voorzien, en om de oppervlakteafwerking van het gieten te verbeteren. Voor granen, gelatineerd zetmeel en dextrine is een vermindering van de dampkring nodig, waardoor de droge sterkte toeneemt en de brandbaarheid van AI R-Dr-mallen wordt verminderd. Zandvormen, met name voor grote gieten, vereisen vaak speciale zandplaten die in contact komen met het gesmolten metaal. Het gezichtszand is speciaal geformuleerd om de thermische uitzetting te minimaliseren en worden gewoonlijk handmatig door de molder aangebracht. Moldlaklagen of wasmiddelen worden gebruikt om een betere afgietlaag te verkrijgen. Bij gebruik van een alcoholvoertuig worden de mallen gewoonlijk gedroogd om de alcohol af te branden. Zand kan worden bereid en geconditioneerd voor het vormen van de ingrediënten door het mengen van de ingrediënten in een verscheidenheid van mechanische plunjers en mixers. Conditionering van het molenzand kan bestaan uit het mengen van zand met andere ingrediënten zoals klei en water, het mengen van de ingrediënten, het koelen van het zand van de shake-out, en het verwijderen van vreemde stoffen uit het zand. Meestal worden mixers niet gebruikt voor het verwijderen van koolstofhoudend zand. Zand wordt op een van de drie methoden teruggeroepen: (1 ) met behulp van luchtscheiders voor het verwijderen van finesses, zoals silicameel en clayer (droge reclamatie), (2 ) slurlingzand met water (natte reclamatie), of 3) met het verbranden van zand voor het verwijderen van koolstofhoudende en clayem. Het zand wordt uit de mixer of muller gegooid en wordt overgebracht naar de moldingzone, onder andere: het vormen van bankjes (met de hand bereid op een bank), het vormen van vloeren (geperformeerd op de gieterijvloer), het vormen van putten (mallen worden gemaakt in gedempte vloeren) en het vormen van machines. In sommige gevallen zijn de patronen bestoft met een afscheidspoeder of gewassen met een afscheidsvloeistof om het vrijkomen van metaal uit de mal na het gieten te vergemakkelijken. Voor de Tweede Wereldoorlog waren de afscheidspoeders vrijwel geheel samengesteld uit silicastof, maar vanwege het gevaar voor de silicose, zijn er soms niet-silica-materialen, zoals niet-siliceeuze talc, vervangen. De meeste technieken die gebruikt worden om een zandvorm te maken, zijn ook van toepassing op het maken van een zandkern. De kernen worden gemaakt door het mixen van de benodigde ingrediënten en vervolgens handmatig of mechanisch in een kerndoos te stoppen. De belangrijkste kernbindingssystemen zijn opgenomen in tabel I I - 4. Fenol-formaldehydeharsen worden momenteel gebruikt in de oven, de shell, de warme en koude kast en de no-bak. De meeste shellkernen en mallen worden vervaardigd door deze harsen. De kernen en mallen worden gevormd door het dumpen van een zandlaag met hars op een verwarmd patroon, waarbij de kernmaterialen voldoende tijd in beslag worden genomen om het patroonoppervlak te herstellen, het dumpen van een overmaat zand uit de kern en vervolgens het verwijderen van de holle shell uit het patroon. Hexamethyleentetramine (Hexa) in hoeveelheden van 10 tot 17% (op basis van het gewicht van de hars) wordt gebruikt als katalysator aangepast aan de referentie voor de uithardende reactie. Smeermiddelen, zoals calcium- of zinkspriet, worden toegevoegd aan het hars- en mengsel, zodat de kern gemakkelijk uit het patroon kan worden verwijderd en om de vloeibaarheid van het zand te verbeteren. Hot-boxkernen zijn doorgaans vaste stoffen, in plaats van granaten, en bevatten harsen die snel polymeriseren in aanwezigheid van zuren en warmte. Furan- en fenolhars in aanwezigheid van een schimmel katalysator zal polymeriseren om een vast bindmiddel te vormen. Uranium is geen bestanddeel van deze harsen in staalfabrieken omdat het gietende afwijkingen kan veroorzaken. Onlangs is er een Uranium-vrije fenol-formaldehyde-furfuryl-alcoholharsbinders ontwikkeld voor de productie van warme-boxkernen. Koude-boxsystemen vereisen het gebruik van een gasvormige katalysator in plaats van warmte om de bindmiddelsystemen te genezen en een kern of een mal te produceren. Er zijn drie koelboxen "gasing"systemen: de een gebruikt kooldioxide (CO2) en een natriumsilicaatbinder; de ander maakt gebruik van aminegassen (TEA - triethylamine; DMA -dimethylethylamine) en een tweedelig bindmiddelsysteem dat bestaat uit een diphenylmethaandiisocyanaat (MDI); het derde gassysteem maakt gebruik van zwaveldioxide (SO2) en een tweedelig bindmiddelsysteem dat is samengesteld uit een furanbindmiddel en een ethylcoxide (MEFP). Na de introductie van de katalysator wordt lucht gebruikt om de resterende gasdampen uit de kern (of schimmel) te vegen, waarna de zandkern (of schimmel) uit het patroon wordt verwijderd. Niet alle damp wordt volledig verwijderd, en sommige gassen kunnen blijven verdwijnen. De chemische wasmiddelen worden gebruikt om de aminen en SO2-gassen uit de luchtzuiveringscyclus en uit de werkgebieden te verwijderen. De CO2-vergassingskoudeboxen vereisen geen luchtwassysteem. De no-bakbinders vertegenwoordigen de modificaties van de aminen, furan, natriumsilicaat, fenolformaldehyde en polyureenbinders. Verschillende chemische stoffen worden in een niet-verwarmde core box verwerkt om polymerisatie te veroorzaken. Vele fundamentele koepels zijn door de jaren heen ontstaan, waaronder de conventionele vuurvast gemaakte koepel en de ongelijnde waterdichte koepel. In alle koepelconstructies (Figuur II-2) wordt de huls gemaakt van stalen borden. In het conventionele ontwerp wordt een binnenvoering van vuurvast materiaal gebruikt die de wanden van de wanden doordrenkt. In ongelijnde, waterkoude koepels wordt het koelwater onder de laaddeur naar de wanden of de luchtpoorten gebruikt. Er wordt een binnenvoering van koolstofblok gebruikt die onder de wanden van de wanden naar het zand loopt, om het schild te beschermen tegen de hoge temperatuur van het interieur. De koepelbodem kan bestaan uit twee halfronde, scharnierende stalen deuren die tijdens het gebruik worden ondersteund door props, maar die aan het einde van een smeltcyclus kunnen worden geopend om het resterende laadmateriaal te dumpen. Ter voorbereiding op het smelten wordt op de gesloten deuren een zandbed van 10-60 inch (0.21.5 meter) diep geramd om de bodem van de koepel te verzegelen. Aan het begin van de smeltcyclus wordt er coke bovenop het zand gelegd en ontbrand, meestal met een gasbrander of een elektrische starter. Er wordt extra coke toegevoegd aan een hoogte van 415 voet (1.2 - 1,5 meter) boven de koepels, waarna lagen van metaal, kalksteen en coke tot de normale bedrijfshoogte worden gestapeld. De airblast wordt ingeschakeld en het smeltproces begint. De verbrandingslucht wordt in de windkast geblazen, een hoekkanaal rondom de schaal bij het onderste eind, van waaruit de koepel is gestoken tot aan de binnenkant van de oven. Er zijn vier soorten elektrische ovens: direct-arc, indirect-arc, inductie en weerstand. Het smelten van het metaal in directe-arc-ovens wordt bereikt door een boog van een elektrode tot de metalen lading. Direct-arc-ovens worden voornamelijk gebruikt voor het smelten van staal, maar worden ook vaak gebruikt voor het smelten van ijzer. In de indirecte-arc-oven wordt de metalen lading geplaatst tussen de elektroden en de boog wordt gevormd tussen de elektroden en boven de lading. Induction-ovens bestaan uit een smeltkroes in een waterverwarmde spoel en worden gebruikt voor de productie van zowel ijzer- als non-ferro-metalen en -legeringen, bijvoorbeeld messing en brons. Resistance-ovens zijn vuurwerkkamers met vaste of mobiele elektroden die in de lading zijn begraven. Kruimelovens worden gewoonlijk ingedeeld als kantel-, put- of vaste ovens en worden hoofdzakelijk gebruikt bij het smelten van aluminium en andere non-ferrolegeringen. Sommige ovens zijn elektrisch verhit of verbrand en worden hoofdzakelijk gebruikt voor het smelten van non-ferrometalen. Gesmolten metaal uit de smeltovens wordt afgetapt wanneer het metaal de gewenste temperatuur bereikt en kan worden overgebracht naar een opslag-, legerings- of superverbrandingsoven of direct worden overgebracht naar een oven voor het gieten van metalen. Wanneer het gieten van metalen is gestold, is het klaar om te schudden en schoon te maken. Het verwijderen van sprues, hekken en stijgers is meestal de eerste handeling bij het schoonmaken; het legen kan worden afgesneden of afgebroken wanneer het gieten uit de fles op een schuifscherm of tafel wordt gedumpt. Sprues, hekken en stijgers kunnen ook worden verwijderd door ze met een hamer te raken. De trilbeweging van de shakeout zorgt ervoor dat het zand van het gieten in een hopper valt. Het gegoten artikel wordt vervolgens verplaatst voor verdere schoonmaak. Wanneer het portaalsysteem niet door inslag wordt verwijderd, wordt het afgesneden door het afknippen, gas- of abrasievelijk snijden, of met behulp van band- of wrijvingszaagmachines. Gassnijden of arc-air guging wordt het vaakst uitgevoerd in staalfabrieken. In een molen wordt een abrasieve blastering uitgevoerd, waarbij zand, staalschoten of grit tegen het gieten met samengeperste lucht of draaiende wielen wordt voortgestuwd. Met behulp van pneumatisch of handgereedschap wordt geklikt en vermalen om gate- en riserpads, chaplets of andere toebehoren uit het gieten te verwijderen, of voor het verwijderen van vastzittende molen- en kernzand. Voor kleine giethamers worden klauwhamers gebruikt om vinnen, schaal, gebrand zand en andere kleine uitsteeksels uit gieten te verwijderen. Voor hogere smeltmetalen worden meestal meer reinigingswerkzaamheden uitgevoerd. Deze mogelijke risico's en hun gezondheidseffecten en blootstellingslimieten worden samengevat in bijlage B. Zandbehandeling, zandbehandeling, shake-out, en andere handelingen leiden tot stoffige omstandigheden waarbij de werknemer wordt blootgesteld aan vrij silica. Chippen en malen om het zand te verwijderen dat aan het gieten vasthoudt, kan een stofrisico veroorzaken in de gieterij-reinigingsruimte, mechanische zandverwijderingsmiddelen, zoals abrasieve blaasmachines, die werken op basis van de inslag- en percussieprincipes, waardoor hoge geluidsoverlast ontstaat. Bovendien kan de warmte die wordt geproduceerd tijdens het smelten en gieten, worden aangetast. De behandeling van gesmolten metaal en de handmatige behandeling van zware materialen dragen bij aan de verbrandingen en de aandoeningen en verwondingen van het bewegingsapparaat van de gieterijarbeiders. Reeds in 1923 ontdekten Macklin en Midden-ton dat 22,8% van de 201 onderzochte staalmasten longfibrose had. In 1936, rapporteerde Merewether dat na 10 jaar werk, zeven zandblasters van metalen gegoten waren gestorven aan silicose op een gemiddelde leeftijd van 40,7% jaar. Na 8 jaar werk, waren 16 zandblasters gestorven aan tuberculose, terwijl de gemiddelde leeftijd op het tijdstip van overlijden 44.2 jaar was. Tenzij zandblast in een afgesloten kamer werd uitgevoerd waardoor de operator buiten kon blijven, kon de werknemer niet langer dan 1-2 jaar zonder ernstige longziekte werken. In de Verenigde Staten, Trasko (met gebruikmaking van staatsgegevens) ontdekte 12.763 gevallen van silicose in 1950-56. Van alle industrieën met een risico op silicose kwam 16% van de totale geconstateerde gevallen voor in de gieterijen in vergelijking met 66% in de mijnbouw en 18% in de steen-, steen-, steen- en klei- en glasindustrieën samen.Ondanks de aanzienlijke veranderingen die sinds deze eerste historische studies hebben plaatsgevonden, zijn er een aantal recentere studies waaruit blijkt dat er nog steeds silicose voorkomt. Recente uitgebreide epidemiologische studies over de prevalentie van longziekten bij smelters ontbreken, maar gegevens uit de gegevens van de HHE-evaluaties van gezondheidsrisico's en recente bezoeken aan de bedrijfsveiligheids- en gezondheidsadministratie (0SHA) tonen aan dat silica boven de aanbevolen blootstellingslimiet (REL) van NIOSh en de OSHA-limiet voor toelaatbare blootstelling (PEL) wel voorkomt in zowel ijzer- als non-ferroproducten, waardoor een potentieel verhoogd risico ontstaat voor sincidose voor werknemers in de bouw. Op basis van de gegevens van de volkstelling van 1931 werd de verhouding tussen de bezetting en de dood van kanker in het Sheffield, Engeland onderzocht in een populatie van ongeveer 178,600 mannelijke werknemers ouder dan 14 jaar en gepensioneerde werknemers. Van alle beroepen, de oven # A. Introductie en gieterijarbeiders hadden het hoogste sterftecijfer door longkanker; de longkankerdoden lagen 133% boven het verwachte percentage (126 waargenomen vs. 54 verwacht). De kans op longkanker is niet alleen historisch interessant. In de recente rapporten van Egan et al., werd een verhoogd risico op overlijden door kanker van de luchtpijp, bronchius en long gemeld bij gieterijarbeiders met een evenredige sterfteratio (PMR) van 176 voor zwart en 144 voor blanke werknemers, (p<0,01 voor beide). Deze bevindingen waren gebaseerd op een analyse van de overlijdensakte van 2.990 gieterijarbeiders die tussen 1971 en 1975 waren overleden en die vanaf ten minste 1961 maandelijkse vakbondsgelden hadden betaald, tot het tijdstip van overlijden of tot het moment waarop zij een 45-jarige lidmaatschapskaart voor het leven kregen. De arbeidsomstandigheden in de verwerkende industrie zijn verder gecompliceerd door de veiligheidsrisico's die dagelijks door gieterijarbeiders kunnen worden aangepakt.Deze omstandigheden hebben geleid tot kleine, maar ook ernstige traumatische verwondingen en sterfgevallen.De incidentie van gevallen van verlies op de werkdag van letsels en ziekten in de gieterijbedrijven in Californië in 1975 per 100 werknemers was bijna driemaal zo groot als die in de verwerkende industrie als geheel. Gegevens van de National Safety Council (NSC) geven ook aan dat gieterijarbeiders een hoger percentage letsels en ziektegevallen hebben dan andere industrieën (tabel 111-1). In 1980 werden vergelijkbare hoge ongevallencijfers gemeld voor de Ohio-fabrieken in 1980. Uit statistische studies naar gieterijwonden is gebleken dat gieterijarbeiders een breed scala aan letsels hebben, zoals verlies van ledematen, brandwonden en overbelasting, en vreemde deeltjes in de ogen. Onderzoek naar de gevolgen voor de gezondheid die later in dit hoofdstuk worden gepresenteerd, toont aan dat naast de risico's voor de ontwikkeling van bepaalde chronische aandoeningen van de luchtwegen, zoals silicose en longkanker, gieterijarbeiders kunnen worden blootgesteld aan gezondheidsrisico's die kunnen leiden tot vergiftiging van koolmonoxide, metaalkoorts, irritatie van de luchtwegen, dermatitis en andere ziekten. De potentiële gezondheidsrisico's die zich in de werkomgeving van de gieterij voordoen, zijn afhankelijk van een aantal factoren, waaronder de aard van de gebruikte processen en de gebruikte materialen in elk proces, waaronder het type metaalgiet, de omvang van het gieten, de verhouding tussen het zand en het metaal, de gebruikte vormende stoffen, technische controles, de ventilatie, het ontwerp van de bouw, enzovoort. De gevaren voor de gezondheid van gieterij omvatten onder meer: 1) chemische gevaren zoals silica en andere niet-metalen stof, metaal, metaalstof en dampen, koolmonoxide en andere chemische stoffen, waaronder thermische afbraakproducten. Het fijne silicastof in gieterij en andere industrieën wordt geproduceerd door middel van wrijven, abrasen, of mechanische bewerkingen op kwartszand, dat hoofdzakelijk bestaat uit kristallijn silica. Kwartszand is het belangrijkste molenmateriaal in ijzer- en non-ferro-fabrieken en in veel staalfabrieken. Silicanen worden gebruikt voor de lijnvoering van vele raffinaderijen en Meloenen. Bij het verhitten van kwarts verandert de kristalstructuur langzaam aan de productie van tridymiet (boven de 860°C) en cristobaliet (boven de 1470°C), die nog vezeliger zijn voor de longen dan kwarts. In 1983 stelde OSHA de PEL's vast voor cristobaliet en tridymiet, die een half zijn voor kwarts. De belangrijkste bewerkingen van de gieterij die fijne stofdeeltjes produceren, zijn de voorbereiding van zandmolen, het verwijderen van het gieten uit de mal en het schoonmaken van het gieten. Een grote hoeveelheid stof ontstaat bij het schoonmaken met luchtbeitels en draagbare maalmachines en bij het abrasieve blazen en omhullen. Het gieten en het maken van het gieten zijn minder stoffig, vooral bij het gebruik van vochtig of chemisch gebonden zand. Het bereiden en terugwinnen van zand en het repareren en onderhouden van procesapparatuur zijn ook potentieel gevaarlijk voor de productie van koolstofhoudende ziekten. In het verleden is er een verhoogde kans ontstaan door het coaten van schimmels, patronen en kernen met fijn verdeelde droge poeders en wasmiddelen met hoge concentraties silica. Het ontstaan van deze ziekte is langzaam maar zeker progressief, meestal na een aantal jaren blootstelling aan fijn stof met een diameter van minder dan 10 micrometer, kan de werknemer fibrotische veranderingen in de longen ontwikkelen en geleidelijk ademlooser worden en vaak een aanhoudende hoest ontwikkelen. Naarmate de fibrose zich ontwikkelt, veroorzaakt hij afwijkingen die op de x-ray film verschijnen als knobbeltjes die uiteindelijk kunnen samensmelten. De silicone long is gevoeliger voor infecties, in het bijzonder tuberculose, en kan leiden tot hart- en vaatziekten en hartfalen. Andere stof-gerelateerde longstoornissen, zoals benigne sidrose, kunnen op de x-ray verward worden met de diagnose van dicose. Talk lijkt minder vezelkundig te zijn dan kristallijn silica en wordt algemeen beschouwd als een veiliger alternatief voor het vezelgenetisch silicameel, tenzij de talk besmet is met asbestvezels. Andere refracties, zoals silicaat, aluminiumoxide, mulliet, s i 11i man i te, magnesia, en stearol, worden onwaarschijnlijk geacht een ernstig gevaar voor de smelters te vormen, maar er is weinig onderzoek gedaan naar deze verbindingen. Andere zand wordt gebruikt met silicazand voor speciale gietdoeleinden. Bijvoorbeeld staalfabrieken gebruiken zircon- of chromietzand om de metaaldoordringbaarheid in de mal te voorkomen. Zircon- en olivinezand zijn niet onderzocht om de fibrogene effecten bij mensen te bepalen. Het lood (Pb) is een gevaar in de gieterij waar het wordt gebruikt in het smelt of aanwezig is in besmet schroot, maar de risico's van Pb of Pb zijn vooral aanwezig in non-ferro-verbrandingsinstallaties die loodhoudende bronzen produceren. Vroege symptomen van Pb-vergiftiging zijn niet specifiek en kunnen onder meer zijn: moeheid, bleekheid, slaapstoornissen en spijsverteringsproblemen. Ook kunnen mensen bloedarmoede en ernstige abdominale pijn van Pb colic ontwikkelen. Het centrale zenuwstelsel (CNS) kan schade aan het perifere zenuwstelsel, perifere neuropathie of nierschade veroorzaken. Het syndroom begint meestal met een metaalachtige smaak in de mond, gevolgd door een droge keel, koorts en kou die gepaard gaat met zweet, algemene pijn en moeheid, die meestal binnen 24-48 uur verdwijnen. Deze tolerantie voor metalen dampen lijkt snel te verdwijnen, en de symptomen komen vaak terug wanneer het individu na een weekend of na een vakantie weer aan het werk gaat. Sommige metalen waaraan de smelter kan worden blootgesteld, zijn ofwel bekend, ofwel vermoed kankerverwekkende stoffen. Koolmonoxide combineert snel met bloedhemoglobine voor de vorming van carboxyhemoglobine, dat de zuurstofopnamecapaciteit van het bloed aantast, wat leidt tot weefselanoxia. De symptomen van CO-vergiftiging kunnen bestaan uit hoofdpijn, duizeligheid, slaperigheid, nausea en braken, # d. Andere chemische gevaren Andere chemische gevaren die aanwezig zijn in de gieterijomgeving kunnen schadelijke gezondheidseffecten hebben. Talrijke chemische stoffen of de afbraakproducten daarvan kunnen het gevolg zijn van bindingsmiddelen, harsen en katalysatoren die gebruikt worden in zandmallen en -kernen. Aanvullende emissies kunnen worden veroorzaakt door verven, oliën, vetten en andere verontreinigingen die aanwezig zijn in schroot en andere materialen die in de smeltoven worden gebracht. Gegevens over de mogelijke gezondheidsrisico's van sommige chemische en chemische bindingssystemen en emissies daarvan worden vermeld in tabel III-2 voor gieterijprocessen. Deze gegevens geven geen beeld weer van feitelijke ademhalingszones die door werknemers worden verzameld. (1 ) Amines Triethylamine (TEA) en dimethylethylamine (DEMEA) worden gebruikt als katalysatoren in een koudboxsysteem. Deze amine katalysatoren zijn vluchtig en brandbaar, en dampen kunnen een gevaar opleveren voor de veiligheid. De blootstelling in de industrie kan leiden tot irritatie van het oog en de longen en tot halo zicht bij hoge TeA-concentraties. (2 ) Ammoniak. Ammoniak is uiterst irriterend voor de ogen en de luchtwegen en in hoge concentraties kan leiden tot chronische long- en oogschade. Voortdurende blootstelling van werknemers aan een hoge concentratie is ontoelaatbaar. (3 ) Benzene, Tolueen en xyleen Depositie van organische materialen die gebruikt worden bij metaaluitscheidingen kan leiden tot een grote verscheidenheid aan aromatische stoffen, waaronder benzeen. C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C B B C C C C B B B B B B B B Ammon i a C C C C C C C C C C C B B B B B B A A A A B C C C C C C C C C C C C B B B B A A A C C C C C C C C C C C C B B B B B B A C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C B B B B B B B B B B A A A A A A A A A A C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C B B B B B B B B De evaluatie van het gevaar moet voor een bepaalde werking worden bepaald. C: chemische stof in minuut Q u an titie s -niet beschouwd als een gevaar voor de gezondheid onder omstandigheden van gebruik. Xyleen en tolueen kunnen worden gebruikt als oplosmiddelen in het wasmiddel van de kern. # Aangepast vanuit referentie blootstelling naar hoge concentraties van tolueen kan leiden tot een verminderde spiercoördinatie en reactietijd, geestelijke verwarring, irritatie van de ogen en slijmvliezen, en tijdelijk letsel aan de lever. Bij blootstelling aan hoge concentraties van xyleen kan depressie van het centrale zenuwstelsel, geringe omkeerbare lever- en nierschade, corneale vacuolisatie en longoedeem veroorzaken. De polymere poly-isocyanaten (van het type MDI) worden gebruikt in koude urethaan- en no-bakbandsystemen. De blootstelling aan inhalatie treedt het meest op bij het gieten, koelen en afschudden. MDI irriteert de ogen, de luchtwegen en de huid en kan bronchitis of longoedeem, nausea, braken en pijn in de buik veroorzaken. Bij hoge blootstelling kan sensibilisatie optreden en een astmatische reactie veroorzaken. De blootstelling op korte termijn aan hoge concentraties kan leiden tot longoedeem en bronchitis. Het is een mild irriterende huid. De bijwerkingen van de inname omvatten irritatie van de urinewegen, spijsverteringsstoornissen en huiduitslag. # (9 ) Olycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAH's) Polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAH's) zoals benzo(a)pyreen, naftaleen en peryleen worden veroorzaakt door lage temperatuur, destructieve distillatie tijdens het gieten van ijzer in groene zandmallen. Er is aangetoond dat steenkool-tarenfracties met gemengde PAH's kankerverwekkend zijn wanneer ze worden aangebracht op de huid van experimentele dieren, en benzo(a)pyreen wordt beschouwd als een menselijk kankerverwekkend product. (10) S u lfu r Oxides and hydrogen s ulfid e sulf oxides (SO2) en andere sulf oxides kunnen worden gevormd bij toevoeging aan de oven, meestal koepels, sulf oxide als een emissie tijdens het gieten van magnesium, bij sommige core-curing operaties, en bij de zwaveldioxide-furan koudboxprocessen, gasvormig zwaveldioxide heeft een sterke verstikkingsgeur. chronische blootstelling op lange termijn kan leiden tot chronische bronchitis en ernstige acute overmatige blootstelling kan leiden tot de dood van verstikking. Minder ernstige blootstellingen hebben geleid tot irritatie van het oog en de bovenste luchtwegen en reflex bronchoconstrictie. Waterstofsulfide (H2S) kan worden gevormd door het blussen van water van sulfeuze slakken. Verschijnselen zijn onder andere blancheren en verdoofdheid in de vingers; verminderde gevoeligheid voor aanraking, temperatuur en pijn; verlies van spiercontrole. Chronische blootstelling kan leiden tot gangreneuze en necrotische veranderingen in de vingers. # c. Verwarming Zowel stralings- als convectieve warmte opgewekt in de gieterij tijdens het smelten en gieten van metaal zorgt voor een warme omgeving voor deze en andere gieterijprocessen. De verwarming van mallen en kernen en de voorverwarming van Tijdens de eerste of tweede week van de blootstelling aan warmte kunnen de meeste, maar niet alle gezonde werknemers in een koele omgeving acclimatiseren. De gevolgen van acute blootstelling aan warmte in ernst van warmteuitslag en krimping van de buik- en extremiteit, tot warmteuitputting, warmteslag en dood. De chronische blootstelling aan overmatige warmte kan ook leiden tot gedragsverschijnselen zoals prikkelbaarheid, verhoogde angst en gebrek aan concentratievermogen................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Andere problemen die verband houden met de blootstelling aan UV-straling kunnen bestaan uit synergetische interactie met fototoxische chemische stoffen en verhoogde gevoeligheid voor bepaalde huidstoornissen, waaronder mogelijke huidkanker. UV-straling is ook aanwezig in andere gieterijactiviteiten zoals lassen en arc-air gouging. IR-straling van gesmolten metaal kan huidbrandwonden veroorzaken en bij te dragen tot hyperthermie. Hoewel er geen bewijs is dat alleen IR kanker zal veroorzaken, kan het betrokken zijn bij kankerverwekkende stoffen veroorzaakt door sommige andere stoffen........................................................................................................................................................................................................ De term pneumoconiose betekent letterlijk stof in de longen, maar omdat niet alle stof in de longen zal leiden tot erkende longziekten, heeft de pneumoconiose een medisch significante definitie gekregen die enigszins met de tijd verschilde: in de 24ste uitgave van Dorland's Illustrated Medical Dictionary pneumoconiose wordt gedefinieerd als "een chronische vezelreactie in de longen op de inademing van stof". In de 26ste uitgave van 1981 werd de definitie uitgebreid tot "een toestand gekenmerkt door permanente depositie van substantiële hoeveelheden deeltjes in de longen, meestal van beroepsmatige of ecologische oorsprong, en door de reactie van weefsel op de aanwezigheid daarvan". Bij de herziening van 1981 werd de de depositie van deeltjes (stof) beter gedefinieerd, waarbij niet alle soorten stof tot significante reacties in het longweefsel leidde. De algemene categorie van de pneumoconiose is ook verdeeld naar stof, bijvoorbeeld silicose (silica), sidrose (ijzer), asbestose (asbest), pneumoconiose (steenkool), berylliose (beryllium) en bysinose (katoenstof). De klinische diagnose van de pneumoconiose is voornamelijk gebaseerd op: 1) de geschiedenis van de blootstelling; 2) de symptomen; 3) de long x-ray bevindingen; en 4) longfunctietests. Geen van deze benaderingen biedt voldoende informatie voor de diagnose van een bepaald type pneumoconiose; daarom zijn radiografisch bewijs en de geschiedenis van de blootstelling essentieel voor een diagnose. Het meest recente ILO U/C classificatiesysteem is de IAO-versie van 1980, het ontbreken van een standaardsysteem voor de beschrijving van radiografische veranderingen in longstructuren, heeft het moeilijk gemaakt om gegevens die in de eerste studies van pneumoconiose in gieterijarbeiders werden gepresenteerd, te vergelijken met de gegevens die in recente studies werden gepresenteerd. De silicose is de meest voorkomende en ernstigste van de fibrogene pneumoconiose waargenomen in gieterijarbeiders. De pathogenese en pathologie zijn niet verschillend van de silicose die wordt aangetroffen in een andere groep werknemers die blootgesteld is aan exorbitale niveaus van antimerasevrij silica. De primaire oorzaak is het in de longen gestorte silicastof. De ernst van de fibrotische respons in silica is over het algemeen evenredig aan het niveau van de blootstelling aan fijne silica en het aantal jaren van blootstelling. Vroege studies naar de pneumoconiose in gieterijarbeiders hebben de basis gelegd voor de vergoeding van de pneumoconiose in de industrie, zowel in de Verenigde Staten als in het buitenland. Op basis van klinische onderzoeken van 201 staalgietdressoirs die onderzocht werden, had 2,8% longfibrose. In die periode werd vooral met behulp van hand- of reinigingsapparatuur gewerkt, in plaats van met pneumatisch materiaal, en de auteurs benadrukten dat er ook toentertijd fettlers aan grote hoeveelheden stof werden blootgesteld. Later werden er meer stof gecreëerd door het gebruik van pneumatisch materiaal, waardoor de mogelijkheden voor silicose bij fettlers werden vergroot.Daarnaast werden in de Verenigde Staten, vanwege het toenemende besef van het probleem van silicose bij gieterijarbeiders, enkele studies uitgevoerd naar longfibrose bij gieterijarbeiders (tabel 11 I - 5). Naast deze onderzoeken naar de vergoeding werden ook andere studies gedaan om de gezondheid van werknemers in individuele gieterij te evalueren. In sommige onderzoeken werden alleen de resultaten van Macklin onderzocht op basis van enkel klinische onderzoeken; in andere studies werden geen x-roggen genomen van de gehele onderzoekspopulatie; Kuroda x Rayed slechts 314 van de 715 onderzochte werknemers; in sommige gevallen was de bestudeerde populatie klein; Komissaruk onderzocht 40 werknemers in één gieterij; bij de evaluatie van de gegevens en de vergelijking van de bevindingen van deze eerste studies moest rekening worden gehouden met de verschillen in x-ray technieken en classificaties, met name in de borderline gevallen. Uit deze eerste studies moet worden opgemaakt dat de smelterijen overal ter wereld het slachtoffer waren van stofziekten in de longen en dat bepaalde gieterijbanen (b.v. shake-out- en reinigingsgieten) gevaarlijker waren, zoals blijkt uit de verspreiding, ernst en complicatie van longziekten. De hoogste incidentie van silicose, van mild tot ernstig en ontmantelend, werd aangetroffen bij de gietenreinigers. In 1950 werden twee grote studies gepubliceerd van pneumonconiose bij de gieterijarbeiders, een in Groot-Brittannië door McLaughlin en de andere door Renes et al. in de Verenigde Staten. McLaughlin's rapport omvatte de resultaten van klinische, spirometrische en radiografische onderzoeken van 3,059 arbeiders (2815 mannen en 244 vrouwen) in 19 hoven (ijzer, staal, ijzer en ijzer en staal). Het fysieke onderzoek omvatte de meting van de borstomtrek en de uitbreiding, de oefeningen van tolerantietests, de metingen van de getijdenlucht en de vitale capaciteit van één gieterij, de metingen van de getijdenlucht en de metingen van de getijdenluchtheid, om het risico van de ene beroepsgroep tegen de andere te kunnen beoordelen, de gegevens werden gestandaardiseerd voor de leeftijd en de duur van de blootstelling. Van de 244 vrouwen had 242 normale borstfoto's en daarom werden ze uit de statistische analyses geschrapt, toen de gegevens van alle beroepsgroepen voor alle oprichters werden samengevoegd, vertoonde 71% geen abnormale x-rayveranderingen, 17% veranderingen in categorie II, 10% veranderingen in categorie III en 2% veranderingen in categorie IV. Toen echter de gegevens voor de drie categorieën gieterij, ijzer, staal en gemengde producten afzonderlijk werden onderzocht, bleek dat de aanwezigheid van staalarbeiders statistisch gezien hoger was (p<0.0 0 1) van de veranderingen in categorie III (16%) dan bij de ijzer- en gemengde ijzer- en staalarbeiders (6%); het verschil werd berekend, zelfs bij correcties voor de verschillen in leeftijd en duur van de blootstelling in de drie groepen; voor de veranderingen in categorie II waren de incidentiegegevens vergelijkbaar voor alle drie de soorten akkers; toen de werknemers werden ingedeeld in de brede beroepsgroepen van de arbeiders in de bordurende garages, (2 ) werknemers in de garages, en 3) werknemers in de gietende garages, waren er ernstige x-ray afwijkingen (x-ray categories III en IV) van 13% in staalfabrieken versus 7% in werknemers in ijzer- en non-ferro-fabrieken. De hogere aanwezigheid van de zwaardere x-ray afwijkingen (categorieën III en IV) onder staalarbeiders voor alle beroepen samen was in hoofdzaak een kenmerk van de werkzaamheden in de bouw- en fettlingshops, en van de twee fettlingshops waren de gevaarlijkste. De temperatuur van het smelten van staal is hoger dan de temperatuur van het ijzersmelt en leidt tot meer zandbreuken en de productie van silicastof.De algemene conclusies van de McLaughlin-studie tonen aan dat de smelters een aanzienlijk risico lopen op de ontwikkeling van silicose en lagere vormen van pneumoconiose, en dat staalfabrieken een hoger risico lopen dan de werknemers in de ijzerfabrieken. Significante longfibrose van beroepsmatige oorsprong werd vastgesteld in 9,2%; 7,7% was de 2e fase van het gemalen glas (classificatie D) en 1,5% de 1e knop (classificaties E, F en G). De longfibrose in de staal- en grijze ijzerfabrieken was ongeveer even frequent. De classificatie 0, E, F en G zijn ongeveer vergelijkbaar met de klassen "aarde- en knobbelglas" (zie tabel III - 6); over het algemeen was het nodig 14 of meer jaren van blootstelling te ontwikkelen voor de ontwikkeling van nodulaire sorbiden in de gieterij-industrie. De prevalentie van nodulose was 0,1% onder de 10 jaar van blootstelling, 1% voor 10 tot 19 jaar, en 5% voor 20 jaar van blootstelling. De studies van Renes et a l. en de studies van McLaughlin hadden een zekere gelijkenis met de onderzochte aantallen en soorten vondsten. Deze twee studies blijven een van de besten voor de interpretatie van de radiografisch bevindingen, zij hebben gebruik gemaakt van twee of meer x-raylezers en zij hebben het probleem van de intra- en interobservervarianten onderkend. De categorieën van het Britse onderzoek en de classificaties van de Amerikaanse onderzoeken zijn niet strikt vergelijkbaar, zoals blijkt uit tabel III-6. Greenburg x had 347 werknemers in 17 non-ferro-fabrieken en 2,2% had een fibrose en 2,8% had silicose vs. 4,7% en 2,7% in ijzerfabrieken en 5,5% en 3,7% in staalfabrieken. Van de 215 gieterijarbeiders x rayed by McConnell and Fehnel waren er slechts vijf werkzaam in non-ferro-gieterijen; één x-ray vertoonde nodulatie en één vertoonde fibrose; in beide gevallen was de werknemer werkzaam op de molenafdeling. In 1959 beschreef Higgins et al. de resultaten van een willekeurige steekproef van 776 mannen in Staveley, Engeland, waaronder 189 gieterijarbeiders of voormalige gieterijarbeiders. De onderzoekers hebben geen enkele reden gegeven om slechts deze twee leeftijdsgroepen te selecteren. Uit radiografisch materiaal blijkt dat 23% van de gieterijarbeiders 55-64 jaar een pneumoconiose had, terwijl geen van de werknemers in de leeftijdsgroep 25-34 jaar een pneumoconiose had. In 1970 rapporteerde Gregory een analyse van de onderzoeken op borstfilm, uitgevoerd van 1950 tot 1960, van ongeveer 5.000 werknemers in staalfabrieken in Sheffield, Engeland, waarvan 877 in één grote stalen gieterij. De gemiddelde tijd van blootstelling aan kristallijn silica vóór de ontwikkeling van de knikkerij was ongeveer 31 jaar voor werknemers in de fitting- en maalwinkels en 36 jaar voor werknemers in de hoofdgieterij; werknemers die vóór de leeftijd van 25 jaar aan kristallijn silica waren blootgesteld, gemiddeld een langere periode op het werk voordat ze knikten (36 jaar op het werk) dan werknemers die na 25 jaar (23 jaar op het werk) voor het eerst werden blootgesteld; de auteur kon de waargenomen ontwikkeling van pneumoconiose niet koppelen aan specifieke blootstellingsniveaus, die geschat werden op 1-9, 1049, 50-249, of > 250 werknemers; een steekproef van 1 op 40 van elke gieterijgroep werd geselecteerd aan de hand van tabellen met willekeurige monstercijfers. In 1972 rapporteerde Clarke over het onderzoek van 1.058 gepensioneerde mannelijke werknemers uit een grote ijzergieterij. Er waren 76 werknemers met x-ray tekenen van longsiliosis (26 in graad 1 en 50 in graad 2). Van deze 76 werknemers hadden er 9 een verminderd fysieke vermogen en een geforceerde vitale capaciteit (FVC) die minder dan 48% van de voorspelde waarden bedroeg; er waren er drie waarvan er geen gegevens beschikbaar over de totale populatie waaruit de 1.058 gepensioneerden werden geselecteerd. In 1958 werd een x-ray-onderzoek uitgevoerd naar de thoraxfoto's van ijzererts. In 1968 werden bij de ijzergieterijen die in 1958 een borstfoto hadden gemaakt, 238 aanwijzingen gegeven van pneumoconiose categorie I (vroege reticulatie) of hoger (115%). Bij het onderzoek van 1968 werden de films van 1958 opnieuw onderzocht en werden alle films van categorie I, waarvan er sprake was van pneumoconiose, geselecteerd voor nader onderzoek. De auteurs wijzen erop dat de gegevens "een leidraad kunnen zijn voor de gieterijpopulatie in het algemeen, maar dat zij niet betrouwbaar zijn voor de verstrekking van representatief materiaal, wanneer zij zijn ingedeeld in de (werkcategorie) groepen die voor deze studie worden gebruikt". De mate van progressie van de pneumoconiose werd in de bovengenoemde studie geschat "als het percentage dat de radiologische pneumoconiose van een man zou toenemen indien hij gedurende 10 jaar in dienst zou blijven." Progressie werd uitgedrukt als een "fractie van de breedte van categorie I". Het percentage progressie kan niet worden gebruikt als een index van de ernst van de pneumoconiose, het tempo van de verandering tussen de gieterij en de arbeidsplaatsen in de gieterij was over het algemeen het hoogst bij de knock-out- en broeders, die gemiddeld ongeveer een derde tot de helft van een x-ray-categorie in tien jaar hadden doorgemaakt. Dit betekent een progressie van de radiologische lezing van één categorie in 20-30 jaar (bijvoorbeeld van categorie 1-0 tot 2-0, of van categorie 2-0 tot 3-0 in 30 jaar). Longfunctiegegevens, gecorrigeerd voor leeftijd en hoogte van de in 1968 bestudeerde werknemers, leverden geen bewijs dat vroege radiologische pneumoconiose gepaard gaat met verminderde beademingscapaciteit. Aan de andere kant, vermindering van de beademingscapaciteit werd geassocieerd met het roken van meer dan 15 sigaretten per dag bij werknemers die rookten. Deze studies ondersteunen de constateringen dat de prevalentie van pneumoconiose geassocieerd wordt met de categorie gieterij, het aantal jaren van blootstelling, de leeftijd van de werknemer en de leeftijd van de werknemer bij het begin van de werkzaamheden van gieterij. De vergelijkende evaluatie van het voorkomen van chronische bronchitis bij gieterijarbeiders in verschillende landen en bij gieterijbedrijven is gebaseerd op de uiteenlopende diagnosecriteria en definities die door onderzoekers worden gebruikt. In het verleden betekende de term "chronische bronchitis" gewoonlijk elke chronische ademhalings- of longaandoening die gepaard ging met hoest en die niet kon worden toegeschreven aan andere erkende oorzaken. Sommige auteurs zijn specifieker in hun definitie geweest door het opnemen van sputum en kortademigheid gedurende het grootste deel van het jaar of borstziekte waardoor tijdens de laatste drie jaar geen werk werd verricht. Het laatst geaccepteerde criterium voor chronische bronchitis omvat hoest met flegm, die op de meeste dagen gedurende ten minste drie maanden per jaar gedurende drie opeenvolgende jaren voorkomt. In 1959 en 1960 publiceerde Higgins et al. de resultaten van een prevalentiestudie van chronische bronchitis en ademhalingsstoornissen in een willekeurige steekproef van 776 man (92% responspercentage) van de 18.000 inwoners van een Engelse mijnbouw- en industrieplaats. Er werd voor elke werknemer een vragenlijst ingevuld over de beroeps- en woongeschiedenis en de symptomen van de luchtwegen. De bestudeerde populatie bestond uit twee leeftijdsgroepen, respectievelijk 25-34 en 55-64, voor de vergelijking van de gegevens: in leeftijdsgroep 25-34 hadden werknemers zonder beroepsmatige blootstelling aan stof in 16% een aanhoudende hoest- en sputum, terwijl in de gieterij was 19% de prevalentie voor chronische bronchitis. Voor de symptomen van chronische bronchitis was de prevalentie respectievelijk 2% en 6% respectievelijk 6% en 6%. In de leeftijdsgroep 55-64 was de aanhoudende hoest en sputum aanwezig in 32% van de niet-stoffelijke arbeiders, 30% van de gieterijarbeiders zonder pneumoconiose en 36% van de gieterijarbeiders met pneumoconiose.De gemiddelde MBC was 143 en 140 liter per minuut (L/min) in de leeftijdsgroep 25-34 jaar voor non-stoffelijke handelsarbeiders en gieterijbedrijven. Voor de leeftijdsgroep 55-64 jaar was de MBC 90 l/min voor non-stofhoudende handelsarbeiders, 85 l/min voor gieterijbedrijven zonder pneumoconiose en 82 l/min voor gieterijbedrijven met pneumoconiose. Hoewel de resultaten van de studie in wezen negatief waren, bleek de zorg voor de selectie van de studiepopulatie, de stratificatie van de willekeurige selectie in leeftijdsgroepen en bezettingsgroepen en de vergelijkingen tussen de groepen lieten de moeilijkheden zien bij de etiologie van bronchitis. Sommige andere Britse onderzoekers hebben niet aangetoond dat de aanwezigheid van chronische bronchitis in een industriegebied groter is dan die van de bevolking in het algemeen. In 1965 analyseerde Zenz et al. de longfunctie in drie beroepsgroepen die werkzaam waren in een gediversifieerde productiebedrijf. Voor niet-rokers, lichte rokers, zware rokers en ex-rokers bedroeg de verspreiding van hoest en sputum respectievelijk 9, 22, 44 en 13%; voor niet-rokers, lichte rokers, zware rokers en ex-rokers respectievelijk graad 2 of boven chronische bronchitis 4,7,8 en 13% respectievelijk 145,140,133 en 143 l/min in de leeftijdsgroep 25-34 jaar. Voor de leeftijdsgroep van 55-64 jaar bedroeg het percentage chronische bronchitis respectievelijk 3, 39, 52, respectievelijk 21% voor hoest en sputum respectievelijk 3, 20, 22, en 13% voor chronische bronchitis: respectievelijk 101, 87, 80 en 89 l/min. In 1976 vergeleken Koskela et al. werd het voorkomen van gezondheidsproblemen in de huidige en in het verleden werkende glasfabrieken vergeleken met het aantal werknemers in de huidige en in het verleden. Uit de resultaten van de longfunctietests bleek dat roken een belangrijke factor was voor de vermindering van de longfunctie. In het Davies-onderzoek bleek het syndroom van "sputum-breathlessness" significant vaker voor te komen bij gieterijarbeiders dan in de controlegroep van ingenieurs-fabrieksarbeiders (25% van de smeltvloeren, 31% van de fettlers en 20% van de controlearbeiders), maar toen de prevalentie van het "sputum-chest-syndroom" werd gestandaardiseerd voor de rookgeschiedenis, was de prevalentie 20% voor gieterijvloeren, 22% voor fettlers en 22% voor werknemers in de controle-industrie. In 1974 rapporteerde Mikov de resultaten van een onderzoek achteraf naar de verspreiding van symptomen van de luchtwegen, waaronder chronische bronchitis, onder de werknemers van vijf niet-gemechaniseerde gieterijbedrijven in de provincie Vojvodina, Joegoslavië. De definities en criteria van de Commissie voor de etiologie van chronische bronchitis van de MRC werden gebruikt. Er werd een vragenlijst opgesteld over symptomen van de luchtwegen, volledige klinische onderzoeken en borst- en borstfoto's. De gegevens van de 535 bestudeerde werknemers (95% responspercentage) kwamen overeen met die van een controlegroep bestaande uit 244 werknemers die in andere werkplekken werkten, maar geen ongebruikelijke blootstelling aan luchtverontreinigende stoffen in de werkomgeving ondervonden. De twee groepen werden zorgvuldig vergeleken met de sociale en economische status (maar niet voor het roken). De epidemiologische gegevens tonen geen duidelijk verband aan tussen chronische bronchitis en blootstelling aan gieterij. In 1971, op de Internationale Conferentie van de IAO over Pneumoconiose-IV in Boekarest, heeft een werkgroep in Roemenië geconcludeerd dat "de beroepsmatige blootstelling aan stof ook een van de belangrijkste factoren kan zijn voor de etiologie van chronische bronchitis. In de huidige stand van onze kennis is er onvoldoende bewijs dat chronische bronchitis kan worden beschouwd als een beroepsmatige luchtwegziekte van werknemers die aan stof worden blootgesteld". Een mogelijke verklaring voor de schijnbare divergentie van bevindingen tussen verschillende onderzoekers kan zijn dat zij niet duidelijk kunnen aangeven of zij het hebben over chronische eenvoudige bronchitis (ch slijmvlieshypersecretie) of chronische obstructieve bronchitis (chronische luchtwegobstructie). Deze gegevens kunnen betrekking hebben op een aantal ernstige problemen, zoals (1) overlijdensaktes en autopsieverslagen, die wellicht alleen betrekking hebben op het beroep op het moment van overlijden en die geen afspiegeling zijn van eerdere beroepen en de daarmee samenhangende blootstelling aan potentiële kankerproducerende stoffen, en (2) rookgeschiedenissen ontbreken meestal. De mogelijke vooringenomenheid die in epidemiologische studies door verschillende rokende gedragingen wordt geïntroduceerd, kan aanzienlijk zijn, omdat men schat dat de incidentie van longkanker bij mannen aanzienlijk zou worden verminderd bij afwezigheid van roken met sigaretten. Bij de evaluatie van de longkankerrisicoonderzoeken, moeten de positieve en negatieve vooroordelen die inherent zijn aan dergelijke studies in het achterhoofd worden gehouden. De studie van de Gymnasory General van 1930-32, samengevat door Doll in 1959, rapporteerde dat in Engeland en Wales "metal molders and core makers" (SMR=155, waargenomen 158) en "iron calculators" (SMR=142, waargenomen 17; SCR=131, waargenomen 136) de vierde en vijfde plaats inneemt in de lijst van beroepen met de hoogste sterftecijfers van longkanker. De resultaten van twee door McLaughlin en McLaughlin en Harding gemelde autopsieonderzoeken hebben geleid tot een hogere dan verwachte frequentie van longkanker bij ijzerfabrieken, waaronder ook siderose. De auteurs speculeerden dat minerale olie, roet, kristallijne silica en dampen die het gevolg waren van de pyrolyse van organische oliën en bindmiddelen in de fusten, kunnen hebben bijgedragen tot de verhoogde incidentie van longkanker in de bestudeerde arbeiders. Met betrekking tot kristallijn silica is zeer weinig vastgesteld over de rol van kwarts dat stof bevat bij de vorming van longkanker in gieterijarbeiders, in de eerste plaats omdat de blootstelling aan dergelijk stof vaak gepaard gaat met blootstelling aan lage concentraties vluchtige kankerverwekkende stoffen zoals polyaromatische koolwaterstoffen (PAH) of andere verdachte kankerverwekkende stoffen, zoals chroom en nikkel, die in gieterijatmosferen worden aangetroffen. Hoewel de gegevens die momenteel beschikbaar zijn bij blootstelling van de mens erop wijzen dat blootstelling aan alleen kristallijn silicastof niet leidt tot een verhoogde incidentie van longkanker. De aanwezigheid van longtumors bij gieterijarbeiders van 9,6-tumoren/1000 werknemers vs. 4,7-tumoren/1000 in een niet-industriële populatie was gebaseerd op zeven van dergelijke tumoren in een niet nader omschreven populatie van gieterijarbeiders, waaronder ijzer, staal en messing. De auteur zei echter dat er geen specifieke kankerverwekkende of andere bijdragende variabelen waren geïdentificeerd die in verband gebracht konden worden met deze prevalentiegraad van kanker. In 1976 bestudeerde Koskela et al. alleen de incidentie van longkanker in de asbest- en chemische industrie en in de asbest- en antracietmijnbouw de incidentie van deze stoffen. In 1976 bestudeerde Koskela et al. de sterfte van 3.876 mannen uit een totaal van 15.401 werknemers die ten minste 3 maanden van blootstelling hadden in 20 ijzer, staal en non-ferro-fabrieken die willekeurig werden geselecteerd voor het Finse Foundry Project. De sterfte aan longkanker was echter voor de gehele groep hoger dan werd verwacht met een MRM van 175 (21 waargenomen vs. 12, p<0.05) De overmaat aan longkanker was beperkt tot werknemers in ijzerfabrieken, met name die met meer dan vijf jaar blootstelling (SMR 270 p<0.05). Van 21 gevallen van longkanker was er slechts één niet roken; in de vragenlijst werd echter aangegeven dat de rookgewoonten van fabrieksarbeiders vergelijkbaar waren met die van de algemene bevolking. De auteurs stelden vast dat de gieterijomgeving wellicht kankerverwekkende stoffen bevatte die rook als cokankerverwekkend moesten veroorzaken. In 1977 beschreef Gibson et a l. de resultaten van een onderzoek naar de recente sterfte, waarbij een groep van 439 gieterijarbeiders die werkzaam waren in de raffinaderij van een Canadese staalfabriek, werd vergeleken met 1.103 non-foundry werknemers over een periode van 10 jaar vanaf 1967. De totale verwachte sterfte in beide groepen werd berekend op basis van de vitale statistieken van 1971 voor de nabijgelegen metropolitane Toronto. Het relatieve risico op longkanker was voor gieterijarbeiders significant hoger: de totale risico' s voor gieterijarbeiders waren 250 (8.4 verwacht vs. 21) tijdens deze periode van 10 jaar, 21 van de gieterijarbeiders, of 4,8%, stierven aan longkanker, terwijl 11 van de niet-gefundeerde werknemers, of 1%, aan longkanker stierven. Bovendien was er een statistisch significante toename van longkanker bij smelters met meer dan 20 jaar blootstelling aan de omgeving van gieterij in vergelijking met werknemers in gieterij met minder werkjaren. De milieusteekproef toonde aan dat de concentratie van deeltjes in de lucht het hoogst was voor de eindfase, dat de in benzeen aanwezige fractie van de totale hoeveelheid zwevende deeltjes varieerde tussen de werkcategorieën en dat het niet gemakkelijk kon worden gerelateerd aan verhoogde longkanker. De auteurs benadrukten dat de afwezigheid van rokende geschiedenissen bij de gehele bevolking een ernstig gebrek was. Om in aanmerking te komen voor uitkeringen bij overlijden, moest een werknemer voor 1961 lid zijn van de vakbond en maandelijkse vakbondsgelden hebben betaald tot het einde van het jaar of totdat een lidmaatschapskaart werd verkregen.De overlijdensakte omvat zowel actieve gieterijarbeiders als gepensioneerde gieterijarbeiders. Voor elk van de 2.990 overlijdensrecords voor de jaren 1971-75 die in het onderzoek werden gebruikt (99,2% van het totaal), werd de onderliggende doodsoorzaak ingedeeld volgens de 8e Internationale classificatie van Aangepaste Ziekten (ICDA) classificatie. Rokengeschiedenis was niet beschikbaar voor deze overleden bevolking. De leeftijds- en rasspecifieke oorzaakverdelingen van alle sterfgevallen onder mannen in de Verenigde Staten voor 1973 werden gebruikt voor de berekening van de normen van de verwachte sterfgevallen. In tegenstelling tot de verdeling van alle sterfgevallen in de Verenigde Staten voor mannen boven de 30 jaar, was er sprake van een lichte oververtegenwoordiging van mensen boven de 75 jaar (455% vs. 38%) en van een ondervertegenwoordiging voor mannen beneden de 45 jaar (7% vs. 15%). De dood ten gevolge van kwaadaardige neoplasma's werd geassocieerd met een PMR van 110 (555). Deze laatste waarneming was grotendeels te wijten aan een zesvoudige toename van pneumoconiose met een PMR van 576 (30 waargenomen vs. 5,21 verwacht) bij blanke mannen (p<0.01) en een PMR van 1154 (3 waargenomen vs. 0,26 verwacht) bij zwarte mannelijke mannen (tekenhoogte niet aangegeven vanwege kleine aantallen). Deze drie categorieën voor zwarte mannen vertegenwoordigden slechts weinig doden en werden daarom niet geëvalueerd: in alle leeftijdsgroepen was de PMR voor hartziekten dicht bij de verwachte sterfte, en de sterfte door niet-maligne luchtwegziekten was hoger dan voorspeld voor met name mensen ouder dan 65 jaar (PMR=144) met een matige overmaat aan personen 55-64 jaar (PMR=122). Excessieve longkanker piekte op 60-64 jaar (PMR=179) Bij de laatste evaluatie van de epidemiologische literatuur over longkanker bij werknemers in ijzer- en staalfabrieken hebben Palmer en Scott vastgesteld dat er een twee- tot drievoudige toename was van longkanker in verband met ijzer- en staalfabrieken. De complexiteit en de verscheidenheid van de blootstelling van gieterijproducten, de veranderingen in de werkmethoden en de vormen van materiaal, alsmede de ontoereikendheid van de documentatie over de beroeps-, medische en rokengeschiedenis belemmeren een definitief antwoord op de oorzaak-effectrelatie die door de algemene gegevens over longkanker in gieterijarbeiders sterk wordt gesuggereerd. Drie recente evaluatieverslagen en één epidemiologische studie ondersteunen de eerdere conclusies dat het risico op longkanker bij gieterijarbeiders toeneemt. Bij een evaluatie van de sterfte van gieterijarbeiders in 1983 werd melding gemaakt van SME's van 147 tot 250 in negen verschillende onderzoeken die in de herziening waren opgenomen. In de vier cohort-onderzoeken die in de herziening waren opgenomen, werden ongeveer 200 LME's gemeld met een van de studies met een SME van 250. In 1984 publiceerden Fletcher en Ades de resultaten van een studie waarin zij de gezondheidservaring van mannelijke werknemers uit Engeland volgden, die tussen 1946 en 1965 begonnen met aminen. Van de 1.858 sterfgevallen waren er geen gegevens over het roken van het cohort. De sterfte door longkanker is toegenomen onder de werknemers in de gieterij- en fettlingshop (SMR's respectievelijk 142 en 173), p<0.0001). De auteurs merkten op dat "de ernst van het merendeel van de risicoschattingen, ongeveer 1,5 tot 2,5, opvallend is, evenals het feit dat van de 12 onderzoeken waaruit het relatieve risico van longkanker voor gieterijarbeiders zou kunnen worden geschat, geen van de risicoschattingen dicht bij of beneden de eenheid". Hoewel veel epidemiologische studies over de gezondheidstoestand van werknemers die blootgesteld zijn aan lood (Pb) zijn uitgevoerd, zijn er maar weinig gevallen geweest van gieterijarbeiders. Op basis van bloedonderzoek heeft Stalker vastgesteld dat 79% van de onderzochte werknemers in messing een excessieve absorptie van Pb vertoonde. Voor dit onderzoek werd een hoge concentratie van Pb in het bloed gedefinieerd als een concentratie van meer dan 70 microgram per deciliter (f j. g/dl) volbloed. Ter vergelijking, NIOSH in 1978 heeft vastgesteld dat onaanvaardbare absorptie van Pb en een risico op Pb-vergiftiging aangetoond zijn bij een concentratie van > 80 microgram per kan/dl volbloed. Stalker analyseerde het bloed van 24 van de werknemers met een Pb-waarde van meer dan 150 juni/liter urine of een gestoofde erytrocytentelling van meer dan 1000 per miljoen rode bloedcellen. Een groep van 25 werknemers met hoge urinewegen verschilde niet significant van de groep als geheel. A. Z i nc Ox i de In 1969 observeerde de Hamdi 12 operatoren van smelterijen in messing die blootgesteld waren aan chronische blootstelling aan zinkoxidegassen. Tien personen werden eveneens onderzocht. De concentraties van zink (Zn) in het bloed, in het bloed, in het bloed en in de urine werden vastgesteld voor elke werknemer en controlesubject. De zinkconcentraties werden ook bepaald in de maagsappen van acht werknemers en zeven controles. Er werden geen milieugegevens gemeld. De auteur vond een significante toename van de Zn-concentratie in de rode bloedlichaampjes, in het bloed, en in de maagsappen van de blootgestelde gieters in vergelijking met de controlegroep. De geabsorbeerde Zn bleek echter snel te worden verwijderd via de maag- en urinewegen, waarbij Zn werd opgeslagen in de rode bloedcellen. De auteur speculeerde dat de verhoogde Zn-concentraties in maagsappen in de blootgestelde werknemers zouden kunnen verklaren voor de hoge incidentie van maagklachten. De meest voorkomende symptomen waren onder andere overmatig plassen's nachts (nocturia), gingivitis, hoofdpijn, constipatie, vertigo en gewichtsverlies. De blootstelling aan neurogedragseffecten van Pb zijn onlangs gemeld bij 103 gieterijarbeiders. Eenenzestig blootgestelde arbeiders in de montage-installaties werden gebruikt als controlegroep. Het bloed-Pb-gehalte in de gieterijarbeiders bedroeg gemiddeld 33,4 /n.g/dI (bereik 8-80) en 18 Het voorkomen van angina pectoris onder de fabrieksarbeiders werd verhoogd boven de achtergrond voor alle werknemers, maar was het hoogst onder de rokers. De prevalentie van angina bij non-rokers was 2% bij werknemers zonder beroepsmatige CO- blootstelling en 13% bij mensen met CO- blootstelling. Voor rokers was de verspreiding van angina 15% voor mensen zonder beroepsmatige CO- blootstelling en 19% voor mensen zonder CO- blootstelling. Dit kan het gevolg zijn van het feit dat de ECG in ruste is genomen en niet onder een maximale CO-uitstoot of onder fysieke werkomstandigheden. Terwijl de aanwezigheid van angina pectoris positief werd geacht, ongeacht of de symptomen zich hadden voorgedaan bij een maximale blootstelling aan CO. Casters en ovens met CO-uitstoot hadden een hogere systolisch (p<0.05) en diastolisch (p<0,01) bloeddruk in vergelijking met andere beroepsgroepen. Wanneer de bloeddruk van niet-rokers zonder beroepsmatige blootstelling aan CO werd vergeleken met de bloeddruk van rokers met beroepsmatige CO-uitstoot, was de diastolische bloeddruk significant hoger (p<0,05) in degenen die beroepsmatig aan CO werden blootgesteld. De concentraties van de lucht van Be zijn over een periode van 7 jaar gemeten in een moderne koper-beryI Iiumlegering. De concentraties van de lucht- en ademhalingszone van Be overschrijden de concentratie van 0,5 microgram per kubieke meter ((g/m") en de Amerikaanse Conferentie of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) Threshold Limit Value (TLV) van meer dan 50% van de luchtmonsters. Er is echter geen bewijs gevonden voor de blootstelling aan de ontwikkeling van een chronische ademhalingsziekte (berylliosis) door NIASH, met de conclusie dat berylliose niet zou voorkomen bij een blootstellingsniveau van 2. Als gevolg van het sterke bewijs dat de smelters een verhoogd risico lopen op longkanker, is onlangs een onderzoek naar kankerverwekkende of potentieel kankerverwekkende stoffen in de gieterijomgeving uitgevoerd, met name de polyaromatische koolwaterstoffen (PAH's) waarvan Schimberg ongeveer 50 PAK-verbindingen in het luchtstof van gieterij heeft aangetroffen. De concentratie van benzo(a)pyreen (BaP) in de lucht was veel hoger (gemiddelde 4,9, bereik 0,01-57,5 ^g/m^) in de gieterijen waar een zandmolen van steenkooltaren werd gebruikt dan in die waar een kolenstof/sand-mix werd gebruikt (gemiddelde 0,08, bereik 0,01-0.82 ng/wP). De concentraties van dimethyIethylamine (DEMEA) varieerden van 1,18 tot 7,45 ppm (4.2 tot 26,5 mg/m3); sporenmetalen waren niet aanwezig in significante hoeveelheden (variërend van geen aangetoonde tot 0,35 mg/m3 voor ijzer en 0,136 voor mangaan); CO gemiddeld 82 ppm (94 mg/m3) voor metalen skimmers, 55,6 ppm (58 g/i r -) voor goten, en 9,6 ppm (11 g/m4) in het algemene gietengebied - de NIOSH REL en de OSHA PEL voor de skimmers en gieten; ammoniakconcentraties gemiddeld 5,6 ppm (4 mg/m4) in het kerngebied, waterstof cyanide minder dan 0,9 ppm (1 mg/m3), en aromatische aminen minder dan 1 mg/m3; monsters van silicium van 120 tot 140 jug/m3 in de ademhalingszone; ammoniakconcentraties gemiddeld 5,6 ppm (4 mg/m4) in het kerngebied; In een rapport over gezondheidsrisicobeoordeling van 1984 werd een aantal verontreinigingen in luchtstalen in de ademhalingszone in het coremakingsgebied (schelp, fenol urethaan en bankprocessen) van een gieterij opgenomen. De auteurs kwamen tot de conclusie dat de direct werkende mutagene stoffen geen PAK-verbindingen zijn en dat het BaP-gehalte geen "redelijke marker voor mutagene activiteit" is. De emissies van vier soorten schimmelbinders (furan, urethaan, shell en green sand) zijn geanalyseerd op de aanwezigheid van kankerverwekkends. In 1982 rapporteerde NIOSH de concentraties van verscheidene luchtverontreinigende stoffen die aanwezig waren in de kern-en schimmel- en metaalputgebieden van een staalcastinggieterij. De gemiddelde concentraties waren als volgt: ammoniak, niet aantoonbaar; DMEA, 0,34 tot 0,65 ppm (1,2 tot 2,3 mg/m4); formaldehyde, 0,24 tot 0,73 ppm (0,3 tot 0,9 mg/m3); acroleïne, furfuralcohol, Hexa en MDI; geen. Formaldehyde was de enige verontreiniging waarvan de concentraties als potentieel gevaarlijk werden beschouwd. Kristalhoudend silica werd niet gemeten. Kristallijne silica in stof werd gevonden in 116 Japanse gieterijen tot gemiddeld 16% van de 0,67 mg/m4 fijn stof. Ermolenko et al. rapporteerde over de gezondheid van de kernmakers in de gieterij van een automobielfabriek in de Verenigde Staten van Amerika over de milieugegevens. Ermolenko et al. Ermolenko werd ook gebruikt voor tweebindersystemen, waarbij de kernmakers gebruik maakten van furieuze I-alcohol-gemodificeerde carbamideformaldehyde (KF-90) en fenolcarbarnideformaldehyde (FPR-24) harsen. Zeven luchtverontreinigende stoffen werden aangetroffen in de ademhalingsgebieden van de kernarbeiders die één- en tweetraps coremakingsmachines gebruikten, die zand voor het proces gebruikten, of die de kern afmaakten. Uit tabel III-7 blijkt dat de gemiddelde concentraties van deze stoffen (ppm) in de ademhalingszones van werknemers die coremolding machines gebruikten, behalve bij formaldehyde, de concentraties in de ademhalingszone van de stoffen geen enkele blootstellingsnorm of aanbevolen richtlijn overschreden hebben. Er waren hogere concentraties van emissies bij de eentraps elektrisch verwarmde kernen dan bij de tweetraps gasverwarmde machines. De dunne enkelwandige kernen hebben waarschijnlijk thermische afbraak en vervluchtiging ondergaan in plaats van alleen op de externe oppervlaktelaag zoals bij de tweetrapskernen. De gasvlammen kunnen hebben bijgedragen tot het verbranden van de afbraakproducten zoals ze zich ontwikkelden. Van deze 138 werknemers was de helft minder dan 30 jaar oud en het merendeel van hen had de meeste werkuren van 1 tot 5 jaar gewerkt. Om het effect van arbeidsfactoren op de gezondheid van de Russische kernmakers te bepalen, werden 138 werknemers (125 vrouwen en 13 mannen) onderzocht en ondervraagd voor gezondheidseffecten. Deze studies illustreren een aantal ademhalingsproblemen die kunnen worden geassocieerd met het gebruik van chemische bindmiddelen in de gieterijindustrie. De luchtconcentraties van formaldehyde in de luchtzone waaraan deze werknemers zijn blootgesteld varieerden van 0,49 tot 8,15 ppm (0,6 tot 10 mg/m4). De concentraties van formaldehyde van meer dan 1,0 ppm werden gevonden in 3 van de 14 monsters in een van de schieterijen (4.4), 10.6 en 18.3 ppm); in de andere 11 monsters waren de concentraties minder dan 1 ppm (<0.02-0.57 ppm). In de andere bakken varieerde de concentratie van formaldehyde van <0.02-0.73 ppm. De fenol-, furan-, epoxy- en andere harsen (en hun thermische ontledingsproducten) die gebruikt worden als bindmiddel in de hot-box en no-bake schimmel en andere coremakingen kunnen contactdermatitis en allergie-dermatose veroorzaken. Hoewel een dermatitis of dermatose kan ontstaan door contact met één stof, zijn er over het algemeen verschillende factoren bij betrokken. Tijdens de gesprekken werd echter geen melding gemaakt van negatieve medische symptomen zoals irritatie van de ogen en de keel. Tijdens de gesprekken werd echter melding gemaakt van symptomen die kenmerkend zijn voor de blootstelling aan gassen en gassen in de corebox (verbranding van de ogen, neus en keel) zoals die in het verleden werden ervaren. f. Mangaan Het gebruik van mangaan (Mn) is voornamelijk in ijzer- en staallegeringen en als een middel om het zuurstof- en zwaveldioxidegehalte van gesmolten staal te verminderen. Mangaanstof en dampen kunnen een kleine irriterende werking hebben voor de ogen en de luchtwegen. Chronische Mn-vergiftiging kan een zeer verlammende ziekte zijn die op Parkinson lijkt te lijken. #. Thermal Stress en Str a in Foundry werknemers kunnen blootgesteld worden aan warmtestresss, met name tijdens de hete zomermaanden. Thermische stress met de Wet Bulb Globe Temperature (WBGT) niveaus van 30° tot 50 graden (80° tot 122°F) zijn gemeten. In de studies waarbij het fysieke werkniveau werd gemeten, was het metabolisme van de 8-urige TWA voor de meeste banen 250 kcal/uur of minder, wat valt onder de lichte tot matige fysieke arbeidscategorie, wat kan betekenen dat de hartslag, de lichaamstemperatuur, de zweetproductie en de vochtevenwichtmetingen bij de smelters geen hoge warmtebelasting hebben aangetoond, zelfs niet wanneer de blootstelling aan omgevingsstress zeer hoog was. De hoeveelheid dehydratatie die door de smelters wordt ervaren, kan een kritiek niveau bereiken. De werknemers die in het heetste werkgebied werken, moeten worden aangemoedigd om koelpauzes te nemen, voldoende vloeistoffen te drinken (water) en onmiddellijk melding te maken van het gevoel dat ze zich niet goed voelen. De geluidsniveaus bij veel bewerkingen in de gieterij zijn hoog en vallen over het algemeen binnen het bereik van 85-120 dBA. Met de juiste technische controle- en/of gehoorbeschermingsmiddelen zijn de werkelijke blootstellingsniveaus doorgaans beneden de 90 dBA. De geluidsniveaus bij gieterijactiviteiten zonder adequate technische controles bleken 108 tot 433% boven de OSHA PEL 8-urige TWA van 90 dBA te liggen. De ACGIH TLV ® van 85 dBA voor een 8-urige TWA werd vaak overschreden, zelfs toen er technische controles werden uitgevoerd. De bij de tests gebruikte audiometers waren zelfopname- en manuele typen die in overeenstemming waren met de ANSI-norm S3.669 en biologisch en akoestisch werden gekalibreerd; de operator van de geluidsmeter was een gecertificeerde geluidstechnicus; de werknemers werden aan het begin van de werkploeg getest om tijdelijke drempeleffecten te minimaliseren; de werknemers werden uitgesloten voor tests indien zij meer dan drie jaar in een ander geluidsgebied werkten, meer dan 40 dB gehoorverschillen tussen de oren hadden bij twee of meer frequenties (dat wil zeggen dat alleen gegevens uit het betere oor werden gebruikt) of eerder waren gediagnosticeerd voor bilateraal niet-eurosensueel gehoorverlies; de geteste werknemers hadden geen gehoorbeschermers gedragen; de controlegroep bestond uit werknemers met een minimale beroepsmatige blootstelling aan geluid. De onderzochte werknemers werden ingedeeld in vier leeftijdsgroepen van 18-29 jaar, 30-39 jaar, 40-49 jaar en 50-65 jaar, waarbij een HLI-index (HLI) werd berekend als het gemiddelde van de audiometrische drempels op 500, 1.000 en 2000 Hertz (Hz). Bij een HLI van meer dan 25 dB werd een verslechtering van het gehoor vastgesteld. In het algemeen nam de HLI toe met de leeftijd (tabel III-8), evenals het percentage gehandicapte werknemers in deze leeftijdsgroep (tabel III-9). De "genormaliseerde" waarden lieten zien dat voor werknemers in de elektrische oven 50-65 jaar oud, 32,5% slechthorendheid had en dat bij werknemers in de slingervloer in deze leeftijdsgroep 26,5% slechthorend was ten opzichte van 10% van de controles. Deze gegevens wijzen erop dat bij sommige werknemers met beroepsmatige blootstelling aan geluidsoverlast in het klassement van de dBA 85-90 het gehoorverlies (voor de leeftijd gecorrigeerd voor correctie) kan toenemen, wat geleid heeft tot grote spanningen en krachten op het ellebogengewricht. Chronic Trauma De voornaamste klacht betrof een beperking in het bereik van de gezamenlijke beweging, in plaats van pijn. De x-ray-onderzoeken brachten degeneratieve gezamenlijke aandoening van de ellebogen aan het licht. Soortgelijke veranderingen in de ellebogen en polsen werden gezien na langdurig gebruik van de pneumatische hulpmiddelen. De waargenomen veranderingen werden geacht te zijn gerelateerd aan algemene stress en trauma aan de gewrichten, in plaats van een specifiek calculatorisch fenomeen. De waargenomen prevalentie van reumatische klachten, die met de leeftijd onder de vloervlekken zijn toegenomen, was 61,5% (104 waargenomen vs. 68 verwacht) Floor molders was de enige groep van gieterijarbeiders die een significante toename had van de Standardized Complain Ratio (SCR 153, p<0.0001). De gemiddelde afwezigheid van werknemers ten gevolge van reumatische oorzaken was 0,44 weken per jaar; dit was niet anders dan in andere industrieën, zoals bier, mijnbouw en havenarbeiders. Van de 12 werknemers, die na 5,5 jaar geen enkele verbetering hadden geëist, was er zelfs sprake van een onderbreking van het werk, waarbij de duur van de aanvallen varieerde van 10 tot 180 minuten, vaak duurde het tot de handen warm werden. Bij deze werknemers, die door onvoldoende diagnostische methoden moeilijk konden worden beoordeeld, bleek het aantal aanvallen minimaal. In enkele gevallen was er 1-2 uur van het werk verloren terwijl de handen werden opgewarmd. Toen de pijn zich voordeed, werd het vaak geassocieerd met de terugkeer van de bloedstroom naar de aangetaste vingers. De omvang van het gebruikte maalwiel bleek gerelateerd te zijn aan het aantal aangetaste vingersegmenten (index van de ernst), een significante graad van betrokkenheid (r=0,65, p=0,050). In de studie werd geen melding gemaakt van preventieve maatregelen die effectief konden worden gebruikt. Sommige werknemers gebruikten wel of niet de meesten van hen die een vervelende, en in sommige gevallen een licht ontregelende toestand die het gevolg was van blootstelling aan segmentaire vibratie. Van de 2.030 werknemers die gedurende een periode van 16 maanden werden onderzocht, waren er 107 van de 123 werknemers die momenteel 6,5 tot 7 uur per dag gebruik maken van luchthamers met handheld, of die dit binnen 2 jaar hadden gedaan. Van de 1.904 arbeiders die geen luchthamers gebruikten, waren er 16 werknemers die geen luchthamers gebruikten, en de overige 1,888 niet. Uit het onderzoek bleek dat het risico op het ontwikkelen van deze symptomen het grootst was onder de gebruikers van luchthamers en minder onder de andere werknemers die gebruik maakten van andere werktuigen, met inbegrip van maalmachines. In hetzelfde rapport bleek dat in 76 maanden van opvolging 33 van de 144 hamers (22,9%) en 7 van de 34 hamers (20,6%). De schrijver kwam tot de conclusie dat een langere latente periode voor grinders bestaat, hoewel het percentage symptomen na 16 maanden blootstelling hetzelfde was. De conclusie van de schrijver was dat alle chippers luchthamers gebruikten en dat dit de oorzaak was van het eerdere optreden van het fenomeen van Raynaud. Er zijn echter nog een aantal andere factoren die verband houden met het voorkomen van het fenomeen van Raynaud: 1) fysieke conditie en onderhoud van het pneumatisch hulpmiddel; 2) lengte van de beitel die gebruikt werd bij het gebruik van het chipinstrument; en 3) kracht die gebruikt werd bij het vasthouden van het hulpmiddel. De recente studies van NIOSH ondersteunen deze bevindingen. Verwondingen bij al deze handelingen hebben geleid tot invaliditeit, verminking, of de dood van smelters................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Bovendien krijgen werknemers die hete kernen in kernbewerkingsprocessen hanteren of van gesmolten metaal tijdens het gieten, het smelten en inoculaties, vaak te maken met brandwonden, doordat ze worden getroffen of in contact komen met deze voorwerpen.Mach i nerry In de 282 installaties die tijdens het OSHA NEP consultatieprogramma werden bezocht, werd een gemiddelde van vier gevallen aangetroffen waarbij verkeerde machinebewakers werden gebruikt die mogelijk letsel van werknemers zouden kunnen veroorzaken.Mach i nerry In de 282 installaties die tijdens het OSHA NEP consultatieprogramma werden bezocht, werd een gemiddelde van vier gevallen aangetroffen, waarbij verkeerde machinebewakers betrokken waren, die mogelijk letsels aan werknemers zouden kunnen veroorzaken.Mach i ner werd gebruik gemaakt van automatische en semi-automatisch machines. Slechte huishouding en slecht verlichte zones kunnen leiden tot slippen, trips en andere valvormen op loop- en werkvlakken. Als noodzakelijk en arbeidsbesparend gemak is een verscheidenheid aan mechanische behandelingsmiddelen zoals kranen, hijskranen, monorails, transporteurs, vorkheftrucks, vrachtwagens en elektromagneten gebruikt. Stress op kraanonderdelen is groter onder de verhoogde temperaturen die in een gieterij worden aangetroffen dan onder normale temperaturen. Bovendien zijn sommige van deze apparaten continu aan het trillen, wat leidt tot mechanische belasting op moeren, grendels, ketens en kabels die uiteindelijk kunnen leiden tot defecte apparatuur. Uit de gegevens van het Bureau voor Arbeidsstatistieken (BLS) van 1973-80 blijkt dat het totale ziekte- en letselcijfer (verloren werkdagen en niet-werkdaggevallen) in de ijzer- en staalindustrie twee keer zo hoog is als dat van de gehele verwerkende industrie en ongeveer driemaal zo hoog als dat van de particuliere sector (tabel 111 - 10 en 111-11). Deze gegevens omvatten zowel beroepsziekten als letsels; beroepsgewonden maken echter meer dan 98% uit van de totale gevallen; hoewel er in de afgelopen acht jaar enige jaarlijkse verschillen zijn geweest in het totaal aantal gevallen en in de incidentiecijfers, is er geen constante trend die erop wijst dat de omstandigheden beter of slechter zijn geworden. De studies in Californië en de AFS presenteerden elk het totale aantal gewonden in elke overwogen functiecategorie, terwijl de HAPSE-studie de gegevens presenteerde als verloren gevallen op werkdagen of niet-fatale gevallen zonder verloren werkdagen. Alle gevallen op werkdagen werden opnieuw bekeken, maar slechts een deel van de niet-fatale gevallen zonder verloren werkdagen werden opnieuw bekeken vanwege onvoldoende tijd. Het (3) contact met hete materialen; (4) gevangen in of tussen machineonderdelen of getroffen door afgedankte voorwerpen; (5) vallen; en, (6) vreemde stoffen in de ogen. Een andere arbeider die zijn rug verstuikte bij het optillen van metalen met het etiket "50 kg", die hij per vergissing las als "50 lbs (226 kg) "; een andere arbeider die zijn voorarm verstuikte terwijl hij gesmolten aluminium uit een pool gietende; een andere arbeider die zijn voorarm verstuikte bij het gieten van gesmolten aluminium uit een pool. Een andere arbeider die zijn voorarm verstuikte, bleek het tweede vaakst te zijn in de studie van Californië (15.8%), de tweede meest voorkomende in de studie van de AFS (17,6%), en het meest voorkomende type in de HAPSE-studie. In de HAPSE-studie werd vastgesteld dat in bijna alle gevallen waarin de voeten van de werknemers werden verbrand, de verwondingen in ernst konden worden verminderd of voorkomen indien echte beschermende schoenen, bijvoorbeeld niet-ontvlambare metatarische laarzen, aan de binnenkant van de broek werden gedragen. Spat- en beenderlaarzen die in de broek werden gedragen, zijn noodzakelijk omdat ernstige brandwonden in benodigdheden voorkomen wanneer gesmolten metaal op de benen of in de schoenen wordt gemorst. In de studie in Californië werd gemeld dat 6,4% van de verloren werkdagen werd veroorzaakt door werknemers die werden gevangen in of tussen delen van bewegende machines. In de HAPSE-studie werd melding gemaakt van letsels als gevolg van valpartijen op of van werkvloeren. De tweede vaakst voorkomende oorzaak van gevallen van verloren werkdagen (13,8%) en de tweede plaats in feitelijke verloren dagen (14,0%). Deze vallen ook voor twee van de vijf doden die in het HAPSE-onderzoek werden gemeld. In Californië rapporteerde de studie dat 7,6% van de gevallen van verloren werkdagen viel. Het onderzoek in Californië heeft oogwonden als bijna 10% van de verloren werkdagen geregistreerd. In de studie in de AFS werden bij 45,3% van alle gemelde verwondingen oogwonden geconstateerd. Verreweg de meest voorkomende vorm van oogwonden wordt veroorzaakt door een vreemde stof in het oog, hetzij door stof in de lucht, hetzij door deeltjes voortgestuwd in gieterijen. Deze vliegende voorwerpen omvatten metalen spaanders; stof en abrasieve materialen bij het schoonmaken, afwerken en malen; zand in de kern- en vormbewerking; metalen deeltjes, gesmolten metaal en gesmolten metaal/stoom explosies bij het smelten en gieten. Voor het merendeel kan het gevaar van vliegende deeltjes worden verminderd door middel van een combinatie van machineveiligheid, persoonlijke beschermingsmiddelen en veilige arbeidsmiddelen. Voor de verbetering van de arbeidsomstandigheden in de garages moet rekening worden gehouden met de beheersing van stof- en dampen, met name silicastof, door middel van technische methoden. (a) IV.GOEVERENDE CONTROLES Een installatie die vanuit milieu- en productieoogpunt is ontworpen, heeft echter een aanzienlijk verminderde behoefte aan stofbestrijding. (b) Wanneer een installatie niet voldoende is om stof- en rookrisico's weg te nemen, moeten de procedures voor de controle van de installatie worden ingevoerd. (b) A. P re p a ra ra tio n van Mold M a te ria ls De bereiding van schimmelmateriaal houdt niet alleen in dat er zand en andere materialen uit de shakeout worden gehaald, maar ook dat er nieuwe bindmiddelen en zand voor de productie van schimmels worden toegevoegd. De gegevens van Niosh Health Hazard Evaluations (HHE's) bevestigen dat kristallijn silicium een gevaar vormt voor de gezondheid in de zandbehandelingsgebieden van ijzer- en non-ferro-ovens. In een 1974 Niosh HHE van een semi-automatiseerde gieterij werd in 14 van de 17 persoonlijke monsters de aanbevolen 10 uur durende TWA van 50 jug/m3 overschreden. De voornaamste bronnen van luchtverontreiniging in het gebied van de zandbereiding waren het lekken van stof uit de vuilnisbakken, de ontoereikende inperking van het warm zand bij het schudden, de ontoereikende luchtventilatie en de zandlozing op transferpunten. In een door Niosh in 1975 gecontroleerde kopergieterij, waarbij potentieel toxische Centrialcated Centrial silica stofconcentraties werden aangetroffen in alle monsters. In gebieden waar de beademing minimaal was, werd tijdens een bemonsteringstijd van 6 tot 7 uur blootstelling aan silicaconcentraties van 0,07 tot 1,05 mg/m'. De verbetering van de controle van de transportband en de lekkage en de mechanisering van de overdracht van materialen uit de transportput zou de concentratie silica in het milieu verminderen. In een stalen gieterij die door NIOSH werd onderzocht, werd het molenzand (72% silica) bereid in een mu H en geladen door een mechanische emmerlift, maar met de hand gevuld. Na het mengen werd het zand per kruiwagen naar elke werkplek geleverd. Bij de ontwikkeling van het Schumacher-proces werd gebruikszand gerecycled door middel van een raadsel, waarbij slakken en vaste afvalstoffen werden verwijderd, waarna het herbruikbare zand door de lucht werd geschoten van 10 tot 20 voet (3-6 meter) tot een opslagbak. Bij een 8-urige werkploeg in het zandpreparatiegebied varieerde het gehalte van 0,1 tot 0,82 mg/m3 boven de aanbevolen TWA van 50 Mg/m3. Bij zandterugwinningssystemen is het zand meestal droog van het knock-out- of shake-outproces tot het punt waarop de bindmiddelen en andere materialen worden toegevoegd. Om stof in de green-sand-systemen te elimineren, moet dit droge deel van de cyclus zoveel mogelijk worden gecontroleerd. Het basisprincipe van de gieterij, dat de temperatuur van een calculatorzandsysteem varieert met de verhouding tussen het zand- en metaalsysteem, werd toegepast bij de ontwikkeling van het Schumacher-proces. Bij normale moldingsverhoudingen van 3 tot 7 zand: Als het gesmolten metaal in de mal wordt gegoten, wordt het zand dat de molen vormt, warmer. Als het gesmolten metaal in de mal wordt gegoten, wordt de zand-/metalverhouding groter, waardoor het zand-/metalgehalte minder stof wordt, terwijl het droge zand meer stof produceert bij het afschudden en daarna het zandbehandelingsproces, dan de lage verhouding tussen zand en metaal. Het Schumacher-systeem kan de problemen van het warm zand oplossen en een hoge stofbelasting veroorzaken, terwijl hoge metalen belasting wordt toegestaan zonder een lage zandverhouding in het zandsysteem op te offeren. Zo kan een gieterij een groot aantal gietstukken in elke mal gieten zonder rekening te houden met de warmteopbouw in de lage zand-tot-metalverhouding. Het mengsel van gebruikt zand en coo I-dampzand, dat bij de shakeout is toegevoegd, blust stof en warmte. Foundry sand met een gelijkmatige verdeling van meer dan 2% is onwaarschijnlijk een belangrijke bron van stof. De gebruikelijke zandkoelmethodes, zoals het sproeien met water of het forceren van grote hoeveelheden lucht door het zand, het creëren van stoom- of stofwolken die door verzamelaars onder veel lokale luchtverontreinigingscodes moeten worden gecontroleerd. Het Schumacher-proces kan de behoefte aan stofverzinking in conventionele systemen verminderen. Een andere aanpak voor de beheersing van silica-stof is het gebruik van chemisch gebonden zand. Als het werkgebied niet voldoende geventileerd is, kan dit verhoogde stof te wijten zijn aan de aanwezigheid van bindingen en andere conditioneringsmaterialen, evenals aan het drogen en de mechanische en thermische afbraak van het zand. Hoewel boetes noodzakelijk zijn voor voldoende permeabiliteit in zandmallen, kunnen de meeste stoffen verwijderd worden door droog- of natreksystemen. Conveyoren, elevatoren, vuilnisbakken en transferpunten dienen te worden afgesloten en geventileerd om de luchtconcentratie van vrije silica fijne stoffen te controleren in gebieden waar het zand minder dan 2% van het vochtgehalte bevat. Conveyor-behuizingen verminderen ook het potentieel voor zandlozing. Als het zand warm en vochtig is, kan de stoom worden geregeld door de transportband op enige afstand van het knock-outrooster te bedekken en te vermoeien. Als het zand warm en droog is, kan de transportband ook overdekt en uitgeput worden voor een voldoende afstand om de warmte en het stof te controleren. Als lokale luchtverversing nodig is, moet deze op de transportband worden aangebracht op geschikte plaatsen van 25 tot 30 voet. Adequate transporteurs kunnen het morsen van zand in gemechaniseerde installaties verminderen. Conveyorbanden moeten ontworpen zijn voor het vullen van de pieken, geschat op een verdubbeling van de maximale zandstroom die nodig is voor het vormen van molen, zelfs indien dit slechts voor korte tijd nodig is. Om het sand-leatment te verminderen, moeten gordels met snelheden van minder dan 1.25 m/s worden uitgevoerd voor een bevredigende werking van ploegen en magnetische scheidingen. Met nieuwe nylongordels die hoeken tot 45 graden toelaten, moet de riemcapaciteit de helft zijn van de gelijkwaardige breedte van een 20 graden getrogeerde band, of er zal een lekpunt optreden. Belt inclinatie heeft ook invloed op de hoeveelheid slippen en rollback die plaatsvindt. De maximale gordel helling moet 17 graden zijn voor knockoutzand gedragen door 20 graden getrogeerde gordels en 18 graden voor voorbereide moldingzand. Speciale gordels met gegoten crossbars kunnen worden gebruikt op hellingen tot 50 graden. Wanneer zandsticks aan de band worden bevestigd, moeten de veiligheidsgordels die zijn afgesloten en uitgelaten, bijvoorbeeld een statische scraper of een roterende reinner worden gebruikt. Naast het feit dat het water vrijwel stofvrij is, zijn de kosten voor het onderhoud en voor het in gebruik nemen van het in gebruik nemen van het water. Het rendement en de kosten van het nieuwe zand worden bepaald door screening, koeling, mengen en het toevoegen van verlijmende ingrediënten en vochtgehalte. Bij het ventileren van vlakke dekschermen en draaischermen moet de luchtdruk zo laag mogelijk zijn, zodat het verlies van de bruikbare zandboetes kan worden geminimaliseerd (Figuur IV-6). Tegelijkertijd moet de luchtsnelheid in het kanaal hoog genoeg zijn om te voorkomen dat de ruwe stoffractie in de lucht door de pijpen wordt gesaneerd om te voorkomen dat de vullingen van de schermen en de draaischermen van de lucht in de lucht worden gesankerd. In de figuren IV-7 en IV-8 worden aanbevelingen gedaan voor de beheersing van stof van mixers en melding. In sommige gevallen kan er vocht worden toegevoegd om het stofgevaar op bevredigende wijze te verminderen, maar het toegevoegde vochtgehalte kan de warmtestress verhogen door de luchtvochtigheid te verhogen. Omdat lokale luchtventilatie niet altijd voldoende kan worden toegepast in putten beneden de transportbanen, kunnen werknemers die deze zones schoonmaken, wel voorzien zijn van een masker voor het schoonmaken van maskers. Bovendien kunnen brandbare concentraties van Hars aanwezig zijn in zandbehandelingsgebieden waar gebruik wordt gemaakt van de droge mengingsmethode, wat een gevaar veroorzaakt voor de explosie van stof. Oplosmiddelen zoals methyl- en ethylalcohol, die worden gebruikt om de harsen voldoende op te lossen om een geschikte gelijkmatige deeltjeslaag te produceren, kunnen dampconcentraties produceren die de lagere explosieve grens benaderen (LEL). Om de potentiële blootstelling aan kristallijn silica en oplosmiddelen te verminderen, moet lokale luchtverluchting in de mixer worden gebruikt, met verhoogde hoeveelheid uitlaatgassen voor de controle van oplosmiddelendampen. Wanneer harsen en zand in de gieterij worden gemengd, moet controle worden uitgevoerd door middel van voldoende lucht door middel van het systeem om te zorgen voor het behoud van explosieve dampconcentraties bij of minder dan 25% van de LEL voor de damp. Het moldingproces omvat een aantal afzonderlijke handelingen, waaronder het afblazen van oud zand van het patroon, het lozen van een gemeten hoeveelheid getemperd zand in de fles, het stoten of trillen van de fles om het zand te verzinken en het inperken van het patroon in het zand. Elk van deze handelingen, hoewel uitgevoerd door een verscheidenheid van methodes, kan leiden tot hoge niveaus van lawaai en stof. In het verleden, de primaire bron van silica blootstelling van molders was uit het gebruik van silica afscheidspoeders. Renes et al., in 1948-49, uitgevoerd tijd-motion studies van machine molding operators in ijzervlekken en vond dat meer dan een uur van de molders tijd over een 9-urige workshift werd besteed aan het toepassen van parting verbindingen op malden en patronen. Vanwege de risico's voor de gezondheid van de blootstelling aan silicastof en de ontwikkeling van vloeistoffen voor het scheiden van vloeistoffen en geschikte vervangingsmiddelen zoals calciumcarbonaat, calciumfosfaat en talk, moet het scheiden van poeders dat meer dan 5% kristallijne silica bevat, worden vermeden.Het gebruik van silicameel als afscheidsmiddel is in het Verenigd Koninkrijk verboden. Hoewel schimmelmateriaal over het algemeen vochtig is, is aangetoond dat het gehalte aan fijn silica de Niosh REL's overschrijdt. In een onderzoek van de ijzer- en staalindustrie van 1977 varieerde het gehalte aan silica in het milieu gedurende een 8-urige werkploeg voor werknemers bij de pinnenlift, de pers, en de roll-over-maling van 0,05 tot 0,97 mg/m3; 12 van de 13 persoonlijke monsters overtroffen de Niosh REL van 50 Mg/m3(05 mg/m3). De monsters werden genomen op ten minste twee verschillende dagen voor een hele shift in 51 ijzer, 9 staal en 8 non-ferro-ovens; er werden in totaal 4,316 gieterijbedrijven gebruikt; er werden monsters genomen op ten minste twee verschillende dagen voor een hele shift tijdens verschillende bewerkingen in elke gieterij; ongeveer de helft van de monsters werd verzameld in de ademhalingszones van de werknemers; de gebruikte monsterverzamelings- en analysemethoden waren vergelijkbaar met NIOSH-methoden die in de Verenigde Staten werden gebruikt; de gemiddelde concentratie van microsiliconium (<5 micron deeltjes) voor schimmels bedroeg 0,31 mg/m3 in ijzerfabrieken, 0,27 mg/m3 in staalfabrieken, en 0,22 mg/m3 in non-ferro-fabrieken. Om de blootstelling van schimmels aan kristallijn silica en andere stofrisico's te verminderen, moet het gehalte aan zandvocht behouden blijven, kan gebruik worden gemaakt van zandbinders of zandvervangers, er moet een adequate lucht- en waterbescherming worden geboden, er kan veel stof ontstaan uit droog zand bij het vullen van flessen, wanneer het zand onmiddellijk boven en voor de deur van een trechter wordt afgevoerd en er vrij voorbij de ademhalingszone van de werknemer valt, en wanneer het zand wordt opgebouwd door het morsen rond de molenmachines en bij draagbare trilling en opwinding in handmatige kern en schimmelramming. Silicazand kan vochtig worden gehouden door het goed te koelen en te reproduceren vóór en tijdens het krimpen en door de beperkte opslagtijd van het zand. De blootstelling aan stof in de buurt van zandslingers is doorgaans te hoog vanwege de hoge snelheid waarmee fijn verdeelde droge zanddeeltjes in de buurt van de slingerkop vrijkomen. Het sluiten van de slinger of het isoleren van de slingeroperator in een afstandsbediening zijn effectieve manieren om de stofbesmetting van de lucht in de ademhalingszone van de operator te verminderen. Uitlaatventilatie in de put onder de slinger zorgt ervoor dat er een lage snelheid om de fles heen komt, die weliswaar onvoldoende is om het stof bij de bron te vangen, maar een constante omzet van lucht om de fles veroorzaakt en stof in het gebied helpt verminderen. Dergelijke luchtventilatie is niet alleen belangrijk voor de operator van de slinger, maar ook voor andere lijnwerkers die dicht bij de slinger zitten. In een vijf jaar durende studie over het gebruik van olivine in non-ferrogronderijen bleek dat het besmettingspatroon van het olivine-zand door klei en silicakernen zodanig was dat ongeveer een jaar nadat het olivine-zand voor het eerst in het zandsysteem was geïnstalleerd, ook tijdens deze periode, de concentraties van silica in de lucht werden verhoogd, werden veldtests uitgevoerd om de luchtkwaliteit in een gieterij vóór en na het veranderen van het schimmelmateriaal van silicazand naar olivinezand te vergelijken. Het gehalte aan silica en silica in olivine was echter lager dan het gehalte aan silica uit de lucht en het gehalte aan silica in silica in olivine was 80% minder dan in silicazand. Momenteel is er geen praktische methode voor het scheiden van het silica-kernmateriaal van het olivinezand tijdens de recycling. Als het olivine niet wordt gerecycled, wordt het te duur voor routinematig gebruik. De vervanging van niet-silica-materiaal voor silicakernen wordt steeds meer verspreid en lijkt een goede methode te zijn om de blootstelling van werknemers aan silica aan silica te verminderen. Er is echter meer onderzoek nodig om de toxiciteit van silicazandvervangers en de kosten van de omschakeling te bepalen. Shell molding machines bieden speciale blootstellingsproblemen omdat stof, warmte, dampen en gassen vrijkomen, vooral na verwijdering van de schimmel uit de moldemachine. De geluidsoverlast die ontstaat door het vormen van machines is complex vanwege de grote verscheidenheid aan geluidsbronnen in het gebied. De geluidsoverlast wordt veroorzaakt door de werking van de machines, zoals bij de schokgietmachines die geluid produceren door de snelle inslag van de schokzuiger tegen de tafel, alsook door aanvullende processen, zoals de compressed air blowoff om het patroon voor de volgende gieten schoon te maken. In een onderzoek naar de Niosh-controletechnologie werd de complexiteit van het geluidsprobleem beschreven en werden enkele controleoplossingen aanbevolen voor grote ijzer- en staalfabrieken. De geluidsoverlast die tijdens de molding werd veroorzaakt, varieerde van 75 tot 125 dBA (de OSHA PEL is 90 dBA voor een 8-urige TWA). De belangrijkste geluidsbronnen waren de schokken en het uitknijpen, de patroonvibratoren, de luchtmond bij het schoonmaken, de luchtcirculatieventilatoren, en de trilling van de hopper bij het vullen van de fles. Verschillende soorten elastomeren pads werden gebruikt om het geluid van hoge schokken te verminderen. Aanvankelijk werden de pads minder lawaai, maar ze werden zeer snel uitgerust met een rustige, rapper-type mechanisme dat werd gebruikt om het patroon te comprimeren in het molenzand, en dit deel van de operatie aanzienlijk stil te stellen. Piston-type tribrators werden gevonden om de grootste kracht te genereren tot compacte vormen en de luide geluiden. Turbine en roterende vibrators zorgden voor veel minder lawaai, maar zorgden voor voldoende kracht om het zand van het patroon te scheiden of het los te schudden van de hopper. Bovendien konden de zandhoppers met een plastic materiaal het zand vrijer laten stromen, waardoor minder vibratie nodig was. Een mondstuk met een doorstroom-door ontwerp verminderde het geluid van de luchtmond die gebruikt werd om overtollig zand van de kolven en -patronen op te blazen. Deze vervanging leidde tot een vermindering van het totale geluidsniveau van 10 dba. De installatie van uitlaatgassen op de hogedruklucht van de molenmachines verminderde het geluidsniveau. Met deze veranderingen in het omgevingsniveau van de omgevingsgeluiden in het gebied die uitbraken en andere processen was groter dan het niveau dat door de molenmachine werd opgewekt. De kernbewerkingen, afhankelijk van het type kernbewerkingssysteem, kunnen een bron zijn van warmte, stof, lawaai en chemische emissies. Bij zandgieten kunnen kernbewerkingsprocessen werknemers aan hoge niveaus van kristallijn silicastof blootstellen, soms meer dan de 10 uur durende TWA, NIOSH REL van 50 ng/m? (op basis van een 40-urige werkweek). Inadembare concentraties van kristallijn silica in zesurige stofmonsters genomen bij twee soorten kernbewerkingsprocessen in een ferrofunctionele gieterij (een no-bakkern en een kernkernoperatie) varieerden van 0,12 tot 0,33 mg/m in de no-bakkern en van <0,04 tot 0,06 mg/m^ in de kern van de shellkern. Alle concentraties van kristallijn silica in de no-bakeoperatie waren hoger dan 0,05 mg/m, evenals een van twee monsters verzameld in de kern van de shellkern. De concentraties van kristallijne silica in de no-bake kern worden toegeschreven aan de plaats waar deze direct naast de zandmal en de metalen gieten gelegen is; de kern van de shell bevindt zich in een aparte ruimte en wordt verwijderd uit het stof dat ontstaat door processen zoals zandmaling en het gieten van metalen. Silica in de coremakingsprocessen kunnen worden gecontroleerd door het optimale vochtgehalte van het zand te handhaven, door middel van adequate beademing, en/of door gebruik te maken van niet-silicazanden. Figure # Oven-Baked Cores Oven-Baked Cores Oven-Baked cores bevatten gewoonlijk bindingsmiddelen en andere materialen, zoals olie- en minerale alcoholhoudende stoffen. Tijdens het bakken van olie-gebonden kernen, worden rook en dampen verkregen uit de thermische afbraak van de organische kernmaterialen en uit het vrijkomen van de oplosmiddelen. Moderne batch-en continue-type kernovens worden gewoonlijk voorzien van interne luchtcirculatie om een goede luchtcirculatie en een goede kerndroging te bevorderen. Als de luchtventilatie echter niet voldoende is om de vrijkomende gassen in de ovendeur of andere openingen op te vangen, moeten kleine sleuf- of canopy-kappen worden gebruikt voor een effectieve rookcontrole, zelfs als de oven in goede staat is en geen ernstige lekken heeft. Het zand dat in de ovengebakken kernen wordt gebruikt, moet voor het melderen worden afgekoeld. Bovendien moeten de minimaal noodzakelijke hoeveelheden bindmiddel aan de formulering worden toegevoegd omdat de overmaat olie voor het binden rook, thermische afbraakproducten en koolmonoxideproducten produceert wanneer de kernen worden gebraden. Fenol, waterstofcyanide, koolmonoxide, formaldehyde, ammoniak en vrij silica zijn potentiële gevaren in de kern van de schaal. De blootstelling van de operatoren van de kern van de shell aan gevaarlijke stoffen werd onlangs onderzocht in een ijzerhoudende gieterij. De kernen van de shell werden bereid uit een mengsel van ureum-fenol-formaldehyde met hexamethyleentetramine als katalysator. De kern werd geproduceerd door het mengsel van de sand-binder op te blazen in een voorverwarmde corebox tot 400-450°F (204-232°C), waar het gedurende ongeveer 30 seconden werd vastgehouden om het bindmiddel te laten genezen, en vervolgens werd het afgewerkte kern- of kerndeel uit de corebox verwijderd. Om de blootstelling van shell core machineoperators aan formaldehyde te evalueren, werden 14 persoonlijke monsters van 30 minuten verzameld tijdens een 8-urige workshell shell workshell workshift. Tijdens een bemonsteringsperiode van 30 minuten waarin negen grote kernen werden gevormd (niet gespecificeerd) samen met enkele kleine kernen, was de concentratie van formaldehyde 0,06 ppm (13.0 mg/m4). Aanbevelingen voor het beheersen van de blootstelling van de gebruiker omvatten het verwijderen van verontreinigingen tijdens het koelen van de kern door gebruik te maken van een spray booth-type kap of door gebruik te maken van een blaas- en extractionventilatiesysteem op transportpunten. In de kernen van de shell van drie Britse oprichters werden hoge concentraties (niet gespecificeerd) van formaldehyde aangetroffen in gebieden waar holle cylindrische kernen werden geproduceerd zonder luchtverluchting. De kernen waren 2,6 x 0,5 voet en werden aan beide einden gesloten. De controle op de blootstelling aan fenol, ammoniak en formaldehyde in de kern van de schaal kan worden bereikt door een luchtbehandeling die vergelijkbaar is met die welke wordt voorgesteld voor het vormen van shell in figuur IV-9. Een sidedraft capture kan gebruikt worden om rook en dampen uit de hete kernen te verwijderen terwijl ze uit de apparatuur komen en worden afgekoeld... Hot-Box Binders Hot-Box Bindmiddelen, harsen die polymeriseren in aanwezigheid van zure of zure zuuranhydriden en warmte vrijlaten om een bindmiddel te vormen, zijn mengselen van drie soorten harsen: furan, fenolformaldehyde, of ureumformaldehydeharsen. Core blowing, core shooting, and cureing warm-box cores kunnen leiden tot blootstelling aan furylalcohol, formaldehyde en CO. Metal pouring kan leiden tot blootstelling aan CO en hydrogen cyanide, afhankelijk van de formulering. "Hoge" concentraties vanformaldehyde werden gemeten in een Engelse gieterij die niet zijn gebruikt. In deze gieterij werd het hot-box-proces uitgevoerd op twee meertraps machines (een vier-stations- en een zesstationsmachine), waarbij elke mal naar een tankstation werd gebracht, zich om de achterkant van de machine draaide en uiteindelijk naar de voorkant van de machine werd gebracht voor het verwijderen van de kern. De uithardingstijd was 3-5 minuten op 200-250 graden C (392-482°F). Aan de zesstationaire machine werd een luchtsnelheid van 2,25 voet/sec gemeten in de uitlaatkap, waarbij de kernen vervolgens werden doorgegeven langs een transportband met een luifelkap. Na 5 minuten op de lopende band werden de warme kernen verwijderd door middel van een handdossier. Bij de vierstationsmachine was de luchtsnelheid in de motorkap op het leveringspunt 1,1 voet/sec; er was geen bepaling opgenomen voor het verwijderen van dampen uit de hete kernen, omdat ze naast de koelinstallatie op de rekken werden geplaatst; de werknemer die de kernen verwijderde en opstapelde, werd blootgesteld aan maximaal 5 ppm (6 mg/m4) formaldehyde. Er werd geconcludeerd dat de beheersing van de emissies op de machines misschien niet voldoende is omdat bepaalde soorten kernen nog steeds formaldehyde produceren omdat ze gestapeld zijn en op transportsystemen worden geplaatst of omdat er vlekken met de hand worden verwijderd. Om die reden is bij deze bewerkingen de luchtuitlaatventilatie noodzakelijk. De coremaking sequentie bestond uit het blazen en uitharden van de kernen, het uitwerpen van de kernen, het verwijderen van de kernen uit de kast, het verwijderen van de kernen uit de rekken, de inspectie en het plaatsen van de kernen op het opslagrek. Naast de behandeling van de kernen, heeft de operator het overtollige materiaal uit de kernkast verwijderd met een luchtmond nadat de kernen waren verwijderd. De operator heeft de kern echter niet direct uit de kast verwijderd, maar de kern is op een lift-out rack gezet, dat door vier posities is geïndexeerd. Nadat de core box was geopend, heeft de lift-out rack de genezende kernen op de eerste positie gekregen. De kernen werden vervolgens gekoppeld aan een tweede positie waar de kernen een lichte finishing kregen. De onderste rand van het dak was 7,6 voet (2,3 meter) boven de grondhoogte. Een luchtuitwisseling van 9.500 kubieke voet per minuut (ft^/min) (4.5 m^/s) zorgde voor een updraft-snelheid van 40 voet/min (0,2 m/s) in de motorkap. Een flow-splitter-baffle binnen het dak proportioneerde de uitlaatgassen, waarbij de grootste hoeveelheid uit de kernkast werd gehaald die de meeste emissies veroorzaakte. De baffle zorgde ervoor dat de damp niet in de ademhalingszone kwam (zie figuur. De meeste emissies vonden plaats tijdens en gedurende een korte periode na het openen van de doos na het uitharden. Vanwege de periode van 1 minuut tussen het uitwerpen en het verwijderen van de kernen door de operator (tijdens welke koel- en ontgassen van de kernen plaatsvonden), werden er weinig luchtverontreinigende stoffen uitgestoten tijdens het hanteren. In 1967 werd een tweedelig polyurethanol koudboxbindsysteem ontwikkeld dat gebruik maakt van een fenolhars en een polyïsocyanaat. In de aanwezigheid van een gashoudende katalysator, hetzij dimethylamine (DEMEA) hetzij triethylamine (TEA), de fenolhars en diphenyImethaandiïsocyanaat (MDI) vormen zij een sterk bindmiddel, dat potentiële gevaren kan opleveren, niet alleen als gevolg van het MDI-solvent- en het harsmateriaal, maar ook van de katalysatoren (DEMEA of PEA). De gasemissies van de katalysator uit het proces kunnen worden verwijderd door middel van een goed ontworpen uitlaatsysteem dat zowel de katalysator van de vers gemaakte kernen als de gassen onder druk lekt uit slechte afdichtingen in het corebox-blazensysteem. In geen van de 90 monsters die werden genomen op stations waar gebruik werd gemaakt van non-ferro-urethanen, was de fenolconcentratie hoger dan de OSHA-PEL van 5 ppm (19 mg/m4); in een aantal gevallen was de concentratie van formaldehyde hoger dan 3 ppm. Van de 210 luchtmonsters die werden verzameld voor fenolhoudende urethaan in koudboxkernstations, overtrof slechts 25 de OSHA-PEL van 25 ppm voor TEA. De hogere concentraties werden gewoonlijk geassocieerd met lekkende fittingen, met het gebruik van overmatige amine katalysatoren of met ontoereikende coreboxafdichtingen en werden onmiddellijk gecorrigeerd door verbeterde technische controles. Een geautomatiseerde kernliftenkast verplaatste de kernen van de kernenkast naar de werknemerspositie: de kernen werden automatisch opgeblazen, vergast, verwijderd, verwijderd en opgeslagen, en de kernen werden op de rekken opgeslagen. Kernelementen bestonden uit meerzand en een tweedelig bindmiddelsysteem van fenol- en isocyanaatharsen (MDI-polymere) harsen, met als katalysator het gas van het TEA-gas. De gassen werden gecontroleerd door middel van een negatieve druk aan de wand van de kernkast. De uitlaatgassen werden verbrand door een afterburner voordat ze in de atmosfeer werden geloosd. Een bijzetkap werd in de corebox geplaatst en een kap van het dak boven een afstelbankje. Door gebruik te maken van een afstelbank, werd de kern (of mold, in andere gevallen) uit de corebox verwijderd en onmiddellijk op de afstelbank geplaatst voor de "No-Bake B inders". Deze bindmiddelen zijn in hoofdzaak afhankelijk van de samenstelling van de hars- en katalysatoren, de kwaliteit van het zand en de temperatuur. De No-bakkernen verminderen met succes het potentieel voor warmtestress in de kernkamer. In 1976 werd Virtamo en Tossavainen onderzocht op basis van 10 Finse ijzer- en staalkernen voor gassen gevormd door het furan no-bake-systeem. Het furansysteem werd gebruikt op ongeveer 2% van het furan-bindmiddel en 1% van het fosforzuur, gebaseerd op het gewicht van zand. Er werden 36 furfuralcohol- en 43formaldehyde-persoonlijke monsters genomen. De Fenolconcentraties werden gemeten in één oxide (zes monsters) en de fosforconcentraties in twee vondsten (nine monsters). De gemiddelde concentratie van furylalcohol was 4,3 ppm (17 mg/m4), waarbij 22% van de metingen hoger was dan die van de Finse furylalcohol TLV van 5 ppm (20m g/m3). De hoogste concentratie van furylalcohol (10 tot 40 ppm) kwam voor in gebieden waar werknemers grote coreboxen vulden en instopten.De gemiddelde concentratie van formaldehyde was 2,7 ppm (3,3 mg/m4). De werknemers die grote coreboxen vulden, werden blootgesteld aan de hoogste concentratie van formaldehyde (5 tot 16 ppm of 6 tot 20 mg/m4). De hoogste concentratie van fenol gemeten was 0,35 ppm (9,3 mg/m4), terwijl de concentraties van furylzuur lager waren dan 0,1 mg/m3 en beide lager dan die van OSHA PEL's van respectievelijk 5 ppm (19 mg/m() en 1 mg/m4). De concentratie van luchtverontreinigende stoffen werd gemeten tijdens een NIOSHE in een tweetraps, furan no-bake core proces in een ijzeren gieterij. De eerste fase betrof de bouw van een grote kern en duurde 10-15 minuten; de tweede fase, de kernbehandelingsfase, vereiste 45 minuten. De stoffen die bij het proces werden gebruikt omvatten een mengsel van furylalcohol en paraformaldehyde, een fosfor- en zwavelzuurmix, en zand; deze stoffen werden mechanisch gemengd en in de vorm gegoten, meestal bij kamertemperatuur; bij koude weerssimulatie werd het zand echter voor het mengen verwarmd. Aangezien het zand niet gelijkmatig verwarmd is, kan een deel warm worden en kunnen er meer dampen vrijkomen wanneer het gemengd wordt met andere stoffen. De gemeten concentraties van furylalcohol waren 2,2 ppm in normale omstandigheden de dag van bemonstering en verzameld tijdens een volledige kernproductiecyclus (1 uur); 8,6 ppm in normale omstandigheden en tijdens de kernbereidingstijd alleen (15 min.); 10,8 ppm tijdens de kernbereiding bij een warme toestand (15 min.); en 15,8 ppm tijdens de kernbereiding bij warm zand (15 min.). De gemeten formaldehydeconcentraties waren 0,07 ppm in normale omstandigheden gedurende een volledige kernproductiecyclus; 0,08 ppm tijdens een volledige cyclus, toen het zand warm was en 0,33 ppm tijdens de kernbereiding alleen toen het zand warm was. De stoffen die gebruikt werden in de kernen en de mallen waren zand, een basishars (15% op basis van het gewicht van het zand) met furanhars, furfuralcohol en sommige ureumformaldehydehars, een katalysator (0,23%) met tolueen-sulfonzuur, isopropylalcohol en water. Deze ingrediënten werden gemengd in een automatische mixer en vervolgens in houtvorm gegoten. De concentratie van furfuralcohol in TWA's in de ademhalingszone van een kernmaker was 6,25 ppm (25 mg/m4) en in de ademhalingszone van een kernmaker was de hoogste waarde van een hulpkernmaker en een leerling. Geen van de werknemers had een van de symptomen die als toe te schrijven werden beschouwd aan URB alcohol, okoume irritatie, hoofdpijn of duizeligheid. Dit is in overeenstemming met de NIOSH REL-spiegel van 50 ppm (200 mg/m4) furylalcohol als 10-urige TWA (op basis van een 40-urige werkweek). De aanbevolen technische controles voor no-bakbinders omvatten onder andere (1) het gebruik van bindmiddelen die vrij zijn van of < 0,5% vrije formaldehyde bevatten; (2) het gebruik van nieuw zand bij 20-25°C (68-77°F) met een zodanige zuiverheid dat het geen vluchtige stoffen afgeeft wanneer het met zuur wordt behandeld; 3) het gebruik van katalysatoren die geen vluchtige oplosmiddelen zoals methanol bevatten; (4) het gebruik van het laagst mogelijke gehalte aan bindmiddel en katalysatoren; en (5) het plaatsen van functionele luchtventilatoren langs de trog van de mixer, zodat de lucht uit de mixer kan stromen en het verwijderen van luchtverontreinigende stoffen uit de werkstations. De overdracht van verse lucht gericht op de operator kan doeltreffend zijn voor het verminderen van de negatieve druk van de installatie en de blootstelling van werknemers aan emissies en voor het verstrekken van warmtestressverlichting bij coremakingen die verwarming vereisen....................................................................................................................................................................................................................................... Op stations waar de werknemers gebruik maakten van luchtsproeiers voor het schoonmaken van het patroon, werden op de meeste werkplekken verschillende stille luchtsproeiers met voldoende kracht getest, maar slechts één model, dat niet met zand en vuil was verbonden, heeft het werk zowel doeltreffend als rustig uitgevoerd. Op de meeste werkplekken werd gebruik gemaakt van vibrators om de zandkern van het patroon te scheiden. Piston-type tribrators bleken de luidste geluiden te produceren en vaak meer kracht te genereren dan nodig was. Turbine en roterende tribrators zorgden voor veel minder lawaai en hadden over het algemeen voldoende kracht om het zand van het patroon te scheiden. De gemiddelde geluidsniveaus in de coreroom lagen beneden de toegestane OSHA PEL van 90 dBA, zoals getoond in tabel IV-1, hoewel sommige geluidsniveaus van 100 dBA werden geregistreerd.De resultaten wijzen er ook op dat de vervanging van bindmiddel een methode kan zijn om het geluidsniveau in de coreroom te verlagen.Wanneer het geluidsniveau in de corerooms van de gieterij boven de NIOSH wordt aanbevolen, wordt 8 uur durende TWA van 85 dBA aanbevolen, terwijl technische controlemaatregelen zoals de vervanging van minder lawaaierige apparatuur worden aanbevolen. De meeste metalen die in de Verenigde Staten worden geproduceerd, worden in koepels gesmolten. Er worden aanzienlijke hoeveelheden gas- en deeltjeslozingen geproduceerd. De hoeveelheid afvalwater varieert met de blastsnelheid, het verbruik van cokes, de fysieke eigenschappen en samenstelling van cokes, het type en de reinheid van metalen schroot in de lading, de verhouding coke/ijzer, de hoogte van het bed, de hoogte van de last, de temperatuur van de lucht, en wanneer de oven wordt geladen met ijzer, staal, schroot, coke en stroming. Als CO niet wordt verbrand, kan CO een potentieel gevaar vormen voor de gezondheid van de werknemers en een potentieel explosiegevaar opleveren voor de bescherming tegen verontreinigingen in het laadplatform en in het gebied rondom de cupola waar CO-concentraties van maximaal 0,1% zijn gemeten. Soms wordt CO in een naverbrandingsinstallatie verbrand, soms is CO niet geschikt voor het verbranden van CO2 en kan CO een potentiële bedreiging vormen voor de gezondheid van de werknemers en een potentiële explosiegevaar opleveren voor de apparatuur voor de bestrijding van verontreiniging. Bij het repareren van de koepels is koolmonoxide ook een gevaar voor de reparatie van de koepels. Ongevallen kunnen worden voorkomen door de juiste ingesloten ruimte en door CO-bewakingsalarmen te leveren. Bij de reparatie van de koepels kan een speciaal probleem ontstaan wanneer twee koepels zijn aangesloten op een gemeenschappelijk systeem voor de beheersing van de luchtverontreiniging. koolmonoxide kan uit de gebruikte koepels lekken in de ongebruikte koepels waar reparaties worden uitgevoerd. In de koepels kan een destructieve distillatie en verkwikking van organisch materiaal nodig zijn, waardoor een complex mengsel van potentieel schadelijke stoffen kan ontstaan. Een doeltreffend uitlaatsysteem voor de beheersing van de emissies van koepels vereist twee aparte afzuigkappen, een uitlaat van boven of in de buurt van de verticale verbrandingskamer, en een luifel boven de tapbuis. De emissies van de top van de koepel zijn wisselend in temperatuur en hoeveelheid luchtverontreinigende stoffen; daarom moeten de uitlaatgassen zodanig zijn ontworpen dat er voldoende rekening wordt gehouden met de laaddeur bij de laaddeur om te voorkomen dat emissies onder zeer uiteenlopende omstandigheden kunnen worden voorkomen; de tapbuis, de voorsteeg en soms de laaddeur zijn andere bronnen van luchtverontreiniging in de installatie door koepels. Een kapkap met zijringen en mechanische constructie wordt aanbevolen om giftige metalen dampen te controleren die bij het aftikken vrijkomen. Als er een lange stalen kabel aan een voertuig is bevestigd en al het personeel van een installatie zich in een veilige zone bevindt, kan voorkomen worden dat er ongelukken gebeuren die verband houden met het laten vallen van de koepelbodem, dat: 1) de onderste druppels worden uitgevoerd met een lange stalen kabel die aan een voertuig is bevestigd en dat al het personeel van een installatie zich in een aangewezen veilige zone bevindt; 2) de klep die de deur van de deur regelt, wordt verplaatst naar een aangewezen veilige ruimte waar zij altijd bemand kan worden; en 3) de geluids- en visuele signalen; de apparaten worden rondom de deuropening van de koepel geplaatst om het gebied tijdens de druppels veilig te stellen. Tijdens het opladen van de koepels moet de gebruikte apparatuur worden beschermd tegen ongevallen; wanneer koepels mechanisch worden geladen, moeten liften, machineliften, takels en kranen worden bewaakt om te voorkomen dat er materiaal op de benedenverdieping op de werknemers valt. De dichte dampen, die voornamelijk bestaan uit ijzeroxide, mangaanoxide en vluchtige stoffen uit het ladingsafval (zoals olie, vet en brandbare producten) die tijdens het smelten en aftappen uit de oven worden uitgestoten, worden het best gecontroleerd door lokale uitlaatgassen. Vele bestaande boogovens gebruiken bovenkappen met ducten die alleen tijdens de smeltcyclus worden aangesloten. Dergelijke systemen vereisen het gebruik van dakventilatoren boven elke oven in combinatie met ofwel verdeelde verse lucht, ofwel afgesloten en geventileerde controlekamers. Sommige ovenkappen gebruiken mobiele ductsystemen die bij alle ovenbewerkingen voorzien van uitlaatgassen, maar tijdens het aftappen kunnen er wel interferenties optreden vanuit de poolhanger of bovenloopkraan, zodat er niet voldoende shrouding beschikbaar is voor het opvangen van alle dampen die zich in het thermische ontwerp bevinden. De wanden van het gordijn beperken echter de ruimte van de daklijn tot de bodem van de dakspanten, zodat de dakuitlaatventilatoren nodig zijn om de verontreinigingen uit de afgesloten ruimte te verwijderen. Deze methode is alleen toepasbaar in gevallen waarin de contaminant de neiging heeft snel te stijgen zonder zich in grote mate uit te spreiden, maar het is niet aan te bevelen als de bovenloopkranen aan dezelfde kant van de baai staan als de oven. De geluidsoverlast van de elektrische oven kan worden verminderd door een geïsoleerde controlekamer. De ene machinekamer was tegen een wand in een van de ovengebouwen van de gieterij geplaatst, ongeveer 10 voet (3 meter) van de oven. De geluidsdemping van de controlekamer en de geluidsoverlast van de operator werden apart geëvalueerd, waarbij de blootstelling van de operator werd geëvalueerd door vergelijking van de geluidsoverlast gemeten door een geluidsoverlastmeter die door de operator werd gedragen met de geluidsoverlast gemeten door een stilstaande monitor buiten de controlekamer.De demping van de ruimte werd geëvalueerd door vergelijking van het totale geluidsniveau en de frequentiespectra binnen en buiten de ruimte. Uit de gegevens bleek dat de geluidsoverlast in de controlekamer aanzienlijk is verminderd. De blootstelling van de operator in de controlekamer gemeten vanaf 82-88 dBA en dus beneden de toegestane OSHA PEL van 90 dBA voor een blootstelling van 8 uur. Er zijn in hoofdzaak drie soorten inductieovens: de oven van het gesloten kanaaltype, de oven van het open kanaal, de oven van het smeltkanaal of de oven van het kernloze inductietype. De voornaamste gevaren die zich voordoen in de gieterij met behulp van inductieovens, zijn silicastof in laademmers die worden gevuld met silica; stof en gassen bij het voorverwarmen van de lading; metalen dampen, stof en rook in de oven; controles ter voorkoming van gevaren omvatten onder andere het gebruik van schone en droge materialen voor het smelten, het verstrekken van ventilatiesystemen voor de uitlaatgassen, het gebruik van schilden of het sluiten van het smeltproces. De zuiverheid en de droogheid van het schroot zijn noodzakelijk om de hoeveelheid opgelost gas in het metaal laag te houden. Wanneer het schroot lood, zink, olie en andere verontreinigingen bevat en de uitlaatgassen moeten worden opgevangen en schoongemaakt voordat ze buiten worden geloosd, kan de algemene luchtverkeersleiding worden toegepast wanneer: 1) het schroot zeer schoon is en vrij is van lood, zink en organische stoffen, waaronder oliën; 2) het gebied boven de ovens geïsoleerd wordt door dobbelen en de uitlaatgassen geventileerd worden; en 3) het thermische ontwerp boven de ovens niet wordt onderbroken, zoals kruising door open deuropeningen; de close-fitting-kappen zijn niet noodzakelijkerwijs doeltreffend voor het opvangen van alle emissies gedurende de gehele ovencyclus, met name bij het opladen en aftappen van de oven, en wanneer zij worden gebruikt in combinatie met dakaflaatovens boven de ovens voor algemene ventilatie van de uitlaatgassen. Bovendien kunnen emmers die gebruikt worden voor het opladen van de oven als schoorstenen boven de oven dienen, waardoor dampen aan de ovenkap kunnen ontsnappen. De blootstelling aan dampen varieert omgekeerd met de kookpunten van de aanwezige metalen. Naast de ovenkappen kan een overheadventilator of mobiele pompelmode nodig zijn. Hoods die lucht uit de oven halen in de oven en over het hele vat, vereisen stromingsmodulatie tijdens de smeltcyclus om het koelen van de ovenspuit en het gesmolten metaal te voorkomen. De productie van vaste aluminiumgieten in de inductie en andere soorten ovens wordt bemoeilijkt door de neiging van het metaal om waterstof uit de atmosfeer op te nemen en materialen op te laden tijdens het smelten en een taaie oxideschil te vormen die gemakkelijk kan worden ingetrapt wanneer het metaal wordt gegoten. De fluxen moeten droog zijn omdat bij hoge temperaturen de aanwezigheid van water in de stroming de hoeveelheid rook doet toenemen. De fluxen bestaan doorgaans uit chloriden of fluoriden van de aardmetalen, maar één soort flux kan, naast chloriden en fluoriden, een oxiderend middel bevatten van natriumsulfaat of natriumnitraat. De temperatuur van het smelten na het mengen (ongeveer 1.000 graden C) kan leiden tot de ontwikkeling van aluminiumchloridedampen, samen met een bepaalde productie van zwaveldioxide. De fluxen die borofluoride en siicofluoriden bevatten kunnen giftige gassen, boriumtrifluoride en silicone tetrafluoride vormen. Vanwege inherente toxiciteitsproblemen met metaaldampen en stromingen moet bij deze bewerkingen worden voorzien in de beademing. Bovendien moet er voldoende luchtverversing beschikbaar zijn voor het verwijderen van de grote hoeveelheden geproduceerd waterstofchloride. Vanwege de extreme toxiciteit van chloorgas en de moeilijke behandelingstechnieken, moeten er gebruik gemaakt worden van de tabletten van chloorproducerende chemische stoffen, meestal hexachloorethaan. Argon en stikstofgas zijn andere ontgassingsmiddelen die in de plaats kunnen komen van chloor. Stikstof geeft geen aanleiding tot dampen, maar is minder effectief dan chloor.................................................................................................................................................................................................................. Om deze risico's te beheersen en de mogelijkheden voor brandwonden, schilden met inbegrip van stralingsschermen, afzuigkappen en verse lucht kunnen worden gebruikt, kan Slag worden verwijderd uit een door een kraan overgebrachte lepel op een apart station, waar de werknemers worden beschermd door een stralingsschild met een opening die groot genoeg is om de werking van een slakkenstok mogelijk te maken. De warmtestress op de werknemers kan worden verminderd door een frisse luchtstroom gericht op hun rug, en metalen dampen kunnen worden opgevangen door een sidedraft-uitlaat. Soms voordat het metaal wordt gegoten, stoffen zoals silicium, grafiet of magnesium worden toegevoegd om het gegoten metaal specifieke metallurgische kenmerken te geven. De gevaren die zich tijdens het inoculatieproces voordoen zijn metaalstof en dampen, IR-straling en warmtestresss. Onder andere het transporteren van gesmolten metaal uit de smeltoven of de opslagoven via monorails, kraan- en monorails, manuele methoden en het gieten van gesmolten metaal uit een paneermeel in de prepareerde mallen. Voor kleine gietstukken, handpannen en smeltkroezen wordt gebruik gemaakt. Voor grotere gieten en omvangrijke gieten kunnen grotere polen, die tijdens het gieten door een takel worden gedragen en verplaatst door monorails of op een wielwagen worden gebruikt. Tijdens en na het gieten kunnen ladders met grote laadvermogens (tot 70 ton) worden vervoerd, waarbij een speciaal mechanisme wordt gebruikt voor het gieten. Een breed scala aan luchtverontreinigende stoffen wordt geproduceerd door thermische afbraak van schimmels en kernmaterialen tijdens en na het gieten. Bij gesimuleerde gieten met behulp van green-sandmolden werd vastgesteld dat de CO-concentratie in de loop van de tijd zou kunnen worden gemeten. De meeste van de andere gemeten emissies waren ongevaarlijk voor de gezondheid van de werknemers. Uitzonderingen hierop waren de SO2-concentraties in het fenol-no-bakproces en de ammoniakconcentraties die in bepaalde warmbox-maling- en coremakingsprocessen in voldoende hoeveelheden werden geproduceerd om bij langdurige blootstelling als gevaarlijk voor de gezondheid te worden beschouwd. Op basis van deze laboratoriumresultaten werd gespeculeerd dat als de CO-concentratie tot veilige niveaus zou worden gecontroleerd door middel van ventilatie, de concentratie van de meeste andere chemische contaminanten ook zou worden verminderd tot beneden hun respectievelijke TLV's. Of dit ook zou gelden voor feitelijke gieterijomstandigheden is niet bewezen. Deze gegevens (tabel IV-2) wijzen erop dat bij aanwezigheid van deze potentiële kankerverwekkendheden andere technische controles nodig zijn dan de gebruikelijke algemene ventilatie die gebruikt wordt voor de meeste gieten, met name in de staalfabrieken, om te helpen bij het scheiden van zand en het gieten bij het gieten, om een goede oppervlakteafwerking aan het gieten te geven, en om het aantal uitzettingen te verminderen, maar dat kan bijdragen tot de algehele vervuiling van de modularisering, met inbegrip van ongewenste emissies bij het gieten van metalen, bij het gieten van zand en bij het gieten. Er bestaan verschillende stoffen die gebruikt kunnen worden om het koolstofgehalte in het zand te verminderen en de totale reinheid van de installatie te verbeteren, maar de mogelijkheid dat deze substituten bij verwarming potentiële kankerverwekkende stoffen kunnen bevrijden, ook al kunnen ze minder kankerverwekkend zijn dan zeewater, is niet volledig onderzocht. De productie van koolmonoxide uit schimmels na het gieten onder lage temperatuur en zonder reductieomstandigheden kan worden verminderd met 50% bij het gebruik van kolenstofvervangers. Naast het gevaar van verschillende metalen oxiden, koolwaterstoffen en destructieve distillatie-emissies is de gieten ook een van de belangrijkste bronnen van gieterijwarmte. Hoewel een groot deel van de warmte in fusten stralingswarmte is van het hete gesmolten metaal en hete apparatuur, kan de lucht temperatuur ook een significante bijdrage leveren aan de totale warmtestress van de gieterij. Schilderen of geconditioneerde behuizingen kunnen de stralingsspanning aanzienlijk verminderen, vooral bij het aftappen, het gieten en het gieten van gesmolten metaal en in de holdingovens.Het warmteprobleem is meestal ernstig bij het overbrengen van hete metaal met behulp van splinters die met de hand langs een monorail worden geduwd, vooral wanneer een operator zowel de overdracht van het hete metaal als de metalen uitwerpt. Bij mechanische gieten in grote gieten van ijzer wordt vaak langs de gietende lijn een drukluchtsysteem gebruikt, waarbij verse lucht naar de werknemers wordt geblazen die metaal in de goten gieten en aan de overzijde van voortdurend bewegende schimmelleidingen een grote afzuigkap vormen. Een effectieve gietende warmtecontrole, voor een gemechaniseerde lange gietende gietende gloeiijzerlijn met een snelheid van 35 ton/uur, bestond uit een toevoerluchtstroom die werd geleverd achter de goten van 52.000 voet^/min (25 m^/sec) en een uitlaatgassen van 78.000 voet3/min (37 m(sec)) aan de overzijde van de kolven. Bij luchtmonsters genomen in ademhalingszones van werknemers, lieten de concentraties van koolstof, CO, organische dampen en metaaldampen zien die beneden de OSHA PEL lagen. Aangezien de nieuwe techniek de gieterij in staat stelt de efficiëntie van de productie te verhogen door een verhoogde mechanisatie, zal de algemene beademing een verminderde toepassing hebben als primaire controle voor het gieten en koelen. Er zal echter altijd behoefte zijn aan een algemene aanpak van de luchtventilatie waarbij het gebruik van lokale uitlaatsystemen wordt verhinderd, zoals extra grote gieten en garages die kleine series in verschillende maten en giettechnieken gieten. In het algemeen is de controle op de emissie aan de bron van de luchtventilatie doeltreffend voor het voorkomen van overmatige blootstelling van werknemers aan giftige metalen die een lage blootstellingslimiet hebben, zoals lood, nikkel of koper. De operatie kan worden uitgevoerd vanuit een controlekamer, waardoor de mogelijkheden voor blootstelling van werknemers aan risico's aanzienlijk worden verminderd. # F. Behoud Een onderhoud waarbij werknemers kunnen worden blootgesteld aan hoog stof (met inbegrip van silica) en geluidsoverlast, is het reconstrueren van de wanden voor het hanteren van het gesmolten metaal. Bij het uitharden van deze wanden wordt CO veroorzaakt door onvolledige verbranding veroorzaakt door het voortijdige koelen van de vlammen op de koelvloeren. Om werknemers te beschermen tegen blootstelling, kan een behuizing met schuifdeuren worden gebruikt die toegang biedt tot het plaatsen en verwijderen van de wanden. # G. Knockout (Shakeout) Wanneer het gesmolten metaal in een mal is gestold tot een punt waar het niet zal vervormen wanneer het uit het zand wordt verwijderd, wordt het gieten in een operatie die knockout of shakeout heet. Meestal wordt het gieten bij het afschudden van het zand en het bindmiddel van het gieten en soms de kernen ontmanteld, waarna het gieten naar de schoonmaakafdeling wordt gebracht en de kolven en het zand worden gerecycled, waarbij in het algemeen stof wordt geproduceerd en een groene zandknockout zowel stoom als stof oplevert, hoe korter de tussenstroom en de knock-out is, hoe groter de hoeveelheid stoom, maar hoe kleiner de hoeveelheid vrijkomend stof. Wanneer het knock-outproces op een bepaalde plaats wordt uitgevoerd, kan de plaatselijke luchtcirculatie worden gebruikt om stof en damp te controleren. De hoeveelheid stof en stoom die kunnen worden gecontroleerd, is afhankelijk van een aantal factoren, waaronder de grootte van de box, de verhouding zand/metal, de temperatuur van het zand, de gieten en de configuratie, enzovoort. Bij het ontwerpen van de beademingssystemen waarbij sprake is van stoom en vochtig stof, moet men ervoor zorgen dat er geen stof in de lucht wordt gestoken. De aanbevolen beademingsconstructies worden in een complete behuizing met luchtventilatie aangebracht, wat de beste methode is om stof en dampen tijdens het schudden te behandelen, hoewel de toegang een belangrijk probleem kan worden. Een complete behuizing heeft een opening aan de inlaatzijde voor de inlaat van de mallen en een opening aan de afvoerzijde voor het verwijderen van goten en kisten. De relatief kleine afmetingen van deze openingen maken het mogelijk om kleine hoeveelheden lucht te gebruiken, terwijl er bij alle openingen nog steeds een hoge opnamesnelheid wordt gehandhaafd. De kap moet langs de lange kant van de knock-out worden geplaatst en de bovenzijde van de kap moet zo praktisch mogelijk over de knock-outlijn worden uitgespreid; het gebruik van de schilden verhoogt de effectieve opvangcapaciteit van het ventilatorsysteem; er kunnen ook schermen nodig zijn voor de controle van de onregelmatige wanden indien het knock-outrooster onderhevig is aan willekeurige bewegingen van lucht, waardoor het kanaal minder stof, gassen en dampen kan opvangen; dit type uitlaatgassen controleert alleen fijn stof in de lucht, en niet het stof dat met het zand in de knock-out valt; het schudden kan een belangrijke geluidsbron in de gieterij zijn; om de blootstelling van de werknemer aan geluid te beheersen, moet het afschudden waar mogelijk worden geïsoleerd van de andere processen door een totale behuizing. Bij één gieterij zonder behuizing werd een toegestane blootstelling van ongeveer 3 uur per dag toegestaan. Met de shake-out-omkasting werd het totale geluidsniveau met ongeveer 16 dBA verminderd. De geluidsniveaus op de plaats van de operator waren 89 dBA met de behuizing en ongeveer 105 dBA zonder behuizing.De behuizing verminderde het geluidsniveau van alle frequenties boven de 100 Hz met 8 tot 25 dB, # H. Cutting and Cleaning In ijzer- en staalfabrieken, na de shake-outoperatie, wordt het spare of gietende gat eraf of afgesneden en de goten worden gesorteerd en schoongemaakt.Het voornaamste gevaar daarbij is dat het stof wordt gecontroleerd met behulp van een metalen mesh met een downdrawn-uitlaatsysteem. In beide gevallen werden behuizingen rondom de machines gebruikt om de werknemers te beschermen tegen de blootstelling aan geluidsniveaus boven 90 dBA. Bij het laden en lossen was de operator alleen in de buurt van de machines. Na afloop van de cyclus werd de molen uit de vaart genomen en werd de cyclus herhaald: de operator droeg tijdens het werken in de behuizing gehoorbescherming, het geluid van de tuimelmolen overtrof de OSHA-PEL's voor een blootstelling van 8 uur. Als gevolg van de installatie van de technische controles, werden de geluidsniveaus in de gieten, sorteren en inspectiegebieden teruggebracht tot beneden de OSHA-PEL's. Zonder de behuizing werd de toegestane blootstellingstijd geschat op ongeveer 5 uur per dag. Het geluidsniveau in de behuizing was ongeveer 105 dBA in vergelijking met 88 dBA buiten de behuizing. De behuizing verminderde het geluidsniveau van alle frequenties boven de 100 Hz met tussen de 4 en 22 dBA. Praktische methoden voor het controleren van stof in de reinigingswerkzaamheden na het schudden zijn: De methoden voor het verminderen van het stof veroorzaakt door elektrisch aangedreven werktuigen zoals pneumatisch beitels, draagbare malen en draadborstels zijn onder andere: 1) het gieten kan worden schoongemaakt op banken die voorzien zijn van een stilstaande zij- of benedenstrooms ontwerp, 2) er kan gebruik worden gemaakt van een mobiele afzuigkap, 3) het ventileren met een laag volume, en het ventileren met een hoge snelheid kan op het instrument zelf worden toegepast, en 4) het intrekbareventilatiesysteem kan worden ontworpen voor gieten die te groot zijn voor banken. Elke methode heeft voordelen en nadelen en kan in elk geval beter zijn dan de andere. De lokale luchtventilatie dient altijd te worden gebruikt om het stof te controleren dat met de hand wordt vervaardigd. Draagbare kappen, die al jarenlang in de industrie worden gebruikt, hebben het nadeel dat zij dicht bij de bron van stof geplaatst moeten worden. Als de operator zich over een groot gebied beweegt, is een constante aanpassing van de kap noodzakelijk. Aan de andere kant kunnen draagbare kappen gebruikt worden voor werkzaamheden die te groot zijn om zich op banken te kleden als de motorkap zich in de buurt van de maalplaats kan bevinden. Het lage volume, hoge snelheidssysteem kan effectief toegepast worden op veel kleedmiddelen. In een onderzoek van vijf kasten waarin gebruik werd gemaakt van een combinatie van uitlaatgasventilatie aan de bron van stof en een frisse luchtvoorziening achter de werknemer voor het schoonmaken van kleine tot middelgrote gieten, werden de concentraties van fijn silica beneden de toegestane OSHA PEL's voor de meeste werknemers gecontroleerd. Beperkingen van de downdraft-banken, draagbare capillaire kappen, hoge snelheid, lage volumeventilatie van de werktuigen en gebreken bij de toepassing van de methoden kunnen leiden tot onvolledige stofbestrijding. De onderdrukbanken zijn niet doeltreffend bij het direct opvangen tijdens de verwerking van interne gieten en hebben een beperkte opnameefficiëntie bij de externe finishing wanneer de maalswarf van de bank wordt weggestuurd. De beperking van hoge snelheid, lage volumeventilatie op de werktuigen is te wijten aan de storingen van sommige maalkappen bij bepaalde handelingen; het ontbreken van een praktische kaptechniek voor het afknippen van werktuigen; de gevoeligheid van de opname op de plaats; het ongemak van extra luchtslangen voor werknemers; en het dichtknippen van hoge snelheid, lage volume inlaatpoorten met stof. Bij grote gieten (meer dan 1000 lbs.) is de plaatselijke luchtventilatie in de meeste gevallen niet haalbaar of effectief. In deze gevallen kan het gebruik van luchthelmen of luchtzuiverende luchtmaskers het meest effectieve middel zijn voor de bestrijding van verontreinigingen. Sommige processen, de batch-achtige processen en manuele operaties kunnen bijvoorbeeld de toepassing van technische controlestrategieën tot deze gevaren beperken. In dergelijke gevallen zijn arbeidspraktijken noodzakelijk naast technische controles ter bescherming van de werknemers. Een doeltreffend werkprogramma omvat vele elementen, waaronder veilige standaardwerkprocedures, goede huishoudelijke en sanitaire voorzieningen, het gebruik van beschermende kleding en uitrusting, goede persoonlijke hygiënepraktijken, voorzieningen voor het behandelen van noodsituaties, arbeidsbewaking en medische begeleiding. De werkmethoden worden ondersteund door een goede etikettering en terbeschikkingstelling en opleiding, die alle dienen om het personeel op de hoogte te brengen van de risico's en de procedures die gebruikt moeten worden om dergelijke gevaren te beheersen. De vaakst voorkomende verwondingen aan de fabrieksarbeiders zijn het gevolg van spanningen en overdrijvingen, contact met hete voorwerpen of stoffen, getroffen door of geraakt tegen voorwerpen. Veilige werkingsprocedures kunnen het risico van deze verwondingen voor de werknemers verminderen. Uit een evaluatie van de ongevallen bij de gieterij is gebleken dat een van de belangrijkste factoren bij het aanbrengen van brandwonden in de gieterij een gebrek aan of een schending van veilige werkingsprocedures was. In het rapport van Californië van 1977 over verwondingen in de ijzer- en staalfabrieken, zijn brandwonden verantwoordelijk voor 25% van de verwondingen bij het schoonmaken en gieten. Een van de belangrijkste veiligheidsoverwegingen bij het hanteren van gesmolten metaal is de beheersing van het vochtgehalte in de magnetrons of in de buurt van het gieten. Als water wordt verdampen door gesmolten metaal en als de damp onder het metalen oppervlak zit, kan de hoge dampdruk van het water een explosie veroorzaken. Daarom moet er te allen tijde een droge stof worden gebruikt voor de behandeling van gesmolten metaal. Bovendien moeten de putjes die nodig zijn voor slakkenpannen ook droog worden gehouden, en moeten zij regelmatig worden gecontroleerd om te voorkomen dat er vocht onder het vuur komt. Batch-processen die in veel installaties voor het smelten en gieten worden gebruikt, vereisen periodieke opening van systemen en goede veiligheidsprocedures en arbeidspraktijken zijn essentieel voor de bescherming van werknemers tegen letsel, bijvoorbeeld in ijzeren gieterij die gebruik maken van cupola-ovens, veilige procedures voor de ondersteuning en het laten vallen van de bodem van koepels. Bij het laten vallen van de koepelbodem moeten de werknemers zich in een beschermd gebied bevinden of zich op een veilige afstand van de oven bevinden. Een aanbevolen methode voor het laten vallen van de koepelbodem is het gebruik van een blokje met een draadtouw en een kettingleider die om de poststukken of de rekwisieten worden gewikkeld die de onderdeur ondersteunen. De werknemers kunnen dan de rekwisieten met het blok eruit trekken terwijl zij op een veilige afstand van de valplaats staan. Voordat de bodem wordt gedropt, moet de plaats van de druppel worden gecontroleerd om te garanderen dat er geen water onder de borden of het zand is gesijpeld en dat hoorbare en mechanische handgrepen het gebruik omvatten van hef- en hijsmiddelen, zoals kranen en kettingtakels, en vorkheftrucks voor het transporteren van materialen. De voorkeur wordt gegeven aan een vacuümsysteem dat het stof aan een verzamelsysteem levert met een outletbuis die naar de open lucht leidt. Het filter van elke mobiele stofzuiger moet zeer efficiënt zijn om de hoeveelheid fijnvrij silica en andere stofdeeltjes die in de atmosfeer worden teruggevoerd, te minimaliseren. Natsystemen zijn ook toepasbaar. Het is belangrijk om bovenliggende installaties, dakspanen en hijsen schoon te maken. Het verplaatsen van slecht schoongemaakte bovenkranen en hijsmachines en de trilling van machines kan stof doen vallen op werknemers. Goede schoonmaak vereist een gemakkelijke en veilige toegang tot bovenbouwstructuren; dit is soms moeilijk in oudere gieterijstructuren. De hoeveelheid schoonmaak die moet worden uitgevoerd kan vaak worden verminderd als het morsen van zand en andere stofachtige materialen wordt verminderd, bijvoorbeeld in gemechaniseerde vinden, zandlozingen van overbelaste transportbanden kunnen worden vermeden met geschikte technische behuizingen. Het is ook belangrijk om het dak goed te repareren om waterlekkage te voorkomen die kan leiden tot onveilige omstandigheden in gesmolten metalen behandelingsgebieden. # C. Persoonlijke hygiëne en hygiëne Persoonlijke reinheid kan een belangrijke rol spelen bij het beschermen van gieters tegen blootstelling aan gevaarlijke stoffen. Dit is met name van vitaal belang in het coreroomgebied waar huidirritatie en sensibilisatie of dermatitis kunnen worden veroorzaakt door langdurig of herhaaldelijk huidcontact met harshoudende bindmiddelen. Werknemers moeten worden aangemoedigd om onmiddellijk na contact met de huid of voor het eten of roken hun handen of andere besmette delen van het lichaam te wassen om het risico van inname of inademen van giftige stoffen, bijvoorbeeld lood, te verminderen. Schuurmiddelen en sterke alkalinen of oplosmiddelen die de huid moeten ontvetten, te vermijden. Dit vermindert niet alleen de mogelijkheden voor blootstelling van werknemers aan giftige stoffen, maar vermindert ook de kans op het meenemen van giftige stoffen naar huis om de familie van de gieterij te ontmaskeren. De noodprocedures Emergency Procedures Emergency in calculation operations kunnen de risico's van ernstige of fatale verwondingen en acute blootstelling aan toxische stoffen aanzienlijk vergroten.Wanneer er branden, explosies, botsingen en andere ongelukken plaatsvinden, zijn de twee onmiddellijke problemen: 1) de bescherming van werknemers tegen blootstelling; en 2) de behandeling van gewonde werknemers; 2) de mogelijkheid om gesmolten metaal vrij te geven, waardoor de gevaarlijke omstandigheden bij noodsituaties nog groter worden; een waarschuwingssysteem is noodzakelijk om werknemers op de hoogte te brengen van een noodsituatie en een noodactieplan in gang te zetten. De beschermende kleding en noodvoorzieningen die gebruikt kunnen worden tijdens de evacuatie vanuit gevaarlijke zones moeten zich bevinden in of in de buurt van plaatsen waar zich noodsituaties kunnen voordoen en toegankelijk zijn voor werknemers en begeleiders. Zelfde ademhalingsapparatuur met volledige voorgevels moet beschikbaar zijn om een totaal energiepatroon van de apparatuur en instituten te bieden dat de juiste maatregelen biedt om alle energie die het industriële werkgebied raakt, in ruststand te houden of tijdens onderhoud en reparaties te neutraliseren. Bij de typische ZMS-routine wordt elke werknemer die betrokken kan zijn, een of meerdere van de volgende middelen toegewezen: een slot, een sleutel en een lockout-apparaat, met op elk slot of op een metalen tag bevestigd, voordat de lock-out-apparatuur wordt geactiveerd, moet de operator worden meegedeeld dat de reparatiewerkzaamheden moeten worden uitgevoerd. Een "Man-at-work" tag wordt op de bedieningsorganen geplaatst en de bedieningsorganen worden gecontroleerd om ervoor te zorgen dat alle bewegende delen in de ruststand staan. Indien de lucht-, hydraulische of andere vloeistofleidingen het onder onderhoud vallende gebied beïnvloeden, moeten zij worden afgevoerd of verwijderd om druk en inhoud te elimineren en moeten de kleppen die deze lijnen regelen, open of dicht worden gesloten, afhankelijk van hun functie en positie in de lijnen. De luchtkleppen moeten in de lucht worden uitgelaten, en de overstromingstanks en reservoirs moeten worden afgevoerd. Indien lijnen niet reeds zijn uitgerust met lockout-kleppen, moeten zij worden geïnstalleerd. Mechanismen die onder veerspanning of -compressie zijn, moeten worden geblokkeerd, vastgezet of geketend. Als de sleutel van een slot verloren gaat, dient de eigenaar deze onmiddellijk aan de supervisor te melden en een nieuw slot en een nieuwe sleutel mee te nemen. In sommige gevallen kan het apparaat worden uitgeklapt in plaats van buitengesloten. Echter, de tags zijn niet zo effectief als de sluizen, omdat de tags gemakkelijk worden verwijderd, over het hoofd worden gezien of genegeerd. # F. ma i tor i n g 1. Foundry Airborne Contaminant and Physical Hazard Monitoring Zoals beschreven in hoofdstuk III, kunnen gieterijactiviteiten, met name die waarbij gebruik wordt gemaakt van silicazand en organische bindmiddelen, potentieel gevaarlijke materialen produceren, waarvan de aard en de hoeveelheid van de installatie kunnen verschillen naar gelang van het type gieterij. De gegevens over de bewaking op de werkplek moeten worden geregistreerd, onderhouden en herzien, voor zover dat nodig is om de technische controle te verbeteren, om de behoeften op het gebied van de medische en opleiding te evalueren en om de omvang en de frequentie van het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen vast te stellen. Bovendien kan de correlatie tussen de concentratie en de blootstelling van werknemers aan blootstelling aan lucht en aan medisch onderzoek zeer nuttig zijn voor het identificeren en beoordelen van blootstelling. De gieterij is een zeer complexe werkomgeving die heet, lawaaierig, stoffig en vermoeiend is. De werknemer kan worden blootgesteld aan een breed scala aan chemische stoffen in verschillende fysieke vormen en aan fysieke gevaren die zowel de gezondheid als de veiligheid aantasten. De werknemers die gebruik zullen maken van trillende hulpmiddelen moeten worden gevraagd of zij symptomen van het fenomeen van Raynaud hebben, en hun vingers moeten worden onderzocht vanwege de hoge eisen aan het tillen en dragen, speciale aandacht moet worden besteed aan de geschiedenis van vorige rug- en bewegingsproblemen, en het klinische onderzoek naar tekenen van afwijkingen van de wervelkolom, beperkte bewegingen, of spierspasmen. De algemene consensus in de gepubliceerde literatuur is dat pplacement lumbale x-ray screening weinig of geen waarde heeft bij het voorspellen of een werknemer al dan niet rugproblemen zal ontwikkelen, omdat de meeste gieterijarbeiders zullen worden blootgesteld aan fibrogeen stof, vrije nasale ademhaling is een belangrijk afweermechanisme, en een normaal functionerend ademhalingssysteem is essentieel. De veiligheid van de meeste gieterijarbeiders is afhankelijk van een goede gezichtsscherpte en een volledig zichtveld.Voor bepaalde functies kan een volledig kleurenzicht nodig zijn.De veiligheid van velen kan afhankelijk zijn van het visuele oordeel van de chauffeurs van de kranen, de garages en de chauffeurs van de trucks.3 Bijzondere onderzoeken en laboratoriumtests.b. Periodiek medisch onderzoek Elke werknemer moet jaarlijks een medisch onderzoek kunnen ondergaan.Door dit onderzoek kunnen gezondheidsveranderingen worden vastgesteld die al dan niet te wijten zijn aan beroepsactiviteit en die al dan niet van invloed kunnen zijn op de geschiktheid van de werknemer om in een bepaalde functie door te gaan.Door dit onderzoek kunnen veranderingen in de gezondheid worden vastgesteld die kunnen wijzen op de noodzaak van milieubewaking van een al dan niet erkend gevaar of potentieel gevaar voor het milieu. De laatste 50 jaar is er geen aandacht voor de aanwezigheid van luchtwegziekten in de gehele industriële wereld, omdat routinematige borst- en sputumcytologie niet gemakkelijk bronchiogenisch carcinoom in het beginstadium kan opsporen, omdat zij momenteel niet worden aanbevolen in het kader van de periodieke medische bewaking van longkanker bij smelters. Tijdens het periodieke medisch onderzoek moeten de huid, de ogen en de rug eveneens opnieuw worden onderzocht om veranderingen van het vorige onderzoek op te sporen. De epidemiologische studies ondersteunen niet altijd een verhoogde kans op cardiovasculaire aandoeningen bij gieterijarbeiders, en het standaard 12-lead-ecardiocardiogram is niet van praktische waarde voor (en dient te worden begrepen) de instructies op etiketten en borden met betrekking tot gevaarlijke zones op de werkplek. Opleiding en gedragsverandering zijn belangrijke onderdelen van elk programma dat bedoeld is om de blootstelling van werknemers aan gevaarlijke chemische stoffen of stoffelijke stoffen en risico's van ongevallen te verminderen. De opleiding moet de huidige gevaren, de mogelijke effecten van deze gevaren en de maatregelen die nodig zijn om de gevaren te beheersen benadrukken. Dit is met name van belang in de installaties waar de erkenning van risico's zoals kristallijn silica en lawaai moeilijk is omdat er geen onmiddellijke of plotselinge effecten zijn. Zonder speciale training over de gezondheidseffecten van blootstelling aan arbeidsmateriaal op lange termijn, over de methoden om blootstelling te voorkomen, en over de symptomen van blootstelling, kunnen gieterijarbeiders zich onbedoeld aan potentiële gevaren blootstellen. Voor de bescherming van de gezondheid en veiligheid van de werknemers in een gieterij is het van essentieel belang dat het toezichtpersoneel zich bewust is van de mogelijke risico's voor de werknemers wanneer de juiste werkmethoden niet worden gevolgd. De toezichthouders moeten erop toezien dat de juiste procedures worden gevolgd tijdens operaties zoals het opladen van de oven en het neerhalen van de bodem. De administratieve controle is een maatregel die de werkgever neemt om operaties en werkopdrachten zodanig te plannen dat de omvang, de ernst en de verscheidenheid van mogelijke gevaarlijke risico's tot een minimum worden beperkt. Persoonlijke beschermingsmiddelen en persoonlijke beschermingsmiddelen zijn echter van groot belang voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers en de werknemers moeten adequaat worden opgeleid voor het juiste gebruik en het onderhoud van dergelijke voorwerpen. Het gebruik van geschikte, goed onderhouden persoonlijke beschermingsmiddelen en kleding is van essentieel belang voor de veiligheid en de gezondheid van alle gieterijarbeiders. De gebruikte beschermende uitrustingen en kleding moeten relevant zijn voor het gevaar waartegen de werknemer moet worden beschermd. Onjuist ontworpen, onderhouden en gebruikte apparatuur kan de blootstelling van de werknemers aan brandwonden en scalds verhogen. De beschermende kleding die in de gieterij wordt gedragen, omvat onder meer handschoenen, blouses, broeken en overalls van vlamvertragend katoen of synthetische stoffen; lederen schorten,handschoenen, sleeves en spatten; gealuminiseerde pakken of schorten die worden gebruikt bij het smelten en gieten voor stralingswarmtebescherming; en lucht schurende beschietingspakken voor slijtage tijdens het schoonmaken; vanwege de vele soorten beschermende kleding en apparatuur die beschikbaar zijn, moet de keuze van de juiste bescherming zorgvuldig worden overwogen; waarschijnlijk zijn de belangrijkste criteria voor de selectie de bescherming die een bepaald stuk kleding of materiaal biedt tegen een potentieel gevaar en de mate waarin de kleding en de uitrusting de veiligheid en de effectiviteit van het werk kunnen beïnvloeden. Van de 520 "voorgekomen" verwondingen en ziektes in de Californische studie waren 28% andere oogwonden dan die van de lasflits. Het merendeel van de oogwonden had kunnen worden voorkomen, had een adequate oog- en gezichtsbescherming kunnen worden gebruikt door werknemers waar de oogrisico's aanwezig waren. De helft van deze verwondingen vond plaats tijdens het gebruik van machines of draagbare maalmachines die metalen fragmenten afgooiden. Omdat oogwonden kunnen voorkomen in alle gieterijgebieden, moeten alle werknemers de juiste oogbescherming dragen. De oefeningen voor Oog- en aangezichtsbescherming (ANI Z27.1) biedt richtlijnen en prestatienormen voor een breed scala aan gezichts- en oogbeschermers. De oogbeschermingsmiddelen moeten zorgvuldig worden geselecteerd, aangebracht en gebruikt. Indien correctielenzen nodig zijn, moet de correctie in een gogle lens worden gemengd. Voor de bescherming van het oog tegen elektrische schokken en de UV-straling tegen hete metalen en brandhaarden is bescherming van de gezichtsschermen noodzakelijk. Voor de bescherming van de gezichten en andere oogbeschermingen is een gemetalliseerde plastic schild nodig dat een aanzienlijk percentage warmte weergeeft dat bestemd is voor gebruik in installaties waar blootstelling aan stralingswarmte is. Hardhats moet worden voorgeschreven om het hoofd tegen mogelijke verwondingen te beschermen. In installaties is het essentieel dat de bescherming van het hoofd wordt gedragen bij het repareren van de oven, vooral bij het inschepen van koepels. Naast de bescherming van werknemers tegen botsingen en vliegende deeltjes, moeten hardhats tegen elektrische schokken worden beschermd en moeten bescherming tegen elektrische schokken worden geboden. De gebruiker, de supervisor en de werkgever moeten daarom relevante informatie krijgen over de mogelijke risico's van inademing en andere chemische en fysieke eigenschappen van de verontreinigingen, zodat zij inzicht krijgen in het specifieke gebruik en de beperkingen van de beschikbare apparatuur, zodat de juiste selectie kan worden gegarandeerd (182.244,245,246,247 Bijvoorbeeld, langdurige blootstelling aan hevige warmte kan leiden tot oorvervorming. # D. Gehoorbescherming Bovendien kunnen zweetvorming en stofvorming tussen de oordop en het gezicht van de werknemer leiden tot sk i n i r i tat i on. Earmuffs kunnen niet altijd verenigbaar zijn met andere persoonlijke beschermingsmiddelen. Bijvoorbeeld, de slaapkamers van veiligheidsbril kunnen de oorbeschermers van het hoofd optillen, waardoor het oor door de gebroken afdichting bereikt kan worden. De rand van veiligheidshoeden moet voldoende ruimte hebben boven de oordopjes; anders wordt de beschermende werking van de helm in gevaar gebracht. Naast de verstoring van veiligheidsbril en harde hoed, kunnen oordopjes de warmtehinder vergroten; ze zijn omvangrijker en moeilijker te vervoeren en op te slaan, en ze hebben meer onderdelen om schoon te houden. Aan de andere kant moeten oordopjes zorgvuldig worden aangepast om een nominale verzachting te verkrijgen. oor # VII. Er is onderzoek nodig naar de controle- en procestechnologie om het risico op ziekte en letsel voor smelters te verminderen. In de laatste jaren zijn in Finland, Joegoslavië en Groot-Brittannië het grootste deel van de farmaceutische studies uitgevoerd naar de farmaceutische industrie. In beide studies wordt rekening gehouden met oude gieterijpraktijken, zoals het gebruik van silica-afscheiders. Om de toestand van de gezondheidstoestand van de gieterijarbeiders nauwkeurig te kunnen beoordelen, moeten toekomstgerichte en terugwerkende epidemiologische studies worden uitgevoerd waarin een representatieve doorsnede van U.S. gieterijs en gieterijs worden onderzocht. Omwille van de ademhalingsrisico's in gieterijs moeten ook epidemiologische studies worden uitgevoerd naar de effecten van rookgewoonten en hun relatie tot beroepsrisico's en -risico's. De laatste jaren is een aantal niet-silicazanden, waaronder olivine, zircon en chromiet, geïntroduceerd als schimmelmateriaal bij het gieten, hoewel er enkele studies zijn verricht met betrekking tot deze stoffen, is verder onderzoek nodig om de toxiciteit van deze stoffen te bepalen. B. Technische en procescontroles De verbetering van technische controles en de ontwikkeling van procestechnologieën om de blootstelling van werknemers aan risico's te verminderen, moeten positieve gevolgen hebben voor de gezondheid en veiligheid van werknemers in de gieterij. De controle op brandwonden zou dan ook de hoeveelheid schoonmaak- en eindafwerking van de gietstukken moeten verminderen en de blootstelling van de werknemers verminderen. Aanbevelingen voor nader onderzoek naar brandwondenbestrijding moeten ook het systematische onderzoek omvatten van de factoren die de penetratie van metalen veroorzaken, met bijzondere nadruk op de invloed van de verschillende base-sand samenstellingen en onzuiverheden in schimmel- en kernbestanddelen en wasmiddelen. Verder onderzoek moet worden verricht naar de ontwikkeling van schimmels die de metaalpenetratie weerstaan. Er moet onderzoek worden gedaan naar alternatieven, zoals het gebruik van olivinezand en andere niet-silica zandvormmateriaal, om te bepalen of deze kunnen worden aangepast aan zowel ijzer- als non-ferro-ovens en of er een systeem kan worden ontwikkeld voor het scheiden van olivine- en silicazand, waarbij het metaal aan de ene kant van de haard wordt gesmolten door de vlam van de brandstofverbranding, waarbij het bad naar de andere kant van de haard wordt doorgeschoven. De warmte komt ook terug van het dak en de zijwanden. De verwerking van zand rond een patroon in een file vraagt om een mo Id. Een kanaal waardoor gesmolten metaal of slakken wordt doorgegeven van de ene houder naar de andere; in een mal, het gedeelte van de poortmontage dat de benedenpoort of sprue verbindt met de gietende ingate of de stijger; de term is ook van toepassing op soortgelijke delen van hoofdpatronen, patroons, patroons, investeringsvormen en afgewerkte gieten. Een gietende defect veroorzaakt door onvolledige vulling van de mal als gevolg van gesmolten metaal draineren of leidend uit een deel van de mal holte tijdens het gieten; het ontsnappen van gesmolten metaal uit een oven, mal of smeltkroes. Een term toegepast op fijngemalde steenkool die wordt gemengd met zand voor gieterij. Een proces voor het vormen van een mal van zand. Een niet-metalen leugen die zich op het gesmolten metaal bevindt van onzuiverheden die in de oorspronkelijke lading zitten, een stuk as van de brandstof, en alle silica en klei die uit de onvuurbare bekleding zijn geërodeerd. Slag wordt afgesneden voordat de warmte wordt afgetapt. Een opening aan de voor- of achterkant van een koepel waarlangs de slakken zijn afgetapt. Een maalproces voor het ruw schoonmaken van gieten. Het verticale kanaal dat het gietenbekken met de skimpoort verbindt, indien aanwezig, en de looper naar de mal van de holte, waarvan samen de poort kan worden genoemd. De stroom van deeltjes die in contact komt met een abrasief hulpmiddel. # Opening in de borst van de oven waardoor het gesmolten metaal in de tuit wordt getapt. Het verwijderen van gesmolten metaal uit de smeltoven door het openen van het kraangat en waardoor het metaal in een lepel kan lopen. ACMIH -5.000 ppm (9000 mg/m3) NIASH -10.000 ppm (10.000 mg/m3), 10 uur; 30.000 ppm (5400 mg/m3), 10 minuten OSHA -5.000 ppm (9.000 mg/m3), werknemers met voldoende zuurstof en ademhalingsbescherming. # Ontsnappingsmiddelen zijn uitsluitend bedoeld om te ontsnappen; het is niet voldoende voor uitgebreide bescherming of reddingswerkzaamheden. Tenminste één persoon op elke werkploeg moet formeel worden opgeleid in eerste hulpprocedures voor de verzorging van een gewonde werknemer tot professionele medische noodhulp arriveert of totdat de werknemer naar een arts kan worden gebracht.Het noodplan moet ook procedures omvatten voor het vervoer van gewonde werknemers naar een goed medisch gezicht I i t ty............................................................................................................................................................................................................................. Dit kan met name van belang zijn voor takels, kranen, pollen en andere procesapparatuur die wordt gebruikt voor het hanteren van gesmolten metaal. Als apparatuur wordt geïnspecteerd, gerepareerd of vervangen voordat er fouten optreden, is het risico op letsel sterk verminderd. Bovendien vermindert de handhaving van een preventief onderhoudsschema de stilstand van apparatuur. De apparatuuruitvalsgegevens kunnen worden gebruikt door het management bij het nemen van beslissingen over welke soorten of merken apparatuur te kopen zijn en die voor het langst veilig zullen functioneren. De invoering van gemechaniseerde apparatuur ter vervanging van de manuele methoden in gieterij-installaties heeft het risico op verwondingen voor het onderhoud en de installatie van de machine vergroot. Een analyse van ongevallen in de garages heeft aangetoond dat in veel gevallen te maken hebben met onverwachte energielozingen binnen de installaties, hoewel de aanbevolen procedures werden gebruikt. De Foundry Equipment Manufacturers Association (FEMA) heeft het concept Zero Mechanical State (ZMS) ontwikkeld om dit probleem te verlichten. Bij een bepaalde machine of een bepaalde werkwijze houdt ZMS rekening met de screening of de bewaking op niet-symmetrische cardiovasculaire aandoeningen. De symptomen die de arts tijdens het interview heeft uitgelokt, met betrekking tot angina, kortademigheid en symptomen van borstziekten, zijn waarschijnlijk van meer waarde. Op dezelfde manier, met degenen die trillende hulpmiddelen hanteren, zijn de specifieke onderzoeken van de arts naar verkoudheid, gevoelloosheid, of blauwe vingers het meest nuttig om te voorkomen dat zelfs de persoon die gevoelig is voor vibraties lijdt. Aanbevolen technische controles, medisch toezicht, scholing van werknemers, arbeidspraktijken en persoonlijke beschermingsmiddelen zijn opgenomen in het NioSH-courante inlichtingenblad nr.38, trillingssyndroom. De werknemers moeten worden geïnformeerd over de gezondheids- en veiligheidsrisico's die verbonden zijn aan de verschillende smelt-, stort-, kern- en reinigingswerkzaamheden. Bovendien moeten de werkgevers deze werkmethoden ondersteunen door middel van een degelijke controle, etikettering, terbeschikkingstelling van gevaarlijke situaties en effectieve administratieve controles. De post en etikettering van zichtbare veiligheids- en gezondheidswaarschuwingen op de juiste plaatsen in de gieterij zal de werknemers op de hoogte brengen van gevaarlijke handelingen, hen waarschuwen voor beschermingsmiddelen die nodig kunnen zijn voor bepaalde gebieden, beperkte toegangsgebieden en nooduitgangen identificeren en hen voorzien van specifieke operationele procedures, zoals onderhoud of reparatie van procesapparatuur. Bij het behoud dat de kans op blootstelling vergroot, moeten er signalen worden geplaatst om de werknemers te informeren dat dergelijke operaties plaatsvinden, bijvoorbeeld wanneer de bodem van de koepel wordt gedropt, dat er signalen worden geplaatst voor mogelijke morsen van gesmolten metaal, en dat de werking aan de gang is. # Labels die de inhoud beschrijven, moeten worden aangebracht op containers met gevaarlijke stoffen die in de gieterij worden gebruikt. Dit is met name belangrijk in kernkamers waar onlangs nieuwe bindingssystemen zijn ontwikkeld en de gevaren die ermee gepaard gaan onbekend zijn voor de werknemers. Alle etiketten en waarschuwingsborden dienen in het Engels te worden gedrukt en waar nodig in de overheersende taal van niet-Engelse leessters. De BCIRA is een organisatie voor de technische evaluatie van ijzerfabrieken en -evaluaties en beveelt praktijken aan in de sector die gebaseerd zijn op literatuur en rapporten over letsels en ziektegevallen van hun aangesloten bedrijven. De BCIRA publiceert "Broad sheets" waarin de gevaren in de gieterij, de bronnen, de bestaande TLV's en aanbevolen controlemiddelen worden beschreven. Deze "Broad sheets" hebben betrekking op veiligheids- en gezondheidsrisico's, zoals bindmiddelen, katalysatoren, CO en de behandeling van gesmolten metaal. In een smeltoven, de binnenste laag en de onderkant bestaande uit materialen die een basisreactie hebben in het smeltproces, meestal vermalen, gebrande korrels, magnesia, magnesia, basislak, een onregelmatige kern op een bed van zand om te drogen. De gemeten hoogte van het cupolabed boven de wanden voordat de eerste metalen lading wordt toegevoegd. Een framesteun waarop kleine mallen worden gemaakt. Een ambachtsman die mallen maakt voor kleinere gieten. Deze materialen zijn aangepast aan het genezen van alle soorten commerciële bakvormen. Granular fenolformaldehyde harsen worden gebruikt in het schildvormproces, waarbij lucht wordt gedreven voor de verbranding van brandstof. Een framesteun waarop kleine mallen worden gemaakt. Een ambachtsman die mallen maakt voor kleinere gieten. In de non-ferrometallurgie wordt een astype verticale oven, vergelijkbaar met het type voor het smelten van ijzer, maar kleiner, gebruikt voor het smelten van grof koper, lood en tinerts. In de non-ferrometallurgie wordt een astype verticale oven, vergelijkbaar met het type voor het smelten van ijzer, maar kleiner, gebruikt voor het smelten van grof koper, lood en tinertsen. Een proces voor het schoonmaken of afmaken van metalen voorwerpen door middel van een luchtblazend of centrifugaalwiel dat schurende deeltjes tegen de oppervlakken van de werkstuken gooit. Een pijp die druklucht vervoert, meestal tussen de blaasventilator of de koepel en de koepel. Een vat zoals een bakje of een schepje voor het hijsen of transporteren van materialen. De soorten zijn onder andere lift, clamshell, dragline, grijper, laden, of dumpen. Een verwijderbaar bovendeel of dak van een luchtoven. Een collectieve term van de onderdelen van de metalen lading voor een koepelsmelt. Een proces van het vullen van mallen door het metaal in een zand of permanente mal te gieten dat draait om zijn horizontale of verticale as of door het metaal in een mal te gieten die vervolgens opnieuw wordt gestoken voordat het metaal wordt gestold. Een bepaald gewicht van metaal of brandstof dat in de koepel of de oven wordt ingebracht: de vloer van waaruit de oven wordt geladen, bevindt zich op of vlak onder de laaddeur; de toevoeging van vast metaal aan gesmolten metaal in een pan, om de temperatuur te verlagen alvorens de temperatuur te gieten; de diepte waar de koelstructuur door een gieten doordringt; het verwijderen van slakken en afvalmateriaal dat na een warmtebehandeling aan de koepel of de ovenvoering is bevestigd; de eerste laag coke die in de koepel is geplaatst; ook de coke die als basis wordt gebruikt voor de bouw van een grote mo Id in een fI ask or put. Bovenste of bovenste deel van een maatkolf, mal of patroon. Een voorgevormde zandmassa die in een mal wordt ingebracht om het interieur te vormen of het deel van een casting dat niet door het patroon kan worden gevormd. Een kern gevormd door het molenzand en over het algemeen een integraal deel van het patroon en de mal, of een kern gemaakt van niet-gebakken moldend zand. Een machine voor het malen van een molen op het einde van een cylindrische kern of voor het malen van een kern tot op een bepaald moment. Een mechanische inrichting voor het verwijderen van de kernen van het gieten. Een schorsing van fijne klei of grafiet toegepast op de kernen door borstelen, onderdompelen, of sprayen om het gegoten oppervlak van het cored gedeelte van het gieten te verbeteren. Een hand-of krachtbediende machine voor het heffen van zware gewichten. De types omvatten elektrische, gantry, jib, of monorailkranen. Een keramische pot of houder gemaakt van materialen, zoals grafiet of siliciumcarbide, die relatief hoge thermische geleidbaarheid hebben en die zijn gebonden met klei of koolstof en worden gebruikt in smeltmetalen; soms worden pots gemaakt van gietijzer, staal, of smeedstaal. De maximale druk, afschuiving, trekkracht of doorgaande kracht van een zandmix die gedroogd is bij 105-110°C (220-230°F) en tot op kamertemperatuur is afgekoeld. Een speciaal bereid zandsmeltmiddel dat gebruikt wordt in de mal naast het patroon om een glad gietend oppervlak te produceren. Het verwijderen van alle lopers en stijgers en het schoonmaken van vastzittend zand uit het gieten; het verwijderen van slakken uit de binnenkant van de koepel (Brits); het verwijderen van metalen of houtframe zonder een boven- of vaste bodem die gebruikt wordt om het zand van waaruit een mal gevormd wordt te houden; het verwijderen van slakken uit de binnenkant van de koepel (Brits); het verwijderen van metalen of houtframe zonder een boven- of onderkant die gebruikt wordt om het zand te vullen en te bewegen in welke richting dan ook tegen patroonoppervlakken. Een oven met een gewelfd plafond dat de vlam en de warmte afbuigt naar de haard of naar het oppervlak van de lading die moet worden gesmolten. Een smeltoven die kan worden gekanteld om de mol tien metalen te kunnen gieten. Het einde van de loper in een mal waar gesmolten metaal in de gieten of schimmelholte komt; soms toegepast op de gehele assemblage van aangesloten kanalen, op de patroondelen die ze vormen, of op het metaal dat ze opvult, en soms beperkt tot het eerste of belangrijkste kanaal. Het vermogen van een gegoten lichaam van getemperd zand om gassen door de massa heen te laten gaan. Een natuurlijk gebonden zand of een samengesteld zandsmelt dat is verhard met water voor gebruik dat nog vochtig of nat is. Zand met de vingers onder de flesrepen, rond de gaggers, en op andere plaatsen waar de rammelaar niet de gewenste dichtheid geeft. # BARRELS Roterende vaten waarin gieten worden schoongemaakt, ook wel rollende vaten en rammelaars genoemd. Meestal worden kleine, stervormige gieten geladen met het gieten om het schoonmaken te vergemakkelijken. Een opening in de koepel en een vuurvast gordijn waarlangs de airblast wordt geforceerd. De officiële bedrijven P E A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A O O O O O O O O O O O O O O U M B A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A N A T I O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O A A A A A A A R E A A A A A A A H H H H H H H H S 3 9 6 Redistributie met behulp van indicia is illegaal.
37,029
26,444
26805abdbdb5fafb5a6b65a5ac1c062477483bde
cdc
Aanbevelingen voor het routinematige gebruik van vaccins bij kinderen, jongeren en volwassenen worden uitgewerkt door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP). ACIP wordt gecharterd als een federaal adviescomité om de directeur van het CDC deskundig extern advies en advies te verstrekken over het gebruik van vaccins en aanverwante middelen voor de bestrijding van vaccinpreventieziekten in de burgerbevolking van de Verenigde Staten. De klinische aanbevelingen voor het routinematig gebruik van vaccins worden zoveel mogelijk geharmoniseerd met aanbevelingen van anderen (bijvoorbeeld de American Academy of Politics, de American Academy of Family Pharmaceutics, het American College of Obstetricians and Gynecologen, en het American College of Physicians). De aanbevelingen van het ACIP, aangenomen door de directeur van het CDC, worden richtlijnen van het bureau op basis van de in MMWR gepubliceerde datum. De bijhorende aanbevelingen die de conclusies en conclusies van het ACIP bevatten, zijn opgesteld op basis van aanbevelingen en herzien op basis van feedback van de leden van de ACIP. op basis van de aanbevelingen van het ACIP aan de directeur van het CDC. Aanvullende informatie over ACIP is te vinden op. Hoewel de meeste mensen met een griepvirus zonder gevolgen zullen herstellen, kan de ziekte en de dood in de Verenigde Staten doorgaans niet in grote mate voorkomen, met name onder oudere volwassenen, zeer jonge kinderen, zwangere vrouwen en mensen met bepaalde chronische medische aandoeningen die sinds 2010 door CDC en het Raadgevend Comité voor Immunisatie (ACIP) zijn aanbevolen. Dit verslag bevat een bijgewerkte versie van de aanbevelingen van de ACIP voor het gebruik van seizoens-influenza-vaccins voor het gebruik van anti-influenza-vaccins voor het jaar 2010 en bevat aanbevelingen en richtsnoeren voor vaccinverleners voor het gebruik van anti-influenza-vaccins voor het seizoen 2017-18. Dit verslag richt zich op de aanbevelingen voor het gebruik van griepvaccins voor de preventie en bestrijding van griep in de Verenigde Staten tijdens het seizoen 2017-18. Een samenvatting van deze aanbevelingen en een achtergronddocument met aanvullende informatie over met influenza geassocieerde ziekten en influenzavaccins zijn beschikbaar op.cdc.gov/vaccins/hcp/acip-recs/vacc-specific/flu.html. # Methods ACIP biedt jaarlijkse aanbevelingen voor het gebruik van influenzavaccins voor de preventie en bestrijding van influenza. De ACIP Influenza Work Group vergadert per teleconferentie van één tot twee keer per maand gedurende het hele jaar. De werkgroep bestaat uit verschillende stemgerechtigde leden van ACIP en vertegenwoordigers van ACIP-verbindingsorganisaties.- Discussies omvatten onderwerpen zoals bewaking, vaccinefficiëntie en veiligheid, dekking van vaccins, haalbaarheid van programma's, kostenefficiëntie en de levering van vaccins. In het algemeen wordt het achtergronddocument bijgewerkt om rekening te houden met recente toevoegingen aan de literatuur die betrekking hebben op de volgende punten: 1) aanbevelingen die in voorgaande seizoenen zijn gedaan, 2) wijzigingen in de virus-antigensamenstelling van seizoens-influenzavaccins, en 3) kleine wijzigingen in de richtlijnen voor het gebruik van influenzavaccins (bijvoorbeeld richtlijnen voor de timing van vaccinatie en andere programmatische kwesties, richtlijnen voor de dosering in specifieke bevolkingsgroepen, richtlijnen voor de selectie van vaccins voor specifieke bevolkingsgroepen die al aanbevolen worden voor vaccinatie, en wijzigingen die overeenkomen met het gebruik in overeenstemming met - Een lijst van leden van de Werkgroep zijn te vinden op pagina 20 van dit verslag. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft aanbevelingen gedaan voor de samenstelling van de vaccins tegen het noordelijk halfrond (noord halfrond) die elk jaar in februari een raadpleging organiseren. Surveillancegegevens worden herzien en kandidaat-vaccinvirussen worden besproken. Een samenvatting van de vergadering van de WHO voor de selectie van de virussen tegen het noordelijk halfrond (2017-18) is beschikbaar op / virus/aanbeveling/201703_aanbeveling. pdf. Vervolgens brengt de FDA, die regelgevende autoriteit heeft over vaccins in de Verenigde Staten, een vergadering bijeen van het Raadgevend Comité voor vaccins en aanverwante biologische producten (VRIBAC). Dit comité behandelt de aanbevelingen van de WHO, evalueert en bespreekt vergelijkbare gegevens, en neemt een definitieve beslissing over de samenstelling van het vaccinvirus voor influenzavaccins die in de Verenigde Staten zijn goedgekeurd en in de handel gebracht. Ol o g i c s / VaccinsandrelatedBiological ProductsAdvisory Committee/UCM552054.pdf. (45 μg totaal voor trivalenten en 60 μg totaal voor quadrivalenten) per dosis van 0,5 ml. § Voor volwassenen en oudere kinderen is de aanbevolen plaats voor intramusculaire vaccinatie tegen influenza de deltoïde spier. De voorkeursplaats voor baby's en jonge kinderen is het anterolaterale aspect van het dijbeen. Specifieke richtlijnen voor de lengte van de plaats en de naald voor intramusculaire toediening zijn te vinden in de richtlijnen voor de algemene beste praktijk van het ACIP voor Immunisatie, beschikbaar op. ¶ Quadrivalente geïnactiveerde influenzavaccin, intradermal: een dosis van 0,1 ml bevat 9 μg van elk vaccin HA-antigeen (36 μg totaal). De voorkeursplaats voor injectie is boven de de de deltoïde spier. RIV bevat 45 μg van elk vaccin HA-antigen (135 μg totaal voor trivalente 180 μg totaal voor viervoudig) per dosis van 0,5 ml. De in dit verslag beschreven aanbevelingen zijn van vijf soorten: 1) de samenstelling van het vaccinvirus voor seizoens-influenzavaccins van de Verenigde Staten van Amerika; 2) recente regelgeving, waaronder nieuwe vaccinlicensuren en etiketteringswijzigingen voor eerder goedgekeurde vaccins; 3) bijgewerkte aanbevelingen voor het gebruik van influenzavaccins tijdens de zwangerschap, met inbegrip van een aanbeveling dat zwangere vrouwen elk aanbevolen, aanbevolen en voor de leeftijd geschikte influenzavaccin mogen krijgen; 4) een aanbeveling om het trivalente geïnactiveerde-influenzavaccin (IIV3) Afluria (Sequirus, Parkville, Victoria, Australië) te gebruiken voor personen van 5 jaar en ouder, consistent met de door de FDA goedgekeurde etikettering; en 5) een aanbeveling (vervolg vanaf het seizoen van 2016 tot 17 jaar) dat la IV4 niet gebruikt wordt tijdens het seizoen van 2017 tot 18 jaar. Systematisch onderzoek en GRADE werden niet uitgevoerd voor deze updates en wijzigingen. Kinderen van 6 maanden tot 8 jaar die 2 doses nodig hebben (zie Kinderen van 6 maanden tot 8 jaar) moeten zo snel mogelijk hun eerste dosis krijgen nadat het vaccin beschikbaar is, zodat de tweede dosis (die moet worden toegediend vanaf 4 weken later) tegen het einde van oktober kan worden ontvangen. Hoewel uit sommige beschikbare gegevens blijkt dat vroegtijdige vaccinatie (bijvoorbeeld in juli en augustus) gepaard kan gaan met suboptimale immuniteit voor het einde van het griepseizoen, met name bij oudere volwassenen, de relatieve bijdrage van mogelijke vermindering van de immuniteit in vergelijking met die van andere determinanten van de gevolgen van vaccinatie (bijvoorbeeld vanwege de timing en ernst van het griepseizoen, de effecten van gemiste kansen bij het uitstellen van vaccinatie en het niet meer in het seizoen, en de programmatische beperkingen) is onbekend. De communautaire vaccinatieprogramma's moeten een evenwicht bieden tussen de maximale kans op voortzetting van de door het vaccin veroorzaakte bescherming gedurende het gehele seizoen, zodat gemiste mogelijkheden tot vaccineren of vaccineren na het ontstaan van de griepcirculatie vermeden kunnen worden. Er wordt geen preferentiële aanbeveling gedaan voor het ene vaccin tegen het ene vaccin tegen het andere, voor wie meer dan één aanbevolen product met een vergunning beschikbaar is. Geactualiseerde informatie en richtsnoeren in dit verslag zijn onder meer de volgende: Omdat het vaccin nog steeds in licentie is en sommige providers zouden kunnen kiezen om alleen voor informatieve doeleinden te vaccineren, wordt in dit verslag verwezen naar eerdere aanbevelingen voor het gebruik ervan. # Aanbevelingen voor het gebruik van Influenza-vaccins, 2017 - 18 Seizoenengroepen aanbevolen aanbevolen voor vaccinatie Routine jaarlijkse influenza-vaccins voor alle personen van 6 maanden die geen contra-indicaties hebben. Aanbevelingen voor het tijdstip van vaccinatie, overwegingen voor specifieke bevolkingsgroepen, het gebruik van specifieke vaccins, en contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen worden samengevat in de volgende paragrafen. In een aantal van deze studies was de afname bij oudere volwassenen (12,13). Sommige studies hebben aangetoond dat de afname van de beschermende antistoffen gedurende één seizoen (15(16)(17)), waarbij de concentraties van antistoffen afnemen met een langere periode na vaccinatie. Nochtans, het percentage en de mate van afname die waargenomen werden, varieerde. Bij volwassenen in één studie, waren de niveaus van HA- en neuraminidase langzaam afgenomen, met een schatting van >600 dagen (18). Een herziening van de studies die werden uitgevoerd na vaccinatie seroprotectiepercentages onder volwassenen tussen de leeftijd van ≥ 60 jaar en de leeftijd van het Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik gedurende ≥ 4 maanden voor de H3N2-component in alle jaren, waarbij de concentratie van antistoffen in de titer werd geschat op >600 dagen (18). In vijf van de zeven studies (19) bleek uit een recente multiseason-analyse van het U.S. Influenza Vaccine Effectievency Network (U.S. Griep-VE) dat de VE met ongeveer 7% per maand daalde voor H3N2 en influenza B, en 6%-111% per maand voor H1N1pdm09 (20). De VE bleef meer dan nul gedurende tenminste 5 tot 6 maanden na vaccinatie. Om te voorkomen dat de kans op vaccinatie wordt gemist, moeten de aanbieders vaccinaties blijven aanbieden tijdens routinematige bezoeken aan de gezondheidszorg en ziekenhuisopnames wanneer er een vaccin beschikbaar is. De vaccinatie-inspanningen moeten zodanig worden gestructureerd dat de vaccinatie van zoveel mogelijk personen kan plaatsvinden voordat de griepactiviteit in de gemeenschap begint. In een bepaald seizoen kan de optimale tijd om te vaccineren niet nauwkeurig worden voorspeld, omdat de seizoenen van de influenza variëren in timing en duur. Bovendien kan er in een bepaalde gemeenschap in een bepaald jaar meer dan één uitbraak plaatsvinden. In de Verenigde Staten kunnen plaatselijke uitbraken voorkomen die aangeven dat de seizoensinfluenzaactiviteit al in oktober begint, maar in 77% van de seizoenen van de influenza van 1982-83 tot 2015-16, piekinfluenza-activiteit (die vaak bijna het middenpunt van de griepactiviteit voor het seizoen is) tot januari of later, en in 59% van de seizoenen was de piekperiode in februari of later (10). De vaccinatie-inspanningen moeten gedurende het gehele seizoen worden voortgezet, omdat de duur van het griepseizoen varieert en de activiteit van de griep in bepaalde gemeenschappen pas in februari of maart kan plaatsvinden. De providers moeten het vaccin regelmatig aanbieden en georganiseerde vaccinatiecampagnes voortzetten gedurende het gehele griepseizoen, ook nadat de griepactiviteit in de gemeenschap is begonnen. Hoewel vaccinatie tegen eind oktober wordt aanbevolen, zal het vaccin dat in december of later wordt toegediend, zelfs indien de griepactiviteit al is begonnen, waarschijnlijk gunstig zijn voor het merendeel van de griepseizoenen. Vóór november 2016 waren de enige formuleringen van het vaccin tegen influenza voor kinderen van 6 tot en met 35 maanden de 0,25 ml (met 7,5 μg HA per vaccinvirus) dosisformuleringen van de Fluzone en de Fluzone Quadrivalent. De aanbeveling voor het gebruik van een verminderd dosisvolume voor kinderen in deze leeftijdsgroep (de helft die aanbevolen werd voor personen van ≥ 3 jaar) was gebaseerd op verhoogde reactogeniciteit waargenomen bij kinderen (met name jongere kinderen) na de ontvangst van influenzavaccins in onderzoeken die in de jaren '70 werden uitgevoerd. In een post-hoc analyse werd een betere immunogeniciteit vastgesteld voor de B-bestanddelen van FluLaval Quadrivalent onder kinderen van 6 tot 17 maanden en voor kinderen die niet eerder ten minste 2 doses van het griepvaccin hadden gekregen van 6 tot 35 maanden (30). Kinderen van 6 tot en met 35 maanden kunnen een van de twee producten krijgen met het juiste volume voor elke benodigde dosis: 0,5 ml FluLaval Quadrivalent (met 15 μg HA per vaccinvirus) of 0,25 ml Fluzone Quadrivalent (met 7,5 μg HA per vaccinvirus) Dit zijn de enige twee producten die voor deze leeftijdsgroep een vergunning hebben gekregen voor het injectieflacon met één enkele dosis, of een injectieflacon met meerdere doses, zoals geleverd door de fabrikant. Merk echter op dat als een injectieflacon met fluzone Quadivaal voor eenmalig gebruik van 0,5 ml wordt gebruikt voor een kind van 6 tot en met 35 maanden, slechts de helft van het volume dient te worden toegediend en de andere helft moet worden weggegooid. Hoewel de ervaring met het gebruik van IIV's aanzienlijk is en er gegevens beschikbaar zijn uit observationele studies ter ondersteuning van de veiligheid van deze vaccins tijdens de zwangerschap, zijn de gegevens voor vaccinatie tijdens het eerste trimester beperkter (zie Veiligheid van Influenzavaccins: Zwangere vrouwen en neonaten in het achtergronddocument). Bovendien is er veel minder ervaring met onlangs goedgekeurde IIV-producten (bijvoorbeeld viervoudig- en celculturen) tijdens de zwangerschap in het algemeen. Voor RIV (verkrijgbaar als RIV3 sinds het seizoen van 2013 en 14 influenza, en als RIV3 en RIV4 voor de periode van 2017 tot 18 jaar), zijn de gegevens beperkt tot rapporten over zwangerschappen die overigens tijdens klinische studies plaatsvinden, rapporten van Vaers en zwangerschapsregistraties. Ucm094045.htm voor trivalente vaccins en.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/Approved Products/ ucm295057.htm voor vierwaardige vaccins. Voor personen van 65 jaar of ouder zijn alle leeftijdsspecifieke IIV-formuleringen (standaard-doses of hoge doses, trivalente of quadrivalente, niet-geadjuveerde of adjuveerde stoffen) of RIV aanvaardbaar. In een gerandomiseerde studie, uitgevoerd in twee seizoenen tussen 31.989 personen van 65 jaar en ouder, aan de vooraf gedefinieerde criteria voor een hogere werkzaamheid dan SD-IIV3 voor deze leeftijdsgroep (43)(44)(45) in een verkennende analyse van gegevens uit een enkel seizoen, uitgevoerd onder 8.604 volwassenen van 50 jaar en ouder, Flubok Quadrivalent (RIV4; Protein Sciences, Meriden, Connecticut) was echter geen aanspraak op superioriteit goedgekeurd (47). Carolina) was effectiever tegen door laboratoriumonderzoek bevestigde griep dan tegen ongewenste SD-IIV3 onder volwassenen van 65 jaar en ouder (N = 227) in een analyse uit een klein observationeel onderzoek (48) Er wordt geen preferentiële aanbeveling gedaan voor een specifiek vaccinproduct. Recente vergelijkende studies naar de effectiviteit/doeltreffendheid van de door laboratoriumonderzoek bevestigde resultaten van griep bij oudere volwassenen richtten zich op HD-IIV3 (Fluzone High Dose; Sanofi Pasteur, Swiftwater, Pennsylvania) (43,(49)(50)(51), aIIV3 (Fluad, Seqirus, Holly Springs, North Carolina) (48) en RIV4 (Flublok Quadrivalent; Protein Sciences, Meriden, Connecticut) (46). Kenmerken van deze studies zijn samengevat (tabel 3). De vergelijkingsvaccins zijn in elk geval standaarddoses, geïnactiveerde vaccins (SD-IIV3 als comparator voor HD-IIV3 en aIIV3) als vergelijkingsmiddel voor R IV4). Andere gegevens met betrekking tot de relatieve werkzaamheid van HD-IIV3 voor andere klinische resultaten, alsmede kosten-batenanalyses en observationele studies, zijn samengevat in het achtergronddocument. In een enkel seizoen was randomiserend, gecontroleerd, dubbelblind onderzoek waarbij RIV4 werd vergeleken met een standaard dosis zonder adjuvante IIV4 onder volwassenen van 50 jaar en ouder (N = 8.604), RIV4 effectiever, maar de goedkeuring voor een claim van superioriteit werd niet verkregen als gevolg van deze verkennende analyse (46,47). Aanvullende gegevens, waaronder de discussie over de immunogeniciteitsstudies, worden beschreven in het achtergronddocument. Er zijn nog geen gegevens beschikbaar over de werkzaamheid van fluad vergeleken met niet-geadjuveerde IIV3 bij volwassenen van 65 jaar en ouder (N = 227) in een analyse uit een klein observationeel onderzoek (48); er zijn nog geen gegevens beschikbaar over de werkzaamheid van fluad in vergelijking met niet-geadjuveerde IIV3 tegen door laboratoriumonderzoek bevestigde griepresultaten uit een randomisch onderzoek bij deze populatie. Omdat zwangere vrouwen en postpartumvrouwen een hoger risico lopen op ernstige ziekte en complicaties van griep dan vrouwen die niet zwanger zijn, beveelt ACIP aan dat alle vrouwen die zwanger zijn of zwanger zouden kunnen zijn in het influenzaseizoen, een vaccin krijgen. Er kan een vergunning worden verleend, aanbevolen en een voor de leeftijd geschikte griepvaccin kan worden gebruikt. Influenzavaccin kan op elk moment tijdens de zwangerschap, voor en tijdens het influenza-seizoen worden toegediend. ACIP beveelt aan om in geen enkele populatie voor het seizoen 2017-18 te gebruiken. De providers moeten er nota van nemen dat laiv4 als levend virusvaccin niet tijdens de zwangerschap mag worden gebruikt. # Oudere volwassenen Vanwege de kwetsbaarheid van deze populatie voor ernstige griepziekte, ziekenhuisopname, en overlijden, effectiviteit en effectiviteit van griepvaccins bij oudere volwassenen is een actief onderzoeksgebied (zie Immunotoxiciteit, werkzaamheid en effectiviteit van antistofvaccins: HD-IIV3, AIV3, en RIV4 voor oudere volwassenen in het achtergronddocument). In veel gevallen zijn er beperkte gegevens beschikbaar over het gebruik van vaccins tegen het virus in specifieke immuungecompromitteerde staten. ACIP beveelt aan om voor het seizoen 2017 tot 18 jaar geen gebruik te maken van laiv4; providers moeten vaststellen dat levende virusvaccins niet mogen worden gebruikt voor personen met de meeste vormen van gewijzigde immuuncompetentie (52), gezien het onzekere, maar biologisch plausibele risico voor ziektes die te wijten zijn aan het vaccinvirus; naast mogelijke veiligheidsproblemen kan de immuunreactie op levende of geïnactiveerde vaccins in sommige klinische situaties, zoals bij personen met een aangeboren immuuntekort, personen die kankerchemotherapie krijgen en personen die immunosuppressiva krijgen, een overweging zijn (bijvoorbeeld het tijdstip van vaccinatie tijdens bepaalde periode vóór of na een immuuncompromiserende interventie). De Infectional Diseases Society of America (IDSA) heeft gedetailleerde richtlijnen gepubliceerd voor de selectie en timing van vaccins voor personen met specifieke immuuncompromiserende aandoeningen, waaronder aangeboren immuunziekten, stamcellen en vaste orgaantransplantaten, anatomische en functionele asplenia, en therapeutische geneesmiddelen-geïnduceerde immuunsen, alsmede voor personen met cochleaire implantaten of andere aandoeningen die leiden tot persistente cerebrospinale fluid-orofarynx communicatie (53). ACIP zal de gegevens over het gebruik van influenzavaccins in deze context blijven onderzoeken. Zoals voor andere vaccins geldt, bevatten de vaccins van de griep een aantal verschillende bestanddelen die kunnen leiden tot allergene en anafylactische reacties. Niet alle reacties hebben betrekking op eiwitten van eieren, maar de mogelijkheid van reacties op anti-griepvaccins in geëggeneerde eieren kan voor deze personen en de providers van het vaccin van belang zijn. Momenteel zijn er anti-griepvaccins, met uitzondering van RIV3, RIV4 en ccIIV4, die worden bereid door verspreiding van virus in geëggeneerde eieren. Alleen RIV3 en RIV4 worden als ei-vrij beschouwd. Voor ccIIV4 (Flucelvax Quadrivalent; Seqirus, Holly Springs, North Carolina) wordt geen enkel anti-griepvirus vastgesteld. Bij de vervaardiging van ccIIV4 worden virussen in de vorm van zoogdiercellen verspreid, maar niet in eieren. μg/0,5 ml totale dosis ei-eiwit (Seqirus, niet gepubliceerde gegevens, 2016). Ernstige, zeldzame, allergiereacties op vaccins kunnen zich op elk moment voordoen, ondanks de voorgeschiedenis van de allergieën van de patiënt. Daarom moeten alle vaccinverleners op de hoogte zijn van het noodplan van het bureau en moeten zij worden gecertificeerd in de cardiopulmonaire reanimatie (52). Voor personen die een voorgeschiedenis van allergieën voor eieren melden, beveelt ACIP het volgende aan (op basis van de symptomen van de ontvanger na blootstelling aan eieren na blootstelling aan eieren): - personen met een voorgeschiedenis van allergieën voor eieren die alleen urticaria (bies) hebben gehad na blootstelling aan eieren, moeten het volgende krijgen: ieder goedgekeurd en aanbevolen influenzavaccin (d.w.z. elk IIV of RIV) dat anders geschikt is voor de leeftijd en de gezondheidstoestand van de ontvanger. Het vaccin moet worden toegediend in een klinische of poliklinische medische omgeving (met inbegrip, maar niet noodzakelijkerwijs beperkt tot ziekenhuizen, klinieken, gezondheidsafdelingen en artsenkantoren). De vaccinatiebehandeling moet worden gecontroleerd door een zorgverlener die in staat is ernstige allergieën te herkennen en te behandelen. - Een eerdere ernstige allergiereactie op het griepvaccin, ongeacht het bestanddeel dat ervan verdacht wordt verantwoordelijk te zijn voor de reactie, is een contra-indicatie voor de toekomstige ontvangst van het vaccin. Heeft het kind al vóór 1 juli van het jaar 2017 een totale trivalente of viervoudige dosis gekregen? (Doses hoeven niet in hetzelfde seizoen of opeenvolgende seizoenen te worden ontvangen) die geen verhoogd risico lopen op ernstige griepcomplicaties (zie Populations at Higher Risk for Medical Complications Attributable to Severe Influenza) en waarvan bekend is dat ze binnen 6 weken na een eerdere vaccinatie in het algemeen GBS hebben gehad, mogen niet worden vaccineerd. Als alternatief voor vaccinatie kunnen artsen overwegen om anti-antivirale anti-antiviruschemoprophylaxis voor deze personen te gebruiken (54). De voordelen van vaccinatie tegen influenza kunnen echter groter zijn dan de risico's voor bepaalde personen die een voorgeschiedenis van GBS hebben en die ook een hoog risico lopen op ernstige complicaties door middel van influenza. Het is onwaarschijnlijk dat mensen die in staat zijn om licht gekookte eieren (b.v. roerei) zonder reactie te eten, een allergie hebben. Ei-allergische personen kunnen eieren in bakproducten tolereren (b.v. brood of taart). De tolerantie voor eieren-bevattende voedingsmiddelen sluit de mogelijkheid van eierallergie niet uit. Ei-allergie kan bevestigd worden door een consistente medische voorgeschiedenis van bijwerkingen op eieren en eieren, plus huid- en/of bloedtests op immunoglobuline E gericht tegen ei-proteïnen (55). Af en toe zijn gevallen van anafylaxis bij mensen met een allergie voor eieren gemeld aan Vaers na het gebruik van influenza-vaccins (56,57). ACIP zal de beschikbare gegevens over anafylaxe gevallen na de griepvaccins blijven onderzoeken. Reizigers die het risico op een infectie met de griep willen verminderen, moeten rekening houden met een vaccinatie tegen de griep, bij voorkeur tenminste 2 weken voor vertrek, en met een verhoogd risico op complicaties van de griep in de Verenigde Staten, en die tijdens de voorbije herfst of winter niet met een vaccin tegen de ziekte van het noordelijk halfrond zijn vaccin tegen de ziekte of de winter, dienen te overwegen om vóór het vertrek een vaccin tegen de ziekte te krijgen, indien zij van plan zijn naar de tropen te reizen: - met georganiseerde toeristische groepen of op cruiseschepen, of - naar het zuidelijk halfrond tijdens het seizoen april-september. In gematigde klimaatgebieden op het noordelijk en zuidelijk halfrond vindt het seizoen van de griepactiviteit ongeveer plaats van oktober tot mei in het noordelijk halfrond en van april tot september in het zuidelijk halfrond. In de tropen is het hele jaar door sprake van griep. Reizigers kunnen worden blootgesteld aan griep bij reizen naar een gebied waar griep circuleert, of bij reizen als onderdeel van grote toeristische groepen (b.v. op cruiseschepen) met personen uit delen van de wereld waar griepvirussen circuleren (58,59). In een onderzoek onder Zwitserse reizigers naar tropische en subtropische landen, onder 211, die melding maakten van koortsziekten tijdens of na reizen in het buitenland en die gepaard gingen met gecombineerde serumstalen, 40 aangetoonde serologisch bewijs van een besmetting met influenza (60). Influenzavaccin geformuleerd voor het zuidelijk halfrond kan de virussamenstelling afwijken van het vaccin voor het noordelijk halfrond. Echter, met uitzondering van de Zuid-Hmisphere-formulering van fluzone Quadrivalent (IIV4; Sanofi Pasteur, Swiftwater, Pennsylvania), de Zuid-Hmisphere-formulering seizoens-influenzavaccins zijn in de Verenigde Staten niet toegestaan, en Zuid-Hmisphere-formuleringen zijn over het algemeen niet in de handel verkrijgbaar in de Verenigde Staten. Het gebruik van IIV of RIV aan personen die anti-antivirale geneesmiddelen voor behandeling of voor chemoprofylaxe krijgen, is aanvaardbaar. ACIP beveelt aan dat het gebruik van laiv4 niet tijdens het seizoen van 2017 tot 18 mag plaatsvinden. Indien het middel wordt gebruikt, moeten de providers opmerken dat anti-influenza-medicijnen de werkzaamheid van laiv4 kunnen verminderen indien het wordt toegediend binnen 48 uur vóór tot 14 dagen na de introductie van de laiv4 (62). In een onderzoek waarin de immunogeniteit van IIV en zoster vaccin gelijktijdig werd vergeleken met of gescheiden door een tussenperiode van 4 weken met volwassenen van 50 jaar en ouder, waren de antistofreacties vergelijkbaar met die van beide schema's (63). In sommige studies werd een verminderde respons waargenomen op PCV13 (64,65), tetanusantigenen (66), en pertussisantigenen (66) wanneer ze gelijktijdig werden toegediend met IIV; in de meeste gevallen was de klinische significantie hiervan onzeker. Er werd vastgesteld dat de veiligheidsprofiel werden bevestigd voor gelijktijdige inname van zostervaccin (63), PCV13 (64,65), PPSV23 (67) en Tdap (66) bij volwassenen en van Tdap bij zwangere vrouwen (68). Na vaccinatie bij kinderen van 6 tot en met 23 maanden werd in een onderzoek uitgevoerd gedurende het seizoen 2011/12 (69) een verhoogd risico op febriele aanvallen in deze leeftijdsgroep vastgesteld binnen de dagen 0 tot en met 1 na gelijktijdige toepassing van IIV met PCV7, PCV13, of DTaP- bevattende vaccins gedurende de seizoenen 2006-07 tot en met 2010-11 (70), en met PCV13 gedurende het seizoen 2014-15 (71). Er zijn geen veranderingen aangebracht in de aanbevelingen voor het gebruik van deze vaccins en deze vaccins kunnen gelijktijdig worden gegeven. Daarom zijn de gegevens over mogelijke storingen na gelijktijdige of sequentieel gebruik van de vele mogelijke combinaties van vaccins beperkt. Volgens de richtlijnen voor ACIP-behandelingen voor Immunisering is voorzichtigheid geboden (52). IIV's en RIV kunnen gelijktijdig of achtereenvolgens worden toegediend met andere geïnactiveerde vaccins of met levende vaccins. LAIV4 wordt niet aanbevolen voor gebruik in de periode 2017-18. De providers moeten er rekening mee houden dat hoewel geïnactiveerde of levende vaccins gelijktijdig met laiv4 kunnen worden toegediend, na de behandeling van een levend vaccin (zoals laiv4), tenminste 4 weken zouden moeten duren voordat een ander levend vaccin wordt toegediend. De gelijktijdige behandeling met het vaccin van laiv3 met MMR en varicella werd niet geassocieerd met verminderde immunogeniteit van antigenen in een van de vaccins in een onderzoek (72); verminderde respons op rabaminen werd waargenomen in een ander onderzoek naar coadministraion van laiv3 en MMR (73). Alle griepvaccins die in de Verenigde Staten een vergunning hebben gekregen, zullen in de Verenigde Staten de volgende bestanddelen bevatten: de vaccinproducten voor het seizoen 2017-18 A-producten zijn in licentie gegeven en verkrijgbaar bij verschillende fabrikanten (tabel 1). Voor veel vaccinontvangers kan meer dan één type vaccin of merk vaccin geschikt zijn binnen goedgekeurde indicaties en ACIP-aanbevelingen. Er moet een in licentie gegeven, voor de leeftijd geschikte vaccinproduct voor het vaccin worden gebruikt. Niet alle producten zijn waarschijnlijk uniform beschikbaar in welke praktijk dan ook, ongeacht de plaats waar het vaccin wordt gebruikt. Vaccinatie mag niet worden uitgesteld om een specifiek product te verkrijgen wanneer er al een geschikt product beschikbaar is. Binnen deze richtlijnen en goedgekeurde indicaties, waar meer dan één vaccintype beschikbaar is, is geen preferentiële aanbeveling voor het gebruik van een ander vaccin tegen influenzavaccin. Sinds de publicatie van de richtlijnen van het vorige seizoen is er een vergunning verleend voor twee nieuwe producten van het vaccin voor het voorgaande seizoen: Afluria Quadrivalent (IIV4; Seqirus, Parkville, Victoria, Australië) en Flublok Quadrivalent (RIV4; Protein Sciences, Meriden, Connecticut). Daarnaast is er een etiketteringswijziging goedgekeurd voor een product dat al eerder is goedgekeurd: FluLaval Quadrivalent (IIV4, ID Biomedical Corporation of Quebec, Quebec City, Quebec, Canada) en is er nu een vergunning verleend voor kinderen van 6 maanden en ouder. Deze aanbevelingen zijn beschreven in de rubriek "New Influenza Vaccin Product approvals" (IIV4), ID Biomedical Corporation of Quebec, Quebec City, Quebec, Canada). Er zijn zowel viervoudige als driewaardige formuleringen beschikbaar, met één uitzondering: U.S.-licensed IIV's worden vervaardigd door verspreiding van virus in eieren. De uitzondering is dat het vaccin op basis van celculturen Flucelvax Quadrivalent (ccIIV4); Seqirus, Holly Springs, North Carolina) vaccinvirussen bevat die in Madin-Darby canine niercellen worden verspreid. Flucelvax Quadrivalent wordt niet als eivrij beschouwd, omdat sommige van de eerste vaccinvirussen die door de Wereldgezondheidsorganisatie aan de producent worden geleverd, afkomstig zijn van eieren. Op één uitzondering na, bevatten IIV's met een vergunning in de Verenigde Staten geen adjuvans. De uitzondering geldt voor fluad (aIIV3), seqirus, Holly Springs, North Carolina. Er zijn IIV's die een vergunning hebben voor personen die zes maanden of ouder zijn, maar leeftijdsaanduidingen voor de verschillende afzonderlijke IIV's verschillen (tabel 1). Afluria (IIV3), Seqirus, Parkville, Victoria, Australië, die voorheen werd aanbevolen voor personen van 9 jaar of ouder, wordt nu aanbevolen voor personen van 5 jaar en ouder. Dosering en gebruik: Alle IIV-producten bevatten 15 μg HA per vaccinvirusstam (45 μg totaal voor IIV3's en 60 μg totaal voor IIV4's) per dosis van 0,5 ml, op twee uitzonderingen na. De hoge dosis van de fluzon (HD-IIV3), Sanofi Pasteur, Swiftwater, Pennsylvania, een IIV3 vergunning voor personen van 65 jaar en ouder, bevat 60 μg van elke HA per vaccinvirusstam (180 μg totaal) (44). De fluzon intradermality Quadrivalent (intradermality IIV4; Sanofi Pasteur, Swiftwater, Pennsylvania), een intradermally toegediend IIV4 vergunning voor personen van 18 tot en met 64 jaar, bevat 9 μg van elke HA-virusstam per vaccin (36 μg totaal) (36). Voor kinderen van 6 tot en met 35 maanden hebben twee IIV-producten een vergunning van de FDA. De goedgekeurde dosisvolumes verschillen voor deze twee producten: kinderen in deze leeftijdsgroep kunnen ofwel 1) 0,5 ml FluLaval Quadrivalent krijgen (ID Biomedical Corporation of Quebec, Quebec, Canada) (37), die 15 μg HA per virus bevat, ofwel 2) 0,25 ml fluzon Quadrivalent (Sanofi Pasteur, Swiftwater, Pennsylvania) (35), die 7,5 μg HA per virus bevat. Kinderen van 36 maanden tot 17 jaar (voor wie alleen een vergunning voor intramusculaire IIV's is verleend) en volwassenen van 18 jaar en ouder die intramusculaire IIV-behandelingen krijgen, dienen 0,5 ml per dosis te ontvangen. Als een kleinere intramusculaire dosis vaccin (bijvoorbeeld 0,25 ml) per ongeluk wordt toegediend aan een volwassene, dient een extra dosis van 0,25 ml te worden gegeven om een volledige dosis (0,5 ml) te geven. Als de fout later wordt vastgesteld (nadat de patiënt de vaccinatie heeft verlaten), dient een volledige dosis van 0,5 ml te worden toegediend zodra de patiënt kan terugkeren. Met uitzondering van fluzone intradermale kwadridrivalent (Sanofi Pasteur, Swiftwater, Pennsylvania), IIV's worden intramusculair toegediend. Voor volwassenen en oudere kinderen is de deltoïde de voorkeursplaats. Zuigelingen en jongere kinderen moeten in de anterolaterale dijen worden vaccineerd. Aanvullende specifieke richtlijnen met betrekking tot de selectie van de plaats en de lengte van de naald voor intramusculaire toediening zijn opgenomen in de richtlijnen voor de algemene beste praktijk van Immunisatie (52). Fluzone intradermale kwadrivalent wordt intradermale toegediend, bij voorkeur via de de deltoïde spier, met behulp van het meegeleverd afgiftesysteem (36).Twee IIV's, Afluria en Afluria Quadrivalent (Seqirus, Parkville, Victoria, Australië) hebben een vergunning voor intramusculaire behandeling via jet-injector (Stratis; Pharmajet, Golden, Colorado) voor personen van 18 tot 64 jaar (39,76). Trivalente versus quadrivalente IIV's: zowel trivalente als quadrivalente IIV's zullen beschikbaar zijn in het seizoen 2017-18. Quadrivalente vaccins bevatten één virus uit elk van de twee influenza B-lijnen (één B/Victoria virus en één B/Yamagata virus), terwijl trivalente vaccins één influenza B-virus uit één lijn bevatten. Quadrivalente vaccins zijn zo ontworpen om een bredere bescherming te bieden tegen circulerende influenza B-virussen. In het algemeen is de voorgeschiedenis van ernstige allergieën op het vaccin of een van de bestanddelen daarvan (met inbegrip van het ei) een etiket met contra-indicatie voor de ontvangst van IIV's (tabel 2). In het algemeen doet ACIP echter specifieke aanbevelingen voor het gebruik van het vaccin voor personen met een allergie voor eieren (zie personen met een geschiedenis van Egg Allergie). Influenzavaccin wordt niet aanbevolen voor personen met een voorgeschiedenis van ernstige allergieën op het vaccin of op andere bestanddelen dan eieren. Informatie over de bestanddelen van het vaccin bevindt zich in de inserts van elke fabrikant in een verpakking. Profylaxe gebruik van antivirale middelen is een mogelijkheid om te voorkomen dat personen die geen vaccin kunnen krijgen (54). Matig of ernstig acuut ziek zijn met of zonder koorts is een algemene voorzorgsmaatregel tegen vaccinatie (52). GBS wordt binnen 6 weken na een eerdere dosis van het influenzavaccin beschouwd als een voorzorgsmaatregel voor het gebruik van influenzavaccins (tabel 2). De beschikbare producten: twee RIV-producten, de Flublok (RIV3) en de Flublok Quadrivalent (RIV4), zullen naar verwachting beschikbaar zijn voor het seizoen van 778 tot 18 jaar. RIV3 en RIV4 zijn bestemd voor personen van 18 jaar en ouder. RIV's worden geproduceerd zonder het gebruik van griepvirussen; er zal dus, net als IIV's, geen afscheiding van vaccinvirus voorkomen. Deze vaccins worden geproduceerd zonder het gebruik van eieren, en zijn eivrij. Er wordt geen voorkeur uitgedrukt voor RIV's versus IIV's binnen bepaalde indicaties. Dosering en dosering: RIV's worden toegediend via intramusculaire injectie. Een dosis van 0,5 ml bevat 45 μg HA afkomstig van elk vaccinvirus (135 μg totaal voor RIV3 en 180 μg totaal voor RIV4). Trivalente versus quadrivalente RIV: Zowel trivalente als quadrivalente RIV zullen beschikbaar zijn in het seizoen 2017-18. Quadrivalente vaccins bevatten één virus uit elk van de twee stammen van influenza B (een virus van B/Victoria en één virus van B/Yamagata), terwijl trivalente vaccins één virus van influenza B bevatten uit één stam. Quadrivalente vaccins zijn zo ontworpen om een bredere bescherming te bieden tegen circulerende influenza B-virussen. Er wordt echter geen voorkeur uitgesproken voor RIV3 of RIV4. Contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor gebruik van RIV: RIV's zijn gecontra-indiceerd bij personen die een ernstige allergie hebben gehad tegen een bestanddeel van het vaccin. Matige of ernstige acute ziekte met of zonder koorts is een algemene voorzorgsmaatregel tegen vaccinatie (52). GBS binnen 6 weken na een eerdere dosis van het influenzavaccin wordt beschouwd als een voorzorgsmaatregel voor het gebruik van influenzavaccin (tabel 2). In afwachting van verdere gegevens, beveelt ACIP voor het seizoen 2017-18 aan dat het niet gebruikt wordt vanwege de bezorgdheid over de effectiviteit van het vaccin tegen A(H1N1)pdm09-virussen in de Verenigde Staten tijdens de seizoenen 2013-14 en 2015-16. Aangezien het vaccin een vergunning heeft en mogelijk beschikbaar is in de loop van de seizoenen 2017-18, wordt het materiaal in deze rubriek ter informatie verstrekt. Dosering en administratie: De laiv4 wordt intranasaal toegediend met behulp van de meegeleverd voorgevulde, eenmalige sprayer die 0,2 ml vaccin bevat. Ongeveer 0,1 ml (dat wil zeggen, de helft van de totale inhoud van de sprayer) wordt in het eerste neusje gespoten terwijl de ontvanger rechtop staat. Er wordt een aangehechte dosisverdelingsclip verwijderd om de tweede helft van de dosis in het andere neusgat toe te dienen. Indien de ontvanger van het vaccin onmiddellijk na de behandeling niest, dient de dosis niet herhaald te worden. Indien er echter een neusverstopping aanwezig is die de afgifte van het vaccin aan de nasofaryngeale mucosa kan bemoeilijken, dient uitstel van de behandeling te worden overwogen totdat de ziekte is verdwenen, of er een ander geschikt vaccin moet worden toegediend. Sinds de publicatie van de richtsnoeren van het vorige seizoen zijn er twee nieuwe producten goedgekeurd (Afluria Quadrivalent en Flublok Quadrivalent) en één wijziging in de goedgekeurde indicatie voor een bestaand product (uitbreiding van de leeftijdsaanduiding voor FluLaval Quadrivalent van ≥3 jaar tot ≥6 maanden). Afluria Quadrivalent (IIV4, Seqirus, Parkville, Victoria, Australië) werd in augustus 2016 door de FDA goedgekeurd voor personen van 18 jaar en ouder, en was beschikbaar in het seizoen van 2016 tot 17 jaar naast de trivalente formulering van Afluria. In een prelicensure-studie naar de veiligheid en de immunogeniteit van Afluria Quadrivalent in vergelijking met twee formuleringen van Afluria (elk met een van de twee in de vierhoeken aanwezige influenza B-virussen) onder personen van 18 jaar en ouder voldeed Afluria Quadrivalent aan vooraf gedefinieerde criteria voor de non-inferioriteit van alle vier vaccinvirussen, en criteria voor de immunologische superioriteit van elk B-virus vergeleken met de trivalente formulering met het alternatieve B-virus. Sommige lokale reacties op de plaats van injectie kwamen vaker voor onder degenen die Afluria Quadrivalent kregen, met inbegrip van een onevenwichtigheid van graad 3 induratie/opzwellen bij 0,3% in de Afluria Quadrivalente groep en 0,06% in de gepoolde Afluria trivalente groepen) en versus. In een voorlopige analyse van de immunogeniteitsgegevens van een deel van de deelnemers die zijn opgenomen in een onderzoek naar de randomisatie van de relatieve werkzaamheid waarbij flublok Quadrivalent wordt vergeleken met een erkende vergelijkende standaarddosis IIV4 onder personen van 50 jaar of ouder gedurende het seizoen 2014-15, Flublok Quadrivalent met criteria voor non-inferioriteit ten opzichte van vergelijking IIV4 voor de A(H3N2) en B/Yamagata antigenen, maar niet voor de A(H1N1) of B/Victoria antigenen (47). In een verkennende analyse van de gegevens uit deze studie (N = 8,604) toonde Flublok Quadrivalente 30% meer relatieve werkzaamheid (95% betrouwbaarheid interval tussen 1047 en 4647) dan IIV47). In een tweede prelicenurestudie, maar niet voor de A(H1N1) of B/Victoria antigenen (47) werd aangetoond dat er sprake is van een preprepreprevaloratieve analyse van deze studie (N = 8,604). In vergelijking met IIV4 onder personen van 18 tot en met 49 jaar in het seizoen voor de periode van 24 tot en met 15 jaar, voldeed flublok Quadrivalent aan de criteria voor non-inferioriteit ten opzichte van de vergelijking IIV4 voor de A(H1N1), A(H3N2) en B/Yamagata antigenen, maar niet voor het B/Victoria antigen. In november 2016 heeft de FDA ingestemd met uitbreiding van de gelicenseerde leeftijdsaanduiding voor FluLaval Quadrivalent (IIV4 - ID Biomedical Corporation of Quebec, Quebec City, Quebec, Canada). Voorheen is een vergunning verleend voor personen van ≥ 3 jaar, voor wie de FluLaval Quadrivalent nu een vergunning heeft gekregen voor personen van ≥ 6 maanden. Het goedgekeurde dosisvolume is 0,5 ml voor alle leeftijden. Dit is een nieuwe optie voor vaccinatie van kinderen van 6 tot 35 maanden, voor wie voorheen de enige goedgekeurde influenzavaccinformulering was het volume van 0,25 ml fluzone Quadrivalent. Met deze goedkeuring kunnen kinderen in deze leeftijdsgroep ofwel 0,5 ml flulaval Quadrivalent of 0,25 ml fluzone Quadrivalent krijgen voor elke benodigde dosis. In een prelicensure-studie waarin de immunogeniteit en veiligheid van 0,5 ml flulaval Quadrivalent werden vergeleken met die van 0,25 ml fluzone Quadrivalent onder kinderen van 6 tot 35 maanden, voldeed Flulaval Quadrivalent aan criteria voor niet-inferioriteit van alle vier vaccin stammen. In het algemeen wordt aanbevolen om de griepvaccins tussen de 2° en 8°C (36 tot 46oF) te bewaren en niet te bevriezen. De bevroren vaccins dienen te worden verwijderd. Bovendien moet de koudeketen worden bewaard bij transport van de LA IV4. Voor informatie over toelaatbare temperatuurexcursies en andere afwijkingen van de aanbevolen bewaaromstandigheden die niet worden besproken in de verpakking, moet contact worden opgenomen met de fabrikant. Vaccins mogen niet worden gebruikt na de vervaldatum op het etiket. Updates van gegevens over de bewaking, opsporing, preventie en controle van de griep zijn te vinden op.cdc.gov/flu. De bewakingsgegevens van de Verenigde Staten worden in oktober-mei wekelijks bijgewerkt op het gebied van fluView (). Daarnaast worden periodieke updates over de griep gepubliceerd in MMWR (). Aanvullende informatie over het vaccin tegen influenza kan worden verkregen bij CDC door te bellen naar 1-800-2373636. De nationale en lokale gezondheidsafdelingen moeten geraadpleegd worden over de beschikbaarheid van het vaccin tegen influenza, over de toegang tot vaccinatieprogramma's, over informatie met betrekking tot de staats- of lokale griepactiviteit, over de melding van uitbraken van influenza en over met griep samenhangende kindersterfte, en advies over de controle op uitbraken van uitbraken. De National Childhood Vaccine Incidence Act van 1986 verplicht de zorgverleners ertoe om elk door de producent van het vaccin genoemd schadelijk voorval te melden als contra-indicatie voor verdere doses van het vaccin, of een bijwerking die vermeld staat in de Vaers Table of Reportable Events Following Vaccination (. gov/docs/VAERS_Table_of_Reportable_Events_Following_ Vaccination.pdf) die plaatsvindt binnen de aangegeven periode na vaccinatie. Naast de verplichte rapportage, worden zorgverleners aangemoedigd om alle klinische significante ongewenste voorvallen na vaccinatie aan te melden bij de Vaers. Informatie over hoe een vaccine in te dienen is beschikbaar op https:// vaers.hs.gov/index.html. Aanvullende informatie over de veiligheid van het VAERS en het vaccin is beschikbaar via e-mailing info:vaers.org of via de oproep 1-800-822-796767. Het nationaal programma voor schadeloosstelling van vaccins (VICP) dat is ingesteld bij de Nationale Wet voor letsels bij kinderen van 1986, zoals gewijzigd, voorziet in een mechanisme waarmee de schadeloosstelling kan worden betaald voor een persoon die gewond is geraakt of die is overleden ten gevolge van de behandeling van een vaccin dat onder VICP valt. In de lijst van vaccinwonden (https:// www.hrsa.gov/vaccine compensation/vaccineinjurytable.pdf) worden de vaccins opgesomd die onder VICP vallen en de daarmee samenhangende verwondingen en aandoeningen (met inbegrip van overlijden) die een juridisch vermoeden van oorzakelijk verband zouden kunnen krijgen. Als het letsel of de aandoening niet op de tafel staat of niet binnen de vastgestelde termijn op de tafel voorkomt, moeten de personen aantonen dat het vaccin het letsel of de aandoening heeft veroorzaakt. Om in aanmerking te komen voor een schadevergoeding in het kader van het VICP, moet een aanvraag ingediend worden binnen drie jaar na het eerste symptoom van het vaccinwonde, en binnen twee jaar na het vaccingerelateerde overlijden, en niet meer dan vier jaar na het begin van het eerste symptoom van het vaccingerelateerde letsel waarvan het overlijden het gevolg is.Wanneer een nieuw vaccin wordt behandeld door het VICP of wanneer er een nieuwe verwonding/voorwaarde aan de tabel wordt toegevoegd, moeten de claims die niet voldoen aan de algemene richtlijnen voor het indienen van een vaccin, ingediend worden binnen twee jaar na de datum waarop het vaccin of de aandoening aan de tabel wordt toegevoegd voor verwondingen of sterfgevallen die tot acht jaar vóór de tafelwijziging hebben plaatsgevonden (80).
7,926
6,513
5f1a1091bd877468df287a536abdaf034de81884
cdc
Recent onderzoek heeft geleid tot een aanzienlijk beter inzicht in de biologie van de infectie met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) en de pathogenese van het verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids). Bij de komst van gevoelige hulpmiddelen voor het controleren van HIV-replicatie bij geïnfecteerde personen, kan het risico op progressie en overlijden van de ziekte nauwkeurig worden beoordeeld en kan de werkzaamheid van anti-hiv-therapie direct worden bepaald. Bovendien is, wanneer er op passende wijze gebruik wordt gemaakt van combinaties van nieuw beschikbare, krachtige antivirale therapieën, een langdurige onderdrukking van de aantoonbaare niveaus van HIV-replicatie en het omzeilen van de inherente neiging van HIV om geneesmiddelenresistente virusvarianten te produceren. Op basis van de meest recente gegevens heeft het panel elf beginselen vastgesteld die van fundamenteel belang zijn voor de behandeling van HIV-besmettingen. Deze beginselen vormen de wetenschappelijke basis voor de specifieke behandelingsaanbevelingen van het panel voor klinische praktijken voor de behandeling van HIV-besmetting, gesponsord door het Department of Health and Human Services en de Henry J. Kaiser Family Foundation. De rapporten van beide panels worden in deze publicatie samengevat, samen samengevat en bevatten zowel de wetenschappelijke basis als de specifieke richtlijnen voor de behandeling van HIV-geïnfecteerde personen. Deze informatie is van belang voor zorgverleners, HIV-geïnfecteerden, HIV/aids-onderwijzers, volksgezondheids, volksgezondheidsinstanties en alle organisaties die de medische zorg van HIV-geïnfecteerde personen financieren. Voorwoord Geen De laatste twee jaar is er sprake geweest van opmerkelijke vorderingen in de ontwikkeling van antiretrovirale therapie (ART) voor infectie met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) en van metingen van HIV-plasma-RNA (viral load) als richtsnoer voor het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen.Het gebruik van ART, in combinatie met de preventie van specifieke HIV-gerelateerde opportunistische infecties (OI's), is geassocieerd met dramatische dalingen in de incidentie van OI's, ziekenhuisopnames en sterfgevallen bij HIV-geïnfecteerde personen. De vorderingen op dit gebied zijn echter zo snel dat de handhaving ervan een enorme uitdaging is geweest voor de zorgverleners en de patiënten, alsook voor de instellingen die belast zijn met de betaling van deze behandelingen. Zo hebben het Office of AIDS Research, de National Institutes of Health en het Department of Health and Human Services, in samenwerking met de Henry J. Kaiser Foundation, een leidende rol gespeeld bij het formuleren van de wetenschappelijke principes (NIH Panel) en het ontwikkelen van de richtlijnen (DHHS/Kaiser Panel) voor het gebruik van anti-retrovirale geneesmiddelen die in dit verslag worden gepresenteerd. CDC-personeel heeft aan deze inspanningen deelgenomen en CDC en MMWR zijn verheugd deze informatie als een dienst aan de lezers te kunnen verstrekken. Dit verslag is in eerste instantie gericht op providers die voor HIV-geïnfecteerden zorgen, maar het is ook bedoeld voor patiënten, geldschieters, apothekers en ambtenaren op het gebied van volksgezondheid.Het eerste artikel, het rapport van het NIH-panel voor de definiëring van de beginselen voor de behandeling van HIV-besmetting, biedt de basis voor het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen, en het tweede artikel, richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-geïnfecteerde volwassenen en volwassenen, geeft specifieke aanbevelingen over het tijdstip waarop te beginnen, hoe te controleren en wanneer te veranderen, evenals specifieke combinaties van geneesmiddelen die moeten worden overwogen. Beide artikelen bieden kruisverwijzingen naar elkaar, zodat de lezers aanverwante informatie kunnen vinden. Kopieën van dit document en alle updates zijn beschikbaar via het CDC National AIDS Clearinghouse (1800-458-5231) en worden gepubliceerd op de website van het clearinghouse World-Wide (). Daarnaast zijn er ook kopieën en updates beschikbaar via de HIV/aids Treatment Information Service (1800-448-0440), fax 301-519616; TTY 1-80243707012 en de ATIS World-Wide Website (). De afgelopen twee jaar hebben wij grote vooruitgang geboekt in zowel fundamenteel als therapeutisch onderzoek naar het verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids), de beschikbaarheid van meer en krachtiger geneesmiddelen om de replicatie van het humane immuundeficiëntievirus (hiv) te remmen, waardoor therapeutische strategieën kunnen worden ontwikkeld waarbij antiretrovirale middelen worden gecombineerd die een langdurige en bijna volledige onderdrukking van de aantoonbaar HIV-replicatie bij veel HIV-geïnfecteerde personen mogelijk maken. Bovendien is gebleken dat gevoeligere en betrouwbarere metingen van de viral load in het bloed een krachtige voorspeller zijn van het risico van een persoon op progressie tot aids en tot de dood. Het Department of Health and Human Services (HHS) en de Henry J. Kaiser Family Foundation sponsorden het panel voor klinische praktijken voor de behandeling van HIV-besmetting. Het HHS panel werd belast met het ontwikkelen van aanbevelingen, op basis van de wetenschappelijke beginselen, voor het klinische gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen en laboratoriumbewakingsmethoden voor de behandeling van HIV-geïnfecteerde personen. Beide documenten - het rapport van het NIH-panel voor de behandeling van HIV-infectie, ontwikkeld door het NIH-panel, en de richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen in HIV-geïnfecteerde volwassenen en Adolescenten, ontwikkeld door het HHS-panel - werden verstrekt in dit rapport. Samen vatten deze twee documenten nieuwe gegevens samen en bieden zij de wetenschappelijke basis en de specifieke richtlijnen voor de behandeling van HIV-geïnfecteerde personen.Het doel van dit verslag is om artsen en patiënten te helpen bij het nemen van weloverwogen beslissingen over behandelingsmogelijkheden, zodat a) effectieve antiretrovirale therapie wordt geïntroduceerd voordat uitgebreide schade aan het afweersysteem is opgetreden; b) virusbelastingmonitoring wordt gebruikt als een essentieel hulpmiddel bij het bepalen van het risico van HIV-geïnfecteerde personen op progressie van de ziekte en reactie op antiretrovirale therapie; c) combinaties van antiretrovirale geneesmiddelen worden gebruikt om HIV-replicatie te onderdrukken tot beneden de detectiegrens van gevoelige virusbelastingtests; en d) de toepassing van het gecompliceerde regime van antiretrovirale combinatietherapie die momenteel nodig is om een duurzame onderdrukking van HIV-replicatie te bereiken, wordt aangemoedigd door patiëntenrelaties die voorlichting en ondersteuning bieden met betrekking tot de doelen, strategieën en vereisten van antiretrovirale therapie. 2. De plasma HIV-RNA-concentraties wijzen op de omvang van de HIV-concentratie en de daarmee gepaard gaande snelheid van de vernietiging van CD4 + T-cellen, terwijl het aantal CD4 + T-cellen aangeeft hoe groot de door HIV veroorzaakte immuunschade al is. Regelmatige, periodieke meting van de HIV-RNA-concentraties en het aantal CD4 + T-cellen is noodzakelijk om het risico op progressie van de ziekte bij een HIV-geïnfecteerde persoon te bepalen en om te bepalen wanneer antiretrovirale behandelingsprogramma's te beginnen of te wijzigen. Het meest effectieve middel om een duurzame onderdrukking van HIV-replicatie te bewerkstelligen, is het gelijktijdig in gang zetten van combinaties van effectieve anti-hiv-middelen waarmee de patiënt niet eerder behandeld is en die niet kruisresistent zijn met antiretrovirale middelen waarmee de patiënt eerder behandeld is. 6. Elke anti-retrovirale middelen die gebruikt worden in combinatietherapieën moeten altijd volgens optimale schema's en dosering gebruikt worden. 7. De beschikbare effectieve antiretrovirale middelen zijn beperkt in aantal en werkingsmechanisme, en kruisresistentie tussen specifieke geneesmiddelen is gedocumenteerd. het vermijden van seksuele en drugsgebruik gedragingen die samenhangen met de overdracht of verwerving van HIV en andere besmettelijke pathogenen. Het NIH-panel bestond uit artsen, basis- en klinische onderzoekers, ambtenaren op het gebied van de volksgezondheid en vertegenwoordigers van de gemeenschap.In het kader van zijn inspanningen om de meest actuele gegevens te verzamelen, heeft het panel een tweedaagse openbare vergadering gehouden om de presentaties te horen van artsen en wetenschappers op het gebied van HIV-pathogenese en -behandelingen, waarbij specifiek aandacht werd besteed aan de volgende onderwerpen: de relatie tussen virusreplicatie en ziektevoortgang; het relatieve vermogen van beschikbare antivirale therapiestrategieën om de HIV-replicatie gedurende langere tijd tot een minimum te beperken; de relatie tussen het ontstaan van geneesmiddelenresistentie en falende behandelingen; het relatieve vermogen van beschikbare antivirale therapiestrategieën om het ontstaan van geneesmiddelenresistente HIV-varianten uit te stellen of te voorkomen; en de relatie tussen door drugs veroorzaakte veranderingen in virusbelasting en verbeterde klinische resultaten en langdurige overleving. Na een zorgvuldige evaluatie van de resultaten van deze studies, kwam het panel tot de conclusie dat de resultaten van een aantal belangrijke studies van tijd tot tijd consistent waren met de validering van recente modellen van HIV-pathogenese, en dat volgens het panel nieuwe antiretrovirale geneesmiddelen en behandelingsstrategieën, indien ze correct worden gebruikt, in aanzienlijke mate ten goede kunnen komen aan HIV-geïnfecteerde personen, maar omdat het inzicht in HIV-ziekten is toegenomen en het aantal beschikbare positieve therapieën is toegenomen, is de klinische zorg voor HIV-geïnfecteerde patiënten veel complexer geworden. Het panel is bang dat deze nieuwe krachtige antiretrovirale therapieën in toenemende mate afhankelijk zullen zijn van een goed begrip van de pathogenese van HIV-ziekten en van de bekendheid met wanneer en hoe de meer effectieve geneesmiddelen gebruikt kunnen worden voor de behandeling van HIV-besmetting. De principes en conclusies die in dit verslag worden besproken, zijn nu ontwikkeld en beschikbaar gesteld, zodat artsen en patiënten beslissingen kunnen nemen over de behandeling op basis van de meest actuele onderzoeksresultaten. Ongetwijfeld blijven er snel inzichten bestaan in de pathogenese van HIV-ziekten, waardoor nieuwe doelwitten kunnen worden gecreëerd voor de ontwikkeling van aanvullende antiretrovirale geneesmiddelen en nog effectievere behandelingsstrategieën. Zo verwacht het panel dat deze principes moeten worden aangepast en uitgewerkt naarmate nieuwe informatie wordt verkregen. WETENSCHAPPELE BEGINSELEN 1. De continue HIV-replicatie leidt tot schade aan het afweersysteem en progressie tot aids. HIV-besmetting is altijd schadelijk en op lange termijn vrij van klinische significante immuundisfunctie is ongebruikelijk. Voor volwassenen die in ontwikkelde landen wonen, is de gemiddelde tijd van progressie naar aids na een eerste infectie ongeveer 10-11 jaar in afwezigheid van antiretrovirale therapie of oudere behandelingen van nucleoside analoge (bijvoorbeeld zidovudine) monotherapie (11 ). Sommige mensen ontwikkelen aids binnen 5 jaar na infectie (20%), terwijl andere (10 jaar) asymptomatische HIV- infectie zonder afname van CD4 + T-cellen tot 12 jaar), en veel van deze personen vertonen laboratoriumgegevens over schade aan het afweersysteem (12 ). Het percentage progressie van HIV-ziekten wordt voorspeld door de omvang van de actieve HIV-replicatie (gereflecteerd door de zogenaamde virusbelasting) die plaatsvindt in een geïnfecteerde persoon (5(6)(7)(9)(10)(13)(14)(15)(17)(18). Meting van de virusbelasting door het gebruik van kwantitatieve HIV-RNA-tests in het bloed maakt het mogelijk het relatieve risico op progressie van de ziekte en tot de dood (5(6)(7)(8)(9(10(13)(14)(14)(15)(16)(17)(18))) vast te stellen. Plasma HIV-RNA-metingen maken ook een evaluatie mogelijk van de werkzaamheid van antiretrovirale therapieën bij individuele patiënten (1,2,13,(19)(20)(21)(22)(22)(23)(24)(25))). Deze metingen zijn noodzakelijk voor het effectief gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen. Bij gebruik in combinatie met de bepaling van de virusbelasting versterkt de beoordeling van het aantal CD4+T-cellen de nauwkeurigheid waarmee het risico op progressie en overlijden van de ziekte voorspeld kan worden (27). Bij de nieuw gediagnosticeerde patiënt moeten de HIV RNA-concentraties in het bloed in de uitgangssituatie in een klinische stabiele toestand worden gecontroleerd. De plasma HIV RNA-concentraties binnen de eerste 6 maanden van de eerste HIV-infectie voorspellen niet nauwkeurig het risico op progressie van de ziekte (31). Daarentegen stabiliseren de HIV RNA-concentraties in het bloed (bereik een "set-point") na ongeveer 6 tot 9 maanden van de eerste HIV-infectie en voorspellen zij dan het risico op progressie van de ziekte (5(6)(7)(8)(9)(10). Na stabilisering ervan kunnen de HIV RNA-concentraties in het bloed maanden tot jaren stabiel blijven bij veel HIV-geïnfecteerde personen (7,10). Veranderingen die groter zijn dan 0,5 log10 kunnen doorgaans niet verklaard worden door inherente biologische of biologische factoren (19,22,35,36 (19,22,35,36)). Veranderingen van meer dan 0,5 log10 kunnen doorgaans niet verklaard worden door de intrinsieke biologische of biologische variabiliteit van de analyses en weerspiegelen waarschijnlijk een biologisch relevante verandering in het niveau van het HIV-RNA in het bloed. Het is belangrijk op te merken dat de variabiliteit van de huidige HIV-RNA-tests in het bloed groter is dan de lagere gevoeligheidsgrenzen. Zo kunnen verschillen tussen herhaalde metingen van meer dan 0,5 log10 worden waargenomen bij zeer lage HIV-RNA-waarden in het bloed en kunnen geen substantiële biologische of klinische veranderingen weerspiegelen. 6. Het aantal CD4+T-cellen moet verkregen worden voor alle patiënten die een nieuw gediagnosticeerde HIV-infectie hebben ondergaan (28,29) (zie richtlijnen). 7. Het aantal CD4+T-cellen is onderhevig aan substantiële variabiliteit, zowel aan biologische als aan laboratoriummethodologie (26) en kan bij herhaalde maatregelen tot 30% verschillen bij afwezigheid van een klinische status. 8 Bij patiënten die geen antiretrovirale therapie krijgen, moet het aantal CD4+T-cellen regelmatig gecontroleerd worden om patiënten te controleren op tekenen van progressie van de ziekte. (zie richtlijnen.) 9. Bij patiënten die antiretrovirale therapie krijgen, dient het aantal CD4+T-cellen regelmatig gecontroleerd te worden op het continue immuunvoordeel en de huidige mate van immunodeficiëntie (28,29) te beoordelen. (zie richtlijnen.) 10. Het is nog niet bekend of een bepaald CD4+T-celniveau dat bereikt wordt als reactie op antiretrovirale therapie een gelijkwaardige beoordeling geeft van de graad van immuunfunctie of dezelfde voorspellende waarde heeft voor het risico voor OI's als gevolg van de afwezigheid van behandeling.Het potentieel onvolledige herstel van de T-celfunctie en de diversiteit van de antigeenherkenning, ondanks de toename van CD4+T-cellen veroorzaakt door antiretrovirale therapie, hebben tot bezorgdheid geleid dat patiënten gevoelig kunnen blijven voor OI's bij hogere CD4+T-cellen. Totdat er meer gegevens over dit probleem beschikbaar zijn, is het panel in overeenstemming met de recente aanbevelingen van de U.S. 11. Metingen van p24-antigenen, neopterine en β-2 microglobulinen zijn vaak gebruikt om de risico's voor de progressie van de ziekte te beoordelen, maar deze metingen zijn minder betrouwbaar dan de HIV-RNA-tests in het bloed en voegen geen klinische nuttige prognostische informatie toe aan die verkregen is uit HIV-RNA- en CD4+T-cellen, zodat deze laboratoriumtests niet hoeven te worden opgenomen als onderdeel van de routinematige behandeling van HIV-geïnfecteerde patiënten. Hoewel een zeer klein aantal HIV-geïnfecteerde personen geen progressieve HIV-ziekte vertoont zonder anti-retrovirale therapie, is er geen definitieve manier om deze personen te identificeren. Daarom moeten alle personen die een HIV-infectie hebben een risico lopen op progressieve ziekte. De doelstelling van de behandeling voor HIV-besmetting moet zijn om de immuunfunctie zo dicht mogelijk bij een normale toestand te houden, ziekteprogressie te voorkomen, de overleving te verlengen en de kwaliteit van leven te behouden door de HIV-replicatie effectief te onderdrukken. Om deze doelen te bereiken, moet, waar mogelijk, een therapie worden gestart voordat uitgebreide schade aan het afweersysteem is opgetreden. Aangezien de mate van progressie van de ziekte verschilt tussen HIV-geïnfecteerde personen, moeten de behandelingsbeslissingen worden geïndividualiseerd op basis van het niveau van het risico dat wordt aangegeven door de HIV-RNA-concentraties in het bloed en het aantal CD4+T-cellen. De beslissingen van artsen in de gezondheidszorg en HIV-geïnfecteerde patiënten met betrekking tot het begin van antiretrovirale therapie dienen te worden geleid door het HIV-RNA-niveau in het bloed van de patiënt en het aantal CD4+T-cellen. (zie richtlijnen.) 2 Er zijn nog geen gegevens beschikbaar over de therapeutische voordelen bij personen met een relatief hoog aantal CD4+T-cellen en een relatief laag HIV-RNA-gehalte in het bloed (bijvoorbeeld CD4+T-cellen >500/mm3 en HIV-RNA in het bloed >10.000 kopieën/ml in het bloed). Bij patiënten met een laat stadium van de ziekte (zoals blijkt uit klinische aanwijzingen voor gevorderde immunodeficiëntie of een laag aantal CD4+T-cellen, bijvoorbeeld < 50 cellen/mm 3) kunnen de juiste antiretrovirale therapie, zoals aangetoond door verminderde risico's voor verdere ziektevoortgang of overlijden (23,28) worden toegepast. Bij dergelijke patiënten kan antiretrovirale therapie van nut zijn, zelfs wanneer de toename van de CD4+T-cellen niet wordt verwacht. Daarom dient stopzetting van antiretrovirale therapie in deze situatie alleen overwogen te worden indien de beschikbare antiretrovirale therapie de HIV-replicatie niet meetbaar onderdrukt, indien de geneesmiddeltoxiciteit groter is dan het verwachte klinische voordeel, of indien de overleving en de kwaliteit van de levensomstandigheden niet worden verbeterd door antiretrovirale therapie (bijvoorbeeld terminale patiënten). Beslissingen over het begin van antiretrovirale therapie bij een HIV-geïnfecteerde persoon dienen gebaseerd te zijn op het risico op progressie van de ziekte en de mate van immunodeficiëntie. Bij aanvang van antiretrovirale therapie vóór het begin van de vaccinatie en virologisch bewijs van progressie van de ziekte wordt verwacht dat het grootste en duurzaamste gunstige effect zal hebben op het behoud van de gezondheid van HIV-geïnfecteerde personen.Wanneer een specifieke virusbelasting of CD4+T-cellen wordt overwogen, is het belangrijk te erkennen dat het risico op progressie van de ziekte een continue, in plaats van discrete functie (5,6,10,27) is. Er is geen bekende absolute drempel voor HIV-replicatie waaronder de ziekteontwikkeling uiteindelijk niet zal plaatsvinden. Het gebruik van krachtige antiretrovirale combinatietherapie om HIV-replicatie te onderdrukken tot beneden de detectieniveaus van gevoelige plasma-hiv-RNA-tests beperkt de mogelijkheid tot selectie van antiretrovirale HIV-varianten, de belangrijkste factor die het vermogen van antiretrovirale geneesmiddelen om virusreplicatie te remmen en de progressie van de ziekte te vertragen beperkt. Onderzoek naar de biologie en de pathogenese van HIV-besmetting heeft de basis gelegd voor het gebruik van antiretrovirale middelen op een manier die de meest diepgaande en duurzame onderdrukking van HIV-replicatie mogelijk maakt.Het inherente vermogen van HIV om geneesmiddelenresistentie te ontwikkelen vormt de belangrijkste belemmering voor de werkzaamheid op lange termijn van antiretrovirale therapie (21). Recente klinische aanwijzingen wijzen er echter op dat de ontwikkeling van geneesmiddelenresistentie kan worden vertraagd en misschien zelfs voorkomen door het rationele gebruik van geneesmiddelencombinaties die nieuwe, krachtige middelen bevatten om HIV-replicatie te onderdrukken tot niveaus die niet kunnen worden aangetoond door gevoelige onderzoeken van HIV-RNA in het bloed (23,(38)(39)(40). Indien de onderdrukking van HIV-replicatie tot niet-waarneembare niveaus niet kan worden bereikt, moet het doel van de therapie zijn de virusreplicatie zo lang mogelijk te onderdrukken. Minder volledige onderdrukking van HIV-replicatie zal naar verwachting minder diepgaande en minder duurzame immuun- en klinische voordelen opleveren. Bij patiënten die tijdens de behandeling prepredisponeren tot een snellere ontwikkeling van antiretrovirale geneesmiddelenresistentie en een daarmee gepaard gaande vermindering van het klinische voordeel, is het momenteel onmogelijk om een nauwkeurig streefcijfer vast te stellen voor de onderdrukking van HIV-replicatie die voorspelbare klinische voordelen oplevert, maar recente gegevens wijzen erop dat de onderdrukking van HIV-RNA-concentraties tot minder dan 5000 kopieën/ml meer en duurzamere klinische voordelen oplevert dan minder volledige onderdrukking (24). De meest gevoelige versies van elk van deze analyses zijn momenteel in ontwikkeling en zullen waarschijnlijk in de toekomst in de handel beschikbaar zijn. Zodra deze onderzoeken beschikbaar zijn, moet de antiretrovirale therapie gericht zijn op onderdrukking van HIV-RNA-concentraties tot beneden de detectiegrens van deze gevoelige analyses. Minder diepgaande onderdrukking van HIV-replicatie wordt geassocieerd met een grotere kans op ontwikkeling van geneesmiddelenresistentie (23,40). 4. Hoewel de onderdrukking van HIV-belasting tot beneden de detectiegrens van gevoelige plasma-hiv-RNA-tests wijst op een diepgaande remming van nieuwe cyclussen van virusreplicatie, betekent dit niet dat de infectie is uitgeroeid of dat de virusreplicatie geheel is stopgezet (37,(47)(48)(49)(50). HIV-replicatie kan in verschillende weefsels worden voortgezet (bijvoorbeeld de lymfatische weefsels en het centrale zenuwsysteem). Het is noodzakelijk om de HIV RNA-concentraties van patiënten die anti-retrovirale drug-geïnduceerde onderdrukking van HIV RNA hebben bereikt tot onwaarneembare niveaus, te continueren, omdat dit effect van tijdelijke aard kan zijn. De werkzaamheid van een bepaald regime van antiretrovirale combinatietherapie is niet alleen een functie van het aantal gebruikte geneesmiddelen, maar de meest effectieve antiretrovirale geneesmiddelen hebben een hoge potentie, gunstige farmacologische eigenschappen en vereisen dat HIV meerdere mutaties in het relevante HIV-doelgenen krijgt voordat antiretrovirale middelen op hoog niveau resistent zijn. Bovendien kunnen geneesmiddelen die zijn geselecteerd voor behandeling met bepaalde antiretrovirale geneesmiddelen, een verminderd vermogen vertonen om te reproduceren (verlaagde "fitness") bij geïnfecteerde personen (21). een vooraf gedefinieerde streefwaarde voor de mate waarin HIV-replicatie gewenst is, en een vooraf gedefinieerde alternatieve antiretrovirale behandeling indien het doel niet bereikt wordt. De combinatie van anti-retrovirale middelen die gebruikt worden wanneer de behandeling gestart of gewijzigd wordt, moet zorgvuldig worden gekozen, omdat het de daaropvolgende opties voor effectieve anti-retrovirale therapie zal beïnvloeden als de gekozen anti-retrovirale therapie niet in staat is een bevredigende onderdrukking van HIV-replicatie te bewerkstelligen. 2. De beste mogelijkheid om een maximale onderdrukking van virusreplicatie te bewerkstelligen, het risico op groei van anti-retrovirale HIV-varianten tot een minimum te beperken, en de maximale bescherming tegen aanhoudende immuunschade is het gebruik van combinaties van effectieve anti-retrovirale middelen bij personen die geen voorgeschiedenis van anti-hiv-therapie hebben. 3. Geen enkel anti-retroviraal middel dat momenteel beschikbaar is, zelfs de sterkere proteaseremmers (PI' s) kunnen een voldoende en duurzame onderdrukking van HIV-replicatie garanderen wanneer het middel als monotherapie wordt gebruikt. Bovendien is het gebruik van krachtige anti-retrovirale middelen als monotherapie een groot risico voor de ontwikkeling van geneesmiddelenresistentie en de mogelijke ontwikkeling van kruisresistentie tegen verwante geneesmiddelen. Bij patiënten die niet behandeld zijn met anti-retrovirale therapie, mag HIV-resistentie niet gebruikt worden in regimes waarvan verwacht wordt dat ze onvolledige onderdrukking van detecteerbare HIV-replicatie zullen veroorzaken. 5. Op dit moment is een duurzame onderdrukking van de aantoonbaarheid van HIV-replicatie het best bereikt met het gebruik van twee anti-nucleoside-analoge transcriptase-remmers (RT) -remmers, gecombineerd met krachtige anti- HIV-remmers, bij patiënten die niet behandeld zijn met anti-retrovirale therapie, met anti-retrovirale anti- HIV-remmers en die nog niet besloten hebben anti-retrovirale HIV-transmissietherapie te starten op basis van hun eigen gezondheids indicaties (52)(53)(54). De rol van deze methode moet echter beter gedefinieerd worden voordat ze kan worden aanbevolen als een "eerstelijns" behandelingsstrategie. Bovendien is deze aanpak aanzienlijk minder effectief bij personen die eerder behandeld zijn met analoge anti-nucleoside-remmers (55)(56)(57) In de subset van eerder behandelde patiënten die in eerste instantie op dergelijke behandelingen reageren, is de onderdrukking van HIV-replicatie vaak tijdelijk en het geassocieerde klinische voordeel beperkt. 6. Het gebruik van minder dan drie antiretrovirale geneesmiddelen in combinatie kan beschouwd worden als een optie door HIV-geïnfecteerde personen en hun artsen. Bovendien kan de selectie van anti-retrovirale HIV-varianten door anti-retrovirale regimes die HIV-replicatie niet duurzaam onderdrukken, het bereik van toekomstige behandelingsopties in gevaar brengen, zelfs bij anti-retrovirale-drugnaïeve patiënten, wordt het gebruik van NNTRI's niet routinematig aanbevolen in combinatie met één nucleoside-analoge RT-remmer, omdat het risico voor de selectie van NNRTI-resistente HIV-varianten hoog is in regimes die niet kunnen leiden tot onderdrukking van detecteerbare HIV-replicatie (1,61). Bepaalde combinaties van twee proteaseremmers (zonder toegevoegde RT-remmers) zijn naar verluidt een onderdrukking van detecteerbare HIV-replicatie in pilotonderzoeken (62,63); gezien de beperkte ervaring die bij deze aanpak voorhanden is, mag het niet worden beschouwd als een eerstelijnsbehandeling. Bij het veranderen van een falend regime is het belangrijk om meer dan één component van het regime te veranderen: de toevoeging van enkele antiretrovirale middelen, zelfs zeer krachtige middelen, kan leiden tot de ontwikkeling van virusresistentie tegen het nieuwe middel. (zie richtlijnen.) Principe 6. Elk antiretroviraal middel dat in combinatietherapieschema's wordt gebruikt, moet altijd volgens optimale schema's en dosering worden gebruikt. 1. De combinatietherapie dient te worden gestart met alle geneesmiddelen die gelijktijdig worden gestart (ideaal gezien binnen 1 of 2 dagen na elkaar); antiretrovirale therapie mag niet achtereenvolgens worden toegevoegd; de stapsgewijze introductie van individuele antiretrovirale geneesmiddelen verhoogt de kans dat onvolledige onderdrukking van HIV-replicatie wordt bereikt, waardoor progressieve cumulatie van mutaties mogelijk wordt die resistentie tegen meerdere antiretrovirale middelen geven; in plaats van te streven naar een verhoging van de acceptatie van de behandeling door patiënten via de sequentiële toevoeging van antiretrovirale geneesmiddelen, is het panel van mening dat het beter is om patiënten uitgebreid te adviseren en op te voeden voordat antiretrovirale therapie wordt gestart, zelfs indien dit een beperkte vertraging in het begin van de behandeling tot gevolg heeft. Het is onwaarschijnlijk dat patiënten die antiretrovirale middelen gebruiken, een effectieve onderdrukking van HIV-replicatie zullen bewerkstelligen. 3. De handhaving van antiretrovirale middelen is van cruciaal belang voor het succes van de therapie. Als antiretrovirale geneesmiddelen in onvoldoende doses worden gebruikt of slechts intermitterend worden gebruikt, is het risico voor het ontwikkelen van geneesmiddelenresistente HIV-varianten aanzienlijk groter. Effectieve handhaving van gecompliceerde medische behandelingen vereist uitgebreide voorlichting van patiënten over de doelen en de beweegredenen voor de behandeling voordat ze worden gestart, evenals een voortdurende actieve samenwerking tussen artsen en patiënten bij het opstarten van de behandeling. Daarom is het belangrijk ervoor te zorgen dat er voldoende sociale ondersteuning is voor patiënten die antiretrovirale combinatietherapie krijgen. De zorgverleners moeten met HIV-geïnfecteerde patiënten samenwerken om te beoordelen of zij klaar zijn voor en zich kunnen inzetten voor antivirale therapie. De zorgverleners moeten een dergelijke evaluatie op individuele basis uitvoeren en niet van mening zijn dat een bepaalde groep personen zich niet kan houden. De mogelijke toxiciteit van de behandeling en de levenskwaliteit en het vermogen van de patiënt om zich aan een complex antiretroviraal geneesmiddel te houden, moeten worden afgewogen tegen het verwachte klinische voordeel van maximale onderdrukking van HIV-replicatie en de verwachte risico' s van minder volledige onderdrukking. De verhoogde concentratie van HIV-RNA in het bloed bij een persoon die antiretrovirale therapie krijgt, kan worden veroorzaakt door verschillende factoren: identificatie van de verantwoordelijke factor, waar mogelijk, is een belangrijk doel: bewijs van verhoogde niveaus van HIV-replicatie kan wijzen op het ontstaan van geneesmiddelenresistente HIV-varianten, onvolledige handhaving van antiretrovirale therapie, verminderde absorptie van antiretrovirale geneesmiddelen, gewijzigde geneesmiddelenmetabolisme als gevolg van physiologische veranderingen of geneesmiddelinteracties, of intercurrente infectie. 2. Voordat besloten wordt antiretrovirale therapie te veranderen vanwege een toename van het HIV-RNA in het bloed, is het belangrijk de metingen van HIV-RNA in het bloed te herhalen om onnodige veranderingen te vermijden op basis van misleidende of ongewenste HIV-RNA-waarden in het bloed (bijvoorbeeld de aanwezigheid van intercurrente infectie of onvolmaakte therapietrouw met HIV RNA in het bloed) 3. In sommige gevallen kunnen deze verschijnselen voorbijgaan en kan de behandeling veilig worden voortgezet met aandacht voor de behandeling van patiënten en verdere evaluatie. Wanneer het noodzakelijk is om de behandeling te veranderen om redenen van toxiciteit of onverdraagzaamheid, moeten alternatieve antiretrovirale geneesmiddelen worden gekozen op basis van de verwachte werkzaamheid en het ontbreken van vergelijkbare toxiciteiten. In deze situatie is vervanging van een geneesmiddel (bij voorkeur van dezelfde klasse en het bezit van een gelijkwaardige of grotere antiretrovirale werking) voor een andere, terwijl de andere bestanddelen van het regime worden voortgezet, redelijk. Het gebruik van anti-retrovirale therapie bij zwangere vrouwen met HIV-infectanten roept belangrijke, unieke problemen op (64). HIV-therapie en het aanbod van HIV-tests aan zwangere vrouwen zijn in de Verenigde Staten algemeen aanbevolen en zijn nu verplicht in sommige staten. Een groter bewustzijn van de problemen rond HIV-infectiviteit bij zwangere vrouwen heeft geleid tot een toenemend aantal vrouwen wier eerste diagnose van HIV-infectanten tijdens de zwangerschap wordt gesteld. In dit geval, of wanneer vrouwen die al op de hoogte zijn van hun HIV-infectanten zwanger worden, dienen de behandelingsbeslissingen gebaseerd te zijn op de huidige en toekomstige gezondheid van de moeder, alsook op het voorkomen van perinatale overdracht en het waarborgen van de gezondheid van de foetus en neonaten. Bij antiretrovirale behandeling tijdens de zwangerschap: a) het gebruik van antiretrovirale therapie voor indicaties voor de gezondheid van de moeder en b) het gebruik van antiretrovirale middelen ter vermindering van het risico op perinatale HIV-overdracht. Hoewel zidovudine als monotherapie het risico op perinatale HIV-overdracht aanzienlijk vermindert, moeten, indien geïndiceerd op basis van de gezondheid van de moeder, geschikte antiretrovirale geneesmiddelen worden toegediend. De aanbevelingen met betrekking tot de keuze van antiretrovirale middelen bij zwangere vrouwen zijn onderworpen aan unieke overwegingen, waaronder mogelijke veranderingen in de dosisbehoefte als gevolg van lichamelijke veranderingen in verband met zwangerschap en mogelijke effecten van het middel op de foetus en neonaten (bijvoorbeeld passage van de placenta van het middel en preklinisch gegevens die wijzen op mogelijke teratogeniteit, mutageniteit of carcinogeniteit). (zie richtlijnen.) (zie richtlijnen.) 2 Er zijn geen langetermijnveiligheidsstudies beschikbaar met betrekking tot het gebruik van antiretrovirale middelen tijdens de zwangerschap. Omdat het eerste trimester van de zwangerschap (d.w.z. weken 1 tot 14 weken) de meest kwetsbare periode is met betrekking tot teratogeniteit (met name de eerste 8 weken) kan het raadzaam zijn de start van antiretrovirale therapie te vertragen tot de leeftijd van 14 weken zwangerschap. Hoewel de effecten van alle antiretrovirale geneesmiddelen op de ontwikkeling van de foetus in het eerste trimester onzeker zijn, bevelen de meeste deskundigen aan dat tijdens het eerste trimester het gebruik van antiretrovirale middelen wordt stopgezet, zelfs gedurende het eerste trimester. Op dit moment zijn er onvoldoende gegevens om de bezorgdheid over mogelijke teratogeniteit te ondersteunen of te weerleggen. Als antiretrovirale therapie om welke reden dan ook wordt stopgezet tijdens het eerste trimester, dan kunnen alle middelen gelijktijdig worden stopgezet. Zodra ze opnieuw worden geïnstitueerd, moeten ze tegelijkertijd worden hervat. 4. De behandeling van een zwangere vrouw met een antiretroviraal regime dat de HIV-replicatie niet onderdrukt tot beneden de aantoonbaare niveaus, kan leiden tot de ontwikkeling van antiretrovirale HIV-remmers en kan haar vermogen om in de toekomst gunstig te reageren op effectieve combinatietherapieprogramma's beperken. Daarom dient het gebruik van de aanbevolen behandeling met zidovudine alleen of in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen besproken en aangeboden te worden aan alle met HIV geïnfecteerde zwangere vrouwen, ongeacht hun HIV RNA-spiegel in het bloed (54). Beslissingen om de behandeling te veranderen zijn in hoge mate afhankelijk van de behandeling van klinische kwesties en van het aantal beschikbare alternatieve antiretrovirale middelen. Elke beslissing om de behandeling te veranderen kan de behandelingsmogelijkheden in de toekomst beperken, dus de beschikbare middelen moeten niet vroegtijdig worden opgegeven. Het is niet definitief bekend of de pathogène gevolgen van een meetbare hoeveelheid HIV-replicatie tijdens de behandeling gelijk zijn aan die van een gelijkwaardig niveau bij een onbehandelde persoon; voorlopige gegevens wijzen er echter op dat dit het geval is. Het niveau waarop HIV-replicatie wordt voortgezet terwijl een anti-retroviraal geneesmiddel wordt gebruikt dat het HIV- RNA in het bloed niet onderdrukt tot beneden de detecteerbare niveaus, dient te worden beschouwd als een indicatie voor de urgentie waarmee een wijziging in de therapie moet worden nagestreefd. De meeste gegevens die de in dit document geschetste beginselen van antiretrovirale therapie ondersteunen, zijn verkregen in studies met volwassenen die besmet zijn met HIV, Adolescenten die besmet zijn met HIV, seksueel of via het gebruik van geneesmiddelen, lijken een klinische cursus te volgen die vergelijkbaar is met die van volwassenen, en aanbevelingen voor antiretrovirale therapie voor deze personen zijn dezelfde als voor volwassenen (zie richtlijnen). Hoewel er echter minder gegevens beschikbaar zijn over de behandeling van HIV-besmetting bij jongere personen, is het onwaarschijnlijk dat de fundamentele principes van HIV-infectie voor HIV-geïnfecteerde kinderen verschillen. Helaas zijn niet alle antiretrovirale middelen die de werkzaamheid in combinatietherapieschema's bij volwassenen bewezen hebben, beschikbaar in formuleringen (b.v. smakelijke vloeibare formuleringen) voor zuigelingen en jonge kinderen (met name voor kinderen van minder dan 2 jaar). Daarnaast moeten er bij kinderen nog farmacokinetische en farmacodynamische studies worden uitgevoerd met bepaalde antiretrovirale middelen. Daarom dienen effectieve antiretrovirale therapietherapieën te worden onderzocht bij kinderen en dienen leeftijdsspecifieke farmacologische eigenschappen van deze behandelingen te worden gedefinieerd. Antiretrovirale geneesmiddelen die zijn geselecteerd voor de behandeling van kinderen die met HIV besmet zijn, dienen alleen te worden gebruikt als hun farmacologische eigenschappen zijn gedefinieerd in de relevante leeftijdsgroep van de patiënt. De specifieke criteria voor HIV RNA en CD4+ T-cellen die gebruikt worden om beslissingen te nemen over het begin van de behandeling bij geïnfecteerde volwassenen zijn niet rechtstreeks van toepassing op pasgeborenen, baby's en jonge kinderen (14(15)(16)(17)(18)). Zoals bij volwassenen worden hogere niveaus van HIV RNA in het bloed geassocieerd met een groter risico op ziektevoortgang en overlijden bij baby's en jonge kinderen (14(15)(16)(17)(18) De absolute niveaus van HIV RNA in het bloed die in de eerste levensjaren waargenomen worden bij HIV-geïnfecteerde kinderen zijn echter vaak hoger dan die bij volwassenen die even lang geleden besmet waren, en de instelling van een post-primaire infectie-oplossing duurt aanzienlijk langer bij geïnfecteerde kinderen (15(16)(17)(18)). De behoefte aan en potentiële voordelen van een vroegtijdige instelling van effectieve antiretrovirale therapie zijn waarschijnlijk nog groter bij kinderen dan bij volwassenen, wat suggereert dat de meeste, zo niet alle, HIV-geïnfecteerde kinderen behandeld moeten worden met effectieve antiretrovirale combinatietherapieën. De identificatie van HIV-geïnfecteerde baby's, kort na de bevalling of tijdens de eerste weken na de geboorte, biedt mogelijkheden voor de behandeling van primaire HIV-besmetting en misschien ook voor het vergemakkelijken van de meest effectieve behandelingsreacties (16)(17)(18)66). Zo biedt identificatie van HIV-geïnfecteerde vrouwen via vrijwillige tests, het verstrekken van anti-retrovirale therapie aan de moeder en het kind om het risico op overdracht van moedermoeders te verminderen, en een zorgvuldige screening van kinderen van HIV-geïnfecteerde moeders voor het aantonen van HIV-besmetting een effectieve strategie om het risico en de gevolgen van perinatale HIV-besmetting te verminderen. Uit onderzoek blijkt dat antiretrovirale therapie tijdens primaire infectie de werking van het afweersysteem kan behouden door de hoge niveaus van HIV replicatie en immuunschade die zich in deze periode voordoen te verminderen en mogelijk de set-point niveaus van HIV replicatie te verlagen, waardoor de daarop volgende klinische kuur van de infectie gunstig kan worden beïnvloed. Dit resultaat moet echter formeel worden aangetoond (51,73 ). Verder is gesuggereerd dat de beste mogelijkheid om HIV-besmetting uit te roeien zou kunnen worden geboden door het instellen van krachtige antiretrovirale combinatietherapie tijdens primaire infectie (51). Er zijn geen gegevens beschikbaar over het vermogen van HIV-geïnfecteerde personen die antiretrovirale therapie-onderdrukking van HIV-replicatie hebben tot niet-waarneembare niveaus (beoordeling door HIV-RNA-tests in het bloed) om de infectie aan anderen over te dragen. Zo blijft hun vermogen om een vermenigvuldigende HIV-variant van een andere persoon te verkrijgen een mogelijkheid. HIV-geïnfecteerde personen die antiretrovirale therapie krijgen, blijven in staat om ernstige infectieziekten over te dragen aan anderen (b.v. hepatitis B en C en seksueel overdraagbare infecties zoals herpes simplexvirus, humaan papillomavirus syfilis, gonorroe, chancroid en chlamydia) en lopen zij zelf het risico besmet te worden met deze pathogenen, evenals andere personen die ernstige gevolgen hebben voor personen die worden blootgesteld aan immunosuppressiva, waaronder het cytomegalovirus en het humaan herpesvirus 8 (ook bekend als KSHV). De met HIV geïnfecteerde gebruiker van het inspuitmiddel kan of wil niet afzien van het gebruik van injectiemiddelen, hij moet worden geadviseerd om te vermijden dat hij andere middelen met andere middelen deelt en voor elke injectie een steriele, wegwerp- en injectiespuit te gebruiken. Het panel is van mening dat, hoewel de langetermijnvoordelen van effectieve antiretrovirale combinatietherapie van primaire infectie niet bekend zijn, dit een kritisch onderwerp van onderzoek is. Daarom moet het inschrijven van nieuw gediagnosticeerde patiënten in klinische studies worden aangemoedigd om te helpen bij het definiëren van de optimale aanpak van primaire infectie.Wanneer dit niet haalbaar noch gewenst is, is het panel van mening dat antiretrovirale combinatietherapie met als doel het onderdrukken van HIV-replicatie tot niet-waarneembare niveaus te beperken.Het panel is van mening dat antiretrovirale antiretrovirale therapie voor acute primaire HIV-infectie voor onbepaalde tijd moet worden voortgezet totdat klinische studies gegevens verschaffen om de juiste duur van de behandeling vast te stellen. Principieel 11. HIV-geïnfecteerde personen, zelfs personen waarvan de virusbelasting beneden de aantoonbaare grenzen ligt. De eerste pogingen om een coherent model van de pathogène gevolgen van HIV-besmetting te maken, waren gebaseerd op het vermoeden dat slechts weinig cellen in geïnfecteerde personen zich bevinden of HIV produceren en dat de virusreplicatie gedurende de periode van klinische latentie beperkt is. Echter, vroegtijdige virusdetectiemethoden waren ongevoelig, en nieuwere, gevoeligere tests hebben aangetoond dat virusreplicatie actief is gedurende de gehele duur van de infectie en leidt tot een niveau dat veel hoger is dan voorheen gedacht. HIV-replicatie is direct gekoppeld aan het proces van vernietiging en depletie van T-cellen. Daarnaast is de continue HIV-replicatie in het gezicht van een actieve, maar onvolledige, effectieve gastheer-antivirusreactie waarschijnlijk verantwoordelijk voor de secundaire manifestaties van HIV-ziekten, waaronder verspilling en dementie. Hoewel de meeste immuun- en virusevaluaties van HIV-geïnfecteerde personen zich hebben geconcentreerd op studies van perifere bloedlymfocyten, vertegenwoordigen deze cellen slechts ongeveer 2% van de totale lymfocytenpopulatie in het lichaam. Het belang van de lymfoïde organen, die de meerderheid van CD4+T-cellen bevatten, is benadrukt door de vaststelling dat de concentraties van virus- en percentage HIV-geïnfecteerde CD4+T-cellen aanzienlijk hoger zijn in de lymfklieren (waar de immuunreacties worden opgewekt en waar actieve en prolifererende CD4+T-cellen die sterk gevoelig zijn voor HIV-besmetting voorkomen) dan in het perifere bloed (3,4,48). Hoewel de afbraak van CD4+T-cellen na HIV-besmetting het gemakkelijkst wordt aangetoond door het nemen van perifeer bloed, wordt de schade aan het immuunsysteem in de lymfoïde organen in het gehele lichaam vastgesteld (3,4). thymus is ook een vroeg doelwit van HIV-besmetting en -schade, waardoor de voortzetting van de effectieve productie van T-cellen wordt beperkt, zelfs bij jongere mensen bij wie de thymische productie van CD4+T-cellen actief is (76,77). Zo brengt HIV-besmetting zowel bij volwassenen als bij kinderen de potentiële bronnen van de productie van T-cellen in gevaar, zodat het percentage T-cellen dat wordt aangevuld niet voor onbepaalde tijd kan blijven overeenkomen met het verlies van cellen. Beginnend met de eerste cyclus van virusreplicatie binnen de nieuw geïnfecteerde gastheer, leidt HIV-besmetting tot de geleidelijke vernietiging van de populatie CD4+T-cellen die essentiële rollen vervullen bij het aanmaken en handhaven van de immuunreacties van de gastheer (1-10). De voorkeur voor HIV-besmetting en depletie van de doelcellen wordt bepaald door de identiteit van het celoppervlakte-molecule, CD4, dat door de HIV-envelop (Env) glycoproteïne wordt erkend als het virus zich bindt aan en binnenkomt in de gastcellen om de virusreplicatiecyclus op gang te brengen (74). Aanvullende celoppervlaktemolecules die normaal gesproken functioneren als receptoren voor chemokinen, zijn onlangs geïdentificeerd als essentiële co-receptoren die nodig zijn voor het intreden van HIV in de doelcellen (75). Na de eerste infectie, het tempo waarin de immuundeficiëntie zich ontwikkelt en de daarmee gepaard gaande gevoeligheid voor OB's die zich voordoen, worden geassocieerd met het percentage dalingen van het aantal CD4+T-cellen (11,26,27). De snelheid waarmee het aantal CD4+T-cellen afneemt, verschilt aanzienlijk van persoon tot persoon en is niet constant gedurende alle stadia van de infectie. Versnelling van het verval van CD4+T-cellen kondigt de progressie van de ziekte aan. De viotische en immunologische voorvallen die rond deze tijd voorkomen, zijn slecht te begrijpen, maar de toename van HIV-replicatie, de opkomst van virussen die verhoogde cytopathische effecten voor CD4+T-cellen aantonen, en de door gastcellen gemedieerde anti-hiv- immuunreacties die optreden, worden vaak gezien (12,78). Tot voor kort werden de methoden voor de bewaking van HIV-replicatie (vaak de zogenaamde virusbelasting) bij geïnfecteerde personen ofwel bemoeilijkt door een slechte gevoeligheid en reproduceerbaarheid, ofwel waren ze zo technisch moeilijk dat ze niet aangepast konden worden voor de routinematige klinische praktijk. Nieuwe technieken voor gevoelige opsporing en nauwkeurige kwantificering van HIV-RNA-concentraties in het bloed van geïnfecteerde personen bieden echter zeer nuttige maatregelen voor actieve virusreplicatie (1,2,19,20,37,(41)(42(43)). HIV-RNA in het bloed zit in circulerende virusdeeltjes of virionen, waarbij elk virion twee kopieën bevat van HIV-genominaal RNA. Plasma HIV-RNA-concentraties kunnen worden gekwantificeerd met ofwel doelamplificatiemethoden (bijvoorbeeld kwantitatieve RT-polymeraseketenreactie, Amplicor HIV MonitorTM-assayer, Roche Molecular Systems, ofwel nucleïnezuur-sequentiegebonden amplificatie, ofwel HIV-1- QT-assayptation, organion Teknika) ofwel signaalamplationmethoden (b. g., traced DNA, QuantiplexTM HIV-RNA bDNA assay, Chiron Diagnostics) (42,43). Het signaal dat verkregen wordt uit een vastgelegde HIV-RNA-doelstelling wordt versterkt door middel van opeenvolgende oligonucleotide-hybridisatiestappen, terwijl de RT-PCR- en NASBA-tests enzymatische methoden gebruiken om het doel HIV-RNA te versterken tot meetbare hoeveelheden nucleïnezuurproduct (41)(42(43)). De doel-hiv-RNA-sequenties worden gequantiteerd in vergelijking met interne of externe referentiestandaarden, afhankelijk van de gebruikte assay. Versies van beide soorten analyses zijn nu commercieel beschikbaar en de Amplicor assay is onlangs goedgekeurd door de Food and Drug Administration ter beoordeling van het risico op progressie van de ziekte en controle van antiretrovirale therapie bij HIV-geïnfecteerde personen. Hoewel de progressie van de HIV-ziekte het gemakkelijkst gemeten wordt door het verlagen van het aantal CD4+T-cellen, blijkt dat de sequentiële verlies van specifieke immuunreacties zich ook voordoet (80)(81)(82).Geheugen CD4+T-cellen staan bekend als preferentiële doelwitten voor HIV-besmetting, en vroegtijdig verlies van de reactie van CD4+T-cellen wordt waargenomen bij HIV-geïnfecteerde personen, zelfs voordat er substantiële dalingen in het totaal aantal CD4+T-cellen (80,81) worden waargenomen. Met de tijd kan de geleidelijke afname van de antigen-specifieke CD4+T-celafhankelijke immuunherkenning het repertoire van immuunreacties beperken dat effectief kan worden bevestigd en de gastheer voor besmetting met opportunistische pathogenen (82). Hoewel de resultaten van de drie analyses (de RT-PCR, de NASBA ® en de bDNA) sterk correleren, kunnen de absolute waarden van HIV RNA gemeten in hetzelfde monster met twee verschillende analyses met tweevoudige of meer tests verschillen (44)(45)(46) totdat een gemeenschappelijke norm beschikbaar is die gebruikt kan worden om waarden te normaliseren die verkregen zijn met verschillende assaymethoden, is het raadzaam om consequent één analysemethode te kiezen wanneer HIV-RNA-concentraties in geïnfecteerde personen worden gecontroleerd voor gebruik als leidraad bij therapeutische beslissingen. De kwantitatieve meting van de HIV-RNA-concentraties in het bloed kan op twee manieren worden uitgedrukt: a) het aantal kopieën/ml van HIV-RNA en b) de logaritme (naar de base 10) van het aantal kopieën/ml van HIV-RNA. Bij klinische stabiele, HIV-geïnfecteerde volwassenen kunnen de resultaten verkregen door gebruik te maken van commercieel beschikbare HIV-RNA-tests in het bloed ongeveer drievoudig (0,5 log 10) verschillen in de richting van herhaalde metingen die op dezelfde dag of op verschillende dagen zijn verkregen (35,36). De replicatie met antiretrovirale therapie wordt nu gedefinieerd als HIV-RNA-niveaus beneden de detectiegrens van de HIV-RNA-tests in het bloed. De activatie van het IMM-systeem (door vaccinaties of intercurrente infecties) kan leiden tot een toename van het aantal geactiveerde CD4+ T-cellen, waardoor de HIV-replicatieniveaus (gereflecteerd door significante verhogingen van de HIV-RNA-waarden in het bloed) kunnen toenemen, die kan aanhouden zolang de stimulerende prikkel blijft (32)(33)(34) Daarom kunnen metingen die om deze voorvallen heen worden verkregen geen afspiegeling zijn van het werkelijke steady state-niveau van het HIV-RNA in het bloed. In tegenstelling tot de bepaling van het aantal CD4+T-cellen, vertonen de HIV-RNA-concentraties in het bloed geen diurnale variatie (26,36). Binnen het grote dynamische bereik van de HIV-RNA-waarden in het bloed, dat gemeten kan worden (met meer dan enkele kopieën van log 10), is het gemeten niveau van de assayvariant (tabel). Voor betrouwbare resultaten is het van essentieel belang dat de aanbevolen procedures worden gevolgd voor het verzamelen en verwerken van bloed om het bloed voor te bereiden op HIV-RNA-metingen. Verschillende HIV-RNA-tests in het bloed vereisen verschillende hoeveelheden in het bloed (een belangrijke overweging bij zuigelingen en jonge kinderen) Deze tests worden het best uitgevoerd op monsters die zijn bereid uit bloed dat is verkregen in inzamelbuizen met specifieke antistollingsmiddelen (bijvoorbeeld fenothiazine-tetraazijnzuur of zuur-citraat-dextran) (tabel) (44)(45)(46). Bij vrijwel alle HIV-geïnfecteerde personen kan Plasma HIV RNA worden aangetoond, hoewel de concentratie sterk kan verschillen afhankelijk van het stadium van de infectie (Figuur 1) en van de onvolledig begrepen aspecten van de interactie tussen gast-virussen. Bij de primaire infectie bij volwassenen, wanneer er talrijke doelcellen zijn die gevoelig zijn voor HIV-besmetting zonder een compenserende immuunreactie van de gastheer, kunnen de concentraties van HIV RNA in het bloed meer dan 10 7 kopieën/ml (83) bedragen. HIV verspreidt zich gedurende deze periode op grote schaal over het hele lichaam, en veel nieuw geïnfecteerde personen vertonen symptomen van een acute virusziekte, waaronder koorts, moeheid, faryngitis, huiduitslag, myalgie en hoofdpijn (84)(85)(86). In tegenstelling tot volwassenen hebben HIV-geïnfecteerde baby's vaak een zeer hoog gehalte aan HIV RNA in het bloed, dat langzaam met de tijd afneemt en niet meer dan een jaar na de infectie tot een bepaald niveau komt (14(15)(16)(17)(18)). Verschillende geïnfecteerde personen vertonen verschillende steady-state niveaus van HIV-replicatie, maar bij een bepaald aantal CD4 + T-cellen vertonen de HIV-RNA-concentraties in het bloed een grote interindividuele variatie (87,88 ). Bij gevestigde HIV- infectie varieert de aanhoudende concentratie van HIV-RNA in het bloed van 10 6 kopieën/ml bij personen die zich in een vergevorderd stadium van immunodeficiëntie bevinden of gevaar lopen voor een zeer snelle progressie van de ziekte. Bij de meeste HIV-geïnfecteerde en onbehandelde volwassenen, varieert de concentratie van HIV-RNA in het plasma tussen 10 en 10 5 kopieën/ml. Bij individuele HIV-geïnfecteerde personen kan de stijging van de HIV-RNA-spiegel in het bloed geleidelijk, abrupt of nauwelijks veranderen (10 ). Geleidelijk toenemende HIV-RNA-concentraties in het bloed kunnen wijzen op de ontwikkeling van de ontwikkeling van de immunodeficiëntie, onafhankelijk van de aanvankelijke set-point-waarde (10,75 ). Het niveau van viremie, gemeten aan de hand van de hoeveelheid HIV-RNA in het bloed, weerspiegelt nauwkeurig de omvang van virusreplicatie in een geïnfecteerde persoon (1,2,20,37). Hoewel de lymfoïde weefsels (bijvoorbeeld lymfklieren en andere compartimenten van het reticulo-endotheliaal systeem) de belangrijkste plaatsen zijn waar actieve virusproductie plaatsvindt bij HIV-geïnfecteerde personen, komt het virus in deze weefsels vrij in de perifere bloedsomloop, waar het gemakkelijk kan worden bemonsterd (3,4,48). De HIV-RNA-concentraties in het bloed weerspiegelen het niveau van actieve virusreplicatie in het hele lichaam, hoewel niet bekend is of specifieke compartimenten (bijvoorbeeld het centrale zenuwstelsel) besmettingsplaatsen vertegenwoordigen die niet in directe communicatie zijn met het perifere virus. De gecombineerde meting van de twee waarden levert echter een nog preciezere methode op voor de evaluatie van de prognose van HIV-geïnfecteerde personen (27) De relatie tussen de HIV-RNA-waarden bij aanvang gemeten in een groot cohort van HIV-geïnfecteerde volwassenen en de daarop volgende daling van de CD4+T-cellen is aangetoond (Figuur 3) (27). Progressieve verlies van CD4+T-cellen wordt waargenomen in alle lagen van de HIV-RNA-concentraties bij aanvang, maar aanzienlijk sneller, bij personen met een hogere uitgangsconcentratie van HIV-RNA in het bloed (Figuur 3) (27). Binnen twee weken na de start van een krachtige antiretrovirale therapie dalen de HIV-RNA-concentraties in het bloed doorgaans tot ongeveer 1% van de aanvankelijke waarden (20,37) (Figuur 5). De helling van deze aanvankelijke daling weerspiegelt de verwijdering van virus uit de bloedsomloop en de lange levensduur van recent geïnfecteerde CD4+T-cellen en is opvallend constant bij verschillende personen (1,2,20,37). De halfwaardetijd van virions in omloop is hoogst kort na 6 uur. Daarom wordt geschat dat gemiddeld de helft van de populatie van virions in het bloed elke 6 uur of minder draait. Gezien de snelle snelheid waarmee virusvrij wordt gemaakt, wordt geschat dat 10 tot 10 10 virionen per dag geproduceerd moeten worden om de steady-state-plasma HIV-RNA-concentraties te handhaven die gewoonlijk worden aangetroffen bij personen die een matige tot gevorderde HIV-ziekte hebben (20). De geschatte generatietijd van HIV (het tijdstip van introductie van een virion tot het infecteren van een andere cel en de introductie van een nieuwe generatie virionen) is ongeveer 2,5 dagen, wat betekent dat het virus zich vermenigvuldigt met een snelheid van ongeveer 140 of meer cyclussen per jaar bij een geïnfecteerde (20,21) In de mediane periode tussen de eerste infectie en de diagnose van aids wordt elk virusgenoom dat aanwezig is in een HIV-geïnfecteerde persoon door meer dan duizend generaties verwijderd uit het virus dat de infectie heeft veroorzaakt. Na de eerste snelle daling van de HIV-RNA-concentraties in het bloed na de start van krachtige antiretrovirale therapie, wordt een trager verval van de resterende 1% van de aanvankelijke HIV-RNA-concentraties in het bloed waargenomen (37) (Figuur 5). De duur van deze tweede fase van virusbederf verschilt tussen de verschillende personen, die ongeveer 8-28 dagen duren. Men denkt dat de meeste van de resterende viremieën voortkomen uit geïnfecteerde macrofagen die verloren gaan over een gemiddelde halfwaardetijd van ongeveer 2 weken, terwijl de rest ontstaat na activatie van latent geïnfecteerde CD4 + T-cellen die vervallen met een gemiddelde halfwaardetijd van ongeveer 8 dagen. Binnen 8 weken na de start van een krachtige antiretrovirale therapie (bij nog niet eerder behandelde patiënten) dalen de HIV-RNA-concentraties in het bloed gewoonlijk beneden het detectieniveau van zelfs de meest gevoelige HIV-RNA-tests in het bloed (gevoeligheid van 25 kopieën HIV RNA/ml), wat aangeeft dat nieuwe rondes van HIV-besmetting zijn onderdrukt (Figuur 5) (37). De zeldzame personen die zijn onderzocht nadat zij de effectieve antiretrovirale combinatietherapie na maanden met niet-waarneembare niveaus van HIV-RNA in het bloed hebben stopgezet, hebben allemaal een snelle rebound in HIV-replicatie laten zien. Bovendien kunnen infectieuze HIV-cellen nog steeds geïsoleerd worden van CD4+T-cellen verkregen uit anti-retrovirale behandelde personen waarvan de HIV-RNA-spiegel in het bloed gedurende 2 jaar of meer (<50 kopieën/ml) is onderdrukt. Het is aangetoond dat virussen die van deze personen zijn hersteld gevoelig zijn voor antiretrovirale geneesmiddelen, wat erop wijst dat er een reservoir van latent geïnfecteerde slapende CD4+T-cellen bestaat dat een HIV-infectie kan handhaven, zelfs wanneer nieuwe cycli van virusreplicatie worden geblokkeerd; het is niet bekend of er nog meer reservoirs van HIV-besmetting aanwezig zijn bij geïnfecteerde personen die de HIV-infectie kunnen laten voortduren, ondanks de diepgaande remming van virusreplicatie door middel van effectieve antiretrovirale combinatietherapieën (37,47,48). In tegenstelling tot cellulaire DNA-polymerases gebruikt om chromosoom-DNA van cellen te kopiëren, mist RT een 3' exonucleaseactiviteit die een "proofreading" functie heeft om fouten te repareren die gemaakt zijn tijdens de transcriptie van het HIV-genoom. Als gevolg daarvan is het HIV- RT een "errorprone"-enzym, waarbij veelvuldig fouten worden gemaakt terwijl het RNA wordt gekopieerd in het DNA en waardoor talrijke mutaties in het genoom van het nageslacht van het virus, geproduceerd door geïnfecteerde cellen, ontstaan. Bij HIV-geïnfecteerde personen is de werkelijke frequentie waarmee verschillende genetische varianten van HIV worden waargenomen een functie van hun reproductieve kracht (fitness) en de aard van de selectieve druk die kan optreden op de bestaande zwerm van aanwezige genetische varianten (21). Belangrijke selectieve druk die kan bestaan bij HIV-geïnfecteerde personen zijn onder andere de anti-hiv- immuunreacties, de beschikbaarheid van gastcellen die gevoelig zijn voor virusbesmetting in verschillende weefsels en het gebruik van anti-retrovirale geneesmiddelenbehandelingen. Het voorkomen van genetische varianten van HIV binnen geïnfecteerde personen is een functie van het aantal cyclussen van virusreplicatie die zich voordoen tijdens de besmetting van een persoon (20,21). Dat er dagelijks talrijke rondes van HIV-replicatie plaatsvinden bij geïnfecteerde personen, biedt de mogelijkheid om grote aantallen virusvarianten te genereren, waaronder die welke een verminderde gevoeligheid vertonen voor antiretrovirale geneesmiddelen. Waarschijnlijk wordt in elke positie van het HIV-genoom elke dag vele malen een besmetting in het HIV-genoom ingebracht, en kunnen de HIV-varianten zich in de populatie van de inwonende viruspopulatie ophopen met opeenvolgende cyclussen van virusreplicatie (21). Als gevolg van de grote genetische diversiteit van de inwonende populatie van HIV, kunnen virussen resistent zijn tegen een bepaald antiretroviraal middel, en misschien meerdere antiretrovirale geneesmiddelen, die voorkomen in HIV-geïnfecteerde personen voordat antiretrovirale therapie wordt gestart (21). Voor geneesmiddelen zoals 3TC en nevirapine (en andere NNRTI's) kan een enkele nucleotideverandering in het HIV- RT-gen een 100 tot 1.000-voudige vermindering van de gevoeligheid voor geneesmiddelen (1,61,(93)(94)(95) opleveren. Hoewel deze middelen krachtige anti-retrovirale werking kunnen hebben op HIV-replicatie, is de anti-retrovirale werking van deze geneesmiddelen, wanneer ze alleen worden gebruikt, grotendeels omgekeerd binnen 4 weken na het begin van de behandeling, vanwege de snelle groei van geneesmiddelenresistente varianten (1,61,(93)(94)(95)). De snelheid waarmee geneesmiddelenresistente varianten in deze instelling ontstaan, is grotendeels consistent met het bestaan van anti-resistente subpopulaties van HIV in geïnfecteerde patiënten vóór het begin van de behandeling (21,61). Voorspeld wordt dat tijdens de behandeling resistente virussen zich minder goed zullen vermenigvuldigen (minder fit) dan hun wilde tegenhangers en naar verwachting een lager steady-state niveau van virusbelasting zullen bereiken dan vóór de start van de behandeling (21). Er zijn aanwijzingen voor een verminderde conditie van geneesmiddelenresistente virussen afkomstig uit onderzoeken bij patiënten behandeld met protease-remmers of met 3TC, maar dit effect is niet merkbaar bij patiënten behandeld met NNRTI (bijvoorbeeld nevirapine of delavirdine) (1,61). Afhankelijk van de relatieve conditie kan de geneesmiddelresistente variant blijven bestaan op merkbare niveaus zelfs na de antiretrovirale therapie die is geselecteerd voor het uitgroeien van HIV-varianten die resistent zijn tegen nevirapine gedurende meer dan een jaar na het staken van de behandeling met nevirapine (61). Hoewel dergelijke varianten kunnen afnemen na het uit de handel nemen van geneesmiddelen, kunnen ze ook blijven bestaan bij patiënten met een hoger niveau dan hun oorspronkelijke concentratie en kunnen ze snel worden geselecteerd als hetzelfde anti-retroviraal middel (of een PI die kruisresistentie vertoont) opnieuw wordt gebruikt (97). Het steady-state niveau van HIV-RNA in het bloed is een functie van de productie- en klaringsfrequenties (d.w.z. de omzet) van het virus in de bloedsomloop (1,2,20,21,37). Doeltreffende antiretrovirale therapie verstoort deze steady-state en maakt een evaluatie mogelijk van de kinetische gebeurtenissen die eraan ten grondslag liggen. Zo heeft de virusopruiming, de omvang van de virusproductie en de levensduur van virusproducerende cellen kunnen worden gemeten. Recente studies waarin de metingen van virus- en geïnfecteerde celomloop op deze wijze werden geanalyseerd bij personen die een matige tot gevorderde HIV-ziekte hadden, hebben aangetoond dat een zeer dynamisch proces van virusproductie en -opruiming ten grondslag ligt aan het schijnbaar statische steady-state niveau van HIV-virionen in het bloed (1,2,20,21,37). De definitie van de met resistentie tegen bepaalde antiretrovirale middelen geassocieerde veranderingen en de komst van genetische methodes voor het opsporen van geneesmiddelenresistente varianten bij behandelde patiënten hebben de mogelijkheid doen ontstaan om HIV-geïnfecteerde patiënten te onderzoeken op de aanwezigheid van HIV-varianten als hulpmiddel bij therapeutische beslissingen (92/99). Deze aanpak moet echter als experimenteel worden beschouwd en kan zeer moeilijk uitvoerbaar blijken te zijn vanwege de complexe patronen die de resistentie tegen sommige antiretrovirale middelen verhogen. Bovendien zal de verspreiding van klinische belangrijke bevolkingsgroepen van geneesmiddelenresistente varianten bij veel HIV-geïnfecteerde personen waarschijnlijk beneden het detectieniveau van de beschikbare analyses liggen, waardoor mogelijk valse optimistische voorspellingen van de werkzaamheid van geneesmiddelen kunnen ontstaan (21,61). De huidige strategieën voor antiretrovirale therapie zijn veel effectiever dan de vorige, en de effectiviteit van deze benaderingen bevestigt voorspellingen die voortkomen uit fundamentele studies naar de biologie van HIV-besmetting. Uit deze studies zijn enkele belangrijke principes naar voren gekomen die gebruikt kunnen worden om de toepassing van antiretrovirale therapie in de klinische praktijk te begeleiden: - De waarschijnlijkheid dat HIV-varianten die resistent zijn tegen individuele geneesmiddelen (en mogelijk combinatie van geneesmiddelen) al aanwezig zijn bij onbehandelde patiënten, moet worden gewaardeerd. - De kans dat geneesmiddelenresistente varianten al aanwezig zijn in een HIV-geïnfecteerde persoon, neemt af naarmate het aantal antiretrovirale antiretrovirale middelen dat in combinatie wordt gebruikt, toeneemt. De verspreiding bij onbehandelde patiënten van HIV-varianten die al resistent zijn tegen antiretrovirale middelen en die meerdere veranderingen in het virusdoelgenen vereisen om een hoge mate van geneesmiddelresistentie toe te kennen, zal naar verwachting ook lager zijn naarmate het aantal vereiste mutaties toeneemt. Bijvoorbeeld, hoge resistentie tegen antiretrovirale middelen (b.v. ritonavir en indinavir) vereist de aanwezigheid van meerdere mutaties in het HIV-proteasegen; sommige van deze mutaties beïnvloeden de werkelijke antivirale werking van het middel, terwijl anderen compenserende mutaties vertegenwoordigen die de geschiktheid van de geneesmiddelresistente HIV-varianten verhogen (96,97,100). Aangezien actieve HIV-replicatie rechtstreeks verband houdt met de progressieve depletie van CD4+T-celpopulaties, wordt voorspeld dat een vermindering van de virusreplicatie door antiretrovirale therapie een correlerend effect heeft op de klinische voordelen van behandelde patiënten. Gegevens uit een toenemend aantal klinische onderzoeken met antiretrovirale middelen geven een sterke ondersteuning voor deze voorspelling en geven aan dat een sterkere klinische voordeel wordt verkregen uit een sterkere onderdrukking van HIV-replicatie (9,13,23,(38)(39)(40)56). Bijvoorbeeld, virusanalyses uit ACTG 175 (een onderzoek naar zidovudine of didanosine monotherapie in vergelijking met combinatietherapie met zidovudine plus didanosine of zalcitabine) geven aan dat een reductie van de HIV RNA-concentraties in het plasma tot 1,0 log beneden de uitgangssituatie bij 56 weken na het begin van de behandeling gepaard ging met een vermindering van 90% van het risico op progressie van de klinische ziekte (13). In een gepoolde analyse van zeven verschillende ACTG-onderzoeken, duurzame onderdrukking van HIV RNA in het plasma tussen 1 en 2 jaar na de start van de behandeling. Bij patiënten bij wie de HIV-RNA-spiegel in het bloed niet stabiel kon worden onderdrukt tot minder dan 5000 kopieën/ml, was er sprake van een progressieve daling van het aantal CD4 + T-cellen in dezelfde periode (24). Hoe effectiever nieuwe cycli van HIV-besmetting worden onderdrukt, des te minder mogelijkheden worden geboden voor de cumulatie van nieuwe mutaties die het ontstaan van geneesmiddelenresistente varianten mogelijk maken (97,100). Zo is het instellen en handhaven van therapie met optimale doses van combinaties van krachtige antiretrovirale geneesmiddelen met als doel het onderdrukken van HIV-replicatie tot niveaus beneden de detectielimiet van gevoelige HIV-RNA-tests in het bloed (97,100) de meest veelbelovende strategie om het ontstaan van antibiotica te voorkomen (of te voorkomen) en een maximale bescherming tegen HIV-veroorzaakte schade te bereiken. Bij patiënten met een gevorderde HIV-ziekte correleert het klinische voordeel met de door de behandeling veroorzaakte afname van de HIV-RNA-spiegel in het bloed, zelfs wanneer er geen toename van de CD4 + T-cellen wordt waargenomen. Bij sommige behandelde patiënten kan het falen om de CD4 + T-cellen te observeren, ondanks de onderdrukking van HIV-replicatie, leiden tot onomkeerbare schade aan het regenererende vermogen van het afweersysteem in de latere stadia van de HIV-ziekte. Gezien het klonende karakter van de anti-retrovirale anti-retrovirale anti-retrovirale therapie (80,82,101) is het ook niet bekend of de beschadigde architectuur van de lymfoïde organen, gezien bij personen met een matige tot gevorderde HIV-infectie, kan worden hersteld na anti-retrovirale therapie, mocht de resterende proliferatieve potentie van CD4+ en CD8+T-cellen afnemen met een verhoogde duur van HIV- infectie en de omvang van het cumulatieve verlies en het herstel van de anti-retrovirale anti-retrovirale therapie, dan is men van mening dat de start van anti-retrovirale therapie effectiever is voordat de anti-retrovirale therapie heeft plaatsgevonden voordat het behoud en de verbetering van de werking van de HIV-infectie en -cellen. de HIV-geïnfecteerde persoon om beschermende immuunreacties op te bouwen. De meest uitgebreide gegevens over het verband tussen de omvang van de onderdrukking van HIV-replicatie veroorzaakt door antiretrovirale therapie en de mate van verbeterde klinische resultaten zijn verkregen tijdens onderzoeken met alleen of in combinatie gebruik van nucleoside-analoge RT-remmers (9,13,24). Deze behandelingen leiden tot minder diepgaande en minder duurzame onderdrukking van HIV-replicatie dan momenteel beschikbare combinatietherapieprogramma's met krachtige PI's (en die HIV-replicatie kunnen onderdrukken tot niveaus beneden de detectiegrens van de plasma HIV-RNA-tests) (23,37,39). Uit andere rapporten blijkt echter dat de klinische symptomen of tekenen van reeds bestaande OI's onvolledig waren (103-105) of dat er nieuwe inflammatoire reacties op bestaande, maar subklinisch OI's zichtbaar werden na het initieren van effectieve antiretrovirale combinatietherapie (106,107). Deze opmerkingen tonen aan dat een verbetering van de immuunfunctie mogelijk kan zijn, zelfs bij patiënten met een gevorderde HIV-ziekte, indien er nog voldoende pathogeenspecifieke CD4+T-cellen aanwezig zijn wanneer een effectieve antiretrovirale therapie wordt gestart. De mate waarin antiretrovirale therapie de immuunwerking kan herstellen wanneer deze in personen in verschillende stadia van HIV-ziekte wordt gestart, is onbekend, maar vormt een essentiële vraag voor toekomstig onderzoek (44)(45)(46). In het licht van deze verhoogde variabiliteit moeten de RNA-concentraties op de laagste kwantitatieve waarden voor een bepaalde test worden geëvalueerd. Amplicor HIV MonitorTM-assay (Roche Molecular Systems, Alameda, CA). ACD = zuurcitraat dextran (citraat; geel-topbuis); EDTA Ethyltetraazijnzuur (purple-top tube); HEP heparine (green-top tube). QuantiplexTM HIV RNA bDNA assay (Chiron Diagnostics, Emeryville, CA). NucliciSensTM HIV-1- QT assay (Organon Teknika, Boxtel, Nederland). (27) De vijf categorieën HIV RNA-waarden bij aanvang waren (I) -500; (II) 501-3.000; (III) 3.001-10.000; (iv) 10.001-30.000; en (V) > 30.000 kopieën/ml. Binnen elke CD4+ T-celcategorie was de HIV-RNA-concentratie bij aanvang significante discriminatie van AIDS-vrije tijden (p<0.0001) en overlevingstijden (27). In de laagste CD4+ T-celcategorie (<200 cellen/mm 3) waren er te weinig deelnemers met HIV-RNA-concentraties van ≤10.000 kopieën/ml om betrouwbare schattingen te geven voor RNA-categorieën I-III. In de volgende laagste CD4+ T-celcategorieën (201-350 en 351-500 cellen/mm3) waren er te weinig deelnemers met HIV-RNA-concentraties van ≤500 kopieën/ml (categorie I) om betrouwbare schattingen te leveren. De plasmaconcentraties van HIV-RNA werden gemeten met de QuantiplexTM HIV-RNA-bDNA-assayth. (27) Het risico van progressie naar AIDS kan voor veel geïnfecteerde personen worden bepaald door middel van de gecombineerde analyse van hun HIV-basale RNA-concentraties en CD4+ T-cellentellingen. De plasmaconcentraties van HIV RNA zijn gemeten met behulp van de QuantiplexTM HIV RNA bDNA-test. De toepassing van specifieke methoden op het onderzoek naar de immuunreactie bij HIV-geïnfecteerde patiënten vóór en na het begin van antiretrovirale therapie wijst er echter op dat de vruchtbaarheid van de immuunreacties bij HIV-patiënten zelfs bij niet-waarneembare HIV-replicatie onvolledig is. CD4+T-cellen komen niet terug tot het normale bereik bij de meeste antiretrovirale patiënten die met antiretrovirale middelen zijn behandeld, en de toename van CD4+T-cellen is doorgaans beperkter wanneer de behandeling wordt gestart in de latere stadia van HIV-ziekte (82). Recente aanwijzingen geven aan dat het repertoire van antigen-specifieke CD4+T-cellen geleidelijk wordt ingeperkt met dalende T-cellen (82). Bij personen die bewijzen hebben van een beperkt T-celrepertoire, kan antiretrovirale therapie het totale aantal CD4+T-cellen verhogen, maar niet de diversiteit van het antigeen-herkenningsvermogen verhogen (82). De eerste fase van de daling is een snelle, ongeveer 2 log10 (100-voudige) daling van de HIV-RNA-concentraties in het bloed. De helling van deze eerste fase van de daling van de RNA-concentraties in het bloed is zeer vergelijkbaar tussen de verschillende personen die effectieve antiretrovirale therapie gebruiken. Een tweede, meer geleidelijke fase van de daling van de HIV-RNA-concentraties in het bloed wordt gezien in de volgende weken, waarvan de helling varieert tussen de verschillende behandelde personen. Vele effectief behandelde personen zullen een daling van de RNA-concentraties in het bloed aantonen tot beneden de detectiegrens van de detectiegrens van de detectiegrens voor de detectie van HIV RNA (500 kopieën RNA/ml) met ongeveer 8 weken na de start van antiretrovirale therapie, hoewel sommige personen langer nodig hebben om het niet-detecteerbave virus aan te tonen. (37,39 ) Wanneer de HIV RNA-concentraties in het bloed beneden detectiegrens vallen, is de absolute nadir onbekend. kopieën/ml) bij veel effectief behandelde personen. In 1996 heeft het Department of Health and Human Services en de Henry J. Kaiser Family Foundation het panel voor klinische praktijken voor de behandeling van HIV bijeen geroepen om richtlijnen te ontwikkelen voor de klinische behandeling van HIV-geïnfecteerde personen. Dit rapport omvat de richtlijnen die het panel heeft ontwikkeld voor het gebruik van laboratoriumtests voor het initiëren en beheren van antiretrovirale therapie, overwegingen voor het behandelen van patiënten die antiretrovirale middelen moeten gebruiken bij het veranderen van het antiretrovirale regime, behandeling van de acuut HIV-geïnfecteerde persoon, speciale overwegingen bij jongeren en speciale overwegingen bij zwangere vrouwen. Viral load en CD4+T-cellentests moeten idealiter tweemaal worden uitgevoerd voordat een antiretrovirale behandeling wordt ingesteld of gewijzigd. Alle patiënten die een antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale behandeling hebben ondergaan, dienen te worden behandeld. Wanneer de beslissing om antiretrovirale therapie te starten is genomen, moet de behandeling in eerste instantie worden gebruikt, maar worden beschouwd als minder dan optimaal. Vele factoren, waaronder het opnieuw verschijnen van eerder niet-waarneembare HIV-RNA, kunnen duiden op falen van de behandeling. Beslissingen om de behandeling te veranderen en beslissingen met betrekking tot nieuwe behandelingen moeten zorgvuldig worden overwogen; er zijn minimale klinische gegevens om deze beslissingen te begeleiden. Met name de termen "veilig" en "doeltreffend" kunnen niet synoniem zijn met de door de FDA gedefinieerde wettelijke normen voor de goedkeuring van producten. Deze richtlijnen zijn bedoeld voor gebruik door artsen en andere zorgverleners die antiretrovirale therapie gebruiken voor de behandeling van met HIV geïnfecteerde volwassenen en jongeren. De hierin opgenomen aanbevelingen worden gepresenteerd in het kader van en onder verwijzing naar het eerste deel van dit verslag, Principles of Therapy for HIV Infection, geformuleerd door het National Institutes of Health (NIH) Panel to Definine Principles of Therapy of HIV Infection. Samen geven deze rapporten de pathogenese-based beweegredenen voor therapeutische strategieën en praktische richtlijnen voor de uitvoering van deze strategieën. Hoewel de richtlijnen de huidige stand van de kennis met betrekking tot het gebruik van antiretrovirale middelen vertegenwoordigen, komt dit gebied van de wetenschap snel tot ontwikkeling en de beschikbaarheid van nieuwe middelen of nieuwe klinische gegevens met betrekking tot het gebruik van bestaande middelen leidt tot veranderingen in therapeutische opties en voorkeuren. Daarnaast zijn er kopieën en updates beschikbaar van de HIV/aids Treatment Information Service (1800-4480440), fax 301519-6616, TTY 1-80243772) en de ATIS World-Wide Website (). De Readers moeten deze websites regelmatig raadplegen voor updates in de richtlijnen. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld ter vervanging van het oordeel van een arts die deskundig is in de zorg voor HIV-geïnfecteerde personen. Indien mogelijk, dient de behandeling van HIV-geïnfecteerde patiënten te worden geleid door een arts met uitgebreide ervaring in de zorg voor deze patiënten. Wanneer dit niet mogelijk is, dient de arts die de patiënt behandelt toegang te hebben tot dergelijke expertise via overleg. Elke aanbeveling gaat vergezeld van een beoordeling die vergezeld gaat van een letter en een Romeins cijfer (tabel 1), vergelijkbaar met de classificatieschema's die beschreven zijn in eerdere richtlijnen over de preventie van opportunistische infecties (OI's) die zijn afgegeven door de United States Public Health Service and the Infectional Diseases Society of America (1 ). De letter geeft de sterkte aan van de aanbeveling op basis van het advies van het panel, en de Romeinse cijfers geven de aard weer van het bewijsmateriaal voor de aanbeveling (tabel 1). De aanbevelingen op basis van gegevens uit klinische studies met klinische eindpunten zijn dus verschillend van aanbevelingen op basis van gegevens afkomstig van klinische studies met laboratoriumeindpunten (bijvoorbeeld CD4 + T-celtelling of HIV-RNA in het plasma); indien er geen klinische proefgegevens beschikbaar zijn, zijn aanbevelingen gebaseerd op de adviezen van deskundigen die bekend zijn met de relevante wetenschappelijke literatuur. Het panel dringt er echter op aan dat de huidige inspanningen worden voortgezet om meer vrouwen in te schrijven voor anti-retrovirale klinische onderzoeken, zodat de gegevens die nodig zijn om dit probleem te evalueren, snel kunnen worden verzameld. Deze richtlijnen bevatten aanbevelingen voor het klinische gebruik van antiretrovirale middelen bij de behandeling van volwassenen en jongeren (gedefinieerd in overwegingen voor antiretrovirale therapie bij HIV-infectie) die besmet zijn met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv). Beslissingen over het starten of veranderen van antiretrovirale therapie dienen te worden begeleid door het controleren van de laboratoriumwaarden van zowel de plasma HIV RNA (viral load) als de CD4+ T-celtelling en door het beoordelen van de klinische toestand van de patiënt. De resultaten van deze twee laboratoriumtests verschaffen de arts belangrijke informatie over de virologische en immunologische toestand van de patiënt en het risico op progressie van de ziekte tot verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids) (zie principe 2 in het eerste deel van dit verslag). De HIV virusbelastingtests zijn echter alleen goedgekeurd door de U.S. Food and Drug Administration (FDA) voor de RT-PCR-test (Roche) en alleen voor het bepalen van de ziekteprognose. Het panel is het erover eens dat viral load testing de belangrijkste parameter is voor beslissingen om antiretrovirale therapie te beginnen of te veranderen. Het meten van de HIV RNA-waarden in het bloed (viral load) moet worden uitgevoerd op het moment van de diagnose van HIV-besmetting en vervolgens elke 3-4 maanden bij de onbehandelde patiënt (AIII) (tabel 2). Het aantal CD4 + T-cellen moet gemeten worden op het moment van de diagnose en in het algemeen om de 3-6 maanden daarna (AIII). Deze intervallen tussen de tests zijn slechts aanbevelingen, en flexibiliteit dient te worden toegepast op basis van de omstandigheden van het individuele geval. Het plasma HIV RNA-gehalte dient ook onmiddellijk voor en opnieuw gemeten te worden op 4,8 weken na de start van de antiretrovirale therapie (AIII). De virusbelasting moet gedurende de volgende weken blijven dalen, en bij de meeste personen wordt ze onder de detecteerbare waarden (momenteel gedefinieerd als <500 kopieën/ml van RNA) door 12 tot 16 weken behandeling.De snelheid van de daling van de virusbelasting en de beweging naar niet-waarneembare bewegingen worden beïnvloed door het CD4 + T-celaantal bij aanvang, de aanvankelijke viral load, de potentie van het regime, de handhaving, voorafgaande blootstelling aan antiretrovirale middelen, en de aanwezigheid van enig OI. Deze individuele verschillen moeten worden overwogen bij het controleren van het effect van de therapie. Echter, de afwezigheid van een viorgische respons van de eerder beschreven omvang (d.w.z. 0,5 tot 0,75 log10 bij 4,8 weken en niet aantoonbaar bij 12 tot 16 weken) zou de arts ertoe moeten aanzetten om de patiënt te onderwerpen aan te passen, malabsorptie uit te sluiten, herhaling van RNA-tests te overwegen en een wijziging in de behandeling te overwegen. Als HIV-RNA na 6 maanden behandeling boven de 500 kopieën/ml in het bloed blijft, moet de HIV-RNA-test in het bloed worden herhaald om het resultaat te bevestigen, en moet een wijziging in de behandeling worden overwogen volgens de richtlijnen in "Considerations for Changing a Failing Regimen" (BIII). De meest gevoelige virusbelastingtests zijn in ontwikkeling die HIV-RNA kan kwantificeren tot ongeveer 50 kopieën/ml. Voorlopige gegevens uit klinische studies wijzen er sterk op dat het verlagen van het HIV-RNA in het bloed tot minder dan 50 kopieën/ml gepaard gaat met een meer volledige en duurzame virusonderdrukking, vergeleken met het verlagen van HIV-RNA tot niveaus tussen 50 en 500 kopieën/ml. Dit verslag behandelt de volgende kwesties: het gebruik van tests op de HIV-RNA-spiegel in het bloed (viral load) en het aantal CD4+T-cellen; het starten van een behandeling in een gevestigde HIV-infectie; het starten van een behandeling bij patiënten met een HIV-ziekte in een vergevorderd stadium; het onderbreken van antiretrovirale therapie; het veranderen van de therapie en de beschikbare therapeutische opties; de behandeling van acute HIV- infectie; antiretrovirale therapie bij jongeren; antiretrovirale therapie bij de zwangere vrouw. Bij het nemen van een beslissing over het starten van de behandeling moeten de CD4+T-cellentelling en de plasma-hiv-RNA-meting idealiter twee keer worden uitgevoerd om de nauwkeurigheid en consistentie van de metingen te garanderen (BIII). Bij patiënten met een gevorderde HIV-ziekte dient antiretrovirale therapie over het algemeen te worden gestart nadat de eerste virusbelastingmeting is verkregen om een mogelijk schadelijke vertraging in de behandeling te voorkomen. Hoewel de eis voor twee metingen van de virusbelasting een substantiële financiële belasting voor patiënten of gebruikers kan betekenen, dienen twee metingen van de virusbelasting de therapeuten de beste informatie te verschaffen voor verdere follow-up van de patiënt. Een substantiële daling van het aantal CD4+T-cellen is een daling van > 30% ten opzichte van het absolute aantal cellen bij aanvang en een daling van >3% ten opzichte van de uitgangssituatie in percentages van cellen bij aanvang (3,4). Er kan sprake zijn van afwijkingen tussen de trends in CD4+T-cellen en de HIV-RNA-concentraties in het bloed, en dit werd vastgesteld bij 20% van de patiënten in één bestudeerde cohort (5). Een dergelijke afwijking kan besluiten over antiretrovirale therapie bemoeilijken en kan te wijten zijn aan een aantal factoren die invloed hebben op de HIV-tests in het bloed (zie Principle 2). De viral load en trends in viral load worden beschouwd als meer informatief voor beslissingen over antiretrovirale therapie dan op CD4+T-cellen; uitzonderingen op deze regel doen zich echter voor (zie overwegingen voor het wijzigen van een falende behandeling); wanneer veranderingen in de virusbelasting en het aantal CD4+T-cellen discordant zijn, dient een deskundig advies te worden overwogen. Alle patiënten in de tweede categorie dienen antiretrovirale therapie te krijgen. De overwegingen voor het starten van antiretrovirale therapie in de eerste categorie van patiënten (d.w.z. patiënten die asymptomatisch zijn) zijn complex en worden apart besproken in de volgende rubriek. De arts en de asymptomatische patiënt moeten rekening houden met meerdere risico's en voordelen bij de beslissing wanneer de behandeling moet worden gestart (tabel 3) (zie beginsel 3). Verschillende factoren zijn van invloed op de beslissing om een vroegtijdige behandeling in te stellen: het reële of potentiële doel om de virusreplicatie maximaal te onderdrukken; het behoud van de immuunfunctie; het verlengen van de gezondheid en het leven; het verminderen van het risico op geneesmiddelenresistentie als gevolg van vroegtijdige onderdrukking van virusreplicatie met krachtige therapie; en het verminderen van de drugstoxiciteit door behandeling van de gezondere patiënt; factoren die wegen tegen vroegtijdige behandeling bij de In dit besluit moeten de volgende factoren in overweging worden genomen: 1) de bereidheid van het individu om met de behandeling te beginnen; 2) de mate van bestaande immuundeficiëntie zoals bepaald door het aantal CD4+T-cellen; 3) het risico voor ziekteprogressie zoals bepaald door het niveau van het HIV-RNA in het bloed (tabel 4; figuur 3); 4) de potentiële voordelen en risico's van het starten van de behandeling bij asymptomatische personen, zoals eerder besproken; en 5) de waarschijnlijkheid, na begeleiding en scholing, van het naleven van het voorgeschreven behandelingsschema. Wat betreft de handhaving van een behandelingsprogramma mag geen enkele patiënt automatisch uitgesloten worden van de behandeling met antiretrovirale middelen, eenvoudigweg omdat hij of zij blijk geeft van een gedrag of een ander kenmerk dat door sommigen is vastgesteld om zich te onderwerpen aan niet-naleving. Er moet worden gezorgd voor handhaving, er moeten specifieke doelen voor de behandeling worden vastgesteld, er moet overeenstemming worden bereikt over een langetermijnbehandelingsplan met de patiënt, er moet een intensieve follow-up worden uitgevoerd om te beoordelen of de behandeling wordt voortgezet en om de behandeling van patiënten te blijven begeleiden om overdracht van HIV via seksueel contact en injectie van geneesmiddelen te voorkomen. Zodra de patiënt en de arts besloten hebben antiretrovirale therapie in te stellen, moet de behandeling agressief zijn, met als doel de maximale onderdrukking van de virusbelasting in het bloed tot onwaarneembare niveaus. Aanbevelingen met betrekking tot het begin van de behandeling en welke behandelingsschema's er worden gegeven (tabellen 5 en 6). In het algemeen moet elke patiënt die 10.000 kopieën (bDNA) of 20.000 kopieën (RT-PCR) van HIV RNA/ml van het bloedbeeld van het bloedbeeld (AII) heeft, gebaseerd zijn op de bereidheid van de patiënt voor behandeling en op een overweging van het risico op progressie naar AIDS zoals bepaald door de virusbelasting, CD4 + T-celtelling (tabel 4; figuur 4) en de helling van het aantal CD4 + T-cellen. De waarden voor bDNA (tabel 4; figuur, eerste kolom of regel) zijn de niet-gecorrigeerde HIV-RNA-waarden die verkregen zijn uit de multicentrische aids-cohortstudie (MACS). Uit recentere analyses blijkt echter dat de reductie die aan deze factoren wordt toegeschreven, kleiner is dan 0,2 log, zodat er geen significante correctiefactor nodig is (Mellors J, persoonlijke communicatie, oktober 1997). RT-PCR-waarden worden ook verstrekt (tabel 4; figuur); vergelijking van de resultaten verkregen uit de RT-PCR- en bDNA-tests, waarbij gebruik wordt gemaakt van de controles van de fabrikant, geeft consequent aan dat de HIV-1-RNA-waarden verkregen door RT-PCR ongeveer het dubbele zijn van die verkregen door de bDNA-assay (12). De MACS-waarden moeten dus met ongeveer 2 vermenigvuldigd worden om consistent te zijn met de huidige RT-PCR-waarden. Op dit moment zijn er twee algemene benaderingen voor de behandeling van de asymptomatische patiënt: a) een therapeutische, agressievere aanpak waarbij de meeste patiënten vroeg in het verloop van de HIV-infectie behandeld zouden worden vanwege de erkenning dat HIV-ziekte vrijwel altijd progressief is en b) een therapeutische benadering waarbij de behandeling kan worden uitgesteld omdat de balans van het risico op klinische significante progressie en andere bovengenoemde factoren worden geacht te wegen ten gunste van observatie en vertraagde therapie; de agressieve benadering is sterk gebaseerd op de Principles of Therapy, met name het principe (zie Principle 3) dat men de behandeling moet beginnen voordat een significante immunosuppression wordt ontwikkeld en men de behandeling moet behandelen om niet-waarneembare viremie te bereiken; dus alle patiënten met 10.000 (bDNA) of 20.000 (RT-PCR) (tabel 5). De meer conservatieve benadering van de behandeling in de asymptomatische persoon zou ook de behandeling van de patiënt met 500/mm 3 vertragen, behalve die met een aanzienlijk risico op snelle ziektevoortgang vanwege een hoge virusbelasting. RNA/ml, ongeacht het aantal CD4+T-cellen, heeft een hoge kans op het ontwikkelen van een AIDS-definiërende complicatie van HIV-ziekte binnen 3 jaar (32,6% als CD4+T-cellen >500/mm 3 zijn) en moet duidelijk worden aangemoedigd om antiretrovirale therapie te starten. Omgekeerd heeft een patiënt met 18.000 kopieën van HIV-RNA/ml van het plasma gemeten door RT-PCR, en een CD4+T-celtelling van 410/mm 3 een kans op een AIDS-definiërende complicatie van HIV-infectie in 3 jaar (tabel 4). De therapeutische agressieve arts zou voor deze patiënt een behandeling aanbevelen om de lopende virusreplicatie die gemakkelijk te herkennen is, te onderdrukken; de therapeutische meer conservatieve arts zou de mogelijkheid van een therapiebehandeling bespreken, maar erkennen dat een vertraging in verband met het evenwicht van eerder besproken overwegingen ook redelijk is. Bij het starten van de behandeling bij de patiënt die nooit antiretrovirale therapie heeft gekregen, dient men te beginnen met een behandelingsprogramma dat naar verwachting de virusreplicatie zal verminderen tot niet-waarneembare niveaus (AIII). Gebaseerd op het gewicht van de ervaring, bestaat het voorkeursregime om dit te bereiken uit twee nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI' s) en één potente proteaseremmer (PI) (tabel 6). Er zijn alternatieve behandelingsschema' s gebruikt; deze omvatten ritonavir en saquinavir (met één of twee NRTI' s) of nevirapine als vervanging voor de PI. Dual-Pi-therapie met ritonavir en saquinavir (hard-gelformulering), zonder NRTI, blijkt krachtig te zijn voor het onderdrukken van viremie beneden de detecteerbare waarden en heeft een handige tweemaaldaagse dosering, maar de veiligheid van deze combinatie is niet volledig vastgesteld volgens de FDA-richtlijnen. Ook is dit regime niet direct vergeleken met de bewezen regimes van twee NRTI' s en een PI; daarom beveelt het panel ten minste één aanvullende NRTI aan wanneer de arts kiest voor het gebruik van twee PI' s als eerste behandeling. Sommige experts zijn van mening dat er op dit moment onvoldoende gegevens beschikbaar zijn om te kiezen tussen een drie-drug-behandeling met een PI en een behandeling met nevirapine in de patiënt die nog nooit behandeld is; er zijn nog andere onderzoeken in behandeling. Andere behandelingen met twee PI' s of een PI en een non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) als eerste behandeling zijn momenteel in klinische studies met hangende gegevens. Van de twee beschikbare NNRTI's, klinische studies ondersteunen een voorkeur voor nevirapine over delavirdine gebaseerd op resultaten van virusbelastingtests. Hoewel 3TC een krachtige NRTI is in combinatie met een andere NRTI, in situaties waarin de onderdrukking van virusreplicatie niet volledig is, is, is het optimale gebruik van dit middel niet mogelijk (13,14). Het gebruik van antiretrovirale middelen als monotherapie is gecontra-indiceerd, behalve wanneer er geen andere opties bestaan of tijdens de zwangerschap om de perinatale overdracht te verminderen. Bij het starten van antiretrovirale therapie dienen alle geneesmiddelen gelijktijdig met de volledige dosis te worden gestart, met de volgende drie uitzonderingen: dosisescalatieschema's voor ritonavir, nevirapine en in sommige gevallen ritonavir plus saquinavir worden aanbevolen. Er is aangetoond dat antiretrovirale therapie een therapeutisch voordeel biedt aan HIV-geïnfecteerde personen met een gevorderde HIV-ziekte en -improvisatie (7(8)(9(10)(11). Hoewel er theoretisch voordeel is bij de behandeling van patiënten met CD4+ T-cellen >500 cellen/mm 3 (zie Principle 3), is er nog geen klinische langetermijnvoordeel aangetoond voor de behandeling. Een groot dilemma bij patiënten en artsen is dat de antiretrovirale behandelingen die momenteel beschikbaar zijn en de grootste potentie hebben op het gebied van virussuppressie en het behoud van CD4+ T-cellen medisch complex zijn, gepaard gaan met een aantal specifieke bijwerkingen en geneesmiddeleninteracties, en een substantiële uitdaging vormen voor de handhaving. Zo moeten beslissingen over de behandeling van asymptomatische, chronische geïnfecteerde personen een evenwicht bieden tussen een aantal concurrerende factoren die het risico en het voordeel beïnvloeden. Er wordt gedetailleerde informatie verstrekt waarin de verschillende NRTI's, de NNRTI's, de PI's en de geneesmiddeleninteracties tussen de PI's en andere middelen worden vergeleken (tabel 7-12). Bijzondere aandacht dient te worden besteed aan de geneesmiddeleninteracties tussen de PI's en andere middelen (tabel 9-12), aangezien deze uitgebreid zijn en vaak een dosisaanpassing of vervanging van verschillende geneesmiddelen vereisen.De toxiciteitsbeoordeling is een continuerend proces; de evaluatie ten minste twee keer in de eerste maand van de behandeling en vervolgens elke drie maanden is een redelijke beheersbenadering. De patiënten die met AIDS zijn opgegroeid, worden vaak behandeld met ingewikkelde geneesmiddelencombinaties en de artsen en patiënten moeten alert zijn op de mogelijkheid van meervoudige geneesmiddeleninteracties. Zo is de keuze voor de te gebruiken antiretrovirale middelen waarbij rekening wordt gehouden met mogelijke geneesmiddeleninteracties en overlappende geneesmiddelentoxiciteiten (tabel 7 - 12) problematisch bij een patiënt die een PI krijgt toegediend, die het metabolisme vanrifampine negatief beïnvloedt, maar vaak noodzakelijk is om de virusreplicatie bij deze gevorderde patiënten effectief te onderdrukken. De levertoxiciteit van bepaalde PI's kan het gebruik van deze geneesmiddelen beperken, met name bij patiënten met onderliggende leverdysfunctie. De absorptie en de halvering van bepaalde geneesmiddelen kan worden gewijzigd door antiretrovirale middelen, met name de PI's en NNRTI's waarvan het metabolisme de levercytochroom p450 (CYP450) enzymatische route omvat. Sommige van deze PI's en NNRTI's (d.w.z. ritonavir, indinavir, saquinavir, nelfinavirine) remmen de CYP450-route; andere (b.v. nevirapine) leiden tot het metabolisme van CYP450. De zorgverleners moeten hun patiënten dan ook informeren over de noodzaak om nieuwe geneesmiddelen te bespreken, met inbegrip van over-the-counter-middelen en alternatieve geneesmiddelen, die zij kunnen overwegen te gebruiken, en er moet zorgvuldig rekening worden gehouden met het relatieve risico versus de voordelen van specifieke combinaties van middelen. Als de patiënt acuut ziek is met een OI- of andere complicatie van HIV-infectie, dient de arts rekening te houden met klinische problemen (bijvoorbeeld geneesmiddelentoxiciteit, vermogen om zich aan behandelingsschema' s te houden, geneesmiddeleninteracties en laboratoriumafwijkingen) bij het bepalen van het tijdstip waarop de antiretrovirale therapie wordt gestart. Zodra de behandeling is gestart, dient een maximaal onderdrukkend regime (bijvoorbeeld twee NRTI's en een PI) te worden gebruikt (tabel 6). Voor gevorderde patiënten die een antiretrovirale behandeling volgen, mag de behandeling niet worden stopgezet tijdens een acute OI-behandeling of een maligniteit, tenzij er bezorgdheid bestaat over geneesmiddelentoxiciteit, intolerantie of geneesmiddeleninteractie. In deze context kunnen patiënten met een gevorderde HIV-ziekte en subklinisch opportunistische infecties (b.v. mycobacterium avium intracellulaire of CMV) een nieuwe immuunreactie ontwikkelen op de ziekteverwekker, waardoor nieuwe symptomen kunnen ontstaan in combinatie met de verhoogde immuun- en/of inflammatoire respons. Dit mag niet geïnterpreteerd worden als een falende antiretrovirale therapie, en deze nieuw aan te bieden OI's dienen adequaat behandeld te worden met handhaving van de antiretrovirale behandeling van de patiënt. Deze factoren omvatten recente klinische voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek; niveaus van HIV RNA in het bloed gemeten bij twee afzonderlijke gelegenheden; absolute CD4+ T-cellentellingen en veranderingen in deze aantallen; resterende behandelingsopties in termen van potentie, mogelijke resistentiepatronen uit eerdere antiretrovirale behandelingen, en mogelijke handhavings-/tolerantiecriteria; beoordeling van de handhaving van geneesmiddelen; en psychologische voorbereiding van de patiënt voor de implicaties van het nieuwe regime (bijvoorbeeld bijwerkingen, geneesmiddeleninteracties, voedingsbehoeften en mogelijke noodzaak tot wijziging van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen) (zie Principe 7). Het falen van een behandelingsregime kan om vele redenen voorkomen: aanvankelijke virusresistentie tegen één of meerdere middelen, veranderde absorptie of verandering van de stofwisseling van het middel, multi-drugische farmacokinetiek die een ongunstige invloed heeft op de therapeutische waarden, en de gebrekkige handhaving van een behandeling met patiënten ten gevolge van slechte naleving of inadequate behandeling met therapeutische middelen. Bij deze evaluatie kan het nuttig zijn: de kliniekartsen dienen zich bewust te zijn van het voorkomen van psychische aandoeningen en psychoactieve aandoeningen bij het gebruik van bepaalde HIV-geïnfecteerde personen; inadequate diensten voor geestelijke gezondheidszorg kunnen het vermogen van deze personen om zich aan hun medische behandeling te houden in gevaar brengen. Er zijn meerdere redenen voor tijdelijke stopzetting van antiretrovirale therapie, waaronder onaanvaardbare bijwerkingen, geneesmiddelen- interactions, eerste trimester van de zwangerschap wanneer de patiënt daartoe kiest, en ontoegankelijkheid van geneesmiddelen. Er zijn momenteel geen onderzoeken beschikbaar en daarom is er geen betrouwbare schatting van het aantal dagen, weken of maanden die een klinische belangrijke onderbreking vormen van een of meer bestanddelen van een therapeutisch regime dat de kans op geneesmiddelenresistentie verhoogt. Als antiretrovirale geneesmiddelen voor langere tijd moeten worden stopgezet, dienen de therapeuten en patiënten zich bewust te zijn van het theoretische voordeel van het gelijktijdig stoppen met alle antiretrovirale middelen, in plaats van het voortzetten van één of twee middelen, om het ontstaan van resistente virusstammen tot een minimum te beperken (zie Principe 4). Het is belangrijk een onderscheid te maken tussen de noodzaak om de therapie te veranderen vanwege het falen van de behandeling en de toxiciteit van het geneesmiddel. In het laatste geval is het aangewezen om één of meerdere alternatieve geneesmiddelen met dezelfde potentie en dezelfde categorie geneesmiddelen te vervangen als het middel waarvan vermoed wordt dat het de toxiciteit veroorzaakt; in het geval van geneesmiddelen die niet meer dan één middel gebruiken, moet een gedetailleerde geschiedenis van de huidige en eerdere antiretrovirale geneesmiddelen, evenals andere HIV-gerelateerde geneesmiddelen, worden verkregen; in het geval van geneesmiddelen die niet eerder zijn gebruikt, moet het therapieregime volledig worden aangepast aan geneesmiddelen die niet eerder zijn gebruikt; in het geval van drievoudige combinatie van geneesmiddelen, moeten tenminste twee en liefst drie nieuwe geneesmiddelen worden gebruikt; deze aanbeveling is gebaseerd op het huidige inzicht in strategieën ter voorkoming van geneesmiddelenresistentie (zie Principles 4 en 5). De volgende drie categorieën patiënten moeten in overweging worden genomen met betrekking tot een wijziging in de therapie: 1) personen die onvolledige antiretrovirale therapie krijgen met eenmalige of dubbele nucleosidetherapie en met detecteerbare of niet-waarneembare virusbelasting in het bloed; 2) personen die een krachtige combinatietherapie hebben ondergaan, waaronder een PI, en waarvan de viremie aanvankelijk werd onderdrukt tot niet-waarneembare niveaus, maar opnieuw aantoonbaar is geworden; en 3) personen die een krachtige combinatietherapie hebben ondergaan, waaronder een PI, en waarvan de viremie nooit werd onderdrukt tot beneden de aantoonbaare grenzen. Het doel van antiretrovirale therapie, dat de duur en de kwaliteit van het leven van de patiënt wil verbeteren, wordt waarschijnlijk het best bereikt door een maximale onderdrukking van de virusreplicatie tot beneden de detecteerbare niveaus (momenteel gedefinieerd als <500 kopieën/ml) voldoende vroeg om de immuunfunctie te behouden. Deze reductie kan echter niet altijd bereikt worden met een bepaald therapeutisch regime, en vaak moet het regime gewijzigd worden. In het algemeen is het HIV RNA-gehalte in het bloed de belangrijkste parameter om te overwegen bij de evaluatie van de respons op de therapie, en een toename van de viremieniveaus die substantieel zijn, bevestigd en niet te wijten aan intercurrente infectie of vaccinatie wijst op falen van het geneesmiddelregime, ongeacht veranderingen in het aantal CD4 + T-cellen. Klinische complicaties en sequentiële veranderingen in het aantal CD4 + T-cellen kunnen een aanvulling zijn op de virusbelastingtest bij de evaluatie van een behandeling. De eerste daling van het HIV-RNA in het bloed en de algemene trend in het verlagen van de viremie in het bloed moet worden overwogen, bijvoorbeeld door een patiënt met 10 6 viruskopieën/ml voorafgaand aan de behandeling die na 6 maanden behandeling stabiliseert op een HIV-RNA-niveau dat aantoonbaar is, maar dat geen onmiddellijke verandering in de therapie rechtvaardigt. - Herhaalde detectie van virus in het plasma na eerste suppressie naar niet-waarneembare niveaus, wat de ontwikkeling van resistentie (BIII) suggereert, maar de mate van toename van het HIV-RNA in het bloed dient te worden overwogen; de arts kan echter overwegen om op korte termijn verdere observaties te verrichten bij een patiënt waarvan het HIV-RNA in het bloed toeneemt van niet-waarneembaar tot lage detecteerbaarheidsgraad (bijvoorbeeld 500 - 5.000 kopieën/ml) na 4 maanden. In deze situatie moet de patiënt nauwlettend worden gevolgd. De patiënten die momenteel twee NRTI's krijgen en het doel van geen enkel aantoonbaar virus hebben bereikt, hebben de mogelijkheid dit regime voort te zetten of het schema zodanig te wijzigen dat ze in overeenstemming zijn met de schema' s van de voorkeurscategorie (tabel 6). De ervaring heeft geleerd dat de meeste patiënten met een dubbele nucleosidebehandeling uiteindelijk virologisch falen met een frequentie die aanzienlijk hoger is dan de patiënten die behandeld worden met de voorkeursregimes. Een nieuwe AIDS-definiërende diagnose die na het begin van de behandeling werd vastgesteld, duidt op een klinische verslechtering, maar kan al dan niet wijzen op een falende antiretrovirale therapie. Als de antiretrovirale werking van de therapie slecht was (bijvoorbeeld een minder dan tienvoudige vermindering van het virus RNA), dan zou een beslissing over therapeutisch falen kunnen worden genomen, maar als het antiretrovirale effect goed was, maar de patiënt al ernstig immuungecompromitteerd was, zou het optreden van een nieuwe opportunistische ziekte niet noodzakelijkerwijs een falende antiretrovirale therapie kunnen weerspiegelen, maar veeleer een persistentie van ernstige immuuncompromise, die niet verbeterde ondanks een adequate onderdrukking van de virusreplicatie. Als de gewenste virusdoelstellingen bereikt zijn bij patiënten met onverdraagzaamheid of toxiciteit, moet er een vervangende behandeling worden toegepast voor het behandelde middel, bij voorkeur met een middel in dezelfde klasse met een ander toxiciteits- of tolerantiesprofiel. Als de virusdoelstellingen bereikt zijn, maar de patiënt een behandeling krijgt die niet in de gewenste categorie voorkomt (bijvoorbeeld twee NRTI's of monotherapie), is er de mogelijkheid om de behandeling voort te zetten met een zorgvuldige controle van de virusbelasting of geneesmiddelen toe te voegen aan het huidige behandelingsschema. De meeste deskundigen zijn van mening dat behandeling met behandelingen die niet in de voorkeurscategorie vallen, gepaard gaat met een eventuele mislukking en bevelen de laatste tactiek aan. Momenteel zijn er weinig klinische gegevens beschikbaar om specifieke strategieën te ondersteunen voor het veranderen van behandeling bij patiënten die de voorkeursbehandelingen hebben ondergaan, waaronder de PI' s. De kans op succes van een later toegediende PI + twee NRTI-behandeling, zelfs indien alle geneesmiddelen resistent zijn tegen één PI, kan worden beperkt, en veel experts zouden twee nieuwe PI' s in het daarop volgende schema opnemen. Een aantal van de belangrijkste richtlijnen die gevolgd moeten worden bij het wijzigen van de antiretrovirale therapie van een patiënt, zijn samengevat (tabel 13), en een aantal van de beschikbare behandelingsopties wanneer een besluit is genomen om het antiretrovirale regime te veranderen, is wenselijk (tabel 14). Er bestaan beperkte gegevens om aan te geven dat een van deze alternatieve behandelingen doeltreffend zal zijn (tabel 14), en een zorgvuldige controle en overleg met een expert in de zorg voor deze HIV-geïnfecteerde patiënten is wenselijk. Bij sommige personen zijn deze opties niet mogelijk vanwege eerder gebruik van antiretrovirale middelen, toxiciteit of intolerantie. Bij de klinische stabiele patiënt met detecteerbare viremie bij wie een optimale therapieverandering niet mogelijk is, kan het verstandig zijn om de behandeling uit te stellen in afwachting van de beschikbaarheid van nieuwere en krachtigere middelen. Verschillende studies wijzen uit dat 50% tot 90% van de patiënten die acuut besmet zijn met HIV ten minste een aantal symptomen van het acute retrovirale syndroom (tabel 15) zal vertonen en dus geïdentificeerd kunnen worden als kandidaten voor vroegtijdige therapie (16)(17)(18)(19). Een acute HIV-infectie kan echter vaak niet worden herkend in de primaire zorg vanwege de vergelijkbaarheid van het symptoomcomplex met die van de "griep" of andere veel voorkomende ziekten. Ook acute primaire infectie kan zonder symptomen voorkomen. Artsen moeten een hoog vermoeden behouden van HIV-besmetting bij alle patiënten met een compatibele klinische syndroom (tabel 15) en moeten een passende laboratorium bevestigd worden. Informatie over de behandeling van acute HIV-besmetting uit klinische studies is beperkt. Er zijn aanwijzingen voor een kortdurende behandeling van het effect op de virusbelasting en het aantal CD4+T-cellen (20), maar er zijn nog geen resultaten bekend over het klinische voordeel van antiretrovirale behandeling van primaire HIV- infectie. In de lopende klinische studies wordt aandacht besteed aan het langetermijn klinische voordeel van krachtiger behandelingsprogramma's. Een laatste overweging in het besluit tot wijziging van de therapie is de erkenning van de nog beperkte keuze van beschikbare middelen en de wetenschap dat een beslissing om de toekomstige behandelingsmogelijkheden voor de patiënt te wijzigen, kan leiden tot een vermindering van de toekomstige behandelingsmogelijkheden voor de patiënt (zie principe 7). Deze overweging kan van invloed zijn op de arts om wat conservatiever te zijn bij het besluit tot wijziging van de therapie. Bij alternatieve opties moet de potentie van het vervangende regime en de waarschijnlijkheid van tolerantie voor of handhaving van het alternatieve regime worden overwogen. klinische studies hebben aangetoond dat gedeeltelijke onderdrukking van het virus beter is dan geen onderdrukking van het virus. Echter, sommige artsen en patiënten kunnen er de voorkeur aan geven de behandeling op te schorten om toekomstige opties te behouden of omdat een langdurig antiviraal effect niet kan worden bereikt. De meeste deskundigen zijn voorstander van de behandeling van acute HIV-besmetting op basis van theoretische, beperkte, maar ondersteunende gegevens uit klinische studies en de ervaring van HIV-therapeuten. De risico's die verbonden zijn aan de behandeling voor acute HIV-infectie omvatten negatieve effecten op de kwaliteit van het leven die voortvloeien uit geneesmiddelentoxiciteit en doseringsbeperkingen; het potentieel, indien therapie niet in staat is de virusreplicatie effectief te onderdrukken, voor de ontwikkeling van geneesmiddelenresistentie die de toekomstige behandelingsmogelijkheden kan beperken; en de potentiële noodzaak om de behandeling voor onbepaalde tijd voort te zetten. De patiënt dient zorgvuldig geadviseerd te worden over deze potentiële beperkingen en individuele beslissingen die pas genomen worden nadat de risico's en de gevolgen van de behandeling afgewogen zijn tegen het theoretisch voordeel van de behandeling. Een behandeling die naar verwachting geen maximaal onderdrukkend effect zal hebben, wordt niet geschikt geacht voor de behandeling van de acuut HIV-geïnfecteerde persoon (EIII) omdat a) het uiteindelijke doel van de behandeling is de onderdrukking van virusreplicatie tot beneden het detectieniveau, b) de voordelen van de behandeling hoofdzakelijk gebaseerd zijn op theoretische overwegingen, en c) er geen klinische resultaten op lange termijn zijn vastgelegd. Onderzoek naar de HIV-RNA-concentraties in het bloed en naar het aantal CD4+T-cellen en de toxiciteitscontrole dienen uitgevoerd te worden zoals eerder beschreven in het gebruik van het onderzoek naar de HIV-RNA-concentraties in het plasma en het aantal CD4+T-cellen in de indicatiebesluiten voor therapie, dat wil zeggen, bij het begin van de behandeling, na 4 weken, en iedere 3-4 maanden daarna (AII). Sommige deskundigen suggereren dat het testen op de HIV-waarden in het bloed na 4 weken niet nuttig is bij het evalueren van het effect van de behandeling op acute infectie, omdat de virusbelasting kan dalen ten opzichte van de speak viremieniveaus, zelfs bij gebrek aan therapie. Zodra de behandeling is gestart, zouden veel experts de behandeling van de patiënt met antiretrovirale middelen voor onbepaalde tijd voortzetten, omdat viremie is gedocumenteerd om na het staken van de behandeling opnieuw te verschijnen of te verhogen (CII). Sommige experts behandelen de patiënt echter gedurende één jaar en evalueren vervolgens de patiënt met CD4 + T-celbepalingen en kwantitatieve HIV-RNA-metingen. De optimale duur en samenstelling van de behandeling zijn onbekend en de lopende klinische studies zullen naar verwachting relevante gegevens opleveren voor deze kwesties. De moeilijkheden die inherent zijn aan het bepalen van de optimale duur en samenstelling van de therapie die wordt gestart voor acute infectie moeten worden overwogen bij de eerste behandeling van de patiënt. De puberteit is een tijd van somatische groei en hormonale gemedieerde veranderingen waarbij vrouwen meer lichaamsvet ontwikkelen en mannen meer spiermassa. Hoewel in theorie deze physiologische veranderingen invloed kunnen hebben op de geneesmiddelenfarmacologie, met name in het geval van geneesmiddelen met een smalle therapeutische index die gebruikt wordt in combinatie met eiwitgebonden geneesmiddelen of leverenzyminductoren of -remmers, is er geen klinische substantiële invloed van de puberteit op het gebruik van NRTI's waargenomen. De klinische ervaring met PI's en NNRTI's is beperkt. Op dit moment wordt aanbevolen geneesmiddelen te gebruiken voor de behandeling van HIV en OI's bij jongeren in een dosering die gebaseerd is op Tanner en niet op bepaalde leeftijd. Adolescenten in een vroeg stadium van de puberteit (tanner I-II) dienen te worden toegediend, zoals aanbevolen in de richtlijnen voor kinderen, terwijl de doses in de late puberteit (tanner V) worden aanbevolen. richtlijnen voor de dosering bij kinderen. Tijdens de adolescentie lijken de met HIV geïnfecteerde jongeren die besmet waren door seksueel contact of via het gebruik van het middel tijdens het gebruik van het middel, een klinische kuur te volgen die meer lijkt op de HIV-ziekte bij volwassenen dan bij kinderen. Op dit moment zijn de meeste HIV-geïnfecteerde jongeren besmet door seksueel contact tijdens de adolescente periode en bevinden zij zich in een relatief vroeg stadium van infectie, waardoor zij de ideale kandidaten zijn voor vroegtijdige interventie. Vrouwen die in het eerste trimester van de zwangerschap zitten en die geen antiretrovirale therapie krijgen, kunnen overwegen de behandeling te vertragen tot na de zwangerschap van 10 tot 12 weken, omdat dit de periode van de organogenese is waarin het embryo het meest gevoelig is voor mogelijke teratogene effecten van geneesmiddelen; de risico's van antiretrovirale therapie voor de foetus zijn niet bekend; deze beslissing moet echter zorgvuldig worden overwogen en besproken tussen de zorgverlener en de patiënt en dient een evaluatie te omvatten van de gezondheidstoestand van de vrouw en de mogelijke voordelen en risico's van het vertragen van de behandeling gedurende enkele weken. Als klinische, viorgische of immunologische parameters zodanig zijn dat behandeling wordt aanbevolen voor niet-zwangere personen, zouden veel deskundigen aanbevelen de behandeling te starten, ongeacht de zwangerschap. Hoewel de effecten van alle anti-retrovirale geneesmiddelen op de ontwikkeling van de foetus in het eerste trimester onzeker zijn, bevelen de meeste deskundigen aan om gedurende het eerste trimester een maximale anti-retrovirale therapie te handhaven, zelfs tijdens het eerste trimester. Als anti-retrovirale therapie om welke reden dan ook wordt stopgezet, moeten alle middelen tegelijkertijd worden stopgezet om de ontwikkeling van resistentie te vermijden. Richtlijnen voor een optimale antiretrovirale therapie en voor de start van de behandeling bij zwangere HIV-geïnfecteerde vrouwen moeten dezelfde zijn als richtlijnen voor niet-zwangere volwassenen (zie Principle 8). De klinische, virologische en immunologische status van de vrouw moet de belangrijkste factor zijn bij het bepalen van de behandelingsbeslissingen, maar het moet wel duidelijk zijn dat de mogelijke invloed van een dergelijke behandeling op de foetus en het kind onbekend is. De beslissing om tijdens de zwangerschap een antiretroviraal middel te gebruiken, moet door de vrouw worden genomen na overleg met haar zorgverlener over de bekende en onbekende voordelen en risico's voor haar en haar foetus. Momenteel zijn er minimale gegevens beschikbaar over de farmacokinetiek en de veiligheid van antiretrovirale middelen tijdens de zwangerschap voor andere geneesmiddelen dan ZDV. Bij gebrek aan gegevens moet de keuze van geneesmiddelen worden geïndividualiseerd op basis van een discussie met de patiënt en beschikbare gegevens over de klinische en pre-klinische testen van de afzonderlijke geneesmiddelen. De indeling van alle momenteel goedgekeurde antiretrovirale middelen en geselecteerde andere informatie die relevant is voor het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen tijdens de zwangerschap is niet bekend (tabel 16). De voorspellende waarde van in-vitro- en dierscreeningtests voor schadelijke effecten bij mensen is onbekend. Van de op dit moment goedgekeurde antiretrovirale middelen tegen nucleosiden is de farmacokinetiek van alleen ZDV en 3TC tot op heden geëvalueerd bij geïnfecteerde zwangere vrouwen (27,28). Beide geneesmiddelen lijken goed te worden verdragen bij de gebruikelijke doses voor volwassenen en kruisen de placenta, waardoor concentraties in het bloed van het nageslacht worden bereikt die vergelijkbaar zijn met die in het bloed van de moeder bij de bevalling. Alle nucleosiden behalve ddI hebben preklinisch dieronderzoeken die wijzen op een potentieel foetaal risico en zijn ingedeeld als FDA zwangerschapscategorie C (tabel 16); ddI is ingedeeld als categorie B. In primatische studies lijken alle nucleoside-analoga de placenta te passeren, maar ddI en ddC lijken een significante vermindering te hebben van de overdracht van de placenta (ftaal tot maternale geneesmiddelenratio's van 0,3 tot 0,5) dan do ZDV, d4T en 3TC (ftaal tot maternale geneesmiddelenratio > 0,7) (29). Hoewel studies over combinatietherapie met proteaseremmers bij zwangere HIV-geïnfecteerde vrouwen momenteel aan de gang zijn, zijn er geen gegevens beschikbaar over de dosering, de veiligheid en de tolerantie tijdens de zwangerschap. Bij muizen heeft indinavir een substantiële passage van de placenta; bij konijntjes is echter een kleine passage van de placenta waargenomen. Ritonavir is aangetoond dat er een passage van de placenta in ratten is. Er zijn enkele theoretische opmerkingen over het gebruik van indinavir laat in de zwangerschap. Indinavir is geassocieerd met bijwerkingen (hyperbilirubine en nierstenen) die theoretisch problematisch zouden kunnen zijn voor de pasgeborene indien transplacentaire passage optreedt en het middel kort voor de bevalling wordt toegediend. Deze bijwerkingen zijn bijzonder problematisch omdat de immaturatie van het metabole enzymsysteem van de neonatale lever waarschijnlijk gepaard zou kunnen gaan met langdurige geneesmiddelenhalve blootstelling die kan leiden tot een verhoogde blootstelling aan het geneesmiddel in de pasgeboren baby, wat zou kunnen leiden tot potentiële verergering van de hyperbilirubine van de neonatale nierfunctie. Deze problemen zijn theoretisch en er is geen melding gemaakt van dergelijke effecten, omdat de halfwaardetijd van indinavir bij volwassenen kort is, kunnen deze problemen alleen relevant zijn als het geneesmiddel op korte termijn wordt toegediend. Gestationaire diabetes is een zwangerschapsgerelateerde complicatie die zich bij sommige vrouwen kan ontwikkelen; de behandeling van een van de vier op dit moment beschikbare proteaseremmers is geassocieerd met nieuw beginnende diabetes mellitus, hyperglykemie of verergering van bestaande diabetes mellitus bij HIV-patiënten (30). Zwangerschap is zelf een risicofactor voor hyperglykemie, en het is niet bekend of het gebruik van proteaseremmers dit risico op hyperglykemie zal verergeren. Tot op heden is het enige geneesmiddel waarvan is aangetoond dat het het risico op perinatale HIV-overdracht vermindert ZDV wanneer het wordt toegediend volgens het volgende schema: oraal toegediend antenataal na 14 weken zwangerschap en voortgezet gedurende de zwangerschap, intraveneus toegediend gedurende de intrapartumperiode, en oraal toegediend aan de pasgeborene gedurende de eerste 6 levensweken (31). Dit chemoprofylaxe regime bleek het risico op perinatale overdracht met 66% te verminderen in een randomiserend, dubbelblinde klinische studie, kinder-ACTG 076 (32) Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om de vervanging van andere antiretrovirale middelen dan ZDV te rechtvaardigen ter vermindering van de perinatale HIV-overdracht; verder onderzoek dient te worden verricht om dit probleem te verhelpen. Antiretrovirale antinatale therapie (bijvoorbeeld vanwege de voorgeschiedenis van niet-levensbedreigende ZDV-gerelateerde ernstige toxiciteit of persoonlijke keuze), intrapartum- en neonaten ZDV moet blijven worden aanbevolen; wanneer het gebruik van ZDV bij de vrouw is gecontra-indiceerd, kan de intrapartum-component worden verwijderd, maar de neonaatcomponent wordt nog steeds aanbevolen. ZDV en d4T mogen niet samen worden toegediend vanwege potentiële farmacologische antagonisme. Wanneer d4T een aanbevolen nucleoside is voor de behandeling van een zwangere vrouw, wordt aanbevolen de antinatale ZDV niet toe te voegen aan het behandelingsschema; intrapartum en neonatale ZDV dient echter nog steeds te worden gegeven. Sommige vrouwen willen de blootstelling van hun foetus aan anti-retrovirale geneesmiddelen tijdens de zwangerschap beperken, maar ze willen het risico op overdracht van HIV naar hun zuigeling verminderen. Voor vrouwen bij wie de start van antiretrovirale therapie voor de behandeling van hun HIV-infectie als optioneel zou worden beschouwd (bijvoorbeeld CD4 + telling >500/mm 3 en plasma HIV RNA-onderdrukken/ml) is het minder waarschijnlijk dat het gebruik van ZDV tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap de ontwikkeling van de resistentie veroorzaakt ten gevolge van de beperkte virusreplicatie die in de patiënt aanwezig is, en de blootstelling aan antiretrovirale middelen in de tijd beperkt. Voor vrouwen met een meer gevorderde ziekte en/of hogere niveaus van HIV-RNA is de bezorgdheid over resistentie groter en deze vrouwen zouden geadviseerd moeten worden dat een antiretroviraal combinatieregime met ZDV voor het verminderen van het overdrachtsrisico voor hun eigen gezondheid beter zou zijn dan het gebruik van ZDV-chemoprophylaxis alleen. De overdracht van HIV van moeder op zuigeling kan plaatsvinden op alle niveaus van het moederlijk HIV-1-RNA. Bij onbehandelde vrouwen zijn hogere HIV-1-RNA-concentraties afhankelijk van een verhoogd overdrachtsrisico. Bij met ZDV behandelde vrouwen is deze relatie echter duidelijk verzwakt (32). ZDV is effectief in het verminderen van de overdracht ongeacht het niveau van het moederlijk HIV-RNA. Daarom moet het gebruik van het volledige ZDV-chemoprofylaxe-schema, inclusief de intraveneuze ZDV tijdens de bevalling en de behandeling van ZDV aan het kind gedurende de eerste 6 weken van het leven, alleen of in combinatie met andere antiretrovirale middelen, worden besproken met en aangeboden aan alle geïnfecteerde zwangere vrouwen ongeacht hun HIV-1-RNA. De zorgverleners die HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen behandelen, worden sterk aangemoedigd om gevallen van prenatale blootstelling aan antiretrovirale geneesmiddelen (ofwel alleen toegediend in combinatie) te melden aan het register van antiretrovirale zwangerschap. Het register is een samenwerkingsverband met een raadgevend comité van verloskundigen en kinderartsen, medewerkers van CDC en NIH, en medewerkers van farmaceutische fabrikanten. Het register maakt de anonimiteit van de patiënten mogelijk, en de follow-up van de geboorteresultaten wordt verkregen door het registerpersoneel van de rapporterende arts. Het panel heeft geprobeerd de huidige inzichten in de pathogenese van HIV in de besmette persoon te gebruiken om wetenschappelijke principes en gegevens die verkregen zijn uit klinische ervaring te vertalen naar aanbevelingen die door de arts en de patiënt gebruikt kunnen worden om therapeutische beslissingen te nemen. De aanbevelingen worden gedaan in het kader van een permanente dialoog tussen de patiënt en de therapeut, nadat zij specifieke therapeutische doelen hebben gedefinieerd met een erkenning van onzekerheden. Het is noodzakelijk dat de patiënt gedurende de duur van zijn infectie een continuüm van medische zorg en medische diensten krijgt, met inbegrip van sociale, psychosociale en voedingsdiensten, met de beschikbaarheid van deskundig advies en raadpleging. Om de maximale flexibiliteit te bereiken in de op maat gesneden behandeling van elke patiënt gedurende de duur van zijn of haar infectie, is het absoluut noodzakelijk dat geneesmiddelenformules voor alle door de FDA goedgekeurde NRTI, NNRTI en PI als behandelingsopties toestaan. Het panel blijft zich inzetten voor de herziening van de aanbevelingen, aangezien er nieuwe gegevens beschikbaar zijn. ZDV+ddi+Nevirapine. Deze combinatie is onderzocht bij antiretrovirale naïeve personen (36). ZDV monotherapie kan worden overwogen voor profylactisch gebruik bij zwangere vrouwen met een lage virusbelasting en een hoge CD4+ T-celtelling ter voorkoming van perinatale overdracht (zie "Considerations for Antiretroviral Therapy in the Presignant HIV-Infected Woman" op pagina 59-62). † † Deze combinatie van NRTI's wordt niet aanbevolen op basis van een gebrek aan klinische gegevens met behulp van de combinatie- en/of overlappende toxiciteiten. Verschillende studies naar de interactie tussen geneesmiddelen met saquinavir, gegeven als InviraseTM of FortovaseTM. Resultaten van studies uitgevoerd met InviraseTM kunnen niet worden toegepast op FortovaseTM. Conducted with InviraseTM. (Rifampin reduceert ritonavir 35%. Daarom dienen patiënten die ritonavir en rifampine gebruiken nauwlettend gevolgd te worden. Van de NNRTI's werd slechts eenmaal nevirapine toegediend bij het begin van de bevalling geëvalueerd bij zwangere vrouwen. Het middel werd goed verdragen na een enkele dosis en werd door de placenta gekruist en bereikte neonatale bloedconcentraties gelijk aan die bij de moeder. De eliminatie van nevirapine toegediend tijdens de bevalling bij zwangere vrouwen in dit onderzoek was verlengd (gemiddelde halfwaardetijd na één enkele dosis, 66 uur) in vergelijking met non-Zwangere personen (gemiddelde halfwaardetijd na één enkele dosis, 45 uur). Gegevens over meervoudige dosering tijdens de zwangerschap zijn nog niet beschikbaar. Delavirdine is niet onderzocht in fase I-onderzoek naar de farmacokinetiek en veiligheid van zwangere vrouwen. In pre-marketing klinische studies werden resultaten gemeld van zeven niet-geschappen, waarvan drie ectopische zwangerschappen, en drie resulteerden in gezonde levende geboorten. De criteria voor het wijzigen van de therapie omvatten een suboptimale vermindering van de viremie in het bloed na het begin van de therapie, het opnieuw verschijnen van viremie na de onderdrukking tot onwaarneembare, substantiële toename van viremie in het bloed van de onderdrukking, en het verlagen van het aantal CD4 + T-cellen. Zie de uitgebreidere discussie over deze criteria in "Criteria for Changing Therapy" op pagina 53-54. - Wanneer de beslissing om de therapie te veranderen gebaseerd is op de bepaling van de virusbelasting, verdient het de voorkeur om te bevestigen met een tweede virusbelastingtest. - Het onderscheid tussen de noodzaak om een behandeling te veranderen vanwege de onverdraagzaamheid van het geneesmiddel of het onvermogen om te voldoen aan het regime versus het falen van het bereiken van het doel van aanhoudende virusonderdrukking; afzonderlijke middelen kunnen worden gewijzigd of de dosis verlaagd in het geval van geneesmiddelintolerantie. Veel patiënten hebben een beperkte keuze voor nieuwe regimes van de gewenste potentie; in sommige gevallen is het rationeel om het voorafgaande regime voort te zetten indien een gedeeltelijke virusonderdrukking werd bereikt. - In sommige gevallen zijn behandelingen die suboptimaal zijn voor de eerste therapie rationeel vanwege beperkingen opgelegd door toxiciteit, intolerantie of non-adherentie. Dit geldt met name bij patiënten met een late fase van de ziekte. Voor patiënten zonder rationele alternatieve opties die virologisch falen met een terugkeer van de virusbelasting naar de uitgangswaarde (voorbehandelingsniveaus) en een afnemend aantal CD4 + T-cellen, dient stopzetting van antiretrovirale therapie overwogen te worden. - De ervaring is beperkt met behandelingen waarbij gebruik wordt gemaakt van combinaties van twee proteaseremmers of combinaties van proteaseremmers met nevirapine of delavirdine; voor patiënten met beperkte opties als gevolg van geneesmiddelintolerantie of vermoede resistentie, bieden deze behandelingen mogelijke alternatieve behandelingsmogelijkheden. De ervaring met zidovudine is dat resistente stammen vaak worden vervangen door "wilde" gevoelige stammen van zidovudine wanneer de behandeling met zidovudine wordt stopgezet, maar dat de resistentie snel terugkeert als zidovudine opnieuw wordt gestart. Hoewel voorlopig bewijs aangeeft dat dit voorkomt bij indinavir, is het niet bekend of soortgelijke problemen van toepassing zijn op andere nucleoside-analoga, proteaseremmers of NNRTI' s, maar een conservatieve houding is waarschijnlijk dat ze dat doen. De beslissing om de behandeling te veranderen en de keuze voor een nieuwe behandeling vereisen dat de arts een aanzienlijke expertise heeft in de zorg voor personen met HIV-besmetting. Artsen die minder ervaring hebben met de behandeling van personen met HIV-besmetting, worden sterk aangemoedigd om hulp te krijgen door middel van overleg met of verwijzing naar een arts die over een aanzienlijke deskundigheid beschikt in de zorg voor HIV-geïnfecteerde patiënten. Deze alternatieve behandelingen zijn niet bewezen om een klinische effectiviteit te hebben en zijn bereikt door middel van een discussie door het panel van theoretisch mogelijke alternatieve behandelingen en de verwijdering van deze alternatieven, waarbij bewezen wordt dat ze niet doeltreffend zijn. Veel experts zouden antiretrovirale therapie aanbevelen voor alle patiënten die aantonen dat een acute HIV- infectie (AII) in het laboratorium aanwezig is, waaronder HIV-RNA in het bloed dat kan worden aangetoond door gebruik te maken van gevoelige PCR- of bDNA-tests, samen met een negatieve of onbepaalde HIV-antilichaamtest. Hoewel meting van het HIV-RNA in het bloed de beste diagnosemethode is, kan een test op p24-antigen nuttig zijn wanneer RNA-tests niet direct beschikbaar zijn. Echter, een negatieve p24-antigentest sluit acute infectie niet uit. Als vermoeden op acute infectie hoog is (bijvoorbeeld bij een patiënt die een rapport heeft van recente risico' s in combinatie met suggestieve symptomen en symptomen), moet een test op HIV-RNA worden uitgevoerd (BII).- personen kunnen symptomen van het acute retrovirale syndroom hebben of kunnen hebben. Viremia treedt acuut op na infectie voordat een specifieke immuunreactie wordt vastgesteld; er kan een Afgezien van patiënten met een acute primaire HIV- infectie, zouden veel deskundigen ook overwegen de behandeling te laten plaatsvinden voor patiënten bij wie in de voorafgaande 6 maanden (CIII) melding is gemaakt van seroconversie. Hoewel de aanvankelijke uitbarsting van viremie bij geïnfecteerde volwassenen gewoonlijk met 2 maanden is verdwenen, is de behandeling gedurende de periode van 2-6-maanden na de infectie gebaseerd op de waarschijnlijkheid dat virusreplicatie in lymfoïde weefsel nog steeds niet maximaal door het immuunsysteem wordt opgenomen gedurende deze periode. Beslissingen over de behandeling van patiënten die antistofpositief zijn en die menen dat de infectie recent is, maar voor wie het tijdstip van besmetting niet kan worden gedocumenteerd, moeten worden gemaakt met behulp van het eerder genoemde antiretrovirale HIV-infectie-algoritme (CIII). Geen enkele patiënt mag worden behandeld voor HIV-besmetting totdat de infectie is aangetoond, behalve in geval van blootstelling na blootstelling aan HIV met antiretrovirale middelen (21) Zodra de arts en de patiënt besloten hebben antiretrovirale therapie te gebruiken voor primaire HIV- infectie, moet de behandeling worden uitgevoerd met als doel de HIV-RNA-concentraties in het bloed te onderdrukken tot beneden de detecteerbare niveaus (AIII).Het gewicht van de huidige ervaring wijst erop dat de therapeutische behandeling voor acute HIV- infectie een combinatie van twee NRTI's en één potente PI (AII) omvat. Hoewel de meeste ervaring tot nu toe met PI's in de setting van acute HIV-infectie is geweest met ritonavir, indinavir of nelfinavir (2,(22)(23)(24), zijn er onvoldoende gegevens beschikbaar om duidelijke conclusies te trekken over specifieke geneesmiddelenaanbevelingen. Potentiële combinaties van beschikbare middelen zijn veel gelijk aan die welke gebruikt worden bij vastgestelde infectie (tabel 6). Deze agressieve behandelingen kunnen gepaard gaan met meerdere nadelen (bijvoorbeeld geneesmiddelentoxiciteit, grote aantallen pillen, kosten van geneesmiddelen, en de mogelijkheid om geneesmiddelen te ontwikkelen die de toekomstige opties kunnen beperken); deze zijn waarschijnlijk als virusreplicatie niet voldoende onderdrukt is, of als de patiënt besmet is met een virus (tabel 2). † Of behandeling van neonaten geboren met HIV-geïnfecteerde moeders. 4 omdat een betere discriminatie van de resultaten werd bereikt door een heranalyse van de gegevens met behulp van de virusbelasting als de oorspronkelijke parameter voor categorisering gevolgd door de identificatie van CD4+T-cellen van de patiënten. (Getroffen uit.) De gedefinieerde zwangerschapsklassen zijn: A = Adequate en goed gecontroleerde onderzoeken bij zwangere vrouwen tonen geen risico aan voor de foetus tijdens het eerste trimester van de zwangerschap (en er zijn geen aanwijzingen voor risico' s in latere trimesters); B = reproductiestudies bij dieren tonen geen risico voor de foetus aan en er zijn geen adequate, maar goed gecontroleerde studies bij zwangere vrouwen uitgevoerd; C = veiligheid bij zwangerschap bij de mens is niet vastgesteld; dierstudies zijn positief voor het foetale risico of zijn niet uitgevoerd, tenzij het potentiële voordeel groter is dan het potentiële risico voor de foetus; Ondanks de mogelijke risico's; X = studies bij dieren of meldingen van bijwerkingen hebben aangetoond dat de risico's verbonden aan het gebruik van het middel voor zwangere vrouwen duidelijk groter zijn dan enig mogelijk voordeel. Ondanks bepaalde diergegevens die wijzen op mogelijke teratogeniteit van ZDV wanneer bijna-dodelijke doses worden gegeven aan zwangere knaagdieren, zijn er tot op heden aanzienlijke gegevens beschikbaar over de mens waaruit blijkt dat het risico voor de foetus, indien aanwezig, uiterst klein is wanneer het wordt gegeven aan de zwangere moeder na 14 weken zwangerschap. A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A
26,033
18,955
efb0e97f0c67a5c4f8a592b781443cf17a962ece
cdc
Geen enkel document is openbaar en mag vrij worden gekopieerd of herdrukt. Bovendien worden verwijzingen naar websites buiten NIOSH do n o n stitu te NIOSH en d o r n de sponsoringorganisaties of -producten vermeld. F u r er er m ore, NIOSH is n o t verantwoordelijk voor de verspreiding van deze websites. Voor de ontvangst van documenten in fo rm ato n alth topics, contacteer NioSH op NioSH-Publications D issem ination 4676 Colum bia Parkw ay C incinnati, OH/ Foreword. Een CIB m ay draw a t tien tio n to a form erly unrecognised hazard, report n ew d ata on a k n o n h a z end, or dissem inate information atio n ab o u u h azard control. CIBs are d istrib uted to representatives of academ ia, industry, organised labour, public h e a lth a g en t h h orking, an public inversity groups as w ell as to Federal agencies verantwoordelijk for waarborging van de veiligheid an alth of w orkers. De resultaten wijzen erop dat een contactlens u ptake an d release van chemische stoffen in het oog weefsel waarschijnlijk een belangrijke kwestie is voor wie contactlenzen heeft. Het doel van de Wet op de veiligheid en de gezondheid van de werknemers van 1970 (Public Law 91-566) is de veiligheid van alle werknemers te garanderen en de veiligheid van alle werknemers te garanderen. In deze wet wordt de nationale instelling voor veiligheid en gezondheid op het werk (NIOSH) belast met het aanbevelen van een einde aan de veiligheid op het werk en de veiligheid op het werk. In al deze studies onderzochten de onderzoekers de weerstand van contactlenzen tegen chemische blootstelling onder testomstandigheden niet, ze onderzochten de werkelijke chemische blootstelling in works niet en onderzochten niet het gebruik van geschikte oogbescherming simulant bij gebruik van de tactische lens; de evaluatie van het gevaar van oogwonden zou uitgevoerd moeten worden door een deskundige, zoals een erkende industriële hygiënist, een erkende veiligheidsbeoefenaar of een toxicoloog; in fo rm atio n uit de azarde evaluatie zou het onderzoek naar oc cupational h e a t u rse of een beroepsbeoefenaar moeten worden gegeven. De chemische blootstellingsbeoordelingen voor alle stoffen moeten een evaluatie omvatten van de eigenschappen van de chemische stoffen in gebruik, met inbegrip van de concentratie, de permanente blootstellingslimieten, de eigenschappen van het oog, de chemische eigenschappen van de chemische stoffen (pow der, vloeibare of damp) en de mogelijke blootstellingsroutes. De beoordeling voor contactlenzen moet een evaluatie omvatten van de beschikbare informatie over de absorptie en adsorptie van de lens voor de chemische stoffen in de categorie die gebruikt wordt voor de werkgever of de industrie, indien bekend.
858
450
6e0fcbc642d4133bcc7ccf8e0feb9f181bc9bf6e
cdc
De informatie die in deze aanbevelingen wordt vermeld, is misschien niet synoniem met de door de FDA gedefinieerde wettelijke norm voor de goedkeuring van het product. Dit verslag bevat geen enkele discussie over het niet-gemerkte gebruik van een product of een product dat onderzocht wordt, met uitzondering van de discussie over: 1. het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen voor de preventie van het humaan immunodeficiëntievirus na blootstelling. 2. het off-label gebruik van tetanustoxoïde, verminderde difterietoxoïde en acelular pertussisvaccin (Td) in de volgende situaties: a. het interval tussen tetanus en difteria toxoïdenvaccin (Td) en Tdap kan korter zijn dan de 5 jaar die in de verpakking worden vermeld; b. het interval tussen de doses van Td kan korter zijn dan de 5 jaar die in de verpakking worden vermeld; c. een dosis van Tdap kan worden toegediend aan een persoon die al Tdap, d.p. een dosis Tdap heeft gekregen. persoon van 64 jaar en e. Tdap kan gebruikt worden als onderdeel van de primaire reeks voor tetanus en difterie. In de loop van de periode 1980-2005 heeft het Federal Bureau of Investigation (FBI) in de Verenigde Staten of regio's 208 (65%) een poging ondernomen tot bombardementen, waarvan 208 pogingen werden ondernomen, waarvan 183 (88%) een succes was. Het merendeel van deze daden werd gepleegd door binnenlandse extremistische groeperingen die zich tot doel stelden goederen te doden of te verwonden bij personen, maar 19 bombardementen (10% van de succesvolle pogingen) resulteerden in 181 doden en 1.967 gewonden, waaronder niet de massale incidenten die zich buiten de Verenigde Staten en hun grondgebied hebben voorgedaan, noch de gevallen die zich op U.S. grond hebben voorgedaan als misdaden, ongevallen, onbedoelde nalatigheid of andere terroristische incidenten dan bombardementen (b.v. de 2772 slachtoffers van terroristische aanslagen van 11 september 2001). (80%) tijdens de terroristische aanslagen van 11 september 2001 gewonde personen hebben het overleefd (1). In augustus 2001 heeft het Israëlische ministerie van Volksgezondheid aangekondigd dat weefsel van twee zelfmoordbommenwerpers positief was getest op het bewijs van het hepatitis B-virus (HBV) (2). Een gevalsrapport uit 2002 uit Israël beschreef het bewijs van het hepatitis B-virus in een botfragment dat traumatisch geïmplanteerd was tot een overlevende van een bombardement (3). Tramatografisch geïmplanteerde botfragmenten verwijderd uit vijf overlevenden van de Londense bombardementen uit 2005 werden rechtstreeks naar forensische hechtenis genomen zonder te testen op door bloed overgedragen pathogenen. Deze observaties ondersteunen het potentieel van explosies die leiden tot transmissie van besmettingen bij personen die tijdens het incident gewond zijn geraakt, en geven aan dat hulpverleners en zorgverleners in noodgevallen in de Verenigde Staten uniforme aanwijzingen nodig hebben voor preventieve interventies die geschikt zijn voor personen die gewond zijn geraakt bij bombardementen en andere gebeurtenissen die leiden tot massale ongevallen. De slijmvliezen van bloed, lichaamsvocht of weefsel van andere gewonden (met inbegrip van zelfmoordbombardementen en bombardementen) kunnen een risico lopen op besmetting met een door het bloed overgedragen virus; gewonde gevallen van massale ongevallen lopen gevaar op besmetting met het HBV-virus, het hepatitis-C-virus (HCV) of het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) en voor tetanus. Geen enkel verslag bevat aanbevelingen voor maatregelen na blootstelling ter voorkoming van besmetting met het hepatitis B-virus, het hepatitis C-virus, het humaan immuundeficiëntievirus en tetanus bij personen die gewond zijn geraakt tijdens bombardementen of andere voorvallen die leiden tot massale ongevallen. In dit verslag worden de bestaande algemene aanbevelingen over het gebruik van vaccinatie en postexposure voor tetanus en voor beroepsmatige en niet-beroepsmatige blootstelling aan door bloed overgedragen pathogenen aangepast aan de specifieke situatie van een massale ziekte. Beslissingen over het beheer van de profylaxe na een massale gebeurtenis zijn complex, en het is moeilijk om direct deel uit te maken van de bestaande richtlijnen inzake profylaxe tegen door het bloed overgedragen ziekteverwekkers in beroeps- of niet-beroepsmatige omgevingen.De evaluatie van de risicofactoren die gewoonlijk worden gebruikt om de noodzaak van preventieve interventie te schatten, is wellicht niet mogelijk bij het instellen van een massale reactie, omdat reacties op dergelijke voorvallen wellicht meer dan alleen lokale interventievoorzieningen voor noodsituaties zouden kunnen zijn, en het medisch personeel dat zich voornamelijk zal concentreren op het redden van trauma's, omdat er geen uniforme richtsnoeren bestaan voor exposure-interventies ter voorkoming van door het bloed overgedragen infecties en tetanus onder Amerikaanse burgers of militair personeel dat tijdens massale ongevallen gewond is geraakt, CDC heeft een werkgroep samengesteld bestaande uit deskundigen op het gebied van wonden, vaccinaties, door bloed overgedragen infecties, tetanus, en federale, staats- en lokaal niveau reactie op het gebied van volksgezondheid om dergelijke richtlijnen te ontwikkelen. De aanbevelingen in dit verslag hebben alleen betrekking op bombardementen en andere massale voorvallen en zijn niet bedoeld om de bestaande aanbevelingen voor andere situaties te vervangen, zoals bij een aanzienlijk aantal slachtoffers, de mogelijkheid om medische en vaccinatiegeschiedenissen te evalueren of de risico's die verbonden zijn aan de bron van blootstelling, evenals het aanbod van biologische stoffen. In bepaalde gevallen kunnen de aanbevelingen in dit verslag dan ook afwijken van de standaard gepubliceerde aanbevelingen voor vaccinatie en profylaxe in andere situaties. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om bestaande aanbevelingen voor andere situaties te verdringen en alleen van toepassing op de specifieke situatie van een gebeurtenis met massale ongevallen. De federale wetgeving vereist het gebruik van een vaccininformatiestaat (vis) voordat de vaccins tegen HBV of tetanus worden toegediend. De formulieren van het VIS zijn beschikbaar op de website van de Europese Commissie: www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/default.htm. Telkens wanneer dit mogelijk is, dient een VIS-formulier te worden verstrekt aan patiënten of bewakers vóór vaccinatie. De afzonderlijke staten stellen hun eigen wettelijke voorschriften vast met betrekking tot wat de aard is van geïnformeerde toestemming die vereist kan zijn voor bepaalde medische interventies. Deze aanbevelingen zijn goedgekeurd in een proces van deskundig overleg en consensusontwikkeling. In de eerste plaats heeft het CDC voorlopige aanbevelingen opgesteld op basis van relevante bestaande richtlijnen en praktijken van de Verenigde Staten in Israël en het Verenigd Koninkrijk (2,5-7). Deze voorstellen werden besproken door vertegenwoordigers van de U.S. en de internationale gemeenschap voor traumareacties op een vergadering van mei 2006 in Atlanta, Georgië; na deze discussie werd het oorspronkelijke ontwerp herzien. Vervolgens werd een werkgroep samengesteld bestaande uit CDC-personeelsleden met een uitgebreide respons op letsel, tetanus, virushepatitis, HIV-infectie, vaccinatie en postexposurepromillage, en beroepsveiligheid en gezondheid, en vertegenwoordigers van de National Association of County and City Health Officers en de Raad van State en Terminal Epidemiologists met ervaring op het gebied van volksgezondheid op lokaal en nationaal niveau. In het kader van de intercollegiale evaluatie van het OMB HISA is het document gepubliceerd op de website van het CDC voor publiek commentaar. Een extern panel van deskundigen heeft vervolgens het document, de opmerkingen van het publiek en het antwoord van het CDC op deze opmerkingen geëvalueerd en goedgekeurd, en het document is uiteindelijk herzien naar aanleiding van het externe evaluatieproces. Dit verslag is opgesteld door middel van overleg tussen personen die deskundig zijn op het gebied van vaccinatie en andere prophy lactaatinterventies tegen door bloed overgedragen en andere infecties, artsen die gespecialiseerd zijn in acute arbeidsongevallen (trauma en spoedeisende hulp) en lokale, staats- en federale volksgezondheidsepidemiologen. De aanbevelingen in dit verslag zijn de beste consensusbeoordelende beoordeling van de mening van deskundigen. Dit verslag past de bestaande aanbevelingen aan over het gebruik van vaccinatie en postexposure exposure in reactie op beroepsmatige en niet-professionele blootstelling aan door bloed overgedragen pathogenen in de Verenigde Staten aan de specifieke situatie van de massa-casualty event, met erkenning van de diversiteit van het tekenen van directe parallellen. Hoewel transfusies en verwondingen van scherpe voorwerpen (b.v. prikjes) in verband worden gebracht met de transmissie van meerdere verschillende pathogenen (8.9), verdienen drie door het bloed overgedragen pathogenen specifieke aandacht in de toestand van massale ongevallen: HBV, HCV en HIV. Alle drie de virussen zijn endemisch op lage niveaus in de Verenigde Staten en kunnen worden overgedragen door blootstelling van infectieuze bloed aan een open wond of, meer in het bijzonder, aan huidschorsingen of door blootstelling aan intacte slijmvliezen. Deze virussen kunnen ook worden overgedragen via gelijkaardige blootstelling aan andere lichaamssappen of weefsels van geïnfecteerde personen. De besmettingsrisico's en mogelijkheden voor postexposure profylaxe verschillen, afhankelijk van het virus en het type letsel en blootstelling. De informatie die gewoonlijk gebruikt wordt in beroepsomgevingen om preventieve interventiebeslissingen te begeleiden (met inbegrip van de omstandigheden van het letsel, de achtergrondprevalentie van disase, of het risico op besmetting van de bron van blootstelling) is misschien niet zo duidelijk te interpreteren of zo gemakkelijk beschikbaar in een omgeving waarin massale ongevallen voorkomen. Bijvoorbeeld, zowel de omvang van de blootgestelde ontwrichte huid als de hoeveelheid bloed die bij de blootstelling aan de blootstelling optreedt, kunnen aanzienlijk groter zijn dan die van de gebruikelijke beroepsmatige blootstellingen. Bovendien kunnen gewonden worden blootgesteld aan bloed van meerdere andere personen of aan biologicamateriaal van het lichaam van een bommenwerper of een andere gewonde persoon. De verspreiding van chronische HBV- infectie in de Verenigde Staten is ongeveer 0,4%. De prevalentie varieert per ras, etnische afkomst, leeftijdsgroep, geografische ligging en individuele voorgeschiedenis van risico's (11). Onlangs verworven HBV-infectie is vaak asymptomatisch; slechts 30%-50% van de kinderen van >5 jaar en volwassenen hebben eerste klinische symptomen (11). Het aantal gevallen van acute symptomatische hepatitis B is bij ongeveer 90% van de patiënten met een chronische HBV-infectie, 30% van de kinderen die op 5 jaar zijn besmet (11). Er bestaat geen specifieke behandeling voor acute hepatitis B. De acute hepatitis B-infectie verdwijnt niet en ontwikkelt zich in plaats daarvan tot chronische HBV-infectie bij ongeveer 90% van de patiënten die besmet zijn als baby's, 30% van de kinderen die op 5 jaar zijn besmet (11). In totaal kan ongeveer 25% van de personen die tijdens de kindertijd chronisch besmet raken en 15% van de patiënten die na hun kindertijd vroegtijdig sterven aan cirrose of leverkanker (11). Zowel passief-actief PEP met hepatitis B- immuunglobulin (HBIG) gecombineerd met het hepatitis B-vaccin als actief PEP met alleen het hepatitis B-vaccin zijn zeer doeltreffend gebleken bij het voorkomen van overdracht na blootstelling aan HBV (12). HBIG alleen is doeltreffend gebleken bij het voorkomen van overdracht van HBV. Echter, sinds het beschikbaar is van het hepatitis B-vaccin, wordt HBIG doorgaans (en bij voorkeur) gebruikt als aanvulling op vaccinatie (11). De belangrijkste bepalende factor voor de werkzaamheid van PEP is de vroegtijdige toepassing van de eerste dosis van het vaccin (of HBIG). De werkzaamheid van PEP vermindert hoe langer na het begin van expo zeker is (12). De studies zijn beperkt tot het maxi-mum interval na blootstelling waarbij PEP werkzaam is, maar het is onwaarschijnlijk dat het interval meer dan 7 dagen bedraagt voor perinatale blootstelling en blootstelling aan musiciden met perinatale en musiciden (12). PEP is niet beschikbaar voor HBV. Een beleid van liberaal gebruik van het vaccin voor PEP na bombardementen of in andere situaties van massale ongevallen wordt aanbevolen vanwege de hoge concentratie van HBV in het bloed van geïnfecteerde personen, de duurzaamheid van HBV in het milieu en de werkzaamheid en het relatieve gemak van het gebruik van vaccin (11). Dit gebruik is consistent met bestaande recompromesses voor het gebruik van de vaccinserie voor hepatitis B als PEP voor personen (b.v. personeel in de gezondheidszorg of slachtoffers van seksuele aanranding) blootgesteld aan een bron met onbekende HBV- infectiestatus (11,12). In het algemeen zal PEP voor HBV gerechtvaardigd zijn voor eerder niet-gevaccineerde personen indien wonden, non-intacte huid, of intacte slijmvliezen blootgesteld zouden kunnen zijn aan bloed of lichaamsvocht van een andere persoon of personen. In een massa-casualty setting waarbij het vaccin voor hepatitis B indien nodig niet kan leiden tot een pre-ventabele ziekte, terwijl onnodige vaccinatie onwaarschijnlijk is (11). antwoord op een massale gebeurtenis. Hoewel het hepatitis B-oppervlakte-antigen (HBsAg) is aangetoond in meerdere lichaamssappen, worden alleen het bloed, het zaad en het speeksel besmet verklaard. Het serum heeft de hoogste concentratie van HBV, met lagere concentraties in zaad en speeksel. HBV blijft 7 dagen of langer levensvatbaar op omgevingsoppervlakken bij kamertemperatuur (11). Bij suscepibel personeel in de gezondheidszorg vermindert het risico op HBV-besmetting na een verwonding met een HBV-positieve bron 23%-62% (12). Snelle en geschikte post-exposure preventie (PEP) -interventie vermindert dit risico.Veel besmettingen die zich hebben voorgedaan voordat een wijdverbreide vaccinatie van gezondheidspersoneel werd veroorzaakt, zijn waarschijnlijk het gevolg van niet-aparatieve blootstellingen (bijvoorbeeld in cutane krassen, wonden, of mucosale oppervlakken) (12). In het algemeen zijn de vaccinatiepercentages voor hepatitis B het hoogst bij kinderen in de leeftijd van minder dan 17 jaar (80%-9%) en het personeel in de gezondheidszorg (ongeveer 80%) (tabel 1) (11-15) (zie Pathogen-specific Management Recommen dations). (hepatitis C Virus) De prevalentie van chronische HCV-infectie in de Verenigde Staten is ongeveer 1,3% (16). Prevalentie varieert per ras/ etniciteit, leeftijdsgroep, geografische locatie en individuele voorgeschiedenis van risicogedrag (16,17). Mensen met acute HCV-infectie zijn doorgaans asymptomatisch of hebben een milde klinische ziekte. Antilichaam tegen HCV (anti-HCV) kan worden vastgesteld bij 80% van de patiënten binnen 15 weken na blootstelling en bij 97% van de patiënten binnen 6 maanden na blootstelling. De chronische HCV- infectie ontwikkelt zich bij 75%-85% van de geïnfecteerde personen. HCV wordt voornamelijk overgedragen door middel van blootstelling aan grote hoeveelheden bloed of herhaalde directe percutane exposures op bloed (d.w.z. door transfusie of injectie-druggebruik). HCV wordt niet efficiënt overgedragen via beroepsmatige exposures op bloed; de gemiddelde incidentie van anti-HCV-seroconversie na accidenteel percutane blootstelling van een HIV-positieve bron is 1,8% (spreiding: 0,7%), waarbij één studie aangeeft dat overdracht alleen plaatsvond via holle naalden (17). Transmissie komt zelden voor via blootstelling aan slijmvliezen aan bloed, en slechts in één geval werd overdracht in een zorgverlener toegeschreven aan blootstelling van non-intacte huid aan bloed (18). Immuunglobuline en antivirale middelen worden niet aanbevolen voor PEP na blootstelling aan HIV-positief bloed. Er bestaat geen vaccin tegen HCV. In afwezigheid van PEP voor HCV zijn de aanbevelingen voor behandeling na blootstelling bedoeld om een vroegtijdige identificatie van besmetting te bereiken en indien aanwezig een verwijzing naar de evaluatie van behandelingsopties. Er bestaan geen richtlijnen voor de behandeling tijdens de acute fase van de HCV- infectie. Bij het plaatsen van een bombardement of een andere massacasualty moet zowel rekening worden gehouden met de mate van blootstelling aan blootgestelde huid als met het volume van het bloed dat bijdraagt aan de blootstelling aan de gebruikelijke beroepsmatige blootstelling. Daarom moeten basis- en opvolgings- HCV-tests worden overwogen voor personen die gewond zijn geraakt tijdens bombardementen of andere massale voorvallen waarvan vermoed wordt dat zij in aanraking komen met bloed- of lichaamsvochten van een andere persoon. De algemene verspreiding van HIV-besmettingen in de Verenigde Staten werd geschat op 311, 5 verpleeghuizen in vergelijking met bewoners van een tijdelijk ziekenhuis geassocieerd met een drugsbehandelingsprogramma. De belangrijkste overdrachtsmiddelen in de Verenigde Staten zijn via seksueel contact of via het delen van apparatuur voor het gebruik van injectiemiddelen met een geïnfecteerde persoon (21). Potentiële infectieuze stoffen omvatten bloed en zichtbaar bloedige lichaamsvochten, zaad en vaginale afscheidingen. Cere brospinale vocht, synoviale vocht, pleurale vocht, peritoneale vocht, pericardiale vocht, en vruchtwater worden ook als besmettelijk beschouwd, maar het overdrachtsrisico is minder duidelijk gedefinieerd. Uitwerpselen, neusafscheidingen, speeksel, sputum, zweet, tranen, urine en braaksel worden niet als onaantastbaar beschouwd tenzij zichtbaar bloedig. Bij onderzoek naar het personeel in de gezondheidszorg is het gemiddelde risico op HIV-overdracht geschat op ongeveer 0,3% (95% betrouwbaarheidsinterval: 0,2%-0,5%) na een percutane blootstelling aan HIV-besmet bloed en ongeveer 0,09% (95% betrouwbaarheidsinterval: 0,01%-0,5%) na blootstelling aan het slijmvliezen. In het merendeel van de gevallen waarin sprake is van bombardementen of andere massa-casualty-evenementen, heeft de werkgroep geconcludeerd dat het risico op blootstelling aan met HIV geïnfecteerde stoffen waarschijnlijk laag is en dat daarom PEP niet wordt aangegeven. Op deze basis wordt PEP niet routinematig aanbevolen voor de behandeling van personen die in de omgeving van massa-casualty-situaties in het Verenigd Koninkrijk gewond zijn geraakt. Om dezelfde reden mag HIV PEP in de Verenigde Staten niet algemeen worden beheerd in massa-casualty-instellingen, tenzij aanbevolen door de plaatselijke gezondheidsdienst. Dit geldt met name voor kinderen en zwangere vrouwen: alle personen voor wie een HIV-PEP is ingesteld, dienen doorverwezen te worden naar een arts die ervaring heeft met HIV-zorg voor de follow-up. Het gebruik van PEP in combinatie met antiretrovirale geneesmiddelen, dat zo snel mogelijk na blootstelling wordt gestart en gedurende 28 dagen wordt voortgezet, wordt geassocieerd met een verminderd risico op besmetting na percutane blootstelling in de gezondheidszorg (22). PEP wordt ook aanbevolen na blootstelling aan niet-beroepsmatige seksuele en aan het gebruik van geneesmiddelen (24). Vanwege de mogelijke toxiciteit van antiretrovirale geneesmiddelen wordt PEP alleen aanbevolen voor blootstelling aan bronnen waarvan bekend is dat ze besmet zijn met HIV. De beslissing om PEP te gebruiken na blootstelling aan onbekende bronnen moet per geval worden genomen, rekening houdend met de beschikbare informatie over het type blootstelling, de bekende risico-eigenschappen van de bron en de prevalentie in de betreffende omgeving. Clostridium tetani, het oorzakelijke bestanddeel van tetanus, is uitwendig in het milieu en verspreid over de hele wereld. Het organisme wordt aangetroffen in de bodem en in de darmen van dieren en mensen. Wanneer sporen van C. tetani worden ingebracht in anaërobe of hypoaërobe omstandigheden in wonden of gedevitaliseerd weefsel, ontkiemt het tot vegetarisch bacilli dat gif uitwerkt en ziekte veroorzaakt. Deze ziekte is nu zelden, maar vaak fataal, in verband gebracht met letsels aan anders gezonde personen, met name tijdens militaire conflicten. In 1998-2000, was de gevallen-fatality ratio voor gemelde tetanus in de Verenigde Staten 18% (26). Serbologische tests tonen aan dat de immuniteit voor tetanusgif niet op natuurlijke wijze wordt verkregen, maar de bescherming tegen teta nus is vrijwel algemeen haalbaar door gebruik te maken van vaccins met een hoge immunogeniteit en een veilige tetanustoxiciteit.De ziekte komt nu vrijwel uitsluitend voor bij personen die niet adequaat zijn vaccineerd of waarvan de vaccinatiegeschiedenis onbekend of onzeker is (27,28). Universele primaire vaccinatie, met behoud van adequate antigifconcentraties door middel van aangepaste boosters, beschermt personen onder alle leeftijdsgroepen. De leeftijdsverdeling van recente gevallen en de resultaten van de seroonderzoeken wijzen erop dat veel volwassenen in de VS niet beschermd zijn tegen tetanus (29). De verhouding tussen personen die geen beschermende antigifconcentraties hebben tegen tetanus neemt met leeftijd toe; ten minste 40% van de personen die ouder zijn dan 60 jaar kan een gebrek hebben aan bescherming; in de Verenigde Staten is tetanus in eerste instantie een ziekte van oudere volwassenen (27,28); kinderen hebben veel vaker een voor leeftijd geschikte vaccinatie gekregen; het percentage kinderen van 19-35 maanden bedraagt meer dan 96% (28); in de Verenigde Staten werden in de periode 1992-2000 slechts 15 gevallen van tetanus gemeld onder kinderen van minder dan 15 jaar; ouderlijke filosofische of religieuze bezwaren tegen vaccinatie veroorzaakt door het ontbreken van immuunbescherming voor 12 (80%) kinderen (30). Bij de vaststelling van een acute reactie op een massa-casualty-geval zou het niet verstrekken van een tetanusvaccin, indien nodig, kunnen leiden tot een te voorkomen ziekte, terwijl onnodige vaccinatie waarschijnlijk geen schade kan toebrengen (26(27)(28)(29)32,33). Een substantaal deel van de patiënten in deze situatie zou niet in staat kunnen zijn een voorgeschiedenis te geven van vaccinatie of contra-indicaties voor anti-abdomaten bevattende vaccins, en het merendeel van de wonden zal worden beschouwd als tetanusprone omdat ze waarschijnlijk zullen worden blootgesteld aan vuil of uitwerpselen. Toxoids en acellu lar pertussis vaccin indien 11 jaar oud) (32,34 jaar). De ACIP beveelt aan dat patiënten zonder een volledige primaire tetanusreeks die een tetanuswonde hebben, routinematig passieve vaccinatie krijgen met tetanus- immuunglobuline (TIG) en tetanustoxoïde (33). Bij de vaststelling van acute respons op een massa-casualty-geval, zullen waarschijnlijk veel gewonde patiënten niet in staat zijn om voorafgaande vaccinatiegeschiedenissen te bevestigen, zodat TIG normaal zou worden aangegeven. Dit kan echter niet mogelijk zijn in een massacasualty-situatie als de aanvoer van TIG beperkt is. Alle beslissingen om TIG toe te dienen zijn afhankelijk van het aantal slachtoffers en de gemakkelijk beschikbare aanvoer van TIG. Als de levering van TIG toereikend is, zou overwogen kunnen worden om zowel tetanustoxide als passieve vaccinatie met TIG te verstrekken op het moment van behandeling van de tetanus-prone-wonden. TIG wordt aangegeven als een primaire vaccinatiereeks voor volwassenen onzeker is of als voorafgaande vaccinatie voor een kind onzeker is. Deze groep omvat personen van > 60 jaar en immigranten uit andere regio's dan Noord-Amerika of Europa die minder kans hebben op adequate anti-tetanus-antistoffen en die dus het meeste voordeel zouden hebben van TIG (32). Voor alle andere wonden is een booster geschikt indien de patiënt de laatste vijf jaar geen tetanustoxicolid heeft gekregen. De aanbevolen TIG profylactische dosis voor wonden is 250 eenheden die intramuscualium (IM) worden toegediend voor volwassen en kinderpatiënten. Wanneer tetanustoxicolid en TIG gelijktijdig worden toegediend, dienen afzonderlijke spuiten en afzonderlijke plaatsen te worden gebruikt (35). De risico's voor de individuele blootstelling worden vastgesteld door de patiënt in te delen in een van de drie categorieën risico's van blootstelling (kader 1) die achtereenvolgens van de hoogste (categorie 1) worden genummerd tot de laagste (categorie 3) niveau van blootstellingsrisico's en door elke persoon in te delen tot de hoogste risicocategorie waarvoor hij/zij in aanmerking komt, - de passende risicocategorie en ziekteverwekkerspecifieke beheersaanbeveling(s) (box 1) te identificeren en - de passende maatregelen te nemen (zie aanbevelingen voor het beheer van het Patho gen-specifical Management) in antwoord op aanbevelingen voor het beheer vast te stellen. Bij de evaluatie van managementkeuzes voor slachtoffers van bombardementen of andere massa-casualty-incidenten, moeten gezondheidsadviseurs ervan uitgaan dat blootstelling aan bloed van andere gewonden waarschijnlijk is, tenzij de beschikbare informatie over de omstandigheden van letsel anders suggereert. bij blootstelling aan bloed. ACIP beveelt aan dat volwassenen en jongeren met een voorgeschiedenis van onduidelijke of onvolledige primaire vaccinatie volledig een primaire reeks van 3 doses voor tetanus, difterie en pertussis (26,(30)(31)(32)(33)(34) In de setting van acute respons op een massa-casualty gebeurtenis moet de primaire vaccinatiereeks van elk vaccin die aanvankelijk tijdens acute respons ter beschikking is gesteld tijdens vervolgbezoeken, worden vastgesteld op het moment van de lozing voor patiënten van alle leeftijden die onvoldoende zijn gevaccineerd. Tenzij een gewonde die niet in staat is een nauwkeurige medische voorgeschiedenis mee te delen of voor wie geen medische gegevens beschikbaar zijn, vergezeld gaat van een persoon die in staat is om te functioneren als een gezondheidsproxy, dient de respondent ervan uit te gaan dat er geen betrouwbare hepatitis B-vaccingeschiedenis is en dat er geen contra-indicatie is voor vaccinatie met het hepatitis B-vaccin (zie contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen). Indien een groot aantal personen na een massa-casualty-incident naar verwachting een tekort aan producten van het hepatitis B-vaccin zal hebben, of indien er al een tekort bestaat, dan moet steun voor de levering van het vaccin beschikbaar zijn (zie Vaccine Supply). # Aanbeveling: Intervene: - personen voor wie noch een betrouwbare geschiedenis van volledige vaccinatie tegen HBV, noch een bekende contra-indica- vaccinatie tegen HBV beschikbaar zijn, de eerste dosis van de HBV-vaccinreeks zo spoedig mogelijk ontvangen (bij voorkeur binnen 24 uur) en niet later dan 7 dagen na de gebeurtenis. - Er moet onderzocht worden wanneer bekend is of vermoed wordt dat een met HCV geïnfecteerde bron waarschijnlijk is op basis van de situatie waarin het letsel of de blootstelling aan bloed of biologisch materiaal afkomstig is van een bommenlegger of meerdere andere gewonden. - De autoriteiten van de volksgezondheid kunnen bijstand verlenen bij de beoordeling van de blootstelling en dus bij de behandeling van de getroffen groepen van gewonden; een beslissing om specifieke personen te testen kan worden genomen op basis van het oordeel van de behandelende arts en de voorkeur van de individuele patiënt; tests tijdens een vervolgbehandeling zouden een meer haalbare logistieke optie kunnen zijn bij de vaststelling van de respons op een massa-casualty-geval. Alvorens de resultaten aan de patiënt mee te delen, dient de lage signaal-tot-cutoff-waarde bevestigd te worden aan de hand van een meer specifieke stimulatortest, en - personen die getest zijn of geïdentificeerd zijn als kandidaat voor tests met betrekking tot blootstelling aan HCV terwijl zij een evaluatie of behandeling ondergaan in een onmiddellijke reactie op een massa-casualty-geval, dienen te worden ontslagen met een verwijzing naar de follow-up en schriftelijke informatie over de behandeling voorafgaand aan de lozing (Bijlage 1). Er is geen actie nodig om een HBV- infectie te voorkomen. De aanbeveling voor het gebruik van het Hepatitis-C-virus: Bestudering overwegen: # Aanbeveling: Over het algemeen is er geen actie nodig: - blootstelling van slijmvliezen aan bloed uit een bron met onbekende HCV-status vormt over het algemeen een klein risico op infectie en vereist geen verdere actie. - In situaties waarin bekend is of zeer waarschijnlijk is dat blootstelling aan een met HCV geïnfecteerde bron is of hoogstwaarschijnlijk is, kunnen tests voor vroegtijdige identificatie van HCV-besmetting, na blootstelling aan slijmvliezen, worden uitgevoerd. Alle personen die in massacasualty-instellingen letsels hebben opgelopen, moeten worden beoordeeld op de noodzaak van preventie van teta nus. Tetanuswonden omvatten onder andere wonden, maar zijn niet beperkt tot prikwonden en andere niet-intacte wonden die kunnen leiden tot een anaërobe omgeving (wonden die het gevolg zijn van projectielen of verbrijzelen) en wonden, avulturen, brandwonden of andere non-intacte huid die besmet kunnen worden met uitwerpselen, bodem- of speeksel. Alle personen die niet vergezeld gaan van medische dossiers of van een gezondheidsproxy, en waarvan het vermogen om een nauwkeurige medische voorgeschiedenis te commoniseren om welke reden dan ook onzeker is, moeten worden geacht dat zij geen betrouwbare vaccinatiegeschiedenis hebben met tetanus en geen contra-indicatie hebben om te vaccineren met tetanustoxoïde. De juiste behandeling van de wonden en debridatie zijn van cruciaal belang voor de preventie van tetanus. De blootstelling aan bloed of andere lichaamsvochten wordt over het algemeen niet als een risicofactor voor tetanus beschouwd. - De responders of personen die zich bezighouden met het schoonmaken van afval en de bouw zijn kandidaten voor profylaxe, zelfs indien zij geen wonden hebben. Indien mogelijk, als een routinematige maatregel voor de volksgezondheid, dienen tetanustoxoïde vaccinatie met Tdap of Td te worden aangeboden aan alle personen wiens laatste tetanustoxoïde vaccin werd ontvangen > 10 jaar eerder en die ofwel responder zijn ofwel bezig zijn met het opruimen of bouwen van puin en die dus geacht zouden kunnen worden verder gevaar voor blootstelling te lopen (36)(37)(38)(39). Deze aanbevelingen kunnen leiden tot een toename van de acute vraag naar het TIG-vaccin en het Hepatitis B-vaccin, waardoor de lokale autoriteiten zich wellicht moeten baseren op lokale en nationale gezondheidsdiensten, op wederzijdse hulpovereenkomsten of commerciële leveranciers om het aanbod van noodzakelijke biologische of farmaceutische producten aan te vullen. Als het vermogen van een lokale autoriteit om op een noodsituatie te reageren wordt overschreden en andere lokale of regionale middelen ontoereikend zijn, kunnen lokale en openbare gezondheidsautoriteiten via hun gevestigde communicatiekanalen voor gezondheidsnoodgevallen met het CDC en andere instanties werken om te helpen bij de korte tijd van het product. CDC's Strategic National Stockpile (SNS) onderhoudt grote hoeveelheden farmaceutische en niet-farmaceutische medical benodigdheden voor gebruik in een nationaal noodgeval. Tetanus tox oid, tetanus- immuunglobuline en het vaccin tegen hepatitis B worden niet in de voorraadformules opgenomen. SNS heeft echter koopovereenkomsten voor het verwerven van medisch materiaal in grote hoeveelheden, onder voorbehoud van commerciële beschikbaarheid. CDC onderhoudt voorraden kindervaccinproducten die worden gekocht door het vaccin voor kinderen programma dat gebruikt kan worden om staats-, territoriale en tribale gezondheidsafdelingen te helpen bij het voldoen aan actuele lokale eisen voor vaccins. CDC kan ook samenwerken met fabrikanten en met de nationale en lokale gezondheidsautoriteiten om te helpen bij de levering van vaccins die niet beschikbaar zijn in de SNS- of andere CDC-vaccinstapels. De blootgestelde persoon hoeft geen seksuele handelingen te veranderen of zich te onthouden van zwanger te worden. Een blootgestelde moeder kan borstvoeding blijven geven. Echter, blootgestelde personen moeten afzien van het doneren van bloed, plasma, organen, weefsel of zaad totdat de vervolgtests door de zorgverlener seroconversie (12,17) uitgesloten zijn. Bovendien moeten maatregelen ter voorkoming van seksuele overdracht (bijvoorbeeld onthouding of gebruik van condomen) worden genomen totdat HIV-besmetting is uitgesloten (222). In het zeldzame geval dat de HIV-PEP-behandeling met HIV-behandeling wordt uitgevoerd, moet deze zo snel mogelijk na de opsporing worden gestart. De patiënt dient geraadpleegd te worden over de beschikbaarheid van PEP en geïnformeerd te worden over de mogelijke voordelen en risico's en over de noodzaak van onmiddellijke initiatie om de potentiële effectiviteit te maximaliseren. Indien men denkt dat PEP op basis van blootstellingsrisico's wordt aangegeven, mag de behandeling niet worden uitgesteld voor HIV-tests. In het zeldzame geval dat HIV-PEP wordt toegediend, moeten specifieke mannen worden verzameld voor HIV-tests op basis van PEP-tests bij alle patiënten die PEP-behandelingen krijgen met behulp van een bloed- of mondvloeistof rapid test, indien beschikbaar; anders moeten conventionele tests worden gebruikt. Als PEP wordt toegediend, moet de zorgverlener ook volledige bloedtelling bij aanvang, nierfunctietests, leverfunctietests en een zwangerschapstest bij vrouwen krijgen, omdat efavireniz teratogeen kan zijn, zolang de resultaten van de zwangerschaptests niet beschikbaar zijn (12,22). Anders hoeven de testresultaten niet beschikbaar te zijn voordat de PEP-behandeling wordt gestart, maar moeten ze in follow-up worden geëvalueerd. De selectie van antiretrovirale behandelingen moet gericht zijn op simpliciteit en tolerantie. - plaatselijke infectieziekten, epidemiologie van ziekenhuizen of beroepsadviseurs; - plaatselijke, staats- of federale instanties voor de volksgezondheid; - PEPline at / PEPline.html, telefoon 888 - 448-4911; - HIV/aids Treatment Information Service at http:// aidsinfo.nih.gov; en - eerder gepubliceerde richtlijnen (zie informatiebronnen); Nevirapine mag niet worden opgenomen in HIV PEP' s vanwege mogelijke ernstige lever- en huidtoxiciteit; Efavirenz mag niet worden gebruikt indien zwangerschap bekend is of vermoed vanwege mogelijke teratogeniteit (12,22); PEP dient zo snel mogelijk na blootstelling te worden gestart en gedurende 4 weken te worden voortgezet. De patiënten die behandeld worden met PEP dienen binnen 72 uur opnieuw onderzocht te worden op naleving, toxiciteit, en voor de follow-up van HIV-tests (indien bij aanvang geen snelle tests beschikbaar waren) binnen 72 uur door een infectieziekteadviseur. De patiënten die doorgaan met PEP, dienen een follow-up laboratoriumevaluatie te ondergaan zoals eerder aanbevolen (22(23)(24), waaronder een volledige bloedtelling en nier- en leverfunctietests bij aanvang en na 2 weken na blootstelling, en HIV-tests bij aanvang, 6 weken, 3 maanden en 6 maanden na blootstelling. De behandeling met een antimicrobieel middel is in het algemeen geen contra-indicatie voor vaccinatie (40). Antimicrobieel middel heeft geen effect op de reacties op vaccins tegen tetanus of hepatitis B. Vaak lopen de responders en personen die zich bezighouden met het verwijderen of bouwen van afval het risico wonden op te lopen door de duur van de behandeling en het schoonmaken van het werk. Als normale maatregel voor de volksgezondheid moeten de zorgverleners voor de gezondheid minder rekening houden met de vraag of het bezoek aan de gezondheidszorg betrekking had op een wonde (38,39). Dergelijke personen kunnen tijdens de gehele duur van hun werk in verband met een massale situatie worden blootgesteld aan mogelijke blootstellingssituaties.Het personeel in de gezondheidszorg, de reactie op noodsituaties, de openbare veiligheid en andere werknemers (b.v. bouwvakkers en hulpverleners) die gewond zijn geraakt en aan het bloed zijn blootgesteld, terwijl zij hulp bieden na een massa-casualty-evenement, dienen te worden beheerd volgens de bestaande richtlijnen en normen voor het beheer van beroepsmatige blootstelling (10,22,42). Op basis van CDC's vaccinstudiegegevens is de geraamde incidentie van anafylaxis bij kinderen en jongeren die het hepatitis B-vaccin hebben gekregen, 1 geval per 1,1 miljoen toegediende vaccindoses (95% CI = 0,1-3.9) (11). Mensen met een voorgeschiedenis van ernstige ongewenste voorvallen (bijvoorbeeld anafylaxis) na het krijgen van het hepatitis B-vaccin mogen geen extra doses krijgen. Vaccinatie is niet gecontra-indiceerd bij personen met een voorgeschiedenis van multipele sclerosose, Guillain-Barrésyndroom, auto-immuunziekte (b.v. Systemische lupus erythematose of reumatoïde artritis) of andere chronische ziekten (11). De enige contra-indicatie voor preparaten die tetanustoxide (TT, Td, of Tdap) bevatten, is een voorgeschiedenis van een neurologica of ernstige allergie na een eerdere dosis. Als iemand een wond heeft die niet zuiver of klein is en waarvoor tetanusprofylaxe is geïndiceerd, maar ook een contra-indicatie voor de ontvangst van tetanustoxide bevattende preparaten, mag alleen passieve vaccinatie met behulp van humane TIG worden toegediend. Alle klinische significante ongewenste voorvallen die zich na het gebruik van een vaccin voordoen, moeten worden gemeld aan het vaccin Adverse Events Reporting System (VAERS), zelfs indien het oorzakelijk verband met de vaccinatie onzeker is. Volgens de National Childhood Vaccine Incidentment Act ( National Childhood Vaccine Incidentment Act) moeten de zorgverleners van het vaccin elk door de vaccinproducenten opgesomde gebeurtenis melden aan de VAers als contra-indicatie voor latere doses van het vaccin of voor elk geval vermeld in de te rapporteren tabel van de te melden gebeurtenissen (verkrijgbaar op ) dat binnen de aangegeven periode na vaccinatie plaatsvindt. De rapportageformulieren en informatie van de Vaers kunnen 24 uur per dag worden aangevraagd via de telefoon 800-822-7967 of via de toegang tot de Vaers at. De Web-based reporting is ook beschikbaar, en providers worden aangemoedigd om bijwerkingen elektronisch te melden op. htm. Ongebruikelijke of ernstige toxiciteiten die worden geassocieerd met het gebruik van antiretrovirale middelen of TIG, moeten worden gemeld aan het MEDWATCH-programma (/medwatch) van de FDA in MedWatch, HF-2, Food and Drug Admin istration, 5600 Fishers Lane, Rockville, MD 20857; telefoon 800-332-1088. Het nationaal programma voor schadeloosstelling van vaccins (NVICP) is ingesteld bij de National Childhood Vac cine Lawment Act en is in werking getreden op 1 oktober 1988. Dit programma is bedoeld als alternatief voor civielrechtelijke procedures in het kader van het traditionele systeem voor schadeverzekering (omdat nalatigheid niet bewezen hoeft te worden), en het is een no-faillmentsysteem waarin personen die als gevolg van het beheer van een overdekt vaccin een verwonding of overlijden zouden hebben opgelopen, aanspraak kunnen maken op schadeloosstelling voor baby's, kinderen en jongeren, of voor volwassenen die VICP-vaccins hebben gekregen. A. Het kan voorkomen dat oudere volwassenen, vreemdelingen uit andere regio's dan Noord-Amerika of Europa, of kinderen van wie de ouders bezwaar maken tegen vaccinatie. D. al het bovenstaande. A. Het niet verstrekken van een tetanusvaccin indien nodig kan leiden tot een te voorkomen ziekte, terwijl onnodige vaccinatie waarschijnlijk geen schadelijke gevolgen kan hebben. B. het niet verstrekken van een vaccinatie tegen het hepatitis B-virus indien dit nodig is, kan leiden tot een te voorkomen ziekte, terwijl onnodige vaccinatie waarschijnlijk geen schadelijke gevolgen zal hebben. C. Preventie tegen HIV-besmetting moet gewoonlijk worden gegeven aan alle slachtoffers van bombardementen en soortgelijke massale ongevallen. D. A. en B. # Welke verklaring over het gebruik van TIG is waar? A. Bij gelijktijdige afgifte van tetanustoxoïde en TIG dienen afzonderlijke spuiten en afzonderlijke plaatsen te worden gebruikt. C. Indien de passieve bescherming duidelijk is aangegeven, maar TIG niet beschikbaar is, kan IVIG worden vervangen door IVIG. D. Indien TIG niet in de handel is, dient het te worden gebruikt voor patiënten die het minst waarschijnlijk een adequate primaire vaccinatie hebben gekregen (personen van 60 jaar of ouder, immigranten uit andere regio's dan Noord-Amerika of Europa, en kinderen van ouders die bezwaar hebben tegen vaccinatie. E. Al het bovenstaande. Naast de aanwijzingen die in deze aanbevelingen worden gegeven, is er ook informatie beschikbaar over specifieke vaccins of andere preventieve interventies (box 2). De ACIP-aanbevelingen met betrekking tot het gebruik van vaccins worden gepubliceerd door MMWR. Elektronische abonnementen zijn gratis verkrijgbaar bij. Gedrukte subfragmenten zijn verkrijgbaar bij superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office, Washington, D.C. 20402 9235, telefoon 202-512-11800. # BOX 2. Online informatiebronnen # Vaccins Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommendations, available at http:// www.cdc.gov/vaccines/pubs/ACIP-list.htm. CDC-vaccins and immunization website, available at. American Academy of Politicstics (AAP) Red Book, available at / default.htm. CDC is erkend door de Accreditation Council for Continuing Medical Education to provide continued medical education for doctors. CDC wijst deze educatieve activiteit aan voor maximaal 2,5 uur in categorie 1-krediet voor de erkenningsprijs voor ama-artsen. Elke arts moet alleen die uren van erkenning opeisen die hij/zij daadwerkelijk heeft doorgebracht in de educatieve activiteit. Het doel van dit verslag is uniforme richtsnoeren te geven voor preventieve interventies die geschikt zijn voor personen die gewond zijn geraakt bij bombardementen en soortgelijke gebeurtenissen die leiden tot massale slachtoffers.Na afloop van deze educatieve activiteit moet de lezer de aanwijzingen voor het vaccin tegen hepatitis B kunnen beschrijven tijdens een bombardementen of een soortgelijke massale gebeurtenis.
8,210
5,937
a5f4b2192d569940c85c40d80887d539ff3b7cd7
cdc
Geen enkele # Disclaimers: Al het materiaal in deze publicatie is in het publieke domein en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; de vermelding van de bron wordt echter gewaardeerd. De verwijzingen naar niet-CDC-sites op Internet worden verstrekt als een dienst aan de lezers en vormen of impliceren geen goedkeuring van deze organisaties of hun programma's door CDC of het Amerikaanse Department of Health and Human Services. CDC is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze sites. De vermelde URL-adressen waren geldig vanaf de datum van publicatie. Dit rapport beschrijft het gebruik van bepaalde geneesmiddelen en tests voor een aantal indicaties die niet overeenkomen met de etikettering die op het moment van publicatie door de Food and Drug Administration is goedgekeurd. Het gebruik van handelsnamen en commerciële bronnen is uitsluitend bedoeld voor identificatie en houdt geen goedkeuring door de U.S. Department of Health and Human Services in. Het doel van deze richtlijnen is de zorgverleners in de Verenigde Staten te voorzien van bijgewerkte richtlijnen aan het US Department of Health and Human Services non professional post exposure exposure (nPEP) aanbevelingen 1 over het gebruik van antiretroviral nPep en andere aspecten van case management voor personen met geïsoleerde blootstelling buiten de gezondheidszorg instellingen voor bloed, genitale afscheidingen of andere potentieel besmettelijke lichaamsvochten die humane immuundeficiëntievirus (hiv) kunnen bevatten. Het gebruik van beroepsmatige PEP (oPEP) voor case management voor personen met mogelijke HIV-besmettingen in de gezondheidszorg worden niet behandeld in deze richtlijn; bijgewerkte OPEP-richtlijnen zijn apart gepubliceerd. Deze actualisering omvat aanvullende aanwijzingen over het gebruik van antiretrovirale middelen die sinds de richtlijnen van 2005 zijn goedgekeurd, waarvan sommige de tolerantie hebben verbeterd. Nieuwe kenmerken zijn de opneming van richtlijnen voor het gebruik van rapid antigen/antibody (AG/Ab) combinatie HIV-tests, voor herziene voorkeurs- en alternatieve antiretrovirale anti-retrovirale nPEP-behandelingen, een bijgewerkt schema voor laboratoriumevaluaties van bron- en blootgestelde personen, bijgewerkte anti-microbieel schema's voor preventie van seksueel overdraagbare infecties en hepatitis, en een voorgestelde procedure voor overgang van patiënten tussen nPEP- en HIV-preprepreprepremation (PrEP), al naar gelang van toepassing. a Zie figuur 1. NPEP wordt niet aanbevolen wanneer de behandeling meer dan 72 uur na de mogelijke blootstelling wordt aangevraagd. - Een bepaling per geval over de nPEP wordt aanbevolen wanneer de HIV- infectiestatus van de bron van het lichaamsvocht onbekend is en de gemelde blootstelling een aanzienlijk risico op overdracht inhoudt indien de bron een HIV-infectie had. Een Ritonavir wordt in de klinische praktijk gebruikt als een farmacokinetische versterker om de dalconcentratie te verhogen en de halfwaardetijd van darunavir en andere proteaseremmers te verlengen. In 2005 heeft het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid (DHHS) zijn eerste aanbevelingen gepubliceerd voor nPEP-gebruik ter vermindering van het risico op HIV-besmetting na niet-beroepsmatige blootstelling aan bloed, genitale afscheidingen en andere lichaamssappen die HIV zouden kunnen bevatten. 1 In 2012 werden bijgewerkte richtlijnen gepubliceerd over het gebruik van beroeps-PEP (oPEP) voor case management voor personen met mogelijke HIV-besmettingen in gezondheidsinstellingen. 2 Andere organisaties, waaronder gezondheidsafdelingen, professionele medische instellingen en medische instellingen, hebben richtlijnen, aanbevelingen en protocollen voor nPEP aan volwassenen en kinderen opgesteld. In dit document worden de aanbevelingen van DHHS nPEP van 2005 bijgewerkt naar aanleiding van nieuwe informatie over klinische ervaring met het leveren van nPEP, waaronder het gebruik van nieuwe antiretrovirale middelen en de bijwerking van nPEP's, om de HIV-besmetting voor verschillende blootstellingstypes te voorkomen. (Aanhangsel 1A). Antiretrovirale therapie kan niet in de plaats komen van gedrag dat HIV-besmetting helpt voorkomen (bijvoorbeeld seksuele onthouding, seks alleen in een monogame relatie met een HIV-onbesmette partner, consistent en correct condoomgebruik, onthouding van het gebruik van injectiemiddelen, en consistent gebruik van steriele middelen door mensen die niet in staat zijn het gebruik van injectiemiddelen te stoppen). Het verstrekken van antiretrovirale geneesmiddelen na geïsoleerd seksueel gebruik, injectiemedicijnen of andere niet-professionele HIV- blootstelling, bekend als niet-professionele postexposure profylaxe (nPEP), is minder doeltreffend in het voorkomen van HIV-besmetting dan het vermijden van blootstelling. CDC-wetenschappers hebben nPEP-onderzoekers uit de Food and Drug Administration (FDA), de National Institutes of Health (NIH), ziekenhuizen, klinieken, gezondheidsafdelingen en professionele medische samenlevingen geselecteerd om als panelisten deel te nemen aan de bespreking van recente ontwikkelingen in de nPEP-praktijken door CDC-teleconferenties in december 2011 en april 2012 (Bijlage 1B). Alle potentiële belangenconflicten die zijn gemeld door personen die betrokken zijn bij de ontwikkeling van de richtlijnen en de vaststelling die voor elk van deze potentiële conflicten zijn gemaakt, worden opgesomd in bijlage 1C. Een werkgroep van CDC-onderzoekers voor HIV-preventie en andere CDC-wetenschappers met deskundigheid die relevant zijn voor de nPEP-richtlijnen die zijn uitgevoerd door de nPEP-gerichte systematische literatuurevaluaties. Bijlage 2 bevat een samenvatting van de methoden die worden gebruikt om deze herziening uit te voeren, met inbegrip van databanken, behandelde onderwerpen, zoektermen, zoekdatums, en eventuele beperkingen op zoekopdrachten (d.e. taal, land, bevolking en studietype). Deze nPEP-richtlijnen zijn niet van toepassing op beroepsmatige blootstelling aan HIV; we hebben echter geprobeerd de selectie van geneesmiddelen waarvoor de voorkeur wordt gegeven aan nPEP en preventie na blootstelling aan beroepsmatige blootstelling (oPEP) te standaardiseren. 2 Deze richtlijnen zijn ook niet van toepassing op continue dagelijkse antiretrovirale antiretrovirale profylaxe die wordt gestart voordat potentiële blootstelling aan HIV als middel om het risico op HIV-besmetting bij personen met een hoog risico voor seksuele verwerving te verminderen (preexposure exposure or prEP 11). Een van de beperkingen van deze richtlijnen is dat zij gebaseerd zijn op een historisch case-control onderzoek met betrekking tot PEP in ziekenhuizen, observationele en case studies naar de effectiviteit van nPEP bij mensen, dieronderzoeken naar de werkzaamheid van PEP bij primaten, en deskundigenonderzoek naar de klinische praktijk bij mensen die gerelateerd zijn aan nPEP. Vanwege de bezorgdheid over de ethiek en haalbaarheid van het uitvoeren van grootschalige, door placebo gecontroleerde klinische onderzoeken met placebo gecontroleerde nPEP-onderzoeken, zijn dergelijke studies niet uitgevoerd. Bovendien, hoewel er bij de door ons gecontroleerde observationele studies geen gevallen van NPEP-fouten waren, hebben deze studies vaak onvoldoende follow-uptests voor HIV-besmettingen uitgevoerd. Er zijn geen willekeurige, placebogecontroleerde klinische studies uitgevoerd met nPEP. Er zijn echter geen gegevens beschikbaar die relevant zijn voor de nPEP-richtlijnen via modellen voor de overdracht van dieren, perinatale klinische studies, observationele studies van werknemers in de gezondheidszorg die profylaxe krijgen na beroepsmatige blootstelling, en observationele en case studies van het gebruik van nPEP. Hoewel de werkgroep hoofdzakelijk systematische onderzoeken heeft uitgevoerd na 2005 tot juli 2015, hebben wij ook bevindingen opgenomen uit seminale studies die vóór 2005 zijn gepubliceerd en die helpen bij het definiëren van de belangrijkste aspecten van nPEP-richtlijnen. Nieuwere gegevens die in dit document zijn onderzocht, blijven de bewering ondersteunen dat nPEP kort na blootstelling is begonnen en 28 dagen lang heeft geduurd met voldoende geneesmiddelenzetting, waardoor het risico voor het verwerven van HIV-besmetting na niet-professionele blootstelling kan verminderen. Een case-control-studie met een 81% (95% betrouwbaarheidsinterval: 488-94%) reductie van de kans op HIV-overdracht onder werknemers in de gezondheidszorg met percutane blootstelling aan HIV die zidovudine (ZDV) profylaxe kregen, was de eerste om de werkzaamheid van oPEP te beschrijven. 12 Vanwege de ethische en operationele uitdagingen zijn er geen willekeurige gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd om de werkzaamheid van nPEP direct te testen. Bij gebrek aan een gerandomiseerde gecontroleerde studie voor nPEP, meldt deze case-control-studie het sterkste bewijs van het voordeel van antiretrovirale profylaxe na HIV-exposure bij mensen. Op basis van 1 gevalsrapport 13 en 6 onderzoeken die uitsluitend of apart resultaten rapporteren onder mannen die seks hebben met mannen (MSM), werden er 49 seroconversies gemeld na het gebruik van nPEP. In het gevalrapport van Italië werd een NPEP-fout in een MSM beschreven, ondanks het feit dat hij zichzelf voor 100% heeft bevestigd aan zijn driedrug-medicijnenregime, bestaande uit ZDV, lamivudine (3TC) en indinavir (IDV) en het feit dat het continue HIV-risicogedrag na het voltooien van nPEP werd ontkend; er werd ook een diagnose gesteld van het gelijktijdige hepatitis C-virus (HCV) -seroconversie. In de 6 studies, werden er 48 van de 1,535 (11,3 seroconverionen/1/1.000 personen) MSM-deelnemers besmet, ondanks het gebruik van nPEP. In een twee jaar durende studie in Brazilië leverden onderzoekers 200 seronegatieve MSM op een hoog risico met betrekking tot nPEP en een 4 dagen durende start- en startbehandeling met geneesmiddelen, waaronder 1 ontvanger met een onbepaalde HIV-testresultaat en een isolatie van een M184-virus op de laatste dag van zijn 28-daagse behandeling, ondanks het starten van nPEP-behandelingen met een dosis van ≤ 48 uur na blootstelling, 20 die erop wezen dat seroconversie plaatsvond tijdens de 28-daagse periode van de behandeling met nPEP. 16 Een follow-up 24-daagse verpakking (om een 28-daagse cursus af te ronden) werd alleen verstrekt voor mannen met een in aanmerking komende blootstelling. 68 van de 200 MEP gestarte nPEP. Adherentie aan nPEP-medicijnen werd geschat op basis van de vragen bij het 28-daagse bezoek en de resterende piltellingen. Het gehele 28-daagse nPEP-regime werd ingevuld door 89% van de mannen met in aanmerking komende blootstelling, waaronder 1 deelnemer die seroconversie had ondergaan. Tien van de 11 seroconversies kwamen voor bij mannen die geen NPEP hebben geïnitieerd. 16 VI-A2b. Seksuele Aanval VI-A2bi. Algemene Bevolking (alle leeftijden) Wereldwijd, 3 systematische evaluaties en 1 prospectieve cohortstudie 23 over volwassenheid gemeld brede proporties van deelnemers die in aanmerking komen voor nPEP (range, 6%-94%), wordt aangeboden nPEP (range, 5%-94%), accepting nPEP (range, 4%-108), of complete nPEP (range, 9%-65%)). Hoewel het gebruik van nPEP voor overlevenden van seksuele aanvallen zowel in de Verenigde Staten als elders op grote schaal is aangemoedigd, zijn er zelden gevallen van HIV-besmetting als gevolg van seksuele aanranding van vrouwen of mannen gepubliceerd. 25,28,29 Van de 5 individuele onderzoeken met terugwerkende kracht van nPEP, beperkt tot volwassen en/of adolescente overlevenden van seksuele aanranding, rapporteerde de werkgroep 3 geen seroconversies bij aanvang of bij follow-up onder de overlevenden van seksuele aanranding die nPEP voltooiden, en 2 rapporteerden geen informatie over HIV-screeningresultaten of het aantal nPEP-faillaties. 33,34 VI-A2biii. Kinderen en Adolescenten. Studies van nPEP richtten zich ook op kinderen of jongeren die geëvalueerd werden op seksuele aanranding. In een samengevoegde analyse op basis van 10 onderzoeken van 8,336 kinderen of jongeren die geëvalueerd werden op seksueel misbruik, werd ten minste 1,362 bepaald om nPEP in aanmerking te komen. Van 672 kinderen of jongeren die nPEP kregen, werd bekend dat ze nPEP hadden gekregen, waarvan er 472 nPEP hadden gekregen en 126 een nPEP-behandeling hadden ondergaan. Van deze 472 kinderen/adolescenten in de gepoolde analyse die nPEP startte, werden er geen nieuwe HIV-besmettingen gedocumenteerd. Nieuwe HIV-besmettingen zouden onderschat kunnen zijn als terugkeerpercentages voor kinderen of jongeren die minstens 1 follow-upbezoek bijwonen, waarbij een HIV-test uitgevoerd zou kunnen zijn na het starten van nPEP varieerde van 10% 40 tot 76%. 44 In 15 van de 19 onderzoeken werd melding gemaakt van zowel het aantal deelnemers dat 28 dagen nPEP had voltooid als van het aantal deelnemers dat HIV seroconversie had ondergaan na het initiëren van nPEP. 62,63 In deze 15 onderzoeken werden 2.209 deelnemers 28 dagen nPEP afgerond, van wie ten minste 19 personen HIV seroconversie hadden ondergaan, 52,54,56,62,63 maar alleen seroconversie 47 (86/1.000) werd toegeschreven aan nPEP-falen.Deze seroconversie trad 6 weken na de inwijding van nPEP op bij een seksueel aangevallen vrouw die ≤ 4 uur na de aanval presenteerde en NPEP had voltooid. 47 Zij had een positieve HIV RNA polymeraseketenreactie (PCR) test, maar geen bevestigende HIV-ELISA-test gedocumenteerd tijdens de follow-up HIV-testperiode van 5-6 weken na het starten van nPEP. Onder de andere 18 seroconversietests die plaatsvonden tijdens de follow-up HIV-tests onder deelnemers die 28 dagen van nPEP hadden voltooid, kwam 5 maanden na de voltooiing van nPEP en was waarschijnlijk geassocieerd met aanhoudende seksuele risicobehavior na de voltooiing van nPEP. NPEP, permanent seksueel risicogedrag, en meerdere nPEP-behandelingen na de eerste kuur van nPEP, werden echter niet duidelijk gespecificeerd. 63 Een seroconversie trad op in een MSM met acuut retroviraal syndroom 3 weken na condoomloze anale seks met een anonieme partner en er werd geen ontvangst van nPEP. 48 Een seroconversie trad bij een vrouw op tijdens de follow-upperiode van 6 maanden na voltooiing van nPEP en het werd toegeschreven aan de continue uitwisseling van middelen voor injectiegebruik. 48 One Seroconversie trad op bij een patiënt die met nPEP > 72 uur na blootstelling met een hoge risico' s is begonnen. 46 Aanvullende seroconversies vonden plaats op verschillende tijdstippen na het begin van NPEP zonder gedetailleerde informatie over de voortdurende seksuele blootstelling of de strikte naleving van nPEP (2 en 5 maanden 62; 3 en 6 maanden 52; en 12 maanden 62 ) 56 In de overige 4 van de 19 onderzoeken werd geen melding gemaakt van percentages HIVseroconversie 59,60 en 2 studies. Van alle nPEP-cliënten in dit onderzoek had 18,5% eerder NPEP tussen de 1 en 5 maal gebruikt. 61 In 3 binnenlandse studies werden de hoogste percentages waargenomen voor tenofovir (TDF) - bevattende NPEP-patiënten in studies bestaande uit ZDV-bevattende behandelingen om hun profylaxe te voltooien, zoals voorgeschreven. 49,56,57,60 In twee studies werden de hoogste afrondingspercentages waargenomen voor de TDF-3TC (875%) en NPEP-behandelingen. 56 In de overige 4 van de 19 onderzoeken werd geen melding gemaakt van percentages HIVseroconversie 59,60 en 2 studies die werden uitgevoerd bij 649 gebruikers van nPEP. 61 van alle nPEP-cliënten in dit onderzoek. TDF-emtricitabine (FTC) (72,7%) gevolgd door de TDF-FTC-raltegravir (RAL) (57%) en de ZDV-3TC-drugarmen (het derde middel was voornamelijk een proteaseremmer) (38,8 %). 57 Naast de 57% patiënten die alle 3 de middelen van de TDF-FATC-RAL-arm hadden voltooid, nam 27% van de patiënten dagelijks hun TDF-FATC en de eerste RAL-dosis, maar soms miste de tweede dosis RAL. 57 In een ander onderzoek waren de afrondingscijfers het hoogst in de TDF-FATC-ritonavir (RTV) -boste lopinavir (LPV/r) -arm (88%) vergeleken met de TDF-3TC-RTV-bosted atazanavir-arm (79%), ZDV-3TC-LPV/r arm (77,5%), of ZDV-3TC-nelfavir (65,5%)). 49 In de laatste binnenlandse studie werden de TDF-boste dosis vergeleken met ZDV-boste Atazanavir (78%) - ATV/r-arm (77%). In de bivariate analyse (OR 2.80) zijn gegevens voor 438 personen met onbedoelde blootstelling aan naalden of andere scherpe voorwerpen, zoals beschreven in 7 gepubliceerde rapporten, opnieuw bekeken, waaronder gegevens voor 417 kinderen en 21 volwassenen. De blootstelling aan kinderen en jongeren werd gekenmerkt door blootstelling van de gemeenschap in openbare ruimtes (b.v. speeltuinen, parken of stranden) of door het in huis of in een ziekenhuis terecht te laten komen in dozen voor de verwijdering van naalden. De blootstelling van volwassenen was vaak vergelijkbaar met beroepsmatige blootstelling tijdens het hanteren van naalden of het verwijderen van naalden in een naaldencontainer. De andere 20 kinderen werden geacht mogelijk blootgesteld te zijn aan HIV. 64 In 1 van de onderzoeken waren 2 kinderen bij aanvang van de behandeling een HIV-1-viral antigeen (HBsAg) positief voordat ze met de profylaxe begonnen. 66 Onder de 155 kinderen die nPEP kregen, waren er 149 die nPEP kregen, en 93 hadden hun 28-daagse nPEP-behandelingskuur afgesloten. Antiretrovirale profylaxe met ZDV en 3TC of ZDV, 3TC plus een PI (IDV, NFV, LPV/r) of een non-nucleoside reverse transcriptase-remmer (NNRTI) (nevirapine) werd gebruikt voor die 149 kinderen of volwassenen die NPEP accepteerden en startten. Er werden geen seroconversies gemeld voor HIV, het hepatitis B-virus (HBV) of HCV die nPEP kregen. In het geval van een 12-jarig meisje in Saoedi-Arabië met een sikkelcelziekte, dat per ongeluk werd toegediend met een groot volume rode bloedlichaam, het gebruik van een 13-week-week-, 4-week-week- en HIV-behandelingsbehandeling. NPEP-behandeling met TDF, FTC, ritonavir versterkt darunavir (DRV/r) (later veranderd in LPV) en RAL leidde tot verlies van de aanwezigheid van detecteerbare HIV-1-antistoffen. 71 Geen HIV-1-DNA of plasma HIV-1-RNA werd aangetoond door PCR-tests gedurende de 8 maanden durende follow-upperiode. De gegevens over de werkzaamheid van PEP's voor baby's ter voorkoming van HIV-overname van moeder op kind bieden slechts beperkte, indirecte informatie over de werkzaamheid van antiretrovirale geneesmiddelen voor nPEP. De antiretrovirale profylaxe achteraf is bedoeld om besmetting te voorkomen na contact met de slijmvliezen (oculair, oraal, rectaal, of urethraal) of gebroken huid in het kind met moederbloed of andere vloeistoffen die aanwezig zijn op het moment van bevalling en bevalling, vooral bij de vaginale geboorte. De onderzoeken waarbij het kind postpartum profylaxe werd verstrekt, maar de moeder kreeg geen prepartum- of intrapartum antiretrovirale profylaxe, bieden de meest relevante indirecte gegevens over nPEP na blootstelling aan een bron die geen onderdrukking had van de virusbelasting secundair aan antiretrovirale therapie. In het onderzoek werd een controlegroep vergeleken die een kortarmig postnatale profylaxebehandeling kreeg en 2 vergelijkingsgroepen, die elk verschillende extended-arm postnatale profylaxebehandelingen kregen. 76 De controlegroep kreeg het kortarmig behandelingsschema bestaande uit een enkelvoudige dosis nvp plus 1 week ZDV en de 2 vergelijkingsgroepen kregen het controleregime en ofwel 1) een verlenging van de dagelijkse nvp gedurende 14 weken ofwel 2) een verlenging van de dagelijkse nvp en ZDV gedurende 14 weken. De overeenkomstige HIV- infectiepercentages na 14 weken waren 8,5% in de controlegroep, respectievelijk 2,6% en 2,5% in de 2 extended arms vergelijkingsgroepen. In het merendeel van de studies werd het falen van nPEP, gedefinieerd als HIV-seroconversie ondanks het gebruik van nPEP zoals aanbevolen, doorgaans bevestigd door een seronegatieve HIV-enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) bij het begin van het bezoek, gevolgd door een positieve ELISA en een westerse blote of indirecte fluorescerende antistof (IFA) tijdens een vervolgbezoek. # VI-A2a. Mannen die seks met mannen hebben met VI-A2c. gemengde of andere bevolkingsgroepen. Bij deze studies werden kunstmatige blootstelling aan simiene immuundeficiëntie-virus (SIV) onderzocht, die varieerde naar wijze van blootstelling, virusinnocula, en geneesmiddelenregimes. De parameters die door deze dieronderzoeken werden opgelegd, kunnen geen afspiegeling zijn van de blootstelling aan humane virussen en blootstelling aan geneesmiddelen, en deze verschillen dienen te worden overwogen bij de interpretatie van hun bevindingen. Desalniettemin hebben makakenmodellen belangrijke bewijs-van-conceptgegevens opgeleverd over de werkzaamheid van PEP's. Recentere dieronderzoeken hebben de effectiviteit van nieuwe antiretrovirale middelen en alternatieve PEP-behandelingen onderzocht. 72 uur na blootstelling of indien dit slechts 3 of 10 dagen duurt, werden alle 11 makaken SIV besmet in een studie met 3 controle makaken die geen profylaxe kregen en 8 makaken die een combinatie van ZDV, 3TC en IDV oraal kregen toegediend via nasogastrische katheter na intraveneuze vaccinatie van het virus na 4 of 72 uur post-SIV-inoculatie. 80 Hoge blootstelling aan het virus en blootstelling aan geneesmiddelen die lager waren dan de blootstelling bij mensen als gevolg van een ontoereikende interspecies adjustment van de dosering van het geneesmiddel, zou kunnen hebben bijgedragen tot het ontbreken van bescherming die voor dat onderzoek werd gemeld. Een maka-onderzoek naar het model nPEP voor de blootstelling aan vaginale HIV, bleek echter dat een combinatie van ZDV, 3TC en een hoge dosis van IDV-beschermde 4 van 6 dieren tegen een vaginale SIV-infecte infectie bij aanvangen van ≤ 4 uur na vaginale blootstelling en voortgezet gedurende 28 dagen. Van de 4 dieren die 72 uur na blootstelling werden behandeld, werden er ook bescherming geboden. 83 Drie van de 4 onbehandelde dieren in de controlegroep raakten besmet met HIV-2. In totaal blijkt uit de gegevens van deze makakenonderzoeken dat PEP werkzaam zou kunnen zijn bij mensen indien ze werden gestart met ≤ 72 uur en dagelijks werden voortgezet gedurende 28 dagen. Bij een systematische evaluatie en meta-analyse van 25 niet-humane primatenonderzoeken, waaronder resuhus makaken in 10 studies en cynomolgus-apen in 5 studies, werd het gebruik van PEP geassocieerd met een lager risico op seroconversie vergeleken met niet-humane primaten die geen gebruik maakten van PEP. Tevens werd het gebruik van tenofovir vergeleken met andere geneesmiddelen geassocieerd met lagere seroconversie. 84 Een evaluatie van 939 medische gegevens van HIV-patiënten in de staat New York wees uit dat de profylaxe na de prepartumperiode werd gestart, dat de kans op perinatale overdracht groter was en dat alleen postnatale profylaxe (zonder maternale intrapartum- of prepartummedicijn) een voordeel was. De perinatale profylaxe begon tijdens respectievelijk prepartum, intrapartum, early postpartum (≤ 48 uur na de geboorte) en late postpartumperiodes (3 dagen-42 dagen) resulteerden in een transmissiepercentage van 6,1%, 10,0%, 9,3% en 18,4%. 77 A perinatale overdrachtspercentage van 31,6% werd waargenomen toen geen perinatale profylaxe werd gegeven; de studie omvatte gegevens van patiënten die vroeg in de epidemie zwangere leeftijd hadden gekregen toen HIV-perinatale profylaxe werd toegepast, en het was onzeker of intrapartum en/of postnatale profylaxe alleen werd toegepast onder moeders zonder prenatale zorg. In een meta-analyse 20 van 24 nPEP-onderzoeken, waaronder 23 cohort-onderzoeken en 1 randomistisch onderzoek (gedragsinterventie ter verbetering van de naleving van nPEP), van 2.166 seksueel misbruikte personen, voorgeschreven 2-drugregimes, 36,38,40,42, 3d-drugregimes, 23,31,58,89-92 2-en 3d-drugregimes, 30,32,50,93,94 of een onbekend aantal geneesmiddelen. 46, ZDV was een onderdeel van alle schema's en alle 2-drugregimes bevatten ZDV en 3TC, behalve 1 studie waarin ZDV en zalcitabine werden voorgeschreven. 88 Antiretroviralen werden verstrekt als onderdeel van driedrugregimes, waaronder ZDV, 3TC, NFV, IDV, LPV/r, IVP, efarenz (EFV) of co-geformuleerde FOC/TDF met coformulated LPV/r. Massea, braken, diarrea en moeheid waren de meest gemelde bijwerkingen. Er is zelden sprake geweest van ernstige hepatotoxiciteit bij patiënten die NVP- bevattende regimes kregen voor zowel OPEP als NPEP, waaronder een vrouwelijke werknemer in de gezondheidszorg die na het gebruik van OPEP 101 een levertransplantatie nodig had; daarom adviseert CDC tegen het gebruik van NVP voor PEPP. 1,99 Sinds januari 2001 stelt productetikettering voor NVP ook dat het gebruik ervan als onderdeel van een PEP-regime is gecontra-indiceerd. 102 Bij een terugwerkende krachtstudie in West-Kenya waren 296 patiënten betrokken die in aanmerking kwamen voor NPEP, waaronder 104 patiënten die een NPEP-behandelingskuur van 28 dagen hadden doorlopen; patiënten kregen ofwel stavudine (d4T), 3TC en NVP of ZDV, 3TC en LPV/r. 47 Noch het percentage patiënten dat bijwerkingen rapporteerde (14% en 21%) noch het percentage antiretrovirale therapie. Duizeligheid en pijn in het epigastrische lichaam onder de patiënten die behandeld werden met LPV/ bevattende regimes. Echter, 1 aan hepatitis gerelateerde dood van een overlevende seksueel misbruik waarbij een NVP-bevattend regime werd gebruikt, heeft onderzoekers ertoe aangezet om over te gaan tot een nieuw PEP-regime met ZDV, 3TC en LPV/r. De opname van NVP en d4T werd aanvankelijk opgenomen in nPEP-regimes vanwege beschikbaarheid en kosten, maar werd in 2005 stopgezet als gevolg van ongewenste voorvallen en toxiciteiten bij gezonde patiënten. Het merendeel van de behandelingen die na 2005 werden uitgevoerd met behulp van 3 geneesmiddelen (bereik, 2-4 geneesmiddelen) met een dagelijkse 2-pilslast (bereik, 1-3 pillen) was vergelijkbaar met het neveneffect, waaronder moeheid, misselijkheid, hoofdpijn, diarree en andere gastro-intestinale klachten, in alle studies van MSM, met voornamelijk consensuele geslachtsdelen en studies van overlevenden, waaronder vooral vrouwen, kinderen en een beperkt aantal mannen. 20,23,31,44,103 Twee studies, waaronder een totaal van 602 deelnemers, vergeleken met TDF-versus ZDV- bevattende NPEP-regimes; beide rapporteerden een betere geneesmiddelentolerantie onder deelnemers aan TDF-regimes. 49,56 Een andere studie rapporteerde minder bijwerkingen onder 100 volwassen deelnemers aan wie een NPEP-behandeling werd voorgeschreven, waaronder RAL, TDF en TDF, en TDF in vergelijking met historische controles met een 3-polige PEP-behandeling, waaronder ZDV, 3TC-behandelingen. In een open-label, niet-gerandomiseerde, prospectieve cohortstudie waarin RAL-FC-TDF in 86 MSM en FTC-TDF in 34 MSM, 92% en 91% van de deelnemers respectievelijk 28 dagen werden vergeleken met respectievelijk 89% en 90%. 17 Gebruik van RAL in plaats van een PI werd geassocieerd met het vermijden van 8 voorgeschreven geneesmiddelen en 37 mogelijke illegale geneesmiddelen, interactie. In de RAL-arm ontwikkelden 8 ontvangers (9%) echter milde myalgieën, en 4 ontvangers ontwikkelden graad 4 verhogingen van creatininekinase. Zowel de myalgie als de creatininekinaseverhogingen verbeterden tot graad 2 of minder per week 4 zonder RAL-onderbreking. Onder de 100 MSM in een open-label, eenarmige studie in 2 openbare gezondheidsklinieken in de stedelijke gebieden in Australië, een eenmaal dagelijks 28-daagse NPEP-behandeling met monopills van FC-rilpivirine (RPV) - TDF werd goed verdragen met 98,5%. Binnen 1 week na voltooiing van nPEP, ontwikkelde 1 patiënt acute abdominale pijn, braken en 92% laboratoriumresultaten van acute pancreatitis (lipase 872 IU/L). De pancreatitis verdwenen echter binnen 1 week na voltooiing van nPEP zonder ziekenhuisopname. 19 In een 2-armig open, gerandomiseerde multicentrische klinische studie in ED's in 6 stedelijke ziekenhuizen in Barcelona, Spanje, vergeleek ZDV/3TC + LPV/r met ZDV/3TC + atazanavir (ATV), heeft 64% van de patiënten met nPEP in beide armen de 28-daagse cursus voltooid en 92% van de patiënten die > 90% van de geplande doses gebruikten (zonder onderscheid tussen de armen) 53 bijwerkingen gemeld bij 46% van de patiënten in het algemeen (49%, LPV/r-arm; 43%, ATV-arm). De mogelijke risico's die verband houden met nPEP zijn onder andere het optreden van ernstige negatieve effecten van het gebruik op korte termijn van antiretrovirale geneesmiddelen door anders gezonde personen zonder HIV-besmetting, en mogelijke selectie voor geneesmiddelenresistente virusstammen onder degenen die HIV-infecteren ondanks het gebruik van nPEP (met name als de handhaving van geneesmiddelen inconsequent is tijdens de 28-daagse cursus of als de bron resistent virus verspreidt) Een aanvullende zorg is dat personen die een consensus of een niet-steriel injectiemiddel gebruiken, uitsluitend afhankelijk kunnen zijn van PEP in plaats van meer langetermijnrisicoreductiegedrag, zoals veiliger seksuele en drugs-injecterende gedragswijzen. Uit een samengevoegde reeks case-reports bleek dat 142 (67%; een bereik van 0%-96%) van 213 kinderen en jongeren die nPEP initieerden en een follow-upbezoek hadden van ≥1 en 139 van 465 patiënten (30%; een bereik van 0%-96%) kinderen en jongeren die nPEP initieerden, hun behandeling met nPEP voltooiden. 32, meest gemelde nPEP-behandelingen omvatten ZDV + 3TC of ZDV + 3TC + (NFV of IDV of LPV/r). De meest voorkomende bijwerkingen van de 213 deelnemers waren: misselijkheid (n = 83; 39%), moeheid (n = 58; 27%), braken (n = 38; 18%), hoofdpijn (n = 26; 12%), diaree (n = 25; 12%) en buikpijn (n = 15; 7%). Het merendeel van de onderzoeken naar de relatie tussen gebruik en beschikbaarheid van nPEP en seksuele risico's tijdens of na het gebruik ervan werd uitgevoerd in ontwikkelde landen, voornamelijk onder de MSM; er werden geen studies uitgevoerd onder personen met injectiegerelateerde risico's. 14,16, Het merendeel van deze studies rapporteerde geen toename van seksueel gedrag met een hoog risico na ontvangst van nPEP 14,16,106,110,111 en deelnemers rapporteerden soms een afname van seksueel risicogedrag. 16,106 Echter, in 3 studies waren de nPEP-gebruikers waarschijnlijker dan personen die geen NPEP gebruikten om te rapporteren dat zij meerdere partners hadden en die geen gebruik maakten van condomless ontvankelijke of inserte anale seks met HIV-geïnfecteerde partners of partners met een onbekende serostatus na afloop van nPEP. 14,108,110 In 2 van deze studies werd nPEP-gebruikers later HIV-infecten dan patiënten die nPEP gebruikten. NPEP, vergeleken met een referentiecohort van MSM, had ongeveer 4 keer zo'n hoge HIV-besmetting (6,4 versus 1,6/100 persoonsjaren) in vergelijking met een referentiecohort in Sydney, Australië gemeld. 108 Gedurende 2001-2007 werd in een communautaire cohortstudie in Sydney, Australië een continue, maar niet verhoogde, verhoogd seksuele risicogedrag onder nPEP-gebruikers gemeld; meer specifiek was er geen verandering in seksueel gedrag gemeld bij 6 maanden na 154 gebruik van nPEP-incidenten en na 18 maanden na 89-incidenten voor gebruik van nPEP. Onder de MSM-gebruikers die nPEP kregen, was de gevarenratio van daaropvolgende HIV-infectie 2,67 (95% CI = 1,40, 5,08). 110 De auteurs hebben dit verhoogde risico voor HIV-seroconversie niet toegeschreven aan gebruikers van nPEP aan nPEP-falen, maar eerder aan een bewezen hogere prevalentie van condomless anal coversure (CAI) met HIV-geïnfecteerde partners onder gebruikers van nPEP. In een onderzoek met 99 patiënten die in een ziekenhuis in Toronto waren opgenomen om geëvalueerd te worden op nPEP gedurende 1 januari-september 30, 2014, 31 (31%) aan de CDC-criteria voor de introductie van PREP. De PREP-kandidatuur in deze studie werd geassocieerd met seksuele blootstelling aan HIV, voorafgaand aan het gebruik van nPEP en een gebrek aan geneesmiddelenverzekering. Deze studies 14,108,110,112 tonen aan dat bepaalde NPEP-gebruikers met voortdurend hoog risico op seksueel gedrag aanvullende gedrags- en biomedische preventie-interventies nodig zouden kunnen hebben, waaronder PREP, in plaats van nPEP. 11,113 Een U.S.-studie onder 89 MSM die risicogedrag onderzocht tijdens de 28-daagse cursus van nPEP. Van de deelnemers met een hoge risicopartner en die een insertieve of ontvankelijke anale relatie hadden, meldde 26% CAI bij hun partner met een hoge risicorisico, terwijl ze nPEP kregen. De sterkste voorspeller van CAI tijdens nPEP in die studie was HIV engagement, gedefinieerd als ontvangende diensten van een HIV-organisatie, geld doneren aan of vrijwilligerswerk doen voor een HIV-gerelateerde oorzaak, of lezen van HIV-gerelateerde tijdschriften en on-line sites. Een bijna vijfvoudige kans op het melden van condomless seks met een hoge risicopartner tijdens NPEP werd geassocieerd met elke standaard-deviatieverhoging in HIV engagement (OR 4.7). CAI. 105 Bewustzijn van de beschikbaarheid van nPEP, gedefinieerd als algemene kennis van de beschikbaarheid van nPEP als een hulpmiddel ter voorkoming van HIV-besmetting na een potentiële HIV-besmetting 107 of nPEP-gebruik meer dan eens in 5 jaar, was 103 geassocieerd met condoomloze seks onder MSM. 103,107 Daarnaast rapporteerde een longitudinale studie van MSM in Nederland dat er geen associaties bestonden tussen nPEP- gerelateerde overtuigingen (bijvoorbeeld het waarnemen van minder HIV of verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids), gezien de beschikbaarheid van nPEP, of het waarnemen van een hoge effectiviteit van nPEP bij het voorkomen van HIV) en het voorkomen van seksueel overdraagbare infecties (STI's) of nieuwe HIV-besmetting. 109 Een gevalrapport uit Brazilië documenteerde een 3TC-resistentie-mutatie op dag 28 van de behandeling bij een man behandeld met ZDV en 3TC die later HIV-seroconversie had ondergaan. 16 Hoewel de patiënt werd vastgesteld dat hij nPEP had gebruikt, werd gedetailleerde informatie over de naleving niet gemeld. Omdat de bron-persoon niet kon worden getest, of de verandering aanwezig was op het moment van overdracht of of dat het optreden tijdens het gebruik van nPEP onbekend was. Rationale bezorgdheid over het verkrijgen van resistent virus tegen de blootstelling die leidt tot nPEP-recept omvat gegevens uit een internationale meta-analyse van 287 gepubliceerde studies naar overgedragen HIV-1-resistentie tussen 50870 personen in maart 1, 2000-december 31, 2013, waaronder 27 studies en 9.283 personen uit Noord-Amerika. 104 De schatting op studieniveau van overdraagbare geneesmiddelenresistentie in Noord-Amerika was 13,5% (resistentie tegen antiretrovirale geneesmiddelenklasse), 5,8% (resistentie tegen NRTI's), 4,5% (resistentie tegen NNRTI's, en 3,0%) (resistentie tegen PI's). Er is echter geen onderzoek uitgevoerd naar de effecten van kortdurende (d.w.z. 28 dagen) antiretroviraal gebruik als nPEP bij zwangere vrouwen zonder HIV- infectie, en er zijn uitgebreide observatiegegevens over het gebruik van specifieke antiretrovirale middelen tijdens zwangerschap bij HIV-geïnfecteerde vrouwen, zowel wanneer ze werden gestart als behandeling voor gezondheidsvoordelen voor de vrouw en wanneer ze werden gestart om de overdracht van HIV van moeder op kind te verminderen. Hoewel de duur van het antiretrovirale gebruik tijdens deze studies varieerde, duurt het vaak maanden voor zwangerschap. Er zijn geen antiretrovirale middelen aanbevolen voor het gebruik van nPEP bij zwangere vrouwen. Dit zijn onder andere EFV, NVP en d4T plus didanosine (DDI). 114 Het gebruik van IDV zonder RTV-boosting vertoonde tijdens de zwangerschap geen ernstige bijwerkingen, geen toxiciteit of negatieve zwangerschapsresultaten onder HIV-ongeïnfecteerde vrouwen die antiretrovirale middelen gebruiken voor oPEP of nPEP. Onderzoek met cynomolgus-apen heeft aangetoond dat er sprake is van substantiële afwijkingen bij het gebruik van EFV tijdens het eerste trimester van de mens. Er is een mogelijk verband aangetoond tussen de aangeboren neurologische afwijkingen en het gebruik van het eerste-trimester van EFV. 118 Hoewel er gevallen zijn van neurologische afwijkingen bij baby's van vrouwen die EFV kregen, 119.120 geen verhoogd risico op algehele aangeboren afwijkingen geassocieerd met blootstelling van het eerste-trimester-EFV, zijn gemeld bij ofwel prospectief gemelde zwangerschappen uit het antiretrovirale zwangerschapsregister 115, ofwel uit een meta-analyse van 23 studies met geboorteresultaten van 2,026 levende geboorten onder vrouwen die tijdens het eerste trimester met EFV werden behandeld. 121 HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen die antiretrovirale combinatietherapieën kregen waarbij NVP werd opgenomen, werden gemeld bij ernstige bijwerkingen op de lever, waaronder de dood. Het gebruik van nvp bij 3 HIV-geïnfecteerde vrouwen met CD4-tellingen van minder dan 100 cellen/mm^3 bij aanvang is in verband gebracht met de dood onder de vrouwen die ook anti-tuberculosetherapie gebruiken. 122 Bij antiretrovirale combinatietherapieën die niet meer aanbevolen worden, zijn behandelingen die d4T met DDI bevatten geassocieerd met ernstige maternale lactaatacidose bij zwangere HIV-geïnfecteerde vrouwen, 123.124 waaronder ernstige necrotische pancreatische en hepatische steatose en necrotische cellulitis van de buikwand bij 1 vrouw, 123.1 foetale demise (normal voor zwangerschapsleeftijd) bij 38 weken zwangerschap, 124 en 1 postnatale overlijden op 2 weken leeftijd bij een kind van 1.000 gram met trisomyomy 18, 123 Bovendien, met IDV zonder RTV-blokkering tijdens de zwangerschap, resulteerde in aanzienlijk lagere antepartumconcentraties van IDV, vergeleken met het gebruik van RTV-gebooste IDV. 116,117 De resultaten van de studie van 2 willekeurige controleonderzoeken onderstrepen het belang van het combineren van nPEP met gedragsinterventies 125 ter ondersteuning van voortdurende risicovermindering. In een willekeurige gecontroleerde counseling-interventiestudie onder NPEP-ontvangers op een enkele U.S.-site, vergeleken onderzoekers gedragseffecten onder degenen die 2 (standaard) versus 5 (versterkte) risico-reductie counseling sessies kregen. Beide interventies waren gebaseerd op sociale cognitieve theorie, motivatie-interview, en het omgaan met effectiviteit. Vergeleken met de uitgangssituatie, trad een vermindering op na 12 maanden in het gemelde aantal condomless seksacts voor beide interventie-armen. De groep rapporterende ≤ 4 condomless sekse handelingen tijdens de voorafgaande 6 maanden bij de basisbehandeling meer voordeel voor personen kon hebben bij seksuele risicobehavior te zijn. Acid management, een interventie op het gebied van drugsmisbruik, die een stimulans was voor het stimuleren van het gebruik van geneesmiddelen, had een groter percentage NPEP-afwerkingen, een sterkere vermindering van het gebruik van stimulerende middelen en minder condoomloze anale gemeenschap in vergelijking met controledeelnemers die stimulansen kregen die niet afhankelijk waren van hun substantieonthouding. 127 Bij een systematische herziening en meta-analyse van 34 nPEP-onderzoeken, exclusief seksuele aanranding en 26 nPEP-onderzoeken, waaronder alleen seksuele aanranding, was het percentage nPEP-complementatie het laagst bij personen die seksuele aanranding (40,2%) en het hoogst bij personen met andere niet-professionele blootstelling (65,6%) hadden. 128 In een afzonderlijke meta-analyse van 24 nPEP-gerelateerde onderzoeken, waaronder 23 cohortstudies en 1 randomized behavioral interventie ter verbetering van de naleving van nPEP, van 2.166 seksueel aangevallen personen die NPEP-patiënten kregen en in de 24 onderzoeken werden samengevoegd, 40.3% (95% CI = 32.5%-48,1%; range, 11,8%-73,9%) werd gevolgd door een 28-daagse NPEP-behandeling, en 41,2% (95% CI = 31.1%-51,4%; range, 2,9%-70,7% kwam niet terug om hun voorgeschreven medicijnen op te halen of niet terug te komen voor vervolgopstellingen. In ontwikkelde landen (n=15 studies, 5 landen) 23,36,38,46,50,58,94,97 vergeleken met ontwikkelingslanden (n=8 studies, 3 landen) 40,42,93,95,96 ( respectievelijk 33,3% versus 53,2%; P=0,007), mogelijk te wijten aan een hoger bewustzijn van HIV-overdrachtsrisico in landen met een hoge HIV-prevalentie. 20 Acht van de 24 (33%) onderzoeken 30,32,46,97 verstrekten nPEP-medicijnen op het moment van de start van profylaxe als startpakjes, waaronder 4-7 dagen medicijnen, en 1 studie voorzien ofwel een startpak met HIV-medicijnen, ofwel een volledige levering met 28 dagen van nPEP bij de start. 96 In dit laatste onderzoek was het percentage dat aan de 28 dagen van nPEP werd onderworpen, 29% voor patiënten die het startpakje kregen en 71% voor patiënten die een volledige aanvoer van 28 dagen kregen. Dit patroon is gemeld in meerdere landen en in programma's in Noord-Amerika, bijvoorbeeld in Ontario, 798 van de 900 in aanmerking komende seksueel misbruikte personen, waaronder 69 en 729 personen met een hoog of onbekend risico op HIV-overdracht vanwege de factoren die verband houden met hun seksuele aanval. 23 46 (67%) van de 69 personen met een hoog risico op HIV-overdracht en 301 (11%) van de 729 personen met een onbekend risico aanvaard en gestart nPEP. Vierentwintig procent van de patiënten met een hoog risico en 33% van de patiënten met een onbekend risico voltooiden de 28-daagse cursus. Bij het gebruik van antiretrovirale middelen tijdens de zwangerschap is gebleken dat het handhaven van de dagelijkse doses anti-retrovirale geneesmiddelen gedurende 28 dagen bij de meerderheid van de bevolkingen en het handhaven van de follow-up van klinische bezoeken voor HIV-tests en andere zorg problematisch is. Zulke handhavingsproblemen blijken bijzonder ernstig te zijn in onderzoeken naar NPEP voor seksueel misbruikte personen. De methoden voor het meten van de voltooiing van het nPEP-medicijnenregime verschilden van studie tot onderzoek en het verlies aan follow-up was een belangrijke belemmering voor het beoordelen van de handhaving van geneesmiddelen voor de meeste studies. Uit onderzoek is gebleken dat een vroegtijdige stopzetting van de behandeling en een gebrek aan follow-up een uitdaging vormen voor seksueel misbruik van personen. 31,33,47,50 Vier internationale onderzoeken hebben aangetoond dat zowel mannen als vrouwen met risico' s voor seksueel gebruik en het gebruik van drugs niet zijn blootgesteld aan NPEP. 46,48,49,51 In deze onderzoeken varieerden de volledige geneesmiddelentrouw van 60%-88 %; 60% 48 en 79% 51 voltooide therapie (zonder aan te geven hoe de behandeling werd afgesloten) en 67% 48 en 88% 49 voltooiden 28 dagen of 4 weken NPEP. Het percentage van MSM dat 28 dagen lang aan NPEP-medicijnen heeft deelgenomen, varieerde van 42%-91 %. De schattingen van de kostenefficiëntie van nPEP als een HIV-preventiemethode die in de literatuur wordt gemeld, verschillen per route van HIV-besmetting en de schatting van de verspreiding van besmetting onder bron-personen. Een studie met behulp van gegevens van het San Francisco nPEP-programma schatte de kostenefficiëntie van hypothetische nPEP-programma's in elk van de 96 grootstedelijke statistische gebieden in de Verenigde Staten. 129 Het omvatte 3 verschillende gegevensbronnen, waaronder gegevens uit gegevens over de klinische zorg en de kosten van geneesmiddelen afkomstig van het San Francisco Department of Public Health nPEP-programma, 130 schattingen van de peracte waarschijnlijkheid van HIV-overdracht geassocieerd met verschillende modi van seksuele en parenterale HIV-exposure, en HIV-prevalentiegegevens uit 96 U.S. Metropolitane statistische gebieden. 134 Onderzoekers schatten de kostenefficiëntie van hypothetische nPEP-programma's als een HIV-preventiemethode in elk gebied vergeleken met geen enkele interventie. Het was niet kostenefficiënt voor mensen die drugs (PWID) ($97,867/QALY) ($97,867/QALY) en personen die niet-beroepsmatige needlesticks ($159,687/QALY) hadden, en ontvankelijke vrouwelijke partners ($380,891/QALY) of insertieve mannelijke partners ($650,792/QALY) in penis-vaginale seks. Het hypothetische nPEP-programma zou kostenbesparend zijn (kosten-utility ratio, $0) alleen voor mannen en vrouwen die een ontvankelijk anaal contact hadden, of indien het gebruik van nPEP beperkt was tot cliënten met bekende HIV-geïnfecteerde partners. 129 In een ander onderzoek dat beperkt was tot San Francisco, was de totale kosten-utility ratio voor het bestaande nPEP-programma 14,449/QALY spaarde en voor mannen die ontvankelijke anale seks hadden, het nPEP-programma was kostenbesparend. NPEP was bijvoorbeeld kosteneffectieve bij personen met een HIV-infectente bron (40.673/QALY) 135 In Frankrijk was nPEP kostenbesparend bij mannen en vrouwen die ontvankelijk anaal contact hadden met een HIV-infected mens (-22.141/QALY gered, en -22.031/QALY gered) en kostenbesparend bij PWID, samen met een HIV-infected mens (-22.141/QALY gered). 136 Bovendien rapporteerden deze Franse en Australische studies dat HIV-tests werden gebruikt om de status van de bron te bepalen (zo mogelijk) om de kosten te verlagen die gepaard gingen met nPEP-programma's door het vermijden van onnodige preventie. Sinds 1997 hebben sommige zorgverleners, zorgverleners en wetenschappelijke onderzoekers van nPEP een bredere beschikbaarheid en/of gebruik aanbevolen van nPEP, 24.131, terwijl anderen voorzichtiger waren met het toepassen van nPEP bij gebrek aan definitief bewijs van effectiviteit of effectiviteit. 145.146 Onderzoeken van zorgverleners en -faciliteiten wijzen op een laag niveau van bewustzijn en capaciteit om nPEP aan te bieden, evenals een gebrek aan toegang voor nPEP voor degenen voor wie het aanbevolen wordt om meer algemene verspreiding en toepassing van richtlijnen en protocollen voor nPEP-gebruik te eisen en een behoefte aan betere toegang. In een studie van 181 patiënten die werden gepresenteerd aan de eerstehulpdienst (ED) die seksueel werd misbruikt, een gebrek aan verzekering, een oudere leeftijd van patiënten en kennis van verkrachting werden factoren geassocieerd met het niet worden van nPEP. 30 Een onderzoek naar de toegang tot nPEP-diensten in 117 gezondheidssites in Los Angeles County via het gebruik van Internet-zoek- en telefonische onderzoeken, werd vastgesteld dat slechts 14% van de nPEP aan cliënten werd aangeboden, ongeacht de verzekeringsstatus, en een nog lager percentage 8%. Volgens een onderzoek in New York (NYS) was de volledige uitvoering van de NYS-richtlijnen echter onvolledig, waarbij 4% geen antiretrovirale middelen in de ED levert noch voorschrijft en slechts 22% bevestigt of de koppeling aan vervolgzorg succesvol was. 150 Screening van SOA's, risicoreductie counseling en voorlichting over symptomen van acute HIV-seroconversie werden niet consequent uitgevoerd volgens de NYS-richtlijnen. 150 Bovendien, in een onderzoek naar 142 HIV-providers in Miami en het district van Colombia, werd het voorschrijven van NPEP geassocieerd met patiënten die om nPEP vroegen, of met een geschreven nPEP-protocol, hoewel de meeste providers geen schriftelijk nPEP-protocol hadden en dat patiënten zelden of nooit om nPEP. 151 Lack of prescription nPEP hadden gevraagd. 152 In een cross-sectionele studie waarin programmapraktijken met betrekking tot HIV-tests en nPEP beschreven werden onder 174 onderzoekers van seksuele aanvallen (SANE) en forensische verpleegkundigen (FNE) in de VS en Canada, had 75% nPEP-beleid, 31% HIV-tests en 63% NPEP routinematig of op verzoek van de patiënt. 153 Medicatiekosten waren de belangrijkste barrière voor het verstrekken van nPEP in deze programma's. Bij het opzetten van nPEP-onderzoeken in San Francisco waren ongeveer 400 personen in december 1997 - maart 1999 om behandeling gevraagd. 106,154 In een HIV-preventie-onderzoek van 4295 MSM in 6 U.S. steden in 1999 - 2003 had in totaal 2.037 (47%) gehoord van nPEP bij aanvang en 315 (7%) gemeld bij gebruik van nPEP bij 1 gelegenheden. 14 Predicteurs van nPEP-gebruik omvatten het hebben van meerdere partners, betrokkenheid bij condomless seks met een bekende HIV-geïnfecteerde partner of met een partner met onbekende HIV-status, en het gebruik van illegale drugs. Onder de 1.427 MSM in een cohort van HIV-negatieve mannen in Sydney, Australië, in de periode 2001-2007, nam de kennis van nPEP toe van 78,5% bij aanvang tot 97,4% bij het vijfde jaarlijkse interview, en nam het nPEP-gebruik in 2002 toe van 2,9 tot 7,1 en met een partner met een onbekende HIV-status. In 2006-2009 is het aantal PEP- recepten in Amsterdam driemaal gestegen, van 19 in 2000 tot 69 in 2007. 15 In een onderzoek bij 227 kinderen en adolescente patiënten van 9 maanden en 18 jaar die werden geëvalueerd voor seksuele aanranding in Atlanta, Georgië, werd 40% onderzocht na 72 uur na seksuele aanranding, waarvan 81% een geschiedenis van genitale of anale trauma's rapporteerde. 41 In dat onderzoek werd de kans groter dat patiënten van 13 tot 18 jaar en van wie zij seksuele aanranding door een vreemdeling rapporteerden, aanwezig zouden zijn bij de ED plus 72 uur na seksuele aanranding. Onderzoek met behulp van een vaste dosis combinatie van ZDV/3TC en LPV/r als primaire bestanddelen in het nPEP-behandelingsregime wees op een lage inname van geneesmiddelen gedurende 28 dagen (24%-44%). 23,44,47 Een onderzoek onder de MSM vergeleken met het gebruik van een combinatietherapie met vaste dosis bevattende TDF/FYROM met of zonder RAL (een integrase-remmer) met ZDV/3TC en een RTV-boosted PI; de nalevingsgraad was hoger voor de TDF-bevattend regimes (57% -727%) vergeleken met het PI-bevattend regime (46%). Hoewel 57% van de TDF/FC/RAL-arm gemeld had dat ze hun geneesmiddelen volgens de richtlijnen hadden ingenomen, nam 27% hun eenmaaldaagse medicatie, maar soms hun tweede dagelijkse dosis RAL-behandeling misliep. 57 # VI-F. nPEP Cost-activity nr. VI-G. Attitudes, Policies, and Knight Abouting among Health Care providers and Candidates for nPEP # VII. Een effectieve afgifte van nPEP na blootstelling die een aanzienlijk risico voor HIV-besmetting met zich meebrengt, vereist een snelle evaluatie van de patiënten en overweging van biomedische en gedragsinterventies om de huidige en voortdurende gezondheidsrisico's aan te pakken.De eerste evaluatie geeft de informatie die nodig is om te bepalen of nPEP geïndiceerd is (Figuur 1). # Afbeelding 1. Algoritme voor evaluatie en behandeling van mogelijke niet-professionele HIV-blootstellingen Procedures bij het evaluatiebezoek omvatten het bepalen van de HIV-besmettingstatus van de potentieel blootgestelde persoon en de bronpersoon (indien beschikbaar), het tijdstip en de kenmerken van de blootstelling waarvoor de behandeling wordt aangevraagd, en de frequentie van mogelijke HIV-blootstelling. Bovendien moeten de zorgverleners de waarschijnlijkheid van STI's, infecties die efficiënt worden overgedragen door middel van injectie of needlesticks (bijvoorbeeld hepatitis B of hepatitis C-virus) en zwangerschap voor vrouwen beoordelen. NPEP is alleen geïndiceerd voor potentieel blootgestelde personen zonder HIV- infectie. Omdat mogelijkerwijs al een HIV-infectie is opgelopen en deze niet bekend is, moeten er routinematige HIV-antilichaamtests worden uitgevoerd op alle personen die een evaluatie willen maken van mogelijke niet-professionele HIV-besmetting. Indien mogelijk, moet dit worden gedaan met een door de FDA goedgekeurde snelle-antilichaamtestkit of Ag/Ab-bloedtestkit met resultaten die binnen een uur beschikbaar zijn. Indien de resultaten van HIV-tests niet beschikbaar zijn tijdens het eerste evaluatiebezoek, kan een beslissing worden genomen of nPEP is aangewezen op basis van de aanvankelijke veronderstelling dat de mogelijk blootgestelde patiënt niet besmet is. Indien het HIV-promillagemiddel bij de eerste evaluatie wordt gebruikt en wordt gestart, kan de behandeling worden stopgezet als de patiënt later wordt bepaald dat hij al een HIV-infectie heeft. Uit de beschikbare gegevens van dieronderzoeken blijkt dat nPep zo snel mogelijk na de HIV-besmetting het meest effectief is; het is onwaarschijnlijk dat het effect zal optreden bij een behandeling van > 72 uur na de blootstelling. 83 Daarom moeten mensen nPep zo snel mogelijk na een blootstelling zoeken die aanzienlijke risico's kan opleveren en moeten de zorgverleners deze patiënten snel evalueren en nPep zo snel mogelijk in werking stellen wanneer dat nodig is. NPEP mag alleen worden verstrekt voor zeldzame gevallen van blootstelling: personen die zich schuldig maken aan gedragingen die leiden tot veelvuldige, herhaalde blootstelling die sequentiële of bijna-continue behandelingen van antiretrovirale geneesmiddelen vereisen (bijvoorbeeld HIV-discordante sekspartners die condooms of PWID gebruiken die vaak injectieapparatuur delen) mogen niet worden voorgeschreven voor frequente, herhaalde NPEP-behandelingen. In plaats daarvan dienen zorgverleners te voorzien van herhaalde HIV-behandelingen (of coördinerende verwijzingen naar) intensieve seksuele of injectierisicoreductieinterventies, en moeten zij rekening houden met het voorschrijven van dagelijkse orale doses van de vaste dosis combinatie van TDF en FME (Trivada, Gilead Sciences, Inc., Foster City, California) voor PREP. 11 Als de meest recente herhaalde blootstelling echter binnen de 72 uur voorafgaand aan een evaluatie plaatsvindt, kan nPEP worden aangegeven met overgang van de patiënt naar PREP na voltooiing van 28 dagen nPEP-medicijn. In het speciale geval van kinderen met tekenen van chronisch seksueel misbruik die onder de aandacht van een zorgverlener van de gezondheidszorg komen, kan nPEP per geval worden overwogen. Daarnaast moeten de kinderbeschermingsdiensten overwegen het kind te verwijderen uit de blootstelling aan de dader van seksueel misbruik. # VII-A3. HIV-verwervingsrisico van de blootstelling Naast het bepalen wanneer de potentiële blootstelling heeft plaatsgevonden, moet ook worden nagegaan of het gemelde seksuele, injectie- of andere niet-professionele blootstelling een aanzienlijk risico voor HIV-overname inhoudt. De zorgverleners moeten rekening houden met drie belangrijke factoren bij het vaststellen van deze bepaling: 1) of de bron van blootstelling bekend is dat HIV-besmetting heeft, 2) waaraan de patiënt potentieel geïnfecteerde lichaamsvloeistof(s) is blootgesteld, en 3) de plaats of oppervlakte van blootstelling. Wanneer bekend is dat de bron van blootstelling afkomstig is van een groep met een hoge prevalentie van HIV-besmetting (bijvoorbeeld een man die seks heeft met mannen of een PWID die met naalden of andere injectieapparatuur deelt), is het risico op niet-herkende HIV- infectie in de bron verhoogd. Het geraamde risico van peracte overdracht bij blootstelling aan infectieuze vloeistoffen(s) van een persoon met een HIV-infectie varieert aanzienlijk per blootstellingsroute (tabel 1). 155 De hoogste geraamde risico's peracte voor HIV-overdracht worden geassocieerd met bloedtransfusie, het delen van de injectienaalden tijdens het gebruik van het middel, de ontvankelijke anale geslachtsgemeenschap en percutane prikwonden. Insertieve anale geslachtsgemeenschap, insertieve peniel-vaginale geslachtsgemeenschap en het mondelinge geslacht vertegenwoordigen een aanzienlijk lager risico peracte overdracht. Een voorgeschiedenis van het specifieke seksuele, injectie-druggebruik, of andere blootstellingsverschijnselen die kunnen leiden tot het verkrijgen van HIV-besmetting. Er is weliswaar geen melding gemaakt van HIV-besmettingen door dergelijke verwondingen, maar er bestaat wel bezorgdheid over het feit dat door PWID afgedankte spuiten een aanzienlijk risico kunnen inhouden. Dit soort verwondingen zijn echter typisch kleine naalden die slechts beperkte hoeveelheden bloed bevatten, en de besmettingsgraad van elk aanwezig virus kan laag zijn. 156.157 Saliva die niet besmet is met bloed, bevat HIV in veel lagere concentraties en vormt een verwaarloosbaar risico op blootstelling, 158 maar speeksel dat besmet is met HIV-geïnfecteerd bloed, vormt een aanzienlijk risico op blootstelling. De HIV-overdracht via deze route is gemeld in ≥ 4 gevallen. Wanneer de HIV-status van de bron van de blootstelling onbekend is, moet de beschikbaarheid van de persoon voor HIV-tests worden bepaald: wanneer de bronpersoon beschikbaar is en met HIV-tests instemt, moet er een klinische evaluatiebezoek worden georganiseerd waarin HIV-tests zijn opgenomen met behulp van een gecombineerde Ag/Ab-test van de vierde generatie.Het risico voor overdracht kan bijzonder groot zijn als de bron persoon onlangs besmet is omdat de viruslast in bloed en zaad bijzonder hoog zou kunnen zijn. 163,164 Het is echter mogelijk dat dit in de korte tijd die beschikbaar is voor de eerste NPEP-evaluatie niet mogelijk is. Als het risico van de blootstelling hoog is, begint NPEP en neemt dan een beslissing over de voortzetting van nPEP na het vaststellen van de HIV-status van de bron. Als bekend is dat de bron van de blootstelling een HIV-besmetting heeft op het moment van de evaluatiebezoeken en toestemmingen van de nPEP, moet de zorgverlener proberen die persoon of de zorgverlener van die bron te interviewen om de geschiedenis van het antiretrovirale gebruik en de laatste virusbelasting te bepalen. Deze informatie kan de keuze van de nPEP-middelen helpen vermijden antiretrovirale geneesmiddelen te voorschrijven waaraan het bronvirus waarschijnlijk resistent is. Als de persoon met een HIV-infectie bereid is, kan de arts overwegen bloed te nemen voor virusbelasting en resistentietests, waarvan de resultaten nuttig kunnen zijn bij het wijzigen van de oorspronkelijke nPEP-medicijnen als de resultaten snel verkregen kunnen worden. 165 # VII-B. Voor mannen die melding maken van inerte vaginale, anale of mondelinge seksen, moet een urinemonster worden getest op chlamydia en gonorroe voor patiënten die gediagnosticeerd zijn met chlamydia en gonorroe. - Voor mannen en vrouwen die melding maken van ontvankelijke anale geslachten, moet een rectaal monster op chlamydia en gonorroe worden getest. - Voor mannen en vrouwen die melding maken van ontvankelijke mondseks, moet een orofarynx doekje worden getest op gonorroe. () g Indien er bij het vervolgbezoek geen indicatieve behandeling is gegeven, of indien er symptomen zijn. h Als de vrouw van reproductieve leeftijd, die geen effectieve anticonceptie gebruikt, en met vaginale blootstelling aan zaad. i eCrCl = geschatte creatinineklaring berekend met behulp van de Cockcroft-Gault-formule; eCrCG = expiratelier (serum creatinine x 72) (x 0,85 voor vrouwen). Alle patiënten die nPEP starten na potentiële HIV- blootstelling moeten worden getest op de aanwezigheid van HIV-1- en HIV-2 antigenen en antistoffen in een bloedmonster bij aanvang (voordat nPEP-initiatie) bij voorkeur met een snelle test. Bovendien kunnen personen van wie de seksuele blootstelling of de blootstelling in verband met de injectie leidt tot gelijktijdige verwerving van HIV- en HIV-besmetting, HIV-seroconversie vertraagd zijn. Dit is aangetoond onder MSM met seksuele blootstelling 13 en personeel in de gezondheidszorg die OPEP krijgen voor blootstelling aan een naaldstok. 166.167 Daarom moeten HIV-antilichaamtests op 3 en 6 maanden worden uitgevoerd voor personen van wie de HCV-antilichaamtest negatief is bij aanvang, maar positief bij 4-6 weken na blootstelling, om vertraagde seroconversie uit te sluiten (zie tabel 2). Bij het eerste bezoek moeten de patiënten worden geïnformeerd over de tekenen en symptomen van acute (primaire) HIV- infectie (tabel 3), met name koorts en huiduitslag, 168 en moeten zij worden gevraagd om een evaluatie als deze zich voordoen tijdens de 28 dagen van profylaxe of op welk tijdstip dan ook binnen een maand na de afronding van de behandeling met nPEP. Acute HIV-infectie wordt geassocieerd met een hoge virusbelasting, maar de zorgverleners moeten zich er wel van bewust zijn dat de beschikbare analyses lage virusloadresultaten kunnen opleveren (bijvoorbeeld < 3000 kopieën/ml) onder personen zonder HIV-besmetting (d.w.z. vals-positieven) zonder confirmatieve tests, zulke vals-positieve resultaten kunnen leiden tot een misdiagnose van HIV-besmetting. 171 Voorbijgaande, laagwaardige viremie is waargenomen bij personen die werden blootgesteld aan HIV die antiretrovirale nPEP kregen en niet besmet werden. Alle patiënten die begonnen zijn met het gebruik van nPEP en voor wie later laboratoriumgegevens een acute HIV-infectie bevestigd hebben bij aanvang of bij wie de follow-up-antilichaamtests op HIV-besmetting wijzen, moeten snel worden overgedragen aan een HIV-behandelingsdeskundige (als nPEP door een andere zorgverlener is verstrekt). Als de patiënt een anti-retroviraal driedrug-regime voor nPEP gebruikt bij de diagnose van HIV-besmetting, mag het driedrug-regime niet worden stopgezet door de nPEP-provider totdat de patiënt geëvalueerd is en een behandelingsplan is gestart door een ervaren HIV-verzorger. Elke seksuele blootstelling die een risico op HIV-besmetting oplevert, kan ook een persoon in gevaar brengen voor het verwerven van andere SOA's. 174 Voor alle personen die geëvalueerd worden op nPEP vanwege blootstelling tijdens seksuele ontmoetingen, wordt aanbevolen STI-specifieke NAT-tests voor gonorroe en chlamydia uit te voeren, 174 door eerste-vangst-urine te testen of met swabs die verzameld zijn van elke mucosale plaats die blootgesteld is aan potentieel geïnfecteerde lichaamsvochten (orale, vaginale, cervicale, urethraal, rectale) 174175 Bovendien moeten bloedtests op syfilis uitgevoerd worden voor alle personen die geëvalueerd zijn op nPEP. # VII-B4 HBV Testing Om veiligheidsredenen moeten de zorgverleners weten of een patiënt een actieve HBV-infectie heeft (positief hepatitis B-oppervlakteantigen) zodat de patiënt nauwkeurig kan worden gecontroleerd op reactivering "flare ups" wanneer nPEP wordt stopgezet, en behandeling voor HBV-infectie kan worden stopgezet. # VII-B5 Zwangerschapstests nPEP is niet gecontra-indiceerd voor zwangere vrouwen. Bovendien is aangetoond dat zwangerschap vatbaarder is voor seksuele HIV-overname, en kan 178 nPEP in het bijzonder belangrijk zijn voor vrouwen die zwanger zijn op het moment van seksuele HIV-exposure. Voor vrouwen met een reproductief vermogen die genitale blootstelling aan zaad en een negatieve zwangerschaptest hebben gehad bij de evaluatie van mogelijke nPEP, het huidige gebruik van anticonceptie, en indien er een risico op zwangerschap bestaat, dient noodanticonceptie te worden besproken met de patiënt. Bij alle patiënten die nPEP krijgen voorgeschreven, moeten de creatininewaarden in het bloed worden gemeten en moet een geschatte creatinineklaring bij aanvang worden berekend om de selectie van een veilige en geschikte antiretrovirale behandeling voor nPEP te begeleiden. Ook dienen zorgverleners die patiënten behandelen met nPEP de werking van de lever, de nierfunctie en hematologische parameters te controleren wanneer aangegeven door de voorschrijvende informatie voor de voorgeschreven antiretrovirale middelen. Er zijn geneesmiddelenspecifieke aanbevelingen beschikbaar in de online AIDS-Info Drugsbank op: of de antiretrovirale behandelingsrichtlijnen. 114,173,179 Ongebruikelijke of ernstige toxiciteiten van antiretrovirale geneesmiddelen dienen te worden gemeld aan de fabrikant of de FDA (of 1-800-FDA-1088). Als nPP wordt voorgeschreven aan een vrouw die zwanger is of zwanger wordt tijdens de behandeling met nPEP, dienen zorgverleners de informatie van de patiënt (anonymous) in te voeren in de antiretrovirale commissie (anymous). Een nPEP-kuur van 28 dagen wordt aanbevolen voor HIV-patiënten die minder dan 72 uur na een niet-beroepsmatige blootstelling aan bloed, genitale afscheiding of andere potentieel geïnfecteerde lichaamsvochten van personen waarvan bekend is dat ze besmet zijn met HIV of een onbekende HIV-status, wanneer deze blootstelling een aanzienlijk risico voor HIV-aanwas inhoudt. Aangezien de handhaving van de nPEP-doeltreffendheid van cruciaal belang is, is het beter om schema's te kiezen die de bijwerkingen, het aantal doses per dag en het aantal pillen per dosis minimaliseren. De aanbeveling voor een anti-retrovirale therapie met 3 geneesmiddelen is gebaseerd op extrapolatie van gegevens waaruit blijkt dat de maximale onderdrukking van virusreplicatie plaatsvindt bij personen met HIV-besmetting wanneer antiretrovirale combinatietherapie met ≥ 3 geneesmiddelen wordt gegeven. Ook zou de kans op bescherming tegen het verwerven van resistent virus groter zijn met een 3-drug-behandeling vergeleken met een 2-drug-behandeling. Het aanbevelen van een 3-drug-behandeling voor alle patiënten die nPEP krijgen, verhoogt de kans op een succesvolle profylaxe in het licht van mogelijke blootstelling aan virus met resistentie-mutatie(s) en zorgt voor consistentie in de PEP-richtlijnen voor zowel nPEP als opepepp. 2 Bovendien zal een 3-drug-behandeling de opkomst van resistent dan een 2-drug-regime waarschijnlijker beperken. b Ritonavir wordt in de klinische praktijk gebruikt als een farmacokinetische versterker om de dalconcentratie te verhogen en de halvering van darunavir, lopinavir en andere proteaseremmers te verlengen. Kinderen moeten een postnatale leeftijd van 28 dagen hebben bereikt en een postmenstruele leeftijd hebben bereikt (dat wil zeggen de eerste dag van de laatste menstruele periode tot de geboorte van de moeder plus de tijd die na de geboorte is verstreken) van 42 weken. g AbbVie, Inc., North Chicago, Illinois. De zorgverleners zouden kunnen overwegen antiretrovirale behandelingen te gebruiken voor nPEP anders dan die welke als voorkeur of alternatief worden genoemd vanwege patiëntenspecifieke informatie (bijvoorbeeld een HIV-geïnfecteerde bron van blootstelling met bekende geneesmiddelenresistentie of contra-indicaties voor ≥1 van de antiretrovirale middelen in een voorkeursregime). In die gevallen worden de zorgverleners aangemoedigd om overleg te zoeken met andere zorgverleners die deskundig zijn in het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen voor vergelijkbare patiënten (bijvoorbeeld kinderen, zwangere vrouwen, patiënten met coorbide) (Bijlage 4). Er zijn geen sterke aanwijzingen, gebaseerd op willekeurige klinische studies, dat een specifieke combinatie van antiretrovirale geneesmiddelen optimaal is voor het gebruik van nPEP. Hoewel in een beperkt aantal studies de penetratie van antiretrovirale geneesmiddelen in de geslachtsorganen en weefsels is onderzocht, zijn er onvoldoende aanwijzingen voor het aanbevelen van een specifieke antiretrovirale geneesmiddelen die het meest effectief zijn voor nPEP voor seksuele blootstelling. Daarom zijn de aanbevolen behandelingen voor nPEP in deze richtlijnen gebaseerd op deskundig advies uit de opgebouwde ervaring met antiretrovirale combinatietherapieën die virusreplicatie bij HIV-geïnfecteerde personen effectief onderdrukken voor het doel van HIV-behandeling. De providers dienen zich ervan bewust te zijn dat abacavirsulfaat (Ziagen, Viiv Healthcare, Brentford, Middlesex, Verenigd Koninkrijk) niet voorgeschreven mag worden in geen enkel nPEP-regime. Snelle initiatie van nPEP geeft geen tijd om te bepalen of een patiënt het HLA-B- 5701-allel heeft waarvan de aanwezigheid sterk geassocieerd is met een overgevoeligheidsyndroom dat fataal kan zijn. 183 Zorgverleners en patiënten die zich zorgen maken over mogelijke adhesie en toxiciteit of over de bijkomende kosten die verbonden zijn aan een antiretroviraal driedrugregime, zouden kunnen overwegen gebruik te maken van een 2-drug-regime (d.w.z. een combinatie van 2 NRTI's of een combinatie van een PI en een NNRTI). Voor gonorroe (mannelijke en vrouwelijke volwassenen en jongeren tot 18 jaar) en voor clomydia (mannelijke en vrouwelijke volwassenen en jongeren tot 18 jaar), voor azitromycine, 1 g, oraal, enkele dosis o of doxycycline, 100 mg, oraal, twee maal per dag gedurende 7 dagen. Voor trichomonas (vrouwen volwassenen en jongeren), o metronidazol, 2 g, oraal, enkele dosis o of Tinidazol, 2 g, enkele enkele enkele dosis Alle personen waarvan bekend is dat ze eerder tegen HBV zijn vaccineren, dienen tijdens de eerste evaluatie hepatitis B-vaccins te krijgen, 174 met de eerste dosis die tijdens het eerste onderzoek is toegediend. Als de blootstellingsbron beschikbaar is voor het testen en HBsAg-positief is, dienen niet-gevaccineerde nPEP-patiënten zowel het hepatitis B-vaccin als het hepatitis B- immuunglobuline te ontvangen. De zorgverleners moeten overwegen een eerste recept te geven voor 3-7 dagen van de medicatie (d.w.z. een starter pack) of een volledige 28-daagse cursus en een eerste vervolgbezoek te plannen. De verstrekking van de gehele 28-daagse nPEP-medicijn bij het eerste bezoek, in plaats van een startpakket van 3-7 dagen, is naar verluidt een verhoogde kans op therapie, vooral wanneer patiënten een terugkeer voor meerdere vervolgbezoeken moeilijk vinden. 96,184 De zorgverleners kunnen bij hun tweede bezoek de resultaten van de HIV-tests in kwestie bespreken of de gehele 28-daagse cursus vereisen dat de zorgverleners nPEP-middelen in hun praktijk opnemen of een erkende overeenkomst hebben met een apotheker om medicijnen te bevoorraden, in te pakken en dringend te verstrekken. NPEP starter packs of 28-daagse benodigdheden kunnen ook bestaan uit geneesmiddelen zoals anti-emetica om de bekende bijwerkingen van de voorgeschreven geneesmiddelen te verlichten, indien deze zich voordoen. De zorgverleners dienen patiënten te raadplegen over welke bijwerkingen zich kunnen voordoen (tabel 6), hoe ze moeten worden behandeld en wanneer ze contact opnemen met de provider als ze niet verdwijnen. 173 HPV-vaccin wordt aanbevolen voor vrouwelijke overlevenden van 9 tot 26 jaar en mannelijke overlevenden van 9 tot 21 jaar. Voor MSM die geen HPV-vaccin heeft gekregen of die niet volledig is vaccineerd, kan het vaccin tot 26 jaar worden toegediend.Het vaccin moet worden toegediend aan overlevenden van seksueel misbruik op het moment van het eerste onderzoek, en de vervolgbehandelingsdosis die wordt toegediend op 1-2 maanden en 6 maanden na de eerste dosis. 174 Routinegebruik van STI profylaxe wordt niet aanbevolen voor seksueel misbruikte of mishandelde kinderen. 174 # VII-E. Overwegingen voor alle patiënten behandeld met Antiretrovirale NPEP De patiënt voorgeschreven NPEP dient geadviseerd te worden over mogelijke bijwerkingen en ongewenste voorvallen die specifiek zijn voor het voorgeschreven regime. Wanneer de zorgverleners geen ervaring hebben met het voorschrijven of behandelen van antiretrovirale geneesmiddelen of wanneer informatie van personen die de bron van blootstelling waren, aanleiding geeft tot antiretrovirale resistentie, is overleg met infectieziekten of andere HIV-verzorgende specialisten, indien onmiddellijk beschikbaar, gerechtvaardigd alvorens nPEP te voorschrijven om het juiste schema vast te stellen. Op dezelfde manier is raadpleging met specialisten die ervaring hebben met antiretrovirale geneesmiddelen raadzaam wanneer men overweegt nPep voor bepaalde personen zwangere vrouwen (infectieuze ziekte specialist of verloskundige), kinderen ( kinderarts) of personen met nierdysfunctie (infectieuze ziekte specialist of nefroloog) voor te schrijven. Als een dergelijk overleg echter niet onmiddellijk beschikbaar is, dient nPEP onmiddellijk te worden gestart en indien nodig na overleg herzien. Observational studies hebben gemeld dat de handhaving van nPEP-regimes vaak ontoereikend is en vooral onder overlevenden van seksueel geweld is geweest. De therapietrouw kan worden vergemakkelijkt door het voorschrijven van geneesmiddelen met minder bijwerkingen, minder doses per dag en minder pillen per dosis; het opleiden van de patiënt met betrekking tot mogelijke bijwerkingen van de voorgeschreven specifieke geneesmiddelen en het verstrekken van geneesmiddelen om te helpen bij bijwerkingen (bijvoorbeeld anti-emetische middelen); het aanbevelen van geneesmiddelen voor de therapie (bijvoorbeeld pilboxen); het ondersteunen van patiënten bij het opnemen van doses in hun dagelijkse schema's; en het verlenen van een flexibel en proactief middel voor patiënten-gezondheidszorg contact tijdens de nPEP-periode. 185,186 Ook het opzetten van een vertrouwensrelatie en het onderhouden van een goede communicatie over de handhaving kan helpen bij het verbeteren van de voltooiing van de nPEP-behandelingen die aan kinderen worden voorgeschreven. De meeste mensen die na een mogelijke HIV-besmetting zorg zoeken, doen dit omdat ze geen effectieve risicoreductiepraktijken hebben opgezet of handhaven. Opvallende uitzonderingen zijn overlevenden van seksuele aanranding en personen met door de gemeenschap verworven verwondingen aan de nagels. Hoewel nPEP het risico op HIV-besmetting kan verminderen, is het niet altijd effectief. Daarom dienen patiënten beschermende gedragingen uit te oefenen met sekspartners (b.v. consistent gebruik van condooms) of drugspartners (b.v. het vermijden van gedeelde injectieapparatuur) gedurende de gehele nPEP-cursus om overdracht naar anderen te vermijden als ze besmet raken en na nPEP om toekomstige HIV-besmettingen te voorkomen. Bij vervolgbezoeken, wanneer aangegeven, dienen zorgverleners de behoeften van hun patiënten voor gedragsinterventie, onderwijs en diensten te evalueren. Deze evaluatie dient eerlijke, niet-oordeelkundige vragen over seksuele gedragingen, alcoholgebruik en illegaal drugsgebruik te omvatten. De zorgverleners moeten patiënten helpen bij het opsporen van voortdurende risico's en bij het ontwikkelen van plannen voor het verbeteren van hun gebruik van beschermende gedragingen. 187 Om patiënten te helpen bij het verkrijgen van aangegeven interventies en diensten, moeten zorgverleners op de hoogte zijn van lokale middelen voor kwalitatief hoogstaand HIV-onderwijs en permanente vermindering van het gedragsrisico, begeleiding en ondersteuning van patiënten, patiënten- en poliklinieken, alcohol- en drugsbehandelingsdiensten, gezins- en geestelijke hulpverleningsdiensten en ondersteuningsprogramma's voor HIV-geïnfecteerde personen. Informatie over door de overheid gefinancierde HIV-preventieprogramma's kan verkregen worden bij lokale gezondheidsdiensten. Omdat er geen aanwijzingen zijn dat antiretrovirale anti-retrovirale gebruiksachterstanden erg effectief zijn wanneer het wordt ingenomen zoals voorgeschreven, is het niet nodig dat er een verschil ontstaat tussen het einde van de nPEP en het begin van de PREP. Bij het documenteren van de HIV-negatieve status, bij voorkeur door middel van een Ag/Ab-test, kan het dagelijkse gebruik van de vaste dosis combinatie van TDF (300 mg) en FME (200 mg) onmiddellijk beginnen voor patiënten voor wie PREP is aangegeven. Klinienten met vragen over het voorschrijven van PREP worden aangemoedigd om de PREP-behandelingslijn 855-48-7737 te bellen in het National Clinician Consultation centre of naar hun website te gaan (/). Voor patiënten die melden dat ze sporadisch hun PREP-medicijn innemen en voor degenen die het niet binnen de week voor de recente blootstelling hebben ingenomen, kan het instellen van een NPEP-behandeling van 28 dagen worden aangegeven. In dat geval moeten alle NPEP-baseline- en follow-up laboratoriumevaluaties worden uitgevoerd. Nadat het 28 dagen durende NPEP-behandelingsschema is voltooid, indien bevestigd dat het HIV-onbesmett is, kan het dagelijkse PREP-regime opnieuw worden gestart. # VII-E-7. De behandeling van bron-personen met HIV-infectie kan worden hervat. Wanneer personen die de bron zijn van blootstelling aanwezig zijn tijdens de evaluatie van een patiënt voor potentiële HIV- blootstelling, moeten zorgverleners ook nagaan of de persoon toegang heeft tot relevante medische zorg, gedragsinterventie en sociale begeleidingsdiensten. Indien de zorg niet direct kan worden verstrekt, moeten zorgverleners HIV-geïnfecteerde bron-personen helpen bij het verkrijgen van zorg in de gemeenschap (/). # VII-F. Aanvullende overwegingen nr. VII-F1. Verslaggeving en vertrouwelijkheid Zoals bij alle klinische zorg, dienen zorgverleners nPEP-evaluaties met vertrouwelijkheid te behandelen. Vertrouwelijke rapportage van SOA's en nieuw gediagnosticeerde HIV-besmettingen bij gezondheidsdiensten moet plaatsvinden zoals aangegeven in de lokale wetten en regelgeving van die jurisdictie. Voor gevallen van seksueel geweld dienen de zorgverleners hun bevindingen te documenteren en patiënten te helpen bij het informeren van lokale autoriteiten. 174 Hoe de zorgverleners hun bevindingen moeten documenteren en rapporteren, valt buiten het toepassingsgebied van deze richtlijnen. Wetten in alle 50 staten beperken het bewijs van het gebruik van eerdere seksuele geschiedenis van een overlevende, met inbegrip van bewijzen van eerder verworven SOA's, om te voorkomen dat pogingen worden ondernomen om de geloofwaardigheid van de getuigenis van de overlevende te ondermijnen. Evidentiary privilege om elk aspect van het onderzoek of de medische behandeling van de overlevende ook in de meeste staten af te dwingen. Bepaalde staten en plaatsen hebben speciale programma's voor de vergoeding van medische behandelingen, waaronder antiretrovirale geneesmiddelen na seksuele mishandeling, en deze gebieden zouden specifieke rapportagevereisten kunnen hebben. In alle staten komen seksueel aangevallen personen in aanmerking voor vergoeding van medische kosten via het U.S. Department of Justice Victim's Compensation Program in gevallen waar de seksuele aanval aan de politie wordt gemeld (). Achttien procent van een nationaal monster van volwassen vrouwen in de Verenigde Staten werd ooit verkracht, en ongeveer 1 op de 10 vrouwen (9,4%) is tijdens haar leven door een intieme partner verkracht. 189 Seksueel geweld komt ook voor bij mannen. Ongeveer 1 op de 71 mannen (1,4%) in de Verenigde Staten is op een bepaald moment in zijn leven verkracht. 189 In 1 series van een ED, 5% van de gemelde verkrachtingen betrof mannen seksueel aangerand door mannen. 190 Seksueel geweld heeft doorgaans meerdere kenmerken die het risico op HIV-overdracht verhogen als de aanvaller besmet is. In 1 prospectief onderzoek van 1.076 seksueel aangerande personen, was 20% aangevallen door meerdere aanvallers, 39% was aangevallen door vreemdelingen, 17% had anale penetratie gehad en 83% van de vrouwen was vaginaal doorgedrongen. Onderzoek 198 naar de verspreiding van HIV-besmetting onder seksuele aanvallers, 1% van de mannen die veroordeeld werden wegens seksuele aanranding op Rhode Island, was besmet met HIV toen zij de gevangenis ingingen, tegen 3% van alle gevangenen en 0,3% van de algemene mannelijke bevolking. De personen die nPEP na seksuele aanranding of seksueel misbruik van kinderen hebben verstrekt, moeten worden onderzocht en begeleid door beroepsgroepen die specifiek zijn opgeleid in de beoordeling en begeleiding van patiënten en gezinnen tijdens deze omstandigheden (bijvoorbeeld medewerkers van het programma Seksueel Assault Nurse Examiner). Deze combinatie wordt niet aanbevolen voor gebruik tijdens de zwangerschap. 123.12 - Omdat het gebruik van indinavir (IDV) geassocieerd is met een verhoogd risico voor neonesithiasis bij zwangere vrouwen en het gebruik ervan zonder co-medicatie van ritonavir als stimulerende werking kan leiden tot een aanzienlijke verlaging van de plasmaconcentraties van lactaatacidose in de eerste 5-6 weken van de zwangerschap. 199 Het dient te worden vermeden in NPEP-regimes voor HIV-geïnfecteerde vrouwen in het eerste trimester en mag niet worden gebruikt voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd die zwanger zouden kunnen worden tijdens een antiretrovirale profylaxekuur. IDV (het actieve middel) onder zwangere vrouwen mag niet als nPEP worden gebruikt voor zwangere vrouwen. Er wordt informatie verzameld over het veilig gebruik van antiretrovirale middelen voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven en die geen HIV-infectie hebben, met name die van mannelijke partners die HIV-besmetting hebben en die antiretrovirale middelen gebruiken als prEP 114 Omdat de laatste jaren aanzienlijke ervaring is opgedaan met het veilig gebruik en aanbevolen gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen tijdens de zwangerschap en tijdens de lactatie onder vrouwen met HIV-besmetting, ofwel ten gunste van de gezondheid van de HIV-geïnfecteerde vrouwen, ofwel om overdracht naar pasgeborenen te voorkomen, omdat er geen vergelijkbare ervaring is opgedaan bij zwangere vrouwen met HIV-infectanten en nPEP-drugsaanbevelingen (tabel 5) die gebruikt worden voor HIV-geïnfecteerde vrouwen tijdens de zwangerschap en de lactatie. Ongeveer 2 miljoen mensen worden opgesloten in gevangenissen en gevangenissen en kunnen risico lopen op het verwerven van HIV-besmetting tijdens de opsluiting. Uit onderzoeken is gebleken dat het risico om besmet te raken tijdens de opsluiting waarschijnlijk kleiner is dan het risico buiten een faciliteit; er moeten echter protocollen worden ontwikkeld voor nPEP om de juridische, emotionele en medische problemen in verband met een blootstellingsgeval voor deze kwetsbare bevolkingsgroep te helpen verminderen. Als basis voor nPEP-bepaling wanneer dit wordt aangegeven, moeten correctievoorzieningen voorzien in HIV-onderwijs, vrijwillige HIV-tests, systemen om te helpen bij het identificeren van mogelijke HIV-concentraties zonder repercussie voor gevangenen, en het verstrekken van nPEP-evaluatie en -medicijnsmiddelen. De aanbevelingen van het Federal Bureau of Prisons kunnen worden aangepast aan de richtlijnen van 2005 voor het beheer van HIV na blootstelling voor de verschillende blootstellingstypes. De aanbevelingen van het Federal Bureau of Prisons nPep kunnen worden aangepast voor het gebruik in correctievoorzieningen van verschillende omvang en middelen. De richtlijnen van het Bureau of Prisons bieden praktische materialen voor zowel correctieve zorgverleners als gevangenen en bevatten werkbladen om zorgverleners te helpen bij het systematisch documenteren van HIV-concentraties en NPEP-therapiebeheer, evenals formulieren voor de goedkeuring van patiënten. De CDC beveelt aan dat elke faciliteit een eigen beheerprotocol voor postexposure ontwikkelt. De CDC beveelt alle mogelijke inspanningen aan voor het gebruik van de huidige CDC-richtlijnen in verband met de selectie van nPEP antiretrovirals. - Ernstige hepatotoxiciteit is waargenomen bij patiënten die nevirapine (NVP) bevattende nPEP-regimes (ongeacht de zwangerschapstoestand); daarom is nVP gecontra-indiceerd voor nPEP, ook voor zwangere vrouwen. 83 Als nPEP wordt voorgeschreven aan een vrouw die zwanger is op het moment van blootstelling of zwanger wordt terwijl zij nPEP gebruikt, dienen zorgverleners de informatie van de patiënt (anoniem) in te voeren in het Antiretrovirale Zwangerschapsregister (). Een voorgeschiedenis van het gebruik van het middel mag de zorgverleners er niet van weerhouden nPEP te voorschrijven als de blootstelling de mogelijkheid biedt om het onmiddellijke risico op het verwerven van HIV-besmetting te verminderen. Een onderzoek naar de zorgverleners die PWID behandelen, heeft een hoge mate van bereidheid vastgesteld om nPEP te verstrekken na verschillende soorten potentiële HIV- blootstelling. 202 Bij de beoordeling of blootstelling geïsoleerd, episografisch of permanent is, moeten de zorgverleners nagaan of personen die zich blijven bezighouden met het inspuiten of seksueel HIV-risicogedrag de risico's verminderen (b.v. niet delen van de spuiten, gebruik makend van een nieuwe steriele spuit voor elke injectie, en gebruik makend van condomen met elke partner of cliënt). Voor bepaalde personen kan een blootstelling met een hoog risico een uitzonderlijke voorval zijn en een verdienste nPEPP, ondanks hun algemene risicogedrag. De patiënten die een behandeling met geneesmiddelen willen ondergaan, moeten worden geïnformeerd over het gebruik van een nieuwe steriele spuit voor elke injectie en over het belang van het vermijden van het delen van injectieapparatuur. In de gebieden waar programma's beschikbaar zijn, moeten de zorgverleners deze patiënten doorverwijzen naar bronnen van steriele injectieapparatuur. Wanneer seksuele praktijken kunnen leiden tot aanhoudende risico' s voor HIV-aanwas, wordt aanbevolen om verwijzingen naar seksuele risicobeperkende interventies aan te bevelen. Geen van de voorkeurs- of alternatieve antiretrovirale geneesmiddelen die voor nPEP in tabel 5 worden aanbevolen, hebben substantiële interactie met methadon of buprenorfine, maar andere antiretrovirale middelen zouden kunnen leiden tot verlaging of verhoging van de methadonconcentraties. Bij het naderen van personen die de blootstellingsbron vormen voor patiënten die in aanmerking komen voor nPEP, dienen zorgverleners zich bewust te zijn van mogelijke juridische problemen die verband houden met het aanvragen van HIV-tests. In totaal 33 landen hadden in totaal een HIV-specifieke wetgeving voor de blootstelling van patiënten. 206 Deze wetten zijn expliciet gericht op personen die met HIV leven. HIV-specifieke strafwetten criminaliseren of leggen extra straffen op aan bepaalde gedragingen (bijvoorbeeld seksuele activiteit of het delen van naalden zonder dat HIV-positieve status bekend te maken) en seksuele misdrijven. In jurisdicties waar toestemming voor HIV-tests aanleiding kan geven tot juridische repercussies (zie /), moeten de bron van de blootstelling bekend worden gemaakt van mogelijke juridische jeopardies. De zorgverleners kunnen in plaats daarvan kiezen voor NPEP-behandelingsbesluiten zonder HIV-tests van de bron. # VII-F3b. In bepaalde jurisdicties kunnen minderjarigen van bepaalde leeftijden toegang krijgen tot anticonceptiediensten, TI-diagnose en -behandeling, of HIV-tests zonder toestemming van ouders of voogd. In minder situaties kunnen minderjarigen toegang krijgen tot klinische preventieve zorg (bijvoorbeeld vaccins, nPEP, of PREP).207 Om zorg te bieden en te coördineren wanneer een minderjarige zich presenteert voor mogelijke nPEP's, moeten zorgverleners begrip hebben voor hun lokale regelgeving en hun institutionele beleid, dat gericht is op het verstrekken van klinische preventieve zorg aan jongeren. Als de HIV-status van de bron onbekend is en de patiënt zorg zoekt na 72 uur na blootstelling, dan is het bekend dat de bron HIV besmet is, en de blootstelling een aanzienlijk risico voor HIV-overname door een blootgestelde, niet-besmette persoon oplevert. Wanneer de HIV-status van de bron onbekend is en de patiënt zorg zoekt na 72 uur na blootstelling, dan wordt DHHS niet aanbevolen voor of tegen NPEP, maar moedigt de zorgverleners en patiënten aan om de risico's en voordelen per geval af te wegen. Wanneer het HIV-overnamerisico te verwaarlozen is of wanneer patiënten zorg zoeken > 72 uur na een aanzienlijke blootstelling, nPEP niet wordt aanbevolen. Het verstrekken van geneesmiddelen om specifieke bijwerkingen te verzachten voor de voorgeschreven antiretrovirale middelen kan de naleving van het nPEP-regime verbeteren. Antiretrovirale geneesmiddelen zijn duur en sommige patiënten kunnen niet de kosten van de zak betalen. Wanneer openbare, particuliere of op werkgevers gebaseerde verzekeringsdekking niet beschikbaar is, kunnen zorgverleners patiënten helpen bij het verkrijgen van antiretrovirale geneesmiddelen via de geneesmiddelenhulpprogramma's van de farmaceutische bedrijven die de voorgeschreven geneesmiddelen produceren. Toepassingen zijn on line beschikbaar die naar het bedrijf kunnen worden gefaxt of bepaalde bedrijven kunnen op een gevestigde telefoonlijn worden opgeroepen. Verzoeken om hulp kunnen vaak dringend worden behandeld, zodat de toegang tot geneesmiddelen niet wordt uitgesteld. Informatie voor specifieke geneesmiddelen en fabrikanten is beschikbaar op.................................................................................................................................................................................................... Orleans, Louisiana; en Geoffrey Weinberg, MD, University of Rochester Medical Centre, School of Medicine and Dentistry, New York. # CDC Scientific Support Staff Beverly Bohannon, RN, MS; and Wayne Hairston II, MPH, MBA, ICF International, Atlanta, Georgia. # CDC editor C. Kay Smith, Med Abbreviation: nPEP, non professional post exposure exposure exposure. kinase at uitgangssituatie; if myalgie or solvance developmented exposure exposured, exposured additioned by the treatment and clinical exposure for proximal muscle zwakheid. De NPEP-werkgroep bestaat uit 13 leden van het Centrum voor ziektebestrijding en preventie (CDC) met kennis van zaken op het gebied van nPEP of andere onderwerpen die relevant zijn voor de richtlijnen (b.v. kosten-efficiëntie, seksuele aanranding, of nPEP-trouw), waaronder een aantal leden die betrokken waren bij het schrijven van de vorige versie(s) van de CDC nPEP-richtlijnen. De NPEP-schrijversgroep bestaat uit 12 leden van het CDC met expertise op het gebied van nPEP of andere onderwerpen die relevant zijn voor de richtlijnen (b.v. kosten-efficiëntie, seksuele aanranding, of NPEP-toelating, etc.), waaronder 1 lid dat betrokken was bij het schrijven van de vorige versie van de NPEP-richtlijnen van het CDC. Alle interne medewerkers van het CDC en externe adviseurs die betrokken waren bij de ontwikkeling van de richtlijnen of die in het kader van de externe raadpleging een schriftelijke financiële verklaring hebben ingediend waarin melding wordt gemaakt van mogelijke belangenconflicten in verband met vragen die tijdens de raadpleging zijn besproken of die betrekking hebben op de ontwikkeling van de nPEP-richtlijnen. Een lijst van deze informatie en de laatste update daarvan is beschikbaar in bijlage 2C. De covoorzitters van het NPEP hebben elke gerapporteerde vereniging beoordeeld op potentiële concurrerende belangen en hebben de juiste actie vastgesteld als volgt: diskwalificatie van het panel, diskwalificatie/recusal van onderwerpevaluatie en discussie, of geen diskwalificatie nodig. Een concurrerende belangstelling wordt gedefinieerd als een directe financiële interesse in het onderdeel van de richtlijn waaraan een panellid inhoud bijdraagt. De financiële belangen omvatten directe ontvangst door het panellid van betalingen, gratuïteiten, adviesbureaus, honoraria, werkgelegenheid, schenkingen voor reizen of onderdak, of cadeautjes van een organisatie die een commercieel belang heeft in dat product. (b.v. subsidies of onderzoeksfinanciering) wordt niet beschouwd als een concurrerende interesse. Zoals aanbevolen door het Bureau of Management and Budget for scientific documents adjustment the classification of Influential Scientific Information, tijdens okt. 2014-december 2015, is het ontwerp van de NPEP-richtsnoeren door onafhankelijke wetenschappelijke en technische deskundigen door intercollegiale toetsing onderworpen aan een herziening van het wetenschappelijk en technisch bewijsmateriaal dat de basis vormt voor de nPEP-richtlijnen en een toelichting op de ontwerprichtlijnen bevat. Division of HIV/aids Prevention Program Planning Scientific Information Quality-Peer Review Agenda website at. Externe adviseurs werden gekozen uit de overheid, de academische wereld en de gezondheidsgemeenschap van het CDC om deel te nemen aan twee telefoongesprekken per telefoongesprek met betrekking tot nPEP op basis van de deskundigheid van het lid. Elke raadpleging werd voorgezeten door 1 van de medevoorzitters van het CDC nPEP. De lijst van externe adviseurs is beschikbaar in bijlage 2B. # Competing interests and management of conversations of interests # Topic Comment OMB Peer Review and OMB Public Engagement # Guidelines Users Health Care providers # Developer The CDC nPEP Working Group # Funding source Epidemiology Branch, Division of HIV/aids Prevention, National Centre for HIV/aids, Viral Hepatitis, STD, TB Prevention, CDC Prevention ratings Omdat geen van de bewijzen gebaseerd is op willekeurige klinische onderzoeken, maar eerder op observational studies of expert opinion, hebben wij gekozen voor het niet geven van aanbevelingen voor deze richtlijnen. Afkortingen: AIDS, verworven immuundeficiëntievirus; CDC, Census for Disease Control and Prevention; HIV, humane immuundeficiëntievirus; nPEP, niet-professionele postexposure profylaxe. Bijlage 1C 6% nam alle 28 doses; 14,3% nam > 90% van de doses; bij aanvang werden hogere SOA's en recente episodes van onbeschermde anale geslachtsgemeenschap geassocieerd met reducties in de therapietrouw HIV-seroconversies: 1 (deelneemsters gemeld non-adherence aan nPEP en meerdere daaropvolgende seksuele blootstellingsconcentraties) Conclusie: Er was een significante indirecte associatie tussen seksuele risico' s en NPEP-trouw. Interventies om seksuele risico's te verminderen, verminderen het risico voor HIV-aanwas en kunnen een rol spelen bij het verbeteren van de NPEP-trouw. Het TDF/FC + LPV/r-regime bleek eenvoudig te zijn, goed verdragen, en hadden minder deelnemers om medicijnen te stoppen die secundair waren aan negatieve effecten in vergelijking met historische controles. Combivir, ZDV+3TC; Kaletra, LPV/r (lopinavir + ritonavir); Truvada, TDF + FTC.
16,296
12,953
0112050588c627f15d70e27c216e237fc01298d8
cdc
Geen enkele van deze herziene aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken is een update van eerdere aanbevelingen (MMWR 1990;39:1-5). Deze bevatten informatie over het vaccin tegen Vicapular polysaccharide (ViCPS) dat niet beschikbaar was toen de vorige aanbevelingen werden gepubliceerd.# INLEIDING De incidentie van tyfus is in de Verenigde Staten voortdurend afgenomen van 1900 tot 1960 en is sindsdien laag gebleven.Van 1975 tot 1984 was het gemiddelde aantal gevallen dat jaarlijks werd gemeld 464. In die periode kwam 57% van de gemelde gevallen voor bij personen van 20 jaar of ouder; 62% van de gemelde gevallen kwam voor bij personen die naar andere landen waren gereisd.Van 1967 tot 1976 was er slechts 33% van de gemelde gevallen tussen reizigers naar andere landen (1 ). In gecontroleerde veldonderzoeken uitgevoerd onder scholieren in Chili, drie doses van het Ty21a-vaccin in enteric-coated capsules toegediend op alternatieve dagen, bleek een verminderde laboratoriuminfectie met 66% over een periode van 5 jaar (95% betrouwbaarheidsinterval: 50%-77%) (3.4) In een daarop volgende studie in Chili bleek de werkzaamheid lager: drie doses resulteerden in slechts 33% (95% CI=0%-57%) minder gevallen van bevestigd infectie in het laboratorium gedurende een periode van 3 jaar. Toen de gegevens werden gestratificeerd naar leeftijd in dit onderzoek, hadden kinderen van 10 jaar en ouder een 53% reductie in de incidentie van tyfoïde kroost (BI(7%-7%-7%), terwijl kinderen in de leeftijd slechts 17% lager waren (BI(0%-5%)). Omdat geen enkele placebogroep in dit onderzoek was opgenomen, kon de absolute werkzaamheid van het vaccin niet worden berekend (6 ). Momenteel zijn er drie typhoid-vaccins beschikbaar voor gebruik in de Verenigde Staten: a) een oraal levend verzwakt vaccin (Vivotif BernaTM-vaccin, vervaardigd uit de Ty21a-stam van Salmonella typhi (2) van het Swiss Serum and Vaccine Institute); b) een parenteraal vaccin tegen warmte-fenol, dat al vele jaren op grote schaal wordt gebruikt (Typhoid-vaccin, geproduceerd door Wyeth-Ayerst); en c) een nieuw goedgekeurd vaccin tegen capsular polysaccharide voor parenteraal gebruik (Typhim Vi, vervaardigd door Pasteur Mérieux). Wekelijkse en driewekelijkse doseringsprogramma's waren minder effectief dan alternatieve dagelijkse dosering (3 ). Een vloeibare formulering van Ty21a is effectiever dan enteric-coated capsules (5,7,8), maar er zijn alleen enteric-coated capsules beschikbaar in de Verenigde Staten. De werkzaamheid van vaccinatie met Ty21a is niet onderzocht bij personen uit gebieden zonder endemische ziekte die naar endemische regio's reizen, het mechanisme waarmee het vaccin van het type 21a bescherming biedt is onbekend, maar het vaccin lokt zowel het serum (2,9) als het darm- (10) antistoffen en de door cellen gemedieerde immuunreacties uit. Het nieuw goedgekeurde parenterale vaccin (Vi capsular polysaccharide) is samengesteld uit gezuiverd Vi- (virulentie) antigeen, het capsular polysaccharide dat is uitgewerkt door S. typhi geïsoleerd uit bloedculturen (16). In recente studies werd in Europa een injectie van 25-μg met gezuiverde ViCPS aan seroconversie geproduceerd (dwz, minstens een viervoudige toename van antistoftiters) bij 93% van gezonde volwassenen in de VS (17); vergelijkbare resultaten werden waargenomen in Europa (18). Twee veldonderzoeken in ziekte-endemic gebieden hebben aangetoond dat de werking van ViCPS bij het voorkomen van tyfoïde koorts voorkomt. In een studie in Nepal, waarin vaccinontvangers gedurende 20 maanden werden waargenomen, resulteerde één dosis ViCPS bij personen (5-44 jaar) in 74% (95% CI=49-87%) minder gevallen van tyfoïde koorts die bevestigd werd door bloedculturen dan bij controles (19). De daling van het aantal gevallen in de jaren 1, 2 en 3 was respectievelijk 61%, 52% en 50% (20,21 jaar) De werkzaamheid van vaccinatie met ViCPS is niet onderzocht bij personen uit gebieden zonder endemische ziekte die naar endemische regio's of kinderen van minder dan 5 jaar reizen. In veldonderzoeken met een primaire reeks van twee doses van het door warmte-fenol geactiveerde typhoidvaccin (dat vergelijkbaar is met het momenteel beschikbare parenterale geïnactiveerde vaccin) varieerde de werkzaamheid van het vaccin gedurende de follow-upperiodes van 2 1⁄ 2 tot 3 jaar van 51% tot 77% (12)(13)(14). De werkzaamheid van het aceton-inactivated parenteraal vaccin, dat alleen beschikbaar is voor de strijdkrachten, varieert van 75% tot 94% (12,14,15). In de Verenigde Staten is vaccinatie echter niet aanbevolen voor de volgende groepen: - Reizigers naar gebieden waar een erkend risico op blootstelling aan S. typhi bestaat. Risico is het grootst voor reizigers naar ontwikkelingslanden (b.v. landen in Latijns Amerika, Azië en Afrika) die langdurig blootgesteld zijn aan potentieel besmet voedsel en drank (22). Multi-drug-resistente stammen van S. typhi zijn in sommige delen van de wereld gebruikelijk geworden (b.v. het Indische subcontinent en het Arabische schiereiland), en gevallen van tyfuskoorts die behandeld worden met inefficiënte geneesmiddelen kunnen fataal zijn. - Mensen met een intieme blootstelling (b.v. huiselijk contact) aan een gedocumenteerde S. typhi-drager. - Microbiologen die vaak werken met S. typhi (26). Routine-injectionering van werknemers in de sanitaire sector is in de Verenigde Staten niet gerechtvaardigd en is alleen geïndiceerd voor personen die in tyfoïde-endemiegebieden leven. Ook is tyfoïde-vaccin niet geïndiceerd voor personen die in landelijke zomerkampen verblijven of wonen in gebieden waar natuurrampen (b.v. overstromingen) hebben plaatsgevonden (27). Elk van de drie vaccins die door de Food and Drug Administration zijn goedgekeurd, heeft een andere lagere leeftijdsgrens voor gebruik onder kinderen (tabel 1). Bovendien is de tijd die nodig is voor primaire vaccinatie voor elk vaccin verschillend. De primaire vaccinatie met VicPS kan worden uitgevoerd met één enkele injectie, terwijl voor de behandeling met Ty21a 1 week nodig is en er 4 weken nodig zijn om een primaire reeks voor parenteraal geïnactiveerd vaccin te completeren (tabel 1). Ten slotte mag het levend verzwakte vaccin met Ty21a niet worden gebruikt voor personen die antibiotica gebruiken op het moment van vaccinatie (zie voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties). De primaire vaccinatie met levend verzwakte Ty21a-vaccins bestaat uit één entericcoated-capsule die op een andere dag wordt ingenomen voor een totaal van vier capsules. De capsules moeten in de koelkast worden bewaard (niet bevroren) en alle vier de doses moeten worden ingenomen om een maximale werkzaamheid te bereiken (6 ). Elke capsule moet worden ingenomen met een koelvloeistof die niet warmer is dan 37 C (98,6 F), ongeveer 1 uur voor de maaltijd. Hoewel de bijwerkingen op de Ty21a niet voorkomen bij kinderen van 1 tot 5 jaar (28,29 jaar), zijn er geen gegevens beschikbaar over de werkzaamheid voor deze leeftijdsgroep. Dit vaccin is niet onderzocht bij kinderen van minder dan 1 jaar. De fabrikant van dit vaccin beveelt niet aan dat het vaccin wordt toegediend aan kinderen van minder dan 6 jaar. Indien voortzetting of herhaalde blootstelling aan S. typhi wordt verwacht, moeten de boosterdoses van het vaccin worden gehandhaafd om de immuniteit te handhaven na vaccinatie met parenterale typhoidvaccins (tabel 1). Bij een onderzoek waarbij de werkzaamheid niet is onderzocht, wordt aanbevolen om de gemiddelde dosis van de herhalingstherapie bij volwassenen van de V.S. te verhogen tot 27 of 34 maanden na de primaire vaccinatie tot de ongeveer bereikte niveaus met de primaire dosis (17). Het optimale boosterschema voor personen die Ty21a voor primaire vaccinatie hebben toegediend, is niet vastgesteld; bij voortzetting of hernieuwde blootstelling aan S. typhi is echter gebleken dat de werkzaamheid 5 jaar na vaccinatie wordt voortgezet (4 ). De fabrikant van het basisvaccin beveelt aan om elke 3 jaar opnieuw te vaccin toe te dienen te dienen te dienen te worden toegediend met de gehele vierdoses om de 5 jaar, indien voortzetting of verlenging van de blootstelling aan S. typhi. Deze aanbeveling kan veranderen naarmate er meer gegevens beschikbaar komen over de periode van bescherming die door het Ty21a-vaccin wordt geproduceerd. Bij gebruik van het vaccin tegen warmte-fenol is de intradermale route minder reactief dan de subcutane route (30) en mag het aceton-inactivated vaccin niet via de huid of met jet-injector worden toegediend vanwege de mogelijkheid van ernstige lokale reacties (31). Als de twee doses van het parenterale geïnactiveerde vaccin niet na 4 weken gescheiden kunnen worden, is er geen informatie bekend over het gebruik van één vaccin als booster na primaire vaccinatie met een ander vaccin. Echter, met behulp van ofwel de reeks van vier doses van Ty21a ofwel één dosis van ViCPS voor personen die eerder met een parenteraal vaccin zijn vaccin is een redelijk alternatief voor het gebruik van een boosterdosis van een monobasisvaccin. Tijdens onderzoeken met vrijwilligers en veldonderzoeken met levend verzwakte oraal Ty21a-vaccin, waren de bijwerkingen zelden aanwezig en bestonden ze uit buikklachten, nausea, braken, koorts, hoofdpijn en huiduitslag of urticaria (2,7,32) (tabel 2). In placebogecontroleerde onderzoeken werden dezelfde bijwerkingen waargenomen bij groepen die vaccin en placebo kregen. In verschillende studies veroorzaakte ViCPS koorts (voorkomend in 0%-1% van de vaccines), hoofdpijn (1,5%-3% van de vaccines) en erytheem of induratie ≥1 cm (7% van de vaccines) (17,20,33) (tabel 2). In het onderzoek dat in Nepal werd uitgevoerd, veroorzaakte het ViCPS-vaccin minder lokale en systemische reacties dan de controlegroep (het 23-valente pneumokokkenvaccin) (19). Bij scholieren in Zuid-Afrika veroorzaakte het ViCPS minder erytheem en verharding dan het controle- bivalente meningokokkenvaccin (20). Bij een directe vergelijking veroorzaakte het ViCPS-vaccin minder dan de helft van de gevallen waarin het parenteraal geïnactiveerd vaccin was, waarschijnlijk omdat het ViCPS-vaccin een te verwaarlozen hoeveelheid bacterieel lipopolysaccharide bevat (33). De theoretische mogelijkheid om de immunogeniteit te verminderen bij gelijktijdige behandeling van een virusvaccin met een virusvaccin met een virus-, immuun-, antimalaria- of virusvaccin (35) heeft echter geleid tot bezorgdheid (35), omdat ook bij personen met een reeds bestaande anti-militair vaccin de ziekte van Mefloquine (29) niet gelijktijdig wordt toegediend. Mefloquine kan de groei van de levende virusstam in vitro remmen; indien deze antimalaria wordt toegediend, dient vaccinatie met Ty21a 24 uur te worden uitgesteld. De minimale remmende concentratie van chloroquine voor Ty21a is >256 μg/ml; deze antimalaria dient niet van invloed te zijn op de immunogeniciteit van Ty21a (36,37). De fabrikant van het vaccin adviseert niet toe te dienen te dienen te worden gegeven aan personen die sulfonamide's of andere anti-microbianale middelen ontvangen; Ty21a dient te worden toegediend 24 uur na een anti-microbianale dosis. Bij gebrek aan dergelijke gegevens mag, indien vaccinatie met tyfus gerechtvaardigd is, de vaccinatie niet worden uitgesteld vanwege het gebruik van virusvaccins. De twee beschikbare parenterale vaccins bieden theoretisch veiliger alternatieven voor deze groep. De enige contra-indicatie voor vaccinatie met ofwel ViCPS ofwel het monobasisvaccin is een voorgeschiedenis van ernstige lokale en lokale reacties, waaronder koorts (voorkomend in 6,7%-24% van de vaccines), hoofdpijn (9%-10% van de vaccines) en ernstige plaatselijke pijn en/of zwelling (3%-3,5% van de vaccines) (tabel 2); 21%-23% van de vaccines missed work or school als gevolg van bijwerkingen (12,13,34). Er zijn sporadisch meer ernstige reacties gemeld, waaronder hypotensie, pijn op de borst en shock.
2,175
1,728
1b1453967b3757797a8f51fb25c0a6d42e08957d
cdc
Niets - Raadpleeg relevante ACIP-verklaringen voor gedetailleerde aanbevelingen (www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.html). - Wanneer een vaccin niet op de aanbevolen leeftijd wordt toegediend, bij een volgend bezoek wordt toegediend. - Gebruik indien van toepassing combinatievaccins in plaats van afzonderlijke injecties. - Meld klinische significante ongewenste voorvallen aan het vaccin Adverse Event Reporting System (VARS) on line (www.vaers.hhs.gov) of telefonisch (800-822-7967). - Meld verdachte gevallen van meldende vaccin-preventieve ziekten aan uw staat of lokale gezondheidsdienst. - Voor informatie over voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties, zie www.cDC.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/conjudications.html. Om de minimale intervallen tussen de doses te bepalen, zie het inhaalschema (Figuur 2). De schoolinstap en de leeftijdsklassen van adolescenten worden in een grijze kleur geschaduwd. De bovenstaande aanbevelingen moeten samen met de voetnoten van dit schema worden gelezen. Hieronder vindt u inhaalschema's en minimale intervallen tussen de doses voor kinderen waarvan de vaccinatie is uitgesteld. Een vaccinreeks hoeft niet opnieuw te worden gestart, ongeacht de tijd die tussen de doses is verstreken. Gebruik de rubriek die geschikt is voor de leeftijd van het kind. Gebruik altijd deze tabel in combinatie met figuur 1 en de voetnoten die volgen. # Aanvullende informatie - Voor informatie over contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van een vaccin, raadpleegt u de algemene richtlijnen voor de beste praktijk voor immunisering en relevante ACIP-verklaringen, op www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.html. De herhaalde dosis moet zo snel mogelijk worden verdeeld, maar niet later dan 7 dagen. Routineserie: - Een complete reeks is 3 doses bij 0, 1-2 en 6 tot 18 maanden. (Monovalent vaccin tegen HepB moet worden gebruikt voor doses die worden gegeven vóór de leeftijd van 6 weken.) Baby's die geen geboortedosis hebben gekregen, moeten zo snel mogelijk met de reeks beginnen (zie figuur 2). - Het is toegestaan 4 doses toe te dienen wanneer een combinatievaccin met HepB wordt gebruikt na de geboortedosis. - Minimumleeftijd voor de laatste dosis van de derde of vierde dosis: 24 weken. - Minimuminterval: dosis 1 tot en met dosis 2: 4 weken / dosis 2 tot en met dosis 3: 8 weken / dosis 1 tot en met dosis 3: 16 weken. (Wanneer er 4 doses worden gegeven, vervang "doos 4" voor "dos 3" in deze berekeningen.) Als een dosis in de serie RotaTeq is of onbekend, dan geldt dit voor de reeks van 3 doses op 2 en 4 maanden. # Catch-up vaccinatie: - Begin niet met de reeks op of na de leeftijd van 15 weken, 0 dagen. - De maximale leeftijd voor de laatste dosis is 8 maanden, 0 dagen. - Zie figuur 2 voor andere inhaalrichtlijnen. - Difterie, tetanus, en acellulaire pertussis (DTaP) vaccin. (minimum leeftijd: 6 weken) Routine vaccinatie: - 5-doses op 2, 4, 6 en 15 tot 18 maanden. Prospectively: A 4de dosis kan worden gegeven vanaf de leeftijd van 12 maanden indien tenminste 6 maanden zijn verstreken sinds de derde dosis. Retrospectively: A 4de dosis die als 12 maanden werd gegeven kan worden geteld indien ten minste 4 maanden zijn verstreken sinds de derde dosis. De vijfde dosis is niet nodig als de vierde dosis 4 jaar of ouder werd toegediend. - Voor andere inhaalrichtlijnen, zie figuur 2 (minimum leeftijd: 6 weken) Routine-vaccinatie: - ActHib, Hiberix, of Pentacel: 4 dosisseries op 2, 4, 6 en 12-15 maanden. - PedvaxHib: 3 dosisseries op 2, 4 en 12-15 maanden. 1e dosis op 7-11 maanden: geef de tweede dosis tenminste 4 weken later en de derde dosis op 12-15 maanden of 8 weken na de tweede dosis op de tweede dosis op de eerste dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de derde dosis op de derde dosis op de derde dosis op de derde dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de derde dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de derde dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de derde dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis op de tweede dosis. - Hematopodiec stamceltransplantaat (HSCT) - 3 doses met doses van 4 weken vanaf 6 tot 12 maanden vanaf een geslaagde transplantatie (ongeacht het Hib-infusiegeschiedenis). - Anatomische of functionele asplenia (met inbegrip van de oecule-celziekte) 12-59 maanden Ontoereikende of slechts 1 dosis vóór 12 maanden: geef 2 doses, 8 weken na elkaar. 2 of meer doses vóór 12 maanden: Geef 1 dosis, ten minste 8 weken na de voorgaande dosis. Twee of meer doses vóór 12 maanden: Geef ten minste één dosis, ten minste 8 weken na de voorgaande dosis. - Alle onvolledige schema's met: 3 PCV13 doses: 1 dosis van PCV13 (tenminste 8 weken na de voorgaande dosis van PCV13). < 3 PCV13 doses: 2 doses van PCV13, 8 weken na de laatste dosis en 8 weken na de laatste dosis. - Geen voorgeschiedenis van PPSV23: 1 dosis van PPSV23 (tenminste 8 weken na de voorafgaande dosis van PCV13) en een tweede dosis van PPSV23 5 jaar later. Geen voorgeschiedenis van PCV13 of PPSV23: 1 dosis PCV13, 2 doses PPSV23 (1ste dosis PPSV23 toegediend 8 weken na PCV13 en 2de dosis PPSV23 toegediend ten minste 5 jaar na de 1ste dosis PPSV23). - Alle PCV13, maar geen PPSV23: 2 doses PPSV23 (1ste dosis PPSV23 te geven 8 weken na de laatste dosis PCV13 en 2de dosis PPSV23 toegediend ten minste 5 jaar na de 1ste dosis PPSV23). - PPSV23, maar geen PCV13: 1 dosis PCV13 ten minste 8 weken na de laatste dosis PPSV23 en een tweede dosis PPSV23 te geven na de 1ste dosis PPSV23 en ten minste 8 weken na een dosis PCV13. Het totale aantal en tijdstip van de doses voor de volledige PCV13-serie worden bepaald door de leeftijd bij de eerste vaccinatie. Zie tabel 8 en 9 in de aanbevelingen voor ACIP- pneumokokkenvaccins (www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5911.pdf) voor volledige schemagegevens. Als er 4 of meer doses zijn gegeven voor de vierde verjaardag en minstens 6 maanden na de eerste dosis. (minimumleeftijd: 12 maanden voor de gebruikelijke vaccinatie) Routine-inenting: - 2-dosesreeks op 12-15 maanden en 4-6 jaar. - De tweede dosis kan al 4 weken na de eerste dosis worden gegeven. Herhaling met 2 doses op 12-15 maanden (12 maanden voor kinderen in risicogebieden) en 2e dosis op 4 weken later. - Niet-gevaccineerde kinderen op 12 maanden en ouder: 2 doses met een tussentijd van ten minste 4 weken voor vertrek. # Bokkenuitbraak: - personen ≥ 12 maanden die eerder ≤2 doses bofdragend vaccin hebben gekregen en die door de volksgezondheidsinstanties zijn geïdentificeerd om een verhoogd risico te lopen bij een bofuitbarstingen, moeten een dosis bofvirus bevattende vaccin krijgen. - Varicella (VAR) vaccin. (minimumleeftijd: 12 maanden) Routine-vaccin: - 2-dosesreeks: 12-15 maanden en 4-6 jaar. - De tweede dosis mag al 3 maanden na de eerste dosis worden gegeven (een dosis gegeven na een tussenperiode van 4 weken). Als de tweede dosis eerder dan 6 maanden wordt gegeven, geef dan ten minste 4 maanden na de tweede dosis een 3e dosis. Speciale patiëntenpopulaties en situaties: anatomische of functionele asplenia, sikkelcelziekte, persistent complement component deficiëntie (met inbegrip van het gebruik van eculizumab), uitbreken van de serogroep B-meningokokkenziekte - Bexsero: reeks van 2 doses ten minste 1 maand na elkaar. - Trumenba: reeks van 3 doses op 0, 1-2 en 6 maanden. Let op: Bexsero en Trumenba zijn niet verwisselbaar. Voor aanvullende informatie over meningokokkenvaccins, zie de publicaties van meningokokken MMMWR op: www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/vaccspecific/mening.html. Adolescenten 11-12 jaar: 1 dosis. - Zwangere jongeren: 1 dosis tijdens elke zwangerschap (bij voorkeur tijdens het begin van de zwangerschap weken 27-36). - Tdap kan worden toegediend ongeacht het interval sinds het laatste tetanus- en difterie-bevattende vaccin. - Catch-up vaccinatie: - Adolescenten 13-18 die geen Tdap hebben gekregen: 1 dosis, gevolgd door een Td booster om de 10 jaar. - Mensen van 7 tot 18 jaar die niet volledig geïmmuniseerd zijn met DTaP: 1 dosis Tdap als onderdeel van de catch-up serie (bij voorkeur de eerste dosis). - Kinderen van 7 tot 10 jaar die per ongeluk of als onderdeel van de inhaalserie Tdap krijgen, kunnen de gebruikelijke dosis Tdap krijgen op 11 tot 12 jaar. - DtaP per ongeluk gegeven na de zevende verjaardag: Kind 7 tot 10: DtaP kan meetellen als onderdeel van de inhaalserie. Routine dosis Tdap op 11 tot 12 jaar kan gegeven worden. Adolescente 11 tot 18 jaar: Tel dosis DtaP als adolescente Tdap booster. Voor andere inhaaltherapieën, zie figuur 2. - Routine-vaccins voor alle jongeren vanaf 11 tot 12 jaar (kunnen beginnen op 9 jaar) en tot 18 jaar indien zij niet eerder adequaat zijn vaccineerd.Aantal doses afhankelijk van de leeftijd bij de eerste vaccinatie: leeftijd 9 tot 14 jaar bij aanvang: 2-dosesreeks op 0 en 6-12 maanden. Minimuminterval: 5 maanden (herhaling van een dosis die te vroeg wordt gegeven ten minste 12 weken na de ongeldige dosis en ten minste 5 maanden na de eerste dosis). leeftijd 15 jaar of ouder bij aanvang: 3-dosesreeks op 0, 1-2 maanden en 6 maanden. Minimumintervallen: 4 weken tussen de eerste en de tweede dosis; 12 weken tussen de tweede en de derde dosis; 5 maanden tussen de eerste en de derde dosis (herhalingsdosis(s) die te snel gegeven worden op of na het minimum interval sinds de laatste dosis). Geschiedenis van seksueel misbruik of seksueel misbruik: Beginreeks op 9-jarige leeftijd. - Immunocompromised- (met inbegrip van HIV) van 9-26 jaar: 3 dosisseries op 0, 1-2 maanden en 6 maanden.
2,072
1,761
3bf2b1577e55cdc295027f694e6fdebdd4923cd0
cdc
Sinds 1979 heeft het CDC richtsnoeren en/of aanbevelingen opgesteld voor beheerders van gefluorideerde openbare watersystemen. In dit verslag worden de resultaten van deze twee workshops samengevat en worden de vorige aanbevelingen van het CDC geconsolideerd en bijgewerkt. De tenuitvoerlegging van deze aanbevelingen moet bijdragen tot het bereiken van continue niveaus van optimaal gefluorideerd drinkwater voor de bevolking van de VS, tot het minimaliseren van potentiële fluoride-overfeeds (d.w.z. elk fluoridegehalte dat groter is dan het aanbevolen controlebereik van het watersysteem) en tot het veilig functioneren van alle fluoride-watersystemen. In het verslag worden specifieke aanbevelingen gedaan met betrekking tot de technische aspecten van waterfluoride, met inbegrip van administratie, bewaking en bewaking, technische eisen, en veiligheidsprocedures. Sinds 1945 hebben veel studies aangetoond dat fluoride en fluoride de voordelen voor de gezondheid van de mond hebben. In 1945 en 1947 hebben vier studies (Grand Rapids, Michigan; Newburgh, New York; Brantford, Ontario; Evanston, Illinois) aangetoond dat de mondelinge gezondheidsvoordelen van gefluorideerd water in verschillende gemeenschappen aanwezig zijn en dat de waterfluoridering een praktische en effectieve maatregel voor de volksgezondheid is die tandkarités kan voorkomen (11(12)(13)(14). De gegevens hebben consequent aangetoond dat fluoride in een gemeenschap veilig is en het meest rendabele en praktische middel is om de incidentie van tandkaritén te verminderen (15(16)(17)(18)(19)(20)(22)(22)(24)(26)(27)(28)). In de jaren '70 hield ongeveer de helft van de systemen die vermoedelijk gefluorideerd zouden worden, de optimale concentratie van fluoride niet consequent in stand. Waterfluoride is de doelbewuste toevoeging van het natuurlijke sporenelement fluor (in de ionische vorm als fluoride) aan het drinkwater, overeenkomstig de wetenschappelijke richtlijnen en de richtlijnen voor de tandheelkunde (1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9). De hoeveelheid fluoride is klein, maar varieert in vrijwel alle bodems, watervoorraden, planten en dieren en is dus een normaal bestanddeel van alle diëten (10). Bij zoogdieren worden de hoogste concentraties aangetroffen in de botten en tanden. Sinds het einde van de jaren '70 heeft het CDC technische en administratieve richtlijnen en/of aanbevelingen opgesteld voor het corrigeren van inconsistenties in fluoriden in openbare watervoorzieningssystemen (CDC, niet gepubliceerde gegevens); in april en september 1993 heeft het CDC twee adviesworkshops belegd voor de herziening en herziening van de richtlijnen inzake fluoriden, waaronder 11 technische deskundigen van staatsinstellingen en de Indiase gezondheidsdienst. De capaciteit van watergedragen fluoride om tandbederf te voorkomen, werd in het begin van de jaren '900 in Colorado Springs (Colorado Springs - Colorado) erkend, toen een tandarts ontdekte dat veel van de tanden van zijn patiënten een tandverkleuring vertonen (de "colorado bruine Stain") Omdat deze aandoening niet eerder in de wetenschappelijke literatuur was beschreven, begon hij onderzoek naar de aandoening en ontdekte dat Colorado Brown Stain-now named fluorose (mottled enamel) in de omgeving van El Paso County voorkomt. De tandarts beschreef fluorose en deed aanbevelingen over de preventie ervan (34,35). Andere tandartsen en onderzoekers hadden ook vastgesteld dat fluorose voorkomt en theorieën dat fluoride in het water zou kunnen worden geassocieerd met de aandoening. Dit heeft de oorzaak en het effect bevestigd van de fluoridering en de reductie van tandkarité (1,3,6,38,39). Dit verslag geeft informatie uit eerdere studies waarin de fluoridering wordt gekoppeld aan de reductie van de tandkarités, geeft een samenvatting van de conclusies van de workshops, geeft aanbevelingen voor de fluoridering van zowel openbare als openbare watervoorziening op scholen, en consolideert eerdere aanbevelingen. Deze aanbevelingen zijn geschreven met de veronderstelling dat de lezer ofwel een technische achtergrond heeft, ofwel op zijn minst vertrouwd is met de basisprincipes van de watervoorziening. Een openbaar watersysteem kan in handen zijn van de gemeente die zij dient, of het kan in handen van een bedrijf zijn. Een openbaar watersysteem wordt niet gedefinieerd door zijn eigendom. Om als een openbaar watersysteem te worden beschouwd, moet het systeem een aansluiting van 15 jaar hebben of regelmatig een gemiddelde van 25 personen van 60 dagen of meer per jaar dienen. Openbare watersystemen hoeven niet noodzakelijkerwijs stads-, graafschaps- of zelfs staatsgrenzen te volgen. Bijvoorbeeld, een grote gemeente kan bediend worden door één watersysteem of meerdere watersystemen; een openbaar watersysteem kan meerdere gemeenten dienen. De individuele regelgeving en/of richtlijnen voor de respectieve watersystemen zijn van specifieke tot algemene aard. De aanbevelingen en richtlijnen voor fluoride van water moeten voldoende algemeen zijn om de verschillen tussen afzonderlijke staten in classificatie en organisatie mogelijk te maken. Scholen met individuele watersystemen, die als openbare watersystemen worden beschouwd, zijn onderworpen aan alle regels die van toepassing zijn op openbare watersystemen, maar vanwege de beperking van het gebruik en de omvang van deze systemen, zijn zij opgenomen in een rubriek van openbare watersystemen die niet-voorbijgaande, niet-communautaire openbare watersystemen worden genoemd. Bijzondere aanbevelingen en richtlijnen die van toepassing zijn op openbare watervoorzieningssystemen op scholen zijn in dit verslag opgenomen. Hoewel er geen nationale regelgeving of wetten zijn voor fluoridering van water, zijn veel federale instanties het ermee eens dat fluoride van water ten goede komt aan de volksgezondheid (M. Cook, persoonlijke communicatie; 40). Het Environmental Protection Agency (EPA), via de Safe Drinking Water Act van 1986, heeft nationale voorschriften vastgesteld voor openbare watersystemen, maar niet voor aangepaste fluoride van water. EPO heeft ook een maximumconcentratie voor natuurlijk fluoride in drinkwater vastgesteld. Als het fluoridegehalte in drinkwater dit niveau overschrijdt, moet het worden verwijderd. Wanneer het fluoridegehalte van het drinkwater wordt aangepast, moet een persoon worden aangewezen om dagelijkse fluoride-testresultaten te melden aan het bevoegde overheidsorgaan. Deze rapporten dienen elke maand te worden ingediend. a. een evaluatie van de fluoridetestapparatuur; b. een inspectie van de chemische (fluoride) opslagruimte; c. een inspectie van de gebruiks- en onderhoudshandleidingen; d. een controle om te garanderen dat er alleen gebruik wordt gemaakt van door de overheid goedgekeurde backflow-preventie- en antisifon-middelen (en tevens van de testprocedures voor dergelijke apparatuur); e. een evaluatie van de noodplannen ter plaatse (in het geval van overfeed- en openbare aanmeldingsprocedures) (tabel 1); f. een controle van de veiligheid van de installatie (b.v. het plaatsen van geschikte signalen en omheinen en het verhinderen van toegang door onbevoegden); en g. een inspectie van de veiligheidsvoorzieningen ter plaatse die beschikbaar zijn voor de exploitant. Het personeel van het watersysteem moet de dagelijkse hoeveelheid fluoride in het waterdistributiesysteem controleren. De monsters die het feitelijke niveau van fluoride in het watersysteem weerspiegelen, moeten op punten in het gehele watersysteem worden genomen. De plaatsen waar de monsters worden genomen, moeten dagelijks worden gedraaid. # B. Tenminste één keer per maand dient het personeel van het watersysteem het ene monster te verdelen en het ene deel te laten analyseren door het personeel van het watersysteem en het andere deel te worden geanalyseerd door ofwel het laboratorium van het land of een door de staat erkend laboratorium. C. Elk watersysteem moet ten minste eenmaal per maand operationele rapporten naar de staat sturen. Het rapport moet bevatten: 1. De hoeveelheid en het type van de gevoede chemische stoffen en het totale aantal liters per dag behandelde water; 2. De resultaten van de dagelijkse controle op fluoride in het waterdistributiesysteem; en 3. de resultaten van de maandelijkse gesplitste monsters. E. De hoeveelheid ruwe water van het systeem (dat wil zeggen water dat niet is behandeld) moet jaarlijks worden geanalyseerd op fluoride door hetzij het laboratorium van de staat, hetzij een erkend laboratorium, of in overeenstemming met de staatsvoorschriften. # F. Indien het optimale fluoridegehalte in een communautair openbaar watervoorzieningssysteem niet door de staat is vastgesteld, moeten optimale fluoridegehaltes worden vastgesteld (tabel 2). (staatsverordeningen vervangen aanbevolen optimale fluoridegehaltes in dit rapport.) G. Alle staatslaboratoria moeten deelnemen aan het fluorideproficiency testprogramma van het CDC, om de nauwkeurigheid van hun fluoride-testprogramma te garanderen. A. Algemeen 1. Het fluoride-voedselsysteem moet zodanig worden geïnstalleerd dat het niet kan functioneren tenzij er water wordt geproduceerd (vergrendeld); de meetpomp moet bijvoorbeeld elektrisch in serie worden bedraad met de hoofdpomp of de servicepomp. Indien er een toestand van de zwaartekracht optreedt, moet er een stroomschakelaar of een drukapparaat worden geïnstalleerd. De interlock kan niet nodig zijn voor watersystemen die 24 uur per dag een operator hebben. 2. Wanneer het fluoridesysteem elektrisch op de putpomp wordt aangesloten, moet het fysiek onmogelijk worden gemaakt om de fluoridemeter in een continu actief ("hot") stopcontact te stoppen. De pomp mag alleen worden aangesloten in het circuit met de interlock-bescherming. Een methode om de interlock-bescherming te garanderen is het installeren van een speciale, duidelijk gelabelde stekker die alleen compatibel is met een speciaal stopcontactsysteem op de juiste stroomkring. In een oppervlaktewaterbehandelingsinstallatie is de ideale plaats waar fluoride wordt toegediend de snelle zandfilterstroom die in de pijp terecht kan komen. 5. Het fluoride- injectiepunt in een waterleiding moet zich in de onderste helft van de pijp bevinden en het einde van de gloeilijn moet zich tot ongeveer een derde van de diameter van de pijp uitstrekken (31,32). 7. Bij het gebruik van een meetpomp moeten er twee diafragma- en antisiphon-apparaten in de fluoride-voerlijn worden geplaatst, terwijl het antisiphon-apparaat een middenrif moet hebben dat in de gesloten stand wordt geladen. Deze apparaten moeten zich op het fluoride-spuitpunt en op het meetpunt van de meetpomp aan de afvoerzijde bevinden. Het antisiphon-apparaat op het hoofd van de meetpomp moet worden geselecteerd, zodat de fabrikant de noodzakelijke tegendruk kan leveren. 8. Alle antisiphon-apparaten moeten minstens eenmaal per jaar worden gedemonteerd en gecontroleerd. De reparatie- of vervangingsschema's moeten op aanbeveling van de fabrikant worden gebaseerd. De fluoridemeterpomp moet op een plank van niet meer dan 4 voet (1.2 m) worden geplaatst die hoger is dan de laagste normale hoeveelheid in de carboy, de dagtank of de oplossingscontainer. Een overstroomde zuigleiding wordt niet aanbevolen in waterfluoridering. 10. Voor de grootste nauwkeurigheid moeten de meetpompen zodanig worden geplaatst dat fluoride in de buurt van het midden van hun bereik wordt gevoerd. De pomp moet altijd tussen de 30% en 70% van de capaciteit functioneren. Bij een te hoge temperatuur van de pomp moeten de meetpompen niet worden geïnstalleerd. 12) Er moet een in-line mixer of een kleine mixer worden geplaatst in de eindwaterleiding die de waterinstallatie verlaat als de eerste klant een lengte van ≤ 100 voet (≤30,5 m) heeft van het fluoride-spuitpunt en als er geen opslagtank in de leiding is voordat het water de klant bereikt. De minimumafstand is 100 voet, uitgaande van de typische kleppen en bochten in de waterleiding die geschikt zijn voor een adequate menging. 13. Er mag geen stroommeter worden geïnstalleerd zonder dat de stroomsnelheid van het water dat voorbij het fluoride-punt wordt gepompt meer dan 20% bedraagt. 14. Een hoofdmeter op de hoofdwaterleiding moet worden voorzien, zodat berekeningen kunnen worden gemaakt om te bevestigen dat de juiste hoeveelheden fluorideoplossing worden gevoed. 15. De fluoride-voederlijn(s) moet ofwel in kleur worden gecodeerd, indien praktisch, ofwel duidelijk met andere middelen worden geïdentificeerd. De kleurcodering voorkomt mogelijke fouten bij het nemen van monsters of het uitvoeren van onderhoud. De pijpen voor alle fluoride-voerlijnen moeten lichtblauw worden geverfd met rode banden. Het woord "fluoride" en de richting van de stroom moeten op de pijp worden gedrukt (42). 16. De fluoride-voerapparatuur, bedieningsorganen, veiligheidsapparatuur, accessoire-apparatuur en andere hulpmiddelen moeten jaarlijks worden gecontroleerd.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 3. Het water dat gebruikt wordt voor natriumfluoridesaturatoren moet zacht worden wanneer de hardheid meer dan 50 delen per miljoen (ppm) bedraagt. Alleen het water dat gebruikt wordt voor de bereiding van de oplossing (d.w.z. het make-upwater) dient te worden zachter. Een stroombeperking met een maximale stroom van 2 liter (7,6 liter) per minuut dient te worden aangebracht op alle opstroomzateurs. 5. Indien de installatie wordt stilgelegd, moet de make-upwaterslang fysiek worden losgekoppeld van de elektrische dienst. 6. Voor systemen die een verzadigingsoplossing van ≤ 10 liter (≤38 liter) per dag gebruiken, moeten de operatoren overwegen een opstroomsaturator te gebruiken die handmatig met water is gevuld. 7. In een opstromingsaturator moet ofwel een luchtonderbreker worden geïnstalleerd, ofwel een back-flow-preventiemiddel worden gebruikt, waarbij de vacuümbreker moet worden ingebouwd volgens de aanbevelingen van de fabrikant. 8. Het filter moet tussen de weekmaker en de watermeter geplaatst worden, er moet een watermeter op de make-uplijn voor de saturator geplaatst worden, zodat berekeningen gemaakt kunnen worden om te bevestigen dat de juiste hoeveelheid fluorideoplossing wordt gevoed. Deze meter en de hoofdmeter moeten dagelijks gelezen worden en de resultaten moeten geregistreerd worden. 10. onverzadigd (batch-mixed) natriumfluorideoplossing mag niet gebruikt worden in waterfluoridering. C. fluorosilic zuursystemen 1. Om het gevaar voor de exploitant van waterplanten te verminderen, mag fluorosilic zuur (hydrofluosilic zuur) niet worden verdund. Er zijn kleine meetpompen beschikbaar die het gebruik van fluorosilic zuur voor waterplanten van welke grootte dan ook toestaan. 2. Niet meer dan een levering van 7 dagen fluorosilic zuur moet op elk moment worden aangesloten op de zuigzijde van de chemische voerpomp. Alle bulktanks met meer dan een levering van 7 dagen moeten een dagtank hebben. Een dagtank mag slechts een kleine hoeveelheid zuur bevatten, meestal een 1- of 2-daagse toevoer. 3. Dagtanks of direct zuur-feed carboys/drums moeten op weegschaal worden geplaatst; dagelijkse gewichten moeten worden gemeten en geregistreerd; volumemetingen, zoals het markeren van de kant van de dagtank, zijn niet geschikt voor het controleren van zuurtoevoersystemen. 4. Carboys, dagtanks, of in bulkopslagtanks met fluorosilic zuur moeten volledig worden afgedicht en uitgevonden aan de buitenkant. Er moet een oplossingstank worden geleverd met een droge toevoertank (zowel maat- als gravimetrisch). 2. De oplossingstanks moeten worden aangepast aan de CDC-richtlijnen (31). 3. Er moet een mechanische mixer worden gebruikt in elke oplossingstank van een droge vergister wanneer natriumfluorosilicaat (dus siliconefluoride) wordt gebruikt. 4. De weegschaal moet worden gebruikt voor het wegen van de hoeveelheid chemische stoffen die in de droge voerbak wordt gebruikt. # E. Testapparatuur 1. De exploitanten van oppervlaktewaterinstallaties moeten de ionodemethode van fluorideanalyse gebruiken, omdat chemische stoffen (bijvoorbeeld alum) in een oppervlaktewaterinstallatie interpretenties veroorzaken in de FYROM-methode (SPANNS) van fluorideanalyse (47). Het definitieve fluoride-testresultaat kan worden aangepast voor deze storingen. Het laboratoriumpersoneel van de overheid, de klaarheidsdeskundige van de staat en de exploitant van de waterinstallatie moeten de storingen met elkaar in overeenstemming brengen en de juiste aanpassing doen. 4. Distillatie is niet nodig wanneer gebruik wordt gemaakt van de distillatiemethode (SPADNS) van de fluoride-analyse voor het testen van dagelijkse fluorideconcentraties. De werkgever moet een schriftelijk programma ontwikkelen voor het gebruik van PPE. De watervoorziening heeft een hoge incidentie van onbedoelde verwondingen ten opzichte van andere industrieën in de Verenigde Staten; daarom moeten de veiligheidsprocedures worden gevolgd (48. A. Operator Safety 1. fluorosilic acid a. De operator moet de volgende PPE dragen: - Gauntlet neopreene handschoenen met manchetten, die minimaal 12 inch (30,5 cm) moeten zijn; - Full face schild en splash-proof veiligheidsbril; en - Heavy-duty, zuur-proof neopreen schort en schoenen. b. Een veiligheidsdouche en een oogwasstation moeten gemakkelijk toegankelijk zijn. - Gauntlet neopreenhandschoenen, die minimaal 12 centimeter lang moeten zijn (3,5 centimeter); en - zware, zuurdichte neopreenschort. b. Een wasstation voor de ogen moet beschikbaar en gemakkelijk toegankelijk zijn. # blootstelling aan fluoride-stoffen Als de operator ofwel nat ofwel droog chemische stoffen op de huid krijgt, moet hij of zij onmiddellijk het besmette huidgebied grondig wassen. Als de kleding van de operator besmet is met een vochtige chemische stof, moet hij of zij onmiddellijk de nat besmette kleding verwijderen. Als de kleding van de operator besmet raakt met droge chemische stoffen, moet hij of zij uiterlijk aan het einde van de werkdag (51) wisselen van werkkledij. De meeste overfeeds kunnen ernstige gezondheidseffecten op lange termijn veroorzaken (52)(53)(54)(55). b. Er moeten specifieke maatregelen worden genomen wanneer de apparatuur defect is of zich een ongewenste gebeurtenis voordoet in een openbaar watervoorzieningssysteem dat een fluoride-overfeed veroorzaakt (tabel 1) (33). c. Wanneer een fluoride-testresultaat aan of aan het einde van de schaal van de analyser ligt, moet het watermonster worden verdund en opnieuw worden getest om te zorgen voor een nauwkeurige meting van de hoge fluorideconcentraties. Elke staat is verantwoordelijk voor het vaststellen of het wenselijk is om het water van scholen te fluorideren en voor het uitvoeren van een schriftelijke overeenkomst tussen de overheid en de bevoegde schoolambtenaren. Een schoolwaterfluorideringsprogramma mag alleen worden gestart als er middelen beschikbaar zijn op het niveau van de staat om operationele en onderhoudstaken te vervullen. Bijvoorbeeld, een voltijdschooltechnicus moet worden toegewezen aan elke 25-30 scholen. De volgende aanbevelingen moeten worden uitgevoerd voor een schoolwaterfluorideprogramma: A. De staat moet de primaire verantwoordelijkheid dragen voor de werking en het onderhoud van de schoolfluoridatieapparatuur. Het schoolpersoneel dient alleen de verantwoordelijkheid te dragen voor het toezicht en de bewaking A. Voor elke school die een fluoridewatersysteem heeft, moet een monster van het drinkwater worden genomen en geanalyseerd voor de fluoride-inhoud voor elke schooldag. B. Het schoolpersoneel moet ten minste één monster per week delen, waarbij het ene deel geanalyseerd wordt op fluoride op school en het andere deel geanalyseerd in het laboratorium van de staat. De wekelijkse testresultaten van de toestand moeten vergeleken worden met de op school verkregen testresultaten, zodat het schoolpersoneel de juiste analysetechnieken gebruikt en de dagelijkse monsters nauwkeurig worden getest op fluoride. C. Optimaal fluoridegehalte in een schoolwatersysteem moet door de overheid worden vastgesteld (tabel 5). (Aanbevelingen van de overheid die in dit rapport zijn opgenomen.) nr. III. Technische vereisten A. Algemeen 1. De meeste staten moeten gebruik maken van een pijplus, met gatekleppen die dergelijke apparaten isoleren, zoals het injectiepunt, de meter, de zeef, de controlekleppen, het make-upwater en de startvoorzieningen. 3. Er moet een routinematig onderhoudsschema worden opgesteld, met onder andere pompdiafragma, controleklep, Y-strainers of sediment filters, injectiepunten (voor het dichten), stroomwisselaars en peddels, saturatortank (voor het schoonmaken), drukswitch, solenoid klep, float- en voetventiel. 5. Alle slangverbindingen binnen bereik van de fluoride-voederapparatuur moeten voorzien zijn van een koker-vacuümbreker, in overeenstemming met de voorschriften van de staat. In het algemeen wordt aanbevolen de stroomverzadiging te verhogen omdat minder onderhoud nodig is. Make-up water (d.w.z. vervangende water voor de saturator) moet om de volgende redenen handmatig worden toegevoegd: a. Er wordt een grotere bescherming tegen overvoeding geboden, omdat er slechts een eindige hoeveelheid oplossing beschikbaar is en er geen continu actief (d.w.z. "hot") stopcontact nodig is, en b. Potentiële problemen met het vasthouden van solenoïde kleppen worden uitgeschakeld. 2. De meetpomp moet zodanig worden geïnstalleerd dat het niet kan functioneren als er geen water wordt geproduceerd (vergrendeld). 3. De meetpomp moet alleen worden aangesloten op het circuit met de bescherming tegen overbelasting; het moet fysiek onmogelijk zijn om de fluoridemeter in een continu actief ("hot") stopcontact te stoppen; de pomp moet alleen in het circuit met de interlock-bescherming worden aangesloten; één methode om de interlock-bescherming te garanderen is om op de meetpomp een speciale, duidelijk gemerkte stekker te voorzien die alleen compatibel is met een speciaal stopcontact op het juiste stroomcircuit; een andere methode voor het bieden van de interlock-bescherming is om de meetpomp rechtstreeks in het elektriciteitscircuit te bedraden, dat elektrisch is verbonden met de pomp of de servicepomp, zodat deze harde bedrading alleen met opzet kan worden vervangen; deze methode is van groot belang bij een opstromingssaturatorinstallatie, omdat een mononoïde klep de continu actieve ("hot") elektrische aansluiting vereist. 4. Een stroomswitch, die normaal gesproken in de open stand staat, moet in serie worden geïnstalleerd met de meetpomp en de putpomp, zodat de knop dicht bij de meetpomp moet worden geplaatst. De stroomschakelaars moeten zodanig zijn geplaatst dat ze kunnen functioneren binnen het stroombereik dat op school is aangetroffen. De pomp moet stroomopwaarts worden geïnstalleerd vanaf het fluoride-spuitpunt. 5. De pomp moet zodanig worden ontworpen dat fluoride in de buurt van het middelpunt van het meetbereik zo nauwkeurig mogelijk kan worden gevoed. De pomp moet altijd tussen de 30% en 70% van de capaciteit functioneren. De pomp die niet aan de ontwerpspecificaties voldoet, mag niet in scholen worden geïnstalleerd. 6. De fluoridemeterpomp moet op een plank van niet meer dan 1,2 m boven het laagste normale niveau van de verzadigingsinstallatie worden geplaatst. Veel fabrikanten bevelen aan dat de meetpomp lager wordt geplaatst dan het gepompte volume van de hoeveelheid water (d.w.z. onder water zuigen). Een overstroomde zuigleiding wordt echter niet aanbevolen in de waterfluoridering. 7. Bij het gebruik van een meetpomp moet de pomp worden voorzien van een verende knop om te voorkomen dat de pomp verkeerd wordt gestart met de knop in de primingpositie. 8. Bij het gebruik van een meetpomp moeten er twee membraan- en antisiphonapparatuur in de gloeileiding worden geplaatst, waarbij het antisiphonapparaat moet worden voorzien van een diafragma dat in de gesloten stand is geplaatst. 9. Alle antisifonen moeten minstens eenmaal per jaar worden gedemonteerd en visueel worden gecontroleerd; reparatie- of vervangende schema's moeten de aanbevelingen van de fabrikant volgen; alle antisifonen dienen om de twee jaar vacuümtests te ondergaan; de werking van een fluoridesysteem zonder een functioneel antisifonmiddel kan leiden tot een ernstige overfeed. 10. Sediment filters (20 mesh) moeten worden geplaatst in de watermake-uplijn die naar de natriumfluoridesaturatoren gaat, tussen de weekmaker en de watermeter. 11. Er moet een stromingsbeperking met een maximumstroom van 2 gallons (7,6 l) per minuut worden aangebracht op alle up-flow-saturatoren. 12. In een up-flow-saturator moet ofwel een luchtonderbreker worden geïnstalleerd gestoken, ofwel moet een terugstroomonderbreker worden aangebracht. 13. Een hoofdmeter op de schoolwaterlijn en een make-up watermeter op de waterleiding van de saturator zijn nodig om te kunnen berekenen of de juiste hoeveelheid fluorideoplossing wordt gevoed; deze meters moeten dagelijks worden gelezen en de resultaten moeten worden geregistreerd. Er moet een controleklep worden geplaatst in de hoofdwaterleiding bij de bronkop (naast elke controleklep die in de installatie van de onderdompelbare pomp is opgenomen); de controleklep moet ten minste jaarlijks worden getest op lekkage. 15. Het water dat wordt gebruikt voor natriumfluoridesaturatoren moet worden verzacht wanneer de hardheid meer dan 50 ppm bedraagt (of nog minder indien de tussenstops of de verwijderingsschaal arbeidsintensief wordt); alleen het water dat wordt gebruikt voor de bereiding van de oplossing (d.w.z. het make-upwater) moet worden verzacht. 16. 18. De minimale diepte van natriumfluoride in een saturator moet 12 inch (30,5 centimeter) zijn; deze diepte moet naar buiten worden aangegeven op de tank van de saturator; de saturator mag nooit zo hoog worden gevuld dat de onopgeloste chemische stof in de zuigleiding van de pomp wordt gebracht. 19. Alle natriumfluoride-chemicaliën moeten voldoen aan de AWWA-norm (B-701) om ervoor te zorgen dat het drinkwater veilig en drinkbaar is (43 ). De schooltechnicus kan echter worden blootgesteld aan een te hoog gehalte als de juiste procedures niet worden gevolgd of als de apparatuur niet goed functioneert. Zo is het gebruik van PPE vereist bij de behandeling van fluorideverbindingen of bij onderhoud aan fluoride-apparatuur. De staat moet een schriftelijk programma ontwikkelen voor scholen met betrekking tot het gebruik van PPE. 2. Een oogwasoplossing moet direct beschikbaar en gemakkelijk toegankelijk zijn. # Blootstelling aan fluoride-stoffen Als de gebruiker droge chemische stoffen op de huid krijgt, moet hij of zij onmiddellijk het besmette huidgebied grondig wassen en uiterlijk aan het einde van de werkdag van werkkledij veranderen (51). Wanneer een schoolsysteem zijn drinkwater fluideert, bestaat er een potentieel voor een fluoride-overfeed, waarbij de meeste overfeeds geen onmiddellijk gezondheidsrisico opleveren; sommige kunnen echter hoog genoeg zijn om onmiddellijke gezondheidsproblemen te veroorzaken; alle overfeeds moeten onmiddellijk worden gecorrigeerd omdat sommige op lange termijn gezondheidseffecten kunnen veroorzaken (52)(53)(54)(55)); a. Er moeten specifieke maatregelen worden genomen wanneer apparatuur of een ongunstige gebeurtenis optreedt waardoor een fluoride-overfeed optreedt in een openbaar watervoorzieningssysteem op school (tabel 6). b. Wanneer een fluoride-testresultaat aan of aan het einde van de analyseschaal ligt, moet het watermonster worden verdund en opnieuw worden getest om ervoor te zorgen dat hoge fluorideconcentraties nauwkeurig worden gemeten. Een openbaar watersysteem dat geen gemeenschapswatersysteem is en dat regelmatig minstens 25 van dezelfde personen meer dan 6 maanden per jaar dient. Optimaal fluoridegehalte: De aanbevolen concentratie van fluoride (mg/l) op basis van het jaarlijkse gemiddelde van de dagelijkse maximale lucht temperatuur in het geografische gebied van het gefluorideerde watersysteem. Overfeed, fluoride: Elk fluoride analyseresultaat boven het aanbevolen controlebereik van het watersysteem. Verschillende niveaus van reactie worden verwacht van de exploitant afhankelijk van de omvang van de overfeed (tabellen 1 en 6). # Openbaar watersysteem (PWS): Een systeem dat leidingwater aan het publiek levert voor menselijke consumptie. Om zich te kwalificeren als een openbaar watersysteem, moet een systeem 15 of meer serviceverbindingen hebben of regelmatig een gemiddelde van ten minste 25 personen 60 of meer dagen per jaar dienen. Een ambtenaar van de staat (meestal afkomstig uit het programma voor de tandheelkunde of het drinkwater) wiens primaire taak is te zorgen voor bezoeken ter plaatse, bijstand te verlenen bij de opleiding van schoolfluoridatiemeters, toezicht te houden op alle gefluideerde schoolwatersystemen en problemen op te lossen.Deze persoon functioneert als de exploitant van een waterinstallatie voor een schoolfluoridesysteem en kan ofwel ingenieur, ofwel technicus zijn. # Schoolwatersysteem: een niet-voorbijgaand, niet-communityal watersysteem dat alleen een school dient. # Split-steekproef: een door de exploitant genomen waterdistributiesteekproef, die een deel van het monster analyseert en de resultaten vastlegt op het maandelijkse exploitatierapport aan de staat. De exploitant stuurt vervolgens de rest van het monster door naar het laboratorium van de staat of naar een door de staat erkend laboratorium voor analyse. Een ambtenaar van de overheid (meestal afkomstig uit het programma voor de tandheelkunde of het drinkwater) wiens primaire taak is te zorgen voor bezoeken ter plaatse, bijstand te verlenen bij de opleiding van de operatoren van waterplanten, bewaking te bieden van al het gefluorideerde water. Introductie Het doel van dit verslag is om in beknopte vorm gegevens te verstrekken over de kwaliteit van de fluoridering in elke staat, zoals bepaald door het vermogen van fluoridesystemen om controle uit te voeren en optimale fluoridegehaltes te handhaven. Algemene instructies Alle communautaire watersystemen in de staat die de fluorideconcentraties van hun drinkwatervoorziening aanpassen, moeten in dit verslag worden opgenomen. Het optimale fluoridegehalte voor een bepaald systeem moet worden gebaseerd op het jaarlijkse gemiddelde van de dagelijkse luchttemperatuur voor het geografische gebied gedurende een periode van vijf jaar. De namen van de systemen die in het kwartaal, de begindatum en de totale bevolking zijn begonnen met het fluoridedateren, de datum waarop zij zijn begonnen, de datum waarop zij werden gebruikt, de naam van de systemen die tijdens het kwartaal zijn stopgezet, de datum waarop zij werden stopgezet en de bevolking die werd bediend. Let op: dit omvat niet de systemen met tijdelijke onderbreking van de dienst. Deze vallen onder punt 4 of punt 5, onder punt D. Het totale aantal gefluorideerde systemen aan het einde van het kwartaal en de totale bevolking die werd bediend. Het optimale fluoridegehalte voor een bepaald systeem moet worden gebaseerd op het jaarlijkse gemiddelde van de dagelijkse maximale luchttemperatuur voor het geografische gebied gedurende een periode van vijf jaar. Dit optimale fluoridegehalte is het communautaire optimale niveau vermenigvuldigd met 4,5 voor gebruik op scholen. Instructies voor het invullen van het formulier Punt 1. Neem de naam op. # Punt 2. Voer het kwartaal in waarop het rapport betrekking heeft. De rapportageperiode is het kwartaal van drie maanden dat begint in oktober, januari en april. Verslagen worden aangevraagd binnen 60 dagen na het einde van de rapportageperiode. # Punt 3. Geef een update aan over het volgende: A. Neem de totale school- en bevolkingsaantal van het vorige kwartaal op. # B. De namen van scholen die in het kwartaal, de begindatum en de totale bevolking zijn begonnen, en de totale bevolking. Geef een overzicht van het totale aantal scholen en bevolkingen dat in geen enkele maand van de rapportageperiode een steekproef vereiste, zoals bepaald aan de hand van een van de volgende criteria: # Glossary of Technical Terms Adjusted fluidated water system: A Community public water system that adjusting the fluoride concentration in the drinking level to the optimale level for consumptie (of in the recommended control range). # Berekende dosering: De berekende hoeveelheid fluoride (mg/l) die is toegevoegd aan een aangepast fluoride-watersysteem. De berekening is gebaseerd op de totale hoeveelheid fluoride (gewicht) die aan het watersysteem is toegevoegd en de totale hoeveelheid water (volume) die is geproduceerd. Census aangewezen plaats: Een bevolkte plaats, niet binnen de grenzen van een vaste plaats, die is afgebakend voor tellingsdoeleinden door het U.S. Bureau van de Census. Gemeenschap: een geografische entiteit die alle in de steekproef opgenomen plaatsen omvat, alsmede alle door het U.S. Bureau of the Census gedefinieerde plaatsen met een tellingsaanduiding. Een openbaar watersysteem dat minstens 15 serviceverbindingen bedient die door de bewoners van het hele jaar worden gebruikt of die regelmatig ten minste 25 jaar in gebruik zijn. Een openbaar watersysteem: een openbaar watersysteem dat water koopt uit een ander openbaar watersysteem. Met het oog op het bijhouden van de waterfluoridegegevens moet het opeenvolgende watersysteem ten minste 80% van zijn water uit een gefluideerd watersysteem aanschaffen. # Een distributiesysteem: een monster genomen uit de distributielijnen van het openbare watersysteem dat representatief is voor de waterkwaliteit van het watersysteem. De regelmatige analyse en registratie door het personeel van het watersysteem van het fluoride-iongehalte in het drinkwater. Deze persoon kan ofwel een ingenieur, ofwel een technicus zijn. # Surveillance, fluoride: de regelmatige evaluatie van de gecontroleerde gegevens en de resultaten van de split-steekproef of de controlesteekproef om te garanderen dat de fluoridegehaltes in een bepaald geografisch gebied door de communautaire watersystemen worden gehandhaafd. De evaluatie wordt uitgevoerd door een bron onafhankelijk van het watersysteem. Uniforme stroom: Wanneer de stroom van het water voorbij een punt met minder dan 20% varieert. Upstream: In een waterlijn, een punt dichter bij de bron van water. Water, make-up: Water dat wordt gebruikt om de verzadigde oplossing te vervangen door een natriumfluoridesaturator; deze verzadigde oplossing wordt in de distributielijnen gepompt. Splits- en controlemonsters (controlemonsters zijn aanvaardbaar indien geen deelmonsters beschikbaar zijn) moeten in het rapport worden opgenomen als niet elk kwartaal of elke maand een deel van het monster is ingediend. # b. Monitoringverslagen -Voor systemen die dagelijks door de staat moeten worden gecontroleerd, werden bewakingsresultaten gemeld voor minder dan 75 procent van de dagen dat water werd gepompt; of voor systemen die minder vaak moesten worden gecontroleerd, werd per week ten minste één bewakingsresultaat niet gemeld. # punt 5. Meld het totale aantal systemen en bevolkingen dat het optimale fluoridegehalte niet kon handhaven vanwege een van de volgende factoren: Het gemiddelde van alle fluorideverificatiemonsters, voor elk systeem, was meer dan 0,1 ppm onder of 0,5 ppm boven het optimale fluoridegehalte voor het systeem. # b. Meer dan 25 procent van de controlemonsters, voor elk systeem, was meer dan 0,1 ppm beneden of 0,5 ppm boven het optimale niveau (outliers). Post 6 bevat geen systemen die vallen onder punt 4 of punt 5. Let op: de punten 4, 5 en 6 moeten gelijk zijn aan het einde van het kwartaal van het totale punt 3D. # Item 7. Meld het totale aantal systemen en bevolkingen dat meer dan een derde van de in het kwartaal genomen split-check-samples had en die meer dan plus of min 0,2 ppm afwijken van de bijbehorende controleresultaten. Let op: Systemen die in dit punt zijn opgenomen, kunnen ook worden opgenomen in de punten 4, 5 en 6. # b. Monitoringverslagen - Voor systemen die dagelijks door de staat moeten worden gecontroleerd, zijn de meetresultaten voor minder dan 75 % van de dagen dat het water is gepompt, of voor systemen die minder vaak moeten worden gecontroleerd, ten minste één meetresultaat per week niet gemeld. # punt 5 meldt het totale aantal systemen en bevolkingen dat het optimale fluoridegehalte niet kon handhaven vanwege het volgende: a. Het gemiddelde van alle controlemonsters van fluoride, voor elke school, was meer dan 0,5 ppm onder of 1,5 ppm boven het optimale fluorideniveau voor het systeem. b. Meer dan 25% van de controlemonsters, voor elke school, was meer dan 0,5 ppm beneden of 1,5 ppm boven het optimale niveau (uitschieters). De serie Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) wordt voorbereid door de CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op een betaalde abonnementsbasis voor papieren exemplaren. Om elke week een elektronisch exemplaar te ontvangen, stuurt u een e-mail naar [email protected]. De inhoud van het lichaam dient te worden gelezen abonneren op mmwr-toc. Elektronische kopie is ook beschikbaar van CDC's World-Wide Web server op / of van CDC's file transfer protocol server op ftp.cdc.gov. Om zich in te schrijven voor een exemplaar op papier, contact opnemen met superintendent of documents, Washington, DC 20402; telefoon (202) 783-3238. De week van de rapportage wordt afgesloten op vrijdag; de verzamelde gegevens op nationale basis worden op de volgende vrijdag officieel openbaar gemaakt. Atlanta, GA 30433; telefoon 404) 332 4555. Al het materiaal in de MMMWR-serie is openbaar en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt, maar de vermelding als bron wordt gewaardeerd.
7,174
5,370
901255a9c7ca6a4c59d7b54cf5c1dd9b69f8d5f4
cdc
Geen enkel document bevat een bijgewerkte versie van eerder gepubliceerde CDC-aanbevelingen voor infectiebestrijdingspraktijken in de tandheelkunde om rekening te houden met nieuwe gegevens, materialen, technologie en apparatuur. Bij toepassing van deze aanbevelingen moet het risico op overdracht van ziekten in de tandheelkunde, van patiënt tot tandarts, van DHCW tot patiënt, en van patiënt tot patiënt worden beperkt. Op basis van de beginselen van infectiebestrijding worden in het document specifieke aanbevelingen geformuleerd met betrekking tot vaccinatie van DHCD's, beschermende kleding- en barrièretechnieken, handwassing en verzorging van handen, gebruik en verzorging van scherpe instrumenten en naalden, sterilisatie of ontsmetting van instrumenten, reiniging en desinfectie van de tandheelkundige eenheid en het milieuoppervlak, desinfectie en het tandtechnisch laboratorium, gebruik en verzorging van handgrepen, anti-retraction kleppen en andere intraorale tandheelkundige hulpmiddelen die zijn bevestigd aan lucht- en waterleidingen van tandheelkundige eenheden, de behandeling van wegwerpinstrumenten voor eenmalig gebruik, de behandeling van biopsie-monsters, het gebruik van gebits in de tandheelkunde en de verwijdering van materialen voor de tandheelkunde, en de uitvoering van aanbevelingen. Deze micro-organismen kunnen bestaan uit het cytomegalovirus, het hepatitis B-virus (HBV), het hepatitis C-virus (HCV), het herpes simplex virus type 1 en 2, het humaan immuundeficiëntievirus (hiv), de Mycobacterium tuberculosis, de stafylococcen, streptokokken en andere virussen en bacteriën - specifiek die de bovenste luchtwegen infecteren; infecties kunnen via verschillende routes in de mond worden overgedragen, met inbegrip van direct contact met bloed, orale vloeistoffen of andere afscheidingen; indirect contact met besmette instrumenten, apparatuur of omgevingsoppervlakken; of contact met luchtverontreinigende stoffen die aanwezig zijn in ofwel druppels spetters, ofwel aërosolen van mond- en luchtwegen. meer van deze "links" in de keten, waardoor besmetting wordt voorkomen. Dit document actualiseert eerder gepubliceerde CDC-aanbevelingen voor infectiebestrijdingspraktijken op het gebied van de tandheelkunde (1(2)(3)) en bevat richtsnoeren voor het verminderen van de risico's van overdracht van de ziekte onder werknemers in de tandheelkunde (DHCW's) en hun patiënten, hoewel de principes van infectiebestrijding ongewijzigd blijven, nieuwe technologieën, materialen, apparatuur en gegevens vereisen een continue evaluatie van de huidige infectiebestrijdingspraktijken.Het unieke karakter van de meeste tandheelkundige procedures, instrumenten en zorginstellingen voor de patiënt kan ook specifieke strategieën vereisen die gericht zijn op het voorkomen van overdracht van ziekteverwekkers onder DHCW's en hun patiënten. Hoewel de mogelijkheid van overdracht van door het bloed overgedragen besmettingen van DHCW's naar patiënten wordt beschouwd als een klein (12)(13)(14)(15)), zijn de precieze risico's niet gekwantificeerd in de tandheelkundige setting door middel van zorgvuldig opgezette epidemiologische studies. Uit rapporten gepubliceerd van 1970 tot 1987 blijkt dat patiënten besmet waren met HBV geassocieerd met behandeling door een geïnfecteerd DHCW (16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)). Bovendien is er melding gemaakt van overdracht van HIV naar zes patiënten van een dentist met verworven immunodeficiëntiesyndroom (26,27). Sinds 1987 is er geen melding gemaakt van geïsoleerde sporadische gevallen van infectie, zoals onvolledige controle en rapportage, verhoogde naleving van universele voorzorgsmaatregelen voor gebruik door tandartsen, waaronder een routinematige grove door middel van het gebruik van het hepatitis B-vaccin. De gegevens van de epidemiologie en het laboratorium wijzen erop dat deze besmettingen waarschijnlijk van de DHCW's naar de patiënten zijn overgedragen, in plaats van van van de ene patiënt naar de andere (26,28), maar in verschillende medische situaties (29(30)(31) is melding gemaakt van overdracht van door het bloed overgedragen pathogenen. Aangezien alle geïnfecteerde patiënten niet kunnen worden geïdentificeerd aan de hand van medische voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek of laboratoriumtests, beveelt CDC aan dat bloed- en lichaamsvochtvoorzorgsmaatregelen consequent worden gebruikt voor alle patiënten (2,5) Deze verlenging van de voorzorgsmaatregelen voor bloed- en lichaamsvocht, hierna "universele voorzorgsmaatregelen" genoemd, dient routinematig te worden gevolgd bij de behandeling van alle tandpatiënten (2 ). Daarnaast zijn specifieke maatregelen aanbevolen om het risico op tuberculoseoverdracht bij tandheelkundige en andere ambulante gezondheidsvoorzieningen (11 ) te verminderen. Voor de bescherming van het personeel en de patiënten in de tandheelkunde moeten altijd medische handschoentjes (latex of vinyl) gedragen worden door DHCW's wanneer er mogelijkheden zijn om in contact te komen met bloed, bloedbesmette speeksel, of slijmvliezen (1,2,(4)(5)). Niet-steriele handschoentjes zijn geschikt voor onderzoek en andere niet-operatieve procedures (5); steriele handschoentjes dienen gebruikt te worden voor operatieve procedures; vóór de behandeling van elke patiënt dienen de DHCW's hun handen te wassen en nieuwe handschoentjes aan te trekken; na behandeling van elke patiënt of voordat zij de tandverzorging verlaten, dienen de DHCW's de handen te verwijderen en weg te spoelen; DHCW's dienen altijd hun handen te wassen en tussen de patiënten te regloveren. lotions op basis van olie en warmtebehandelingen, zoals autoclaving. Hoewel de HBV- infectie bij volwassenen in de Verenigde Staten niet vaak voorkomt (1%-2%), blijkt uit serologisch onderzoek dat 10%-30% van de werknemers in de gezondheidszorg of in de tandheelkunde tekenen van een eerdere of huidige HBV- infectie (6,32) De uiteindelijke regel van het OSHA-virussen in het bloed vereist dat werkgevers de vaccinaties zonder kosten ter beschikking stellen van hun werknemers die blootgesteld kunnen worden aan bloed of andere infectieuze stoffen (4 ). Daarnaast beveelt het CDC aan dat alle werknemers, waaronder DHCW's, die blootgesteld kunnen worden aan bloed- of bloedbesmette stoffen in een beroepsomgeving, vaccineren tegen HBV (6(7)(7)(8). DHCW's ook risico lopen op blootstelling aan en mogelijke overdracht van andere voor het vaccin te voorkomen ziekten (33); bijgevolg kan vaccinatie tegen influenza, mazelen, bof, rabella en tetanus geschikt zijn voor DHCW's. Bij het spatten of spatten van bloed of andere lichaamsvochten moet het masker worden vervangen, zoals gebruikelijk is in de tandheelkunde (2,5,6,34,35). Bij het gebruik van een masker moet het tussen patiënten of tijdens de behandeling van patiënten worden vervangen als het nat of vochtig wordt. Gezichtsschilden of beschermende ogen moeten worden gewassen met een geschikt schoonmaakmiddel en, indien zichtbaar vervuild, ontsmet tussen patiënten. Beddenkelijke kleding, zoals herbruikbare of wegwerpjurken, laboratoriumjassen of uniformen, moet worden gedragen wanneer de kleding kan worden bevuild met bloed of andere lichaamssappen (2,5,6). Herbruikbare beschermende kleding moet worden gewassen, waarbij gebruik wordt gemaakt van een normale wascyclus, volgens de instructies van de fabrikanten van wasmiddelen en machines. Het papier, de aluminiumfolie of de plastic hoezen moeten worden gebruikt om voorwerpen en oppervlakken te beschermen (b.v. lichte handgrepen of x-ray unit heads) die tijdens het gebruik besmet kunnen raken met bloed of speeksel en die moeilijk of onmogelijk schoon te maken en te desinfecteren zijn. Tussen de patiënten moeten de bekledingen verwijderd worden (terwijl de DHCW's zijn aangebracht), verwijderd worden en vervangen (na het wassen en wassen van de handen) met schoon materiaal. Passend gebruik van rubbergammen, luchtevacuatie met hoge snelheid, en een juiste positie van de patiënt moet de vorming van druppels, spatten en aërosolen tijdens de behandeling van de patiënt minimaliseren minimaliseren. De handen van de DHCW's kunnen besmet raken door contact met het materiaal van de patiënt. Zeep en water verwijderen micro-organismen die direct of indirect uit contact met de patiënt komen, omdat tijdens het gebruik de handen van de patiënt kunnen worden geperforeerd, zodat voor veel routinematige gebitsbehandelingen, zoals onderzoeken en niet-operatieve technieken, de handwas met gewone zeep voldoende is. Voor operatieve procedures moet een anti-micro-organismencrème worden gebruikt (10 ). Bij gescheurde, gesneden of doorprikte handen, moeten ze worden verwijderd zodra de veiligheid van de patiënt is toegestaan. DHCW's dienen vervolgens hun handen grondig te wassen en te regloven om de tandbehandeling af te ronden. DHCW's die exudatieve letsels hebben of huilende dermatitis, met name aan de handen, moeten afzien van alle directe zorg voor de patiënt en van het hanteren van de verzorgingsmiddelen voor de tandheelkunde, tot de conditie is verdwenen (12 ). Scherpe voorwerpen (b.v. naalden, scalpelbladen, draden) die besmet zijn met het bloed van patiënten en speeksel dienen te worden beschouwd als potentieel infectief en voorzichtig behandeld om verwondingen te voorkomen (2,5,6 ). De gebruikte naalden mogen nooit worden verwijderd of anderszins gemanipuleerd door gebruik te maken van beide handen, of een andere techniek waarbij het punt van een speld op enig deel van het lichaam wordt gericht (2,5,6 ). De gebruikte wegwerpspuiten en -naalden, hoofdbladen en andere scherpe voorwerpen dienen te worden geplaatst in geschikte, dicht bij de plaats van de praktische ruimte waarin de voorwerpen zijn gebruikt (2,5,6 ). Het buigen of breken van de naalden voor verwijdering vereist onnodige manipulatie en daarom wordt niet aanbevolen. Alvorens te proberen de naalden te verwijderen uit niet-afneembare aanzuigspuiten, moeten de DHCW's deze opnieuw indelen om verwondingen te voorkomen: elk van de twee aanvaardbare technieken kan worden gebruikt. Voor procedures waarbij meerdere injecties met één enkele naald worden gebruikt, moet de onverhitte naald op een plaats worden geplaatst waar zij niet vervuild raakt of bij te dragen aan onbedoelde prikjes tussen de injecties. Als de beslissing wordt genomen om een naald tussen de injecties, een one-hands "scoop"techniek of een mechanische voorziening voor het vasthouden van de dop van de naald te recaperen, wordt aanbevolen. De instrumenten zoals de spiegel en de amalgaamcondensators die niet in weke delen of botten doordringen, worden als semi-kritisch ingedeeld. Deze instrumenten moeten na elk gebruik worden gesteriliseerd. Als het instrument echter niet door warmte kan worden beschadigd, moet het instrument op zijn minst op hoog niveau worden ontsmet. - Niet-kritisch. instrumenten of medische hulpmiddelen zoals externe componenten van xrayheads die alleen in contact komen met intacte huid, worden ingedeeld als niet-kritisch, omdat deze niet-kritieke oppervlakken een relatief laag risico op besmetting hebben, kunnen opnieuw worden verwerkt tussen patiënten met een tussenlaag of laag desinfecterende werking (zie Desinfectie van de Dental Unit en de Desinfectatie van het milieuoppervlak) of als wasmiddel en water, afhankelijk van de aard van het oppervlak en de aard van de besmetting (9,38). Voor de sterilisatie of de desinfecterende werking dienen de instrumenten grondig te worden schoongemaakt om het vuil te verwijderen. Zo snel mogelijk na het gebruik moeten de bij het schoonmaken en de opwerking gebruikte middelen worden verwijderd, zodat het drogen van het materiaal van de patiënt wordt voorkomen en het schoonmaken gemakkelijker en efficiënter kan worden gemaakt. De reiniging kan geschieden door grondig te wassen met zeep en water of een wasmiddeloplossing, of door middel van een mechanische inrichting (bijvoorbeeld een ultrasoonreiniger). Het gebruik van overdekt ultrasoonreinigers, indien mogelijk, wordt aanbevolen om de efficiëntie van het schoonmaken te verhogen en de behandeling van scherpe instrumenten te verminderen. Alle kritische en semi-kritische tandheelkundige instrumenten die stabiel zijn, dienen te worden gesteriliseerd tussen toepassingen met stoom onder druk (autoclaveren), droge warmte, of chemische damp, volgens de instructies van de fabrikanten van de hulpmiddelen en sterilatoren. De correcte werking van de sterilisatiecyclus moet worden gecontroleerd door middel van het periodieke gebruik (tenminste eenmaal per week) van biologische indicatoren (d.w.z. sporentests) (39). De warmtegevoelige chemische indicatoren (bijvoorbeeld stoffen die na blootstelling aan warmte van kleur veranderen) zorgen er niet alleen voor dat een sterilisatiecyclus voldoende is, maar kunnen aan de buitenkant van elke verpakking worden gebruikt om te identificeren welke verpakkingen tijdens de verwarmingscyclus zijn verwerkt. Een eenvoudige en goedkope methode om de warmtepenetratie van alle instrumenten tijdens elke cyclus te bevestigen, is het gebruik van een chemische indicator binnen en in het midden van ofwel een lading van niet-ingepakte instrumenten ofwel in elke meervoudige instrumentenverpakking (41); deze procedure wordt aanbevolen voor gebruik in alle tandheelkunde. In alle instellingen voor de tandheelkunde en andere gezondheidsvoorzieningen zijn de indicaties voor het gebruik van vloeibare chemische kiemticiden voor sterilisatie-instrumenten (dat wil zeggen "koude sterilisatie") beperkt. Voor warmtegevoelige instrumenten kan deze procedure tot 10 uur blootstelling aan een vloeibaar chemische stof die als "sterilant/ontsmettingsmiddel" is geregistreerd bij het U.S. Environmental Protection Agency (EPA) en als "sterilant/ontsmettingsmiddel" vereist. De aanwijzingen van de fabrikant van het product met betrekking tot de juiste concentratie en blootstellingstijd moeten nauwkeurig worden opgevolgd.De EPO-indeling van het vloeibare chemische middel (d.w.z. "sterilant/ontsmettingsmiddel") wordt op het etiket van de chemische stof getoond. Liquidische stoffen die minder potent zijn dan de categorie "sterilant/ontsmettingsmiddel" zijn niet geschikt voor de opwerking van kritieke of semi-kritieke tandheelkundige instrumenten. Een chemische kiemziekte die bij de EPO is geregistreerd als een "desinfecterend middellijk desinfecterend middellijk desinfecterend middellijk desinfecterend middellijk desinfecterend middellijk desinfecterend middellijk desinfecterend middellijk desinfecterend middellijk desinfecterend middellijk desinfecterend middellijk desinfecterend middellijk desinfecterend middellijk desinfecterend middellijk desinfecterende middelen, waaronder fenolen, iodoforen en chloorhoudende stoffen. Laagwaardige desinfecterende middelen - EPA-geregistreerde "hospitale desinfecterende middelen" die niet zijn voorzien van een etiket voor "tuberculocidale" activiteit (bijvoorbeeld quaternaire ammoniumverbindingen) - zijn geschikt voor algemene huishoudelijke doeleinden, zoals schoonmaakvloeren, wanden en andere huishoudelijke oppervlakken. Voor de opwerking van kritische of semi-kritieke tandheelkundige instrumenten worden tussen- en laagactieve desinfecterende middelen niet aanbevolen. Het is belangrijk dat laboratoriummaterialen en andere voorwerpen die in de mond zijn gebruikt (bijvoorbeeld impressies, bijtregistraties, vaste en verwijderbare prothesen, orthodontische apparaten) worden schoongemaakt en ontsmet voordat ze in het laboratorium worden gemanipuleerd, of ze nu ter plekke of op afstand worden gebruikt (43). Deze voorwerpen moeten ook worden schoongemaakt en ontsmet nadat ze zijn gemanipuleerd in het tandtechnisch laboratorium en voordat ze in de mond van de patiënt zijn geplaatst (2 ). Vanwege de toenemende verscheidenheid aan intraoral gebruikte tandheelkundige materialen wordt DHCW geadviseerd om de fabrikanten te raadplegen over de stabiliteit van specifieke materialen in verband met desinfectieprocedures. Het gebruik van een verhitproces dat sterilisering mogelijk maakt (d.w.z. stoom onder druk, droge warmte, of warmte/chemische damp) wordt aanbevolen voor alle hoge snelheidsgebitten, onderdelen van het handstuk die intraorally worden gebruikt, en herbruikbare profylaxehoeken. De instructies van de fabrikanten voor het schoonmaken, smeren en steriliseren moeten nauwkeurig worden gevolgd om de effectiviteit van het sterilisatieproces en de levensduur van deze instrumenten te garanderen. Volgens de fabrikanten zijn vrijwel alle hoogwaardige en lage snelheidshandgrepen in de productie tegenwoordig warmtetolerant, en kunnen de meeste warmtegevoelige modellen die eerder zijn vervaardigd, worden uitgerust met warmtestabiele onderdelen. Interne oppervlakken van hoogwaardige handgrepen, onderdelen van handgrepen met lage snelheid en preventiehoeken kunnen tijdens het gebruik besmet raken met patiëntenmateriaal.Dit bewaarde patiëntmateriaal kan dan intraorally worden verwijderd bij latere toepassingen (44)(45)(46). De beperkte fysieke toegang - met name tot de interne oppervlakken van deze instrumenten - beperkt de schoonmaak en desinfecteren of steriliseren met vloeibare chemische kiemetica. De oppervlaktedesinfectie door het afvegen of doordrenken in vloeibare chemische germiciden is geen aanvaardbare methode voor de opwerking van hoge snelheidshandstukken, de intraorale handstukken, of herbruikbare profylaxehoeken, omdat retractiekleppen in tandeenheidswaterleidingen kunnen leiden tot aspiratie van patiëntenmateriaal terug in het handstuk en waterleidingen, anti-retractiekleppen (eenrichtingscontrolekleppen) moeten worden geïnstalleerd om vochtaspiratie te voorkomen en het risico op overdracht van potentieel besmette stoffen (47) te verminderen. Deze procedure is bedoeld om te helpen bij het fysiek uitspoelen van patiëntenmateriaal dat mogelijk in de turbine- en lucht- of waterleidingen terecht is gekomen (46) Het gebruik van een afgesloten recipiënt of een evacuatie met hoge snelheid moet worden overwogen om de verspreiding van spray, spetters en aërosolen tijdens de lozingsprocedures zoveel mogelijk te minimaliseren. Bovendien is er bewijs dat de cumulering van microbiële stoffen in waterleidingen gedurende een nacht of een weekend aanzienlijk kan worden verminderd door het handstuk te verwijderen en waterleidingen enkele minuten lang te laten lopen en water te lozen aan het begin van elke dag van de kliniek (48). Andere herbruikbare intraorale instrumenten die aan de lucht- of waterleidingen van de tandheelkundige eenheid zijn bevestigd, moeten na behandeling van elke patiënt op dezelfde wijze worden schoongemaakt en gesteriliseerd als de eerder beschreven handstukken. De aanwijzingen van de constructeurs voor opwerking moeten worden gevolgd om de effectiviteit van het proces en de levensduur van de instrumenten te waarborgen. Sommige voorwerpen kunnen niet in de mondholte van de patiënt terechtkomen, maar kunnen tijdens de behandeling met warmtegevoelige stoffen besmet raken met orale vloeistoffen, zoals handvatten of tandheelkundige bevestigingen van speekseluitwerpers, snelle luchtevacuatoren en lucht-waterspuiten. Deze onderdelen moeten worden bedekt met ondoordringbare barrières die na elk gebruik worden vervangen of, indien het oppervlak het toelaat, zorgvuldig worden schoongemaakt en vervolgens worden behandeld met een chemische kiemverdelger die ten minste een tussenliggend activiteitsniveau heeft. Zoals bij hoge snelheid gebitshandgrepen, dienen waterleidingen naar alle instrumenten na de behandeling van elke patiënt grondig te worden gespoeld; spoelen aan het begin van elke dag in de kliniek wordt ook aanbevolen. Voor eenmalig gebruik gebruikte wegwerp-instrumenten (bijvoorbeeld preventiehoeken; profylaxebekers en borstels; tips voor snelle luchtevacuators, speekseluitwerpers en lucht/waterspuiten) dienen uitsluitend voor één patiënt te worden gebruikt en op passende wijze te worden verwijderd.Deze voorwerpen zijn niet ontworpen, bestemd om te worden ontsmet, ontsmet of voor hergebruik gesteriliseerd. Alle personen die de voor de opvoeding van DHCW's gebruikte tanden verzamelen, vervoeren of manipuleren, moeten deze met dezelfde voorzorgsmaatregelen behandelen als een monster voor biopsie (2 ) Universele voorzorgsmaatregelen moeten in acht worden genomen wanneer de tanden worden behandeld; omdat preklinisch onderwijs de klinische ervaring simuleert, moeten de in de tandheelkunde ingeschreven studenten zich aan de algemene voorzorgsmaatregelen houden, zowel in het preklinische als in de klinische setting. Bovendien moeten alle personen die de uitgedunde tanden in de tandheelkunde behandelen, het hepatitis B-vaccin krijgen (6(7)(8). Alvorens de uitgedunde tanden in de tandheelkunde worden gemanipuleerd, dienen de tanden eerst te worden schoongemaakt door middel van wasmiddel en waterwasmiddel, of door middel van een ultrasoonreiniger. De handschoen moet naar behoren worden verwijderd en de handen worden gewassen nadat de werkzaamheden zijn voltooid. Aanvullende persoonlijke beschermingsmiddelen (b.v. gezichtsmaskers of operatiemaskers en beschermende oogschoenen) moeten worden gedragen als er bij het hanteren, schoonmaken of manipuleren van het monster slijmvlies contact met puin of spatten wordt verwacht. Werkoppervlakken en apparatuur dienen te worden schoongemaakt en ontsmet met een geschikte vloeibare chemische gemicide na voltooiing van de werkzaamheden (37,38,40,51). De behandeling van uit de tandheelkunde gebruikte tanden verschilt van het geven van eigen, uit de tanden gewonnen tanden. Verschillende staten staan patiënten toe om dergelijke tanden te behouden, omdat deze tanden niet worden gereguleerd (pathologisch) afval (52) of omdat het verwijderde deel van het lichaam (tooth) de eigenschap van de patiënt wordt en niet in het afvalsysteem wordt opgenomen (53). Het bloed, de gezuigde vloeistoffen of andere vloeibare afvalstoffen kunnen zorgvuldig in een afvoerkanaal worden gegoten dat verbonden is met een sanitaire rioleninstallatie. Gooibare naalden, scalpels, of andere scherpe voorwerpen moeten vóór verwijdering intact in de reservoirs worden geplaatst. Solid afval dat besmet is met bloed of andere lichaamsvochten dient in afgesloten, stevige ondoordringbare zakken te worden geplaatst om het weglekken van de afgesloten voorwerpen te voorkomen. Al het ingesloten vaste afval moet worden verwijderd volgens de eisen van lokale, staats- of federale milieuregulators en gepubliceerd worden aanbevelingen (9,49). Elke tandheelkundige instelling moet een schriftelijk protocol opstellen voor het opknappen van instrumenten, het opruimen van instrumenten en het behandelen van letsels en geschikte methoden voor het steriliseren of desinfecteren van instrumenten en omgevingsoppervlakken. De opleiding van alle DHCW's in de juiste infectiebestrijdingspraktijken dient in de beroeps- en beroepsscholen te beginnen en te worden bijgewerkt met permanente educatie. Tienten en DHCW's moeten een betere bewaking omvatten, risicobeoordeling, evaluatie van maatregelen ter voorkoming van blootstelling en studies naar preventie na blootstelling. Deze inspanningen kunnen leiden tot de ontwikkeling van veiligere en effectievere medische hulpmiddelen, werkmethoden en persoonlijke beschermingsmiddelen die aanvaardbaar zijn voor DHCW's, zijn praktisch en economisch en hebben geen negatieve gevolgen voor de patiëntenzorg (54,55). Er is aanvullende informatie nodig voor een nauwkeurige beoordeling van factoren die het risico op overdracht van door het bloed overgedragen ziekteverwekkers en andere besmettelijke stoffen in een tandheelkundige omgeving kunnen vergroten; studies dienen gericht te zijn op de aard, de frequentie en de omstandigheden van beroepsmatige blootstelling; dergelijke informatie kan leiden tot de ontwikkeling en evaluatie van verbeterde ontwerpen voor tandheelkundige instrumenten, apparatuur en persoonlijke beschermingsmiddelen; bovendien moet bij het ontwerp van toekomstige tandheelkundige instrumenten en apparatuur rekening worden gehouden met efficiëntere opwerkingstechnieken.
4,088
3,207
ec01e06a175110892b1a2ae353bab555768d1a1e
cdc
De programma's richten zich op scholen die kinderen uit gezinnen met een laag inkomen dienen en zich concentreren op het afdichten van nieuwe permanente kiezen. In 2004 en 2005 hebben de Centres for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, gesponsorde vergaderingen van een werkgroep van deskundigen om aanbevelingen voor sealantgebruik in SBSP's bij te werken op basis van de beschikbare gegevens over de effectiviteit van sealants op geluids- en verticuteer- en fisureoppervlakken, beoordeling van caries en geselecteerde sealant-plaatsingstechnieken, en het risico dat cariës zich in gesloten tanden ontwikkelen bij kinderen die misschien niet meer kunnen worden opgevolgd. De werkgroep heeft ook onderwerpen geïdentificeerd waarvoor aanvullende bewijzen nodig waren. Visuele evaluatie gebruiken om oppervlaktecavitatie op te sporen, om een tandenborstel of handstukprohibition te gebruiken voor het schoonmaken van tandenvlakken en om kinderen afdichtmiddelen te geven, zelfs als de opvolging niet gegarandeerd kan worden.Deze aanbevelingen zijn consistent met de huidige stand van de wetenschap en bieden passende richtlijnen voor het gebruik van sealant in SBSP's. Dit verslag kan ook het bewustzijn van de SBSP-artsen vergroten als een belangrijke en effectieve benadering van de volksgezondheid die een aanvulling vormt op de klinische zorg. De eerste schoolprogramma's kunnen de toegang tot diensten verbeteren, zoals het plaatsen van tandafdichtingen, met name onder kwetsbare kinderen die minder kans hebben op particuliere zorg voor de gezondheid van studenten. 2 Daarnaast kunnen schoolprogramma's de mogelijkheid bieden om studenten te verbinden met de behandelingsdiensten in de gemeenschap en het inschrijven van in aanmerking komende kinderen in openbare verzekeringsprogramma's te vergemakkelijken, zoals Medicaid en het programma voor de verzekering van de gezondheid van kinderen. 3 In 2001 heeft de onafhankelijke, niet-gouvernementele Task Force voor communautaire preventiediensten een systematische evaluatie uitgevoerd van gepubliceerde wetenschappelijke studies waaruit blijkt dat schoolafdichtingsprogramma's doeltreffend waren voor het verminderen van het aantal cariës. 4,5 De gemiddelde afname van occlusale karies in achtergebitten onder kinderen van 6 tot 17 jaar was 60 procent. 6 De beschikbare gegevens tonen aan dat kinderen van 6 tot en met 11 jaar uit gezinnen die onder de federale armoedegrens leven (ongeveer 21.800 dollar per jaar voor een gezin van vier in 2008) 7 bijna tweemaal zo waarschijnlijk cariës in hun vaste tanden hebben ontwikkeld als kinderen uit gezinnen met een inkomen dat groter is dan twee maal de federale armoedegrens (28 procent versus 16 procent). 8 In totaal is ongeveer 90% van de carieuze wonden te vinden in de putjes en fissuren van blijvende achtergebitten, waarbij kiezen het meest gevoelige tandtype zijn. 9,10 Helaas zijn er slechts ongeveer een op de vijf kinderen, oftewel 20 procent, 6 jaar oud, hoewel 11 jaar van gezinnen met een laag inkomen een sealant heeft gekregen, een percentage dat met name kleiner is dan het percentage kinderen uit gezinnen met een inkomen dat hoger is dan twee maal de armoedegrens. 8 Er bestaan ook aanzienlijke verschillen volgens ras/etnische criteria, met niet-hitse Afrikaanse Amerikanen (21 procent) en Mexicaanse Amerikanen (24 procent) kinderen van 6 jaar tot 11 jaar die lager zijn dan niet-Hispaanse blanke kinderen (36 jaar). De resultaten van een studie in Ohio bevestigden dat programma's gericht op kinderen met een laag inkomen het gebruik van afdichtmiddelen aanzienlijk hebben verhoogd. 11 Bovendien zouden sealingprogramma's de raciale en economische verschillen in het gebruik van sealant kunnen verminderen of elimineren indien programma's werden verstrekt aan alle in aanmerking komende scholen met een hoog risico, 11, zoals scholen waar 50 procent of meer kinderen in aanmerking komen voor gratis of tegen gereduceerde prijzen. 6 De verschillen in meningen tussen clinici met betrekking tot het beheer van cariës, cariës-evaluatie en sealantplaatsingsprocedures hebben ertoe geleid dat sommigen de effectiviteit van bepaalde praktijken, zoals het afdichten van tanden die voorgekomen zijn of het afdichten zonder eerst een diagnose van radiografisch materiaal, in twijfel hebben getrokken. Er was sprake van de effectiviteit van kitten, van de preva-lence van caries en kitten bij kinderen en jonge volwassenen in de Verenigde Staten, en van technieken voor de beoordeling van cariës en het plaatsen van kitten. Dit rapport bevat bijgewerkte aanbevelingen voor het gebruik van sealant in schoolse sealant-programma's (SBSP's) (programma's die sealants op scholen aanbieden). 2 Wij informeren ook artsen over het bewijsmateriaal over de effectiviteit van SBSP's en praktijken. Dit bewijsmateriaal biedt de basis voor de bijgewerkte aanbevelingen. Het is belangrijk dat de praktijkbewuste artsen weten dat de kinderen in particuliere praktijk waarschijnlijk zullen zien die sealants in schoolprogramma's hebben gekregen en zelf zouden kunnen worden gevraagd om deel te nemen aan dergelijke programma's. Daarnaast kan dit rapport helpen bij het behandelen van vragen van ouders, schoolbeheerders en andere belanghebbenden. Tenslotte bespreken wij de consistentie tussen deze aanbevelingen voor SBSP's en op bewijsmateriaal gebaseerde klinische aanbevelingen voor sealant-use-gebruik, die onlangs zijn ontwikkeld door een panel van deskundigen, georganiseerd door de American Dental Association (ADA) Council on Scientific Affair Affairs 16 (de aanbevelingen van de ADA sealant). De resultaten van deze herziening 17.18 ondersteunden ook de aanbevelingen van de ADA sealant. 16 Voor vragen over andere onderwerpen waarvoor geen evaluaties beschikbaar waren, hebben CDC-personeelsleden analyses uitgevoerd van het beschikbare bewijsmateriaal en deze resultaten gepubliceerd in peer-reviewed tijdschriften. klinische studies. Voor deze analyses, hebben we elektronische databanken ( MEDLINE, Embase, Cochrane Library and Web of Science) onderzocht om klinische studies te identificeren die zich voornamelijk richtten op sealantresultaten als gevolg van verschillende oppervlaktepreparatie- en plaatstechnieken. 19,21 In het licht van de aanbeveling van de werkgroep dat artsen de aanwijzingen van de fabrikanten over de oppervlaktebehandeling moeten raadplegen voordat zuur etsen, hebben wij een overzicht gegeven van de aanwijzingen van de fabrikanten voor de oppervlaktebehandeling van niet-gevulde kitten op basis van hars, 21 die gewoonlijk in schoolprogramma's worden gebruikt. 22 Wetenschappelijk bewijsmateriaal. Voor elke vraag die door de werkgroep aan de orde is, hebben wij de relevante wetenschappelijke informatie samengevat. Op basis van erkende systemen voor de indeling van de kwaliteit van wetenschappelijk bewijsmateriaal, hebben wij het hoogste vertrouwen in het algemeen toegekend aan bevindingen van systematische evaluaties en willekeurige gecontroleerde tests (RCT's). Het CDC heeft steun verleend aan twee vergaderingen (in juni 2004 en april 2005) van een werkgroep bestaande uit deskundigen op het gebied van sealingonderzoek, -praktijken en -beleid, alsook aan evaluatie, preventie en -behandeling van cariës, waaronder ook vertegenwoordigers van professionele gebitsorganisaties. De werkgroep heeft vragen gesteld over de volgende onderwerpen (box): ddoeltreffendheid van sealingsmiddelen op geluids- en cariës-put- en fisureoppervlakken; methoden voor de beoordeling van cariës voorafgaand aan het gebruik van sealant; ddoeltreffendheid van geselecteerde plaatsingstechnieken; het risico van het ontwikkelen van cariës in afgedichte tanden bij kinderen die verloren zouden kunnen gaan voor de follow-up en voor wie het sealant-retentiemiddel niet kan worden gegarandeerd. Over het algemeen hebben we minder vertrouwen gegeven aan de resultaten van studies met andere ontwerpen. Naast deze kwalitatieve evaluatie van het bewijsmateriaal, hebben noch de werkgroep noch de medewerkers van het CDC geprobeerd de kwaliteit van het bewijsmateriaal te graderen of elke aanbeveling rechtstreeks te koppelen aan de kracht van het bewijsmateriaal. We hebben het ontwerp of de kwaliteit van de systematische evaluaties en vergelijkende studies niet onafhankelijk herzien. Wat is de effectiviteit van de kitten bij het voorkomen van de ontwikkeling van cariës op geluids- en fissuuroppervlakken? Systematische evaluaties hebben aangetoond dat de kitten bij kinderen en jongeren een goede werking hebben. Een meta-analyse van 10 studies van een eenmalige plaatsing van autopolymeriseerde kitten op vaste kiezen bij kinderen heeft uitgewezen dat de kitten de gebittencariës met 78 procent per jaar en met 59 procent per vier of meer jaar follow-up hebben verminderd. 26 (Een meta-analyse is een evaluatie waarbij kwantitatieve methoden worden gebruikt om de statistische maatregelen te combineren uit twee of meer studies en een gewogen # BOX- # Onderwerpen en vragen worden besproken door de werkgroep. D Wat is de effectiviteit van kitten bij het voorkomen van de progressie van niet-gecaviseerde of veroorzakerlijke laesies tot cavitatie? Wat is het effect van klinische procedures specifiek, oppervlaktereiniging of mechanische bereidingsmethoden met behulp van een bur vóór zuur etsen-op-kit retentie? Dient het gebruik van een vierhandige techniek in vergelijking met een tweehandige techniek de kitvorming te verbeteren?Daarin worden de tanden geassocieerd met de verlost sealants waarin de kitten met een hoger risico verloren gaan dan de tanden die nooit zijn afgedicht? Copyright © 2009 American Dental Association. Alle rechten voorbehouden. Reprinted by per permission. C O V E R S T O R Y Y In een derde meta-analyse van 13 onderzoeken bleek ook dat de sealmiddelen doeltreffend waren, maar schattingen van de reducties van cariës ten gevolge van de sluitingen waren lager (33 procent van twee tot vijf jaar na de plaatsing). 29 De lagere schattingen zouden kunnen duiden op de opname van studies die zijn onderzocht met door ultraviolet licht gepolymeriseerde sealmiddelen (dat wil zeggen, de eerste generatie sealmiddelen die niet meer in de Verenigde Staten in de handel worden gebracht) en op studies met blootstelling aan andere preventieve interventies, zoals fluoridemofrines. 29 Samenvatting van bewijzen. Systematische evaluaties 26,28,29 hebben aangetoond dat sealanten doeltreffend zijn in het voorkomen van de ontwikkeling van cariës op geluidsslibbare oppervlakken bij kinderen en jongeren. Een meta-analyse van zes studies naar de hechting op tanden met niet-gecaviteerde carieuze wonden toonde aan dat de sealants tot vijf jaar na het plaatsen bij kinderen, jongeren en jonge volwassenen met 71 % van de laesies verminderden. 17 Wij definiëren niet-gecaviteerde carieuze laesies als laesies zonder onderbreking of breuk in het emailleoppervlak. De bevindingen in elk van de zes studies waren consistent. Een systematische evaluatie 17 heeft uitgewezen dat pit-and-fisure sealants effectief zijn in het verminderen van het percentage niet-gecaviteerde carieuze wonden dat tot cavitatie bij kinderen, jongeren en volwassenen heeft geleid. Een systematische evaluatie van de effecten van kitten op het gehalte aan bacteriën in gecaviteerde cariale wonden heeft geen significante toename van het aantal bacteriën onder kitten gevonden. 18 kitten hebben het aantal levensvatbare bacteriën, waaronder Streptococcus mutans en lactobacilli, met minstens 100 maal verminderd en het aantal laesies bij levensvatbare bacteriën met ongeveer 50 procent verminderd. # samenvatting van de resultaten. Een systematische evaluatie 18 heeft uitgewezen dat kit-and-fissure sealants doeltreffend zijn voor het verminderen van het gehalte aan bacteriën in gecaviteerde carieuze laesies bij kinderen, jongeren en jonge volwassenen. Bij de herziening werd de kwaliteit van de beschikbare gegevens beoordeeld voor de beoordeling van de relatieve nauwkeurigheid van de diagnosemethoden als "arm". De auteurs beoordeelden het bewijsmateriaal als slecht omdat er weinig relevante studies waren, de kwaliteit van de studie was lager dan gemiddeld en/of de studies omvatten een breed scala van waargenomen metingen van nauwkeurigheid.Omwille van de slechte kwaliteit van het beschikbare bewijsmateriaal konden de onderzoekers de relatieve nauwkeurigheid van de beoordelingsmethoden niet bepalen.De meeste studies vergeleken de schattingsmethoden met een histologische bepaling van cariës.Voor de identificatie van gecaviteerde laesies hebben de auteurs van de systematische evaluatie echter ook de visuele of visuele/tactische controle geaccepteerd, de voornaamste methoden die de tandartsen gebruiken om gecaviteerde laesies als geldige norm te identificeren. 31,32 Onlangs heeft een internationaal team van cariërenonderzoekers een geïntegreerd systeem ontwikkeld voor het opsporen van cariëën, gebaseerd op een evaluatie van de beste beschikbare bewijs- en actuele criteria voor de opsporing van cariërs. 33,34 In dit systeem hebben de artsen gebruik gemaakt van "systematic reviews" om te voorkomen dat de sealants doeltreffend zijn voor de ontwikkeling van kadavers en fisure oppervlakken in kinderen en jongeren. De onderzoekers hebben de visuele criteria in dit geïntegreerde systeem gekoppeld aan de omvang van de cariale demineralisatie in dentine. 33,35 Met dit systeem kunnen artsen de cavitatie in dentine bepalen of bewijzen vinden van de betrokkenheid van dentine, zoals een onderliggende donkere schaduw, zonder uitgebreid uitdrogen van de tand. 16,33 Andere veelgebruikte criteria voor epidemiologische en klinische cariës-onderzoeken zijn ook gebaseerd op visuele en visuele/tactiele evaluatie.Deze criteria beschrijven de openhartige cavitatie als "een stopzetting van het emailoppervlak veroorzaakt door verlies van tandstoffen" 38 of een "onmistbare holte" 36 Bij deze evaluaties gebruikt de onderzoeker een onderzoeker voornamelijk in niet-gecaviseerde laesies om de zachtheid van de vloer of wanden of de aanwezigheid van verzwakte emamel te bepalen. De resultaten van valideringsstudies tonen aan dat deze hulpmiddelen het percentage van de waargenomen vroegtijdige carieuze laesies verhogen, maar ook de kans vergroten dat een geluidsoppervlak als cariaal wordt omschreven. 31,32,43,44 Tot slot hebben onderzoekers in twee in-vitro-onderzoeken 45.46 de nauwkeurigheid van de detectie van carieuze laesies beoordeeld als gevolg van de toevoeging van laagvermogende magnificatie aan onondersteunde visuele inspectie. In één onderzoek werd vastgesteld dat de controle met een x2 vergrootglas de nauwkeurigheid van de visuele controle alleen bij de detectie van dentinale cariës op niet-gecaviseerde occlusale oppervlakken niet heeft verbeterd. 46 In andere studies werd vastgesteld dat de toevoeging van x3.25 tot visuele controle alleen de nauwkeurigheid bij de beoordeling van occlusale en interproximale oppervlaktes heeft verbeterd, hoewel meer dan 90 procent van de klinische beslissingen om een oppervlak te beschrijven als vervallen met het gebruik van beide technieken. 45 In 2001 kwam een systematische evaluatie 30 tot de conclusie dat de relatieve nauwkeurigheid van de methoden die gebruikt worden om verwaande wonden te identificeren, niet bepaald kon worden aan de hand van de beschikbare studies. Onlangs heeft een team van internationale cariës-onderzoekers de visuele beoordeling alleen ondersteund om de aanwezigheid van oppervlaktecavitatie en/of tekenen van dentinale cariës te kunnen opsporen. 33,34 Zij baseren deze bepaling op hun beoordeling van het beste beschikbare bewijsmateriaal en op de huidige criteria voor het opsporen van karigheden. Uit gepubliceerde studies is gebleken dat het gebruik van een scherp onderzoeker onder druk een route kan introduceren voor de ontwikkeling van cariës en dat het gebruik van technologisch geavanceerde hulpmiddelen, zoals de laserfluorescentie, de kans vergroot dat een geluidsoppervlak verrijdbaar wordt geacht. 31,32,43,44 Onderzoekers in twee in-vitro-onderzoeken 45,46 zouden niet kunnen bepalen dat de detectie van cavitatie of dentinale cariës op occlusale oppervlakken met toevoeging van een laag-aangedreven magnificatie. Grijze en collega's 21 hebben de gebruiksaanwijzing (IFU's) voor 10 niet-gevulde afdichtingsproducten van vijf fabrikanten herzien en vastgesteld dat alle gebruikers de opdracht kregen om het tandoppervlak vóór het etsen schoon te maken. Geen van de IFU's heeft specifiek aangegeven welke reinigingsmethode gebruikt moet worden. Vijf van de IFU's noemden het gebruik van puimsteen- of profylaxespast en/of een profylaxesborstel, wat betekent dat de gebruiker een handstuk moet gebruiken. Bovendien bleek uit de analyses van bivariate en multivariate retentiegegevens van gepubliceerde studies over het gebruik van gecontroleerde tandenborstel door de patiënt of van een profylaxe (ook rubber-cup profylaxe of puimice profylaxe genoemd) door de operator vergelijkbare, zo niet hogere retentiecijfers voor gecontroleerd tandenborstel. 19,21 Het panel van deskundigen van de ADA, 16 in zijn evaluatie van bewijzen voor de ADA-kitaanbevelingen, vond "limiteerde en tegenstrijdige bewijzen" dat de mechanische bereiding met een burch resulteert in hogere retentiecijfers van de kit in kinderen. Bovendien werd slechts één gecontroleerde klinische proef 47 geïdentificeerd, waarbij slechts één gecontroleerde klinische proef 53 werd vergeleken met een bur en zuur etsen alleen. Het effect van specifieke oppervlaktereinigingstechnieken of emaillebereidingstechnieken op de retentie van de kit kan niet worden vastgesteld vanwege het geringe aantal klinische studies waarin specifieke technieken en, voor mechanische bereiding met een bur, inconsistente bevindingen met elkaar worden vergeleken.Bivariate en multivariate analyses van de retentiegegevens 19,21 in de bestaande studies suggereren dat gecontroleerd tandenborstelen of het gebruik van een handstuk profylaxe in de loop van de tijd kan leiden tot vergelijkbare retentiecijfers van de kit. Bij recente evaluaties, waaronder een systematische herziening, hebben 21,47 twee gecontroleerde klinische studies gevonden waarbij oppervlaktereinigingsmethoden direct werden vergeleken. 48,49 Donnan en Ball 49 hebben geen verschil gevonden in de totale retentie van het sealmiddel tussen oppervlakken die met een handstuk zijn schoongemaakt en de profylaxeborstel met puimice en die welke na het onderzoek met een luchtspuit zijn schoongemaakt, een onderzoeker C O O OV E S T O R Y met vier handen voor het aanbrengen van een tandverfmiddel. Wordt een vierhandige techniek gebruikt in vergelijking met een tweehandige techniek, dan verbetert de sealantretentie? De vierhandige techniek houdt het plaatsen van sealant door een primaire gebruiker in met behulp van een tweede persoon. De tweehands techniek is het plaatsen van sealant door een enkele operator. De werkgroep kon geen directe vergelijkende studies van de vierhandige techniek vinden versus de tweehandige techniek met betrekking tot het bewaren of de effectiviteit van de kit. 19 Bijvoorbeeld, Houpt en Shey 54 rapporteerden een retentiepercentage van meer dan 90% per jaar in één enkel onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van tweehandige afdichtmiddelen, terwijl andere auteurs 55,56 melding maakten van een retentiepercentage van minder dan 80% per jaar voor een enkel onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van vierhandige afdichtmiddelen. Resultaten van een multivariate analyse 19 van studies naar de werkzaamheid van sealmiddelen, toonde aan dat het gebruik van de vierhandige techniek leidde tot een toename van het retentiepercentage met 9 procentpunten wanneer de onderzoekers controleerden op andere factoren. Uit een recente meta-analyse van zeven RCT's is gebleken dat tanden met volledig of gedeeltelijk verloren kitten geen groter risico lopen op het ontwikkelen van cariës dan tanden die nooit zijn afgedicht. 20 Bovendien, hoewel de kitdoeltreffendheid bij het voorkomen van cariës gerelateerd is aan retentie in de loop van de tijd, voeren onderzoekers een systematische evaluatie uit waarin alleen studies werden uitgevoerd waarin de verloren kitten niet opnieuw werden toegepast, waarbij werd vastgesteld dat kitten niet meer dan 70% minder cariës bevatten. 20,26 Kinderen uit gezinnen met een laag inkomen, die zich eerder tussen scholen zouden kunnen verplaatsen dan hun collega's met een hoger inkomen, 57,58, zullen dus niet meer risico lopen om karetels te ontwikkelen omdat zij de geplande mogelijkheden voor het opnieuw aanbrengen van sealende tanden in SBSP's hebben gemist. De tabel bevat de aanbevelingen van de werkgroep, gebaseerd op de beste beschikbare wetenschappelijke gegevens en een update van eerdere richtlijnen. 15 Zij geven richtsnoeren voor planning, uitvoering en evaluatie van SBSP's en dienen nuttig te zijn voor tandartsen die met sealant-programma's werken. Een opvallend verschil tussen de aanbevelingen voor het gebruik van sealant in klinische versus schoolinstellingen betreft de benadering van de risicobeoordeling van cariës. 16 kliniekartsen moeten op gezette tijden het risico van cariës op het niveau van de patiënt of de tand beoordelen om te bepalen of het plaatsen van sealant een primaire preventieve maatregel is. In SBSP's moeten artsen ook rekening houden met risico's op het niveau van de school en de gemeenschap. Lokale gezondheidsafdelingen en gezondheidsdiensten gebruiken doorgaans het percentage kinderen dat deelneemt aan het gratis of tegen gereduceerde, federale voedselprogramma's als een indicatie voor het inkomen van scholen voor sealant-programma's. 6,11,22 Zoals eerder in dit verslag is beschreven, lopen kinderen uit gezinnen met een laag inkomen een hoger risico op het ontwikkelen van cariës dan kinderen uit rijke gezinnen. 7 cary's risico's onder kinderen uit gezinnen met een laag inkomen voldoende hoog om alle in aanmerking komende permanente kiezen te rechtvaardigen en zijn de meest rendabele preventiestrategie. 59,60 SBSP's krijgen doorgaans kitten als primaire preventieve maatregel zonder een routinematige evaluatie van het risico van hun cariës te ondergaan. In de bijgewerkte aanbevelingen in dit verslag, gebruiken wij de aanwezigheid of afwezigheid van oppervlaktecavitatie als een belangrijke factor in het besluit om het tandoppervlak afdichtingsmiddel toe te passen.Deze aanbevelingen vormen een aanvulling op de aanbevelingen van de ADA-kit en zijn consistent met deze aanbevelingen voor vrijwel alle onderwerpen die beide aan bod komen (bijvoorbeeld het afdichten van tanden met niet-gecaveerde wonden en indien mogelijk het gebruik van een vierhandige techniek). De effectiviteit van sealmiddelen bij het voorkomen van de ontwikkeling van cariës is bewezen. 5,26,28,29 Bevindingen van een recente systematische herziening 17.18 bevestigd ook dat de sealants doeltreffend zijn voor het beheer van vroegtijdige carieuze laesies door vermindering van het percentage niet-gecaviseerde laesies dat vooruitgang boekt tot cavitatie en door het verlagen van het gehalte aan verticuterende wondjes. De context voor beslissingen in de klinische zorg en in SBSP's verschilt ook. Er bestaan belangrijke verschillen in de beschikbaarheid van diagnose- en behandelingsdiensten en het gebruik van zorg. 15 Clinical care in de particuliere of openbare sector omvat doorgaans uitgebreide diagnose- en behandelingsdiensten; SBSP's beperken daarentegen diensten tot diensten die noodzakelijk zijn voor succesvolle hechting en retentie. 15 Bovendien zijn kinderen die alleen in SBSP's kitten ontvangen waarschijnlijk afkomstig van gezinnen met een laag inkomen. Recente gegevens geven aan dat minder dan 50 procent van kinderen van 6 tot 12 jaar uit gezinnen met een inkomen van # aanbevelingen voor schoolgebonden sealantprogramma's. Deze aanbevelingen zijn gericht op het schoonmaken van tanden, het gebruik van een assistent tijdens het plaatsen van een sealant en opvolgingsproblemen. Deze onderwerpen dienen te worden bekeken in het kader van de essentiële maatregelen voor het plaatsen van hechtmiddelen, met inbegrip van het schoonmaken van putjes en fissuren, het onderhouden van een droog veld, terwijl de sealant wordt geplaatst en genezen. 16 practitioners dienen de instructies van de fabrikanten voor specifieke sealantproducten te raadplegen. Voor studenten met gecaviteerde carious wondes die waarschijnlijk niet direct behandeld zullen worden, kunnen tandartsen in sealant-programma's gebruik maken van tussentijdse managementstrategieën. Strategieën kunnen bestaan uit het plaatsen van sealants voor kleine cavitaties zonder visuele tekenen van dentinale cariës en atraumatische herstelprocedures. 15, Subthema's voor het geluid van het Sealant Placement Seal en niet-gecaviteerde put- en fisureoppervlakken van posterriere tanden, waarbij eerste en tweede permanente molair de hoogste prioriteit geniet. In vergelijking met ongeveer 70 procent van hun collega's met een hoger inkomen, werkt SBSP's in het voorafgaande jaar minder dan twee maal zo' n federale armoedegrens bij de mond, zoals lokale tandheelkunde, openbare gezondheidsklinieken, ouders, schoolverpleegsters en plaatselijke tandheelkundige verenigingen, om studenten zonder bron van tandheelkundige verzorging te helpen. Voor kinderen met gecaviteerde wonden die niet snel behandeld kunnen worden, kunnen beoefenaren van de tandheelkunde in SBSP's kiezen voor een tussentijdse behandelingsstrategie. Deze zouden kunnen bestaan uit het gebruik van sealants voor kleine cavitaties zonder visuele tekenen van dentinale cariës en atraumatische herstelprocedures voor grotere cariësche letsels. 15, De volgende informatie zou nuttig kunnen zijn voor artsen die kinderen zien die via SBSP's afdichtingsmiddelen hebben gekregen. Ten eerste, sealants elimineren geen tandkaritéen, maar voorspellend het voorkomen van ziekte. Het falen van een sealant om cariës te voorkomen bij een patiënt die behandeld wordt in een privé-gebit, betekent niet dat het gehele sealantprotocol niet functioneert, maar dat de totale incidentie van cariës in permanente kiezen kleiner is dan die van kinderen die een sealant kregen in vergelijking met vergelijkbare kinderen die dat niet deden. 5,26,28,29 Tot slot is de sealantplaatsing een omkeerbare procedure die de tandarts eenvoudig in staat stelt aanvullende cariës management- en behandelingsstrategieën toe te passen, zoals het plaatsen van een herstel, indien nodig. Een ontdekkingsreiziger kan worden gebruikt om cavitaties voorzichtig te bevestigen (dat wil zeggen, breekt in de continuïteit van het oppervlak); gebruik geen scherpe ontdekkingsreiziger. d Radiografisch materiaal is alleen niet nodig voor het plaatsen van afdichtingsmiddelen. d Andere kenmerkende technieken zijn niet nodig. # Afdichtingplaatsing en evaluatie Maak het tandoppervlak schoon. d Preventie met tandenborstel is aanvaardbaar. d Aanvullende oppervlaktebehandelingsmethoden, zoals luchtafrastering of enameloplastiek, worden niet aanbevolen. Gebruik een vierhandige techniek, wanneer middelen dat toelaten. Afdichting tanden van kinderen, zelfs als opvolging niet kan worden gegarandeerd. Evalueer het sealant bewaren binnen een jaar. Copyright © 2009 American Dental Association. Alle rechten voorbehouden. Bij de voorbereiding van deze aanbevelingen hebben de werkgroep en de medewerkers van het CDC ook de evaluatiemethodes voor tandoppervlakken in SBSP's geëvalueerd. De visuele evaluatie voor de opsporing van cavitatie wordt ondersteund door veel internationale experts. 33,65 De meeste SBSP's richten zich op kinderen met pas uitgebarsten permanente kies. De geringe kans dat karets in deze pas uitgebarsten tanden belanden, samen met aanbevelingen om zowel geluidsoppervlakken als wonden met niet-gecaveerde wonden te verzegelen, argumenteren tegen het gebruik van radiografisch materiaal of technologisch geavanceerde hulpmiddelen om gecaveerde laesies bij kinderen in SBSP's op te sporen. Wanneer de kans op cariës bovendien klein is, zoals in de nieuw uitgebarsten kiezen, kunnen deze modaliteiten de mogelijkheid vergroten dat een geluidsoppervlak verkeerd wordt ingedeeld en vroegtijdig wordt hersteld. 16,32 Deze tanden kunnen dus niet het preventieve voordeel van een sealant genieten. Bovendien zullen kinderen in SBSP's die verzorgingsdiensten nodig hebben, worden verwezen naar particuliere tandheelkunde of openbare tandheelkunde, waar de tandartsen zo nodig radiografieën zullen krijgen en overeenkomstig de huidige richtlijnen voor voedsel- en drugsbestrijding 66 - en zo nodig aanvullende diagnoseprocedures uitvoeren. De belangrijkste stappen in het plaatsen van niet-gevulde kitten op basis van hars zijn het schoonmaken van putjes en fissuren, het onderhouden van een droog veld en het onderhouden van een droog veld terwijl de kit wordt geplaatst en genezen. 16 Uit de beschikbare gegevens blijkt dat het schoonmaken van putjes en fissuren met een tandenborstel door de patiënt onder toezicht of met een handstukpromillage door de operator leidt tot vergelijkbare kitretentiepercentages. 19,21,47,48 De toepassing van een hydrofiel bindingsmiddel tussen het geëtste oppervlak en de kit is een aanvullende techniek die niet routinematig wordt gebruikt in SBSP's, en de werkgroep heeft de techniek niet geëvalueerd.Het panel van deskundigen van de ADA heeft het bewijs onderzocht, richtsnoeren ontwikkeld voor beoefenaars en de beschrijving van de huidige soorten bindingssystemen. 16 Het ADA-panel heeft vastgesteld dat het gebruik van op dit moment beschikbare zelf-etende kitmiddelen die geen aparte etsstap bevatten, zou kunnen leiden tot een lagere retentie dan die bereikt wordt met de standaardverzuringstechniek. In een recente meta-analyse is gebleken dat tanden met geheel of volledig verloren kitten geen groter risico lopen op het ontwikkelen van gebitskarren dan tanden die nooit zijn afgedicht. 20 beoefenaars van de tandheelkunde kunnen het kitten controleren onder een steekproef van deelnemers aan een SBSP kort na de plaatsing om de kwaliteit van de procedure en het materiaal te garanderen. Dr. Donly krijgt onderzoeksondersteuning (geen advieskosten) van 3M ESPE, St. Paul, Minn. en Ivoclar Vivadent, Amherst, N.Y., fabrikanten van sealanten. Geen van de andere auteurs heeft melding gemaakt van enige onthullingen. De auteurs erkennen de volgende personen voor hun leiding en hun kritische evaluatie van de informatie die tijdens de vergaderingen van de werkgroep van deskundigen en in eerdere versies van het manuscript van dit artikel is gepubliceerd: Dr. William Bailey, mevrouw Laurie Barker, Dr. Eugenio Beltrán, Dr. Maria Canto, mevrouw Kathleen Heiden, Dr. William Maas, Dr. Mark Macek, Dr. Dolores Malvitz, mevrouw Linda Orgain, Dr. Scott Presson, Dr. John Rossetti, Dr. Robert Selwitz.
5,371
4,334
19379b9c9ca926c9bb7cc29960a15ac7c33711f8
cdc
Drie subtypes van hemagglutinine (H1, H2, H3) en twee subtypes van neuraminidase (N1, N2) worden erkend onder de influenza A-virussen die een wijdverspreide menselijke ziekte hebben veroorzaakt. Immuniteit van deze antigenen, vooral aan de hemagglutinine, vermindert de kans op infectie en vermindert de ernst van de ziekte bij besmetting. elk jaar in het vaccin worden opgenomen. In tegenstelling tot andere gebruikelijke luchtweginfecties, kan influenza ernstige malaise veroorzaken die enkele dagen kan duren. Ernstigere ziekte kan leiden tot primaire grieppneumonie of secundaire bacteriële pneumonie. Tijdens de griepepidemieën leidt hoge aanvalsfrequenties van acute ziekten tot meer bezoeken aan artsenbureaus, inloopklinieken en eerste hulpkamers en verhoogde ziekenhuisopnames voor het behandelen van minder-ademhalings complicaties. Ouderen en personen met onderliggende gezondheidsproblemen lopen een verhoogd risico op complicaties van een infectie met griep. Indien besmet, zijn dergelijke risicogroepen of -groepen (die in het kader van speciale vaccinatieprogramma's worden genoemd als "groepen met verhoogd risico op complicaties in verband met de griep") waarschijnlijker dan de algemene bevolking om ziekenhuisopname te eisen. Tijdens grote epidemieën kan het aantal ziekenhuisopnames voor personen met een hoog risico, afhankelijk van de leeftijdsgroep, 2 tot 5 keer toenemen. Vroeger waren gezonde kinderen en jongere volwassenen ook in een ziekenhuis opgenomen voor complicaties die verband houden met de griep, maar de relatieve stijging van het aantal ziekenhuisopnames is minder dan voor personen die tot risicogroepen behoren. Een toename van de sterfte wijst verder op de gevolgen van de influenza-epidemieën, een toename van de sterfte, niet alleen ten gevolge van de influenza- en pneumonie, maar ook ten gevolge van de cardiopulmonale en andere chronische ziekten die kunnen worden verergerd door een infectie met de griep. In de periode 1957 1986 werden in elk van de 19 verschillende Amerikaanse epidemieën meer dan 10.000 sterfgevallen geregistreerd; in elk van deze drie epidemieën zijn er meer dan 40.000 gevallen gestorven. Ongeveer 80% tot 90% van het aantal sterfgevallen ten gevolge van pneumonie en influenza was onder de personen jonger dan 65 jaar, omdat het percentage ouderen in de Amerikaanse bevolking toeneemt en omdat de leeftijd en de daarmee samenhangende chronische ziekten risico's voor ernstige griepziektes zijn, kan worden verwacht dat het aantal gevallen van influenza zal toenemen, tenzij de controlemaatregelen meer worden toegepast. Twee maatregelen die in de Verenigde Staten beschikbaar zijn om het effect van de griep te verminderen zijn immuunprofylaxe met geïnactiveerd (gedoofd virus) vaccin en chemoprophylaxis of behandeling met een antiviraal middel tegen influenza (bijvoorbeeld amantadine). Vaccinatie van personen met een hoog risico per jaar voor het griepseizoen is momenteel de meest effectieve maatregel om de effecten van de griep te verminderen. Vaccinatie kan zeer kostenbesparend zijn wanneer a) het gericht is op personen die het meest kans hebben op complicaties of verhoogde risico' s voor blootstelling, en b) het wordt toegediend aan personen met een hoog risico tijdens ziekenhuisopname of een routinematige gezondheidsbezoek vóór het griepseizoen, waardoor speciale bezoeken aan artsenbureaus of klinieken overbodig zijn. Andere indicaties voor vaccinatie zijn de sterke wens van iemand om een infectie met de griep te vermijden, de ernst van de ziekte te verminderen of de kans op overdracht van griep naar personen met een verhoogd risico met wie de persoon vaak contact heeft, te verminderen. Er wordt in de eerste plaats aanbevolen om zorgverleners te helpen bij het nemen van beslissingen met betrekking tot personen die het grootste risico lopen op ernstige ziekten en complicaties als ze besmet zijn met een influenza A-virus. Influenzavaccin is gemaakt van sterk gezuiverde, door eieren geteelde virussen die in de komende winter in de Verenigde Staten niet besmet zijn, waardoor het vaccin geen griep kan veroorzaken. De samenstelling van het vaccin is zodanig dat het zelden systemische of febriele reacties veroorzaakt. Het hele virus, de subvirion en de gezuiverde oppervlakte-antigen preparaten zijn beschikbaar om koortsreacties te minimaliseren, alleen subvirion- of gezuiverde oppervlakte-antigenen preparaten dienen te worden gebruikt voor kinderen; elk van de preparaten kan worden gebruikt voor volwassenen. De meeste gevaccineerde kinderen en jonge volwassenen ontwikkelen na vaccinatie hoge concentraties.hemagglutinatie-antigenen die bescherming bieden tegen besmetting door stammen die vergelijkbaar zijn met die in het vaccin of de aanverwante varianten die zich tijdens de uitbarsting voordoen. Influenza-ziekte, het vaccin is doeltreffend gebleken bij het voorkomen van een verminderde betrokkenheid van de luchtwegen of andere complicaties, waardoor het risico op ziekenhuisopname en overlijden wordt verminderd. Amantadine is ook goedgekeurd voor gebruik door personen die de kans willen verkleinen dat zij ziek worden met A. Influenzavaccin wordt sterk aanbevolen voor personen van 6 maanden of ouder die vanwege hun leeftijd of onderliggende medische toestand een verhoogd risico lopen op complicaties van de griep. Ook mensen met een verhoogd risico dienen te worden vaccineerd. Bovendien kan het vaccin worden gegeven aan personen die de kans willen verkleinen om besmet te raken met influenza. Het trivalente-influenzavaccin dat is voorbereid voor het seizoen 1991-1992 zal bestaan uit A/Taiwan/1/86-achtige(H1N1), A/Beijing/353/89-achtige (H3N2) en B/Panama/45/90-achtige hemagglutinine-antigenen. De aanbevolen doses zijn opgenomen in tabel 1. De richtlijnen voor het gebruik van het vaccin onder verschillende groepen volgen. Aangezien het vaccin 1991-1992 verschilt van het vaccin 1990-1991, is jaarlijkse vaccinatie met behulp van het huidig vaccin noodzakelijk omdat de immuniteit voor een individuele daling in het jaar na de vaccinatie optreedt. Aangezien het vaccin 1991-1992 verschilt van het vaccin 1990-1991, mogen de voorraden van het vaccin 1990-1991 niet worden gebruikt om bescherming te bieden voor het seizoen 1991-1992. Er kunnen twee doses nodig zijn voor een bevredigende antistofreactie bij kinderen jonger dan 9 jaar, maar studies met vaccins die vergelijkbaar zijn met de vaccins die momenteel worden gebruikt, hebben weinig of geen verbetering aangetoond in de antistofreacties wanneer tijdens hetzelfde seizoen een tweede dosis aan volwassenen wordt gegeven. 3. volwassenen en kinderen met chronische aandoeningen van de long- of cardiovasculaire systemen, waaronder kinderen met astma. 4. volwassenen en kinderen die gedurende het voorafgaande jaar een regelmatige medische follow-up of ziekenhuisopname nodig hebben vanwege chronische metabole ziekten (met inbegrip van diabetes mellitus), nierdisfunctie, hemoglobinopathieën of immunosuppressie (met inbegrip van immunosuppressiva veroorzaakt door geneesmiddelen). 5. kinderen en jongeren (6 maanden en 18 jaar) die langdurige aspirinetherapie krijgen en dus het risico lopen het syndroom van Reye te ontwikkelen na influenza. +Omwille van de lagere potentie om koortsreacties te veroorzaken, dienen alleen split-virus-vaccins te worden gebruikt voor kinderen. De voorkeursplaats voor baby's en jonge kinderen is het anterolaterale aspect van de dij. "' Twee doses worden aanbevolen voor kinderen van minder dan 9 jaar die voor het eerst een griepvaccin krijgen. Om de bescherming van personen met een hoog risico te optimaliseren, moeten zij en hun nauwe contacten gericht zijn op georganiseerde vaccinatieprogramma's. # Groepen tegen verhoogde risico's voor Influenza-related Complications: # Groepen die Influenza kunnen overdragen aan personen met hoge risico's: personen die een klinische of subklinisch infectie hebben en die bij of wonen met mensen met een hoog risico, kunnen het virus van het influenzavirus naar hen overbrengen. Sommige personen met een hoog risico (bijvoorbeeld ouderen, transplantaten of aids-patiënten) kunnen lage antistofreacties hebben op het vaccin tegen het virus. 1. Artsen, verpleegkundigen en ander personeel in ziekenhuizen en poliklinieken die contact hebben met personen met een hoge risicopositie onder alle leeftijdsgroepen, waaronder kinderen. 2. Werknemers in verzorgingshuizen en chronische zorgvoorzieningen die contact hebben met patiënten of bewoners. 3. Verzorgers van thuiszorg aan personen met een hoog risico (bijvoorbeeld gastverpleegsters, vrijwilligers). 4. Huishoudensleden (met inbegrip van kinderen) van personen met een hoog risico. Zwangere vrouwen met andere medische aandoeningen die de kans op complicaties van griep verhogen, moeten worden vaccineerd, omdat het vaccin veilig wordt geacht voor zwangere vrouwen. Het vaccin na het eerste trimester is een redelijke voorzorgsmaatregel om elke bezorgdheid over het theoretische risico op teratogeniteit te minimaliseren. Het is echter ongewenst om de vaccinatie uit te stellen van zwangere vrouwen met een hoog risico en die nog steeds in het eerste trimester van de zwangerschap zitten wanneer het griepseizoen begint. Er is weinig informatie over de frequentie en ernst van de griepziekte bij met humaan immuundeficiëntievirus geïnfecteerde personen, maar de laatste berichten wijzen erop dat de symptomen kunnen worden verlengd en het risico op complicaties bij HIV-geïnfecteerde personen kan toenemen. Aangezien de griep kan leiden tot ernstige ziekten en complicaties, is vaccinatie een voorzichtige voorzorgsmaatregel en leidt tot beschermende antistofconcentraties bij veel ontvangers. De antistofreactie op het vaccin kan echter laag zijn bij personen met een gevorderde HIV-ziekte; een booster-dosis van het vaccin heeft de immuunreactie voor deze personen niet verbeterd. Het risico van blootstelling aan griep tijdens buitenlandse reizen varieert per seizoen en per bestemming. In de tropen kan de ziekte het hele jaar door voorkomen, op het zuidelijk halfrond is het seizoen van de grootste activiteit april-september. Door de korte incubatieperiode voor griep, kan de blootstelling aan het virus tijdens het reizen leiden tot een klinische ziekte die ook tijdens het reizen begint, een ongemak of potentieel gevaar, vooral voor personen met een verhoogd risico op complicaties. Mensen die zich op elk moment van het jaar of op het zuidelijk halfrond voorbereiden om naar de tropen te reizen, moeten hun vaccinatiegeschiedenis van het voorgaande seizoen opnieuw bekijken, als ze de vorige herfst/winter niet hebben vaccineerd, moeten rekening houden met de vaccinatie van het virus vóór het reizen. 1. Koorts, malaise, myalgie en andere symptomen van het systeem komen zelden voor en treffen meestal personen die niet aan de anti-antigenen van het influenzavirus in het vaccin zijn blootgesteld (bijvoorbeeld jonge kinderen). Deze reacties beginnen 6-12 uur na vaccinatie en kunnen gedurende 1 of 2 dagen aanhouden. 2. Immediate-vermoedelijk allergene reacties (zoals netelroos, angio-oedeem, allergie, of systemische anafylaxis) treden zelden op na vaccinatie met griep. Deze reacties zijn waarschijnlijk het gevolg van overgevoeligheid voor bepaalde bestanddelen van het vaccin, hoogstwaarschijnlijk resteiwit van het ei. Hoewel de huidige influenza-vaccins slechts een kleine hoeveelheid ei-eiwit bevatten, leidt dit eiwit vermoedelijk tot onmiddellijke overgevoeligheid bij personen met ernstige eierallergie. In tegenstelling tot het vaccin tegen varkensinfluenza uit 1976, zijn de daaropvolgende vaccins die zijn bereid met andere virusstammen niet duidelijk geassocieerd met een verhoogde frequentie van het syndroom van Guillain-Barre. Hoewel de vaccinatie van influenza de klaring van warfarine en theofylline kan remmen, zijn er in de studies geen negatieve klinische effecten aangetoond die aan deze geneesmiddelen kunnen worden toegeschreven onder patiënten die een influenzavaccin krijgen. Het vaccin mag niet worden toegediend aan personen waarvan bekend is dat ze anafylactische hypersensitiviteit hebben voor eieren (zie bijwerkingen en bijwerkingen). Mensen met acute koortsziekten mogen gewoonlijk niet worden vaccineerd totdat de symptomen zijn verdwenen. Kinderen die een hoog risico lopen op aan influenza gerelateerde complicaties, kunnen gelijktijdig met mazelen-bof-hood-, Haemophilus b-, pneumokokken- en oraal poliovaccins het vaccin krijgen. De vaccins dienen op verschillende plaatsen te worden gegeven. Het Influenza-vaccin mag niet worden gegeven binnen drie dagen na vaccinatie met pertussisvaccin. Vanaf elk september, wanneer het vaccin voor het komende griepseizoen beschikbaar komt, worden personen met een hoog risico die in het ziekenhuis worden opgenomen of die door zorgverleners worden gezien voor routinematige zorg, vóór december een influenzavaccin aangeboden. Behalve in jaren van pandemie-influenza (b.v. 1957 en 1968), komen in de aangrenzende 48 staten slechts zelden hoge niveaus van griepactiviteit voor. Daarom is november het optimale tijdstip voor georganiseerde vaccinatiecampagnes voor mensen met een hoog risico. In voorzieningen zoals verzorgingshuizen is het bijzonder belangrijk om te vermijden dat het vaccin te ver voor het begin van het griepseizoen wordt toegediend, omdat het gehalte aan antistof binnen enkele maanden begint te dalen. Vaccinatieprogramma's kunnen worden uitgevoerd zodra het huidige vaccin beschikbaar is, indien de regionale activiteit van de griep eerder dan december begint. Kinderen van minder dan 9 jaar die nog niet eerder zijn vaccineerd, moeten minstens een maand na elkaar twee doses vaccin krijgen om de kans op een bevredigende antigenenreactie op alle drie vaccinantigenen te maximaliseren.De tweede dosis moet zo mogelijk vóór december worden gegeven.Het vaccin moet worden aangeboden aan kinderen en volwassenen tot en met en met de activiteit van het virus in een gemeenschap, zo laat als april in een aantal jaren. # STRATEGIES IMPLEMENT!IMG INFLUENZA VACCINE AANBEVELINGEN Ondanks de erkenning dat de optimale medische verzorging voor zowel volwassenen als kinderen een regelmatige herziening omvat van de vaccinatiegegevens en -beheer van vaccins, is het noodzakelijk dat ieder jaar meer effectieve strategieën worden ontwikkeld voor de verstrekking van vaccin aan personen met een hoog risico, hun zorgverleners en hun gezinnen. Mensen voor wie het vaccin wordt aanbevolen, kunnen worden geïdentificeerd en vaccineerd in de hierna beschreven omgeving. De staf van poliklinieken en artsenkantoren in artsenkantoren, klinieken, gezondheidsorganisaties en gezondheidsklinieken van werknemers moet worden opgedragen de medische dossiers te identificeren en te etiketteren van patiënten die een vaccin moeten krijgen. Het vaccin moet worden aangeboden tijdens bezoeken die beginnen in september en gedurende het gehele griepseizoen. De verstrekking van vaccin en de ontvangst of weigering daarvan moeten in het medisch dossier worden vastgelegd. De patiënten onder risicogroepen die tijdens de herfst niet regelmatig een bezoek hebben gebracht, moeten per post of telefonisch worden herinnerd aan de noodzaak van het vaccin. De zorgverleners in deze omgeving moeten vertrouwd zijn met de aanbevelingen van het vaccin tegen griep en moeten het vaccin aanbieden aan personen onder risicogroepen of schriftelijke informatie verstrekken over waarom, waar en hoe het vaccin verkregen moet worden. Er moet schriftelijke informatie beschikbaar zijn in de taal(s) die geschikt is voor de bevolking die door de instelling bediend wordt. # Nursing Homes and Other Residential Long-Term Care Facilities Vaccination moet routinematig worden verstrekt aan alle bewoners van chronische zorgvoorzieningen met de aanwezigheid van artsen in plaats van met individuele vaccinatiebestelling voor elke patiënt. Alle personen van 2 tot en met 65 jaar en jongere personen (met inbegrip van kinderen) die van september tot en met maart in het ziekenhuis zijn opgenomen, moeten worden aangemoedigd om een vaccin tegen griep te krijgen voordat zij worden ontslagen. Huishoudensleden en anderen met wie zij contact zullen hebben, moeten schriftelijke informatie krijgen over waarom en waar zij het vaccin moeten krijgen. Buitenbehandelingsvoorzieningen Zorgverlening aan patiënten met hoge risico's (b.v. hemodialysecentra, ziekenhuisgespecialiseerde zorgklinieken, poliklinische rehabilitatieprogramma's) Alle patiënten moeten in één periode kort voor het begin van het influenza-seizoen vaccin worden aangeboden. De patiënten die in de wintermaanden na de uitvoering van het eerdere vaccinatieprogramma zijn toegelaten, moeten op het moment van toelating worden vaccineerd. Verpleegkundige verzorgingsplannen moeten patiënten met een hoog risico identificeren en indien nodig moet het vaccin thuis worden verstrekt. Verpleegkundige zorgverleners en anderen in het huishouden (met inbegrip van kinderen) moeten voor vaccinatie worden doorverwezen. # Faciliteiten Zorgverlening aan personen 2-65 jaar (b.v. pensioengemeenschappen, recreatiecentra) Alle niet-gevaccineerde bewoners/attendees moeten een vaccin ter plaatse worden aangeboden op een tijdstip vóór het griepseizoen; ook moeten onderwijs- en publiciteitsprogramma's de noodzaak van het vaccin met nadruk benadrukken en specifieke informatie verschaffen over hoe, waar en wanneer het vaccin moet worden verkregen. De beheerders van alle voorzieningen voor de gezondheidszorg moeten ervoor zorgen dat het vaccin vóór het griepseizoen aan alle personeelsleden wordt aangeboden.Het personeel moet worden voorzien van passende educatieve middelen en sterk worden aangemoedigd om een vaccin te krijgen, met bijzondere nadruk op de vaccinatie van personen die voor risicovolle personen zorgen (b.v. personeel van intensive care-eenheden, met inbegrip van intensive care-eenheden voor pasgeborenen; personeel van medische/operatieve eenheden; werknemers van verpleeghuizen en chronische zorgvoorzieningen); het gebruik van een mobiele kar om vaccin mee te nemen naar ziekenhuisafdelingen of andere werkplekken en het beschikbaar stellen van vaccin in nacht- en weekendwerkdiensten kan de naleving verbeteren, net als een vervolgcampagne bij een uitbraak in de gemeenschap. De twee antivirale middelen met een specifieke werking tegen het virus van influenza A zijn amantadine- hydrochloride en rimantadine hydrochloride, alleen amantadine is toegestaan voor gebruik in de Verenigde Staten. Deze chemische verwante geneesmiddelen interfereren met de replicatiecyclus van het type A (maar niet type B) -influenzavirussen, hoewel de specifieke mechanismen van hun antivirale activiteit niet volledig worden begrepen. Wanneer amantadine wordt toegediend aan gezonde jonge volwassenen of kinderen voorafgaand aan en gedurende de gehele periode van de epidemie, is amantadine ongeveer 70%-90% werkzaam in het voorkomen van ziekten veroorzaakt door natuurlijk voorkomende stammen van het type A-influenzavirus. Wanneer het wordt toegediend aan gezonde jonge volwassenen en kinderen voor een symptomatische behandeling binnen 48 uur na het begin van de ziekte van de griep, is gebleken dat amantadine de duur van de koorts en andere symptomen kan verminderen en een snellere terugkeer naar routinematige dagelijkse activiteiten mogelijk maakt. Zoals bij alle geneesmiddelen kunnen zich bij een klein deel van de personen symptomen voordoen die de bijwerkingen van amantadine zijn. Zulke symptomen zijn zelden ernstig, maar kunnen voor bepaalde categorieën patiënten van belang zijn. Bij uitbraken van influenza A in instellingen waar mensen met een verhoogd risico huisvesten, moet de behandeling met chemoprophylaxis zo vroeg mogelijk beginnen om de verspreiding van de infectie te verminderen. Er is noodplanning nodig om te zorgen voor een snelle administratie van amantadine aan ingezetenen en werknemers. Dit geldt ook voor vooraf goedgekeurde medicijnen of plannen om artsen op korte termijn te laten bestellen. Wanneer amanta dinine wordt gebruikt voor de bestrijding van uitbraken, dient het te worden toegediend aan alle inwoners van de getroffen instelling, ongeacht of zij de vorige daling van het influenzavaccin hebben gekregen. De dosis voor elke bewoner dient te worden vastgesteld na overleg met de doseringsaanbevelingen en voorzorgsmaatregelen die volgen op dit document en die vermeld staan in de verpakking van de fabrikant. Om de verspreiding van het virus te verminderen en de verstoring van de zorg voor patiënten tot een minimum te beperken, dient chemoprophylaxis ook te worden aangeboden aan niet-gevaccineerde mensen die een hoog risico hebben. Het ontwikkelen van antistoffen bij volwassenen na vaccinatie duurt meestal 2 weken, gedurende welke amantadine gegeven dient te worden. Kinderen die voor het eerst een griepvaccin krijgen, kunnen tot 6 weken van profylaxe nodig hebben, of tot 2 weken nadat de tweede dosis van het vaccin is toegediend. Amantadine interfereert niet met de antistofreactie op het vaccin. Om de verspreiding van het virus te verminderen en de zorg voor mensen met een hoog risico in huis, ziekenhuis of institutionele omgeving te handhaven, moet worden overwogen om te gaan met chemoprofylaxe voor niet-gevaccineerde personen die vaak in contact komen met personen met een hoog risico in huis (bijvoorbeeld familieleden, gastverpleegsters, vrijwilligers) en niet-gevaccineerde werknemers van ziekenhuizen, klinieken en chronische zorgvoorzieningen. Voor werknemers die niet kunnen worden vaccineerd, moet de behandeling van het virus gedurende de gehele periode van het influenza A-virus worden voortgezet; voor hen die worden vaccineerd op het moment dat het virus A in de gemeenschap aanwezig is, moet gedurende twee weken na vaccinatie worden voortgezet met chemoprofylaxe worden toegediend. Er zijn geen gegevens beschikbaar over mogelijke interactie met andere geneesmiddelen die gebruikt kunnen worden bij de behandeling van HIV-patiënten. Zulke patiënten moeten nauwkeurig worden gecontroleerd als amantadine wordt gebruikt........................................................................................................................................................................................................ Hoewel amantadine de ernst kan verminderen en de duur van de ziekte kan verkorten bij gezonde volwassenen, zijn er geen gegevens beschikbaar over de werkzaamheid van amantadine-therapie bij het voorkomen van complicaties bij patiënten met een verhoogd risico. Daarom kunnen er geen specifieke aanbevelingen worden gedaan met betrekking tot het therapeutisch gebruik van amantadine voor deze patiënten. Dit sluit niet uit dat het gebruik van amantadine voor patiënten met een hoog risico die een ziekte ontwikkelen die verenigbaar is met influenza tijdens een periode van bekende of vermoede influenza A activiteit in de gemeenschap. Wanneer amantadine wordt toegediend aan gezonde jonge volwassenen met een dosis van 200 mg/dag, komen bij ongeveer 5% van de patiënten kleine bijwerkingen van het centraal-zenuwstelsel (CNS) voor (nervositeit, angst, slapeloosheid, concentratieproblemen en licht gevoel in het hoofd) en/of gastro-intestinale bijwerkingen (anorexie en misselijkheid). De bijwerkingen verminderen of stoppen kort na het staken van het gebruik van het middel. Bij langdurig gebruik kunnen de bijwerkingen ook afnemen of verdwijnen na de eerste week van gebruik. Het invoegen van de verpakking dient voorafgaand aan het gebruik van amantadine voor elke patiënt te worden geraadpleegd.De leeftijd, het gewicht, de nierfunctie, de aanwezigheid van andere medische aandoeningen en indicaties voor gebruik van amantadine (profylaxe of behandeling) moeten worden overwogen en de dosering en de duur van de behandeling moeten worden aangepast. Amantadine-resistente-influenzavirussen kunnen ontstaan wanneer amantadine voor behandeling wordt gebruikt. De frequentie waarmee resistente isolaten ontstaan en de omvang van de overdracht ervan is onbekend, maar er is geen bewijs dat amantadine-resistente virussen virulenter of overdraagbaarer zijn dan amantadine-gevoelige virussen. Het gebruik van amantadine blijft dus een geschikte maatregel voor de bestrijding van uitbraken. Bij gesloten bevolkingsgroepen zoals verpleeghuizen, mensen die griep hebben en behandeld worden met amantadine, moet indien mogelijk gescheiden worden van asymptomatische personen die amantadine als profylaxe krijgen. Vanwege mogelijke inductie van amantadineresistentie is het raadzaam om de behandeling met amantadine van personen die zo snel als klinische noodzaak hebben, te staken, en te stoppen met de behandeling met antivirussensitiviteitstests. Educatief materiaal over de griep en de controle daarvan zijn verkrijgbaar bij verschillende bronnen, waaronder het CDC. Informatie is te verkrijgen bij technische informatiediensten, het centrum voor preventiediensten, Mailstop E06, CDC, Atlanta, GA 30433. Telefonisch nummer: (404) 639 - 1819. De nationale en lokale gezondheidsdiensten moeten ook geraadpleegd worden over de beschikbaarheid van vaccin en de toegang tot vaccinatieprogramma's.
4,836
3,497
6e9ec14c48b4f8006b61231b22a4f03ad1af830c
cdc
Dit artikel bevat de hoogtepunten van "Guidelines for Preventing Opportunistic Infections under Hematopotic Stam Cel Transplantations Ontvangers: Recommendations of the CDC, the Infectinary Diseases Society of America, and the American Society of Blood and Marrow Transplantation", gepubliceerd in het weekrapport over de Morbidity and Mortality. Er zijn delen over de preventie van bacteriële, virus-, schimmel-, protozoal, en helminth infections, en over ziekenhuis infectiebestrijding, strategieën voor veilig leven na transplantatie, vaccinaties en hematopoietische stamcellen veiligheid. De richtlijnen zijn gebaseerd op feiten en preventiestrategieën worden beoordeeld door zowel de sterkte van de aanbeveling als de kwaliteit van het bewijsmateriaal die het ondersteunt. In dit artikel staan de hoogtepunten van "Gidlines for Preventing Opportunistic Infections under Hematopotic Stam Cell Transplantations Recipients: Recommendations of the CDC, the Infectinary Diseases Society of America, and the American Society of Blood and Marrow Transplantation", gepubliceerd in het Morbidity and Mortality Weekly Report. Hematopoietic Stam cell transplantatie (HSCT) is het infuus van hematopodietic Stam cells from a donor in a patient that hasedchemotherapie, wat meestal merg ablatief is. Voor de toepassing van dit document wordt HSCT gedefinieerd als een transplantatie van hematopoëtische bloed- of beenmergstamcellen, ongeacht het type transplantatie (allogene of autologe) of celbron (beenmerg, perifeer bloed, of placenta- of navelstrengbloed). Opportunistische infecties (OI's) worden gedefinieerd als infecties die vaker of vaker voorkomen bij HSCT-patiënten. Voor de toepassing van deze richtlijnen worden HSCT-patiënten verondersteld immuuncompetent te zijn als zij tenminste 24 maanden na de hsct zijn, geen immunosuppressiva krijgen en geen transplantaat- en hostziekte (GVHD) hebben. De ziektespecifieke paragrafen hebben betrekking op de preventie van blootstelling en ziekte bij kinderen en volwassenen, auto- en allogene HSCT-patiënten. De richtlijnen hebben tot doel de huidige gegevens over de preventie van OS bij HSCT-patiënten samen te vatten en de aanbevolen strategieën voor preventie van OS bij HSCT-patiënten samen te vatten. Deze richtlijnen zijn opgesteld voor gebruik door HSCT-patiënten, hun huishoudelijke en nauwe contacten, transplantatie- en infectiespecialisten, HSCT-eenheden en kliniekpersoneel, en voor professionals in de volksgezondheid. Voor alle aanbevelingen worden preventiestrategieën beoordeeld door zowel de sterkte van de aanbeveling als de kwaliteit van de bewijzen die de aanbeveling ondersteunen (tabel 1). Dit classificatiesysteem is ontwikkeld door de Corned Diseases Society of America en de US Public Health Service voor het voorkomen van OS bij met HIV geïnfecteerde personen. in de Romeinse cijfers I-II. In deze samenvatting wordt voor elke aanbeveling een waardering (tussen haakjes) aangegeven. De HSCT OI-richtlijnen zijn opgesteld met de hulp van een werkgroep waarvan de leden aan het einde van het artikel worden opgesomd. Er zijn 9 delen in de richtlijnen. Na de inleiding zijn er delen over de preventie van bacteriële, virus-, schimmel-, protozoal- en wormbesmettingen en over ziekenhuisinfectiebestrijding, strategieën voor veilig leven na transplantatie,. OI's komen voor in verschillende fasen van het herstel van het immuunsysteem; daarom zullen de OI-preventiestrategieën per fase verschillen. HSCT-patiënten ontwikkelen verschillende infecties op verschillende tijdstippen na de transplantatie, hetgeen het overheersende host-defense defect(s) weerspiegelt. Er zijn in hoofdzaak 3 fasen van het immuunherstel voor HSCT-patiënten, beginnend op dag 0, de dag van transplantatie. Tijdens de eerste maand na de transplantatie hebben de HSCT-patiënten 2 belangrijke risicofactoren voor infectie: 1) langdurige neutropenie en 2) breuken in de mucocutane barrière als gevolg van de HSCT-preparatieve regimes en de frequente vasculaire toegang die vereist is voor patiëntenzorg. Prevalente pathogenen omvatten Candida-soorten en, naarmate de neutropenie doorgaat, Aspergillus-soorten. Bovendien kan in deze fase het herpes simplexvirus (HSV) reactiveren. OIS kan optreden als febriele neutropenie. De omvang en de impact van dit defect voor allogene HSCT-patiënten worden bepaald door de omvang van en de immunosuppressieve therapie voor GVHD, een aandoening die optreedt wanneer de getransplanteerde cellen de cellen van de ontvanger als niet-zelf herkennen en ze aanvallen. Na engraftment zijn de herpesvirussen, met name het cytomegalovirus (CMV), belangrijke ziekteverwekkers, andere dominante ziekteverwekkers in deze fase zijn onder andere de Pneumocystis carinii en Aspergillus-soorten. Tijdens fase III hebben autologe HSCT-patiënten meestal een sneller herstel van de immuunfunctie en daardoor een lager risico op OIS-patiënten dan allogene HSCT-patiënten.Vanwege celgemedieerde en humorale immuniteitsdefecten en een verstoorde werking van het reticulo-endotheliaire systeem, allogene HSCT-patiënten met chronische GVHD en ontvangers van alternatieve-donorallogene transplantaties lopen ze risico op verschillende infecties tijdens deze fase. (Alternate donoren omvatten dezelfde niet-gebonden, snoerbloed- of niet-gematchte familiedonoren.) De infecties die zij lopen met inbegrip van een CMV- infectie, een varicella-zostervirus (VZV) infectie, een epstein-Barr virus-gerelateerde posttransplantatie-lymfoproliferatieve ziekte, een infectie met het door de gemeenschap verkregen ademhalingsvirus, en infecties met ingekapselde bacteriën zoals Haemophilus-influenae en marginococcus pneumonie.De rest van dit artikel bevat een samenvatting van aanbevelingen voor het voorkomen van specifieke opportunistische infecties bij HSCT-patiënten, waarvan de aanbevolen zijn. Alle HSCT-kandidaten en alle aangewezen allogene HSCT-donoren moeten worden gescreend op bewijs van CMV-onschendbaarheid, zoals een positieve CMV-titer (A-III). CMVseronegatieve ontvangers van allogene stamcellen uit CMV-seronegatieve donoren (R /D) mogen alleen met leukocyten verminderd of CMV-seronegatieve RBC's en/of leukocyten gereduceerde bloedplaatjes ( leukocyten/U) ontvangen om transfu-6 te voorkomen! 1 10 sion-geassocieerde CMV- infectie (A-I). HSCT-patiënten met risico voor CMV-ziekte na HSCCT (d.w.z. alle CMV-seropositieve HSCT-patiënten en alle CMV-seronegatieve patiënten met een CMV-seropositieve donor) moeten op het moment van encreëren beginnen met één van de twee CMV-ziektepreventieprogramma's en doorgaan tot dag 100 post-HSCCT (during fase II) (A-I). of (2) preventieve behandeling (A-I) met ganciclovir voor allogene HSCT-patiënten. Sommige experts geven advies voor het geven van routinematige intraveneuze immunoglobuline (IVIG) ter voorkoming van bacteriële besmettingen bij de 20%-25% van HSCT-patiënten met niet-gebonden beenmergtransplantaten die ernstige hypogammaglobulinemie ontwikkelen (d.w.z. IgG-spiegel 400 mg/dl) binnen de eerste 100 dagen na transplantatie (C-III). HSCT-patiënten die hypogammaglobulinemie ontwikkelen, kunnen bijvoorbeeld een anticonceptieve IVIG krijgen ter voorkoming van bacteriële Sinopulmonaire infecties (b.v. bij Streptococcus pneumoniae) (C-III). HSCT-artsen dienen IVIG-producten niet routinematig toe te dienen te dienen aan HSCT-patiënten als profylaxe voor bacteriële infectie (D-II) (hoewel IVIG is overwogen voor gebruik door sommige experts voor het produceren van immuunmodulatie voor preventie van GVHD). De eerste strategie voor preventie tegen vroege CMV- infectie (100 dagen na hsct) bij allogene HSCT-patiënten is het gebruik van ganciclovirpromillage bij alle risicopatiënten die allogene HSCT-patiënten zijn (van enraftment tot dag 100 na hsct).De introductiecursus wordt gewoonlijk gestart bij endraftment (A-I), hoewel sommige centra een korte profylaxeprocedure kunnen toepassen tijdens pre-hsct-conditionering (C-III). De tweede strategie-preventieve actie tegen vroege CMV- infectie (100 dagen na HSCT) bij allogene HSCT-patiënten is een routinematige screening waarbij HSCT-patiënten betrokken zijn, nadat ze zijn ingedeeld naar tekenen van CMV-antigenemie of virusepidemie. De behandeling met intraveneus ganciclovir wordt gestart als de screeningtests positief worden (A-I). De preventieve strategie heeft de voorkeur boven de profylaxestrategie voor CMV-seronegatieve HSCT-patiënten met CMV-seropositieve donoren (D/R) omdat de aanvalsgraad van actieve CMV-besmetting laag is wanneer ondersteuning met gescreende of gefiltreerde bloedproducten wordt gegeven (B-II). De pre-emptive strategie beperkt de ontvangers van ganciclovir tot patiënten met een risicopositie bij patiënten met een CMV- infectie na HSCT. Het vereist het gebruik van gevoelige en specifieke laboratoriumtests voor een snelle diagnose van de CMV- infectie na HSCT en maakt onmiddellijke toepassing mogelijk van ganciclovir zodra de infectie met CMV is vastgesteld. De HSCT-artsen moeten у1 van de volgende diagnosemethoden selecteren om de noodzaak van preventieve behandeling te bepalen: 1) opsporing van CMV-pp65-antigeen in leukocyten (antigenemie); 2) opsporing van CMV-DNA met behulp van PCR; 3) isolatie van virus uit urine, speeksel, bloed, bronchoalveole wasmiddelen met behulp van snelle shell-vial cultuur; of 4) routinecultuur. Een HSCT-centrum zonder toegang tot PCR- of antigenemietests moet profylaxe gebruiken in plaats van preventieve behandeling voor de preventie van de CMV-ziekte (B-II). Alle HSCT-kandidaten dienen voorafgaand aan transplantatie (A-III) getest te worden op anti-HSV- Alle HSV-patiënten met seropositieve allogene HSCT-patiënten die HSV-reactivatie tijdens de eerste posttransplantatieperiode (A-I) willen voorkomen, moeten een standaardbenadering krijgen om de profylaxe met acyclovir te beginnen wanneer de conditioneringstherapie wordt gestart en voortgezet totdat de transplantatie optreedt of de mucositis verdwijnt (wie het ook is, of 30 dagen na HSCT) (B-III). Orale acyclovir kan worden vervangen wanneer patiënten mondelinge geneesmiddelen kunnen verdragen. Echter, de optimale dosis en duur van de anti-acyclovirpromillage voor de preventie van HSV-besmetting na HSCT zijn niet gedefinieerd. Acyclovir kan worden overwogen tijdens fase I voor de behandeling met HSV-seropositief autologe HSCT-patiënten die significante mucositis kunnen ontwikkelen vanuit het conditioneringsschema (C-III). Om te voorkomen dat de HSCT-patiënt aan VZV wordt blootgesteld, moeten artsen gevoelige familieleden, huishoudelijke contacten en werknemers in de gezondheidszorg tegen VZV vaccineren. Ideaal is dat de VZV-gevoelige gezinsleden, contacten tussen gezinnen en potentiële bezoekers van immuungecompromitteerde HSCT-patiënten worden geïmmuniseerd zodra het besluit wordt genomen een HSCT uit te voeren. De vaccinatiedosis of -doses moeten ten minste 4 weken vóór het begin van het conditioneringsschema of ten minste 6 weken (42 dagen) vóór de geplande datum van HSCT (B-III) worden voltooid. Tijdens het laatste decennium, met een betere controle van OS zoals de infectie met de CMV, is een invasieve schimmelziekte ontstaan als een belangrijke doodsoorzaak bij HSCT-patiënten. De meest voorkomende schimmelinfectie bij HSCT-patiënten is candidiasis. Allegene HSCT-patiënten moeten worden behandeld met fluconazol om invasieve ziekte met fluconazol-gevoelige Candida-soorten te voorkomen tijdens neutropenie, vooral in gezondheidscentra waar C. albicans de belangrijkste oorzaak is van invasieve schimmelziekten (A-I). Aangezien de meeste candidiasis optreedt tijdens fase I, moet fluconazol worden toegediend vanaf de dag van HSCT tot engraftment (A-II). Als TMP-SMZ (A-II) wordt gegeven, kan de gelijktijdige myelosuppressie vertragen. Sommige deskundigen aanbevelen een aanvullende 1-week tot 2 weken durende behandeling met PCP voordat PCP-profylaxe voor te schrijven alvorens PCP-promillage wordt gebruikt, alvorens PCP-promillage (A-II) te gebruiken, tenzij de behandeling met Pneumocystis carinii-pneumonie (PCP) wordt uitgesteld. HSCT (dag 14 tot dag 2) (C-III). Aangezien autologe HSCT-patiënten over het algemeen minder kans hebben op een invasieve schimmelinfectie dan allogene HSCT-patiënten, hebben veel autologe HSCT-patiënten geen routinematige anti-east profylaxe (D-III) nodig. De experts bevelen echter aan een dergelijke profylaxe toe te dienen aan een subgroep van autologe HSCT-patiënten met onderliggende hematologische maligniteiten zoals lymfoom of leukemie en die langdurige neutropenie en mucosale schade hebben of zullen hebben opgelopen door intensieve conditioneringsprogramma's of transplantaatmanipulatie, of onlangs fludarabine of 2-chloordeoxyadenosine (2-CDA) hebben gekregen. Voortdurende ziekenhuisbouw en -renovatie zijn geassocieerd met een verhoogd risico op nosocomiale schimmel- infectie, met name aspergillose, bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten. Voor autologe HSCT-patiënten met één onderliggende hematologische maligniteit zoals lymfoom of leukemie, moet PCP-profylaxe worden overwogen bij patiënten die een intensieve conditionering of transplantaatmanipulatie ondergaan, of voor patiënten die onlangs fludarabine of 2-CDA (B-III) hebben gekregen. De behandeling van PCP-promillage bij andere autologe HSCT-patiënten is omstreden (C-III). HSCT-patiënten mogen geen rauw of ondergekookt vlees eten, met inbegrip van rundvlees, pluimvee, varkens, lamsvlees, wild of ander vrij wild, noch gemengde gerechten die rauw of ondergebrand vlees of zoet brood bevatten van deze dieren, zoals worsten of stoofschotels (A-II). Bovendien mogen HSCT-patiënten geen rauwe of ondergekookte eieren of levensmiddelen consumeren die ze kunnen bevatten (bijvoorbeeld sommige preparaten van hollandaisesaus, Caesar en andere saladedressings, zelfgemaakte mayonaise en zelfgemaakte eierpunch) vanwege het risico op besmetting met Salmonella enteritidis (A-II). Om virus- gastro-enteritis en blootstelling aan Vibrio-soorten en Cryptosonidium parvum te voorkomen, moeten HSCT-patiënten geen rauw of ondergekookte zeevruchten consumeren, zoals oester- of klammetjes (A-II). Totdat het goed is gedaan (A-I). De noodzaak van milieu-HEPA-filtratie voor autologe HSCT-patiënten is niet aangetoond, maar het gebruik van HEPA-gefilterde kamers dient overwogen te worden voor autologe HSCT-patiënten als zij langdurige neutropenie ontwikkelen, de belangrijkste risicofactor voor nosocomiale aspergillose (C-III). Het gebruik van laminaire luchtkamers, indien beschikbaar, is optioneel voor elke HSCT-patiënt (C-II). Om een consistente positieve druk in de kamer van de HSCT-patiënten te verzekeren, moeten HSCT-eenheden consistente drukverschillen tussen de kamer van de patiënt en de hal of anteroom handhaven, op 12.5 Pascalen (0,01 inch per watermeter) (B-III). Om overdraagbare besmettingen op te sporen, moeten alle HSCT-donoren in goede gezondheid verkeren. De medische geschiedenis van de toekomstige HSCT-donor dient informatie te krijgen over het volgende: geschiedenis van vaccinaties gedurende de vier weken voorafgaand aan de donatie; reisgeschiedenis, om te bepalen of de donor ooit in landen heeft gewoond of gereisd met endemische ziekten die via HSCT kunnen worden overgedragen (bijvoorbeeld malaria); geschiedenis van de ziekte van Chagas, leishmaniase, en virushepatitis; geschiedenis van elk uitstel van een plasma- of bloeddonatie; geschiedenis van een bloedproducttransfusie, vaste orgaantransplantatie, of, in de voorafgaande 12 maanden, transplantatie van weefsel; geschiedenis van risicofactoren voor de klassieke Creutzfelt-Jacob-ziekte; medische geschiedenis die aangeeft dat de donor klinische bewijzen heeft van of aanwezig is op het gebied van ziekte of virushepatitis; geschiedenis van elk uitstel van bloeddonatie; geschiedenis van een bloedproducttransfusie, een vaste orgaantransplantatie; of, of, in de voorafgaande 12 maanden, transplantatie van weefsel; geschiedenis van risico's voor de klassieke ziekte van Creutzfelt-Jacob; en medische geschiedenis waarin de donor bekend is. voor het verkrijgen van een door het bloed overgedragen infectie (bijvoorbeeld HIV-1- of HIV-2, humaan T-lymphocytisch virus I of II, hepatitis C of hepatitis B). In de richtlijnen wordt aanbevolen om 3 doses DPT of Td, geïnactiveerd polio, H. Influenza en hepatitis B vaccins toe te dienen aan HSCT-patiënten. Deze vaccins worden gegeven op 12, 14 en 24 maanden na HSCT. Het MMR-vaccin, dat een levend vaccin is, is gecontra-indiceerd in de eerste 2 jaar na HSCT. Het gebruik van MMR-vaccin wordt aanbevolen na 24 maanden of later na HSCT als de HSCT-patiënt wordt verondersteld immuuncompetent te zijn (B-II). Het wordt aanbevolen HSCT-patiënten gedurende het gehele seizoen toe te dienen, te beginnen vóór HSCT en hervatting у6 maanden na hsCT (B-III). Bovendien wordt 23-valent pneumokokkenvaccin aanbevolen voor HSCT-patiënten op 12 en 24 maanden na HSCT omdat het gunstig kan zijn voor sommige HSCT-patiënten (B-III). Familie, nauwe contacten en zorgverleners van HSCT-patiënten moeten jaarlijks tegen influenza worden vaccineerd. CDC/IDSA/ASBMT RICHTSNOEREN INZAKE DE PReventie van OPPORTUNISTE INFECTIONS IN DE HEMATOPOGEGEGEGNECELVERKLARENDE VERKLARINGENVERKLARINGEN
2,775
2,234
00136ceb313ed8308cbaee86770a022266d191ec
cdc
Anthrax is een zoönotische ziekte veroorzaakt door de sporenvormende bacterie Bacillus anthracis (1,2). De ziekte komt het vaakst voor bij in het wild levende en huisdieren (runderen, schapen, geiten, kamelen, antilopen en andere herbivoren) (2 ). Anthrax komt voor bij mensen wanneer ze worden blootgesteld aan geïnfecteerde dieren of weefsel van geïnfecteerde dieren of wanneer ze rechtstreeks worden blootgesteld aan B. anthracis3(4)(5). Afhankelijk van de infectieroute kan anthrax in drie vormen voorkomen: cutane, gastro-intestinaal en inademing (2 ). B. anthracis sporen kunnen gedurende vele jaren levensvatbaar en besmettelijk in de bodem blijven. Tijdens deze periode zijn ze een potentiële bron van besmetting voor graasdieren, maar in het algemeen niet een direct infectierisico voor de mens. direct contact van de huid met besmette dierlijke producten kan leiden tot anthrax van de huid. Inslikken van besmet en ondergebrand of rauw vlees kan leiden tot orofarynx of gastro-intestinale vormen van de ziekte. Inslikken van aërosol sporen geassocieerd met industriële verwerking van besmette wol, haren, of huiden kan leiden tot inademing anthrax. Geen van deze aanbevelingen heeft betrekking op het gebruik van aluminiumhydroxide, geadsorbeerd vaccin met cellenvrije anthrax (Anthrax vaccine geadsorbeerd, BioPort Corporation, Lansing, MI) in de Verenigde Staten voor de bescherming tegen ziekte veroorzaakt door Bacillus anthracis. Daarnaast is er informatie opgenomen over het gebruik van chemoprophylaxis tegen B. antracis. - Alum=aluminum kaliumsulfaat; AVA=Antrax vaccin geadsorbeerd. † In meervoudigen van makaken LD50. LD50 is een dodelijke dosis van 50% (gedefinieerd als de dosis van een product dat leidt tot de dood van 50% van een aan dat product blootgestelde populatie). Het is moeilijk om de werkelijke incidentie van anthrax wereldwijd te schatten, omdat gevallen van anthrax onbetrouwbaar zijn (6 ). Anthrax komt echter wereldwijd voor en komt het vaakst voor in landbouwgebieden met ontoereikende controleprogramma's voor anthrax bij vee. In deze regio's treft anthrax huisdieren, die direct of indirect mensen kunnen besmetten, en de vorm van anthrax die in > 95% van de gevallen optreedt is cutane. Deze regio's omvatten Zuid- en Midden-Amerika, Zuid- en Oost-Europa, Azië, Afrika, het Caribisch gebied en het Midden-Oosten (6 ). In de Verenigde Staten is de jaarlijkse incidentie van anthrax bij de mens gedaald van ongeveer 130 gevallen per jaar in het begin van de jaren '900 tot geen gevallen in 1993-2000. Het laatste bevestigde geval van anthrax bij de mens, gemeld in de Verenigde Staten, was een cutane zaak in 1992. De meeste gevallen die in de Verenigde Staten werden gemeld, waren cutane gevallen; in de 20ste eeuw werden slechts 18 gevallen van anthrax bij inademing gemeld, de laatste in 1976 (7). Van de 18 gevallen van anthrax bij inademing die sinds 1950 in de Verenigde Staten werden gemeld, kwamen er twee gevallen voor bij laboratoriumpersoneel. Naast het veroorzaken van natuurlijk anthracis is B. anthracis geproduceerd als een biologisch oorlogsmiddel, en de bezorgdheid bestaat dat het kan worden gebruikt als een biologisch terrorist. B. anthracis wordt beschouwd als een van de meest waarschijnlijke biologische oorlogsmiddelen vanwege het vermogen van B. anthracis-sporen om via de luchtwegen overgedragen te worden, de hoge sterfte van inhalatieantrax, en de grotere stabiliteit van B. anthracis-sporen in vergelijking met andere potentiële biologische oorlogsmiddelen (11(12)(13)(14)). Anthrax is al ongeveer 60 jaar een aandachtspunt van offensieve en defensieve biologische oorlogsvoeringsprogramma's. De Wereldgezondheidsorganisatie schatte dat 50 kg B. anthracis opwind van een bevolkingscentrum van 500.000 zou kunnen leiden tot 95.000 doden en 125.000 ziekenhuisopnames (15). De primaire en secundaire aërosolisering van B. anthracis sporen zijn belangrijke overwegingen in bioterroristische handelingen waarbij de doelbewuste introductie van B. anthracis plaatsvindt. De primaire aërosolisatie is het gevolg van de eerste introductie van het middel. De secundaire aërosolisatie is het gevolg van de opwinding van de deeltjes die zich bij de primaire afgifte hebben gevestigd (b.v. als gevolg van de verstoring van vervuild stof door wind, mens of dier). Bij de productie van infectieuze aërosolen bestaat de aerosol uit twee componenten die verschillende eigenschappen hebben: deeltjes groter dan 5 micron en deeltjes 1 5 micron in diameter. Deeltjes > 5 micron in diameter vallen snel uit de atmosfeer en binden aan elk oppervlak. Deze deeltjes vereisen een grote hoeveelheid energie die moet worden gemengd, zelfs bij gebruik van zeer efficiënte verspreidingsmiddelen (d.w.z. apparaten die een hoge concentratie van stoffen in het milieu kunnen verspreiden) en het niveau van milieuverontreiniging met de grotere, gebonden deeltjes is nog steeds te laag om een substantiële bedreiging van de secundaire aërosolisatie te kunnen vertegenwoordigen (18)19). Milieuresiduen zijn geen probleem van dit deel van de aërosol (21). De infectieuze dosis B. anthracis bij mensen is op geen enkele wijze nauwkeurig bekend. Op basis van gegevens uit onderzoeken met primaten is de schatting van de infectieuze dosis via de luchtwegen die nodig is om anthrax bij mensen te veroorzaken 8.000-50.000 sporen (7,16,17). De invloed van de bacteriestam of gastfactoren op deze infectieuze dosis is niet volledig begrepen. De meest voorkomende besmettingen met B. anthracis zijn cutane en komen voor wanneer de bacterie een snee of abrasje op de huid krijgt (bijvoorbeeld bij de behandeling van besmet vlees, wol, huiden, leder of haarproducten van besmette dieren). De gemelde incubatieperiode voor anthrax van de huid varieert van 0,5 tot 12 dagen (1,6,22 dagen). De huidinfectie begint als een kleine papel, evolueert in 1-2 dagen tot een vesikel, en erodes waardoor een necrotische ulcus met een kenmerkend zwart centrum. Secundaire blaasjes worden soms waargenomen. De laesie is meestal pijnloos. Andere symptomen kunnen zijn de opzwellen van aangrenzende lymfklieren, koorts, malaise en hoofdpijn. Bij een uitbraak van anthrax in de voormalige Sovjet-Unie in 1979 werden gevallen gemeld tot 43 dagen na de eerste blootstelling. De precieze datum van blootstelling bij deze uitbraak werd geschat en nooit bevestigd, en de modal incubatieperiode werd gemeld als 9 tot 10 dagen. Deze modal incubatieperiode is iets langer dan de geraamde incubatieperiode bij beperkte uitbraken van anthrax bij mensen (29). De incubatieperiode voor anthrax bij inademing kan echter omgekeerd gerelateerd zijn aan de dosis B. anthracis (30,31). Bovendien kan de gemelde behandeling van post-exposatiechemoprofylaxe bij deze uitbarsting in sommige gevallen verlengd zijn. Gegevens uit onderzoeken van laboratoriumdieren wijzen erop dat B. anthracis sporen gedurende enkele weken na de besmetting vegetariëren, en antibiotica een verlenging van de incubatieperiode voor de ontwikkeling van de ziekte (28)(29)(30)32). Niet-humane primaten, die worden beschouwd als het diermodel dat het dichtst bij de menselijke ziekte ligt, geven aan dat ingeademde sporen niet onmiddellijk ontkiemen in de alveolaire nissen, maar er wekenlang verblijven totdat ze door alveolaire macrofagen worden ingenomen. Sporen ontkiemeren en beginnen met replicatie in de macrofagen. Antibiotica zijn werkzaam tegen kiem- of vegetarisch B. anthracis, maar zijn niet werkzaam tegen de niet-vegetarisch of sporenvorm van het organisme. De ontwikkeling van de ziekte kan dus worden voorkomen zolang een therapeutisch niveau van antibiotica wordt gehandhaafd om kiemende B. anthracis organismen te doden. Na stopzetting van antibiotica, indien de resterende niet-gesterfde sporen voldoende talrijk zijn om het immuunsysteem te ontdekken of te overweldigen wanneer zij ontkiemen, zal zich een ziekte ontwikkelen. De darmvorm van anthrax komt meestal voor na het eten van besmet vlees en wordt gekenmerkt door een acute ontsteking van het darmkanaal. De incubatieperiode voor anthrax in het darmkanaal wordt vermoed op 5-7 dagen. De betrokkenheid van de farynx wordt gekenmerkt door laesies aan de basis van de tong of amandelen, met pijnlijke keel, dysfagie, koorts en regionale lymfadenopathie. De betrokkenheid van de onderste darm wordt gekenmerkt door acute ontsteking van de darm. De eerste tekenen van nausea, verlies van eetlust, braken en koorts worden gevolgd door buikpijn, het uitbraken van bloed, en bloederige diarree. B. anthracis ontwijkt het afweersysteem door middel van een antifagocytische capsule. Bovendien produceert B. anthracis drie eiwitten -protective antigen (PA), dodelijke factor (LF) en een oedeemfactor (EF) - die in combinatie met twee exotoxines, bekend als dodelijke toxinen en oedeemtoxine (33(34)(35), PA en LF dodelijke toxine vormen; PA en EF form edematoxine. LF is een protease dat het mitogen-actived proteïnekinase remt (36) EF is een adylate cyclase dat cyclische adenosine monofosfaat genereert in het cytolasma van eukaryotische cellen (37,38). PA is vereist voor binding en translocering van LF en EF in waardcellen. PA is een 82 kD eiwit dat zich bindt aan receptoren op zoogdiercellen en kritisch is voor het vermogen van B. anthracis om ziektes te veroorzaken. LF of EF gebonden aan het 63KD-fragment ondergaat een door de receptor gemedieerde internalisatie en de LF of EF wordt na verzuring van het endosome in het cytosol getranslokeerd. De eerste symptomen kunnen zijn: pijnlijke keel, lichte koorts en spierpijn. Na enkele dagen kunnen de symptomen zich ontwikkelen tot ernstige ademhalingsproblemen en shock. Meningitis ontwikkelt zich vaak. De gevallen-fataliteitsschattingen voor antrax bij inademing zijn gebaseerd op onvolledige informatie over het aantal blootgestelde en geïnfecteerde personen. Echter, een gevallen-fatality percentage van 86% werd gemeld na de uitbraak in 1979 in de voormalige Sovjet-Unie, en een gevallen-fatality percentage van 89% (16 van de 18 gevallen) werd gemeld voor inhalatie antrax in de Verenigde Staten (828,29). Na het inenten van de wonden, het inslikken, of het inademen, infecteren sporen macrofagen, ontkiemen en prolifereren. Bij huid- en gastro-intestinale infectie kan zich proliferatie voordoen op de plaats van besmetting en de lymfeknopen die de plaats van besmetting draineert. Er worden letale gif- en oedeemtoxines aangemaakt, die respectievelijk lokale necrose en uitgebreide oedeem veroorzaken, wat een belangrijk kenmerk van de ziekte is. Naarmate de bacteriën zich vermenigvuldigen in de lymfeknopen, ontwikkelt toxemie en bacteremie kan zich ontwikkelen. Met de toename van de productie van gifstoffen neemt de kans op wijdverbreide weefselvernietiging en orgaanuitval toe (40). Wereldwijd wordt anthrax onder vee gecontroleerd door middel van vaccinatieprogramma's, snelle opsporing van gevallen en gevallen, verbranding of begraving van dieren waarvan vermoed wordt of bevestigd is dat ze de ziekte hebben. De besmetting bij mensen wordt bestreden door het verminderen van besmetting bij vee, veterinaire controle op slachtpraktijken om contact met mogelijk besmet vee te vermijden, en beperking van de invoer van huiden en wol uit landen waar anthrax voorkomt. In landen waar anthrax gebruikelijk is en de vaccinatie van dieren laag is, moet voorkomen worden dat mensen contact hebben met dieren en dierlijke producten die niet vóór en na de slacht zijn geïnspecteerd. In 1904 werd de mogelijkheid van het gebruik van acellulaire vaccins tegen B. anthracis voor het eerst geopperd door onderzoekers die ontdekten dat injecties met gesteriliseerde oedeemvloeistof uit anthraxwonden bescherming boden aan laboratoriumdieren (45,46 ) Dit leidde tot het onderzoek naar het gebruik van anthracisfiltraten van kunstmatig gekweekte B. anthracis als vaccins (47)(48)(49)(50)(51) en daarmee naar de human antraxvaccins die momenteel in de Verenigde Staten en Europa worden gebruikt. Het eerste product - een alum-neergeslagen celvrij filtraat uit een aërobe cultuur - werd ontwikkeld in 1954 (52,53 ) Alum is de gebruikelijke naam voor aluminiumkaliumsulfaat. Dit vaccin heeft bij de mens een minimale reactiviteit en ongunstige effecten op korte termijn opgeleverd, en werd gebruikt in het enige onderzoek naar de werkzaamheid van de mens tegen anthrax in de Verenigde Staten. In 1957-1960 werd het vaccin verbeterd door middel van een selectie van a) de naam van aluminium-kaliumsulfaat. B. anthracis stam die onder microaerofiele omstandigheden een hoger deel van PA heeft geproduceerd, b) de productie van een eiwitvrij medium, en c) het gebruik van aluminiumhydroxide in plaats van alum als hulpmiddel (50,51); dit is het vaccin dat is goedgekeurd voor gebruik in de Verenigde Staten -antraxvaccin geadsorbeerd (AVA). AVA, het enige vaccin voor menselijk anthrax in de Verenigde Staten met vergunning, wordt geproduceerd door BioPort Corporation in Lansing, Michigan, en is bereid uit een celvrij filtraat van B. anthracis-cultuur dat geen dode of levende bacteriën bevat (60). De stam die gebruikt wordt voor de bereiding van het vaccin is een toxigene, niet-gekapselde stam die bekend staat als V770-NP1-R (50) Het filtraat bevat een mix van cellulaire producten, waaronder PA (57) en geadsorbeerd aan aluminiumhydroxide (Amphogel, Wyeth Laboratories) als adjuvans (49). De hoeveelheid PA en andere proteïnen per 0,5-mL dosis is onbekend, en alle drie toxine-bestanddelen (LF, EF, en PA) zijn aanwezig in het product (57). Het vaccin bevat niet meer dan 0,83 mg aluminium per 0,5-ml dosis, 0.00025% benzetoniumchloride als conserveermiddel en 0,0037% formaldehyde als stabilisator. De basis voor het vaccinatieschema is 0, 2 en 4 weken en 6, 12 en 18 maanden gevolgd door jaarlijkse boosters is niet duidelijk gedefinieerd (52,62,63; tabel 1). Voordat de mechanismen van humorale en cellulaire immuniteit werden begrepen, hebben de onderzoekers aangetoond dat de vaccinatie van dieren met verzwakte stammen B. anthracis tot bescherming leidde (41,42). Vervolgens is er een verbeterd vaccin voor vee ontwikkeld, gebaseerd op een levend, ongekapseld ahvirulente variant van B. anthracis (43,44). Sindsdien heeft dit vaccin gediend als het belangrijkste diervaccin in het westelijk halfrond. Passieve immuniteit tegen B. anthracis kan worden overgedragen met polyklonale antistoffen bij laboratoriumdieren (54); er zijn echter geen specifieke correlaties voor immuniteit tegen B. anthracis geïdentificeerd (55)(56)(57). Vervolgens werd een klein, randomistisch onderzoek uitgevoerd onder militair personeel om de gecontroleerde schema's te vergelijken (subcutane injecties op 0, 2 en 4 weken, n = 28) en alternatieve schema's (subcutane of intramusculaire injecties op 0 en 4 weken). De immunogeniciteitsresultaten gemeten op 8 weken na de eerste dosis omvatten de gemiddelde gemiddelde gemiddelde IgG-concentraties en het percentage patiënten seroconversie (gedefinieerd met een anti-PA IgG-concentratie van >25 μg/ml). Bovendien werd het optreden van lokale en systemische ongewenste voorvallen vastgesteld. De IgG-concentraties waren vergelijkbaar tussen de routinematige en alternatieve schemagroepen (routine: 478 μg/ml; subcutaan op 0 en 4 weken: 625 μg/ml; intramusculair op 0 en 4 weken: 482 μg/ml). Alle onderzoeksdeelnemers werden gesubstitueerd met uitzondering van één van 21 in de intramusculaire groep (reacties op 0 en 4 weken). Een vergelijking van de drie vaccinatieseries wees niet op significante verschillen tussen het percentage patiënten dat lokale reacties ervoer voor de twee subcutane regimes, maar significant minder subcutane knobbeltjes (p<0.0001) en significant minder erytheem (p0.0001) in de groep die intramusculair is vaccineerd (P. Pittman, persoonlijke communicatie, USAMRIID, Ft. Detrick, MD). Vanwege de complexiteit van een primair vaccinatieschema met zes doses en de frequentie van lokale reacties op de plaats van injectie (zie vaccinveiligheid) zijn er studies aan de gang om de immunogeniteit van de schema's met een verminderd aantal doses en met intramusculaire (im) -behandeling te beoordelen, in plaats van via subcutane injectie. Er werden immunogeniciteitsgegevens verzameld van militairen die een langdurig interval hadden tussen de eerste en de tweede dosis van antraxvaccins in het Amerikaanse militaire antrax-vaccinprogramma. Op dit moment kan ACIP geen wijzigingen aanbevelen in het vaccingebruik vanwege de voorlopige aard van deze informatie, maar de gegevens in dit verslag ondersteunen wel enige flexibiliteit in de route en timing van anthrax-vaccins onder speciale omstandigheden. Zoals bij andere goedgekeurde vaccins blijkt uit geen gegevens dat het verhogen van het interval tussen de doses negatieve gevolgen heeft voor de immunogeniteit of veiligheid. Daarom is het onderbreken van het vaccinatieschema niet nodig om de gehele reeks anthraxvaccins opnieuw te starten of extra doses toe te voegen. De werkzaamheid van AVA is gebaseerd op een aantal studies bij dieren, één gecontroleerde vaccinstudie bij mensen (64) en de immunogeniteitsgegevens voor zowel mensen als lagere zoogdiersoorten (47,49,57,65). Vaccinatie van volwassenen met het goedgekeurde vaccin veroorzaakte een immuunreactie gemeten door indirecte hemagglutinatie in 83% van de vaccines 2 weken na de eerste dosis en in 91% van de vaccines die twee of meer doses kregen (57,65). Ongeveer 95% van de vaccines seroconversie met een viervoudige stijging van anti-PA IgG-titers na drie doses (57,65). De beschermende werking van het alum-neergeslagen vaccin (de oorspronkelijke vorm van het PA-filtraatvaccin) en AVA (geadsorbeerd aan aluminiumhydroxide) is aangetoond in verschillende diermodellen waarbij gebruik werd gemaakt van verschillende toedieningswegen (49)(50)(51)(52)(52)57,62,63,(66)(67)(68)(69) Gegevens uit dieronderzoeken (met uitzondering van primatenonderzoeken) omvatten verschillende diermodellen, preparaten en vaccinschema's en zijn moeilijk te interpreteren en te vergelijken. Naast de studies met makaken is in 1962 een studie gepubliceerd van een gecontroleerde, enkelblinde klinische studie onder molenarbeiders die het vaccin met een alum-neergeslagen vaccin gebruikten - de precursor van de momenteel erkende AVA. In deze gecontroleerde studie kregen 379 werknemers het vaccin, 414 kregen het placebo en 340 kregen het vaccin noch het placebo. In deze studie werd een werkzaamheid vastgesteld van 93,5% voor de bescherming tegen anthrax (cutaan en inhalatie gecombineerd), gebaseerd op het tijdstip van beroepsmatige blootstelling (64). Tijdens het onderzoek is onder de deelnemers aan de studie een uitbraak van anthrax inademing opgetreden. In totaal zijn er vijf gevallen van anthrax inademing opgetreden bij personen die ofwel placebo-ontvangers waren, ofwel niet hebben deelgenomen aan het gecontroleerde deel van het onderzoek. Deze bronnen zijn a) prelicensure-onderzoeksgegevens voor de evaluatie van de veiligheid van het vaccin, b) passieve bewakingsgegevens voor bijwerkingen in verband met het gebruik van AVA na de bevalling, en c) verscheidene gepubliceerde studies (64,74,75). (74) Ernstige lokale reacties (gedefinieerd als oedeem of induratie >120 mm) kwamen voor na 1% van de vaccinaties. Matige lokale reacties (gedefinieerd als oedeem en induratie van 30 mm-120 mm) kwamen voor na 3% van de vaccinaties. Milde lokale reacties (gedefinieerd als erytheem, oedeem en induratie van <30 mm) kwamen voor na 20% van de vaccinaties. In een onderzoek naar de alum neergeslagen precursor tot AVA, werden matige lokale reacties vastgelegd in 4% van de vaccinontvangers en milde reacties in 30% van de ontvangers (64). Vanaf 1 januari 1990 tot en met 31 augustus 2000 werden er in de Verenigde Staten minstens 1859.000 doses anthraxvaccins verspreid. In deze periode ontving Vaers 1,544 meldingen van bijwerkingen; van deze gevallen was 76 (5%) ernstig. Een ernstig voorval dat leidt tot overlijden, ziekenhuisopname of blijvende invaliditeit of levensbedreigend is. Ongeveer 75% van de meldingen betrof patiënten van minder dan 40 jaar; 25% was vrouwelijk en 89% kreeg alleen anthraxvaccin. De meest gemelde bijwerkingen waren hypersensitiviteit op de plaats van injectie (334), oedeem op de plaats van injectie (283), pijn op de plaats van injectie (247), hoofdpijn (239), artralgie (223), asthenie (215) en pruritis (212). Een oorzakelijk verband met anthraxvaccin is niet gedocumenteerd voor een van de doodsverslagen. Ernstige bijwerkingen die zelden zijn gemeld (<10) bij VAERS omvatten cellulitis, pneumonie, Guillain-Barré-syndroom, aanvallen, cardiomyopathie, systemische lupus erythematosus, multiple sclerose, collageenvasculaire ziekte, sepsis, angio-oedeem en dwars-myelitis (CDC/FDA, niet-gepubliceerde gegevens, 2000). De analyse van VAERS-gegevens gedocumenteerd geen patroon van ernstige bijwerkingen duidelijk geassocieerd met het vaccin, met uitzondering van reacties op de plaats van injectie. In het kader van het routinematige anthrax-vaccin zijn bij de U.S. Forces, Korea, verschillende onderzoeken uitgevoerd door het Department of Defense in het kader van het routine-antrax-vaccin. Op het moment van de antrax-vaccining werden gegevens verzameld over ongewenste voorvallen uit een eerdere dosis anthrax-vaccin. De meeste gemelde voorvallen werden gelokaliseerd, klein en zelfbeperkt. Na de eerste of tweede dosis, rapporteerde 1,9% beperkingen in de prestaties van het werk of waren ze beperkt in dienst gesteld. Slechts 0,3% rapporteerde >1 dagen verloren aan het werk; 0,5% geraadpleegde een MMWR 15 december 2000 kliniek voor evaluatie; en één persoon (0.02%) vereiste ziekenhuisopname voor een reactie op de plaats van injectie. Deze studies zijn echter onderworpen aan een aantal methodologische beperkingen, waaronder de omvang van de monsters, de beperkte mogelijkheden om ongewenste voorvallen op te sporen, verlies aan follow-up, vrijstelling van vaccinontvangers met eerdere ongewenste voorvallen, observationele vooroordeel en de afwezigheid van niet-gevaccineerde controlegroepen (10). Systemische reacties. Bij AVA prelicensure-evaluaties kwamen de systemische reacties (koorts, koude rillingen, lichaampijn of misselijkheid) voor bij <0,066% (in vier van de ongeveer 7.000) van de ontvangers van het vaccin (74). Bij de studie van de alum neergeslagen precursor tot AVA kwamen de systemische reacties voor bij 0,2% van de ontvangers van het vaccin (64). CDC heeft twee epidemiologische onderzoeken uitgevoerd naar de gezondheidsrisico's van veteranen in de Perzische Golfoorlog (PGW) die een mogelijke associatie met vaccinaties, waaronder anthrax-vaccins, onderzocht. In het eerste onderzoek, uitgevoerd onder het personeel van de luchtmacht, werd een aantal potentiële risicofactoren onderzocht voor chronische multisymptomziekten, waaronder anthrax-vaccins. Het voorkomen van een chronische multisymptomvoorwaarde werd significant geassocieerd met de inzet bij de PGW, maar werd niet geassocieerd met specifieke PGW-concentraties en beïnvloedde veteranen in de niet-deployed veteranen (79). Het tweede onderzoek was gericht op het vergelijken van ziekten onder de PGW-veteranen en controles. Samengevat, het huidige onderzoek heeft geen enkele oorzaak van PGW-ziekten aangetoond, en het bestaande wetenschappelijk bewijs ondersteunt geen associatie tussen antraxvaccin en PGW-ziekten. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de veiligheid van antraxvaccin voor personen van 65 jaar en ouder. Bij een onderzoek naar de veiligheid van antraxvaccins heeft het Institute of Medicine (IOM) vastgesteld dat er geen significante negatieve effecten van het vaccin zijn gemeld, maar dat de literatuur beperkt is tot enkele studies op korte termijn (76). In een gepubliceerde follow-upstudie van laboratoriumpersoneel in Fort Detrick, Maryland, is gebleken dat gedurende de periode van 25 jaar na ontvangst van het antraxvaccin, de werknemers geen ongebruikelijke ziekten of onverklaarbare symptomen hebben ontwikkeld die verband houden met vaccinatie (77,78). De IOM heeft vastgesteld dat er in de peer-reviewed literatuur geen of onvoldoende bewijs is om vast te stellen of er een associatie bestaat tussen anthrax-vaccins en langdurige negatieve gezondheidsresultaten. Er zijn verschillende protocollen ontwikkeld voor het behandelen van specifieke plaatselijke en systeembijwerkingen (verkrijgbaar op www.antrax.osd.mil). Deze protocollen zijn echter niet geëvalueerd in randomiseerde studies. Geen gegevens wijzen op een verhoogd risico op bijwerkingen of tijdelijk gerelateerde bijwerkingen die samenhangen met de ontvangst van anthraxvaccin door vrouwen die borstvoeding geven of kinderen die borstvoeding geven. Het gebruik van niet-levende vaccins (bijvoorbeeld antraxvaccin) tijdens de borstvoeding is niet medisch gecontra-indiceerd. # Allergieën Hoewel anafylaxe na vaccinatie met antrax zeer zelden voorkomt en er geen anafylaxe sterfgevallen in verband met AVA zijn gemeld, kan deze bijwerking levensbedreigend zijn. AVA is gecontra-indiceerd voor personen die een anafylactische reactie hebben gehad na een eerdere dosis AVA of een van de vaccinbestanddelen. In het kader van het routinematige pre-exposure-programma moet de vaccinatie van personen met een matige of ernstige acute ziekte worden uitgesteld tot het herstel, zodat de negatieve effecten van het vaccin op de onderliggende ziekte niet kunnen worden overgebogen of ten onrechte een manifestatie van de onderliggende ziekte aan het vaccin kan worden toegeschreven.Het vaccin kan worden toegediend aan personen die lichte ziekten hebben met of zonder lage koorts. Het risico voor personen die in contact komen op de werkplek met geïmporteerde huiden, bont, beendermeel, wol, dierlijk haar of haar, is verminderd door veranderingen in de industrienormen en invoerbeperkingen (82). Routine-vaccins worden alleen aanbevolen voor personen in deze groep voor wie deze normen en beperkingen onvoldoende zijn om blootstelling aan anthraxsporen te voorkomen. Routine-vaccinatie van dierenartsen in de Verenigde Staten wordt niet aanbevolen vanwege de lage incidentie van diergevallen. Echter, vaccinatie kan worden geïndiceerd voor dierenartsen en andere personen met een hoog risico die mogelijk geïnfecteerde dieren behandelen in gebieden met een hoge incidentie van anthrax. Hoewel groepen die aanvankelijk overwogen werden voor blootstellingsvaccinatie voor bioterrorisme-paraatheid onder meer eerstehulpverleners, federale hulpverleners, artsen en particuliere burgers, worden vaccinatie van deze groepen niet aanbevolen. Aanbevelingen met betrekking tot vaccinatie vóór blootstelling moeten gebaseerd zijn op een calculeerbare risicobeoordeling. Op dit moment kan de doelpopulatie voor een bioterroristische introductie van B. antracis niet vooraf bepaald worden en kan het risico op blootstelling niet berekend worden. Bovendien wordt een zeer laag risico op blootstelling in verband met secundaire aërosolisering van eerder vastgelegde B. antracis-sporen (28,83) voorgesteld. Vanwege deze factoren wordt voorafgaande blootstelling voor de bovengenoemde groepen niet aanbevolen. Voor de militaire en andere geselecteerde bevolkingsgroepen of voor groepen waarvoor een calculeerbaar risico kan worden beoordeeld, kan vaccinatie vóór blootstelling worden aangegeven. Er zijn andere mogelijkheden dan vaccinatie vóór blootstelling ter bescherming van het personeel dat werkt in een gebied van een bekende eerdere introductie van B. anthracis. Indien er bezorgdheid bestaat over het feit dat personen die een gebied van een eerdere introductie betreden een risico lopen op blootstelling aan een nieuwe afgifte van een primaire aerosol van het organisme of blootstelling aan een hoge concentratie van vaste sporen in een bepaald gebied, moet de start van profylaxe worden overwogen met antibiotica alleen of in combinatie met vaccin, zoals wordt uiteengezet in het deel over profylaxe na blootstelling. De antibiotica zijn werkzaam tegen de kiembare vorm van B. anthracis, maar zijn niet effectief tegen de sporen van het organisme. Na blootstelling aan inademing kunnen sporen maandenlang in weefsels overleven zonder kieming bij niet-humane primaten (30,87). Dit fenomeen van vertraagde vegetatie van sporen die langdurige incubatieperiodes tot gevolg hebben, is niet waargenomen voor andere infectieroutes dan inademing. In één onderzoek werden makaken blootgesteld aan vier maal de LD50-dosis-antraxsporen, en het percentage sporen dat in het longweefsel overleefde werd geschat op 15%-20% op 42 dagen, 2% op 50 dagen en <1% op 75 dagen (8 ). Hoewel de LD50-dosis voor mensen vergelijkbaar is met die voor niet-humane primaten, is de duur van de persistentie van B. anthracissporen in menselijk longweefsel niet bekend. tijdens deze uitbraak werd de duur van de behandeling niet gemeld. Op dit moment is ciprofloxacine het enige antibioticum dat door de FDA is goedgekeurd voor het verminderen van de incidentie of de progressie van de ziekte na blootstelling aan aërosol B. anthracis. Hoewel postexposure-chemoprofylaxis met alleen antibiotica effectief is geweest in diermodellen, is de definitieve duur van de behandeling onduidelijk. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat kortdurende behandelingen (5 tot 10 dagen) van behandeling met antibiotica na blootstelling niet doeltreffend zijn voor het voorkomen van ziekten wanneer grote aantallen sporen worden geïnhaleerd (7,30). groep stierf 6 dagen na stopzetting van de behandeling (dag 36). Penicilline en doxycycline worden goedgekeurd door de FDA voor de behandeling van anthrax en worden beschouwd als de geneesmiddelen voor de behandeling van natuurlijk voorkomende anthrax (14,83,84 ). Daarnaast hebben ciprofloxacine en ofloxacine ook in-vitro-activiteit tegen B. anthracis aangetoond (14,85 ). Op basis van studies die de effectiviteit van ciprofloxacine hebben aangetoond bij het verminderen van de incidentie en progressie van inhalatieantrax in diermodellen, heeft de FDA onlangs het gebruik goedgekeurd van ciprofloxacine na blootstelling aan B. anthracis-sporen in aerosols om de ontwikkeling of progressie van inhalatieantrax bij mensen te voorkomen. Bovendien hebben studies aangetoond dat antibiotica in combinatie met vaccinatie na blootstelling doeltreffend zijn voor het voorkomen van ziekte bij niet-humane primaten na blootstelling aan B. anthracis-sporen (30,87). Vaccinatie alleen na blootstelling was niet beschermend. Omdat het huidige vaccin alleen wordt geëtiketteerd voor gebruik in specifiek gedefinieerde pre-exposuresituaties, ontwikkelt geen FDA-goedgekeurde etikettering het optimale aantal vaccinaties voor post-exposure profylaxegebruik van het vaccin. Een schatting van 83% van de humane vaccines ontwikkelt een vaccin-geïnduceerde immuunreactie na twee doses van het vaccin en > 95% ontwikkelt een viervoudige toename van de antilichaamtiter na drie doses (57,65). Hoewel de precieze correlatie tussen antistoftiter en bescherming tegen ziekte niet duidelijk is, hebben deze studies naar vaccinregimes na blootstelling die in combinatie met antibiotica in niet-humanelijke primaten worden gebruikt, aangetoond dat twee tot drie doses vaccin voldoende waren om de ontwikkeling van antibiotica te voorkomen. De blootstelling na blootstelling aan B. anthracis wordt aanbevolen na blootstelling aan B. anthracis. Deze blootstelling kan zich voordoen na een onbedoelde blootstelling in het laboratorium of na een biologisch terroristisch incident. De blootstelling aan aërosolen buiten een laboratorium dat werkt met grote hoeveelheden B. anthracis, textielfabrieken die werken met zwaar verontreinigde dierlijke producten, of na een biologisch terrorisme of oorlogsaanval. Na natuurlijk voorkomende anthrax bij dieren, zijn cutane en zeldzame gastro-intestinale blootstellingen bij mensen mogelijk, maar er is geen melding gemaakt van inademing van anthrax, vanwege de mogelijke persistentie van sporen na een mogelijke blootstelling aan aëroso, dient de behandeling met antibiotica gedurende ten minste 30 dagen te worden voortgezet, indien alleen gebruikt, en hoewel ondersteunende gegevens minder definitieve, langere antibioticatherapie (tot 42-60 dagen) zijn. Als het vaccin beschikbaar is, kan antibiotica worden stopgezet nadat drie doses vaccin zijn toegediend (0, 2 en 4 weken) (tabel 3). Vanwege de mogelijke antibioticaresistentie van B. anthracis bij een bioterroristische aanval, doxycycline of doxycycline. Antibiotische chemoprophylaxis kan in eerste instantie worden gekozen voor antibioticachemoprophylaxis totdat de gevoeligheid van het organisme bekend is. Antibiotische chemoprophylaxis kan worden overgezet op penicilline VK of amoxicilline zodra bekend is dat het antibioticum susceptiabilities heeft en het organisme penicillinegevoelig blijkt te zijn met minimale remmende concentraties (MIC' s) die bereikt kunnen worden met een mondelinge behandeling. In deze studie werd geen significant verschil aangetoond in overleving voor dieren die alleen met doxycycline werden behandeld gedurende 30 dagen of dieren die werden behandeld met 30 dagen doxycycline plus twee doses anthraxvaccin na blootstelling (negen van 10 versus negen van negen versus p = 0,4). In het onderzoek wordt echter een mogelijk voordeel aangetoond van een combinatie van antibiotica en vaccinatie na blootstelling na blootstelling na blootstelling na blootstelling na blootstelling na blootstelling na blootstelling na blootstelling na blootstelling aan antibiotica. Er zijn geen gecontroleerde studies uitgevoerd bij dieren of mensen om het gebruik van antibiotica alleen of in combinatie met vaccinatie na cutane of gastro-intestinale blootstelling aan B. anthracis te evalueren. Cutane en zeldzame gastro-intestinale blootstelling van mensen is mogelijk na uitbraken van anthrax bij dieren. In deze situaties, op basis van pathofysiologie, gemelde incubatieperiodes, huidig deskundig klinische oordeel, en gebrek aan gegevens, kan postexposure profylaxe bestaan uit antibioticatherapie gedurende 7 - 14 dagen. Antibiotica kunnen bestaan uit een van de eerder in dit verslag en in tabel 3 genoemde gevallen. Wat de immunogeniteit van AVA betreft, is het noodzakelijk dat er onderzoek wordt verricht naar de volgende generatie antraxvaccins: a) het identificeren van een kwantitatieve immuuncorrelatie(en) van de bescherming in relevante diersoorten (met name konijntjes en niet-humane primaten) en b) het definiëren van de kwantitatieve relatie tussen de vaccin-epliciete immuunreactie bij deze diersoorten en mensen. Deze informatie kan een wetenschappelijke rechtvaardiging zijn voor het wijzigen van het schema en de wijze van gebruik van het bestaande vaccin. Om het veilige gebruik van anthraxvaccin bij de mens te beoordelen, beveelt het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP) een aantal onderzoeksgebieden aan. Verder moet de controle op ongewenste voorvallen door middel van VAers worden verbeterd, waaronder de ontwikkeling van elektronische rapportagemogelijkheden en de tenuitvoerlegging van strategieën om rapportage te vergemakkelijken. Daarnaast moet de invloed van lotto-to-lot varianten in het vaccin op het aantal ongewenste voorvallen worden geëvalueerd. Andere veiligheidskwesties die verband houden met het gebruik van antraxvaccins die moeten worden aangepakt, zijn de ontwikkeling en evaluatie van strategieën voor de behandeling ter vermindering van kortdurende ongewenste voorvallen; de beoordeling van risicofactoren voor ongewenste voorvallen, waaronder geslachts- en reeds bestaande antistofconcentraties; en de analyse van verschillen in het aantal voorvallen per route van anthrax-overdracht en de methode van vaccinadministratie (intramusculair, subcutane of jetamine) omdat de rol van herhaalde inoculaties bij lokale en systemische reacties onduidelijk blijft, is verder onderzoek nodig met betrekking tot dit onderwerp. Hoewel bij makaken een aanzienlijk voordeel van antibiotica na blootstelling is aangetoond bij het voorkomen van de ontwikkeling van antrax bij inademing, is nader onderzoek nodig om het optimale aantal dagen van de behandeling van deze antibiotica te bepalen, alsmede een bijkomend voordeel van het gebruik van antraxvaccin in combinatie met antibiotica. Dit is een hoge prioriteit voor het huidige federale initiatief met betrekking tot de bioterrorismeparaatheid. Het bepalen van alternatieve antibiotica voor kinderen en zwangere vrouwen moet een belangrijk onderdeel zijn van dit onderzoek. Gesponsord door CDC: gebruik van anthraxvaccin in de Verenigde Staten Aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP) EXPIRation - 15 december 2003 U dient het antwoordformulier elektronisch of per e-mail in te vullen en terug te sturen tot 15 december 2003. Als u alle vragen beantwoordt, ontvangt u een awardbrief voor 1.0 uur Continuing Medical Education (CME) krediet, 0,1 uur Continuing Education Units (CEU's) of 1,4 uur Continuing Nursing Education (CNE) krediet. Als u het formulier elektronisch retourneert, krijgt u onmiddellijk een onderwijskrediet. Als u het formulier stuurt, krijgt u binnen ongeveer 30 dagen een onderwijskrediet. CDC wijst deze educatieve activiteit aan voor maximaal 1,0 uur in categorie 1 krediet voor de erkenning van de erkenning door de amateur-arts. Elke arts moet alleen die uren van erkenning opeisen die hij/zij daadwerkelijk heeft doorgebracht in de educatieve activiteit. CDC is goedgekeurd als erkende provider van permanente educatie en scholingsprogramma's door de International Association for Continuing Education and Training en kent 0,1 uur voor voortgezet onderwijs (CEUS) toe. Deze activiteit wordt gedurende 1,4 contacturen verleend door de CDC, die is erkend als een provider van permanente educatie in de verpleegkundigen door de Commissie voor erkenning door het Amerikaanse Nurses Credentialing Centre. Deze MMWR is een leidraad voor het voorkomen van anthrax in de Verenigde Staten. De aanbevelingen zijn uitgewerkt door het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP). De doelstellingen van dit rapport zijn om ACIP's aanbevelingen te geven met betrekking tot het anti-antraxvaccin Geadsorbeerd (AVA). Na afloop van deze educatieve activiteit moet de lezer de last van anthraxziekte in de Verenigde Staten kunnen beschrijven, b) de kenmerken van het huidige toegelaten anthraxvaccin beschrijven, c) de meest voorkomende bijwerkingen herkennen na het gebruik van anthraxvaccin, en d) strategieën vaststellen voor de preventie na blootstelling aan anthrax. Om onderwijspunten te krijgen, geef ik u een antwoord op alle volgende vragen.
7,170
5,438
92e2ae6db739b094662a3866a21df43c803043d4
cdc
Geen Op 12 juni heeft het Thailand Department of Health and CDC resultaten gepubliceerd van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar een dagelijkse dagelijkse dosis van 300 mg tenofovirdisoproxilfumaraat (TDF) die een werkzaamheid heeft aangetoond bij het verminderen van de infectie met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) bij injectiegebruikers (IDU's) (1). Op basis van deze bevindingen beveelt CDC aan om preventie vóór blootstelling (PrEP) te beschouwen als een van de verschillende preventiemogelijkheden voor personen met een zeer hoog risico op HIV-overname via de injectie van illegale drugs. Van de ongeveer 50.000 nieuwe HIV-besmettingen die elk jaar in de Verenigde Staten worden aangetroffen, werd in 2010 8% toegeschreven aan het gebruik van injectiemiddelen in de Verenigde Staten. Het National HIV Behavioral Surveillance System, onderzoekend naar IDE's in 20 Amerikaanse steden in 2009, vond hoge frequenties van zowel het gebruik als seksuele praktijken die geassocieerd zijn met HIV-overname. Verschillende klinische studies hebben aangetoond dat er sprake is van veiligheid en effectiviteit van dagelijkse antiretrovirale anti-retrovirale anti-retrovirale anti-retrovirale anti-retrovirale therapie bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) (4) en heteroseksuele mannen en vrouwen (5,6), hoewel twee studies niet in staat waren de werkzaamheid aan te tonen, waarschijnlijk vanwege een lage therapietrouw (7,8) (tabel). CDC heeft eerder voorlopige richtlijnen gegeven voor het gebruik van PREP met MSM (9) en heteroseksueel actieve volwassenen (10) en geeft nu voorlopige richtlijnen voor het gebruik van PREP in ID's. In de studie van Bangkok Tenofovir werd melding gemaakt van HIV-ongeïnfecteerde personen die in het voorafgaande jaar melding maakten van het gebruik van illegale geneesmiddelen in een dubbelblinde, placebogecontroleerde fase III om de veiligheid en de werkzaamheid van dagelijkse orale TDF vast te stellen teneinde het risico op HIV-overname te verminderen. In totaal werden 2,413 in aanmerking komende mannen en vrouwen van 20 tot 60 jaar gerandomiseerd om ofwel dagelijkse, dagelijkse, mondelinge doses van 300 mg TDF (n = 1,204) ofwel een placebotablet (n = 1,209) te ontvangen. Bij vervolgbezoeken konden de deelnemers elke 28 dagen kiezen voor een individuele behandeling, individuele therapie, HIV-tests, zwangerschaptests en evaluatie voor ongewenste voorvallen. In studieklinieken (die door de Metropolitan Administration van Bangkok werden bediend) werden gratis sociale voorzieningen, primaire medische zorg, methadon, condooms en bleekmiddel (voor het schoonmaken van injectieapparatuur) verstrekt. In 2009-2013 heeft het CDC werkgroepvergaderingen belegd en overleg gepleegd met externe deskundigen op het gebied van onderwerpen, waaronder artsen, epidemiologen, academische onderzoekers, gezondheids- en programmapersoneelsleden, gemeenschapsvertegenwoordigers en deskundigen op het gebied van HIV- en drugsmisbruik bij federale gezondheidsbureaus, om de resultaten van de PEP-tests en andere gegevens te evalueren naarmate ze beschikbaar kwamen, en om inhoud te geven aan tussentijdse richtsnoeren en uitgebreide richtlijnen voor het gebruik van PREP in de Verenigde Staten. De deskundigenadviezen van de IDU-werkgroep en andere werkgroepen werden gebruikt om deze tussentijdse richtsnoeren voor het gebruik van PREP met ID's te ontwikkelen......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... In de aangepaste analyse van de "intent-to-treat" (met uitzondering van twee deelnemers die later besmet bleken te zijn met HIV in de TDF-groep) was de HIV-incidentie 0,35 per 100 persoonsjaren in de TDF-groep en 0,68 per 100 persoonsjaren in de placebogroep, wat neerkomt op een afname van de HIV-incidentie met 48,9% (95% betrouwbaarheidsinterval: 9,6%-72,2%). Onder de patiënten in een niet-geëvenaarde case-controlstudie die bestond uit 50 personen met HIV-infarct (case-patiënten) en 282 HIV-ongeïnfecteerde deelnemers uit vier clinici (controles), werd de detectie van tenofovir in het plasma geassocieerd met een 70% vermindering van het risico op HIV-infarct (CI = 2,3%-90,6%). Het aantal bijwerkingen, ernstige bijwerkingen, sterfgevallen, graad 3-4 laboratoriumafwijkingen en verhoogde serumcreatinine verschilde niet significant tussen de twee groepen. Verslagen van nausea en braken waren hoger in de TDF-groep dan in de placebogroep in de eerste 2 maanden van het geneesmiddelengebruik, maar niet daarna. Er werden geen HIV-besmettingen met mutaties geassocieerd met TDF-resistentie geïdentificeerd onder HIV-geïnfecteerde deelnemers. Vergelijkende percentages bij deelname aan de follow-up van 12 maanden, verminderden de risicogedragen significant voor het inspuiten van geneesmiddelen (van 62,7% tot 22,7%), het delen van naalden (van 18,1% tot 2,3%) en rapporteerden meerdere seksuele partners (21,7% tot 11,0%), en deze risicogedragenheden bleven gedurende de gehele periode van het onderzoek beneden de uitgangssituatie (van alle drie vergelijkingen, p< 0,001). Op 16 juli 2012 heeft de Food and Drug Administration, op basis van de resultaten van studies met MSM en heteroseksueel actieve vrouwen en mannen, op basis van een etiket een indicatie goedgekeurd voor het gebruik van de vaste dosis combinatie van TDF 300 mg en emtricitabine (FTC) 200 mg (Truvada) als PREP tegen seksuele HIV-verwerving door MSM en heteroseksuele actieve vrouwen en mannen (11). CDC beveelt aan dat de dagelijkse TDF/FC-behandeling voor ID's de voorkeur geniet voor PREP's om de volgende redenen: 1) TDF/FC bevat dezelfde dosis TDF (300 mg) die effectief is gebleken voor ID's, 2) TDF/FC heeft geen extra toxiciteit ten opzichte van TDF alleen in de prEP-onderzoeken die beide regimes hebben opgeleverd, 3) ID's lopen ook gevaar voor seksuele HIV-aanwas waarvoor TDF/FC is geïndiceerd, en 4) TDF/FC heeft een goedgekeurde indicatie voor PREP ter voorkoming van seksuele HIV-aanwas in de Verenigde Staten. Het gebruik van TDF/FC is momenteel een "off-label"-gebruik. In alle bevolkingsgroepen is het gebruik van PREP 1) gecontra-indiceerd bij personen met een onbekende of positieve HIV-status of met een geschatte creatinineklaring van minder dan 60 ml/min. 2) dient gericht te zijn op volwassenen met een zeer hoog risico op HIV-aanwas, 3) moet worden geleverd als onderdeel van een uitgebreide reeks preventiediensten, en 4) moet vergezeld gaan van een driemaandelijkse bewaking van HIV-status, zwangerschap, bijwerkingen, handhaving van geneesmiddelen en risicogedrag, zoals uiteengezet in eerdere tussentijdse richtlijnen (9.10). Bovendien zou het verstrekken van PREP aan ID's met een zeer hoog risico voor HIV-aanwas kunnen bijdragen aan de vermindering van HIV-incidentie in de Verenigde Staten. Als de PREP-toelevering wordt geïntegreerd met preventie en klinische zorg voor de aanvullende gezondheidsproblemen van ID's (hepatitis B en C-infectie, abcessen en overdosis), behandeling van stoffen en gedragsbehandeling en sociale voorzieningen, en sociale voorzieningen, zal het PREP extra voordelen opleveren voor een bevolking met meerdere levensbedreigende fysieke, geestelijke en sociale gezondheidsproblemen (12,13). CDC, in samenwerking met andere federale instanties, bereidt momenteel uitgebreide richtlijnen voor voor de volksgezondheid van de VS voor het gebruik van PREP met MSM, heteroseksuele actieve mannen en vrouwen en ID's, die momenteel in de periode van 2013.
1,357
1,028
47c92c2baf733864143f3ba8da37ce05fbc82024
cdc
Geen enkele stof, de multistaatsschimmel-meningitis outbreak - interim guidance for treatment CDC and the Food and Drug Administration (FDA) blijft nauw samenwerken met de nationale en lokale gezondheidsafdelingen bij het onderzoek naar de uitbraken van meningitis van schimmelinfecties bij patiënten die een steroïde injectie van een mogelijk besmet product in het spinale gebied hebben gekregen.Het onderzoek omvat ook mogelijke schimmelinfecties die in verband worden gebracht met injecties in een perifere gezamenlijke ruimte, waarbij een mogelijk besmet steroïdemiddel is gebruikt dat is bereid door New England Compounding Centre (NECC) in Framingham, Massachusetts. Exserohilum rostratum (een bruin-zwarte schimmel) is de belangrijkste ziekteverwekker bij deze uitbraak, en de deskundige opinie en gepubliceerde literatuur tonen aan dat voriconazol doeltreffend kan zijn bij de behandeling van infecties veroorzaakt door bruin-zwarte schimmels en infecties veroorzaakt door Aspergillus-soorten. CDC-tussentijdse richtlijnen voor de behandeling van volwassen patiënten met een centraal zenuwstelsel en/of parameningale infecties geassocieerd met injecties van potentieel besmette steroïden afkomstig van NECC- en CDC-tussentijdse richtlijnen voor de behandeling van volwassen patiënten met septische artritis geassocieerd met intra-articulaire injecties met potentieel besmette steroïde producten van NECC bevelen empirische antischimmeltherapie aan.
199
183
b17dfa6a83975becb01a8d537457540a09a989b1
cdc
Ondanks het historisch belang van deze ziekte, de volksgezondheid en de epidemiologische omvang is er geen enkel nationaal plan voor de preventie en bestrijding van antirabiës. Ondanks het feit dat er sprake is van een goed erkende infectieziekte zoals rabies, kan dit deels worden toegeschreven aan veranderingen in het gebruik van land, demografie en het gedrag van mensen, toename van het verkeer van mensen, microbiële aanpassing, en verminderde steun voor passende preventiemaatregelen.12 In het afgelopen decennium is de kans op besmetting van rabies bij dieren in de natuur in de laatste tien jaar groter geworden dan die bij huishoudelijk gebruik. Hoewel het voornaamste doel van deze aanbeveling is de menselijke sterfte te voorkomen, kan dit ook leiden tot een bijkomende toename van PEP en kan het niet kosteneffectief zijn. 22,23 Het is duidelijk dat de bedreiging voor de gezondheid van hondsdolheid in de afgelopen decennia aanzienlijk is veranderd, omdat het huidige leidende reservoir, de wasbeer, een aanpasbaar wild dier is dat nauw aansluit bij de mens in voorsteden en stedelijke omgevingen. Naarmate de ontwikkeling van land in het hele land, met name in het oosten van de Verenigde Staten, toeneemt, is de kans groter dat mensen met dieren in contact komen en een neiging hebben om bepaalde dieren te beschermen in plaats van te vervangen of te verplaatsen. vanwege een bepaalde virusvariant van het antirabiësvirus in vleermuizen. Een toename van het aantal rabies bij dieren vraagt om een efficiënte diagnose. De diagnostiek, het waarborgen van de beschikbaarheid van betrouwbare commerciële reagentia, en het continueren van medische, veterinaire en andere beroepsopleidingen, zijn fundamentele bestanddelen van de preventie en bestrijding van rabies in de Verenigde Staten. Historische, diagnosemateriaal, trainingen en referentiereagentia werden routinematig verstrekt door het CDC. Momenteel is de deelname aan de diagnosetests voor rabies vrijwillig en worden diagnostisch materiaal geleverd tegen een vergoeding door het rabies Proficiency Testing Program van het Wisconsin State Laboratory of Hygiëne. De referentiereagentia worden niet meer regelmatig verstrekt door het CDC om de volksgezondheid of de landbouwlaboratoria op te geven. Bovendien is het besef van de incidentie van rabies bij de mens en de juiste klinische toepassing van diagnosetests in de biomedische gemeenschap afgenomen, waarbij veel recente gevallen van rabies bij de mens zijn gediagnosticeerd laat in het klinische verloop of tijdens postmortale onderzoeken16, waardoor het onderzoek en de behandeling van gevallen van PEP zijn uitgesteld tot personen wier blootstelling door eerdere klinische verdenking, diagnose en passende voorzorgsmaatregelen kan zijn voorkomen. Ooit werden alle gevallen van rabies samengesteld en gemeld door het USDA Bureau of Animal Industry (dissolved in 1955, nu de Animal and Plant Health Inspection Service, USDA). In de jaren vijftig was de USDA Agriculture Research Service, Animal Disease Eradication Division, Special Diseases Eradication Section verantwoordelijk voor het verzamelen en verzamelen van gegevens over gevallen van rabies en talrijke controleactiviteiten met betrekking tot rabies bij huisdieren, en dan vooral onder honden. In 1960 leidde de oprichting van het National Rabies Laboratory in het Communicable Disease Centre (nu bekend als CDC), de United States Public Health Service, tot een overdracht van verantwoordelijkheid voor het verzamelen en analyseren van gegevens, alsmede tot diagnose- en preventieactiviteiten. Bovendien is de historische rol van de USDA, bij de controle op roofdieren, bij de beperking van de schade aan het vee door wilde dieren en bij de bestrijding van hondsdolheid door huisdieren, steun voor een hernieuwde betrokkenheid bij toekomstige controleactiviteiten. Nauwe coördinatie tussen meerdere lokale, staats- en federale entiteiten is noodzakelijk voor de actualisering van de huidige regelgeving en het formuleren van nieuwe controlestrategieën. Deze problemen zullen ijverige aandacht en speciale inspanningen vergen om het concept en de toepassing van preventie en bestrijding van rabies in de Verenigde Staten te handhaven en te bevorderen. Artikel II, dat gepubliceerd zal worden in het nummer JAVMA van Nov 15, 1999, behandelt laboratoriumpraktijken die momenteel gebruikt worden om mogelijk rabide dieren te testen, directe controles van fluorescentie-antilichaamtests, diagnosereagentia en mogelijkheden voor het typeren van antirabiës stammen. Ondanks substantiële veranderingen in de epizoötische kenmerken van antirabiës na de succesvolle bestrijding van de ontwikkeling van de ziekte bij honden, zijn de verordeningen die verantwoordelijk zijn voor deze historische prestatie niet altijd voldoende bijgewerkt om het in het wild levende bestanddeel van het huidige antirabiësprobleem of toekomstige verwachtingen weer te geven. Een deel van de complexiteit van de preventie- en bestrijdingsmethoden berust op de inherente variabiliteit in gezag van de instanties die verantwoordelijk zijn voor de volksgezondheid, de landbouw en de wilde dieren. 26 Een van de doelstellingen van het nationaal plan voor "gezonde mensen 2000" was de vermindering van de behoefte aan PEP in de Verenigde Staten met 50%. Hoewel gevallen van PEP over het algemeen niet te melden zijn, zijn er aanzienlijke verhogingen geregistreerd in gebieden die onlangs door rabiës bij aardse dieren zijn getroffen, zoals wasberen. Bijvoorbeeld in New York, is het aantal PEP-gevallen gestegen van een gemiddelde van j 7, i c; 1 0 3.000 in 1993; een vergelijkbare toename van PEP is gemeld in Connecticut. Nationwide, wordt geschat dat PEP jaarlijks wordt toegediend tot tussen de 20.000 en 40.000 mensen. Een beter begrip van de omstandigheden waarin PEP wordt toegepast, en de incidentie per regio en seizoen, zou de planning vergemakkelijken om ervoor te zorgen dat adequate biologica beschikbaar is. Een nationaal mechanisme voor het opsporen of analyseren van de PEP-incidentie is momenteel nog niet voorhanden. Voorheen waren de biologica van antirabiës gewoonlijk alleen toegankelijk via de gezondheidsdiensten van de lidstaten, waardoor de verzameling van epidemiologische informatie werd vergemakkelijkt. Een aantal staten probeert nog steeds de uitbetaling van antirabiësbiologisch materiaal te controleren; zij blijven dus streng toezicht houden op PEP, deels in een poging onnodig gebruik te verminderen. Educatieve inspanningen om PEP te verminderen, de zekerheid dat het goed wordt toegediend, en controle en evaluatie van de adequaatheid van de huidige humane antirabiës-immune globuline (HRIG) zijn inherent zwak. Een nationaal of regionaal PEP-surveillance- en rapportageprogramma is noodzakelijk om deze trends te kunnen volgen. De recente ontwikkelingen op het gebied van de biologica van antirabiës omvatten de toelating van een vaccin tegen de gezuiverde embryocultuur van kuikens, de toevoeging van een langdurige warmtebehandelingstap tijdens de verwerking van 1 van de producten van de HRIG, en een naamsverandering van Imogam Rabies naar Imogam Rabies-Rayes-Rayes.b Omdat de meeste van de wereldwijde HRIG-markt wordt gedomineerd door één enkele producent (hoewel er een tweede producent in de Verenigde Staten is), kunnen er ernstige beperkingen zijn voor de productie van producten van menselijke oorsprong. Voorbeelden van dergelijke problemen zijn onder meer de beperkte beschikbaarheid van HRIG vanwege de instelling van nieuwe screeningtechnieken voor erkende adventieve middelen (bijvoorbeeld het hepatitis C-virus), de opkomst van nieuwe anticonceptieve middelen, of rampzalige noodsituaties die de productie van producten beïnvloeden. Immunisatiepraktijken (ACIP) Dit vaccin-only-regime kan in sommige gevallen doeltreffend zijn, maar het is niet zo effectief als wanneer HRIG wordt gecombineerd met vaccin, vooral na ernstige beten. Een tweede optie zou kunnen zijn het vervangen van heteraloge immuunglobuline voor HRIG. In de Verenigde Staten werd op deze manier antirabies-serum van paarden gebruikt tot geleidelijk aan werd vervangen door HRIG in het midden van de jaren 1970. De noodvervanger van een in andere landen voor gebruik in aanmerking komend nieuw generatie-Griepmiddel voor antirabies-immune globuline (ERIG) kan een alternatieve optie zijn voor de Verenigde Staten; vooruitgang in de commerciële productie heeft geleid tot veel lagere 30-33 extranale eiwitconcentraties en aanzienlijk minder negatieve reacties. Aanbevelingen-Surveillance van PEP zouden de huidige methoden van antirabiëspreventie in de Verenigde Staten aanzienlijk kunnen verbeteren. Het opsporen van PEP als te melden voorvallen of omstandigheden, zoals gevallen van rabies, zou door de CDC op nationale of regionale basis kunnen worden uitgevoerd. Passieve bewaking moet worden gestart door middel van aanbevolen rapportage van gerelateerde dierbeten en PEP's, zodat de administratie van de CDC kan worden gevolgd en geanalyseerd op staatsniveau. Selected actieve bewaking of speciale studies moeten worden gestart in beperkte gebieden of regio's voor extrapolatie naar grotere bevolkingsgroepen die gevaar lopen. In de ACIP-aanbevelingen wordt de blootstelling duidelijk en beknopt gedefinieerd, maar de gebruikelijke praktijk bij de beoordeling van de blootstelling heeft zich ontwikkeld ten gunste van de behandeling in zeer theoretische potentiële blootstellingsscenario's.12,15,34 Deze situaties omvatten doorgaans indirecte nonbite-exposure via hypothetische contact-overdracht van antirabiësvirus via een dier- of niet-levensvatbaar voorwerp, omstandigheden waaronder een natuurlijke infectie bij de mens niet is beschreven.De behandeling van eerder gevaccineerde personen omvat vaak routinematige booster-inoculaties, soms vaker dan aanbevolen, in plaats van serologisch toezicht en stimuleren zoals noodzakelijk wanneer een afname van de titer wordt aangetoond.21 Vroeger werden vaccinatiepatiënten beoordeeld als herhaaldelijk blootgesteld aan non-bite-routes. Een factor. Aanbevelingen - Plannen voor een compassionate Researchal New Drug voorstel voor een alternatief gebruik van gezuiverde ERIG, algemeen gebruikt in ontwikkelingslanden, moeten worden voorbereid door de CDC, ingediend bij de FDA, en worden gestart in het geval van een acuut HRIG-tekort. Onderzoek naar alternatieven voor HRIG, zoals monoklonale antistoffen, moet worden aangemoedigd en financieel worden ondersteund voor eventuele licensure. # Update of Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices Meer definitieve richtsnoeren voor de bepaling van de noodzaak van PEP in nonbite blootstellingssituaties is kritisch nodig.Meer informatie over de interpretatie van serologische resultaten en de aanbevolen frequentie van boosterdoses en PEP voor herhaaldelijk blootgestelde vaccinerende personen is wenselijk. Aanbevelingen - Een uitgebreide, gebruiksvriendelijke algoritme voor vermoede niet-bijtende rabieszettingen moet worden ontwikkeld. Het huidige PEP-regime voor een persoon die nog nooit antirabiësvaccin heeft gekregen, bestaat uit de behandeling van HRIG op dag 0 en vaccin op dag 0, 3, 7, 14 en 28.21. Er wordt melding gemaakt van afwijkingen van de aanbevolen schema's en stopzetting van PEP's, maar de omvang en de frequentie van niet-naleving zijn niet goed beschreven. Een vereenvoudigde behandeling kan naar verwachting leiden tot een toename van de naleving en vermindering van de kosten en nadelige effecten. Nieuwe, toekomstige vaccins (bijvoorbeeld DNA-vaccins37) en het gemak waarmee ze worden geleverd, zouden eenvoudigere PEP-schema's mogelijk maken en mogelijk leiden tot een herziening voor de noodzaak of verwijdering van HRIG. Aanbevelingen - De bron en omvang van niet-naleving van PEP-schema's moeten worden onderzocht. Algemene procedurele aanbevelingen voor het beheer van onderbrekingen en wijzigingen van PEP-schema's dienen te worden uiteengezet. Er moet een technisch handboek worden opgesteld met beschrijving van de blootstelling van de mens aan antirabiës en er moet een routinematige update worden gemaakt. Er moeten educatieve campagnes worden ontwikkeld voor personen die een verhoogd risico lopen op blootstelling aan antirabiës (bijvoorbeeld dierenartsen, dierenartsen, dierenartsen, artsen voor primaire verzorging) en voor voorzieningen en evenementen die het risico op contact met dieren kunnen vergroten (bijvoorbeeld zomerkampen, beurzen, dierententoonstellingen), met name in het wild levende dieren. Het CDC moet optreden als een "clear house" om de opsporing en herverdeling van bestaand educatief materiaal uit staten te vergemakkelijken; bovendien moet het CDC de verantwoordelijkheid dragen voor de ontwikkeling van folders, videobanden, handboeken en een Internet-web site. boodschappen. De gevolgen voor de volksgezondheid van rabies in de natuur kunnen worden verminderd door middel van educatieve inspanningen die in praktische termen aangeven hoe we de blootstelling aan rabies kunnen herkennen en voorkomen.21 Het bepalen van mogelijke blootstelling aan rabies, en dus de noodzaak van PEP, is een belangrijk deel van de rabies-gerelateerde adviezen van de volksgezondheid en de medische professionals, met name bij vermeende interactie tussen mensen en vraten. Betere communicatie is ook nodig om het publiek op te leiden over traditionele bestrijdingsmaatregelen voor rabies (bijvoorbeeld primaire vaccinatie) bij huisdieren; dit geldt vooral voor katten, die het meest worden genoemd als rabies in de Verenigde Staten. Betere instrumenten voor een meer consequente evaluatie van de blootstelling aan rabies zijn essentieel. Sinds de bijeenkomst van de werkgroep in 1995 zijn er initiatieven geformuleerd voor het opsporen van PEP, maar het is niet gelukt om dit doel te bereiken. In positieve zin zijn de aanbevelingen van de ACIP in januari 1999 bijgewerkt en gepubliceerd. Als alternatief is het onderzoek naar de incidentie en ernst van afwijkingen van de aanbevolen PEP-schema's en alternatieve schema's niet vooruitgegaan. Een van de grootste vorderingen is de samenstelling en publicatie van een goed ontvangen "Bats and Rabies"brochure, een samenwerking tussen de CDC, de US Fish and Wildlife Service en Bat Conservation International. Ook heeft de CDC nu een uitgebreide website met een aanverwante site voor kinderen (www.cdc.gov/ncidod/dvd/rabies).
2,787
2,022
095f8f68caf0fb0f9b15ab131d5329bca35faba4
cdc
Het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) Meningokokkenvaccinwerkgroep onderzocht de gegevens van vier klinische onderzoeken naar de veiligheid en de immunogeniteit van MenACWY-D bij gezonde kinderen van 9 tot en met 23 maanden.Het belangrijkste onderzoek naar de immunogeniteit was een fase III, multicentrisch, onderzoek naar de seroreactie van de VS 30 dagen na 2 doses MenACWY-D. Antilichaamtiters werden gemeten met behulp van een serumbactericide assay die menselijke complementen bevat (hSBA). Seroreactie werd gedefinieerd als het percentage patiënten met hSBA-titers van ≥1:8, de geaccepteerde graad van bescherming. De eerste dosis MenACWY-D werd alleen toegediend op leeftijd van 9 maanden, gevolgd door een tweede dosis alleen toegediend (n = 404) of gelijktijdig met mazelen, bof, rabella en varicellavaccin (n = 302) of 7-valent pneumokokkenconjugaatvaccin (PCV7) (n = 422). Serogroepen met uitzondering van Serogroep W135(80%) (3). Immuunreacties op kindervaccins aanbevolen door ACIP op de leeftijd van 12 maanden, gelijktijdig toegediend met MenACWY-D, werden geëvalueerd in een apart onderzoek met randomiserend, multicentrisch, U.S. onderzoek. Na gelijktijdige behandeling van MenACWY-D en PCV7, werden lagere geometrisch gemiddelde concentraties (GMC's) van anti-kneumocococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococococo De gevraagde bijwerkingen voor MenACWY-D omvatten gevoeligheid en prikkelbaarheid op de plaats van injectie; geen ernstige bijwerkingen werden toegeschreven aan MenACWY-D (3). Geen In april 2011 heeft de Food and Drug Administration het gebruik van een viervoudig meningokokkenconjugaatvaccin (MenACWY-D) (Menactra, Sanofi Pasteur) goedgekeurd als een primaire reeks van 2 doses onder kinderen van 9 tot 23 maanden (1). Vaccinatie met meningokokkenpolysaccharidevaccin (MPSV4) wordt niet aanbevolen voor kinderen van minder dan 2 jaar vanwege de lage immunogeniteit en de korte duur van de bescherming in deze leeftijdsgroep. Na de evaluatie van deze klinische gegevens tijdens de vergadering van juni 2011 heeft ACIP aanbevolen dat kinderen van 9 tot en met 23 maanden met bepaalde risicofactoren voor de meningokokkenziekte een 2-dosesreeks van MenACWY-D ontvangen, met een tussentijd van 3 maanden. Dit geldt ook voor kinderen met aanhoudende complementale tekortkomingen (bijvoorbeeld C5-C9, properdin, factor H, of factor D), kinderen die reizen naar of verblijven in landen waar meningokokken een hyper-endemische of epidemie heeft, en kinderen die deel uitmaken van een gedefinieerde risicogroep tijdens een gemeenschaps- of institutionele meningokokkenuitbarsting. Een primaire dosis van 2 doses is vereist voor elk kind met de in dit verslag beschreven risicofactoren, waarvan de eerste dosis vóór de tweede verjaardag is ontvangen. Als dosis 2 niet op schema is ontvangen (drie maanden na de eerste dosis1), moet het bij de volgende beschikbare gelegenheid worden toegediend. Het minimum interval tussen de doses is 8 weken. Kinderen die de 2-dosesreeks van 9 tot en met 23 maanden hebben gekregen en verlengd zijn, moeten een booster van 3 jaar na voltooiing van de primaire reeks krijgen. Na deze eerste booster, moeten de personen die in een van de verhoogde risicogroepen blijven, een boosterdosis blijven ontvangen met tussenpozen van 5 jaar (tabel). Aanbevelingen voor het gebruik van MenACWY-D onder personen van 2 tot en met 55 jaar zijn gepubliceerd en blijven ongewijzigd (2,5,6).
768
484
57d84679c2516d2ebbbe844358d425c6d21aaf15
cdc
Geen enkel depar depar depar depar department of health and human ser tation of health and human conditioning of health and human conditioning of health and human depar depar depar de party of health and human conditions ondedes ondedes ondes ondes ondes ons - Prevention and Control of Influenza # Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2007 Introduction In de Verenigde Staten zijn de jaarlijkse epidemieën van de griep in de loop van de herfst en de winter typisch voorgekomen; een jaarlijks gemiddelde van ongeveer 36.000 sterfgevallen in de periode 1990-1999 en 226.000 ziekenhuisopnames in de periode 1979-2001 is geassocieerd met de ziekte-epidemieën in de vorm van influenza-epidemieën (1.2). Influenza-influenza-influenza is de meest effectieve methode voor het voorkomen van besmetting met het virus en de potentieel ernstige complicaties daarvan. Influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influe-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-in-inase-in-in-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza (Box-influenza influenza-influenza-inase-in-in-in-in-influenza-influenza-influenza-inase-inemie (Boxenza-inemie (Box-inemie) kan bij personen) kan bij personendease-inemie (Boxenza) kan bij personen) - Influenza-inase-inemie (Z-invirus influenza-in-inase-inemie) - Influenza-influe-in-in-in-in-in-in-inase-in-in-inase-in-in-inase-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-inin Het trivalente geïnactiveerde-influenzavaccin (TIV) mag gebruikt worden voor elke persoon van > 6 maanden, ook voor personen met een hoge risicopositie. Levend, verzwakt-influenzavaccin (LAIV) is momenteel alleen toegestaan voor gebruik onder gezonde, niet-zwangere personen van 5 tot 49 jaar. Omdat de virussen regelmatig antigenen ondergaan (d.w.z. antigenisme), moeten de aanbevolen personen voor vaccinatie jaarlijks tegen de momenteel in omloop zijnde griepvirussen vaccineren. Hoewel de vaccinatiedekking de laatste jaren is toegenomen voor veel groepen die aanbevolen worden voor routinematige vaccinatie, blijft de dekking onaanvaardbaar laag en worden er strategieën ontwikkeld om de vaccinatiedekking te verbeteren, met inbegrip van het gebruik van herinnerings- en oproepprogramma' s, moet worden toegepast of uitgebreid. Antivirale geneesmiddelen zijn een aanvulling op de vaccinatie en zijn effectief wanneer ze worden toegediend als behandeling en wanneer ze worden gebruikt voor chemoprophylaxis na blootstelling aan het virus van het influenzavirus. Oseltamivir en zanamivir zijn de enige antivirale geneesmiddelen die momenteel worden aanbevolen voor gebruik in de Verenigde Staten. Resistentie tegen oseltamivir of zanamivir blijft zeldzaam. Amantadine of rimantidine mag niet worden gebruikt voor de behandeling of preventie van influenza in de Verenigde Staten zolang er geen bewijs is van gevoeligheid voor deze antivirale geneesmiddelen bij circulerende A-virussen. Voor alle personen, met inbegrip van kinderen van schoolgaande leeftijd, die het risico willen verminderen om ziek te worden met influenza of om influenza over te dragen aan anderen - alle kinderen van 6 tot 59 maanden (d.w.z. 6 maanden - 4 jaar); - alle personen van > 50 jaar; - kinderen en jongeren (6 maanden - 18 jaar) die langdurige aspirinetherapie krijgen, die het risico lopen het syndroom van Reye te krijgen na infectie met het influenzavirus; - vrouwen die zwanger zullen zijn tijdens het griepseizoen; - volwassenen en kinderen met chronische longziekten (met inbegrip van astma), cardiovasculaire aandoeningen (met uitzondering van hypertensie), nier-, lever-, hematologische of metabole aandoeningen (met inbegrip van diabetes mellitus); - volwassenen en kinderen met een immunosuppressie (met inbegrip van immunosuppressiva veroorzaakt door geneesmiddelen of door humaan immunodeficiëntievirus); - volwassenen en kinderen met een aandoening (bijvoorbeeld, cognitieve disfunctie, spinale wonden, aanvalsstoornissen of andere neuromuscularische aandoeningen) die de ademhalingsfunctie of de behandeling van ademhalingsproblemen kunnen bemoeilijken; - gezonde contacten tussen gezinnen (met inbegrip van kinderen) en verzorgers van kinderen van 50 jaar en ouder, met bijzondere nadruk op het vaccineren van contacten tussen kinderen van minder dan 6 maanden; en - gezonde contacten tussen gezinnen (met inbegrip van kinderen) en zorgverleners van personen met medische aandoeningen waardoor zij een hoger risico lopen op ernstige complicaties ten gevolge van de griep. De gepubliceerde, door middel van literatuuronderzoek geïdentificeerde, peer-reviewed studies zijn de belangrijkste bron van gegevens die gebruikt worden bij het maken van deze aanbevelingen. Bij studies die besproken of geciteerd zijn, zijn de resultaten van de hoogste wetenschappelijke kwaliteit en de gemeten resultaten van de influenza-specificiteit tijdens de ontwikkeling van deze aanbevelingen het meest beïnvloedbaar. Bijvoorbeeld, op populatie gebaseerde schattingen dat de resultaten van het gebruik in combinatie met laboratorium bevestigde virusinfluenza- infectie de meest specifieke gegevens opleveren voor schattingen van de influenzalast. Het beste bewijs voor de werkzaamheid en effectiviteit van vaccin- of antiviraal onderzoek is afkomstig van randomiseerde gecontroleerde studies die laboratorium bevestigde influenza-infectanten beoordelen als een uitkomstsmaatregel en factoren als timing en intensiteit van de influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza (9,10). De zeldzame ongewenste voorvallen die in verband kunnen worden gebracht met vaccinatie of antivirale behandelingen, kunnen het best worden beoordeeld aan de hand van retrotrospects van geautomatiseerde medische gegevens uit grote, met elkaar verbonden klinische databanken, met een overzicht van de kaart van personen die geïdentificeerd zijn als een mogelijk schadelijk voorval na vaccinatie (11,12). De gegevens over de vaccindekking van een nationaal vertegenwoordiger, willekeurig geselecteerde populatie met inbegrip van controle van vaccinatie via de medische dossiers, zijn beter dan de gegevens over de dekking afkomstig van beperkte bevolkingsgroepen of zonder verificatie van de vaccinatie, maar zelden beschikbaar voor oudere kinderen of volwassenen (13). Tot slot zijn de studies die vaccinatiepraktijken beoordelen die de dekking van vaccinaties verbeteren, het meest invloed hebben bij het formuleren van aanbevelingen indien het ontwerp van het onderzoek een niet-interventie-vergelijkende groep omvat. In geciteerde studies die statistische vergelijkingen omvatten, werd een verschil statistisch significant geacht indien de p-waarde kleiner was of het 95%-betrouwbaarheidsinterval (CI) rond een schatting van het effect dat de nulhypothese (d.e. geen effect) werd afgewezen. Bij de herziening van de jaarlijkse aanbevelingen voor ACIP-onderzoek overwegen de leden van de werkgroep een aantal kwesties, waaronder de werkzaamheid, de veiligheid en de dekking van vaccins in groepen die aanbevolen worden voor vaccinatie, haalbaarheid, kostenefficiëntie en de verwachte vaccinvoorziening. Daarnaast verzoeken de leden van de werkgroep om periodieke actualiseringen van de vaccin- en antivirale productie, de levering, de veiligheid en de werkzaamheid van vaccinlogen, epidemiologen en fabrikanten. Er wordt overleg gepleegd met vertegenwoordigers van nationale en lokale vaccinatieprogramma's. Er zijn gegevens over de bewaking en antivirale resistentie verkregen van de CDC-afdeling. Het Raadgevend Comité voor vaccins en aanverwante biologische producten van de Food and Drug Administration (FDA) selecteert de virusstam die gebruikt moet worden in de jaarlijkse trivalente influenzavaccins. Deze aanbevelingen zijn voorgelegd aan het volledige ACIP en goedgekeurd in februari 2007. Er zijn wijzigingen aangebracht in de ACIP-verklaring tijdens het daaropvolgende herzieningsproces van het CDC om de formulering in het document te actualiseren en te verduidelijken.De in dit verslag gepresenteerde gegevens waren geldig vanaf 27 juni 2007. Indien nodig zullen verdere updates, indien nodig, worden gepubliceerd op de website van het CDC over influenza (). De ACIP wijst nogmaals op het belang van het gebruik van 2 doses vaccin aan alle kinderen van 6 maanden tot 8 jaar, indien zij niet eerder zijn vaccineerd met ofwel la IV (doses gescheiden door > 6 weken) ofwel TIV (doses gescheiden door > 4 weken), op basis van gegevens waaruit blijkt dat 2 doses nodig zijn voor de bescherming van deze kinderen (zie VaccinEffectieven, Doeltreffendheid en Veiligheid). - ACIP beveelt aan dat kinderen van 6 maanden tot 8 jaar die slechts 1 dosis kregen in hun eerste jaar van vaccinatie, 2 doses het volgende jaar krijgen (zie VaccinEctive, Efficiency, Safety) - ACIP een eerdere aanbeveling herhaalt dat alle personen, inclusief kinderen van school tot 8 jaar, die het risico willen verminderen om ziek te worden met griep of het overdragen van influenza naar anderen, moeten worden vaccineerd (zie achtergrond en epidemiologie, bioologie van de griep-influenza-ziekte) Influenza A en B zijn de twee soorten influenzavirussen die een epidemie van de menselijke ziekte veroorzaken (14). Influenza A-virussen worden ingedeeld in subtypes op basis van twee oppervlakteantigenen: hemagglutinine en neuraminidase. Momenteel circulat-ing-influenza B-virussen worden gescheiden in twee afzonderlijke genen, maar worden niet ingedeeld in subtypes. Sinds 1977 zijn er wereldwijd virussen van influenza A (H1N1), virussen van influenza A (H3N2), virussen van influenza A (H1N2) en virussen van influenza B (H1N1) verspreid. In sommige laatste jaren zijn er ook virussen van influenza A (H1N2), die waarschijnlijk zijn ontstaan na genetische herindeling tussen humane A (H3N2) en A (H1N1). Influenza A-virussen en B-virussen, die verder zijn gescheiden in groepen op basis van antigenische overeenkomsten. Immuniteit tegen het oppervlakteantigenen, met name het hemagglutinine, vermindert de kans op besmetting (15). Antilichaam tegen het ene type of het subtype van het influenzavirus biedt een beperkte of geen bescherming tegen het andere type of het subtype van het influenzavirus. Bovendien is het mogelijk dat anti-antigenisme tegen het ene type of het subtype van het influenzavirus niet kan worden beschermd tegen besmetting met een nieuwe antigenische variant van hetzelfde type of subtype (16). Frequent optreden van antigenische varianten door antigenische drift is de virusbasis voor seizoensgebonden epidemieën en de reden waarom jaarlijks opnieuw moet worden onderzocht of een of meer van de aanbevolen stammen voor influenzavaccins moet worden gewijzigd. Een ongecompliceerde griepziekte wordt gekenmerkt door het abrupte begin van constitutionele symptomen en symptomen van de luchtwegen (bijvoorbeeld koorts, myalgie, hoofdpijn, malaise, niet-productieve hoest, zere keel en rinitis) (26). Bij kinderen, otitis media, nausea, en braken worden ook vaak gemeld met een griepziekte (27(28)(29). Een ongecompliceerde griepziekte verdwijnt meestal na 3-7 dagen voor de meeste personen, hoewel hoest en malaise > 2 weken kunnen aanhouden. De meeste ziekenhuisopnames zijn kort(2 dagen) en 4%-11 procent van de kinderen die in het ziekenhuis zijn opgenomen met laboratorium bevestigde griep was een behandeling in de intensieve zorg en 3% had een mechanische beademing nodig (31,33). Bij 1,308 in het ziekenhuis opgenomen kinderen in één studie was 80% jonger dan 5 jaar en 27% was jonger dan 6 maanden (31 jaar); ook de infectie met het Influenzavirus werd soms geassocieerd met encefalopathie, dwarsmyelitis, myocarditis, pericarditis en Reyesyndroom (28,30,36,37). De overdracht via grote deeltjes druppels vereist nauw contact tussen bron en ontvangende personen, omdat druppels niet blijven hangen in de lucht en over het algemeen slechts op korte afstand blijven (10 dagen na het optreden van symptomen. Ernstige immuungecompromitteerde personen kunnen weken of maanden lang virus afgeven (22(23)(24)(25)). In onderzoek onder kinderen van 5 tot 12 jaar was de positieve voorspellende waarde van koorts en hoest samen 71%-83 %, in vergelijking met 64% van de kinderen van 4 jaar en ouder (41 jaar) In één groot, op populatie gebaseerde surveillancestudie waarin alle kinderen met koorts of symptomen van acute luchtweginfectie werden getest op influenza, werd 70% van de kinderen in het ziekenhuis van 6 maanden en met laboratorium bevestigde influenza gemeld koorts en hoest te hebben, in vergelijking met 91% van de kinderen in het ziekenhuis van 6 maanden en 5 jaar. Bij kinderen met laboratorium bevestigde influenza-infecties bleek slechts 28% van de patiënten in het ziekenhuis te zijn opgenomen en 17% van de patiënten die werden behandeld met poliepen een diagnose van de afgifte van griep (34). Van de in het ziekenhuis aanwezige volwassenen met een laboratorium bevestigde infectie kon slechts 51% de symptomen van koorts plus hoest of zere keel vertonen (44). Uit een onderzoek onder gevaccineerde oudere personen met chronische longziekte bleek dat hoest niet voorspellend was voor infectie met het laboratorium bevestigde influenzavirus, hoewel koorts of koorts en myalgie een positieve voorspellende waarde hadden van 41% (45). Deze resultaten wijzen op de problemen bij het opsporen van een griepziekte zonder laboratoriumbevestigde bevestiging en geven aan dat de diagnose van de influenza in overweging moet worden genomen bij elke patiënt met respiratoire symptomen of koorts tijdens het griepseizoen. Ademhalingsziekten veroorzaakt door een infectie met het virus van het influenzavirus zijn moeilijk te onderscheiden van ziekten veroorzaakt door andere respiratoire pathogenen op basis van tekenen en symptomen. De gevoeligheid en voorspellende waarde van de klinische definities kunnen verschillen afhankelijk van de mate van omloop van andere luchtwegen en het niveau van de activiteit van het influenzavirus (38). Bij over het algemeen gezonde oudere jongeren en volwassenen die leven in gebieden met een bevestigd viruscirculatie van het influenzavirus, varieerde de schatting van de positieve voorspellende waarde van een eenvoudige klinische definitie van griep (hoest en koorts) voor in het laboratorium bevestigde besmetting met het influenzavirus (tussen: 79% en 88%) (39,40). Tijdens seizoens-influenza-epidemieën van 1979-1980 tot en met 2000-2001 is het jaarlijkse aantal met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames in de Verenigde Staten geschat op ongeveer 55.000 tot 431.000 per epidemie (gemiddelde: 226.000); het geraamde jaarlijkse aantal sterfgevallen toegeschreven aan influenza varieerde van 8.000 tot 68.000 per epidemie (gemiddelde: 34.000) (1,2). Sinds het viruspandemievirus A (H3N2) van 1968, is het aantal met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames bij seizoens-influenza-epidemieën die door virussen van type A (H3N2) worden veroorzaakt, groter dan tijdens seizoenen waarin andere virustypen of subtypes van het influenzavirus overheersten (49). (1) Bovendien domineerden in 1990-1999 in 90% van de griepseizoenen de virussen A (H3N2), die in verband werden gebracht met een hogere sterfte (51), tegen 57% van de seizoenen in 1976-1990. In de Verenigde Staten doen zich in de herfst- of wintermaanden doorgaans jaarlijkse epidemieën van de griep voor, maar de piek van de griepactiviteit kan zich al in april of mei voordoen (tabel 1). Influenza-gerelateerde ziekenhuisopnames of sterfgevallen kunnen het gevolg zijn van de directe effecten van een infectie met het virus van het influenzavirus of van complicaties ten gevolge van onderliggende cardiopulmonaire aandoeningen en andere chronische ziekten. De kans op complicaties, ziekenhuisopnames en het overlijden van mensen van 65 jaar en ouder is echter het hoogst bij kinderen, jongeren en personen van welke leeftijd dan ook die een verhoogd risico lopen op complicaties ten gevolge van griep (1,3,(6)(7)(8)(52)(53)(54)(55)). Geschatte percentages ziekenhuisopnames en sterfgevallen in verband met influenza varieerden aanzienlijk per leeftijdsgroep in studies uitgevoerd tijdens verschillende influenza-epidemieën (tabel 2). Gedurende 1990-1999 was het aantal met influenza geassocieerde long- en bloedsomloopgevallen per 100.000 personen 0,4-0,6 onder personen tussen 0-49 jaar en 7,5 onder personen van 50-64 jaar en 98,3 onder personen van 65 jaar en ouder (1.1). Bij kinderen van 65 jaar en ouder zijn er naar schatting 92 gevallen van griep (0,4 sterfgevallen per 100.000 personen) waarvan 153 gevallen van door laboratoriumonderzoek bevestigde gevallen van griep gemeld tijdens het seizoen 2003-04, 96 (63%) gevallen van kinderen van minder dan 5 jaar en 61 (40%) van kinderen van minder dan 2 jaar. Bij de 149 kinderen die stierven en voor wie informatie over de onderliggende gezondheidstoestand beschikbaar was, had 100 (67%) geen onderliggende medische aandoening die op dat moment een indicatie was voor vaccinatie (62). In Californië was tijdens de seizoenen 2003-04 en 2004-05 gevallen van influenza, bij 51% van kinderen met laboratorium bevestigde griep die stierven en 40% van hen die geen onderliggende medische aandoeningen hadden. Influenza-seizoenen varieerden van 44 Een analyse achteraf op basis van gegevens uit de medische gegevens die in de periode 1996-2000 zijn verzameld, schatte dat het risico tijdens het influenza-seizoen onder personen van > 65 jaar met onderliggende omstandigheden die hen in gevaar brengen voor complicaties in verband met de griep (d.w.z. een van de meer voor vaccinatie vermelde voorwaarden) ongeveer 56 met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames per 10.000 personen was, vergeleken met ongeveer 19 op 10.000 gezonde bejaarden. jaar (1). In de periode 1979-2001 was de schatting van het aantal met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames in de Verenigde Staten bij kinderen van minder dan 5 jaar ongeveer 108 ziekenhuisopnames per 100.000 persoonsjaren. In recente studies naar de populatie die het percentage ziekenhuisopnames hebben gemeten voor bevestigd influenza in het laboratorium bij jonge kinderen, was de schatting van het percentage ziekenhuisopnames in de Verenigde Staten van 240-720 per 100.000 kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot ongeveer 20 per 100.000 kinderen in de leeftijd van 2-5 jaar (34) De schatting van het percentage ziekenhuisopnames voor jonge kinderen met een hoge risico medische omstandigheden zijn ongeveer 250-500 per 100.000 kinderen (53,55) (zie tabel 2). Tijdens de pandemieën van 1918-1919 en 1957-1958 (71-74) is melding gemaakt van een toename van het aantal sterfgevallen bij zwangere vrouwen tijdens de zwangerschap. De meeste recente studies die hebben geprobeerd om het effect van griep op zwangere vrouwen te beoordelen, hebben geleid tot veranderingen in de overmaat aan ziekenhuisopnames voor ademhalingsziekten tijdens het griepseizoen, maar niet tot ziekenhuis bevestigde ziekenhuisopnames. Zwangere vrouwen hebben een verhoogd aantal medische bezoeken aan ademhalingsziekten in vergelijking met niet zwangere vrouwen (81) In vergelijking met non-zwangere vrouwen is het aantal patiënten dat zwangere vrouwen met een ademhalingsziekte heeft gekregen tijdens het griepseizoen toegenomen in vergelijking met zwangere vrouwen zonder ademhalingsziekte in het ziekenhuis. 0,4% werd opgenomen in het ziekenhuis en 25% bezocht een arts tijdens de zwangerschap voor een ademhalingsziekte.Het aantal ziekenhuisopnames in het derde kwartaal van het jaar was vijfmaal hoger dan het percentage in het jaar voorafgaand aan de zwangerschap en meer dan twee keer zo hoog als het percentage tijdens het non-influenza-seizoen. In het derde trimester bedroeg het aantal ziekenhuisopnames per 100.000 zwangere vrouwen met comorbiditeiten en 68 opnames per 100.000 vrouwen zonder comorbiditeit. In het ene onderzoek werd gemeld dat zwangere vrouwen met ziekenhuisopnames in de luchtwegen geen toename hadden van ongunstige perinatale resultaten of bevallingscomplicaties (84), maar wel een toename van het aantal bevallingscomplicaties in een ander onderzoek (82%). Er is echter beperkte informatie beschikbaar over de frequentie en ernst van de griepziekte bij personen met een infectie met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) (64,65). Uit een achteraf onderzoek bij jonge en middelbare vrouwen die in het programma voor geneesmiddelen van Tennessee waren opgenomen, bleek dat het risico op cardiopulmonaire ziekenhuisopnames bij vrouwen met HIV-besmetting hoger was tijdens de griepseizoenen dan vóór of na het circuleerden van de griep.Het risico op ziekenhuisopname was hoger voor HIV-geïnfecteerde vrouwen dan voor vrouwen met andere onderliggende medische aandoeningen (66). Een andere studie schatte dat het risico op een aan influenza gerelateerde dood 94-146 sterfgevallen per 100.000 personen met verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids) was vergeleken met 0.9 - 1.0 sterfgevallen per 100.000 personen tussen 25 en 54 jaar en 64-70 sterfgevallen per 100.000 personen tussen > 65 jaar (67 jaar) en het risico op complicaties van bepaalde HIV-geïnfecteerde personen (68)(69)(70). De meest effectieve strategie voor het verminderen van het effect van de griep is de jaarlijkse vaccinatie. Strategieën die zich richten op het verstrekken van routinematige vaccinaties aan personen met een hoger risico op griepverwikkelingen zijn al lang aanbevolen, hoewel de dekking onder de meeste van deze groepen laag blijft. Routine-inentisering van bepaalde personen (bijvoorbeeld kinderen en HCP) die als bron van overdracht van het influenzavirus dienen, kan een extra bescherming bieden aan personen die gevaar lopen op griepverwikkelingen en de algehele last van de griep verminderen. Antivirale geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van chemoprofylaxe of voor de behandeling van influenza zijn aanvullende middelen voor vaccin, maar zijn geen vervangingsmiddelen voor jaarlijkse vaccinatie. De werkzaamheid (d.w.z. de preventie van ziekte bij geïnfecteerde personen in gecontroleerde onderzoeken) en de effectiviteit (d.w.z. de preventie van ziekte bij vaccinpopulaties) van influenzavaccins zijn in de eerste plaats afhankelijk van de leeftijd en de immunocompetentie van de vaccinontvanger, de mate van vergelijkbaarheid tussen de virussen in het vaccin en die in omloop, en de gemeten resultaten. Onderzoek naar de werkzaamheid en effectiviteit van influenzavaccins heeft doorgaans meerdere mogelijke uitkomstmaatregelen, waaronder de preventie van medisch bijgewoonde acute ademhalingsziekten (MAARI), preventie van ziekte van door laboratorium bevestigde influenzavirussen, preventie van met influenza of pneumonie geassocieerde ziekenhuisopnames of sterfgevallen, seroconversie naar vaccinstam, of preventie van seroconversie naar circulerende stammen van het influenzavirus. Gerandomiseerde gecontroleerde studies met laboratorium bevestigde besmettingen van het influenzavirus zijn het meest overtuigende bewijs voor de werkzaamheid van het vaccin, maar dergelijke studies kunnen niet ethisch worden uitgevoerd onder groepen die worden aanbevolen jaarlijks een vaccin te krijgen. De vaccins worden jaarlijks toegediend om een optimale bescherming tegen besmetting met het influenzavirus te bieden (tabel 3). Hoewel beide soorten vaccins in de Verenigde Staten werkzaam zijn, zijn de vaccins verschillend in verschillende opzichten (tabel 3), worden de belangrijkste verschillen tussen de TIV- en de LAIV-vaccins toegepast, zowel wat betreft de werkzaamheid, de effectiviteit, de effectiviteit en de veiligheid van het Influenza-vaccin, als wat betreft de werkzaamheid van het Influenza-virus, de werkzaamheid en de werkzaamheid van het Influenza-vaccin, de werkzaamheid en de werkzaamheid van het Influenza-vaccin, de werkzaamheid en de werkzaamheid van het Influenza-vaccin, de werkzaamheid en de veiligheid van het Influenza-virus. Tijdens de bereiding van TIV worden de vaccinvirussen niet-infecterend gemaakt (d.w.z. geïnactiveerd of gedood) (91). In de Verenigde Staten zijn alleen subvirion- en gezuiverde oppervlakte-antigenen van respectievelijk TIV (vaak bekend als "split-" en subunit-vaccins) beschikbaar. TIV bevat gedode virussen en kan dus geen influenza veroorzaken. LAIV bevat levende, verzwakte virussen en kan daarom milde symptomen veroorzaken die verband houden met een verzwakte infectie met het virus van het influenzavirus. LA IV wordt geïntranasaal toegediend via een sprayer, terwijl TIV intramusculair via een injectie wordt toegediend. LA IV wordt momenteel alleen goedgekeurd voor gebruik onder gezonde personen van 5 tot 49 jaar; TIV is goedgekeurd voor gebruik onder personen van > 6 maanden, waaronder mensen die gezond zijn en mensen met chronische medische aandoeningen (tabel 3). Immuun houdt verband met de bescherming tegen een infectie met de griep na vaccinatie onder andere met het serumhemagglutinatie-inhibitionatie-antilichaam en het neutralisatie-antilichaam (15,92), verhoogde concentraties van door vaccinatie veroorzaakte antistoffen verminderen het risico op ziekte veroorzaakt door stammen die antigenaal gelijk zijn aan die stammen van hetzelfde type of subtype die in het vaccin zijn opgenomen (93(94)(95)(96). Hoewel hoge titers van deze antistoffen correleren met bescherming tegen klinische infectie, worden ook bepaalde gevaccineerde personen met een laag gehalte aan antistof na vaccinatie beschermd. De meeste gezonde kinderen en volwassenen hebben hoge titers van antigenen na vaccinatie (94,97). In bepaalde studies echter zijn de concentraties van antistof bij bepaalde deelnemers gedaald tot beneden de niveaus die werden beschouwd als beschermend in het jaar na vaccinatie, zelfs toen het huidige vaccin tegen influenza één of meer antigenen bevatte in voorgaande jaren (98,99). Kinderen van > 6 maanden hebben doorgaans beschermende niveaus van anti-influenza-antilichaam tegen specifieke stammen van het influenzavirus na de vaccinatie van het influenzavirus (92,97,(101)(102)(103)(104)(105)(106) Kinderen van 6 maanden tot 8 jaar die nog nooit eerder zijn vaccineerd, hebben 2 doses TIV nodig, gescheiden door >4 weken, om een optimale anti-antilichaamreactie te veroorzaken. Een onderzoek naar de beschermende anti-antilichaamreactie na 1 en 2 doses van het vaccin onder kinderen van 5-8 jaar die nooit eerder zijn vaccineerd, toonde aan dat kinderen die 2 doses kregen en na respectievelijk 67% en 92% na de eerste dosis respectievelijk 93% en 97% kregen, na de tweede dosis. Meerdere studies hebben de werkzaamheid van het vaccin aangetoond bij kinderen van > 6 maanden, hoewel de schattingen voor de werkzaamheid varieerden: in een gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd gedurende vijf griepseizoenen (1985)(1986)(1987)(1988)(1989)(1990) in de Verenigde Staten bij kinderen van 1 tot 15 jaar, verminderde de jaarlijkse vaccinatie de door laboratoriumonderzoek bevestigde influenza A aanzienlijk (77%-91%) (94). Een beperkte 1-jarige placebogecontroleerde studie rapporteerde de werkzaamheid van het vaccin van 56% onder gezonde kinderen van 3-9 jaar en 100% onder gezonde kinderen en jongeren van 10 tot 18 jaar (114). Een retrospectieve studie uitgevoerd onder ongeveer 30.000 kinderen van 6 maanden tot 8 jaar in een periode van influenza (2003-04) met een suboptimale vaccinmatch gaf de werkzaamheid van 51% aan tegen medisch bijgewoonde, klinische pneumonie of griep (d.w.z. geen laboratoriumbevestigde influenza) onder kinderen van ongeveer 5.000 kinderen van 6 tot 23 maanden (115 jaar). Bij kinderen kan de werkzaamheid van TIV toenemen met de leeftijd (94,117 jaar). Wanneer de antigenen van het vaccin niet van het ene seizoen op het volgende worden overgezet, zal de behandeling van jonge kinderen met een eenmalige dosis vaccin in het voorjaar, gevolgd door een tweede dosis in de herfst, in vergelijking met een behandeling van 2 doses in de herfst (108) minder waarschijnlijk zijn. In opeenvolgende jaren, wanneer de antigenen van het vaccin veranderen, lopen jonge kinderen die in hun eerste jaar van vaccinatie slechts 1 dosis vaccin kregen, minder kans op beschermende antistofreacties wanneer ze slechts één enkele dosis kregen tijdens hun tweede jaar van vaccinatie, vergeleken met kinderen die in hun eerste jaar van vaccinatie 2 doses kregen (109,110) (110). In een niet-gerandomiseerde gecontroleerde studie onder kinderen van 2-6 jaar en 7 tot 14 jaar die astma hadden, was de werkzaamheid van het vaccin 54% en 78% tegen besmetting met het type A-influenza in het laboratorium en 22% respectievelijk 60% tegen een door laboratoriumonderzoek bevestigde infectie met het type B-influenza type B. In deze studie waren de besmettingen met het type B-influenza-influenza-influenza niet aanzienlijk kleiner (118) en konden vaccinaties ook bescherming bieden tegen astma-exacerbaties (119); in andere studies bij kinderen met astma is echter geen verminderde verergering aangetoond (120). Uit twee studies is gebleken dat TIV de otitis-media bij kinderen in de leeftijd van respectievelijk 20 en 27 maanden vermindert (121,122). Een groot onderzoek onder kinderen met een gemiddelde leeftijd van 14 maanden heeft echter geen bewijs geleverd voor de werkzaamheid van TIV tegen acute otitis-media (123), hoewel de werkzaamheid 66% was tegen door cultuur bevestigde griepziekte. De werkzaamheid van het Influenza-vaccin tegen acute otitis-media, veroorzaakt door een verscheidenheid aan pathogenen en niet typisch gediagnosticeerd met behulp van de cultuur van het influenzavirus, zou relatief laag zijn vanwege de non-specificiteit van het klinische resultaat. Bij kinderen van minder dan 8 jaar die nog nooit eerder een vaccin tegen griep hebben gekregen en die in hun eerste jaar van vaccinatie slechts 1 dosis van het vaccin hebben gekregen, is de werkzaamheid van het vaccin lager dan bij kinderen die in hun eerste jaar van vaccinatie 2 doses kregen toegediend. Tiv is een hoge immunogeniciteit bij gezonde volwassenen van minder dan 65 jaar. Bij volwassenen wordt een beperkte of geen toename van de antigenus-reactie gemeld wanneer een tweede dosis wordt toegediend in hetzelfde seizoen (125)(122)(127)(129)(129) Wanneer het vaccin en de circulerende virus antigenisch vergelijkbaar is, voorkomt TIV een door laboratoriumonderzoek bevestigde griepziekte bij ongeveer 70%-90% van de gezonde volwassenen van minder dan 65 jaar in gecontroleerde onderzoeken (129)(130)(131)(132)). De vaccinatie van gezonde volwassenen heeft ook geleid tot een verminderd arbeidsverzuim en een verminderd gebruik van middelen voor de gezondheidszorg, waaronder antibioticagebruik, wanneer het vaccin en de circulerende virussen goed overeenkomen (129)(130)(130)(131)(133)(134)(135) De werkzaamheid tegen een door laboratorium bevestigde griepziekte was 50%-77% in studies die werden uitgevoerd in verschillende griepseizoenen toen de vaccinrassen antigenant waren verschillend van de meeste circulerende stammen (129,131,(135)(133)(137)). (137). Wanneer de antigenen van het vaccin niet van het ene seizoen naar het andere veranderen, wordt in het voorjaar een eenmalige dosis vaccin gebruikt, gevolgd door een dosis in de val, waardoor de werkzaamheid van het vaccin tegen het ILI-virus aanzienlijk wordt verminderd ten opzichte van een behandeling die in de herfst 2 doses oplevert. Een onderzoek uitgevoerd in twee opeenvolgende seizoenen waarin de antigenen van het vaccin de geraamde werkzaamheid van het vaccin tegen het ILI voor gezonde kinderen die in het voorjaar 1 dosis hadden gekregen en een tweede de daaropvolgende daling, vergeleken met 82% voor hen die 2 doses kregen die na 4 weken werden gescheiden, zowel in de herfst (116) als in de herfst (116). In een case control-studie uitgevoerd in 2003-2004, toen het vaccin een suboptimaal antigene match was met veel circulerende virusstammen, was de effectiviteit voor de preventie van laboratorium bevestigde influenzaziekte bij volwassenen van 50 tot 64 jaar met hoge risico' s 48%, vergeleken met 60% voor gezonde volwassenen (137). De effectiviteit tegen ziekenhuisopname onder volwassenen van 50 tot 64 jaar met hoge risico' s was 36%, vergeleken met 90% van de werkzaamheid onder gezonde volwassenen in die leeftijdsklasse (137). In een in 1999-2000 uitgevoerd case-control-onderzoek in Denemarken, is het aantal sterfgevallen ten gevolge van de vaccinatie verminderd met 78% en het aantal ziekenhuisopnames ten gevolge van luchtweginfecties of hart- en vaatziekten (87% (141)). Het voordeel werd gemeld na de eerste vaccinatie en werd verhoogd met daaropvolgende vaccinaties in de daaropvolgende jaren (142). Bij patiënten met diabetes mellitus werd vaccinatie geassocieerd met een 56% vermindering van elke complicatie, een 54% vermindering van de ziekenhuisopnames en een 58% vermindering van het aantal sterfgevallen (143). Bepaalde deskundigen hebben vastgesteld dat de substantiële effecten op de morbiditeit en de sterfte onder degenen die in deze observationele studies werden toegediend, met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd vanwege de moeilijkheden bij het verkrijgen van vaccinaties met een vergelijkbare basisgezondheidstoestand als die niet was vastgesteld in 1990. Een meta-analyse van gepubliceerde studies heeft niet aangetoond dat personen met een astma-voordeel van vaccinatie (144). Een meta-analyse onder personen met chronische obstructieve longziekten bleek te zijn. TIV produceert adequate concentraties van anti-griep tegen influenza onder geïnfecteerde HIV-geïnfecteerde personen met minimale aids-verschijnselen en hoge CD4 + T-lymfocytentellingen (114)(147)(148). Bij personen met een gevorderde HIV-ziekte en een lage CD4 + T-lymfocytentelling kan TIV geen beschermende anti-stoftiters veroorzaken (148.149); een tweede dosis vaccin verbetert de immuunreactie bij deze personen (149.150) Een gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie heeft aangetoond dat TIV zeer effectief was in het voorkomen van een symptomatische, laboratorium bevestigde infectie met het influenzavirus onder HIV-geïnfecteerde personen met een gemiddelde van 400 CD4 + T-lymfocytcellen/mm 3; slechts een beperkt aantal personen met CD4 + T-lymfocytentellingen van 100 CD4 + cellen en van <30.000 viruskopieën van HIV type-1/ml (70). Zwangere vrouwen hebben na vaccinatie beschermende concentraties anti-influenza-antilichaampjes (151.152). Passieve overdracht van anti-influenza-antilichaampjes die bescherming zouden kunnen bieden tegen geïnfecteerde vrouwen tegen neonaten is gemeld (151,(153)(154)(155). Een retrospectief onderzoek, op klinische basis uitgevoerd in de periode 1998-2003, heeft echter een niet significante trend naar minder episodes van MAARI gemeld tijdens één seizoen van het vaccin tegen vaccin tegen niet-gevaccineerde vrouwen en aanzienlijk minder episodes van MAARI tijdens het piek-influenza-seizoen (152). In een onderzoek dat in de periode 1997-2002 werd uitgevoerd met klinische gegevens over het gebruik van anti-influenza-vaccins, werd echter geen sprake van een vermindering van het gebruik van ILI onder zwangere vrouwen en hun kinderen (156). In een ander onderzoek dat in de periode 1995-2001 werd uitgevoerd, werd de medische controle op ademhalingsziekten bij kinderen niet wezenlijk verminderd (157). Bij oudere personen (139)(140) was de werkzaamheid van het vaccin bij niet-geïnstitutionaliseerde patiënten van > 60 jaar en ouder gelijk aan die van > 70 jaar (158). Bij oudere personen die niet in verzorgingshuizen wonen of vergelijkbare chronische zorgvoorzieningen, bleek de werkzaamheid van het vaccin te zijn vastgesteld op 58% van de werkzaamheid van het vaccin tegen een longaandoening (59,160) Influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-in-in-in-influenza-influenza-influenza (160). Ouderen hebben doorgaans een verminderde immuunreactie op de vaccinatie van influenza in vergelijking met jonge gezonde volwassenen, wat erop wijst dat de immuniteit korter zou kunnen zijn en minder waarschijnlijk tot een tweede seizoen zal duren (169). Besmettingen onder de gevaccineerde ouderen kunnen verband houden met een leeftijdsgebonden vermindering van het vermogen om te reageren op vaccinatie in plaats van met een verminderde duur van de immuniteit. De samenstelling van TIV varieert naar fabrikant, en de inserts in de verpakking moeten worden geraadpleegd. TIV-formuleringen in multi-dose injectieflacons bevatten doorgaans ook het conserveermiddel thimerosal van het vaccin; er zijn ook conserveermiddelvrije eenmalige middelen beschikbaar. TIV dient te worden bewaard bij 35oF-46oF (2°C-8oC) en mag niet worden bevroren. In placebogecontroleerde onderzoeken onder volwassenen was de meest voorkomende bijwerking van vaccinatie pijn op de plaats van vaccinatie (die 10%-64% van de patiënten betrof) die < 2 dagen duurde (130,172,173). Deze lokale reacties waren doorgaans mild en zelden beïnvloed door het vermogen van de persoon om gebruikelijke dagelijkse activiteiten uit te voeren. In een onderzoek (112) werd gemeld dat 20%-28% van de kinderen met astma in de leeftijd van 9 maanden tot 18 jaar lokale pijn en opzwellen op de plaats van vaccinatie tegen influenza, en in een ander onderzoek (103) werd gemeld dat 23% van de kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 4 jaar met chronische hart- of longziekten lokale reacties had. In deze leeftijdsgroep werd vaccinatie niet geassocieerd met statistisch significante verhogingen van enig medisch aanwezig resultaat, en 13 diagnoses, waaronder acute bovenste luchtwegen, otitis media en astma, kwamen significant minder vaak voor (175). De intramusculaire route wordt aanbevolen voor Tiv. Volwassenen en oudere kinderen dienen te worden vaccineerd in de deltaspier, een lengte van > 1 inch (>25 mm) voor personen in deze leeftijdsgroepen, omdat de lengte van de naald van < 1 inch zou kunnen zijn om het spierweefsel door te dringen bij bepaalde volwassenen en oudere kinderen (170). Bij het inspuiten in de deltaspier bij kinderen met voldoende deltaspiermassa, wordt aanbevolen een naaldlengte van 7-8-11,25 inch (171) te gebruiken. Zuigelingen en jonge kinderen dienen te worden vaccineerd in het anterolaterale aspect van de dij. Een naald van 7-8 -1 inch dient te worden gebruikt voor kinderen van minder dan 12 maanden voor intramusculaire vaccinatie in de anterolaterale dij. Koorts, malaise, myalgie en andere symptomen van het systeem kunnen optreden na vaccinatie met een geïnactiveerd vaccin en meestal bij personen die geen eerdere blootstelling aan het antigenenvirus van het influenzavirus in het vaccin hebben gehad (bijvoorbeeld jonge kinderen) (176.177). Deze reacties beginnen 6 tot 12 uur na vaccinatie en kunnen 1-2 dagen aanhouden. Recente placebogecontroleerde studies tonen aan dat bij oudere personen en gezonde jonge volwassenen het gebruik van het vaccin tegen splitvirus-influenza niet gepaard gaat met hogere systemische symptomen (bijvoorbeeld koorts, malaise, myalgie en hoofdpijn) in vergelijking met placebo-injeuken (129,173,178). In een analyse van 215.600 kinderen in de leeftijd van 18 jaar en 8.476 kinderen in de leeftijd van 6 tot 23 maanden die werden opgenomen in een van de vijf gezondheidsorganisaties (HMO's) in 1993-1999, werd geen toename gemeld van biologisch plausibele, medisch behandelde voorvallen gedurende de 2 weken na de geïnactiveerde vaccinatie, vergeleken met controleperiodes 3-4 weken voor en na vaccinatie (179). In een studie van 791 gezonde kinderen van 1-15 jaar 1994 werd na vaccinatie koorts vastgesteld onder de 13,5% van de kinderen van 1 tot 5 jaar, 4,6% van de kinderen van 6 tot 10 jaar, en 5,1% van de kinderen van 11 tot 15 jaar. In januari 1991 - juni 2006, van 25.805 meldingen van bijwerkingen ontvangen door Vaers, 5.727 (22%) betrof het kinderen van < 18 jaar, waaronder 1.070 (4%) kinderen van 6 tot 23 maanden (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005). Het aantal doses van het influenzavaccin die kinderen tijdens deze hele periode kregen, is niet bekend. Een recent gepubliceerde herziening van de Vaers-verslagen ingediend na de behandeling van kinderen van 6 tot 23 maanden oud, waarbij werd vastgesteld dat de meest gemelde bijwerkingen koorts, huiduitslag, reacties op de plaats van injectie, en aanvallen waren; het merendeel van de gemelde aanvallen bleek koorts te zijn (181) vanwege de beperkingen van de passieve meldingssystemen, de bepaling van de oorzakelijke gevolgen voor specifieke soorten bijwerkingen, met uitzondering van reacties op de plaats van injectie, meestal niet mogelijk was met behulp van VAers-gegevens alleen. Uit een populatieonderzoek naar de veiligheid van TIV bij kinderen van 6 tot 23 maanden die in de periode 1993-1999 zijn vaccineerd, zijn echter geen ongewenste voorvallen gebleken die een plausibel verband hielden met vaccinatie. Bij kinderen met een hoog risico in de geneeskunde werd in een onderzoek van 52 kinderen van 6 maanden tot 3 jaar koorts gemeld onder 27% en prikkelbaarheid en slapeloosheid onder de 25% (103). De dosis is 0,2 ml, gelijkelijk verdeeld over elk neusgat. † † Twee doses die met een tussenperiode van tenminste 6 weken worden toegediend, worden aanbevolen voor kinderen van 5-8 jaar die voor het eerst worden behandeld met lavin, en degenen die in het eerste jaar van vaccinatie slechts 1 dosis kregen, dienen in het volgende jaar 2 doses te krijgen. Deze reacties zijn waarschijnlijk het gevolg van overgevoeligheid voor bepaalde bestanddelen van het vaccin; de meeste reacties worden waarschijnlijk veroorzaakt door resteiwit van het ei. Hoewel de huidige griepvaccins slechts een beperkte hoeveelheid eiwit van het ei bevatten, kan dit eiwit onmiddellijk overgevoeligheidreacties veroorzaken bij personen met ernstige allergieën voor eieren. Mensen die last hebben gehad van netelroos of opzwellen van de lippen of tong, of die acute ademhalingsproblemen hebben gehad of die zijn ingestort na het eten van eieren, moeten een arts raadplegen voor een passende evaluatie om vast te stellen of het vaccin moet worden toegediend. Er zijn slechts beperkte gegevens beschikbaar over het effect van antiretrovirale therapie op de toename van HIV-virussen na een natuurlijke infectie met het HIV-virus, en er zijn geen aanwijzingen dat vaccinaties een klinische significante invloed hebben op HIV- infectie of immuuncompetentie. In één studie is een tijdelijke toename aangetoond van HIV RNA (ribonucleïnezuur) bij één HIV-geïnfecteerde persoon na een infectie met het influenzavirus (190). In onderzoeken is echter een tijdelijke toename aangetoond van de replicatie van HIV-1-cellen in het plasma of perifere mononucleare bloed van HIV-geïnfecteerde personen na een vaccinbehandeling (148.191). In recentere en beter ontworpen studies is echter geen substantiële toename aangetoond van de replicatie van HIV (192)(193)(194)(194)(194)(194)(195). Tijdens drie van de vier griepseizoenen die in 1977-1991 werden onderzocht, waren de relatieve risicoschattingen voor GBS na vaccinatie enigszins verhoogd, maar ze waren niet statistisch significant in een van deze studies (205)(206)(207). In een studie van de seizoenen 1992-93 en 1993-94 was het totale relatieve risico voor GBS 1,7 (CI = 1,0-2,8; p = 0,04) gedurende de 6 weken na vaccinatie, wat ongeveer een aanvullend geval van GBS per 1 miljoen gevaccineerde personen vertegenwoordigde; het gecombineerde aantal gevallen van GBS piekte 2 weken na vaccinatie (202). De resultaten van een onderzoek naar de gezondheidsgegevens van Ontario, Canada, in 1992-2004, lieten echter een kleine, maar statistisch significante tijdsrelatie zien tussen het ontvangen van vaccinatie en de daaropvolgende ziekenhuisopname voor GBS. Er zijn gevallen van GBS gemeld na besmetting met het griepvirus, maar geen andere epidemiologische studies hebben een dergelijke associatie aangetoond (209,210). Guillain-Barré Syndrome (GBS) heeft een jaarlijkse incidentie van 10 tot 20 gevallen per 1 miljoen volwassenen (198). Er zijn aanzienlijke aanwijzingen dat meerdere infectieziekten, met name Campylobacter jejuni gastro-intestinale infecties en infecties van de bovenste luchtwegen, in verband worden gebracht met GBS (199)(200)(201). Het vaccin tegen varkensinfluenza in 1976 werd geassocieerd met een verhoogde frequentie van GBS (202.203), geschat op één geval van GBS per 100.000 gevaccineerde personen. Als GBS een bijwerking is van andere vaccins dan het vaccin tegen varkensinfluenza uit 1976, is het geraamde risico voor GBS gebaseerd op de weinige studies die hebben aangetoond dat er een verband is tussen vaccinatie en GBS (dat wil zeggen ongeveer een extra geval per 1 miljoen gevaccineerde personen). De potentiële voordelen van vaccinatie tegen griep bij het voorkomen van ernstige ziekten, ziekenhuisopname en overlijden wegen aanzienlijk zwaarder dan deze schattingen van het risico voor vaccin-geassocieerde ABS. Geen aanwijzingen dat de verhouding tussen gevallen met dodelijke afloop voor ABS verschilt tussen gevaccineerde en niet-gevaccineerde personen. Sinds het midden van 2001 worden vaccins die worden aanbevolen voor baby's van minder dan 1 jaar, gebruikt in multi-dose injectieflaconbereidingen van TIV om de kans op bacteriële besmetting te verminderen. Geen enkel wetenschappelijk bewijs wijst erop dat thimerosal in vaccins, waaronder influenzavaccins, een oorzaak is van ongewenste voorvallen bij patiënten met een vaccin of kinderen die zijn geboren uit vrouwen die tijdens de zwangerschap een vaccin kregen. In feite zijn er aanwijzingen dat er geen risico bestaat voor aandoeningen of andere schadelijke effecten als gevolg van de blootstelling aan thimerosal bevattende vaccins (212)(213)(214)(215)(216). maanden in de Verenigde Staten zijn geproduceerd zonder of met sterk verminderde (trace) hoeveelheden thimerosal, waardoor de totale blootstelling aan kwik door vaccins voor zuigelingen en kinderen al aanzienlijk is verminderd (171). De kans dat GBS in de algemene populatie voorkomt, is echter aanzienlijk groter bij personen met een voorgeschiedenis van GBS dan bij personen zonder een voorgeschiedenis van dit syndroom (198). Zo is de kans op toevallige GBS na vaccinatie met GBS groter bij personen met een voorgeschiedenis van GBS dan bij personen zonder voorgeschiedenis van dit syndroom. Het is niet bekend of het risico op herhaling van GBS door vaccinatie met GBS kan toenemen, maar het vermijden van vaccinerende personen die niet in hoge mate risico lopen op ernstige griepverwikkelingen en waarvan bekend is dat zij binnen 6 weken na een eerdere vaccinatie met GBS zijn opgetreden. Als alternatief zouden artsen kunnen overwegen om gebruik te maken van antivirale influenzachemoprofylaxe voor deze personen. Hoewel de gegevens beperkt zijn, kunnen de vastgestelde voordelen van een vaccinatie met GBS groter zijn dan de risico' s voor veel personen die een voorgeschiedenis van ernstige complicaties van GBS hebben. De voordelen van de vaccinatie tegen griep voor alle aanbevolen groepen, waaronder zwangere vrouwen en jonge kinderen, wegen zwaarder dan het bewezen risico van thimerosale blootstelling door middel van vaccinatie. De risico's voor ernstige ziekte door infectie met het virus van het influenzavirus zijn verhoogd bij zowel jonge kinderen als zwangere vrouwen, en er is aangetoond dat vaccinatie het risico op ernstige griepziekte en daaropvolgende medische complicaties vermindert. Niettemin hebben sommige staten een verbod uitgevaardigd op het gebruik van kwikhoudende vaccins; de bepalingen voor de definitie van het kwikgehalte lopen uiteen (217). La IV en veel van de injectieflacon met een enkele dosis of de preparaten met een spuit van TIV zijn thimerosaalvrij, en het aantal doses van het vaccin met een griepvaccin dat geen thimerosal als conserveermiddel bevat, zal naar verwachting toenemen (zie tabel 4). Deze wetten kunnen echter een barrière vormen voor vaccinatie, tenzij er in die staten gemakkelijk genoeg thimerosal- of thimerosal-vrij vaccin beschikbaar is. De Amerikaanse vaccinvoorziening voor zuigelingen en zwangere vrouwen bevindt zich in een periode waarin de beschikbaarheid van thimerosal-verlaagde of thimerosal-vrij vaccin dat bestemd is voor deze groepen, door de fabrikanten wordt uitgebreid als een haalbaar middel om de cumulatieve blootstelling van een kind aan kwik verder te verminderen. Andere milieubronnen voor de blootstelling aan kwik zijn moeilijker of onmogelijk te vermijden of te elimineren (212). In januari 2007 werd een nieuwe formulering van de la IV (ook verkocht onder de merknaam FluMist TM) in licentie gegeven ter vervanging van de oudere formulering voor het seizoen 2007-08-influenza. Vergeleken met de voorheen verkochte formulering zijn de belangrijkste verschillen de temperatuur waarbij de la IV wordt verscheept en opgeslagen na levering aan de kliniek en de hoeveelheid toegediend vaccin. De la IV is uitsluitend bedoeld voor intranasaal gebruik en mag niet via de intramusculaire, intradermale of intraveneuze route worden toegediend. De la IV wordt niet goedgekeurd voor vaccinatie van kinderen van 49 jaar en ouder. De nieuwe formulering van de la IV wordt geleverd in een voorgevulde, eenmalige sprayer met 0,2 ml vaccin. Ongeveer 0,1 ml (d.w.z. de helft van de totale inhoud van de sprayer) wordt in het eerste neusgat gespot terwijl de ontvanger rechtop staat. opgeslagen op een temperatuur van 35oF-46oF (2°C-8oC) bij ontvangst, en bij die temperatuur kunnen blijven tot de vervaldatum is bereikt (218). De antigenen worden echter gevormd als levend, verzwakt, koud-georiënteerd, temperatuurgevoelig vaccinvirussen. Tot de aanvullende bestanddelen van het la IV behoren de stabilisatiemiddelen die mononatriumglutamaat bevatten, gehydrateerd varkensgelatine, arginine, sucrose en fosfaat. De la IV bevat geen thimerosal. De la IV is gemaakt van verzwakte virussen en veroorzaakt geen systemische symptomen van influenza bij de ontvangers van het vaccin, hoewel een minderheid van de ontvangers effecten ondervindt van intranasaal vaccin of lokale virusreplicatie (bijvoorbeeld nasale congestie) (218). Een onderzoek naar het afstoten van vaccinvirussen bij 20 gezonde, geïnfecteerde volwassenen in de leeftijd van 18 tot 49 jaar toonde aan dat het merendeel van het afstoten zich binnen de eerste 3 dagen na de vaccinatie heeft voorgedaan, hoewel er op dag 7 na de ontvangst van het vaccin werd vastgesteld dat het virus is vergoten. Duur of type symptomen geassocieerd met de ontvangst van de la IV-behandeling hadden geen relatie met de duur van het afstoten van vaccinvirussen (220). Een ander onderzoek naar het afstoten van vaccinvirussen bij 14 gezonde volwassenen in de leeftijd van 18 tot 49 jaar toonde aan dat 50% van deze volwassenen viraal antigen werd aangetoond door directe immunofluorescentie of snelle antigeentests binnen 7 dagen na vaccinatie. (220)(221)(222)(223) In één studie van kinderen van 8 tot 36 maanden in een kinderopvangcentrum werd de overdraagbaarheid beoordeeld van vaccinvirussen van 98 tot 99 niet-gevaccineerde personen; 80% van de ontvangers van het vaccin gooide één of meer virusstamsen (gemiddelde duur: 7,6 dagen) en één vaccinstam van het type B werd hersteld van een placeboontvanger en werd bevestigd dat het vaccinvirus het type B was. Het type B-isolaat hield de koud-geïsoleerde, temperatuurgevoelige, verzwakte fenotype vast, en beschikte over dezelfde genetische sequentie als een virusschuur van een vaccinontvanger die in dezelfde speelgroep zat. De placeboontvanger van wie de vaccinstam van het type B geïsoleerd was, had geen ernstige klinische gevolgen. Dit onderzoek omvatte een deel van de kinderen van 60 tot 71 maanden die in het eerste seizoen 2 doses kregen, in seizoen één (1996-97), toen de vaccin- en circulerende virusstam goed overeen kwam met de werkzaamheid tegen door cultuur bevestigde influenza 94% voor deelnemers die na > 6 weken 2 doses van de la IV kregen, en 89% voor degenen die gedurende twee seizoenen van de influenzatherapie één dosis kregen. In seizoen twee, toen de A- (H3N2)-component in het vaccin niet goed overeen kwam met de circulerende virusstam, was de werkzaamheid 86%, voor een totale werkzaamheid gedurende twee seizoenen van de influenza. In één open-label-onderzoek, waarbij geen gebruik werd gemaakt van de gemeenschap, werden reducties van de MAARI waargenomen bij kinderen die gedurende het seizoen 1990-00 en 2000/01 1 dosis van de HIV-behandeling kregen, ook al circuleerden heterotypische variant A/H1N1 en B gedurende dat seizoen (237). In één onderzoek werden monsters van neus- en keelonderzoeken verzameld van 17 deelnemers aan een twee weken durende studie na ontvangst van het vaccin (224). Virusisolaten werden geanalyseerd door middel van meervoudige genetische technieken. Alle isolaten hielden het LAIV-genotype na replicatie in de menselijke gastheer vast, en allen bleven de koud-georiënteerde en temperatuurgevoelige fenotypen behouden.Een onderzoek uitgevoerd in een instelling voor kinderverzorging toonde aan dat er beperkte genetische verandering in de LAIV-stam na replicatie in de vaccinontvangers (225) De immunogeniciteit van de goedgekeurde LAIV-stam werd beoordeeld in meervoudige studies uitgevoerd onder kinderen en volwassenen (94,(226)(222)(229)(220)(230)(231)(232)). In een deelgroep van gezonde kinderen van 60 tot 71 maanden na één klinische studie (233) werden vaker tekenen en symptomen gemeld na de eerste dosis bij de ontvangers van de la IV (n = 214) dan bij de patiënten die een placebo kregen (n = 95), waaronder respectievelijk loopneus (48% en 44%); hoofdpijn (18% respectievelijk 12%); braken (respectievelijk respectievelijk5% en 3%); myalgie (6% respectievelijk 4%); deze verschillen waren echter niet statistisch significant. In andere onderzoeken, tekenen en symptomen die na de la IV-behandeling werden gemeld, waren onder andere neus- of neuscongestie (20%-75%), hoofdpijn (2%-46%), koorts (0%-26%), braken (3%-3%), buikpijn (2%) en myalgie (0%-21%) (94,226,229,236,(238)(239)(240), werden deze symptomen vaker geassocieerd met de eerste dosis en waren zelfbeperkt. binnen 42 dagen na de eerste dosis van de la IV (3,2%) vaker voorkomen dan binnen 42 dagen na de eerste dosis van de la IV (2,2%), vergeleken met TIV (2,0%) onder eerder niet-gevaccineerde kinderen in de leeftijd van 6 tot 23 maanden, en ziekenhuisopname voor elke oorzaak binnen 180 dagen na de vaccinatie kwam significant vaker voor bij personen van 6 maanden tot 11 maanden, vergeleken met TIV-ontvangers (2,6%). Een ander onderzoek werd uitgevoerd onder >11.000 kinderen van 18 maanden tot 18 jaar, waarbij 18.780 doses vaccin gedurende 4 jaar werden toegediend. Voor kinderen van 18 maanden tot 4 jaar werd geen toename gemeld bij astmabezoeken van 0-15 dagen na vaccinatie in vergelijking met de periode vóór de vaccinatie. Bij deze studie werd geen significante vermindering vastgesteld van de frequentie van febriele ziekten in vergelijking met de patiënten die placebo kregen. De patiënten met het vaccin kregen echter minder ernstige febriele ziekten (19% reductie) en febriele bovenste luchtwegziekten (24% reductie), evenals significante verminderingen in dagen van ziekte, dagen van arbeid verloren, dagen van bezoeken met zorgverlener, en het gebruik van voorgeschreven antibiotica en over-the-counter-medicijnen (238). De werkzaamheid tegen laboratorium bevestigde placebogecontroleerde studie was 49%, hoewel de werkzaamheid in dit onderzoek niet significant groter was dan placebo (135). Uit onderzoek onder kinderen van 6 tot 71 maanden met een voorgeschiedenis van terugkerende luchtweginfecties en onder kinderen van 6 tot 17 jaar met astma is echter geen verschil gebleken in post-vaccinatie- of astma-exacerbaties, respectievelijk (245.246). In één studie met 54 HIV-geïnfecteerde personen in de leeftijd van 18-58 jaar en met CD4-tellingen >200 cellen/mm 3 die la IV kregen, werden geen ernstige bijwerkingen gemeld tijdens een follow-upperiode van 1 maand (222). langdurige virusafscheiding en dat personen die contact hebben met personen met een hoger risico op griep gerelateerde complicaties, een LA IV kunnen krijgen. In één klinische studie van een groep van gezonde volwassenen van 18 tot 49 jaar werd binnen 7 dagen na elke dosis respectievelijk (14% en 11%) vaker melding gemaakt van tekenen en symptomen bij de ontvangers van het vaccin (n = 2,548) dan bij de ontvangers van de placebo' s (n = 1,290)); een loopneus (respectievelijk 45% en 27%); een zere keel (28% respectievelijk 17%); koude rillingen (respectievelijk 9% en 6%); en een moeheid/zwakheid (26% respectievelijk 22%) (244). De werkzaamheid van de twee vaccins is niet statistisch significant in deze beperkte studie, maar de werkzaamheid van de twee vaccins is later dan 28 dagen na vaccinatie niet vastgesteld, in een dubbelblinde, placebogecontroleerde studie onder 92 gezonde volwassenen in de leeftijd van 18 tot 41 jaar, uitgevoerd onder jonge volwassenen tijdens een griepseizoen, waarbij de werkzaamheid van deze twee vaccins werd vergeleken met die van lavin, waarbij gebruik werd gemaakt van verschillende klinische eindpunten. In één gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde challengestudie onder 92 gezonde volwassenen in de leeftijd van 18 tot 41 jaar werd de werkzaamheid beoordeeld van zowel de lavin als de Tiv bij het voorkomen van de besmetting met in het wild levende diertype stammen die antigenisch vergelijkbaar waren met de vaccinstam (249). Het verschil in werkzaamheid was niet statistisch significant en was grotendeels gebaseerd op een verschil in werkzaamheid tegen influenza B (135). Een recente herziening heeft uitgewezen dat HCP in ziekenhuizen en installaties voor langdurige zorg (253) een lichte ziekte of subklinisch infectie had. Observatiestudies hebben aangetoond dat vaccinatie van HCP geassocieerd is met verminderde sterfte bij thuisverplegingen in verpleeghuizen (26.257). In één gecontroleerde, gecontroleerde studie, waarin 2.604 inwoners van 44 verpleeghuizen waren opgenomen, werden significante dalingen vastgesteld in de sterfte, ALI, en medische bezoeken voor ILI-zorg onder ingezetenen van verzorgingstehuizen, waarbij het personeel een vaccinatiepercentage kreeg (cocaïnepercentage): 48%), vergeleken met verpleeghuizen waar geen vaccinatie werd gegeven (cocatagepercentage): 6%). vaccinatie zorgde voor een significante vermindering van het aantal sterfgevallen bij oudere patiënten door alle oorzaken en sterfgevallen ten gevolge van pneumonie (259). Uit de resultaten van een aantal recente studies is gebleken dat de voordelen van het vaccineren van kinderen zich kunnen uitstrekken tot de bescherming van hun contacten met volwassenen en tot personen die risico lopen op griepverwikkelingen in de gemeenschap, waaronder personen die risico lopen op griepverwikkelingen. Een enkelblinde, willekeurige gecontroleerde studie, uitgevoerd tijdens het onderzoek 1996-1997, toonde aan dat het vaccineren van kinderen van voorschoolse leeftijd met TIV in hun contacten met kinderen in het huishouden (260) verminderde van de ziektegevallen in één gemeenschap tot alle leeftijdsgroepen in vergelijking met een andere gemeenschap waarin agressieve vaccinaties niet werden uitgevoerd onder kinderen van middelbare leeftijd (261). Een observationeel onderzoek in Rusland toonde een vermindering van het aantal ouderen in de gemeenschap aan, na toepassing van een vaccinatieprogramma met TIV voor kinderen van 3-6 jaar (57%) en jongeren van 7 tot 17 jaar (72%) (262). In niet-gerandomiseerde communautaire studies is aangetoond dat het gebruik van la IV de economische en medische gevolgen van het gebruik van MAARI (264,265) en het ILI-gebruik vermindert (bijvoorbeeld verloren dagen en aantal bezoeken van zorgverleners) onder contacten tussen de ontvangers van het vaccin (265). Huishoudens met kinderen die naar scholen gingen waar op school gebaseerde la IV-immuniseringsprogramma's waren ingesteld, rapporteerden minder ILI en minder bezoeken van artsen tijdens het hoogseizoen van de griep, vergeleken met gezinnen met kinderen op scholen waar geen la IV-immunisering had plaatsgevonden. Uit onderzoek bij volwassenen van minder dan 65 jaar, uitgevoerd in de Verenigde Staten, is gebleken dat vaccinatie zowel directe medische kosten als indirecte kosten van arbeidsverzuim kan verminderen (129,130,(132)(133)(134)267). Er is geschat dat de kosten voor vaccinatie in verband met de ziekte van influenza zijn gedaald, waaronder 13% tot 44% vermindering van de bezoeken van zorgverleners, 18% tot 45% vermindering van de verloren werkdagen, 18% tot 28% vermindering van de dagen die met verminderde effectiviteit werken, en 25% vermindering van het gebruik van antibiotica voor met influenza geassocieerde ziekten (129,131,268,269). Een daling van de arbeidsproductiviteit, geschat op een gemiddelde jaarlijkse besparing van 13,66 dollar per vaccine (270) per persoon. Ernstige ongewenste voorvallen waarbij medische zorg nodig is bij gezonde kinderen van 5 tot 17 jaar of gezonde volwassenen van 18 tot 49 jaar, hebben zich voorgedaan met een percentage van minder dan 1% (218). Surveillance zal worden voortgezet op ongewenste voorvallen, waaronder die welke mogelijk niet in eerdere onderzoeken zijn aangetoond. De evaluaties van rapporten aan Vaers na vaccinatie van ongeveer 2,5 miljoen personen tijdens de seizoenen 2003-04 en 2004-05 wees op nieuwe veiligheidsrisico's (248). De beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg moeten alle klinische significante ongewenste voorvallen onmiddellijk melden aan de dierenarts na de la IV-behandeling. Economische studies die specifiek gericht zijn op de kostenefficiëntie van vaccinerende personen in andere leeftijdsklassen die momenteel worden aanbevolen voor vaccinatie (bijvoorbeeld personen van 50-64 jaar of kinderen van 6 tot 59 maanden) zijn beperkt en tonen doorgaans veel hogere kosten aan bij deze gezondere bevolkingsgroepen (266,(271)(272)(273)(274). In een onderzoek naar geïnactiveerd vaccin waarbij personen in alle leeftijdsgroepen betrokken waren, verbeterde de kosten van gebruik (d.w.z. kosten per jaar van een gezond leven) met toenemende leeftijd en onder chronische medische aandoeningen (266). Bij personen van 65 jaar en ouder heeft vaccinatie geleid tot een nettobesparing per jaar dat is aangepast aan de kwaliteit van het leven (QALY). In een studie van 727 kinderen in één enkel medisch centrum in de periode 2000-2004 was de gemiddelde totale kosten van ziekenhuisopname voor met griep samenhangende ziekten 13,159 dollar (39,792 dollar voor patiënten die werden toegelaten tot een intensive care-eenheid en 7,030 dollar voor patiënten die uitsluitend op de afdeling werden verzorgd) (276). Strategieën die zich richten op het vaccineren van kinderen met medische aandoeningen die een hoger risico op griepverwikkelingen opleveren, lijken rendabeler dan een strategie om alle kinderen te vaccineren (277). Een analyse waarin de kosten voor het vaccineren van kinderen van verschillende leeftijden werden vergeleken met die van TIV en LAIV bepaald dat de kosten per QALY werden verhoogd met de leeftijd van beide vaccins. In 2003 was er een besparing per QALY, wat betreft de kosten voor routinematige vaccinatie met behulp van TIF, 12 tot 23 maanden, en in USD119.000 voor gezonde jongeren tussen 12 en 17 jaar, vergeleken met respectievelijk US 9.000 en US 109. Voortgezette jaarlijkse controle is noodzakelijk om de effecten op de dekking van de vaccinatie van vertragingen en tekorten in de vaccinvoorziening te bepalen, veranderingen in de aanbevelingen voor de vaccinatie van de griep en de doelgroepen voor vaccinatie, vergoedingspercentages voor de behandeling van vaccins en vaccins, en andere factoren die verband houden met de dekking van vaccinaties bij volwassenen en kinderen.De nationale gezondheidsdoelstellingen voor 2010 zijn onder meer het bereiken van een dekkingsniveau van 90% voor vaccinaties bij personen ouder dan 65 jaar en bij verpleging thuis (279.280), maar er zijn nieuwe strategieën nodig om de dekking te verbeteren om deze doelstellingen te bereiken (281)(282). Het vergroten van de dekking van vaccinaties bij personen met een hoge risicopositie en een leeftijd van minder dan 65 jaar, waaronder kinderen met een hoog risico, is de hoogste prioriteit voor het uitbreiden van het gebruik van het vaccin tegen influenza. Op basis van de voorlopige gegevens van de National Health Interview Survey (NHIS) was de schatting van de nationale dekkingsgraad van het vaccin in het tweede kwartaal van 2006 onder personen van > 65 jaar en > 50-64 jaar respectievelijk 66% en 32% (283). Vergeleken met de schattingen van de dekking van de NHIS 2005, is de dekking in deze leeftijdsgroepen toegenomen (tabel 5) (283). Begin oktober 2004 kondigde een van de in de Verenigde Staten erkende producenten van een vaccin aan dat het vaccin niet aan de Verenigde Staten zou kunnen worden geleverd, waardoor de beschikbaarheid van het vaccin abrupt en substantieel zou afnemen en ACIP de aanbeveling zou doen bepaalde groepen te vaccineren met een hoger risico op griepverwikkelingen aan te bevelen. In de periode 1989-1999 is de vaccinatie van personen ouder dan 65 jaar gestegen van 33% tot 66% (286.287), wat de doelstelling van Gezonde Mensen 2000 van 60% (281) overstijgt. Mogelijke redenen voor een verhoging van de vaccinatieniveaus van personen ouder dan 65 jaar zijn onder andere 1) een grotere acceptatie van preventieve medische diensten door artsen; 2) een verhoogde afgifte en het gebruik van vaccin door andere zorgverleners en andere bronnen dan artsen; 3) nieuwe informatie over de effectiviteit, de kostenefficiëntie en de veiligheid van het vaccin; en 4) een begin gemaakt met de terugbetaling van de vaccinaties door de geneeskunde in 1993 (129,160,166,167,288,289). Sinds 1997 is de toename van de vaccinaties bij ouderen echter aanzienlijk vertraagd, met een dekkingsschatting in jaren zonder vaccintekort sinds 1997 tussen 63% en 66%. In 2004 was de vaccinatiedekking onder volwassenen met hoge risico's in de leeftijd van 18-49 jaar en 50-64 jaar respectievelijk 26% en 46% aanzienlijk lager dan de doelstellingen voor gezonde mensen 2000 en 2010 voor gezonde mensen van 60% (tabel 5) (279,280). In 2005 daalde de vaccinatiedekking onder deze groepen tot respectievelijk 18% en 34%; het vaccintekort tijdens het vorige griepseizoen heeft waarschijnlijk bijgedragen tot deze daling van de dekking. In een onderzoek bij patiënten met ziekenhuisopnames werd slechts 31,6% vóór toelating, 1,9% na toelating en 10,6% na toelating (290) in New York in de periode 2001-2005 onder 7.063 kinderen van 6 tot 23 maanden aangetoond dat de dekking van het vaccin met 2 doses is gestegen van 1,6% tot 23,7%. Hoewel het gemiddelde aantal medische bezoeken waarbij tijdens de studie in New York een mogelijkheid tot vaccinatie is afgenomen van 2,9 tot 2.0 per kind, was 55% van alle bezoeken in het laatste jaar van het onderzoek nog steeds een gemiste vaccinatiemogelijkheid (291). Het gebruik van permanente vaccinaties in ziekenhuizen verhoogde het vaccinatiepercentage bij ziekenhuisopnames (292). In één onderzoek was de sterkste voorspellende voorspeller van vaccinatie het oordeel van de respondent dat hij of zij deel uitmaakte van een groep met hoge risicogroepen. Bij kinderen van 2 tot 17 jaar met astma gedurende het seizoen 2004-2005 was het vaccinatieniveau laag bij kinderen met een verhoogd risico op griepcomplicaties. De dekking onder kinderen van 2 tot 17 jaar met astma voor het seizoen 2004-05-influenza werd geschat op 29% (298). In één studie werd gemeld dat 79% van de kinderen die een behandelingscentrum voor cystic fibrose bezochten (299). Tijdens het eerste seizoen waarvoor ACIP aanbevolen had om alle kinderen van 6 maanden tot 23 maanden te vaccineren, werd 33% >1 dosis van de influenza-influenza toegediend, en 18% kreeg 2 doses als ze voorheen niet-gevaccineerd waren (300). Bij kinderen die in de periode 2001-2004 een eerste dosis hadden gekregen, varieerde de tweede dosis van 29% tot 44% onder kinderen van 6 tot 23 maanden en van 12% tot 24% onder kinderen van 2-8 jaar (301). Een snelle analyse van de influenza-influenzadekkingsniveaus onder leden van een HMO in Noord-Calitanië heeft aangetoond dat tijdens 2004-2005 gebruik is gemaakt van door provider-verified vaccinatiestatus. Emphysema, coronaire hartziekten, angina, hartinfarct, of andere hartziekten; 2) een diagnose van kanker in de voorafgaande twaalf maanden (met uitzondering van nonmelanoma huidkanker) of ooit verteld door een arts met lymfoom, leukemie of bloedkanker in de voorafgaande twaalf maanden; 3) een arts die chronische bronchitis of zwakke of falende nieren heeft; of 4) een astma-epase of -aanval meldt in de voorafgaande twaalf maanden; voor kinderen van 65 jaar of van wie dan ook van 5 tot 17 jaar met een hoog risico (zie vorige voetnoot); informatie over de samenstelling en de risicostatus van huishoudelijk personeel te verkrijgen; de in de steekproef opgenomen volwassenen, kinderen van 18 tot 64 jaar of kinderen van 2 tot 17 jaar in het huishouden zijn samengevoegd; bepaalde volwassenen van 2 tot 64 jaar die in hoge risico's leefden, werden niet opgenomen in de HCP of kinderen met hoge risico' s; informatie kon niet worden beoordeeld over de risico' s van andere volwassenen van 18 tot 64 jaar of kinderen van 2 tot 17 jaar in het huishouden. analyse. Het eerste jaar van de aanbeveling voor vaccinatie van kinderen van 6 tot 23 maanden, de 1-dosesdekking was 57% (302). De gegevens die in februari 2005 werden verzameld, wezen op een nationale schatting van de vaccinatiedekking voor >1 doses onder kinderen van 6 tot 23 maanden en 35% onder kinderen van 2 tot 17 jaar die gedurende het seizoen 2004-2005 één of meer risicovolle medische aandoeningen hadden (303). Zoals is gemeld voor oudere volwassenen, werden een aanbeveling voor vaccinatie en de perceptie dat een kind "is een slim idee" wordt "gevaccineerd" positief geassocieerd met de waarschijnlijkheid van vaccinatie van kinderen van 6 tot 23 maanden (34). Ook kinderen met astma konden eerder worden vaccineerd indien hun ouders een arts aanraden te vaccineren of geloven dat het vaccin goed werkt (35). De vaccinatie van HCP is geassocieerd met een verminderd arbeidsverzuim (251) en met minder sterfgevallen bij thuiszorgpatiënten (257,258) en oudere ziekenhuispatiënten (260). De factoren die gepaard gaan met een hoger percentage vaccinaties onder HCP zijn onder andere oudere leeftijd, ziekenhuispersoneel, werkgever die een ziektekostenverzekering heeft verstrekt, in het verleden pneumokokken- of hepatitis B-vaccins heeft gehad, of in het voorafgaande jaar een arts heeft bezocht. Niet-hishpaanse zwarte HCP was minder waarschijnlijk dan non-hishpaanse witte HCP die moest worden vaccin (310). De vermindering van de verschillen in etnische en etnische gezondheid, met inbegrip van de verschillen in de dekking van de vaccinaties tegen influenza, is een overkoepelende nationale doelstelling die niet wordt gehaald (279). Hoewel de schattingen voor het seizoen 1999-2000 de hoogste niveaus bereikten die werden geregistreerd onder oudere, Latijns-Amerikaanse en blanke bevolkingsgroepen, bleven de vaccinatieniveaus onder de blanken en de Hispanics achter bij die van de blanken (287.294). Geschatte dekkingsniveaus in 2005 onder personen van > 65 jaar waren 68% voor niet-Hispanische blanken, 47% voor niet-Hispanische zwarten en 49% voor Hispanics (283). Onder de begunstigden van de gezondheidszorg zou de ongelijke toegang tot zorg niet de enige factor kunnen zijn die bijdraagt aan de verschillen tussen de niveaus; andere belangrijke factoren zijn onder meer patiënten die actief op zoek zijn naar vaccinatie en die vaccinatie aanbevelen (295.296). In een nationaal onderzoek uitgevoerd onder vrouwen van 18-44 jaar zonder diabetes, was de kans dat zwangere vrouwen significant kleiner was dan zwangere vrouwen tijdens de voorafgaande 12 maanden (13,7%) dan vrouwen die niet zwanger waren (16%) (311). Slechts 16% van de zwangere vrouwen die deelnamen aan de NHIS 2005 rapporteerde vaccinatie, met uitzondering van zwangere vrouwen die melding maakten van diabetes, hartziekten, longziekten en andere geselecteerde risico' s (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2006) (tabel 5). In een onderzoek naar de acceptatie van het influenzavaccin door zwangere vrouwen, werd 71% van de vrouwen die het vaccin kregen aangeboden, aanbevolen te vaccineren (312). Uit een onderzoek onder obstetricianen en gynaecologen van 1999 is echter gebleken dat slechts 39% het gebruik van het vaccin tegen obstetrictische patiënten heeft ondergaan. De gegevens wijzen erop dat het zelfrapporteren van de griepinfluenza bij volwassenen, vergeleken met het bepalen van de vaccinatiestatus uit het medisch dossier, een gevoelige en specifieke bron van informatie is (314). De zelfrapportage van patiënten moet worden geaccepteerd als bewijs van de vaccinatie in de klinische praktijk (314). Er is echter nog geen informatie beschikbaar over de geldigheid van de rapporten van ouders over de vaccinatie van kinderpestinfluenza. Immuniseringsverleners dienen het vaccin toe te dienen aan iedereen die de kans wil verminderen dat ze ziek worden met een griepvirus of dat ze besmet raken. Gezonde, niet-zwangere personen van 5 tot 49 jaar kunnen ervoor kiezen om elk vaccin te krijgen. TIV is goedgekeurd voor personen van > 6 maanden, ook voor personen met een hoge risicopositie, terwijl de FDA alleen is goedgekeurd voor gebruik onder gezonde personen van 5 tot 49 jaar. Alle kinderen van > 6 maanden en 8 jaar die niet eerder met één van de LA IV- of TIV-patiënten zijn vaccineren, dienen in hetzelfde seizoen 2 doses vaccin van dezelfde leeftijd te krijgen, met één enkele dosis in de daaropvolgende seizoenen. Ongeveer 73% van de bevolking van de Verenigde Staten maakt deel uit van één of meer van deze doelgroepen, maar slechts naar schatting een derde van de bevolking van de Verenigde Staten heeft in 2006-2007 een griepvaccin gekregen. Wanneer de vaccinvoorziening beperkt is, moeten de vaccinatie-inspanningen gericht zijn op de verstrekking van vaccinatie aan deze personen. Kinderen en jongeren (6 maanden en 18 jaar) die langdurige aspirinebehandeling krijgen en die gevaar lopen het syndroom van Reye te krijgen na een infectie met het virus van het influenzavirus; - vrouwen die zwanger zullen zijn tijdens het griepseizoen; - volwassenen en kinderen met chronische longziekten (met inbegrip van astma); - hart- en vaatziekten (met uitzondering van hoge bloeddruk); - nier-, lever-, hematologische of metabole aandoeningen (met inbegrip van diabetes mellitus); - volwassenen en kinderen met immunosuppressivie (met inbegrip van immunosuppressiva veroorzaakt door geneesmiddelen of HIV); - volwassenen en kinderen die een aandoening hebben (bijvoorbeeld cognitieve disfunctie, letsels aan het ruggenmerg, aanvallen, of andere neuromuscularische aandoeningen) die de ademhalingsfunctie of de behandeling van ademhalingsafscheidingen in gevaar kunnen brengen of die het risico op aspiratie kunnen verhogen; en - bewoners van verzorgingshuizen en andere chronische verzorgingsvoorzieningen. De American Academy of Pediatrics (AAP) heeft een algoritme ontwikkeld voor het bepalen van specifieke aanbevelingen voor kinderen volgens leeftijd, contact of gezondheidstoestand. Hoewel de gegevens beperkt zijn, blijkt uit recent gepubliceerde studies dat jonge kinderen in elk van hun eerste twee seizoenen van vaccinatie slechts één dosis TIV ontvangen, dat zij lagere antistofconcentraties hebben, minder kans hebben op beschermende antistoftiters (110) en minder bescherming hebben tegen ILI dan kinderen die hun eerste 2 doses vaccin in hetzelfde seizoen kregen (116). ACIP beveelt 2 vaccindoses aan voor kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 8 jaar die voor het eerst in het voorafgaande seizoen een influenzavaccin (TIV of la IV) kregen, maar die in hetzelfde seizoen niet de aanbevolen tweede dosis vaccin kregen. ACIP-aanbevelingen zijn nu geharmoniseerd met die van AAP (315). Deze aanbeveling behelst een wijziging ten opzichte van de aanbevelingen van 2006, waarin kinderen van 6 maanden tot 8 jaar die slechts 1 dosis vaccin kregen in het eerste jaar van vaccinatie, werden aanbevolen om in het volgende seizoen slechts één enkele dosis te ontvangen. In hun derde of meer jaar van vaccinatie en die in elk van hun eerste twee jaar van vaccinatie slechts één dosis kregen, moet een eenmalige jaarlijkse dosis worden gebruikt. Omdat kinderen van 6 tot 23 maanden een aanzienlijk verhoogd risico lopen op ziekenhuisopnames in verband met de griep, en kinderen van 24 tot 59 maanden (d.w.z. 2 tot 4 jaar) een verhoogd risico lopen op bezoeken van de ziekenhuis- en eerstehulpdiensten in verband met de griep (34 jaar), beveelt ACIP aan dat alle kinderen van 6 maanden tot 4 jaar TIV krijgen. Influenzavaccins worden niet goedgekeurd door de FDA voor gebruik bij kinderen van minder dan 6 maanden. Alle kinderen van 6 maanden tot 8 jaar die niet eerder tegen de griep zijn gevaccineerd, dienen 2 doses vaccin te krijgen in het eerste jaar dat zij worden vaccineerd. Kinderen van 5-8 jaar die TIV krijgen, dienen een booster-dosis van > 1 maand na de eerste dosis toegediend te krijgen, indien mogelijk vóór het begin van het influenza-seizoen. In 2002 hadden ongeveer 43,6 miljoen mensen in de Verenigde Staten 50-64 jaar, waarvan 13,5 miljoen (34%) één of meer risicovolle medische aandoeningen (316). Mensen van 50-64 jaar zonder hoge risicoomstandigheden profiteren ook van vaccinatie in de vorm van een verminderd percentage van griepziekten, werkverzuim, en de behoefte aan medische bezoeken en medicijnen, waaronder antibiotica (128,129,131,132). Daarnaast zijn andere preventieve diensten en routinematige beoordeling van vaccinatie en andere preventieve diensten aanbevolen voor alle personen van > 50 jaar en ouder (317,318). Bovendien moeten kinderen van minder dan 5 jaar een verhoogd risico lopen op ziekenhuisopname (2,33,55,57) Alle HCP-patiënten, evenals personen die een opleiding volgen in de gezondheidszorg, jaarlijks tegen griep worden vaccineerd. Faciliteiten die HCP gebruiken, moeten de werknemers vaccineren met behulp van methodes die bewezen hebben dat ze doeltreffend zijn bij het vergroten van de vaccinatiedekking.De zorgbeheerders moeten het niveau van de vaccinatiedekking onder HCP beschouwen als één maat voor een veiligheidskwaliteitsprogramma voor patiënten en ondertekende declinaties verkrijgen van personeel dat de vaccinatie met griep om andere redenen dan medische contra-indicaties afzwakt (309). De vaccinatiepercentages van HCP binnen de installaties moeten regelmatig worden gemeten en gemeld, en er moet een speciale dekkingsgraad worden gegeven aan personeel en administratie (3079) Uit onderzoek is gebleken dat georganiseerde vaccinatiecampagnes onder HCP met een matige inspanning kunnen leiden tot hogere vaccinatiepercentages en via strategieën die de acceptatie van het vaccin verhogen (307,309,320). De Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations heeft een norm voor infectiebestrijding goedgekeurd, die de erkende organisaties verplicht tot het aanbieden van vaccinaties aan het personeel, waaronder vrijwilligers en erkende onafhankelijke artsen met nauw contact met de patiënt. De norm is een erkenningsplicht geworden die begint op 1 januari 2007 (321). Bovendien heeft de Infectional Diseases Society of America onlangs een verplichte vaccinatie aanbevolen voor HCP, met een bepaling voor declinatie van vaccinatie op basis van religieuze of medische redenen (322). Vijftien staten hebben voorschriften voor vaccinatie van HCP in langdurige zorgvoorzieningen (323), drie staten eisen dat HCP een vaccinatie aan HCP moet ondergaan voor de gezondheidszorg, en drie staten eisen dat HCP ofwel een vaccinatie tegen de ziekte moet ondergaan, ofwel een vaccinatie tegen de ziekte moet ondergaan, ofwel een medische of filosofische reden moet aangeven om niet te worden vaccinatie (324). Het risico bestaat dat personen met een immuunpromillage het risico lopen dat ze in de vorm van een griepvirus terechtkomen, maar onvoldoende reageren op vaccinatie; nauwe contacten van personen met een immuunpromillage, waaronder HCP, moeten worden vaccineerd om het risico op overdracht van griep te verminderen. TIV heeft de voorkeur voor het vaccineren van leden van het huishouden, HCP, en anderen die nauw contact hebben met ernstig immuunonderdrukte personen (bijvoorbeeld patiënten met hematopoetische stamcellen) tijdens de periodes waarin de immuunonderdrukte persoon verzorging nodig heeft in een beschermende omgeving (typisch gedefinieerd als een gespecialiseerd patiëntenzorggebied met een positieve luchtstroom ten opzichte van de corridor, hoogefficiënte deeltjesfiltratie en frequente luchtwisseling) (325). De FDA heeft TIV ingedeeld in categorie C, waaruit blijkt dat er geen reproductieonderzoeken zijn uitgevoerd, of het vaccin bij een zwangere vrouw schade kan toebrengen aan de foetus, of het reproductievermogen kan aantasten, is niet bekend. Een onderzoek met ongeveer 2000 zwangere vrouwen die TIV kregen tijdens de zwangerschap, toonde echter geen negatieve effecten aan op de foetus en geen ongunstige effecten tijdens de zwangerschap of de vroege kindertijd (326). Een onderzoek met gecontroleerde gevallen van 252 zwangere vrouwen die Tiv kregen binnen de 6 maanden voor de bevalling, heeft geen negatieve effecten vastgesteld na vaccinatie bij zwangere vrouwen en geen verschil in zwangerschapsresultaten vergeleken met 826 zwangere vrouwen die niet werden vaccineerd (152). In de periode 2000-2003 werden naar schatting 2 miljoen zwangere vrouwen vaccineerd, en slechts 20 ongewenste voorvallen gemeld bij vrouwen die TIV kregen tijdens deze periode, waaronder 9 reacties op de plaats van de injectie en acht systemische reacties (bijvoorbeeld koorts, hoofdpijn en myalgie). De American College of Obstetrics and Gynecologen en de American Academy of Family Physicics hebben ook aanbevolen alle zwangere vrouwen routinematig te vaccineren (329). Er is geen voorkeur voor gebruik van TIV die geen thimerosal als conserveermiddel bevat (zie vaccinconserveermiddel in multidose flacons van TIV) voor elke aanbevolen groep voor vaccinatie, ook niet voor zwangere vrouwen. De reden voor het vermijden van het gebruik van la IV bij HCP-patiënten is het theoretische risico dat een levend, verzwakt vaccinvirus kan worden overgedragen aan de ernstig immuunonderdrukte persoon. Als voorzorgsmaatregel moet HCP, die la IV krijgt, gedurende 7 dagen na vaccinatie voorkomen dat ernstig immuunonderdrukte patiënten worden behandeld. Ziekenhuisbezoekers die la IV hebben gekregen, mogen gedurende 7 dagen na vaccinatie geen contact hebben met ernstig immuunonderdrukte personen, maar mogen niet worden beperkt tot minder ernstige patiënten die corticosteroïden hebben gebruikt. Geen voorkeur is voor Tiv-gebruik door personen die nauw contact hebben met personen met een lagere graad van immunosuppressie (bijvoorbeeld personen met diabetes, mensen met astma die corticosteroïden hebben gebruikt, mensen die eerder behandeld zijn in een beschermende omgeving, maar die niet langer besmet zijn met HIV) of voor Tiv-gebruik door HCP of andere gezonde personen van 5 tot 49 jaar in nauw contact met alle andere groepen van hoge risicogroepen. Borstvoeding Moeders Vaccinatie wordt aanbevolen voor alle personen, met inbegrip van vrouwen die borstvoeding geven, die contacten hebben met kinderen van minder dan 59 maanden (d.w.z. kinderen van minder dan 5 jaar) omdat kinderen en jonge kinderen een hoger risico lopen op complicaties in de vorm van griep en vaker medische zorg of ziekenhuisopname nodig hebben als ze besmet zijn. Borstvoeding heeft geen negatieve invloed op de immuunreactie en is geen contra-indicatie voor vaccinatie (171). Vrouwen die borstvoeding geven kunnen ofwel Tiv ofwel laiv krijgen, tenzij dit vanwege andere medische omstandigheden is gecontra-indiceerd. In de gematigde regio's van het zuidelijk halfrond wordt in de loop van april-september de kans op blootstelling aan influenza veroorzaakt. In gematigde klimaatzones van de noordelijke en zuidelijke halfronden kunnen ook de reizigers in de zomer aan griep worden blootgesteld, vooral als onderdeel van grote toeristische groepen (bijvoorbeeld op cruiseschepen) waar mensen uit delen van de wereld waar griepvirussen circuleren (330331) In de tropen is het hele jaar door sprake van griep. In een recent onderzoek onder Zwitserse reizigers naar tropische en subtropische landen, was de ziekte van het virus het vaakst verworven vaccin (332). Elke reiziger die het risico op besmetting met de griep wil verminderen, dient ook rekening te worden gehouden met de vaccinatie tegen influenza, bij voorkeur bij tenminste 2 weken voor vertrek. Er is geen informatie beschikbaar over de voordelen van revaccinerende personen voor de zomervakantie, die al in de vorige herfst zijn vaccineerd, personen met een hoog risico die het vaccin van het vorige seizoen vóór de reis hebben gekregen, moeten de volgende herfst of de volgende winter worden gereanimeerd met het huidige vaccin: personen met een hoger risico op complicaties in de gezondheidszorg moeten contact opnemen met hun arts om het risico op griep of andere reisziekten te bespreken voordat ze in de zomer op reis gaan. TIV van Novartis (Fluvirin) is in de Verenigde Staten goedgekeurd voor gebruik onder personen van > 4 jaar. TIV van GlaxoSmithKline (Fluarix en FluLaval) is voorzien voor gebruik bij personen van > 18 jaar, omdat gegevens om de werkzaamheid bij jongere personen aan te tonen niet aan de FDA zijn verstrekt. LIV van MedImmune (FluMist) is momenteel goedgekeurd voor gebruik door gezonde, niet zwangere personen van 5 tot 49 jaar (tabel 4). Uitgebreide leeftijds- en risicogroep-aanduidingen voor momenteel goedgekeurde vaccins zijn waarschijnlijk de komende jaren, en de verzekeraars moeten alert zijn op deze veranderingen. Bovendien worden verschillende nieuwe vaccinformuleringen geëvalueerd in onderzoeken naar de werkzaamheid, waarbij gebruik wordt gemaakt van geneesmiddelen die worden gemaakt met een vergunning, terwijl nieuwe producten worden gebruikt in de vorm van een aanvullende vaccinkeuze voor deze leeftijd en risicogroep. en hun patiënten. Een vaccinatie wordt aanbevolen voor elke persoon die de kans wil verkleinen dat hij ziek wordt met griep of dat hij griep overbrengt naar andere personen indien hij besmet raakt. Gezonde, niet-zwangere personen van 5 tot 49 jaar kunnen ervoor kiezen om TIV of la IV te ontvangen. Alle andere personen van > 6 maanden moeten TIV krijgen. Mensen die essentiële communautaire diensten verlenen, moeten worden overwogen om te vaccineren om de verstoring van essentiële activiteiten tijdens de uitbraken van griep tot een minimum te beperken. Studenten of andere personen in institutionele omgevingen (b.v. mensen die in slaapzalen of correctievoorzieningen verblijven) moeten worden aangemoedigd om een vaccin te krijgen om de morbiditeit en de ontwrichting van routinematige activiteiten tijdens epidemieën te minimaliseren (333.334). Het effect op de veiligheid en de werkzaamheid van gelijktijdige la IV-behandeling met antivirale geneesmiddelen tegen griep is niet onderzocht, maar omdat anti-influenza-antivirussen de replicatie van anti-influenzavirussen verminderen, mag de la IV niet worden toegediend tot 48 uur na stopzetting van de anti-influenzatherapie, en mogen anti-influenza-medicijnen niet worden toegediend tot 2 weken na ontvangst van de HIV-behandeling. De personen die antiviraal worden toegediend binnen de periode van 2 dagen vóór tot 14 dagen na vaccinatie met la IV moeten op een later tijdstip opnieuw worden vaccineerd (171,218). Tiv mag niet worden toegediend aan personen waarvan bekend is dat ze anafylactische overgevoeligheid hebben voor eieren of andere bestanddelen van het vaccin tegen influenza. Profylactmatig gebruik van antivirale middelen is een mogelijkheid om dergelijke personen te voorkomen. Informatie over de bestanddelen van het vaccin bevindt zich in de verpakking van elke fabrikant. Mensen met matige tot ernstige acute koortsziekte mogen meestal niet worden vaccineerd totdat hun symptomen zijn verdwenen. Kleine ziektes met of zonder koorts kunnen het gebruik van het influenzavaccin echter niet contra-indicatief maken. GBS binnen 6 weken na een eerdere dosis TIV wordt beschouwd als een voorzorgsmaatregel voor het gebruik van TIV. Op dit moment is het gebruik van la IV een optie voor vaccinatie van gezonde, niet-zwangere personen van 5 tot 49 jaar, waaronder HCP en andere nauwe contacten van personen met een hoge risicopositie. Bij vaccinatie van gezonde, niet-zwangere personen van 5 tot 49 jaar is er geen voorkeur voor het gebruik van la IV wanneer dit mogelijk is voor in aanmerking komende personen (met inbegrip van HCP) omdat het gebruik van la IV door deze personen de beschikbaarheid van TIV kan verhogen voor personen in groepen die voor vaccinatie zijn bestemd, maar die niet in aanmerking kunnen komen voor het gebruik van la IV. De mogelijke voordelen van het gebruik van laiv zijn onder andere de mogelijkheid om een brede mucosale en systemische immuunreactie bij kinderen te veroorzaken, het gebruiksgemak ervan, en de eventueel verhoogde aanvaardbaarheid van een intranasale in plaats van intramusculaire wijze van gebruik. Als de ontvanger van het vaccin na de behandeling niest, dient de dosis niet herhaald te worden, maar indien er een nasale congestie aanwezig is die de afgifte van het vaccin aan het nasofaryngeale slijmvlies kan bemoeilijken, dient uitstel van de behandeling overwogen te worden totdat de ziekte is verdwenen, of dient TIV in plaats daarvan te worden toegediend. Er zijn geen gegevens over gelijktijdig gebruik van neuscortosteroïden of andere intranasale geneesmiddelen (218) beschikbaar. Kinderen van 5-8 jaar of ouder die in het voorafgaande seizoen voor het eerst een vaccin met lavin of T IV hebben gekregen, dienen 1 dosis lavin te krijgen, maar een kind van deze leeftijd dat gedurende het huidige seizoen voor het eerst in het voorafgaande seizoen een griepvaccin heeft gekregen en in dat seizoen geen 2 doses heeft gekregen, moet 2 doses krijgen zoals hoger. - personen van 9 tot 49 jaar dienen 1 dosis lavin te krijgen. Bij gebrek aan specifieke gegevens waaruit blijkt dat er sprake is van verstoring, is de gelijktijdige toepassing van de algemene aanbevelingen van ACIP voor de vaccinatie van toepassing op de veiligheid of de werkzaamheid van ofwel het laiv ofwel het gelijktijdig toegediende vaccin. Bij gebrek aan specifieke gegevens die wijzen op verstoring, is het verstandig om na de algemene aanbevelingen van ACIP voor de vaccinatie (171) de immuunreactie op andere geïnactiveerde vaccins of levende vaccins niet te verstoren. Giftige of levende vaccins kunnen gelijktijdig met het laiv worden toegediend. Na de behandeling van een levend vaccin moet echter ten minste 4 weken duren voordat een ander levend vaccin wordt toegediend. - personen met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid, met inbegrip van anafylaxis, voor een van de bestanddelen van la IV of eieren. - personen van 50 jaar en ouder; - personen met een van de onderliggende medische aandoeningen die dienen als indicatie voor routinematige vaccinatie van griep, met inbegrip van astma, reactieve luchtwegziekten, of andere chronische aandoeningen van het long- of cardiovasculaire systeem; andere onderliggende medische aandoeningen, waaronder metabole ziekten zoals diabetes, nierdysfunctie en hemoglobinopathieën; of bekende of vermoede immuundeficiënties of immuunsuppressie toestanden; - kinderen of jongeren die aspirine of andere salicylaten krijgen (omdat het syndroom van Reye in verband wordt gebracht met een infectie met het wild-type-influenzavirus); - personen met een voorgeschiedenis van GBS; of - zwangere vrouwen. Hoewel de vaccinatieniveaus in de jaren negentig aanzienlijk zijn gestegen, is er weinig vooruitgang geboekt bij het bereiken van de nationale gezondheidsdoelstellingen, en moeten er verdere verbeteringen in de vaccindekkingsniveaus worden aangebracht. De vaccinaties kunnen worden verhoogd door het vaccin voor en tijdens het griepseizoen toe te dienen aan personen tijdens ziekenhuisbezoeken of routinematige gezondheidsbezoeken. Immuniseringen kunnen worden verstrekt in alternatieve omgevingen (bijvoorbeeld apotheken, levensmiddelenwinkels, werkplekken of andere plaatsen in de gemeenschap), waardoor speciale bezoeken aan artsenbureaus of klinieken overbodig zijn. Gecoördineerde campagnes zoals de Nationale week van de griepvaccins (november 26-december 2, 2007) bieden mogelijkheden om de publieke aandacht te vestigen op de voordelen, de veiligheid en de beschikbaarheid van vaccinaties tegen griep gedurende het hele seizoen. Het is onwaarschijnlijk dat ze zich buiten de bovenste luchtwegen vermenigvuldigen en dat ze anderen infecteren, en 3) dat er na vaccinatie symptomen of ademhalingsziekten kunnen optreden die geen verband houden met vaccinatie met TIV of met LA IV. Het risico voor het verwerven van vaccinvirussen uit het milieu is niet bekend, maar waarschijnlijk laag. Ernstige immunosuppressiva mogen niet worden toegediend aan de HIV-patiënten, maar andere personen met een hoog risico op griepverwikkelingen kunnen de HIV-virussen gebruiken, onder wie personen met onderliggende medische aandoeningen die een hoog risico lopen of die gevaar lopen, waaronder zwangere vrouwen, mensen met astma en personen van > 50 jaar en ouder. Het vaccin voor kinderen (VFC) programma levert vaccin aan alle staten, gebieden en het district Colombia voor gebruik door deelnemende aanbieders. Deze vaccins worden verstrekt aan in aanmerking komende kinderen zonder vaccinkosten voor de patiënt of de provider. Alle routinematige door ACIP aanbevolen kindervaccins zijn via dit programma beschikbaar, met inbegrip van griepvaccins. Het programma bespaart ouders en providers on-of-pocket-uitgaven voor de aankoop van vaccinproducten en voorziet in kostenbesparingen voor landen via CDC's vaccincontracten. Het programma resulteert in lagere vaccinprijzen en zorgt ervoor dat alle staten dezelfde contractprijzen betalen. Meer informatie over het VFC-programma is beschikbaar op / programma's/vfc/default.htm. Tijdens het seizoen 2006-07 zijn er in de Verenigde Staten meer dan 100 miljoen doses van het griepvaccin verdeeld. De totale productie van het vaccin voor de Verenigde Staten zal naar verwachting meer dan 100 miljoen doses bedragen voor het seizoen 2007-08, afhankelijk van de vraag naar en de productieopbrengsten. Om echter te zorgen voor een optimaal gebruik van de beschikbare doses van het influenzavaccin, de zorgverleners, de geplande campagnes en de plaatselijke instanties voor volksgezondheid, moeten zij plannen ontwikkelen voor de uitbreiding van de verspreiding en de infrastructuur van meer personen in doelgroepen en anderen die hun risico voor het gebruik van het vaccin willen verminderen en noodplannen willen ontwikkelen voor de timing en de prioriteitstelling van het gebruik van het vaccin, indien de levering van het vaccin wordt uitgesteld of verminderd. Als de levering van TIV niet toereikend is, moet de vaccinatie worden uitgevoerd in overeenstemming met de plaatselijke omstandigheden van vraag en aanbod op basis van het oordeel van de overheid en de plaatselijke gezondheidsambtenaren en de zorgverleners. Richtlijnen voor gedifferentieerd gebruik van TIV tijdens langdurige distributievertragingen of leveringsachterstanden zijn beschikbaar en zullen worden aangepast indien dit nodig is in geval van een tekort. CDC en andere instanties voor volksgezondheid zullen de levering van het vaccin gedurende de gehele productieperiode op permanente basis beoordelen en zullen beide aanbieders en het grote publiek informeren indien er aanwijzingen bestaan voor een aanzienlijke vertraging of ontoereikende levering. Omdat het vaccin alleen wordt goedgekeurd voor gebruik bij gezonde personen van 5 tot 49 jaar, worden er geen aanbevelingen gedaan voor de prioritering van het gebruik van het lavis. ACIP heeft echter geen voorkeur uitgesproken voor het gebruik van lavis of Tiv bij vaccinatie van gezonde, niet zwangere personen van 5 tot 49 jaar. De vaccinatie-inspanningen moeten zodanig worden opgezet dat er gedurende enkele maanden zo veel mogelijk personen kunnen worden vaccineerd, waarbij de nadruk moet worden gelegd op het vaccineren van zoveel mogelijk personen voordat de griepactiviteit in de gemeenschap begint, zelfs als de vaccindistributie voor oktober begint, zal de distributie waarschijnlijk pas in december of januari plaatsvinden. In een bepaald jaar kan de optimale tijd om patiënten te vaccineren niet bepaald worden omdat de seizoenen van de griep variëren qua timing en duur, en in een enkel jaar meer dan één uitbraak zich in een enkele gemeenschap kan voordoen. In de Verenigde Staten kunnen zich al in oktober uitbraken voordoen die wijzen op het begin van de seizoensinfluenzaactiviteit. Echter, in >80% van de griepseizoenen sinds 1976, was de piekinfluenzaactiviteit (die vaak dicht bij het midpunt van de griepactiviteit voor het seizoen) niet eerder dan januari of later heeft plaatsgevonden, en in > 60% van de seizoenen was de piek in februari of later (tabel 1). In het algemeen moeten de zorgverleners al snel na het beschikbaar komen van het vaccin een vaccinatie aanbieden, en zo mogelijk in oktober. De vaccinatie-inspanningen moeten gedurende het gehele seizoen worden voortgezet, omdat de duur van het griepseizoen varieert en in bepaalde gemeenschappen pas in februari of maart bekend zal zijn. De providers moeten het vaccin routinematig aanbieden en de georganiseerde vaccinatiecampagnes voortzetten gedurende het gehele seizoen van de griep, ook nadat de griepactiviteit in de gemeenschap is begonnen. Het vaccin wordt toegediend in december of later, zelfs als de griepactiviteit al is begonnen, zal waarschijnlijk gunstig zijn voor het merendeel van de griepseizoenen. Het merendeel van de volwassenen heeft binnen twee weken na vaccinatie (337.338) een antilichaambescherming tegen besmetting met het influenzavirus. Kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 8 jaar die nog niet eerder zijn vaccineerd of die voor het eerst in het voorgaande seizoen zijn vaccinatie hebben ondergaan en slechts 1 dosis hebben gekregen, dienen 2 doses vaccin te krijgen, zo snel mogelijk nadat het vaccin beschikbaar is, zodat beide doses kunnen worden toegediend voordat het begin van de griepactiviteit. Mensen en instellingen die een substantiële georganiseerde vaccinatiecampagnes plannen (b.v. gezondheidsdiensten, klinieken voor arbeidsgezondheidszorg en communautaire vaccinaties) moeten overwegen om deze evenementen na ten minste half oktober te plannen, omdat de beschikbaarheid van vaccin op elke locatie niet consistent kan worden gegarandeerd in een vroeg najaar. De programma's zullen de noodzaak van annuleringen na half oktober minimaliseren, omdat het vaccin niet beschikbaar is. Deze vaccinatieklinieken moeten tot december worden gepland, en later indien mogelijk, met aandacht voor instellingen die kinderen van 6 tot 59 maanden dienen, zwangere vrouwen, andere personen van 50 jaar, HCP, en personen die contacten hebben met gezinnen van kinderen van minder dan 59 maanden of andere personen met een hoog risico. Planners worden aangemoedigd om de capaciteit en flexibiliteit te ontwikkelen om tenminste één vaccinatiekliniek in december te plannen. Tijdens een vaccintekort of vertraging kan een aanzienlijk deel van de TIV-doses pas in november en december of later worden vrijgegeven en rondgedeeld. Wanneer het vaccin aanzienlijk wordt vertraagd of de ziekteactiviteit niet wordt verminderd, moeten de instanties overwegen vaccinatieklinieken aan te bieden in januari en daarna zolang de vaccinvoorraden beschikbaar zijn. Het gebruik van permanente orderprogramma's door instellingen voor langdurige zorg (b.v. verzorgingshuizen en geschoolde verpleegkundigen), ziekenhuizen en gezondheidsbureaus in huis zorgt ervoor dat vaccinatie wordt aangeboden. Permanente orders voor zowel de influenza-vacici-natie moeten worden uitgevoerd onder toezicht van een erkende arts, volgens een door artsen erkend systeem of bureaubeleid van HCP, dat is opgeleid om patiënten te screenen op contra-indicaties voor vaccinatie, het vaccin toe te dienen en toe te zien op ongewenste voorvallen. CMS heeft de handtekeningplicht voor artsen voor het beheer van influenza- en pneumokokkenvaccins geschrapt aan patiënten in ziekenhuizen en ziekenhuizen voor langdurige zorg en thuisgezondheidsdiensten (341). Voor zover toegestaan door de plaatselijke wetgeving en de staat, kunnen deze instellingen en instanties permanente orders uitvoeren voor het vaccineren van ziekten en pneumokokken van patiënten die in aanmerking komen voor medische verzorging en MEDica-hulp. Bovendien zijn de artsenherinneringen (vb. vlaggetjes) en de patiëntenherinneringen erkende strategieën voor het verhogen van het percentage vaccinaties in de vorm van influenza. Succesvolle vaccinatieprogramma's combineren reclame en onderwijs voor HCP en andere potentiële vaccinontvangers, een plan voor identificatie van aanbevolen personen voor vaccinatie, gebruik van reminder- en recall-systemen, evaluatie van vaccinatiepercentages op praktijkniveau met feedback aan het personeel, en inspanningen om administratieve en financiële belemmeringen weg te nemen die ervoor zorgen dat personen het vaccin niet kunnen krijgen, waaronder het gebruik van permanente-order-programma's (335,339). Sinds oktober 2005 hebben de centra voor medische en medische zorg (CMS) verplicht tot het aanbieden van vaccinatie- en vaccinatieprogramma's voor alle inwoners van het ziekenhuis en van pneumokokkenvaccins en tot het documenteren van de resultaten. Deze schriftelijke informatie moet beschikbaar zijn in talen die geschikt zijn voor de bevolking van de instelling. (b.v. artsenkantoren, klinieken voor volksgezondheid, gezondheidscentra voor werknemers, ziekenhuizen, ziekenhuizen en poliklinieken voor medisch gebruik) De medische dossiers van de patiënten die vaccinaties moeten ondergaan, moeten worden geïdentificeerd en geëtiketteerd. Het vaccinatieaanbod en de ontvangst of weigering van vaccinatie moeten worden vastgelegd in het medisch dossier. De patiënten voor wie vaccinatie wordt aanbevolen en die tijdens de herfst niet regelmatig worden gemeld, moeten per post, telefoon of andere vaccinatiemiddelen worden gemeld. In het merendeel van de seizoenen zal TIV in oktober of november ter beschikking worden gesteld van de voorzieningen voor langdurige zorg en de vaccinatie moet zo snel mogelijk beginnen zodra het vaccin beschikbaar is. Zo snel mogelijk na toelating tot de instelling dienen de voordelen en risico's van vaccinatie te worden besproken en moet het onderwijsmateriaal worden verstrekt. Getekende toestemming is niet vereist (344). Residenten die na voltooiing van het vaccinatieprogramma in de instelling zijn toegelaten, moeten op het moment van toelating tot maart worden vaccineerd. Ziekenhuizen dienen te dienen als een sleutel voor het identificeren van personen met een verhoogd risico op griepcomplicaties. Niet-gevaccineerde personen van alle leeftijden (met inbegrip van kinderen) met hoge risico' s en personen van 6 maanden tot 4 jaar of > 50 jaar die op elk moment in het ziekenhuis worden opgenomen, vanaf het moment dat het vaccin beschikbaar komt voor het komende seizoen en het seizoen doorgaat, moeten worden aangeboden en sterk worden aangemoedigd om een vaccin te krijgen voordat ze worden ontslagen. Permanente orders om alle gehospitaliseerde personen een vaccinatie aan te bieden moeten worden overwogen. Faciliteiten die diensten verlenen aan personen van > 50 jaar en ouder (b.v. geassisteerde woonhuizen, bejaarden- en recreatiecentra) moeten ongevaccineerde bewoners, bezoekers en personeel jaarlijks ter plaatse vaccineren voor het begin van het griepseizoen. Voortzetting van het aanbieden van vaccinatie gedurende de gehele herfst en de wintermaanden is een goede zaak. Ook moet men doorgaan met het vaccineren van pas toegelaten patiënten of nieuwe werknemers, zowel om ziekte te voorkomen als om te voorkomen dat deze personen als bron van nieuwe besmettingen met de griep kunnen dienen. De relatief geringe effectiviteit van het aan oudere volwassenen toegediende vaccin tegen griep wijst op de noodzaak van meer vaccinatievaccins tegen anti-influenza bij ouderen (345) en op aanvullend onderzoek naar mogelijke vooringenomenheid bij het schatten van de voordelen van vaccinatie bij oudere volwassenen bij het verminderen van ziekenhuisopnames en sterfgevallen (90.346,347). Aanvullende studies naar de relatieve kosten-batenverhouding en kosten-batenverhouding van vaccinatie bij kinderen en volwassenen, met name kinderen jonger dan 65 jaar, zijn noodzakelijk voor de evaluatie van de langetermijnkosten en voordelen van jaarlijkse vaccinatie (348). Aanvullende gegevens zijn ook nodig om de voordelen van de influenza-influenza van HCP bij de bescherming van hun patiënten (259) en de voordelen van het vaccineren van kinderen tegen de ziekte te kunnen vaststellen en beoordelen. Onderzoek naar de ontwikkeling van meer vaccins en de veiligheid van documentenvaccins moet echter vergezeld gaan van een beter inzicht in hoe mensen die het risico lopen te worden gemotiveerd om jaarlijkse vaccinaties te zoeken. Alle HCP's, waaronder nacht-, weekend- en tijdelijk personeel, moeten in de gezondheidsvoorzieningen voor de gezondheidszorg worden voorzien van vaccinaties aan werknemers die rechtstreeks zorg bieden aan personen die een hoog risico lopen op griepverwikkelingen. Er moet bijzondere aandacht worden besteed aan de vorming van HCP ten aanzien van de voordelen van vaccinatie en de mogelijke gezondheidsgevolgen van een griepziekte voor hun patiënten zelf en hun gezinsleden. Alle HCP's moeten gratis toegang krijgen tot het vaccin tegen influenza op het werk, als onderdeel van gezondheidsprogramma's voor werknemers(39.3221). Het ACIP blijft nieuwe vaccinatiestrategieën ter bescherming tegen griep evalueren, met inbegrip van de mogelijkheid van een uitbreiding van de routinematige aanbevelingen voor vaccinatie in de richting van universele vaccinatie of andere benaderingen die de overdracht van influenza kunnen helpen verminderen of voorkomen en de belasting van ernstige ziekten kunnen verminderen (349)(350)(351)(352)(353)(354). Bijvoorbeeld, uitbreiding van de jaarlijkse vaccinatieaanbevelingen met oudere kinderen vereist aanvullende informatie over de potentiële communautaire beschermende effecten en kosten, aanvullende planning ter verbetering van de bewakingssystemen die de effectiviteit en veiligheid kunnen controleren, en verdere ontwikkeling van implementatiestrategieën. Bovendien, zoals opgemerkt door het National Vaccin Advisory Committee, zal het versterken van het U.S.-influenza-systeem een verbetering vereisen van de financiering en de vraag naar en implementatie van systemen voor een beter begrip van de belasting van de griep in de Verenigde Staten (355). De huidige seizoens-influenzavaccins bieden geen bescherming tegen besmetting van mensen met A-virussen, waaronder H5N1-virussen, maar verminderen het seizoens-influenzarisico door middel van vaccinatie van personen die mogelijk worden blootgesteld aan niet-humane-influenzavirussen (zoals H5N1-virussen) zou het theoretische risico op recombinatie van een virus van aviaire-influenza A en een humaan-influenza A-virus kunnen verminderen door seizoens-influenzavirus-influenza-influenzavirus in een menselijke gastheer te voorkomen. CDC heeft aanbevolen dat personen die worden belast met het reageren op uitbraken van aviaire-influenza bij pluimvee seizoensgebonden-influenza-influenza-influenza (364). In het kader van de voorbereidende activiteiten heeft de OESHA een adviesverklaring uitgevaardigd over de veiligheid van pluimveewerknemers die bestemd is voor toepassing bij een vermoedelijke of bevestigde vogelinflueria-uitbaring in een pluimveeinstelling in de Verenigde Staten. AI moet worden vaccineerd met het meest recente seizoensinfluenzavaccin om het risico op co-besmetting met humane A-virussen te verminderen. Hoewel jaarlijkse vaccinatie de primaire strategie is voor het voorkomen van complicaties van besmettingen met het virus van het influenzavirus, kunnen antivirale geneesmiddelen met een werking tegen het virus van het virus van het virus werkzaam zijn voor de chemoprofylaxe en behandeling van de influenza. In de Verenigde Staten zijn vier gelicenseerde antivirale middelen beschikbaar: amantadine, rimantadine, zanamivir, en oseltamivir. Influenza A virusresistentie tegen amantadine en rimantadine kan snel tijdens de behandeling optreden. Omdat de resultaten van antivirale tests wijzen op een hoge weerstand (367-770), mag noch amantadine noch rimantadine gebruikt worden voor de behandeling of de chemoprofylaxe van influenza in de Verenigde Staten tijdens het seizoen 2007/08. zanamivir kan gebruikt worden voor de behandeling van de behandeling van de ziekte van Griep; oseltamivir is toegestaan voor gebruik als chemoprophylaxis bij personen van > 1 jaar en zanamivir is toegestaan voor gebruik bij personen van > 5 jaar. In Azië, Afrika en het Midden-Oosten zijn virussen geïdentificeerd van seizoensgebonden-influenza- en virusinfluenza Sporadische gevallen van besmetting bij mensen met hoogpathogene virusinfluenza A (H5N1), met name bij mensen die nauwe contacten hebben gehad met zieke of dode vogels (556)(357)(358)(359)(360)(361). Tot op heden bestaan er geen aanwijzingen voor genetische herindeling tussen humane influenza A- en H5N1-virussen. Zanamivir en oseltamivir zijn chemisch verwante antivirale geneesmiddelen die bekend staan als neuraminidaseremmers die actief zijn tegen zowel het virus van de A- als het virus van de B-griep. De twee geneesmiddelen verschillen in de farmacokinetiek, de bijwerkingen, de wijze van gebruik, de goedgekeurde leeftijdsgroepen, de dosering en de kosten. Een overzicht van de indicaties, het gebruik, de administratie en de bekende primaire bijwerkingen van deze geneesmiddelen wordt gepresenteerd in de volgende paragrafen. De inserts van de verpakking moeten worden geraadpleegd voor aanvullende informatie. De gedetailleerde informatie over amantadine en rimantadine is beschikbaar in eerdere aanbevelingen voor ACIP-influenza (371). De nauwkeurigheid van de klinische diagnose van de influenza op basis van symptomen alleen is beperkt omdat symptomen van ziekte veroorzaakt door andere pathogenen aanzienlijk kunnen overlappen met influenza (26,39,40). Influenzabewaking door de nationale en lokale gezondheidsafdelingen en CDC kan informatie verschaffen over de verspreiding van influenzavirussen in de gemeenschap. Surveillance kan ook de overheersende circulerende soorten, influenza A subtypes en stammen van influenzavirussen identificeren. De diagnosetests die beschikbaar zijn voor de viruscultuur, de serologie, de snelle antigeentests, de reverse transcriptase-polymeraseketenreactie (RT-PCR) en de immunofluorescentietests (372). De gevoeligheid en de specificiteit van elke test op influenza kunnen verschillen per laboratorium dat de test uitvoert, het gebruikte type test, het geteste type monster, de kwaliteit van het monster en het tijdstip van het verzamelen van monsters in relatie tot het ontstaan van een ziekte. Bij de luchtwegen moeten de resultaten worden geëvalueerd in het kader van andere klinische en epidemiologische informatie die beschikbaar is voor de zorgverleners. Er zijn commerciële snellediagnosetests beschikbaar die het virus van de griep kunnen opsporen binnen 30 minuten (375.376). Bepaalde tests zijn goedgekeurd voor gebruik in elke polikliniek, terwijl andere tests gebruikt moeten worden in een matig complex klinische laboratorium.Deze snelle tests verschillen in de soorten van de virussen die ze kunnen opsporen en of ze onderscheid kunnen maken tussen de soorten van de influenza. Verschillende tests kunnen 1) alleen influenza A-virussen opsporen; 2) zowel influenza A- als B-virussen, zonder onderscheid te maken tussen de twee typen; of 3) zowel influenza A- als B-virussen en een onderscheid te maken tussen de twee. De soorten monsters die aanvaardbaar zijn voor gebruik (d.w.z. keel, nasofaryngeaal, neusaspiraten, swabs of wasbeurten) verschillen ook per test, maar ze zijn allemaal het best wanneer ze zo dicht mogelijk worden verzameld. De specificiteit en vooral de gevoeligheid van snelle tests zijn lager dan die voor virusculturen en verschillen per test (372,(375)(376)(377). Vanwege de lagere gevoeligheid van de snelle tests moeten artsen overwegen negatieve tests met viruscultuur of andere middelen te bevestigen vanwege de mogelijkheid van vals-negatieve snelle testresultaten, vooral tijdens periodes van piek-influenza-activiteit. Omdat de positieve voorspellende waarde van snelle tests tijdens periodes van lage influenzaactiviteit zal afnemen, moeten artsen bij de interpretatie van resultaten van een snelle-influa-test rekening houden met de positieve en negatieve predicatieve waarden van de test in het kader van het niveau van de influenza-activiteit in hun gemeenschap (377). De resistentie van Adamantane onder circulerende influenza A-virussen is de afgelopen jaren wereldwijd snel toegenomen: het percentage virusisolaten van influenza A dat in heel de wereld is ingediend bij het World Health Organization Collaborating Centre for Surveillance, Epidemiology, and Control of Influenza at CDC die resistent waren voor adamantane, is gestegen van 0,4% in 1994-1995 tot 12,3% in 2003-2004 (378). Tijdens het seizoen 2005-06-influenza stelde CDC vast dat 193 (92%) van 209 influenza A (H3N2)-virussen geïsoleerd uit patiënten in 26 staten een verandering vertoonde bij aminozuur 31 in het M2-gen dat resistent is tegen adamantanes (367,368). Bovendien waren er twee (25%) van acht geteste virussen van influenza A (H1N1) resistent (368). Amantadine en rimantidine mogen niet worden gebruikt voor de behandeling of preventie van griep in de Verenigde Staten zolang er geen bewijs is van gevoeligheid voor deze antivirale geneesmiddelen bij circulerende A-virussen. Ondanks de beschikbaarheid van snelle diagnosetests is het verzamelen van klinische monsters voor virusculturen van cruciaal belang voor bewakingsdoeleinden en kan dit nuttig zijn bij het klinische beheer. Alleen cultuurisolaten van influenzavirussen kunnen specifieke informatie verschaffen over circulerende stammen en subtypes van influenzavirussen en gegevens over antivirale resistentie. Deze informatie is nodig om de huidige circulerende stammen van influenza met vaccinrassen te vergelijken, om beslissingen over de behandeling van de griep en de chemoprofylaxis te begeleiden en om het komende jaar een vaccin te formuleren. Er is echter een beperkte mate van virusresistentie tegen zanamivir tijdens de behandeling vastgesteld, maar er lijkt niet vaak te zijn (397)(398)(398)(39)(400)(401)). Een beperkte studie rapporteerde dat oseltamivir-resistente influenza A-virussen geïsoleerd waren uit negen (18%) van 50 Japanse kinderen tijdens de behandeling met oseltamivir (402). Zanamivir, verkregen van een kind met een immuunpromillage na langdurige behandeling, is gemeld (405). Influenza Een virusresistentie tegen adamantanes kan snel tijdens de behandeling ontstaan omdat bij ongeveer een derde van de patiënten een adamantane-resistente virusstam kan ontstaan wanneer amantadine of rimantadine voor de behandeling wordt gebruikt (379,380). Resistant-influenza A-virusstam kan de gevoelige stammen vervangen binnen 2-3 dagen na de start van de behandeling met amantadine of rimantadine (383,384). Resistant-influenza A-virussen zijn geïsoleerd van personen die thuis leven of in een instelling waar andere ingezetenen amantadine of rimantadine als therapie gebruiken of onlangs hebben gebruikt (388,386). Uit laboratoriumonderzoek blijkt echter dat de replicatiecompetenties en de infecterendheid van virusvirussen met oseltamivir verminderd zijn, ook na stopzetting van de behandeling met oseltamivir. (406)(407). Er worden onderzoeken uitgevoerd die de klinische resistentie tegen antivirale geneesmiddelen met neuraminidase kunnen aantonen (404,408) en er wordt een post-marketingbewaking uitgevoerd op neuraminidase-remmers-resistente anti-influenzavirussen. Bij 2.287 isolaten die in 1999-2002 uit meerdere landen zijn verkregen, waren er slechts acht (113%) die een grotere gevoeligheid hadden voor oseltamivir en twee (25%) van deze acht stoffen ook resistent waren tegen zanamivir (409). Er zijn weinig gegevens beschikbaar over de effectiviteit van antivirale geneesmiddelen voor patiënten met complicaties van deze antivirale middelen.Wanneer dit middel binnen twee dagen na het ontstaan van ziekte bij anders gezonde kinderen of volwassenen wordt toegediend, kan zanamivir of oseltamivir de duur van ongecompliceerde A- en B-influenzaziekte met ongeveer 1 dag verminderen in vergelijking met placebo (133,(410)(411)(413)(414)(414)(414)(417)(418)(418)(419)(419)(411)(421)(422)(423)(424)(425) Minimaal of geen voordeel wordt gemeld wanneer een antivirale behandeling wordt gestart >2 dagen na het ontstaan van ongecompliceerde influenza. Gegevens over de mate waarin virusshdding wordt verminderd, zijn niet consistent. Niet effectief waren bij de bestrijding van seizoensinfluenza (426). Er zou echter een lagere of geen werkzaamheid worden verwacht met behulp van een niet specifiek (in vergelijking met laboratorium bevestigde influenza) klinische eindpunten zoals ILI (427). Het wordt aanbevolen om binnen 2 dagen na het begin van de ziekte een antivirale behandeling in te stellen, hoewel het voordeel van de behandeling groter is naarmate de tijd na het ontstaan van de ziekte afneemt.Het voordeel van antivirale behandeling bij aanvang > 2 dagen na het ontstaan van de ziekte is minimaal voor ongecompliceerde griep. Er zijn echter geen gegevens beschikbaar over het voordeel van ernstige griep bij aanvang van een antivirale behandeling > 2 dagen na het begin van de ziekte. Er zijn slechts beperkte gegevens beschikbaar over de effectiviteit van zanamivir en oseltamivir bij het voorkomen van ernstige aan influenza gerelateerde complicaties (b.v. bacteriële of viruspneumonie of verergering van chronische ziekten) of ter voorkoming van influenza bij personen met een hoog risico op ernstige complicaties van influenza (411414144,415,(419)(420)(421)(423)(423)(425)(426)(427)(428)(428)(430)(431). In een onderzoek waarin gecombineerde gegevens uit 10 klinische onderzoeken werden verzameld, was het risico op pneumonie onder de deelnemers met laboratorium bevestigde influenza die oseltamivir kregen, ongeveer 50% lager dan onder de patiënten die een placebo kregen en 34% lager onder de patiënten met een risico op complicaties (p(0,05) voor beide vergelijkingen) (432). (413) Een ander willekeurig gecontroleerd onderzoek onder met influenza geïnfecteerde kinderen met astma toonde een significante verbetering aan van de longfunctie en minder astma-exacerbaties bij kinderen die met oseltamivir werden behandeld in vergelijking met kinderen die een placebo kregen, maar geen verschil in symptoomduur hadden vastgesteld (449). Er bestaan onvoldoende gegevens over de werkzaamheid van een van de anti-antivirale middelen tegen anti-griepgebruik bij kinderen van minder dan 1 jaar en er zijn geen FDA' s goedgekeurd voor gebruik in deze leeftijdsgroep (371). In communautaire studies bij gezonde volwassenen, zowel bij oseltamivir als bij zanamivir, was de werkzaamheid van beide antivirale middelen vergelijkbaar met die bij het voorkomen van febriele, door laboratoriumonderzoek bevestigde griepziekten (eficacy: zanamivir, 84%; oseltamivir, 82%) (414,433). Beide antivirale middelen hebben ook de ziekte van de griep bij personen die chemoprofylaxe kregen nadat een lid van het huishouden een diagnose had gekregen van de griep (eficacy: zanamivir, 72%-82%; oseltamivir, 68%-89%) (434,446,450,451), ervaring met profylactische toepassing van deze middelen in institutionele omgevingen of bij patiënten met chronische medische aandoeningen, is beperkt in vergelijking met de adamantanaten, maar de meeste gepubliceerde studies hebben een matige tot excellente effectiviteit aangetoond (377,430,431,(435)(436)(437). Bijvoorbeeld, een 6 weken durende studie van osmediamolpropreprexa onder thuisbewoners, die behandeld worden met geneesmiddelen die behandeld worden in het lichaam, aangetoond. Een kleine niet-gerandomiseerde studie uitgevoerd in een stamceltransplantatie-eenheid suggereerde dat oseltamivir progressie tot pneumonie kan voorkomen bij met influenza geïnfecteerde patiënten (453). Er zijn meer klinische gegevens beschikbaar over de werkzaamheid van zanamivir en oseltamivir voor de behandeling van besmetting met het virus van het influenza A-virus dan voor de behandeling van besmetting met het virus van het virus van het influenza B-virus (414,(428)(430)(431)(433)(433)(435)(437)(437)(438)(438). Gegevens uit in-vitro-onderzoeken, behandelingsstudies onder muizen en fretten (439)(440)(441)(443)(444)(445) en klinische studies bij de mens hebben aangetoond dat zanamivir en oseltamivir werkzaam zijn tegen virusvirussen van het virus van het virus van het virus van het virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virusvirus-virusvirus-virusvirusvirus-virusvirus-virusvirus-virusvirusvirus-virusvirusvirus-virusvirus-virusvirus-virusvirusvirus-virusvirus-virusvirusvirusvirusvirus-virusvirusvirusvirusvirusvirus-virusvirusvirusvirusvirus-virusvirusvirusvirusvirusvirus-virusvirusvirusvirusvirus-virusvirusvirusvirus-virusvirusvirus-virusvirusvirus-virusvirusvirusvirusvirus-virusvirusvirus-virusvirus-virusvirusvirusvirusvirus-virus-virusvirusvirus-virus-virus-virusvirusvirusvirus-virusvirusvirusvirusvirusvirus-virusvirusvirusvirusvirus-virusvirusvirusvirusvirus-virusvirusvirusvirusvirusvirusvirusvirusvirusvirusvirusvirus-virus-virusvirus-virus-virusvirusvirusvirusvirusvirusvirus-virusvirus-virus-virus-virusvirusvirusvirus-virus-virusvirusvirusvirusvirusvirusvirus-virus-virusvirusvirusvirus-virus-virus-virus-virus-virus-virusvirus-virusvirusvirus-virusvirus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus (4343434343434343434343384338433843384338434343434335433543354343434343434343434335433543354335443354433544334334334334334334334338 Bij het bepalen van het tijdstip en de duur van het gebruik van antivirale geneesmiddelen tegen chemische profylaxe moet rekening worden gehouden met factoren die verband houden met de kosten, de naleving en mogelijke bijwerkingen. Om maximaal werkzaam te zijn in de vorm van chemo-profylaxe, moet het middel dagelijks worden ingenomen voor de duur van de griepactiviteit in de gemeenschap. Op dit moment is oseltamivir het aanbevolen antiviraal middel tegen chemoprofylaxe van influenza. De ontwikkeling van antistoffen bij volwassenen na vaccinatie duurt ongeveer 2 weken (337.338). Wanneer het vaccin wordt toegediend nadat de griepactiviteit in een gemeenschap is begonnen, moet de behandeling met chemoprofylaxe worden overwogen voor personen die een hoog risico lopen vanaf de vaccinatie tot de ontwikkeling van de immuniteit. Kinderen van minder dan 9 jaar die voor de eerste keer TIV krijgen, kunnen wel 6 weken nodig hebben van de chemoprofylaxe (d.w.z. gedurende 4 weken na de eerste dosis van TIV en nog eens 2 weken van de chemoprofylaxe na de tweede dosis). Om de verspreiding van het virus naar personen met een hoog risico te verminderen, kan worden gedacht aan chemoprophylaxis tijdens piek-influenzaactiviteit voor niet-gevaccineerde personen die vaak contact hebben met personen met een verhoogd risico, waaronder werknemers van ziekenhuizen, klinieken en chronische zorginstellingen, gastverpleegsters en vrijwilligers. Als een uitbraak wordt veroorzaakt door een virusstam die misschien niet onder het vaccin valt, kan voor al deze personen chemoprophylaxis worden overwogen, ongeacht hun vaccinatiestatus. Voor wie vaccinatie is gecontra-indiceerd, kan gedurende het gehele griepseizoen of tijdens de toename van de griepactiviteit in de gemeenschap chemische prophylaxis worden aangeboden aan personen die de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de patiënt willen voorkomen. De zorgverleners en de patiënten moeten beslissen of zij al dan niet met chemoprophylaxis moeten beginnen en hoe lang zij op individuele basis door moeten gaan. Het merendeel van de gepubliceerde rapporten over het gebruik van antivirale middelen voor de bestrijding van uitbraken van griep bij instellingen zijn gebaseerd op studies naar uitbraken van influenza A onder personen in verpleeghuizen die amantadine of rimantadine (457) hebben ontvangen(458)(459)(460)(461). Er is minder informatie beschikbaar over het gebruik van neuraminidase-remmers bij institutionele uitbraken van influenza A of B (430,431,436,452,462). Wanneer bevestigd of vermoed wordt dat er in instellingen sprake is van uitbraken van griep, moet er zo snel mogelijk met de behandeling van antivirale geneesmiddelen worden begonnen, zodat de verspreiding van het virus kan worden verminderd. Bij uitbraken in instellingen moet de behandeling met chemoprophylaxis worden voortgezet aan alle in aanmerking komende ingezetenen, ongeacht of zij tijdens de vorige valperiode in het land van oorsprong in het land van oorsprong zijn geweest, en moet deze minimaal 2 weken worden voortgezet. Als uit de bewaking blijkt dat er zich nog steeds nieuwe gevallen voordoen, moet de behandeling met chemoprophylaxis worden voortgezet tot ongeveer 1 week na het einde van de uitbraak. Chemoprophylaxis kan ook worden aangeboden aan niet-gevaccineerde personeelsleden die een verhoogd risico lopen. Chemoprophylaxis moet worden overwogen voor alle werknemers, ongeacht hun vaccinatiestatus, indien er aanwijzingen bestaan dat de uitbraak wordt veroorzaakt door een virusstam van het virus dat niet met het vaccin overeenkomt. Naast het gebruik in verzorgingstehuizen kan ook worden overwogen voor de bestrijding van uitbraken van griep in andere gesloten of halfgesloten omgevingen (zoals slaapzalen, correctievoorzieningen of andere omgevingen waar mensen in de onmiddellijke omgeving wonen). Om de mogelijke overdracht van anti-resistente virusvormen bij uitbraken in instellingen te beperken, of het nu gaat om chronische of acute zorginstellingen of andere gesloten situaties, moeten maatregelen worden genomen om het contact tussen personen die antivirale geneesmiddelen gebruiken voor behandeling en andere personen, waaronder mensen die chemoprofylaxe gebruiken. # Doseringsaanbevelingen verschillen per leeftijdsgroep en medische omstandigheden (tabel 6). # Volwassenen Zanamivir. Zanamivir is goedgekeurd voor de behandeling van volwassenen met een ongecompliceerde acute ziekte veroorzaakt door het virus van influenza A of B, en voor chemische profylaxe van influenza bij volwassenen. Zanamivir wordt niet aanbevolen voor personen met onderliggende luchtwegziekten (bijvoorbeeld astma of chronische obstructieve longziekten). Oseltamivir is goedgekeurd voor de behandeling van volwassenen met een ongecompliceerde acute ziekte veroorzaakt door het virus van influenza A of B en voor chemoprofylaxe van influenza bij volwassenen. Doseringen en schema' s voor volwassenen zijn opgesomd (tabel 6). # Kinderen Zanamivir. Zanamivir is goedgekeurd voor de behandeling van influenza bij kinderen van > 7 jaar en ouder. De aanbevolen dosering van zanamivir voor de behandeling van influenza is 2 inhalaties (een blisterverpakking van 5 mg per inhalatie voor een totale dosis van 10 mg) tweemaal per dag (ongeveer 12 uur tussen ons). Zanamivir is goedgekeurd voor de chemoprofylaxe van influenza bij kinderen van > 5 jaar en > 5 jaar; de chemoprofylaxe dosering van zanamivir bij kinderen van > 5 jaar en ouder is 10 mg (2 inhalaties) eenmaal per dag (45,463). Oseltamivir is goedgekeurd voor behandeling en chemoprofylaxe onder kinderen van > 1 jaar. De aanbevolen behandelingsdoses verschillen naar gewicht van het kind: 30 mg tweemaal per dag voor kinderen van 15 tot 23 kg, 60 mg tweemaal per dag voor kinderen van > 23-40 kg en 75 mg tweemaal per dag voor kinderen van > 40 kg (397.463). De dosering voor de chemoprofylaxe is voor elke gewichtsgroep gelijk, maar de dosis wordt slechts eenmaal per dag toegediend in plaats van tweemaal per dag. Zanamivir. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de veiligheid en de werkzaamheid van zanamivir bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Bij patiënten met nierfalen die een eenmalige intraveneuze dosis van zanamivir kregen toegediend, een afname van de renale klaring, een toename van de halfwaardetijd en een verhoogde systemische blootstelling aan zanamivir werden gemeld (405). Op basis van deze overwegingen beveelt de fabrikant geen dosisaanpassing aan voor geïnhaleerde zanamivir voor een behandeling van 5 dagen voor patiënten met een lichte tot matige of ernstige verminderde nierfunctie (405). Voor patiënten met een creatinineklaring van 10-30 ml per minuut wordt een verlaging aanbevolen van de behandelingsdosering van oseltamivir tot 75 mg eenmaal per dag en van de dosis van chemoprofylaxe tot 75 mg eenmaal per dag. Voor patiënten die routinematig nierdialyse ondergaan, is geen aanbevolen behandelings- of chemoprofylaxe aanbevolen. Zanamivir wordt oraal toegediend in de vorm van een capsule of een orale suspensie. Zanamivir is verkrijgbaar in de vorm van een droog, zelf via oraal inademen toegediende stof met een plastic hulpmiddel in de verpakking met het middel. In studies met gezonde vrijwilligers bereikte ongeveer 7%-21% van de oraal geïnhaleerde dosis zanamivir de longen, 70%-87 % werd afgezet in de orofarynx (405,567). Ongeveer 4% tot 17% van de totale hoeveelheid oraal geïnhaleerde zanamivir wordt systematisch geabsorbeerd. Systemisch geabsorbeerde Zanamivir wordt geproduceerd door GlaxoSmithKline (Relenza -geïnhaleerd poeder). Zanamivir is goedgekeurd voor de behandeling van personen van > 7 jaar en goedgekeurd voor de behandeling van chemoprofylaxe van personen van > 5 jaar en ouder. Oseltamivir wordt vervaardigd door Roche Pharmaceuticals (Tamiflu -tablet). Oseltamivir is goedgekeurd voor behandeling of chemische profylaxe van personen van > 1 jaar en ouder. Voor kinderen met een gewicht > 23-40 kg is de dosis 60 mg tweemaal per dag; voor kinderen met een gewicht > 40 kg is de dosis 75 mg tweemaal per dag; voor kinderen met een gewicht > 23-40 kg is de dosis 60 mg eenmaal per dag; voor kinderen met een gewicht > 40 kg is de dosis 75 mg eenmaal per dag; voor kinderen met een gewicht > 40 kg; voor kinderen met een gewicht > 40 kg is de dosis 75 mg eenmaal per dag. zanamivir heeft een halfwaardetijd van 2,5 tot 5,1 uur en wordt onveranderd in de urine uitgescheiden. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de veiligheid of werkzaamheid van zanamivir voor personen met een onderliggende ademhalingsziekte of voor personen met complicaties van acute-influenza, en zanamivir is alleen goedgekeurd voor gebruik bij personen zonder onderliggende ademhalings- of hartziekte (469). In een onderzoek naar de behandeling met ili met zanamivir bij personen met astma of chronische obstructieve longziekten waarbij na gebruik van een B2-agonist, 13% van de patiënten die zanamivir kregen en 14% van de patiënten die placebo kregen (ingeademde lactose in poedervorm) kreeg een >20% afname van het geforceerde expiratoire volume in 1 seconde (FEV1) na behandeling (405,430), is echter gemeld in een fase-I studie van personen met lichte of matige astma die geen ILI hadden, een van de 13 patiënten met bronchospasme na behandeling met zanamivir (405). Allergische reacties, waaronder orofaryngeale of gezichtsoedeem, zijn ook gemeld tijdens post- marketing surveillance (405,530). Ongeveer 80% van de oraal toegediende oseltamivir wordt systematisch geabsorbeerd (466). Geabsorbeerd oseltamivir wordt gemetaboliseerd tot oseltamivircarboxylaat, de actieve neuraminidase-remmer, voornamelijk via hepatische esterasen. Oseltamivircarboxylaat heeft een halveringstijd van 6 tot 10 uur en wordt via anionische weg via glomerulaire filtratie en tubulaire secretie in de urine via glomerulaire filtratie en tubulaire secretie via de anionische secretie (397.468). Ongemetaboliseerde oseltamivir wordt ook via glomerulaire filtratie en tubulaire secretie in de urine uitgescheiden (468). In klinische behandelingsstudies bij personen met ongecompliceerde griep was de frequentie van bijwerkingen vergelijkbaar voor personen die geïnhaleerde zanamivir kregen en voor degenen die placebo kregen (dat wil zeggen, alleen voor geïnhaleerde lactose) (410)(411)(412)(413)(415)430). De meest voorkomende bijwerkingen die gemeld werden door beide groepen waren diarree, nausea, sinusitis, nasale symptomen, bronchitis, hoest, hoofdpijn, oor-, neus- en keelinfecties. Bij kinderen die met oseltamivir werden behandeld, was 14% aan het braken, vergeleken met 8,5% van de patiënten die placebo kregen. In totaal werd 1% gestopt met het geneesmiddel secundair aan deze bijwerking (419), terwijl een beperkt aantal volwassenen die werden opgenomen in klinische studies met oseltamivir vanwege deze symptomen (397.417,471) de behandeling beëindigde vanwege deze symptomen. Voorbijgaande gevallen van neuropsychiatrisch gedrag (zelfverwonding of delirium) zijn gemeld na het in de handel brengen onder personen die oseltamivir gebruikten; de meeste meldingen waren onder jongeren en volwassenen die in Japan woonden (472). De FDA beveelt aan dat personen die oseltamivir kregen nauwlettend gevolgd worden op abnormaal gedrag (397). Het gebruik tijdens de zwangerschap Oseltamivir en zanamivir zijn beide geneesmiddelen "Pregnantiecategorie C", waaruit blijkt dat er geen klinische studies zijn uitgevoerd om de veiligheid van deze geneesmiddelen voor zwangere vrouwen te beoordelen. Er zijn echter geen bekende geneesmiddelinteracties gemeld, en er zijn geen klinische klinische gegevens voorspeld op basis van gegevens uit in-vitro- en dieronderzoek (397,405,573). Er zijn beperkte klinische gegevens beschikbaar over geneesmiddeleninteracties met oseltamivir. Omdat oseltamivir en oseltamivircarboxylaat via de anionische route via glomerular filtratie en tubular secretie in de urine worden uitgescheiden, bestaat er een potentieel voor interactie met andere middelen die via deze route worden uitgeademd. Bijvoorbeeld, gelijktijdige inname van oseltamivir en probenecide leidde tot een verminderde klaring van oseltamivircarboxylaat met ongeveer 50% en een overeenkomstige dubbele toename van de plasmaconcentraties van oseltamivircarboxylaat (468). Er zijn geen gepubliceerde gegevens beschikbaar over de veiligheid of de werkzaamheid van het gebruik van combinaties van deze antivirale middelen tegen influenza. De informatie over de bewaking, preventie, opsporing en bestrijding van griep is beschikbaar bij / de griep. In oktober-mei wordt de bewakingsinformatie wekelijks bijgewerkt. Daarnaast worden periodieke updates gepubliceerd in het weekrapport van MMWR (). Aanvullende informatie over het vaccin tegen influenza kan worden verkregen door te bellen naar 1-800-CDC-INFO (1-800-2343636). De nationale en lokale gezondheidsdiensten moeten geraadpleegd worden over de beschikbaarheid van het vaccin, de toegang tot vaccinatieprogramma's, informatie over de staats- of lokale griepactiviteit, de melding van uitbraken van griep en aan influenza gerelateerde kindersterfte, en advies over de controle op uitbraken. Het nationaal programma voor schadeloosstelling van vaccins (VICP) dat is ingesteld bij de Nationale Wet inzake het letsel van kinderen van 1986, zoals gewijzigd, voorziet in een mechanisme waarmee een vergoeding kan worden betaald voor een persoon die gewond is geraakt of is overleden ten gevolge van de behandeling van een vaccin dat onder de VICP valt. Voor een persoon die in aanmerking komt voor schadeloosstelling, moeten de algemene termijnen voor het indienen van letsels binnen drie jaar na het eerste symptoom van het vaccinwonde worden ingediend; voor een overlijden moeten de aanvragen worden ingediend binnen twee jaar na de dood van het vaccin en niet meer dan vier jaar na het begin van het eerste symptoom van het vaccingerelateerde letsel waarbij het vaccin is gestorven; wanneer een nieuw vaccin door VICP wordt gedekt of wanneer een nieuwe verwonding/voorwaarde aan de tabel wordt toegevoegd, moeten de beweringen die niet voldoen aan de algemene indieningstermijnen worden ingediend binnen twee jaar na de datum waarop het vaccin of de aandoening/voorwaarde aan de tabel wordt toegevoegd voor verwondingen of sterfgevallen die tot acht jaar vóór de verandering van de tabel hebben plaatsgevonden. Andere rapporten met betrekking tot de controle en preventie van griep onder bepaalde bevolkingsgroepen (bijvoorbeeld immuungecompromitteerde personen, HCP, ziekenhuispatiënten, zwangere vrouwen, kinderen en reizigers) zijn ook beschikbaar in de volgende publicaties: - CDC.
25,039
19,468