Datasets:
UMCU
/
epfl_guidelines_dutch_marianmt

Dataset card Data Studio Files Community
1
id
stringlengths
40
40
⌀
source
stringclasses
9 values
text
stringlengths
28
1.25M
⌀
approx_token_counts_original
int64
9
251k
⌀
approx_token_counts_translated
int64
1
182k
⌀
2387dc1c8f7bb149a9d50339fcbee1428efbb3b2
cdc
Geen van de voordelen is echter de moeite waard. In vergelijking met het huidige tempo van de daling, zou het elimineren van tuberculose in 2035 leiden tot meer dan 20.000 gevallen van tuberculose 15,200 minder tuberculose-doden 1,3 miljard dollar minder in behandelingskosten in 2006 7 dollar Elk geval van tuberculose betekent een diepe impact op een persoon, een gezin, een werkomgeving en een gemeenschap. Het voorkomen van de aanhoudende cumulering van sterfgevallen, handicap, kosten voor gezondheidszorg, en verlies van gezinsinkomen aan tuberculose vereist volledige deelname van beleidsmakers, de volksgezondheid, artsen, beroepsorganisaties, maatschappelijke organisaties en vrijwilligersorganisaties om de aanbevelingen van de IOM in Ending Neglect in 2000 ten uitvoer te leggen. In 2000 publiceerde het Institute of Medicology (IOM) een rapport, Ending Neglect: The Elimination of Tuberculosis in the United States, waarin de geschiedenis van de pogingen om tuberculose in de Verenigde Staten te bestrijden en uit te roeien in de Verenigde Staten werd beschreven en een plan werd aanbevolen om tuberculose in de Verenigde Staten uit te roeien in 2035. In 2007 heeft de National Coalition for Elimination of Tuberculosis (NCET) op basis van de aanbevelingen uit haar retraite, de National Coalition for Elimination of Tuberculosis (NCET) een overgang gemaakt naar het stoppen met tuberculose in de VS. De naamsverandering weerspiegelt de noodzaak om gemakkelijker geïdentificeerd te worden als het aanspreekpunt van het stoppen met tuberculose bij de Wereldgezondheidsorganisatie. Tuberculose is een levensbedreigende ziekte veroorzaakt door een groep van bacteriën, het zogenaamde Mycobacterium tuberculosis complex, het vaak gebruikte geval van de volksgezondheid tuberculose, wordt gebruikt om een nieuw gemelde tuberculosediagnose te beschrijven. De statistische gegevens voor de melding van tuberculose bij een populatie zijn de tuberculosegevallen, gedefinieerd als het aantal tuberculosegevallen per jaar in een gebied dat wordt gedeeld door het aantal mensen dat in dat gebied leeft vermenigvuldigd met 100.000. De tuberculosegevallen worden ook wel de tuberculosegevallen genoemd. M. tuberculose wordt overgedragen van een persoon met tuberculose van de longen (pulmonaire tuberculose) via de lucht naar andere mensen die besmet kunnen raken. Besmetting met M. tuberculose heet latente tuberculose-infectie omdat er geen symptomen of tekenen van tuberculose zijn. Zuigelingen, mensen die besmet zijn met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) en mensen met onderdrukte immuunsystemen lopen een veel groter risico tuberculose te ontwikkelen door latente tuberculose. Slowing Decline in rates of Tuberculosis Disease Negen jaar na het IOM-rapport zijn de aanbevelingen nog niet volledig uitgevoerd, en de jaarlijkse daling van tuberculose-incidentie is sinds 2003 vertraagd tot slechts 3,9% per jaar. Als deze trend doorgaat, zal het 97 jaar duren voordat tuberculose wordt verwijderd, gedefinieerd als minder dan één geval van tuberculose per miljoen personen. Voor elk van de 12.904 personen die in 2008 met tuberculose zijn gemeld, kan de aanhoudende aanwezigheid van tuberculose in de Verenigde Staten hebben geleid tot het voorkomen van de dood, de levensbedreigende ziekte, de handicap en/of het verlies van productiviteit, met name bij minderheidsbevolkingen. Tuberculose blijft een dodelijke ziekte met meer dan 1.200 van de personen die in 2006 (het meest recente jaar met volledige follow-up) zijn overleden, hetzij vóór de diagnose, hetzij vóór de voltooiing van de behandeling. 1 Van de overlevenden blijft de gezondheidsgevolgen belangrijk. Meer dan de helft van de overlevenden van longtuberculose (long) heeft nog steeds een significante longaandoening. 2 Tuberculose heeft ook een sterke economische impact. De meeste van deze kosten worden door de volksgezondheid gedragen omdat tuberculosepatiënten vaak geen ziektekostenverzekering hebben en de klinische kennis over tuberculose van vele particuliere artsen beperkt is. In 2008 werd slechts 17% van de gevallen van tuberculose in de Verenigde Staten gemeld in de meerderheid van de niet-Spaanse blanke bevolking. In vergelijking met de gemelde tuberculosegevallen onder niet-Spaanse blanken, zijn de percentages onder Amerikaanse Indianen 5,5 maal hoger, 7,4 keer hoger onder Spaanse, 8,0 keer hoger onder zwarten en 22,9 keer hoger onder Aziatische landen. De opsporing van tuberculose is ook duur voor elke patiënt met bevestigde tuberculose, tien of meer mensen worden vaak geëvalueerd op tuberculose, maar worden niet bepaald op tuberculose. Een studie van laboratoriumdiagnosetests in Tarrant County, Texas, wees uit dat 148 culturen voor mycobacteriën in de gehele gemeenschap werden uitgevoerd voor elk bevestigd tuberculosegeval in 2002, en vertaald in een schatting van de laboratoriumkosten van 16.830 dollar per bevestigd tuberculosegeval, gemeld door de gezondheidsdienst. De gezondheidsafdelingen evalueren en behandelen minstens evenveel verdachte, maar niet te melden tuberculosegevallen als die welke aan de rapportagevereisten voldoen, en de kosten van de gezondheidsdienst variëren van 2.180 dollar tot 3,525 dollar voor elke patiënt die aanvankelijk werd behandeld voor vermoedelijke tuberculose, maar later besloot om een andere diagnose te krijgen. In de Verenigde Staten is de gemiddelde schatting van de kosten voor ziekenhuisopname voor de behandeling van een patiënt met veel resistente tuberculose 600.000 dollar, en dat omvat niet de kosten van intramurale zorg en aanverwante interventies op het gebied van volksgezondheid. 5 De wereldwijde verspreiding van geneesmiddelenresistente tuberculose stammen, met name in humane immuundeficiëntievirus (hiv) mede-geïnfecteerde bevolkingsgroepen die leven in landen met hoge tuberculoselast, maar slecht functionerende tuberculosebestrijdingsprogramma's, brengt een groeiende bedreiging met zich mee voor inwoners van de VS. Voor een nauwkeurigere en tijdige opsporing van latente tuberculose- infectie zijn er momenteel twee bloedtests in de Verenigde Staten toegestaan, maar onvoldoende financiële middelen voor operationeel onderzoek hebben geleid tot vertragingen bij de uitvoering van deze tests, en veel volksgezondheidsprogramma's hebben de extra kosten van deze tests niet kunnen dekken. Om tuberculose sneller te kunnen diagnosticeren, is er de nucleïnezuuramplificatietest (NAA) -test. Andere veelbelovende nieuwe diagnosemethoden kunnen multiresistente tuberculose binnen enkele dagen opsporen. De uitvoering van deze tests blijft echter beperkt vanwege onvoldoende operationeel onderzoek, de officiële goedkeuringsprocessen, kostenproblemen en/of laboratoriumexpertise. 6 Nieuwe behandelingsprogramma's voor tuberculose- en latente tuberculose-besmetting zijn noodzakelijk om de behandeling te verkorten en te vereenvoudigen, verenigbaar met antiretrovirale middelen en andere algemeen gebruikte geneesmiddelen, en om de geneesmiddelenresistentie te behandelen. In de Verenigde Staten levert de volksgezondheid essentiële elementen voor tuberculosebestrijding die niet beschikbaar zijn in de particuliere sector. Twee sleutelonderzoeken, onlangs uitgevoerd door de National Tuberculosis Controllers Association (NTCA) en National Tuberculosis Nurse Coalition (NTNC), wezen op erosie van de infrastructuur voor tuberculosebestrijding en ophanden zijnde verlies van expertise. In deze onderzoeken wordt de noodzaak onderzocht om meer en meer te investeren in binnenlandse tuberculoseprogramma's. Het onderzoek was gericht op middelen voor tuberculosebestrijdingsactiviteiten van 2006 tot 2008. De respondents rapporteerden dat de meest voorkomende barrière voor het bereiken van de nationale doelstellingen voor tuberculosebestrijding onder de financiering van de volksgezondheidssystemen (81%). In het kader van de studie van de NC's is gebleken dat er binnen vijf en tien jaar een verlies aan expertise op het gebied van het beheer van tuberculosegevallen dreigt te ontstaan, aangezien 33% en 74% van de huidige tuberculose-managers verwachten dat zij binnen vijf en tien jaar met pensioen gaan.Dit verlies van belangrijke infrastructuur komt op een moment dat de managers van tuberculosegevallen melding maken van een toenemende complexiteit van gevallen als gevolg van geneesmiddelenresistentie (multi-resistente en extensieve resistente tuberculose), coorbide omstandigheden en een grotere taalkundige en culturele diversiteit van patiënten met tuberculose in hun gemeenschappen. Dit plan is niet bedoeld om het IOM-plan voor de bestrijding van tuberculose te herschrijven: het IOM-plan en de aanbevelingen ervan zijn nog steeds geldig. Dit plan is bedoeld om de betrokkenheid van de belanghebbenden te bevorderen en als basis te dienen voor specifieke actieplannen voor de uitvoering van de aanbevelingen van de IOM.Het doel van deze oproep tot actie is beleidsmakers op alle niveaus van de overheid, de volksgezondheid, artsen, beroepsorganisaties, maatschappelijke organisaties en vrijwilligersorganisaties te betrekken bij de bestrijding van tuberculose in de Verenigde Staten. Behoud van de controle op tuberculose en aanpassing aan dalende tuberculosegevallen Ja Er is sinds 1993 een voortdurende daling van het aantal tuberculosegevallen en het aantal tuberculosegevallen en het percentage tuberculosegevallen, door meer inspanningen te leveren op het gebied van gerichte tests en behandeling van latente tuberculose-besmettingen. De behandeling van latente tuberculose is grotendeels beperkt tot de volksgezondheid en is niet uitgebreid door andere zorgverleners tot het niveau dat nodig is voor de uitroeiing van tuberculose.Ontwikkel de nieuwe diagnostiek, behandeling en preventie-instrumenten die nodig zijn voor de uiteindelijke uitroeiing van tuberculose.De aanhoudende daling van het aantal gevallen toont aan dat tuberculose nog steeds onder controle is, maar de versnelling van de tuberculose-epidemie die de IOM verwachtte bij de tenuitvoerlegging van doelstellingen 2 tot en met 5 (tabel 1) niet heeft plaatsgevonden. De behandeling van latente tuberculose- infectie is een strategie ter voorkoming van tuberculose die essentieel is voor de uitroeiing van tuberculose. Het aantal gevallen van tuberculose in 2008, het aantal met actieve tuberculose gediagnosticeerde personen per 100.000 personen per jaar, is weergegeven in tabel 2 (na volgende bladzijde) voor de totale bevolking in de VS. Het percentage van 4,2 gevallen per 100.000 inwoners komt overeen met 42 per miljoen inwoners, 42 maal hoger dan een per miljoen inwoners, de definitie van tuberculose-uitbanning, ook de gemiddelde jaarlijkse procentuele veranderingen in tuberculosegevallen tussen 2003 en 2008 voor de totale bevolking in de VS en per geboorteplaats en ras/etnische afkomst. Een belangrijke bijdrage aan deze raming is de hogere en langzame jaarlijkse daling van de bevolking van buitenlandse geboorten, een populatie die naar verwachting 141 jaar nodig zal hebben voor de uitroeiing van tuberculose. De populatie van raciale en etnische minderheden (zwarten, Aziaten en Hispanics) blijft buitenproportioneel beïnvloed worden door tuberculose in de Verenigde Staten. De eliminatie van tuberculose onder de verschillende etnische en etnische minderheden zal naar verwachting 80 tot 129 jaar duren. De voorspelde jaren van tuberculose-uitbanning voor etnische en raciale groepen vertegenwoordigen ook het percentage tuberculosegevallen dat voorkomt onder buitenlandse mensen in deze groepen. Veel van de lopende kosten, handicaps en vroegtijdige sterfte die naar verwachting de komende 97 jaar zullen voortduren, kunnen voorkomen worden als we de aanbevelingen van de IOM uitvoeren. Tuberculose heeft een ongelijke weerslag op etnische en raciale minderheden, maar elke Amerikaan blijft een potentieel risico lopen voor tuberculose vanwege de wereldwijde belasting van tuberculose, met inbegrip van resistente tuberculose, die gedurende maximaal twee jaar behandeld moet worden. De volgende aanbevelingen voor actie zullen ten goede komen aan alle Amerikanen en onze wereldwijde buren die dringend behoefte hebben aan dezelfde nieuwe hulpmiddelen die wij zoeken voor de diagnose, behandeling en preventie van tuberculose. Het Comité ter bestrijding van tuberculose heeft een reeks algemene aanbevelingen opgesteld voor maatregelen op nationaal, staats- en/of lokaal niveau in alle Amerikaanse gemeenschappen en bevolkingsgroepen. Er zijn afzonderlijke aanbevelingen geformuleerd voor het versnellen van de ontwikkeling en implementatie van tuberculosediagnostiek, geneesmiddelen en vaccins. Er zijn andere aanbevelingen ontwikkeld voor specifieke, in de VS geboren en in het buitenland geboren bevolkingsgroepen om de risico's en/of interventies aan te pakken die voor deze personen uniek zijn of belangrijker zijn. Daarnaast zijn de uitdagingen van het verlenen van tuberculosediensten in landen met een lage tuberculoselast onderwerp van discussie en onderzoek geweest, en dit document bevat bijgewerkte plannen om tuberculose uit te bannen in gebieden met een lage incidentie van tuberculose. De laatste twee decennia heeft men de nadruk gelegd op de opsporing en behandeling van tuberculose en op de evaluatie en behandeling van contacten (personen die blootgesteld zijn aan infectieuze tuberculose) en op de ontwikkeling van nieuwe hulpmiddelen en behandelingen voor actieve tuberculose. Zoals in het verslag van de IOM wordt opgemerkt, is het echter noodzakelijk dat wij sneller vooruitgang boeken op het gebied van de uitroeiing van tuberculose en aanvullende middelen nodig om de behandeling van latente tuberculose-besmettingen uit te breiden. # Action Plans for Tuberculosis Elimination under the Foreign-born Federal Government 1. The Division of Tuberculosis Elimination moet de haalbaarheid evalueren van het testen van alle immigranten die in het buitenland worden gescreend op latente tuberculose-besmetting (momenteel beperkt tot kinderen van 2 tot 14 jaar) met inbegrip van het gebruik van de nieuwe hulpmiddelen van bloedtests met interferon-gamma-tests, met als doel het behandelen van latente tuberculose-besmetting met een effectief, veilig en kortdurend regime 2. De Amerikaanse regering moet ervoor zorgen dat de ontvangende jurisdicties onmiddellijk op de hoogte worden gebracht van inkomende vluchtelingen en immigranten van klasse B, samen met volledige medische dossiers van overzeese tuberculosescreening, zodat lokale tuberculose-programma's tijdig kunnen worden uitgevoerd. De Amerikaanse regering moet blijven streven naar wereldwijde tuberculosebestrijding en -uitbanning, met inbegrip van steun voor de tenuitvoerlegging en versterking van bestaande effectieve controle- en preventiestrategieën en de ontwikkeling van nieuwe hulpmiddelen voor diagnose, behandeling en preventie van tuberculosestudenten, om het bewustzijn van tuberculose bij mensen met een hoog risico in het buitenland te vergroten, om vertragingen in de diagnose te verminderen en om het toepassingsgebied van gerichte test- en behandelingsprogramma's voor latente tuberculose-besmettingen uit te breiden. De gezondheidsdiensten kunnen onder andere laboratoriumtests vergemakkelijken, medicijnen verstrekken, gemeenschaps- en provideronderwijs en deskundige klinische advies- en adviesdiensten verstrekken en de effectiviteit van communautaire programma's evalueren. De communautaire gezondheidscentra moeten van de diagnose en behandeling van latente tuberculose een prioritaire activiteit maken, waarbij samenwerking met openbare gezondheidsbureaus vereist is om een volledig scala aan tuberculosepreventiediensten te bieden aan nieuwe immigranten en andere hoogrisicopopulaties (zoals migranten) ongeacht de mogelijkheid om te betalen, de status van visa of het verkeer tussen lokale gezondheidsautoriteiten 6. Burgerartsen die de status van het visum aanpassen aan immigranten in hun gemeenschappen moeten ervoor zorgen dat hun evaluaties een effectieve tuberculosescreening volgens de huidige normen omvatten. Er moet meer nadruk worden gelegd, in combinatie met aanvullende middelen, op de behandeling van latente tuberculose-besmetting onder immigranten die tijdens deze onderzoeken met latente tuberculose zijn gediagnosticeerd 7. Instellingen en werkgevers die studenten en werknemers uit landen met een matige of hoge schuldenlast sponsoren, die in het kader van het huidige beleid niet verplicht zijn tuberculosescreening te ondergaan voordat zij in de Verenigde Staten worden toegelaten, moeten tuberculosescreeningsprogramma' s voor hun kiezers invoeren. In het verslag van de adviesraad voor de bestrijding van tuberculose (ACET) van 2002 wordt aanbevolen de haalbaarheid van interstatelijke regionalisering te evalueren door samenwerkingsverbanden op te richten om ervoor te zorgen dat de kwaliteit van de essentiële bestanddelen van tuberculosebestrijding behouden blijft. Het New England Tuberculosis Consortium is een samenwerkingsverband tussen de zes programma's voor tuberculose in New England en de CDC. Deze zes staten delen een soortgelijk epidemiologisch patroon, gemeenschappelijke grenzen en een geschiedenis van eerdere samenwerkingsactiviteiten. Het New England Tuberculosis Consortium heeft een regionaal leiderschapsteam opgebouwd dat op georganiseerde en ondersteunende wijze kennis en middelen deelt. In beide modellen werden drie belangrijke bevindingen vastgesteld. Ten eerste kunnen leden en middelen van het tuberculosebestrijdingsprogramma in landen met weinig toeval niet zomaar over de landsgrenzen heen gaan om een groter multinationaal programma op te zetten. Ten tweede kunnen de tuberculosebestrijdingsdiensten binnen elke staat worden versterkt wanneer medewerkers van het tuberculoseprogramma samenwerken in een multistatelijke regionale tuberculosebestrijding. Een succesvolle tuberculosebestrijdingscampagne zal leiden tot meer tuberculose-arme gebieden, en de lessen die geleerd worden in het New England and the western state regions zullen van toepassing zijn op meer gebieden van de Verenigde Staten. Kerntuberculosebestrijdingsdiensten moeten behouden blijven, niet verdwijnen, omdat het aantal tuberculosegevallen afneemt om een heropleving van de ziekte te voorkomen, zoals zich in het midden van de tachtiger jaren heeft voorgedaan. Ten eerste, een volledig inzicht in de oorzaken van deze opmerkelijke verandering vereist het verzamelen van aanvullende informatie en een analyse van de implicaties daarvan voor het nationale doel van tuberculose-uitbanning. Ten tweede, als deze daling van tuberculosegevallen en tuberculosepercentages te wijten is aan een werkelijke vermindering van tuberculose, neemt deze daling niet af aan het belang van de aanbevelingen in dit document. Een nog snellere daling van het aantal gevallen van tuberculosegevallen zal nodig zijn om tuberculose tegen het jaar 2035 uit te roeien en te voorkomen dat er 253000 gevallen van te voorkomen tuberculose en de daarmee samenhangende sterfgevallen, invaliditeit en verlies van gezinsinkomens worden voorkomen. Een vermindering van meer dan 10% per jaar, gevolgd door 20% per jaar, werd door de IOM tien jaar geleden geëist. 12 Na deze eerste stap is uiteindelijk een oproep tot actie, niet alleen een oproep tot het uitbannen van tuberculose, maar ook een oproep tot viering. Voor meer informatie is het verslag van de MMWR, "Degrade in Reported Tuberculosis cases - United States, 2009" beschikbaar op: Bij de voorbereiding van het ACET-rapport waren er ironisch genoeg eerste aanwijzingen dat de Verenigde Staten gedurende de vijfjarige periode van 1985 tot 1989 de eerste heropleving van tuberculose kenden, sinds het begin van de nationale melding van het geval in 1953.Het jaarlijkse aantal tuberculosegevallen was stabiel gebleven tussen 9,2 en 9,5 gevallen per 100.000 gevallen per jaar voor de vijfjarige periode van 1985 tot 1989. De toename van de HIV-besmetting, de ziekenhuisoverdracht van Mycobacterium tuberculose, multi-drug-resistente tuberculose, de demontage van categorische tuberculoseprogramma's voor de volksgezondheid op staats- en lokaal niveau en de toename van de immigratie uit landen met een hoge tuberculose-incidentie tot 1992. dat: In 1989 werd in het verslag van het ACET aangedrongen op de afschaffing van tuberculose in de Verenigde Staten tegen 2010. Bij de publicatie van het rapport in 1989 werd het geval van tuberculose vastgesteld op 9,5 per 100.000 personen. In het verslag van het ACET werd gesteld dat tuberculosebestrijding om drie redenen een realistisch doel was: tuberculose werd teruggetrokken naar geografisch en demografisch gedefinieerde hoogrisicopopulaties; de biotechnologie had de mogelijkheid om betere instrumenten te creëren voor diagnose, behandeling en preventie; en de ontwikkeling van computer, telecommunicatie en andere technologieën zou de toepassing van nieuwe instrumenten kunnen bevorderen. Als gevolg van de hernieuwde belangstelling voor de uitroeiing van tuberculose, werd een onafhankelijk onderzoek uitgevoerd door het Institute of Medicology (IOM) en gepubliceerd in 2000. 12 In het IOM-rapport werd voor 2035 een raming gemaakt van de tuberculose-epidemie, als de eerste en tweede van deze aanbevelingen leidde tot een aanvankelijke jaarlijkse daling van 10% van de tuberculose-incidentie, gevolgd door een versnelde jaarlijkse daling van 20% ten gevolge van de invoering van nieuwe instrumenten. De IOM merkte ook op dat de reactie van het land op tuberculose cyclische aard was en waarschuwde voor het toestaan van het optreden van een nieuwe "cyclus van verwaarlozing". De nationale reactie op het dalende percentage tuberculose vóór de jaren '80 was gericht op het verminderen van de volksgezondheid voor tuberculosebestrijding. ACET in 1989. Tuberculose kan in de Verenigde Staten worden gecontroleerd en uiteindelijk worden uitgeschakeld met uitgebreide partnerschappen en de ontwikkeling van nieuwe hulpmiddelen voor diagnose, behandeling en preventie van tuberculose. Tuberculose-eliminering zal een wijdverbreide economische, volksgezondheids- en sociale voordelen hebben. De verplichting om in de Verenigde Staten vastberaden maatregelen tegen tuberculose te nemen, zou een verplichting zijn jegens mensen overal ter wereld die deze te voorkomen en te genezen ziekte hebben. In het verslag van het ACET over 2002 wordt aandacht besteed aan de problemen in verband met de uitroeiing van tuberculose in gebieden met een laag percentage tuberculose. In het verslag wordt de aandacht gevestigd op de 22 landen die werden geconfronteerd met de uitdaging een doeltreffend tuberculosebestrijdingsprogramma te handhaven met 50 of minder tuberculosegevallen per jaar en een jaarlijks tuberculosepercentage van minder dan 3,5 gevallen per 100.000 personen per jaar. In het verslag wordt aanbevolen de haalbaarheid te evalueren van interstatelijke regionalisering van tuberculosediensten zoals eerder voorgesteld door de IOM. Een van de oorspronkelijke projecten van de Division of Tuberculosis Elimination's Tuberculosis Epidemiological Studies Consortium was het evalueren van de toepassing van regionale benaderingen ter verbetering van tuberculosebestrijding en verwijdering in het laag-ongelukgebied, bestaande uit Idaho, Montana, Utah en Wyoming. Voortbouwend op de kwesties die in het IOM-verslag aan de orde zijn gesteld, hebben de richtlijnen van 2005 over tuberculosebestrijding, uitgevaardigd door de American Thoracic Society (ATS), de Infectional Diseases Society of America (IDSA) en de CDC 13 tot de conclusie gebracht dat "het traditionele model van tuberculosebestrijding, waarin planning en uitvoering vrijwel uitsluitend in de volksgezondheid thuishoren, niet langer de optimale aanpak is tijdens een aanhoudende drang naar de uitroeiing van tuberculose". In dit verslag werd bevestigd dat de volksgezondheid een essentiële rol speelt bij de planning, de coördinatie en de evaluatie van de inspanningen voor tuberculosebestrijding, maar werden tevens rollen en verantwoordelijkheden voorgesteld voor een hele reeks belanghebbenden wier deelname essentieel werd geacht. De Comprehensive Tuberculosis Elimination Act van 2007 werd eind 2008 in de wet opgenomen, met toestemming van maximaal 210 miljoen dollar per jaar voor de financiering van de afdeling Tuberculose Eliminatie van de CDC. Als er vervolgens een volledige toewijzing van financiële middelen komt, zal deze ongeveer 50% van de financiering van de afdeling bijdragen tot het ongedaan maken van 40% van het effectieve verlies van financiering door inflatie in de afgelopen 15 jaar. Op basis van het verslag van 2002 over het NCET, zullen extra verhogingen nodig zijn voor de ontwikkeling, evaluatie en implementatie van de nieuwe instrumenten die nodig zullen zijn om tuberculose uit de Verenigde Staten uit te bannen. In 2008 is het aantal gevallen van tuberculose gedaald tot 12.904 voor een jaarlijkse incidentie van 4,2 gevallen per 100.000 personen, het laagste geregistreerde aantal en percentage sinds de nationale rapportage begon in 1953. Sinds de tuberculose-heropleving in 1985 tot 1992 is er een ononderbroken daling van de tuberculose-incidentie met 52% in de Verenigde Staten. Echter, het percentage van deze daling neemt af, van een gemiddelde daling van 6,6% in gevallen per jaar van 1993 tot 2002, tot een gemiddelde daling van 3,4% in 2003 tot 2008. Deze verandering viel samen in 2002, met de constatering dat voor het eerste jaar in de geschiedenis van de Verenigde Staten de meerderheid (51%) van de gemelde tuberculosegevallen in het buitenland voorkwamen, een percentage dat is gestegen tot 59% van de tuberculosegevallen die in 2008 werden gemeld. De ontwikkeling van de jaarlijkse tuberculosepercentages voor de Verenigde Staten en de afzonderlijke bevolkingsgroepen van in de VS geboren en in het buitenland geboren personen (Figuur 2) toont een daling van de helling na 2002 aan, wat een vertraging betekent van de daling van de tuberculosepercentages voor de totale bevolking in de VS en de in de VS geboren subpopulatie. De percentages waren 10,2 maal hoger onder de in het buitenland geborenen in vergelijking met de in de VS geboren personen in 2008, wat een voorspelde vertraging betekent tot het jaar 2151 voor tuberculose-uitbanning bij in het buitenland geboren personen in vergelijking tot het jaar 2059 voor in de Verenigde Staten geborenen (tabel 2, pagina 8). Op dit moment zijn er geen nauwkeurige schattingen beschikbaar voor ras en etnische afkomst op basis van geboorteplaats, maar de trend in het aantal gemelde gevallen van tuberculose onder in de Verenigde Staten geboren personen per ras en etnische afkomst (Figuur 3) wijst op een aanhoudende ongelijkheid van tuberculose onder in de Verenigde Staten geboren zwarten zonder enig bewijs van verbetering en een persistentie van ongeveer 1.000 gevallen per jaar onder Hispanics. F I G U R E 3 # aantal gevallen van tuberculose gemeld bij in de Verenigde Staten geboren personen door Race en Etnicity, 1993-2008 De determinanten van tuberculoserisico's zijn echter niet beperkt tot geboorteplaats en ras of etnische afkomst. Deze verschillen in tuberculose-incidentie in verband met geboorteplaats, ras, etnische afkomst en sociaal-economische factoren zijn ook terug te vinden in de populatie van latente tuberculose-infectanten onder Amerikaanse inwoners. Een recent gepubliceerd onderzoek uit de CDC 15 wees uit dat de verspreiding van latente tuberculose-infectiviteit (gedefinieerd als percentage van personen met een positieve tuberculine-intesting) in de Amerikaanse bevolking in 1999 en 2000 4,2% bedroeg, met een veel grotere verspreidingsgraad van besmettingen onder immigranten en personen in armoede. Prevalentiepercentages waren 18,7% bij immigranten in vergelijking met 1,8% bij in de VS geboren personen. De leeftijdsspecifieke gegevens tonen een opvallend parallel aan het risico op tuberculose en latente tuberculose-besmetting onder Amerikaanse inwoners per geboorteplaats (US versus non-US; Figure 4) dat, in combinatie met de duidelijke verschillen in tuberculosepercentages tussen delen van de bevolking die in de VS geboren zijn, sterk suggereren dat de barrières voor de uitroeiing van tuberculose kunnen verschillen voor de bevolking van in de VS geboren en in het buitenland geboren mensen in de Verenigde Staten. Een succesvol tuberculose-elimitatieplan voor de Verenigde Staten vereist benaderingen om de unieke uitdagingen aan te gaan die zich voordoen bij verschillende bevolkingsgroepen en om de partners te identificeren die betrokken moeten worden bij de inspanningen om te slagen. Terwijl tuberculose nog steeds onder controle is (IOM Goal 1), zoals blijkt uit de aanhoudende daling van het aantal gevallen, neemt de jaarlijkse daling af, niet sneller.Waarom bereiken de Verenigde Staten niet IOM Goal 2, de versnelling van de daling van tuberculose? Uit recent rapport blijkt dat in Nederland een vergelijkbare geleidelijke jaarlijkse daling van tuberculose het gevolg was van de natuurlijke vervanging van oudere bevolkingsgroepen, die een hoge mate van latente tuberculose- infectie hebben en het risico lopen op progressie tot tuberculose, door jongere bewoners met achtereenvolgende lagere percentages latente tuberculose- infectie, als gevolg van minder tuberculose op jongere leeftijd. Het ontbreken van IOM Goal 3 voor de ontwikkeling en toepassing van nieuwe hulpmiddelen voor de diagnose, behandeling en preventie van tuberculose blijft een belangrijke belemmering vormen voor de uitroeiing van tuberculose.De oproep van ACET in het oorspronkelijke tuberculose-elimineerprogramma in 1989, herhaald door ACET in 1999, werd gedaan als noodzakelijk in het IOM-rapport van 2000 om het percentage gevallen van tuberculose-eliminering in 2010 te verdubbelen. De investeringen in onderzoek en ontwikkeling voor nieuwe hulpmiddelen voor tuberculose werden "onvoldoende" geacht, vooral in vergelijking met de uitgaven voor onderzoek en ontwikkeling voor HIV. 19 Helaas zijn er sinds de jaren '80 twee decennia verstreken in de uitroeiing van tuberculose, er zijn weinig nieuwe instrumenten ontwikkeld en er is nog geen uitgebreide toepassing geweest. Er zijn geen substantiële wijzigingen aangebracht in het standaard geneesmiddelenregime voor actieve tuberculose sinds de jaren '80. De negen maanden durende behandeling die in de jaren zestig werd ingevoerd, blijft het keuzeregime, en er zijn geen goedgekeurde behandelingen beschikbaar voor personen die besmet zijn met MDR- of XDR-stam. Een nieuwe generatie tests op latente tuberculose-besmettingen, interferon-gamma-vrijgavetests, is toegestaan, maar vanwege de beperkte klinische evaluatie is er nog steeds controverse over hun rol in de klinische praktijk. 21 De afdeling Tuberculose Eliminatie bij de CDC heeft ongeveer 9 miljoen dollar per jaar toegezegd voor de financiering van het consortium Tuberculose Trials. Dit consortium, gefinancierd met binnenlandse dollars, voert internationale klinische studies uit naar nieuwe behandelingsmiddelen die de patiënten in de Verenigde Staten ten goede zullen komen en de resultaten van tuberculosebehandeling wereldwijd in landen met een hoge schuldenlast verbeteren. De behandeling van latente tuberculose is een strategie ter voorkoming van tuberculose die cruciaal is voor de uitroeiing van tuberculose.Het ATS/CDC-rapport over gerichte tests en behandeling van latente tuberculose, 17 en het IOM-rapport Goal 2, pleitte voor een uitbreiding van de behandeling van latente tuberculose in de particuliere medische sector als middel om de toegang tot deze preventieve interventie tegen tuberculose te vergroten. Uit een onderzoek van het CDC-Tuberculose-epidemiologische studies is echter gebleken dat in 2002 meer dan 90% van alle latente tuberculosebehandelingen werden toegediend in ziekenhuizen voor de volksgezondheid, met inbegrip van die voor immigranten en vluchtelingen, en in correctievoorzieningen. 18 Uitbreiding van de behandeling van latente tuberculose-besmettingen is niet opgetreden en blijft beperkt in openbare gezondheidsdiensten waar de behandeling als een lage prioriteit wordt beschouwd wanneer de middelen schaars zijn. Er is aanzienlijke vooruitgang geboekt op het gebied van IOM Goal 4, de toenemende betrokkenheid van de Verenigde Staten bij de wereldwijde tuberculosebestrijding.Het noodplan van de president voor aids Relief (PEPFAR) en het US Agency for International Development (USAID) vertegenwoordigen belangrijke initiatieven om de wereldwijde tuberculoselast aan te pakken. De Division of Tuberculosis Eamination besteedt het grootste deel van de jaarlijkse begrotingsmiddelen voor ongeveer 140 miljoen dollar aan binnenlandse tuberculosebestrijdingsinspanningen, maar speelt een belangrijke rol in een aantal landen bij de uitvoering van de PEPFAR- en de USAID-initiatieven. Hoewel deze globale inspanning een goede vooruitgang betekent op het gebied van doelstelling 4, moeten de federale wereldwijde tuberculose-inspanningen via PEPFAR en USAID beter gecoördineerd en evenwichtiger worden met binnenlandse tuberculosebestrijding en verwijderingsinspanningen. Tot slot is een kritisch element in de gecoördineerde actie op het gebied van de volksgezondheid een brede publieke consensus over het belang van de actie. Volgens het IOM-rapport is "sociale mobilisatie noodzakelijk om de politieke wil (voor tuberculosebestrijding) in de Verenigde Staten op te bouwen en te ondersteunen en kan dit leiden tot soortgelijke inspanningen op internationaal niveau" 12 De Verenigde Staten hebben een lange geschiedenis van maatschappelijke mobilisatie, de inzet en coördinatie van verschillende individuen en groepen, ter ondersteuning van de tuberculosebestrijdingsinspanningen. Vandaag de dag wordt tuberculose echter niet algemeen gezien als een probleem in de Verenigde Staten, 12 en er is de laatste tien jaar slechts een beperkt succes geboekt bij de bijeenkomst van IOM Goal 5. Ondanks de aanbevolen verhoging van de jaarlijkse begroting van de afdeling Tuberculose Elimination tot de 528 miljoen dollar die in het verslag-NCET van 2002, TB-Elimination wordt aanbevolen, is de effectieve financieringsgraad van de afdeling sinds 1994 met 40% gedaald door de combinatie van forfaitaire financiering ondanks inflatie, bezuinigingen en bezuinigingen (Figuur 5, pagina 31). 22 kwam tot de conclusie dat de vijf aanbevelingen van het IOM-rapport "niet kunnen worden uitgevoerd met de huidige financiering". Als gevolg van de bezuinigingen op de federale financiering van staten voor tuberculosebestrijding, doelgerichte test- en behandelingsprogramma's voor latente tuberculose-besmettingen worden verminderd of verwijderd, en er is bewijs dat er sprake is van een toename van vermijdbare gevallen van actieve tuberculose. In het verslag van het ACET uit 2002, "Progressing Toward Tuberculosis Elimination in Low Inconsequence Areas of the United States" werd melding gemaakt van verlies van deskundig personeel en middelen onder de redenen waarom er geen vooruitgang is geboekt. 23 In het verslag werd gesteld dat lokale gezondheidsdiensten en gezondheidsdiensten de belangrijkste rol spelen bij de beheersing van tuberculose, maar er werd ook gewezen op het gebrek aan financiële middelen voor tuberculosebestrijding, om nog maar te zwijgen van tuberculine-elimineringsinspanningen, in alle landen en plaatsen in de Verenigde Staten. Bovendien is er een voorspeld verlies aan gekwalificeerd, ervaren personeel. De Verenigde Staten bewegen zich niet doelbewust in de richting van de uitroeiing van tuberculose. Epidemiologische gegevens tonen aan dat de tussentijdse eliminatiedoelstellingen niet zijn gehaald, dat de daling van de tuberculose-incidentie afneemt en dat, als de huidige trend doorgaat, de uitroeiing van tuberculose in de Verenigde Staten bijna 100 jaar zal vergen. Reden voor het ontbreken van vooruitgang in de richting van eliminatie, gepresenteerd boven en uitgebreid in de volgende delen van dit verslag, zijn onder andere: De aanhoudende wereldwijde tuberculose-epidemie, waaronder HIV/tuberculose co-infectie, die de tuberculose-incidentie in de Verenigde Staten blijft beïnvloeden 40% erosie, in plaats van de aanbevolen meer dan 3,8-voudige toename, in de middelen voor tuberculosebestrijding Onvoldoende inspanningen om de achteruitgang van tuberculose te versnellen door mensen met latente tuberculose-infecten en het hoge risico op vooruitgang te brengen tot actieve tuberculose (IOM Goal 2) Onvoldoende financiering voor onderzoek en ontwikkeling voor nieuwe hulpmiddelen voor diagnose, behandeling en preventie (IOM Goal 3) Gebrek aan publieke begrip en ondersteuning op nationaal niveau, en lokale niveaus voor tuberculose-uitbanning om een hoge nationale prioriteit te geven (IOM Goal 5) Gebrek aan de ontwikkeling, de consensus en de pleitbezorging voor specifieke strategieën voor tuberculosebestrijding in risicogroepen Voortdurende afwezigheid van een succesvolle pleitbezorging voor tuberculose-uitbanning D. De oproep tot het uitbannen van tuberculose uit de Verenigde Staten Stop TB VS roept op tot actie voor alle partners en belanghebbenden in het plan om de plaag van tuberculose uit de Verenigde Staten tegen 2035 uit te roeien. Om sneller vooruitgang te boeken in de richting van het elimineren van tuberculose in de Verenigde Staten, heeft het Comité voor de verwijdering van tuberculose door de Verenigde Staten een algemeen en specifiek actieplan vastgesteld (tab. 3-7, pagina 9 17) en een oproep gedaan tot actie over vijf start-upstappen die van cruciaal belang zijn voor de volledige tenuitvoerlegging van de aanbevelingen van het IOM en de plannen voor de stopzetting van tuberculose in de VS: 1. De IOM heeft vijf belangrijke doelstellingen gedefinieerd voor de bestrijding van tuberculose in de Verenigde Staten (tabel 1, pagina 6). De tuberculosebestrijding is mislukt, niet omdat de juiste doelstellingen of specifieke aanbevelingen ontbreken, maar omdat de aanbevelingen van de IOM om deze doelstellingen te bereiken niet volledig zijn uitgevoerd, bijvoorbeeld om tuberculose uit te bannen, omdat de aanbeveling van de IOM om de ontwikkeling van nieuwe instrumenten te versnellen wordt opgevolgd, maar omdat de aanbevelingen die nodig zijn om deze doelstellingen te bereiken, niet volledig zijn uitgevoerd, bijvoorbeeld omdat de IOM-aanbeveling om tuberculose uit te bannen, om de ontwikkeling van nieuwe instrumenten te versnellen, kan worden uitgevoerd. Daarnaast beveelt de commissie aan dat er een nieuwe tijdlijn wordt ontwikkeld voor de doelstelling voor tuberculosebestrijding in de Verenigde Staten, evenals nieuwe voorlopige doelstellingen, die realistisch uitvoerbaar moeten zijn met een bredere toepassing van de bestaande instrumenten voor tuberculosebestrijding en met de tenuitvoerlegging van nieuwe instrumenten en strategieën die sneller ten uitvoer zouden kunnen worden gelegd met de toegestane verhoging van de federale financiering. periodieke evaluaties van de vooruitgang zullen uitgevoerd moeten worden. De IOM (aanbeveling 7.3) heeft het bureau van de secretaris van de gezondheids- en menselijke diensten verzocht periodieke evaluaties uit te voeren van de maatregelen die genomen zijn naar aanleiding van de aanbevelingen die in 2000 zijn gedaan, maar het is niet duidelijk dat deze aanbeveling gevolgd is. Wij bevelen de VS aan om periodieke evaluaties uit te voeren van de maatregelen die genomen zijn naar aanleiding van de aanbevelingen in dit verslag en verslagen te verstrekken aan de secretaris van het ministerie van Volksgezondheid en Human Services. Het CDC moet samenwerken met de leden en partners van de Stop-TB VS bij het uitvoeren van specifieke actieplannen voor versnelde verwijdering van tuberculose, waaronder: Consensus building, advocacy, en mobilisatie Versnelling van de ontwikkeling en implementatie van nieuwe hulpmiddelen voor diagnose, preventie en behandeling Implementatie van strategieën voor het bereiken van risicogroepen van de Amerikaanse bevolking De IOM heeft aanbevolen om het NCET de leiding en het toezicht te geven op de coördinatie van de betrokkenheid van deze partners en belanghebbenden en te zorgen voor een effectieve samenwerking met het CDC. NCET, dat nu bekend staat als Stop-TB USA, mist de middelen die nodig zijn om deze uitdaging het hoofd te bieden. Nationale, staats- en lokale vrijwilligersorganisaties en professionele organisaties die de bestrijding en verwijdering van ademhalings- en infectieziekten steunen, moeten helpen bij het verkrijgen van de financiering van de infrastructuur die nodig is om al haar leden en partners te betrekken bij het genereren van de politieke aanbevelingen van 2000 en de bijgewerkte actieplannen in dit document. Deze instrumenten zijn een cruciaal onderdeel van het tuberculosebestrijdingsprogramma voor de Verenigde Staten, zoals voorgesteld in 1989 en bijgewerkt door de IOM in 2000. De Federal Tuberculosis Task Force heeft in het kader van het plan van 2009 voor uitgebreide resistente tuberculose de noodzaak geschetst voor de ontwikkeling en toepassing van nieuwe hulpmiddelen. Wij verzoeken om een onafhankelijke evaluatie van de mogelijke gevolgen voor de ontwikkeling en toepassing van nieuwe instrumenten die kunnen worden verwacht door een verhoging van de financiering naar de niveaus die zijn toegestaan in de Comprehensive Tuberculosis Elimination Act van 2007. Wij vragen dat deze evaluatie binnen vier maanden van dit verslag wordt afgerond om deze evaluatie te kunnen gebruiken bij het voorstellen van nieuwe tussentijdse doelstellingen in de tuberculosebestrijdingscampagne. De controle en uiteindelijke uitbanning van tuberculose in de Verenigde Staten is niet alleen een federale verantwoordelijkheid, maar er moet een hernieuwde en uitgebreide betrokkenheid zijn bij het doel Het succes van deze inspanning vereist dat de belanghebbenden en partners zich aansluiten bij de Stop-TB VS om de herziene doelstellingen en de voorlopige doelstellingen te onderschrijven, evenals de uitvoering van de algemene aanbevelingen voor het gehele land en de specifieke aanbevelingen voor bevolkingsgroepen met een hoger risico.De richtlijnen voor tuberculosebestrijding van 2005 bevatten gedetailleerde rollen en verantwoordelijkheden voor de partners die betrokken moeten zijn bij het welslagen van tuberculosebestrijding. 13 Voor meer discussies over stakeholders en potentiële partners die bij tuberculose betrokken zijn, verwijzen wij naar hoofdstuk VII: "Mobilisering van de partners in de strijd tegen tuberculose", pagina 76-82. Sinds meer dan 40 jaar is de eerstelijnsbehandeling voor tuberculose ontwikkeld en op de markt gebracht, waarna onderzoek en ontwikkeling tot stilstand zijn gekomen door een gebrek aan commerciële prikkel om te investeren in nieuwe therapieën.Omwille van de complexiteit van de tuberculosebacterie, vereist tuberculose tegelijkertijd behandeling met meerdere geneesmiddelen.Het huidige behandelingsregime, een combinatie van vier geneesmiddelen die dagelijks gedurende zes tot negen maanden worden toegediend, is logge, potentieel toxische en buitengewone belasting voor zowel patiënten als zorgverleners, heeft geleid tot de groei van multi-resistente tuberculose (MDR TB) die veel moeilijker en duurder is. De dreiging van antibioticaresistentie is verder toegenomen door het ontstaan van extensieve anti-resistente tuberculose (XDR TB), die in sommige gevallen vrijwel onhandelbaar kan zijn vanwege het ontbreken van effectieve anti-tuberculosemiddelen. Ideale nieuwe behandelingen zullen de behandeling aanzienlijk verkorten en vereenvoudigen, compatibel zijn met antiretrovirale middelen en andere veelgebruikte geneesmiddelen en de geneesmiddelenresistentie aanpakken. Na bijna volledige stagnatie van de wereldwijde pijpleiding voor anti-tuberculosemiddelen, de oprichting van de Global Alliance for TB Drug Development in 2000 en de recente toetreding van een aantal farmaceutische bedrijven tot de onderzoeks- en ontwikkelingsarena voor tuberculose, is het bemoedigend dat momenteel zeven drugskandidaten in de klinische ontwikkeling van tuberculose en tientallen andere in eerdere stadia van ontwikkeling actief zijn. Echter, de snelheidsgraad voor de ontwikkeling van geneesmiddelen is hoog en slechts een klein aantal ontdekte stoffen zal ooit geregistreerd worden. Aangezien tuberculose altijd meervoudige geneesmiddelen in combinatiebehandeling nodig zal hebben, is een revolutionaire doorbraak in tuberculosebehandeling afhankelijk van het vermogen om een aantal nieuwe geneesmiddelen te registreren. Hoewel aanzienlijke vooruitgang is geboekt, is de wereldwijde pijpleiding van anti-tuberculosemedicijnen niet zo groot genoeg om ervoor te zorgen dat dit gebeurt. in de drugsopsporing om een stevige pijpleiding van toekomstige antituberculosemiddelen te verzekeren. De momenteel beschikbare diagnosetests voor actieve tuberculose en voor opsporing van geneesmiddelenresistente stammen in de Verenigde Staten omvatten onder andere vloeibare cultuurmethoden die de meeste tuberculosegevallen binnen twee weken kunnen diagnosticeren en de resultaten van de geneesmiddelsensibiliteittests binnen een extra tot twee weken kunnen leveren. Een andere methode voor opsporing van het genetisch materiaal van tuberculose in een sputumsteekproef, die resultaten kan produceren een of meer weken sneller dan een vloeibare cultuur, is de gelicenseerde test genaamd nucleïnezuuramplificatie (NAA). De uitvoering van NAA-tests, met name in de omgeving van de volksgezondheid, is echter vertraagd vanwege de extra kosten die zijn toegevoegd door de kosten van culturen die nog nodig zijn voor het testen op de gevoeligheid van geneesmiddelen. Er zijn ook veelbelovende nieuwe diagnosemethoden die multi-resistente tuberculose binnen enkele dagen kunnen opsporen, maar de uitvoering van deze tests blijft beperkt vanwege onvoldoende operationeel onderzoek, de officiële goedkeuringsprocedures, de kosten en/of laboratoriumexpertise. Het BCG-vaccin, dat in 1921 is opgericht, is het enige bestaande vaccin tegen tuberculose. Helaas is het slechts gedeeltelijk effectief, biedt het enige bescherming tegen ernstige vormen van kindertuberculose, maar is het onbetrouwbaar tegen longtuberculose, de besmettelijke vorm van tuberculose, die wereldwijd de meeste tuberculose veroorzaakt. Ondanks het feit dat BCG op grote schaal wordt gebruikt, heeft het geen enkele invloed gehad op de omkering van de groeiende tuberculosepandemie in de wereld. Nieuwe, effectievere vaccins zijn dringend nodig om te beschermen tegen alle vormen van tuberculose, waaronder MDR en XDR tuberculose, en om tuberculose bij kinderen, jongeren en volwassenen te voorkomen, ook bij mensen die besmet zijn met HIV. BCG wordt niet routinematig gebruikt in de Verenigde Staten waar de meeste baby's niet aan tuberculose worden blootgesteld, en het is nooit een onderdeel geweest van het Amerikaanse tuberculosebestrijdingsprogramma.Het grootste directe voordeel van een beter tuberculosevaccin zou worden gerealiseerd in bevolkingsgroepen in landen met een hoge tuberculoselast, wat ook de Verenigde Staten ten goede zou komen door de incidentie van actieve tuberculose te verminderen bij mensen die naar de Verenigde Staten reizen; de Verenigde Staten en andere geïndustrialiseerde landen zouden er indirect ook baat bij hebben; het verminderen van tuberculose zou bijvoorbeeld leiden tot een versterking van miljarden dollars Amerikaanse programma's voor de bestrijding van HIV/aids, omdat patiënten die al antiretrovirale behandeling krijgen, nog steeds bezwijken aan niet-gediagnosticeerde en onbehandelde tuberculose. De Aeras Global TB Vaccine Foundation en andere onderzoekers van over de hele wereld sponsoren onderzoek naar deze tuberculosevaccinkandidaten, maar aanvullende financiering zal nodig zijn voor verdere studies en om de meest veelbelovende kandidaten vooruit te helpen via fase III doeltreffendheids- en licensuretests. Deze latere fasetests vereisen een groot aantal deelnemers en lange follow-upperiodes en zijn erg duur. Aeras schat dat een fase III-studie van één kandidaat-vaccin 120 miljoen dollar zou kunnen kosten. TAG suggereert dat in het meest optimistische scenario het eerste nieuwe tuberculosevaccin in 2015 beschikbaar zou zijn. Voor de ondersteuning van dit cruciale werk is in het verslag van november 2009 een bedrag van 9 miljard dollar nodig voor onderzoek en ontwikkeling van nieuwe tuberculosediagnostiek, geneesmiddelen en vaccins. Met de opname van fundamenteel wetenschappelijk en operationeel onderzoek wordt in het verslag van november 2009 gesteld dat de investeringen in de financiering van tuberculoseonderzoek en -ontwikkeling moeten worden verhoogd tot 2 miljard dollar per jaar, uitgaande van het oorspronkelijke doel van het Global Plan van 900 miljoen dollar per jaar. 27 In onvoldoende ondersteuning voor de mobilisering van middelen blijft de ontwikkeling van de agenda voor onderzoek en ontwikkeling van tuberculose beperkt, terwijl andere gezondheidsgebieden zich sterk hebben geconcentreerd op de ontwikkeling van verbeterde geneesmiddelen, is er weinig begrip voor de behoefte aan nieuwe tuberculosediagnostiek, geneesmiddelen en vaccins onder gezondheids- en reclamegroepen in de Verenigde Staten. Onderzoekers en andere stakeholders moeten zich bewust worden van de noodzaak van een breder draagvlak in de samenleving om de belangen van de bevolking te versterken. De identificatie van nieuwe diagnostieken, geneesmiddelen en vaccins die de controle en behandeling van tuberculose radicaal zullen veranderen, vereist een beter inzicht in de bacteriële latentie, persistentie, metabolisme en de immuunreactie op besmetting. Onderzoek en ontwikkeling zullen worden bespoedigd door de ontwikkeling van betere diermodellen, de identificatie van nieuwe doelwitten van nieuwe geneesmiddelen en voorspellende biomarkers, en de ontdekking van nieuwe technologieën voor beeldvorming en de afgifte van geneesmiddelen en vaccins. De verbeterde voorbereiding van klinische proeflocaties zal ervoor zorgen dat nieuwe hulpmiddelen zonder vertraging worden geëvalueerd en aan patiënten worden verstrekt. Verder zal het fundamenteel onderzoek naar de kandidaten voor het vaccin, evenals een beter onderzoek naar de mechanismen voor de behandeling van de huidige geneesmiddelen, leiden tot een significante verbetering van de bestaande ontwikkelingsbenaderingen en uiteindelijk tot optimale preventie- en behandelingsstrategieën. Voor een samenvatting van de actieplannen voor de ontwikkeling en toepassing van nieuwe instrumenten moet men onderzoek en ontwikkeling op het gebied van tuberculose grondig coördineren, zowel op nationaal als mondiaal niveau. Regeringen, stichtingen en de particuliere sector moeten de investeringen in onderzoek en ontwikkeling op het gebied van tuberculose nauwkeurig volgen en op transparante wijze rapporteren, om te zorgen dat de financieringsachterstanden worden weggewerkt. De investeringen in onderzoek en ontwikkeling op het gebied van tuberculose-onderzoek en de ontwikkeling van nieuwe diagnostiek, geneesmiddelen en vaccins moeten worden geïntensiveerd. De partners en stakeholders moeten nieuwe partners betrekken bij de ontwikkeling van de ontwikkeling van tuberculose-onderzoeksactiviteiten, met name op communautair niveau gebaseerde organisaties, niet-gouvernementele organisaties en andere gezondheidsorganisaties. # IV. Tuberculose onder Amerikaanse bevolkingen blijft uitbraken en ketens van tuberculoseoverdracht binnen Amerikaanse bevolkingen, met name in verband met besmetting met het humane immuundeficiëntievirus (hiv-virus), opsluiting, dakloosheid en beperkte toegang tot gezondheidszorg.De eliminatie van tuberculose in Amerikaanse bevolkingen zal niet succesvol zijn zonder effectieve maatregelen om tuberculose sneller uit te roeien in deze groepen. # A. Trends and Challenges # Epidemiologie en Demografie De convergentie van hoge percentages HIV en misbruik van stoffen met de drukte van dakloosheid, marginale huisvesting en opsluiting schept ideale scenario's voor continue overdracht en hoge tuberculosepercentages. De moleculaire epidemiologie, het gebruik van genetische typering van M. tuberculose stammen in studies naar de verspreiding van tuberculose, bevestigt een significant hoger percentage tuberculose onder bevolkingen die in de Verenigde Staten geboren zijn door recente verspreiding en besmetting (in plaats van door latente besmettingen die vele jaren geleden voorkwamen) in vergelijking met de in het buitenland geboren mensen. 29 Onder mensen met tuberculose, die geboren zijn in de Verenigde Staten en met een lage sociaal-economische achtergrond, is de kans nog groter dat zij tuberculose hebben ontwikkeld door recente overdracht en uitbraken. 30 Hoge HIV-concentraties onder stedelijke armen, veroorzaakt grotere en langdurige uitbraken van tuberculose. 31 HIV-besmettingen, de grootste risicofactor voor tuberculose, spelen nog steeds een dominante rol onder de in de Verenigde Staten geboren gevallen, met name onder drugsgebruikers, daklozen, Afrikaanse Amerikanen, assimilators en alcoholgebruikers. De daling van de categorische financiering voor meer dan een decennium heeft geleid tot een aanzienlijke vermindering van het personeel en de middelen voor individuele en communautaire outreach, stimulansen en enablers die nodig zijn voor case management, agressieve contactonderzoeken en voltooiing van de behandeling.Sinds de piek in de financiering in het begin van de jaren negentig, zijn programma's van gezondheidsafdelingen ter voorkoming van tuberculose door gerichte tests en behandeling van latente tuberculose in Amerikaanse geboren gemeenschappen ontmanteld vanwege de noodzaak om de kernfuncties van actieve tuberculosebehandeling en contactonderzoek in stand te houden.Het gebrek aan middelen voor gerichte tests en behandeling van latente tuberculose-besmettingen om tuberculose te voorkomen, maakt het onmogelijk tuberculose uit te bannen onder de door de VS geboren bevolking. Zodra de ziekte is vastgesteld, is het contactonderzoek in deze bevolkingsgroepen complex, hulpbronintensief en moeilijker te maken vanwege de zeer mobiele aard en de concurrerende prioriteiten van mensen binnen deze groepen. Sociaal wantrouwen en stigma van tuberculose maken het moeilijk te bereiken en belemmeren de pogingen om alle contacten adequaat te identificeren en te evalueren. Zonder verbeteringen in gezondheidsafdelingsprogramma's gericht op het vinden, evalueren en behandelen van contacten (personen blootgesteld aan besmettelijke tuberculosegevallen) zal de overdracht van tuberculose blijven plaatsvinden bij recent besmette personen die tuberculose ontwikkelen. Contactonderzoeken onder bevolkingen van marginale bewoners in opvanghuizen, goedkope hotels, en geneesmiddelenbehandelingsinstallaties zijn middelenintensive en vereisen vaak diensten op het terrein, waaronder onderwijs (van bewoners, patiënten en personeel), radiologie, phlebomy, sputum collectie, en stimulansen en ondersteuning. communicatie en samenwerking met gemeenschapsprogramma's zijn noodzakelijk en vereisen deskundig personeel. De complexiteit van het werken met mensen die meerdere medische, sociale en mentale problemen hebben, vereist een hooggeschoolde beroepsbevolking die bereid is om hulp te bieden in potentieel gevaarlijke omgevingen. Het is een uitdaging voor de patiënten die proberen een einde te maken aan de problemen of zorgen over hun volgende maaltijd, om minimaal zes tot negen maanden medicijnen te moeten nemen tegen latente tuberculose. De kennis van de bestaande diensten voor non-tuberculoseproblemen en de toegang tot deze diensten zijn vaak van cruciaal belang voor de stabilisering van patiënten die behandeld worden of in het kader van een behandelingsproces voor tuberculose. De activiteiten die van cruciaal belang zijn voor het succes van het werken met in de VS geboren bevolkingen met een verhoogd risico voor tuberculose, zijn arbeids- en hulpbron-intens. De kosten van zorg zijn aanzienlijk hoger dan voor andere risicogroepen, maar zijn noodzakelijk om het publiek te beschermen. De behoeften aan hulpbronnen kunnen dramatisch en onvoorspelbaar toenemen: één uitbraak in een gevangenis of dakloze opvang kan aanzienlijke uitdagingen met zich mee brengen voor een gezondheidsdienst en het personeel van een faciliteit dat al tot een capaciteit is uitgebreid, een gemeenschappelijk scenario met het huidige niveau van infrastructuur voor tuberculosebestrijding in de Verenigde Staten. # Tuberculose in de gevangenisvoorzieningen Meer dan 2,2 miljoen mensen in de correctievoorzieningen, waaronder mensen die vaak getroffen worden door drugsmisbruik, dakloosheid, HIV-besmetting, lagere sociaal-economische status en beperkte toegang tot medische zorg. De relatie tussen tuberculose en correctievoorzieningen, met name onder de Afrikaanse Amerikanen, wordt vaak niet erkend en vormt een gemiste kans op tuberculosebestrijding en -preventie. Volgens het Amerikaanse Ministerie van Justitie Bureau of Justice Statistics, waren er eind 2006 3042 zwarte mannelijke veroordeelde gevangenen per 100.000 zwarte mannen in de Verenigde Staten, vergeleken met 1,261 Spaanse mannelijke veroordeelde gevangenen per 100.000 Hispanic-mannen en 487 blanke mannelijke veroordeelden per 100.000 blanke mannen. 35 Gemeenschappelijke uitdagingen in staats- en graafschapsgevangenissen omvatten onvoldoende middelen voor screening en personeelscapaciteit bij uitbraken. Het probleem is met name acuut in kleinere county-gevangenissen, waar gevangenen vaak kort wachten op vrijlating of overdracht naar andere correctievoorzieningen. # B. Action Plans to Accelerate Tuberculosis Elimagementary under US-born Populations Hoewel de wortels van de verschillen ondanks onze inspanningen kunnen blijven bestaan, zijn tuberculosebestrijdingsprogramma's in de Verenigde Staten modellen van hoogwaardige en billijke zorg aan alle patiënten. Voor de verdere uitholling van de kerninfrastructuur en de rantsoenerende diensten is het alleen nodig om het risico op overdracht en in gevaar te brengen en de huidige harde inperking van tuberculose in gevaar te brengen. Voor een samenvatting van de actieplannen voor de uitroeiing van tuberculose in Amerikaanse bevolkingen, zie de activiteiten van communautaire tuberculosebestrijdingsactiviteiten in de actieplannen voor de uitroeiing van tuberculose in de Verenigde Staten, wordt aanbevolen de financiering te verhogen en te herstellen voor doelgerichte tests en de behandeling van latente tuberculose die specifiek gericht zijn op mensen die dakloos zijn, marginaal thuishoren of die gelijktijdig besmet zijn met HIV en op personen met diabetes en andere medische risico' s voor de progressie van ziektes (lokaal, staats-, en federaal staatsartikel 1, bullet 1). Het gebrek aan toegang tot screening en gerichte tests op risicovolle, door de Verenigde Staten geboren personen bestendigt een vertraagde diagnose van besmettelijke tuberculose, reactivering en overdracht in omgevingen met hoge risico's, zoals onderdak, gevangenissen, goedkope huisvesting, centra voor gemeenschapsinval en voorzieningen voor behandeling van drugsmisbruik. De financiering voor de behandeling van latente tuberculose-besmettingen bij daklozen en personen met HIV- of medische risicofactoren voor progressie naar actieve tuberculose moet worden verhoogd, zodat gezondheidsdiensten en andere medische zorgverleners prioriteit geven aan deze belangrijke preventieactiviteit. Communautaire programma's, nieuwe technologieën en opleidingen zijn essentieel voor screening, gerichte tests en behandelingen. Communautaire programma's die screening ter plaatse mogelijk maken en direct gevolgde behandelingen voor zowel actieve tuberculose als latente tuberculose zijn noodzakelijk om het gat in de toegang tot zorg te overbruggen. De toepassing van nieuwe technieken, zoals tuberculosetests op basis van bloed om de naleving van screening te verbeteren, moet prioriteit krijgen voor de moeilijk te bereiken ziekte, omdat slechts één ziekenhuisbezoek nodig is om resultaten te behalen, in plaats van de twee ziekenhuisbezoeken die nodig zijn voor de resultaten van tuberculinetests. Het personeel dat met deze bevolkingen werkt, moet goed opgeleid, gemotiveerd en in staat zijn om sterke relaties met de burgers te creëren. Gezien het hoge risico van overdracht in deze systemen, bieden de congregate-instellingen waardevolle mogelijkheden voor screening en tuberculose-opsporing.Het wordt aanbevolen tuberculosebestrijdingsprogramma's in de correctievoorzieningen op hetzelfde niveau te brengen als programma's van externe gezondheidsdiensten, teneinde de opsporings- en bewakingscapaciteit te verbeteren, contactonderzoek en case management van gevangenen die vaak naar verschillende faciliteiten worden verplaatst, hoge recidivismepercentages hebben of instellingen verlaten voordat de behandeling is voltooid (lokaal, staats- en federaal regeringspunt 1, bullet 2). Er moet speciale aandacht worden besteed aan opsporing en opsporing van tuberculosegevallen in schuilkelders, correctievoorzieningen, programma's voor het gebruik van woonstoffen en plaatselijke dagdroppelcentra waar het risico op overdracht groot is. Het is gebruikelijk dat risicovolle personen in een enkel jaar door sommige of al deze plaatsen en voorzieningen worden gefietst. 37 Daarom is het noodzakelijk tuberculosescreening in deze omgevingen te laten plaatsvinden en de bestaande richtlijnen voor deze groepen volledig uit te voeren. Het is een belangrijke strategie om toegang te krijgen tot de moeilijk bereikbare gebieden en de lokale gezondheidsdiensten over de middelen te beschikken om de overdracht te beperken via vroegtijdige opsporing en opsporing van gevallen op plaatsen met een hoge drukte en een beperkte beademing. Het voorkomen van tuberculose-overdracht in deze congregate-omgevingen is een uitdaging vanwege het veelvuldige verkeer van personen binnen en tussen instellingen en programma's. In deze installaties, en met name in de correctievoorzieningen, is de ontwikkeling van databanken voor tuberculosebewaking noodzakelijk en kritisch om deze bevolkingsgroepen te dienen en samen te werken met lokale gezondheidsautoriteiten. 38 Betere ziektebewaking en medische databanken om gevangenen op te sporen en vitale informatie tussen voorzieningen over te dragen zijn hard nodig om de efficiëntie en de zorg te verbeteren. In het westelijke deel van het metropolitane gebied Dallas- Fort Worth in Tarrant County, Texas, hebben gemeenschapsorganisaties samengewerkt met de lokale gezondheidsdienst voor de uitvoering van tuberculosescreening op locatie.39 Ondanks jarenlange gratis vrijwillige tuberculosescreening, werden gemeenschappen in drie Tarrant county zip-codes met hoge werkloosheidscijfers, dakloosheid en misbruik van stoffen blootgesteld aan aanhoudende hoge percentages tuberculoseoverdracht. Nadat ze werden gepresenteerd met de epidemiologische gegevens, hebben gemeenschapsorganisaties samengewerkt met de lokale gezondheidsdienst om jaarlijkse tuberculosescreening verplicht te stellen voor personen die een verscheidenheid aan diensten kunnen blijven genieten. Vóór deze nieuwe programma's ontdekte screening slechts 5% van de actieve tuberculosegevallen onder bewoners van opvanghuizen, de overige gevallen werden in ziekenhuizen gediagnosticeerd. In september 2002 ontdekte de screening op basis van locatie 20 gevallen van actieve tuberculose onder de eerste 702 onderzochte personen.Het voorkomen van actieve tuberculose was 2,9% bij de eerste screening, en 1,9% in het eerste jaar, een percentage dat in de Verenigde Staten alleen werd overschreden tijdens uitbraken in dakloze opvanghuizen of ter evaluatie van contacten met actieve tuberculosegevallen. Vroege resultaten zijn veelbelovend: de verspreiding van actieve tuberculose daalde van 1,9% in de eerste 12 maanden tot 0,5% in de laatste 16 maanden. Het ontbreken van kennis onder zorgverleners over tuberculose en de daarmee samenhangende gezondheidsverschillen heeft vaak geleid tot een vertraagde diagnose en een langdurige overdracht in de gemeenschap. Uit studies is gebleken dat de diagnose van tuberculose is vertraagd door andere primaire diagnoses, zoals astma, HIV-besmetting, en door de gemeenschap opgelopen pneumonie. Het is van cruciaal belang dat de communautaire providers weten wie tuberculose in hun gemeenschap krijgt, hoe ze de diagnose kunnen stellen en hoe ze tuberculose snel kunnen melden aan staats- of lokale gezondheidsafdelingen. # Advocaat en mobilisatie Op lokaal niveau wordt aanbevolen lokale gezondheidsafdelingen samen te werken met belangrijke leden van de gemeenschap en providers om onderwijs te bevorderen, coherente interventies te creëren en beleid en strategieën te ontwikkelen die de unieke tuberculoseproblemen van elke gemeenschap en elke lokale gemeenschap aanpakken (lokaal, staats en federaal regeringsartikel 1, bullet 5). De Division of Tuberculosis Elimination and RTI International co-sponsord the stop tuberculosis in the African American Community Summit in May 2006 to active partners in collaborative activity to address the impact of the tuberculasity disference in the African American Community. De doelstelling van deze bijeenkomst was om het bewustzijn over het tuberculoseprobleem in de Afrikaanse Amerikaanse gemeenschap te vergroten, contacten te leggen en netwerken op te bouwen die zullen leiden tot lopende activiteiten en strategieën om tuberculose in de Afrikaanse Amerikaanse gemeenschap te verminderen. De huidige financieringsmogelijkheden voor tuberculosebestrijding richtten zich vooral op de wereldwijde en niet zozeer op binnenlandse inspanningen om tuberculose uit te bannen. De hoge ambtenaren en het Congres zijn zich er niet van bewust dat tuberculose in de Verenigde Staten een probleem is van ongelijkheid en ongelijkheid, met tuberculose in de arme gemeenschappen in de binnensteden die de ontwikkelingslanden beconcurreren. Bovendien hebben gemeenschappen die het zwaarst getroffen zijn door tuberculose vaak weinig politieke invloed en zijn er weinig voorstanders van wanneer andere sociale kwesties dringender lijken te zijn. Arme Amerikanen met tuberculose zijn ook onwaarschijnlijk voorstanders vanwege het extra stigma aan hun toch al moeilijke leven. Het vergroten van de publieke bekendheid onder lokale, staats- en nationale politici en wetgevers van de dagelijkse binnenlandse uitbraken en de voortdurende overdracht in Amerikaanse bevolking is cruciaal voor het verhogen van de binnenlandse financiering voor tuberculosebestrijding en -uitbanning. Een belangrijke barrière voor de uitroeiing van tuberculose in de Verenigde Staten is de gezondheidsverschillen voor tuberculose onder de in de VS geboren minderheden, die nu 87% van de tuberculosegevallen in de bevolking uitmaken. Tuberculose houdt aan in de minderheidspopulaties vanwege het niet voorkomen van tuberculose-uitbraken die vaak voorkomen in congregate-omgevingen, zoals: overvolle, inadequate huisvesting; dakloze opvang; correctievoorzieningen; en programma's voor behandeling van stoffen. Hogere percentages HIV-besmettingen onder deze minderheidspopulaties zorgen voor het probleem. Ondanks de daling van 70% van het aantal tuberculosegevallen in de Verenigde Staten gedurende de afgelopen 15 jaar, is er geen vooruitgang geboekt bij de vermindering van het aantal gevallen van tuberculose die elk jaar onder vreemdelingen worden gemeld (Figuur 1, pagina 24). De aanhoudende toename van meer dan 7.500 tuberculosegevallen per jaar met de daarmee gepaard gaande handicap en dood onder vreemdelingen in de Verenigde Staten is te wijten aan drie factoren: demografische ontwikkeling in de Verenigde Staten, hoge percentages latente tuberculose-besmetting in de buitenlandse bevolking en culturele en sociaal-economische uitdagingen voor de uitvoering van maatregelen ter bestrijding van tuberculose. Het aantal nieuwe immigranten, dat in deze discussie gedefinieerd wordt als langdurig ingezetenen van de Verenigde Staten, is gestegen van 3,6 miljoen in het decennium van de jaren '70 tot 6,2 miljoen in de jaren '80 en 9,8 miljoen in de jaren '90, met 9,2 miljoen in de periode van 9 jaar 2000 tot 2008. Immigranten uit landen in Afrika, Azië en Latijns Amerika (Mexico, het Caribisch gebied, Midden-Amerika en Zuid-Amerika), waar de tuberculosepercentages tussen 1980 en 2008 voor 95% uitkwamen, werd geschat op 37.9 miljoen inwoners, waarvan een derde niet-gedocumenteerd was. Bij de tuberculosescreening van 1991 tot 2007 was een borstfoto nodig voor volwassen buitenlandse aanvragers (gedefinieerd als 15 jaar of ouder). De patiënten met de radiografisch onderzoek op de borst van actieve tuberculose moesten drie sputums voor microscopisch onderzoek indienen voor zuur-fast bacilli (AFB). De aanvragers met de in één of meerdere sputums aanwezige AFB's werden geacht infectieuze tuberculose te hebben en konden pas worden behandeld. 42 De technische instructies voor tuberculosescreening en behandeling van panelartsen met toegevoegde sputumcultuur- en geneesmiddelsensibilisatietests voor Mycobacterium tuberculose-isolaten, waarbij het aantal aanvragers met de diagnose en behandeling van tuberculose 43 werd verhoogd en ervoor werd gezorgd dat gevallen als gevolg van geneesmiddelenresistente stammen op passende wijze werden behandeld. De technische instructies van 2007 vereisen ook tuberculine huidtests voor de diagnose van latente tuberculose-besmetting bij kinderen van 2 tot 14 jaar. De capaciteiten zijn goedgekeurd. De huidig onderzoek naar tuberculose in het buitenland is gericht op mensen die langdurig in de Verenigde Staten verblijven, met name vluchtelingen en immigranten. Het voornaamste doel van de screening is om gevallen van infectieuze tuberculose op te sporen en ervoor te zorgen dat de behandeling toereikend is om besmetting te voorkomen voordat zij naar de Verenigde Staten reizen. In 2008 waren er respectievelijk 60.000 en 467,000 vluchtelingen en permanente ingezetenen die in de Verenigde Staten aankwamen na een screening voorafgaand aan het vertrek, 527.000 van de 39 miljoen personen die dat jaar de Verenigde Staten binnenkwamen. De herziene screeningsmethoden voor tuberculose van 2007 zullen naar verwachting het aantal immigranten en vluchtelingen verminderen die met bloeduitstrijkjes-negatieve tuberculose (positieve sputumculturen, maar negatief microscopisch onderzoek) met slechts 250 gevallen per jaar aankomen. 44 In 2008 zijn er nog eens 641.000 mensen die in de Verenigde Staten verblijven op kortetermijnvisa (zoals studenten en werknemers) en zijn zij goedgekeurd voor een permanent verblijf na screening op tuberculose (tabel 9, volgende pagina). De screening van tuberculose op tuberculosetests voor patiënten met tuberculose, uitgevoerd door aangewezen burgerlijk chirurgen, houdt in dat alle volwassenen en kinderen in de leeftijd van 2 tot 14 jaar in twee stappen moeten worden onderworpen aan tuberculosetests. De auteurs van het rapport van het Institutes of Medicology (IOM) hebben aanbevolen de besmetting met latente tuberculose te testen en te behandelen onder alle immigranten uit landen met een verhoogd risico op tuberculose, maar dit is nog steeds een vrijwillig proces.De nationale richtlijnen zijn in 2000 herzien om te aanbevelen de tests en behandeling van latente tuberculose-besmettingen onder recent aangekomen vreemdelingen aan te bevelen vanwege het hogere percentage tuberculose in de eerste vijf jaar van aankomst in vergelijking met latere jaren. 17 Meer recent onderzoek toont aan dat buiten de Verenigde Staten geboren mensen 4,7 keer zoveel tuberculosegevallen hebben in hun eerste twee jaar na binnenkomst in de Verenigde Staten dan in de daaropvolgende jaren, 44 jaar, maar dat dit niet betekent dat het risico op tuberculose afneemt bij alle personen na aankomst. Vergeleken met in de Verenigde Staten geboren personen, vluchtelingen en immigranten uit landen met een hoge werkloosheid, hebben een tuberculose-geval tot tien keer zo hoog voor twee, vijf, of meer dan twintig jaar na aankomst in de Verenigde Staten. 45 Het aantal tuberculosegevallen in vluchtelingen die meer dan 20 jaar in de Verenigde Staten zijn, zal blijven toenemen omdat de periode van ongekende vluchtelingenhervestigingen in de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Verenigde Staten, de Bovendien is het aantal door de Verenigde Staten geaccepteerde vluchtelingen sinds 2002 weer gestegen, en zijn er in de tien jaar vanaf 2006 verschillende nieuwe, grote vluchtelingengroepen goedgekeurd voor hervestiging uit landen die de hoogste tuberculosepercentages onder vluchtelingen in de Verenigde Staten vertonen. 44,47 Ondanks de bewezen hogere verspreidingsgraad van latente tuberculose-besmettingen onder vreemdelingen en het verhoogde risico op levensbedreigende en verlammende tuberculose als gevolg van deze infectie, zijn er voor veel vreemdelingen unieke uitdagingen die hen vatbaar maken voor verschillen in zorg. Dit blijkt uit de veel hogere verspreidingsgraad van latente tuberculose-besmettingen die zijn vastgesteld onder vreemdelingen en hun tuberculosepercentages in vergelijking met in de VS geboren personen (Figuur 4, pagina 27). De meeste in het buitenland geboren tuberculosepatiënten in de Verenigde Staten worden geconfronteerd met culturele, taalkundige en sociaal-economische problemen, waardoor de tekortkomingen van de huidige strategie ter bestrijding van tuberculose bij de geboren vreemdelingen nog kunnen toenemen. Vertragingen in de diagnose zijn deels het gevolg van vertragingen bij het zoeken naar zorg, verschillende percepties van ziekten, definities van ziekten, toekenning van symptomen aan verschillende ziekten, onbekendheid met of wantrouwen bij de biomedische zorg, angst voor stigmatisering, angst voor regering en mogelijke uitzetting, en gebrek aan middelen om zorg te betalen (zoals medische verzekering). Gegevens die de wetenschappelijke basis voor culturele zorgproblemen ondersteunen, waren vooral gericht op taalkundige toegang en sociaal-economische factoren waarvan is aangetoond dat ze leiden tot gezondheidsverschillen, maar andere culturele uitdagingen kunnen ook de toegang tot zorg beperken en de samenwerking met contactonderzoeken en de handhaving van therapeutische en programmatische interventies voor mensen met actieve tuberculose en hun contacten verminderen. 48 In zekere zin kunnen de hierna geschetste uitdagingen van toepassing zijn op elke vreemdeling met tuberculose of latente tuberculose-besmetting, maar in de volgende paragrafen wordt gewezen op specifieke uitdagingen die met name acuut zijn in bepaalde subgroepen van in het buitenland geboren tuberculosepatiënten. Armoede, beperkte mobiliteit en instabiele verblijfsomstandigheden, lage geletterdheid, beperkte Engelse vaardigheid en culturele verschillen zorgen voor aanzienlijke uitdagingen voor de zorg aan migrerende werknemers.De meeste banen in het laagloon zijn per uur en bieden geen ziekteverlof of andere voordelen, zoals een ziektekostenverzekering, waardoor migranten terughoudend zijn om werk te missen, bang zijn voor het onvermogen om te betalen en verlies van hun baan als ze vrij nemen om medische zorg te krijgen. 49 Als migranten bang zijn dat het zoeken naar gezondheidszorg tot problemen met immigratieautoriteiten kan leiden, dan zijn ze nog meer geneigd om de zorg te vertragen, wat leidt tot ziektevervroeging en een verhoogd risico op overdracht van tuberculose naar anderen. 50 Een andere uitdaging is dat migranten worden geconfronteerd met psychologische stress door onzekere werkgelegenheid, huisvesting en immigratiestatus. Aanvullende uitdagingen voor vluchtelingen vluchtelingen zijn meestal afkomstig uit landen met een hoge tuberculoselast, dus ze komen met een hoog percentage latente tuberculose-besmettingen in hun land van herkomst of in vluchtelingenkampen, en het aantal gevallen van tuberculose is veel hoger binnen de eerste twee jaar na binnenkomst in de Verenigde Staten. Een tijdige diagnose en behandeling voor een verscheidenheid aan medische aandoeningen waaronder tuberculose en latente tuberculose-besmetting is zelfs een uitdaging met de middelen van het Office of Refugee Relocatie en acht maanden van de Medicaid-verzekering. Tijdens en na deze eerste twee jaar worden vluchtelingen geconfronteerd met andere uitdagingen die de medische zorg bemoeilijken. Vluchtelingen hebben vaak ook gezinnen ontwricht en kunnen beperkte communautaire ondersteuningssystemen hebben. Andere problemen die de tijdige diagnose en het vermogen van vluchtelingen om volledige behandeling te behandelen bemoeilijken, kunnen zijn taalkundige barrières voor toegang tot zorg, verschillende inzichten in ziekte, onbekendheid met laboratoriumtests en geneesmiddelenschema's, ervaring met de behandeling van latente tuberculose-besmetting, en andere prioriteiten bij het aanpassen aan het leven in een nieuwe samenleving die voorrang heeft boven gezondheidsproblemen. Bovendien kunnen trauma's of martelingen in hun thuisland het moeilijk maken om ambtenaren te vertrouwen of een vertrouwensrelatie met een case manager te onderhouden. Al deze problemen worden in veel gemeenschappen verergerd door het gebrek aan opgeleide medische tolken en geïdentificeerde culturele bemiddelaars die het werk met zorgverleners kunnen vergemakkelijken, vooral voor nieuwe vluchtelingengroepen. Vanaf maart 2006 schatte het Pew Hispanic Centre dat tussen 11 en 12 miljoen van de vreemdelingen in de Verenigde Staten ongedocumenteerd zijn. 52 Van de vreemdelingen in de Verenigde Staten zijn de ongedocumenteerde personen grotendeels afkomstig uit landen met een matige of hoge prevalentie van tuberculose en hebben zij geen screening ondergaan. Naast de angst voor angst voor angst en uitzetting, waardoor zij huiverig zijn om medische zorg te zoeken, worden ongedocumenteerde personen geconfronteerd met andere belemmeringen voor toegang tot gezondheidszorg die algemeen voor vreemdelingen geldt, zoals cultuur- en taalverschillen, armoede, huisvestingsinstabiliteit en beperkte werkgelegenheidsmogelijkheden voor economische overleving. # B. Action Plans for Tuberculosis Elimination under Foreign Born Populations Voor een samenvatting van de actieplannen voor de verwijdering van tuberculose onder vreemdelingen, zie tabel 6: Action Plans for Tuberculosis Elimation under the Foreign-born, pages 13-14. Om inzicht te krijgen in de factoren die bijdragen tot de verschillen in tuberculosepercentages tussen de in het buitenland geboren en de meeste in de VS geboren bevolkingsgroepen, is tuberculose een aspect van de "co-infectie en synergetische interactie tussen ziekten en sociale omstandigheden op het niveau van de biologische bevolking en de bevolking". 53 Bijvoorbeeld, de hoge mate van diabetes in Aziatische en Spaanse bevolkingsgroepen en de hoge mate van besmetting met het humane immuundeficiëntievirus (hiv) onder Afrikaanse immigranten ten zuiden van de Sahara dragen bij tot de ontwikkeling en voortzetting van de ziekte van latente tuberculose naar tuberculose. Dit perspectief is een synthesegerichtheid, gedefinieerd als "een manier van denken over de volksgezondheid die zich concentreert op de aansluitingen tussen gezondheidsproblemen, rekening houdt met deze verbanden bij de ontwikkeling van het gezondheidsbeleid, en aansluit bij andere wegen van sociale verandering om de omstandigheden te verzekeren waarin alle mensen gezond kunnen zijn" 54 Om de aanhoudende verschillen tussen de situatiepercentages tussen buitenlandse groepen aan te pakken, vereist de vermindering van ongelijkheden een benadering waarbij rekening wordt gehouden met de biologische en sociale context waarin tuberculose voorkomt en aandacht wordt besteed aan factoren die verband houden met het gezondheidssysteem, het zorgproces en de patiënt. De website van het Syndemic Prevention Network van het Centre for Disease Control and Prevention biedt informatie en middelen voor het verder onderzoeken van een synthesegerichtheid op het gebied van de volksgezondheid. Er is behoefte aan meer huidig onderzoek, van een synthesegericht onderzoek naar de specifieke contexten en oorzaken van nieuwe gevallen van actieve tuberculose onder vreemdelingen in de Verenigde Staten. Dit onderzoek moet worden gestratiseerd door comorbiditeiten, etnische afkomst en tijd in de Verenigde Staten; gezinsstructuur en leefpatronen; maatschappelijke locatie; leeftijd waarop de ziekte wordt vastgesteld. Daarnaast kan gerichte genotypering door mycobacteriële intersperred repetitieve eenheidsanalyse (MIRU) noodzakelijk zijn om recente overdracht in niet-pediatrische gevallen te documenteren. Tot slot is het dringend noodzakelijk specifiekere operationele en onderzoekscategorieën voor immigranten- en vluchtelingengroepen te ontwikkelen en te definiëren, die zinvol zijn voor lokale tuberculosebestrijdingsactiviteiten. Meer specifieke en gedetailleerde demografische informatie, beschikbaar van onderzoeks- en pleitbezorgersgroepen zoals het migratiebeleidsinstituut of de nationale ontwikkeling van Hmong, zal lokale volksgezondheidsprogramma's in staat stellen om behoeften en plannen voor gerichte maatschappelijke ondersteuning, opleiding, interpretatie en partnerschapsopbouw onder de groepen die zij dienen te identificeren en behandelen, te identificeren. 55 # Strategieën voor de identificatie en behandeling van tuberculose Besmetting onder vreemdelingen Residenten Notification of Inactive Tuberculosis under Refugees and Immigrants Een strategie voor het identificeren van vreemdelingen met latente tuberculose- infectie is het verbeteren van de screening en de follow-up door gezondheidsdiensten in de Verenigde Staten van personen die zijn gediagnosticeerd met inactieve longtuberculose en latente tuberculose- infectie, zowel voor vertrek als bij wijziging van de status van visa. In het kader van technische instructies voor tuberculosescreening van vluchtelingen en verzoekers voor permanente verblijf, worden de personen wiens borstfoto's consistent zijn met tuberculose, maar die negatieve sputumculturen hebben voor M. tuberculose vaak gediagnosticeerd met inactieve tuberculose. (Oversas paneldokters en gezondheidsafdelingen gebruiken ook de term klasse B1 longtuberculose.) Deze personen worden aanbevolen voor follow-up in de Amerikaanse gezondheidsafdelingen vanwege een verhoogd risico op toekomstige tuberculose. Kinderen met een latente tuberculose-infectie tijdens overzeese screening en zowel volwassenen als kinderen met deze diagnose bij wijziging van de status-evaluatie lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van tuberculose die kan worden voorkomen door behandeling met isoniazide. Deze medische afdeling follow-up en behandeling kan worden versterkt door voortdurende verbetering, zowel in de elektronische kennisgeving van lokale jurisdicties waar immigranten en vluchtelingen worden opgenomen als in de interjurisdictionele meldingen voor patiënten die verhuizen (federale regeringsposten 1 en 2; lokale en staatsregeringspost 4, kogels 1 en 2; en gemeenschapspartners item 6). Een andere strategie voor het identificeren van vreemdelingen met latente tuberculose- infectie is het verbeteren van gerichte tests en behandeling van latente tuberculose-besmettingen onder buitenlandse inwoners van de VS. Lokale capaciteit moet worden opgebouwd om epidemiologische eigenschappen van lokale vreemdelingengroepen te ontwikkelen en om beter te begrijpen welke groepen zich moeten concentreren op gerichte tests. 56 Tuberculose-eliminering onder vreemdelingen zal een zeer uitgebreide diagnose en behandeling van latente tuberculose- infectie met isoniazide vereisen (federale regeringsposten 1 en 2; lokaal en staatsregeringsitem 4, kogels 1 en 4; en gemeenschapspartners 5, 6, 7 en 8). Bovendien moeten de veelbelovende nieuwe hulpmiddelen voor het opsporen en behandelen van latente tuberculose-besmettingen geëvalueerd en toegepast worden: de afdeling Tuberculose-eliminatie moet doorgaan met de ontwikkeling van betere diagnosetests voor latente tuberculose-besmettingen. De vaccinatie van bacilli Calmette-Guérin (BCG) komt vaak voor in landen met een hoge belasting, en positieve resultaten van de huidtest van tuberculine worden vaak door immigranten verworpen omdat ze alleen BCG weerspiegelen. De tuberculine- huidtest is minder specifiek voor M. tuberculose dan de twee tests voor de afgifte van gamma-interferon (bloedtests) die zijn goedgekeurd voor de diagnose van latente tuberculose-besmetting. De behandelingsprogramma's van negen maanden tuberculose-infarcten moeten ook in de toekomst worden geëvalueerd, want de behandeling van negen maanden tuberculose-infarcten is bijzonder belangrijk voor veel immigranten en andere reizigers die naar de Verenigde Staten reizen. De toegenomen vasthoudendheid aan behandelingen die waarschijnlijk met een korter behandelingsschema zullen worden behandeld, is met name van belang voor de buitenlandse geborenen die geconfronteerd kunnen worden met vele economische, culturele en taalkundige barrières. In het artikel van het dagboek "New approaches to the Treatment of Latent Tuberculosis" worden de huidige schema's voor de behandeling van latente tuberculose-infarcten, zowel standaard- als alternatieve behandelingsprogramma's, alsmede de programma's die onderzocht kunnen worden en die in de toekomst ontwikkeld kunnen worden. 57 Bijvoorbeeld, de ontwikkeling van schema's waarbij gebruik wordt gemaakt van langer werkende Er is behoefte aan specifieke lokale informatie over de demografische situatie in het buitenland, aan communautaire organisaties, aan culturele achtergrondinformatie en aan uitdagingen op het gebied van de toegang tot de gezondheidszorg, aan manieren om de problemen op het gebied van taal en cultuur te overbruggen, aan het verbeteren van de resultaten op het gebied van case management en contactonderzoek, en aan het identificeren en ontwikkelen van middelen, zoals tolken en culturele bemiddelaars, die partners kunnen zijn bij het bieden van cultureel en taalkundig passende zorg. Daarnaast zou informatie over lokale toegangsbelemmeringen zowel nationale als lokale tuberculosebestrijdingsstrategieën moeten omvatten. 53 De lokale capaciteit om snel de behandeling in te leiden en te zorgen voor de voltooiing van behandelingen moet worden versterkt door middel van patiëntgerichte zorgmethoden, waaronder het uitlokken van patiëntenziektemodellen, het werken met traditionele healers, het begeleiden van gezinsbeslissingsprocessen en het begrijpen van de verschillende culturele praktijken die de behandeling van kinderen met een actieve tuberculose- en tuberculose-besmetting beïnvloeden. 58 Verder is er behoefte aan tuberculosebestrijding op alle niveaus om de ongelijkheden in het geval van tuberculose en de huidige tuberculose-infectiviteit te kunnen aanpakken. Daarnaast zijn er nog specifieke culturele factoren die de gezondheid en de interne sociale organisatie van de groepen beïnvloeden die de overdracht van tuberculose beïnvloeden, en zijn er ook buitenlandse groepen die zich bevinden in een grotere maatschappij waarvan de structurele invloeden bijdragen aan de synergie-effecten van armoede en blootstelling aan actieve tuberculose. Aangezien geen enkele organisatie personeel uit alle plaatselijke groepen in dienst kan nemen, zal het meeste tuberculosebestrijdingspersoneel met verschillende achtergronden werken en kan het niet cultureel bekwaam zijn in de cultuur van elke groep. Daarom is het belangrijk dat de culturele competentie gebaseerd is op het ontwikkelen van vaardigheden om effectief te kunnen werken met elke groep, vaardigheden die zijn gericht op patiënten en onder andere weten hoe specifieke informatie te vinden over gemeenschappen en relaties op te bouwen met leiders van de gemeenschap. 59 Het is belangrijk te erkennen dat de uitdagingen op het gebied van toegang tot zorg en behandeling niet in de eerste plaats in het kader van de immigrant- of de vluchteling-patiënt worden geplaatst. Een synergie van structurele, culturele en biologische contexten leidt tot een hoge mate van latente tuberculose- en tuberculose-ziekten in buitenlandse bevolkingen. 60 Een aantal uitdagingen voor het beheer van gevallen is te wijten aan armoede, aan een gebrek aan verzekering, of andere structurele voorwaarden van immigrantengemeenschappen, niet aan culturele verschillen. Het gebruik van stimulerende maatregelen en stimulerende maatregelen draagt bij aan de voltooiing van de behandelingscijfers en aan het voortdurend opbouwen van samenwerkingsverbanden met lokale immigrantengemeenschappen die de acceptatie van de behandeling van latente tuberculose kunnen bevorderen. Een derde strategie voor de identificatie van vreemdelingen met een latente tuberculose- infectie is te eisen dat studenten en werknemers uit landen met een matige en hoge schuldenlast tuberculose, die niet vóór aankomst in de Verenigde Staten zijn gescreend, tuberculosescreening ondergaan na aankomst (post 4, bullet 4). Doelgerichte screening van studenten en werknemers uit landen met een hoge tuberculose-last, kan immigranten identificeren die in aanmerking komen voor een behandeling met latente tuberculose-besmetting en diagnose van actieve tuberculose eerder, waardoor het risico op overdracht wordt verminderd. Als de diagnose met latente tuberculose-besmetting wordt gesteld, moeten deze personen de behandeling voor latente tuberculose-besmetting voltooien. De gezondheidsafdelingen moeten beginnen met het ontwikkelen van campussen op scholen voor het ontwikkelen van bewezen praktijken bij de diagnose en behandeling van latente tuberculose-besmetting. Deze culturele competentiestrategieën kunnen worden uitgevoerd door zowel personeel in dienst te nemen van lokale buitenlandse gemeenschappen, door samen te werken met gemeenschapsorganisaties om opleidingen op het gebied van gezondheidszorgtolken of medische gebieden te stimuleren en te vergemakkelijken, door op alle niveaus kennis te geven aan personeel van de gezondheidsdienst, om ervoor te zorgen dat al het personeel de vaardigheden heeft om met alle buitenlandse patiënten te kunnen werken. Om de overdracht van tuberculose door vreemd geboren mensen met tuberculose in de Verenigde Staten te voorkomen, is het noodzakelijk te begrijpen dat het risico van tuberculoseoverdracht naar andere landen toeneemt wanneer er vertragingen optreden bij de diagnose en de curatieve behandeling van infectieuze tuberculose. Mensen met een vertraagde diagnose of behandeling kunnen tuberculose overdragen, vaak naar familieleden. Bijvoorbeeld, er is een duidelijke raciale en etnische ongelijkheid voor tuberculose onder kinderen jonger dan vijf jaar geboren in de Verenigde Staten met tenminste één buitenlandse moeder. Vertragingen in diagnose en behandeling verhogen ook het risico op invaliditeit en overlijden, zelfs bij personen die niet besmettelijk zijn. Gemeenschapshulp en samenwerking met andere volksgezondheidsprogramma's, gemeenschapsorganisaties en etnische organisaties kunnen de bekendheid met en het vertrouwen van gezondheidszorgsystemen verbeteren. In immigranten- en vluchtelingengemeenschappen bestaat doorgaans een scala aan geneeswijzende praktijken, van mensen die informatie en materialen voor zelfbehandeling verstrekken, zoals herballisten, therapeutische massage-artsen, geestelijke genezers of waarzeggers, en artsen die complementaire medische systemen aanbieden, zoals ayurvedische, Tibetaanse of Chinese geneeskunde. In samenwerking met artsen uit deze diverse gemeenschappen, als culturele bemiddelaars, kunnen inspanningen worden gedaan om hun praktijken in specifieke gemeenschappen te leren, terwijl zij mogelijkheden krijgen om te leren over biomedische praktijken, patiënten en familieleden te betrekken bij discussies over behandelingen voor specifieke ziekten, zoals tuberculose en coorbide, het opbouwen van allianties om verwijzingen naar medische zorgvoorzieningen voor specifieke symptomen te stimuleren, en hulp te krijgen van traditionele genezers bij het identificeren van contacten met mensen met tuberculoseziekten. Een voorbeeld van een dergelijk partnerschap is het Healthy House in Merced, Californië, dat een programma heeft opgezet om medische zorgverleners te richten op de praktijken van Hmong sjamanen en om sjamanen in te voeren op biomedische praktijken en faciliteiten. 61 Zie voor meer informatie dit National Centre for Cultural Competence publicatie: Bridging the Cultural Divide in Health Care Settings: The Essential role of Cultural Broker Programs online at DF....................................................................................................................................................................................................... Voor nieuwe vluchtelingengroepen zonder reeds bestaande gemeenschapsorganisaties, zoals de Birmese en Bhutanese, moeten er meer wegen en financiering worden gevonden om medische tolken snel te trainen en hun Engelstalige vaardigheden te ontwikkelen als eerste stap in de ontwikkeling van de cross-culturele hulpbronnen die een brug slaan tussen culturele, taalkundige en toegangsuitdagingen. # SUCCESSUL PARTNERshipS: # TBnet: Multinational Patient Tracking and Referral In 1996 richtte het Migrant Clinicians Network, samen met een consortium van gezondheidsorganisaties en gefinancierd door een beurs van het Texas Department of Health, TBnet op, een multinationaal project voor de opsporing en verwijzing van tuberculosepatiënten, bedoeld om te werken met mobiele, ondergewaardeerde bevolkingsgroepen. Elke deelnemer krijgt een portemonnee-kaart van het gezondheidsnetwerk met informatie over hoe hij de medische gegevens van de patiënt kan verkrijgen. TBnet heeft een centraal register van medische dossiers van de inschrijfdienst, dat toegankelijk is voor de zorgverleners van de patiënt in de Verenigde Staten, Mexico of Midden-Amerika. Mobiele patiënten kunnen ook de gratis hulplijn van TBnet bellen om behandelingsinstallaties op hun volgende bestemming te lokaliseren. De portemonneekaart, het centrale medische archief en het tolvrije telefoonnummer helpen bij de coördinatie van de continue behandeling van patiënten met tuberculose. Aan het einde van de behandeling meldt TBnet zowel de inschrijvende kliniek als de regionale contactpersoon voor tuberculosecontrole dat de patiënt de behandeling heeft voltooid. TBnet heeft steeds hoge behandelingscomplementatiepercentages ervaren voor patiënten met tuberculose. Zie voor meer informatie. Immigranten, internationale bezoekers, vluchtelingen en migrerende werknemers zijn onbekend met de volksgezondheid in de VS en hebben vaak geen begrip of gebrek aan toegang tot de meeste medische zorgverleners in de openbare of particuliere sector. Zo is het voor het bereiken van een groter deel van deze bevolkingsgroepen voor tuberculosebestrijding nodig, vooral door de nieuwe initiatieven die worden voorgesteld voor het identificeren en behandelen van latente tuberculose-besmettingen. Zoals in de richtlijnen voor tuberculosebestrijding uit 2005 wordt uiteengezet, moet de volksgezondheidssector het voortouw blijven nemen bij het plannen, coördineren en evalueren van de inspanningen voor tuberculosebestrijding om de noodzakelijke gespecialiseerde kennis te behouden die nodig is voor een effectieve tuberculosebewaking, gevalbeheer en contactonderzoek. 13 Partners met andere volksgezondheidsprogramma's, maatschappelijke organisaties, migrantenorganisaties en federaal gekwalificeerde gezondheidscentra op lokaal niveau zouden het meest effectieve gebruik maken van cultuur- en bevolkingspecifieke expertise, relaties, outreaching en toegang tot buitenlandse groepen. Om de resultaten te verbeteren van contactonderzoeken naar vreemde gevallen van tuberculose, moet het tuberculosebestrijdingspersoneel vertrouwd zijn met gezinsstructuren, verblijfspatronen, sociale organisatie en culturele kenmerken van de levensloop, religieuze praktijken en sociale patronen van de immigrantenpopulaties die zij dienen en hun vertrouwen hebben.Verwantschapen met organisaties die diensten verlenen aan immigranten, zoals Engelse taalklassen of religieuze scholen, zouden de effectiviteit van contactonderzoeken in congregateinstellingen verbeteren................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... In het federale fiscale jaar 2006 heeft de ICE in hechtenis genomen en vastgehouden. 62 Bij inbewaring genomen en vastgehouden, werden tuberculosegevallen bij opname onderzocht. Het percentage tuberculosegevallen in het ICE-detentiesysteem is in 2005 aanzienlijk hoger dan in de algemene bevolking, met een percentage van 121.5 gevallen van tuberculose per 100.000 personen. In 2005 werden tuberculosegevallen met positieve culturen vastgesteld met een percentage van 55.8 per 100.000 personen in het ICE-detentiecijfer dat 2,5 keer hoger was dan het jaarlijkse aantal gevallen in de buitenlandse bevolking van de VS. 63 Ideaal, indien een persoon in het ICE-bewaring wordt gediagnosticeerd met actieve tuberculose, moet alles in het werk worden gesteld om een volledige behandeling af te ronden voordat de repatriëring plaatsvindt, binnen de beperkingen van de Amerikaanse immigratiewetgeving en in het minst restrictieve kader van de Amerikaanse immigratiewetgeving. de duur van de ICE-bewaring wordt beperkt, en er bestaan ethische overwegingen over het in hechtenis houden van ICE-gedetineerden nadat hun immigratiekwesties zijn opgelost, die per geval moeten worden onderzocht in de context van persoonlijke en openbare gezondheidsvraagstukken. Het programma CureTB, een dienst van het Agentschap voor gezondheid en menselijke dienstverlening in San Diego, bevordert en ondersteunt de continuïteit van de zorg voor patiënten met actieve tuberculose en hun contacten tussen de Verenigde Staten en Mexico, vergemakkelijkt de uitwisseling van informatie tussen zorgverleners uit beide landen en geeft begeleiding en voorlichting aan patiënten en/of hun contacten over hun tuberculoserisico en de noodzaak van diagnose- en behandelingsdiensten. Voor meer informatie, zie /. Ondanks het feit dat de wereldwijde tuberculose-incidentie afneemt, blijft het aantal tuberculosegevallen toenemen als gevolg van de bevolkingsgroei.Het geraamde aantal tuberculosegevallen in 2007 bedroeg 9,27 miljoen wereldwijd, 65 en een derde van de wereldbevolking zou latente tuberculose-infectanten hebben. 66 Er is aanvullend onderzoek nodig, zoals uitgevoerd door Schwartzman et al., 67 om ervoor te zorgen dat investeringen in wereldwijde tuberculosebestrijding strategieën omvatten die de bevolkingen en groepen die emigreren naar de Verenigde Staten beïnvloeden. Schwartzman kwam tot de conclusie dat de Amerikaanse steun voor een uitgebreide beschikbaarheid van direct waargenomen therapie in Mexico de invoer van actieve tuberculose zou verminderen en het aantal tuberculosegevallen dat jaarlijks in de Verenigde Staten wordt gemeld, zou kunnen verminderen met 130. Ook de invoer van latente tuberculose kan door de lidstaten worden verminderd. In deze situatie moet een plan voor bridge case management en continuity of care worden opgesteld en gecoördineerd door een van de twee huidige transnationale bridge case management en patiëntennavigatie programma's: TBnet (Migrant Clinicians Network, Austin, Texas) of CureTB (San Diego county Tuberculosis Control Program, San Diego, Californië) (local and state government item 4, bullet3). In het verslag van de adviesraad voor de bestrijding van tuberculose (ACET) uit 2002 worden de uitdagingen beschreven voor de bestrijding van tuberculose in gebieden met een laag percentage tuberculose en wordt opgemerkt dat de nationale vooruitgang in de richting van de uitroeiing van tuberculose noodzakelijkerwijs zal leiden tot een lage tuberculose-incidentie in alle gebieden van de Verenigde Staten. 23 Deze oproep tot actie bevat een bijgewerkte analyse van de vorderingen in de richting van tuberculose-uitbanning in regio's met een laag aantal gevallen, met gegevens van het CDC. Tegen 2006 bereikten 26 van de 50 staten in de Verenigde Staten de status van een lage incidentie, gedefinieerd als met 3,5 of minder tuberculose per 100.000 personen per jaar. In een recent voorbeeld in Montana wordt benadrukt dat gebieden met een laag risico niet geïsoleerd worden van tuberculose. 68 diensten voor volksgezondheid in deze gebieden moeten de mogelijkheid behouden om te reageren op multi-drug-resistente tuberculosegevallen onder bezoekers, nieuwe immigranten en ingezetenen die naar het buitenland reizen. Meer dan 90% van de inwoners van de Verenigde Staten komt in de afgelopen 30 jaar aan uit landen in Azië, Afrika en Latijns Amerika waar tuberculose hoog blijft en de ziekte endemisch is. Deze demografische realiteiten onder de Amerikaanse aangekomenen leiden tot een toenemend percentage van de bevolking van de Verenigde Staten met latente tuberculose- infectie die grotendeels onbehandeld blijft. Effectieve diagnose en behandeling van latente tuberculose-besmetting vereisen betere diagnosetests en -behandelingen, vaardigheden om taalkundige en culturele barrières te overwinnen, toegang tot gezondheidszorg en voldoende financiering voor de volksgezondheid. Bovendien zijn problemen met tuberculose, waaronder geneesmiddelenresistentie, een voortdurende internationale inspanning vereist. Terwijl investeren in wereldwijde tuberculose-activiteiten is een belangrijke strategie voor de uitroeiing van tuberculose in de Verenigde Staten, geen substituut voor tuberculosecontrole in de Verenigde Staten vanwege eerdere en voortdurende immigratie. De gegevens in de tabellen 10 en 11 tonen aan dat, om de doelstellingen van de nationale tuberculosebestrijdingscampagne te kunnen verwezenlijken, de inspanningen ter preventie en bestrijding van tuberculose moeten worden versterkt, zelfs in gebieden met weinig gevallen van actieve tuberculose. Voortzetting van het verlenen van kwalitatief hoogstaande en tijdige diensten vereist ondersteuning van de infrastructuur voor tuberculosebestrijding door middel van nieuwe benaderingen, zoals de succesvolle regionaliseringsinspanningen die hierna worden besproken en het vergroten van publiek-private partnerschappen. AI/AN = American Indian / Alaska Native; HIV = humane immunodeficiency virus. Bron: R. Pratt, T. Navin, M. Chen, J. Becerra, CDC. De meest dreigende uitdaging voor de tuberculosebestrijding is het verlies van infrastructuur en financiering die vergelijkbaar was met het milieu dat aan de heropleving van tuberculose in 1985-1992 voorafging. Andere belangrijke uitdagingen die specifiek zijn gericht op gebieden met een laag risico zijn onder meer het verminderen van de klinische en laboratoriumkennis, het schaarste aan speciale voorzieningen voor langdurige isolatie van de gezondheidszorg en/of ademhalingswegen, en het bieden van tuberculosezorg in situaties waar grote geografische afstanden patiënten scheiden van providers. 23 Tuberculosebestrijdingsprogramma's verliezen vandaag de dag de capaciteit om functies te behouden die essentieel zijn voor tuberculosebestrijding en bereiken voorwaarden die de aanzet geven tot een heropleving van tuberculose. De resultaten van de recente onderzoeken van de National Tuberculosis Controllers Association over middelen voor tuberculosebestrijdingsactiviteiten en van de National Tuberculosis Nurse Coalition and the National Society of Tuberculosis Clinicians on tuberculosis public health infrastructure, hebben belangrijke implicaties voor tuberculoseprogramma's in regio's met een laag risico. 69 Uit de enquêteresultaten blijkt dat de meest voorkomende belemmeringen voor het bereiken van de nationale doelstellingen voor tuberculosebestrijding (81%), beperkingen op buitenlandse reizen (met inbegrip van opleiding/onderwijs) (78%), beperkingen op in-state reizen (44%), bevriezingen (41%), verlies van tuberculosegevallen, beheerscapaciteit voor verplegende gevallen, dit verlies van essentiële infrastructuur, terwijl managers van tuberculosegevallen steeds meer problemen melden bij het beheer van gevallen vanwege een grotere taalkundige en culturele diversiteit van patiënten. Het eindresultaat voor lage-incidentie-staten is dat op veel gebieden de tuberculosebestrijding is vergeven vanwege een gebrek aan middelen, zelfs binnen de functies van het kerntuberculoseprogramma. Zo kan contactonderzoek worden beperkt met weinig moeite om contacten buiten het huishouden te identificeren. Het resultaat van dit type gordelvernauwing is een gemiste kans voor vroegtijdige identificatie van personen met infectieuze tuberculose en mensen met een hoge risicopositie met latente tuberculose die baat zouden hebben bij behandeling en dus ook bij de mogelijkheid om continue overdracht te voorkomen. Voor andere personen met een verhoogd risico hebben zeer weinig landen het vermogen om zich uit te breiden en/of samen te werken met andere zorgverleners bij het uitbreiden van gerichte tests en behandeling van latente tuberculose-besmetting om toekomstige tuberculose-gevallen bij mensen met latente tuberculose-besmetting te voorkomen. Veel gebieden met een laag percentage tuberculose hebben te kampen met demografische veranderingen en behandelen steeds complexere tuberculosegevallen op hetzelfde moment dat de financiering nodig is voor het behoud van tuberculose-expertise en -capaciteit. Meer mensen uit gebieden in de wereld met een hoge incidentie van tuberculose, vestigen zich in regio's die niet voorbereid zijn op cultureel deskundige zorg voor recent aangekomen immigranten. 23 Personeelsleden in de gezondheidszorg staan voor de uitdagingen van behandeling en behandeling van patiënten met multi-resistente tuberculose, andere medische aandoeningen en/of misbruik van stoffen en de uitdagingen van opsporing en snelle reactie op tuberculose-uitbraken. Een uitbraak of een multi-resistente tuberculosepatiënt kan het gehele jaarlijkse budget van het tuberculoseprogramma opnemen. 68 Programma's voor de beheersing van tuberculose bij de volksgezondheid hebben vaak minder middelen en/of ervaring met het gebruik van nieuwe hulpmiddelen die epidemiologische bijstand zouden bieden aan programma's, zoals het gebruik van genotypeing van stammen van Mycobacteriumtuberculose voor het opsporen van ketens voor tuberculoseoverdracht en het toepassen van elektronische informatiesystemen. Bovendien bedreigt het feit dat een of minder fulltime werknemers in staat zijn om de gehele staat tuberculose te bestrijden, de continuïteit van programmatische kernactiviteiten wanneer personeel wordt afgeleid naar andere activiteiten op het gebied van de volksgezondheid. Tuberculoseprogramma's in gebieden met een laag risico zijn kwetsbaar voor het verminderen van en het combineren van financiering met andere programma's, wat kan leiden tot de nadruk van tuberculose ten gunste van even belangrijke, maar zichtbaardere, besmettelijke ziektebedreigingen. Wanneer de incidentie, de verspreiding en het aantal gevallen van actieve tuberculose tot een laag niveau afneemt, hebben de aanbieders (in de particuliere en de openbare sector) minder mogelijkheden om patiënten met tuberculose te zien, wat leidt tot een beperkte kennis van de diagnose en de behandeling van tuberculose.Dit verlies aan kennis in de basis klinische aspecten van tuberculose, het gebrek aan kennis met nieuwere tests en hulpmiddelen (bijvoorbeeld de nieuwe onderzoeken voor de afgifte van interferon-gamma's en de moleculaire genotypering) en het gebrek aan kennis van elk land heeft toegang tot een laboratorium voor de volksgezondheid dat tuberculosetests uitvoert, waaronder zuursnelle tests, kleuringen en gevoeligheidstests voor geneesmiddelen. Sommige providers gebruiken echter particuliere tuberculosetestlaboratoria die vertragingen kunnen veroorzaken bij het verkrijgen van de testresultaten die nodig zijn voor een doeltreffend beheer van de tuberculosepatiënten of het contactonderzoek. De historische verschuiving van tuberculosebehandeling naar de polikliniek heeft vele lage-incidentele toestanden achtergelaten met een ongevuld gat voor langdurige gespecialiseerde centra voor het behandelen van moeilijke tuberculosegevallen die een isolement of een beheersing van de non-adherentie vereisen.Effectieve beheersing van deze patiënten in afwezigheid van isolatievoorzieningen brengt problemen met tuberculosebestrijdingsprogramma's met zich mee en verhoogt het risico op tuberculoseoverdracht binnen gemeenschappen. # Geografische afstanden In landen met een laag risico op tuberculose kunnen lange afstanden de patiënten scheiden van hun zorgverleners en case managers. Deze afstanden kunnen leiden tot vertragingen bij tuberculosediagnose en -behandeling, evenals vertragingen bij de evaluatie en behandeling van contacten met tuberculosegevallen. Deze vertragingen kunnen het vermogen van tuberculosebestrijdingsprogramma's om tuberculoseoverdracht te voorkomen beperken. Tot op heden is er een opvallend hiaat in de uitvoering van de oproep van ACET om "de ontwikkeling van het land in de richting van tuberculose-eliminering in regio's met weinig toeval tot een nationale prioriteit te maken". 4 Deze tenuitvoerleggingslacune moet worden aangepakt door actieplannen die maatregelen vereisen die verder gaan dan de simpele controle op tuberculose. Creatieve modellen die de capaciteit van de infrastructuur voor de volksgezondheid uitbreiden om het doel te bereiken, moeten verder worden geëvalueerd en geïmplementeerd. Het doel van tuberculosebestrijding vereist dat tuberculosebestrijdingsprogramma's over voldoende middelen en deskundigheid beschikken om daadwerkelijk drie kernfuncties te vervullen: opsporing en beheer van tuberculosegevallen die noodzakelijk zijn voor curatieve behandeling; identificatie, evaluatie en behandeling van contacten met tuberculosegevallen; en gerichte tests en behandeling van latente tuberculose-besmettingen (lokaal, staats- en federaal-regeringspunt 1, bullet 1). Het CDC speelt een essentiële rol bij het behoud van de capaciteit voor tuberculosebestrijding in gebieden met een laag risico; de belangrijkste taken van het CDC zijn de evaluatie, financiering, personeel, operationeel onderzoek, technische bijstand voor bewaking en evaluatie van programma's, de capaciteit voor het toezicht op uitbraken en de ondersteuning van interstatelijke toegang tot voorzieningen (lokaal, staats- en federaal-regeringspunt 2, alle kogels). Twee regionaliseringsbenaderingen, ontwikkeld naar aanleiding van de aanbevelingen van het Institute of Medicine (IOM) en het ACET, zijn gebaseerd op netwerken van experts en consultants en op regionalisering van een aantal programma's. 70 Beide benaderingen zijn bedoeld om de bestaande programma's voor de beheersing van tuberculose op nationaal en lokaal niveau (niet in de plaats daarvan) te versterken en een meerwaarde te bieden. # SUCCESSUL PARTNERSCHAPPEN: Regionaal # Samenwerking tussen ziekteprogramma's Naast regionale samenwerking, kan het delen van middelen en expertise over ziekteprogramma's voordelen bieden op nationaal en lokaal niveau.Vanwege de uitdagingen die worden gesteld door verschillende programmaprioriteiten en varianten in de epidemiologie en interventies voor verschillende ziekten, kunnen schriftelijke overeenkomsten of procedures nuttig zijn om te verzekeren dat tuberculosebestrijdingstaken worden gehandhaafd. Een team van verpleegkundigen voor de behandeling van infectieziekten zorgt bijvoorbeeld voor een verhoogde capaciteit op het bureau, heeft gereageerd op een cluster van tuberculosegevallen en heeft een opsporing uitgevoerd in een gevangenis en heeft gereageerd op het initiatief voor de vaccinatie van hepatitis in de gevangenissen van de provincie. Een vereenvoudigd elektronisch systeem voor het beheer van gevallen en de bewaking van overdraagbare ziekten voorziet in de mogelijkheid om te reageren op uitbraken en onmiddellijke elektronische overdracht van laboratoriumresultaten en gevoeligheid op nationaal en lokaal niveau. In Connecticut: het tuberculosebestrijdingsprogramma heeft een cross-opleiding opgezet, zodat tuberculosegevallen managers kunnen worden gecertificeerd voor humane immunodeficiency virusadviseurs. Deze cross-opleiding maakte het mogelijk tuberculosepatiënten en hun contacten in niet-medische omgevingen te testen en het beheer van gevallen te verbeteren van patiënten die mede besmet zijn met tuberculose en HIV. # Interstate Collaboration for Access to Special Facilities Om tegemoet te komen aan de behoefte aan speciale voorzieningen voor langdurige zorg voor tuberculose, zowel voor patiënten met gecompliceerde problemen met case management, zoals geneesmiddelenresistentie, HIV, of andere coorbiditeiten, als voor diegenen die niet aan behandeling doen of noodzakelijke programma's en programma's voor de bestrijding van kleine tuberculose in regio's met weinig toeval, dienen regionale partnerschappen te worden overwogen via contractuele overeenkomsten of overeenkomsten voor wederzijdse bijstand. Deze overeenkomsten kunnen een regionaal tuberculose-referentiecentrum ondersteunen dat patiënten in die regio toegang geeft tot gespecialiseerde multidisciplinaire tuberculosebehandeling en -beheer. De tijd van laboratoriuminformatie is van cruciaal belang voor een snelle identificatie van personen met tuberculose, een passende behandeling en het beheer van gevallen. De gebieden met een laag risico moeten nagaan of er voldoende behoefte is (zoals gedefinieerd door de Association of Public Health Laboratories) om hun eigen expertise te behouden en/of of er een mogelijkheid is voor gebruik van andere openbare of particuliere laboratoria (post 5, bullet3), specifieke activiteiten voor gebieden met een laag risico: analyse van de regelgevingsmogelijkheden voor de volksgezondheid (bijvoorbeeld in Wisconsin moet een deel van elk monster aan het laboratorium voor tuberculose worden verstrekt, waardoor de problemen met monsters die naar particuliere laboratoria worden gestuurd, kunnen worden weggenomen); een consortiummodel van in het land georganiseerde en door openbare laboratoria voor de volksgezondheid gefaciliteerde tuberculoselaboratoria moet worden opgezet; er moet een elektronisch informatiesysteem worden opgezet voor de rapportage aan het bureau voor de volksgezondheid; de toegang tot externe laboratoria voor gespecialiseerde diensten, zoals de tweedelijns- en snelle onderzoeken naar de gevoeligheid van geneesmiddelen; de ondersteuning van laboratoriumopleidingen voor nieuwe afgestudeerden op het gebied van tuberculose; er moet worden gegarandeerd; van monsters naar het centrale tuberculoselaboratorium. Herhaling en ondersteuning van succesvolle modellen, zodat alle gebieden met een laag risico (en andere landen zonder middelen voor ziekenhuisopname op lange termijn) de mogelijkheid hebben om deze patiënten te hospitaliseren wanneer dat nodig is. Beoordelen van de huidige wetten en voorschriften inzake tuberculosecontrole en het ontwikkelen van model tuberculosewetten die naar behoefte aangepast kunnen worden. Verbeteren van laboratoriumcapaciteit en toegang tot diensten Voor staten met een lage tuberculoselast die leidt tot enkele monsters die in het mycobacteriële laboratorium zijn getest, is het nog steeds noodzakelijk om te zorgen voor kwalitatief hoogstaande en tijdige tuberculosediagnosediensten, teneinde ontbrekende of vertraagde diagnoses te vermijden en te helpen bij de behandeling van tuberculose. Het CDC-programma en de programma's voor de beheersing van tuberculose moeten een groot aantal uitdagingen met zich meebrengen voor de beheersing van tuberculose in gebieden met een lage bevolkingsdichtheid. De programma's voor de beheersing van tuberculose en tuberculose in de lidstaten moeten samenwerken bij het besturen van twee potentiële modellen voor de volksgezondheid op basis van bevolkingsdichtheid: permanente teams ter plekke toegewezen aan teams en ad hoc teams, waar de bevolkingsdichtheid het toelaat, kunnen volksgezondheidsteams ter plaatse worden toegewezen aan een gedefinieerde locatie. De aanpak ter plaatse zou kunnen bestaan uit teams die verantwoordelijk zijn voor alle opvolging van overdraagbare ziekten, waaronder tuberculose (en misschien ook andere chronische gezondheidsproblemen); deze teams zouden een gezondheidsverpleegkundige en een volksgezondheidsadviseur moeten koppelen aan medische, epidemiologische en programmatische adviseurs. In dit scenario zouden de leden van de gemeenschap kunnen worden gerekruteerd en opgeleid om de dagelijkse activiteiten te kunnen uitvoeren (zoals direct gevolgde therapie). De duidelijk gedefinieerde epidemiologie van tuberculose, de duidelijke gezondheidsverschillen in tuberculosepatiënten en de geneesbare en vermijdbare aard van de ziekte maken tuberculose tot een provocerend maatschappelijk probleem voor verandering. Het elimineren van deze gemeenschappelijke, vermijdbare en besmettelijke ziekte heeft enorme voordelen voor het individu en de volksgezondheid, zoals in de vorige paragrafen wordt beschreven, en wij moeten deze gezondheidsverschillen doeltreffender aanpakken om het herziene doel van 2035 voor de uitroeiing van tuberculose te bereiken. In het verslag van het Instituut voor de geneeskunde 2000 (IOM) werd het gebrek aan politieke wil aangemerkt als een belangrijke belemmering voor de uitroeiing van tuberculose en werd de maatschappelijke mobilisatie opgesomd om de politieke wil in de Verenigde Staten op te bouwen en te ondersteunen (tabel 1, bladzijde 6); aangezien de middelen voor de uitroeiing van tuberculose in de afgelopen tien jaar zijn afgenomen in plaats van te worden verhoogd, zoals aanbevolen door de IOM (Figuur 5, bladzijde 31), moeten wij streven naar een effectievere aanpak van de sociale mobilisatie. In 1798 heeft president John Adams een wet aangenomen waarin de medische dienst voor koopvaardij werd geregeld, de Marine Hospital Services. Deze dienst bestond tot 1878 toen de functies van deze dienst sterk werden uitgebreid: de verspreiding van grote epidemische ziekten heeft ertoe geleid dat het Congres een nationale wet heeft uitgevaardigd ter voorkoming van de introductie van besmettelijke en besmettelijke ziekten in de Verenigde Staten, later tot de preventie van de verspreiding van de ziekte onder de staten. Dit was het begin van de Amerikaanse Volksgezondheiddienst. 71 ministeries en lokale gezondheidsdiensten behouden het gezag voor ziektebestrijding, met inbegrip van de behandeling en bestrijding van tuberculose. Het overgrote aantal tuberculosegevallen bij het begin van de eeuw betwist de mogelijkheden van staten om tuberculose te behandelen en te behandelen; zo ontstond de oprichting van partnerschappen van vele verschillende individuen en organisaties. In 1904, werd de National Association for the Study and Prevention of Tuberculosis opgericht als de eerste nationale vrijwillige gezondheidsorganisatie die gericht is op het veroveren van een specifieke ziekte en vandaag bekend als de American Lung Association (ALA). De ALA en de American Thorac Society (ATS) speelden grote rollen in de succesvolle sociale 72 en andere kleine projecten die gericht waren op de verwijdering van tuberculose. Hoewel dit voorbeelden zijn van eerdere succesvolle inspanningen op nationaal en lokaal niveau, moeten wij een veel breder niveau van maatschappelijke mobilisatie voor tuberculosebestrijding in de Verenigde Staten realiseren en handhaven om succesvol te kunnen zijn. In dit hoofdstuk worden de verschillende partners beschreven die nodig zijn om deze inspanning te kunnen doen slagen. B. Advocaat en mobilisatie Advocaat is een van de belangrijkste instrumenten die beschikbaar is voor de preventie en beheersing van tuberculose. In San Francisco is gebruik gemaakt van moleculaire genotyperingsgegevens, die gebruikt worden voor het koppelen van recente gevallen van overdracht aan lokale taskforce-groepen, en politici. Er is meer gebruik nodig van geografische inventarisatie van gevallen en illustraties van overdracht, waarbij gebruik wordt gemaakt van moleculaire genotypering om specifieke stammen van Mycobacterium tuberculose te identificeren. In San Francisco is gebruik gemaakt van moleculaire genotyperingsgegevens voor het koppelen van recente gevallen van overdracht naar een communautaire drop-in-site managers die verplicht zijn voor tuberculose. De patiënten, die bereid zijn om hun persoonlijke verhalen te vertellen aan bevolkingsgroepen, media en journalisten, hebben een gezicht op tuberculose en bieden vaak het gebrek aan programma's voor ondersteuning van gezondheidsdiensten en tuberculosebestrijding. De aanmoediging van patiënten en familieleden om zich uit te spreken en zich bij tuberculose-advocaten aan te sluiten ontbreekt momenteel en is hard nodig. Tuberculosepreventie- en controleactiviteiten in gemeenschappen waar vreemdelingen wonen worden vaak bemoeilijkt door problemen die samenhangen met een gebrek aan kennis van tuberculose-overdrachtspatronen, een gebrek aan aanbieders die de cultuur van de bedreigde bevolkingsgroepen begrijpen, en het onvermogen van deze bevolking om het gezondheidszorgsysteem te vertrouwen en te navigeren. Binnen elke staat van de Verenigde Staten is er een dringende behoefte aan advocacy en een uitgebreide samenwerking met betrekking tot tuberculose tussen staats- en plaatselijke longverenigingen, beroepsorganisaties (zoals Thoracic Societys, College of Chest Pharmaceutics Groups, etc.), andere belangrijke communautaire belangengroeperingen (zoals resultaten) en andere organisaties die de bestrijding van luchtwegziekten bestrijden, waaronder de staats- en/of plaatselijke gezondheidsdiensten en de spin-off-organisaties van longverenigingen. Deze organisaties moeten allemaal effectief betrokken worden bij een specifieke Stop-TB-coalitie voor het opzetten en ondersteunen van tuberculosebestrijdingscampagnes, aanverwante middelen, partnerschappen en inspanningen. Deze samenwerkingen moeten de ontwikkeling omvatten van onderling overeengekomen jaarlijkse strategieën voor de uitroeiing van tuberculose en/of tuberculose, die gericht zijn op het ontwikkelen van (1) gerelateerde jaarlijkse doelstellingen en (2) aanverwante rollen en verantwoordelijkheden voor betrokken organisaties. De pleitbezorgers moeten de doelstellingen en de opdracht van de communautaire campagne voor de bestrijding van tuberculose volledig begrijpen, en de campagne moet ook bestaan uit gemeenschapspoortwachters. De strategieën voor samenwerking met correctievoorzieningen, onderdakinstellingen en aanbieders van behandelingen tegen drugsmisbruik bieden mogelijkheden om tuberculose in hun gemeenschappen bewuster te maken en te zorgen voor een betere zorg en aandacht voor het elimineren van tuberculose. Wetgevende acties, verzoeken om extra middelen en financieringsmogelijkheden dragen bij aan partnerschappen. Het partnerschap kan vele vormen aannemen, zoals het opzetten van lokale task forces of het aanwijzen van individuele tuberculosebestrijdingspersoneel als liaisons voor daklozen, opvangvoorzieningen, of andere faciliteiten. In gemeenschappen waar vreemdelingen wonen, moet rekening worden gehouden met de risico's van tuberculose en met de mogelijkheden om tuberculose te bestrijden en uit te roeien. Er moeten preventie- en controleprogramma's komen voor tuberculose, voorlichting, doelgerichte screening en intensieve case management. Casemanagement en andere ondersteunende diensten moeten in de moedertaal van de patiënten worden aangeboden en in overeenstemming zijn met hun culturele overtuigingen en persoonlijke gezondheidsprioriteiten. De president en het Congres moeten een moedige politieke toezegging doen en een moedige politieke investering doen als wij als natie willen slagen in het elimineren van tuberculose. De afgelopen tien jaar is de federale financiering van ons binnenlands tuberculoseprogramma bijna stabiel gebleven, ondanks de veel verspreide voorbeelden van de binnenlandse bedreiging die het gevolg is van de wereldwijde verspreiding van multi-resistente tuberculose, die moeilijker en duurder is om te diagnosticeren en te behandelen. We kunnen niet verwachten tuberculose te elimineren zonder extra middelen om de inspanningen in staten en lokale steden op te voeren. verantwoordelijk voor het uitvoeren van kritische basiswetenschappelijke en klinische onderzoeken om nieuwe instrumenten te vinden voor de bestrijding van tuberculose. Homeland Security richt zich op immigratievraagstukken en zorgt ervoor dat immigranten naar de Verenigde Staten goed worden gescreend en behandeld voor tuberculose voordat ze worden toegelaten. HHS huisvest ook de Indische gezondheidsdienst, die tuberculose in inheemse Indische bevolkingsgroepen behandelt, en de door HHS gesteunde communautaire gezondheidscentra huisvestende bevolkingen met verhoogde risico's van tuberculose, waaronder migrantenarbeiders, personen met het humaan immuun-desintegratievirus (hiv) en etnische minderheden. De gezondheidsdiensten zijn op alle niveaus verantwoordelijk voor de bestrijding van alle overdraagbare ziekten, waaronder tuberculose, en zijn verantwoordelijk voor de vaststelling van de regels en voorschriften voor rapportage, opsporing, diagnose, behandeling en andere maatregelen op het gebied van volksgezondheid en persoonlijke gezondheid. Deze wetten, regels en verordeningen definiëren de screening van risicogroepen en de evaluatie, behandeling en isolatie van personen die verdacht worden van besmettelijke tuberculose. Sommige lokale gezondheidsafdelingen bieden volksgezondheidsklinieken waar alle patiënten zonder kosten behandeld kunnen worden. Als er geen volksgezondheidsklinieken bestaan, zijn lokale afdelingen een partner met communautaire zorgverleners om patiënten adequate en aanbevolen behandeling te bieden tot aan de behandeling. Coördinatie van de programma's voor tuberculose en plaatselijke tuberculose met HIV/aids is ook essentieel voor de aanpak van tuberculose/hiv-co-infectie. Deze campagnes moeten op grote schaal bekendheid geven aan de successen bij de vervulling van de doelstellingen van het tuberculosebestrijdingsprogramma van de staat en de gemeenschap, zoals de voltooiing van de tuberculosebehandeling en de evaluatie en behandeling van contacten met latente tuberculose-besmettingen. Daarnaast moet het succes van het voldoen aan lokale en staatsdoelen in tuberculosebestrijding openbaar worden gemaakt. De NTCA en haar geassocieerde afdelingen, de National Tuberculosis Nurse Coalitie en de National Society of Tuberculosis Clinicians, brengen leiders in tuberculosebestrijdingsprogramma's bijeen in alle landen en gebieden en in vele departementen voor de gezondheid van de stad. Een andere partner voor de volksgezondheid is de Association of Public Health Laboratories (APHL), die de staats- en lokale gezondheidslaboratoria vertegenwoordigen, die als eerste hulpverleners dienen om het publiek te beschermen tegen ziekten en risico' s voor de gezondheid van het milieu. De nationale en lokale gezondheidslaboratoria leveren tuberculosediensten die kritisch zijn voor de diagnose, behandeling en controle van tuberculose. Het doel van deze interactie is de voortzetting van de publieke steun voor de uitroeiing van tuberculose te bevorderen en tegelijkertijd de publieke opinie te helpen reageren die uit het oogpunt van de volksgezondheid en de humaniteit gepast zijn. Van academische instellingen wordt verwacht dat zij een nieuwe generatie gezondheidswerkers opleiden en opleiden en waardevolle onderzoeken uitvoeren op het gebied van basiswetenschappen, klinische, sociale en volksgezondheidsvraagstukken die verband houden met de behandeling en beheersing van tuberculose en andere besmettelijke ziekten. De scholen voor volksgezondheid zijn met name opleidingsgronden voor werknemers van de gezondheidsafdelingen op het gebied van management, epidemiologie en biostatistiek, gezondheidsonderwijs en milieuvraagstukken, en advocaten. De studenten nemen deel aan hand-on-ervaringen met professionals in de gezondheidszorg, en velen worden gerecruteerd om sleutelfuncties te vervullen in de gezondheidsdiensten en partnerorganisaties, maar veel medische en verpleegkundige scholen richten zich niet op tuberculose in hun curricula's, hetgeen bijdraagt aan het ontstaan van gemiste en vertraagde diagnose en/of ontoereikende behandeling van tuberculosegevallen. Publiek-private partnerschappen (PPP's) zijn een belangrijke rol gaan spelen bij de ontwikkeling van nieuwe instrumenten: deze non-profitorganisaties gebruiken de best practices van de industrie, de academische wereld, de openbare onderzoeksinstellingen en contract onderzoeksorganisaties met financiering van bedrijven, overheden en filantropische donoren om de productontwikkeling te versnellen. Omdat sommige PDP's en PPP's afhankelijk zijn van externe partnerschappen, middelen en financiering, zijn zij vaak voorstander van bewustmaking om meer inzicht te krijgen in de behoefte aan betere instrumenten voor tuberculose. De ATS, de medische afdeling van de ALA, is een leidende medische organisatie die zich richt op de medische aspecten van tuberculose en op het bevorderen van meer federale tuberculosefinanciering voor staten. De American Academy of Pharmaceuticals Society of America (IDSA), samen met de CDC en ATS, heeft deelgenomen aan het schrijven en publiceren van documenten die kritisch zijn voor de behandeling en controle van tuberculose. De American Academy of Pharmaceuticals (AAP) neemt ook deel aan het schrijven en publiceren van aanbevelingen voor tuberculosebehandeling en controle in kinderen in het Rode Boek: 2009 Verslag van het Comité voor besmettelijke ziekten. Geloofsgemeenschappen zijn belangrijke middelen voor onderwijs, outreach en scholing van hun kiesdistricten, vaak in samenwerking met staats- en lokale programma's, waar tuberculosediensten zeer zwak zijn, en organisaties die vanuit de gemeenschap een kritische rol spelen bij de bestrijding van tuberculose en bij de bestrijding van de tuberculose, zijn van cruciaal belang om meer middelen en een beleid te ontwikkelen dat positieve gevolgen zal hebben voor de ontwikkeling van het land in de richting van de uitroeiing van tuberculose. Zoals het National Centre for Cultural Competence stelt, is "een belangrijk beginsel van culturele competentie de samenwerking met natuurlijke, informele ondersteuning en ondersteuning van netwerken binnen verschillende gemeenschappen. Het concept van culturele tussenhandel is een illustratie van dit principe en kan de kloof overbruggen tussen zorgverleners en gemeenschappen die zij dienen" Culturele bemiddelaars bestaan of kunnen worden gecultiveerd in immigranten-, vluchtelingen- en Amerikaanse minderheidsgemeenschappen, waaronder mensen met een hoger risico voor tuberculose, zoals dakloosheid, drugsmisbruik, geestelijke ziekten en verblijf in een gevangenis. Onder de personen die culturele beurs kunnen worden en partners in de gezondheidszorg kunnen worden met medische zorgverleners zijn artsen of traditionele genezers in migranten-, vluchtelingen- en minderheidsgemeenschappen. Het CDC wordt voorzien van aanzienlijk meer middelen voor de uitroeiing van tuberculose en houdt de publieke opinie inzicht in en ondersteuning van de inspanningen op nationaal, nationaal, lokaal en risicogroepsniveau NCET werkt samen met het CDC aan de ondersteuning en deelname van niet-traditioneel volksgezondheidspartners, zorgt voor de ontwikkeling van lokale coalities en staatscoalities, en krijgt de steun van deskundigen op het gebied van onderzoek van de publieke opinie bij de evaluatie van de publieke opinie teneinde publieke steun te krijgen voor de uitroeiingsinspanningen Het Bureau van de secretaris van Volksgezondheid en Volksgezondheid voert regelmatig een evaluatie uit van de acties die worden ondernomen naar aanleiding van de aanbevelingen van het IOM. De IOM-aanbevelingen voor sociale mobilisatie zijn nog steeds geldig en moeten worden uitgevoerd, maar wat was de reactie op deze aanbevelingen van de IOM over sociale mobilisatie? Tien jaar later werd het CDC in een terugtocht naar de status en de toekomst van het NCET verhinderd om "aanzienlijk meer middelen" ter beschikking te stellen voor de bestrijding van tuberculose. In een terugtocht in 2007 naar de status en toekomst van het NCET werd opgemerkt dat het NCET de aanvankelijke financiering die in 1991 door de Robert Wood Johnson-stichting werd verstrekt, niet had vervangen, omdat de middelen werden beperkt tot vrijwilligerswerk. Voor zover bekend, is de aanbeveling voor periodieke rapporten van de secretaris van Volksgezondheid en Human Services over de vorderingen bij het aanpakken van de aanbevelingen van de IOM niet behandeld. De Verenigde Staten hebben een geschiedenis vol met voorbeelden van sociale mobilisatie-inspanningen die succesvol zijn geweest bij het aanpakken van belangrijke gezondheidsproblemen zoals tuberculose, poliomyelitis en aids. De sociale mobilisatie-inspanningen in de strijd tegen tuberculose zijn in de jaren negentig met succes gelanceerd na de heropleving van tuberculose geassocieerd met dodelijke gevallen die zich voordoen bij uitbraken van multi-drug-resistente tuberculose. De succesvolle maatschappelijke mobilisatie die zich heeft voorgedaan als reactie op deze tuberculose-regeneratie, is grotendeels te danken aan de middelen die de Robert Wood Johnson Foundation, de ALA, en de ATS, ter beschikking hebben gesteld. Deze naamwijziging weerspiegelt de noodzaak om gemakkelijker geïdentificeerd te worden als aanspreekpunt voor het Stop-TB-partnerschap bij de Wereldgezondheidsorganisatie en als aanspreekpunt voor de Verenigde Staten met de wereldwijde tuberculosebestrijdingsinspanningen. Stop-TB VS zal een bron van infrastructuurfinanciering moeten identificeren om te kunnen functioneren als een effectieve coalitie. Wij bevelen aan dat nationale, nationale en lokale vrijwillige en professionele organisaties de bestrijding en verwijdering van luchtweg- en infectieziekten ondersteunen bij het verkrijgen van de infrastructuurfinanciering die nodig is voor het mobiliseren van alle leden en partners bij het genereren van de politieke wil om tuberculose tot een nationale prioriteit te maken: De IOM verklaarde: "sociale mobilisatie is noodzakelijk om de politieke wil (voor de uitroeiing van tuberculose) in de Verenigde Staten op te bouwen en in stand te houden en kan leiden tot vergelijkbare inspanningen op internationaal niveau." Vandaag de dag wordt tuberculose echter niet algemeen gezien als een probleem in de Verenigde Staten, en er is de laatste tien jaar slechts een beperkt succes geboekt met de maatschappelijke mobilisatie die nodig is om tuberculose uit te roeien. 12 Stop TB VS en haar partners moeten samenwerken om de politieke wil te ontwikkelen die nodig is om de ontwikkeling en toepassing van nieuwe instrumenten te bevorderen, zowel op nationaal als mondiaal niveau, die nodig zijn om tuberculose uit te bannen onder bevolkingen met hoge risico's in de VS en in het buitenland, en om de controle-infrastructuur van tuberculose te handhaven in gebieden met een laag risico.
23,653
18,432
af9eaeeca12f416de7ff94626296ee12908609e1
cdc
Niets De complexiteit van de controle op hondsdolheid is in de Verenigde Staten dramatisch toegenomen sinds de in het wild levende honden werden vervangen door de belangrijkste vector van de ziekte > 40 jaar geleden. In de jaren '50 en '60 was het intensieve gebruik van veterinaire klinieken voor parenterale vaccinatie van honden, de waarneming van het verdachte bijtdier en openbare voorlichtingscampagnes (samen met de toepassing van preventie na blootstelling na een hondenbeet) doeltreffend en eenvoudig voor het beheer van hondsdolheid bij honden. Vaak is het moeilijk om de precieze kenmerken van de epizoötische rabies te onderzoeken, omdat ze zich verspreiden onder dieren van een bepaalde populatie, maar ook de rol van de overvloed en de demografie van reservoirs is slecht te begrijpen, maar het is mogelijk om een aantal generalisaties te maken op basis van passieve bewakingsgegevens en trends in de rapportage van gevallen van rabies bij dieren, met name uit gedetailleerde onderzoeken naar de populatie van rode vossen in Europa. Waar maatregelen voor carnivore overvloed bestaan, wordt de incidentie van rabies bij dieren (vermoedelijk alle soorten) vaak positief geassocieerd met de toenemende dichtheid van een dominant reservoir. Bovendien zijn de processen waarbij nieuwe varianten en epizoöten van het antirabiësvirus in verschillende reservoirs voorkomen onbekend. Nadat een epizoötische populatie is verdwenen, kunnen er gevallen van rabies in een bepaald gebied in een bepaald reservoir verdwijnen, en kunnen de gevallen van rabies in een bepaald reservoir in een bepaald reservoir in een bepaald reservoir worden gemeld. Er is bovendien een schijnbare drempeldichtheid voorgesteld die noodzakelijk is voor rabies om te blijven voortbestaan in rode vospopulaties.15 Onder deze drempel lijken contacten te zijn te weinig om verder te kunnen worden overgedragen. Het drempelfenomeen is niet onderzocht, hoewel het waarschijnlijk is dat deze bestaat. De situatie is vergelijkbaar met die van de verschillende soorten vleermuizen en de varianten van vleermuizen uit het antirabiesvirus. Bovendien is de toepassing van de verschillende methoden alleen of in combinatie te gebruiken. Het gebruik van methoden voor de bestrijding van wilde dieren, hetzij onafhankelijk, hetzij in een geïntegreerd controleprogramma, zal voor een groot deel afhangen van de algemene doelstellingen. De doelstellingen voor de bestrijding van rabies kunnen regionaal verschillen, van staat tot staat, en binnen een staat. Nationale instanties met de wettelijke autoriteit voor het beheer van in het wild levende dieren kunnen niet overal dezelfde beheersstrategie onderschrijven als hun respectieve openbare gezondheidsbureaus. Bovendien is het bestaan van rabies bekkens in meerdere staten (met uitzondering van monogozen en hun unieke antirabiësvirusvariant in Puerto Rico) een nationaal probleem. Het is nog steeds onduidelijk in welke ontwikkelingsfase of in een vroeg stadium van de werkzaamheden, hoewel de effectiviteit, de kosten en de voordelen ervan op het terrein onzeker zijn: een conventionele aanpak van het beheer, zoals een grootschalige, federale bevolkingsvermindering op lange termijn, lijkt niet langer gerechtvaardigd in verhouding tot de maatschappelijke acceptatie, de kosten en de effectiviteit, en tenslotte zijn in het wild levende reservoirs natuurlijke hulpbronnen, in tegenstelling tot huisdieren, en daarom is de publieke inbreng van essentieel belang om bij te dragen aan de bepaling van de methoden die worden gebruikt om rabies onder deze dieren te behandelen17. Het beheer van rabies in de natuur wordt bemoeilijkt door de ecologische en biologische factoren die samenhangen met de reservoirs van wilde dieren, de multi-agency aanpak die nodig is voor het beheer van een belangrijk volksgezondheidsprobleem in de natuur, de beperkingen van de beschikbare controlemethoden, en de grote verscheidenheid aan publieke attitudes ten aanzien van wilde dieren. Daarnaast zijn er verschillende varianten van het rabiesvirus in de Verenigde Staten. 2,3 Deze zijn geassocieerd met terrestrische carnivoren, met inbegrip van wasberen, stinken, en arctische, rode en grijze vossen; een aantal varianten zijn ook te vinden in een verscheidenheid van soorten vleermuizen. Onlangs is er een schijnbare virusverschuiving of aanpassing ontwikkeld met een variant van het virus in canido's in het grensgebied tussen de Verenigde Staten en Mexico, wat heeft geleid tot lokale overdracht tussen coyoten en honden in het zuiden van Texas54. Population reduction with toxischants is implementary as a breedscale control alternative for rabies in the United States. Presidential Executive Order 11643, afgegeven in 1972, verbiedt het gebruik van toxische stoffen (compound 1080, strychnine, natriumcyanide en thalliumsulfaat) voor de bestrijding van roofdieren.21 De M-44 cyanide-capsule is heringeschreven met enige toepasbaarheid voor de beheersing van antirabiesvectoren (coyoten en rode en grijze vossen).2 Daarnaast heeft onderzoek van USDA Animal Damage Control (recently nepapered Wildlife Services) geleid tot de ontwikkeling van een grote gascartridge die gebruikt kan worden voor dodelijke eliminatie in holen van stinken, coyoten en rode vossen. de inbreng van alle potentieel betrokken belanghebbenden. Historisch gezien is de vermindering van de bevolking gebruikt voor de bestrijding van hondsdolheid op basis van het vermoeden dat de dichtheid van gevoelige dieren kan worden verminderd tot beneden een drempel die noodzakelijk is voor de verspreiding van rabies door bevolkingsgroepen. 18 De pogingen om rabies in skunks in Alberta, Canada, te bestrijden, zijn een van de enige recente, gedocumenteerde en bredere toepassingen van populatievermindering in Noord-Amerika die expliciet worden uitgevoerd om rabies te bestrijden. Succes van het controleprogramma in Alberta werd toegeschreven aan een hoge inspanning gedurende enkele jaren, het goed gedefinieerde gedrag van stinken in prairie-habitats en de toegang tot een effectieve methode. 19 Compenserende veranderingen in de voortplanting en verspreiding van carnivoren kunnen de effectiviteit van de controle van populatie van andere soorten in verschillende omstandigheden beperken. De geraamde kosten van bevolkingsvermindering lopen sterk uiteen18,23; dergelijke inspanningen zouden echter hoogstwaarschijnlijk een kostenbod zijn als programma's gebaseerd op arbeidsintensieve vallen en schieten. Andere problemen, zoals effecten op niet-doelsoorten24 en beperkte publieke steun voor bevolkingsvermindering, beperken duidelijk de haalbaarheid van deze aanpak als één enkele tactiek voor grootschalige controle op hondsdolheid. Momenteel is bevolkingsvermindering het meest waarschijnlijk in het openbaar aanvaard en effectief in lokale of site-specifieke scenario's in de Verenigde Staten (bijvoorbeeld, vermindering van de dichtheid van wasbeerpopulaties in parken waar bezoekers in contact kunnen komen met mogelijk rabide dieren). Het gebruik van intensieve lokale bevolkingsvermindering als een noodgeval om de verspreidingsfoci aan te pakken blijft ongetest. De aanpassing van habitats is een nuttige, site-specific management benadering die de kans op interactie tussen mensen en potentiële vectoren kan verkleinen, zoals stinken, wasberen en vleermuizen. Het beheren van afval door middel van routinematige vuilnisophaling, het gebruik van dierveilige vuilnisbakken, het toegankelijk maken van diervoedsel voor wilde dieren, het afhakken van schoorstenen en het afschermen van louverventilatoren zijn voorbeelden van habitat manipulatie om het contact tussen wilde dieren, huisdieren en mensen te minimaliseren. Technieken die de toegang van vleermuizen tot menselijke woonkamers moeten voorkomen, kunnen PEP-overwegingen minimaliseren. In 1984 werd in Toronto een TVR-programma ingevoerd om rabies in stinken te bestrijden totdat er een oraal antirabiesvaccin (ORV) ontwikkeld kon worden. Het vaccin tegen het virus van antirabiës werd geïnfiltreerd in levend getrapte stunks. Serummonsters van hervange dieren lieten zien dat een hoge mate van populatieonschendbaarheid doeltreffend was voor het verminderen van de hondsdolheid in Toronto. De kosten waren relatief hoog ($450 tot $1150/sq km) voor het TVR-programma in Toronto, maar deze kosten kunnen gedeeltelijk worden gecompenseerd door een vermindering van het aantal mensen dat PEP.25 ontving. Ook werden er TVR-programma's uitgevoerd die gericht waren op de wasberen op de Delmarva (Delaware, Virginia en Maryland) schiereiland,3 in Philadelphia en in Ithaca, NY.c A TVR-programma dat ook langs de Ontario grens van de Niagara grens wordt uitgevoerd om een barrière te bieden tegen de wasbeer. Nadat het concept in 1978 in het centrum voor ziektebestrijding en -preventie (CDC) in de jaren '60 was ontwikkeld, werd de orale vaccinatie van rode vossen met verzwakte Evelyn-Rokitnicke-Abelseth-vaccin in het begin van de jaren '70 aangetoond. De intensiteit van hondsdolheid in de vossen in Europa heeft de verdere ontwikkeling van vaccins en afgiftesystemen in Europa gestimuleerd27 en deze inspanningen werden gesteund door de Wereldgezondheidsorganisatie. Hoewel de mondelinge vaccinatie veelbelovend is voor de bestrijding van antirabiës onder sommige aardse vectoren, zijn er veel belangrijke vragen over aas, optimale aasstrategieën en relevante technieken voor de bestrijding van antirabiës in vleermuizen onbeantwoord gebleven.1 Na onderzoek naar placebo aas om 30 32 keer de feasibil i t van de mondelinge vaccinatie te evalueren, zijn de potentiële voordelen van de mondelinge vaccinatie ter discussie gesteld. De bevolking is daarentegen vaak voorstander van nieuwe controlemethoden, ondanks het feit dat er in de Verenigde Staten geen orale vaccinatie voor antirabiës wordt toegepast onder grondse vectoren. Om als maatregel voor de volksgezondheid te kunnen worden beschouwd, moet de doelmatigheid van de mondelinge vaccinatie worden bewezen en moeten wenselijke kosten-batenanalyses worden uitgevoerd. 43 Tot op heden is het V-RG-vaccin gebruikt in meer dan 10 afgeronde of lopende veldprojecten voor de bestrijding van hondsdolheid in wasberen.144 De potentiële effectiviteit van de mondinname bij het bevatten van epizoötische fronten werd voor het eerst beschreven in New Jersev45 op het schiereiland van Kaap May en vervolgens in de Cape Cod isthmus in Massachusetts. In 1989 werd een soortgelijk ORP-programma uitgevoerd in zuidelijk Ontario. De inspanningen in het afgelopen decennium in Ontario zijn veelbelovend geweest en hebben een zeer geavanceerde luchtaaslevering met vliegtuigen met vaste vleugels over grote, homogene gebieden van land. 29 Het uiteindelijke doel van het elimineren van de arctische vossenvariant van het antirabisch virus, dat wordt overgedragen onder de rode vossen in de regio, kan deels afhangen van samenwerking met naburige noordoost-staten en provincies. De eerste bestrijding van rabiës in een hypocriet gebied werd beschreven in het Hoofdstedelijk gebied van New York. Aanvullende lopende pilot studies hebben nog substantiële gegevens opgeleverd om operationele plannen voor de bestrijding van rabies door middel van mondelinge vaccinatie te baseren, maar het is duidelijk dat de federale betrokkenheid bij strategische mondelinge vaccinatie-inspanningen waarbij meerdere staten betrokken zijn, essentieel is als uiteindelijke doelstelling de verwijdering van een bepaalde aardse variant van antirabiësvirus. Surveillance is een integraal onderdeel van alle inspanningen op het gebied van de antirabiësbestrijding. Surveillance moet agressiever en met een analyse van het ontwerp tijdens veldonderzoeken worden uitgevoerd om de effectiviteit objectief te evalueren. Nationale typering van virusvarianten van antirabiës moet worden voortgezet, omdat deze inspanningen zouden leiden tot een beter begrip van de ruimtelijke en temporele verdeling van de verschillende varianten. Deze informatie is van essentieel belang gezien de verschillen in gedrag en populatiedynamiek en structuur tussen de belangrijkste vectoren van wilde dieren. Als regionale controle-inspanningen op specifieke varianten van het virus worden gestart, zullen historische en actuele bewakingsgegevens over varianten nodig zijn. Aanbevelingen-Een beter begrip van de complexe interactie van gastfactoren (bijvoorbeeld dichtheidsafhankelijke veranderingen in reproductie, overleving en verspreiding, en niveau van immuniteit in de overlevende populatie) en virus kenmerken die betrokken zijn bij de epizoötische en premature overdracht van hondsdolheid in in het wild levende bevolkingsgroepen, is noodzakelijk. Surveillancesystemen die gedetailleerde ecologische of epidemiologische gegevens bevatten, zijn noodzakelijk. Expliciete beschrijvingen van de impact van rabies op de populatiedynamica van carnivoren en het potentiële effect van interventies, zoals orale vaccinatie, zijn fundamenteel ontbreken en kritisch noodzakelijk. Onderwijsmateriaal voor het publiek op rabies in de fauna en mogelijke bestrijdingsmaatregelen zijn ook ontoereikend of ontbreken. Praktische en effectieve vaccins die immuniteit voor rabies genereren of de voortplanting in bepaalde soorten remmen zijn noodzakelijk. Fundamentele dynamiek, beweging en verspreidingspatronen van rabies vectoren moeten beter worden onderzocht, vooral in relatie tot de voorgestelde ziektebestrijding door middel van mondelinge vaccinatie of andere technieken. De identificatie van de soorten van dieren, zoals vleermuizen, die voor tests ter beschikking worden gesteld, moet worden voltooid door opgeleide diagnoselaboratoriumpersoneel of door samenwerking met mammalogisten om mogelijke beperkingen van het laboratoriumpersoneel met betrekking tot de taxonomische classificatie van dieren die voor de diagnose van rabies worden ingediend, te corrigeren. Naast antirabiëssurveillance van in het wild levende organismen door middel van conventionele passieve gegevens over de volksgezondheid, moet ook rekening worden gehouden met de strategische toepassing van actieve bewakingsmaatregelen, zoals op het niveau van de epizoötische fronten en in gebieden die de toepassing van mond-en-klauwzeer toestaan. Er moet informatie worden verstrekt over de specifieke geografische ligging en de ziektestatus van alle dieren die ter beschikking worden gesteld om te worden getest. Bestaande bewakingssystemen moeten worden geïntegreerd in de databanken van het geografische informatiesysteem, met name databanken die de classificatie van habitatfuncties mogelijk maken, waardoor het mogelijk wordt de populatiedynamica en habitatrelaties van reservoirs en mogelijke verspreiding van ziekten beter te begrijpen. Onderwijsmateriaal over rabiës in de fauna en mogelijke controlemaatregelen moeten worden samengesteld en beschikbaar worden gesteld voor een brede verspreiding, zoals gevraagd door het publiek, van de mogelijke voordelen van mondelinge vaccinatie en andere geïntegreerde controlestrategieën voor verschillende belangrijke toepassingsstrategieën, zoals bestrijding van de plaatselijke intensiteit van rabiëas, het inperkt van een epizoötische variant. managers en andere stakeholders moeten gezamenlijk samenwerken op het gebied van managementstrategieën. De belangstelling voor de mondelinge anticonceptie in de wilde dieren begon in het begin van de jaren '60 als middel om de coyotepopulaties te beheersen die de verspreiding van rabies veroorzaakten in de 4e en de rode vossenpopulaties die verantwoordelijk waren voor de verspreiding van rabies in de Oost-Jnited States. 48 Onderzoeksinspanningen met de reproductieve inhibitor diethylstilbestrol waren veelbelovend, maar sinds de jaren '60 zijn er geen veilige, effectieve en effectieve anticonceptiemethoden meer. De gezondheidsdiensten moeten samenwerken met andere overheidsinstanties (b.v. landbouw, wilde dieren) en gebruik makend van informatie van erkende nationale autoriteiten, moeten de plaatsen voorzien van richtlijnen en protocollen, met inbegrip van die voor de wetenschappelijke beweegredenen voor het beheer van in het wild levende en huisdieren die mensen of huisdieren kunnen blootleggen. Indien de lokale politie of de dierencontroleverzenders de informatie ontvangen, moet het systeem voor de opsporing van blootstelling eenvoudig zijn en moet het bestaan van een vermoeden van besmetting voor nachten, weekends en vakanties omvatten. alle mogelijke risico's en mogelijke resultaten worden bewaard. In een verslag van Nielsen, 57 over de instandhouding, de ecologie, de handel, de recreatie en de humaniteit van de mens, werd gesproken over de belangrijkste oorzaken van de translocatie van wilde dieren, waarbij veel voordelen kunnen worden verkregen door translocatie van in het wild levende dieren, zoals het herstel van zeldzame of bedreigde soorten en de uitbreiding van de genetische variabiliteit van bepaalde geïsoleerde bevolkingsgroepen. Maar ook de translocatie van dieren kan aanzienlijke negatieve gevolgen hebben, met name wat betreft de onbedoelde overdracht van ziekteverwekkers. Het intensieve gebruik van commerciële behuizingen zorgde ervoor dat dieren opnieuw moesten worden bevoorraden en leidde tot interstatelijke handel in in het wild gevangen vossen en 61 62 coyotes. Het is echter belangrijk dat er op lokaal niveau een aantal instanties en personen worden betrokken bij het beheer van de blootstelling aan hondsdolheid (b.v. ambtenaren voor dierencontrole, personeel van de gezondheidsdienst, personeel in de eerste hulpkamers en dierenartsen). Deze betrokkenheid van meerdere instanties kan verwarrend zijn voor veel burgers die misschien niet weten welke partij verantwoordelijk is voor blootstelling. Deze verwarring kan ook leiden tot een gebrek aan dekking wanneer duidelijke lijnen van verantwoordelijkheid niet worden vermeld. Aanbevelingen zijn opgesteld door de National Association of Public Health Feterinarians and the Advisory Committee on Immunization Practices, maar deze richtlijnen gaan niet over specifieke logistieke kwesties op lokaal niveau. In een ander recent incident werd hondsdolheid gediagnosticeerd in grijze vossen die van Texas naar Montana werden vervoerd. Genetische analyse toonde aan dat het een grijze vos variant was die in West-Texas werd aangetroffen.3 Soortgelijke gevallen hebben geleid tot de translocatie van vleermuizen van de Verenigde Staten naar Europa. De belangrijkste reservoirs, zoals wasberen, stinken, vossen en diverse soorten vleermuizen, kunnen in nauwe samenwerking met mensen leven, met name waar de "suburbanisering" leidt tot voldoende onderdak en voedsel. Vervuilende dieren worden door eigenaren, particuliere exploitanten van ongediertebestrijding, erkende commerciële trappers en gemeentelijke, staats- of federaal personeel voor de controle van dieren of voor het beheer van wilde dieren gevangen genomen en verwijderd. Vaak hebben landeigenaren de sterke wens geuit dat de dieren ongedeerd worden verwijderd en naar elders worden vervoerd voor vrijlating. Aanbevelingen-Sterkere en meer uniforme federale en staatswilde dieren zijn noodzakelijk om willekeurige internationale, interstatelijke en intrastatelijke verplaatsingen en vrijlating van wilde carnivoren door particuliere burgers te voorkomen. Effectieve handhaving van de voorschriften inzake wilde dieren en planten is noodzakelijk om de intrastatelijke verplaatsing van wilde carnivoren aan te pakken. Richtlijnen zijn van cruciaal belang om te bepalen wanneer wilde dieren moeten worden euthanatiseerd in plaats van vrijgegeven. Staten met endemische rabies in een bepaalde soort moeten voorschriften opstellen die verboden zijn, behalve in het kader van speciale vergunningen voor de verzameling van levende, in het wild levende dieren van deze soort voor elk doel, met inbegrip van intra- of interstatelijke verkoop. Schendingen van de staatsvoorschriften inzake de invoer van wilde dieren moeten worden vervolgd door middel van een gezamenlijke inspanning tussen de staat en de Amerikaanse Fish4 en de Wildlife Service, waardoor de sancties in verband met schendingen van de Lacey Act worden geactiveerd. Er moeten openbare voorlichtingsprogramma's worden ontwikkeld om de risico's voor de volksgezondheid uit te leggen en de noodzaak uit te leggen voor de verplaatsing van wilde dieren. Er moet een nationaal bureau worden aangewezen voor de coördinatie van vaccinatieprogramma's voor rabies, in overleg met de andere betrokken instanties, en er moet een federaal bureau worden aangewezen voor de opsporing van in het wild levende organismen. Het CDC dient technische laboratorium- en logistieke bijstand te verlenen bij de uitvoering, coördinatie en bewaking van programma's, waaronder communicatie en coördinatie met andere deelnemende staats- en federale instanties. De USDA moet bijdragen aan de uitvoering van controleprogramma's. Universiteiten en andere groepen kunnen verschillende functies vervullen, waaronder onderzoek, evaluatie en technische ondersteuning; deze functies dienen echter ondergeschikt te zijn aan de activiteiten van staats- en federale instanties. Andere potentiële leden van een dergelijke task force zijn particuliere en academische dierenartsen, artsen en biomedische onderzoekers. Het gebruik van ORP in de Verenigde Staten wordt door de USDA beperkt tot de staats- of federaal goedgekeurde controleprogramma's gericht op wasberen, met aanvullende toepassingen in Texas gericht op coyotes en grijze vossen. Parenterale vaccins zijn niet toegelaten voor gebruik in de natuur. ORP mag alleen worden gebruikt voor grootschalige pogingen om de gevolgen van een uitbraak van rabies bij wilde dieren uit te bannen of te verminderen of om de toegang van rabies uit in het wild levende dieren in een gebied te beperken; ORP mag niet worden gebruikt voor de vaccinatie van individuele dieren. Momenteel is er geen officieel aangewezen leidende instantie om het gebruik van ORP te controleren of te evalueren zodra zij een volledige vergunning hebben gekregen. Sinds de vergadering van de werkgroep van 1995 is er een meetbare, maar enigszins beperkte vooruitgang geboekt op het gebied van de bestrijding van rabies in de natuur. Meer gebieden gebruiken ORP sinds het vaccin een vergunning heeft gekregen. De verdere westelijk georiënteerde ontwikkeling van rabies in wasberen lijkt te zijn tegengehouden door een aanzienlijke ORP-inspanning in de eerste getroffen Ohio-districten, grenzend aan Pennsylvania. Echter, de recente vooruitgang van rabies noordwaarts van New York naar Oost-Ontario, ondanks preventiemaatregelen in dit gebied (ORV in New York en TVR in Ontario), toont aan hoe zwak de huidige controlemethoden zijn en hoe weinig richtlijnen zijn toegepast op de toepassing van rabies in Texas.
4,258
3,153
df15752bd0803d35ba15c05fe7d89456260dcff5
cdc
Geen. Personal P recipient E quipm ent fo r Gebruik door postwerknemers D eveling A nibiotics D o o r-to-D o r Following an A n th rax A tta ck
37
31
8467c59109b4a562c31804297a6c699f383f549c
cdc
Geen enkele CDC heeft de beschikbaarheid van het vaccinatieschema voor volwassenen voor het jaar 2018 aangekondigd in het Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). 1 Het schema wordt in zijn geheel gepubliceerd in de Annals of Internal Medicine. 2 Het vaccinatieschema voor volwassenen bestaat uit cijfers die systematisch aanbevolen vaccins voor volwassenen per leeftijdsgroep, per medische aandoening en andere indicaties, voetnoten voor de cijfers en een tabel met contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van het vaccin bevatten. Zwangere vrouwen moeten tijdens de zwangerschap het tetanus-, difterie- en kinkhoestvaccin (Tdap) en het vaccin tegen kanker tijdens of vóór de zwangerschap krijgen; levende vaccins (b.v. mazelen, bof en rubellavaccin) zijn gecontra-indiceerd. In IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host. 3 Aanvullende informatie over vaccinerende immuungecompromitteerde volwassenen is opgenomen in de algemene richtlijnen inzake beste praktijken voor immunisering. 4 Aanvullende middelen voor zorgverleners zijn onder andere: Dit cijfer moet worden herzien met de bijhorende voetnoten, dit cijfer en de voetnoten beschrijven indicaties voor welke vaccins, indien ze niet eerder worden toegediend, tenzij anders vermeld. De cijfers en de voetnoten geven aan voor welke vaccins, indien zij niet eerder worden toegediend, tenzij anders vermeld. - De tabel met contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen geeft aan welke bevolkingsgroepen en situaties de vaccins niet mogen worden gebruikt of met voorzichtigheid dienen te worden gebruikt. - Indien aangegeven, dient aanbevolen vaccin te worden toegediend aan volwassenen waarvan de vaccinatiegeschiedenis onvolledig of onbekend is. - Verhoogd interval tussen de doses van een vaccinreeks met meerdere doses vermindert de werkzaamheid van het vaccin niet; het is niet nodig om de vaccinreeks opnieuw op te zetten of doses toe te voegen aan de reeks vanwege een verlengd interval tussen de doses. - Combinatievaccins mogen worden gebruikt wanneer een bestanddeel van de combinatie is aangegeven en wanneer de andere bestanddelen van de combinatie niet zijn gesubstitueerd. - Het gebruik van handelsnamen in het vaccinatieschema voor volwassenen is alleen bedoeld voor identificatiedoeleinden en betekent niet dat de ACIP of CDC de goedkeuring moet hebben. Zwangerschap van vaccins Immunogecompromitteerd (met uitzondering van HIV- infectie) 11 HIV- infectie CD4+-telling (cellen/μL) 3-7,9-10 Asplenia, complementdefecten 7,10,11 End-stage renal disease, hemodialyse 7,9 Hart- of longziekte, alcoholisme 7 Chronische leverziekte 7-9 Diabetes 7,9 Personeel in de gezondheidszorg 3,4,9 Mannen met seks met mannen 6,8,9 < 200 ≥200 # Algemene informatie - Dispen aan volwassenen die voorheen geen dosis tetanustoxoïden, verminderde difterietoxoïden, en acellulaire pertussisvaccin (Tdap) als volwassene of kind (routineel aanbevolen op leeftijd 11-12 jaar) 1 dosis Tdap kregen gevolgd door een dosis tetanus- en difteriatoxoïden (Td) booster om de 10 jaar - Informatie over het gebruik van Tdap of Td als tetanusprophy in wondmanagement is beschikbaar op www.cdc.gov/mwr/preview/mmwrhtml/rr5517a1.htm - Zwangere vrouwen: Dien 1 dosis Tdap toe tijdens elke zwangerschap, bij voorkeur in het begin van zwangerschapsweken 27-36 - Geschiedenis van het syndroom van Guillain-Barré binnen 6 weken na eerdere vaccinatie van de griep - Egg-allergie anders dan netelroos, bijvoorbeeld angio-oedeem, ademhalingsproblemen, licht gevoel in het hoofd, of herhaaldelijke emmesis; of vereiste epinefrine of een andere medische noodinterventie (IIV kan worden toegediend in een klinische of poliklinische medische setting en onder toezicht van een zorgverlener die ernstige allergieën kan herkennen en behandelen) RIV 1 - Geschiedenis van het syndroom van Guillain-Barré binnen 6 weken na eerdere vaccinatie van de influenza Tdap, Td - Voor pertussis- bevattende vaccins: - Guillain-Barré-syndroom binnen 6 weken na een eerdere dosis tetanustoxoïde-bevattend vaccin - Geschiedenis van de overgevoeligheidreacties van het type Arthus na een eerdere dosis tetanus- of difterietoxisch vaccin. 4 - Voorgeschiedenis van trombocytopenie of trombocytopenische purpura - Noodzaak van tuberculineonderzoek van de huid 5 VAR 2 - Ernstige immunodeficiëntie, bijvoorbeeld hematologische en vaste tumoren, chemotherapie, aangeboren immunodeficiëntie of langdurige immunosuppressiva 3 - HIV-infectie met ernstige immuuncompromise - Zwangerschap Voor aanvullende informatie over het gebruik van griepvaccins onder personen met een allergie voor eieren, zie CDC. Preventie en bestrijding van seizoensinfluenza met vaccins: aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken- Verenigde Staten, seizoensinfluenza van 2016 tot 17. MMDR. 2016; 65(RR-5):1-54. Verkrijgbaar op www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6505a1.htm. 2. MMR kan op dezelfde dag samen met VAR of ZVL worden toegediend. Indien het vaccin niet op dezelfde dag wordt toegediend, worden de levende vaccins minstens 28 dagen apart toegediend. 3. De immunosuppressieve steroïdedoses worden geacht dagelijks 20 mg of meer prednison of meer te ontvangen. De vaccinatie moet minstens 1 maand na stopzetting van de behandeling met immunosuppressiveve steroïden worden uitgesteld. Zie: Best practice guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), verkrijgbaar op www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/index.html. 5. De vaccinatie van de maagden kan de reactiviteit van de tuberculine tijdelijk onderdrukken. Het vaccin dat de maagden bevat kan op dezelfde dag worden toegediend als de tuberculine huidtests, of moet worden uitgesteld tot ten minste 4 weken na vaccinatie. 4 - Ontvangst van specifieke antivirale middelen (acyclovir, familiclovir of valacyclovir) 24 uur voor vaccinatie (vermijd gebruik van deze antivirale middelen gedurende 14 dagen na vaccinatie) ZVL 2 - Ernstige immuundeficiëntie, zoals hematologische en vaste tumoren, chemotherapie, aangeboren immuundeficiëntie of langdurige immuuntherapie 3, HIV-infectie met ernstige immuuncompromise - Zwangerschap - Ontvangst van specifieke antivirale middelen (acyclovir, famciclovir of valacyclovir) 24 uur vóór vaccinatie (vermijd gebruik van deze antivirale middelen gedurende 14 dagen na vaccinatie) HPV-vaccin - Zwangerschap PCV13 # tabel. De aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) en de inserts van de verpakking voor vaccins verschaffen informatie over contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen met betrekking tot vaccins. In dit geval zijn de contra-indicaties de voorwaarden die de kans op een ernstige bijwerking bij de ontvangers van het vaccin verhogen en mag het vaccin niet worden toegediend wanneer er een contra-indicatie aanwezig is. Voorzorgsmaatregelen dienen opnieuw onderzocht te worden op mogelijke risico's en voordelen voor de ontvangers van het vaccin.
1,298
941
4e4e518dd0f130a6df6e2f0176cf8f35e12ff2e3
cdc
Geen enkele acute-hepatitis-B-hepatitis-B-virus (HBV-virus) werd nieuw verworven. Acute-Hepatitis-C-virus (HCV-virus) nieuw verworven. ALT-Alanine-aminotransferase, voorheen bekend onder de naam SGPT. Anti-Hbc-antilichaam tegen het kernantigen van het hepatitis-B-virus. Anti-Hb-antilichaam tegen het hepatitis-B-virus. Anti-Hb-antilichaam tegen het hepatitis-B-virus. Anti-HvV-antilichaam tegen het hepatitis-D-virus. AST-Aspartaat-aminotransferase, voorheen SGOT. AV-Arterioveneuze. Chronische (permanente) HBV-infectie Vol. 50 / No. RR-5 MMWR-iii# INLEIDING De laatste 30 jaar is het aantal patiënten met een nierziekte in het eindstadium, behandeld met een continue hemodialyse in de Verenigde Staten, sterk gestegen. In 1999 hadden meer dan 3000 hemodialysecentra meer dan 190.000 chronische hemodialysepatiënten en > 60.000 personeelsleden (1). Chronische hemodialysepatiënten lopen een groot risico op besmetting omdat het hemodialyseproces langdurige vasculaire toegang vereist. In een omgeving waar meerdere patiënten gelijktijdig dialyse ondergaan, bestaan herhaaldelijke mogelijkheden voor de overdracht van infectieuze middelen door personen, direct of indirect via besmette hulpmiddelen, apparatuur en benodigdheden, omgevingsoppervlakken of handen van personeel. Sinds 1976 is deze bewaking uitgevoerd in samenwerking met de Health Care Financing Administration (HCFA) tijdens haar jaarlijkse onderzoek naar hemodialyse- geassocieerde hepatitis in 1972 (3.4). Andere hemodialyse-gerelateerde ziekten en praktijken die geen verband houden met hepatitis zijn in de loop der jaren opgenomen (bijvoorbeeld pyrogene reacties, dialyse dementie, vasculaire toegangsinfecties, hergebruikpraktijken, vancomycinegebruik), en het systeem wordt voortdurend bijgewerkt om gegevens te verzamelen over hemodialyse en ziektes die momenteel interessant en belangrijk zijn (5((6)(7)(8)(9(10)(11)(13)(14)(16)(17)(18)). Aanbevelingen voor de bestrijding van hepatitis B in hemodialysecentra werden voor het eerst gepubliceerd in 1977 (19) en in 1980 werd de algemene toepassing ervan geassocieerd met een sterke vermindering van de incidentie van HBV-besmettingen bij zowel patiënten als personeelsleden (5). In 1982 werd vaccinatie tegen hepatitis B aanbevolen voor alle gevoelige patiënten en personeelsleden (20). Er blijven echter uitbraken van zowel HBV--- als hepatitis-C-infecties (HCV) voorkomen bij chronische hemodialysepatiënten. Epidemiologische onderzoeken hebben aangetoond dat er substantiële tekortkomingen zijn in de aanbevolen infectiebestrijdingspraktijken, evenals het niet vaccineren van hemodialysepatiënten tegen hepatitis B (21,22). Bacteriële infecties, met name die met betrekking tot de vasculaire toegang, zijn de meest voorkomende infectieuze complicaties van hemodialyse en een belangrijke oorzaak van morbiditeit en sterfte bij hemodialysepatiënten (1 ). In de jaren negentig nam de verspreiding van antibiotica-resistente bacteriën (b.v. methicilline-resistente De aanbevelingen in dit verslag zijn opgesteld aan de hand van de beschikbare gegevens en zijn gebaseerd op overleg met specialisten op dit gebied. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op richtlijnen voor infectiebestrijdingsstrategieën, uniek voor hemodialyse, die gebruikt moeten worden om de overdracht van door patiënten overgedragen virussen en pathogène bacteriën in het bloed te voorkomen. Deze aanbevelingen zijn samengevat op pagina's 20-21. Deze aanbevelingen hebben geen betrekking op bronnen van bacteriële en chemische verontreinigingen in dialysesystemen, waterbehandeling of distributie, specifieke procedures voor opwerkingsdialyse, klinische praktijkmethoden ter voorkoming van bacteriële infecties (bijvoorbeeld technieken voor huidpreparatie en toegang) of uitgebreide strategieën ter voorkoming van besmettingen bij gezondheidswerkers (zie Suggested Readings for information on these topics). In 1980 was het landelijk aantal patiënten gedaald tot 1% (5 ) en in 1999 tot 0,06% (18 ) (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2001), waarbij slechts 3,5% van alle centra melding maakte van nieuw verworven infecties. De prevalentie van chronische HBV-infectie (d.w.z. oppervlakte-antigenpositiviteit van hepatitis B) onder hemodialysepatiënten daalde van 7,8% in 1976 tot 3,8% in 1980 en tot 0,9% in 1999 (5,18) (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2001). In 1999 heeft in totaal 27,7% van de 3,483 centra dialyse verstrekt aan >1 patiënten met acute of chronische HBV- infectie (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2001). Transmissie. HBV wordt overgedragen via percutane (dwz, prik door de huid) of permucosale (dwz, direct contact met slijmvliezen) blootstelling aan infectieuze bloed- of lichaamsvochten die bloed bevatten, en de chronische geïnfecteerde persoon is centraal in de epidemiologie van de overdracht van HBV. Alle HBsAg-positieven zijn besmettelijk, maar zij die ook positief zijn voor het hepatitis B e-antigen (HBeAg) circuleren HBV in hoge concentraties in hun bloed (10 8-9 virions/ml) (26,27). Met virustiters in het bloed kunnen deze hoge, lichaamsvochten die serum of bloed bevatten ook hoge niveaus van HBV bevatten en potentieel besmettelijk zijn. Bovendien kan HBV aanwezig zijn op titers van 10 2-3 virions/ml op omgevingsoppervlaken zonder zichtbaar bloed en nog steeds resulteren in overdracht (28,29). De meeste uitbraken van HBV-besmettingen bij hemodialysepatiënten werden veroorzaakt door kruisbesmetting met patiënten via a) milieuoppervlakten, benodigdheden (b.v. hemostats, klemmen) of apparatuur die na elk gebruik niet routinematig werden ontsmet; b) injectieflacons met meerdere doses en intraveneuze oplossingen die niet uitsluitend voor één patiënt werden gebruikt; c) geneesmiddelen voor injectie die werden bereid in gebieden waar bloedstalen werden behandeld; en d) medewerkers die tegelijkertijd zorgden voor zowel HBV-geïnfecteerde als gevoelige patiënten (21,(31)(32)(33)(34)(35) Nadat de factoren die de overdracht van HBV bij hemodialysepatiënten bevorderen, werden geïdentificeerd, werden in 1977 aanbevelingen gepubliceerd voor controle (19). HBsAg-positieve patiënten die niet door HBV-gevoelige patiënten worden gedeeld; e) de toekenning van een toevoerbakje aan elke patiënt (ongeacht de serologische toestand); f) het schoonmaken en desinfecteren van niet-disposieerbare voorwerpen (bijvoorbeeld klemmen, schaar) voor gebruik op een andere patiënt; g) het gebruik van de handschoen wanneer een patiënt of hemodialyseapparatuur wordt aangeraakt en de handschoen verandert tussen elke patiënt (en elk station); en h) het routinematig schoonmaken en desinfecteren van apparatuur en omgevingsoppervlakken. De segregatie van HBsAg-positieve patiënten en hun apparatuur ten opzichte van HBV-gevoelige patiënten resulteerde in 70%-80% vermindering van de incidentie van HBV-besmetting bij hemodialysepatiënten (7,(36)(37)(38). Nationale bewakingsgegevens voor 1976-1989 wezen uit dat de incidentie van HBV-besmettingen aanzienlijk lager was bij hemodialyse-eenheden die HBsAg-positieve patiënten geïsoleerden, vergeleken met patiënten die niet (7,10) Het succes van isolatiepraktijken ter voorkoming van overdracht van HBV-besmetting is gekoppeld aan andere infectiebestrijdingspraktijken, waaronder routinematige serologisch toezicht en routinematige reinigings- en desinfectie. Frequente serologisch onderzoek voor HBsAg detecteert patiënten die onlangs met HBV besmet waren, zodat snel isolatieprocedures kunnen worden toegepast voordat kruisbesmetting kan plaatsvinden. De nationale bewakingsgegevens hebben aangetoond dat onafhankelijke risicofactoren bij chronische hemodialysepatiënten voor het verwerven van HBV-besmetting bestaan uit de aanwezigheid van >1 HBV-geïnfecteerde patiënten in het hemodialysecentrum, die niet geïsoleerd zijn, en een percentage van de hepatitis B-vaccinatie bij patiënten met < 50% (15). Het HBV is relatief stabiel in het milieu en blijft tenminste 7 dagen levensvatbaar op omgevingsoppervlakken bij kamertemperatuur (29). HBsAg is aangetroffen in dialysecentra op klem-, schaar-, dialyse- en deurknopen en deurklinks (30). Zo vertegenwoordigen bloedbesmette oppervlakken die niet routinematig worden schoongemaakt en ontsmet een reservoir voor HBV-overdracht. Dialysepersoneelsleden kunnen het virus doorbrengen naar patiënten van verontreinigde oppervlakken met hun handen of handgrepen of door het gebruik van verontreinigde apparatuur en benodigdheden (30). De besmetting met HBV onder chronische hemodialysepatiënten is ook geassocieerd met hemodialyse in de acute zorginstelling (21,39). Transmissie bleek te komen van chronische geïnfecteerde HBV-patiënten die gedeelde medewerkers, injectieflacons met meerdere doses geneesmiddelen en andere benodigdheden en apparatuur met gevoelige patiënten. Deze episodes werden herkend toen patiënten terugkeerden naar hun chronische hemodialyse-eenheden, en de routinematige HBsAg-tests werden hervat. Transmissie van patiënten met chronische hemodialyse met HBV-infectie naar patiënten die hemodialyse ondergaan voor acuut nierfalen is niet gedocumenteerd, mogelijk omdat deze patiënten voor korte duur worden geanalyseerd en een beperkte blootstelling hebben. Deze overdracht kan echter niet worden herkend omdat patiënten met acuut nierfalen waarschijnlijk niet op HBV-infectie zullen worden getest. De incubatietijd varieert van 45-160 dagen (gemiddelde: 120 dagen) en het begin van acute ziekten is meestal verraderlijk: zuigende kinderen, jonge kinderen (leeftijd: 10 jaar) en volwassenen met een nieuw verworven HBV-infectie zijn meestal asymptomatisch (40 dagen). Als er sprake is van klinische symptomen en symptomen, kunnen bijvoorbeeld anoresie, malaise, misselijkheid, braken, abdominale pijn en geelzucht, extrahepatische verschijnselen van ziekte (bijvoorbeeld huiduitslag, artralgie en arthritis) voorkomen (41 jaar). Bij volwassenen met een normale immuunstatus, herstellen de meeste (94%-98%) zich volledig van nieuw verworven HBV-besmettingen, waardoor het virus uit het bloed wordt verwijderd en het anti-neutraliserende antistof wordt geproduceerd die immuniteit tegen toekomstige besmettingen veroorzaakt (40,42). Bij personen met immunosuppressiva (met inbegrip van hemodialysepatiënten), baby's en jonge kinderen, leiden nieuwste HBV-besmettingen tot chronische infectie. Hoewel de gevolgen van acute hepatitis B ernstig kunnen zijn, komen de meeste ernstige gevolgen van de ziekte voor bij personen bij wie chronische infectie ontstaat. Hoewel mensen met chronische HBV-infectie vaak asymptomatisch zijn, ontwikkelt zich bij tweederde van deze personen chronische leverziekte, en ongeveer 15%-25% sterft vroegtijdig door cirrose of leverkanker (43)(44)(45). Bij sommige patiënten tijdens vaccinatie (50,51) ontwikkelt zich anti-HBV-besmettingen, die voorkomen bij het ontstaan van symptomen of afwijkingen van levertests bij acute HBV-besmettingen, die snel stijgen tot hoge niveaus van acute HBV-besmettingen, waarbij acute of recent verworven besmettingen kunnen worden aangetoond door aanwezigheid van anti-HBV-infecties. Bij sommige patiënten tijdens vaccinatie (50,51) kan de aanwezigheid van HBsAg worden aangetoond door de aanwezigheid van anti-HBV-infecties. Bij nieuwe patiënten is de aanwezigheid van HBsAG aanwezig in het serum 30-60 dagen na blootstelling aan HBV en gedurende wisselende periodes. Bij sommige patiënten is de anti-HBV-infectie aangetoond. (IgM) anti-HBc-klasse, die ongeveer 6 maanden duurt. Subtypes van HBV bestaan en infectie of vaccinatie met één subtype geeft immuniteit voor alle subtypes. Echter, herinfectie of reactivering van latente HBV- infectie is gemeld bij bepaalde groepen van immuunsuppressieve patiënten, waaronder patiënten die een niertransplantaat hebben ondergaan en patiënten die besmet zijn met humaan immuundeficiëntievirus (hiv) (46,47). Deze patiënten waren positief voor anti-anti-HBc, met of zonder anti-anti-anti-HBs) en ontwikkelden aantoonbaare niveaus van HBsAg. De frequentie waarmee dit optreedt is onbekend. Monotherapie met alfa-interferon of lamivudine is goedgekeurd door de U.S. Food and Drug Administration (FDA) voor de behandeling van patiënten met chronische hepatitis B (48,49). Hoewel de dosering van lamivudine gewijzigd dient te worden op basis van creatinineklaring bij patiënten met nierinsufficiëntie, is er geen aanvullende dosisaanpassing nodig na routinematige hemodialyse. Bij sommige personen is de enig waargenomen serologische marker anti-HBc (d.w.z. geïsoleerde anti-HBc) bij de meeste asymptomatische personen in de Verenigde Staten die op HBV-besmetting zijn getest, een gemiddelde van 2% (bereik: < 0,1%-6%) testpositief voor geïsoleerde anti-HBc (52); bij de injectie-druggebruikers is het percentage echter 24% (53). In het algemeen is de frequentie van geïsoleerde anti-HBc rechtstreeks gerelateerd aan de frequentie van eerdere HBV-infectie bij de populatie en kan het voorkomen dat dit patroon optreedt na HBV-besmetting bij personen die zijn hersteld, maar waarvan de anti-HBc-concentraties zijn afgenomen of bij personen die niet in staat waren anti-HBs te ontwikkelen. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat bij de meeste van deze patiënten een primaire anti-HBs-reactie optreedt na een driedoses-reeks van het hepatitis B-vaccin (55,56) en dat er geen gegevens beschikbaar zijn over de respons op vaccinatie bij hemodialysepatiënten met dit serologisch patroon. Bij personen die herstellen van een HBV- infectie, wordt HBsAg uit het bloed verwijderd, meestal in 2-3 maanden, en tijdens de herstelperiode ontwikkelt zich anti-HBs. De aanwezigheid van anti-HBs duidt op immuniteit tegen een HBV-infectie. Na herstel van een natuurlijke infectie, zullen de meeste mensen positief zijn voor zowel anti-HBs als anti-HBc, terwijl alleen anti-HBs zich ontwikkelt bij personen die met succes tegen een hepatitis B-infectie zijn vaccinerend. Een derde antigen, HBeAg, kan worden aangetoond in het bloed van personen met acute of chronische HBV- infectie. De aanwezigheid van HBeAg correleert met virusreplicatie en hoge niveaus van virus (d.w.z. hoge infectiviteit). Anti-HBe correleert met het verlies van replicerend virus en met lagere niveaus van virus. Echter, alle HBe-positieve personen moeten worden beschouwd als potentieel besmettelijk, ongeacht hun HBeAg- of anti-HBe-status. Nucleïnezuur Detectie. HBV- infectie kan worden aangetoond met behulp van kwalitatieve of kwantitatieve tests op HBV-DNA. Deze tests zijn niet goedgekeurd voor FDA en worden het meest gebruikt voor patiënten die behandeld worden met antivirale therapie (49,57). Hepatitis B-vaccin is aanbevolen voor zowel hemodialysepatiënten als medewerkers sinds het vaccin beschikbaar kwam in 1982 (20 ). In 1999 was in totaal 55% van de patiënten en 88% van de medewerkers vaccineerd (18 ) (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2001). In de Verenigde Staten is een vergunning verleend voor het gebruik van twee vaccintypes: van plasma afgeleide en recombinante vaccins. Plasma- afgeleide vaccins zijn niet meer beschikbaar in de Verenigde Staten, maar worden geproduceerd in verschillende landen en gebruikt in veel vaccinatieprogramma's wereldwijd. Recombinant vaccins beschikbaar in de Verenigde Staten zijn Recombivax HBTM (Merck & Company, Inc., West Point, Pennsylvania) en Engerix-B ® (SmithKline Beecham Biologicals, Philadelphia, Pennsylvania). Recombivax HBTM bevat 10-40 μg HBsAg-eiwit per ml, terwijl Engerix-B ® 20 μg/ml bevat. De aanbevolen primaire reeks van het hepatitis B-vaccin leidt tot een beschermende anti-HBs-reactie (gedefinieerd als > 10 milli-International Units /ml) bij 90%-95% van de volwassenen met een normale immuunstatus.De belangrijkste determinant van de vaccinreactie is leeftijd, waarbij het percentage personen dat een beschermende anti-stofreactie ontwikkelt, afneemt tot 84% onder volwassenen van > 40 jaar en tot 75% onder de leeftijd van 60 jaar (58,59 jaar). Andere gastfactoren die bijdragen tot verminderde immunogeniciteit zijn roken, overgewicht en immuunonderdrukking. In vergelijking met volwassenen met een normale immuunstatus, is het percentage hemodialysepatiënten dat een beschermende antistofreactie ontwikkelt na vaccinatie (met hogere doses) lager. Voor diegenen die het driedosesschema ontvangen, de mediaan 64% (range: 34%-88%) (60)(61)(62)(63)(65) en voor hen die het vierdosesschema ontvangen, de mediaan is 86% (range: 40%-98%) (66)(66)(68)(69)(69)(72)(72))). geen invloed hebben op de ontwikkeling van beschermende antistofconcentraties na vaccinatie, hoewel er na vaccinatie van HIV-positieve patiënten lagere titers van anti-HBs zijn gemeld dan bij HCV-negatieve patiënten (65,(73)(74)(75). De primaire vaccinatie omvat drie intramusculaire vaccindoses, waarvan de tweede en de derde dosis respectievelijk 1 en 6 maanden na de eerste dosis werden gegeven. Een alternatief schema van vier doses, gegeven op 0, 1, 2 en 12 maanden voor personen met een normale immuunstatus of op 0, 1, 2 en 6 maanden voor hemodialysepatiënten, is goedgekeurd voor Engerix-B ®. Uit enkele studies is gebleken dat patiënten met chronische nierinsufficiëntie met een hogere antistofrespons zouden kunnen optreden door patiënten met een chronische nierinsufficiëntie, met name patiënten met een mild of matig nierfalen, na vaccinatie met vier doses van 20 μg recombinant vaccin, een beschermende antilichaamreactie ontwikkeld bij 86% van de volwassen patiënten met predialyse met een serumcreatininegehalte van 4,0 mg/dl (gemiddelde: 9,5 mg/dl), slechts 12% van hen was predialysepatiënten (76). Bij patiënten met een normale immuunstatus hebben gecontroleerde klinische studies aangetoond dat de bescherming tegen acute en chronische HBV-besmetting vrijwel volledig is onder degenen die een beschermende antistofreactie ontwikkelen na vaccinatie (83,84). Bij hemodialysepatiënten bleek dat gecontroleerde klinische studies uitgevoerd in andere landen een werkzaamheid hadden van 53%-78% na vaccinatie vóór blootstelling (85,86). Bij het onderzoek in de Verenigde Staten (62) werd echter geen enkele werkzaamheid aangetoond. Bij de opzet van dit onderzoek werd de monstergrootte berekend op basis van een jaarlijkse incidentie onder gevoelige patiënten van 13,8% (d.w.z. het percentage dat werd waargenomen in 1976-1979, de periode vóór de start van het onderzoek). De meeste hemodialysepatiënten kunnen dus door vaccinatie tegen hepatitis B worden beschermd en de immuniteit onder deze patiënten vermindert de frequentie en de kosten van de serologisch onderzoek (88). Hoewel er geen gegevens beschikbaar waren over de respons van kinderen op vaccinatie met standaarddoses bij kinderen, ontwikkelde 75%-97 % van degenen die een hogere dosis (20 μg) kregen op het drie- of vierdosesschema een beschermende dosis anti-HBs (79)(80)(81). In het ene onderzoek dat de vaccinreactie geëvalueerde bij kinderen met chronische nierinsufficiëntie voordat ze afhankelijk werden van dialyse, werden hoge responspercentages bereikt bij zowel predialysepatiënten als dialysepatiënten, hoewel predialysepatiënten een hogere piek-antistoftiters hadden (82). Onder de personen die niet reageren op de primaire driedosesreeks van het hepatitis B-vaccin, is 25%-50% van de patiënten met een normale immuunstatus reageren op een aanvullende vaccindosis en 50%-75% reageert op drie extra doses (59,84 ). Een hervaccinatieregime met serologisch onderzoek na één of twee extra doses vaccin lijkt niet rendabeler dan serologisch onderzoek uitgevoerd na alle drie aanvullende doses (89 ). Voor personen die non-responders bleken te zijn na zes doses vaccin, zijn er geen gegevens waaruit blijkt dat aanvullende doses een antistofreactie zouden veroorzaken. Er zijn weinig studies uitgevoerd naar het effect van hervaccinatie onder hemodialysepatiënten die niet op de primaire vaccinserie reageren. De responspercentages voor hervaccinatie varieerden van 40%-50% na twee of drie extra 40 μg intramusculaire doses tot 64% na vier bijkomende 10 μg intramusculaire doses (69,70,(90)(91)(93)(94)(94). Bij volwassenen met een normale immuunstatus die op een primaire vaccinreeks met een beschermend antistofgehalte hebben gereageerd, bleef het antilichaam in 40%-87 % van de personen na 9-15 jaar (95)(96)(97)(98) boven de beschermende niveaus. Bij volwassenen die op de primaire vaccinatieserie hebben gereageerd, bleef het antilichaam 6 maanden zichtbaar bij 80% tot 100% (mediaan: 100%) van de personen en gedurende 12 maanden bij 58% tot 100% (mediaan: 70%) (61,64-69,71,85,99-103). Bij patiënten met een normale immuunstatus die reageren op de primaire reeks van het hepatitis B-vaccin, blijft de bescherming tegen het hepatitis B-vaccin bestaan, zelfs wanneer de antistoftiters niet traceerbaar worden (97). Bij hemodialysepatiënten die op het vaccin reageren, wordt de bescherming tegen het hepatitis B-vaccin niet gehandhaafd wanneer de anti-antistoftiters beneden de beschermende niveaus vallen. In het onderzoek naar de werkzaamheid van het vaccin in de Verenigde Staten, ontwikkelden drie hemodialysepatiënten die op de primaire vaccinatieseries reageerden een HBV-infectie (62) Eén van de patiënten had een niertransplantaat gekregen 6 maanden voor het begin van de infectie, en anti-HB's daalde tot een borderline beschermende concentratie bij de andere twee personen. Bij alle drie patiënten was de infectie verdwenen. In de loop van 1982-1997 is de incidentie van niet-A-, non-B-hepatitis onder patiënten die gemeld zijn aan het nationale bewakingssysteem van CDC, gedaald van 1,7% tot 0,2% (18). De geldigheid van deze percentages is onzeker vanwege inherente problemen bij de diagnose van non-A-, non-B-hepatitis en de vermoedelijke variabiliteit in de toepassing van diagnosecriteria door verschillende dialysecentra. De neerwaartse trend kan echter gedeeltelijk verklaard worden door een daling van het percentage met transfusie geassocieerde ziekten na 1985 (107,108). Sinds 1990 zijn er beperkte gegevens over onderzoeken in de VS waarbij gebruik werd gemaakt van tests op anti- HIV (anti-HCV) om de incidentie van HCV-besmetting te evalueren. In de periode 1992-1999 bleek uit de nationale bewakingsgegevens dat het percentage centra dat patiënten testte op anti-HCV, is gestegen van 22% naar 56% (CDC, niet-uitgegeven gegevens, 2001). In 1999 was de nationale prevalentie van anti-HCV 8,9%, met sommige centra rapporterende Prevalenties > 40% (CDC, niet-uitgegeven gegevens, 2001). Andere onderzoeken bij hemodialysepatiënten in de Verenigde Staten hebben een anti-HCV-prevalentie van 10% - 36% gemeld bij volwassenen (109,111,112) en 18,5% bij kinderen (113). In 1999-2000 onderzocht CDC drie uitbraken van HCV-besmettingen bij patiënten in chronische hemodialysecentra (CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 1999 en 2000). In twee van de uitbraken werden meerdere besmettingen van HCV waargenomen tijdens periodes van 16-24 maanden (aanvalcijfers: 6,6% tot 17,5%), en seroconversies werden geassocieerd met dialyse onmiddellijk na een chronische patiënt, meerdere mogelijkheden voor kruisbesmetting bij patiënten, waaronder a) apparatuur en benodigdheden die niet werden ontsmet tussen patiëntengebruik; b) gebruik van gemeenschappelijke karretjes voor het bereiden en verspreiden van geneesmiddelen op de stations van patiënten; c) delen van injectieflacons met meervoudige doses, die bovenop hemodialysestations werden geplaatst; d) verontreinigde primingsemmers die niet routinematig werden veranderd of ontsmet; e) machineoppervlakken die niet routinematig werden schoongemaakt en ontsmet tussen patiënten; en f) bloedlozingen die niet snel werden opgeschoond. Hoewel de specifieke resultaten van dit onderzoek nog in behandeling zijn, zijn er in deze eenheid meerdere mogelijkheden voor kruisbesmetting van chronische patiënten waargenomen, met name de aanvoerkarren van het ene station naar het andere, die zowel schone benodigdheden als bloedbevuilde voorwerpen bevatten, met inbegrip van kleine bio-gevaarlijke containers, scherpe afvalbakken en gebruikte vacutainers die het bloed van de patiënten bevatten. Door directe percutane blootstelling aan besmettelijk bloed, en net als HBV, is de chronische geïnfecteerde een centrale plaats in de epidemiologie van de overdracht van HCV. Risicofactoren die samenhangen met een infectie met HCV bij hemodialysepatiënten zijn onder meer de voorgeschiedenis van bloedtransfusies, het volume van de bloedtransfusie en de jaren van dialyse (114). Het aantal jaren aan dialyse is de belangrijkste risicofactor die onafhankelijk wordt geassocieerd met hogere percentages van HCV-besmettingen. De incubatieperiode varieert van 14 tot 180 dagen (gemiddelde 6-7 weken) (116). De personen met nieuw verworven (acute) HCV- infectie zijn doorgaans asymptomatisch of hebben een milde klinische ziekte. De acute hepatitis C is wisselend, hoewel verhogingen in het serum-alanine-aminotransferase (ALAT) -gehalte, vaak in een fluctuerend patroon, het meest kenmerkend zijn. Fulminant leverfalen na acute hepatitis C is zeldzaam. Na acute HCV- infectie lijkt 15% tot 25% van de personen met een normale immuunstatus hun infectie zonder gevolgen op te lossen, zoals gedefinieerd door aanhoudende afwezigheid van HCV-RNA in het serum en normalisatie van ALT (123). Bij sommige personen normaliseren ALT-waarden, wat een volledig herstel suggereert, maar dit wordt vaak gevolgd door ALT-verhogingen die progressie tot chronische ziekte aangeven. Chronische HCV-infectie ontwikkelt zich bij de meeste geïnfecteerde personen (75%-85%). Van de patiënten met chronische HCV-infectie, heeft 60%-70% aanhoudende of fluctuerende ALT-verhogingen, wat wijst op actieve leverziekte (123). Hoewel vergelijkbare percentages chronische leverziektes zijn waargenomen bij patiënten met chronische hemodialyse (op basis van leverbiopsieresultaten), zouden deze patiënten minder kans kunnen hebben op biochemische aanwijzingen voor actieve leverziekte (124). In seroprevalentie-onderzoeken bij chronische hemodialysepatiënten, werden ALT-verhogingen gemeld in een mediaan van 33,9% (spreiding: 6%-73%) van de patiënten die positief waren voor anti-HCV (117,(124)(125)(126)(127)(129)(130)(131)(132)(133)(134)(135)(136) De meeste patiënten (gemiddelde: 94%) hemodialysepatiënten met nieuw verworven HCV- infectie hebben een verhoogde ALT-spiegel in het bloed (117)(118)(119)(120)(121) Verhogingen in het ALT-gehalte in het bloed gaan vaak vooraf aan anti-HCV-seroconversie. Er zijn geen klinische of epidemiologische kenmerken gemeld bij patiënten met een acute infectie die voorspellend zijn voor een aanhoudende infectie of chronische leverziekte. De meeste studies hebben uitgewezen dat cirrose zich ontwikkelt in 10% tot 20% van de personen die gedurende 20-30 jaar chronische hepatitis C hebben gehad, en hepatocellulair carcinoom bij 1%-5% (123). extrahepatische verschijnselen van chronische HCV- infectie worden beschouwd als zijnde van immunologische oorsprong en omvatten cryoglobulinemie, membranoliumulone nefritis en porphyria cutanea tarda (137). Minstens zes verschillende genotypen en > 90 subtypen van HCV, waarvan genotype 1 de meest voorkomende is in de Verenigde Staten (138,139). In tegenstelling tot HBV, besmetting met één MMWR 11 Bij patiënten met een creatinineklaring van minder dan 50 ml/minuut is dit in het algemeen gecontra-indiceerd bij patiënten met nierfalen (141,142). Interferon-monotherapie resulteert in een lage aanhoudende virologische respons (141,142). De enige door de FDA goedgekeurde tests voor de diagnose van de HCV- infectie zijn die meten de anti-HCV en omvatten de enzym-immunoassays (EIAS) en een aanvullende recombinant-immunoblot assay (RIBATM) (116) die anti-HCV opsporen bij >97% van de geïnfecteerde personen, maar die geen onderscheid maken tussen acute, chronische of opgeloste infectie.De gemiddelde tijd van blootstelling aan seroconversie is 8-9 weken (122) Anti-HCV kan worden aangetoond bij 80% van de patiënten binnen 15 weken na blootstelling, in >90% binnen 5 maanden en in >97% binnen 6 maanden (122.143). In zeldzame gevallen kan seroconversie worden uitgesteld tot 9 maanden na blootstelling (143.144) Anti-HCV blijft bij de meeste personen voor onbepaalde tijd bestaan, maar beschermt niet tegen herinfectie. Zoals bij elke screeningtest is de positieve voorspellende waarde van EIA's voor anti-HCV rechtstreeks gerelateerd aan de verspreiding van besmettingen in de populatie en is deze laag in patiënten met een HIV-infectieprevalentie van < 10% (145.146). Aanvullende tests met een meer specifieke assay (i.e. RIBATM) van een monster met een positief anti-HCV-resultaat van EIA voorkomt dat er vals-positieve resultaten worden gemeld, met name in situaties waar asymptomatische personen worden getest. De resultaten van seroprevalentieonderzoeken onder chronische hemodialysepatiënten hebben aangetoond dat 57% tot 100% van de positieve resultaten van EIA's positief was (124,126,128,128,133,135,(147)(148)(149)(150)(151)(151)(152), en 53% was 53%) door omgekeerde transcriptase-palmeraseketenreactie (RT-PCR) -tests. De meeste RT-PCR-tests hebben een lagere detectielimiet van 100-1000 kopieën van het virusgenoom per ml. Bij adequate optimalisatie van de RT-PCR-tests kan 75% tot 85% van de personen positief zijn voor anti-HCV en > 95% van de personen met acute of chronische hepatitis C positief zijn voor HCV-RNA. Sommige met HCV geïnfecteerde personen kunnen slechts intermitterend HCV-RNA-positief zijn, met name die met acute hepatitis C of met eindstadium leverziekte veroorzaakt door hepatitis C. Om de vals-negatieve resultaten tot een minimum te beperken, mogen bloedstalen voor RT-PCR geen heparine bevatten en moet het serum worden gescheiden van cellulaire componenten binnen 2-4 uur na de verzameling en bij voorkeur bevroren worden bewaard bij -20 C of -70 C (155). Als het transport vereist is, moeten bevroren monsters tegen gloeien worden beschermd. Deze analyses zijn ook niet goedgekeurd door de FDA en zijn minder gevoelig dan kwalitatieve RT-PCR-tests (157). Kwantitatieve analyses mogen niet als primaire test worden gebruikt om de diagnose van de HCV-infectie te bevestigen of uit te sluiten, noch om het eindpunt van de behandeling te controleren, en sequentiële meting van de HCV-RNA-concentraties is niet nuttig gebleken bij het behandelen van patiënten met hepatitis C. De diagnose van de HCV- infectie kan ook worden gesteld door middel van kwalitatieve opsporing van HCV-RNA met behulp van genamplificatietechnieken (bijvoorbeeld RT-PCR) (116). De detectie van HCV-RNA in het bloed of in het bloed binnen 1-2 weken na blootstelling en weken vóór het ontstaan van ALT-verhogingen of het optreden van anti-HCV. In zeldzame gevallen zou de opsporing van HCV-RNA het enige bewijs kunnen zijn van een HCV-infectie. Hoewel een mediaan van 3,4% (bereik: 0%-28%) van chronische hemodialysepatiënten die anti-HCV-negatieve waren, was het HCV-RNA positief, kan dit een overschatting zijn omdat opvolgingsstalen voor het opsporen van mogelijke antistofseroconversies niet werden verkregen bij deze patiënten (117,118,(126)(127)(128)(128)130,131,133,134,(148)(149)(150)(151)(152)(153)(154) De aanwezigheid van HIV-besmetting is in de Verenigde Staten laag, met een percentage van 10% bij HBsAg-positieve personen met herhaalde percutane blootstelling (b.v. injectie-gebruikers, personen met hemofilie) (158). Tot de gebieden van de wereld met hoge endemische HDV-besmettingen behoren Zuid-Italië, delen van Afrika en het Amazon Basin. Er zijn weinig gegevens over de verspreiding van HIV-besmetting bij chronische hemodialysepatiënten en er is slechts één overdracht van HIV tussen dergelijke patiënten gemeld in de Verenigde Staten (159). In deze episode is de overdracht gebeurd van een patiënt die chronisch besmet was met HBV en HDV naar een HBsAg-positieve patiënt na een massale bloeding; beide patiënten die dialyse kregen op hetzelfde station. Een serologisch onderzoek dat de totale hoeveelheid anti-HDV (anti-HDV) meet, is in de handel verkrijgbaar. # Humaan Immunodeficiëntie Virusinfectie In de periode 1985-1999 is het percentage U.S. hemodialysecentra dat chronische hemodialyse voor patiënten met HIV-infectie heeft gemeld gestegen van 11% tot 39%, en het percentage HIV-patiënten met een bekende HIV-infectie is gestegen van 0,3% tot 1,4% (18) (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2001). HIV wordt overgedragen via bloed en andere lichaamssappen die bloed bevatten. De HIV- infectie wordt meestal gediagnosticeerd met analyses die anti-hiv-tests meten, en een herhaaldelijk positieve EIA-test moet worden bevestigd door westerse blote of andere bevestigende test. Antiretrovirale behandelingen voor HIV-geïnfecteerde hemodialysepatiënten worden vaak gebruikt en lijken de overlevingskansen onder deze populatie te verbeteren. hepatotoxiciteit geassocieerd met bepaalde proteaseremmers kan echter het gebruik van deze geneesmiddelen beperken, vooral bij patiënten met onderliggende leverdysfunctie (161). Het jaarlijkse sterftecijfer onder hemodialysepatiënten is 23%, en besmettingen zijn de tweede meest voorkomende oorzaak, wat neerkomt op 15% van de sterfgevallen (1 ). Septikemie (10,9% van alle sterfgevallen) is de meest voorkomende infectieuze doodsoorzaak. In verschillende studies die het percentage bacteriële infecties bij hemodialysepatiënten evalueren, trad bij 0,6%-1,7% van de patiënten per maand en vasculaire toegangsinfecties (met of zonder bacteremie) op (13%-7,2%) van de patiënten per maand (162(164)(165)(166)(167)(168)(168)(169)(170). Nationale bewakingsgegevens hebben uitgewezen dat 4%-5% van de patiënten gedurende een periode van 1 maand intraveneus vancomycine kreeg (en aanvullende patiënten die andere antibiotica kregen) (18 ). In een studie van 27 Franse hemodialysecentra betrof 28% van de 230 besmettingen bij hemodialysepatiënten de vasculaire toegang, maar 25% betrof de long, 23% van de urinewegen, 9% van de huid en zachte weefsels, 15% andere of onbekende plaatsen (165). 33 procent van de besmettingen betrof ofwel de vasculaire toegangsplaats ofwel de bacteriën van onbekende oorsprong, waarvan er veel veroorzaakt kunnen zijn door occulte toegangsbesmettingen. Zo was de vasculaire toegangsplaats de meest voorkomende plaats voor besmetting, maar was slechts een derde van de besmettingen aanwezig. Vasculaire toegangsinfecties. Bloedvatinfecties worden veroorzaakt (in dalende volgorde van frequentie) door S. aureus, coagulase-negatieve staphylokokken (CNS), gramnegatieve bacilli, non-staphylokokken gram-positieve cocci (met inbegrip van enterokokken) en schimmels (171). Het percentage door CNS veroorzaakte infecties is hoger bij patiënten die door katheters worden gedilyseerd dan bij patiënten die door fistels of transplantaten zijn gedilyseerd. De voornaamste risicofactor voor de toegang tot een infectie is het type access, waarbij katheters het grootste risico lopen op infectie, transplantaten tussenliggende en inheemse arterioveneuze fistels (168). Andere potentiële risicofactoren voor vasculaire toegangsinfecties omvatten a) de locatie van de toegang tot de onderste extremiteiten; b) recente toegangsoperatie; c) trauma, hematoma, dermatitis, of krabben op de toegangsplaats; d) slechte hygiëne van de patiënt; e) slechte injectietechniek van de naald; f) oudere leeftijd; g) diabetes; h) immunosuppressiva; en i) ijzerstapeling (164.167,(172)(173)(174)(175). In 1999 werd een uitbraak van Serratia liquefaciens in de bloedbaan en pyrogene reacties onder hemodialysepatiënten vastgesteld op besmetting van injectieflacons met erythropotine. Deze injectieflacons, die bestemd waren voor eenmalig gebruik, werden besmet door herhaalde punctie om extra doses te verkrijgen en door het samenbrengen van restmiddelen in een gemeenschappelijke injectieflacon (177). Een cultuur van de plaats is positief, maar er bestaan geen symptomen of tekenen van besmetting. Kolonisering met potentieel pathogene micro-organismen, vaak onbekend voor medewerkers, is gebruikelijk bij patiënten met frequente blootstelling aan ziekenhuizen en andere gezondheidsinstellingen. Kolonisering vindt het vaakst plaats wanneer micro-organismen worden overgedragen van een gekoloniseerde of geïnfecteerde bronpatiënt op de handen van werknemers in de gezondheidszorg die niet voldoen aan de voorzorgsmaatregelen voor infectiebestrijding. countertops) speelt een rol (178). Bacteriale pathogenen die besmetting veroorzaken, kunnen exogene (d.w.z. afkomstig zijn van besmette dialysemiddelen of -apparatuur) of endogene (d.w.z. veroorzaakt door invasie van aanwezige bacteriën in of op de patiënt) Exogene pathogenen hebben talrijke uitbraken veroorzaakt, waarvan de meeste het gevolg waren van ontoereikende procedures voor de opwerking van dialyzer (bijvoorbeeld besmet water of onvoldoende ontsmettingsmiddel) of een ontoereikende behandeling van stedelijk water voor dialyse. Besmetting treedt op wanneer micro-organismen het lichaam binnenvallen, schadelijk weefsel, tekenen of symptomen van besmetting veroorzakend, en wordt geholpen door invasieve hulpmiddelen (de hemodialyse-eenheden zijn bedoeld om kolonisatie te voorkomen (179). Aanvullende maatregelen ter voorkoming van kolonisatie van organismen (bijvoorbeeld via aseptische technieken tijdens de vasculaire toegang) worden elders gepresenteerd (180). Onder andere MRSA, methicilline-resistente CNS, VERE en multidrug-resistente gramnegatieve staven, waaronder stammen van Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltofilie, en Acinetobactere soorten, waarvan sommige resistent zijn tegen alle beschikbare antibiotica. Daarnaast zijn onlangs stammen van S. aureus met tussentijdse resistent tegen vancomycine en andere glycopeptide-antibiotica gemeld; deze stammen worden vancomycine-intermediaat S. aureus (VISA) of glycopeptide-intermediaat S. aureus (GISA) genoemd (181.182). In 1988 kreeg een niereenheid in Londen, Engeland, een van de eerste gevallen van VERE (185) in drie studies 12%-22% van de patiënten in het ziekenhuis die besmet waren met of gekoloniseerd waren met VERE hemodialyse (178.186,187) Bovendien werden drie van de eerste vijf patiënten die geïdentificeerd werden met VISA (of GISA) chronische hemodialyse ondergaan en één kreeg acute dialyse (182). De prevalentie van VRE in ziekenhuizen in de VS is snel toegenomen; onder patiënten met nosocomiale infecties die gemeld zijn aan het National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) is het percentage enterokokken-isolaten die resistent zijn tegen vancomycine gestegen van 0,5% in 1989 tot 25,2% in 1999 (23) (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2000). Deze toename is toe te schrijven aan de overdracht van patiënten aan patiënten in de gezondheidszorg en de overdracht van resistente genen onder eerder gevoelige enterococcen. Zodra de vancomycine-resistentie overgedragen is aan een patiënt, selecteren de antibiotica voor resistente organismen, waardoor ze toenemen in vergelijking met suscep-tibele organismen. In twee studies is echter gebleken dat cefazole, een eerste generatie cefazoline, bij veel patiënten kan worden vervangen door vancomycine (190.191). In één van deze studies werd gemeld dat veel pathogenen die infecties veroorzaken bij hemodialysepatiënten gevoelig zijn voor cefazoline (1900) en in beide studies werden therapeutische cefazolinebloedconcentraties 48-72 uur na dosering gemeld, waarbij in het centrum drie maal per week na dialyse uitvoerbaar was. De hemodialysis-machine en de componenten daarvan kunnen ook worden gebruikt voor de overdracht van door de patiënt overgedragen virussen en pathogène bacteriën (24,192). De externe oppervlakken van de machine zijn de meest voorkomende bronnen voor besmetting. Deze omvatten niet alleen vaak aangeraakte oppervlakken (bijvoorbeeld het controlepanel), maar ook eraan bevestigde afvalcontainers die gebruikt worden bij het opblazen van de dialyseapparatuur, bloedslangen gedrapeerd of geclipt tot afvalcontainers, en voorwerpen die voor het gemak op de bovenzijde van machines worden geplaatst (bijvoorbeeld dialyzercaps en injectieflacons met geneesmiddelen). Desinfectie op hoog niveau kan worden uitgevoerd door middel van pasteurisering van de warmte of, meer algemeen, door middel van een door de FDA goedgekeurde chemische steriliteit, met een blootstellingstijd van 12-45 minuten. Sterilanten en desinfecterende middelen op hoog niveau worden gebruikt op medische hulpmiddelen, niet op omgevingsoppervlakken. Desinfectie op gemiddeld niveau doodt de bacteriën en de meeste virussen en wordt bereikt met behulp van een tuberculocidaal "hospital desinfecterend middel" (een term die door het U.S. Environmental Protection Agency wordt gebruikt bij de registratie van kiemen) of een 1:100-oplossing van bleekmiddel (300-600 mg/L vrij chloor). Desinfectie op laag niveau doodt de meeste bacteriën en wordt bereikt met behulp van algemene desinfecterende middelen. Het schoonmaken elimineert vuil en sommige bacteriën en virussen en wordt bereikt met behulp van een detergent of detergent kiemicide. Antiseptische middelen (bijvoorbeeld formuleringen met povidon-jood, hexachloorfene, of Chlorhexideen) zijn ontworpen voor gebruik op huid en weefsel en mogen niet worden gebruikt op medische apparatuur of milieuoppervlakken. # MMWR 27 april 2001 Ongeacht de gebruikte procedure, het schoonmaken met een kiemdodend wasmiddel voordat desinfectie (of sterilisatie) wordt uitgevoerd, is essentieel voor het verwijderen van organisch materiaal (bijvoorbeeld bloed, slijmvliezen of uitwerpselen), vuil, of vuil. De aanwezigheid van dergelijk materiaal beschermt micro-organismen tegen de sterilisatie of desinfectie door het desinfecterend middel fysiek te blokkeren of te activeren. De keuze van welke procedure of welke chemische kiembestrijding gebruikt moet worden voor medische hulpmiddelen, instrumenten en milieuvlakken hangt af van een aantal factoren, waaronder de noodzaak om de structurele integriteit en functie van het product te behouden en de wijze waarop het middel zal worden gebruikt.Drie algemene categorieën van gebruik voor medische doeleinden worden erkend, elk van deze categorieën vereist verschillende niveaus van sterilisatie of desinfectie (193).Deze categorieën zijn van kritiek belang, met inbegrip van producten die rechtstreeks in de bloedbaan worden gebracht of gewoonlijk onvruchtbare lichaamsdelen (b.v. naalden, katheters, hemodi analysers, bloedslangen); b) semi-kritisch materiaal dat in contact komt met intacte slijmvliezen (b.v. fiberoptische endoscopen, glazen thermometers); c) niet-kritisch materiaal dat uitsluitend intacte huid (b.v. bloeddrukboeien) is. Als er een dialystisch lek optreedt, kan de dialysevloeistof besmet raken met het bloed, maar deze vervuilde vloeistof wordt via een afvoerkanaal verwijderd en niet teruggevloeid naar de dialysemachine om het predialyzeroppervlak te besmetten. Voor dialysemachines die gebruik maken van een dialysesysteem (bijvoorbeeld ultrafiltratiecontroleapparatuur en machines die het dialysaat regenereren), kan een bloedlek in een dialyzer de interne trajecten van de machine besmetten, waardoor de dialysevloeistof van de volgende patiënten kan worden vervuild (192). De filterbeschermers van de druktransducers worden in de eerste plaats gebruikt om besmetting te voorkomen en de werking van de drukbewaking (d.w.z. arteriële, veneuze of beide) componenten van de hemodialysemachine te behouden. Hemodialysemachines hebben doorgaans zowel externe (typisch meegeleverd met de bloedslang) als interne protector, waarbij de interne protector als back-up dient voor het geval de externe protector van de transducer uitvalt. Het niet gebruiken van een externe protector of het vervangen van de protector bij besmetting (d.w.z. nat met zout of bloed) kan leiden tot besmetting van de interne transducerprotector, wat op zijn beurt zou kunnen leiden tot overdracht van door het bloed overgedragen pathogenen (24). Ongeveer 80% van de chronische hemodialysiscentra in de Verenigde Staten (herhalings-, herhalings- en herhalingstechnieken) voor dezelfde patiënt (18) en de richtlijnen voor opwerking zijn elders gepubliceerd (zie Suggested Readings). Hoewel uitbraken van bacteriële infecties en pyrogene reacties zich hebben voorgedaan vanwege ontoereikende opwerkingsprocedures en het niet handhaven van normen voor de waterkwaliteit, is hergebruik niet geassocieerd met overdracht van door het bloed overgedragen virussen. Enig theoretisch risico voor de overdracht van HBV door hergebruik van dialysepatiënten zou in de eerste plaats gevolgen hebben voor medewerkers die deze dialysemethoden behandelen. Hoewel er geen toename is van de HBV (of HCV) infectie onder personeelsleden die in dergelijke centra werken, is gemeld, gebruiken veel centra geen dialysetests van HBsAg-positieve patiënten (24). Contactoverdracht is de belangrijkste manier waarop ziekteverwekkers worden overgedragen in de gezondheidszorg, met inbegrip van hemodialyse-eenheden. Contactoverdracht vindt het vaakst plaats wanneer micro-organismen van een patiënt worden overgebracht naar de handen van een werknemer in de gezondheidszorg die niet aan de voorzorgsmaatregelen voor infectiebestrijding voldoet, dan raakt een andere patiënt. Minder vaak raken milieuoppervlakken (bijvoorbeeld bedrails, countertops) besmet en dienen als tussenreservoir voor ziekteverwekkers; overdracht kan plaatsvinden wanneer een werknemer het oppervlak raakt dan een patiënt of wanneer een patiënt het oppervlak aanraakt. Bij hemodialyse speelt contactoverdracht een belangrijke rol in de overdracht van door het bloed overgedragen pathogenen. Als de handen van een werknemer in de gezondheidszorg besmet raken met het bloed van een patiënt, kan de werknemer het virus overbrengen naar de toegangspoort van een tweede patiënt, en het virus kan in die patiënt worden geïnoculeerd wanneer de huid of de toegangspoort met een naald wordt doorboord. De overdracht van de contacten kan worden voorkomen door middel van de handverzorging (handwas of gebruik van een waterloze handwrijving), het gebruik van de handschoen en de desinfectie van de omgevingsoppervlakten. Hiervan is de meest belangrijke: onsteriele wegwerphandschoenen zorgen voor een beschermende barrière voor de handen van de werknemers, voorkomen dat ze vervuild of vervuild raken en verminderen de kans dat micro-organismen op de handen van het personeel worden overgedragen aan de patiënten, maar zelfs bij gebruik van de handschoen is handwas nodig, omdat ziekteverwekkers die op het buitenoppervlak van de handschoen worden afgezet, op handen kunnen worden opgespoord na verwijdering van de handschoen, mogelijk door gaten of gebreken in de handschoen, of door besmetting van de handen bij verwijdering van de handschoen (194). Naast de standaardvoorzorgsmaatregelen worden er strengere voorzorgsmaatregelen aanbevolen voor hemodialyse-eenheden vanwege de verhoogde kans op besmetting met bloed- en pathogène micro-organismen (zie Antigine Control Practices Recommended for Hemodialysy Units). Voor sommige patiënten, waaronder die geïnfecteerd zijn of gekoloniseerd met MRSA of VERE, worden de voorzorgsmaatregelen voor contact gebruikt in de instelling van het intramurale ziekenhuis.Voorzorgsmaatregelen zijn onder andere: a) het plaatsen van de patiënt in een enkele kamer of met een andere patiënt die besmet is of gekoloniseerd met hetzelfde organisme; b) het gebruik van een handschoen wanneer de patiënt in de kamer komt; en c) het gebruik van een handschoen bij het betreden van de kamer van de patiënt, indien de kleding van de werknemer aanzienlijk in contact kan komen met de patiënt, met het milieuoppervlak, of met voorwerpen in de kamer van de patiënt. Ten eerste, hoewel de overdracht van pathogène bacteriën in ziekenhuizen goed is gedocumenteerd, is een soortgelijke overdracht niet goed gedocumenteerd in hemodialysecentra, omdat de overdracht in dialysecentra misschien niet zichtbaar is, mogelijk omdat deze minder vaak voorkomt dan in ziekenhuizen voor acute zorg of leidt tot onopgemerkte kolonisatie in plaats van tot openlijke infectie, ook omdat dialysepatiënten vaak in ziekenhuizen worden opgenomen, omdat de overdracht in de patiënten- of polikliniek moeilijk is. Ten tweede, besmetting van de huid, de beddeken en omgevingsoppervlakken met pathogène bacteriën waarschijnlijk vaker voorkomen in ziekenhuisinstellingen (waar patiënten 24 uur per dag doorbrengen) dan in hemodialysecentra (waar de patiënten ongeveer 10 uur per week doorbrengen). Ten derde, het routinematige gebruik van infectiebestrijdingstechnieken die worden aanbevolen voor hemodialyse-eenheden, die strenger zijn dan de standaardremmers die in ziekenhuizen worden gebruikt, moeten de overdracht via de contactroute voorkomen. Het voorkomen van overdracht onder chronische hemodialysepatiënten van door het bloed overgedragen virussen en pathogène bacteriën uit zowel erkende als niet-herkende infectiebronnen vereist de invoering van een uitgebreid infectiebestrijdingsprogramma.De componenten van een dergelijk programma omvatten infectiebestrijdingspraktijken die specifiek zijn ontworpen voor de hemodialyse, waaronder routinematige serologisch onderzoek en vaccinatie, bewaking en training en scholing (Box). De aanbevolen infectiebestrijdingspraktijken voor hemodialyse-eenheden zullen de mogelijkheden voor patiënt-tot-patiënt overdracht van infectieuze stoffen verminderen, direct of indirect via besmette hulpmiddelen, apparatuur en benodigdheden, omgevingsoppervlakken of handen van personeel. Deze praktijken dienen routinematig te worden uitgevoerd voor alle patiënten in de chronische hemodialyse-instelling vanwege het verhoogde risico op besmetting van bloed bij hemodialyse en omdat veel patiënten zijn gekoloniseerd of besmet met pathogènebacteriën. - Besmettelijke controlemethoden voor hemodialysis-eenheden. - Voorzorgsmaatregelen ter bestrijding van besmetting, speciaal gericht op het voorkomen van overdracht van door het bloed overgedragen virussen en pathogène bacteriën onder patiënten. -Routine-serologisch onderzoek op besmettingen met het hepatitis B-virus en het hepatitis C-virus. -Vaccinatie van gevoelige patiënten tegen hepatitis B. - isolatie van patiënten die positief testen op het hepatitis B-oppervlakteantigen. - Surveillance op infecties en andere ongewenste voorvallen. - Training en voorlichting over infectiebestrijding. In elke chronische hemodialyse-eenheid moeten de beleidsmaatregelen en praktijken worden herzien en bijgewerkt om te garanderen dat de aanbevolen infectiebestrijdingspraktijken voor hemodialyse-eenheden worden toegepast en strikt worden gevolgd (zie aanbevolen infectiebestrijdingspraktijken voor hemodialyse-eenheden op een hoogte) Er moeten intensieve inspanningen worden gedaan om nieuwe personeelsleden op te leiden en bestaande personeelsleden op te leiden voor deze praktijken. Tijdens het hemodialyseproces kan de blootstelling aan bloed en potentieel besmette voorwerpen routinematig worden voorspeld; daarom zijn er bij elk dialysestation altijd handschoenen nodig wanneer ze voor de patiënt worden gebruikt of wanneer ze het materiaal van de patiënt raken. Om het gebruik van de handschoen te vergemakkelijken, moeten er schone, niet-steriele handschoenhandschoen en wegwerpcontainers worden geplaatst in de buurt van elk dialysestation. De handen moeten altijd worden gewassen nadat de hand is verwijderd en tussen de contacten tussen de patiënten, en na het aanraken van bloed, lichaamsvocht, afscheidingen, uitscheidingen en verontreinigde voorwerpen. Elk voorwerp dat naar een dialysestation van een patiënt wordt gebracht, kan besmet raken met bloed en andere lichaamsvochten en dienen als middel voor overdracht aan andere patiënten, hetzij rechtstreeks, hetzij door besmetting van de handen van het personeel. Daarom dienen voorwerpen die naar het dialysestation van een patiënt worden gebracht, met inbegrip van de voorwerpen die bovenop de dialyseapparatuur worden geplaatst, ofwel te worden verwijderd, uitsluitend bestemd voor gebruik bij één patiënt, of te worden schoongemaakt en ontsmet voordat ze worden teruggestuurd naar een gemeenschappelijk schoon gebied of worden gebruikt voor andere patiënten. Aanvullende maatregelen om besmetting van schone of steriele voorwerpen te voorkomen, zijn onder andere a) het bereiden van geneesmiddelen in een ruimte of ruimte gescheiden van het behandelingsgebied van de patiënt en uitsluitend aangewezen voor geneesmiddelen; b) het niet hanteren of opslaan van besmette (d.w.z. gebruikte) benodigdheden, apparatuur, bloedstalen of bio-gevaarlijke containers in gebieden waar geneesmiddelen worden gebruikt en schone (d.w.z. ongebruikte) apparatuur en benodigdheden worden verwerkt; en c) het afleveren van geneesmiddelen aan elke patiënt afzonderlijk. Als een gemeenschappelijke kar gebruikt wordt voor het opslaan van schone benodigdheden in het behandelingsgebied van de patiënten, moet deze kar in een aangewezen gebied op voldoende afstand van de stations van de patiënten aanwezig blijven om besmetting met bloed te voorkomen. Dergelijke karren mogen niet verplaatst worden tussen de stations voor de distributie van benodigdheden. # MMWR 27 april 2001 # Aanbevolen infectiebestrijdingspraktijken voor hemodialyse-eenheden bij een Glance Infection Control Prequired forwards voor alle patiënten - Draag wegwerphandschoenen bij de verzorging van de patiënt of het aanraken van de apparatuur van de patiënt op het dialysestation; verwijder de handen en washandjes tussen elke patiënt of elk station. - Items die in het dialysestation worden genomen, dienen ofwel te worden verwijderd, bestemd voor gebruik op één patiënt, ofwel te worden schoongemaakt en ontsmet voordat ze naar een andere patiënt worden gebracht. Bij gebruik van multi-dose geneesmiddelen (met inbegrip van multi-dose injectieflacons met verdunningsmiddelen) of benodigdheden (met inbegrip van injectiespuiten, alcoholdoekjes) naar het bureau van de patiënt, dient deze uitsluitend voor die patiënt te worden gebruikt en mag deze niet worden teruggestuurd naar een gemeenschappelijk schoon gebied of worden gebruikt voor gebruik bij andere patiënten. - Wanneer injectieflacons met meerdere doses worden gebruikt (met inbegrip van injectieflacons met verdunningsmiddelen), dienen individuele doses van patiënten in een schoon (gecentraliseerde) gebied verwijderd van dialysestations te worden bereid en apart aan elke patiënt te worden afgegeven. Interne transducers voor alle patiënten hoeven niet te worden aangepast. - Gebruik externe veneuze en arteriële transducers voor elke behandeling van patiënten, om te voorkomen dat de dialyseapparatuur van de dialyseapparatuur besmet raakt. Desinfecteren en desinfecteren van het dialysestation (bijvoorbeeld stoelen, bedden, tafels, machines) tussen de patiënten. - Desinfecteren van de reinigingspanelen op de dialysemachines en andere oppervlakken die vaak worden aangeraakt en mogelijk besmet met het bloed van de patiënten. - Desinfecteren van alle vloeistoffen en schoonmaken en desinfecteren van alle oppervlakken en containers die in verband worden gebracht met het primaire afval (met inbegrip van emmers die aan de machines zijn bevestigd). - Voor dialyse- en bloedslangen die opnieuw worden verwerkt, sluit de dialyzer-poorten en -klemmen. De medewerkers moeten jurken dragen, gezichtsschermen dragen, ogen dragen, of maskers dragen om zichzelf te beschermen en vuiling van de kleding te voorkomen bij het uitvoeren van procedures waarbij spurten of spatten van bloed kunnen voorkomen (bijvoorbeeld bij het begin en het einde van de dialyse, het schoonmaken van de dialyseapparatuur en het centrifugeren van bloed); dergelijke beschermende kleding of uitrusting moet worden vervangen als het vervuild raakt met bloed, lichaamsvocht, afscheidingen, of uitscheidingen; de medewerkers mogen niet eten, drinken of roken in het dialysegebied of in het laboratorium. Als de fabrikant instructies heeft gegeven over de sterilisatie of desinfectie van het product, moeten deze instructies worden opgevolgd. Voor elk chemisch sterilisme en desinfecterend middel moet de fabrikant de instructies volgen met betrekking tot het gebruik, met inbegrip van geschikte verdunnings- en contacttijden. Na elke behandeling door de patiënt, moet het milieu op het dialysestation schoon zijn, met inbegrip van het dialysebed of de stoel, de schaar en de buitenkant van de dialysemachine, met inbegrip van de containers die bij het primaire afval horen. Gebruik alle zeep, wasmiddel, of detergent, tussen het gebruik van medische apparatuur (bijvoorbeeld schaar, hemostat, klemmen, stethoscopen, bloeddruk manchetten), schoon te maken en een ziekenhuisdesinfecterend middel aan te brengen (d.w.z. desinfectie op laag niveau), indien het product zichtbaar besmet is met bloed, gebruik te maken van een tuberculoclidair desinfectiemiddel (d.w.z. De gepubliceerde methoden moeten worden gebruikt voor het schoonmaken en desinfecteren van het waterbehandelings- en -distributiesysteem en de interne circuits van de dialysemachine, evenals voor het repro-milieuoppervlakken, met inbegrip van de buitenkant van hemodialysemachines X - Voor de desinfectie moet altijd een zorgvuldige mechanische zuivering worden uitgevoerd alvorens het vuil te verwijderen. De waterbehandelings- en distributiesystemen van de dialysevloeistofconcentraten vereisen een uitgebreidere desinfectie als er significante biofilms in het systeem aanwezig zijn. Als het product zichtbaar besmet is met bloed, gebruik dan een tuberculocidaal desinfecterend middel. desinfecterende middelen voor hergebruik (zie Suggested Readings). Deze methoden zijn bedoeld om de bacteriële besmetting te bestrijden, maar ook om de door het bloed overgedragen virussen te elimineren. Instrumentatie (zie voorgestelde lezingen). Voor een bloedmorsing moet het gebied onmiddellijk worden schoongemaakt met een doek dat is doordrenkt met een tuberculocidaal desinfecterend middel of een 1:100-oplossing van huishoudelijk bleekmiddel (300-600 mg/l vrij chloor) (d.w.z. een tussenlaag desinfecterend middel) De medewerker die de schoonmaak doet, moet een handschoen dragen en het doek in een emmer of een andere lekdichte fles doen. Nadat het zichtbare bloed is schoongemaakt, moet een nieuwe doek of handdoek worden gebruikt om een tweede keer desinfecterend middel toe te dienen. Als de externe protector van de transducer nat wordt, onmiddellijk vervangen wordt en de protector gecontroleerd wordt, als de vloeistof zichtbaar is aan de zijde van de transducer-protector die de machine aankijkt, moet het gekwalificeerde personeel de machine na afloop van de behandeling openen en controleren op besmetting, met inbegrip van controle op mogelijke bloedbesmetting van de interne drukslangen en de poort van de drukmelder. Indien besmetting heeft plaatsgevonden, moet de machine worden uitgeschakeld en ontsmet met ofwel 1:100-oplossing van het bleekmiddel (300-600 mg/l vrij chloor) ofwel een commercieel beschikbare, EPA-geregistreerde tuberculoidale kiem De leden van het personeel van de dialysedienst moeten onmiddellijk de bodem en mogelijk besmettelijk afval verwijderen en een omgeving handhaven die de patiëntenzorg verbetert. Alle wegwerpartikelen moeten in zakken worden geplaatst die dicht genoeg zijn om lekken te voorkomen. Afval dat door de hemodialysefaciliteit wordt veroorzaakt, kan besmet zijn met bloed en dienen als besmettelijk te worden beschouwd en dienovereenkomstig te worden behandeld. Dit vaste medisch afval moet naar behoren worden verwijderd in een verbrandingsoven of een sanitaire stortplaats, volgens lokale en staatsvoorschriften voor de verwijdering van medisch afval. Hemodialyse bij acute Care-instellingen. Voor patiënten met acuut nierfalen die hemodialyse krijgen in acute zorginstellingen, zijn standaardvoorbehoedsmiddelen zoals toegepast in alle zorginstellingen voldoende om overdracht van door het bloed overgedragen virussen te voorkomen. Ongeacht waar in de acute zorginstelling chronische hemodialysepatiënten dialyse ondergaan, dient de HBsAg-status van al deze patiënten te worden vastgesteld op het moment van toelating tot het ziekenhuis, hetzij door middel van een schriftelijk rapport van het referentiecentrum (met inbegrip van de meest recente tests) of door middel van een serologisch onderzoek. De serologische status van het HBV dient prominent in de ziekenhuisdossiers van de patiënten te worden geplaatst, en al het personeel in de gezondheidszorg dat aan deze patiënten is toegewezen, alsmede de arts voor infectiebestrijding, dient zich bewust te zijn van de serologische status van de patiënten. Routine Serologic Testing Chronic Hemodialysy Patients. Routinely test alle chronische hemodiolysepatiënten op HBV- en HCV- infectie (zie aanbevolen behandelingen in een Glance) en zorg ervoor dat patiënten adequaat worden behandeld op basis van hun testresultaten (zie latere aanbevelingen voor elk virus). Communiceer testresultaten (positief en negatief) naar andere eenheden of ziekenhuizen wanneer patiënten worden overgedragen voor verzorging. Routinetests op HDV- of HIV-besmetting met het oog op infectiebestrijding worden niet aanbevolen. Voor patiënten die van een andere eenheid worden overgebracht, moeten de testresultaten worden verkregen voordat de patiënt wordt overgedragen. Als de HBV-serologiestatus niet bekend is op het tijdstip van toelating, moet de hemodialisatie-eenheid ervoor zorgen dat het laboratorium dat de tests uitvoert op anti-HB's een 10 MI/ml-concentratie kan bepalen om beschermende concentraties van antilichamen vast te stellen. Het gebruik van Routine HCV-tests omvat zowel het gebruik van een EIA om te testen op anti-HCV-tests als aanvullende of bevestigende tests met een aanvullende, meer specifieke test (Figuur). Het gebruik van RT-PCR voor HCV-RNA als primaire test voor routinematige screening wordt niet aanbevolen omdat weinig HCV-besmettingen zullen worden geïdentificeerd bij anti-HCV-negatieve patiënten. Vaccinschema en dosis. Hepatitis B-vaccin wordt aanbevolen voor alle gevoelige patiënten met chronische hemodialyse en voor alle personeelsleden (tabel 3). Vaccinatie wordt aanbevolen voor patiënten met een nierziekte vóór het einde van de behandeling, voordat zij afhankelijk worden van dialyse en voor patiënten met peritoneale en dialyse thuis, omdat ze in het centrum hemodialyse nodig kunnen hebben. Hepatitis B-vaccin dient te worden toegediend via de intramusculaire route en alleen in de deltoïde spier voor volwassenen en kinderen. Intradermale of subcutane behandeling van het hepatitis B-vaccin wordt niet aanbevolen. Als een volwassen patiënt de vaccinreeks begint met een standaard dosis voordat met hemodialyse wordt begonnen, dan wordt de hemodialysebehandeling uitgevoerd alvorens de reeks af te ronden, de reeks te voltooien met de hogere aanbevolen dosis voor hemodialysepatiënten (tabel 3). Er zijn geen specifieke aanbevelingen gedaan voor patiënten met een hogere dosis voor kinderen met hemodialyse. Als een lagere dosis dan aanbevolen vaccin wordt toegediend aan volwassenen of kinderen, moet de dosis worden herhaald. Als de vaccinatiereeks na de eerste dosis wordt onderbroken, moet de tweede dosis zo snel mogelijk worden toegediend voor de reeks primaire vaccins met drie doses, waarbij de tweede en derde dosis gescheiden moeten worden door een interval van tenminste 2 maanden; als alleen de derde dosis wordt uitgesteld, dan moet deze dosis worden toegediend wanneer het nodig is. Wanneer het vaccin met hepatitis B gelijktijdig met andere vaccins is toegediend, is er geen verstoring aangetoond van de anti-antilichaamreactie van de andere vaccins. Mensen die HBsAg-positief zijn, moeten dienovereenkomstig worden geadviseerd (b.v. noodzaak tot medische evaluatie, vaccinatie van seksuele contacten en contacten met gezinnen); primaire non-responders op vaccinaties die HBsAg-positief zijn, moeten worden geacht vatbaar te zijn voor HBV-infectie en worden geadviseerd over voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van HBV-infectie en de noodzaak om postexposure profylaxe te verkrijgen met hepatitis B-immune globuline voor bekende of vermoedelijke percutane of mucosale blootstelling aan HBsAg-positief bloed (199). Follow-up van vaccinrespondenters. Hertest patiënten die jaarlijks reageren op het vaccin tegen anti-HB's. Indien de anti-HB's afnemen tot een dosis van <10 mIU/ml, dien jaarlijks een booster-dosis van het hepatitis B-vaccin toe te dienen te worden toegediend. Sinds 1991 wordt aanbevolen om te gaan vaccineren tegen hepatitis B in de kinderschoenen, en sinds 1995 is er een routinematige vaccinatie tegen adolescenten (89.198). Zo zullen veel personen die een eindstadium van nierfalen ontwikkelen, een voorgeschiedenis hebben van vaccinatie tegen hepatitis B. Deze personen zouden moeten hebben gereageerd op het vaccin wanneer hun immuunstatus normaal was, maar als hun anti-HBs-gehaltes lager zijn dan 10 mIU/ml wanneer zij beginnen met dialyse, moeten zij opnieuw worden ontsmet met een volledige primaire reeks. Het voorkomen van overdracht van HBV bij chronische hemodialysepatiënten vereist a) voorzorgsmaatregelen ter bestrijding van besmetting die worden aanbevolen voor alle hemodialysepatiënten; b) routinematige serologisch onderzoek op markers van HBV-besmetting en snelle evaluatie van de resultaten; c) isolatie van HBsAg-positieve patiënten met speciale ruimte, machine, andere apparatuur, benodigdheden en personeel; en d) vaccinatie; aanvullende infectiebestrijdingspraktijken zijn noodzakelijk vanwege de mogelijkheid van milieuvriendelijke overdracht van HBV, in plaats van interne besmetting van dialysemachines; de noodzaak van routinematige vervolgtests, vaccinatie of isolatie is gebaseerd op de serologische status van patiënten (tabel 1 en aanbevolen behandelingen op een halzen). Bij patiënten die gevoelig zijn voor HBV-sensibilisatie. Bij alle gevoelige patiënten vaccineren (zie Hepatitis B-vaccins). Bij patiënten die maandelijks gevoelig zijn voor HBsAg, waaronder a) die nog geen hepatitis B-vaccin hebben gekregen, b) die worden vaccineerd, of c) die onvoldoende hebben gereageerd op vaccinatie. Hoewel de incidentie van HBV-besmetting laag is onder chronische hemodialysepatiënten, is het voorkomen van overdracht afhankelijk van tijdige opsporing van patiënten die van HBsAg negatief zijn omgezet naar HBsAg-positieve en snelle toepassing van isolatieprocedures voordat kruisbesmetting kan optreden. Wanneer een seroconversie optreedt, moet u alle routinematige laboratoriumtests van alle patiënten evalueren om aanvullende gevallen te identificeren. Doe aanvullende tests zoals later aangegeven in deze rubriek. Onderzoek mogelijke bronnen voor infectie om te bepalen of de overdracht in de dialyse-eenheid heeft plaatsgevonden, waaronder een evaluatie van de recente medische voorgeschiedenis van nieuw geïnfecteerde patiënten (bijvoorbeeld bloedtransfusie, ziekenhuisopname), een voorgeschiedenis van ernstig risicogedrag (bijvoorbeeld injectie-druggebruik, seksuele activiteit) en eenheidspraktijken. Bij patiënten die onlangs besmet zijn met HBV, is HBsAg vaak de enige serologisch marker die aanvankelijk werd aangetoond; herhaal HBsAg-tests en test op anti-HBc (met inbegrip van IgM-anti-HBc) 1-2 maanden later. Om patiënten met een HBV-infectie te isoleren, dient een aparte ruimte te worden aangewezen voor de behandeling en dienen machines, instrumenten, benodigdheden en medicijnen te worden toegewezen die niet door patiënten met een HBV-infectie kunnen worden gebruikt. Het belangrijkste is dat personeelsleden die voor patiënten met een HBsAg-positief middel zorgen, niet tegelijkertijd zorg moeten dragen voor gevoelige patiënten, ook niet tijdens de periode waarin dialyse bij de ene patiënt wordt beëindigd en bij de andere wordt gestart. Aangezien HBV efficiënt wordt overgedragen door middel van beroepsmatige blootstelling aan bloed, kunnen de opwerkingsdialysers van HBsAg-positieve patiënten een verhoogd risico op besmetting met HBV-patiënten veroorzaken. Chronische patiënten (d.w.z. patiënten die HBsAg-positief, totaal anti-HBc-positief en IgM-anti-HBc-negatieve) zijn besmet met chronische leverziekten, moeten worden geadviseerd om overdracht naar anderen te voorkomen, hun huishoudelijke en seksuele partners moeten een vaccin tegen hepatitis B krijgen, en zij moeten worden geëvalueerd (door middel van raadpleging of verwijzing, indien van toepassing) voor de aanwezigheid of ontwikkeling van chronische leverziekten volgens de huidige richtlijnen. De jaarlijkse anti-HBs-tests bij patiënten die positief zijn voor anti-HB's (>10 mIU/ml) en negatief voor anti-HBc, bepalen de noodzaak van boosterdoses voor infectie om vast te stellen of de overdracht binnen de dialyse-eenheid heeft plaatsgevonden, met inbegrip van een evaluatie van de recente medische voorgeschiedenis van nieuw geïnfecteerde patiënten (bijvoorbeeld bloedtransfusie, ziekenhuisopname), een voorgeschiedenis van hoogrisicogedrag (bijvoorbeeld gebruik van injectiemiddelen, seksuele activiteit) en eenheidspraktijken en -procedures. Als meer dan 1 patiënt seroconversie van anti-HCV negatief naar positief gedurende een periode van 6 maanden, vaker (bijvoorbeeld elke 1-3 maanden) anti-HCV-tests op HCV-negatieve patiënten kunnen worden uitgevoerd gedurende een beperkte periode (bijvoorbeeld 3-6 maanden) om bijkomende infecties op te sporen. Als er geen nieuwe nieuw geïnfecteerde patiënten worden geïdentificeerd, hervat dan de halfjaarlijkse tests. Indien de continue overdracht van HCV onder patiënten wordt vastgesteld, voert u controlemaatregelen uit op basis van de resultaten van onderzoek naar potentiële bronnen voor overdracht en controleert u de effectiviteit ervan (bijvoorbeeld, u hoeft vaker anti-HCV-tests uit te voeren van HCV-negatieve patiënten gedurende 6-12 maanden voor de hervatting van de halfjaarlijkse tests). Volgens de huidige richtlijnen voor de medische praktijk moeten de HIV-positieven geëvalueerd worden (door raadpleging of door verwijzing indien van toepassing) op de aanwezigheid of ontwikkeling van chronische leverziekten. Zij moeten ook informatie ontvangen over hoe zij verdere schade aan hun lever kunnen voorkomen en voorkomen dat patiënten met chronische leverziektes worden overgedragen (116.141). Mensen met een HIV-infectie moeten worden vaccineerd tegen hepatitis A, indien dit vatbaar is. # Preventie en behandeling van HIV-infectie Vanwege de lage verspreiding van HIV-infectie in de Verenigde Staten is routinematige controle van hemodialysepatiënten niet noodzakelijk of aanbevolen. Als echter bekend is dat een patiënt besmet is met HDV, of indien er aanwijzingen bestaan voor overdracht van HIV in een dialysecentrum, is screening op delta-antilichaamonderzoek gerechtvaardigd. Omdat HDV afhankelijk is van een met HBV geïnfecteerde gastheer voor replicatie, voorkomt preventie van HBV-infectie bij een voor HBV gevoelige persoon. Het is echter niet nodig of aanbevolen om patiënten met een verhoogd risico op HIV-besmetting te testen, zodat zij, indien besmet, een goede medische behandeling en begeleiding kunnen krijgen bij het voorkomen van overdracht van het virus (201). Voorzorgsmaatregelen voor infectiebestrijding die aanbevolen worden voor alle hemodialysepatiënten (zie aanbevolen methoden op een Glance) zijn voldoende om HIV-overdracht tussen patiënten te voorkomen. HIV-geïnfecteerde patiënten hoeven niet geïsoleerd te worden van andere patiënten of apart geanalyseerd te worden op speciale machines. Bovendien kunnen zij deelnemen aan programma's voor dialyzerhergebruik. Omdat HIV niet efficiënt wordt overgedragen via beroepsmatige blootstelling, mogen opwerkingsdialyses van HIV-positieve patiënten niet leiden tot verhoogde risico's voor besmetting. De aanbevolen voorzorgsmaatregelen ter bestrijding van besmetting bij alle patiënten met hemodialyse (zie aanbevolen praktijken op een oogbank) zijn voldoende om overdracht bij de meeste patiënten die besmet zijn met of gekoloniseerd zijn met pathogène bacteriën, met inbegrip van antibioticaresistente stammen, te voorkomen. Er moet echter rekening worden gehouden met aanvullende voorzorgsmaatregelen ter bestrijding van besmetting bij patiënten die mogelijk een verhoogd risico lopen op overdracht van pathogène bacteriën. Dergelijke patiënten omvatten patiënten met ofwel a) een geïnfecteerde huidwond met drainage die niet in verband wordt gebracht met verbandmiddelen (de drainage hoeft niet positief te zijn voor de behandeling van VRE, MRSA, of een specifieke pathogène) of b) fecale incontinentie of diarrhae zonder controle met persoonlijke hygiënemaatregelen. We ontwikkelen en onderhouden een apart gecentraliseerd registratiesysteem (bijvoorbeeld logboek of elektronisch dossier) om de resultaten van de vaccinatiestatus van de patiënten, de serologisch onderzoekresultaten voor virushepatitis (met inbegrip van ALT), de episodes van bacillen of het verlies van de vasculaire toegang veroorzaakt door infectie (met inbegrip van de datum van het begin, de plaats van besmetting, het geslacht en de soorten van het besmettende organisme) en de ongewenste voorvallen (bijvoorbeeld bloedlekkages en lekken), aan te geven of een medewerker onmiddellijk de resultaten van de routinematige tests moet evalueren, telkens wanneer een dergelijke test wordt uitgevoerd, en regelmatig te evalueren welke gevallen van bacteremie of vasculaire toegangsinfecties zijn geregistreerd. De volgende aanbevelingen zijn bedoeld om de eerdere aanbevelingen aan te scherpen en aan te vullen. - Opleiding en scholing voor alle werknemers die risico lopen op beroepsmatige blootstelling aan bloed, moeten ten minste jaarlijks worden gepubliceerd, voordat nieuwe werknemers beginnen te werken in de eenheid, en zij moeten ten minste informatie bevatten over de volgende onderwerpen: - de juiste handverzorgingstechnieken; - de eigenschappen van de overdracht van virussen, pathogene bacteriën en andere micro-organismen, zoals aanbevolen voor de behandeling van hemodialyse-eenheden en de wijze waarop zij afwijken van de aanbevolen standaardbehandelingen voor andere gezondheidsinstellingen; - de juiste behandeling en afgifte van geneesmiddelen voor patiënten; - de juiste technieken voor infectiebestrijding voor het initieren, verzorgen en onderhouden van toegangsgebieden; - de huishoudelijke verwerking om de overdracht van micro-organismen tot een minimum te beperken, met inbegrip van de juiste methoden voor het schoonmaken en ontsmetten van apparatuur en milieuoppervlakken; en - de gecentraliseerde registratie om complicaties te controleren en te voorkomen, met inbegrip van routinematige serologisch onderzoekresultaten voor HBV en HCV, de status van het hepatitis B-vaccin, de episodes van bacteriën en het verlies van toegang veroorzaakt door infectie, en andere ongewenste voorvallen; - de gegevens over de bewaking van de kwaliteit van het water en het dialysaat dienen eveneens te worden gehandhaafd; - de opleiding en scholing van patiënten (of familieleden voor patiënten die niet verantwoordelijk kunnen zijn voor hun eigen zorg); Er bestaan reeds bekende strategieën voor infectiebestrijding die de infectie van het HBV-virus bij hemodialysepatiënten kunnen voorkomen en bestrijden. Er is aanvullend onderzoek nodig om het ideale dosisregime voor het vaccin-B-vaccin voor pre- en postdialysepatiënten en voor predialyse volwassen patiënten vast te stellen, alsook om de optimale timing voor vervolgtests en het gebruik van boosterdoses onder vaccinresponders vast te stellen. Daarnaast zijn er verdere studies nodig om de specifieke factoren te verduidelijken die verantwoordelijk zijn voor de overdracht van HCV onder hemodialysepatiënten en om het effect te evalueren van de huidige aanbevelingen voor preventie en bestrijding van HCV-besmetting in deze setting. frequentie van overdracht van pathogène bacteriën in de dialyse-eenheid en of aanvullende voorzorgsmaatregelen noodzakelijk zijn om een dergelijke overdracht te voorkomen. Dit document is beschikbaar op Internet. Kopieën kunnen ook worden verkregen met behulp van het bestel formulier op deze website of door het schrijven van de Hepatitis Branch, Mailstop G37, CDC, Atlanta, GA 30433. De volgende CDC-personeelsleden hebben dit rapport voorbereid: het vaccin om te zorgen dat de beschermende niveaus van de anti-aids worden gehandhaafd. Er is geen routinematige follow-uptests nodig voor patiënten die positief zijn voor zowel anti-HB's als anti-HBc. HBV- immuunpatiënten kunnen dialyse ondergaan in hetzelfde gebied als HBsAg-positieve patiënten, of ze kunnen dienen als een geografische buffer tussen HBs-positieve en HBV-gevoelige patiënten. De patiënten die positief zijn voor geïsoleerde anti-HBc (dat wil zeggen degenen die anti-HBc-positief zijn, HBsAg-negatieve en anti-HBs-negatieve) moeten opnieuw worden getest op een apart serum monster voor totaal anti-HBc, en indien positief, voor IgM-anti-HBc. De volgende richtlijnen moeten worden gebruikt voor interpretatie en follow-up: - Als totale anti-HBc negatief is, beschouw de patiënt gevoelig en volg de aanbevelingen voor vaccinatie. - Als totaal anti-HBc positief is en IgM-anti-HBc negatief is, volg dan de aanbevelingen voor vaccinatie. Als HBV-DNA positief is, beschouw de patiënt dan niet als een eerdere infectie of een "lage" chronische infectie (dat wil zeggen, het anti-HBc-resultaat is een positief resultaat); er is geen verdere test nodig. -Isolatie is niet noodzakelijk omdat HBsAg niet aantoonbaar is. - Als zowel de totale anti-HBc-test positief is, beschouw de patiënt dan als recent geïnfecteerd en test op anti-HBs in 4-6 maanden; verdere routinematige tests zijn niet noodzakelijk. -Isolatie is niet noodzakelijk omdat HBsAg niet aantoonbaar is. Bij afwezigheid van onverklaarbare ALT-verhogingen moeten de tests op anti-HCV om de 6 maanden voldoende zijn om het optreden van nieuwe HCV-besmettingen te controleren. Indien onverklaarbare ALT-verhogingen worden waargenomen bij patiënten die anti-HCV-negatieve, herhaalde anti-HCV-tests zijn toegestaan. Indien onverklaarbare ALT-verhogingen blijven bestaan bij patiënten die herhaaldelijk anti-HCV-negatieve tests ondergaan, moet worden overwogen om te testen op HCV-RNA. Anti-HCV-seroconversies. Meld anti-HCV-positieve Seroconversies aan de plaatselijke gezondheidsafdeling zoals voorgeschreven door de wet of regelgeving. Wanneer een seroconversie optreedt, moet alle routinematige laboratoriumtests van andere patiënten worden gecontroleerd om aanvullende gevallen te identificeren. CDC wijst deze educatieve activiteit aan voor een periode van maximaal 2 uur in categorie 1 krediet voor de erkenning van de erkenning door de amateur-arts. Elke arts moet alleen die uren van erkenning opeisen die hij/zij daadwerkelijk heeft doorgebracht in de educatieve activiteit. CDC is goedgekeurd als erkende provider van permanente educatie en scholingsprogramma's door de International Association for Continuing Education and Training en kent 0,2 uur voor voortgezet onderwijseenheden (CEUS) toe. Deze activiteit wordt verleend voor 2,2 contacturen door de CDC, die is erkend als provider van permanente educatie in de verpleegkundigen door de Commissie voor erkenning door het Amerikaanse Nurses Credentialing Centre. Deze MMWR doet aanbevelingen over de preventie van door het bloed overgedragen virus- en bacteriële besmettingen in hemodialyse-instellingen. Deze aanbevelingen zijn opgesteld door medewerkers van het CDC na overleg met medewerkers van andere federale instanties en specialisten in het veld.Het doel van dit rapport is om te dienen als hulpmiddel voor gezondheidswerkers, ambtenaren in de volksgezondheid en organisaties die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten die hemodialyse ondergaan. Na afloop van deze permanente opleidingsactiviteiten moet de lezer de aanbevelingen kunnen beschrijven voor a) het voorkomen van door bloed overgedragen virusbesmettingen in hemodialyse-instellingen, b) het voorkomen van bacteriële infecties in hemodialyse-instellingen, c) het ontwikkelen en onderhouden van bewakingssystemen voor infecties en andere ongewenste voorvallen, en d) het ontwikkelen van trainings- en onderwijsprogramma's. De Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie wordt voorbereid door het CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op een betaalde abonnementsbasis voor papieren kopieën. Om elke week een elektronisch exemplaar te ontvangen, stuurt u een e-mail naar [email protected]. De inhoud van het lichaam dient te lezen Subscribe mmwr-toc. Elektronische kopie is ook beschikbaar op de World-Wide Web server van CDC op / of van de CDC's file transfer protocol server op ftp/. Om zich te abonneren op een papieren exemplaar, contact opnemen met de superintentent of documents, U.S. Government Printing Office, Washington, DC 20402; telefoon (2002) 512-11800. De wekelijkse MMWR-gegevens zijn voorlopig en zijn gebaseerd op wekelijkse rapporten van de gezondheidsdiensten van de lidstaten aan het einde van de week op vrijdag; de verzamelde gegevens op nationaal niveau worden op de volgende vrijdag officieel openbaar gemaakt voor het publiek. De adressaten van de MMWR-serie, met inbegrip van het te publiceren materiaal, zijn verkrijgbaar bij: Redacteur, MMWR-serie, Mailstop C-08, CDC, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30433; telefoon (888) 232-3228. Al het materiaal in de MMWR-serie is openbaar en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; de vermelding van de bron wordt echter gewaardeerd.
14,510
10,905
332b309c80a0f3b833619fcf65ed45c271835812
cdc
In de Wet op de veiligheid en de gezondheid op het werk van 1970 wordt de nadruk gelegd op de noodzaak van normen voor de bescherming van de gezondheid en de veiligheid van werknemers die worden blootgesteld aan een steeds groter aantal potentiële gevaren op hun werkplek. Om relevante gegevens te verschaffen waaruit geldige criteria en effectieve normen kunnen worden afgeleid, heeft het National Institute for Occupational Safety and Health een formeel onderzoeksysteem voorgesteld, met prioriteiten die zijn vastgesteld op basis van bepaalde indexen. Het is de bedoeling om opeenvolgende rapporten te presenteren, zoals onderzoek en epidemiologische studies worden afgerond en bemonstering en analysemethoden worden ontwikkeld. niet noodzakelijkerwijs een consensus van alle adviseurs en beroepsverenigingen die dit document over de criteria voor zwaveldioxide hebben herzien. Lijsten van de leden van de herzieningscommissie NIOSH en van de herzieningsadviseurs staan op de volgende pagina's. Er is geen voldoende technologie om aan de aanbevolen norm te kunnen voldoen.De norm zal worden herzien en indien nodig worden herzien. "Ontsluiting met zwaveldioxide" betekent dat blootstelling aan een concentratie van zwaveldioxide gelijk aan of hoger dan de helft van de aanbevolen milieunorm in de werkruimte. Voor blootstelling aan lagere milieuconcentraties is niet vereist dat de volgende onderdelen worden nageleefd. Procedures voor de identificatie van blootstellingsgebieden kunnen worden uitgevoerd door tijdgewogen gemiddelden (TWA) bepalingen volgens methoden beschreven in de aanhangsels I en II of volgens welke methode dan ook die gelijkwaardig blijken te zijn aan nauwkeurigheid, nauwkeurigheid en gevoeligheid voor de beschreven methoden. Indien "exposure" ook optreedt voor andere chemische stoffen, bijvoorbeeld uit arseen, dan moeten ook bepalingen van de van toepassing zijnde norm voor de andere chemische stoffen worden gevolgd. De bemonstering, de ijking en de analyseprocedures voor de bemonstering, de ijking van de apparatuur en de analyse van de milieumonsters moeten worden beschreven in bijlage I of volgens een methode die gelijkwaardig is aan de nauwkeurigheid, de nauwkeurigheid en de gevoeligheid van de beschreven methode. Afdeling 2 -Medische a) Alle werknemers die aan blootstelling aan zwaveldioxide zijn onderworpen, moeten uitgebreid worden vervangen en jaarlijks medisch worden onderzocht. Het onderzoek moet gericht zijn op, maar niet beperkt tot, de ogen en het cardiopulmonaire systeem; er moet bijzondere aandacht worden besteed aan klachten over irritatie en hoest van de slijmvliezen. Voor zover mogelijk moeten technische controles worden gebruikt om de zwaveldioxideconcentraties beneden de voorgeschreven limiet te houden. Er moeten geschikte beademaars worden geleverd en gebruikt wanneer een afwijking is toegestaan om de blootstelling aan vaste stoffen te beheersen en zolang de toepassing nog niet is voltooid. Voor de bepaling van het te gebruiken type masker meet de werkgever de concentratie van zwaveldioxide in de atmosfeer op de werkplek wanneer de aanvankelijke aanvraag voor variantie wordt ingediend, en vervolgens telkens wanneer zich veranderingen voordoen op het werk, op het klimaat of bij de controle die de concentratie van zwaveldioxide kunnen verhogen; deze eis geldt niet wanneer alleen gebruik wordt gemaakt van positievedrukmaskers in de atmosfeer; de werkgever dient ervoor te zorgen dat geen enkele werknemer wordt blootgesteld aan zwaveldioxide boven de norm, hetzij vanwege verkeerde selectie, geschiktheid, gebruik of onderhoud van de maskers; de gebruikte maskers en cartridges of canister dienen van de juiste klasse te zijn, zoals bepaald op basis van blootstelling aan zwaveldioxidegas; de werkgever moet voorzien zijn van maskers overeenkomstig tabel 1-1 en ervoor zorgen dat de werknemer gebruik maakt van de meegeleverd maskers. Voor elke werknemer moeten nood- en noodmaskers gemakkelijk beschikbaar worden gemaakt. (2) Voor elke werknemer wordt luchtmasker type C meegeleverd, voor- of achterkant van het lichaam (negatieve druk) met een kwart- of halfmasker. > Minder dan of 1 Gasmasker met een kinvormige canister gelijk aan 100x voor zure gassen. 2) Gasmasker met een voor- of achterkant van het borsttype voor zure gassen. 3) Type C meegeleverd luchtmasker, vraag (negatieve druk); drukvraag; of continustroomtype met een volledig frontstuk. > Groter dan 100x # Noodgeval (geen concentratielimiet) (4) Zelfstandige ademhalingsapparatuur in de verbruiksmode (negatieve druk) met een volledig gezichtsapparaat. (2) Wanneer er gevaar voor oogcontact bestaat, zoals het werken met leidingen, kleppen, enz., die vloeibaar zwaveldioxide kunnen lekken en spurten. (3) Indien het gebruik van dit type veiligheidsbril met metalen of plastic velgen verplicht is, dienen voorgeschreven lenzen te worden verstrekt voor werknemers die deze nodig hebben. (2) Elke container met zwaveldioxide moet bij aankomst of bij het vullen worden onderzocht en minstens om de drie maanden opnieuw worden onderzocht.3 Alvorens zwaveldioxide uit een opslagcontainer wordt overgebracht, moet een inspectie worden uitgevoerd om eventuele gaslekken in het transportsysteem op te sporen (b.v. cilindersluiting met gasregulator, regelaars, regulatorverzegeling met transportleidingen, conduit, etc.).4 Er moeten cilinders van zwaveldioxide worden aangebracht, zodat deze tijdens transport of gebruik niet kunnen worden beschadigd. De systemen moeten ontworpen en onderhouden worden om te voorkomen dat zwaveldioxide zich in de werkkamer ophoopt of opnieuw inademt.Daarnaast moeten de nodige maatregelen worden genomen om ervoor te zorgen dat lozingen in de open lucht geen gevaar opleveren voor de gezondheid van mensen, dieren of planten.Daarnaast wordt de nadruk gelegd op het schoonmaken, inspecteren en repareren van apparatuur en lekken, en een juiste opslag van materialen.In de leeftijdsgroepen onder de 50 jaar waar de blootstelling het kortst was, werd aangenomen dat er geen sprake was van ernstige of blijvende schade. Later werd de patiënt gedurende 30 minuten blootgesteld aan 10 ppm zwaveldioxide in een kamer. De volgende dag verschenen er opnieuw wondjes, maar die waren zwakker dan voorheen. De volgende nacht verdween de uitbarsting. Er werd een nieuwe blootstelling van 40 ppm zwaveldioxide gedurende 10 minuten gegeven, waarna de patiënt gedurende een onbekende periode verse lucht kon inademen en vervolgens opnieuw 10 minuten naar de kamer kon terugkeren. Op de volgende dag ontwikkelde zich opnieuw een uitbarsting die ernstiger was dan 10 ppm blootstelling. Regressie van de laesies gevolgd in ongeveer 2 dagen. Het lijkt erop dat deze 2 gevallen te wijten waren aan een systemische allergiereactie. In de volgende dag is er veel minder tijd nodig dan ervaren met laboratoriumanalyseresultaten. Snelle opsporingseenheden zijn waardevol om te bepalen of er op een gegeven moment een gevaarlijke toestand bestaat, zodat werknemers kunnen worden geëvacueerd of geschikte beschermingsmiddelen kunnen worden verstrekt. De nauwkeurigheid van de detectorbuisjes is beperkt; in het beste geval geeft men slechts een indicatie van de concentratie van verontreinigingen. Bij de evaluatie van metingen met detectorbuisjes, storingen, moeilijkheidsgraad van de eindpunten en mogelijke onnauwkeurigheden bij de ijking moet rekening worden gehouden met de nauwkeurigheid en precisie Bij 2,5 ppm is de nauwkeurigheid 5% met een relatieve standaardafwijking van 4%. Bij 25 ppm kan de nauwkeurigheid en de relatieve standaardafwijking worden verbeterd tot ongeveer 1%. (e) Voordelen en nadelen De monsters worden gemakkelijk verzameld en gemakkelijk naar het laboratorium overgebracht voor analyse in glazen injectieflacons. Het gevormd zwavelzuur is stabiel en niet-vluchtig, waardoor deze wijze van verzameling van zwaveldioxide wenselijk is. De analyse is relatief snel en eenvoudig. Spillage van de connectoren is mogelijk en zou gevaarlijk kunnen zijn indien gemorteld in gesmolten metaal. (4) Noodzakelijke glaswerk. (Indien een specifiek punt van informatie niet van toepassing is, moeten de letters "n.a" (niet van toepassing) worden toegevoegd. (1) Giftig niveau voor de totale samenstelling of het totale mengsel, relevante symptomen van blootstelling, huid- en oogirritatie-eigenschappen, voornaamste absorptieroutes, effecten van chronische (langdurige) blootstelling en nood- en eerstehulpprocedures. (g) Afdeling VI. Reactiviteitsgegevens. (1) Chemische stabiliteit, onverenigbaarheid, gevaarlijke afbraakproducten en gevaarlijke polymerisatie. (h) Afdeling VII. Spill- of lekprocedures. (1) Gedetailleerde procedures die moeten worden gevolgd met de nadruk op voorzorgsmaatregelen bij het schoonmaken en veilig verwijderen van gelekte of gemorste materialen.
1,883
1,243
c74dc8c097cb69db36287353e5e371e22197812f
cdc
In 2000 werden naar schatting 6,1 miljoen lichte voertuigen (bijvoorbeeld personenauto's, sportvoertuigen, bestelwagens en pick-uptrucks) aan de politie gemeld. Van deze ongevallen waren er 247.000 (4,0%) gevallen waarbij de auto direct een dier raakte op de weg (1). Elk jaar werden er naar schatting 200 mensen omgekomen door ongevallen waarbij dieren betrokken waren (dat wil zeggen doden door een directe botsing met MV-dieren of door een ongeval waarbij een chauffeur een dier probeerde te vermijden en van de weg liep) (2). Voor het karakteriseren van niet-dodelijke verwondingen uit deze incidenten analyseerde CDC de gegevens van het National Electronic Wising Surveillance System All Construction Program (NEISS-AIP). Er zijn kosteneffectieve maatregelen nodig voor zowel chauffeurs (bijvoorbeeld snelheidsbeperking en vroegtijdige waarschuwingen) als dieren (bijvoorbeeld schermen en onderdoorgangen) om de verwondingen bij botsingen met dieren te verminderen. Geen enkel depar depar depar depar department of health and human ser tation of health and human ser travailment of health and human servment of health and human services ondelines ondevious ondes ondes ondes onds - Nonfatal Motor Vehicle Animal Crash Related Injuries - United States, 2001-2002 De NEISS-AIP wordt beheerd door de Commissie voor de veiligheid van consumentenproducten en verzamelt gegevens over eerste bezoeken voor alle soorten en oorzaken van letsels behandeld in Amerikaanse ED's. De NEISS-AIP-gegevens zijn afkomstig van een nationaal representatieve substeekproef van 66 van 100 NEISS-AIP- ziekenhuizen, geselecteerd als een gestraifieerde waarschijnlijkheidssteekproef van ziekenhuizen in de Verenigde Staten en hun gebieden met een minimum van zes bedden en een 24-urige ED. De gegevens die in dit onderzoek werden gebruikt, zijn afkomstig van medische gegevens van 676 ED-patiënten die werden behandeld voor niet-dodelijke verwondingen tijdens het rijden of rijden in een licht voertuig en waarbij een dier op de weg werd aangetroffen. Dit rapport richt zich op de meerderheid van deze patiënten, die grotere dieren (zoals herten, eland, beren, paarden en runderen) in de weg tegenkwamen. Kleinere dieren (zoals honden, katten, eekhoorns, wasberen en buidels) werden alleen in de algemene nationale schatting opgenomen. Er werd geen informatie verkregen over het type voertuig. 26,647 (9,3 per 100.000 inwoners; 95% CI = 6,7-11,9) personen werden jaarlijks behandeld in U.S. ED's voor ongevallen met MV dieren, waarvan 22.498 (84,8%) MV's in ongevallen waarbij grotere dieren betrokken waren (tabel 1). Het hoogste percentage ongevallen met grote ongevallen bij grote dieren (11,1 per 100.000 inwoners) kwam voor bij personen van 15 tot 24 jaar (tabel 1). De leeftijdsverdeling van personen die gewond raakten bij grote ongevallen met MV was verschillend van die bij alle andere soorten verkeersongelukken (p<033); het grootste deel van dit verschil werd toegeschreven aan een oververtegenwoordiging van personen van 15 tot 24 jaar (p<0.0001) en een ondervertegenwoordiging van kinderen van 0 tot 14 jaar (p<0.0001) (p<0.0001) (Figuur). Het merendeel (94,5%) van de kneuzingen in de nek waren stammen en verstuikingen, en 62,5% van de verwondingen in het hoofd/gezicht waren kneuzingen, schuren of snijwonden. Ongeveer de helft (54,4%) van deze klappen betrof een directe botsing met het dier en de rest (44,8%) was het gevolg van de chauffeur die het dier probeerde te vermijden. Merk op: Jaarlijks worden in de Verenigde Staten minder dan 1,0% van de ongeveer drie miljoen MV-bewoners behandeld in de U.S. ED's (5). De rechtstreekse ongevallen met MV-dieren vertegenwoordigen bijna 4,0% van naar schatting 6,1 miljoen ongevallen met lichte voertuigen die aan de politie in de Verenigde Staten zijn gemeld. In landelijke gebieden met grote hertenpopulaties, vallen bij MV-diercrashen en aanverwante ongevallen met in het wild levende personen, verlies van dieren en materiële schade zijn echter belangrijke punten van zorg, bijvoorbeeld in Wisconsin, zijn hertenongelukken met MV goed voor bijna 16% van alle door de politie gemelde gevallen van MV's in 2002 (6). In dit onderzoek is het merendeel van het letsel van de MV-bewoners het gevolg van een directe MV-aanvaring met het grote dier of van het manoeuvreren om een botsing met het dier te voorkomen. In dit onderzoek werd 63,8% van de jongere chauffeurs uitgestorven om het dier te vermijden, wat leidde tot een MV-ongeluk en daaropvolgende verwondingen. Een vierde van de ongevallen met de MV-bewoners werd in oktober en november behandeld op de hoogte van de jacht op herten, de matheid en het migratieseizoen. De resultaten van dit rapport zijn ten minste aan drie beperkingen onderworpen: ten eerste, hoewel het risico voor letsels van MV-huisdieren kan verschillen tussen de landen en de plaatselijke gebieden, is het de bedoeling dat de NEISS-AIP alleen nationale schattingen oplevert en geen regionale, nationale of lokale schattingen of schattingen oplevert per stedelijke en landelijke categorie. ten tweede, vanwege het kleine aantal gemelde gevallen, uitgesloten van motorrijders, waarvan bekend is dat ze een hoger risico lopen bij ongevallen met ED's. Ten slotte, geeft de NEISS-AIP alleen gegevens over gewonde personen die in ziekenhuizen worden behandeld. Elk geval heeft een gewicht van een monster gekregen op basis van de omgekeerde selectie; deze gewichten zijn samengevat om nationale schattingen te geven van letsels aan MV-gevallen bij dieren. Betrouwbaarheidsintervallen (CI's) werden berekend aan de hand van een directe variantieschattingsprocedure die rekening hield met de gewichten van de monsters en het complexe ontwerp van de monsters. De tarieven werden berekend aan de hand van schattingen van de Amerikaanse Census bridged-race populatie van 2001 en 2002 van het National Centre for Health Statistics (4). De preventie heeft zich geconcentreerd op waarschuwingssignalen om bestuurders te waarschuwen voor het oversteken van dieren, snelheidsbeperkingen, omheining en onderdoorgangen, gericht op het richten van dieren op veilige doorgangen, wegruiming, langs de wegspiegelingen en reflectoren (d.w.z. het afschuiven van headlight beams naar de kant van de weg om herten te waarschuwen) en het verminderen van hertenpopulaties door middel van recreatieve jacht (7,9). Er zijn evaluatieonderzoeken uitgevoerd om de kosten en effectiviteit van deze methoden te beoordelen, maar de resultaten zijn niet consistent (10). De primaire preventie van ongevallen met MV-huisdieren kan worden bereikt door grote dieren, met name herten, van het betreden van de weg te houden of door chauffeurs meer tijd te geven om te reageren op een potentieel gevaarlijke situatie. Hetzelfde gedrag dat wordt aanbevolen om ongevallen in het algemeen te helpen voorkomen, is relevant voor ongevallen met MV-diercrashen. Het rijden binnen de snelheidslimieten, het blijven alert, het verminderen van het rijden met verstrooiing en het elimineren van alcoholarm rijden, zal chauffeurs, met name tieners en jongere volwassenen, meer tijd geven om te reageren en botsingen te voorkomen. De besmetting met het virus van het hepatitis B-virus (HBV) is een onevenredige belasting voor mensen die in de gevangenis van de Verenigde Staten worden vastgehouden. De verspreiding van chronische HBV-besmettingen onder gevangenen bedraagt ongeveer 1,0%-3,7%, twee tot zes maal de verspreiding onder volwassenen in de algemene bevolking van de Verenigde Staten (1). In het verslag wordt een overzicht gegeven van de resultaten van 1) een analyse van gevallen van het hepatitis B-virus die in januari 1999 - juni 2002 in beslag is genomen door Georgische gevangenen, afdeling Volksgezondheid (DPH), waaronder een controle achteraf van gevallen die in januari 2001 - juni 2002 zijn gemeld, en 2) een preprevalentieonderzoek uitgevoerd in de intakecentra van de gevangenis in februari-maart 2003. Het Georgia correctional system bevat ongeveer 45.000 gevangenen in 68 correctievoorzieningen; jaarlijks worden ongeveer 16.000 nieuwe gevangenen toegelaten en verwerkt via een van de vijf intakecentra. Het correctiesysteem screent niet routinematig de gevangenen op HBV-besmetting, en de diagnosetests worden overgelaten aan het oordeel van individuele artsen. In augustus 2000, als antwoord op twee hepatitis B-Online weten we wat er aan de hand is. e asy. MMWR Online maakt het mogelijk om toegang te krijgen tot vitale rapporten en nieuws over de volksgezondheid zodra CDC ze publiceert. Een geval van acute HBV- infectie werd ten minste één keer gedefinieerd als een positieve serologische test op IgM-antistoffen tegen het virus van de kern van de hepatitis B (IgM-anti-HBc) en ten minste één aanvullende ondersteunende test (b.v. compatibele symptomen, leverenzymverhoging, of een andere positieve serologische hepatitis B-test), die in januari 1999 - juni 2002 door DPH is ontvangen. De gevallen die in januari 2001 - juni 2002 werden gemeld, werden bevestigd door een terugwerkende kracht van de medische en laboratoriumgegevens van de gevangene; de datum van diagnose van acute HBV-besmetting werd gedefinieerd als de datum waarop alanine-aminotransferase (ALT) of aspartaat-aminotransferase (AST) verhoogde waarden ten minste twee keer hoger waren dan de bovengrens van de normale diagnose, samen met een positieve test voor IgM-anti-HBc. Toen ALT- of AST-concentraties niet beschikbaar waren, werd de datum van de bloedafname met een positief IgM-anti-HBc-resultaat gebruikt. In januari 2001 - juni 2002 werd melding gemaakt van acute HBV-besmettingen bij gevangenen en van het aantal transfers tussen de correctievoorzieningen vóór het ontstaan van de ziekte; personen met gymptomatische en symptomatische gevallen werden geacht besmet te zijn, terwijl zij gedurende respectievelijk 12 maanden of 6 maanden vóór het begin van de ziekte in de gevangenis of in de gevangenis zaten. Een prevalentie-onderzoek naar de status van de HBV-besmetting van gevangenen bij binnenkomst werd uitgevoerd in drie gevangenisinnamecentra voor mannen en één intakecentrum voor vrouwen in februari-maart 2003. In januari 1999 - juni 2002 werden er in totaal 92 gevallen van acute HBV- infectie vastgesteld, waarvan 57 (62%) in januari 2001 - juni 2002 en opgenomen in het achteraf onderzoek (Figuur). Onder de 57 gevangenen met HBV- infectie was de gemiddelde leeftijd 34 jaar (spreiding: 18-59 jaar); 52 (91%) mannen en 35 (61%) waren niet-Hispanische zwarten. Tien (18%) had symptomen waaronder geelzucht, pijn in de buik, koorts en braken. Onder de 57 gevangenen die in het onderzoek met terugwerkende kracht werden opgenomen, was de meest voorkomende reden voor HBV-tests de aanwezigheid van symptomen of verhoogde leverenzymen (21 gevallen) Andere redenen waren gemeld kenmerken en gedrag die geassocieerd zouden kunnen worden met HBV-overdracht (bijvoorbeeld tatoeages of onbeschermde sekscontacten) (14 gevallen), serologisch onderzoek uitgevoerd in het kader van een eerste medische evaluatie (13 gevallen) en positief zijn voor het humaan immunodeficiëntievirus (5 gevallen). De 57 gevallen werden gemeld uit 27 gevangenissen en vier reclasseringscentra in Georgië, met een gemiddelde van 1,8 gevallen per faciliteit en een bereik van één tot drie gevallen voor de 30 voorzieningen die niet betrokken waren bij de eerder erkende uitbraken (2,3). De 57 gevangenen waren in de 12 maanden vóór de diagnose opgesloten voor een mediaan van 2,2 jaar (spreiding: 023.7 jaar) vóór het ontstaan van de ziekte en werden gemiddeld 1,4 keer overgedragen (mediaan: één keer; bereik: één tot zeven keer); het merendeel van de HBV-infecties (41 jaar) werd in de gevangenis verworven. Van de 16 overige gevallen waren er 13 (81%) gevallen geweest bij personen die gedurende 1-6 maanden vóór de diagnose een diagnose hadden gekregen. Van de 489 onderzochte gevangenen hadden er drie (0,6%) acute HBV-besmettingen, vier (08%) chronische infecties, 64 (13%) symptomen van opgeloste infecties en 374 (76%) waren vatbaar voor HBV-infectie. Twee van de drie gevangenen met acute infectie hadden 5,5-11,0 maanden in de gevangenis doorgebracht voordat ze werden opgenomen. Redactionele opmerking: HBV is een door bloed overgedragen pathogeen, overgedragen door percutane of permucosale blootstelling aan infectieuze bloed- of lichaamsvochten. De prevalentie van chronische infectie is hoger onder gevangenen (1,0%-3,7%) dan onder de algemene bevolking van de VS (0,5%) (1), wat een oververtegenwoordiging is van personen die in de gevangenis terechtkomen die een hoog risico lopen op HBV-besmetting (bijvoorbeeld injectie-druggebruikers en mensen met een gemeld verleden van meerdere geslachtspartners). Hoewel de studies beperkt zijn, is de overdracht van HBV-besmetting binnen de correctieve settings gedocumenteerd, met een incidentie van 0,8% tot 3,8% per jaar (2,(4)(5)(6). Sinds augustus 2002 werden de zeven gevangenen die chronische besmettingen hadden, 13 keer overgebracht naar gevangenissen tijdens de 89 maanden van opsluiting die na hun diagnose volgden, wat resulteerde in een gemiddelde van 1,8 transfers per jaar van opsluiting (mediaan: twee transfers; bereik: nul tot vijf transfers); drie gevangenen met chronische infectie werden vrijgelaten uit de gevangenis. Het onderzoek met terugwerkende kracht dat in dit verslag werd beschreven, had betrekking op een toename van de HBV-besmettingen in de correctievoorzieningen in Georgië, vanaf januari 2001. Deze toename had waarschijnlijk te maken met meerdere factoren, waaronder verbeterde bewaking en verhoogde diagnosetests door correctief medisch personeel. Veranderingen in de diagnosepraktijken zouden kunnen zijn opgetreden vanwege een verhoogde bekendheid van het medische personeel met hepatitis B na uitbraken in een Georgia-gevangenisfaciliteit in juni 2000 en opnieuw in juni 2001. Niettemin onderschat het aantal gemelde gevallen waarschijnlijk de omvang van de overdracht van HBV in het correctiesysteem omdat de meerderheid van de personen met acute HBV-besmetting asymptomatisch is en onderzoeken van enkele gevallen niet routinematig worden uitgevoerd. Bij de eerste eerdere uitbraak, werd een symptomatische patiënt gemeld aan DPH geassocieerd met een cluster van 11 acute gevallen, en vier chronische HBV-besmettingen werden geïdentificeerd. In het Georgia correctional system wordt elk jaar ongeveer een derde van de gevangenen vrijgelaten (7). Gevangenen die chronisch besmet raken en vervolgens vrijkomen, vertegenwoordigen potentiële infectiebronnen voor anderen in de gemeenschap. Bovendien lopen gevoelige gevangenen die vrijkomen nog steeds een verhoogd risico op HBV-besmetting (1). De meeste gevangenen in het intake-onderzoek waren gevoelig voor HBV-besmetting en gaven toestemming voor vaccinatie, wat suggereert dat vaccinatie-inspanningen in de correctievoorzieningen op effectieve wijze gevoelige, risicovolle bevolkingsgroepen zouden kunnen opvangen. In december 2002 werden ongeveer 2,2 miljoen mensen gevangen gezet in de Verenigde Staten (1), naar schatting 8 miljoen dat jaar in de Gemeenschap (2). In 2001 waren er ongeveer 22.000 acute gevallen van hepatitis B en 78.000 nieuwe besmettingen van het hepatitis B-virus (HBV) in de Verenigde Staten (3); naar schatting had 29% van deze gevallen betrekking op personen die eerder waren opgesloten (4). Het merendeel van de HIV-besmettingen onder opgesloten personen wordt in de gemeenschap aangetroffen; infectie wordt echter ook overgedragen binnen correctieve omstandigheden (2) Hepatitis B-vaccinatie van opgesloten personen wordt aanbevolen om overdracht te voorkomen in gevangenisvoorzieningen en in eerder gevangen gehouden personen bij terugkeer naar de gemeenschap (2). In mei 2000 heeft het Texas Department of Criminal Justice (TDCJ), dat toezicht houdt op de hechtenis van gevangenen en gevangenen, een vaccinatieprogramma voor hepatitis B uitgevoerd. Het instellen van vaccinatieprogramma's voor hepatitis B in gevangenissen en gevangenissen kan een aanzienlijk deel van de HBV-besmettingen bij volwassenen in de buitenwereld voorkomen. Hoewel er geen gegevens beschikbaar zijn over de algehele belasting van HBV-besmetting in correctiesystemen, kan de continue overdracht in Georgië-gevangenissen voorkomen in andere staten, waar vergelijkbare omstandigheden waarschijnlijk zijn. Alle gevangenen die een medische evaluatie krijgen, moeten worden vaccineerd om HBV-besmetting te voorkomen.Het merendeel van de staatsgevangenissystemen in de Verenigde Staten, waaronder het Georgië-systeem, hebben echter geen vaccinatieprogramma's voor hepatitis B. De toepassing van dergelijke programma's in de correctieve omgeving kan leiden tot een aanzienlijke vermindering van de ziektelast voor hepatitis B, niet alleen door de overdracht onder de opgesloten bevolking uit te bannen, maar ook door de overdracht in de gemeenschap te verminderen. In de periode 2000-2002 heeft TDCJ ongeveer 151.000 gevangenen in 105 voorzieningen voor volwassenen ondergebracht, waaronder gevangenissen (mediane gevangenisstraf van gevangenen: 9 jaar; bereik: 2-99 jaar) en gevangenissen (mediane gevangenisstraf van gevangenen: 1,3 jaar; bereik: 3 maanden-2 jaar); ongeveer 40.000 nieuwe daders komen jaarlijks in deze voorzieningen terecht en naar schatting wordt 1% van de gevangenen dagelijks overgebracht tussen voorzieningen (5,6). In 1999 werden er staatsgelden toegewezen voor de vaccinatie van alle gevangenen in gevangenissen en gevangenissen tegen hepatitis B. Vóór de invoering van het vaccinatieprogramma werd een kostenefficiëntiemodel ontwikkeld waarin de kostenefficiëntie van pre-vaccinatietests op immuniteit tegen HBV-besmetting onder gevangenen werd geschat. Bij 889 in de periode 1998-1999 opgesloten gevangenen werd onderzocht of er sprake was van antistoffen tegen het hepatitis B-kernantigen (anti-HBc); bij 18% van de HIV-prevalentie; het model schatte dat bij een drempelprevalentie van 25% de kosten van een programma met pre-vaccinatietests gelijk waren aan die van vaccinatie zonder tests; bij een lagere pre-prevalentie zouden pre-vaccinatietests niet kosteneffectief zijn (Figuur); op basis van deze bevindingen werden alle naar schatting 40.000 intredende gevangenen een vaccin aangeboden zonder voorafgaande vaccinatietests. Het vaccin werd toegediend op een schema van 0-, 2 en 4 maanden. Er werd gebruik gemaakt van een elektronisch auto-vernieuwingssysteem voor de farmaceutische industrie om de tweede en derde vaccindoses voor elke gevangene naar de aangewezen instelling te sturen. In februari 2002 hebben de werknemers in de gezondheidszorg ook de afgifte van de vaccindoses geregistreerd in het medisch dossier van elke gevangene, waardoor de vaccinatieseries konden worden voltooid, ondanks de veelvuldige overdracht binnen het systeem. In februari 2002 werden door TDCJ geëvalueerde toelatings- en afgiftepercentages voor vaccins en -series. Hepatitis B-vaccin werd aangeboden aan 319 (75%) van 426 gevangenen. Gevangenen hadden eerder een vaccin (185/220) dan gevangenisgevangenen (134/206) (p<0.0001), wat te maken zou kunnen hebben met een hogere omzet van gevangenen en een gebrek aan tijd van personeel in gevangenissen (tabel). De acceptatie van de eerste dosis vaccin was echter hoger onder gevangenen (114/134) dan onder gevangenen (134/185). Het besluit van TDCJ om de bestaande immuniteit te onderzoeken, is gebaseerd op een model dat de kosten van de tests en de voltooiing van de reeks omvat. Het model ging ervan uit dat alle gevangenen die de eerste vaccindosis kregen, zouden terugkeren voor de volgende doses; indien de afgifte veroorzaakt door de introductie ervan in het model zou worden opgenomen, zouden pre-vaccinatietests alleen kosteneffectief zijn als de pre-vaccinatie hoger was. Veranderingen in de preprevalentie van de immuniteit tegen HBV-infectie of -kosten (bijvoorbeeld vaccin, arbeid en tests) zouden ook de kostenefficiëntie van pre-vaccinatietests veranderen. De resultaten van dit rapport zijn aan ten minste twee beperkingen onderhevig: ten eerste kunnen gevangenen met kortere zinnen vaker worden ontslagen en kunnen ze oververtegenwoordigd worden door de bemonstering, omdat de gevangenen met korte zinnen misschien niet lang genoeg zijn opgesloten om de vaccinatiereeks af te ronden, en ten tweede omdat meer gevangenen de vaccinatiereeks hebben voltooid dan uit dit onderzoek is gebleken, en ten tweede omdat het ontbreken van een langetermijn follow-up de evaluatie van de uiteindelijke voltooiing van de reeks door gevangenen onmogelijk maakt, omdat zij buiten het correctiesysteem of bij latere opsluitingen extra doses hebben gekregen. In december 2002 werd het vaccinatieprogramma voor hepatitis B opgeschort vanwege een gebrek aan middelen.Editoriale opmerking: De evaluatie van het vaccinatieprogramma voor TDCJ-hepatitis B toonde aan dat een hoge vaccindekking kan worden bereikt voor gevangenen in een staatsgevangenissysteem. De opname biedt de mogelijkheid om personen met een hoog risico te vaccineren die doorgaans niet worden bediend door preventiediensten in openbare of particuliere sectoren, en vaccinatie van opgesloten bevolkingsgroepen is kosteneffectief. De bevindingen in dit verslag illustreren de noodzaak om een programma op te stellen voor een bepaalde instelling. In 2000 werd een onderzoek uitgevoerd naar de medische directeurs van de staat gevangenisgevangenis, waaruit bleek dat het merendeel van de gevangenissystemen gevangenen zou vaccineren als er middelen beschikbaar waren voor de aankoop en het beheer van het vaccin. Hoewel de vaccinatie van patiënten met hepatitis B sinds het vaccin voor het eerst beschikbaar kwam in 1982 (9), zijn er slechts vijf staten (Hawai, Michigan, New Mexico, Vermont en Wisconsin) die routinematig vaccineren (D. Burnett, M.D., Wisconsin Department of corrections and F. Pullara, M.D., New Mexico Department of Complementations, persoonlijk communicatie, 2004) (8). De samenwerking tussen openbare gezondheids- en correctieautoriteiten op nationaal niveau zijn essentieel om de belemmeringen voor de toepassing van vaccinatieprogramma's uit de weg te ruimen. De ziekte van Food and Drug Administration (FDA) heeft vastgesteld dat tuberculose (TB) een potentiële negatieve reactie is op de behandeling met de tumornecrose factor-alfa (TNF-α) - antagonisten infliximab (Remicade ®), etanercept (Enbrel ®) en adalimumab (Humira ®); de drie producten worden dienovereenkomstig geëtiketteerd (1.2). Deze producten werken door het blokkeren van TNF-α, een inflammatoire cytokine, en worden goedgekeurd voor de behandeling van reumatoïde artritis en andere geselecteerde auto-immuunziekten. TNF-α is geassocieerd met de immunologie en pathofysiologie van bepaalde besmettelijke ziekten, met name tuberculose; het blokkeren van TNF-α kan de ziekte van TB laten ontstaan uit latente Mycobactere tuberculose. In 2002 rapporteerde een afdeling voor de gezondheid van Californische provincie TB drie gevallen die zich voordoen in combinatie met inflixabatherapie. TB als oorzaak van onverklaarbare koortsziekte. Tuberculose geassocieerd met blokkerende middelen tegen Tumor Necrosis Factor-Alpha - Californië, 2002-2003 In juni 2002 had een vrouw van 64 jaar met reumatoïde artritis een long- en pericardiale tuberculoseziekte gediagnosticeerd. Zij was in september 2001 begonnen met infliximab-therapie en kreeg in april 2002 7 doses vóór het begin van koorts en gewichtsverlies. Haar borstfoto's lieten een grote pericardale effusie en een rechts-bovenbeenlonginfiltraat zien. M. tuberculose resistent tegen isoniazide,rifampine, pyrazinamide en ethambutol werd geïsoleerd van sputum en pericardvocht. De patiënte werd geboren in de Filippijnen, waar TB vaak resistent is voor drugsgebruik.3 In 1999 werd zij blootgesteld aan een persoon met verdovende TB in de Verenigde Staten en kreeg vervolgens twee TST's met negatieve resultaten in 2000; zij nam echter prednison voor haar artritis op het moment van de TST's. Na 12 maanden behandeling met tweedelijns anti-TB-medicijnen, werd haar medische conditie verbeterd. De patiënt heeft de ziekte van Crohn en kreeg infliximab in februari 2001 en juni 2002. Twee weken na haar tweede infuus, maar 16 maanden na haar eerste infuus, heeft ze verzorging gezocht voor hoest, koorts en pijn in de buik. Haar borstradiografisch rapport toonde longknoopjes aan met een pleura-effusie, en sputums leverde M. tuberculose op. Ze begon standaard, vier-drug anti-TB-therapie, maar kreeg gastro-intestinale intolerantie. Isoniazide werd stopgezet, en ze was vrij van tuberculose na behandeling met rifampine, Pyrazinamide en ethambutol. In januari 2002 werd een man van 55 jaar oud met reumatoïde artritis 17 maanden na het begin van de behandeling met infliximab gediagnosticeerd. In 1995 kreeg hij een positieve tuberculinetest (TST) en naar verluidt kreeg hij 12 maanden last van hemzelf; in september 2000-januari 2002 kreeg hij 13 infuussen van infliximab, en zijn artritische symptomen verminderden. In januari kreeg hij echter koorts en gewichtsverlies. Vier weken later werd een supraclavaire lymfklier vergroot en bleek een borstfoto van een rechterbovenlob longholte met een knobbel. M. tuberculose werd geïsoleerd van sputum- en lymfklieren, en zijn conditie verbeterde met anti-TB-medicijnen. In juli 2002 was hij opnieuw afgevallen. Hij rookte sigaretten en bleek longkanker te hebben; hij stierf in november 2002. In 2003 vroeg het Ministerie van Volksgezondheid van Californië de lokale jurisdicties om sinds januari 2002 tuberculosegevallen in verband met TNF-α-antagonisten te melden. Sinds september 2003 waren er negen aanvullende meldingen, omdat een elftal patiënten ten minste één risicofactor had voor LTBI (bijvoorbeeld geboren in landen waar tuberculose voorkomt of contact heeft met een persoon met tuberculoseziekte). Acht patiënten namen andere immuuntherapieën op het moment van hun tuberculosediagnose. Drie patiënten onderging een medische voorgeschiedenis voor tuberculose-risicofactoren alvorens een behandeling met een TNF-α-antagonist te beginnen. De meeste gevallen zijn waarschijnlijk een progressie van de ziekte van LTBI tot tuberculose, hoewel de bijdrage van nieuw verworven M. tuberculose aan het totale aantal meldingen onbekend is (1). De rapporten omvatten atypische presentaties, extrapulmonaire en verspreide ziekte, en sterfgevallen (1,4,5). In Californië, na de eerste drie verslagen, werden in januari 2002 - augustus 2003 negen aanvullende gevallen van tuberculose gemeld bij patiënten die TNF-α-antagonisten gebruikten, hoewel de melding van tuberculosegevallen verplicht is in Californië, waarbij de associatie met TNF-α-antagonisten vrijwillig was, en een onderschatting zou hebben geleid. Acht van de twaalf patiënten in Californië zijn geboren in landen waar tuberculose voorkomt. In sommige gevallen waren artsen niet op risicofactoren voor de besmetting met M. tuberculose onderzocht of hun patiënten getest op besmetting voordat ze met TNF-α- antagonisten begonnen. In andere gevallen werd er een test uitgevoerd, maar LTBI werd niet gediagnosticeerd, mogelijk vanwege huidanergy. Veel patiënten die TNF-α- antagonisten kregen, krijgen al andere immuuntherapieën, en bepaalde aandoeningen zoals reumatoïde artritis kunnen ook de gevoeligheid voor tuberculine verminderen; daarom kunnen de TST-resultaten op het moment dat de behandeling met TNF-α-antagonisten werd gestart, vals negatief zijn. Sommige deskundigen pleiten voor behandeling voor vermeende LTBI wanneer een kandidaat voor TNF-α-antagonisten een risicofactor heeft voor M. tuberculose- infectie, maar een negatief TST-resultaat (4,5). TNF-α, een inflammatoire cytokine, uitgedrukt door geactiveerde macrofagen, T-cellen en andere immuuncellen, speelt een cruciale rol in de respons van de gastheer op M. tuberculose en andere intracellulaire pathogenen. Infliximab en adalimumab zijn monoklonale antistoffen; etanercept is een dimere oplosbaar vorm van de TNF-α-receptor. Alle drie de producten zijn goedgekeurd voor de behandeling van patiënten met reumatoïde artritis. Infliximab is ook goedgekeurd voor de ziekte van Crohn en etanercept is goedgekeurd voor specifieke andere artritiden en voor psoriasis. Het gebruik van deze middelen is geassocieerd met andere levensbedreigende infectieuze ziekten naast tuberculose, waaronder candidiasis, histoplasmose, aspergopsis en listiose. Bij patiënten die behandeld worden met TNF-α-antagonisten, dient de behandeling met TNF-α-antagonisten te worden stopgezet, tenminste totdat de anti-TB-behandeling is gestart en de toestand van de patiënt is verbeterd. De optimale tijd voor het hervatten van de behandeling met TNF-α-antagonisten is niet vastgesteld. De resultaten met andere immunosuppressiva tijdens de behandeling van tuberculose zijn wisselend. Het gebruik van glucocorticosteroïden tijdens de behandeling van tuberculose wordt als veilig beschouwd. Het is onduidelijk of deze verhoogde sterfte te wijten is aan de onderdrukking van de immuunreactie of de disfunctie van het getransplanteerde orgaan. Bij patiënten die een behandeling voor LTBI ondergaan, is de optimale tijd voor het starten van behandeling met TNF-α-antagonisten onbekend. Sommige experts pleiten voor uitstel van behandeling tot de behandeling met LTBI. Deze vertraging kan echter onpraktisch zijn (4,6). Het risico op tuberculose-recidief bij patiënten die eerder zijn genezen van tuberculose en vervolgens zijn behandeld met TNF-α-antagonisten is onbekend. 7 0 Illinois 0 1 2 0 Iowa 1 2 0 3 1 Michigan 1 0 0 1 0 Missouri 1 0 0 1 0 Nebraska 0 1 0 1 0 1 0 Nevada 2 0 0 2 0 New Mexico 1 4 0 5 0 New York 2 1 0 3 0 North Dakota 0 1 0 1 0 Ohio 1 0 1 1 Pennsylvania 1 0 1 0 1 0 South Dakota 1 8 0 9 0 Texas 2 1 0 3 1 Wyoming 0 1 0 1 0 Practitioners die TNF-α-antagonisten voorschrijven, moeten hun patiënten ook informeren over de symptomen van tuberculose-ziekte, met de nadruk op extra symptomen van het bloedonderzoek, waaronder koorts, malaise of de ontwikkeling van een massa. Bij lopende klinische studies wordt gebruik gemaakt van zowel goedgekeurde als experimentele TNF-α-antagonisten bij de behandeling van aanvullende aandoeningen. Er worden nieuwe therapieën ontwikkeld die andere aanverwante inflammatoire cytokinen remmen. Naarmate het gebruik van deze blokkers toeneemt, kunnen de gevallen van tuberculose die geassocieerd worden met tuberculose toenemen. De gevoeligheid voor tuberculose in samenwerking met deze middelen is van cruciaal belang voor een vroegtijdige erkenning en een succesvolle behandeling. Staten, 28-augustus 2004 en Nevada) en in twee in het wild levende vogels uit Ohio. Drie seropositieve schildwachtpaarden werden gemeld uit Puerto Rico. In totaal zijn er 1.486 WNV-positieve muggenzwembaden gemeld uit 24 staten (Arizona, Arkansas, Californië, Colorado, Connecticut, Georgia, Illinois, Indiana, Kansas, Louisiana, Michigan, Mississippi, Mistouri, Nebraska, Nevada, New Jersey, New Mexico, Ohio, Pennsylvania, South Dakota, Tennessee, Tennessee, Texas, Utah en Virginia). Aanvullende informatie over nationale WNV-activiteit is beschikbaar van CDC op / westnile/index.htm en op. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Voor de huidige periode van vier weken zijn geen gevallen van mazelen gemeld, wat een verhouding oplevert voor week 30 van nul (0). De verhouding tussen het huidige totaal van vier weken bedraagt gemiddeld 15 tot vier weken (van voorgaande, vergelijkbare en volgende periode van vier weken voor de laatste vijf jaar); het beginpunt van het broedgebied is gebaseerd op het gemiddelde en twee standaardafwijkingen van deze vier weken.
5,983
5,022
03a530eb595e6bdf2b8c8de5f0b45d014f20d4bd
cdc
CDC ILI surveillance case definity: koorts (≥ 100oF), plus hoest, zere keel, of beide bij afwezigheid van een andere bekende oorzaak van ziekte. Vol. 58 / No. 37 MMWR 1031 - Door real-time reverse transcription-palmity chain reaction assay; alle patiënten getest negatief op seizoensinfluenza. † Remel Xpect Flu A&B test (Remel Products, Lenexa, Kansas). TABLE. Performance of a rapid influenza detection test (RIDT) - in patients with suspected and constabled † 2009 pandemic Influenza A (H1N1) virus infection, by clinical syndromy consistent with CDC-definity influenza-like disease (ILILI) § - Connecticut, 2009 rRT-PCR positive rRT-PCR negatieve Total RIDT positieve RIDT positieve RIDT negatieve Sensibility % PPV ¶ % Specificity % PPV 15 4 5 1 5 44 83 80 50 - Remel Xpect Griep A&B-test (Remel Products, Lenexa, Kansas). † Door real-time omgekeerde transcriptie-polymeraseketenreactie (rRT-PCR); alle patiënten testten negatief op seizoensinfluenza. CDC ILI surveillance case definity case definity: koorts (≥100oF) plus hoest, zere keel, of beide bij gebrek aan een andere bekende oorzaak van ziekte. Positieve voorspellende waarde. Negatieve voorspellende waarde. In mei 2009 werd een aantal weken na 2009 een besmetting met pandemische influenza A (H1N1) voor het eerst waargenomen in de Verenigde Staten (1), waarbij in Greenwich Connecticut, Connecticut, enkele weken na de besmetting met pandemic influenza A (H1N1), uitbraken van studenten uit twee scholen werden geconstateerd. Staffleden uit Greenwich H Ziekenhuis en het Connecticut Department of Public Health verzamelden gegevens over symptomen voor 63 patiënten en dienden nasofarynxwassers in voor tests met een RIDT-diagnosetest (RIDT) voor influenza A en B, en real-time reverse transcription-polymerasechaline reaction (rRT-PCR) -test (real-time transcription-polymerase) -test (real-time reverse transcription - polymerasechaline reaction - (rRT-PCR) -test), waardoor de prestaties van het RIDT konden worden beoordeeld. In dit verslag wordt aangegeven dat, vergeleken met rRT-PCR, de gevoeligheid van de RIDT voor de opsporing van besmettingen bij patiënten met pandemic influenza A (H1N1) 47% was, en de specificiteit 86% was. In deze groep patiënten, hoewel positieve RIDT-resultaten goed hebben gewerkt bij het voorspellen van bevestigde besmetting met het pandemische H1N1-virus (positieve voorspellende waarde: 92%), werd de afwezigheid van infectie niet nauwkeurig voorspeld (negatieve voorspellende waarde: 32%). Deze resultaten bevestigen recente CDC-aanbevelingen tegen het gebruik van negatieve RIDT-resultaten voor de behandeling van patiënten met een mogelijke pandemische influenza A (H1N1) infectie in 2009 (2). Op 29 april 2009 namen 78 studenten van een particuliere school (school A) in de buurt van Greenwich, Connecticut, deel aan een schoolreisje naar Pennsylvania. Verschillende studenten werden ziek van een ademhalingsziekte. Omdat besmetting met 2009 pandemie A (H1N1) vermoed werd, reisden 11 van de studenten, broers en zussen, en twee andere studenten naar het ziekenhuis van Greenwich voor poliklinisch-influenzatests en -behandeling. Op 18 en 20 mei werden 133 studenten en acht leraren van een openbare school (school B) in Greenwich naar een kamp in Connecticut gebracht. Van deze studenten bezochten er 36 het ziekenhuis met koorts, hoofdpijn of moeheid. Een totaal van 63 patiënten (14 leerlingen van school A en 49 leerlingen en personeelsleden van school B) werd getest op griep in het ziekenhuis. Een standaard symptoomonderzoek werd uitgevoerd door een arts voor elke patiënt, waarna een nasofaryngeale wasbeurt werd uitgevoerd door een ervaren ademhalingstherapeut die tijdens de procedure werd opgeleid. Alle monsters werden in virustransportmedia geplaatst en naar het laboratorium van de afdeling Volksgezondheid van Connecticut gestuurd voor opsporing van het influenzavirus door rRT-PCR. Snelle screening op influenza A en B werd gelijktijdig uitgevoerd in het laboratorium van het ziekenhuis met behulp van de test van Remel Xpect Flu A&B (Remel Products, Lenexa, Kansas) volgens de aanwijzingen van de fabrikant (3). Hoewel het aantal zieke personen dat uiteindelijk antivirale therapie kreeg, is onbekend, werden alle nasofarynge wasmiddelen verkregen voordat de therapie werd gestart. Van de 63 patiënten die werden getest door RIDT, 49 patiënten, 11 (79%) van school A en 38 (78%) van school B, bleken er 2009-pandemie-influenza A (H1N1) door rRT-PCR te zijn besmet (Figuur). Van de 49 patiënten met een bevestigde infectie, testten 23 (47%) positief (acht van school A en 15 van school B) en 26 (53%) negatief voor 2009-pandemie-influenza A (H1N1) door RIDT. Onder de 11 patiënten met positieve rRT-PCR-tests van school A en 38 van school B waren de positieve RIDT-tests respectievelijk 8 (73%) en 15 (39%). De scholen verschilden niet significant met betrekking tot het percentage patiënten met bevestigde pandemie H1N1 door rRT-PCR, de ernst van de symptomen, het interval tussen het begin van de symptomen en het verzamelen van monsters voor tests, of het totale RIDT-positiviteitspercentage. Onder alle patiënten die door RIDT werden getest, waren er geen significante verschillen tussen de werkelijke positieve en de valse negatieve waarden met betrekking tot ILI.- In RIDT-positieve en RIDT-negatieve patiënten met pandemie H1N1 was het mediane interval van symptoom-inname tot het verzamelen van monsters 36 uur. Van de 34 patiënten met wasbeurten die werden verkregen na 36 uur van de symptomen, waren er 7 (47%) positief bij RIDT-tests voor patiënten met en zonder CDC-gedefinieerde ILI (tabel). De gevoeligheid en specificiteit was ongeveer gelijk voor de twee groepen (48% versus 44% en 88% versus 83%). In april 2009 waren er in de Verenigde Staten verscheidene RIDT's in de Verenigde Staten gebruikt als point-of-care tests voor seizoensinfluenza, maar de uitvoering van deze tests bij patiënten die besmet waren met het virus van 2009-pandemie A (H1N1) was onbekend. CDC heeft sindsdien verschillende gevoeligheden van RIDT's gemeld in retrospective analyses van rRT-PCR positieve ademhalingsstalen, van 40%-69%. Bij deze analyses werd de gevoeligheid van RIDT positief geassocieerd met de titer van het virus in het monster (4). Onder de 14 patiëntenstalen van beide scholen die negatief waren getest door rRT-PCR, waren er drie van de leerlingen van school A en 11 van school B. Van de 14 rRT-PCR negatieve monsters, twee positief getest door RIDT (één van school A en één van school B). De algemene gevoeligheid van het RIDT was 23 van 49 (47%) en de specificiteit was 12 van 14 (86%), de positieve voorspellende waarde was 23 van 25 (92%) en de negatieve voorspellende waarde was 12 van 38 (32%). Uit de analyse in dit rapport van gevallen van pandemie H1N1 op twee scholen is gebleken dat het gebruikte RIDT minder dan de helft van de gevallen heeft aangetoond die door rRT-PCR zijn bevestigd.De lage gevoeligheid en de lage negatieve voorspellende waarde van de test tijdens deze uitbraken wijzen op de beperkingen van het gebruik van deze test alleen voor het vaststellen van de diagnose en het klinische beheer van hulpmiddelen.Deze resultaten bevestigen de huidige aanbevelingen om geen negatieve RIDT-resultaten te gebruiken om pandemie H1N1 uit te sluiten of om beslissingen ter bestrijding van besmetting te nemen. De bevindingen in dit rapport zijn vergelijkbaar met de recent gemelde bevindingen van lage prestaties van RIDT's bij patiënten met een pandemie H1N1. In een rapport van patiënten met een ziekenhuisbehandeling in Californië waren de resultaten van snelle antigeentests positief in 67% van de gevallen van geteste pandemie H1N1-tests (6). Bij een evaluatie van snelle tests vergeleken met rRT-PCR uitgevoerd op 6.090 patiëntenstalen uit het gebied van New York City, de gevoeligheid en specificiteit voor de detectie van 2009-pandemie-influenza A (H1N1) -virus door snelle antigeentests, waarbij gebruik werd gemaakt van de BinaxNOW-influenza A&B-test (Binax, Inc, Scarborborough, Maine) en de 3M Rapid Detection Flu A+B-test (3M, St. De gevoeligheid voor seizoensinfluenza A was 63% voor H1N1 en 31% voor H3N2. De specificiteit was 99% voor alle drie de subtypes in vergelijking met rRT-PCR. De RIDT die in de huidige studie werd gebruikt, heeft een gevoeligheid van 92,5% en een specificiteit van 100% voor de diagnose seizoensinfluenza A door nasofarynx wash (3). Dit onderzoek heeft geleid tot een veel lagere gevoeligheid (47%) en specificiteit (86%) bij patiënten die een besmetting met 2009-pandemie-influenza A (H1N1-virus) hebben bevestigd. De resultaten van deze onderzoeken en de bevindingen in dit verslag tonen aan dat een negatief resultaat voor deze snelle test niet uitsluit dat de besmetting met het virus A (H1N1) van 2009 in een individu met symptomen die consistent zijn met influenza. De factoren die de resultaten van snelle-influenza-antigenentests zouden kunnen verminderen, zijn onder meer het verzamelen van verkeerde monsters, het niet testen van het aanbevolen klinische monster (bijvoorbeeld neus- en nasofaryngeaal doekje), de kwaliteit van het monster, de verlengde tijd van het begin van de ziekte tot het verzamelen van monsters (omdat de virusafscheiding in de loop van de tijd afneemt) en de onjuiste behandeling en opslag van het monster vóór de test. De reden voor de suboptimale detectie van 2009 pandemie-influenza A (H1N1) door het RIDT dat in dit onderzoek is gebruikt, is niet specifiek vastgesteld, maar er leek geen verband te bestaan met verschillen in het interval (mediaal: 36 uur voor beide groepen) van de symptomen tot de monsterafname of de ernst van de symptomen. De bevindingen in dit verslag zijn ten minste aan één beperking onderworpen: bij de evaluatie is een beperkt aantal patiënten betrokken die uit twee kleine uitbraken zijn voortgekomen, de resultaten moeten in dit verband worden bekeken, in andere situaties (bijvoorbeeld bij andere ziekteprevalenties, inzamelings- en transportmethoden, of bij gebruik van andere RIDT's), kunnen RIDT's verschillende prestatie-eigenschappen hebben. De anaplasmose en ehrlichiose zijn rickettsiale tekenziekten die sinds 2000 in de Verenigde Staten ten minste een dubbele toename van de prevalentie hebben gekend (1.2). Ondanks vergelijkbare klinische presentaties, worden de oorzakelijke organismen door verschillende teken met verschillende geografische en ecologische associaties gedragen.3 De bewakingsinspanningen worden bemoeilijkt door dubbelzinnige terminologie en serologisch onderzoek met kruisreactiviteit van antigenen.Hoewel anaplasmose historisch is gemeld in Maine, is ehrlichiose zelden gemeld.In 2007-2008 is het aantal door artsen gemelde gevallen van anaplasmose bijna verdubbeld in Maine, en zijn de gevallen van ehrlichiose meer dan verviervoudigd. Om deze toename te onderzoeken, heeft het Maine Department of Health and Human Services (MDHHS) de beschikbare gegevens geanalyseerd over gevallen van anaplasmose en ehrlichiose. Bovendien ontbrak het 95% van de door de arts gemelde gevallen van ehrlichiose aan een gelijktijdige serologisch onderzoek om anaplasmose uit te sluiten, wat erop wijst dat de kruisreactiviteit van antigenen zou kunnen leiden tot verkeerde classificatie. In 2008 werd de classificatie van hoofdgevallen gewijzigd om de specificiteit te verhogen; ehrlichiosegevallen zonder gelijktijdige test voor anaplasmose worden nu als verdacht geclassificeerd, eerder dan waarschijnlijk, en daarom niet opgenomen in nationale samenvattingen van toezicht. De nauwkeurigheid van de gevallenindeling en -bewaking kan worden verbeterd door het opleiden van zorgverleners met betrekking tot 1) de verwachte geografische verdeling van tekenvectoren en 2) aanbevelingen voor bevestigende tests om onderscheid te maken tussen de causatieve organismen van anaplasmose en ehrlichiose. RIDT's kunnen een belangrijk hulpmiddel zijn voor de patiëntenzorg tijdens het normale griepseizoen, omdat ze meestal binnen 30 minuten resultaten opleveren. Bovendien kunnen deze tests worden gebruikt om beslissingen te nemen over het isoleren of cohorten van patiënten in gezondheidsinstellingen en het aanbevelen of beperken van bewegingen van patiënten in poliklinieken. Ze kunnen met name belangrijk zijn voor ziekenhuizen, beperkt door de gevolgen van rRT-PCR en bij het identificeren van griep bij uitbraken in gedefinieerde patiëntengroepen, zoals scholen of verpleeghuizen. Als ze worden gebruikt voor het behandelen van patiënten met een mogelijke pandemie H1N1-virus infectie, kunnen vals-negatieve testverslagen leiden tot verkeerde blootstelling van gevoelige personen aan geïnfecteerde patiënten. Aanvullende grote studies om de prestaties van RIDT's voor het opsporen van besmettingen bij patiënten met een pandemie H1N1-virus beter te kunnen karakteriseren en verbeteringen in snelle tests voor pandemie H1N1-patiënten zijn nodig. In Maine melden de laboratoria langs elektronische weg positieve anaplasmose- en ehrlichioseresultaten aan de gezondheidsdienst (die als arts wordt aangeduid). veldepidemiologiepersoneel volgt positieve resultaten op door artsen en patiënten te interviewen en door klinische, laboratorium- en epidemiologische informatie te verkrijgen die nodig is om het CDC-rapport over rickettsiale ziekten te completeren.MDHHS heeft in de loop van 2000-2008 de beschikbare gegevens over de tekenlast in de staat onderzocht en de gegevens over de klinische en medische bewaking van door artsen gemelde gevallen van menselijke ehrlichiose en anaplasmose onderzocht. In de loop van 2000-2008 werden in Maine in totaal 45 gevallen van anaplasmose gemeld. Vijftien gevallen (3%) werden bevestigd, 30 gevallen (67%) was waarschijnlijk, en er werden geen verdachte gevallen gemeld (tabel 1 en 2). Van de 15 bevestigde gevallen werden er drie (20%) patiënten gediagnosticeerd door demonstratie in paren sera van een viervoudige of grotere toename van de antistoffen tegen A. fagocytohilum in acute versus revalescente monsters; 12 (80%) patiënten werden gediagnosticeerd door polmelaseketenreactie (PCR) opsporing van A. fagocytohilum-DNA, waaronder twee patiënten die ook een positieve enkelvoudige A. fagocytohilum-test hadden ondergaan. De gemiddelde leeftijd van de patiënten onder alle bevestigde en vermoedelijke gevallen was 57 jaar (spreiding: 21-89 jaar); 28 patiënten (62%) mannen. Zeventien (38%) patiënten werden opgenomen in het ziekenhuis en een (2%) patiënt stierf aan nierfalen met betrekking tot infectie. Twee (4%) patiënten werden gediagnosticeerd met gelijktijdige ziekte van Lyme, en twee (4%) met gelijktijdige babesiose. Gerapporteerde gevallen van anaplasmose kwamen voor in april-december; 30 (67%) van 45 patiënten hadden begindatums in mei-september. Anaplasmose werd gemeld in zes (38%) van 16 provincies; de meerderheid kwam voor in zuidelijk kustgebied Maine. Een patiënt met bevestigde anaplasmose was de afgelopen maand naar New York gereisd, Anaplasmosis-endemie. In de loop van 2000-2008 heeft het Vector Borne Disease Laboratory van het Maine Medical Center Research Institute een actieve bewaking uitgevoerd van teken in Maine (via vlaggen en vallen) en passieve bewaking (via ontvangst van teken die door ingezetenen van de staat via de post werden ingediend) (4). In totaal werden 5.089 I. scapularis verzameld, maar er werden slechts 15 A. americanumteken aangetroffen. Alle levensfases van I. scapularis (larven, nimfen en volwassenen) werden geïdentificeerd; de tekendistributie langs de zuidelijke kustlijn en langs de riviervalleien, wat overeenkomt met de gebieden van toenemende nederzetting van menselijke bevolkingen in deze geografische verspreiding. Tijdens 2007-2008 hebben de hoofdbewoners 1.968 I. scapularis en slechts zes A. americanum ingediend. De resultaten van de bewaking suggereren dat A. americanum, de ehrlichiose vector, slechts een dunbevolkte en sporadische distributie had in Maine. In de loop van 2000-2008 werd een totaal van gevallen van ehrlichiose gemeld in Maine (tabel 1 en 2). Het enkele bevestigde geval, dat door PCR werd gediagnosticeerd, kwam voor bij een man van 58 jaar die als interstatelijke vrachtwagenchauffeur werkte; daarom was buiten de staat blootstelling aan E. chaffeensis mogelijk. Er werden in diezelfde periode nog eens 19 gevallen van ehrlichiose gemeld (met inbegrip van zes gevallen die in 2005-2007 werden gemeld en 13 gevallen die in 2008 werden gemeld). Alle 19 gevallen werden gediagnosticeerd met één enkele positieve serologische Ehrlichia assay, en geen van de gevallen van serologisch onderzoek om anaplasmose uit te sluiten. Editoriale opmerking: De bevindingen in dit verslag onderstrepen dat het gebruik van cross-reactioned serological assays, die alleen op ehrlichiose testen in anaplasmose-endemic areas, kan leiden tot een onnauwkeurig hoge incidentie van ehrlichiose en kan leiden tot ondererkenning van feitelijke gevallen van anaplasmose. Serologisch onderzoek voor A. fagocytohilum en E. chaffeensis heeft een kruisreactioniviteit van > 50%. Het onderscheid tussen ehrlichiose of anaplasmose op basis van een enkele serologisch onderzoek is dus niet mogelijk (6(7)(8). In 2008 werden in hoofdzaak 13 gevallen van ehrlichiose als verdachte ingedeeld, omdat deze gevallen waarschijnlijker een infectie met A. fagocytohilum vertegenwoordigden, aangezien tekengegevens geen blijvende ehrlichioseve vector in de toestand ondersteunden en bevestigende laboratoriumtests voor ehrlichiose. De kans bestaat dat deze gevallen anaplasmose zijn. Het is onduidelijk of het ontstaan van anaplasmose in Maine en in het gehele land een feitelijke toename van het aantal gevallen is, of een toename van het bewustzijn en de tests. Verslagen van anaplasmose zijn verdrievoudigd (van 351 gevallen in 2000 tot 1.053 gevallen in 2008), en rapporten van ehrlichiose zijn meer dan viervoudig toegenomen (van 200 gevallen in 2000 tot ongeveer 800 gevallen in 2008) (1- CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2009). De meeste gevallen van ehrlichiose zijn gemeld uit de zuidelijke en zuidelijke Verenigde Staten, wat overeenkomt met de geografische verdeling van de tikvector A. americanum. In de periode 2008-2009 was er echter sprake van een toename van gevallen van ehrlichiose uit sommige landen in het noorden, waaronder Maine, waaronder de Verenigde Staten. Anaplasmose, de zogenaamde humane granulocytische anaplasmose, wordt veroorzaakt door A. fagocytahilum. Voor een taxonomische reorganisatie in 2001 werd dit organisme Ehrlichia fagocytamilum genoemd, en de infectie werd beschreven als humane granulocytische ehrlichiose. I. scapularis (de zwartbenige teek), de vector voor anaplasmose, wordt gewoonlijk gemeld uit noordelijke en noordoostelijke staten. Ehrlichiose, bekend als humane monocytische ehrlichiose, wordt veroorzaakt door E. chaffeensis en wordt overgedragen door A. americanum (de enige stertik). E. chaffeensis wordt gewoonlijk gemeld in zuidelijke en zuidelijke staten, waar de vector gebruikelijk is. Het feit dat 95% van de door de arts gemelde gevallen van ehrlichiose ontbrak aan een gelijktijdige serologisch onderzoek om anaplasmose uit te sluiten, ondersteunt de waarschijnlijkheid dat de kruisreactiviteit van antigenen tot verkeerde indeling heeft geleid. Een van de factoren die tot deze verkeerde indeling hebben bijgedragen, zou verwarring kunnen zijn geweest onder artsen over de recente verandering in terminologie voor A. fagocytohilum infectie (van humane granulocyte ehrlichiose tot anaplasmose) en een gebrek aan inzicht in geschikte teststrategieën. Sinds taxonomic veranderingen werden aangenomen in 2001, heeft de term "anaplasmose" geleidelijk de term "human granulocytic ehrlichiose" vervangen door de term "human granulocytic ehrlichiose" om menselijke infecties te beschrijven met A.fagocytohilum, maar sommige medische referenties en commerciële testnamen gebruiken nog steeds de term "ehrlichiose", die verwarring zou kunnen veroorzaken bij artsen over de selectie van geschikte diagnosetests. De zorgverleners moeten de klinische en ecologische kenmerken evalueren en, zoals aangegeven, de gelijktijdige bevestigende tests op anaplasmose en ehrlichiose of andere door teken overgedragen ziekten omvatten.Vergeleken met anaplasmosepatiënten, kunnen patiënten met ehrlichiose een hoger potentieel hebben voor ernstige of fatale afloop en een hoger percentage (tot 30%) van de patiënten met ehrlichiose uitslag hebben; daarom kunnen deze kenmerkende aanwijzingen artsen ook aanzetten om gelijktijdige tests op ehrlichiose aan te vragen.3 Als serologisch onderzoek wordt geselecteerd voor de evaluatie van patiënten, moet de serologie bestaan uit 1) gelijktijdige tests voor zowel A. fagocytohilum als E. chaffeensis en 2) tests van gecombineerde acute en convalescente sera. PCR wordt beschouwd als een confirmatieve test en is het aanbevolen diagnosemiddel boven de serologie, omdat het onderscheid kan maken tussen de twee infecties (4,10). Er werden zeven patiënten getest op antistoffen tegen zowel A. fagocytamilum als E. chaffeensis gelijktijdig, en alle patiënten vertoonden hogere antistoftiters tegen A. fagocytamilum. ¶ Diagnostisch aangetoond door een gecombineerde sera van een viervoudige of grotere toename van antistoffen tegen A. fagocytamilum in acute versus convalescente monsters. Polymeraseketenreactie. † † Visualisatie van intracytocytamische morula in granulocyten voor anaplasmose of perifere monocyten of macrofagen voor ehrlichiose. De gevallen van hypocriete ehrlichiose werden gedefinieerd als klinische verenigbaar met één positief serologisch resultaat voor E. chaffeensis en ofwel een gelijktijdige lagere titer serologisch onderzoek voor A. fagocytocihilum ofwel visualisering van intracytosomische morulae in perifere monocyten of macrofagen. Voor gevallen met serologische reactiviteit van beide middelen, werd het hogere antilichaamniveau gebruikt om de meest waarschijnlijke infectie te identificeren (5). Ehrlichiose-verslagen die niet aan deze nieuwe, stringentere, waarschijnlijker gevalsdefiniëring voldeden (d.w.z. die alleen werden getest op ehrlichiose), werden ingedeeld als verdachte gevallen, die werden uitgesloten van de nationale controlenorm van de ziektes. De landen van de Afrikaanse Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) maakten deel uit van een globaal initiatief, met als doel het aantal sterfgevallen door mazelen in 2005 met 50% te verminderen ten opzichte van 1999. De aanbevolen strategieën voor de reductie van de sterfte door mazelen omvatten 1) een toenemende routinematige registratie van de eerste dosis mazelen-bevattend vaccin (MCV1) voor alle kinderen, 2) een tweede mogelijkheid voor de vaccinatie van mazelen via aanvullende vaccinatieactiviteiten (SIA's), 3) een verbetering van de behandeling van gevallen van mazelen, en 4) het instellen van een op gevallen gebaseerde bewaking van gevallen waarbij alle vermoedelijke gevallen van mazelen zijn bevestigd door laboratoria. Voor de introductie van MCV in het gehele AFR waren jaarlijks ongeveer 1 miljoen gevallen van mazelen gemeld in het begin van de jaren '80. In 1999 werd, in het kader van de strategie ter vermindering van de sterfte bij mazelen, een op gevallen gebaseerde bewaking met laboratoriumtests voor alle vermoedelijke gevallen van mazelen ingevoerd met steun van de WHO-AFRO. Een vermoeden van mazelen wordt gedefinieerd als 1) elke persoon met algemene maculo-papuleuze huiduitslag en koorts plus hoest, coryza of conjunctivitis, of 2) elke persoon bij wie een klinische onderzoeker mazelen vermoedt. Elke vermoede mazelengeval moet worden gemeld met een individueel geval-onderzoeksformulier, en een bloedmonster moet worden verzameld en naar het laboratorium worden gestuurd voor onderzoek van de mazelen-specifieke immunoglobuline M-tests. In het laboratorium bevestigde mazelen, waar de kans op overdracht en het ontstaan van huiduitslag bij de twee patiënten binnen 30 dagen na elkaar aanwezig is, wordt regelmatig bewakingsgegevens uit AFR-landen uitgewisseld met de WHO-AFRO. De kwaliteit van de gegevens wordt gecontroleerd aan de hand van jaarlijkse prestatie-indicatoren, waaronder het percentage districten dat een of meer vermoedelijke gevallen meldt met een bloedmonster (doel: >80%) en het percentage gevallen van koortsuitslag (doel: > 2 gevallen per 100.000). Sinds de jaren '80 hebben de AFR-landen melding gemaakt van vaccinaties tegen mazelen en van het aantal mazelengevallen per jaar bij het WHO African Regional Office (AFRO), waarbij gebruik werd gemaakt van het Joint Reporting Form (UNICEF) van het Fonds voor Kinderen van de Verenigde Naties. Deze gegevens worden verzameld aan de hand van administratieve rapporten van routinematige vaccinatieprogramma's en SIA's en routinematige bewakingssystemen die op basis van de klinische diagnose een totaalaantal gevallen opleveren. Schattingen van de routinematige dekking met MCV1 zijn gebaseerd op een evaluatie van de dekkingsgegevens uit administratieve dossiers, enquêtes, nationale rapporten en overleg met lokale en regionale deskundigen. De dekking die is bereikt tijdens landelijke SIA's tegen mazelen worden gerapporteerd op basis van het aantal toegediende doses, verdeeld over de doelpopulatie. Volgens schattingen van de Wereldgezondheidsorganisatie en UNICEF is de dekking van AFR MCV1 gestegen van 57% in 2001 tot 73% in 2008 (Figuur). In 2008 hadden onder de 46 AFR-landen drie (7%) MCV1-dekking van < 60%, 13 (28%) dekking van 60%-69%, 11 (24%) dekking van 7079%, 10 (22%) dekking van 80-89%, en 9 (20%) dekking van ≥ 90% (tabel 1 - SIA-resultaten) zorgde voor een tweede mogelijkheid voor de vaccinatie van alle kinderen, waaronder kinderen die niet met MCV1 zijn vaccineerd, en kinderen die op 9 jaar een eenmalige dosis hebben gekregen, en die op 9 maanden geen enkele dosis hebben gekregen. Vóór 2000 hadden zeven (15%) AFR-landen (Botswana, Lesotho, Malawi, Namibië, Zuid-Afrika, Swaziland en Zimbabwe) een inhaal-SIA voltooid, Namibië en Zuid-Afrika een follow-up SIA (6). Eind 2008 hadden 43 AFR-landen (alle met uitzondering van Algerije, Mauritius en de Seychellen) een inhaal-SIA voltooid en alle Comoren en Guinee-Bissau ten minste één follow-up SIA voltooid (tabel 2 # Measles Surveillance). In december 2008 hadden alle AFR-landen, met uitzondering van Algerije, de Comoren, Guinee-Bissau, Mauritius, Sao Tomé en Principe, en de Seychellen op basis van de richtlijnen van de WHO voor de bewaking van de situatie op basis van mazelen een op mazelen gebaseerde bewaking ingesteld. In 2008 werden in de 40 landen met een gevalsevaluatie 21 (53%) het doel bereikt van meer dan 80% van de districten die een of meer vermoedelijke gevallen rapporteerden; 24 (60%) had een non-maaswijd percentage van febriele huiduitslagen van >2 gevallen per 100.000 popula->2 gevallen per 100.000 popula-bevolking; en 16 (40%) voldeed aan beide doelwitten. Ondanks deze vooruitgang bleven de verslagen over de dekking van vaccinaties echter onnauwkeurig, bleef de bewaking van de ziekte beneden het optimale niveau en werden er nog steeds uitbraken gemeld, zelfs in landen die melding maakten van de toepassing van alle aanbevolen bestanddelen van de mazelenstrategie. SIA's worden aanbevolen om een tweede mogelijkheid te bieden voor vaccinatie en de kans op vaccinatie van moeilijk bereikbare kinderen te vergroten. De SIA-dekking wordt doorgaans geschat op basis van een administratieve methode waarbij gebruik wordt gemaakt van het gemelde aantal toegediende vaccindoses en beschikbare gegevens over de doelpopulaties, die beide vaak onnauwkeurig zijn. Bijvoorbeeld, in 2001-2008, een aantal landen gemeld vac-, een aantal landen gemeld vaccinerend > 100% van de kinderen doelwitten in SIA's. Er zijn verbeterde methoden nodig voor het bepalen van de werkelijke doelpopulaties voor SIA's; de gerapporteerde dekking moet ook routinematig worden gevalideerd door onafhankelijke onderzoeken. In het licht van de vooruitgang die is geboekt bij het terugdringen van de sterfte door de mazelen, werd onlangs een meer geavanceerde doelstelling voorgesteld voor de regio, met een aantal aanbevelingen ter verbetering van de vaccinatie- en bewakingsresultaten. De technische adviesgroep AFR mazelen kwam in mei 2008 bijeen en adviseerde de AFR-landen om in 2012 de volgende doelstellingen te bereiken: 1) het verminderen van de geraamde sterfte met 98% ten opzichte van de schattingen van 2000; 2) het verminderen van de incidentie van mazelen tot 80% in alle districten; 4) het bereiken van meer dan 95% SIA-dekking in alle districten; en 5) het bereiken van twee primaire prestatie-indicatoren voor mazelenbewaking (een non-measiel percentage van > 2 gevallen per 100.000 inwoners per jaar; en één of meer vermoedelijke gevallen van mazelen onderzocht met bloedmonster in > 80% van de districten per jaar); en 6) de routinematige rapportage uit alle districten. SIA's werden aanbevolen voor alle nieuwe geboortecohorten om de 3-5 jaar totdat de nationale MCV2-dekking van ten minste 90% gedurende ten minste 2 jaar behouden blijft. Het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) beveelt viervoudig meningokokkenconjugaatvaccin (MCV4) (Menactra, Sanofi Pasteur, Swiftwater, Pennsylvania) aan voor alle personen van 11 tot 18 jaar en voor personen van 2 tot 55 jaar die een verhoogd risico lopen op meningokokkenziekte (1-3). MCV4 is in aanmerking genomen voor één enkele dosis. Vanwege het hoge risico voor meningokokkenziekte onder bepaalde groepen en vanwege de beperkte gegevens over de duur van de bescherming, heeft de ACIP tijdens haar vergadering van juni 2009 aanbevolen dat personen die eerder met MCV4 of MPSV4 (Menomune, Sanofi Pasteur) werden vaccineerd en een verhoogd risico lopen op meningokokkenziekte, opnieuw moeten worden vaccineerd met MCV4. Voor meningokokken zijn er onder andere 1) personen met verhoogde gevoeligheid, zoals aanhoudende tekortkomingen in de componentcomplementen (bijvoorbeeld C3, properdin, factor D en tekortkomingen in de component van de late complementen), 2) personen met anatomische of functionele asplenia, en 3) personen met langdurige blootstelling (bijvoorbeeld microbiologen die routinematig met Neisseria meningitidis werken, of reizigers naar of ingezetenen van landen waar de meningokokkenziekte hyperendemisch of epidemie is). De werkgroep Meningokokkenvaccins van ACIP heeft de gegevens over het risico op de ziekte van meningokokken, de afname van de antilichaamtiter en de veiligheid en de immunogeniteit van de hervaccinatie met MCV4 op 3 jaar en 5 jaar na de eerste dosis van MCV4 of MPSV4 (2,3). De gevoeligheid voor de ziekte van meningokokken en de aanhoudende verhoogde kans op blootstelling aan N. meningitidis, de verhoogde niveaus van het serumbactericide antigen (SBA) tegen N. meningitidis kunnen deze groepen een verhoogde bescherming bieden tegen de ziekte. SBA is een maatstaf voor het vermogen van sera om een stam N. meningitidis te doden in aanwezigheid van complement. In klinische studies werd een babykonijn SBAT van 1:128 gebruikt als een conservatief contradicaat van bescherming (1). Van de 108 personen in de leeftijd van 2 tot 10 jaar die eerder met MCV4 waren vaccineerd, hadden respectievelijk 55% en 94% SBA-titers boven respectievelijk 1:128 voor serogroep C en Y, vóór hervaccinatie. Alle personen die opnieuw met MCV4 waren vaccineerden in deze studies bereikten SBA-titers boven de 1:128 voor serogroep C en Y. Ongeveer 50%-70% van de personen in zowel de eerder gevaccineerde groepen (n = 210) als de vaccinnaïeve groepen (n = 323) rapporteerden milde tot matige lokale en systemische bijwerkingen na hervaccinatie (of eerste vaccinatie) met MCV4. Er werden echter geen ernstige ongewenste voorvallen gemeld in beide groepen (Sanofi Pasteur, niet gepubliceerde gegevens, 2009). De bevindingen in dit verslag zijn ten minste aan twee beperkingen onderhevig: ten eerste kan een wijziging van de methode voor de bewaking van de mazelen leiden tot onderschatting of overschatting van de ziektelast in de loop der tijd, bijvoorbeeld in 1999, AFR-landen routinematig (6). Ten tweede, hoewel de gevalsomschrijving voor vermoede mazelen gelijk bleef, kan de wijziging in de meldingspraktijken van mazelen ertoe hebben geleid dat ofwel de middelen te weinig zijn gemeld, ofwel extra middelen nodig zijn om individuele gevallen te onderzoeken en bloedstalen te verzamelen, ofwel te veel zijn gemeld vanwege de algemene inspanningen om de bewaking van mazelen te versterken. Op basis van deze gegevens, het oordeel van deskundigen van de werkgroepleden en de feedback van partnerorganisaties, heeft de werkgroep voorgesteld om personen met een langdurig verhoogd risico op meningokokkenziekte opnieuw te vaccineren met MCV4. ACIP heeft dit voorstel op 24 juni 2009 goedgekeurd. Hoewel de duur van de bescherming tegen MCV4 onbekend is, zullen de meeste beginnende studenten in de voorafgaande 4 jaar MCV4 hebben gekregen. Vanwege de beperkte periode van verhoogde risico's, beveelt ACIP momenteel niet aan dat eerstejaars die in slaapzalen wonen en die eerder met MCV4 zijn vaccineerd, opnieuw worden toegediend. Echter, eerstejaars die in slaapzalen wonen en die zijn vaccineerd met MCV4 > 5 jaar eerder, worden aanbevolen om met MCV4 te vaccineren. Informatie over MCV4 en andere aanbevelingen voor personen van 2 tot 55 jaar (2,3), waaronder een routinematige aanbeveling voor vaccinatie met MCV4 bij personen van 11 tot 18 jaar (4), is eerder gepubliceerd. In 2000 heeft de World Heart Federation, een niet-gouvernementele organisatie gevestigd in Genève, de jaarlijkse World Heart Day campagne opgezet om de publieke opinie bewuster te maken van de bedreiging van hartziekten en beroertes. Het thema van de World Heart Day 2009 is: "Work with Heart -A Workplace that Promotees Healthy Habits Can Reduce Heart Disease and Stroke". Het bevorderen van lichamelijke activiteit en gezondheidsbevorderende voeding en het ontmoedigend gebruik van tabak op de werkplek zijn eenvoudige manieren om de gezondheid op de werkplek te bevorderen. De activiteiten georganiseerd door leden en partners van de World Heart Federation omvatten openbare gesprekken, concerten en sportevenementen. De nationale organisaties van leden in de Verenigde Staten zijn het American College of Cardiology en de American Heart Association. CDC financiert hart- en beroertepreventieprogramma's in 41 staten en het Colombia. Aanvullende informatie over deze programma's is beschikbaar op / state-program/index.htm. De 50ste verjaardag van de National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) wordt gevierd op 29 september 2009 op een conferentie in het National Centre for Health Statistics in Hyattsville, Maryland. De samenwerkingsorganen, gegevensgebruikers en medewerkers van het programma en het veld, zullen hun visie op het onderzoek delen. De NHANES begon in 1959 als National Health Examination Survey. De NHANES-gegevens zijn afkomstig van huishoudelijke interviews en gestandaardiseerde onderzoeken en laboratoriumtests van een steekproef van burgers, niet-geïnstitutionaliseerde bevolking van het land. De NHANES is sinds het begin van het onderzoek uitgebreid met een voedingscomponent die nu wordt uitgevoerd in samenwerking met het Amerikaanse Ministerie van Landbouw en maatregelen voor de blootstelling aan het milieu met het National Centre for Environmental Health. NHANES is al lang een primaire bron van gegevens over de gezondheid van het land. NHANES-bevindingen werden gebruikt om de doelstellingen vast te stellen en de vooruitgang bij het verlagen van de cholesterolspiegel, de prevalentie van hoge bloeddruk en de risico's van blootstelling aan bloedlood in de Verenigde Staten te volgen. NHANES documenteerde de stijging van het aantal zwaarlijvigheid en diabetes en veroorzaakte de eerste op populatie gebaseerde schattingen van infectie en osteoporose van het humaan immunodeficiëntievirus. NHANES-gegevens worden ook gebruikt voor de groeikaarten waarmee kinderartsen en ouders de groei en ontwikkeling van kinderen controleren. Een kenmerk van NHANES is de samenwerking met andere CDC-programma's, de National Institutes of Health, andere U.S. Department of Health and Human Services programma's, en andere overheidsinstanties om gegevens te verzamelen die nodig zijn voor het beleid en de praktijk van de volksgezondheid. Aanvullende informatie over de 50ste verjaardag van NHANES is beschikbaar op / nchs/nhanes/nhanes50th.htm. De cursus omvat een herziening van de fundamentele kenmerken van beschrijvende epidemiologie en biostatismeën, maatregelen van associatie, normale en binomiale distributies, confounding, statistische tests, stratificatie, logistieke regressiemodellen en computerprogramma's zoals gebruikt in de epidemiologie. Voorwaarde is een inleidende cursus in de epidemiologie, zoals de Epidemiologie in Actie of de Internationale Cursus in Toegepaste Epidemiologie. De deadline voor de aanvraag is 1 december 2009 of totdat alle slots zijn ingevuld.71-1974, 1976-1980, 1988-1994, 1999-2000, 2001-2002, 2003-2004, 2005-200671-1974, 1976-1980, 1988-2000, 1999-2000, 2001-2002, 2003-2004, 2005-2006 Onderzoeksperiode Gemiddeld totaal cholesterol (mg/dL) 1959-1962 1971-1974 1976-1980 1988-1994 Mannen - Incidentiegegevens voor rapportagejaar 2009 is voorlopig, terwijl de gegevens voor 2004 tot en met 2008 zijn afgerond.
6,422
5,347
48c6eb4a0c41b4f6dd95afaea11db1e2b676102d
cdc
Geen enkele herziening van de richtsnoeren op 1 mei 2014, de versie van de richtsnoeren omvat belangrijke updates voor een aantal bestaande rubrieken en de toevoeging van twee nieuwe tabellen.In het gehele document worden significante updates belicht.# - Er zijn nu vijf aanbevolen regimes voor antiretrovirale therapie (ART) naïeve patiënten, vier op integrase strand transfer inhibitors (INSTI) gebaseerde regimes en één op ritonavir gebaseerde proteaseremmers (PI/r) gebaseerd regime, zoals hieronder opgesomd: # INSTI-based regimens: - Dolutegravir/abacavir/lamivudine (DTG/ABC/3TC) - alleen voor patiënten die HLA-B zijn (AI) - DTG plus tenofovirdisoproxilfumaraat/emtricitabine (AI) - Elvitegravir/cobicistat/TDF/FATB (EVG/c/TDF/FATB) -onkel voor patiënten met pre-ART Crcl > 70 ml/min (AI) - Raltegravir (RAL) plus TDF/FC (AI) PI/r-based regimen: - Darunavir/ritonavir (DRV/r) plus TDF/FC (AI) - Twee regimes die voorheen als aanbevolen regimes werden ingedeeld, zijn verplaatst naar de categorie alternatieve regimes, met de volgende redenering: - Atazanavir/ritonavir (ATV/r) plus TDF/FC (BI) gebaseerd op de resultaten van een grote vergelijkende klinische studie met een hoger percentage van stopzetting met ATV/r plus TDF/FC vanwege toxiciteit in vergelijking met (DRV/r of RAL) plus TDF/FC - Efavirenz/TDF/FC (EFV/TDF/FC) (BI) gebaseerd op de bezorgdheid over de tolerantie van EFV in klinische studies en praktijk, met name de hoge mate van toxiciteit van het centraal zenuwstelselsysteem (CNS) en een mogelijke associatie met suicidaliteit Drie regimes (ATV/r plus ABC/3TC, EFV plus ABC/3TC, en rilpivirine/TDF/FTC) die eerder werden opgesomd als aanbevolen regimes voor HIV RNA 200 cellen/mm 3 zijn nu in de alternatieve of andere categorie, met hetzelfde voorbehoud over het beperken van het gebruik ervan in deze bevolkingsgroepen. - Twee regimes die minder dan twee nucleoside reverse transcriptase-remmers (DRV/r plus RAL en lopinavir/ritonavir plus 3TC) gebruiken, zijn nu opgenomen onder de andere regimes, met de opmerking dat het gebruik ervan beperkt zou zijn tot die patiënten die geen TDF of ABC kunnen gebruiken. - Coformulaties van atazanavir (ATV) en darunavir (DRV) met de farmacokinetische (PC) versterker cobicistat (COBI) zijn toegevoegd aan de alternatieve regimes. De behandeling van virologisch falen in verschillende klinische scenario's is uitgebreid om een leidraad te bieden voor het beheer van patiënten die het eerste en tweede ART-regime niet uitvoeren. Het Department of Health and Human Services (HHS) Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents (het panel) is een werkgroep van het Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC). Het voornaamste doel van het panel is om HIV-artsen aanbevelingen te geven op basis van de huidige kennis van antiretrovirale middelen (ARV) die worden gebruikt voor de behandeling van volwassenen en jongeren met HIV-besmetting in de Verenigde Staten. Het panel evalueert nieuwe aanwijzingen en werkt aanbevelingen bij in deze richtlijnen wanneer dat nodig is. De primaire aandachtsgebieden van het panel zijn onder meer basisonderzoek, behandelingsdoelstellingen, indicaties voor de introductie van ART, keuze van het oorspronkelijke behandelingsschema voor ART-naïeve patiënten, geneesmiddelen of combinaties om te voorkomen, behandeling van schadelijke effecten en geneesmiddeleninteracties, behandeling van falende behandelingen en speciale ART-gerelateerde overwegingen in specifieke patiëntenpopulaties. De informatie die in deze richtlijnen is opgenomen, is misschien niet in overeenstemming met de goedgekeurde etikettering van de betreffende producten of indicaties, en het gebruik van de termen "veilig" en "doeltreffend" kan niet synoniem zijn met de door Food and Drug Administration (FDA) gedefinieerde wettelijke normen voor de goedkeuring van producten. Het panel werkt de richtlijnen regelmatig bij (de huidige en gearchiveerde versies van de richtlijnen zijn beschikbaar op de AIDS-Info-website op de website van AIDS). De richtlijnen kunnen echter niet altijd worden aangepast aan de snelle ontwikkeling van nieuwe gegevens op het gebied van HIV en kunnen geen richtlijnen zijn voor de zorg voor alle patiënten. Ondanks opmerkelijke verbeteringen in HIV-behandeling en -preventie, economische en sociale belemmeringen die leiden tot aanhoudende morbiditeit, en nieuwe HIV-besmettingen, is de Suboptimal Immunologic Response Ondanks de behandeling van HIV-onderafdeling van deze rubriek verplaatst naar een op zichzelf staand gedeelte (zie verderop). De antiretrovirale therapie (ART) voor de behandeling van HIV-besmetting is sinds de komst van krachtige combinatietherapie in 1996 gestaag verbeterd. Nieuwe geneesmiddelen die nieuwe mechanismen van werking, verbeteringen in potentie en activiteit bieden, zelfs tegen multi-drug-resistente virussen, doseringsgemak en tolerantie, zijn goedgekeurd. ART heeft de HIV-verslaving en -sterfte drastisch verminderd en HIV-besmetting omgezet in een chronische, beheersbare aandoening. Het panel erkent het belang van het klinische onderzoek bij het genereren van bewijsmateriaal om onbeantwoorde vragen over de optimale veiligheid en effectiviteit van ART aan te pakken. Het panel moedigt zowel de ontwikkeling aan van protocollen als de deelname van patiënten aan goed ontworpen, door de Irb goedgekeurde klinische onderzoeken. De aanbevelingen in deze richtlijnen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijsmateriaal en op deskundig advies. Elke aanbevolen verklaring omvat een brief (A, B, of C) die de kracht van de aanbeveling vertegenwoordigt en een Romeins cijfer (I, II, of III) dat de kwaliteit vertegenwoordigt van het bewijsmateriaal dat de aanbeveling ondersteunt (zie tabel 2). Veel studies hebben aangetoond dat de resultaten van HIV-geïnfecteerde poliklinische patiënten beter zijn wanneer de zorg wordt verstrekt door een therapeut met HIV-expertise, die de complexiteit van HIV-besmetting en de behandeling ervan weerspiegelt. Zo zijn passende trainingen en ervaring, evenals permanente bijscholing, belangrijke bestanddelen van optimale zorg. Primaire zorgverleners zonder HIV-ervaring, zoals degenen die diensten verlenen op het platteland of in achterstandsgebieden, moeten deskundigen in hun regio's identificeren die indien nodig geraadpleegd kunnen worden. Baselineevaluatie (Laatst bijgewerkt op 1 mei, 2014; laatst herzien op 1 mei, 2014) Elke HIV-besmette patiënt die in de zorg komt, moet een volledig medisch verleden, lichamelijk onderzoek en laboratoriumevaluatie hebben en advies krijgen over de gevolgen van HIV-besmetting. De eerste evaluatie heeft tot doel de diagnose van HIV-besmetting te bevestigen, passende historische gegevens over de basisgegevens en laboratoriumgegevens te verkrijgen, de patiënt inzicht te verschaffen in HIV-besmetting en de overdracht ervan te verzekeren, en zorg te beginnen zoals aanbevolen in de richtlijnen voor primaire HIV-zorg 1 en richtlijnen voor preventie en behandeling van HIV-geassocieerde opportunistische infecties. 2 De eerste evaluatie dient ook inleidende discussie te omvatten over de voordelen van antiretrovirale therapie (ART) voor de gezondheid van de patiënt en ter voorkoming van HIV-overdracht. De volgende laboratoriumtests die tijdens de eerste bezoeken van patiënten worden uitgevoerd, kunnen worden gebruikt voor het stadium van de HIV-ziekte en om te helpen bij de selectie van ARV-behandelingen: - HIV-antilichaamtests (indien voorafgaande documentatie niet beschikbaar is of indien HIV-RNA beneden de detectielimiet van de assay ligt) (AI); - CD4 T-cellentelling (CD4-telling) (AI); - Plasma HIV RNA (viral load) (AI); - Volledige bloedtelling, scheikundige profiel, transaminasen, bloedureum stikstof (BUN) en creatinine, urinelysis en serologieën voor HIV A-, B- en C-virussen (AIII); - Het vasten van bloedglucose en serumlipiden (AIII); en - Genotypeerde resistentietests bij binnenkomst, ongeacht of ART onmiddellijk zal worden gestart (AII). Bovendien moeten andere tests (met inbegrip van screeningtests op seksueel overdraagbare infecties en tests ter bepaling van het risico op opportunistische infecties en de noodzaak tot profylaxe) worden uitgevoerd zoals aanbevolen in richtlijnen voor primaire HIV-zorg en opportunistische infecties. 1,2 patiënten die met HIV-besmetting leven, moeten vaak worden behandeld met veel sociale, psychologische en medische problemen die het best kunnen worden aangepakt door middel van een patiëntgerichte, multidisciplinaire benadering van de ziekte. De basisevaluatie moet bestaan uit een evaluatie van de bereidheid van de patiënt tot ART, met inbegrip van een evaluatie van hoogrisicogedrag, misbruik van stoffen, sociale ondersteuning, psychische aandoeningen, coorbiditeiten, economische factoren (bijvoorbeeld instabiele huisvesting), medische verzekering en adequaatheid van dekking, en andere factoren waarvan bekend is dat ze de naleving van ART belemmeren en het risico op HIV-overdracht verhogen. Het belangrijkste doel van ART is het bereiken en handhaven van een duurzame virusonderdrukking. Het belangrijkste gebruik van de virusbelasting is dus het controleren van de effectiviteit van de therapie na het starten van de behandeling. De meting van het aantal CD4's is bijzonder nuttig voor het begin van de ART. Het aantal CD4-cellen geeft informatie over de algehele immuunfunctie van een HIV-geïnfecteerde patiënt. De meting is van cruciaal belang bij het vaststellen van drempels voor het initieren en stopzetten van opportunistische infectie (OI) profylaxe en bij het beoordelen van de urgentie om ART in te stellen. De behandeling van HIV-geïnfecteerde patiënten is aanzienlijk veranderd door de beschikbaarheid van nieuwere, krachtigere en minder giftige antiretrovirale middelen (ARV) -middelen. In de Verenigde Staten wordt ART nu aanbevolen voor alle HIV-geïnfecteerde patiënten ongeacht hun virusbelasting of CD4 -telling. In het verleden werd de klinische praktijk, die werd ondersteund door de behandelingsrichtlijnen, over het algemeen gebruikt om zowel het aantal CD4 -cellen als de virusbelasting te controleren. Virale belasting is de belangrijkste indicator voor de aanvankelijke en aanhoudende respons op ART (AI) en dient gemeten te worden bij alle HIV-geïnfecteerde patiënten bij opname in de zorg (AIII), bij aanvang van de behandeling (AIII) en daarna regelmatig. Voor de patiënten die ervoor kiezen de behandeling uit te stellen, is herhaalde virusbelastingtests terwijl niet op ART (CIII) is optioneel. Het niveau van de virusbelasting voorafgaand aan de behandeling is ook een belangrijke factor bij de selectie van een eerste ARV-behandeling, omdat een aantal momenteel goedgekeurde ARV-middelen of -regimes geassocieerd zijn met slechtere responsen bij patiënten met een hoge virusbelasting bij aanvang (zie Wat moet u beginnen). Commercieel beschikbare HIV-1-RNA-tests detecteren geen HIV-2 virusbelasting. Voor verdere discussie over HIV-2 RNA-bewaking bij patiënten met HIV-1/HIV-2 co-infectie of HIV-2 mono-infectie, zie HIV-2 infectie. De minimale verandering in de virusbelasting die statistisch significant wordt geacht (2 standaardafwijkingen) is een drievoudige verandering (gelijk aan 0,5 log 10 kopieën/ml verandering). De optimale virusonderdrukking wordt algemeen gedefinieerd als een virusbelasting die constant beneden het detectieniveau ligt (hiv RNA 200 kopieën/ml-a drempel die de meeste gevallen van schijnbare viremie veroorzaakt door virusbelasting blips of assay variabiliteit 10 (zie viraal falen en suboptimale immunologische respons)) individuen die zich houden aan hun ARV-regimes en die geen harborresistentie-mutaties vertonen met de component-medicijnen, kunnen in het algemeen een virusonderdrukking krijgen 8 tot 24 weken na de ART-initiatie; zelden, bij sommige patiënten die gedownload zijn van 9/16/2015/2015. Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-besmette volwassenen en volwassenen C-6 kunnen langer duren. Aanbevelingen voor de frequentie van de controle van de virusbelasting worden hieronder samengevat: - Na de start van de ART of de wijziging van de therapie vanwege virologisch falen. De virusbelasting in het plasma moet gemeten worden vóór de start van de ART en binnen 2 tot 4 weken, maar niet later dan 8 weken na het begin of de wijziging van de behandeling (AIII). De metingen hebben tot doel een adequate eerste virologische respons op ART te bevestigen, met vermelding van de juiste selectie van het schema en de therapietrouw van de patiënt. Bij patiënten met een stabiel, onderdrukkend ARV-regime moet de viral load elke 3 tot 4 maanden (AIII) herhaald worden, of zoals een klinische indicatie is om continue virussuppressie te bevestigen. Clinici kunnen het interval verlengen tot 6 maanden voor patiënten bij wie de viral load al meer dan 2 jaar onderdrukt is en waarvan de klinische en immunologische status stabiel is (AIII). - Bij patiënten met suboptimale respons. De frequentie van de controle van de viral load is afhankelijk van klinische omstandigheden, zoals de handhaving en beschikbaarheid van verdere behandelingsmogelijkheden. Naast de controle van de virusbelasting, moet een aantal aanvullende factoren, zoals de handhaving van voorgeschreven geneesmiddelen, suboptimale blootstelling van geneesmiddelen of geneesmiddelen interaction, beoordeeld worden. De CD4 telling is de belangrijkste laboratorium indicator van de immuunfunctie bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Het is ook de sterkste voorspeller van de daaropvolgende progressie en overleving van de ziekte volgens bevindingen uit klinische studies en cohortstudies. 11,12 CD4 tellingen zijn zeer variabele; een significante verandering (2 standaardafwijkingen) tussen 2 tests is ongeveer 30% verandering in het absolute aantal, of een toename of daling van het CD4 percentage met 3 procentpunten. Controle van andere lymfocytensubsets dan CD4 (bijvoorbeeld CD8, CD19) heeft geen klinische bruikbaarheid bewezen, is duurder en wordt niet routinematig aanbevolen (BIII). Het is de belangrijkste factor voor het bepalen van de noodzaak om OI profylaxe in te stellen (zie de Adult Opportunistic Infection Guidelines) 13 en de urgentie om ART (AI) in te stellen (zie de rubriek "Initiating Antiretroviral Therapy in Antiretroviral Naive Patients" van deze richtlijnen). Hoewel de meeste OI's voorkomen bij patiënten met CD4 tellingen van <200 cellen/mm 3 kunnen sommige OI's voorkomen bij patiënten met hogere CD4 tellingen. Een retrospectief onderzoek wees uit dat het aantal CD4-cellen na 48 weken behandeling daalde tot 300 cellen/mm 3. 18 Ook uit de ARTEMIS-studie bleek dat de CD4-bewaking geen klinische voordelen had bij patiënten met onderdrukte virusbelasting en CD4-tellingen >200 cellen/mm 3 na 48 weken behandeling. 19 Bovendien is het risico op Pneumocystis jirovecii-pneumonie bij patiënten met een onderdrukte ART met CD4-tellingen tussen 100 en 200 cellen/mm 3. 20 Hoewel de CD4-tellingen soms kunnen optreden bij een klein percentage van de virologisch onderdrukte patiënten en geassocieerd kunnen worden met negatieve klinische resultaten zoals cardiovasculaire aandoeningen, maligniteit en overlijden. 21 Een analyse van de kosten gerelateerd aan CD4 -bewaking in de Verenigde Staten, geschat dat het verlagen van de CD4 -bewaking bij behandelde patiënten van elke 6 maanden tot elke 12 maanden zou kunnen leiden tot een jaarlijkse besparing van ongeveer 10 miljoen dollar. 22 Voor de patiënt met een onderdrukkend regime waarvan de CD4 -telling minstens 300 tot 500 cellen/mm 3 is. Voortzetting van de controle op CD4 bij patiënten met virologisch onderdrukte patiënten met een CD4-telling van meer dan 500 cellen/mm 3 gedurende tenminste 2 jaar kan als facultatief worden beschouwd (CIII). De CD4 telling moet vaker worden gecontroleerd, zoals klinische indicatie, wanneer er veranderingen optreden in de klinische toestand van een patiënt die het aantal CD4-cellen kan verlagen en zo een onmiddellijke OI-promillage kan veroorzaken. Voorbeelden van dergelijke veranderingen zijn het optreden van nieuwe HIV-geassocieerde klinische symptomen of het starten van de behandeling waarvan bekend is dat ze het aantal CD4-cellen verminderen (bijvoorbeeld interferon, chronische corticosteroïden, of anti-neoplastische middelen) (AIII). Bij patiënten die geen virussuppressie handhaven terwijl zij op ART zitten, beveelt het panel elke 3 tot 6 maanden (AIII) de bewaking van het aantal CD4-tellingen aan (zie rubriek Antibiotoxiciteit en Suboptimal Immunologic Response). Voor de meeste patiënten die behandeld zijn met ART, wordt een adequate respons gedefinieerd als een toename van het aantal CD4's in het bereik van 50 tot 150 cellen/mm 3 in het eerste jaar van ART, in het algemeen met een versnelde respons in de eerste 3 maanden van de behandeling. Latere verhogingen van het gemiddelde van ongeveer 50 tot 100 cellen/mm 3 per jaar tot een stabiel niveau is bereikt. 15 patiënten die een behandeling met een lage CD4-telling 16 of op een oudere leeftijd 17 jaar beginnen te krijgen, kunnen een verkorte toename van hun aantal krijgen ondanks de viotische onderdrukking. Het absolute aantal CD4 is een berekende waarde op basis van het totale aantal witte bloedlichaampjes (WBC) en de percentages van het totale aantal en CD4+T-lymfocyten. Dit absolute aantal kan bij individuen fluctueren of beïnvloed worden door factoren die van invloed kunnen zijn op het totale aantal witte bloedlichaampjes en lymfocyten, zoals het gebruik van beenmerg-onderdrukkende geneesmiddelen of de aanwezigheid van acute infecties. Splenectomie 23,24 of co-infectie met humaan T-lymphotroop virus type I (HTLV-1) 25 kan misleidend verhoogde CD4 tellingen veroorzaken. Alfa-interferon kan het absolute aantal CD4 tellingen verminderen zonder het CD4 percentage te veranderen. 26 In al deze instellingen blijft het CD4 percentage stabiel en kan het een meer geschikte parameter zijn om de immuunfunctie van een patiënt te beoordelen. Als ART wordt uitgesteld, elke 3 tot 6 maanden (AIII). b Na het starten van ART liefst binnen 2 tot 4 weken (en niet later dan 8 weken) na het starten van ART (AIII); vervolgens elke 4 tot 8 weken tot het onderdrukken van de virusbelasting (BIII). Tijdens de eerste 2 jaar van de ART Elke 3 tot 4 maanden (AIII) Elke 3 tot 6 maanden a (BII) Na 2 jaar van de ART (VL consequent onderdrukt, CD4 consequent 300-500 cellen/mm 3) Kan zich uitstrekken tot elke 6 maanden voor patiënten met consistente virussuppressie voor ≥2 jaar (AIII). b Sommige experts kunnen elke 3 maanden CD4 tellen bij patiënten met een lage CD4 telling bij aanvang (300 cellen/mm3). c De volgende voorbeelden zijn klinische scenario's: veranderingen in de klinische toestand van een patiënt die het aantal CD4 kan verminderen en zo een onmiddellijke start van profylaxe voor opportunistische infecties (OI), zoals nieuwe HIV-gebonden symptomen, of het begin van behandeling met geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze het aantal CD4-cellen verminderen. Drug-resistentietests (Laatst bijgewerkt op 1 mei 2014; laatst herzien op 1 mei 2014) # Genotypeerde en fenotypische Resistance Assistances Genotypische en fenotypische Resistance Tests worden gebruikt voor de bepaling van virusstammen en de informatie over de selectie van behandelingsstrategieën. standaardtests geven informatie over de resistentie tegen nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI' s), non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI' s) en protease-remmers (PI' s). Wanneer het gebruik van een CCR5-antagonist wordt overwogen, moeten tests met co-receptortropisme worden uitgevoerd. In de klinische praktijk zijn tests met fenotype co-ceptortropisme uitgevoerd. De meeste genotypische tests omvatten het rangschikken van de RT- en PR-genen voor de opsporing van de aanwezigheid van resistentie tegen geneesmiddelen. Genotypische tests voor de bepaling van de mutaties in de integrase- en gp41-genen zijn ook commercieel beschikbaar. Genotypische analyses kunnen snel worden uitgevoerd en resultaten zijn beschikbaar binnen een termijn van 1 tot 2 weken na de verzameling van monsters. De interpretatie van de testresultaten vereist kennis van de door verschillende antiretrovirale geneesmiddelen (ARV) geselecteerde mutaties en van de mogelijke kruisresistentie tegen andere geneesmiddelen die door bepaalde mutaties worden verkregen. De International AIDS Society-USA (IAS-USA) handhaaft een bijgewerkte lijst van significante resistention-associated mutanten in de RT-, PR-, integrase- en Enveloped genes (zie de aanbevelingen van het panel voor HIV-resistentietests bij binnenkomst in de zorg, ongeacht of antiretrovirale therapie (ART) onmiddellijk wordt uitgesteld (AII). Genotypeerde tests worden aanbevolen omdat de voorkeur wordt gegeven aan resistentietests voor therapie bij antiretrovirale (ARV) -naïeve patiënten (AIII). Bij personen die falen op basis van INSTI-behandelingen, moet de genotypering van de resistentie op het INSTI-systeem worden uitgevoerd om te bepalen of een geneesmiddel uit deze klasse moet worden opgenomen in volgende behandelingen (AII). Indien meer dan 4 weken zijn verstreken sinds de behandeling met ARP werd stopgezet, kunnen resistentietests nog steeds nuttige informatie opleveren om de therapie te begeleiden, waarbij wordt onderkend dat eerder geselecteerde resistentiemutaties kunnen worden gemist (CIII). - Genotypeerde tests worden aanbevolen als de aanbevolen resistentietests voor therapie bij patiënten met suboptimale virologische respons of virologisch falen tijdens eerste of tweede schema's (AII). - De toevoeging van fenotypering bij genotyperingstests is in het algemeen de voorkeur voor personen met bekende of vermoede complexe geneesmiddelresistentie-mutatiepatronen, in het bijzonder ten opzichte van proteaseremmers (PI's) (BIII). De Stanford University HIV Drug Resistance Database () biedt ook nuttige richtlijnen voor de interpretatie van genotypische resistentietests. Verschillende hulpmiddelen om de provider te helpen bij het interpreteren van genotypische testresultaten zijn nu beschikbaar. Klinische studies hebben aangetoond dat overleg met specialisten in HIV-resistentie de virologische resultaten verbetert. 6 Clinici worden daarom aangemoedigd om een specialist te raadplegen om de interpretatie van genotypische testresultaten en het ontwerp van een optimaal nieuw regime te vergemakkelijken. Fenotypische analyses meten het vermogen van een virus om te groeien in verschillende concentraties van ARV-middelen. RT- en PR-gensequenties en, recenter, integrase- en envelopsequenties afgeleid van het HIV-virus van de patiënt worden ingebracht in de ruggengraat van een laboratoriumkloon van HIV of gebruikt om pseudotype-virussen te genereren die de betrokken HIV-genen van de patiënt tot uiting brengen. Replicatie van deze virussen bij verschillende concentraties van geneesmiddelen wordt gevolgd door een gen van de verslaggever en wordt vergeleken met replicatie van een referentie HIV-stam. Ondanks het feit dat geneesmiddelen die selectieve druk uitoefenen op resistente bevolkingsgroepen, worden stopgezet, komt een wild-type virus vaak opnieuw terug als de overheersende populatie in het plasma. Als gevolg daarvan kan het percentage virus met resistentiemutaties afnemen tot beneden de drempel van 10% tot 20%. In het geval van sommige geneesmiddelen, kan deze reversie tot overwegend wild-type virus voorkomen in de eerste 4 tot 6 weken nadat de geneesmiddelen zijn stopgezet. 4 weken na stopzetting van de behandeling met geneesmiddelen (AII) Omdat het resistent virus in het bloed van sommige patiënten gedurende langere tijd kan blijven bestaan, kunnen resistentietests die 4 tot 6 weken na stopzetting van de behandeling met geneesmiddelen worden uitgevoerd, nog altijd veranderingen aan het licht brengen, maar de afwezigheid van detecteerbare resistentie bij dergelijke patiënten moet met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd bij het opstellen van daarop volgende ARV-regimes. De kans dat een patiënt een resistent HIV-virus krijgt, houdt verband met de verspreiding van resistent HIV-virussen bij HIV-geïnfecteerde personen die zich bezighouden met een hoog risicogedrag in de gemeenschap. In de Verenigde Staten en Europa wijzen recente studies erop dat het risico dat het overgedragen virus resistent is tegen ten minste één ARV-virus in het bereik van 6% tot 16% is. Tot 8%, maar over het algemeen minder dan 5% van het overgedragen virus zal resistent zijn tegen geneesmiddelen uit meer dan één klasse. 24, als de beslissing wordt genomen om een behandeling in te stellen bij een persoon met een vroegtijdige HIV-infectie, dan kunnen de resistentietests bij aanvang leiden tot een selectie van behandelingen om de virusreactie te optimaliseren. Daarom wordt aanbevolen resistentietests in deze situatie (AII). Als de behandeling wordt uitgesteld, moeten de resistentietests nog worden uitgevoerd bij acute HIV-besmetting (AIII) In deze situatie kan de genotype-resistentietest worden geregistreerd totdat de patiënt met ART wordt gestart. Herhaalde resistentietests op het moment dat de behandeling wordt gestart, moeten worden overwogen omdat het mogelijk is voor een patiënt om een resistent virus (d.w.z. superinfectie) te verkrijgen tussen het intreden in de zorg en het starten van ART (CIII). Bij patiënten met chronische HIV-besmetting is het percentage dat de overdracht van resistentie- geassocieerde mutaties terugbrengt naar wild-type virus niet geheel vastgesteld, maar de op het moment van HIV-overdracht aanwezige veranderingen zijn stabieler dan die welke onder druk van het middel zijn geselecteerd. Vaak is het mogelijk resistentie- geassocieerde mutaties te detecteren bij virussen die enkele jaren eerder werden overgedragen. Geen enkel onderzoek heeft onderzocht of de werkzaamheid van geneesmiddelentests vóór het begin van de behandeling bij deze populatie een voordeel oplevert. Als de behandeling wordt uitgesteld, moet worden overwogen kort voor de start van de ART-tests te herhalen, omdat de patiënt een resistent virus heeft gekregen (d.w.z. een superinfectie) (CIII). Geautomatiseerde fenotypische analyses die resultaten in 2 tot 3 weken kunnen opleveren, zijn in de handel verkrijgbaar, maar ze kosten meer om uit te voeren dan genotypische analyses. Bovendien wordt de interpretatie van fenotypische analyses bemoeilijkt door onvolledige informatie over het specifieke resistentieniveau (dat wil zeggen een toename in IC 50) die geassocieerd wordt met falen van geneesmiddelen, hoewel er nu voor sommige geneesmiddelen een klinische significante toename van de cut-offs beschikbaar is. Opnieuw kan het nuttig zijn om overleg te plegen met een specialist om de testresultaten te interpreteren. Bij standaardgenotypische geneesmiddelenresistentietests bij ARV-naïeve personen wordt onderzoek gedaan naar veranderingen in de RT- en PR-genen. Hoewel er zelden melding is gemaakt van overdracht van integrase- strandtransferremmers (INSTI) -resistente virustests, neemt de kans op overdracht van het INSTI-resistente virus misschien ook toe. Daarom kunnen de providers bij vermoedens van anti-resistentie-remmers de standaard genotypische resistentietests bij aanvang aanvullen met genotypische tests voor resistentie tegen deze klasse van geneesmiddelen (CIII). # Het gebruik van Resistance Assistance Assistances in het event of Virology Failure Resistance Tests zijn nuttig voor het sturen van behandelingsbeslissingen bij patiënten die virologisch falen tijdens ART ervaren. Bovendien bleek uit een observationeel cohortonderzoek dat de resultaten van genotype-medicijnenresistentietests bij ART-ervaren patiënten met aantoonbaar HIV RNA in het bloed onafhankelijk werden geassocieerd met een verbeterde overleving. 46 Resistentietests worden aanbevolen als hulpmiddel bij het selecteren van actieve geneesmiddelen bij het veranderen van ARV-behandelingen vanwege virologisch falen bij personen met HIV RNA >1.000 kopieën/ml (zie Virologisch Failure and Suboptimal Immunologic Response). Bij personen met HIV RNA >500 kopieën/ml, maar <1.000 kopieën/ml, kunnen tests niet succesvol zijn, maar toch worden overwogen (BII). Resistentietests kunnen ook helpen bij het nemen van behandelingsbeslissingen voor patiënten met een suboptimale vermindering van de virusbelasting (AII). Virologisch falen bij het instellen van combinatie-ART is voor bepaalde patiënten geassocieerd met een resistentie tegen slechts één component van het regime. In deze situatie is vervanging van individuele geneesmiddelen in een falend regime een mogelijke optie, maar dit concept vereist klinische validering (zie Virologische Failure en Suboptimale Immunologic Response). Bij patiënten die een eerste of tweede ARV-behandeling volgen en last hebben van virologisch falen of suboptimale vermindering van de virusbelasting, wordt over het algemeen de voorkeur gegeven aan genotypische tests voor resistentietests (AII). Dit is gebaseerd op het feit dat, vergeleken met fenotyperende tests, genotypische tests minder kosten om uit te voeren, een snellere keertijd hebben en een grotere gevoeligheid voor het opsporen van gemengde stoffen van wild-type en resistent virus. Bovendien blijkt uit waarnemingen dat de analyses vergelijkbare voorspellers zijn voor de virologische respons op daarop volgende ART-regimes. 50 Voor personen met bekende of vermoede complexe geneesmiddelresistentie-mutatiepatronen, met name bij patiënten met een op INSTI-behandeling gebaseerd regime, wordt de voorkeur gegeven aan tests op basis van INSTI-resistentie om te bepalen of zij geneesmiddelen uit deze klasse moeten opnemen in vervolgregimes (AII); hiervoor wordt de voorkeur gegeven aan genotypische tests. Wanneer het gebruik van een CCR5-antagonist wordt overwogen, dient een co-receptortropismetest te worden uitgevoerd (AI). In de klinische praktijk is gebruik gemaakt van fenotype-co-ceptortropismetests. Een genotype-bepaling om co-receptorgebruik te voorspellen is nu commercieel beschikbaar en is minder duur dan fenotype-tests. De evaluatie van genotype-tests is nog gaande, maar de huidige gegevens wijzen erop dat dergelijke tests beschouwd moeten worden als een alternatieve test. Bij zwangere vrouwen is het doel van ART het maximaal verminderen van het HIV-RNA in het bloed, om een optimale maternale behandeling te bieden en om perinatale overdracht van HIV te voorkomen. Bij alle zwangere vrouwen vóór de start van de behandeling (AIII) en bij mensen die zwanger worden met detecteerbare HIV-RNA-waarden tijdens de behandeling (AI) wordt aanbevolen fenotypische tests te laten uitvoeren. Wanneer de resultaten beschikbaar zijn, kan het ARV-regime naar behoefte gewijzigd worden. (BIII) Optimale preventie van perinatale overdracht kan een begin maken met ART-tests in afwachting van de resultaten van de resistentietests. Als er onmiddellijk een ART-test wordt gestart, kunnen de geneesmiddelenresistentietests bepalen of het virus resistent is geworden. De testresultaten helpen bij het ontwerp van de oorspronkelijke schema's of bij het wijzigen of wijzigen van de schema's als de resultaten na het inwijden van de behandeling worden verkregen. Genotypeerde tests hebben de voorkeur boven fenotypetests vanwege de lagere kosten, de snellere turnaround time en de grotere gevoeligheid voor het opsporen van gemengde stoffen van wild-type en resistent virus. Als ART wordt uitgesteld, moet herhaald resistent onderzoek worden overwogen op het moment dat de behandeling wordt gestart (CIII). Bij ART-naïeve patiënten met chronische HIV- infectie wordt aanbevolen geneesmiddelenresistentietests uit te stellen bij opname in de HIV-zorg, ongeacht of de behandeling onmiddellijk wordt gestart of uitgesteld (AII). Over het algemeen geniet een genotypebepaling de voorkeur (AIII). Als behandeling wordt uitgesteld, moeten herhaalde resistentietests worden overwogen vóór de start van ART (CIII). Als een genotype-test algemeen de voorkeur geniet (AIII). Als een INSTI wordt overwogen voor een ART-naïeve patiënt en overgedragen INSTI-resistentie een punt van zorg is, kunnen de providers standaardresistentietests aanvullen met een specifieke INSTI-genotypische resistentietest (CIII). Als wordt overwogen een CCR5-antagonist te gebruiken, moet een co-receptortropismismetest worden uitgevoerd (AI) (zie co-receptortropism acronics) Overgedragen HIV met een uitgangssituatie-resistentie tegen tenminste 1% van de patiënten, en suboptimale virologische-reacties worden waargenomen bij patiënten met baseline-resistente mutaties. Bij patiënten met een virologisch falen wordt aanbevolen geneesmiddelenresistentietests alleen te testen bij patiënten met een combinatie ART met HIV RNA-concentraties > 1.000 kopieën/ml (AI). Bij patiënten met HIV RNA-concentraties > 500 kopieën/ml, maar < 1.000 kopieën/ml, kunnen tests niet succesvol zijn, maar moeten ze nog steeds worden overwogen (BII). Een standaard genotype-resistentietest wordt doorgaans aanbevolen voor patiënten met een virologisch falen op hun eerste of tweede regime (AII). Bij patiënten die falen op basis van INSTI-behandelingen, moet een genotypering van de resistentie van INSTI worden uitgevoerd om te bepalen of zij geneesmiddelen uit deze klasse moeten opnemen in de daaropvolgende behandelingen (AII). Als er overwogen wordt om een CCR5-antagonist te gebruiken, wordt een co-receptortropism assay uitgevoerd (AI) (zie co-receptor-tropismity alysis). Bij patiënten met bekende of vermoede complexe geneesmiddelenresistentiepatronen, in het bijzonder bij proteaseremmers (PI's) (BIII) wordt doorgaans de voorkeur gegeven aan toevoeging van fenotypische assay aan genotypische assay. Testen kan helpen bij het bepalen van de rol van resistentie bij het falen van geneesmiddelen en het maximaliseren van het vermogen van de therapeut om actieve geneesmiddelen te selecteren voor het nieuwe regime. Bij patiënten met een suboptimale onderdrukking van de virusbelasting wordt aanbevolen geneesmiddelenresistentietests bij patiënten met een suboptimale onderdrukking van de virusbelasting na het starten van ART (AII) Testen kan helpen bij het bepalen van de rol van de resistentie en dus bij het vaststellen van het aantal actieve geneesmiddelen dat beschikbaar is voor een nieuw regime. Bij HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen wordt aanbevolen Genotypeerde resistentietests te doen voor alle zwangere vrouwen vóór het begin van de ART (AIII) en voor mensen die een zwangerschap beginnen met detecteerbare HIV-RNA-concentraties tijdens de behandeling. Het doel van ART bij HIV-besmette zwangere vrouwen is een maximale virussuppressie te bereiken voor de behandeling van de moederlijke HIV-infectie en voor de preventie van perinatale overdracht van HIV. Na stopzetting van de behandeling wordt gewoonlijk niet meer dan 4 weken na stopzetting van ARV-middelen (BIII) een geneesmiddelresistentietest aanbevolen. Bij afwezigheid van selectieve drugsdruk kunnen de geneesmiddelresistentie-mutaties minder belangrijk worden, en de beschikbare onderzoeken kunnen geen kleine geneesmiddelenresistente soorten opsporen. Als in deze setting wordt getest, kan de opsporing van geneesmiddelenresistentie van waarde zijn, maar de afwezigheid van resistentie sluit de aanwezigheid van kleine geneesmiddelenresistente soorten niet uit. Bij patiënten met lage HIV- RNA-concentraties wordt gewoonlijk niet aanbevolen bij patiënten met een virusbelasting in het bloed van minder dan 500 kopieën/ml (AIII). De antiresistentietests kunnen niet consequent worden uitgevoerd bij lage HIV-RNA-concentraties. HIV komt binnen via een complex proces waarbij een sequentiële binding aan de CD4-receptor optreedt, gevolgd door binding aan ofwel de CCR5- of CXCR4-moleculen en fusie van de virus- en cellulaire membranen. 1 CCR5-kernantagonisten verhinderen de toegang van HIV tot de doelcellen door binding aan de CCR5-receptoren. 2 Fenotypische en, in mindere mate, genotypische analyses zijn ontwikkeld die het co-receptortropisme (CCR5 - CXCR4 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 kunnen bepalen of voorspellen. Tijdens acute/recente besmettingen herbergt de overgrote meerderheid van de patiënten een CCR5-utilizing virus (R5-virus), dat suggereert dat de R5-variant bij voorkeur wordt overgedragen. Virussen bij veel onbehandelde patiënten vertonen uiteindelijk een verschuiving in co-ceptortropism van CCR5-gebruik naar ofwel CXCR4 of zowel CCR5- als CXCR4-tropisme (d.w.z. dubbel- of gemengdtropie; D/M-tropie). Deze verschuiving is tijdelijk geassocieerd met een snellere daling van het aantal CD4 T-cellen, 3,4, maar of deze tropismeverschuiving een oorzaak is of een gevolg van progressieve immunodeficiëntie blijft onbepaald. Deze pseudovirussen, die replicatie-defectief zijn, worden gebruikt om doelcellen te infecteren die CCR5 of CXCR4 uitdrukken. 7,8 Met behulp van de Trofile assay, wordt het co-receptortropisme van het door de patiënt verkregen virus bevestigd door de gevoeligheid van het virus voor specifieke CCR5- of CXCR4-remmers in vitro te testen. Deze bepaling duurt ongeveer 2 weken en vereist een HIV RNA-spiegel in het bloed van ≥1.000 kopieën/ml. De meeste, zo niet alle, patiënten die werden opgenomen in pre-marketing klinische studies met MVC en andere CCR5-antagonisten, werden gescreend met een eerdere, minder gevoelige versie van de Trofile assay. 8 Deze eerdere test mislukte routinematig lage niveaus van CXCR4-utilizing varianten op te sporen. Als gevolg daarvan werden enkele patiënten opgenomen in deze klinische studies, die lage niveaus van CXCR4utilizing virus bevatten bij aanvang die lager waren dan de detectielimiet van de assay en snel virologisch falen na het begin van een CCR5-antagonist. 9 De test is herzien en kan nu lagere niveaus van CXCR4-utlizingvirussen opsporen. In vitro kan de test CXCR4-utlizing klonen met 100% gevoeligheid opsporen wanneer deze klonen een populatie van 0,3% of meer van het virus vertegenwoordigen. 10 Hoewel deze gevoeligdere bepaling beperkt is in klinische onderzoeken, is het nu de enige die commercieel beschikbaar is. Deze reactie is gemeld bij 5%-8% van de patiënten die deelnemen aan klinische studies waarbij gebruik wordt gemaakt van klinische criteria voor de diagnose, en is de belangrijkste reden voor vroegtijdige stopzetting van de behandeling met AbC. Het stopzetten van de HIV-behandeling is meestal direct omkeren van HSR, terwijl de daaropvolgende recallenge kan leiden tot een snelle, ernstige en zelfs levensbedreigende herhaling. 1 Uit studies met geëvalueerde demografische risicofactoren voor AbC HSR is gebleken dat de raciale achtergrond een risicofactor is, waarbij blanke patiënten doorgaans een hoger risico hebben (5%-8%) dan zwarte patiënten (2%-3%). Verschillende groepen rapporteerden een zeer significante associatie tussen AbC HSR en de aanwezigheid van het belangrijke histocompatibiliteitscomplex (MHC) klasse I allel HLA-B. In deze cohort, de screening op HLA-B-5701-positieve patiënten die geen HIV-behandeling kregen, of de standaardbehandeling op het moment van het onderzoek (d.w.z. geen HLA-screening), werd 6 De totale HLA-B-5701-prevalentie in deze voornamelijk blanke populatie was 56%. In deze cohort, de screening op HLA-B-5701-positieve patiënten die niet werden aangeboden, werd een diagnose uitgevoerd, een HIV-test (SPT) ontwikkeld als een onderzoeksinstrument om de werkzaamheid van HIV HSR te bevestigen. 4 Een positieve HIV-sPT-test is een HIV-specifieke vertraagde HSR die leidt tot roodheid en zwelling op de plaats van toepassing. AbC HSR (gedefinieerd als ABC SPT-positief) in vergelijking met de standaardbehandeling (0% vs. 2,7%), wat een 100% negatieve voorspellende waarde oplevert voor SPT en een significante verlaging van het percentage klinische vermoedens van AbC HSR (3,4% vs. 7,8%). De SHAPE-studie bevestigde het lage percentage immunologisch gevalideerd AbC HSR bij zwarte patiënten en bevestigde het nut van HLA-B-5701 screening voor het risico op AbC HSR (100% gevoeligheid in zwart-witpopulaties). 7 Op basis van de resultaten van deze onderzoeken beveelt het panel screening op HLA-B-5701 aan alvorens patiënten te beginnen met een ABC-behandeling (AI). HLA-B-5701-positieve patiënten dienen niet te worden voorgeschreven AbC (AI) en de positieve status moet worden geregistreerd als een AbC-allergie in het medisch dossier van de patiënt (AII). De HLA-B-5701-test bij het voorspellen van de AbC-HSR is lager dan de gevoeligheid (d.w.z. 33%-50% van de HLA-B-5701-positieve patiënten zouden waarschijnlijk geen bevestigd ABC-HSR ontwikkelen als ze blootgesteld worden aan AbC). HLA-B-5701 mag niet gebruikt worden als vervanging voor klinische beoordeling of geneesmiddelenbewaking, omdat een negatief HLA-B-5701-resultaat de mogelijkheid van een of andere vorm van ABC-HSR niet uitsluit. Wanneer HLA-B-5701-screening niet bestaat, sluit een negatief HLA-B-5701-resultaat de mogelijkheid van een AbC-HSR-test uit. De positieve status dient te worden geregistreerd als een anti-allergietest bij de patiënt (AII) wanneer het gebruik van een CCR5 co-receptor antagonist wordt overwogen (AI). ART heeft een verminderde HIV-gerelateerde morbiditeit en sterfte en heeft een verminderde perinatale 12- en gedragsgebonden overdracht van HIV. HIV-onderdrukking met ART kan ook leiden tot een vermindering van het vermoeden van inflammatie en immuunactivatie om bij te dragen aan hogere concentraties van cardiovasculaire en andere schade aan het eind van het lichaam, gemeld in HIV-geïnfecteerde cohorten. (zie Initiating Antiretrovirale therapie.) Maximale en duurzame onderdrukking van viremie in het bloed vertraagt of voorkomt de selectie van anti-resistentie-mutaties, behoudt het aantal CD4 T-cellen en biedt substantiële klinische voordelen, die alle belangrijke doelen zijn voor de behandeling. Het bereiken van virusonderdrukking vereist het gebruik van ARV-regimes met tenminste twee, en bij voorkeur drie actieve geneesmiddelen uit twee of meer drugsklassen. Van de drugs- en drugsklassen is de virusonderdrukking beneden de detectiegrens een geschikt doel voor alle patiënten. Wanneer HLA-B-5701-screening niet gemakkelijk beschikbaar is, blijft het redelijk om de behandeling met HIV te beginnen met adequate klinische begeleiding en controle op tekenen van HSR (CIII). De uitroeiing van HIV-besmetting kan niet worden bereikt met antiretrovirale middelen, zelfs niet wanneer nieuwe, krachtige geneesmiddelen worden toegevoegd aan een behandeling die de virusbelasting in het bloed al onderdrukt beneden de detectiegrens van commercieel beschikbare onderzoeken. 1 Dit is vooral omdat de pool van latent geïnfecteerde CD4 T-cellen wordt ingesteld tijdens de eerste stadia van acute HIV-infectie 2 en blijft bestaan met een lange halfwaardetijd, ondanks langdurige onderdrukking van viremie in het bloed. Daarom zijn de primaire doelstellingen voor het starten van antiretrovirale therapie (ART) de volgende: In de eerste 12 tot 24 weken van de behandeling treedt de vermindering van de virusbelasting tot beneden de detectiegrens van de test bij een ART-naïeve patiënt meestal op binnen de eerste 12 tot 24 weken van de behandeling. Voorspellers van virologisch succes zijn onder andere: - hoge potentie van ARV-behandelingsregime, - uitstekende handhaving van het behandelingsregime, 20 - lage viremie bij aanvang, 21 - hogere CD4-telling bij aanvang (>200 cellen/mm 3), 22 en - snelle reductie van viremie bij respons op de behandeling. 21.23 Meestal worden succesvolle resultaten waargenomen, hoewel adhesieproblemen het succespercentage in de klinische praktijk kunnen verlagen tot beneden de 90% die gewoonlijk in klinische studies worden waargenomen. 24 # Strategieën voor het bereiken van de behandelingsdoelen Het bereiken van de behandelingsdoelen vereist een evenwicht van soms concurrerende overwegingen, zoals hierna aangegeven. Historisch gezien hebben HIV-geïnfecteerde personen een lage CD4-telling gehad bij de behandeling. 4 Er zijn echter gecoördineerde pogingen ondernomen om de opsporing van risicopatiënten te verhogen en om deze patiënten te koppelen aan de medische zorg voordat zij een gevorderde HIV-ziekte hebben. Het verminderen van de CD4-tellingen brengt een individu met gevaar voor aids-definiëring in verband met een hoger risico op morbiditeit en sterfte (zoals hierna besproken). Bovendien is de omvang van het CD4-herstel direct correlated met CD4-tellingen bij de ART-initiatie. effectiever, handiger en beter verdragen dan regimes die in het verleden werden gebruikt. Zonder behandeling zullen de meeste HIV-geïnfecteerde personen uiteindelijk een progressieve immunosuppressiva ontwikkelen, zoals blijkt uit CD4 T-lymfocyten (CD4), hetgeen leidt tot AIDS-definiërende ziekten en vroegtijdige dood.Het primaire doel van ART is HIV-geassocieerde morbiditeit en sterfte te voorkomen. Dit doel kan het best worden bereikt door middel van effectieve ART om HIV-replicatie maximaal te remmen, zodat HIV-RNA in het bloed (viral load) beneden de niveaus blijft die door commercieel beschikbare onderzoeken kunnen worden aangetoond. Duurzame virusonderdrukking verbetert de immuunfunctie en de algehele kwaliteit van leven, vermindert het risico op zowel AIDS-definerende als niet-aids-definiërende complicaties, en verlengt het leven. Bovendien is hoge HIV-waarden in het bloed een belangrijke risicofactor voor HIV-overdracht, en effectieve antiretrovirale therapie (ART) kan de viremie en overdracht van HIV naar seksuele partners verminderen met meer dan 96%. Antiretrovirale therapie (ART) wordt aanbevolen voor alle HIV-geïnfecteerde personen om het risico op progressie van de ziekte te verminderen.De sterkte van en het bewijs voor deze aanbeveling zijn afhankelijk van het aantal CD4 T-lymfocyten (CD4) cellen: CD4 telling 500 cellen/mm 3 (BIII). - ART wordt ook aanbevolen voor HIV-geïnfecteerde personen om overdracht van HIV te voorkomen. De patiënten die met ART beginnen, moeten bereid en in staat zijn zich aan de behandeling te onderwerpen en inzicht te krijgen in de voordelen en risico's van therapie en het belang van adhesie (AIII). De patiënten kunnen ervoor kiezen de behandeling uit te stellen, en de providers kunnen ervoor kiezen de behandeling uit te stellen op basis van klinische en/of psychosociale factoren. Ongeacht het aantal CD4 patiënten, dient de beslissing om ART in te stellen altijd rekening te houden met de coorbide condities van een patiënt, zijn bereidheid en bereidheid om therapie te starten, en de beschikbare middelen. In situaties waarin er onvoldoende middelen zijn om ART in te stellen bij alle patiënten, dient de behandeling voorrang te krijgen voor patiënten met de volgende klinische voorwaarden: zwangerschap; CD4 tellingen van de volgende cellen/mm3 of geschiedenis van een aids-definerende ziekte, met inbegrip van HIV-dementa, HIV-defapathie (HIVAN), of het hepatitis B-virus (HBV); en acute HIV-infectie. Het stimuleren van het enthousiasme voor de behandeling van alle patiënten ongeacht het aantal CD4 is het ontbreken van willekeurige studiegegevens die een definitief klinische voordeel van ART aantonen bij patiënten met hogere CD4-tellingen (bijvoorbeeld >350 cellen/mm3) en gemengde resultaten van observationele cohortonderzoeken naar de definitieve voordelen van vroegtijdige ART (d.w.z. wanneer CD4-telling >500 cellen/mm 3) Voor sommige asymptomatische patiënten kunnen de potentiële risico's van kort- of langetermijn geneesmiddelgerelateerde complicaties en non-adherentie voor langdurige therapie de mogelijke voordelen van een eerdere start van de behandeling compenseren. Een permanent, gecontroleerde studie waarin de rol van onmiddellijke versus vertraagde ART bij patiënten met CD4-tellingen >500 cellen/mm 3 wordt geëvalueerd (zie Strategisch tijdschema voor antiretrovirale behandeling (START); klinische onderzoeken.gov-determinologische identificatie NCT00867048). Bij patiënten met een voorgeschiedenis van een aids-definiërende ziekte of CD4 Count 200 cellen/mm 3) met een latere behandeling (dat wil zeggen patiënten met een voorgeschiedenis van een aids-definiërende ziekte of CD4 Count 200 cellen/mm 3) met een voorgeschiedenis van CD4 count 200 cellen/mm 3. Cipra HT-001, een voorgerandomiseerde klinische studie uitgevoerd in Haiti, 816 deelnemers zonder aids. De deelnemers werden gerandomaliseerd om ART te beginnen met CD4 counts in het bereik 200 tot 350 cellen/mm 3 of om de behandeling uit te stellen totdat hun CD4 counts gedaald waren tot minder dan 200 cellen/mm 3 of ze een AIDS-definerende aandoening ontwikkelden. worden gestart bij patiënten met een voorgeschiedenis van een aids-definiërende ziekte of met een CD4 telling van <350 cellen/mm 3 (AI). # Voordelen van antiretrovirale therapie # Vermindering van de sterfte en/of AIDS-verwante ziekte volgens voorbehandeling CD4 Celtellingen # De patiënten met CD4 Counts Tussen 350 en 500 cellen/mm 3 Gegevens ter ondersteuning van de introductie van ART bij patiënten met CD4 counts van 350 cellen/mm 3 tot 500 cellen/mm 3 zijn afkomstig van grote observationele studies uitgevoerd in Noord-Amerika, Europa en Australië en van secundaire analyses van gecontroleerde onderzoeken. De bevindingen van de observationele studies werden geanalyseerd met behulp van geavanceerde statistische methoden die de vooroordeel en de verwarring minimaliseren die ontstaan wanneer observationele gegevens worden gebruikt om de vraag aan te pakken wanneer te beginnen met ART. Bij de analyse van de cohortstudies waren 45.691 patiënten betrokken uit 18 cohortstudies die voornamelijk in Noord-Amerika en Europa werden uitgevoerd. Uit gegevens van ART-CC bleek dat de progressie tot aids en/of overlijden hoger was bij deelnemers die de ART-initiatie vertragen tot hun CD4-tellingen dalen tot 251 tot 350 cellen/mm 3 dan bij degenen die de ART-tellingen bij CD4-tellingen van 351 tot 450 cellen/mm 3 begonnen (risicoratio: 1,28; 95% CI, 1,04-11.57). 13 Bij de analyse van de gegevens was de analyse beperkt tot alleen de sterfte, het verschil tussen de twee strategieën was zwakker en niet statistisch significant (risicoratio: 1,13; 95% CI, 0,80-1,60). Het cohort van de Cascade bestond uit 5.527 ART-naïeve patiënten met CD4-tellingen in het bereik van 350 tot 499 cellen/mm 3. Vergeleken met patiënten die de behandeling uitstelden tot het aantal CD4-tellingen daalde tot 350 cellen/mm 3 werden ze gerandomaliseerd tot de continue ART of tot de onderbreking van de behandeling totdat de CD4-tellingen tot de < 250 cellen/mm 3 vielen. In de subgroep van 249 deelnemers die ART-naïef waren bij het inschrijven (mediane CD4 tellingen: 437 cellen/mm 3), hadden degenen die ART-tellingen uitstelden tot hun CD4-tellingen gedaald tot onder de 250 cellen/mm 3 een groter risico op ernstige AIDS- en niet-aids-gerelateerde voorvallen dan degenen die onmiddellijk met de therapie begonnen (7 vs. 2 voorvallen; HR: 4.6; 95% CI, 1.0-22.2). 20 HPTN 052 was een groot, multicontinent, willekeurig onderzoek waarbij onderzocht werd of behandeling van HIV-geïnfecteerde personen de overdracht naar hun niet-geïnfecteerde seksuele partners vermindert. Bij een mediane follow-up van 2,1 jaar waren er 57 primaire gevallen in de arm met vroegtijdige therapie versus 77 voorvallen in de arm met vertraagde therapie (HR: 0,73; 95% CI, 0,52-1,03); de meest voorkomende gevallen waren tuberculose (17 gevallen in de arm met vroegtijdige therapie en 34 gevallen in de arm met vertraagde therapie); sterfgevallen waren relatief zelden (11 gevallen in de arm met vroegtijdige therapie en 15 gevallen in de arm met vertraagde therapie). 21,22 Deze studies suggereren dat het initiëren van ART bij patiënten met CD4-tellingen tussen 350 en 500 cellen/mm 3 leidt tot een vermindering van HIV- De HIV-overdracht ondersteunt de kracht van deze aanbeveling (zie Preventie van seksuele overdracht). Bij patiënten met CD4 -cellen >500 cellen/mm 3 is een analyse van de risico's van HIV - geassocieerde ziekteprogressie bij ART-naïeve patiënten met CD4 -cellen >500 cellen/mm 3 moeilijk omdat slechts een klein deel van de individuen aanwezig is voor klinische zorg met CD4 -cellen op dit niveau. 4,23 Uit onderzoeken is echter gebleken dat er een gradatie is van het verhoogde risico op aids en overlijden wanneer ART wordt gestart op lagere CD4 -cellen en geen bewijs is geleverd van een veilig CD4 -tellingsniveau. 6,24,25 Tot op heden zijn er nog geen vragen beantwoord met betrekking tot de risico's en voordelen van het starten van ART bij patiënten met CD4 -cellen >500 -cellen/mm 3 vergeleken met het uitstellen van de introductie tot de CD4 -tellingen lager waren dan deze drempel. Aan 500 cellen/mm 3 (risicoratio: 1,94; 95% CI, 1,37-2.79) 18 In een analyse van het ART-CC-cohort waren 13 gevallen van progressie tot AIDS/dood geassocieerd met uitstel van behandeling totdat de CD4-tellingen tot de range 351 tot 450 cellen/mm 3 waren gedaald, vergelijkbaar met het percentage patiënten met CD4-tellingen in de range 451 tot 550 cellen/mm 3 (HR: 0,99; 95% CI, 0,76-1.29) De analyse toonde geen significant verschil in sterftecijfer in de groepen met onmiddellijke en uitgestelde behandeling (HR: 0,93; 95% CI, 0,60-1.44) In de collaboratie van de CASCADE, 19 onder de 5,162 patiënten met CD4-tellingen in de range van 500 tot 799 cellen/mm 3 in vergelijking met patiënten met uitgestelde therapie, de patiënten die onmiddellijk begonnen met ART, ondervonden geen significante vermindering van het samengestelde resultaat van progressie tot AIDS/dood (HR: 1,1%; 95% CI, 0,67-179) of overlijden (HR: 1,02); 95% CI, 0,49-2.12). Het NA-ACCORD-cohort geëvalueerde patiënten ongeacht of zij begonnen waren met de therapie. De 6278 patiënten die de behandeling uitstelden tot het aantal CD4 patiënten daalde tot 500 cellen/mm 3 die afnamen tot minder dan 500 cellen/mm 3. 16 De studie schatte dat het vertragen van de start van de behandeling tot het aantal CD4 gevallen was tot minder dan 350 cellen/mm 3 werd geassocieerd met een groter risico op AIDS-definiërende ziekte of overlijden dan het starten van ART met CD4 tussen 350 cellen/mm 3 en 500 cellen/mm 3 (HR: 1,38; 95% CI, 1.23-1.56). Er was echter geen verschil in sterfte tussen de twee groepen (HR: 1.01; 95% CI, 0,84 vanaf 1,222), hoewel er geen klinische eindpuntstudie was, een recent klinische studie (Setpoint Study) waarbij de patiënten binnen zes maanden met HIV seroconversie werden gerandomiseerd om ofwel een onmiddellijke ART-behandeling te krijgen gedurende 36 weken of een uitgestelde behandeling. De studie werd vroegtijdig stopgezet, waaruit bleek dat de tijd van de diagnose van een vroegtijdige infectie en de noodzaak van de start van ART korter was dan verwacht in de patiëntengroep met uitstel.Volledige helft van de deelnemers aan de opschortingsgroep voldeed aan de criteria voor het initieren van de behandeling in week 72. 26 Een ander recent onderzoek toont aan dat vroegtijdige behandeling het herstel van CD4-tellingen verbetert tot niveaus >900 cellen/mm 3. 27 Onder personen die geïdentificeerd werden tijdens primaire infectie, degenen die ART begonnen binnen 4 maanden na de geschatte datum van infectie te krijgen meer kans had op recovery van CD4-cellen en een sneller recovery hadden dan degenen die ART op 4 tot 12 maanden of > 12 maanden na de geschatte datum van infectie begonnen. Met een beter begrip van de pathogenese van HIV- infectie, het groeiende besef dat onbehandelde HIV- infectie het risico op veel niet-aids-definiërende ziekten verhoogt (zie hieronder) en het voordeel van ART bij het verminderen van de overdracht van HIV, beveelt het panel aan dat ART bij patiënten met CD4-tellingen >500 cellen/mm 3 (BIII) wordt gestart. Bij het bespreken van de start van ART bij hoge CD4-celtellingen(500 cellen/mm 3) moeten de clinici de patiënten informeren dat de gegevens over het klinische voordeel van de start van de behandeling op dergelijke niveaus niet overtuigend zijn, vooral voor patiënten met een zeer hoge CD4-telling. Meer recente studies hebben het effect onderzocht van de lopende virusreplicatie, zowel voor langere duur als voor hogere CD4 cellen. Met viremie-kopieerjaren, een nieuwe maatstaf voor het kwantificeren van de virusbelasting in de loop van de tijd, ontdekte het Centra voor AIDS Research Network of Integrated Clinical Systems (CNICS) cohort dat de cumulatieve blootstelling aan replicating virus onafhankelijk van de sterfte wordt geassocieerd. Met viremie-kopieerjaren werd de HR voor sterfte 1,81 per log 10 copy-year/ml (95% CI, 1.51-2,18), de enige virusload-related variabele die statistische betekenis behoudt in het multivariable model (HR 1,44 per log 10 copy-year/ml; 95% CI, 1.017-1,94). Deze bevindingen ondersteunen het concept dat ongecontroleerde virusreplicatie, die optreedt in afwezigheid van een effectieve ART, een factor is in ziektevoortgang en overlijden onafhankelijk van CD4 tellingen. 38 De EuroSIDA-samenwerking geëvalueerde HIV-levende individuen met CD4 tellingen >350 cellen/mm 3 gescheiden door drie virusbelastingssystemen(500 kopieën/ml), 500-9,999 kopieën/ml). ≥ 10.000 kopieën/ml) om het effect van de virusbelasting op het aantal gevallen met dodelijke en niet-dodelijke aids en zonder aids vast te stellen. Verder onderzoek (beide randomiserende klinische studies en cohortstudies) om de voordelen voor de klinische en volksgezondheid op korte en lange termijn en de kostenefficiency van de behandeling bij hogere CD4-tellingen te beoordelen, is noodzakelijk. Bevindingen van dergelijk onderzoek zullen verdere aanwijzingen opleveren om het panel te helpen toekomstige aanbevelingen te doen. # De effecten van viral replication op HIV-related Morbidity Sinds het midden van de jaren negentig is bekend dat maatregelen voor virusreplicatie de progressie van HIV-ziekten voorspellen. Bij onbehandelde HIV-geïnfecteerde personen, de tijd tot klinische progressie en sterfte is de snelheid het snelst bij mensen met een hogere virusbelasting. 28 Deze bevindingen zijn bevestigd in het hele spectrum van HIV-geïnfecteerde patiëntenpopulaties, zoals injectiegebruikers (IDU's), 29 vrouwen, 30 en personen met hemofilie. Na aanpassing voor leeftijd, regio en ART waren de percentages van de niet-aids-gevallen 61% (P = 0,001) en 66% (P = 0,004) hoger bij deelnemers met een virusbelasting van respectievelijk 500 tot 9,999 kopieën/ml en >10.000 kopieën/ml dan bij personen met een virusbelasting van 350 cellen/mm 3. 39 Deze gegevens tonen gezamenlijk aan dat de schadelijke effecten van aanhoudende virusreplicatie zowel bij onbehandelde patiënten als bij patiënten die ART gebruiken, maar nog steeds viremiek vertonen. In het algemeen tonen de beschikbare gegevens het volgende aan: - Onbehandeld HIV-virus (lopende virusreplicatie) kan negatieve effecten hebben in alle stadia van de infectie. - Eerdere behandeling kan de schade in verband met HIV-replicatie tijdens de eerste stadia van de infectie voorkomen. - ART is gunstig zelfs bij een latere infectie; latere behandeling kan echter geen schade herstellen in verband met virusreplicatie tijdens de eerste stadia van de infectie. - Het handhaven van virusonderdrukking en het handhaven van hogere CD4-tellingsniveaus, meestal als gevolg van een effectieve combinatie ART, kan sommige niet-aids-definiërende complicaties vertragen, voorkomen of omkeren, zoals HIV-gebonden nierziekte, leverziekte, CVD, neurologische complicaties en maligniteiten, zoals hieronder besproken. De HIV- infectie is geassocieerd met een snellere progressie van de virushepatitis-gerelateerde leverziekte, waaronder cirrose, leverziekte in het eindstadium, hepatocellulair carcinoom en fataal leverfalen. 46 48 De pathogenese van versnelde leverziekte bij HIV-geïnfecteerde patiënten is niet volledig opgehelderd, maar HIV-gerelateerde immuundeficiëntie en een directe interactie tussen HIV- en leverstellaat en Kupffercellen zijn betrokken. Bij personen die gelijktijdig besmet zijn met het HBV- en/of het hepatitis C-virus (HCV) kan ART de progressie van de leverziekte verminderen door het behoud of het herstel van de immuunfunctie en het verminderen van HIV-gerelateerde immuun activatie en inflammatie. Deze gegevens suggereren dat eerdere behandeling van HIV-besmetting bij personen die gelijktijdig besmet zijn met HBV (en waarschijnlijk HCV) het risico op leverziekte kan verminderen. ART wordt aanbevolen voor patiënten die gelijktijdig besmet zijn met HBV, en het ART-regime zou geneesmiddelen moeten omvatten met activiteit tegen zowel HIV (AII) (zie ook Hepatitis B Virus/HIV Co-infectie). De complexiteit van de behandeling hangt echter af van het gekozen HCV-regime. ART moet worden overwogen voor HIV/HCV-co-geïnfecteerde patiënten ongeacht het aantal CD4 cellen. Echter, voor patiënten met CD4 tellingen >500 cellen/mm 3 en ook besmet met HCV-genotype 1, als behandeling een HIV-proteaseremmer moet omvatten, kunnen sommige therapeuten ervoor kiezen om ART uit te stellen totdat de behandeling met HCV is afgerond (zie ook HIV/Hepatitis C-virus co-infectie). In de gegevensverzameling over de bijwerkingen van anti-hiv-middelen (D:A:D) werden dergelijke factoren onderzocht, waaronder leeftijd, mannelijk geslacht, zwaarlijvigheid, roken, familiegeschiedenis van CVD, diabetes en dyslipidemie, elk onafhankelijk geassocieerd met het risico op een myocardinfarct (MI). 69 Uit deze studie bleek ook dat het risico op CVD groter was bij blootstelling aan bepaalde ARV-middelen, waaronder bepaalde PI' s (ritonavir-gebooste lopinavir en ritonavir-gebooste fosamprenavir) en abacavir, dan bij blootstelling aan andere ARV-middelen. 69,70 Met betrekking tot de preventie van de progressie naar CVD-incidenten, is niet bepaald of het uitstellen van de ART-initiatie de voorkeur heeft boven onmiddellijke behandeling. In de hierboven genoemde meta-analyse was het risico van HIV-geïnfecteerde personen 1,5 keer hoger bij degenen die behandeld werden met ART dan bij degenen die niet behandeld werden met ART. 63 Bovendien is er bewijs dat onbehandelde HIV-besmetting ook geassocieerd kan worden met een verhoogd risico op CVD. In de SMART-studie was het risico op cardiovasculaire voorvallen groter bij deelnemers die werden gerandiceerd op CD4-gestuurde behandelingsonderbreking dan bij deelnemers die continue ART kregen. 71 In andere studies resulteerde ART in een duidelijke verbetering van parameters geassocieerd met CVD, waaronder markers van inflammatie (zoals interleukine 6), immuundisfunctie (bijvoorbeeld T-celactivatie, T-celsenescentie), monocyt activatie (bijvoorbeeld IL-6, oplosbaar CD14 en CD163), hyperstolling (bijvoorbeeld D-dimers) en vooral endotheliaire disfunctie. 72,73 Laag-nadir- en/of proximal-therapie CD4-celtelling op CVD-cellen (MI) en/of CVA), wat erop wijst dat een lage CD4-telling zou kunnen leiden tot een lage CD4 -telling in count. risico op CVD. HIVAN is de meest voorkomende oorzaak van chronische nierziekte bij HIV-geïnfecteerde personen die kunnen leiden tot een nierziekte in het eindstadium. 40 HIVAN is vrijwel uitsluitend te zien bij zwarte patiënten en kan voorkomen bij alle CD4 -tellingen. Permanente virusreplicatie lijkt direct betrokken te zijn bij nierwonden; 41 HIVAN komt zeer zelden voor bij patiënten die virologisch onderdrukt worden. 42 ART bij patiënten met HIVAN is in verband gebracht met zowel een bewaarde nierfunctie als een langdurige overleving. Daarom moet, ongeacht het aantal CD4 -patiënten, ART bij alle patiënten met HIVAN op het vroegste moment worden gestart met een teken van nierdisfunctie (AII). Sinds het begin van de aids-epidemie is er sprake van een verhoogd percentage van Kaposi-sarcoom en non-Hodgkin-lymfoom bij patiënten met een gevorderde HIV-infectie. In combinatie met baarmoederhalskanker zijn beide ziekten gedefinieerd als AIDS-definiërende maligniteiten (ADM's) voor volksgezondheidsdoeleinden. HIV- infectie en aanverwante immunosuppressie verhogen het risico op verscheidene kankers die als niet-aids-definiërende maligniteiten (NADM's) worden geïdentificeerd. Belangrijk is dat de incidentie van long-, anale, orofaryngeale, lever- en huidkankers, Hodgkin-lymfoom en melanoom, hoger is dan die van HIV-geïnfecteerde personen, en dat de last van deze NADM's tussen 1996 en 2007 bleef toenemen. De meeste kankers met een verhoogde incidentie zijn ofwel viralistisch gerelateerd (dat wil zeggen Hodgkin-lymfoom, anale kanker, leverkanker) of roken gerelateerd (longkanker), hoewel HIV een onafhankelijke risicofactor blijft voor de latere periode. 83 Grote cohortstudies die voornamelijk werden uitgevoerd met ART-patiënten hebben een consistent verband aangetoond tussen lage CD4-tellingen (500 cellen/mm 3), patiënten met CD4-tellingen (500 cellen/mm 3) hadden een statistisch significant relatief risico op alle geëvalueerde kankers (behalve anaal carcinoom). De studie toonde ook een verhoogd risico op anale kanker, gebaseerd op de omvang van de tijd met CD4 tellingen van <200 cellen/mm 3 en dat, ongeacht het aantal CD4 tellingen, ART een beschermend effect heeft op HIV- geassocieerde maligniteiten. 84 Dit potentiële effect van HIV-ssociatie is opvallend met betrekking tot kanker en premaligne ziekten geassocieerd met chronische virusinfecties zoals HBV, HIV, Epstein Barar virus en humane telling. Voor sommige kankers is het risico gerelateerd aan HIV-viremie. Cumulatieve HIV-viremie, onafhankelijk van andere factoren, wordt geassocieerd met een verhoogd risico op non-Hodgkin-lymfoom en andere ADM. 87,90 In de SMART-studie hadden 91 patiënten die werden gerandomiseerd aan de geneesmiddelenbeschermingsarm (ART-onderbreking met herinitiatie als het aantal CD4's daalde tot minder dan 250 cellen/mm 3) een hogere incidentie van ADM, maar niet NADM, hoewel er een verhoogde NADM werd vastgesteld bij niet-rokers in de geneesmiddelenbewakingsarm. Vanaf het begin van de jaren negentig tot 2000 is de incidentie van veel kankers die zich voordoen bij gevorderde immunosuppressiva, waaronder Kaposi-sarcoom, diffuus groot B-cellymfoom en primair centraal zenuwstelsel (CNS) lymfoom, duidelijk afgenomen bij HIV-geïnfecteerde personen in de Verenigde Staten, met meer geleidelijke dalingen waargenomen na 2000. 92 Voor andere ADM's en NADM's, zoals Burkitt-lymfoom, Hodgkin-lymfoom, cervicale kanker en anale kanker, zijn vergelijkbare reducties in incidenties niet waargenomen. 92.93 Declines in concurrerende oorzaken van sterfte (bijvoorbeeld opportunistische infecties) en gelijktijdige risicofactoren voor kanker, zoals roken of veroudering van HIV-geïnfecteerde cohorten, kunnen een volledige evaluatie van het relatieve effect van ART op kankerpreventie voor NADM's veroorzaken. 82,94 Het Centrum voor AIDS Research Network of Integrated Clinical Systems Cohort toont aan dat het niveau van HIV-viremie 6 maanden na de diagnose van lymfoom (met inbegrip van Hodgkin-lymfoom) geassocieerd wordt met een verhoogd risico op overlijden. 95 Dit bewijs suggereert dat het in gang zetten van ART om HIV-replicatie te onderdrukken, de immuunreconstitutie te maximaliseren en de CD4 -tellingen te handhaven op niveaus >350 tot 500 cellen/mm 3 de totale incidentie van ADM's vermindert en het risico op bepaalde NADM's kan verminderen. Het effect van ART op de incidentie van kanker en de sterfte bij patiënten met kanker 95,97 is waarschijnlijk heterogeen voor verschillende soorten kanker. Bij de onbehandelde HIV-geïnfecteerde patiënt is de betrokkenheid van het CZS een bijna universeel aspect van de systemische HIV- infectie, zoals blijkt uit de opsporing van HIV-RNA in hersenvocht (CSA). Het CNS is een belangrijk doelwit van ART, niet alleen voor de behandeling van een neurologische, maar ook voor het voorkomen van latere ontwikkeling van hersenschade, die kan variëren van ernstige en verzwakkende encefalopathie tot lichtere en verraderlijkere cognitieve en motorische disfunctie. Zoals de systemische infectie, kunnen CNS-viruspopulaties en het karakter van CNS-infectie zich bij individuele patiënten ontwikkelen. Vandaar dat preventie van HAD een van de argumenten is voor een vroeg ART, hoewel de CD4 drempel voor behandeling om deze aandoening te voorkomen niet is vastgesteld. Bovendien is de behandeling van patiënten die zich met HAD presenteren, meestal gezien in de context van late HIV-presentatie-kan arresteren en afwisselend omkeren van neurologische afwijkingen; 111 daarom is de diagnose van HAD een indicatie voor een snelle start van ART (AI). Met de succesvolle controle van HAD met ART is de aandacht verschoven naar mildere vormen van neurocognitieve aantasting bij HIV- infectie, grotendeels erkend door verminderde prestaties van de neuropsychologische tests. 104,112 Deze mildere vormen van aantasting zijn ingedeeld in twee groepen: asymptomatische neurocognitieve afwijkingen en milde neurocognitieve aandoeningen. Hoewel patiënten met een of beide vormen dezelfde mate van aantasting vertonen bij neuropsychologische tests (<1 SD beneden normatieve prestaties op twee neurocognitieve domeinen), verschillen zij wat betreft de afwezigheid of aanwezigheid van symptomen of lichte functionele beperkingen in alledaagse activiteiten. 103 Zelfs na uitsluiting van verwikkelingen lijkt de prevalentie van deze mildere vormen van neurocognitieve afwijkingen aanzienlijk te zijn, ook bij behandelde patiënten met een virussuppressie in het bloed. 104,112 Minder zeker is de mate waarin deze afwijkingen het gevolg zijn van eerdere milde of subklinisch letsel van de hersenen die vóór de ART-initiatie worden vastgesteld, of alternatief, weerspiegelen de voortdurende verwondingen ondanks de ART- en virussuppressi in het bloed. behandeling. Collectieve, het verhoogde risico op cardiovasculaire voorvallen met onderbreking van de behandeling, de effecten van ART op markers van inflammatie en endotheliale disfunctie, en de associatie tussen CVD en CD4 celdepletie wijzen erop dat vroegtijdige controle van HIV-replicatie met ART gebruikt kan worden als een strategie om het risico op CVD te verminderen, vooral als geneesmiddelen met potentiële cardiovasculaire toxiciteit vermeden worden. Echter, geen enkele studie heeft aangetoond dat het starten van ART CVD voorkomt. Daarom moet er een rol worden vastgesteld voor de vroegtijdige ART bij het voorkomen van CVD. Voor HIV-geïnfecteerde personen met een significant risico op CVD, zoals beoordeeld in de medische geschiedenis en de schatting van de risicoberekeningen, moet het risico van CVD worden overwogen bij het selecteren van een specifiek ART-regime. In de eerste decennia van de ontdekking van HIV-besmetting en het gebruik van sommige nucleoside-analoga, kwam pijnlijke distale zintuiglijke neuropathie bijzonder vaak voor en een moeilijk probleem dat niet op ART reageerde. 117 Hoewel uit sommige rapporten blijkt dat de incidentie van deze HIV-geassocieerde neuropathie hoog blijft, wijst de klinische ervaring erop dat de aandoening vooral patiënten treft met een langere duur van HIV-infectie die ART laat in het verloop van de ziekte hebben geïnitieerd. 118 Er blijkt een verminderde incidentie van neuropathieën te zijn, aangezien meer patiënten beginnen met behandeling in eerdere stadia van HIV-infectie. In het algemeen kan een effectieve ART gunstig zijn voor het voorkomen en behandelen van symptomatische en subklinisch HIV-virus-virussen van het centrale en perifeer zenuwstelsel en de gevolgen van infectie. De CD4-celreactie op ART is een belangrijke voorspeller van morbiditeit en sterfte op korte en lange termijn. In de meeste, maar niet alle onderzoeken is de behandelingsstart op oudere leeftijd geassocieerd met een minder robuuste CD4-tellingsreactie; een behandeling op jongere leeftijd kan leiden tot betere immuun- en misschien klinische resultaten. 4, # Persistente inflammatie en immunodeficiëntie tijdens antiretrovirale therapie. Hoewel effectieve ART-resultaten een aanhoudende en gunstige toename van het aantal CD4-cellen tot gevolg kunnen hebben, is dit effect vaak onvolledig: patiënten die de behandeling vertragen tot het punt van gevorderde immuundeficiëntie, kunnen meerdere jaren van ART nodig hebben om hun perifere CD4-cellen te normaliseren, 129 en sommige patiënten kunnen nooit een normaal niveau bereiken. 130 Een lagere CD4-telling op de behandeling wordt geassocieerd met een hoger risico op het ontwikkelen van kanker, leverziekte, hart- en vaatziekten en de dood. 14 In sommige studies wordt een voorgeschiedenis van lage CD4-tellingen geassocieerd met een risico op morbiditeit en sterfte bij daaropvolgende effectieve therapie. 131,132 Deze opmerkingen ondersteunen collectief ook een eerder gebruik van ART. De behandeling vermindert het niveau van de inflammatie, dat geassocieerd kan worden met een verminderd risico op korte termijn van AIDS en niet-aids gerelateerde morbiditeit en sterfte. ART kan tijdens de behandeling leiden tot minder resterende immunologische problemen, wat theoretisch kan leiden tot een verminderde kans op ziekte gedurende de decennia dat een patiënt ART (CIII) nodig heeft. Onbehandeld HIV- infectie wordt geassocieerd met chronische inflammatie, zoals gedefinieerd door de frequentie van geactiveerde T-cellen en monocyt/macrofagen en de niveaus van een aantal pro-inflammatoire cytokinen (bijvoorbeeld IL-6, CRP, oplosbaar CD14). Doeltreffende ART vermindert de concentraties van de meeste van deze inflammatoire markers, maar het effect is vaak onvolledig, met niveaus in veel van degenen op ART die hoger blijven dan die waargenomen worden bij volwassenen die niet besmet zijn met de leeftijd. 123,124 Chronische inflammatie bij zowel onbehandelde als behandelde ziekten wordt sterk geassocieerd met het risico van niet-aids de definitie van morbiditeit en alle oorzaken van sterfte. Omdat HIV-replicatie via zowel directe als indirecte mechanismen bijdraagt aan deze inflammatoire toestand, kan eerder gebruik van ART om dit proces te verdringen gunstig zijn. Er zijn echter geen gegevens waaruit blijkt dat ART-gemeende veranderingen in inflammatoire biomarkers geassocieerd zijn met verminderde morbiditeit en sterfte. Het meest dramatische en gevestigde voorbeeld van dit effect is het gebruik van ART bij zwangere vrouwen om de perinatale overdracht van HIV te voorkomen. Een effectieve onderdrukking van HIV-replicatie, zoals weergegeven in het HIV RNA in het bloed, is een belangrijke factor voor het verminderen van perinatale overdracht. In de setting van ART-initiatie vóór 28 weken zwangerschap en een HIV-RNA-spiegel van minder dan 50 kopieën/ml is het gebruik van combinatie-ART tijdens de zwangerschap het percentage perinatale overdracht van HIV verminderd van ongeveer 20% tot 30% tot 0,1% tot 0,5%. 137,138 Het gebruik van combinatie-ART-behandelingen voor alle zwangere vrouwen met HIV (AI) is daarom aanbevolen. Het meest significant waren er in het multi-continentale HPTN 052-onderzoek 1763 HIV-serodiscordante paren waarin de HIV-geïnfecteerde partner ART-naïef was met een CD4-telling van 350 tot 550 cellen/mm 3 om het effect van onmiddellijke ART versus vertraagde therapie te vergelijken (niet begonnen tot CD4-telling van < 250 cellen/mm 3) op HIV-overdracht naar de HIV-geïnfecteerde partner. 2 Bij onderzoek introduceerde 97% van de deelnemers heteroseksuele monogame relaties. Alle deelnemers aan het onderzoek werden geadviseerd over gedragsverandering en condomgebruik. Tijdens de studieperiode werd achtentwintig met HIV-overdracht geassocieerd, maar slechts één gebeurtenis vond plaats in de groep voor vroegtijdige therapie. De behandeling van HIV-overdraagbare heteroseksuele paren na de introductie van ART toont aan dat de onderdrukking van viremie bij ART-adherente patiënten zonder seksuele overdraagbare aandoeningen (STD's) het risico op overdracht van HIV aanzienlijk vermindert. 3,144,145, HPTN 052 werd uitgevoerd bij heteroseksuele paren en niet bij bevolkingsgroepen die risico lopen via homoseksuele blootstelling of het delen van de naald te worden overgedragen. Bovendien werd de handhaving van ART in dit klinische onderzoek goed ondersteund en bijna volledig. De preventievoordelen van effectieve ART die in HPTN 052 worden waargenomen, kunnen echter redelijkerwijs worden aangenomen dat ze breed van toepassing zijn. Daarom beveelt het panel aan dat ART wordt aangeboden aan patiënten die het risico lopen HIV over te dragen aan seksuele partners (de kracht van deze aanbeveling varieert naar de vorm van seksuele overdracht: AI voor heteroseksuele overdracht en AIII voor man-op-mannelijke en andere vormen van seksuele overdracht). gebruik en gedragsverandering en die ART beschermt niet tegen andere soa's (zie het voorkomen van secundaire overdracht van HIV). Een aantal onderzoeken, waaronder biologische, ecologische en epidemiologische studies en een willekeurige klinische studie, geven een sterke ondersteuning voor de veronderstelling dat de behandeling van het met HIV geïnfecteerde individu de seksuele overdracht van HIV significant kan verminderen. De lagere HIV RNA-concentraties in het bloed worden geassocieerd met een daling van de concentratie van het virus in genitale afscheiding. 140,141 onderzoeken met HIV-serodiscordante heteroseksuele paren hebben aangetoond dat er een relatie bestaat tussen het niveau van viremie in het bloed en het risico op overdracht van HIV wanneer de HIV RNA-concentraties in het bloed lager zijn dan gebruikelijk. 1, Een onderzoek uitgevoerd in KwaZulu-Natal, Zuid-Afrika, heeft geospatiale technieken gebruikt om de relatie tussen ART-gebruik en HIV-incidentie te beoordelen in een observatorisch cohort van meer dan 16.000 onderzoeksdeelnemers die in veel verschillende gemeenschappen wonen. 146 Na aanpassing voor seksuele gedrag en voorkomende HIV-gevallen, elk percentage punt verhoogd in de ART-inname van HIV-infecten in een gemeenschap met 1,7%. Ondanks toenemende aanwijzingen over de voordelen van een eerdere start van ART blijven vier punten van zorg bestaan als redenen voor uitstel van HIV-therapie. In het D:A:D onderzoek is gebleken dat een verhoogde incidentie van CVD geassocieerd wordt met cumulatieve blootstelling aan bepaalde geneesmiddelen in de nucleoside reverse transcriptase- en proteaseremmers (PI) -klassen. 69.150 Ook de gezondheid van de nieren en botten is zorgwekkend. In combinatie met langdurig gebruik van tenofovir kan het risico op significante nierdysfunctie toenemen. In het SMART-onderzoek, vergeleken met onderbreking of uitstel van de behandeling, werd continue blootstelling aan ART geassocieerd met significant groter verlies van botdichtheid. 71 Er kunnen onbekende complicaties zijn die verband houden met het cumulatieve gebruik van ARV-middelen gedurende vele decennia. Sommige bijwerkingen van ART kunnen de kwaliteit van leven voor sommige patiënten echter aantasten, vooral voor patiënten die bij het begin van de behandeling asymptomatisch zijn en die een laag risico lopen op AIDS. Bijvoorbeeld, kan Efavirenz neurocognitieve of psychiatrische bijwerkingen veroorzaken en PI's zijn geassocieerd met gastro-intestinale bijwerkingen. Zoals hier al is opgemerkt, kunnen sommige behandelingen het risico op CVD verhogen. patiënten die vaststellen dat het ongemak bij het innemen van geneesmiddelen elke dag groter is dan het algemene voordeel van het begin van de ART, kunnen ervoor kiezen de behandeling uit te stellen. Bij elk CD4 telling is het handhaven van de therapie essentieel om virusonderdrukking te bereiken en het ontstaan van geneesmiddelenresistentie-mutaties te voorkomen. Verschillende klinische, gedragsmatige en sociale factoren die geassocieerd worden met slechte naleving, zoals onbehandelde ernstige psychische stoornissen, misbruik van actieve stoffen, ongunstige sociale omstandigheden, patiëntenzorgen over bijwerkingen, en slechte handhaving van bezoeken aan klinieken, zijn geïdentificeerd. Clinici moeten gebieden identificeren waar aanvullende interventie nodig is om de therapietrouw te verbeteren, zowel voor als na het begin van de therapie. Sommige strategieën om de therapietrouw te verbeteren worden besproken in Adherence to Antiretroviral Therapy. Ondanks de bezorgdheid over de ontwikkeling van resistentie tegen ARV-middelen, wijst het bewijs er tot nu toe op dat de resistentie vaker voorkomt bij personen die later tijdens de infectietherapie beginnen dan bij degenen die eerder met ART zijn begonnen. 154 Uit recente gegevens blijkt bovendien dat er een lichte toename is van het gebruik van 2-drug-klasse-resistentie tussen 2000 en 2005. 155 Cost kan een Barrier zijn voor vroegtijdige start van de therapie. In landen die rijk zijn aan natuurlijke hulpbronnen, worden de kosten van ART hoger dan 10.000 dollar per jaar (zie kostenoverwegingen en antiretrovirale therapie). Verschillende modelstudies ondersteunen de kostenefficiëntie van HIV-therapie die kort na de diagnose zijn gestart. Een studie rapporteerde dat de jaarlijkse kosten van zorg 2,5 keer hoger zijn voor patiënten met CD4-tellingen 350 cellen/mm 3. 159 Een groot deel van de uitgaven voor gezondheidszorg bij patiënten met een gevorderde infectie is afkomstig van niet-ARV-middelen en ziekenhuisopname. Echter, er zijn geen vergelijkingen van de kosten van eerdere ART-initiatie (d.w.z. CD4-telling 350-500 cellen/mm 3) versus latere inwijding (d.w.z. CD4-telling >500 cellen/mm3). Als algemene formuleringen voor meer ARV-middelen in de komende jaren beschikbaar komen, kunnen de kosten van ART afnemen. Ondanks alle aanzienlijke kostenbesparingen, moeten beslissingen over de keuze van ARV's voor systeembrede HIV-programma's gebaseerd zijn op strenge kosten-evaluaties. Verschillende voorwaarden verhogen de urgentie van de behandeling, waaronder: - Zwangerschap (AI) - Clinici dienen te verwijzen naar de Perinatale richtlijnen voor gedetailleerdere aanbevelingen over de behandeling van zwangere vrouwen met HIV-infectie. 139 - AIDS-definiërende condities, waaronder HAD (AI) - Acute OI's (zie discussie hierna) - Lage CD4 tellingen (bijvoorbeeld < 200 cellen/mm 3) (AI) - HIVAN (AII) - Acute/Early Infection (BII)). Zie meer discussie in de acute/Early Infection Section. - HIV/HBV co-infectie (AII) - HIV/HCV co-infectie (BII) - Snel dalende CD4 tellingen (bijvoorbeeld > 100 cellen/mm 3 daling per jaar) (AIII) - Hogere virusbelasting (bijvoorbeeld > 100.000 kopieën/ml) (BII) Bij patiënten met opportunistische ziekten waarvoor geen effectieve therapie bestaat (bijvoorbeeld cryptosporidiose, microsporidiose, progressieve multifocale leuko-encefalopathie), maar bij wie ART de resultaten kan verbeteren door de immuunreacties te verbeteren, moet de behandeling zo snel mogelijk worden gestart (AIII). Voor patiënten met een mild tot matig cutane Kaposi-sarcoom (KS) kan ook een onmiddellijke start van ART zonder chemotherapie worden geassocieerd met verbetering van de KS-laesies, hoewel de eerste tijdelijke progressie van KS-laesie als manifestatie van het immuunreconstitutionaire inflammatoire syndroom (IRIS) zich ook kan voordoen. 161 In de setting van sommige OI's, zoals cryptokokkenmeningitis, waarvoor onmiddellijke therapie het risico op ernstige immuunreconstitutionatie inflammatoir syndroom (IRIS) kan verhogen. In de setting van andere OI's, zoals cryptocysystics jirovecii-pneumonie, is een vroegtijdige start van ART geassocieerd met verhoogde overleving; 10 behandeling dient daarom niet te worden uitgesteld (AI). Bij patiënten met actieve tuberculose, waarbij ART wordt gestart tijdens behandeling voor tuberculose, is een significant overlevingsvoordeel geboden; daarom dient ART te worden gestart zoals aanbevolen in de Mycobacterium Tuberculosis Disease met HIV-co-infectie. Clinici moeten verwijzen naar de richtlijnen voor preventie en behandeling van Opportunistische infecties bij HIV-besmette volwassenen en Adolescenten 161 voor een gedetailleerdere discussie over het tijdstip waarop ART in de setting van een specifieke OI kan worden gestart. # Condities waarbij Deferral of Therapy Kan worden overwogen Sommige patiënten en hun therapeuten kunnen besluiten de behandeling uit te stellen op basis van klinische of persoonlijke omstandigheden. Ontmoediging van behandeling om de hierna besproken redenen kan redelijk zijn bij patiënten met hoge CD4 -tellingen (bijvoorbeeld >500 cellen/mm3), maar uitstel van behandeling bij patiënten met veel lagere CD4 -tellingen (b. Bij patiënten met hogere CD4 tellingen die het risico lopen zich aan te houden, kan het verstandig zijn de behandeling uit te stellen bij het aanpakken van de belemmeringen voor de naleving. Echter, bij patiënten met voorwaarden die een dringende introductie van ART vereisen (zie boven), dient de behandeling te worden gestart bij het tegelijkertijd aanpakken van de belemmeringen voor de naleving. Verschillende methoden zijn beschikbaar om de naleving te beoordelen. Wanneer de meest haalbare maatstaf voor de naleving zelfrapportering is, moet deze beoordeling worden uitgevoerd bij elk ziekenhuisbezoek met behulp van een van de beschikbare betrouwbare en geldige instrumenten. 170,171 Als er andere objectieve maatregelen beschikbaar zijn (bijvoorbeeld Adherence to Antiretroviral Therapy) moeten deze methoden worden gebruikt om de naleving bij elk vervolgbezoek te beoordelen. Voortdurende evaluatie en begeleiding kunnen de therapeuten vroegtijdig ingrijpen om de belemmeringen voor de handhaving tijdens de behandeling aan te pakken (zie Adherence to Antiretroviral Therapy). Deferral of ART kan overwogen worden wanneer de behandeling of manifestaties van andere medische aandoeningen de behandeling van HIV-besmetting of omgekeerd kunnen bemoeilijken. Bijvoorbeeld: - Chirurgie die kan leiden tot een langdurige onderbreking van ART - behandeling met geneesmiddelen die een klinische significante geneesmiddelinteractie met ART hebben en waarvoor geen alternatieve geneesmiddelen beschikbaar zijn In elk van deze omstandigheden is de veronderstelling dat de situatie tijdelijk is en dat ART zal worden gestart nadat de conflicterende aandoening is opgelost. Er zijn minder voorkomende situaties die ART op elk moment uitsluiten, terwijl de CD4 tellingen hoog blijven, zoals die van patiënten met een slechte prognose vanwege een bijkomende medische aandoening en waarvan niet verwacht wordt dat ze overleven of voordelen voor de kwaliteit van het leven met ART opleveren. Voorbeelden zijn patiënten met een ongeneeslijke, niet-hiv-gerelateerde maligniteit of een eindstadium van de leverziekte die niet worden overwogen voor levertransplantatie. In deze situatie kan het gemakkelijker zijn om te besluiten om te gaan met ART bij patiënten met hogere CD4 tellingen die waarschijnlijk asymptomatisch zijn voor HIV en bij wie ART niet waarschijnlijk is om de overleving te verlengen. Hierbij dient echter opgemerkt te worden dat ART de resultaten, met inbegrip van de overleving, kan verbeteren bij patiënten met sommige HIV- geassocieerde maligniteiten (bijvoorbeeld lymfoom, Kaposi-sarcoom) en bij patiënten met leverziekte ten gevolge van chronische HBV of HCV. Een kleine subset van HIV-geïnfecteerde personen (~3% tot 5%) kan gedurende vele jaren een normaal aantal CD4 tellingen handhaven zonder behandeling (langdurige niet-voortjagers) en een nog kleinere subset (~1%) kan gedurende jaren laag tot niet-waarneembaar HIV-RNA-gehalte handhaven (elite controllers). 175176 Hoewel er sprake is van significante overlapping in deze klinische fenotypes, hebben veel niet-voorgangers op lange termijn detecteerbare viremie en ontwikkelen sommige controllers immunologisch en klinische vooruitgang, ondanks het feit dat ze geen aantoonbaar viremie hebben. Het is ook van essentieel belang dat alle nieuw gediagnosticeerde patiënten worden opgeleid voor HIV-evaluatie, voor een volledige evaluatie en behandeling. Ondanks de aanbevelingen voor routinematige, opt-out HIV-screening in de gezondheidszorg, ongeacht de perceptie van het besmettingsrisico van een patiënt, blijft de mediane CD4 telling van nieuw gediagnosticeerde patiënten beneden 350 cellen/mm 3, hoewel dit aantal toeneemt. 4 Diagnose van HIV-besmettingen wordt daarom vaker vertraagd in non-blanke patiënten, IDU's, en oudere patiënten dan in andere bevolkingsgroepen, en veel mensen in deze groepen ontwikkelen AIDS-definiërende ziekten binnen een jaar na de diagnose. Daarom is het essentieel dat de huidige behandelingsrichtlijnen een maximaal effect hebben, routinematige HIV-screening per huidige CDC-aanbevelingen. Ze moeten in de gezondheidszorg blijven, zodat zowel de besmetten als hun seksuele partners ten volle kunnen profiteren van vroegtijdige diagnose en behandeling. Gezien het feit dat HIV-replicatie zelfs in controllers plaatsvindt, wordt ART ook aanbevolen voor die zeldzame controllers met tekenen van progressie van de ziekte, zoals gedefinieerd door het verlagen van de CD4 tellingen of de ontwikkeling van HIV- gerelateerde complicaties (AII). Het panel heeft geen aanbevelingen voor het beheren van controllers met hoge CD4 tellingen, hoewel het feit dat ART het niveau van de inflammatie in deze setting vermindert, suggereert dat behandeling voordelig kan zijn. 177, # The Need for Early Diagnose of HIV # Conclusion De huidige aanbevelingen zijn gebaseerd op groeiend bewijsmateriaal ter ondersteuning van eerdere introductie van ART en het ontbreken van aantoonbare schadelijke effecten bij eerdere start van de therapie.De sterkte van elke aanbeveling is afhankelijk van de kwaliteit en beschikbaarheid van bestaand bewijsmateriaal ter ondersteuning van de aanbeveling. Naast het voordeel van eerdere start van een behandeling voor de gezondheid van de HIV-geïnfecteerde persoon, geeft de vermindering van seksuele overdracht aan HIV-onbesmettene personen een verdere reden voor eerdere introductie van ART. Het panel zal de resultaten van lopende en geplande randomiseerde klinische studies en observationele studies blijven volgen en evalueren, die informatie verschaffen voor toekomstige aanbevelingen van het panel. Bovendien worden bij de meeste patiënten twee geneesmiddelen gebruikt (farmacokinetische enhancers of boosters) uitsluitend ter verbetering van de farmacokinetische eigenschappen van sommige ARV-middelen (zoals de PI' s en de INSTI elvitegravir). Het eerste ARV-behandelingsregime voor een behandelingsnaïeve patiënt bestaat in het algemeen uit twee NRTI's, meestal abacavir plus lamivudine (ABC/3TC) of tenofovirdisoproxilfumaraat plus emtricitabine (TDF/FC), plus een geneesmiddel uit een van de drie geneesmiddelenklassen: een INSTI, een NNRTI of een PK-enhanced PI. Zoals blijkt uit klinische studies en door een terugwerkende evaluatie van cohorten van patiënten in klinische zorg, heeft deze strategie voor de eerste behandeling geleid tot een afname van HIV- RNA en een CD4 T-lymfocyt (CD4) -stijging in de meeste cellen. De aanbevelingen van het panel voor antiretrovirale richtlijnen voor volwassenen en volwassenen (het panel) zijn in de eerste plaats gebaseerd op gegevens uit klinische onderzoeken die gepubliceerd zijn in peer-reviewed tijdschriften en gegevens die door de fabrikanten zijn opgesteld voor de herziening van de FDA. In bepaalde gevallen worden gegevens in abstracte vorm gepresenteerd op grote wetenschappelijke vergaderingen.Het eerste criterium van het panel voor de selectie van bewijsmateriaal waarop aanbevelingen gebaseerd zijn, is gepubliceerd uit een willekeurige, potentiële klinische studie met een adequate steekproefgrootte waaruit blijkt dat een ARV-behandeling een hoge mate van virusonderdrukking heeft aangetoond, het aantal CD4-cellen heeft verhoogd en de aanbevelingen van het panel positief heeft ontvangen: een antiretroviraal regime voor een behandelingsnaïeve patiënt bestaat doorgaans uit twee antinucleoside reverse transcriptase-remmers in combinatie met een derde actief antiretroviraal middel uit een van drie klassen: een integrase-substantie, een non-nucleoside reverse transcriptase-remmer of een protease-remmer met een farmacokinetische versterker (cobicistat of ritonavir). Op basis van de individuele kenmerken en behoeften van de patiënt, een alternatief schema of, minder vaak, een ander schema, kan in sommige gevallen het optimale schema voor een patiënt zijn. Een lijst van alternatieve en andere regimes kan worden gevonden in tabel 6 - Gezien het grote aantal uitstekende opties voor de eerste therapie, moet de selectie van een behandeling voor een bepaalde patiënt worden geleid door factoren zoals virologisch effect, toxiciteit, pillast, doseringsfrequentie, geneesmiddel-interactiepotentieel, resistentietests, comorbide-omstandigheden en -kosten. In tabel 7 wordt aangegeven hoe een antiretroviraal regime gekozen kan worden op basis van geselecteerde klinische scenario's. In tabel 8 wordt de voor- en nadelen van verschillende componenten in een regime benadrukt. Bij de beoordeling van de werkzaamheid en veiligheid van het behandelingsregime zijn de resultaten van surrogaatmarkers (met name de percentages HIV- RNA-onderdrukking) en de ernst van de bijwerkingen voornamelijk gebaseerd op post-marketing veiligheidsgegevens, observationele cohortgegevens gepubliceerd in peer-reviewed publicaties en de ervaring van artsen en gemeenschapsleden die actief betrokken zijn bij patiëntenzorg. Bij het ontwikkelen van aanbevelingen heeft het panel ook de beschikbare gegevens onderzocht om te komen tot aanbevolen, alternatieve, of andere schema's, zoals gespecificeerd in tabel 6. Bij elk van de in tabel 6 vermelde programma's is een sterke virologische werkzaamheid aangetoond, gemeten aan de hand van het percentage deelnemers aan vergelijkende klinische onderzoeken die in staat zijn om virusonderdrukking te bereiken en te handhaven. In sommige situaties, afhankelijk van de individuele kenmerken en behoeften van de patiënt, kan een alternatief regime het optimale schema zijn voor een bepaalde patiënt. Sommige regimes worden geclassificeerd als andere regimes omdat ze, in vergelijking met aanbevolen of alternatieve regimes, een verminderde virologische activiteit hebben, beperkte ondersteunende gegevens uit grote vergelijkende klinische studies, of andere factoren zoals grotere toxiciteit, hogere pillast, mogelijkheden voor interactie tussen geneesmiddelen of beperkingen voor gebruik in bepaalde patiëntenpopulaties. Naast tabel 6 bevat een aantal hierna gepresenteerde tabellen en aan het einde van de richtlijnen een leidraad voor de selectie en het voorschrijven van een optimaal behandelingsschema voor een individuele patiënt. In tabel 7 worden specifieke scenario's opgesomd voor de selectie van behandelingen voor patiënten met gemeenschappelijke klinische condities. In tabel 8 worden de mogelijke voordelen en nadelen opgesomd van de bestanddelen die gebruikt worden in aanbevolen en alternatieve behandelingen. In tabel 9 worden middelen of schema's opgesomd die niet aanbevolen worden voor de eerste behandeling. Bijlage B, tabel 1-6 geeft een overzicht van de kenmerken van afzonderlijke ARV-middelen, zoals formuleringen, doseringsaanbevelingen, PK's en algemene bijwerkingen. Bijlage B, tabel 7 bevat doseringsaanbevelingen voor patiënten met nier- of leverinsufficiëntie. > Veranderingen sinds de laatste herziening van de richtlijnen Sinds de laatste herziening van deze richtlijnen, nieuwe gegevens uit klinische studies en cohort studies, evenals ervaring in de klinische praktijk, hebben geleid tot significante veranderingen in de lijst van aanbevolen, alternatieve en andere behandelingen voor behandelingsnaïeve patiënten (tabel 6).). De resultaten van een groot vergelijkend onderzoek waarin atazanavir/ritonavir (ATV/r) plus TDF/FTC werd vergeleken met darunavir/ritonavir (DRV/r) of raltegravir (RAL) plus TDF/FTC lieten een groter percentage toxiciteits-gerelateerde stopzettingen zien in de ATV/r-arm. 4 Daarom is ATV/r plus TDF/FTC verplaatst van de aanbevolen naar de alternatieve categorie. Het panel heeft ook EVF/TDF/FTC verplaatst van de aanbevolen naar de alternatieve categorie vanwege de bezorgdheid over de verdraagbaarheid van efavirenz (EFV) in klinische studies en praktijk, met name de hoge toxiciteiten van het centrale zenuwstelsel (CNS) en een mogelijke associatie met suïcidaliteit die waargenomen is in één analyse van vier klinische onderzoeken. 5 - Regimes die eerder werden opgesomd als aanbevolen voor patiënten met HIV RNA 200 cellen/mm 3 op basis van de referentiebehandeling zijn nu in de alternatieve of andere categorie, met hetzelfde voorbehoud om het gebruik ervan te beperken tot patiënten met de genoemde HIV RNA- en CD4 niveaus. - Twee regimes die minder dan twee NRTI's (DRV/r plus RAL en lopinavir/ritonavir plus 3TC) gebruiken, zijn opgenomen onder de andere regimes, waarbij het gebruik ervan beperkt blijft tot patiënten die geen gebruik kunnen maken van TDF of ABC. Een ARV-regime bestaat over het algemeen uit twee NRTI's (een daarvan is FTC of 3TC) plus een INSTI, NNRTI, of PKenhanced PI. De selectie van een regime moet worden geïndividualiseerd op basis van virologisch effect, mogelijke negatieve effecten, pillast, doseringsfrequentie, geneesmiddelen-interactiepotentieel, resultaten en coorbidekosten van een patiënt. In tabel 7 worden specifieke scenario's opgesomd voor de selectie van behandelingen voor patiënten met gemeenschappelijke klinische condities. Voor meer gedetailleerde aanbevelingen over ARV-keuzes en dosering bij HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen verwijzen wij naar de meest recente perinatale richtlijnen die beschikbaar zijn op. DPG plus TDF/FTA a (AI) - EVG/c/TDF/FTA-only voor patiënten met een voorbehandeling geschat CrCl ≥70 ml/min (AI) - RAL plus TDF/FTA a (AI) PI-Based Regimes: - DRV/r plus TDF/FTA a (AI) # Alternative Regimen Options (Drugklassen en regimes binnen elke klasse zijn gerangschikt in alfabetische volgorde.) Regimes die effectief en aanvaardbaar zijn, maar die potentiële nadelen hebben in vergelijking met de aanbevolen schema's hierboven vermeld, beperkingen hebben voor gebruik in bepaalde patiëntenpopulaties, of minder ondersteuning hebben van willekeurige klinische studies. - ATV/c plus TDF/ FTC a -only for patients with pre-treatment estimated CrCl ≥70 ml/min (BI) - ATV/r plus TDF/FTC a (BI) # Other Regimen Options (Drugs classes and regimes in every classes are arranged in alfabetische volgorde.) Regimes die, in vergelijking met aanbevolen en alternatieve regimes, kunnen leiden tot verminderde virologische activiteit, beperkte ondersteunende gegevens uit grote vergelijkende klinische studies, of andere factoren zoals grotere toxiciteiten, hogere pillast, mogelijkheid tot interactie met geneesmiddelen, of beperkingen voor gebruik bij bepaalde patiëntenpopulaties. In sommige situaties kan een op NNRTI gebaseerde behandelingswijze een betere keuze zijn voor een bepaalde patiënt. In tabel 7 is de selectie gebaseerd op verschillende kenmerken van de behandelingswijze gebaseerd op de behandelingswijze, gebaseerd op de behandelingswijze, gebaseerd op de aanbevelingen. Regimes dat, in vergelijking met aanbevolen en alternatieve behandelingen, de virologische activiteit kan verminderen, beperkte ondersteunende gegevens uit grote vergelijkende klinische studies, of andere factoren zoals grotere toxiciteit, hogere pillast, mogelijkheden voor interactie met geneesmiddelen, of beperkingen voor gebruik bij bepaalde patiëntenpopulaties. Bij het selecteren van een behandeling voor een individuele patiënt dient rekening te worden gehouden met een aantal specifieke kenmerken van patiënten en behandelingen, met als doel een krachtig, veilig, aanvaardbaar en eenvoudig te volgen schema voor de patiënt om een aanhoudende virologische controle te bereiken. Een aantal factoren kan in de volgende categorieën worden ingedeeld: Deze tabel is bedoeld om therapeuten te begeleiden bij het kiezen van een eerste ARV-behandelingsprogramma volgens verschillende kenmerken van patiënten en regimes en specifieke klinische scenario's. Wanneer meerdere scenario's van toepassing zijn op een patiënt, dienen therapeuten de overwegingen voor elk relevant scenario te evalueren en hun klinische oordeel te gebruiken om het meest geschikte schema te kiezen. Deze tabel is bedoeld om de oorspronkelijke keuze van het schema te begeleiden. Als een patiënt echter goed werkt op een bepaald schema, is het niet nodig om over te schakelen op een ander schema op basis van de scenario's die in deze tabel worden geschetst. - DTG/ABC/3TC - EFV/TDF/FTC - EVG/c/TDF/FTC - RPV/TDF/FTC (als HIV RNA 200/mm 3 nodig is) # Verkrijgbaar als combinatietablet met vaste dosis Voedseleffecten Regimes die moeten worden ingenomen met voedsel: - ATV/r of ATV/c-based regimes # HCV-behandelingen Zie aanbevelingen in de HIV/HCV-co-infectie rubriek. # TB-infectie Als Rifampin wordt gebruikt: - EFV-based regimes hebben de minste geneesmiddelinteracties. - Als RAL wordt gebruikt, verhoog dan de RAL-behandeling tot 800 mg BID. Kies tussen een Integrase Strand Transfer Implicator, een non-nucleose reverse transcriptase Implicator, of een Protease Implicator-Based Regimen De keuze tussen een INSTI, een NNRTI of een PI als derde middel in een eerste ARV-behandeling moet worden bepaald door de werkzaamheid van het regime, de genetische barrière tegen resistentie, het profiel van schadelijke effecten en het gemak; de comorbiditeit van de patiënt; en de mogelijkheid van geneesmiddelen en de mogelijkheid tot geneesmiddeleninteracties (zie de tabellen 7 en 8 toont aan dat ATV/r een hoger percentage van ongunstige effecten geassocieerd met geneesmiddelen had dan de comparatoren (DRV/r en RAL). Ondanks deze gunstige eigenschappen, gebaseerd op de bovenstaande overwegingen, zijn de EFV-, RPV- en ATV/r-bevattende behandelingen niet langer aanbevolen geneesmiddelen als eerste therapie bij alle patiënten, en worden zij genoemd als alternatieve geneesmiddelen. De volgende paragrafen geven artsen vergelijkingen van verschillende momenteel aanbevolen ARV-middelen binnen een geneesmiddelengroep, met inbegrip van informatie over de veiligheid en de virologische effectiviteit van verschillende geneesmiddelen op basis van resultaten van klinische studies en/of post-marketinggegevens, speciale overwegingen om rekening mee te houden, en de beweegredenen voor de aanbevelingen van het panel. # Dual-Noluxe reverse transcriptase-remmers A onderdeel van de oorspronkelijke combinatietherapie # samenvatting TDF/FAT en ABC/3TC zijn NRTI-combinaties die gewoonlijk worden gebruikt voor de eerste therapie. In tabel 6 worden aanbevelingen en classificaties gegeven voor de individuele behandelingen. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op de virologische potentie en duurzaamheid, toxiciteit op korte en lange termijn, en het gebruiksgemak van deze geneesmiddelen. Een aantal willekeurige gecontroleerde studies in ART-naïeve deelnemers vergeleek ABC/3TC met TDF/FC, elk met hetzelfde of een ander derde ARV-middel (zie ook de discussie in de afdeling DTG). 10 - De ACTG 5202 studie, een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek bij meer dan 1.800 deelnemers, heeft de werkzaamheid en veiligheid van ABC/3TC en TDF/FC geëvalueerd wanneer elk product in combinatie met ELF of ATV/r wordt gebruikt. - De randomisering van de behandeling werd gestratificeerd op basis van een screening van HIV RNA-spiegel van 100.000 kopieën/ml of ≥ 100.000 kopieën/ml. De HLA B-5701-tests waren niet nodig voordat onderzoek werd uitgevoerd. - Een Data Safety Monitoring Board heeft aanbevolen om de ≥ 100.000 kopieën/ml-tellingen vroegtijdig te beëindigen vanwege een significant kortere studieperiode voor een virologisch falen in de ABC/3TC-arm dan in de TDF/CATC-arm. Het primaire eindpunt van het onderzoek was de nierveiligheid van de programma's. In week 48 was het percentage deelnemers met HIV-RNA- < 50 kopieën/ml lager onder de deelnemers aan de ABC/3TC-behandeling dan onder de deelnemers aan de FTC-behandeling. 8 - In het HEAT-onderzoek kregen 688 deelnemers ABC/3TC of TDF/FC in combinatie met eenmaaldaagse LPV/r. Bij een subgroepanalyse van patiënten met HIV-RNA-baseline-onderzoek ≥ 100.000 kopieën/ml, het aandeel deelnemers dat HIV-RNA-RNA had bereikt met 50 kopieën/ml op 96 weken geen verschillen tussen de twee regimes. 9 was de werkzaamheid vergelijkbaar in de twee onderzoeksarmen. # Abacavir/Lamivudine Abc plus 3TC is onderzocht in combinatie met EFV, verschillende PI's en DMG bij ART-naïeve patiënten. 10, Bijwerkingen: Overgevoeligheidreacties: - Klinisch vermoede overgevoeligheidreacties (HSR's) werden waargenomen bij 5% tot 8% van de personen die in klinische studies met ABC begonnen vóór het gebruik van HLA-B-*5701-tests. Het risico van HSR's wordt sterk geassocieerd met de aanwezigheid van HLA-B-B-5701-allel. 15,16 Cardiovasculaire risico's: Deze grote, multinationale observationele studiegroep ontdekte dat recent (binnen 6 maanden) of huidig gebruik van HIV geassocieerd werd met een verhoogd risico op HIV, met name bij deelnemers met reeds bestaande hartrisicofactoren. 17,18 - Sinds het rapport-D:A:D, hebben verscheidene studies de relatie tussen HIV-therapie en cardiovasculaire voorvallen geëvalueerd, sommige studies hebben een associatie gevonden, andere, waaronder een FDA-meta-analyse van 26 willekeurige klinische onderzoeken die ABC hebben geëvalueerd, niet. - Er is geen consensus bereikt over het verband tussen HIV-gebruik en HIV-risico of het mechanisme voor een dergelijke associatie. Op basis van veiligheids- en werkzaamheidsgegevens uit klinische studies, ervaring in de klinische praktijk en de beschikbaarheid van ABC/3TC als bestanddeel van gecoformuleerde producten, classificeert het panel ABC/3TC plus DMG als aanbevolen schema (AI) (zie discussie over DTG in deze rubriek met betrekking tot de klinische werkzaamheidsgegevens voor ABC/3TC plus DMG). - ABC/3TC-gebruik met EFV, ATV/r, of ATV/c wordt alleen aanbevolen voor patiënten met een pre-behandeling HIV RNA < 100.000 kopieën/ml. Zie tabel 6 voor gedetailleerdere aanbevelingen over het gebruik van Abc/3TC met andere geneesmiddelen. - Abc dient voorzichtig te worden gebruikt of te worden vermeden bij patiënten met een bekend hoog cardiovasculair risico. De behandeling van TDF-patiënten kan leiden tot een toename van de concentratie van het botmineraal (BMD), het verlies van BMD is groter met TDF- bevattende regimes. Bijvoorbeeld, in twee gerandomiseerde studies die TDF/FST met ABC/3TC vergelijken, werden de patiënten die TDF/FST kregen, een significant grotere afname van de botmineraaldichtheid ervaren dan met ABC/3TC behandelde deelnemers. 47,48 Na een vroegtijdige daling na ART-initiatie, BMD in het algemeen stabiliseert. - Gevallen van osteomalacia die geassocieerd zijn met proximal renal tubulopathie zijn gemeld met het gebruik van TDF. Bij patiënten met reeds bestaande nierinsufficiëntie (CrCl < 60 ml/min) dient 50 TDF te worden vermeden. Als TDF wordt gebruikt, is een dosisaanpassing noodzakelijk als de CrCl van de patiënt beneden de 50 ml/min daalt (zie bijlage B, tabel 7 voor doseringsaanbevelingen). Bij patiënten met HIV/HBV-co-infectie dient TDF/FC gebruikt te worden als het NRTI-paar van het ART-regime omdat de geneesmiddelen werkzaam zijn tegen beide virussen (zie ook rubriek HIV/HBV-co-infectie). - De Flamingo-studie, een gerandomiseerde open-label klinische studie, vergeleek DTG 50 mg eenmaal per dag met DRV/r 800 mg per 100 mg eenmaal per dag, elk in combinatie met door de onderzoeker gekozen ABC/3TC of TDF/FC. In week 48 was DMG beter dan DGV/r vanwege het hogere percentage stopzettingen in de DRV/r-arm. 6,52 Het verschil in responspercentages ten gunste van DTG was groter bij patiënten met een pre-behandeling HIV- RNA-spiegel > 100.000 kopieën/ml. In week 96 bleef DMG superieur ten opzichte van DRV/r. De meest voorkomende bijwerkingen van matige tot ernstige intensiteit met een incidentie van ≥2% in de klinische onderzoeken waren slapeloosheid en hoofdpijn. Gevallen van overgevoeligheidreacties werden gemeld bij minder dan 1% van de deelnemers aan de studie. Andere factoren en overwegingen: - Bij behandelingsnaïeve patiënten wordt DTG eenmaal per dag gegeven, met of zonder voedsel. - DTG vermindert de tubulaire secretie van creatinine zonder invloed te hebben op de glomeruleuze functie, met verhogingen van de serumcreatinine waargenomen binnen de eerste 4 weken van de behandeling (gemiddelde toename van het serumcreatinine was 0,11 mg/dl na 48 weken). - DTG heeft weinig geneesmiddelinteracties. DTG dient minstens 2 uur voor of 6 uur na gelijktijdige behandeling met polyvalente kationen te worden ingenomen. Als alternatief kunnen DTG en supplementen die calcium of ijzer bevatten gelijktijdig met voedsel worden ingenomen. - Op basis van gegevens uit klinische studies zijn de DTG's niet gemeld bij patiënten die voor de eerste behandeling DMG's kregen, wat suggereert dat DMG een hogere genetische barrière tegen resistentie heeft dan andere INSTI's. Aanbeveling van het panel: - Op basis van gegevens uit klinische studies categoriseert het panel DMG in combinatie met ofwel ABC/3TC ofwel TDF/FC als een aanbevolen behandeling bij ART-naïeve patiënten (AI). Het middel werkt als een PK-versterker van EVG, waarmee de combinatie eenmaal per dag kan worden toegediend. Werkzaamheid in klinische onderzoeken: De werkzaamheid van EVG/c/TDF/FC bij ARV-naïeve deelnemers is geëvalueerd in twee willekeurige, dubbelblinde, actief gecontroleerde onderzoeken. De meest voorkomende bijwerkingen die werden gemeld met EVG/c/TDF/FTC waren diarree, misselijkheid, bovenste luchtweginfectie en hoofdpijn. 54.55 Andere factoren en overwegingen: - EVG wordt voornamelijk door CYP3A-enzymen gemetaboliseerd; daardoor kunnen CYP3A-inductoren of -remmers EVG-concentraties veranderen. - Omdat COBI CYP3A remt, interageert het met een aantal geneesmiddelen die door dit enzym worden gemetaboliseerd (zie rubriek Drugs-Druginteracties). 56 - De EVG-plasmaconcentraties zijn lager wanneer de ARV gelijktijdig wordt toegediend met polyvalente antacidenten of supplementen (zie rubriek geneesmiddelinteractie). 57 patiënten met een bevestigde toename van het serumcreatinine van meer dan 0,4 mg/dl bij aanvang, terwijl patiënten met een geschat CrCl-gehalte van < 70 ml/min. 46 - EVG/c/TDF/FTC wordt niet aanbevolen voor patiënten met een geschatte CrCl-behandeling van < 70 ml/min. 46 - Op het moment van virologisch falen werden met INSTI geassocieerde mutaties waargenomen bij sommige EVG/c/TDF/F De PRING-2 studie leverde ook niet-gerandomiseerde gegevens op over de werkzaamheid van RAL plus ABC/3TC. In dit onderzoek kregen 164 deelnemers (39 en 125 met een virusbelasting van ≥100.000 kopieën/ml en <100.000 kopieën/ml) RAL in combinatie met ABC/3TC. Na 96 weken was er geen verschil in virologische respons tussen de ABC/3TC en de TDF/FTC-groepen toen RAL werd gegeven als de derde drug. 37 - ACTG A5257, een groot gerandomiseerd open-label onderzoek, vergeleken met 3 NNRTI-spaarregimes met RAL, ATV/r, of DRV/r, elk gegeven met TDF/FC. PI/r-armen dan deelnemers aan de RAL-arm. 4 Bijwerkingen: De werkzaamheid van RAL (met ofwel TDF/FC of ABC/3TC) als eerste therapie is geëvalueerd in twee gerandomiseerde, dubbelblinde, gecontroleerde klinische onderzoeken en een derde open-label gerandomiseerde studie. - STARTMRK vergeleek RAL 400 mg tweemaal per dag met EFV 600 mg eenmaal per dag, elk in combinatie met TDF/FC. RAL was niet inferieur aan EFV na 48 weken. 33 RAL was superieur aan EFV na 4 en 5 jaar, 36,58 gedeeltelijk vanwege meer frequente stopzettingen als gevolg van bijwerkingen in de EFV-groep dan in de RAL-groep. - Het PRING-2-onderzoek vergeleek DTG 50 mg eenmaal per dag met RAL 400 mg tweemaal per dag, elk in combinatie met door onderzoekers gekozen ABC/3TC of TDF/FC. Het gebruik van RAL is in verband gebracht met verhogingen van creatinekinase. Myositis en rabdomyolyse zijn gemeld. - Er zijn zeldzame gevallen van ernstige huidreacties en systemische overgevoeligheidreacties gemeld bij patiënten die RAL kregen tijdens post- marketing surveillance. 59 Andere factoren en overwegingen: - RAL moet tweemaal per dag worden toegediend, een potentieel nadeel bij het vergelijken van RAL-behandelingen met andere aanbevolen behandelingen. - Gelijktijdige behandeling van RAL met aluminium- en/of magnesium-bevattende antacida kan de absorptie van RAL verminderen en wordt niet aanbevolen. Raltegravir kan gelijktijdig worden toegediend met calciumcarbonaat-houdende antacida. Op basis van deze gegevens en op lange termijn klinische ervaring met RAL beschouwt het panel RAL plus TDF/FTA als een aanbevolen behandeling voor ARV-naïeve patiënten (AI). # Efavirenz EFV is een NNRTI goedgekeurd voor gebruik in combinatie met 2-NRTI' s voor ART-naïeve patiënten. # Werkzaamheid in klinische onderzoeken: Grote, willekeurige, gecontroleerde onderzoeken en cohortonderzoeken bij ART-naïeve patiënten hebben een sterke en duurzame virusonderdrukking aangetoond bij patiënten behandeld met EFV plus twee NRTI' s. In klinische studies hebben op EFV gebaseerde behandelingen bij ART-naïeve patiënten een superioriteit of non-inferioriteit aangetoond ten opzichte van verschillende vergelijkende behandelingen. In de studie van 2NN, vergeleken met EFV, voldeed NVP niet aan de non-inferioriteitscriteria. 64 - In ACTG 5202 was EFV vergelijkbaar met ATV/r wanneer ze werden gegeven met ofwel TDF/FSE ofwel ABC/3TC. 65 - In de ECHO- en THRIV-onderzoeken was EFV niet-inferieur aan RPV, met minder virologisch falen, maar meer stopzettingen als gevolg van ongunstige voorvallen. Het virologisch voordeel van EFV was het meest opvallend bij deelnemers met pre-ART virusbelasting > 100.000 kopieën/ml, en NRTI- en NNRTI-resistentie kwam vaker voor bij RPV-falen. 66 - In de GS 102-studie was EFV/TDF/FSE non-inferatief voor EVG/c/TDF/ ICT. In het SINGLE-onderzoek was een op DTG-based regime beter dan EFV op het primaire eindpunt van de virusonderdrukking in week 48. 10 - In het STARTMRK-onderzoek was RAL na 48 weken niet inferieur aan EFV. 33 5 jaar, 36,58 gedeeltelijk vanwege het vaker staken van de behandeling vanwege bijwerkingen in de EFV-groep dan in de RAL-groep. In het open-label STaR-onderzoek hadden deelnemers met een virusbelasting van de uitgangssituatie van ≤ 100.000 kopieën/ml een hoger behandelingssucces op RPV dan op EFV. 67 Een recent multinationale, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie vergeleken met twee eenmaaldaagse doses EFV (gecombineerd met TDF/FTC): EFV 600 mg (standaard dosis) versus EFV 400 mg (gereduceerde dosis). Op 48 weken was EFV 400 mg niet-inferieur aan EFV 600 mg voor virusonderdrukking. 68 Aan onderzoek gerelateerde bijwerkingen kwamen minder vaak voor in de EFV 400 mg-groep dan in de 600 mg-groep. Hoewel er minder zelf gemelde gevallen van CNS in de 400 mg-groep waren, hadden de twee groepen vergelijkbare psychiatrische voorvallen. Bij de meeste patiënten kunnen echter subtielere, langdurige, neuropsychiatrische effecten optreden, zoals abnormale dromen, duizeligheid, hoofdpijn en depressie, die gedurende een periode van dagen tot weken verdwijnen. Uit een recente analyse van de 4 AIDS Clinical Trial Group (ACTG) vergelijkende onderzoeken is echter een hoger percentage van suïcidaliteit gebleken (d.w.z. gemelde suicidale gedachten of poging tot zelfmoord) bij met EFV behandelde patiënten dan bij patiënten die vergelijkende behandelingen gebruiken. 5 Deze combinatie werd echter niet gevonden in analyses van twee grote observationele cohorten. 69,70 - EFV kan leiden tot een verhoging van LDL-cholesterol en triglyceriden. Andere factoren en overwegingen: - EFV is geformuleerd zowel als een enkeldrugtablet en in een vaste dosis combinatietablet van EFV/TDF/FVVC die eenmaal per dag kan worden toegediend. Er is melding gemaakt van gevallen van neuralebuisdefecten na blootstelling aan het eerste trimester bij de mens. 71 Er moet rekening worden gehouden met alternatieve behandelingen bij vrouwen die van plan zijn zwanger te worden of seksueel actief te worden en die geen effectieve anticonceptie gebruiken. Omdat het risico op neuralebuisdefecten beperkt blijft tot het eerste trimester van de zwangerschap (zie perinatale richtlijnen), kunnen zwangere vrouwen die aanwezig zijn voor prenatale zorg in het eerste trimester, of die na het eerste trimester kunnen worden gestart (zie perinatale richtlijnen). Aanbevelingen van het panel: - Gezien de beschikbaarheid van regimes met minder behandelingsbeperkende ongewenste voorvallen met niet-inferieure of een hogere werkzaamheid, classificeert het panel EVF/TDF/F als een alternatief regime voor ART-naïeve patiënten (BI). Gezien de virologische en farmacogenetische parameters die het gebruik ervan bij sommige patiënten beperken, beveelt het panel EFV met ABC/3TC aan als een ander regime, en alleen voor patiënten met een pre-ART virusbelasting van minder dan 100.000 kopieën/ml en een negatieve HLA B-5701-status (zie discussie in de afdeling ABC/3TC) (CI). - EFV met een gereduceerde dosis is niet onderzocht in de populatie van de VS. Het panel kan niet aanbevelen gebruik te maken van een gereduceerde dosis EFV totdat verdere gegevens beschikbaar zijn om het gebruik ervan in de populatie van de VS te ondersteunen. Bij deelnemers met een pre-ART viral load > 100.000 kopieën/ml werden vaker RPV-patiënten behandeld dan bij EVF-patiënten virologisch falen. Bovendien was in deze subgroep van deelnemers met virologisch falen, NNRTI- en NRTI-resistentie vaker geïdentificeerd bij patiënten behandeld met RPV. - Bij de deelnemers behandeld met RPV was het percentage virologisch falen hoger bij patiënten met CD4-tellingen van voor de behandeling met CD4-tellingen van < 200 cellen/mm3 dan bij patiënten met CD4-tellingen van ≥200 cellen/mm3. STaR, een open-label fase 3b-studie, vergeleek de vaste dosiscombinaties RPV/TDF/FC en EFV/TDF/FVC bij 786-patiënten met behandelingsnaïeve. Bij patiënten met een pre-ART virusbelasting van > 500.000 kopieën/ml kwam virologisch falen vaker voor bij patiënten met een pre-ART virusbelasting van > 100.000 kopieën/ml dan bij patiënten die met een EFV werden behandeld. Bij patiënten met een pre-ART virusbelasting van > 500.000 kopieën/ml kwam na 48 weken NRTI- en NNRTI-resistentie voor bij respectievelijk 2% en 1% van de met RPV en EFV behandelde patiënten met een virusbelasting van > 100.000; bij respectievelijk 5% en 0% van de met RPV en EFV behandelde patiënten met een virusbelasting van > 500.000 tot 500.000; en bij respectievelijk 19% en 4% van de met RPV en EFV behandelde patiënten met een virusbelasting van > 500.000 kopieën/ml. In de onderzoeken met ECHO, THRIVER en STAR werden minder bijwerkingen van het CZS gemeld (bijvoorbeeld abnormale dromen, duizeligheid, psychische bijwerkingen), huiduitslag en dyslipidemieën in de RPV-armen dan de EVF-armen, en minder patiënten in de RPV-armen stopten met behandeling vanwege ongewenste voorvallen. Andere factoren en overwegingen: - RPV is geformuleerd als een enkele-drug-tablet en in een vaste-dose-combinatietablet met TDF/F Bij gelijktijdige behandeling met een geneesmiddel waarvan bekend is dat het het risico op torsades de Pointes verhoogt. Aanbevelingen van het panel: - Gezien de beschikbaarheid van andere effectieve regimes die geen virologische en immunologische voorwaarden hebben om de behandeling in te leiden, beveelt het panel RPV/TDF/F Een aantal metabole afwijkingen, waaronder dyslipidemie en insulineresistentie, zijn in verband gebracht met het gebruik van PI. De momenteel beschikbare PI's verschillen in hun neiging om deze metabole complicaties te veroorzaken, die ook afhankelijk zijn van de dosis RTV die gebruikt wordt als een farmacokinetisch versterkend middel. Twee grote observationele cohortonderzoeken suggereren dat LPV/r, IDV, FPV/r geassocieerd kunnen worden met verhoogde doses van MI of CVA. 18,24 Deze associatie werd niet gezien met ATV. 74 Vanwege het beperkte aantal patiënten dat DRV/r kreeg, werd deze gebooste-PI niet in de analyse van de twee studies opgenomen. Op basis van deze criteria beschouwt het panel eenmaaldaagse DRV/r plus TDF/FTC als aanbevolen PI. In een groot, willekeurig gecontroleerd onderzoek waarbij DRV/r, ATV/r en RAL, allemaal in combinatie met TDF/FC, werden alle drie behandelingen vergelijkbare virussuppressiepercentages bereikt. Het percentage patiënten dat de toegewezen behandeling wegens ongunstige effecten in de ATV/r-arm heeft stopgezet, was echter groter dan in de andere twee armen. 4 Vanwege de hogere mate van negatieve effecten, classificeert het panel nu ATV/r plus TDF/FC als een alternatief regime (BI). ATV/c-and DRV/c-based regimes worden alternatieve anti-Pi-regimes beschouwd om de volgende redenen. LPV/r heeft tweemaal de dagelijkse dosis RTV als andere PI/r en is geassocieerd met meer metabole complicaties en gastro-intestinale bijwerkingen dan PK-versterkte ATV of DRV. LPV/r blijft als een andere PI/r omdat het momenteel de enige PI is die coformuleert met RTV en uitgebreide ervaring heeft in klinische studies en praktijk. Vergeleken met andere PI's, FPV/r, unboosted ATV en SQV/r hebben nadelen, zoals grotere pillast, lagere effectiviteit of verhoogde toxiciteit, en dus niet langer worden opgenomen als een optie voor de eerste therapie. Toch dienen patiënten die goed functioneren op schema's met deze PI's niet noodzakelijkerwijs overgezet te worden op andere middelen. De ARTEMIS-studie vergeleek DRV/r (800/100 mg eenmaal per dag) met LPV/r (800/200 mg eenmaal per dag of 400/100 mg tweemaal per dag), zowel in combinatie met TDF/FC, in een gerandomiseerd, open-label, non-inferiority trial. DRV/r was niet-inferieur aan LPV/r in week 48, 31 en superior in week 192. 75 Onder deelnemers met HIV-RNA-waarden > 100.000 kopieën/ml was de virologische respons in de LPV/r-arm lager dan in de DRV/r-arm. In de Flamingo-studie werd DRV/r vergeleken met DGV, elk in combinatie met twee NRTI's, in 488 ARTnaive-deelnemers.Het percentage van de virologische onderdrukking in week 48 was significant hoger onder degenen die DMG kregen dan onder degenen die DRV/r kregen, voornamelijk vanwege de meer stopzettingen van de behandeling in de DRV/r-groep. 6 - Een kleine terugwerkende krachtstudie, gevolgd door deelnemers gedurende 48 weken, suggereerde dat DRV/r plus ABC/3TC werkzaam kan zijn bij behandelingsnaïeve patiënten. 76 - De ACctG A5257-studie toonde vergelijkbare virologische werkzaamheid voor DRV/r, ATV/r, en RAL, maar meer deelnemers aan de AVV/r-groep stopten de willekeurige behandeling vanwege ongewenste voorvallen. De behandeling moet in zeldzame gevallen worden stopgezet wanneer zich ernstige uitslag met koorts of verhoogde transaminasen voordoen. Andere factoren en overwegingen: - DRI/r wordt eenmaal per dag met voedsel bij behandelingsnaïeve patiënten toegediend. - DRI heeft een sulfonamidegroep en dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met ernstige sulfonamide-allergieën. In klinische studies was de incidentie en ernst van de uitslag vergelijkbaar bij deelnemers die wel of niet een voorgeschiedenis van sulfonamide-allergie hadden. Het Castle-onderzoek vergeleek eenmaal per dag ATV/r (300/100 mg) met tweemaal per dag LPV/r (400/100 mg) elk in combinatie met TDF/FME. In dit open-label, non-inferiority-onderzoek lieten de 2 regimes vergelijkbare virus- en CD4 responsen zien op 48 weken 30 en op 96 weken. 77 - Het ACTG A5202-onderzoek vergeleek open-label ATV/r en EFV, elk gegeven in combinatie met placebogecontroleerde TDF/FC of ABC/3TC. De werkzaamheid was vergelijkbaar in de ATV/r en EFV-groepen. 65 In een afzonderlijke analyse werd vastgesteld dat vrouwen die werden toegewezen aan ATV/r een hoger risico op virologisch falen hadden dan vrouwen die werden toegewezen aan EFV of mannen die werden toegewezen aan ATV/r. 78 - In een onderzoek met ATV/r plus TDF/c/tDF/tFV/FVCV/VVVC/VVC/VVC/VVCVC/VCVC/VC/VC. In week 96 werden alle drie de behandelingen met TDF/FC gegeven, maar een aanzienlijk hoger percentage patiënten in de ATV/r-arm werd door een willekeurige behandeling stopgezet vanwege ongewenste voorvallen, meestal voor verhoogde indirecte bilirubine/geelzucht of gastro-intestinale toxiciteiten. Lipidenveranderingen in de deelnemers aan de ATV/r- en DRV/r-armen waren vergelijkbaar. De minerale dichtheid van de botten nam in grotere mate af bij deelnemers aan de ATV/r- en DRV/r-armen dan bij deelnemers aan de RAL-arm. 4 - De Gilead-studie 114 omvatte 692 behandelingsnaïeve patiënten. Op basis van de werkzaamheids- en veiligheidsgegevens van klinische studies en klinische ervaring classificeert het panel DRV/r met TDF/FTC als een aanbevolen schema (AI). DRV/r met ABC/3TC wordt beschouwd als een alternatief regime omdat er minder studies zijn om het gebruik ervan te ondersteunen (BII). Als gevolg daarvan kan het gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die de pH van de maag verhogen (bijvoorbeeld antacida, H2-antagonisten, en met name PPI's) de absorptie van ATV verminderen. In tabel 19a worden aanbevelingen gegeven voor het gebruik van ATV/c of ATV/r met deze middelen. - ATV/c en ATV/r zijn krachtige CYP3A4 inhibitoren en kunnen significante interactie hebben met andere geneesmiddelen die via dit zelfde pathway worden gemetaboliseerd (zie rubriek geneesmiddelinteractie). - ATV/c wordt niet aanbevolen voor patiënten met CrCl- < 70 ml/min. Aanbevelingen van het panel: - Op basis van veiligheids- en werkzaamheidsgegevens uit klinische studies classificeert het panel ATV/r en ATV/c plus TDF/FC als alternatieve behandelingsregimes voor ART-naïeve patiënten ongeacht de voorbehandeling met HIV RNA (BI). Het panel beveelt ATV/r of ATV/c plus ABC/3TC aan als andere behandelingen.Het gebruik van de behandelingen dient te worden beperkt tot patiënten met een pre-ART HIV RNA van minder dan 100.000 kopieën/ml (CI). - Zoals eerder opgemerkt, is ATV/c plus TDF/FC niet aanbevolen voor patiënten met CrCl van minder dan 70 ml/min. In een enkel-armig onderzoek met behandelingsnaïef (94%) en eerder behandelde patiënten (6%) werd de gecoformuleerde DRV/c 800 mg/150 mg-tablet geëvalueerd in combinatie met door de onderzoeker gekozen NRTI/NtRTI (99% van de deelnemers kreeg TDF/FTC) In week 48 bereikte 81% van de deelnemers HIV RNA < 50 kopieën/ml; 5% van de deelnemers stopte de behandeling vanwege ongewenste voorvallen. 86 Bijwerkingen: - In de studie met één arm waren de meest voorkomende bijwerkingen bij de behandeling diarree, misselijkheid en hoofdpijn. Andere factoren: - (DRV 800 mg en COBI 150 mg) is beschikbaar als een gecoformuleerde tablet. - Gelijktijdige behandeling met TDF wordt niet aanbevolen bij patiënten met CrCl (70 ml/min). Zoals al eerder is opgemerkt, wordt DRV/c plus TDF/ FTC niet aanbevolen voor patiënten met CrCl < 70 ml/min. # Andere Protease-remmers # Lopinavir/Ritonavir Werkzaamheid in klinische onderzoeken: - Een zeven jaar durende follow-upstudie met LPV/r en 2 NRTI' s vertoonde aanhoudende virologische onderdrukking bij patiënten die werden gehandhaafd op het oorspronkelijk toegewezen schema. 87 - Resultaten van klinische studies die LPV/r vergeleken met ATV/r en DRV/r worden hierboven besproken, wat een gunstigere veiligheid en tolerantie voor ATV/r en DRV/r aantonen. In het ACTG 5142 onderzoek, na 96 weken, werd een kleiner deel van de patiënten die LPV/r plus 2 NRTI' s kregen, een virusonderdrukking bereikt (hiv- RNA - 50 kopieën/ml) dan degenen die EFV plus 2 NRTI' s kregen. Echter, de CD4 celreactie was groter met LPV/r, en er was minder geneesmiddelresistentie geassocieerd met virologisch falen. 63 - In het onderzoek met GARDEL werden patiënten gerandomiseerd tot 3TC of een 2 NRTI combinatie, waarbij alle deelnemers aan het onderzoek LPV/r kregen. De resultaten lieten zien dat de twee strategieën niet inferieur waren. In de D:A:D en Franse observationele cohorten, werd het cumulatieve gebruik van LPV/r geassocieerd met een iets verhoogd risico van MI. 18,24 - In een ander D:A:D onderzoek werd ook LPV/r gebruik gemeld als een onafhankelijke voorspeller van chronische nierinsufficiëntie. 83 Andere factoren en overwegingen: - LPV/r moet worden versterkt met 200 mg/dag RTV en wordt geassocieerd met hogere percentages van GI-bijwerkingen en hyperlipidemieën dan ATV/r en DRV/r, die beide worden versterkt met 100 mg/dag RTV. - LPV/r kan een of twee maal per dag worden gegeven. - Een eenmalige dosering mag niet worden gebruikt bij zwangere vrouwen, vooral tijdens het derde trimester, wanneer de LPV-spiegel naar verwachting zal dalen (zie Perinatale richtlijnen). - LPV/r is momenteel de enige beschikbare PI coformule met de aanbeveling van RTV. Op basis van een groter potentieel voor ongewenste voorvallen en een hogere dosis- en pillast van RTV dan ATV/r en DRV/r, beveelt het panel LPV/r plus TDF/FC of LPV/r plus ABC/3TC aan als andere regimes (CI). # Andere antiretrovirale regimes voor eerste therapie wanneer Abacavir of Tenofovir niet gebruikt kunnen worden Alle momenteel aanbevolen en alternatieve regimes bestaan uit twee NRTI' s plus een derde actief middel. Op basis van deze bezorgdheid hebben verscheidene klinische studies strategieën geëvalueerd waarbij gebruik werd gemaakt van aanvankelijke schema's die 2 NRTI's of NRTI's helemaal vermijden. Veel van deze studies waren niet volledig in staat vergelijkingen toe te staan, en regimes uit deze studies zullen niet verder worden besproken. Er zijn echter nu voldoende gegevens over twee regimes (DRV/r plus RAL en LPV/r plus 3TC) om ze te rechtvaardigen als opties wanneer ABC of TDF niet gebruikt kunnen worden. In het NEAT/ANRS 143-onderzoek werden 805 behandelingsnaïeve deelnemers willekeurig behandeld om ofwel tweemaaldaagse RAL ofwel eenmaaldaagse TDF/FC te krijgen, zowel met DRV/r (800 mg/ 100 mg eenmaal per dag). In week 96 was DRV/r plus RAL niet inferieur aan DRV/r plus TDF/FC op basis van het primaire eindpunt van het aantal patiënten met virologisch of klinische falen. Onder de patiënten met CD4 cellentelling bij aanvang werden ook 100.000 kopieën/ml gezien in twee kleinere studies met DRV/r plus RAL. 90,91 Op basis van deze onderzoeksresultaten beveelt het panel aan dat DRV/r plus RAL alleen wordt overwogen voor gebruik bij patiënten met HIV RNA 200/mm 3 en alleen bij patiënten die geen TDF of ABC (CI) kunnen gebruiken. In het GARDEL-onderzoek werden 426 ART-naïeve patiënten willekeurig behandeld met tweemaaldaagse LPV/r plus ofwel open-label 3TC (tweemaal per dag) ofwel twee NRTI's die door de onderzoekers van het onderzoek waren geselecteerd. Op 48 weken was een vergelijkbaar aantal patiënten in elke arm HIV-RNA- < 50 kopieën/ml, voldoend aan de non-inferioriteitscriteria van het onderzoek.Het LPV/r plus 3TC-regime werd beter verdragen dan het LPV/r plus 2 NRTI-regime. 88 Een belangrijke beperking van het GARDEL-onderzoek is het gebruik van LPV/r, tweemaal per dag en relatief hoge pillast (in totaal 6 tabletten per dag). Samengevat blijkt uit de resultaten van deze twee volledig geactiveerde onderzoeken met NRTI-limiterende behandelingen dat deze eerste strategieën significante tekortkomingen vertonen in vergelijking met standaardbehandelingen, in het bijzonder nadelen die verband houden met de pillast of de doseringsfrequentie. Daarnaast zijn er zorgen over de virologische effectiviteit van DRI/r plus RAL bij patiënten met hoge virusbelasting of lage CD4 -cellen. Het panel beveelt alleen LPV/r plus 3TC of DRI/r plus RAL aan voor de eerste therapie wanneer zowel TDF als ABC gecontra-indiceerd zijn. Andere minder goed geteste NRTI-limiterende combinaties worden niet aanbevolen. 18 en 19a) Sommige antiretrovirale (ARV) -schema's of -componenten worden over het algemeen niet aanbevolen vanwege suboptimale antiviral potentie, onaanvaardbare toxiciteit, of farmacologische problemen. Voor de preventie van overdracht van moeder tegen kind (PMTCT) wordt monotherapie met enkel-NRTI niet aanbevolen, maar kan overwogen worden onder bepaalde ongebruikelijke omstandigheden bij vrouwen met HIV- RNA < 1.000 kopieën/ml, hoewel het gebruik van een krachtige combinatietherapie de voorkeur geniet. (zie de Perinatale richtlijnen, 1 beschikbaar op.) De behandeling met één enkele behandeling met een ritonavir (RTV) -proteaseremmer (PI), ofwel lopinavir (LPV), 2 atazanavir (ATV), 3 of darunavir (DRV) worden momenteel onderzocht met gemengde resultaten en kunnen niet worden aanbevolen buiten een klinische studie op dit moment. In het algemeen mogen tripel-NRTI-behandelingen, anders dan abacavir/lamivudine/zidovudine (ABC/3TC/ZDV) (BI) en eventueel lamivudine/zidovudine + tenofovir (3TC/ZDV + TDF) (BII) niet worden gebruikt vanwege suboptimale virologische activiteit of gebrek aan gegevens (AI). Het gecombineerde gebruik van ddI en d4T als dubbel-NRTI-backbone kan leiden tot een hoge incidentie van toxiciteiten, met name perifere neuropathie, pancreatitis en lactaatacidose.Deze combinatie is betrokken bij de dood van verscheidene zwangere vrouwen die besmet zijn met HIV als gevolg van ernstige lactaatacidose met of zonder hepatische steatose en pancreatitis. 14 Daarom wordt het gecombineerde gebruik van ddI en d4T niet aanbevolen (AII). Het gebruik van ddI + TDF kan leiden tot een verhoging van de DDI-concentraties 15 en ernstige DDI- geassocieerde toxiciteiten, waaronder pancreatitis en lactaatacidose. Deze toxiciteiten kunnen verminderd worden door ddI-dosesverlaging. Het gebruik van deze combinatie is ook geassocieerd met een daling van de immuunnone of CD4 -cellen ondanks virusonderdrukking, een hoge mate van vroegtijdige virologisch falen en een snelle selectie van resistentie-mutaties. Vanwege deze negatieve resultaten wordt deze dual-NRTI- combinatie niet algemeen aanbevolen (AII). In de 2NN-studie werden ARVnaive-deelnemers gerandomiseerd om eenmaal- of tweemaaldaagse nevirapine (NVP) versus efavirenz (EFV) versus EFV plus NVP te krijgen, allemaal gecombineerd met d4T en 3TC. 23 Een hogere frequentie van klinische bijwerkingen die leidde tot stopzetting van de behandeling werd gemeld bij deelnemers die werden gerandomiseerd aan de twee-NNRTI-arm. Zowel EFV als NVP kunnen het metabolisme van etravirine (ETR) veroorzaken, wat leidt tot een vermindering van de blootstelling aan ETR-middelen. 24 Op basis van deze bevindingen, beveelt het panel niet aan om twee NNRTI's in combinatie te gebruiken in elk regime (AI). Het gebruik van EVF werd geassocieerd met significante teratogene effecten bij niet-humane primaten bij blootstelling aan geneesmiddelen die vergelijkbaar zijn met die bij de mens. Verschillende gevallen van aangeboren afwijkingen zijn gemeld na blootstelling aan EVF bij de mens tijdens de zwangerschap. EFV dient te worden vermeden tijdens de zwangerschap, vooral tijdens het eerste trimester, en bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd die proberen zwanger te worden of die geen effectieve en consistente anticonceptie gebruiken (AIII). Als er geen andere ARV-opties beschikbaar zijn voor de zwangere vrouw of het risico lopen zwanger te worden, dient de provider contact op te nemen met een therapeut die deskundig is op het gebied van zowel HIV- infectie als zwangerschap. (zie de Perinatale richtlijnen, 1 beschikbaar op.) Emtricitabine (FAT) + lamivudine (3TC). Beide geneesmiddelen hebben een vergelijkbaar resistentie profiel en hebben een minimale antiviraal additief. Etravirine (ETR) + unboosted PI. ETR kan het metabolisme stimuleren en de blootstelling aan niet-gebooste PI's significant verminderen. Er zijn geen geschikte doses van de PI's vastgesteld 24 (AII). Etravirine (ETR) + ritonavir (RTV) versterkt atazanavir (ATV) of fosamprenavir (FPV). ETR kan de concentraties van deze PI' s veranderen. Er zijn geen geschikte doses van de PI' s vastgesteld 24 (AII). Nevirapine (NVP) gestart bij ARV-naïeve vrouwen met CD4 tellingen > 250 cellen/mm 3 of bij ARV-naïeve mannen met CD4 tellingen > 400 cellen/mm 3. Er is een groter risico op symptomatische hepatische voorvallen, waaronder ernstige en levensbedreigende voorvallen, waargenomen bij deze patiëntengroepen. Bij deze patiënten (BI) mag de NVP niet worden gestart tenzij het voordeel duidelijk opweegt tegen het risico. Bij patiënten die ten gevolge van antiretrovirale therapie (ART) CD4 tellingen krijgen, kan veilig worden overgezet op nvp. 31 Unboosted darunavir (DRV), saquinavir (SQV) of tipranavir (TPV) Het viorgische voordeel van deze PI' s is pas aangetoond wanneer ze gelijktijdig met RTV worden gebruikt. Daarom wordt het gebruik van deze middelen als onderdeel van een combinatieregime zonder RTV niet aanbevolen (AII). Dit deel van de HIV-expert dient niet te worden gebruikt in combinatie met ETR. Antiretrovirale middelen (ARV) die momenteel worden aanbevolen voor de eerste behandeling van HIV-geïnfecteerde patiënten hebben een hoge kans op het bereiken en handhaven van HIV-RNA-concentraties in het bloed beneden de onderste detectielimiet (LLOD) van de huidig gebruikte onderzoeken (zie Wat te beginnen met HIV). patiënten die dit doel niet bereiken of die virologisch rebound vaak resistent zijn tegen één of meerdere bestanddelen van hun behandelingsprogramma' s. Op basis van bewakingsgegevens voor HIV-patiënten in de zorg in geselecteerde steden in de Verenigde Staten in 2009 ontwikkelde naar schatting 89% van de patiënten die ART kregen, waarvan 72% een virusbelasting had van minder dan 200 kopieën/ml. Veel patiënten met detecteerba van virusbelasting zijn niet-adherent voor behandeling. Afhankelijk van hun behandelingsgeschiedenis kunnen sommige van deze patiënten een minimale of geen geneesmiddelresistentie hebben; anderen kunnen een grote resistentie hebben. Virologisch falen bij ART-patiënten wordt gedefinieerd en strategieën worden besproken voor het beheer van deze individuen. Deze twee NRTI's mogen niet in combinatie worden gebruikt vanwege het antagonisme aangetoond in vitro 32 en in vivo 33 (AII). Het doel van de behandeling van ART-ervaren patiënten met geneesmiddelenresistentie die virologisch falen, is het vaststellen van virologisch suppressie (d.w.z. HIV RNA beneden de onderste detectielimiet van de momenteel gebruikte onderzoeken) (AI). - Een nieuw behandelingsregime moet bestaan uit ten minste twee, en liefst drie, volledig actieve middelen (AI). Een volledig actief middel is een middel dat naar verwachting ongecompromitteerd werkt op basis van de resultaten van de behandelingsgeschiedenis van de patiënt en het nieuwe werkingsmechanisme van het middel. Als het niet mogelijk is een levensvatbaar onderdrukkend regime op te zetten voor een patiënt met multi-drug resistente HIV, moet de arts overwegen de patiënt in te schrijven in een klinische studie van opsporingsagenten of contact op te nemen met farmaceutische bedrijven die mogelijk onderzoeksmiddelen hebben. Het stopzetten of kort onderbreken van de behandeling kan leiden tot een snelle toename van HIV-RNA en een daling van het aantal CD4-cellen en verhoogt het risico op klinische progressie. Daarom wordt deze strategie niet aanbevolen in de setting van virologisch falen (AI). Virologische onderdrukking: Een bevestigd HIV-RNA-niveau onder de LLOD van beschikbare onderzoeken Viologisch falen: het onvermogen om na 24 weken een virusreplicatie te bereiken of te handhaven tot een HIV-RNA-spiegel van minder dan 200 kopieën/ml Incomplete virologische respons: Twee opeenvolgende HIV-RNA-waarden in het bloed ≥ 200 kopieën/ml na 24 weken op een ARV-regime bij een patiënt die nog geen gedocumenteerde virussuppressie op dit regime heeft gehad. Het HIV-RNA-niveau bij een patiënt bij aanvang kan invloed hebben op het tijdsschema voor respons, en sommige behandelingen zullen langer duren dan andere om HIV-RNA te onderdrukken. Het doel van ART is de HIV-replicatie te onderdrukken tot een niveau beneden welke de anti-resistentie-mutaties niet tot uiting komen. Hoewel dit niet uitsluitbaar is, suggereert het bewijs dat de selectie van anti-resistentie-mutaties niet plaatsvindt bij patiënten met HIV-RNA-concentraties die permanent onderdrukt worden tot beneden de LLOD van de huidige analyses. 2 Viremia "blips" gedefinieerd door virusonderdrukking gevolgd door een geïsoleerde detecteerbare HIV-RNA-spiegel en daarna terugkeer naar niet-waarneembare niveaus worden gewoonlijk niet geassocieerd met daarop volgende virologisch falen. 3 In tegenstelling tot de controverse met betrekking tot de klinische implicaties van persistente HIV-RNA-concentraties tussen de LLOD en 200 kopieën/ml. 7 Twee andere terugwerkende onderzoeken ondersteunen echter ook de stelling dat viremie op dit lage niveau kan optreden (500 kopieën/ml. 14 persisterende HIV-RNA-concentraties ≥ 200 kopieën/ml). Gegevens van patiëntencohorten in het vroegere tijdperk van combinatie-ART suggereren dat suboptimaal gebruik en geneesmiddelintolerantie/toxiciteit 28% tot 40% van de gevallen van virologisch falen en stopzetting van het gebruik van behandelingen voor hun rekening namen. 15,16 De aanwezigheid van reeds bestaande (transmitted) geneesmiddelenresistentie kan ook de oorzaak zijn van virologisch falen. 17 Viologisch falen kan worden geassocieerd met zowel patiënt- als regimegebonden factoren, zoals hierna opgesomd: # Management of Patients with Virologic Failure, # Assessment of Virologic Failure, Als virologisch falen wordt vermoed of bevestigd, is een grondige evaluatie, waarbij rekening wordt gehouden met de bovengenoemde factoren in de rubriek Oorzaken van Virologisch Failure, aan te wijzen. Vaak kunnen de oorzaken van virologisch falen worden vastgesteld, maar in sommige gevallen zijn de oorzaken niet duidelijk. Het is belangrijk om een onderscheid te maken tussen de oorzaken van virologisch falen, omdat de benaderingen van volgende therapie verschillend zijn. Beoordelen van de naleving van het regime door de patiënt. Identificeer en richt zich op de onderliggende oorzaak(en) voor onvolledige therapie (bijvoorbeeld geneesmiddelintolerantie, moeilijkheden bij het verkrijgen van geneesmiddelen, depressie, misbruik van actieve stoffen) en, indien mogelijk, vereenvoudigen van het regime (bijvoorbeeld vermindering van het aantal pillen of doseringsfrequentie). (zie Adherence.) - Medication Intolerance. Beoordelen van de tolerantie van de patiënt voor het huidige regime en de ernst en duur van de bijwerkingen, in het achterhoofd houdend dat zelfs geringe bijwerkingen de handhaving kunnen beïnvloeden. Managementstrategieën voor het aanpakken van intolerantie bij afwezigheid van geneesmiddelenresistentie kunnen bestaan uit: - Symptomatische behandeling (bijvoorbeeld anti-emetische middelen, anti-diarrhawellingen) - Een overgang van één ARV in een regime naar een andere klasse van geneesmiddelen (zie de rubriek bijwerkingen) - Een overgang van één klasse naar een andere klasse (bijvoorbeeld, van een non-nucleoside reverse transcriptase-remmer naar een anti-protease-remmer of een integrase-substantie (zie de rubriek bijwerkingen). - Verdachte Drugresistentie. Doe resistentietests terwijl de patiënt nog steeds het falende regime volgt of binnen 4 weken na stopzetting van het regime, indien het HIV RNA-gehalte in het bloed van de patiënt >1.000 kopieën/ml (AI) bedraagt, en eventueel zelfs als er tussen de 500 en 1.000 kopieën/ml (BII) zijn. (See Drug- Resistance Testing.) Bij sommige patiënten moeten resistentietests worden overwogen, zelfs na onderbrekingen van de behandeling van meer dan 4 weken, waarbij wordt erkend dat het ontbreken van bewijs van resistentie in deze setting de mogelijkheid niet uitsluit dat resistentie-mutaties op lage niveaus aanwezig kunnen zijn (CIII). Er zijn ook tests beschikbaar voor patiënten die falen op een CCR5-antagonist (BIII) (zie geneesmiddelenresistentietests). Bekijk de recente voorgeschiedenis van gastro-intestinale symptomen zoals braken of diarree die kunnen leiden tot kortdurende malabsorptie. - Beoordelen van gelijktijdige geneesmiddelen en voedingssupplementen voor mogelijke negatieve geneesmiddeleninteracties (zie de rubriek Drugsinteracties en de tabellen voor veel voorkomende interactie) en, indien mogelijk, passende vervangingen voor ARV-middelen en/of gelijktijdige geneesmiddelen. - Beschouw therapeutische geneesmiddelenbewaking als er een vermoeden is van farmacokinetische geneesmiddeleninteracties of een verminderde absorptie van geneesmiddelen die leiden tot een verminderde blootstelling aan ARV (zie ook Exposure-Responsies en Therapeutische Drugsbewaking). Bij het ontwerpen van een nieuw ART-regime kan het gebruik van een "nieuwe" stof die een patiënt nooit eerder heeft gebruikt, er niet toe leiden dat het middel niet volledig actief zal zijn. Daarom moeten de resultaten van zowel de behandelingsgeschiedenis als de huidige geneesmiddelentests worden overwogen bij het ontwerpen van een nieuw ART-regime. In het ideale geval zou een nieuw ARP-regime moeten worden gebruikt, een nieuw ARP-regime, of de mechanische werking van een nieuwe geneesmiddelklasse (AI). Ondanks de geneesmiddelenresistentie kunnen sommige ARP-middelen (bijvoorbeeld NRTI' s) een gedeeltelijke ARP-activiteit aan een regime bijdragen, terwijl andere middelen (bijvoorbeeld enfuvirtide, NNRTI' s, de INSTI raltegravir ) waarschijnlijk niet zullen bijdragen tot een "nieuwe" drugactiviteit. De potentie van het middel en de gevoeligheid van het virus zijn belangrijker dan het aantal drugsbestanddelen. In het algemeen zijn er patiënten die ten minste drie actieve geneesmiddelen krijgen, geselecteerd op basis van een evaluatie van de behandelingsgeschiedenis van de patiënt en de resultaten van de meest recente en meest recente resultaten van de geneesmiddelenresistentietests, die een betere en aanhoudendere virologische respons vertonen dan de patiënten die minder actieve geneesmiddelen krijgen. 23,24,26,27,35,36 Er zijn echter toenemende gegevens over de behandelingsnaïeve en behandelingserige patiënten die aantonen dat een actieve, farmacokinetische en andere actieve geneesmiddelen effectief de virusbelasting bij de meeste patiënten zullen verminderen. Actieve geneesmiddelen zijn ARV's die op basis van de resultaten van de resistentietests en de behandelingsgeschiedenis naar verwachting antivirale werking hebben die gelijkwaardig is aan die waargenomen wanneer er geen resistentie tegen de specifieke geneesmiddelen is; ARV's met gedeeltelijke activiteit zijn die voorspeld om HIV- RNA te verminderen, maar in mindere mate dan wanneer er geen onderliggende geneesmiddelenresistentie is. En tipranavir, en dolutegravir ) Een actief middel kan ook een middel zijn met unieke werkingsmechanismen (bijvoorbeeld de fusie-remmer T20, de CCR5-antagonist maraviroc bij patiënten zonder aantoonbaar CXCR4-gebruiksvirus). Zodra virologisch falen is bevestigd, moet alles in het werk worden gesteld om te beoordelen of suboptimale therapietrouw en geneesmiddelen- of geneesmiddeleninteracties kunnen bijdragen tot de inadequate virologische respons op ART. Indien virologisch falen blijft voortduren nadat deze problemen adequaat zijn aangepakt, moeten resistentietests worden uitgevoerd en moet het regime zo snel mogelijk worden aangepast om progressieve cumulatie van resistentiemutaties te voorkomen. 18 Daarnaast hebben verscheidene studies aangetoond dat de virologische respons op nieuwe regimes groter is bij personen met lagere HIV- RNA-waarden 10,19 en/of hogere CD4-cellentellingen op het moment van regimewijzigingen. 10.19 Het onderbreken of kort onderbreken van de behandeling bij een patiënt met viremie kan leiden tot een snelle toename van HIV-RNA en een afname van het aantal CD4-cellen en verhoogt het risico op klinische progressie; 20,21 daarom wordt deze strategie niet aanbevolen (AI). In aanwezigheid van bepaalde geneesmiddelresistentie-mutaties moeten sommige ARV's, zoals DMG, ritonavir-gebooste DRV en ritonavir-gebooste lopinavir (LPV/r) tweemaal per dag worden gegeven in plaats van eenmaal per dag om hogere geneesmiddelconcentraties te bereiken die nodig zijn om actief te zijn tegen het minder gevoelige virus. 41,42 Het aanpakken van de detectiebare viral geladenheid in verschillende klinische situaties - HIV-RNA boven de LLOD en onder de 200 kopieën/ml. bevestig dat de niveaus boven de LLOD blijven en beoordeel de adhesie, de geneesmiddelen-interacties (met inbegrip van die met over-the-counter-producten en -supplementen) en de geneesmiddelen-food-interacties. patiënten met HIV-RNA die doorgaans beneden de LLOD zitten met tijdelijke verhogingen van HIV-RNA (d.w.z. blips) hebben geen verandering in de behandeling nodig (AII). 5 Hoewel er geen consensus bestaat over hoe patiënten met aanhoudende HIV-RNA-concentraties boven de LLOD en onder de 200 kopieën/ml behandeld moeten worden, wordt het risico van opkomende resistentie relatief gering geacht. Als de resistentietests succesvol kunnen worden uitgevoerd en er geen resistentie kan worden aangetoond, moet de patiënt worden behandeld zoals hieronder beschreven in de rubriek over HIV RNA > 1.000 kopieën/ml en geen geneesmiddelresistentie wordt vastgesteld. Als de resistentie van geneesmiddelen wordt aangetoond, moet de beslissing over de empirische wijziging van ARV's per geval worden genomen. Als de huidige behandeling goed wordt verdragen en er geen significante geneesmiddelen- of geneesmiddeleninteracties zijn, is het redelijk om dezelfde behandeling te hervatten. Als de middelen slecht worden verdragen of er belangrijke geneesmiddelen- of geneesmiddelen-voedselinteracties zijn, overweeg dan de behandeling te veranderen. Twee tot vier weken nadat de behandeling wordt hervat of gestart, herhaal de virusbelastingtests; als de virusbelasting >500 kopieën/ml blijft, voer dan genotypetests uit om vast te stellen of er een resistente virusstam optreedt (CIII). Hoewel er verschillende opties beschikbaar zijn voor deze patiënten, hebben verschillende studies de activiteit onderzocht van een farmacokinetisch versterkt PI met NRTI' s of een INSTI. Twee studies hebben aangetoond dat regimes met een ritonavir versterkt PI (PI/r) gecombineerd met NRTI' s even actief waren als regimes met de PI/r gecombineerd met RAL. 43,45 Twee studies hebben aangetoond dat ook een hogere mate van virologische onderdrukking met gebruik van een PI/r plus NRTI's dan met een PI/r alleen. 44,45 Op basis van deze studies kunnen ook patiënten met NRTI-resistentie vaak behandeld worden met een farmacokinetisch versterkt PI plus NRTI's (AI). Hoewel LPV/r in deze studies werd gebruikt, is het waarschijnlijk dat andere farmacokinetisch verbeterde PI's zich op dezelfde wijze zouden gedragen. In deze setting kunnen ook de volgende opties zijn: INSTI's (dat wil zeggen elvitegravir of DTG) gecombineerd met een farmacokinetisch versterkt PI. In dit scenario zullen de meeste patiënten ofwel geen resistentie of resistentie hebben die beperkt blijft tot 3TC en FTC. 46,47 Failure in this setting is vaak te wijten aan slechte therapietrouw, geneesmiddelen-werking of geneesmiddelen-voedselinteracties. Een systematische evaluatie van meervoudige randomiseerde studies met PI/r first-line failure toonde aan dat het handhaven van hetzelfde regime, vermoedelijk met inspanningen om de naleving te verbeteren, even effectief is als het veranderen van nieuwe regimes met of zonder geneesmiddelen uit nieuwe klassen. 48 In deze setting moeten resistentietests worden uitgevoerd samen met een evaluatie van de algehele naleving en tolerantie van het regime. Als het regime goed wordt verdragen en er geen zorgen zijn over de interactie tussen drugs en voedingsmiddelen, kan het regime worden voortgezet met ondersteuning van de therapie en de virusbewaking. actieve stoffen (AII). De beschikbaarheid van nieuwe ARV's, waaronder sommige met nieuwe werkingsmechanismen, maakt het mogelijk de HIV-RNA-concentraties tot beneden de LLOD te onderdrukken bij de meeste van deze patiënten. De opties in deze setting zijn afhankelijk van de omvang van de aanwezige geneesmiddelenresistentie en worden behandeld in de hierna geschetste klinische scenario's. Het gebruik van de momenteel beschikbare ARV's heeft geleid tot een dramatische daling van het aantal patiënten dat weinig behandelingsopties heeft als gevolg van multi-class geneesmiddelenresistentie. 50,51 Ondanks deze vooruitgang zijn er nog steeds patiënten die last hebben gehad van toxiciteit en/of resistentie tegen alle of de meest beschikbare geneesmiddelen. Als de maximale virologische onderdrukking niet kan worden bereikt, is het doel van ART de handhaving van de immunologische functie, de voorkoming van klinische progressie en het minimaliseren van de verhoogde resistentie tegen geneesmiddelenklassen die eventueel nieuwe geneesmiddelen bevatten die belangrijk kunnen zijn voor toekomstige behandelingen. 50.52 Cohort-onderzoeken tonen aan dat voortzetting van de behandeling, zelfs in aanwezigheid van viremie en het ontbreken van CD4 het risico op progressie van de ziekte vermindert. 53 Andere cohort-onderzoeken wijzen op voortzetting van de vaccinatie en klinische voordelen met zelfs bescheiden reducties van HIV-RNA-concentraties. 54.55 Al deze potentiële voordelen moeten echter worden afgewogen tegen het voortdurende risico op het vergaren van bijkomende resistentie-mutaties. Afhankelijk van de behandelingsgeschiedenis en de gegevens over geneesmiddelenresistentie, kan men voorspellen of een volledig actief, op basis van de resultaten van de behandelingsbehandelingen gestimuleerde PI in de toekomst zal worden opgenomen in de behandelingsprogramma's, bijvoorbeeld indien de patiënten die geen gedocumenteerde PI-resistentie hebben en nooit eerder behandeld zijn met een niet-gebooste PI, het virus kunnen herbergen dat volledig gevoelig is voor ARV's in de PI-groep. Indien een volledig gevoelige, door de patiënt gestimuleerde, farmacokinetische behandeling niet mogelijk is, moet het nieuwe behandelingsregime minstens twee, bij voorkeur drie, volledig actieve middelen omvatten, indien mogelijk. Deze patiënten hebben nieuwe, meestal subacute, neurologische symptomen die gepaard gaan met een doorbraak van de HIV- infectie in het centrale bureau, ondanks de HIV- RNA-suppressie in het bloed. 56,57 De klinische evaluatie toont vaak afwijkingen aan op de beeldvorming van de hersenen van de MRI en abnormale bevindingen van het hersenvocht (CSF) met kenmerkende gevallen van lymfocytische pleocytose. Indien beschikbaar, kan de meting van het CSV HIV RNA hogere concentraties in het CSV tonen dan in het plasma, en bij de meeste patiënten, aanwijzingen voor het resistent CSV virus. Bij deze patiënten kan het nuttig zijn om de farmacokinetiek van CNS-remmers bij de selectie van geneesmiddelen (CIII) te overwegen. Als er geen CSV-tests beschikbaar zijn, kan het behandelingsschema worden gewijzigd op basis van de behandelingsgeschiedenis van de patiënt of de voorspelde penetratie van geneesmiddelen in het CSV 58-60 (CIII). in CSV HIV RNA (bijvoorbeeld Herpes zoster 61), (2) incidentele opsporing van asymptomatische milde CSV HIV RNA-verhoging waarschijnlijk gelijk aan plasmablips, 62 of 3) relatief vaak chronische, meestal milde, neurocognitieve insufficiëntie bij HIV-geïnfecteerde patiënten zonder aanwijzingen voor een virus doorbraak op het centrale zenuwstelsel. 63 Geen van deze laatste voorwaarden rechtvaardigt momenteel een wijziging in ART. 64 Een andere strategie is het starten van twee of drie geneesmiddelen die worden voorspeld actief te zijn op basis van de behandelingsgeschiedenis van de patiënt. Kort gezegd, het behandelen van eerder behandelde patiënten met virologisch falen vereist vaak deskundig advies om virologisch onderdrukkende regimes op te stellen. Alvorens een behandelingsprogramma aan te passen, is het van cruciaal belang om de oorzaak van virologisch falen (en) zorgvuldig te evalueren, met inbegrip van onvolledige therapie, slechte verdraagbaarheid en geneesmiddelen- en voedselinteracties, evenals de veranderingen in het aantal HIV- en CD4-cellen in de loop van de tijd, de behandelingsgeschiedenis en de resultaten van de geneesmiddelenresistentietests. Indien HIV- RNA-onderdrukking niet mogelijk is met op dit moment goedgekeurde middelen, overweeg dan het gebruik van opsporingsmiddelen via deelname aan klinische onderzoeken of uitgebreide/enkel-patiëntentoegangsprogramma's. Indien virologisch suppressie nog niet haalbaar is, moet de keuze van behandelingen zich concentreren op het minimaliseren van toxiciteit en het behouden van behandelingsopties, terwijl het aantal CD4-cellen de klinische ontwikkeling vertraagt. Zolang de ART-gemeende virusonderdrukking wordt gehandhaafd, zal het aantal CD4-cellen in het perifere bloed bij de meeste HIV-geïnfecteerde personen gedurende ten minste een decennium blijven stijgen.Het percentage van het herstel van CD4-cellen is doorgaans het snelst in de eerste 3 maanden van onderdrukkende ART, gevolgd door een geleidelijke toename in de tijd. Als de ART-gemedieerde virusonderdrukking wordt gehandhaafd, zullen de meeste individuen uiteindelijk CD4-tellingen in het normale bereik terugvinden ((500 cellen/mm 3); echter, ongeveer 15% tot 20% van de personen die ART-tellingen bij zeer lage CD4-tellingen in gang zetten(200 cellen/mm 3) kan plateren bij abnormaal lage CD4-tellingen. Een vroegtijdige start van ART bij recent HIV-geïnfecteerde personen biedt waarschijnlijk de beste kans op maximaal CD4-celherstel. 6 Een permanent laag aantal CD4-cellen ondanks ART-gemedieerde virusonderdrukken wordt geassocieerd met een verhoogd risico op morbiditeit en sterfte. ART-gemedieerde virusonderdrukking wordt geassocieerd met een verhoogd risico Ondanks duidelijke verbeteringen in de antiretrovirale behandeling (ART) blijven morbiditeit en sterfte bij HIV-geïnfecteerde personen groter dan bij de algemene populatie, met name wanneer ART wordt uitgesteld tot de gevorderde stadia van de antiretrovirale behandeling (ART), waaronder hart- en vaatziekten, veel niet-aids-kankers, niet-aids-infecties, chronische obstructieve longziekte, osteoporose, type II-diabetes, trombo-embolische ziekte, leverziekte, nierziekte, neurocognitieve disfunctie en zwakheid. 1 Hoewel gezondheidsgebonden gedrag en toxiciteit van antiretrovirale middelen (ARV) ook kunnen bijdragen aan het verhoogde risico op ziekte en overlijden, zijn er bij HIV-geïnfecteerde en niet-aids-geïnfecteerde individuen verhoogde gevallen, ondanks antiretrovirale therapie (ART)-gemeende virussuppressie, en worden voorspeld door aanhoudende lage CD4-lymfocyten (CD4) en/of aanhoudende immuunactiva. Omdat er geen bewezen maatregelen zijn om het herstel en/of de verbranding van CD4-cellen te verbeteren, moeten de inspanningen gericht zijn op het aanpakken van gewijzigde risicofactoren voor chronische ziekten (b.v. het stimuleren van het stoppen met roken, een gezonde voeding en oefening; het behandelen van hypertensie, hyperlipidemieën) (AII) van niet-aids morbiditeit en sterfte, waaronder hart- en vaatziekten, 12 osteoporose en fracturen, 13 leverziekten, 14 en infectie-gerelateerde kankers. 15 Het prognostische belang van hogere CD4-cellentellingen ligt waarschijnlijk op alle niveaus van CD4-cellentellingen, hoewel de extra voordelen moeilijker te achterhalen zijn zodra de CD4-tellingen stijgen tot >500 cellen/mm 3. 16 Individuen met een slecht CD4-celherstel moeten worden geëvalueerd op modifieerbare oorzaken van CD4-cellymfoopenie. 18,19 Indien mogelijk, moeten deze geneesmiddelen worden vervangen of stopgezet. Onbehandelde co-infecties (bijvoorbeeld HCV, HIV-2) en ernstige medische aandoeningen (bijvoorbeeld maligniteit) moeten ook worden beschouwd als mogelijke oorzaken van CD4 lymfopenie, met name bij personen met een voortdurend dalende CD4-celtelling (en percentages) en/of bij patiënten met CD4-tellingen die consistent lager zijn dan 100 cellen/mm 3. Ondanks sterke aanwijzingen voor het koppelen van lage CD4-cellen en verhoogde morbiditeit tijdens door ART gemedieerde virusonderdrukking, zijn er geen aanvullende behandelingen die het aantal CD4-cellen verhogen tot boven de met alleen ART haalbare waarden. Het toevoegen van ARV-middelen aan een reeds onderdrukkend ART-regime verbetert het herstel van CD4-cellen niet en vermindert het aantal ziekte- of sterfgevallen niet. Daarom wordt ART-intensivering niet aanbevolen als een strategie ter verbetering van het herstel van CD4-cellen (AI). Bij personen die de virusonderdrukking handhaven, verbetert het schakelen van ARV-groepjes in een onderdrukkend regime ook niet consequent het herstel van CD4-cellen en wordt het niet aanbevolen (BIII). 26 Twee grote klinische studies, die worden uitgevoerd om de impact op klinische eindpunten (aids en de dood) te beoordelen, hebben geleid tot een evaluatie van de rol van interleukine-2, een immuuntherapie, waarbij de recovery van CD4-cellen wordt verbeterd. interleukine-7) worden onderzocht, maar geen van de behandelingen is geëvalueerd in klinische eindpuntonderzoeken; daarom is het onduidelijk of een van deze benaderingen klinische voordelen zal opleveren. Momenteel mogen dergelijke immuuntherapieën alleen in het kader van een klinische studie worden gebruikt. Hoewel het slechte herstel van CD4-cellen waarschijnlijk bijdraagt tot morbiditeit en sterfte tijdens door ART gemedieerde virusonderdrukking, is er steeds meer aandacht voor aanhoudende immuunactivering en inflammatie als potentieel onafhankelijke bemiddelaars van het risico. HIV-besmetting leidt tot verhoogde systemische immuunactivering en -inflammatie, effecten die zichtbaar zijn tijdens acute infectie, blijven bestaan gedurende chronische onbehandelde infectie, en voorspellen sneller verlies van CD4-cellen en progressie tot aids en dood, onafhankelijk van de HIV- RNA-concentraties in het bloed. 28 Hoewel de immuunactivatie afneemt met onderdrukkende ART, blijft het vaak op abnormale niveaus bestaan bij veel HIV-geïnfecteerde personen die op lange termijn ART-gemedieerde virusonderdrukking handhaven, zelfs bij patiënten met een CD4-celherstel tot normale niveaus. 29,30 Immuun activatie en inflammatoire markers (bijvoorbeeld IL-6, D-dimeer, hs-CRP) voorspellen, ook bij ART-gemedieerde virusonderdrukking, waaronder cardiovasculaire en trombo-embolische voorvallen, kanker, neurocognitieve disfunctie en frailty. 28 33 Zo zijn aangeboren immuun activatie en inflammatie potentieel belangrijke doelwitten voor toekomstige interventies. Intensivering van de ART door toevoeging van antiretrovirale middelen (ARV) aan een onderdrukkend ART-regime verbetert niet consequent het herstel van CD4-cellen of vermindert het immuunactiveren niet en wordt niet aanbevolen (AI). Bij personen met virussuppressie wordt het overschakelen van ARV-drugsklassen niet consequent verbeterd of het herstel van CD4-cellen verminderd. (BIII) Er worden geen maatregelen aanbevolen om het aantal CD4-cellen te verhogen en/of de immuunactivatie te verminderen (met name interleukin-2 wordt niet aanbevolen) omdat bewezen is dat er geen maatregelen worden genomen om de morbiditeit of sterfte bij ART-gemedieerde virusonderdrukking te verminderen. Hoewel de oorzaken van aanhoudende immuunactivering tijdens ART nog niet helemaal bekend zijn, spelen HIV- persistentie, co-infecties en microbiële translocatie waarschijnlijk een belangrijke rol. 28 Interventies ter vermindering van elk van deze vermeende bestuurders worden momenteel onderzocht. Belangrijk is dat het toevoegen van ARV-middelen aan een reeds onderdrukkend ART-regime (ART-intensivering) niet consequent de immuunactivering verbetert. 25 Hoewel sommige studies hebben gesuggereerd dat het overschakelen van een ART-regime naar een ART-regime met een meer gunstig lipide profiel sommige markers van immuun activatie en inflammatie kan verbeteren, 34,35 deze studies beperkingen en resultaten hebben die niet consistent zijn tussen markers en studies. Daarom kunnen ART-aanpassingen op dit moment niet worden aanbevolen als een strategie om de immuunactivatie (BIII) te verminderen. Andere algemeen gebruikte geneesmiddelen met anti-inflammatoire eigenschappen (bijvoorbeeld statines, aspirine) worden bestudeerd, en voorlopig aanwijzingen dat sommige immuunactivering bij behandelde HIV- infectie kunnen verminderen. 36,37 Echter, omdat er geen specifiek gerichte interventie- immuunactivering is onderzocht in een klinische onderzoek naar HIV-infectie. Bij gebrek aan bewezen interventies is er momenteel geen duidelijke reden om de niveaus van immuunactivering en inflammatie bij behandelde HIV- infectie te controleren. Bovendien zijn veel van de inflammatoire markers die morbiditeit en sterfte voorspellen, sterk schommelen bij HIV-geïnfecteerde personen. Op dit moment wordt klinische controle met immuunactiverende of inflammatoire markers niet aanbevolen (AII). De aandacht voor de vermindering van chronische niet-aids morbiditeit en sterfte moet gericht zijn op het handhaven van ART-gemedieerde virusonderdrukking en het aanpakken van strategieën om de risicofactoren te verminderen (bijvoorbeeld stoppen met roken, gezonde voeding en oefening) en het behandelen van chronische coorbiditeiten zoals hypertensie, hyperlipidemie en diabetes (AII). De meeste HIV-geïnfecteerde patiënten kunnen een aanhoudende HIV-virusonderdrukking bewerkstelligen, terwijl de behandeling en het inzicht in de geneesmiddelenresistentie het mogelijk maken om te overwegen een effectief regime over te schakelen op een alternatief regime in sommige situaties (zie verder). Bij het overwegen van een dergelijke wisseling moeten de artsen rekening houden met een aantal belangrijke principes om de virusonderdrukking te handhaven terwijl ze zich bezig houden met de huidige behandeling. Beweegredenen om Regimen om te schakelen in de instelling van de Virale Suppression: - Om het regime te vereenvoudigen door de pillast en de doseringsfrequentie te verlagen om de adhesie te verbeteren - Om de tolerantie te verhogen en de toxiciteit op korte of lange termijn te verminderen (zie rubriek Bijwerkingen) - Om de voedsel- of vochtbehoefte te veranderen - Om parentera te vermijden - Om problemen met betrekking tot de interactie tussen geneesmiddelen te minimaliseren of aan te pakken (zie rubriek Drugsinteractie) - Om een optimaal gebruik van ART tijdens de zwangerschap toe te staan of om zwangerschap te krijgen (zie rubriek Perinatale richtlijnen) 1 - Om de kosten te verlagen (zie rubriek Cost) Het kardinale principe van het schakelen van behandelingen is het handhaven van virusonderdrukking zonder toekomstige behandelingsopties in gevaar te brengen. Als een regimesomslag leidt tot virologisch falen bij het ontstaan van nieuwe resistentiemutaties, kan de patiënt complexer, moeilijker te volgen, of dure regimes nodig hebben. De principes voor succesvolle regimesomschakeling worden hieronder benadrukt: - Het is van cruciaal belang om de volledige antiretrovirale (ARV) geschiedenis van een patiënt (met inbegrip van virusreacties, resultaten van resistentietests en eerdere ongewenste voorvallen) te evalueren alvorens een behandeling te veranderen. Als de resistentiegegevens niet beschikbaar zijn, kan de resistentie vaak worden afgeleid uit de behandelingsgeschiedenis van een patiënt. Bijvoorbeeld, een arts moet aannemen dat patiënten die een cytosine-analogon (bijvoorbeeld een lamivudine (3TC) - of emtricitabine (F Bij de behandeling van een patiënt met een voorgeschiedenis van resistent tegen een of meerdere geneesmiddelenklassen wordt overleg met een HIV-deskundige aanbevolen. - Overschakelen van een behandeling met ritonavir (RTV) naar een behandeling met anti-proteaseremmers (PI) naar een behandeling met geneesmiddelen met een lagere barrière tegen resistentie, houdt in het algemeen virusonderdrukking, mits er geen resistentie tegen de andere bestanddelen van het regime bestaat. In de eerste drie maanden na de omschakeling naar een ander regime, wordt aanbevolen alternatieve switch-strategieën voor patienten met Suppressic Suppress, RTV-Boosted PI monotherapie toe te passen. Bij gebrek aan enige mogelijke geneesmiddelresistentie, overstap van complexe regimes, parenterale geneesmiddelen (d.w.z. enfuvirtide) of geneesmiddelen waarvan nu bekend is dat ze giftiger zijn (bijvoorbeeld zidovudine, stavudine, of didanosine) of met een hogere pillast of doseringsfrequentie naar eenvoudigere regimes (bijvoorbeeld van een regime met ritonavir versterkt saquinavir naar een regime met ritonavir versterkt darunavir) of ARV' s in een nieuwe geneesmiddelenklasse (bijvoorbeeld een INSTI). De strategie van het overschakelen van virologisch onderdrukte patiënten zonder PI-resistentie van één ART-regime op RTV-gebooste PI-monotherapie is onderzocht, waarbij gebruik wordt gemaakt van de hoge barrière tegen resistentie van RTV-gebooste PI' s. RTV-gebooste PI-monotherapie houdt bij de meeste patiënten een virologische onderdrukking in, maar in een iets lager percentage dan de standaardbehandeling met 2 NRTI's. 2,3 Viremie op laag niveau, in het algemeen zonder de opkomst van PI-resistentie, lijkt vaker voor te komen bij monotherapie. Uit een observationeel onderzoek blijkt dat het percentage falende behandelingen bij patiënten met RTV-gebooste atazanavir (ATV/r) hoger is dan bij patiënten met RTV-gebooste lopinavir (LPV/r) of DRV/r.4 Een andere pilotstudie rapporteerde een vroegtijdige virusrebound met gebruik van ATV/r monotherapie.5 Er zijn zeldzame gevallen van virotische ontsnapping van het centrale zenuwsysteem, soms met klinische symptomen, bij patiënten met RTV-gebooste PI-monotherapie.6,7 Op basis van de resultaten van deze studies, moet worden vermeden dat RTV-gebooste PI-monotherapie wordt gebruikt. Overstappen van een Ritonavir-Boosted Protease Improviser naar Unboosted Atazanavir Uit twee vergelijkende klinische studies is gebleken dat ATV/r en ATV, zowel in combinatie met 2 NRTI' s (meestal ABC/3TC), vergelijkbare niveaus van virologisch suppressie en een vergelijkbaar gebrek aan behandelings-emergente resistentie vertonen. De voordelen van het niet-gebooste ATV-regime omvatten een licht verbeterd lipiden profiel en een lagere incidentie van hyperbilirubinemie. 8,9 Een aanvullend onderzoek bij 296 patiënten met virologisch suppressie op tenofovirdisoproxilfumaraat (TDF)/FC plus ATV/r toonde aan dat patiënten overgestapt waren op abc/3TC plus ATV, een virussuppressie handhaven en verbeteringen vertonen in bepaalde bot- en nierbiomarkers. 10 Uit de resultaten van deze en andere niet-vergelijkende onderzoeken blijkt dat een behandeling met ABC/3TC plus ATV kan worden overwogen bij patiënten die in een viraal onderdrukte vorm behandeld worden, vooral bij die patiënten met TDF of RTV. # Switching to Maravirocococococ. Het gebruik van co-receptors bij virologisch onderdrukte patiënten kan worden bepaald aan de hand van proquaraal-DNA afkomstig van mononucleaire cellen in het perifere bloed. Individuen die volgens deze techniek R5-troop virus hebben, kunnen mogelijkerwijs een component van hun regimes op MVC overschakelen. 11,12 Echter, hoewel het gebruik van MVC na het testen van het DNA-tropisme potentie heeft, kan deze strategie pas worden aanbevolen als er meer gegevens beschikbaar zijn uit grotere klinische studies (zie rubriek Tropismetests). De-ensensification of a standard RTV-boosted PI regimes from three to two active drugs (b.v. to a boosted PI plus one NRTI, 13 a boosted PI plus an INSTI, 14,15 or an NNRTI such etravirine 15 or the CCR5 antagonist MVC 12 ) may more effectively than RTV-boosted PI monotherapie, but, tot nu toe, comparative data on this approach are limited. In het algemeen is het overschakelen van een regime, zelfs bij een patiënt zonder bekende geneesmiddelenresistentie, van een effectief drie-drugregime naar een twee-drugregime niet gevalideerd en niet aanbevolen. Het doel van de intensieve controle is het beoordelen van de tolerantie voor geneesmiddelen en het uitvoeren van gerichte laboratoriumtests als de patiënt al bestaande laboratoriumafwijkingen had of als er mogelijke problemen zijn met de nieuwe behandeling. Bijvoorbeeld, als er afwijkingen van de vetten aanwezig waren en/of een reden waren voor de wijziging van de ARV of als er sprake is van een bezorgdheid over het nieuwe schema, kunnen de klinische en laboratoriumbewaking van de patiënt op regelmatige basis worden voortgezet (zie rubriek Laboratoriumtests). Kennis over de relatie tussen de systemische blootstelling van een geneesmiddel (of concentratie) en de respons (benificerend en/of negatief) is essentieel bij het selecteren van de dosis van een middel, om te begrijpen waarom patiënten verschillend kunnen reageren op dezelfde drug en dosis, en bij het ontwerpen van strategieën om de respons en tolerantie van geneesmiddelen te optimaliseren. Therapeutische geneesmiddelenbewaking (TDM) is een strategie die gebruikt wordt om de dosering van bepaalde antiaritmica, anticonvulsiva, antineoplastica en antimicrobiële middelen te sturen door middel van gemeten concentraties van geneesmiddelen om de gewenste therapeutische en veiligheidsresultaten te verbeteren. Drugs die geschikt zijn voor TDM worden gekenmerkt door een bekende blootstellings-reactierelatie en een therapeutisch bereik van concentraties. Verschillende anti-retrovirale middelen (ARV's) voldoen aan de meeste kenmerken van middelen die geschikt zijn voor een TDM-strategie. 1 In het bijzonder hebben sommige ARV's een aanzienlijke interpatiëntigheid in de concentraties van geneesmiddelen; andere ARV's hebben bekende geneesmiddelconcentraties die geassocieerd zijn met werkzaamheid en/of toxiciteit; en in het geval van andere geneesmiddelen, zijn gegevens uit kleine onderzoeken die aantonen dat TDM de virologische respons heeft verbeterd en/of de incidentie van concentratie-gerelateerde geneesmiddelentoxiciteiten heeft verminderd. 2,3 TDM voor ARV-middelen is echter niet aanbevolen voor routinematig gebruik bij de behandeling van HIV-geïnfecteerde volwassenen (BII). Deze aanbeveling is gebaseerd op meerdere factoren die het routinematige gebruik van TDM bij HIV-geïnfecteerde patiënten beperken. Hoewel routinematig gebruik van TDM in sommige scenario's niet aanbevolen wordt, kunnen de ARV-concentratiegegevens nuttig zijn voor het behandelen van de patiënten. In deze gevallen kan hulp van een klinische apotheker of een klinische apotheker bij het interpreteren van de concentratiegegevens nuttig zijn. Deze scenario's omvatten de volgende: - Verdachte klinische significante geneesmiddelen- of geneesmiddelen-voedselinteracties die kunnen leiden tot verminderde werkzaamheid of verhoogde dosistoxiciteit; - Veranderingen in pathofysiologische toestanden die de gastro-intestinale, lever- of nierfunctie kunnen aantasten, waardoor de opname, distributie, metabolisme of eliminatie van geneesmiddelen mogelijk kan veranderen; - Onder zwangere vrouwen met risicofactoren voor virologisch falen (b.v. vrouwen die geen virussuppressie bereiken tijdens eerdere stadia van zwangerschap) - tijdens de latere stadia van de zwangerschap, kunnen lichamelijke veranderingen leiden tot een vermindering van de blootstelling aan geneesmiddelen, waardoor het risico op virologisch falen verder toeneemt; - Aanbevelingen van het panel - Therapeutische geneesmiddelenbewaking voor antiretrovirale middelen wordt niet aanbevolen voor routinematige behandeling van HIV-geïnfecteerde patiënten (BII). TDM kan worden overwogen in geselecteerde klinische scenario's, zoals in de volgende tekst wordt besproken. - Zwaar voorbehandelde patiënten met virologisch falen en die mogelijk een verminderde gevoeligheid voor ARV's hebben; - classificatie van aanbevelingen - gebruik van alternatieve doseringsregimes en ARV-combinaties waarvoor de veiligheid en werkzaamheid niet zijn vastgesteld in klinische studies; - concentratieafhankelijke, geneesmiddel-assimilerende toxiciteiten; en - gebrek aan verwachte virologische respons bij geneesmiddelen-adherente patiënten. De richtlijnen voor het verzamelen van bloedstalen en andere praktische suggesties met betrekking tot TDM zijn te vinden in een positiedocument van het Comité voor AIDS Clinical Trials Group Pharmacology. 4 # Uitdagingen en overwegingen bij het gebruik van geneesmiddelenconcentraties voor therapeutische therapie Er zijn verschillende uitdagingen en overwegingen voor de implementatie van TDM in de klinische setting. Het gebruik van TDM om de ARV-concentraties in een patiënt te controleren vereist het volgende: - de bepaling van de concentratie van het middel, meestal in het bloed of in het serum; - de bepaling van de farmacokinetische kenmerken van de patiënt; - de integratie van informatie over de therapietrouw; - de interpretatie van de concentratie van het geneesmiddel; en - de aanpassing van de dosis van het middel om concentraties binnen het therapeutische bereik te bereiken, indien nodig. Een laatste kanttekening bij het gebruik van gemeten concentraties van geneesmiddelen bij patiëntenbeheer is een algemene informatie over de concentratie van één geneesmiddel die niet alleen kan worden gebruikt; het moet worden geïntegreerd met andere klinische informatie, waaronder de ARV-geschiedenis van de patiënt en de naleving voordat het TDM-resultaat wordt bereikt. Daarnaast moeten artsen die gebruik maken van een TDM-strategie voor patiëntenmanagement, de meest recente informatie over de blootstellings-reactierelatie tussen het geteste ARV-middel evalueren. De stopzetting van antiretrovirale therapie (ART) kan leiden tot virusherstel, immuundecompensatie en klinische progressie. De redenen voor kortdurende onderbrekingen (dagen tot weken) van ART zijn verschillend en kunnen bestaan uit geneesmiddelentoxiciteit; intercurrente ziekten die de inname van oraal gebruik uitsluiten, zoals gastro-enteritis of pancreatitis; operatieve procedures; of onderbroken toegang tot geneesmiddelen. Het stoppen van ART voor een korte periode (d.w.z. minder dan 1 tot 2 dagen) vanwege een medische/operatieve procedure kan gewoonlijk worden gedaan door alle geneesmiddelen in het schema te houden. Aanbevelingen voor een aantal andere scenario' s worden hieronder opgesomd: Alle geneesmiddelen kunnen worden gegeven met een slok water, indien toegestaan; anders moeten alle geneesmiddelen gelijktijdig worden stopgezet. Alle componenten van het behandelingsregime dienen gelijktijdig opnieuw te worden gestart. Het gelijktijdig stoppen van alle geneesmiddelen kan leiden tot een functionele monotherapie met het middel met de langste halveringstijd (typisch een non-nucleoside reverse transcriptase-remmer), wat het risico op selectie van NNRTI-resistente mutaties kan verhogen. Sommige experts bevelen aan de behandeling met de NNRTI eerst en de andere ARV-middelen 2 tot 4 weken later stop te zetten. Als alternatief kan de NNRTI worden vervangen door een ritonavir- (of cobicistat)-verhoogde proteaseremmer (PI/r of PI/c) gedurende 4 weken. Verschillende studies zijn bezig met het evalueren van benaderingen van een functionele (virologische controle in afwezigheid van therapie) of het steriliseren (virusuitroeiing) van HIV- infectie. Momenteel is de enige manier om de effectiviteit van deze strategieën betrouwbaar te testen, de mogelijkheid om ART te onderbreken en de virusrebound in de loop van een klinische studie nauwkeurig te controleren. Een vroegtijdige infectie is een acute of recente infectie. Definities: Acute HIV-1-infectie is de fase van HIV-1-ziekte onmiddellijk na infectie, die gekenmerkt wordt door een eerste uitbarsting van viremie; hoewel anti-hiv-1-antilichaampjes niet-waarneembaar zijn, zijn HIV-1- RNA of p24-antigen aanwezig. Recente infectie wordt algemeen beschouwd als de fase tot 6 maanden na infectie, waarbij anti-hiv-1-anti-hiv-1-antistoffen aantoonbaar zijn. In dit deel wordt de term "vroege HIV-1- infectie" gebruikt om te verwijzen naar acute of recente HIV-1- infectie. Naar schatting 40% tot 90% van de patiënten met een acute HIV-1-infectie zal symptomen van acuut retroviraal syndroom vertonen, zoals koorts, lymfadenopathie, faryngitis, huiduitslag, myalgie en andere symptomen, omdat de zelfbeperkende symptomen vergelijkbaar zijn met die van vele andere virusinfecties, zoals influenza en infectieuze mononucleose, patiënten met primaire zorg vaak geen acute HIV-1-infectie herkennen. Acute infectie kan ook asymptomatisch zijn. In tabel 11 worden artsen geadviseerd acute HIV-1-infectie te herkennen, te diagnosticeren en te behandelen. # De diagnose van acute HIV-infectiepatiënten moet een hoog vermoeden van acute HIV-1-infectie handhaven bij patiënten met een verenigbaar klinische syndroom, vooral in die patiënten die recent een hoog risico-risico-behandeling rapporteren (zie tabel 11). 7 De patiënten kunnen niet altijd bekend maken of toegeven dat hun gedrag een risico op HIV-1-overname inhoudt. Antiretrovirale therapie (ART) wordt aanbevolen voor alle personen met HIV-1- infectie en dient te worden aangeboden aan mensen met een HIV-1- infectie (BII), hoewel definitieve gegevens om te bevestigen of deze aanpak zal leiden tot langdurige virologisch, immuun- of klinische voordelen. - Alle zwangere vrouwen met een HIV-1-infectie moeten zo snel mogelijk met ART beginnen om perinatale overdracht van HIV-1- (AI) te voorkomen. - Als de behandeling wordt gestart bij een patiënt met een HIV-1-infectie in het begin, is het doel om HIV-1- RNA in het plasma te onderdrukken tot niet-waarneembare niveaus (AIII). - Bij patiënten met een HIV-1-infectie bij wie de behandeling wordt gestart, moeten de HIV-1- RNA-concentraties in het bloed, het aantal CD4T-lymfocyten en de toxiciteitscontrole worden uitgevoerd zoals beschreven voor patiënten met chronische HIV-1- infectie (AII). Als de behandeling wordt uitgesteld, moet de genotype-resistentietest nog worden uitgevoerd, omdat de resultaten nuttig zijn voor het selecteren van een therapie met de grootste potentie voor het bereiken van een optimale virologische respons zodra de behandeling is gestart (AII). - Bij patiënten zonder overgedragen geneesmiddelresistente virus moet de behandeling worden gestart met een combinatietherapie die wordt aanbevolen voor patiënten met chronische HIV-1-infectie (zie Wat te beginnen) (AIII). - ART kan worden gestart voordat resultaten van geneesmiddelenresistentietests beschikbaar zijn. De acute HIV-1- infectie wordt gewoonlijk gedefinieerd als aantoonbaar HIV-1- RNA of p24-antigen in het serum of in het plasma in de setting van een negatief of onnauwkeurig HIV-1-antilichaamtestresultaat. 7,8 Combinatie-immunoassays die HIV-1- en HIV-1-antigenen en HIV-1-p24-antigen opsporen, worden nu goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) en het meest recente test-algoritme voor de ziektebestrijding en -preventie beveelt ze aan als de aanbevolen assay voor HIV-screening te gebruiken, ook voor mogelijke acute HIV-1- infectie. HIV-1-infectie). HIV-1- infectie dient bevestigd te worden door middel van latere tests om HIV-antilichaamseroconversie te documenteren. De patiënten die met ART beginnen, moeten bereid en in staat zijn zich aan de behandeling te onderwerpen en moeten inzicht hebben in de mogelijke voordelen en risico's van therapie en het belang van adhesie (AIII). De patiënten kunnen ervoor kiezen om de behandeling uit te stellen en providers kunnen per geval besluiten de behandeling uit te stellen vanwege klinische en/of psychosociale factoren. consistent met acuut retroviraal syndroom moet de diagnose van acute HIV-1-infectie motiveren. Vele patiënten die deelnamen aan studies om de rol van ART in de eerste HIV-1- infectie te beoordelen (hieronder beschreven) werden geïdentificeerd als deelnemers aan de studie omdat zij symptomen of symptomen van acute infectie vertoonden. Met de introductie van HIV-screeningtests, waaronder analyses op HIV-1-RNA of p24-antigen, en een bredere HIV-screening in de gezondheidszorg, kan het aantal met een vroegtijdige infectie geïdentificeerde asymptomatische patiënten toenemen. De natuurlijke voorgeschiedenis van HIV-1-ziekten bij deze patiënten kan verschillen van die bij personen met symptomatische infecties, waardoor binnen twee maanden verdere studies naar de effecten van ART op de natuurlijke geschiedenis van asymptomatische acute HIV-1- infectie noodzakelijk zijn. De eerste uitbarsting van viremie op hoog niveau bij geïnfecteerde personen neemt meestal kort na acute infectie af (bijvoorbeeld binnen twee maanden); er is echter nog steeds een reden voor behandeling tijdens de laatste infectie (bijvoorbeeld 2-6 maanden na infectie) omdat tijdens deze overgangsperiode het immuunsysteem nog niet over het algemeen aanwezige virusreplicatie in het lymfoïde weefsel is. De mogelijke voordelen en risico's van de behandeling van HIV-1-patiënten tijdens deze fase van de ziekte worden hieronder besproken. De gegevens tonen aan dat de behandeling van een vroegtijdige HIV-1-infectie met een combinatie-ART de laboratoriummarkers van de progressie van de ziekte verbetert, hoewel ze beperkt zijn, dat de behandeling van een HIV-1-infectie de ernst van de acute ziekte kan verminderen; het viruspunt verlagen, wat de progressie van de ziekte kan beïnvloeden als de behandeling wordt stopgezet; de omvang van het virusreservoir verminderen; 19 en het virusmutatiepercentage verlagen door de virusreplicatie te onderdrukken en de immuunfunctie te behouden. 20 Omdat HIV-1-infectie in het begin vaak gepaard gaat met hoge virusbelasting en verhoogde infectie, wordt verwacht dat 21 en ART-gebruikers de overdracht naar serodiscordante seksuele partners verminderen, 22 behandelingen tijdens het begin van HIV-1- infectie het risico op HIV-1-overdracht aanzienlijk verminderen. HIV-1- infectie. De providers moeten zich ervan bewust zijn dat een laag-positief kwantitatief HIV-1-RNA-niveau (bijvoorbeeld 100.000 kopieën/ml) moet worden herhaald wanneer een laag-positief kwantitatief HIV-1-RNA-resultaat wordt verkregen, waarbij de HIV-1-RNA-test moet worden herhaald met een ander monster van dezelfde patiënt. 6 In deze setting moet de diagnose van HIV-1- infectie bevestigd worden door latere documentatie over HIV-1-infectanten (zie tabel 11). Verschillende gecontroleerde, randomized studies hebben het effect van ART tijdens acute en recente infectie onderzocht om te beoordelen of het starten van een vroegtijdige behandeling de patiënten in staat zou stellen de behandeling stop te zetten en de virusbelasting en de hogere CD4 T-lymfocytentellingen (CD4) te handhaven terwijl ART gedurende langere tijd buiten beschouwing bleef. Dit doel was van belang bij het opstarten van deze onderzoeken, maar is nu minder relevant omdat behandeling wordt aanbevolen voor vrijwel alle HIV-1-geïnfecteerde patiënten en onderbrekingen van de behandeling worden niet aanbevolen (zie Antiretrovirale therapie bij patiënten die behandeld worden met Treatment Naive). Het primaire eindpunt van het onderzoek was een combinatie van criteria voor ART of herstarting van de resultaten van ART en virusbelasting in week 72 in beide groepen en in week 36 in de uitgesteld behandelingsgroep. Het onderzoek werd vroegtijdig stopgezet door de Data and Safety Monitoring Board vanwege een duidelijk voordeel in verband met vroegtijdige therapie, dat voornamelijk werd veroorzaakt door het grotere aantal deelnemers dat voldeed aan de criteria voor ART-initiatie in de uitgestelde behandelingsgroep (50%) dan in de onmiddellijke behandelingsgroep (10%). Bijna de helft van de patiënten in de uitgestelde behandelingsgroep die tijdens het eerste studiejaar therapie moest beginnen. Het Randomized Primo-SHM Trial randomized patients with acute (~ 70%) or recent (~ 30%) infection to either extended ART or subject treatment for 24 or 60 weeks and then stop. 17 Aanzienlijk lagere virusbelasting werd waargenomen 36 weken na onderbreking van de behandeling bij de patiënten die eerder waren behandeld. Deze patiënten namen ook langer in beslag om een CD4 telling te bereiken van respectievelijk de <350 cellen/mm3 voor de herstart van de ART. De mediane tijd tot de start van de behandeling was 0,7 jaar voor de uitgestelde therapiegroep en 3,0 en 1,8 jaar voor de 24- en 60-weken behandelingsarmen. De resultaten van het onderzoek zijn misschien niet volledig gebaseerd op de natuurlijke voorgeschiedenis van HIV-1-ziekten bij personen met een asymptomatische acute infectie, omdat de meeste patiënten in deze onderzoeken werden opgenomen op basis van geïdentificeerde vroegtijdige HIV-1-infecties, maar de resultaten tonen wel aan dat sommige immuun- en virusvoordelen geassocieerd kunnen worden met de behandeling van een vroegtijdige HIV-1-infectie. Bovendien wijzen alle bevindingen erop, althans in de populatie die voor deze onderzoeken is gerekruteerd, dat de tijd om ART te starten na identificatie van een vroegtijdige infectie vrij kort is wanneer de drempel voor ART-initiatie 350 CD4 -cellen/mm3 is en niet bestaat wanneer behandeling wordt geadviseerd voor alle personen ongeacht het aantal CD4 -cellen zoals momenteel aanbevolen in deze richtlijnen. Om deze redenen, en omdat ART momenteel wordt aanbevolen voor alle HIV-1-geïnfecteerde patiënten (zie Initiating Antiretroviral Therapy in Treatment Naive Patients), dient ART te worden aangeboden aan alle patiënten met een HIV-1-infectie (BII). Echter, patiënten moeten bereid en in staat zijn zich aan de behandeling te onderwerpen, en providers kunnen per geval besluiten de behandeling uit te stellen om klinische en/of psychosociale redenen. De providers moeten ook overwegen patiënten met een HIV-1-infectie in te schrijven in klinische studies om de natuurlijke geschiedenis van deze fase van HIV-1-besmetting verder te evalueren en de rol van ART in deze setting verder te definiëren. In dit onderzoek werd echter geen verschil waargenomen tussen de deelnemers die 12 weken ART kregen en de deelnemers die de behandeling hebben uitgesteld tijdens het begin van de eerste infectie. # Treating Early HIV-1-infectie Tijdens de zwangerschap Omdat een vroege HIV-1-infectie geassocieerd wordt met een hoog risico op perinatale overdracht, moeten alle HIV-1-geïnfecteerde zwangere vrouwen zo snel mogelijk met de combinatie ART beginnen om perinatale overdracht van HIV-1- (AI) te voorkomen. 25 # Treatment Regime for Early HIV-1-infectie Uit gegevens van de Verenigde Staten en Europa blijkt dat het overgedragen virus resistent kan zijn tegen ten minste 1 antiretroviraal middel bij 6% tot 16% van de patiënten. In één studie bleek 21% van de isolaten van patiënten met acute HIV-1- infectie resistent tegen ten minste 1 geneesmiddel. 29 Daarom moet, voordat ART gestart wordt bij een persoon met een vroege HIV-1-infectie, de onderzoeken naar de antiretrovirale (ARV) -resistentie niet worden uitgesteld totdat de resultaten beschikbaar zijn, het behandelingsregime indien nodig gewijzigd worden. Als de behandeling wordt uitgesteld, moeten de resistentietests nog worden uitgevoerd omdat de resultaten helpen bij de selectie van een therapie die de meeste potentie heeft om de virusreactie te optimaliseren zodra de therapie is gestart (AII). Aangezien de gegevens onvoldoende zijn om duidelijke conclusies te trekken met betrekking tot specifieke geneesmiddelencombinaties die gebruikt kunnen worden in dit stadium van HIV-1- infectie, dient ART te worden gestart met een van de combinatiebehandelingen die worden aanbevolen voor patiënten met chronische infectie (AIII) (zie Wat te beginnen). Als de behandeling wordt gestart voordat de resultaten van de geneesmiddelenresistentietests beschikbaar zijn, moet een farmacologisch versterkt proteaseremmer (PI) worden gebruikt, omdat de resistentie tegen deze middelen langzaam optreedt en er soms sprake is van een klinische significante overdracht van resistentie (AIII). Indien beschikbaar, moeten de resultaten van ARV-tests tegen geneesmiddelenresistentie of het ARV-resistentiepatroon van het bronvirus worden gebruikt om de selectie van het ARV-regime te sturen. Gezien het toenemende gebruik van dagelijks tenofovirdisoproxilfumaraat/emtricitabine (TDF/FTC) voor pre-exposure profylaxe (PrEP) bij HIV-negatieve personen, kan een vroegtijdige infectie bij sommige patiënten worden vastgesteld terwijl zij TDF/FTC als PREP gebruiken. In deze setting moeten resistentietests worden uitgevoerd; omdat het echter onwaarschijnlijk is dat de PI-resistentie wordt gebruikt, blijft het gebruik van een farmacologisch versterkt PI en TDF/FTC een redelijke optie in afwachting van de resultaten van de resistentietests (zie Wat te beginnen met de antiretrovirale therapie). De optimale duur van de behandeling bij patiënten met een HIV-1-infectie is niet bekend. Recente studies met een HIV-1-infectie in een vroeg stadium hebben aangetoond dat het starten en stopzetten van de behandeling een potentiële strategie is. Hoewel deze studies een aantal voordelen lieten zien die verband hielden met deze strategie, bleek uit een groot, randomistisch gecontroleerd onderzoek bij patiënten met chronische HIV-1-infectie dat de onderbreking van de behandeling schadelijk was voor het verhoogde risico op gevallen van aids en non-aids, 33 en dat de strategie gepaard ging met verhoogde markers van inflammatie, immuun activatie en coagulatie. 34 Om deze redenen en het potentiële voordeel van ART bij het verminderen van het risico op HIV-1-overdracht, beveelt het panel niet aan de behandeling van ART bij patiënten behandeld voor een HIV-1-infectie in het beginstadium (AIII) stop te zetten. De symptomen, symptomen of laboratoriumuitslagen kunnen bestaan uit: koorts, lymfadenopathie, huiduitslag, myalgie/artralgie, hoofdpijn, diarree, mondzweren, leukopenie, trombocytopenie, verhoging van de transaminasen. - De blootstelling aan hoge risico's omvat seksueel contact met een HIV-1-geïnfecteerde persoon of een persoon die risico loopt op HIV-1-infectie, het delen van parafernalia voor het gebruik van geneesmiddelen voor injectie, of contact van slijmvliezen of breuken in de huid met potentieel infectieuze vloeistoffen. - Differentiële diagnose: De differentiële diagnose van patiënten die een HIV-1-infectie vertonen kan bestaan uit een virusziekte zoals het Epstein-Barr-virus (EBV) en het non-EBV (bijvoorbeeld het cytomegalovirus) infectieuze mononucleosissyndroom, influenza, virushepatitis, streptokokken infectie, of syfilis. De acute HIV-1- infectie wordt gedefinieerd als aantoonbaar HIV-1- RNA of p24-antigen (het antigen dat wordt gebruikt in de momenteel beschikbare HIV-anti-antilichaam- combinatietests) in de setting van een negatief of onnauwkeurig HIV-1-antilichaamtestresultaat. - Een reactief HIV-antilichaam-testresultaat of Ag/Ab-combinatietestresultaat moet worden gevolgd door aanvullende bevestigende tests. - Een negatief of onnauwkeurig HIV-1-antilichaamtestresultaat bij een persoon met een reactief resultaat van Ag/Ab-tests of bij wie acute HIV-1-infectie wordt vermoed, vereist een evaluatie van het HIV-1-RNA in het bloed voor de diagnose van acute HIV-1-infectie. - Een positief resultaat bij een door de FDA goedgekeurde kwantitatieve of kwalitatieve plasma HIV-1- RNA-test bij de vaststelling van een negatief of onbepaalde anti-antilichaamtestresultaat is consistent met acute HIV-1-infectie. A In sommige situaties kan het gedrag dat het risico op HIV-1-besmetting verhoogt, niet worden erkend of als gevaarlijk ervaren door de zorgverlener of de patiënt of beide. Zo zouden oudere kinderen en jongeren nu het grootste percentage HIV-geïnfecteerde kinderen in de kinderklinieken van de Verenigde Staten moeten in overweging nemen. De CDC schat dat 26% van de ongeveer 50.000 nieuwe HIV-besmettingen die in 2010 werden vastgesteld, bestond uit jongeren van 13 tot 24 jaar. In deze leeftijdsgroep waren 57% van de besmettingen tussen jonge zwart-Afrikaanse Amerikanen en 75% van de jonge mannen die seks hadden met mannen (MsM). 1 Van de jongeren die in 2010 met HIV-besmetting leefden, schatte CDC dat bijna 60% van de HIV-besmettingen was besmet en niet bekend. Bovendien zijn de trends voor alle HIV-diagnoses bij jongeren en jongeren in 46 staten en 5 van de VS afhankelijke gebieden tussen 2007 en 2010 gedaald of stabiel gebleven voor alle transmissiecategorieën behalve onder jonge MSM. HIV-geïnfecteerde jongeren vertegenwoordigen een heterogene groep op het gebied van socio-demografie, HIV-infectie, seksuele en stofmisbruikgeschiedenis, klinische en immunologische status, psychosociale ontwikkeling en bereidheid tot het volgen van geneesmiddelen.Veel van deze factoren kunnen van invloed zijn op beslissingen over het begin van antiretrovirale therapie (ART) en welke antiretrovirale geneesmiddelen (ARV) gebruikt moeten worden. Velen van hen zijn onlangs besmet en hebben geen kennis genomen van hun HIV-besmetting. Velen van hen bevinden zich in een vroeg stadium van HIV-besmetting, waardoor zij de ideale kandidaten zijn voor vroegtijdige interventies, zoals preventieadvies en betrokkenheid bij en betrokkenheid bij zorg. 4 Hoge-grade viremie werd gemeld onder een cohort van jongeren die geïdentificeerd zijn als HIV-geïnfecteerd door HIV-gespecialiseerde adolescente klinieken in 15 grote steden in de Verenigde Staten. De gemiddelde virusbelasting van HIV voor het cohort was 94,398 kopieën/ml; 30% van de jeugd was niet succesvol in verband met zorg. 5 Een onderzoek onder HIV-geïnfecteerde jongeren en jonge volwassenen die zich binnen 180 dagen na het testen presenteerden voor zorg geïdentificeerde primaire genotype-resistentiemutaties tegen ARV-medicijnen in maximaal 18% van de geëvalueerde monsters van recent geïnfecteerde jongeren. Aangezien deze jongeren naïef waren voor alle ART's, weerspiegelt dit de overdracht van resistent virus. Deze overdrachtsdynamica geeft aan dat een aanzienlijk deel van de seksuele partners van jongeren waarschijnlijk ouder is en wellicht meer ervaring heeft met ART; daarom is het absoluut noodzakelijk zich bewust te zijn van het belang van resistentietests bij recent geïnfecteerde jongeren die naïef zijn voor ART. De risico's van ART tijdens een vroeg HIV-1- infectie zijn grotendeels dezelfde als die wanneer ART wordt gestart bij chronische geïnfecteerde asymptomatische patiënten met hoge CD4-tellingen. - Als de behandeling wordt gestart, moet het doel een aanhoudende virologische suppressie in het bloed (AIII) zijn. Een beperkt maar toenemend aantal HIV-geïnfecteerde jongeren is een langdurig overlevende van HIV-besmetting die perinataal of in de kinderschoenen wordt gesteld via bloedproducten. Zulke jongeren zijn doorgaans zwaar ART-ervaren en kunnen een uniek klinische cursus hebben dat verschilt van dat van later geïnfecteerde jongeren. 8 Deze jongeren die perinataal of in de kinderschoenen zijn besmet, werden vaak al vroeg op ART-basis gestart met mono- of dualtherapieschema' s, wat leidt tot onvolledige virusonderdrukking en het ontstaan van resistentie. Adolescenten staan op een moeilijk kruispunt: hun behoeften aan autonomie en onafhankelijkheid en hun zich ontwikkelende beslissingscapaciteit kruisen elkaar en concurreren met hun concrete denkprocessen, risico's nemend gedrag, zorgen voor zelfbeeld, en moeten zich aanpassen aan hun leeftijdgenoten. Dit maakt het uitdagend om de aandacht van jongeren voor hun gezondheid aan te trekken en te onderhouden, vooral voor mensen met chronische ziekten. Deze uitdagingen zijn niet specifiek voor een bepaalde overdrachtswijze of stadium van de ziekte. Zo kunnen, ongeacht de duur van de ziekte of de wijze waarop HIV-overdracht plaatsvindt, er alles aan gedaan worden om jongeren in de zorg te houden, zodat zij hun gezondheid op lange termijn kunnen verbeteren en behouden. De dosering van geneesmiddelen tegen HIV-besmetting en opportunistische infecties moet worden voorgeschreven volgens Tanner enscenering van de puberteit en niet uitsluitend op basis van leeftijd. 11,12 Adolescenten in de vroege puberteit (d.w.z. Tanner Stages I en II) moeten op kinderdagschema's worden toegediend, terwijl kinderen in de late puberteit (d.w.z. Tanner Stage V) de doseringsschema's voor volwassenen moeten volgen. Echter, Tanner-stadium en leeftijd zijn niet noodzakelijk direct voorspellend voor de farmacokinetiek van de geneesmiddelen. Omdat de puberteit kan worden vertraagd bij kinderen die perinataal besmet waren met HIV, kunnen 13 kinderen in de puberty-delayed tieners leiden tot hogere doses medicijnen dan de gebruikelijke doses voor volwassenen. Tanner fase III bij vrouwen en Tanner fase IV bij mannen) en volgens richtlijnen voor dosering bij volwassenen of kinderen en jongeren die zijn overgestapt van kinderdoses naar volwassenen dienen nauwlettend gevolgd te worden op de werkzaamheid en toxiciteit van geneesmiddelen. Therapeutische geneesmiddelenbewaking kan in elk van deze geselecteerde omstandigheden worden overwogen om bij te dragen tot het nemen van therapeutische beslissingen. Farmacokinetische onderzoeken naar geneesmiddelen bij jongeren zijn noodzakelijk om een betere dosering vast te stellen. Voor een meer gedetailleerde discussie, zie richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-besmetting bij kinderen. De richtlijnen voor volwassenen voor ART zijn meestal geschikt voor post-puberale jongeren omdat de klinische kuur van HIV-besmetting bij jongeren die seksueel of via injectie zijn besmet tijdens de adolescentie meer vergelijkbaar is met die bij volwassenen dan bij kinderen. De richtlijnen voor volwassenen kunnen ook nuttig zijn voor post-puberale jongeren die perinataal besmet waren. Deze patiënten hebben vaak problemen met de behandeling in verband met het langetermijngebruik van ART, dat overeenkomt met die van ART-ervaren volwassenen, zoals uitgebreide weerstand, complexe regimes en negatieve drugseffecten. Vooral jongeren die met HIV besmet zijn, zijn kwetsbaar voor specifieke problemen met de naleving op basis van hun psychosociale en cognitieve ontwikkelingstraject. Uitgebreide zorgsystemen zijn nodig om zowel de medische als psychosociale behoeften van met HIV geïnfecteerde jongeren te kunnen dienen, die vaak onervaren zijn met gezondheidszorgsystemen en die geen ziektekostenverzekering hebben. Recente studies bij jongeren die besmet zijn met risicogedrag en bij jongeren die besmet zijn met perinatale overdracht, tonen aan dat veel jongeren in beide groepen te kampen hebben met talrijke belemmeringen voor de handhaving. In vergelijking met volwassenen hebben deze jongeren lagere percentages van virusonderdrukking en hogere percentages van virologisch rebound en verlies om op te volgen. 18 Veel HIV-geïnfecteerde jongeren worden geconfronteerd met uitdagingen in verband met medische behandelingen om redenen zoals: - Denial en angst voor hun HIV-infectie; - Misinformatie; - Distrust voor de medische inrichting; - Angst en gebrek aan overtuiging in de effectiviteit van geneesmiddelen; - Niet-gestructureerde en chaotische levensstijl; - Moodziekten en andere psychische aandoeningen; - Gebrek aan sociale ondersteuning; Het risico bestaat dat de situatie van de HIV-besmetting bij gebruik van een ouderlijke ziektekostenverzekering per ongeluk door de ouders bekend wordt gemaakt. Bij het selecteren van behandelingsprogramma's voor jongeren moet de arts het doel van het voorschrijven van een maximaal krachtige ART-regime in evenwicht brengen met een realistische evaluatie van bestaande en potentiële ondersteunende systemen om de naleving te vergemakkelijken. Adolescenten profiteren van waarschuwingssystemen (b.v. biepers, timers en pilboxen) die stijlvol en/of onopvallend zijn. 19 In een recent willekeurig gecontroleerde studie onder niet-adogene jongeren van 15 tot 24 jaar, toonde de jeugd die medicijnen voor mobiele telefoons kreeg, significant hogere vasthoudendheid en lagere virusbelasting dan jongeren die de herinneringsoproepen niet hebben ontvangen. 20 Het is belangrijk om geneesmiddelentrouw te maken als gebruiksvriendelijk en zo min mogelijk stigmatiserend voor oudere kinderen of jongeren. Moeilijke Adherentieproblemen Omdat de adolescentie wordt gekenmerkt door snelle veranderingen in fysieke rijping, in de cognitieve processen en in levensstijl, kunnen de voorspellende langetermijntrouw bij een adolescent zeer problematisch zijn. De mogelijkheid van jongeren om zich aan de therapie te houden moet worden beschouwd als onderdeel van de therapeutische besluitvorming met betrekking tot de risico's en voordelen van de behandeling. Onregelmatig vasthouden kan leiden tot het verlies van toekomstige regimes vanwege de ontwikkeling van resistentie-mutaties. Clinici die zorg dragen voor HIV-geïnfecteerde jongeren, beheren vaak jongeren die, terwijl ze een therapie nodig hebben, aanzienlijke bezorgdheid hebben over hun vermogen om zich aan de therapie te houden. In deze gevallen kunnen alternatieve overwegingen voor het starten van de therapie de volgende zijn: 1. Een tijdelijke opschorting van de behandeling totdat de therapie meer waarschijnlijk is, of terwijl problemen in verband met het vasthouden aan de therapie op agressieve wijze worden aangepakt; 2. Een controleperiode waarin een placebo (bijvoorbeeld, vitaminepil) wordt toegediend; 3. Seksueel overdraagbare infecties (STI's), in het bijzonder humaan papilloomvirus (HPV), dienen ook bij alle jongeren te worden behandeld. Bij jonge MSM's kan het nodig zijn dat de screening op SOA' s wordt uitgevoerd vanuit meerdere plaatsen in het lichaam, omdat orofaryngeale, rectale en urethrale infecties bij deze populatie aanwezig kunnen zijn. 29 Voor een meer gedetailleerde discussie over SOA' s, zie de laatste richtlijnen 30 van de CDC en de richtlijnen voor de behandeling van volwassen en kinderen met opportunistische infecties met HPV onder HIV-geïnfecteerde jongeren. 31,32 Het is van groot belang dat gezinsplanning wordt begeleid, waaronder een discussie over de risico' s van perinatale overdracht van HIV en methoden om de risico' s te verminderen. Voor een meer gedetailleerde discussie, zie HIV-besmette vrouwen en de Perinatale richtlijnen 33. Dergelijke beslissingen worden bij voorkeur voor elke patiënt individueel genomen en dienen zorgvuldig te worden genomen in samenhang met de klinische toestand van de patiënt. Voor een meer gedetailleerde discussie over specifieke therapie- en therapieproblemen voor met HIV geïnfecteerde jongeren, zie richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij kinderen met HIV-infectie. 14 # Speciale overwegingen in Adolescents # Transitioning Care Gezien de levenslange infectie met HIV en de noodzaak tot behandeling in verschillende stadia van groei en ontwikkeling, moeten HIV-zorgprogramma's en -verleners flexibel zijn voor passende overgangsbehandeling voor HIV-geïnfecteerde kinderen, jongeren en jonge volwassenen. Een succesvolle overgang vereist een besef van een aantal fundamentele verschillen tussen veel adolescente en volwassen HIV-zorgmodellen. In de meeste adolescente HIV-klinieken is de zorg daarentegen meer teengericht en multidisciplinair, met primaire zorg die sterk in HIV-zorg is geïntegreerd. De overgang van de zorg voor een opkomende jonge volwassene omvat ook overwegingen op gebieden zoals medische verzekering; de mate van onafhankelijkheid/autonomie en beslissingsvermogen van de adolescent; de vertrouwelijkheid van de patiënt; en geïnformeerde toestemming. Ook volwassenenklinieken zijn doorgaans groter en kunnen gemakkelijk jongere, minder gemotiveerde patiënten intimideren. Als een aanvullende complicatie aan deze overgang, HIV-geïnfecteerde jongeren behoren tot twee epidemiologisch verschillende subgroepen: 1. Degenen die perinataal besmet zijn en waarschijnlijk meer ziektelast hebben, complicaties, en chroniciteit; minder functionele autonomie; een grotere behoefte aan ART; en hogere sterfterisico's; 2. Degenen die onlangs nog besmet zijn vanwege hoge risico's, hebben dus unieke biomedische en psychosociale overwegingen en behoeften. Om de kans op een succesvolle overgang te maximaliseren, worden de beste maatregelen om de overgang te vergemakkelijken. 34 Deze omvatten het volgende: - het ontwikkelen van een geïndividualiseerd overgangsplan om tegemoet te komen aan uitgebreide zorgbehoeften, waaronder medische, psychosociale en financiële aspecten van overgangen; - het optimaliseren van de communicatie tussen hulpverleners en volwassen klinieken; - het identificeren van volwassenenzorgverleners die bereid zijn jongeren en jonge volwassenen te verzorgen; - het aanpakken van de weerstand van patiënten/families ten gevolge van gebrek aan informatie, stigma of onthullingen, en de verschillen in praktijkstijl; - het voorbereiden van jongeren op de ontwikkeling van vaardigheden op het gebied van het leven, met inbegrip van advies over het juiste gebruik van een primaire zorgverlener en het beheer van benoemingen; - het belang van snelle opsporing en rapportage van symptomen; en het belang van zelfbevrediging bij het beheer van geneesmiddelen, verzekeringen en rechten; - het identificeren van een optimaal kliniekmodel voor een bepaalde omgeving (d.w.z. gelijktijdige overgang van geestelijke gezondheid en/of case management versus een geleidelijke fase); - het uitvoeren van permanente evaluatie om het succes van een geselecteerd model te meten; - het opzetten van regelmatige multidisciplinaire case-updateconferenties tussen volwassenen en adolescente zorgverleners; Het gebruik van drugs is de op één na meest voorkomende vorm van HIV-overdracht in de Verenigde Staten. Bovendien kan het gebruik van niet-injecterende drugs de seksuele overdracht van HIV vergemakkelijken. Het gebruik van niet-injecterende drugs omvat de volgende soorten: heroïne, cocaïne, marihuana en clubmiddelen (d.w.z. methamfetamine, ketamine, gamma-hydroxybutyraat en amylnitraat). De meest gebruikte illegale drugs die in verband worden gebracht met HIV-besmetting zijn heroine en stimulerende middelen (b.v. cocaïne en amfetamine); het gebruik van clubmiddelen is de laatste jaren echter aanzienlijk toegenomen en komt vaak voor bij personen die een HIV- infectie hebben of die het risico lopen op HIV-besmetting. 2 De behandeling van HIV-ziekten bij illegale drugsgebruikers kan succesvol zijn, maar HIV-geïnfecteerde drugsgebruikers zijn een van de grootste uitdagingen voor de behandeling. Deze uitdagingen kunnen zijn: 1) een reeks comorbide medische en geestelijke gezondheidsproblemen; 2) een beperkte toegang tot HIV-zorg; 3) onvoldoende therapietrouw; 4) geneesmiddelenbijwerkingen en toxiciteiten; 5) de noodzaak van behandeling met geneesmiddelen die HIV-behandeling kunnen bemoeilijken; en 6) geneesmiddeleninteracties die de HIV-behandeling kunnen bemoeilijken. 3 Onderliggende gezondheidsproblemen bij injectie en niet-injecterende drugsgebruikers leiden tot verhoogde morbiditeit en sterfte, ofwel onafhankelijk van of accentueerd door HIV-ziekten.Veel van deze problemen zijn het gevolg van eerdere blootstelling aan infectieuze ziekteverwekkers van niet-steriele naald- en spuitgebruik. Zulke problemen kunnen bestaan uit infectie met het hepatitis B- of C-virus, tuberculose (TB), huid- en weke weefselinfecties, herhaalde bacteriële pneumonie en endocarditis. 4 Succesvolle HIV-therapie voor illegale drugsgebruikers hangt vaak af van het feit dat artsen deze coorbide condities leren kennen en beheren en ondersteuning bieden bij het voorkomen van een overdosis. Bij illegale drugsgebruikers is de toegang tot HIV-zorg minder groot en is de kans kleiner dat zij anti-retrovirale therapie (ART) krijgen dan bij andere bevolkingsgroepen: factoren die te maken hebben met een laag percentage ART-gebruikers, zijn actief drugsgebruik, jongere leeftijd, vrouwelijk geslacht, suboptimale gezondheidszorg, recente opsluiting, gebrek aan toegang tot rehabilitatieprogramma's en gebrek aan expertise in HIV-behandeling door zorgverleners. De typisch instabiele, chaotische levenswijze van veel illegale drugsgebruikers; de sterke aantrekkingskracht van verslavende stoffen; en de algemene misvattingen over de gevaren, gevolgen en voordelen van ART-patiënten dragen allemaal bij aan een verminderde handhaving. 7 De chronische en het verdwijnende aard van het misbruik van stoffen als biologisch en medisch probleem, dat vaak wordt verergerd door het hoge percentage psychische aandoeningen dat wordt veroorzaakt door het gebruik van verdovende middelen en/of verergerd door illegale stoffen. De patiënt voor drugsmisbruik moet deel uitmaken van de gebruikelijke medische voorgeschiedenis en moet op een professionele, eenvoudige en niet-oordeelkundige manier worden behandeld. De discussie over de overgang moet vroeg en voor het werkelijke overgangsproces beginnen. 35 De aandacht voor deze belangrijke gebieden zal waarschijnlijk de naleving van benoemingen verbeteren en de mogelijkheid voor jongeren om door de barsten te vallen voorkomen, zoals het algemeen wordt vermeld in de adolescente geneeskunde. Voor een meer gedetailleerde discussie over specifieke onderwerpen over transitioning care voor jongeren en jongeren, zie /. Hoewel illegale drugsgebruikers ondervertegenwoordigd zijn in klinische onderzoeken met HIV-therapie, tonen de beschikbare gegevens aan dat de werkzaamheid van ART bij illegale drugsgebruikers - wanneer zij geen actief gebruik maken van drugs - vergelijkbaar is met die in andere bevolkingsgroepen. 10 Bovendien houdt therapeutisch falen in deze populatie in het algemeen verband met de mate waarin drugsgebruik de dagelijkse activiteiten verstoort in plaats van het drugsgebruik op zich te nemen. 11 Providers moeten waakzaam blijven voor de mogelijke effecten van verstoringen veroorzaakt door drugsgebruik op de patiënt, zowel voor als tijdens het gebruik van ART. Nauwe samenwerking met programma's voor behandeling tegen drugsmisbruik en de juiste ondersteuning en aandacht voor de speciale multidisciplinaire behoeften van deze bevolking zijn cruciale onderdelen van een succesvolle HIV-behandeling. Essentieel hiervoor zijn flexibele, op de gemeenschap gebaseerde HIV-verzorgingsssites die gekenmerkt worden door vertrouwdheid met en niet-oordeelkundige expertise in het beheer van de brede scala aan behoeften van drugsgebruikers en in het ontwikkelen van effectieve strategieën om de handhaving van geneesmiddelen te bevorderen. 9 Deze strategieën moeten, indien beschikbaar, het gebruik omvatten van ondersteuningsmechanismen voor handhaving, zoals aangepaste direct waargenomen therapie (mDOT), die veelbelovend is gebleken in deze populatie. 12 # Antiretrovirale middelen en Opioïde Substitution Therapie In vergelijking met niet-injecterende drugsgebruikers die ART gebruiken, is de kans groter dat ART-gebruikers die niet-injecterende geneesmiddelen gebruiken, vaker last krijgen van bijwerkingen en toxiciteiten van ART. Hoewel ze niet systematisch onderzocht worden, is dit waarschijnlijk omdat onderliggende lever-, nier-, neurologische, psychiatrische, gastro-intestinale (GI) en hematologische aandoeningen in hoge mate voorkomen bij ID's. Deze comorbide condities dienen overwogen te worden bij de selectie van antiretrovirale (ARV) middelen in deze populatie. Opioïde substitutietherapieën zoals methadon en buprenorfine/naloxon en naltrexon met verlengde afgifte worden gewoonlijk gebruikt voor de behandeling van de afhankelijkheid van opidoden bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Het gebruik van dit middel wordt geassocieerd met een verminderd gebruik van heroïne, een verminderde verdeling van de naald en een verbeterde kwaliteit van leven. Vanwege de door opioïden veroorzaakte effecten op het legen van de maag en het metabolisme van cytochroom P (CYP) 450 iso-enzymen 2B6, 3A4 en 2D6 kunnen er gewoonlijk farmacologische effecten en interacties met ARV-middelen optreden. 13 Deze kunnen de werkzaamheid van een van beide of beide behandelingen verminderen door het wegnemen van opioïden of een overdosis te veroorzaken, de toxiciteit van methadon te verhogen en/of de ARV-doeltreffendheid te verminderen. Buprenorphine, een gedeeltelijke agonist met een micro-opioïde werking, wordt sublinguaal toegediend en wordt vaak gecombineerd met naloxone. Het wordt steeds vaker gebruikt voor behandeling met opioïden. In vergelijking met methadon, heeft buprenorfine een lager risico op ademhalingsdepressie en een overdosis. Dit stelt artsen in primaire zorg in staat buprenorfine voor te schrijven voor de behandeling van afhankelijkheid van opioïden. De flexibiliteit van de primaire zorg kan van significante waarde zijn voor patiënten met een HIV-verslaving met opioïden, die ART nodig hebben omdat het een arts of programma in staat stelt zowel medische als middelenmisbruik te verlenen. Naltrexon en antiretrovirale therapie. Een intramusculaire formulering van naltrexon met eenmalige verlengde afgifte is onlangs goedgekeurd voor het voorkomen van recidief bij patiënten die een behandelingsprogramma hebben ondergaan voor het ontgiften van opioïden. Naltrexon is ook geïndiceerd voor de behandeling van alcoholverslaving. Naltrexon wordt niet gemetaboliseerd via het CYP450-enzymsysteem en wordt niet verwacht te interageren met proteaseremmers (PI' s) of non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI's). 15 Momenteel beschikbare farmacokinetische (PK) interactiegegevens te gebruiken als richtsnoer voor het behandelen van patiënten die ART- en methadon- of Metheendioxymethamfetamine (MDMA), GHB, ketamine en metamfetamine kunnen allemaal in contact komen met ARV-middelen omdat ze allemaal gedeeltelijk worden gemetaboliseerd door het CYP450-systeem. Er is melding gemaakt van overdoses die secundair zijn aan de interactie tussen de party-medicijnen (d.w.z. MDMA of GHB) en de op PI gebaseerde ART. 16 # samenvatting Het is meestal mogelijk om de meest actieve drugsgebruikers te ondersteunen, zodat een aanvaardbaar niveau van therapie met ARV-middelen kan worden bereikt. Belangrijke overwegingen bij de selectie van succesvolle therapieprogramma's en de verstrekking van adequate patiëntenbewaking bij deze populatie zijn onder andere de noodzaak van ondersteunende klinische plaatsen; de koppeling met behandeling met middelenmisbruik; het besef van de interactie tussen illegale geneesmiddelen en ARV-middelen, waaronder het verhoogde risico op bijwerkingen en toxiciteit; eenvoudige behandelingen moeten worden overwogen om de handhaving van geneesmiddelen te verbeteren; voorkeur dient te worden gegeven aan ARV-middelen die een lager risico op lever- en neuropsychotische bijwerkingen hebben, eenvoudige doseringsschema's en minimale interactie met methadon. Dit deel bevat een aantal basisprincipes en unieke overwegingen die moeten worden gevolgd bij de zorg voor HIV-geïnfecteerde vrouwen, ook tijdens de zwangerschap. In het algemeen zijn er tot nu toe geen geslachtsverschillen aangetoond in de virusreacties op anti-retrovirale therapie (ART), maar uit een aantal studies is gebleken dat het geslacht de frequentie, de presentatie en de ernst van geselecteerde antiretrovirale (ARV) bijwerkingen kan beïnvloeden. 5 Hoewel de gegevens beperkt zijn, zijn er ook aanwijzingen dat de farmacokinetiek van sommige ARV-middelen kan verschillen tussen mannen en vrouwen, mogelijk vanwege verschillen tussen mannen en vrouwen in factoren zoals lichaamsgewicht, plasmavolume, maaglediging, plasma-eiwitconcentraties, cytochroom P (CYP) 450-activiteit, werking van de drugstransporter en excretieactiviteit. - Nevirapine (NVP) geassocieerde hepatotoxiciteit: NVP is geassocieerd met een verhoogd risico op symptomatische, potentieel fatale en vaak met uitslag geassocieerde levertoxiciteit bij ARV-naïeve personen; vrouwen met hogere CD4-tellingen (> 250 cellen/mm 3) of verhoogde transaminasewaarden bij aanvang lijken het grootste risico te lopen. Het wordt algemeen aanbevolen dat NVP niet wordt voorgeschreven aan ARV-naïeve vrouwen met CD4-tellingen > 250 cellen/mm 3 tenzij er geen ander alternatief is en het voordeel van NVP groter is dan het risico op hepatotoxiciteit (AI). Bij zwangere vrouwen is het aanvullende doel van de behandeling de preventie van perinatale overdracht van HIV, met als doel de maximale virusonderdrukking om het risico op overdracht van HIV naar de foetus en de pasgeborene (AI) te verminderen. - Bij de selectie van een combinatietherapie met ARV voor een zwangere vrouw moeten de artsen rekening houden met de bekende veiligheids-, werkzaamheids- en farmacokinetische gegevens over het gebruik tijdens de zwangerschap van elk middel (AIII). - Vrouwen in de vruchtbare leeftijd moeten voorafgaand aan de start van de behandeling met efavirenz (EFV) een zwangerschaptest ondergaan en advies krijgen over het potentiële risico voor de foetus en de wenselijkheid om zwangerschap te vermijden tijdens de behandeling met EFV (AIII). Bij het ontwerpen van een behandelingsregime voor zwangere vrouwen moeten de artsen de meest recente gezondheids- en humane richtlijnen (HHS) voor perinatale geneesmiddelen (AIII) raadplegen. - Lactaatacidose: er is een vrouwelijke predominantie in de verhoogde incidentie van symptomatische en zelfs fatale lactaatacidose geassocieerd met langdurige blootstelling aan reverse transcriptase-remmers (NRTI' s). Lactaatacidose komt het meest voor met stavudine (d4T), didanosine (ddI) en zidovudine (ZDV) maar het kan voorkomen met andere NRTI' s. 13 - Metabole complicaties: enkele studies hebben een vergelijking gemaakt tussen vrouwen en mannen in termen van metabole complicaties geassocieerd met ARV-gebruik. behandeling of controle. Alle vrouwen die zwanger kunnen worden, dienen te worden geadviseerd en verzorging te krijgen als onderdeel van de routinematige primaire medische zorg. Bij de begeleiding moet aandacht worden besteed aan speciale overwegingen met betrekking tot het gebruik van ARV bij zwangere vrouwen en tijdens zwangerschap (zie Perinatale richtlijnen 1); veilige seksuele praktijken, reproductieve verlangens en mogelijkheden voor conceptie, HIV-status van seksuele partner(s) en het gebruik van effectieve anticonceptie ter voorkoming van onbedoelde zwangerschap; een HIV-geïnfecteerde vrouw die zwanger wil worden met een HIV-onbesmette mannelijke partner moet geïnformeerd worden over mogelijkheden om seksuele overdracht van HIV te voorkomen terwijl zij een poging heeft ondernomen tot conceptie; interventies omvatten het starten van maximaal onderdrukkende ART, die het risico op seksuele overdracht significant vermindert (zie het voorkomen van secundaire overdracht van HIV) en kunstmatige inseminatie, met inbegrip van de mogelijkheid om zelf-inseminatie met het zaad van de partner tijdens de periovulatieperiode 18 (voor uitgebreidere discussie over dit onderwerp, zie de reproductieve opties voor HIV-concordant en Serodiscordant couples in de Perinatale richtlijnen. Vrouwen die zwanger kunnen worden, moeten voorafgaand aan de start van de EFV een zwangerschapstest ondergaan en advies krijgen over het potentiële risico voor de foetus en de wenselijkheid om zwangerschap te vermijden terwijl zij anti-FV-behandelingen volgen (AIII). Alternatieve behandelingen zonder EFV dienen krachtig te worden overwogen bij vrouwen die van plan zijn zwanger te worden of die seksueel actief zijn en geen effectieve anticonceptie gebruiken, uitgaande van het feit dat deze alternatieve behandelingen aanvaardbaar zijn voor de provider en waarvan wordt aangenomen dat ze de gezondheid van de vrouw in gevaar brengen (BIII). De meest kwetsbare periode in de foetale organogenese is vroeg in de zwangerschap, voordat zwangerschap wordt erkend. Verschillende proteaseremmers (PI's) en non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI's) hebben een geneesmiddelinteractie met gecombineerde orale anticonceptiva (COC's) die de werkzaamheid van anticonceptiva kunnen verminderen. Een klein onderzoek van Malawi toonde aan dat het gebruik van NVP geen significante invloed had op de oestradiol- of progestineconcentraties bij HIV-geïnfecteerde vrouwen. 26 In het algemeen zijn de gegevens relatief beperkt en de klinische implicaties van deze bevindingen onduidelijk. De omvang van de wijziging van de geneesmiddelenconcentraties die de werkzaamheid van anticonceptiemiddelen kunnen verminderen of de negatieve effecten kunnen verhogen, is onbekend. De bezorgdheid over de farmacokinetische interactie tussen de orale en implantaten hormonale anticonceptiva en ARV's mag niet verhinderen dat de anticonceptiva worden voorgeschreven aan vrouwen op ART als dat de voorkeur heeft voor anticonceptiva, maar wanneer vrouwen hormonale anticonceptiva en geneesmiddeleninteracties met ARV's willen gebruiken, kunnen aanvullende of alternatieve anticonceptiva worden aanbevolen (zie geneesmiddelinteractie-tabel 19a, 19b en 19d en 19d). De gegevens over het verband tussen hormonale anticonceptie en het risico op het verwerven van HIV zijn tegenstrijdig. 27 Een retrotrotrovale secundaire analyse van twee studies naar serodiscordante paren in Afrika waarbij de HIV-geïnfecteerde partner niet werd behandeld met ART, toonde aan dat vrouwen die gebruik maakten van hormonale anticonceptie (de overgrote meerderheid met behulp van injectiebare DMPA) een tweevoudig verhoogd risico hadden op het verwerven van HIV (voor HIV-geïnfecteerde mannelijke/hiv-geïnfecteerde vrouwelijke paren) of het overbrengen van HIV (hiv-geïnfecteerde vrouwelijke/hiv-un-geïnfecteerde mannelijke paren). HIV-geïnfecteerde vrouwen die hormonale anticonceptie gebruikten, hadden hogere genitale HIV-RNA-concentraties dan vrouwen die geen hormonale anticonceptiva gebruikten. 28 Oral anticonceptiva werden niet significant geassocieerd met de overdracht van HIV, maar het aantal vrouwen dat gebruik maakt van mondelinge anticonceptiva in dit onderzoek was onvoldoende om het risico adequaat te beoordelen. 27,29 Intra-uteriene hulpmiddelen (IUD's) lijken een veilige en effectieve anticonceptiemogelijkheid te zijn voor HIV-geïnfecteerde vrouwen, hoewel studies zich vooral hebben geconcentreerd op niet-hormonen bevattende IUD's (bijvoorbeeld koper-IUD), hebben ook enkele kleine studies aangetoond dat levonorgestrel-relaisende IUD's veilig zijn en niet geassocieerd worden met verhoogde genitale vergieten van HIV. 31,34,35 Omdat het risico op neuralebuisdefecten beperkt blijft tot de eerste 5 tot 6 weken zwangerschap en zwangerschap zelden wordt erkend voor 4 tot 6 weken zwangerschap, kan EVV worden voortgezet bij zwangere vrouwen die een op EFV gebaseerde behandeling krijgen die in het eerste trimester voor prenatale zorg worden gebruikt, op voorwaarde dat het behandelingsregime virussuppressie (CIII) produceert. # Beoordeling van de aanbevelingen # Vrouwen in de vruchtbare leeftijd # Hormonale anticonceptie Veilige en effectieve diensten voor reproductieve gezondheid en gezinsplanning ter vermindering van onbedoelde zwangerschap en perinatale overdracht van HIV zijn een essentieel onderdeel van de zorg voor HIV-geïnfecteerde vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Voor alle zwangere vrouwen die met HIV besmet zijn, wordt aanbevolen de Perinatale richtlijnen 1 te herzien voor een gedetailleerde discussie over de behandeling van zwangere vrouwen met HIV-infectanten, ongeacht de virologische, immuun- of klinische parameters. Zwangere vrouwen met HIV-infectanten dienen geadviseerd te worden over de bekende voordelen en risico's van ARV-gebruik tijdens de zwangerschap voor de vrouw, foetus en pasgeborene. De beslissing van een vrouw met betrekking tot ARV-gebruik dient gerespecteerd te worden. De coercitieve en strafbare benaderingen ondermijnen het vertrouwen van de provider-patiënt en kunnen vrouwen ontmoedigen prenatale zorg te zoeken en zorg te nemen die het moeder-, foetus- en neonatale welzijn optimaliseert. Net als bij niet-zwangere personen wordt aanbevolen om de genotype-resistentietests voor alle zwangere vrouwen vóór de ARV-initiatie (AIII) en voor zwangere vrouwen met detecteerbare HIV-RNA-concentraties tijdens de behandeling (AI) aan te bevelen. Bij een optimale preventie van perinatale overdracht kan het nodig zijn ARV-middelen in te stellen voordat de resultaten van de resistentietests beschikbaar zijn. Indien resultaten aantonen dat er sprake is van significante mutatie(s) die weerstand kunnen bieden aan het voorgeschreven ARV-regime, moet het behandelingsschema worden aangepast. Potentiële veranderingen in de farmacokinetiek en dus in de doseringsbehoeften, die het gevolg zijn van lichamelijke veranderingen die samenhangen met de zwangerschap; - potentiële ARV- geassocieerde schadelijke effecten bij zwangere vrouwen en het vermogen van de vrouw om tijdens de zwangerschap aan een bepaald schema te voldoen; en - potentiële effecten op korte en lange termijn van de ARV op de foetus en de pasgeborene, die voor veel geneesmiddelen onbekend zijn. Omdat het risico van neuralebuisdefecten beperkt blijft tot de eerste 5 tot 6 weken van de zwangerschap en zwangerschap, wordt zelden voor 4 tot 6 weken van de zwangerschap erkend en kunnen onnodige veranderingen in ARV-middelen tijdens de zwangerschap gepaard gaan met verlies van viruscontrole en verhoogde kans op perinatale overdracht, kan EFV worden voortgezet bij zwangere vrouwen die een op EFV-behandeling gebaseerd regime krijgen dat in het eerste trimester voor prenatale zorg wordt gepresenteerd, op voorwaarde dat het behandelingsregime virologisch onderdrukt (CIII) en gedetailleerde aanbevelingen over de ARV-keuze tijdens de zwangerschap worden besproken in de Perinatale richtlijnen (zie Perinatale richtlijnen 1). Een intraveneuze (iv) zidovudine (ZDV) infuus aan de moeder tijdens de bevalling wordt aanbevolen indien het maternale HIV RNA een ≥400 kopieën/ml (of een onbekend HIV RNA-gehalte) is, ongeacht het antipartum-schema of de wijze van bevalling (AI). Er kan overwogen worden IV ZDV-infusie tijdens de bevalling te laten verdwijnen voor HIV-geïnfecteerde vrouwen die combinatie-ART-regimes krijgen met HIV-RNA- <400 kopieën/ml bij de bevalling (BII); de combinatie ART dient echter te worden voortgezet tijdens de bevalling. Clinici die HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen behandelen, worden sterk aangemoedigd om gevallen van prenatale blootstelling aan ARV' s (hetzij alleen toegediend, hetzij in combinatie) te melden aan het Antiretrovirale zwangerschapsregister. Omdat maternale ART het risico op overdracht van HIV in de borstmelk en de postnatale overdracht niet uitsluit, moeten ondanks de ART-behandelingen ook vrouwen worden geadviseerd borstvoeding te vermijden. 1 HIV-geïnfecteerde vrouwen moeten voorkomen dat voedsel dat aan hun kinderen wordt gegeven premasticatie, omdat de praktijk geassocieerd is met de overdracht van HIV van moeder op kind. 39 Besprekingen met betrekking tot de voortzetting van ART voor therapeutische indicaties van moeders zijn dezelfde als die voor ART-gebruik bij andere niet-zwangere personen. Voor meer informatie over postpartum stopzetting van ART, zie de Perinatale richtlijnen. 1 Verschillende studies hebben aangetoond dat de toepassing van ART in de postnatale periode kan verergeren. Het klinische verloop van HIV-2 infectie in vergelijking met HIV-1- infectie wordt over het algemeen gekenmerkt door een langere asymptomatische fase, een lagere HIV-2 virusbelasting in het bloed en een lagere sterftecijfers. 1,2 De HIV-2 infectie kan echter ook in de loop van de tijd tot aids stijgen. Gelijktijdige HIV-1- en HIV-2 infectie kan voorkomen en dient overwogen te worden bij patiënten uit gebieden met een hoge HIV-2 prevalentie. # Diagnose van HIV-2 infectie In de juiste epidemiologische setting moet HIV-2 infectie vermoed worden bij patiënten met klinische condities die wijzen op HIV-infectie, maar met atypische serologische resultaten (bijvoorbeeld een positieve screeningtest met een onbepaalde HIV-1-Westerse bulf 3 De mogelijkheid van HIV-2 infectie moet ook overwogen worden in de geschikte epidemiologische setting bij patiënten met een serologisch bevestigde HIV-infectie, maar met lage of niet detecteerbare HIV-1- RNA-concentraties of in patiënten met een dalende CD4-T-lymfocyt (CD4) telling van cellen ondanks een schijnbare antiretrovirale onderdrukking (ART). De multispot HIV-1/hiv-2 Rapid Test (Bio-Rad Laboratories) is Food and Drug Administration goedgekeurd voor het onderscheid tussen HIV en HIV-2 infectie. Commercieel beschikbare HIV-1- virusbelastingtests zijn niet betrouwbaar te detecteren of te kwantificeren HIV-2. 5,6 Kwantitatieve HIV-2 plasma RNA virusbelastingtests zijn onlangs beschikbaar voor klinische verzorging aan de Universiteit van Washington, # Samenvatting van HIV-2 infectie - Vergeleken met HIV-1- infectie, het klinische verloop van HIV-2 infectie wordt over het algemeen gekenmerkt door een langere asymptomatische fase, lagere HIV-2 RNA-waarden in het bloed, en lagere sterfte, maar progressie tot aids is er niet. In afwachting van meer definitieve gegevens over de resultaten van een antiretrovirale therapie -naïeve patiënt met HIV-2 mono- infectie of HIV-1/hiv-2 dubbele infectie en die behandeling vereist, moet een eerste antiretrovirale therapie voor deze patiënten bestaan uit twee antiretrovirale anti-retrovirale anti-retrovirale anti-transcriptaseremmers plus een HIV-2 actieve gebooste anti-proteaseremmer of een geïntegreerde anti-substantieringsremmers. Een aantal laboratoria biedt nu kwantitatieve HIV-2 RNA-tests voor klinische zorg aan (zie de tekst van de rubriek). Bij HIV-2 geïnfecteerde patiënten kunnen zich tijdens de behandeling echter geen gevalideerde HIV-2 genotypische of fenotype antiretrovirale resistentietests voor klinische doeleinden ontwikkelen. () In het geval van virologisch, immunologisch of klinische falen, mag de tweedelijnsbehandeling echter niet worden ingesteld in overleg met een expert in HIV-2 management. () 7 en het New York State Department of Health () 8 Het is echter belangrijk op te merken dat ongeveer een kwart tot een derde van de HIV-2 geïnfecteerde patiënten zonder ART HIV-2 RNA waarden heeft beneden de detectiegrens; sommige van deze patiënten zal klinische progressie hebben en het aantal CD4 cellen afnemen. HIV-2 is intrinsiek resistent tegen non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI) 10 en tegen enfuvirtide (T20). Uit gegevens uit in-vitro-onderzoeken blijkt dat HIV-2 gevoelig is voor de op dit moment beschikbare reverse transcriptase-remmers (NRTI' s) met een lagere barrière tegen resistentie dan HIV-1-1, 12,13 Darunavir (DRV), lopinavir (LPV) en saquinavir (SQV) zijn actiever tegen HIV-2 dan andere goedgekeurde proteaseremmers (PI's); een van deze gebooste PI's moet worden gebruikt als een op PI gebaseerde behandeling wordt gebruikt. Andere PI' s moeten worden vermeden vanwege hun gebrek aan ARV-activiteit en hoge foutenpercentages. De integrase strandtransfer-remmers (INTI's) raltegravir (RAL), elvitegravir (EVG) en dolutegravir (DTG) zijn werkzaam tegen HIV-2. Het is bekend dat HIV-2 naast de CCR5 en CXCR4 ook vele andere kleine co-acceptoren gebruikt wordt, zoals CCR5 en CXCR4. 23 Verschillende kleine studies wijzen op een slechte respons bij HIV-2 geïnfecteerde personen die behandeld worden met sommige ARV-regimes, waaronder dual-NRTI-regimes; regimes die NNRTI plus 2NRTI's bevatten; en sommige niet-gebooste op PI gebaseerde regimes, waaronder nelfinavir (NFV) of indinavir (IDV) plus zidovudine (ZDV) en lamivudine (3TC); en atazanavir (ATV) gebaseerde regimes. 9, klinische gegevens over de werkzaamheid van tripl-NRTI-schema's zijn tegenstrijdig. 28,29 In het algemeen zijn HIV-2 actieve, gebooste PI-bevattende regime's meer gunstige virologische en immunologische responsen dan 2 of 3 NRTI-based regimes. In één kleine studie bleek DTG geen activiteit te hebben als tweedelijns-INSTI bij sommige HIV-2 patiënten met uitgebreide ARV-ervaring en RAL-resistentie. 43 Genotypische algoritmen die gebruikt worden voor het voorspellen van resistentie bij HIV-1-patiënten zijn mogelijk niet van toepassing op HIV-2, omdat routes en mutatiepatronen die leiden tot resistentie kunnen verschillen tussen de HIV-typen. 13,29,44 Sommige groepen hebben aanbevolen specifieke voorkeurs- en alternatieve behandelingsprogramma's voor HIV-2 besmetting te ontwikkelen voor een eerste behandeling; Effectieve antiretrovirale therapie (ART) heeft een verhoogde overleving bij HIV-geïnfecteerde personen, wat leidt tot een toenemend aantal oudere individuen die leven met HIV- infectie. 1 Bij de behandeling van HIV-geïnfecteerde patiënten zullen steeds meer volwassenen van 60 tot 80 jaar worden betrokken, een populatie waarvan de gegevens uit klinische studies of uit farmacokinetische studies zeer beperkt zijn. Tot op heden zijn er nog geen willekeurige studies afgerond over de vraag wanneer ART of de keuze voor de eerste of tweedelijnsbehandeling voor HIV-2 infectie moet worden gestart; 9 zijn de optimale behandelingsstrategie nog niet vastgesteld; er zijn momenteel drie klinische studies aan de gang om de eerstelijns ART voor HIV-2 infectie te beoordelen; er worden 2 patiënten ingeschreven met CD4-tellingen 200 en ≤600 cellen/mm 3 (NCT0215093). Hoewel de optimale CD4-celtellingsdrempel voor het starten van ART bij HIV-2 infectie onbekend is, moet de behandeling worden gestart voordat er sprake is van klinische progressie. 2 In de tweede plaats kan de HIV-ziekte invloed hebben op de biologie van de veroudering, wat kan leiden tot vroege manifestaties van veel klinische syndrooms die algemeen worden geassocieerd met gevorderde leeftijd. In de derde plaats kunnen verminderde mucosale en immuunverdedigingen (zoals postmenopausale atrofische vaginitis) en veranderingen in het risicogedrag (bijvoorbeeld vermindering van het condomgebruik vanwege minder bezorgdheid over zwangerschap en toenemend gebruik van erectiestoornissen) bij oudere volwassenen leiden tot een verhoogd risico op het verwerven en overdragen van HIV. In de laatste plaats omdat oudere volwassenen over het algemeen een laag risico op HIV-besmetting hebben, blijft screening op HIV in deze populatie laag. Om deze redenen kan HIV-besmetting bij veel oudere volwassenen pas laat in het ziekteproces worden vastgesteld. Hoewel veel oudere individuen zich bezighouden met risico' s in verband met het verwerven van HIV, kunnen zij worden gezien als een laag risico op infectie en daardoor zijn zij minder kans lopen om op HIV te worden getest dan jongere personen. 5 Volgens een onderzoek in de VS is 71% van de mannen en 51% van de vrouwen van 60 jaar en ouder nog steeds seksueel actief, 6 met minder bezorgdheid over de mogelijkheid van zwangerschap bij te dragen tot minder condomgebruik. Een ander nationaal onderzoek wees uit dat in 2008 slechts 35% van de volwassenen van 45 tot 64 jaar nog nooit op HIV-besmetting was getest, ondanks de aanbeveling van de CDC van 2006 dat individuen van 13 tot 64 jaar minstens eenmaal en vaker seksueel actief zouden worden getest. Bij oudere HIV-geïnfecteerde volwassenen kan het risico op complicaties van niet-aids toenemen en de immuunreactie op ART kan afnemen. Daarom moeten de bot-, nier-, metabole, cardiovasculaire en levergezondheid van oudere HIV-geïnfecteerde volwassenen regelmatig worden gecontroleerd. - Het verhoogde risico op geneesmiddeleninteracties tussen antiretrovirale (ARV) geneesmiddelen en andere geneesmiddelen die gewoonlijk worden gebruikt bij oudere HIV-geïnfecteerde patiënten dient te worden onderzocht, vooral bij het starten of overstappen van ART en gelijktijdige geneesmiddelen. - HIV-experts en primaire zorgverleners moeten samenwerken om de medische zorg van oudere HIV-geïnfecteerde patiënten met complexe coorbiditeiten te optimaliseren. Bezorgdheid over een verminderd immuunherstel en een verhoogd risico op ernstige gevallen van niet-aids zijn factoren die het gebruik van ART bij patiënten > 50 jaar, ongeacht het aantal CD4-cellen (BIII) bevorderen (zie Antiretrovirale therapie bij patiënten die behandeld worden met antiretrovirale middelen.) Gegevens die het gebruik van één van de aanbevolen eerste ART-regimes van het panel op basis van leeftijd aanbevelen (zie Wat te beginnen) zijn niet beschikbaar. De keuze van het schema dient te worden geïnformeerd door een uitgebreide herziening van de andere medische aandoeningen en geneesmiddelen van de patiënt. Een opmerkelijke beperking van de momenteel beschikbare informatie is het ontbreken van gegevens over de veiligheid op lange termijn van specifieke antiretrovirale geneesmiddelen bij oudere patiënten (ARV), zoals het gebruik van tenofovirdisoproxilfumaraat (TDF) bij oudere patiënten met een verminderde nierfunctie. gezondheid van de botten (zie tabel 15). De preventie van secundaire overdracht van HIV blijft een belangrijk aspect van de behandeling van de oudere HIV-geïnfecteerde patiënt. Verder zijn seksuele voorgeschiedenis, risicoreductie-advies en screening op seksueel overdraagbare ziekten (STD's) belangrijke bestanddelen van de algemene gezondheidszorg voor HIV-geïnfecteerde en niet-geïnfecteerde oudere patiënten. # Beoordeling van de aanbevelingen Niet in overweging nemen van de diagnose van HIV bij oudere personen kan leiden tot een latere presentatie van de ziekte en tot de start van ART. 10 Een bewakingsrapport toonde aan dat het percentage patiënten dat binnen 1 jaar AIDS kreeg, groter was bij patiënten > 60 jaar (52%) dan bij patiënten jonger dan 25 jaar (16%). 1 Wanneer personen > 50 jaar met ernstige ziekten, AIDS-gerelateerde opportunistische infecties (OI's) in overweging moesten worden genomen bij de differentiële diagnose van de ziekte. De werkzaamheid, de farmacokinetiek, de negatieve effecten en de mogelijke geneesmiddeleninteracties van ART bij oudere volwassenen zijn niet systematisch onderzocht. Er zijn geen aanwijzingen dat de virologische respons op ART bij oudere patiënten anders is dan bij jongere patiënten. Het herstel van CD4 T-cellen na het starten van ART is echter over het algemeen minder robuust bij oudere patiënten dan bij jongere patiënten. Deze waarneming wijst erop dat het starten van ART op jongere leeftijd kan leiden tot een betere immunologische en mogelijk klinische resultaten. De levermetabolisme en renale eliminatie zijn de belangrijkste routes voor de klaring van geneesmiddelen, waaronder de klaring van ARV-middelen. Zowel de lever- als de nierfunctie kunnen afnemen met leeftijd, wat kan leiden tot een verminderde eliminatie van geneesmiddelen en een toename van geneesmiddelen. Voor HIV-geïnfecteerde patiënten met vergrijzende coorbides kan een extra farmacologische interventie nodig zijn, waardoor het therapeutisch beheer steeds complexer wordt. Naast het gebruik van geneesmiddelen voor het behandelen van HIV-besmettingen en coorbides, nemen veel oudere HIV-geïnfecteerde patiënten ook geneesmiddelen om ongemak te verzachten (zoals pijnstillers, kalmerende middelen) of om de schadelijke effecten van geneesmiddelen (bijvoorbeeld anti-emetische middelen) te beheersen. Zij kunnen ook zelf-medicijnen gebruiken met geneesmiddelen of supplementen over de counter. In de HIV-negatieve populatie is polypharmacy een belangrijke oorzaak van iatrogene problemen bij geriatrische patiënten. 16 Dit kan het gevolg zijn van geneesmiddelenfouten (bij receptoren of patiënten), non-adherentie, additief drugstoxiciteit, en geneesmiddeleninteracties. Oudere HIV-geïnfecteerde patiënten lopen waarschijnlijk een nog groter risico op polypharmatie en de daaruit voortvloeiende negatieve gevolgen dan jongere HIV-geïnfecteerde of niet-besmet HIV-patiënten. De beschikbare informatie over de interactie tussen geneesmiddelen met ARV-middelen is voornamelijk afkomstig van farmacokinetische studies uitgevoerd in een klein aantal relatief jonge, HIV-ongeïnfecteerde patiënten met een normale orgaanfunctie (zie ). De gegevens uit deze studies verschaffen artsen een basis om te bepalen of er een significante interactie kan bestaan, maar de omvang van de interactie kan verschillen bij oudere HIV-geïnfecteerde patiënten dan bij jongere HIV-geïnfecteerde patiënten. Complexe doseringseisen, hoge pillast, onvermogen om toegang te krijgen tot geneesmiddelen vanwege kosten of beschikbaarheid, beperkte gezondheidsgeletterdheid, waaronder gebrek aan rekenvaardigheid, misverstanden over instructies, depressie en neurocognitieve aantasting behoren tot de belangrijkste oorzaken van niet-adherentie. 18 Hoewel veel van deze factoren waarschijnlijk vaker voorkomen bij een HIV-infecterende populatie, wijzen sommige gegevens erop dat oudere HIV-geïnfecteerde patiënten meer gehecht zijn aan ART dan jongere HIV-geïnfecteerde patiënten. Clinici moeten controleren of zij blijven vasthouden aan alle factoren, zoals neurocognitieve tekorten, waardoor handhaving een uitdaging kan worden. Een of meer interventies zoals het stoppen van onnodige geneesmiddelen; vereenvoudiging van het regime; of het gebruik van hulpmiddelen voor het aanbrengen, waaronder pilboxen, dagelijkse kalenders en op bewijsmateriaal gebaseerde behaviorale benaderingen, kunnen noodzakelijk zijn om de handhaving van geneesmiddelen te vergemakkelijken (zie Adherentie voor antiretrovirale therapie). Met de vermindering van AIDS-gerelateerde morbiditeit en sterfte waargenomen bij een effectief gebruik van ART, zijn de ziektes en de sterfte bij HIV-patiënten een steeds groter deel van de ernstige ziekten in met ART behandelde HIV-geïnfecteerde bevolkingsgroepen. Hartziekten en kanker zijn de belangrijkste doodsoorzaken bij oudere Amerikanen. 25 Ook voor HIV-geïnfecteerde patiënten die met ART besmet zijn, kunnen niet-aids-incidenten zoals hart- en leverziekten en kanker als belangrijkste oorzaken van morbiditeit en sterfgeval worden gezien. Neurocognitieve aandoeningen, al een groot gezondheidsprobleem bij oudere patiënten, kunnen nog worden verergerd door het effect van HIV-besmetting op de hersenen. 26 Dat de aanwezigheid van meervoudige niet-aids-aids-coorbiditeiten in combinatie met de immunologische effecten van HIV-besmetting kan de ziektelast van een HIV-besmet HIV-infectie versterken. Belangrijke kwesties die besproken moeten worden met patiënten die besmet zijn met HIV, zijn testamenten, voorafgaande richtlijnen en planning van langdurige zorg, met inbegrip van financiële problemen. De verdeling van de kosten van gezondheidszorg (bijvoorbeeld co-pays, out-of-pocketkosten), verlies van werkgelegenheid en andere financiële factoren kunnen leiden tot onderbrekingen in de behandeling. Clinic-systemen kunnen het verlies van behandeling tot een minimum beperken door patiënten te helpen bij de toegang tot de verzekering. Voor de ernstig verzwakte of terminale HIV-geïnfecteerde patiënt, door toevoeging van palliatieve zorgmedicijnen, terwijl wellicht de complexiteit en het risico van negatieve geneesmiddeleninteracties nog verder toeneemt. Voor deze patiënten is een evenwichtige afweging nodig van zowel de verwachte voordelen van ART als de toxiciteit en negatieve effecten van de kwaliteit van leven van ART. Er zijn weinig gegevens over het gebruik van ART bij ernstig verzwakte patiënten met chronische, ernstige of niet-aids terminale aandoeningen. Het terugtrekken van ART leidt doorgaans tot rebound viremie en een daling van het aantal CD4 cellen. Het acute retrovirale syndroom na abrupte stopzetting van ART is gemeld. Bij zeer verzwakte patiënten, als er geen significante negatieve reacties op ART zijn, zouden de meeste artsen de behandeling voortzetten. In gevallen waarin ART de kwaliteit van leven negatief beïnvloedt, moet de beslissing om de behandeling voort te zetten samen met de patiënt en/of familieleden genomen worden na een discussie over de risico's en voordelen van voortzetting of intrekking van ART. De HIV-besmetting kan leiden tot een toename van de risico's voor de gezondheid van volwassenen en kan het verouderingsproces versnellen. 35 Aangezien de leeftijd van HIV-geïnfecteerde volwassenen steeds complexer wordt, kunnen de gezondheidsproblemen van deze mensen toenemen, waardoor extra eisen worden gesteld aan het gezondheidszorgsysteem. Dit voegt er nog aan toe dat poliklinieken die HIV-patiënten in de Verenigde Staten verzorgen, dezelfde financiële problemen hebben als andere chronische ziekten en klinieken voor primaire zorg, en dat de vergoeding van zorg niet voldoende is om op een duurzaam niveau te kunnen blijven functioneren. 36 Voortdurende betrokkenheid van HIV-deskundigen bij de zorg voor oudere HIV-patiënten is echter gerechtvaardigd, aangezien het huidige tekort aan primaire zorgverleners en geriatricianen wordt voorspeld dat de huidige HIV-verleners zich zullen blijven aanpassen aan de veranderende behoefte aan deskundigheid in geriatrie, door middel van permanente scholing en permanente evaluatie van de veranderende gezondheidsbehoeften van HIV-geïnfecteerde patiënten. 37 De vergrijzing van HIV-patiënten geeft ook aan dat er behoefte is aan meer informatie over de veiligheid en effectiviteit van ARV-patiënten bij oudere patiënten. De etiologie en de gevolgen van deze veranderingen in de leverfunctietests zijn onduidelijk omdat voortzetting van de ART gepaard kan gaan met het verdwijnen van de veranderingen, maar sommige experts onderbreken de betrokken stof(s) wanneer de serum-alaninetransferase (ALT) verhoogd wordt tot 5 tot 10 maal de bovengrens van de normale waarde. Bij HIV/HBV-co-geïnfecteerde personen kunnen verhogingen van de transaminasen echter de hepatitis B e-antigen (HBeAg) seroconversie als gevolg van de immuunreconstitutionering aanhalen, zodat de oorzaak van de verhogingen onderzocht dient te worden voordat besloten wordt de geneesmiddelen te stoppen. Bij personen met transaminaseverhoging dient HBeAg-seroconversie geëvalueerd te worden door middel van tests op HBeAg en anti-HBe, evenals op HBV-DNA. Alle patiënten met chronische HBV dienen geadviseerd te worden zich te onthouden van alcohol, beoordeeld te worden op immuniteit tegen infectie met het hepatitis A-virus (anti-HAV-antilichaam totaal) en indien niet-immuunvaccin, geadviseerd te worden over methoden ter voorkoming van overdracht van HBV (methoden die niet verschillen van die om HIV-overdracht te voorkomen) en geëvalueerd op de ernst van HBV-besmetting zoals beschreven in de richtlijnen voor preventie en behandeling van opportunistische infecties bij HIV-geïnfecteerde volwassenen en Adolescenten. 14 - Voorafgaand aan de intitie van ART moeten alle personen die positief testen op HBsAG getest worden op HBV-DNA met behulp van een kwantitatieve test om het niveau van HBV-replicatie (AIII) te bepalen. De combinatie van TDF + FTA of TDF + 3TC dient te worden gebruikt als NRTI-backbone van een volledig onderdrukkende ARV-behandeling en voor de behandeling van HBV- infectie (AII). Als TDF niet veilig kan worden gebruikt, moet entecavir worden gebruikt als aanvulling op een volledig onderdrukkende ARV-behandeling (AII); het belangrijkste is dat entecavir niet wordt beschouwd als een onderdeel van het ARV-regime 20 (BII); vanwege een gedeeltelijk overlappende HBV-resistentieroute is het niet bekend of de combinatie van entectavir + 3TC of FTA extra virologisch of klinische voordeel zal opleveren vergeleken met entecavir alleen. Bij personen met bekende of vermoede 3TC-resistente HBV-infectie, dient de entectavir-dosis verhoogd te worden van 0,5 mg/dag tot 1 mg/dag. Bij patiënten met een 3TC-resistente HBV- infectie kan de entecavir-resistentie snel optreden. Naast een volledig onderdrukkend ARV-regime zijn er echter 17 beperkte gegevens over deze regimes bij personen met een HIV/HBV-co-infectie (BII). Om veiligheidsredenen mag peginterferon alfa niet worden gebruikt bij HIV/HBV-co-geïnfecteerde personen met cirrose. Als er nog geen therapie en behandeling met HBV of HIV nodig is, zijn de aanbevolen anti-HBV-middelen voor de behandeling van personen die naïef zijn voor HBV-therapie, TDF en entecavir. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten kan echter alleen TDF worden beschouwd als onderdeel van het ARV-regime; entecavir heeft zwakke anti-hiv-activiteit en mag niet worden beschouwd als onderdeel van een ARV-regime. Bovendien is alleen TDF volledig actief voor de behandeling van personen met bekende of vermoede 3TC-resistente HBV- infectie. Om selectie van HBV-resistente varianten te vermijden, mogen deze middelen niet worden gebruikt als het enige middel met anti-HBV-activiteit in een ARV-regime (AIII). Het gebruik van adefovirdipivoxil, entecavir of telbivudine ter voorkoming van flares, vooral bij patiënten met marginale leverreserve, zoals personen met gecompenseerde of gedecompenseerde cirrose, kan overwogen worden. 8 Deze alternatieve HBV-behandelingen mogen alleen gebruikt worden als aanvulling op een volledig onderdrukkende ARV-behandeling. - De noodzaak om de ART vanwege HIV-resistentie te veranderen: als de patiënt voldoende HBV-suppressie heeft, moeten de ARV-middelen die werkzaam zijn tegen HBV voortgezet worden voor behandeling met HBV in combinatie met andere geschikte ARV-middelen om HIV-suppressie (AIII) te bereiken. Het gecombineerde gebruik van ofwel boceprevir ofwel telaprevir met PegIFN/RBV werd geassocieerd met een hoger percentage SVR dan het gebruik van alleen PegIFN/RBV. Echter, het gecombineerde gebruik van deze geneesmiddelen werd geassocieerd met een hoge pillast, verhoogde doseringsfrequentie en negatieve effecten. Vervolgens goedgekeurde DAA-middelen in dezelfde klasse en in nieuwere klassen die met of zonder RBV worden gebruikt, hebben hogere SSV-percentages, verminderde pillast, minder frequente dosering, minder bijwerkingen en kortere duur van de behandeling. 14, Daarom wordt de combinatie van boceprevir of telaprevir en PegIFN/RBV niet langer aanbevolen en is vervangen door nieuwere combinatieregimes. De progressie van leverziekten (leverfibrose) wordt versneld bij HIV/HCV-co-geïnfecteerde patiënten, met name bij personen met een lage CD4-telling (≤350 cellen/mm3). Gegevens grotendeels uit retrospectieve cohortstudies zijn inconsistent met betrekking tot het effect van ART op de natuurlijke geschiedenis van de HCV-ziekte; 6,24,25 studies wijzen er echter op dat ART de progressie van leverziekte kan vertragen door het behoud of het herstel van de immuunfunctie en door het verminderen van HIV-gerelateerde immuunactivatie en - inflammatie. Daarom moet ART worden gestart bij de meeste HIV/HCV-co-geïnfecteerde patiënten, ongeacht CD4 -tellingen (BII). Bij HIV-behandelingsnaïeve patiënten met CD4 -tellingen >500 cellen/mm 3 kunnen sommige therapeuten ervoor kiezen om de behandeling met HCV uit te stellen totdat de behandeling met HCV is voltooid om een geneesmiddelinteractie (CIII) te vermijden. In vergelijking met patiënten met CD4 -tellingen >350 - 350 cellen/mm 3. Bij patiënten met een lagere CD4 telling (b.v. < 200 cellen/mm 3) moet de behandeling met ART direct (AI) worden gestart en kan de behandeling met HCV worden uitgesteld totdat de patiënt stabiel is op HIV-behandeling (CIII). 23, Alle HIV-geïnfecteerde patiënten moeten worden gescreend op HCV- infectie met behulp van gevoelige immuunassays waarvoor een vergunning is verleend voor opsporing van antiretrovirale middelen tegen HCV in het bloed. 22.23 patiënten die HCV-seneronegatieve patiënten testen, dienen jaarlijks opnieuw te worden getest op HCV-seneropositieve patiënten, waarbij gebruik wordt gemaakt van een gevoelige kwantitatieve test om de aanwezigheid van actieve infectie te bevestigen. 22,23 patiënten die HCV-positief zijn, moeten een HCV-genotypering en een leveraandoening ondergaan, zoals aanbevolen door de meest recente HCV-richtlijnen (zie /). - patiënten met HIV/HCV-co-infectie moeten worden geadviseerd om te voorkomen dat zij alcohol gebruiken en passende voorzorgsmaatregelen te gebruiken om overdracht van HIV en/HCV-co-geïnfecteerde patiënten die gevoelig zijn voor het hepatitis A-virus (HAV) of het hepatitis B-virus (HBV) te voorkomen. Bij patiënten met HIV/HCV-co-infectie is het grootste risico op Dili na de start van ART het grootst bij patiënten met een HIV/HCV-co-infectie. Bij patiënten met een HIV-mono-infectie kan het grootste risico op Dili worden waargenomen bij patiënten met een gevorderde leverziekte (bijvoorbeeld cirrose, end-stage leverziekte). 33 Eradicatie van een HCV-infectie met behandeling kan de kans op ARV-geassocieerde DILI verminderen. 34 - Gezien de substantiële heterogeniteit bij patiëntenpopulaties en geneesmiddelenregimes is de vergelijking van de DILI-incidentiepercentages voor individuele ARV-middelen in klinische studies moeilijk. De incidentie van significante verhogingen van leverenzymwaarden (meer dan 5 maal de bovenste grens van het normale laboratoriumreferentiebereik) laag met momenteel aanbevolen ART-regimes. Bij gebrek aan tekenen en/of symptomen van leverziekte of toename van bilirubine zijn deze schommelingen geen reden om de behandeling met ART te onderbreken. Bij patiënten met een significante ALT- en/of AST-verhoging dient men voorzichtig te zijn op tekenen en symptomen van leverinsufficiëntie en op alternatieve oorzaken van leverschade (b.v. acute HAV- of HBV-infectie, hepatobiliaire ziekte of alcoholische hepatitis). Gelijktijdige behandeling van HIV en HIV is haalbaar, maar kan worden bemoeilijkt door de behandeling van pillen, geneesmiddelen en toxiciteiten. In dit verband moet het stadium van de HCV-ziekte worden beoordeeld om de medische behoefte aan behandeling met HCV vast te stellen en om de besluitvorming over het begin van de HCV-behandeling te informeren. Aanvullende richtlijnen over de behandeling en behandeling van HIV bij HIV-geïnfecteerde en niet-geïnfecteerde volwassenen kunnen worden gevonden op /. Als de beslissing is om HCV te behandelen, kan het nodig zijn het ART-regime te wijzigen voordat een behandeling met HCV wordt gestart om het potentieel voor geneesmiddelinteractie en/of toxiciteiten die zich kunnen ontwikkelen tijdens de periode van gelijktijdige HIV- en HCV-behandeling te verminderen. (zie tabel 12 voor aanbevelingen over het gelijktijdig gebruik van geselecteerde geneesmiddelen voor behandeling van HIV- en HIV- infectie.) Bij patiënten met onderdrukte HIV- RNA en gewijzigde ART-remmers moet HIV- RNA gemeten worden binnen 4 tot 8 weken nadat de HIV-therapie gewijzigd is gewijzigd om de effectiviteit van de nieuwe behandeling te bevestigen. sommige HCV-middelen en het potentiële risico op geneesmiddeleninteracties als een voorafgaand HIV-regime wordt hervat kort nadat de behandeling met HCV is afgerond. Bij de meeste HIV-behandelingsnaïeve patiënten met HCV zijn speciale overwegingen voor ARV-selectie bij HIV/HCV-co-geïnfecteerde patiënten dezelfde behandelingsbehandelingen aanbevolen als bij patiënten zonder HCV-infectie. Wanneer zowel HIV-behandelingen als HCV-behandelingen worden aanbevolen, moet het ARV-regime worden geselecteerd met speciale overwegingen voor mogelijke geneesmiddelinteracties (zie tabel 12) en overlappende toxiciteiten met het HCV-behandelingsregime. - Cirrhotische patiënten dienen zorgvuldig geëvalueerd te worden door een expert in gevorderde leverziekte op tekenen van leverdetonatie volgens het Child-Turcotte-Pugh classificatiesysteem. Deze beoordeling is noodzakelijk omdat leververrijkte ARV- en HCV-DAA-middelen gecontra-indiceerd kunnen zijn of een dosisaanpassing vereisen bij patiënten met Child-Pugh-klasse B- en C-ziekte (zie bijlage B, tabel 7). Hieronder worden overwegingen besproken voor het gelijktijdig gebruik van ART en aanbevolen HCV-middelen (per /) en tabel 12 bevat aanbevelingen voor het gelijktijdig gebruik van geselecteerde geneesmiddelen voor de behandeling van HIV- en HCV- infectie. Ledipasvir is een HIV-remmer van NS5A en maakt deel uit van een combinatie van sofosbuvir en ledipasvir met vaste doses. 37 Net als bij sofosbuvir wordt ledipasvir niet gemetaboliseerd door het cytochroom P450-systeem (CYP) van de enzymen en is het een substraat voor P-gp. Ledipasvir is een remmer van het geneesmiddeltransporter P-gp- en borstkankerresistentie-eiwit (BCRP) en kan de intestinale absorptie van gelijktijdig toegediende substraten voor deze transporters verhogen. Het gebruik van P-gp-inductoren wordt niet aanbevolen met ledipasivir/sofosbuvir. Als de geneesmiddelen gelijktijdig worden toegediend, dient de patiënt voorafgaand aan de start van de behandeling met de HCV-behandeling gecontroleerd te worden op mogelijke TDF-gerelateerde nierschade door meting van de nierfunctie (d.w.z. schatting van de creatinineklaring, serumfosfor, urineglucose en urine-eiwit) en periodiek tijdens de behandeling. De combinatie van geneesmiddelen voor vaste dosering van ombitasvir (een NS5A-remmer), paritaprevir (een HCV-PI) en RTV (een farmacokinetische versterker) wordt gecombineerd en gebruikt in combinatie met dasabuvir, een NS5B-remmer. 38 Paritaprevir is een substraat en remmer van de CYP3A4-enzymen en kan daarom significante interactie hebben met bepaalde ARV's die door, of kunnen leiden tot of remmen van dezelfde routes. Dasabuvir wordt voornamelijk gemetaboliseerd door de CYP2C8-enzymen. Bovendien is ombitasvir, paritaprevir en dasabuvir remmers van UGT1A1 en ook substraten van P-gp en BCRP. Paritaprevir is ook een substraat en inhibitor van OATP1B1/3. Er zijn geen significante geneesmiddeleninteracties gevonden wanneer dasabuvir, ombitasvir, paritaprevir en RTV worden gebruikt in combinatie met ATV of RAL. Wanneer ofwel RTV ofwel COBI in combinatie met ATV wordt gebruikt, dient het stimulerende middel tijdens de HCV-therapie en ATV's morgens te worden ingenomen op hetzelfde moment als ombitasvir, paritaprevir en dasabuvir. RTV of COBI moet opnieuw worden gebruikt na voltooiing van de HCV-behandeling. Zie tabel 12 voor andere aanbevelingen voor concomitmant gebruik van HCV-middelen met ARV' s. HIV-geïnfecteerde patiënten die niet op ART worden geplaatst op een alternatief HCV-regime omdat RTV actief is tegen HIV. Zie tabel 12 voor de aanbevelingen voor de gelijktijdige behandeling van HCV- en HIV- infectie. - Simeprevir is een HIV-NS3/4A-Pi die onderzocht is bij HIV/HCV-co-geïnfecteerde patiënten. 39 Simeprevir is een substraat en inhibitor van de CYP3A4 en P gp-enzymen en kan daarom significante interactie vertonen met bepaalde ARV's die via dezelfde routes worden gemetaboliseerd. Simeprevir is ook een remmer van de geneesmiddeltransporter OATP1B1/3. Op basis van geneesmiddeleninteractieonderzoeken bij gezonde vrijwilligers kan simeprevir echter gelijktijdig worden toegediend met RAL, DMG, RPV en TDF. 40 Echter, gelijktijdige behandeling van simeprevir met EFV, ETR, HIV-P's, COBI, of EVG/c/TDF/FC wordt niet aanbevolen. (zie tabel 12 voor aanbevelingen voor het gelijktijdig gebruik van geselecteerde geneesmiddelen voor de behandeling van HIV- en HIV- infectie.) Aangezien de behandeling van HIV snel evolueert, zal deze rubriek worden bijgewerkt wanneer nieuwe HCV-middelen worden goedgekeurd die een effect kunnen hebben op de behandeling van HIV. Voor richtlijnen over de behandeling van HIV- infectie, zie /. personen zonder HIV (AI) De behandeling van geneesmiddelen-gevoelige tuberculose moet een standaard behandeling omvatten die bestaat uit isoniazide (INH) + een rifamycine (rifampine of rifabutine) +pyrazinamide + ethambutol gedurende 2 maanden, gevolgd door INH + een rifamycine gedurende 4 tot 7 maanden. 4 De richtlijnen voor preventie en behandeling van Opportunistische Infecties bij HIV-besmette volwassenen en Adolescenten 4 omvatten een meer volledige discussie over de diagnose en behandeling van tuberculose bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Alle patiënten met de HIV/TB-ziekte dienen behandeld te worden met ART (AI). Belangrijke kwesties die verband houden met het gebruik van ART bij patiënten met actieve tuberculose zijn onder andere: 1) wanneer de behandeling met ART gestart moet worden, 2) significante farmacokinetische geneesmiddeleninteracties tussen Tot voor kort was de behandeling met ART bij patiënten met actieve tuberculose een onderwerp van discussie. Survival is verbeterd wanneer ART vroeg na het begin van de behandeling met tuberculose wordt gestart, maar een vertraging bij het starten van ART werd vaak gunstig onthaald vanwege de mogelijke complicaties van hoge pillast, additieve toxiciteiten, geneesmiddelinteracties, adhesie, en de potentie voor de ontwikkeling van IRIS.Recente studies, voornamelijk uitgevoerd in resource limited settings, waaronder drie gecontroleerde onderzoeken, hebben de vraag helpen verduidelijken wanneer ART bij patiënten met actieve tuberculose moet worden gestart.De SAPiT-studie, uitgevoerd in Zuid-Afrika, heeft overtuigend aangetoond dat het starten van ART tijdens de eerste 4 weken van de behandeling met TB, of na de eerste 8 weken van de behandeling met TB, tijdens deze studie, bij patiënten met een HIV-infectie met uitstoompositieve TB- en CD4-tellingen, met een aantal van <500 cellen/mm3 in een van de drie behandelingsarmen, ofwel een geïntegreerde behandeling met ART, die werd gestart tijdens de eerste 4 weken van de behandeling met TB, ofwel na de eerste 8 weken van de behandeling met TB. De behandeling werd voortgezet in de twee geïntegreerde armen totdat de studie werd afgerond. 5 Na afronding van SAPiT en 2 andere gecontroleerde onderzoeken, CAMELIA en STRIDE, werd de vraag gesteld over het optimale tijdstip waarop de behandeling met ART tijdens TB-therapie moest worden gestart. De bevindingen van deze studies dienen nu als basis voor de aanbevelingen van het panel over het moment waarop ART bij patiënten met actieve tuberculose moet worden gestart. In de uiteindelijke analyse van het SAPiT-onderzoek waren er geen verschillen tussen de 2 geïntegreerde armen van het onderzoek (patiënten die binnen 4 weken na het starten van de behandeling met ART begonnen met ACT vs. degenen die na 8-12 weken met ART begonnen) maar bij patiënten met CD4 tellingen bij aanvang van het onderzoek, met < 50 cellen/mm 3 (17% van de onderzoekspopulatie), was het percentage aids of overlijden lager in de eerdere therapiegroep dan in de latere therapiegroep (8,5 vs. 26,3 gevallen per 100 persoonsjaren), een sterke trend ten gunste van de eerdere behandelingsarm, P = 0,006). Voor alle patiënten, ongeacht het aantal CD4 cellen, werd eerdere therapie geassocieerd met een hogere incidentie van IRIS en van ongewenste voorvallen waarvoor een overstap in ARV-middelen nodig was dan later therapie. Bij patiënten met CD4-tellingen van 51 tot 200 cellen/mm 3 werd een significante daling van de sterfte waargenomen bij patiënten met CD4-tellingen van ≤ 50 cellen/mm 3 en bij patiënten met CD4-tellingen van 51 tot 200 cellen/mm 3. De patiënten die nog geen antiretrovirale therapie kregen, de studie ACTG 5221 (STRIDE), een multinationale studie uitgevoerd op 28 plaatsen, randomiseerde ART-naïeve patiënten met bevestigde of vermoedelijke TB- en CD4 tellingen van < 250 cellen/mm 3 tot eerder (<2 weken) of later (8-12 weken) ART. 8 Bij deelname aan de studie was de mediane CD4 telling van de deelnemers 77 cellen/mm 3. De sterftecijfers en AIDS diagnoses waren niet verschillend tussen de eerdere en latere armen, hoewel er hogere percentages van IRIS werden gezien in de eerdere arm. Echter, er werd een significante vermindering van aids of overlijden gezien in de subset van patiënten met CD4-tellingen van <50 cellen/mm 3 die werden gerandomaliseerd tot de eerdere ART-arm (P = 0,02). In elk van deze drie studies kwam IRIS vaker voor bij patiënten die eerder met ART begonnen dan bij patiënten die later met ART begonnen, maar het syndroom werd zelden geassocieerd met sterfte. Uit deze 3 studies is gebleken dat bij patiënten met actieve tuberculose en met een zeer laag aantal CD4 cellen (d.w.z. <50 cellen/mm3), de vroegtijdige start van ART de sterfte- en aids-progressie kan verminderen, zij het met het risico op verhoogde IRIS. Deze bevindingen zijn sterk positief voor de start van ART-behandeling in de eerste 2 weken van de tuberculosebehandeling bij patiënten met CD4-cellen (AI) en de STRIDE- en SAPiT-onderzoeken, waarin de patiënten met CD4-cellen-tellingen ≥50 cellen/mm 3 relatief gezond waren en met redelijke Karnofsky-tellingen (met uitzondering van de SAPiT-studie patiënten met Karnofsky- scores 500 cellen/mm 3). Echter, het onderzoek met Camelia, waarbij meer patiënten betrokken waren die ernstig ziek waren dan de STRIDE- en SAPiT-onderzoeken, toonde aan dat een vroegtijdige start van de ART-behandeling zowel bij patiënten met CD4-tellingen van ≤50 cellen/mm 3 als bij patiënten met CD4-tellingen van 51 naar 200 cellen/mm 3 verbeterde. In een multivariate analyse, leeftijd > 40 jaar, lage BMI (125 x de bovengrens van normaal), verspreiding en MDR-TB werden onafhankelijk geassocieerd met een slechte overleving, terwijl in een univariate analyse ook hemoglobine van minder dan 10 g/dl geassocieerd werd met een slechte overleving. Zo zijn onlangs gepubliceerde resultaten van de drie klinische studies complementair bij het definiëren van de noodzaak van ART en het gebruik van CD4 telling en klinische status om beslissingen over de optimale tijd om ART te starten bij patiënten met HIV- en tuberculose. Eerdere start van ART binnen 2 tot 4 weken behandeling met TB dient sterk overwogen te worden voor patiënten met CD4 tellingen van 50 tot 200 cellen/mm 3 die aanwijzingen hebben voor een ernstige klinische aandoening zoals blijkt uit klinische evaluatie, lage Karnofsky score, lage BMI, lage hemoglobine, lage albumine- of orgaandysfunctie (BI). Initiatie van ART binnen 2 tot 4 weken dient ook overwogen te worden voor patiënten met CD4 tellingen > 200 cellen/mm 3 die aanwezig zijn met bewijs van ernstige ziekte (BIII). De keuze van ART dient gebaseerd te zijn op de werkzaamheid en veiligheid van de zwangerschap en rekening te houden met mogelijke geneesmiddelinteracties tussen ARV's en rifamycines (zie de Perinatale richtlijnen voor gedetailleerdere discussies). 11 TB-meningitis wordt vaak geassocieerd met ernstige complicaties en hoge sterftecijfers. In een randomisatiestudie uitgevoerd in Vietnam werden patiënten gerandomiseerd tot onmiddellijke ART of tot therapie uitgesteld tot 2 maanden na het begin van de behandeling met tuberculose. Een hoger percentage ernstige (Graad 4) bijwerkingen werd echter gezien bij patiënten die onmiddellijk ART kregen dan bij patiënten die een therapie hadden uitgesteld (80,3% vs. 69,1% respectievelijk; P = 0,04). deskundigen vinden dat ART moet worden gestart net als bij andere HIV/TB-patiënten (CIII). Arifamycine is een cruciaal bestanddeel van de behandeling van geneesmiddelengevoelige tuberculose. Echter, zowel Rifampine als Rifabutine zijn inductoren van de levercytochroom P (CYP) 450 en uridinedifosfaat gluconyltransferase (UGT) 1A1-enzymen en worden geassocieerd met significante interactie met de meeste ARP-middelen, waaronder alle PI's, nonnucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI's), maraviroc (MVC) en raltegravir (RAL). Rifampin is een potente enzyminductor, wat leidt tot versnelde geneesmiddelenklaring en significante vermindering van de blootstelling aan ARV-middelen. Ondanks deze interactie suggereren sommige observationele studies dat goede virologische, immunomologische en klinische resultaten bereikt kunnen worden met standaarddoses van efavirenz (EFV) en in mindere mate nevirapine (NVP) in combinatie met rivampine. Rifabutine, een zwakkere inductor van het enzym Rifabutine, is een alternatief voor RAL of MVC, een verhoogde dosering van de ARV, een alternatief voor Rifabutine, omdat rifabutine een substraat is van het CYP 450-enzymsysteem, kan het metabolisme ervan worden beïnvloed door de NNRTI of PI. De tabellen 18,19a,19b,19d en 19e schetsen de omvang van deze interactie en geven doseringsaanbevelingen bij gelijktijdig gebruik van rifamycine en geselecteerde ARV-middelen. Na het bepalen van de te gebruiken geneesmiddelen en doses moeten de therapeuten de patiënten nauwlettend in de gaten houden om een goede controle op zowel tuberculose- als HIV-besmetting te verzekeren. Suboptimale HIV- onderdrukking of suboptimale respons op tuberculosebehandeling moet een snelle evaluatie van de geneesmiddelentrouw, subtherapeutische geneesmiddelenniveaus (met inachtneming van therapeutische geneesmiddelenbewaking) en verworven geneesmiddelenresistentie. De meeste deskundigen bevelen echter aan dat ART binnen 2 tot 4 weken na bevestiging van de diagnose van de geneesmiddelenresistentie en het begin van de tweedelijns TB-therapie (BIII) te beginnen. Rifapentine is een langwerkende rifamycine die eenmaal per week samen met INH kan worden gegeven voor de behandeling van actieve of latente tuberculose- infectie, vergelijkbaar met rifampine en rifabutine. Er is geen systematische studie uitgevoerd naar de omvang van het enzym-inductie-effect vanrifapentine op het metabolisme van ARV-middelen en andere gelijktijdig toegediende geneesmiddelen. Significante enzym-inductie kan leiden tot een verminderde blootstelling aan ARV-middelen, wat de virologische werkzaamheid in gevaar kan brengen. Rifapentine wordt niet aanbevolen voor de behandeling van latente of actieve tuberculose- infectie bij patiënten die ART krijgen, tenzij dit in het kader van een klinische studie (AIII) wordt gegeven. IRIS komt in twee vormen voor: ontmaskering en paradoxaal. Het mechanisme van het syndroom is hetzelfde voor beide vormen: herstel van de immuuncompetentie door het gebruik van ART, wat leidt tot een exuberante gastreactie op TB bacilli en/of antigenen. Unmasking IRIS verwijst naar de eerste klinische manifestaties van actieve tuberculose die plaatsvinden kort na de start van ART. Paradoxale IRIS verwijst naar de verergering van tuberculose- klinische symptomen na de behandeling met ART bij patiënten die behandeling met tuberculose krijgen. De ernst van IRIS varieert van mild tot ernstig tot levensbedreigend. IRIS is gemeld bij 8% tot meer dan 40% van de patiënten die na de diagnose van tuberculose met ART zijn begonnen, hoewel de incidentie afhangt van de definitie van IRIS en de intensiteit van de controle. De meeste IRIS bij HIV/TB-ziekten treden binnen 3 maanden na het begin van de tuberculosebehandeling op. Het vertragen van de start van ART gedurende 2 tot 8 weken kan de incidentie en ernst van IRIS verminderen, maar dit mogelijke voordeel van vertraagde ART moet afgewogen worden tegen het potentiële voordeel van eerdere ART voor het verbeteren van de immuunfunctie en het voorkomen van progressie van HIV-ziekten en -sterfte. ARV-middelen en tuberculose-middelen, in het bijzonder INH, rifamycine en Pyrazinamide, kunnen door geneesmiddelen veroorzaakte hepatitis veroorzaken. Deze eerstelijns-TB-middelen moeten worden gebruikt voor de behandeling van actieve tuberculose, zelfs bij gelijktijdige inname van andere potentieel hepatotoxische geneesmiddelen of bij aanwezigheid van een leverziekte bij aanvang (AIII). De patiënten die potentieel hepatotoxische geneesmiddelen krijgen, moeten regelmatig worden gecontroleerd op klinische symptomen en symptomen van hepatitis en moeten laboratoriumtests ondergaan op hepatotoxiciteit. Perifere neuropathie kan voorkomen bij de behandeling van INH, didanosine (ddI) of stavudine (d4T) of kunnen een manifestatie van HIV-besmetting zijn. Alle patiënten die INH krijgen, dienen tevens aanvullende pyridoxine te ontvangen om perifere neuropathie te verminderen. Bij patiënten met lichte of matig ernstige IRIS kunnen symptomen worden behandeld of worden behandeld met niet-steroïde anti-inflammatoire middelen. patiënten met ernstige IRIS kunnen met succes met corticosteroïden worden behandeld. Een recent onderzoek met willekeurige, placebogecontroleerde symptomen toonde aan dat het voordeel van corticosteroïden is bij de behandeling van symptomen van IRIS (gemeten aan de hand van dalende dagen van ziekenhuisopname en Karnofsky performance score) zonder nadelige gevolgen. 23 In aanwezigheid van IRIS mag noch de behandeling met TB, noch de ART worden stopgezet omdat beide behandelingen noodzakelijk zijn voor de gezondheid op lange termijn van de patiënt (AIII). De strikte handhaving van antiretrovirale therapie (ART) is essentieel voor een aanhoudende HIV- onderdrukking, een verminderd risico op geneesmiddelenresistentie, een verbetering van de algehele gezondheid, de kwaliteit van leven en de overleving, 1,2 en een verminderd risico op HIV-overdracht. 3 Omgekeerd is een slechte handhaving de belangrijkste oorzaak van therapeutisch falen. Het bereiken van de handhaving van ART is een cruciale bepalende factor voor de langetermijnresultaten bij HIV-patiënten. Voor veel chronische ziekten, zoals diabetes of hypertensie, kunnen geneesmiddelenregimes ook na een onderbreking van de behandeling weer werkzaam zijn. In het geval van HIV-besmetting kan het verlies van virologisch toezicht als gevolg van niet-adherentie tot ART leiden tot het ontstaan van resistentie tegen geneesmiddelen en het verlies van toekomstige behandelingsopties. De uitvoering van passende strategieën om de naleving te verbeteren is van essentieel belang voor alle leden van het behandelingsteam. Immuunreconstitutie met ART kan leiden tot het ontmaskeren van LTBI (dat wil zeggen, het omzetten van een eerder negatieve tuberculine huidtest naar een positieve TST of een positieve interferon-gamma- release assay voor Mycobacterium tuberculosis-specifieke eiwitten). Een positieve IGRA, vergelijkbaar met een positieve TST, is indicatief voor LTBI bij afwezigheid van bewijs van actieve tuberculose. 24 Omdat behandeling voor LTBI is geïndiceerd bij afwezigheid van bewijs van actieve tuberculose, dienen clinici zich bewust te zijn van dit fenomeen. Recente gegevens onderstrepen het belang van het conceptualiseren van de handhaving van de behandeling in grote lijnen, met inbegrip van vroegtijdige betrokkenheid in de zorg en aanhoudende retentie in zorg. Het concept van een HIV-behandelingscascade is gebruikt voor het beschrijven van het proces van HIV-tests, het koppelen aan zorg, het in gang zetten van effectieve ART, het handhaven van behandeling en het in stand houden van zorg. De schattingen van het Amerikaanse centrum voor ziektebestrijding en preventie zijn dat slechts 36% van de mensen met HIV in de Verenigde Staten worden voorgeschreven ART en dat onder deze personen slechts 76% de virusbelasting heeft onderdrukt. 4 Om zo optimale klinische resultaten te bereiken en het potentiële voordeel van behandeling als preventie voor de volksgezondheid te realiseren, is de aandacht voor elke stap in de behandelingscascade van cruciaal belang. 5 Daarom zijn de vaardigheid en betrokkenheid van providers om patiënten in de zorg te houden en te helpen bij het bereiken van hoge niveaus van geneesmiddelentrouwheid cruciaal. Vanuit het perspectief van de patiënt is non-adherentie vaak het gevolg van één of meerdere gedrags-, structurele en psychosociale barrières (zoals depressie en andere psychische aandoeningen, neurocognitieve aandoeningen, lage gezondheidsgeletterdheid, lage niveaus van sociale ondersteuning, stressvolle levensloop, hoge niveaus van alcoholgebruik en gebruik van actieve stoffen, dakloosheid, armoede, niet-disclosure van HIV-serostatus, ontkenning, stigma en inconsistente toegang tot geneesmiddelen). Bovendien kan de leeftijd van de patiënt invloed hebben op de naleving. Bijvoorbeeld sommige adolescente en jonge volwassen HIV-patiënten hebben aanzienlijke problemen bij het verkrijgen van een niveau van therapie die noodzakelijk is voor succesvolle therapeutische resultaten (zie rubriek HIV-infected Adolescents). 10,11 In aanvulling op het falen van de therapie, zoals het koppelen van geneesmiddelen aan dagelijkse activiteiten of het gebruik van een pilorganisator. 14,15 Veel momenteel beschikbare ARV-regimes zijn veel gemakkelijker in te nemen en beter te verdragen dan oudere regimes. Uit onderzoeken is gebleken dat patiënten die eenmaaldaagse schema's volgen een hogere mate van naleving hebben dan diegenen die tweemaaldaagse doseringsschema' s gebruiken. 15 Echter, gegevens die de superioriteit van het combinatieproduct met vaste dosis van 1-pill versus 3-pill (van individuele geneesmiddelen) kunnen ondersteunen of weerleggen, eenmaal-dagelijkse schema's, zoals nodig zou kunnen zijn voor het gebruik van enkele binnenkort beschikbare algemene ARV-regimes. Het is van cruciaal belang dat elke patiënt informatie krijgt en begrijpt over HIV-ziekten, waaronder de doelstellingen van de therapie (het bereiken en handhaven van virusonderdrukking, het verminderen van HIV-gerelateerde morbiditeit en sterfte, het voorkomen van seksuele overdracht van HIV), het voorgeschreven schema (met inbegrip van het doseringsschema en mogelijke bijwerkingen), het belang van strikte handhaving van ART en de mogelijkheid om geneesmiddelenresistentie te ontwikkelen als gevolg van suboptimale therapietrouw. Wanneer patiënten die de behandeling met ART beginnen, geen virusonderdrukking bereiken na 24 weken behandeling, moet de mogelijkheid van suboptimaal adhesie en andere factoren worden beoordeeld. Ook het falen van de behandeling zoals gemeten door detecteerbare virusbelasting tijdens chronische zorg is hoogstwaarschijnlijk het resultaat van non-adherentie. Patiënt zichzelf melden, de meest gebruikte methode voor het evalueren van de therapietrouw, blijft een nuttig hulpmiddel voor het beoordelen van de therapietrouw in de loop van de tijd. Echter, zelfrapportages moeten op de juiste wijze en zorgvuldig worden beoordeeld omdat patiënten de therapie kunnen overschatten. Hoewel zorgvuldig beoordeeld zelfrapport van patiënten over het op hoge niveau handhaven van ART is geassocieerd met gunstige virusbelastingreacties, is de toelating van suboptimaal adhesie sterk gekoppeld aan een slechte therapeutische respons. De betrouwbaarheid van het zelfonderzoek hangt vaak af van hoe de klinieker de informatie uitlokt. Anderen pleiten er alleen voor de patiënten te vragen of zij zich de laatste 4 weken op een schaal van 5 of 6 punten hebben gehouden. 18,19 Ongeacht hoe het is verkregen, kunnen patiënten zelf, in tegenstelling tot andere maatregelen voor het naleven, onmiddellijk met elkaar praten over de redenen voor de gemiste doses en over het onderzoeken van correctieve strategieën. Kenmerken van de klinische omgeving kunnen ook belangrijke structurele invloeden hebben op het succes of falen van de therapietrouw. Instellingen die uitgebreide multidisciplinaire zorg bieden (bijvoorbeeld met case managers, apothekers, maatschappelijke werkers, psychiatrische zorgverleners) zijn vaak meer succesvol in het ondersteunen van complexe behoeften van patiënten, waaronder hun geneesmiddelentrouw. Verder kunnen specifieke situaties, zoals gevangenissen en andere institutionele instellingen, de handhaving van geneesmiddelen bemoeilijken of ondersteunen. Drugbehandelingsprogramma's zijn vaak het meest geschikt om het gebruik van geneesmiddelen aan te pakken en kunnen diensten bieden, zoals direct waargenomen therapie, die de handhaving bevorderen. Tot slot kan een patiënt-providerrelatie die het vertrouwen van patiënten verbetert door middel van niet-oordelendelige en ondersteunende zorg en het gebruik van motivatiestrategieën een positieve invloed hebben op de handhaving van geneesmiddelen. Andere methoden zijn het gebruik van therapeutische geneesmiddelenbewaking en elektronische meetapparatuur (b.v. MEMS-dopjes en -dispensers). Deze methoden zijn echter duur en worden meestal in onderzoeksinstellingen uitgevoerd. (b.v. interventies ter verbetering van de Adherence en Retention in Care Een continuüm van ART-ondersteuningsdiensten is noodzakelijk om tegemoet te komen aan de behoeften van individuele patiënten. (b.v. artsen, artsenassistenten, verpleegkundigen, verpleegkundigen, apothekers, artsen en maatschappelijke werknemers spelen een volwaardige rol in succesvolle therapieprogramma's.) 17. Effectieve therapieinterventies verschillen in modaliteit en duur, en in klinische setting, provider en patiënt. Er zijn veel opties die aangepast kunnen worden aan een reeks behoeften en situaties (zie tabel 13). Zie voor beschrijvingen van de interventies:. 23 Clinici moeten alle patiënten voorzien van een basisniveau van informatie en ondersteuning met betrekking tot de naleving. Alvorens de eerste recepten te schrijven voor patiënten die de ART initieren of opnieuw in werking stellen, moeten artsen de beschikbaarheid van de patiënten beoordelen. Clinici dienen de kennis over HIV-ziekte, behandeling en preventie van patiënten te evalueren en basisinformatie te verstrekken over ART, virusbelasting en CD4 telling, en de verwachte uitkomst van ART op basis van deze parameters, het belang van strikte naleving van ART en de gevolgen van non-adherentie. Bovendien moeten artsen de motivatie van patiënten beoordelen om zich met succes aan de ART te houden en ondersteunende factoren te identificeren en te ondersteunen, en mogelijke belemmeringen voor de naleving aan te pakken. Een positieve versterking kan de patiënten veel helpen bij het handhaven van een hoge mate van therapietrouw. Deze techniek om de naleving te bevorderen omvat het informeren van patiënten over hun lage of onderdrukte HIV-virusbelasting en het verhogen van het aantal CD4-cellen. Motivationele interviews zijn ook met enige successen gebruikt. Het herkennen van hoge niveaus van naleving met stimulansen en beloningen kan het succes van behandelingen bij sommige patiënten vergemakkelijken. De voordelen van adherence-contingentbeloning zoals meeltickets, boodschappentassen, lottotickets en geld zijn gebruikt voor de behandeling van HIV en andere chronische ziekten. De effectiviteit van het gebruik van cash-stimulansen ter bevordering van HIV-tests, toegang tot zorg en handhaving van ART wordt momenteel bestudeerd in de multi-site HPTN 065 trial. Andere effectieve interventies zijn onder meer thuisbezoeken van verpleegkundigen, een vijfsessie groepinterventie, een payssage, en paren of gezinsinterventies. Om te bepalen of aanvullende therapie- of retentieinterventies gerechtvaardigd zijn, dienen bij elke klinische ontmoeting evaluaties te worden uitgevoerd en dient het gehele gezondheidsteam de verantwoordelijkheid op zich te nemen. Routinebewaking van HIV-virusbelasting, geneesmiddelengegevens en indicatoren die het vasthouden in de zorg meten zijn nuttig om vast te stellen of er meer inspanningen nodig zijn om de naleving te verbeteren. patiënten met een voorgeschiedenis van non-adherentie bij ART lopen het risico dat ze zich niet aan dezelfde of nieuwe geneesmiddelen kunnen houden. Gelet op het grote aanbod van behandelingsmogelijkheden is de individualisering van de behandeling met de betrokkenheid van de patiënt bij de besluitvorming de hoeksteen van de behandelingsplanning en het therapeutisch succes. Het eerste principe van een succesvolle behandeling is een begrijpelijk plan te ontwikkelen waaraan de patiënt zich kan verbinden. 24,25 Het is belangrijk rekening te houden met het dagelijkse schema van de patiënt; patiënttolerantie van het aantal pillen, de grootte en de frequentie; en alle problemen met betrekking tot de absorptie (b.v. het gebruik van zuurbeperkende therapie en voedselbehoeften); Met de input van de patiënt moet een medicatiekeuze- en administratieschema worden afgestemd op zijn dagelijkse routineactiviteiten. Indien nodig, kan het aanvragen van hulp van familieleden ook de medewerking verbeteren. De patiënten die naïef zijn voor ART moeten begrijpen dat hun eerste schema doorgaans de beste kans biedt om een eenvoudig behandelings- en preventieprogramma op lange termijn te volgen. De kritische elementen van de handhaving gaan hand in hand met linking-to-care en retentie in care. Een onlangs vrijgegeven richtlijn biedt een aantal strategieën voor het verbeteren van de toegang en de handhaving in de zorg en de handhaving van de therapie voor HIV-patiënten. 5 Zoals bij het controleren van de naleving, bieden de vorderingen op onderzoeksgebied vele mogelijkheden voor systematische bewaking van de retentie in zorg die gebruikt kunnen worden in overeenstemming met lokale middelen en normen. De opties omvatten bewaking van de handhaving van bezoeken, hiaten in zorg, en het aantal bezoeken gedurende een bepaalde periode. 28 # Conclution Adherence to ART is central to therapy success. Gezien de vele beschikbare evaluatiestrategieën en -interventies, is de uitdaging voor het behandelend team om de technieken te selecteren die het beste passen bij elke patiënt en patiëntenpopulatie, en, afhankelijk van de beschikbare middelen, de behandelingszetting. Naast het handhaven van hoge niveaus van geneesmiddelentrouw, aandacht voor zorg, betrokkenheid in zorg en handhaving in zorg. Een multidisciplinair teambenadering gebruiken: zorg voor een toegankelijk en betrouwbaar gezondheidsteam. - Niet-oordelende zorgverleners, verpleegkundigen, maatschappelijke werkers, apothekers en geneesmiddelenbeheerders Versterken de vroegtijdige koppeling met zorg en retentie in zorg. - Bevorderen van betrokkenheid van gezondheidsteams bij de koppeling aan en het vasthouden aan zorg. Beoordeel de bereidheid van patiënten om te beginnen met ART. Evalueer de kennis van patiënten over HIV-ziekte, preventie en behandeling, en, op basis van de evaluatie, verstrekken HIV-gegevens. - Gezien de huidige kennisbasis van de patiënt, informatie over HIV, met inbegrip van de natuurlijke geschiedenis van de ziekte, HIV-virus en CD4 tellingen verwachte klinische resultaten volgens deze parameters, en therapeutische en preventieve gevolgen van niet-adherentie. Beoordelen van overtuigingen, percepties en verwachtingen met betrekking tot het gebruik van ART (bijvoorbeeld de gevolgen voor de gezondheid, de bijwerkingen, de onthullingsproblemen, de gevolgen van niet-overtredingen). - Beoordelen van het nemen van geneesmiddelen, het nemen van vaardigheden en de voorspelbare uitdagingen met betrekking tot de naleving (b.v. eerdere problemen met het bijhouden van afspraken, negatieve effecten van eerdere geneesmiddelen, problemen met het beheer van andere chronische geneesmiddelen, de noodzaak van geneesmiddelenherinneringen en organisatoren). - Beoordelen van structurele problemen zoals instabiele huisvesting, gebrek aan inkomsten, onvoorspelbare dagelijkse schema's, gebrek aan voorgeschreven geneesmiddelen, gebrek aan permanente toegang tot geneesmiddelen............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Beschouw het gebruik van een combinatieformulering met vaste dosis. - Beoordeel of de kosten/kosten van geneesmiddelen van invloed kunnen zijn op de toegang tot geneesmiddelen en het gebruik van geneesmiddelen. Beoordelen van de naleving bij elk bezoek aan de kliniek. - Controleer de virusbelasting als een sterke biologische maatstaf voor de naleving. - Gebruik een eenvoudige schaal van gedragsevaluatie. - Gebruik een gestructureerd model dat normaliseert of uitgaat van minder dan perfecte hechting en minimaliseert sociaal wenselijke of "white coat containation"-reacties. - Zorg ervoor dat andere leden van het gezondheidsteam ook controleren of ze zich houden. Gebruik positieve versterking voor het bevorderen van het succes van de handhaving. - Informeer patiënten van lage of niet-waarneembare niveaus van HIV virusbelasting en verhoging van het aantal CD4-cellen. - Indien nodig, overweeg te denken aan stimulansen en beloningen voor het verkrijgen van hoge niveaus van therapie- en behandelingsssssucces. De meeste patiënten ondervinden geen behandelingsbeperkende ART-gebonden toxiciteiten, maar sommige patiënten wel, en in deze gevallen moet ART worden aangepast. ART-geassocieerde bijwerkingen kunnen variëren van acute en potentieel levensbedreigende tot chronische en verraderlijke. Acute levensbedreigende voorvallen (b.v. acute overgevoeligheidreactie ten gevolge van tuberculose, lactaatacidose ten gevolge van stavudine en didanosine, lever- en/of ernstige cutane toxiciteit ten gevolge van NVP) vereisen meestal onmiddellijke stopzetting van alle ARV-middelen en herinitiatie van een alternatief regime zonder overlappende toxiciteit. Niet-levensbedreigende toxiciteiten (b.v. urolithiase met atazanavir, niertubulopathie met tenofovir) kunnen gewoonlijk worden behandeld door een ander ARV-middel te vervangen zonder onderbreking van de ART-behandeling. Andere chronische, niet-levensbedreende bijwerkingen (b.v. dyslipidemie) kunnen worden aangepakt door ofwel door het mogelijk te veranderen van het middel voor een andere oorzaak, ofwel door het behandelen van de behandeling van de bijwerkingen met aanvullende farmacologische of andere geneesmiddelen. De strategieën voor het beheer moeten voor elke patiënt worden geïndividualiseerd. - Niet-begrijpelijke doseringsaanbevelingen - Gebruik hulpmiddelen die verband houden met de therapie als aanvulling op onderwijs en begeleidingsmaatregelen (b.v. pillendoosjes, dosisplanners, herinneringsmiddelen). - Gebruik hulpmiddelen van de gemeenschap ter ondersteuning van de naleving (b.v. bezoekende verpleegkundigen, gemeenschapswerkers, familie- en leeftijdsadvocaten). - Gebruik hulpprogramma's voor recepten voor patiënten. - Gebruik motivatie-interviews............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... In sommige gevallen kunnen geneesmiddelenkosten ook een factor zijn om rekening mee te houden alvorens de behandeling te veranderen. In sommige gevallen kunnen tekenen en symptomen van ART-gerelateerde ongewenste voorvallen die van comorbiditeit, schadelijke effecten van gelijktijdige geneesmiddelen of HIV-besmetting zelf worden nagebootst. Daarom kan het nodig zijn om, in afwachting van de uitkomst van een dergelijk onderzoek, gelijktijdig een bepaalde klinische voorval op ART te melden, alternatieve oorzaken te onderzoeken. In het geval van ernstige bijwerkingen kan het noodzakelijk zijn om de virusbelasting van de patiënt te stoppen of te veranderen in afwachting van de uitkomst van een dergelijk onderzoek. In de eerste maanden na een ART-omschakeling moet de patiënt nauwlettend worden gecontroleerd op nieuwe bijwerkingen. In een poging om uitstekende klinische resultaten te behouden in een omgeving van kostenbeheersingsstrategieën, moeten de providers op de hoogte blijven van de huidige verzekerings- en betalingsstructuren, de ART-kosten (zie tabel 16 voor schattingen van de gemiddelde wholesaleprijzen van geneesmiddelen), de kortingen onder de voorkeursapotheken en de beschikbare algemene ART-opties. De providers moeten samenwerken met patiënten en hun case managers en maatschappelijke werknemers om hun patiënten te informeren over hun specifieke geneesmiddelenprogramma's en mogelijke financiële belemmeringen voor het vullen van hun recepten. Bovendien moeten providers zich vertrouwd maken met ARV-betaalbaarheidsmiddelen (zoals ADAP- en farmaceutische patiëntenhulpprogramma's voor patiënten die in aanmerking komen) en de patiënten waar nodig naar een dergelijke bijstand verwijzen. Een grondige evaluatie van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen, in overleg met een arts met een expertise in ARV farmacologie, kan helpen bij het ontwerpen van een therapie die ongewenste interactie minimaliseert. Aanbevelingen voor het behandelen van een bepaalde geneesmiddelinteractie kunnen verschillen afhankelijk van de vraag of een nieuwe ARV wordt gestart bij een patiënt op een stabiele gelijktijdige behandeling of een nieuwe gelijktijdige behandeling wordt gestart bij een patiënt op een stabiele ARV-behandeling. De omvang en de betekenis van de interactie zijn moeilijk te voorspellen wanneer meerdere geneesmiddelen met concurrerende metabole routes gelijktijdig worden voorgeschreven. Bij het voorschrijven van geneesmiddelen met interactie moeten therapeuten waakzaam zijn bij het controleren van therapeutische effectiviteit en/of concentratietoxiciteit. Bij de selectie van een nieuw middel of regime moeten de aanbieders zich ervan bewust zijn dat de geselecteerde weerstandsmutaties, ongeacht of ze al dan niet zijn geïdentificeerd met genotype-resistentietests, gearchiveerd worden in HIV-reservoirs, en zelfs indien ze afwezig zijn bij de daaropvolgende resultaten van de resistentietests, onder selectieve druk kunnen verschijnen. Het is van cruciaal belang dat de providers het volgende evalueren voordat ze een behandelingsswitch uitvoeren: - de medische en complete ARV-geschiedenis met inbegrip van eerdere virologische reacties op ART; - de resultaten van de resistentietests; - het virustropism (wanneer maraviroc in overweging wordt genomen); - de status van maraviroc (wanneer er overwogen wordt); - de co-morbiditeiten; - de therapiegeschiedenis; - de voorafgaande intolerantie voor geneesmiddelen; en - de mogelijke geneesmiddelen- en geneesmiddeleninteractie met ARP's. PK-interacties kunnen optreden tijdens de absorptie, het metabolisme of de eliminatie van de ARV en/of de interagerende geneesmiddelen.De meest voorkomende interactiemechanismen worden hieronder beschreven en voor elk ARV-middel vermeld in tabel 17. # Farmacokinetische Interacties die de absorptie van geneesmiddelen beïnvloeden De mate van opname van geneesmiddelen via de mond kan worden beïnvloed door de volgende mechanismen: - Acid reducing agents, zoals proton pomp-remmers, H2-antagonisten, of antacida, kan de absorptie verminderen van ARV's die maagzuur nodig hebben voor optimale absorptie (d.w.z. atazanavir en rilpivirine). - Producten die polyvalente kationen bevatten, zoals aluminium, calcium, magnesium en magnesium bevattende antacida, supplementen of ijzerproducten, kunnen binden aan integrase-remmers (INsti) en de absorptie van deze ARV-middelen verminderen. - Drugs die het enzym CYP3A4 of efflux transporter p-glycoproteïne in de darmen kunnen verminderen of bevorderen. Het cytochroom P450-enzymsysteem is verantwoordelijk voor het metabolisme van veel geneesmiddelen, waaronder de non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI), de proteaseremmers (PI), de CCR5-antagonist maraviroc (MVC) en de INSTI elvitegravir (EVG). Cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) is het meest voorkomende enzym dat verantwoordelijk is voor het metabolisme van geneesmiddelen, hoewel meerdere enzymen betrokken kunnen zijn bij het metabolisme van een geneesmiddel. ARV's en gelijktijdige geneesmiddelen kunnen inductoren, inhibitoren en/of substraten van deze enzymen zijn. 2. Het uridinedifosfaat (UDP) -glucuronoyltransferase (UGT) 1A1-enzym is het primaire enzym dat verantwoordelijk is voor het metabolisme van het INSTis dolutegravir (DTG) en raltegravir (RAL). PK-verbetering is een strategie die gebruikt wordt om de blootstelling van een ARV te verhogen door gelijktijdig een geneesmiddel toe te dienen dat de enzymen remt die de ARV metaboliseren. Momenteel worden in de klinische praktijk twee middelen gebruikt als PK-versterkers: ritonavir (RTV) en cobicistat (COBI). Beide middelen zijn krachtige remmers van het CYP3A4-enzym, wat leidt tot een hogere blootstelling van de gelijktijdig toegediende ARV die via deze route wordt gemetaboliseerd. Belangrijk is dat RTV en COBI verschillende effecten kunnen hebben op andere CYP- en UGT-metaboliserende enzymen en drugtransporters. Complexe of onbekende mechanismen van PK-based interactions uitsluiten de extrapolatie van RTV- geneesmiddelinteracties naar bepaalde COBI-interacties, zoals interactie met warfarine, fenytoïne, voriconazol, mondelinge anticonceptiva, bepaalde HMG-CoA-reductaseremmers (of andere geneesmiddelen) en andere geneesmiddelen. Bij patiënten die een dosis van 10 mg per 72 uur nodig hebben, geven de tabellen 18-20b informatie over bekende of vermoede geneesmiddelinteracties tussen ARV-middelen en algemeen voorgeschreven geneesmiddelen op basis van gepubliceerde PK-gegevens of informatie op productlabels. De tabellen geven algemene richtlijnen voor geneesmiddelen die niet gelijktijdig mogen worden toegediend en aanbevelingen voor dosisaanpassingen of alternatieve therapie. - Beginnen met een dosis van maximaal 40 mg eenmaal per dag gebaseerd op de dosis tadalafil 5 mg per dag. 7 dagen na de PI-initiatie herstart tadalafil eenmaal per dag bij 20 mg en verhoog tot 40 mg eenmaal per dag op basis van tolerantie. Bij patiënten die overstappen tussen COBI en RTV: - Houd de dosis tadalafil in stand, voor behandeling van Benign Prostatic Hyperplasia: - De aanbevolen dagelijkse dosis is 2,5 mg per dag. Voor de behandeling van jichtvlammen: - Colchicine 0,6 mg voor 1 dosis, gevolgd door 0,3 mg 1 uur later. Ondanks substantiële vorderingen in de preventie en behandeling van HIV-besmetting in de Verenigde Staten, is het aantal nieuwe besmettingen stabiel gebleven, hoewel eerdere preventiemaatregelen hoofdzakelijk gedragsmatig waren, tonen recente gegevens aan dat antiretrovirale therapie (ART) een sterke invloed heeft op secundaire HIV-overdracht. Elke patiënt heeft de mogelijkheid om de HIV-preventie boodschappen te versterken, maar meerdere studies tonen aan dat preventieadvies vaak wordt verwaarloosd in de klinische praktijk. Hoewel effectieve preventieinterventies in een drukke praktijkomgeving soms uitdagend kunnen zijn, moeten artsen er zich wel van bewust zijn dat patiënten vaak op zoek zijn naar hun providers voor informatie over HIV-preventie. Er zijn meerdere benaderingen voor preventieadvies beschikbaar, waaronder formele richtlijnen van het CDC voor het opnemen van HIV-preventie in medische zorginstellingen. Dergelijke interventies zijn doeltreffend gebleken voor het veranderen van seksueel risicogedrag en kunnen leiden tot zelfgestuurde gedragsverandering, vroeg na de diagnose. 9 CDC heeft een aantal preventieinterventies vastgesteld voor personen die besmet zijn met HIV die voldoen aan strikte criteria voor effectiviteit en wetenschappelijke rigor () De volgende drie interventies zijn doeltreffend gebleken in behandelingsomgevingen en kunnen worden geleverd door providers als korte boodschappen tijdens bezoeken aan de kliniek: - Partners voor de gezondheid (), - Positive Choice () - Positive Choice (). De bijdrage van het gebruik van stoffen en alcohol aan het HIV-risicogedrag en de overdracht ervan is in meerdere bevolkingsgroepen goed bekend; daarom is een effectieve begeleiding van de injectie- en niet-injecterende drugsgebruikers essentieel om de overdracht van HIV te voorkomen. De identificatie van de stof(en) van het gebruik is belangrijk omdat HIV-prevalentie, overdrachtsrisico, risicogedrag, overdrachtsfrequenties en potentieel voor farmacologische interventie, afhankelijk van het type stof dat wordt gebruikt. Risicoreductiestrategieën voor de gebruikers van injectiemiddelen (ID's), naast condoomgebruik, zijn onder meer de uitwisseling van de naald en instructies over het schoonmaken van geneesmiddelenparafernalia. Er bestaan ook aanwijzingen voor de effectiviteit van interventies ter vermindering van het risicogedrag van injectie-gebruikers. 28 Antiretrovirale therapie als preventie-ART kan een belangrijke rol spelen bij het voorkomen van HIV-overdracht. De lagere niveaus van HIV-RNA in het bloed zijn geassocieerd met een daling van de concentratie van het virus in genitale afscheidingen. Observatiestudies hebben aangetoond dat er een verband bestaat tussen laag- of genitale HIV-RNA en een verminderd percentage HIV-overdracht onder serodiscordante heteroseksuele paren. 29, Ecologische studies van gemeenschappen met relatief hoge concentraties van mannen die seks hebben met mannen (MSM) en IDH's suggereren dat een verhoogd gebruik van ART gepaard gaat met een verminderde communautaire virusbelasting en verminderde percentages van nieuwe HIV-diagnoseën. Deze gegevens wijzen erop dat het risico op HIV-overdracht laag is wanneer de virusbelasting van een individu lager is dan 400 kopieën/ml, 35,38, maar de drempel waaronder overdracht van het virus niet mogelijk is, onbekend is. 30,39 In het HPTN-onderzoek met HIV-disharmoniserende paren werden de HIV-geïnfecteerde partners die ART-naïef waren en CD4-tellingen tussen 350 en 550 cellen/mm 3 hadden, gerandomiseerd om ART in gang te zetten of uit te stellen. In dit onderzoek hadden de deelnemers die ART hadden geïnitieerd een reductie van 96% in HIV-overdracht naar de niet-geïnfecteerde partners. 3 Bijna alle deelnemers waren heteroseksuele relaties, alle deelnemers kregen een risicoreductietherapie, en het absolute aantal overdrachtsincidenten was laag: 1 van de ART-initiatoren en 27 van de ART-initiatoren. In de loop van de studie was de incidentie van virologisch falen minder dan 5%, een waarde die veel lager dan algemeen werd gezien bij personen die ART voor hun eigen gezondheid gebruikten. Daarom is voorzichtigheid geboden bij de interpretatie van de mate waarin ART voor de HIV-geïnfecteerde partner seronegatieve partners beschermt in situaties waarin handhaving en dus ook het percentage van continue virusonderdrukking kan dalen. Het percentage HIV-risico's kan in combinatie met de beschikbaarheid van krachtige combinatie-ART toenemen, in sommige gevallen bijna een verdubbeling ten opzichte van het aantal gevallen voorafgaand aan een zeer effectieve behandeling. 9 Uit een meta-analyse is gebleken dat de aanwezigheid van onbeschermde seksen is toegenomen bij HIV-geïnfecteerde personen die van mening waren dat ART-behandeling of een onderdrukte virusbelasting tegen overdracht van HIV. 41 Attitudinal shifts uit de buurt van veiliger seksuele praktijken, aangezien de beschikbaarheid van krachtige ART-therapieën de rol van provider-ing HIV-preventiebegeleiding onderstreepte. HIV (met inbegrip van anti-resistente stammen) via seks of het delen van de huid. Screening voor en behandeling van gedragsomstandigheden die de adhesie kunnen beïnvloeden, zoals depressie en alcoholgebruik, verbetering van de algehele gezondheid en vermindering van het risico op secundaire overdracht. Bovendien is de campagne "Prevent Is Care" van het CDC bedoeld om aanbieders (en leden van een multidisciplinair zorgteam) te helpen eenvoudige methoden te integreren om overdracht door HIV-geïnfecteerde personen te voorkomen. Deze preventiemaatregelen zijn bedoeld om het risico op secundaire HIV-overdracht via seksueel contact te verminderen.De interventies zijn algemeen opgezet voor implementatie op het niveau van de gemeenschap of groep, maar sommige kunnen in klinische situaties worden aangepast en toegediend door een multidisciplinair zorgteam. # Need for Screening for High-Risk Behaviors Het primaire zorgbezoek biedt de mogelijkheid om patiënten te screenen op aanhoudende hoge risico's en seksuele gedragingen voor de overdracht van HIV-besmetting. Consistent en doeltreffend gebruik van ART leidt tot een aanhoudende vermindering van de virusbelasting in combinatie met een consistent condoomgebruik, veiliger seks- en drugsgebruik, en opsporing en behandeling van SOA's zijn essentiële instrumenten voor de preventie van seksuele en bloedoverdraagbaarheid van HIV. Gezien deze belangrijke overwegingen bieden medische bezoeken een belangrijke kans om HIV-preventie-boodschappen te versterken, seks- en drugsrisicogedrag te bespreken, de intercurrente SOA's te diagnosticeren en te behandelen, het belang van de handhaving van geneesmiddelen te evalueren en open communicatie tussen providers en patiënten te bevorderen. Ongeveer 5% - 10% van de HIV-geïnfecteerde personen heeft ook chronische HBV-infectie, gedefinieerd als positief voor HBsAg meer dan 6 maanden. 1 De progressie van chronische HBV tot cirrose, eindstadium leverziekte en/of hepatocellulair carcinoom is sneller bij HIV-geïnfecteerde personen dan bij personen met chronische HBV alleen. 2 Omgekeerd kan chronische HBV de progressie van HIV-infectie niet wezenlijk veranderen en heeft geen invloed op HIV-onderdrukking of CD4 -reacties na ART-initiatie. Het gebruik van entecavir bij patiënten met een dubbele infectie kan leiden tot de selectie van de M184V-mutatie die HIV-resistentie tegen 3TC en FTC veroorzaakt. Daarom moet entecavir na 2 jaar op 3TC voor chronische HBV en bij ongeveer 90% van de patiënten na 4 jaar worden gebruikt als het enige actieve middel voor HBV bij co-geïnfecteerde patiënten. Daarom moet 3TC of FCC worden gebruikt in combinatie met andere anti-HBV-middelen (AII). 10 Aanbevelingen van het panel Alvorens antiretrovirale therapie (ART) te beginnen, moeten alle patiënten die positief zijn voor het hepatitis B-oppervlakte-antigen (HBsAg) getest worden op het DNA van het hepatitis B-virus (HBV) met behulp van een kwantitatieve test om de concentratie van HBV (AIII) vast te stellen. - Omdat emtricitabine (FTC), lamivudine (3TC) en tenofovir (TDF) actief zijn tegen zowel HIV als HBV, dient ART te worden gestart met de combinatie van TDF + FTC of TDF + 3TC als de nucleoside reverse transcriptase-remmer (NRTI) ruggengraat van een volledig onderdrukkende antiretrovirale (ARV) behandeling (AI) - Als HBV-behandeling noodzakelijk is en TDF niet veilig kan worden gebruikt, is de alternatieve aanbevolen HBV-therapie endocavir aanvullend op een volledig onderdrukkend ARV-regime (BI). Het gebruik van entecavir voor HBV-behandeling zonder ART bij patiënten met dubbele infectie kan leiden tot de selectie van de M184V-mutatie die HIV-resistentie tegen 3TC en FTC veroorzaakt. Daarom moet entecavir worden gebruikt als aanvulling op een volledig onderdrukkende ARV-behandeling wanneer het wordt gebruikt bij HIV/HBV-co-geïnfecteerde patiënten (AII). - Het stopzetten van middelen met anti-HBV-activiteit kan ernstige hepatocellulaire schade veroorzaken als gevolg van de reactivering van HBV; patiënten dienen geadviseerd te worden tegen zelfontzetting en zorgvuldig gecontroleerd te worden tijdens onderbrekingen in de HBV-behandeling (AII). Als ART door HIV virologisch falen moet worden aangepast en de patiënt een adequate HBV-suppressie heeft, moeten de ARV-middelen die actief zijn tegen HBV-behandeling in combinatie met andere geschikte ARV-middelen worden voortgezet om HIV-suppressie (AIII) te bereiken. De behandeling van patiënten met het HIV-C-virus (HCV) ontwikkelt zich snel. Gegevens wijzen erop dat HIV/HCV-co-geïnfecteerde patiënten behandeld met all-oral HCV-regimes een aanhoudende virologische respons hebben die vergelijkbaar is met die van patiënten met een HCV-mono-infectie. Bij patiënten met chronische HCV- infectie is ongeveer een derde van de patiënten met cirrose, met een mediane periode van minder dan 20 jaar. 1,2 Het percentage progressie neemt toe met oudere leeftijd, alcoholisme, mannelijke sekse en HIV- infectie. Uit een meta-analyse bleek dat HIV/HCV-co-geïnfecteerde patiënten een drievoudig groter risico hadden op progressie tot cirrose of gedecompenseerde leverziekte dan patiënten met een HCV-mono-infectie. 5 Het risico op progressie is nog groter bij HIV/HCV-co-geïnfecteerde patiënten met een lage CD4 T-lymfocytentelling (CD4). Hoewel antiretrovirale therapie (ART) de progressie van de HCV-ziekte bij HIV/HCVco-geïnfecteerde patiënten lijkt te vertragen, hebben verscheidene studies aangetoond dat het percentage dat wordt waargenomen bij patiënten zonder HIV-infectie nog steeds hoger is. 7,8 Of de HCV-infectie de HIV-progressie versnelt, gemeten aan de hand van AIDS-gerelateerde opportunistische infecties (OI' s) of de dood, 9 is onduidelijk. Al meer dan een decennium lang was de belangrijkste behandeling voor HCV- infectie een combinatieregime van peginterferon en ribavirine (PegIFN/RBV), maar dit regime werd geassocieerd met een slecht percentage aanhoudende virologische respons (SVR), met name bij HIV/HCV-co-geïnfecteerde patiënten. Bij de meeste HIV/HCV-co-geïnfecteerde patiënten, ongeacht het aantal CD4 T-lymfocyten (CD4) cellen (BII) dient antiretrovirale therapie te worden gestart. - De eerste antiretrovirale combinatietherapieschema' s die worden aanbevolen voor de meeste HIV/HCV-co-geïnfecteerde patiënten zijn echter dezelfde als die aanbevolen voor personen zonder HCV- infectie. Hoewel antiretrovirale therapie moet worden gestart voor de meeste HIV/HCV-co-geïnfecteerde patiënten ongeacht het aantal CD4 cellen, kan bij antiretrovirale therapienaïeve patiënten met CD4 tellingen >500 cellen/mm3 sommige therapeuten ervoor kiezen antiretrovirale therapie uit te stellen totdat de behandeling met HCV is voltooid (CIII). - Bij patiënten met lagere CD4 tellingen (bijvoorbeeld <200 cellen/mm3) dient antiretrovirale therapie onmiddellijk te worden gestart (AI) en kan de behandeling met HCV worden uitgesteld totdat de patiënt stabiel is op HIV-behandeling (CIII). Het aantal CD4-cellen beïnvloedt zowel de frequentie als de ernst van de actieve tuberculose. Actieve tuberculose heeft ook een negatief effect op de HIV-ziekte. Het kan gepaard gaan met een hogere virusbelasting van HIV en een snellere progressie van HIV-ziekte. 3 Actieve long- of extrapulmonaire tuberculose moet onmiddellijk worden behandeld. De behandeling van actieve tuberculose (TB) bij HIV-geïnfecteerde patiënten dient te geschieden volgens de algemene principes die ten grondslag liggen aan de aanbevelingen van het panel - De principes voor de behandeling van actieve tuberculose (TB) bij HIV-geïnfecteerde patiënten zijn dezelfde als die bij HIV-geïnfecteerde patiënten (AI). - Alle HIV-geïnfecteerde patiënten met gediagnosticeerde actieve tuberculose (AI) moeten onmiddellijk worden gestart met een tuberculosebehandeling. - Alle HIV-geïnfecteerde patiënten met gediagnosticeerde actieve tuberculose (AT) moeten worden behandeld met antiretrovirale therapie (ART) (AI). Bij patiënten met CD4-tellingen van ≥50 cellen/mm3 die een ernstige klinische ziekte hebben, zoals blijkt uit de klinische evaluatie (met inbegrip van een lage Karnofsky- score, lage Body Mass Index, lage Globine, laag albumine, orgaandisfunctie, of een hoge mate van ziekte), dient ART te worden gestart binnen 2 tot 4 weken na het begin van de behandeling met tuberculose. De sterkte van deze aanbeveling varieert op basis van CD4-cellen: - CD4-telling 50 tot 200 cellen/mm 3 (BI) - CD4-telling >200 cellen/mm 3 (BIII) - Bij patiënten met CD4-tellingen van ≥50 cellen/mm 3 die geen ernstige klinische ziekte hebben, kan ART worden uitgesteld tot na 2 tot 4 weken behandeling met TB, maar dient binnen 8 tot 12 weken behandeling met TB te worden gestart. Bij alle met HIV geïnfecteerde zwangere vrouwen met actieve tuberculose dient ART zo vroeg mogelijk te worden gestart, zowel voor de gezondheid van de moeder als voor de preventie van overdracht van moeder op kind (PMTCT) van HIV (AIII). - Bij HIV-geïnfecteerde patiënten met gedocumenteerde multi-drug-resistent (MDR) en uitgebreid resistent (XDR) TB, dient ART binnen 2 tot 4 weken na bevestiging van TB-resistentie en het begin van tweedelijns TB-therapie (BIII) te worden gestart. - Ondanks de farmacokinetische geneesmiddelinteracties moet een rifamycine (rifampine of rifabutine) worden opgenomen in TB-behandelingsprogramma' s voor patiënten die ART krijgen, met indien nodig een dosisaanpassing (AII). - Rifabutine is de voorkeur die wordt gebruikt bij HIV-geïnfecteerde patiënten met een actieve tuberculose-ziekte op basis van een proteaseremmer (PI) omdat het risico op substantiële geneesmiddeleninteractie met HIV-remmers lager is dan met raxpine (AII). Het gelijktijdig gebruik vanrifapentine en PI' s (met of zonder ritonavir-verhoging) wordt niet aanbevolen (AII). - Rifapentine (RPT) wordt niet aanbevolen bij HIV-geïnfecteerde patiënten die ART krijgen voor de behandeling van latente tuberculose- infectie (LTBI) of actieve tuberculose, tenzij in het kader van een klinische studie (AIII) - Immuunreconstitution inflammatoir syndroom (IRIS) kan optreden na het starten van ART. Zowel de behandeling met ART als de behandeling met tuberculose moet worden voortgezet tijdens de behandeling met IRIS (AIII). - De behandelingssteun, waaronder direct waargenomen behandeling (DOT) van de behandeling met HIV-geïnfecteerde patiënten met actieve tuberculose (AII) kan bestaan. De bijwerkingen zijn gemeld bij het gebruik van alle antiretrovirale middelen (ARV) en behoren tot de meest voorkomende oorzaken voor het overschakelen of stopzetten van de therapie en voor geneesmiddelen die niet zijn toegediend. Gelukkig zijn nieuwere ARV-regimes minder giftig dan regimes die in het verleden werden gebruikt. Over het algemeen is minder dan 10% van de antiretrovirale therapie (ART) naïeve patiënten die zijn opgenomen in randomisatieonderzoeken, behandelingsbeperkende bijwerkingen. Echter, omdat de meeste klinische studies een relatief korte follow-upduur hebben, kunnen de complicaties op langere termijn van ART worden onderschat. In het Zwitserse Cohort-onderzoek gedurende een mediane periode van 6 jaar van follow-up, werd de aanwezigheid van bijwerkingen in het laboratorium waarschijnlijk of zeker gerelateerd aan ART geassocieerd met hogere sterftecijfers, waarbij het belang van controle op ongewenste voorvallen bij algemene behandeling van patiënten wordt benadrukt. andere factoren kunnen ook bijdragen aan de ontwikkeling van bijwerkingen: De therapeutische doelstellingen van ART zijn het veilig bereiken en handhaven van virusonderdrukking en het verbeteren van de immuunfunctie. Om deze doelen te bereiken, moet de arts rekening houden met het toxiciteitspotentieel van een ARV-behandeling en met de onderliggende aandoeningen van de individuele patiënt, de gelijktijdige geneesmiddelen en de voorgeschiedenis van geneesmiddelenintolerantie. Bovendien moet worden opgemerkt dat de algemene voordelen van ART groter zijn dan de risico's en dat sommige niet-aids gerelateerde aandoeningen (bijvoorbeeld bloedarmoede, cardiovasculaire aandoeningen, nierinsufficiëntie) waarschijnlijker zijn bij afwezigheid van ART. 15,16 Informatie over de bijwerkingen van ARV's wordt weergegeven in verschillende tabellen in de richtlijnen. In tabel 14 wordt een lijst gegeven van de meest voorkomende en/of ernstig bekende ARV-gerelateerde bijwerkingen. 4 Gezien de aanbevelingen voor een onmiddellijke start van een levenslange behandeling en het toenemende aantal patiënten die ART gebruiken, introduceert het panel nu kosten gerelateerde kwesties met betrekking tot de handhaving van geneesmiddelen en de kostenbeheersingsstrategieën, zoals hierna besproken. Een nauwe samenwerking tussen artsen, instellingen voor gezondheidszorg en volksgezondheidsprogramma's die betrokken zijn bij de diagnose en behandeling van HIV-geïnfecteerde patiënten met actieve tuberculose is noodzakelijk om de zorg te integreren en de therapietrouw met geneesmiddelen te verbeteren, de toxiciteit van geneesmiddelen te verminderen en de HIV-resultaten te maximaliseren. HIV-geïnfecteerde patiënten met actieve tuberculose moeten behandelingssteun krijgen, met inbegrip van adhesieadvies en DOT, overeenkomstig hun behoeften (AII). ART vereenvoudiging of gebruik van gecoformuleerde vaste dosiscombinaties kan ook helpen bij het verbeteren van het vasthouden van geneesmiddelen. De kosten als ze betrekking hebben op de handhaving vanuit het perspectief van de patiënt Het delen van de kosten is waar de patiënt verantwoordelijk is voor een deel van de kosten van geneesmiddelen (gewoonlijk uitgevoerd via co-payments, co-assurements, of aftrekbare kosten); deze kosten zijn vaak hoger voor geneesmiddelen met een merk dan voor generieke geneesmiddelen. In een uitgebreide herziening resulteerde de toename van de kosten van de patiënt in verminderde medische therapie en vaker stoppen met geneesmiddelen; voor patiënten met chronische ziekten werd een toename van de kostendeling ook geassocieerd met een verhoogd gebruik van het medisch systeem. 5 Omgekeerd zijn de verminderingen van de cofinancieringen, zoals die gebruikt kunnen worden om het voorschrijven van generieke geneesmiddelen te stimuleren, in verband gebracht met een verbeterde handhaving van patiënten met chronische ziekten. 6 Overwegende dat de verdeling van de kosten onevenredig is voor patiënten met een laag inkomen, middelen (b.v. het Ryan White AIDS Drug Assistance Program) om in aanmerking komende patiënten te helpen met co-pays en subrogatives. Eerdere vergunningen: Sommige programma's vereisen dat artsen voorafgaande vergunningen of toestemming krijgen voordat ze nieuwe of duurdere behandelingen voorschrijven in plaats van oudere of minder dure geneesmiddelen. Hoewel er gegevens zijn waaruit blijkt dat voorafgaande vergunningen de uitgaven verminderen, hebben verschillende studies ook aangetoond dat voorafgaande vergunningen leiden tot minder recepten en meer non-adherentie. Gezien de beperkte middelen is het belangrijk om het gebruik van de middelen te optimaliseren zonder de klinische resultaten op te offeren. Bij deze richtlijnen wordt aanbevolen op maat gesneden laboratoriumbewaking voor patiënten met langdurige virologisch onderdrukking op ART als een mogelijke manier om algehele kostenbesparingen te realiseren. Uit gegevens blijkt dat continue CD4 bewaking geen klinische voordelen oplevert voor patiënten waarvan de virusbelasting wordt onderdrukt en de CD4-tellingen meer dan 200 cellen/mm 3 bedragen na 48 weken behandeling. 13 Een vermindering van het laboratoriumgebruik van tweejaarlijks naar jaarlijkse CD4 bewaking kan leiden tot een besparing van ~ 10 miljoen dollar per jaar in de Verenigde Staten 14 (zie de afdeling Laboratoriumbewaking). Hoewel dit een klein deel is van de totale kosten in verband met HIV-zorg, zou een dergelijke strategie de persoonlijke uitgaven van patiënten kunnen verminderen als ze aftrekbaarheid hebben voor laboratoriumtests. Actuele interactie kan al dan niet voorkomen bij patiënten. Generieke ART: De invloed van de beschikbaarheid van generieke antiretrovirale middelen (ARV) op de selectie van ART in de Verenigde Staten is onbekend. Omdat de octrooiwetgeving van de Verenigde Staten momenteel de co-formulering van sommige generieke alternatieven voor branded drugs beperkt, kunnen generieke opties leiden tot een verhoogde pillast. In zoverre deze pillast, in plaats van de frequentie van de geneesmiddelen, leidt tot een verminderde naleving, zou generieke ART kunnen leiden tot lagere kosten, maar ten koste van de mogelijke toename van de virologische onderdrukking en de slechtere klinische resultaten. 11,12 Bovendien zou het voorschrijven van de individuele, minder dure generieke componenten van een gecoformuleerd product van een merk in plaats van het merk zelf kunnen leiden tot hogere copays-an out-pocketkosten die de naleving van geneesmiddelen kunnen verminderen. Daarom wordt een alternatief middel aanbevolen voor behandeling metrifapentine. Het gebruik van oraal midazolam is gecontra-indiceerd. Bij patiënten die aan specifieke klinische criteria voldoen, is een hoge concentratie parenteraal midazolam waargenomen wanneer een hogere dosis RTV aan LPV/r of SQV werd toegevoegd, of wanneer een dubbele dosis LPV/r werd gebruikt om het inductie-effect van inflampin te compenseren. Daarom mogen deze doseringsstrategieën niet worden gebruikt. - Lovastatine, simvastatine: fluvastatine, pitavastatine en pravastatine (behalve pravastatine met DRV/r) hebben de minste kans op geneesmiddeleninteracties (zie tabel 19a). Wees voorzichtig met atorvastatine en rosuvastatine; begin met de laagst mogelijke dosis en titreer op basis van tolerantie en lipide-verlagende effectiviteit. - Rifampin: Rifabutine (met dosisaanpassing, zie de tabellen 19a en 19b Deze tabel geeft bekende of voorspelde informatie over PK-interacties tussen PI's en niet-ARV-middelen. Wanneer informatie beschikbaar is, worden de interactie voor specifieke farmacologisch versterkt (met ofwel RTV ofwel COBI) en niet-gebooste PI's apart opgesomd. De totale dagelijkse dosis dient niet hoger te zijn dan een dosis die gelijk is aan de enkelvoudige dosis ATV H2-receptor antagonisten bij ART-naïeve patiënten. Geef ATV tenminste 2 uur voor en ten minste 10 uur na de H2-receptorantagonist. ATV/c, ATV/r ↓ ATV H2-receptorantagonisten mogen niet hoger zijn dan een dosis equivalent aan famotidine 40 mg BID bij ART-naïeve patiënten of 20 mg BID bij ART-patiënten. Geef ATV 300 mg plus COBI 150 mg of RTV 100 mg gelijktijdig met en/of ≥ 10 uur na de dosis H2-receptorantagonisten. - Begin met quetiapine bij de laagste dosis en titreer naar behoefte. Bij FPV zonder RTV: - Colchicine 0,3 mg tweemaal per dag of 0.6 mg eenmaal per dag Voor de behandeling van Familiaire mediterrane koorts: - Colchicine 0,3 mg eenmaal per dag of elke andere dag Met FPV zonder RTV: - Colchicine 0,3 mg tweemaal per dag of 0.6 mg eenmaal per dag of 0.3 mg eenmaal per dag Voor de behandeling van Familiaire mediterrane koorts: - Niet meer dan colchicine 0,6 mg eenmaal per dag of 0,3 mg tweemaal per dag. Met FPV zonder RTV: - Niet meer dan 1,2 mg eenmaal per dag of 0,6 mg tweemaal per dag. Het panel heeft de recente resultaten van de klinische studies in HIV-therapie zorgvuldig onderzocht en onderzocht hoe zij de juiste richtlijnen voor de zorg verstrekken. Het panel is zich ervan bewust dat HIV-zorg zeer complex is en zich snel ontwikkelt. Richtlijnen worden nooit vastgesteld en moeten altijd worden geïndividualiseerd. Waar mogelijk heeft het panel aanbevelingen gedaan op basis van de beste bewijzen uit de onderzoeken met gedefinieerde eindpunten. Wanneer dergelijk bewijs nog niet bestaat, heeft het panel geprobeerd redelijke opties in zijn conclusies tot uiting te brengen. Zoals nader onderzoek wordt uitgevoerd en gemeld, zullen de richtlijnen worden aangepast.Het panel anticipeert op verdere vooruitgang in de eenvoud van regimes, verbeterde potentie en barrière tegen resistentie, en verminderde toxiciteit.Het panel hoopt dat de richtlijnen nuttig zijn en zet zich in voor de verdere aanpassing en verbetering daarvan. Ziagen: - 300 mg-tablet - 20 mg/ml drank Ziagen: - 300 mg tweemaal per dag BID of - 600 mg eenmaal per dag - Neem zonder rekening te houden met de maaltijden. De symptomen van HSR kunnen zijn: koorts, huiduitslag, nausea, braken, diarree, pijn in de buik, malaise, moeheid of ademhalingsverschijnselen zoals keelpijn, hoest of kortademigheid. - Sommige cohortstudies wijzen op een verhoogd risico op MI bij recent of huidig gebruik van ABC, maar dit risico wordt niet aangetoond in andere studies. - 125, 200, 250 en 400 mg capsules Videx: - 10 mg/ml drank Lichaamsgewicht > 60 kg: - 400 mg eenmaal per dag Met TDF: - 250 mg eenmaal per dag Lichaamsgewicht > 60 kg: - 250 mg eenmaal per dag Met TDF: - 200 mg eenmaal per dag Neem 0,5 uur voor of 2 uur na een maaltijd. Bij patiënten met nierinsufficiëntie wordt aanbevolen de dosering aan te passen (zie bijlage B, tabel 7). - 300 mg eenmaal per dag, of - 7,5 promillages eenmaal per dag (de dosis van een schepje wordt bij elk recept niet toegediend; een promillage bevat 1 promillage in de vorm van poeder voor oraal gebruik). - Neem zonder rekening te houden met de maaltijden. Menigaal poeder voor oraal gebruik met 2-4 ons van een zacht voedsel dat niet hoeft te kauwen (bijvoorbeeld appelmoes, yoghurt). Bij patiënten met nierinsufficiëntie wordt aanbevolen de dosering van GAZT aan te passen (zie bijlage B, tabel 7). - (ZDV 300 mg plus 3TC 150 mg plus ABC 300 mg) - (zie bijlage B, tabel 7) Voor dosisaanpassing bij nier- of leverinsufficiëntie zie ook bijlage B, tabel 7. b Zie ook tabel 14. Sustiva: "Key to - 50 and 200 mg capsules - 600 mg tablet Sustiva: - 600 mg eenmaal per dag, op of voor het slapen gaan - Neem een lege maag om de bijwerkingen te verminderen" - 1 tablet eenmaal per dag - Neem met een maaltijd. a Voor dosisaanpassing bij nier- of leverinsufficiëntie, zie bijlage B, tabel 7. b Zie ook tabel 14. De symptomen verdwijnen meestal spontaan na 2 tot 4 weken, maar kunnen bij een klein percentage patiënten stoppen. 7. # sleutel tot b Zie ook tabel 14. a Voor dosisaanpassing bij leverinsufficiëntie, zie ook tabel 7. a Zie ook voor dosisaanpassing bij leverinsufficiëntie, zie ook tabel 14. Child-Pugh score 5-9: # key to - 700 mg BID Child-Pugh score 10-15: - 350 mg BID Child-Pugh score of PI-Naive patiënten: Child-Pugh score 5-6: - (700 mg BID plus RTV 100 mg) eenmaal per dag Child-Pugh score 7-9: - 700 mg BID Child-Pugh score 10-15: - 350 mg BID Child-Pugh score Ritonavir (RTV) Norvir As a PI-Boosting agent: - 100-400 mg per dag Geen dosisaanpassing nodig Zie aanbevelingen voor de primaire PI. # Saquinavir (SQV) Invirase (SQV 1000 mg plus RTV 100 mg) PO BID Geen doseringsaanpassing nodig. Mild-to-moderate leverimfairment: - Wees voorzichtig.
59,363
45,442
442c7905b70a37b10ded8f4dbaaaa89538a837af
cdc
In dit document worden de gezondheidsproblemen op het werk onderzocht die samenhangen met het gebruik van trillende hulpmiddelen (met inbegrip van zowel hand-held trillende hulpmiddelen als stilstaande hulpmiddelen die trillen door middel van een werkstuk overbrengen) en worden criteria vastgesteld voor het verminderen van het risico op het ontwikkelen van trillende gezondheidsproblemen.De belangrijkste gezondheidsproblemen die samenhangen met het gebruik van trillende hulpmiddelen zijn tekenen en symptomen van perifere vasculaire en perifere neurale aandoeningen van vingers en handen. Deze symptomen zijn onder andere gevoelloosheid, pijn en blancheren van vingers. Deze combinatie van trillingsverschijnselen en symptomen wordt aangeduid met het hand-arm trillingssyndroom (HAVS), soms bekend als het fenomeen van oc cupational origin, of tril white finger disease. In de Verenigde Staten gebruiken naar schatting 1,45 miljoen werknemers trillingsmiddelen. dagelijks gebruikt, het cumulatieve aantal maanden of jaren dat de werknemer het hulpmiddel heeft gebruikt, en de ergonomie van het gebruik van het hulpmiddel. De instrumenten die het meest in verband worden gebracht met HAVS zijn aangedreven hamers, beitels, kettingzagen, schuren, schuren, klinknagels, brekers, boren, compen tors, slijpers en shapers. Geen enkel doel van de Wet op de arbeidsveiligheid en de gezondheid op het werk van 1970 (Public Law 91-566) is het waarborgen van veilige en gezonde arbeidsomstandigheden voor elke werknemer en het behoud van onze menselijke hulpbronnen door het verstrekken van medische en andere criteria die, voor zover praktisch uitvoerbaar, garanderen dat geen enkele werknemer ten gevolge van zijn werkervaring te lijden heeft onder verminderde gezondheid, functionele capaciteiten of levensverwachting. De wet machtigt het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) om occupational safety and health standards te ontwikkelen en aan te bevelen en criteria te ontwikkelen voor verbetering daarvan. Deze documenten bevatten doorgaans een kritische evaluatie van de beschikbare wetenschappelijke en technische informatie over de verspreiding van risico's, het bestaan van veiligheids- en gezondheidsrisico's en de adequaatheid van controlemethoden. NIOSH verspreidt deze documenten aan gezondheidsdeskundigen in academische instellingen, de industrie, georganiseerde arbeid, maatschappelijke organisaties en andere overheidsinstellingen. In dit document worden de gezondheidsproblemen op het werk onderzocht die samenhangen met het gebruik van trilmiddelen en worden criteria genoemd voor het verminderen van het risico op het ontwikkelen van tril- en trilziekten. In dit document worden de belangrijkste gezondheidsproblemen genoemd die samenhangen met het gebruik van tril- en perifeer neurale aandoeningen van vingers en handen. De ziekte van Raynaud, waarvan de symptomen vergelijkbaar zijn met die van HAVS, is een chronische progressieve aandoening met een latente periode die kan verschillen van een paar maanden tot enkele jaren. De ontwikkeling van HAVS in een bevolking van werknemers en de lengte van de latentieperiode is afhankelijk van veel interactiefactoren, waaronder trillingsniveaus, uren van gebruik per dag, milieuomstandigheden, type en ontwerp van het instrument, de manier waarop het instrument wordt gebruikt, het trillingsspectrum dat wordt geproduceerd door het instrument, de trillingstolerantie van de werknemer, de duur van de latentieperiode, de duur van de periode die nodig is voor het gebruik door de werknemer. Vanwege de complexe wisselwerking tussen deze en andere factoren, het algemene gebrek aan epidemiologische en klinische gegevens en de onzekerheid in verband met sommige trillingsmetingen, is het momenteel niet mogelijk zinvolle dosis-reactierelaties tot stand te brengen, zodat het niet mogelijk is een specifieke aanbevolen blootstellingslimiet vast te stellen (REL) die werknemers beschermt tegen de ontwikkeling van HAVS in alle beroepssituaties, maar het probleem van de HAVS is te ernstig en algemeen om maatregelen te vertragen om deze te corrigeren. Niosh heeft daarom een aanbeveling gedaan voor een norm voor blootstelling aan hand-armtrillingen die geen specifieke blootstellingslimiet omvat, maar wel technische controles, goede werkmethoden, gebruik van beschermende kleding en apparatuur, trainingsprogramma's voor werknemers, administratieve controles zoals beperkte dagelijkse gebruikstijden, medische bewaking en bewaking. Frequency-ongewogen metingen van versnellingen worden ook aanbevolen omdat ze eenvoudiger en geschikter zijn voor de beoordeling van het gezondheidsrisico van het gebruik van trilmiddelen op alle frequenties. Een hoeksteen van deze norm is de eis voor medische controle van alle tril-exposed werknemers om de eerste tekenen en symptomen van HAVS te identificeren en dergelijke werknemers uit hun baan te halen totdat ze vrij zijn van alle trillingsverschijnselen. Als er voldoende gegevens beschikbaar komen om een specifiek REL voor blootstelling aan trilling te ontwikkelen, zal NIOSH de aanbevolen norm herzien, totdat de naleving van de norm zoals beschreven in dit criteriumdocument de mogelijkheden voor werknemers die aan trilling blootgesteld zijn om de pijnlijke en ontwrichtende HAVS te ontwikkelen, zou moeten voorkomen of sterk verminderen. NIOSH neemt uitsluitend de verantwoordelijkheid op zich voor de conclusies en aanbevelingen die in dit document worden gepresenteerd. Alle opmerkingen van de critici worden met dit document aan de Occupational Safety and Health Administration (OSHA) en de Mijnveiligheid en Healjh-Administration (MSHA) ter overweging voorgelegd in de standard setting. De prevalentie en ernst van HAVS nemen gewoonlijk toe naarmate het acceleratieniveau en de duur van het gebruik toenemen. HAVS is een chronische, progressieve aandoening met een latentieperiode die kan verschillen van enkele maanden tot enkele jaren. De eerste stadia van HAVS zijn meestal omkeerbaar als verdere blootstelling aan vibraties wordt verminderd of uitgeschakeld; de behandeling is doorgaans inefficiënt voor de gevorderde stadia van HAVS, en de aandoening kan zich ontwikkelen tot verlies van de effectieve handfunctie en necrose van de vingers. Harmonisch: een frequentie die een integraal veelvoud is van een fundamentele of basisfrequency. Hertz: een frequentie-eenheid (cyclus per seconde). Impedantie: de verhouding tussen een harmonische excitatie van een systeem en de respons ervan; verhouding tussen de ap p plied kracht en de resulterende snelheid. Impedantie, mechanische verhouding: verhouding tussen de toegepaste trilkracht en de resulterende snelheid. Incidentie: aantal nieuwe gevallen van een ziekte of aandoening gemeld bij een bevolking over een bepaalde periode. Jerk: tijdsverandering van versnelling. Joule: een eenheid van energie gelijk aan de hoeveelheid werk gedaan wanneer een punt wordt verplaatst 1 m door toepassing van een kracht van 1 N. Een eenheid van energie gelijk aan 107 ergs, of ongeveer 0,738 voet pond. Modulus, dynamisch: verhouding tussen stress en spanning; stress die nodig is om een eenheid van spanning te produceren. Newton: Kracht die nodig is om een 1-kg-massa van 1 m/sec2 te versnellen (100.000 dynes). # Oscillatie: De variatie in de positie van een object in de tijd ten opzichte van het beginpunt. Oscillatie, periode van: De tijd die nodig is om een oscillatie te voltooien. Kracht, spectrale dichtheid: De gemiddelde kwadraatwaarde van energie per eenheid van tijd die door een bepaald frequentiebereik gaat. Prevalentie: Het aantal actuele gevallen (oud en nieuw) van een ziekte of toestand in een bevolking op een gegeven tijdstip (puntprevalentie) of gedurende een bepaalde periode (periodatie). Resonantie: De neiging van een lichaam om samen te werken met een extern opgewekte vibratie om de imping vibration te versterken; de versterking van een oscillatie van een systeem door een krachtgolf of een schommeling van precies dezelfde periode of frequentie.Root mean square: De vierkantswortel van het rekenkundig gemiddelde van de kwadraten van een reeks getallen. # Stiffness: De verhouding tussen kracht of koppel en de daaruit voortvloeiende verplaatsing van een elastisch lichaam. # Spectrum, trilling: De verdeling van frequenties die de frequenties beschrijft die aanwezig zijn in een trillingssysteem. # Transpositiefunctie: De wiskundige relatie tussen de input in een systeem en de respons. # Transmissbaarheid: De verhouding van trillingsuitgang verdeeld door de input als functie van frequency. # Velocity: De eerste afgeleide van verplaatsing met betrekking tot tijd (m/sec). Een trilling, willekeurig: een oscillerende beweging waarbij de versnelling in de loop van de tijd varieert op een niet-periodische manier; een trilling waarvan de omvang voor geen enkel moment nauwkeurig voorspelbaar is. Bij werknemers die trillende hulpmiddelen hebben gebruikt die trillende energie naar de handen en armen overbrengen, is het niveau van de acceleratie bepaald door vele factoren, waaronder het type en het gewicht van het hulpmiddel, de operationele snelheid, de ergonomie van het gebruik van het hulpmiddel, de milieuomstandigheden, het gebruikte antitrilmateriaal, enzovoort (zie hoofdstuk Hi, D en hoofdstuk VII). Daarom kan NIOSH op dit moment geen kwantitatieve limiet vaststellen voor de blootstelling van alle werknemers die blootgesteld zijn aan met de hand overgebrachte vibratiemiddelen, waardoor het risico van de ontwikkeling van HAVS bij alle werknemers die blootgesteld zijn aan met de hand overgebrachte vibratie, wordt uitgesloten. NIOSH beveelt daarom aan de blootstelling aan hand-armtrillingen te verlagen tot de laagst haalbare versnellingsniveaus en de blootstellingstijden die worden vastgesteld door te voldoen aan de eisen van deel 4, controle van de vibratie. Het epidemiologische en klinische bewijsmateriaal dat in hoofdstuk IV wordt herzien, ondersteunt de conclusie dat er een lineair verband bestaat tussen de dosis voor versnelde blootstelling (niveau van versnelling en blootstelling aan jaren) en het tijdstip van aanvang en ernst van de HAVS. Gegevens over het trillingsversnellingsniveau dat door de trillingstechnieken wordt geproduceerd, zijn noodzakelijk voor het ontwerp van hulpmiddelen en werkstrategieën die in een zo vroeg mogelijk stadium kunnen helpen bij het voorkomen en controleren van de HAVS. a) De trillingsversnelling moet gemeten worden in de drie orthogonale basisasen op het punt op het instrument waar de trilling in de hand komt of zo dicht mogelijk bij dat punt.De grootste acceleratieas van de basisas kan gebruikt worden voor de berekening van versnellingsniveaus.De versnellingshoogte wordt gemeten met een accelerometer met voldoende dynamisch bereik voor de acceleratieband van 1 tot 1.000 m/sec.2 De massa van de accelerometer moet klein genoeg zijn om de trillingsamplitude te meten die zo mogelijk niet beïnvloed wordt. c) Alle metingen en analyses van de trillingsversnelling en -frequentie worden uitgevoerd door geschoold technisch personeel. d) De trillingseigenschappen (acceleratie- en frequentiespectrum) voor elk instrument worden gemeten op het moment dat het instrument voor het eerst wordt gebruikt en vervolgens jaarlijks, gemeten op het moment waarop het instrument werkt onder volledige stroom en feitelijke of gesimuleerde gebruiksomstandigheden. e) Het tijdstip waarop het instrument wordt gebruikt, wordt bepaald door de feitelijke werktijd gedurende een werkdag te meten; deze metingen kunnen vervolgens worden gebruikt voor de berekening van de gemiddelde dagelijkse trillingsversnellingswaarden; de totale dagelijkse blootstelling aan trillingsversnelling wordt omgezet in een genormaliseerde vier uurs versnellingsamplitude in m/sec2 (frequentie niet gewogen) (zie hoofdstuk III, Equatie 13). De werkgever dient ervoor te zorgen dat alle medische onderzoeken en procedures worden uitgevoerd door of onder leiding van een erkende arts met speciale opleiding en ervaring op het gebied van arbeidsgezondheidsproblemen. De certificering van de raad van bestuur is één manier om deze opleiding en ervaring aan te tonen. De werkgever of de arts dient alle werknemers die tabak gebruiken, te adviseren over de mogelijke rol die zij kunnen spelen bij het vergroten van de schadelijke effecten van trilmiddelen, en deze werknemers aan te moedigen om te stoppen met het gebruik van tabak. De basisgegevens van deze onderzoeken zijn bedoeld om de gegevens van de periodieke medische onderzoeken te vergelijken.Het onderzoek omvat het volgende: (1) Een uitgebreide werkgeschiedenis met bijzondere nadruk op het huidige of het verleden van het gebruik van trilmiddelen tijdens het werk of hobbyactiviteiten. (2) Een medische geschiedenis met relevante informatie over alle perifere vasculaire, perifere neurale of musculoskeletale klachten. 3) Een uitgebreid lichamelijk onderzoek met bijzondere aandacht voor perifere vaat- en perifeer neurale integriteit, gripsterkte, spierkracht en tekenen en symptomen van de in tabel IV - 1 genoemde aandoeningen. (4) Een evaluatie van het gebruik van stoffen die de normale vasculaire en neurale functie beïnvloeden, waaronder bepaalde voorgeschreven geneesmiddelen, alcohol, tabak en illegale submissies. Het periodieke medisch onderzoek dient ten minste eenmaal per jaar ter beschikking te worden gesteld van alle werknemers die gebruik maken van trillende hulpmiddelen op het werk, met inbegrip van alle in hoofdstuk 1, afdeling 3b, genoemde punten en alle andere punten die de behandelende arts relevant acht. Indien de omstandigheden dat rechtvaardigen (bijvoorbeeld een toename van de blootstelling aan werkgebonden trilling of een wijziging van de gezondheidstoestand), wordt het medisch onderzoek op kortere tijdstippen aangeboden, naar eigen goeddunken van de behandelende arts. (2) De perifere neurale en perifere vasculaire symptomen die tijdens het onderzoek zijn vastgesteld, moeten worden gemeld in overeenstemming met de classificatie die wordt gepresenteerd in de tabellen IV - 4 en IV - 5.......................................................................................................................................................................................... Indien de behandelende arts beveelt aan een werknemer te ontslaan van een baan waarvoor trilmiddelen nodig zijn, dient de werkgever ervoor te zorgen dat de werknemer alle inkomsten, anciënniteit en andere arbeidsvoorwaarden behoudt. (e) Informatie voor beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg De werkgever dient de zorgverlener die verantwoordelijk is voor het medisch controleprogramma de volgende informatie te verstrekken: - een kopie van dit document van de criteria - een beschrijving van de taken en activiteiten van de werknemer met betrekking tot de blootstelling aan trilling - een raming van de dagelijkse blootstelling van de werknemer aan trilling en blootstellingsjaren - een lijst van de gebruikte basistypes van trilmiddelen - een lijst van de versnellingsniveaus die door de hulpmiddelen worden geproduceerd - een beschrijving van de gebruikte antivibratie- en antivibratiemiddelen - een lijst van alle taken die trilerende hulpmiddelen en arbeidsstukken vereisen - relevante informatie over eerdere werk- en medische geschiedenissen - een beschrijving van de specifieke kenmerken van de taken en de wijze waarop deze taak wordt uitgevoerd. Een beschrijving van de milieuomstandigheden op de werkplek (ambient temperature, vocht, windsnelheid, regen, sneeuw, etc.) E a I. Aanbevelingen voor een standaard f) Written Report and Opinion De werkgever zal de volgende informatie krijgen van de behandelende beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg: - Een mening over het vermogen van de werknemer om trilmiddelen te gebruiken - Elke aanbevolen beperking van blootstelling aan werkomstandigheden - Elke beperking van het vermogen van de werknemer om elk gewenste beschermingsmiddelen of kleding te gebruiken - Met schriftelijke toestemming van de werknemer wordt informatie over elke aandoening die behandeling of speciale behandeling vereist of speciale overweging vereist, gebruikt om de controle op de technische en arbeidsomstandigheden te verminderen tot het laagst mogelijke niveau. Het trillingsversnellingsniveau moet worden geregeld door de trillingsenergie die door het trillende instrument wordt geproduceerd, te verlagen tot het laagste niveau dat overeenkomt met optimale werking en/of door het proces te veranderen om de vereisten voor het gebruik van het hulpmiddel te verminderen. (2) Het vermogen en het gewicht van het hulpmiddel moeten worden geoptimaliseerd tot niveaus die trillingsminimalisering mogelijk maken, maar het werk nog steeds mogelijk maken efficiënt te worden uitgevoerd. 3) De werktuigfabrikanten moeten gegevens verschaffen over de trillingsversnelling en de frequentie-eigenschappen van hun instrumenten, gemeten aan de hand van een standaardtestprotocol voor gesimuleerde werking. (c) Werkpraktijken Naast alle mogelijke technische controles, moeten de werkzaamheden worden aangepast om de blootstelling aan trilling te minimaliseren. Het gebruik van beschermende kleding en uitrustingen moet waar mogelijk worden beperkt om het niveau van de trillingsenergie die naar de hand en de arm wordt overgedragen te verminderen. Sommige benaderingen ter bescherming van de werknemer met kleding en uitrusting zijn de volgende gegevens die worden geleverd door de fabrikant van trilmiddelen en anti-vibratieapparatuur: a) Alle hulpmiddelen die trilling produceren, moeten voorzien zijn van een etiket met vermelding van het cy-ongewogen acceleratieniveau (m/sec2). b) De producent van antivibratieapparatuur, -kledij en -handuitrusting dient informatie te verstrekken over de trillingsdempingseigenschappen van elk type van een te koop vervaardigd trilmiddel. (a) De werkgever dient voor alle werknemers die beroepshalve aan trilmiddelen zijn blootgesteld, een register op te stellen en bij te houden van de volgende gegevens: - type, model en fabrikant van de gebruikte trilmiddelen volgens de voorschriften van 29 CFR 1910.20(d), conservatment of records, de werkgever dient de in hoofdstuk I van dit document beschreven gegevens te bewaren voor ten minste de volgende periodes: (c) Dertig jaar voor de bewaking van de blootstelling (d) De duur van de diensttijd plus 30 jaar voor medische controle en surveillance records en andere records zoals beschreven in hoofdstuk I van dit document (c) de beschikbaarheid van dossiers. Al meer dan driekwart van een eeuw hebben werknemers die trillende hulpmiddelen gebruikten, melding gemaakt van klachten die leken op de tekenen en symptomen van de primaire ziekte van Raynaud. De belangrijkste klachten waren episodische gevoelloosheid en tintelingen van de vingers, episodische blanching van de vingers, pijn die vooral optreedt als reactie op koude blootstelling en bij terugkeer van de omloop, vermindering van de gripsterkte en de vingerstrek. Deze tekenen en symptomen namen toe in aantal en ernst naarmate de blootstelling aan vibraties (acceleratie intensiteit en duur van de blootstelling) nam toe. Bij een werknemerspopulatie die trilmiddelen heeft gebruikt, varieert de prevalentie van HAVS van 6% tot 100%, met een gemiddelde van ongeveer 50%. De ontwikkeling van HAVS is afhankelijk van vele factoren, zoals het acceleratieniveau (vibratie-energie) die door het hulpmiddel wordt geproduceerd, de lengte van de tijd die elke dag, het cumulatieve aantal uren, maanden en jaren van de werknemer wordt gebruikt, en de ergonomie van het gebruik. voordat de eerste tekenen en symptomen zich voordoen. In overeenstemming met 29 CFR 1910.20, geeft de werkgever op verzoek toestemming voor onderzoek en kopie van exposure monitoring records door een werknemer, een voormalige werknemer of wie dan ook met de specifieke schriftelijke toestemming van de werknemer of voormalige werknemer. (2) Alle medische dossiers die volgens deze aanbevolen norm vereist zijn, worden op verzoek verstrekt voor onderzoek en kopie aan de werknemer, de voormalige werknemer of wie dan ook met de specifieke schriftelijke toestemming van de werknemer of de voormalige werknemer. HAVS is een chronische aandoening met een latentieperiode van enkele maanden tot enkele jaren. De eerste stadia van HAVS zijn meestal omkeerbaar als verdere blootstelling aan vibraties wordt verminderd of verwijderd, maar geavanceerde stadia zijn progressief. Echter, behandeling is meestal inefficiënt voor de geavanceerde stadia van HAVS, en de wanorde kan zich ontwikkelen tot verlies van effectieve handfunctie en necrose van de vingers. In dit document, de term "vibrerende hulpmiddelen" omvat zowel hand-held trillende hulpmiddelen en stilstaande hulpmiddelen die vibratie door een werkstuk overbrengen. Dit criteriumdocument bevat criteria, technieken en procedures voor de evaluatie, evaluatie en controle van HAVS. Ingenieurscontroles, werkmethoden, administratieve procedures, medische begeleiding, opleiding van werknemers, ergonomisch ontwerp van de instrumenten en de taak, en andere procedures kunnen worden toegepast om het risico van het ontwikkelen van HAVS effectief te verminderen. Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) beveelt aan de blootstelling van werknemers aan vibraties door het gebruik van trilmiddelen te controleren door alle aanbevelingen in hoofdstuk I van dit document in acht te nemen. In dit document wordt onder de term "vibrerende hulpmiddelen" verstaan zowel hand-held trilmiddelen als stilstaande hulpmiddelen die trillen door middel van een werkstuk overbrengen. Een schatting van 5% van de algemene bevolking kan primaire ziekte van Raynaud ontwikkelen (die tekenen en symptomen vertoont die van HAVS) zonder blootstelling aan vibratie. De aanbevelingen zijn bedoeld om te voorkomen dat werknemers die trillende hulpmiddelen gebruiken om de tekenen en symptomen van fase 1 HAVS tijdens een werkperiode te ontwikkelen. HAVS is waargenomen bij werknemers die gebruik hebben gemaakt van trillende instrumenten die trillingsenergie naar de handen en armen overbrengen over een breed scala aan acceleratieniveaus.Het versnellingsniveau dat door een hulpmiddel wordt geproduceerd wordt beïnvloed door vele factoren, waaronder het type en het gewicht van het hulpmiddel, de bedrijfssnelheid, de ergonomie van het gebruik van het hulpmiddel, de milieuomstandigheden, het gebruikte antitrilmateriaal, enzovoort (zie hoofdstuk HI, D en hoofdstuk VII). Het epidemiologische en klinische bewijsmateriaal dat in hoofdstuk IV wordt herzien, ondersteunt de conclusie dat er een lineair verband bestaat tussen de dosis voor versnelde blootstelling (niveau van versnelling en blootstelling aan jaren) en het tijdstip van aanvang en ernst van de HAVS. Gegevens over het trillingsversnellingsniveau dat door de trillingstechnieken wordt geproduceerd, zijn noodzakelijk voor het ontwerp van hulpmiddelen en werkstrategieën die in een zo vroeg mogelijk stadium kunnen helpen bij het voorkomen en controleren van de HAVS. a) De trillingsversnelling moet gemeten worden in de drie orthogonale basisasen op het punt op het instrument waar de trilling in de hand komt of zo dicht mogelijk bij dat punt.De grootste acceleratieas van de basisas kan gebruikt worden voor de berekening van versnellingsniveaus.De versnellingshoogte wordt gemeten met een accelerometer met voldoende dynamisch bereik voor de acceleratieband van 1 tot 1.000 m/sec.2 De massa van de accelerometer moet klein genoeg zijn om de trillingsamplitude te meten waar mogelijk niet te beïnvloeden.Het trillingsmetersysteem moet worden gekalibreerd volgens de desbetreffende normen van het nationaal bureau voor standaardprocedures. c) Alle metingen en analyses van de trillingsversnelling en -frequentie worden uitgevoerd door geschoold technisch personeel. d) De trillingseigenschappen (acceleratie- en frequentiespectrum) voor elk instrument worden gemeten op het moment dat het instrument voor het eerst wordt gebruikt en vervolgens jaarlijks, gemeten op het moment waarop het instrument werkt onder volledige stroom en feitelijke of gesimuleerde gebruiksomstandigheden. e) Het tijdstip waarop het instrument wordt gebruikt, wordt bepaald door de feitelijke werktijd gedurende een werkdag te meten; deze metingen kunnen vervolgens worden gebruikt voor de berekening van de gemiddelde dagelijkse trillingsversnellingswaarden; de totale dagelijkse blootstelling aan trillingsversnelling wordt omgezet in een genormaliseerde vier uurs versnellingsamplitude in m/sec2 (frequentie niet gewogen) (zie hoofdstuk III, Equatie 13). De werkgever dient ervoor te zorgen dat alle medische onderzoeken en procedures worden uitgevoerd door of onder leiding van een erkende arts met speciale opleiding en ervaring op het gebied van arbeidsgezondheidsproblemen. De certificering van de raad van bestuur is één manier om deze opleiding en ervaring aan te tonen. De werkgever of de arts dient alle werknemers die tabak gebruiken, te adviseren over de mogelijke rol die zij kunnen spelen bij het vergroten van de schadelijke effecten van trilmiddelen, en deze werknemers aan te moedigen om te stoppen met het gebruik van tabak. De basisgegevens van deze onderzoeken zijn bedoeld om de gegevens van de periodieke medische onderzoeken te vergelijken.Het onderzoek omvat het volgende: (1) Een uitgebreide werkgeschiedenis met bijzondere nadruk op het huidige of het verleden van het gebruik van trilmiddelen tijdens het werk of hobbyactiviteiten. (2) Een medische geschiedenis met relevante informatie over alle perifere vasculaire, perifere neurale of musculoskeletale klachten. 3) Een uitgebreid lichamelijk onderzoek met bijzondere aandacht voor perifere vaat- en perifeer neurale integriteit, gripsterkte, spierkracht en tekenen en symptomen van de in tabel IV - 1 genoemde aandoeningen. (4) Een evaluatie van het gebruik van stoffen die de normale vasculaire en neurale functie beïnvloeden, waaronder bepaalde voorgeschreven geneesmiddelen, alcohol, tabak en illegale submissies. Het periodieke medisch onderzoek dient ten minste eenmaal per jaar ter beschikking te worden gesteld van alle werknemers die gebruik maken van trillende hulpmiddelen op het werk, met inbegrip van alle in hoofdstuk 1, afdeling 3b, genoemde punten en alle andere punten die de behandelende arts relevant acht. Indien de omstandigheden dat rechtvaardigen (bijvoorbeeld een toename van de blootstelling aan werkgebonden trilling of een wijziging van de gezondheidstoestand), wordt het medisch onderzoek op kortere tijdstippen aangeboden, naar eigen goeddunken van de behandelende arts. (2) De perifere neurale en perifeer vasculaire symptomen die tijdens het onderzoek zijn vastgesteld, moeten worden gemeld in overeenstemming met de classificatie die wordt gepresenteerd in de tabellen IV - 4 en IV - 5. Indien de behandelende arts beveelt aan een werknemer te ontslaan van een baan waarvoor trilmiddelen nodig zijn, dient de werkgever ervoor te zorgen dat de werknemer alle inkomsten, anciënniteit en andere arbeidsvoorwaarden behoudt. (e) Informatie voor beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg De werkgever dient de zorgverlener die verantwoordelijk is voor het medisch controleprogramma de volgende informatie te verstrekken: - een kopie van dit document van de criteria - een beschrijving van de taken en activiteiten van de werknemer met betrekking tot de blootstelling aan trilling - een raming van de dagelijkse blootstelling van de werknemer aan trilling en blootstellingsjaren - een lijst van de gebruikte basistypes van trilmiddelen - een lijst van de versnellingsniveaus die door de hulpmiddelen worden geproduceerd - een beschrijving van de gebruikte antivibratie- en antivibratiemiddelen - een lijst van alle taken die trilerende hulpmiddelen en arbeidsstukken vereisen - relevante informatie over eerdere werk- en medische geschiedenissen - een beschrijving van de specifieke kenmerken van de taken en de wijze waarop deze taak wordt uitgevoerd. Een beschrijving van de milieuomstandigheden op de werkplek (ambient temperature, vocht, windsnelheid, regen, sneeuw, etc.) E a I. Aanbevelingen voor een standaard f) Written Report and Opinion De werkgever zal de volgende informatie krijgen van de behandelende beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg: - Een mening over het vermogen van de werknemer om trilmiddelen te gebruiken - Elke aanbevolen beperking van blootstelling aan werkomstandigheden - Elke beperking van het vermogen van de werknemer om elk gewenste beschermingsmiddelen of kleding te gebruiken - Met schriftelijke toestemming van de werknemer wordt informatie over elke aandoening die behandeling of speciale behandeling vereist of speciale overweging vereist, gebruikt om de controle op de technische en arbeidsomstandigheden te verminderen tot het laagst mogelijke niveau. Het trillingsversnellingsniveau moet worden geregeld door de trillingsenergie van het trilapparaat te verlagen tot het laagste niveau dat overeenkomt met de optimale werking en/of door het proces te veranderen om de vereisten voor het gebruik van het hulpmiddel te verminderen. (2) Het vermogen en het gewicht van het hulpmiddel moeten worden geoptimaliseerd tot niveaus die de trilling tot een minimum beperken, maar het werk nog steeds mogelijk maken efficiënt te worden uitgevoerd. 3) De werktuigfabrikanten moeten gegevens verschaffen over de trillingsversnelling en de frequentie-eigenschappen van hun instrumenten, gemeten aan de hand van een standaardtestprotocol voor gesimuleerde werking. (c) Werkpraktijken Naast alle mogelijke technische controles moeten de werkzaamheden worden aangepast om de blootstelling aan trilling te minimaliseren. b) De producent van antivibratieapparatuur, -kledij en -handgerei moet informatie verstrekken over de trillingsdempingseigenschappen van elk type van een te koop vervaardigd trilmiddel. (a) De werkgever moet de volgende gegevens bijhouden en bijhouden: - type, model en constructeur van de trilinstrumenten die worden gebruikt overeenkomstig de vereisten van 29 CFR 1910,20(d), conservatment of records, de werkgever moet de in hoofdstuk I van dit document beschreven gegevens bewaren en bijhouden voor ten minste de volgende periodes: (a) Dertig jaar voor de bewaking van de blootstelling (b) De duur van het werk plus 30 jaar voor de medische controle en surveillance records en andere records zoals beschreven in hoofdstuk I van dit document (b) Overeenkomstig 29 CFR 1910, toegang tot Employer Exployment and Medical Records, zal de werkgever, op verzoek, toestaan dat exposure monitoring records door een werknemer, een voormalig werknemer, of iemand met de uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van de werknemer. Al meer dan driekwart van een eeuw hebben werknemers die trillende hulpmiddelen gebruikten, melding gemaakt van klachten die leken op de tekenen en symptomen van de primaire ziekte van Raynaud. De belangrijkste klachten waren episodische gevoelloosheid en tintelingen van de vingers, episodische blanching van de vingers, pijn die vooral optreedt als reactie op koude blootstelling en bij terugkeer van de omloop, vermindering van de gripsterkte en de vingerstrek. Deze tekenen en symptomen namen toe in aantal en ernst naarmate de blootstelling aan vibraties (acceleratie intensiteit en duur van de blootstelling) nam toe. Bij een werknemerspopulatie die trilmiddelen heeft gebruikt, varieert de prevalentie van HAVS van 6% tot 100%, met een gemiddelde van ongeveer 50%. De ontwikkeling van HAVS is afhankelijk van vele factoren, zoals het acceleratieniveau (vibratie-energie) die door het hulpmiddel wordt geproduceerd, de lengte van de tijd die elke dag, het cumulatieve aantal uren, maanden en jaren van de werknemer wordt gebruikt, en de ergonomie van het gebruik. voordat de eerste tekenen en symptomen zich voordoen. In dit actuele informatieblad werd de nadruk gelegd op de omvang van het probleem en de ernst van de gezondheids- en veiligheidsaspecten van de blootstelling aan vibraties. De publicatie was bedoeld om het management, de arbeidsorganisaties, de werknemers, de gezondheidsdeskundigen en de ingenieurs op de hoogte te brengen van de noodzaak van erkenning, evaluatie en beheersing van het probleem in de industrieën waar trilmiddelen worden gebruikt. Drie componenten van een trilsysteem zijn: 1) massa, 2) elasticiteit en 3) demping. De kinetische energie van het systeem is een functie van de massa en beweging van het systeem. De potentiële energie van het systeem is een functie van de massa en de elasticiteit van het systeem. Wanneer een systeem trilt, verandert de energie in het systeem beurtelings tussen kinetische en potentiële energie. Bij het ontbreken van een mechanisme om energie uit het systeem te nemen, zal een systeem theoretisch vibreren voor altijd wanneer het begint te trillen. Als er dus geen energie in een trillend systeem wordt geleid om het in beweging te houden, zal de demping die aanwezig is de aanvankelijke energie in het systeem doen verdwijnen en zal alle beweging stoppen. Het menselijk handwapensysteem bevat massa, elasticiteit en demping en kan worden gevisualiseerd als een reeks massa's die door elastische en dempingelementen zijn voorzien. Wanneer de waarden voor een van de twee parameters bekend zijn voor elke frequentie, kunnen de waarden voor de andere twee worden berekend. 2 Alle medische dossiers die volgens deze aanbevolen norm vereist zijn, moeten op verzoek worden verstrekt voor onderzoek en kopieën aan de werknemer, de voormalige werknemer of degene die de specifieke schriftelijke toestemming van de werknemer of de voormalige werknemer heeft. Waar X de amplitude van de piekverplaatsing in meters is, is de hoekfrequentie van de oscillatie in radialen/sec, en t de tijd in seconden De hoekfrequentie kan uitgedrukt worden als d 2 n f f - waarbij n een constante gelijk is aan 3,1416, en /is de frequentie (cyclus/tweede, of hertz ) De frequentie De versnelling van een object heeft betrekking op de snelheidsverandering en vertegenwoordigt de tweede afgeleide met betrekking tot de tijd van de verplaatsingsfunctie, of v(t) = (ûXcos(ût) (4 waarbij toX de pieksnelheid (m/sec) is). Snelheid kan geschreven worden als v(t) = (oX sin (oef + ~) (5) = -(û2X sin(cùt)( 6) 9 2 waarbij X de piekversnellingsamplitude (m/sec) is). Acceleratie kan geschreven worden als ait) = (ù2X sin(ût + k) (I/III. Vibratie als een gevaar die aangeeft dat acceleratie snelheid leidt door een fase van 90- en verplaatsing door een fase van 180-. Wanneer een trilsysteem werkt in combinatie met een extern aangebrachte trilling, zodat bepaalde trillingsfrequenties op het systeem versterkt worden, worden de frequenties waarop de maximale amplificatie optreedt aangeduid met resonanties of natuurlijke frequenties. Bij hand-armtrillingen wordt een fundamentele resonantie verwacht tussen 100 en 200 Hz. Als een trilstimulus wordt toegepast op een mens, een mechanische structuur of een ander systeem, resulteert een beweging in dezelfde frequentie als de impuls op het toepassingspunt en op andere plaatsen in het systeem. De mechanische impedantie van het systeem waarop de stimulus wordt toegepast, kan worden gebruikt om de dynamische eigenschappen en de beweging van het trilsysteem te beschrijven. De mechanische impedantie wordt gedefinieerd als de verhouding van de toegepaste trilkracht, verdeeld door de resulterende snelheid, of z m (8) De mechanische impedantie wordt gemeten in functie van de frequentie van de uitgeoefende kracht: wanneer zowel de uitgeoefende kracht als de resulterende snelheid gemeten worden op het punt van contact tussen de uitgeoefende kracht en het trillende systeem, wordt de impedantie de mechanische impedantie van het drijfpunt genoemd. Wanneer de resulterende snelheid gemeten wordt op een ander punt dan het punt waar de kracht wordt uitgeoefend, wordt de impedantie aangeduid met de term "overdracht mechanische impedantie". De mechanische impedantiemetingen zijn veel gebruikt bij menselijke trilling om resonantie, stijfheid, demping en andere dynamische eigenschappen van het menselijk lichaam te bepalen. Impedantie is een maat voor de totale dynamische weerstand die het menselijk lichaam biedt aan de beweging die door de trillingsstimulator wordt geleverd en kan de lichaamsresonantie weerspiegelen zonder zich te bemoeien met de normale lichaamfunctie. In plaats van de snelheidssysteemdynamica in tegenstelling tot de beweging (mechanische impedantie) kan trilling worden gezien als een vorm van beweging of dynamische naleving. De dynamische compliance wordt gedefinieerd als de verhouding tussen de verplaatsing gedeeld door de drijfkracht, of D (°-J m # hand-arm trilling De reactie van de mens op trilling hangt af van een aantal factoren: trilling is een hoeveelheid vectoren (d.w.z. hij heeft een omvang en richting). Zo moeten vrijwel alle bovenstaande variabelen worden uitgebreid tot meerdere assen, afhankelijk van de aard van de trilling die wordt onderzocht. Zoals gespecificeerd door de Internationale Organisatie voor Normalisatie (ISO) wordt de trilling die wordt geproduceerd door het hulpmiddel of de trilling die naar de hand wordt overgedragen gemeten in de drie orthogonale elementaire of biodynamische richtingen die zijn gespecificeerd in interactie tussen de handen en een trillingsinstrument. De omvang en richting van de aanhoudende krachten die door de handen op het werktuig of op het werkstuk worden uitgeoefend (b.v. grijpkracht, axiale krachtkracht, wisselmomenten) - De oriëntatie en houding van de handen, de armen en het lichaam tijdens het werk (speciaal de hoeken van de polsen, de ellebogen en de schouders) - De delen van de handen die direct in contact komen met trillende oppervlakken - Soorten en afmetingen van de oppervlakken die in contact komen met de handen - De gebruikte werkmethoden - Het totale aantal jaren dat de werknemer heeft gebruikt trillende instrumenten op elk werk - Kmo-omstandigheden, zoals de omgevingstemperatuur en de luchtvochtigheid en de temperatuur van de handoppervlakken van het hulpmiddel of werkstuk De volgende informatie dient te worden vermeld bij de beoordeling van de duur van de met de hand overgebrachte blootstelling aan vibraties: - De duur van de blootstelling aan vibraties per werkdag en de totale blootstelling in uren, maanden en jaren van de blootstelling Het patroon van blootstelling binnen een bepaalde periode en de combinatie daarvan met de werkmethode (b.v. de lengte en de frequentie van geplande en ongeplande werk- en rusttijden, de intermittentie van de trilling tijdens de werkperiode, of het trillende instrument wordt weggedaan of tijdens de rustpauzes wordt vastgehouden) De hand-Amt trillings-B. de snelheid en de acceleratiemethode. De snelheid en de verplaatsing van de trilling als functie van de frequentie zijn echter algemeen gespecificeerd in termen van versnelling, om de volgende redenen: a. De snelheid en de verplaatsing kunnen verkregen worden bij het meten van de acceleratie. b. Een grote variëteit van acceleratoren is commercieel beschikbaar. c. De versnelling bij hogere frequenties is aanzienlijk hoger dan die van verplaatsing of snelheid. Piezo-elektrische accelerometers worden gewoonlijk gebruikt voor het meten van de amplitude van vibraties zoals die met behulp van handgestuurde vibraties wordt gemeten. Deze accelerometers kunnen worden ontworpen voor het meten van vibraties binnen het frequentiegebied van 1 tot 50.000 Hz. Bij trillingseffecten op een piëzo-elektrische accelerometer beweegt hij een kleine massa tegen het gezicht van een kristalelement. Het kristalelement produceert een elektrische spanning die evenredig is aan de druk van de massa tegen het kristal. Deze spanning is evenredig aan de versnelling. Omdat de geproduceerde spanning vaak zeer klein is en een verlies aan signaal gemakkelijk kan optreden via een lange kabel die een accelerometer met een dienovereenkomstig instrument verbindt, wordt een oplader gebruikt. Deze versterker overwint signaalverliesproblemen door het meten van veranderingen in de elektrische lading (of capacitentie) van het door vibratie veroorzaakte kristal. De accelerometers, de circuits voor het omzetten van het laadsignaal naar een spanningssignaal, maken deel uit van de accelerometer, waarbij een spanningssignaal van de accelerometer wordt gericht op een spanningsversterker die een versterkt spanningssignaal genereert dat evenredig is aan de trillingsamplitude. Bij de meting van de trilling moet worden aangegeven of de trilling wordt gemeten met behulp van een inslag- of non-impact-instrument. Impact-instrumenten zijn onder andere hamers, scaleers, pneumatische klinkhamers, pneumatische nagels, hamers, en elk ander instrument dat impulsvibratiesignalen genereert die het trillingsspectrum domineren. Niet-impact-instrumenten zijn onder andere kettingzaagmachines, nibblers, pneumatische moersleutels, maalmachines, rondzaagmachines, rondzaagmachines en andere soortgelijke instrumenten. Om trillingsamplitudes van inslaginstrumenten te meten, moeten speciaal ontworpen schokversnellingsmeters of gewone acceleratoren met mechanische filters worden gebruikt. Deze acceleratoren, die commercieel beschikbaar zijn, kunnen bestand zijn tegen herhaalde hoge, hoge acceleratiepulsen met behulp van hoge crest-factor. Als regelmatig acceleratoren worden gebruikt bij de trillingsmetingen, kunnen ernstige fouten in de trillingsmetingen worden aangebracht. Uitsluitend anti-impact vibratie. Wanneer de acceleratie met een accelerometer wordt gemeten, kan de snelheid elektronisch worden gemeten door het acceleratiesignaal in de tijd te integreren. De elektronische integratie vermindert of minimaliseert het geluid dat in de metingen wordt geïntroduceerd. De schokversnellers zijn weliswaar bestand tegen uitzonderlijk hoge impulsversnellingsniveaus, maar hebben doorgaans een zeer lage spannings- of laadgevoeligheid. Bij trillingsvibraties kunnen de trillingsamplitudes zo hoog zijn dat er over het algemeen geen signaal-ruisprobleem is verbonden met de opname- of meetinstrumenten die gebruikt worden om het trillingssignaal op te nemen en te analyseren. Bij niet-impulstimulaties kunnen de trillingsamplitudeswaarden zo laag zijn dat de acceleratiesignalen in de buurt komen van de lagere gevoeligheid van de opname- of meetinstrumenten. In deze gevallen is het noodzakelijk acceleratoren te gebruiken die een aanzienlijk hogere spanning hebben of gevoelig zijn. De trillingsmetingen in de drie orthogonale assen moeten altijd op of zo dicht mogelijk bij de oppervlakken van het trillende handwerktuig worden uitgevoerd, waarbij de trillingsenergie maximaal in de handen komt. De figuren III-3 tot en met IH-6 laten zien dat de accelerometermontageplaatsen voor kettingzaagmachines, snijhamers en horizontale en verticale maalmachines kunnen worden gemeten met behulp van een speciaal ontworpen triaxiale accelerometer (een commercieel beschikbaar multiplicatorblok dat de trilling in drie assen meet) of door drie regelmatige accelerometers die zijn gericht op de drie orthogonale elementaire assen (Figuur IH-3) die zijn bevestigd aan een klein metalen kubieke blok. De accelerometers moeten direct aan het trilerende oppervlak worden bevestigd, en de verrijzen moeten zodanig worden gekozen dat de trillingsmetingen niet worden verstoord. U vindt ze in Hempstock, O'Connor, Wasserman et al. en Wasserman. Veel trillingsfrequenties op de werkplek en andere omgevingen dragen bij tot de gemeten totale trillingsfrequenties. In het geval van met de hand overgebrachte trillingsfrequenties is het door de Internationale Organisatie voor Normalisatie (ISO) aangewezen frequentiebereik 5,6 tot ongeveer 1.400 Hz. Vele soorten instrumenten produceren echter trillingsfrequenties tot 5000 tot 10.000 Hz. Gemeten trillingsfrequenties kunnen worden gescheiden door middel van een Fourier-spectrumanalyse. Mathematisch kan dit worden uitgedrukt op basis waarvan door middel van a" en b\ door middel van bn de amplitude van elk van de bijbehorende trillingsfrequenties coi worden bepaald door middel van een bepaald frequentiespectrum. De gecombineerde sinus- en cosinustermen geven de werkelijke trillingsfrequentiecomponenten die deel uitmaken van het spectrum in het frequentiebereik van belang zijn en in de bijbehorende fasen. Het trillingsspectrum is de frequentie "vingsfrequentie" van de trillingsfrequentie die in een gegeven situatie aanwezig is. De trillingsamplitudes worden gemeten met behulp van 1/3-octaaf-band filters. De accelerometer mag geen invloed hebben op de gemeten trillingsamplituden; grote accelerometers kunnen leiden tot "massabelasting" op het oppervlak van de matrijs waarop de accelerometer is geplaatst, dat wil zeggen de massa van de accelerometer is voldoende groot in vergelijking met de massa van het object waaraan het object is bevestigd, dat het gemeten trilsignaal aanzienlijk vervormd is. Vele commercieel beschikbare lichtgewichtversnellingsmeters wegen 5 gram of minder. De kleinste accelerometer die voor een specifieke toepassing kan worden gebruikt, moet worden gekozen. Het totale gewicht van de accelerometerassemblage (gewicht van meerdere accelerometers, indien meer dan één accelerometer, plus accelerometerblok) mag in de meeste gevallen niet meer dan 20 gram bedragen. In veel gevallen is het wenselijk om bij metingen te bepalen of een bepaald trillingsniveau binnen de aanvaardbare grenzen ligt die in een norm of regelgeving zijn vastgelegd, waarbij gebruik wordt gemaakt van één enkel getal om de trillingsstress uit te drukken. Wat betreft de hand-transmitted trilling is het frequentiegewogen acceleratieniveau in m/sec2 de variabele met één nummer die wordt gebruikt door het American National Standards Institute (ANsi), de ISO, de American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) en de British Standards Institute (BSI). De frequentiegewogen acceleratie kan worden verkregen door het signaal door een frequentie-wegingsfilter door te geven. De duur van de trillingssignalen die gepaard gaan met veel trillende handinstrumenten of -werkstukken is relatief kort. Om de trillingsspectra of de trillingsfrequentieversnelling in het midden van de 1/3 octave-band te meten, moeten real time analysers worden gebruikt. Deze analysers meten of berekenen tegelijkertijd de trillingsamplitudes van alle frequenties. Het dynamische bereik van deze analysers moet zo groot mogelijk zijn over het frequentiebereik van 5 tot 5.000 Hz. Om trillingssignalen te kunnen analyseren, moeten de signalen eerst worden geregistreerd en vervolgens door het opnameapparaat naar een analyseapparaat worden afgespeeld. Om overbelasting te voorkomen, moet een van de volgende maatregelen worden genomen: - een commercieel beschikbare schokversnellingsmeter met een lage spannings- of laadgevoeligheid - een elektronisch laag-doorlaatsfilter met een bovenste cut-offfrequentie boven de 5000 Hz geplaatst tussen de accelerometerspanning of de laadversterker en de opname- of analyser - een mechanisch laag-doorlaatsfilter met een lineaire transferfunctie tussen de accelerometer en het werkstuk! de acceleratiesignalen in combinatie met de met de hand overgebrachte trilling variëren met de tijd. Bij het meten van versnellingen is het altijd noodzakelijk waarden te verkrijgen die gemiddeld zijn in de tijd. De waarde van T in vergelijking 11 moet lang genoeg zijn om representatief te zijn voor de taak die verbonden is aan het onderzoek van het hulpmiddel. T moet voldoende lang zijn om een redelijke statistische nauwkeurigheid van de gegevens te garanderen. Tijdens een trillingsmeting moet het hulpmiddel of werkstuk worden gebruikt op een manier die representatief is voor het dagelijks gebruik ervan. De gemeten trillingssignalen in elk van de drie elementaire orthogonale trillingsassen moeten worden gemeld als versnellingen van de hartfrequenties van de 1/3 octaafband. De aanbevelingen van de ISO, de ANSI en de BSI zijn gebaseerd op studies die zijn gebaseerd op instrumenten zoals kettingzagen, pneumatische hamers en handschroefmachines, waarbij niet alleen de trillingsgraad van het hulpmiddel wordt bepaald, maar ook op het type koppeling dat bestaat tussen het hulpmiddel en de handen van de gebruiker van het hulpmiddel (b.v. een sterke grip of een axiale kracht) en de duur van het gebruik zonder onderbreking. De meeste studies gaan uit van een goede koppeling tussen het hulpmiddel en de handen. Veel van de evaluatierichtlijnen zijn gebaseerd op tijdgemiddelde, frequentiegewogen versnellingsniveaus. De meeste studies geven aan dat de dagelijkse blootstelling aan trilling niet hoger is dan 4 uur per normale 8-ur werkdag, waarbij a(t) de momentopname van versnelling is, en T de periode waarin a(t) het gemiddelde is. Bij het meten van de effecten van de blootstelling aan met de hand overgebrachte vibraties moeten de ramingen van de totale dagelijkse blootstelling gebaseerd zijn op representatieve trillingsmetingen voor alle verschillende werkomstandigheden (bijvoorbeeld met behulp van meer dan één type hulpmiddel) die samenhangen met de totale werkopdrachten van de exploitant gedurende een werkdag van 8 uur. Deze benadering zal gewoonlijk resulteren in verschillende sets van 1/3-octave-bandcentrerfrequenties met verschillende NNS acceleratieamplitudes voor elk van de verschillende werkomstandigheden. De totale dagelijkse tijdgemiddelde acceleratie van RMS kan verkregen worden van een t(rms) r(rms) r(rms) r(rms) i ( de component van RMS versnellingen met een tijdsduur van T(of working condition n T( £ T> r> l) Veel van de evaluaties en aanbevelingen zijn gebaseerd op een effectief gebruik van 4 uur gedurende een werkdag van 8 uur. Als de waarde van Tt in vergelijking 12 in vergelijking 12 een andere waarde heeft dan 4 uur, kan de totale dagelijkse acceleratieamplitude van derms worden omgezet in een equivalente vier uurs acceleratieamplitude door vergelijking 13: \r m s) = Tt 4 Vi X a(rms) (hrs) (13 waarbij at(rms) (7j0is de rms waarde van acceleratie gegeven door vergelijking 12, en Tt is de totale dagelijkse blootstellingstijd. De versnelling geassocieerd met trilling in de drie elementaire orthogonale richtingen in figuur III-2 kan worden verkregen uit de volgende vergelijking: I hand-arm trilling r 2 2 2 2 " 1â xyz (rms) = x{ms) + (rms) + dz(rms) (14) Andere factoren die van invloed zijn op de versnelling van de trilling van de werktuigen worden geassocieerd met de ergonomie van het gebruik van het hulpmiddel en het bijbehorende ontwerp. Bijvoorbeeld, een hamer met splinters werkt door middel van een trillingsheffende drukpulsen. De trilling wordt veroorzaakt door de herhaalde impact van de zuiger op het uiteinde van de beitel ingebracht in de hamer en de daarop volgende impact van de beitel op het werkstuk. De fundamentele trillingsfrequentie wordt geassocieerd met de herhalingsfrequentie waarbij de zuiger de beitel raakt. Er is een trillingsfrequentie bij meerdere harmonischen van de primaire herhalingsfrequentie van het werktuig. Het gewicht van de hamer beïnvloedt ook de trillingsamplitudesamplitudes die in de hand worden gericht. Bij gelijksoortige handelingen lijken de zwaardere hamers de trillingsniveaus in de handgreep te verlagen. pols, elleboog en/of schouder, wat op zijn beurt kan leiden tot aandoeningen van het bewegingsapparaat, zoals carpale tunnelsyndroom (CTS). Wanneer ax(rms) iS (ie rms va'ue °f acceleration in the x direction, ay(rms) x rms value °f acceleration in the y direction, en az(rms) x rms value °f acceleration in the z direction. Bij het vergelijken van gemeten trillingsniveaus van instrumenten met aanbevolen grenswaarden, moet de vergelijking worden gemaakt met het acceleration level gemeten in de dominant basicentrial as. Onevenwicht en repetitieve impulsen zijn de belangrijkste oorzaken van vibraties in kettingzagen en andere werktuigen met behulp van benzinemotoren als drijfmechanisme. Onevenwicht wordt geassocieerd met de draaiende en reageerbare massa's van de motor. De primaire trillingsfrequentie is rechtstreeks gerelateerd aan de werkingssnelheid van de motor. Repetitieve impulsen worden geassocieerd met de beweging van de ketting op de geleider en de explosies van het gas-lucht mengsel in de motor. De met de hand overgebrachte trilling in verband met deze trillingsmechanismen kan aanzienlijk worden verminderd door het goed ontwerpen en plaatsen van elastomeer trillings-isolerende pads tussen de motor en de kettingzaaghandgrepen. Als de maalmachine goed wordt onderhouden, is de trilling in combinatie met de onevenwichtige draaiende massa van de maalmolen meestal geen probleem, maar de conditie van het molenwiel of de molenkop heeft een zeer belangrijk effect op de trillingsamplitudes die ontstaan. Als het wiel of de beker goed gekleed is en "in de ronde" staat, zal de trilling in combinatie met de interactie van het wiel of de beker met het werkstuk minimaal zijn. Als het wiel of de beker niet periodiek "gekleed" is tijdens het gebruik, kan het "out-of-round" en zeer ruw worden. Dit verhoogt de trillingsversnelling van een slecht onderhouden maalmachine in vergelijking met een nieuwe maalmachine. Slechte handhaving van trillende hulpmiddelen heeft een significante invloed op de trillingsversnellingsamplitudes die worden opgewekt. Bijvoorbeeld, de trillingsversnelling van slecht onderhouden maalmachines kan vele malen hoger zijn dan de overeenkomstige trillingsversnelling van nieuwe maalmachines. Een deel van het verschil kan worden geassocieerd met slecht gekleed maalwielen. Zoals al eerder werd vermeld, kan het gebruik van trillingspads met elastomeer in kettingzagen zeer effectief zijn voor het verminderen van trillingsrichtingen in de hand. Echter, deze pads moeten regelmatig worden gecontroleerd en vervangen. Zoals gezegd, zijn de werkcyclussen, arbeidsomstandigheden en arbeidsprikkels van invloed op het tijdgemiddelde van de trillingsversnellingsniveau van veel hulpmiddelen. Een ander gebruik van de hamers is het gebruik van schroevenmesjes. Voor deze situatie worden de hamers op de werkdag op een snelheid van 0,5 tot 3/4 met een snelheid van maximaal 3 uur gedurende een werkdag van 8 uur gebruikt. De tijdgemiddelde trillingsversnelling bij het handvat van de hamer was 10 tot 14 m/sec2 voor de hamer op een snelheid van 0,5 tot 3/4 throttle versus 50 tot 190 m/sec2 voor de hamer op volle kracht. De totale tijdgemiddelde acceleratieamplitude van de hamer is afhankelijk van de duur van het gebruik en de bijbehorende acceleratie in verband met de hamer en de maalhamer. Een andere factor die invloed kan hebben op de overdracht van trillingsenergie die door trillende instrumenten wordt geproduceerd, is de koppeling tussen het hulpmiddel en de handen van de gebruiker, ook al heeft de koppeling tussen de hand en een trilapparaat invloed op de hoeveelheid trillingsenergie die vanuit het hulpmiddel naar de hand wordt overgedragen, het zal niet veel effect hebben op de gemeten trillingsversnellingsamplitudes die door het hulpmiddel worden veroorzaakt. De reden is dat de trillingsmassa van het hulpmiddel in contact met de hand doorgaans veel groter is dan de totale effectieve massa van de hand die gekoppeld is aan het hulpmiddel. In sommige situaties (bijvoorbeeld elektrisch aangedreven graveerinstrumenten, kleine klinkers, en de lichte handgrepen van kleine, antivibratie-hobbyzagen), kan de massa van de hand van dezelfde omvang zijn als de massa van het trillingsapparaat. Dit zijn de volgende factoren die invloed hebben op de trillingsreacties van de hand: - Grijpkracht uitgeoefend door de hand om het handvat - Axiaal of statische kracht uitgeoefend door de hand op het instrument - Grootte van het trillende oppervlak in contact met de hand - Lichaamspositie geassocieerd met het gebruik van het handwerktuig - Versleten kleding en handschoenen Van deze factoren zijn de effecten van grip en axiale kracht de belangrijkste, gevolgd door lichaamshouding en handhandschoenen. Hoewel is aangetoond dat de aanwezigheid van trillingsgebonden aandoeningen invloed heeft op de subjectieve reactie en de waarneming van de trilling in de hand, hebben deze afwijkingen geen meetbaar effect op de trillingsreactieseigenschappen van de hand. Veel richtlijnen voor de beoordeling van de trilling zijn gebaseerd op een 1/3-octaafsband, een centreerfrequentiegewogen versnellingsniveaus voor de versnellingsniveaus, maar de versnellingsniveaus alleen zijn niet noodzakelijkerwijs een echte maat voor de energie die in de hand wordt geleid. Om deze informatie te verkrijgen, moet de koppeling tussen de handgreep en de acceleratieniveaus worden overwogen. Dit kan worden bereikt door een speciaal ontworpen armatuur te bevestigen aan de handgreep van een trillingsinstrument voor het meten van gripkracht (koppeling) en versnelling. Een tweede methode is het gebruik van de resultaten van acceleratiemetingen op een handgreep met dynamische naleving. Als de trilling gericht op de hand harmonische van aard is of kan worden onderverdeeld in harmonische componenten, dan kan worden aangetoond dat de amplitude van de energiedissipated (ED) in de hand is en als resultaat van het dempings- of andere dissipatieve mechanismen wordt gebruikt. Het hand-armsysteem is een zeer ingewikkeld, continu, niet-homogenistisch systeem dat bestaat uit huid, spier, bot, etc. Een nauwkeurig model moet rekening houden met al deze componenten. Vele onderzoekers hebben modellen van de hand en arm ontwikkeld. Mechanische impedantie- of dynamische nalevingsgegevens of beide werden gebruikt als basis voor de ontwikkeling van veel van deze trillingsmodellen. De parameters van veel van de modellen kunnen gerelateerd zijn aan de physiologie van de hand en arm. Er is echter geen algemene overeenstemming over welke delen van de hand en arm beschreven moeten worden door een model. Bijvoorbeeld het werk van Sugggs en Mishoe en Wood en Sugggs ondersteunt het idee dat de massa-elementen van een model de respectievelijke massa's van de vingers, de hand, de arm, enzovoort vertegenwoordigen. De meeste modellen houden in dat (1) vibratie-energie gericht op de hand bij frequenties beneden de 80 Hz wordt overgedragen naar en kan in de arm worden waargenomen, en (2) tril-energie gericht op de hand bij frequenties boven de 100 Hz algemeen lokaal is in het gebied van de hand in contact met een trillend oppervlak. X is de gemeten acceleratieamplitude (m/sec) bij (0, Vf is de dynamische compliance (m/N) en is de radialen. Op dezelfde manier wordt de energie (E) die in de hand wordt opgeslagen als kinetische en potentiële energie, en dus heen en weer wordt overgedragen tussen de handgreep en het trillende handvat, gepresenteerd door Brammer en Taylor, en Wasserman e.a. als volgt: ES = - 2cf W (16 2(0 Vf) Ook van belang is de tijd van verandering van energie of vermogen overgedragen aan de hand. Het vermogen (WO is een 1I7 X sin(D) Vv = --- of W---- of W--- (17) 2co Vf # hand-arm vibratie De macht die wordt overgedragen aan de hand en arm is gerelateerd. A. HAND-ARM VIBRATION SYNDROME (HAVS) HAVS bestaat uit een combinatie van pathofysiologische symptomen en symptomen die zich in de loop der tijd ontwikkelen bij werknemers die gebruik maken van trillende hulpmiddelen met de hand. Veel van de symptomen en symptomen van HAVS worden ook waargenomen in andere klinische entiteiten, zoals de ziekte van Raynaud, occlusieve vaatziekten, traumatische verwondingen van handen, proximale vasculatuurcompressie, perifere neuropathieën, carpale tunnelsyndroom, enzovoort. De factoren die in tabel IV - 1 worden opgesomd, moeten worden onderzocht in differentiële diagnoses voor HAVS. De ontwikkeling van HAVS is een geleidelijk progressief proces dat kan leiden tot jarenlange blootstelling aan hand-armtrillingen. Een aantal van de etiologische aspecten van HAVS zijn herzien door Pyykko en Starck, en Taylor. Een vereiste voor de diagnose van beroepsmatige HAVS is een geschiedenis van het beroepsmatig gebruik van trillende hulpmiddelen zoals boren, hamers, molenhamers, betonvibratoren en nippers, poetsmachines, zaagmachines, schoen-pond-up-instrumenten, caulking-instrumenten, fitting-instrumenten, klitten- en flaneermachines, stansmachines, rotsboormachines, kettingzagen, klinkhamers, klinkhamers, klaphamers, krikhamers en jackleghamers. Bij primaire aandoeningen van Raynaud, waaronder HAVS, is de betrokkenheid meestal asymmetrisch. Momenteel is er echter geen enkele test beschikbaar die HAVS betrouwbaar zal onderscheiden van andere secundaire aandoeningen van Raynaud. De classificatie van de klinische stadia van tekenen en symptomen van HAVS die in het verleden het meest worden gebruikt, is de classificatie die wordt voorgesteld door Taylor en Pelmear. Deze classificatie veronderstelt twee belangrijke pathofysiologische gevolgen van het gebruik van trilmiddelen: perifere neurale en perifere vasculaire betrokkenheiden. Deze classificatie maakt geen specifiek onderscheid tussen perifere neurale en perifere vasculaire progressieve veranderingen als afzonderlijke entiteiten (tabel IV -2). Een herziening van de Taylor-Pelmear classificatie van de stadia van HAVS is door Taylor voorgesteld. In de herziening wordt ook erkend dat de tactiele zintuiglijke tekorten kunnen en moeten worden gemeten en beschouwd onafhankelijk van de vasospastische episodes (tabel IV-3). Tijdens de Workshop van Stockholm in 1986 werd een nieuwe classificatie van trillingsverschijnselen en symptomen ingevoerd, die door Gemneet al. 1987; Taylor 1987; Taylor 1989]. De Stagingsclassificatie van de perifere-neurale en perifeer-vasculaire pathofysiologische effecten van de blootstelling aan trilling in de hand-ann worden apart bekeken, wat een afspiegeling is van het concept dat zij twee klinische entiteiten zijn. Daarnaast is er een systeem voorzien voor een semikwantitatieve uiting van de mate waarin elke vinger aan elke hand betrokken is. Dit systeem biedt een mechanisme voor een kwantitatieve klinische schatting en beschrijving van de betrokkenheid. De stagings zoals gepresenteerd in de Workshop van Stockholm worden weergegeven in de tabellen IV 4 en IV 5. Veel voorkomende aanvallen op alle vingerkootjes van de meeste vingers 4As in fase 3, met trofische huidveranderingen in de vingertoppen ♦Adapted from. "The Stage is determinated apart voor elke hand". "De sensorineurale fase wordt apart bepaald voor elke hand. - Gebruik van tabak, sommige geneesmiddelen, en sommige chemische stoffen Taylor en Brammer en Brammer hebben de factoren ingedeeld als fysieke, biodynamische en individuele factoren (tabel IV-7). Deze factoren kunnen sterk verschillen in hoeveelheid en combinatie van de ene blootstellingssituatie naar de andere en van dag tot dag bij het gebruik van hetzelfde hulpmiddel. De kennis van HAVS is voornamelijk gebaseerd op retrospectieve epidemiologische onderzoeken of klinische onderzoeken en vergelijkingen tussen werknemers die gebruik maken van en geen gebruik maken van vibrerende hulpmiddelen, en die geen gebruik maken van symptomen van HAVS hebben. betrokken zijn bij de neurologische, vasculaire en musculoskeletale schade. De tekenen en symptomen en de tijdreeks ervan wijzen erop dat de vibratie een aantal bestanddelen van de hand- en armfunctie raakt.HAVS kan bestaan uit, afzonderlijk of in combinatie, het (1) perifere neurale systeem, het (2) perifere vasculaire systeem, (3) de spieren van de handen en armen, (4) de beenderen en de gewrichten van de handen en armen, en (() het centrale zenuwstelsel.Het Russische en Japanse 3) het bewegingsapparaat, en (4) de hersenstam en de neuropsychiatrie. De mate van aantasting varieert van geen verandering (-), tot minimale verandering (+), tot uitgebreide betrokkenheid (++++). De mogelijke betrokkenheid van het centrale autonome zenuwsysteem in HAVS was het onderwerp van een internationaal symposium in 1983. Een classificatie voor de enscenering van de ernst van de door vibratie veroorzaakte HAVS, met inbegrip van enkele functionele veranderingen, is voorgesteld in Japan. De belangrijkste kenmerken van de classificatie zijn samengevat in tabel IV. De mechanismen die betrokken zijn bij de waargenomen perifere neurale veranderingen zijn niet volledig beschreven: bij werknemers die op het werk zijn blootgesteld aan trilling met de handarm en die intermitterende perifere neurale symptomen hebben ontwikkeld (numbness, tintelingen, pijn, verlies van gevoeligheid), kan de verhoogde perceptiedrempel voor trilling de functionele verstoring van de perifere zenuwen, van de zintuiglijke zenuwuiteinden, of van de mechanisatoren, waaronder de Paciniaanse corpuscles weerspiegelen. Harada en Matsumota suggereerden dat de perifere neurale effecten een pathofysiologisch wezen zijn dat losstaat van en onafhankelijk is van de bloedsomloopstoornissen. Deze suggestie was gebaseerd op neurale en Brammer. vasculaire tests van werknemers die niet aan trilling zijn blootgesteld, werknemers die vibraten gebruikten, maar geen symptomen hadden. zenuwen en zenuwuiteinden. Op basis van een studie van 245 aan vibratie blootgestelde personen met een voorgeschiedenis van zenuwverschijnselen of aanwijzingen voor neurale letsels, kwamen Lukas en Lukas en Kuzel tot de conclusie dat de perifere neurale wonden kunnen ontstaan door andere oorzaken dan het directe effect van vibraties. Bij de snelle motorische en zintuiglijke vezels van de midden- en ulnarzenuwen werd vaak aangetoond dat slechts één van de geteste zenuwen betrokken was. Bij personen die gebruik maakten van hand-held trilmiddelen, werden de zenuwen naar verwachting beïnvloed. De auteurs merkten ook op dat de geleidingssnelheden in het distale deel van de sensorische en motorische vezels van de mediane en ulnarzenzenuwen significant verminderd waren bij de patiënten met symptomen van vasoneurose vergeleken met de patiënten zonder vasopastische symptomen. De auteur kwam tot de conclusie dat de perifere neurale schade secundair was aan de complexe schade aan de vasculaire, gezamenlijke en spiersystemen van de armen en handen (multifactoriale). De auteurs hebben verklaard dat deze bevindingen een bredere neurale betrokkenheid hebben opgeleverd dan alleen de perifere zenuwen. Bij aanhoudende blootstelling kunnen de aanvallen vaker voorkomen en kunnen de symptomen ernstiger worden met verminderde tactiele gevoeligheid, verminderde temperatuurgevoeligheid en verminderde handmatige behendigheid en gripsterkte. Op basis van een analyse van de gegevens van bosarbeiders, stelde Farkilla et al. dat een groot deel van de eerder gediagnosticeerde trillingsneuralties behoort tot de categorie carpaaltunnelsyndroom (CTS), de meest voorkomende entractieneuropathie onder bosarbeiders. Brammer et al. onderzocht de afbraak van vibrotactische en ruimtelijk-tactische waarneming bij werknemers die gebruik maakten van hand-held trilmiddelen. De waarden voor vibrotactische waarneming bij werknemers met HAVS Stage 1,2, of 3 van de Taylor- en Pelmear-classificatie overtroffen de waarden van werknemers zonder trillingsmetingen met meer dan 2 standaardafwijkingen. Op de ruimte-tactische resolutietest hadden de werknemers met trillingssyndroom waarden die de controles met 2 tot 4 standaardafwijkingen overschreden. Brammer et al. kwam tot de conclusie dat de neurologische tekenen en symptomen van werknemers met chronische trilling van hand-armen zowel de perifere zenuwvezels als de mechanioreceptoren omvatten. De onderzoekers op dit gebied zijn het erover eens dat de blootstelling aan trilling met de handarm uiteindelijk zal leiden tot perifere neurale aantasting met zintuiglijk verlies, gevoelloosheid en verminderde snelheid van de zintuiglijke en bewegingszenuwen, maar dat de oorzaak-effectmechanismen niet duidelijk zijn. Taylor vat de kennis als volgt samen: "Het is niet bekend of vibratie direct de perifere zenuwen verwondt waardoor de perifere zenuwen verdoofd raken en vervolgens zintuiglijk verlies veroorzaken, of dat de para-anesthesie van de handen secundair is aan de vasculaire vernauwing van de bloedvaten die ischemie veroorzaken... in de organen van de zenuwcellen" Lundborg et al. onderzocht de waarde van de vibrotacte sensatietest bij de evaluatie van trillingsafhankelijke neuropathieën. De auteurs kwamen tot de conclusie dat de verdoofdheid het gevolg was van een verandering in de intraneurale vasculaire functie, waarbij de vingers blancheren, pijn en gevoelloosheid een algemene perifere vasculaire aandoening weerspiegelen. De verschillende structuren functioneren (vuur) in reactie op verschillende mechanische stimuli. De Paciniaanse corpuscles, de snelwerkende receptoren en de twee soorten langzaam-aanpassende receptoren zijn de belangrijkste mechaniërs in de huid die betrokken zijn bij het gevoel van aanraking. Voor het gevoel van aanraking zoals gemeten aan de scherpe randen van de aesthesiometer (tactospatial), de traagwerkende type I-receptoren waren gevoeliger dan de Pacinische corpussen, de snelwerkende receptoren, of de traagwerkende type II-receptoren. Brammer et al. rapporteerde een vermindering van de vibrotactische gevoeligheid die de drempel van de Paciniaanse corpuscles weerspiegelde. In een biopsiestudie met 60 vingers met HAVS, Takeuchi et al. rapporteerde een verminderd aantal bijniers en een vernietiging van de myelineschede in 90% van de gevallen. De eerste aanvallen van ischemia komen meestal voor bij koude blootstelling. Bij aanhoudende blootstelling aan vibraties neemt de frequentie en ernst van de episodes van witte vingers toe totdat de blanchering zich uitbreidt tot aan de onderkant van de vingers en zelfs bij warm weer kan voorkomen. De tijd tussen het eerste gebruik van trillende hulpmiddelen en het eerste optreden van episodische blanchering (vasospasmen) is aangewezen als latente interval.Het latente interval lijkt te verschillen met de trillingssterkte, evenals met andere factoren zoals het type, model, unieke individuele kenmerken van het hulpmiddel, het materiaal waarop het hulpmiddel wordt gebruikt, het onderhoud van het hulpmiddel, de werking, de werkingstechnieken, de werking van de gebruiker, de drukkracht, de hand- en armhouding, het werk- en de luchtvochtigheid, het beschermende handwerk en de kleding. De opeenvolging van voorvallen in de progressie van de episodes van blancheren lijkt te bestaan uit (1) aanvallen van digitale arteriële spasmen die geleidelijk vaker en langduriger worden, (2) arteriële hypertrofie met een toename van de mediale spierlaag van de arteriële wand, 3) perivasculaire fibrose met verhoogde collageenfonnatie, en (4) verhoogde gevoeligheid van de vasoconstrial tor. De hypertrofie van de arteriële gladde spier kan zich ontwikkelen totdat de arteriële lumen geheel of geheel verwijd zijn. Biopsieën op 60 vingers van 30 patiënten met HAVS lieten een verhoogde verdikking van de spierlaag zien die ernstig was in 82% en matig in 15% vergeleken met 7 biopsieën op 3 controlepersonen. . Verschillende etiologische theorieën zijn gepostuleerd om rekening te houden met de waargenomen pathofysiologische veranderingen in de digitale slagaders, maar geen enkele theorie kan alle veranderingen verklaren.De mechanismen die de gebeurtenissen in HAVS kunnen verklaren zijn onder andere: 1) directe effecten van trilling op de digitale slagaders, 2) effecten op de perifere zintuiglijke aspecten van de sympathische zenuwcontrole van de perifere bloedsomloop, 3) centrale neurale controle, 4) overgevoeligheid voor chemische bemiddelaars (prostaglandinen, serotonine en noradrenaline) en 5) een combinatie van bovengenoemde. Ekenvall en Lindblad gemeten de concentratie van nicotine en cotinine in het bloed van 111 tabaksgebruikers en nontobaccogebruikers, die HAVS niet bepaalden door de digitale systolische bloeddruk na het koelen van de vingers. Toen de 111 werknemers werden ingedeeld volgens de fases Taylor-Pelmear van HAVS, waren de cotinegehaltes respectievelijk 5,7 voor de stadia 0T en 0V, 8,7 voor de fases 1 en 2, en 11,8 voor de fases 3 en 4; de cotinineconcentraties waren respectievelijk 124, 117 en 171. De digitale systolische bloeddruk (als percentage van de systolische druk in de arm bij de vingers van 15"C) was significant lager bij de tabaksgebruikers: 52% voor de niet-gebruikers, 29% voor de rokers en 45% voor de snuff-gebruikers. In een van de eerste rapporten werden de perifere vaatziekten van HAVS slechts als een overlast beschouwd, maar voor de individuele werknemer kunnen de effecten ernstige gevolgen hebben voor het werk. Laroche meldt dat 10 van de 13 patiënten met HAVS van baan moesten veranderen vanwege de ontwrichtende effecten van de aandoening. Hoewel het fenomeen van de vasospastische episodes (sequentie van voorvallen) is beschreven en geaccepteerd, worden fundamentele onderliggende pathofysiologische mechanismen niet begrepen. Obi-iteratieve histopathologische veranderingen gemeld in biopsieën en arteriogrammen van de perifere arteriolen in sommige werknemers met HAVS lijken overtuigend, maar of deze veranderingen relevant zijn voor de histopathologische factoren die betrekking hebben op het blancheren van de vinger, is onderzocht op basis van physiologische bloedstroomonderzoeken. Ongeacht de mechanismen die betrokken zijn bij het blancheren van de episodische vingers, heeft de primaire reactie betrekking op de digitale slagaders. Tijdens de ischemische aanvallen, wordt de arteriële bloedstroom naar de aangetaste delen van de vingers verminderd of volledig afgesloten door samentrekking van de soepele spieren in de mediale arteriële wand. De episodische arteriële spiercontracties zouden kunnen duiden op een verhoogde sympathische zenuwactiviteit of een verhoogde gevoeligheid van de arteriële musculatuur (vasomotorische toon) voor lokale factoren (chemische bemiddelaars, waaronder prostaglandinen, serotonine en noradrenaline). De episodische ischemische aanvallen kunnen een ongepaste pathofysiologische vasculaire reactie zijn op de trillingskrachten die aan de handen van de werknemers worden overgedragen met behulp van trillende hulpmiddelen. De mediale spierhypertrofie kan een histopathologische reactie zijn op de aanhoudende samentrekking van de vasculaire spieren. Elke intimale verandering kan een directe reactie zijn op de trilling of een reactie op een aantal veranderingen in de bloedchemie. Als de sympathische zenuwtoevoer naar de digitale slagaders wordt doorgesneden bij de stellate ganglion, zal het episodische blancheren van de vingers, veroorzaakt door koude, terugkeren na een eerste verwijding van de digitale slagaders, die 3 tot 4 maanden zou kunnen duren, wat zou betekenen dat lokale chemische bemiddelaars op zijn minst gedeeltelijk betrokken kunnen zijn. Hoewel de bevindingen in deze studies het idee ondersteunen dat de trillingssensoren bijdragen aan HAVS door het nemen van excessieve impulsen in de sympathieke reflexen waarbij de perifere vasculaire musculatuur betrokken is, zijn de exacte etiologische (pathophysiologische) mechanismen niet volledig bekend. In het algemeen was de Vasoconstrictiereactie op trilstimuli mild (ongeveer 10% heeft een sterke reactie) onder werknemers die gebruik hebben gemaakt van trilmiddelen in het beroep, ongeveer 40% vertoonde een sterke Vasoconstrictiereactie en 40% had een milde reactie vergelijkbaar met die van de controles. Dit wijst erop dat de chronische trillingsstimulatie de gevoeligheid van de mechanisatoren voor trillingsstimuli verhoogt en het niveau van de verschillende impulsen voor het centrale zenuwsysteem verhoogt met de resulterende verhoogde reflex-sympathische vasoconstrictie. van het vaartuig lumen. Uit een aantal onderzoeken naar werknemers met of zonder blootstelling aan trillings- en trillingsgebonden werknemers met of zonder HAVS bleek dat de vingervasospasmen in de trillingsgroep het resultaat zijn van chronische stimulatie van de mechaniceptoren in de vingers door de vibratie.De receptoren dienen dan als de zintuiglijke link met het sympathische zenuwsysteem, waarbij de effectoren de gladheid van de middenlaag van de vinger-Arteriolen zijn. De subjectieve klachten van de verslechtering van de handgreepkracht en spiersterkte bij werknemers die trilmiddelen gebruiken, zijn in veel studies van de HAVS genoemd. Dit aspect van de HAVS heeft een specifieke nadruk gekregen in de studies in Japan en Finland. Bij Japanse kettingzaagders met meer dan 2000 uur kettingzaag, ongeveer 28% gemeld symptomen van verminderde grip en spierkracht. De Finse groep heeft de maximale gripsterkte gemeten en de ontwikkelingsgraad van spiervermoeidheid gemeten met of zonder acute blootstelling aan vibraties onder gecontroleerde laboratoriumomstandigheden. Lumberjacks met of zonder symptomen van verminderde gripkracht en met of zonder symptomen van HAVS werden vergeleken met een controlegroep die geen blootstelling aan beroepsmatige trilling had. In de groep van houthakkers met HAVS werden alleen episodes van witte vingers zonder ooit verminderde gripkracht ervaren; sommigen rapporteerden een gevoelloosheid zonder verminderde gripkracht; en sommigen ondervonden een verminderde gripkracht en witte vingers en/of vingers gevoelloosheid. De spierkracht was kleiner en de symptomen namen toe bij een totale blootstelling van meer dan 5.000 uur. - De spierkracht met de witte vinger werd sterker bij het gebruik van de kettingzagen dan bij degenen die geen witte vinger hadden. - Er leek een dosis-rcspongenrelatie te bestaan tussen verminderde spierkracht en blootstelling aan trilling. - De sterkte van de handgreep is afgenomen als functie van de leeftijd in de blootgestelde en onbelichte groepen. - De spiersterkte-moeheidscurve voor de gebruikers van de kettingzaag was vergelijkbaar met die van de arbeiders die geen symptomen van witte vingers hadden. De pathofysiologische mechanismen die betrokken zijn bij de verminderde spiersterkte van HAVS zijn niet duidelijk. Sommige van de mogelijkheden omvatten neurogene spierdisfunctie, direct mechanisch effect op de spiervezels, biochemische veranderingen in de intracellulaire spierstoffen en neuropathieën. Hoe dan ook het mechanisme(s) betrokken, verminderde grip kracht kan zich ontwikkelen tot het punt van significante beroepshandicap. Er zijn degeneratieve veranderingen in de beenderen van de vingers en polsen van werknemers gemeld met behulp van trillende handinstrumenten, waarbij vooral cysten, vacuolen en ontkalkingsgebieden werden waargenomen, maar het is duidelijk dat de botcysten niet specifiek waren voor HAVS. Kumlin et al. ontdekte dat 7 van de 35 onderzochte houthakkers (20%) een radiografische aanwezigheid lieten zien van cysten en vacuolen in de middenhandsbeen of in de vingerkootjes of beide; deze zeven lumbeijacks gebruikten al 10 jaar of meer kettingzagen en hadden een of meer subjectieve symptomen die kenmerkend waren voor HAVS. Het doel van dit onderzoek was de associatie tussen de aanwezigheid van de polsen en de cysten van de handen en de beroepsmatige blootstelling aan vibraties van de hand. Er werden beelden van de handen genomen van 165 houthakkers en 162 controles (handarbeiders in dezelfde omgeving als de houthakkers). Elke X-ray werd onafhankelijk gelezen door drie radiologen. Op basis van positieve bevindingen van twee of meer van de drie lezers was de incidentie van vacuolen in de houthakkers 44% in de houthakkers versus 33% in de controles. Het verschil tussen de incidentie van vacuolen in houthakkers en andere werknemers die geen vibrerende hulpmiddelen gebruikten, was niet statistisch significant. In een studie van 1977-78 over Italiaanse werknemers in de scheepswerven werden er slechts 169 caulkers met trillende hulpmiddelen vergeleken met 60 lassers en elektriciens die niet aan hand-armtrillingen werden blootgesteld; slechts 7% van de werknemers die gebruik maakten van hand-held trillende hulpmiddelen werd met een X-ray gemaakt. In de caulkers vertoonde 51% HAVS in de stadia 1 en 2 van de Taylor- en Pelmear-classificatie. Slechts 7% van de controlegroep vertoonde vergelijkbare symptomen. De frequentie, de plaats en de grootte van de cysten en vacuolen in de hand- en polsbotten, zoals die op de X-rays zijn aangebracht, werden onafhankelijk van elkaar door twee radiologen gelezen. De trillings- en controlearbeiders toonden geen statistische verschillen in frequentie, plaats of grootte van cysten en vacuolen. Deze studie ondersteunt het idee dat cysten en vacuolen voorkomen in hand- en polsbotten van arbeiders die handenarbeid verrichten, maar dat deze veranderingen niet noodzakelijk met vibraties te maken hebben. De aanwezigheid van botcysten in werknemers die aan vreemdelingenhaat zijn blootgesteld, is derhalve geen nuttig, objectief kenmerkend criterium voor HAVS. In een studie van 78 HAVS-patiënten, Taylor et al. vond geen enkel bewijs ter ondersteuning van een betrokkenheid van het centrale zenuwsysteem bij HAVS. Verschillende andere reacties, waarvan de betekenis in de identificatie en beschrijving van HAVS op dit moment onduidelijk is, kunnen een diagnostische waarde hebben: a. Bij de vergelijking van de gripsterkte van werknemers zonder trilling en met trilling, heeft Miyashita et al. geconstateerd dat de gripsterkte geleidelijk is afgenomen naarmate de totale blootstelling aan trilling langer werd: 52,5 kg gripsterkte in controles; 46,5 kg (11,5%) bij werknemers met een totale trillingstijd tot 2.500 uur; 40,1 kg (-24%) bij wekkers met meer dan 7.500 uur. Vanwege de grote verschillen in gripsterkte tussen mensen, zouden individuele previbratie-exposatiewaarden nodig zijn om de gripsterkte een betrouwbaar kenmerkend hulpmiddel te kunnen zijn. In dezelfde controle- en blootstellingsgroepen is de concentratie van sarcoplasmisch enzyme (aldolase, creatininefosfokinase en lactaatdehydrogenase) in de blootstellingsgroep gestegen boven de controlegroepen: 6% en 30% voor ALD, 23% en 20% voor CPK, 15% en 13% voor LDH voor respectievelijk 7.500 uur trilmiddelengebruik. Adrenaline en noradrenaline in de urine van de blootgestelde groep werden eveneens gemeten en, wanneer uitgedrukt als ng/mg creatinine, verhoogd boven de controlewaarden met 260% en 269% voor adrenaline, en 12% en 11% voor noradrenaline voor trillingsconcentraties tot respectievelijk 4.000 uur en langer dan 12.000 uur. c. Er is gesuggereerd dat de totale bloedviscositeit een rol kan spelen in HAVS en een nuttig hulpmiddel zou kunnen zijn bij het diagnosticeren van HAVS tussen aanvallen.Vollede bloedviscositeit bij werknemers met HAVS is statistisch significant hoger dan bij werknemers zonder HAVS (p<0,01). Echter, Inaba et al. vond geen verandering in de viscositeit van het bloed, hematocriet, cholesterol en hoge densiteitlipoproteïnen bij dieren blootgesteld aan vibraties. Okada et al. postuleerde een mogelijke rol van verhoogde perifere vasoconstrictie veroorzaakt door de overdreven respons van alfa-adrenerge receptoren in de arteriële soepele spieren tijdens aanvallen van witte vingers bij werknemers met HAVS. Deze auteurs rapporteerden dat tijdens de koude provocatietest (CPT) het plasmaniveau van cyclische guanosine 3', 5'monofosfaat (cyclische GMP) verhoogd werd tot 170% boven de pretestniveaus bij werknemers met HAVS. De cyclische GMP-concentraties in controlepersonen tijdens de CPT-behandelingen waren niet gestegen. Zonder de CPT-patiënten hadden de controle- en HAVS-patiënten vergelijkbare niveaus van cyclische GMP. De auteurs stelden voor dat bij personen met HAVS de stijging van de endogene noradrenaline voldoende was om een significante toename van de cyclische GMP te veroorzaken in reactie op de koude blootstelling (CPT). Deze verhoogde cyclische GMP-reactie zou kunnen leiden tot een verhoogde alfa-adrenergische respons en een perifere vasoconstrictie. In Europa, Noord-Amerika en Azië is onderzoek gedaan naar de meest frezende werknemers die gebruik maken van trilmiddelen met behulp van de hand, uitgevoerd door werknemers die gebruik maken van zaagmachines met benzinemotor in de bosbouw, gevolgd door studies van werknemers die gebruik maken van pneumatische zaaghamers in gieterijen, scheepswerven en steengroeven, en van pneumatische zaagmachines in de mijnbouw. Deze studies hebben betrekking op de transversale studies, met uitzondering van enkele longitudinale studies van kettingzaagmachines in het Verenigd Koninkrijk, Finland en Japan. Er is een groep van werknemers onderzocht met behulp van hand-held trilmachines in een industrie op een bepaald moment om het percentage werknemers met HAVS (d.w.z. de prevalentie van HAVS) te bepalen. De laattie van een HAVS symptoom wordt gedefinieerd als de tijd van het eerste gebruik van een hulpmiddel tot het eerste optreden van het symptoom. in de vorm die in het geciteerde artikel wordt gegeven. Een methode van standaardisering (in bijlage A) werd toegepast op de versnellingsmetingen van de hand-armtrillingen indien ze in een studie werden gemeld, waardoor de metingen vergelijkbaar zijn met elkaar. Brown et al. gemeten radiale digitale aderbloedstroom bij werknemers met en zonder HAVS vóór en na 20 minuten gebruik van hamerafbraak. De bloedstroom werd gemeten door een 20-MHz, gepulste, ultrasonische Dopplervelocimeter. De digitale slagaderbloedstroom na 20 minuten gebruik van de hamer is aanzienlijk toegenomen in de HAVS-groep, maar er was weinig verandering in de controlegroep. De pre-exposurestroomcijfers waren ongeveer gelijk in de controlegroep en die met fase 2 HAVS. De auteurs suggereren dat de 20-MHz-dopplervelocimeter een waardevol instrument zou kunnen zijn voor het bestuderen van HAVS-pathologie. Om de relatieve betekenis van deze prevalentiewaarden te evalueren, moeten ze vergeleken worden met het achtergrondpercentage van de vasculaire symptomen onder werknemerspopulaties die niet aan hand-armtrillingen zijn blootgesteld. 19 van de studies rapporteerden het voorkomen van vasculaire symptomen onder een groep controlepersoneel dat niet aan hand-armtrillingen was blootgesteld en op dezelfde plaats werkte als de blootgestelde werknemers. In de studie van Iwata etal, die minder dan 10 jaar was blootgesteld aan trilling met de hand van kettingzagen, is gebleken dat het gebruik van anti-vibratieketens in 1980 niet in aanmerking kwam voor een verminderde blootstelling aan anti-vibratieketens. In het onderzoek van Iwata et al. was de gemiddelde latentie voor andere studies van de operatoren van de kettingzaag in tabel IV-8 van 4 tot 13 jaar. De groep van de operatoren van de kettingzaag in het onderzoek van Iwata et al. had waarschijnlijk niet voldoende blootstelling aan alle gevallen van de HAVS (met vasculaire symptomen) om zich te manifesteren. Harkonen e.a. ontdekte de relatief lage 18% voorval van de vasculaire symptomen van een groep van gebruikers van kettingzaagmachines. Er werd een controle- of referentiegroep van veenboeren onderzocht en bleek een 3%-prevalentie van de vasculaire symptomen te hebben.De auteurs rapporteerden dat het verschil in de prevalentie tussen de blootgestelde en de controlegroep statistisch significant was (pcO.O.O.l). Meer dan de helft van de studies had HAVS-prevalentiecijfers die hoger waren dan 40%. Epidemiologische studies met HAVS bevestigen duidelijk dat er een verband bestaat tussen vasculaire symptomen en blootstelling aan trilling met de hand van hand-held trilinstrumenten en -werkstukken. Deze studies geven ook aanwijzingen voor de preventie van HAVS. Een studie met een relatief lage prevalentie van vasculaire symptomen of een relatief lange latentie van vasculaire symptomen kan een dergelijke aanwijzing opleveren. In de studie onder werknemers die gebruik maakten van op benzine aangedreven borstelzagen, rapporteerde Futatsuka een meerderheid van 6% van de vasculaire symptomen, de laagst gemelde prevalentie in tabel IV-8: geen enkele controlegroep werd in dit onderzoek onderzocht, onder de blootgestelde groep was de gemiddelde duur van blootstelling aan borstelzagen 7 jaar en de gemiddelde latentie van de vasculaire symptomen 6,4 jaar. Omdat de gemiddelde blootstellingstijd groter was dan de gemiddelde latentie, zou de verspreiding van vasculaire symptomen in deze groep van borstelzaagders waarschijnlijk niet aanzienlijk toenemen bij verdere blootstelling. De auteur rapporteerde een aantal factoren die waarschijnlijk te wijten waren aan het lage voorkomen van vasculaire symptomen in deze borstelzaagaars. Werknemers gebruikten de borstelzagen gedurende 4 tot 5 maanden per jaar, tijdens het warmere seizoen van mei tot september. Sinds 1970 werd het gebruik van de borstelzaag beperkt tot 2 tot 3 uur per dag. Vóór die datum gebruikten werknemers de borstelzagen tot 6 uur per dag. Het effect van de beperking van het aantal borstelzaaguren per dag werd ook aangetoond in het verschil tussen de prevalentie van de vaatziekten bij werknemers die in 1961 en 1962 begonnen met het gebruik van de borstelzagen (12% piekprevalentie van 1961 tot 1980) en werknemers die in 1969 en 1970 begonnen (0%prevalentie van 1969 tot 1980). Bij Behrens et al., in deze groep van fragmenterende hamer- en maalmachines, zou de prevalentie waarschijnlijk in de loop van de tijd toenemen omdat de gemiddelde blootstellingstijd (12 jaar) lager was dan de gemiddelde latentie voor vasculaire symptomen (17 jaar). De Walker et al.-studie van werknemers in de gasindustrie die bestratingbrekers gebruikten, is de enige studie in tabel IV-8 waarin het verschil in prevalentie tussen de blootgestelde groep en de controlegroep niet statistisch significant was. De prevalentie van vasculaire symptomen bij werknemers die bestratingbrekers gebruikten en de werknemers die niet aan hand-armtrillingen werden blootgesteld, waren beide 10%. Na correctie voor verschillen in leeftijd van de blootgestelde groep en de controlegroep, was de leeftijdsafhankelijke prevalentie 12% in de blootgestelde groep en 10% in de controlegroep. Ten tweede was de prevalentie van vasculaire symptomen in de controlegroep relatief hoog (10% in deze controlegroep tegenover een gemiddelde prevalentie van 5,4% in 19 controlegroepen in tabel IV -8). In al deze studies werd melding gemaakt van de verspreiding van vasculaire symptomen in een controlegroep van werknemers, waarbij de studie van pedestal grinders door Taylor et al. een prevalentie van 11% in de blootgestelde groep en 4% in de controlegroep vertoonde. De auteurs hebben de prevalentie niet statistisch vergeleken. Ook de auteurs rapporteerden geen gemiddelde blootstellingstijd voor deze groep van pedestal grinders, hoewel de gemiddelde latentie van vasculaire symptomen werd gemeld als 14 jaar. In het onderzoek door Moon et al. was de prevalentie van vasculaire symptomen onder antracietgravers 13%, terwijl de prevalentie in de controlegroep 0,9% was. De statistische vergelijking van de prevalentiecijfers was significant (p<0.05). Deze 33 gemiddelde latentie van vasculaire symptomen varieerde van 0,7 tot 17 jaar, met een gemiddelde waarde van 6,3 jaar. In vergelijking met het bereik en de gemiddelde waarden van de 33 gemiddelde latencies, hebben vier studies een gemiddelde latentie van 13 jaar gevonden voor vasculaire symptomen onder 18 (van de 20 in totaal) werknemers die pneumatische hamers in een granieten groeve gebruikten. Ondanks de relatief lange latentie, was de prevalentie van vasculaire symptomen 72% (13/18). De hoge I-hand-arm trilprevalentie wordt verwacht omdat de gemiddelde duur van de blootstelling (20 jaar) voor de werknemers groter was dan de gemiddelde laatheid. Voor de 18 kwallenarbeiders varieerden de individuele latenties van 0 tot 27 jaar. De individuele variatie in het ontstaan van vasculaire symptomen toont dus aan dat niet alle werknemers in deze groep beschermd konden worden door de jaren van blootstelling te beperken. Uit een recent onderzoek onder werknemers die gebruik maakten van inslagmiddelen bleek dat er een prevalentie was van 29% voor gevoelloosheid en tintelingen van de vingers en 17% voor witte vingers. De werknemers gebruikten de inslagmiddelen voor gemiddeld 23% van de werkdag. De frequentiegewogen acceleratieniveaus overschreden de 12 m/sec2 voor alle metingen, en ze gemiddelden ongeveer 24 m/sec2 voor hamers en rammers. De gemiddelde cumulatieve blootstelling voor elke werknemer gedurende een werkperiode was bijna 4.000 uur. De 17% tot 29%-prevalentie van tekenen en symptomen van HAVS kwam voor, hoewel de dagelijkse gebruikstijd slechts ongeveer 2 uur bedroeg. De studie van de pelmear et al. van hands grinders vond een gemiddelde laatheid van 13,7 jaar van vasculaire symptomen, en de studie van Taylor et al. van pedestal grinders vond een gemiddelde latentie van 14 jaar. Geen van deze studies rapporteerde het bereik van latency of individuele latency waarden. De gemiddelde blootstellingtijd (19 jaar) voor werknemers die hands grinders in een gieterij gebruikten was groter dan de gemiddelde latentie (13,7 jaar), wat resulteerde in een aanzienlijke prevalentie van de vaatsymptomen van 35%. De werknemers die gebruik maakten van pedestal grinders in een gieterij hadden een prevalentie van 11% (en een gemiddelde latentie van 14 jaar), maar de auteurs rapporteerden niet over de gemiddelde jaren van blootstelling. Over het algemeen is in de studies in tabel IV-9, waarin de versnellingsniveaus van de handarmen werden aangetoond die hoger waren dan het gemiddelde acceleratieniveau voor deze 23 onderzoeken (195 m/sec2), ook gebleken dat er sprake was van een prevalentie van vasculaire symptomen van meer dan 40%. Alleen de studie Bovenzi et al. was in het algemeen van deze trend afgeweken. Ook de studies in tabel IV-9 met versnellingsniveaus die lager waren dan of gelijk aan het gemiddelde acceleratieniveau, hadden een prevalentie van minder dan Taylor et al. 1984Oliver et al. 1979Taylor et al. 1981Bentley et al. 1982Agate et al. 1946Agate 1949Matsumoto et al. 1979Chatterjee et al. 1978Robert et al. 1977Matsumoto et al. 1977, 1979Behrens et al. 1984Wasserman et al. 1984Bovenzi et al. 1980Walker et al. 1985Pelmearateral. 1975Pelmearearlor et al. 1975Tayck et al. Starck e.a. en Brubaker e.a. hebben deze trend niet gevolgd. Deze 23 onderzoeken zijn gerangschikt in tabel IV-9, in dalende volgorde, van hoogste tot laagste versnellingsniveau van de hand-armen, de prevalentie van de vasculaire symptomen, het type hulpmiddel en de publicatiereferentie worden ook herhaald in tabel IV-9. De 23 acceleratieniveaus van de hand-armen in tabel IV-9 lopen uiteen van 10 tot 2014 m/sec2, en de gemiddelde en mediane waarden waren respectievelijk 312 en 195 m/sec. De relatie tussen het acceleratieniveau van de hand-arm-trillingen en de prevalentie van de vasculaire symptomen voor deze 23 onderzoeken werd getest op lineariteit door het berekenen van een correlatiecoëfficiënt. Twee andere studies in tabel IV-9 die afwijken van de trend van een lineaire relatie tussen acceleratieniveaus voor handarmen en de prevalentie van vasculaire symptomen zijn de pedestal grinder studies van Pelmear et al. en Starck et al. Voor beide studies was de prevalentie van vasculaire symptomen uitzonderlijk hoog (96% voor Pelmear et al. en 100% voor Starck et al.). De auteurs van beide studies hebben de hoge prevalentiecijfers toegeschreven aan het gebruik van zirkonium wielen op de pedestal maalmachines, omdat de prevalentie van vasculaire symptomen duidelijk is toegenomen in hun studiegroepen wanneer wielen van "zachter" materiaal werden vervangen door "harder" zirkoniumwielen. De Taylor et al. studie van pedestal grinders in tabel IV-9 rapporteerde een relatief lage prevalentie (11%), een gemiddeld acceleratieniveau van 100 m/sec2, en het gebruik van "zachte" wielen op de pedestalmolenmachines. Volgens de auteurs waren de niveaus hoger dan 300 m/sec2 en de niveaus hoger dan 300 m/sec2. Brubaker et al. gemeten volgens de richtlijnen van ISO 5349. De auteurs wezen erop dat 50% van de werknemers die werden blootgesteld aan een frequentiegewogen trillingsniveau van 20 m/sec2 geen verklaring heeft gegeven voor de relatief lage versnellingsniveaus die zij hebben gemeld. Na een blootstelling van 3 tot 5 jaar, zullen er dan ook vasculaire symptomen worden ontwikkeld. Daarom kan een 45%-prevalentie van de vasculaire symptomen niet onverwacht zijn voor deze groep werknemers. Brubaker et al. heeft hun metingen van jack-leg-oefeningen niet vergeleken met die van andere onderzoekers en heeft zij geen verklaring gegeven voor de relatief lage versnellingsniveaus die zij melden. In de studie van Bovenzi et al. van werknemers op scheepswerven die gebruik maakten van hamers en maalmachines, was het versnellingsniveau van de handarmtrillingen 205 m/sec en het voorkomen van vasculaire symptomen 31%. De auteurs rapporteerden niet over de latentie van de vasculaire symptomen bij werknemers op scheepswerven met symptomen. Zij rapporteerden dat de gemiddelde duur van blootstelling aan hand-armtrillingen 7,3 jaar was voor de onderzochte 169 werknemers op de scheepswerven en dat 46% gedurende 5 jaar of minder en 44% gedurende 6 tot 10 jaar was. In dit onderzoek werd ook gemeld dat de gemiddelde duur van de blootstelling voor werknemers op de scheepswerven met vasculaire symptomen 10,2 jaar was, terwijl de gemiddelde blootstellingsduur voor werknemers op de scheepswerven zonder vasculaire symptomen 6,1 jaar bedroeg. Na een blootstellingtijd van 3 tot 5 jaar zal 50% van de werknemers die blootgesteld zijn aan een frequentiegewogen trillingsniveau van 20 m/sec2 vasculaire symptomen ontwikkelen na een blootstellingstijd van 3 tot 5 jaar. Daarom kan een voorval van 45% van de vasculaire symptomen niet onverwacht zijn voor deze groep werknemers. Brubaker e.a. heeft hun metingen van de drilbooroefeningen niet vergeleken met die van andere onderzoekers en heeft daarom geen verklaring gegeven voor de relatief lage versnellingsniveaus die zij hebben gemeld. De studie van Iwata toont een vergelijkbaar resultaat aan als die van Brubaker et al. Voor werknemers die gebruik maken van drilboormachines vond Iwata een relatief hoge prevalentie van vasculaire symptomen (72%), maar een benedengemiddelde versnellingsniveau van de handarmen (121 m/sec2). De studie van Iwata werd eerder gemeld dan de andere studies van jack-leg-oefeningen in tabel IV-9. Uit longitudinale studies van werknemers die aan hand-armtrillingen zijn blootgesteld, blijkt het effect dat het verlagen van het acceleratieniveau van een hand-held-vibrerend hulpmiddel betrekking heeft op de verspreiding van HA VS. Er zijn drie longitudinale studies uitgevoerd, die allemaal betrekking hebben op bosbouwers die gebruik maken van door benzine aangedreven kettingzagen. De tabellen IV-10, IV-11 en IV-12 geven een overzicht van de longitudinale studies van kettingzaagbedrijven in respectievelijk het Verenigd Koninkrijk, Finland en Japan, noch van een longitudinale studie van kettingzaagbedrijven in de Verenigde Staten. In tabel IV-10 wordt een overzicht gegeven van de longitudinale studies van de operatoren van de antivibratieketenzaag in het Verenigd Koninkrijk, gemeld door Taylor en medewerkers (Taylor et al. 1974(Taylor et al., 1975a(Taylor et al., 1975b(Taylor et al., 1975c(Taylor et al., 1977Riddle and Taylor 1982]). Van 1970 tot 1981 werd een oorspronkelijke groep van 46 bosbouwers gevolgd die gebruik maakten van kettingzagen met benzinemotor. In 1970 werd in deze groep 85% van de vasculaire symptomen aangetroffen. In 1977, 1975a, 1975b, 1975c, 1977 Pyykko e.a., 1978Pykko e.a., 1982bPyykko e.a., 1986b. In de jaren '60 werd het gebruik van kettingzagen beperkt tot 1 tot 2 uur per dag. In het begin van de jaren '60 werd het gebruik van kettingzagen uitgebreid tot 4 tot 6 uur per dag. In het begin van de jaren '70 werden de eerste rapporten van HAVS onder kettingzaagmachines openbaar gemaakt. In het begin van de jaren '70 werden de kettingzagen opnieuw ontworpen om de versnellingsniveaus van de trilzaag te verlagen. Deze zagen werden anti-trilzagen genoemd. In de jaren '80 werd de verspreiding van HAVS onder kettingzaagmachines verminderd. Sinds 1965 zijn de resultaten van deze onderzoeken regelmatig onderzocht. De resultaten van deze onderzoeken zijn in 1980 gepubliceerd. De exploitanten van kettingzaagmachines in deze studie werden ingedeeld volgens het jaar dat zij voor het eerst met een kettingzaag begonnen (zie tabel IV -12). De piekprevalentie van de vasculaire symptomen van kettingzaagoperatoren die in 1958 en 1959 met het gebruik van kettingzaag zijn begonnen, bedroeg 63%. Voor kettingzaagmachines gemeten in 1966 (de eerste jaarmetingen waren beschikbaar), varieerde het trillingsniveau van 111 tot 304 m/sec. De piekprevalentie voor kettingzaagoperatoren die in 1968 en 1969 met het gebruik van kettingzaagzagen begonnen, was 22%. Voor niet-antivibratieketenzagen gemeten in 1970, varieerden de versnellingsniveaus van 49 tot 105 m/sec. De piekprevalentie voor kettingzaagmachines die in 1974 en 1975 begonnen met het gebruik van kettingzaagmachines, was slechts 2%. Tussen 1970 en 1975 werd het gebruik van kettingzagen beperkt tot 2 uur per dag voor de nationale bosbouwactiviteiten. Futatsuka en Ueno rapporteerden dat van de exploitanten van kettingzagen die in 1972 en 1973 begonnen met het gebruik van kettingzagen, slechts 3 (2%) vanaf 1980 vasculaire symptomen hadden (niet getoond in tabel IV -12). Deze kettingzaagexploitanten waren gedurende ten minste 7 jaar blootgesteld, een periode van meer dan 6,4 jaar gemiddelde latentie van vasculaire symptomen voor de gehele onderzoekspopulatie (zie tabel IV - 12). In vijf van deze negen studies werd de prevalentie van vasculaire symptomen in de blootgestelde groep van werknemers vergeleken met de prevalentie in een controlegroep. In vier van deze vijf studies was de prevalentie significant hoger in de blootgestelde groep dan in de controlegroep, hoewel de verspreiding van vasculaire symptomen in de blootgestelde groep relatief laag was. De studie met de laagste prevalentie van vasculaire symptomen (6%) in tabel IV-8 was de enige van de acht studies met een relatief lage prevalentiepercentages die een plausibele reden voor de lage prevalentie van borstelzagen was. In deze studie van penseelzagen bleek het gebruik van de penseelzaag gedurende het zomerseizoen tot 4 tot 5 maanden per jaar te zijn beperkt en tot 2 tot 3 uur per dag. De omstandigheden van het gebruik van de borstelzaag in deze studie leken een zeer lage prevalentie te produceren ondanks een versnellingsniveau van 59 m/sec2 voor hand-armtrillingen. In de studie in tabel IV-9 met de laagste frequentiegewogen acceleratieniveau (10 m/sec2) werd melding gemaakt van een prevalentie van vasculaire symptomen (25%) onder werknemers die gebruik maakten van pneumatische boren, klonkers, scheermiddelen en buckingbars die vier keer hoger waren dan die van Futatsuka, hoewel het frequentiegewogen acceleratieniveau (10 m/sec2) lager was dan die van Futatsuka. Deze studies lieten een statistisch significant lineair verband zien tussen toenemende blootstelling aan hand-armtrillingen en een toenemende prevalentie van vasculaire symptomen van HAVS. Hoewel deze relatie statistisch aangetoond kon worden, rapporteerden slechts 3 van de 6 studies de laagste versnellingsniveaus (d.w.z. minder dan 60 m/sec) in deze 23 onderzoeken (zie tabel IV-9) ook een relatief lage prevalentie van vasculaire symptomen (d.w.z. minder dan 20%). De relatie tussen blootstelling aan hand-armtrillingen en de prevalentie van vasculaire symptomen van HAVS in deze 23 onderzoeken was consistenter voor die studies met hogere acceleratieniveaus dan voor die met lagere niveaus. De longitudinale studies van de operatoren van de kettingzaag hebben laten zien dat de verspreiding van vasculaire symptomen na de introductie van de anti-vibratieketenzaag aanzienlijk is afgenomen, hoewel de afname van de hoeveelheid van de studie tot studie varieerde.Riddle en Taylor rapporteerden een 17%-prevalentie onder de 18 werknemers die uitsluitend gebruik maakten van anti-vibratieketenzagen; Pyykko et al. rapporteerde een 2%-prevalentie in 185 werknemers die halverwege 1970 met kettingzagen begonnen te werken toen er anti-vibratieketenzagen werden geïntroduceerd. Digital plethysmography (in ruste en na koude stress) Digital systolic pressure (plethysmografie met lokale afkoeling, en indien nodig hele lichaamskoeling) Digital plethysmography (onderdompeling van cijfers en handen met registratie van digitale temperaturen) Digital systolic pressure (plethysmography with local cooling, and whole body cooling as used) koude provocatie test (onderdompeling van cijfers en handen met registratie van digitale temperaturen) Neurologic Assessment EMG (om mediane en ulnar sensorische en motorische geleidbaarheid vast te leggen) Hematologic Assessment Total and difference, sedimentation rate, bloedviscity, urinezuur, reumatoïde factor, antinucleaire antistoffen, cryoglobuline, serumeiwitelektroforese (U) RINALlysis Proteinurie, glycosurie, X-rays Cervical stear and morates (om cosoclavicular syndromy) Olsen heeft een vergelijkende studie uitgevoerd naar de diagnosetests voor trilling van witte vingervingers. Bij de vier gebruikte tests zijn verschillende aspecten van de vingerbloedstroom en de vingerbloeddruk gemeten. De studie heeft uitgewezen dat de vingerkleurtest even waardevol kan zijn als de vingersystolische bloeddruk voor diagnosedoeleinden. De kenmerkende waarden van sommige van de tests worden hieronder besproken. (CPT) Twee algemene varianten van de CPT zijn gebruikt voor het bestuderen van HAVS. De versies verschillen vooral in de duur van de blootstelling aan de prikkel, de temperatuur van de koude prikkel en de gemeten reacties. Het onderwerp moet in thermische balans zijn voor de test. Dit wordt bereikt door de patiënt gedurende ongeveer 30 minuten te laten rusten in een ruimte met luchttemperaturen van 21- tot 24-C (70- tot 75-F). In de korte blootstellingsversie van de CPT wordt de hand gedurende 1 tot 3 minuten tot aan de pols in ijswater ondergedompeld. De bloedstroom in de vingers van de tegenoverliggende hand kan worden gemeten aan de hand van plethysmografie voor, tijdens en na de onderdompeling. De belangrijkste metingen zijn de vermindering van de bloedstroom bij koude blootstelling en het herstel van de bloedstroom na de onderdompeling. De vingers opwarmen na een korte (3 minuten) onderdompeling in water bij 10oC (SOT) was 1,4 minuten voor de controlepatiënten en 2,9 minuten voor werknemers met HAVS (p = 0.01). Uit de HAVS-groep bleek dat de vingers niet tot 30oC waren gestegen bij een temperatuur van 40o tot 45oC (104- tot 113'F) gedurende 15 minuten. Niioka et al. bleek dat de huid van de vingers na een CPT-behandeling kon worden onderscheiden met een vals discriminalisatie van 6%, een gevoeligheid van 100%. Bij langdurige blootstelling wordt de arm tot aan de elleboog of -schouder gedurende 10 tot 15 minuten ondergedompeld in water van 10 tot 15 graden CPT, nadat de arm tot aan de elleboog of -schouder gedurende 10 tot 15 minuten is ondergedompeld in water van 10 tot 15 graden Celsius. Nadat de hand en de arm uit het koude water zijn gehaald en gedroogd, wordt de tijd gemeten dat de vingervechter zijn kleur en/of temperatuur weer terugkrijgt (wat betekent dat de aderverwijding en hervatting van de bloedstroom optreedt). De temperatuur van de huid beneden de controlewaarden, 5 tot 10 minuten na een koude blootstelling van 10 minuten, gaf een correcte diagnose bij 80% tot 90% van de werknemers met HAVS en werknemers zonder HAVS, die meer dan 5000 uur van het gebruik van de kettingzaag hadden. De reactie van de temperatuur van de vinger en de huid op de koude blootstelling bij niet-symptomatische, trillingsmatige en onbelichte werknemers werd gemeld door Scheffer en Dupuis voor laboratorium- en veldonderzoeken. De testomstandigheden (5°C luchtstemperatuur, trillingsversnelling van 6,3 m/sec2, gripkracht van 15 N en duwkracht op het hulpmiddel van 40 N) hebben allemaal bijgedragen tot de reactie op de temperatuur van de huid. De auteurs suggereren dat een verbeterde bescherming tegen koude (bijvoorbeeld verwarmde handgrepen) een effectieve preventieve techniek kan zijn. De reactie van de vingersybolische bloeddruk (FSBP) op het koelen van de vingers is gebruikt voor het meten van veranderingen in de perifere vasculaire reactie op het koelen van werknemers die blootgesteld zijn aan vibraties. Olsen et al. en Olsen en Nielsen rapporteerden dat FSBP-veranderingen 60% tot 85% van de werknemers met een witte trillingsvinger voorspellen, zelfs wanneer de geschiedenis van HAVS niet bekend is. In minder ernstige gevallen van HAVS (fase 1) waren de metingen van de bloedstroom van FSBP noch de metingen van de perifere bloedstroom zeer gevoelig. Tijdens veldomstandigheden is het meten van FSBP echter gemakkelijker dan het meten van de bloedstroom. De vingernagelcompressietest kan ook worden gebruikt. Het voorkomen van spastische vasospasmen en pijn in de vinger wordt opgemerkt. IV. Biologische effecten Hack et al. vergeleken de reacties op de koude provocatietest en reactieve hyperemie met de voorgeschiedenis van trillings-geïnduceerde witte vinger bij werknemers zonder symptomen, symptomen van tintelingen en gevoelloosheid, en symptomen van HAVS. De tests onderscheidden zich tussen groepen, maar slechts ongeveer 60% van de patiënten viel in de juiste rangschikkingscategorie. Bovenzi rapporteerde dat de hersteltijd van de temperatuur van de huid na het koelen van de vingers significant was verlengd bij werknemers met HAVS, wat aangeeft dat de werknemers met HAVS een ernstiger en langdurigere Vasoconstricitieve reactie hadden op de koude provocatietest. Gemne et al. vond de bloedstroom van de vinger bij de vasodilatatie (vingeraderlijke arteriële instroom) na de occlusie minder in de groep met HAVS dan in een referentiegroep zonder HAVS. De perifere weerstand was ook hoger in de HAVS-groep. De auteurs stelden voor dat de verhoogde perifere weerstand in de HAVS-groep te wijten zou kunnen zijn aan een lokaal defect in de vaten met een vermindering van de stroom en intramurale druk. Ameklon-Nobin et al. rapporteerde dat de FSBP, de verhouding tussen de systolische bloeddruk van de vingers en de systolische bloeddruk van de arm (FSBP/ASBP) en de temperatuur van de vingers, gemeten voor en na de vasodilatatie door het lichaam, veranderd zijn bij werknemers die trillingsexposeerden. De temperatuur van de vingers en de FSBP waren lager bij de werknemers met HAVS, zowel voor als na de verwijding van de vingers. De digitale rewarmingstijd was duidelijk langzamer bij de personen die werden blootgesteld aan trilling. Deze studies suggereren dat het meten van de temperatuur van de vingers en de FSBP voor en na het koelen van de vingers en na het opwarmen van de vingers nuttig zou kunnen zijn voor diagnostische tests. Een van de tests van perifere neurale veranderingen is de tweepunts- en deep discrimatietests, een beschrijving van een variant van de testinstrumentatie, zoals bij andere semi-objectieve tests, de standaardisatie van het instrument en de strikte naleving van het testprotocol zijn zeer belangrijk (bijvoorbeeld kleine verschillen in de druk van de vingertip tegen de groeven zullen de gevoeligheid van het detectiepunt veranderen). De resultaten van de tests kunnen worden gebruikt om een diagnose te ondersteunen van geavanceerde HAVS (fase 2 of 3), maar vanwege het aantal vals-positieve en vals-negatieve resultaten, mogen de testgegevens niet worden gebruikt om andere gegevens te omzeilen en het oordeel van de onderzoeksarts te beoordelen. Epidemiologische studies. Bij elke hartcontractie neemt het volume van de vingers toe. Deze verandering in het volume van de vingers kan gemeten worden met een fotocel of een stammeter. In de praktijk wordt de fotocelplethysmograaf vaker gebruikt dan de stammeter. De instrumentatie voor een fotocelplthysmograaf en de testomstandigheden die in het veld gebruikt kunnen worden en laboratoriumonderzoeken zijn onlangs gepubliceerd. De vingerplthysmographie, na lokale koeling, is aanbevolen als objectieve test voor HAVS. De trilling in plaats van koud water kan gebruikt worden als stimulans. De standaard van de testprocedure en de strikte naleving van het testprotocol zijn van het grootste belang als de resultaten van verschillende studies vergeleken moeten worden. Ashe et al., Ashe and Williams, en Takeuchi et al., waarbij gebruik werd gemaakt van biopsiemateriaal van de vingers, ontdekte grote schade aan de digitale slagaderlijke wanden met vernauwing van de lumen in de vingers van de werknemers met HAVS. Deze bevindingen leidden tot het idee dat de handarteriografie een nuttig hulpmiddel zou kunnen zijn voor de diagnose van HAVS. De procedure vereist echter wel een intra-arteriële injectie van een kleurstof en is daarom een invasieve procedure. De gegevens van James en Galloway geven aan dat vrijwel alle werknemers die symptomen van HAVS hadden digitale slagaderocclusie vertonen die gedeeltelijk of bijna volledig was. De controlegegevens waren beperkt tot drie personen die niet aan vibratie blootstonden (leden van het waarnemingsteam) die weinig aanwijzingen lieten zien voor het vernauwen of vernauwen van de digitale slagaders. Takeuchi et al. rapporteerde dat de mediale spierhypertrofie en intima-fibrose in de digitale slagaders van trillende gebruikers. Okada et al. waargenomen verdikking van de intima van de vingerslagaders bij werknemers die trillende hulpmiddelen gebruikten. Inaba et al. 11988] rapporteerde een verdikkende werking van de intima bij dieren die werden blootgesteld aan trilling. Intimale verdikking lijkt deel te zijn van de pathologische veranderingen. De maximale geleidingsgraad van de ulnar- of middenzenuwen kan worden bepaald door elektrische stimulering van de zenuwen op een aangewezen punt en door het vastleggen van de tijd voor het optreden van een motorische reactie. De tijd die nodig is voor de zenuwimpuls om de afstand tussen de twee punten te overbruggen, kan ook worden berekend. Bij een groep van werknemers die klachten en symptomen van HAVS hadden, vertoonde ongeveer 50% een vermindering van de geleidingssnelheid, waarbij Sakurai en Matoba ook melding maakten van een verminderde snelheid van de motorische zenuwgeleiding (MCV) en de sensorische zenuwgeleiding (SCV) bij werknemers die gebruikmaken van trilerende instrumenten. Na controle van de gegevens voor polyneurose en de effecten van harde handenarbeid, bleef er een neuropathie die voornamelijk betrekking had op de zintuiglijke zenuwen in de handen. Deze zintuiglijke neuropathie kon worden onderscheiden van de compressieneuropathieën (karpaaltunnelsyndroom) door het meten van de snelheid van de zenuwgeleiding. Araki et al. rapporteerde dat de verdeling van de sensorische zenuwgeleidingssnelheden (mediane zenuw) werd gewijzigd en de omvang van de sensorische zenuwgeleidingssnelheden significant werd vertraagd in kettingzaagoperatoren. Farkkila et al., in een neurologisch onderzoek van 186 zaagmachines (gemiddelde gebruikstijd 16,600 uur) en 31 non-vibration-exposed werknemers, ontdekte dat de verstoring van de ulnar en de mediane MCV en distale latentie (DL) niet significant correleerden met de geschiedenis van de HAVS of de gevoelloosheid van de handen. Mediane en ulnare zenuwen. Omdat de maximale gripkracht lijkt te worden verminderd en de krachtsmoeheid sneller is bij werknemers die al enkele jaren trillende instrumenten gebruiken (en al dan niet symptomen van HAVS kunnen vertonen), kan een eenvoudige gripsterktemeting (handpeer) een diagnostische bruikbaarheid hebben. Echter, zoals eerder al werd opgemerkt, geven de normale standaardwaarden voor gripsterkte en gripmoeheid een brede inter- en intra-individuale variabiliteit aan, waardoor vergelijkingen moeilijk te interpreteren zijn. # Nerve Conduction # Sensory Acuity Sommige van de gebruikelijke tests van de sensorische scherpte van de vingerpunt kunnen de arts helpen bij het diagnosticeren van de HAVS, waaronder (1) een katoenen woltest (lichte aanraking), (2) een warm- en koudsonde (temperature), (3) een pinprik (pijn) en (4) een stemvork (vibrotactiel). Een afname van de gevoeligheid kan wijzen op perifere neurale veranderingen. Taylor et al. rapporteerde dat de faseevaluatie van HAVS, gebaseerd op medisch onderzoek en voorgeschiedenis van blootstelling, niet goed correleerde met tests van zintuiglijk verlies, verlies van pijn en temperatuurdiscriminatie. Sensorische scherptetests kunnen niet worden gebruikt als positieve indicatoren van HAVS. Ekenvall et al. rapporteerde dat de temperatuurneutrale zone werd verhoogd van ongeveer 5-0C (9"F) in controles tot 10'C (8'F) in 17 trillingsexposers met neurologische symptomen van HAVS. De trillingsdrempel werd ook bijna verdubbeld in de trillings-exposgroep vergeleken met controles. Verschillende recente studies rapporteerden over patiënten in ziekenhuizen met verschillende stadia van HAVS die verschillende soorten therapeutische behandelingen kregen, de effectiviteit van de verschillende behandelingen werd geanalyseerd en geëvalueerd, omdat meerdere behandelingen werden gebruikt in alle studies, directe evaluatie van de effectiviteit van een enkele behandeling is niet mogelijk. Matoba en Sakurai beschreven hun ervaringen bij de behandeling van 500 mannelijke werknemers met HAVS gedurende een periode van 10 jaar. De werknemers hadden trilmiddelen gebruikt voor gemiddeld 10,5 jaar, en ze vertoonden allemaal milde tot ernstige symptomen en tekenen van HAVS. Alle behandelingen werden gegeven in een ziekenhuis, met een gemiddeld verblijf in het ziekenhuis van 105 dagen. Erkennend dat een evaluatie van de relatieve effectiviteit van alle verschillende combinatiebehandelingen niet mogelijk is, hebben de onderzoekers niettemin een groep van 60 patiënten geselecteerd die overeenkomen met de blootstelling aan leeftijd en trilling. Sommige patiënten kregen slechts fysiobale neotherapie (groep P), terwijl de anderen fysiobalnetherapie plus vasodilaterende geneesmiddelen (groep D) gedurende een periode van 6 weken kregen. Subjectief- en laboratoriumtekens verbeterden ongeveer 30% tot 40% in groep P en 60% tot 80% in groep D. De auteurs hebben geconcludeerd dat fysiobalnetherapie de belangrijkste behandeling is, maar dat geneesmiddelentherapie, vasodilatatoren en calciumkanaalblokkers de verbetering in de bloedsomloop, neurale en motorische problemen in HAVS kunnen versnellen. De verbetering was niet zo goed bij patiënten met ernstige HAVS als bij patiënten met minder ernstige vormen van betrokkenheid. De resultaten van de balneologische behandeling van 824 kettingzaagoperatoren met perifere vasculaire symptomen van HAVS (fase niet gespecificeerd) Thermog raphy- en plethysmografietests wezen op een statistisch relevante verbetering bij 91% van de patiënten die gedurende 24 dagen gedurende 20 minuten werden behandeld met een pekelbad bij 34 C (93,2'F) en gedurende 9 maanden bij 34 C (93,2'F). De verbetering duurde tenminste 6 maanden na de behandeling, ook al gebruikten de werknemers opnieuw kettingzagen. De auteur stelde voor dat werknemers die kettingzagen gebruiken jaarlijks 2 tot 3 weken een behandeling met balnetherapie moesten ondergaan om de progressie van HAVS tegen te gaan. Het trillingsniveau dat door de gebruikte kettingzagen werd niet gemeld. Nasu rapporteerde dat het gebruik van dedefinogenerende geneesmiddelen bij de behandeling van patiënten met HAVS zowel subjectief als objectief verbeterde. Bij de behandeling werd statistisch significante verbetering waargenomen in de temperatuur van de vingers, de amplitude van het vingerplethysmogram en de nagelcompressietest voor en na koude provocatie.Het subjectieve gevoel van warmte na behandeling werd door alle behalve 5 van de 118 bestudeerde patiënten gemeld. De gunstige effecten van de behandeling leken niet permanent te zijn, maar "vergrijzing varieerde gewoonlijk van enkele maanden tot meer dan een jaar" na het staken van de behandeling. De auteur rapporteerde ook dat de toevoeging van alpha-1-blokker (bunazosinehydrochloride) een beter effect had dan het definogenerend middel alleen. De Britse en Canadese groepen hebben de nadruk gelegd op preventie boven behandeling omdat de controle op HAVS beter was. Olsen en Nielsen rapporteerden gegevens uit een vijfjarige studie van drie groepen bosbouwarbeiders die in 1978 en 1983 werden onderzocht. groep A (n=13) had geen subjectieve symptomen in 1978 en bleef zagen tot 1983; groep B (n=12) had geen symptomen in I hand-armvibratie 1978 en stopte met zagen; groep C (n=12) had symptomen van HAVS in 1978, maar stopte niet met het gebruik van kettingzagen. FSBP werd gemeten met een CPT in 1978 en in 1983 was de reactie op de koude provocatie toegenomen in vergelijking met 20 niet-trillingsexposieve controles. De gegevens wijzen erop dat het gebruik van antivibratiezagen de ontwikkeling van HAVS weliswaar niet ten volle zal verhinderen, maar het voorkomen en het verloop van de aandoening kan verminderen. De resultaten van de behandelingsonderzoeken moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd, want met de huidige stand van de kennis, de omvang van spontane (zonder behandeling) omkering van HAVS wanneer de trillingsstimulus wordt ingetrokken, is onbekend. In veel studies worden de patiënten die worden behandeld en behandeld niet gecontroleerd, en er is twijfel over de nauwkeurigheid van de beoordeling van de patiënten bij gebrek aan bewezen objectieve tests. Subjectieve verbetering zonder objectieve tests is niet aanvaardbaar. Ekenvall en Carlsson hebben een drie jaar durende follow-upstudie uitgevoerd van 55 bosbouwers met HAVS om het effect te bepalen van de stopzetting van het werken met trillende hulpmiddelen op subjectieve symptomen en FSBP tijdens de vingerskoeling.De groep op het eerste onderzoek omvatte 14 met fase 1 Taylor-Pelmear symptomen, 25 met fase 2 en 16 met fase 3 en 4. Van de 15 werknemers die tijdens de driejarige follow-upperiode buiten met trillende hulpmiddelen bleven werken, vertoonde geen enkele verbetering van de symptomen (8 vertoonde geen verandering en 7 vertoonde een verhoogde subjectief verminderde functie). Andere studies hebben aangetoond dat de tekenen en symptomen van HAVS kunnen worden verminderd of omgekeerd in sommige kettingzaagders, chips en maalmachines wanneer de werknemer niet meer aan vibraties wordt blootgesteld. De aanbevelingen van NIOSH voor de beheersing van de hand-armtrillingen zijn gebaseerd op de evaluatie en analyse van de gegevens van de eerste epidemiologische gegevens afkomstig van veldonderzoeken, de tweede gegevens van klinische onderzoeken van werknemers die trilmiddelen hebben gebruikt, en de derde gegevens van laboratoriumonderzoeken. De hoofdstukken HI en IV bevatten een overzicht van de gepubliceerde gegevens waarop deze aanbevolen norm is gebaseerd. De HAVS is een chronische, progressieve aandoening die normaal gesproken maanden of jaren van blootstelling aan vibraties vereist. De kwantitatieve relatie tussen de omvang van de blootstelling aan vibraties en de laatheid en ernst van de aandoening is niet precies bekend. Een paar honderd gepubliceerde epidemiologische en klinische studies hebben de ontwikkeling van HAVS gemeld bij werknemers die trillende hulpmiddelen gebruikten. In de epidemiologische studies samengevat in tabel IV-8, varieerde de prevalentie van de vasculaire symptomen van HAVS van 6% tot 100%, met meer dan de helft van de studies die een prevalentiecijfer van meer dan 40% lieten zien. Bloedvatsymptomen werden gemeld in 0% tot 14% van de controlearbeiders die geen trillingsproductie-instrumenten gebruikten, met een mediane prevalentie van 4%. In alle studies die werknemers vergeleken met degenen die geen trillingstechnieken gebruikten, was het voorkomen van vasculaire symptomen altijd hoger in de trillingsexposed groep. De epidemiologische en klinische gegevens ondersteunen de conclusie dat gezonde werknemers die trillende hulpmiddelen gebruiken, beschermd kunnen worden tegen het ontwikkelen van de schadelijke effecten van HAVS. Bescherming kan worden geboden door medische controle van de werknemers, technische controles om de trillingsniveaus van de hulpmiddelen te verminderen, werkmethoden zoals beperkte dagelijkse gebruikstijden van trillende hulpmiddelen en ergonomisch ontwerp van hulpmiddelen en werkmethoden, beschermende kleding en uitrusting, en trainingsprogramma's voor werknemers bij de juiste behandeling en handhaving van trillende hulpmiddelen en ter erkenning van de eerste symptomen van HAVS. Op basis van onlangs gepubliceerde gegevens in dit deel stelt NIOSH echter het gebruik voor van de frequentie-ongewogen acceleratie. Het frequentiegewogen acceleratieconcept gaat ervan uit dat de schadelijke effecten van 1/3-octaaf-band-frequentieversnellingen onafhankelijk zijn van brand-I hand-armvibratiequency tussen 6,3 en 16 Hz, maar geleidelijk afnemen met hogere frequenties tussen 1500 Hz. Het frequentie-ongewogen concept veronderstelt dat de omvang van de pathofysiologische effecten van blootstelling aan trilling evenredig is met de versnelling en de frequentie onafhankelijk is van alle frequenties. Bij frequenties boven de 400 Hz (tot 10.000 Hz), bij frequenties onder de 400 Hz (tot 10.000 Hz) en bij frequenties tussen 400 en 10.000 Hz (bij frequenties tussen 400 en 10.000 Hz), was de frequentiegewogen versnelling slechts ongeveer 10 m/sec2 voor de klinknagelhamer en de klinkbalk. Bij frequenties tussen 400 en 10.000 Hz was de frequentiegewogen acceleratie ongeveer 2 m/sec2 voor boren, 5 m/sec2 voor klinknagelschaar, 6 tot 10 m/sec2 voor klinkhamers en kogels. Bij gebrek aan frequentieweging was de versnelling ongeveer 100 m/sec2 bij frequenties tussen 100 en 10.000 Hz. De resultaten van de experimentele studies van Nohara et al. stellen ook de veronderstelling in twijfel dat pathofysiologische effecten van trillingsversnellingen op 16 Hz of lager frequency independent zijn, afhankelijk van de frequentie boven de 16 Hz. De testgroep bestond uit vijf gezonde mannen van 25 tot 31 jaar die niet-rokers waren en nooit trilmiddelen hadden gebruikt. Voor de 1-uurs testperiodes van 1- tot 4 dagen werden met de linkerhand een 40-mm- (1.6-in-) diameterhandgreep genomen die tijdens de testperiode op een trillende plaat was bevestigd. Voor de controlewaarden werd een constante versnelling van 50 m/sec2 bij willekeurige frequenties van 30, 60, 120, 240 en 960 Hz op de plaat toegepast. al. fMotor zenuwgeleiding snelheid. Van de 288 bestudeerde werknemers, rapporteerden de auteurs dat er 59 blancheren van de vingers waren; van degenen met meer dan 10 jaar blootstelling, had 50% HAVS. Deze prevalentie van HAVS was veel groter dan verwacht door blootstellingen op 10 m/sec2 (frequentiegewogen) voor vergelijkbare jaren van blootstelling en 30 minuten van dagelijkse gebruikstijd. De auteurs stelden voor dat de frequentieweging de gevolgen voor de gezondheid van de hogefrequentietrillingsversnellingen die door deze trillingstechnieken worden veroorzaakt, aanzienlijk onderschat zou hebben. De frequenties waarbij de maximale effecten zich voordeden waren verschillend voor de verschillende physiologische functies. - De maximale effecten vonden plaats bij de laagste blootstellingsfrequentie (30 Hz) voor slechts één functie (perifeer bloed) - De maximale verandering in de temperatuur van de huid bij 240 en 480 Hz, in de bloedstroom bij 30 Hz en in MCV bij 120 Hz. - Het grijpen van de handgreep gedurende 1 uur zonder vibratie (controle) leidde ook tot veranderingen in de gemeten fysieke functies. De Nohara-studie vertoont de volgende voor de hand liggende tekortkomingen: slechts een klein aantal patiënten werd getest, de blootstelling werd bij geen van de frequenties herhaald en elke blootstelling werd beperkt tot één uur per testsessie. Starck en Pekkarinen vergeleken de waargenomen en voorspelde prevalentie- en latentieperiodes van HAVS bij werknemers met verschillende trilinstrumenten. Voor operatoren van kettingzagen die relatief lage en lage impulstrillingen produceren, waren de voorspelde en waargenomen waarden in goede overeenstemming bij de berekening van de versnelling volgens ISO 5349-frequentieweging. De gegevens van Hyvarinen et al. wijzen niet op een constante frequentierelatie met betrekking tot de drempel acceleratieniveaus die nodig zijn voor de productie van vingervasospasmen in houthakkers die een "geschiedenis van traumatische vasospastische ziekte" hadden. De frequentie van 125 Hz was effectiever bij het produceren van vingervasospasmen dan hogere of lagere frequenties. Deze gegevens wijzen erop dat versnellingsfrequentiewegingen in het gehele trillingsfrequentiespectrum, geproduceerd door trilinstrumenten, het potentiële risico voor werknemers die blootgesteld werden aan hogere trillingsfrequenties kunnen onderschatten. Literatuurenquêtes van Brammer (1982aBrammer, 1982b) suggereren dat het minimale trillingsacceleratieniveau dat nodig is om een sensatie van trilling en een impulsloze vasospasme te produceren, niet consequent toeneemt naarmate de trillingsfrequentie toeneemt. Voor de productie van vasospasmen was de vereiste minimale trillingsacceleratie niet afhankelijk van de trillingsfrequentie tussen de 31.5 en 2000 Hz, en de minimale trillingsacceleratie die nodig was om een trillingsacceleratie tot stand te brengen, onafhankelijk van de frequentie tussen de 31.5 en 500 Hz. De minimale trillingsacceleratieniveaus die nodig waren om vasospasmen en sensatie te produceren bij frequenties van 31.5 tot 2000 Hz worden gegeven in tabel V-2. Bij gebrek aan objectieve, experimenteel afgeleide gegevens is het echter niet mogelijk de gezondheidsimpact van frequentiegewogen acceleraties kwantitatief om te zetten in frequentie-ongewogen acceleraties. Sommige semikwantitatieve omzettingen zijn echter mogelijk. De frequentieweging die wordt uitgevoerd door het verminderen van de input van de hogere frequenties (met name boven de 400 Hz) vermindert de totale acceleratie-energie berekend voor het trillende instrument. De frequentiegewogen acceleratie onderschat daarom de totale energie geproduceerd door het trillende systeem. De frequentie-ongewogen acceleratie berekend over het gehele frequency-bereik van het instrument zal hoger zijn dan de frequentiegewogen acceleratie, maar het is een meer volledige weergave van de werkelijk geproduceerde energie. De reden voor het aanbevelen van het gebruik van frequentie-ongewogen acceleratie wordt ondersteund door de volgende informatie: Alle richtlijnen, normen en gepubliceerde studies over de schadelijke effecten van blootstelling aan vibraties accepteren een relatie tussen de totale blootstelling aan vibraties en de ontwikkeling van HAVS. De blootstellingsdoses kunnen worden uitgedrukt als m/sec2 genormaliseerd voor 4 uur, 8 uur of een andere hoeveelheid gebruikstijd per dag. Indien het acceleratieniveau door alle onderzoekers wordt uitgedrukt als een tijd-gecorrigeerd, 4 uur/dag equivalent, zouden vergelijkingen van gegevens uit verschillende studies eenvoudiger zijn. De richtlijnen ISO en ANSI (18561 aanbevelen een vier uur durende energie-equivalente versnelling uitgedrukt in m/sec. De tijd (hr/dag) en de dosis (acceleratie in m/sec2) energie-equivalenten worden uitgezet als een log-logfunctie. In deze relaties wordt aangenomen dat de dagelijkse blootstellingstijd die nodig is om symptomen te produceren omgekeerd evenredig is aan het kwadraat van de versnelling en onafhankelijk is van de trillingseigenschappen van het instrument. meer dan 4 uur per dag. 2. De blootstellingsmetingen op basis van de frequentie-ongewogen versnelling hebben het voordeel dat de meting van de trillingsversnellingsniveaus van trillingstechnieken die in de industrie worden gebruikt, eenvoudiger is. 3. De prevalentie van HA VS bij gebruikers van hogefrequentie-instrumenten (tot 10.000 Hz) was 50% met 10 jaar blootstelling bij een frequentiegewogen versnelling van ongeveer 10 m/sec2 gedurende ongeveer 30 minuten per dag van het feitelijke gebruik van hulpmiddelen. Het frequentiegewogen acceleratieniveau onderschatte het HAVS-producerende effect van de hogefrequentietrillingen. HAVS is een chronische aandoening met een latentieperiode tussen de eerste blootstelling en het verschijnen van de eerste tekenen en symptomen.De latentieperiode kan verschillen van enkele maanden tot enkele jaren, afhankelijk van veel interactiefactoren. Onder de belangrijkste factoren die het klinische profiel van HAVS bepalen Als gevolg van de complexiteit van de verwarrende interactie tussen deze factoren en het ontbreken van experimenteel afgeleide objectieve gegevens, kunnen de dosis-antwoordrelaties niet nauwkeurig worden vastgesteld. Het vaststellen van een betrouwbaar, geldig, minimaal dosisrisiconiveau vereist kwantitatieve gegevens die momenteel niet beschikbaar zijn., Brammer. De voorspelde minimum (frequentiegewogen) ac celerratie (m/sec2) die nodig is voor de productie van fase 1 HAVS (vinger blanching) is gemeld op 1 tot 2,9 door Brammer, 1 tot 2,1 door Miura et al., en 4,7 door. HAVS is een chronische aandoening met een latentieperiode die varieert van een paar maanden tot een paar jaar: de latentie wordt bepaald door veel interagerende factoren, waaronder het trillingsniveau dat door het hulpmiddel wordt geproduceerd, de gebruiksuren van het hulpmiddel per dag, de milieuomstandigheden, het type en het ontwerp van het hulpmiddel, de wijze waarop het instrument wordt vastgehouden, het trillingsspectrum dat door het hulpmiddel wordt geproduceerd, de trillingstolerantie van de werknemer en het gebruik van tabak en drugs door de werknemer.Vanwege de complexe interactie tussen sterve factoren en andere factoren en het algemene gebrek aan objectieve gegevens is het momenteel niet mogelijk zinvolle dosis-antwoordrelaties op te stellen, zodat er geen specifieke REL kan worden vastgesteld die alle werknemers tegen de ontwikkeling van HAVS in alle beroepssituaties beschermt. Als deze norm wordt toegepast, beschermt zij werknemers die trillende hulpmiddelen gebruiken tegen de slopende effecten van HAVS. NIOSH verwacht ook dat dit criteriumdocument onderzoek en ontwikkeling stimuleert op alle terreinen die verband houden met hand-armtrillingen. De gegevens over de pathogenese van HAVS zijn niet toereikend om een REL vast te stellen die ervoor zorgt dat gezonde werknemers die trillende hulpmiddelen gebruiken, geen tekenen en symptomen van HAVS ontwikkelen. Omdat een dergelijke REL niet kan worden gerechtvaardigd op basis van de huidige dosis-reactiegegevens, moet de preventie en controle van HAVS als een beroepsmatige aandoening gebaseerd zijn op andere overwegingen. De aanpak van controle op HAVS moet worden gevolgd door (1) medische controle om de eerste tekenen en symptomen van de ontwikkeling van HAVS te herkennen, (2) medische verwijdering van werknemers die tekenen en symptomen vertonen van fase 2 HAVS,(3) technische controlemaatregelen om het niveau van de trilling door hulpmiddelen te minimaliseren, (4) vaststelling van een werkregime om de blootstelling tot een haalbaar minimum te beperken, (5) ergonomisch ontwerp van instrumenten en werkplekken, 6) opleiding van werknemers om vroegtijdige tekenen van HAVS te herkennen en te melden, en (7) toezicht om optimale onderhoud en optimaal gebruik van hulpmiddelen te garanderen. De frequentiegewogen acceleratiemethode gaat ervan uit dat de schadelijke effecten van vibraties onafhankelijk zijn van frequenties tussen 6,3 en 16 Hz, maar dat de effecten geleidelijk afnemen met hogere frequenties tussen 16 en 1500 Hz. Op basis van gegevens gepubliceerd in recente studies, heeft Niosh echter geconcludeerd dat het gebruik van de niet-gewogen acceleratiefrequentie een geschikter middel is om het gezondheidsrisico voor blootgestelde werknemers te beoordelen. Hoewel de belangrijkste stand-aids-instellingen op dit moment de frequentiegewogen acceleratieniveaus aanbevelen, is Niosh van mening dat deze meting de HAVS-productieve effecten van instrumenten die op hoge frequenties trillen, aanzienlijk onderschat. De blootstellingsmetingen op basis van frequentie-ongewogen acceleratieniveaus bieden het extra voordeel van het vereenvoudigen van de acceleratieniveaus omdat de acceleratiegegevens van de accelerator niet gewogen zijn. De medische controle van werknemers die gebruik maken van trillende hulpmiddelen is een essentieel onderdeel van elke norm voor preventie of controle van HAVS. De medische controle moet bestaan uit een medisch onderzoek waarbij de nadruk wordt gelegd op perifere vasculaire en neurale factoren, twee jaarlijkse of meer frequente onderzoeken die bedoeld zijn om HAVS op te sporen in een V. Basis voor de aanbevolen standaard, de eerste en omkeerbare stadia, en een open communicatiekanaal met de werknemers om ervoor te zorgen dat de vroegtijdige symptomen onmiddellijk worden gemeld. Als HAVS wordt toegestaan verder te gaan dan fase 2 door het continu gebruik van trilmiddelen, kunnen de effecten onomkeerbaar worden. Een voorziening voor medische verwijdering zou controversieel kunnen zijn, maar het zou een krachtige stimulans kunnen zijn voor de werkgever om de technische en administratieve controles uit te voeren die nodig zijn om het risico van het ontwikkelen van HAVS te verminderen. Het American National Standards Institute's Guide for the Meeting and Evaluation o f Human Exposure to Vibration Transmitted to the hand (S3.34-1986) is opgesteld door een werkgroep van de Akoestische Society of America. Deze leidraad is uitvoeriger dan ofwel de ISO Guide 5349 ofwel de ACGIH TLV. De belangrijkste kenmerken van de ANSI Guide zijn onder andere de methoden voor het meten van de trilling en de analyse van de gegevens, en de procedures voor het melden van blootstelling van werknemers. Het doel van dit document is de blootstelling van werknemers aan hand-armtrillingen te verminderen en zo de kans op terugkerende HAVS te verminderen. Bijzondere kenmerken zijn onder andere: een bespreking van de factoren die de waarschijnlijkheid van het optreden of de ernst van de pathofysiologische effecten van trilling kunnen beïnvloeden. In het document worden de risico's voor de gezondheid van de verschillende operaties en hulpmiddelen aangegeven: "de meerderheid van de werknemers moet worden beschermd tegen ernstige aantasting van de gezondheid en moet worden geholpen bij de ontwikkeling van met de hand te bedienen hulpmiddelen, waarvan het gebruik het risico op afwijkingen bij werknemers veroorzaakt door vreemdelingenhaat vermindert". In verschillende landen, waaronder de USSR, Tsjechoslowakije, Finland, Zweden, Australië, Verenigd Koninkrijk, Japan, Polen en de Verenigde Staten, zijn aanbevelingen en richtlijnen geformuleerd voor de toegestane blootstelling van werknemers aan hand-armtrillingen. Hoewel de objectieve diagnose van HAVS, het meten van de ingangswaarden van trillingsenergie overgedragen aan de hand en arm, en het tot stand brengen van betrouwbare dosis-reactierelaties, is er een zekere overeenstemming bereikt over de vaststelling van de criteria voor blootstelling aan trilling. De belangrijkste nationale en internationale richtlijnen, normen en aanbevelingen die in dit hoofdstuk worden herzien, suggereren dat de blootstelling aan trilling wordt uitgedrukt als versnelling in m/sec2 boven het trillingsspectrum van 1/3 octave-bandcentrumfrequenties van 6,3 tot 1.250 Hz. De versnellingslimiet wordt gestandaardiseerd tot 4 uur van de feitelijke gebruikstijd per dag. Echter, objectieve en subjectieve tests die nodig zijn voor de diagnose van HAVS, het stadium van progressie, en medische verwijdering van de getroffen werknemers worden niet benadrukt. De ISO-richtlijnen ontbreken een beschrijving van (1) de klinische kenmerken van het handarmtrillingensyndroom en (2) objectieve tests en procedures voor het diagnosticeren van HAVS. Bijlage A van de ISO-richtlijnen bevat een overzicht van de blootstellingstijden in jaren voor verschillende percentielen van bevolkingsgroepen die worden blootgesteld aan verschillende niveaus van frequentiegewogen versnelling (m/sec2) voordat de vinger wordt geblancheerd. Hierin worden richtlijnen gegeven voor de blootstelling van het gehele lichaam, de handarm en de blootstelling aan lagefrequentietrillingen en niet voor de officiële norm. Deze richtlijnen houden geen rekening met de trillingseigenschappen, de gezondheidseffecten, de bronnen, de controlemethoden, de medische controle, de metingen en de preventie. De presentatie is gebaseerd op de ontwerpversie van ISO-richtlijn 5349. Er worden geen specifieke gegevens gegeven voor het meten van de trilling van de handbediende hulpmiddelen. De aanvaardbare gewogen acceleratieniveaus genoemd (in m/sec2) zijn gebaseerd op de ontwerpversie van ISO-richtlijn 5349. Er wordt een frequentiegewogen, 4 uur blootstellingslimiet van 1 m/sec voorgesteld. Het document bevat een informatieve samenvatting van de meting van de trilling, de effecten van de trilling op het lichaam en nuttige procedures voor het controleren of voorkomen van de effecten. De richtlijnen zijn echter meer gericht aan vakbondspersoneel dan aan werknemers die verantwoordelijk zijn voor de meting, beoordeling en controle van HAVS. De standaardnorm van de USSR van 1972 (Gost Standard 17770-72) is een herziening van eerdere normen en sanitaire normen. Een aantal van de relevante kenmerken van de norm zijn als volgt: - Limits zijn voor octaafbanden van 8 tot 2000 Hz. - Procedures worden gegeven voor het meten van de trillingsniveaus van hulpmiddelen. - De hand-held trilmiddelen mogen niet meer dan 22 pond (10 kg) wegen. - De op het hulpmiddel uitgeoefende kracht mag niet meer dan 44 pond (20 kg) bedragen. De British Standard Guide to the Meeting and Evaluation o f Human Exposure to Vibration Transmitted to the hand geeft richtsnoeren voor het meten en evalueren van de met de hand overgebrachte blootstelling aan trilling... een uniforme methode voor het meten en melden van met de hand overgebrachte vibraties" De delen over de karakterisatie van met de hand overgebrachte vibraties, de meting van de met de hand overgebrachte vibraties en de karakterisering van de blootstelling aan trilling omvatten dezelfde gebieden als de ANSI 53,34 en ISO Guideline 5349 (frequentiegewogen acceleratie- en frequentieafsluiting bij 1.250 Hz 1/3-octave-bandfrequenties). (vinger) blancheren in ongeveer 10% van de bevolking die na ongeveer 8 jaar aan vibraties blootstaat." De eerste Japanse richtlijnen voor de toelaatbare blootstellingsniveaus voor vibraties zijn afgeleid van zowel veld- als laboratoriumgegevens en zijn gebaseerd op het begrip "geen klachten" en "klachten van 50%" van de onderwerpen [Miwa 1967(Miwa,1968a(Miwa, 1968b. De Miwa-curves voor "tolerantiegrenswaarden" en "onaangekondigde grenswaarden" waren afhankelijk van de frequentie met versnellingsniveaus van 17,8 m/sec2 voor "tolerantielimiet" en 3,2 m/sec2 voor "onaangekondigde grenswaarde" bij 20 Hz. In 1970 stelde de Japanse Association of Industrial Health (JAIH) grenswaarden voor de blootstelling aan vibrators met de hand voor. 250 Hz. De grenswaarden op basis van "onaantastbare niveaus" lijken weliswaar niet strikt vergelijkbaar met de ISO-richtlijnen, maar zijn hoger dan de waarden die zijn aanbevolen in ISO-richtlijn 5349, die gebaseerd zijn op de ontwikkeling van HAVS bij trillende hulpmiddelengebruikers. Als IIAVS-verschijnselen optreden, moet de werknemer worden overgebracht naar het werk dat geen blootstelling aan vibraties met zich meebrengt. - Profylactische maatregelen worden voorgesteld (b.v. massage, oefening, vitamines en ultraviolette straling); de grenswaarden voor blootstelling aan vibratie bij trilmiddelen waren 2 m/sec bij 10 Hz tot 50 m/sec bij 2000 Hz. De trillingsziekte door het gebruik van trilmiddelen die onder deze norm vallen, omvat zowel gehele lichaamklachten als perifere neurale, vasculaire en spierverschijnselen. De eerdere studies hebben geleid tot de conclusie dat vibraties in het frequentiebereik van 50 tot 500 Hz belangrijk waren voor de productie van letsels aan de handarmen, waarbij twee blootstellingslimieten aan trilling werden voorgesteld - de "risicolimiet voor letsels" en de "limiet voor beroepswonden" - beneden de risicolimiet voor letsels, terwijl boven de beroepsrisicolimiet een duidelijk risico voor letsel bestond. Tussen de twee grenswaarden is het risico op letsel afhankelijk van de blootstellingsduur. Korte blootstelling boven de beroepsrisicolimiet werd als minimaal risico beschouwd. De voorschriften van de SFS 1977: 1166 Labor Safety Board voor het gebruik van vibratie-instrumenten hebben herziene richtlijnen die geldig zijn geworden op 1 januari 1987 als AFS 1986:7, "Vibratie van de hand-hulpmiddelen". De fabrikanten, leveranciers en kopers van Zweedse apparatuur zijn verantwoordelijk voor het produceren van de meest mogelijke hoeveelheid vreemdelingenhaat. Het gebruik van trillende hulpmiddelen en medische onderzoeken mogen niet ten koste gaan van de werknemers. De officiële Tsjecho-Slowaakse richtlijn van 1977 is gebaseerd op een reeks herzieningen, waaronder de hygiëneverordening nr. 33 van 1967 van het Tsjecho-Slowaaks Ministerie van Volksgezondheid. De verordening van 1967 heeft betrekking op trillingsoctaafbanden van 8 tot 500 Hz, en is gebaseerd op dagelijkse blootstelling van 2 uur. Als dagelijkse blootstelling minder dan 2 uur bedraagt voor hetzij ononderbroken, hetzij regelmatig onderbroken blootstellingspatronen, dan worden onder de toelaatbare acceleratieniveaus andere normen en aanbevelingen vermeld.De blootstellingsgrenswaarden in de richtlijnen van 1977 zijn vergelijkbaar met, maar niet precies dezelfde als die in ISO-richtlijnen 5349. In 1973 stelde de Zweedse Raad van Bestuur voor veiligheid en gezondheid op het werk een grens van 50 N vast als de maximaal toelaatbare trillingskracht. Uit studies van Axelsson bleek dat een in een laboratorium gemeten kracht van 50 N overeenkomt met 90 tot 100 m/sec2rms gemeten op kettingzagen die door een operator worden vastgehouden (dat equivalent kan veranderen met de door de operator uitgeoefende gripkracht); 90 m/sec2 is de 1- tot 2-uurs blootstelling bij 500 Hz zoals vastgelegd in ISO-richtlijn 5349. De maximaal toelaatbare acceleratieniveaus bij verschillende trillingsfrequenties voor een 8-uurs dag van het gebruik van het hulpmiddel zijn aangegeven voor de frequenties in het centrum van 1/3 octaven, de toelaatbare acceleratieniveaus in m/sec2 bij 20 Hz, 2 m/sec2 bij 40 Hz, 4 m/sec2 bij 80 Hz, 8 m/sec2 bij 160 Hz, 16 m/sec2 bij 320 Hz, 32 rn/sec2 bij 640 Hz, en 50 m/sec2 bij 1000 Hz. Dit is een andere methode voor het afwegen van de trillingsfrequentie van het acceleratieniveau. Voor het frequentiebereik van 5,6 tot 1.400 Hz is het maximaal toelaatbare acceleratieniveau bij een dagelijks gebruik van 8 uur 1,4 m/sec. Voor een gebruik van 4 uur is het gebruik van een 4 uurs instrument 1,4 m/sec. Aangezien de ontwikkeling van HAVS gerelateerd is aan de dosis, moeten effectieve controleprocedures worden gebruikt om de intensiteit (acceleratie) van de trilling te verminderen, de duur van de blootstelling te verminderen, de eerste tekenen en symptomen te identificeren, en (4) de trillingsgevoelige individuen te identificeren. Controlestrategieën zijn onder andere: 1) bewaking van de blootstelling, ( 2) controle van de techniek, (3) werkmethoden, (4) ergonomische overwegingen, (5) beschermende kleding en uitrusting, ( 6) opleiding van werknemers, en (7) medische controle. Voor elke effectieve controleprocedure zijn objectieve gegevens nodig over de mate van gevaar waaraan de werknemer wordt blootgesteld: voor het gebruik van trillende instrumenten zijn de vereiste gegevens de trillingsversnelling uitgedrukt in m/sec2 rms gemeten in de drie elementaire coördinaten (of de coördinaat met de hoogste versnelling) en de tijd in minuten per dag dat het instrument daadwerkelijk wordt gebruikt (niet-geregelde of niet-geregelde rustpauzes worden niet opgenomen als blootstellingstijd). De versnellingsmetingen moeten worden uitgevoerd zoals beschreven in hoofdstuk III, B.l en B.2. B. ENGINERING-CONTURATIES De belangrijkste technische benaderingen voor de verwijdering of vermindering van de blootstelling aan trillingsniveau zijn: 1) vermindering van de bron, 2) vermindering van de overdracht, en 3) wijziging van het proces. Het acceleratieniveau neemt gewoonlijk toe met een verhoging van de snelheid waarmee het instrument wordt bediend (bijvoorbeeld een kettingzaag die werkt bij een twee derde gashendel levert significant minder trillingsenergie dan een bij een volle gashendel); een instrument dat ontworpen is om met een verminderde snelheid te werken terwijl het voldoende vermogen levert voor het werk, kan nuttig zijn. De relatie tussen het gewicht van het hulpmiddel en het vermogen dat nodig is om het hulpmiddel te besturen, zal ook van invloed zijn op de hoeveelheid trilling die wordt geproduceerd. De motor van de motor van de motor van de motor is een belangrijke bron van trilling. Een roterende benzinemotor of een elektrische motor als energiebron kan een succesvol alternatief zijn, mits hij voldoet aan de operationele vereisten van de I-hand-arm vibratie. Als er meerdere instrumenten beschikbaar zijn die dezelfde functie dienen, moet het instrument dat de laagste acceleratie produceert, gekozen worden. Een scherpe beitel of zaagketting, een platgemonteerd maalwiel en een fijngemonteerde motor zullen het trillingsniveau verminderen. Om het optimale niveau van het onderhoud van de werktuigen te handhaven, moet het personeel voldoende worden opgeleid in onderhoudsprocedures en zich bewust zijn van de noodzaak van onderhoud. De trillingsenergie die door het trillende instrument wordt geproduceerd, moet worden overgedragen aan de handen of armen van de gebruiker om een schadelijk effect te hebben. Elke strategie die de overdracht van het hulpmiddel naar de hand beperkt, helpt bij het voorkomen van HA VS. Er zijn verschillende soorten energieverslindende materialen gebruikt om de handgrepen van het materiaal te bedekken of om met verschillende maten van succes in de vingers en handpalmen te worden ingebouwd. Sommige materialen verminderen de trillingsoverdracht bij lage frequenties, en andere kunnen deze bij hogere frequenties verminderen. De materialen in de handschoen zijn meestal effectiever voor de hogere frequenties. De bekledingen op de handgrepen of de handgrepen van de handpalmen en de handpalmen kunnen echter een belemmering vormen voor het vermogen om het instrument tijdens het gebruik te controleren en kunnen leiden tot een verminderde productie of tot een verhoogde kans op ongelukken. Rens et al. Een andere aanpak voor het verminderen van de overdracht van trilling is het gebruik van offset handgrepen, verspringende handgrepen en schokkende uitlaatmechanismen. Ook de werking van de werk-/werk-oppervlakte-interface moet worden overwogen. Een vermindering van het niveau van de trillingsoverdracht mag niet worden gecompenseerd door een toename van de tijd die nodig is om de taak af te ronden. Een ergonomische analyse van het gehele industriële proces wordt aanbevolen om te bepalen of veranderingen in bepaalde aspecten van het proces de behoefte aan trilmiddelen kunnen verminderen of wegnemen. Bijvoorbeeld, het introduceren van een ander gietenproces in een gieterij kan leiden tot een soepeler gieten, waardoor de behoefte aan maal- of stroombeitels kan verminderen of verdwijnen. Het gebruik van mechanische hulpmiddelen zoals stansen en klemmen om het werkstuk vast te houden kan de tijd en de intensiteit van de blootstelling aan vibraties verminderen. Het introduceren van automatisering en robots (bijvoorbeeld robots die gebruikt worden voor spotlassing ter vervanging van handklinkers) kan de noodzaak verminderen voor werknemers om vibratiemiddelen te gebruiken. Omdat de pathofysiologische effecten van het gebruik van trilmiddelen gerelateerd zijn aan de trillingssterkte en de gebruiksduur, zijn de totale dagelijkse, wekelijkse en jaarlijkse blootstellingstijden en het dagelijkse blootstellingsschema belangrijke factoren om te voorkomen dat werknemers HAVS ontwikkelen. De epidemiologische gegevens en klinische ervaringen die in hoofdstuk IV worden besproken, suggereren enkele praktische en aanvaardbare werkmethoden die kunnen worden toegepast om de gezondheidseffecten van het gebruik van trilmiddelen te verminderen. Saito bestudeerde de effecten van beperkte gebruikstijd van hulpmiddelen op de aanwezigheid van HAVS in 155 zaagmachines in de keten tussen 1978 en 1983. Elk jaar werden de operatoren medisch onderzocht. De meeste blootstellingen zijn niet continu gedurende de gehele werkdag, maar bestaan uit het feitelijke gebruik van instrumenten van verschillende lengtes, afhankelijk van de geplande en niet-geregelde periode waarin het hulpmiddel niet in bedrijf is. Het grote aantal mogelijke combinaties van werk-/rustcyclusschema's maakt het mogelijk er een te kiezen die het best aansluit bij de behoeften van de meeste industrieën. De lucht temperatuur van 23,9'C (75"F) heeft ongeveer 1 do isolatiewaarde. De hoeveelheid kleren die 1⁄4 in. dik is, zorgt voor ongeveer 1 clo isolatie. De isolatiewaarde van kleding onder minimale luchtstromingsomstandigheden is geen functie van vezel- of weefseltype, maar hangt af van de hoeveelheid lucht die tussen de weefsellagen of tussen de vezels zit. Wanneer het proces zulke extreme trillingskrachten produceert dat ze op geen enkele wijze adequaat kunnen worden gecontroleerd, kan het enige mogelijke oplossing zijn de volledige stopzetting van het proces. Hoewel een dergelijke situatie zich nooit kan voordoen, moet de mogelijkheid in het oog worden gehouden. C. WERKoefeningEN Als de kleding niet voldoende is om een negatieve warmte-evenwicht te voorkomen, zal het bloedsomloopsysteem reageren met een perifere vasoconstrictie, met name van de vingers en tenen. Zo kan blootstelling aan koude lucht een aanval van witte vingers veroorzaken, vooral bij gevoelige personen met HAVS. Voor een bespreking van koudweerkledij, zie Horvath, Goldman, Belding, Newburgh, ACGIH, en NIOSH. Naast de isolatiewaarde van de kleding en de handschoen, moeten de volgende andere factoren in overweging worden genomen voor het koud weer: In geval van regen of sneeuw moet er een waterafstotende buitenste kledinglaag worden gebruikt. In geval van regen of sneeuw moet het handapparaat nat worden gehouden en moeten de vochtige voorwerpen worden gedroogd voordat ze opnieuw worden gebruikt. In koude omstandigheden (<0°C of 32"F) wanneer de windsnelheden meer dan 0,5 mijl/uur (0,8 km/uur) bedragen, moeten lucht-immpermeabele bekledingen voor handen en rompen worden aangebracht. Windschermen om de luchtstroom over het lichaam te verminderen kunnen het warmteverlies effectief veranderen. - Opwarmingspauzes kunnen nodig zijn, zelfs wanneer de lucht temperatuur boven het vriespunt is. Omdat de bloedsomloop van de vingers bijzonder gevoelig is voor zelfs korte blootstelling aan koude, reagerend op acute vasoconstrictie en verminderde bloedstroom, moet er voortdurend op gelet worden dat de vingers beschermd worden tegen koude blootstelling bij het gebruik van trillende instrumenten. De handen aan koude kan een vasoconstrictie veroorzaken, ook al is het lichaam in zijn geheel in thermische balans en is de temperatuur van de romp normaal. Opwarminstallaties kunnen zich uitstrekken van draagbare handwarmers tot hele lichaam warmende schuilplaatsen. - Accu-aangedreven, elektrisch verwarmde handapparatuur is in sommige situaties een haalbare oplossing voor de koude Vasoconstrictie van de vingers. Ergonomische aspecten van het gebruik van de hulpmiddelen, waaronder de invloed van de handgreepkracht, de druk uitgeoefend op de interface van het hulpmiddel/werktuig, de wijze waarop het hulpmiddel wordt vastgehouden, de lichaamshouding, enz. - Noodzaak en procedures voor het warm en droog houden van het lichaam en de handen - Gebruik van beschermende kleding en uitrusting - Werk/rustschema's voor het beheersen van de blootstellingsduur - Voorlichting van de begeleider over elk abnormaal functioneren van de hulpmiddelen - Mogelijke verergering van het roken en het gebruik van bepaalde geneesmiddelen De training moet aan elke nieuwe werknemer worden gegeven en moet met tussenpozen worden herhaald voor elke werknemer met behulp van trilmiddelen, zodat de werknemers zich bewust blijven worden van de mogelijke problemen. Medische controle van werknemers die gebruikmaken van trillende hulpmiddelen moet een primaire benadering zijn van preventie en controle van HAVS, maar het is moeilijk omdat er geen specifieke klinische of medische test is om objectief de aanwezigheid van HAVS te diagnosticeren of te beoordelen. HAVS, zoals de naam al doet vermoeden, is een combinatie van tekenen en symptomen. Het medische bewakingsprogramma moet bestaan uit een pplacement medisch onderzoek met speciale aandacht voor perifere vasculaire en neurale factoren, 2 jaarlijkse of meer frequente onderzoeken ontworpen om reacties te lokken die gerelateerd kunnen zijn aan het begin van HAVS, en (3) continue communicatie met de werknemers om ervoor te zorgen dat vroegtijdige tekenen en symptomen worden gemeld. Ongeacht de aanwezige symptomen, is een diagnose van HAVS niet gerechtvaardigd zonder een beroepshistorische voorgeschiedenis van het gebruik van trillende hulpmiddelen. Het belangrijkste doel van het medisch onderzoek is het identificeren van (1) werknemers met een HAVS-behandeling ten gevolge van eerdere blootstelling aan vibraties, (2) werknemers met primaire ziekte van Raynaud, 3) werknemers die andere aandoeningen hebben met tekenen en symptomen die vergelijkbaar zijn met HAVS (b.v. perifere vasculaire of neurale aandoeningen), (4) werknemers die geneesmiddelen of geneesmiddelen gebruiken die perifere vasculaire of neurale effecten kunnen hebben en (5) basisgegevens voor vergelijking met latere onderzoeken. De aanwezigheid van carpaaltunnelsyndroom, tennisellebogen of andere arbeidsgebonden cumulerende traumatische aandoeningen van de hand of de arm - Oude verwondingen die perifere vasculaire of neurale effecten kunnen hebben (koude verwondingen, zwervers, trauma, enz.) - Algemene ziekte van Raynaud en zijn voorgeschiedenis - Andere aandoeningen die vergelijkbare perifere vasculaire of neurale symptomen en symptomen kunnen hebben (polyneuritis, occlusieve vaatziekten, tromboangiitis, chemische intoxicatie) - Gebruik van therapeutische en/of andere geneesmiddelen die perifere vasculaire of neurale effecten hebben (met inbegrip van alcohol en tabak) a- VII. Methoden voor de bescherming van werknemers - Anatomische afwijkingen die kunnen interfereren met het veilige gebruik van de triberende hulpmiddelen - Aanwezigheid van koudegevoeligheid en eerdere verkoudheid - Geschiedenis van het gebruik van vibratiemiddelen (met inbegrip van het type instrument en de duur van het gebruik) - Leeftijd, geslacht, ras, gewicht en andere demografische gegevens die relevant kunnen zijn voor de verschillen in perifeer neurale en vasculaire gevoeligheid en koude. Het periodieke medisch onderzoek moet de nadruk leggen op tests en vragen die informatie opleveren over de eerste tekenen en symptomen van HAVS of de voortgang van de ernst daarvan. Het periodieke medisch onderzoek moet omvatten: - de evaluatie van klachten en symptomen van de gezondheid van de werknemers - de evaluatie en actualisering van de gegevens die zijn afgeleid van het onderzoek naar de vervangbaarheid - de herhaling van tests en procedures gericht op perifere vasculaire en neurale functies en symptomen - de evaluatie van perifere vasculaire en neurologische symptomen, aesthesiometrische en vibrotactiele testresultaten, de greepsterkte en de aanwezigheid van musculoskeletale symptomen om vast te stellen of HAVS zich tot fase 1 heeft ontwikkeld of verder is ontwikkeld. Om ervoor te zorgen dat de controlepraktijken voldoende bescherming bieden aan werknemers die na het vorige onderzoek zijn blootgesteld aan door de hand overgebrachte vibraties, kan de verantwoordelijke gezondheidsmedewerker gebruik maken van gegevens over de blootstelling op de werkplek, periodieke medische gegevens en de interviewgeschiedenis om significante veranderingen in een werknemer of groep werknemers te bepalen, waaronder klachten over episodische gevoelloosheid, tintelingen, of koudveroorzakende witte vingers; veranderingen in de gripsterkte en spierkracht; en pijn in de handen, armen en schouders. Voor de vaststelling van adequate controleprocedures zijn gegevens vereist van de gegevens die verkregen zijn uit de volgende metingen: 1) bijgewerkte acceleratie- en frequentiespecificaties van het gebruikte trilwerktuig, 2) uren per dag dat de werknemer het instrument gebruikt, 3) intraday exposure-patroon, (4) jaren waarin het hulpmiddel wordt gebruikt, 5) niet-professionele blootstelling aan trilwerk met de hand, 6) blootstellingsjaar waarin de symptomen van de HAVS voor het eerst verschenen, 7) fase-evaluatie van de HAVS, (8) milieuomstandigheden op de werkplek, met inbegrip van lucht-, wind- en luchtvochtigheidsgraad, (9) type persoonlijke beschermende kleding en apparatuur, 10 resultaten van vervangende en periodieke medische onderzoeken, (11) wijziging van de medische toestand tussen medische onderzoeken, en (12) trainingsprogramma's voor werknemers. De richtlijnen en aanbevelingen voor de controle en preventie van HAVS zijn vooral gebaseerd op klinische ervaringen en met terugwerkende kracht epidemiologische studies, maar deze zijn beperkt omdat er geen twee industriële situaties precies op elkaar lijken. De methoden en resultaten kunnen sterk verschillen van werkplek tot werkplek. Bovendien zijn er geen gecontroleerde laboratoriumonderzoeken naar de productie van HAVS in menselijke personen uitgevoerd, noch ethisch gezien. Voortgang in de kennis over HAVS-controle is afhankelijk van epidemiologische en klinische gegevens die zorgvuldig worden verzameld in gestandaardiseerde situaties van gebruik in de industrie. Om de gegevens van verschillende epidemiologische studies vergelijkbaar te maken, zou een minimumlijst van de vereiste factoren van alle onderzoekers alle bekende factoren omvatten die een significante invloed hebben op de ontwikkeling van HAVS. Als in elke studie gegevens over deze factoren verzameld werden, zouden de gegevens uit verschillende studies kunnen worden samengevoegd om het aantal waarnemingen te verhogen en de betrouwbaarheid van de risicovoorspellingen te verhogen. Een aantal factoren waarvan bekend is dat ze een dosis-reactieeffect hebben en die routinematig moeten worden opgenomen zijn (1) trillingstechnieken en -instrumenten (voor acceleratie, frequentie en blootstellingstijd), (2) werkgeschiedenis van het vorige gebruik van trilmiddelen, 3) medische tekenen en symptomen van perifere neurale, vasculaire en spierklachten, (4) milieuomstandigheden zoals temperatuur, wind, en vochtgehalte, en (5) ergonomie van de wijze waarop de taak wordt uitgevoerd (hulpmiddel/werktuigkracht-interface, gripkracht op het hulpmiddel, arm- en lichaamshouding, wijze waarop het hulpmiddel wordt vastgehouden, en het type instrument dat de ontwikkeling van HAVS kan beïnvloeden. B. KLINISCHE TESTS EN STOCKHOLMSTEMMINGEN Alle artsen en onderzoekers moeten nu gebruik maken van de Stockholm-classificatie om het stadium van de vasculaire en neurologische symptomen uit de geschiedenis van de patiënt te bepalen, zodat studies kunnen worden vergeleken. Daarnaast moeten internationaal aanvaarde objectieve tests worden uitgevoerd en moeten de resultaten worden gekoppeld aan de stadia van Stockholm om partijen die betrokken zijn bij geschillen en schadeloosstelling te helpen. Het identificeren van werknemers met een intolerante trillingsgraad en het strikt beperken van hun blootstelling voordat tekenen en symptomen van I4AVS zich ontwikkelen, is een effectieve preventieve procedure. Momenteel moeten klachten en symptomen van perifere neurale, vasculaire en/of spierinmenging eerst worden gemeld voordat trillingsinterventieprocedures worden aangegeven.Nee momenteel beschikbare set van medische of Padiophysiologische maatregelen kan worden gebruikt om met een aanvaardbare betrouwbaarheid de werknemers te voorspellen die bijzonder gevoelig zijn voor de effecten van trillingstechnieken en die het risico lopen HAVS te ontwikkelen als gevolg van het gebruik van trilmiddelen. E. Ergonomics of the Work Task Een aantal belangrijke ergonomische factoren die van invloed zijn op de invloed van het trillende instrument op de normale functie van de hand-ann zijn de gripkracht die op de handgreep van het hulpmiddel wordt uitgeoefend, de spierkracht die nodig is bij de interface van het hulpmiddel/werktuig om het werk te doen, en de hoeveelheid buig-, ontvoerings- en draaikracht aan de pols-, elleboog- en schoudergewrichten die nodig zijn om het hulpmiddel goed te geleiden. Een verandering in de hoogte van de bank, de oriëntatie van het werkstuk en de spierkracht die nodig is om het werk te doen, kunnen de pathofysiologische gevolgen van de trillingstaken verminderen. Dit concept is bekend bij het bestuderen van andere gevaren en wordt erkend in ISO Guide 5349, ACGIH TLV, ANSI Standard S3.34, BSI Standard 6842, en andere richtlijnen voor HAVS controle. De gegevens over de blootstelling aan trilling waarop het concept is gebaseerd, zijn echter hoofdzakelijk extrapolaties en beste schattingen. De gemeenschappelijke noemer in deze richtlijnen en aanbevelingen is meestal "minuten blootstelling per dag". De vraag is of de gezondheidseffecten van blootstelling aan een constant trillingsniveau voor 120 continue minuten blootstelling in een 8-urige dag gelijk zijn aan die voor 120 minuten niet-continue blootstelling (dat wil zeggen acht 15 minuten blootstelling, elk gevolgd door 45 minuten niet-expositie). De bescherming kan worden toegepast op de handgrepen van het hulpmiddel, of kan worden ingebouwd in de handgrepen die door de gebruiker van het hulpmiddel worden gedragen. De hoeveelheid trilling die zal worden opgenomen zal worden beïnvloed door de trillingskracht (acceleratie) of de trillingsfrequentie (ketz). Gegevens zijn beschikbaar over de overdrachts- en dempingseigenschappen van bepaalde materialen. Voor een groot aantal materialen zijn echter geen gegevens beschikbaar op grond waarvan een keuze van trillingsbeperkende materialen kan worden gemaakt die geschikt zijn voor de trillingseigenschappen van een bepaald instrument of een bepaalde categorie hulpmiddelen. Nieuwe concepten voor antivibratie- en dempingssystemen en materialen moeten worden onderzocht zolang dergelijke gegevens niet beschikbaar zijn, specifieke aanbevelingen voor het type en de hoeveelheid van het beschermende materiaal niet kunnen worden gemaakt. Hoewel bekend is dat het gebruik van trillende hulpmiddelen in verband wordt gebracht met de ontwikkeling van HAVS, is niet volledig uitgelegd hoe de trillingsenergie organen, weefsels en celveranderingen en schade veroorzaakt. Een rationele benadering van de preventie en behandeling van HAVS vereist fundamentele gegevens over de mechanismen die betrokken zijn bij veranderingen in de slagaders, de spieren, de zenuwen, het bindweefsel en de pezen in verband met HAVS. Nieuwe therapeutische of profylactische geneesmiddelen moeten worden onderzocht. Er is een dringende behoefte voor onderzoekers om de gezondheidseffecten te evalueren van zowel frequentiegewogen als -ongewogen versnellingsmetingen over het uitgebreide frequentiebereik. Bijzondere aandacht dient te worden geschonken aan de hogefrequentiecomponent voor de mogelijke pathofysiologische effecten op de componenten van de handstructuur. Dit vereist een secundaire preventiemethode die vereist dat vroegtijdige tekenen en symptomen worden herkend door de behandelende gezondheidsverlener en door de blootgestelde werknemer om progressie van de aandoening te voorkomen en morbiditeit te minimaliseren. De meeste gezondheidswerkers zijn niet voldoende opgeleid of ervaren om de eerste tekenen en symptomen van HAVS op te sporen. Om ervoor te zorgen dat HAVS in een vroeg stadium wordt erkend en gediagnosticeerd, moet er een herhalingscursus en zelfinstructiemiddelen worden ontwikkeld voor geïnteresseerde artsen. Een dringende behoefte aan onderzoek is de ontwikkeling van laboratorium- en klinische tests voor objectieve identificatie van de tekenen en symptomen van de eerste stadia van HAVS. De tests moeten zowel gevoelig als specifiek zijn. Om praktisch uitvoerbaar te zijn, moeten ze gemakkelijk te verrichten en niet-invasief zijn en mogen ze geen esoterische apparatuur vereisen. Deze studies bieden geen basis voor het vaststellen van een blootstellingsniveau waarbij geen gevallen van HAVS zouden voorkomen. De studies leveren echter voldoende bewijs dat het gebruik van trillings-, hand-held-instrumenten in verband wordt gebracht met de ontwikkeling van HAVS. De tekenen en symptomen die kenmerkend zijn voor HAVS worden ook individueel of in verschillende combinaties waargenomen bij een aantal andere aandoeningen. Geen enkel teken of symptoom is specifiek voor HAVS alleen. Dit brengt onzekerheden en problemen met de classificatie en diagnose van HAVS met zich mee. Ongeacht de klachten en symptomen die door een individu worden gepresenteerd, is een diagnose van HAVS niet gerechtvaardigd tenzij er een voorgeschiedenis van het gebruik van trilmiddelen aanwezig is. Verschillende tests kunnen worden gebruikt om een klinische diagnose van HAVS te helpen bevestigen. De hand-armvibratie zou 2,8 m/sec zijn. In tabel 2 van het Poolse document worden voor de werkelijke gebruikstijd in elke uur vermeld, dat minder dan 60 minuten is. In het document is geen sprake van een discussie over gezondheidseffecten, diagnose, behandeling of controleprocedures. Het is wenselijk het dagelijkse gebruik van trillende instrumenten zoveel mogelijk te beperken als de versnelling hoog is - het gebruik van trillende instrumenten tot 1 of 2 dagen per week beperken - elk uur voldoende lange rustperioden berekenen om de tijdgewogen acceleratieniveaus te verminderen: Een andere belangrijke ergonomische factor is de positie van het lichaam bij het bedienen van het hulpmiddel. De hoek van de polsen, de ellebogen en de schouders tijdens het gebruik van de instrumenten zal van invloed zijn op het niveau van de stress die wordt uitgeoefend op de gewrichten en pezen en het voorkomen van problemen zoals tendinitis, carpale tunnelsyndroom, tenniselle, pijnlijke schouders en Havs. Een ergonomische analyse van hoe het werk wordt gedaan is belangrijk. Zo'n analyse kan bepalen welke werkingspraktijken nodig kunnen zijn om de gezondheidsproblemen tot een minimum te beperken. Voor de meeste taken die betrekking hebben op trillende werktuigen, wordt een of ander handgerei gebruikt voor de bescherming tegen trauma's en koude. Momenteel is de grote K a VII. De methoden voor de bescherming van de werknemers zijn het vinden van energie-onthardende materialen die (1) voldoende demping bieden met een minimale dikte, zodat de beweeglijkheid die nodig is voor een veilige en efficiënte werking van het hulpmiddel niet wordt verminderd, en (2e) voldoende dempingseigenschappen hebben voor het trillingsfrequentiespectrum van HAVS. Hoewel er meerdere materialen beschikbaar zijn, kan een optimale, alledaagse werking van het materiaal niet beschikbaar zijn. Acute episodes van witte vingers, vooral in de eerste stadia van HAVS, worden vaak veroorzaakt door blootstelling van de handen of lichaam aan koude. Thermische bescherming door adequate lichaams- en handgears, om te voorkomen dat de aanvallen plaatsvindt. waarbij a0 de referentie acceleratiewaarde is en a de meetwaarde. In de gevallen waarin alleen mechanische verplaatsing werd gegeven, werd de volgende formule gebruikt:
32,090
24,506
a90ea2f33aa6ad3e68e67781c1b36b25ca512b23
cdc
Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) beveelt aan dat de blootstelling van werknemers aan lawaai op de werkplek wordt gecontroleerd door de naleving te eisen van de norm die in de volgende paragrafen is opgenomen. De controle op de blootstelling van werknemers aan de vastgestelde beroepslimieten en de handhaving van de voorgeschreven preventieprocedures zullen de bescherming van de werknemers tegen geluidsoverlast bevorderen, waardoor zij minder goed kunnen praten over de dagelijkse geluidsoverlast.De controle en de handhaving op de werkplek worden voldoende doeltreffend geacht om ook de mogelijkheid van andere vormen van arbeidsoverlast en -ziekte in verband met lawaai te verminderen.Deze norm is toepasbaar op geldige, reproduceerbaare en op dit moment beschikbare technieken.De norm zal worden herzien en herzien naarmate aanvullende informatie beschikbaar komt. Onder "administratieve controle" wordt verstaan elke procedure die de dagelijkse blootstelling aan lawaai door middel van de controle van het werkprogramma beperkt. b) "audiogram" betekent een grafiek of een tabel die verkregen wordt uit een audiometrisch onderzoek waarbij het gehoorniveau als functie van de frequentie wordt weergegeven. 1-1-c) "Baseline-audiogram" betekent een audiogram dat verkregen wordt uit een audiometrisch onderzoek dat voorafgegaan wordt door een periode van ten minste 14 uur stilte. e) "Audiometerinstelling" betekent een instelling op een audiometer die overeenkomt met een specifieke combinatie van gehoorniveau en geluidsfrequentie. f) "Daily Noise Dose" betekent dat voor D die afgeleid is van de vergelijking: D - £ L + S + £2. Als de effectieve duur van de blootstelling van een werknemer aan de verschillende geluidsniveaus, Tl, T2, Cn, de respectieve duurlimieten zijn die zijn verkregen uit de figuren 1 1 en D, is de dagelijkse geluidsdosis voor een werknemer de dagelijkse geluidsdosis. (g) "dBA -Slow" betekent de meeteenheid van het geluidsniveau dat aangegeven wordt door een geluidsmeter die voldoet aan de minimale eis van de Amerikaanse nationale standaardspecificaties voor geluidsmeters, ANSI-SI.4 (1971) type S2A, bij gebruik voor A-gewogen geluidsniveau, trage respons. (h) "Engineeringscontrole" betekent elke andere procedure dan een administratieve controle die het geluidsniveau vermindert, hetzij aan de bron van het geluid, hetzij in de gehoorzone van de werknemers. (i) "Hoorhoogte" betekent de hoeveelheid, in decibel, waarbij de drempel van de hoorbaarheid voor een oor verschilt van een standaard audiometrische drempel. 1-2 (j) "milieulawaaisniveau" betekent het geluidsniveau in dBA-Slow, gemeten overeenkomstig punt 3, onder c). k) "Effectieve geluidsniveau" betekent dat voor werknemers die geen oorbeschermers dragen, het geluidsniveau voor het milieu; voor werknemers die oorbeschermers dragen, het resultaat van het aftrekken van de dBA-reductie, R, voor de oorbeschermers (bepaald zoals gespecificeerd in bijlage A) van het gemeten geluidsniveau voor het milieu; voor werknemers wordt het effectieve geluidsniveau uitgedrukt in eenheden oi dBA-Slow. (1) "lawaai" betekent een combinatie van effectieve geluidsniveaus en blootstellingsduur. (1) De blootstelling aan beroepsmatige geluidsoverlast moet zodanig worden geregeld dat geen enkele werknemer meer dan acht uur mag worden blootgesteld dan de limiet die is omschreven in regel B van de vastgestelde termijnen, die meer dan acht uur mogen bedragen voor de berekening van de dagelijkse geluidsoverlast. Op geen enkel moment mag een werknemer worden blootgesteld aan effectieve geluidsniveaus boven 115 dBA-Slow. (c) Metingen (i) De naleving van de in punt 3(b) gedefinieerde dagelijkse geluidsnormen wordt bepaald op basis van metingen met een geluidsmeter die ten minste beantwoordt aan de eis van de Amerikaanse nationale standaardspecificaties voor geluidsmeters, SI.4 (1971) type S2A, en wordt ingesteld op een A-gewogen langzame reactie. (ï) Alle metingen worden uitgevoerd met de geluidsmeter op een positie die de geluidsniveaus op de hoofdpositie van de werknemer het dichtst benadert tijdens normale operaties. (i) Een audiogram bij aanvang van elke werknemer die aanvankelijk onder de voorwaarden van punt a) van deze paragraaf is ingedeeld, wordt genomen binnen 30 dagen na de toekenning van de geluidsmetingen aan deze werknemers, in het zesde jaar van deze tewerkstelling, en vervolgens één maal per zesde jaar, en wordt erkend dat een zekere vertraging in de tenuitvoerlegging van deze eis noodzakelijk kan zijn voor werkgevers met een kleine beroepsbevolking. (ï) Voor elke werknemer die momenteel aan de werkzaamheden wordt toegewezen, moet een audiogram bij aanvang worden genomen onder de voorwaarden vermeld onder a) van deze afdeling op het tijdstip waarop deze verordening van kracht wordt, in het zesde jaar, en vervolgens om het zesde jaar. (iii) Bovendien moet elk tweede jaar een audiogram bij voorkeur worden genomen voor alle blootgestelde werknemers. De naam en handtekening van de onderzoeker, de datum en het tijdstip van de test, het serienummer van de geluidsmeter, en het laatste deel van de laatste blootstelling aan geluidsoverlast op hoog niveau: aantal uren sinds de blootstelling; type blootstelling; en geluidsniveau, indien bekend. (d) Het audiogram van elke werknemer moet worden onderzocht om te bepalen of hij voor elk van beide ooren een drempelverschuiving (hogere drempel) aangeeft, die gelijk is aan of hoger is dan 10 dB op 500, 1000, 2000, 3000 Hz, of 15 dB op 4000 of 6000 Hz, zoals blijkt uit een vergelijking van dat audiogram met het meest recente audiogram van de werknemer bij aanvang en zijn oorspronkelijke basisaudiogram zoals gecorrigeerd tot op zijn huidige leeftijd volgens de methode beschreven in bijlage B. Indien een vergelijking een van de hierboven beschreven verschuiving aangeeft: (i) de werknemer voor een passende medische evaluatie verwijzen, (ï) indien de werknemer persoonlijke beschermingsmiddelen of hulpmiddelen nodig heeft, moet hij beschikken over de juiste uitrusting en over de juiste instructies voor het juiste gebruik en de juiste verzorging van de apparatuur. Als het audiogram geen basisaudiogram was, neem dan binnen zestig dagen een basisaudiogram. (e) Audiometrische tests moeten zuiver zijn voor de rechter- en linkeroren. (i) De tests moeten worden uitgevoerd in een ruimte waarvan de omgevingsgeluidsniveaus voldoen aan alle eisen, behalve dat deel met betrekking tot octaafbanden waarvan de hartfrequenties minder dan 250 Hz bedragen van de Amerikaanse nationale standaardcriteria voor achtergrondgeluiden in wagens, ANSI S3.1 (1960 R-1971), gemeten met apparatuur conform de Amerikaanse nationale standaardspecificaties voor geluidsmeters, ANSI-SI.4 (1971) type 2 en American National Standard Specification for Octave, Half-Octave, en Third-Octave Band Filters, ANSI-SI.11 (1966, R-1971). De tests moeten worden uitgevoerd met behulp van een audiometer die voldoet aan de eisen van de American National Standards specifications for Audiometers, ANSI S3. 6 (1969) en die voldoet aan de eisen voor zuivere geluidsmeter met beperkte reikwijdte. Indien gebruik wordt gemaakt van een gepulste geluidsgeluidsmeter, moet de toontijd van de klank minstens 200 milliseconden bedragen. Het instrument dat bij de test wordt gebruikt, is ofwel een handmatige audiometer, ofwel een zelfopname-audiometer die onderworpen is aan de volgende aanvullende beperkingen: (1) De kaart waarop het audiogram wordt opgespoord, moet voorzien zijn van afgedrukte lijnen op posities die overeenstemmen met alle meervoudigheden van 10 dB-hoorniveau binnen het door de audiometer gemeten intensiteitsbereik. Als een audiogram niet voldoet aan de volgende criteria, moet het opnieuw kunnen worden getest: bij elke testfrequentie moet het mogelijk zijn om een horizontale lijnlijn parallel aan de tijdas van het audiogram op het audiogram te plaatsen, zodat het audiometrische traceerdeel met minstens zes maal de regelfrequentie kruist. De geluidsmeter moet volgens de bepalingen van bijlage C in de ijkstand worden gehouden. Indien de blootstelling aan geluid waaraan werknemers kunnen worden blootgesteld, de vastgestelde grenswaarden overschrijdt, dient de werkgever persoonlijke beschermingsmiddelen (d.w.z. oorbeschermers) te verstrekken die in combinatie met een in punt 4 gespecificeerd geluidsmetrisch testprogramma moeten worden gebruikt, mits aan de volgende eisen wordt voldaan: (i) het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen ter voorkoming van beroepsmatige blootstelling aan lawaai door de werkgever boven de voorgeschreven grenswaarden is slechts toegestaan totdat technische en administratieve controles en procedures kunnen worden uitgevoerd om de blootstelling aan beroepsmatige geluiden binnen de voorgeschreven grenzen te houden. (ï) Elke oorbeschermer die door een werknemer wordt gebruikt, vermindert het effectieve geluidsniveau waaraan hij is blootgesteld, zodat zijn blootstelling aan geluid binnen de in punt 3, onder b), genoemde grenzen blijft. (iii) Invoegen - oorbeschermers moeten worden aangebracht door een persoon die in deze procedure is opgeleid. De werkgever dient opleidingen te geven voor de juiste verzorging en het gebruik van alle persoonlijke beschermingsmiddelen. Afdeling 8 -Bestrijding van werknemers tegen geluidsoverlast Elke werknemer die aan lawaai is blootgesteld, moet op de hoogte worden gebracht van alle gevaren, relevante symptomen en de juiste omstandigheden en voorzorgsmaatregelen voor het werken in lawaaierige zones.De informatie moet in het register worden bewaard en gemakkelijk toegankelijk zijn voor de werknemer op alle werkplekken waar het geluidsniveau gelijk is aan of hoger is dan de in deel 3, onder b) voorgeschreven grenswaarden. Bijlage A - Determinatie van de dBA-reductie R voor oorbeschermers 1. De zuivere gevoeligheidsdemping vs. de frequentie-eigenschappen van de oorbeschermer (normally provided by the construction) moeten worden bepaald volgens de Amerikaanse National Standard for Measurement of the Real-Ear Ademination of Oorbeschermers at Threshold, ANSI Z24. 22 (1957). De correctieterm "10,0" is om rekening te houden met mogelijke onregelmatigheden in het geluidsspectrum en geluidslekkage die veroorzaakt kunnen worden door lang haar, veiligheidsbril, hoofdbeweging of andere factoren. # Let 3. Als de octaafbanden van het geluid niet bekend zijn, dan kan de dBA-reductie R eenvoudig worden berekend als R -10 log S -3.0.0 waar S-antilog (-0.1 X Qj) + antilog (-0.1 X Q3) + antilog (-0.1 X Q4) + antilog (-0.1 X Q5) + antilog (-0.1 X Q6) + antilog (-0.1 X Q6) + antilog (-0.1 X Q7) Deze berekening is bij benadering gebaseerd op de veronderstelling dat de waarden van de octaafbanden gelijk zijn: voor de meeste geluidstypes levert zij resultaten op die verkregen zijn met de nauwkeuriger methode van punt 2 boven. (1) Stel de audiometer in op 70 dB gehoordrempel en meet de geluidsdrukniveaus van de testtonen met een NBS-9A-koppeling, zowel voor de oortelefoons als voor alle testfrequenties. (2) Op 1000 Hz, voor beide oortelefoons meet men de decibelniveaus van de oortelefoon van de audiometer voor 10 dB-instellingen in het bereik van 70 tot 10 dB-hoorniveau. Deze meting kan met een 9A-koppelaar of elektrisch aan de oortelefoonterminals worden uitgevoerd. (5) De geluidsmeter moet zorgvuldiger worden afgeluisterd en uitgebreider dan nodig is bij de biologische ijking, om ervoor te zorgen dat de geluidsmeter geen verstoringen, ongewenst geluid of andere technische problemen vertoont. (6) De algemene functie van de geluidsmeter moet worden gecontroleerd, met name in geval van een zelfopnameaudiometer. (7) Alle waargenomen afwijkingen van de vereiste prestaties moeten worden gecorrigeerd. C. Er moet ten minste om de vijf jaar een uitputtende ijking worden uitgevoerd, onder meer bij alle instellingen voor beide oortelefoons. De testresultaten moeten ondubbelzinnig aantonen dat de geluidsmeter voldoet aan de volgende parameters die zijn vermeld in de toepasselijke delen van de ANSI-S., zoals vermeld in punt 4.1.3. In geval van periodieke geluidsdruk moet het interval een integraal aantal periodes zijn of een interval dat lang is in vergelijking met een periode. De frequentie van een functie periodiek in de tijd is het omgekeerde van de primitieve periode. De eenheid is de cyclus per tijdseenheid en moet worden gespecificeerd. De eenheidscyclus per seconde wordt gewoonlijk Hertz (Hz) genoemd. In de akoestiek is het niveau van een hoeveelheid de logaritme van de verhouding tussen deze hoeveelheid en een referentiehoeveelheid van dezelfde soort. De basis van de logaritme, de referentiehoeveelheid en het soort niveau moet worden gespecificeerd. Lawaai -(1) Lawaai is een ongewenst geluid, en bij uitbreiding is lawaai elke ongewenste verstoring binnen een nuttige frequentieband, zoals ongewenste elektrische geluiden in een transmissiekanaal of apparaat. (2) Lawaai is een onregelmatige, intermitterende of statistisch willekeurige oscillatie. Aangezien de definities van geluid niet onderling uitsluiten, is het meestal noodzakelijk om afhankelijk te zijn van de context voor het onderscheid. Lawaainiveau -(1) Lawaainiveau is het geluidsniveau, waarvan het type moet worden aangegeven door verdere modifier of context. De gemeten fysieke hoeveelheid (bijvoorbeeld voltage), de referentiehoeveelheid, het gebruikte instrument, en de gebruikte bandbreedte of andere wegingskarakteristiek moeten worden aangegeven. (2) Voor het geluid in de lucht, tenzij anders vermeld, is het geluidsniveau de gewogen geluidsdrukniveau; de weging moet worden aangegeven. De periode - de periodieke hoeveelheid is de kleinste verhoging van de onafhankelijke variabele waarvoor de functie zich herhaalt. De periodieke hoeveelheid is een periodieke hoeveelheid waarvan de waarden zich herhalen voor bepaalde stappen van de onafhankelijke variabele. De geluidsoverlast is een oscillatie in druk, stress, deeltjesverplaatsing, deeltjessnelheid, etc., in een medium met interne krachten (bijvoorbeeld elastisch, viskeuze) of de superpositie van dergelijke gepropageerde oscillaties. Het geluid is een auditieve sensatie die wordt opgeroepen door de hierboven beschreven oscillatie. Geluidsdruk - De geluidsdruk op een bepaald punt is de totale directe druk op dat punt in aanwezigheid van een geluidsgolf min de statische druk op dat punt. Geluidsdrukniveau (SPL) -De geluidsdruk in decibel is 20 maal het logaritme van een geluid in de basis 10 van de verhouding tussen de druk van dit geluid en de referentiedruk. De referentiedruk moet worden vermeld. De volgende referentiedruk wordt gewoonlijk gebruikt voor metingen die betrekking hebben op gehoor en geluid in lucht en vloeistoffen: 2 x 10 N/M. Tenzij uitdrukkelijk anders vermeld, moet worden begrepen dat de geluidsdruk de effectieve geluidsdruk is. Bij de controle van de definitie van het geluidsdrukniveau is duidelijk dat er geen sprake is van een verwijzing naar de frequentie. In werkelijkheid geeft het oor geen gelijke reactie op alle frequenties, en in feite is het gevoeliger voor de middenfrequenties dan voor de lage of hoge frequenties. Er zijn studies gemaakt die de geluidsdrukniveaus van eenvoudige tonen bepalen op verschillende frequenties die net zo luid klinken voor een waarnemer als een 1000 Hz toon van een bepaalde SPL. De resultaten van dergelijke vergelijkingen worden gegeven als gelijke geluidscurves in figuur 1. Het aantal van elke curve, luidheidsniveau in de fons. is de SPL van de 1000 Hz toon die gebruikt wordt voor de vergelijking in 3 het bepalen van de curve. Bij de standaardisatie van verschillende frequentiewegingsnetwerken die deel uitmaken van de meeste geluidsmeters, wordt rekening gehouden met de frequentie-eigenschappen van deze netwerken in figuur 2. De A-schaal komt overeen met ongeveer de 40-phon-gelijke luidheidscontouren, de B-schaal komt overeen met 70-phonen en de C-schaal komt overeen met de 100-phon-contouren. Met deze wegingsnetwerken, die het geluidsdrukniveau aanpassen om de reactie van het oor te benaderen, is het geluidsniveau de te gebruiken term, en de gebruikte weging moet altijd worden vermeld.'Het A-geluidsniveau is 36 dB' of '86DDA' zijn geschikte ex-52 persioenenen.' De referentiedruk is 2 X 10 N/M'. De schaal wordt gewoonlijk gebruikt bij het meten van geluid voor mensen, en het A-gewogen geluidsniveau wordt beschouwd als een voldoende getal om het gevaar van geluid aan te geven of te beoordelen. Om te bepalen of er sprake is geweest van een significante verandering in het gehoor van een werknemer ten gevolge van de blootstelling aan lawaai door het vergelijken van een audiogram genomen vanaf het oorspronkelijke audiogram bij aanvang met het audiogram dat het nodig is om een correctie te maken voor het verschil in leeftijd. De beste manier om deze correctie te maken is door gebruik te maken van gegevens van een niet-geruis blootgestelde groep uit hetzelfde gebied dat op dezelfde wijze getest is als de onderzochte groep. Als de geluidsbelastingsniveaus van een octaafband gemeten zijn, is het vaak wenselijk om het A-gewogen geluidsdrukniveau daarvan te berekenen. Dit kan als volgt worden gedaan: 1. Van elk octaafbandniveau wordt de in tabel III aangegeven waarde van de A-weging gecorrigeerd, die overeenkomt met de frequentie van de octaafband. Deze methode is zeer nauwkeurig, hoewel er sprake is van enige mate van onderlinge aanpassing. # Berekening van de dBA reductie R voor een oorbeschermer Berekening van de dBA reductie R voor oorbeschermers kan als volgt worden gedaan: 1. Wanneer de octaafbandniveaus van het geluid bekend zijn: Als de dB-dempingsniveaus van de oorbeschermer bekend waren voor elke octaafband, dan zou de dBA-verlaging van de oorbeschermer bepaald kunnen worden door deze af te trekken van de geluidsniveaus van de oorspronkelijke octaafband, en vervolgens de dBA-waarde van de resulterende verzwakte octaaftagebanden volgens de methode die beschreven is in de vorige paragraaf. De American National Standard for Measurement of Real-Ear Demption of Oor Protectors at Threshold, ANSI Z24. 22 (1957) schrijft echter zuiver-tonetests voor op 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 en 8000 Hz. We gaan er ook vanuit dat de 4000 Hz-kalfbanddempingsniveau bereikt kan worden door middel van de gemiddelde zuivere dempingsniveaus op 3000 en 4000 Hz, en dat de 8000 Hz-kalfbanddempingsniveau verkregen kan worden door middel van gemiddelden op 6000 en 8000 Hz. Deze methode is beknopt geformuleerd in bijlage A van de aanbevolen geluidsnorm, met inbegrip van een factor 10 die moet worden afgetrokken voor mogelijke geluidsonregelmatigheden en geluidslekken die veroorzaakt kunnen worden door lang haar, veiligheidsbril, hoofdbeweging, of andere factoren. Wanneer men niet weet dat het geluid van de octaafbanden een uniform "roze" spectrum heeft, dat wil zeggen een gelijk niveau in elke octaafband, is dit type geluid representatief voor het "gemiddelde" geluid van het beroep, en de fout die door deze benadering wordt geïntroduceerd, is meestal klein. De veronderstelling leidt tot een vereenvoudigde rekenformule zoals gepresenteerd in bijlage A van de aanbevolen geluidsnorm. Het wordt echter aanbevolen dat de meer precieze methode zoals beschreven in punt 1 wordt gebruikt wanneer octaaf-bandgeluidsniveau beschikbaar is. De eerste twee effecten kunnen bijvoorbeeld worden behandeld in de context van gezondheids- of medische problemen als gevolg van de onderliggende biologische basis, dat wil zeggen geluidsoverlast, zoals later zal worden beschreven, schade aan de celstructuren van het gehoororgaan en fysieke of psychologische aandoeningen als gevolg van geluidsoverlast, veranderingen in de normale fysieke of zenuwreacties, terwijl de overige twee effecten, de verstoring van het geluidsoverlast en het verlies van de prestaties, worden geacht ergernis of economische problemen te hebben, aangezien zij geen pathologie of fysieke disfunctie van het organisme veroorzaken. De bovengenoemde geluidseffecten kunnen ook worden ingedeeld als "auditorie" en "e extra-auditorie" van aard. De bedoeling van dit deel is een samenvatting te geven van de huidige kennis van deze verschillende negatieve effecten van lawaai, aangezien het betrekking heeft op de arbeidsomstandigheden van lawaai, en hun belang vast te stellen in verhouding tot de behoeften van geluidsoverlast in de industrie. Het oor is de orgaanstructuur van het lichaam, die speciaal is aangepast en het meest reageert op de drukveranderingen die ten grondslag liggen aan geluiden of geluiden in de lucht. Anatomisch is het lichaam verdeeld in drie delen - het buiten-, midden- en binnenoor. Een aantal sleutelstructuren binnen deze onderverdelingen zijn weergegeven in de figuren 3 en 4 structuren door hoge geluiden. Aangezien directe waarneming van de celstructuren van het intacte oor op een levende mens onmogelijk is, kan letsel aan deze delen worden afgeleid uit geluids gram, die verlies van de drempelhoorhoogte voor bepaalde zuivere toonfrequenties vertonen ten opzichte van een bepaalde referentiewaarde. Zulke verliezen, als gevolg van lawaai, kunnen van tijdelijke of blijvende aard zijn. Tijdelijke gehoorverlies, meer algemeen tijdelijke drempelverschuiving of TTS, kan worden veroorzaakt door korte blootstelling aan geluid op hoog niveau en herstel na een periode van stilte. In figuur 6 wordt een voorbeeld beschreven van TTS veroorzaakt door een blootstelling van twee uur in het laboratorium aan een breedbandlawaai van vrij hoog niveau (103 dBA). In dit geval werd een audiogram genomen op de luisteraar vlak voor en op verschillende tijdstippen na de stopzetting van de blootstelling van het geluid. Als algemene regel kan een geluid dat significante TTS'en met korte blootstellingen kan veroorzaken, aanzienlijke permanente gehoorverliezen veroorzaken bij langdurige of herhaaldelijke blootstelling. In dierstudies wijst een beperkt aantal aanwijzingen op de aanwezigheid van kleine schade aan de haarcellen, zelfs in die oren die een volledig herstel vertonen van de tijdelijke geluidsverschuiving. 13 In ieder geval zou de dagelijkse blootstelling aan TTS-geluiden gedurende enkele uren per dag gedurende maanden of jaren een risico op permanent gehoorverlies kunnen inhouden, dat wil zeggen dat het oor niet volledig kan herstellen bij herhaalde blootstelling van dit type. De TTS-component in de verliezen die in deze gehoorgegevens zichtbaar zijn, werd verwijderd door voldoende tijd te geven nadat de workshift was afgelopen voordat de audiogrammen in de arbeidersgroep werden opgenomen. In de Verenigde Staten zijn de algemeen aanvaarde procedures voor het beoordelen van de gehoorhandicap bij het spreken alleen van toepassing op de frequenties 500, 1000 en 2000 Hz op het audiogram. De controverse over de noodzaak 3000 Hz in deze vonnissen op te nemen, aangezien mededogende discriminatie kan afhangen van de gevoeligheid van geluiden die hoger zijn dan 2000. Een mogelijke verklaring is dat de resonantiefrequentie van het gehoorkanaal zich in regio 2000 - 5000 Hz bevindt, wat in feite een sterke invloed heeft op de frequenties van een inkomend geluid. - Complicerende evaluaties van het gehoorverlies ten gevolge van industrieel lawaai zijn een aantal factoren. Ten eerste, de gevoeligheid van het gehoor neemt gewoonlijk af met leeftijd, en deze verliezen (presbycusis) zijn vrijwel gelijk aan die veroorzaakt door overmatige geluidsoverlast, dat wil zeggen, verschillend grotere verliezen bij het verlies van het gehoor, naast geluids- en leeftijdsverlies, onder meer het gebruik van 23 geneesmiddelen, ziekte- en ziekteprocessen, speciale geluidstechnische procedures zijn soms noodzakelijk om een diagnose te stellen van het verlies van het gehoor, om te bepalen of het door overmatige geluid veroorzaakt kan zijn, in plaats van andere middelen. Zelfs wanneer er duidelijk geluidstechnisch bewijs is van geluidsoverlast, kunnen er vragen rijzen over de vraag of deze schade uitsluitend door lawaai op de werkplek is veroorzaakt, maar het is duidelijk dat de geluidsomstandigheden buiten de werkplek, met name in de recreatiesector, het gevaar kunnen opleveren dat het gehoor zelf verandert of dat 24 de akoestisch belediging die met de arbeidssituatie gepaard gaat, kunnen verergeren. De bovengenoemde complicerende factoren mogen niet worden opgevat als het minimaliseren van de ernst van de geluids- en gehoorverliesproblemen in de industrie, zoals in het volgende deel zal worden opgemerkt: geluidsoverlastonderzoeken in diverse productie-, bouw-, transport- en landbouwbedrijven wijzen op blootstellingsomstandigheden die mogelijk schadelijk zijn voor miljoenen werknemers, maar de risico's voor geluidsoverlast kunnen groter zijn dan elk ander gevaar in de werkomgeving. Audiometrische gegevens die reeds zijn verzameld op monsters van werknemers in veel van de hierboven onderzochte banen, tonen aan dat zij minder gehoor hebben dan andere groepen werknemers die niet zijn blootgesteld. De fysieke en psychologische problemen, die allemaal wijzen op een algemene stressreactie, kunnen leiden tot veranderingen in de cardiovasculaire, 35 37-39 endocriene functies, de neurologische functies en andere fysieke functies, die allemaal wijzen op een algemene stressreactie, meestal veroorzaakt worden door intense geluiden van een plotseling optreden, maar ook kunnen optreden onder aanhoudende hoge of zelfs matig sterke geluidsomstandigheden. Of herhaalde, door lawaai veroorzaakte reacties uiteindelijk de lichamelijke en geestelijke gezondheid kunnen aantasten, is nog onzeker. Er zijn enkele rapporten waaruit blijkt dat langdurige blootstelling aan lawaai van hoge geluidsniveaus kan leiden tot lichamelijke afwijkingen bij dieren, bijvoorbeeld Anthony en Ackerman melden dat cavia's gedurende vrij lange tijd sterke geluiden van sirenes hebben vertoond, waardoor hun vermogen om 41 geluidsstress te verwerken is verminderd. Aanvullende blootstelling aan sirene leidde hier tot gastro-intestinale aandoeningen, hart- en vaatziekten en zelfs weefselschade in de nieren en de lever. De resultaten van deze studies zijn niet zonder kritiek geweest.Sommigen zijn vaak niet voor bepaalde controles gebruikt, zoals de behandeling van proefdieren in lawaai, maar niet voor niet-lawaaigroepen, waardoor de groepen niet konden worden onderscheiden, ook de knaagdieren zijn vaak als personen gebruikt, en deze dieren staan bekend als speciale IV-10 gevoeligheid voor de effecten van bepaalde geluiden. Bovendien zijn de geluidsniveaus die in veel van deze experimenten worden gebruikt doorgaans veel hoger dan die van de mens, zelfs in de meest lawaaierige milieusituaties. Wat betreft de blootstelling van mensen, zijn er aanwijzingen in de buitenlandse literatuur die erop wijzen dat routinematige blootstelling aan intens industrieel lawaai zou kunnen leiden tot chronische fysieke storingen, bijvoorbeeld een hogere incidentie van bloedsomloop- en neurologische onregelmatigheden bij staalarbeiders in lawaaierige banen ten opzichte van andere werknemersgroepen in 44 minder lawaaierige plantengebieden. In een onderzoek in de Russische literatuur is aangetoond dat werknemers in lawaaierige kogel- en staalfabrieken een relatief grotere verspreiding hebben van cardiovasculaire onregelmatigheden 45 zoals bradycardie. Klachten over moeheid, prikkelbaarheid en sociale conflicten bij veel lawaai blootgestelde werknemers zijn ook gemeld in verband 25 44 met verscheidene van de onderzoeken zojuist. "Het feit dat degenen die werken in hoge geluidsniveaus meer medische problemen vertonen dan degenen die onder stillere omstandigheden werken, is niet doorslaggevend bewijs dat lawaai de cruciale oorzakelijke factor is. In elk geval is het mogelijk dat de verschillen in gezondheidswaarden kunnen worden verklaard door andere factoren zoals leeftijd, andere milieucontaminanten, arbeidsbelasting en arbeidsgewoonten. De aanwezigheid van geluidsoverlast kan leiden tot een meer uniforme geluidsachtergrond, tot verdwaalde geluiden die anders hoorbaar zouden kunnen zijn in een rustige werkomgeving en tot afleiding. Ook aan de positieve kant kunnen geluiden van het impulstype sneller of sneller geluid produceren, waardoor de vermoeiende taken minder vermoeiend kunnen zijn. De ritmecomponent in de muziek kan ook voor dit doel dienen. Niet alle prestatievermogens kunnen evenveel te lijden hebben onder de storende effecten van lawaai. In sommige gevallen lijkt lawaai eerder geneigd om de kwaliteit te verstoren dan om de hoeveelheid werk, dat wil zeggen dat lawaai de productie van de arbeid niet verandert, maar wel meer fouten kan veroorzaken, terwijl de prestaties onder geluidsoverlast kunnen worden beïnvloed door schommelingen van de werknemers, waarbij perioden van slechte prestaties worden verweven met periodes van verhoogde 56-inspanning. Men kan zich zorgen maken over de vraag of de geluidsoverlast extra risico's met zich meebrengt voor personen met reeds bestaande gezondheidsproblemen, dat wil zeggen dat bij het verschijnen van lawaai en ook bij het verdwijnen ervan de geluidsoverlast kan optreden. Kennelijk is dat de geluidsoverlast de vernederende factor is. Het is interessant dat de geluidsoverlast die nodig is om zichtbare veranderingen in de prestaties te veroorzaken, de grenswaarden voor het behoud van het gehoor bij normale dagelijkse blootstelling kan overschrijden. Zo kunnen geluidsnormen voor de bescherming van het gehoor ook mogelijke geluidseffecten van 38 effecten op de efficiëntie van het werk compenseren. Het belang van attitudes in geluidsstudies is nog duidelijker bij veldonderzoeken, bijvoorbeeld bij moreel en egoïstisch onderzoek kan de stress van geluidsoverlast wegnemen. Andere werknemers die ontevreden zijn over hun baan kunnen geluidsoverlast gebruiken als een "scape geit" voor slechte prestaties. Er moet ook op gewezen worden dat door middel van een proces van zelfverkiezing, alleen de meer lawaaitolerante werknemers waarschijnlijk op een lawaaierige baan blijven, hoe meer geluidsgevoelige mensen zichzelf uit deze situaties zouden verwijderen. De vele factoren die invloed kunnen hebben op de geluidseffecten op de prestaties, leiden tot hooggekwalificeerde conclusies en conservatieve voorspellingen. In het algemeen zijn intense geluiden, bij voorkeur impulsieve geluiden, en een belastende taak die door een gespannen persoon wordt uitgevoerd, een combinatie van omstandigheden die het meest geschikt zijn om geluidsoverlast in de praktijk te vertonen. Het Cumulatieve effect Deze discussie heeft verschillende negatieve effecten van geluiden die het gevolg kunnen zijn van beroepsmatige blootstelling aan lawaai apart behandeld. Het is echter niet realistisch om werknemers voor te stellen in hun dagelijkse werkroutines waarbij één vorm van geluidsoverlast wordt ervaren, waarbij de anderen worden uitgesloten. De dagelijkse weerslag van geluidsoverlast op de werkplek kan immers het gehoor aantasten, de ontvangst van gewenste geluiden, de verhoogde emoties en de lichamelijke activiteit, de ontwrichting van de concentratie of de veiligheid belemmeren. De vaststelling van grenswaarden voor geluidsoverlast voor de bescherming van het gehoor van de werknemer zal in de eerste plaats het voorkomen van het ergste fysieke defect dat lawaai bij de mens kan veroorzaken. De handhaving van deze grenswaarden kan ook andere voordelen hebben. Met name fysieke en psychologische storingen ten gevolge van blootstelling aan beroepsmatige geluiden zullen minder waarschijnlijk ontstaan onder beter gecontroleerde blootstellingsomstandigheden. Uiteraard blijft de vraag of overmatige geluidsoverlast alleen fysieke en geestelijke afwijkingen kan veroorzaken. Niettemin kunnen de geluidsniveaus die voldoen aan de eisen voor het behoud van het gehoor ook binnen grenzen blijven die niet leiden tot verlies van de functie. De informatie in dit deel, punt 1, is niet bedoeld om precieze cijfers te geven over het aantal werknemers dat blootgesteld wordt aan gevaarlijke geluidsniveaus, maar om aan te tonen dat lawaai inderdaad een gemeenschappelijk beroepsrisico is dat een groot aantal werknemers kan treffen: "Hoeveel werknemers bevinden zich in gebieden met een geluidsniveau van 90 dBA of hoger?" Toen deze vraag gesteld werd in augustus 1971, was het aanbevolen niveau voor een blootstellingslimiet van 8 uur nog steeds 90 dBA, maar de antwoorden op deze vraag konden niet gebruikt worden om vast te stellen hoeveel werknemers gevaarlijke geluiden vertonen omdat informatie over de duur van de blootstelling niet beschikbaar is. 4. De tabel bevat geen gegevens over de 4.511.000 transportarbeiders, de 3.502.000 bouwvakkers, de 626.000 mijnbouwers, of de 4.746.000 landbouwarbeiders. De voorspelde aantallen werknemers die zich in geluidsgebieden bevinden 90 dBA F. Gebruik maken van scherp en goed gevormd snij- en boormachines. # Substitution of machines A. Substituutbanden voor tandwielen. # Trillingsdemping A. Verhoog de massa. B. Verhoog de stijfheid. C. Gebruik rubber- of plastic bekledingen om geluid te dempen. D. Verbeter de ondersteuning. # Reducation of Solid-Borne Transmission A. Flexibele bevestigingen voor motoren en andere machines. B. Flexibele slang in pijpen of elektrische leidingen. C. Flexibele koppeling op assen. Van de bovengenoemde punten zijn de voorkeursprocedures voor de vermindering van het lawaai voor het milieu de procedures die gericht zijn op de vermindering van het lawaai bij de bron (Items 1-7). In het algemeen zijn deze procedures veel efficiënter gebleken wat betreft de daadwerkelijke vermindering van het geluid dan de procedure die wordt genoemd onder punt 8. Bovendien bieden brongeluidscontroles bescherming aan zowel de gebruikers van de apparatuur als de werknemers in de omgeving van onmiddellijke blootstelling................................................................................................................................................................................................................... 3. Wanneer de manuren die nodig zijn voor een baan de toegestane tijd voor één man op één dag voor het bestaande geluidsniveau overschrijden, moet het werk worden verdeeld over twee, drie of zoveel mannen als nodig is, hetzij achtereenvolgens, hetzij tezamen, om de individuele blootstelling aan lawaai binnen de toegestane tijd te houden. 4. Indien er minder dan voltijdse bediening van een lawaaierige machine nodig is, moet het een deel van elke dag worden uitgevoerd, in plaats van de hele dag voor een deel van de week. V5 Geef af en toe geluidsoverlast aan hoge geluidsniveaus's nachts of op andere momenten waarop een minimum aantal werknemers zal worden blootgesteld." Wanneer personeel wordt gedraaid, moet uiterste zorgvuldigheid worden betracht om ervoor te zorgen dat geen enkele werknemer gedurende een langere periode aan geluidsoverlast wordt blootgesteld, indien dit niet wordt overschreden, hetgeen zou leiden tot een aanvaardbaar klein effect op de geluidsniveaus gedurende de gehele levensduur van de blootstelling. De tweede grote imbetus voor geluidsmetingen op basis van de octaafbandanalyse kwam voort uit onderzoek waaruit bleek dat, althans voor de meeste geluidsfrequenties, de waargenomen drempelverschuiving (tijdelijk of permanent) nauw verband hield met de frequentie of het spectrum van de prikkel. Uit onderzoek naar de resultaten van de "stimulatiedoofheid" (tijdelijke drempelverschuiving) bleek dat voor pure toonstimuli de maximale gehoorverschuiving ongeveer de helft octaaf boven de frequentie van het totaal aantal voorafgaande tot 1956 vastgestelde schaderisicocriteria voor bescherming (zie beschermingsdoel), het voorkomen van gehoorverlies op alle frequenties, dit vereiste een evaluatie van het geluid op elke octaafband. Na deze periode werden echter veel meer gekwalificeerde beschermingsdoelstellingen vastgesteld (meestal de detectie van verlies in de zogenaamde "speechfrequenties"), zodat alleen kennis van de geluidsdruk in bepaalde kritische octaafbanden (niet te verwarren met de auditieve banden) om het risico op blootstelling aan geluid te beoordelen. Oogheelkunde en Otolaryngologie in 1957, de International Standards organization in 1961, en de American Academy of Oftalmology and Otolaryngology bij de herziening van de criteria van 1957 in 1964 (zie tabel IX). De procedure voor de beoordeling van geluidsrisico's door deze mehtod bestaat uit het meten van de octaafbandniveaus in de kritische octaven, en vervolgens het vergelijken van de gemeten niveaus met de schaderisicocontouren. Dit wordt het best geïllustreerd door het gebruik van de "Noise Rating" curven, ontwikkeld door de International 80 Standards Organization. De octaafbandniveaus van het geluid worden gemeten en vervolgens vergeleken met de geluidsratingcurve (Figuur 9). De hoogste curve die wordt overschreden door het niveau van deze banden, geeft het geluidsclassificatiecijfer (N) voor dit specifieke systeem, een geluidsclassificatie van 85 als het beschermingscriterium. 82 In een studie van 580 industriële geluiden toonde Botsford aan dat het A-gewogen geluidsniveau bij 16% van de geluidsoverlast het risico op gehoorvorming even nauwkeurig weergeeft als de grenswaarden die in 80% van de gevallen als octaafbanden werden uitgedrukt. Passchier-Vermeer2^ kwam tot de conclusie dat, behalve in één geluidsoverlaststoestand, het geluidsniveau in d BA even nauwkeurig was als het geluidsoverlast (NR) bij de schatting van het geluid 83 veroorzaakte gehoorverlies. In een onderzoek naar het gehoorverlies bij 759 personen heeft Robinson vastgesteld dat de fout die werd gemaakt door het gebruik van DBA bij het voorspellen van het gehoorniveau binnen + 2 dB was, zelfs voor geluiden die varieerden van + 4 dB/84 octaaf tot -5 dB/octaaf. dan andere geluidsratingsystemen waarbij gebruik is gemaakt van spectrale metingen in octaafbanden. Sinds de publicatie van de eerste Intersociety "Guidelines for Noise 81 Exposure Control" is een relatief nieuwe benadering, A-gewogen geluidsniveaumeting, een populaire maatregel geworden voor de beoordeling van het algemene geluidsgevaar. Zoals in deel III wordt aangegeven, benadert de weging op de A-schaal de 40-phon-gelijke luidheidscontour (Figuur 8). Het gebruik van de A-weging wordt daarom overwogen om de geluidsclassificatie op een redelijk vergelijkbare manier te verzekeren als het menselijk oor. In overeenstemming met de verschillende precedenten die zijn vastgesteld voor het gebruik ervan bij de beoordeling van het gevaar als gevolg van de blootstelling aan industrieel geluid, en omdat is aangetoond dat dit gevaar redelijk nauwkeurig is gemeten, is aanbevolen het A-geluidsniveau te meten voor gebruik bij het beoordelen van geluidsrisico's in de aanbevolen norm. Als een zeer streng beschermingscriterium wordt overwogen, zodat geen enkel persoon die aan lawaai wordt blootgesteld, bij welke frequentie dan ook gehoorverlies krijgt, dan zou het maximaal toelaatbare geluidsniveau voor een dagelijkse of bijna dagelijkse blootstelling vrij laag zijn, omgekeerd zou het beschermingsniveau voor een bepaalde hoeveelheid gehoorverlies bij een klein percentage werknemers gedurende een werkperiode worden verhoogd, dan zou het toelaatbare niveau van blootstelling worden verhoogd, zoals bijvoorbeeld de formule in figuur 10 waarbij het vermogen om te horen van alledaagse geluiden wordt geschat op 500, 1000 en 2000 Hz met 0,8 en vervolgens het gemiddelde over deze drie frequenties wordt berekend. De American Medical Association in 1947 adviseerde om het gehoorverlies voor het spreken te bepalen door de zuivere toonhoorverliezen op 500, 1000, 2000, en 4000 Hz. De vier frequenties werden gewogen volgens wat men vermoedde te zijn van elke frequentie bij het horen voor het spreken (dat wil zeggen 15% bij 500 Hz, 30% bij 1000 Hz, 40% bij 2000 Hz en 15% bij 4000 Hz). Deze richtlijn suggereerde verder dat het gehoorverlies voor het spreken niet begint totdat het gewogen gemiddelde gehoorverlies gelijk is aan 10 dB, en het totale verlies voor het horen van woorden zich heeft voorgedaan wanneer het verlies bij 500 Hz 90 dB of de verliezen bij de andere 3 frequenties 95 dB bedroeg. In een later artikel waarin de veronderstellingen voor het horen van het rekenproces voor het uitspreken werden herzien, maakte de AM A de volgende opmerkingen en aanbevelingen: De formule van 1947 was ontoereikend voor de berekening van het gehoorverlies voor spraak bij gehoorverlies. (Dit is met name interessant omdat de methode die vandaag wordt gebruikt voor het berekenen van het gehoorverlies voor spraak, ontwikkeld door de AAO0 in 1959 en geaccepteerd door de amamo in 1961, de meest gevoelige VI-9 indicator voor sensueel gehoorverlies (dat wil zeggen verlies bij 4000 Hz.)) (2) De dagelijkse communicatie zou de basis moeten zijn voor de evaluatie van slechthorendheid van het gehoor. "Ideaal genoeg zou gehoorstoornissen moeten worden geëvalueerd in termen van het vermogen om dagelijks gesproken te horen onder alledaagse omstandigheden. V I - 10 "Voor de beoordeling van de slechthorendheid moet worden erkend dat het bereik van slechthorendheid niet zo breed is als het geluidsspectrum van het menselijk gehoor. Audiometrische zero, dat vermoedelijk de gemiddelde normale drempel is, is niet het punt waarop Imparment 1. De basis van slechthorendheid moet niet alleen de mogelijkheid zijn om woorden te horen, maar ook de mogelijkheid om woorden te verstaan. # De mogelijkheid om zinnen te horen en ze in stilte te herhalen is niet voldoende bewijs van voldoende gehoor voor spreekgesprekken onder alledaagse omstandigheden. 2) Hierboven wordt het vermogen om woorden te verstaan onder alledaagse omstandigheden het best voorspeld op basis van het gehoorniveau van VI-11 1000, 2000, 3000 He. Met betrekking tot de vaststelling van gehoorstoornissen (1. hierboven) geeft de mogelijkheid tot het "horen" van woorden, gemeten in termen van de laagste intensiteit waarbij een luisteraar nauwelijks spreekmateriaal kan identificeren, weinig informatie over communicatieproblemen onder alledaagse omstandigheden. Zoals Sataloff zegt, betekent dit de aanwezigheid van voor de hand liggende moeilijkheden bij het horen van spreekwoorden. In werkelijkheid ligt de moeilijkheid vaak niet zozeer bij het "horen" van woorden als wel bij het "verstaan" ervan. Deze kwestie wordt verder opgehelderd als men de "typische" klinische beeldvorming van een persoon met een geleidend gehoorverlies vergelijkt met die van een persoon met een sensorisch gehoorverlies ten gevolge van geluidsoverlast, waarbij van beide gevallen verwacht wordt dat hij hogere drempels heeft voor de ontvangst van de toespraak (een maatregel voor het horen van de toespraak); in geval van een geleidend verlies zou de discriminatie van de toespraak (begrip) echter ongeveer gelijk zijn aan die van een normaal horende persoon, op voorwaarde dat het presentatieniveau voldoende boven het niveau van de opnamedrempel ligt, terwijl de persoon met een beroepshoorverlies (zintuiglijk gehoorverlies) aan de andere kant VI-12-gevallen zou hebben, en het effect van een verhoging van het pre sendatieniveau tot hogere niveaus vaak zou leiden tot een vermindering van de uitspraak 100 score (zie voorbeeld in figuur 11). Het is dan ook duidelijk dat de formule die wordt toegepast voor het berekenen van slechthorendheid rekening moet houden met de mogelijkheid tot discriminatie en dat de zuivere frequenties die in de formule worden gebruikt, sterk moeten worden afgestemd op deze laatste functie. Wat betreft de dagelijkse communicatie (zie 100Z. Bovendien neemt de dagelijkse toespraak zelden de vorm aan van volledige zinscommunicatie; het aantal spreekgesprekken dat beschikbaar is voor 88 nauwkeurige spreekgesprekken onder alledaagse omstandigheden is sterk verminderd. Uit deze discussie kan worden afgeleid dat een geschikt voorspellend systeem voor het bepalen van slechthorendheid een bepaalde overweging VI tot 13 moet omvatten voor een werkelijke dagelijkse communicatieomgeving in plaats van een optimale conditie zoals voorgesteld door de AO-AMA. Met betrekking tot het voorspellen van het vermogen tot het begrijpen van uitspraken op basis van zware waarden op 1000. 2000. en 3000 Hz (punt 3), blijkt uit de resultaten van verschillende studies dat het gehoorverlies op deze drie frequenties beter is dan het geluid op basis van de gemiddelde driefrequenties van 500, 1000 en 2000. Een dergelijke variabele is de "akoestische" of "middenoor"reflex, die het geluid in het binnenoor vermindert, zich aanpast of snel verdwijnt als het geluid continu blijft en in de loop van de tijd relatief niet verandert. Als het geluid echter aanzienlijk verandert of regelmatig onderbroken wordt, blijft de reflex bestaan. Een tweede variabele die een belangrijke rol speelt bij het verminderen van het gevaar van onderbroken geluiden ten opzichte van continue geluiden op korte termijn, heeft betrekking op de off-time van de blootstellingscyclus, afhankelijk van het totale geluidsniveau en de aard van de relatie tussen on-time en off-time. De enige empirische gegevens die tot nu toe beschikbaar waren over permanente gehoorverlies ten gevolge van intermitterende blootstelling, zijn afkomstig van een onderzoek van ijzerertsen, uitgevoerd door Sataloff et a l.^', waarbij werd vastgesteld dat intermitterende geluiden ongeveer 15 dB intensiever moesten zijn dan continue geluiden om dezelfde extra gehoorstoornissen bij mannen van 30 tot 50 jaar te veroorzaken. Hoewel dit 113 VI tot 18 jaar het algemene idee bevestigt dat intermitterende blootstellingen minder gevaarlijk zijn dan continue steady-state blootstellingen van dezelfde duur en geluidsniveau, moet de toepasbaarheid van deze regel op andere programma's van intermitterende aard worden afgewacht. Sinds 1960 zijn verscheidene schaderisicocriteria voorgesteld om de blootstelling aan intermitterende geluiden te beperken. Deze procedure gaat ervan uit dat niveaus beneden de 75 dB SPL niet gevaarlijk zijn voor het horen; dus de hoeveelheid on-time wordt genomen als de totale tijd van het geluid boven de 75 dB SPL ligt. Bij een kritische test van de on-fraction regel, Selters en Ward^1 bleek dat deze regel ongeldig was toen de normale on-off-tijden langer dan twee minuten waren. Voor een burst-duur langer dan twee minuten was een tweede regel het belangrijkste kenmerk van deze benadering, namelijk dat de resterende TTS in de exposure-tijd werd omgezet. Een van de cruciale veronderstellingen van de "exposure-equivalent"-regel is dat de recovery van TTS onafhankelijk is van het type geluid 33 dat de TTS produceert. In een recent artikel heeft Ward gegevens gepresenteerd die de geldigheid van deze veronderstelling in twijfel trekken. Het lijkt erop dat intermitterende blootstelling aan hoge-frequentielawaai een aanzienlijke vertraging in het herstel van TTS veroorzaakt ten opzichte van intermitterende lagefrequenties. Een derde benadering bij het bepalen van het gevaar van onderbroken geluid was het bepalen van het totale on-time geluid, ongeacht hoe de geluidsoverlast in de tijd wordt verspreid, en het overwegen van de intermitterende blootstelling in termen van een gelijkwaardige continue blootstelling. Tot de intermitterende geluidsnormen op basis van de eerste en/of tweede regels behoren de criteria van Glorig, Ward en N i x o n, 113 CHABA 107 82 Werkgroep 46, en Botsford. De criteria van botsford zijn gebaseerd op een vereenvoudiging en consolidatie van de continue blootstelling van de chaba-groep, de intermitterende lange-uitbarstingen en de korte-uitbarstingscontouren tot één algemeen cijfer met betrekking tot het dBA-niveau, het totale on-time niveau (lawaaisniveau boven 89 d B A) en het aantal blootstellingscycli (zie figuur 13). De grenswaarden voor intermitterende blootstelling uitgedrukt in deze contouren (zie tabel X) 27 zijn onlangs goedgekeurd door het Comité voor interocaliteit. Soortgelijke grenswaarden zijn vastgesteld in het kader van een herziening van het Duitse document con-116, dat betrekking heeft op de beoordeling van industriële geluiden in werkgebieden. Uit recent onderzoek naar de doeltreffendheid van de in tabel X voorgestelde grenswaarden is over het algemeen gebleken dat de grenswaarden de risico's voor het gehoor niet kunnen voorspellen, althans wat betreft tijdelijke drempelverschuivingen: in een laboratoriumonderzoek11 is gebleken dat in de tabel 1 sprake is van concentraties van lawaai binnen een werkdag van acht uur dan kan leiden tot overmatige hoeveelheden tijdelijke drempelverschuivingen en dat de omstandigheden geen gelijke effecten op het gehoor hebben, waardoor er geen sprake is van een gelijke bescherming. Aanzienlijk meer gegevens moeten worden verzameld voor de evaluatie van de huidige criteria die een veilige blootstelling aan intermitterend geluid trachten aan te wijzen. Anderzijds werd gesuggereerd dat het "off"-niveau vaak afhankelijk was, bijvoorbeeld het veilige niveau van blootstelling voor de octaafband 300 -600 Hz werd vastgesteld op 89 dB SPL, terwijl het ongeveer 85 dB SPL was voor octaafband 1200 -2400 Hz. De resultaten van deze berekening wijzen erop dat het geluidsniveau van de buitenband, gebaseerd op een derde octaaf- of octaafband, in veel gevallen beneden het niveau ligt dat door Botsford is aangegeven (met name bij sterke smalle bandcomponenten in het geluid). Zowel de criteria van de Chaba als die van Botsford lijken niet in overeenstemming te zijn met de beoogde betekenis van een veilig intermitterend niveau in de huidige gegevens, wat erop wijst dat het percentage van de bevolking met een gehoorbeperking in de groepen die blootgesteld zijn aan continue geluidsniveaus van VI-22 op en iets onder 85 dBA in vergelijking met een niet-lawaai blootgestelde populatie aanzienlijk toeneemt. Alle werknemers werden vóór het begin van hun werkploeg getest, terwijl het aantal werknemers in een testzitting varieerde van één tot zes, toen er minder dan zes werknemers aanwezig waren bij een testzitting, werd geprobeerd de toewijzing van geluidsmeters willekeurig te maken, maar uit de resultaten van twee onafhankelijke studies in het laboratorium van NIOSH bleek dat er geen significant verschil was tussen de gemeten drempels tussen koptelefoons met otocups en oorkussens van het type MX-41/Ar. Voordat de analyse van de gegevens kon worden uitgevoerd, was het noodzakelijk om de ijkgegevens te controleren die tijdens het desbetreffende onderzoek verzameld werden. De ijking van de geluidsmeters die gebruikt werden voor het nemen van de audiograms werd gewoonlijk voor en na elk onderzoek uitgevoerd.De gegevens werden waar nodig gecorrigeerd aan de hand van de relevante waarden in de Amerikaanse Nationale standaardspecificaties voor audiometers, ANSI S 3,6 (1969). De gegevens werden omgezet door natuurlijke logaritmen en de daaruit voortvloeiende verschillen in logaritme (0,5, 1,2). Voor elk monster werden afzonderlijke tests uitgevoerd voor HLI (0, 5, 1, 2) en HLI (1, 2, 3) gemiddelde geluidssappen. Van de vier Bartlett-tests werden er drie geen aanwijzingen gegeven van nonhomogeniteit van variantie, maar de vierde was significant op het niveau van 0,05 probbabiliteit, maar slechts één atypische variantie werd gevonden in de "nonhomogenous"-groep, en dit werd veroorzaakt door een onwaarschijnlijke combinatie van zuiver willekeurige varianten en niet indicatief voor een werkelijke stijging van de variabiliteit voor de betreffende cel. De conclusie was dus dat log HLI (0,5, 1, 2) en log HLI (1, 2, 3) stabiel was over alle cellen, gedefinieerd door de crosa-clasalificatie. Voor de meeste curven die enige significante trend lieten zien, paste een rechte lijn de gegevens binnen de grenzen van onverklaarbare variabiliteit. 3. Histogrammen van samengevoegde afwijkingen van log HLI-waarden ten opzichte van de respectievelijke regressielijnen voor H-L (0,5, 1, 2) en HLI (1,2,3) werden geconstrueerd door de normale verdelingscurven aan te passen. Chi-kwadraat-goedheids-van-fittests werden uitgevoerd. Uit de tests bleek dat de log HLI-afwijkingen ten opzichte van de middelen gewoonlijk werden verdeeld over het volledige bereik van de variabiliteit tot een zeer significante mate van vergelijkbaarheid zoals aangetoond in de figuren 14 en 15. De samengevoegde afwijkingen werden berekend voor gebruik in latere stadia van de analyse. 4. Regressielijnen voor verschillende leeftijdsgroepen in een ervaringsniveau werden getest op parallelheid, en in elk geval werden de lijnen parallel bevonden binnen de foutenlimieten van de pisteschattingen. Voor elke leeftijdsgroep werden de intercepties vergeleken met de T-tests van de student. De "intracties" werden gedefinieerd als grids van de regressielijnen op een dBA van 79, die de controlegroep vertegenwoordigden die blootgesteld was aan minder dan 80 dBA. Deze regressielijnen bleken significant verschillende families van niet-parallellijnen te zijn van gewone interceptielijnen. VI-27 6. Voor elke combinatie van leeftijd en ervaring werd de normale verdeling van de samengevoegde variatie in represions verdeeld over de represionslijn met het zerogemiddelde gecentreerd op de landing van de lijn. De betrouwbaarheid van de analyse wordt aangetoond door middel van homogeniteit van de variantie en de normaliteit van de bevolkingsverdelingen, met andere woorden, de evaluatie is herhaalbaar en vertegenwoordigt een willekeurige steekproef. De analyse van de intersociëteit verschilt dus van die van NIOSH in verschillende kenmerken: het gebruik van één enkel oor, de nonseparatie van ervaringsgroepen, het gebruik van SIL in geluidsniveaus en het gebruik van een ongelijke samengestelde populatie. Sommige van deze kenmerken hebben de neiging lagere risicowaarden te produceren en een grotere onzekerheid dan de NIOSH-analyse, zoals blijkt uit tabel VII-3. Deze analyse verschilt op drie manieren van die van de Niosh-analyse VI-30: ten eerste werd alleen het rechteroor gebruikt, ten tweede werd er geen onderscheid gemaakt tussen leeftijdsgroepen en werkervaringsgroepen, ten derde werd er in de ISO-studie geen screening op otologische afwijkingen uitgevoerd, ten tweede was het gehele monster van gegevens dat in deze analyse is gebruikt homogeen, omdat alle leden van de steekproef 126 uit één volledig onderzoek zijn genomen, terwijl het ontbreken van otologische screening enig effect heeft op de incidentie van slechthorendheid voor zowel het blootgestelde geluid als de blootgestelde niet-geluidsgroepen, maar wanneer het risico wordt berekend door het aftrekken van de twee gevallen, wordt het effect in wezen afgelast. 75 150 300 600 1200 2400 4800 9600 Het gehoorniveau van de operatoren van zware grondapparatuur bleek aanzienlijk hoger te zijn dan dat van de niet-lawaai blootgestelde groepen.De werknemers in papieren zakken hadden hogere gehoorniveaus, maar niet zo hoog als de operatoren van grondapparatuur.
11,306
7,947
e37483d33b89138556f4c9ccc39757e2093e79dc
cdc
Geen van deze aanbevelingen is de eerste verklaring van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) over het gebruik van levend, verzwakt vaccin tegen het virus-Varivax ® - vervaardigd door Merck and Company, Inc. en in maart 1995 in licentie gegeven voor gebruik bij gezonde personen vanaf de leeftijd van 12 maanden. Naast de presentatie van informatie over het vaccin, worden in deze verklaring de eerdere aanbevelingen over het gebruik van Varcella zoster-immunoglobuline (VZIG) als profylaxe tegen varicella (MMWR 1984;33:84-90,95-100) bijgewerkt. Varicella (dat wil zeggen waterpokken) is een zeer besmettelijke ziekte veroorzaakt door het virus van de varicella zoster (VZV). Secundaire aanvalscijfers voor dit virus kunnen oplopen tot 90% voor gevoelige contacten van het huishouden. VZV veroorzaakt een systemische infectie die meestal leidt tot levenslange immuniteit. Bij anders gezonde personen leidt klinische ziekte na heropname zelden; dergelijke ziektes kunnen voorkomen bij immuungecompromitteerde personen. Echter, net als bij andere virusziekten, opnieuw blootstelling aan wild-type varicella vaak tot nieuwe infectie, waardoor antistoftiters worden versterkt zonder klinische ziekte of aantoonbaar viremie. Van de kinderen is varicella gewoonlijk een ziekte die 4 à 5 dagen duurt en gekenmerkt wordt door koorts, malaise en een algemene vesiculaire huiduitslag die typisch bestaat uit 250-500 wonden. Adolescenten, volwassenen en immuungecompromitteerde personen hebben meestal een ernstiger ziekte en lopen een hoger risico op complicaties. primaire subklinisch infectie met VZV is zeldzaam voor personen van alle leeftijden. De gemiddelde incubatietijd voor varicella is 14 tot 16 dagen, maar deze periode kan lopen van 10 tot 21 dagen. De periode van besmetting van geïnfecteerde personen begint naar schatting 1-2 dagen voor het begin van de huiduitslag en eindigt wanneer alle wonden zijn gekorst, meestal 4-5 dagen na het begin van de huiduitslag. Mensen met progressieve varicella kunnen langer besmettelijk zijn, vermoedelijk omdat hun immuunreactie is depressief, waardoor virusreplicatie kan aanhouden. Omdat Varcella zich ontwikkelt bij vrijwel alle mensen die in de Verenigde Staten wonen, wordt de incidentie geschat op ongeveer de geboortecohort. Gegevens uit de National Health Interview Survey (NHIS) voor de periode 1980-1990 lieten zien dat er jaarlijks naar schatting 3,7 miljoen gevallen voorkomen (jaarlijkse incidentie: 1.498 gevallen per 100.000 populatie) (CDC, niet gepubliceerde gegevens). Varicella is geen nationaal meldingsplichtige ziekte, en de bewakingsgegevens zijn beperkt. In 1994, slechts 28 staten, het district Columbia, en New York City rapporteerden gevallen aan het National Notifiable Disease Surveillance System (NDDSS) van CDC, en de rapportage binnen staten was onvolledig. Naar schatting 33% van de gevallen kwam voor bij kleuters (d.w.z. kinderen van 1 tot 4 jaar) en 44% bij scholieren (d.w.z. kinderen van 5 tot 9 jaar) (Figuur 1). Meer dan 90% van de gevallen kwam voor bij personen van 49 jaar en ouder. Epidemiologische en serologisch onderzoek bevestigt dat > 90% van de volwassenen immuun is voor VZV (CDC, niet gepubliceerde gegevens;1). De immuniteitsgraad kan lager zijn voor volwassenen die in bepaalde tropische of subtropische gebieden zijn opgevoed (b.v. Puerto Rico) (2). Het gemiddelde aantal mensen per jaar dat in de Verenigde Staten overleed ten gevolge van complicaties met varicella is gedaald van 106 personen in 1973-1979 57 personen in 1982-1986. Deze daling kan het gevolg zijn van a) de substantiële vermindering van gevallen van het syndroom van Reye, b) de beschikbaarheid van acyclovir, c) het selectieve gebruik van varicella zoster immuunglobuline (VZIG) en d) de verbetering van de ondersteunende zorg. In 1987-1992 is echter het gemiddelde jaarlijkse aantal gevallen van aan varicella gerelateerde sterfgevallen gestegen tot 94 personen; de oorzaak van deze toename is onbekend: het aantal gevallen is lager voor kinderen en jongeren van 1 tot 14 jaar dan voor baby's (0,75 gevallen per 100.000 kinderen en 6,23 gevallen per 100.000 baby's). van virulente stammen van groep A, streptokokken (die eerder invasieve, dodelijke infecties veroorzaken) kan leiden tot een buitengewoon groot aantal ziekenhuisopnames en sterfgevallen onder kinderen (5,6). Anders zijn gezonde kinderen en jongeren (d.w.z. personen van 15 jaar en ouder) het grootste deel (80%) van een geschat aantal 9300 jaarlijkse intracella-hospitalisaties, maar het aantal complicaties is aanzienlijk hoger voor personen van 15 jaar of ouder en voor baby's (d.w.z. kinderen van minder dan 1 jaar) De meest voorkomende complicaties van varicella, die kunnen leiden tot ziekenhuisopname, zijn bacteriële infecties van huidlaesies, longontsteking, dehydratatie, encefalitis en hepatitis. Congenitale varicellasyndroom, voor het eerst erkend in 1947 (11 ), kan voorkomen bij baby's die zijn geboren op moeders die tijdens de eerste helft van de zwangerschap besmet zijn, en kan worden aangetoond door een laag geboortegewicht, huidlittekens, hypoplasie van de ledematen, microcefalie, corticale atrofie, chorioretritis, cataract en andere afwijkingen. Uit de resultaten van de prospectieve studies (8(13)(14)(15)) blijkt dat het syndroom van de aangeborenen van de geslachtsorganen van de moeder bij vier (0,7%) van de 564 baby's, geboren op moeders die tijdens het eerste trimester van de zwangerschap varicella hadden. In een prospectief onderzoek dat in het Verenigd Koninkrijk en West-Duitsland van 1980 tot 1993 werd uitgevoerd, werd een hoger risico waargenomen voor het congenitale varicellasyndroom, wanneer tijdens de zwangerschap van de moeder een zwangerschap van 13 tot 20 weken werd vastgesteld dan wanneer een infectie gedurende 12 weken werd vastgesteld (2% versus 0,4%) (14). zwangerschap. Bij zwangere vrouwen van 5 dagen voor tot 2 dagen na de bevalling is een ernstige besmetting met varicella vastgesteld bij naar schatting 17%-30% van hun pasgeboren baby's. Deze kinderen worden blootgesteld aan VZV zonder voldoende maternale antistof om de ernst van de ziekte te verminderen. Het risico op overlijden onder neonaten is geschat op 31% onder de zuigelingen waarvan de moeder een huiduitslag had 0-4 dagen voor de bevalling (16 jaar). Dit geraamde risico was gebaseerd op een beperkt aantal kindersterftes en kan worden opgeblazen omdat sommige gevallen het gevolg waren van selectieve meldingen en voordat neonaten intensieve zorg beschikbaar waren. Bij herevaluatie waren meerdere baby's een hoger risico op overlijden vanwege een laag geboortegewicht, in ieder geval was een andere doodsoorzaak waarschijnlijk (17 jaar) geweest. Hoewel het risico op overlijden bij neonaten die geen VZIG-interventie krijgen aanzienlijk lager is dan voorheen werd geschat, heeft VZIG bijvoorbeeld een salutair effect op neonale ziekte gehad. Bij neonaten die met varicella besmet zijn, is na routinematig gebruik van VZIG van 7% naar nul gedaald. Hoewel prenatale infectie soms voorkomt omdat de meeste vrouwen in de vruchtbare leeftijd immuun zijn voor VZV (7 ), is de ziekte van varicella bij zwangere vrouwen geassocieerd met een risico op overdracht van VZV aan de foetus of de pasgeborene. De intra-uteriene infectie met VZV kan leiden tot het aangeboren varicellasyndroom, klinische variantcella (gedurende de neonatenperiode) of klinische zoster (tijdens de zwangerschap of de vroege kindertijd) (8(9(10(11(12)(13)(14)(15)(16)(17))) Baby's die prenatale blootstelling hebben aan VZV, zelfs indien asymptomatisch, kunnen meetbare varicella-specifieke IgM-antilichaam hebben tijdens de neonatonatoperiode, hebben na 1 jaar zonder een voorgeschiedenis van postnatale varicella, of positieve lymfocytentransformeer in reactie op VZV-antigen (8 ). Nosocomiale overdracht van HIV is goed erkend (19(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)) en richtlijnen voor de preventie van Nosocomiale VZV-besmetting zijn eerder gepubliceerd (30). Richtlijnen voor infectiebestrijding voor ziekenhuispersoneel worden ontwikkeld (CDC, niet gepubliceerde gegevens). Tot de bronnen van Nosocomiale blootstelling behoorden patiënten, ziekenhuispersoneel en bezoekers (bijvoorbeeld kinderen van ziekenhuispersoneel) die besmet zijn met varicella of herpes zoster. In ziekenhuizen is de overdracht van HIV in de lucht aangetoond bij gevoelige personen die geen direct contact hebben gehad met de indexgeval-patiënt (31)(32)(33)(34)(35). Hoewel ernstige ziekte en complicaties kunnen optreden bij alle gevoelige, in het ziekenhuis opgenomen patiënten, worden bepaalde aandoeningen geassocieerd met een hoger risico: patiënten met een hoog risico op ernstige ziekten en complicaties omvatten a) premature baby's geboren uit gevoelige moeders, b) baby's geboren op de zwangerschap van een kind van 28 weken of met een gewicht van ≤1.000 g (ongeacht de maternale immuunstatus), en c) immuungecompromitteerde personen van alle leeftijden, met inbegrip van personen die een immunosuppressieve therapie ondergaan, een maligne ziekte hebben en immuundefect zijn. Tot de strategieën voor het beheer van de virusclusters in ziekenhuizen behoren het isoleren van patiënten met varicella en gevoelige patiënten die aan het virus zijn blootgesteld; het beheersen van de luchtstroom; het uitvoeren van snelle serologisch onderzoek; het blootleggen of afschermen, het dagelijks behandelen van huidwonden, koorts en systemische symptomen; het tijdelijk herschikken van gevoelig personeel naar plaatsen buiten de patiëntenzorggebieden (36)(37)(38)(39)(40)(41)(42(43)); het geschikt isoleren van patiënten in ziekenhuizen die bevestigd of vermoed zijn dat een besmetting met VZV het risico op overdracht naar het personeel kan verminderen. Alleen personeel dat immuun is voor Varcella dient zorg te dragen voor deze patiënten. Indien gevoelig personeel blootgesteld is aan varicella, kunnen zij 10 tot 21 dagen na blootstelling besmet zijn en vaak tegen aanzienlijke kosten worden behandeld. Na varicella blijft de VZV in een latente vorm in zintuiglijke zenuwganglia bestaan zonder enige klinische manifestatie. Het latente virus kan worden gereactiveerd, waardoor herpes zoster wordt veroorzaakt. Ongeveer 15% van de bevolking zal herpes zoster tijdens zijn leven ervaren (44). Herpes zoster ontwikkelt zich het vaakst bij immuungecompromitteerde personen en ouderen. Verdunneerde herpes zoster met algemene huiderupties en centraal zenuwstelsel, long-, lever- en pancrease betrokkenheid komt vaker voor bij immuungecompromitteerde personen dan bij de algemene bevolking. VZV kan worden overgedragen van de laesies van patiënten met herpes zoster tot gevoelige contacten, hoewel de kans op overdracht van VZV van herpes zoster veel kleiner is dan die van primaire variantella. De meeste ouders weten dat het percentage aanvallen na blootstelling van het gezin bij ouders die zich als gevoelig hebben gemeld 5% was. Bij kinderen waarvan de ouders hen als gevoelig hebben aangegeven, was het percentage aanvallen 87%. Bij volwassenen is een positieve geschiedenis van varicella zeer voorspellend voor de serologische immuniteit (97%-9,9% van de personen is seropositief); bij volwassenen is echter de meerderheid van volwassenen die een negatieve of onzekere geschiedenis hebben, ook seropositief (71%-93%). Bij volwassenen is een positieve geschiedenis van de varicella zeer voorspellend voor de serologische immuniteit (97%-9,9% van de mensen is seropositief); bij volwassenen is de meerderheid van de volwassenen die een negatieve of onzekere geschiedenis hebben, ook seropositief (71%-93%). Er zijn veel methoden gebruikt voor het opsporen van antistof tegen VZV, waaronder complementfixatie (CF), indirecte fluorescentie-antilichaam (IFA), fluorescente antistof tegen membraanantigen (FAMA), neutralisatie (N), indirecte hemagglutinatie (IHA), immuunbindingshemagglutinatie (IAHA), radio-immunoassay (RIA), latexagglutinatie (LA) en en enzym-gebonden immuunsorberend onderzoek (ELISA) (48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)(57)(58)(59)(60). IFA, FAMA, N en RIA zijn gevoelige tests, maar ze zijn tijdrovender en hebben eisen die ze ongeschikt maken voor gebruik in algemene diagnoselaboratoria. In klinische studies is een zeer gevoelige gpELISA gebruikt met gezuiverde virusglycoproteïnen als antigenen voor het op grote schaal testen van de immunogeniteit van het vaccin tegen het virus van het varicella, maar deze test is niet commercieel beschikbaar (58). Een commercieel beschikbare LA-test waarbij gebruik wordt gemaakt van met antigenen tegen het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van de VZV is in 15 minuten klaar en vereist geen speciale apparatuur (59). De gevoeligheid en specificiteit van de LA-test zijn vergelijkbaar met die van de FAMA bij het opsporen van de antistofreactie na een natuurlijke variante infectie, maar de LA-test is minder gevoelig bij het opsporen van antilichaam na vaccinatie; voor beide doeleinden is de LA-test gevoeliger gevoeliger dan commerciële ELISA's. De LA-test heeft tot 11 jaar na de vaccinatie van de varicella aangetoond (60). De geschiktheid van een laboratoriumtest voor het opsporen van antistof tegen VZV hangt af van het doel van het verkrijgen van de informatie; de tests verschillen in hun vermogen om het door middel van natuurlijke varicella-versus-antilichaam verkregen virus op te sporen dat afkomstig is van vaccinatieniveaus die lager zijn dan die na een natuurlijke infectie. Ook tests die snel de gevoeligheid beoordelen van personen met een hoog risico die aan varicella worden blootgesteld, verschillen van de tests die in serologisch onderzoek worden gebruikt. Bepaalde tests vereisen apparatuur of technieken die niet geschikt zijn voor algemene diagnoselaboratoria. De criteria voor de selectie van een antistof-detection assay omvatten onder meer de gevoeligheid en de specificiteit van de test, de duur van de tijd die nodig is om resultaten te verkrijgen, en de beschikbaarheid van de test. In 1992 keurde de Food and Drug Administration (FDA) het gebruik van oraal acyclovir goed voor de behandeling van varicella bij gezonde kinderen. Goedkeuring was gebaseerd op placebogecontroleerde, dubbelblinde studies (64)(65) waaruit bleek dat er gunstige klinische effecten voorkwamen (d.w.z. een daling van het aantal dagen waarin nieuwe laesies verschenen, de duur van koorts, en de ernst van de cutane en systemische symptomen) wanneer acyclovir werd toegediend binnen 24 uur na het optreden van huiduitslag. Er waren geen ernstige bijwerkingen opgetreden tijdens de periode van het gebruik van het middel. Acyclovir verminderde de overdracht van varicella niet of verminderde de duur van afwezigheid van school. Het aantal complicaties van varicella is laag voor gezonde kinderen. acyclovir is veilig en effectief in het verminderen van de duur en ernst van de klinische ziekte als het middel binnen 24 uur na het ontstaan van huiduitslag wordt toegediend. Hoewel studies met dieren geen teratogeen effect hebben aangetoond, zijn er geen adequate, goed gecontroleerde studies onder zwangere vrouwen uitgevoerd. Acyclovir is ingedeeld als categorie C in de FDA-in-pregnantie-classificatie (d.w.z. risico's kunnen niet uitgesloten worden, maar mogelijke voordelen kunnen het mogelijke risico rechtvaardigen) (Burroughs Wellcome Company, ZoviraxTM-verpakkingstoevoeging). AAP raadt geen oraal acyclovir aan voor zwangere vrouwen; in gevallen van ernstige, virusgemedieerde complicaties (bijvoorbeeld pneumonie) heeft AAP echter verklaard dat intraveneuze acyclovir moet worden overwogen. Burroughs Wellcome Company handhaaft de Acyclovir in het zwangerschapsregister om de maternale resultaten van zwangere vrouwen die systemische acyclovir worden toegediend, te controleren. Het register is een gezamenlijke inspanning van Burroughs Wellcome Company, CDC, en academische epidemiologen. 72 uur huiduitslag, acyclovir heeft de snelheid van cutane heling versneld en de ernst van acute necrose verminderd bij volwassenen met herpes zoster (70 jaar). Orale familiclovir, wanneer het gedurende dezelfde periode wordt toegediend, heeft een vergelijkbare werkzaamheid (71 jaar). Het Comité voor besmettelijke ziekten van de American Academy of Pediatrics (AAP) heeft een verklaring gepubliceerd over het gebruik van acyclovir (69). Het Comité heeft echter erkend dat bepaalde omstandigheden het minimale klinische voordeel rechtvaardigen. Deze studies wezen op minder en minder ernstige gevallen bij kinderen die acyclovir kregen dan bij kinderen in de controlegroep. Uit één onderzoek bleek dat bij 16% van de kinderen die gedurende de tweede week na blootstelling met acyclovir werden behandeld, varicella werd ontwikkeld, vergeleken met 100% van de kinderen in de controlegroep (72). In een andere studie werd 85% van de kinderen die in de eerste week na de blootstelling werden behandeld seroconversie (een viervoudige of meer toename van het aantal antilichaam in revalescente sera), zoals 79% van de kinderen behandeld tijdens de tweede week na blootstelling (73 jaar). Bij kinderen die tijdens de tweede week na blootstelling acyclovir kregen, was het vaaker bij kinderen die tijdens de tweede week na blootstelling (73 jaar) acyclovir kregen, hoewel acyclovir in de meeste gevallen leek te voorkomen of te veranderen, waren sommige kinderen gevoelig. Serologisch onderzoek is noodzakelijk om onderscheid te maken tussen kinderen met subklinische ziekten die niet besmet waren (74). Het gebruik van acyclovir na blootstelling kan een goedkoper alternatief zijn voor het gebruik van VZIG bij bepaalde gevoelige personen, maar voordat een dergelijke strategie overwogen kan worden, zijn aanvullende gegevens nodig over het profylactisch gebruik van acyclovir bij gezonde en immuungecompromitteerde personen in alle leeftijdsgroepen. Het vaccin tegen het varicellavirus dat in de Verenigde Staten in licentie is gegeven, bestaat uit de Oka-stam van levende, verzwakte VZV. De Oka-stam werd in Japan (75 jaar) in het begin van de jaren '70 geïsoleerd van Veesachtige vocht in een gezond kind dat natuurlijke varicella had en werd verzwakt door sequentiële voortplanting in culturen van menselijke embryonale longcellen, embryonale caviacellen en menselijke diploïde cellen (WI-38). Het virus in het Oka/ Merck-vaccin heeft in totaal 31 passages door menselijke diploïde-celculturen (MRC-5) ondergaan. Het vaccin tegen het virus Varicella werd voor het eerst toegelaten voor gebruik door kinderen met een hoge risico in een aantal Europese landen in 1984, Japan in 1986, en Korea in 1988, in Japan en Korea, werd de licensure uitgebreid tot gezonde kinderen. Van deze kinderen bleek 76% antistoftiters van gpELISA ≥5 U (Merck and Company, Inc.) ongepubliceerde gegevens. Persistentie van antistof (d.w.z. IgG >5 door FAMA) gemeten jaarlijks gedurende 4 jaar na vaccinatie was altijd hoog (d.w.z. > 90%) bij kinderen die werden vaccineerd op 12, 13, 14, 15, 16-23, 24-36 maanden, of 48-144 maanden, hoewel het aantal geteste kinderen aanzienlijk was afgenomen naarmate de duur van de vaccinatie was toegenomen. Zes jaar na vaccinatie op leeftijd van 1 tot 12 jaar, 35 kinderen hadden geen afname in antistoftiters (84). In Japan waren er anti-antilichaampjes tegen VZV aanwezig in 97% van de kinderen 7 tot 10 jaar na vaccinatie, en titers vergelijkbaar met die van kinderen die een natuurlijke variant hadden 7 tot 10 jaar eerder (85 jaar). Deze hogere niveaus kunnen het gevolg zijn geweest van asymptomatische verhoging van de vaccin-geïnduceerde immuniteit door blootstelling aan wild-type VZV, omdat in de periode 1991-1993 20% van de kinderen in Japan is vaccineerd. Het vaccin bevat meer dan 1.350 plaquevormende eenheden (PFU's) van Oka/Merck VZV in elke dosis van 0,5 ml. Elke dosis van 0,5 ml bevat ook 12,5 mg gehydrateerde gelatine, sporen van neomycine en foetaal runderserum, 25 mg sucrose, en sporenresiduen van MRC5-cellen (met inbegrip van DNA en eiwit). Het vaccin bevat sinds 1981 geen conserveermiddelen. Sinds 1981, in totaal 9,554 gezonde kinderen en 1.648 gezonde jongeren en volwassenen hebben verschillende formuleringen van het Oka/Merck-vaccin ontvangen in het kader van klinische studies uitgevoerd in de Verenigde Staten (76)(77)(78)(78)(80)(81)(83) Het optreden van ernstige ongewenste voorvallen is minimaal (zie vaccin geassocieerde bijwerkingen). Van de personen van 13 jaar of ouder, 78% van de vaccines seroconversie na de eerste dosis van het vaccin tegen het virus van de varicella, en 99% seroconversie na een tweede dosis, die 4 - 8 weken later werd toegediend (Merck and Company, Inc., niet gepubliceerde gegevens); het percentage vaccines die seroconversie kregen, verschilde niet naar leeftijd. De detectiebare antistofconcentraties zijn tenminste 1 jaar gebleven bij 97% van de jongeren en volwassenen die met een tussentijd van 4 - 8 weken vaccin kregen toegediend. Uit gegevens van alle studies waarin tot 9 jaar actief vaccines van alle leeftijden werden gevolgd, bleek dat de ziekte van varicella zich ontwikkelde in de periode van 1 tot 4% van de vaccines per jaar, afhankelijk van de partij en het tijdsinterval van het vaccin sinds de vaccinatie (Merck and Company, Inc.) Actieve en passieve bewakingsgegevens die verzameld werden tijdens 6 jaar follow-up, hebben aangetoond dat elk jaar, bij naar schatting 8,3%-9,1% van de 4,142 kinderen die eerdere loten van vaccin kregen met 1000-1,625 PFU's van verzwakt virus, het aantal natuurlijke aanvallen bij kinderen van 1 tot 9 jaar geschat op 8,3%-9,1%; deze gegevens vertegenwoordigen een schatting van 67% (spreiding: 57%-7%) van het totaal aantal verwachte gevallen. In deze klinische studies ontwikkelde Varcella zich vervolgens aanzienlijk minder kinderen na vaccinatie gpELISA-titers van ≥5 U-varcella dan kinderen na vaccinatie gpELISA-titers van <5 U. In een dubbelblinde, placebogecontroleerde studie met vaccin dat 17.430 PFU's bevatte, was de werkzaamheid onder kinderen van 1 tot 14 jaar 100% na het eerste seizoen van de varicella en 96% na het tweede seizoen. Op basis van een langetermijnevaluatie van een subset van vaccines waarvan de vaccinatiestatus werd aangetoond na het tweede jaar na vaccinatie, was de werkzaamheid geschat op 95% na 7 jaar (77 jaar). Een gecontroleerde werkzaamheidstudie werd niet uitgevoerd voor volwassenen. Varicella is aanzienlijk minder ernstig onder vaccinatiepatiënten dan niet-gevaccineerde personen, die gewoonlijk koorts en enkele honderden vesiculaire laesies hebben (87 jaar). Voor vaccinen bij wie Varcella is ontwikkeld, was het mediane aantal huidlaesies < 50 (88,89 jaar; Merck en Company, Inc.) bovendien waren de meeste vaccins verouderd, hadden minder In 10 verschillende onderzoeken uitgevoerd van 1981 tot 1989 waarbij 2,141 kinderen werden gevaccineerd, waren er tijdens de follow-upperiode van 1 tot 8 jaar bij 78 kinderen doorbraakbesmettingen, wat leidde tot secundaire overdracht naar 11 (12,2%) van hun 90 gevaccineerde broers en zussen (89) Ziekheid was mild in zowel index- als secundaire patiënten. Er is ook melding gemaakt van overdracht aan een gevoelige moeder van een kind bij wie een doorbraakziekte is opgetreden (Merck and Company, Inc., niet-gepubliceerde gegevens). Varicellavirusvaccin biedt 70%-9% bescherming tegen infectie en 95% bescherming tegen ernstige ziekten gedurende 7 tot 10 jaar na vaccinatie. De huidige gegevens met betrekking tot de werkzaamheid van het vaccin en de persistentie van het antilichaam in vaccines zijn gebaseerd op onderzoek dat is uitgevoerd wanneer een natuurlijke VGV-infectie in hoge mate voorkomt en niet is beïnvloed door een breed gebruik van het vaccin. Zo is de mate waarin de bescherming door vaccinatie is verhoogd door een verhoogde blootstelling aan natuurlijk virus en of de immuniteit op langere termijn kan afnemen naarmate de circulatie van natuurlijke VZV-afnames onbekend is. De beschikbare gegevens wijzen erop dat gezonde kinderen waarschijnlijk geen vaccinvirus zullen overdragen aan gevoelige contacten, maar dat het risico op overdracht door vaccinees die immuungecompromitteerd zijn, groter is en mogelijk gepaard gaat met het optreden van huiduitslag na vaccinatie. Het risico op overdracht van vaccinvirussen is onderzocht bij broers en zussen van kinderen die zelf een placebo kregen (76). In de acht weken na de vaccinatie hebben zes (11%) van de 439 patiënten die zonder huiduitslag werden behandeld en hun gevaccineerde broers en zussen ook geen uitslag gehad. Bij drie van de zes kinderen die seroconversie kregen, suggereerden de serologische gegevens dat de middelen die werden toegediend aan de toegewezen vaccin- en placeboontvangers per vergissing werden verwisseld. Bij kinderen met zowel uitslag als uitslag na vaccinatie en leukemie is een hoger risico op overdracht van het vaccinvirus aangetoond. Uit één onderzoek bleek dat bij 15 (17% van de 88 blootgestelde patiënten met het virus van het varicellavirus, gezonde broers en zussen van patiënten met leukemie, lichte huiduitslag bij 11 broers en zussen (91) in één gezin, een tertiaire overdracht bij een tweede gezonde broer en zussen, waarbij de uitslag zich 18 dagen na het optreden van de huiduitslag bij de secundaire patiënt en 33 dagen na het optreden van de uitslag bij het leukemiekind ontwikkelde, beide gezonde broers en zussen lichte huiduitslag (d.w.z. 11 en 40 laesies) en het vaccinvirus geïsoleerd was bij alle drie de patiënten met het ziektegeval. Deze gegevens wijzen erop dat gezonde, gevaccineerde personen een minimaal risico lopen op overdracht van het vaccinvirus naar hun contacten. Een populatieonderzoek wees uit dat de incidentie van herpes zoster bij gezonde kinderen 77 per 100.000 persoonsjaren bedroeg. Deze twee percentages moeten echter voorzichtig worden vergeleken, omdat het laatste percentage gebaseerd was op een grotere kinderpopulatie die gedurende langere tijd werd gecontroleerd dan de vaccines (92/93) Er is één geval van herpes zoster gemeld bij volwassen vaccines, wat leidde tot een incidentie van 12,8 per 100.000 persoonsjaren. Hoewel onbekend is, wordt verwacht dat het percentage herpes zoster bij niet-gevaccineerde volwassenen hoger is dan dat bij volwassen vaccines. Alle ziekten van het vaccin waren mild en zonder complicaties. (Merck and Company, Inc., ongepubliceerde gegevens;94). Een recente kosten-batenanalyse (96) werd uitgevoerd aan de hand van de huidige schattingen van morbiditeit en sterfte (CDC, niet gepubliceerde gegevens), een mathematische modellering van de voorspelde impact van vaccinatie (97) en de huidige directe en indirecte kosten.In tegenstelling tot een eerdere studie gepubliceerd in 1985 (98), werd in de recente analyse rekening gehouden met mogelijke veranderingen in de frequentie en ernst van de aan varicella gerelateerde complicaties ten gevolge van verwachte veranderingen in de epidemiologie en leeftijdsverdeling van varicella na wijdverbreid gebruik van het vaccin tegen het virus van varicella. Er is gebruik gemaakt van het vaccin. In Japan (95) en de Verenigde Staten (79) was de beschermende werkzaamheid ≥ 90% wanneer kinderen binnen drie dagen na blootstelling werden vaccineerd. Om de potentie te behouden, moet het gelyofiliseerde vaccin bij een gemiddelde temperatuur van ≤ 5 F (≤-15 C) worden bevroren. De sedert het midden van de jaren tachtig geproduceerde koelhuizen voor huishoudelijk gebruik zijn ontworpen om temperaturen van -4 F (-20 C) tot 5 F (-15 C) te handhaven. Bij de tests is de VARIVAX ® stabiel gebleven in vorstvrije koelkasten. Ongeacht het type diepvries, moeten de leveranciers de temperatuur van hun diepvries controleren door de temperatuur te controleren alvorens het vaccin te verkrijgen. Het vaccin dient apart te worden bewaard, hetzij bij kamertemperatuur, hetzij in de koelkast. Als een vaccinatiesessie wordt gehouden op een plaats waar het vaccin wordt opgeslagen, moet het benodigde aantal injectieflacons voor de vaccinatiesessie worden opgeslagen in een geschikte container (dat wil zeggen de oorspronkelijke verzendcontainer of een vergelijkbare container met een goed passende deksel) met een voldoende hoeveelheid droog ijs (d.w.z. een minimum van 6 lbs/doos), zodat droog ijs blijft zitten als er een niet-geconstitueerd vaccin in de diepvries moet worden gebracht. Bij droog ijs, wanneer het in een geschikte container wordt geplaatst, behoudt het een temperatuur van 5 F (-15 C) of kouder. Wanneer de optimale behandelingsomstandigheden niet haalbaar zijn vanwege de plaats waar de diepvriesopslagplaats zich bevindt of vanwege de zorg voor de veiligheid van de kamer waar de vaccins in een kliniek worden toegediend, of wanneer het vaccin naar een plaats in de kliniek moet worden gebracht die ver van het vriesgebied verwijderd is, kan een minimale sterkte worden gehandhaafd indien het vaccin tot 72 uur bij temperaturen van 36-46 F (2-8 C) continu wordt opgeslagen. Dit vaccin moet worden verwijderd indien het niet binnen 72 uur na het in de opslag brengen van het vaccin wordt gebruikt. Bij overdracht van een vaccin tussen plaatsen in de kliniek (bijvoorbeeld wanneer de toevoer moet worden aangepast) moet het vaccin in de verzendcontainer van de fabrikant of in een verpakking met vergelijkbare isolatiekwaliteit worden geleverd met behulp van geschikte hoeveelheden droogijs (bijvoorbeeld een minimum van 6 lbs/doos). Resterend droog ijs moet op de plaats van bestemming beschikbaar zijn. Indien droog ijs niet beschikbaar is, moet het vaccin worden weggegooid tenzij er een temperatuurschrijver in de transportdoos is opgenomen; indien de temperatuur tot 72 uur is gedaald, kan het vaccin binnen 72 uur na verwijdering uit de diepvriesruimte worden gebruikt. Alle kinderen moeten routinematig op de leeftijd van 12 tot 18 maanden worden vaccineerd. Het vaccin tegen het Varicella-virus kan aan alle kinderen op deze leeftijd worden toegediend ongeacht de geschiedenis van de varicella; vaccinatie is echter niet noodzakelijk voor kinderen met betrouwbare geschiedenissen van de varicella. Het vaccin tegen het virus van Varicella moet bij voorkeur routinematig worden toegediend aan kinderen op hetzelfde moment als het vaccin tegen de mazelen-bof-Bof-Bullamine (MMR) -vaccin. Het vaccin tegen het virus van Varicella is veilig en effectief bij gezonde kinderen van de leeftijd van 12 maanden of ouder wanneer het gelijktijdig wordt toegediend met het MMR-vaccin op afzonderlijke plaatsen en met afzonderlijke spuiten, of wanneer het apart wordt toegediend van 30 dagen of apart. Het aantal en de soorten ongewenste voorvallen bij kinderen die VARIVAX ® en MMR hebben gekregen, zijn niet verschillend van die bij kinderen die de vaccins hebben toegediend op verschillende bezoeken (Merck and Company, Inc.). (telefoon: (800)-9-Varivax). Er zijn echter gegevens bekend over de gelijktijdige behandeling van een viervoudig vaccin met varicella (MRMII VTM) met difterie- en tetanustoxoïden en acellulaire pertussis (DTaP) en Hib-vaccins, waaruit blijkt dat er geen noemenswaardige interactie bestaat tussen varicella en andere vaccins die routinematig worden toegediend aan jonge kinderen (bijvoorbeeld mazelen, bof, rubella, difterie, tetanus, pertussis en Haemophilus influenzae type b vaccins). Bovendien is de gelijktijdige behandeling van de meest gebruikte levende, verzwakte en geïnactiveerde vaccins niet tot gevolg geweest dat de antistofreactie of een verhoogd percentage van de negatieve voorvallen heeft geleid. Daarom kan het vaccin van het varicella-virus gelijktijdig worden toegediend met alle vaccins die worden aanbevolen voor kinderen van 12 tot 18 maanden. de terugkeer naar een volgende vaccinatie. Kinderen met een betrouwbare voorgeschiedenis van varicella worden geacht immuun te zijn, en kinderen die niet zo'n voorgeschiedenis hebben of die een onzekere voorgeschiedenis van varicella hebben, worden als gevoelig beschouwd. Serologisch onderzoek van kinderen vóór vaccinatie is niet gerechtvaardigd omdat a) de meeste kinderen van 12 maanden tot 12 jaar die geen klinische voorgeschiedenis van varicella hebben, gevoelig zijn en b) het vaccin bij seropositieve personen goed verdragen wordt. 19 maanden tot 12 jaar. Varicella vaccin wordt aanbevolen voor alle gevoelige kinderen op hun 13e verjaardag. Na 12 jaar is natuurlijk varicella ernstiger en complicaties vaker. Onlangs heeft ACIP aanbevolen een routinematige vaccinatiebezoek op 11-12 jaar te organiseren om de vaccinatiestatus te evalueren en de noodzakelijke vaccinaties toe te dienen te dienen te dienen (99). Varicella-vaccin is goedgekeurd voor gebruik bij gezonde jongeren en volwassenen. Omdat een natuurlijke infectie met VZV ernstig kan zijn bij oudere jongeren en volwassenen, is de immuniteit van Varicella in deze leeftijdsgroepen wenselijk. personen van 13 jaar en ouder dienen twee doses vaccin van 0,5 ml te worden toegediend, met een tussenperiode van 4 - 8 weken. Als > 8 weken na de eerste dosis verlopen, kan de tweede dosis worden toegediend zonder opnieuw te worden toegediend. personen van 13 jaar en ouder die betrouwbare geschiedenissen van Varcella hebben, worden als immuun beschouwd. Degenen die dergelijke geschiedenissen niet hebben, worden als gevoelig beschouwd en kunnen worden getest om de immuunstatus vast te stellen of te vaccineren zonder tests. Voorrang moet worden gegeven aan vaccinatie van gevoelige jongeren en volwassenen die een hoog risico lopen op blootstelling en overdracht van een ziekte; specifieke evaluatie-inspanningen zijn gericht op deze personen (box 1). # Health Care Workers; Alle gevoelige werknemers in de gezondheidszorg moeten ervoor zorgen dat zij immuun zijn voor varicella. Bij instellingen voor gezondheidszorg kan een serologisch onderzoek van personeel met een negatief of onzeker verleden van varicella kosteneffectief zijn. > De aanbevelingen voor werknemers in de gezondheidszorg werden gezamenlijk opgesteld door ACIP en het Raadgevend Comité voor infectiebestrijding. Routinetests op de immuniteit van de varicella na twee vaccindoses zijn echter niet noodzakelijk voor de behandeling van geïnfecteerde werknemers in de gezondheidszorg die onmiddellijk na blootstelling aan VZV aan de ziekte kunnen worden blootgesteld, omdat 99% van de personen na de tweede dosis seropositief is. Seroconversie leidt echter niet altijd tot volledige bescherming tegen ziekte. Het testen van vaccines op de seropositiviteit onmiddellijk na blootstelling aan VZV is een potentieel effectieve strategie voor het identificeren van personen die risico lopen op varicella. Het verkrijgen van snelle serologische resultaten met behulp van de LA-test is onwaarschijnlijk. Varicella is onwaarschijnlijk te ontwikkelen bij personen die aantoonbaar antistof hebben; personen die dergelijke antistof niet hebben kunnen opnieuw worden getest binnen 5-6 dagen om te bepalen of er een anamnestische reactie aanwezig is, in welk geval de ontwikkeling van een ziekte onwaarschijnlijk is. Er is meer informatie nodig over de risico's voor de overdracht van vaccinees van vaccinees bij wie na vaccinatie variantella-achtige huiduitslag ontstaat. Op basis van de beschikbare gegevens blijkt het risico minimaal te zijn, en de voordelen van vaccinerende gevoelige werknemers in de gezondheidszorg wegen zwaarder op dan dit potentiële risico. Als voorzorgsmaatregel kunnen instellingen overwegen voorzorgsmaatregelen te nemen voor personen bij wie huiduitslag niet zwanger is, maar die in de toekomst zwanger kunnen worden, waardoor het risico voor de overdracht van HIV op de foetus vermindert. Varicella-onschendbaarheid kan worden vastgesteld bij elk routinematig gezondheidsbezoek of in een omgeving waarin de vaccinatiegeschiedenis kan worden herzien (bijvoorbeeld bij toelating tot de universiteit). Vrouwen moeten worden gevraagd of zij zwanger zijn en geadviseerd om zwangerschap te vermijden gedurende 1 maand na elke dosis vaccin. d) Internationale reizigers. Vaccin moet worden overwogen voor internationale reizigers die geen bewijs hebben van immuniteit voor VZV (bijvoorbeeld serologisch onderzoek). Het is wenselijk andere gevoelige jongeren en volwassenen te vaccineren die tijdens routinematige bezoeken aan de gezondheidszorg kunnen worden aangeboden. Bij ongeveer 30% van deze personen met een primaire infectie is het risico groot dat immuungecompromitteerde personen het virus in het wild-type varicella in het huishouden zullen brengen. In theorie kan vaccinatie van de contacten van personen met een primaire infectie een minimaal risico inhouden op overdracht van het vaccinvirus aan personen met een immuungecompromitteerde werking, hoewel in één studie geen aanwijzingen zijn gevonden voor overdracht van het vaccinvirus na vaccinatie van 37 gezonde broers en zussen van 30 kinderen met een maligniteit. Uit de beschikbare gegevens blijkt dat de ziekte veroorzaakt door het vaccinvirus in immuungecompromitteerde personen milder is dan de ziekte van het wild-type en behandeld kan worden met acyclovir. Er is meer informatie nodig over het risico voor overdracht van het vaccinvirus van beide vaccinen die geen varicella-achtige huiduitslag hebben na vaccinatie. In een dubbelblinde, placebogecontroleerde studie van 914 gezonde, gevoelige kinderen en jongeren (76), waren pijn en roodheid op de plaats van de injectie de enige ongewenste voorvallen die significant vaker (p<0.05) voorkwamen bij de ontvangers van het vaccin dan bij de patiënten van placebo. Na de eerste en tweede dosis, respectievelijk 10,2% en 9,5% van de vaccines, kreeg na één en twee doses respectievelijk 24,4% en 32,5% van de vaccines klachten over de plaats van de injectie (bijvoorbeeld pijn, zwelling, erytheem, uitslag, pruritus, hematoma, hematoma, koorts, induratie, en gevoelloosheid); bij de injectieplaats ontstond een mediane hoeveelheid van twee laesies, die zich op een piek van respectievelijk 6-20 dagen en 0-6 dagen na de vaccinatie, ontwikkelden zich in 3% respectievelijk 1% van de vaccines, respectievelijk 1% en 1% van de vaccines, en een niet-lokaliseerde uitslag, bestaande uit een mediane aantal van vijf laesies, ontwikkeld in 55% en een gevoelloosheid; bij de injectieplaats was sprake van een 0,9% van de vaccines kwam voor, respectievelijk op een piek van respectievelijk 7-21 dagen en 0 tot 23 dagen na vaccinatie. In ongecontroleerde klinische onderzoeken met ongeveer 8.900 gezonde kinderen (Merck and Company, Inc., insert insert in de verpakking) die één dosis vaccin kregen toegediend en tot 42 dagen werden gecontroleerd, ontwikkelde 14,7% koorts (d.w.z. orale temperatuur ≥102 F); deze febriele episodes kwamen gedurende de gehele periode van 42 dagen voor en werden gewoonlijk geassocieerd met intercurrente ziekten. In totaal had 19,3% van de ontvangers van het vaccin klachten over de plaats van de injectie (b.v. pijn/soreness, zwelling, erytheem, huiduitslag, pruritus, hematoma, verharding en stijfheid), 3,4% had een milde, varicella-achtige huiduitslag op de plaats van de injectie, bestaande uit een mediaan aantal van twee laesies en optredend op een hoogtepunt van 8 tot 19 dagen na vaccinatie, en 0,8% had een niet-lokalisatieve, varicella-achtige uitslag, bestaande uit een mediane aantal van vijf laesies en een piek van 5 tot 26 dagen na vaccinatie. Tijdens de eerste twaalf maanden na de vaccinlicensure werden meer dan 2,3 miljoen doses vaccin in de Verenigde Staten verspreid. Het vaccine unverse events Reporting System (VAERS) en de vaccinfabrikant hebben binnen 6 weken na de vaccinatie van het virus met het virus een beperkt aantal meldingen ontvangen, waaronder encefalitis (n=4), ataxie (n=7) en erythema multiforme (n=10). Er zijn binnen 10 minuten na vaccinatie drie gevallen van anafylaxe opgetreden. Een oorzakelijk verband tussen het vaccin en deze voorvallen is niet vastgesteld. Hoewel de wet op het vaccin niet van toepassing is op het vaccin tegen het virus van de varicella, moeten dezelfde registratie- en rapportagevoorschriften worden gevolgd. Ernstige bijwerkingen (dat wil zeggen alle voorvallen waarvoor medische zorg nodig is), ongeacht of zij vermoed worden veroorzaakt te zijn door het vaccin tegen het virus van de varicella, dienen te worden gemeld aan Vaers. De formulieren en instructies zijn beschikbaar in het FDA Drug Bulletin en het bureau van de arts of door de 24-urige registratie van de Vaers-informatie (telefoon: 822-7967). De informatie in de injectieflacon dient zorgvuldig te worden herzien voordat het vaccin wordt toegediend; vaccinatie is gecontra-indiceerd voor personen die een voorgeschiedenis hebben van anafylactische reacties op een bestanddeel van het vaccin, waaronder gelatine. Het vaccin tegen het virus van Varicella bevat geen conserveermiddelen of eiwitsubstanties van het ei, die overgevoelige reacties op andere vaccins hebben veroorzaakt. Het vaccin tegen het virus van Varicella mag niet worden toegediend aan personen die een anafylactische reactie op neomycine hebben gehad. De allergie van neomycine manifesteert zich gewoonlijk als contactdermatitis, een vertraagde immuunreactie in plaats van anafylaxis. Voor personen die een dergelijke reactie ervaren, zou de negatieve reactie, indien aanwezig zijn, een erythemateuze, pruritische knobbel of papule aanwezig zijn 48-96 uur na vaccinatie. Een geschiedenis van contactdermatitis met neomycine is geen contra-indicatie voor het ontvangen van het vaccin tegen het virus van het varicella. Varicellavirusvaccin is niet toegestaan voor gebruik bij personen die een kwaadaardige aandoening hebben, waaronder bloeddyscrasieën, leukemieën, lymfomen van welke aard dan ook, of andere kwaadaardige neoplasma's die het beenmerg of de lymfatische systemen beïnvloeden. Echter, vaccin is gratis beschikbaar voor elke arts van de fabrikant via een onderzoeksprotocol (104) voor gebruik bij patiënten met acute lymfatische leukemie (AL) die 12 maanden of 17 jaar oud zijn, b) een ziekte hebben die ten minste 12 continue maanden in remissie is geweest, c) een negatieve voorgeschiedenis van de ziekte van Varcella hebben, d) een perifere bloedlymfocytentelling hebben van > 700 cellen/mm 3 en e) een aantal bloedplaatjes hebben van > 100.000 cellen/mm 3 binnen 24 uur na vaccinatie. (d.w.z. twee tot tweehonderd laesies), die voorkomen bij ongeveer 5% van de kinderen die vóór de vaccinatie hun chemotherapie hebben voltooid en 40% van de vaccines op de onderhoudschemotherapie (106). De beslissing om de vaccinatie uit te stellen hangt af van de ernst van de symptomen en de etiologie van de ziekte. De vaccinatie kan worden toegediend aan gevoelige kinderen met lichte of zonder lage koorts (diarree of een bovenste luchtweginfectie) (102). Uit onderzoeken blijkt dat het niet vaccineren van kinderen met kleine ziektes de vaccinatiepogingen kan bemoeilijken (103). Hoewel er geen gegevens bestaan over de vraag of het vaccin met het varicella- of levend varicellavirus tuberculose kan verergeren, wordt vaccinatie niet aanbevolen voor personen met onbehandelde, actieve tuberculose. Het gebruik van het vaccin tegen het virus van het virus van het virus van het virus van het menselijk lichaam (hiv) is niet onderzocht; daarom wordt vaccinatie van deze personen niet aanbevolen, hoewel routinematige screening op HIV vóór de behandeling wordt aanbevolen. De arts dient informatie te verstrekken die in het protocol wordt gevraagd, en het protocol en het toestemmingsformulier voor het onderzoek moet worden goedgekeurd door het onderzoeksbureau van de instelling. vaccinatie wordt ook niet aanbevolen. Het gebruik van het vaccin tegen het virus van het virus van het virus van het virus van het virus bij HIV-besmette kinderen wordt onderzocht. Indien onbedoelde vaccinatie van HIV-geïnfecteerde personen leidt tot een klinische ziekte, kan het gebruik van het vaccin tegen het virus van het virus van het cyclovirus de ernst van de ziekte veranderen. Er zijn geen gegevens gepubliceerd over de vraag of gevoelige kinderen die alleen geïnhaleerde doses van steroïden krijgen, veilig kunnen worden vaccineerd, maar de meeste deskundigen zijn het er op basis van de klinische ervaring mee eens dat vaccinatie van deze kinderen veilig is. weken na stopzetting van de behandeling met steroïden gedurende ten minste 3 maanden, overeenkomstig de algemene aanbevelingen voor het gebruik van levend-virusvaccins (113); het is echter waarschijnlijk voldoende om steroïden gedurende ten minste 1 maand achter te houden voordat de vaccinatie met varicella volstaat. Varicellavirusvaccin mag niet worden toegediend aan personen met een familiegeschiedenis van aangeboren of erfelijke immuundeficiëntie bij familieleden in eerste graad (bijvoorbeeld ouders en broers en zussen) tenzij de immuuncompetentie van de potentiële vaccinontvanger is aangetoond of bevestigd door een laboratorium. Varicellavirusvaccin mag niet worden toegediend aan personen die immuuntherapie krijgen, met uitzondering van kinderen die ALL in remissie hebben, zoals eerder is beschreven. Zulke personen zijn gevoeliger voor infecties dan gezonde personen. Gezonde personen bij wie de uitslag na de vaccinatie is ontstaan, lijken een minimaal risico te hebben voor de overdracht van het vaccinvirus naar hun naaste contacten (bijvoorbeeld familieleden). Seroconversie is gedocumenteerd bij gezonde broers en zussen van gezonde vaccines bij wie de uitslag niet is ontstaan, hoewel een dergelijk optreden zelden voorkomt (76). Vaccines bij wie huiduitslag door het vaccin optreedt, met name werknemers in de gezondheidszorg en contacten tussen gezinnen van personen met een verminderde gevoeligheid, moeten contact met gevoelige personen vermijden die een hoog risico lopen op ernstige complicaties. Als een gevoelige, immuungecompromitteerde persoon per ongeluk wordt blootgesteld aan een persoon met een vaccingerelateerde huiduitslag, hoeft VZIG niet te worden toegediend omdat de ziekte die met dit type overdracht gepaard gaat naar verwachting mild zal zijn. Hoewel bekend is dat passief verworven antilichaam zich interfereert met de reactie op de mazelen- en rubellavaccins (1114), is het effect van het gebruik van immuunglobuline (IG) op de reactie op het vaccin tegen het virus van het varicella onbekend. De duur van de ingreep op de vaccinatie tegen mazelen hangt af van de dosis en varieert van 3-11 maanden. Vanwege de mogelijke remming van de respons op de vaccinatie tegen varicella door passief overgedragen antistoffen, mag het vaccin van het virus niet gedurende tenminste 5 maanden na de vaccinatie worden toegediend, tenzij de voordelen van vaccinatie worden overschreden. Er zijn echter geen ongewenste voorvallen gemeld die verband houden met het gebruik van salicylaten na vaccinatie met varicella. De vaccinconstructeur beveelt echter aan dat de patiënten van het vaccin gedurende 6 weken na het gebruik van het vaccin met het virus van varicella, na de behandeling met Reye, geen gebruik maken van salicylaten gebruiken. Bij kinderen met reumatoïde artritis of andere aandoeningen die therapetische aspirine nodig hebben, is het risico op ernstige complicaties in verband met aspirine waarschijnlijk groter bij kinderen bij wie de natuurlijke variantellaziekte zich ontwikkelt dan bij kinderen die het vaccin met verzwakte HIV krijgen. Er is geen verband aangetoond tussen het syndroom van Reye en analgetica of antipyretica die geen salicylzuur bevatten. Als een zwangere vrouw binnen een maand na vaccinatie wordt vaccineerd of zwanger wordt, moet zij worden geadviseerd over mogelijke effecten op de foetus. Wild-type varicella vormt slechts een zeer klein risico voor de foetus (zie Prenatale en Perinatale blootstelling). Omdat de virulentie van het verzwakte virus dat in het vaccin wordt gebruikt minder is dan die van het wild-type virus, moet het risico voor de foetus, indien aanwezig, nog kleiner zijn. In de meeste gevallen mag de beslissing om een zwangerschap te beëindigen niet gebaseerd zijn op het feit of het vaccin tijdens de zwangerschap is toegediend. De fabrikant heeft in samenwerking met CDC het VariaVax ® zwangerschapsregister opgesteld om de moeder-female resultaten van zwangere vrouwen die per ongeluk het virusvaccin van het varicella virus krijgen toegediend, drie maanden voor of op enig moment tijdens de zwangerschap (telefoon: 986-8999) (115) te controleren. Het is niet bekend of de meeste levende vaccins in de melk van de mens worden verwijderd. Het verzwakte vaccinvirus van de rubella is aangetoond in de borstmelk, maar heeft alleen een asymptomatische infectie veroorzaakt bij de zuigeling. Daarom kan het vaccin tegen het virus van de varicella worden overwogen voor een moeder die borstvoeding geeft. Het gebruik van het vaccin tegen het virus van de VZIG voor de postexposure PROPHYLAXIS-onderzoek, uitgevoerd in 1969, wees uit dat zoster- immuunglobuline (ZIG) (voorbereid bij patiënten die herstellen van de herpes zoster) klinische varicella bij gevoelige, gezonde kinderen heeft voorkomen indien toegediend binnen 72 uur na blootstelling (116) ZIG ook de aanvalscijfers onder immuungecompromitteerde personen verlaagt indien deze niet later dan 96 uur na blootstelling werden toegediend (116). VZIG (voorbereid op basis van uit gezonde, vrijwilligersbloeddonoren verkregen plasma) die door middel van routinematige screening zijn geïdentificeerd om hoge antistoftiters aan VZV te hebben) is in 1978 beschikbaar gekomen. Zowel de serologische als de klinische evaluaties hebben aangetoond dat het product gelijkwaardig is aan ZIG voor het voorkomen of wijzigen van klinische ziekten bij gevoelige, immuungecompromitteerde personen die aan varicella zijn blootgesteld. VZIG is een steriele, 10%-8%-oplossing van de globulinefractie van humaan plasma, voornamelijk immunoglobuline G (IgG) in 0.3 Meloxicam als stabilisator en 1:10.000 thimerosal als conserveermiddel. VZIG wordt bereid met behulp van Cohn cold ethanol-precipitatie, waardoor het hepatitis B-virus, HIV- en andere bekende infectieuze middelen uit het product worden verwijderd. VZIG wordt geproduceerd door de United States Biologics Laboratories (Massachusetts) en wordt verdeeld door Amerikaanse regionale distributiecentra en servicegebieden van het Rode Kruis. In Massachusetts wordt VZIG verdeeld door het Department of Public Health van Massachusetts. # Administratie VZIG biedt een maximaal voordeel wanneer het zo snel mogelijk na de vermeende blootstelling wordt toegediend, maar het kan effectief zijn indien het tot 96 uur na blootstelling wordt toegediend. De effectiviteit van VZIG wanneer het 96 uur na de eerste blootstelling wordt toegediend, is niet geëvalueerd. VZIG wordt niet aanbevolen voor vaccinerende personen die tot nu toe seropositief waren en seronegatieve na blootstelling, omdat van dergelijke personen een mild geval verwacht zou worden; verder zou het gebruik van VZIG geen voordeel opleveren. VZIG is niet nuttig gebleken bij de behandeling van klinische varicella of herpes zoster of bij het voorkomen van verspreide zoster en wordt niet aanbevolen voor een dergelijk gebruik. De duur van de bescherming die wordt geboden na de behandeling van VZIG is onbekend, maar de bescherming moet minstens één halveringstijd van de IG duren (d.w.z. ongeveer 3 weken). De aanbevolen dosis is 125 U/10 kg (22 lbs) van het Lichaamsgewicht, tot een maximum van 625 U. De minimale dosis is 125 E; de fractiedoses worden niet aanbevolen. De VZIG-behandeling is niet als profylactische maatregel beoordeeld bij gezonde of immuungecompromitteerde volwassenen. Daarom kan de juiste dosis voor profylaxe bij volwassenen niet worden berekend. 625 U dient echter voldoende te zijn om besmetting bij gezonde volwassenen te veranderen of te voorkomen. Bij volwassenen met een immuungecompromitteerde werking kunnen hogere doses nodig zijn. VZIG dient intramusculair te worden toegediend zoals voorgeschreven door de fabrikant. VZIG dient nooit intraveneus te worden toegediend. De beslissing om VZIG toe te dienen aan een persoon die aan varicella is blootgesteld, moet gebaseerd zijn op a) de vraag of de patiënt gevoelig is (hetzij door een negatieve voorgeschiedenis van varicella, hetzij door het ontbreken van documentatie van vaccinatie), b) de vraag of de blootstelling waarschijnlijk zal leiden tot infectie, en c) de vraag of de patiënt een groter risico loopt op complicaties dan de algemene populatie. VZIG is duur (dat wil zeggen ongeveer 90 dollar per 125-U-flacon of 400 dollar voor personen > 40 kg Lichaamsgewicht) en biedt slechts tijdelijke bescherming. De langetermijneffecten van VZIG op de immuniteit en het optreden van herpes zoster zijn onbekend. Voor immuungecompromitteerde personen moet een nauwkeurige voorgeschiedenis van varicella verkregen worden alvorens de immuunstatus te bepalen en of VZIG-producten te worden toegediend. Zowel gezonde als immuungecompromitteerde kinderen en volwassenen met een positieve geschiedenis van varicella (met uitzondering van patiënten die een beenmergtransplantaat ondergaan) kunnen als immuun worden beschouwd (zie Aanbevelingen voor het gebruik van het vaccin tegen het virus van Varicella). Varcella kan echter bij sommige kinderen ontstaan na blootstelling, ondanks de aanwezigheid van aantoonbaar antilichaam, hoewel deze ziekte in de meeste gevallen minder ernstig is dan de ziekte die voorkomt bij kinderen die geen aantoonbaar antilichaam hebben. Daarom kunnen gevoelige analyses niet nuttig zijn om te beoordelen of neonaten of jonge baby's die aan varicella zijn blootgesteld. De directe blootstelling wordt gedefinieerd als > 1 uur direct contact met een besmettelijk persoon tijdens het verblijf in een ziekenhuis; een substantiële blootstelling voor ziekenhuiscontacten bestaat uit het delen van dezelfde ziekenhuiskamer met een infectieuze patiënt of langdurig direct contact met een infectieuze persoon (b.v. werknemers in de gezondheidszorg); korte contacten met een infectieuze persoon (b.v. contact met x-ray technici of huishoudelijk personeel) leiden minder vaak tot overdracht van VZV dan langdurigere contacten. Mensen met continue blootstelling aan leden van huishoudens die een virus hebben, lopen het grootste risico op besmetting. Varicella ontwikkelt zich in ongeveer 90% van de gevoelige contacten met het huishouden. Na blootstelling van het huishouden, na aanvallen onder kinderen die met een immuuncompromised zijn behandeld, zijn er 33%-50%. Het aanvalspercentage bij gezonde neonaten die binnen 5 dagen na geboorte in de utero worden blootgesteld en VZIG na de bevalling krijgen toegediend, is 30%- 40%, wat niet wezenlijk verschilt van het percentage dat gemeld wordt voor neonaten die eveneens blootgesteld zijn maar niet behandeld worden met VZIG. Echter, het voorkomen van complicaties en fatale resultaten is aanzienlijk lager voor neonaten die behandeld worden met VZIG dan voor kinderen die niet behandeld worden. Er zijn slechts beperkte gegevens beschikbaar over de vraag of een routinematige behandeling met intraveneuze IG de persistentie oplevert van een voldoende hoeveelheid passief verworven VZV-antilichaam ter bescherming van gevoelige, immuungecompromitteerde personen die blootgesteld worden aan VZV. Gegevens uit één studie tonen aan dat drie van de 17 HIV-geïnfecteerde kinderen bij wie varicella werd ontwikkeld regelmatig een intraveneus IG kregen en aantoonbaar antistof tegen varicella hadden (117). Een van de drie kinderen was behandeld met VZIG na twee eerdere blootstellingen aan varicella die niet tot ziekte leidde, maar VZIG niet werden toegediend na een niet-herkende blootstelling, wat heeft geleid tot varicella. VZIG is geïndiceerd voor neonaten bij wie de moeder binnen 5 dagen vóór en binnen 2 dagen na de bevalling tekenen en symptomen van varicella heeft. VZIG is waarschijnlijk niet noodzakelijk voor neonaten bij wie de moeder tekenen en symptomen van varicella > 5 dagen vóór de bevalling heeft, omdat deze kinderen beschermd moeten worden tegen ernstige varicella door transplacenaal verworven moederantilichaam. De meeste neonaten worden beschermd door maternale middelen. Prematuur baby's die een aanzienlijke postnatale blootstelling hebben moeten individueel worden geëvalueerd. Het risico op complicaties van postnatale verworven varicella bij premature baby's is onbekend. Omdat het immuunsysteem van premature baby's in gevaar kan komen, kan de behandeling van VZIG bij patiënten die blootgesteld zijn aan en geboren zijn aan gevoelige moeders, voorzichtig zijn. Deze baby's moeten in gevaar worden gebracht zolang ze in het ziekenhuis worden opgenomen. Premature baby's die een zwangerschap van 28 weken hebben of een gewicht van ≤1.000 g hebben bij de geboorte die blootgesteld zijn aan VZV, moeten VZIG krijgen, ongeacht hun maternale voorgeschiedenis, omdat dergelijke baby's geen maternale antistoffen hebben gekregen. De meeste premature baby's van 28 weken die geboren zijn bij immuunmoeders hebben voldoende maternale antistoffen om ze te beschermen tegen ernstige ziekten en complicaties. Hoewel kinderen een hoger risico lopen op ernstige en fatale complicaties dan oudere kinderen, is het risico voor gezonde, volledige zuigelingen die Varella ontwikkelen na postnatale blootstelling aanzienlijk kleiner dan voor baby's van wie de moeder 5 dagen vóór tot 2 dagen na de bevalling besmet was. VZIG wordt niet aanbevolen voor gezonde, voldragen zuigelingen die postnatale blootstelling krijgen, zelfs als hun moeders geen voorgeschiedenis hebben van een virusinfectie. De beslissing om VZIG toe te dienen aan gevoelige, gezonde jongeren en volwassenen dient op individuele basis te worden genomen. Het doel van het gebruik van VZIG bij gezonde jongeren en volwassenen is om ziektes te veranderen in plaats van te voorkomen met de hoop levenslange immuniteit. Bij de beslissing om VZIG toe te dienen, dient de arts rekening te houden met de gezondheidstoestand van de patiënten, het type blootstelling en de waarschijnlijkheid van eerdere besmetting met varicella. volwassenen die oudere broers en zussen waren in grote gezinnen of kinderen die mogelijk immuun zijn geweest. Als na een zorgvuldige evaluatie een gezonde, niet-gevaccineerde adolescente of volwassene wordt vastgesteld die een aanzienlijke blootstelling heeft ondergaan, kan VZIG worden overwogen. Als Varicella door middel van het gebruik van VZIG wordt voorkomen, moet vaccinatie later worden aangeboden. Zwangere vrouwen. Zwangere vrouwen moeten op dezelfde manier geëvalueerd worden als andere volwassenen; omdat dergelijke vrouwen een hoger risico lopen op ernstige varicella en complicaties (8,13,118), dient VZIG sterk overwogen te worden voor gevoelige zwangere vrouwen die blootgesteld zijn. De behandeling van VZIG voor gevoelige, zwangere vrouwen is niet gevonden om viremie, foetus- infectie, aangeboren varicellasyndroom of neonatale varicella te voorkomen. De primaire indicatie voor VZIG bij zwangere vrouwen is dus om complicaties van varicella bij de moeder te voorkomen, in plaats van om de foetus te beschermen. VZIG kan de incubatieperiode van het virus verlengen van 10-21 dagen tot 28 dagen. Bij blootstelling aan VZIG dient voorafgaand aan de behandeling van VZIG rekening te worden gehouden met de aard van de blootstelling en de geschiedenis van eerdere blootstelling aan patiënten met varicella. Serologisch onderzoek kan ook helpen bij het beoordelen of VZIG moet worden toegediend en bij het bepalen of arbeidsbeperkingen noodzakelijk zijn tijdens de incubatieperiode. In het algemeen moeten dezelfde controlemaatregelen worden toegepast, ongeacht of gevoelig personeel of patiënten VZIG krijgen. Omdat VZIG de incubatieperiode van het virus kan verlengen, moet de periode van verwijdering van direct contact met patiënten minstens 1 week worden verlengd. Aangezien het gebruik van het vaccin tegen het varicellavirus toeneemt, wordt verwacht dat de epidemiologische kenmerken van de ziekte zullen veranderen: de circulatie van het wild-type VZV wordt momenteel niet beïnvloed door het gebruik van het vaccin. Onder de huidige omstandigheden is aangetoond dat de aanwezigheid van antistof tegen varicella gedurende 6 tot 10 jaar na vaccinatie bij kinderen blijft bestaan; de mate waarin de immuniteit op langere termijn kan afnemen is echter onbekend. Het belang van de groei van de immuunsensitiviteit na exogene blootstelling aan HIV aan de langdurige persistentie van zowel humorale als door cellen gemedieerde immuniteit voor varicella is niet bekend. De significantie van het verlies van natuurlijke groei ten opzichte van de incidentie van herpes zoster bij personen die werden vaccineerd of blootgesteld aan wild-type virus is onbekend. Het is mogelijk dat oudere kinderen die niet zijn geïnfecteerd of blootgesteld aan in het wild levende organismen, dit uiteindelijk leidt tot een populatie van volwassenen die gevoelig zijn voor varicella. De vereisten van de school voor de vaccinatie van varicella zijn mogelijk om uiteindelijk een toename van de populatie van gevoelige volwassenen te voorkomen. Om een snellere controle van de varicella te bevorderen en hoge immuniteitsniveaus te bereiken, kunnen de staatswetgevenden overwegen Varcella-vaccins op te nemen in hun vereisten voor toelating tot school en hoofdstart- of dagverzorgingsprogramma's, alvorens deze of andere vereisten in te stellen, moet de verspreiding van en toegang tot het vaccin tegen het varicellavirus worden vastgesteld als toereikend om te komen tot een universele vaccinatie van de kinderen die aan de vereisten voldoen. De meest voorkomende bijwerking na de VZIG-behandeling is lokaal ongemak op de plaats van de injectie. Bij ongeveer 1% van de patiënten komt pijn, roodheid en zwelling voor. Minder vaak voorkomende bijwerkingen zijn gastro-intestinale symptomen, malaise, hoofdpijn, huiduitslag en respiratoire symptomen, die voorkomen bij ongeveer 0,2% van de patiënten. Ernstige voorvallen, zoals angioneurotisch oedeem en anafylactische shock, komen zelden voor (d.w.z. bij ongeveer < 0,1% van de patiënten) VZIG kan geïndiceerd zijn voor patiënten met ernstige trombocytopenie of een andere stollingsaandoening die gewoonlijk een contra-indicatie zou zijn voor intramusculaire injectie. De noodzaak van eventuele veranderingen in het vaccingebruik wordt momenteel bepaald door zowel de post- marketing surveillance (gedragen door de producent van het vaccin) als de continue bewaking (gedragen door CDC). Momenteel is slechts 4%-5% van de verwachte gevallen van varicella jaarlijks aan de NNDSS gemeld. Versterkte bewaking, gericht op verbetering van het aantal gevallen en het soort verkregen informatie (met inbegrip van vaccinatiestatus), is nodig om de impact van vaccinatie op de incidentie van varicella, de leeftijdsverdeling en andere demografische kenmerken van geïnfecteerde personen en de daarmee samenhangende morbiditeit en sterfte te controleren. Verschillende actief-surveillance-locaties zijn ingesteld om deze informatie te verstrekken totdat het wijdverbreide gebruik van het vaccin de incidentie tot een beheersbaar niveau vermindert en Varicella een nationaal te melden ziekte wordt. Alle kinderen moeten routinematig op de leeftijd van 12 tot 18 maanden worden vaccineerd.Varicellavirusvaccin kan op deze leeftijd aan alle kinderen worden toegediend, ongeacht de voorgeschiedenis van varicella; vaccinatie is echter niet noodzakelijk voor kinderen met betrouwbare geschiedenissen van varicella. 19 Maanden-12 Jaar - Varicellavaccin wordt aanbevolen voor de vaccinatie van alle gevoelige kinderen vanaf de 13e verjaardag. - Varicellavirusvaccin moet worden toegediend aan gevoelige kinderen tijdens het routinematige vaccinatiebezoek op 11-12 jaar, maar kan op elk moment in hun kindertijd worden toegediend. De vaccinatie moet worden overwogen voor gevoelige personen in de volgende groepen die een hoog risico lopen op blootstelling: a) personen die in een omgeving leven of werken waarin de overdracht van VZV waarschijnlijk is (bijvoorbeeld leraren van jonge kinderen, dagverplegers, bewoners en personeel in institutionele instellingen); b) personen die in een omgeving leven of werken waarin de overdracht van VAV kan plaatsvinden (bijvoorbeeld studenten, gevangenen en militairen); c) niet zwangere vrouwen die zwanger kunnen worden; vaccinatie van vrouwen die in de toekomst zwanger kunnen worden; vaccinatie van vrouwen die zwanger kunnen worden, zal het risico op overdracht van VGV naar de foetus verminderen.
11,954
9,318
8b8a0df1a3d37ae59f20497dec6ad1620faa7cdb
cdc
19-21 jaar 22-26 jaar 27-49 jaar 50-59 jaar 60-64 jaar ≥ 65 jaar Influenza *,2 Tetanus, difterie, pertussis (Td/Tdap) 2 doses afhankelijk van de indicatie 1 dosis 3 doses 2 doses Substituut Tdap voor Td eenmaal, dan Td booster eenmaal per 10 jaar 1 dosis eenmaal per jaar aanbevolen voor alle personen die voldoen aan de leeftijdsvoorwaarde, zonder documentatie over vaccinatie, of zonder bewijs van eerdere infectie; zostervaccin wordt aanbevolen ongeacht de episode van zoster die in het verleden werd aanbevolen voor personen met een risicofactor (medische, beroepsmatige, lifestyle, of andere indicatie) Note: Deze aanbevelingen moeten worden gelezen met de voetnoten die volgen op het aantal doses, intervallen tussen doses en andere belangrijke informatie. Niet alle klinische significante reacties na vaccinatie op het vaccin Adverse Event Reporting System (VAERS) zijn te vinden op www.vaers.hhs.gov of telefonisch, 800-822-7967. Informatie over het indienen van een aanvraag voor een vaccininfarctencompensation Program is te vinden op www.hrsa.gov/vaccine compensation or per telefoon, 800-338-2382. Om een aanvraag in te dienen voor vaccininfarct, neem contact op met de U.S. Hof of Federal Claims, 717 Madison Place, N.W., Washington, D.C. 20005;telefoon, 202-357-6400. Aanvullende informatie over de vaccins in dit schema, de omvang van de beschikbare gegevens, en contra-indicaties voor vaccinatie is ook beschikbaar op www.cdc.gov/vaccines of van het CDC-INFO-contactcentrum om 800-CDC- in het Engels en Spaans, 8:00:00:00:00:00 uur Easter Time, maandag, met uitzondering van vakanties. De aanbevelingen in dit schema zijn goedgekeurd door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken van de Verenigde Staten, de American Academy of Family Physicics (AAFP), het America College of Physicics (ACS), het American College of Obstetrics and Gynecologys (ACOG) en het American College of Nurse-Midowines (ACNM). Mazelen, bof, rups (MMR) (PCV13) (PCV13) (PCV13) Haemophilus-influenza type b (Hib) *,12 Deze schema's geven de aanbevolen leeftijdsgroepen en medische indicaties aan waarvoor het gebruik van momenteel goedgekeurde vaccins gewoonlijk wordt aanbevolen voor volwassenen van 19 jaar en ouder vanaf februari 2016. Voor alle vaccins die worden aanbevolen op de Adult Immunization Schedule: een vaccinreeks hoeft niet opnieuw te worden gestart, ongeacht de tijd die is verstreken tussen de doses. In licentie gegeven combinatievaccins mogen worden gebruikt wanneer bestanddelen van de combinatie worden aangegeven en wanneer de andere bestanddelen van het vaccin niet zijn gecontra-indiceerd. Voor gedetailleerde aanbevelingen over alle vaccins, waaronder die welke voornamelijk voor reizigers worden gebruikt of die in de loop van het jaar worden afgegeven, kunt u de inserts van de fabrikant raadplegen en de volledige verklaringen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (www.cdc.gov/vacines/hcp/acip-recs/index.html). De tweede dosis dient te worden toegediend met 4 à 8 weken na de eerste dosis. - Het bewijs van de immuniteit van de volwassenen tegen varicella omvat de volgende twee doses van de verschillende doses van het vaccin of een tweede dosis indien zij slechts 1 dosis hebben gekregen. - De vaccinatie moet worden benadrukt voor degenen die nauw contact hebben met personen die een hoog risico lopen op ernstige ziekten (b.v. personeel in de gezondheidszorg en familiecontacten van personen met een immuuncompromiserende werking) of die een hoog risico lopen op blootstelling of overdracht (b.v. leraren; medewerkers in de kinderopvang; ingezetenen en personeelsleden van institutionele instellingen, waaronder correctie-instellingen; studenten; militairen; militairen; jongeren en volwassenen die in gezinnen wonen met kinderen; niet zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd; en internationale reizigers). vaccin met een tussentijd van ten minste vier weken; vóór 1980 geboren in de VS, met uitzondering van personeel in de gezondheidszorg en zwangere vrouwen; -geschiedenis van varicella op basis van diagnose of verificatie van de ziekte van varicella door een zorgverlener; -geschiedenis van herpes zoster op basis van diagnose of verificatie van de zosterziekte door een zorgverlener; of laboratoriumbewijzen van immuniteit of laboratoriumbevestiging van de ziekte. Drie HPV-vaccins zijn toegelaten voor gebruik bij vrouwen (bivalent HPV-vaccin, viervoudig HPV-vaccin en 9-valent HPV-vaccin) en twee HPV-vaccins zijn toegestaan voor gebruik bij mannen (4vHPV en 9vHPV). - Voor vrouwen, 2vHPV, 4vHPV of 9vHPV wordt aanbevolen in een driedosesreeks voor routinematige vaccinatie op 11- of 12-jarige leeftijd en voor mannen van 13 tot en met 26-jarige leeftijd, indien niet eerder gevaccineerd. - Voor mannen, 4vHPV of 9vHPV wordt aanbevolen in een driedosesreeks voor routinematige vaccinatie op 11- of 12-jarige leeftijd en voor mannen van 13 tot en met 21-jarige leeftijd, indien niet eerder gevaccineerd. De tweede dosis dient 4 - 8 weken (minimum interval van 4 weken) na de eerste dosis te worden toegediend; de derde dosis dient 24 weken na de eerste dosis en 16 weken na de tweede dosis (minimum interval van 12 weken) te worden toegediend. Voor alle personen die aan de leeftijdseisen voldoen, die geen documentatie hebben over vaccinatie, of die geen bewijs hebben van een eerdere infectie, wordt aanbevolen een zostervaccin toe te dienen ongeacht het geval van zostervaccin. De behandeling met Tdap mag niet langer duren dan 10 jaar nadat de laatste dosis Tdap is toegediend, gevolgd door boosterdoses van tetanus- en difterietoxoïden (Td). - Volwassenen met een onbekende of onvolledige voorgeschiedenis van het voltooien van een primaire vaccinatiereeks van 3 doses met Td- bevattende vaccins dienen te beginnen of een primaire vaccinatiereeks met inbegrip van een dosis Tdap in te vullen. - Voor niet-gevaccineerde volwassenen dient u de eerste 2 doses met een tussenperiode van ten minste 4 weken toe te dienen en de derde dosis 6-12 maanden na de tweede dosis toe te dienen. - Voor onvolledige vaccinatie (d.e. minder dan 3 doses) volwassenen de resterende dosis toe te dienen. - Zie de ACIP-verklaring voor de behandeling met Td/Tdap in verband met wonden (zie voetnoot 1). Alle volwassenen die in 1957 of later zijn geboren, moeten beschikken over documentatie over 1 of meer doses MMR-vaccins, tenzij zij een medische contra-indicatie hebben voor het vaccin of laboratoriumtests voor de immuniteit van elk van de drie ziekten. De documentatie van de gediagnosticeerde ziekte wordt niet beschouwd als aanvaardbaar bewijs van immuniteit voor mazelen, bof, of rubella. hartfalen en cardiomyopathieën, met uitzondering van hypertensie), chronische longziekte (met inbegrip van chronische obstructieve longziekte, emphysema en astma), chronische leverziekte (met inbegrip van cirrose), alcoholisme, of diabetes mellitus, of die sigaretten roken: behandeling van PPSV23. Op leeftijd van 65 jaar wordt PCV13 tenminste 1 jaar na PPSV23 toegediend, gevolgd door een andere dosis van PPSV23 ten minste 1 jaar na PCV13 en ten minste 5 jaar na de laatste dosis van PPSV23. andere volwassenen die leven in gebieden met een verhoogd risico op invasieve pneumokokkenziekten. Mannen die seks hebben met mannen; - personen die gebruik maken van injectie- of niet-injecterende illegale drugs; - personen die werken met met HAV geïnfecteerde primaten of met HAV in een onderzoekslaboratorium; - personen met chronische leverziekte en personen die bloedstollingsfactorconcentraten krijgen; - personen die reizen naar of werken in landen met een hoge of tussenliggende endemiciteit van hepatitis A (zie voetnoot 1); en niet-gevaccineerde personen die een nauw persoonlijk contact verwachten (bijvoorbeeld huishoudelijke of gewone babysitting) met een internationale adoptee tijdens de eerste 60 dagen na aankomst in de Verenigde Staten vanuit een land met hoge of tussenliggende endemaliteit van hepatitis A (zie voetnoot 1). De eerste dosis van de 2-dos-hepatitis A-vaccinserie moet worden toegediend zodra de therapie is gepland, idealiter 2 of meer weken voor de aankomst van de adopteeee. 6 maanden; als alternatief kan er een schema met 4 doses worden gebruikt, toegediend op de dagen 0, 7 en 21-30 gevolgd door een boosterdosis na 12 maanden. Als een vrouw zwanger blijkt te zijn na het starten van de vaccinatiereeks, is geen interventie nodig; de rest van de reeks van 3 doses moet worden uitgesteld tot het einde van de zwangerschap of tot het einde van de zwangerschap. Als een vrouw zwanger blijkt te zijn na het begin van de vaccinatiereeks, dan is er geen interventie nodig; de rest van de reeks van 3 doses moet worden uitgesteld tot het einde van de zwangerschap. # Zoster-vaccin - Een eenmalige dosis zostervaccin wordt aanbevolen voor volwassenen van ≥ 60 jaar, ongeacht of zij een eerdere episode van herpes zoster melden. seksueel actieve personen die niet in een langdurige, wederzijds monogame relatie verkeren (bijvoorbeeld personen met meer dan 1 sekspartner in de zes voorafgaande maanden); personen die een seksuele overdraagbare ziekte (STD) willen evalueren of behandelen; huidige of recente gebruikers van geneesmiddelen; mannen die seks hebben met mannen; gezondheidspersoneel en werknemers in de openbare veiligheid die mogelijk blootgesteld zijn aan bloed- of andere infectieuze lichaamsvochten; personen die na de diagnose na 60 jaar met diabetes zo snel mogelijk kunnen worden behandeld; personen met diabetes die ouder zijn dan 60 jaar naar keuze van de behandelende therapeut op basis van de waarschijnlijkheid van het verwerven van een HBV-infectie, met inbegrip van het risico van een verhoogde behoefte aan ondersteunende controle van bloedglucose in langdurige zorgvoorzieningen; de kans op chronische complicaties indien besmet met HBV, en de kans op immuunreactie op vaccinatie; personen met een nieraandoening (met inbegrip van patiënten die hemodialyse krijgen); personen met chronische leverziekte; Reizigers naar regio's met hoge of tussenliggende niveaus van endemische HBV- infectie (zie voetnoot 1); en alle volwassenen in de volgende settings: STD-behandelingsinstallaties, voorzieningen voor HIV-tests en -behandeling, voorzieningen voor behandeling en preventie van drugsmisbruik, instellingen voor gezondheidszorg gericht op de behandeling van gebruikers van geneesmiddelen of mannen die seks hebben met mannen, correctievoorzieningen, programma's en voorzieningen voor terminale nierziekten voor chronische hemodialyse, en instellingen voor niet-woonbare dagverzorging voor personen met een ontwikkelingshandicap........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Als u hemodialyse of andere immuuncompromiserende condities ondergaat, dient u 1 dosis van 40 microgram/ml (recombimax HB) te krijgen, toegediend volgens een schema van 3 doses op 0, 1 en 6 maanden of 2 doses van 20 microgram/ml (Engerix-B) gelijktijdig toegediend op een schema van 4 doses op 0, 1, 2 en 6 maanden. - Vaccineer elke persoon die bescherming zoekt tegen infectie met het hepatitis B-virus (HBV) en personen met een van de volgende indicaties: # Meningokokken-vaccins - Eerstejaars-studenten van ≤21 jaar die in verblijfshuizen wonen: dien één enkele dosis MenACWY-vaccin toe als zij op of na hun zestiende verjaardag geen dosis hebben gekregen. - Jonge volwassenen van 16 tot en met 23 jaar (voorkeursleeftijd 16 tot en met 18 jaar): zij kunnen worden vaccineerd met een reeks van MenB-vaccins om op korte termijn bescherming te bieden tegen de meeste stammen van de serogroep B-meningokokkenziekte. Een dosis Hib-vaccin dient te worden toegediend aan personen met anatomische of functionele asplenia of sikkelcelanemie of die een selectieve splenectomie ondergaan als zij nog geen Hib-vaccin hebben gekregen. Hib-vaccins worden aanbevolen 14 of meer dagen voordat splenectomie plaatsvindt. - Ontvangers van een hematopoetische stamceltransplantaat (HCT) moeten worden vaccineerd met een 3-dosesregime 6-12 maanden na een geslaagde transplantatie, ongeacht de vaccinatiegeschiedenis; ten minste 4 weken moeten aparte doses hebben. - Hib-vaccin wordt niet aanbevolen voor volwassenen met HIV-infectie omdat hun risico op Hib-besmetting laag is.
2,422
1,849
46834bdbafc386ce39ecd4c7df631cd18bec5540
cdc
Anthony E. Romero van deze afdeling was verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de criteria en de aanbevolen norm voor Nitroglycerine en Ethyleen Glycol Dinitraat. SRI International heeft de basisinformatie ontwikkeld voor onderzoek door medewerkers en consultants van NioSH onder contract CDC-99-74-31. De afdelingsevaluatie van dit document werd verstrekt door J.# (e) Werknemers die beroepshalve blootgesteld kunnen worden aan NG of EGDN, zullen door de arts worden geadviseerd, zodat ieder zich ervan bewust is dat hoofdpijn, duizeligheid, hartkloppingen en nausea symptomen zijn van overmatige blootstelling, dat deze symptomen gewoonlijk verergeren bij het gebruik van alcohol, en dat sommige van deze symptomen kunnen verdwijnen bij aanhoudende blootstelling. De werknemers moeten worden gewaarschuwd voor symptomen zoals hoofdpijn, hartkloppingen en pijn op de borst, met name in het weekend, op vakantie of aan het begin van de werkweek, als gevolg van onderbreking van de blootstelling aan NG of EGDN. Zij moeten worden geadviseerd onmiddellijk een arts te raadplegen wanneer zij dergelijke symptomen ondervinden. Als ademhalingsbescherming nodig is om te bepalen welk type masker gebruikt moet worden, meet de werkgever de concentratie van NG of EGDN in de lucht op de werkplek in eerste instantie en daarna wanneer er zich concentraties voordoen die de concentratie van deze stoffen in de lucht van de werkplek kunnen verhogen. (1) De voorzieningen moeten bestaan uit losse eenheden, zo mogelijk voorzien van explosie-uitvindingssystemen. (2) Elke eenheid moet worden onderverdeeld in brand- en drukbestendige wanden om gevaarlijke zones te beperken. 3) De hoeveelheid aardgas of EGDN die in een gebouw aanwezig is, mag niet groter zijn dan de hoeveelheid die op enig moment verwerkt wordt. Motoraangedreven draagbare apparatuur, verbrandingsmotoren en voertuigen mogen niet worden gebruikt tenzij zij goedgekeurd zijn voor gebruik in een explosieve atmosfeer. (c) Gereguleerde zones Toegang tot gebouwen waarin aardgas of EGDN in vloeibare vorm wordt vervaardigd of verwerkt, of tot explosieve stoffen zoals dynamiet, moet worden geregeld om aan de volgende bepalingen te voldoen: (1) De toegang is beperkt tot erkende personen. Voor elk gebouw wordt een limiet vastgesteld voor het aantal personen dat aanwezig kan zijn, op basis van het minimumaantal dat nodig is voor een efficiënte uitvoering van het gebouw; deze grens wordt buiten het gebouw geplaatst; een register van personen die het gebouw binnengaan moet op een veilige plaats buiten het gebouw worden bewaard. (1) De toegang tot afgesloten ruimtes, zoals tanks, putten of vaartuigen, die aardgas of EGDN kunnen bevatten, moet worden gecontroleerd met een vergunningensysteem; de vergunningen moeten worden ondertekend door een erkende vertegenwoordiger van de werkgever die verklaart dat er preventieve en beschermende maatregelen zijn genomen; de erkende ruimtes die NG of EGDN bevatten, moeten vóór elke binnenkomst worden schoongemaakt met water en met lucht worden gezuiverd; zij moeten worden getest op NG of EGDN en andere verontreinigingen en op zuurstof en moeten worden gecontroleerd op de naleving van deze eisen. Na een korte periode van blootstelling, bijvoorbeeld tijdens een weekend, kunnen werknemers zich ontwikkelen die blootgesteld zijn aan angina pectoris, hartkloppingen, hartkloppingen, hartkloppingen, hartkloppingen, hartkloppingen en hartkloppingen. Deze verschijnselen en symptomen verdwijnen meestal na 3-4 dagen van herhaalde blootstelling, waarschijnlijk als gevolg van herhaalde blootstelling aan vasocons. Na een korte periode van blootstelling, bijvoorbeeld tijdens een weekend, kunnen werknemers zich bezighouden met de behandeling van vloeibare NG, EGDN of explosieve stoffen die deze stoffen bevatten. De AEHA kwam tot de conclusie dat slechts twee van de zeven sterfgevallen die zich voordeden in werknemers die in dienst waren bij de Badger-fabriek, als een "plotselinge hartziekte" moeten worden ingedeeld, maar dat hun criteria wellicht te streng kunnen zijn. De AEHA kwam tot de conclusie dat er geen consistente veranderingen in de bloeddruk of de polsslagfrequentie waren, hoewel de gegevens niet in het rapport waren opgenomen. De AEHA kwam tot de conclusie dat "uitsluiting van chronische NGA-concentraties pijn op de borst kan veroorzaken en in sommige gevallen een plotselinge dood kan veroorzaken". Uit het rapport bleek echter dat de bevindingen van dit onderzoek onvoldoende waren om aan te tonen dat blootstelling op de werkplek aan NNG kan leiden tot, of bijdragen aan, de ontwikkeling van kransslagaderziekten. Het AEHA-onderzoek naar de gezondheid van werknemers blootgesteld aan NG in de Badger Hij speculeerde dat de "trinitraatgroep" in beide van deze stoffen zich als een hapje gedroeg dat de immuunreactie veroorzaakte, hoewel dit idee niet werd onderbouwd. De mogelijkheid dat kruisgevoeligheid ook een rol heeft gespeeld bij het veroorzaken van de uitslag, werd ook door de auteurs gesuggereerd. A Uit de resultaten bleek dat de honden blijkbaar tolerantie ontwikkelden voor NG, hoewel er geen verklaring was voor het werkingsmechanisme. Om te bepalen of kortdurende blootstelling aan NG een blijvend effect had op tolerantie, werd de ED 25-mmHg bepaald 7 dagen na de eerste bloeddrukmeting voor drie honden die vooraf behandeld waren met 20 mg/kg Bij onbehandelde bacteriën, de frequentie van de mutatie ongeveer 0. De aanbevolen bemonsteringsmethode, met behulp van een Tenax GC-buis en een persoonlijke monsterpomp, is gedetailleerd beschreven in bijlage I. De opstelling van tijdschriften moet voldoen aan de eisen van elke nieuwe werknemer, moet grondig worden geïnformeerd over het proces, de risico's, de persoonlijke beschermingsmaatregelen en de noodprocedures. Bovendien zijn de tekenen en symptomen van vergiftiging door de nitro-esters, werknemers toen zij niet meer aan NG werden blootgesteld, maar zijn er nog steeds tekenen van hartziekten, waarbij de overlijdensaktes van een provincie in Zweden, Hogstedt en Axelson werden herzien, waarbij bleek dat NG:EGDN-dynamietwerknemers eerder aan hartziekten zouden overlijden dan andere mannen in hetzelfde graafschap. Eenentwintig doden aan hartziekten kwamen voor bij mannen die al 1 jaar of meer in de dynamietinstallatie werkten; 4 gevallen bij werknemers die actief in dienst waren geweest, maar de andere 17 gevallen waren bij mannen die maanden of jaren niet in de installatie gewerkt hadden. "Safety solvent" of "alifatische koolwaterstof" wanneer de specifieke naam bekend was.
1,243
959
fd7659fc55e872e3fd3167f36432c5fe26e6b698
cdc
Geen enkele afdeling van de gezondheidsdienst en de menselijke gezondheidszorg en de menselijke gezondheidszorg en menselijke gezondheid en menselijke voeding van de gezondheid en de menselijke voeding van de gezondheid en de menselijke diensten van de gezondheidsdiensten en de menselijke diensten speelt een cruciale rol bij de preventie en behandeling van seksueel overdraagbare ziekten (STD's). Deze richtlijnen voor de behandeling van SOA's zijn bedoeld om deze inspanning te ondersteunen, hoewel deze richtlijnen de nadruk leggen op de behandeling, preventiestrategieën en diagnoseaanbevelingen. Het CDC-personeel en de beoefenaren van beroepen op het gebied van SOA's hebben in 2004 systematisch bewijsmateriaal geanalyseerd, waaronder gepubliceerde artikelen uit abstracte en peer-reviewed tijdschriftartikelen over elk van de grote STD's, waarin aandacht werd besteed aan informatie die beschikbaar was gekomen sinds de publicatie van de richtlijnen voor behandeling van seksueel overdraagbare ziekten, 2002 (1). Achtergrondgegevens werden geschreven en bewijsmateriaaltabellen werden opgesteld waarin het type studie werd samengevat (bijvoorbeeld gerandomiseerde gecontroleerde trial- of case-serie), studiepopulaties en vaststelling, behandelingen of andere interventies, geëvalueerde resultaten, bevindingen en zwakheden en vooroordelen in het ontwerp en de analyse van de studie. In april 2005 hebben medewerkers van het CDC en consultants in Atlanta, Georgië, een driedaagse bijeenkomst belegd om de belangrijkste vragen over de behandeling met STD's te bespreken die uit de op feiten gebaseerde evaluaties en de beschikbare informatie naar voren kwamen. In voorkomend geval waren de vragen gericht op vier hoofdresultaten van de behandeling met STD's voor elke individuele ziekte: 1) microbiologische behandeling, 2) verlichting van symptomen, 3) preventie van symptomen, en 4) preventie van overdracht. De aanbevelingen voor STD-screening tijdens de zwangerschap zijn ontwikkeld nadat het personeel van het CDC de aanbevelingen van andere deskundige groepen heeft onderzocht. In dit verslag wordt kort ingegaan op het bewijsmateriaal dat als basis voor specifieke aanbevelingen wordt gebruikt. Meer uitgebreide, geannoteerde discussies over dergelijke bewijzen zullen worden gepubliceerd in achtergrond papers die gepubliceerd zullen worden in een supplement van klinische infectieuze ziekten. Wanneer meer dan één therapeutische behandelingswijze wordt aanbevolen, is de volgorde in alfabetische volgorde, tenzij de keuzes voor behandelingen worden geprioriteerd op basis van effectiviteit, gemak of kosten. Voor STD's met meer dan één aanbevolen behandelingsschema, kan worden aangenomen dat alle behandelingen dezelfde werkzaamheid en vergelijkbare mate van onverdraagzaamheid of toxiciteit hebben, tenzij anders vermeld. Deze aanbevelingen zijn van toepassing op verschillende instellingen voor patiëntenzorg, waaronder gezinsplanningsklinieken, particuliere artsenkantoren, beheersbureaus en andere instellingen voor primaire zorg. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om als bron van klinische begeleiding te dienen: zorgverleners moeten altijd rekening houden met de individuele klinische omstandigheden van elke persoon in het kader van de plaatselijke ziekteprevalentie. Deze richtlijnen zijn gericht op de behandeling en begeleiding van individuele personen en hebben geen betrekking op andere communautaire diensten en interventies die belangrijk zijn voor de preventie van het STD/humaan-immune deficiencyvirus (hiv). De primaire preventie van SOA begint met het veranderen van het seksuele gedrag van personen die risico lopen op besmetting. De zorgverleners hebben een unieke kans om hun patiënten onderwijs en begeleiding te bieden. Als onderdeel van het klinische interview, moeten zorgverleners regelmatig seksuele geschiedenissen van hun patiënten krijgen en zich bezighouden met het beheer van de risicovermindering zoals aangegeven in dit rapport. Guidance in het verkrijgen van een seksuele geschiedenis is beschikbaar in contraceptieve technologie, 18ste uitgave (5) en in het curriculum dat wordt verstrekt door de SOA/ HIV-preventie-opleidingscentra van CDC (http:// www.stdhivprevention Training.org). Counseling-vaardigheden, gekenmerkt door respect, mededogen en een niet-oordeelde houding ten opzichte van alle patiënten, zijn essentieel voor het verkrijgen van een grondige seksuele geschiedenis en het effectief verstrekken van preventieboodschappen. Begrijpelijke taal ("hebt u ooit last van uw penis gehad?"), en 3) normaliseren van de taal ("sommigen van mijn patiënten hebben moeite met het gebruik van een condoom bij elke seksuele daad, hoe is het voor u?"), één benadering om informatie over vijf belangrijke aandachtsgebieden op te roepen. - "In de afgelopen twee maanden, met hoeveel partners heb je seks gehad?" - "In de afgelopen twaalf maanden, met hoeveel partners heb je seks gehad?" - "Voorkomen van zwangerschap - "Probeer je zwanger te worden?" - "Wat doe je om zwangerschap te voorkomen?" - "Wat doe je om jezelf te beschermen tegen SOA's en HIV?" - "Om je risico's voor SOA's te begrijpen, moet ik begrijpen wat voor seks je de laatste tijd hebt gehad" - "Heb je ooit een vaginale seks gehad, wat betekent "penis in de vaginaseks""? - "Wanneer ja, gebruik je condooms: nooit, soms, of altijd?" - "Heeft u anale seks gehad in de vorm van penis/anusseks"? "Waarom gebruik je geen condooms?" - Als "soms": "In welke situaties of met wie gebruik je geen condooms?" 5. Voorgeschiedenis van SOA's - "Heeft u ooit een SOA gehad?" De preventie en bestrijding van SOA's zijn gebaseerd op de volgende vijf grote strategieën: 1) onderwijs en begeleiding van personen die risico lopen op manieren om SOA's te vermijden via veranderingen in seksuele gedragingen; 2) identificatie van asymptomatische personen en van symptomatische personen die waarschijnlijk geen diagnose- en behandelingsdiensten zullen zoeken; 3) effectieve diagnose en behandeling van geïnfecteerde personen; 4) evaluatie, behandeling en begeleiding van seksuele partners van personen die besmet zijn met een SOA; en 5) voorafgaande vaccinatie van personen die risico lopen op een voor de preventie van het gebruik van vaccins te voorkomen SOA's. De vijf P's: Partners, Preventie van Zwangerschap, Bescherming tegen SOA's, Practices, Verleden van de geschiedenis van SOA's 1. Partners - "Heeft u seks met mannen, vrouwen of beide?" - "Heeft een van uw partners een SOA's gehad?" Aanvullende vragen om het HIV- en het hepatitisrisico te identificeren? "Is er nog iets anders over uw seksuele praktijken waar ik van op de hoogte moet zijn?" De patiënt moet gerustgesteld worden dat de behandeling van een bepaalde stof ongeacht de individuele omstandigheden zal worden beoordeeld (bijvoorbeeld het vermogen om te betalen, het burgerschap of de immigratiestatus, de gesproken taal of specifieke seksuele praktijken); veel patiënten die een bepaalde soa willen behandelen of onderzoeken, moeten worden beoordeeld voor alle gebruikelijke SOA's; alle patiënten moeten worden geïnformeerd over alle SOA's waarvoor ze worden getest en indien er geen tests op een gemeenschappelijke SOA (bijvoorbeeld genitale herpes) worden uitgevoerd. Een dergelijke benadering, waarbij gebruik wordt gemaakt van een cliënt centraal STD/ HIV preventie counseling, houdt in dat een discussie over de vermindering van de risico's wordt toegespitst op de individuele situatie van de patiënt. Opdrachtgevergerichte begeleiding kan een gunstig effect hebben op de waarschijnlijkheid van patiënten die gebruik maken van risicobeperkende praktijken en kan het risico voor toekomstige verwerving van een STD verminderen. Een effectieve cliëntgerichte aanpak is project RESPECT, dat aangetoond heeft dat een korte counseling-interventie geassocieerd is met een verminderde frequentie van STD/hiv-risicogebonden gedragswijzen en met een verminderde verwerving van STD's (8.8). Praktische modellen op basis van project RESPECT zijn succesvol toegepast in klinieken. Andere benaderingen maken gebruik van motiverende interviews om cliënten te verplaatsen naar haalbare risicoreductiedoelen. CDC biedt aanvullende informatie over deze en andere effectieve behaviorale interventies op http-the-the-councild-org. De kwaliteit van de begeleiding is het best gegarandeerd wanneer de providers een basisopleiding krijgen voor preventiebegeleidingsmethoden en skill-building-benaderingen, periodieke waarneming van de begeleiding met onmiddellijke feedback door personen met expertise in de begeleidingsbenadering, periodieke evaluaties van de tevredenheid van de patiënten en de beschikbaarheid van deskundige bijstand of verwijzing voor problematische situaties. De training in cliëntgerichte begeleiding is beschikbaar via het CDC STD/hiv Prevention Training Centres (C) Preventiebegeleiding is het meest effectief als ze worden verstrekt op een niet-oordeelmatige manier die past bij de cultuur, taal, seks, seksuele geaardheid, leeftijd en ontwikkelingsniveau van de patiënt. Naast individuele preventiebegeleiding, geven sommige video's en presentaties van grote groepen expliciet informatie over hoe condooms correct gebruikt kunnen worden. Effectieve verstrekking van preventieboodschappen vereist dat providers de communicatie van algemene risicoreductieboodschappen integreren die relevant zijn voor de cliënt (d.w.z. cliëntgerichte begeleiding) en voorlichting over specifieke acties die het risico op overdracht van SOA/hiv kunnen verminderen (bijvoorbeeld onthouding, condoomgebruik, beperking van het aantal sekspartners, wijziging van seksuele gedragingen en vaccinatie). Omdat de aanwezigheid van bepaalde SOA's, met name syfilis, bij HIV-geïnfecteerde personen is toegenomen, is het gebruik van door cliënten gecentreerde SOA-therapie voor HIV-geïnfecteerde personen sterk benadrukt door instanties en organisaties op het gebied van volksgezondheid. Consensusrichtlijnen uitgevaardigd door CDC, de Health Resources and Services Administration, de HIV Medicine Association of the Infectinary Diseases Society of America, en de National Institutes of Health benadrukken dat de risicobeoordeling van SOD/ HIV, de SOD-screening en cliëntgerichte risicoreductie counseling routinematig moeten worden verstrekt aan HIV-geïnfecteerde personen. De meest betrouwbare manier om overdracht van SOA's te vermijden is zich te onthouden van seks (o.a. oraal, vaginaal of anaal seks) of in een langdurige, wederzijds monogame relatie met een niet-besmette partner. Voor personen die behandeld worden voor een SOA (of waarvan de partners behandeld worden) en voor personen die de mogelijke gevolgen van seks volledig willen vermijden (o.a. STD/hiv en onbedoelde zwangerschap) is een uitgebreidere discussie over abstinentie van toepassing in contraceptieve technologie, 18ste uitgave (5). Voor personen die een monogame relatie aangaan, kan screening op gemeenschappelijke SOA's voordat ze beginnen, leiden tot een vermindering van het risico op toekomstige overdracht van asymptomatische SOA's. Bij consequent en correct gebruik zijn mannelijke latexcondooms zeer effectief in het voorkomen van seksuele overdracht van HIV- infectie (dat wil zeggen HIV-negatieve partners in heteroseksuele serodiscordante relaties waarbij condooms consequent werden gebruikt, waren 80% minder kans op HIV-infectie in vergelijking met personen in vergelijkbare relaties waarin condooms niet werden gebruikt) en kunnen het risico voor andere STD's verminderen, waaronder chlamydia, gonorroe en trichomoniase, en zou het risico kunnen verminderen voor vrouwen die een bekken- inflammatoire ziekte (PID) ontwikkelen (13,14). Condoomgebruik kan het risico op overdracht van herpes simplex virus-2 (HSV-2) verminderen, hoewel de gegevens voor dit effect beperkter zijn (15,16). Een beperkt aantal toekomstgerichte studies heeft aangetoond dat condooms een beschermend effect hebben op de verwerving van genitale HPV; een recent onderzoek onder nieuw seksueel actieve universiteitsvrouwen toonde aan dat consistent condoomgebruik gepaard ging met een vermindering van 70% van het risico op HPV-overdracht (20). Een vaccin tegen humane papillomavirus (HPV-type 6,11,16,18) is nu beschikbaar en in licentie gegeven voor vrouwelijke kinderen van 9 tot 26 jaar. Mannelijke condooms van andere materialen dan latex zijn verkrijgbaar in de Verenigde Staten, hoewel ze een hoger percentage breuken en uitglijden hebben gehad in vergelijking met latexcondooms en meestal duurder zijn, de zwangerschapscijfers onder vrouwen met partners die deze condooms gebruiken zijn vergelijkbaar met latexcondooms. Er bestaan twee algemene categorieën nonlatexcondooms.Het eerste type is gemaakt van polyurethaan of ander kunstmateriaal en biedt bescherming tegen STD/hiv en zwangerschap gelijk aan die van latexcondooms. Het tweede type is natuurlijke membraancondooms (vaak "natuurlijk" condooms of, onjuist, lamskincondooms). SOA's worden niet aanbevolen. Elk in de Verenigde Staten vervaardigd latexcondoom wordt elektronisch getest op gaten vóór de verpakking. Het percentage condoombreuken tijdens seksuele contacten en ontwenningsverschijnselen bedraagt ongeveer twee gebroken condooms per 100 condooms die in de Verenigde Staten worden gebruikt. Het falen van condooms om te beschermen tegen SOA-overdracht of onbedoelde zwangerschap is doorgaans het gevolg van inconsequent of onjuist gebruik in plaats van condoombreuk. De volgende aanbevelingen garanderen het juiste gebruik van mannelijke condooms: Om te voorkomen dat het condoom van de penis afglijdt, terwijl de penis uit de penis wordt gehaald, moet het condoom voorzichtig worden behandeld om te voorkomen dat het met vingernagels, tanden of andere scherpe voorwerpen wordt beschadigd. (b.v. K-Y JellyTM, AstroglideTM, AquaLubeTM en glycerine) met latexcondooms. Smeermiddelen op basis van olie (b.v. petroleumgelei, verkorting, minerale olie, massageolie, bodylotion en kookolie) kunnen latex verzwakken. (b.v. geen exogene glijmiddel op waterbasis.) Uit laboratoriumonderzoek blijkt dat het vrouwelijke condoom (RealityTM), dat bestaat uit een gesmeerde polyurethanenomhulsel met een ring aan elk uiteinde dat in de vagina wordt ingebracht, een effectieve mechanische barrière is tegen virussen, waaronder HIV, en tegen zaad (21). Een beperkt aantal klinische studies heeft de effectiviteit geëvalueerd van vrouwelijke condooms bij het bieden van bescherming tegen SOA's, waaronder HIV (22). Als het vrouwelijke condoom consequent en correct wordt gebruikt, kan het risico voor SOA's aanzienlijk verminderen. Als een mannelijke condoom niet goed kan worden gebruikt, moeten sekspartners overwegen een vrouwelijk condoom te gebruiken. vrouwelijke condooms zijn duur in vergelijking met mannelijke condooms. Vaginale spermiciden die non-oxynol-9 (N- 9) bevatten, zijn niet doeltreffend voor het voorkomen van cervicale gonorroe, chlamydia of HIV-besmetting (24). Bovendien is veelvuldig gebruik van zaadcellen die N-9 bevatten geassocieerd met verstoring van het genitale epitheel, wat mogelijk gepaard gaat met een verhoogd risico op HIV-overdracht. Daarom wordt N-9 niet aanbevolen voor de preventie van STD/hiv. In geval-controle- en transversale studies is aangetoond dat het gebruik van diafragma's tegen cervicale gonorroe, chlamydia en trichomoniase beschermt. Op basis van alle beschikbare bewijzen, mag het gebruik van diafragma's niet als enige bron van bescherming tegen HIV-besmetting worden gebruikt. Condooms met spermicides zijn niet effectiever dan andere gesmeerde condooms ter bescherming tegen overdracht van HIV en andere SOA's, en die welke met N-9 worden gesmeerd, vormen de eerder besproken problemen.Het gebruik van condooms die met N-9 zijn gesmeerd, wordt niet aanbevolen voor de preventie van SOA/hiv, omdat spermicidecoated condooms meer kosten, een kortere houdbaarheid hebben dan andere gesmeerde condooms, en geassocieerd zijn met een infectie van de urinewegen bij jonge vrouwen. Vrouwen die gebruik maken van hormonale anticonceptiemiddelen (bijvoorbeeld orale anticonceptiva, NorplantTM, en Depo-ProveraTM), intra-uteriene middelen (IUD) hebben ondergaan, operatief zijn gesteriliseerd, of hysterectomieën hebben gekregen met betrekking tot het gebruik van condooms en het risico voor SOA's, waaronder HIV- infectie. Het gebruik van pillen die een combinatie van ethinylestradiol en norgestrel of levonorgestrel bevatten, vermindert het risico op zwangerschap na onbeschermde geslachtsgemeenschap met 89%. Emergency insertion of een koperen IUD is ook zeer effectief en vermindert het risico met maar liefst 99%. EC met mondelinge anticonceptiva moet zo snel mogelijk na onbeschermde geslachtsgemeenschap en zeker binnen 120 uur (d.w.z. 5 dagen) worden gestart. De enige medische contra-indicatie voor EG is de huidige zwangerschap. Providers die personen die risico lopen op SOA's te behandelen, dienen vrouwen te raadplegen over de mogelijkheid voor EG, indien vermeld, voor de EG, indien gewenst, en tijdig te verstrekken. Plan B (two 750 mcg levonorgestrel pillen) is goedgekeurd door de FDA en beschikbaar voor de preventie van onbedoelde zwangerschap. In dit verslag worden Prophylaxis na blootstelling (Pep) voor HIV-richtlijnen voor het gebruik van PEP ter voorkoming van HIV-aanwas als gevolg van seksuele blootstelling besproken (zie Seksueel Assault and STD's). De melding van partners die voorheen "contacttracing" heetten, maar onlangs in de bredere categorie van partnerdiensten zijn opgenomen, is het proces waarbij aanbieders of overheden op het gebied van volksgezondheid rechtstreeks kennis nemen van personen met SOA's over hun sekspartners en hulp kunnen bieden bij de evaluatie en behandeling van sekspartners. De aanbieders kunnen deze informatie inwinnen en helpen bij de evaluatie en behandeling van sekspartners, hetzij rechtstreeks, hetzij met hulp van nationale en lokale gezondheidsdiensten. Bij de behandeling van partners hebben patiënten met een index een verminderd risico op herinfectie. Bij een populatieniveau kan het melden van partners de overdracht van STD's verstoren en het voorkomen van ziekten verminderen. Daarom moeten providers hun patiënten met STD's aanmoedigen om hun sekspartners op de hoogte te brengen en hen aan te sporen om medische evaluatie en behandeling te zoeken, ongeacht of hulp beschikbaar is bij gezondheidsbureaus. Wanneer medische evaluatie, begeleiding en behandeling van partners niet mogelijk is vanwege de specifieke omstandigheden van een patiënt of partner of vanwege beperkte middelen, kunnen andere opties voor partnermanagement worden overwogen. Een optie is patiëntenbehandeling, een vorm van versnelde partnertherapie (EPT) waarbij partners van geïnfecteerde patiënten worden behandeld zonder voorafgaande medische evaluatie of preventieadvies (http://www.cdc.gov/std/finalreport2006.pdf). Ondanks deze variatie kan een herinfectie van de indexcase worden voorkomen (26)(27) ondanks het feit dat de patiëntenbehandeling (d.w.z. via geneesmiddelen of recepten) een nieuwe infectie van de indexcase kan veroorzaken en gepaard gaat met een grotere kans op melding van partners, vergeleken met de verwijzing van partners zonder begeleiding door patiënten. Bij medicijnen en recepten voor patiëntenbehandeling moeten behandelingsvoorschriften worden gegeven, passende waarschuwingen over het gebruik van geneesmiddelen bij zwangerschap, algemene gezondheidsadvies en advies dat partners persoonlijke medische evaluaties moeten aanvragen, met name bij vrouwen met symptomen van STD's of PID' s. Bestaande gegevens wijzen erop dat EPT een beperkte rol heeft in het beheer van partners voor trichomoniase (28). Geen gegevens ondersteunen het gebruik ervan in het routinematige beheer van syfilis. Er is geen ervaring met versnelde partnertherapie voor gonorroe of chlamydia infectie onder MSM. Op dit moment is EPT niet haalbaar in veel situaties vanwege operationele belemmeringen, waaronder het ontbreken van duidelijke juridische status van EPT in sommige staten. Over het algemeen is het onduidelijk of de kennisgeving van partners de blootstelling aan SOA's effectief vermindert en of het de frequentie en de verspreiding van SOA's in een gemeenschap verandert. De geringe mate waarin bewijsmateriaal over de effectiviteit van de kennisgeving van partners wordt ondersteund, heeft geleid tot een onderzoek naar alternatieve benaderingen. Een dergelijke benadering is het in een bredere context plaatsen van kennisgeving van partners door interventies in de seksuele en sociale netwerken waarin personen aan SOA's worden blootgesteld. De precieze en tijdige rapportage van SOA's is van wezenlijk belang voor de beoordeling van de morbiditeitstendensen, de gerichte toepassing van beperkte middelen en de ondersteuning van lokale gezondheidsautoriteiten bij het melden en behandelen van partners. De gevallen van STD/hiv en verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids) moeten worden gemeld in overeenstemming met de wettelijke voorschriften van de staat en de plaatselijke wetgeving. Syfilis, gonorroe, chlamydia, chanroid, HIV-infectie en aids zijn ziektegevallen in elke staat. De vereisten voor het melden van andere SOA's verschillen per staat, en artsen dienen bekend te zijn met de staats- en lokale rapportagevereisten. Verslaggevingen kunnen gebaseerd zijn op provider en/of laboratorium. Alle zwangere vrouwen in de Verenigde Staten moeten zo vroeg mogelijk tijdens de zwangerschap op HIV-besmetting worden getest, nadat de vrouw ervan op de hoogte is gebracht dat zij in het kader van het routinematige panel van prenatale tests op HIV zal worden getest, tenzij de test wordt stopgezet (opting-out screening). Voor vrouwen die HIV-tests afwijzen, moeten de providers hun bezwaren aan de orde stellen en waar nodig de tests krachtig blijven stimuleren. Vrouwen die een eerdere negatieve HIV-test hebben ondergaan, moeten op de hoogte worden gebracht van het belang van hertests tijdens elke zwangerschap. Als het resultaat van een snelle HIV-test positief is, moet antiretrovirale profylaxe (met toestemming) worden toegepast zonder te wachten op de resultaten van de bevestigende test. - Een serologisch onderzoek naar syfilis moet worden uitgevoerd bij alle zwangere vrouwen bij het eerste prenatale bezoek. Bij patiënten waarbij het gebruik van prenatale zorg niet optimaal is, moet een rapid-plasma-reagin (RPR) kaarttest worden uitgevoerd (en behandeling, als deze test reactief is) wanneer een zwangerschap wordt bevestigd. Vrouwen die een hoog risico lopen op syfilis, levend in gebieden met een hoge syfilis morbiditeit, worden niet getest, of moeten in het eerste trimester opnieuw een positieve serologie ondergaan in het derde trimester (28 weken zwangerschap) en tijdens de bevalling. Vrouwen moeten systematisch worden getest op het hepatitis B-oppervlakte-antigen (HBsAg) tijdens een vroeg prenataal bezoek (bijvoorbeeld het eerste trimester) bij elke zwangerschap, zelfs wanneer ze eerder zijn vaccineerd of getest. Vrouwen die geen prenataal onderzoek hebben ondergaan, degenen die een hoog risico lopen op infectie (bijvoorbeeld meer dan één sekspartner in de zes voorafgaande maanden, evaluatie of behandeling voor een SOA, recent of huidig gebruik van injectiemiddelen, en HBsAG-positief sekspartner) moeten opnieuw worden getest op het tijdstip van toelating tot het ziekenhuis. Op het moment van de toelating voor levering kan gebruik worden gemaakt van verkorte testprotocollen, en in eerste instantie moeten de reactieve resultaten een snelle behandeling van de immuunprofylaxe bij baby's mogelijk maken. Alle zwangere vrouwen moeten routinematig worden getest op Chlamydia trachomatis (zie Chlamydia Infections, Diagnostic Considerations) bij het eerste prenatale bezoek. Vrouwen van minder dan 25 jaar en vrouwen met een verhoogd risico op chlamydia (dat wil zeggen vrouwen met een nieuwe of meer sekspartners) moeten ook opnieuw worden getest tijdens het derde trimester om te voorkomen dat de moederlijke complicaties en chlamydiale infectie bij het kind optreedt. Screening tijdens het eerste trimester kan de schadelijke effecten van chlamydia tijdens de zwangerschap voorkomen, maar er is geen ondersteunend bewijs hiervoor. Als de screening alleen tijdens het eerste trimester wordt uitgevoerd, bestaat er een langere periode voor het verkrijgen van infectie vóór de bevalling. Bij het eerste prenatale bezoek moet een infectietest worden uitgevoerd op het gebruik van hepatitis C-antistoffen (zie Hepatitis C, Diagnostic Considerations) bij het eerste prenatale bezoek, waarbij vrouwen met een hoog risico op het gebruik van injectie-drug, en vrouwen met een voorgeschiedenis van bloedtransfusie of orgaantransplantatie vóór 1992. - Evaluatie voor de bacteriële vaginose (BV) zou kunnen worden uitgevoerd tijdens het eerste prenatale bezoek aan asymptomatische patiënten die een hoog risico lopen op prenatale arbeid (bijvoorbeeld degenen die een voorgeschiedenis hebben van een eerdere prenatale bevalling). Alle zwangere vrouwen en hun seksuele partners moeten worden geïnformeerd over SOA's, moeten worden geadviseerd over de mogelijkheid van perinatale infecties en moeten zo nodig toegang krijgen tot de behandeling. MMWR 4 augustus 2006 -perinatale problemen (b.v. borstvoeding is niet gecontra-indiceerd); -preventie van overdracht van HBV, met inbegrip van het belang van profylaxe na blootstelling voor het pasgeboren kind en de vaccinatie van hepatitis B voor huishoudelijke contacten en sekspartners; en -evaluatie voor en behandeling van chronische HBV-infectie. - er is geen behandeling beschikbaar voor zwangere vrouwen die met HCV besmet zijn. Echter, alle vrouwen met een HCV- infectie dienen indien nodig een passende begeleiding en ondersteunende zorg te krijgen (zie Hepatitis C, Preventie). Bovendien zijn er onvoldoende aanwijzingen om een routinematige Serologisch onderzoek van HSV-2 bij niet eerder gediagnosticeerde vrouwen tijdens de zwangerschap aan te bevelen, noch zijn er voldoende aanwijzingen om een routinematige anti-antivirale onderdrukkingstherapie te kunnen aanbevelen voor alle HSV-2 positieve vrouwen. - De aanwezigheid van genitale wratten is geen indicatie voor keizersnede. - Er is niet voldoende bewijs om routinematige screening voor Trichomonas vaginalis bij asymptomatische zwangere vrouwen aan te bevelen. Voor een meer gedetailleerde discussie over SOA-tests en behandeling bij zwangere vrouwen en andere infecties die niet seksueel worden overgedragen, verwijzen wij naar de volgende referenties: Guide to Clinical Preventive Services (29); Guide for Perinatale Care (30) (41). De richtlijnen voor perinatale zorg bevelen aan dat zwangere vrouwen die een hoog risico lopen op chlamydia worden onderzocht op besmetting tijdens het eerste prenatale zorgbezoek en tijdens het derde trimester. Aanbevelingen voor het screenen van zwangere vrouwen op SOA's zijn gebaseerd op ernst en gevolgen van de ziekte, prevalentie in de bevolking, kosten, medisch-juridische overwegingen (b.v. staatswetten) en andere factoren. De aanbevelingen voor screening in dit verslag zijn breder (d.w.z., indien gevolgd, meer vrouwen zullen worden gescreend voor meer SOA's dan zou worden gescreend door middel van andere aanbevelingen) en zijn verenigbaar met andere CDC-richtlijnen. De percentages van veel SOA' s zijn het hoogst bij jongeren. Bijvoorbeeld, de gemelde percentages van chlamydia en gonorroe zijn het hoogst bij vrouwen van 15 tot 19 jaar, en veel mensen verwerven HPV- infectie tijdens hun adolescente jaren. Onder jongeren met acute HBV-infectie, de meest gemelde risicofactoren hebben seksueel contact met een chronisch geïnfecteerde persoon of met meerdere sekspartners, of melden hun seksuele voorkeur als homoseksueel. Als onderdeel van een algemene strategie om de overdracht van HBV in de Verenigde Staten te elimineren, heeft ACIP aanbevolen alle kinderen en jongeren te vaccineren tegen HBV. Jonge jongeren (d.w.z. jongeren van minder dan 15 jaar) die seksueel actief zijn lopen een bijzonder risico voor SOA's, met name jongeren in detentievoorzieningen, STD-patiënten, mannelijke homoseksuelen en drugsgebruikers (ID's) Adolescenten lopen een hoger risico voor SOA's omdat zij vaak onbeschermde geslachtsgemeenschap hebben, biologisch gevoeliger zijn voor infectie, seksuele partnerschappen hebben, vaak van beperkte duur zijn en meerdere belemmeringen ondervinden voor het gebruik van de gezondheidszorg. Verschillende van deze problemen kunnen worden aangepakt door artsen die jongeren diensten verlenen. Clinici kunnen het gebrek aan kennis en besef van jongeren over de risico's en gevolgen van SOA's aanpakken door het aanbieden van richtlijnen met betrekking tot gezond seksueel gedrag en het voorkomen van gedragspatronen die seksuele gezondheid kunnen aantasten. Op enkele uitzonderingen na, kunnen alle jongeren in de Verenigde Staten juridisch instemmen met de vertrouwelijke diagnose en behandeling van SOA's. In alle 50 staten en het district Columbia kunnen jongeren zonder ouderlijke toestemming of kennis medische zorg krijgen voor SOA's. Bovendien kunnen jongeren in de meeste landen instemmen met HIV-therapie en -tests. Toestemmingswetgeving voor vaccinatie van jongeren verschilt per staat. Verschillende staten overwegen het verstrekken van vaccins vergelijkbaar met de behandeling van SOA's en het verlenen van vaccinatiediensten zonder toestemming van de ouders. Ondanks de verspreiding van SOA's onder jongeren, zijn aanbieders vaak niet in staat om seksueel gedrag te onderzoeken, risico's voor SOA's te evalueren, advies te geven over risicovermindering en onderzoek naar asymptomatische besmettingen tijdens klinische ontmoetingen. De stijl en inhoud van begeleiding en gezondheidsvoorlichting over deze gevoelige onderwerpen moeten aangepast worden voor jongeren. Discussies moeten passend zijn voor het ontwikkelingsniveau van de patiënt en gericht zijn op het identificeren van riskante gedragingen (bijvoorbeeld seks en drugsgebruik). Voor het beheer van kinderen met SOA's is een nauwe samenwerking tussen artsen, arbeiders en autoriteiten op het gebied van de bescherming van kinderen vereist. Officiële onderzoeken, indien aangegeven, moeten onmiddellijk worden ingesteld. Sommige ziekten (bijvoorbeeld gonorroe, syfilis en chlamydia), indien verkregen na de neonatale periode, zijn vrijwel 100% indicatief voor seksueel contact. Voor andere ziekten (bijvoorbeeld HPV-infectie en vaginitis), is de associatie met seksueel contact niet zo duidelijk (zie Seksuele Aanval en SOA's). Sommige MSM's lopen een hoog risico op HIV-besmetting en andere virus- en bacteriële SOA's. De frequentie van onveilige seksuele praktijken en de gemelde percentages van bacteriële SOA's en incident-hiv-besmettingen zijn tussen de jaren '80 en het midden van de jaren '90 aanzienlijk gedaald, maar in de voorgaande tien jaar is het aantal infectieuze syfilis, gonorroe en chlamydiale besmettingen en het hogere percentage onveilige seksuele gedragingen tussen MSM's in de Verenigde Staten en vrijwel alle geïndustrialiseerde landen vastgelegd. Het effect van deze gedragsveranderingen op HIV-overdracht is niet vastgesteld, maar voorlopige gegevens wijzen erop dat de incidentie van HIV-besmettingen onder sommige MSM's kan toenemen. Deze negatieve trends zijn waarschijnlijk gerelateerd aan de veranderende attitudes met betrekking tot HIV-besmetting vanwege de verbeterde HIV/aids-therapie op de kwaliteit van leven en overleving, de veranderende patronen van stoffenmisbruik, demografische verschuivingen in MSM-populaties, en veranderingen in sekspartnersnetwerken ten gevolge van nieuwe locaties voor partnerovername. Clinici dienen de risico's van SOA's voor alle mannelijke patiënten te evalueren, met inbegrip van een routinematig onderzoek naar het geslacht van de seksuele partners van de patiënten.MSM, met inbegrip van HIV-patiënten, dient routinematig een niet-oordelende SOA/hiv-risicobeoordeling en cliëntgerichte preventietherapie te ondergaan om de kans op verwerving of overdracht van HIV of andere SOA's te verminderen. Clinici moeten vertrouwd zijn met lokale gemeenschapsmiddelen die beschikbaar zijn om MSM te helpen bij een hoog risico bij het vergemakkelijken van gedragsverandering. Clinici dienen ook routinematig seksueel actieve MSM' s te vragen over symptomen die consistent zijn met gebruikelijke SOA' s, waaronder urethraal ontslag, dysurie, genitale en perianale ulcera, regionale lymfadatie, huiduitslag en anorectalische symptomen die overeenkomen met proctitis. De volgende aanbevelingen zijn gebaseerd op voorlopige gegevens (42,43), deze tests moeten minstens eenmaal per jaar worden uitgevoerd voor seksueel actieve MSM, met inbegrip van mannen met of zonder bewezen HIV- infectie: syfilis-serologie; - een test op urethrale infectie met N. gonorrhoeae en C. trachomatis bij mannen die in het voorafgaande jaar een insertieve geslachtsgemeenschap hebben gehad; - een test op een nepinfectie met N. gonorrhoeae en C. trachomatis bij mannen die in het voorafgaande jaar ontvankelijke anale geslachtsgemeenschap hebben gehad; - een test op faryngeale infectie met N. gonorhoeae bij mannen die in het voorafgaande jaar hebben erkend dat zij hebben deelgenomen aan een ontvankelijke mondelinge gemeenschap; test op C. trachomatis-farynge infectie is niet aanbevolen. Bovendien zouden sommige specialisten rekening houden met typespecifieke serologische tests voor HSV-2, indien infectiestatus onbekend is. Routinetests voor anal cytologische afwijkingen of anal HPV- infectie worden niet aanbevolen totdat meer gegevens beschikbaar zijn over de betrouwbaarheid van screeningsmethoden, de veiligheid van de behandeling en de behandeling. Er zijn weinig gegevens beschikbaar over de risico's van SOA's die door seks tussen vrouwen worden toegekend, maar de overdrachtsrisico's zijn waarschijnlijk afhankelijk van de specifieke STD en seksuele praktijk (bijvoorbeeld via handen, vingers of penetrerende geslachtsdelen) (44,45). De praktijken met digitaal- of digitaal-anaal contact, met name met gedeelde penetrerende geslachtsdelen, bieden een mogelijk middel voor overdracht van geïnfecteerde cervicovaginale afscheidingen. Deze mogelijkheid wordt het meest direct ondersteund door rapporten van metronidazol-resistente trichomonieën en genotype-concordant HIV dat seksueel wordt overgedragen tussen vrouwen die melding hebben gemaakt van deze symptomen en door de hoge prevalentie van BV onder monogame WSW. De overdracht van HPV kan plaatsvinden met huid- tot huid- of huid-tomucosa contact, die zich kan voordoen tijdens seks tussen vrouwen. De meeste van de zelf geïdentificeerde WSW (53%-99%) hebben echter seks gehad met mannen en zouden deze praktijk kunnen voortzetten (47). Daarom moeten alle vrouwen een Pap-tests ondergaan met behulp van de huidige nationale richtlijnen, ongeacht seksuele voorkeur of seksuele praktijken. Bij MSM die meerdere of anonieme partners heeft, die seks hebben in combinatie met illegaal drugsgebruik, gebruik maken van methamfetamine, of van wie de sekspartners deelnemen aan deze activiteiten, wordt vaccinatie aanbevolen voor alle MSM's bij wie eerdere infectie of vaccinatie niet kan worden gedocumenteerd. Pre-mmunisering serologisch onderzoek kan worden overwogen om de kosten voor het vaccineren van MSM, die al immuun zijn voor deze infecties, te verlagen, maar deze test mag geen vertraging veroorzaken bij de vaccinatie. HSV-2 genitale overdracht tussen vrouwelijke sekspartners is waarschijnlijk inefficiënt, maar de relatief frequente praktijk van orogenitale seks onder WSW zou hen een hoger risico kunnen opleveren voor genitale infectie met HSV-1-virussen. Deze hypothese wordt ondersteund door de erkende associatie tussen HSV-1-seropositiviteit en eerdere vrouwelijke partners onder WSW. Er is melding gemaakt van overdracht van syfilis tussen vrouwelijke sekspartners, waarschijnlijk via mondelinge sekse. Hoewel het percentage overdracht van C. trachomatis tussen vrouwen onbekend is, loopt de WSW die ook seks met mannen heeft, gevaar en moet zij een routinematige screening ondergaan volgens richtlijnen. Het verbeteren van de antiretrovirale therapie en het vergroten van het bewustzijn van zowel patiënten als zorgverleners van de risicofactoren die samenhangen met HIV-overdracht, hebben geleid tot meer tests op HIV en eerdere diagnoses, vaak voordat de symptomen zich ontwikkelen. Echter, de ziekte van bijna 40% van de personen die HIV-besmetting krijgen, wordt nog steeds laat gediagnosticeerd, binnen een jaar na het verwerven van aids. Snelle diagnose van HIV-besmetting is essentieel om meerdere redenen. Er zijn behandelingen beschikbaar die de achteruitgang van de werking van het afweersysteem vertragen; het gebruik van deze behandelingen is geassocieerd met substantiële dalingen in HIV-geassocieerde morbiditeit en sterfte in de laatste jaren. HIV-geïnfecteerde personen die een gewijzigde immuunfunctie hebben, lopen een verhoogd risico op infecties waarvoor preventieve maatregelen beschikbaar zijn (b.v. Pneumocystis jiroveci-pneumonie, toxoplasma-ence, verspreid Mycobacterium aviumcomplex disease, tuberculose, en bacteriële pneumonie). Met acute besmettingen kan een verhoogde virusbelasting van HIV worden veroorzaakt, waardoor de kans groter is dat HIV naar hun partners wordt overgedragen (48,49). Bij onbehandelde patiënten varieert de tijd tussen besmetting met HIV en de ontwikkeling van aids van een paar maanden tot een periode van 17 jaar (mediaan: 10 jaar). Bij volwassenen en jongeren die besmet zijn met HIV, blijft de symptomen gedurende langere periodes vrij, maar de virusreplicatie is actief in alle stadia van de infectie en neemt aanzienlijk toe naarmate het afweersysteem verslechtert. Bij gebrek aan behandeling zal aids zich uiteindelijk bij vrijwel alle HIV-geïnfecteerde personen ontwikkelen. Het juiste beheer van HIV-besmettingen houdt een complex scala aan gedrags-, psychosociale en medische diensten in. Hoewel sommige diensten wellicht niet beschikbaar zijn in STD-behandelingsinstallaties, wordt geadviseerd om te worden verwezen naar een zorgverlener of een instelling die ervaring heeft met de zorg voor HIV-geïnfecteerde patiënten. De providers die werkzaam zijn in STD-behandelingsinstallaties moeten op de hoogte zijn van de mogelijkheden voor verwijzing in hun gemeenschappen. Tijdens de behandeling in STD-behandelingsinstallaties moeten HIV-geïnfecteerde patiënten worden geïnformeerd over HIV-besmetting en de verschillende mogelijkheden die beschikbaar zijn voor ondersteunende diensten en HIV-zorg. Een gedetailleerde discussie over de vele complexe diensten die nodig zijn voor het behandelen van HIV-besmetting is buiten het toepassingsgebied van deze rubriek, maar deze informatie is beschikbaar in andere gepubliceerde bronnen (6,9.50.51). De opsporing van HIV-besmetting: Screening and Diagnostic Testing Alle personen die een evaluatie en behandeling voor SOA's zoeken, moeten worden onderzocht op HIV-besmetting. Screening dient routinematig te zijn, ongeacht of de patiënt bekend is of vermoed wordt dat zij specifieke gedragsrisico's voor HIV-besmetting heeft. De opsporing van HIV-tests met instemming en voorafgaande informatie dient vrijwillig te geschieden en alleen te geschieden met de kennis en het inzicht van de patiënt dat tests gepland zijn. De personen moeten mondeling of schriftelijk worden geïnformeerd dat HIV-tests zullen worden uitgevoerd, tenzij ze afnemen (d.w.z. opting-outscreening). De mondelinge of schriftelijke mededelingen moeten een verklaring bevatten van positieve en negatieve testresultaten, en de patiënten moeten de mogelijkheid krijgen om vragen te stellen en tests af te wijzen. Preventietherapie hoeft niet expliciet gekoppeld te worden aan het HIV-testproces, maar sommige patiënten kunnen eerder aan HIV denken en hun risico's in overweging nemen bij het ondergaan van een HIV-test. HIV-tests kunnen een ideale gelegenheid bieden om te voorzien of te zorgen voor preventieve begeleiding bij gedragsveranderingen die de risico's voor het verkrijgen van HIV-besmetting kunnen verminderen. Preventietherapie moet worden aangeboden en aangemoedigd in alle gezondheidsvoorzieningen die patiënten met een hoog risico dienen en in die (bijvoorbeeld STD-klinieken) waar systematisch informatie over HIV-risicogedrag wordt uitgelokt. De HIV-besmetting wordt gewoonlijk vastgesteld door middel van tests op anti-hiv-virussen. Sommige combinatietests wijzen ook op anti-hiv-2 ( HIV-1/2). Anti-lichaamtests beginnen met een gevoelige screeningtest (bijvoorbeeld de immuunassay van het enzym of de snelle test) De komst van snelle HIV-tests heeft ervoor gezorgd dat artsen binnen een half uur een substantiële indicatieve diagnose kunnen stellen van HIV-1-besmetting. Deze tests kunnen de identificatie van de meer dan 250.000 personen die met niet-gediagnosticeerd HIV in de Verenigde Staten leven vergemakkelijken. Reactieve screeningtests moeten worden bevestigd door een aanvullende test (bijvoorbeeld de westerse blot) of een immunofluorescentietest (IFA) (52). Indien bevestigd door een aanvullende test, geeft een positieve anti-antilichaamtest resultaat aan dat een persoon besmet is met HIV en in staat is om het virus aan anderen door te geven. Het merendeel van de HIV-besmettingen in de Verenigde Staten wordt veroorzaakt door HIV-1-virussen, maar HIV-2-besmettingen moeten worden vermoed bij personen met epidemiologische risico's, waaronder mensen uit West-Afrika (waar HIV-2 endemisch is) of sekspartners uit endemische gebieden, sekspartners waarvan bekend is dat ze besmet zijn met HIV-2, of die een bloedtransfusie of niet-steriele injectie hebben gekregen in een West-Afrikaanse land. HIV-2-tests zijn ook geïndiceerd wanneer er klinische bewijzen van HIV bestaan, maar tests op HIV-1-antigenen of HIV-1-virussen zijn niet positief, of wanneer HIV-1-WB-resultaten het ongebruikelijke onbepaalde patroon van gag (p55, p24, p17) plus pol (p66, p51, p31) banden bevatten zonder env (gp160, gp120, gp41). De zorgverleners moeten op de hoogte zijn van de symptomen en tekenen van acuut retroviraal syndroom, dat gekenmerkt wordt door koorts, malaise, lymfadenopathie en huiduitslag. Dit syndroom treedt vaak op in de eerste weken na de HIV-infectie, voordat de resultaten van de antistoftests positief worden. De verdenking van acuut retroviraal syndroom moet leiden tot het testen van nucleïnezuur (hiv-plasma ribonucleïnezuur) om de aanwezigheid van HIV op te sporen, hoewel niet alle nucleïnezuurtests worden goedgekeurd voor diagnostische doeleinden; een positieve HIV-nucleïnezuurtest moet worden bevestigd door middel van daarop volgende antistoftests voor het documenteren van seroconversie (met behulp van standaardmethoden, EIA en WB). De diagnose van HIV-besmetting moet een aanzet geven tot inspanningen om het risicogedrag te verminderen dat tot HIV-besmetting heeft geleid en kan leiden tot overdracht van HIV naar anderen (55) # Counseling for Patients with HIV Infection and Referral to Support Services Dergelijke personen worden geconfronteerd met meerdere grote uitdagingen, waaronder 1) het accepteren van de mogelijkheid van een kortere levensduur, 2) het aanpakken van de reacties van anderen op een stigmatiserende ziekte, 3) het ontwikkelen en aannemen van strategieën voor het handhaven van lichamelijke en emotionele gezondheid, en 4) het initiëren van veranderingen in gedrag om HIV-overdracht naar anderen te voorkomen. Vele mensen zullen hulp nodig hebben bij het maken van reproductieve keuzes, het verkrijgen van toegang tot gezondheidsdiensten, het confronteren met mogelijke discriminatie op het gebied van werkgelegenheid of huisvesting, en het omgaan met veranderingen in persoonlijke relaties. Daarom zijn gedrags- en psychosociale diensten een integraal onderdeel van de gezondheidszorg voor HIV-geïnfecteerden. Het gebruik van HIV-tests kan helpen onnodige vertragingen te vermijden. Onlangs geïdentificeerde HIV-besmettingen kunnen niet recentelijk zijn verkregen. Mensen die onlangs besmet zijn met HIV kunnen in elk stadium van de infectie worden gediagnosticeerd. Daarom moeten zorgverleners alert zijn op symptomen of symptomen die wijzen op een gevorderde HIV-infectie (bijvoorbeeld koorts, gewichtsverlies, hoest, kortademigheid, en mond- en klauwzeer). De aanwezigheid van een van deze symptomen moet onmiddellijk worden gemeld voor speciale medische zorg. De diagnose van HIV-besmetting versterkt de noodzaak om patiënten te raadplegen over risicogedrag, omdat de gevolgen van dit gedrag onder meer het risico inhouden voor het verwerven van extra SOA's en voor het overdragen van HIV (en andere SOA's) aan andere personen. Dergelijke aandacht voor gedrag bij HIV-geïnfecteerde personen is consistent met nationale strategieën voor HIV-preventie (55). De providers dienen patiënten te verwijzen naar preventieadvies en risicoreducties met betrekking tot hoogrisicogedrag (bijvoorbeeld drugsmisbruik en seksuele risico' s). In meerdere recente studies hebben onderzoekers succesvolle preventieinterventies ontwikkeld voor verschillende HIV-geïnfecteerde bevolkingsgroepen die kunnen worden aangepast aan individuen (56,57). - een gedetailleerde medische voorgeschiedenis, met inbegrip van seksuele en drugsmisbruikgeschiedenis; vaccinatiegeschiedenis; eerdere STD's; en specifieke HIV-gerelateerde symptomen of diagnoses; - een lichamelijk onderzoek, met inbegrip van een gynaecologisch onderzoek voor vrouwen; - tests op N. gonorrhoeae en C. trachomatis (en voor vrouwen, een Pap-test en onderzoek naar de natte mount van de vaginale afscheiding); - volledige bloed- en bloedplaatjestellingen en bloedchemie; - toxoplasma-antilichaamtests; - test op antistoffen tegen HIV; test op eerdere of huidige HAV- of HBV- infectie wordt aanbevolen indien wordt vastgesteld dat deze doeltreffend is voordat vaccinatie wordt overwogen (zie Hepatitis A en Hepatitis B); - syfilis-serologie; - een CD4 T-lymfocytenanalyse en bepaling van de virusbelasting van HIV; - een tuberculine-skintest (soms aangeduid als een gezuiverde proteïne-derivaat); - een urineonderzoek; en - een radiografie op de borst; sommige specialisten bevelen typespecifieke tests op HSV-2 aan indien de status van herpes- infectie onbekend is. Bij latere bezoeken, wanneer de resultaten van laboratorium- en huidtests beschikbaar zijn, kan, indien geïndiceerd, een antiretrovirale therapie worden geboden nadat de eerste antiretrovirale-resistentietests zijn uitgevoerd (53) en specifieke anticonceptiemiddelen worden gebruikt om de incidentie van opportunistische infecties te verminderen (bijvoorbeeld Pneumocystis jiroveci pneumonie, TE, gedissemineerde MAC- infectie en tuberculose) (50). De vaccinatieserie voor hepatitis A en/of B moet worden aangeboden aan degenen bij wie vaccinatie wordt aanbevolen. De providers moeten alert zijn op de mogelijkheid van nieuwe of terugkerende SOA's en moeten dergelijke situaties agressief behandelen. Het voorkomen van een SOA bij een HIV-geïnfecteerde persoon is een indicatie van een gedrag met een hoog risico en zou een snelle verwijzing moeten zijn voor counseling. Omdat veel SOA's asymptomatisch zijn, dient er een routinematige screening te worden uitgevoerd op geneesbare SOA's (bijvoorbeeld syfilis, gonorroe en chlamydia) voor seksueel actieve personen. Vrouwen moeten worden gescreend op precursionele laesies van cervicale kanker door jaarlijkse Pap-uitstrijkjes. Meer frequente SOA-screening kan passend zijn afhankelijk van individuele risicogedragen, de plaatselijke epidemiologie van SOA's, en of incident STD's worden aangetoond door screening of door de aanwezigheid van symptomen. Pas gediagnosticeerde HIV-geïnfecteerden moeten een grondige psychosociale evaluatie krijgen of worden voorgelegd, met inbegrip van het vaststellen van gedragsfactoren die wijzen op risico's voor HIV-overdracht. Voor patiënten kan een verwijzing nodig zijn voor specifieke gedragsinterventie (bijvoorbeeld een programma voor misbruik van stoffen), psychische aandoeningen (bijvoorbeeld depressie) of emotionele nood. Ze kunnen hulp nodig hebben bij het verzekeren en onderhouden van werk en huisvesting. Vrouwen moeten worden geadviseerd of adequaat worden geraadpleegd over reproductieve keuzes en anticonceptiemogelijkheden. Wanneer men verwijst naar personen die besmet zijn met HIV, moet men niet alleen informatie verzamelen over sekspartners, maar ook over IDU's die delen in de vorm van spuiten of andere injectieapparatuur. De reden voor de kennisgeving van partners is dat de vroegtijdige diagnose en behandeling van HIV-besmetting bij deze partners de morbiditeit kunnen verminderen en de mogelijkheid bieden risicobeperkende gedragingen aan te moedigen. Partnermeldingen voor HIV-besmetting dienen vertrouwelijk te zijn en afhankelijk te zijn van de vrijwillige medewerking van de patiënt. De volgende specifieke aanbevelingen zijn voor de toepassing van procedures voor de aanmelding van partners: - HIV-geïnfecteerde patiënten moeten worden aangemoedigd om hun partners op de hoogte te brengen en hen te doorverwijzen voor begeleiding en tests. Indien de patiënt daarom vraagt, moeten de zorgverleners bij dit proces worden geholpen, hetzij rechtstreeks, hetzij via verwijzing naar programma's voor aanmelding van partners van de gezondheidsafdeling. - Als patiënten niet bereid zijn hun partners hiervan op de hoogte te brengen of als zij er niet voor kunnen zorgen dat hun partners advies zullen inwinnen, moeten zij gebruik maken van vertrouwelijke procedures voor kennisgeving van partners. - Partners die binnen 72 uur na een blootstelling met hoge risico' s van seksuele of injectiemiddelen aan een HIV-geïnfecteerde partner worden benaderd, waarbij sprake is van blootstelling aan genitale afscheidingen en/of bloed, moeten worden aangeboden aan PEP met antiretrovirale combinatietherapie om een 28-daagse cursus te voltooien (58). Zwangerschap. Alle zwangere vrouwen in de Verenigde Staten moeten zo vroeg mogelijk tijdens de zwangerschap op HIV-besmetting worden getest, nadat de patiënt is geïnformeerd dat zij in het kader van het routinematige panel van prenatale tests op HIV zal worden getest, tenzij zij afneemt (d.w.z. opt-out screening) (30)(31)(32) Voor vrouwen die het HIV-virus verminderen, moeten de providers de tests krachtig blijven stimuleren en aandacht blijven besteden aan problemen die de test bemoeilijken, vrouwen die de tests stopzetten omdat zij een eerdere negatieve HIV-test hebben ondergaan, moeten worden geïnformeerd over het belang van hertests tijdens elke zwangerschap. Nadat zwangere vrouwen zijn geïdentificeerd als besmet met HIV, moeten zij worden geïnformeerd over het risico op perinatale besmetting, waaruit blijkt dat bij afwezigheid van antiretrovirale en andere interventies 15% tot 25% van de kinderen die zijn geboren met HIV-geïnfecteerde moeders besmet raken met HIV; dit wijst er ook op dat 12% tot 14% besmet zal raken tijdens lactatie waarbij HIV-geïnfecteerde vrouwen hun kinderen tot het tweede levensjaar borstvoeding geven (59,60). Het risico op perinatale HIV-overdracht kan aanzienlijk worden verminderd tot <2% door middel van antiretrovirale behandelingen en verloskundige interventies (d.w.z. zidovudine of nevirapine en selectieve ceseareane, na 38 weken zwangerschap) en door het vermijden van borstvoeding (61). De diagnose van HIV-besmetting bij zwangere vrouwen duidt op de noodzaak om na te gaan of andere kinderen van de vrouw besmet kunnen zijn. Zuigelingen en jonge kinderen met HIV- infectie verschillen van volwassenen en jongeren met betrekking tot de diagnose, de klinische presentatie en de behandeling van HIV-ziekten. Bijvoorbeeld, omdat maternale HIV-antistof door de placenta gaat, wordt verwacht dat antistoftests op HIV positief zijn in de sera van zowel geïnfecteerde als niet-besmette baby's geboren aan seropositieve moeders. Een definitieve bepaling van HIV-besmetting bij een kind van minder dan 18 maanden is meestal gebaseerd op HIV-nucleïnezuurtests. De behandeling van kinderen, kinderen en jongeren die bekend zijn of vermoed worden besmet met HIV, vereist een verwijzing naar artsen die bekend zijn met de manifestaties en behandeling van HIV-besmetting bij kinderen (50,51,62). In de Verenigde Staten heeft de meerderheid van de jonge seksuele actieve patiënten met genitale zweren hetzij genitale herpes, syfilis, hetzij chancroid. De frequentie van elke aandoening verschilt per geografisch gebied en patiëntenpopulatie, maar genitale herpes is de meest voorkomende van deze ziekten. Meer dan een van deze ziekten kan aanwezig zijn in een patiënt met genitale zweren. Alle drie deze ziekten zijn geassocieerd met een verhoogd risico op HIV- infectie. Niet alle genitale zweren worden veroorzaakt door seksuele overdraagbare infecties. Een diagnose die alleen gebaseerd is op de medische voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek van de patiënt is vaak onjuist. Daarom moeten alle patiënten met een genitale ulcera worden geëvalueerd met een serologisch onderzoek op syfilis en een diagnostische evaluatie op genitale herpes; in situaties waarin chancroid voorkomt, moet ook een test op Haemophilus ducreyi worden uitgevoerd. Specifieke tests voor de evaluatie van genitale ulcera omvatten 1) syfilis serologie en ofwel darkfield-onderzoek ofwel directe immunofluorescentietest op T. pallidum; 2) cultuur- of antigentest op HSV; en 3) cultuur op H. ducreyi. In de Verenigde Staten is er geen FDA-geclearde PCR-test voor deze organismen beschikbaar; dergelijke tests kunnen echter worden uitgevoerd door klinische laboratoria die hun eigen tests hebben ontwikkeld en een controleonderzoek naar klinische laboratoriumverbeteringen (CLIA) hebben uitgevoerd. Typespecifieke serologie voor HSV-2 kan nuttig zijn bij het identificeren van personen met genitale herpes (zie Genitale Herpes, typespecifieke serologisch onderzoek). Biopsie van genitale ulcera kan helpen bij het identificeren van de oorzaak van ulcera die ongebruikelijk zijn of die niet reageren op de eerste therapie. HIV-tests moeten worden uitgevoerd bij alle patiënten met genitale ulcera veroorzaakt door T. pallidum of H. ducreyi, en dienen sterk overwogen te worden voor diegenen die genitale ulcera veroorzaakt door HSV hebben (zie diagnostiek, delen, Syfilis, Chancroid, en Genital Herpes simplexx Virus). Vaak moeten zorgverleners patiënten behandelen voordat de testresultaten beschikbaar zijn, omdat vroegtijdige behandeling de mogelijkheid van continue overdracht vermindert en omdat succesvolle behandeling van genitale herpes afhankelijk is van een snelle start van de behandeling. Zelfs na een volledige diagnoseevaluatie, heeft ten minste 25% van de patiënten met genitale ulcera geen laboratorium bevestigde diagnose. In de Verenigde Staten komt chancroid meestal voor bij discrete uitbraken, hoewel de ziekte in sommige gebieden endemisch is. Chancroid is een cofactor voor HIV-overdracht, net als genitale herpes en syfilis; hoge HIV-besmettingen bij patiënten die chancroid hebben. Ongeveer 10% van de personen die in de Verenigde Staten zijn besmet met T. pallidum of HSV; dit percentage is hoger in de Verenigde Staten. Een definitieve diagnose van chancroid vereist de identificatie van H. ducreyi op speciale cultuurmedia die niet op grote schaal verkrijgbaar zijn uit commerciële bronnen; zelfs wanneer deze media worden gebruikt, is de gevoeligheid kleiner dan 80%. In de Verenigde Staten is er geen FDA-geclearde PCR-test voor H. ducreyi beschikbaar, maar dergelijke tests kunnen worden uitgevoerd door klinische laboratoria die hun eigen PCR-test hebben ontwikkeld en een CLIA-verificatieonderzoek hebben uitgevoerd. De combinatie van een pijnlijke genitale ulcus en een gevoelige suppuratief adenopathie suggereert de diagnose van chancroid. Een vermoedelijke diagnose van chancroid, zowel voor klinische als voor bewakingsdoeleinden, kan worden gemaakt als aan alle volgende criteria wordt voldaan: 1) de patiënt heeft een of meer pijnlijke genitale ulcera; 2) de patiënt heeft geen bewijs van T. pallidum infectie door darkfield onderzoek van ulcer exsudate of door een serologisch onderzoek voor syfilis uitgevoerd ten minste 7 dagen na het begin van ulcera; 3) de klinische presentatie, het verschijnen van genitale ulcera en, indien aanwezig, regionale lymfadopathie zijn kenmerkend voor chancroid; en 4) een test op HSV uitgevoerd op de ulcer exudate is negatief. Mannelijke patiënten die onbesneden zijn en patiënten met HIV-besmetting reageren niet zo goed op de behandeling als zij die besneden zijn of HIV-negatieve patiënten moeten op HIV-besmetting worden getest op het moment dat de diagnose chancroid wordt gesteld. Als de behandeling succesvol is, moeten de zweren gewoonlijk binnen 3 dagen en objectief binnen 7 dagen na de behandeling opnieuw worden onderzocht. Als er geen klinische verbetering optreedt, moet de therapeut overwegen of 1) de diagnose juist is, 2) de patiënt gelijktijdig besmet is met een andere STD, 3) de patiënt besmet is met HIV, 4) de behandeling niet volgens de instructies is gebruikt, of 5) de H. ducreyi-stam die de infectie veroorzaakt resistent is tegen de voorgeschreven antibiotica. De tijd die nodig is voor de volledige genezing is afhankelijk van de grootte van de ulcera; grote ulcera kan > 2 weken nodig hebben. Bovendien is de genezing langzamer voor sommige niet-gecirculeerde mannen die ulceramenten hebben onder de voorhuid. De klinische resolutie van fluctuerende lymfadenopathie is langzamer dan de oplossing voor ulcera, of incisie van de naald, hoewel de aspiratie van chancroïde bubo's eenvoudig is, kan incisie en drainage de voorkeur krijgen vanwege een verminderde noodzaak voor herhaalde drainageprocedures. Sekspartners van patiënten met chancroid dienen onderzocht en behandeld te worden, ongeacht of de symptomen van de ziekte aanwezig zijn, indien zij seksueel contact met de patiënt hebben gehad gedurende de 10 dagen voorafgaand aan het optreden van de symptomen van de patiënt. # Speciale overwegingen # Zwangerschap De veiligheid en werkzaamheid van azitromycine voor zwangere en zogende vrouwen zijn niet vastgesteld. Twee soorten HSV zijn geïdentificeerd, HSV-1- en HSV-2. De meeste gevallen van terugkerende genitale herpes worden veroorzaakt door HSV-2, hoewel HSV-1-soorten vaker voorkomen als een oorzaak van eerste episode genitale herpes. Minstens 50 miljoen mensen in de Verenigde Staten hebben een genitale HSV-infectie. De meerderheid van de met HSV-2 geïnfecteerde personen is niet gediagnosticeerd met genitale herpes. Veel van deze personen hebben lichte of niet-herkende infecties, maar hebben een intermitterende virusinname in de genitale tractus. De meerderheid van de genitale herpes-besmettingen wordt overgedragen door personen die niet weten dat zij de infectie hebben of die asymptomatisch zijn bij overdracht. De isolatie van HSV in de celcultuur is de aanbevolen virustest voor patiënten die een medische behandeling voor genitale zweren of andere mucocutane laesies zoeken. De gevoeligheid van de cultuur is echter laag, vooral voor terugkerende laesies, en neemt snel af naarmate laesies beginnen te helen. PCR-tests voor HSV-DNA zijn gevoeliger en zijn gebruikt in plaats van virusculturen (67,68); PCR-tests worden echter niet goedgekeurd voor het testen van genitale monsters. PCR is de keuzetest voor het opsporen van HSV in spinal fluid voor de diagnose van HSV-besmetting van het centrale zenuwstelsel (CNS). Virale culture-isolaten moeten worden getypt om te bepalen of HSV-1- of HSV-2 de oorzaak is van de infectie. Er wordt gesmeurd en er mag geen beroep op worden gedaan. De klinische diagnose van genitale herpes is zowel ongevoelig als niet specifiek. De klassieke pijnlijke multiple vesiculaire of ulceratieve letsels zijn afwezig bij veel geïnfecteerde personen. Tot 50% van de gevallen van eerste-episode van genitale herpes worden veroorzaakt door HSV-1- (63), maar herhalingen en subklinisch vergieten komen veel minder vaak voor bij genitale HSV-1- infectie dan bij genitale HSV-1-infectie (64,65). Daarom moet de klinische diagnose van genitale herpes bevestigd worden door laboratoriumtests (66). Zowel virologisch als typespecifieke serologisch onderzoek voor HSV moet beschikbaar zijn in klinische settings die zorg bieden voor patiënten met STD's of patiënten met een risico voor STD's. De typespecifieke tests op basis van FDA-geclearde glycoproteïne G-based omvatten de op laboratoriumonderzoek gebaseerde tests HerpeSelectTM-1-enzymelinked immunosorbent assay (ELISA) immunoglobuline G (IgG) of HerpeSelectTM-2 ELISA IgG en HerpeSelectTM 1 en 2 Immunoblot IgG (Focus Technology, Inc., Herndon, Virginia) en HSV-2 ELISA (Trinity Biotech USA, Berkeley Heights, New Jersey). Twee andere tests, respectievelijk Biokit HSV-2 en SureVue HSV-2 (Biokit USA, Lexington, Massachusetts, en Fisher Scientific, Pittsburgh, Pennsylvania), zijn point-of-care tests die resultaten opleveren voor HSV-2 antistoffen uit capillaire bloed- of serum tijdens een bezoek aan de kliniek. Er kunnen vals-positieve resultaten optreden, vooral bij patiënten met een lage kans op HSV-besmetting. Herhaalde of bevestigende tests kunnen in bepaalde situaties worden geïndiceerd, vooral wanneer recente verwerving van genitale herpes wordt vermoed. Zowel typespecifieke als niet-typespecifieke antistoffen tegen HSV ontwikkelen zich gedurende de eerste weken na de infectie en blijven voor onbepaalde tijd bestaan. Nauwkeurige typespecifieke HSV-serologische analyses zijn gebaseerd op de HSV-specifieke glycoproteïne G2 (HSV-2) en glycoproteïne G1 (HSV-1). Dergelijke analyses werden voor het eerst in 1999 commercieel beschikbaar, maar oudere analyses die HSV-1 niet nauwkeurig onderscheiden van HSV-antilichaam (ondanks beweringen van het tegendeel) blijven op de markt. Daarom moeten de serologisch typespecifieke glycoproteïne G (gG) -tests specifiek worden aangevraagd bij het uitvoeren van de serologie (69)(70)(71). Aangezien vrijwel alle HSV-2 besmettingen seksueel zijn verkregen, is de aanwezigheid van typespecifieke HSV-2-antilichaam een anogenitale infectie en opleiding en begeleiding die geschikt is voor personen met genitale herpes. De aanwezigheid van HSV-1-antilichaam alleen is moeilijker te interpreteren. De meerderheid van de personen met HSV-1-antilichaam hebben een mond-HSV-infectie verkregen tijdens de kindertijd, die mogelijk asymptomatisch is. Echter, de verwerving van genitale HSV-1-antilichaam blijkt toe te nemen, en genitale HSV-1-virus kan ook asymptomatisch zijn. Gebrek aan symptomen in een HSV-1-seropositief persoon onderscheidt geen anogenitale van orolabiale of cutane infectie. In de volgende scenario's kunnen typespecifieke HSV-serologische analyses nuttig zijn: 1) terugkerende genitale symptomen of atypische symptomen met negatieve HSV-culturen; 2) een klinische diagnose van genitale herpes zonder bevestiging van het laboratorium; en 3) een partner met genitale herpes. Sommige specialisten zijn van mening dat HSV-serologisch onderzoek moet worden opgenomen in een uitgebreide evaluatie voor SOA's onder personen met meerdere geslachtspartners, HIV-infectie, en onder MSM met verhoogd risico op HIV-aanwas. Screening voor HSV-1- of HSV-2 in de algemene populatie is niet geïndiceerd. Systemische antivirale middelen kunnen de tekenen en symptomen van herpes-episodes gedeeltelijk beheersen wanneer ze worden gebruikt voor de behandeling van eerste klinische en terugkerende episodes, of wanneer ze worden gebruikt als dagelijkse onderdrukkende therapie. Deze geneesmiddelen kunnen het latente virus echter niet uitroeien, noch het risico, de frequentie of de ernst van herhalingen beïnvloeden nadat het middel is stopgezet. Uit willekeurige studies is gebleken dat drie antivirale geneesmiddelen een therapeutisch voordeel bieden aan genitale herpes: acyclovir, valacyclovir en famciclovir (72)(73)(74)(75)(76)(77)(78)(79)(80). Valacyclovir is de valineester van acyclovir en heeft een verhoogde absorptie na oraal gebruik. Famciclovir heeft ook een hoge orale biologische beschikbaarheid. Acyclovir 400 mg oraal, driemaal per dag, gedurende 7 tot 10 dagen of Acyclovir 200 mg oraal, vijfmaal per dag, gedurende 7 tot 10 dagen of Famciclovir 250 mg oraal, driemaal per dag, gedurende 7 tot 10 dagen of Valacyclovir 1 g oraal, twee maal per dag, gedurende 7 tot 10 dagen. De meerderheid van de patiënten met een symptomatische, eerste-episode-genitale HSV-2 infectie ondervindt vervolgens terugkerende episodes van genitale letsels; herhalingen komen minder vaak voor na een aanvankelijke genitale HSV-1-infectie. Intermitterende asymptomatische afscheiding komt voor bij personen met een genitale HSV-2 infectie, zelfs bij mensen met een langdurige of klinische stille infectie. Antivirale therapie voor terugkerende genitale herpes kan hetzij episodisch worden toegediend om de duur van laesies te verkorten, hetzij permanent als onderdrukkende therapie om de frequentie van herhalingen te verminderen. Bij patiënten met frequente herhalingen (d.w.z. > 6 herhalingen per jaar) en bij veel patiënten zonder symptomen, is de behandeling ook werkzaam bij patiënten met minder frequente herhalingen. De veiligheid en werkzaamheid zijn vastgelegd bij patiënten die gedurende 6 jaar dagelijks behandeld worden met acyclovir en gedurende 1 jaar met valacyclovir of familiclovir. De kwaliteit van het leven wordt vaak verbeterd bij patiënten met frequente herhalingen die onderdrukkende therapie krijgen vergeleken met een episodelijke behandeling. De frequentie van herhaalde uitbraken van genitale herpes neemt bij veel patiënten af en de psychologische aanpassing van de patiënt aan de ziekte kan veranderen. Daarom moeten de aanbieders regelmatig tijdens de repressieve behandeling (bijvoorbeeld eenmaal per jaar) de noodzaak bespreken om de behandeling met de patiënt voort te zetten. Dagelijkse behandeling met valacyclovir 500 mg per dag vermindert de overdracht van HSV-2 in disharmonische, heteroseksuele paren waarbij de bronpartner een voorgeschiedenis heeft van genitale HSV-2 infectie (82%). Dergelijke paren moeten worden aangemoedigd anti-antivirale therapie te overwegen als onderdeel van een strategie ter voorkoming van overdracht, naast een consistent condomgebruik en het vermijden van seksuele activiteit bij herhalingen. Acyclovir 400 mg tweemaal per dag oraal OR Famiciclofir 250 mg tweemaal per dag oraal OR Valacyclovir 500 mg eenmaal per dag oraal OR Valacyclovir 1,0 g eenmaal per dag Valacyclovir 500 mg eenmaal per dag kan minder effectief zijn dan andere valacyclovir of acyclovir doseringsschema' s bij patiënten met een zeer frequent aantal herhalingen (d.w.z. > 10 episodes per jaar). Verschillende studies hebben valacyclovir of famciclovir vergeleken met acyclovir. De resultaten van deze studies wijzen erop dat valacyclovir en famciclovir qua klinische resultaten vergelijkbaar zijn met acyclovir (74,78,79,83). Het aanbevolen schema is acyclovir 5 tot 10 mg/kg lichaamsgewicht IV elke 8 uur voor 5-7 dagen, gevolgd door klinische verbetering. De begeleiding van geïnfecteerde personen en hun seksuele partners is van cruciaal belang voor het beheer van genitale herpes.Het doel van de begeleiding is 1) de patiënten te helpen bij het behandelen van de infectie en 2) de seksuele en perinatale overdracht te voorkomen. Hoewel de eerste begeleiding bij het eerste bezoek kan worden geboden, profiteren veel patiënten van het leren over de chronische aspecten van de ziekte na de acute ziekte. Meerdere middelen, waaronder websites (en) en gedrukt materiaal zijn beschikbaar om patiënten, hun partners en artsen te helpen. HSV-geïnfecteerde personen zouden angst kunnen uitdrukken over genitale herpes die de werkelijke klinische ernst van hun ziekte niet weerspiegelt; het psychologische effect van HSV-infectie is vaak aanzienlijk. De algemene bezorgdheid over genitale herpes betreft de ernst van de klinische manifestaties, terugkerende episodes, seksuele relaties en overdracht aan sekspartners, en het vermogen om gezonde kinderen te baren, de misvatting dat HSV-kanker veroorzaakt. De volgende aanbevelingen zijn van toepassing op de begeleiding van personen met HSV- infectie: - personen met genitale herpes moeten worden opgeleid met betrekking tot de natuurlijke geschiedenis van de ziekte, met nadruk op de mogelijkheid van terugkerende episodes, asymptomatische virusafscheiding en de daarmee samenhangende risico's van seksuele overdracht. - personen die een eerste episode van genitale herpes ervaren, moeten worden geadviseerd dat onderdrukkende therapie beschikbaar is en doeltreffend is voor het voorkomen van symptomatische terugkerende episodes en dat episodische therapie soms nuttig is om de duur van terugkerende episodes te verkorten. Allergische en andere bijwerkingen van acyclovir, valacyclovir en faciclovir komen zelden voor. Desensibilisatie van acyclovir is beschreven (85). Bij HIV-geïnfecteerde patiënten kunnen langdurige of ernstige episodes van genitale, perianale of mondelinge herpes optreden. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten komen vaak gevallen voor waarbij de antiretrovirale therapie de ernst en de frequentie van symptomatische genitale herpes vermindert, is het mogelijk dat veelvuldige subklinisch vergieten nog steeds voorkomt (86). Bij HIV-geïnfecteerde personen is een repressieve of episodische behandeling met orale antivirale middelen effectief in het verminderen van de klinische manifestaties van HSV onder HIV-positieve personen (87)(88)(89). Bij HIV-geïnfecteerde personen is het waarschijnlijk meer besmettelijk voor HSV; de mate waarin onderdrukkende antivirale therapie de overdracht van HSV van deze populatie zal verminderen is onbekend. Sommige specialisten suggereren dat HSV-typespecifieke serologieën worden aangeboden aan HIV-positieve personen tijdens hun eerste evaluatie, en deze onderdrukkende antivirale therapie worden overwogen in diegenen die een HSV-2 infectie hebben. Acyclovir 400-800 mg tweemaal per dag oraal tot driemaal per dag OR Famciclovir 500 mg tweemaal per dag oraal OR Valacyclovir 500 mg tweemaal per dag Als de laesies aanhouden of zich opnieuw voordoen bij een patiënt die een antivirale behandeling krijgt, moet de HSV-resistentie worden vermoed en moet een virusisolaat worden verkregen voor gevoeligheidstests (90). Dergelijke patiënten moeten worden behandeld in overleg met een HIV-deskundige en alternatieve therapie moet worden toegediend. Alle acyclovir-resistente stammen zijn resistent tegen valacyclovir, en de meerderheid is resistent tegen famciclovir. Foscarnet, 40 mg/kg lichaamsgewicht IV om de 8 uur totdat de klinische resolutie is bereikt, is vaak werkzaam voor de behandeling van acyclovir-resistente genitale herpes. De thematische cidofovirgel 1% die eenmaal per dag gedurende 5 opeenvolgende dagen op de laesies wordt toegepast, kan ook effectief zijn. De meeste moeders van baby's die neonatale herpes krijgen, hebben geen geschiedenissen van klinische evidente genitale herpes, het risico op overdracht naar de neonaat van een geïnfecteerde moeder is hoog (30%-50%) onder vrouwen die genitale herpes krijgen bij de bevalling en laag (<1%) onder vrouwen met een geschiedenis van terugkerende herpes op termijn of die genitale HSV krijgen tijdens de eerste helft van de zwangerschap. Echter, omdat terugkerende genitale herpes veel vaker voorkomt dan aanvankelijke HSV-infectie tijdens de zwangerschap, is het percentage neonatale HSV-infecties dat is verkregen bij moeders met terugkerende herpes. Vrouwen zonder bekende genitale herpes moeten worden geadviseerd om geslachtsgemeenschap tijdens het derde trimester te vermijden met partners die bekend zijn of vermoed worden dat zij genitale herpes hebben. Bovendien moeten zwangere vrouwen zonder bekende orolabale herpes worden geadviseerd om te voorkomen dat ze tijdens het derde trimester ontvankelijke mondseks hebben met partners die bekend zijn of vermoed worden dat ze orolabische herpes hebben. Sommige specialisten zijn van mening dat type-specifieke serologische tests nuttig zijn om zwangere vrouwen te identificeren die risico lopen op HSV-besmetting en om begeleiding te begeleiden met betrekking tot het risico op het verwerven van genitale herpes tijdens de zwangerschap. De veiligheid van de systemische acyclovir, valacyclovir en familiclovirtherapie bij zwangere vrouwen is niet definitief vastgesteld. De beschikbare gegevens wijzen niet op een verhoogd risico op ernstige geboorteafwijkingen ten opzichte van de algemene populatie van vrouwen behandeld met acyclovir tijdens het eerste trimester (91). Deze bevindingen geven enige zekerheid aan vrouwen die prenatale blootstelling aan acyclovir hebben gehad. De ervaring met prenatale blootstelling aan valacyclovir en familiclovir is te beperkt om nuttige informatie te verschaffen over de resultaten van de zwangerschap. Acyclovir kan oraal worden toegediend aan zwangere vrouwen met eerste episode genitale herpes of ernstige terugkerende herpes en dient IV te worden toegediend aan zwangere vrouwen met ernstige HSV-infectie. Acyclovir-behandeling laat in de zwangerschap vermindert de frequentie van cesarische delen onder vrouwen die herhaaldelijke genitale herpes hebben, door het verminderen van de frequentie van herhalingen op term, en vele specialisten aanbevelen een dergelijke behandeling (1992(93)(94)). In overleg met een specialist in besmettelijke ziekten moeten vrouwen worden behandeld, sommige specialisten bevelen onder deze omstandigheden een behandeling met acyclovir aan, sommigen bevelen een routinematig keizersnede aan om het risico op neonatale herpes te verminderen en anderen bevelen beide aan. Aan het begin van de bevalling moeten alle vrouwen zorgvuldig worden ondervraagd over symptomen van genitale herpes, waaronder prodromale symptomen, en alle vrouwen moeten zorgvuldig worden onderzocht op herpetische letsels. Vrouwen zonder symptomen of tekenen van genitale herpes of prodroom kunnen vaginaal leveren. De meerderheid van de specialisten beveelt aan dat vrouwen met terugkerende genitale herpetische laesies bij het begin van de bevalling per keizersnede leveren om neonatale herpes te voorkomen. Echter, keizersnede elimineert niet volledig het risico voor HSV-overdracht naar het kind. De ziekte komt zelden voor in de Verenigde Staten, hoewel ze endemisch is in sommige tropische gebieden, waaronder India, Papoea, Nieuw-Guinea, Centraal-Australië en Zuidelijk-Afrika. De ziekte wordt gewoonlijk gekenmerkt door pijnloze, progressieve ulceratieve laesies zonder regionale lymfadenopathie. De letsels zijn zeer vasculaire (d.w.z. rundvleesachtig rood voorkomen) en bloeden gemakkelijk bij contact. De klinische presentatie kan echter ook hypertrofische, necrotische, of sclerotische varianten omvatten. Het oorzakelijke organisme is moeilijk te kweken, en de diagnose vereist visualisatie van donkere Donovaanse organen op weefselvermalende preparatie of biopsie. Geen FDA-heldere PCR-tests voor de opsporing van K. granomatis DNA bestaan, maar een dergelijke test kan nuttig zijn indien een controleonderzoek is uitgevoerd. ziekteverwekkers. Zuigelingen die tijdens de geboorte aan HSV zijn blootgesteld, zoals aangetoond door virologisch onderzoek van de moeder of vermoed door observatie van maternale letsels, dienen zorgvuldig gevolgd te worden in overleg met een specialist. Sommige specialisten bevelen aan dat dergelijke baby's een bewakingscultuur van mucoviscidale oppervlakken ondergaan om HSV-besmetting op te sporen voordat zij klinische symptomen van neonatale herpes ontwikkelen. Daarnaast bevelen sommige specialisten het gebruik aan van acyclovir voor baby's geboren uit vrouwen die op korte termijn HSV hebben gekregen omdat het risico op neonatale herpes hoog is voor deze baby's. Alle baby's met neonatale herpes moeten onmiddellijk geëvalueerd en behandeld worden met systeem-acyclovir. Er is een beperkt aantal studies gepubliceerd naar de behandeling met Donovanose. De behandeling stopt de progressie van de laesies, hoewel langdurige therapie meestal noodzakelijk is om de zweren te kunnengranuleren en reepithelialisatie mogelijk te maken. De genezing komt doorgaans naar binnen uit de ulcerranden. Relapse kan 6 tot 18 maanden na schijnbaar effectieve behandeling optreden. Verschillende antibiotica zijn werkzaam geweest, maar er is een beperkt aantal gecontroleerde studies gepubliceerd (95). Azothromycine 1 g eenmaal per week gedurende ten minste 3 weken en totdat alle laesies geheel genezen zijn, of 750 mg Ciprofloxacine tweemaal per dag gedurende ten minste 3 weken, totdat alle wonden geheel geheel geheeld zijn, en totdat alle wonden gedurende ten minste 3 weken geheeld zijn, en totdat alle laesies geheeld zijn, en totdat alle laesies geheel genezen zijn. Sommige specialisten bevelen de toevoeging van een aminoglycoside (bijvoorbeeld gentamicine 1 mg/kg IV om de 8 uur) aan deze schema's aan als de verbetering niet zichtbaar is binnen de eerste dagen van de behandeling. Mensen die seksueel contact hebben gehad met een patiënt die binnen de 60 dagen voor het begin van de symptomen van de patiënt een granoma-infuinale behandeling heeft gehad, moeten onderzocht en behandeld worden. De waarde van empiretherapie bij afwezigheid van klinische symptomen is echter niet vastgesteld. # Speciale overwegingen # Zwangerschaps Zwangerschap is een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van sulfonamiden. Zwangere en zogende vrouwen moeten behandeld worden met het erytromycineregime, en er moet rekening gehouden worden met de toevoeging van een parenterale aminoglycoside (bijvoorbeeld gentamine). Azitromycine kan nuttig zijn voor de behandeling van granuloma-infuinale tijdens de zwangerschap, maar de gepubliceerde gegevens ontbreken. Doxycycline en ciprofloxacine zijn bij zwangere vrouwen gecontraindiceerd. # HIV-infectanten met zowel granuloma-inuïnale als HIV-inuïnale. Lymfogranuloma venereum (LGV's) wordt veroorzaakt door C. trachomatis serovars L1, L2 of L3 (96). De meest voorkomende klinische manifestatie van LGV's onder de heteroseksuelen is tender- en/of femorale lymfadenopathie die typisch eenzijdig is. Een zelflimiteerde genitale ulcus of papule komt soms voor op de plaats van inoculatie. Echter, tegen de tijd dat patiënten zorg zoeken, kunnen de wonden verdwenen zijn. Rectale blootstelling bij vrouwen of MSM kan leiden tot proctocolitis (met inbegrip van mucoïde en/of hemorragische rectale afscheiding, anale pijn, constipatie, koorts en/of tenesmus). LGV's is een invasieve, structurele infectie, en als het niet vroegtijdig wordt behandeld, kan proctolitis leiden tot chronische, colorectonale fistels en strengheid. De diagnose is gebaseerd op klinische vermoedens, epidemiologische informatie en de uitsluiting van andere etiologieën (van proctocolitis, inguinale lymfadenopathie, of genitale of rectale ulcera), samen met C. trachomatistests, indien beschikbaar. Genitale en lymfkliermonsters (d.w.z. laesie- of bubo-aspiraat) kunnen worden getest op C. trachomatis door cultuur, directe immunofluorescentie, of nucleïnezuur detectie. Nucleïnezuur-amplificatietests (NAT) voor C. trachomatis zijn niet FDA-helder voor het testen van rectale monsters. Chlamydia serologie (complement fixation titers >1:64) kan de diagnose ondersteunen in de juiste klinische context. Vergelijkende gegevens tussen de soorten serologisch onderzoek ontbreken en het kenmerkende nut van andere serologische methoden dan complementfixatie en er zijn geen procedures voor micro-immunofluorescentie vastgesteld. Serische interpretatie van de tests voor LGV's is niet gestandaardiseerd, tests zijn niet gevalideerd voor klinische proctitis presentaties, en C. trachomatis serovar-specifieke serologische tests zijn niet op grote schaal beschikbaar. Bij gebrek aan specifieke LGV-diagnosetests, moeten patiënten met een klinische syndroom consistent met LGV's, waaronder proctocolitis of genitale ulcerziekte met lymfadenopathie, behandeld worden voor LGV's zoals beschreven in dit verslag. # Doxycycline 100 mg tweemaal per dag oraal gedurende 21 dagen # Alternative Regimen Erytromycine base 500 mg oraal viermaal per dag gedurende 21 dagen Sommige STD-specialisten zijn van mening dat azitromycine 1,0 g eenmaal per week gedurende 3 weken waarschijnlijk effectief is, hoewel klinische gegevens ontbreken. # Follow-Up-patiënten dienen te worden gevolgd totdat tekenen en symptomen zijn verdwenen. # Management of Sex Partners Mensen die seksueel contact hebben gehad met een patiënt met LGV' s binnen 60 dagen voor het begin van de symptomen van de patiënt moeten worden onderzocht, getest op urethraal- of cervicale chlamydial infectie, en behandeld worden met een standaard chlamydiabehandeling (azithromycine 1 g oraal x 1 of doxycycline 100 mg tweemaal per dag oraal gedurende 7 dagen). Mensen met zowel LGV- als HIV-besmetting moeten dezelfde behandeling krijgen als mensen die HIV-negatieven hebben. Een langdurige behandeling kan noodzakelijk zijn en het oplossen van de symptomen kan vertragen. Syfilis is een systeemziekte veroorzaakt door T. pallidum. Bij patiënten die syfilis hebben, kan behandeling worden gezocht voor tekenen of symptomen van primaire infectie (d.w.z. ulcer of chancre op de plaats van besmetting), secundaire infectie (d.w.z. manifestaties die onder meer huiduitslag, mucocutane wonden en lymfadenopathie omvatten), of tertiaire infectie (b.v. hart- of oogziekten, auditieve afwijkingen, of gummateuze wonden omvatten). Bij de laatste infecties (d.w.z. patiënten die geen klinische manifestaties vertonen) wordt gebruik gemaakt van serologisch onderzoek. Bij de laatste syfilis die in het voorgaande jaar is verkregen, wordt verwezen naar de naam van de eerste latente syfilis; alle andere gevallen van latente syfilis zijn laat latente of latente syfilis van onbekende duur. Het gebruik van slechts één soort serologisch onderzoek is onvoldoende om de diagnose te stellen, omdat de vals-positieve resultaten van niet-treponemale tests soms worden geassocieerd met verschillende medische omstandigheden die geen verband houden met syfilis. Een viervoudige verandering in de titer, vergelijkbaar met een verandering van twee verdunningen (bijvoorbeeld van 1:16 - 1:4 of van 1:8 - 1:32), wordt noodzakelijk geacht om een statistisch significant verschil aan te tonen tussen twee niet-treponemale testresultaten die verkregen zijn met dezelfde serologische test. Sequentiële serologische tests bij individuele patiënten moeten uitgevoerd worden met behulp van dezelfde testmethode (bijvoorbeeld VDRL of RPR), bij voorkeur door hetzelfde laboratorium. De VDRL en RPR zijn even geldige tests, maar kwantitatieve resultaten van de twee tests kunnen niet direct vergeleken worden omdat de RPR-titers vaak iets hoger zijn dan de VDRL-titers. De meeste patiënten met reactieve treponemale tests zullen voor de rest van hun leven reactieve tests ondergaan, onafhankelijk van de behandeling of de ziekteactiviteit. 15%-25% van de patiënten die in de primaire fase werden behandeld, wordt na 2-3 jaar (97) opnieuw serologisch nonreactiveerend. Treponemal testantilichaam titers houden geen verband met ziekteactiviteit en mogen niet worden gebruikt voor de evaluatie van de behandelingsreactie. Sommige klinische laboratoria en bloedbanken zijn begonnen met het screenen van monsters met behulp van treponemal EIA-tests (98). Deze strategie zal zowel personen identificeren met een eerdere behandeling als personen met onbehandelde of onvolledige syfilis. Valse positieve resultaten kunnen optreden, vooral onder bevolkingen met een lage prevalentie van syfilis. De meeste andere tests zijn zowel ongevoelig als niet specifiek en moeten geïnterpreteerd worden in relatie tot andere testresultaten en de klinische beoordeling. Daarom is de diagnose van de neurosyfilis meestal afhankelijk van verschillende combinaties van reactieve serologische testresultaten, CSV-cellen of proteïne, of een reactieve VDRL-CSF met of zonder klinische manifestaties. Het CSV-tellingspercentage van de leukocyten is gewoonlijk verhoogd(5 witte bloedlichaamtelling /mm 3) bij patiënten met neurosyfilis; dit getal is ook een gevoelige maat voor de werkzaamheid van de therapie. De VDRL-CSF is de standaard serologische test voor CSV, en bij gebrek aan substantiële besmetting van CSV met bloed, wordt het als een diagnose van de neurosyfilis beschouwd. FTA-ABS is minder specifiek (d.w.z. levert meer vals-positieve resultaten op) voor de neurosyfilis dan voor de VDRL-CSF, maar de test is zeer gevoelig. Als de niet-treponemale test negatief is, dan moet een andere treponemale test worden uitgevoerd om de resultaten van de eerste test te bevestigen. Als een tweede treponeaire test positief is, moeten behandelingsbeslissingen in overleg met een specialist worden besproken. Sommige HIV-geïnfecteerde patiënten kunnen atypische serologische testresultaten hebben (d.w.z. uitzonderlijk hoge, ongebruikelijk lage of fluctuerende titers). Voor dergelijke patiënten, wanneer serologische tests niet overeenkomen met klinische syndromen die wijzen op vroegtijdige syfilis, gebruik van andere tests (bijvoorbeeld biopsie en directe microscopie) moet echter worden overwogen. Voor de meeste HIV-geïnfecteerde patiënten zijn de serologische tests nauwkeurig en betrouwbaar voor de diagnose van syfilis en voor de follow-up van de behandeling. Penicilline G, die parenteraal wordt toegediend, is het meest aangewezen middel voor de behandeling van alle stadia van syfilis. De gebruikte bereiding(s) (d.w.z. benzathine, waterig procaïne, of waterig kristallijn), de dosering en de duur van de behandeling zijn afhankelijk van het stadium en de klinische manifestaties van de ziekte. Echter, noch de combinatie van benzathine penicilline en procaïne penicilline, noch de orale penicilline-bereidingen worden geschikt geacht voor de behandeling van syfilis. Daarom zijn vrijwel alle aanbevelingen voor de behandeling van syfilis gebaseerd op de meningen van personen die op de hoogte zijn van SOA's en versterkt worden door middel van casus, klinische studies en 50 jaar klinische ervaring. Parenterale penicilline G is de enige therapie met gedocumenteerde werkzaamheid voor syfilis tijdens de zwangerschap. Zwangere vrouwen met syfilis in elk stadium die penicilline-allergie melden, moeten worden gedesensitieerd en behandeld met penicilline. Huidtests op penicilline-allergie kunnen nuttig zijn bij zwangere vrouwen; dergelijke tests zijn ook nuttig bij andere patiënten (zie Management of Patients Who have a history of Penicillin Allergy). De personen die binnen de 90 dagen voorafgaand aan de diagnose van primaire, secundaire of vroeg latente syfilis in een sekspartner zijn blootgesteld, kunnen zelfs besmet zijn als ze seronegatieven vertonen; zij moeten dus vermoedelijk worden behandeld. - De personen die > 90 dagen voor de diagnose van primaire, secundaire of vroeg latente syfilis in een sekspartner zijn blootgesteld, moeten vermoedelijk worden behandeld indien de serologische testresultaten niet onmiddellijk beschikbaar zijn en de mogelijkheid tot follow-up onzeker is. - Met het oog op de kennisgeving van de partner en de vermoedelijke behandeling van blootgestelde sekspartners kunnen patiënten met een syfilis van onbekende duur die hoge non-treponemale serologische testtiters hebben (d.w.z. >1:32) echter worden aangenomen dat zij vroegtijdig syfilis hebben. seksuele risicopartners, de periode vóór de behandeling is 1) 3 maanden plus duur van de symptomen voor primaire syfilis, 2) 6 maanden plus duur van de symptomen voor secundaire syfilis, en 3) 1 jaar voor vroeg latente syfilis. De Jarisch-Herxheimer-reactie is een acute koortsreactie die vaak gepaard gaat met hoofdpijn, myalgie en andere symptomen die meestal voorkomen binnen de eerste 24 uur na de behandeling van syfilis. De patiënten moeten op de hoogte worden gebracht van deze mogelijke bijwerking. De Jarisch-Herxheimer-reactie komt het vaakst voor bij patiënten die een vroeg syfilis hebben. Antipyretica kunnen worden gebruikt, maar ze zijn niet bewezen dat ze deze reactie kunnen voorkomen. De Jarisch-Herxheimer-reactie kan vroege bevallingen veroorzaken of foetale angst veroorzaken bij zwangere vrouwen, maar dit mag de behandeling niet verhinderen of vertragen (zie Syfilis tijdens de zwangerschap). Ouderlijke penicilline G wordt al meer dan 50 jaar effectief gebruikt om een klinische oplossing te bereiken (d.w.z. herstel van letsels en preventie van seksuele overdracht) en om late gevolgen te voorkomen. Er zijn echter geen vergelijkende studies uitgevoerd om de selectie van een optimale penicillinebehandeling (d.w.z. de dosis, duur en voorbereiding) te begeleiden. Er zijn aanzienlijk minder gegevens beschikbaar voor non-penicillinebehandelingen. Na de geboorteperiode (leeftijd > 1 maand) moeten kinderen met syfilis een CB-onderzoek ondergaan om asymptomatische neurosyfilis op te sporen en moet de geboorte- en moedergegevens opnieuw worden bekeken om te beoordelen of deze kinderen een aangeboren of verworven syfilis hebben (zie Congenitale Syfilis). Kinderen met verworven primaire of secundaire syfilis dienen geëvalueerd te worden (bijvoorbeeld door middel van overleg met de kinderbeschermingsdiensten) (zie Seksuele Aanval of Misbruik van Kinderen) en behandeld met het volgende kinderbehandelingsregime. Benzathine penicilline G 50.000 eenheden/kg IM, tot de volwassen dosis van 2,4 miljoen eenheden in één enkele dosis # Andere Managementredenen Alle patiënten met syfilis dienen getest te worden op HIV-besmetting. In geografische gebieden waar HIV-prevalentie hoog is, moeten patiënten die primaire syfilis hebben na 3 maanden opnieuw getest op HIV, indien het eerste HIV-testresultaat negatief is. Bij patiënten met syfilis en symptomen of symptomen die wijzen op een neurologische aandoening (b.v. meningitis) of oogziekte (b.v. uveïtis, iritis, neuroretinitis, of opticale neuritis) moet een evaluatie worden uitgevoerd met onderzoek van de liquor-analyse en het oculair slidlamponderzoek. De behandeling moet worden begeleid door de resultaten van deze evaluatie. Bij volwassenen die primaire of secundaire syfilis hebben, komt de invasie van liquor door T. pallidum, vergezeld van afwijkingen in het liquor-syndroom, maar bij slechts een beperkt aantal patiënten, na behandeling met de voor primaire en secundaire syfilis aanbevolen penicillinebehandelingen, tenzij er sprake is van klinische verschijnselen of symptomen van een neurologische of ftalotische betrokkenheid, wordt CSV-analyse niet aanbevolen voor een routinematige evaluatie van patiënten met primaire of secundaire syfilis. Bij elk behandelingsregime kan een falen van de behandeling optreden. Bij patiënten die eerder syfilis hadden, is het echter moeilijk de respons op de behandeling te beoordelen, en er zijn geen definitieve criteria vastgesteld voor het genezen of falen van de behandeling. Bij patiënten die eerder syfilis hadden, kunnen de non-treponemale testtiters minder langzaam afnemen. Bij patiënten die 6 maanden en 12 maanden na de behandeling opnieuw worden onderzocht, kan een frequente evaluatie voorzichtiger zijn als de follow-up onzeker is. Bij patiënten die tekenen of symptomen hebben die aanhouden of zich herhalen of die een aanhoudende viervoudige toename van de non-treponemale testtiter hebben ondergaan (d.w.z. vergeleken met de maximale of basistiter op het moment van de behandeling) is de behandeling waarschijnlijk mislukt of opnieuw geïnfecteerd. Deze patiënten moeten opnieuw worden behandeld en opnieuw worden geëvalueerd op HIV- infectie. De behandeling van non-treponemale testtiters moet binnen 6 maanden na de behandeling van primaire of secundaire syfilis worden stopgezet. De patiënten voor wie de titers serofast blijven, moeten opnieuw worden beoordeeld op HIV-besmetting. De optimale behandeling van deze patiënten is onduidelijk. Als de aanvullende follow-up niet kan worden gegarandeerd, wordt aanbevolen de behandeling te hervatten. Omdat het falen van de behandeling het gevolg kan zijn van een niet-herkende CNS-infectie, bevelen veel specialisten in dergelijke situaties een CSV-onderzoek aan. Voor herbehandeling wordt aanbevolen de meeste STD-specialisten wekelijkse injecties van benzathine penicilline G 2,4 miljoen eenheden te geven, tenzij het CSV-onderzoek aangeeft dat er sprake is van een neurosyfilis. In zeldzame gevallen nemen de serologische titers niet af ondanks een negatief CSV-onderzoek en een herhaalde behandeling. Er zijn echter enkele behandelingen die werkzaam kunnen zijn bij patiënten die niet zwanger zijn, bij wie primaire of secundaire syfilis gebruikt kunnen worden. Doxycycline (100 mg oraal tweemaal per dag gedurende 14 dagen) en tetracycline (500 mg viermaal per dag gedurende 14 dagen) zijn behandelingen die al vele jaren gebruikt worden. De naleving van doxycycline is waarschijnlijk beter dan tetracycline omdat tetracycline gastro- intestinale bijwerkingen kan veroorzaken. Hoewel beperkte klinische studies, samen met biologische en farmacologische aanwijzingen, suggereren sommige patiënten die gevoelig zijn voor penicilline, zou het gebruik van een alternatief middel noodzakelijk kunnen zijn. Verschillende gevallen van falen in de behandeling met azitromycine zijn echter gemeld en er is aangetoond dat azitromycineresistentie in verschillende geografische gebieden aanwezig is (103). Nauwkeurige follow-up van personen die alternatieve behandelingen krijgen, is essentieel: het gebruik van een van deze behandelingen bij HIV-geïnfecteerde personen is niet goed onderzocht; daarom moet het gebruik van doxycycline, ceftriaxon en azitromycine onder deze personen met voorzichtigheid worden uitgevoerd. De laatste syfilis wordt gedefinieerd als syfilis gekenmerkt door seroreactiviteit zonder andere tekenen van ziekte. De patiënten die latente syfilis hebben en die in het voorafgaande jaar syfilis hebben verworven, worden ingedeeld als syfilis met vroeg-latente syfilis. De ziekte van de patiënten kan als vroeg-latente syfilis worden gediagnosticeerd indien zij in het jaar voorafgaand aan de evaluatie 1) een gedocumenteerde seroconversie of een viervoudige of grotere toename van de titer van een non-treponemale test hadden; 2) eenduidige symptomen van primaire of secundaire syfilis; 3) een sekspartner met een primaire, secundaire of vroegtijdige latente syfilis; of 4) reactieve non-treponemale en treponemale tests van een persoon waarvan de enige mogelijke blootstelling in de voorafgaande twaalf maanden heeft plaatsgevonden. Alle patiënten met syfilis moeten op HIV-besmetting worden getest. Zie Algemene Beginselen, Management van Sex Partners. # Speciale overwegingen Bij patiënten met een allergie voor penicilline, waarvan de therapie of de follow-up niet gegarandeerd kan worden, moet de behandeling van patiënten die een geschiedenis van Penicilline Allergie hebben, worden gedesensitieerd en behandeld. Zwangerschap. Zwangere patiënten die allergie voor penicilline hebben, moeten ongevoelig zijn en behandeld worden met penicilline (zie behandeling van patiënten met een geschiedenis van Penicilline Allergie en Syfilis tijdens de zwangerschap). Zie Syfilis Bij HIV-patiënten. De volgende behandelingen worden aanbevolen voor niet-allergische patiënten met penicilline die een normaal CSV-onderzoek hebben ondergaan (indien uitgevoerd). De aanbevolen behandelingen voor volwassenen # Early Latent Syfilis Benzathine penicilline G 2,4 miljoen eenheden IM in één enkele dosis Late Latent Syfilis of Latent Syfilis van onbekende duur Benzathine penicilline G 7,2 miljoen eenheden in totaal, toegediend als 3 doses van 2,4 miljoen eenheden IM elk op 1 week intervallen Na de bevalling moeten kinderen met syfilis een CSV-onderzoek ondergaan om de neurosyfilis uit te sluiten. Bovendien moeten geboorte- en moederlijke medische gegevens worden herzien om te beoordelen of kinderen een aangeboren of verworven syfilis hebben (zie Congenitale Syfilis). Benzathine penicilline G 50.000 eenheden/kg IM, tot de dosis voor volwassenen van 2,4 miljoen eenheden in een enkele dosis Late Latent Syfilis of Latent Syfilis van onbekende duur Benzathine penicilline G 50.000 eenheden/kg IM, tot de dosis voor volwassenen van 2,4 miljoen eenheden, toegediend als 3 doses met intervallen van 1 week (in totaal 150.000 eenheden/kg tot de totale dosis voor volwassenen van 7,2 miljoen eenheden) # Andere beheersoverwegingen Alle personen die latente syfilis hebben, dienen te worden geëvalueerd op aanwijzingen voor een tertiaire aandoening (bijvoorbeeld aortitis en gummum) en syfilitische oogziekten (bijvoorbeeld iritis en uveïtis). Als gevolg van omstandigheden en voorkeuren van de patiënt, kan een CSV-onderzoek worden uitgevoerd voor patiënten die niet aan deze criteria voldoen. Sommige specialisten bevelen echter aan een CSV-onderzoek uit te voeren bij alle patiënten met latente syfilis en een nontreponemale serologische test van >1:32 of indien de patiënt HIV besmet is met een CDS-telling in het serum (onder 350) (104). De waarschijnlijkheid van neurosyfilis in dit geval is echter onbekend. Als een CSV-onderzoek wordt uitgevoerd en de resultaten wijzen op afwijkingen die consistent zijn met neurosyfilis, moet de patiënt worden behandeld voor neurosyfilis (zie Neurosyfilis). Als een patiënt een dosis penicilline overslaat in een wekelijkse behandelingskuur voor late syfilis, is het juiste werkingsverloop onduidelijk. Pharmacologische overwegingen suggereren dat een interval van 10 tot 14 dagen tussen doses benzathine penicilline voor late syfilis of latente syfilis van onbekende duur aanvaardbaar zou kunnen zijn voordat de behandeling opnieuw gestart wordt. Gemiste doses zijn niet aanvaardbaar voor zwangere patiënten die behandeld worden voor laat latente syfilis; zwangere vrouwen die geen enkele dosis behandeling missen, moeten de volledige behandelingskuur herhalen. De werkzaamheid van alternatieven voor penicilline bij de behandeling van latente syfilis is niet goed gedocumenteerd. Niet-zwangere patiënten die allergieën voor penicilline hebben, met een duidelijk gedefinieerde vroegtijdige latente syfilis, moeten reageren op behandelingen die worden aanbevolen als alternatieven voor penicilline voor de behandeling van primaire en secundaire syfilis (zie primaire en secundaire syfilis, behandeling). De enige aanvaardbare alternatieven voor de behandeling van laat latente syfilis of latente syfilis van onbekende duur zijn doxycycline (100 mg oraal tweemaal per dag) of tetracycline (500 mg oraal viermaal per dag), beide gedurende 28 dagen. Deze behandelingen mogen alleen worden gebruikt in combinatie met nauwe serologisch en klinische opvolging. In deze omstandigheden kan het gebruik van een alternatief middel noodzakelijk zijn, omdat de effectiviteit van deze alternatieve behandelingen bij HIV-geïnfecteerde personen niet goed is onderzocht en daarom voorzichtigheid geboden is. De patiënten met een normaal CSV-onderzoek moeten opnieuw behandeld worden voor latente syfilis als 1) de titers viervoudig toenemen, 2) een aanvankelijke hoge titreer (41:32) niet ten minste viervoudig (d.w.z. twee verdunningen) binnen 12-24 maanden na de behandeling, of 3) tekenen of symptomen ontstaan die aan syfilis kunnen worden toegeschreven. In zeldzame gevallen, ondanks een negatief CSV-onderzoek en een herhaalde behandeling, kunnen de serologische titers nog steeds niet afnemen. In deze omstandigheden is de noodzaak van aanvullende therapeutische of herhaalde CSV-onderzoeken onduidelijk. De behandeling van sekspartners. Zie Algemene Principles, Management of Sex Partners. # Bijzondere overwegingen Zwangerschap. Zwangere patiënten die allergie voor penicilline hebben, moeten gedesensibiliseerd en behandeld worden met penicilline (zie Management of Patienten met een geschiedenis van Penicilline Allergie en Syfilis tijdens de zwangerschap). Tertiaire syfilis heeft betrekking op gumma en cardiovasculaire syfilis, maar niet op alle neurosyfilis. patiënten die niet gevoelig zijn voor penicilline en geen aanwijzingen hebben voor neurosyfilis, dienen met de volgende behandeling te worden behandeld. # aanbevolen behandeling Benzathine penicilline G 7,2 miljoen eenheden totaal, toegediend als 3 doses van 2,4 miljoen eenheden IM elk om de 1 week intervals. # andere behandelingsoverwegingen patiënten met symptomen van late syfilis dienen voorafgaand aan de behandeling een CB-onderzoek te krijgen. Sommige providers behandelen alle patiënten met cardiovasculaire syfilis met een neurosyfilisregime. Het volledige beheer van patiënten met cardiovasculaire of gymmateuze syfilis valt buiten het toepassingsgebied van deze richtlijnen. Deze patiënten dienen te worden behandeld in overleg met een specialist voor besmettelijke ziekten. Follow-up. Er is beperkte informatie beschikbaar over klinische respons en follow-up van patiënten met syfilis. Penicilline Allergie. De patiënten die gevoelig zijn voor penicilline dienen behandeld te worden volgens de aanbevolen behandelingsprogramma's voor laat latente syfilis. Zwangerschap. Zwangere patiënten die allergieën voor penicilline hebben, moeten indien nodig ongevoelig worden gemaakt en behandeld worden met penicilline (zie behandeling van patiënten die een geschiedenis van Penicilline Allergie en Syfilis hebben tijdens de zwangerschap). HIV-infectie. Zie Syfilis onder HIV-geïnfecteerde personen. # Neurosyfilis # Treatment CNS betrokkenheid kan optreden in elk stadium van syfilis. Een patiënt die klinische aanwijzingen heeft van een neurologische betrokkenheid met syfilis (bijvoorbeeld, cognitieve disfunctie, motorische of zintuiglijke tekorten, of oog- of gehoorziekten, craniale zenuwslijmen en symptomen of tekenen van meningitis) moet een CFA-onderzoek ondergaan. De patiënten met deze symptomen moeten worden behandeld volgens de aanbevelingen voor patiënten met een neurosyfilis. Er moet een CSV-onderzoek worden uitgevoerd voor al deze patiënten om afwijkingen te identificeren die een follow-up CSV-onderzoek vereisen om de respons op de behandeling te beoordelen. De patiënten met een neurosyfilis of een syfilis-oogziekte (bijvoorbeeld uveïtis, neuroretritis en optica-neuritis) dienen behandeld te worden met het volgende regime. De aanbevolen Aqueus Aqueus Oriental G 18-24 miljoen eenheden per dag, toegediend als 3-4 miljoen eenheden IV om de 4 uur of continue infusie, gedurende 10 tot 14 dagen Als de therapie kan worden toegepast, kunnen patiënten behandeld worden met het volgende alternatieve regime. De duur van de aanbevolen en alternatieve behandelingen voor neurosyfilis is korter dan die voor late syfilis bij afwezigheid van neurosyfilis. Daarom dienen sommige specialisten eens per week 2,4 miljoen eenheden IM toe te dienen voor een periode van maximaal 3 weken na voltooiing van deze behandelingen met neurosyfilis om een vergelijkbare totale duur van de behandeling te verkrijgen. Veel specialisten bevelen de behandeling aan van patiënten die tekenen hebben van een auditieve aandoening veroorzaakt door syfilis op dezelfde manier als patiënten die een neurosyfilis hebben, ongeacht de resultaten van het CSV-onderzoek. Hoewel de systemische steroïden vaak worden gebruikt als aanvullende therapie voor otologische syfilis, zijn dergelijke geneesmiddelen niet nuttig gebleken. Follow-Up. Als CSV-ploocytose aanvankelijk aanwezig was, moet een CSV-onderzoek om de 6 maanden herhaald worden totdat het celtelling normaal is. Follow-up CSV-onderzoeken kunnen ook gebruikt worden voor de evaluatie van veranderingen in het VDRL-CSF of CSV-eiwit na behandeling; veranderingen in deze twee parameters komen echter langzamer voor dan het aantal cellen, en blijvende afwijkingen zouden minder belangrijk kunnen zijn. Als het aantal cellen na 6 maanden niet is afgenomen of als de CSV-behandeling niet normaal is na 2 jaar, moet herbehandeling overwogen worden. Penicilline Allergie. Ceftriaxon kan worden gebruikt als een alternatieve behandeling voor patiënten met een neurosyfilis, hoewel de mogelijkheid van kruisreactiviteit tussen dit middel en de penicilline bestaat. Sommige specialisten bevelen cef strategyon 2 g dagelijks ofwel IM of IV gedurende 10 tot 14 dagen aan. Andere behandelingen zijn niet adequaat geëvalueerd voor de behandeling van neurosyfilis. Als er dus bezorgdheid bestaat over de veiligheid van ceftriaxon voor een patiënt met neurosyfilis, moet de patiënt een huidtest ondergaan om de allergie van de penicilline te bevestigen en indien nodig in overleg met een specialist te desensibiliseren en te behandelen. Zwangerschap. Zwangere patiënten die allergie voor penicilline hebben, moeten, indien nodig, gedesensibileerd worden en behandeld met penicilline (zie Syfilis tijdens de zwangerschap). HIV-infectie. Zie Syfilis onder HIV-geïnfecteerde patiënten. Bij HIV-geïnfecteerde personen met syfilis zijn ongebruikelijke serologische reacties gemeld, maar de meerderheid van de specialisten is van mening dat zowel treponemale als nontreponemale serologische tests voor syfilis op de gebruikelijke wijze geïnterpreteerd kunnen worden voor de meeste patiënten die gelijktijdig besmet zijn met T. pallidum en HIV. Wanneer klinische bevindingen suggestief zijn voor syfilis, maar serologische tests niet reageren of hun interpretatie onduidelijk is, kunnen alternatieve tests (bijvoorbeeld biopsie van een laesie, donkerveldonderzoek, of DFA-kleuring van laesiemateriaal) nuttig zijn voor de diagnose. Neurosyfilis moet worden overwogen bij de differentiële diagnose van de neurotische ziekte bij HIV-geïnfecteerde personen. Vergeleken met HIV-negatieve patiënten is de omvang van deze risico's niet nauwkeurig gedefinieerd, maar waarschijnlijk minimaal. Er is aangetoond dat geen enkel behandelingsregime voor syfilis effectiever is bij het voorkomen van neurosyfilis bij HIV-geïnfecteerde patiënten dan de syfilisbehandelingen die aanbevolen worden voor HIV-negatieve patiënten (100). Een zorgvuldige follow-up na behandeling is noodzakelijk. # Primaire en secundaire syfilis onder HIV-geïnfecteerde personen (14 miljoen eenheden IM in één enkele dosis) wordt aanbevolen. Sommige specialisten bevelen aanvullende behandelingen aan (bijvoorbeeld Benzatine penicilline G toegediend na 1 week, zoals aanbevolen voor late syfilis). Hoewel de meerderheid van de HIV-geïnfecteerde personen adequaat reageert op de standaardbehandeling met Benzatine penicilline, bevelen sommige specialisten een intensievere behandeling aan wanneer CNS-syfilis vermoed wordt bij deze personen. Daarom bevelen sommige specialisten een CSF-onderzoek aan voorafgaand aan de behandeling van HIV-geïnfecteerde personen met een vroege syfilis, met een follow-up CSV-onderzoek uitgevoerd na behandeling bij personen met een aanvankelijke afwijking. HIV-geïnfecteerde personen die voldoen aan de criteria voor falen van de behandeling (d.w.z. tekenen of symptomen die aanhouden of zich herhalen of personen die een viervoudige toename van de nontreponemale testiter hebben) moeten op dezelfde manier behandeld worden als HIV-negatieve patiënten (d.w.z. een CSV-onderzoek en -herbehandeling). Het CSV-onderzoek en -herbehandeling moeten ook sterk worden overwogen voor personen wier nontreponemale testtiters niet binnen 6 tot 12 maanden na de behandeling verviervoudigd worden. De meerderheid van de specialisten zou patiënten opnieuw behandelen met Benzatine penicilline G toegediend als 3 doses van 2,4 miljoen eenheden IM elk op wekelijkse tijdstippen, indien CSV-onderzoeken normaal zijn. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten met een vroeg latente syfilis of syfilis met een onbekende duur moet voorafgaand aan de behandeling een CSF-onderzoek worden uitgevoerd. De patiënten met een laat latente syfilis of syfilis met onbekende duur en een normaal CSV-onderzoek kunnen worden behandeld met benzatine penicilline G, bij wekelijkse doses van 2,4 miljoen eenheden gedurende 3 weken. De patiënten met een CSV die consistent zijn met neurosyfilis, dienen behandeld en behandeld te worden als patiënten met een neurosyfilis (zie Neurosyfilis). De patiënten dienen gedurende 12-24 maanden op 6, 12, 18 en 24 maanden na de behandeling geëvalueerd te worden. De werkzaamheid van alternatieve non-penicillinebehandelingen bij HIV-geïnfecteerde personen is niet goed onderzocht; patiënten met een allergie voor penicilline waarvan de therapie of de follow-up niet gegarandeerd kan worden, dienen te worden gedesensitieerd en behandeld met penicilline (zie de behandeling van patiënten met een geschiedenis van Penicilline Allergie); deze behandelingen dienen alleen te worden gebruikt in nauwe serologisch en klinische follow-up. Alle vrouwen moeten tijdens het begin van de zwangerschap op syfilis worden gescreend. De meerderheid van de staten verplicht tot screening bij het eerste prenatale bezoek aan alle vrouwen. De screening van antepartum met anti-treponemale antilichaamtests is typisch, maar in sommige situaties wordt gebruik gemaakt van tests met treponemal antilichaamtests. Zwangere vrouwen met reactieve treponemal screeningtests moeten bevestigende tests ondergaan met non-treponemal tests met titers. Bij bevolkingsgroepen waarbij prenatale zorg niet optimaal is, moet RPR-card-testscreening en behandeling (dat wil zeggen, als de RPR-card-test reactief is) worden uitgevoerd op het moment dat een zwangerschap wordt vastgesteld. Voor gemeenschappen en bevolkingsgroepen waarin de prevalentie van syfilis hoog is of voor patiënten met een hoog risico, dienen de serologisch onderzoek tweemaal te worden uitgevoerd tijdens het derde trimester, 28 tot 32 weken zwangerschap en tijdens de bevalling. De behandeling Penicilline is effectief voor het voorkomen van overdracht van de moeder op de foetus en voor de behandeling van de foetus. Het bewijs is onvoldoende om specifieke, aanbevolen penicillineregimes vast te stellen die optimaal zijn (107). Sommige specialisten bevelen aanvullende therapie aan voor zwangere vrouwen in bepaalde situaties (bijvoorbeeld een tweede dosis Benzatine penicilline 2,4 miljoen eenheden IM die 1 week na de eerste dosis wordt toegediend voor vrouwen met primaire, secundaire of vroeg latente syfilis). Tijdens de tweede helft van de zwangerschap kan het beheer van syfilis worden vergemakkelijkt door een sonografisch onderzoek van de foetus voor aangeboren syfilis, maar deze evaluatie mag de behandeling niet vertragen. Vrouwen die behandeld worden voor syfilis tijdens de tweede helft van de zwangerschap lopen risico op premature bevalling en/of foetale nood, als de behandeling de reactie op Jarisch-Herxheimer veroorzaakt. Deze vrouwen moet geadviseerd worden na de behandeling verlost te worden, als ze een samentrekking of vermindering van de foetale bewegingen opmerken. Stillbirth is een zeldzame complicatie van de behandeling, maar zorg voor deze complicatie mag de noodzakelijke behandeling niet vertragen. Alle patiënten die syfilis hebben, moeten getest worden op HIV-besmetting. De klinische en anti-antilichaamreactie moet geschikt zijn voor het stadium van de ziekte. De meerderheid van de vrouwen zal leveren voordat hun serologisch antwoord op de behandeling definitief kan worden beoordeeld. Onvoldoende maternale behandeling is waarschijnlijk als de bevalling plaatsvindt binnen 30 dagen na de behandeling, als er klinische symptomen van infectie aanwezig zijn, of als de maternale antistoftiter viervoudig hoger is dan de titreer voor de behandeling. De effectieve preventie en opsporing van aangeboren syfilis hangt af van de identificatie van syfilis bij zwangere vrouwen en dus van de routinematige serologische screening van zwangere vrouwen tijdens het eerste prenatale bezoek. In gemeenschappen en bevolkingsgroepen waar de kans op aangeboren syfilis groot is, dienen ook serologisch onderzoek en seksuele voorgeschiedenis te worden verkregen bij 28 weken zwangerschap en bevalling. Bovendien moet, in het kader van de behandeling van zwangere vrouwen met syfilis, informatie over de behandeling van sekspartners worden verkregen om het risico op herinfectie te beoordelen. Alle zwangere vrouwen met syfilis moeten worden getest op HIV-besmetting. Er wordt geen aanbeveling gedaan voor een routinescreening van pasgeboren sera of navelstrengbloed. minstens één keer tijdens de zwangerschap en bij geboorte in gemeenschappen en bevolkingsgroepen waar het risico op aangeboren syfilis groot is. Voor de behandeling van syfilis tijdens de zwangerschap bestaan er geen bewezen alternatieven voor penicilline. Zwangere vrouwen met een voorgeschiedenis van allergieën voor penicilline dienen te worden gedesensitieerd en behandeld met penicilline. Huidtests kunnen nuttig zijn (zie de behandeling van patiënten met een geschiedenis van Penicilline Allergie). Tetracycline en doxycycline worden gewoonlijk niet gebruikt tijdens de zwangerschap. Erytromycine mag niet worden gebruikt omdat het een geïnfecteerde foetus niet betrouwbaar geneest. De gegevens zijn onvoldoende om azithromycine of ceftriaxon aan te bevelen voor de behandeling van maternale infectie en preventie van aangeboren syfilis. HIV-infectie. Placental inflammatie bij aan de aangeboren infectie kan het risico op perinatale overdracht van HIV verhogen. Alle HIV-geïnfecteerde vrouwen dienen geëvalueerd te worden op infectieuze syfilis en behandelde. De gegevens zijn onvoldoende om een specifiek regime aan te bevelen (zie Syfilis onder HIV-geïnfecteerde patiënten). De diagnose van aangeboren syfilis wordt bemoeilijkt door de transplacentaire overdracht van maternale nontreponemale en treponemale IgG-antistoffen aan de foetus. Deze overdracht van antistoffen maakt de interpretatie van reactieve serologische tests op syfilis bij baby's moeilijk. Beslissingen over de behandeling moeten vaak worden genomen op basis van 1) identificatie van syfilis bij de moeder; 2) adequaatheid van de maternale behandeling; 3) aanwezigheid van klinische, laboratorium- of radiografisch bewijs van syfilis bij het kind; en 4) vergelijking van maternale (bij bevalling) en baby nontreponemale serologische titers met behulp van dezelfde test en bij voorkeur hetzelfde laboratorium. Alle baby's van moeders met reactieve non-treponemale en treponemale testresultaten moeten worden geëvalueerd met een kwantitatieve non-treponemale serologische test (RPR of VDRL), uitgevoerd op kinderserum, omdat navelstrengbloed besmet kan raken met moederbloed en een vals-positief resultaat kan opleveren. Het uitvoeren van een treponemale test (d.w.z. TP-PA of FTA-ABS) op het serum van een pasgeborene is niet nodig. Alle baby's die zijn geboren uit vrouwen die een reactieve serologisch onderzoek op syfilis hebben ondergaan, moeten grondig worden onderzocht op aangeboren syfilis (b.v. niet- immuunhydrops, geelzucht, hepatosplenomegalie, rhinitis, huiduitslag en/of pseudoparalyse van een extremisme). Er moet ook een pathologisch onderzoek worden uitgevoerd naar de placenta of het nasale snoer met behulp van specifieke antitreponemale anti-antilichaamvlekken. De volgende scenario's beschrijven de evaluatie en behandeling van baby's voor congenitale syfilis: scenario 1. Baby's met bewezen of hoogstwaarschijnlijke ziekten en 1. een abnormale fysieke controle die consistent is met aangeboren syfilis, 2. een serumkwantitatieve non-treponemale serologische titer die viervoudig hoger is dan de moedertiter, § of 3. een positieve donkerveld-antilichaamtest van lichaamsvloeistof(n) moeten grondig worden onderzocht. - CSV-analyse voor VDRL, celtelling en proteïne - Volledige bloedtelling (CBC) en differentiële en trombocytentelling - Andere klinische onderzoeken zoals klinische indicaties (bijvoorbeeld long-bone radiographics, radiografie op de borst, lever-functietests, craniale echografie, oftalmologisch onderzoek en auditieve hersenstamreactie) Aqueus kristallijne penicilline G 100.000-150.000 eenheden/kg/dag, toegediend als 50.000 eenheden/kg/dose IV elke 12 uur gedurende de eerste 7 dagen van het leven en elke 8 uur daarna voor een totaal van 10 dagen OR Procaine penicilline G 50.000 eenheden/kg/dose IM in één enkele dagelijkse dosis gedurende 10 dagen Als > 1 dag van de behandeling wordt gemist, moet de gehele behandeling opnieuw worden gestart. Gegevens zijn onvoldoende met betrekking tot het gebruik van andere antimicrobiële middelen (bijvoorbeeld ampicilline). Indien mogelijk, is een volledige 10-daagse procedure van penicilline de voorkeur, zelfs indien ampicilline aanvankelijk was voorzien voor mogelijke sepsis. Het gebruik van andere middelen dan penicilline vereist een nauwgezette serologisch vervolgonderzoek om de adequaatheid van de therapie te beoordelen. In alle andere situaties moet rekening worden gehouden met de maternale geschiedenis van besmetting met T. pallidum en behandeling voor syfilis. Niet-treponemale serologische titer dezelfde of minder dan viervoudige maternale titer en de 1. moeder werd niet behandeld, niet goed behandeld of heeft geen documentatie over behandeling gekregen; 2. moeder werd behandeld met erytromycine of andere non-penicillinebehandelingen; of 3. moeder werd behandeld tot 4 weken voor de bevalling. Aqueus kristallijne penicilline G 100.000-150.000 eenheden/kg/dag, toegediend als 50.000 eenheden/kg/dose IV elke 12 uur gedurende de eerste 7 dagen van het leven en elke 8 uur daarna voor een totaal van 10 dagen OR Procaine penicilline G 50.000 eenheden/kg/dose IM in één enkele dagelijkse dosis gedurende 10 dagen OR Benzathine penicilline G 50.000 eenheden/kg/dose IM in één enkele dosis Sommige specialisten geven de voorkeur aan de 10 dagen van de parenterale therapie indien de moeder bij bevalling geen onbehandelde vroege syfilis heeft. De afwezigheid van een viervoudige of grotere titer voor een kind sluit niet uit dat de aangeboren syfilis congenitale syfilis is. Andere oorzaken van verhoogde waarden moeten in overweging worden genomen wanneer een zuigeling wordt beoordeeld op aangeboren syfilis. Een volledige evaluatie is niet nodig als er 10 dagen behandeling met VDRL, cellentelling en eiwitten worden gegeven, maar een lumbaalpunctie kan afwijkingen in het bloed van de bloedlichaampjes aantonen die een nauwe follow-up mogelijk maken. Andere tests (bijvoorbeeld bloedbeeld, aantal bloedplaatjes en röntgenfoto's van het bot) kunnen worden uitgevoerd om de diagnose van aangeboren syfilis verder te ondersteunen. Als een enkele dosis Benzatine penicilline G wordt gebruikt, dan moet de volledige evaluatie van het kind worden uitgevoerd (d.w.z. door middel van CSV-onderzoek, longbone radiographis, en CBC met bloedplaatjes), moet de volledige evaluatie normaal zijn en moet de follow-up zeker zijn. Als een deel van de evaluatie van het kind abnormaal is of niet wordt uitgevoerd of als de CSV-analyse niet interpretabel is vanwege besmetting met het bloed, dan is een 10 dagen behandeling met penicilline vereist. Als de non-treponemale test van het kind niet reactief is en de kans klein is dat het kind besmet wordt, bevelen sommige specialisten geen evaluatie aan, maar behandeling van het kind met één enkele dosis Benzatine penicilline G 50.000 eenheden/kg voor mogelijke incuberende syfilis, waarna de zuigeling een nauwe serologische follow-up moet krijgen. # Scenario 3. Zuigelingen die een normaal lichamelijk onderzoek hebben ondergaan en een kwantitatieve niet-treponemale serologisch serumtiter hebben dezelfde of minder dan viervoudige moedertiter en de 1. moeder is behandeld tijdens de zwangerschap, behandeling was geschikt voor het stadium van de infectie, en behandeling werd toegediend > 4 weken voor de bevalling; en 2. moeder heeft geen bewijs van nieuwe infectie of recidief. Benzathine penicilline G 50.000 eenheden/kg/dosis IM in één enkele dosis § § § Scenario 4 Baby's met een normaal lichamelijk onderzoek en een kwantitatieve niet-treponemale serologisch serumtiter in dezelfde of minder dan viermaal de moedertiter en de 1 behandeling van de moeder waren toereikend voor de zwangerschap, en 2. de niet-treponemale serologisch titer van de moeder bleef laag en stabiel voor en tijdens de zwangerschap en de bevalling (VDRL:2; RPR:4). Kinderen die na de neonatale periode (d.w.z. ouder dan 1 maand) een reactieve serologische test op syfilis hebben ondergaan, moeten een serologie van de moeder ondergaan en gegevens hebben om na te gaan of het kind een aangeboren of verworven syfilis heeft (zie primaire en secundaire syfilis en syfilis, seksuele aanranding of misbruik van kinderen). Ieder kind dat risico loopt op aangeboren syfilis moet een volledige evaluatie en test op HIV-besmetting ontvangen. Als het kind geen klinische symptomen van een ziekte heeft, is het liquor-onderzoek normaal, en het CSV VDRL-testresultaat negatief, sommige specialisten zouden met maximaal 3 wekelijkse doses Benzatine penicilline G, 50.000 E/kg IM behandelen. Elk kind dat vermoed wordt een aangeboren syfilis te hebben of een neurologische rol te hebben gespeeld, moet behandeld worden met waterige penicilline G. Sommige specialisten stellen ook voor deze patiënten een eenmalige dosis Benzatine penicilline G te geven, 50.000 eenheden/kg IM na de 10 dagen durende kuur van IV-waterige penicilline. Alle seroreactieve baby's (of baby's waarvan de moeder bij de bevalling een seroreactieve werking had) dienen elke 2-3 maanden zorgvuldig te worden onderworpen aan een follow-uponderzoek en een serologisch onderzoek (d.w.z. een non-treponemale test) totdat de test non-reactionair wordt of de titer verviervoudigd is. Niet-treponemale antistoftiters dienen te worden verminderd tot de leeftijd van 3 maanden en dienen 6 maanden niet reactief te zijn als het kind niet besmet was (d.w.z. als het reactief testresultaat werd veroorzaakt door passieve overdracht van maternale IgG-antilichaam) of indien het geïnfecteerd was, maar adequaat werd behandeld. De serologische respons na behandeling kan langzamer zijn voor baby' s die na de neonatale periode werden behandeld. Als deze titers stabiel zijn of toenemen na de leeftijd van 6-12 maanden, dient het kind geëvalueerd te worden (b.v. bij een CB-onderzoek) en behandeld te worden met een 10-daagse kuur van parenterade penicilline G. Als de nontreponemale test op dit moment niet reactief is, is geen verdere evaluatie of behandeling nodig. Als de nontreponemale test reactief is op leeftijd 18 maanden, dient de baby volledig (her) geëvalueerd te worden en behandeld voor aangeboren syfilis. Als sommige specialisten het kind niet behandelen, maar een nauwgezette serologische follow-up geven bij hen waarvan de nontreponemale titers van de moeder verviervoudigd zijn na gepaste therapie voor vroeg-syfilis, of stabiel blijven voor laat-syfilis. De follow-up van kinderen die na de bevalling voor aangeboren syfilis worden behandeld, moet worden uitgevoerd zoals aanbevolen voor neonaten. # Speciale overwegingen # Penicilline Allergie Zuigelingen en kinderen die een behandeling voor syfilis nodig hebben, maar die een voorgeschiedenis van penicillineallergie hebben of een vermoede allergische reactie ontwikkelen die secundair is aan penicilline, moeten indien nodig worden gedesensitieerd en vervolgens worden behandeld met penicilline (zie behandeling van patiënten met een geschiedenis van Penicilline Allergie). 1. Voor baby's met klinische tekenen van aangeboren syfilis (Scenario 1), controleer lokale bronnen voor waterige kristallijne penicilline G (kalium of natrium). Als IV penicilline G beperkt is, vervang dan enkele of alle dagelijkse doses met procaïne penicilline G (50.000 E/kg/dosis IM per dag in een eenmalige dagelijkse dosis gedurende 10 dagen). Als er geen waterige of procaïne penicilline G beschikbaar is, kan ceftriaxon (in doses volgens leeftijd en gewicht) worden overwogen met een zorgvuldige klinische en serologische follow-up. Cef functionon moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij baby's met geelzucht. Voor baby's van > 30 dagen, gebruik 75 mg/kg IV/IM per dag in een eenmalige dagelijkse dosis van 10 tot 14 dagen; dosisaanpassing kan echter noodzakelijk zijn op basis van geboortegewicht. Voor oudere kinderen moet de dosis 100 mg/kg per dag zijn. Het beheer kan bestaan uit een herhaalde liquor-examen op 6 maanden als het eerste onderzoek abnormaal was. Een schatting van 10% van de personen die een voorgeschiedenis van ernstige allergiereacties op penicilline melden, is dat de meeste mensen die een ernstige reactie op penicilline hebben gehad, stoppen met het uitdrukken van een voorgeschiedenis van ernstige allergische reacties op penicilline. Deze personen kunnen veilig worden behandeld met penicilline. De resultaten van vele onderzoeken tonen aan dat huidtests met de belangrijkste en kleine determinanten van penicilline op betrouwbare wijze mensen kunnen identificeren die een groot risico lopen op penicillinereacties. Hoewel deze reagentia gemakkelijk kunnen worden geproduceerd en al > 30 jaar beschikbaar zijn, zijn er commercieel gezien slechts benzylpenicilloyl poly-L-lysine (Pre-Pen ®) en penicilline G beschikbaar. Er zijn echter plannen gemaakt om dit product in de toekomst beschikbaar te stellen, evenals een combinatie van kleine en middelgrote ondernemingen. Tijdens de periode waarin de beschikbaarheid van penicilline in gevaar wordt gebracht, wordt het volgende aanbevolen (zie http:// www.cdc.gov/nchstp/dstd/penicilinG.htm): # De behandeling van patiënten met een geschiedenis van Penicilline Allergie Er zijn geen bewezen alternatieven voor penicilline beschikbaar voor de behandeling van neurosyfilis, aangeboren syfilis of syfilis bij zwangere vrouwen. Penicilline wordt ook aanbevolen voor gebruik, waar mogelijk, bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Van de volwassen bevolking in de VS heeft 3%-10% een Als de volledige batterij van de huidtestreagentia beschikbaar is, waaronder de belangrijkste en kleine determinanten (zie Penicillin Allergy Skin Testing), kunnen patiënten die een voorgeschiedenis van penicillinereactie melden en die negatief zijn voor de huidtest, conventionele penicillinetherapie krijgen. Als de volledige batterij van de huidtestreagentia, waaronder de kleine determinanten, niet beschikbaar is, moet de huid getest worden met benzylpenicilloyl poly-L-lysine (d.w.z. de belangrijkste determinant) en penicilline G. patiënten met positieve testresultaten gedesensibiliseerd worden. Sommige specialisten geven aan dat personen met negatieve testresultaten geacht moeten worden allerg te zijn en gedesensibileerd te zijn. Als de belangrijkste determinant (Pre-Pen ®) niet beschikbaar is voor huidtests, moeten alle patiënten met een voorgeschiedenis die wijzen op IgE-gemedieerde reacties (anafylaxis, angio-oedeem, bronchospasme of urticaria) op penicilline desensibilisatie ondergaan in een ziekenhuisomgeving. Bij patiënten met reacties die niet waarschijnlijk door IgE worden gemedieerd, kan een monddesensibilisatie van poliklinische patiënten of gecontroleerde testdoses worden overwogen. Bij patiënten met een hoog risico op anafylaxis, waaronder bij patiënten die 1) een voorgeschiedenis hebben van anafylaxis, astma of andere ziekten die de anafylaxis nog gevaarlijker maken, of bij patiënten met een bèta-adrenergische blokkeringsmiddelen, moet een 100-voudige verwatering van de huidtestreagentia worden getest voordat ze worden getest met volledige reagentia. In deze situaties moeten patiënten worden getest in een gecontroleerde omgeving waarin behandeling voor een anafylactische reactie beschikbaar is. Indien mogelijk, mag de patiënt de laatste tijd geen antihistamine hebben gebruikt (bijvoorbeeld Chlorfeniramine maleaat of terfenadine in de voorafgaande 24 uur, difenhydramine HCl of hydroxyzine in de voorafgaande 4 dagen, of astemizol in de voorafgaande 3 weken). De onderliggende epidermis wordt doorgeprikt met een 26-gauge-naald zonder bloed te tekenen. Een epicutane test is positief als de gemiddelde wheal diameter na 15 minuten 4 mm groter is dan die van negatieve controles; anders is de test negatief. De histaminecontrole moet positief zijn om zeker te stellen dat de resultaten niet vals negatief zijn vanwege het effect van antihistaminische geneesmiddelen. # Intradermale test Als de epicutane tests negatief zijn, moeten er dubbele 0,02-mL intradermale injecties van negatieve controle en antigenoplossingen worden gemaakt in het volaire oppervlak van de voorarm met behulp van een 26 of 27-gauge-naald op een spuit. De diameters van de whealen die door de injectie worden veroorzaakt, moeten worden geregistreerd. Een intradermale test is positief als de gemiddelde wheal diameter 15 minuten na injectie >2 mm groter is dan de aanvankelijke whealgrootte en ook >2 mm groter dan de negatieve controles. Urethrritis, zoals gekenmerkt door urethraal-inflammatie, kan het gevolg zijn van infectieuze en niet-infecterende omstandigheden. De symptomen zijn onder andere het lozen van mucopurulente of puruurent materiaal, dysurie, of urethraal pruritus. Symbische infecties komen vaak voor. N. gonorrhoeae en C. trachomatis zijn klinische belangrijke besmettelijke oorzaken van urethritis. Als diagnostische hulpmiddelen op basis van klinieken (Gramvlekmicroscopie) niet beschikbaar zijn, moeten patiënten behandeld worden voor zowel gonorroe als chlamydia. Verdere tests ter bepaling van de specifieke aardbei worden aanbevolen omdat zowel chlamydia als gonorhoea aan de gezondheidsafdelingen kunnen worden gemeld, en een specifieke diagnose kan de kennisgeving van partners verbeteren en de naleving van de behandeling verbeteren, met name in blootgestelde partners. CULTUUR, nucleïnezuur-hybridatietests, en nucleïnezuuramplaminetests zijn beschikbaar voor de opsporing van zowel N. gonorhoriae als C. voor de opsporing van C. trachomatis. Dit is een eenvoudige, relatief veilige procedure die mondeling of IV kan worden uitgevoerd. Hoewel de twee benaderingen niet zijn vergeleken, wordt de desensibilisatie van de mond als veiliger en gemakkelijker te verrichten beschouwd. De patiënten moeten ongevoelig worden gemaakt in een ziekenhuisomgeving omdat ernstige IgE-gemedieerde allergiereacties kunnen optreden. Desensibilisatie kan meestal worden voltooid in ongeveer 4 uur, waarna de eerste dosis penicilline wordt toegediend. Na desensibilisatie moeten de patiënten continu op penicilline worden gehouden voor de duur van de behandeling. Verschillende organismen kunnen infectieuze urethritis veroorzaken. De aanwezigheid van Gram-negatieve intracellulaire diplokokken (BNID) op urethraal uitstrijkje is een aanwijzing voor infectie met gonorroe, die vaak gepaard gaat met chlamydiale infectie. Ngonococale urethritis (NGU) wordt gediagnosticeerd wanneer microscopie wijst op inflammatie zonder BNID. C. trachomatis is een frequente oorzaak van NGU (d.w.z. 15% - 55% van de gevallen); de prevalentie varieert echter per leeftijdsgroep, met een lagere prevalentie onder oudere mannen. Het percentage NGU-gevallen veroorzaakt door chlamydia is geleidelijk afgenomen. Complicaties van NGU onder mannen die besmet zijn met C. trachomatis omvatten epididymitis, prostatitis en Reiter' ssyndroom. De meeste gevallen van nonchlamydial NGU zijn onbekend. Ureaplasma urealyticum en Mycoplasma genitalium zijn in sommige studies als etiologische middelen van NGU betrokken; de opsporing van deze organismen is vaak moeilijk (109)(110)(111). T. viralis, HSV, en adenovirus kunnen ook NGU (112)(113)(114) veroorzaken. Diagnostische en behandelingsprocedures voor deze organismen zijn voorbehouden aan situaties waarin deze infecties worden vermoed (bijvoorbeeld contact met trichomonia en genitale wonden of ernstige dysurie en vleesitis, wat zou kunnen wijzen op genitale herpes) of wanneer NGU niet reageert op therapie. Enterische bacteriën zijn geïdentificeerd als een ongebruikelijke oorzaak van NGU en zouden kunnen worden geassocieerd met insertive anale seks. Het is zeer gevoelig en specifiek voor het documenteren van zowel urethritis als de aanwezigheid of afwezigheid van gonokokken. De gonokokken infectie wordt vastgesteld door het documenteren van de aanwezigheid van WBC die BNID bevat, of - positieve leucocytenesterasetest op eerste-vluchtige urine of microscopisch onderzoek van eerste-vluchtig urinesediment, aangetoond door >10 WBC per hoogvermogensveld. Indien geen van deze criteria aanwezig is, moet de behandeling worden uitgesteld en moet de patiënt worden getest op N. gonochomate en C. trachomatis en nauwgezet worden gevolgd als de testresultaten negatief zijn. Indien de resultaten een besmetting met N. gonochomate of C. trachomatis aantonen, moet de juiste behandeling worden gegeven en moeten de sekspartners die voor evaluatie en behandeling worden gebruikt. Empire behandeling van symptomen zonder documentatie van urethritis wordt alleen aanbevolen voor patiënten met een hoog risico op infectie die waarschijnlijk niet zullen terugkeren voor een follow-up evaluatie. Zulke patiënten moeten behandeld worden voor gonorroe en chlamydia. Partners van patiënten die empirisch behandeld worden, moeten geëvalueerd en behandeld worden. Management of Patients Who Have Nongococcal Urethritis Diagnose Alle patiënten die bevestigd of vermoed zijn dat urethritis op gonorroe en chlamydia getest dient te worden. Testing for chlamydia is sterk aanbevolen vanwege het toegenomen nut en de beschikbaarheid van zeer gevoelige en specifieke testmethoden en omdat een specifieke diagnose de kennisgeving van partners kan verbeteren en de naleving van de behandeling kan verbeteren, vooral in de blootgestelde partner. Treatment De behandeling dient zo snel mogelijk na de diagnose te worden gestart. Azithromycine en doxycycline zijn zeer effectief voor chlamydiale urethritis; infecties met M. genitalium kunnen echter beter reageren op azitromycine (115). De behandelingen met één dosis hebben het voordeel van een verbeterde naleving en direct gevolgde behandeling. Om de naleving te verbeteren, moeten idealiter de geneesmiddelen in het kantoor van de kliniek of de zorgverlener worden verstrekt. Als de symptomen na afloop van de behandeling aanhouden of zich opnieuw voordoen, moeten de patiënten worden opgedragen zich te onthouden van seksuele contacten tot 7 dagen na het begin van de behandeling, mits de symptomen zijn verdwenen en de geslachtspartners afdoende zijn behandeld. Aanhoudende pijn, ongemak en irritatieve symptomen na 3 maanden moeten de arts waarschuwen voor de mogelijkheid van chronische prostatitis/chronische bekkenpijnsyndroom bij mannen. Mensen met een gediagnosticeerde nieuwe SOA moeten worden getest op andere SOA's, waaronder syfilis en HIV. De personen met NGU dienen in de voorafgaande 60 dagen alle sekspartners te raadplegen en te behandelen, omdat een specifieke diagnose de verwijzing naar partners, het testen op gonorroe en chlamydia zou kunnen vergemakkelijken. Bij personen die aanhoudende of terugkerende urethritis hebben, kan de behandeling met de eerste behandeling zonder objectieve tekenen van urethritis worden hervat indien zij zich niet aan het behandelingsregime hielden of indien zij opnieuw werden blootgesteld aan een onbehandelde sekspartner. Anders kan een T. Vaginalis-cultuur worden uitgevoerd met behulp van een intraurethraal doekje of een first-veide urine monster (112). Sommige gevallen van terugkerende urethritis na behandeling met doxycycline kunnen worden veroorzaakt door een Tetracycline-resistente U. Urealyticum. Urbanologisch onderzoek laat doorgaans geen specifieke voorgeschiedenis zien. Ongeveer 50% van de mannen met chronische niet-bacteriële prostatitis/chronische bekkenpijnsyndroom hebben tekenen van urethrale inflammatie zonder kankerverwekkende ziekteverwekkers. Als de pa-tient in overeenstemming was met het oorspronkelijke behandelingsregime en de herbehandeling kan worden uitgesloten, wordt aanbevolen de volgende behandeling te volgen. Twee belangrijke kenmerkende kenmerken van de kenmerken van de cervicitis: 1) een purulente of mucopurulente endocervische exudaat zichtbaar in het endocervicale kanaal of op een endocervisch monster (vaak aangeduid als "mucopurulente cervicitis" of cervicitis) en 2) een aanhoudende endocervische bloeduitstorting die gemakkelijk wordt veroorzaakt door de zachte passage van een katoenswab door de cervic o's. Of beide symptomen kunnen aanwezig zijn. Cervicitis is vaak asymptomatisch, maar sommige vrouwen klagen vaak over een abnormale vaginale lozing en intermenstruele vaginale bloeduitstorting (bijvoorbeeld na geslachtsgemeenschap). In de diagnose van de cervicitis is dit criterium niet gestandaardiseerd, en bovendien heeft het een lage positieve predictieve waarde (PPV) voor besmetting met C. trachomatis en N. gonorrhoeae en is het niet beschikbaar in de meeste klinische omgevingen. Tot slot is de aanwezigheid van BNID op Gram-vlek van endocervische vocht specifiek voor de diagnose van gonokokken cervicale infectie, omdat het wordt waargenomen bij slechts 50% van de vrouwen met deze infectie. Metronidazol 2 g oraal in een enkele dosis OR Tinidazol 2 g oraal in een enkele dosis PLUS Azithromycine 1 g oraal in een enkele dosis (indien niet gebruikt voor de eerste episode) # Speciale overwegingen HIV-infectie Gonokokken urethritis, chlamydiale urethritis en nongonokokken, nonchlamydiale urethritis kunnen de overdracht van HIV vergemakkelijken. Wanneer een etiologisch organisme geïsoleerd wordt in de omgeving van de cervicitis, is het typisch C. trachomatis of N. gonorrhoeae. Cervicitis kan ook gepaard gaan met trichomoniasis en genitale herpes (met name primaire HSV-2 infectie). In het merendeel van de gevallen van cervicitis wordt echter geen enkel organisme geïsoleerd, vooral niet bij vrouwen met een relatief laag risico op recente verwerving van deze SOA's (bijvoorbeeld vrouwen van > 30 jaar) Uit beperkte gegevens blijkt dat besmetting met M. genitalium en B. evenals frequente stuuching kan leiden tot cervicitis (117)(118)(119). Om onduidelijke redenen kan cervicitis blijven bestaan ondanks herhaalde kuren van antibiotica, omdat de meeste aanhoudende gevallen van cervicitis niet worden veroorzaakt door recupente of herinfectie met C. trachomatis of N. gonorrhoeae, andere determinanten (b. Omdat cervicitis een teken kan zijn van een infectie van de bovenste geslachtsorganen (endomeritis), moeten vrouwen die een medische behandeling zoeken voor een nieuwe episode van cervicitis worden beoordeeld op tekenen van PID en moeten worden getest op C. trachomatis en N. gonorhoeae met de meest gevoelige en specifieke test die beschikbaar is, NAT. Vrouwen met cervicitis moeten ook worden beoordeeld op de aanwezigheid van B. en trichomoniase, en deze aandoeningen moeten worden behandeld, indien aanwezig. Omdat de gevoeligheid van microscopen voor de detectie van T. viralis relatief laag is (ongeveer 50%), moeten de symptomatische vrouwen met cervicitis en negatieve microscopen voor trichomonaden nog meer worden onderzocht (d.w.z. cultuur of anti-antigen) alhoewel de HSV-2 infectie geassocieerd is met cervicitis, het nut van specifieke tests (d.w.z., cultuur of serologisch onderzoek) voor HSV-2. De NAT voor C. trachomatis en N. gonorrhoeae hebben de voorkeur voor de diagnose van cervicitis en kunnen worden uitgevoerd op monsters van cervicitis of van de urine. Een bepaling van > 10 WBC in de vaginale vloeistof, bij afwezigheid van trichomonia, kan een indicatie zijn van de endocervische inflammatie veroorzaakt door C. trachomatis of N. gonorrhoeae (116,120,121). Gelijktijdige trichomoniasis of symptomende B.V. dienen eveneens te worden behandeld indien dit wordt aangetoond. Voor vrouwen bij wie een bestanddeel van (of alle) vermoede therapie wordt uitgesteld, moeten de resultaten van gevoelige tests voor C. trachomatis en N. gonorhoeae (bijvoorbeeld nucleïnezuuramplificatietests) bepalen dat de behandeling na de eerste evaluatie noodzakelijk is. # Aanbevolen schema's voor presumptieve behandeling* Azitromycine 1 g oraal in één enkele dosis OR Doxycycline 100 mg oraal tweemaal per dag gedurende 7 dagen - Beschouw gelijktijdige behandeling voor gonokokken infectie als de prevalentie van gonorroe hoog is in de geëvalueerde patiëntenpopulatie. Vrouwen met een aanhoudende cervicitis moeten opnieuw worden beoordeeld op mogelijke hernieuwde blootstelling aan een STD, en haar vaginale flora moet opnieuw worden onderzocht. Als recidief en/of herinfectie met een specifieke STD is uitgesloten, is B.V. niet aanwezig en zijn de geslachtspartners geëvalueerd en behandeld, zijn de behandelingsmogelijkheden voor persistente cervicitis niet gedefinieerd. Voor dergelijke vrouwen is de waarde van herhaalde of langdurige behandeling van antibioticatherapie voor persistente symptomatische cervicitis onbekend. Vrouwen die een dergelijke cursus krijgen, moeten terugkeren na behandeling, zodat een bepaling kan worden gemaakt over de vraag of er een einde is gekomen aan de cervicitis. Bij vrouwen met aanhoudende symptomen die duidelijk aan cervicitis kunnen worden toegeschreven, kan ablatieve therapie worden overwogen door een gynaecologische specialist. De behandeling van sekspartners van vrouwen die behandeld worden voor cervix dient geschikt te zijn voor de geïdentificeerde of vermoede SOA. Partners dient te worden geïnformeerd en onderzocht of chlamydia, gonorroe of trichomoniasis geïdentificeerd of vermoed is in de indexpatiënt en behandeld voor de SOA' s waarvoor de indexpatiënt behandeld is. Om herinfectie te voorkomen, moeten patiënten en hun sekspartners zich onthouden van seksuele contacten totdat de behandeling is voltooid (d.w.z. 7 dagen na een behandeling met één enkele dosis of na voltooiing van een zevendaagse behandeling). Speciale overwegingen HIV-infectiepatiënten met cervicitis en HIV-infectie dienen dezelfde behandeling te krijgen als HIV-negatieve patiënten. In de Verenigde Staten is chlamydiale genitale infectie de meest voorkomende infectieziekte, en de verspreiding is het hoogst bij personen van minder dan 25 jaar (123). Verschillende belangrijke gevolgen kunnen het gevolg zijn van C. trachomatis infectie bij vrouwen; de ernstigste hiervan zijn PID, ectopische zwangerschap en onvruchtbaarheid. Sommige vrouwen met ongecompliceerde cervicale infectie hebben al subklinisch bovenste voortplantingskanaal infectie. C. trachomatis urogenitale infectie bij vrouwen kan worden vastgesteld door het testen van de urine of uitstrijkjes genomen monsters uit de endocervix of de vagina. Diagnose van C. trachomatis urethrale infectie bij mannen kan worden gemaakt door het testen van een urethraal monster. Rectale C. trachomatis infecties bij personen die een open anale geslachtsgemeenschap hebben kunnen worden vastgesteld door het testen van een rectaal monster. CULTUUR, directe immunofluorescentie, EIA, nucleïnezuur hybridisatietests en NAT's zijn beschikbaar voor de opsporing van C. trachomatis op endocervicale en mannelijke urethrale monsters (127). NAAT's zijn de meest gevoelige tests voor deze monsters en zijn FDA-tests goedgekeurd voor gebruik met urine. na vaststelling van de resultaten van de test om te voldoen aan de CLIA-eisen, moeten patiënten die chlamydia hebben gekregen, ook op andere SOA's worden getest. Bij zowel mannen als vrouwen komt een symptomatische infectie vaak voor, evenals bij het opsporen van chlamydiale besmettingen, waarbij de zorgverleners vaak afhankelijk zijn van screeningtests. Jaarlijkse screening van alle seksuele actieve vrouwen van minder dan 25 jaar wordt aanbevolen (124), zoals screening van oudere vrouwen met risicofactoren (bijvoorbeeld die met een nieuwe sekspartner of meerdere sekspartners). De voordelen van screening van C. trachomatis bij vrouwen zijn aangetoond op gebieden waar screeningsprogramma's zowel de verspreiding van besmetting als de snelheid van PID (125/126) hebben verminderd. De behandeling van geïnfecteerde patiënten voorkomt de overdracht naar sekspartners. Bovendien voorkomt de behandeling van zwangere vrouwen gewoonlijk de overdracht van C. trachomatis op baby's tijdens de geboorte. De behandeling van sekspartners helpt herinfectie van de indexpatiënt en infectie van andere partners te voorkomen. Co-infectie met C. trachomatis komt vaak voor bij patiënten die een gonokokken infectie hebben; daarom is een vermoedenige behandeling van dergelijke patiënten voor chlamydia aangewezen (zie Gonokokkeninfectie, Dual Therapy for Gonokcal and Chlamydial Infections). Een recente meta-analyse van 12 gerandomiseerde klinische studies met azitromycine versus doxycycline voor de behandeling van genitale chlamydiale infectie toonde aan dat de behandelingen even effectief waren, met respectievelijk microbiële geneesmiddelen van 97% en 98% (128). Deze studies werden voornamelijk uitgevoerd bij bevolkingsgroepen waar de follow-up werd aangemoedigd, waarbij handhaving van een zevendaagse behandeling doeltreffend was, en cultuur of EIA (in plaats van het gevoeliger NAAT werd gebruikt voor het bepalen van de microbiologische uitkomst. Bij mensen met een onregelmatige gezondheidsbehandeling, slechte behandeling of onvoorspelbare follow-up kan azitromycine meer kosten, omdat het de verstrekking van één enkele dosis direct waargenomen therapie mogelijk maakt. Doxycycline kost echter minder dan azitromycine en heeft geen hoger risico op ongewenste voorvallen (128). Erytromycine kan minder effectief zijn dan azitromycine of doxycycline, vooral vanwege het vaak optreden van gastro-intestinale bijwerkingen die compliance ontmoedigen. Ofloxacine en levofloxacine zijn effectieve behandelingsalternatieven, maar zijn duurder en bieden geen voordeel in het doseringsregime. Andere quinolonen zijn ofwel niet betrouwbaar werkzaam tegen chlamydiale infectie of zijn niet adequaat beoordeeld. Om de naleving van de aanbevolen behandelingen te optimaliseren, dienen geneesmiddelen tegen chlamydiale infecties ter plekke te worden verstrekt, en dient de eerste dosis direct te worden gecontroleerd. Om de overdracht te minimaliseren, moet men de personen die behandeld worden voor chlamydia aanraden zich te onthouden van geslachtsgemeenschap gedurende 7 dagen na behandeling met één enkele dosis of tot het einde van een 7 dagen durende behandeling. Om het risico op herbesmetting te minimaliseren, moet men ook de patiënten in staat stellen zich van geslachtsgemeenschap te onthouden totdat al hun sekspartners behandeld zijn. Het merendeel van de besmettingen na de behandeling is het gevolg van herinfectie, vaak omdat de geslachtspartners van de patiënt niet werden behandeld of omdat de patiënt opnieuw seks had met een nieuwe partner die besmet was met C. trachomatis. Herhaalde infecties geven een verhoogd risico op PID en andere complicaties in vergelijking met de eerste infectie. Daarom zijn recent geïnfecteerde vrouwen een belangrijke prioriteit voor herhaalde tests voor C. trachomatis. Clinici en gezondheidsdiensten moeten overwegen om alle vrouwen met chlamydiale infectie te adviseren om ongeveer 3 maanden na de behandeling opnieuw te worden getest. Herbeproeving op chlamydia bij eerder geïnfecteerde mannen, maar sommige specialisten stellen voor om ongeveer 3 maanden na de behandeling de mannen opnieuw te testen. Behalve bij zwangere vrouwen wordt het testen op therapeutische symptomen (herhalingstests 3-4 weken na het voltooien van de behandeling) niet aanbevolen voor personen die behandeld worden met de aanbevolen of gewijzigde behandelingen, tenzij de therapeutische naleving in twijfel wordt getrokken, de symptomen aanhouden of opnieuw infectie wordt vermoed. Bovendien is de geldigheid van chlamydial diagnostic tests bij < 3 weken na voltooiing van de therapie (om patiënten te identificeren die niet op de therapie hebben gereageerd) niet vastgesteld. Valse-negatieve resultaten kunnen optreden als gevolg van aanhoudende infecties met beperkte aantallen chlamydial organismen. Bovendien kan het NAAT, uitgevoerd op een niveau van < 3 weken na voltooiing van de behandeling bij personen die succesvol werden behandeld, vals-positieve resultaten opleveren vanwege de aanhoudende aanwezigheid van dode organismen. De volgende aanbevelingen zijn gebaseerd op een beperkte evaluatie: sekspartners dienen geëvalueerd, getest en behandeld te worden als ze seksueel contact met de patiënt hebben gehad in de 60 dagen voorafgaand aan het begin van de symptomen bij de patiënt of de diagnose van chlamydia; de meest recente sekspartner moet geëvalueerd en behandeld worden, ook al was het laatste seksuele contact > 60 dagen vóór het begin van de symptomen of de diagnose. Als er bezorgdheid bestaat over het feit dat sekspartners geen evaluatie en behandeling zullen aanvragen, of als andere managementstrategieën onpraktisch zijn of niet succesvol zijn, dan is de verstrekking van antibioticatherapie (een recept of een geneesmiddel) door heteroseksuele mannelijke of vrouwelijke patiënten aan hun partners een optie (zie Partner Management). Tot nu toe hebben beperkte studies aangetoond dat er een trend is in de richting van een verlaging van het percentage aanhoudende of terugkerende chlamydia met deze benadering in vergelijking met de standaard verwijzing naar een partner (25,27). Mannelijke patiënten moeten vrouwelijke partners op de hoogte brengen van hun infectie en schriftelijke informatie geven over het belang van een evaluatie voor PID (met name indien deze symptomen zich voordoen). Patiënt-verzorgde partnertherapie wordt niet routinematig aanbevolen voor MSM vanwege een hoog risico voor co-existentie, met name niet-gediagnoseerde HIV- infectie, in hun partners. Zwangerschap. Doxycycline, ofloxacine en levofloxacine zijn gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen. Uit klinische ervaring en onderzoeken blijkt echter dat azitromycine veilig en effectief is (131)(132)(133). Herhaalde tests (bij voorkeur door NAT) 3 weken na voltooiing van de behandeling met de volgende behandelingen wordt aanbevolen voor alle zwangere vrouwen om therapeutische behandeling te verzekeren, rekening houdend met de gevolgen die kunnen optreden bij de moeder en neonaat als de infectie blijft. De frequente gastro-intestinale bijwerkingen geassocieerd met erytromycine kunnen de naleving van de alternatieve regimes ontmoedigen. Erytheemmycine base 500 mg oraal viermaal per dag gedurende 7 dagen OR Erytheemmycine base viermaal per dag oraal gedurende 14 dagen OR Erytheemmycine ethylsuccinose 800 mg viermaal per dag gedurende 7 dagen OR Erytheemmycine viermaal per dag oraal gedurende 14 dagen Erytromycine estolaat is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap vanwege geneesmiddelgerelateerde hepatotoxiciteit. De lagere dosis 14 dagen erytromycine regimes kunnen worden overwogen als gastro-intestinale tolerantie een probleem is. HIV-infectie. patiënten met chlamydial infectie en ook besmet met HIV moeten hetzelfde behandelingsschema krijgen als patiënten met HIV-negatieve HIV-infectie. De neonatale oculaire profylaxe met een oplossing voor silver nitraat of antibioticazalf voorkomt echter niet dat C. trachomatis van moeder op zuigeling wordt overgedragen. Oculaire profylaxe met deze middelen voorkomt echter gonokokkenoftalmie en dient daarom voortgezet te worden (zie Ophtalmia neonatorumprofylaxe). De eerste perinatale infectie met C. trachomatis heeft betrekking op de slijmvliezen van het oog, de orofarynx, de urogenitale tractus en het rectum, en kan op deze plaatsen asymptomatisch zijn. C. trachomatis infectie bij neonaten wordt het vaakst herkend door conjunctivitis die zich 5 tot 12 dagen na de geboorte ontwikkelt. C. trachomatis kan ook subacute, afebrile pneumonie veroorzaken met de leeftijd van 1 tot 3 maanden. C. trachomatis is de meest voorkomende besmettelijke oorzaak van oftalmie neonatorum, maar perinatale chlamydiale infecties, waaronder optalmie en pneumonie, worden minder vaak aangetroffen vanwege het feit dat zwangere vrouwen op grote schaal worden onderzocht en behandeld. De meeste niet-cultuurtests zijn niet toegestaan voor de opsporing van chlamydia uit bindswabs, en de klinische laboratoria moeten de procedure controleren volgens de CLIA-voorschriften. De monsters moeten conjunctiecellen bevatten, niet alleen exudaten. De monsters voor cultuur-isolatie- en non-culturetests dienen verkregen te worden uit het everte ooglid met behulp van een dacron-tip-swab of het doekje van de testkit van de fabrikant. Een specifieke diagnose van de C. trachomatis-infectie bevestigt de noodzaak van behandeling, niet alleen voor neonaten, maar ook voor de moeder en haar sekspartner(s). De werkzaamheid van de behandeling met erytromycine is ongeveer 80%; een tweede behandelingskuur kan nodig zijn en daarom wordt aanbevolen de vervolgbehandeling van baby's uit te voeren om te bepalen of de eerste behandeling effectief was. De mogelijkheid van gelijktijdige chlamydiale pneumonie dient overwogen te worden. (zie Chlamydial Infection in Adolcents and Adults). (zie Chlamydial Infection in Adolients and Adults) Tot de kenmerkende symptomen van chlamydiale pneumonie bij baby's behoren 1) een repetitieve staccato-hoest met tachyknea en 2) hyperinflatie en bilaterale diffuse infiltraten op een borstfoto. Lichaamsrijpheid is zelden, en baby's zijn typisch afebrile. Perifere eosinofilie (>400 cellen/mm 3) komt vaak voor. Omdat de klinische presentaties verschillen, dienen de eerste behandeling en de diagnosetests C. trachomatis te omvatten voor alle baby's van 1 tot 3 maanden die mogelijk longontsteking hebben (met name bij onbehandelde maternale chlamydial infectie). Weefselcultuur is de definitieve norm voor chlamydiale pneumonie. Er kan gebruik worden gemaakt van non-culturele tests (b.v. EIA, DFA en NAT), hoewel niet-culturele tests van nasofarynx monsters een lagere gevoeligheid en specificiteit hebben dan non-culturele tests van oculaire monsters. DFA is de enige FDA-heldere test voor de opsporing van C. trachomatis uit nasofarynx monsters. Tracheal aspirates en longbiopsie monsters, indien verzameld, dienen te worden getest op C. trachomatis. Vanwege de vertraging bij het verkrijgen van testresultaten voor chlamydia moet de beslissing om een behandeling voor C. trachomatis pneumonie te geven, vaak gebaseerd zijn op klinische en radiologische bevindingen. De resultaten van tests voor chlamydial infectie helpen bij het behandelen van de ziekte van een kind en bepalen of het noodzakelijk is voor de behandeling van de moeder en haar sekspartner(s). De werkzaamheid van erytromycine bij de behandeling van pneumonie veroorzaakt door C. trachomatis is ongeveer 80%; er kan een tweede behandelingskuur nodig zijn, een vervolgbehandeling van zuigelingen wordt aanbevolen om te bepalen of de pneumonie is verdwenen. Sommige baby's met chlamydiale pneumonie hebben later in hun kindertijd abnormale longfunctietests ondergaan. ¶ ¶ Een associatie tussen oraal erytromycine en infantiele hypertrofische pylorischestenose is gemeld bij baby's van minder dan 6 weken die met dit middel werden behandeld. De behandeling van moeders en hun geslachtspartners moet worden geëvalueerd en behandeld volgens de aanbevolen behandeling van volwassenen tegen chlamydiale infecties (zie Chlamydial Infection in Adolescents and Adults). Baby's die zijn geboren aan moeders met Chlamydial Infection in Adolescents and Adults). Baby's die zijn geboren aan moeders met Chlamydial Infection Infanters geboren aan moeders met onbehandelde chlamydia lopen een groot risico op infectie; de preventieve behandeling met antibiotica is echter niet geïndiceerd en de werkzaamheid van dergelijke behandelingen is onbekend. Baby's moeten worden gecontroleerd om een passende behandeling te garanderen als symptomen zich ontwikkelen................................................................................................................................................................................... Niet-culturele, niet-versterkte probe-tests voor chlamydia (MEIA, DFA) mogen niet worden gebruikt vanwege de mogelijkheid van vals-positieve testresultaten. Bij monsters van de luchtwegen kunnen vals-positieve resultaten optreden als gevolg van kruisreactie van testreagentia met C. pneumoniae; bij genitale en anale monsters kunnen er vals-positieve resultaten optreden als gevolg van kruisreactie met fecale flora. De meeste urethrale infecties veroorzaakt door N. gonorrhoeae bij mannen veroorzaken symptomen die ertoe leiden dat zij snel genoeg een curatieve behandeling krijgen om ernstige gevolgen te voorkomen, maar behandeling kan niet snel genoeg zijn om overdracht naar anderen te voorkomen. Onder vrouwen produceren meerdere infecties geen herkenbare symptomen totdat complicaties (bijvoorbeeld PID) hebben plaatsgevonden. Zowel symptomatische als asymptomatische gevallen van PID kunnen leiden tot tubale littekenvorming die kan leiden tot onvruchtbaarheid of ectopische zwangerschap. Omdat gonokokkenbesmettingen bij vrouwen vaak asymptomatisch zijn, is een essentieel onderdeel van de controle op gonorroe in de Verenigde Staten nog steeds de screening van vrouwen met een hoog risico op SOA's. De U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) beveelt aan dat artsen alle seksuele actieve vrouwen, waaronder zwangere vrouwen, op gonorroe- infectie screenen als ze een verhoogd risico lopen. Vrouwen van minder dan 25 jaar lopen het hoogste risico op gonorroe- infectie. Andere risicofactoren voor gonorroe zijn onder andere een eerdere gonorroe- infectie, andere seksuele overdraagbare infecties, nieuwe of meervoudige sekspartners, inconsistent gebruik van condomen, commercieel seksgebruik en drugsgebruik. De verspreiding van gonorroe- infectie varieert sterk tussen gemeenschappen en patiëntenpopulaties. De USPSTF raadt geen screening aan voor gonorroe bij mannen en vrouwen die een laag risico lopen op infectie (134). De specifieke diagnose van besmetting met N. gonorrhoeae kan worden uitgevoerd door het testen van de endocervicale, vaginale, mannelijke urethrale of urinemonsters. CULTUUR-, nucleïnezuur-hybridisatietests en NAT-tests zijn beschikbaar voor de opsporing van genitale infectie met N. gonorhoeae (127). CULTUUR- en nucleïnezuur-hybridisatietests vereisen vrouwelijke endocervicale of mannelijke urethrale sample-samples. NAAT biedt de breedste reeks teststalen aan, omdat ze geschikt zijn voor gebruik met endocervicale swabs, vaginale swabs, mannelijke urethral swabs en vrouwelijke en mannelijke urine. Echter, productinlegaten voor elke N.A.A.T.-verkoper moeten zorgvuldig worden onderzocht om de huidige indicaties te beoordelen omdat FDA-heldere exemplaren kunnen verschillen. In het algemeen is cultuur de meest beschikbare optie voor de diagnose van besmetting met N. gonorrhoeae op niet-genitale plaatsen (bijvoorbeeld, rectum en farynx). Sommige niet-commerciële laboratoria hebben de NAT van de monsters van de rectale en faryngeale uitstrijkjes na het vaststellen van de uitvoering van de test om aan de CLIA-eisen te voldoen, ingesteld. Vanwege de hoge specificiteit (199%) en gevoeligheid (95%) kan een Gramvlek van een mannelijk urethraal monster dat polymorphonucleair leukocyten vertoont met intracellulaire Gramnegatieve diplococcen kan worden beschouwd als een diagnostiek voor infectie met N. gonorhoeae bij symptomatische mannen. Vanwege de lagere gevoeligheid, mag een negatieve Gramvlek niet worden beschouwd als voldoende om infectie bij asymptomatische mannen uit te sluiten. Bovendien is Gramvlek van endocervische monsters, faryngeale of rectale monsters ook niet voldoende om besmetting op te sporen en daarom worden niet aanbevolen. Specifieke tests voor N. gonorhoerogen worden aanbevolen vanwege het verhoogde gebruik en de beschikbaarheid van zeer gevoelige en specifieke testmethoden en omdat een specifieke diagnose de kennisgeving van partners zou kunnen verbeteren. Vaak worden patiënten die besmet zijn met N. gonorrhoeae gelijktijdig besmet met C. trachomatis; dit heeft geleid tot de aanbeveling dat patiënten die behandeld worden voor gonokokken infectie ook routinematig behandeld worden met een behandeling die doeltreffend is tegen ongecompliceerde genitale C. trachomatis infectie (135). Omdat de meerderheid van de gonokokken in de Verenigde Staten gevoelig is voor doxycycline en azithromycine, kan routinematige cobehandeling ook de ontwikkeling van antibiotica-resistente N. gonorhoeae belemmeren. Vanwege de hoge gevoeligheid van de NAT's voor chlamydiale infectie, moeten patiënten met een negatief chlamydial NAT-resultaat op het moment van behandeling voor gonorroe echter niet behandeld worden voor chlamydia. QRNG blijft zich verspreiden, waardoor de behandeling van gonorroe met quinolonen, zoals ciprofloxacine, in veel gebieden en bevolkingsgroepen (136). De resistentie tegen ciprofloxacine wijst doorgaans ook op resistentie tegen andere quinolonen. QRNG komt vaak voor in delen van Europa, het Midden-Oosten, Azië en de Stille Oceaan. In de Verenigde Staten wordt QRNG steeds vaker voor. Eerder had CDC geadviseerd dat quinolonen niet gebruikt worden in Californië en Hawaii vanwege de hoge prevalentie van QRNG in deze gebieden (137). De prevalentie van QRNG is toegenomen in andere gebieden van de Verenigde Staten, wat heeft geleid tot veranderingen in aanbevolen behandelingsprogramma's door andere staten en lokale gebieden. De prevalentie van QRNG zal blijven toenemen en quinolonen zal uiteindelijk niet raadzaam zijn voor de behandeling van gonorroe. De website van de CDC () of de departementen voor de gezondheid van de staat kan de meest actuelee informatie verschaffen. Met uitzondering van isolaten uit Californië en Hawaï was 3,6% van de isolaten QRNG. QRNG kwam vaker voor onder MSM dan onder heteroseksuele mannen (23,9% versus 2,9%). In 2004 was QRNG onder heteroseksuele mannen buiten Californië en Hawaï 1,4% (138). Aangezien de mondelinge alternatieven voor quinolonen beperkt zijn, kunnen quinolonen blijven worden gebruikt voor heteroseksuele mannen en vrouwen in gebieden en bevolkingsgroepen waarvan niet bekend is dat ze verhoogde weerstand hebben. Clinici moeten informatie krijgen over het seksuele gedrag en de recente reisgeschiedenis (met inbegrip van geschiedenissen van sekspartners) van personen die behandeld worden voor gonorroe om een passende antibioticatherapie te kunnen garanderen. Men verwacht dat de resistentie van N. gonorrhoeae tegen fluoroquinolonen en andere antibiotica zich zal blijven verspreiden; daarom is de nationale en lokale bewaking van de antibioticaresistentie van cruciaal belang voor het sturen van lokale therapieaanbevelingen. GISP, dat ongeveer 3% van alle Amerikaanse mannen met gonokokkenbesmettingen monsters neemt, is een stokje voor de bewaking. De bewaking door artsen is echter ook kritiek. Clinici die de besmetting met N. gonorhoeae hebben vastgesteld bij een persoon die eerder met een aanbevolen behandeling werd behandeld en die waarschijnlijk niet opnieuw is blootgesteld, moeten cultuur- en gevoeligheidstests uitvoeren van relevante klinische monsters en de zaak melden aan de plaatselijke gezondheidsdienst. Om de naleving van de aanbevolen therapieën te optimaliseren, dienen geneesmiddelen voor gonokokkenbesmetting ter plaatse te worden verstrekt. De uitgebreide klinische ervaring toont aan dat ceftriaxon in een enkele injectie van 125 mg een veilig en doeltreffend middel is voor de behandeling van ongecompliceerde gonorroe op alle anatomische plaatsen, waarbij 98,9% van de ongecompliceerde urogenitale en anorectale infecties wordt genezen in gepubliceerde klinische studies (140). Cefixime heeft een anti-microbieel spectrum vergelijkbaar met dat van ceftriaxon, maar de 400 mg orale dosis is niet zo hoog, noch blijvend, een bactericide niveau zoals voorzien in de 125 mg-dose van cef functionon. In gepubliceerde klinische studies is de 400 mg-dosine genezen 97,4% van de ongecompliceerde urogeerde urogenitale en anorectale gonokokken infecties (140). Het voordeel van cefixime is dat het oraal kan worden toegediend. Updates over de beschikbaarheid van cefixime zijn beschikbaar van CDC of de gezondheidsafdelingen van de staat. In gepubliceerde klinische studies met ongecompliceerde urogenitale en anorectale infecties bij afwezigheid van QRNG is echter een dosis van 500 mg ciprofloxacine veilig, goedkoop en kan oraal worden toegediend. Indien QRNG vermoed wordt, dient een dosis van ceftriaxon im- of cefiximepo (via de mond) te worden gebruikt. Als geen van deze behandelingen haalbaar is, moet een van de alternatieve non-chinolonbehandelingen in dit verslag worden overwogen. Andere antibiotica zijn werkzaam tegen N. gonorrhoeae, maar geen enkel middel heeft substantiële voordelen ten opzichte van de aanbevolen behandelingen. Specinomycine is duur en moet worden geïnjecteerd; het is echter werkzaam geweest in gepubliceerde klinische studies, waarbij 98,2% van de ongecompliceerde urogenitale en anorectale gonokokken infecties (140) werd genezen. Specinomycine is nuttig voor de behandeling van patiënten die geen cefalosporinen en quinolonen kunnen verdragen. Deze behandelingen lijken veilig en doeltreffend voor de behandeling van ongecompliceerde gonorroe, maar de gegevens over het gebruik ervan zijn beperkt. Geen van de behandelingen lijkt enig voordeel te bieden ten opzichte van ciprofloxacine, ofloxacine, of levofloxacine, en ze zijn niet effectief tegen QRNG. Sommige aanwijzingen wijzen erop dat cefpodoxime en cefuroximaxetil 1 g oraal aanvullende mondelinge alternatieven kunnen zijn voor de behandeling van ongecompliceerde urogenitale gonorroe; aanvullende informatie over alternatieve mondelinge behandelingen is beschikbaar op. Cefpodoxime proxetil 200 mgPO is minder actief tegen N. gonorroe dan cefixime en voldoet ook niet helemaal aan de minimale werkzaamheidscriteria (gedemonstreerde werkzaamheid met een 95% betrouwbaarheidsinterval van > 95% in gecombineerde klinische onderzoeken) met geneesmiddelen, 965% (CI = 94,8%-98,9% voor urogenitale en rectale infectie; de werkzaamheid bij de behandeling van phanxitis is onbevredigend, 78,9% (CI = Cefixime) en voldoet niet helemaal aan de minimale werkzaamheidscriteria (gedemonstrikte werkzaamheid met een 95% betrouwbaarheidsinterval van > 95% in gecombineerde klinische onderzoeken) met geneesmiddelen. Er worden klinische studies uitgevoerd om te beoordelen of cefpodoxim 400 mg PO een aanvaardbaar alternatief is voor oraal gebruik. De behandeling met cefuroximaxetil 1 gPO voldoet niet helemaal aan de minimale werkzaamheidscriteria voor urogentale en rectale infectie (95,9%; CI = 94,5%-97,3%) en de werkzaamheid bij de behandeling van faryngeale infectie is onaanvaardbaar (56,9%; CI = 42,2%-70,7%). Eenvoudig gebruik van cephaloctine (anders dan ceftriaxon 125 mg im- en cefixime 400 mg oraal) die veilig en zeer effectief zijn tegen ongecompliceerde urogenitale en anorectale gonokokkeninfecties, zijn onder andere ceftizoxime (500 mg, toegediende IM), cefoxitine (2 g, toegediend Im met probenecide 1 g oraal) en cefotaxime (500 mg, toegediende IM). Geen van de geïnjecteerde cephaloclosporinen bieden enig voordeel ten opzichte van cef functionon. Azitromycine 2 g oraal is werkzaam tegen ongecompliceerde gonokokken infectie, maar is duur en veroorzaakt gastro-intestinale nood en wordt niet aanbevolen voor de behandeling van gonorroe. Er zijn weinig antibiotica die op betrouwbare wijze > 90% van de faryngeale infecties kunnen genezen. Hoewel chlamydiale co-infectie van de farynx ongebruikelijk is, komt er soms co-infectie op genitale plaatsen voor. Daarom wordt behandeling voor zowel gonorroe als chlamydia aanbevolen. Bij patiënten met ongecompliceerde gonorroe en die behandeld worden met een van de aanbevolen of alternatieve behandelingen is geen test van de behandeling nodig. Bij patiënten die symptomen hebben die na de behandeling aanhouden, moet de cultuur van N. gonorrhoeae worden geëvalueerd en moet elke geïsoleerde gonokokken worden getest op antimicrobiële gevoeligheid. Persistente urethritis, cervicitis, of proctitis kan ook veroorzaakt worden door C. trachomatis of andere organismen. Bij patiënten die in de voorafgaande maanden gonorroe hebben gehad (141,142). De meeste besmettingen die na behandeling met een van de aanbevolen behandelingen zijn vastgesteld, zijn het gevolg van een herinfectie in plaats van het falen van de behandeling. Dit wijst op de noodzaak van een beter patiëntenonderwijs en verwijzing van sekspartners. Clinici moeten overwegen om alle patiënten met gonorroe 3 maanden na de behandeling opnieuw aan te bevelen. Als patiënten niet binnen 3 maanden medische zorg zoeken voor hertests, worden de providers aangemoedigd om deze patiënten te testen wanneer zij binnen de volgende 12 maanden medische zorg zoeken, ongeacht of de patiënt denkt dat hun sekspartners zijn behandeld. Voor een effectieve klinische behandeling van patiënten met behandelbare SOA' s is een behandeling van de recente seksuele partners van de patiënten noodzakelijk om herbesmetting te voorkomen en verdere overdracht tegen te gaan. De patiënten moet de opdracht krijgen om hun geslachtspartners voor evaluatie en behandeling te raadplegen. Sekspartners van patiënten met N. gonorrhoeae infectie, waarvan het laatste seksuele contact met de patiënt binnen 60 dagen vóór het begin van de symptomen of de diagnose van infectie bij de patiënt was, dienen geëvalueerd en behandeld te worden voor N. gonorhoeae en C. trachomatis infecties. Als het laatste seksuele contact van een patiënt > 60 dagen vóór het begin van symptomen of de diagnose van de patiënt was, dient de meest recente sekspartner van de patiënt behandeld te worden. Voor patiënten met gonorroe waarvan de behandeling van partners niet kan worden gegarandeerd of onwaarschijnlijk is, dient de verstrekking van antibioticatherapie (d.w.z. een recept of een geneesmiddel) door mannelijke of vrouwelijke patiënten aan hun partners een optie te zijn (zie Partnermanagement). Het gebruik van deze aanpak (25,27) dient altijd gepaard te gaan met pogingen om partners op te voeden over symptomen en partners aan te moedigen om een klinische evaluatie uit te voeren. Mannelijke patiënten moeten vrouwelijke partners op de hoogte brengen van hun infectie en begeleidende materialen geven over het belang van het zoeken naar medische evaluatie voor PID (met name indien deze symptomen zich voordoen). Mogelijke onderbehandeling van PID bij vrouwelijke partners en mogelijke gemiste mogelijkheden om andere STD's te diagnosticeren zijn zorgwekkend en zijn niet geëvalueerd in vergelijking met patiëntenbehandeling en verwijzing naar partners. Omdat spectinomycine niet betrouwbaar is (52% effectief) tegen faryngeale infecties, moeten patiënten die een vermoede of bekende faryngeale infectie hebben, 3-5 dagen na behandeling een faryngeale cultuur hebben om de uitroeiing van infectie te controleren. In het enige gepubliceerde onderzoek naar de behandeling van gonokokkenconjunctivitis bij volwassenen in de VS, hebben alle 12 deelnemers aan de studie gereageerd op een eenmalige 1-g IM-injectie van ceftriaxon (144). De volgende aanbeveling weerspiegelt de adviezen van adviseurs die deskundig zijn op het gebied van STD's. DGI resulteert vaak in petechiale of pustuleuze acrale huidwonden, asymmetrische artralgie, tenosynovitis, of septische artritis. De infectie wordt soms gecompliceerd door perihepatitis en zelden door endocarditis of meningitis. Sommige stammen van N. gonorrhoeae die DGI kunnen veroorzaken minimale genitale inflammatie. Sinds de publicatie van de laatste CDC-STD-behandelingsrichtlijnen zijn er geen studies gepubliceerd over de behandeling van DGI onder volwassenen. De behandeling van Sex Partners wordt aanbevolen voor de eerste behandeling, met name voor patiënten die mogelijk niet aan de behandeling voldoen, voor patiënten bij wie de diagnose onzeker is, en voor patiënten met purulente synoviale effusies of andere complicaties. De patiënten moeten onderzocht worden op klinische tekenen van endocarditis en meningitis. De patiënten die behandeld worden voor DGI moeten vermoedelijk behandeld worden voor gelijktijdige C. trachomatis infectie, tenzij de juiste tests deze infectie uitsluiten. Zoals bij ongecompliceerde gonokokkenbesmettingen, moeten de patiënten de opdracht krijgen om hun sekspartners voor evaluatie en behandeling door te verwijzen (zie Gonokokken-infectie, behandeling van Sexpartners). Zoals bij ongecompliceerde gonokokken- en endocarditis moet de behandeling met hun geslachtspartners worden voortgezet voor een periode van 10 tot 14 dagen. De verspreiding van besmettingen bij baby's is meestal het gevolg van blootstelling aan geïnfecteerde cervicale exudaten bij de geboorte. Het is meestal een acute ziekte die zich 2-5 dagen na de geboorte manifesteert. De verspreiding van infectie bij baby's hangt af van de verspreiding van infectie bij zwangere vrouwen, of zwangere vrouwen worden onderzocht op gonorroe, en of pasgeborenen oogheelkundige profylaxe krijgen. De ernstigste verschijnselen van N. gonorhoeae infectie bij baby's zijn oftalmia neomorum en sepsis, waaronder artritis en meningitis. Minder ernstige verschijnselen zijn onder andere rhinitis, vaginitis, urethritis en herinfectie op plaatsen waar foetussen worden gecontroleerd. Zuigelingen met een verhoogd risico op gonokokkenoftalmie zijn degenen die geen oogheelkundige profylaxe krijgen en degenen wiens moeders geen prenatale zorg hebben gehad of wier moeders een voorgeschiedenis hebben van SOA's of misbruik van stoffen. Bij gelijktijdige identificatie van intracellulaire gramnegatieve Diplococcen is een sterk vermoeden van een intracellulaire cholamydiaal onderzoek nodig, waardoor vermoede behandeling voor gonorroe na geschikte N. gonorhoea kan worden gerechtvaardigd. Passende chlamydiale tests dienen te worden uitgevoerd. Presumptieve behandeling voor N. gonorhoea kan worden geïndiceerd voor pasgeborenen die een verhoogd risico lopen op gonokokken en die wel conjunctivitis hebben, maar geen gonococce hebben in een Gram-bevlekte uitst van conjunctivale exudaat. In alle gevallen van neonatale conjunctivitis moeten conjunctivale exudaten worden gekweekt voor N. gonorrhoeae en worden getest op gevoeligheid voor antibiotica voordat een definitieve diagnose wordt gesteld. Een definitieve diagnose is van vitaal belang vanwege de volksgezondheid en de sociale gevolgen van een diagnose van gonorroe. Nongokkokken oorzaken van neonatale oftalmie omvatten onder andere Moraxella catarrhaleis en andere Neisseria soorten die niet te onderscheiden zijn van N. gonorhoeae op Gram-gevlekte uitstrijksel, maar kunnen worden gedifferentieerde in het laboratorium voor microbiologie. Gelijktijdige infectie met C. trachomatis dient overwogen te worden wanneer een patiënt na behandeling niet verbetert. Zowel de moeder als de zuigeling moeten op chlamydiale infectie worden getest op hetzelfde moment dat de gonorroetests worden uitgevoerd (zie Ophtalmia neonatorum veroorzaakt door C. trachomatis). Cef functionon dient voorzichtig te worden toegediend aan hyperbilirubinepatiënten, met name premature geboorten. # Follow-Up Zuigelingen met gonokokken-oftalmie moeten worden opgenomen in het ziekenhuis en geëvalueerd op tekenen van verspreiding van infectie (bijvoorbeeld sepsis, artritis en meningitis). De detectie van een infectie met gonocokken bij neonale gonokokken bij neonaten kan het gevolg zijn van de foetale controle door middel van hoofdelektroden. De detectie van gonokokken bij neonaten met sepsis, artritis, meningitis of schedelabces vereist culturen van bloed, CB's en gezamenlijke aspiraat op chocolade-agar. Voor de identificatie van de primaire plaats(s) van besmettingen, vooral bij aanwezigheid van inflammatie, positieve uitstrijkjes van exudaat, CSV, of gemeenschappelijke aspiraat, is het nuttig om de primaire plaats (en) van besmetting te identificeren. # Aanbevolen regimes Ceftriaxon 25-50 mg/kg/dag IV of IM in één enkele dagelijkse dosis gedurende 7 dagen, met een duur van 10 tot 14 dagen, indien meningitis is gedocumenteerd OR Cefotaxime 25 mg/kg IV of IM elke 12 uur gedurende 7 dagen, met een duur van 10 tot 14 dagen, indien meningitis is gedocumenteerd Profylactic Treatment for Babys Whose Mothers Have Gonokcal Infection Infants beboort moeders die onbehandelde gonorroe hebben, lopen een hoog risico op infectie. Aanbevolen therapie bij het ontbreken van tekenen van Gonokokkeninfectie Cef functionon 25-50 mg/kg IV of IM, niet hoger dan 125 mg, in één dosis Andere beheeroverwegingen Zowel moeder als kind moeten worden getest op chlamydiale infectie. De moeder van kinderen die een gonokokken infectie hebben en de sekspartners van de moeders moeten geëvalueerd en behandeld worden volgens de aanbevelingen voor de behandeling van gonokokken-besmettingen bij volwassenen (zie gonokokken-infecties). Bij kinderen is seksueel misbruik de meest voorkomende oorzaak van gonokokken-infectie bij preadolescente kinderen (zie seksuele aanranding of misbruik van kinderen). Vaginitis is de meest voorkomende manifestatie van gonokokken-infectie bij preadolescente meisjes. PID na vaginale infectie komt waarschijnlijk minder vaak voor bij kinderen dan bij volwassenen. Bij seksueel misbruikte kinderen zijn anorectale en farynge infecties met N. gonorrhoeae algemeen en vaak asymptomatisch. Gezien de juridische implicaties van een diagnose van N. gonorrhoeae infectie bij een kind, mogen alleen standaardcultuurprocedures voor het isoleren van N. gonorhoeae voor kinderen worden gebruikt. Niet-cultureel gonokokkentests voor gonokokken (bijvoorbeeld Gram-bevlekte uitstrijkjes, nucleïnezuur hybridisatietests, EIA en NAT) mogen niet zonder standaardcultuur worden gebruikt. Geen van deze tests is goedgekeurd door de FDA voor gebruik met monsters verkregen uit de orofarynx, het rectum of het genitale gedeelte van kinderen. De behandeling met een van de aanbevolen behandelingen voor volwassenen (zie gonokokkenbesmettingen) is niet aanbevolen voor personen van minder dan 18 jaar, omdat zij het kraakbeen in jonge dieren hebben beschadigd. Bij kinderen, zelfs bij patiënten die behandeld worden met meervoudige doses, is echter geen sprake van een dergelijke gezamenlijke schade, die duidelijk te wijten is aan quinolonen. # Aanbevolen regimes voor kinderen met een gewicht van minder dan 45 kg en met ongecompliceerde gonokokkenvulvovaginitis, Cervicitis, Urethritis, Pharyngitis, of Proctitis Cef functionine 125 mg IM in één enkele dosis, # Alternatieve dosis Spectinomycine 40 mg/kg (maximale dosis: 2 g) IM in één enkele dosis mag worden gebruikt, maar deze therapie is onbetrouwbaar voor de behandeling van faryngeale infecties. Sommige specialisten gebruiken cefixime voor de behandeling van gonokokken infecties bij kinderen omdat deze oraal kunnen worden toegediend; er zijn echter geen rapporten gepubliceerd over de veiligheid of de effectiviteit van cefixime. # Aanbevolen regime voor kinderen met een gewicht van minder dan 45 kg en die last hebben van Bacteremie of Artritis Ceftriaxon 50 mg/kg (maximale dosis: 1 g) IM of IV in één enkele dosis per dag gedurende 7 dagen. # Aanbevolen regime voor kinderen die >45 kg wegen en die Bacteremia of Artritis Ceftriaxon 50 mg/kg IM of IV in één enkele dosis dagelijks hebben gedurende 7 dagen. # Follow-Up follow-upculturen zijn niet nodig als ceftriaxon wordt gebruikt. Als spectinomycine wordt gebruikt voor de behandeling van faryngitis, is een opvolgingscultuur noodzakelijk om te garanderen dat de behandeling effectief was. Alle kinderen met gonokokkenbesmettingen moeten worden onderzocht op co-infectie met syfilis en C. trachomatis. (Voor een discussie over seksuele aanranding, zie Seksuele Aanranding of Misbruik van Kinderen). Om te voorkomen dat gonokokken oftalmie neonatorum, moet een anticonceptiemiddel worden geïnhaleerd in de ogen van alle pasgeboren baby's; deze procedure is wettelijk verplicht in de meeste staten. Alle aanbevolen profylactische behandelingen in deze rubriek voorkomen gonokokkenoftalmie. De werkzaamheid van deze middelen ter voorkoming van chlamydiale oftalmia is echter minder duidelijk, en ze elimineren de nasofaryngeale kolonisatie door C. trachomatis niet. De diagnose en behandeling van gonokokken en chlamydiale infecties bij zwangere vrouwen is de beste methode voor het voorkomen van neonatale gonokokken- en chlamydiaire ziekten. Niet alle vrouwen krijgen echter prenatale zorg. Een van deze aanbevolen preparaten moet zo snel mogelijk na de bevalling in beide ogen van elke neonaat worden geïnfiltreerd. Indien de profylaxe wordt vertraagd (d.w.z. niet in de verloskamer worden toegediend), moet een bewakingssysteem worden ingesteld om te garanderen dat alle baby's een profylaxebehandeling krijgen. Alle baby's dienen oculair te worden behandeld, ongeacht of zij vaginaal of via keizersnede worden toegediend. Enkelvoudige gebruiksbuizen of ampulsen zijn beter dan buizen voor meervoudig gebruik. Bacitracine is niet effectief. Het gebruik van povidon-jood is niet adequaat onderzocht. De oorzaak van de vaginale symptomen kan gewoonlijk worden bepaald door middel van een pH of microscopisch onderzoek van verse monsters van de lozing. De pH van de vaginale afscheidingen kan worden bepaald door middel van een nauwe afstand van pH-papier; een verhoogde pH (d.w.z. >4.5) komt vaak voor bij BV of trichomoniase, maar kan niet zeer specifiek zijn. De lozing kan verder worden onderzocht door een monster in een tot twee druppels van 0,9% normale zoutoplossing op één glijbaan en een tweede monster in 10% kaliumhydroxide (KOH) oplossing. Een amine-geur die onmiddellijk na het aanbrengen van KOH wordt ontdekt, suggereert BV. Cover-slips worden op de glijbanen geplaatst en ze worden onderzocht onder een microscopen op een laag- en hoogdrogend vermogen. Trichomonaden of gist zijn meestal tekenend voor cervicitis (zie Cervicitis). De gist of pseudohyfae van Candida-soorten worden gemakkelijker geïdentificeerd in het KOH-model. Echter, de afwezigheid van trichomonaden of pseudohyfae sluit deze infecties niet uit omdat verschillende studies de aanwezigheid van deze ziekteverwekkers door cultuur of PCR hebben aangetoond na een negatief microscopisch onderzoek. De aanwezigheid van objectieve tekenen van vulvaire inflammatie bij afwezigheid van vaginale pathogenen, samen met een minimale hoeveelheid lozing, suggereert de mogelijkheid van mechanische, chemische, allergie- of andere niet-infectueuze irritatie van de vulva. CULTUUR voor T. vaginalis is gevoeliger dan microscopisch onderzoek. In instellingen waar microscopie niet beschikbaar is, kunnen alternatieve point-of-care tests worden gebruikt om vaginitis te diagnostiseren. Vaginitis wordt meestal gekenmerkt door een vaginale lozing en/of vulvaire jeuk en irritatie, en een vaginale geur kan aanwezig zijn. De drie ziekten die het vaakst geassocieerd worden met vaginale lozing zijn B.V. (vervanging van de normale vaginale flora door een overgroei van anaërobe micro-organismen, mycoplasma's en Gardnerella vaginalis), trichomoniase (T. vaginalis) en candidiasis (gewoonlijk veroorzaakt door Candida albicans). Cervicitis kan soms een vaginale lozing veroorzaken. Hoewel vulvovaginale candidiasis (VC) meestal niet seksueel wordt overgedragen, is het opgenomen in deze rubriek omdat het vaak wordt gediagnosticeerd bij vrouwen die worden geëvalueerd op STD's. B.V. is een polymicrobieel syndroom dat het gevolg is van de vervanging van de normale H2O2-producerende Lactobacillus sp. in de vagina met hoge concentraties anaërobe bacteriën (bijvoorbeeld Prevotella sp. en Mobiluncus sp.), G. vaginalis, en Mycoplasma hominis. BV is echter de meest voorkomende oorzaak van de vaginale afscheiding of malodore; meer dan 50% van de vrouwen met BV is asymptomatisch. De oorzaak van de microbiële verandering is niet volledig begrepen. B.v. is geassocieerd met het hebben van meerdere geslachtspartners, een nieuwe sekspartner, een euching en een gebrek aan vaginale lactobacilli; of de resultaten van de overname van een seksueel overgedragen pathogeen onduidelijk zijn. Vrouwen die nooit seksueel actief zijn geweest, worden zelden getroffen. De behandeling van mannelijke sekspartners heeft niet gediend bij het voorkomen van herhaling van BV. Bij gebruik van een Gram-vlek, de bepaling van de relatieve concentratie van lactobacilli (lange Gram-positieve staven), Gramnegatieve en Gram-variable staven en coccs (dwz G. Vaginalis, Prevotella, Porphyromonas, en peptostreptococci) en gebogen Gram-negatieve staven (Mobiluncus) kenmerkend voor B.V. wordt de goudstandaard laboratoriummethode voor diagnose B. CULTUUR van G. Vaginalis niet aanbevolen als kenmerkend hulpmiddel omdat het niet specifiek is. Echter, een DNA-sondetest voor hoge concentraties van G. Vaginalis (Affirma TM VP III, Becton Dickinson, Sparks, Maryland) kan een klinische nut hebben. Cervical Pap-tests hebben geen klinische nut voor de diagnose van BV vanwege de lage gevoeligheid. Andere commercieel beschikbare tests die nuttig kunnen zijn voor de diagnose van BV omvatten een kaarttest voor de detectie van verhoogde pH en trimethylamine (QuickVue Advance Quidel, San Diego, California) en proline-aminopodesase (Pipical Pap tests hebben geen klinische nut voor de diagnose van B. TestCard TM, Quidel, San Diego, Californië). - homogene, dunne, witte lozing die de vaginale wanden soepel bevaagt; - aanwezigheid van cellen op microscopisch onderzoek; - pH van de vaginale vloeistof >4.5; en - een visgeur van de vaginale lozing vóór of na toevoeging van 10% KOH (d.w.z. de snuiftest); - behandeling De vastgestelde voordelen van behandeling bij niet-zwangere vrouwen zijn: 1) verlichting van de vaginale symptomen en tekenen van infectie; en 2) vermindering van het risico op infectieuze complicaties na abortus of hysterectomie; andere mogelijke voordelen kunnen zijn een vermindering van het risico op andere infecties (bijvoorbeeld HIV en andere SOA's). De bacteriële flora die B.V. kenmerkt, is hersteld van het endometrium en de salpinges van vrouwen met PID. De resultaten van twee gecontroleerde onderzoeken hebben aangetoond dat de behandeling van B.V. met metronidazol aanzienlijk verminderde postaboratie PID (148,149). Drie studies die het gebruik van anaërobe antimicrobieel onderzoek (d.w.z. metronidazol) hebben geëvalueerd voordat abortus werd uitgevoerd, en zeven onderzoeken die deze aanvullende dekking voor vrouwen die hysterectomie ondergaan, hebben aangetoond dat deze aanvullende dekking voor hysterectomie een substantiële vermindering van postoperatieve infectieuze complicaties (148(149)(150)(151)(153)(154)(155) Er is echter meer informatie nodig voordat de behandeling van asymptomatische B.V. wordt aanbevolen voordat andere invasieve procedures worden uitgevoerd. De resultaten van verscheidene onderzoeken tonen aan dat behandeling van zwangere vrouwen met BV die een hoog risico lopen op premature bevalling (d.w.z. zij die eerder een prematuur kind hebben afgeleverd) het risico op prematuur kunnen verminderen (145)(144)(147). Daarom moet de behandeling van zwangere vrouwen met zwangere vrouwen die zwanger zijn en zwangere vrouwen met een hoge risico' s moeten overwegen. Metronidazol 500 mg tweemaal per dag gedurende 7 dagen OR Metronidazol gel, 0,75%, één volledige applicator (5 g) intravaginaal, eenmaal per dag gedurende 5 dagen OR Clindamycine room, 2%, één volledige applicator (5 g) intravaginaal op bedtijd gedurende 7 dagen patiënten moeten worden geadviseerd alcohol niet te consumeren tijdens de behandeling met metronidazol en 24 uur daarna. Clindamycinecrème is op oliebasis en kan de latex condooms en diafragma's gedurende 5 dagen na gebruik verzwakken. Zie voor aanvullende informatie over het etiketteren van clindamycine voor aanvullende producten. Clindamycine 300 mg tweemaal per dag gedurende 7 dagen OR Clindamycine ovules 100 mg intravaginaal eenmaal per bedtijd gedurende 3 dagen Metronidazol 2 g behandeling met eenmalige dosis heeft de laagste werkzaamheid voor BV en is niet langer een aanbevolen of alternatief. FDA heeft eenmaal per dag metronidazol 750 mg tabletten met verlengde afgifte voor 7 dagen en één enkele dosis clindamycine intravaginal cream geklaard. Er zijn beperkte gegevens gepubliceerd die de klinische of microbiologische equivaleniteit van deze regimes vergelijken met andere regimes. Cure rates verschillen niet tussen intravaginale clindamycine cream en ovale (158). Verschillende studies hebben de klinische en microbiologische effectiviteit geëvalueerd van het gebruik van lactobacillus intravaginale suponitoria om de normale flora te herstellen en de normale flora te behandelen. Aangezien herhaling van B.V. niet ongebruikelijk is, moeten vrouwen geadviseerd worden om terug te keren naar een aanvullende behandeling als de symptomen zich opnieuw voordoen. Een behandelingsschema dat afwijkt van het oorspronkelijke behandelingsschema kan gebruikt worden voor de behandeling van terugkerende ziekten. Echter, vrouwen met meerdere herhalingen moeten in overleg met een specialist behandeld worden. Een willekeurig onderzoek bij persistente B.V. wees uit dat metronidazol-gel 0,75% tweemaal per week gedurende 6 maanden na voltooiing van een aanbevolen behandeling effectief was voor het handhaven van een klinische behandeling gedurende 6 maanden (159). Intravaginale clindamycinecrème heeft de voorkeur in geval van allergie of intolerantie voor metronidazol. Intravaginale metronidazolgel kan overwogen worden voor patiënten die geen systemische metronidazole verdragen, maar patiënten die niet gevoelig zijn voor oraal metronidazol mogen niet intravaginaal metronidazol worden toegediend. Twee onderzoeken die de werkzaamheid van metronidazol tijdens de zwangerschap geëvalueerden, gebruikten het 250-mg-regime (145.144), maar sommige specialisten suggereren een behandelingsschema van tweemaal per dag 500 mg te gebruiken bij zwangere vrouwen. Een klein onderzoek toonde aan dat de behandeling met oraal metronidazol 500 mg tweemaal per dag even effectief was als metronidazolgel, met een kuurpercentage van 70% (162). Deze behandelingen waren niet effectief voor het verminderen van premature geboorte bij een groep vrouwen. Daarom moet intravaginale clindamycine alleen worden gebruikt tijdens de eerste helft van de zwangerschap. De diagnose van de vaginale trichomoniasis wordt meestal uitgevoerd door microscopen van de vaginale afscheidingen, maar deze methode heeft een gevoeligheid van slechts ongeveer 60%-70% en vereist een onmiddellijke evaluatie van de natte preparatieglijbaan voor optimale resultaten. Andere FDA-geclearde tests voor trichomoniase bij vrouwen omvatten OSOM Trichomonas Rapid Test (Genzyme Diagnostics, Cambridge, Massachusetts), een immunochromatografische capillaire flow dipstick technologie, en de AffarmTM VP III (Becton Dickenson, San Jose, Californië), een nucleïnezuurprobeprobeertest voor T. vaginalis, G. vaginalis en C. albicans. Deze tests zijn beide uitgevoerd op vaginale afscheidingen en hebben een gevoeligheid > 83% en een specificiteit > 97%. Beide tests zijn point-of-care diagnoses. De resultaten van de OSOM Trichomonas Rapid Test zijn beschikbaar in ongeveer 10 minuten, en de resultaten van de AffirmangTM VP III zijn binnen 45 minuten beschikbaar. Bij vrouwen bij wie trichomonisme wordt vermoed, maar niet bevestigd door microscopie, moeten de vaginale afscheidingen voor T. vaginalis worden gecultiveerd. Daarom zou een follow-up evaluatie 1 maand na voltooiing van de behandeling overwogen moeten worden om te beoordelen of de behandeling effectief was. # HIV-infectiepatiënten die B.V. hebben en ook besmet zijn met HIV, dienen dezelfde behandeling te krijgen als HIV-negatieven. BV lijkt hardnekkiger te zijn bij HIV-positieve vrouwen. # Trichomoniase Trichomoniase wordt veroorzaakt door de protozoan T. Vaginalis. Sommige mannen die besmet zijn met T. Vaginalis kunnen geen symptomen hebben; anderen hebben NGU. Veel geïnfecteerde vrouwen hebben symptomen die gekenmerkt worden door een diffuse, malodore, gele-groene vaginale lozing met vulvarische irritatie. Sommige vrouwen hebben echter minimale of geen symptomen. Bij mannen is natprepareren ongevoelig, en zijn kweektests van urethrale doekjes, urine en zaad vereist voor optimale gevoeligheid. # Aanbevolen regimes Metronidazol 2 g oraal in een enkele dosis of Tinidazol 2 g oraal in een enkele dosis # Alternative Regimen Metronidazol 500 mg tweemaal per dag oraal gedurende 7 dagen De patiënt dient geadviseerd te worden geen alcohol te consumeren tijdens behandeling met metronidazol of tinidazol. De onthouding van alcoholgebruik dient 24 uur na voltooiing van metronidazol of 72 uur na voltooiing van tinidazol te worden voortgezet. Van deze geneesmiddelen, zijn er metronidazol en tinidazol beschikbaar in de Verenigde Staten en worden ze goedgekeurd door de FDA voor de behandeling van trichomonia. In willekeurige klinische studies hebben de aanbevolen metronidazol-behandelingen geleid tot een genezingsgraad van ongeveer 90%-95%, en het aanbevolen tinidazol-behandelingsschema heeft geleid tot een genezingsgraad van ongeveer 86% tot 100%. De juiste behandeling van sekspartners kan leiden tot een verhoging van deze percentages. Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waarbij enkelvoudige doses metronidazol en tinidazol worden vergeleken met enkelvoudige doses met antimidazol, wat erop wijst dat tinidazol equivalent is aan of beter is dan metronidazol bij het bereiken van parasitologische genezing en het oplossen van symptomen (170). De behandeling van patiënten en sekspartners leidt tot verlichting van symptomen, microbiologische behandeling en vermindering van overdracht. Metronidazolgel is aanzienlijk minder doeltreffend voor de behandeling van trichomoniasis (< 50%) dan de mondelinge preparaten van metronidazol. Het is onwaarschijnlijk dat het gebruik van antibiotica (bijvoorbeeld metronidazolgel) therapeutische waarden zal bereiken in de urethra of perivaginale klieren; daarom wordt het gebruik van de gel niet aanbevolen. Verschillende andere huidig gebruikte antibiotica zijn soms gebruikt voor de behandeling van trichomoniasis; deze preparaten hebben waarschijnlijk geen grotere effectiviteit dan metronidazolgel. Sommige stammen van T. vaginalis kunnen een verminderde gevoeligheid hebben voor metronidazol, maar infecties veroorzaakt door het merendeel van deze organismen reageren op tinidazol of hogere doses metronidazol. Bij 2%-5% van de gevallen van vaginale trichomonia is lage mate van resistentie vastgesteld. Tinidazol heeft een langere halveringstijd in het bloed en bereikt hogere concentraties in de metronidazole dan in de metronidazole. Bovendien hebben veel T. vaginalis-isolaten een lagere minimale remmende concentratie (MIC) tegen tinidodazol dan metronidazol. Als behandeling met metronidazol 2 g enkele dosis optreedt en herbesmetting uitgesloten is, kan de patiënt tweemaal per dag worden behandeld met metronidazol 500 mg tweemaal per dag gedurende 7 dagen of met tinidazol 2 g enkele dosis. Voor patiënten die een van deze behandelingen niet ondergaan, dient de arts de behandeling met tinidazol of metronidazol gedurende 5 dagen te overwegen bij 2 g oraal. Als deze behandelingen niet effectief zijn, dient een verdere behandeling te worden besproken met een specialist. Bij voorkeur dient de gevoeligheid van T. Vaginalis voor metronidazol en tinidazol te worden bepaald. Metronidazol en tinidazol zijn beide nitro- solutionanilides. De patiënten met een direct-type allergie voor een nitro-anilide kunnen worden behandeld door middel van metronidazol desensibilisatie in overleg met een specialist (171,172). Er kan worden geprobeerd andere geneesmiddelen dan nitro-anilides te behandelen, maar de percentages voor de behandeling zijn laag(50%). Hoewel sommige studies wijzen op de mogelijkheid van verhoogde premature of lage geboortegewicht na behandeling met metronidazol, voorkomen de beperkingen van de onderzoeken definitieve conclusies met betrekking tot de risico's van behandeling (173.174) De behandeling van T. Vaginalis zou de symptomen van vaginale afscheiding bij zwangere vrouwen kunnen verlichten en ademhalings- of genitale infectie van de neonaten en verdere seksuele overdracht kunnen voorkomen. De kliniekdient patiënten te adviseren over de mogelijke risico's en voordelen van de behandeling. Sommige specialisten zouden de behandeling bij asymptomatische zwangere vrouwen uitstellen tot na 37 weken zwangerschap. Bovendien moeten deze zwangere vrouwen zorgvuldig worden geadviseerd over het gebruik van condomen en het voortdurende risico op seksuele overdracht. Meerdere studies en meta-analyses hebben geen consistent verband aangetoond tussen het gebruik van metronidazol tijdens de zwangerschap en de teratogene of mutagene effecten bij kinderen (163)(164)(165). Tinidazol is zwangerschapscategorie C (onderzoek bij dieren heeft aangetoond dat er geen ongunstige effecten zijn, en er zijn geen adequate, goed gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd bij zwangere vrouwen) en de veiligheid ervan bij zwangere vrouwen is niet goed geëvalueerd. Bij zogende vrouwen die metronidazol worden toegediend, tijdens de behandeling geen borstvoeding geven en gedurende 12 tot 24 uur na de laatste dosis zal de blootstelling van metronidazol aan het kind afnemen. Tijdens de behandeling en gedurende 3 dagen na de laatste dosis wordt tijdens de behandeling een onderbreking van de borstvoeding aanbevolen. De incidentie, de persistentie en de herhaling van trichomoniasis bij HIV-geïnfecteerde vrouwen zijn niet in overeenstemming met de immuunstatus. De typische symptomen van VVC zijn pruritus, vaginale pijn, dyspareunia, externe dysurie, en abnormale vaginale afscheiding. Geen van deze symptomen is specifiek voor VVC. Naar schatting 75% van de vrouwen heeft tenminste één episode van VVC, en 40%-455% zal twee of meer episodes hebben. Op basis van klinische presentatie, microbiologie, gastfactoren en respons op de therapie, kan VVC worden ingedeeld als ofwel ongecompliceerd ofwel ingewikkeld (Box 2). Ongeveer 10%-20% van de vrouwen zal gecompliceerde VVC hebben, wat diagnostische en therapeutische overwegingen suggereert. Een diagnose van Candida vaginitis wordt in klinische zin gesuggereerd door de aanwezigheid van externe dysurie en vulvar pruritus, pijn, zwelling en roodheid. De symptomen zijn onder andere vulvar-oedeem, fissuren, excoriaties, of dikke vraatzuchtige vaginale afscheiding. De diagnose kan worden gesteld bij een vrouw die tekenen en symptomen van vaginitis vertoont wanneer een gistsoort een positief resultaat heeft. Candida vaginitis is geassocieerd met een normale vaginale pH (<4.5). Het gebruik van 10% KOH in natte preparaten verbetert de visualisatie van gist en mycelia door het verstoren van cellulair materiaal dat de gist of pseudohyphae kan vertroebelen. Het onderzoek van een natte berg met KOH-bereiding moet worden uitgevoerd voor alle vrouwen met symptomen of tekenen van VVC, en vrouwen met een positieve behandeling. Als Candida-culturen niet kunnen worden uitgevoerd, kan een empirebehandeling worden overwogen voor symptomatische vrouwen met enig teken van VVC op onderzoek wanneer de natte mount negatief is. Het identificeren van Candida per cultuur zonder symptomen of tekenen is geen indicatie voor de behandeling omdat ongeveer 10%-20% van de vrouwen Candida sp. en andere gisten in de vagina herbergt. VVC kan gelijktijdig optreden met SOA's. De meerderheid van gezonde vrouwen met ongecompliceerde VVC heeft geen identificeerbare fenomenen. Diagnostische overwegingen in ongecompliceerde VVC de behandeling De korte gang actuele formuleringen zijn effectiever dan ny statine. De behandeling met azoden leidt tot verlichting van symptomen en negatieve culturen bij 80%-90% van de patiënten die de behandeling voltooien. Aanbevolen regimes: intravaginale middelen: Butoconazol 2% crème 5 g intravaginaal gedurende 3 dagen- OR Butoconazol 2% cream 5 g (Butaconazol1-duurzame afgifte), eenmalige intravaginale toepassing OR clotrimazol 1% crème 5 g intravaginaal gedurende 7 - 14 dagen- OR clotrimazool 100 mg vaginale tablet voor 7 dagen of clotrimazool 100 mg vaginale tablet, twee tabletten gedurende 3 dagen OF Miconazol 2% crème 5 g intravaginaal gedurende 7 dagen - De crèmes en suponositories in dit regime zijn gebaseerd op olie en kunnen de behandeling verminderen. De intravaginale preparaten van butaconazol, clotrimazool, miconazol en tioconazol zijn beschikbaar over-the-counter (OTC). Vrouwen waarvan de toestand al eerder met VVC is gediagnosticeerd, zijn niet noodzakelijker in staat zichzelf te diagnosticeren; daarom moet elke vrouw wiens symptomen aanhouden na het gebruik van een OTC-behandeling, of die binnen twee maanden opnieuw symptomen heeft, geëvalueerd worden met laboratoriumtests. Onnodig of ongepast gebruik van OTC-bereidingen is gebruikelijk en kan leiden tot een vertraging in de behandeling van andere vulvovaginitis-etiologieën, wat kan leiden tot negatieve klinische resultaten. VVC wordt gewoonlijk niet verkregen via geslachtsgemeenschap; behandeling van seksuele partners wordt niet aanbevolen, maar kan worden overwogen bij vrouwen die een terugkerende infectie hebben. Een minderheid van mannelijke seksuele partners kan een balanitis hebben, die gekenmerkt wordt door erythemateuze zones op de eikel van de penis in combinatie met pruritus of irritatie. Deze mannen kunnen baat hebben bij de behandeling met actuele antischimmelmiddelen om symptomen te verlichten. # Speciale overwegingen # Allergie, Inverdraagzaamheid en bijwerkingen Topische middelen veroorzaken meestal geen systemische bijwerkingen, hoewel lokale verbranding of irritatie kan optreden. Orale middelen veroorzaken soms nausea, buikpijn en hoofdpijn. Therapie met de mondelinge azolen is zelden geassocieerd met abnormale verhogingen van leverenzymen. De meeste vrouwen met RVC hebben geen duidelijke predispositie of onderliggende aandoeningen. Vaginale culturen moeten verkregen worden van patiënten met RVC om de klinische diagnose te bevestigen en ongebruikelijke soorten te identificeren, met inbegrip van niet-albicanen, met name Candida Glabrata (C. Glabrata vormt geen pseudohyphae of hyphae en is niet gemakkelijk te herkennen op microscopen). C. Glabrata en andere nonalbicans Candidia-soorten worden waargenomen in 10%-20% van de patiënten met RVVC. Conventionele antimycotische therapieën zijn niet zo effectief tegen deze soorten als tegen C. albicans. Elke afzonderlijke episode van RVC veroorzaakt door C. albicans reageert goed op kortdurende mondelinge of actuele azotherapie. Echter, om de klinische en mycologische controle te handhaven, bevelen sommige specialisten een langere duur van de eerste therapie aan (bijvoorbeeld 7 - 14 dagen van actuele therapie of een 100 mg, 150 mg of 200 mg orale dosis fluconazol elke derde dag voor een totaal van 3 doses (dag 1, 4 en 7) om te proberen mycologische remissie voordat een handhaving van een antischimmelbehandeling wordt ingesteld. De behandeling met antischimmelmiddelen tegen onderdruk is doeltreffend bij het verminderen van de RVC. Maar 30%-50% van de vrouwen zal een terugkerende ziekte hebben nadat de behandeling is stopgezet. Routinebehandeling van sekspartners is controversieel. C. albicans azoresistentie is zelden in vaginale isolaten, en gevoeligheidstests zijn meestal niet gerechtvaardigd voor individuele behandelingsrichtlijnen. # Ernstige VVC Ernstige vulvovaginitis (d.w.z. uitgebreide vulvaire erytheem, oedeem, excoriatie en fisssuurvorming) wordt geassocieerd met lagere klinische responspercentages bij patiënten die worden behandeld met korte kuren van actuele of mondelinge therapie. Ofwel 7 tot 14 dagen actueel azole of 150 mg fluconazol in twee sequentiële doses (tweede dosis 72 uur na de eerste dosis) wordt aanbevolen. De optimale behandeling van non-albicans VVC blijft onbekend. De opties omvatten een langere duur van de behandeling (7 tot 14 dagen) met een non-fluconazol azole-behandeling (oraal of actueel) als eerstelijnsbehandeling. Indien herhaling optreedt, wordt 600 mg borinezuur in een gelatinecapsule aanbevolen, eenmaal per dag gedurende 2 weken vaginaal toegediend. Dit regime heeft een klinische en mycologische uitroeiingsgraad van ongeveer 70% (175). Indien de symptomen terugkeren, wordt een verwijzing naar een specialist geadviseerd. De incidentie van HIV-geïnfecteerde vrouwen is onbekend. Vaginale Candida-kolonisatiepercentages onder HIV-geïnfecteerde vrouwen zijn hoger dan onder die voor seronegatieve vrouwen met vergelijkbare demografische kenmerken en hoge risico's, en de kolonisatiepercentages correleren met toenemende ernst van de immunosuppressiva. Symptomatische VVC komt vaker voor bij seropositieve vrouwen en correleert ook met de ernst van de immunodeficiëntie. Bovendien wordt de blootstelling aan HIV-geïnfecteerde vrouwen geassocieerd met de isolatie van non-albicans Candida-soorten van de vagina. Op basis van de beschikbare gegevens mag de behandeling met VVC bij HIV-geïnfecteerde vrouwen niet afwijken van de behandeling met seronegatieve vrouwen. Hoewel preventieve langetermijntherapie met fluconazol bij een dosis van 200 mg per week effectief is geweest voor het verminderen van de kolonisatie van C. albicans en de symptomatische VVC (176), wordt dit regime niet aanbevolen voor routinematige primaire profylaxe bij HIV-geïnfecteerde vrouwen zonder herhaalde VVC (50). Gezien de frequentie waarbij RVVC optreedt in de immmunocompetente gezonde populatie, mag het optreden van RVVC niet worden beschouwd als een indicatie voor HIV-tests. PID omvat een spectrum van inflammatoire aandoeningen van de bovenste vrouwelijke geslachtsorganen, waaronder een combinatie van endometritis, salpingitis, tubo-ovariumabces en bekkenperitonitis. Seksueel overdraagbare organismen, met name N. gonorhoeae en C. trachomatis, zijn in veel gevallen betrokken; micro-organismen die de vaginale flora omvatten (bijvoorbeeld anaëroben, G. vaginalis, Haemophilus influenzae, enterische Gram-negatieve staven, en Streptococcus agalactiae) zijn echter ook geassocieerd met PID. Bovendien zijn er ook cytomegalovirus (CMV), M. hominis, U. urealyticum en M. genitarium geassocieerd met sommige gevallen van PID. Alle vrouwen die met acute PID worden gediagnosticeerd, moeten worden getest op N. gonoramine en C. trachomatis en moeten worden onderzocht op HIV- infectie. De klinische diagnose van acute PID is onnauwkeurig (177.178). Uit gegevens blijkt dat een klinische diagnose van symptomende PID een positieve voorspellende waarde (PPV) heeft voor salpingitis van 65% tot 90% in vergelijking met laparoscopie. De PPV van een klinische diagnose van acute PID hangt af van de epidemiologische kenmerken van de populatie, met hogere PPV's onder seksueel actieve jonge vrouwen (met name jongeren), van patiënten die STD-klinieken bijwonen, of van andere situaties waar de mate van gonorroe of chlamydia hoog is. In alle situaties is echter geen enkel historisch, fysiek of laboratoriumonderzoek zowel gevoelig als specifiek voor de diagnose van acute PID (d.w.z. kan zowel worden gebruikt voor het opsporen van alle gevallen van PID als voor het uitsluiten van alle vrouwen zonder PID). Meer vrouwen die geen PID hebben, zijn uitgesloten van meer bevindingen, maar verminderen ook het aantal geïdentificeerde vrouwen met PID. De acute PID is moeilijk te diagnosticeren vanwege de grote variatie in symptomen en tekenen. Veel vrouwen met PID hebben subtiele of milde symptomen. Vertraging in de diagnose en behandeling draagt waarschijnlijk bij aan inflammatoire gevolgen in het bovenste voortplantingskanaal. Laparoscopie kan gebruikt worden om een nauwkeurigere diagnose van salpingitis en een completere bacteriologische diagnose te verkrijgen. Echter, dit diagnosemiddel is vaak niet direct beschikbaar, en het gebruik ervan is niet eenvoudig te rechtvaardigen wanneer symptomen mild of vaag zijn. Bovendien zal laparoscopie geen endometritis opsporen en zou subtiele inflammatie van de eileiders niet kunnen detecteren. Daarom is een diagnose van PID meestal gebaseerd op klinische bevindingen. Hoewel sommige gevallen asymptomatisch zijn, worden andere niet gediagnosticeerd omdat de patiënt of de zorgverlener de gevolgen van milde of niet-specifieke symptomen of symptomen niet erkent (bijvoorbeeld abnormale bloeden, dyspareunia en vaginale afscheiding); vanwege de moeilijke diagnose en de mogelijke schade aan de reproductieve gezondheid van vrouwen, zelfs door schijnbaar lichte of subklinisch PID, moeten de zorgverleners een lage drempel voor de diagnose van PID handhaven. Het optimale behandelingsschema en de langetermijnresultaten van vroegtijdige behandeling van vrouwen met asymptomatische of subklinisch PID zijn onbekend. De volgende aanbevelingen voor de diagnose van PID zijn bedoeld om de zorgverleners te helpen herkennen wanneer PID moet worden vermoed en wanneer aanvullende informatie nodig is om de diagnosezekerheid te verhogen. Bij seksueel actieve jonge vrouwen en andere vrouwen die gevaar lopen op SOA's moet de behandeling van PID in het lichaam worden gestart als zij last hebben van pijn in het bekken of onder de buik, als er geen andere oorzaak voor de ziekte dan PID kan worden vastgesteld, en als een of meerdere van de volgende minimumcriteria aanwezig zijn op het bekkenonderzoek: - cervicale gevoeligheid of gevoeligheid van de uterus, of gevoeligheid van de huid, of gevoeligheid van de huid, de eis dat alle drie de minimumcriteria aanwezig zijn vóór het begin van de behandeling met empire, kan leiden tot onvoldoende gevoeligheid voor de diagnose van PID. De aanwezigheid van symptomen van een lagere genitale infectie, bovenop een van de drie minimumcriteria, verhoogt de specificiteit van de diagnose. Bij het nemen van een beslissing over het nemen van een behandeling met empire moet ook rekening worden gehouden met het veiligheidsprofiel van de patiënt voor SOA' s. De meeste vrouwen met PID hebben ofwel een mucopurulente cervicale afgifte ofwel tekenen van WBC op een microscopische evaluatie van een zoutoplossing van de vaginale vloeistof. Als de cervicale lozing normaal is en er geen WBC's worden waargenomen op de natte prep van de vaginale vloeistof, is de diagnose van PID onwaarschijnlijk, en moeten alternatieve oorzaken van pijn worden onderzocht. Een natte prep van de vaginale vloeistof biedt de mogelijkheid om de aanwezigheid van gelijktijdige infecties (b.v. bacteriële vaginose en trichomoniasis) te detecteren. De meest specifieke criteria voor de diagnose van PID zijn de volgende: - endometriumbiopsie met histopathologisch bewijs van endometriumtis; - transvaginale sonografie of beeldvormingstechnieken van de magnetische resonantie met verdikte, met vocht gevulde pijpen met of zonder vrij bekkenvocht- of tubo-ovariumcomplex, of doppleronderzoeken die duiden op bekkeninfectie (bijvoorbeeld tubale hyperemie); en - laparoscopische afwijkingen consistent met PID. Een diagnostische evaluatie die sommige van deze uitgebreidere studies omvat zou in sommige gevallen gerechtvaardigd kunnen zijn. Endometriale biopsie is gerechtvaardigd bij vrouwen die laparoscopie ondergaan en die geen visuele tekenen van salpingitis hebben, omdat sommige vrouwen met PID alleen al een endometritis hebben. Alle behandelingsprogramma's moeten doeltreffend zijn tegen N. gonorrhoeae en C. trachomatis omdat negatieve endocer-vicale screening voor deze organismen geen infectie met het bovenste voortplantingskanaal uitsluiten. De noodzaak om anaëroben uit te roeien bij vrouwen met PID is niet definitief vastgesteld. Anaërobe bacteriën zijn geïsoleerd uit het bovenste voortplantingskanaal van vrouwen met PID, en gegevens uit in-vitro-onderzoeken hebben aangetoond dat sommige anaëroben (b.v. Bacteroides fragilis) tubal- en epitheliale vernietiging kunnen veroorzaken. Bovendien is B.V. ook aanwezig bij veel vrouwen met PID (181).Totdat behandelingsprogramma's die deze microben onvoldoende dekken, zijn aangetoond dat ze op lange termijn gevolgen kunnen hebben voorkomen (b.v. onvruchtbaarheid en ectopische zwangerschap). Sommige specialisten hebben aanbevolen dat alle patiënten met PID in het ziekenhuis worden opgenomen, zodat bedrust en onder toezicht behandeling met parenterale antibiotica kunnen worden gestart. Bij vrouwen met PID met een lichte of matige klinische ernst kan poliklinische therapie op korte en lange termijn klinische resultaten opleveren die vergelijkbaar zijn met intramurale therapie. Verschillende antibioticabehandelingen zijn doeltreffend gebleken bij het verkrijgen van klinische en microbiologische behandelingen in willekeurige klinische studies met korte-termijn follow-up, maar slechts een beperkt aantal onderzoeken heeft deze behandelingen geëvalueerd en vergeleken met de eliminatie van besmettingen in de endometrium- en eileiders of heeft de incidentie van langdurige complicaties vastgesteld (bijvoorbeeld eierstokvruchtbaarheid en ectopische zwangerschap) na de antibioticabehandeling (179.180). De volgende criteria voor ziekenhuisopname worden voorgesteld: De patiënt reageert niet op de behandeling van antibiotica; de patiënt kan een mondbehandeling niet volgen of tolereren; de patiënt heeft ernstige ziekte, misselijkheid, braken of hoge koorts; de patiënt heeft een abces van de eierstok; veel beoefenaren hebben de voorkeur gegeven aan de ziekenhuisopname van adolescente vrouwen waarvan de toestand als acute PID wordt vastgesteld; er zijn geen aanwijzingen dat jongeren baat hebben bij ziekenhuisopname voor de behandeling van PID. Jongere vrouwen met een lichte tot matige acute PID hebben vergelijkbare resultaten met een poliklinische behandeling of een intramurale behandeling. Verder is de klinische respons op poliklinische behandeling vergelijkbaar met jongere en oudere vrouwen. In het merendeel van de klinische studies is de parenterale behandeling tenminste 48 uur nadat de patiënt een aanzienlijke klinische verbetering heeft aangetoond. De klinische ervaring moet leiden tot beslissingen over de overgang naar een mondelinge behandeling, die gewoonlijk kan worden gestart binnen 24 uur na klinische verbetering. De meerderheid van de clinici bevelen elke 6 uur een directe intramurale intramurale observatie aan voor patiënten met eierstokabces. De parenterale behandeling kan worden stopgezet 24 uur nadat een patiënt een klinische verbetering heeft ondergaan, en de mondelinge behandeling met doxycycline (10 mg tweemaal per dag) dient te worden voortgezet tot 14 dagen. Wanneer het abces van de eierstok aanwezig is, gebruiken veel zorgverleners clindamycine of metronidazol met doxycycline voor voortzetting van de behandeling, in plaats van alleen doxycycline, omdat het een effectievere anaërobe dekking biedt. Hoewel het gebruik van één enkele dagelijkse dosis gentamicine niet geëvalueerd is voor de behandeling van PID, is het werkzaam in vergelijkbare situaties. Parenterale therapie kan worden stopgezet 24 uur nadat een patiënt klinische verbeteringen heeft ondergaan; voortzetting van de mondelinge behandeling moet bestaan uit tweemaal per dag oraal 100 mg doxycycline of clindamycine 450 mg oraal viermaal per dag om een totaal van 14 dagen behandeling te voltooien. Wanneer tubo-ovariumabces aanwezig is, gebruiken veel zorgverleners clindamycine voor verdere behandeling in plaats van doxycycline, omdat clindamycine een effectievere anaërobe dekking biedt. De beperkte gegevens ondersteunen het gebruik van andere parenterale behandelingen, maar de volgende drie behandelingen zijn onderzocht in ten minste één klinische studie, en ze hebben een breed spectrumbereik. IV ofloxacine is onderzocht als een enkel middel; vanwege de bezorgdheid over het spectum kan metronidazol in het behandelingsregime worden opgenomen. Levofloxacine is even werkzaam als ofloxacine en kan worden vervangen; de eenmalige dagelijkse dosering maakt het voordeliger vanuit een nalevingsperspectief. Eén studie toonde hoge klinische behandelingscijfers voor de korte termijn met azitromycine aan, ofwel alleen gedurende 1 week (tenminste één IV dosis gevolgd door een mondelinge behandeling) ofwel met een 12 dagen durende behandeling metronidazol (184). Ampicilline/sulbactam plus doxycycline is een effectieve dekking tegen C. trachomatis, N. gonorroe en anaërobes en voor patiënten die tuberculose-ovariumabces hebben. Voor vrouwen met een mild tot matig ernstige acute PID kan een mondelinge behandeling worden overwogen, omdat de klinische resultaten onder vrouwen die met een mondelinge behandeling worden behandeld vergelijkbaar zijn met die welke met parenterale therapie worden behandeld. De volgende behandelingen bieden dekking tegen de frequente etiologische middelen van PID. De patiënten die niet binnen 72 uur op de mondelinge behandeling reageren, dienen opnieuw te worden beoordeeld om de diagnose te bevestigen en te worden toegediend met parenterale therapie op een poliklinische of intramurale basis. De aanbevolen dosis A Levofloxacine 500 mg eenmaal per dag, gedurende 14 dagen, oraal, oraal, 400 mg OR Ofloxacine tweemaal per dag, gedurende 14 dagen. In twee klinische studies is oraal Ofloxacine onderzocht als een enkel middel, en het is effectief tegen zowel N. gonorrhoeae als C. trachomatis (185.186). Ondanks de resultaten van deze onderzoeken is het ontbreken van anaërobe dekking met ofloxacine een zorg; de toevoeging van metronidazol aan het behandelingsregime zorgt voor deze dekking. Levofloxacine is even werkzaam als ofloxacine en kan worden vervangen. Azitromycine is aangetoond in één willekeurig onderzoek om een effectief behandelingsprogramma voor acute PID te zijn (184). De toevoeging van metronidazol dient overwogen te worden, aangezien anaërobe organismen vermoed worden bij de etiologie van de meeste PID-gevallen. Ceftriaxon 250 mg IM in een enkele dosis PLUS Doxycycline 100 mg tweemaal per dag oraal gedurende 14 dagen met of zonder Metronidazol 500 mg tweemaal per dag oraal gedurende 14 dagen of Cefoxitine 2 g IM in een enkele dosis en Probenecide, 1 g oraal toegediend gelijktijdig in een enkele dosis PLUS Doxycycline 100 mg tweemaal per dag oraal gedurende 14 dagen met of zonder Metronidazol 500 mg tweemaal per dag oraal gedurende 14 dagen met andere parenterale derde generatie cefalosporine (bijvoorbeeld ceftizoxime of cefotaxime) PLUS Doxycycline 100 mg tweemaal per dag oraal gedurende 14 dagen of zonder Metronidazol 500 mg tweemaal per dag oraal gedurende 14 dagen De optimale keuze van een cefalosporine voor regime B is onduidelijk; alhoewel cefaoxitine een betere anaërobe dekking heeft, heeft cefamethone een betere dekking tegen N. gonorrhoeae. Uit klinische studies is gebleken dat een eenmalige dosis cefaoxitine doeltreffend is voor het verkrijgen van klinische respons op korte termijn bij vrouwen met PID. Echter, de theoretische beperkingen in de berichtgeving van cefaoxitine van anaeroben vereisen wellicht de toevoeging van metronidazol aan het behandelingsregime (182). Metronidazol zal ook effectief de behandeling van BV behandelen, die vaak geassocieerd is met PID. Er zijn geen gegevens gepubliceerd met betrekking tot het gebruik van mond-cefalosporinen voor de behandeling van PID. Hoewel de informatie over andere poliklinieken beperkt is, heeft een ander regime ten minste één klinische studie ondergaan en een breed spectrumbereik. Amoxicilline/clavulanuur en doxycycline waren doeltreffend voor het verkrijgen van klinische respons op korte termijn in één klinische studie, maar gastro-intestinale symptomen zouden de naleving van dit regime kunnen beperken. Als er geen klinische verbetering heeft plaatsgevonden binnen 72 uur na de mond- of parenterale behandeling van de polikliniek (gebruik makend van de eerder beschreven criteria voor klinische verbetering), dient een onderzoek te worden uitgevoerd. Latere ziekenhuisopname, parenterale therapie en diagnostische evaluatie, met inbegrip van de overweging van de diagnose laparoscopie voor alternatieve diagnoses, worden aanbevolen bij vrouwen zonder klinische verbetering. Sommige specialisten bevelen ook een herscreening aan voor C. trachomatis en N. gonorrhoeae 4-6 weken nadat de behandeling is voltooid bij vrouwen met een gedocumenteerde infectie met deze pathogenen. Alle vrouwen die met acute PID zijn gediagnosticeerd, moeten HIV-tests worden aangeboden. Zelfs in klinische situaties waarin alleen vrouwen worden behandeld, moeten maatregelen worden getroffen om de behandeling van mannelijke geslachtspartners van vrouwen met PID te bevorderen. Wanneer de zorg voor mannelijke geslachtspartners niet haalbaar is, moeten zorgverleners ervoor zorgen dat sekspartners voor een passende behandeling worden gebruikt. (PID) De preventie van chlamydiale besmetting door screening en behandeling van vrouwen met een hoog risico vermindert de incidentie van PID (125) Theoretisch gezien kan het merendeel van de gevallen van PID worden voorkomen door screening van alle vrouwen of van degenen die zijn vastgesteld op basis van hoge risico's (op basis van leeftijd of andere factoren) door gebruik te maken van DNA-complementatie op cervicale exemplaren (bij vrouwen die een bekkenonderzoek ondergaan) en op urine-monsters (bij vrouwen die geen onderzoek ondergaan). Zwangerschap: vanwege het hoge risico op maternale morbiditeit en premature bevalling moeten zwangere vrouwen met een vermoeden van PID worden opgenomen in het ziekenhuis en behandeld worden met parenterale antibiotica. De verschillen in de klinische verschijnselen van PID tussen HIV-geïnfecteerde vrouwen en HIV-negatieve vrouwen zijn niet goed afgebakend. In eerdere observationele studies was de kans groter dat HIV-geïnfecteerde vrouwen met PID operatieve interventie nodig hadden. Meer uitgebreide observationele en gecontroleerde studies ( gepubliceerd sinds 2002 STD-behandelingsrichtlijnen) hebben aangetoond dat HIV-geïnfecteerde vrouwen met PID vergelijkbare symptomen hadden in vergelijking met niet-geïnfecteerde patiënten (125,(188)(189)(190)). Ze hadden meer kans op een tuberculose-ovariumabces, maar ze waren even goed op standaard parenterale en mondelinge antibioticabehandelingen in vergelijking met HIV-negatieve vrouwen. De microbiologische bevindingen voor HIV-positieve en HIV-negatieve vrouwen waren vergelijkbaar, met uitzondering van HIV-geïnfecteerde vrouwen hadden een hogere mate van gelijktijdige M. hominis, candida, streptokokken en HPV-gerelateerde cytologische afwijkingen. IUD. De intra-uteriene anticonceptiemiddelen worden een populaire anticonceptiemethode voor vrouwen. Beide anticonceptiemiddelen worden in de Verenigde Staten in de handel gebracht. Het risico van PID in combinatie met IUD-gebruik beperkt zich in de eerste 3 weken na het inbrengen en komen zelden voor (191). Gezien de populariteit van IUD's, kunnen artsen PID in IUD-gebruikers tegenkomen. Geen enkel bewijs wijst erop dat IUD's verwijderd moeten worden bij vrouwen met acute PID. Echter, voorzichtigheid is geboden als de IUD op zijn plaats blijft en nauwe klinische follow-up verplicht is. Het percentage van falende behandeling en herhaalde PID's bij vrouwen die doorgaan met een IUD is onbekend. Er zijn geen gegevens over de resultaten van antibioticaselectie en behandeling volgens het type IUD (bijvoorbeeld koper of levonorgestrel). Acute epididymitis is een klinische aandoening die bestaat uit pijn, zwelling en ontsteking van de epididymis van de 6 weken. Chronische epididymitis wordt gekenmerkt door een drie maanden of langer voorgeschiedenis van symptomen van ongemak en/of pijn in het scrotum, testikel, of epididymis dat is gelokaliseerd op klinische onderzoeken. Chronische epididymitis is gesubcategoriseerd in inflammatoire chronische epididymitis, obstructieve chronische epididymitis, en chronische epididymalgie (192). Onder seksuele actieve mannen van 35 jaar en ouder is seksuele overdracht van epididymitis ongebruikelijk. Bacteriurie secundair aan obstructieve urinaire ziekte komt echter vrij vaak voor. In deze groep is niet-seksueel overdraagbare epididymitis geassocieerd met urinaire instrumentatie of operatie, systemische ziekte, of immunosuppressiva. Mannen met acute epididymitis hebben doorgaans eenzijdige pijn en gevoeligheid van de testikels; hydrocele en palpabele zwelling van de epididymis zijn meestal aanwezig. Hoewel de ontsteking en de zwelling meestal beginnen in de staart van de epididymis, kunnen zij zich verspreiden om de rest van de epididymis en testikel te betrekken. Het zaaddragende snoer is meestal gevoelig en opgezwollen.Tes Een specificiteit van 88% bij de diagnose van acute epididymitis. Het is zeer gevoelig en specifiek voor het documenteren van urethritis en de aanwezigheid of afwezigheid van gonokokken. De aanwezigheid van gonokokken wordt vastgesteld door de aanwezigheid van gonokokken te documenteren met intracellulaire Gram-negatieve Diplococcen op urethraal Gram-vlek. - Positieve leuko-esterasetest op eerste-vluchtige urine- of microscopisch onderzoek van first-veide urine-sedimentatie met > 10 WBC per hoogvermogensveld. CULTUUR-, nucleïnezuur-hybridisatietests en nucleïnezuur-amplificatietests zijn beschikbaar voor de opsporing van zowel N. gonorroe als C. trachomatis. CULTUUR- en nucleïnezuur-hybridisatietests vereisen monsters van urethraalzuur, terwijl amplificatietests kunnen worden uitgevoerd op monsters van de urine. Vanwege de hogere gevoeligheid wordt de voorkeur gegeven aan amplificatietests voor de detectie van C. trachomatis. SOA's. Hoewel de meerderheid van de patiënten op poliklinische basis behandeld kan worden, moet ziekenhuisopname overwogen worden wanneer ernstige pijn andere diagnoses suggereert (bijvoorbeeld torsie, testikelinfarct, abces) of wanneer patiënten koortsig zijn of mogelijk niet in overeenstemming zijn met een antimicrobieel regime. # Diagnostische overwegingen De evaluatie van mannen op epididymitis moet een van de volgende omvatten: # Behandeling Empirische therapie is geïndiceerd voordat laboratoriumtests beschikbaar zijn. De doelstellingen van de behandeling van acute epididymitis veroorzaakt door C. trachomatis of N. gonorhoeae zijn 1) microbiologische behandeling van infectie, 2) verbetering van symptomen, 3) preventie van overdracht naar anderen, en 4) vermindering van mogelijke complicaties (bijvoorbeeld onvruchtbaarheid of chronische pijn). Voor acute epididymitis, hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door enterische -rganismen, of voor patiënten die allergisch zijn voor cefalosporinen en/of tetracyclinen: Ofloxacine 300 mg tweemaal per dag gedurende 10 dagen oraal OR Levofloxacine 500 mg eenmaal per dag gedurende 10 dagen. # Follow-up Niet binnen 3 dagen na het begin van de behandeling verbeteren, vereist een herevaluatie van zowel de diagnose als de behandeling. De meeste patiënten met acute epididymitis kunnen acute epididymitis veroorzaken bij immuunsuppressiepatiënten dan bij immuuncompetente patiënten. # HPV-infectie Meer dan 100 soorten HPV bestaan; meer dan 30 soorten kunnen het genitale gebied infecteren. De meerderheid van HPV-infecties zijn asymptomatisch, onherkenbaar, of subklinisch. Genitale HPV-infectie komt vaak voor en meestal zelf-limiteert. Genitale HPV-infectie komt vaker voor dan zichtbare genitale wratten bij zowel mannen als vrouwen als cervicale celveranderingen bij vrouwen. Genitale HPV- infectie kan genitale wratten veroorzaken, meestal geassocieerd met HPV-typen 6 of 11. Andere HPV-typen die het anogenitale gebied infecteren (bijvoorbeeld HPV-typen met een hoog risico 16, 18, 31, 33 en 35) worden sterk geassocieerd met cervicale neoplasie. Persistente infectie met HPV-typen met een hoog risico is de belangrijkste risicofactor voor cervicale neoplasie. Een definitieve diagnose van HPV- infectie is gebaseerd op opsporing van virusnucleïnezuur (dwz, DNA of RNA) of capsid protein. Tests die verschillende soorten HPV-DNA in cellen opsporen die uit de baarmoederhals zijn verwijderd, zijn beschikbaar en kunnen nuttig zijn in de triage van vrouwen met atypische plaveiselcellen van onbepaalde betekenis (ASC-US) of bij screeningsvrouwen van > 30 jaar die in combinatie met de Pap-test een HPV-infectie hebben ondergaan (zie Cervical Cancer Screening for Women Who Attend STD Clinics or Have a History of STD's). In afwezigheid van genitale wratten of cervicale SIL wordt behandeling niet aanbevolen voor subklinisch genitale HPV- infectie, of het nu gaat om colposcopie, biopsie, toepassing van azijnzuur, of via de opsporing van HPV via laboratoriumtests. Genitale HPV-infectie verdwijnt vaak op zichzelf, en er is geen therapie vastgesteld die infectie kan uitroeien. In aanwezigheid van co-existente SIL dient het beheer gebaseerd te zijn op histopathologische bevindingen. De genitale wratten zijn meestal vlak, papulair of gepedunculeerde groei van de genitale mucosa. De diagnose van genitale wratten wordt uitgevoerd door visuele controle en kan worden bevestigd door middel van biopsie, hoewel biopsie alleen nodig is onder bepaalde omstandigheden (bijvoorbeeld als de diagnose onzeker is; de wonden niet reageren op de gebruikelijke therapie; de ziekte ergert tijdens de behandeling; de patiënt is immuungecompromitteerd; of wratten worden gepigmenteerd, verzwakt, gefixeerd, bloedend of ulcerated); geen gegevens ondersteunen het gebruik van HPV-nucleïnezuurtests bij de routinematige diagnose of het beheer van zichtbare genitale wratten. De toepassing van 3%-5% azijnzuur zorgt er doorgaans voor dat met HPV geïnfecteerd genitale mucosale weefsel in een witachtige kleur verandert. Azijn is echter geen specifieke test voor HPV- infectie, en de specificiteit en gevoeligheid van deze screeningsprocedure zijn niet gedefinieerd. Daarom wordt het routinematige gebruik van deze procedure voor screening ter opsporing van HPV-besmetting niet aanbevolen. Sommige artsen, die ervaring hebben met het behandelen van genitale wratten, hebben echter vastgesteld dat deze test nuttig is voor het identificeren van platgenitale wratten. Naast de uitwendige genitaliën (d.w.z. penis, vulva, scrotum, perineum en perianale huid) kunnen genitale wratten voorkomen op de baarmoederhals en in de vagina, urethra, anus en mond. Intra-anale wratten worden voornamelijk waargenomen bij patiënten die een ontvankelijk anale geslachtsgemeenschap hebben gehad; deze wratten zijn verschillend van perianale wratten, die kunnen voorkomen bij mannen en vrouwen die geen anale seksgeschiedenis hebben. Naast de genitale zone, zijn HPV-typen 6 en 11 geassocieerd met conjunctivale, nasale, mondelinge en laxe wratten. Genitale wratten zijn meestal asymptomatisch, maar afhankelijk van de grootte en de anatomische locatie, kunnen genitale wratten pijnlijk, breekbaar of pruritisch zijn. HPV-typen 16, 18, 31, 33 en 35 worden soms aangetroffen in zichtbare genitale wratten en zijn geassocieerd met extern genitale (d.w.z. vulvar, peniel en anaal) plaveiselachtige intra-epitheliale neoplasie (d.w.z. plaveiselcelcarcinoom in situ, bowenoïde papulose, erytroplasie van Queyrat, of Bowen's ziekte van de genitaliën). Deze HPV-types zijn ook geassocieerd met vaginale, anale en CIN- en anogenitale en sommige plaveiselcelcarcinoom, patiënten met zichtbare genitale wratten zijn vaak gelijktijdig besmet met meerdere HPV-types. Het primaire doel van de behandeling van zichtbare genitale wratten is het verwijderen van de wratten. Bij de meeste patiënten kan behandeling wratvrije periodes veroorzaken. Indien onbehandelde, zichtbare genitale wratten alleen kunnen verdwijnen, onveranderd blijven of in omvang of aantal toenemen. De behandeling vermindert mogelijk, maar elimineert niet, HPV-infectie. Bestaande gegevens wijzen erop dat momenteel beschikbare therapieën voor genitale wratten de HPV-infectiviteit kunnen verminderen, maar waarschijnlijk niet kunnen uitroeien. Of de vermindering van het virus-DNA van HPV, als gevolg van de behandeling, gevolgen heeft voor toekomstige overdracht. Geen aanwijzingen dat de aanwezigheid van genitale wratten of de behandeling ervan geassocieerd is met de ontwikkeling van cervicale kanker. De behandeling van genitale wratten moet worden begeleid door de voorkeur van de patiënt, de beschikbare middelen en de ervaring van de zorgverlener. Geen enkel definitief bewijs wijst erop dat een van de beschikbare behandelingen beter is dan een andere en geen enkele behandeling ideaal is voor alle patiënten of alle wratten. Het gebruik van lokaal ontwikkelde en gecontroleerde behandelingsalgoritmen is gekoppeld aan verbeterde klinische resultaten en moet worden aangemoedigd. Vanwege de onzekerheid over het effect van de behandeling op de toekomstige overdracht van HPV en de mogelijkheid van spontane oplossing, is een aanvaardbaar alternatief voor sommige mensen om een behandeling te negeren en te wachten op spontane oplossing. De meeste patiënten hebben minder dan 10 genitale wratten, met een totale wratoppervlakte van 0,5 - 1,0 cm 2. Deze wratten reageren op verschillende behandelingsmodaliteiten. Factoren die de selectie van de behandeling kunnen beïnvloeden zijn wratgrootte, wrataantal, anatomische wratplaats, wratmorphologie, voorkeur van de patiënt, behandelingskosten, gemak, negatieve effecten en ervaring met de provider. De factoren die de reactie op de therapie kunnen beïnvloeden zijn onder andere de aanwezigheid van immunosuppressie en de naleving van de therapie. De meerderheid van de patiënten vereisen een behandelingskuur in plaats van een enkele behandeling. In het algemeen, wratten op vochtige oppervlakken of in intertrigineuze gebieden reageren beter op actuele behandelingen dan wratten op droger oppervlakken. De behandelingsmodaliteit moet worden gewijzigd als een patiënt niet wezenlijk is verbeterd. De meerderheid van genitale wrats reageert binnen drie maanden na de behandeling. De patiënt moet worden gewaarschuwd voor het feit dat aanhoudende hypopigmentatie of hyperpigmentatie vaak voorkomt met ablatieve modaliteiten. De onderdrukte of hypertrofiele littekens komen zelden voor, maar kunnen voorkomen, vooral als de patiënt onvoldoende tijd heeft gehad om tussen behandelingen te genezen. In zeldzame gevallen kan behandeling leiden tot het verdwijnen van chronische pijnsyndroom (bijvoorbeeld vulvodynia of analdynia, en hyperesthesie van de behandelingsplaats) of, in het geval van rectale wratten, pijnlijke ontleding of fistels. Een beperkt aantal gevallen van ernstige systemische effecten van podmyelinehars en interferon is gedocumenteerd. De behandelingsschema's worden ingedeeld in patiënt-toegepaste en toe te dienende modaliteiten voor patiënten. De patiënten moeten podofilox-oplossing met een katoendoekje of podofiloxgel met een vinger op zichtbare genitale wratten aanbrengen, twee maal per dag gedurende 3 dagen, gevolgd door vier dagen zonder behandeling. Deze cyclus kan eventueel worden herhaald voor maximaal vier cyclussen. De totale behandelde wratruimte mag niet meer dan 10 centimeter bedragen en het totale volume van podofilox dient te worden beperkt tot 0,5 ml per dag. Indien mogelijk moet de zorgverlener de eerste behandeling toepassen om de juiste toepassingstechnieken aan te tonen en te bepalen welke wrats behandeld dienen te worden. De veiligheid van podofilox tijdens de zwangerschap is niet vastgesteld. De behandeling kan eventueel eenmaal per week herhaald worden. Om de mogelijkheid van complicaties in verband met de systemische absorptie en toxiciteit te vermijden, moeten twee belangrijke richtlijnen gevolgd worden: 1) de toepassing moet beperkt blijven tot een hoeveelheid van 0,5 ml podozine of een oppervlakte van 10 centimeter 2 wratten per sessie, en 2) er mogen geen open wonden of wonden voorkomen in het gebied waar de behandeling wordt gegeven. Sommige specialisten stellen voor dat het middel gedurende 1 tot 4 uur na het aanbrengen grondig moet worden gewassen om lokale irritatie te verminderen. De veiligheid van podozine tijdens de zwangerschap is niet vastgesteld. OR Trichloorazijnzuur (TCA) of Bichloorazijnzuur (BCA) 80%-90%. Bicarbonaat (d.w.z. baksoda) of vloeibare zeepbereidingen voor het verwijderen van niet-reagerend zuur: indien nodig kan deze behandeling eenmaal per week worden herhaald. De meeste patiënten hebben lichte tot matige pijn of lokale irritatie na behandeling. Imiquimod is een actuele actieve immuunversterker die de productie van interpreton en andere cytokinen stimuleert. Lokale inflammatoire reacties zijn gebruikelijk bij het gebruik van imiquimod; deze reacties omvatten roodheid en irritatie en zijn doorgaans mild tot matig. Traditioneel zijn vervolgbezoeken niet nodig voor patiënten die zelf toegediende therapie gebruiken. De zorgverleners moeten worden opgeleid op het juiste gebruik van deze therapie, omdat over-en-onderbehandeling kan leiden tot complicaties of een lage effectiviteit. De pijn na het aanbrengen van de vloeibare stikstof, gevolgd door necrose en soms blaarvorming, komt vaak voor. De lokale verdoving (topische of geïnjecteerde) kan een behandeling vergemakkelijken als wratten op veel plaatsen aanwezig zijn of als het gebied van wratten groot is. Podolaminehars, dat verscheidene stoffen bevat, waaronder antimitotische podolylamine lignanen, is een andere behandelingsmogelijkheid. De hars is het vaakst samengesteld op 10%-25% in een tinctuur van benzoïne. De preparaten van podolylhars kunnen echter verschillen in de concentratie van actieve bestanddelen en contaminanten. De houdbaarheid en stabiliteit van podolylhars is onbekend. Een dunne laag podolylhars moet op de wrats worden aangebracht en mag eerst in de lucht drogen voordat het behandelde gebied in contact komt met kleding; over- of falen in luchtdrogen kan leiden tot lokale irritatie veroorzaakt worden door verspreiding van de aangrenzende gebieden. Chirurgische therapie heeft het voordeel dat meestal bij een enkel bezoek wratten worden verwijderd. Deze therapie vereist echter een substantiële klinische training, aanvullende uitrusting en een langer kantoorbezoek. Nadat plaatselijke verdoving is toegepast, kunnen de zichtbare genitale wratten fysiek worden vernietigd door middel van een electrocauterie, waarbij geen bijkomende hemostase nodig is. Men moet de diepte van de electrocauterie controleren om littekenvorming te voorkomen. Als alternatief kunnen de wratten worden verwijderd door een tangentiële excisie met een paar fijne schaar of een scalpel of door middel van curttage. Omdat de meeste wratten exophytisch zijn, kan deze procedure worden bereikt met een resulterende wond die zich alleen uitbreidt tot de bovenste dermis. Hemostase kan worden bereikt met een electrocauterie-eenheid of een chemische typtiek (bijvoorbeeld een aluminiumchlorideoplossing). Een operatie kan nuttig zijn voor het beheer van uitgebreide wratten of intraurethrale wrats, met name voor patiënten die niet op andere behandelingen hebben gereageerd. De TCA- en BCA-oplossingen hebben een lage viscositeit die vergelijkbaar is met die van water en kunnen zich snel verspreiden als ze te veel worden toegepast, waardoor ze aangrenzende weefsels kunnen schaden. Zowel TCA- als BCA-oplossingen moeten spaarzaam worden toegepast en mogen drogen voordat de patiënt zit of opstaat. Als de pijn intens is, kan het zuur met zeep of natriumbicarbonaat worden geneutraliseerd. De werkzaamheid en herhalingsgraad van intralesional interferon zijn vergelijkbaar met die van andere behandelingsvormen. De intralesional interferon wordt geassocieerd met steken, verbranding en pijn op de plaats van injectie. Interferon is waarschijnlijk werkzaam vanwege de antivirale en/of anti- Vanwege de tekortkomingen in verband met alle beschikbare behandelingen, maken sommige klinieken gebruik van combinatietherapie (d.w.z. het gelijktijdig gebruik van twee of meer modaliteiten op dezelfde wrat tegelijkertijd).Geen gegevens ondersteunen het gebruik van meer dan één therapie tegelijk om de effectiviteit van de behandeling te verbeteren, en sommige specialisten zijn van mening dat het combineren van modaliteiten de complicaties kan verhogen. # Aanbevolen regimes voor cervicale wratten Voor vrouwen met exofytische cervicale wratten, moet SIL van hoge kwaliteit worden uitgesloten voordat behandeling wordt gestart. Het gebruik van een cryoprobe in de vagina wordt niet aanbevolen vanwege het risico op vaginale perforatie en fistelvorming. OR TCA of BCA 80%-90% toegepast op wratten. Een kleine hoeveelheid dient alleen te worden toegepast op wrats en mag worden gedroogd, op welk moment een witte "foresting" ontstaat. Als er een overmaat aan zuur wordt aangebracht, moet het behandelde gebied worden verpulverd met talk, natriumbicarbonaat of vloeibare zeepbereidingen voor het verwijderen van ongereageerd zuur. Deze behandeling kan eventueel wekelijks worden herhaald. Aanbevolen middelen voor Urethral Meatus Warts Cryotherapie met vloeibare stikstof OR Podolamine 10%-25% in samengestelde tinctuur van benzoine. Als er een overmaat aan zuur wordt gebruikt, moet het behandelde gebied in overleg met een specialist worden behandeld. Veel personen met wratten op het anale slijmvlies hebben ook wratten op de rectale mucosa, zodat personen met anale wratten kunnen profiteren van een controle van het rectale slijmvlies door middel van een digitaal onderzoek of anokopie. De genitale wratten worden veroorzaakt door specifieke soorten HPV- infectie. De soorten die genitale wratten veroorzaken zijn verschillend van de soorten die cervicale en andere anongenitale kanker veroorzaken. - Mensen kunnen mogelijk een infectie hebben met de soorten HPV die genitale wrat veroorzaken, maar nooit symptomen ontwikkelen. Waarom sommige mensen met genitale HPV-infectie wratten ontwikkelen en anderen niet onduidelijk zijn is niet. Immuniteit speelt waarschijnlijk een belangrijke rol. - De natuurlijke geschiedenis van genitale wratten is meestal goedaardig, maar herhaling van genitale wratten binnen de eerste paar maanden na behandeling is gebruikelijk. De behandeling voor genitale wratten kan de HPV- infectie verminderen, maar de behandeling leidt tot een vermindering van het risico voor overdracht van HPV naar sekspartners. De duur van infectiviteit na wratbehandeling is onbekend. - Condooms kunnen het risico voor HPV-gebonden ziekten verminderen (bijvoorbeeld genitale wrats en cervical ancer). De aanwezigheid van genitale wratten is geen indicatie voor HPV-tests, een verandering in de frequentie van Pap-tests of cervicale colposcopie. HPV-tests zijn niet geïndiceerd voor partners van personen met genitale wratten. De meerderheid van de seksuele actieve volwassenen zal het op een bepaald moment in hun leven hebben, hoewel de meerderheid van hen het nooit zal weten omdat de infectie meestal geen symptomen en symptomen op zich heeft. - Genital HPV- infectie wordt meestal seksueel overgedragen. De incubatieperiode (d.w.z. het interval tussen de eerste blootstelling en de vastgestelde infectie of ziekte) is wisselend, en het bepalen van het tijdstip en de bron van de infectie is vaak moeilijk. Binnen de aanhoudende seksuele relaties, worden sekspartners meestal besmet door de tijd van de diagnose van de patiënt, hoewel ze geen symptomen of tekenen van infectie hebben. - Er zijn geen aanbevolen toepassingen van de HPV-test vastgesteld voor de diagnose van HPV-besmetting bij sekspartners. Nadat de zichtbare genitale wratten zijn verdwenen, kan een follow-up-evaluatie nuttig zijn. patiënten moet worden gewaarschuwd om te letten op herhalingen, die het vaakst voorkomen in de eerste 3 maanden. Externe genitale wratten kunnen moeilijk te identificeren zijn, dus het kan nuttig zijn voor patiënten om een follow-up evaluatie te hebben 3 maanden na de behandeling. Eerdere vervolgbezoeken kunnen ook nuttig zijn voor sommige patiënten om de afwezigheid van wrats te documenteren, om te controleren op of te behandelen complicaties van de therapie, en om een extra kans te bieden voor patiënten voorlichting en begeleiding. Onderzoek van seksuele partners is niet noodzakelijk voor het beheer van genitale wratten, omdat er geen gegevens zijn waaruit blijkt dat herinfectie een rol speelt bij herhalingen. Bovendien kan het verstrekken van behandeling voor genitale wratten uitsluitend ter voorkoming van toekomstige overdracht niet worden aanbevolen omdat de waarde van behandeling bij het verminderen van de infectie onbekend is. Sekspartners van patiënten met genitale wratten zouden echter baat kunnen hebben bij begeleiding en onderzoek om de aanwezigheid van genitale wratten en andere STD's te beoordelen. De begeleiding van sekspartners biedt deze partners de mogelijkheid om 1) te leren dat HPV-besmetting gebruikelijk is en waarschijnlijk gedeeld wordt tussen partners en 2) een STD-evaluatie en screening krijgen en Pap-screening als ze vrouw zijn. Vrouwelijke sekspartners van patiënten met genitale wratten moeten eraan worden herinnerd dat cytologische screening voor baarmoederkanker wordt aanbevolen voor alle seksueel actieve vrouwen. Imiquimod, podomycine en podofilox mogen niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt, omdat genitale wratten zich kunnen verspreiden en tijdens de zwangerschap frituurbaar kunnen worden, zijn veel specialisten voorstander van verwijdering tijdens de zwangerschap. HPV-typen 6 en 11 kunnen luchtweg papillomatose bij baby's en kinderen veroorzaken. De wijze van overdracht (d.w.z. transplacenaal, perinatale of postnatale) wordt niet volledig begrepen. Of het keizersnede voorkomt bij baby's en kinderen is onduidelijk; daarom mag de afgifte van keizersnede niet uitsluitend worden uitgevoerd om overdracht van HPV-besmetting naar de pasgeborene te voorkomen. De bevalling van keizersnede kan worden geïndiceerd voor vrouwen met genitale wratten als de bekkenuitgang wordt belemmerd of als de vaginale bevalling tot een overmatige bloeding leidt. Geen gegevens wijzen erop dat de behandelingsmodaliteiten voor externe genitale wratten verschillend zouden moeten zijn in de setting van HIV-besmetting. Echter, personen die vanwege HIV of andere redenen misschien grotere of meer wratten hebben, zouden niet kunnen reageren, evenals immuuncompetente personen op behandeling voor genitale wratten, en zouden vaker herhalingen kunnen krijgen na behandeling (194,195). Squamous-celcarcinomen die ontstaan in of lijken op genitale wratten, zouden vaker kunnen voorkomen onder personen die immuunonderdrukt zijn, waardoor biopsie ter bevestiging van de diagnose noodzakelijk is. Vanwege de verhoogde incidentie van anale kanker bij HIV-geïnfecteerde homoseksuele mannen, wordt screening voor anale SIL door cytologie aanbevolen door sommige specialisten. Bij patiënten bij wie de diagnose plaveiselcelcarcinoom in situ van de genitaliën gesteld wordt, moet verwezen worden naar een specialist voor de behandeling. Ablatieve modaliteiten zijn meestal effectief, maar een zorgvuldige follow-up is essentieel. Het risico voor deze laesies die leiden tot invasieve plaveiselcelcarcinoom van de externe genitaliën bij immuuncompetente patiënten is onbekend, maar waarschijnlijk laag. Vrouwelijke partners van mannelijke patiënten met plaveiselcelcarcinoom in situ lopen een hoog risico op cervicale afwijkingen. Als de Bethesda System for Reporting Cervical/Vaginanal Cytologic Results de term "low-grade SIL" en "high-grade SIL" gebruikt voor abnormale resultaten (199). Als herhaalde Pap-tests worden gebruikt om de ASC-US-resultaten te volgen, moet elke 6 maanden een test worden uitgevoerd tot er 3 negatieve resultaten worden waargenomen voordat de vrouwen terugkeren naar de screening van baarmoederhalskanker met een normale leeftijdsperiode. Indien latere Pap-tests een progressie van SIL aantonen, moet de follow-up worden uitgevoerd volgens de ASCCP Consensusrichtlijnen (d.w.z. frequente colposcopy en gerichte cervicale biopsie). Indien specifieke infecties anders dan HPV worden vastgesteld, kan de patiënt een herhaling van Pap-tests nodig hebben na een passende behandeling voor deze infecties. Bij de herhaling van de Pap-test is een onbevredigende interpretatierapport nodig, maar de herhalingstest moet door het laboratorium als bevredigend worden geïnterpreteerd en ook negatief zijn voordat de vrouw op regelmatige tijdstippen aan Pap-tests wordt onderworpen. Een derde strategie voor het beheer van patiënten met ASC-US Pap-testresultaten houdt tests in op HPV-DNA, terwijl HPV-tests in sommige STD-klinieken wellicht niet mogelijk zijn of geschikt zijn vanwege ontoereikende middelen, kunnen dergelijke tests geschikt zijn voor andere instellingen van de gezondheidskliniek. Er bestaat slechts één FDA-geclearde test, de Digene Hybrid Capture II. De HPV-DNA-test kan worden uitgevoerd door 1) het gelijktijdig verzamelen van een monster; 2) het gebruik van een meegeleverd doekje op het moment van de Pap-test, indien conventionele cytologie wordt gebruikt; 3) reflextests, indien er gebruik wordt gemaakt van vloeibare cytologie en er voldoende restmateriaal beschikbaar is in de cytologietestflacon; of 4) het plannen van een aparte follow-up afspraak wanneer de resultaten van het Pap-testrapport bekend zijn. Andere lokale zorgverleners of klinieken voor colposcopie en biopsie. Klinieken en zorgverleners die Pap-tests aanbieden, maar geen passende colposcopische follow-up van abnormale Pap-tests kunnen bieden, moeten een verwijzing naar gezondheidsvoorzieningen regelen, waarbij 1) een patiënt onmiddellijk geëvalueerd en behandeld wordt en 2) de resultaten van de evaluatie aan de verwijzende kliniek of zorgverlener worden gemeld. Klinieken en zorgverleners moeten protocollen ontwikkelen die vrouwen identificeren die een vervolgopdracht missen, zodat deze vrouwen kunnen worden gelokaliseerd en gepland voor noodzakelijke studies en management, en zij moeten dergelijke protocollen routinematig opnieuw evalueren. Pap-testresultaten, type en locatie van vervolgbesprekingen, en de resultaten van vervolgbesprekingen moeten duidelijk worden vastgelegd in het register van de kliniek. Vrouwen met een voorgeschiedenis van STD's kunnen een verhoogd risico lopen op baarmoederhalskanker, en vrouwen die STD-klinieken bijwonen, kunnen andere risicofactoren hebben die hen nog meer risico's opleveren. Prevalentieonderzoeken wijzen uit dat precursoren voor cervicale kanker ongeveer vijf keer vaker voorkomen bij vrouwen die STD-klinieken bijwonen dan bij vrouwen die gezinsplanningsklinieken bijwonen (196). De screening van cervicale kanker met behulp van de Pap-test is een effectieve, goedkope screeningtest ter voorkoming van invasieve cervicale kanker. Aanbevelingen voor de screening van cervicale kanker intervallen verschillen in de Verenigde Staten, maar de richtlijnen van de American Cancer Society and American College of Obstetriacians and Gynecologen bevelen jaarlijks onderzoek aan voor vrouwen van 21-30 jaar en vervolgens om de 2-3 jaar voor vrouwen van > 30 jaar als drie opeenvolgende jaarlijkse Pap-tests negatief zijn (197,198). Andere overwegingen bij het uitvoeren van Pap-tests zijn de volgende: # Speciale overwegingen # Zwangerschap Zwangere vrouwen moeten een Pap-test ondergaan als onderdeel van routinematige prenatale zorg. Een cytoborstel en een Ayers-spatel kunnen gebruikt worden voor het verkrijgen van Pap-tests bij zwangere vrouwen. # HIV-infectie Verschillende studies hebben een verhoogde prevalentie van SIL bij HIV-geïnfecteerde vrouwen (200,201) aangetoond. De volgende aanbevelingen voor Pap-tests bij HIV-geïnfecteerde vrouwen zijn consistent met andere richtlijnen gepubliceerd door het Amerikaanse Department of Health and Human Services (50) en zijn deels gebaseerd op de meningen van professionals die deskundig zijn op het gebied van de zorg en behandeling van baarmoederhalskanker en HIV-besmetting bij vrouwen. Als de resultaten van de Pap-test abnormaal zijn, moet er zorg worden gegeven volgens de ASCCP Consensusrichtlijnen voor de behandeling van Abnormale Cervical Cytomologie (198). Vrouwen met cytologische rapporten van ASC-US, lage of hoge SIL of plaveiselcelcarcinoom, ongeacht het aantal CD4 + of antiretrovirale behandeling, moeten colposcopy ondergaan en een gerichte biopsie ondergaan. Colposcopy en biopsie zijn niet geïndiceerd bij HIV-positieve vrouwen met negatieve Pap-testverslagen. Sommige SOA's kunnen doeltreffend worden voorkomen door middel van voorafgaande vaccinatie, vaccins worden in ontwikkeling gebracht of ondergaan klinische studies voor bepaalde SOA's, waaronder HIV en HSV. De enige vaccins die momenteel beschikbaar zijn zijn voor de preventie van HAV-, HBV- en HPV-besmettingen. De vaccinatie-inspanningen zijn voornamelijk gericht op de integratie van het gebruik van deze beschikbare vaccins in de STD-preventie- en -behandelingsactiviteiten. Hepatitis A, veroorzaakt door een infectie met HAV, heeft een incubatieperiode van ongeveer 28 dagen (spreiding: 15-50 dagen). HAV repliceert zich in de lever en wordt in hoge concentraties verwijderd in uitwerpselen van 2 weken voor tot 1 week na het ontstaan van een klinische ziekte. HAV-infectie veroorzaakt een zelflimiteerde ziekte die niet leidt tot chronische infectie of chronische leverziekte. 10% tot 15% van de patiënten kan echter een terugval van symptomen ervaren tijdens de 6 maanden na acute ziekte. Acute leverfalen door hepatitis A is zeldzaam (genetisch geval-fataliteitspercentage: 0,5%). Het risico op een symptomatische infectie is direct gerelateerd aan leeftijd, met > 80% van de volwassenen die symptomen hebben die verenigbaar zijn met acute virushepatitis en de meerderheid van kinderen die een asymptomatische of niet-herkende infectie hebben. HAV- infectie wordt voornamelijk overgedragen via de fecale-orale weg, hetzij via persoonlijk contact, hetzij via de consumptie van besmet voedsel of water. Hoewel viremie zich in een vroeg stadium van infectie voordoet en kan aanhouden gedurende enkele weken na het ontstaan van symptomen, is de overdracht van HAV in het bloed niet gebruikelijk. HAV kan af en toe worden aangetoond in speeksel in † 0 maanden is het tijdstip van de eerste dosis; de daaropvolgende aantallen vertegenwoordigen de maanden na de eerste dosis. § Hepatitis A-vaccin, geïnactiveerd, GlaxoSmithKline Biologicals. Dit vaccin is ook in licentie gegeven voor een reeks van 3 doses bij kinderen van 1 tot 18 jaar, met 360 EL.U., 0,5-ml doses bij 0, 1 en 6-12 maanden. In de Verenigde Staten heeft bijna de helft van alle gemelde gevallen van hepatitis A geen specifieke risicofactor. Bij volwassenen met geïdentificeerde risicofactoren is de meerderheid van de gevallen onder de MSM, personen die illegale drugs gebruiken en internationale reizigers (202). Aangezien de overdracht van HAV tijdens seksuele activiteit waarschijnlijk optreedt vanwege fecale contacten, zijn maatregelen die gewoonlijk worden gebruikt om overdracht van andere SOA's te voorkomen (bijvoorbeeld het gebruik van condooms) niet schadelijk voor de overdracht van HAV. Bovendien zijn de inspanningen om goede persoonlijke hygiëne te bevorderen niet succesvol geweest bij het onderbreken van uitbraken van hepatitis A. Vaccinatie is het meest effectieve middel om de overdracht van HAV bij personen die een infectierisico lopen, waarvan velen diensten in STD-klinieken zouden kunnen zoeken. De diagnose van hepatitis A kan niet alleen op klinische gronden worden gesteld en vereist een serologisch onderzoek. De aanwezigheid van IgM-antilichaam tegen HAV is een diagnose van acute HAV- infectie. Een positieve test op totale anti-HAV wijst op immuniteit voor HAV-infectie, maar maakt geen onderscheid tussen de huidige en eerdere HAV- infectie. Hoewel doorgaans niet gevoelig genoeg is om het lage niveau van beschermende anti-HAV-tests na vaccinatie op te sporen, kunnen anti-HAV-tests positief zijn na vaccinatie met hepatitis A. In 2005 werden de vaccins goedgekeurd door de FDA voor personen van > 12 maanden. In een reeks van 2-doses hebben deze vaccins beschermende antistofconcentraties bij vrijwel alle volwassenen. In één maand na de eerste dosis, 94% tot 100% van de volwassenen hebben beschermende antistofconcentraties; 100% van de volwassenen ontwikkelt na een tweede dosis beschermende antistof. In gecontroleerde gecontroleerde onderzoeken, het equivalent van 1 dosis van het vaccin met hepatitis A dat vóór de blootstelling werd toegediend, was 94% tot 100% werkzaam bij de preventie van klinische hepatitis A. Een combinatie-Hepatitis A- en Hepatitis B-vaccin is ontwikkeld en toegelaten voor gebruik als een reeks van 3 doses bij volwassenen van > 18 jaar (zie tabel 3, Hepatitis B). Wanneer het vaccin wordt toegediend op een schema van 0-, 1- en 6 maanden, heeft het een gelijkwaardige immunogeniteit als die van de monovalente vaccins. - Hepatitis A-vaccin is beschikbaar voor in aanmerking komende kinderen en jongeren van 85% die werkzaam zijn bij het voorkomen van HAV-besmettingen. Eerdere niet-gevaccineerde personen die aan HAV zijn blootgesteld (bijvoorbeeld door middel van huishoudelijk of seksueel contact of door het delen van illegale geneesmiddelen met een persoon met een hepatitis A-virus) moeten zo snel mogelijk, maar niet meer dan 2 weken na blootstelling, een enkele dosis Ig (0,02 ml/kg) toegediend krijgen. personen die ten minste 1 maand vóór de blootstelling aan HAV één dosis hepatitis A-vaccin hebben gehad, hebben geen Ig nodig. Als het vaccin met hepatitis A wordt aanbevolen voor een persoon die Ig krijgt, kan het gelijktijdig worden toegediend op een afzonderlijke anatomische plaats. Het gebruik van alleen het vaccin met hepatitis A wordt niet aanbevolen voor PEP. Hepatitis B wordt veroorzaakt door infectie met HBV. De incubatietijd vanaf het moment van blootstelling aan symptomen is 6 weken tot 6 maanden. HBV wordt aangetroffen in de hoogste concentraties in het bloed en in lagere concentraties in andere lichaamssappen (bijvoorbeeld zaad, vaginale afscheiding en exudaten van wonden). HBV- infectie kan zelf-limiteerd of chronische infectie veroorzaken. Bij volwassenen is slechts ongeveer de helft van de nieuw verworven HBV-infecties symptomatisch, en ongeveer 1% van de gemelde gevallen leidt tot acuut leverfalen en overlijden. Risico voor chronische infectie is omgekeerd gerelateerd aan leeftijd bij infectie: ongeveer 90% van de geïnfecteerde baby's en 30% van de geïnfecteerde kinderen van minder dan 5 jaar worden chronisch geïnfecteerd, vergeleken met 2%-6% van de volwassenen. De nationale strategie van het CDC ter bestrijding van de overdracht van HBV-besmetting omvat 1) preventie van perinatale besmetting door middel van routinematige screening van alle zwangere vrouwen op HBsAg en immuunprofylaxe van baby's geboren aan HBsAg-positieve moeders en baby's geboren aan moeders met onbekende HBsAg-status, 2) routinematige vaccinatie bij kinderen en jongeren tot 18 jaar, 3) vaccinatie bij kinderen en jongeren tot 18 jaar, en 4) vaccinatie bij volwassenen met een verhoogd infectierisico (2.4). Er is daarentegen een hoge vaccinatiedekkingsgraad bereikt, met daarop volgende dalingen in acute hepatitis B-incidentie bij baby's en jongeren (2.203.204). Niet-gevaccineerde volwassenen die diensten in deze omgeving zoeken, moeten worden verondersteld een risico op hepatitis B te lopen en moeten een vaccinatie tegen hepatitis B krijgen. De primaire risicofactoren die in verband zijn gebracht met besmetting onder jongeren en volwassenen zijn onbeschermde seks met een geïnfecteerde partner, onbeschermde seks met meer dan één partner, MSM, geschiedenis van andere SOA's en illegaal gebruik van injectiemiddelen. De diagnose Diagnose van acute of chronische HBV-infectie vereist serologisch onderzoek (tabel 4). HBsAg is aanwezig bij acute en chronische infectie. De aanwezigheid van IgM-antistof tegen het kernantigen van de hepatitis B (IgM-anti-HBc) is diagnostiek voor acute of recent verworven HBV- infectie. Antilichaam tegen HBsAg (anti-HBs) wordt na een opgeloste infectie geproduceerd en is de enige anti-anti-HBs-marker die aanwezig is na vaccinatie. De aanwezigheid van HBsAG en totale anti-HBc, met een negatieve test voor IgM-anti-HBc, wijst op chronische HBV- infectie. Er is geen specifieke behandeling beschikbaar voor personen met acute hepatitis B; de behandeling is ondersteunend; personen met chronische HBV- infectie dienen ter evaluatie voorgelegd te worden aan een arts die ervaring heeft met het behandelen van CLD. Therapeutische middelen die door FDA zijn goedgekeurd voor de behandeling van chronische hepatitis B, kunnen bij sommige personen een aanhoudende onderdrukking van HBV-replicatie en remissie van leverziekte bewerkstelligen. Bovendien kunnen patiënten met chronische hepatitis B baat hebben bij screening om HCC al in een vroeg stadium op te sporen. # Preventie Twee producten zijn goedgekeurd voor de preventie van hepatitis B: hepatitis B- immuunglobuline (HBIG) en hepatitis B-vaccin. HBIG biedt tijdelijke (d.w.z. 3-6 maanden) bescherming tegen HBV-besmetting en wordt doorgaans gebruikt als PEP ofwel als aanvulling op hepatitis B-vaccin bij eerder niet-vaccinerende personen of alleen bij personen die niet op vaccinatie hebben gereageerd. De twee beschikbare monovalente hepatitis B-vaccins voor gebruik bij jongeren en volwassenen zijn Recombivax HB ® (Merck and Co, Inc., Whitehouse Station, New Jersey) en Engerix-B ® ( GlaxoSmithKline Biologicals, Pittsburgh, Pennsylvania). Een combinatievaccin (hepatitis A en hepatitis B) voor gebruik bij volwassenen, Twinrix ® ( GlaxoSmithKline Biologicals, Pittsburgh, Pennsylvania) is ook beschikbaar. De aanbevolen HBV-dosis varieert per product en leeftijd van de ontvanger (tabel 3). Bij de selectie van een vaccinatieschema voor hepatitis B dient de zorgverlener rekening te houden met de noodzaak de vaccinreeks af te ronden. De goedgekeurde schema's voor volwassenen en jongeren voor zowel monovalente Hepatitis B-vaccins (Engerix-B- en Recombivax HB ®) omvatten de volgende: 0, 1 en 6 maanden; 0, 1 en 4 maanden; en 0, 2 en 4 maanden. Een vierdosesschema van Engerix-B ® op 0, 1, 2 en 12 maanden is toegestaan voor alle leeftijdsgroepen. Een 2-dosesschema van Recombivax HB volwassen formulering (10 μg) is toegestaan voor jongeren van 11-15 jaar en ouder. Wanneer de tweede dosis wordt vastgesteld, moeten jongeren van > 15 jaar worden overgezet op een 3-dosesreeks, met doses 2 en 3 bestaande uit de pediatrische formulering (5 μg) die volgens een passend schema wordt toegediend. Twinrix kan worden toegediend aan personen van > 18 jaar met een risico voor zowel HAV- als HBV-infecties op 0, 1 en 6 maanden. Voor jongeren en volwassenen moet de lengte van de naald 1-2 inch zijn, afhankelijk van het gewicht van de ontvanger, 1 inch voor vrouwen met een gewicht van 120 kg en vrouwen met een gewicht van > 100 kg. Een 22- tot 25-gauge-naald wordt aanbevolen. Als de vaccinreeks wordt onderbroken na de eerste of tweede dosis van het vaccin, moet de gemiste dosis zo snel mogelijk worden toegediend. De reeks hoeft niet opnieuw te worden gestart na een gemiste dosis. Bij jongeren en gezonde volwassenen van 10 jaar en ouder na de eerste dosis van het vaccin, 75% na de tweede dosis en > 90% na de derde dosis. Er is aangetoond dat het door vaccin veroorzaakte immuun geheugen minstens 15 tot 20 jaar blijft bestaan. Over het algemeen wordt de vaccinatie tegen hepatitis B goed verdragen door de meerderheid van de ontvangers: pijn op de plaats van de injectie en lage koorts worden gemeld door een minderheid van de ontvangers. Er zijn aanwijzingen voor een oorzakelijk verband tussen de ontvangst van vaccinatie tegen hepatitis B en anafylaxis, wat wordt geschat op 1 van de 1,1 miljoen doses vaccin die worden toegediend bij kinderen en jongeren; er zijn geen gevallen van overlijden gemeld na anafylaxis. Vaccin is gecontra-indiceerd bij personen met een voorgeschiedenis van anafylaxis na een eerdere dosis van het hepatitis B-vaccin en bij personen met een bekende anafylactische reactie op een vaccincomponent. Er is geen bewijs voor een oorzakelijk verband aangetoond voor andere bijwerkingen die gemeld zijn na het gebruik van het vaccin tegen hepatitis B. Hepatitis B-vaccin moet routinematig worden aangeboden aan alle niet-gevaccineerde personen die STD-klinieken bezoeken en aan alle niet-gevaccineerde personen die een behandeling voor SOA's in andere instellingen zoeken. Andere instellingen waar alle niet-gevaccineerde volwassenen geacht moeten worden een risico op hepatitis B te lopen en waar hepatitis B-vaccins moeten worden toegediend, zijn onder andere voorzieningen voor behandeling en preventie van drugsmisbruik, voorzieningen voor gezondheidszorg ten behoeve van MSM en voorzieningen voor HIV-tests en -behandeling. Bovendien worden anti-HBc-tests aanbevolen voor patiënten die anti-HBc-positief zijn, worden getest op HBsAg. Als personen worden vastgesteld op HBsAg-negatieve personen, is verdere actie niet nodig. Als personen worden vastgesteld op HBsAg-positief, dient de persoon te worden verwezen voor medische follow-up, met inbegrip van begeleiding en evaluatie voor anti-antivirale behandelingen (zie het beheer van HBsAg-Positieve personen). Bovendien moeten alle leden van het huishouden, sekspartners en partners voor de verdeling van de naalden van HBsAg-positieven worden vaccineerd. Serologisch onderzoek mag geen belemmering vormen voor de vaccinatie van gevoelige personen, met name in moeilijk toegankelijke bevolkingsgroepen. In de meeste gevallen verhoogt de eerste vaccindosis onmiddellijk na het verzamelen van het bloedmonster voor serologisch onderzoek de kans op bijwerkingen niet. Vaccinatie van personen die immuun zijn voor HBV-besmetting ten gevolge van een huidige of eerdere infectie of vaccinatie, verhoogt het risico op bijwerkingen niet. Indien aangegeven, moeten de tests worden uitgevoerd 1-2 maanden na de laatste dosis van de vaccinreeks met behulp van een methode die de bepaling van een beschermende concentratie anti-HB's ("10 mIU/ml) mogelijk maakt. De personen die na de primaire vaccinreeks een anti-HBs-gehalte van 10 mIU/ml hebben vastgesteld, moeten opnieuw worden toegediend met een reeks van 3 doses, gevolgd door anti-HB's-tests 1-2 maanden na de derde dosis. De personen die niet reageren op hervaccinatie moeten worden getest op HBsAg. Indien HBsAg-positief is, moet de persoon een passende behandeling krijgen (zie behandeling met HBs-AG-positieve personen); indien HBs-negatieven, moet de persoon worden beschouwd als suscep-table voor HBV- infectie en geadviseerd met betrekking tot voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van HBV-besmetting en de noodzaak voor een bekende blootstelling (zie PEP). De patiënten die geen enkele vaccinatietest hebben ondergaan, moeten worden behandeld volgens de richtlijnen voor de behandeling van personen met beroepsmatige blootstelling aan bloed of lichaam. bevat bloed (207). Zowel passief-actieve PEP's met HBIG- en hepatitis B-vaccins als actieve PEP's met alleen hepatitis B-vaccins zijn zeer doeltreffend gebleken bij het voorkomen van overdracht na blootstelling aan HBV. Het is ook aangetoond dat HBIG doeltreffend is bij het voorkomen van overdracht van HBV, maar met de beschikbaarheid van het hepatitis B-vaccin wordt HBIG doorgaans gebruikt als aanvulling op vaccinatie. Zwangerschap. Alle zwangere vrouwen die STD-diensten krijgen, moeten worden getest op HBsAg, ongeacht of zij eerder zijn getest of vaccineren. Alle HBsAg-positieve zwangere vrouwen moeten worden gemeld aan de staat en lokale perinatale hepatitis B-preventieprogramma's. HBsAg-negatieve zwangere vrouwen die een STD-behandeling zoeken en die niet eerder zijn vaccineerd, moeten een HIV-vaccin krijgen. Aanvullende informatie over de behandeling van HBsAg-positieve zwangere vrouwen en hun baby's is beschikbaar op http:// www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5416.pdf. HIV-infectie kan de respons op vaccinatie tegen hepatitis B verminderen. HIV-geïnfecteerde personen dienen te worden getest op anti-HBs 1-2 maanden na de derde vaccindosis (zie na vaccinatie voor serologisch onderzoek). Dit deel bevat aanbevelingen voor het beheer van alle HBsAg-positieven. Aanvullende aanbevelingen voor het behandelen van HIV-positieven die gelijktijdig met HIV besmet zijn, zijn beschikbaar op / mmwr/preview/mmwrhtml/rr5315a1.htm. # Hepatitis C Hepatitis C-virus (HCV) - infectie is de meest voorkomende chronische infectie in het bloed in de Verenigde Staten; ongeveer 2,7 miljoen mensen zijn chronisch besmet (204). Hoewel HCV seksueel niet efficiënt wordt overgedragen, kunnen personen die risico lopen op besmetting door middel van injectie-druggebruik zorg zoeken in STD-behandelingsinstallaties, HIV-advies- en testfaciliteiten, correctievoorzieningen, geneesmiddelenbehandelingsinstallaties en andere openbare gezondheidsinstellingen waar SODD- en HIV-preventie- en -bestrijdingsdiensten beschikbaar zijn. De rol van seksuele activiteit bij de overdracht van HCV is omstreden. Case-control studies hebben gemeld dat er een verband is tussen het verwerven van een infectie met HCV en blootstelling aan een seksuele contact met HCV- infectie of blootstelling aan meerdere seksuele partners. Surveillancegegevens wijzen er ook op dat 15% tot 20% van de personen die gemeld worden met acute HCV-infectie een voorgeschiedenis van seksuele blootstelling hebben bij afwezigheid van andere risicofactoren (204.208). Case-reportages van acute HCV-infectie onder HIV-positieve MSM die het gebruik van injectiemiddelen ontkennen, hebben aangetoond dat dit voorkomen vaak in verband wordt gebracht met andere STD's (bijvoorbeeld syfilis) (209,210). In studies bij langdurige echtgenoten van patiënten met chronische HCV-infectie, die geen andere risicofactoren voor infectie hadden, is daarentegen aangetoond dat er sprake is van een lage prevalentie (gemiddelde: 1,5%) van HCV-besmetting bij patiënten die niet hoger zijn dan die van heteroseksuelen(212)(213). Over het geheel genomen wijzen deze bevindingen erop dat seksuele overdracht van HCV mogelijk is, maar inefficiënt. Aanvullende gegevens zijn nodig om te bepalen of de seksuele overdracht van HCV kan worden verhoogd in het kader van HIV- infectie of andere SOA's. De gemiddelde tijd van blootstelling aan anti-HCV is 8-9 weken, en anti-HCV kan worden aangetoond bij >97% van de personen bij 6 maanden na blootstelling. De chronische HCV- infectie ontwikkelt zich bij 60%-85% van de patiënten met een HCV-infectie; 60%-70% van de patiënten met chronische infectie hebben aanwijzingen voor actieve leverziekte. De meeste geïnfecteerde personen kunnen zich niet bewust zijn van hun infectie omdat ze niet klinische ziek zijn. De meeste patiënten zijn echter geïnfecteerd als bron van overdracht naar anderen en lopen gevaar voor CLD of andere chronische ziekten die met HCV verband houden gedurende decennia na besmetting. De HCV wordt het meest efficiënt overgedragen door middel van grote of herhaalde percutane blootstelling aan geïnfecteerde bloed (bijvoorbeeld door middel van transfusie van bloed van niet-gescreende donoren of door middel van het gebruik van injectiemiddelen), hoewel minder efficiënt, perinatale en seksuele blootstelling ook kan leiden tot overdracht van HCV. Anti-HCV-tests worden aanbevolen voor routinematige screening van asymptomatische personen op basis van hun risico op infectie of op basis van een erkende blootstelling (zie Hepatitis C, Preventie). Voor dergelijke personen moet het gebruik van een FDA-geclearde test op antistof tegen HCV (d.w.z. een immunoassay, EIA, of een verbeterde chemische luminescentietest en, indien aanbevolen, een aanvullende antistoftest) (214). De personen die worden geadviseerd en getest op een HIV- infectie en die worden vastgesteld op een anti-HCV-positief effect (door verwijzing of raadpleging indien van toepassing) op de aanwezigheid van actieve infectie, aanwezigheid of ontwikkeling van CLD, en voor mogelijke behandeling. Omgekeerde transcriptase-polymeraseketenreactie om HCV-RNA op te sporen kan worden gebruikt om de diagnose van de huidige HCV-infectie te bevestigen, en een verhoogde alanineaminotransferase (ALT) -spiegel is biochemisch bewijs van CLD. De combinatietherapie met gepegyleerd interferon en ribavirine is de keuzebehandeling voor patiënten met chronische hepatitis C. Vanwege de vorderingen op het gebied van antivirale therapie voor acute en chronische hepatitis C dienen therapeuten te overleggen met specialisten die bekend zijn met de behandeling van hepatitis C- infectie. Er is geen vaccin tegen hepatitis C beschikbaar en profylaxe met immuunglobuline is niet effectief bij het voorkomen van HIV-besmetting na blootstelling. Het verminderen van de last van HIV- infectie en ziekte in de Verenigde Staten vereist de implementatie van zowel primaire als secundaire preventieactiviteiten (208). De primaire preventie vermindert of elimineert de overdracht van HIV; secundaire preventieactiviteiten verminderen de lever en andere chronische ziekten bij met HCV geïnfecteerde personen door hen te identificeren en indien van toepassing passende medische behandeling en antivirale therapie te bieden. Om hun lever tegen verdere schade te beschermen, moeten de HIV-positieven worden geadviseerd alcohol te vermijden en nieuwe geneesmiddelen (met inbegrip van OTC- en herballen) te gebruiken zonder dat zij hun arts raadplegen. - Om het risico op overdracht naar anderen te verminderen, moeten de HIV-positieven worden geadviseerd om 1) bloed, organen van het lichaam, andere weefsels of zaadcellen niet te doneren; 2) geen persoonlijke producten te delen die bloed op hen kunnen hebben (bijvoorbeeld tandenborstels en scheermesjes); en 3) snijwonden op de huid te behandelen om verspreiding van infectieuze bloed of afscheidingen tegen te gaan; HCV-positieve personen met één langdurige, stabiele sekspartner niet nodig om hun seksuele praktijken te veranderen; zij dienen te discussiëren over het lage, maar aanwezige risico voor overdracht met hun partner en over de noodzaak van advisering en tests. Degenen die negatief testen op anti-HCV die eerder een blootstelling hadden, moeten gerustgesteld worden dat ze niet besmet zijn. - die vóór juli 1992 een bloedtransfusie of een vaste orgaantransplantatie hebben ondergaan, - die vóór 1987 een bloedstollingsfactorconcentraten hebben gekregen - die op lange termijn dialyse hebben ondergaan, en - die met tekenen en symptomen van leverziekte (bijvoorbeeld abnormale ALT) hebben ondergaan; personen die positief zijn voor anti-HCV (zie Diagnose en behandeling) moeten informatie krijgen over 1) hoe zij hun lever kunnen beschermen tegen verdere schade, 2) hoe zij overdracht naar anderen kunnen voorkomen, en 3) de noodzaak van medische evaluatie voor CLD en mogelijke behandeling. De volgende maatregelen moeten worden genomen om de risico's voor de gezondheid van de mens en de volksgezondheid te verminderen, indien zij geneesmiddelen blijven gebruiken: -nooit opnieuw gebruiken of apparatuur voor de bereiding van spuiten, water of geneesmiddelen delen; - alleen uit betrouwbare bron verkregen spuiten gebruiken (bijvoorbeeld farmaceutische producten); - een nieuwe, steriele spuit gebruiken voor de bereiding en de injectie van geneesmiddelen; - indien mogelijk gebruik maken van steriel water voor de bereiding van geneesmiddelen; - de plaats van de injectie vóór de injectie met een nieuw alcoholdoekje schoonmaken; -na één gebruik een nieuwe of ontsmette fles gebruiken ("cooker") en een nieuwe filter ("cocon") gebruiken voor de bereiding van geneesmiddelen; - de plaats van de injectie met een nieuw alcoholdoekje schoonmaken; -na één gebruik de injectie met spuiten veilig verdelgen; -en vaccineren voor hepatitis A en B. Zwangere vrouwen met een bekende risicofactor voor een HCV- infectie dienen geadviseerd te worden. De patiënten dient geadviseerd te worden om ongeveer vijf op de honderd kinderen geboren met een HCV-infectie geïnfecteerd te raken. Deze infectie komt voornamelijk voor tijdens of nabij de bevalling, en er is geen bekend dat behandeling of afgiftemethode dit risico vermindert. Het risico wordt verhoogd door de aanwezigheid van maternale HCV-viremie bij de bevalling en is ook groter (2-3 keer) als de vrouw gelijktijdig besmet is met HIV. Borstvoeding lijkt niet te leiden tot overdracht van HCV, hoewel HCV-positieve moeders overwegen zich te onthouden van borstvoeding als hun tepels gekraakt of bloedend zijn. Aangezien een klein percentage van de mede-geïnfecteerde personen geen anti- HIV/HCV-remmers krijgt, moet het HCV-RNA worden getest bij HIV-patiënten met een onverklaarbare leveraandoening die negatief zijn tegen HIV-HCV. De loop van de leverziekte is sneller bij HIV/HCV-co-geïnfecteerde personen en het risico op cirrose is bijna twee keer zo groot als dat bij personen met alleen een HCV-infectie. De behandeling van HCV bij mede-geïnfecteerde personen kan de tolerantie voor zeer actieve antiretrovirale therapie (HAART) voor HIV-besmetting verbeteren vanwege het verhoogde risico op hepatotoxiciteit door HIV-infectie met HIV-infectie. De behandeling met HIV-patiënten is echter nog steeds onderzoekbaar en gebaseerd op lopende klinische onderzoeken, meer gegevens zijn nodig om de beste behandelingen vast te stellen. Sexueel overdraagbare gastro-intestinale syndromen omvatten proctitis, proctocolitis en enteritis. De evaluatie voor deze syndromen moet bestaan uit adequate diagnostische procedures (bijvoorbeeld anoscopie of sigmoidoscopy, onderzoek van de ontlasting en cultuur); Proctitis is een infectie van het rectum (d.w.z. de distale 10-12 centimeter) die geassocieerd kan worden met anorectale pijn, tenesmus, of rectaal ontslag. N. gonorhoeae, C. trachomatis (met inbegrip van LGV-serovaren), T. pallidum en HSV zijn de meest voorkomende seksuele overdraagbare pathogenen. Bij patiënten die gelijktijdig besmet zijn met HIV, kan herpes proctitis bijzonder ernstig zijn. Proctitis komt vooral voor bij personen die deelnemen aan een open anale intercourse. Proctocolitis wordt geassocieerd met symptomen van proctitis en diaree of abdominale krampen en een ontsteking van het colonale slijmvlies, tot 12 centimeter boven de anus. Fecale leucocyten kunnen worden aangetoond bij onderzoek van de ontlasting, afhankelijk van de ziekteverwekker. Pathogene organismen zijn onder andere Campylobacter sp., Shigella sp., Entamoeba histolytica, en, zelden, LGV-serovars van C. trachomatis. CMV of andere opportunistische middelen kunnen betrokken zijn bij HIV-geïnfecteerde patiënten met immunosuppressiva. Proctocolitis kan via de mond of via oraal contact worden verkregen, afhankelijk van de ziekteverwekker. Bij personen met seksuele activiteiten zoals mond-anale contacten, is Giardia lammlia het vaakst betrokken. Bij uitbraken van gastro-intestinale ziekten in sociale of seksuele netwerken van MSM, moet de arts seksuele overdracht beschouwen als een vorm van verspreiding en dienovereenkomstige begeleiding. Bij HIV-patiënten kan gastro-intestinale ziekte worden veroorzaakt door andere infecties die gewoonlijk niet seksueel worden overgedragen, waaronder CMV, Mycobacterium avium-intracellulaire, Salmonella sp., Campylobacter sp., Shigella sp., Cryptosopidium, Microsporium en Isospora. Meerdere onderzoeken op de ontlasting kunnen nodig zijn om Giardia op te sporen, en speciale krukbereidingen zijn nodig om cryptosporidonia en microsporidose te diagnosticeren. Bovendien kan enteritis direct veroorzaakt worden door HIV- infectie. Wanneer laboratoriumdiagnosemogelijkheden beschikbaar zijn, moeten de behandelingsbesluiten gebaseerd zijn op de specifieke diagnose. De diagnose- en behandelingsaanbevelingen voor alle enterische infecties vallen buiten het toepassingsgebied van deze richtlijnen. De acute proctitis van de laatste tijd bij personen die onlangs een ontvankelijke anale gemeenschap hebben gehad, worden doorgaans seksueel verworven (215.216). Dergelijke patiënten moeten per anoscopie worden onderzocht en worden geëvalueerd op besmetting met HSV, N. gonorhoeae, C. trachomatis en T. pallidum. Indien bij onderzoek een anorectal exudaat wordt aangetoond of polymorphonuclear leukocyten worden aangetroffen op een Gram-gevlekte uitstrijking van anorectale afscheidingen, kan de volgende therapie worden voorgeschreven in afwachting van aanvullende laboratoriumtests. Als pijnlijke perianale ulcera aanwezig zijn of mucoulus ulcera op anoscopy worden aangetroffen, moet de indicatieve therapie omvatten een behandelingsprogramma voor genitale herpes. Bovendien moet LGV-proctitis en proctocolitis worden overwogen. Passende diagnostische tests voor LGV's moeten worden uitgevoerd volgens de staats- of federale richtlijnen, en doxycyclinebehandeling moet tweemaal per dag 100 mg oraal worden toegediend gedurende 3 weken. Ectoparasitic Infections Pediculosis Pubis Patients have pediculosis pubis (dwz, schaamluis) meestal medische zorg zoeken vanwege pruritus of omdat ze luizen of nits op hun schaamhaar opmerken. Pediculose schaamhaar wordt meestal overgedragen door seksueel contact. Aanbevolen Regimens Permethrin 1% cream spoelmiddel toegepast op getroffen gebieden en gewassen na 10 minuten Pyrethrinen met piperonylbutoxide toegepast op het getroffen gebied en gewassen na 10 minuten Alternative Regimens De geur en de lange duur van de toepassing van malathion maken het een minder aantrekkelijk alternatief dan de aanbevolen pediciden. Ivermeline is met succes gebruikt voor de behandeling van luizen, maar is slechts geëvalueerd in kleine studies. Lindane wordt niet aanbevolen als eerstelijnstherapie vanwege toxiciteit. Het mag alleen worden gebruikt als alternatief vanwege het onvermogen om andere therapieën te verdragen of indien andere behandelingen niet hebben plaatsgevonden. Lindane toxiciteit, zoals aangetoond door aanval en aplastische anemie, is niet gemeld toen behandeling werd beperkt tot de aanbevolen periode van 4 minuten. Permethrin heeft minder kans op toxiciteit dan lindaan. Pediculose van de wimpers dient te worden behandeld door middel van occlusieve oogheelkundige zalf tweemaal per dag gedurende 10 dagen op de ooglidranden. Beddengoed en kleding dienen te worden ontsmet (d.w.z. machine-wash, machine-gedroogd met behulp van de warmtecyclus, of drooggewassen) of minstens 72 uur lang uit het lichaam te worden verwijderd. Fumigatie van de woongebieden is niet noodzakelijk. patiënten met pediculose schaamhaar dienen geëvalueerd te worden voor andere STD's. # Follow-Up patiënten dienen na 1 week geëvalueerd te worden als de symptomen aanhouden. Herbehandeling kan noodzakelijk zijn als luizen worden gevonden of als eieren worden waargenomen bij de haarvermenging. # Speciale overwegingen # Zwangerschap Zwangere en zogende vrouwen moeten behandeld worden met permethrine of pyrethrine met piperonylbutoxide; lindaan is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. # HIV-besmette patiënten die pediculose schaamhaar hebben en ook besmet zijn met HIV, moeten dezelfde behandeling krijgen als HIV-negatieve patiënten. # Scabies Het overheersende symptoom van scabies is pruritus. Sensibilisatie naar Sarcoptes scabiei treedt op voordat pruritus begint. De eerste keer dat iemand besmet is met S. scabiei, de sensibilisatie duurt tot enkele weken om zich te ontwikkelen. Permethrine crème (5%) werd toegepast op alle delen van het lichaam van de nek naar beneden en weggewassen na 8 tot 14 uur of Ivermectine 200ug/kg oraal, herhaald in 2 weken Alternative Regimens Lindane (11%) 1 oz. lotion of 30 g room aangebracht in een dunne laag op alle delen van het lichaam vanaf de hals naar beneden en grondig weggewassen na 8 uur Lindane wordt niet aanbevolen als eerstelijnstherapie vanwege toxiciteit. Het mag alleen worden gebruikt als alternatief als de patiënt geen andere therapieën kan verdragen of als er andere behandelingen zijn mislukt. Lindane dient niet onmiddellijk na een bad of een bad te worden gebruikt, en het mag niet worden gebruikt door personen met uitgebreide dermatitis, vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven, of kinderen van minder dan 2 jaar. Lindaneresistentie is gemeld in sommige delen van de wereld, waaronder delen van de Verenigde Staten. De patiënten die last hebben van systemische of potente lokale glucocorticoïden, patiënten met orgaantransplantaten, mentaal verzwakte of lichamelijk invalide personen, HIV-geïnfecteerde of humaan T-lymphotrofisch virus-1-geïnfecteerde personen en personen met verschillende hematologische maligniteiten lopen gevaar voor de ontwikkeling van scaba' s. Verwoeste scaba's worden geassocieerd met een grotere overdraagbaarheid dan scaba' s. Sommige specialisten bevelen een gecombineerde behandeling aan met een actuele scabicide en een herhaalde behandeling met ivermoctine of een herhaalde behandeling met ivermoctine 200 ug/kg. letsel door te veel krabben. Permethrin is effectief en veilig en goedkoper dan iverminctine. Een onderzoek toonde een verhoogde sterfte aan bij oudere, verzwakte personen die iverminctine kregen, maar deze constatering is niet bevestigd in latere rapporten (218). De patiënten moeten worden geïnformeerd dat de huiduitslag en de pruritus van scabies tot 2 weken na de behandeling kunnen aanhouden. De symptomen of tekenen die langer dan 2 weken aanhouden, kunnen worden toegeschreven aan verschillende factoren. Het falen van de behandeling kan worden veroorzaakt door resistentie tegen geneesmiddelen of door gebrekkige toepassing van actuele scabicides. Bij patiënten met scabies kan een slechte penetratie optreden in de dikke huid- en havenmijt in deze moeilijk te genezen lagen. Bij deze patiënten moet bijzondere aandacht worden geschonken aan de vingernagels. Bij de behandeling van familieleden of fomiten kan een nieuwe infectie optreden bij gebrek aan geschikte contactbehandeling en wasbeurt van beddengoed en kleding. Zelfs wanneer de behandeling succesvol is en een nieuwe infectie wordt vermeden, kunnen de symptomen aanhouden of verergeren als gevolg van allergie. Tenslotte kunnen huismijten symptomen veroorzaken die blijven optreden als gevolg van crossreactiviteit tussen antigenen. Het beheer van contacten tussen sekspartners en huishoudens Zowel seksuele als nauwe persoonlijke contacten of contacten tussen gezinnen in de voorafgaande maand dienen te worden onderzocht en behandeld. Het beheer van outsbreaks in Gemeenschappen, Verpleeghuizen en andere institutionele instellingen Scabiepidemieën komen vaak voor in verzorgingshuizen, ziekenhuizen, woonvoorzieningen en andere gemeenschappen. De beheersing van een epidemie kan alleen bereikt worden door behandeling van de gehele bevolking die gevaar loopt. Ivermeline kan in dit verband overwogen worden, vooral als de behandeling met actuele scabicides mislukt. Epidemieën dienen in overleg met een specialist te worden behandeld. Speciale overwegingen Zuigelingen, Jonge Kinderen en Zwangere Vrouwen Baby's, Jonge Kinderen en Zwangere Vrouwen dienen niet behandeld te worden met lindaan. Ze kunnen behandeld worden met permethrinine. Ivermeline wordt niet aanbevolen voor zwangere of zogende patiënten. De aanbevelingen in dit verslag zijn beperkt tot de identificatie, preventie en behandeling van seksueel overdraagbare infecties en aandoeningen die algemeen worden genoemd in de behandeling van dergelijke infecties. De documentatie van bevindingen, verzameling van niet-microbiologische monsters voor forensische doeleinden, en de behandeling van mogelijke zwangerschap of lichamelijk en psychologisch trauma vallen buiten het toepassingsgebied van dit verslag. Onderzoek van overlevenden van seksuele aanvallen moet worden uitgevoerd door een ervaren arts op een wijze die verdere trauma's voor de overlevende tot een minimum beperkt. De beslissing om genitale of andere monsters voor SOA-diagnose te verkrijgen moet op individuele basis worden genomen. De zorgsystemen voor overlevenden moeten zodanig worden ontworpen dat de continuïteit (met inbegrip van tijdige evaluatie van de testresultaten), de handhaving en controle op negatieve reacties op therapeutische of profylactische behandelingen die bij het eerste onderzoek worden voorgeschreven, strikt worden beperkt. Het verzamelen van monsters bij het eerste onderzoek naar de SOA-diagnose geeft de overlevende en de arts echter de mogelijkheid om de behandeling met empirische anticonceptiemiddelen uit te stellen. Bij seksueel actieve volwassenen kan de identificatie van seksueel overdraagbare infectie na een aanval belangrijker zijn voor de psychologische en medische behandeling van de patiënt dan voor juridische doeleinden omdat de infectie vóór de aanval verkregen had kunnen worden. Bij patiënten met ongecompliceerde schurftheid en die ook besmet zijn met HIV moeten dezelfde behandelingsprogramma's worden gevolgd als bij HIV-negatieve patiënten. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten en bij andere patiënten met een immunosuppressivum is een verhoogd risico op scrabies vastgesteld. Ivermeltine is naar verluidt nuttig gebleken in kleine, niet-gecontroleerde onderzoeken. Trichomoniase, B.V., gonorroe en chlamydiale infectie zijn de meest gediagnosticeerde besmettingen onder vrouwen die seksueel misbruikt zijn. Omdat de verspreiding van deze infecties onder seksueel actieve vrouwen hoog is, betekent hun aanwezigheid na een aanval niet noodzakelijkerwijs dat zij zich tijdens de aanval hebben verworven. Een postassault-onderzoek is echter een mogelijkheid om seksueel overdraagbare infecties te identificeren of te voorkomen, ongeacht of ze tijdens een aanval zijn verkregen. Chlamydiale en gonokokken infecties bij vrouwen zijn van bijzonder belang vanwege de mogelijkheid van een opgaande infectie. Bovendien kan HBV-infectie worden voorkomen door postexposering van het hepatitis B-vaccin. Reproductieve vrouwelijke overlevenden dienen geëvalueerd te worden voor zwangerschap, indien van toepassing. Na het eerste onderzoek na de bevalling bieden vervolgonderzoeken de mogelijkheid tot 1) het opsporen van nieuwe, tijdens of na de aanval verworven besmettingen; 2) de volledige vaccinatie van hepatitis B, indien aangegeven; 3) de volledige begeleiding en behandeling van andere SOA's; en 4) het controleren van de bijwerkingen en het naleven van anticonceptuele geneesmiddelen na blootstelling, indien voorgeschreven. Het onderzoek naar SOA's moet binnen 1-2 weken na de aanval worden herhaald, omdat infectieuze stoffen die door middel van aanvallen zijn verkregen niet voldoende concentraties van organismen hebben opgeleverd om bij het eerste onderzoek positieve testresultaten te verkrijgen, tenzij preventieve behandeling is verleend. Als de behandeling is verleend, moeten tests alleen worden uitgevoerd als de overlevenden symptomen melden. Als de behandeling niet is verstrekt, moet het vervolgonderzoek binnen 1 week worden uitgevoerd om te garanderen dat de resultaten van positieve tests onmiddellijk met de overlevende kunnen worden besproken en dat behandeling kan worden uitgevoerd. Serologisch onderzoek naar syfilis en HIV-besmetting moet worden herhaald 6 weken, 3 maanden en 6 maanden na de aanval indien de eerste testresultaten negatief waren en infectie in de aanvaller niet uitgesloten kan worden (zie Seksuele Aanvallen, Risico voor HIV-infectie). De vaccinatie na blootstelling aan hepatitis B, zonder HBIG, dient adequaat te worden beschermd tegen HBV- infectie. De vaccinatie tegen Hepatitis B moet worden gegeven aan slachtoffers van seksuele aanranding op het moment van het eerste onderzoek als ze niet eerder zijn vaccineerd. De vervolgdoses van het vaccin dienen 1-2 en 4-6 maanden na de eerste dosis te worden toegediend. - Een empire antimicrobieel regime voor chlamydia, gonorroe, trichomonas en BV. - Er moet EG worden geboden als de postassault kan leiden tot een zwangerschap bij de overlevende. Voor patiënten die een alternatieve behandeling nodig hebben, zie de paragrafen in dit verslag die relevant zijn voor het specifieke middel. De werkzaamheid van deze behandelingen ter voorkoming van infecties na seksuele aanranding is niet geëvalueerd. De klinieken dienen patiënten te adviseren over de mogelijke voordelen en toxiciteiten die met deze behandelingsprogramma's gepaard gaan; de gastro-intestinale bijwerkingen kunnen zich voordoen bij deze combinatie. De providers kunnen ook anti-emetische geneesmiddelen overwegen, vooral als EC ook wordt verstrekt. Bij personen waarvan bekend is dat ze seksueel misbruik hebben gepleegd of seksueel misbruik, is HIV-seroconversie waarschijnlijk een lage frequentie, maar bij personen waarvan bekend is dat ze seksueel misbruik of seksueel misbruik met elkaar in overeenstemming zijn, is het risico op HIV-overdracht via vaginale geslachtsgemeenschap 0.1%- 0,2% en op ontvankelijke rectale geslachtsgemeenschap 0.5%-3% (219). Het risico op HIV-overdracht via mondsekse is aanzienlijk kleiner. De specifieke omstandigheden van een aanval kunnen het risico op HIV-overdracht (bijvoorbeeld trauma, waaronder bloeden) met vaginale, anale of mondelinge penetratie verhogen; de plaats van blootstelling aan ejaculaat; de viral load in ejaculate; en de aanwezigheid van een STD of genitale laesies in de aanvaller of de overlevende kinderen kunnen een hoger risico lopen omdat seksueel misbruik van kinderen vaak gepaard gaat met meervoudige aanvallen en zou kunnen leiden tot mucotrauma (zie Seksuele Aanval of misbruik van kinderen). De kans dat de aanvaller HIV heeft, de eventuele blootstellingseigenschappen die het risico op HIV-overdracht kunnen verhogen, de tijd die na de gebeurtenis is verstreken, de potentiële voordelen en risico's van de PEP zijn allemaal factoren die van invloed zijn op de medische aanbeveling voor PEP en de acceptatie van deze aanbeveling door de overlevende kunnen beïnvloeden (58). Het vaststellen van de HIV-status van de aanvaller op het moment van het aanvalsonderzoek zal meestal onmogelijk zijn. Daarom moet de zorgverlener alle beschikbare informatie beoordelen over HIV-risicogedrag van de aanvaller(s) (b.v. een man die seks heeft met andere mannen en het gebruik van drugs- of crackcocaïne), de plaatselijke epidemiologie van HIV/aids en de blootstellingskarakteristieken van de aanval. Wanneer de HIV-status van een aanvaller onbekend is, moeten factoren worden overwogen die moeten worden om te bepalen of er een verhoogd risico op HIV-overdracht bestaat, waaronder 1) of er sprake is van vaginale of anale penetratie; of er sprake is van ejaculation op de slijmvliezen; 3), of er sprake is van meervoudige asailanten; of er sprake is; of er sprake is van mucosale laesies aanwezig zijn in de asail. of overlevende; en 5) andere kenmerken van de aanval, de overlevende of aanvaller die het risico op HIV-overdracht kan verhogen. Als PEP wordt aangeboden, moet de volgende informatie met de patiënt worden besproken: 1) het niet bewezen voordeel en de bekende toxiciteiten van antiretrovirale middelen; 2) de nauwe follow-up die noodzakelijk is; 3) het voordeel van handhaving van aanbevolen dosering; en 4) de noodzaak van een vroegtijdige start van PEP om mogelijke voordelen te optimaliseren (zo snel mogelijk na en tot 72 uur na de aanval). De providers moeten benadrukken dat PEP zowel bij volwassenen als bij kinderen goed verdragen lijkt te worden en dat ernstige schadelijke effecten zelden voorkomen. De klinische behandeling van de overlevende dient te worden uitgevoerd volgens de volgende richtlijnen (58). Specialistische raadpleging over PEP-behandelingen wordt aanbevolen indien HIV-behandeling tijdens de aanval mogelijk was en indien PEP wordt overwogen. PEP met een vervolgbezoek voor aanvullende begeleiding na enkele dagen. Op basis van deze resultaten en de resultaten van dieronderzoeken is PEP aanbevolen voor werknemers in de gezondheidszorg die percutane blootstelling aan HIV-geïnfecteerd bloed hadden (220). Deze bevindingen zijn geëxtrapoleerd naar andere soorten HIV-besmettingen, waaronder seksuele aanranding (58). Als HIV-besmetting is opgetreden, moet de start van PEP zo snel mogelijk na de blootstelling mogelijk toenemen. Hoewel een definitieve indicatie van het voordeel niet kan worden gegeven met betrekking tot PEP na seksuele aanranding, moet de mogelijkheid van HIV- blootstelling door de aanval worden beoordeeld op het moment van het post-assault-onderzoek. Het mogelijke voordeel van PEP bij het voorkomen van HIV-besmetting moet ook worden besproken met het risico op HIV-aanval als er sprake is van een overlevende. # Sexual Asault of Abuse of Children Recommendations in dit rapport zijn beperkt tot de identificatie en behandeling van SODS. De identificatie van seksueel overdraagbare middelen bij kinderen na de neonatale periode duidt op seksueel misbruik. De betekenis van de identificatie van een seksueel overgedragen middel bij kinderen als bewijs van mogelijk seksueel misbruik van kinderen verschilt per ziekteverwekker. Postnataal verworven gonorroe; syfilis; en nontransfusie, nonperinataal verworven HIV zijn meestal diagnostiek voor seksueel misbruik. Seksueel misbruik moet worden vermoed bij de diagnose van genitale herpes. Het onderzoek naar seksueel misbruik bij kinderen die mogelijk een infectie hebben die seksueel overgedragen kan zijn, moet worden uitgevoerd met inachtneming van de aanbevelingen van artsen die ervaring hebben met en training in alle aspecten van de evaluatie van seksueel misbruik, verwaarding en mishandeling van kinderen. De algemene regel dat seksuele overdraagbare infecties na de neonatale periode tekenen zijn van seksueel misbruik heeft uitzonderingen. Bijvoorbeeld, rectale of genitale infectie met C. trachomatis onder jonge kinderen kan het gevolg zijn van perinataal verworven infectie en is in sommige gevallen al 2-3 jaar aan de orde geweest. Genitale wratten zijn gediagnosticeerd bij kinderen die seksueel misbruikt zijn, maar ook bij kinderen die geen ander bewijs van seksueel misbruik hebben. B.V. is gediagnosticeerd bij kinderen die misbruikt zijn, maar de aanwezigheid ervan alleen bewijst geen seksueel misbruik. Het verzamelen van vaginale exemplaren in prepubertale kinderen kan zeer ongemakkelijk zijn en dient te worden uitgevoerd door een ervaren arts om psychologische § § § hulp bij beslissingen over preventie na blootstelling te vermijden. De beslissing om genitale of andere monsters van een kind te verkrijgen om een SOA-evaluatie uit te voeren, moet op individuele basis worden genomen. De volgende situaties houden een groot risico voor SOA's in en vormen een sterke indicatie voor het testen: Het kind heeft symptomen of tekenen van een SOA of van een infectie die seksueel overgedragen kan worden, zelfs bij gebrek aan vermoeden van seksueel misbruik. Een van de symptomen die geassocieerd zijn met een bevestigde SOA-diagnose zijn vaginale afscheiding of pijn, genitale jeuk of geur, symptomen van de urine, en genitale zweren of wonden. - Een verdachte aanvaller is bekend dat hij een SOA heeft of een verhoogd risico loopt voor SOA's (bijvoorbeeld meerdere sekspartners of een voorgeschiedenis van SOA's). - Een broer of een ander kind of een volwassene in het huishouden of kind heeft een SOA. - De patiënt of ouder vraagt om een test. Als een kind symptomen, tekenen of aanwijzingen heeft van een infectie die seksueel overgedragen kan worden, moet het kind vóór het begin van een behandeling op andere gangbare STD's getest worden die de diagnose van die andere STD's zouden kunnen beïnvloeden. Vanwege de juridische en psychosociale gevolgen van een fout-positieve diagnose zouden alleen tests met hoge specifieke kenmerken gebruikt moeten worden. Het potentiële voordeel voor het kind van een betrouwbare diagnose van een STD rechtvaardigt uitstel van vermoedenve behandeling totdat monsters voor zeer specifieke tests verkregen worden door providers die ervaring hebben met de evaluatie van seksueel misbruikte en mishandelde kinderen. De planning van een onderzoek moet afhangen van de geschiedenis van mishandeling of misbruik. Als de eerste blootstelling recent was, zou het kunnen zijn dat de via de blootstelling verkregen infectieuze stoffen onvoldoende concentraties van organismen hebben opgeleverd om positieve testresultaten te verkrijgen. Een vervolgbezoek ongeveer 2 weken na de laatste seksuele blootstelling kan bestaan uit een herhaald lichamelijk onderzoek en het verzamelen van aanvullende monsters. Om voldoende tijd te hebben voor de ontwikkeling van antistoffen, kan een vervolgbezoek ongeveer 12 weken na de laatste seksuele blootstelling noodzakelijk zijn om sera te verzamelen. Een enkel onderzoek kan voldoende zijn als het kind voor langere tijd wordt misbruikt en indien de laatste vermoede episode van misbruik aanzienlijk is opgetreden voordat het kind een medische evaluatie heeft ondergaan. De volgende aanbevelingen voor het opstellen van onderzoeken dienen als algemene leidraad. De precieze timing en aard van de vervolgonderzoeken dienen te worden vastgesteld om de mogelijkheid voor psychologisch trauma en sociale stigma tot een minimum te beperken. De klinische manifestaties van sommige SOA's zijn verschillend bij kinderen en volwassenen. Zo kunnen er bijvoorbeeld geen typische vesiculaire afwijkingen voorkomen in de aanwezigheid van HSV-besmettingen. Omdat deze infectie seksueel misbruik vermoedt, moeten monsters verkregen worden uit alle violet- of ulceratieve genitale of perianale letsels die verenigbaar zijn met genitale herpes en vervolgens gestuurd worden voor de viruscultuur. - Symbolen voor de cultuur van N. gonorhoeae uit de farynx en anus in zowel jongens als meisjes, de vagina in meisjes, en de urethra in jongens. Cervicale monsters worden niet aanbevolen voor prepuberale meisjes. Voor jongens met een urethraal ontslag, is een vleesafscheiding een geschikte vervanging voor een intraurethraal monster. Hierbij gaat het om verschillende principes (d.w.z. biologische, enzym-substraat-, serologisch- of nucleïnezuur-hybridisatietestmethodes). Voor het geval aanvullende of herhaalde tests nodig zijn, moeten de isolaten en de monsters worden bewaard of bewaard. Gramvlekken zijn onvoldoende voor de evaluatie van prepuberale kinderen tegen gonorroe en dienen niet gebruikt te worden om gonorroe te diagnosticeren of uit te sluiten. - Culturen voor C. trachomatis uit monsters die verzameld zijn uit de anus bij jongens en meisjes en uit de vagina bij meisjes. Sommige gegevens wijzen erop dat de kans dat C. trachomatis wordt hersteld uit de urethra van prepubertale jongens te laag is om het trauma te rechtvaardigen dat betrokken is bij het verkrijgen van een intraurethraal monster. Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar over de werkzaamheid en veiligheid van PEP bij zowel kinderen als volwassenen, maar antiretrovirale behandeling wordt goed verdragen door kinderen met en zonder HIV-infectie. Bovendien lopen kinderen die een dergelijke behandeling krijgen een minimaal risico op ernstige bijwerkingen vanwege de korte periode die aanbevolen wordt voor profylaxe (58,62) Bij het overwegen of zij antiretrovirale PEP-behandeling kunnen aanbieden, moeten de zorgverleners overwegen of het kind kort na de seksuele blootstelling (d.w.z. binnen 72 uur) behandeld kan worden, of het risico bestaat dat de aanvaller een HIV-infectie krijgt, en of het waarschijnlijk is dat het antiretrovirale behandelingsregime op hoge schaal wordt toegepast. Tijdens het eerste onderzoek en de twee weken durende follow-up onderzoek (indien aangegeven) moeten de volgende aanbevelingen worden uitgevoerd: # Aanbevelingen voor HIV-related post exposure assessment of Children within 72 Hours of Sexual Assault - Reageer HIV/aids locale epidemiologie en beoordeel het risico op HIV-besmetting bij de aanvaller. - Evalueer de omstandigheden van aanval die het risico op HIV-overdracht kunnen beïnvloeden. - Neem contact op met een specialist in de behandeling van HIV-geïnfecteerde kinderen als PEP wordt overwogen. - Als het kind een risico loopt op HIV-overdracht door de aanval, bespreek dan PEP met de verzorger(s), met inbegrip van de toxiciteit en onbekende werkzaamheid ervan. - Als de verzorgers ervoor kiezen dat het kind antiretrovirale PEP (58,62,222) krijgt, geef dan voldoende medicijnen om te blijven tot het eerste bezoek om 3-7 dagen na de evaluatie, en de tolerantie van de behandeling van het kind. In gevallen waarin de overdracht van syfilis, HIV of hepatitis B een probleem is, maar de basistests negatief zijn, wordt aanbevolen om ongeveer 6 weken, 3 maanden en 6 maanden na de laatste vermoedelijke seksuele blootstelling de tijd te geven voor de ontwikkeling van antistoffen tegen infectieuze stoffen. Bovendien moeten de resultaten van HBsAg-tests zorgvuldig worden geïnterpreteerd, omdat HBV niet seksueel kan worden overgedragen. Het risico dat een kind een SOA krijgt als gevolg van seksueel misbruik of seksueel misbruik, is niet goed onderzocht. Presumpingve behandeling voor kinderen die seksueel zijn misbruikt of misbruikt, is niet aanbevolen omdat 1) de meeste SOA's bij kinderen laag zijn na misbruik/aanval, 2) prepuberale meisjes een lager risico lopen op opgaande infectie dan adolescente of volwassen vrouwen, en 3) de regelmatige opvolging van kinderen meestal gegarandeerd is. Sommige kinderen of hun ouders(s) of voogd(s) kunnen echter bezorgd zijn over de mogelijkheid van besmetting met een SOA's, zelfs indien het risico door de zorgverlener wordt ervaren als laag. Hoewel de precieze eisen per staat verschillen als een zorgverlener een redelijke oorzaak heeft voor vermoedens van kindermisbruik, moet er een rapport worden opgesteld. De zorgverleners moeten contact opnemen met hun staats- of plaatselijk bureau voor kinderbescherming met betrekking tot de rapportagevereisten voor kindermisbruik in hun land. § De kinderformulering die wordt toegediend op een schema van 3 doses; hogere doses kunnen meer immunogeniteit zijn, maar er zijn geen specifieke aanbevelingen gedaan. Niet van toepassing. De formulering van volwassenen wordt toegediend op een 2-dosesschema. † Dialyseformulering toegediend op een driedosesschema van 0, 1 en 6 maanden. § Twee 1,0-ml doses van de volwassenenformulering toegediend op één plaats op een vierdosesschema van 0, 1, 2 en 6 maanden. De mogelijke kostenbesparingen van de tests moeten worden afgewogen tegen de kosten en de waarschijnlijkheid dat tests de introductie van vaccinatie beïnvloeden. De vaccinatie van een persoon die al immuun is, is niet schadelijk. De serologisch onderzoek na vaccinatie na vaccinatie is niet geïndiceerd omdat de meerderheid van de personen reageert op het vaccin. Bovendien is de commercieel beschikbare serologisch onderzoek niet gevoelig genoeg om het lage, maar beschermende gehalte aan door vaccinatie geproduceerde antistof aan te tonen. Neem contact op met een specialist in HIV-behandeling, als PEP wordt overwogen. - Als de overlevende een risico op HIV-overdracht van de aanval loopt, bespreek dan antiretrovirale profylaxe, waaronder toxiciteit en een gebrek aan bewezen voordelen. - Als de overlevende ervoor kiest antiretrovirale PEP (58) te starten, voldoende geneesmiddelen te geven tot het volgende terugkeerbezoek; de overlevende 3-7 dagen na de eerste beoordeling opnieuw te evalueren en de tolerantie van de geneesmiddelen te beoordelen. - Als PEP wordt gestart, voer dan bloedbeeld- en bloedchemie bij aanvang uit (de behandeling van PEP mag niet worden uitgesteld, in afwachting van de resultaten). - Voer HIV-antilichaamtests uit bij de oorspronkelijke beoordeling uit; herhaal bij 6 weken, 3 maanden en 6 maanden.
55,764
42,577
055b178ee2275005d93ff491f6b5e95e66c76339
cdc
Deze beleidsrichtsnoeren voor de preventie en bestrijding van besmettingen met Chlamydia trachomatis zijn niet vastgesteld na zorgvuldig overleg door een groep van deskundigen en deskundigen van het Centrum voor ziektebestrijding (CDC).' Commentaar dat is ontvangen nadat voorlopige documenten waren verspreid onder een grote groep van artsen, werd ook beschouwd als een aantal aspecten van deze richtlijnen die het beste oordeel van deskundigen vertegenwoordigen. De besmettingen veroorzaakt door Chlamydia trachomatis worden nu als de meest voorkomende en behoren tot de meest schadelijke - van alle seksuele overdraagbare ziekten (STD's) die momenteel in de Verenigde Staten voorkomen ((). Naar schatting 3-4 miljoen Amerikanen lijden jaarlijks aan een chlamydiale infectie.2) Mannen, vrouwen en baby's worden getroffen, maar vrouwen dragen een enorme last vanwege hun verhoogde risico op negatieve reproductieve gevolgen. Terwijl de besmetting met C. trachomatis momenteel niet op nationaal niveau te melden is, wijzen de gegevens van de metropolitane STD-klinieken op een scherpe toename van de intelligentie in de periode 1975-1983 ((). In Engeland en Wales, waar nongonokokken urethritis (ongeveer de helft van de gevallen veroorzaakt door C. trachomatis) op een ziekte, die in het laatste decennium bijna verdubbeld is ((1)). Chlamydiae zijn unieke micro-organismen waarvan de specifieke eigenschappen grotendeels in de laatste decennia zijn afgebakend. Hoewel ze zijn ingedeeld als bacteriën, delen ze eigenschappen met virussen en bacteriën. Zoals virussen, groeit chlamydiae alleen intracellulair. Daarom is de cultuur van Chlamydia moeilijk omdat dure celcultuurmethoden nodig zijn die vergelijkbaar zijn met die welke gebruikt worden om virussen terug te winnen. In tegenstelling tot virussen, bevat chlamydiae zowel desoxyribonucleïnezuur (DNA) als ribonucleïnezuur (RNA), verdeeld door binaire kernsplijting, en heeft celwanden vergelijkbaar met die van gramnegatieve bacteriën. De bredere beschikbaarheid van laboratoriumdiagnosetests voor Chlamydia heeft de deur geopend voor verdere opsporing van het brede spectrum van ziekten veroorzaakt door dit organisme C. trachomatis is nu erkend als de oorzaak van een diverse groep genitale en neonatale infecties, waaronder vele die eerder als onbekende oorzaak werden beschouwd ( 1,3,4) (tabel 1). C. trachomatis veroorzaakt ongeveer 50% van de gemelde gevallen van nongonokokken urethritis (NGU) onder mannen. Deze SOA heeft een geschatte incidentie van 2,5 maal die van gonokokken urethritis (1). Chlamydia is ook verantwoordelijk voor ongeveer 50% van de naar schatting 500.000 gevallen van acute epididymitis die jaarlijks in de Verenigde Staten worden waargenomen. De meeste van deze infecties zijn asymptomatisch, maar C. trachomatis speelt ook een belangrijke rol bij het veroorzaken van mucopurulente cervicitis (MPC) (5), acute bekken- inflammatoire ziekte (PID) (6), en de moeder- en zuigelinginfectie tijdens de zwangerschap en na de bevalling (7). Chlamydia is verantwoordelijk voor een kwart tot de helft van de 1 miljoen erkende gevallen van PID per jaar in de Verenigde Staten. Deze infecties, naast C. trachomatis-infecties van de eileiders die niet als PID worden erkend, dragen aanzienlijk bij aan het toenemende aantal vrouwen met ectopische zwangerschappen of onwillekeurige onvruchtbaarheid. Naast de binding met mucopurulente cervicitis en PID speelt Chlamydia een belangrijke rol in het urethralsyndroom (dysurie-pyruriesyndroom) en in het Fitz-Hugh-Curtissyndroom (1,8). De moederlijke infectie tijdens de zwangerschap is geassocieerd met postpartum endometritis en in sommige studies met een verhoogde perinatale sterfte; de laatste relatie vereist een pelsonderzoek. Zuigelingen met geïnfecteerde moeders kunnen bij de geboorte een chlamydiale infectie krijgen vanaf de tact met geïnfecteerde cervicovaginale afscheidingen. Elk jaar worden meer dan 155.000 baby's geboren bij Chlamydia-besmette moeders. Deze pasgeborenen lopen een groot risico op het ontwikkelen van conconjunctivitis en pneumonie en lopen een enigszins verhoogd risico op het hebben van otitis-media en bronchi-olitis. In feite is Chlamydia de meest voorkomende oorzaak van neonatale ooginfecties en van afebrile interstitiële pneumonie bij baby's van minder dan 6 maanden. Elk jaar wordt meer dan 1 miljard dollar aan directe en indirecte kosten besteed aan deze besmettingen in de Verenigde Staten. Veel van deze trachoma, de belangrijkste oorzaak van te voorkomen blindheid in de wereld, wordt ook veroorzaakt door C h la m y dia, maar is uitgesloten omdat het niet algemeen seksueel wordt overgedragen, tA rrow geeft de richting aan van overdracht van infectie. Vraagteken geeft aan dat er geen vaste lijn is vastgesteld. In verband met de kosten van het behandelen van vrouwen met PID en haar complicaties (9) en van de behandeling van baby's die in het ziekenhuis zijn opgenomen met chlamydiale pneumonie. Deze geraamde kosten weerspiegelen niet het menselijk lijden van mensen met chlamydiale ziekten. Om de morbiditeit en de daaruit voortvloeiende complicaties in verband met C. trachomatis in de VS te verminderen, moeten effectieve preventie- en bestrijdingsstrategieën worden toegepast. Uitgebreide richtlijnen voor de formulering van dergelijke bestrijdingsprogramma's, alsmede diagnostische en therapeutische benaderingen van geïnfecteerde personen, worden in dit document gegeven. Deze beleidsrichtsnoeren zijn opgesteld na zorgvuldig overleg door een uitgenodigd panel van deskundigen in samenwerking met het personeel van de afdeling seksuele overdraagbare ziekten, CDC. Ouderdom, aantal geslachtspartners, sociaal-economische status en seksuele voorkeuren zijn voorspellers van C. trachomatis infectie, genitale infectiecijfers lijken omgekeerd gerelateerd te zijn aan leeftijd en positioneel gekoppeld aan aantal sekspartners. Seksueel actieve vrouwen van minder dan 20 jaar hebben chlamydiale infectiecijfers 2-3 keer hoger dan die voor vrouwen van 20 jaar en de percentages voor vrouwen van 20 tot 29 jaar zijn aanzienlijk hoger dan die voor vrouwen van minder dan 30 jaar (/, 10). Ook het percentage urethrale besmettingen onder tienermannen is hoger dan die voor volwassenen (11. Het risico op besmetting met het aantal sekspartners (12,13). In sommige studies werd een lagere sociaal-economische status en etnische afkomst geassocieerd met een verhoogd risico op chlamydiale infecties (10-12). De verspreiding van urethrale chlamyd.al.nfect.on onder homoseksuele mannen is ongeveer een derde van de verspreiding onder heteroseksuele mannen (11,14), maar 4%-8% van de homoseksuele mannen gezien in STD-klinieken heeft een rectale chlamydiale infectie. Verschillende klinische syndromen worden geassocieerd met C. trachomatis infectie. Sommige zijn duidelijker gedefinieerd dan andere, en de verspreiding en manifestaties ervan verschillen afhankelijk van de bestudeerde populatie. Niettemin zijn deze omstandigheden vaak de meest geschikte basis voor het starten van de behandeling, vooral als volledige bacteriologische evaluatie niet mogelijk is of terwijl de beoefenaar wacht op de resultaten van specifieke laboratoriumtests. Echter, het kan niet over-empha grootte dat de meeste vrouwen met cervicale chlamydial infectie, de meeste homoseksuele mannen met rectale chlamydial infectie, en maar liefst 30% van de heteroseksuele mannen met chlamydial urethritis hebben weinig of geen symptomen. Drie Chlamydia-geassocieerde syndromen komen vaak voor bij vrouwen: 1) MPC, 2) urethraal syndroom of urethritis, en 3) PID. C. trachomatis is geïsoleerd van 30% tot 50% van de onderzochte vrouwen met mucopurulente endocervische exudatief (5). A u g u st 23,1985 is geïsoleerd van vrouwelijke patiënten met acute dysurie, met name van patiënten met pyurie en een negatieve Gramvlek van de unspun-urine (8). Bij vrouwen met PID is het recovery percentage van Chlamydia ongeveer 25%-50% met optimale techniek, maar serologische gegevens wijzen erop dat maar liefst 50% van acute PID-gevallen geassocieerd kan worden met C. trachomatis. Twee Ch/amydia-assoc\aXe6 syndromen komen vaak voor bij mannen: nongonokokken urethritis (NGU) en acute epididymo-orchitis. C. trachomatis is constant geïsoleerd van maximaal 50% van mannen met NGU. Ook onderzoekers hebben C. trachomatis van 30% tot 50% van de patiënten met acute epididymitis ontwikkeld en hebben aangetoond dat het organisme de bekende oorzaak is van epididymitis bij mannen van minder dan 35 jaar. Ongeveer 70% en 36% van de vrouwelijke geslachtspartners van mannen met een bevestigde chlamydiale urethritis of bevestigde gonokokken-urethritis hebben Chlamydia geïsoleerd uit het endocervische lichaam. Van alle vrouwen waarvan de geslachtspartners NGU hebben, 30%- 40% harbor cervicale chlamydial infectie. Van mannen die de geslachtspartners zijn van vrouwen met een bevestigde chlamydial MPC of PID, heeft 25%-50% Chlamydia geïsoleerd uit de urethra. Veel van deze contacten zijn asymptomatisch. Ongeveer 1 5%-30% van de heteroseksuele mannen met gonokokken-urethritis heeft simultane urethrale infectie veroorzaakt door C. trachomatis [1.15,16). Een nog hoger percentage (25/o-50%) van de vrouwen met Neisseria-gonorrhoeae- infectie heeft ook C. trachomatis-infectie van de baarmoederhals (1.15-11 7). Vrouwen met andere STD's zoals trichomoniasis en bacte rial vaginose lopen ook een verhoogd risico op een chlamydiale infectie. In vergelijking met degenen die geen gebruik maken van anticonceptiemethoden (condoom, diafragma, diafragma en foam) lopen zij een verminderd risico op chlamydiale infectie ten opzichte van degenen die geen enkele vorm van anticonceptie gebruiken (12). In tegenstelling tot vrouwen die gebruik maken van orale anticonceptiva, is het gebruik van intra-uteriene middelen nog niet onderzocht op het effect van C. trachomatis infectie. Het is niet verwonderlijk dat de STD-klinieken het hoogste percentage C. trachomatis in fectie melden (een gemiddelde van 20% tot 30% van alle geteste patiënten) (1,15). De volgende hoogste isolatiepercentages worden gemeld door klinieken voor adolescente patiënten (8%-26%) (13,2 0-23) en door familieklinieken (6% tot 233%) (10). Te weinig gegevens zijn beschikbaar om de verwachte percentages te schatten in particuliere praktijken, gemeenschapsgezondheidscentra en ziekenhuizen. Het ontbreken van een goedkope, eenvoudige en betrouwbare diagnosetest voor chlamydiale besmettingen heeft slechts beperkte controle-inspanningen. Historisch gezien zijn tijdrovende en dure weefsel-cultuurtechnieken nodig om de meeste C. trachomatis infecties definitief te diagnosticeren. Cycologie was ook beschikbaar, maar is slechts van vergelijkbare gevoeligheid voor weefselcultuur bij de diagnose van nieuw geboren conjunctivitis. De laatste jaren hebben antigene detectiemethoden een kostenefficiënt alternatief voor cultuur geboden. Serologische methoden zijn beschikbaar, maar blijven vooral een onderzoeksinstrument. Ondanks deze bemoedigende verbeteringen in de diagnosecapaciteit zijn de huidige tests niet ideaal. Ze zijn relatief moeilijk uit te voeren, vereisen aanzienlijke ervaring en hebben een beperkte toepassing. De keuze tussen het iets gevoeligere aantal monsters dat een laboratorium moet verwerken; de injectieflacon e, hod2 S' n 7 exDenslve en minder gevoelig voor kruisbesmetting, maar is meer tijdconsu meestal gebruikt FA Voor identificatie, ofwel jodiumvlek ofwel fluorescerend antilichaam (FA) sta.n " De meest gevoelige cultuurmethode die momenteel beschikbaar is, is het gebruik van met cycloheximide behandelde McCoy-cellen in injectieflacons in de aanwezigheid van fluorescentie- monoclonale antistoffen. De weefselcultuur is momenteel de "goudstandaard" voor laboratoriumdiagnose. Hoewel de gepubliceerde methoden vrij standaard zijn (4), voeren veel laboratoria varianten in die de gevoeligheid en de specificiteit van de test veranderen. Er wordt sterk aangedrongen op een strikte naleving van de standaardmethodologie.Twee belangrijke componenten zijn nodig voor de cultuur van C. trachomatis: (1) een celcultuursysteem is een methode voor de identificatie van ingesloten cellen die in de celcultuur voorkomt. Vergeleken met andere diagnosetests voor C. trachomatis is het grootste voordeel van weefselculturen de specificiteit. Met deze methode kan het organisme ook positief worden geïdentificeerd of worden opgeslagen voor andere markersstudies, zoals de immunotyping. CULTUUR is dus duidelijk de keuzemethode voor onderzoeksstudies. Het bepalen van de gevoeligheid en de specificiteit van de cultuur is niet mogelijk omdat het de referentienorm is voor andere methoden; naar schatting is cultuur echter gevoelig voor 80%-90%, en een specificiteit van 100% (28). CULTUUR heeft ook een aantal nadelen: 1) de kosten en complexiteit van laboratoriumeisen kunnen niet worden verboden; 2) de monsters kunnen slechts bij 4C worden bewaard tot 24 uur (bijnabij voorkeur 12) voordat ze worden verwerkt, of bevroren bij -70 C indien ze niet binnen 24 uur kunnen worden geïnoculeerd; 3) de monsters moeten in speciaal voorbereide transportmedia worden geplaatst; en (4) de celmonolayer kan worden verontreinigd met andere bacteriën of virussen, met name in vaginale of rectale monsters. Cytologische identificatie van chlamydiale besmettingen - de enige methode die beschikbaar is in de periode 1909-1957 - is een onderzoek naar de scraping van epitheelcellen (b.v. conjunctivale, cervicale, urethral) op een bevlekte uitstrijkje. Een gemodificeerde Giemsa-vlek wordt het vaakst gebruikt, hoewel W-rechts en andere standaard weefselvlekken kunnen worden gebruikt. Het voordeel van cytologisch onderzoek is duidelijk de eenvoud van het proces, vooral als er gebruik wordt gemaakt van lichte microscopie, het nadeel is de slechte gevoeligheid voor diagnose van andere chlamydiale infecties dan neonatale conjunctivitis, waarvoor de gevoeligheid van de cytologie ten opzichte van de cultuur 95% is. De gevoeligheid van cytologische methoden voor de identificatie van chlamydiale volwassen conconjunctivitis is 45% voor Giemsa en 85% voor FA. Bij tests op cervicale infectie zijn de tw o vlekken gevoelig voor respectievelijk 40% en 65%, en voor urethrale infectie, 15% en 60% (28). Volgens recente studies (29,30) is het inflammatoire patroon op Papanicolaou-bevlekte cervicale uitstrijkjes echter nuttig wanneer het wordt gebruikt als screeningtest om patiënten te selecteren voor bevestiging van besmetting met kweek- of monoklonale antistoftests, maar de methode Papanicolaou die alleen wordt gebruikt voor het diagnosticeren van chlamydiale besmettingen is niet bevredigend. D Irect-Sm oorFA-test (31) Bij deze procedure wordt monstermateriaal verkregen met een uitstrijkje en direct op een glijbaan aangebracht, dat is bevestigd en vervolgens is geïncubeerd met fluoresceïne-conjugeerde monoklonale antistof alvorens te worden onderzocht onder een fluorescentiemicroscopen. De totale verwerkingstijd is gewoonlijk 3 0 -4 0 min. De kritische stappen omvatten het verkrijgen van een bevredigend monster en het bereiden van een bevredigende uitstrijkje (deze kunnen vóór of na de beitsing worden gecontroleerd), het drogen van het monster alvorens het goed te bevestigen, en het verkrijgen en onderhouden van een ervaren microscopist die elementaire organen en artefacten kan herkennen. Vergeleken met de cultuur is de gevoeligheid van de directe uitstrijktest 90% in de meeste gepubliceerde studies, en de specificiteit is 98%. De positieve voorspellende waarde van deze test varieerde van ongeveer 80% in de bevolkingen met een Chlamydia-prevalentie van 10% tot 95% in de bevolking met een prevalentie van 30% (32). De lagere gevoeligheden en specifieke kenmerken worden vaak genoemd in situaties waarin monsters minder dan optimaal zijn of individuen die de dia's lezen relatief onervaren zijn. In deze gevallen is de beoordeling van de bekwaamheid van laboratoriumtechnieken essentieel. De belangrijkste voordelen van de directe uitstrijktest zijn het ongecompliceerde transporteren en opslaan van monsters, de snelle verwerkingstijd in vergelijking met de tijd die nodig is voor andere meth-tests (33), de hoge specificiteit en het vermogen om de geschiktheid van monsters te controleren (cellen op de glijbaan). Nadelen van de methode zijn: 1) de eis voor nauwkeurige monsterafname, 2) de noodzaak van hoogwaardige fluorescentiemicroscopen, 3) de noodzaak van een ervaren microscopist, en 4) de relatief arbeidsintensieve aard van het proces. De gevoeligheid van de test varieerde van 67% tot 90%, de specificiteit van 92% tot 97% en de positieve voorspellende waarde van 32% tot 87%, afhankelijk van de bestudeerde populatie (35).Veel van de waargenomen verschillen zijn te wijten aan de variabele gevoeligheid van de weefselcultuursystemen waarmee de EIA is vergeleken.De voordelen van de EIA zijn: 1) het ongecompliceerde transporteren en opslaan van monsters, 2) de objectieve meetmethode in het laboratorium, die standaardapparatuur omvat en niet afhankelijk is van een speciaal opgeleide waarnemer, en 3) het vermogen om grote aantallen monsters tegelijk te testen. De waarde van de snelle diagnosetests voor de opsporing van C. trachomatis-besmetting hangt af van de prevalentie van de ziekte in de geteste populatie en de beschikbaarheid van andere tests voor ow-r.sk-groepen, de voorspellende waarde van een positieve test is lager dan die van hoge prevalentiepopulaties, zelfs als de test zeer gevoelig en specifiek is. Bijvoorbeeld, in een populatie met een 5% 60S MMWR A u g u st 23,1985 Prevalentie, een snelle test met een 95% specificiteit en gevoeligheid zal een voorspellende waarde hebben positive van 50% (dat wil zeggen dat er slechts 50% kans bestaat dat een persoon die gediagnosticeerd is met een ziekte, het heeft). In situaties waarin een verhoging van de predicatieve waarde van een positieve test gewenst is, om de risico' s van verkeerde etikettering van personen als met STD, positieve screeningtests kan worden bevestigd door cultuur, of cultuurmethodes). voorspellende waarde van dergelijke tests bij het bepalen of ze gebruikt moeten worden in specifieke situaties. Op dit moment heeft de serologie van Chlamydia weinig waarde voor routinematige klinische behandeling en blijft het in principe een hulpmiddel voor onderzoek. Hoewel sommige serologisch onderzoek in de handel beschikbaar is, zijn ze niet nuttig gebleken bij routinematige diagnose. Er bestaan standaardmethoden voor het fixeren van bestanddelen en micro-immunofluorescentie (MIF) (35) ELISA-tests zijn ontwikkeld, maar er worden geen aanbevolen voor breed gebruik (36,37). De enige geldige klinische toepassingen van serologische tests zijn bij baby-pneumonie, waarbij specifieke immunoglobuline-M (IgM) MIF-serologie, indien beschikbaar, de diagnostische test is; en in enkele gevallen van vermoede lymfo-granuloma venereum (LGVB). De moeilijkheden bij het prepareren van het antigeen en het uitvoeren van de test beperken het gebruik van de test tot een beperkt aantal herzoeklaboratoria. Naarmate meer laboratoria de diagnosetests voor Chlamydia beginnen te doen, neemt de kwaliteitscontrole in het laboratorium steeds belangrijker aan. Elk laboratorium moet de nauwkeurigheid van andere testmeth-gegevens dan cultuur controleren door de resultaten op gezette tijden te vergelijken met de resultaten die verkregen zijn met behulp van culturen. Deze vergelijkingen zijn van groot belang wanneer het laboratorium een nieuwe testmethode toepast. De laboratoria die cellencultuur isoleren in Chlamydia moeten passende positieve en negatieve controles uitvoeren om de gevoeligheid van de gebruikte celculturen te controleren en moeten periodisch de doelmatigheid van transportsystemen evalueren. Hoewel de criteria die in het kader van de risicobeoordeling worden beschreven, kunnen worden gebruikt als leidraad voor het vaststellen van een hoog risico, zijn de lokale determinanten van risico's preciezer en dienen zij te worden geïdentificeerd. Ook lokale gegevens bieden een nauwkeuriger basisprevalentie, waartegen het succes van preventie- en controlestrategieën gemeten kan worden. Als cultuurresultaten beschikbaar zijn, dienen zij te worden gebruikt bij beslissingen over de juiste behandeling. Echter, patiënten die een bewezen hoge risico's profiel hebben, moeten ook worden behandeld, tenzij lokale of individuele omstandigheden anders voorschrijven. Mensen die zijn blootgesteld aan seksueel contact met patiënten die een van de bovengenoemde symptomen hebben (binnen 30 dagen na het begin van hun symptomen of klinische evaluatie) moeten worden geëvalueerd op STD en worden behandeld voor een vermeende chlamydiale infectie. # Gonokokkeninfectie Vrouwen met bevestigde N. gonorhoeae infectie van de endocervix, heteroseksuele mannen met gediagnosticeerde gonokokken infectie van de urethra, en sekspartners van leden van beide groepen patiënten moeten worden behandeld met een antimicrobieel regime dat werkzaam is tegen zowel N. gonorrhoeae als C. trachomatis infectie. # Screening Selectieve screening om asymptomatische infectie op te sporen is een essentieel onderdeel van een succesvolle controleprogramma. Wanneer mogelijk, dienen de criteria voor routinematige screening te worden gebaseerd op plaatselijke determinanten van risico's. Er moet een passende diagnosemethode worden gekozen. Geen enkele individuele eigenschap of praktijk (zie punt 55S) is op zich al een suiciene voorwaarde om te bepalen welke personen moeten worden gescreend, maar een combinatie van in i v i ua a c °rs in combinatie met een communautaire factor, zoals het type van de gezondheidszorg aci ate, helpt bij het maximaliseren van de opbrengst van screening.Daaruit volgt dat de hieronder vermelde prioriteiten voor routinematige screening moeten worden gebruikt.Drie personen die deelnemen aan STD-klinieken die anders geen antichlamydiale behandeling zouden moeten krijgen, moeten eerst worden gescreend. (De screening van asymptomatische, risicovolle vrouwen moet de hoogste prioriteit krijgen.In het algemeen zou de screening van heteroseksuele mannen een hogere prioriteit moeten krijgen dan screening van homoseksuele mannen.) Andere gezondheidsvoorzieningen dan STD-klinieken kunnen ook een hoge prevalentie van chlamydiale infecties hebben. In het bijzonder worden veel adolescentie- en gezinsplanningsklinieken gecategoriseerd als hoge risicocentra, maar er kan een grote ongelijkheid in het aantal chlamydiale besmettingen worden waargenomen bij verschillende bevolkingsgroepen." Faciliteiten die hoge risicopopulaties dienen te volgen de volgorde van screening prioriteit voor STD-klinieken boven; degenen die onbevooroordeelde of laagrisicopopulaties dienen te volgen de prioriteit beneden voor Onbevooroordeelde/Low-Risk Health-Care Facility. Onbeoordeelde/Low-Risk Health-Care Facility 1. Mensen in stedelijke omgevingen die jonger zijn, een lagere sociaal-economische status hebben en meerdere sekspartners hebben, en die anders geen antichlamydial behandeling zouden moeten krijgen. (In deze categorie van patiënten met hoge risico' s, zouden vrouwen de hoogste prioriteit moeten krijgen voor screening). CULTUUR blijft de meest accurate methode, maar is duur en duurt minstens 2-3 dagen voordat de resultaten beschikbaar zijn. Antigene detectietests zijn gebleken als redelijke alternatieven, maar er zijn nog vragen over hun betrouwbaarheid voor populatie met lage prevalentie. Volgens de richtlijnen voor het gebruik van diagnosetests bij screening. Het is van belang dat regionale referentielaboratoria beschikbaar zijn om de prestaties van deze en andere nieuwe antigenentests te controleren en om advies te geven over geschikte toepassingen en kwaliteitscontroles. Screening wordt voorgesteld bij het eerste renatale bezoek aan de binnenstedelijke ziekenhuizen. Geen enkel van de thans aanbevolen preventiemaatregelen tegen gonokokken en chlamydiale oftalmia neonatorum is volledig doeltreffend. Silver nitraat is doeltreffend bij het voorkomen van gonokokkenbesmettingen, maar voorkomt niet dat chlamydiale aandoeningen voorkomen en vaak chemische conjunctivitis veroorzaken. Erytromycine voorkomt zowel gonokokken- als chlamy dialoftalmie en veroorzaakt geen chemische conjunctivitis, maar het actuele gebruik van dit middel voorkomt niet dat nasofaryngeale chlamydiale infectie of pneumonie voorkomt. Bovendien is erythromycine profylaxe aanzienlijk duurder dan silver nitraatpromillage. Tetracy cline zalf is niet zo uitgebreid geëvalueerd als erytromycine, maar lijkt effectief te zijn. De neonatale infectie 18 tot 50% van de baby's die geboren worden aan geïnfecteerde moeders, zal een conjunctivitis hebben tussen de 1 en 3 weken na de geboorte. De symptomen zijn vaak mild en de ziekte kan worden gemist, tenzij zorgvuldig wordt onderzocht. Hoewel aanzienlijke morbiditeitsresultaten acuut door de ernstige vorm van deze ziekte, is ze zelfbeperkt en lijkt ze niet te leiden tot verlies van het gezichtsvermogen. Drie tot achttien procent van de baby's die geboren worden aan geïnfecteerde moeders, ontwikkelen chlamydiale pneumonie/bronchis, meestal op een leeftijd van 1 tot 4 maanden (7). In de meeste gevallen is dit een milde ziekte, maar ze kunnen ernstig zijn en een ziekenhuisopname vereisen. De screening op neonatale besmettingen is niet geïndiceerd. Pasgeborenen met conjunctivitis en afebrile pneumonie/bronch glitters moeten ook een kweektest ondergaan voor C. trachomatis en adequaat behandeld worden zoals hierna aanbevolen. Als de culturen positief zijn, moeten ook de moeders (en hun sekspartners) van de geïnfecteerde kinderen behandeld worden. # 64S # MMWR A u g u st 23,1985 Treatment Regimens # CONFIRMED INFECTions # Urethral, Endocervical, or Rectal Infection in Adults # Drug Regimens of Choice Tetracycline hydrochloride (HCI): 500 mg, via de mond, 4 maal per dag voor 7 dagen. Voor patiënten waarvoor tetracyclinen al dan niet gecontra-indiceerd zijn) is de basis voor erytromycine of umaraat 500 mg, via de mond, 4 maal per dag voor 7 dagen, of erythromycine ethylsuccinaat: 800 mg, via de mond, 4 maal per dag voor 7 dagen. Ook de Sulfonamiden zijn actief tegen C. trachomatis. Hoewel de optimale dosering van de sulfonamides voor chlamydial infectie niet gedefinieerd is, is sulfamethoxazol, 1 g via de mond, twee keer per dag voor 10 dagen, waarschijnlijk werkzaam. De hierboven genoemde tetracycline- en erytromycinebehandelingen zijn volgens de aanwijzingen zeer effectief ( 95%-kuurpercentages). Er is geen sprake van tetracycline-resistente Chlamydia. De cultuur na de behandeling is niet aan te bevelen indien de laboratoriumbronnen beperkt zijn. Een positieve p o s t behandelingscultuur is eerder een teken van niet-naleving van behandeling, falen van treat-sekspartners of laboratoriumfouten dan resistent tegen het antibioticum. De patiënten die positieve post-behandelingsculturen hebben, moeten opnieuw behandeld worden volgens een van de bovengenoemde regim ens. # Management of Sex Partners Alle personen seksueel blootgesteld aan C. trachomatis infectie (binnen 30 dagen nadat hun sekspartner symptomen heeft ontwikkeld of een positieve klinische evaluatie heeft ondergaan) moeten onderzocht worden op STD en onmiddellijk behandeld worden voor C. trachomatis met een van bovengenoemde behandelingen. Deze groep omvat sekspartners van personen met seksueel verworven chlamydiale infectie, moeders van geïnfecteerde pasgeborenen en de geslachtspartners van deze moeders. Erytheemmycinebase: 500 mg, via de mond, 4 maal per dag gedurende 7 dagen, of erytheem ethylsuccinaat: 800 mg, via de mond, 4 maal per dag gedurende 7 dagen. Erytheemmycine-sumarine in de juiste dosis kan ook effectief zijn, maar is niet quaately onderzocht. De optimale dosis en duur van de antibioticatherapie voor zwangere vrouwen zijn niet vastgesteld. Momenteel zijn er geen volledig aanvaardbare alternatieve behandelingen voor vrouwelijke pa-tienten die allergieën voor erythromycine hebben of anders niet kunnen verdragen. In geval van bewezen falen van de behandeling, moet de patiënt opnieuw worden behandeld met erytromycine volgens een van de hierboven geschetste doseringsschema's. Er is geen aanwijzing dat lokale therapie extra voordeel biedt. Als er na de behandeling nog eens conjunctivitis optreedt, moet de behandeling met erytromycine opnieuw worden ingesteld voor nog eens een periode van 1,2 weken. # Pneumonie onder baby's # Drug Regimen of Choice Orale erytromycinesiroop: 50 mg/kg/dag in 4 verdeelde doses gedurende 14 dagen. NGU kan worden gediagnosticeerd voor een mannelijke patiënt als de tests op N. gonorrhoeae negatief zijn en de patiënt objectieve aanwijzingen heeft voor urethritis. Objectief bewijs van urethritis omvat een zichtbare abnormale lozing, Pyurie gedefinieerd als > 10 polymorphonuclear leukocyten (PMN) per hoog droog veld in het sediment van een eerstvermijdbaar urinemonster, of > 4 pMN per oliedompelveld in een Gram-gevlekte urethraal uitstrijkje. Ongeveer 50% van de gevallen van urethritis die niet geassocieerd zijn met N. gonorrhoeae, worden veroorzaakt door C. trachomatis. NGU vereist onmiddellijke antibioticabehandeling van de patiënt en evaluatie en behandeling van eventuele sekspartners. Tetracycline HCI: 500 mg, via de mond, 4 maal per dag gedurende 7 dagen. Alternative Regimen (voor patiënten voor wie tetracyclinen zijn gecontra-indiceerd of niet verdragen) Erytromycinebase of stearine: 500 mg, via de mond, 4 maal per dag voor 7 dagen, of erythromycine ethylsuccinaat: 800 mg, via de mond, 4 maal per dag voor 7 dagen. Sulfonamiden zijn niet geschikt voor behandeling voor klinische syndromen wanneer Chlamydia culturus niet wordt uitgevoerd, omdat zij mogelijk niet werkzaam zijn tegen Urogap/asma Urea/yticum en andere organismen die een nonchlamydiale genitale infectie veroorzaken. De aanwezigheid van mucopurulente endocervical exudaat weerspiegelt vaak cervicitis als gevolg van chlamydiale en/of gonokokken infectie. Als N. gonorrhoeae wordt aangetroffen op Gram vlekken of cultuur van endocervicale of urethrale afscheiding, een behandeling die werkzaam is tegen zowel gonokokken- als chlamydiale infectie moet worden gebruikt. Wanneer alleen chlamydiale infectie wordt aangetoond of vermoed, moet de behandeling bestaan uit een van de volgende behandelingen. De klinische bevindingen voor de meeste patiënten met een lagere gevoeligheid voor het abdomen, adnexale gevoeligheid, adnexale gevoeligheid voor de gevoeligheid van de huid, die doorgaans geel of groen is wanneer ze worden bekeken op een doekje met witte katoenen punt (positief doekje); 2 10 p olym h o ucle a r le u k o c y te s per microscopische olie-dompelveld (X 1000) in een Gramkleurige uitstrijkje van en docervische afscheidingen; en 3 c en rv ic itis, bepaald door cervicale friability (bloeden bij het nemen van de eerste doekjecultuur) en/of door erytheem of oedeem in een zone van cervicale ectopie. Veel gevallen van PID worden veroorzaakt door meerdere organismen, waaronder C. trachomatis, N. g. anaërobe bacoides en gram-positieve cocci, en facultatieve gram-negatieve stangen (zoals Actinom yces israelii en Mycoplasma hoorn inis). Als N. gonorrhoeae wordt aangetroffen, dient de behandeling te geschieden met een behandeling die doeltreffend is tegen ongecompliceerde gonokokken- en chlamydiale besmettingen. Deze middelen kunnen in de regel niet worden gedifferentieerd bij individuele patiënten. Daarom moeten behandelingsprogramma's worden gebruikt die actief zijn tegen het breedste bereik van de pathogenen. CDC heeft al uitgebreide richtlijnen gepubliceerd met betrekking tot criteria voor ziekenhuisopname, beweegredenen voor de selectie van antibiotica en algemene behandelingsprogramma's voor de belangrijkste pathogenen geassocieerd met PID (39): Hieronder staan voorbeelden van specifieke combinaties van behandelingen voor een optimale dekking voor C. trachomatis en voor een adequate dekking voor de andere gebruikelijke causative middelen. Cefoxitine: 2.0 g, IV, 4 maal per dag. Blijft gedurende ten minste 4 dagen en ten minste 48 uur (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a (a) n (a (a) n (a (a) n (a (a) n (a) n (a) n (a (a) n (a (a) n (a) n (a) n (a (a) n (a (a) n (a) n (a (a) n (a) n (a) n (a) n (a (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a (a) n (a) n) n (a) n (a) n (a (a (a) n (a (a (a) n) n (a) n) n (a (a (a (a (a) n (a) n (a) n (a) n) n) n) n) n (a (a (a (a (a (a (a) n) n) n (a) n (a) n) n) n) n) n) n) n) n) n) n) n (a (a) n) n) n) n) n (a) n (a) n (a) n (a) n (a (a Alle personen die sekspartners zijn van patiënten met PID (binnen de 30 dagen voorafgaand aan het begin van hun symptomen of positieve klinische evaluatie) moeten worden onderzocht op STD en onmiddellijk worden behandeld met een behandeling die werkt tegen ongecompliceerde gonokokken- en chlamydiale infectie. Een CDC-update van deze richtlijnen is in de pers. # 68S # MMWR A u g u st 23, 1985 # Follow-Up Alle patiënten die worden behandeld als poliklinische patiënten moeten binnen 4 8 - 7 2 uur opnieuw worden beoordeeld. De patiënten die niet positief reageren, moeten worden opgenomen in het ziekenhuis. De acute epididymo-orchitis acute epididymo-orchitis heeft twee vormen: 1) een seksueel overdraagbare vorm die gewoonlijk geassocieerd wordt met urethritis en gewoonlijk veroorzaakt wordt door C. trachomatis en/of N. gonorhoeae en 2) een niet-seksueel overdraagbare vorm die geassocieerd wordt met infecties van de urinewegen veroorzaakt door Enterobacteriaceae of andere niet-seksueel overgedragen uropathogenen. Urine dient onderzocht te worden met Gramvlek en -cultuur om bacterurie bij alle patiënten, waaronder die met urethritis, uit te sluiten. Een belangrijk onderdeel van de differentiële diagnose is testiculaire torsie, een operatieve noodsituatie. Seksueel overdraagbare epididymo-orchitis treft meestal jonge volwassenen en is geassocieerd met de aanwezigheid van klinische of subklinische urethritis, de afwezigheid van onderliggende geniturinepatholo gy, en de afwezigheid van gramnegatieve staven op de Gramvlek. Amoxicilline: 3.0 g, via de mond, OR ampicilline: 3,5 g, via de mond, OR waterig procaine penicilline G: 4,8 miljoen eenheden, IM op 2 plaatsen (iedereen samen met probenicid. 1,0 g, via de mond), OR spectinomycine: 2.0 g, IM, OR cef functionon: 250 mg, IM, FOLLOWED B Y Tetracycline HCI: 500 mg, via de mond, 4 keer per dag gedurende 10 dagen. Sekspartners van patiënten met seksueel overdraagbare acute epididymo-orchitis (gediagnostiseerd binnen 30 dagen na blootstelling) dienen onderzocht te worden op STD en onmiddellijk behandeld te worden met een behandeling die doeltreffend is tegen ongecompliceerde gonokokken- en chlamydiale infectie. # MMWR # 69S # Fo llow -U p Het niet binnen 3 dagen verbeteren vereist een herevaluatie van de diagnose/therapie en overweging voor ziekenhuisopname........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ De behandeling van de patiënt moet in ieder geval worden begeleid door: 1 instructies voor het nemen van geneesmiddelen, inclusief de dosering, het tijdstip en de duur van het behandelingsproces. De patiënten moeten duidelijk begrijpen dat zij de behandeling volgens schema moeten voortzetten, ondanks de vermindering van de symptomen. 2. advies over de follow-up van de bijwerkingen of andere problemen met de geneesmiddelenbehandeling, voortzetting of verergering van de symptomen, en test van de behandeling, indien geïndiceerd. Suggestie om de seksuele activiteit te staken totdat de behandeling door zowel de patiënt als de partner is voltooid. Als dit niet mogelijk is, moeten patiënten worden aangemoedigd condooms te gebruiken totdat de behandeling is voltooid. Suggestie om de seksuele activiteit onmiddellijk te staken als dezelfde of andere STD-symptomen terugkeren, en om terug te keren naar de arts/kliniek met de vaste sekspartner. 5. Suggestie om regelmatig barrièremethoden te gebruiken, met name condomen, om chlamydial infectie en andere SOD' s te voorkomen. De sekspartners van patiënten met een chlamydial infectie moeten voor medische zorg worden doorverwezen door middel van de inspanningen van individuele patiënten, of door middel van een ziekteinterventie specialist (DIS) Al hoewel het laatste proces tijdrovend is, kan het zeer effectief zijn. Echter, het lokaliseren en doorverwijzen van sekspartners via een DIS is duidelijk niet haalbaar voor alle patiënten met chlamydial in fection en de C/?/aA7yc//3 geassocieerde syndromen besproken. Eerste prioriteit voor interviewing/counseling inspanningen door een DIS moet worden gegeven aan patiënten met bewezen chlamydial infectie. De contractmethode voor verwijzing naar sekspartners dient te worden gebruikt, waarbij de patiënt waar mogelijk de verwijzingsverantwoordelijkheid op zich moet nemen. De verwijzing van sekspartners door de patiënt is een meer praktische benadering op het gebied van menselijke hulpbronnen, maar de effectiviteit van deze werkwijze is niet geëvalueerd bij de Chlamydia-patiënten. De patiënten met een chlamydiale infectie moeten worden aangemoedigd om in de 30 dagen voorafgaand aan het begin van de symptomen of de klinische evaluatie alle personen met wie ze seksuele contacten hadden, door te verwijzen (ongeveer 94% van de sekspartners is binnen 30 dagen blootgesteld aan NGU pa tis.) # Preventie Van alle mogelijke Chlamydia-bestrijdingsbenaderingen is de eerste infectie met succes nog steeds het meest effectief. Onderwijs van de bevolking en van gezondheidswerkers is essentieel voor preventie op alle drie niveaus (primair, secundair, tertiair), vooral bij het ontbreken van een doeltreffend vaccin. # Professional Training/Education Providers of health carriers kunnen een leidende rol spelen bij het verminderen van de incidentie van C. trachomatis infectie en de complicaties daarvan. 2. na aanbevolen richtlijnen voor de behandeling van SOA-patiënten. 3. onmiddellijk en volledig rapporteren. 4. patiënten raadplegen om alle sekspartners te raadplegen voor medische evaluatie, om alle geneesmiddelen te nemen zoals voorgeschreven, en om hun gedrag zodanig aan te passen dat het risico op toekomstige besmettingen wordt verminderd. 2. Organisaties voor gezondheidsdeskundigen, academische centra, hogescholen en samenlevingen moeten worden aangemoedigd om formeel steun te verlenen aan de chlamydial prevention and control activity activity door (a) passende vervolgopleidingen voor medisch/beroepsonderwijs over chlamydial infectures op nationale/regionale/lokale bijeenkomsten en (b) het stimuleren van gezondheids-professionele tijdschriften, vooral officiële organisatorische p u blications-to public chlamydial policy guidelines and clinical reviews and research papers on Chlamydia and as sociated infections. Er is echter geen sprake van dat zaaddragende methoden van anticonceptie (condooms en diafragma's) worden gebruikt om te zorgen voor een zekere mate van bescherming tegen besmetting met Chamydia. 2. De rol van barrièremethoden van anticonceptie voor persoonlijke profylaxe om chlamydiale infectie en andere STD te voorkomen. Een fundamenteel vereiste voor de beheersing en preventie van chlamydiale infectie is een nationaal sur-securancesysteem, omdat het kwantitatieve schattingen van de incidentie en de prevalentie bevat, een basis voor het bepalen van de seculare trends, en een instrument voor het evalueren van de controle-inspanningen. De huidige diagnosemethoden maken het nu mogelijk een multitiered multifocaal systeem voor de bewaking van ziekten op te zetten, de niveaus zijn lokaal, nationaal en nationaal. Een nationaal bewakingssysteem vereist dat de wetgeving en/of regelgeving van de lidstaten de noodzakelijke ondersteuning bieden voor preventieactiviteiten. De rapportagewetgeving bevordert en legitimeert de betrokkenheid van de volksgezondheidsinstanties bij adequate individuele patiëntenzorg, met inbegrip van verwijzing van sekspartners, en kan andere activiteiten, zoals screening en onderwijs, vergemakkelijken. In dit document worden weliswaar de tekortkomingen in de huidige diagnosemethoden erkend, maar met name het behandelen van patiënten, waaronder de verwijzing naar sekspartners, wordt aanbevolen voor geselecteerde klinische diagnoses (die niet afhankelijk zijn van de resultaten van een laboratoriumtest voor besmetting met C h la m y dia), waarbij ook melding moet worden gemaakt van geselecteerde klinische gediagnosticeerde omstandigheden in combinatie met C h la m y dia- infectie naast de laboratoriumdiagnose van C h la m y dia- infectie. In afwachting van de ontwikkeling van de landelijke laboratoriumcapaciteit voor identificatie van C h la m y dia, moeten de voorwaarden worden gekozen die het best dienen als indices voor besmetting met C la m y dia. Hoewel een nationaal bewakingssysteem gebaseerd dient te zijn op gevallenrapportage, moeten aanvullende ap proaches, met klassieke statistische methoden, gebruikt worden, althans op nationaal niveau, om te voorzien in omvang en trendschattingen die minder gevoelig zijn voor de vooroordelen die inherent zijn aan schattingen op basis van gevalsverslagen. Er bestaan geen absolute criteria voor de definitie van de klinische symptomen van NGU en PID/AS, maar een constellatie van tekenen en symptomen kan suggestief zijn. Voor NGU zijn er onder andere een patiënt met dysurie, witte cellen op Gramvlek van urethrale uitstrijkjes, en/of franke urethrale lozing, in aanwezigheid van negatieve tests op gonorroe. PID/AS is meer protean in zijn manifestaties, en de diagnose berust uiteindelijk op de beoordeling van de aanwezige gynaecologie.
7,997
5,996
1be8b645ef1a848509fb10e4d2f445706019e46c
cdc
Ondanks de geringe kosten en de effectieve antibioticabehandeling, blijft Tickborne rickettsial diseases (TBRD) ernstige ziekten en sterfgevallen veroorzaken bij gezonde volwassenen en kinderen, ondanks de geringe beschikbaarheid van effectieve antibioticatherapie. De grootste uitdaging voor de therapeuten is het moeilijke diagnostische dilemma dat deze infecties al vroeg in hun klinische cursus hebben veroorzaakt, wanneer antibioticatherapie het meest effectief is. De eerste tekenen en symptomen van deze ziekten zijn beruchte niet-specifieke of imitische benigne virusziekten, waardoor de diagnose moeilijk is. In oktober 2004 ontwikkelde CDC's Viral and Rickettsial Zoonoses Branch, in overleg met 11 klinische en academische specialisten van Rocky Mountain spotted fever, human granulatotrope anaplasmose, en human monocytrope errlichiose, richtlijnen om de behoefte aan een geconsolideerde bron voor de diagnose en het beheer van TBRD aan te pakken. De voorbereidingen waren gericht op de praktische aspecten van de epidemiologie, de klinische evaluatie, de behandeling en de laboratoriumdiagnose van TBRD. De meeste patiënten met TBRD worden binnen 2-4 dagen na het begin van de ziekte (47 dagen) onderzocht door huisartsen, kinderartsen, verpleegkundigen, verpleegkundigen, artsen of artsen. Zo krijgt ongeveer 60% tot 75% van de patiënten met deze TBRD een alternatieve MMWR. Geen Tickborne rickettsial diseases (TBRD) zijn klinische, maar epidemiologische en etiologisch verschillende ziekten. In de Verenigde Staten omvatten deze ziekten 1) Rocky Mountain spotted fever (RMSF), 2) human monocytropic (or monocytic) ehrlichiose (HME), 3) humane granulocytropic (or granulocytic) anaplasmose (HGA, voorheen bekend als humane granulocytropic ehrlichiose of HGE) (1), 4) Ehrlichia ewingii infectie, en 5) andere opkomende TBRD. diagnose bij hun eerste bezoek aan de medische zorg (8,9). Bovendien zijn de eerdere patiënten op zoek naar zorg in het verloop van hun ziekte, hoe waarschijnlijker een alternatieve diagnose zal worden gemaakt. In oktober 2004 hebben 11 klinische en academische specialisten van RMSF, HGA en HME een geconsolideerde hulpbron nodig voor de diagnose en het beheer van TBRD, CDC's Viraal en Rickettsial Zoonoses Branch. Deze externe medewerkers werden door CDC-specialisten uitgenodigd om deel te nemen aan de behandeling van TBRD door artsen en onderzoekers, op basis van directe werkinteracties met betrekking tot case-consultatie en erkende expertise uit peer-reviewed publicaties. In december 2004 werd het kader van dit rapport ontwikkeld door CDC's Viraal en Rickettsial Zoonoses Branch, op basis van een samenvatting van de door peer-reviewed gepubliceerde rapporten over de epidemiologie en klinische aspecten van TBRD. Externe medewerkers hebben verdere aanbevelingen ontwikkeld voor de diagnose en behandeling van TBRD op basis van hun klinische onderzoek en ervaring. Alle werkgroepverwerkers hebben de definitieve inhoud van dit rapport herzien en goedgekeurd. Het belangrijkste doel van dit verslag is artsen en artsen te voorzien van praktische informatie om hen te helpen bij de diagnose en behandeling van patiënten met TBRD. Dit verslag biedt een kader voor het herkennen van suggestieve symptomen, rekening houdend met mogelijke alternatieve diagnoses, het uitlokken van relevante geschiedenissen, het aanvragen van passende diagnosetests, en het in gang zetten van onmiddellijke en effectieve behandeling. De informatie in deze leidraad is bedoeld om artsen te helpen bij het herkennen van gemeenschappelijke epidemiologische situaties en klinische manifestaties van TBRD; - het verkrijgen van passende historische en diagnostische tests voor TBRD; - het ontwikkelen van een differentiële diagnose die TBRD omvat en rangschikken; - het nemen van behandelingsbesluiten op basis van epidemiologische en klinische gegevens; - erkennen dat doxycycline de behandeling is van de keuze voor volwassenen en kinderen; - erkennen dat vroegtijdige en empirische antibioticatherapie ernstige morbiditeit of dood kan voorkomen; - het identificeren van de beschikbaarheid, beperkingen en het nut van bevestiging van laboratoriumtests; - het herkennen van mogelijke ernstige manifestaties van TBRD; en - het melden van verdachte en bevestigde gevallen aan passende gezondheidsautoriteiten om te helpen met controlemaatregelen en volksgezondheidsmaatregelen. In dit verslag wordt ook aandacht besteed aan de TBRD voor gezondheids- en gezondheidswerkers: klinische gevallen zijn opgenomen voor zelfevaluatie en voor het versterken van de informatie die in deze leidraad wordt gepresenteerd. Aanvullende informatie over TBRD in dit rapport is beschikbaar bij medische specialisten, diverse medische maatschappijen, CDC, en de staats- en lokale gezondheidsautoriteiten. RMSF, HME en HGA zijn tekenzonosen die worden veroorzaakt door Rickettsia rickettsii, Ehrlichia chaffeensis en Anaplasma fagocytohilum. Deze pathogenen worden in natuurlijke cyclussen gehouden waarbij in het wild levende zoogdieren en hardwerkende (ixodide) teken betrokken zijn. De epidemiologie van deze ziekten weerspiegelt de geografische verdeling en seizoengebonden activiteit van de vectoren en reservoirs en het menselijk gedrag dat personen in gevaar brengt voor tekenhechting en daaropvolgende besmetting. Er is melding gemaakt van geselecteerde epidemiologische en klinische kenmerken van TBRD (tabel 1). RMSF, HME en HGA worden elke maand van het jaar in de Verenigde Staten gemeld, hoewel 90% tot 93% van de gemelde gevallen voorkomt in april-september (6,(10(11)(12), samen met piekniveaus van tekenvoedselactiviteit bij mensen. In de Verenigde Staten wordt R. rickettsii door meerdere tekensoorten op de mens overgedragen. De soorten die R. rickettsii het vaakst uitzenden zijn de Amerikaanse hondentick (Dermacentor Varabilis; Figure 1) in de oostelijke, centrale en Stille kust van de Verenigde Staten en de Rocky Mountain houttick (Dermacentor andersoni; Figure 2) in het westen van de Verenigde Staten. In 2005 werd de bruine hondentick (Rhipicephalus sanguineus; Figure 3), een vector van RMSF in Mexico (17), betrokken als vector van deze ziekte in een beperkt geografisch gebied in Arizona (18). De cayenneteek (Amblyomma cajesnense; Figure; Figure4) is een gemeenschappelijke vector voor RMSF in Midden- en Zuid-Amerika en Zuid-Amerika, en strekt zich uit tot de Verenigde Staten in Texas (19). In de periode 1997-2002 werd de gemiddelde jaarlijkse incidentie van RMSF geschat op basis van passieve surveillance. Vijf staten: North Carolina, South Carolina, Tennessee, Oklahoma en Arkansas (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005). Er zijn echter gevallen gemeld uit elk van de aan elkaar grenzende 48 staten, behalve Vermont en Maine (10.11). De gemiddelde jaarlijkse incidentie van RMSF per 1 miljoen inwoners, gebaseerd op gevallen gemeld aan CDC in de periode 1997-2002, verschilt aanzienlijk per geografisch gebied (Figuur 5). De incidentie varieert aanzienlijk per geografische regio. RMSF is ook (17,19,20) Huishoudensclusters van ziekte en hyperendemische foci van geïnfecteerde teken zijn gemeld (321). De honden zijn gevoelig voor RMSF, en zouden vaak de ziekte kunnen ontwikkelen samen met andere leden van een endemisch gezin (22,23). Mannetjes lijken een hoger risico te lopen op besmetting met alle TBRD's, mogelijk vanwege een grotere recreatieve of beroepsmatige blootstelling aan tekenhabitats.Hoewel eerdere studies hebben aangetoond dat de hoogste gevallen van RMSF zich hebben voorgedaan bij kinderen van respectievelijk 70 en 60-69 jaar (14).De hogere frequentie van ziekterapportering bij volwassenen zou kunnen wijzen op een grotere gevoeligheid voor herkenbare ziekten in plaats van op hogere besmettingscijfers.Twee recente transversale studies in het zuidoosten en het zuiden van Midden-Amerikaanse Staten- hebben aangetoond dat tot 22% van de kinderen een serologisch bewijs heeft van eerdere blootstelling aan antigenen van zowel E. chaffeensis (15) als R. rickettsii (16), wat erop wijst dat rickettsiale en errlichiale besmetting vaker voorkomt dan voorheen. De enige stertik is een van de vaakst voorkomende teken in het zuidoosten van de Verenigde Staten, met verschillende uitbreidingen in de regio's van Zuid-Centraal en Nieuw-Engeland (Figuur 7). Gevallen van HME worden het vaakst gemeld aan CDC vanuit Missouri, Oklahoma, Tennessee, Arkansas en Maryland, hoewel de ziekte in het hele bereik van de eenzame stertik wordt aangetroffen. De gemiddelde jaarlijkse incidentie van HME was 0,7 gevallen per miljoen inwoners per miljoen inwoners, maar de incidentie varieerde per staat, gebaseerd op gevallen gemeld aan CDC van 2001 tot 2002 (Figuur 8). In een toekomstige studie onder koortspatiënten met een voorgeschiedenis van een recente tikbeet in centraal Noord-Carolina, was de incidentie van ehrlichiale infectie ongeveer twee keer hoger dan die van RMSF (24). (21,26). De blacklegged tick (Ixodes scapularis; Figure 9) is de vector van A. fagocytahilum in New England and North Central United States, terwijl de westelijk zwartbenige tick (Ixodes pacificus; Figure 10) de belangrijkste vector is in Noord-Californië. Heren, elanden en wilde knaagdieren worden geacht reservoirs te zijn. HGA wordt vaker gemeld dan HME, wat in 2001-2002 een gemiddelde jaarlijkse incidentie van 1,6 gevallen per miljoen oplevert. Staten die gedurende deze periode het hoogste aantal gevallen hebben gemeld, waren Rhode Island (36.5 gevallen per miljoen), Minnesota (12,3 gevallen per miljoen), Connecticut (8.1 gevallen per miljoen), New York (2.3 gevallen per miljoen) en Maryland (1.6 gevallen per miljoen) (Figuur 11). HGA is geïdentificeerd als een belangrijke oorzaak van onverklaarbare koorts tijdens het tikseizoen in Wisconsin (27). burgdorferi (de oorzaak van de ziekte van Lyme) en verschillende Babesia-soorten (stoffen van menselijke babesiose), de overvloed van gevallen van HGA komen voor in dezelfde staten waar melding wordt gemaakt van een hoge incidentie van de ziekte van Lyme en de babesiose bij mensen. Gelijktijdige besmetting met A. fagocytacilum en B. burgdorferi is gemeld (28), en het onderscheiden van een dergelijke gemengde infectie is van vitaal belang omdat het de antibioticakeuze kan beïnvloeden. E. chaffeensis wordt overgedragen op de mens door de eenzame stertik, A. americanum (Figuur 6) en eventueel andere teken. De witte staart hert is een grote massa van alle stadia van eenzame stertik en is een belangrijk natuurlijk reservoir voor E. chaffeensis. Natuurlijke besmettingen van coyoten, honden en geiten # FIGuur 2. Een volwassen vrouwelijke Dermacentor andersoni (Rocky Mountain houttick) # HGA # Ehrlichia ewingii Besmetting Amblyomma americanum is ook de belangrijkste vector van het ehrlichiale pathogeen, E. ewingii. (29,30). E. ewingii besmettingen bij honden of teken zijn ook beschreven in deze staten en in Arkansas, Florida, Georgia, Mississippi, North Carolina en Virginia. R. rickettsii, E. chaffeensis, E. ewingii, en A. fagocytanhilum hebben specifieke en afzonderlijke celtropismen. R. rickettsii infecteren endotheliale cellen en infecteren zelden de onderliggende gladde spiercellen, waar rickettsiae zich vrij vermenigvuldigt in het cytoplasma. De rickettsiae kan leiden tot levensbedreigende complicaties, wat leidt tot een maculopapulaire of petechiale huiduitslag bij de meeste patiënten. Vasculitis in organen (b.v. de hersenen of longen) kan leiden tot levensbedreigende complicaties. R. rickettsii bevlekt zich niet bij de meeste routinematige histopathologische vlekken en wordt niet door bloedsmeer vastgesteld. Het meest voorkomt monocyten, terwijl A. fagocytophilum en E. ewingii een predictie vertonen voor granulocyten. Morulae kan worden bevlekt met conventionele Wright- of Giemsa-vlekken en soms worden waargenomen in leukocyten in uitstrijkjes van perifeer bloed, buffy coat preparations, of hersenvocht. In dit verband kan een routinematige bloedvlek een vermoeden geven voor vroegtijdige diagnose; de visualisatie van morulae vereist echter nog steeds bevestigende tests op Ehrlichia of Anaplasma met serologie, polymeraseketenreactie (PCR) of immunostainingmethoden (33). De demonstratie van morulae is ook niet gevoelig, en een geval van ehrlichiose of anaplasmose kan worden gemist indien de diagnose uitsluitend berust op opsporing van morula's op bloedspreuken. Het volgende is een samenvatting van de Salient epidemiologic kenmerken van TBRD: - Occurrence is seizoensgebonden, met het merendeel van de ziektes beginnen tijdens warmere lente en zomermaanden, maar de gevallen kunnen zich het hele jaar door ontwikkelen. - RMSF is gemeld in alle aangrenzende 48 staten, behalve Vermont en Maine. - RMSF en HME worden het vaakst gemeld in het zuidoosten en het zuiden van Midden-Amerika. - HGA wordt het vaakst gemeld in New England, de noordelijke centrale staten en in concentratiegebieden langs de westkust. R. rickettsii infecteren de endotheliale cellen, wat vasculitis veroorzaakt, wat leidt tot huiduitslag en levensbedreigende schade aan de hersenen, longen en andere visceers. - R. rickettsii is niet zichtbaar in bloedvlekken, en deze bacteriën en vlek niet met de meeste conventionele vlekken. - Ehrlichia en Anaplasma-soorten infecteren respectievelijk monocyten of granulocyten, en morulae kunnen soms worden waargenomen op perifere bloedvlekken door middel van routinematige vlekken. Een gedetailleerde medische geschiedenis zou kunnen wijzen op activiteiten die wijzen op mogelijke blootstelling aan teken. De activiteiten in de buitenlucht tijdens april-september, met name in gebieden met veel ongesneden gras, onkruid en een lage borstel kunnen leiden tot verhoogde risico's voor tekenbeten (35). Deze activiteiten omvatten recreatieve activiteiten (b.v. kamperen, wandelen, vissen, jagen, tuinieren en wandelende honden) en beroepsactiviteiten waarbij mensen betrokken zijn in schaduwrijke of grasrijke gebieden die door teken kunnen worden bewoond. Vegetatie die grenzen aan wegen, paden, werven of velden zijn ook potentiële gebieden die door teken kunnen worden bewoond. In endemische gebieden (waar de veroorzakers van TBRD te allen tijde aanwezig zijn), zelfs volwassenen of kinderen die in grasrijke gebieden in hun achtertuin spelen, lopen gevaar. Een specifieke voorgeschiedenis van een teekbeet binnen 14 dagen na het ontstaan van een ziekte wordt doorgaans slechts gemeld in 60% van de gevallen (10.11) en is gemeld in slechts 68% van de gevallen waarin sprake is van ehrlichiose. Daarom mag het ontbreken van een duidelijke tikhechting een arts er nooit van weerhouden rekening te houden met de diagnose van een TBRD. Tenslotte worden bepaalde patiënten niet specifiek blootgesteld aan teken, maar kunnen zij andere pruritische, erythemateuze of ulcered cutane laesies beschrijven die zij een muggenbeet, spinbeet, chiggerbeet of beet noemen, die kunnen worden onderscheiden van een werkelijke tikbeet. Een grondige klinische geschiedenis die recente blootstelling aan teken, specifieke recreatieve of beroepsmatige blootstelling aan getinte habitats, recente reizen naar gebieden waar TBRD endemische endemische, of soortgelijke ziekten kan veroorzaken bij familieleden, collega's, of honden, kan kritische informatie verschaffen die gebruikt kan worden om een vermoedenige diagnose van TBRD te stellen en de daaropvolgende therapeutische acties te begeleiden. Echter, de afwezigheid van bepaalde kenmerken sluit een diagnose van TBRD niet uit. Deze kenmerken omvatten 1) geschiedenis van tekenbeten of blootstelling, 2) recente reizen naar gebieden endemisch voor TBRD, en 3) soortgelijke ziekte bij familieleden, collega's of huisdieren. Klinieken in gebieden in de Verenigde Staten waar de incidentie van TBRD historisch gezien laag is, hebben doorgaans een nadeel bij het onderscheiden van deze ziekten tussen meerdere andere besmettelijke en niet-besmettelijke syndromen die ze lijken. Omdat TBRD typisch sporadisch is, vereist het identificeren van deze infecties een hoge klinische scherpstelling, vooral in een omgeving waar TBRD nog niet vaak is erkend. De klinieken moeten ook rekening houden met het feit dat TBRD zich overal ter wereld voordoet en dat er sprake kan zijn van epidemiologische, seizoengebonden en klinische kenmerken die verschillen van die welke in de Verenigde Staten worden waargenomen. Internationale reizen naar bestemmingen (bijvoorbeeld zuidelijk Middellandse-Zeegebied, Midden- en Zuid-Amerika, Afrika, Azië en het Midden-Oosten) kunnen leiden tot blootstelling aan tekenvectoren, vooral als de patiënt deelneemt aan landelijke of outdooractiviteiten. Bijvoorbeeld Afrikaanse tik-bite koorts (ATBF), een steeds vaker gemelde reisgebonden rickettsiose veroorzaakt door R. africae, heeft een geschatte incidentie van 4% - 5,3% onder internationale reizigers naar sub-Sahara Afrika en is geïdentificeerd in clusters van besmettingen onder groepsreizigers (b.v. game jagers, safari toeristen, en humanitaire werknemers); 37). myalgie, die typisch symptomen zijn voor andere TBRD's. Een onderscheidend klinische kenmerk van beide reisziekten is de ontwikkeling van een of meerdere eschars (een donkere, schurftachtige plaque met een oppervlakkige ulcus met omliggende erytheem of schaling) op de plaats waar de teken bevestigd zijn, die wordt waargenomen in combinatie met of kort na het ontstaan van koorts bij 30%-50% van de patiënten (36,39). R. parkeri werd bijvoorbeeld in 2002 geïdentificeerd als een nieuwe oorzaak van gevlekte koorts rickettsiose bij een patiënt in de Zuid-Oostkust van de Verenigde Staten (40). Deze stof is aanwezig in A. maculatum (de Golfkusttik; figuur 13), die in het zuidoosten van de Verenigde Staten wordt aangetroffen. Een klinische presentatie, vergelijkbaar met ATBF en MSV (d.w.z. koorts, hoofdpijn, eschars, en regionale lymfadenopathie), werd waargenomen bij een patiënt zonder substantiële reisgeschiedenis (Figuur 14). De diagnose van gevlekte koorts rickettsiose werd bevestigd door middel van een rickettsiale cultuur van een eschar huidbiopsie en serologisch en moleculaire methoden (40). Andere gevlekte koortsgroep rickettsiae kan ook leiden tot lichte koortsziekte bij bepaalde personen blootgesteld aan teken in sterk ende gebieden (41). Ehrlichiae bij personen en bij honden zou kunnen wijzen op exposure aan andere rickettsiale middelen van uiteenlopende aard (15,16,24). Kennis van de epidemiologie van deze ziekten, met inbegrip van regio's in het land met een hoge incidentie (aantal gevallen per miljoen personen per jaar) van TBRD (bijvoorbeeld in het zuiden van de Atlantische Oceaan, noord-centraal, en in het zuiden van Midden-Engeland), is belangrijk. Een geschiedenis van recente reizen vanuit een endemisch gebied van TBRD (bijvoorbeeld binnen de twee weken voorafgaande aan de ziekte), vooral als de patiënt had deelgenomen aan een buitenactiviteit, zou een vermoeden van tekenziekte kunnen ondersteunen. Artsen zouden ook de mogelijkheid moeten overwegen dat veranderingen in tekenvectorbereik de distributie van TBRD kunnen beïnvloeden. Bovendien, in 2004, een totaal van 13 gevallen van RMSF in het oosten van Arizona, een staat waarin de ziekte eerder zelden werd gediagnosticeerd (18). Klinieken zouden geneigd kunnen zijn een diagnose te stellen van een overdraagbare virusinfectie wanneer meer dan één familielid door een ziekte wordt getroffen. Temporally en geografisch verwante clusters die voorkomen onder familieleden, collega's of personen die een bepaalde gemeenschappelijke ruimte bezochten, zijn waargenomen. Deze clusters omvatten familieclusters van RMSF (3), clusters van ehrlichiose onder inwoners van een golfgemeenschap (26) en soldaten op veldmanoeuvres (21). De eerste tekenen en symptomen van HME, HGA, RMSF en E. ewingii- infectie kunnen lijken op niet-specifieke bevindingen van andere besmettelijke en niet-besmettelijke ziekten. De meeste patiënten met TBRD bezoeken een arts tijdens de eerste 2-4 dagen van de ziekte, na een incubatieperiode van ongeveer 5 tot 10 dagen na een tekenbeet (5). De patiënten met HGA zouden later (4 tot 8 dagen na het begin van de koorts) een medische behandeling kunnen krijgen (7). Bij de eerste klinische presentatie van de drie ziekten is sprake van aanzienlijke overlapping. De eerste symptomen omvatten vaak een plotseling optreden van koorts, koude kou en hoofdpijn, vaak geassocieerd met malaise en myalgie. Bij volwassenen kan fotofobie worden waargenomen. De hoofdpijn wordt bijna altijd gemeld door volwassenen die medische zorg zoeken en ernstig kunnen zijn. Buikpijn kan ernstig genoeg zijn om appendicitis of andere oorzaken van acute abdominale pijn na te bootsen (42). Bepaalde bevindingen in medische schoolboeken worden minder vaak waargenomen door artsen en omvatten bilaterale periorbitale oedeem, oedeem van de rug van de handen en voeten, pijn en gevoeligheid van het kalf. Omdat de tekenen en symptomen die mensen hebben bij het eerste onderzoek naar de medische zorg niet specifiek zijn, moeten artsen vaak aanwijzingen uit de klinische en epidemiologische geschiedenis opnemen en rekening houden met andere kenmerken (bijvoorbeeld de aanwezigheid van huiduitslag of afwijkingen van routinematige laboratoriumtests). Voor volwassenen en kinderen met RMSF komt huiduitslag vaak eerder voor bij kinderen dan bij volwassenen (43) en wordt uiteindelijk waargenomen bij ongeveer 90% van de kinderen. De exantheem begint meestal als klein, blancherend, roze macules op de enkels, polsen of onderarmen die tot maculopapulen evolueren (Figuur 15). In de helft van de gevallen kan de huiduitslag zich ontwikkelen tot petechiae in de komende dagen van ziekte. De klassieke centripetale verspreiding van huiduitslag wordt meestal niet opgemerkt door de patiënt en kan moeilijk zijn om uit de klinische geschiedenis te halen. De uitslag kan zich uitbreiden tot het gehele lichaam, met inbegrip van de handpalmen en zolen, maar de aanwezigheid ervan op het gezicht is meestal beperkt. Vaak zijn patiënten met petechiale huiduitslag ernstig ziek en hoewel koorts en orgaandisfunctie bij behandeling snel kunnen verdwijnen, kan een volledig herstel langer duren, waarbij de progressie van de uitslag van RMSF een aantal kritische uitzonderingen en overwegingen omvat. Een gedetailleerde geschiedenis van recente recreatieve of beroepsactiviteiten kan wijzen op een potentiële blootstelling aan teken. - blootstelling kan voorkomen in de achtertuin of buurt van de patiënt. - Betrouwbaarheid met de TBRD-epidemiologie zal nuttig zijn wanneer patiënten worden ondervraagd over recente reizen naar endemische gebieden (binnenlandse en internationale gebieden; 38,39). - Clustering van bepaalde TBRD is goed erkend en is gemeld onder familieleden, medewerkers en andere gedefinieerde groepen. (Clinical Assessment, tekenen en symptomen - A huiduitslag op de handpalmen en zolen is niet pathognomonisch en kan voorkomen bij ziekten veroorzaakt door overgevoeligheidreacties op het lichaam, infective endocarditis, en een diverse groep van andere middelen, waaronder Treponema pallidum, Neisseria meningitidis, Streptobacillus moniliformis, E. chaffeensis, en bepaalde enterovirussen. - De huiduitslag kan ontstaan bij een bepaalde regio van het lichaam. Bij ongeveer een derde van alle patiënten met HME (hoewel huiduitslag bij maximaal 66% van de kinderen wordt beschreven) en bij patiënten met een HGA- of E. ewingii-infectie (45,46) komt zelden voor. Bij kinderen met HME- en huiduitslag kan het moeilijk zijn om de aandoening van RMSF te onderscheiden. Rash-patronen die af en toe geassocieerd worden met HME verschillen van een petechiale of maculopapulair karakter (Figuur 17; 47) tot een diffuus erytheem (48) en komen meestal later in het ziekteverloop voor (mediaan: 5 dagen na het begin van de ziekte); De differentiële diagnose van koortsige patiënten met uitslag is breed. Het begin van TBRD is vaak snel, en de meerderheid van de patiënten heeft hoge koorts, trillende rillingen, ernstige hoofdpijn en algemene myalgieën, in tegenstelling tot andere door teken overgedragen ziekten (de ziekte van Lyme). Tickborne viruskoorts (bijvoorbeeld Colorado tekenkoorts) veroorzaakt zelden huiduitslag, maar moet worden opgenomen in de differentiële diagnoses van TBRD, vooral wanneer leukopenie en trombocytopenie aanwezig zijn bij een patiënt die onlangs naar het westen van de Verenigde Staten heeft gereisd. Clinically, TBRD kan in hoofdzaak worden onderscheiden van de meeste virusziekten, met name die van kinderen. De dermatologische classificatie van de uitslag, de verdeling, het progressie- en timingpatroon ten opzichte van het ontstaan van koorts, en andere systemische symptomen die de cynotoxiciteit helpen uit te sluiten. B19, enterovir infectie (b.v. coxsackievirus en echovirus), Epstein-Barr virus infectie, verspreide gonokokken infectie, Mycoplasma pneumonie infectie, leptospirose, secundaire syfilis, Kawasaki ziekte, trombotische trombocytopenische purpura (TTP), geneesmiddelenreacties, en immuuncomplex-gemedieerde ziekte (51). Een petechiale huiduitslag kan optreden in combinatie met meningokokken infectie, enterovir infectie, immuun trombocytopenische purpura, en na groep A streptokokken faryngitis. R. rickettsii infectie kan voorkomen voor het veroorzaken van een uitslag op de zolen en palmen, hoewel deze verdeling meestal laat optreedt in RMSF en in slechts de helft van de gevallen, terwijl in het merendeel van de andere bacteriële of virusinfecties huiduitslag niet is waargenomen. Er is melding gemaakt van meningococcemie dan bij RMSF. Een aantal besmettelijke oorzaken en kenmerken van maculopapulaire en petechiale huiduitslagen zijn gemeld (tabel 2). Andere exanthematische ziekten die af en toe verward kunnen worden met TBRD zijn het syndroom van de toxiciteitsshock, erythema multiforme en het syndroom van Stevens-Johnson. Differentiaaldiagnose van febriele patiënten met uitslag Het totaal aantal witte bloedlichaampjes (CBC) is normaal bij patiënten met RMSF, maar over het algemeen is er sprake van verhoogde aantallen onvolgroeide banden. Trombocytopenie, lichte verhogingen van levertransaminasen en hyponatriëmie kunnen worden waargenomen met RMSF (35), terwijl leukopenie (tot 53% van de patiënten), trombocytopenie (tot 94% van de patiënten) en bescheiden verhogingen van levertransaminasen in het bijzonder wijzen op HME en HGA (52,53). Er is een omgekeerde relatie gemeld tussen de gemiddelde WBC en het aantal bloedplaatjes en de waarschijnlijkheid dat HGA de oorzaak is van niet-specifieke koorts (53). Bij de beoordeling van CSF bij patiënten met RMSF of HME wordt doorgaans een pleocyte (meestal < 100 cellen/microliter) waargenomen (met een polymorphonucleair of lymfocytisch predominant), terwijl de CSV geëvalueerd bij E. ewingii- infectie gekenmerkt wordt door een neutrofiele pleocytose (29). Een Gram-vlek die wijst op gramnegatieve diplokokken, zeer lage glucose (d.w.z. <20-30 mg/dl) of neutrofiele pleocytose is meer suggestief voor meningokokkenmeningitis. Clinici moeten de betrokkenheid van TBRD-patiënten onderscheiden van andere infecties (b.v. N. meningitidis); in de meerderheid van de patiënten is echter een betrouwbaar onderscheid tussen RMSF, HME en meningokokken infectie op basis van laboratoriumtests moeilijk (tenzij een pathogeen wordt gekweekt). Daarom is empirische behandeling voor zowel TBRD als meningokokken noodzakelijk voor zieke patiënten met koorts en uitslag en voor patiënten waarbij geen van beide ziekten kan worden uitgesloten. Een evaluatie van de klinische symptomen en de laboratoriumdiagnosetests en een grondige klinische voorgeschiedenis zullen de artsen helpen bij het ontwikkelen van een differentiële diagnose en behandelingsplan. Minstens 50% van de patiënten met TBRD moet mogelijk in het ziekenhuis worden opgenomen. De patiënten met tekenen van orgaandisfunctie en ernstige trombocytopenie, veranderingen in de geestelijke toestand en de noodzaak tot ondersteunende therapie moeten in het ziekenhuis worden opgenomen. Essentiële overwegingen zijn onder andere sociale factoren, de waarschijnlijkheid dat de patiënt mondelinge geneesmiddelen kan en zal nemen, en bestaande comorbiditeiten. Bijvoorbeeld, een patiënt die goed lijkt te zijn, een acute koortsziekte heeft en een niet-openbaar voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek heeft, en waarvan de laboratoriumindices binnen normale grenzen liggen, kan een "wacht- en wacht" benadering rechtvaardigen voor een periode van 24 uur met hernieuwde behandeling als de patiënt niet in staat is om te verbeteren. Indien laboratoriumtests van een patiënt met TBRD in overeenstemming zijn met een voorgeschiedenis met TBRD, of trombocytopenie, of metabole afwijkingen, dan wel overwegen bloedculturen te verkrijgen voor andere mogelijke pathogenen en specifieke laboratoriumtests, en het starten van een therapeutische behandeling met anticonceptie. Wanneer andere diagnoses in overweging worden genomen, kan een empirebehandeling voor deze aandoeningen in het therapeutisch plan worden opgenomen, bijvoorbeeld voor de behandeling van een patiënt waarbij de meningokokkenziekte niet kan worden uitgesloten, moet bij deze patiënten behalve de mondelinge behandeling met doxycycline ook rekening worden gehouden met de activiteit tegen mogelijke meningokokken infectie, in afwachting van de resultaten van de cultuur. Bij patiënten moet de intramurale waarneming en evaluatie van de bloedculturen na 24 uur incubatie worden overwogen. Een kritische stap is ervoor te zorgen dat artsen in nauw contact blijven met patiënten die worden behandeld in de poliklinisch omgeving om te zorgen dat zij op de gewenste wijze op de therapie reageren. De behandeling met antibiotica dient onmiddellijk te worden gestart wanneer een arts vermoedt dat de diagnose RMSF, HME, HGA of E. ewingii- infectie kan zijn gebaseerd op klinische, laboratorium- of epidemiologische bevindingen. Vertraging in de behandeling kan leiden tot ernstige ziekte en fatale afloop voor TBRD's (2(3)(4). Omdat elk van de middelen die TBRD veroorzaken gevoelig is voor tetracycline-klasse antibiotica, worden deze geneesmiddelen, met name doxycycline, beschouwd als de therapie naar keuze in vrijwel alle klinische situaties. Koorts verdwijnt doorgaans binnen 24-48 uur na behandeling wanneer de patiënt tijdens de eerste 4-5 dagen van de ziekte doxycycline of een andere tetracycline ontvangt. Als een patiënt niet reageert op een vroegtijdige behandeling met een tetracycline-antibioticum (d.w.z. binnen 48 uur) kan deze reactie een indicatie zijn dat de aandoening van deze patiënten niet is. De aanbevolen dosis is 100 mg per dosis, tweemaal per dag (oraal of intraveneus) voor volwassenen of 2,2 mg per kg lichaamsgewicht per dosis, tweemaal per dag (oraal of intraveneus) voor kinderen met een gewicht van minder dan 100 lb. (45.4 kg) Intraveneuze therapie is vaak geïndiceerd voor patiënten met een ziekenhuisbehandeling en mondelinge behandeling is aanvaardbaar voor patiënten die als vroeg in de ziekte worden beschouwd en die als poliklinische behandeling kunnen worden behandeld. Orale therapie kan ook worden gebruikt voor patiënten die niet moeten worden overgegeven of ondergedompeld. De optimale duur van de behandeling is niet vastgesteld, maar de huidige aanbevelingen voor de behandeling met RMSF en HME zijn bedoeld voor een behandeling van tenminste 3 dagen na de ziekte van Lyme en totdat er sprake is van klinische verbetering. Het gebruik van tetracyclinen voor de behandeling van kinderen met TBRD is niet langer omstreden (56)(57)(58). De bezorgdheid over de beitsing van de tandheelkunde na de behandeling met tetracycline is in de eerste plaats gebaseerd op studies die in de jaren zestig werden uitgevoerd met betrekking tot kinderen die meerdere kuren van het geneesmiddel voor terugkerende otitis media kregen (59,60). De neiging tot binding met calcium kan leiden tot verduistering van de tanden als het antibioticum wordt ingenomen tijdens de periode van de vorming van de tandenkroon. Recentere studies in 1971 en 1998 hebben echter aangetoond dat, hoewel meervoudige blootstelling aan tetracycline het risico op tandkleuring verhoogt, het gebruik van dit middel bij kinderen gedurende de eerste 6-7 levensjaren een verwaarloosbaar effect heeft op de kleur van de permanente snijtanden (56,57 jaar). Aangezien TBRD levensbedreigend kan zijn en beperkte therapeutische behandelingen met antibiotica van tetracyclineklasse geen substantieel risico op tandvlekken opleveren, heeft de American Academy of Pediatrics Committee on Infectional Diseases haar aanbevelingen in 1997 herzien en vastgesteld dat doxycycline het gewenste middel is voor de behandeling van vermeende of bevestigde RMSF- en ehrlichiale infecties bij kinderen van welke leeftijd dan ook (61,62). De behandeling en behandeling van patiënten met RMSF hebben doorgaans geen zichtbare of petechiale uitslag wanneer zij in eerste instantie medische verzorging zoeken tijdens de eerste 2-4 dagen van de ziekte. - Een bloedbeeld, een metabolisch panel en een onderzoek naar de perifere bloeduitstrijkjes zijn nuttig bij het ontwikkelen van zowel een differentiële diagnose als een behandelingsbenadering voor TBRD. - CSF-analyse kan neutrofiele of lymfatische pleocytose en verhoogde proteïne aan het licht brengen, maar kan een betrouwbaar onderscheid maken tussen TBRD en meningokokkenziekte, noodzakelijk voor empire-antibioticumtherapie voor beide aandoeningen, indien geïndiceerd. - Leucopenie, trombocytopenie, milde hyponatriëmie en licht verhoogde levertransaminasen zijn gebruikelijk en bijzonder nuttige klinische kenmerken van TBRD, hoewel het ontbreken van deze kenmerken een diagnose van TBRD niet uitsluit. Tetracyclines zijn over het algemeen gecontra-indiceerd voor gebruik bij zwangere vrouwen vanwege de risico's verbonden aan misvorming van tanden en botten in de foetus en hepatotoxiciteit en pancreatitis bij de moeder (66). Tetracycline is echter met succes gebruikt voor de behandeling van HME bij zwangere vrouwen (67) en het gebruik van tetracyclinen kan gerechtvaardigd zijn tijdens de zwangerschap in levensbedreigende situaties waarbij klinische verdenking van TBRD groot is. Terwijl chlooramfenicol doorgaans de voorkeur heeft voor behandeling met RMSF tijdens de zwangerschap, moet de behandeling worden toegepast bij behandeling met chlooramfenicol laat tijdens het derde trimester van de zwangerschap vanwege de risico's verbonden met het grijze babysyndroom (66). Clinici dienen echter voorzichtig te zijn om ervoor te zorgen dat RMSF kan worden uitgesloten omdat de klinische presentaties van RMSF en anaplasmose vergelijkbaar zijn en de relatieve effectiviteit vanrifampine en doxycycline op dit moment onbekend is. Chloramfenicol is een alternatief middel dat is gebruikt voor de behandeling van RMSF (50); dit middel is echter geassocieerd met verschillende bijwerkingen en kan een controle van de bloedindex vereisen. Chloramfenicol is niet meer beschikbaar in de mondelinge vorm in de Verenigde Staten. Epidemiologische studies waarin CDC-caserapportgegevens zijn gebruikt, suggereren bovendien dat patiënten met RMSF behandeld met Chloramfenicol een hoger risico lopen om te sterven dan mensen die een tetracycline (11,63) hebben gekregen. In-vitro-gegevens tonen ook aan dat chlooramfenicol misschien niet een effectief antibioticum is voor HME of HGA (64,65). Omdat sommige patiënten met TBRD aanvankelijk een alternatieve diagnose zouden kunnen krijgen, zouden zij empirisch behandeld kunnen worden met antibiotica die inactief zijn tegen rickettsiae, waaronder penicillinen, cefalosporinen, aminoglycosiden, erytromycine, of sulfonamiden. In sommige gevallen worden patiënten die behandeld worden met beta-lactam-antibiotica of sulfa-bevattende geneesmiddelen, per vergissing vermoed dat zij geneesmiddelenerupties krijgen wanneer zij later een uitslag manifesteren (66), waardoor verdere uitstel van een juiste diagnose en een passende behandeling mogelijk is, omdat de arts kan concluderen dat de voorgeschreven behandeling de tijd nodig heeft om te werken, een vertraging in het verkrijgen van aanvullende kritieke laboratorium- of klinische informatie kan ook een gevolg zijn. Bovendien zijn de antimicroblonen geassocieerd met een verhoogde ernst van TBRD, hoewel de ernst van de ziekte direct gerelateerd is aan het gebruik van sulfa- bevattende geneesmiddelen of de vertraagde behandeling van meer effectieve antibiotica. Bij patiënten voor wie beide aandoeningen zijn opgenomen in de aanvankelijke differentiële diagnoses, na het uitvoeren van bloedculturen en een lumbale punctie, is de empirische behandeling van beide ziekten aangewezen. Deze behandeling kan worden uitgevoerd door toevoeging van een adequate parenterale penicilline of cefalosporine die werkzaam is tegen N. meningitidis aan de behandeling met doxycycline. De preventieve behandeling tegen rickettsiale besmetting is niet geïndiceerd voor patiënten die onlangs een teekbeet hebben gehad en die niet ziek zijn. Een beperkt aantal teken in gebieden waar tekenziektes endemisch zijn, is besmet met pathogène rickettsiae. Ongeveer 1%-3% van de vectorteken is besmet met rickettsiae (71). Hoewel minder dan 1% van deze rickettsiae gewoonlijk is besmet met R. rickettsii (72,73). Ongeveer 5%-15% van de lone starteek is besmet met E. chaffeensis (47) en 10%-50% van I. scapularisteek is naar verluidt besmet met A. fagocytophilum (74,75) in endemische gebieden. De klinische voorgeschiedenis, de symptomen en de fysieke en laboratoriumresultaten moeten de benadering van de arts leiden tot het behandelen en behandelen van patiënten. De behandeling met Doxycycline is niet het aangewezen middel voor de behandeling van vermoede of bevestigde TBRD bij zowel volwassenen als kinderen. - Een beperkt aantal tetracycline-klasse antibiotica (bijvoorbeeld doxycycline) vormt geen substantiële bedreiging voor het bevlekken van de tanden bij kinderen. - Tetracyclines zijn doorgaans gecontra-indiceerd voor gebruik tijdens de zwangerschap, maar kunnen gerechtvaardigd zijn in levensbedreigende situaties waarin klinische verdenking van TBRD hoog is. - Vertraging in de behandeling kan leiden tot ernstige ziekten en fatale afloop van TBRD. - Bij de evaluatie van TBRD, wanneer een vroegtijdige infectie met meningokokken niet uitgesloten kan worden, waarbij een behandeling voor beide omstandigheden wordt gegeven door toevoeging van een antimicrobieel middel dat een werking heeft tegen N. Meningitidis. - Pro riskatief gebruik van antibotica na een tekenbeet is niet aanbevolen. Tot 20% van de onbehandelde gevallen en 5% van de behandelde gevallen heeft een fatale afloop, waardoor RMSF de vaakst dodelijke rickettsiale ziekte in de Verenigde Staten (5.10) is, maar de beoordeling van de passieve melding van RMSF-geassocieerde gevallen heeft uitgewezen dat slechts een derde van de fatale gevallen van RMSF tijdens de periode 1983-1998 (77) aan CDC werd gemeld. Daarom kan de feitelijke gevallen-fataliteit van RMSF dichter bij 5% tot 10% liggen. Hosting factoren geassocieerd met ernstige of fatale RMSF omvatten gevorderde leeftijd, mannelijke geslacht, zwarte ras, chronische alcoholmisbruik, en glucose-6-phase hydrogenase (G6PD) deficiëntie (50). Deze complicaties zijn het vaakst waargenomen bij personen die herstellen van ernstige, levensbedreigende ziekten, vaak na langdurige ziekenhuisopnames. Ook HME en HGA kunnen ernstige of fatale ziekten veroorzaken, zij het in een lager percentage dan voor RMSF. Minstens 50% van de patiënten met HGA en HME worden in het ziekenhuis opgenomen om andere potentieel levensbedreigende aandoeningen uit te sluiten en om de ziekte te behandelen (34,47). De klinische indicaties voor toelating kunnen zijn: immuungecompromitteerde toestand, pijnbestrijding (d.w.z. hoofdpijn en myalgie), geestelijke verwarring, hoest, infiltreren in radiografieën op de borst, abnormale bevindingen van het ruggenmerg, of specifieke acute orgaanfalen. Ongeveer 3% van de patiënten met HME en minder dan 1% van de patiënten met symptomen die ernstig genoeg zijn om medische aandacht te vragen, zullen sterven aan de infectie (25,34,47). De ernst van ehrlichiose kan deels gerelateerd zijn aan de immuunstatus van de patiënt. Hoewel het aantal gevallen met dodelijke afloop voor HGA (0,5% - 1,0%) lager is dan dat voor HME, kunnen er opmerkelijke complicaties optreden, waaronder ademhalingsproblemen, een toxisch-shock-achtig syndroom, rabdomyolyse, pancreatitis, acuut nierfalen en invasieve infecties veroorzaakt door opportunistische virus- of schimmelverwekkers, vooral bij patiënten met co-morbide ziekten of die actief worden geïmproviseerd (45). Een aanzienlijk aantal patiënten met TBRD heeft behoefte aan ziekenhuisopname (6,7,10). Ernstige verschijnselen van TBRD kunnen bestaan uit langdurige koorts, nierfalen, verspreide intravasculaire coagulopathie (DIC), hemofagocytische syndroom, meningo-encefalitis en acute ademhalingsproblemensyndroom. Een opmerkelijke uitzondering is dat HGA niet geassocieerd is met meningo-encefalitis. De behandeling van ernstig zieke patiënten met TBRD dient te bestaan uit een zorgvuldige evaluatie van de vocht- en elektrolytenhuishouding. Vasoppersoren en rigoureuze behandeling van vloeistoffen kan nodig zijn, vooral wanneer de ziekte gecompliceerd is door nierfalen of hypotensie. Verschillende laboratoriummethoden zijn beschikbaar om TBRD te diagnosticeren, maar ze verschillen in de tijd die nodig is om resultaten te verkrijgen en in het type informatie dat zij de therapeuten verstrekken. Daarom moeten de behandelingsbeslissingen gebaseerd zijn op epidemiologische en klinische aanwijzingen en mogen ze nooit worden uitgesteld in afwachting van de laboratoriumbevestiging van een diagnose. Op dezelfde manier zouden de testresultaten geïnterpreteerd moeten worden in de context van de ziekte van de patiënt en de epidemiologische situatie. Misbruik van gespecialiseerde tests voor patiënten met een lage kans op de ziekte en in gebieden met een lage prevalentie van de ziekte kan leiden tot verwarring. Een fundamenteel begrip van de symptomen en epidemiologie van de ziekte is van cruciaal belang bij het sturen van verzoeken om tests en interpretatie van de testresultaten voor errlichiose, anaplasmose en RMSF. Uit onderzoeken is gebleken dat antibioticatherapie de ontwikkeling van convalescente antistoffen in RMSF (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005) kan verminderen. Het beheer is essentieel om de beste resultaten te behalen. Het volgende is een samenvatting van de belangrijkste kenmerken van ernstige manifestaties: - TBRD kan levensbedreigend zijn. - Ernstige manifestaties van TBRD omvatten langdurige koorts, nierfalen, myocarditis, meningo-encefalitis, hypotensie, acute ademhalingsnoodsyndroom en multipele orgaanfaillissementen. Microscopisch onderzoek van bloedvlekken met eosinasure-typekleurstoffen (bijvoorbeeld Wright-Giemsa-vlek) kan bij patiënten met HME (1%-20%) en bij patiënten met HME (45,47) tijdens de eerste week van besmetting morulae in het cytoplasma van geïnfecteerde circulerende leukocyten (1%-20%) aan het licht brengen, maar bloedsmeeronderzoek is ongevoelig en dient uitgevoerd te worden door een ervaren microscopist. Bovendien mag een negatief bloedsmeeronderzoek de zorgverlener er niet van weerhouden een behandeling met doxycycline te beginnen indien de klinische presentatie en de routinematige laboratoriumresultaten de diagnose van ehrlichiose of anaplasmose ondersteunen. Het bloedsmeeronderzoek is niet nuttig voor de diagnose van RMSF. De gevoeligheid van de IFA-test is in belangrijke mate afhankelijk van het tijdstip waarop het monster wordt verzameld. vroeg in een TBRD zal een meerderheid van de serologische tests negatief zijn. De klinische ziekte gaat vrijwel altijd vooraf aan de laboratoriumdiagnose met welke methode dan ook. Naarmate de ziekte zich ontwikkelt tot 7 - 10 dagen, neemt de gevoeligheid van de IFA-serologie toe. De IFA wordt geschat op 94% - 100% gevoelig na 14 dagen, en die gevoeligheid wordt verhoogd als er monsters worden getest (80). De IFA wordt beschouwd als de goudstandaard van de serologische test voor rickettsiale ziekten, en andere serologische tests zijn niet ontwikkeld die de gevoeligheid en specificiteit van deze onderzoeken overtreffen. (33) Serologisch onderzoek voor RMSF, HME en HGA zijn gewoonlijk beschikbaar via meerdere commerciële en staatslaboratoria voor de volksgezondheid. Serologisch onderzoek wordt gewoonlijk uitgevoerd met behulp van de indirecte immunofluorescentie-antilichaamtest (IFA) -antilichamen in het bloed binden zich aan vaste antigenen op een glijbaan en worden ontdekt door een met fluoresceïne gelabeld conjugaat. Hoewel IFA het belangrijkste diagnostische hulpmiddel blijft voor de diagnose van ricketts- en ehrlichiale infecties, worden er geen gestandaardiseerde antigenen, conjugaats of overeenstemming bereikt over wat een positief resultaat oplevert onder de verschillende laboratoria die deze tests leveren. Individuele laboratoria moeten geraadpleegd worden over de streefwaarden voor de bepaling van de concentraties van deze stoffen. Cross-reactivity van antigenen resulteert in antilichaamsreacties die typisch groepsspecifieke, maar niet noodzakelijkerwijs soortspecifieke, na besmetting met deze pathogenen zijn. Bijvoorbeeld, serologische tests die anti-antilichaamreactief met R. rickettsii opsporen, zouden kunnen resulteren uit eerdere infecties met andere gevlekte koortsgroep rickettsiale soorten. Op dezelfde manier kunnen anti-antilichaamreacties reageren met E. chaffeensis of A. fagocytanhilum af en toe reageren met de andere ehrlichiale soorten, die het epidemiologisch onderscheid tussen ehrlichiale infecties (83) zouden kunnen belemmeren. De meeste patiënten met E. ewingii-infecties ontwikkelen antistoffen die reageren met E. chaffeensis antigenen. Weinig kruisreactiviteit van Rickettsia met Ehrlichia of Anaplasma soorten. Bepaalde serologisch bevestigde gevallen van besmetting met RMSF, HME of HGA kunnen een besmetting met de andere stof of met een andere antigenisch verwante soort vertegenwoordigen. Dit geldt met name voor personen die besmet zijn met rickettsiale organismen uit endemische gebieden buiten de Verenigde Staten. Deze tests zijn verkrijgbaar bij CDC, bepaalde gezondheidslaboratoria van de staat en een beperkt aantal onderzoeks- en commerciële laboratoria (Box). De conventionele PCR-tests hebben geen specifieke standaard, en de gevoeligheid en specificiteit van de diagnoses kunnen verschillen tussen afzonderlijke analyses (80). De behandeling met Doxycyline kan met name de gevoeligheid van PCR (45) verminderen. In onderzoeken met A. fagocytohilum-infectie werd PCR geschat op 60%-70% gevoelig (53) en voor de diagnose van besmetting met E. chaffeensis, werd PCR geschat op 52%-56%) gevoelig (45) voor 87% gevoelig (85). Voor RMSF is PCR waarschijnlijk meer nuttig voor het opsporen van het etiologische middel in een huidbiopsie of autopsie weefsel dan het monster in een acuut bloedmonster omdat het in het bloed circuleert in afwezigheid van een gevorderde ziekte of ftalminante infectie (18). De laboratoriumbevestiging van RMSF in het acute stadium wordt verbeterd wanneer PCR wordt gebruikt in combinatie met IHC-kleuring. De PCR van gehele bloedmonsters is nuttiger voor de bevestiging van HME, HGA en E. ewingii infectie vanwege het tropisme van deze pathogenen voor circulerende WBC. Er is echter geen optimaal tijdsbestek vastgesteld dat ideaal is voor monstername om de hoogste gevoeligheid te garanderen voor de diagnose van ehrlichiose of anaplasmose. Nieuwe technieken (bijvoorbeeld real-time PCR) kunnen de voordelen van snelheid, reproduceerbaarheid, kwantitatieve Een andere methode voor het diagnosticeren van TBRD is de immunohistochemische (IHC) kleuring van antigenen in formeel in vaste, in paraffine ingebed biopsie- of autopsiecellen. Deze test kan met name nuttig zijn voor het diagnosticeren van fatale TBRD bij patiënten voor wie de diagnoseniveaus van de antistoffen zich niet vóór de dood hebben ontwikkeld. Voor patiënten met een huiduitslag, IHC- of immuunfluorescentiekleuring van een huidbiopsie kan een kritische diagnosetechniek zijn voor RMSF. Er is gemeld dat de immunostaring van huidbiopsie-monsters 100% specifiek is en 70% gevoelig is voor de diagnose van RMSF (35). Deze methode is gebruikt voor de diagnose van fatale en niet-fataalgevallen van RMSF (187)(88)(88)(89) Omdat rickettsiae in weefsel zou kunnen worden verspreid, kan deze test niet altijd worden aangetroffen. IHC-technieken zijn ook beschikbaar voor het diagnosticeren van gevallen van ehrlichiose en anaplasmose van beenmergbiopsieën en weefsel verkregen bij autopsie van fatale gevallen, waaronder de milt, de lymfeknopen, de lever en long (90)(91)(92). Immunostaining for spotted fever group rickettsiae, E. chaffeensis, en A. fagocytamilum wordt aangeboden door CDC en bepaalde op universiteiten gebaseerde ziekenhuizen en commerciële laboratoria in de Verenigde Staten (Box). De meerderheid van de patiënten vertoont verhoogde IgM- of IgG-titers in de tweede week van de ziekte (patiënten die besmet zijn met bepaalde geïmporteerde rickettsiae vertonen mogelijk geen verhoogde titers tot 4 weken na het begin van de ziekte). De duur van de aanwezigheid van anti-antilichaamtiters na het herstel van de infectie is veranderlijk. Bij bepaalde personen, hoge titers van antistoffen tegen A. fagocytahilum zijn waargenomen voor 31⁄2 jaar na de acute ziekte (81). Voor RMSF, IgG en IgM-titers stijgen gelijktijdig met de tweede week van de ziekte, en IgM-anti-antilichaampjes na 3-4 maanden, terwijl de IgG-titers blijven 7-8 maanden. Omdat de stoffen die TBRD veroorzaken intracellulaire ziekteverwekkers zijn, moeten zij geïsoleerd worden door middel van technieken voor celculturen die doorgaans arbeidsintensiever en tijdrovender zijn dan serologisch-moleculair- of IHC-tests. Theoretisch kan elk laboratorium dat in staat is tot het uitvoeren van routinematige virusisolaties de expertise hebben om deze pathogenen te isoleren. R. rickettsii wordt echter ingedeeld als een anti-bioseniveau-3 (BSL-3) -middel, en pogingen om dit middel te isoleren, mogen alleen worden gedaan in laboratoria die uitgerust zijn met BL-III-ziekteverwekkers (93). Laboratoria die de kweek van R. rickettsii-bacteriën trachten te bevorderen, moeten volledig voldoen aan de federale voorschriften (42 CFR) met betrekking tot de registratie en het gebruik van bepaalde middelen (93). Als gevolg daarvan wordt zelden een cultuur gebruikt voor diagnose, en andere methoden (bijvoorbeeld serologie, PCR, of immunostaining) ter bevestiging van besmetting. - Een bloedvlekmicroscopie kan de aanwezigheid van morulae in geïnfecteerde leukocyten aantonen, wat hoogst suggestief is voor HGA of, minder algemeen, HME. Bij de meeste patiënten wordt een macula- of maculopapulusuitslag gemeld, die vaak op de handpalmen en zolen wordt waargenomen. Serologisch bewijs van een viervoudige verandering in de serumantilichaamtiter tegen Rickettsia rickettsii antigenen tussen gekoppeld serumstalen, zoals bepaald door IFA- of ELISA-type; of demonstratie van R. rickettsii antigen in een klinische test met IHC-methoden; of opsporing van R. rickettsii-DNA in een klinische proef met PCR-test; of isolatie van R. rickettsii van een klinische proefpersoon in de celcultuur. # Case classification Waarschijnlijk geval: geïdentificeerd in een persoon met een klinische compatibele ziekte met ofwel een enkele positieve IFA-titer (op basis van cutoff-titers vastgesteld door het laboratorium dat de test uitvoert) ofwel de visualisatie van morulae in de leukocyten. Bevestigd geval: geïdentificeerd in een persoon met een klinische-compatibele ziekte die wordt bevestigd door een viervoudige verandering in de serumantilichaamtiter, zoals bepaald door IFA, ELISA of positieve PCR of positieve IHC, of isolatie in cultuur. - Hele bloedmonsters kunnen nuttig zijn voor een PCR-bevestiging van HME, HGA en E. ewingi infectie; echter, een negatief resultaat sluit de diagnose niet uit. Sinds 1981 heeft het CDC de bewakingsgegevens van RMSF verzameld en geanalyseerd met behulp van twee aanvullende systemen. De staten dienen langs elektronische weg verslagen in via het National Electronic Telecommunications System for Surveillance (NETSS) als onderdeel van het National Notifiable Disease Surveillance System. NETSS-verslagen bevatten de diagnose, de datum van het begin en de demografische en geografische basisgegevens van het geval. Daarnaast worden artsen aangemoedigd om een gestandaardiseerde casus report form (CRF; bijlage) in te vullen en door te sturen naar de nationale gezondheidsdienst, waar het wordt samengesteld met vergelijkbare rapporten en doorgestuurd naar de CDC. De CRF-gegevens zijn nuttig voor het identificeren van de epidemiologische kenmerken van de ziekte per aanvraag. Permethrin is commercieel verkrijgbaar als een spray-on-bereiding, het moet gelijkmatig op de buitenkant worden aangebracht, volgens de aanwijzingen op het etiket in een welgeventileerd gebied, het moet volledig droog zijn voordat het wordt gedragen, het is beschikbaar en het blijft effectief voor meervoudige witwaspraktijken, het gebruik van DEET en permethrin moet worden overwogen door personen die zwaar besmette tekenhabitats binnengaan waar het risico groot is dat ze worden gebeten en de kans op TBRD-besmetting bestaat. De nationale rapportagevereisten worden gezamenlijk vastgesteld door de Raad van State en Territorial Epidemiologists en CDC. RMSF, anaplasmose, en alle vormen van ehrlichiose zijn nationale aangifteziekten. RMSF is in 1989 een nationale aangifteplicht geworden en anaplasmose en ehrlichiose, in 1998. Wanneer de zorgverleners een mogelijk geval van TBRD identificeren, moeten zij de plaatselijke gezondheidsdienst hiervan op de hoogte brengen. De plaatselijke gezondheidsdienst kan, in samenwerking met de gezondheidsdienst van de staat, de zorgverlener helpen bij het verkrijgen van passende diagnosetests om de diagnose te bevestigen. Alle bevestigde of vermoedelijke gevallen van RMSF, HME, HGA en E. ewingii-besmetting moeten worden gemeld aan de nationale gezondheidsdienst. Omdat er meerdere uren kunnen verstrijken voordat teken worden bevestigd en ziekteverwekkers worden geïnjecteerd, verhogen de frequente controles de kans op het vinden van teken voordat zij een infectieuze stof overdragen. De duur van de tekenhechting die nodig is voor de overdracht van rickettsiale organismen is aanzienlijk wisselend en er is gemeld dat er slechts 2 tot 10 uur (97) tot 10 tot 20 uur (98) is voor R. rickettsii. Er zijn beperkte gegevens over het interval van overdracht na tekenhechting voor A. fagocytohilum, maar dieronderzoek wijst uit dat 24 tot 48 uur kan verlopen voordat pathogeenoverdracht (99,100) Er bestaan geen vergelijkbare gegevens over E. chaffeensis. De plaatsen waar teken gewoonlijk worden aangebracht, zijn niet beperkt tot de hoofdhuid, de taille, de oksels, de groin en de sokken en de riemlijn. Als er een aangehechte teek wordt aangetroffen, moet deze worden verwijderd met pincet of met een fijne tang dicht bij de huid en voorzichtig met constante druk worden getrokken. Folkmiddelen, waaronder benzine, kerosine, petroleumgelei, nagelslak, of verlichte lucifers, mogen nooit worden gebruikt om teken te extraheren (101). Het verwijderen van de teek met blote handen moet worden vermeden omdat er vloeistoffen in het lichaam van de teek en op de plaats van de wond aanwezig kunnen zijn. Tikken die zijn verwijderd, mogen niet tussen de vingers worden verbrijzeld om besmetting te voorkomen, en handen moeten worden gewassen om mogelijke conjunctivale inoculatie te voorkomen. De bijtwond moet vervolgens worden ontsmet. Een bewakingssysteem is van cruciaal belang voor het bestuderen van de veranderende epidemiologie van TBRD en voor het ontwikkelen van effectieve preventiestrategieën en openbare gezondheidsvoorlichtingsprogramma's.De opsporing van een cluster van gevallen van RMSF in een regio in Arizona waar de ziekte niet bekend was en de daaropvolgende preventie- en controleinitiatieven onderstrepen de vitale rol van bewaking en rapportage bij de bescherming van de gezondheid van de bevolking. Tegen het einde van 2004 werd het hoogste aantal gevallen van RMSF gemeld aan CDC (n = 1.514), wat mogelijk verhoogde activiteit suggereert. Echter, onderrapportage van TBRD is waarschijnlijk gebruikelijk. Het volgende is een samenvatting van de belangrijkste kenmerken van bewaking en rapportage: - RMSF, HME, HGA, en andere ehrlichiooses zijn rapporterende ziekten in de Verenigde Staten. - Artsen die een potentieel geval van TBRD moeten identificeren, die kunnen helpen met het verkrijgen van diagnosetests ter bevestiging van de diagnose. Er bestaan geen toegelaten vaccins voor TBRD. Het vermijden van tekenbeten en het onmiddellijk verwijderen van aangehechte teken blijven de beste preventiestrategieën voor ziektes. Mensen moeten hun blootstelling aan getinte habitats beperken, met inbegrip van beboste of grasachtige gebieden. Mensen moeten op schone paden lopen en het poetsen tegen lang gras en andere vegetatie vermijden. Deze praktijk is met name essentieel tijdens periodes van piektikactiviteit (d.w.z. het late voorjaar en de zomer) maar dient te worden waargenomen, ongeacht het seizoen. Beveiligde kleding, met inbegrip van een hoed, lange mouwen, broek, sokken en gesloten tenen schoenen zijn nuttig om te voorkomen dat teken de huid bereiken en zich hechten. Hoe hoger de concentratie van DEET, des te langer de duur van de bescherming............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De volgende TBRD-gevallen zijn waargenomen in de gezondheidsinstellingen: informatie uit de gevallen kan gebruikt worden om de informatie over het medisch beheer in verband met TBRD te versterken (322,102) en zijn bedoeld om een aantal gemeenschappelijke valkuilen in de diagnose en behandeling van TBRD te illustreren.De case-reports omvatten een beschrijving van het geval en de belangrijkste kenmerken die kunnen worden overwogen bij het behandelen van een mogelijk geval van TBRD. # Case 1 In juni 2001 werd een meisje van 5 jaar in Missouri met een ED met een driedaagse geschiedenis van intermitterende koorts, hoofdpijn, lichte miskramen en een pijnlijke keel. Bij lichamelijk onderzoek had de patiënt een koorts van 105 graden F (40,6 o C) en een maculopapular huiduitslag op haar benen, met inbegrip van de voetzolen. Wat voor aanvullende informatie zou de diagnose helpen? Bepaal hoe lang de uitslag aanwezig is geweest en wanneer en waar deze zich heeft voorgedaan ten opzichte van het begin van de koorts. De ouder moet worden ondervraagd over het gebruik van geneesmiddelen, de immuuncompromis en de recente activiteiten die kunnen leiden tot blootstelling aan dieren (met inbegrip van honden), zieke contacten, recente reizen, buitenactiviteiten (zoals wandelen, kamperen en spelen in borstelgebieden of achtertuin) en echte of potentiële blootstelling aan teken. De ouder merkte de uitslag, die begon op de armen en benen, op dezelfde dag dat het kind naar de ED werd gebracht. Ze hadden geen eigenaar van een hond, en geen geschiedenis van recente reizen uit het lokale gebied en er werd geen geschiedenis van een tekenbeet vastgesteld, hoewel de ouder zei dat teken in het gebied rond hun huis aanwezig waren. Een bloedbeeld, een uitgebreide metabole panel, bloedculturen en een rapid Streptococcus faryngitis screen moet worden uitgevoerd. Een acuut bloedonderzoek moet worden uitgevoerd voor IgG- en IgM-antistoffen tegen R. rickettsii, E. chaffeensis, en A. fagocytohilum, maar de daaropvolgende behandeling van de patiënt mag niet afhankelijk zijn van de resultaten. PCR voor E. chaffeensis en A. fagocytohilum met EDTA volbloed kan nuttig zijn als deze tests beschikbaar zijn vanuit een referentielaboratorium. De laboratoriumresultaten omvatten een WBC-telling van 8.800 x 10 9 cellen/L (normal: 4.5-11.0 x 10 9 cellen/L), met 5% banden (normal: 0%-5%), 70% neutrofielen (normal: 45%-75%), 17% lymfocyten (normal: 16%-46%), en 8% monocyten (normal: 4%-11%). De trombocytentelling was 50 x 10 9 cellen/L (normal: 150-350 x 10 9 cellen/L). Serologieresultaten waren niet beschikbaar voor 3 dagen. De tijd van het jaar voor deze klinische symptomen zou aanleiding moeten geven tot verdenking op TBRD. Een normale WBC wordt vaak waargenomen bij patiënten met virusinfecties en met RMSF. De patiënten met RMSF ontwikkelen doorgaans matige tot ernstige trombocytopenie naarmate de ziekte zich ontwikkelt, hoewel een normaal aantal bloedplaatjes vaak in het begin van de ziekte wordt waargenomen. Als de serologische resultaten niet onmiddellijk beschikbaar zijn, mag de arts niet worden afgeschrikt van het starten van de behandeling als het klinische indicatie is. De meest effectieve preventieve maatregel is: 1) de blootstelling aan teken tijdens piekperiodes van activiteit beperken (prima-rily april-september), 2) het lichaam en de kleding grondig controleren op teken nadat ze in beboste of grasachtige gebieden zijn geweest; 3) het onmiddellijk verwijderen van aangehechte teken door te grijpen met pincet of pincet dicht bij de huid en voorzichtig met constante druk trekken; en 4) het gebruik van insectenafstotende middelen (bijvoorbeeld DEET) bij blootstelling aan grasachtige of beboste gebieden wordt voorzien. De klinische symptomen en laboratoriumwaarden en een voorgeschiedenis die verenigbaar zijn met blootstelling aan teken, moeten de diagnose en therapeutische werking bepalen. De serumstalen die op dag 7 en 35 van de ziekte zijn verzameld, tonen aan dat de IgG-antilichaamtiters op respectievelijk 32 en 2.048 op R. rickettsii stijgen. Op basis van de voorgeschiedenis, de klinische symptomen, de geografische ligging en het tijdstip van het jaar is het vermoeden van een TBRD redelijk. Een geschikt middel is de behandeling met doxycycline (2,2 mg/kg lichaamsgewicht, tweemaal per dag, gedurende minimaal 5 dagen) en een nauwgezette follow-up om de klinische respons op de behandeling vast te stellen, zonder andere mogelijke oorzaken uit te sluiten. Passende antibioticatherapie voor andere verdachte etiologieën dient te worden overwogen totdat ze redelijkerwijs uitgesloten kunnen worden. Bijvoorbeeld, bepaalde deskundigen bevelen aan een intramusculaire dosis ceftriaxon toe te dienen in afwachting van resultaten in de bloedcultuur, omdat meningokokkenziekte niet betrouwbaar kan worden onderscheiden van TBRD alleen op klinische gronden. Convalescent-fase serologie voor RMSF, HGA en HME moet 2-4 weken later worden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen. Midden augustus 2003 werd een mannelijk kind van 14 maanden naar een gezondheidskliniek in Arizona gebracht na 1 dag koorts (39.8 graden C). Bij lichamelijk onderzoek had het kind een maculopapuleuze uitslag die betrekking had op zijn handpalmen en zolen. Bij ausculatie werden abnormale ademgeluiden waargenomen in de rechter benedenlong. De ouders verklaarden dat zij de laatste tijd niet uit het plaatselijke gebied waren gereisd. Niemand anders in het gezin was ziek en het kind was op de hoogte van vaccinaties. Een serummonster dat 5 dagen voor de dood van het kind door de IFA negatief is getest op IgM-- en IgG-antigenen die reageren op R. rickettsii. Echter, R. rickettsii-DNA werd door PCR-tests aangetoond. RMSF kan een snel verloop hebben; 50% van de RMSF-doden treedt op binnen 9 dagen na het begin van de ziekte (10.11). IgM- en IgG-antilichaampjes zijn doorgaans niet aantoonbaar voor de tweede week van de ziekte; daarom zal serologie niet nuttig zijn bij de diagnose van de besmetting in de eerste stadia. Koorts en uitslag bij een jong kind kan worden veroorzaakt door verschillende enterovirussen, humane herpesvirus 6, N. meningitidis, mazelenvirus, R. rickettsii, en E. chaffeensis, onder andere middelen. Arizona), de diagnose mag niet worden uitgesloten vanwege de geografische situatie. Hoewel RMSF vaker voorkomt in de landen in het zuidelijk deel van de Atlantische Oceaan, moet het worden beschouwd als endemisch in de aangrenzende Verenigde Staten (10). TBRD wordt zelden behandeld met de juiste antibiotica, tenzij ze vermoed worden. In dit verband is het merendeel van de breedspectrumantibiotica, waaronder penicillinen, cefalosporinen, aminoglycosiden, erytromycine en sulfa- bevattende geneesmiddelen niet effectief tegen rickettsiae, ehrlichiae of anaplasmae. De volgende dag werd het kind met petechiale braak en uitslag naar de kliniek gebracht. Zijn koorts was 105,7 graden F (41 graden C). Hij werd opgenomen in het ziekenhuis en de behandeling met antibiotica voor pneumonie werd voortgezet. Op dag 3 van de ziekenhuisopname ontwikkelde het kind DIC. Opmerkelijke laboratoriumresultaten omvatten: WBC-telling, 16,2 x 10 9 cellen/L (normal: 4,5-11.0 x 10 9 cellen/L); trombocytentelling, 46 x 10 9 bloedplaatjes/L (normal: 150-350 x 10 9 cellen/L); aspartaataminotransferase (AST), 291 U/L (normal: 10-40 U/L); en alanineaminotransferase (ALT), 99 U/L (normal: 1055 U/L). Ondanks de behandeling met doxycycline, bleef de patiënt koortsig, werden verhoogde leverenzymen toegepast. Er werd een CBC en een scheikundig panel ingesteld, en vanwege de voorgeschiedenis van een teekbeet, werden er ook serologische tests uitgevoerd voor E. chaffeensis. Opmerkelijke laboratoriumresultaten waren hemoglobine 11,5 g/dL (normal: 13-18 g/dL); WBC-telling, 2.0 x 10 9 cellen/l (normal: 4.5-11.0 x 10 9 cellen/l), 66% neutrofielen (normal: 45%-75%), 18% banden (normal: 0%-5%), 8% lymfocyten (normal: 16%-46%) en 8% monocyten (normal: 4%-11%) en trombocytentelling, 16 x 10 9 cellen/l (normal: 150-350 x 10 9 cellen/l). zes dagen na de ziekenhuisopname. Begin juni 1996 was een man van 52 jaar die HIVseropositief was, in een ziekenhuis in Florida om medische redenen. Hij had een vierdaagse geschiedenis van koorts, hoofdpijn, myalgie, misselijkheid en braken. De patiënt was eerder gezond geweest, zonder bekende eerdere opportunistische infecties. Een absolute CD4 + lymfocytentelling van 164 cellen/μl werd twee maanden voor dit bezoek gedocumenteerd. Lichamelijk onderzoek toonde een acuut zieke man aan; de patiënt had een koorts van 103,5 o F (39.7 o C) en kreeg last van duizeligheid en lage bloeddruk toen hij opstond (ortostatische hypotensie). De op dag 1 en 5 van de ziekenhuisopname verkregen patiëntensera was negatief voor IgG- en IgM-antilichaamreacties met E. chaffeensis. De juiste diagnose werd echter vastgesteld op basis van de opname van morulae in de leukocyten, en deze diagnose werd vervolgens bevestigd toen E. chaffeensis-DNA werd aangetoond met behulp van PCR in gehele bloedstalen van de patiënt, en het middel werd geïsoleerd in de celcultuur. HME kan een ernstige ziekte zijn, met name bij personen met immunosuppressiva. HME veroorzaakt niet vaak huiduitslag bij volwassenen; daarom is de voorgeschiedenis van de blootstelling aan teken en kenmerkende leukopenie en trombocytopenie het meest nuttig bij het aankomen van een diagnose. Hoewel morulae werd waargenomen in het perifere bloed van de patiënt, is de microscopy meestal ongevoelig, en morulae slechts 1%-20% van de patiënten met HME (45,47). Halverwege mei 1999 ging een vrouw van 69 jaar naar haar arts in het noorden van New York. Ze had een driedaagse geschiedenis van misselijkheid, overgave, moeheid en koorts. Ze zei dat haar hond 2 dagen eerder gestorven was na een korte ziekte gekenmerkt door tekenen die vergelijkbaar zijn met die van haarzelf. Lichamelijk onderzoek toonde geen afwijkingen aan. Haar temperatuur was 100,4 o F (38 o C). - Wat moet worden opgenomen in de differentiële diagnose? Mogelijke diagnoses die overwogen moeten worden zijn: virussyndroom, door voedsel overgedragen ziekte en infectie van de urinewegen. Op basis van de tekenen die aanwezig waren toen de patiënt voor het eerst naar haar arts ging, kreeg zij de diagnose gastro-enteritis en kreeg zij de opdracht om binnen 24-48 uur terug te keren, als de symptomen niet zouden verbeteren. De patiënte zou worden gecontacteerd met betrekking tot haar laboratoriumresultaten. De volgende dag kwam de patiënt terug met aanhoudende koorts en veranderingen in de mentale toestand. Haar temperatuur bleef op 100,4 o F (38 o C), maar ze was bijzonder verward en lethargisch. Haar lichamelijk onderzoek was onopmerkelijk en toonde geen uitslag aan. Uit laboratoriumtests die op de vorige dag zijn uitgevoerd, bleek een bloedbeeld van 3,8 x 10 9 cellen/L (normal: 4,5-11,0 x 10 9 cellen/L); een bloedbeeld van 99 x 10 9 cellen/L (normal: 150-350 x 10 9 cellen/L); en een bloedbeeld van 12,7 g/dL (normal: 12,16 g/dL). De temperatuur van de patiënt werd binnen 48 uur weer normaal, haar nausea en braken verdwenen en haar bloedtellingen werden weer normaal. De bloed-, urine- en ontlastingsculturen lieten geen specifieke pathogenen zien, en de serologisch onderzoek was negatief voor de reactieve antilichaampjes met B. burgdorferi, E. chaffeensis en A. fagocytophilum. In geval 4 werd een samenvatting gegeven van de IHC-kleuring van weefsels van de hond van de patiënt, ingediend door de dierenarts bij CDC, aangetoond dat de ziekte van de hond bestond uit rickettsiale antigenen, en rickettsiae werd geïdentificeerd in en rond bloedvlekken in meerdere weefsels, waaronder hersens en tests. De oorzaak van de ziekte van de hond werd geïdentificeerd als RMSF. Deze informatie werd doorgegeven aan de arts, toen de arts contact had opgenomen met de patiënt, en haar hoofdpijn bleef bestaan na het lozen uit het ziekenhuis. Op dag 17 waren er 1024 en 512, en op dag 89 waren er respectievelijk 256 en 256 gevallen, na het begin van de ziekte. De patiënte herinnerde zich geen tekenbeet en had geen teken van haar hond gezien of verwijderd, hoewel haar hond vóór zijn ziekte vrij ronddoolde in bosrijke gebieden. honden kunnen dienen als verklikkers voor RMSF bij menselijke bevolkingsgroepen, en infecties bij honden zijn geassocieerd met een verhoogd risico op besmetting bij hun eigenaren (22). Op basis van de trombocytopenie, de leukopenie en de verslechtering van de klinische toestand, moeten encefalitis en sepsis in de differentiële diagnose worden opgenomen. In mei 2001 heeft een man van 38 jaar medische zorg gezocht in Tennessee met klachten van hoofdpijn, koorts, keelpijn en kotsen. Hij werd drie dagen eerder behandeld door zijn arts in de primaire zorg, die longontsteking gediagnosticeerde en azitromycine en levofloxacine voorgeschreven, maar zijn koorts bleef aanhouden. Hij werd door zijn vrouw naar de ED gebracht en zij zei dat hij een nieuw begin van verwarring had. Hij had geen blootstelling aan huisdieren of dieren. Hij werkte als bouwmanager en was vaak buiten in bosrijke gebieden, maar hij herinnerde zich geen tekenbeet. Uit laboratoriumtests bleek het volgende: WBC, 11,9 x 10 9 cellen/L (normal: 4.5-11.0 x 10 9 cellen/L); 84% gefragmenteerde neutrofielen (normal: 45%-75%); 8% neutrofielen (normal: 0%-5%); 3% lymfocyten (normal: 16%-46%); 5% monocyten (normal: 4%-11%); bloedplaatjes, 50 x 10 9 cellen/L (normal: 150-350 x 10 9 cellen/L); totaal bilirubine, 3,5 mg/dl (normal: 0-1,0 mg/dl); AST, 439 U/L (normal: 10-40 U/L); ALT, 471 U/L (normal: 1055 U/L); en alkalische fosfatase, 236 U/L (normal: 45-115 U/L). Het hoofd heeft geen acute afwijking aangetoond. De eerste tekenen en symptomen waren niet specifiek, maar de verwarde toestand van de patiënt zorgde voor mogelijke betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel. Tijdens de zomermaanden waren de differentiële diagnose omvatten virusmeningitis (met name enteroviral), arbovirale meningoencefalitis (West Nile virus e.a.), TTP, en TBRD. Bacterial meningitis en herpes simplex virus (HSV) encefalitis hebben geen beperkte seizoensgevoeligheid, maar kunnen ook deze presentatie veroorzaken. Sepsis en andere ziekten van het multisysteem worden geassocieerd met encefalopathie, maar de differentiële diagnose bleef breed. De patiënt had een orale temperatuur van 103,4 graden F (39.7 o C); bloeddruk, 100/60 mmHg; en hartslag, 120 slagen/minuut. Het huidonderzoek bleek diffuus erytheem met een aantal scabs op de onderste benen. Onderzoek van de abdomen bleek een matige epigastric gevoeligheid met diepe palpatie, maar geen reboundigheid of orgaanomegalie. Ongeveer 6 uur later ontwikkelde de patiënt aanvallen en werden acyclovir en doxycycline toegevoegd aan de behandeling van de infectie met het herpesvirus en TBRD. Bij acute sera werd een scan van de hersenen uitgevoerd met behulp van de magnetische resonantie. De bloedculturen groeiden niet tot bacteriën. De patiënt werd niet langer blootgesteld en de geestelijke toestand werd de volgende drie dagen genormaliseerd. Het Serum kreeg 31 dagen na de eerste tekenen en symptomen van R. rickettsii, maar had een IgG-titer van 256 tot E. chaffeensis, waarbij de diagnose HME werd bevestigd. Bij ongeveer 50% van de patiënten met HME die een lumbaalpunctie ondergaan (103). Bij patiënten met een klinische indicatie van een CZS- infectie of CSV-bevindingen die duiden op aseptische meningitis, zijn er meestal normale of niet-specifieke neurobeeldonderzoeken. TBRD dient te worden opgenomen in de differentiële diagnose van patiënten die klinische aanwijzingen hebben voor een CZS-infectie of in het kader van CSV-bevindingen die duiden op aseptische meningitis. De aanwezigheid van trombocytopenie en verhoogde transaminasen wijzen op TBRD. Aanvullende overwegingen omvatten acute cholecystitis, sepsis (vermoedelijk geassocieerd met DIC), toxiciteitsshocksyndroom (uitslag met meervoudige orgaanuitval) en TTP (d.w.z. acuut nierfalen met koorts, veranderde mentale status, trombocytopenie). Welke aanvullende tests moeten er worden uitgevoerd? Passende diagnostische studies moeten bestaan uit bloedcultuur, serologisch onderzoek naar RMSF en HME (en PCR voor zover beschikbaar), protrombinetijd en partieel tromboplastinetijd, onderzoek naar de perifere bloedsmeer (met bijzondere aandacht voor schistocyten of intracellulaire morulae) en echo's van de galbladder om te evalueren op infectie. In juli 1994 ging een man van 44 jaar naar zijn arts in het centrum van Minnesota. Hij klaagde over een 1-weekse geschiedenis van koorts, koude rillingen, algemene myalgie en rechter temporomandibuleuze pijn in de gewrichten. Toen hij ziek werd, behandelde hij zichzelf empirisch met ampicilline, dat thuis beschikbaar was, voor 2 dagen. Omdat de patiënt geen klinische verbetering had, ging hij naar de medische zorg. De patiënt werkte buiten en was vaak in bosrijke gebieden. Veertien dagen voordat hij naar zijn arts ging, verwijderde hij twee hertentekens die voor een onbekende periode aan zijn huid waren gehecht. Tijdens het bezoek zijn geen laboratoriumonderzoeken uitgevoerd, er is een vermoeden van acute ziekte van Lyme vastgesteld, er is een empirische behandeling met amoxicilline en probenecide gestart, er is een follow-upbezoek van een week gepland, vijf dagen na het poliklinisch bezoek, de patiënt is plotseling thuis gestorven, hij had de dag voor zijn dood geklaagd over kortademigheid. In dit geval was de pathogenese van de geassocieerde carditis minder duidelijk (104). De diagnose van HGA kan moeilijk zijn vanwege de niet-specifieke aard van de koortsziekte die vaak wordt waargenomen wanneer de patiënt voor het eerst medische zorg zoekt. In regio's waar bekend is dat zowel de ziekte van Lyme als de ziekte van HGA voorkomen, kan het moeilijk zijn een onderscheid te maken tussen de ziekten in de eerste stadia van de ziekte. Omdat behandeling moet worden gestart voordat er een definitieve diagnose wordt gesteld, wordt aanbevolen een antimicrobieel middel te kiezen dat werkzaam is tegen zowel rickettsiale organismen als B. burgdorferi (b.v. doxycycline). Vroege klinische presentaties van HME, HGA, RMSF en E. ewingii zijn onder andere koorts, hoofdpijn, myalgie en malaise en zijn moeilijk te onderscheiden van andere besmettelijke en niet-besmettelijke ziekten. Rash wordt vaak waargenomen in RMSF, soms in HME, en zelden in HGA. TBRD heeft de neiging om seizoengebonden te voorkomen, waarbij de meeste gevallen zich voordoen in de warmere lente en zomermaanden. Echter, gevallen kunnen zich het hele jaar door ontwikkelen. Een gedetailleerde geschiedenis van recente recreatieve of beroepsactiviteiten kan wijzen op potentiële blootstelling aan teken, hoewel de afwezigheid van een recente tikbeet niet mag ontmoedigen dat artsen overwegen een diagnose van TBRD te stellen. TBRD kan levensbedreigend zijn. Ernstige verschijnselen van TBRD omvatten langdurige koorts, nierfalen, myocarditis, meningo-encefalitis, hypotensie, acuut ademhalingsnoodsyndroom en multipel orgaanfalen. patiënten hebben gewoonlijk tijdens de eerste week van de ziekte geen kenmerkende serumantilichaamniveaus; daarom is een onvermogen om anti-antilichaam (IgG of IgM) in acuut-fase-serum te detecteren niet uitgesloten van TBRD. De zorgverleners mogen de behandeling niet vertragen terwijl zij wachten op een diagnose; zij moeten empirische behandeling bieden indien zij vermoeden dat TBRD voorkomt. Doxycycline is het meest geschikte middel voor de behandeling van vermoede of bevestigde TBRD bij volwassenen en kinderen. Onderzoek van gecombineerde serumstalen verkregen bij acute ziekten en 2-3 weken later die een toename van de antilichaamtiter aantonen, is de meest geschikte methode om TBRD te bevestigen. Artsen die een potentieel geval van TBRD identificeren, dienen de plaatselijke gezondheidsafdeling, die kan helpen met het verkrijgen van diagnosetests, te bevestigen. Er zijn geen toegelaten vaccins voor TBRD beschikbaar. Het vermijden van tekenbeten en het onmiddellijk verwijderen van teken blijven de beste preventiestrategieën voor ziekten.
14,162
11,050
4f435b86b1b10a9afd501f830e583c46b0ed55b6
cdc
Alle klinische significante reacties na vaccinatie dienen te worden gemeld aan het vaccin Adverse Event Reporting System (VARS). De rapportageformulieren en instructies voor het indienen van een Vaers-rapport zijn te vinden op www.vaers.hhs.gov of telefonisch, 800-822-7967. Aanvullende informatie over ACIP-aanbevelingen voor elk van de vaccins die in het schema worden opgesomd, vindt u op www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.html.# Rapporteer alle klinische significante reacties na vaccinatie op het vaccin Adverse Event Reporting System (VARS). Informatie over het indienen van een aanvraag voor een vaccininfarctscompensation Program is te vinden op www.hrsa.gov/vaccine compensation or per telefoon, 800-338-2382. Om een aanvraag voor vaccininfarct in te dienen, kunt u contact opnemen met het Amerikaanse Hof van Beroep, 717 Madison Place, N.W., Washington, D.C. 20005; telefoon, 202-357-6400. Aanvullende informatie over de vaccins in dit schema, omvang van de beschikbare gegevens, en contra-indicaties voor vaccinatie is ook beschikbaar op www.cdc.gov/vaccines of van het CDC-INFO Contact Centre at 800-CDC-INFO (800-232-4636) in het Engels en Spaans, 8:00 uur's morgens, maandags - vrijdags, met uitzondering van vakanties. De aanbevelingen in dit schema zijn goedgekeurd door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (CDC), de American Academy of Family Physicics (AAFP), het American College of Physicics (ACS), het American College of Obstetrics and Gynecologys (ACOG) en het American College of Nurse-Midwives (ACNM). Tetanus, difteria, pertussis (Td/Tdap) *, 3 Varicola *,4 Human papillomavirus (HPV) Vrouwelijk 5 Human papillomavirus (HPV) Mannelijk 5 Zoster 6 Measles, bof, rab Meningococcen............................................................................................................................................................................................................................. Alleen voor alle personen van deze categorie die aan de leeftijdseisen voldoen en die geen documentatie van vaccinatie hebben of geen bewijs hebben van eerdere besmettingen; zostervaccin aanbevolen ongeacht eerdere episode van zoster Aanbevolen als er een andere risicofactor aanwezig is (bijvoorbeeld op basis van medische, beroeps-, leef- of andere indicaties) # Tetanus, difterie, en acellulaire pertussis (Td/Tdap) vaccinatie - Dispensatie 1 dosis Tdap vaccin aan zwangere vrouwen tijdens elke zwangerschap (bij voorkeur gedurende 27 tot 36 weken zwangerschap) ongeacht het interval sinds voorafgaande Td of Tdap vaccinatie. - personen van 11 jaar of ouder die geen Tdap-vaccin hebben gekregen of voor wie de vaccinstatus onbekend is, dienen een dosis Tdap gevolgd te krijgen gevolgd door Tetan en difteria boosterdoses (Td) elke 10 jaar daarna. - Bij niet-gevaccineerde volwassenen dienen de eerste 2 doses met een tussenperiode van tenminste 4 weken en de derde dosis 6 tot 12 maanden na de tweede dosis te worden toegediend. - Bij onvolledige vaccinatie (d.w.z. minder dan 3 doses) dient de laatste dosis te worden toegediend. - Zie de ACIP-verklaring voor aanbevelingen voor het gebruik van Td/Tdap als profylaxe bij wondbehandeling (zie voetnoot 1). De tweede dosis dient 4 tot 8 weken na de eerste dosis te worden toegediend. Voor mannen wordt HPV4 aanbevolen in een driedosesreeks voor routinematige vaccinatie op de leeftijd van 11 of 12 jaar en voor mannen van 13 tot en met 21 jaar, indien zij niet eerder zijn vaccineerd. Mannen van 22 tot en met 26 jaar kunnen worden vaccineerd. - HPV4 wordt aanbevolen voor mannen die seks hebben met mannen tot en met 26 jaar voor hen die geen enkele of alle doses hebben gekregen toen zij jonger waren. - Een volledige serie HPV4 of HPV2 bestaat uit 3 doses. De tweede dosis dient 4 tot 8 weken (minimum interval van 4 weken) te worden toegediend na de eerste dosis; de derde dosis dient 24 weken na de eerste dosis en 16 weken na de tweede dosis (minimum interval van tenminste 12 weken) te worden gegeven. moet worden uitgesteld tot de zwangerschap is voltooid of de zwangerschap is beëindigd. Het bewijs van immuniteit tegen varicella bij volwassenen omvat een van de volgende gevallen: - documentatie van 2 doses van het vaccin met een tussentijd van ten minste 4 weken; -geschiedenis van de herpes zoster op basis van diagnose of controle van de ziekte van varicella door een zorgverlener; -geschiedenis van de herpes zoster op basis van diagnose of controle van de herpes zoster door een zorgverlener; - laboratoriumgegevens van de immuniteit of laboratoriumbevestiging van de ziekte; - vaccinatie van het humaan papillomavirus (HPV); - twee vaccins die in aanmerking komen voor gebruik bij vrouwen, bivalent HPV-vaccin (HPV2) en viervoudig HPV-vaccin (HPV4) en één HPV-vaccin voor gebruik bij mannen (HPV4). Hoewel het vaccin in licentie is gegeven door de U.S. Food and Drug Administration voor gebruik onder en kan worden gegeven aan personen van 50 jaar of ouder, beveelt ACIP aan dat vaccinatie begint op 60-jarige leeftijd. - Mensen van 60 jaar of ouder met chronische medische aandoeningen kunnen worden vaccineerd tenzij hun aandoening een contra-indicatie vormt, zoals zwangerschap of ernstige immuundeficiëntie. # Mazelen, bof, rubella (MMR) vaccinatie - Volwassenen die vóór 1957 geboren zijn, worden algemeen beschouwd als immuun voor mazelen en bof. Alle volwassenen die in 1957 of later geboren zijn, moeten beschikken over documentatie van 1 of meer doses MMR-vaccin tenzij zij een medische contra-indicatie hebben voor het vaccin of laboratoriumtests van immuniteit voor elk van de drie ziekten. - Een routinematige tweede dosis van het MMR-vaccin, toegediend ten minste 28 dagen na de eerste dosis, wordt aanbevolen voor volwassenen die: studenten zijn in een postsecondaire onderwijsinstelling, werken in een gezondheidsinstelling, of van plan zijn internationaal te reizen. - personen die vóór 1979 met ofwel gedood bofvaccin ofwel een bofvaccin van onbekende type zijn en een hoog risico lopen op bof- infectie (bijvoorbeeld personen die in een gezondheidsinstelling werken) moeten worden overwogen opnieuw te vaccineren met 2 doses MMR-vaccin. De tweede dosis dient 1 maand na de eerste dosis te worden toegediend; de derde dosis dient tenminste 2 maanden na de tweede dosis te worden gegeven (en ten minste 4 maanden na de eerste dosis). De toestand dient 1 dosis van 40 mcg/ml (Colombivax HB) te krijgen, toegediend volgens een schema van 3 doses op 0, 1 en 6 maanden of 2 doses van 20 mcg/ml (Engerix-B) gelijktijdig toegediend op een schema van 4 doses op 0, 1, 2 en 6 maanden. Voor zwangere vrouwen, ongeacht het geboortejaar, dient de immuniteit van rubella te worden vastgesteld. Als er geen tekenen van immuniteit zijn, moeten vrouwen die niet zwanger zijn, worden vaccineerd. Zwangere vrouwen die geen tekenen van immuniteit hebben, moeten het MMR-vaccin krijgen na voltooiing of beëindiging van de zwangerschap en voordat ze worden ontslagen uit de gezondheidszorg. Een dosis Hib-vaccin dient te worden toegediend aan personen met anatomische of functionele asplenia- of sikkelcelanemie of die een selectieve splenectomie ondergaan als zij nog geen Hib-vaccin hebben gekregen. Hib-vaccins worden aanbevolen 14 of meer dagen voordat splenectomie plaatsvindt. - Ontvangers van een hematopoetische stamceltransplantaat (HCT) dienen te worden vaccineerd met een 3-dosesregime 6 tot 12 maanden na een geslaagde transplantatie, ongeacht de vaccinatiegeschiedenis; ten minste 4 weken moeten aparte doses hebben. - Hib-vaccin wordt niet aanbevolen voor volwassenen met HIV-infectie omdat hun risico op Hib-besmetting laag is. Influenza, geïnactiveerd (IIV) 2 - Ernstige allergiereactie (bijvoorbeeld anafylaxis) na eerdere dosis van een influenzavaccin; of aan een vaccincomponent, met inbegrip van ei-eiwit - Matige of ernstige acute ziekte met of zonder koorts - Geschiedenis van het Guillain-Barrésyndroom binnen 6 weken na eerdere vaccinatie; volwassenen die alleen netelroos met eieren hebben, kunnen RIV krijgen of, met aanvullende veiligheidsmaatregelen, IIV 2 Influenza, recombinant (RIV) - Ernstige allergiereactie (bijvoorbeeld anafylaxis) na eerdere dosis RIV of een vaccincomponent. Riv bevat geen eiwit 2 - Matige of ernstige acute ziekte met of zonder koorts - Geschiedenis van het Guillain-Barré-syndroom binnen 6 weken na eerdere vaccinatie tegen influenza-influenza-influenza-influenza-influenza (LA IV) 2,3 - Ernstige allergiereactie (bijvoorbeeld, anafylaxixe) op een bestanddeel van het vaccin, of op een eerdere dosis van een influenza-vaccin. Zwangere vrouwen immunosuppressiva volwassenen, volwassenen met een allergie voor eieren, ongeacht de ernst van de ernst van de ziekte, volwassenen die gedurende de laatste 48 uur gedurende 14 dagen na vaccinatie anti-antivirale geneesmiddelen (amantadine, rimantadine, zanamivir, of oseltamivir) hebben gebruikt, vermijden gebruik van deze antivirale middelen gedurende 14 dagen na vaccinatie; vermijden gebruik van deze anti-antivirale middelen gedurende 14 dagen na vaccinatie Mazelen, bof, rubella (MMR) 3 - Ernstige allergiereactie (bijvoorbeeld anafylaxe) na een eerdere dosis of een vaccincomponent - Bekende ernstige immuundeficiëntie (bijvoorbeeld van hematologische en vaste tumoren, ontvangst van chemotherapie, aangeboren immunodeficiëntie, of langdurige immunosuppressieve therapie, 4 of patiënten met HIV- infectie die ernstig immuungecompromitteerd zijn) - Zwangerschap - Matige of ernstige acute ziekte met of zonder koorts - Recente (binnen 11 maanden) ontvangst van een antistof bevattende bloedproduct (specifieke interval hangt af van het product) 5 - Voorgeschiedenis van trombocytopenie of trombocytopenische purpura - Noodzaak van tuberculine huidtests 6 Pneumokokkenconjugaat (PCV13) - Ernstige allergiereactie (bijvoorbeeld anafylaxis) na een eerdere dosis of een vaccincomponent, waaronder elk vaccin dat difterietoxoïd bevat
2,302
1,417
e01de8eb753d9704b308d9e603d62ba799e88bab
cdc
Hepatitis B-virus (HBV) veroorzaakt acute en chronische infectie van de lever, wat leidt tot substantiële morbiditeit en sterfte. In de Verenigde Staten is sinds 1996 een totaal van 29 uitbraken van HBV-besmettingen in één of meerdere installaties voor langdurige zorg (LtC's), waaronder verpleeghuizen en hulpvoorzieningen, gemeld aan CDC; waaronder 25 patiënten met diabetes, die gesubsidieerde bloedglucosebewaking kregen (1- CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2011); deze uitbraken hebben ertoe geleid dat de werkgroep Hepatitis Vaccins o f het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) het risico op HBV-besmettingen onder alle volwassenen met gediagnosticeerde diabetes heeft geëvalueerd. De werkgroep heeft de ziekte- en sterftecijfers van HBV onderzocht en de effectiviteit van de maatregelen ter voorkoming en bestrijding van besmetting onderzocht. 19 jaar en 59 jaar met diabetes mellitus (type 1 en type 2) worden zo snel mogelijk na de diagnose o f diabetes vaccineerd (aanbeveling categorie A). Gegevens over het risico voor hepatitis B bij volwassenen van > 60 jaar zijn minder robuust. Daarom heeft ACIP aanbevolen om niet-gevaccineerde volwassenen van > 60 jaar met diabetes te vaccineren naar keuze van de behandelende arts na beoordeling van het risico en de waarschijnlijkheid van een adequate immuunreactie op vaccinatie (aanbeveling categorie B). Dit verslag geeft een samenvatting van deze aanbevelingen en geeft de door ACIP gebruikte logica om hun besluitvorming te informeren. Geen Een schatting van het risico op HBV-besmetting voor volwassenen met diabetes in LTC-installaties was niet beschikbaar; verdere uitbraken wijzen erop dat dit mogelijk aanzienlijk zou zijn. D e populatie - Aanbeveling categorie A: een aanbeveling die van toepassing is op alle personen in een leeftijds- of risicogroep. Aanbeveling categorie B: een aanbeveling voor individuele klinische besluitvorming. Bewijzen type 1: willekeurige gecontroleerde studies, of overweldigend bewijsmateriaal uit observationele studies. Bewijzen type 2: willekeurige gecontroleerde studies met belangrijke beperkingen, of uitzonderlijk sterke bewijzen uit observationele studies. Bewijzen type 3: observationele studies, of willekeurige gecontroleerde studies met opmerkelijke beperkingen. De ernst van de acute HBV- infectie bij volwassenen varieert van asymptomatische tot fulminante hepatitis. Nationale gegevens over de virushepatitisbewaking wijzen uit dat van de 3371 acute HBV-infecties die in 2009 werden gemeld 47% van de 2.226-besmettingen waarvoor informatie beschikbaar was, een ziekenhuisopname was, en 1% van de 1.900-besmettingen waarvoor informatie beschikbaar was, was fataal. De gegevens uit de EIP voor de periode 2009-2010 wezen op een hogere gevallenfataliteit bij acute HBV-geïnfecteerde patiënten met gediagnosticeerde diabetes vergeleken met patiënten zonder diabetes, hoewel het verschil niet statistisch significant was (5% versus 2%, p=0,127) (2). De acute HBV-infectiviteit bij ongeveer 5% van de anders gezonde volwassenen (4), maar wordt geacht groter te zijn onder oudere volwassenen met diabetes (5). HBV is zeer besmettelijk en ecologisch stabiel (5); HBV kan worden overgedragen door medische apparatuur die besmet is met bloed dat niet zichtbaar is voor het onhulpzame oog. Percutane blootstelling aan HBV treedt op als gevolg van een gemeenschappelijke behandeling met geneesmiddelen voor bloedglucose (7) en andere procedures waarbij tussen personen instrumenten of parenterale behandelingen worden toegepast. Tijdens de controle van de infectiegevallen tijdens de assimileerde bloedglucosebewaking, die hebben geleid tot de overdracht van HBV, zijn onder meer multi-patiënt gebruik van vingerstickapparatuur, ontworpen voor gebruik door patiënten met één patiënt en onvoldoende desinfectie- en reinigingsmethoden voor bloedglucosebewaking tussen patiënten. In 1982 werd een vaccinatie tegen hepatitis B aanbevolen voor het personeel in de gezondheidszorg, met inbegrip van het personeel dat blootgesteld is aan bloed in LTC-instellingen, in combinatie met een nauwgezette behandeling van de infectiebestrijding (5.8). Daarnaast bestaat er een aanbeveling voor vaccinatie tegen hepatitis B voor personen die beginnen met hemodialyse (5). Diabetes wordt geassocieerd met een alcoholvrije, vette leverziekte, met inbegrip van de meest ernstige vorm, niet-alcoholische steatoheptitis. Een onderzoek naar veteranen zonder HBV-infectie wees uit dat volwassenen met diabetes ongeveer tweemaal het risico lopen op chronische, niet-alcoholische leverziekte en hepatocellulair carcinoom zoals die zonder diabetes (6). Hepatitis B-vaccins bestaan gewoonlijk uit 3 doses o f vaccine die intramusculair worden toegediend op 0, 1 en 6 maanden; andere schema's zijn beschikbaar op jongere leeftijd, de immuunreactie tfo Additional information available at ww.cdc.gov/injectionsafety/ meetings/stickingwsafety52010.html. Bij volwassenen met en zonder diabetes is het percentage volwassenen dat een seroprotectie (onder meer 10 mIU/ml-antilichaam tegen het hepatitis B-oppervlakte-antigen) heeft, na ontvangst van de vaccinserie met 3 doses, verminderd met leeftijd, overgewicht, roken, immunosuppressie en comorbide aandoeningen waaronder diabetes. Als de antilichaamreacties bij oudere volwassenen met en zonder diabetes worden vergeleken, kan de respons worden verminderd onder de patiënten met diabetes. Een synthese van beschikbare literatuur suggereert dat een beschermende respons wordt bereikt na voltooiing van de hepatitis B-vaccinserie in respectievelijk >90%, 80%, 65% en 70 jaar (CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2011). Herhaling met 1-3 extra doses van het h Patitis B-vaccin verhoogt het aandeel van volwassenen die een beschermende waarde bereiken van anti-HB's(10 mIU/ml) (5). De duur van de bescherming tegen symptomatische en chronische HBV- infectie duurt >22 jaar onder gezonde vaccinresponders ( 9); de duur van de immuniteit onder personen met diabetes is onbekend. De Hepatitis-vaccins Work Group ontwikkelde economische modellen die leeftijdsgebonden berekeningen opleverden (basiscase) o f de increated cost per quality-adjusted life-year (QALY) gered op basis van vaccinerende volwassenen met diabetes tegen hepatitis B. De geraamde kosten per QALY-saved was 75.100 dollar voor personen van 20 tot en met 59 jaar, maar nam aanzienlijk toe met toenemende leeftijd. Vanuit een levenslange perspectief zou een eenmalige vaccinatieprogramma, bestaande uit of een 3-dosesreeks van hepatitis B-vaccin, worden verwacht dat een 4271 HBV-besmettingen, 467 ziekenhuisopnames, 256 chronische gevallen, 33 gevallen o f hepatocellulair carcinoom, 13 levertransplantaties, en 130 sterfgevallen, na vaccinatie serologisch onderzoek en hervaccinatie aanzienlijke kosten met een beperkte toename van de ziektebescherming (CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2011). De ACIP beveelt de volgende gegevens aan op basis van beschikbare informatie over het HBV-risico, de morbide ity en de sterfte, de beschikbare vaccins, de leeftijd bij de diagnose van diabetes en de kosten-efficiëntie: In het Handvest van ACIP wordt gesteld dat bij de behandeling van aanbevelingen voor het gebruik van een vaccin rekening moet worden gehouden met de werkzaamheid van het vaccin, de kosten-batenanalyse en de risico-batenanalyses. Om te garanderen dat de economische gegevens die aan de C om m ittee en de W orking G worden voorgelegd, uniform zijn, begrijpelijk en van de hoogste kwaliteit, leidend economen en de Health Economics Research Group van C D C, ontwikkeld guidance for Health Economics Studies gepresenteerd aan het Raadgevend Comité voor Immunity Practices (ACIP), dat beschikbaar is op.......................................................................................................................................................................... - Hepatitis B-vaccins moeten worden toegediend aan niet-gevaccineerde volwassenen met diabetes mellitus die 19 tot en met 59 jaar oud zijn (aanbeveling categorie A; bewijsmateriaal type 2). De beschikbare gegevens tonen geen enkel voordeel aan voor een specifiek vaccin tegen hepatitis B, noch voor een goedgekeurd schema voor volwassenen met diabetes, geen serologisch onderzoek of aanvullende vaccinatie tegen hepatitis B wordt aanbevolen voor volwassenen die in het verleden een volledige reeks vaccinaties tegen hepatitis B hebben gekregen. In 2008 bedroeg de gemiddelde leeftijd van de diabetesdiagnose 53 jaar; er werden twee derde van de volwassen diabetesdiagnoses gemaakt voor 60 jaar.D ecutaties om volwassenen met diabetes te vaccineren die ouder zijn dan 60 jaar moet rekening worden gehouden met de waarschijnlijkheid dat de patiënt een HBV-infectie krijgt, met inbegrip van het risico dat een verhoogde behoefte aan hulp bij bloedglucose m wordt veroorzaakt door LTC-voorzieningen, de waarschijnlijkheid dat chronische bijwerkingen zullen optreden indien besmet met HBV, en de afname van de immuunreactie op vaccins die worden geassocieerd met een verzwakte lichamelijke reserve en verhoogde kwetsbaarheid, wat leidt tot een verhoogde gevoeligheid bij oudere volwassenen (10). Hepatitis B-vaccin kan worden toegediend tijdens bezoeken in de gezondheidszorg die voor andere doeleinden zijn gepland, zolang er minimale intervallen tussen de doses worden waargenomen; er is geen maximaal interval tussen de doses waardoor de vaccinatiereeks voor hepatitis B niet effectief is.
1,759
1,280
f64b0a4301cf3dc787e355e47cabf319efea221f
cdc
Pertusse is een acute en langdurige besmettelijke hoestziekte veroorzaakt door Bordetella pertussis, een fatideuze gram-negatieve coccobacillus. Pertusse leidt tot substantiële morbiditeit bij volwassenen en jongeren wiens immuniteit ten aanzien van vaccinatie in het verleden of B. pertussis kan zijn afgenomen en die geen booster-immunisering hebben gekregen voor pertussis met volwassen tetanus, verminderde difterie, en acellulaire pertussis (Tdap) vaccin (1.2). In 2004 bedroeg de leeftijd van 15-39 jaar 97% van alle levende geboorten in de Verenigde Staten. Het gemiddelde aantal gevallen van pertussis per jaar bedroeg in dezelfde periode (14,849 (9-15; CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2007). In de Verenigde Staten is geen enkel vaccin beschikbaar dat een cellulaire pertussis-antigenen bevat zonder tetanus en difteria. In 2006 heeft ACIP aanbevolen om Tdap regelmatig toe te dienen voor vrouwen die niet eerder met Tdap zijn vaccineerd om persoonlijke bescherming te bieden en het risico op overdracht van pertussis aan hun kinderen (1,2) te verminderen. Na zorgvuldige overweging heeft ACIP in juni 2006 besloten haar aanbeveling voor het gebruik van Td bij zwangere vrouwen te bevestigen. Zwangere vrouwen die niet eerder met Tdap zijn vaccineerd, krijgen onmiddellijk bescherming tegen pertusose door ervoor te zorgen dat kinderen in het huishouden up-to-date zijn met aanbevolen doses difterie bij kinderen en tetanustoxinen en pertussisvaccins (DTaP) - (21)(22)(23) en dat volwassen en adolescente huishoudelijke contacten een dosis Tdap hebben gekregen (tabel 2) (1,2). of behandeling van pertussis, indien nodig, om de kans op overdracht van pertussis naar hun kinderen te verkleinen. Het vaccineren van volwassenen en jongeren die gebruik maken van Tdap vermindert de last van pertussis bij de ontvangers van het vaccin en kan de overdracht van B. pertussis naar kinderen (1.2). De verklaringen en aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) met betrekking tot het gebruik van Tdap door volwassenen, met inbegrip van personeel in de gezondheidszorg en jongeren (tabel 2) geven achtergrondinformatie over pertussis en uitgebreide discussie over de veiligheid en de immunogeniteit van Tdap in prelicensure trials. Deze aanbevelingen moedigen volwassen en adolescente vrouwen in de vruchtbare leeftijd aan om Tdap te krijgen bij een routinematige gezondheidsevaluatie vóór de geboorte, om de morbiditeit van pertussis te voorkomen die tijdens de zwangerschap zou kunnen optreden en om het gebruik van Tdap te stimuleren bij volwassenen en jongeren die anticiperen op contact met een kind van minder dan 12 maanden, zowel voor persoonlijke bescherming als voor het verminderen van het risico voor de overdracht van B. pertustussis aan baby' s (1.2). De veiligheid en de werkzaamheid van het gebruik van Tdap bij zwangere vrouwen zijn niet aangetoond, en Tdap wordt niet aanbevolen voor gebruik bij zwangere vrouwen in welk land dan ook. Er zijn geen aanwijzingen dat zwangere vrouwen een te hoge morbiditeit of een aan pertussis toegeschreven dodelijke afloop hebben. Tdap bij zwangere vrouwen schaadt de foetus of verhoogt het risico op negatieve zwangerschapsresultaten, - transplacentaire antistof veroorzaakt door Tdap tijdens de zwangerschap beschermt kinderen tegen pertussis, of - door Tdap veroorzaakte transplacentaire maternale antistof zal een negatief effect hebben op de beschermende immuunreactie van een kind op later toegediende routinematige kinder-DTaP of op geconjugeerde vaccins met tetanustoxoïde of difterietoxoïde. In dit verslag worden bepaalde situaties besproken waarin zorgverleners zouden kunnen kiezen om Tdap toe te dienen aan zwangere vrouwen. De zorgverleners dienen de theoretische risico's en voordelen af te wegen voordat ze het Tdap-vaccin aan een zwangere vrouw geven. De werkgroep was van mening dat de beschikbare gegevens van niet-zwangere vrouwen en mannen over de geschiktheid van bewijs voor het gebruik van Td bij zwangere vrouwen ter voorkoming van neonatale en maternale tetanus toereikend waren om een aanbeveling te ondersteunen voor een veilig gebruik van Tdap bij zwangere vrouwen voor individuele bescherming tegen pertussis. De meerderheid was van mening dat het wenselijk was pertussis bij zwangere vrouwen te voorkomen en de substantiële hoeveelheid informatie waaruit blijkt dat Td nuttig is om maternale en neonatale tetanus te voorkomen. De meeste meningen van de werkgroep waren dat Tdap die in de onmiddellijke postpartumperiode aan vrouwen werd toegediend, naast het verzekeren van pertussis-infarcten van nauwe contacten, waarschijnlijk ook een maatregel zou zijn voor bescherming van moeder en kind. Td aanbevolen tijdens de zwangerschap, † † of - Td aanbevolen gedurende de periode na de bevalling alvorens het ziekenhuis of geboortecentrum te verlaten in plaats van Td tijdens de zwangerschap, indien voldoende tetanus- en difteriebescherming mogelijk is tot de bevalling Tdap, bij voorkeur toegediend bij tenminste 2 weken voor de bevalling met het kind; interval als 2 jaar voorgesteld ¶ Tdap-postpartum alvorens het ziekenhuis te verlaten of het geboortecentrum te verlaten; interval als 2 jaar ( ( ( ( ( ;;;; zwangere vrouwen dient geadviseerd te worden om symptomen van abdominetische en difterie Voordelen van behandeling en vroegtijdige profylaxe voor huishoudelijke contacten die tijdens de zwangerschap zijn blootgesteld aan pertussis Td voor dringende bescherming † † †; Tdap postpartum alvorens het ziekenhuis of geboorteplaats Td te verlaten wanneer dit is aangegeven voor zwangere vrouwen † † ( § 1 dosis Td tijdens de zwangerschap gevolgd door dosis 2 Td > 4 weken later † en dosis 3 als Tdap 6-12 mos later (postpartum) - ACIP beveelt iedere 10 jaar routinematige vaccinatie met tetanus- en difterietoxoïden aan om de tetanus- en difteriebescherming te versterken. In 2006 heeft ACIP aanbevolen dat volwassenen en jongeren die niet eerder met tetanus en verminderde difteriatoïden en acellulaire pertussis (Tdap), waaronder personen met een voorgeschiedenis van pertussis, een dosis Tdap krijgen om de bescherming tegen pertussis te verhogen. Voor volwassenen en jongeren is de aanbevolen dosis Tdap voor jongeren van 11 tot 18 jaar om bescherming te bieden tegen tuberculose als Td, maar niet voor jongeren van 10 tot 19 jaar, bestemd voor de bescherming tegen tetanus of difterie. Voor kinderen en kinderen zijn onder andere tetanustoxides (TT), Tdap en Td; voor kinderen, tetanustoxides en difterietoxoïden die vaccins bevatten, onder andere kinderdifterie en tetanustoxoïden en volcellige pertussis (DTP), kinderdifterie en pertussis (DTaP), kinderkinkhoest (DTaP), kinderdifterie en tetanustoxoïden (DTa) en acellulaire pertussis, geïnactiveerde poliovirus en hepatitis B (DTaP-IPV-Hep B), en kinderkinestisch difterie en tetanustoxoïden (DT). Tdap. Voor het inhalen van Tdap wordt een interval van tenminste 5 jaar vanaf de laatste tetanus- en/of difteriatoxoïden- bevattende vaccins aangemoedigd om het risico op lokale en systemische reacties te verminderen die kunnen leiden tot een hoge concentratie van tetanus- en/of difteria-antigif. Een interval minder dan 5 jaar na Td kan worden gebruikt, vooral wanneer het voordeel van pertussis-bescherming waarschijnlijk toeneemt. Adolescenten die een kinderreeks van kinderziekte DTP of DTaP en Td of Tdap hebben gekregen, worden beschermd tegen tetanus en difterie. Er kan een kortere interval worden gebruikt. Bij oudere kinderen en volwassenen met een eerdere vaccinatie of infectie, is de besmettelijke periode doorgaans tot onder de 21 dagen (29 dagen) vastgesteld. In juni 2006 onderzocht ACIP de beperkte beschikbare gegevens over veiligheid, immunogeniteit en zwangerschapsresultaten na de behandeling met Tdap; het bewijs van historisch gebruik van pertussis-, tetanus- en difterievaccins bij zwangere vrouwen; en de mogelijke effecten van transplacentaire maternale antilichaampjes op de immuunreactie van de zuigeling op actieve immunisatie met kinderdifterie en tetanustoxoïden en volcellige pertussen (DTP) of DTaP-vaccins, of op conjugaatvaccins met tetanustoxoïden of difterietoxoïden. De evaluatie omvatte een synthese van informatie uit de wetenschappelijke literatuur gepubliceerd in het Engels, niet gepubliceerde bronnen van informatie, consultaties, analyses en uitgebreide discussie door een ACIP-werkgroep. De werkgroep bestond uit personen met expertise in pertussis, tetanus en difterie; verloskunde en gynaecologie; kinderartsen, interne geneeskunde, immunologie, volksgezondheid en vaccincontrole; en contacten tussen partnerorganisaties. In een Canadese studie die in 1999 werd uitgevoerd, werd een bron geïdentificeerd in 60%-70% van de volwassenen en jongeren met pertussis. Van de volwassenen in de leeftijd van 18 tot 39 jaar was de bron in 25% tot 44% van de gevallen of op het werk of op school in 17% tot 25% van de gevallen. Van de jongeren in de leeftijd van 12 tot 17 jaar was de bron een persoon in het huishouden in 9% van de gevallen en een vriend of persoon op school of werk in 51% van de gevallen (39). In een algemene medische praktijk tijdens de 12e, 14e, en 36e week van de zwangerschap en hoest, die respectievelijk 36, 6, 8 en 6 weken duurde; twee vrouwen hadden na hoest en ergere hoestparoxysmen's nachts; en één vrouw ontwikkelde hemoptyse en subconjunctivale bloeding na herhaalde en krachtige hoestparoxysmen (40). In een verslag uit 1993 werd een zwangere vrouw beschreven die 6 dagen voor de bevalling voor ernstige paroxysmen en posttussieve emismen in het ziekenhuis werd opgenomen (41). In een reeks van 32 vrouwen die tijdens de zwangerschap of op termijn kinkhoest hadden gekregen, werd de ziekte gekenmerkt als "een zeer vermoeiende ziekte"; er werd geen complicatie gemeld, en er was geen premature baby (42). Een foetus van een moeder die vroeg in de zwangerschap een ernstige paroxysale hoest had, had een extradurale hematoma dat werd geïdentificeerd met ultrasonografie en magnetische resonantie na 31 weken zwangerschap; studies waren normaal op 12 en 22 weken zwangerschap (43). Een andere foetus van een moeder die in het eerste trimester pertussis had, had een prenatale diagnose van laryngotracheale obstructie (44). Het risico op pertussis of ernstige pertussis is het hoogst bij baby's in de eerste 6 maanden van hun leven en blijft verhoogd totdat kinderen 1-2 doses van kinderlijk DTaP (8,50,51) hebben gekregen. In de periode 2000-2006 was de gemiddelde jaarlijkse incidentie van pertussis bij baby's in de leeftijd van minder dan 6 maanden 111 gevallen per 100.000 inwoners; voor baby's in de leeftijd van 6-11 maanden was de incidentie 19 gevallen per 100.000 inwoners (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2007). Sinds 1993 is pulmonale hypertensie meer en meer erkend onder dodelijke baby's (47,52,(54)(55)(56)(57)(58) Het merendeel van alle baby' s is gestorven onder niet-gevaccineerde baby's (47,53,58; CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2007). Hispanische baby's en baby's geboren op een geschatte zwangerschapsleeftijd van minder dan 37 weken of met een laag geboortegewicht bestond uit een groter percentage pertussisdoden dan verwacht op basis van schattingen van de populatie (47,53,58). Sinds de jaren '70 zijn de ouders, en met name de moeders, geïdentificeerd als de belangrijkste bron van pertussis, maar in slechts 30%-60% van de onderzochte gevallen (5(6)(7)34,38,42,48,(59)(60)(61)(62)(63)(64)(65)(66)(67)(68)) één of meer gezinscontacten met pertussis is de bron van pertussis in ongeveer 75% van de gevallen onder baby's van minder dan 6 maanden waarvan de bron wordt geïdentificeerd. Mathematische modellen voor de evaluatie van verschillende vaccinstrategieën voor de Verenigde Staten wijzen erop dat vaccinatie met pertussis van 90% van de contactpersonen van het huishouden (kinderen, jongeren en volwassenen) van pasgeborenen, naast de vaccinatie met pertussis van 75% van de jongeren in het algemeen in de populatie, ongeveer 75% van de pertussisgevallen kan voorkomen bij baby's van 0 tot 23 maanden (69 jaar). Een ander model, een schatting van de vaccinatie van beide ouders van een kind voordat ze uit het ziekenhuis worden ontslagen, zou 38% van de kindergevallen en sterfgevallen kunnen voorkomen (70). Het personeel van de gezondheidszorg kan B. pertussis doorgeven in de gezondheidszorg als pertussis niet in overweging is genomen door het ziekenhuispersoneel (1,77,78). Er zijn uitbraken geregistreerd in prenatale en postnatale klinieken (79,80), kraamafdelingen (51,62,(81)(82)(83), neonatale kinderdagverblijven en neonatale intensieve zorg (62,81,(84)(85)(86)(87)(88)(89)(90). De continue overdracht wordt vergemakkelijkt door vertraging in de isolatie en behandeling van patiënten en door het preventief gebruik van contacten en door het inconsistente gebruik van gezichts- en mondbescherming (1,85,87,91). (79,80,(85)(86)(87)(88)93,94). Hoewel pertussis in de Verenigde Staten (71) een nationale ziekte is, zijn de gegevens over de zwangerschapstoestand van vrouwen met pertussis niet verzameld, maar de belasting van pertussis onder zwangere vrouwen is waarschijnlijk vergelijkbaar met die van andere volwassenen in de bevolking. Uit Pertussis-verslagen blijkt doorgaans een toename van de activiteit om de 3-4 jaar (72); afgezien van deze activiteitscyclussen, is het aantal gemelde gevallen van pertussis in de Verenigde Staten sinds 1976 geleidelijk toegenomen. In 2004-2005 werden per jaar meer dan 25.000 gevallen gemeld (Figuur 2 (CDC niet gepubliceerde gegevens, 2007). Prospectieve en serologisch onderzoek wijst uit dat pertussis- infectie en herinfectie bij volwassenen en jongeren (29,(73)(74)(75)). Het personeel in de gezondheidszorg dat niet met Tdap is vaccin (tabel 2) kan een belangrijke bron zijn van uitbraken van pertussis en pertussis in verloskundige en neonatale situaties. Er is een breed scala aan gezondheidsdisciplines betrokken, waaronder artsen, artsen en studenten (80,82,85,95); verpleegkundigen en verloskundigen (51,81,85,87,(96)(97)(98); en assistenten, artsenassistenten en opvoeders (1,51,78,79,81,82,85,87); zwangere en postnatale vrouwen met niet-herkende pertussis en bezoekers aan prenatale, verloskundige en neonatale eenheden, waaronder vaders en andere naaste verwanten, vormen een substantiële leeftijd van 1938-1940 1990-1999 2000-2006 (mos) Percentagerisico's voor de overdracht aan baby's, zwangere vrouwen en personeel in de gezondheidszorg en zijn in verband gebracht met uitbraken in deze omgeving (6,41,62,80,81,(84)(85)(86)93,98). De vroegtijdige erkenning en behandeling van pertussis bij zwangere en postnatale vrouwen en de profylaxe van huishoudelijke contacten die gezondheidsinstellingen bezoeken, is van cruciaal belang om continue overdracht te voorkomen. Antimicrobiële behandeling voor vrouwen met pertussis op korte termijn of bij bevalling en profylaxe voor hun pasgeborenen en huishoudelijke contacten zijn doeltreffend ter voorkoming van verdere overdracht (42,99). Voor een optimale opbrengst vereist cultuur monsters die nasofaryngeale cellen bevatten die verkregen zijn door aspiraat- of nasofaryngeale uitstrijkjes en speciaal groeimedium. De gevoeligheid van culturen in een vroeg stadium van pertussis varieert (spreiding: 30%-60%) (103%)(104)(105) Buiten de kinderjaren neemt de opbrengst van B. pertussis af tot 1%-3% in monsters genomen in de derde week van hoest of later, na het begin van de antibioticabehandeling, of bij een patiënt die eerder is vaccin (106,107). B. pertussis kan al 72 uur na het prenten geïsoleerd worden in cultuur, maar vergt 1-2 weken voordat een resultaat definitief negatief kan worden genoemd (108). Als er symptomen van klassieke pertussis aanwezig zijn (bijvoorbeeld > 2 weken paroxysmale hoest), kan PCR twee tot drie keer groter zijn dan cultuur om B. pertussis op te sporen in een bekend positief monster (101,103,112,113). Zoals met cultuur, wordt het PCR-resultaat beïnvloed door de techniek die wordt gebruikt om het monster te verzamelen; een slecht genomen nasofarynx-swab is waarschijnlijker negatief door zowel cultuur als PCR. PCR is minder beïnvloed door antibioticatherapie omdat het organisme niet levensvatbaar hoeft te zijn voor de positieve test. volwassenen en jongeren die later in de ziektefase monsters hebben genomen, die antibioticabehandeling hebben ondergaan, of die eerder zijn vaccineerd in de neiging om PCR-positieve, cultuur-negatieve testresultaten te hebben (103, 114). Hoewel er al bijna 20 jaar (115) PCR-tests op pertussis beschikbaar zijn, zijn er geen U.S. Food and Drug Administration (FDA) -Licensed PCR-testkits beschikbaar. De analysegevoeligheid, nauwkeurigheid en kwaliteitscontrole van op PCR gebaseerde B. pertussistests verschillen sterk tussen de laboratoria. De door de meerderheid van de laboratoria gebruikte PCR-tests versterken een enkele gensequentie, typisch in de insertiereeks IS481. Zowel vals-positieve als vals-negatieve resultaten zijn gemeld bij deze analyses; de gemelde uitbraken van ademhalingsziekten die ten onrechte aan pertussis zijn toegeschreven, hebben geleid tot onnodig onderzoek en behandeling, en onnodige chemoprofylaxe van contacten (112,(116)(117)(118)(119)). Bij directe controles van het fluorescentie-antilichaam (DFA) moet de specificiteit van de DFA binnen enkele uren snel worden aangetoond, maar de gevoeligheid (10%-50%) is kleiner dan bij cultuur (123). Bij toepassing van monotone reagentia is de specificiteit van de DFA > 90%. De interpretatie van de test is echter subjectief, en, wanneer geïnterpreteerd door een onervaren microbioloog, kan de specificiteit lager zijn (110). De diagnose van pertussis per serologie vereist een substantiële verandering in de titer voor pertussis antigenen (typisch viervoudig) vanaf acute (4 weken na het acute monster). De resultaten zijn doorgaans te laat beschikbaar in het kuren van de ziekte om praktisch bruikbaar te zijn. Er zijn enkele serologische tests ontwikkeld voor antipertussis toxine (anti-PT) IgG voor onderzoeksdoeleinden; sera moet minstens 2 weken na het begin van de symptomen worden verzameld (124). Profylaxe en behandeling na blootstelling Profylaxe en behandeling Een macrolide (erytromycine, azitromycine, of clarithromycine) is de voorkeursmicrobieel voor profylaxe en behandeling van pertussis na blootstelling (127). Antimicrobieel middel dat wordt toegediend in de vroege fase van de ziekte (catarrhal) kan de ernst van de symptomen veranderen (36.128,129). Een antimicrobieel middel verandert over het algemeen de ernst of het verloop van de ziekte na paroxysmale hoest niet, maar wordt gebruikt om B. pertussis te elimineren en de overdracht tegen te gaan (36.(127)(128)(129). Zonder gebruik van een effectief antimicrobieel middel kan B. pertussis gedurende 6 weken of langer worden hersteld bij babypatiënten en gedurende 21 dagen of langer bij volwassen en adolescente patiënten. Zwangerschap is geen contra-indicatie voor gebruik van erytromycine, azitromycine of claritromycine. Erytromycine en azitromycine worden genoemd als geneesmiddelen van categorie B, en claritromycine is opgenomen als een geneesmiddel van categorie C (130)(131)(132). De macroliden kunnen interageren met een verscheidenheid aan andere therapeutische middelen, met uitzondering van gelijktijdig gebruik. Hoewel macroliden gastro-intestionele bijwerkingen kunnen hebben (b.v. nausea en braken), zijn ernstige bijwerkingen (b.v. leverdysfunctie of pseudomembraneuze colitis) zelden (137) en kinderen van minder dan 1 maand die erytromycine krijgen, hebben een verhoogd risico op hypertrofe hypertrofische hypertrofische stenose (83,(133)(134)(135)(135). Om die reden, en omdat azitromycine geassocieerd wordt met minder negatieve effecten dan erytromycine, is azitromycine de voorkeur voor anticonceptie van neonaten die blootgesteld zijn aan chorion (127). Pyloricstenose en azitromycine zijn niet vastgesteld. Zwangere vrouwen met pertussis op korte termijn en andere huishoudelijke contacten met pertussis zijn een belangrijke bron van pertussis voor pasgeborenen (6,41,42,62,64,99). Antimicrobiele behandeling en profylaxe zijn doeltreffend ter voorkoming van overdracht van pertussis op neonaten. Een pertussis wordt toegediend aan een vrouw met pertussis die laat of kort voor de bevalling is verworven, haar contacten met het huishouden en de neonaten. Een vroegtijdige erkenning van pertussis bij een zwangere vrouw is noodzakelijk om de effectiviteit van deze benadering te garanderen (42,99). Humoral Immunity to Pertussis Vaccin Antigens Immuunreacties op B. pertussis kunnen verschillend worden gericht tegen een reeks van pertussis- en antigenen. Geen enkel niveau van antilichaam, aanwezigheid van specifieke antistoffen of antilichaamsprofiel is algemeen aanvaard als kwantificeerbare serologische graadmeter voor bescherming (139,141,(151)(153)(153)(154)(155)(156)(157)(158)). Onderzoek naar parenteraal toegediende immuunglobulinen voor postexposure exposure (159,160) of voor de behandeling van pertussis (28,(161)(162)(163)(163)(164)(165) brengt gemengde resultaten met zich mee en verduidelijkt de rol van passieve antistoffen bij preventie of behandeling van pertussis niet. Bij extrapolatie helpen deze resultaten niet bij het voorspellen van de rol van transplacental maternale antistoffen in de bescherming tegen kinderen. Pertussis toxine (PT), voorheen bekend als de stimulerende factor voor lymfocytose (LPF), wordt beschouwd als een van de belangrijkste van een reeks van klinische relevante toxines en virulentiefactoren van B. pertussis (met inbegrip van pertactine of 69-kDA-eiwit, fimbriae types 2 en 3, filamentous hemagglutinine) (140,142,152,157,(166)(167)(168)(168)(169) Ontgifte PT is een bestanddeel van alle pertussisvaccins. De preventieve werkzaamheid van een kindervaccin met ontgifte PT als enig anti-antigen was echter 71% (95% betrouwbaarheidsinterval: 63%-78%) tegen klassieke pertussis (170). Cellular Immunity to Pertussis Vaccine Antigens Naast humorale immuunreacties, stimuleren B. pertussis-antigenen in de macrofagen en andere cellen (52,139,(174)(175)(175), B. pertussis-antigenen in acellulaire pertussis-vaccins (178) na primaire vaccinatie met pediatrie DTaP bij baby's (158,179) na booster-vaccinatie bij kinderen (140,141,149) en na booster-vaccinatie met verminderde pertussis-antigenenvaccins bij jongeren (178,(180)(181)(183)(183) en volwassenen (1183)) bescherming wordt gehandhaafd bij kinderen waarvan de antistofgehaltes na verloop van tijd beneden het detectieniveau dalen (185) wat suggereert dat door cellen gemedieerde immuniteit een belangrijk onderdeel van bescherming is. Hoewel het belang van de antipertusse activiteit in sera ten opzichte van de bescherming onzeker blijft, hebben sinds de jaren '30 studies de verspreiding van antipertusse activiteit in sera vastgesteld bij moeders en baby's die gebruik maken van meervoudige analyses (tabel 4 -8) (37,154,(186)(187)(188)(189)(191)(191)(192)(193)(195)(195)(197)(198)(199). Detecteerbare pertussisspecifieke antistoffen zijn geïdentificeerd bij niet-gevaccineerde vrouwen zonder een voorgeschiedenis van pertussis (28,187,190192)), vrouwen met een voorgeschiedenis van pertussis (28,187,190,192)), vrouwen die waarschijnlijk in hun kindertijd een volcellig pertussisvaccin kregen (195,196,(198)(199)(200) en vrouwen met een voorgeschiedenis van pertussis (99) met uitzondering van vrouwen met recente pertussis (99). Antipertusse-antistoffen onder volwassenen onderzocht in de algemene populatie (147,(201)(202)(203)(204)(205) GMC's van pertussis-specifieke antistoffen onder zwangere vrouwen waren doorgaans laag ongeacht leeftijd, zoals blijkt uit een overwegend (80%) Afrikaans-Amerikaanse populatie die in 2005 werd gemeld (199). Een studie van zwangere Hispanics in 2006 vond lagere GMC's onder jongeren dan onder vrouwen van > 20 jaar (198). De werkzaamheid van de overdracht van IgG-antistoffen aan pertussis-specifieke antigenen varieert; de meeste onderzoekers melden vergelijkbare antigeenspecifieke concentraties in de sera van het nageslacht of de neonatale baby's en in de maternale sera gemeten laat tijdens de zwangerschap of bij de bevalling (195)(197)(198)(199)(200)), maar er zijn hogere concentraties in de sera van het nageslacht gemeld dan in de maternale sera, wat zou kunnen wijzen op actief transport in bepaalde situaties (tabel 7 en 8) (195,197,199). Bij een onderzoek van respectievelijk moeders en baby's, anti-PT, anti-FHA, en anti-PRN, werden in 2005 waargenomen in maternale sera vanaf 35%, 95% en 80% van de vrouwen, respectievelijk, en in cord sera vanaf 45%, 93% en 30 mei 2008. De som van de producten gedefinieerd als "negatieve tot zwakke"(0-50), "zwak tot matige" (51-100), "matig tot sterk" en "sterk" (81%) van de zuigelingen (199). Onder de 17 kinderen die in 1990 werden onderzocht, was de halfwaardetijd van transplacentaal maternale antistof 36,3 dagen voor anti-PT, 40,3 dagen voor anti-FHA, respectievelijk 55,0 dagen voor pertussis-agglutinine (195). Transplacentaire maternale antistof was niet aantoonbaar of te verwaarlozen in de meerderheid van de baby's per leeftijd van 6-8 weken (195,197) of in leeftijd van 4 maanden (195), consistent met de resultaten van de eerste studies (196). gedurende 5 maanden of langer (99). Prevalentie van pertussis-specifieke antilichamen: zwangere vrouwen en hun baby's De meerderheid van de volwassenen en jongeren is blootgesteld aan B. pertussis, pertussis-antigenen- of beide vaccins, en zij krijgen een boosterreactie op vaccinatie met pertussis-antigenen (184,206). Een stijging van de antistoffen is meetbaar met 7 dagen na vaccinatie (207) en de GMC's bereiken bijna-piekniveaus met 2 weken na booster-vaccinatie (207)(208)(209)(210)). De concentraties van het antilichaam nemen snel af in de eerste maanden na vaccinatie, waarna het percentage dalingen afneemt (157,181,209,211). De anti-PT-concentraties dalen sneller dan anti-PRN- of anti-FHA-concentraties. Bij volwassenen die een booster-dosis van een acellulair pertussisvaccin zonder tetanus of difterietoxoïden kregen, namen de concentraties van anti-PRN- en anti-PRN-concentraties respectievelijk na 6 maanden af. In 2005 hebben de Tdap-producenten geen prelicensure-onderzoeken uitgevoerd met Tdap bij zwangere vrouwen. Om het inzicht in de veiligheid van Tdap in relatie tot de zwangerschap te vergroten, hebben beide Tdap-producenten registers opgericht om vrijwillige rapporten op te vragen van zwangere vrouwen die Tdap kregen tijdens de zwangerschap of die Tdap kregen en vervolgens werden vastgesteld zwanger te zijn (212.213). Het belangrijkste nut van de registers is om de mogelijkheid en aard van elk risico aan te geven (214). Alle vrouwen die op enig moment tijdens de zwangerschap met Tdap zijn vaccineerd, dienen zo vroeg mogelijk tijdens de zwangerschap aan het register te worden gemeld. Sinds 23 november 2007 heeft de pasteur van sanofi 107 spontane rapporten ontvangen en 47 rapporten van postlicensing-surveillanceonderzoeken naar blootstelling aan ADACEL ® tijdens de zwangerschap. Voor deze 154 rapporten waren de zwangerschapsresultaten 68 levende kinderen (met inbegrip van 64 bevallingen tijdens de zwangerschap (een met een aangeboren (215.216)). Zwangerschap was geen uitsluitingscriterium voor Tdap; 24 gezondheidspersoneelsleden die Tdap kregen, hebben zich geïdentificeerd als zwangere kinderen op het moment van vaccinatie. Onder de 2,676 (59%) ondervraagden in de onderzoeken 1.792 (67%) kregen Tdap met een interval van >2 jaar na de laatste dosis Td; 17 van deze ondervraagden hebben zich als zwanger geïdentificeerd. Van de zwangere vrouwen die met Tdap zijn vaccineerd, waren de resultaten bekend van de zwangerschap bij 10 vrouwen; geen zwangerschap leidde tot vroegtijdige geboorte of afwijkingen bij het kind kort na de geboorte (Elizabeth A. Talbot, Dartmouth College, Libanon, New Hampshire, persoonlijke communicatie, 2007). Op 31 december 2007 had GlaxoSmithKline binnen 28 dagen vóór de conceptie of tijdens enig trimester van de zwangerschap vijf rapporten ontvangen over blootstelling aan BOOSTRIX ® tijdens de zwangerschap, waarvan twee in het eerste trimester, één in het tweede trimester en twee tijdens een onbekend trimester. Bij de twee eerste blootstellingen in het trimester kreeg één patiënt een normaal kind na 33 weken zwangerschap en één patiënt was niet meer beschikbaar voor de follow-up. Van de overige blootstellingen was er nog geen informatie beschikbaar over de resultaten van twee zwangerschappen en één patiënt was niet beschikbaar voor de follow-up ( GlaxoSmithKline, ongemelde gegevens, 2008). In vijf klinische studies die in de jaren '30 en '40 werden uitgevoerd, werden vaccinerende zwangere vrouwen geëvalueerd met gehele cellen per 30 mei 2008 als strategie om de hoeveelheid pertussis-specifieke maternale antistoffen die via de placenta aan hun kinderen werden overgedragen te verhogen (tabel 9) (186.1899.190.1921.193/2117). De beschermende werking van het vaccin tegen pertussis bij de vrouwen was geen overweging. In het derde trimester werden pertussisvaccins bereid uit steriele uittreksels van gedood B. pertussis. Om de passieve overdracht van maternale antistoffen te maximaliseren, werden zwangere vrouwen gedurende het derde trimester met een interval van 1 tot 2 weken met 2-6 doses vaccineren toegediend, waarbij lokale reacties op vaccinaties bij zwangere vrouwen vaak voorkomen. De meerderheid van de vrouwen had een aanzienlijke stijging van de titer tot B. pertussis antigenen in de na vaccinatie toegediende sera vergeleken met de pre-vaccintiters (tabel 4-6) (196.189,190,1931) Noch de voorgeschiedenis van pertussis (190.192) noch de voorgeschiedenis van de titers in de vrouwen die na vaccinatie correleerden met maternale titers (193). De meerderheid van de anti-antistoftiters in het kind was lager dan 186% of vergelijkbaar met de maternale titers (37.150.186,187,(189)(190)(192)(193). In twee studies onder zuigelingen werd de duur van detecteerbare transplacentaire pertussis-antilichaampjes bij niet-gevaccineerde kinderen (186/217) gevolgd. De moeders in beide studies kregen gedurende het derde trimester 3 doses volcellige pertussisvaccins. Het gemiddelde van de agglutininetiters bij baby's in het ene onderzoek daalde van 1:160 § bij de geboorte tot 1:80 bij de leeftijd van 2 maanden; de titers waren niet meer meetbaar op "een paar maanden" (186). Van 36 baby's met hoge agglutininetiters bij de geboorte in het andere onderzoek, hadden 16 (44%) titers > 1:300 op de leeftijd van 3 maanden. Geen van de 9 kinderen, gevolgd door de leeftijd van 6 maanden, had een titer van 1:300 (217). In een onderzoek dat in de loop van de jaren '40 werd uitgevoerd, werd een deel van 100 (59%) van 170 vrouwen, die tijdens het derde trimester 6 doses voldragen pertussisvaccins kregen en 100 niet-gevaccineerde vrouwen, gedurende het eerste levensjaar ondervraagd over pertussis bij hun baby's. Tijdens de eerste 6 maanden van hun leven werden acht gevallen gemeld (van wie er drie "gesloten gevallen" waren) en er werden geen gevallen van pertussis gemeld bij baby's waarvan de moeder was vaccineerd, en zes gevallen van pertussis en drie gevallen van pertussis bij baby's waarvan de moeder gedurende de eerste 6 maanden geen vaccinatie had ondergaan. Vanaf de leeftijd van 6-11 maanden werden er in elke groep twee gevallen van pertussis gemeld (220). In een tweede onderzoek door dezelfde onderzoekers, een subset van 66 (62%) van 106 vrouwen die gedurende het derde trimester 3 doses voldragen pertussisvaccin hadden gekregen, werden twee blootstellingen gemeld en geen geval van pertussis bij hun baby's tijdens de eerste 6 levensmaanden (217). eerste 6 levensmaanden (217.220). Transplacentaire maternale antistoffen tegen pertussis antigenen kunnen interfereren met de reactie van de zuigeling op actieve vaccinatie met de pertussis-bestanddelen van kinderziekte DTP en kinderziekte DTaP (221). Een voorgesteld mechanisme voor de interferatie met pertussis en andere vaccinantigenen is maternale antilichaambinding met vaccinantigenen, waarbij antigenen van het vaccin uit de B-cellen van de zuigeling worden gemaskerd. Infant antigen-presenterende cellen kunnen ook maternale antigenen-vaccinantigenen bevatten die selectieve T-cellen stimuleren zonder humorale immuunreacties op het vaccinantigen (221)(222)(223)(223). De concentraties en specifieke kenmerken van de maternale antistoffen voor vaccinantigenepitopen dragen bij tot de graad van interferatie (221,(223)(223)(222)(225)(225) Het remmende effect van transplacental maternale antigen kan gedurende enkele weken of langer dan 1 jaar worden aangetoond. In theorie zou de drempelconcentratie van het restant van het maternale antilichaam lager kunnen zijn dan de anti-antilichaamconcentratie die nodig is voor de bescherming van het kind, maar deze concentratie is niet bekend voor pertussis. In deze setting bestaat er een theoretisch kader van "relatieve gevoeligheid" voor het kind totdat het kind een humorale immuunreactie op een daarop volgende dosis vaccin (222.229). De rol van transplacentaire maternale antilichaampjes in de bescherming tegen pertussis bij baby's blijft onzeker. Prevaccine-ervaringen hebben uitgewezen dat baby's geen "aangeboren immuniteit" hebben en vatbaar zijn voor pertussis vanaf de "dag van geboorte". Met uitzondering van een zuigeling waarvan de moeder pertussis had tijdens de zwangerschap (35.189,190,192,193 219). Transplacentaire maternale anti-antilichaampjes kunnen de transplacentaire maternale pertussis-doden in de eerste maand van het leven verklaard worden ten opzichte van de tweede en derde levensmaanden (Figuur 1) (35,45). Aanzienlijk lagere concentraties van IgG-anti-PT bij zuigelingen na 3 doses kinderziekte DTP bij zuigelingen met "hoge" (variërbaar gedefinieerde) pre-vaccinatieniveaus van maternale IgG-anti-PT, dan bij zuigelingen met "laag" of geen meetbare pre-vaccinaties van respectievelijk maternale IgG-anti-PT (195,(230)(231)(232)(233) De concentraties van de baby-anti-PT na dosis 3 in één studie waren 28% of 56% lager met telkens een verdubbeling van de concentratie van respectievelijk trans-placentaire maternale anti-PT voor de twee onderzochte DTP-producten (p < 0,05) (233). De reducties van de concentraties na dosis 3 waren ook significant voor anti-FIM (18% lager) en agglutininen (15% lager) voor één DTP-product, en voor anti-FHA (16% lager) voor het andere DTP-product, met elke verdubbeling van de concentratie van de specifieke transplacentaire maternale antistoffen (p < 0,05) (233). Transplacentaal IgG-anti-PT kan minder interfereren met de reactie van het kind na 3 doses DTaP bij kinderen dan naar verluidt § Titers van >1:320 in sommige studies (218). Na het gebruik van DTP bij kinderen (195,196,230,233) was het percentage dalingen in de anti-FIM-reactie na dosis 3 met elke verdubbeling van de concentratie van maternale antistoffen 3% voor anti-PT (niet statistisch significant) maar 13% voor anti-PRN, 17% voor anti-FIM, 10% voor agglutinine, en 8% voor anti-FHA (alle statistisch significant; p < 0,05) wanneer de resultaten van verschillende DTaP-producten in één studie werden gecombineerd (233). Het verschil tussen interferieur van maternale antistoffen met babyreacties op DTP en DTaP kan het gevolg zijn van het hogere gehalte van pertussis-specifieke antigenen bij kinderen in DTaP dan bij kinderen in DTP ten opzichte van de concentratie van transplacentaal maternale antistof (559,222). Zuigelingen met een relatief slechte humorale immuunreactie op actieve vaccinatie met volcellig of acellulair pertussisvaccin in aanwezigheid van remmende concentraties van transplacentaal maternale antistof, hebben aangetoond dat T-cellen priming voor booster- (anamese) responsen (155.237) Bescherming tegen pertussis bij T-cellen prired baby's bij gebrek aan specifieke humorale antistoffen niet is vastgesteld (158,(238)(239)(240)(241). Uit de bestaande gegevens blijkt niet dat humane colostrale pertussis-antilichaampjes een bijdrage leveren aan de bescherming van de zuigeling, hoewel pertussis-specifieke antistoffen in de moeder aanwezig zijn in colostrale melk (186.190.242). Uit onderzoek bij dieren blijkt echter dat de relevantie van deze studies voor humane baby's onzeker is (190.246.247). De humane antistoffen voor borstmelk komen niet in substantiële hoeveelheden in de menselijke neonatale bloedsomloop terecht. De meeste neonatale bescherming wordt verkregen door het opnemen van colostrale antistoffen (245,(248)(249/(250)). Tetanus wordt veroorzaakt door Clostridium tetani sporen, die alomtegenwoordig zijn in het milieu. Sporen komen het lichaam binnen via verstoorde huid of slijmvlies. Wanneer ze in zuurstofarme plaatsen worden geïnoculeerd (b.v. necrotisch weefsel of wonden), ontkiemt C. tetani sporen tot vegetarisch bacilli dat tetanospasme, een potent zenuwgif, in meer dan 80% van de gevallen van tetanus van het algemene syndroom; de overige gevallen zijn lokaal of cephalic. Mensen met algemene gevallen hebben trismus (klokkaak), gevolgd door rigiditeit en pijnlijke samentrekking van de skeletspieren die de ademhalingsfunctie kan aantasten. Binnen 6 weken na het einde van de zwangerschap wordt de obstetrische tetanus gedefinieerd als tetanus tijdens de zwangerschap of na het begin van de zwangerschap (243). Obstetrische tetanus treedt op na besmetting van wonden of abrasaties tijdens de zwangerschap of na onreine bevallingen of abortussen. Bij een evaluatie van 1941-1990 is naar schatting 65%-80% van de gevallen van obstetrische tetanus opgetreden in de periode van puerperale of postnatale ziekte; het merendeel van de andere gevallen is opgetreden na operatieve of spontane abortussen (244). De obstetrische tetanus heeft de hoogste sterfte, wanneer de incubatietijd kort is en de luchtwegen complicaties aanwezig zijn (255). De gevallen kunnen worden gecompliceerd door gramnegatieve sepsis (56). Het aantal gevallen met fataliteit varieert (range: 16%->50%), hogere dodelijke gevallen worden gemeld op plaatsen waar de toegang tot medische intensieve zorg beperkt is (255,557.258). De neonatale tetanus (tetanus neonoorum) wordt geassocieerd met besmetting van de navelstronk. In bijna alle gevallen van kindersteel komt de eerste maand van het leven voor. De symptomen beginnen gewoonlijk bij 3-14 dagen van het leven en worden gekenmerkt door toenemende prikkelbaarheid en moeilijkheden bij het voeden. De tekenen van neonatale tetanus zijn vergelijkbaar met tetanus in oudere leeftijdsgroepen. Het aantal gevallen van fataliteit varieert (spreiding: 10% - 100%) (252,259). In 2006 zijn er in totaal 41 gevallen gemeld: geen gevallen onder vrouwen van 15-19 jaar of 30-39 jaar. Een geval bij vrouwen van 20-29 jaar en drie gevallen bij vrouwen van 40-49 jaar. Geen van de vrouwen overleed. In de periode 1972-2006 verzamelden de rapporten geen gegevens over zwangerschap; er werd echter geen geval van verloskunde vastgesteld onder meer dan 1.000 rapporten aan NNDSS (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2006). In 1999 werd er voor tetanusspecifieke codering beschikbaar gesteld in de CDC-gegevensbank voor sterftegevallen; tot 2005 werd er geen geval van met tetanus geassocieerde verlosdood gemeld, het laatste jaar waarvoor gegevens beschikbaar waren (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2008). In de jaren '50 werden jaarlijks ongeveer 100 neonatale tetanusdoden gemeld in de Verenigde Staten, waarvan meer dan een derde van de tetanusdoden in alle leeftijdsgroepen (261.262). In 1972-2006 daalde het cumulatieve aantal gevallen van neonatale tetanusdoden tot 32; de meest recente gevallen werden gemeld in 1989, 1995, 1998 en 2001 (263). Van deze 32 neonaten kwamen er 27 (84%) geboorten voor in een niet-hospitale omgeving; 30 van de 31 moeders met een voorgeschiedenis die nooit een dosis tetanustoxoïde vaccin hadden gekregen (264-266; CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2006). De diagnose van tetanus is een klinische diagnose en wordt ondersteund door een compatibele setting, een vaccinatiegeschiedenis en de uitsluiting van andere mogelijke ziekten. Anaërobe culturen van weefsels of aspiraten voor C. tetani zijn doorgaans niet positief. Lage of niet-waarneembare niveaus van antigif in het bloed op het moment van het begin zijn verenigbaar met de diagnose van tetanus, maar hogere niveaus van antigif sluiten de diagnose niet uit (252,267). De elektromyografie zou kunnen helpen bij de diagnose van bepaalde gevallen (268). Postpartum eclambsia, die meestal optreedt in de eerste dagen na de bevalling, was de belangrijkste ziekte bij de differentiële diagnose in communautaire studies (254). De behandeling van tetanus is gericht op het neutraliseren van ongebonden toxine met het gebruik van humane tetanus- immuunglobuline, waarbij de bron van infectie wordt verwijderd door middel van debridement, en het gebruik van antibiotica (bijvoorbeeld metronidazol). De hoeveelheid antigif die wordt gebruikt voor het meten van het antigifgehalte (270) is gelijk aan de minimale hoeveelheid anti-toxine die overeenkomt met de beschermingsgraad van de wonden, de mate van besmetting, de specificiteit van het anti-gif, en het type test dat wordt gebruikt om het anti-gifgehalte te meten (270). Het minimale niveau van anti-toxine dat correleert met de bescherming is 0,01 IU/ml zoals gemeten met de in-vivo-neutralisatietest. Voor vrouwen die geen dosis Td hebben gekregen tijdens de zwangerschap, gevolgd door Tdap postpartum, is het theoretisch mogelijk het risico of de ernst van de bijwerkingen te verhogen, wat typisch lokaal is. Matige tot ernstige lokale reacties zijn geassocieerd met hoge niveaus van tetanus- en difterieantitoxine (zie Interval tussen Td en Tdap). Bij deze vrouwen kan het uitstellen van de Td booster tijdens de zwangerschap tot vervanging van Tdap in de onmiddellijke postpartumperiode worden overwogen om de bescherming tegen pertussis te verhogen, net als tetanus en difterie. Het aanbevolen vaccinatieschema ter voorkoming van tetanus is bedoeld om het anti-toxinegehalte aanzienlijk hoger te houden dan het minimumniveau dat vereist is voor de bescherming tegen de meeste gevallen van tetanus, waaronder bescherming van personen met een intrinsieke lagere respons op vaccinatie (1,252,(271)(272)(273). In 2004 maakten vrouwen van 15 tot en met 39 jaar 97% uit van alle geboorten in de Verenigde Staten.3 Gegevens afkomstig van een populatie-sero-onderzoek uitgevoerd landelijk in de Verenigde Staten in de periode 1988-1994. Gedocumenteerde anti-toxineconcentraties van tetanus bij >0,15 IU/ml onder >80% van de vrouwen tussen de 12-39 jaar (274.275). Het percentage vrouwen met anti-toxinen bij >0,15 IU/ml daalde met toenemende leeftijd tot 62% onder vrouwen tussen 40 en 49 jaar (274.275). Bij vrouwen in de leeftijd van 20 tot 59 jaar werd een iets lagere prevalentie van deze titer aangetroffen, die niet in de Verenigde Staten werd geboren (276). Een studie van 1999-2000 geëvalueerde 2,134 volwassen patiënten in een departement voor wondmanagement en meting van hun anti-toxinetiter (277). Anti-toxineconcentraties van >0,15 IU/ml waren aanwezig tussen 1.051 en 106 volwassenen tussen 18-39 jaar. De percentages van een beschermende titer waren lager voor immigranten, personen met minder onderwijs en personen met een leeftijd > 70 jaar (277). De beperkingen van deze onderzoeken zijn dat er geen verband was tussen vaccinatiehistories en anti-gifconcentraties (274)(275)(276), en de andere studie omvatte personen die misschien niet representatief waren voor de Amerikaanse populatie (277). Echter, in combinatie met het kleine aantal gevallen van tetanus onder vrouwen in de vruchtbare leeftijd in de Verenigde Staten, blijkt uit deze studies dat zwangere vrouwen die eerder het aanbevolen vaccinatieschema van tetanus en difterietoxoïden hebben gekregen, een routinematige decenniale Td booster tijdens de zwangerschap kunnen worden uitgesteld, zodat Tdap kan worden vervangen bij bevalling of voordat ze uit het ziekenhuis of geboortecentrum worden ontslagen. In landen waar de toegang tot kindervaccins beperkt is, is neonatale tetanus een belangrijke oorzaak van kindersterfte. In 1978-1985 werd jaarlijks een schatting gemaakt van 800.000 neonatale tetanusdoden (278). In 1974 werd de wereldwijde eliminatie van neonatale tetanus (minder dan één geval per 1000 levend geboorten) door middel van vaccininitiatieven een belangrijk aandachtspunt van het Expanded Program of Immunization of the Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) (259,279). Het initiatief was gericht op het bevorderen van schone bevallingen en tetanustoxoïde vaccinatie voor zwangere vrouwen. De strategie om zwangere vrouwen te vaccineren ter voorkoming van neonatale tetanus is gebaseerd op rapporten gepubliceerd in de jaren zestig over twee vaccinonderzoeken waaruit bleek dat > 95% van de tijdens de zwangerschap toegediende tetanustoxide > 95% werkzaam was bij het voorkomen van neonatale tetanus (Tabel 10) (280,281). Latere studies bevestigden dat 3 doses met aluminiumfosfaat adjuvante tetanustoxidede (in plaats van fluid toxoïde) toegediend tijdens de zwangerschap veroorzaakte antitoxinen die de moeder zouden beschermen en neonatale tetanus gedurende > 10 jaar zouden voorkomen. Ondanks het feit dat de last van verlost tetanus niet is aangeroerd en ook de last van neonatale tetanus, is de jaarlijkse wereldwijde last van verlosbare tetanusdoden op 15.000-30.000 gevallen, goed voor ongeveer 5% van alle moedersterftes in de jaren negentig (254,259). In april 2006 rapporteerde de strategische adviesgroep van deskundigen (Sage) van de WHO over het succes van de initiatieven voor de uitroeiing van moeder- en neonatale tetanus en het plan om over te schakelen van vaccinatiedoelstellingen voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd naar universele tetanuscontrole, die bereikt moest worden door een aanhoudende hoge dekking met kinderziekte DTP, beginnend in kinderschoenen en jeugd en boosterdoses om tetanus gedurende het hele leven te voorkomen (259,285,286). Er zijn geen aanwijzingen dat de negatieve resultaten voor een moeder of foetus na de behandeling van tetanustoxoïden bij een zwangere vrouw (12,23) geen aanwijzing hebben opgeleverd voor een toename van de ziekte van een moeder of foetus bij de geboorte (80-1994) in Boedapest, Hongarije. Het percentage tetanustoxoïde vaccinaties onder 21.563 moeders met aangeboren afwijkingen was niet significant verschillend van het percentage tetanustoxoïde vaccinaties onder 35.727 moeders die normaal waren (respectievelijk 0,12% en 0,09%); p = 0,39 (287) In een soortgelijk onderzoek uitgevoerd in negen landen in Zuid-Amerika vanaf 1977, had ongeveer de helft van de vrouwen tijdens het eerste trimester van de zwangerschap tetanustoxoïden gekregen. Transplacentaal antigif van de moeder van de moeder kan interfereren met de reactie van de zuigeling op actieve vaccinatie na maximaal 3 doses tetanustoxide (bijvoorbeeld bij kinderen DTP, DTP, of DT) (222,230,(292)(293)(294)(295)(296)(297). Bepaalde studies (296,297), maar niet alle (298), tonen aan dat antigif de reactie op tetanustoxide remmen na vaccinatie met Haemophilus influenzae type b polysaccharide geconjugeerd aan tetanustoxide. Een leeftijdversneld schema leidt tot een verdere vermindering van de reactie van de zuigeling in aanwezigheid van maternale antitoxine (295). Wanneer de concentraties van transplacentaal maternale antitoxine wane voldoende reageren, reageren de zuigelingen op de daarop volgende doses vaccin (229,293,294,(29](300)(301)). T-cel priming voor een boosterreactie is niet wezenlijk beïnvloed door maternale antitoxine (222,302,303). Het antigifgehalte van de moeder is hoog; er zijn 3 doses tetanustoxide nodig om antigifconcentraties te bereiken die boven de beschermende niveaus blijven (292,304). Het gebruik van 2 doses tetanustoxoïde aan zwangere vrouwen, ten minste 4-6 weken voor de bevalling, stimuleert de anti-gifoplossing die de moeder beschermt en gemakkelijk de placenta kruist, waardoor de pasgeborene beschermd wordt tegen tetanus wanneer het risico het hoogst is (289). Zwangere vrouwen die een boosterdosis van tetanustoxoïde krijgen, hebben binnen 5 dagen een meetbare immuunreactie en een maximale respons in < 2 weken. De respons op vaccinatie kan langzamer zijn na een eerste (primaire) dosis of wanneer het interval na de laatste boosterdosis lang is (252,272). Het Placental transport van het maternale IgG-antitoxine is efficiënt; de bloedwaarden van het nageslacht zijn over het algemeen vergelijkbaar met de maternale niveaus (290,291). Na de neonatale periode loopt het kind een gering risico op tetanus, totdat het zich als zelf mobiel bevindt, meestal op een leeftijd wanneer langdurige bescherming wordt opgewekt door 3 doses van kinderen van DTP of DTaP (252). Er is geen wezenlijk verschil in de immuunreactie van de zuigeling op tetanustoxide (in DTP) vastgesteld met de consumptie van menselijke melk vergeleken met de consumptie van koemelk (355). # Difteria Respiratory difterie is een acute, ernstige infectie veroorzaakt door stammen van Corynebacterium difteriae die difterie-toxine produceren. In zeldzame gevallen veroorzaken toxineproducerende stammen van C. ulcerans een difterie-achtige ziekte(06). De ademhalingsdifterie wordt gekenmerkt door een grijze-gekleurde hechting membraan op de farynx, gehemelte of neusslijmvlies dat de luchtwegen kan belemmeren met fatale afloop. Tijdens elk trimester van de zwangerschap, op termijn, of in de periode na de bevalling, kan een luchtdifterie optreden (312) of een vulvovaginale infectie (313,314). Het sterftecijfer van verloskundigen is hoog (geschat op 50%) zonder toevoeging van difterie-antitoxinen, zelfs met tracheotomie of intubatie, en gaat gepaard met foetale verlies of premature geboorte bij ongeveer een derde van de overlevenden. Vroege behandeling met difterie-antitoxinen in het bloed verbetert de overleving en de zwangerschap, hoewel complicaties van de ziekte langdurige ondersteunende zorg nodig kunnen hebben(39](311)(311)(312). Postpartumvrouwen met ademhalingsdifterie kunnen C. difterie overdragen aan hun neonaten (310). In de Verenigde Staten doen zich zeldzame gevallen voor na besmetting met difterie-toxineproducerende stammen van C. difterie of andere corynebacteria (315,316). In de periode 1998-2006 werd melding gemaakt van zeven gevallen van ademhalingsdifterie bij CDC. Het laatste geval van difterie bij C. difterie bij volwassenen werd gemeld in 2000, en een volwassen geval van ademhalingsdifterie bij C. ulcerans werd gemeld in 2005(06). Het risico voor difterie bij reizen naar gebieden waar difterie endemisch is; een lijst van deze gebieden is beschikbaar op. gov/travel/default.aspx. Diphteria kan ook worden verkregen van personen met geïmporteerde gevallen of van dragers (d.w.z. asymptomatische personen die zijn gekoloniseerd met toxineproducerende C. difterie) (315,316). De diagnose van difterie wordt bevestigd door het isoleren van C. difterie in cultuur van het aanhangende membraan en door het testen van het isolaat voor de productie van gifstoffen (317). De belangrijkste voorwaarde voor de behandeling in ademhalingsdifterie is de vroegtijdige behandeling van difterie-antitoxine (equine), dat beschikbaar is voor artsen in de Verenigde Staten van CDC via een FDA-onderzoeksprotocol voor nieuwe geneesmiddelen (24-uurstelefoon, 770-488-7100). Aanvullende informatie is beschikbaar op. Er is geen humane afgeleide serumdifterie-antitoxine beschikbaar. Antibiotica worden gebruikt om de overdracht te beperken en de continue productie van difterie-toxine (118) te voorkomen. In gebieden met weinig of geen endemische blootstelling aan toxineproducerende C. difterie is periodieke vaccinatie vereist om de immuniteit te handhaven (237,286,307,(319)(322)) Hoewel de immuunreacties op infectie en vaccinatie verschillen, worden anti-toxineconcentraties van > 0,1 IU/ml doorgaans als beschermend beschouwd. Concentraties van 0,01 IU/ml-0,1 IU/ml kunnen bescherming bieden tegen ernstige ziekten; concentraties van <0,01 IU/ml beschermen niet tegen difterie (286,307,322). Gegevens van een in de jaren 1988-1994 uitgevoerde, op de bevolking gebaseerde Sero-enquête waarin werd vastgesteld dat de verspreiding van immuniteit tegen difterie (gedefinieerd als een concentratie van difterie-antigif van > 0,1 IU/ml) onder vrouwen in de Verenigde Staten lager was dan de immuniteit tegen tetanus (zie Tetanus: Deferring Td tijdens de zwangerschap tot vervanging van Tdap in de periode van onmiddellijke postnatale behandeling). Het gebruik van immuniteit tegen difterie nam af met toenemende leeftijd (77% onder vrouwen in de leeftijd van 12 tot 19 jaar, 74% onder vrouwen in de leeftijd van 20 tot 29 jaar, 65% onder vrouwen in de leeftijd van 30 tot 39 jaar en 40 jaar) en met geboorte buiten de Verenigde Staten of minder formeel onderwijs (274,276). De studies met difteria-toxiden bij zwangere vrouwen in de jaren '40 lieten een kwantitatieve toename van het antigif tegen difteria zien nadat de vrouwen waren vaccineerd. De moederantitoxine werd efficiënt overgedragen aan de foetus (217,226,32323,324). Verschillende studies wijzen uit dat transplacentaire antigif voor moedergeborenen bescherming biedt tegen difterie bij de geboorte als hun moeder immuun is (226,250,3225). # Veiligheid De veiligheid De veiligheid van difterietoxiden (zonder tetanustoxiden) vaccinatie bij zwangere vrouwen werd onderzocht in de jaren '70 (326). Nadat difterietoxiden tijdens de eerste 4 maanden van de zwangerschap werden toegediend, werden 75 paren van moederkinderen gevolgd voor misvorming tot de leeftijd van 7 jaar. De antigifconcentraties van transplacentaal maternale antilichaampjes op baby-immunisatie Transplacentaal maternale difterie-antitoxineconcentraties van 3 doses difterie-antilichaampjes met een hoog gehalte aan difterie-antilichaampjes, wanneer de concentraties van maternale antigifpjes > 1,0 IU/ml in cord sera (225.229,29299,3219,3219,3332) bedragen. Wanneer kinderen volgende doses difterie-toxoïde middelen krijgen, zijn de reacties snel, vaak binnen 2 weken (330), wat erop wijst dat de priming van T-cellen optreedt bij afwezigheid van een antistof-antilichaampjepje op eerdere doses van het vaccin (229.237,324,329,330). Bij prelicensure-onderzoeken werden gegevens verzameld over lokale en systemische ongewenste voorvallen met behulp van standaarddagboeken voor de dag van vaccinatie en de volgende 14 opeenvolgende dagen (212,213,(336)(337)(338). De werkzaamheiden van de tetanustoxoïde en de difterietoxoïde componenten van Tdap werden afgeleid uit de immunogeniteit van de antigenen in Tdap vergeleken met Td met behulp van gevestigde serologische correlaties van de bescherming in sera verkregen vóór en ongeveer 1 maand na vaccinatie.Omdat er geen goed aanvaarde serologisch of laboratoriumrelatie voor bescherming beschikbaar is voor pertussis, werd de werkzaamheid van de pertussis-bestanddelen van Tdap bepaald met behulp van een serologisch brug (vergelijking) op de immuunreactie op antigenen tegen het vaccin onder kinderen die gedurende de jaren negentig 3 doses van dezelfde fabrikant werden toegediend (339). Deze resultaten zijn niet onderzocht bij de evaluatie van Tdap for licensure in de Verenigde Staten. # Adult and Adolescent Acellulaire Pertussis Combined with Tetanus and Reduced Diphtheria Toxoids (Td) vaccines and Tetanus and Reduced Diphtheria Toxoids (Td) vaccines both Tdap vaccines used in the United States (ADACEL ® and BOSTRIX ®) was licensed on the based of clinical trials in the United States Demonstrated immunogenity not subferent to date of U.S.-licensed Td (333.334) and the pertussis components of pediatrid DTaP made by the sacundary construction and aacceptable safety profety professional (212.213) Geadsorbeerd Td products for adults and adomateds are in the United States sinds de jaren 1950s (335). Hieronder worden de geselecteerde resultaten van de prelicensure-tests samengevat. Aanvullende informatie is te vinden in eerdere verklaringen van ACIP over het gebruik van Tdap bij volwassenen en jongeren en in de verpakkingsetiketten van de specifieke producten (1,2,212,213). De percentages van de seroprotectie en de boosterreactie voor zowel antitetanus als antidifterie bij volwassenen en jongeren die een enkele dosis ADACEL ® kregen, waren niet inferieur aan de percentages onder degenen die Td kregen. Bijna alle (>99%) patiënten in de ADACEL ®- en TD-groepen bereikten een seroprotectieve antitetanusspiegel ("0,1 IU/ml) en >94% van volwassenen en >99% van de jongeren bereikten een seroprotectieve antidifteriespiegel (0,1 IU/ml) in de ADACEL ®- en TD-groepen (212,341). De werkzaamheid van de pertussis-antigenen werd bepaald door vergelijking van de immuunreacties (GMC's) van volwassenen en jongeren die met één enkele dosis ADACEL ® zijn vaccineerd met die van kinderen die met 3 doses DAPTACEL ® zijn vaccineerd in een onderzoek naar de werkzaamheid van het Zweedse vaccin (338,342). De werkzaamheid van 3 doses van kinderdagroos DAPTACEL ® tegen door de WHO gedefinieerde pertussis (>21 dagen paroxysmale hoest met bevestiging van B. pertussis via cultuur- of serologisch onderzoek, of een epidemiologische verbinding met een lid van het huishouden met kinkhoest) was 85% (CI = 80%-89%) (338,342). De GMC's van anti-PT, anti-FHA, anti-PRN, en anti-FIM onder volwassenen en jongeren na een eenmalige dosis ADACEL ® waren niet inferieur aan die van baby's na 3 doses DAPTACEL. De specifieke criteria voor booster-reacties werden ook gehaald (12,336,341). De veiligheid van ADACEL ® werd geëvalueerd in vier klinische onderzoeken met gegevens van 2448 volwassenen van 18-64 jaar en 3393 jongeren van 11 tot 17 jaar (212 jaar) en zonder anafylaxe. Vijf volwassenen rapporteerden een onmiddellijke gebeurtenis binnen 30 minuten na vaccinatie (vier personen voor ADACEL ® en één persoon voor Td); drie van deze vijf voorvallen werden ingedeeld als aandoeningen van het zenuwstelsel (hypo-esthesie/paresthesie); elf jongeren rapporteerden een onmiddellijke gebeurtenis (zes personen voor ADACEL ® en vijf personen voor Td); deze voorvallen omvatten duizeligheid, syncope, of vasovagale reacties in addi-mei 30, 2008 ten opzichte van pijn en erytheem op de plaats van de injectie. Het percentage erytheem en de zwelling (figuren 3 en 4) of de systemische bijwerkingen (hoofdpijn, algemene pijn in het lichaam en moeheid) die gedurende 0 tot 14 dagen na vaccinatie met Td of Tdap werden gemeld, was vergelijkbaar (1.2,212,338,341). Koorts > 100,4oF(38oC) werd gemeld met dezelfde frequentie door volwassenen die met Td en met Tdap werden vaccineerd (Figuur 3) (212); het percentage koorts dat werd gemeld door jongeren die met Tdap (5%) werden vaccin, was hoger dan het percentage dat met Td was vaccin (3%), maar voldeed aan het non-inferioriteitscriterium (Figuur 4) (212,341). Er werd geen geval van gehele opzwellen van de armen gemeld (341). De veiligheid en de immunogeniciteit van ADACEL ® in combinatie met trivalent geïnactiveerde influenzavaccins (fluzone, ® sanofi pasteur, Swiftwater, Pennsylvania) werden geëvalueerd bij niet-zwangere volwassenen van 19-64 jaar die gelijktijdig werden toegediend in verschillende armen (n = 359) of aan TIV die eerst werden toegediend, gevolgd door ADACEL ® 4-6 weken later (n = 361). De percentages van koorts en erytheem en zwelling op de plaats van injectie waren vergelijkbaar na gelijktijdige behandeling met ADACEL ® of apart. IU/ml) van tetanusantigif (338,344). Ernstige bijwerkingen. Bij volwassenen werden binnen 6 maanden na vaccinatie ernstige ongewenste voorvallen (bijvoorbeeld appendicitis) gemeld voor 33 (2%) van de 1752 personen in de ADACEL ®-groep en voor 11 (2%) van de 573 personen in de Td-groep (338,341). Twee ernstige ongewenste voorvallen bij ADACEL ®-ontvangers waren neuropathisch en werden door de onderzoekers beoordeeld als mogelijk gerelateerd aan vaccinatie. In beide gevallen verdwenen de symptomen volledig gedurende enkele dagen (1212,338,341,343) Onder jongeren werden binnen 6 maanden na vaccinatie ernstige bijwerkingen gemeld voor 11 (111%) van de 1,184 personen in de ADACEL ®-groep en voor acht (11%) van de 792 personen in de Td-groep. Alle voorvallen werden gemeld door onderzoekers die geen verband hielden met het onderzoeksvaccin (341). Hepatitis B-vaccin. De veiligheid en de immunogeniteit van ADACEL ® toegediend met vaccin B (Hep B) (recombiax HB, ® Merck and Co., White House Station, New Jersey) werd geëvalueerd onder niet zwangere jongeren Td] was 10,7%, terwijl het non-inferioriteitscriterium was < 10%). † Het percentage "any" koorts was hoger na Tdap dan na Td (p<0.05); er werd echter voldaan aan het non-inferioriteitscriterium voor Tdap. 11 tot 14 jaar gerandomiseerd tot gelijktijdige behandeling (n = 206) of aan ADACEL eerst toegediend, gevolgd door het hepatitis B-vaccin 4-6 weken later (n = 204). De prelicensure studies in de Verenigde Staten onderzochten de immunogeniciteit en veiligheid van BOSTRIX ® onder jongeren van 10 tot 18 jaar (213.337), die werden gerandomiseerd om een enkele dosis BOSTRIX ® of een enkele dosis Td (Massachusetts Public Health Biologic Laboratory, Mattapan, Massachusetts) te krijgen (tabel 1) (213.334,337), zwangere jongeren werden uitgesloten. De percentages van de seroprotectie en de boosterreactie voor zowel antitetanus als antidifterie onder jongeren die een enkele dosis BOSTRIX ® kregen, waren niet inferieur aan degenen die Td kregen. Alle jongeren hadden een seroprotectieve antitetanusspiegel (≥ 0,1 IU/ml); > 99% van de jongeren had een seroprotectieve antidifteriespiegel (≥ 0,1 IU/ml) (1.213,336). De werkzaamheid van de pertussis-antigenen werd bepaald door vergelijking van de immuunreacties van jongeren die werden vaccin met een eenmalige dosis BOOSTRIX ® met de immuunreacties van kinderen die waren vaccineerd met 3 doses INFANRIX ® in een Duits onderzoek naar de werkzaamheid van het vaccin (213, 336,345). De werkzaamheid van 3 doses van kinderen van INFANRIX ® tegen door de WHO gedefinieerde pertussis was 89% (CI = 77%-95%) (213,345). De GMC's van anti-PT, anti-FHA, en anti-PRN na een eenmalige dosis BOOSTRIX ® waren niet inferieur voor baby's na 3 doses van INFANRIX. De vooraf vastgestelde criteria voor booster-reacties werden ook nageleefd (1.213,336,337). Er werden geen substantiële verschillen waargenomen tussen de ontvangers van BOOSTRIX en TD in de mate van gevraagde lokale bijwerkingen (roodheid, zwelling en verhoging van de armomtrek boven de uitgangssituatie) (Figuur 5) of systemische voorvallen (headache, moeheid, gastro-intestinale gevallen, koorts > 100.4oF) (1.213,336,337). Er werd geen geval van opgezwollen armen gemeld (1). Ernstige ongewenste voorvallen binnen 6 maanden na vaccinatie. Ernstige bijwerkingen werden gemeld onder de 14 (0,4%) van de 3005 jongeren die werden vaccineerd met BOOSTRIX ® en twee (0,2%) van 1.003 jongeren die met Td werden vaccineerd. Alle voorvallen werden gemeld door de onderzoekers die geen verband hielden met het onderzoeksvaccin (213,336,337,346). Zwangere vrouwen werden uitgesloten van prelicensure-onderzoeken met Tdap. Het resultaat van zwangerschap onder zes vrouwen die tijdens of binnen een maand na de bevalling ADACEL ® per ongeluk kregen toegediend, was een gezonde, volledige zuigeling (n = 3), een preterme zuigeling (n = 1) of een miskraam (n = 2). Geen enkel kind werd geboren met een aangeboren anomalie (sanofi-pasteur, ongemelde gegevens, 2007). Twee zwangerschappen kwamen voor bij BOSTRIX ®-ontvangers >4 maanden na vaccinatie; één van de patiënten kreeg een spontane abortus in het eerste trimester en de andere patiënt kreeg een gezonde zuigeling (337). Prelicensure-onderzoeken bij niet zwangere volwassenen en jongeren onderzochten de veiligheid van Tdap met betrekking tot lokale en systemische ongewenste voorvallen (212,213). De monstermaten waren onvoldoende om zeldzame ongewenste voorvallen op te sporen. Inschrijvingscriteria waren uitgesloten van zwangere personen; ze hadden recentelijk vaccins gekregen die tetanustoxoïde, difterietoxoïde of pertussis-bestanddelen bevatten, meer recent dan de vijf voorafgaande jaren voor ADACEL ® (212) of de tien voorafgaande jaren voor BOSTRIX ® (213); ze hadden bepaalde neurologische aandoeningen of voorvallen (336)(337)(338)(338)34 1,346). De veiligheidsgegevens worden verzameld door het vaccine Advens Event Reporting System (VAERS) en postlicensure-onderzoeken blijven controleren op mogelijke bijwerkingen na algemeen gebruik van Tdap bij volwassenen en jongeren (16,17). ACIP beveelt een periode van 10 jaar aan voor de routinematige behandeling van Td (bijvoorbeeld decennial Td booster) en een periode van 5 jaar voor Td wanneer aangegeven voor de behandeling van wonden (1,2,357). Het vaker dan elke 10 jaar geven van Td (5 jaar voor bepaalde niet-schone, niet-kleine wonden) is echter niet noodzakelijk om bescherming te bieden tegen tetanus of difterie; het gebruik van een enkele dosis Td met een interval korter dan 5 jaar na Td kan een gezondheidsvoordeel opleveren door het toevoegen van bescherming tegen pertussis (tabel 2) (1.2). Wanneer Tdap wordt toegediend om bescherming tegen pertussis toe te voegen, stimuleert ACIP een interval van >5 jaar tussen de meest recente dosis Td en de dosis Tdap voor jongeren omdat zij andere aanbevolen vaccins kunnen krijgen die tetanus of difteria bevatten (met inbegrip van viervoudig meningokokkenvaccin) (2). Voor volwassenen in nauw contact met baby's wordt Tdap aanbevolen. ACIP voorziet in een kortere periode tussen de meest recente Td en de behandeling van Tdap in bepaalde omstandigheden die dringend bescherming behoeven (1,2). ACIP heeft verscheidene aanbevelingen gedaan voor intervallen tussen tetanustoxide- en difterie-bevattende vaccins die de voordelen van bescherming tegen de risico's van matige en ernstige lokale reacties in evenwicht brengen. Matige en ernstige lokale reacties, waaronder de Arthus-reactie, worden geassocieerd met frequente dosering met korte intervallen en grotere doses van toxoïde. Hoge anti-gifconcentraties zijn eerder het gevolg wanneer het interval tussen de doses kort is en het aantal doses toeneemt (349)(350)(351)(352)(353)(354). Hoge reeds bestaande antistoftiters voor tetanus- of difterietoxoïden worden ook geassocieerd met verhoogde mate en ernst van lokale reacties op boosterdoses bij volwassenen (349,(354)(355)(356). Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat een interval van twee jaar tussen Td en één enkele dosis Tdap aanvaardbaar veilig is: drie onderzoeken uitgevoerd onder Canadese kinderen en jongeren hebben de veiligheid van Tdap (ADACEL ®) geëvalueerd met een interval korter dan 5 jaar na Td of na kinderziekte DTP of DTap (358)(359/(360). De grootste studie was een open-label studie van 7.001 studenten van 7 tot 19 jaar. De tarieven van lokale reacties werden niet verhoogd onder studenten die de meest recente van 5 doses DTP of DTAP hadden gekregen, of een Td-dosis, >2 jaar voor Tdap, vergeleken met > 10 jaar voor Tdap (358). De andere Canadese studies toonden dezelfde veiligheid toen Tdap werd toegediend met een interval van minder dan 5 jaar na de voorgaande tetanustoxidatie- en difterie-asserend vaccin (359,360). De bijwerkingen na behandeling met Tdap (ADACEL ®) met een interval van 2 jaar (n = 1.792) of 2 jaar na de laatste dosis Td; het oorzakelijke verband werd niet beoordeeld. De voorvallen waren een geval van het syndroom van Guillain-Barré (zonder ziekenhuisopname) met ingang 11 dagen na Tdap, een geval van anafylaxis-achtige reactie met aanvang 6 dagen na Tdap, en een geval van eosinofiele nefritis met ingang 6 dagen na Tdap bij een werknemer in de gezondheidszorg met een voorgeschiedenis van een niertransplantaat (215.216). Arthus-reactie (type III-sensitiviteitsreactie) kan optreden na tetanustoxide-of difterie-antiloopvaccins (354,357,362-366;CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2005).Arthus-reactie is een lokale vasculitis met depositie van immuuncomplexen en activatie van complementen; het komt voor in de instelling van hoge plaatselijke concentratie van vaccinantigenen en hoge concentratie van antigenen (354,362,363,367). De reactie wordt gekenmerkt door ernstige pijn, zwelling, verharding, oedeem, en hemorragie, en af en toe door lokale necrose. Aan het vaccin gerelateerde arthusreacties verdwijnen doorgaans zonder gevolgen. Het optreden van symptomen en tekenen is 4 tot 12 uur na vaccinatie, vergeleken met anafylaxidese (imaattype I-sensitiviteitsreactie), die binnen enkele minuten na vaccinatie begint. ACIP beveelt aan dat personen die een arthus-reactie ervaren na de behandeling van een tetanustoxide-antigend vaccin, geen Td- of ander tetanus-antigend vaccin krijgen dat vaker dan 10 jaar oud is. De bezorgdheid over een mogelijke rol van pertussis-vaccinbestanddelen bij het veroorzaken van neurologische reacties of het verergeren van onderliggende neurologische aandoeningen bij baby's en kinderen is al lang geleden (29,374). In 1991 heeft het Institute of Medicinary (IOM) geconcludeerd dat het bewijs voor de aanvaarding van een oorzakelijk verband tussen kinderziekte-DTP-vaccin en acute encefalopathie (365). Een daaropvolgende terugwerkende krachtanalyse van >2 miljoen kinderen in de Verenigde Staten toonde niet aan dat kinderziekte-DTP in verband werd gebracht met een verhoogd risico voor encefalopathie na vaccinatie (375). De resultaten van een recent onderzoek in Canada suggereren dat sommige acute encefalopathieën die eerder aan pertussis-vaccins werden toegeschreven, het resultaat konden zijn van genetisch vastgestelde contra-encefalitis in verband met mutaties in het natriumkanaal gen SCN1A (377,378). Substitutie voor Tdap (maar niet voor Td) bij volwassenen en jongeren tot 18 jaar. Uitgebreide Limb Zwelling Uitgebreide opzwellende reacties op de ledematen zijn gemeld bij Vaers na de behandeling van Td (368,369) en worden beschreven na dosis 4 of dosis 5 van de kinderziekte DTaP (23,208,368,(370)(371)(372)(373) Uitgebreide opzwellen van de ledematen na de kinderziekte DTaP verdwijnt zonder complicaties binnen 4-7 dagen (370) en wordt niet beschouwd als een voorzorgsmaatregel of contra-indicatie voor TDap (23). De mogelijkheid dat Tdap de neurologische evaluatie van chronische progressieve neurologische aandoeningen die stabiel zijn bij volwassenen (b.v. dementie) bemoeilijkt door een beperkte klinische bezorgdheid en vormt geen reden om de behandeling van Tdap uit te stellen. Onstabiele of zich ontwikkelende neurologische aandoeningen (b.v. cerebrovasculaire voorvallen of acute encefalopatische aandoeningen) zouden reden kunnen zijn om de behandeling van Tdap uit te stellen totdat de aandoening gestabiliseerd is. Bij jongeren met progressieve of ongecontroleerde onderliggende neurologische aandoeningen, moeten de problemen met de behandeling van Tdap worden afgewogen tegen de morbiditeit van pertussis, die ernstig kan zijn. Volgens ACIP is het syndroom van Guillain-Barré binnen 6 weken na de ontvangst van een tetanustoxoïde-bevattend vaccin een voorzorgsmaatregel (zie voorzorgsmaatregelen en redenen om het syndroom van Defer Td of Tdap toe te passen) voor de behandeling van daaropvolgende tetanustoxoïde-bevattende vaccins (23) Hoewel IOM tot de conclusie kwam dat de aanvaarding van een oorzakelijk verband tussen tetanustoxoïde-vaccins en het syndroom van Guillain-Barré op basis van één goed gedocumenteerd geval (365,379), heeft de daaropvolgende analyse van gegevens van zowel volwassen als kinderpopulaties geen bewijs opgeleverd voor een associatie (380). Sinds 29 januari 2007 werden acht patiënten met het syndroom van Guillain-Barré tijdelijk geassocieerd met de ontvangst van Tdap of Tdap die op dezelfde dag met andere vaccins werd toegediend aan Vaers. ACIP beschouwt een voorgeschiedenis van brachiale neuritis niet als een voorzorgsmaatregel of contra-indicatie voor het gebruik van tetanustoxoïde-bevattende vaccins (23,381). De conclusie van het IOM was dat het bewijs uit gevallenverslagen en ongecontroleerde studies met tetanustoxoïde-bevattende vaccins een oorzakelijke relatie tussen tetanustoxoïde-bevattende vaccins en brachiale neuritis (365) ten goede kwam. De brachiale neuritis is echter typisch zelfbeperkt (23,381). Brachiale neuritis is een compenseerbare gebeurtenis via het vaccininfectional Compensation Program (VICP) (365). Geen enkele studie heeft de ziekteziekte en de maatschappelijke kosten van pertussis bij zwangere vrouwen geëvalueerd, evenmin als de kosten-batenanalyse van een Tdap-strategie waarin ook de vaccinatie van zwangere vrouwen is opgenomen. De ziekte- en maatschappelijke kosten van pertussis bij volwassenen zijn aanzienlijk (1.2). Uit een evaluatie achteraf van de medische kosten van pertussis bij 936 volwassenen in Massachusetts in 1998-2000 en een raming van de niet-medische kosten bij 203 volwassenen in 2001-2003 (31) bleek dat de gemiddelde medische en niet-medische kosten per geval respectievelijk $326 en $447, voor een maatschappelijke kostenpost van 773 dollar, indien de kosten van antibiotica voor de behandeling van contacten en de kosten van persoonlijke tijd werden opgenomen, konden de maatschappelijke kosten per volwassene zaak gelijk zijn aan 1.952 dollar (31). Het gebruik van een dosis Tdap tijdens routinematige wellnessbezoeken van volwassen en adolescente vrouwen in de vruchtbare leeftijd is de meest effectieve programmatische strategie om ervoor te zorgen dat vrouwen beschermd worden tegen pertussis en pertussis Booster-vaccins naast tetanus en difterie, en om elk theoretisch effect van vaccinatie op de immuunreacties van de zuigeling te minimaliseren mocht de vrouw zwanger worden (zie Immuniteit voor pertussis en pertussis Booster-vaccins bij Niet-Zwangere volwassenen en Adolescenten) (1,(388)(389)(399)(391)(392). Omdat Tdap alleen toxoïden en gezuiverde bacteriële componenten bevat, hoeven vrouwen die Tdap krijgen niet te wachten na vaccinatie om zwanger te worden (23). Meerdere zorgverleners kunnen herinnerings- en terugroepmeldingen doen, hulp bieden bij het vaccinmanagement en de rapportage van ongewenste voorvallen, en geschiedenissen over de duur van de vaccinatie vastleggen (393). Aanvullende richtlijnen over de behandeling van vaccins tijdens routinematige evaluaties, het bijhouden van gegevens, de opslag van vaccins en aanverwante onderwerpen zijn eerder gepubliceerd (23). Bij de behandeling van de verschillen in de modellen was een vaccinatieprogramma voor volwassen Tdap kostenefficiënt toen de incidentie van pertussis hoger was dan 120 gevallen per 100.000 inwoners, waarbij gebruik werd gemaakt van een benchmark van 50.000 dollar per levensjaar dat voor kwaliteit werd aangepast (384)(385)(386). Na aanpassing aan de ernst van de ziekte bij een hoge incidentie van ziekten, werd weinig effect waargenomen op de totale kostenefficiëntie van een vaccinatieprogramma. In 2004 begon in totaal 96% van de zwangere vrouwen met prenatale zorg in het eerste of tweede trimester (394). Prenatale bezoeken bieden extra mogelijkheden om de geschiedenis van eerdere vaccinatie met Tdap, Td, of TT en eventuele ernstige bijwerkingen op tetanus-, difterie- en pertussisvaccins te beoordelen. Wanneer zwangere vrouwen die geen Tdap hebben gekregen, aanwijzingen hebben voor de bescherming tegen difterie- boosters (zie tabel 2). ACIP heeft criteria ontwikkeld om de behandeling van Td veilig uit te stellen tot de bevalling bij vrouwen die in het verleden tetanustoxide bevattende vaccinaties hebben gekregen, zodat de meerderheid van deze vrouwen Tdap kan vervangen in de onmiddellijke postnatale periode voor Td tijdens de zwangerschap (zie Deferring Td tijdens de zwangerschap tot substitute Tdap in de Immediate Postpartum-periode). Wanneer de geschiedenis van tetanustoxide vaccinatie voor de vrouwen onzeker is of ontbreekt, kunnen zorgverleners voor de gezondheid de concentrering van tetanusantitoxine bepalen om te zorgen voor beschermende concentraties van tetanusantitoxine (zie 0,1 IU/ml door ELISA). Omdat difterie zelden voorkomt in de Verenigde Staten, is een serologisch onderzoek naar difterie-antitoxinen niet noodzakelijk. Serologisch onderzoek om de immuniteit voor pertussis vast te stellen, is niet zinvol. In speciale situaties waarin een zwangere vrouw een verhoogd risico heeft op tetanus, difterie of pertussis, erkent ACIP dat de zorgverleners ervoor kunnen kiezen om Tdap toe te dienen in plaats van Td tijdens de zwangerschap om bescherming tegen pertussis toe te voegen, nadat zij de theoretische voordelen en risico's voor haar foetus en de zwangerschapsresultaten met de vrouw vóór de vaccinatie hebben besproken (zie overwegingen voor gebruik van Tdap bij zwangere vrouwen in bijzondere situaties). Gegevens ter informatie over deze beslissing zijn schaars. De zorgverleners die ervoor kiezen zwangere vrouwen te vaccineren met Tdap, worden aangespoord om een dergelijke behandeling te melden aan het zwangerschapsregister van de fabrikant. De zorgverleners kunnen zwangere vrouwen controleren op ademhalingsziektes die overeenkomen met pertussis of op recente blootstelling aan pertussis, hetzij voor zichzelf of voor familieleden, en zij kunnen een macrolide-microbieel voorschrijven voor de behandeling van pertussis of post-exposure profylaxe, indien aangegeven. Vrouwen en hun partners zouden advies moeten krijgen over de ernst van de pertussis en de aanbeveling van ACIP voor één enkele dosis Tdap voor volwassenen en jongeren die anticiperen op contact met een kind (1.2). In een nationaal onderzoek naar verloskundigen uit 2005 heeft 72% van de ondervraagden bevestigd dat verloskundigen, kinderartsen, volwassenen en zorgverleners de verantwoordelijkheid delen om de administratie van Tdap te bevorderen voor volwassenen die anticiperen op contact met een kind, met inbegrip van vaders en naaste familieleden (395). In 2004 vond in een ziekenhuis een melding plaats van 99% van de levende geboorten in de Verenigde Staten. Van de levende geboorten buiten het ziekenhuis vond 27% plaats in een vrijstaand geboortecentrum en 65% in een verblijf (394). In deze omgeving kunnen de begeleiders protocollen toepassen om ervoor te zorgen dat de postpartumvrouwen die Tdap niet eerder hebben gekregen voordat ze werden ontslagen, dit ook kunnen krijgen. Ze kunnen ook volwassenen en jongeren aanmoedigen die op contact met een baby anticiperen om Tdap te krijgen. Tdap vaccinatie van de vrouwen en mogelijke contacten voordat ze werden ontslagen, in plaats van bij een vervolgbezoek, heeft het voordeel dat de tijd wordt verkort waarin nieuwe moeders en contactpersonen van de pasgeborenen kinkhoesten zouden kunnen krijgen en overdragen aan de baby's (1.2). Er is gepleit voor vaccinatie van ouders en gezinnen met premature baby's om ervoor te zorgen dat zij Tdap (397) krijgen. Jonge baby's met een prematuur en een laag geboortegewicht lopen een verhoogd risico op ernstige en gecompliceerde pertussis.Het aantal gevallen waarbij pertussis sterft, wordt verhoogd ten opzichte van de term baby's, en premature baby's kunnen minder goed reageren op de eerste doses van het DTAP-vaccin dan op de term baby's vanwege comorbiditeit of behandelingen (bijvoorbeeld dexamethason) (47,53,(398)(398)(398)(400)(401)(401)(402)(403). De aanbevelingen voor het routinematig gebruik van Td en Tdap onder vrouwen die zwanger kunnen worden, zijn eerder gepubliceerd (1,2) en zijn samengevat (tabel 2). Vrouwen worden aangemoedigd om een eenmalige dosis Tdap te krijgen, ofwel als ADACEL ® (volwassenen en jongeren van 11-64 jaar) ofwel als BOSTRIX ® (adolescenten van 11 tot 18 jaar) vóór de conceptie (bijvoorbeeld tijdens routinematige wellnessbezoeken) indien zij nog geen Tdap hebben ontvangen. Aanbevelingen voor volwassenen en jongeren die zwanger zijn of in contact komen met een kind van minder dan 12 maanden, zijn ook eerder gepubliceerd (1,2) en samengevat (tabel 2). De dosis Tdap zal een actieve booster-ammunisering tegen tetanus, difterie en pertussis in de plaats brengen van de volgende dosis Td, overeenkomstig de gebruikelijke aanbevelingen. eerste levensmaanden en blijft verhoogd totdat een kind 1-2 doses DTaP voor kinderen heeft gekregen (8.45.47). Ouders moeten worden herinnerd aan andere maatregelen ter bescherming van kinderen tegen pertussis. Voor zover haalbaar, kunnen ouders de blootstelling van kinderen aan personen met een ademhalingsziekte beperken tot ze zijn vastgesteld als ze niet besmet zijn (99.219.321). Wanneer pertussis wordt blootgesteld, kan de antimicrobiële profylaxe van blootgestelde contacten doeltreffend zijn ter voorkoming van overdracht van pertussis (42.99.404.405). Ervoor zorgen dat kinderen op de aanbevolen chronologische leeftijd van 6-8 weken de vaccinatiereeks voor kinderen beginnen, is van cruciaal belang voor de bescherming en vermindering van de ernst van pertussis (8.45.397,406). In de volgende paragrafen worden aanbevelingen gedaan voor het gebruik van Td en Tdap onder zwangere en postpartumvrouwen, waaronder routinematige vaccinatie, contra-indicaties, voorzorgsmaatregelen en speciale situaties. Zoals bij de meeste geïnactiveerde vaccins en toxoïden, is zwangerschap geen contra-indicatie voor gebruik van Tdap. Hoewel de veiligheid en de immunogeniteit van Tdap naar verwachting vergelijkbaar zijn bij zwangere en niet zwangere vrouwen, zijn er weinig gegevens beschikbaar over de veiligheid van Tdap voor vrouwen, foetussen en zwangerschapsresultaten, en is er geen informatie beschikbaar over de immunogeniteit van Tdap bij zwangere vrouwen. In speciale situaties kan het gebruik van Tdap tijdens de zwangerschap gerechtvaardigd zijn voor zwangere vrouwen die niet eerder met Tdap zijn vaccineerd. De zorgverleners die ervoor kiezen Tdap toe te dienen aan zwangere vrouwen moeten met de vrouwen de mogelijke risico's en voordelen van vaccinatie bespreken, waaronder het ontbreken van gegevens over Tdap die tijdens de zwangerschap worden toegediend of de onbekende effecten ervan op de actieve vaccinatie van hun kind. Voor vrouwen die geen Tdap eerder hebben gekregen (met inbegrip van vrouwen die borstvoeding geven) wordt Tdap aanbevolen zo snel mogelijk in de onmiddellijke postpartumperiode ter bescherming van de vrouwen tegen pertussis en ter vermindering van het risico op blootstelling aan pertussis. De postpartum Tdap dient te worden toegediend voordat ze uit het ziekenhuis of geboortecentrum worden verwijderd. Als Tdap niet kan worden toegediend op of vóór de lozing, moet de dosis zo snel mogelijk daarna worden toegediend. De verhoogde concentraties van pertussis-antistoffen bij de moeder zijn waarschijnlijk binnen 1-2 weken na vaccinatie. Hoewel een interval van 10 jaar sinds de laatste Td-dosis wordt aanbevolen voor de volgende routine Td booster, om het risico te verminderen voor vrouwen die hun baby aan pertussis blootstellen, een interval van zo kort als 2 jaar tussen de laatste Td en de meest recente Tdap. De veiligheid van een dergelijk interval wordt ondersteund door drie Canadese studies onder jongeren en door een onderzoek onder niet zwangere volwassenen in de gezondheidszorg (215,(358)(359)(360), een interval korter dan 2 jaar (zie Postpartum Tdap Wanneer de laatste twee jaar zijn verstreken) In deze setting wordt het voordeel van Tdap ter bescherming tegen pertussis doorgaans groter dan het risico voor lokale en systemische reacties na vaccinatie. De aanbevelingen van Routine postpartum Tdap worden ondersteund door aanwijzingen uit gecontroleerde klinische onderzoeken, niet-gerandomiseerde open-label studies en een retrospective survey, observational studies en expert opinion (Box 2). # 1-B. Dosering en administratie De dosis Tdap of, indien aangegeven, de dosis Td is 0,5 ml, toegediend in de de deltoïde spier, bij voorkeur in de de deltoïde spier. Als er twee of meer vaccins op een andere plaats worden gebruikt, moeten ze doorgaans tijdens hetzelfde bezoek (d.w.z. gelijktijdige vaccinatie) worden toegediend. Elk vaccin moet worden toegediend met behulp van een afzonderlijke spuit op een andere plaats van de anatomerie. Bepaalde experts bevelen aan om niet meer dan twee injecties per spier toe te dienen, waarbij minstens één inch van elkaar gescheiden is. Het gebruik van alle geïndiceerde vaccins tijdens een enkel bezoek verhoogt de kans dat zwangere en postnatale vrouwen aanbevolen vaccinaties krijgen (23). # 1-D. Het gebruik van Tdap-vaccins Een eenmalige dosis ADACEL ® kan worden gebruikt voor volwassenen van 19-64 jaar, en een enkele dosis van ofwel ADACEL ® ofwel BOSTRIX ® kan worden gebruikt voor jongeren van 11 tot 18 jaar, ongeacht het type of de fabrikant van DTP voor kinderen of kinderen, ongeacht het type DTAP dat voor kinderen wordt gebruikt. De mogelijkheid van gebruiksfouten met betrekking tot tetanustoxide- bevattende vaccins (413) en andere vaccins is goed gedocumenteerd (414)(415)(411). Kinderen en kinderen van DTAP en kinderen van difterie- en tetanustoxoïde-vaccins (DT) die bestemd zijn voor gebruik bij kinderen van 6 weken tot 6 jaar, mogen niet worden toegediend aan volwassenen of jongeren; deze vaccins kunnen gepaard gaan met ernstigere lokale reacties dan volwassenenformuleringen (350,417). De verpakking van volwassen en adolescente Tdap-vaccins, kinder-DTAP, en gezuiverde proteïnederivaten (PPD) kan vergelijkbaar zijn. Slechts één formulering van Tdap, ADACEL, ® is in licentie gegeven en aanbevolen voor volwassenen van 19-64 jaar. Beide formuleringen van Tdap (BOSTRIX ® en ADACEL ) zijn toegestaan en aanbevolen voor jongeren van 11 tot 18 jaar. De aanbieders dienen de productlabels te herzien alvorens deze vaccins toe te dienen te dienen. De dosis moet worden geteld als de dosis Tdap en de persoon mag geen extra dosis Tdap krijgen. volwassenen of jongeren die PPD in plaats van Tdap krijgen, dienen een dosis Tdap te krijgen. De juiste vaccinatietechniek, met inbegrip van het gebruik van een geschikte naaldduur en de gebruikelijke wijze van gebruik (i.e. IM voor Td en Tdap) kan het risico op ongewenste voorvallen minimaliseren. Richtlijnen voor het gebruik van vaccins zijn beschikbaar (23). Syncope kan na vaccinatie voorkomen en kan vaker voorkomen bij jonge volwassenen en jongeren dan onder andere leeftijdsgroepen. Syncope heeft zelden geleid tot ernstige verwondingen (23,(410)(411)(412). De vaccinverleners dienen sterk te overwegen patiënten gedurende 15 minuten na vaccinatie te observeren (23,412). Indien syncope optreedt, dienen patiënten te worden waargenomen totdat de symptomen verdwenen zijn. Een interval van 5 jaar sinds de meest recente tetanus- en difterie-antiloopvaccins worden aangemoedigd voor routinematige vaccinatie van niet zwangere jongeren. De zorgverleners die vaccins aan volwassenen en jongeren toe dienen te dienen, moeten een permanent vaccinatieregister bijhouden van vaccins die onder de National Childhood Vaccine Incidence Compensation Act vallen. ACIP heeft aanbevolen alle vaccins in deze praktijk op te nemen (23). Het is belangrijk om volwassenen en jongeren aan te sporen om een persoonlijk vaccinatiedossier bij te houden, zodat onnodige vaccinaties tot een minimum beperkt kunnen worden. Td en Tdap zijn gecontra-indiceerd voor personen met een voorgeschiedenis van ernstige allergische reacties (d.w.z. anafylaxe) op elk bestanddeel van het vaccin. Vanwege het belang van tetanus-inentificatie, moet men personen met een voorgeschiedenis van anafylaxe op bestanddelen die in Td- of Tdap-vaccins voorkomen, doorverwijzen naar een allergiste persoon om te bepalen of zij een specifieke allergie voor tetanustoxide hebben en of zij veilig TT-vaccins kunnen krijgen. - Tdap (maar niet Td) is gecontra-indiceerd voor volwassenen en jongeren met een voorgeschiedenis van encefalopathie (bijvoorbeeld coma of langdurige aanvallen) die niet kunnen worden toegeschreven aan een herkenbare oorzaak van een vaccin met pertussisbestanddelen. - een voorgeschiedenis van een uitgebreide opzwepende reactie in de ledematen, die niet is onderzocht bij personen met immunosuppressiva; - borstvoeding; - intercurrente kleine ziekte; en - gebruik van antibiotica; - andere latexallergieën dan anafylactische allergieën (bijvoorbeeld een voorgeschiedenis van contactallergie voor latexhandschoenen) zijn geen contra-indicatie of voorzorgsmaatregel voor Tdap (417). De tip en de rubberen plunjer van de BoostRIX ®-naalden bevatten latex. De inhoud van de verpakking moet voor meer informatie worden geraadpleegd (tabel 1). Een zwangere vrouw van 1 Td booster-dosis tijdens de adolescentie of als volwassene (een primaire reeks bestaande uit 3 doses Td (of TT) toegediend tijdens de adolescentie of als een volwassen substituut voor de vaccinatie van kinderen) - een zwangere vrouw van > 31 jaar heeft tijdens de adolescentie een volledige vaccinatiereeks gekregen (4-5 doses kinderziekte DTP, DTAP en/of DT) en >2 Td boosterdoses, - een primaire reeks bestaande uit 3 doses Td (of TT) werd toegediend tijdens de adolescentie of als een volwassene substituut voor de vaccinatie van kinderen, of - een zwangere vrouw heeft een beschermende concentratie van antitoxine van het serum betataminant (> 0,1 IU/ml door ELISA) Een vrouw moet Td krijgen tijdens de zwangerschap indien zij - zij niet over voldoende tetanus-onschendbaarheid beschikt om te beschermen tegen moeder- en neonatale tetanus, of - een dringende booster-bescherming tegen difterria nodig heeft (bijvoorbeeld, voor reizen naar een gebied waar difterria endemie is). In plaats van Td tijdens de zwangerschap (zie overwegingen voor gebruik van Tdap bij zwangere vrouwen in speciale situaties). De volgende voorwaarden zijn niet contra-indicaties of voorzorgsmaatregelen voor Td of Tdap: # Speciale situaties nr. 3 A. Het afschrikken van Td tijdens de zwangerschap tot vervanging van Td in de onmiddellijke postpartumperiode Tetanus en difterie booster vaccinatie voor zwangere vrouwen wordt aanbevolen indien > 10 jaar zijn verstreken sinds de eerdere Td vaccinatie (1.2). Om bescherming tegen pertussis toe te voegen, kunnen zorgverleners de Td vaccinatie tijdens de zwangerschap uitstellen om Tdap zo snel mogelijk postpartum te vervangen als de vrouw waarschijnlijk voldoende tetanus- en difteriebescherming heeft tot de bevalling heeft gehad. Bepaalde postpartumvrouwen (bijvoorbeeld degenen die Td of TT binnen 2 jaar na de onmiddellijke postpartumperiode hebben gekregen) zouden baat kunnen hebben bij Tdap voor pertussisbescherming. Weinig patiënten zijn geëvalueerd om het risico op negatieve lokale en systemische reacties na Tdap met intervallen van minder dan 2 jaar vast te stellen Vrouwen die een 3-dosesreeks als TT in plaats van Td hebben gehad, hebben waarschijnlijk bescherming tegen tetanus, maar misschien niet tegen difterie. Een beschermende titer van difterieantitoxine is > 0,1 IU/ml door ELISA. † Een lijst van gebieden waarin difteriedeem is, is beschikbaar op www.cdc.gov/travel/diseases/dtp.htm. Na het verkrijgen van een voorgeschiedenis om vrouwen met matige of ernstige bijwerkingen na eerdere doses uit te sluiten, kunnen de zorgverleners ervoor kiezen om Tdap toe te dienen bij postpartumvrouwen die tetanustoxide-of difteriebehandelingsvaccins hebben gekregen (zie voorzorgsmaatregelen en redenen om Td en Tdap af te leiden). De zorgverleners voor de gezondheidszorg moeten volgens de huidige aanbevelingen (tabel 2) (1.2). Vrouwen dienen te worden geadviseerd over de symptomen van pertussis en de effectiviteit van de vroegtijdige antimicrobieel profylaxe voor zichzelf, hun kind en hun gezinsleden, indien kinkhoest wordt vermoed (127). Het gebruik van pertussisvaccin aan personen met een voorgeschiedenis van pertussis vertoont geen theoretische veiligheidsrisico's. In deze situaties moet de zwangere vrouw op de hoogte worden gebracht van het ontbreken van gegevens over de veiligheid en de immunogeniciteit van Tdap bij zwangere vrouwen, het onbekende potentieel voor vroegtijdige bescherming van het kind tegen pertussis door transplacentaire maternale antistoffen, en het mogelijke negatieve effect van maternale antistoffen op het vermogen van het kind om een adequate immuunreactie op antigenen in kinderen DTaP of geconjugeerde vaccins met tetanustoxide of difterie toxoïde te bevestigen. In speciale situaties waarin Tdap gebruikt zou kunnen worden, zou het kunnen zijn dat - een zwangere vrouw heeft onvoldoende tetanus- of difteriebescherming tot de bevalling, of - een zwangere vrouw een verhoogd risico loopt op pertussis; - jongeren met een verhoogd risico op pertussis, jongeren van 11 tot 18 jaar, gezondheidspersoneel en vrouwen die werkzaam zijn in instellingen waar een pertussis-uitbraak voorkomt of leeft in een gemeenschap waarin een pertussis-uitbraak plaatsvindt. Omdat er geen informatie beschikbaar is over het gebruik van Tdap bij zwangere vrouwen, hebben beide producenten van Tdap een zwangerschapsregister opgezet. De zorgverleners worden aangemoedigd om de vaccinatie van zwangere vrouwen met Tdap, ongeacht het trimester, aan te melden bij de betreffende fabrikant. Voor ADACEL moet vaccinatie worden gemeld aan de pasteur van sanofi, telefoon 1-800-822-2463 (1800-VACCINE), en voor BOOSTRIX moet vaccinatie worden gemeld aan GlaxoSmithKline Biologicals, telefoon 0-888-825-5249. De ACIP heeft aanbevolen het gebruik van tetanustoxoïde bevattende vaccins en tetanus-immunoglobuline (TIG) aan te bevelen als onderdeel van de standaardbehandeling van de wonden om tetanus (tabel 11) te voorkomen (357). Een Td booster kan worden aanbevolen voor het behandelen van wonden bij zwangere vrouwen als er 5 jaar of meer zijn verstreken sinds de vorige behandeling met Td (1.2). De zorgverleners van de gezondheidszorg kunnen ervoor kiezen om Tdap te vervangen tijdens de zwangerschap bij deze vrouwen (zie overwegingen voor het gebruik van Tdap bij zwangere vrouwen in speciale situaties). Voor zwangere vrouwen die eerder met Tdap zijn vaccineren, moet Td worden gebruikt als een tetanustoxoïde bevattende vaccin is geïndiceerd voor wondverzorging. Om onnodige vaccinatie te vermijden, moeten zorgverleners proberen te bepalen of de vrouw de primaire vaccinatiereeks van 3 doses heeft voltooid. Zwangere vrouwen met onbekende of onduidelijke eerdere vaccinatiegeschiedenis van tetanus moeten worden beschouwd als zij geen vaccin hebben gehad met voorafgaande tetanustoxiciteit en zij moeten een primaire vaccinatiereeks van 3 doses voltooien om maternale en neonatale tetanus te voorkomen (zie Zwangere vrouwen met onbekende § § Tetanus-toxide en/of difterie-antiloopvaccins omvatten onder andere kindervaccins DTP, DTaP, DT, andere combinatievaccins voor kinderen, waaronder een van deze bestanddelen (bijvoorbeeld kindervaccins, DTaP-inactivated poliovirus vaccin-Hep B en kinderpest DTaP-Heemophilus influenzae type b), en volwassen en adolescente Td, Tdap, en TT). MCV4 bevat difteria toxoïde, maar niet tetanustoxide (2). Zwangere vrouwen die de primaire reeks nog niet hebben voltooid, moeten mogelijk op het moment van de behandeling van de wonden met TIG worden vaccineerd met tetanustoxoïde en passieve vaccinatie met TIG (tabel 11). Wanneer zowel TIG als een tetanustoxoïde bevattende vaccin zijn geïndiceerd, moet elk product worden toegediend met een afzonderlijke spuit op verschillende anatomische plaatsen. Zwangere vrouwen met een voorgeschiedenis van de Arthusreactie na een eerdere dosis van een tetanustoxoïde-bevattend vaccin mogen pas 10 jaar of langer na de laatste dosis een tetanustoxoïde vaccin krijgen, zelfs indien zij een wond hebben die noch schoon is, noch klein is. Indien de Arthus-reactie geassocieerd is met een vaccin dat difterie zonder tetanustoxoïde bevat (bijvoorbeeld MCV4), uitstel van Td of Tdap, kan de zwangere vrouwen die onvoldoende beschermd zijn tegen tetanus, en TT toegediend worden (zie voorzorgsmaatregelen en redenen voor Defer Tdap). Zwangere vrouwen die nooit tegen tetanus zijn vaccineerd (d.w.z. ze hebben geen dosis kinderziekte DTP, DTap, of DT of volwassen Td of TT) gekregen, een reeks van drie vaccinaties met tetanus- en difterietoxoïden die tijdens de zwangerschap beginnen, om bescherming te bieden tegen moeder- en neonatale tetanus. Een primaire reeks bestaat uit een eerste dosis die zo snel mogelijk wordt toegediend, een tweede dosis tenminste 4 weken later, en een derde dosis 6 kalendermaanden na de tweede dosis. Indien haalbaar, moeten zwangere vrouwen die minder dan 3 doses tetanustoxoïden bevattende vaccin hebben gekregen tijdens de zwangerschap de primaire dosis van 3 dosissen voltooien. Td wordt de voorkeur gegeven voor de dosissen tijdens de zwangerschap. Situaties). VICP is een systeem dat is ingesteld door de National Childhood Vaccine Infectional Act van 1986, en dat het mogelijk maakt een vergoeding te betalen voor een persoon die denkt gewond te zijn geraakt of te zijn gestorven als gevolg van een vaccin dat onder het programma valt.Iedereen die een overdekt vaccin krijgt, ongeacht zijn leeftijd, kan bijvoorbeeld wonden indienen die besmet zijn met vuil, uitwerpselen, grond en speeksel, prikwonden, avulturen, en wonden als gevolg van raketten, verbrijzeling, brandwonden en bevriezing. † De voorkeur voor volwassen tetanus- en difterietoxoïdenvaccin (Td) is voor volwassen vrouwen die nooit Tdap hebben gekregen. Tdap heeft de voorkeur boven Tdap voor niet zwangere volwassenen en jongeren die nooit Tdap hebben gekregen. In speciale situaties zou het gebruik van Tdap tijdens de zwangerschap gerechtvaardigd kunnen zijn. Bovendien is er geen onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van transplacentaire maternale antistoffen die door Tdap worden veroorzaakt, met betrekking tot de adequaatheid van de immuunreactie van de zuigeling op kinderziekte DTaP en geconjugeerde vaccins die tetanustoxoïde of difterietoxoïde bevatten.Omdat negatieve resultaten van zwangerschap het vaakst voorkomen in het eerste trimester, wordt de voorkeur gegeven aan het vaccineren van zwangere vrouwen met Tdap tijdens het tweede of derde trimester om de waarneming van een associatie van Tdap met een negatief resultaat te minimaliseren, tenzij het vaccin dringend nodig is. Td heeft de voorkeur boven tetanustoxoïde vaccine (TT) voor volwassenen die eerder Tdap hebben gekregen of die een tetanusbescherming nodig hebben wanneer Tdap niet beschikbaar is. Het programma is bedoeld als alternatief voor civielrechtelijke procedures in het kader van het traditionele tort system, omdat nalatigheid niet bewezen hoeft te worden, omdat de veiligheid en de kwaliteit van de veiligheidsgegevens verbeterd moeten worden, omdat de providers worden aangemoedigd elektronisch te rapporteren door middel van web-based reporting ((((((((((((((((((((((((((((((((((((()))))))) -rapporteringsprogramma)). De belangstelling voor het vaccineren van zwangere vrouwen om pertussis te voorkomen, nam eind jaren '40 af, toen tests met volcellige vaccins werden uitgevoerd met pertussis-specifieke antistoffen in 75% van de kinderen die vanaf de geboorte of in de eerste paar levensmaanden werden vaccineerd (38.186,188,218,237) en kinder- en kindervaccins werden goedgekeurd als de primaire nationale strategie ter bescherming tegen kinderziektes (419,420). Naast initiatieven ter bestrijding van neonatale tetanus en meer recent ter voorkoming van influenza tijdens de zwangerschap, is er in de eerste maanden van het leven weinig aandacht besteed aan het vaccineren van zwangere vrouwen als een strategie ter voorkoming van ziekte bij vrouwen en hun baby' s (290,(421)(422)(423)(423)(424)(425)(426)(427)(428)(428)(429)(430) een belangrijke barrière voor het uitvoeren van onderzoeken met zwangere vrouwen met vaccins is de potentiële aansprakelijkheid voor ongewenste zwangerschapsresultaten die tijdelijk gerelateerd kunnen zijn aan vaccinatie (388,431,432). Vrouwen. Bovendien is het belangrijk te weten of een graad van bescherming voor de moeder en de foetus kan worden bereikt door tijdens de zwangerschap te vaccineren, of bij elke zwangerschap vaccinatie van de moeder nodig zou zijn om deze voordelen te bereiken (indien aanwezig), en of verandering in de concentratie van transplacentaire moederantilichaam kan leiden tot de reactie van de zuigeling op routinematige vaccinatie (159,222,242,228). Omdat er momenteel weinig vaccins worden aanbevolen voor zwangere vrouwen (bijvoorbeeld Td en influenza), kunnen de effecten van transplacentaire maternale antistoffen op de daarop volgende babyreacties op routine-vaccins met dezelfde antigenen niet bekend zijn voor de meeste vaccins. Veranderingen in de niveaus van transplacentaire antilichaampjes kunnen bijvoorbeeld invloed hebben op de gevoeligheid voor baby's op het niveau van de populatie. in plaats van 15 tot 18 maanden in de Verenigde Staten (228.433,434). Er bestaan grote hiaten in de kennis van de beste manier om pertussis te voorkomen in de eerste kinderjaren, waaronder 1) de veiligheid van pertussisvaccins voor zwangere vrouwen, foetussen en zwangerschapsresultaten; 2) de immunogeniteit van pertussisvaccins bij zwangere vrouwen en transplacentaire maternale antistoffen met betrekking tot het tijdstip van vaccinatie tijdens de zwangerschap; 3) de graad en duur van de bescherming tegen pertussis in de vroege kinderjaren door transplacentaire maternale antistoffen; en 4) de effecten van transplacentaire maternale antistoffen (veroorzaakt door pertussis, DTP, DTaP en/of Tdap) op de reactie van kinderen op actieve implantatie met pediatrie DTaP en geconjugeerde vaccins met tetanustoxoïden of diftheriatoxoïde (559,222,234,2335), 435) om de mogelijkheden te begrijpen die nodig zijn voor de bescherming van vrouwen en baby' s tegen pertussis, studies zijn noodzakelijk voor het bepalen van de veiligheid en de voordelen van versnelde vaccinatieschema's voor babykinetine (bijvoorbeeld, beginnend bij de geboorte of gebruik van een antigonale vaccin die geen antigonale vaccins bevatten die geen difrie axoïde en tetanus bevatten) en tetanus bevatten. (221.436,437) De meest effectieve en praktische aanpak om de morbiditeit en sterfte van pertussis te verminderen, zal worden bepaald door een onafhankelijk onderzoek naar alternatieve vaccinatiestrategieën voor kinderen of in combinatie met vaccinerende zwangere vrouwen. De wet stelt een lijst vast van de vaccins die onder het programma vallen; 2) de letsels, handicaps en omstandigheden (met inbegrip van de dood) waarvoor een vergoeding kan worden betaald zonder bewijs van het oorzakelijk verband; en 3) de periode na vaccinatie waarin het eerste symptoom of de substantiële verergering van het letsel moet verschijnen; personen die kunnen worden gecompenseerd voor een in de tabel vermeld letsel of waarvan kan worden aangetoond dat zij het gevolg zijn van het gebruik van een in de lijst opgenomen vaccin. Alle tetanustoxoïde vaccins en vaccins met pertussis-bestanddelen (bijvoorbeeld Tdap, Td en pediatric DTaP) vallen onder de wet. Aanvullende informatie over het programma is beschikbaar tegen vergoeding of telefonisch, 1-800-338-2382. Er is beperkte informatie beschikbaar over het risico op lokale en systemische reacties na Tdap met intervallen van minder dan 2 jaar. De providers kunnen ervoor kiezen om Tdap toe te dienen aan deze vrouwen postpartum voor bescherming tegen pertussis nadat ze een voorgeschiedenis van matige tot ernstige bijwerkingen na eerdere tetanus- en difterie-toxoïden bevattende vaccins hebben uitgesloten. ACIP beveelt aan om Td toe te dienen wanneer de boosterbescherming tijdens de zwangerschap geïndiceerd is. De zorgverleners kunnen ervoor kiezen om Td in plaats van Td toe te dienen tijdens de zwangerschap om bescherming tegen pertussis toe te voegen in situaties waarin Td niet kan worden uitgesteld tot de bevalling of wanneer het risico op pertussis toeneemt. In dergelijke gevallen moeten de vrouwen worden geïnformeerd over het ontbreken van gegevens over veiligheid, immunogeniteit en zwangerschapsresultaten voor zwangere vrouwen die Tdap krijgen. Of de behandeling van Tdap aan zwangere vrouwen leidt tot bescherming van het kind tegen pertussis via transplacenale maternale antistoffen is onbekend. Als Tdap wordt toegediend, heeft het tweede of derde trimester de voorkeur tenzij er dringend bescherming nodig is. De providers worden aangemoedigd om de Tdap-administraties te rapporteren ongeacht het trimester van het desbetreffende zwangerschapsregister van de fabrikanten: voor ADACEL, ® naar sanofi-pasteur, telefoon 1-800-822-2463 (1-800-VACCINE) en voor BOSTRIX, ® naar GlaxoSmithKline Biologicals, telefoon 1-888-825-5249. # Tetanus Prophylaxis for Wound Management ACIP beveelt aan een Td- booster toe te dienen voor wondbehandeling bij zwangere vrouwen in bepaalde situaties indien >5 jaar verstreken sinds de vorige Td. De zorgverleners kunnen ervoor kiezen om Tdap toe te dienen in plaats van Td tijdens de zwangerschap om bescherming tegen kinkhoestine toe te voegen. In dergelijke gevallen moeten de vrouwen op de hoogte worden gebracht van het ontbreken van gegevens over de veiligheid, de immunogeniteit en de zwangerschap van zwangere vrouwen die Tdap krijgen (zie overwegingen voor gebruik van Tdap in zwangere vrouwen in speciale situaties). Zwangere vrouwen die geen 3 doses van een vaccin met tetanus en difterietoxoïden hebben gekregen, moeten een reeks van drie vaccinaties voltooien, waaronder 2 doses Td tijdens de zwangerschap, om te zorgen voor bescherming tegen moederlijke en neonatale tetanus.Het voorkeursschema bij zwangere vrouwen is 2 doses Td gescheiden door 4 weken en 1 dosis Tdap toegediend 6 maanden na de tweede dosis (postpartum). De zorgverleners kunnen ervoor kiezen om een enkele dosis Td te vervangen voor een dosis Td tijdens de zwangerschap. In dergelijke gevallen moeten de vrouwen worden geïnformeerd over het ontbreken van gegevens over veiligheid, immunogeniciteit en zwangerschap bij zwangere vrouwen die Tdap krijgen (zie overwegingen voor het gebruik van Tdap bij zwangere vrouwen in speciale situaties).
18,995
14,969
f32aac42f320cd6ce2a67e53f74ecb2cf1d1aaa0
cdc
Dit verslag bevat geen enkele discussie over het niet-gelabelde gebruik van een product of een product dat onderzocht wordt, met uitzondering van de discussie over off-label gebruik van tetanustoxoïde, verminderde difterietoxoïde en acellulaire pertussisvaccin (Tdap) door allen in de volgende situaties: A. Het interval tussen kinderziekte DTP/DTaP/DT of Td en Tdap kan korter zijn dan de 5 jaar die in de injectieflacon vermeld staan; B. Progressieve neurologische aandoeningen en ongecontroleerde epilepsie worden beschouwd als voorzorgsmaatregelen en niet contra-indicaties zoals aangegeven in de injectieflacon; C. Tdap kan gebruikt worden als onderdeel van de primaire reeks voor tetanus en difterie; en D. Inadvertent-administratie van Tdap en pediatrie DTaP wordt besproken. Pertusse, een acute besmettelijke hoestziekte, blijft in de Verenigde Staten endemisch, ondanks de routinematige pertussis-vaccins voor meer dan een halve eeuw en de hoge dekkingsgraad bij kinderen gedurende meer dan tien jaar (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l) (l)) (l) (l) (l) De ziekten waarvoor algemeen aanbevolen is om te vaccineren bij kinderen, zijn de minst goed gecontroleerde besmetting met pertussis in de Verenigde Staten (l) (l) (l) (l) (l)). In de Verenigde Staten is in 1934-1943 een jaarlijks gemiddelde van 200.752 gevallen van pertussis en 4.034 gevallen van pertussis gemeld (13). Na de introductie van pertussis-infarcten in de kinderjaren 1940 nam het aantal gevallen van pertussis drastisch af tot een historisch dieptepunt van 1.010 in 1976 (Figuur 1) (1). Sinds de jaren '80 neemt het aantal gevallen van pertussis in de pertussis-gevallen voortdurend toe, vooral bij jongeren en volwassenen (4,14,15). In de jaren '20 en '50 (19,20) werd het vaccin voor gehele cellen pertussis niet routinematig aanbevolen voor kinderen. In 1991 werd voor het eerst een vergunning verleend voor gebruik door kinderen van de vierde en vijfde dosis van de 5-doses vaccinatieserie in de Verenigde Staten (21,22) en in 1996 voor kinderen van DTaP werd een vergunning verleend voor de eerste drie doses voor kinderen. In 1997 adviseerde het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) dat kinderen DTaP routinematig zouden worden gebruikt in plaats van kinderziekte DTP als een 5-doses DTaP-schema bij kinderen van 2, 4, 6, 15 en 18 maanden en 4 tot 6 jaar (1,23); in de Verenigde Staten was het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) niet beschikbaar sinds 2002 (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005). Om een continue bescherming tegen tetanus en difterie te kunnen bieden, heeft ACIP aanbevolen een herhalingsdosis van Td voor jongeren (24 jaar) aan te bevelen, voor 1995 werd de adolescente Td booster aanbevolen op de leeftijd van 14 tot 16 jaar, ongeveer 10 jaar na voltooiing van de DTP-serie voor kinderen. In 1995 werd het eerste geharmoniseerde vaccinatieschema voor kinderen goedgekeurd door ACIP, de American Academy of Pediatrics, en de American Academy of Family Pharmaceuticals aanbevolen om de leeftijd voor Td-behandeling te verlagen tot 11 tot 12 jaar, maar vaccinatie op de leeftijd van 14 tot 16 jaar was ook aanvaardbaar (29 jaar). In 1996 heeft ACIP, in samenwerking met partnerorganisaties, aanbevolen een routinematig vaccinatiebezoek te houden op de leeftijd van 11 tot 12 jaar om de ziekte van de adolescente die geassocieerd wordt met preventiele ziekten bij kinderen te verminderen en de vaccindekking voor jongeren te verbeteren (30 jaar). 10 jaar na het laatste vaccin tegen tetanus en difterietoxoïden, in plaats van op de leeftijd van 11 tot 12 jaar (CDC, gegevens niet gepubliceerd, 2005). Na de adolescente Td booster-dosis heeft ACIP gedurende de hele levensduur (24,31) elke 10 jaar Td boosters aanbevolen (24,31). 1922 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 Van 1997 tot het voorjaar 2005 werden drie vaccinformuleringen tegen tetanus en difterie aanbevolen voor gebruik in de Verenigde Staten. In het voorjaar van 2005 werd in de Verenigde Staten een vergunning verleend voor gebruik bij jongeren (en, voor één product, voor gebruik bij volwassenen) (32,33). De pertussis-antigenensamenstelling van de adolescente en volwassen Tdap-formuleringen is vergelijkbaar met die van kinderen DTaP, maar sommige van de pertussisantigenen zijn in de Verenigde Staten verminderd. De pertussis- en difterietoxoïde samenstelling van Tdap is vergelijkbaar met de in licentie gegeven volwassenenformuleringen van Td (Aanhangsel A). In andere landen, waaronder Canada, Australië en een aantal Europese landen (bijvoorbeeld Frankrijk, Oostenrijk en Duitsland) is er geen vergunning voor verleend. Acellulaire pertussisvaccins, geformuleerd voor jongeren en volwassenen, zijn beschikbaar voor gebruik in andere landen, waaronder Canada, Oostenrijk en diverse Europese landen ((34)(36)(38)(39)(39)(40). Pertusse is een acute luchtweginfectie veroorzaakt door Bordetella pertussis, een facideuze gram-negatieve coccobacillus, een acute luchtweginfectie veroorzaakt door Bordetella pertussis. Het organisme verwerkt gifstoffen die de luchtwegen aantasten en een systemische werking hebben, waaronder de bevordering van lymfocytose (41.42). Andere soorten van Bordetella, waaronder B. parapertussis, en minder vaak B. bronchiseptica of B. holmesii, worden geassocieerd met hoestziekten; de klinische presentatie van B. parapertusse kan vergelijkbaar zijn met die van klassieke pertussis. Tijdens de periode van 2000 tot 2004 werden gemiddeld 2488 gevallen van pertussis gemeld bij baby's van minder dan 12 maanden. Van deze kinderen werd 63% opgenomen in het ziekenhuis, en de gemiddelde duur van de ziekenhuisopname was 5 dagen (spreiding: 1-152 dagen) (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005). Twee tot 3 doses van kinderlijk DTaP (aanbevolen op leeftijd van 2, 4 en 6 maanden) bieden bescherming tegen ernstige pertussis (16,48,49). Jonge kinderen, die symptomen van apneu en bradycardie zonder hoest kunnen vertonen, lopen het hoogste risico op overlijden vanaf pertussis (16,47,48). Van de kinderen van 4 maanden en 76 (76%) waren er kinderen van minder dan 2 maanden (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005). De gebruikelijke incubatieperiode voor pertussis is 7 tot 10 dagen (spreiding: 5-21 dagen) (20.44,45 jaar). Klassiek pertussis wordt gekenmerkt door drie fasen van de ziekte: catarrhal, paroxysmal en revalescent (20.44,45 jaar). Tijdens de catarrhalfase, die over het algemeen 1-2 weken duurt, ervaren geïnfecteerde personen coryza en intermitterende hoest; hoge koorts is ongebruikelijk. De paroxysmale fase duurt meestal 4-6 weken en wordt gekenmerkt door spasmodische hoest, posttussieve braken, en inspiratoire seks. Absolute lymfocytose komt vaak voor bij niet-gevaccineerde kinderen (46 jaar). De symptomen verbeteren langzaam tijdens de convalescentfase, die meestal 2-6 weken duurt, maar kan de laatste maanden duren. Het spectrum van ziekten veroorzaakt door B. pertussis bij jongeren varieert van milde hoest tot klassieke pertussis; infectie kan ook asymptomatisch zijn. Wanneer de presentatie niet klassiek is, kan pertussis in klinische zin niet te onderscheiden zijn van andere ademhalingsziekten. Adolescenten die gemeld worden met pertussis, hebben vaak een langdurige hoestziekte en soms complicaties (tabel 1); het aantal klinische kenmerken en complicaties in dit soort studies is waarschijnlijk hoger dan bij alle jongeren met pertussis, omdat de gevallen met een meer klassieke presentatie eerder gediagnosticeerd en gemeld worden (52-54; CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005). Complicaties en ziekenhuisopnames gerelateerd aan pertussis komen voor bij maximaal 2% van de met pertussis (52,54; CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005). Uit bewakingsgegevens van Massachusetts bleek dat 38% van de in de periode 1989-2004 gemelde jongeren met pertussis al > 1 maand hoestte op het moment van de diagnose (Massachusetts Department of Public Health, niet gepubliceerde gegevens, 2005). B. kinkhoest wordt voornamelijk overgedragen van persoon naar persoon via grote ademhalingsdroppels die worden veroorzaakt door hoest of niezen. Mensen met pertussis zijn het meest besmettelijk tijdens de catarrhalfase en de vroege paroxysmale fases van de ziekte (20,50). De ziekte is sterk overdraagbare, met een aanvalspercentage van 80% tot 90% onder de niet-huishoudelijke contacten (20,24,44). Adolescenten met pertussis kunnen de ziekte doorgeven aan baby's. Een onderzoek uitgevoerd met versterkte pertussisbewaking in 1999-2002 onderzocht de bron van pertussis bij baby's van minder dan 12 maanden. Op basis van het ouderlijk interview werd een bron geïdentificeerd tussen 264 (43%) van 616 babygevallen. Een adolescente (gedefinieerd in het onderzoek als een persoon van 10 tot 19 jaar) werd geïdentificeerd als de bron voor 43 (7% van de 616 baby's) (51). Van de ongeveer 7.000 jongeren in Massachusetts met pertussis die in de periode 1989-2004 werden gemeld, had 41% er een, 32% er twee, en 24% had tijdens hun ziekte drie of meer medische bezoeken (MDPH, niet gepubliceerde gegevens, 2005). Adolescenten met pertussis en hun huishoudelijke contacten misten vaak school of werk. Van de jongeren in Massachusetts met pertussis, 83% gemiste school (gemiddelde: 5,5 dagen; bereik: 0,4-32 dagen). In 43% van de huishoudens met een getroffen adolescent, één ouder of zorgverlener miste het werk (gemiddelde: 2,4 dagen, bereik: 0,1-25) en 14% van de huishoudens, een tweede ouder of verzorger miste het werk (gemiddelde: 1,8 dagen, bereik: 0,1-11 dagen) (54). Veel factoren hebben invloed op de gevoeligheid, de specificiteit en de interpretatie van de diagnosetests op B. pertussis, waaronder het stadium van de ziekte, het gebruik van antibiotica, eerdere vaccinatie, de kwaliteit van de techniek die wordt gebruikt om het monster te verzamelen, de transportomstandigheden in het testlaboratorium, de ervaring van het laboratorium, de besmetting van het monster en het gebruik van niet-gestandaardiseerde tests (55,56). De directe resultaten van de fluorescentie-antilichaamtests (DFA-tests) zijn over het algemeen minder gevoelig (gevoeligheid: 10%-50%) dan cultuur. Bij de bepaling van de specificiteit van de DFA-tests moet de specificiteit over het algemeen > 90% zijn; de interpretatie van de test is echter subjectief, en de interpretatie door een onervaren microbioloog kan leiden tot een lagere specificiteit (61). Vanwege de beperkingen van de DFA-tests, beveelt CDC het gebruik ervan niet aan. Vanwege verhoogde gevoeligheid en kortere turn-around tijd, wordt vaker gebruik gemaakt van aanvullende DNA-waarden (bijvoorbeeld polymerasekettingreactie) om B. pertussis op te sporen. Wanneer symptomen van klassieke pertussis aanwezig zijn (bijvoorbeeld 2 weken paroxysmale hoest), is PCR doorgaans 2-3 maal meer kans dan cultuur om een positieve B. pertussis-positief monster (56,62,63) te ontdekken. Ongeveer 100 verschillende PCR-protocollen zijn gemeld, die verschillen per DNA-waterzuiveringstechnieken, PCR-primers, reactieomstandigheden en productdetectiemethoden (63). De laboratoria moeten hun eigen PCR-tests ontwikkelen en valideren. Als gevolg daarvan kunnen de gevoeligheid, nauwkeurigheid en kwaliteitscontrole van PCR-based B. pertussistests sterk verschillen tussen de laboratoria. De meeste laboratoriumvalideringsstudies hebben niet voldoende de voorspellende waarde vastgesteld van een positieve PCR-test om pertussis te diagnosticeren (63). Het gebruik van PCR-tests met een lage specificiteit kan leiden tot onnodig onderzoek en behandeling van personen met vals-positieve PCR-testresultaten en onjuiste chemoprofylaxe van hun contacten (63). CDC-raad van State en Territoriale Epidemiologen (CSTE) rapportagerichtlijnen ondersteunen het gebruik van PCR om de diagnose van pertussis te bevestigen, alleen wanneer het geval ook voldoet aan de definitie van de klinische gevals De gevoeligheid van de cultuur varieert echter van 30% (57) tot 30% (57). De opbrengst van B. pertussis uit cultuurdalingen in monsters genomen na 2 of meer weken hoestziekte, na antibioticabehandeling, of na eerdere pertussis-vaccins (58) Binnen 3 weken na het begin van de hoest is cultuur slechts 1%-3% gevoelig (59). Hoewel B. pertussis al 72 uur na het prepareren geïsoleerd kan worden in cultuur, duurt het 1-2 weken voordat een cultuurresultaat definitief negatief kan worden genoemd (60). CULTUUR is essentieel voor het isoleren van B. pertussis voor het testen van antibiotica en voor het subtyperen van moleculaire stammen. De resultaten van de serologische tests op paren van sera zijn over het algemeen laat beschikbaar in de loop van de ziekte en kunnen slechts achteraf worden vastgesteld. Een enkel monster serologisch onderzoek met leeftijdsspecifieke antilichaamreferentiewaarden wordt gebruikt als een diagnostische test voor jongeren en volwassenen in Massachusetts, maar is elders niet beschikbaar (66). Andere enkel monster serologische analyses ontbreken standaardisering en onderscheiden de immuunreacties op pertussis antigenen niet duidelijk na recente klinische ziektes, tegen meer ver verwijderde ziekten of tegen vaccinatie (43). Geen van deze serologisch onderzoek, waaronder de Massachusetts assay, is door de FDA toegestaan voor routinematige diagnostiek in de Verenigde Staten. Om deze redenen, omvatten de CDC-richtlijnen voor de bevestiging van pertussis-gevallen geen serologisch onderzoek. Pertusse is in alle 50 staten en in het district Columbia te melden. De ministeries van Volksgezondheid rapporteren bevestigde en vermoedelijke gevallen van pertussis bij CDC via het passieve National Notifiable Diseases Surveillance System (NNDSS); aanvullende informatie bij pertussisgevallen wordt verzameld via het supplemental Pertussis Surveillance System (SPSS) (Bijlage B) 4,16). In 2004 werd in totaal 8,5% (34%) van de 25.827 gemelde gevallen van pertussis gemeld bij jongeren van 11 tot 18 jaar (toeval voor jongeren: 30 per 100.000 inwoners); in totaal zijn er 17 gevallen gemeld bij jongeren (12, CDC niet gepubliceerde gegevens, 2005) De leeftijd van de andere pertussisgevallen die in 2004 werden gemeld, was 3,357 (11%) onder baby's van 19 jaar en ouder (de leeftijd was niet bekend voor 2,5% van de gevallen). gegevens, 2005). Gegevens van verbeterde bewakingslocaties en toekomstgerichte studies wijzen erop dat de nationale passieve bewakingsgegevens de last van pertussis bij jongeren aanzienlijk onderschatten. Betrouwbare diagnostiektests zijn niet algemeen beschikbaar en niet alle gediagnosticeerde gevallen worden gemeld. Sinds de jaren '80 heeft MDPH een verbeterde bewaking uitgevoerd op pertussis in heel Massachusetts. MDPH maakt gebruik van een in-state, gestandaardiseerde serologisch onderzoek voor pertussisdiagnose bij jongeren en volwassenen; onderwijst zorgverleners, personeel in de volksgezondheid en het grote publiek over pertussis; en versterkt de bewaking rond gevallen, met name in schoolinstellingen (17,66; MDPH, niet gepubliceerde gegevens, 2005); gedurende 1996-2004 was de gemiddelde jaarlijkse incidentie van pertussis in Massachusetts jongeren tussen 11 en 18 jaar 93 per 100.000 inwoners, ongeveer 13 maal hoger dan de incidentie van 7,3 in de rest van de Verenigde Staten (Figuur 2); de gerapporteerde percentages tussen kinderen tussen de leeftijd van 11 jaar en 11 jaar waren vergelijkbaar met die van Massachusetts en de rest van de Verenigde Staten (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005). 62% van de gemelde gevallen van pertussis bij jongeren van 16 jaar en 28% van de gemelde gevallen vóór de leeftijd van 14 jaar, wat erop wijst dat herhalingsvaccinatie met pertussis al vroeg in de adolescentie een aanzienlijke invloed kan hebben op de belasting van pertussis bij jongeren (Figuur 3) (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005). In de periode 1995-1996 werden personen van 10 tot 49 jaar onderzocht op pertussis als ze een acute paroxysmale hoest of een aanhoudende hoest hadden, waarbij de duur van 7-34 dagen werd vastgesteld (67). De gevallen waren laboratoriumbevestigd met behulp van cultuur, PCR en/of serologie. Op basis van 27 geïdentificeerde gevallen was de geraamde incidentie van pertussis in dit onderzoek 507 per 100.000 persoonsjaren en de incidentie bij jongeren (geschatte 997 per 100.000 persoonsjaren) het hoogst in de bestudeerde leeftijdsgroepen (67) In de periode 1997-2000 werd een onderzoek uitgevoerd op plaatsen in acht staten naar schatting van de incidentie van pertussis bij personen van 15 tot 64 jaar in de controle-arm van een monocellulair pertussisvaccinonderzoek (68). De incidentie van pertussis, gedefinieerd als acute hoestziekte van ten minste 5 dagen met laboratoriumbevestiging, PCR, en/of serologie per 100.000 persoonsjaren. De studie suggereert dat jaarlijks ongeveer 1.000.000 gevallen van pertussis voorkomen bij personen van > 15 jaar in de Verenigde Staten (68). De enige kinkhoestdiagnosetests die de CDC onderschrijft, zijn de kweek- en PCR-tests (als ook aan de definitie van het klinische geval van CDC/CSTE wordt voldaan) (Bijlage B). Er worden door CDC gesteunde studies uitgevoerd om zowel de serologie als de PCR-tests te evalueren. CDC-richtsnoeren voor het gebruik van pertussisdiagnostiek zullen worden bijgewerkt naarmate de resultaten van deze studies beschikbaar komen. Bij een uitbraak in 1985 in een gebied met drie county's in het centrale semi-landelijk gebied van Wisconsin is 32% van de 161 gevallen van pertussis gemeld bij jongeren van 10 tot 19 jaar, waarbij alleen gebruik werd gemaakt van positieve gevallen van cultuur, de strengste gevalsomschrijving voor bevestigde gevallen) van 150 per 100.000 patiënten in de periode van 8 maanden (69). In vergelijking met de incidentie van pertussis in andere leeftijdsgroepen was de incidentie van pertussis bij jongeren slechts de tweede van die bij baby's van minder dan 1 jaar (496 per 100.000 inwoners) (69). In 1996 werd in Vermont een ernstige uitbraak vastgesteld dat jongere jongeren tussen 10 en 14 jaar 36% van de 280 gevallen hadden en de hoogste incidentie (235 per 100.000 inwoners) van alle leeftijdsgroepen in de periode van het uitbreken (70 jaar). Clostridium tetani sporen zijn alom aanwezig in het milieu en komen het lichaam binnen via een niet-intacte huid. Bij vaccinatie in zuurstofarme plaatsen, zoals necrotisch weefsel dat het gevolg kan zijn van stompe trauma's of diepe steekwonden, ontkiemt C. tetani sporen tot vegetarische bacillen die zich vermenigvuldigen en uitgewerkte tetanospasmen, een potent neurotoxine. Gegeneraliseerd tetanus komt doorgaans voor met trismus (klokkaak), gevolgd door algemene rigiditeit veroorzaakt door pijnlijke samentrekking van de skeletspieren die de ademhalingsfunctie kan aantasten. Glottisch spasm, ademhalingsfalen en autonome instabiliteit kan leiden tot de dood. In de jaren '40 werd in de Verenigde Staten niet vaak tetanus gebruikt, met name bij kinderen en jongeren (73,75). In de periode 1990-2004 werden in totaal 624 gevallen van tetanus gemeld; 19 (3%) gevallen waren bij jongeren in de leeftijd van 11 tot 18 jaar (76 jaar; CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005); een primaire reeks van 3 doses van tetanustoxoïden bevattende vaccine leidt over het algemeen tot beschermende anti-antilichaamsniveaus voor tetanus, die gedurende > 10 jaar worden gehandhaafd (73). Seroprotectieve percentages voor tetanus, gedefinieerd als een anti-tetanusconcentratie >0. 15 (77). De neonatale tetanus komt meestal voor als gevolg van C. tetani- infectie van de navelstronk van een kind dat geboren is bij een moeder met een moederlijke antitetanusconcentratie die onvoldoende bescherming biedt aan het kind (73). In de Verenigde Staten is neonatale tetanus zeer zelden: in de periode 1990-2004 werden drie gevallen gemeld. Twee van de gevallen kwamen voor bij kinderen van moeders die geen dosis of 1 dosis van een tetanustoxoïde vaccin hadden, en de vaccinatiegeschiedenis van de derde moeder was onbekend (78,79; CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005). Ademdifterie is een acute en overdraagbare besmettelijke ziekte veroorzaakt door toxische stammen van Corynebacterium difteriae, en zelden door toxineproducerende C. ulcerans; ziekte wordt voorkomen door vaccinatie met difterie toxoïde bevattende vaccins. Ademdifterie wordt gekenmerkt door een grijze-gekleurde aanhangende membraan in farynx, palaat, of neusslijmvlies dat de luchtwegen kan belemmeren. Daarnaast kunnen gifgemedieerde hart- en neurologische complicaties optreden (80,81). In 1998-2004 werden zeven gevallen van ademhalingsdifterie gemeld aan CDC; een van de gevallen werd ingevoerd (11,12). Het laatste geval van ademhalingsdifterie in een Amerikaanse adolescente werd gemeld in 1996 (82%). De gegevens van de NHANES III-sero-enquête in 1988-1994 wezen erop dat de immuniteit voor difterie, gedefinieerd als een antidifterieconcentratie van > 0,1 IU/ml, ongeveer 80% bedroeg onder jongeren van 12 tot 19 jaar (77). In de Verenigde Staten werden twee Tdap-producten toegelaten voor gebruik bij jongeren en, voor één product, voor gebruik bij volwassenen als een enkele dosis booster-immunisering tegen tetanus, difterie en pertussis op basis van klinische studies die aantonen dat de immunogeniteit niet inferieur was aan de U.S.-L. Td- of kinder-DTaP-producten en een algemeen veiligheidsprofiel dat klinische vergelijkbaar is met de U.S.-L.D.-producten (85,86). In een onderzoek naar non-inferioriteit worden immunogeniteit, werkzaamheid en veiligheidseindpunten aangetoond wanneer een nieuw product minstens even goed is als een comparator op basis van een vooraf gedefinieerde en nauwe marge voor een statistisch aanvaardbaar verschil tussen de studiegroepen (87). en de boosterreactie op elk van deze antigenen 1 maand na vaccinatie werd geëvalueerd. De blootstelling aan difterie blijft mogelijk tijdens reizen naar landen waar difterie endemisch is (informatie beschikbaar op) of uit geïmporteerde gevallen. Adherentie aan het ACIP-aanbevolen schema voor tetanus- en difterie-antitoxinen; sommige gevallen hebben het contact met melkvee gevolgd of de consumptie van niet-gepasteuriseerde zuivelproducten (80,83). Informatie over het klinische beheer van difterie, met inbegrip van het gebruik van difterie-antitoxine, en de reactie op de volksgezondheid is beschikbaar op / standaard.htm en elders herzien (24,80,84). In tegenstelling tot tetanus en difterie bestaat er geen goed geaccepteerde serologisch of laboratoriumcorrelator voor de bescherming tegen pertussis (88). Tijdens de vergadering van het Raadgevend Comité voor vaccins en aanverwante biologische producten in 1997 werd een consensus bereikt over het feit dat er geen klinische studies nodig waren naar de werkzaamheid van pertussisvaccins bij jongeren of volwassenen voor Tdap-licinsure in deze leeftijdsgroepen. De werkzaamheid van de pertussis-bestanddelen van Tdap die aan jongeren en volwassenen werden toegediend, kon worden afgeleid met behulp van een serologisch brugje voor baby's die na een eenmalige dosis Tdap met kinderen werden vaccineren. Hieronder staan de gegevens over de immunogeniteit en veiligheid van de Tdap-producten die in de Verenigde Staten in licentie zijn gegeven voor gebruik bij jongeren (en voor één product dat bij volwassenen wordt gebruikt) afzonderlijk vermeld. Deze zijn geformuleerd met gereduceerde hoeveelheden van deze antigenen (Aanhangsel A). Elk antigen is geadsorbeerd aan aluminiumhydroxide. Elke dosis BOSTRIX ® 0,5 ml is geformuleerd om 5 lf tetanustoxoïd, 2,5 lf difterietoxoïde, 8 μg geïnactiveerde PT, 8 μg FHA en 2,5 μg PRN te bevatten. Elke dosis BOSTRIX ® bevat ook aluminiumhydroxide ((0,39 mg aluminium) als hulpmiddel, 4,5 mg NaCl, 100 μg restformaat, en 100 μg polysorbaat 80 (Tween 80) per 0,5-ml dosis. BoostRIX ® bevat geen thimerosal of ander conserveermiddel. BoostRIX ® is verkrijgbaar in twee presentaties: een voorgevulde wegwerpspuit zonder een injectief middel voor eenmalig gebruik. De voorgevulde spuit zonder naald bevat droog natuurlijk latex-rubber; het product van de injectieflacon met een enkelvoudige dosis is vrij van latex (33). De veiligheid van Tdap werd geëvalueerd door vergelijking van het aantal ongewenste voorvallen na vaccinatie bij personen die Tdap kregen met degenen die Td kregen. Het totale veiligheidsprofiel van Tdap werd ook geëvalueerd. # Tdap Productinformatie # Immunogeniteit en Serologische Brug naar de werkzaamheid voor pertussis Een vergelijkende, door waarnemers geblindeerde, multicentrische, willekeurige gecontroleerde klinische studie uitgevoerd in de Verenigde Staten onderzocht de immunogeniteit van de tetanus, difterie en pertussis antigenen in BOSTRIX ® onder jongeren van 10 tot 18 jaar (33,85 jaar). Adolescents werd gerandomiseerd 3:1 voor een enkele dosis BOSTRIX ® of een enkele dosis Td MPHBL (vervaardigd door de Massachusetts Public Health Biological Laboratories); bevat difteria toxoïde en tetanustoxoïde) (33,85). Mensen konden zich inschrijven als ze in goede gezondheid waren en hadden een routinematige vaccinatie tegen difterie, tetanus en pertussis ondergaan (ongeveer 98% van de personen had >4 doses kinderziekte DTP/DTaP) Mensen werden uitgesloten indien zij gedurende de afgelopen vijf jaar de laatste kinderziekte DTP/DTaP of Td in de voorafgaande tien jaar hadden gekregen, een voorgeschiedenis hadden van pertussis of blootstelling aan pertussis in het huishouden in de voorafgaande vijf jaar, enig van de ACIP contra-indicaties of voorzorgsmaatregelen hadden gehad voor kinderziekte DTP/DTaP (91), een systemische allergie of neurotische reacties of trombocytopenie hadden gehad na een dosis tetanus- of difterie-antiloopvaccin, een acute ziekte hadden gehad, binnen drie maanden bloedproducten of immunoglobulines hadden gekregen, een significante onderliggende ziekte hadden gehad, of zwanger waren (33, 85,92;GSK, niet-gepubliceerde gegevens, 2005). Immuunreacties op tetanus en difterietoxoïden werden vergeleken tussen de BOOSTRIX-groep (spreiding: 2,463-2,516 personen) en de Td MPHBL-groep (spreiding: 814-834 personen).Eén maand na vaccinatie, de anti-tetanus-seroprotective (>0,1 IU/ml) en de booster responspercentages bij jongeren die één enkele dosis BOOSTRIX ® hadden gekregen, waren niet inferieur aan degenen die Td MPHBL kregen.Alle jongeren hadden seroprotectieve antitetanusconcentraties > 0,1 IU/ml 1 maand na vaccinatie met ofwel BOSTRIX (95% betrouwbaarheidsinterval: 99,8% - 10%) ofwel Td MPHBL (95% CI: 99,6% - 10%). Een maand na de vaccinatie waren de antidifterie-seroprotectieve (> 0,1 IU/ml) en de booster-reactiepercentages onder jongeren die één enkele dosis BOSTRIX kregen toegediend, niet inferieur aan die van jongeren die Td MPHBL kregen. Onder jongeren had 99,9% seroprotectieve antidifterie- waarden > 0,1 IU/ml 1 maand na vaccinatie met ofwel BOSTRIX (95% CI 99,7% - 10%) ofwel Td MPHBL (95% CI 99,3% - 10%). De werkzaamheid van de pertussis-bestanddelen van BOOSTRIX ® werd geëvalueerd door vergelijking van de immuunreacties van jongeren die in de jaren negentig met een eenmalige dosis BOOSTRIX ® zijn vaccineerd met de immuunreacties van kinderen die zijn vaccineerd met 3 doses INFANRIX ®. Deze zuigelingen waren een subset van de kinderen die in een Duits onderzoek naar de werkzaamheid van het vaccin in de jaren negentig met INFANRIX ® zijn vaccineerd (33,93). BOOSTRIX ® heeft dezelfde drie pertussis-antigenen als INFANRIX ®, maar in gereduceerde hoeveelheden (aanhangsel A). In het onderzoek naar de werkzaamheid van 3 doses van INFANRIX ® tegen de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is de typische pertussis (F21 dagen paroxysmale hoest) verhoogd met bevestiging van B. pertussis- infectie door cultuur en/of sero- Booster-reactie: bij personen met pre-vaccin-antilichaamconcentratie 0,4 IU/ml. Bij personen met pre-vaccin-antilichaamconcentratie > 0,1 IU/ml, een toename van ten minste vier maal de pre-vaccinatie-antigeniteitsconcentratie. De anti-PT, anti-FHA en anti-PRN GMC's van jongeren waren 1 maand na een eenmalige dosis BoostRIX ® niet inferieur aan die van baby's na 3 doses INFANRIX ® (tabel 4) (33,85,92). Boosterreactiepercentages voor de pertussisantigenen in BoostRIX ® (anti-PT, anti-FHA, en anti-PRN) onder jongeren (spreiding: 2,677-2,752 personen) 1 maand na de behandeling van BoostRIX ® met vooraf vastgelegde criteria voor een aanvaardbare respons. Booster-reactiepercentages voor pertussisantigenen waren anti-PT, 84,5% (95% CI = 83,0%-85,9%); anti-FHA, 95,1% (95% CI = 94,2%-95,9%) en anti-PRN, 95,4% (95% CI = 94,5%-96-961%). Het primaire veiligheidsonderzoek, uitgevoerd in de Verenigde Staten, was een gerandomiseerd, door waarnemers geblindeerd, gecontroleerd onderzoek waarin 308 jongeren van 10 tot 18 jaar een eenmalige dosis BOSTRIX ® kregen, en 1034 Td MPHBL kregen (zie BOSTRIX ® Immunogeniteit en Serologische Brug voor de werkzaamheid van pertusse voor inclusie- en uitsluitingscriteria). Gegevens over gevraagde lokale en systemische bijwerkingen werden verzameld met gestandaardiseerde dagboeken voor de dag van vaccinatie en de volgende 14 opeenvolgende dagen (d.w.z. binnen 15 dagen na vaccinatie). Er werden gedurende 6 maanden na vaccinatie ongewenste en ernstige ongewenste voorvallen verzameld. Binnen 15 dagen na vaccinatie was 75,3% van de personen in de BoostRIX-groep en 71,7% van de personen in de Td MPHBL-groep pijn van "any" intensiteit gemeld (tabel 5). De percentages pijn en graad 2 of 3 pijn gecombineerd (maar niet graad 3 alleen) waren significant hoger (p<0.05) in BoostRIX-ontvangers vergeleken met Td MPHBL-ontvangers (tabel 5). De percentages pijn graad 3 (primair veiligheidseindpunt) waren echter vergelijkbaar in elke groep en het non-inferioriteitscriterium werd gehaald voor BoostRIX ® vergeleken met Td MPHBL. Geen significante verschillen in de percentages van andere gevraagde lokale bijwerkingen (roodheid, zwelling en verhoging van de armomtrek boven de basislijning) werden waargenomen tussen de twee studiegroepen (33, 85,92). Twee jongeren in het onderzoek rapporteerden "grote zwelling op de plaats van injectie" na vaccinatie (voorgedefinieerd als een lokale zwelling met een diameter van > 100 mm en/of verhoogde omtrek van de geïnjecteerde ledemaat > 50 mm boven de basiswaarden en/of een diffuus zwelling die de normale dagelijkse activiteit stoorde of verhinderde). Beide personen kregen symptomen binnen 3 dagen na vaccinatie. De tweede persoon, die Td MPHBL had gekregen, had pijn van graad 1 gemeld en niet om medische aandacht gevraagd. De duur van de symptomen was onbekend, maar de symptomen verdwenen zonder gevolg (85,90,92). De meest frequent gemelde gevallen van gevraagde systemische bijwerkingen binnen 15 dagen na vaccinatie met BOOSTRIX ® of Td MPHBL waren hoofdpijn en moeheid (tabel 6). Een statistisch significant hoger percentage van graad 2- of graad 3-hoofdpijn gecombineerd (maar niet graad 3 alleen) (tabel 6) werd gemeld in de BoostRIX ®-groep (15,7%), vergeleken met de Td MPHBL-groep (12,7%). Het percentage jongeren met koorts > 100,4 graden F (38,0° C) (5,0% voor BoostRIX ® en 4,7% voor Td MPHBL), moeheid en gastro-intestinale gevallen was vergelijkbaar in beide groepen (33,85,92). ADACEL TM bevat dezelfde tetanustoxide, difterietoxoide en vijf kinkhoestantigenen als die in DAPTACEL ® (pediatrie DTaP), maar ADACEL TM is geformuleerd met gereduceerde hoeveelheden difterietoxoïden en ontgifte PT (Aanhangsel A). Elk antigen is geadsorbeerd aan aluminiumfosfaat. Elke dosis ADACEL TM (0,5 ml) is geformuleerd om 5 Lf tetanustoxoïden, 2 Lf difterietoxoïden, 2,5 μg gedeoxideerd PT, 5 μg FHA, 3 μg PRN en 5 μg fimbriae types 2 en 3 (FIM) te bevatten. Elke dosis ADACEL TM bevat ook aluminiumfosfaat (0,33 mg aluminium) als de adjuvans, < 5 μg restformaldehyde, < 50 ng glutaraldehyde, en 3,3 mg 2-fenoxyethanol (niet als een anticonceptanticum) per 0,5-ml dosis. ADACEL TM is verkrijgbaar in injectieflacons met een enkele dosis die vrij zijn van latex (32). In het primaire veiligheidsonderzoek in de VS werden binnen een maand na vaccinatie geen ernstige ongewenste voorvallen (SAE's) gemeld met BOOSTRIX ® of Td MPHBL. Tijdens de volgende 5 maanden van de controle werden SAE's gemeld onder de 14 (0.4%) van de 3005 jongeren die met BOOSTRIX ® en twee (0.2%) van de 1.003 jongeren die met Td MPHBL werden vaccineerd. Geen gevallen van mogelijk auto-immuun-, nieuw beginnende en chronische aard, of gerelateerd aan vaccinatie, zoals bepaald door de onderzoekers, werden gemeld (33, 85.90.92). Geen gevallen van het syndroom van Guillain-Barré of van artsdiagnoseed Arthus-reacties werden gemeld (33,85.90; GSK, niet-gepubliceerde gegevens, 2005). Een vergelijkende, door waarnemers geblindeerde, multicentrische, willekeurige gecontroleerde klinische studie die in de Verenigde Staten is uitgevoerd, heeft de immunogeniteit van de tetanus-, difterie- en pertussisantigenen in ADACEL TM geëvalueerd onder jongeren van 11 tot 17 jaar; volwassenen van 18 tot 64 jaar zijn ook onderzocht en de resultaten worden elders gemeld (32.86). Adolescenten werden gerandomiseerd om een enkele dosis ADACEL TM of een enkele dosis Td sp (vervaardigd door sanofi pasteur; bevat tetanustoxoïde en difterietoxoïde) (32.86). Sera uit een subset van personen werd verkregen vóór en ongeveer 1 maand na vaccinatie (32). Alle onderzoeken werden uitgevoerd in de immunologische laboratoria van sanofi pasteur in Toronto, Ontario, Canada of Swiftwater, Pennsylvania, met behulp van gevalideerde methoden (86,94). Immuunreacties op tetanus en difterietoxoïden werden vergeleken tussen de ADACEL TM (N = 527) en de Td sp (spreiding: 515,516 personen) groepen. Een maand na vaccinatie waren de anti-tetanus-seroprotective (>0,1 IU/ml) en de booster-reactiepercentages onder jongeren die ADACEL TM kregen 1 maand na vaccinatie met ofwel ADACEL TM ofwel Td sp. Alle jongeren (95% CI = 99,3% - 100% voor beide groepen) hadden een seroprotectieve antitetanusspiegel > 0,1 IU/ml 1 maand na vaccinatie met ofwel ADACEL TM ofwel Td sp. De booster-reactie op tetanus ¶ in de ADACEL TM-groep was 91,7% (95% CI = 89,0% - 93,9%) en 91,3% (95% CI = 88,5% - 93,6%) in de Td sp-groep (32,86,94) Een maand na vaccinatie, de anti-difterie-seroprotective (> 0.1 IU/ml) en de booster-reactiepercentages onder jongeren die een eenmalige dosis ADA CEL TM kregen, waren niet inferieus aan degenen die niet inferieus waren bij degenen die behandeld werden met degenen die behandeld werden met anti- Td sp. Bij jongeren had 99,8% (95% CI: 98,9% - 100%) beschermende antidifteriewaarden > 0,1 IU/ml 1 maand na vaccinatie met ofwel ADACEL TM ofwel Td sp. De booster respons op difterie was 95,1% (95% CI: 99,9% - 96,8%) en 95,0% (95% CI: 92,7% - 96,7%) in de Td sp-groep (32,86,94). De Booster respons werd gedefinieerd als een viervoudige toename van de concentratie van antistof, indien de concentratie van het antistof voor vaccinatie gelijk was aan of beneden de cut-offwaarde, en een tweevoudige stijging van de concentratie van het antistofmateriaal indien de concentratie van het antistof voor vaccinatie boven de cut-off-waarde lag. De cut-off-waarde voor tetanus was 2,7 IU/ml. De cut-off-waarde voor difterie was 2,56 IU/ml. De werkzaamheid van de pertussis-bestanddelen van ADACEL TM werd geëvalueerd door de immuunreacties van jongeren die in de loop van de jaren negentig zijn vaccineerd met een eenmalige dosis ADACEL TM te vergelijken met de immuunreacties van kinderen die zijn vaccineerd met 3 doses DAPTACEL TM in een onderzoek naar de werkzaamheid van het Zweedse vaccin (32,95). ADACEL TM en DAPTACEL ® bevatten dezelfde vijf pertussisantigenen, behalve ADACEL TM, een vierde van de hoeveelheid ontgifte PT in DAPTACEL 96) In het Zweedse onderzoek bevat de werkzaamheid van 3 doses DAPTACEL tegen door de WHO gedefinieerde pertussis (21 dagen van paroxysmale hoest met bevestiging van B. pertussis- infectie door cultuur en/of serologisch onderzoek of een epidemiologische link met een lid van een huishouden met een culture-consterus) 85% (95% CI-8% (29,87%)). Niet inferieur aan die van baby's na drie doses DAPTACEL ® (32,94) (tabel 7). Mensen konden zich inschrijven als ze in goede gezondheid verkeren; de voltooiing van de DTP/DTaP-vaccinreeks voor kinderen was niet vereist; personen werden uitgesloten indien ze binnen 5 jaar een tetanus-, difterie- of pertussisvaccin hadden gekregen; binnen 2 jaar een diagnose hadden gekregen van pertussis; een allergie of gevoeligheid hadden voor elk vaccindeel; een eerdere reactie hadden gehad op een tetanus-, difterie- of pertussisvaccin, waaronder de encefalopathie binnen 7 dagen of binnen 3 dagen; een acute ademhalingsziekte hadden op de dag van inschrijving; dagelijks gebruik hadden van orale, niet-steroïde anti-inflammatoire middelen; binnen 3 maanden bloedproducten of immunoglobulinen hadden gekregen; een significante onderliggende ziekte hadden; een neurologische aandoening hadden; of zwanger waren geweest (32,94; sanofi pasteur, niet-gepubliceerde gegevens, 2005). Booster-reactiepercentages voor de pertussisantigenen in ADACEL TM (anti-PT, anti-FHA, anti-PRN, anti-FIM) onder jongeren (spreiding: 524-526 personen) 1 maand following admission of ADACEL TM voldoet aan vooraf gedefinieerde criteria voor een aanvaardbare respons. Booster-reactiepercentages voor pertussisantigenen waren anti-PT, 92,0% (95% CI = 89,3%-94,2%); anti-FHA, 85,6% (95% CI = 82,3%-88,4%); anti-PRN, 94,5% (95% CI = 92.2%-96,3%); en anti-FIM 99,9% (95% CI = 92.6%-96,6%) (32,94). Het primaire onderzoek naar de veiligheid van de adolescenten, uitgevoerd in de Verenigde Staten, was een willekeurige, door waarnemers geblindeerde, gecontroleerde studie, waarin 1184 jongeren van 11 tot 17 jaar een eenmalige dosis ADACEL TM kregen en 792 Td sp kregen (zie ADACEL TM Immunogeniteit en Serische Brug voor de werkzaamheid van pertusse voor inclusie- en uitsluitingscriteria) (32). Ook volwassenen van 18-64 jaar en ouder werden onderzocht; deze resultaten worden elders gemeld (32). Gegevens over gevraagde lokale en systemische bijwerkingen werden verzameld met behulp van gestandaardiseerde dagboeken voor de vaccinatiedag en de volgende 14 opeenvolgende dagen (d.w.z. binnen 15 dagen na vaccinatie) (32). De pijn op de plaats van de injectie was het vaakst gemelde verzoek om plaatselijke bijwerkingen bij jongeren in beide vaccinatiegroepen (tabel 8). Binnen 15 dagen na de vaccinatie kwam de pijn van "any" intensiteit vaker voor bij jongeren die met ADACEL TM (77,8%) werden vaccineerd met Td sp (71,0%). Het non-inferioriteitscriterium werd niet bereikt voor het percentage pijn na ADACEL TM vergeleken met het percentage na Td sp. De percentages matige/ernstige pijn, erytheem en zwelling na ADACEL TM waren vergelijkbaar met de percentages na Td sp (32,86,94). Binnen de 15 dagen na vaccinatie waren de meest frequent gemelde gevallen van systemische bijwerkingen hoofdpijn, algemene lichaampijn en moeheid (tabel 9). Het percentage jongeren dat koorts > 100,4 graden F(38 graden C) rapporteerde na vaccinatie was statistisch significant hoger bij jongeren die met ADACEL TM werden vaccineerd (5,0%) dan Td sp (2,7%), maar het non-inferioriteitscriterium voor ADACEL TM was een boosterreactie voor elk antigeen gedefinieerd als een viervoudige toename van de concentratie van antigenen, indien de concentratie van antigenen vóór vaccinatie gelijk was aan of beneden de cut-off waarde, en een dubbele stijging van de concentratie van antigenen vóór vaccinatie indien de concentratie van antigenen vóór vaccinatie boven de cut-off-waarde lag. In het primaire onderzoek naar de veiligheid bij jongeren binnen 6 maanden na vaccinatie werden SAE's gemeld onder 11 (0,9%) van de 1184 jongeren van 11 tot 17 jaar die met ADACEL TM zijn vaccineerd en acht (1,0%) van de 792 jongeren die met Td sp zijn vaccineerd. Twee jongeren (één ADACEL TM-ontvanger en één Td sp-ontvanger) rapporteerden aanvallen na vaccinatie; beide personen hadden een voorgeschiedenis van aanvallen. De veiligheid van ADACEL TM onder volwassenen is eveneens onderzocht. In het primaire veiligheidsonderzoek bij volwassenen werden binnen 6 maanden na vaccinatie SAE's gemeld onder 33 (1.9%) van de 1.752 volwassenen van 18-64 jaar die met ADACEL TM werden vaccineerd en 11 (1.9%) van de 573 volwassenen die met Td sp werden vaccineerd. Twee van deze SAE's waren neuropathische voorvallen bij patiënten met ADACEL TM en werden door de onderzoekers beoordeeld of dit mogelijk gerelateerd was aan het onderzoeksvaccin; in beide gevallen verdwenen de symptomen volledig gedurende enkele dagen (32.86.94.96). De veiligheid en de immunogeniteit van ADACEL TM gelijktijdig toegediend met het hepatitis B-vaccin (recombiax HB, Merck and Co., Inc., White House Station, New Jersey) werd geëvalueerd bij jongeren van 11 tot 14 jaar met methoden die vergelijkbaar waren met de primaire ADACEL TM-onderzoeken. Adolescenten werden in één van de twee groepen willekeurig toegediend. In één groep werd het ADACEL TM- en het hepatitis B-vaccin gelijktijdig toegediend in verschillende armen (simultane groep; N = 206). In de andere groep werd eerst ADACEL TM toegediend, gevolgd door het hepatitis B-vaccin 4-6 weken later (sequentiële groep; N = 204) (32); sanofi pasteur, niet gepubliceerde gegevens, 2005). Binnen 15 dagen na vaccinatie werden de gemelde percentages van pijn op de plaats van injectie (op de ADACEL-TM-plaats) en koorts vergeleken bij gelijktijdige of achtereenvolgende ADACEL-TM- en hepatitis B-vaccins (tabel 10). Echter, het percentage erytheem en de zwelling op de plaats van injectie op de ADACEL-TM-plaats was hoger in de gelijktijdige groep dan in de sequentiële groep, en er werden geen non-inferioriteitscriteria voor gelijktijdige vaccinatie bereikt (tabel 10) (86). Bij 28,5% van de personen in de gelijktijdige groep en 17,9% van de personen in de sequentiële groep werden gezwollen en de gemiddelde duur was 1,8 dagen (86). De immunogeniteit en veiligheid van ADACEL TM gelijktijdig toegediend met trivalent geïnactiveerde influenzavaccins (fluzone ®, sanofi pasteur, Swiftwater, Pennsylvania) werd geëvalueerd bij volwassenen van 19-64 jaar met methoden die vergelijkbaar waren met de primaire ADACEL TM-onderzoeken (32). De immunogeniteitsgegevens worden elders gepresenteerd (32). De volwassenen werden gerandomaliseerd tot een van de ¶ De frequentie van "Any" koorts na ADACEL TM was statistisch hoger dan het percentage na Td sp bij jongeren; het non-inferioriteitscriterium werd echter bereikt voor ADACEL TM (bovengrens van het 95% betrouwbaarheidsinterval op het verschil in percentage van personen was < 10%). In de andere groep werd TIV eerst toegediend, gevolgd door ADACEL TM 4-6 weken later (sequential group; N = 361) (32; sanofi pasteur, niet gepubliceerde gegevens, 2005). De bijwerkingen werden alleen aangevraagd na ADACEL TM vaccinatie (niet TIV) (86). Binnen 15 dagen na vaccinatie waren de percentages erytheem, zwelling en koorts vergelijkbaar in beide vaccinatiegroepen. Het percentage pijn op de ADACEL TM-plaats was echter hoger in de gelijktijdige groep (66,6%) dan de sequentiële groep (60,8%) en voldeed niet aan het non-inferioriteitscriterium (bovengrens van 95% CI op het verschil in percentage van personen was 13,0%, en het criterium was < 10%). Onderzoek naar de impact van Adoletische Acellulaire Pertussevaccins op de klinische werkzaamheid De werkzaamheid tegen pertussis van een adolescent en volwassen acellulaire pertussis (ap) vaccin met dezelfde pertussis antigenen als in BOOSTRIX ® (zonder tetanus en difterie toxoïden) werd geëvalueerd bij 2,781 jongeren en volwassenen in een prospectief, randomistisch onderzoek (68). De resultaten van dit onderzoek werden niet beschouwd als onderdeel van de Tdap licensure in de Verenigde Staten (zie criteria voor Tdap licensure). De personen van 15-64 jaar werden randomiseerd om één dosis ap-vaccin of hepatitis A-vaccin (Havrix ®, GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, België) te ontvangen. De primaire uitkomst werd bevestigd pertussis, gedefinieerd door een hoestziekte van > 5 dagen met laboratoriumgegevens over pertussis- infectie volgens cultuur, PCR en/of serologisch onderzoek (anomade en convalescent). In de eerste studie werd een kosten-batenanalyse uitgevoerd om zeven strategieën voor pertussis en/of volwassen pertussis gedurende een periode van 10 jaar (2001-2010) te vergelijken, waarbij gebruik werd gemaakt van één enkele dosis van een Tdap. In deze analyse werd de incidentie van pertussis bij jongeren en volwassenen geschat op 450-507 gevallen per 100.000 inwoners. De strategieën omvatten het vaccineren van alle jongeren van 10 tot 19 jaar, het vaccineren van alle personen van 10 jaar en ouder, het vaccineren van volwassenen van 10 jaar en ouder, het vaccineren van volwassenen en volwassenen van 15 jaar en ouder. kostenbesparend voor de samenleving toen de kosten voor het Tdap-vaccin en het programma lager waren dan 37 dollar (2002 dollar) per adolescent vaccined (97). In een tweede studie werden zes vaccinatiestrategieën voor adolescentie en/of volwassen Tdap vergeleken met modellen voor gezondheidsresultaten in de loop van een leven lang voor een hypothetisch cohort van respectievelijk 4 miljoen jongeren en volwassenen (53). Incidentiepercentages voor pertussis bij jongeren en volwassenen werden geschat op basis van bewakingsgegevens van Massachusetts; schattingen voor de referentiepopulaties waren respectievelijk 155 en 11 per 100.000 voor jongeren en volwassenen. De zes strategieën omvatten geen vaccinaties voor volwassenen en volwassenen, eenmalige vaccinaties op leeftijd van 11 jaar, eenmalige vaccinaties voor volwassenen, vaccinaties voor volwassenen met decenniale Tdap boosters, vaccinaties voor adolescentie en vaccinaties voor volwassenen met decenniale Tdap en vaccinaties voor volwassenen met decennentiële Tdap- boosters, en vaccinatie na de bevallingen. In het onderzoek werd uitgegaan van een verhoging van de Tdap-prijs van 15 dollar per jaar, vergeleken met een Tdap- vaccinatiekosten van 25 dollar per persoon. Bij een gevoeligheidsanalyse blijkt uit de resultaten van het tweede onderzoek dat, als de incidentie van adolescente en volwassen pertussis vier maal zo hoog was als de schattingen in het basisscenario, de universele vaccinatie van adolescente Tdap voor de samenleving zou kostenbesparend zou zijn (53). De maatschappelijke kosten van pertussis zijn belangrijk en universeel is het vaccineren van jongeren tegen pertussis waarschijnlijk kosteneffectief. In één studie werd de economische impact van pertussis onder jongeren van 10 tot 17 jaar onder Massachusetts geschat met behulp van het verbeterde pertussis-surveillancesysteem van de staat (54). De gemiddelde medische kosten per adolescent geval per kinkhoest was naar schatting respectievelijk $201 en $256 voor lichte en ernstige gevallen van hoestziekten (in 2004 dollar), exclusief de kosten voor het verstrekken van antibiotica om nauwe contacten te onderhouden met de patiënten (53,54). Het grootste deel van deze kosten was voor bezoeken aan medische diensten en antibiotica (54 dollar). Prelicensure Tdap-onderzoeken ondersteunen de veiligheid van deze vaccins (32,33). Echter, monstermaten waren onvoldoende om zeldzame ongewenste voorvallen op te sporen, een beperking van prelicensure-onderzoeken. Inschrijvenscriteria uitgesloten personen die vaccins hadden gekregen die tetanustoxoïde, difterietoxoïd, of pertussis-bestanddelen in de voorafgaande 5 of 10 jaar bevatten (85,86,92,94). Bovendien werden personen met bepaalde neurologische aandoeningen of voorvallen na vaccinatie bij kinderen (85,92,94) uitgesloten van deze onderzoeken. Daarom werden aanbevelingen gedaan over de spatiëring en de toediening van vaccins die tetanustoxoïden, difterietoxoïden en/of kinkhoesten bevatten en over vaccinatie van jongeren met een voorgeschiedenis van bepaalde neurologische aandoeningen of negatieve voorvallen na vaccinatie, ACIP beschouwd als gegevens uit een reeks van pre- en postlicensure-onderzoeken van Tdap en andere vaccins die deze componenten bevatten. bij jongeren tot 18 jaar (zie Verslag over bijwerkingen na vaccinatie) (104,105). Vier Td's (Tetanus en Difteria Toxoids, geadsorbeerd voor volwassenen) vaccins zijn in de Verenigde Staten toegelaten voor actieve vaccinatie tegen tetanus en difterie onder personen van > 7 jaar (98)(99)(100)(101) Twee tetanustoxoïde vaccins (TT's) zijn ook in aanmerking genomen voor gebruik in deze leeftijdsgroep (102,103). Van de twee TT's is er één geadsorbeerd en is er een vergunning voor gebruik in situaties waarin het gecombineerde antigeen-preparaat (Td) niet is aangegeven (102). Het tweede TT-preparaat is een vloeibaar vaccin (niet geadsorbeerd) en is alleen bestemd voor boosterdoses, niet voor primaire vaccinatie (103). Hoewel TT in de Verenigde Staten een vergunning heeft voor personen van >7 jaar, heeft Td de voorkeur gekregen voor routinematig gebruik om dubbele bescherming tegen tetanus en difterie (24) te bieden. De ELS-reacties zijn beschreven naar aanleiding van doses DTaP en andere vaccins voor kinderen (28,91,(113)(114)(115)(116)(117) Bij kinderen die de vierde of vijfde boosterdoses van DTaP kregen, werd 2%-3% van de kinderen uitgebreid opgezwollen met proximale ledematen; de zwelling is meestal het grootst met 48 uur na vaccinatie (28,118). ELS wordt over het algemeen niet uitgeschakeld, wordt niet vaak onder de medische aandacht gebracht en verdwijnt zonder complicaties binnen 4-7 dagen (118). ELS is gemeld aan Vaers bijna even vaak na TD als volgende op de kinderziekte DTaP; onder jongeren, de meeste gevallen van ELS die gemeld werden, waren betrokken bij zowel Td- als bij het hepatitis B-vaccin (117). DTaP heeft een verhoogd risico voor ELS na ontvangst van Tdap is onbekend. Omdat deze reacties gewoonlijk verdwijnen zonder gevolgen, beschouwt ACIP een voorgeschiedenis van ELS na kinderziekte DTaP of enig ander vaccin niet als een voorzorgsmaatregel of contra-indicatie voor kinderen DTaP (91,113). De arthus-reacties (type III-sensitiviteitsreacties) worden zelden gemeld na vaccinatie en kunnen voorkomen na tetanustoxide- of difterietoxoïde-bevattende vaccins (24,111,120-124;CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005). Een arthus-reactie is een lokale vasculitis geassocieerd met depositie van immuuncomplexen en de activatie van complement. Immuuncomplexen vormen zich in de instelling van hoge plaatselijke concentratie van vaccinantigenen en hoge circulerende antistofconcentratie (111,120,121,125). Arthus-reacties worden gekenmerkt door ernstige pijn, zwelling, verharding, oedeem, bloeding, en af en toe door necrose. Deze symptomen en symptomen komen meestal 4 tot 12 uur na vaccinatie voor. (24). Twee ongewenste voorvallen van bijzonder belang zijn geassocieerd met vaccins die tetanustoxide, difterietoxide, difterietoxide, en pertussis-antigenen (106)(107)(108)(109)(110)(111) Bovendien kunnen hoge antistoftiters voor tetanus- of difterietoxoïden bij kinderen, jongeren en volwassenen die met deze antigenen zijn voorbereid, geassocieerd worden met verhoogde aantallen lokale reacties op boosterdoses van tetanus- of difterietoxides bevattende vaccins (26,108,111,112). Het grootste Canadese onderzoek was een niet-gerandomiseerde, open-label studie van 7.001 studenten in de leeftijd van 7 tot 19 jaar die in Prince Edward Island woonden. In deze studie werden de percentages ongewenste voorvallen na Tdap geëvalueerd en werd de reactogeniteit van Tdap vergeleken met een jaarinterval van 5-9 jaar (acht cohorten) versus > 10 jaar na het laatste tetanus- en difterie-antiloopvaccin (Td, of pediatrie DTP of DTaP). Van de personen in het 2 jaar durende cohort kregen 214 (46%) het laatste tetanus- en difterietoxisch vaccin 18 tot 23 maanden voor Tdap. Bij 85% van de deelnemers aan de studie werd het dagboek afgegeven met een bekend interval; 90% van de personen in het 2 jaar durende cohort verstrekte veiligheidsgegevens (126). De interval tussen Td en Tdap ACIP heeft aanbevolen een 10 jaar durende periode voor routinematige behandeling van Td aan te bevelen en een minimumperiode van 5 jaar tussen de laatste dosis Td bij kinderen en de adolescente Td (24,30). Toediening van Td met korte intervallen kan het risico op ongewenste voorvallen verhogen (108,109). Prelicensure klinische studies met Tdap uitgesloten personen die gedurende de voorgaande 5 of 10 jaar doses van een difterie- of tetanustoxoïde-bevattend vaccin hadden gekregen (zie BOSTRIX ® en ADACEL TM-afdelingen over immunogeniciteit en serologische brug voor de werkzaamheid van Pertusse voor uitsluitingscriteria) (90,94,96). Vier SAE's werden gemeld in het Prince Edward Island-onderzoek; geen van de onderzoekers onderzocht om gerelateerd te zijn aan het vaccin. Er werden geen gevallen gemeld van gemelde ernstige lokale bijwerkingen, koorts en pijn werd niet verhoogd bij personen die minder dan 10 jaar Tdap kregen; het percentage lokale reacties werd niet verhoogd bij personen die 5 doses kinderziekte DTP kregen, met of zonder Td (intervallen van 2-3 jaar of 8-9 jaar); het percentage erytheem en elke zwelling werd vaker gemeld bij cohorten die tenminste 1 of 2 doses kinderziekte DTAP kregen (intervallen van 4-7 jaar of 8-9 jaar), wat erop wijst dat verhoogde aantallen lokale reacties vaker zouden kunnen voorkomen bij jongeren die kinderen kregen DTAP-vaccins, vergeleken met degenen die een 5-doses kinderziekte-DTP-serie kregen. In Duitsland werd een onderzoek uitgevoerd naar de veiligheid van Tdap (BOSTRIX ®) bij personen van 9 tot 13 jaar die een 5-doses-al-acellulaire pertussisvaccin kregen (5 doses van INFANRIX ®, N = 193 of 4 doses van INFANRIX ® plus een ander acellulair pertussisvaccin, N = 126); het interval van de vijfde tot zesde dosis van de acellulaire pertussisvaccins varieerde van ongeveer 5-6 jaar (GSK, niet gepubliceerde gegevens, 2005). Binnen 15 dagen na vaccinatie waren alle pijn (63,6%), erytheem (51,7%) en opzwellen (41,4%) vaak gemeld symptomen, maar het percentage van "grote opzwellen op de plaats van injectie" (zie BOSTRIX , waarvoor plaatselijke bijwerkingen voor definitie werd aangevraagd) was laag (0,9%). Twee kleinere Canadese studies naar de veiligheid na het sluiten van een vergunning bij jongeren toonden ook een aanvaardbare veiligheid aan toen Tdap (ADACEL TM) met intervallen minder dan 5 jaar na het gebruik van tetanus- en difterietoxoïde-bevattende vaccins (128.129) samen werden toegediend. Deze drie Canadese studies ondersteunen de veiligheid van het gebruik van Tdap na Td met intervallen minder dan 5 jaar. De grootste studie suggereert dat intervallen van ongeveer 2 jaar aanvaardbaar veilig zijn (126). Tdap, Td en tetravalent meningokokkenconjugaatvaccin (Menactra ®, sanofi pasteur, Swiftwater, Pennsylvania) bevatten difterietoxoïde (32,33,130,131). Elk van deze vaccins is toegelaten voor gebruik bij jongeren, maar MCV4 is niet geïndiceerd voor actieve vaccinatie tegen difterie (131). In 2005 werd MCV4 aanbevolen voor routinematig gebruik onder jongeren (130,132). In MCV4 wordt de difterietoxoïde (ongeveer 48 μg) gebruikt als dragereiwit dat de immuunreactie op meningokokkenantigenen verbetert. Precie vergelijkingen kunnen niet gemaakt worden tussen de hoeveelheid difterietoxoïde in de vaccins; de hoeveelheid in een dosis van MCV4 wordt echter geschat te vergelijken met de gemiddelde hoeveelheid in een dosis van pediatrie DTaP (133). In dit onderzoek naar de gelijktijdige inname van Td (ongeveer 8 μg difteria toxoid) met MCV4 eerst, vervolgens placebo 28 dagen later (simultane groep) of behandeling van Td met placebo eerst, vervolgens MCV4 28 dagen later (sequentiële groep) werd onderzocht onder 1.021 gezonde jongeren van 11 tot 17 jaar (tabel 11) (89,131,133). Serummonsters van een subset van met MCV4 gevaccineerde jongeren uit een andere klinische studie werden ter vergelijking gebruikt. MCV4 alleen had ook een hoge antidifteriereacties 1 maand na vaccinatie (GMT 46.5 IU/ml) (tabel 11) (89.131.133). De bijwerkingen op de vaccinatiedag en de daaropvolgende 7 dagen werden beoordeeld onder jongeren in de gelijktijdige en opeenvolgende groepen. De totale hoeveelheid gevraagde lokale reacties was vergelijkbaar voor de twee groepen: 58,0% gemeld lokale reacties op de MCV4-spuitplaats in de gelijktijdige groep versus 57,0% in de sequentiële groep, en 74,7% gemeld lokale reacties op de TD-spuitplaats in de gelijktijdige groep versus 73,3% in de sequentiële groep. studie. Geen van de personen in de hierboven beschreven veiligheidsonderzoeken had MCV4 gekregen. De personen die onlangs één difterie-toxoïde-bevattend vaccin kregen, konden het aantal bijwerkingen na een daarop volgende difterie-toxoïde-bevattend vaccin hebben verhoogd wanneer difterie-antistoftiters verhoogd bleef ten opzichte van de vorige vaccinatie (26,108,111,112). De difterie-GMC's waren vergelijkbaar of lager na Tdap vergeleken met Td § §; daarom zouden de resultaten van een gelijktijdige-administratie-studie met Td en MCV4 informatief kunnen zijn om het effect van gelijktijdige inname van Tdap en MCV4 af te leiden. Wanneer Tdap of Td na MCV4 wordt toegediend, kunnen de percentages van bijwerkingen hoger zijn dan wanneer de dosis vóór MCV4 wordt toegediend omdat de bestaande difterie-antilichaamconcentraties hoger kunnen zijn (26,108,111,112,133,135). De percentages van bijwerkingen werden beoordeeld in een klein prelicensure-onderzoek voor MCV4 onder 76 jongeren van 15 tot 17 jaar die 2 doses van MCV4 kregen 3 jaar na elkaar. Na de tweede dosis van MCV4, geen SAE's, koorts > 102,2° F(39°C) of ernstige lokale reacties werden gemeld met uitzondering van één persoon, die melding maakte van ernstige pijn op de plaats van injectie die duurde 1 dag (sanofi pasteur, niet gepubliceerde gegevens, 2005). De ACIP-aanbevelingen om pertussisvaccins bij baby's met een vermoede of zich ontwikkelende neurologische aandoening, waaronder aanvallen, uit te stellen, zijn in eerste instantie gebaseerd op de bezorgdheid dat de neurologische voorvallen na vaccinatie (met name hele celbereidingen) zouden kunnen interfereren met de latere evaluatie van de neurologische status van het kind (1136). In 1991 heeft het Instituut voor Geneeskunde (IOM) geconcludeerd dat het bewijs voor de aanvaarding van een oorzakelijk verband tussen kinderziekte en acute encefalopathie gunstig is. De IOM heeft geen associaties geëvalueerd tussen kinderziektes en neurologische voorvallen bij kinderen (123). Bij kinderen met een voorgeschiedenis van spongiforme encefalopathieën die niet te wijten zijn aan een andere aanwijsbare oorzaak die optreedt binnen 7 dagen na vaccinatie bij kinderen met DTP/DTaP. Hoewel actieve bewaking in Canada in 1993-2002 geen acute gevallen van encefalopathie kon worden vastgesteld die oorzakelijk verband houden met gehele cel- of acellulaire pertussisvaccins onder een populatie die 6,5 miljoen doses pertussisvaccins (137) werd toegediend, werd onderzoek uitgevoerd in Japan tijdens de introductie van een cellulaire pertussisvaccin met doses van 1,0-11,3 gevallen binnen 7 dagen na vaccinatie per 10 miljoen doses (138). ACIP heeft aanbevolen de risico's en voordelen van het gebruik van daaropvolgende doses van vaccins met pertussis-bestanddelen aan jonge kinderen die deze voorvallen hebben ervaren na de behandeling met DTP/DTaP bij kinderen: temperatuur > 105° F(40,5° C) binnen 48 uur na de behandeling met DTP/DTaP bij kinderen, niet te wijten aan een andere oorzaak; collaps of shock-achtige toestand (hypotonische hyporeactieve episode) binnen 48 uur na de behandeling met DTP/DTaP bij kinderen; aanhoudende huilen gedurende >3 uur, optredend binnen 48 uur na de behandeling met DTP/DTaP bij kinderen; of convulsies met of zonder koorts, optredend binnen 3 dagen na de behandeling met DTP/DTaP bij kinderen. Al deze voorvallen werden vaker vastgesteld na gehele pertussisvaccins op cellen dan na de behandeling met acellulaire vaccins (1,(139)(141)(142). Bij deze leeftijdsgroep dan bij baby's en kinderen (b.v. febriele aanvallen en hypotone hyporeactieve episodes). Bij elkaar genomen ondersteunt deze informatie het gebruik van Tdap aan jongeren met een voorgeschiedenis van de bovengenoemde voorvallen na kinderen DTaP/DTP. ACIP heeft aanbevolen kinderen met zich ontwikkelende neurologische aandoeningen niet te vaccineren met DTaP bij kinderen totdat een behandelingsprogramma is ingesteld en de aandoening is gestabiliseerd. De bezorgdheid over vaccinerende jongeren met progressieve of ongecontroleerde onderliggende neurologische aandoeningen moet worden afgewogen tegen de kans op morbiditeit door pertussis. Adolescenten met ernstige neurologische aandoeningen kunnen gevaar lopen voor ernstige pertussis (48; CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005). ACIP overweegt geen voorgeschiedenis van goed gecontroleerde aanvallen in het vaccin of een familiegeschiedenis van aanvallen (febrile of afebrile) of andere neurologische aandoeningen, om een contra-indicatie of voorzorgsmaatregel te zijn voor vaccinatie met pertussis-bestanddelen (1). ACIP heeft aanbevolen het syndroom van Guillain-Barré, dat zich gedurende 6 weken na de ontvangst van een tetanustoxisch vaccin heeft voorgedaan, aan te bevelen als voorzorgsmaatregel voor de daaropvolgende tetanustoxoïde-bevattende vaccins (91). IOM heeft geconcludeerd dat het bewijs voor de aanvaarding van een oorzakelijk verband tussen tetanustoxoïde-bevattende vaccins en het syndroom van Guillain-Barré (123). Het bewijs is voornamelijk gebaseerd op een goed gedocumenteerd gevalsrapport (123,144). Een latere analyse van de actieve bewakingsgegevens bij zowel volwassen als kinderpopulaties heeft echter niet aangetoond dat er een verband bestaat tussen de ontvangst van een tetanustoxoïd-bevattend vaccin en het optreden van het Guillain-Barré-syndroom binnen 6 weken na vaccinatie (145). De IOM heeft ook geconcludeerd dat het bewijs uit gevallenverslagen en ongecontroleerde studies met tetanustoxoïde bevattende vaccins een oorzakelijk verband tussen tetanustoxoïde-bevattende vaccins en brachiale neuritis bevorderde. Brachiale neuritis wordt beschouwd als een compenseerbare gebeurtenis door middel van het vaccin letselcompenserende programma (123). ACIP beschouwt echter geen voorgeschiedenis van brachiale neuritis als een voorzorgsmaatregel of contra-indicatie voor het gebruik van tetanustoxoïde-bevattende vaccins; brachiale neuritis is meestal zelfbeperkt (91.143.144). Deze aanbeveling is in de eerste plaats gericht op het voorkomen van neonatale tetanus (24,31). Bij zwangere vrouwen die de laatste 10 jaar het tetanus-antiloopvaccin hebben gekregen, heeft ACIP aanbevolen Td routinematig te gebruiken voor zwangere vrouwen die de laatste 10 jaar eerder een tetanus-toxidatievaccin hebben gekregen. Bij vrouwen die adequaat tegen tetanus zijn vaccineerden, wordt passieve overdracht van antistoffen over de placenta tijdens de zwangerschap hun pasgeborenen beschermd tegen neonatale tetanus (147)(148)(149). In 1999 werd echter een algemeen doel aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie, het Kinderfonds van de Verenigde Naties en het VN-populatiefonds (150). Alle toegelaten Td- en Tdap-vaccins worden gecategoriseerd als zwangerschaps-categorie C-agenten door de FDA. Zwangere vrouwen werden uitgesloten van prelicensure-onderzoeken, en er zijn geen reproductieonderzoeken uitgevoerd voor Td- of Tdap (32,33,(98)(99)(100)(101) Td is uitgebreid gebruikt bij zwangere vrouwen wereldwijd, en er zijn geen aanwijzingen dat tijdens de zwangerschap toegediende tetanus- en difterietoxoïden teratogeen zijn (24,154,155). De beschikbaarheid van Tdap, de eerste pertussisvaccins geformuleerd voor gebruik bij jongeren en volwassenen in de Verenigde Staten, biedt een nieuwe kans om de last van pertussis in dit land te verminderen. De primaire doelstelling van het vaccineren van jongeren met Tdap is het beschermen van de gevaccineerde adolescenten tegen pertussis en het handhaven van de standaardbehandeling voor bescherming tegen tetanus en difterie. Een secundaire doelstelling van adolescente Tdap-vaccin is het verminderen van het reservoir van pertussis in de gehele Amerikaanse bevolking en het mogelijk verminderen van de incidentie van pertussis in andere leeftijdsgroepen, met inbegrip van baby's die het hoogste risico lopen op complicaties van pertussis (16,48). Ter bescherming tegen pertussis zal Tdap worden opgenomen in een vaccinatieschema voor adolescenten dat reeds twee andere vaccins bevat, waaronder tetanus- en/of difterie-antiloopvaccins, Td en MCV4 (23,130). Frequent gebruik van tetanus- en difterie-antiloopvaccins kan worden geassocieerd met verhoogde lokale en systemische reactogeniciteit (108,109). ACIP heeft kwesties in verband met de spreiding en de administratiereeks van deze drie vaccins onderzocht om aanbevelingen te ontwikkelen voor gebruik met Tdap bij jongeren. ¶ U.S. Food and Drug Administration Zwangerschapscategorie C: Dieronderzoeken hebben een negatief effect aangetoond en er zijn geen adequate en goed gecontroleerde studies uitgevoerd bij zwangere vrouwen of er is geen dieronderzoek uitgevoerd en er is geen adequaat en goed gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd bij zwangere vrouwen op 24 maart 2006. De volgende paragrafen bevatten aanbevelingen voor gebruik van Tdap en Td onder jongeren van 11 tot 18 jaar en omvatten routinematige Tdap-vaccins, contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen en speciale situaties (Aanhangsel C). (130,132) Als er twee of meer vaccins zijn, moeten ze tijdens hetzelfde bezoek worden toegediend (d.w.z. gelijktijdige vaccinatie). Elk vaccin moet worden toegediend met behulp van een afzonderlijke spuit op een andere anatomische plaats. Sommige experts bevelen aan om niet meer dan twee injecties per spier toe te dienen, waarbij minstens één inch van elkaar gescheiden wordt. Het geven van alle geïndiceerde vaccins tijdens een enkel bezoek verhoogt de kans dat jongeren elk vaccin op een schema zullen krijgen (91). De aanbieders van vaccins moeten tijdens hetzelfde bezoek MCV4 en Td (of Td) gebruiken indien beide vaccins worden aangegeven en beschikbaar zijn. MCV4 bevat difterieus toxoïde als dragereiwit (131) (zie Safety Considerations for Adolient Vaccination with Tdap or Td). Als er syncope optreedt, moeten de patiënten worden waargenomen totdat de symptomen zijn verdwenen. De mogelijkheid van dosisfouten met tetanustoxoïde-bevattende vaccins en andere producten is goed gedocumenteerd (159)(160)(161) Bijvoorbeeld, Td en TT zijn per ongeluk toegediend. In plaats van tuberculine gezuiverde eiwitderivaten (PPD) (159). Attentie voor de juiste vaccinatietechniek, met inbegrip van het gebruik van een geschikte naald- en standaardbehandelingsroute (im for Tdap) zou het risico voor bijwerkingen kunnen worden geminimaliseerd (91). De ACIP heeft aanbevolen alle vaccins te gebruiken, omdat de documentatie over de toediening van tetanustoxoïde-bevattend vaccin vaak vereist is voor school- of kampingang en als onderdeel van de behandeling van wonden. Het stimuleren van jongeren tot het bijhouden van een persoonlijk vaccinatiedossier is belangrijk om onnodige vaccinaties tot een minimum te beperken. De vaccinverleners kunnen het type vaccin, de fabrikant, de anatomische plaats, de route en de naam van de administratieve instantie op persoonlijke naam vastleggen. - Tdap of Td is gecontra-indiceerd voor personen met een voorgeschiedenis van ernstige allergische reacties (d.w.z. anafylaxe) op elk bestanddeel van het vaccin. Vanwege het belang van tetanusvaccins, moeten personen met een voorgeschiedenis van anafylaxe op alle Tdap- en Td-vaccins worden verwezen naar een allergiste om te bepalen of zij een specifieke allergie hebben voor tetanustoxoïden, kunnen ongevoelig zijn voor tetanustoxoïden, en veilig TT-vaccins kunnen krijgen. - Tdap is gecontra-indiceerd voor jongeren met een voorgeschiedenis van encefalopathie (bijvoorbeeld coma of langdurige aanvallen) die niet binnen 7 dagen na het gebruik van een vaccin met pertussisbestanddelen kunnen worden toegediend. Deze rubriek behandelt speciale situaties voor Tdap en Td-gebruik. Zoals bij de gebruikelijke situaties, dient slechts één enkele dosis Tdap te worden toegediend aan een adolescent van 11 tot 18 jaar. Voor de meeste, maar niet alle, speciale situaties verdient Tdap de voorkeur boven Td. In bepaalde speciale situaties of wanneer er contra-indicaties of voorzorgsmaatregelen aanwezig zijn, kan Td in plaats van Tdap worden aangegeven. De dosis Td is 0,5 ml, toegediende IM. Tdap (of Td) en MCV4 dienen bij hetzelfde bezoek te worden toegediend in speciale situaties indien beide vaccins worden aangegeven en beschikbaar zijn, hoewel dit niet altijd haalbaar is (bijvoorbeeld wondbehandeling). Andere vaccins, waaronder MCV4 ACIP, hebben aanbevolen om op elk moment vóór of na een ander geïnactiveerd of levend vaccin (d.w.z. niet-simulatieve vaccinatie) toe te dienen, tenzij er een contra-indicatie bestaat (91). Gelijktijdige behandeling van Tdap (of Td) en MCV4 (die allemaal difterietoxoïden bevatten) tijdens hetzelfde bezoek wordt aanbevolen wanneer zowel Tdap (of Td) als MCV4 geïndiceerd zijn. Indien gelijktijdige vaccinatie niet mogelijk is (bijvoorbeeld een vaccin niet beschikbaar is), kunnen MCV4 en Tdap (of Td) in welke volgorde dan ook worden toegediend. personen die onlangs één difterie-toxidatievaccin hebben gekregen, kunnen het aantal bijwerkingen na een daarop volgend difterie-toxidatievaccin verhoogd zijn (26,108,111,112) (zie veiligheidsoverwegingen voor Adolascent Vaccina met Tdap of Td rubriek voor niet-simulatieve vaccinatie). De veiligheid van een interval van ongeveer 2 jaar tussen Td en Tdap wordt ondersteund door een Canadese studie onder kinderen en jongeren (zie Spacing and Sequence Administration of Vaccines containing Tetanus Toxoid, Difteria Toxoid, en Pertussis Antigens) (126). Het voordeel van het gebruik van Tdap met een interval van minder dan 5 jaar na Td is waarschijnlijk verhoogd onder jongeren wanneer de adolescent een verhoogd risico loopt op het verwerven van pertussis (bijvoorbeeld tijdens uitbraken of periodes van verhoogde pertussisactiviteit in de gemeenschap). 3D. Gebrek aan beschikbaarheid van Tdap of MCV4 Als Tdap en MCV4 beide geïndiceerd zijn, maar er slechts één vaccin beschikbaar is, moet het beschikbare vaccin over het algemeen worden toegediend. Als Tdap wel is aangegeven, maar niet beschikbaar, dienen de vaccinverleners Td toe te dienen of tijdelijk uit te stellen. Td dient te worden toegediend om bescherming te bieden tegen tetanus en difterie als de adolescente de laatste kinderziekte DTP/DTaP/DT of Td > 10 jaar eerder heeft gekregen. Aanbevelingen voor het gebruik van Tdap onder jongeren die al Td kregen, zouden van toepassing zijn op deze jongeren wanneer Tdap beschikbaar kwam (zie Routine Tdap Vaccination ). Tdap/Td vaccinatie kan tijdelijk worden uitgesteld als de adolescent de DTP/DTaP vaccinatiereeks voor kinderen heeft voltooid, en de laatste kinderziekte DTP/DTaP/DT of Td < 10 jaar eerder heeft gekregen, en waarschijnlijk zal terugkeren voor follow-up. De adolescente kan ook worden doorverwezen naar een andere instelling voor Tdap-behandeling. # 3E. Tetanus Prophylaxis in Wound Management ACIP heeft aanbevolen het gebruik van tetanustoxoïde bevattende vaccins en tetanus-immune globuline (TIG) als onderdeel van de standaardbehandeling van de wonden ter voorkoming van tetanus (tabel 13) (24) aan te bevelen. Tdap is de voorkeur boven Td voor jongeren van 11 tot 18 jaar die eerder tegen tetanus zijn vaccinatie > 5 jaar geleden hebben ondergaan, een tetanustoxoïd-bevattend vaccin nodig hebben als onderdeel van wondbehandeling, en nog niet eerder een Tdap hebben gekregen. Er moet een grondige poging worden gedaan om vast te stellen of een adolescent de primaire tetanus-vaccinatiereeks met 3 doses heeft voltooid; personen met onbekende of onduidelijke tetanus-infusiegeschiedenis moeten worden beschouwd als personen die geen eerdere doses van een tetanustoxoïde-bevattend vaccin hebben gehad (zie Adolescenten met de geschiedenis van Incomplete Pediatric DTP/DTAP/DT of Td-vaccin). Als de primaire reeks niet is voltooid, kan een tetanustoxoïde-bevattend vaccin en passieve vaccinatie met TIG nodig zijn op het moment van wondbehandeling (tabel 13). Wanneer zowel TIG als een tetanus-toxoïde-bevattend vaccin zijn geïndiceerd, dient elk middel te worden toegediend met een afzonderlijke spuit op verschillende anatomische plaatsen (24). Adolescenten met een voorgeschiedenis van een Arthus-reactie na een eerdere dosis van een tetanustoxoïde-bevattend vaccin mogen pas na > 10 jaar na de laatste dosis een tetanustoxoïde bevattende vaccin krijgen, zelfs indien zij een wond hebben die noch schoon, noch klein is (tabel 13). Indien de Arthus-reactie werd geassocieerd met een vaccin dat difterie-toxoïde zonder tetanustoxoïde bevatte (bijvoorbeeld MCV4), zou uitstel van Tdap of Td de adolescente onvoldoende bescherming tegen tetanus en TT kunnen bieden. In alle gevallen is de beslissing om TIG toe te dienen gebaseerd op de primaire vaccinatiegeschiedenis van tetanus (tabel 13). Deze praktijk heeft de voorkeur omdat de duur van de bescherming veroorzaakt door pertussis onbekend is (de immuniteit kan al 7 jaar na de besmetting beginnen) en omdat de diagnose van pertussis moeilijk te bevestigen is, vooral met andere testresultaten dan positieve cultuur van B. pertussis (164). De verstrekking van pertussisvaccins aan personen met een voorgeschiedenis van pertussis geeft geen theoretische veiligheidsproblemen aan. Adolescenten die andere onvolledige vaccinatieschema's voor tetanus en difterie hebben gekregen, moeten worden vaccineerd met Tdap en/of Td volgens de richtlijnen voor de inhaal vaccinatie (Aanhang D). Een enkele dosis Tdap kan worden gebruikt ter vervanging van een van de Td-doses in de reeks. In situaties waarin de adolescente waarschijnlijk een vaccinatie tegen tetanus en difterie heeft gekregen, maar geen gegevens kan produceren, kunnen de vaccinverleners een serologisch onderzoek laten uitvoeren naar de aanwezigheid van antistoffen tegen tetanus en difterie om onnodige vaccinatie te vermijden. Als de antitetanus- en antidifteriewaarden elk > 0,1 IU/ml zijn, is eerdere vaccinatie met tetanus- en difterie-bevattende vaccins waarschijnlijk en is een eenmalige dosis Tdap geïndiceerd; deze Tdap-dosis telt als de adolescente booster-dosis. # 3I. Kinderen in de leeftijd van 7---- 10 jaar met Incomplete Pediatrie DTP/DTaP-vaccinatiegeschiedenis In situaties waarin het kind waarschijnlijk een vaccinatie tegen tetanus en difterie heeft gekregen, maar geen gegevens kan produceren, kunnen de vaccinaanbieders een serologisch onderzoek laten uitvoeren naar de aanwezigheid van antistoffen tegen tetanus en difterie om onnodige vaccinatie te vermijden. Als de antitetanus- en antidifteriewaarden elk > 0,1 IU/ml zijn, is een eerdere vaccinatie met tetanus- en difterie-bevattende vaccins waarschijnlijk noodzakelijk. In deze § § § 5 doses van pediatrie DTP/DTaP/DT voor de zevende verjaardag; als de vierde dosis op of na de vierde verjaardag werd toegediend, is de vijfde dosis niet nodig. Kinderen die op leeftijd > 7 jaar met de vaccinatietest en difterie zijn begonnen, hebben 3 doses Td nodig om de primaire dosis te voltooien. gewoonlijk toegediend op de leeftijd van 11 tot 12 jaar. Kinderen van 7 tot 10 jaar die andere onvolledige vaccinatieschema's tegen tetanus, difterie en pertussis hebben gekregen, dienen te worden vaccineerd volgens de inhaalrichtlijnen (Bijlage E). Als deze kinderen jongeren (11 tot 18 jaar) worden, moeten zij Tdap krijgen volgens de gebruikelijke aanbevelingen en intervalrichtlijnen die worden gebruikt voor jongeren die de DTP/DTaP-serie hebben voltooid (zie Routine Tdap-vaccinatie). De behandeling met Td kan worden uitgesteld tot het kind 11 tot 12 jaar oud is en die in aanmerking komen voor Tdap. Als Tdap per ongeluk wordt toegediend aan een kind van minder dan 7 jaar als een van de eerste drie doses van de tetanusdifterie-pertussis vaccinatie-reeks, mag de Tdap-dosis niet als geldig worden geteld en moet een vervangende dosis van kinderziekte-dtap worden toegediend. Als de onbedoelde dosis van het kind wordt vastgesteld terwijl het kind op kantoor is, kan de kinderziekte-dtap tijdens hetzelfde bezoek worden toegediend. Als het kind het bureau heeft verlaten, stellen sommige deskundigen voor de vervangende dosis van kinderziekte-dtap binnen ongeveer 72 uur toe te dienen, of 4 weken later de immuunreactie van het kind op het kind te optimaliseren in de kinderziekte-dtap. De overige doses van de DTaP-reeks moeten volgens het routinematige schema worden toegediend, met een tussenperiode van ten minste 4 weken tussen de vervangende dosis van kinderdagroos DTaP en de volgende dosis van kinderdagroos DTaP. Bijvoorbeeld als een kind van 8 weken per ongeluk een dosis TDap in plaats van de eerste dosis van kinderdagroos DTaP heeft gekregen en een vervangende dosis kinderdagroos DTaP niet binnen ongeveer 72 uur heeft gekregen, kan een vervangende dosis kinderdagroos DTaP 4 weken na de onbedoelde dosis TDap (leeftijd van 12 weken) worden toegediend. Het gebruikelijke schema van kinderdagroos DTaP kan dan worden hervat 4 weken na de dagelijkse dosis DTaP (leeftijd van 16 weken) met de andere aanbevolen vaccins (123 weken). Om te helpen voorkomen dat Tdap per ongeluk wordt toegediend wanneer DTaP bij kinderen is geïndiceerd of wanneer Tdap is geïndiceerd, moeten de vaccinverleners de productlabels opnieuw bekijken alvorens deze vaccins toe te dienen; de verpakking kan er vergelijkbaar uitzien. Tdap is niet geïndiceerd voor kinderen van 7 jaar; het verhoogde difterietoxiciteitsgehalte wordt geassocieerd met hogere bijwerkingen bij oudere personen (24)(25)(26)(27)(28)). Als Tdap per ongeluk wordt toegediend als vierde of vijfde dosis in de tetanus-difterie-pertusse vaccinatiereeks aan een kind van minder dan 7 jaar, moet de Tdap-dosis als geldig worden geteld en hoeft deze niet herhaald te worden; het kind dat Tdap als vierde dosis heeft gekregen, moet het kinder-DtaP-schema volgen (23). De gebruikelijke Tdap-vaccinatieaanbevelingen voor adolescenten zouden van toepassing zijn wanneer dit kind adolescent wordt. Bijvoorbeeld, een kind dat Tdap per ongeluk op vijfjarige leeftijd krijgt in plaats van de vijfde dosis van de kinderarts DtaP dient een tweede dosis Tdap te krijgen op leeftijd van 11-12 jaar. Als Tdap of kinderziekte DTaP per ongeluk wordt toegediend aan een kind van 7-9 jaar in plaats van Td als onderdeel van de inhaal vaccinatie of voor wondbehandeling, kan deze dosis worden geteld als de dosis adolescente Tdap, of het kind kan later een adolescente booster-dosis Tdap krijgen volgens de interval-richtsnoeren die gebruikt worden voor Td to Tdap (zie Routine Tdap vaccinatie en Pertussis outsbreaks en andere instellingen met verhoogde risico's voor pertussis of de complicaties daarvan). In beide gevallen dient het kind een dosis vaccin te krijgen die niet langer dan 10 jaar na de onbedoelde Tdap- of kinderziekte-DTaP-doses of volgens de richtlijnen voor inhaal-inname-inname-inname-inname-inname (Bijlage E). Als de DTaP per ongeluk wordt toegediend aan een adolescent van 11 tot 18 jaar, dient de dosis te worden geteld als de adolescente Tdap booster. De adolescent moet de volgende dosis krijgen van een vaccin met tetanus- en difterietoxoïden 10 jaar na de onbedoelde dosis DTaP bij kinderen of volgens de richtlijnen voor inhaalvaccinatie (Aanhangsel D). # 3K. Vaccinatie tijdens de zwangerschap Net als bij andere geïnactiveerde vaccins en toxoïden (91,165), wordt zwangerschap niet beschouwd als contra-indicatie voor Tdap-vaccinatie. Om neonatale tetanus te voorkomen, moeten zwangere jongeren die het laatste tetanustoxoïde bevattende vaccin > 10 jaar eerder kregen, doorgaans Td krijgen in plaats van Tdap. ACIP heeft aanbevolen dat zwangere vrouwen Td krijgen wanneer het laatste tetanustoxoïde bevattende vaccin > 10 jaar eerder werd toegediend (24,31,91,165). Als Td geïndiceerd is, wordt aanbevolen om gedurende het tweede of derde trimester te vaccineren wanneer het mogelijk is om de waarneming van een associatie van een vaccin met ongunstige zwangerschapsresultaten te minimaliseren, wat vaker voorkomt tijdens het eerste trimester. Een zwangere adolescente die de primaire tetanusvaccinatiereeks van 3 doses niet heeft gekregen, moet deze reeks tijdens de zwangerschap beginnen met behulp van Td. (zie Adolescents with History of Incomplete Politic DTP/DTaP/DT of Td Vaccination). Bij gebrek aan gegevens over het gebruik van Tdap bij zwangere vrouwen hebben beide Tdap-producenten zwangerschapsregisters aangelegd. De zorgverleners worden aangemoedigd om Tdap-vaccins tijdens de zwangerschap aan de volgende registers te melden: BOSTRIX ® aan GlaxoSmithKline Biologicals at 1-888-825-5249 and ADACEL TM to sanofi pasteur at 1-800-822-2463 (1-800-VACCINE) (32,33). Adolescenten van 11 tot 18 jaar, waaronder vrouwen die borstvoeding geven, dienen zo snel mogelijk een eenmalige dosis Tdap te krijgen in de postpartumperiode, overeenkomstig de gebruikelijke aanbevelingen voor Tdap en richtlijnen voor de interval (zie Tdap-behandeling en Pertussis-behandelingen en andere instellingen met verhoogd risico voor pertussis of complicaties). Voor adolescente moeders die Tdap nog niet hebben gekregen, kan het vaccineren van de moeder met Tdap tijdens de postpartumperiode het risico op pertussis-overdracht naar het kind verminderen. De bescherming van de moeder tegen pertussis vereist naar schatting 1 tot 2 weken na vaccinatie. # 3-M.Ouder Adolescents and Adults Aged >18 Years Om bescherming tegen tetanus en difterie te behouden, heeft ACIP aanbevolen decennial Td boosters voor volwassenen die beginnen 10 jaar na de adolescente dosis (24,30). Zoals bij elk nieuw goedgekeurd vaccin, is de bewaking van zeldzame ongewenste voorvallen in verband met de behandeling van Tdap belangrijk voor de beoordeling van de veiligheid bij grootschalig gebruik. De National Childhood Vaccine Incidential Act van 1986 verplicht de zorgverleners tot het melden van specifieke ongewenste voorvallen na tetanus, difterie, of pertussis-vaccinatie (. hhs.gov/reportable.htm). Alle klinische significante ongewenste voorvallen moeten worden gemeld aan Vaers, ook al is het oorzakelijk verband met vaccinatie niet zeker. De rapportageformulieren en informatie van Vaers zijn elektronisch beschikbaar op / of telefonisch, (802-7967). Web-based reporting is beschikbaar en providers worden aangemoedigd elektronisch te rapporteren om een betere tijdigheid en kwaliteit van veiligheidsgegevens te bevorderen. De veiligheidsbewaking voor adolescente Tdap, MCV4 en andere vaccins wordt continu uitgevoerd in samenwerking met de FDA. Eerder gepubliceerde veiligheidsgegevens voor Td en voor tetravalent meningocokken polyscaccharide vaccin zal een deel van de basis verschaffen voor de vergelijking met postlicenure veiligheidsbewaking voor Tdap en MCV4 (130,166). Het programma is bedoeld als alternatief voor civiele procedures in het kader van het traditionele tort system, omdat nalatigheid niet bewezen hoeft te worden. De wet voorziet in 1) een vaccinwond en voorwaarden (met inbegrip van de dood) waarvoor een vergoeding kan worden betaald zonder bewijs van oorzakelijk verband; en 3) de periode na de vaccinatie waarin het eerste symptoom of de substantiële verergering van het letsel moet verschijnen; personen kunnen worden gecompenseerd voor een letsel zoals vermeld in de tabel of een letsel waarvan kan worden aangetoond dat het het gevolg is van het gebruik van een in de lijst opgenomen vaccin. Alle tetanustoxoïden bevattende vaccins en vaccins met pertussisbestanddelen (bijvoorbeeld Tdap, Td en pediatrie DTaP) vallen onder de wet. Aanvullende informatie over het programma is beschikbaar op of door te bellen naar 1-800-338-2382. Tdap (of Td) en MCV4 vaccins (die allemaal diftheria bevatten) kunnen worden toegediend met behulp van elke sequentie die voorkomt bij personen die gelijktijdig vaccineren met het gebruik van Tdap en MCV4 bij jongeren (104,105); en - de prevalentie van en de risicofactoren voor ELS bij jongeren, met inbegrip van studies van jongeren die zijn vaccineerd met 5 doses DTaP-series (in de loop van 2008 is het eerste geboortecohort waarvoor een programma voor alle kinderen DTaP 5-doses werd aanbevolen, aanbevolen, zal 11 jaar worden en in aanmerking komen voor vaccinatie bij jongeren met Tdap). Het kan zijn dat een vaccin met difterietoxische stoffen een verhoogd percentage bijwerkingen heeft gekregen na een daarop volgend vaccin met difterietoxoïde stoffen, wanneer de difterie-antilichaamtiters verhoogd blijven ten opzichte van de eerdere vaccinatie §. Met de recente introductie van Tdap voor jongeren en jongeren, zullen de nauwgezette bewaking van de trends van pertussisziekten en de veiligheid van het vaccin hoge prioriteit krijgen voor de volksgezondheid en de zorgverleners. Er worden actieve bewakingslocaties in Massachusetts en Minnesota opgericht, ondersteund door het CDC, om aanvullende gegevens te verschaffen over de belasting van pertussis bij jongeren en andere leeftijdsgroepen en over de effecten van aanbevelingen voor vaccinaties bij adolescenten. Er worden studies en bewakingsactiviteiten gepland of in gang gezet om de effecten van pertussis te evalueren - veranderingen in de incidentie van pertussis; - opname van Tdap door artsen; - Pertussis-outsbreak en andere instellingen met verhoogde risico's voor pertussis of de complicaties daarvan: vaccinverleners kunnen Tdap gebruiken aan jongeren van 11 tot 18 jaar met een interval van minder dan 5 jaar na Td, vooral wanneer het voordeel van bescherming tegen pertussis kan worden verhoogd (bijvoorbeeld kinkhaaguitbraken en nauwe contacten met een kind van 7 jaar die 3 doses van Td nodig hebben om de primaire reeks te voltooien.
15,297
12,319
359372cac27db7a1bb1c4741811a6bc9fb1f23ad
cdc
Geen II. Aanbevelingen voor de preventie van besmettingen in de gezondheidszorg. Samenvatting van voorgestelde werkbeperkingen voor personeel in de gezondheidszorg die zijn blootgesteld aan of besmet met besmettelijke ziekten die van belang zijn in de gezondheidszorg, bij gebrek aan nationale en lokale regelgeving 299 Table 4. Aanbeveling voor preventie na blootstelling voor percutane of permucosale blootstelling aan het hepatitis B-virus, Verenigde Staten 303 Table 5. Selected reported etiological agents coreating community or nosocomially acquired gastro-intestinal 307 in developed countries Table 6. Prenant health care staff: Pertinent facts to guide management of occured admissions to 322 infective agents Appendix A. De herziene richtlijn, die bedoeld is om de overdracht van besmettingen van patiënten naar gezondheidspersoneel en van personeel naar patiënten te verminderen, geeft ook een overzicht van de aanwijzingen voor aanbevelingen die volgens de consensus van de leden van het Raadgevend Comité voor infectiebestrijding in het ziekenhuis verstandig worden geacht. In dit document wordt ook aandacht besteed aan het ontwerp van deze richtlijn door deskundigen op het gebied van infectiebestrijding, de occupatieve gezondheid en besmettelijke ziekten. In de Verenigde Staten zijn er naar schatting 8,8 miljoen mensen werkzaam in de gezondheidszorg en ongeveer 6 miljoen mensen werken in meer dan 6000 ziekenhuizen. De gezondheidszorg wordt echter steeds vaker buiten ziekenhuizen verstrekt in ziekenhuizen, zoals verzorgingshuizen, vrijstaande ziekenhuis- en poliklinieken, klinieken voor spoedeisende hulp, en in patiëntenhuizen of in ziekenhuizen. Ziekenhuispersoneel en personeel dat buiten ziekenhuisverpleging zorgt, kan infecties krijgen van of infecties doorgeven aan patiënten, ander personeel, leden van het huishouden of andere gemeenschapscontacten. 1,2 In dit document verwijst de term zorgverlener naar alle betaalde en niet-betaalde personen die werkzaam zijn in instellingen voor gezondheidszorg die de mogelijkheid hebben om besmet materiaal, stoffen van het lichaam te gebruiken, besmetten of verontreinigde oppervlakken te gebruiken. In het algemeen lopen gezondheidspersoneel in of buiten ziekenhuizen die contact hebben met patiënten, lichaamsvochten of exemplaren een groot risico op het verwerven of overdragen van besmettingen dan andere gezondheidswerkers die slechts kort in contact komen met patiënten en hun omgeving (bijvoorbeeld bedden, meubels, badkamers, voedselschotels, medische apparatuur). In de loop van dit document worden termen gebruikt voor het beschrijven van de overdrachtsroutes van besmettingen: deze termen zijn volledig beschreven in de "Guideline for Isolation predeciality in Hospitals" 3 Ze zijn samengevat als volgt: direct contact heeft betrekking op het contact tussen het lichaam en het gezicht van het lichaam en de fysieke overdracht van micro-organismen tussen een gevoelige gastheer en een geïnfecteerde of gekoloniseerde persoon (b.v. tijdens de mondelinge behandeling of in procedures); indirect contact heeft betrekking op contact met een gevoelig lichaam met een besmet voorwerp (b.v. instrumenten, handen); druppelcontact heeft betrekking op samensmelting, neus, of mondslijmvliescontact met micro-organismen die door een geïnfecteerde persoon zijn veroorzaakt (door te hoesten, te niezen, te praten, of tijdens bepaalde procedures zoals zuigen en bronchoscopie) die een korte afstand voortbrengt; luchttransmissie verwijst naar contact met druppelkernen die micro-organismen bevatten die in de lucht kunnen blijven hangen of in contact komen met stoffen die een besmettelijke stof bevatten die op grote schaal door luchtstromingen kunnen worden verspreid; en tenslotte worden overgebracht. contact met besmette voorwerpen zoals voedsel, water, medicijnen, hulpmiddelen en apparatuur. De preventiestrategieën die in dit document aan de orde komen, zijn onder andere vaccinaties voor voorbehoedsmiddelen tegen ziekten die voorkomen op het gebied van het vaccin, voorzorgsmaatregelen voor de voorontbranding van besmetting met infectieuze stoffen, het beheer van de blootstelling van gezondheidspersoneel aan geïnfecteerde personen, met inbegrip van preventie na blootstelling, en arbeidsbeperkingen voor blootgestelde of geïnfecteerde gezondheidswerkers. Bovendien worden de latexbarri's vaak gebruikt om personeel te beschermen tegen overdracht van infectieuze stoffen. Deze richtlijn behandelt kwesties die verband houden met de hypersensitiviteit van latex en bevat aanbevelingen om sensibilisatie en reacties bij gezondheidspersoneel voor te bereiden. In 1983 heeft het CDC de "Guideline for Infection Control in Hospital Humanity" gepubliceerd. 4 Het document was gericht op de preventie van besmettingen waarvan bekend is dat ze worden overgedragen aan en van gezondheidspersoneel. Deze herziening van de richtlijn is uitgebreid met a) recommando's voor niet-patiënten, zowel in ziekenhuizen als daarbuiten, b) behandeling van blootstelling, c) preventie van overdracht van besmettingen in microbiologische en biomedische laboratoria, en vanwege het gemeenschappelijk gebruik van latexbarrières ter voorkoming van infecties, d) preventie van latexsensitiviteitsreacties. Zoals in de richtlijn van 1983 wordt vaak verwezen naar de "Guidelline for Isolation Preventions in Hospitals" 3 en andere gepubliceerde richtlijnen en aanbevelingen voor de preventie die het personeel in de gezondheidszorg kan gebruiken bij de verzorging van patiënten of de behandeling van patiëntenapparatuur of monsters. De doelstellingen van de gezondheidsdienst van de persoon in kwestie moeten een integraal onderdeel zijn van het algemene programma van een gezondheidsorganisatie voor de bestrijding van besmettingen: a) het opleiden van personeel over de principes van infectiebestrijding en het benadrukken van de individuele verantwoordelijkheid voor infectiebestrijding; b) het samenwerken met de afdeling infectiebestrijding bij het controleren en onderzoeken van potentieel schadelijke besmettingen en uitbraken onder personeel; c) het verlenen van zorg aan personeel voor arbeidsgebonden ziekten of blootstelling; d) het vaststellen van arbeidsgebonden infectierisico's en het instellen van passende preventieve maatregelen; e) het inperken van de kosten door het voorkomen van infectieziekten die leiden tot ziekte en invaliditeit; deze doelstellingen kunnen niet worden bereikt zonder de ondersteuning van de administratie, medisch personeel en ander personeel in de gezondheidszorg. Bepaalde aspecten zijn noodzakelijk voor het bereiken van de doelstellingen inzake besmettingsbestrijding van een gezondheidsdienst voor het personeel: a) coördinatie met andere diensten, b) medische evaluaties, c) gezondheids- en veiligheidsonderwijs, d) vaccinatieprogramma's, e) beheer van arbeidsgebonden ziekten en blootstelling aan besmettelijke ziekten, met inbegrip van beleidsmaatregelen voor arbeidsbeperkingen voor geïnfecteerd of blootgesteld personeel, f) adviesdiensten voor personeel op het gebied van infectierisico's in verband met arbeidsvoorwaarden of speciale arbeidsvoorwaarden, en g) handhaving en vertrouwelijkheid van gezondheidsgegevens personnel. Voor het bereiken van de doelstellingen inzake infectiebestrijding moeten de activiteiten van de gezondheidsdienst van het personeel gecoördineerd worden met de bestrijding van besmettingen en ander geschikt personeel van het departement. Deze coördi natie zal bijdragen tot een adequate bewaking van besmettingen in het personeel en het verlenen van preventieve diensten. Coördinatiewerkzaamheden zullen er ook toe bijdragen dat onderzoek naar blootstelling en onderbrekingen snel en preventief worden uitgevoerd. CDC Human Human Human Health Guideline 293 # Medical Evaluations Medical assessments before placement kan ervoor zorgen dat het personeel niet in dienst wordt genomen, omdat het risico op besmetting voor hen, ander personeel, patiënten of bezoekers loopt. Een lichamelijk onderzoek, een ander onderdeel van de medische evaluatie, kan gebruikt worden om het personeel te screenen op omstandigheden die het risico op overdracht of verwerving van ziektes kunnen vergroten en kan dienen als uitgangspunt voor het vaststellen of toekomstige ziekten gerelateerd zijn aan het werk. De kosten-efficiëntie van lichamelijk onderzoek, waaronder laboratoriumtests (zoals volledige bloedtellingen, serologisch onderzoek voor syfilis, urinelysis, en borstfoto's) en screening op enterische of andere pathogenen voor infectiebestrijdingsdoeleinden, is echter niet aangetoond. Omgekeerd kan de screening op bepaalde voor het vaccin voor te bereiden ziekten, zoals hepatitis B, mazelen, bof, rabella, of vari cella, kosteneffectief zijn. In het algemeen kan de gezondheidsinventaris gebruikt worden om beslissingen met betrekking tot fysieke onderzoeken of laboratoriumtests te sturen. Het personeel zal waarschijnlijk eerder een infectiebestrijdingsprogramma uitvoeren als zij de logica ervan begrijpen, dus het personeelsonderwijs is een kardinaal onderdeel van een doeltreffend infectiebestrijdingsprogramma. Het is duidelijk dat schriftelijk beleid, richtlijnen en procedures de uniformiteit, doelmatigheid en effectieve coördinatie van de activiteiten garanderen, maar omdat het risico op besmetting per functiecategorie verschilt, moet het infectiebestrijdingsonderwijs dienovereenkomstig worden aangepast. Bovendien is het mogelijk dat sommige mensen gespecialiseerde voorlichting nodig hebben over infectierisico's die verband houden met hun tewerkstelling en over preventieve maatregelen die deze risico's kunnen verminderen. Bovendien moeten educatieve materialen geschikt zijn voor het onderwijsniveau en de vocabulatie, geletterdheid, en waarschijnlijk ook gevoelig zijn voor tuberculose, tenminste 1 momentatie van (a) het ontvangen van (met inbegrip van HIV-infect en/of bofofwel) personen die later twee doses van levend vaccin hebben gekregen op ed personen tussen 1963 en 1967 met (a) een dood of na hun eerste geboorte, (b) ernstige immuunsup Anafylactische reac van onbekend type dient opnieuw te worden aangetoond dat er sprake is van immuniteit; vacaties na gelatine met twee doses levend mazelenvaccin dienen te worden beschouwd als inname of ontvangst voor al het personeel, met inbegrip van neomycine; of patiënten die vóór 1957 geboren zijn en die geen bewijs van immuniteit hebben, moeten levend-een dosis mumps bevatten SC; personeel in de gezondheidszorg zwangerschap; immuno-MMR is het vaccin naar keuze indien het virusvaccin van ontvangers waarvan vermoed wordt dat het niet gevoelig is, niet in gevaar kan worden gebracht; kunnen ook gevoelig zijn voor vaccinatie; volwassenen die vóór 1957 anafylactische mazelen en tuberculose hebben gehad, kunnen een tische reactie hebben na de behandeling met neomycine Rubella live-one dosis SC; personeel in de gezondheidszorg, zowel zwangerschap als zwangerschap; zwangere vrouwen die geen booster-mannen en vrouwelijke vaccins hebben gekregen; zwanger te worden binnen 3 maanden na vaccinatie met vaccin; rubellavac 1ste verjaardag, of van de ontvangst in het laboratorium van neomycinecine geassocieerde afwijkingen in deze tekenen van immuniteit; volwassen vrouwen zijn te verwaarlozen; MMR is het vaccin dat vóór 1957 is geboren, kan van de keuze zijn als ontvangers waarschijnlijk ook als immuun worden beschouwd, behalve als ze gevoelig zijn voor mazelen of bofvrouwen in de vruchtbare leeftijd. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn aangepast aan de ACIP-richtlijnen, die gedetailleerde informatie bevatten over de epidemiologie van voorgekomen ziekten, b) gegevens over de veiligheid en de werkzaamheid van vaccins, en c) aanbevelingen voor de vaccinatie van immuungecompromitteerde personen. 24 Beslissingen over welke vaccins in de vaccinatieprogramma's moeten worden opgenomen, zijn genomen door a) de waarschijnlijkheid van blootstelling van het personeel aan vaccinpreventieziekten en de mogelijke sequenties van het niet vaccinerend personeel; b) de aard van de werkgelegenheid (type contact met de patiënten en hun omgeving); c) de kenmerken van de patiëntenpopulatie binnen de gezondheidsorganisatie; immunisering van het personeel voordat zij in risicosituaties terechtkomen is het meest efficiënte en effectieve gebruik van vaccins in de gezondheidszorg. 25 Beslissingen over arbeidsbeperkingen zijn gebaseerd op de wijze van verminking en de epidemiologie van de ziekte (tabel 3) De term uitsluiting van het recht in dit document dient te worden geïnterpreteerd als uitsluiting van de gezondheidszorg en van de activiteiten op het gebied van de gezondheidszorg buiten de faciliteit; personeel dat uitgesloten is, moet contact met gevoelige personen vermijden, zowel in de faciliteit als in de gemeenschap; uitsluitingsbeleid moet bestaan uit een verklaring van bevoegdheid die bepaalt wie het personeel kan uitsluiten; het beleid dient ook gericht te zijn op het stimuleren van het melden van ziektes of blootstelling aan personen, en niet op het bestraffen van loonsverlies, uitkeringen en arbeidsvoorwaarden. De besmetting kan een uitsluiting rechtvaardigen en waar de ziekte 24 uur per dag gemeld dient te worden. Ook het personeel in de gezondheidszorg dat contact heeft met besmettelijke patiënten buiten ziekenhuizen moet worden opgenomen in het programma voor post-exposure en aangemoedigd worden om elke vermoedelijke of bekende blootstelling onmiddellijk te melden. De term immuungecompromitteerd omvat personen die immuungecompromitteerd zijn tegen immuunziekten, HIV-infectie, leukemie, lymfoom of algemene maligacy, of immunosuppressiva die worden veroorzaakt door behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabolite, of straling. (b.v. hepatitis B, mazelen, bof, rubella en varicella). Dergelijke screeningsprogramma's moeten worden gecombineerd met trackingsystemen om het accu rate onderhoud van de personeelsimmuniseringsgegevens te garanderen. Nauwkeurige vaccinatiegegevens zorgen ervoor dat gevoelig personeel onmiddellijk wordt geïdentificeerd en adequaat wordt vaccineerd. De toegang tot adequate gezondheidsadviseurs voor personnel is een ander cruciaal onderdeel van een effectieve gezondheidsdienst voor het personeel.De gezondheidsadviseurs kunnen individueel gerichte informatie ontvangen over a) de risico's en preventie van beroepsmatige infecties, b) het risico op ziekte of andere nadelige gevolgen na exposures, c) het beheer van blootstelling, met inbegrip van de risico's en voordelen van preventieprogramma's na blootstelling, en d) de mogelijke gevolgen van blootstelling of overdraagbare ziekten voor gezinsleden, patiënten of ander personeel, zowel binnen als buiten de gezondheidszorg. De individuele gegevens van al het personeel moeten worden bijgehouden in overeenstemming met de norm van de Occu pational Safety and Health Administration (OSHA) voor medische dossiers, die de werkgever verplicht gegevens te bewaren, de vertrouwelijkheid van de werknemers te bewaren en de werknemers gegevens te verstrekken wanneer zij om een herziening vragen. 26 Bovendien verplicht de Occu pational Exposure to Bloodborne Pathogens (OSHA 1991 Occu pational Exposure to Bloodborne Pathogens) 27 de werkgever, met inbegrip van de voorzieningen voor gezondheidszorg, om een nauwkeurig register op te stellen en bij te houden voor elke werknemer met occupational exposure to bloodborne pathogenen. Volgens de OSHA-verordening moeten werkgevers ook arbeidsgebonden letsels en ziektes opnemen in het OSHA-logboek en het OSHA-model 101, met inbegrip van alle beroepsdodelijke voorvallen, alle beroepsziekten en beroepsgewonden die leiden tot bewustzijnsverlies, beperking van werk of beweging, overdracht naar een andere functie, of medische behandelingen die verder gaan dan eerste hulp. Besmettelijke ziekten kunnen worden geregistreerd als zij gerelateerd zijn aan het werk en leiden tot ziekte. 28 Onlangs nog ontwikkelde OSHA een beleid dat de registratie van positieve resultaten van de tuberculine huidtest vereist. 29 Het zou gunstig zijn voor gezondheidsorganisaties en personeel als de door OSHA voorgeschreven beginselen inzake het bijhouden en de vertrouwelijkheid van gegevens zouden worden uitgebreid tot andere werkgerelateerde blootstellingen en incidenten, vaccinaties, screening van tuberculose, en onderzoek en beheer van nosocomiale uitbraken. Het CDC heeft op gezette tijden aanbevelingen gedaan voor de preventie van de overdracht van door het bloed overgedragen ziekteverwekkers in de gezondheidszorg, die gedetailleerde informatie en guidance verschaffen. In 1991 heeft het OSHA een door het bloed overgedragen pathogene norm gepubliceerd die gebaseerd was op het concept van universele voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van occulte blootstelling aan door het bloed overgedragen pathogenen. 27 Het gebruik van standaardvoorzorgsmaatregelen (met inbegrip van algemene voorzorgsmaatregelen), met inbegrip van passende handwas- en barrièrevoorzorgsmaatregelen, vermindert het contact met bloed- en lichaamsvocht. 3.30,31,41 Het gebruik van technische controles (bijvoorbeeld veiligheidsvoorzieningen) en veranderingen in de werkmethoden (bijvoorbeeld technieken voor het verminderen van de behandeling van scherpe instrumenten) kan de frequentie van percutane verwondingen verminderen. 41,42 Bij de vaststelling van de parameters zoals de operatiekamer, de wijziging van het instrument van AJIC juni 1998 voor het uitvoeren van operatieve procedures en de gewijzigde persoonlijke verdelgingstechnieken. 45 Slechts enkele studies naar een beperkt aantal veiligheidsvoorzieningen hebben aangetoond dat het aantal percutane verwondingen bij de gezondheidswerkers is verminderd. 46,47 Dit document gaat niet in op het gebruik van veiligheidsvoorzieningen, omdat de gezondheidsdienst de noodzaak van verdere richtsnoeren voor de selectie, uitvoering en evaluatie van dergelijke hulpmiddelen in de gezondheidszorg evalueert. Hier worden vrijwel alle overdraagbare besmettingen in de gehele gemeenschap of binnen de gezondheidsorganisaties besproken, die zowel betrekking kunnen hebben op het personeel als op de patiënten. Alleen de infectieziekten die vaak voorkomen in de gezondheidszorg of die voor het personeel het belangrijkst zijn, worden hier besproken. De risico's voor patiënten die besmet zijn met door het bloed overgedragen ziekteverwekkers zoals HBV en HIV zijn zeer zorgwekkend en omstreden. Er zijn geen gegevens waaruit blijkt dat geïnfecteerde werknemers die geen invasieve procedures uitvoeren, een risico vormen voor de patiënten, waardoor arbeidsbeperkingen voor deze werknemers niet gepast zijn. In 1991 werden aanbevelingen gepubliceerd over dit onderwerp. 48 Vervolgens gaf het Congres de opdracht dat elk land de CDC-richtlijnen of soortgelijke voorschriften toepast als voorwaarde voor de voortzetting van de financiering van de gezondheidszorg door deze werknemers. Deze daling van 90% sinds 1985 is toe te schrijven aan het gebruik van vaccin en de handhaving van andere preventieve maatregelen (b.v. standaardvoorzorgsmaatregelen). 54 Gedurende het afgelopen decennium zijn naar schatting 100 tot 200 gezondheidspersoneel jaarlijks overleden aan een beroepsmatige infectie met HBV. 54 Het risico op het verwerven van CDC Personeelsgezondheidsrichtlijn 303 HBV infectie ten gevolge van beroepsmatige blootstelling is afhankelijk van de aard en de frequentie van expo zeker naar bloed of lichaamsvocht dat bloed bevat. 4953 Het risico op besmetting is ten minste 30% na een percutane blootstelling aan bloed van een hepatitis B e anti-anti-anti-anti-seropositieve bron. 54 HBV wordt overgedragen door percutane of mucosale blootstelling aan bloed- en serumvocht van personen die acute of chronische HBV- infectie hebben. De incubatie peri od is 45 tot 180 dagen (gemiddelde 60 tot 90 dagen). Bij patiënten die al dan niet aan de basis van de primaire vaccinatie zijn blootgesteld, moeten zij opnieuw vaccineren met een tweede vaccinreeks van drie doses of geëvalueerd worden om te bepalen of zij HBsAg-seropositief zijn. Bij patiënten die niet reageren op of niet voldoen aan de primaire vaccinatieserie, dienen zij te worden getest op anti-HB's aan het einde van de tweede vaccinreeks. 9 Indien zij niet reageren, mag er geen nieuwe vaccinatiereeks worden gegeven en moeten zij worden geëvalueerd op de aanwezigheid van HBsAg (eventuele chronische HBV- infectie). Het personeel in chronische dialysecentra dat niet op het vaccin reageert, moet elke 6 maanden op HBsAg en anti-HB's worden onderzocht. 55 Door het vaccin veroorzaakte antistoffen nemen geleidelijk af, en 60% van de patiënten die niet tijdig op vaccinatie reageren, zullen na 8 jaar aantoonbaare anti-HB's verliezen. 56 Boosterdoses van het vaccin worden niet routinematig aanbevolen, omdat per kind dat reageert op de oorspronkelijke vaccinserie, beschermd blijft tegen klinische hepatitis en chronische infectie, zelfs wanneer de anti-HBs lev els laag of niet detecteerbaar worden. 57 De behoefte aan post-exposure profylaxe, vaccinatie, of beide hangt af van de HBsAg-status van de bron van de blootstelling en de immunisering van de blootgestelde persoon (tabel 4). 40 vaccine moet worden aangeboden na elke blootstelling in een niet-vaccinerend persoon; als de bron bekend is als HBsAg seropositief, hepatitis B-immune gulin (HBIG) moet worden gegeven, bij voorkeur binnen 24 uur. Het is bekend dat HBsAg-seropositief en de blootgestelde persoon niet heeft gereageerd op een vaccinreeks van drie doses, dat een eenmalige dosis HBIG en een dosis van het vaccin van het hepatitis B-virus zo snel mogelijk na de blootstelling moet worden gegeven met opeenvolgende vaccindoses die 1 maand en 6 maanden na de eerste dosis worden gegeven. Als bekend is dat de blootgestelde persoon niet heeft gereageerd op een vaccinreeks van drie doses en opnieuw moet worden toegediend, moeten er twee doses HBIG worden gegeven, een dosis zo snel mogelijk na de blootstelling en de tweede dosis 1 maand later. In de afgelopen tien jaar is het jaarlijkse aantal nieuw verworven HCV-besmettingen in de meeste gevallen van niet-A, niet-B-hepatitis in de Verenigde Staten gestegen van naar schatting 180.000 in 1984 tot naar schatting 28.000 in 1995. Een schatting van 2% tot 4% kwam voor bij gezondheidspatiënten die beroepsmatig aan bloed werden blootgesteld. 59 Een case-controlstudie van patiënten met acute non-A, non-B-hepatitis, uitgevoerd vóór de identificatie van HCV, toonde een significante associatie aan tussen het verwerven van werk in de gezondheidszorg en de gezondheidszorg, met name in de patiëntenzorg of in het laboratorium. 60 Seroprevalence studs onder ziekenhuispersoneel in de gezondheidszorg hebben aangetoond dat seroprevalentiepercentages van anti-HCV-sero-antilichaam aan HCV (anti-HCV) van 1% tot 2%. In een studie die de risicofactoren voor infectie in het personeel in de gezondheidszorg heeft beoordeeld, werd een voorgeschiedenis van onbedoelde musticles onafhankelijk geassocieerd met anti-HCV-seropositiviteit. 61 Verschillende gevallen hebben aangetoond dat besmettingen van HIV door anti-HCV-sero-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virusvirus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus- 65,66 In een onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van percutane blootstelling aan het bloed van anti-HCV-seropositieve patiënten, bedroeg het percentage anti-HCV-seroconversie gemiddeld 1,8% (tussen 0% en 7%). In een studie waarin HCV-RNA-polymeraseketenreactiemethoden werden gebruikt om de HCV- infectie te meten, was het percentage HCV-overdracht 10%. 70 De incubatieperiode voor hepatitis C is 6 tot 7 weken, en bijna alle personen met acute infec-AJIC juni 1998 zullen chronische HCV- infectie hebben met persisterende viremie en het potentieel voor overdracht van HCV naar andere patiënten. Hepatitis B-vaccins van gezondheidspersoneel dat in contact komt met bloed en lichaamsvocht, kunnen de overdracht van HBV voorkomen en worden sterk aanbevolen. 9,10,40 De standaardopdrachten van het door OSHA overgedragen pathogeen voor het gebruik van het hepatitis B-vaccin, op kosten van de werkgever, aan al het personeel in de gezondheidszorg met beroepsmatige blootstelling aan bloed of andere potentieel besmettelijke stoffen. 27 De verstrekking van vaccin tijdens de opleiding van beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg voordat dergelijke blootstelling aan het bloed optreedt, kan zowel het vaccinatiepercentage onder het personeel verhogen als besmetting voorkomen bij stagiairs, die een verhoogd risico lopen op onbedoelde verwondingen terwijl zij leertechnieken zijn. Hoewel de waarde van immuunglobuline voor post-exposure profylaxe na beroepsmatige blootstelling aan HCV moeilijk te beoordelen was, blijkt postexposure profylaxe met immuunglobuline niet doeltreffend te zijn bij het voorkomen van een infectie met HCV. De huidige immuunglobulinebereidingen worden vervaardigd uit het bloed dat is onderzocht op HCV-antistof; positieve loten worden uitgesloten van gebruik. Een experimenteel onderzoek bij chimpansees heeft aangetoond dat de behandeling 1 uur na blootstelling aan HCV van de immuunglobuline manufacturering uit anti-HCV-gescreend plasma infectie of ziekte niet voorkomt. 74 De beschikbare gegevens ondersteunen dus niet het gebruik van immuunglobuline voor post-exposure profylaxe tegen hepatitis C, en het gebruik ervan wordt niet aanbevolen. Er is geen informatie over het gebruik van antivirale middelen, zoals interferon alfa, in de post-exposure setting, en dergelijke profylaxe wordt niet aanbevolen. 37 Zie ook de toepassing van aanbevolen van aanbevolen maatregelen en procedures voor de follow-up van de besmetting met HCV na percutacone of mucosale blootstelling aan bloed. De follow-uptests (bijvoorbeeld 6 maanden) op de anti-HCV- en alanineaminotransferaseactiviteit van de patiënt die blootgesteld is aan een anti-HCV-seropositieve bron, de bevestiging door aanvullende anti-HCV-tests van alle anti-HCV-resultaten die als herhaaldelijk actief worden gemeld door enzyme-immunoassay, de aanbeveling tegen profylaxe na blootstelling met immuunglobuline of antivirale middelen (bijvoorbeeld interferon) en de voorlichting van gezondheidspersoneel over de risico's en preventie van door het bloed overgedragen infecties, waaronder HCV, in beroepsmatige settings, waarbij de gegevens routinematig worden bijgewerkt om de nauwkeurigheid te garanderen. 37 Bij personeel in de gezondheidszorg in de periode na blootstelling kan het begin van de HCV-infectie eerder worden aangetoond door het meten van HCV-RNA met polymeraseketenreactie in plaats van het meten van anti-HCV met enzyme-immunotaxa. De besmetting met het virus (hiv) van de bronpatiënt met HIV kan worden toegeschreven aan een verhoogde concentratie HIV in het bloed, waarvan bekend is dat ze in een laat stadium van de ziekte of in een verhoogde kans op besmetting met HIV zijn, zoals de aanwezigheid van synchroon letsel. 45 De overdracht van HIV-besmettingen heeft ook geleid tot verwondingen waarbij de bronpatiënt terminaal ziek was. De bevindingen van dit onderzoek wezen erop dat het gebruik van zidovudine na blootstelling voor het personeel in de gezondheidszorg kan leiden tot schadelijke effecten op de gezondheid. 45 Factoren die het risico van besmetting van het personeel in de gezondheidszorg met HIV bepalen, zijn onder andere de verspreiding van besmettingen bij patiënten, het risico op besmetting na blootstelling, en de frequency en aard van blootstellingen. 79 De meeste personen die na percutane blootstelling een infectie hebben opgelopen, hebben binnen 6 maanden na blootstelling HIV-antilichaam overgedragen. De interpretatie van de resultaten van de anti-HCV-tests wordt beperkt door verschillende factoren: a) deze analyses zullen anti-HCV niet opsporen bij ongeveer 5% van de met HCV geïnfecteerde personen; b) deze analyses maken geen onderscheid tussen acute, chronische en eerdere besmettingen; c) er kan een langdurig interval zijn tussen het begin van acute ziekte met HCV en seroconversie; en d) wanneer de analyses worden gebruikt bij patiënten met een lage prevalentie van HCV-besmetting, geven commerciële screeningtests voor anti-HCV een hoog percentage (tot 50%) van de vals-positieve resultaten. 34,59 Hoewel er geen echte bevestigende test is ontwikkeld, zijn er aanvullende tests beschikbaar en dienen zij gebruikt te worden om de geldigheid van herhaaldelijk reactieve resultaten te beoordelen door screeningtests. Adenovirussen, die ademhalings-, oculair-, genitourine- en gastro-intestinale infecties kunnen veroorzaken, zijn een belangrijke oorzaak van epidemiekera's en conjunctivitis in de gemeenschap en de gezondheidszorg. Nosocomiale uitbraken hebben zich in eerste instantie voorgedaan in oogklinieken of kantoren, maar zijn ook gemeld in neonatale intensieve zorgeenheden en langdurige zorgvoorzieningen. patiënten en personeel in de gezondheidszorg hebben tijdens deze uitbraken epidemiekeratoconjunctivitis verworven en overgedragen. De periode van incuba nia varieert van 5 tot 12 dagen, en het afstoten van het virus vindt plaats van laat in de incubatieperiode tot 14 dagen na het ontstaan van het verlies. 83 Adenovirus overleeft lange tijd op het milieuoppervlak; oftalmologische middelen en apparatuur kunnen besmettingen veroorzaken. 82,83 Geïnfecteerd personeel dient de patiënt niet te verzorgen voor de duur van de symptomen na het begin van de epidemie keratoconjunctivitis 82,83 of purulente conjunctivitis veroorzaakt door andere pathogenen. Er zijn twee belangrijke reservoirs van het cytomegalovirus (CMV) in de gezondheidszorginstellingen: a) kinderen en jonge kinderen die besmet zijn met CMV en b) immuungecompromitteerde patiënten, zoals patiënten die een vaste orgaan- of beenmergtransplantatie ondergaan of aidspatiënten. Echter, personeel dat zorg biedt aan dergelijke patiënten met een hoge risicopositie, heeft een percentage primaire CMV-besmettingen dat niet hoger is dan dat van personeel zonder dergelijk contact met de patiënt (3% vs 2%). In gebieden waar patiëntenpopulaties met een hoge prevalentie van CMV zijn, hebben onderzoeken naar seroprevalentie en epidemiologische onderzoeken ook aangetoond dat personeel dat zorg voor patiënten geen groter risico heeft op het verwerven van CMV dan personen die geen contact hebben met patiënten. Er zijn geen aanwijzingen dat het milieu een rol speelt bij de overdracht van besmettingen. 92 Omdat infectie met CMV tijdens de zwangerschap negatieve effecten kan hebben op de foetus, moeten vrouwen in de vruchtbare leeftijd geadviseerd worden over de risico's en preventie van overdracht van CMV in zowel niet-beroepsmatige als beroepsgebonden situaties. 117 Hoewel de meeste foetus-infecties na priemmoederlijke infectie, foetus- infectie kunnen voorkomen of heractiveren. 118,119 Er zijn geen studies waaruit duidelijk blijkt dat het seronegatieve personeel beschermd kan worden tegen besmetting door overdracht naar gebieden met minder contact met patiënten die waarschijnlijk een reservoir voor CMV zijn. Het identificeren van patiënten met een CMV-infectie of het opsporen van seronegatieve vrouwelijke personen in de vruchtbare leeftijd zijn om de volgende redenen imtractisch en duur: a) het virus kan met tussenpozen worden verwijderd, 121 en herhaalde screeningtests kunnen nodig zijn om te achterhalen welke organen er zijn; b) de seropositiviteit van CMV biedt geen volledige bescherming tegen maternale herinfectie of reactivatie en daaropvolgende foetale infectie 118,119; en c) er momenteel geen vaccines of profylactische therapie beschikbaar is 90, kan bescherming bieden tegen primaire infectie. In 1990 heeft het CDC richtlijnen gepubliceerd voor postexure management van beroepsmatige blootstelling aan HIV, 33 en voorlopige aanbevelingen voor postexposure schemophylaxizes werden gepubliceerd in CDC Human Health Guideline 305 in 1996. 80 In 1998 werden beide documenten bijgewerkt en geconsolideerd om de huidige science-ential kennis over de werkzaamheid van postexposure profylaxe en het gebruik van antiretrovirale therapieën weer te geven. 81 De U.S. Public Health Service zal de wetenschappelijke informatie over antiretrovirale therapieën op gezette tijden evalueren en indien nodig bijgewerkte aanbevelingen publiceren voor hun gebruik als postexposure exposure. # Conjunctivitis Hoewel conjunctivitis kan worden veroorzaakt door een variant van bacteriën en virussen, is het adenovirus de voornaamste oorzaak geweest van nosocomiale uitbraken van conjunctivitis. Nosocomiale uitbraken van conjunctivitis veroorzaakt door andere ziekteverwekkers zijn zeldzaam. Difterie, veroorzaakt door corynebacterium diftheriae, wordt overgedragen door contact met ademhalingsdruppels of contact met huidwonden van geïnfecteerde patiënten. De incubatieperiode is meestal 2 tot 5 dagen. patiënten met difterie zijn meestal gedurende 2 weken of minder onaangekondigd, maar de overdraagbaarheid kan enkele maanden aanhouden. 143 Droplet-voorzorgsmaatregelen worden aanbevolen voor patiënten met faryngeale symptomen, en contactvoorzorgsmaatregelen worden aanbevolen voor patiënten met huidlesies. Voorzorgsmaatregelen dienen te worden gehandhaafd totdat de behandeling met antibiotica is voltooid en de resultaten van twee culturen met een tussenperiode van ten minste 24 uur negatief zijn. 3 Sinds 1977 in de Verenigde Staten uitgevoerde beperkte serotellingen geven aan dat 22% tot 62% van volwassenen 18 tot 39 jaar geen beschermende difterie-antilichaamniveaus heeft. Preventie van difterie wordt het best bereikt door het handhaven van hoge niveaus van difterie-onschendbaarheid onder kinderen en volwassenen. 9,19 Het personeel in de gezondheidszorg moet overwegen Td-immunisering te verkrijgen van de zorgverleners. 9 Om te bepalen of het personeel in de gezondheidszorg dat rechtstreeks is blootgesteld aan de mondafscheiding van patiënten die besmet zijn met toxische stammen van C. difteriedragers zijn, kunnen culturen van de nasofarynx worden verkregen. Aangetoond personeel moet gedurende 1 week dagelijks worden geëvalueerd op tekenen van ziekte. 149 Hoewel de werkzaamheid van antimicrobial profylaxe bij preventing secundaire ziekte niet bewezen is, is profylaxe aanbevolen met ofwel één intramusculaire CDC personeelsgezondheidsrichtlijn 307 injectie van Benzatine penicilline (1.2 muizeneenheden) ofwel oraal erytromycine (1 hm/dag) gedurende 7 dagen. 19 Follow-up nasofarynxculturen voor C. difterie moet worden verkregen op tenminste 2 weken nadat antibioticatherapie is gecombineerd. Als het organisme niet is uitgeroeid, moet er een 10 dagen durende periode van erytromycinemycinemycine worden gegeven. Van dienst is aangegeven voor personeel met een C. difterie- infectie of voor mensen die zijn vastgesteld als asymptomatische dragers, totdat de antibioticatherapie is voltooid en de resultaten van de nasofaryngeale cultuur negatief zijn. Maag-darminfecties kunnen worden veroorzaakt door een verscheidenheid aan middelen, waaronder bacteriën, virussen en protozoa. Er zijn echter slechts enkele stoffen in de nosocomiale overdracht gedocumenteerd (tabel 5). Nosocomiale overdracht van stoffen die gastro-intestinale infecties veroorzaken, meestal het gevolg van contact met geïnfecteerde personen, 150.161,163.169 van de consumptie van besmet voedsel, water of andere dranken, 150.166,169.170 of van blootstelling aan verontreinigde voorwerpen of milieusancties. Sinds 1955 is de concentratie van S. typhi-infectie aanzienlijk afgenomen, terwijl er nog steeds infecties optreden bij de laboratoriumarbeiders, met name bij degenen die proficiency-oefeningen of onderzoektests uitvoeren. 151.162 Verschillende typhoid-vaccins zijn beschikbaar voor gebruik bij labopatiënten die regelmatig werken met culturale of klinische materialen die S. typhi bevatten. 178 Het oraal levend verzwakte vaccin met ty21a, het intramusculaire vaccin met vi capsular polysaccharide, of de subcutane geïnactiveerde vaccine kan gegeven worden (tabel 1). 178 Boosterdoses van het vaccin zijn vereist bij intervallen van 2 tot 5 jaar, afhankelijk van het gebruikte middel. Bij de eerste evaluatie van het personeel met gastro-enteritis moet een grondige geschiedenis worden vastgesteld en moet de noodzaak van specifieke laboratoriumtests worden vastgesteld, zoals stoelgang- of bloedculturen, beitsprocedures en serologisch- of anti-antilichaamtests. 162,171,181,182 Na het verdwijnen van bepaalde acute bacteriële gastro-intestinale ziekten, kan een deel van het personeel daarentegen een permanent vervoer van het infectieuze middel ondergaan. In het algemeen wordt anti-microbialtherapie niet aanbevolen, tenzij de persoon een hoog risico loopt op ernstige ziekten.188 Wanneer antibiotica worden gegeven, moeten de krukculturen AJIC juni 1998 ten minste 48 uur na de behandeling met antibiotica worden verkregen. Momenteel is er sprake van een zeldzame ziekte in de Verenigde Staten. In de loop van 1980 tot 1994 werden slechts 41 gevallen van difterie gemeld. 134 gevallen van difterie zijn gemeld, maar er zijn gevallen van difterie in het verleden, 135 gevallen van besmetting in gemeenschappen waar difterie eerder endemisch was. 136 Bovendien zijn er sinds 1990 difterie-epidemieën in de nieuwe onafhankelijke staten van de voormalige Sovjet-Unie en in Thailand. 140 Er zijn in landen in Europa minstens 20 gevallen van difterie gemeld, 139.141 en er zijn twee gevallen in de Verenigde Staten waarbij burgers op bezoek waren of in de Russische Federatie en Oekraïne werkten. 142 mensen in de gezondheidssector zijn niet veel meer risico's lopen dan de algemene volwassen bevolking voor het verwerven van difterie. Nosocomiale hepatitis A komt zelden voor en wordt meestal overgedragen aan het personeel wanneer de bronpatiënt hepatitis niet herkent en fecaliënt heeft of diaree heeft. Andere risicofactoren voor overdracht van het hepatitis A-virus (HAV) aan het personeel omvatten activiteiten die het risico op fecale besmetting verhogen, zoals a) het eten of drinken in de verzorgingsgebieden van patiënten, 189,191,193,199 (b) het niet wassen van de handen na behandeling met een geïnfecteerd kind, 191,199,200 en c) het delen van voedsel, dranken of sigaretten met patiënten, hun familie of andere personeelsleden. 189,191 HAV wordt voornamelijk via de fecaloraal-orale route overgedragen. Sommige patiënten die met HAV in het ziekenhuis zijn opgenomen, met name immuunpatiënten, kunnen nog steeds virusafscheiding zijn vanwege langdurige of terugvallende ziekte, en dergelijke patiënten zijn potentieel besmettelijk. 190.203 Fecale besmetting van HAV, die aanvankelijk slechts 2 weken na het begin van donkere plassen zou voortduren, is aangetoond dat ze al 6 maanden na de diagnose van infectie bij premature baby' s zijn. 189 Anicterische infectie is kenmerkend voor jonge kinderen en baby's. 204 Personeel kan zichzelf en anderen beschermen tegen besmetting met HAV door te vasthouden aan stan dard voorzorgsmaatregelen. 3 De overdracht van HAV door voedsel wordt niet besproken in deze richtlijn, maar het is wel voorgekomen in de gezondheidsinstellingen. 205,206 Twee geïnactiveerde hepatitis A-vaccins zijn nu beschikbaar en bieden bescherming tegen klinische besmetting op lange termijn met meer dan 94%. 204 Serologisch onderzoek onder gezondheidspersoneel heeft geen grotere prevalentie aangetoond van HAV-besmetting dan in controlepopulaties 52,192,207,208; daarom is een routinematige behandeling van vaccin in de gezondheidssector niet aanbevolen. De rol van het hepatitis A-vaccin bij de bestrijding van uitbraken is niet afdoende onderzocht. 9 Immuunglobulinen die binnen 2 weken na een HAV-behandeling worden toegediend, zijn meer dan 85% werkzaam bij het voorkomen van HAV-besmetting 204 en kunnen bij sommige gevallen van uitbraken worden aanbevolen. 9204 Beperkingen uit patiëntenbehandelingsgebieden of voedselbehandeling zijn geïndiceerd voor personeel met een HAV-infectie. Nosocomiale overdracht van het herpes simplexvirus (HSV) is zelden gemeld. Nosocomiale overdracht is gemeld in kinderdagverblijven en intensive care-eenheden 212,213 waar patiënten met een verhoogd risico (bijvoorbeeld neonaten, patiënten met ernstige ondervoeding, patiënten met ernstige brandwonden of eczeem, en immuungecompromitteerde patiënten) zich bevinden. Nosocomiale overdracht van HSV vindt voornamelijk plaats via contact met primaire of terugkerende wonden of met viruscontaminerende afscheidingen, zoals speeksel, vaginale afscheidingen of amniotische vocht. 210212,214 Aanwezige huidgebieden zijn de meest waarschijnlijkste plaatsen van nosocomiale infectie, in het geval van kleine snijwonden, abrasaties of andere huidwonden aanwezig zijn. 213 De incubatietijd van HSV is 2 tot 14 dagen. 215 De duur van het virusschuurdeken is niet duidelijk. 216 Personeel kan een herpetische infectie van de vingers krijgen (herpetische whitychia) door blootstelling aan besmette mondelinge afscheidingen. 213,214 verpleegkundigen, anesthesiologen, tandartsen, ademhalingspersoneel en ander personeel dat direct (gebruiks) contact heeft met ofwel mondelinge wonden ofwel repiratoire afscheidingen van patiënten. 213 Minder vaak kan het personeel mucocutane besmetting krijgen op andere plaatsen van het lichaam door contact met infectieuze lichaamsafscheiding. 217 Een aantal lokale en staatsbedrijven hebben voorschriften die de arbeidsomstandigheden van personeel in de gezondheidszorg, voedselverwerkers of beiden die gastro-intestinale besmettingen hebben veroorzaakt door Salmonella of Shigella. Deze regelgeving kan inhouden dat dit personeel van de dienst wordt uitgesloten totdat de resultaten van ten minste twee opeenvolgende krukculturen die minstens 24 uur na elkaar zijn verkregen negatief zijn. Het personeel met actieve besmetting van de handen (haar piëtische whitlow) kan de HSV-infectie mogelijk doorgeven aan patiënten met wie zij contact hebben. 214 De overdracht van HSV door personeel met een of meerdere HSV-besmettingen aan patiënten is ook vaak gedocumenteerd 209; de omvang van dit risico is echter onbekend. 211,218 Hoewel asymptomatische geïnfecteerden het virus kunnen afstoten, zijn ze minder besmettelijk dan personen met actieve laesies. 216,219 Personeel kan zich beschermen tegen het verwerven van HSV door het handhaven van standaard precaumenten. Vanaf 1985 tot 1991 werd ongeveer 3000 (4%) van alle gemelde gevallen van mazelen in de Verenigde Staten in een medische instelling aangetroffen, waarvan meer dan 700 (25%) in het personeel in de gezondheidszorg, waarvan er velen niet werden vaccin. 9 Uit gegevens blijkt dat het personeel in de gezondheidszorg een risico loopt op mazelen 13 maal meer dan dat van de algemene bevolking. 9 Van de 2765 episoden van mazelen die in de periode 1992-1995 werden gemeld, is 385 (13,9%) voorgekomen in de gezondheidszorg. 221,230 Measles wordt zowel via grote druppels overgedragen bij nauw contact tussen geïnfecteerde en sus-accepteerbare personen als via de luchtroute. 229,231 Measles is zeer overdraagbaar en vaak misdiagnosef tijdens het prodroomale stadium. De incubatieperiode voor mazelen is 5 tot 21 dagen. Een aantal landen heeft bovendien voorschriften voor de immuniteit van mazelen voor het personeel in de gezondheidszorg. Hoewel personen die vóór 1957 zijn geboren algemeen als immuun voor mazelen worden beschouwd, blijkt uit serologisch onderzoek dat 5% tot 9% van het personeel in de gezondheidszorg dat immuun is geboren. 9,233,234 voor 1957 kan bovendien niet zijn, in 1985 tot 1989 29% van alle gevallen van mazelen in de Verenigde Staten. 9 Personeelsleden in de gezondheidszorg die in of na 1957 zijn geboren, moeten als immuun voor mazelen worden beschouwd wanneer zij a) documentatie hebben van de door de arts gediagnosticeerde mazelen, b) documentatie van twee doses levend mazelenvaccin op of na hun eerste verjaardag, of c) serologisch onderzoek van de immuniteit van de mazelen (personen met een "onbepaald" niveau van immuniteit bij het testen moeten als gevoelig worden beschouwd). Omdat mensen met ofofaciale wonden hun wonden kunnen aanraken en potentiële besmettingen kunnen overbrengen, moeten zij worden geëvalueerd om hun potentieel voor overdracht van herpes simplex aan patiënten met een hoog risico op ernstige ziekte (bijvoorbeeld neonaten, patiënten met ernstige ondervoeding, patiënten met ernstige brandwonden of eczeem, en immuungecompromitteerde patiënten) vast te stellen en uitgesloten van de behandeling van patiënten zoals aangegeven. Bij de evaluatie moet rekening worden gehouden met de omvang van de laesie en de ernst van de ziekte in de patiëntenpopulatie dat personeel in contact zal komen. Personeel met HSV-infecties van vingers of handen kan gemakkelijker infectie overdragen en daarom uitgesloten worden van de zorg van de patiënten totdat de wonden zijn opgekorst. De ziekte van de communautaire meningokokken wordt typisch veroorzaakt door een verscheidenheid aan serogroepen van Neisseria meningitidis; de serogroep B en C veroorzaken respectievelijk 46% en 45% van de endemische gevallen. De serogroep A, Y en W-135 zijn vrijwel alle andere endemische gevallen. 15 Sinds het begin van de jaren negentig is de epizoötische meningokokkenziekte daarentegen steeds vaker veroorzaakt door de serogroep C. 15.239.240 Nosocomiale overdracht van N. meningitidis. In zeldzame gevallen is N. meningitidis, wanneer de juiste pre-sabole niet werd gebruikt, overgedragen van patiënt naar personeel, via contact met ademhalingswegen van patiënten met meningokokken, of meningokokkenmeningitis. De infectie met meningokokken is waarschijnlijk te wijten aan grote druppels; de incubatietijd is van 2 tot 10 dagen, en patiënten die besmet zijn met N. meningitidis worden niet besmet door 24 uur effectieve behandeling. Personeel dat patiënten met een vermoede infectie met N. meningitidis behandelt, kan het risico op besmetting verminderen door het gebruik van druppels. 3 Preventie na blootstelling wordt geadviseerd voor personen die intensieve, onbeschermde contacten hebben gehad (d.w.z. zonder een masker te dragen) met geïnfecteerde patiënten (b.v. mond-op-mond reanimatie, endotracheale intubatie, endotracheale intubatie, of een nauwgezet onderzoek van de orofarynx van patiënten). N. meningitidis komen snel voor (binnen de eerste week) nadat expozeker is gebleken voor personen met een meningokokkenziekte. 247 is het belangrijk onmiddellijk na een intensieve, onbeschermde blootstelling een profylactische behandeling te beginnen, vaak voordat de resultaten van de antibioticatests beschikbaar zijn. Later dan 14 dagen na blootstelling wordt waarschijnlijk een beperkte of geen effect gehad. 15 Rifampin (600 mg oraal om de 12 uur gedurende 2 dagen) is werkzaam in eradi cating nasopharynx coach van N. meningi tidis. 245 Ciprofloxacine (500 mg oraal) en ceftriaxon (250 mg intramusculair) in monotherapieën zijn ook doeltreffend voor het verminderen van de nasofarynx van N. meningitidis en zijn reasonable alternatieven voor het multi-doseriphin-regime. 15,106,248,249 Het vierwaardige vaccin A,C,Y,W-135 polysaccharide is met succes gebruikt voor de bestrijding van uitbraken in de gemeenschap veroorzaakt door serogroep C, 15,239,240,248 maar het gebruik ervan wordt niet aanbevolen voor profylaxe na blootstelling in de gezondheidszorg. 15 De vaccinatie vóór blootstelling kan echter worden gebruikt voor laboratoriumpersoneel dat routinematig dan 15,241 dle opgeloste preparaten van N. meningitidis bevat. Bij een serologisch onderzoek voorafgaand aan de vaccinatie is het niet nodig om ervoor te zorgen dat de als gevoelig geïdentificeerde personen tijdig worden vaccin. 237 Tijdens de uitbraken van mazelen is een serologisch onderzoek voorafgaand aan de vaccinatie niet nodig. In geval van uitbraken is een onmiddellijke behandeling van het vaccin noodzakelijk om de overdracht van de ziekte tegen te gaan. Werkbeperkingen zijn noodzakelijk voor het personeel dat mazelen krijgt; zij moeten gedurende 7 dagen na het verschijnen van de huiduitslag van kracht worden. Ook het personeel dat niet immuun is voor mazelen hoeft vanaf 5 dagen na de eerste blootstelling tot 21 dagen na de laatste blootstelling aan mazelen te worden uitgesloten. Bij gebrek aan blootstelling aan een infectie met N. meningitidis, hoeft het personeel dat asymptomatische dragers zijn niet te worden geïdentificeerd, behandeld of verwijderd uit de activiteiten van patiëntenzorg. Bij patiënten met meningokokken moet echter tot 24 uur na het begin van de effectieve therapie worden uitgesloten van de dienst. De incubatietijd varieert van 12 tot 25 dagen en is doorgaans 16 tot 18 dagen. Het virus kan 6 tot 7 dagen vóór parotis in speeksel worden gebracht en kan tot 9 dagen na het ontstaan van de ziekte aanhouden. Het blootgestelde personeel kan 12 tot 25 dagen na de blootstelling besmetten besmettelijk zijn, en veel geïnfecteerde personen blijven asymptomatisch. 255 Droplet precautions worden aanbevolen voor patiënten met bof; dergelijke voorzorgsmaatregelen moeten worden voortgezet gedurende 9 dagen na het begin van parotitis. 3 Een doeltreffend vaccinatieprogramma is de beste methode om te voorkomen dat nosocomiale bofvormen worden overgedragen. Humaan parvovirus B19 (B19) is de oorzaak van erythema infectiosum (vijfde ziekte), een veel voorkomende huiduitslag die gewoonlijk in de kindertijd wordt opgelopen. Immunocompetente personen die besmet zijn met B19 kunnen een acute, zelflimiteerde artropathie hebben, met of zonder uitslag of bloedarmoede van korte duur. Echter, patiënten met reeds bestaande bloedarmoede (bijvoorbeeld patiënten met sikkelcelanemie of thalassemie) kunnen een aplastische crisis hebben. Immunodeficiënte patiënten (bijvoorbeeld patiënten met leukemie of aids) kunnen chronisch besmet raken met B19 en chronische bloedarmoede hebben. 259.260 Transmissie van B19 naar gezondheidspersoneel van geïnfecteerde patiënten lijkt zelden te zijn, maar is wel gemeld. In twee onderzoeken naar blootstelling van gezondheidspersoneel aan B19 was het percentage blootgestelde verpleegkundigen niet hoger dan het percentage van blootstelling aan anti- B19 kan worden overgedragen via contact met geïnfecteerde personen, fomites of grote druppels. 266.272.273 De incubatieperiode is wisselend afhankelijk van de klinische manifestatie van de ziekte en varieert van 6 tot 10 dagen. 260 De infectieperiode varieert ook afhankelijk van de klinische presentatie of het stadium van de ziekte. De personen met erythema-infectio-sum zijn besmettelijk voordat de huiduitslag, de patiënten met infectie en aplastische crises al 7 dagen na het ontstaan van ziekte, en personen met chronische infectie voor jaren. Zwanger personeel heeft geen groter risico op besmetting met B19 dan zwangere personeel; als een zwangere vrouw tijdens de eerste helft van de zwangerschap een B19-infectie krijgt, wordt het risico op foetussen verhoogd (fetale hydropen, spontane abortus en doodgeboorte) 274.275 Vanwege de ernstige gevolgen voor de foetus, moet het vrouwelijke personeel in de vruchtbare leeftijd geadviseerd worden over het risico op overdracht van B19 en passende voorzorgsmaatregelen tegen infectie. 3 Voorzorgsmaatregelen tegen isolatie zijn echter niet geïndiceerd voor de meeste patiënten met erythemen die geïnfecteerd zijn omdat zij na de ziekte besmet zijn. 271,274 Echter, patiënten met een aclastische crisis uit B19 of patiënten met chronische B19- infectie kunnen het virus overdragen aan gevoelig personeel of andere patiënten in de gezondheidszorg. 3.263 Arbeidsbeperkingen zijn niet nodig voor het personeel dat aan B19 wordt blootgesteld. Bij niet-geïmmuniseerde kinderen is het grootste risico verbonden aan de overdracht van Bordetella pertussis via de Serologisch onderzoek van het personeel in de gezondheidszorg dat het personeel veel vaker met pertussis kan worden blootgesteld en besmet dan blijkt uit het optreden van een erkende klinische ziekte. 277,279,281,282 In een dergelijk onderzoek bleek het gehalte aan pertussis-agglutinatie-antistoffen te correleren met de graad van patiëntcontact; de verspreiding van dit soort antistof was het hoogst bij kinderartsen (82%) en Ward-verpleegkundigen (71%) en het laagst bij verpleegkundigen met administratieve verantwoordelijkheden (35%). De Pertusse is zeer besmettelijk; de secundaire aanvalsgraad bedraagt meer dan 80% bij gevoelige huishoudelijke tacten. B. pertussis-overdracht vindt plaats door tact met ademhalingswegen of grote aërosophy druppels van geïnfecteerde personen. De incubatietijd is gewoonlijk 7 tot 10 dagen. het beginstadium van de ziekte, omdat pertussis in de catarrhalfase sterk overdraagbaar is, wanneer de symptomen niet specifiek zijn en de diagnose onzeker is. De meeste personen die vóór 1957 zijn geboren, kunnen op natuurlijke wijze besmet zijn geweest en kunnen als immuun worden beschouwd, ook al hebben zij misschien geen klinische symptomen van bof. Er zijn gevallen van uitbraken onder hooggevaccineerde bevolkingsgroepen die zijn toegeschreven aan het falen van het primitieve vaccin. 258 Arbeidsbeperkingen zijn noodzakelijk voor personeel dat bof heeft gekregen; dergelijke beperkingen dienen gedurende 9 dagen na het ontstaan van parotitis te worden opgelegd. Ook gevoelig personeel dat is blootgesteld aan bof, moet van de twaalfde dag na de eerste blootstelling worden uitgesloten. 9,255 # Parvovirus AJIC June 1998 # Pertussisisisis moet worden opgelegd gedurende 9 dagen na het ontstaan van parotitis. Tijdens de uitbraken van pertussis is het risico op besmetting bij patiënten of personeel vaak moeilijk te kwantificeren omdat de blootstelling niet gemakkelijk te bepalen is. Bovendien zijn de klinische symptomen bij volwassenen minder ernstig dan bij kinderen en kunnen ze niet als pertussis worden erkend. Pertusse dient te worden overwogen voor elke persoon die een behandeling met een acute hoest zoekt die tenminste 7 dagen duurt, met name wanneer ze gepaard gaat met paroxysmen van hoest, inspiratoire kinkhoest, of posttussieve braken. 280,281 Preventie van overdracht van B. pertussis in de gezondheidszorg omvat (a) vroegtijdige diagnose en behandeling van patiënten met klinische infectie, (b) toepassing van voorzorgsmaatregelen voor infectieuze patiënten, 3 (c) uitsluiting van infectieuze personen van het werk, en (d) het gebruik van postpropreprepaid aan personen die zijn blootgesteld aan infectiepatiënten. Vaccinatie van jongeren en volwassenen met B. kinkhoestvaccin wordt niet aanbevolen omdat lokale en systemische reacties vaker in deze groepen werden waargenomen dan in kinderen. Acellulaire pertussisvaccin is bij volwassenen immuun en draagt een lager risico op bijwerkingen dan bij heel-cell-vaccins. 280,286 Echter, het acellulaire vaccin is niet toegelaten voor gebruik bij personen van 7 jaar of ouder. Omdat de immuniteit onder vaccinontvangers 5 tot 10 jaar na de laatste vaccindosis (meestal gegeven op 4 tot 6 jaar), kan het personeel een belangrijke rol spelen bij de overdracht van pertussis aan gevoelige baby's. Er zijn echter aanvullende studies nodig om te beoordelen of boosterdoses van acellulaire vaccins zijn geïndiceerd voor volwassenen. De werkzaamheid van nieuwere macroliden (claritromycine of azithromycine) voor profylaxe bij personen die aan pertussis zijn blootgesteld. Een verbod op het gebruik van pertussis is geïndiceerd voor personeel met pertussis vanaf het begin van de catarrhalfase tot en met de derde week na het begin van parox ysms, of tot 5 dagen na het begin van een effectieve anti-microbieel therapie. De laatste gevallen van inheems verworven wildvirus poliomyelitis hebben zich in 1979 voorgedaan in de Verenigde Staten. 289 Sindsdien zijn alle gevallen van endemische poliomyelitis gemeld in de Verenigde Staten (5 tot 10 endemische gevallen/jaar) gerelateerd aan de inname van oraal poliovaccin (OPV). 21 Hoewel het risico op overdracht van poliovirus in de Verenigde Staten zeer gering is, kan mogelijkerwijs wild poliovirus worden geïntroduceerd in gevoelige populanten met een lage vaccinatieconcentratie. Poliovirus wordt overgedragen via contact met uitwerpselen of urine van geïnfecteerde personen, maar kan worden verspreid door contact met ademhalingsafscheidingen en, in zeldzame gevallen, via voorwerpen die met uitwerpselen zijn besmet. Bij de ontvanger (7 tot 21 dagen na het gebruik van het vaccin) of gevoelige contacten van de vaccinontvanger (20 tot 29 dagen na het gebruik van het vaccin) kan poliomyelitis voorkomen. 289 volwassenen hebben een licht verhoogd risico op paralytische poliomyelitis na de ontvangst van OPV; daarom moet het geïnactiveerde poliovirusvaccin (IPV) worden gebruikt wanneer vaccinatie bij volwassenen gerechtvaardigd is. 8,16,21 Ook omdat immuungecompromitteerde personen een groter risico lopen voor de ontwikkeling van poliomyelitis na blootstelling aan vaccinvirussen, wordt aanbevolen IPV in plaats van OPV wanneer zwangere of immuungecompromitteerd personeel wordt vaccineerd, of personeel dat contact heeft met immuungecompromitteerde patiënten. 8,16,21,290 personeel in de gezondheidszorg die contact kan hebben met patiënten die wild virus uitscheiden (bijvoorbeeld geïmporteerd poliomyelitis) en laboratoriumpersoneel dat monsters bevat die poliovirus of per vormingsculturen amplificeren. In situaties waarin onmiddellijke bescherming noodzakelijk is (bijvoorbeeld een geïmporteerd geval van in het wild levende viruspoliomyelitis dat verzorging behoeft), moet de dosis OPV worden toegevoegd aan volwassenen die eerder een poliovaccinreeks hebben voltooid. 21 In de loop van de jaren negentig zijn er in de Verenigde Staten meer gevallen van menselijke rabies gevallen van menselijke rabies geweest, waarbij in de eerste plaats gevallen van menselijke rabies voorkomen, waarbij in de eerste plaats gevallen van menselijke rabies voorkomen, waarbij in de eerste plaats gevallen van menselijke rabies zijn gevallen in de loop van de jaren negentig. 291 Bij de productie en het onderzoek van vaccins en onderzoeksinstallaties is melding gemaakt van de overdracht van rabies naar het laboratorium personnel, na blootstelling aan een hoog gehalte aan besmettelijke aërosolen. 292,293 Theoretisch is het mogelijk dat rabies worden overgedragen aan de zorgverlener op basis van blootstelling (bite en nonbite) aan speeksel van geïnfecteerde patiënten, maar er zijn geen gevallen gedocumenteerd na deze blootstellingen. 294 Het is ook mogelijk dat rabies worden overgedragen wanneer andere potentieel besmettelijke stoffen (zoals hersentis) in contact komen met non-intacte huid of slijmvliezen. 22,294 Bites die de huid tateren, vooral beten op de huid en handen, die het grootste risico vormen van overdracht van rabiesvirus van dieren op menselijke wezen. 22 De incubatieperiode voor rabies is doorgaans is in de eerste tot 3 maanden. 5 De vaccinatie vóór blootstelling is aanbevolen voor al het personeel dat a) werkt met antirabiësvirus of geïnfecteerde dieren of b) zich bezighoudt met diagnose-, productie- of onderzoeksactiviteiten met antirabiësvirus. 5,22 Er kan ook overwogen worden om preexposure vaccinatie toe te staan aan dieren wanneer onderzoek dieren uit het wild worden verkregen, in plaats van een bekende leverancier die de dieren kweekt. Bij de behandeling van deze patiënten is het dan ook raadzaam om voorzorgsmaatregelen te treffen voor het eerste levensjaar, tenzij de resultaten van de nasopharynx- en de urinecultuur negatief zijn voor het virus van de rubella na 3 maanden. 3 Het waarborgen van de immuniteit van alle gezondheidsdiensten per sonnel (mannelijk en vrouwelijk) is de meest effectieve manier om nosocomiale overdracht van rubella te voorkomen. 8,99,14,256,307 Mensen moeten worden geacht gevoelig te zijn voor rubella indien zij op of na hun eerste verjaardag een dosis levend rabellavaccin missen of indien zij na hun eerste verjaardag nog geen document van één dosis levend rabella vaccin hebben gekregen. Bovendien is de geboorte vóór 1957 voor vrouwen die zwanger kunnen worden geen aanvaardbaar bewijs van rabella-onschendbaarheid voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd; de geschiedenis van de vaccinatie of het bewijs van rabella-onschendbaarheid is bijzonder belangrijk voor vrouwen die zwanger kunnen worden. 9 De vrijwillige vaccinatieprogramma's zijn doorgaans ontoereikend om de bescherming van het personeel te garanderen. 7 Wanneer een serologisch onderzoek vóór de vaccinatie noodzakelijk is, zijn opsporingssystemen nodig om ervoor te zorgen dat de als suscepti ble geïdentificeerde suscepti ble vervolgens wordt vaccineerd in een tijdige man-ner. 237 Ook bij uitbraken van rubella is een serologische screening niet noodzakelijk. Zwangere vrouwen die al immuun zijn voor rubella, mogen echter niet worden aanbevolen zwanger te worden gedurende 30 dagen na het gebruik van MMR of andere rabella-vaccins. Als een zwangere vrouw binnen 3 maanden na de vaccinatie is vaccineerd of een vrouw zwanger wordt, moet zij worden ingelicht over de theoretische reden van zorg voor de foetus, maar MMR-vaccins tijdens de zwangerschap mogen gewoonlijk geen reden zijn om zwangerschap te overwegen. De ziekte is het meest besmettelijk wanneer de huiduitslag uitbreekt, maar het virus kan van 1 week vóór tot 5 dagen na het begin van de huiduitslag worden verwijderd. De meeste mensen hebben de uitslag 14 tot 16 dagen na blootstelling. De meeste mensen hebben de uitslag 14 tot 16 dagen na de bevalling. De meeste mensen hebben de uitslag 14 tot 16 dagen na de bevalling. De ziekte is het meest besmettelijk wanneer de huiduitslag wordt uitgebarsten, maar het virus kan van 1 week vóór tot 5 tot 7 dagen na het begin van de huiduitslag worden verwijderd. De conventionele (typische) clinical-presentatie van scabies wordt veroorzaakt door besmetting met de mijt Sarcoptes scabiei. De conventionele (typische) clinical-presentatie van scabies omvat intense pruri tu's en cutane tracks, waarbij mijten in de huid geroeid zijn. Gewrichte of "Norwegische" scabies kunnen zich ontwikkelen onder immuungecompromitteerde en oudere individuen waarbij hun huid hyperkeratotisch kan worden; pruritus kan niet worden voorgeprogrammeerd, waardoor de diagnose ook bemoeilijkt wordt. Bij conventionele scabies zijn er 10 tot 15 mijten aanwezig, terwijl bij gekorst scabies duizenden mijten in de huid worden geherbergd, waardoor de mogelijkheden voor overdracht toenemen. 310,311 Nosocomiale uitbraken van scabies hebben zich de laatste jaren voorgedaan in uiteenlopende situaties op het gebied van de gezondheidszorg, waaronder intensive care, 312 recoverment centeration centers, 313 long-term care houses, 314,315 ziekenhuisafdelingen, 316 dialyse unit, 317 en een wasgoed voor de gezondheidszorg. 310.322 Korter periodes van huid- tot huidcontact met personen die last hebben van scarabeeën kunnen leiden tot overdracht van scarabeeën. 310,311, Aanbevelingen voor de behandeling en bestrijding van schurft in instellingen voor gezondheidszorg zijn eerder gepubliceerd. 310,311, De aanbeveling- De meeste geïnfecteerde werknemers in de gezondheidszorg hebben typische scabies met lage mijtbelasting 333; een eenmalige correcte toepassing van scabicide is voldoende en vermindert het risico op transmissie. 25,319,322324,334 Er zijn geen gecontroleerde evaluaties van de werkzaamheid van anti- anti- anti- anti-carbicidetherapie onder gezondheidspersoneel, en sommige deskundigen bevelen aan dat er twee toepassingen van scabicide voor alle besmette personen worden aanbevolen. 311315,321 Als het personeel symptomen blijft hebben na behandeling met initiale middelen, kan een andere toepassing van scabicide noodzakelijk zijn. Dit geldt zowel voor de patiënten als voor het blootgestelde personeel in de gezondheidszorg.311,313 Beperkingen van de patiëntenzorg zijn geïndiceerd voor met schurft besmette personen tot na de eerste behandeling en zijn medisch onderzocht en zijn vastgesteld dat zij vrij zijn van besmetting. Ook het personeel dat gevoelig is voor de ziekte van Rubella moet worden uitgesloten van de dienst van de zevende dag na de eerste blootstelling tot aan de 21ste dag na de laatste blootstelling (tabel 3). Er is melding gemaakt van scabies en pediculose a. Scabies CDC Human Human Health Guideline 315 ed actuele scabicides, waaronder permethrincrème (5%), crotamiton (10%) en lindaan (11%) lotion; er is melding gemaakt van resistentie tegen en schadelijke effecten van lindaan. Pediculose wordt veroorzaakt door besmetting met een van de drie soorten luizen: Pediculus humanus capitus (human head louse), Pediculus humanus corporis (human body louse) en Phtirus pubis (pubic or crab louse); Head lice wordt overgedragen door middel van hoofd-tot-hoofdcontact of door contact met besmette fomites zoals hoeden, kammen, of borstels. Nosocomiale transmissie, hoewel niet gebruikelijk, is opgetreden. 310 Lichaamsluizen worden meestal geassocieerd met slechte hygiëne en overvolle omstandigheden. Transmissie vindt plaats door contact met de huid of doek van een besmette persoon. Nosocomiale transmissie is onwaarschijnlijk. Pubische luizen worden vooral aangetroffen in het schaamhaar, maar kunnen gevonden worden in de axilla's, eyelashes, of wenkbrauwen. Transmissie vindt vooral plaats via intieme fysieke of seksuele contacten. In ziekenhuizen zijn de belangrijkste bronnen van S. aureus geïnfecteerd en gekoloniseerd. Vroeger was methicilline-susceptible S. aureus verantwoordelijk voor de meeste infecties van de stafylokokken, maar in de laatste jaren is methicilline-resistente S. aureus goed voor ongeveer 80% van alle S. aureus-isolaten die gemeld zijn aan het National Nosocomial Infections Surveillance System. 336,337 De epidemiologie van methicilline-resistente S. aureus lijkt niet te verschillen van die van methicilline-suscepti ble, penicilline-resistent S. aureus, behalve dat breuken van methicilline-resistente S. aureus vaker voorkomen bij oudere of immuungecompromitteerde patiënten. 338,339 Nosocomiale overdracht van S. aureus vindt vooral plaats door de handen van het personeel, die besmet kunnen raken met de zieke of geïnfecteerde plaatsen van patiënten. Bovendien is de rol van besmet milieuoppervlakken bij de overdracht van S. Aureus AJIC juni 1998 zelden goed gedocumenteerd 346 en blijft omstreden, hoewel zware besmetting van fomites de overdracht via de handen van het personeel kan vergemakkelijken. 339 De incubatietijd voor S. aureus infecties varieert per soort ziekte. Voor voedsel overgedragen ziekte is het 30 minuten tot 6 uur, voor bullous impetigo is het 1 tot 10 dagen, voor toxische shocksyndroom is het meestal 2 dagen, en voor andere soorten besmetting is het variabele. 347 Vervoer van S. Aureus is het gebruikelijk in de voorste nares, maar andere plaatsen, zoals de handen, axilla, perineum, nasopharynx, en orofarynx. Er is aangetoond dat het vervoer van S. aureus in de neus overeenkomt met het vervoer met de hand, 336 en personen met huidwonden veroorzaakt door S. aureus zijn eerder dan asymptomatische nasale dragers om het organisme te verspreiden. CULTUUR-enquêtes van het personeel kunnen dragers van S. aureus opsporen, maar geven niet aan welke dragers waarschijnlijk organismen verspreiden. Zo zijn dergelijke surveillances niet kostenefficiënt en kunnen personeel met positieve cultuurresultaten worden onderworpen aan een strikte behandeling en verwijdering uit dienst. Een meer redelijke benadering is het uitvoeren van actieve surveillancelance voor nosocomiale S. aureus infecties. CULTUUR-enquêtes kunnen worden aangegeven als, na een grondig epidemiologisch onderzoek, het personeel verbonden is met infecties. Dit betrokken personeel kan dan worden verwijderd van klinische taken tot het vervoer is uitgeroeid. 339,341 Verschillende antibiotica zijn met succes gebruikt om stafylokokkentransporten in gezondheidspersoneel uit te roeien. Zo kan de antibioticabehandeling om het vervoer uit te roeien het best worden beperkt tot het personeel dat epidemiologische banden heeft met de overdracht van S. aureus. De nosocomiale overdracht van S. aureus kan worden voorkomen door het naleven van de gebruikelijke voorzorgsmaatregelen en andere vormen van op overdracht gebaseerde voorzorgsmaatregelen indien nodig. Na contact met geïnfecteerde afscheidingen is groep A Streptococcus (GAS) overgedragen van geïnfecteerde patiënten naar de gezondheidszorg, en het besmette personeel heeft vervolgens een verscheidenheid aan GAS-gerelateerde ziekten gekregen (bijvoorbeeld toxische shock-achtige symptomen, cellulitis, lymfangitis en faryngitis). De gezondheidswerkers die GAS-dragers waren, zijn zelden in verband gebracht met sporadische uitbraken van operatiele plaatsen, postpartum- of brandwondinfecties en met overdracht van GAS door voedsel, waardoor faryngitis werd veroorzaakt. 377 Bij deze uitbraken werd het GAS-vervoer gedocumenteerd in de farynx, 369.372.378 de huid, 369.370 de rec tum, 369.375 en het vrouwelijke genitale gedeelte van het besmette personeel. 369.374,379 De incubatieperiode voor GAS-pharyngitis is 2 tot 5 dagen, maar voor impetigo is de periode van 7 tot 10 dagen. In gevallen waarin een grondig epidemiologisch onderzoek ertoe heeft geleid dat mens nel betrokken is geweest bij de overdracht van nosocomiale stoffen, kunnen culturen verkregen worden uit huidwonden, farynx, rectum en de vagina; GAS-isolaten verkregen van personeel en patiënten kunnen worden geserotypeerd voor het bepalen van de stamgebondenheid. 373 De behandeling van personeeldragers moet individueel worden vastgesteld omdat a) de ervaring beperkt is met betrekking tot de behandeling van personeeldragers die betrokken zijn bij de uitbraken van GAS en b) het vervoer van het organisme door personeel kan gedurende lange periodes terugkeren. 374 Contact is de belangrijkste vorm van overdracht van GAS in deze omgevingen van de gezondheidszorg. De aanbevolen geneesmiddelen voor de behandeling zijn permethrincrème 1%, pyrethrines met piperonylbutoxide 1%. 328-330,335 malathion 0,5% en lindaanresistentie tegen verschillende geneesmiddelen is gemeld. De lokale gezondheidsafdelingen kunnen informatie hebben over geneesmiddelen die effectief zijn in hun regio's. Voor medisch personeel dat blootgesteld is aan patiënten met pediculose is geen behandeling nodig, tenzij ze aantonen dat ze besmet zijn. Voor personeel met pediculose zijn beperkingen van de patiëntenzorg geïndiceerd totdat ze een eerste behandeling hebben ondergaan en vrij blijken te zijn van volwassen en onvolgroeide luizen. Als de symptomen na de eerste behandeling niet afnemen, moeten zij worden geadviseerd zich te melden voor verdere evaluatie. Nosocomiale overdracht van tuberculose (TB) is goed gedocumenteerd, maar de overdracht in de Verenigde Staten is over het algemeen laag. Het risico kan echter toenemen in gezondheidsvoorzieningen die gevestigd zijn in gemeenschappen met (a) hoge HIV-percentages, (b) hoge aantallen personen uit tuberculose-landen, en (c) gemeenschappen met een hoge verspreiding van tuberculose-infectie. In 1994 publiceerde de CDC gedetailleerde aanbevelingen voor de preventie van tuberculose in de gezondheidszorg, "Guidelines for Preventing the Transmission of M. tuberculose in Health Care Facility, 1994". De risico's voor de overdracht van tuberculose naar of van personnels in een gezondheidsinstelling zijn afhankelijk van het type en de omvang van de faciliteit, de preva liteit van tuberculose in de gemeenschap, de patiëntpopulatie die door de instelling wordt bediend, de beroepsgroep die de persoon vertegenwoordigt, het gebied van de instelling waar de persoon werkt, en de effectionaliteit van het controleprogramma voor tuberculose in een instelling. Een gedetailleerde risicobeoordeling is van essentieel belang voor de identificatie van de aard van de controlemaatregelen voor tuberculose die geschikt zijn voor een bepaalde voorziening, alsmede voor specifieke gebieden en beroepsgroepen binnen een instelling. Een evaluatie van de parameters voor infectiecontrole, met inbegrip van het isolatiebeleid, de kenmerkende eigenschappen van het laboratorium en de antitumortherapie, f) een evaluatie van de controle op tuberculose en g) een evaluatie van de functie en de handhaving van de milieucontroles. 382 De overdracht van tuberculose kan worden geminimaliseerd door het ontwikkelen en uitvoeren van een doeltreffend controleprogramma voor tuberculose dat gebaseerd is op een hiërarchie van controles: a) administratieve controles, b) controle op de werking en c) persoonlijke ademhalingsbescherming. 382,384,386,393,396,040,405 Een screeningsprogramma voor het personeel is een inte graal onderdeel van het uitgebreide controleprogramma van een gezondheidsinstelling. Het screeningsprogramma moet gebaseerd zijn op de faciliteitsspecifieke risico-evaluatie. Het kan raadzaam zijn om het beloofde personeel elke 6 maanden te screenen. 382 Uitgangstests van PPD's van al het personeel (met inbegrip van het personeel met een geschiedenis van vaccinatie tegen bacille Calmette-Guérin) tijdens hun voorafgaande fysieke onderzoek of de aanvraag voor ziekenhuisprivileges zullen personeel identificeren die eerder besmet waren. Voor de basistests kan een tweestapprocedure voor personeel zonder PPD-test van de afgelopen 12 maanden worden gebruikt om de kans op verwarrende reactiviteit te minimaliseren van een oude infectie (versteviging) met reactiviteit van een recente besmetting (re) infectie. De beslissingen over het gebruik van de tweestaps pro-AJIC juni 1998 procedure voor basistests in een bepaalde faciliteit zouden gebaseerd moeten zijn op de frequentie van het stimuleren van deze faciliteit. Er zijn gedetailleerde aanbevelingen gepubliceerd voor het uitvoeren en interpreteren van huidtests. Het is ook belangrijk om een eerste borstfoto te verkrijgen voor personeel met positieve PPD-testreacties, gedocumenteerde PPD-testomzettingen, of longverschijnselen die wijzen op tuberculose. Er zijn geen gegevens beschikbaar om het gebruik van routinematige borstfotografisch onderzoek te ondersteunen voor asymptomatische PPD-negatieve personen. Bovendien is gebleken dat personeel dat positieve PPD-tests heeft ondergaan, maar ook adequate preventieve behandelingen heeft ondergaan, geen herhaalde borstfilms hoeft te worden uitgevoerd, tenzij zij symptomen van een polmonarium hebben die duiden op tuberculose. Herhaalde radiografisch onderzoek op de borst van dergelijke personen is niet nuttig of kostenbesparend gebleken bij het controleren van personen voor de ontwikkeling van de ziekte. Echter, meer frequente controle op symptomen van tuberculose kan worden overwogen voor personnel die onlangs hun PPD-test hebben ondergaan en personen die, indien besmet, een verhoogd risico lopen op de ontwikkeling van actieve tuberculose (bijvoorbeeld HIV-geïnfecteerde of anderszins ernstig besmette personen). 408 Er zijn echter geen arbeidsbeperkingen nodig voor het personeel dat gekoloniseerd is met GAS, tenzij ze epidemiologisch gekoppeld zijn aan de overdracht van besmettingen binnen de faciliteit. # Tuberculose nr. a. Strategieën ter voorkoming van overdracht van TB nr. b. TB-screeningsprogramma's nr. c. Follow-upevaluatie Uit de risicobeoordeling zal blijken welke gezondheidspersoneel de mogelijkheid heeft om te worden blootgesteld aan M. tuberculose en hoe vaak zij PPD-tests moeten ondergaan. Op zijn minst is jaarlijkse PPD-tests aangegeven voor personeel dat potentieel blootgesteld is aan TB. Het is belangrijk om PPD-tests zo snel mogelijk na blootstelling aan tuberculose toe te passen. Dergelijke onmiddellijke PPD-tests geven aan dat er een basislijn moet worden vastgesteld waarmee latere PPD-tests kunnen worden vergeleken. Een PPD-test die 12 weken na de laatste blootstelling is uitgevoerd, geeft aan of er een infectie is opgetreden. Als bekend is dat er reactieve PPD-tests zijn, hoeft dit niet opnieuw te worden getest. Personeel met bewijs van nieuwe infectie (d.w.z. PPD-tests) moet worden geëvalueerd voor actieve TB. Als actieve TB niet wordt gediagnosticeerd, moet preventieve therapie worden overwogen. Personeel met actieve long- of laryngeale tuberculose kan zeer besmettelijk zijn; de uitsluiting van de dienst wordt aangegeven totdat zij niet besmettelijk zijn. Indien personeel wegens actieve tuberculose van dienst wordt uitgesloten, moet de faciliteit beschikken over documentatie van de zorgverleners die aantonen dat het personeel onaantastbaar is voordat zij weer aan het werk mogen gaan. In de documentatie moet worden vermeld dat a) adequate therapie wordt ontvangen, b) de hoest is verdwenen, en c) de resultaten van drie opeenvolgende sputum acid-fast bacilli (AFB) op verschillende dagen worden verzameld. Nadat het personeel zijn functie heeft hervat en de anti-TB-therapie heeft voortgezet, is periodieke documentatie van de zorgverleners noodzakelijk om aan te tonen dat de aanbevolen periode een effectieve therapeutische behandeling wordt gehandhaafd en dat de resultaten van de bloedsputum AFB-smeer negatief blijven. Als het personeel zijn behandeling staakt, moeten zij worden geëvalueerd voor actieve tuberculose; direct gevolgde behandeling kan worden overwogen. Uit twee recente metaanalyses van respectievelijk 18 410 en 26 411 BCG-onderzoeken blijkt dat de werkzaamheid van het BCG-vaccin bij het voorkomen van ernstige tuberculose bij kinderen (>80%) hoog is en wijst op een werkzaamheid van 50% bij volwassenen. De beschermende werking van de vac-CDC-gezondheidsrichtlijn 319cine bij jongeren en volwassenen, met inbegrip van personeel in de gezondheidszorg en met HIV geïnfecteerde kinderen en volwassenen, is echter niet vastgesteld. 412 BCG-vaccinatie mag niet worden gebruikt als een primitieve controlestrategie, omdat a) de beschermende werking van het vaccin in de gezondheidszorg onzeker is en b) zelfs indien vaccinatie werkzaam is voor een individu, terwijl andere personen in de gezondheidszorg niet beschermd zijn tegen mogelijke blootstelling aan en besmetting met geneesmiddelenresistente stammen van M. tuberculose. De lokale gezondheidsdiensten en de gezondheidsdiensten van de lidstaten zijn aangewezen om te bepalen of BCG-vaccins aan gezondheidspersoneel moeten worden verstrekt. De vaccinatie van BCG leidt vaak al tot lokale schadelijke effecten (zoals spierpijn, erytheem, purulente drainage, en axillaire of cervicale lymphadenopathie) gedurende 3 maanden na Vacci natie; ernstige complicaties op lange termijn (zoals musculoskeletale wonden, multipele lymfadenitis en verspreide BCG-ziekte) komen niet voor. De veiligheid van BCG-vaccins in immuuncompro mised bevolkingsgroepen (d.w.z., immuuncompromised tegen immuundeficiëntieziekten, HIV- infectie, leukemie, lymfoom, of algemene maligniteit, of immunosuppressiva veroorzaakt door behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabolieten, of straling) is echter niet bepaald door adequate epidemiologische onderzoeken. Het BCG-vaccin kan worden gebruikt om de diagnose van besmetting met M. tuberculose te ondersteunen of uit te sluiten. 412 De reactiviteit van PPD-tests veroorzaakt door BCG-vaccins is met de tijd afgenomen en het is onwaarschijnlijk dat deze langer dan 10 jaar na vaccinering zullen aanhouden bij afwezigheid van besmetting met M. tuberculose. 420.421 Nadat een persoon is vaccineerd met BCG, kan de aanwezigheid of de grootte van een PPD-testtestreactie niet worden gebruikt om te voorspellen of BCG bescherming biedt tegen TB-ziekte 423,43424 of om te bepalen of de reactie wordt veroorzaakt door M. tuberculose-infectie of eerdere BCG-vaccinatie. 425 Echter, een BCG-vaccin per kind dat een PPD-testreacuutreactie heeft van ≥ 10 mm induratie dient te worden beschouwd als besmet met TB, vooral indien het vaccine (a) contact heeft met een persoon met infectieuze tuberculose, vooral indien de besmettelijke persoon M. tuberculose aan anderen heeft overgedragen. TB is hoog. 412 De Wereldgezondheidsorganisatie heeft via agressieve bewaking van de pokken in combinatie met het effectieve gebruik van de pokkenvaccine (vaccinia virus vaccin) de wereld in 1980 vrij verklaard van pokken. Het pokkenvaccin dat in de Verenigde Staten is toegelaten voor gebruik is afgeleid van het onheilspellende vacciniavirus. Na vaccinatie kan het virus van de vaccinatieplek worden gekweekt totdat de scab van de huid is gescheiden (2 tot 21 dagen na vaccinatie); zo kunnen gevoelige personen vaccinia krijgen van een recent vaccin per zoon. De vaccinatieplek wordt bedekt en handen gewassen na contact met de vaccinatieplek (met inbegrip van verbanden) zal de overdracht verhinderen. Onlangs is er geen melding gemaakt van een dergelijke overdracht van virussen met behulp van recombinant vaccin, maar er is geen melding gemaakt van besmettingsmiddelen met het recombinant vaccin. 18.162 De vaccinatie van de pokken (elke 10 jaar) is geïndiceerd voor mensen die rechtstreeks met orthopokkenvirussen werken (bijvoorbeeld aappokken, vaccinia, variola) of in gebieden waar orthopokkenvirussen worden onderzocht. In bepaalde gevallen kan vaccinatie worden overwogen voor mensen die een recombinant vaccin tegen vaccinia krijgen. 9,18 Personeel dat het vaccin krijgt, kan contact blijven houden met patiënten als de vaccinatieplaats bedekt is en het vaccin strikt wordt gecontroleerd. 18 Het vaccin wordt niet aanbevolen voor mensen met een immunosuppresatie of eczeem of voor mensen die zwanger zijn. Werkbeperkingen zijn niet noodzakelijk voor personen die preventief behandeld worden voor latente tuberculose (positief PPD-testresultaat zonder actieve ziekte) of voor personen met latente tuberculose die geen preventieve therapie accepteren. Dit personeel moet echter worden opgedragen om onmiddellijk een evaluatie te zoeken als zich symptomen ontwikkelen die wijzen op tuberculose. # g. De overwegingen voor BCG-vaccin nr. BCG zijn niet routinematig gebruikt in de Verenigde Staten om personeel in de gezondheidszorg te beschermen. Nergens anders is de rol van BCG vaccin in de preventie en controle van tuberculose in de Verenigde Staten opnieuw geëvalueerd vanwege de toename van tuberculose in de Verenigde Staten en nieuwe informatie over het doelgerichte effect van BCG, 410.411 de rol van BCG vaccin in de preventie en controle van tuberculose in het land. Alle gevoelige volwassenen in de gezondheidszorg lopen risico op varicella en de complicaties daarvan. In de loop van 1990 tot 1994 is minder dan 5% van de gevallen met varicella bij volwassenen ouder dan 20 jaar voorgekomen, maar zij waren goed voor 55% van de gevallen met betrekking tot de ziekte en de secundaire complicaties. Bepaalde personen lopen een hoger risico op ernstige ziekten en secundaire complicaties: zwangere vrouwen, premature baby's geboren op varicella-gevoelige moeders, baby's geboren op minder dan 28 weken zwangerschap of met een gewicht van ≤ 1000 gm (met betrekking tot minder maternale immuunstatus) en patiënten met een immuunpromillage. 13 De incubatieperiode voor varicella is doorgaans 14 tot 16 dagen, maar kan van 10 tot 21 dagen na blootstelling zijn, hoewel de incubatieperiode korter kan zijn bij immuungecompromitteerde personen. 442 Bij personen die postexposed VZV- immuunglobuline krijgen, kan de incubatieperiode 28 dagen na blootstelling. Het is over het algemeen aan te bevelen om alleen personeel toe te laten dat immuun is voor varicella om de patiënten met VZV te behandelen. Vanwege de mogelijkheid van overdracht naar en ontwikkeling van ernstige ziekten bij patiënten met een verhoogd risico, dient personeel met een lokaal zoster deze patiënten niet te verzorgen totdat alle wonden droog en verkoren zijn. 13.447 Personeel met gelokaliseerde zoster kan geen infectie overdragen aan immuuncompetente patiënten als hun wonden kunnen worden gedekt. Sommige instellingen kunnen echter personeel met zoster uitsluiten van het werk totdat hun wonden droog en korst zijn. 439 De meeste volwassenen die een negatieve of onzekere geschiedenis van de varicella hebben, zijn ook seropositief (71% tot 93%). In de instellingen voor de gezondheidszorg is een serologisch onderzoek van het personeel dat negatieve of onzekere geschiedenissen heeft, waarschijnlijk kosteneffectief, afhankelijk van de rel ative costs van het test- en vaccin. 9,13 Er zijn verschillende methoden gebruikt voor de opsporing van de aanwezigheid van varicella-antilichaam, maar een commercieel beschikbare latexagglutinatietest levert snel, sensitief en specifieke serologisch resultaat op een redelijke prijs. De latexagglutinatietest kan niet leiden tot het opsporen van lage niveaus van beschermende antistof die na vaccinatie kunnen optreden, maar een test met verhoogde gevoeligheid en specificiteit is momenteel in ontwikkeling. Routinetests voor de immuniteit van de varicella na vaccinatie zijn niet noodzakelijk, omdat 99% van de personen seropositief zijn na de tweede dosis. In maart 1995 werd in de Verenigde Staten een levend verzwakte variantella vac cine goedgekeurd. Het gebruik van het vaccin tegen varicella wordt aanbevolen voor alle gevoelige personen in de gezondheidszorg, vooral degenen die nauw contact zullen hebben met personen met een hoog risico op ernstige complicaties. 9,13.451.452 Effectieve varicella vaccinatie pro grammen vereisen twee doses vaccin om hoge seroconversiepercentages te bereiken bij volwassenen; 451 de noodzaak en de reactie op boosterdoses van het vaccin zijn onbekend. Vaccinatie biedt ongeveer 70% bescherming tegen infectie en 95% pro-protectie tegen ernstige ziekten in follow-up van 7 tot 10 jaar na vaccinatie. 13 gevallen van vari cella hebben zich voorgedaan bij vaccins na expoureure tot wild-type virus ("breakthrough infec"). 9 jaar lang aangeven dat 1% tot 4% van de vaccinrecipiënten per jaar Varcella krijgen, afhankelijk van de partij en het interval van het vaccin na vaccinatie. 9,13 Gevaccineerde personen hebben echter een milder ontspannend karakter (bijvoorbeeld afebrile, een gemiddelde van 50 huidlaesies die vaak geen vesiculaire en een kortere ziekteduur hebben) dan niet-gevaccineerde personen (bijvoorbeeld koorts met enkele honderden vesiculaire laesies) 453,45454 en hebben minder kans op disase dan niet-gevaccineerde personen. Nosocomiale overdracht van het virus van de varicella-zoster (VZV) is goed bekend. De bronnen voor de blootstelling van de nosocomiale patiënten, het personeel van de gezondheidszorg AJIC juni 1998, en bezoekers (met inbegrip van de kinderen van het personeel) met ofwel varicella ofwel herpes zoster. De overdracht van de ziekte van vaccines die met varicella besmet zijn, is echter niet bij volwassenen onderzocht. Actieve bewaking gedurende 1 tot 8 jaar na vaccinatie van 2141 kinderen tussen 1981 en CDC Personnel Health Guideline 321 1989 in 10 verschillende studies 9 resulteerde in meldingen van doorbraakinfecties bij 78 kinderen, wat verder leidde tot secundaire gevallen bij 12,2% (1190) van de gevaccineerde broers en zussen. Illness was mild in zowel index- als secundaire gevallen. Er is ook een rapport van overdracht van een gevacueerd kind bij wie doorbraakziekten voorkwamen bij een gevoelige moeder. 9 Alle informatie die momenteel beschikbaar is over de werkzaamheid van het vaccin en de persistentie van antistof in vaccinees is gebaseerd op onderzoek dat is uitgevoerd in settings waarbij besmettingen die sterk voorkomen en niet worden beïnvloed door het brede gebruik van vaccin. Uit de beschikbare gegevens blijkt dat gezonde kinderen beperkte mogelijkheden hebben om vaccinvirus door te geven aan gevoelige contacten (geschatte op <1%), maar dat het risico op overdracht door immuun-compro mised vaccines groter is. 13.455,556 Tertiaire transmissie van vaccinvirus naar een tweede gezonde sibib ling van een vaccin-leukemiekind is ook opgetreden. 456 Uit deze gegevens blijkt dat gezonde, vac-cinatinepatiënten een zeer klein risico lopen op overdracht van vaccinvirus naar hun contacten; dit risico kan groter zijn bij degenen die na vaccinatie een varicella-achtige huiduitslag krijgen. Hoewel het risico van overdracht van vaccinvirus uit vaccinees niet bekend is, lijkt het risico gering, en zijn de voordelen van vacci nating gevoelig personeel in de gezondheidszorg duidelijk groter dan dit potentiële risico. Wanneer niet-gevaccineerd gevoelig personeel wordt blootgesteld aan varicella, zijn ze mogelijk onaangekondigde 10 tot 21 dagen na blootstelling, en is de uitsluiting van de dienst aangegeven vanaf de tiende dag na de eerste blootstelling tot en met de 21ste dag na de laatste blootstelling, of totdat alle letsels droog en verkorst zijn als er varicella optreedt (tabel 3) 256 juni 1998 Indien vaccinerend personeel in de gezondheidszorg aan varicella wordt blootgesteld, kunnen ze onmiddellijk na blootstelling worden geserometiseerd om de aanwezigheid van anti-lichaamsziekten te beoordelen. 452 Als ze seronegatieve zijn, kunnen ze buiten dienst worden gesteld of dagelijks worden gecontroleerd op de ontwikkeling van symptomen. Uitsluiting van de dienst is uitgesloten indien symptomen (koorts, symptomen van de bovenste luchtwegen of uitslag) zich ontwikkelen. Nosocomiale respiraties kunnen worden veroorzaakt door een aantal virussen, waaronder adenovirussen, het virus van het influenzavirus, het virus van para-influenza, het syncytaire virus van de luchtwegen (RSV) en de neushoorns. Aangezien de ziekte en de sterfte van de RSV in hoge mate samenhangen met de viruspneumonie en beide goed epidemiologische onderzoeken zijn verricht, is in dit deel aandacht besteed aan de preventie van deze twee virusinfecties onder het personeel. Aanvullende informatie over influenza en RSV is te vinden in de "Guidelline for Prevention of Nosocomial Pneumonie". 459 a. Influenza Nosocomiale overdracht van de griep is gemeld in acute en langdurige gezichtsziekten. 21.290.473 Hoewel de overdracht door middel van door het virus besmette handen of fomiten niet bekend is, is het niet de primaire vorm van overdracht. 473 De incubatieperiode van de griep is doorgaans 1 tot 5 dagen en de periode van grootste overdraagbare beschikbaarheid is gedurende de eerste 3 dagen van ziekte. Het virus kan echter vóór het begin van de symptomen en zelfs na het begin van de ziekte worden verwijderd. personen met het grootste risico op griep gerelateerde complicaties omvatten a) personen ouder dan 65 jaar, b) ingezetenen van verzorgingshuizen en andere chronische zorgvoorzieningen, c) personen met chronische long- of cardiovasculaire aandoeningen en d) personen met diabetes mellitus. 17 Adherentie voor de preventie van druppels kan nosocomiale overdracht van het vaccin naar gezondheidspersoneel voorkomen. Er kunnen innovatieve methoden nodig zijn om de vaccinatiepercentages onder gezondheidspersoneel te verhogen. 477 Immunisatiepercentages kunnen ook worden verhoogd door gegevens te verstrekken aan gezondheidspersoneel over de lage mate van systemische reacties op het vaccin tegen influenza bij gezonde volwassenen. 478 Bij institutionele uitbraken van griep, kunnen antivirale middelen (bijvoorbeeld amantadine en rimantadine) worden gebruikt in combinatie met het vaccin tegen influenza om de ernst en de duur van de ziekte bij niet-gevaccineerd personeel in de gezondheidszorg te verminderen. Amantadine en rimanta dinine kunnen gedurende 2 weken na vaccinatie per sonnel of, in niet-gevaccineerde persoon nel, voor de duur van de influenza-activiteit in de gemeenschap worden toegediend. Nosocomiale overdracht van luchtwegsynthetisch virus (RSV) is het grootst in de vroege winter, wanneer RSV-uitbraken voorkomen; patiënten, bezoekers en gezondheidspersoneel kunnen het virus overbrengen in de gezondheidszorg. RSV-besmetting komt het vaakst voor bij baby's en kinderen, die waarschijnlijk een ernstiger ziekte krijgen. Omdat RSV-besmetting ook gelijktijdig met andere luchtwegvirussen kan optreden, kan het onherkenbaar zijn. 480.481 Nosocomiale overdracht is het vaakst gemeld bij neonaten en kinderen, 482.483 maar er zijn uitbraken gemeld die gepaard gaan met substantiële morbiditeit en sterfte bij volwassenen in beenkarité-transplantatiecentra, 484 intensieve zorgeenheden, 485 en langdurige zorgvoorzieningen. 486487 RSV is in grote aantallen aanwezig in de respiratory-afscheidingen van personen die symptomatisch besmet zijn met het virus en kan rechtstreeks worden overgedragen via grote druppels tijdens nauw contact met dergelijke personen of indirect met RSV. 459 De incubatieperiode varieert van 2 tot 8 dagen; 4 tot 6 dagen komt het vaakst voor. In het algemeen wordt het virus 3 tot 8 dagen verwijderd door geïnfecteerde personen, maar jonge kinderen kunnen wel 3 tot 4 weken lang virus afgeven. Het routinematige gebruik na blootstelling van VZV-immune globuline (VZIG) wordt niet aanbevolen onder het personeel van de immuuncompetente gezondheidszorg. 13 VZIG kan duur zijn, kan niet noodzakelijkerwijs voorkomen dat het gebruik van varicella plaatsvindt, en kan de incubatieperiode met een week of langer verlengen, waardoor het gebruik van acyclovir bij bepaalde gevoelige personen doeltreffend en goedkoper kan zijn dan het gebruik van VZIG. 457 Aanvullende gegevens over de werkzaamheid van acyclovir voor postexposure profylaxe zijn echter noodzakelijk voordat een dergelijk gebruik kan worden aanbevolen. 9,13,441,458 # Virale luchtweginfecties (b. Respiratory syncytial virus/c. Omdat grote aantallen mensen in de winter mogelijk een virusaandoening op de luchtwegen hebben, is het wellicht niet mogelijk besmet personeel te beperken tot alle taken op het gebied van patiëntenzorg, maar het is wel verstandig personeel met acute virusinfecties van patiënten met een verhoogd risico bij uitbraken van RSV en influenza te beperken. 488 F. PREGNANTPERSOONNEL Deze veranderingen maken de ontwikkeling van de foetus mogelijk, maar verhogen de gevoeligheid van de moeder voor infectieziekten niet. De verwerving van bepaalde aspecten van de cellulaire immuniteit is voor vrouwelijke gezondheidswerkers in de vruchtbare leeftijd om meerdere redenen van groot belang. Sommige infecties, zoals varicella, kunnen ernstiger zijn tijdens de zwangerschap. Transplacentaire infecties met virussen zoals par vovirus, varicella en rubella zijn geassocieerd met abortus, aangeboren anomalie en geestelijke achterstand. Andere ziekten waarbij het infectieuze middel kan worden overgedragen op de foetus zijn onder andere CMV, hepatitis B, herpes simplex, influenza en mazelen. Bovendien kunnen bepaalde geneesmiddelen die worden gebruikt om bepaalde infecties te behandelen of te voorkomen, bijvoorbeeld tuberculose, kunnen tijdens de zwangerschap worden gecontra-indiceerd. Ondanks de beschikbaarheid van verbeterde technische controles, werkmethoden en persoonlijke beschermingsmiddelen lopen laboratoriumpersoneel nog steeds het risico op het verwerven van besmetting met besmettelijke organismen. 5,18,53, 151,162,241,492.493 Bovendien kunnen nieuwere technologieën die het gebruik van grote of geconcentreerde exemplaren vereisen, het risico op beroepsmatig verworven infecties bij labpersoneel verder verhogen. 494 Bij een herziening van door laboratoriumonderzoek verkregen infecties van 1950 tot 1974, werden in de Verenigde Staten meer dan 4000 met laboraten geassocieerde infecties gedocumenteerd. 492; de 10 meest gemelde infecties waren brucellose, Q-koorts, hepatitis (met name hepatitis B), tyfus, tulaemia, tuberculose, dermatomycose, paardenencefalitis, psittacose en cocdioidomycose. Er is informatie gepubliceerd over de risico's van met het laboratorium geassocieerde besmettingen en adequate bioveiligheidsprocedures en voorzorgsmaatregelen voor laboratoria. 5,6.494,499,500 Naast de bioveiligheidsmaatregelen kunnen er ook preventieve maatregelen worden genomen (b.v. vaccinaties en profylaxe na blootstelling) voor laboratoriumpersoneel dat met infectieuze stoffen omgaat. In dit document wordt voorzien in ziektespecifieke informatie en guidence voor de preventie van laboratoriuminfecties en voor het beheer van laboratoriumpersoneel dat blootgesteld is aan infectieuze stoffen. De gezondheidsinstellingen moeten ervoor zorgen dat personeel dat aan infectieuze stoffen wordt blootgesteld goed op de hoogte is van de risico's van besmetting en van bioveiligheidsprocedures om overdracht van infectieuze stoffen te voorkomen. De risico's voor zwanger personeel en preventiemethoden worden in de verschillende delen van dit document besproken en samengevat in tabel 6. Vrouwelijk personeel in de vruchtbare leeftijd moet sterk worden aangemoedigd om vóór de zwangerschap vaccinaties te krijgen voor ziektes die voorkomen op het gebied van het vaccin. Dit personeel kan ook het risico verminderen om besmetting te krijgen door zich te houden aan passende infectiebestrijdingspraktijken, waaronder standaardvoorzorgsmaatregelen bij de zorg voor alle patiënten. Sinds de invoering van de universele voorzorgsmaatregelen is het gebruik van latexhandschoenen in de gezondheidszorg gebruikelijk geworden. 31.502 Het toegenomen gebruik van latexhandschoenen is gepaard gegaan met toenemende meldingen van allergieën voor natuurlijke rubberen latex onder gezondheidspersoneel. Natuurlijke rubberen latex is een combinatie van warmte- en wateroplosbare eiwitten afkomstig van de boom Hevea brasiliensis. De reacties op latexhandschoenen kunnen gelokaliseerd of systematisch zijn, waaronder dermatitis, conjunctivitis, rhinitis, urticaria, angio-oedeem, astma en anafylaxis. De meeste lokale reacties die geassocieerd worden met het gebruik van latexhandschoenen zijn niet immunologisch gemedieerd en zijn het gevolg van chemische stoffen (bijvoorbeeld thiuramen, carbamaten, antraceen zbotole), acceleratives of antioxidanten toegevoegd aan de hand van manufacturing. Bij latexhandschoenen is de allergie van latex goed voorspeld 503,516; alleen een deelgroep van gezondheidspersoneel dat met de handschoen geassocieerde huidirritatie meldt, bevat antibodes specifiek voor latex E (IgE) antibodes. 513, daarentegen, worden de systemische reacties op natuurlijk abster latex, waaronder urticaria, gemedieerd door antilatex-IgE-antilichaampjes 509,520,521 en kan leiden tot CDC-gezondheidsrichtlijn 325 van direct contact met de huid of van blootstelling aan door lucht gedragen latex-allergieën geadsorbeerd aan handschoenpoeder. Objectief astma van latex wordt steeds meer onderkend. 520, Astmatische reacties op latex kunnen zich vroeg (8 uur) na blootstelling voordoen. Lokale reacties (d.w.z. irritaties of allergie- contactdermatitis) op latexhandschoenen zijn niet bekend bij de meest gemelde reacties van gezondheidspersoon NEL. 503,506 Het risico van progressie van lokale reacties op systemische reacties is onbekend. De totale eiwitconcentratie en de allergene blootstelling van latex allergenen is momenteel niet altijd met elkaar in overeenstemming. De FDA heeft een gedateerde etikettering van alle medische hulpmiddelen die natuurlijke rubber latex bevatten. 530 Een andere erkende donor van latexsensibilisering en -reacties is het als smeermiddel voor handschoenen gebruikte poeder of maïsmeel. In één onderzoek had NEL een aanzienlijk hoger percentage reacties dan werknemers die gewassen latexhandschoenen droegen, waaruit het poeder was verwijderd (60% vs. 28%); geen van deze werknemers had positieve huidtestreacties op industrieel of commercieel maïsmeel of -poeder. 504 Hoewel veel gezondheidspersoneel of klinicianen het kruit of het maïsmeel op de handschoen kunnen betrekken als de oorzaak van hun reacties, zijn er zeldzame reacties op maïsmeel. De medische noodtechnici, brandweerlieden, politieagenten en anderen die de patiënten in het ziekenhuis verzorgen en overbrengen, kunnen worden blootgesteld aan erkende of niet-gediagnosticeerde overdraagbare besmettelijke ziekten bij de patiënten met wie zij in contact komen. Subtitel B (42 USC 300ff-80) van de Wet inzake de noodhulphulpbronnen van 1990 voor Ryan White, vereist de invoering van meldsystemen in elke staat om ervoor te zorgen dat de hulpverleners (met inbegrip van medische hulpverleners, brandweerlieden en dergelijke) op de hoogte worden gebracht wanneer zij worden blootgesteld aan een medische noodpatiënt met een besmettelijke, potentieel dodelijke ziekte zoals HIV of meningococcenemie. CDC heeft een lijst gepubliceerd met ziekten waarvoor noodhulpverleners op de hoogte moeten worden gebracht van een blootstelling. 501 # I. LATEX HYPERSENITITITITY # a. In een studie van 224 mensen in de gezondheidszorg bleek de algemene verspreiding van de reactiviteit van de huidprik tot latex 17% te zijn, maar varieerde van 0% (0/17) onder huishoudelijk personeel tot 38% (513) onder bedienden en assistenten in de tandheelkunde. 506 In een andere studie van 512 personen in de gezondheidszorg was de verspreiding onder artsen (6,5%, 7/108) groter dan onder verpleegkundigen (22%, 7/325) of ander personeel in het ziekenhuis (13%, 1/79). 534 Verschillende factoren zijn in verband gebracht met de latexsensitisering van het personeel in de gezondheidszorg, waaronder de aanwezigheid van andere allergieën (zoals astma, eczeem, hooikoorts), 503,516,518,519,522,532,533 nonwhite etnity, 519,532 verhoogde totale IgE lev els, 519 allergieën voor cosmetische poeders of levensmiddelen, 535 jaar of status (fulltime vs parttime) van de werkgelegenheid en de frequentie of duur van het gebruik van de handschoen. 503,516,522,533 Coëxistente allergie voor bepaalde vruchten (bijvoorbeeld bananen, 536,537 avocados, 538,5%39 and borstvruchten 540) is eveneens beschreven in het personeel voor de gezondheidszorg voor latex-allergische aandoeningen. In studies met gezondheidspersoneel varieert de gemelde prevalentie van door IgE gemedieerde allergie voor latex aanzienlijk, van 2,9% tot 17%. De brede verspreidingsgraad is waarschijnlijk te wijten aan verschillen in de bestudeerde personeelsgroepen en de methoden die worden gebruikt voor het schatten van sensibilisering of allergie. 518,5%,522,532,532,533 De prevalentie die in sommige studies werd vastgesteld, is ook beïnvloed door het inschrijven of testen van alleen personeel met symptomen. 504,508 Toch wordt geschat dat een minderheid van gezondheidspersoneel medische evaluatie of behandeling zoekt voor latex-allergische aandoeningen, zelfs indien zij symptomen vertonen. Zo is de werkelijke prevalentie van deze reacties onder gezondheidspersoneel onbekend. De diagnose van de allergie van latex bij het personeel is grotendeels gebaseerd op een klinische voorgeschiedenis van symptomen veroorzaakt door blootstelling aan latexproducten (bijvoorbeeld ballonnen, handschoenen). De klinische symptomen, zoals urticaria, kunnen een goede voorspeller zijn van IgE-allergieën. 516.519 AJIC juni 1998 Er zijn verschillende methodes gebruikt om de identificatie van latex-allergische personen te bevorderen; de meeste zijn experimenteel en zijn niet goedgekeurd voor klinische doeleinden. Skin-pricktests kunnen de meest gevoelige methode zijn voor de diagnose van IgE-gemedieerde allergieën, maar er is momenteel geen gestandaardiseerde FDA-goedgekeurde anti-gen beschikbaar in de Verenigde Staten voor de opsporing van latex-specifieke IgE-antistoffen. Bovendien is het gebruik van een aantal huidtestreagentia in zeer gevoelige personen geassocieerd met negatieve resultaten, 541 wat erop wijst dat deze niet-gestandaardiseerde reagentia niet veilig zijn voor routinegebruik. De FDA heeft aanbevolen deze tests te gebruiken als bevestigende tests, in plaats van screeningtests, voor personen bij wie op basis van de klinische voorgeschiedenis een latexallergie wordt vastgesteld en waar aanwijzingen zijn gevonden; niveaus van detecteerbare antistoffen lijken te zijn geassocieerd met symptomen, 504,519, maar, net als bij andere allergenen, is de correlatie tussen de concentraties in het bloed van latex-specifieke IgE-antistoffen en de ernst van het symbool niet voorspelbaar. 312,504,516 # c. Preventiestrategieën Het vermijden van latexproducten blijft de hoeksteen van het voorkomen van sensibilisatie (primaire preventie) en reacties (secondaire preventie) op natuurlijke rubberen latexproducten. De voorgestelde strategieën om het risico op reacties op natuurlijke rubberlatex te verminderen, omvatten onder meer het gebruik van de volgende: a) nonlatex (bijvoorbeeld vinyl) producten alleen of in combinatie met latexhandschoenen, b) poedervrije latexhandschoenen, c) fijngemalen latexhandschoenen gewassen om het product te verwijderen, en d) "laag-eiwit" latexhandschoenen. Aangezien latex-proteïnen kunnen worden geamuanceerd bij het aanbrengen of verwijderen van poederhandschoenen, kunnen de systemische symptomen die veroorzaakt worden door latex-aeroallergenen niet worden verminderd door het eenvoudig vermijden van latexproducten, vooral als collega's van de getroffen werknemer door blijven gaan met het gebruik van latexhandschoenen in poedervorm. Hoewel het risico op blootstelling van een werknemer het grootst is bij het geven of verwijderen van de handschoen, kunnen allergene eiwitten zich ook vestigen op omgevingsoppervlakken, surgische jurken, of andere kleding en opnieuw worden gepended. Voor het verminderen van latex-aeroallergenen lijkt het gebruik van stofvrije of laag-eiwithandschoenen effectiever en goedkoper dan laminaire of hoogefficiënte deeltjes-air-gefilterde handschoen. 534 Voor personeel met sysemische manifestaties van latex-allergie, werkplekbeperking of herschikking kan het noodzakelijk zijn. De Americans With Disabilities Act geeft richtlijnen voor het aannemen en plaatsen van werknemers met een handicap, zoals gedefinieerd in de wet. In het algemeen moeten werkgevers de kandidaten beoordelen voor hun kwalificaties voor het uitvoeren van de taken waarvoor de werknemer wordt beschouwd. Kansenaars kunnen worden gevraagd over hun bekwaamheid om specifieke functiefuncties te vervullen, maar ze kunnen niet worden gevraagd over het bestaan, de aard of de ernst van een handicap. Werkgevers moeten een "redelijke huisvesting" maken, zodat ze de essentiële functies van een baan kunnen vervullen, tenzij de werkgever kan aantonen dat dit onnodige problemen veroorzaakt vanwege aanzienlijke moeilijkheden of kosten. De bepalingen van de Americans With Disabilities Act moeten worden opgenomen in de infec-CDC Human Health Guideline 327tion control policies for health care personnels. Zo kunnen aanvragers met een door aërosol verspreide overdraagbare ziekte terecht worden uitgesloten (totdat ze niet meer besmettelijk zijn) omdat ze een directe bedreiging kunnen vormen voor anderen. Aan de andere kant kunnen aanvragers die immuuncompromised zijn niet noodzakelijkerwijs worden uitgesloten vanwege een verhoogd risico voor het verwerven van een infectie in het ziekenhuis als de werkgever redelijke huisvestingen kan bieden die expoure voorkomen. Op verzoek van het immuungecompromitteerde personeel in de gezondheidszorg, zouden de werkgevers een werkinstelling moeten aanbieden waarin de gezondheidswerkers personnel het laagst mogelijke risico zouden hebben voor de beroepsmatige blootstelling aan infectieuze agenten. In dit document verwijst de term gezondheidspersoneel naar alle betaalde en niet-betaalde personen die werkzaam zijn in instellingen voor gezondheidszorg die de mogelijkheid hebben om te worden blootgesteld aan besmettelijke stoffen, zoals lichaamsmiddelen, besmette medische benodigdheden en apparatuur, verontreinigde omgevingsgezichten, of verontreinigde lucht. Dit personeel kan onder andere bestaan uit artsen, verpleegkundigen, technici, therapeuten, apothekers, verpleegkundigen, laboratoriumpersoneel, autopsiepersoneel, personeel in de medische eerste hulp, tandtechnisch personeel, studenten en stagiairs, contractuele personeelsleden die niet in dienst zijn van de gezondheidsinstelling, en per zonen die niet direct betrokken zijn bij de zorg voor patiënten, maar potentieel blootgesteld zijn aan infectieuze stoffen (bijvoorbeeld, vol-zelfstandig, dieet, huishoudelijke, onderhoud, en administratief personeel). Zoals in de vorige richtlijnen van de CDC wordt elke aanbeveling ingedeeld op basis van bestaande statistische gegevens, theoretische beweegredenen, toepasbaarheid en potentiële economische gevolgen. 8,9 (b) goed geïnformeerd over indicaties, opslag, dosering, voorbereiding, bijwerkingen en contra-indicaties voor elk van de vaccins, toxoïden en gebruikte immuunglobulinen, 8,9,24 en c) op de hoogte gehouden van nationale en lokale aanbevelingen met betrekking tot de vaccinatie van het personeel in de gezondheidszorg (tabellen 1 en 2). Categorie IB 3. Zorg ervoor dat de informatie over het vaccinatiemiddel te allen tijde beschikbaar is en dat een permanent gezondheidsverleden, met name een geschiedenis van allergieën en mogelijke vaccintegenstellingen, verkregen wordt van elke persoon voordat een stof gegeven wordt (tabel 2). Categorie IB 4. Ontwikkel een lijst van noodzakelijke vaccinaties voor elke werknemer tijdens de screening en een individatieplan om de noodzakelijke vaccines te leveren. vaccin aan personeel dat beroepshalve blootgesteld kan zijn aan ongebruikelijke dis- 3.6,30,31,39 Categorie IA volg de richtlijnen en de strategieën voor de bepaling van de noodzaak van werkbeperkingen voor met door bloed overgedragen pathogenen geïnfecteerd personeel in de gezondheidszorg. 48.1) 9 Categorie IA e) Disciplinair rubella-vaccin- in de postparumperiode voor vrouwen die niet bekend zijn als immuun. Categorie IA f. Exclusief gevoelig personeel dat vanaf de eerste dag na de laatste blootstelling aan rubella is blootgesteld vanaf het begin van de zwangerschap tot aan het einde van de 21ste dag na de laatste blootstelling (tabel 3) 9 Categorie IB g. Exclusief personeel dat rubella van dienst neemt tot aan het begin van de 7 dagen na het begin van de uitslag (tabel 3 Nadat het personeel weer aan het werk is gegaan, krijgt het periodische documentatie van zijn zorgverlener dat een effectieve therapeutische behandeling is gehandhaafd voor het aanbevolen period en dat de resultaten van sputum smear negatief blijven voor de AFB ( 1). 9,18 categorie IB b. Beschouw het gebruik van vaccinia-vaccins als een vaccin tegen recombinante vaccinia-virusvaccins (tabel 1). 9,18 categorie II c. Dien het vaccin niet toe aan zwanger personeel of aan personeel met immunosuppresies of eczeem (tabel 1 en 2). Categorie IB d. Niet uitsluiten van dienstpersoneel dat het vaccin ontvangt, indien het vaccin niet wordt behandeld en voldoet aan de handwaspraktijken. a) Dien het vaccin toe aan gevoelig personeel, met name patiënten die in contact komen met patiënten met een hoog risico op ernstige complicaties (tabel 1). 9,13 categorie IA b. Voer geen serologisch onderzoek uit van personen met een negatieve of onzekere geschiedenis van varicella alvorens het vaccin aan het personeel toe te dienen, tenzij de instelling dit kostenbesparend maakt. 9,13 categorie IB c. Voer niet routinematig post-vaccinatietests uit van personeel voor antistoffen tegen varicella. 9 categorie IB d. NO AANBEVELING voor het beheer van post-exposure varicella vaccinatie voor de bescherming van blootgestelde, gevoelige persoon NEL. 9 UNRESOLVED ISSUE e. Ontwikkel richtlijnen voor het beheer van personeel in de gezondheidszorg die een varicella-vaccin ontvangen; neem bijvoorbeeld voorzorgsmaatregelen voor personeel dat een uitslag heeft verkregen na de ontvangst van een varicella-vaccine en voor ander personeel in de gezondheidszorg die in juni 1998 een vaccin met een hoog risico op ernstige complicaties van varicella heeft gekregen. 9 categorie IB f. Uitgesloten van dienst na blootstelling aan het personeel van de varicella, waarvan bekend is dat het niet immuun is voor varicella (volgens de geschiedenis of de serologie), beginnend op de tiende dag na de eerste blootstelling tot de 21ste dag na de laatste blootstelling (28ste dag als VZIG werd gegeven; tabel 3) 9 categorie IB i. Beperk het immuuncompetent personeel met gelokaliseerde zoster van de zorg voor patiënten met een verhoogd risico tot wonden zijn gekorst; laat hen toe om andere patiënten met wonden te verzorgen. 9 categorie IB j. Beperk het immuungecompromitteerde personeel met zoster van contact met patiënten tot hun wonden zijn verkorst (tabel 3) 9 categorie IB k. Beperkt gevoelig personeel dat vanaf de tiende dag na de eerste blootstelling aan patiënten contact met zoster is blootgesteld vanaf de 21ste dag na de laatste blootstelling (tabel 3). 9 categorie IB l). Als het eerste testresultaat negatief is, test dan 5 tot 6 dagen na de blootstelling om te bepalen of er sprake is van een immuunreactie. categorie IB n. Beschouw als vaccinerend personeel vanaf de tiende dag na de eerste blootstelling tot en met de 21ste dag na de laatste blootstelling als zij geen detecteerbare antistoffen tegen varicella hebben, of scherm dagelijks op symptomen van varicella af (tabel 3) 9 categorie IB o. Geef VZIG niet routinematig na de 28ste dag na de laatste blootstelling (tabel 1 en 3) 9,13 categorie IB. Als VZIG wordt gegeven, sluit het personeel van de dienst uit van de 10de dag na de eerste blootstelling tot en met de 28ste dag na de laatste blootstelling (tabel 1 en 3) 9,13 categorie IB. Een sterke aanbeveling voor alle ziekenhuizen en een evaluatie van de effectiviteit door deskundigen op dit gebied en een consensus van de leden van het Raadgevend Comité voor de infectiebestrijding door ziekenhuizen op basis van een sterke logica en suggestieve bevindingen, ook al zijn er geen definitieve wetenschappelijke studies uitgevoerd. 1 Zwangerschap a. Zwangerschap a. Zwangere vrouwen en vrouwen in de vruchtbare leeftijd met betrekking tot het risico op overdracht van bepaalde besmettelijke ziekten (bijvoorbeeld CMV, hepatitis, herpes simplex, HIV, parvovirus, rubella) die, indien tijdens de zwangerschap verworven, schadelijke effecten kunnen hebben op de foetus, of de infectie is opgelopen in niet-professionele of occupatieve omgevingen. Deze vrouwen informatie verstrekken over standaard- en op overdracht gebaseerde voorzorgsmaatregelen die geschikt zijn voor elke infectie (tabel 6). 3, categorie IB b. Niet routinematig uitsluiten van vrouwen op basis van zwangerschap of intentie om zwanger te zijn van de zorg voor patiënten met bepaalde infecties die de foetus kunnen schaden (bijvoorbeeld CMV, HIV, hepatitis, herpes simplex, parvovirus, rabella en varicella); tabel 6 - Categorie IB a. 31, categorie IB c. Om de juiste selectie van de handschoen te vergemakkelijken, dient de beroepsgezondheidsdienst een lijst bij te houden van alle gebruikte handschoenen van de instelling, al dan niet met latex. categorie II d. Evalueer het personeel met symptomen van latexallergie (b.v. gelokaliseerde dermatitis en aan de werkplek gerelateerde astma). 522 Gebruik alleen serologische tests voor personen die op basis van deze evaluatie een vermoeden hebben van een latexallergie. 504,516 categorie IB e. Voorkomen van het gebruik van alle latexproducten per sonnel met een voorgeschiedenis van systemische reacties op latex. 520, categorie IB f. Gebruik van non-latex-handschoenen voor personeel met lokale reacties op latex. 502,507, categorie IB De adviezen van alle reviewers zouden kunnen worden weerspiegeld in alle gevallen van een vermoedelijke latexallergie. 504,516 categorie IB e. Voorkomen van het gebruik van alle latexproducten per sonnel met een voorgeschiedenis van systemische reacties op latex. Aanbevelingen in dit document. a) Dien het vaccin jaarlijks toe aan al het personeel, inclusief zwangere vrouwen, voor het seizoen van de griep, tenzij anders gecontra-indiceerd (tabel 1). 9,17 categorie IB b. Beschouw het gebruik van antiviral postexposure profylaxe voor niet-gevaccineerde gezondheidszorg per sonnel tijdens institutionele of communautaire uitbraken van influenza voor de duur van de griepactiviteit, of overwegen vaccin toe te dienen aan niet-gevaccineerd personeel en hen gedurende 2 weken na vaccinatie antiviral postexposure exposure te geven (tabel 1). 3,17.459 categorie IB c. Beschouw uitsluiting van personeel met acute febriele luchtweginfecties of met laboratoriale aanwijzingen voor epidemiologisch significante virussen bij patiënten met een hoge risico (bijvoorbeeld neonaten, jonge baby' s, patiënten met chronische obstructieve longziekten en immuuncompromised patiënten) bij uitbraken van influenza- of RSV-infecties in de gemeenschap (tabel 3). 3
22,380
16,142
eddd215c59d50e487c326c4dd6adce6a29c42370
cdc
Geen, terwijl Niosh schat dat niet meer dan 500 Amerikaanse werknemers blootgesteld zijn aan nikkelcarbonyl door activiteiten die rechtstreeks verband houden met deze industriële activiteiten, kan dit aantal met een orde van grootte toenemen wanneer rekening wordt gehouden met de mogelijke onbedoelde vorming van nikkelcarbonyl. Dit kan gebeuren met het gebruik van nikkel katalysatoren in hydrogenering, steenkoolvergassing, en bij aardolieraffinage. Nickel carbonyl is een zeer vluchtige en brandbare vloeibare stof (die spontaan in de lucht bij kamertemperatuur ontbrandt) waarvan de toxiciteit in de dampvorm goed is gedocumenteerd. Toxische effecten bij dieren zijn het gevolg van inademing van 17-70 mg nikkelcarbonyl/cu m (2400-110.000 ppb) gedurende 5-30 minuten en omvatten oedeem van de longen en de hersenen en hoge sterfte. Na een herziening van de bestaande gegevens ondersteunt NIOSH de huidige Amerikaanse norm voor nikkel carbonyl van 1 ppb, die het minst aantoonbaar is voor deze stof en een wijziging van het milieuniveau niet aanraadt. De norm van 1 ppb moet de werknemers beschermen tegen elk kankerverwekkend potentieel dat nikkel carbonyl kan hebben, evenals tegen elk van de andere schadelijke gezondheidseffecten die verbonden zijn aan de blootstelling aan nikkel carbonyl. In 1951 hebben Barnes en Denz ratten blootgesteld aan nikkel carbonyl in concentraties van 17-70 milligram per kubieke meter lucht (2400-110.000 ppb) gedurende 5-30 minuten en konijntjes in concentraties van 10-32 mg/cu m (1400-4600 ppb) gedurende 10-30 minuten. De dieren werden gedood met intervallen tot enkele maanden na blootstelling. Bij de dieren die tussen één en vier maanden na blootstelling zijn gedood en bij dieren die een jaar of meer na blootstelling zijn gedood, hebben zij vastgesteld dat slechts 5 tot 10% van de door de dieren geïnhaleerde hoeveelheid nikkel in de longen is vastgehouden, wat een snelle verplaatsing en verwijdering van het opgenomen materiaal suggereert. Bij onderzoek naar de carcinogeniteit van dieren ontwikkelden ratten longtumoren van zowel lange als lange duur (inhalatie van 30 mg/cu m lucht (4300 ppb), gedurende 30 minuten, gedurende 3 maal per week, gedurende 1 jaar) als acute (enkelvoudige dosis van 600 mg/cu m (8 6, 0 0 ppb) gedurende 30 minuten) blootstelling aan nikkel carbonyldampen. Inductie van kwaadaardige tumoren van meerdere organen is ook gemeld na intraveneuze injectie van nikkelcarbonyl. Vanuit het oogpunt van de gezondheid op het werk, worden de stoffen die na inademing van nikkel carbonyldampen ontstaan, meer relevant geacht. De aard van haar biochemische interactie kan een kankerverwekkend potentieel voor nikkelcarbonyl ondersteunen. Sunderman en Selin onderzochten het metabolisme van nikkel carbonyl. Radioactieve nikkel carbonyl werd toegediend aan 78 volwassen mannelijke ratten via een intraveneuze (iv) injectie of via inademing. De LD50-waarde van 5juL/ 100g Lichaamsgewicht, zoals bepaald door Hackett en Sunderman, werd gebruikt. De bepaling van radioactief nikkel in de urine, uitwerpselen en uitgeademde lucht bleek dat 38,4% van de geïnjecteerde dosis werd uitgeademd als nikkel carbonyl, 31,2% werd in de urine en 2,4% werd in de uitwerpselen uitgescheiden. Een totaal van 66,2% van de geïnjecteerde dosis werd binnen 24 uur na de blootstelling uitgeademd. Uit weefselanalyses van ratten die 24 uur na de injectie werden gedood, bleek 7,3% van de dosis in spier en vet, 5,5% in het bot en het bindweefsel, 4,7% in viscositeit en bloed, en 0,2% in het hersen- en ruggenmerg. Volgens de auteurs waren de na de inademing verkregen uitscheidingswaarden niet uitvoerbaar, omdat er significante fecale en exhalante besmettingen waren ten gevolge van het gebruik van nikkel carbonyl geadsorbeerd op het vacht van de dieren tijdens de blootstelling. In de eerste twee studies waarnam Sunderman en zijn collega's een enkel longcarcinoom in elk van de zes groepen blootgestelde ratten, een totaal van zes longkankerën bij 157 met carbonyl behandelde ratten die minstens 12 maanden overleefden. Bij 82 controles werd geen enkel longcarcinoom waargenomen. Dit verschil is alleen van marginale statistische betekenis (P(073). Spontaan voorkomende longkanker is uiterst zeldzaam bij ratten en volgens Sunderman en Donnelly was er geen enkele waargenomen in hun 12 jaar durende reeks van experimenten. Vergelijkend met de incidentie van longkanker bij ratten met deze veel grotere, historische controlepopulatie, zouden deze zes longcarcinomen, bestaande uit 2 plaveiselcelcarcinomen, 2 adenocarcinomen en 2 anaplastische carcinomen, alle tussen 24 en 27 maanden na de eerste blootstelling, eveneens voorkomen. In de tweede Sunderman-studie werd een grote verscheidenheid aan andere tumoren dan longkanker waargenomen, zowel in de carbonylgroep als in de controlegroepen. Hoewel de totale incidentie van tumoren in de carbonylgroep van het nikkel groter was dan die in de controlegroepen, werd een oorzakelijk verband tussen 50% en 33% als twijfelachtig beschouwd. Er waren geen andere tumoren dan de longkankers gemeld in de studie Sunderman et al. Het aantal dieren dat 24 maanden overleefde was echter zeer klein en de ernst van het pathologieonderzoek kon niet worden vastgesteld uit het rapport. In de studies van Lau et al., werd nikkelcarbonyl intraveneus in de staartader van Sprague-Dawley-ratten geïnjecteerd, hetzij in een enkele injectie, hetzij in zes injecties met een tussenperiode van 2-4 weken. Voor de groep met één injectie was er weinig algemeen verschil in overleving of in de incidentie van benigne tumoren van behandelde en controledieren. De incidentie van kwaadaardige tumoren was iets verhoogd over de controles, 8,3% versus 4,3%. Bij ratten toegediende meervoudige injecties was er een grotere toename, 15% versus 4,3%, in de totale incidentie van kwaadaardige tumoren die statistisch significant was (P<0.05). Anders dan twee longlymfomen, werden geen kwaadaardige tumoren waargenomen in de controles. In een aanvullende studie, die niet in tabel I was opgenomen, heeft Sanina melding gemaakt van de inductie van kwaadaardige tumoren in verschillende organen, waaronder de baarmoeder, de eierstokken en de borstklieren bij ratten die gedurende twee uur, eens per twee weken, bij een concentratie van 0,0005 -0,0017 mg/l (70-240 ppb) werden blootgesteld. Tijdens het onderzoek werden er tomoren aangetroffen nadat de dieren op verschillende tijdstippen tot zes maanden waren gedood, terwijl in het rapport werd aangegeven dat er bij de controles geen tumoren waren, dat het totale aantal blootgestelde dieren klein was (2 0) en dat er geen gegevens werden verstrekt over de incidentie van elk type van de stof of het tijdstip van de dood. De omvang van de kankerverwekkende tests is beperkt tot slechts één soort, de rat, ofschoon het moeilijk is vast te stellen of andere soorten, en zelfs de mens, een soortgelijke reactie vertonen als die van de rat, Laskin en Sellakumar, kwam tot de conclusie dat de gewone laboratoriumrat het duidelijkst voldoet aan de eisen van het ideale diermodel voor de ademhalingscarcinogenese.De conclusie was gebaseerd op de inductie van de tumoren bij ratten die qua morfologie en oorsprong vergelijkbaar zijn met die van de mens, en de extreme zeldzaamheid waarmee deze tumoren spontaan voorkomen.Daarnaast is de inademing en het behoud van de kinetiek van geïnhaleerde deeltjes en dampen van de rat vergelijkbaar met die van de mens meer dan die van de kleinere laboratoriumkippen. De eerste tekenen en symptomen die het gevolg zijn van blootstelling aan toxische hoeveelheden nikkelcarbonyl zijn het vaakst beschreven als dyspnea, moeheid, misselijkheid en hoofdpijn. Deze symptomen, behalve bij de meest ernstige blootstelling, zijn meestal gestopt in de eerste 24 gevallen. In de twee gevallen met fatale blootstelling, rapporteerden de onderzoekers, Brandes in 1934 en Jones in 1973, het vinden van oedeem van de hersenen naast de schade van de longen in de decedenten. Een rapport werd gepubliceerd in Lancet in 1903 met betrekking tot twee andere sterfgevallen in verband met blootstelling aan nikkel carbonyl, maar de beschrijving van de pathologische veranderingen in het lichaam van de slachtoffers is twijfelachtige nauwkeurigheid. Hartonregelmatigheden, leververgroting en miltvergroting zijn enkele van de andere significante gevolgen voor de gezondheid van de mens van de blootstelling aan nikkel carbonyl. In 1939 observeerde Hill een duidelijke toename van long- en neuskanker in Mond-nikkelraffinaderijen in Zuid-Wales. Morgan en Doll et al. onderzochten dezezelfde werknemers en bevestigden de eerdere bevindingen van Hill. Van de 482 werknemers stierven 113 aan longkanker en 39 aan neuskanker. Van deze patiënten kwamen alle neuskankers en alle 8 longkankers voor bij werknemers die vóór 1925 in dienst waren. Het risico op het ontwikkelen van longkanker voor degenen die vóór 1925 werkten was 5 tot 10 keer groter dan verwacht en dat voor neuskanker, 100 tot 900 keer hoger dan verwacht. Voor degenen die na 1925 werkzaam waren, werden de waargenomen gevallen van kanker bij benadering van de nationale gemiddelden aangegeven, wellicht de vermindering of verwijdering van een oorzakelijke factor. Deze conclusie was gebaseerd op de volgende overwegingen: (1 ) Hoewel er gedurende 50 jaar vóór 1958 geen veranderingen waren aangebracht in het nikkel-carbonylproces, werd het optreden van long- en neuskanker uitsluitend beperkt tot die werknemers die vóór 1925 werkzaam waren, 2 zeer weinig gevallen van acute toxiciteit als gevolg van het inademen van nikkel-carbonyl, waaruit bleek dat aanzienlijke blootstelling aan de damp van nikkel-carbonyl niet haalbaar was, 3 tussen 1920 en 1925, werden er grote veranderingen aangebracht in de raffinaderij, wat leidde tot minder stof, het gebruik van maskers voor het inademen van stof, en het gebruik van arsenicumvrij zwavelzuur, en 4 studies van het personeel in de nikkelraffinaderijen die geen gebruik maakten van het carbonylproces, ook een verhoogde kans op het ontwikkelen van kankers van de longen en de neusholtes. Bovendien heeft Doll et al. gespeculeerd dat de verschillen in het roken van sigaretten ertoe zouden kunnen bijdragen dat het verschil tussen de incidenties van longkanker in de voor- en na 1925 ingehuurde werknemers in Wales kan worden verklaard. Uit een evaluatie van de epidemiologische gegevens blijkt dat het niet mogelijk is om een verband tussen longkanker en blootstelling aan carbonylverbindingen te bevestigen of te ontkennen. Dit kan worden bereikt door het rechtstreeks lozen van uitlaatgassen in de brandkast van een ontsmettingsoven, waarbij deze lucht vervolgens in het milieu wordt geloosd. Een draagbaar zuigsysteem wordt aanbevolen, zodat in geval van een gelokaliseerd lekken van procesgas in het gereguleerde gebied, een motorkap en een zuigslang dicht bij het lek kunnen worden geplaatst voor het direct verwijderen van het procesgas. Laboratoriumwerkzaamheden met het gebruik van nikkel carbonyl dienen te voldoen aan dezelfde lucht- en ontsmettingsstrategieën als hierboven vermeld. Alle werkzaamheden moeten worden uitgevoerd onder laboratoriumkappen en alleen de hoeveelheid nikkel carbonyl die nodig is voor de werkzaamheden van die dag, er mag geen verbinding zijn tussen de gereguleerde laboratoriumgebieden en de niet-gereguleerde zones via het luchtventilatiesysteem. Het is wenselijk de volgende voorzorgsmaatregelen te treffen: er zijn niet-gedefiniëerde instrumenten en methodes ontwikkeld voor het opsporen van carbonyllekkages, de kleurverandering van een butaanvlam in de aanwezigheid van nikkelcarbonyl is gebruikt voor het testen van lekken met een gevoeligheid van 1-2 ppm (1000-2000 ppb) en de gevoeligheid van 50 ppb en een "Sniffer" met een detectiebereik van 4-70 ppm (4000-70.000 ppb). De tweede algemeen aanvaarde instrumentale methode voor continue bewaking van carbonyloxide is de plasmachromatograaf met een detectiebereik van 0,2-2,0 ppb. Zowel de FTIR als de plasmachromatograaf zijn commercieel beschikbaar. Een derde instrumentale methode die niet in de handel verkrijgbaar is, is ontwikkeld door Stedman en Tammara [2 ]. Sinds het ontstaan van het oorspronkelijke systeem is er een draagbare detector gebouwd met een reactietijd van 3-5 seconden, met een detectielimiet van ongeveer 1. 0 ppb (geschreven mededeling, David A. Tammaro, 1976). Bij analyses op het gebied van de plasmachromatografie en FTIR zijn de kosten voor de oppervlaktebewaking van nikkel carbonyl op het niveau van 1 ppb, terwijl de belangrijkste gebruikers van nikkel carbonyl innoverend zijn geweest in de ontwikkeling van deze superieure instrumentale analysemethoden, kunnen de kosten ervan worden verboden voor de korte termijn of de intermitterende gebruiker van nikkel carbonyl. Over het algemeen wordt een luchtmonster met nikkelcarbonyl door een alcoholische-joodoplossing gebeld, de gehele zeepbeloplossing wordt gedroogd en opgelost in een verdund zuur, deze oplossing wordt geneutraliseerd en alfa-ftaaldioxim wordt toegevoegd aan een chloroform-extracteerbaar complex met nikkel. De absorptie bij 425 N-m wordt bepaald en vergeleken met de absorptie van normen. De detectielimiet van nikkelcarbonyl zit in het subppb tot ppm-bereik. De specifieke materialen en methoden die worden gebruikt om deze analyse uit te voeren zijn de volgende: Het luchtmonster wordt door 80-100 ml alcohol-joodoplossing gebellen. Een filter van 0,8 micron millipore wordt vóór de wasmachine geplaatst om de deeltjes van het nikkel uit te sluiten. Voor lange inzamelingstijden kan het volume van de wasvloeistof worden aangevuld met isopropylalcohol. De bemonsteringsgraad wordt gemeten aan het begin en einde van de monsterperiode, en het gemiddelde van de twee percentages wordt gebruikt om het volume van de lucht te berekenen. De bemonsteringstermijnen lopen meestal van 6 tot 24 uur. Nickel carbonyl heeft een toepassing gevonden in de nikkelbeplatingindustrie. Door het gebruik van nikkel carbonyl kan nikkel worden gedeponeerd op metalen of andere oppervlakken zonder het gebruik van elektrische stroom. Het proces omvat simpelweg de afbraak van nikkel carbonyldampen door warmte in aanwezigheid van het doelwit. onregelmatigheden, leververgroting, verhoogde bloed- en urineglucoseniveaus, en in ernstige gevallen de dood. Als de behandeling snel en effectief is of als de blootstelling slechts gering is, moeten de schadelijke gezondheidseffecten binnen 2-3 weken verdwijnen. In één van de gemelde gevallen bleek echter dat vier patiënten die een jaar na de blootstelling een radiografisch bewijs van fibrose hadden gevonden. # C. De symptomen en symptomen van acute blootstelling aan nikkelcarbonyl kunnen zijn, kortademigheid, moeheid, misselijkheid en hoofdpijn. Deze eerste tekenen en symptomen kunnen verdwijnen, behalve in geval van massale blootstelling. In de meeste gevallen worden de effecten niet onmiddellijk uitgeschakeld en kunnen de blootgestelde personen onder eigen kracht rapporteren aan het juiste gezondheidspersoneel. In extreme gevallen waarin de mate van asphyxie ernstig is, dient de onmiddellijke behandeling te zijn die voor koolmonoxide 32 vergiftiging. Een mengsel van 95% zuurstof en 5% kooldioxide moet worden toegediend. Het is van groot belang om de patiënt warm te houden, maar als er geen zuurstofvoorziening beschikbaar is, ongeacht de omringende temperatuur, moet hij worden verwijderd in verse lucht. Als dit het geval is, moet de methode van de armlift-backdruk (Nielsen) worden toegepast en niet mond-op-mondreanimatie. # B. Voorzorgsmaatregelen voor veilig gebruik Voorzorgsmaatregelen in elk gebied waar nikkel-carbonyl wordt vervaardigd en/of gebruikt, dienen onder meer goede luchtverluchting te omvatten. Voortdurende lokale luchtventilatie moet zorgen voor luchtbewegingen die altijd van niet-nikkel-carbonylgebieden zijn naar gebieden die nikkel-carbonyl bevatten. Waar een ventilator wordt gebruikt om een dergelijke luchtbeweging te beïnvloeden, moeten de ventilatorbladen en de keel van een niet-parkerend materiaal worden gemaakt. Verder moet de uitlaatgassen van dergelijke blootstellingsgebieden door een ontsmettingsoven worden geleid voordat ze in het milieu worden uitgestoten. Op alle plaatsen waar carbonyloxide wordt vervaardigd, opgeslagen of gebruikt, moeten de werknemers volledige luchtmaskers dragen. De extreme toxiciteit en instabiliteit van carbonyloxide in combinatie met de bijna niet-waarneembare geur benadrukken de noodzaak van een zorgvuldige naleving van deze aanbeveling. # B. De beschermende absorptie van carbonyl door de huid van nikkel door de huid is niet aangetoond, maar is gesuggereerd. Daarom is de noodzaak voor het gebruik van beschermende en ondoordringbare (b.v. rubber) kleding onzeker. Gelet op de instabiliteit van carbonyl en de grote dreiging van blootstelling aan de damp, wordt het gebruik van beschermende kleding niet voorgesteld.
3,222
2,476
a3733dd582c204fe5650cde481ec85fa13701a3a
cdc
Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) beveelt aan de blootstelling van werknemers aan koolstoftetrachloride op de werkplek te controleren door naleving van de volgende paragrafen: de norm is bedoeld om de gezondheid te beschermen en de veiligheid van werknemers te garanderen voor een werkdag van maximaal 10 uur, 40 uur per werkweek over een werkleven. De naleving van alle onderdelen van de norm moet de schadelijke effecten voorkomen die momenteel worden gemeld door blootstelling aan koolstoftetrachloride op de werkplek en het risico op kanker door beroepsmatige blootstelling aan koolstoftetrachloride aanzienlijk verminderen. van de volgende paragrafen. Geen enkele stof, deel 1 - Milieu- (werkplaats lucht) koolstoftetrachloride mag op de werkplek worden gecontroleerd, zodat de concentratie van koolstoftetrachloride niet groter is dan 2 ppm (12,6 mg m3) van de lucht in de ademhalingszone in een monster van 45 liter dat over een periode van ten hoogste 1 uur is genomen. De procedures voor het fixeren en analyseren van koolstoftetrachloride in de lucht moeten worden beschreven in de bijlagen I en II, of volgens een methode die gelijkwaardig is aan de nauwkeurigheid, nauwkeurigheid en gevoeligheid van de beschreven methoden. De werknemers worden geadviseerd over de verhoogde risico's van het werk, met inbegrip van de verhoogde risico' s van het gebruik van alcohol en barbituraten. (d) De medische gegevens worden bewaard voor alle werknemers die werkzaam zijn op het gebied van de beroepsmatige blootstelling aan tetrachloorkoolstof voor ten minste 30 jaar na de benoeming van de werknemer. (d) De medische vertegenwoordiger van de secretaris-generaal van Volksgezondheid, Onderwijs en Sociale Zaken, van de secretaris van Labor, van de werkgever, van de werknemer of van de werknemer, heeft toegang tot deze dossiers. De werkgever zorgt ervoor dat de werknemers ook op de hoogte zijn van deze gevaren en van de plaatsen waar zij zich bevinden. De beschermende kleding (a) De beschermende kleding (a) De beschermende kleding (c) De algemene kleding of andere beschermende kleding voor het gehele lichaam moet worden gedragen in gebieden waar sprake is van beroepsmatige blootstelling aan koolstoftetrachlorite. De beschermende kleding moet minstens dagelijks aan het einde van de sh ift worden vervangen en vaker worden vervangen als ze grof moet worden vertroebeld. (b) De ondoordringbare handschoenen, schorten en schoenen moeten worden gedragen op plaatsen waar koolstofviscositeit in contact kan komen met de huid. De werkgever dient ervoor te zorgen dat alle persoonlijke beschermingsmiddelen worden gecontroleerd en in schone en bevredigende staat worden gehouden. De werkgever dient ervoor te zorgen dat alle persoonlijke beschermingsmiddelen worden gecontroleerd. De werkgever dient ervoor te zorgen dat de koolstofviscositeit niet wordt geloosd in een unicipaal afvalbehandelingssysteem of de eenheidslucht. (b) Bescherming van de luchtwegen tegen koolstoftetrachloride. De werkgever dient ervoor te zorgen dat geen enkele werknemer wordt blootgesteld aan koolstofviscositeit boven het werkmilieu. Dit kan leiden tot een juiste selectie, geschiktheid, gebruik of onderhoud van de ademhalingsbescherming. De werkgever zorgt ervoor dat geen enkele werknemer wordt blootgesteld aan koolstofviscositeit boven het werkgebied, waardoor de Ameri can National Standard Practices for Respiratory Protection Z88.2-1969 wordt vastgesteld en gehandhaafd door de werkgever. De werkgever dient ervoor te zorgen dat de repiratoren, zoals beschreven in tabel 1 1, afdoende worden schoongemaakt en dat de werknemers worden ingelicht over het gebruik van de aan hen toegewezen beademaars, de plaats waar zij zich op het werk bevinden en over de wijze waarop zij op lekkage kunnen testen. De informatie moet in het werkgebied worden geplaatst en in het register worden opgenomen, zodat de werknemer op alle plaatsen van dienst toegang heeft tot de arbeidsomstandigheden en de schoonmaakmethoden, en zij op de juiste wijze weten hoe zij ademhalingsapparatuur en beschermende kleding moeten gebruiken. De uitstoot van dampen van koolstoftetrachloride moet worden gecontroleerd aan de hand van doeltreffende en goed gecontroleerde methoden, zoals fu ly included activities en lokale luchtventilation, onder negatieve controle, indien mogelijk. Er mag geen nieuwe lucht in de lucht worden ingeademd, indien andere methoden kunnen worden gebruikt indien blijkt dat zij de concentratie van koolstoftetrachloride in de lucht effectief controleren, zonder de voorgeschreven norm. (b) Controle van contact met huid en ogen. (c) Werknemers die werkzaam zijn in gebieden waar contact met de huid of ogen mogelijk is, moeten volledige beschermende kleding dragen, met inbegrip van nek- en hoofdbedekking, en handschoen, in overeenstemming met deel 4, sub a). (c) Schoon beschermende kleding moet vóór elke werkploeg worden aangebracht. Als de kleding tijdens de dienst bevochtigd wordt met koolstoftetrachloride, wordt deze prom verwijderd en in een speciale verpakking voor kleding voor de decontaminatie of verwijdering geplaatst. De werknemer zal de huid grondig met zeep en een overvloedige hoeveelheid water wassen. Een volle bui wordt na alles wat maar verlamd is, of contact. Daarna moet schone beschermende kleding worden aangedaan alvorens te worden hervat. (4) Kleine delen van de huid (hoofdzakelijk de handen) die door contact met de huid worden doorgespoeld, waarbij de koolstofnitroop onmiddellijk en grondig wordt gewassen met een overvloed aan water. Het water moet gemakkelijk toegankelijk zijn in de werkgebieden als lagedruk-, vrijloopslangen of onderdompeling. Als de koolstofviscositeit in contact komt met de ogen, moeten de ogen gedurende ten minste 15 minuten worden gespoeld met een groot volume stromend water onder lage druk; medische zorg moet worden verkregen zonder vertraging, maar mag niet ten koste gaan van im-ediaat en grondig spoelen van de ogen; c) procedures voor noodsituaties, met inbegrip van brandbestrijding, moeten zodanig worden vastgesteld dat de voor het gezicht zichtbare gebeurtenissen kunnen worden voorkomen; noodzakelijke noodvoorzieningen, met inbegrip van geschikte ademhalingsvoorzieningen, moeten op gemakkelijk toegankelijke plaatsen worden bewaard; alleen zelfgebonden ademhalingsapparatuur met positieve druk in het gezicht mag worden gebruikt in brandbestrijdingsinstallaties. Het kan niet rechtstreeks worden doorgesluisd in het unicipale sanitaire systeem. (f) Algemene eisen: (i) Er moet rekening worden gehouden met goede huishoudelijke praktijken om te voorkomen of om te voorkomen dat bepaalde zones en apparaten in beslag worden genomen en om te voorkomen dat dergelijke verontreinigingen ontstaan. (i) Goede persoonlijke hygiënepraktijken moeten worden aangemoedigd. (i) De uitrusting moet goed worden gerepareerd en er mag geen lekken optreden. De werkgever dient ervoor te zorgen dat de werknemers die tijdens het werk worden blootgesteld aan autoboraten, regelmatig worden gecontroleerd en onderhouden. Het is verboden de voedselvoorzieningen te bewaren, te bereiden en te eten in gebieden waar de verwerking, de verwerking of de opslag van auto's zijn toegestaan. De voorzieningen voor het eten van de werknemers moeten zodanig zijn gelegen dat besmetting met koolstofviscositeit kan worden voorkomen. De oppervlaktes in deze gebieden moeten vrij zijn van koolstofviscositeit. De werkgevers moeten ervoor zorgen dat de werknemers de ruimtes voor eten, voedselopslag of voedselbereiding betreden, beschermende kleding verwijderen en de wasvoorzieningen in de buurt toegankelijk maken. (c) Werknemers mogen niet roken in gebieden waar koolstofviscositeit wordt behandeld, verwerkt of opgeslagen. D) Kledij en Locker Room Faciliteiten De Locker Room fa cilities voor werknemers die voor en na het werk van kleding moeten wisselen, moeten worden verstrekt in een ruimte die gescheiden en geventileerd is, zodat er geen besmetting met koolstofviscositeit optreedt. De fa cilitie voorziet in de opslag van straatkledij en schone werkkledij gescheiden van vuile werkkledij. Douches en wastafels moeten in het kluisje worden geplaatst om een goede persoonlijke hygiëne te bevorderen. Bedekte containers dienen te worden voorzien voor werkkledij die aan het einde van de sh ift of na een contam-incident wordt afgedankt. Op basis van de volgende bemonsteringen, analyses en registratieschema's moeten de werknemers in de ademhalingszone monsters nemen die representatief zijn voor de blootstelling van de werknemers. (b) Er moet een voldoende aantal monsters worden genomen om de beroepsmatige blootstelling van elke werknemer vast te stellen. (c) De definitie van blootstelling van de werknemers aan koolstofnitride moet worden ingevuld, en wel zes maanden nadat een norm is vastgesteld waarin deze aanbevelingen zijn opgenomen. (d) De evaluatie van de blootstelling van werknemers aan koolstofnitride wordt uitgevoerd met 30 dagen na de installatie van een nieuw procédé of een nieuwe werkwijze. e) De blootstelling van werknemers aan koolstoftetrachloride moet met tussenpozen van een week worden herhaald, wanneer blijkt dat de concentratie in de lucht de aanbevolen omgeving van de werkomgeving overschrijdt; in dergelijke gevallen moeten passende controles worden ingesteld en moet de controle gedurende een periode van één week worden voortgezet totdat uit drie opeenvolgende onderzoeken blijkt dat de controles toereikend zijn. Indien de werkgever die werknemers heeft of heeft gehad die beroepsmatige blootstelling aan autobool heeft gehad, zijn bedrijf heeft stopgezet zonder een opvolger, stuurt hij de gegevens per aangetekende brief door naar de directeur, de nationale dienst voor arbeidsveiligheid en -gezondheid. D E P A A R T M E N O F H E A L T H E E D U C A T I O N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N
2,852
1,919
de525cf852a4ba8e51c97cf9128cdb7420bf260c
cdc
Dit verslag bevat een samenvatting van de aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor geneesmiddelenbewaking (HICPAC) en het Raadgevend Comité voor geneesmiddelenbewaking (ACIP) met betrekking tot de vaccinatie in de gezondheidszorg van gezondheidspersoneel (HCP) in de Verenigde Staten. Deze aanbevelingen zijn gericht op beheerders van gezondheidsvoorzieningen, beoefenaren van infectiebestrijding en beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg die verantwoordelijk zijn voor de bestrijdingsprogramma's voor influenza-influenza en -influenzabestrijdingsprogramma's in hun instellingen. HICPAC en ACIP bevelen aan alle HCP jaarlijks tegen influenza te vaccineren. Faciliteiten die HCP gebruiken worden sterk aangemoedigd om hun personeel vaccin te leveren door middel van - In dit verslag wordt de term HCP gebruikt voor alle betaalde en niet-betaalde personen die werkzaam zijn in de gezondheidszorg, die de mogelijkheid hebben om te worden blootgesteld aan infectieuze stoffen, waaronder lichaamsmiddelen, besmette medische benodigdheden en apparatuur, verontreinigde omgevingen, of besmette lucht. De aanbevelingen in dit verslag zijn van toepassing op HCP in ziekenhuizen voor acute zorg, verzorgingshuizen, geschoolde verpleegkundigen, artsenbureaus, spoedeisende zorgcentra en poliklinieken, en op personen die thuis gezondheidszorg en medische hulp verlenen. Ondanks de aangetoonde voordelen van HCP-inenten op patiënten (14,15) en HCP absenteïsme (16) en de vermindering van de influenza-infectiviteit onder het personeel (16,17), blijft de vaccinatiedekking onder HCP laag (65 jaar) en degenen die onderliggende chronische medische aandoeningen hebben of zwanger zouden kunnen zijn, lopen zij een verhoogd risico op complicaties. Het bereiken en handhaven van een hoge vaccinatiedekking onder HCP zal het personeel en hun patiënten beschermen en de kosten van ziektebestrijding verminderen. De aanbevelingen in dit verslag zijn ingedeeld in categorieën met behulp van het HICPAC-systeem (tabel 1). De aanbevelingen zijn opgesteld na de herziening van wetenschappelijke artikelen met collegiale toetsing, en zijn waar mogelijk gebaseerd op goed uitgewerkte studies; bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd op een sterke theoretische basis en een deskundig advies. Alle aanbevelingen zijn goedgekeurd door HICPAC en ACIP. De comités die betrokken zijn bij het opstellen en evalueren van deze aanbevelingen omvatten personen met expertise op het gebied van infectieziekten, infectiebestrijding, kinderartsen, vaccinologie, interne geneeskunde en volksgezondheid. De aanbevelingen zijn als volgt: - Educatief HCP met betrekking tot de voordelen van vaccinatie en de mogelijke gezondheidsgevolgen van griepziekte voor zichzelf en hun patiënten, de epidemiologie en de wijze van overdracht, diagnose, behandeling en non-vaccine infectiebestrijdingsstrategieën, in overeenstemming met hun niveau van preventie van gezondheids-zorg-assigene (categorie IB). Een beperkt aantal toekomstgerichte en transversale studies levert schattingen op van de incidentie van influenza- en influenza-achtige ziekten (III) onder HCP (17,19,20). In één serostudie van HCP had 23% van HCP na een mild griepseizoen serologisch bewijs van een infectie met influenza aangetoond; 59% kon zich echter niet herinneren dat er sprake was van influenza en 28% kon zich geen luchtweginfectie herinneren, wat een hoog percentage asymptomatische ziekten (17) suggereerde. In een gerandomiseerd onderzoek naar het vaccin tegen influenza onder HCP kreeg 13% van de patiënten vervolgens een influenza-infectie (18). In een kruisstudie onder huispersoneel rapporteerde 37% ILI gedurende een periode van 8 maanden (september-april); 9% meer dan één ziekte. Duur van de ziekte varieerde (bereik: 1 tot 10 dagen; gemiddelde 7 dagen), zoals het aantal gemiste werkdagen (bereik: 0 tot 10 dagen; gemiddelde dagen) (20). Trivalent geïnactiveerde griepvaccin voorkomt een griepziekte van ongeveer 70% tot 90% van de gezonde volwassenen van 65 jaar en personen met bepaalde chronische aandoeningen (zoals diabetes, humaan immuundeficiëntievirus (hiv) of chronische obstructieve longziekte) (24)(25)(26)(27)(28)) Vaccinatie van gezonde volwassenen vermindert ook het arbeidsverzuim en het gebruik van middelen voor de gezondheidszorg, waaronder antibiotica, wanneer het vaccin en het circulerende virus goed zijn afgestemd (17,21,23,(29)(30)(31). Bovendien voorkomt het influenzavaccin secundaire complicaties en vermindert het risico op ziekenhuisopname en overlijden bij volwassenen van 65 jaar en ouder met en zonder hoge risico' s (bijvoorbeeld hartziekte en diabetes) (32)(33)(34)(35)(36). In één onderzoek, waarbij vaccinatie met la IV leidde tot minder ernstige koortsziekten 19% en ziekten van de bovenste luchtwegen 24%; het gebruik met lavin werd ook geassocieerd met minder dagen van ziekte en verloren werk, minder bezoeken met zorgverleners, minder gebruik van voorgeschreven antibiotica en geneesmiddelen voor over-the-countergebruik (37); deze resultaten werden geregistreerd in een seizoen waarin de vaccin- en circulare-influenza A (H3N2) stammen niet goed met elkaar werden vergeleken. In hetzelfde onderzoek leverde vaccinatie met lavin dezelfde voordelen op bij een subset van gezonde volwassenen in de leeftijd van 18-49 jaar, en het gebruik met antibiotica in deze leeftijdsgroep met 41%-511% (37) in één onderzoek, waarbij de totale werkzaamheid van lavin-influenza-vaccins respectievelijk 85% en 71% werd voorkomen (38). Vaccinatie van HCP is een belangrijk bestanddeel van de preventieprogramma's voor HIV in de Verenigde Staten (18). Vaccinatie van HCP vermindert de overdracht van influenza in de gezondheidszorg, de ziekte van het personeel en absenteïsme, en de ziekte en sterfte bij personen met een verhoogd risico op ernstige griepziekte (14 tot 17 jaar). Het gebruik van antivirale geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van chemoprofylaxe of voor de behandeling van influenza is een aanvulling op (maar niet vervangende) vaccinatie (18). Tijdens een seizoen van influenza kan HCP besmet zijn met geïnfecteerde patiënten met morbiditeit en absenteïsme: de invloed van de vaccinatie in het ziekenhuis op de ziekte van het personeel en het absenteïsme is geëvalueerd in twee gerandomiseerde, placebogecontroleerde, dubbelblinde onderzoeken: in één studie had HCP, die vaccin kreeg, 28% minder gedocumenteerde verloren werkdagen die respectievelijk te wijten waren aan luchtweginfecties (1.0 en 1.4); in twee studies werd respectievelijk p-0,02 en 28% minder dagen waarop zij niet konden werken, respectievelijk niet in dienst waren (2,5 en 3,5); in een tweede studie uitgevoerd in twee grote onderwijsinstellingen gedurende 3 opeenvolgende jaren waarbij serologisch bevestigde influenza, dagen van febriele ademhalingsziekten en dagen afwezig waren, had HCP-vaccin een aanzienlijk lagere incidentie van influenza dan controles (1,7% respectievelijk 13,4%) en 13,4%, met een geschatte werkzaamheid van het vaccin tegen seriële influenza A en influenza B, respectievelijk. De patiënten die het vaccin kregen toegediend, hadden minder ademhalingsziekten (28,7 respectievelijk 40,6 per 100 personen; p-0,57) en dagen zonder werk (9,9 respectievelijk 21,1 per 100 personen; p-0,41) dan de controlegroepen (17). Tijdens deze periode is de vaccinatiedekking van het personeel gestegen van 4% in 1987-1988 tot 67% in 1999-2000 (p<0.0001), en het percentage bevestigde gevallen van influenza in het laboratorium dat zich in de periode 1987-2000 onder HCP heeft voorgedaan, is gedaald van 42% in de periode 1990-1993 tot 9% in de periode 1997-2000 (p<0.0001). Het percentage gevallen van nosocomiale gevallen bij patiënten in het ziekenhuis daalde met 32% tot 0 (p<0.0001). Na controle op potentiële confounders door middel van logistieke regressie is een significante en omgekeerde relatie aangetoond tussen vaccinatiepercentages onder HCP en het percentage gevallen van nosocomiale influenza onder patiënten, wat erop wijst dat de vaccinatie van het personeel heeft bijgedragen tot de waargenomen daling van het aantal gevallen van nosocomiale influenza (39). In een transversaal onderzoek werd melding gemaakt van vergelijkbare verminderingen van ziektes en ziektedagen in het personeel (20). In totaal werden in vergelijking met niet-gevaccineerde collega's 23% minder ILI's gemeld (respectievelijk 42 en 54 per 100 personen; p = 0,03), 27% minder ziektedagen (respectievelijk 80 en 115 per 100 personen; p = 0,02), en een daling in ziektegevallen met 59% tijdens respectievelijk vakantie (17% en 4,0% van de personen; p = 0,08). De twee groepen hadden een vergelijkbaar aantal verloren werkdagen te wijten aan respectievelijk ILI (18 en 21 per 100 personen; p = 0,6%) Tijdens het griepseizoen werd vaccinatie geassocieerd met een vermindering van 30% in het ILI (p = 0,05), 43% in het percentage huispersoneel dat ziektes rapporteerde die geassocieerd werden met koorts en hoest (p = 0,05) en 63% in ziekten die geassocieerd werden met koorts en hoest (p = 0,03). In één studie werd de vaccinatie van het personeel geassocieerd met een daling van 43% in de incidentie van ILI (een daling van 95% van het betrouwbaarheidsinterval van HCP, een daling van 0,3% van de totale sterfte onder bewoners van ziekenhuizen, van 17% naar 10% (OR = 0,6%); 95% van de incidentie van HIV (een daling van 0,4-0,8%) (15)); in dit onderzoek werden geen virologische gegevens verstrekt. In een tweede studie werden 20 voorzieningen voor langdurige zorg willekeurig aangeboden voor routinematige vaccinatie (interventievoorzieningen) of niet aangeboden aan hun personeel (controlevoorzieningen) (14). De voorzieningen werden gekoppeld aan het aantal bedden en het vaccinatiebeleid van patiënten. De dekking van vaccinaties van het personeel was hoger in interventievoorzieningen dan in controlevoorzieningen (50,9% en 4,9%). De kans was groter dat postmortale monsters van pa-tienten in controlevoorzieningen positief waren voor de griep door middel van een polymeraseketenreactietest dan monsters van patiënten in interventiefaciliteiten (zes van respectievelijk 30 en geen van 17); p = 0,055), wat erop wijst dat in deze onderzoekspopulatie HCP-vaccins de sterfte aan influenza bij patiënten verminderden, ondanks het feit dat de incidentie van niet-fataal-influenza-infectie niet werd verminderd; in geen van beide onderzoeken werd aangetoond dat er sprake was van een significant verband tussen vaccinatie en sterfte bij patiënten. In 1999 waren er naar schatting 1,6 miljoen mensen in verzorgingshuizen in de Verenigde Staten (42). Bij uitbraken van influenza in langdurige zorgvoorzieningen (43)(44)(45) Wanneer vaccin- en epidemische stammen goed met elkaar zijn overeengekomen, is het percentage mensen dat in gesloten woonomgevingen woont, verhoogd met vaccinatiepercentages, wat leidt tot een toename van de vaccinatiepercentages onder personen die in gesloten woonomgevingen leven (b.v. verplegingshuizen en andere voorzieningen voor chronische verzorging) en onder personeel kan het risico op uitbraken verminderen door het verhogen van de immuniteit van de veestapel (32). In de periode 1989-2003 is de dekkingsgraad van HCP-vaccins in de Verenigde Staten aanzienlijk gestegen, van 10% naar 40%, maar de dekkingsniveaus zijn sinds 1997 relatief constant gebleven (18). Een van de nationale gezondheidsdoelstellingen voor 2010 is het bereiken van HCP-inentificaties van 60% (doelstelling 14-29g) (51). Er zijn aanzienlijk lagere vaccinatiepercentages gemeld onder HCP's die contact hebben met bepaalde bevolkingsgroepen met een hoog risico (12,(52)(53)(54)). Daarnaast varieert de dekking van HCP-vaccins naar niveau en jaren van opleiding, leeftijd, beroepsgroep en faciliteit (20,55,56). Gerapporteerde belemmeringen voor de ontvangst of aanvaarding van de vaccinatie tegen HCP zijn onder meer de angst voor bijwerkingen van het vaccin (met name symptomen van ILI) (20,55,(57)(58)(58)(59)(60)(61), onvoldoende tijd of ongemak (20), de ondoeltreffendheid van het vaccin (20,55,58,59), de medische contra-indicatie (55), de geringe waarschijnlijkheid van het oplopen van de griep (55,60,62), de afhankelijkheid van de behandeling met homeopathische geneesmiddelen (55,62), het vermijden van geneesmiddelen (57) en de angst voor de behandeling van naalden (57,59). De voorzieningen die HCP gebruiken, worden sterk aangemoedigd om het personeel van het vaccin te voorzien door middel van een op bewijsmateriaal gebaseerde aanpak die de vaccinatiepercentages maximaliseert. Succesvolle HCP-vaccinprogramma's zijn veelzijdig en combineren reclame en onderwijs om angsten en misvattingen over griep- en griepvaccins te bestrijden, gebruik te maken van herinneringssystemen, inspanningen om administratieve en financiële belemmeringen weg te nemen, rolmodellering en monitoring en feedback over vaccinatie dekking (66). In tegenstelling tot de interventies van één component zullen waarschijnlijk minimale effectiviteit hebben bij het bereiken van gewenste vaccinatie-dekkingsniveaus (66,67). # Onderwijs en Campagnes HCP kennis, percepties en attitudes met betrekking tot influenza- en influenza-vaccins verschillen (20). De basiskennis over influenza- en influenza-infusies is geassocieerd met het verkrijgen van vaccinaties en het verbeteren van vaccinatiepercentages voor HCP (57,68,69) en de deelname aan gestructureerde in-service-onderwijs- of -conferenties is gekoppeld aan verbeterde vaccinatiepercentages (62,65). De vaccinatie van hooggeplaatste artsen of opiniemakers is in verband gebracht met een hogere acceptatie van vaccinatie onder de medewerkers onder hun leiding (55,69,72,73). Bijvoorbeeld, medische studenten die contact hebben met specialisten op het gebied van besmettelijke ziekten, zijn waarschijnlijker te vaccineren (69). # Verbeterde toegang Het verwijderen van administratieve barrières (b.v. kosten) (71) en het verstrekken van vaccin op locaties en soms gemakkelijk toegankelijk voor HCP, kan de acceptatie van het vaccin aanzienlijk verbeteren (40,52,55,72,74,75). Het gebruik van mobiele karren werd geassocieerd met een toename van de acceptatie van het vaccin tijdens uitbraken en niet-uitbraaksituaties (75,76). In een drie jaar durende studie in een ziekenhuis voor acute zorg met 630 bedden werd een aanhoudende, vier tot vijfvoudige toename van de vaccinatiepercentages geassocieerd met het gebruik van mobiele karren om het vaccin aan het personeel af te leveren, in plaats van dat HCP een gezondheidscentrum moest bezoeken om het vaccin te krijgen. De dekking van HCP-influenza moet regelmatig worden gemeten en gemeld. De overdracht van vaccinatieniveaus in verschillende gebieden van het ziekenhuis is een onderdeel van succesvolle vaccinatieprogramma's. De bewaking van de vaccinatiedekking per faciliteit (b.v. afdeling of eenheid) of beroepsgroep maakt het mogelijk te identificeren waar de vaccinatieniveaus laag zijn en waar de interventies gericht moeten zijn. Daarnaast heeft HICPAC aanbevolen de dekking van HCP-influenza te gebruiken als een maatregel voor de kwaliteit van de gezondheidszorg in die landen die de publieke melding van met de gezondheidszorg geassocieerde infecties toestaan (78). De onafhankelijke bijdrage van ondertekende declinatieverklaringen ter verbetering van de HCP-influenza is echter niet onderzocht. Het verkrijgen van declinatieverklaringen van HCP die vaccinatie om andere redenen dan medische contra-indicaties weigeren, kan helpen bij het identificeren van mensen die gerichte voorlichting of andere interventies nodig hebben om belemmeringen voor de acceptatie van vaccins te overwinnen. Vanaf januari 2005 zouden in totaal 13 staten (Alabama, Arkansas, Kentucky, Maine, Maryland, New Hampshire, New York, Oklahoma, Oregon, Pennsylvania, Rhode Island, Texas en Utah) en het district Columbia een regeling hebben uitgevaardigd voor de vaccinatie van mensen in langdurige zorg (67,81). Aangezien echter slechts één land (Pennsylvania) de gevolgen van zijn wetgeving op vaccinatiepercentages voor verpleegkundigen heeft gecontroleerd, zijn de gegevens onvoldoende om de algehele impact van deze wetgevingsinspanningen op HCP-influenza (CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2005) te beoordelen. Omdat de immuniteit in de loop van het jaar na vaccinatie afneemt, moet HCP die in aanmerking komt voor een geïnactiveerde griepvaccin ieder jaar 1 dosis van het huidige vaccin van het jaar toegediend krijgen (82,83). De intramusculaire route wordt aanbevolen voor geïnactiveerde influenzavaccins. De door middel van anti-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-invirus-influenza-influenza-virus-influenza-in-influenza, en - temperatuurgevoeligenza-in Geen enkele laboratoriummeting correleert nauw met de beschermende immuniteit die door de Lavi wordt opgewekt. Giftig-influenzavaccin mag niet worden toegediend aan personen waarvan bekend is dat ze anafylactische overgevoeligheid voor eieren of andere bestanddelen van het griepvaccin hebben, zonder eerst een arts te raadplegen (zie bijwerkingen en bijwerkingen geassocieerd met vaccinatie). Profylactair gebruik van antivirale middelen is een mogelijkheid om te voorkomen dat dergelijke personen griep krijgen. Echter, personen met een voorgeschiedenis van anafylactische overgevoeligheid voor bestanddelen van het vaccin, maar die ook een hoog risico lopen op complicaties als gevolg van griep, kunnen baat hebben bij vaccin na een passende allergie-evaluatie en desensibilisatie (18). Uit de beschikbare gegevens blijkt dat kinderen en volwassenen die met lavin zijn geïnfecteerd, gedurende > 2 dagen na vaccinatie vaccinvirussen kunnen afstoten, hoewel ze in lagere concentraties dan gewoonlijk voorkomen bij het vergieten van in het wild levende influenzavirussen. In een onderzoek van 20 gezonde, vaccinerende volwassenen van 18 tot 49 jaar kwam het merendeel van het vaccinvirusgebruik binnen de eerste 3 dagen na vaccinatie voor, hoewel in één van de vaccinerende personen virusafscheiding werd vastgesteld op dag 7 na vaccinatie (93). Er werden geen vaccinvirussen verwijderd > 10 dagen na vaccinatie, en duur of type symptomen geassocieerd met de ontvangst van de la IV-tests hadden geen relatie met de duur van het afstoten van vaccinvirussen (93). In een ander onderzoek onder 14 gezonde volwassenen van 18 tot 49 jaar werd bij 50% van de gevaccineerde personen virusantigen aangetoond door middel van directe immunofluorescentie of snelle antigeentests binnen 7 dagen na vaccinatie; het merendeel van de virusafscheiding werd aangetoond op dag 2 of 3 (94). In één onderzoek uitgevoerd in een centrum voor kinderopvang onderzochten we de overdraagbaarheid van vaccinvirussen van 98 geïnfecteerde personen tot 99 niet-gevaccineerde controles van 8-36 maanden; 80% van de ontvangers van het vaccin verwijderde één of meer virusstammen (gemiddelde duur: 7,6 dagen); één influenza-type B-isolaat werd teruggevonden van een placeboontvanger en bevestigd als vaccin-type virus; het isolaat hield het koud- aangepaste, temperatuurgevoelige, verzwakte fenotype vast en beschikte over dezelfde genetische sequentie als een virusschuur van een vaccinontvanger in dezelfde kinderspeelgroep; de placeboontvanger van wie het vaccinvirus van het type B geïsoleerd was, vertoonde symptomen die vergelijkbaar waren met die van de vaccinontvangers. Indien mogelijk, wordt het gebruik van la IV voor vaccinatie van in aanmerking komende HCP met name aangemoedigd tijdens periodes van beperkte aanvoer van geïnactiveerde influenzavaccins, omdat het gebruik van laiv voor HCP kan leiden tot een verhoogde beschikbaarheid van geïnactiveerde influenzavaccins voor personen met een hoog risico.Het gebruik van laiv biedt ook een alternatieve vaccinstrategie voor HCP die anti-influenza-vaccins voorkomt vanwege een aversie van intramusculaire injecties. Het vaccin kan in een koelkast ontdooid worden en bewaard bij 35,6 graden F-46,4 graden F (2°C-8 graden C) gedurende minder dan 60 uur voor gebruik. Het vaccin mag niet opnieuw worden ingevroren na het ontdooien. Het vaccin wordt geleverd in een voorgevulde spuit met 0,5 ml vaccin. Ongeveer 0,25 ml wordt in het eerste neusgat gespoten terwijl de ontvanger rechtop zit. Een daaraan gehechte dosisverdelingsclip wordt verwijderd om de tweede helft van de dosis in de andere neusgaten toe te dienen. Als de vaccinontvanger na het gebruik niet hoeft te niezen, mag de dosis niet herhaald worden. Griepvaccin is het voorkeursvaccin voor gebruik onder HCP's die nauw contact hebben met ernstig geïmproviseerde personen (bijvoorbeeld patiënten met hematopoetische stamcellen) tijdens de periodes waarin de immuunonderdrukte persoon verzorging in een beschermende omgeving nodig heeft. De reden waarom deze patiënten niet met la IV worden behandeld onder HCP-patiënten is het theoretische risico dat een levend, verzwakt vaccinvirus kan worden overgedragen aan de ernstig immuunonderdrukte persoon. HCP die la IV krijgt, moet gedurende 7 dagen na de vaccinatie echter geen contact hebben met ernstig immuunonderdrukte patiënten. personen met een hoog risico. Als de klinische beoordeling echter wijst op de aanwezigheid van neusverstoppingen die de afgifte van het vaccin aan de nasofaryngeale slijmvlies zouden kunnen bemoeilijken, dient uitstel van de behandeling te worden overwogen totdat de ziekte is verdwenen. Of gelijktijdige behandeling van het vaccin met andere vaccins de veiligheid of de werkzaamheid van het vaccin of het gelijktijdig toegediende vaccin beïnvloedt, is onbekend. Bij gebrek aan specifieke gegevens waaruit blijkt dat de algemene aanbevelingen van ACIP voor vaccinatie voorzichtig zijn (95). Geactiveerde vaccins bemoeien zich niet met de immuunreactie op andere geïnactiveerde vaccins of levende vaccins. Een geïnactiveerd vaccin kan ofwel gelijktijdig ofwel op enig moment vóór ofwel na de vaccinatie worden toegediend. Wanneer mogelijk, dienen er op dezelfde dag geen andere levende vaccins te worden toegediend. Het risico op het verwerven van vaccinvirussen uit het milieu is onbekend, maar waarschijnlijk klein. Desalniettemin mogen ernstig immunosuppressiva niet worden gebruikt omdat de introductie van lage niveaus van vaccinvirussen in het milieu waarschijnlijk niet kan worden vermeden bij het gebruik van la IV. Andere personen met een verhoogd risico op griepcomplicaties (bijvoorbeeld zwangere vrouwen, astmapatiënten en personen van > 50 jaar) kunnen echter laiv gebruiken. Het vaccin mag niet opnieuw worden ingevroren na het ontdooien. Aanvullende informatie over de opslag van het vaccin is beschikbaar op. # Vaccinatie van specifieke HCP-populaties Zwangere vrouwen Zwangere vrouwen lopen een verhoogd risico op complicaties in verband met de griep (96(97)(98)(99)(100)(101)(103) en ziekenhuisopnames (104). Daarom moeten alle HCP die tijdens het griepseizoen zwanger zijn, tegen influenza worden vaccineerd. Influenzavaccin heeft geen invloed op de veiligheid van moeders die borstvoeding geven of van hun kinderen.Borstvoeding heeft geen negatieve invloed op de immuunreactie en is geen contra-indicatie voor vaccinatie. De planning voor influenzacampagnes moet al in februari of maart (1066) van start gaan. De optimale tijd om HCP te vaccineren is in oktober-november. Begin oktober van elk jaar moeten de gezondheidszorgvoorzieningen alle fulltime- en parttime-werknemers vaccinaties aanbieden. Er moet bijzondere aandacht worden besteed aan het vaccineren van HCP die voor mensen met een hoog risico zorgt. Vaccinatieprogramma's moeten HCP informeren over de voordelen van vaccinatie en de mogelijke gezondheidsgevolgen van een griepziekte voor zichzelf en hun patiënten. In het kader van gezondheidsprogramma's voor werknemers moeten alle HCP's op de werkplek gemakkelijk toegang krijgen tot vrij-influenzavaccin (1007). Om de vaccindekking onder HCP te verbeteren, moet het vaccin in december en gedurende het gehele griepseizoen worden voortgezet, zolang de vaccinvoorraden beschikbaar zijn, zelfs nadat de griepactiviteit in de Verenigde Staten is gedocumenteerd. De seizoensinfluenzaactiviteit kan al in oktober of november toenemen, maar de griepactiviteit heeft in de meeste van de laatste seizoenen tot eind december begin maart geen piekniveaus bereikt. Daarom, hoewel de timing van de griepactiviteit per regio kan verschillen, zal het vaccin na november waarschijnlijk gunstig zijn voor het merendeel van de griepseizoenen. Als gevolg van het feit dat de verspreiding van het vaccin in de Verenigde Staten tijdens de laatste griepseizoenen (110,111) in september 2005 vertraging of een tekort aan aanbod in de Verenigde Staten heeft opgelopen, heeft het CDC aanbevelingen gedaan voor de prioriteitstelling van het gebruik van geïnactiveerd vaccin tijdens het seizoen 2005-06, om ervoor te zorgen dat het eerste vaccin beschikbaar is voor mensen met het hoogste risico op complicaties ten gevolge van griep (112). Op basis van onzekerheden in doses en distributie, heeft het CDC aanbevolen dat de volgende groepen voorrang krijgen voor geïnactiveerde influenzavaccins tot 24 oktober 2005: - personen ouder dan 65 jaar met en zonder comorbide, - ingezetenen van langdurige zorgvoorzieningen, - personen tussen 26 en 64 jaar met coorbide, - kinderen tussen 6 en 23 maanden, - zwangere vrouwen, - HCP die directe zorg bieden aan patiënten, en - gezinscontacten en out-of-homeverzorgers van kinderen tussen de leeftijd van minder dan 6 maanden (112). Deze groepen komen overeen met de klasse 1A-1-C in de groep van prioritaire vaccinatie-vaccingroepen die voorheen werden gepubliceerd (113) na 24 oktober 2005. Bij vaccinatie van HCP in combinatie met anti-influenzavaccins dienen de aanbieders te benadrukken dat 1) het geïnactiveerde vaccin anti-influenzavirus bevat en geen griep kan veroorzaken; en 2) het niet-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza kan zich na vaccinatie voordoen. De meest voorkomende bijwerking van de vaccinatie (die 10%-64% van de patiënten treft) is pijn op de vaccinatieplaats, meestal gedurende 2 dagen (21,(114)(115)(116)); lokale reacties zijn doorgaans mild en beïnvloeden zelden het vermogen van een persoon om alledaagse activiteiten uit te voeren. Koorts, malaise, myalgie en andere symptomen van het systeem kunnen optreden na vaccinatie met geïnactiveerd vaccin en vaak bij personen (b.v. baby's) zonder voorafgaande blootstelling aan het antigen tegen het influenzavirus in het vaccin (118,119). Zulke reacties beginnen meestal 6 tot 12 uur na vaccinatie en kunnen 1-2 dagen aanhouden. Recente placebogecontroleerde studies tonen aan dat bij oudere personen en gezonde jonge volwassenen, het gebruik van split-virus (d.w.z. detergent-disrupted virion) het influenzavaccin niet geassocieerd wordt met hogere percentages van symptomen (bijvoorbeeld koorts, malaise, myalgie en hoofdpijn) vergeleken met placebo-injeuken (21,(114)(115)(116). Deze reacties zijn waarschijnlijk het gevolg van overgevoeligheid voor bepaalde bestanddelen van het vaccin; de meeste reacties worden waarschijnlijk veroorzaakt door resteiwit van het ei. Hoewel de huidige griepvaccins slechts een beperkte hoeveelheid ei-eiwit bevatten, kan dit eiwit onmiddellijke overgevoeligheidreacties veroorzaken bij personen met ernstige eierallergie. Mensen die netelroos of opgezwollen lippen of tong hebben gehad, of acute ademhalingsproblemen hebben gehad of ingestort na het eten van eieren, moeten een arts raadplegen voor een passende evaluatie om vast te stellen of het vaccin moet worden toegediend. Hoewel blootstelling aan thimerosale vaccins kan leiden tot overgevoeligheid, heeft de meerderheid van de patiënten geen reacties op thimerosal wanneer het wordt toegediend als bestanddeel van vaccins, zelfs niet wanneer patch- of intradermale tests op thimerosale allergie wijzen op overgevoeligheid (124,125). Wanneer dit wordt gemeld, bestaat de overgevoeligheid voor thimerosal doorgaans uit lokale, vertraagde overgevoeligheidreacties (124). Onderzoek wijst tot op heden niet op een substantiële toename van de GBS in combinatie met vaccins tegen GBS (anders dan het vaccin tegen varkensinfluenza uit 1976) (1226)(127)(122)(129)(130) Indien de huidige GBS-vaccins een risico opleveren voor GBS, is het geraamde risico ongeveer één extra geval per miljoen personen per vaccinatie, waarbij het totale gecombineerde aantal GBS-gevallen 2 weken na vaccinatie tot een hoogtepunt komt (131).Dit geraamde risico voor GBS is aanzienlijk kleiner dan het risico op ernstige influenza, dat kan worden voorkomen door vaccinatie onder alle leeftijdsgroepen, met name personen van > 65 jaar en mensen die medische indicaties hebben voor vaccinatie tegen influenza. De kans is aanzienlijk groter dat mensen met een GBS-historie later een behandeling krijgen met personen zonder een dergelijke voorgeschiedenis (128,134). Of de kans op herhaling van GBS door middel van de vaccinatie van GBS kan toenemen, is niet bekend; daarom is het mogelijk dat personen die geen verhoogd risico lopen op ernstige griepverwikkelingen en waarvan bekend is dat zij binnen 6 weken na een eerdere vaccinatie GBS hebben gehad, geen vaccin krijgen. Chemoprofylaxe met behulp van antivirale middelen kan een alternatief zijn voor dergelijke personen. Hoewel de gegevens beperkt zijn, moeten alle klinische significante ongewenste voorvallen na vaccinatie van het vaccin, ook al ontbreekt het bewijs dat het vaccin de oorzaak is van de gebeurtenis. Zolang er geen aanvullende gegevens beschikbaar zijn, mogen personen met een hoog risico op complicaties ten gevolge van een infectie met de griep (bijvoorbeeld immuungecompromitteerde patiënten; patiënten met astma, cystische fibrose of chronische obstructieve longziekte; of personen ouder dan 65 jaar) niet worden vaccineerd met lavin. In één klinische studie van respectievelijk 13,9% en 10,8%); loopneus (respectievelijk 44,5% en 27,1%); zere keel ( respectievelijk 27,8% en 17,1%); koude rillingen (8,6% en 6,0%); en moeheid respectievelijk (22,7% en 21,6%) (37). Ernstige ongewenste voorvallen bij gezonde volwassenen van 18 tot 49 jaar komen echter voor met een snelheid van minder dan 1% (137). De bewaking moet echter worden voortgezet op ongewenste voorvallen die wellicht niet in eerdere studies zijn aangetoond. De gezondheidswerkers moeten onmiddellijk alle klinische significante bijwerkingen na de la IV-behandeling melden aan Vaers, zelfs indien er geen aanwijzingen zijn dat het vaccin de oorzaak is van dit incident.
5,904
4,226
da06ffd685c40151bd4abd3a54b2b40cd452ff02
cdc
Niet verontrust door berichten dat de industrie voor betonproducten (SIC 3272) een incidentie van letsel heeft die minstens twee keer zo groot is als het nationale gemiddelde, is het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) begonnen met de uitwerking van dit document met de bedoeling aanbevelingen te formuleren om de blootstelling van werknemers aan risico's te verminderen. De Wet arbeidsveiligheid en gezondheid op het werk van 1970 (Public Law 91-596) verklaart dat het doel van het Congres dat in de wet tot uiting komt, is "zo veel mogelijk te verzekeren dat alle werkende mannen en vrouwen in de natie veilige en gezonde arbeidsomstandigheden hebben en onder andere om onze menselijke hulpbronnen te behouden, "het bevorderen van onderzoek op het gebied van veiligheid en gezondheid op het werk...en door het ontwikkelen van innovatieve methodes, technieken en benaderingen voor arbeidsveiligheid en gezondheidsproblemen". Later in de wet wordt het nationaal instituut voor veiligheid en gezondheid op het werk (NIOSH) belast met de uitvoering van dit beleid. Technische richtlijnen presenteren de resultaten van een uitgebreide systematische analyse van beroepsrisico's en suggesties ter voorkoming van letsel en ziekten onder de werknemers, die bedoeld zijn om de bestaande veiligheids- en gezondheidsnormen van de Bondsrepubliek Duitsland aan te vullen en kunnen een nuttige achtergrond bieden bij het formuleren van nieuwe ontwikkelingsnormen. In het belang van een brede verspreiding van deze informatie, verdeelt NioSH technische richtlijnen aan andere bevoegde overheidsinstanties, georganiseerde arbeids-, industrie- en maatschappelijke belangengroepen. Wij zijn ingenomen met suggesties met betrekking tot de inhoud, de stijl en de distributie. Ik ben blij met de vele bijdragen die zijn geleverd door de critici van het Prestressed Concrete Institute (PCI), de American Concrete Pipe Association (ACSA) en de National Precast Concrete Association (NPCA); andere critici en consultants; vertegenwoordigers van andere federale instanties; en het personeel van het Instituut. De verantwoordelijkheid voor de conclusies en aanbevelingen behoort echter uitsluitend tot het Instituut. Alle opmerkingen van de critici, ongeacht of ze al dan niet in de definitieve versie zijn opgenomen, worden met dit document naar de afdeling Arbeidsveiligheid en Volksgezondheid gestuurd. De taken in verband met het lassen, verbranden en snijden waren goed voor 4,6% van de totale verwondingen. Een deel van de specifieke hulpmiddelen die bijzonder gevaarlijk bleken te zijn voor de prefabbetonarbeiders, zijn onder andere: hijs- en kranen, die 4,4% van de totale verwondingen en 40% van de dodelijke slachtoffers voor hun rekening namen; onaangedreven werktuigen, die 5,7% van de totale verwondingen voor hun rekening namen; en aangedreven werktuigen, die 5,8% van de totale verwondingen voor hun rekening namen; de bepaling van de wijze waarop werknemers gewond raakten tijdens de prefab-werkzaamheden, heeft geleid tot de formulering van uitgebreide veiligheidsaanbevelingen. Om de bruikbaarheid van het document voor kleine tot middelgrote pregietende installaties verder te verbeteren, wordt een hoofdstuk gewijd aan de principes van het veiligheidsbeheer.De Romeinen gebruikten het product in ashlarwerk (stenen en bakstenen) en als beton in bouwhavens, pieren, kanalen, watervoorziening en rioleringssystemen.De overblijfselen van oude constructies tonen aan dat bouwmaterialen van relatief eenvoudige toepassingen van natuurlijke materialen om beton te gieten, een van de eerste substituten voor natuursteen. Ondanks de ravages van tijd, weer en oorlogvoering, veel oude betonconstructies blijven om hun duurzaamheid te tonen. Na de Romeinse periode, het gebruik van cement en beton had een lange periode van slaap tot het ontstaan van studies door de vroege Britse civiele ingenieurs in het einde van de 18e eeuw. In de 19e eeuw, na de succesvolle ontwikkeling van het Eriekanaal onder gouverneur Dewitt Clinton van New York, hebben de technische projecten de behoefte aan cement en beton vergroot. Er zijn nieuwe bronnen en technieken ontwikkeld, het vervoer is verbeterd, de industrie is gegroeid en er is bezorgdheid ontstaan over de volksgezondheid. De transportbehoeften hebben geleid tot een vraag naar spoorwegen, snelwegen, stormdrainage en bruggen; gebouwen hebben structurele en architectonische elementen nodig; verbeteringen in de volksgezondheid hebben geleid tot riolering, wateropslag en waterdistributiesystemen. De technologische vooruitgang, te beginnen met versterkt beton en culminerend in hedendaagse prestressmethoden, hebben meer en sterkere betonnen leden mogelijk gemaakt. De verbetering van de transportmethodes en -systemen heeft bijgedragen tot de ontwikkeling van de prefab betonfabriek, doordat het kostenefficiënt is geworden voor de massaproductie van betonproducten en voor het vervoer daarvan naar de verschillende bouwterreinen, in plaats van voor de bouw. Deze installaties produceren capabelerwijs ook werkspecifieke producten van één soort, die een alternatief bieden voor het in- en uitgieten van beton, of voor het gieten in de buurt van feitelijke bouwterreinen. (SIC 3272) Voorbeelden van producten die in het kader van SIC 3272 zijn vervaardigd, zijn opgenomen in bijlage A. Aannemers die zich bezighouden met concrete bouwwerkzaamheden, waaronder ter plekke prefabwerken van betonproducten, worden ingedeeld in de bouwindustrieën en worden niet in dit document behandeld. Andere industrieën die zich bezighouden met de vervaardiging van betonproducten die van dit document zijn uitgesloten, zijn: In dit hoofdstuk wordt een beschrijving gegeven van de industrie van betonproducten, van de structuur, van het aantal installaties en van de omvang van het personeel, van de arbeids- en handelsorganisaties die zich met de industrie bezighouden, van de werkwijze die volgt op de productiestroom, wordt een beschrijving gegeven van de specifieke productietechnieken en -processen, van de taken die door de werknemers binnen elke operatie worden uitgevoerd, alsmede van de instrumenten en apparatuur die met deze activiteiten verband houden. Beton is een bouwmateriaal gemaakt door het grondig mengen van cement; zand; aggregaat, zoals grind of fijngemalde steen; en water in de gewenste verhoudingen. Het cement is gewoonlijk een vast cement dat in water wordt gestoken en verhardt. Oorspronkelijk is het beton een materiaal dat de vorm aanneemt van de mol waarin het wordt gegoten. Het mengsel wordt gegoten in een holte, een opgraving in de grond, of een vorm die is ontworpen voor een specifiek doel. Na het verharden, beton heeft het uiterlijk en de structuur van steen. Als een betonproduct of een element elders wordt gegoten (in een installatie of op een terrein) en vervolgens in de definitieve positie wordt gebracht, wordt het "prefab beton" genoemd. Bij de vervaardiging van het beton is het een productieproces, terwijl het in de bouw wordt gegoten. Als productieproces kan het prefabwerk een aantal voordelen hebben: o Op een vaste locatie kan worden gewerkt met versnelde uithardingsinstallaties. o Een enkele locatie voor het indelen en mengen van beton kan worden geleverd, o Een handige bron van water en andere grondstoffen kan worden gebruikt, o Een plaats die geschikt is voor transportvoorzieningen kan worden gekozen, o Massaproductietechnieken kunnen worden gebruikt. o Kansen voor het opslaan van producten en het werken onder bescherming verminderen van de effecten van cyclische vraag- en weersomstandigheden. Uit de gegevens van het industriële profiel van Niosh voor 1980 (tabel II-1) blijkt dat 3,930 prefab betonfabrieken ongeveer 82.049 werknemers in dienst hebben. Deze cijfers vergelijken goed met gegevens afkomstig van de industriële Directory Pennsylvania 1979., 1979 Pennsylvania Industrial Directory, 1977 Census of Manufacturers, Informatie verstrekt door handelsverenigingen bevestigt ook de gegevens van de plantentellingen in het NioSH- profiel. De American Concrete Pipe Association (ACSA), het Prestresssed Concrete Institute (PCI) en de National Precast Concrete Association (NPCA) schattingen van de werknemerspopulatie bevestigen het NioSH-beeldcijfers. Bovendien schatten de beroepsorganisaties dat de precast betonnenindustrie bestaat uit ongeveer 62,500 werknemers. Voor de toepassing van deze studie werd gebruik gemaakt van de gegevens van het industriële profiel van Niosh, omdat het de laatste verzameling van gegevens over de industrie betrof. De gegevens van de Niosh Industrial Profile zijn afkomstig van de vereniging van Duffy J. J. American Concrete Pipe. Van Freedman S. Prestressed Concrete Institute. De nationale classificatie van de betonnen synthese van Tilford J. E. De beschrijvingen van de processen en de taken van deze afdeling zijn opgenomen in de beschrijvingen van de handelingen, taken en apparatuur die nodig zijn voor de vervaardiging van prefab betonproducten. Deze beschrijvingen worden gepresenteerd in organisatorische groepen die de primaire productiestappen volgen die nodig zijn in het proces van de vervaardiging. In veel gevallen worden de operaties, taken en de apparatuur die onder een bepaalde procesrubriek worden beschreven, niet uitsluitend voor dit specifieke proces gebruikt. Hout wordt gewoonlijk gebruikt voor de constructie van vormen die naar verwachting beperkt zullen zijn; beton is een uitstekend materiaal voor het gieten van vrij unieke betonproducten. Beton wordt soms gebruikt als een vorm, omdat het kan worden gegoten in ingewikkelde vormen. Met een dichte, soepele oppervlakteafwerking en het aanbrengen van vormen die vrijkomen, is beton een excellent materiaal voor producten die glad of curvilinear oppervlak vereisen. Styrofoam, vezelglas, rubbermattering, en diverse kartons worden ook af en toe gebruikt om vormen te maken of te vormen voor speciale oppervlakte-effecten. Omdat veel van de producten die in de industrie worden vervaardigd herhaaldelijk worden vervaardigd, zijn staalvormen gebruikelijk. Af en toe is het noodzakelijk om de vorm van het staal te wijzigen of aan te passen; dat wil zeggen, gaten, inkepingen en delen kunnen worden uitgebrand of Filets, boxouts en stoelen kunnen op hun plaats worden gelast indien nodig. Grote vormen kunnen worden uitgerust met toegangsladders, trappen, werkplatforms, transportverbindingen voor het ontvangen van beton, en externe vibrators voor consolidatie. Staalvormen worden gehamerd, trillend, aangepast en verplaatst, waardoor deuken, gaten en verkeerde aansluitingen ontstaan die periodieke reparatie en onderhoud vereisen. Naast lasserijen, hebben veel installaties draagbaar lasapparatuur voor reparatie en wijziging van vormen die te groot en onwrikbaar zijn om te verplaatsen. Welden en pleisters zijn soms nodig voor het vullen van inperkte vlekken; split- en maalwerkzaamheden worden gebruikt om ruwe zones glad te maken. Een groot deel van de producten heeft binnen- en buitenvormen. Vaak wordt het interieur bevestigd en bevestigd aan een geschoonde stalen plaat, of een palletring die de bodem van het product vormt. De exterieurvormen worden dan opgesloten met verschillende fittingen (make-upbouten, tack-lassing) die zowel de positie als de gewenste afmetingen tussen het interieur en het exterieur bepalen. De formulieren voor lange of vlakke producten vereisen een minimale montage, behalve voor het plaatsen van de randen, de schoten en de box-outs op de gewenste plaatsen. Voor hamers en spijkers worden gewoonlijk geschikte spijkers, spijkers en spijkers gebruikt. Bij de bouw van de formulieren worden de taken en de uitrusting typisch gebruikt voor hout, piepschuim, of voor de montage en productie van glasvezel. De meeste bedrijven hebben timmerlieden of zones met hand- en elektrisch gereedschap voor de bouw. Grotere bedrijven hebben doorgaans fulltime personeel voor het gebruik van dit materiaal, terwijl kleinere bedrijven meestal de taak hebben om de vorm te maken als onderdeel van hun andere gebruikelijke verantwoordelijkheden (gieten, oliën, mengen, etc.). Swabping is de toepassing van de hand en verspreiding van het middel op de binnenkant van het formulier met het gebruik van bezems, dweilen, vodden of borstels. Swabping operaties vereisen dat een werknemer een fles (buc ket) met olie van een vat, overdracht van de vorm, en fysiek aanbrengen op de vorm wanden. Meestal zal de werknemer uitstrijken tijdens het staan en lopen in de vorm. Sommige vormen (verticale wanden) kunnen de werknemer verplichten om op de vormstructuur te staan en de wanden te dweilen. De meeste spray toepassing van de vorm olie wordt met de hand gespoten, handbediende sproeiers vergelijkbaar met tuin-insecticide sproeiers. De pomp wordt gevuld uit een centrale vat en door de werknemer naar de vorm gedragen. De versterking omvat de vervaardiging en het plaatsen van staalwapening in de vorm van producten: het snijden, buigen, vastbinden en lassen van rebellen, draad en gaas, en het vastmaken en benadrukken van stalen strengen. De versterking, eenmaal in maat en vorm, kan in een afzonderlijke ruimte of in een afzonderlijke winkel in de vorm of buiten de vorm worden samengevoegd. Voor complexere constructies wordt een maling van beton gebruikt. Transversaal en schuifstaal wordt met de hand aan de longitud inalenstaal met draad en tang of met draadbinders en een speciaal "pigtail"-instrument, dat de twee uiteinden van de draad vastdraait wanneer deze getrokken wordt, gebruikt voor het vervaardigen van betonstaal met de door het ontwerp aangegeven bochten, loops, hoeken en haken. Een kooi of mat kan in elke gewenste maat of vorm gemaakt worden. Het afgewerkte staal voor het voorspanwerk wordt vervolgens met de hand of met mechanische middelen opgetild en in de vorm geplaatst. Bij betonbetonproducten worden afzonderlijke stijgbeugels of gelaste weefsels met de hand bevestigd en aan het voorspanstaal vastgebonden. Cirkelvormige of elliptische wapeningskooien voor betonnen pijp zijn gewoonlijk vervaardigd van gelaste weefsels van draad van ijzerdraad van eendraadsdraad van twee tot vier inch, vervaardigd van draad van één tot drieënhalve draad, of van koud getrokken staaldraad. Een draadrolvormende rolvormen of vlakke matten van gelaste draad in de gewenste ronde vorm, die vervolgens wordt gesneden en geplaveid om de kooi te maken. Beide kooimachines of mandrels kunnen worden gebruikt om staaldraad in kooitjes te vormen. In een kooimachine wordt continu gebruikt en wordt de eindeloze kooi tot de gewenste lengte gesneden; in een kooi wordt elke kooi individueel tot de gewenste diameter en lengte gemaakt. In beide technieken is het noodzakelijk dat de gaas wordt gevormd tot een cylinder (door te roeren of te buigen), de uiteinden verbonden (door lassen of door gebruik van stropdasdraad) en de afgewerkte kooi in de annulaire ruimte van de pijpvorm. Voor het aansluiten van enkele structurele en architectonische prefab betonnen producten, kleine, gedraaide, gesnede stalen platen met aan elkaar gelaste wapenstaven of studs, worden aan de kooien van het vers aangebrachte beton bevestigd. Draadlussen van voorspanstaal of betonstaalstaven worden op hun plaats bevestigd of met de hand geplaatst voor het hijsen en hanteren van het eindproduct. Verbindings- en handwerkstaal wordt "hardware" genoemd, en dient te worden ontworpen door de ingenieurs van de installatie of de projectingenieur. De taken die nodig zijn bij het gebruik van stalen platen zijn vergelijkbaar met die welke in de voorgaande delen beschreven zijn. Een of meerdere strengen kunnen door de kooien van wapeningsstaal en door schoten heen worden getrokken die gebruikt worden voor het scheiden van aangrenzende delen. De stalen draadjes worden in het stressbed gelegd (lange vorm tot een lengte van enkele honderd voet lang met het kruisdeel van de gewenste vorm) en aan de uiteinden bevestigd. Het stressbed is de mal voor verschillende prefab-eenheden langs zijn lengte. Bijvoorbeeld, als 50 voet lang "dubbele tees" gewenst is en er een 610 voet lang stressbed gebruikt wordt, kunnen er 12 worden vervaardigd in één bed, elk gescheiden door een schot. Sommige bedden zijn ontworpen als zelfstresssvormen, waardoor de nood aan eindstansingen wordt weggenomen. De strengen die moeten worden benadrukt (meestal een half-inch, zevendraads streng, met een spanning van ongeveer 200.000 pond per vierkante inch (psi) of een belasting van 30.000 pond) worden aan de ene kant van het bed geankerd met een draadvaatje. De strengvaat heeft een afgeknotte conische opening langs de lengteas die de drie kaken van een kar vasthoudt. De kar wordt aan de binnenzijde gekarteld en de conische vorm buiten. De kaken maken het vrij bewegen van de streng in de ene richting mogelijk. In de andere richting grijpen ze de streng vast en wrijven ze zichzelf in het conische gat in het vat van de strengvaat. Een strengvaatje wordt over elke lengte van de streng aan het ankereinde geplaatst, die het stokje vastzet, twee strengen in tegengestelde richting. De andere strengen zijn voorzien van een greep voor de krik. In figuur II-l ziet men een vierhoekige voorgestreste bundelvorm met gestresste strengen en versterking op zijn plaats. De stalen strengen kunnen recht door het bed lopen en in deze positie worden benadrukt. Als alternatief kunnen de strengen in de vorm van een voorgestresste balk worden gedrukt voor elk lid langs het bed om een opgaande kracht te creëren die de structurele efficiëntie verbetert. Deze techniek heet draping of harping. De term "draping" beschrijft het profiel van de stalen strengen, die van het hoogste punt bij de einden van elk voorgevormde lid tot het laagste punt bij het middendeel van elk lid wordt "gevormd". In figuur II-2 worden de strengen in het midden van een lid gedempt, waardoor de snaren op een harp verschijnen. Sommige ontwerpen kunnen voor elk lid andere holddown-locaties nodig hebben. Nadat het beton is gegoten en de voorgeschreven sterkte heeft gekregen (oude 3.500 psi of meer), wordt de strengspanning losgelaten of gedetenseerd. In sommige gevallen worden de strengen individueel doorgehakt bij de toorts, maar met hydraulische grendels wordt de spanning geleidelijk uit de kop gehaald. Concrete stoffen kunnen in de fabriek worden gemengd of bij een betonproducent van kant-en-klare mix worden gekocht: de correct gewogen hoeveelheden cement, aggregaten en water worden in een vatmixer, een panmixer of een doorvoermixtruck geladen; kleine mixers die in veel verschillende producties worden gebruikt zijn gas-, diesel- of elektrisch aangedreven. Cement kan aan de installatie worden geleverd in bulk cementtrucks of spoorwagons en worden gelost met een volledig afgesloten, schroefluchtig systeem dat het cement naar een verhoogde hopper of silo brengt; aggregaten voor grotere installaties worden op veel dezelfde wijze geladen als cement, met dien verstande dat open transporteurs mogen worden gebruikt; het materiaal dat op een hogere hoogte is opgeslagen, wordt gewogen en beschut in de mixer. Het juiste gewicht van het water wordt toegevoegd en de mixer mixt de componenten tot een homogene mengsel door te draaien in een afgesloten vat met snelheden van 2-15 omwentelingen per minuut (rprn), of ongeveer 2 lineaire voeten per seconde. De twee meest voorkomende soorten mixers die in de industrie worden gebruikt, zijn drummixers en panmixers, een draaiende cylinder waarin de stationaire peddels langs de cylinder worden bevestigd, het beton worden gemengd (vrachtwagenmixers zijn van het type drumstel, hellend van het horizontale type); de panmixer bestaat uit een kortere cylinder dan de drummixer en is verticaal georiënteerd; de peddels worden verticaal geplaatst en roteren om het beton in de stilstaande cylinder te mengen; de mixer bevindt zich gewoonlijk op 10-15 voet boven het aangrenzende werkvlak zodat het gemengde beton in emmers, trucks of andere transportmiddelen voor het gieten kan worden gestoken; de toegang tot schoonmaak, onderhoud of concrete kwaliteitscontrole wordt geleverd via ladders of stappen op een werkplatform dat de mixer geheel of gedeeltelijk omsingelt. Naast het dagelijks schoonmaken en spoelen van betonmixers kan het nodig zijn om bebouwde stukken beton op periodieke basis te hameren of af te brokkelen. De mixers vereisen ook onderhoud, peddels vervangen en repareren. Al deze taken kunnen werknemers verplichten om de mixers in te gaan. Concrete levering en gieten Het gieten van kleine producten kan een handmatige werking zijn; een hoeveelheid mix wordt ter beschikking gesteld van de operator, die het in een voorbereide mal rond de wapening wrijft of schopt. Het materiaal kan met de hand worden getampeerd of gevibreerd om de mix te consolideren. Veel kleine producten worden gemaakt met hoge productie, geautomatiseerde apparatuur. Voor het gieten van grotere stukken wordt het beton geleverd uit een vrachtwagen, een betonnen emmer of een betonnen buggy die verplaatst wordt naar de plaats waar het beton gebruikt moet worden. Voor zeer grote stukken of voor lange voorspanvloeren kan het beton geleverd worden met een monorailemmersysteem, een bovenloopbrugkraan of andere mechanische middelen die rechtstreeks in de vorm van de machine worden aangebracht, waarbij het door middel van machines of met de hand aangebrachte spuigvibrators wordt versterkt. Meestal worden twee tot vijf werknemers direct bij deze taken betrokken. Daarnaast kan beton door een matrijs worden geëxtrudeerd om producten zoals holle kernplaten te vormen. Systemen die gebruikt worden om het gemengde beton naar de plaats te brengen, verschillen van eenvoudige handmatige behandeling tot volledig geautomatiseerde, afgesloten transportances. Concrete gemengde betonmixen in kleine stroommixers worden geleverd door middel van directe storting (wanneer de mixer of vorm draagbaar is), per front-end lader (die beton van mixer naar vorm brengt) of per wheelbar. De trucks van Ready-mix worden vaak gebruikt om beton te leveren omdat zij grote hoeveelheden (tot 12 kubieke meter) rechtstreeks naar of in de buurt van de formulieren kunnen vervoeren. Een parachute, bevestigd aan een lip onder de opening van de trommelmixer van de vrachtwagen, wordt door een werknemer gestuurd om het beton te deponeren. De parachute wordt tijdens het gieten verplaatst om het beton te spreiden en het schuren of harken te verminderen. Als delen van het formulier worden gevuld met beton, beweegt de truck langs het formulier, het plaatsen van beton naar het gewenste niveau. Het proces wordt voortgezet, FIGure II-3. Concrete BATCHING, MixING, DISCARDE, EN TRANSPORT SYSTEEM met behulp van extra kant-en-en-klare trucks met beton, om de producten volledig te gieten. Tijdens het gieten worden de werknemers betrokken bij een reeks continue taken gericht op het vullen van het formulier met beton. Bij het gebruik van een real-mix truck werken werknemers naast en samen met de beweging van de bezorgwagen. De toegang (stappen of hellingen) tot lage vormen (1 tot 3 voet hoog) is doorgaans beperkt of niet aanwezig. Werknemers zullen vaak werken en bewegen tussen meerdere stangen, afstandhouders en spreiders, terwijl zij op de betonmatten lopen terwijl zij de formulieren vullen en trillen. Als het niet mogelijk is om een vrachtwagen beton direct in de vorm neer te leggen, worden kruiwagens, emmers en betonnen emmers gebruikt. Werknemers kunnen kruiwagens langs looppaden, planken of hellingen duwen om het formulier met beton in te vullen. Een andere methode is het leveren van beton per transporter, die gemengde beton uit een centrale mixer neemt en direct naar de formulieren voert. Deze methode van het neerzetten van beton is vergelijkbaar met die van real-mix-trucks, met dien verstande dat de parachute in vorm is, met een gesloten auger of transportband, waardoor beton naar hogere hoogten kan worden geduwd in plaats van naar gewicht. Sommige transporteurs bestaan uit wielen of tracés die grote emmers of hoppers van gemengd beton nemen (tot 4 kubieke meter) naar plaatsen of gieten. Transporteurs kunnen op gangpaden, rails of gangpaden met snelheden tot 500 voet per minuut worden vervoerd. Transfer-, omweg- of steunpunten kunnen aan het einde van de reiswegen worden aangelegd voor het later verplaatsen van transporteurs naar de spoelruimtes of voor toegang tot de betonmixers. Als de betonnen emmers eenmaal in het gieten zijn geleverd, zal een overheadlift, die deel kan uitmaken van een gietende machine, gebruikt worden om de emmer over de vorm te hijsen en te plaatsen, vaak om beton op de plaats te brengen, met name in de diverse sectoren en de pijpsectoren van de industrie. De formulieren kunnen worden geplaatst onder het afvoereind van de transportband, of er kan een draagbaar transportband worden geplaatst met het lozen op de formulieren (afhankelijk van de vormmobiliteit). Beton wordt op de transportband geplaatst en verplaatst langs het transportsysteem (dat kan worden geregeld om het beton rond de hoeken te verplaatsen, naar verschillende plaatsen, of naar plaatsen op afstand van de installatie). De toegang tot verhoogde vormen tijdens het gieten wordt gewoonlijk geleverd door platvormen, trappen, mobiele steigers, of platforms. De toegang tot benedenbedden tot 3 voet boven het oppervlak van de installatie of de tuin is meestal een handig middel om op hoogten te komen die afwijken van het omringende werkvlak; anders wordt de toegang tot trappen gebruikt. De toegang tot benedenbedden tot benedenbedden tot een hoogte van 3 voet boven het oppervlak van de installatie of de tuin wordt gewoonlijk verkregen door het optrekken en naar beneden springen; het is niet gebruikelijk dat trappen of hellingen worden verstrekt- In gemechaniseerde installaties wordt het plaatsen van beton in gelegerde vormen bereikt door het plaatsen of gieten van machines, vergelijkbaar met verharders of extruders. Het beton wordt uitgespreid, getrild, verdicht, gescredeneerd en afgewerkt als de machine over de vorm heen loopt, of wordt geëxtrudeerd terwijl de machine zich in een cabine bevindt of op een bord dat door de werknemers van de zijde van de machine wordt bereikt. Het beton wordt vervolgens versterkt door middel van vibrators of externe vibrators, en het blootgestelde bovenvlak wordt met de hand gevormd en klaargemaakt met behulp van randjes, troffels en penselen. In figuur II4 wordt een automatische verticale gieten van pijpen voorgesteld. De werknemers werken van steigers die rond de perim eter van de buitenpijp worden gedraaid. De meeste betonnen pijp wordt gegoten met een relatief droge, laagstaande mix die mechanisch wordt geplaatst en geconsolideerd. Twee van de vier mechanische methodes maken gebruik van zowel binnen- als buitenvormen, die met knoeien of tribrators trillen terwijl het droge beton in de ring wordt gegoten. De andere twee mechanische methoden gebruiken alleen de buitenkant en draaien de pijp horizontaal, terwijl de centrifugale krachten het door de transportband geleverde beton verdelen, of draaien een doorn-achtige verpakkop die in de pijp als beton van bovenaf wordt gegoten, verdichtend. Deze vier mechanische, droog-type mix methoden van het gieten van pijp zijn weergegeven in figuur II- 5. Metalen pijpvormen worden geplaatst door vorkheftrucks of manuele of geautomatiseerde kranen op openingen in een ronde gietende vloer. De vloer draait (bij trage snelheden) om de vorm in het operationele packerhead-gebied te plaatsen. Een werknemer op een verhoogd platform regelt de draaiende snelheden van de verpakkop, de op- en neergaande beweging van de verpakkop, en de stroom van beton in de vorm. Als het gieten voltooid is, draait de vloer een lege vorm op zijn plaats en de vorkheftruck verwijdert de gegoten pijp en de mal naar een uithardend gebied. per seconde (rp) terwijl het gieten en neerzetten van beton, en bij snelheden tot 10-12 rps terwijl "gooien" het beton en comprimeren het tegen de draaiende vorm. In het centrifugaalproces wordt overmaat water verwijderd, waardoor het water/cementverhouding van het beton verder wordt verlaagd. In figuur II-7 wordt een methode van pijp spin-casting weergegeven. In deze methode wordt het pijpvorm samengesteld door het vastzetten van de helften. De vorm wordt door middel van takel op een draaiende pijpmachine geplaatst. Beton wordt toegevoegd door een mobiele extruder, die wordt bediend door een werknemer die de centrifugale consolidatie tijdens het plaatsingsproces zichtbaar controleert. Interne finish wordt meestal uitgevoerd door een handheld, aan een handdoek bevestigd troffel. Een werknemer loopt hem in en uit de opening van de pijp terwijl de vorm draait. # FIGuur II-7. HORIZOTALE PIPE SPIN Casting Gieten grote producten is vergelijkbaar met de tamping, droog gegoten, of nat gegoten methoden gebruikt voor de vervaardiging van pijpen; de vorm kan echter vierkant of rechthoekig zijn zoals voor de begraving van klokken of septic tanks. Natte finishing omvat taken zoals screeding, zweven, strijken, oplappen, wrijven en schoonmaken van oppervlakken die niet in contact komen met de vorm. Screeding is de back-and-forth beweging van een staking (een hout 2 bij 4 of staalkanaal) rustend op een geschroefde guide om het oppervlak van de beton te vormen. Werknemers kunnen moeten bereiken, buigen en trekken om deze taak uit te voeren. Drijven, het gladmaken van het oppervlak met een hout, aluminium, of magnesium float, is handwerk dat buigt, knielt en bereikt moet worden. Een aanvullende behandeling van het gevormd oppervlak kan plaatsvinden nadat de vorm is verwijderd en het product is genezen. Dit geldt met name voor de bouwkundige panels, wanneer de oppervlaktestructuur belangrijk is. Technieken zoals malen, struikhameren, zandblazen, waterspoelen van vertraagde oppervlakken, of zure etsen worden gebruikt om een verscheidenheid van gewenste architectonische effecten te produceren. Bush hameren is het ruwen van het verharde betonoppervlak met een trillende hamer, waarvan het hoofd is gekarteld met een reeks puntige tanden. Zandblazen is het hogedrukspuiten van zand op het oppervlak van beton om het oppervlak schoon te maken of glad te maken. Waterwasmiddel (tot 300 psi) is het spoelen van cementpasta dat opzettelijk is vertraagd bij het ontmaskeren van het oppervlak van het aggregaat. Acid etsen dient een soortgelijk doel, maar niet als veel van het aggregaat. Dit type zaag is vergelijkbaar met dat van de cirkelzaag van een timmerman, met dien verstande dat de diameter van het blad varieert van 1-3 voet (of meer) in diameter. Bij herhaalde bewerkingen, of bij het gebruik van grotere zaagbladen, kunnen de zagen semiautomatisch en bovengehangen zijn. De krachtbron voor de betonzagen kan elektriciteit of lucht onder druk zijn, hoewel sommige kleinere, draagbare modellen door benzinemotoren kunnen worden aangedreven. De meeste zagen zijn niet voorzien van een lagere (exposed) mess guard. In sommige gevallen wordt het gegoten product blootgesteld aan levende, lagedrukstoom in een geïsoleerde oven of stoomschuur. Pijp of andere producten die stoom of warmte kunnen worden genezen, worden gewoonlijk overgebracht van het gietend gedeelte naar het verwarmde schuurtje per transportband, vorkheftruck, hijs of, in sommige gevallen, door walsen. De producten blijven in de stoomschuur gedurende 2-8 uur (vaak's nachts) voordat ze worden verwijderd en de vorm wordt gestript. In sommige gevallen wordt de vorm gestript voordat het product wordt behandeld. Grote pijp wordt vaak ingesloten (in de plaats waar het is gegoten) per doek, plastic of ander materiaal waarin stoom of warme, vochtige lucht wordt geïntroduceerd. Stoom en warm water voor versnelde curringsprocedures worden gewoonlijk opgewekt door een lagedrukketel en pijp naar aangewezen plaatsen voordat ze in de scheerschuur worden gebracht. Zodra een betonproduct voldoende is genezen om te worden behandeld, moet het uit de vorm van het product worden verwijderd, of omgekeerd, om de formulieren uit het product te halen. De taken en de uitrustingen die in de vorm van het strippen worden gebruikt, verschillen aanzienlijk met de aard van het product. Herbruikbare vormen van metaal, zoals die gebruikt worden bij de vervaardiging van pijp, worden gewoonlijk door overheadtakels behandeld. De binnenvorm wordt aan de kraan bevestigd en er wordt een moeilijkere taak gemaakt omdat het product vaak aan het formulieroppervlak vasthoudt. In sommige gevallen is het slaan van de vorm met een harde rubberen mallet voldoende om het beton los te polijsten. In andere gevallen wordt een takel gebruikt om de vorm te schudden en/of het formulier vrij te trekken. Het rekken van de takel tot grote leden vereist dat werknemers toegang krijgen tot verhoogde zones. Dit kan gebeuren via ladders, rolsteigers, of het beklimmen van de vormstructuur zelf als het een veilige toegang biedt. Met een lage pomp, geconsolideerde pijp, wordt de schimmel verwijderd in de oven voorafgaand aan versnelde uitharding. Vlakke producten worden verwijderd uit de vormvorm door middel van een vacuümlifter, of door het product uit de mal te tillen met behulp van "liftende ogen" voorafgaand aan het inbrengen in het product. Giders, balken, of andere grote, verticale producten kunnen zijvormen hebben die verwijderd moeten worden voordat het product uit de vorm wordt gehaald. De wanden en andere connectoren worden verwijderd en de zijpanelen worden weggesleept of op de grond gedropt. Sommige betonnen producten kunnen demontage van de formulieren nodig hebben, hetzij omdat het vormmateriaal niet meer zal worden gebruikt, hetzij omdat dit de enige praktische manier is om het afgewerkte product te verwijderen. Afhankelijk van de grootte en vorm van het formulier, kunnen werknemers de demontage van de vloer van de installatie, van de verhoogde gegoten bedden, van de rolladders, van de wanden zelf, of van de vorm zelf uitvoeren.Meestal zullen werknemers hun taken uitvoeren op en onder de apparatuur en het materiaal dat tijdens het stripproces wordt gebruikt. De grondstoffen die nodig zijn voor de productie van het product, zullen tijdelijk in een tuin worden vervoerd en opgeslagen. Meestal bestaan de grondstoffen uit de basisbestanddelen van het beton (cement, zand, aggregaat), de wapeningsmiddelen (versterkend staal, draadgaas, hardware) en een verscheidenheid aan aanverwante materialen (zand, onderhoudsmiddelen, etszuren, etc.) die nodig zijn voor de productie van een eindproduct, de bulk ingrediënten voor de productie van beton kunnen worden meegesleept per vrachtwagen en gedumpt in overdekte lades of, in kleinere installaties, een handige plaats op de prenises. Grotere, meer geautomatiseerde installaties kunnen bebouwen bebouwbare volumes van verschillende grote aggregaten en cement vóór de overdracht aan mixers. Cement kan worden geplunderd, gestapeld en opgeslagen in weerdichte gebieden of ze kunnen worden geleverd door bulktankers en opgeslagen in silo's. De staven van het staal worden meestal in verschillende lengtes in beslag genomen, tot 40 voet of meer, voordat ze op de voorgeschreven lengte worden gesneden, worden de staven meestal op de grond opgeslagen op knikmateriaal. De spoelen worden vaak in stapelrijen opgeslagen, de spoelen worden op rollen of verschuift, de spoelen op het tweede niveau worden in het spoelvlak genesteld, omdat vorkheftrucks of mobiele kranen worden gebruikt voor het verplaatsen van deze zware rollen, er moet rekening worden gehouden met voldoende toegangsmogelijkheden tussen de rijen van opgeslagen materialen, de opslagmethoden kunnen aanzienlijk verschillen met de afmetingen en de vorm van het product. Grotere en zwaardere vormen, zoals gewelven en mangaten, worden vaak gestapeld met knibbelende lagen om toegang te geven tot vorkheftrucks of riggingmateriaal. Pipes en cilindrische producten worden opgeslagen op de wijze beschreven voor rollen en rollen. Pipes van dezelfde grootte worden opgeslagen in dezelfde stapel. Wederom moet er zorg voor worden gedragen dat er voldoende toegang is voor materiaalverwerkingsmateriaal en om verschuift van stapels te voorkomen. Grote pijpen worden gewoonlijk verticaal opgeslagen. Gezuiverde producten, gebroken stukken, metalen schroot uit vormen, versterking, stropdas, houtsnippers, spijkers, kamferstrip, afgekeurde hardware, beton, vormen, en de rest van ongebruikte grondstoffen kan worden gevonden in planten in deze industrie.Veel planten hebben een "bone yard" waarin dergelijk afval wordt bewaard, totdat dergelijk afval wordt begraven of verwijderd. Op het eenvoudigste (en vaak over het hoofd geziene) niveau is het noodzakelijk dat de werknemers een groot aantal taken uitvoeren die nodig zijn voor het productieproces, waaronder: individuele, kleine producten die met de hand kunnen worden geladen of gelost; wanneer een aantal kleine producten van dezelfde variëteit worden behandeld, worden ze meestal vastgebonden en gepaald; grotere producten en betonnen pijpen vereisen het gebruik van hef- en losapparatuur; Architectonische en structurele producten zijn meestal groot, omvangrijk en zwaar, waarvoor gebruik moet worden gemaakt van kranen en speciale laad- en lostechnieken zoals "A" framehouders en hout en metalen voor de veiligheid, voor het vastzetten op de trailer, en voor het vastzetten van een enkelproduct. Aangezien betonproducten en onderdelen daarvan zwaar van aard zijn, maakt de industrie gebruik van een verscheidenheid aan mechanische hulpmiddelen om te helpen bij het hanteren en verplaatsen. Voor het merendeel verschillen de soorten en varianten van takels en kranen die gebruikt worden bij het prevaleren niet significant van die welke gebruikt worden in andere industrieën, maar vanwege het gewicht van het materiaal en de producten die verplaatst worden, kan het gebruik van kraan en takels meer voorkomen. Kleinere installaties kunnen gebruik maken van rubberen kranen met hydraulische gieken voor het verplaatsen van materiaal en producten rond de binnenplaats, op vrachtwagens voor transport en van het gieten naar de opslagplaats. Deze mobiele kranen zijn gebruikelijk in de hele industrie voor het verplaatsen van garages en producten. In de meeste gevallen zal de kraanbediener werken in tandem met andere werknemers belast met de verantwoordelijkheden voor het riggen van materiaal. Deze installaties zullen waarschijnlijk gebruik maken van een aantal overheadliften. De overheadliften kunnen op rails draaien en in het productieproces meerdere bewerkingen uitvoeren. Grotere overheadliften worden bediend door een operator die zich in de kraancabine bevindt. Werkstations kunnen bediend worden door kleinere, 2- tot 10 ton jibkranen. Hoewel een jiblkraan op een onafhankelijke verticale kolom kan worden geplaatst, wordt de horizontale "jib" het vaakst bevestigd op een verticale kolom die deel uitmaakt van de structuur van de installatie. Werknemers op het werkstation bedienen de jiblkraan met behulp van een drainagelift, waardoor de werknemer de boven- en onderkant van de kraan of andere functies van de kraan vanaf de bodem kan besturen. Straddledragers zijn grote, vierwielige, breedwerpige, hoogbenige verhuizers die grote producten (liggers, planken, of andere structurele elementen) met elkaar in de gaten houden en verplaatsen. Deze open framemachine, in principe vierkant in zijn samenstelling, hijst en draagt de lading in een grote open baai tussen de vier wielen waarop hij zich beweegt. De cabine van de machinist bevindt zich aan de linkerkant van de voor- en achterwielen. De lading hangt vaak in de baai en verduistert vaak het zicht van de bestuurder op de rechterkant. De machine beweegt gewoonlijk met ongeveer 2 mijl per uur (mph) en heeft een maximumsnelheid van ongeveer 10 mijl per uur. Sommige vorkheftrucks zijn voorzien van vorken die gebruikt worden voor het bevestigen en verplaatsen van vormen of voor het aanbrengen van vorken met gebogen oppervlakken voor het wiegen van het product.De krachtbron op vorkheftrucks is meestal propaan- of dieselbrandstof. Hoofdstuk III IDENTification of the safety goods and problems Dit hoofdstuk is verdeeld in twee belangrijke accentgebieden: de ontwikkeling en presentatie van gegevens over het percentage letsels voor de industrie van prefabbetonproducten (SIC 3272) en de identificatie van de taken die gevaarlijk zijn voor de werknemers. Daarnaast wordt een schatting gepresenteerd van de kosten van letsels die door werknemers in de sector van prefabbetonen worden gedragen. A. Het jaarlijkse overzicht van gegevens over letsels en ziektegevallen, opgesteld door de BLS, waaruit blijkt dat tussen 1976 en 1980, de sector van de prefabbestelling van betonproducten een gemiddelde incidentie had van ongeveer 23 gevallen per 100 werknemers (tabel III-l). Tussen 1976 en 1980 was de gemiddelde incidentie voor alle duurzame industrieproducten (met inbegrip van SIC 3272) ongeveer 14, wat aanzienlijk minder is dan het percentage voor fabrikanten van prefabproducten (tabel III-l en III-2). De incidentiepercentages voor prefabproducten behoren tot de hoogste percentages in de productiesector (boven de 3%), een representatieve selectie van de productieindustrieën is te zien in tabel III, tabel III-3, waaruit blijkt dat de beroepsincidentie per 100 werknemers in de prefab-industrie van betonproducten hoger was dan die voor betonblokken en bakstenen, respectievelijk beton, die een incidentie van 15,8 respectievelijk 13,7 bedroeg. Hoewel de schattingen van de directe kosten van de werknemers niet nauwkeurig zijn, weerspiegelen zij de omvang van het probleem. Schattingen op basis van gegevens van de National Safety Council geven aan dat de totale kosten van arbeidsongevallen meer dan 3,4 maal het directe loonverlies en de kosten van medische kosten bedragen. Aangezien de schadeloosstellingskosten normaal gesproken lager zijn dan het verlies van lonen, worden de werkelijke kosten van ongevallen voor de industrie van prefab betonproducten geschat op meer dan 105 miljoen dollar per jaar (3,4 x 30,9 miljoen dollar). Naast de kosten van medische en contradictionele kosten omvatten de ramingen van de werkelijke kosten van ongevallen onder andere: Op dit moment zijn de gegevens over ongevallen en letsels afkomstig van de deelnemende staten, afkomstig uit het eerste verslag van werkgevers over de vormen van letsels. De productiewerknemers maken ongeveer 77% uit van de totale beroepsbevolking in deze sector. De SDS-gegevens zijn beperkt wanneer ze worden gebruikt voor de analyse van een bepaalde bedrijfstak, omdat de categorie "bron van letsel" subcategorieën bevat die niet van toepassing zijn op de betrokken industriesector en geen subcategorieën bevat die verband houden met industriespecifieke hulpmiddelen en apparatuur. Verder is de "bron van letsel" het voorwerp dat het meest verantwoordelijk is voor de oorzaak van de verwonding. Als een werknemer van een ladder valt en zijn been breekt op de vloer, is de "bron van letsel" de bodem, die waarschijnlijk weinig heeft bijgedragen aan de werkelijke oorzaak van het ongeval. Ondanks de beperkingen, werden de SDS-gegevens die door de prefab-industrie zijn gemeld voor 1976-1979, waaronder 15.208 verwondingen, geanalyseerd om specifieke bedrijfsrisico's te identificeren. De cijfers in verband met "type acci dent", "nature of letses" en "Body Part" zijn niet in overeenstemming met het totaal van de "bron van letsels", aangezien de cijfers slechts de meest voorkomende subcategorieën zijn. De analyse van de ongevallengeschiedenis Voor een vollediger inzicht in de oorzakelijke factoren van ongevallen en letsel, werden kopieën van het eerste verslag van werkgevers van de door de SIC 3272 industrieën ingediende schadegevallen ingediend door alle 50 staten aangevraagd. In de meeste gevallen konden de staatsinstellingen echter geen informatie verstrekken, maar 10 staten 1 hebben kopieën verstrekt van het eerste rapport van de ongevallenformulieren van Californië, Hawai, Iowa, Kentucky, Montana, Maryland, Washington, Wyoming en Vermont. Van de 2.250 ongevallen/verwonden, werden 1,319 (ongeveer 59%) in de analyse opgenomen. Elk rapport werd ingedeeld naar type ongeval ("struck by", "caught between", "fall") Zoals de cijfers van de categorieën "type ongevallen" en "caught between", werden de cijfers van de nationale SDS vergeleken met die van de nationale SDS (tabel III-4). Uit de vergelijking (tabel III-6) blijkt dat de verhouding tussen het percentage ongevallen en/of ongevallen in beide databanken vrijwel gelijk is, is gebleken dat de ongevallen- en letselgevallen die in dit verslag worden gebruikt, representatief zijn voor de ongevallen die zich voordoen bij werknemers in de sector van de betonbouwproducten. De eerste stap in de analyse was de identificatie van de specifieke taak, het instrument, het type materiaal, het apparaat of het installatiegebied dat het nauwst samenhangt met het ongeval in elk geval. Deze procedure maakte het mogelijk om per geval nauwkeuriger en bedrijfsspecifieker te classificeren dan de categorie SDS "Bron van letsels". Vervolgens werd een oorzakelijke factor vastgesteld (b.v. verkeerd gebruik van hulpmiddelen, gebrek aan persoonlijke beschermingsmiddelen, gebrek aan adequate bewaking, onjuiste behandelingsprocedures voor materialen); vervolgens werd de taak/hulpmiddel/apparatuurfactoren en ongevallenveroorzakende factoren gekruist om de identificatie van probleemgebieden mogelijk te maken. De hierna volgende beschrijvingen van hoe werknemers gewond raken in de prefab-industrie zijn gebaseerd op analyse van SDS-gegevens (tabel III -5) en de ongevallengeschiedenis. Het percentage dat volgt op elke categorie of factor is het percentage van het totale aantal ongevallen (1.319) uit de case-analyse. In hoofdstuk c wordt de organisatie van de onderdelen a, b en £ gevolgd door de presentatie van de aanbevelingen in hoofdstuk IV. (a) Algemene ongevallenfactoren In de volgende paragrafen worden de manieren beschreven waarop werknemers gewond raken ten gevolge van taak-/hulpmiddel-/apparatuursfactoren die niet noodzakelijk specifiek zijn voor de industrie van prefab betonproducten. (a) Hoewel deze algemene factoren zijn gerangschikt in volgorde van hoogste tot laagste percentage van voorkomen, suggereert deze groep niet dat de ene factor een groter gevaar vertegenwoordigt dan de andere, aangezien er geen gegevens beschikbaar zijn over de blootstelling van werknemers aan deze stoffen. (28,0%) (a) Manual (19,9%) (i) Liften (9,6%) De handeling van het tillen leidde tot bijna 10% van de verwondingen in de industrie. Het vervoer van mechanische materialen (71%) Deze categorie omvat een verscheidenheid aan taken in verband met de behandeling van materialen en een verscheidenheid aan andere oorzakelijke factoren die het gevolg zijn van ongevallen. In deze activiteit is sprake van een combinatie van handmatige en mechanische behandelingsprocedures voor het hanteren van goederen op vlakke vrachtwagens en van de handmatige overdracht van materialen op vorkheftrucks. De behandeling en het grijpen van materiaal was goed voor 27% van de verwondingen in ongeveer dezelfde oorzakelijke/verwondingsbreuk als in de discussie over de heftrucks. Er werd melding gemaakt van het feit dat het opstapelen en binden van materiaal de oorzaak was van ongeveer 27% van deze ongevallen, meestal van het materiaal dat op de werknemer viel. Over het gebruik van de hand van de hijsmachines was een nauwe nabijheid van de hijsvoertuigen noodzakelijk en droegen bij tot de blootstelling van werknemers aan hijs- of tuigfouten. (iv) Conveyoren (0,6%) Hoewel slechts 0,6% van de ongevallen het gevolg waren van ongevallen, waren zij goed voor bijna 9% van de dodelijke verwondingen. Deze ongelukken gebeurden toen de transporteur vastzat en de operator/werknemer de confituur probeerde te bevrijden zonder het systeem af te snijden en te vergrendelen. Uit de analyse van de verwondingen in het oog is gebleken dat de meeste oogwonden zich voordoen bij het gebruik van maalmachines.De overige ongelukken met de maalmachine waren het gevolg van ontoereikende of niet-bestaand bewakers die geen vingercontact konden voorkomen of tegen desintegratie konden beschermen. In sommige gevallen werd het lichaam van een werknemer, meestal het dijbeen, in contact gebracht met de schurende steen. Bij de SDS-ongelukken/wondenanalyse (tabel III-5) werden oogwonden tijdens het malen niet opgesomd in de lijst met maalmachines, maar in de categorie "artikelen". Het merendeel van de verwondingen die het gevolg waren van een gebrek aan zaagbeschermers, waren snijwonden en amputaties van de vingers, ook bij het gebruik van betonzaag zijn er twee ongelukken met oogwonden gebeurd. Uit de analyse van het ongeval blijkt dat de meeste ongelukken bij het boren plaatsvonden wanneer grote gaatjes (1 inch of groter) door formulieren werden geboord, waarbij de borende motor bleef draaien, waarbij de handen van de werknemers tussen de motor en de aangrenzende voorwerpen werden gegrepen, meestal in de vorm waarin ze werden gebruikt. In drie gevallen was de luchthamer te dicht bij de rand van een vorm of een product geplaatst en werden de handen of vingers van de werknemer gevangen. In tabel III-5 wordt aangegeven dat aangedreven hamers als bron van verwondingen op de rug letsels veroorzaakten door overbelasting van de arbeider en door vingers die door de hamer werden geraakt. Uit de verwondingsrapporten bleek dat veel verwondingen gepaard gingen met het overbelasten van de schop, het verdraaien van het lichaam en het hanteren van de lading van te grote afstand (zie tabel III - 5, "Schroef" en "betonmateriaal"). De activiteit van het "beton" wordt vaak uitgevoerd door werknemers die het product ontmantelen en scheiden van de vorm. Bij de analyse van de ongevallen bleek dat 65% van de ongevallen werd veroorzaakt door een verkeerde positie van de werknemer ten opzichte van de taak. Bij het afglijden van de wrikkende uitvoering, sloeg het instrument meestal ofwel de werknemer of de werknemer weg en viel het. De meeste overige ongevallen met wrikken zijn het gevolg van verkeerd gebruik van hulpmiddelen. Shops werden vaak misbruikt door werknemers die probeerden zich los te wrikken van genezen beton. De meest voorkomende ongevallen die zich voordoen bij het gebruik van handgereedschap zijn de "struck by" variant (tabel III-5), meestal veroorzaakt door onjuiste positie van de werknemer ten opzichte van de taak. De analyse wees uit dat gloeiende slagen vaak worden genoemd als de oorzaak van het ongeval. Vingers en handen werden getroffen door hamers en sledehamers toen een deel van het lichaam van een arbeider in de richting was van de gebogen hamerbeweging. Het gebruik van oneigenlijke hulpmiddelen heeft bijgedragen aan 25% van de hamerongelukken. Uit de analyse bleek dat de vingers het vaakst in het lichaam gewond raakten met behulp van een moersleutel; meestal gleed de sleutel van een moer of bout af. Uit de verwondingsrapporten bleek dat veel ongelukken in verband met het wegglijden van de werktuigen veroorzaakt werden door verkeerd gebruik van hulpmiddelen (maat en/of aanpassing); de kans op ongevallen werd verergerd door een verkeerde positie van de werknemer ten opzichte van de taak; de informatie in tabel III - 5 geeft aan dat werknemers last hadden van verstuikingen en stammen door overmatig fysieke inspanning tijdens het gebruik van sleutels, die mogelijk het gevolg zouden kunnen zijn van het gebruik van sleutels van oneigenlijke omvang voor het werk. In een aantal gevallen was een specifieke taak of activiteitsbeschrijving niet opgenomen in het ongevallenrapport, de werknemer was aan het "wandelen" in een niet nader omschreven deel van de installatie. Bijna 29% van deze verwondingen waren spijkers met de voet, meer dan 45% viel op het werk-/wandeloppervlak, veroorzaakt door het wegglijden op vochtige, gladachtige oppervlakken of het struikelen op materiaal, meestal stukken betonafval, repen, laswerk, of lood. (b) Working Near Operations (11%) Deze categorie omvat werknemers die gewond raakten door taken of operaties die onafhankelijk waren van hun toegewezen taken. De meeste verwondingen (54%) bij het lassen, snijden en verbranden werden veroorzaakt door vreemde organen in het oog die veroorzaakt werden door slakken of lasneuzen. In deze gevallen droegen de werknemers geen oogbescherming; 20% van de verwondingen waren brandwonden bij de werknemers die het lassen verrichtten. In deze gevallen was de werknemer meestal onvoldoende beschermd omdat de snijbril niet werd gebruikt voor kort lassen, maar omdat de laskappen werden gebruikt in plaats van goedgekeurd voor laskappen. Uit de SDS-gegevens (tabel III -5) blijkt dat de lasbrandwonden 1% van de verwondingen van de industrie uitmaken. (5) De chemische behandeling (4,6%) Meer dan 44% van de incidenten in deze categorie betrof chemische dermatitis veroorzaakt door direct contact van de huid met vochtig beton. Het ontbreken van persoonlijke beschermingsmiddelen, meestal oogbescherming, was een factor die bij 30% van de chemische verwondingen bij de behandeling van de ogen een rol speelde. De werknemers kregen oogwonden tijdens het mengen, het gieten en schoonmaken van de ogen. Het ontbreken van oogbescherming was ook een oorzakelijke factor bij vier oogwonden die zich hebben voorgedaan bij het aanbrengen van sprays bij het vrijkomen van de vormsmiddelen. De sprayers werden overbelast door verkeerde toepassing van ongereguleerde systemen, wat in twee gevallen leidde tot explosies van de containers. De analyse van de ongevallengegevens toont aan dat 46% van de ongevallen bij de opslag van het materiaal rechtstreeks het gevolg was van onjuiste stapeling en/of bindingsprocedures. Een vierde (25%) van de ongevallen met ladders was rechtstreeks te wijten aan het werken op platforms met geïmproviseerde ladders (onjuiste gereedschappen). De ongelukken die zich op ladders met ladders hebben voorgedaan, vielen gewoonlijk tot beneden. Bij meer dan 22% van de ongevallen (één dodelijke) werden steigers met ontoereikende of niet-bestaande vangrails gemeld. Bij meer dan 22% van de ongevallen werd een slipperige (natte, ijzige) toestand op de ladders genoemd, waardoor de ladders tegen het uitglijden (koken, blokkering of hechten) werden in twee gevallen ladders geplaatst die tot beneden het niveau vielen. In twee gevallen werden er ladders in het bewegingspad van voertuigen geplaatst (heftrucks, kraankraan), wat leidde tot botsingen en ernstige verwondingen. De tweede grootste oorzaak van ongevallen bij het afknippen en schoonmaken was onvoldoende of er was geen toegang tot het gebied; platforms voor geïmproviseerde werknemers kwamen vaak voor. # b. Processpecifieke ongevallenfactoren De volgende verhalende paragrafen beschrijven de manieren waarop werknemers gewond raken ten gevolge van specifieke taken en hulpmiddelen die specifiek zijn voor de prefabprocessen. Bij gebrek aan gegevens die de blootstelling van werknemers verduidelijken, is de indeling van percentages niet bedoeld om te veronderstellen dat een van de factoren een groter gevaar oplevert dan een andere. (1) Vormwerk (72%) (a) Vorm Montage/Dismontage (9,9%) Vormmontage en demontage zijn vaak handmatige procedures waarbij vormelementen worden gemanipuleerd. De meest voorkomende oorzaak van ongevallen in de vorm van stripactiviteiten was het gebruik van schepjes als handgrepen om wanden los te maken. De meest voorkomende oorzaak van ongevallen in de vorm van strippen (1.2%) De meest voorkomende oorzaak van ongevallen in de vorm van stripactiviteiten betrof het gebruik van verkeerde instrumenten, meestal veroorzaakt door het gebruik van schoppen als handgrepen om wanden los te maken van het gerepareerde beton. De oorzaak van de dodelijke afloop was dat een werknemer onder een deel van de wand van de vorm werd gekropen en niet langer deel uitmaakte van de rest van de vorm of van het product om te bepalen waar de vorm nog steeds "opgehangen" was. De wand van de vorm viel toen de werknemer onder de wand. Aanvullende informatie over de verwondingen is opgenomen in tabel III - 5, "Versterking". (b) Stressering (15%) De ongelukken die het vaakst bij stressactiviteiten plaatsvonden, waren vergelijkbaar met ongelukken die zich bij andere vormen en gieten hebben voorgedaan. Bij het per ongeluk vrijkomen van deze krachten, worden werknemers binnen het bereik van de whiplash blootgesteld aan potentieel ernstige verwondingen. (c) Metalworking Machinery (1,3%) Metalworking machinery (cage rollers, rebar-binders en cutters) worden in de betonindustrie de vormen gebruikt die nodig zijn voor het versterken van beton. Meer dan 1% van de ongevallen die zich voordeden bij de vervaardiging van betonbewerkingen tijdens de vervaardiging van betonstaalvormen. In de paragrafen over chemische behandeling in deel A en in de paragrafen over persoonlijke beschermingsmiddelen, toegang en werk/wandeloppervlakken in deel £. Het ontbreken van een vergrendeling of tagout van een energiebron voordat een stof in de vorm van een concrete mixer in- of in de vorm van een betonnen mix en 3 van de 6 lockout/tagout gerelateerde dodelijke ongevallen. Twaalf procent van deze ongevallen vond plaats toen werknemers probeerden toegang te krijgen tot mixers. Meestal werd de werknemer getroffen door of gevangen tussen de leveringskoker en de vorm: hoe ernstiger de verwondingen gebeurden tijdens schoonmaak- en onderhoudswerkzaamheden op de vrachtwagens en werden veroorzaakt door een gebrek aan adequate energiecontroleprocedures.De ongelukken die zich tijdens het gieten hebben voorgedaan, waren het vaakst te wijten aan het ontbreken van toegang tot de gegoten bedden of tussen de formulieren. De werknemers moeten voortdurend op en neer gaan van vormen, of heen en weer bewegen tussen vormen. In deze gevallen was de toegang ofwel niet beschikbaar, ofwel was er sprake van onwillekeurig herstel van uitglijden, of vallen die resulteerde in verstuikingen, breuken en kneuzingen. Ongevallen die meer specifiek waren (betonnen bezorging, pijpmachine, steigers), maar nog steeds in de meer specifieke categorie. (b) Concrete emmers (0,5%) De verwondingen bij werknemers die gebruik maakten van betonnen emmers werden veroorzaakt door de openings- en sluitingsmechanismen van het spoelluik van de emmer, waarbij vaak vingers en handen tussen het handvat en de emmer werden gevangen. (c) Pipe Manufacturing Equipment (0,4%) De ernstige verwondingen bij mechanische pijpbewerkingen (verpakkop en horizontale pijp spinnen) waren het gevolg van onvoldoende machinebewaking of isolatie van de bediening en de bewegende mechanische delen. Een packerheadtafel met een gat tussen de tafel en het aangrenzende werkvlak veroorzaakte een ernstig letsel aan het been. Inadvertente verstrengeling met een horizontale pijpspinner gewonde andere werknemers. De bedden van deze voertuigen zijn typisch 3 Het ernstigste ongeval dat zich heeft voorgedaan toen een kraan werd gebruikt om een product op te tillen uit een vorm waaraan het product aanhanger was gebleven.Toen de kraan het product probeerde te hijsen, veroorzaakte het gewicht van de vaste vorm, een onbekende kracht, overbelasting van de kraan en een defecte werking. Een werknemer werd gedood. Onvoldoende knagen of blokkeren van het product bij het verwijderen van het product resulteerde ook in ernstige verwondingen voor de werknemers (één was fataal). Werknemers onder het product die probeerden riggingmateriaal te plaatsen of de lading te begeleiden raakten gewond bij het verplaatsen van het product, waarbij ze werden opgevangen onder de lading. (c) Rollend materieel (Pipe) (0,8%) De behandeling en de opslag van rollend materieel (betonnenpijp) resulteerde in 0,8% van de verwondingen in de industrie. Deze ongevallenpatronen wijzen op gevaarlijke activiteiten of omstandigheden die verschillende taken omvatten, industriële processen, hulpmiddelen en apparatuur die worden gebruikt in de industrie van prefab betonproducten. De indeling van deze patronen is niet bedoeld om aan te geven dat het ene ongevalspatroon een groter gevaar voor de werknemers inhoudt dan een ander patroon, aangezien er geen gegevens beschikbaar zijn om de blootstelling van werknemers te verduidelijken. (1) Manueel materiaalverwerking (17,6%) Er zijn twee grote ongevallen die zich voordoen als gevolg van verkeerde handmatige behandelingsprocedures voor materialen: ongevallen die verstuikingen en breuken van de rug en schouders veroorzaken, ongevallen met materiaalbewegingen (gedropt gewicht, belasting op de vingers) die meestal leiden tot snijwonden, kneuzingen en breuken van vingers of tenen. Er is zeer weinig taakspecificiteit bij ongevallen met manuele materialen. Werknemers zijn verplicht om materialen en werktuigen op te tillen en te hanteren tijdens alle prefabwerkzaamheden. Ze lijken gewond te raken in verhouding tot de verwachte hoeveelheid handwerk dat bij een bepaalde taak kan worden gebruikt. (2) Werk-/wandeloppervlakken (12.4%) De productieprocessen van het vormen, gieten, strippen en schoonmaken produceren produceren vormen water, bovenbeton, vormend materiaal, en een verscheidenheid aan instrumenten die clutterwandelen en werkvlakken veroorzaken. De gegevens van de SDS (tabel III-5) geven aan dat bij 12% van de ongevallen waarbij werknemers tijdens de uitoefening van hun functie zijn gevallen, de oorzaak was van letsel bij 5% van de ongevallen in de industrie. De werknemers in de vorm van stripactiviteiten (die hoogstwaarschijnlijk verantwoordelijk zijn voor blootgestelde nagels) zijn niet de personen die gewoonlijk door spijkers zijn gewond. Het patroon van ongevallen in verband met spijkersplekken geeft aan dat vaak (56%) een persoon is die door het gebied loopt die op een blootgestelde nagel stapt. In tabel III-5 wordt aangegeven dat de nagels in 1% van alle verwondingen betrokken waren, wat het vaakst heeft geleid tot gaten in de voet. Bij bepaalde taken of hulpmiddelen worden werknemers echter blootgesteld aan risico's die kunnen leiden tot verwondingen, bijvoorbeeld bij het snijden van fakkels, waardoor metalen deeltjes door de lucht vliegen, waardoor de kans op oogwonden toeneemt, of bij het mengen en plaatsen van beton materiële spatten ontstaan die oogwonden veroorzaken, of bij het vallen of neervallen op de voeten van de werknemers, waardoor verwondingen ontstaan. Bij de prefabwerkzaamheden kon 10,7% van de verwondingen worden voorkomen door de werknemer die goede persoonlijke beschermingsmiddelen droegen, meestal als gevolg van letsel, het ontbreken van beschermende uitrusting voor het oog. In beide gevallen waren de werknemers bezig met het uitvoeren van taken, op of vanaf formulieren, zonder de bescherming van een veiligheidsgordel en de lanyard; het gebruik van een adequate steiger, met inbegrip van van vangrails, zou ook de bescherming van de werknemers mogelijk hebben gemaakt; het verbrijzelen van letsels aan tenen en voeten ten gevolge van de gevolgen van zware producten en materialen kan niet geheel worden voorkomen door het dragen van veiligheidslaarzen; dit beschermende schoenmateriaal zou echter waarschijnlijk een deel van de verwondingen hebben voorkomen en de ernst van anderen in veel van de genoemde gevallen hebben verminderd. De meeste ongevallen vielen tot een lager niveau, dat wil zeggen van de vorm of het gieten van het bed en op het aangrenzende werkvlak (zie tabel III - 5, "Werk-/wandeloppervlak"). De verwondingen varieerden van eenvoudige blauwe plekken en snijwonden tot breuken.Veel van de overige "toegangs-"ongelukken hadden te maken met apparatuur; meer dan de helft van de ongevallen met toegang tot het voertuig betrof ongevallen waarbij werknemers op of neerklommen vanaf vrachtwagenbedden. Opnieuw werden de verwondingen meestal veroorzaakt door vallen tot beneden. In sommige gevallen is het materiaal ook te zwaar om te worden verplaatst met behulp van de gekozen mechanische methode.De werknemers werken vaak in de nabijheid van bewegende apparatuur. Deze interface, de mens en bewegende apparatuur, gecombineerd met de afleidingen van lopende werkzaamheden en achtergrondlawaai, draagt bij aan dodelijke ongevallen bij prefabwerkzaamheden. (6) Bewakers (2.7%) Bij 2,7% van de ongevallen werden onzorgvuldige of niet-beveiligde bewakers genoemd. Op twee van deze 36 ongevallen vond plaats in combinatie met blootgestelde bewegende delen van machines en/of werktuigen. In feite is 408 (43%) van de verwondingen veroorzaakt door werknemers die minder dan 6 maanden in dienst waren. Verschillende factoren kunnen van invloed zijn op het schijnbaar voorkomen van letsel bij nieuwe werknemers. Hoewel sommige planten een relatief hoge omzet hebben, lijken veel kleinere installaties een stabiele beroepsbevolking te hebben. Deze installaties zullen dezelfde werknemers ontslaan en opnieuw in dienst nemen in overeenstemming met seizoens- of economische eisen. Daarom kan een gewonde werknemer die als "nieuw" wordt gemeld op een rapport over letsel, een ervaren werknemer zijn. Verder kunnen nieuwe werknemers de gevaarlijkere taken uitvoeren. Of nieuwe werknemers kunnen doorgaans bestaan uit ongeveer 50% van de werknemers. De ongevallen- en letselstatistieken voor 1980 tonen aan dat de incidentie van letsels en ziektegevallen in de sector prefab betonproducten (SIC 3272) 2,5 maal hoger was dan in alle particuliere sectoren. Niet alleen heeft de industrie van prefab betonproducten het probleem van de hoge incidentie van letsels in vergelijking met alle particuliere industrieën, maar in de industriesector waar vergelijkbare taken en operaties plaatsvinden, slechts 8, of 3,4%, van de 235 viercijfer-SIC-code-industrieën had in 1980 een hogere incidentiecijfers dan deze industrie, analyse van 1,319 ongevallengeschiedenisën heeft aangetoond hoe werknemers in de sector van prefab betonproducten gewond raken bij het uitvoeren van de taken die nodig zijn voor de vervaardiging van concrete producten. De gevaarlijke taken die in hoofdstuk III worden aanbevolen, en de oorzaken van ongevallen, wijzen op mogelijke problemen die onvoldoende aandacht hebben gekregen in de prefab-industrie; de oplossingen die in de volgende veiligheidsaanbevelingen worden voorgesteld, zijn misschien niet geheel geschikt voor een bepaalde installatie; in sommige gevallen kan het beheer de aanbevelingen zelfs als contraproductief beschouwen voor hun werkzaamheden; in deze gevallen moeten de verantwoordelijke personen (managers van planten, veiligheidsverantwoordelijken en/of eigenaren van planten) de aanbevelingen interpreteren en wijzigen om ze toe te passen op hun specifieke behoeften; het is van essentieel belang dat bij elke wijziging van de aanbevolen veilige werkwijzen een vergelijkbare kwaliteit van de bescherming van werknemers wordt gegeven. De voorgestelde veiligheidsaanbevelingen zijn niet bedoeld om de algemene arbeidsnormen van de OSHA te vervangen en om de toepassing en de beheersbaarheid van deze normen aan te bevelen. De voorgestelde veiligheidsaanbevelingen zijn niet bedoeld om de algemene arbeidsnormen van de OSHA te vervangen, omdat ze een adequate regelgeving bevatten voor veel taken, instrumenten en apparatuur die gebruikt worden in de industrie van de prefab-industrie van betonproducten. De nadruk wordt gelegd op aanbevelingen voor veilige arbeidspraktijken die betrekking hebben op taken, activiteiten en hulpmiddelen die gewoonlijk verband houden met letsels. De toepassing van de juiste behandelingstechnieken kan deze spanningen tot een minimum beperken en bijdragen tot een vermindering van de incidentie van spier- en skeletwonden. Een aantal factoren kan direct van invloed zijn op de waarschijnlijkheid van een individu dat tijdens de uitvoering van manuele materiaalverwerkingsactiviteiten een spier- en bewegingswonden heeft opgelopen. Deze worden besproken in Niosh's "Work Practices Guide for Manual lifting" Het juiste gebruik van veilige behandelingstechnieken door werknemers die handmatige materiaalbehandeling verrichten, is een van de belangrijkste factoren bij het voorkomen van letsel, omdat de techniek de lichaamspanningen vermindert en de toepassing ervan ter beoordeling van de werknemer is. Niosh's publicatie "How to lift Safely" illustreert een aantal belangrijke punten in de behandeling van materialen. De werknemers moeten de afmetingen, de vorm en het gewicht van de te tillen of mee te nemen voorwerpen beoordelen; voorwerpen die buiten de fysieke capaciteit van één werknemer worden geacht, moeten door twee of meer werknemers worden behandeld. o Werknemers moeten hun voeten uit elkaar spreiden om een brede draagbasis te bieden bij het hanteren van materialen, o Bij het optillen van voorwerpen moeten werknemers hun knieën buigen tot een niveau dat voor hen goed is en vervolgens een stevige grip op het te tillen voorwerp krijgen. Controleurs en werkgevers moeten de tijd nemen om de veilige praktijken positief te versterken en opbouwend kritiek uit te oefenen op onveilige praktijken.Effectieve training wordt benaderd als een voortdurende interactie tussen alle werknemers van installaties en niet als een eenmalige blootstelling aan het trainingsmateriaal. o Toegewezen giekstops die zijn geïnstalleerd om buiten de hoek van 85 graden boven het horizontaalvlak te reizen o Boomhoekindicatoren voor gieken die in het verticale vlak kunnen bewegen o Automatisch apparaat om de beweging van de giektrommel tegen te houden wanneer de maximaal toelaatbare giekhoek wordt bereikt o Boomhoogte-indicatoren voor telescopen o Automatisch "anti-two-blocking" toestellen voor hydraulische extending gieken o Een effectief hoorbaar waarschuwingssignaal (horn) buiten de cabine met eenvoudige bedieningen binnen bereik van de bediener o A-spiritniveau op het niveau van de outrigger o Adequater verlichting voor nachtelijke werking, inclusief back-uplichten voor mobiele eenheden o Wielchocks op mobiele eenheden om bewegingen op hellingen te blokkeren, wanneer de apparatuur onbeheerd wordt gelaten of onderhoud ondergaat o Een brandbestrijdingsset en een eerstehulp van de spiegels op beide zijden van mobiele apparaten o Zelfsluitingen o Zelfsluitingen. Vlambrekers op brandstoftanks o Slipbestendig materiaal op kraanoppervlakken die onder het voetverkeer vallen. Controleer of alle onderdelen van de toestellen die gebruikt worden voor het hijsen, zwaaien of verlagen van de lading en onderdelen die gebruikt worden om de giek op te tillen en te laten zakken. Controleer alle functionele werkingsmechanismen zoals schuren, trommels, remmen, sluitmechanismen, haken, haakhaken, haakhaken, steunhaken, steunhaken, veiligheidsschakelaars, veiligheidsvoorzieningen, hydraulische cilinders, instrumenten en verlichting o Controleer op kranen, dagelijks, visuele controle op de giek en de klauwen op de rechtheid en op alle fysieke schade zoals kraken, buigen, of andere vervorming van de staalelementen of laslassen (deze precautie is van groot belang op de roosters en de blaasbomen, waarbij elk onderdeel recht en vrij van deuk moet zijn). Op kranen moet u controleren of het contragewicht veilig is en of het gewicht en de capaciteit permanent en leesbaar zijn afgestempeld op grijpbeugels, blokken, gelijkrichters en alle andere benodigdheden o Dagelijkse visuele inspectie van de apparatuur voor het lekken van vloeistoffen of lucht o Zorg ervoor dat alle loopvlakken van de apparatuur schoon zijn en vrij zijn van tackle, vet en olie. Het is nog beter om het opslagoppervlak van de rebar voorzichtig naar de snij- en buigende machine te laten zakken, waardoor de stress die nodig is om de rebar op de snij- of buigpositie te trekken, wordt verminderd. Deze methoden vertegenwoordigen ook een breed scala aan kosten voor werkgevers onder verschillende financiële beperkingen. Trainingsprogramma's zijn middelen om informatie aan werknemers over te brengen. Doel van trainingsprogramma's is dat werknemers hun arbeidsgewoonten veranderen door veiligere arbeidspraktijken te vervangen door verschillende onveilige technieken. Deze vorm van gedragsmodificatie vereist doorgaans feedback aan de werknemers. (e) Als een kraan op rubber moet worden gehesen, moet altijd gebruik worden gemaakt van wielbrekers om de wielen te blokkeren en de luchtremmen aan te brengen om de kraan op zijn plaats te houden. Indien de machine van twee motoren is gemaakt, moet de carriermotor draaien om de luchtdruk te handhaven. Zorg ervoor dat de banden goed opgepompt worden; als dat niet het geval is, dan moet de capaciteit en de stabiliteit van de kraan worden verminderd. (f) De steunpoten onder de steunpoten moeten sterk genoeg zijn om de opgelegde belasting te ondersteunen. Indien meer dan één laag nodig is, dan moeten de juiste "overspannende" stapels worden gebruikt om het kiepen tegen te gaan. Bij de tests hoort een evaluatie van de prestaties van: o Laat nooit toe dat zijn aandacht wordt afgeleid van de werking van de kraan (collega's mogen tijdens het werk niet met de bediener spreken) o Laat geen passagiers (met uitzondering van een olietanker) op een bewegende of werkende kraan, vooral niet tijdens het gebruik van mobiele garages o Niet de machine weer aanzetten zonder er eerst zeker van te zijn dat er geen gevaar dreigt (als het zicht op het gebied achter de kraan wordt geblokkeerd, gebruik dan een signaalaar) o Geluidsalarm (horn) voordat een kraan wordt bediend en wanneer de kraan op andere werknemers aankomt o Geluidsalarm wanneer er een opgeschorte belasting op werknemers aankomt om ze de tijd te geven de kraan binnen 10 voet van de volspanningslijnen te bewegen. (c) Tijdens de uitvoering moet het beheer: De werknemers mogen geen onderhoud verrichten aan de installaties terwijl zij in bedrijf zijn. O Barricadeer de draairadius van de kraanstructuur om te voorkomen dat de werknemers worden vastgezet en verbrijzeld tussen de draaiende delen van de kraan en de aangrenzende constructies, o Prohibitoliers, helpers, of andere werknemers uit gebieden die zich binnen de slingerradius van de kraanwagen bevinden terwijl de kraan draait of onder belasting staat. O Zie dat de olie-, helpers- of andere werknemers niet onder een deel van de kraanconstructie zitten terwijl een lading wordt opgehangen. (a) De lading moet zodanig worden vastgezet dat de lading stabiel is in het zadel van de haak. (b) De werknemer moet de veilige belastingslimieten van de tuigmachines kennen, die niet mogen worden overschreden. O Controleren of alle slingers van dezelfde lengte zijn wanneer twee of meer slingers op een last worden gebruikt. O Controleren of het touw of de ketting nooit om de lading heen wordt gewikkeld of volledig om een haak wordt gewikkeld. O Aanbrengen van de lading op de haak door slingers of andere riggingmiddelen die geschikt zijn voor het heffen van de lading. O Beveiligen van de ongebruikte benen van een meerbenige sling voor het heffen van belastingen met één been. O Herinneren wanneer een gebundelde lading wordt opgepikt dat het materiaal de neiging heeft "nest" te maken en pinch points te creëren. O Zorgen dat de beugel niet tegen de speld zit, waardoor het touw "uitdraait" en de lading laat vallen. O Zorgen voor een juiste uitlijning van de lading door middel van spacers zoals sluitringen. o Houden van de lading onder controle met geleide touwen of taglijnen. e) Slingers, touwen of ketens mogen niet op de grond worden achtergelaten, waar ze aan slijtage kunnen worden blootgesteld of een struikelgevaar kunnen veroorzaken. (c) De werkgever moet alle riggers trainen in de veilige werkingsprocedures van rigging, met inbegrip van: (f) alle haken moeten veiligheidssluitingen hebben. (g) Scherpe bochten, knijpen en verbrijzelen van touwen en slingers moeten worden vermeden; scherpe randen of hoeken van zware lasten moeten worden aangebracht als bescherming tegen de slingers door het gebruik van grote diameter split pipes, hoekzadels, of ander zacht materiaal; de lading mag niet worden "gepikt" totdat het signaal van de seingever is ontvangen; alle signalen moeten duidelijk worden begrepen door de operator; als er twijfel is, moet de operator de bediening onderbreken totdat het signaal is goedgekeurd; de operator moet signalen van slechts één persoon ontvangen; dit sluit relaissignalen of noodstopsignalen niet uit. (c) Bij de voorbereiding op nieuwe pick-ups met een geringe capaciteit moet de gebruiker een praktijk uitvoeren, waarbij hij alle bewegingen zonder belasting moet doorlopen, in afwachting van de maatregelen die genomen moeten worden om een veilige lift en een soepele werking te garanderen. (d) De kraan mag nooit verder geladen worden dan zijn nominale capaciteit. (e) De belasting van het laden bij hoge wind moet vermeden worden. (b) De transporteurs van de Straddle-carriers moeten goed opgeleid worden. (b) De transporteurs van de Straddle-carriers moeten grondig worden geïnspecteerd voordat zij dagelijks beginnen te werken. (b) De visuele keuringen van de brug, de rigging en de hefapparatuur moeten zodanig worden uitgevoerd dat hun integriteit wordt gegarandeerd. (b) Alle kabels moeten gecontroleerd worden en speciale veiligheidsvoorzieningen dienen in werking te zijn. (6) Niemand mag op de carrier rijden, tenzij een dergelijke procedure is goedgekeurd door de directeur van het bedrijf, indien de goedkeuring wordt verleend, een stoel of een kooi, zodat het zicht van de carriers niet wordt verstoord of op zich een gevaar vormt.De ruiter moet in de stoel of kooi zijn voordat de carrier wordt verplaatst en mag zich niet op de carrier bewegen totdat hij is gestopt. (c) Vorkheftrucks en bedrijfsvoertuigen mogen alleen worden uitgerust met hoorbare noodalarmsystemen voor industriële vrachtwagens, vorkheftrucks of industriële sleeptractoren. (4) Werknemers mogen geen enkel deel van hun lichaam buiten de cabine of het beschermde gedeelte van een industriële truck plaatsen, of tussen masten of andere delen van een truck waar het afschuiven of vermalen bestaat. (5) Passagiers zijn niet toegestaan op bedrijfsvoertuigen. (6) Werknemers mogen niet in staat zijn onder het verhoogde gedeelte van een industrieel voertuig te staan, te passeren of te werken, tenzij het voertuig daadwerkelijk wordt geblokkeerd om te voorkomen dat het valt. (7) Bij het laden of lossen van vrachtwagens of aanhangwagens moeten de remmen worden ingesteld en moeten de achterwielen worden vastgezet. (8) De vorken van vorken moeten zo laag mogelijk worden gedragen. (9) De bedrijfsvoertuigen mogen niet op de vloeren, platforms of andere oppervlakken lopen die het geladen voertuig niet veilig ondersteunen. (10) De voertuigen mogen de nominale capaciteit niet overschrijden. Controle moet omvatten: - Controle van de integriteit van de ketting of het touw voor versleten schakels, afwijkingen, roest, of overbelaste stukken o Controle van de haak op misvorming, scheuren of buigen o Controle van de integriteit van de ketting of het touw op versleten schakels, afwijkingen, knikjes, roest o Controle van de haak op misvorming, scheuren of buigen o Controleer of de koppeling en de remmen zich binnen de tolerantie van de facturers bevinden. De transporteurs moeten ervoor zorgen dat de veiligheidsvoorzieningen voor het starten van de machine niet langer worden gebruikt en de veiligheidsvoorzieningen voor de bediening van de noodstops moeten voorzien zijn van veiligheidsgordels, versnellingen, schuifpunten en draaiende assen. De werknemers die in de buurt van de transporteurs werken, moeten goed uitgeruste kleding dragen die niet in bewegende delen kan worden gevangen. (4) De werknemers moeten worden ingelicht over veilige praktijken voor het loslaten van "jammed"-transporteurs, met inbegrip van het gebruik van speciale werktuigen. Dit zorgt voor een betere zichtbaarheid van de gebruiker en minimaliseert de machine bounce... De emmer van de lader moet zo laag mogelijk worden gedragen en de laadbak moet zo laag mogelijk worden gehouden en de laadbak moet zo klein mogelijk zijn.. De hand-held aangedreven cirkelzagen, kettingzagen en percussie-instrumenten zonder positieve hulpmiddelen moeten voorzien zijn van een constante drukknop.................................................................................................................................................................................................................... De veiligheidsbescherming moet zodanig worden aangebracht dat het wiel goed op elkaar wordt afgestemd, dat de bevestigingssterkte van de sluitingen de sterkte van de grendels overschrijdt. (a) Vóór gebruik moeten de schurende stenen wielen worden gecontroleerd, zodat: o Zij zijn niet beschadigd bij doorvoer of bij het hanteren van het wiel, dat wordt gecontroleerd door middel van een ringtest, o Wielen vrij op de spindel passen en vrij blijven door een hele draaiing van het wiel, en de vrije opening tussen het wiel en de bewaker niet één vierde inch bedraagt; een gecontroleerde opening tussen het wielgat en de spindel van de machine (of de wielmouwen of de adapters) voldoende is om te voorkomen dat er te veel druk wordt uitgeoefend op de bevestiging en de uitzetting van de spindels van de spindels; o Alle contactvlakken van wielen, blotters en flanco's zijn vlak en vrij van vreemde stoffen. (b) De veilige werking van schurende malende stenen mag niet worden overschreden. (b) Met de hand bediende boren; tappers; bevestigingsmachines; horizontal-, verticale- en hoekslijpmachines; schijven- en bandschuurmachines; zaagmachines; zaagmachines; en dergelijke werktuigen moeten zijn uitgerust met constante drukschakelaars. Andere handschuurmachines, zoals plaatschuurmachines; schijvenschuurmachines; routers; planken; en sabel-, rol- en jigzaagmachines dienen te zijn uitgerust met ofwel een positieve aan-off-sturing ofwel een constante drukknop. (b) Onaangedreven De volgende veilige handelingen moeten in acht worden genomen wanneer gebruik wordt gemaakt van niet-aangedreven gereedschappen: (b) Werknemers die het juiste hulpmiddel voor de baan kiezen en ervoor zorgen dat alle werktuigen in veilige staat worden gehouden. De breekijzer moet een punt of een teen hebben dat het te bewegen voorwerp vasthoudt, en een hiel om te fungeren als een draaipunt. Soms is het noodzakelijk om een blok hout onder de hiel te gebruiken om te voorkomen dat de breekstang uitglijdt en de hand verwondt. Werknemers moeten zichzelf zo plaatsen dat hun lichaam zich niet in het reispad bevindt als de wrakken uitglijden. Bovendien moeten zij bij het gebruik van torsie-instrumenten, zoals moerassen, altijd de mogelijkheid hebben dat het hulpmiddel wegglijdt. Daarom moet de werknemer in een geklemde positie verkeren om te voorkomen dat de instrumenten plotseling worden losgelaten. De sleutels moeten worden gecontroleerd op gebreken. De sleutels moeten nooit in de grond worden geplaatst om hun afmetingen zodanig te veranderen dat ze in de nabije omgeving passen. Er moet een sleutel van de juiste omvang voor de klus worden gekozen. De sleutels moeten zodanig zijn dat de sleutels van de juiste omvang voor de klus kunnen worden gekozen. De sleutels van de sleutels moeten worden geselecteerd. De werkruimtes moeten vrij zijn van afval, afval, grind, overtollig beton, lasstangen en andere rommel. Alle schroot, bergbaar materiaal, ongebruikte vormende of versterkende materialen en apparatuur dienen te worden verwijderd. De nagels in houtvormen moeten ofwel worden verwijderd ofwel worden verwijderd. De gangpaden rondom het werkgebied moeten worden uitgesloten van dergelijke voorwerpen zoals wapening, lasslangen of lasleidingen, stroomkoorden en betonwerkmiddelen. In de omgeving van deze categorie is het van bijzonder belang om de werknemers te beschermen tegen laswerkzaamheden. Dit kan worden bereikt door gebruik te maken van cabines voor regelmatige lasbewerkingen of door middel van draagbare lasschermen voor het lassen die intermitterend in de gehele installatie worden uitgevoerd. Laswerk, lassen, lassen, lassen, snijden en verbranden, noodzakelijk voor het vervaardigen van prefab betonproducten, dient te geschieden volgens de volgende veilige werkwijzen: a. Werknemers die las- en snijtaken uitvoeren moeten worden opgeleid. c. Las- en snijwerkzaamheden moeten worden verricht in een ruimte met een niet-ontvlambare vloer, zoals beton, maar niet op de betonvloer, vanwege de mogelijkheid van explosieve spalling van het beton. Het te snijden materiaal moet boven het beton of het beton dat tegen de vlam wordt beschermd, worden gebracht. Als het lassen over de vloeren moet worden uitgevoerd, moet een onbrandbaar overkledend materiaal over de vloer worden geplaatst om brandveiligheid te bieden en te voorkomen dat spetters door openingen in de vloer worden gedropt.Het gebruik van nat zand of metalen bekledingen kan echter leiden tot elektrische schokken die anders niet zouden bestaan. o Mensen die zich bezighouden met het malen, afknippen, draadborstelen en/of schuren, moeten een bril of veiligheidsbril met zijschilden dragen onder een gezichtsschild, o Aangezien bij het afknippen/schoonmaken van elektrisch gereedschap deeltjes op grote afstand (10 - 30 voet) in de lucht kunnen worden gebracht, moeten zij worden geïsoleerd van andere werknemers. Indien dit niet praktisch is, dan moeten ook werknemers in de omgeving van deze installaties voldoende oog- en gezichtsbescherming dragen. De formulieren en de vormen van het gieten dienen te zijn: o Gearrangeerd of uitgestald om een werkruimte, gangpad of werkplatform vrij van obstructies en voldoende breed om voldoende ruimte te bieden voor de veilige verplaatsing van materialen en voertuigen o Beschikt over toegangsstappen of opritten op gemakkelijke intervals langs het bed of in de vorm van standaard vangrails, indien meer dan 4 voet hoog. (2) Vormen moeten structureel klinken zodat zij geen gevaar opleveren voor de werknemers omdat zij gebouwd, gerepareerd, schoongemaakt, gewijzigd of verplaatst worden. (5) De vloer, de binnenplaats, het platform of een ander vlak waarop een formulier wordt geplaatst, gebouwd of gebouwd, dient vrij te zijn van vuil, vuil en andere losse materialen die gevaar kunnen opleveren voor het struikelen. Ook moeten deze oppervlakken goed worden afgevoerd en vrij zijn van gaten, barsten, oneffenheden of staande water dat kan bijdragen aan het wegglijden en vallen... (6) Kanteltafels moeten de tijdelijke belasting van werknemers kunnen ondersteunen bij het vormen van werkzaamheden naast de opgelegde belasting van het product. Zij moeten ook worden geschoeid wanneer zij rechtop staan voor het schoonmaken, verwijderen van producten, of onderhoud om instorting te voorkomen. Bij de behandeling van betonstaal en gefabriceerde samenstellingen moeten de volgende voorzorgsmaatregelen worden genomen: o Werknemers moeten worden opgedragen en verplicht om de juiste hijstechnieken te gebruiken; o Beëindigde kooien voor pijpen, zuilen en balken dienen in de vorm waarin zij hun gewicht moeten bepalen en de fysieke capaciteiten van de werknemers moeten worden overwogen; o Mechanische lifthulp moet worden verleend aan het veilig optillen van te grote of zware stukken die met de hand kunnen worden bediend; o Bundels van wapenend staal die met kraan of andere middelen worden verplaatst, moet stevig worden vastgebonden en vastgebonden worden om het wegglijden te voorkomen; o Rebar-bundels die met de hand worden opgetild, moeten meer dan één arbeider worden gebruikt, o Rebar-elementen die zodanig worden geplaatst dat de noodzaak voor het optillen van de grondhoogte of het buigen van de grondhoogte wordt voorkomen. stringing, vise placing, rebar bonding of handling, mesh placement, en kooiverwerkingstaken. Bij het verwijderen van de formulieren en bij het verwijderen van producten is het belangrijk dat de wanden en onderdelen geribd, gehaakt of opgehangen worden door een hijsapparaat om te voorkomen dat ze onverwachts vallen.3 De afrasteringstaken moeten alleen met het juiste hulpmiddel worden uitgevoerd (breekijzer of prybar). De schoven mogen niet als substitute worden gebruikt.4 Kranen of hijsmachines mogen niet worden gebruikt om producten die aan de formulieren zijn bevestigd of bevestigd te verwijderen.De veilige hijscapaciteit van de kraan mag niet worden overschreden.Het gebruik van goed aangepaste kraanaanwijzers helpt te voorkomen dat de kraancapaciteiten worden overschreden.5 Aangezien formulieren worden gestript, moeten alle overtollige materialen, hout, spijkers en draaddelen worden verwijderd, zodat het gebied schoon en veilig is. Nadat formulieren zijn verwijderd, moeten alle spijkers onmiddellijk worden geboeid of getrokken. De rollers van de kooi of van de draad moeten voorzien zijn van schakelaars en positieve remmechanismen die onmiddellijk de verplaatsing van de rollers tegenhouden, o Cage- of draadrollers moeten voorzien zijn van struikeldraadmechanismen op de rolluiken, zodat de rollers onmiddellijk worden uitgeschakeld wanneer er onbedoeld contact wordt gemaakt. o Scheermachines moeten voorzien zijn van fysieke bewakers en/of nabijheidsmelders. (b) Las- of snijmachines mogen niet in een stressbed worden gebruikt waar de streng is gespannen of gespannen, of op een andere plaats waar de streng is opgeslagen. Indien een elektrische boog van of naar de streng wordt gesprongen, mag de moleculaire structuur van de streng niet worden gewijzigd en moet een verlies van sterkte worden vermeden. (d) De langste, maar niet minder dan 20 voet lengte, mag alleen in de omgeving van het bed worden gebruikt, mag niet worden hergebruikt; de vizier moet worden schoongemaakt en gecontroleerd tussen elk gebruik en indien nodig worden gesmeerd. Grips die zichtbaar versleten of vervormd raken, moeten worden verwijderd. (e) Controleer of de strengen in de vorm niet worden gekruist of vertroebeld voordat ze worden gespannen. (f) De zichtbare en zichtbare alarmsignalen moeten worden ingeschakeld en tijdens het opspanen blijven branden; ieder personeel dat niet direct betrokken is bij de stressoefeningen, moet van het "geplaatste gebied" worden verwijderd en duidelijk blijven totdat hoorbare en zichtbare signalen zijn uitgeschakeld. (g) De "aangegeven ruimte" moet de gehele lengte van het bed zijn die wordt benadrukt, zowel de uiteinden als de zijden naar het midden van elk aangrenzende bed, of de helft van het langsste lid, maar niet minder dan 20 voet zijn. (h) De bemanning die direct bij de spanning betrokken is, mag alleen in de omgeving van het bed worden gebruikt. Het personeel van de stressploeg mag niet achter de krik staan of in lijn zijn met het gespannen staal, omdat gescheurde strengen de neiging hebben om zich langs de spanningslijn terug te trekken. (j) Geen enkel personeel mag zich in de laadruimte bevinden (het gebied binnen de mogelijke swingradius van de stresshekken) tijdens de stress. (k) De lengte moet gemeten worden met behulp van een sjabloon, een jig of een schaal die bevestigd is aan de spanstang die vanaf een veilige afstand gezien kan worden. (k) Werknemers die betrokken zijn bij het opspanen moeten beschermd worden door middel van een beddingskast, een pomp of een draagbaar hokje om ze te beschermen tegen vliegstrengen of wanden die voortkomen uit breuken. (m) Een werknemer moet geplaatst worden op een plaats met een vrij uitzicht op de aangewezen zone, zodat het personeel onbedoeld de strengheid benadert. Schilden kunnen van plaatstaal worden vervaardigd; zware stoffen, metaal met kleine openingen, of beton met een steunframe van hoekijzer, kanaal of pijp. De bescherming tegen wanden is bedoeld om de werknemers die betrokken zijn bij het opspanen of ontspanen te beschermen tegen vliegende schuren, strengen of wanden die het gevolg zijn van breuken in stukken of onderdelen. In de volgende aanbevelingen wordt een beschrijving gegeven van mogelijke methoden voor het beschermen van het bed en de wand. De ingenieurs van het personeel dienen maatregelen te ontwikkelen die specifiek zijn voor de beschermingsbehoeften van elke installatie. De secundaire barrière moet worden geconstrueerd van beton, staal of ander materiaal dat bestand is tegen de kracht van een klauw en een onderdeel dat door het trekkende hoofd heen trekt. O De handen moeten met een door de fabrikant aanbevolen haakhulpmiddel of een ander apparaat worden verwijderd, o De spanning op de streng moet langzaam worden losgekoppeld. o Vóór de spanning moet een vaste stalen cilinder worden geplaatst, een spacer (ongeveer 2 inch lang en sleufvormig om de streng aan te passen), tussen de haak en de kop, en de tape aan de gleuf worden geplakt, o Na het gieten en uitknippen, de tape verwijderen, een "spanstang" over de streng plaatsen en de streng langzaam uitdrukken totdat de spacer uitvalt. o Gebruik lange tang of tang om een verwijderinstrument op zijn plaats in te zetten, verwijder de dop en laat de spantang langzaam los totdat de kaken uit het vat zijn geduwd. o Laat geen enkel ander personeel dan de verlengbare bemanning in het "gedecoreerde gebied" staan. o Niet de streng op of in de buurt van de vorige kaaktekens opnieuw vastzetten. o Gebruik de waarschuwingslichten en hoorns en dwingt de voorzorgsmaatregelen voor "gedecoreerde zone" te handhaven, net zoals bij het opspanen. Tijdens de behandeling van de volgende veiligheidsaanbevelingen moeten de volgende veiligheidsaanbevelingen worden gevolgd: o Alle onnodige werknemers moeten uit de onmiddellijke omgeving worden verwijderd, o Audibele en zichtbare alarmen moeten het personeel waarschuwen dat er Harpen wordt uitgevoerd, o Een werknemer moet in een veilige omgeving worden gestationeerd om ervoor te zorgen dat het personeel niet het "adesignated area" binnenkomt terwijl de harpen operaties aan de gang zijn, o Een spiegel kan worden ingesteld op het formulier, zodat een werknemer de deprimerende clip van een veilige locatie kan observeren, o Verstrengeld of misgebonden strand moet worden hersteld tot zijn oorspronkelijke positie en vervolgens correct geharpt. Werkers mogen niet proberen om het onderdeel te verplaatsen terwijl het wordt gedepresseerd. Er zijn verschillende soorten harpenoperaties en elk type vereist speciale voorzorgsmaatregelen. De gebruikte luchtdrukschepen, die gebruikt worden voor het sproeien van de vorm, moeten voorzien zijn van zowel een zichtbare manometer als een overdrukklep in de juiste werkingsvolgorde. De gebruikte luchtsproeiers moeten voorzien worden van een etiket voor de maximale veilige werkingsdruk en deze druk mag niet worden overschreden. b. De middelen voor het vrijkomen van de vorm moeten netjes worden opgeslagen in kasten of zones die speciaal voor dit doel zijn bestemd. Bij het gebruik van een minimum veiligheidsbril bij handtoepassingen (zwaaien, rollen) en bij elke overdracht van vormverwijderaars moeten de werknemers voldoende voorlichting krijgen over preventieve maatregelen om te voorkomen dat huidbrandwonden ontstaan door langdurig, direct contact tussen huidoppervlakken en vers (vochtig) beton of door deze stof verzadigde kleding.3 Wanneer cement, zand of grind in silo's, vuilnisbakken of hoppers worden opgeslagen, moeten de volgende procedures gevolgd worden: (a) De werknemers moeten weten dat fijne materialen zoals cement, zand en grind in koude of vochtige omstandigheden kunnen bevriezen of vervriezen en korstvorming kunnen ondergaan. In de TLV-brochure van 1981 van de American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) wordt verwezen naar de grenswaarde (TLV) voor specifieke stof- en blootstellingsniveaus. In de TLV-brochure van 1981 van de American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) worden de volgende aanbevelingen gedaan: - er moet een permanent doeltreffend programma voor gehoorbescherming worden opgesteld, met inbegrip van jaarlijkse audiometrische tests van blootgestelde werknemers, wanneer de geluidsniveaus meer dan 85 dB(A) bedragen voor een 8-urige tijdgewogen gemiddelde (TWA), o Administratieve en technische controles, met inbegrip van de roulatie van blootgestelde werknemers en akoestisch isolatiesysteem, waar mogelijk, moeten worden toegepast om de blootstellingstijden te verminderen; o Alle werknemers moeten voorzien worden van hoorbeschermingsde ondeugdelijke des, indien haalbare technische controles om het geluid te verlagen tot een niveau van minder dan 85 dB(A) voor een 8-ur TWA. Er moet een veilige toegang tot de plaatsen van beton en de console worden verleend door middel van trappen, opritten of ladders. Tevens moet een goed bewaakte loop- en werkvloer beschikbaar zijn. ( 6) Veilige werkplatforms moeten voorzien worden voor verhoogde gieten, zoals het verticaal nat gieten van pijpstukken. (7) De roltrappen moeten voorzien zijn van voldoende veiligheidsgordels aan alle blootgestelde kanten, met name de uiteinden van de steiger en de koppeling tussen de vorm en de steiger als er een opening van de vloer of de wand bestaat. Concrete producten dienen te worden gelost overeenkomstig de volgende veiligheidsaanbevelingen: De laadbruggen moeten vrij zijn van apparatuur, materiaal en werknemers.3 Beweging van personeel en arbeidsmiddelen moet worden omgebogen om te voorkomen dat truckbanen, rails, gangen of transferbanen worden overgestoken.4 Concrete transporteurs moeten voorzien zijn van hoorbare en zichtbare alarmen, met inbegrip van noodalarmen om hun aanpak te waarschuwen, en spiegels om blindspots uit te sluiten...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De veilige hijscapaciteit van de toestellen mag niet worden overschreden. o De lange, vreemd vormgegeven of moeilijk te vast te stellen laadvermogen mag slechts op korte afstand worden verhoogd totdat duidelijk is dat zij niet zullen verspringen, slippen of puntjes. o De pijp of de kringloopproducten moeten worden uitgerust met skids, touwen of automatische uitladers, o De laadruimte op de bouwplaats moet worden onderzocht op toegang, stabiliteit en tijdelijke opslagmogelijkheden, o Voordat onbeheerde voertuigen worden gelost, moeten alle wielen worden opgeborgen en moeten de parkeerremmen worden ingesteld. o De trackers dienen gelijkmatig te worden geladen en uitgeworpen om de lading of de trailer niet te laten vallen........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (a) De motoren voor machines moeten op de juiste wijze worden bewaakt aan ketens, gordels en riemen, geheel in overeenstemming met de volgende eisen: - de riemen, gordels of kettingaandrijvingen van 7 voet (binnen bereik) of minder van de vloer dienen te worden bewaakt; o Gears moet door een volledige behuizing worden bewaakt; o Spacet wielen en ketens moeten worden omsloten indien minder dan 7 voet boven de vloer of het platform. (d) Cirkelzagen en kruiszagen moeten worden voorzien van een kap die het gedeelte van de zaag boven de tafel vóór het snijden en boven het materiaal dat wordt gesneden, omsluit (de motorkap moet zich automatisch aanpassen aan de dikte van en in contact blijven met het materiaal dat wordt gesneden). - Bewaakt om te voorkomen dat de handen in contact komen met de lopende rollen. (f) Radiaalzagen moeten voorzien zijn van: - een kap om de operator te beschermen tegen splinters, gebroken zaagbladen en zaagbladen, en zaagbladen die de bovenzijde van het mes tot aan het einde van het zaagblad volledig omsluiten; o een onderbladbeschermer die zich automatisch aanpast aan de dikheid van het zaagblad en die in contact blijft met het afgesneden rund; o Nonkickback-vingers of -honden aan beide zijden van de zaag om zich te verzetten tegen de neiging van de zaag om het materiaal op te pikken of terug te gooien naar de operator. Naast het feit dat de Wet op de veiligheid en de gezondheid op het werk van 1970 (OSHA) elke werkgever verplicht elke werknemer een baan te verschaffen die vrij is van erkende risico's die de dood of ernstige fysieke schade kunnen veroorzaken, zijn ongevallen en letsels voor werknemers contraproductief en duur. Zoals blijkt uit hoofdstuk III van dit document (met name tabel III-3), is het percentage ongevallen en ziektegevallen in de industrie van prefab beton in 1980 gemiddeld meer dan 30.000 dollar per jaar. De nationale veiligheidsraad schat dat de totale kosten van ongevallen op het gebied van de veiligheid op het werk 3,4 keer hoger zijn dan de werkelijke kosten van betaalde medische en schadevergoedingskosten in deze sector, of meer dan 105 miljoen dollar per jaar (zie hoofdstuk III). De veiligheidsaanbevelingen, zoals die in hoofdstuk IV worden gepresenteerd, of veiligheidsnormen zoals die welke door OSHA worden uitgevaardigd, zullen niet alleen de beroepsgewonden verminderen, maar ook de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van een veiligheidsprogramma dat is ontworpen voor succesvolle ongevallenpreventie. Zo'n succes vereist een georganiseerde aanpak. Geen enkel individueel niveau van beheer kan het werk alleen doen. Het vergt een gezamenlijke inspanning van allen - van de directeur van de installatie tot aan de eerstelijn supervisor tot aan de werknemers. Dit hoofdstuk bevat de basiselementen voor het beheer van het veiligheidsprogramma. Het zal antwoorden geven op de ernst van het ongevalsprobleem van de installatie, het zal de belangrijkste organisatorische tekortkomingen identificeren die een negatief effect hebben op het veiligheidsprogramma, en het zal de ernstige tekortkomingen in de preventie van ongevallen in het programma zelf identificeren. 1. Management leadership 2. Assignment of responsibility 3. Identification and control of risks 4. Employee and supervisory training 5. Acid reporting and research 6. Emergency plans 7. Employee awareness. Useing of pre-assessment guidelines as american Society of Safety Engineers (ASSE) Safety Audit in bijlage C, of de voorbeeld assessment forms in bijlage D kan inzicht verschaffen in de zwakke punten van het veiligheidsprogramma die de aandacht van het management behoeven. B. Fundamentele elementen van een veiligheidsprogramma Het is moeilijk om een veiligheidsprogramma op te stellen dat van toepassing is op alle precased concrete installaties, omdat een programma moet verschillen met de specifieke behoeften van elk bedrijf. 1. Het belang van management Leadership Management voor de veiligheid moet oprecht en zichtbaar zijn voor de werknemers. Zodra de doelstellingen zijn vastgesteld, moet het management het gehele programma plannen, organiseren en controleren om aan de doelstellingen te voldoen. De leiding en de ondersteuning van het management moeten de volgende essentiële elementen bevatten: a. Het schriftelijke beleid Een schriftelijke veiligheidsbeleid is de methode van het management om een richting te geven die gevolgd moet worden. Het is de eerste stap in de organisatie om de genoemde doelstellingen te verwezenlijken. Het is belangrijk dat het beleid schriftelijk wordt opgesteld om de verwarring over richting en toewijzing van verantwoordelijkheden te verminderen. Het is het beleid van dit bedrijf om elke werknemer een veilige en gezonde werkplek te bieden: wanneer een werknemer in dienst treedt van ons bedrijf, heeft hij het recht om zonder onnodig gevaar zijn energie aan het werk te kunnen besteden; alleen in deze omstandigheden kan de combinatie tussen werknemer en werkgever voordelig en harmonieus zijn; het is onze wens, intentie en verantwoordelijkheid om een veilige werkplek, veilige arbeidsmiddelen en goede arbeidsmiddelen aan te bieden en om veilige methodes en praktijken vast te stellen en aan te scherpen, ongeacht de functie van de werknemer, de veiligheid van de werknemers is onze grootste verantwoordelijkheid. De gezamenlijke medewerking van de werknemers en het management bij de naleving van dit beleid zal de veiligheid van de arbeidsomstandigheden en de ongevallenvrije prestaties in ons wederzijds voordeel brengen, en wij zijn van mening dat de veiligheid van ons personeel van het eerste belang is en vragen uw volledige medewerking bij het doelmatig maken van dit beleid. Het schriftelijke beleid moet beknopt zijn en betrekking hebben op de volgende punten: veiligheid en gezondheid: inspraak van werknemers kan worden aangemoedigd door het organiseren van veiligheidsvergaderingen en door het oprichten van een veiligheidscomité voor installaties; het organiseren van veiligheidsvergaderingen is een nuttige techniek voor het doorgeven van veiligheid aan de werknemers; deze vergaderingen worden vaker aangeduid met veiligheidshuddles, tailgate sessies, of toolbox sessies. Dit zijn korte # VEILIGHEIDS-EN GEZONDHEIDSPOLITY-beleid # Voorzitter van het bedrijf FIGure V-l. VOORBEELDING van een PLANT VEILIGHEIDS- EN GEZONDHEIDSPOLITY Adapted from American Society for Personnel Administration, 19 Church Street, Berea, OH 44017. Zoals wij bekend zijn en erkend voor onze producten en diensten, zo moeten wij bekend zijn voor onze veiligheidsprestaties. Het is het beleid van Abc Precast Concrete Corporation om veilige en efficiënte operaties te ontwikkelen en te handhaven. Ons veiligheidsprogramma is, overeenkomstig de Wet arbeidsveiligheid en gezondheid van 1970, ontworpen om veilige arbeidsomstandigheden te ontwikkelen.Het succes van ons programma vereist de volledige steun van elke medewerker. De belangrijkste taken van deze vergaderingen zijn het bevorderen van de communicatie tussen management (supervisor) en werknemers met betrekking tot het veiligheidsbewustzijn, en het verspreiden van veiligheidsconcepten. Het onderwerp moet specifiek zijn voor werkzaamheden die worden uitgevoerd of gepland voor de komende week. De vergadering moet plaatsvinden op de werkplek en de laatste 10-15 minuten. Werknemers die op specifieke veiligheidsgebieden kennis hebben, moeten worden verzocht de veiligheidsdiscussies te leiden, waardoor de deelname van collega's wordt aangemoedigd. De oprichting van een veiligheidscomité is een andere techniek die getuigt van de wens van de bedrijfsleiding dat werknemers deelnemen aan het veiligheidsprogramma. De comités kunnen aanzienlijk verschillen in verschillende organisaties, maar moeten de fundamentele functies hebben om de veiligheidsdoelstellingen van de installatie te ontwikkelen, te bevorderen en te handhaven. Aangezien de omvang van de installatie en de organisatiestructuur sterk uiteenlopen in de sector van de prefab betonproducten, moeten de verantwoordelijkheden voor de veiligheid van de beheersstructuur binnen de installatie worden toegewezen. In zeer kleine installaties kan de eigenaar/werkgever de enige verantwoordelijkheid hebben; in grotere installaties wordt de verantwoordelijkheid toegekend aan de directeur van de installatie, de middle managers en first-lin e supervisors. Bovendien moeten de werknemers ook de verantwoordelijkheid krijgen om aan de gestelde veiligheidsdoelstellingen te voldoen. Controlelijsten voor veiligheidsinspecties kunnen nuttig zijn bij het richten van de inspectie van de groep op de bedrijfsterreinen met de risicovollere blootstelling aan werk.Het beheer kan ofwel checklists krijgen van verzekeringsmaatschappijen, ofwel een specifieke voor hun installatie ontwikkelen na analyse van de in hoofdstuk III, tabel III - 5. Als voorbeeld, analyse van spijkers als bron van letsel. De tabel toont aan dat spijkers meestal leiden tot prikwonden aan de voeten van de werknemer. Daarom wordt aangenomen dat wanneer houtvormen uit genezen product worden verwijderd, de nagels niet worden gebogen of verwijderd, waardoor een gevaar voor de werknemers ontstaat. De analyse van de bron van de "machines" geeft aan dat het ontbreken van adequate bewakers een gevaar veroorzaakt. Als deze bronnen van letsel in de installatie aanwezig zijn, dient de checklist te worden opgesteld. Pas ingehuurde werknemers moeten altijd instructies en oriëntatie krijgen over het bedrijf, de installatie, het product, de organisatie, het gezag, het veiligheidsbeleid en de veiligheidsvoorschriften. Tijdens de oriëntatie van de installatie moet een nieuwe werknemer kopieën krijgen van het veiligheidsbeleid van het bedrijf en van de veiligheidsvoorschriften en -voorschriften. Als een werknemer een nieuwe taak begint, taken wijzigt of nieuwe of gewijzigde arbeidsmiddelen gebruikt, is het van essentieel belang dat er kwaliteitsopleidingen voor deze functie worden gegeven. Opleiding kan noodzakelijk zijn om een bepaalde vaardigheid te ontwikkelen die niet veilig kan worden uitgevoerd zonder specifieke kennis; bijvoorbeeld werken aan een ladder, betongieten of het bedienen van een vorkheftruck; veiligheidsopleiding is gebaseerd op de algemene veronderstelling dat de ontwikkeling van een positieve mentale houding een individu in staat stelt tot veilige arbeidsgewoonten en gedrag; een baan moet gedetailleerd worden uitgelegd door het in te delen in beheersbare onderdelen; indien persoonlijke beschermingsmiddelen vereist zijn, moeten de werknemers begrijpen waarom het moet worden gebruikt en wat er kan gebeuren als het niet goed wordt gebruikt. gewoonten of het nemen van gevaarlijke snelwegen. Het type opleiding dat vereist is, per werknemersgroep, wordt weergegeven in de tabel. Voordat deze risico's worden weggenomen, moet het management eerst de risico's identificeren: identificatie van gevaren vereist een vrij volledige inspectie van alle prefab operatiegebieden.De inspectie moet worden uitgevoerd door een kleine groep bestaande uit iemand uit de productie, iemand van onderhoud, en de veiligheidscoördinator.Het risico-identificatieproces moet in fasen worden uitgevoerd om de verstoring van normale arbeidsroutines te verminderen.V-l. Andere trainingen, zoals eerste-hulpcursussen, cardiopulmonaire reanimatie (CPR), het gebruik van blusapparaten en andere noodprocedures kunnen noodzakelijk zijn. Opleiding is een continu proces en er moet aandacht worden besteed aan alle werknemers.Een werknemer die een onveilige procedure blijft herhalen, werkt niet veilig, zelfs niet als zich een ongeval heeft voorgedaan. Het onderzoek naar ongevallen is een belangrijk onderdeel van het veiligheids- en ongevallenpreventieprogramma, waarbij de oorzaken van ongevallen worden vastgesteld, zodat soortgelijke situaties kunnen worden voorkomen door beheersmaatregelen zoals mechanische improvisaties, betere controle en opleiding van werknemers. Het bepaalt de "veranderingen" of afwijkingen die een "fout" veroorzaakten, waardoor een ongeval is ontstaan; het openbaart het specifieke gevaar onder werknemers en hun begeleiders; het richt de aandacht op ongevallenpreventie in het algemeen; aangezien er niets geleerd wordt van onbekende ongevallen, moeten er zelfs kleine verwondingen en bijna-ontslagen onderzocht worden; het onderzoek naar ongevallen is de verantwoordelijkheid van alle niveaus van het management. Het is belangrijk om de noodzaak van feiten te benadrukken, zodat herhaling in de toekomst voorkomen kan worden. Het is ook nuttig om personen die betrokken zijn bij ongevallen te vragen hun mening over het veiliger maken van het werk. Getuigen zijn belangrijke bronnen van informatie over ongevallen. Wanneer een dodelijke verwonding optreedt, kan een getuige de enige directe bron van informatie zijn. Wanneer een ernstig letsel optreedt, kan een getuige het enige middel zijn om te controleren of er incoherente stukken van de rekening van de gewonden zijn. Voor kleine verwondingen kan een getuige een deel van de omstandigheden van het ongeval beter dan de gewonde zelf kunnen verduidelijken. In alle gevallen kan het management op alle niveaus leren ongevallen te voorkomen door middel van onderzoeken. Door ongevallen te onderzoeken, kunnen soortgelijke onveilige praktijken en omstandigheden in de toekomst worden gecontroleerd. De verzamelde informatie kan ook helpen bij het ontwerpen van betere trainingsprogramma's, het benadrukken van gebieden die de aandacht van het management nodig hebben, en het algemeen voorkomen van toekomstige potentiële problemen. De deelname van het management is van groot belang voor een functionerend veiligheidsprogramma in de prefab-industrie van betonproducten. Het plan moet een schriftelijk actieplan bevatten waarin de procedures worden beschreven die genomen moeten worden in noodsituaties, zoals personeelsongelukken en brand. Het doel van het plan is om zoveel mogelijk verwarring te voorkomen, zodat onmiddellijk positieve maatregelen genomen kunnen worden om de gevaren van de noodsituatie tot een minimum te beperken. brandbestrijdingsmiddelen die geschikt zijn voor de werkplek, materialen en verwachte gevaren. Canada eist ook dat voorzieningen voor de productie van voorgespannen betonelementen ook meetapparatuur omvatten voor het instellen en controleren van uitlijningen en niveaus. Canada vereist dat er voldoende stofverzamel- en beluchtingsmogelijkheden zijn wanneer personeel zich in houtbewerkingscentra bevindt waar hout- of plasticvormen worden vervaardigd. Zowel Canada als de PCI hebben veiligheidseisen voor de nadruk op de toepassing van de richtlijn. De PCI schrijft voor dat er een schild of een bewaker moet worden aangebracht voor de bescherming van het opberggebied tegen de wanden.Er zijn suggesties voor de materialen voor een barrière, maar geen specifieke eisen.............................................................................................................................................................................................................................. De PCI beveelt aan dat bij het uitvoeren van een van de verschillende taken die betrekking hebben op betonbewerkingen, zoals schoppen, harken, trillen en schuren, de PCI vereist dat het personeel dat de scheptaken uitvoert wordt opgeleid in de juiste procedures om het potentieel voor backtrainen te verminderen. Ze eisen ook dat de extruders voorzien zijn van bewakers en dat alle elektrische aansluitingen geïsoleerd of bewaakt worden. De PCI verwijst naar geluidsvoorschriften in 29 CFR 1926,52 en CFR 1910,95. # S trip p in g Er zijn geen specifieke eisen in de PCI, ACPA, of Canadese normen die van toepassing zijn op taken bij het strippen. De PCI "Safety and Loss Prevention Manual" beveelt het gebruik aan van rubberzolen met glad wegdek en vereist het gebruik van harde hoeden, oogbescherming, kniebeschermers en handhandschoenen bij het uitvoeren van bepaalde handelingen; er zijn bijvoorbeeld handschoenen nodig voor alle finishers die met beton werken; oogbescherming is vereist terwijl beton wordt gegoten; oogbescherming is vereist wanneer de finishers worden afgebrokkeld, verbrand, boren, of malen. Bij speciale finishing processen zoals zandblazen, de PCI vereist adequate lucht- en ademhalingsbescherming. Bij zuur etsen wordt gebruikt als een afwerktechniek, vereist de PCI dat er waarschuwingsborden worden geplaatst en zichtbaar zijn, dat alle gaande en zure producten worden geëtiketteerd, en dat de werknemers de plaats van de meest zichtbare, draagbare watervoorziening kennen. Tevens beveelt zij het gebruik aan van beschermende gezicht, hand, voet en body kledingindustrie voor werknemers die deze taken uitvoeren. Voor bepaalde algemene eisen verwijst de PCI naar 29 CFR 1926,600, maar in zijn "Safety and Loss Prevention Manual" wordt ook aangegeven dat de operatoren worden opgeleid en gekwalificeerd, dat zij ten minste een mondeling examen kunnen afleggen, dat zij specifiek voor een bepaalde taak worden aangewezen en dat zij dagelijks een minimumcontrole van hun apparatuur uitvoeren. PCI vereist ook dat de gronden goed worden onderhouden voor veilige operaties en dat het vervoer of de bouw van ladingen over de werkgebieden waar andere werknemers aanwezig zijn verboden.De ACPA verplicht de behandeling van producten te voldoen aan de standaardaanbevelingen in het handboek. Canada verplicht alle fysieke productiefaciliteiten te ontwikkelen, te ontwerpen en te bouwen, zodat er voldoende ruimte is voor materialen, opslag, apparatuur en productiefaciliteiten, met voldoende capaciteit, zodat de productie voldoende kan worden onderhouden zonder dat de veiligheid van installaties, personeel of producten in gevaar wordt gebracht. De algemene industrienormen van het OSHA in 29 CFR 1910 regelen de veiligheid en de gezondheid van de betonindustrie (SIC 3272). De normen zijn echter niet van toepassing op alle activiteiten, taken en specifieke omstandigheden van de industrie. Deze onderdelen van de bestaande normen die betrekking hebben op de vervaardiging en levering van prefab betonproducten worden gepresenteerd in tabel B E. De algemene industrienormen van het OSHA zijn van toepassing op veel van de handelingen, taken en omstandigheden die kenmerkend zijn voor prefab betonbewerkingen. Deze OSHA-voorschriften hebben betrekking op onderwerpen zoals wandel- en werkoppervlakken, APA-richtlijnen hebben betrekking op de behandeling en het lossen van pijpleidingen. Naast de efficiënte analyse van ongevallen worden de resultaten gebruikt om de oorzaken van ongevallen vast te stellen, zodat er doelstellingen kunnen worden vastgesteld voor ongevallenpreventie. De PCI heeft zowel algemene als specifieke aanbevelingen voor de opslag van de binnenplaats, met inbegrip van opslagruimte, onderwatergebruik, stapeling, veiligheid van het personeel, stranden en berging van de grendels, alsmede aanbevelingen voor de overdracht van producten, met inbegrip van voorschriften voor het besturen van gevaarlijke weersomstandigheden. De PCI verbiedt het gebruik van drugs en alcohol; de PCI verbiedt het gebruik van hardhats en veiligheidsschoenen; de chauffeurs verplicht zich ook tot het dragen van hardhats en veiligheidsschoen. Een structuur of mal voor de ondersteuning van beton terwijl het beton wordt aangebracht en voldoende kracht krijgt om zichzelf te ondersteunen. Een stof die op de formulieren wordt toegepast om een verbinding tussen de vorm en het gegoten beton voor te bereiden. Het systeem van steun voor vers geplaatst beton, met inbegrip van de mal of het ommantelen dat contact opneemt met het beton en met alle ondersteunende leden. De delen van een draadschroef die de draad of de strengen daadwerkelijk raken of vasthouden. Een collectieve term die wordt gebruikt voor alle voorwerpen die in het beton zijn ingebed (anders dan versterking) of die op andere wijze worden gebruikt voor het verbinden van geprefabriceerde elementen of voor het bevestigen of inbouwen van aangrenzende materialen of uitrustingen: Een apparaat voor het uitlijnen van delen van een assembleren, gewoonlijk voor het voormonteren van betonstaal en hardwarekooien, met een minimummaat en een constante nauwkeurigheid, van de ene kooi naar de andere. Een apparaat dat ontworpen is om twee of meer hefpunten van een prefab betonelement te leveren, met voorspelbare belastingsverdeling en vooraf ingestelde trekkracht tijdens het hijsen. Producten gegoten door een of meer speciaal daarvoor ontworpen machines. Slipform- en Het platform en de voorkanten die nodig zijn om de vormen te ondersteunen en de pezen te onderhouden in een gespannen toestand bij het plaatsen en uitharden van het beton. Een bijvoegsel dat het neerzetten van betonsplinters vertraagt, het gladmaken of afvlakken van vers gegoten beton met behulp van manuele of mechanische middelen. Een geraspte wand heeft meestal een schuine of metalen rand die horizontaal over het beton heen wordt geschoven, waardoor het overtollige materiaal voor het beton wordt geduwd en lage plaatsen worden ingevuld. Het verwijderen van een prefab betonelement uit de vorm waarin het werd gegoten. # twee-blokjes De werking van het kraanhaakblok dat in de kraanboomkop wordt getrokken. water/cement Het gewicht van het water in verhouding tot het gewicht van cement in verhouding betonmix. Er moet voldoende water aan de mix worden toegevoegd om hydrateren mogelijk te maken. Overmatige water verbetert de werkbaarheid, maar vermindert de sterkte. Arbeidsveiligheid en gezondheidsnormen die betrekking hebben op operaties in de prefab betonindustrie werden aangevraagd bij Duitsland, het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk, Nederland, België, Australië, Canada en Mexico. De Canadese normen die architecturale en structurele activiteiten reguleren, zijn opgenomen voor evaluatie. Australië, Frankrijk en België hebben normen voor de betonbouwindustrie, maar reguleren de productieactiviteiten niet. De ACPA heeft een "handleiding voor de behandeling, het lossen en de opslag van terreinen" gepubliceerd waarin een aantal suggesties zijn opgenomen voor de behandeling, het lossen en het opslaan van de gebouwen, de PCI heeft een "Safety and Loss Prevention Manual" ontwikkeld, waarin ook aandacht wordt besteed aan onderwerpen als trainingsmotivatie, de opslag van de tuinen, de spanningstechniek, het plaatsen van staal, de traveliften, het harpen. Deze onderwerpen hebben met name betrekking op taken of werkzaamheden in de architecturale en structurele sectoren van de industrie. (C. Foreign Standards vs. Trade Association Guidelines International standards and guidelines are included, where approaching, in the extensional safety recommendations supply in heatments for the product. (a) De opwaartse afbuiging die optreedt in voorgestresste betonelementen ten gevolge van het buigen van het net ten gevolge van stress, kracht en zelfgewicht, omvat in het bijzonder geen dimensionale onnauwkeurigheden. (b) Een ingebouwde opgaande kromming in sommige mallen voor prefabbeton, anders dan voorgespannen om afbuiging beneden een gedefinieerde lijn van afgewerkte producten te voorkomen. (b) Een van de verschillende bouwlijmen, bestaande uit geperste vaste, gebrande en gebrande steen, die een pasta vormen met water en kunnen worden gegoten of gegoten als vaste massa. (b) Een mengsel van cement, zand en aggregaat met water dat verhardt door chemische uitharding tot een eindproduct dat vergelijkbaar is met steen in textuur, gewicht en duurzaamheid.) Het behoud van de luchtvochtigheid en de temperatuur van vers geplaatst beton gedurende een bepaalde periode na het plaatsen, het gieten of het afwerken om een bevredigende hydratering van de cementhoudende materialen en een goede verharding van het beton te garanderen. Wanneer de uithardingstemperatuur binnen het normale milieubereik blijft (in het algemeen tussen 10 en 30 graden C) wordt de term "gewone uitharding" gebruikt.
24,801
17,917
58bb5bbd76e515f34f12b30df2682ca8619877ef
cdc
Het doel van de VSP is de industrie te helpen bij het ontwikkelen en uitvoeren van uitgebreide sanitaire programma's ter bescherming van de gezondheid van passagiers en bemanning aan boord van cruiseschepen. Ieder schip dat een buitenlandse route heeft, 13 of meer passagiers heeft en een haven aanroept, is onderworpen aan tweejaarlijkse operationele inspecties en waar nodig aan een herinspectie door VSP. De eigenaar van het schip betaalt een vergoeding op basis van bruto-geregistreerde tonnage (GRT) van het vaartuig, voor alle operationele inspecties. Het Vessel Sanitation Program Operations Manual (VSP Operations Manual), dat beschikbaar is op de website van de VSP (www.cdc.gov/nceh/vsp), omvat de details van deze inspecties. Bovendien kunnen reders of scheepswerven van cruiseschepen die cruiseschepen bouwen of renoveren, vrijwillig om een herziening van hun plannen vragen, inspecties ter plaatse van de scheepswerven en/of definitieve bouwinspecties van nieuwe of gerenoveerde schepen vóór hun eerste of volgende operationele inspectie. De reders of scheepswerven betalen een vergoeding op basis van brt van het schip, voor inspecties ter plaatse en de definitieve bouw. De VSP rekent geen kosten in voor de herziening van plannen of inspecties ter plaatse. Section 3.0, Procedures for Making Requests for Plan Reviews and Construction Related Inspections omvat details met betrekking tot de herziening, raadpleging of bouwinspecties van plannen. De aanbevolen richtlijnen voor de bouw van schepen voor de bouw van schepen voor de bouw van schepen die bestemd zijn voor de bescherming van de gezondheid van de passagiers en de bemanning, is hernoemd naar de richtlijnen voor de bescherming van de volksgezondheid. Deze richtlijnen hebben betrekking op verschillende onderdelen van de voorzieningen voor de volksgezondheid van het vaartuig, waaronder de opslag, de bereiding en de dienstverlening van levensmiddelen, de bunkering, opslag, desinfectie en distributie van water. De reders en de exploitanten kunnen het ontwerp en de uitrusting selecteren die het beste aan hun behoeften voldoen. Het ontwerp en de uitrusting moeten echter ook voldoen aan de criteria voor het sanitaire ontwerp van het American National Standards Institute (ANSI) of een gelijkwaardige organisatie, en de gebruikelijke vereisten voor de operationele inspectie van de VSP. Deze richtlijnen zijn niet bedoeld om de invoering van nieuwe ontwerpen, materialen of technologieën voor de scheepsbouw te beperken. Een scheepsbouwer, eigenaar, constructeur of andere belanghebbende kan een verzoek indienen om deze richtlijnen op gezette tijden te herzien of te herzien met betrekking tot nieuwe informatie of nieuwe technologie. De nieuwe schepen moeten voldoen aan alle internationale codevoorschriften (verdragen van de Internationale Maritieme Organisatie), waaronder de eisen inzake de veiligheid van het Life-at-Sea-verdrag (SOlas), het Internationaal Verdrag ter voorkoming van verontreiniging door schepen (MARPOL), het Verdrag inzake tomnage- en ladinglijnen, de Internationale Code voor elektrische elektriciteit (IEC), de Internationale Plumbing Code (IPC) en de Internationale Organisatie voor Normalisatie (ISO). Deze richtlijnen zijn op 1 juni 2005 van kracht geworden voor schepen die een kiel leggen of een ingrijpende renovatie uitvoeren (bijvoorbeeld wijzigingen in de structurele onderdelen van het schip die onder deze richtlijnen vallen) na deze datum. Deze richtlijnen zijn niet van toepassing op kleine renovaties, zoals de installatie of verwijdering van afzonderlijke uitrustingen, (koelkasteenheden, tanks, etc.) of één pijpruns. Deze richtlijnen zijn van toepassing op alle gebieden van het schip die getroffen zijn door een renovatie. Een scheepsbouwer, eigenaar, constructeur of andere belanghebbende partijen kunnen de VSP verzoeken een bouwrichtlijn over de basisbeginselen van de nieuwe technologieën, concepten of methodes te herzien. Aanbevelingen voor wijzigingen of toevoegingen aan deze richtlijnen moeten schriftelijk worden ingediend bij het hoofd van de VSP (zie punt 33.2 voor contactinformatie). De aanbeveling moet: - identificatie van de te herzien rubriek, - beschrijving van de voorgestelde wijziging of toevoeging, - vermelding van de reden voor het aanbevelen van de wijziging of toevoeging, en - vermelding van de onderzoeks- of testresultaten en alle andere relevante informatie die wijziging of toevoeging van het plan mogelijk maakt. De VSP zal de vertegenwoordigers van de industrie en andere deskundige partijen vragen regelmatig contact op te nemen met de vertegenwoordigers van de VSP om de richtlijnen te herzien en te bepalen of er veranderingen nodig zijn om de innovaties in de sector bij te kunnen houden. Om een herziening van het plan of een inspectie op bouwgebied te coördineren of in te plannen, dient een officieel schriftelijk verzoek aan de VSP-hoofd te worden ingediend, zo vroeg mogelijk in het plannings-, bouw- of renovatieproces. Verzoeken die buitenlandse reizen vereisen, moeten schriftelijk worden ingediend ten minste 60 dagen voor het geplande bezoek. Het verzoek zal worden ingewilligd, afhankelijk van de beschikbaarheid van VSP-personeel. Een volledige lijst van contactadressen en telefoonnummers is te vinden in paragraaf 33.2 Na het eerste contact wijst de VSP primaire en secundaire ambtenaren aan om samen te werken met de reders en scheepswerven. De vertegenwoordigers van het vaartuig dienen contactpersonen te zijn van de eigenaren, de scheepswerven en de belangrijkste onderaannemers, en moeten deze contactpunten gebruiken tijdens overleg tussen de partijen en de VSP om te zorgen dat alle overlegactiviteiten na het uitvoeren van de herziening van het plan bekend zijn. # Planevaluaties en overleg De VSP voert normaal gesproken planevaluaties uit voor de nieuwe constructie, ten minste 18 tot 24 maanden voordat het schip gepland staat voor levering. De tijd die nodig is voor de grote renovaties varieert. Om tijd te hebben voor de noodzakelijke veranderingen, coördineert de VSP de herziening van het plan voor dergelijke projecten ruim voor het begin van de werkzaamheden. De herziening van het plan duurt gewoonlijk twee werkdagen. Zij worden uitgevoerd in Atlanta, Georgië, Fort Lauderdale, Florida, of andere overeengekomen plaatsen. - alle plannen voor de opslag, de voorbereiding en de serviceruimte van levensmiddelen; - plannen voor drinkwater- en niet- drinkbare watersystemen met details over waterinlaten (b.v. zeekisten, overboord- en terugloopvoorzieningen); - plannen voor luchtverkeersleidingssystemen; en, indien van toepassing; - plannen voor bad- en whirlpoolvoorzieningen. De VSP zal een overzichtsrapport opstellen met de aanbevelingen die tijdens de herziening van het plan zijn gedaan en zal het verslag voorleggen aan de vertegenwoordigers van de scheepswerven en de eigenaren. De VSP voert de meeste bouwinspecties ter plaatse of op scheepswerven uit in scheepswerven buiten de Verenigde Staten. Een formeel schriftelijk verzoek moet worden ingediend bij de VSP Chief 60 dagen voor de inspectiedatum, zodat VSP de vereiste buitenlandse reisopdrachten voor VSP-officieren kan verwerken (zie paragraaf 3.0). Een monster van een verzoek wordt getoond in paragraaf 33.1. VSP moedigt scheepswerven aan om vóór de 60 dagen minimaal contact op te nemen met de bouwinspecties ter plaatse, zodat de inspectiedata beter kunnen worden gepland. Als een scheepswerf een bouwinspectie ter plaatse aanvraagt, zal VSP de eigenaar van de inspectiedata adviseren, zodat de vertegenwoordigers van de eigenaar aanwezig zijn. Een inspectie ter plaatse vereist doorgaans de deskundigheid van één tot drie agenten, afhankelijk van de grootte van het vaartuig en of het nu de eerste van een rompontwerpklasse is, of een volgende romp in een reeks van dezelfde klasse van schepen. Na de inspectie en vóór de aankomst van het schip in de Verenigde Staten zal de scheepswerf aan de VSV een verklaring van corrigerende maatregelen voorleggen waarin wordt aangegeven hoe elk in het inspectierapport genoemd punt zal worden behandeld en gecorrigeerd. Terwijl het schip wordt gebouwd, kunnen de vertegenwoordigers van de scheepswerven, de eigenaar of andere vertegenwoordigers van het vaartuig vragen of verzoeken om advies richten aan de projectleiders van de VSP. Stuur deze vragen of verzoeken schriftelijk door naar de ambtenaar die aan het project is toegewezen. Inclusief faxnummer(s) en e-mailadres(es) voor passende contacten. VSP-officier(s) zal het verzoek coördineren met de eigenaar en de contactpersonen van de scheepswerven die tijdens de herziening van het plan zijn aangewezen. Op verzoek van een eigenaar of een rederij kan de VSP een definitieve bouwinspectie uitvoeren. Om de inspectie te plannen, zal de eigenaar of de scheepswerf van het schip zo snel mogelijk een formeel schriftelijk verzoek indienen bij de chef, de VSP, of ten minste tien dagen voor zijn aankomst in de Verenigde Staten. Op verzoek van een eigenaar of scheepsbouwer en op voorwaarde dat het schip niet onmiddellijk op de markt van de Verenigde Staten komt, mag de VSP de laatste bouwinspecties uitvoeren buiten de Verenigde Staten (zie de vereisten voor buitenlandse reizen in punt 3.2 On-Site Construction Inspections). Indien een definitieve bouwinspectie niet wordt aangevraagd, zal de VSP over het algemeen binnen vier weken na aankomst van het schip in de Verenigde Staten een onaangekondigde operationele inspectie uitvoeren. Zo snel mogelijk na de definitieve bouwinspectie zal de eigenaar van het schip of de scheepswerven een verklaring voorleggen waarin wordt aangegeven hoe zij elk punt dat in het inspectierapport wordt genoemd, zullen behandelen, met inbegrip van de geplande voltooiingsdatum. De VSP geeft over het algemeen de schepen die in de Verenigde Staten een definitieve bouwinspectie ondergaan voor een onaangekondigde operationele inspectie binnen zes weken na de laatste bouwinspectie van het schip. De VSP voert operationele inspecties uit in overeenstemming met het USP Operations Manual. De VSP voert operationele inspecties uit in overeenstemming met het VSP Operations Manual. De normen voor apparatuur, tests en certificering Hoewel in deze richtlijnen bepaalde normen worden vastgesteld voor apparatuur en materialen die op cruiseschepen zijn geïnstalleerd, test, certificeert of anderszins enig materiaal dat door de cruise-industrie wordt gebruikt. In plaats daarvan erkent de VSP de certificering van onafhankelijke testlaboratoria zoals NSF International, Underwriter's Laboratories (UL), het American National Standards Institute (ANSI) of andere erkende instellingen. In de meeste gevallen zullen onafhankelijke testlaboratoria de testapparatuur en het materiaal aanpassen aan bepaalde minimumnormen die in het algemeen, maar niet altijd voldoen aan de aanbevolen normen die in deze richtlijnen worden vastgesteld. De volgens twijfelachtige normen gebouwde apparatuur zal worden herzien door een comité van de VSP, de sector van de cruiseschepen en de deelnemers aan onafhankelijke testorganisaties. Het comité zal bepalen of de apparatuur voldoet aan de aanbevolen normen die in deze richtlijnen zijn vastgesteld. Kopieën van test- of certificatienormen zijn verkrijgbaar bij onafhankelijke testlaboratoria. Fabrikanten van apparatuur en leveranciers zullen niet verwijzen naar VSP om hun producten goed te keuren. # Algemene definities Toegankelijk -Kan worden blootgesteld voor schoonmaak en controle met behulp van eenvoudige hulpmiddelen zoals een schroevendraaier, tang of een open-end moersleutel. De luchtgap - de vrije verticale afstand door de vrije atmosfeer tussen de laagste opening van een pijp of kraan die water levert aan een tank, een loodgieter of een andere voorziening, en de overlooprand van de houder of de ontvangende armatuur.De luchtgap moet minstens twee keer de diameter van de toevoerbuis of kraan of minstens 25 mm (1 inch) zijn. (Figuur 2) Backflow - De stroom van water of andere vloeistoffen, mengsel, of stoffen in de distributieleidingen van een drinkbare toevoer van water uit een andere bron of bronnen dan de drinkbare watervoorziening. Back-siphonage en back-pressure zijn vormen van terugstroom. Backflow, check, or non-return valve - Een mechanische voorziening die in een afvallijn is geïnstalleerd om de omkering van de stroom tegen te gaan onder omstandigheden van back-pressure. Backflow preventer-Een goedgekeurde backflow prevention loodgieter die gebruikt moet worden op drinkbare waterleidingen waar een directe aansluiting of een potentiële verbinding is tussen het drinkwaterdistributiesysteem en andere vloeistoffen, gemengde stoffen of stoffen uit andere bronnen dan drinkwater. Sommige apparaten zijn ontworpen voor gebruik onder constante waterdruk, terwijl andere niet-continue druktypes zijn. Een grondige herziening van het watersysteem om een goede bescherming van de watervoorziening te garanderen, om te bevestigen dat de juiste voorziening wordt gekozen voor elke specifieke toepassing. Het volgende zijn algemene soorten backflow preventers en het gebruik ervan: - Atmosferische vacuümbreker - Een goedgekeurde backflow prevention plumbing system dat wordt gebruikt op drinkbare waterleidingen waar geen afsluiters van het apparaat bestaan. Het is niet goedgekeurd voor gebruik onder continue waterdruk (bijvoorbeeld wanneer de terugstroomventielen zich beneden het apparaat bevinden). (Hose bibber connection vacuum breaker - een goedgekeurd terugstroompreventieloodsysteem dat zich direct aan een slanghaakje aan een draadloze kop hecht.) (Dit apparaat maakt gebruik van één grendelventiel en vacuümonderbrekersrooster, niet goedgekeurd voor gebruik onder continue druk (b.v. wanneer een afsluitventiel zich beneden het apparaat bevindt).) (Verlaagde drukprincipe Backflow Prevention Assembly (RP-assembly)) (Een combinatie met twee onafhankelijk werkende, goed functionerende, mechanische, onafhankelijke drukonderdrukkingsventiel die zich tussen de controlekleppen bevindt en tegelijkertijd onder de eerste controleklep.) De eenheid moet voorzien zijn van een op de juiste plaats bevindende, elastische, zittende testcocks en vastsluitende, elastische sluitkleppen aan elk einde van het systeem. Back-siphonage - De terugstroom van het gebruikte, verontreinigde of vervuilde water van een sanitair of vat of andere bron in een watervoorzieningsbuis als gevolg van een negatieve druk in de pijp. Zwart water -Waste uit wc's, urinoirs, medische spoelbakken en dergelijke voorzieningen. Blast-chiller - Een eenheid speciaal ontworpen voor snelle tussenverwarming van levensmiddelenproducten tot 21 graden C (70 graden F) binnen 2 uur en 5° C (41 graden F) binnen een extra 4 uur. Kind-activiteit faciliteit -Een aangewezen ruimte voor gebruik door kinderen die geen bijstand nodig hebben in de wc-kamers en die oud genoeg zijn om zelf te komen en te gaan. Kinderverzorging - Een aangewezen ruimte voor gebruik door kinderen die nog niet van de luiers zijn of toezicht nodig hebben bij het gebruik van de wc-kamers, en die worden verzorgd door personeel van schepen. Dit kan bereikt worden door een kleinere waterkast te installeren of door een dekplatform aan de voorkant van de waterkast te voorzien en een veelzijdige toiletzetel te voorzien. Een ruimte speciaal ontworpen voor de opslag van reinigingsapparatuur zoals brommers, bezems, vloerwasmachines en schoonmaakmiddelen. De ruimte kan wel of niet voorzien zijn van een wastafel voor het vullen van emmers en wasmappen. Corrosiebestendig -Materiaal dat zijn oorspronkelijke oppervlakteeigenschappen behoudt door langdurige invloed door het gebruik van de omgeving, het contact met levensmiddelen en het normale gebruik van reinigingsmiddelen. Kruisverbinding - Elke onbeschermde, feitelijke of potentiële verbinding of structurele regeling tussen een publiek of een drinkbaar watersysteem van de consument en elke andere bron of elk systeem waardoor het systeem kan worden aangesloten op elk gebruikt water, industrieel water, gas of andere stof dan het beoogde drinkwater waarmee het systeem wordt geleverd. Bypass-voorzieningen, jumperaansluiting, verwijderbaar gedeelte, draaibare of overloopvoorzieningen en andere tijdelijke of permanente hulpmiddelen waarvan de terugstroom kan worden beschouwd als kruisverbindingen. Dekafzuiging -dekafzuiging -de fysieke verbinding tussen dek-, scuppers- of dekbakken met de grijze of zwarte watersystemen. Dekspoel - Een wastafel die op het dek kan worden aangebracht, zodanig dat zij de vloeistoffen van de kantelketelpannen en de kantelpannen kan bevatten. Voedselcontactvlakken -Oppervlakten (voedselzone, splashzone) van apparatuur en gebruiksvoorwerpen waarmee levensmiddelen gewoonlijk in contact komen en oppervlakken waaruit voedsel kan worden afgevoerd, gedruipt of teruggeworpen op oppervlakken die normaal in contact komen met levensmiddelen. Dit geldt ook voor de gebieden van ijsmachines waar het ijs wordt geproduceerd en boven de verbindingsgoot tussen de maker en de opslagbak. Het omvat niet het technische vak waar de compressor zich bevindt. (fig. 5) Ruimten voor voedseldisplays -Elk gebied waar voedsel wordt opgehangen voor consumptie door passagiers en/of bemanning. Voedselbehandelingsgebieden -Elk gebied waar voedsel wordt verwerkt, bereid of bereid voor onderhoud. Systeem voor voedselafval - Transportsysteem voor voedselafval (b.v. pulper, vacuümsysteem) Grijs water -Al het afvalwater, met inbegrip van drainage uit kombuizen, afwasmachines, buidels, wasserijen, wastafels, dekdrainage, en bad- en whirlpools, bevat geen zwart water of lenswater uit de machinekamers. Niet-voedselcontactoppervlakken (niet-voedselzone) - Alle blootgestelde oppervlakken, met uitzondering van contact- of splash-contactvlakken met levensmiddelen, van apparatuur die zich bevindt in de opslag-, voorbereidings- en servicegebieden van levensmiddelen. (fig. 5) Niet-absorberend niet-toxisch Niet-vloeibaar water (technisch water) -Fresh-water dat mogelijk niet halogeenvrij is en bestemd is voor gebruik in technische en andere gebieden waar drinkwater niet nodig is (b.v. wasserijen, motorkamers, toiletten, wastafels, wastafels, wastafels in andere gebieden dan het ziekenhuis, de voedselvoorziening, de bereidings- en opslagruimten van het schip). Draagbaar - Een beschrijving van apparatuur die gemakkelijk verwijderbaar is of op goten, glijbanen of rollen kan worden bevestigd; voorzien van een mechanische manier om deze veilig voor het schoonmaken te kunnen kantelen; of gemakkelijk te verplaatsen door één persoon. Gemakkelijk toegankelijk - Aan te tonen of te kunnen worden blootgesteld voor het schoonmaken of controleren zonder het gebruik van werktuigen. Gemakkelijk te verwijderen -Van de hoofdeenheid los te maken zonder het gebruik van hulpmiddelen, zoals een schroevendraaier, tang, of een open moersleutel. Veilig materiaal - Een artikel of materiaal dat naar verwachting geen bestanddeel van enig voedsel zal worden of anderszins de eigenschappen van enig voedsel zal beïnvloeden. Ook een additief of ander materiaal dat wordt gebruikt zoals gespecificeerd in paragraaf 409 of 706 van de Federale Wet inzake levensmiddelen, Drugs en cosmetische zaken of conform de geldende voorschriften van de U.S. Food and Drug Administration (FDA). Afdichtingsmiddel -Materiaal dat gebruikt wordt om de naden te vullen om het binnengaan of het lekken van vloeistoffen of vocht te voorkomen. Verzegeld - Geen openingen aanwezig die de toegang van vervuild materiaal of het weglekken van vloeistoffen mogelijk maken. Verzegelde naad - Een naad die geen openingen heeft die de toegang tot de bodem of het wegvloeien van vloeistoffen mogelijk maken. Naad - Een open kruispunt tussen twee gelijkaardige of ongelijke materialen. Continu gelaste kruisen, vermalen en gepolijst glad, worden niet beschouwd als naden. Riolering (zwart water) -Elk vloeibaar afval dat dierlijk of plantaardig materiaal in suspensie of oplossing bevat, met inbegrip van vloeistoffen die chemische stoffen in oplossing bevatten. Gladde -middelen: a) een contactoppervlak voor levensmiddelen dat vrij is van putjes en insluitingen met een reinheid gelijk aan of groter dan die van een 3 grit op roestvast staal; b) een contactoppervlak voor non-food van apparatuur die gelijk is aan warmgewalst materiaal van commerciële kwaliteit en vrij is van zichtbare schaal; en c) een dek, schotel of dekhoofd dat een gelijkmatige of vlakke oppervlakte heeft zonder ruwheid of uitsteeksels waardoor het moeilijk schoon te maken is. Spa-zwembad - een door zoet water of zoutwater geleverd zwembad met temperaturen en turbulentie vergelijkbaar met een whirlpool spa, maar met een water diepte en volume die vergelijkbaar zijn met een zwembad. Algemene kenmerken zijn: een watertemperatuur van 30°C-40°C of 86°F-104°F, - bubbling-watereffecten die fysiek breken aan het wateroppervlak, - diepte van meer dan 1 m (3 voet), - vorm is normaal non-circulair, en - volume van meer dan 6 ton water. -Oppervlakten die tijdens normaal gebruik worden blootgesteld aan regelmatig spatten, morsen of andere verontreinigingen. Direct-splashoppervlakken -Areas grenzend aan contactvlakken met levensmiddelen die worden blootgesteld aan spatten, drainage, of druppelen op contactoppervlakken met levensmiddelen. Indirecte spattenoppervlakten -Area's grenzend aan contactoppervlakken met levensmiddelen die worden blootgesteld aan spatten, drainage, druppelvorming, condensatie of morsen uit voedselbereiding en -opslag. Beschouwde contactoppervlakken met levensmiddelen. Technisch water -Fresh water dat niet bestemd is voor: 1) drinken, wassen, baden of onderdompelen; 2) gebruik in het ziekenhuis van het vat; 3) behandeling, bereiding, of kookgerei; of 4) het schoonmaken van voedselopslag- en bereidingsgebieden, gebruiksvoorwerpen en apparatuur. Vervoerscorridors - Ruimtes die in eerste instantie bedoeld zijn om onvoorbereide of voorbereide levensmiddelen te vervoeren tijdens het bereiden, opslaan en onderhouden van voedsel (b.v. serviceliften (liften) en opslagruimtes voor voedselbereidingen en gangen die de voorbereidingsgebieden en de servicegebieden met elkaar verbinden); Marshalling, voorzieningen, passagiers- en garages, openbare ruimtes en eetkamers die verbonden zijn met kombuizen, zijn uitgesloten. TMD -zie temperatuurmeter. Utility spoelbak - Elke spoelbak die zich bevindt in een voedselserviceruimte die niet bestemd is om te wassen en/of te polijsten. Whirlpool spa - Een waterbad dat ontworpen is om te werken bij een minimum temperatuur van 30°C (86°F) en uitgerust is met water- of luchtjets. Veel factoren bepalen en beïnvloeden de omvang van de ruimtes en werkgebieden en de voedselstroom door een vat, zoals de grootte van het vat, het aantal passagiers en bemanningen, de soorten levensmiddelen of menu's, het aantal maaltijden of maaltijden, de service of de presentatie van de maaltijden, de ervaring van de eigenaar van het schip. In het algemeen moeten de voedselopslag, de voorbereiding en de serviceruimtes, de wasgebieden, en de zones waar het afval verwerkt wordt, zodanig zijn dat de passagiers en de bemanning van het schip de volle capaciteit van het schip kunnen gebruiken. De opslagruimtes voor bulkvoedsel of voedselvoorzieningen (bijvoorbeeld bevroren winkels, koelhuizen en droge winkels) moeten zodanig zijn dat de opslag van bulkvoedsel niet kan plaatsvinden zolang niet specifiek is ontworpen om te voldoen aan de normen van de voorzieningsruimte (artikel 15,10) voor koel- en warm-voedselopslagvoorzieningen, met inbegrip van tijdelijke opslagvoorzieningen, en opslagvoorzieningen voor levensmiddelen die naar afgelegen gebieden worden vervoerd. De toevoer van voedsel door een vat moet in een logische volgorde worden geregeld, waardoor het verkeer tussen de tanks en de laad- en laadeenheden wordt vermeden of tot een minimum wordt beperkt, waardoor de schoonmaak en de vuile handelingen duidelijk gescheiden kunnen worden. Het is de bedoeling dat de voedselstroom van de bezorger aan de haven, via de opslag-, voorbereidings- en afwerkruimtes, tot aan het gebied waar het afvalbeheer plaatsvindt. Het doel is om levensmiddelen soepel en snel te bereiden en te bedienen volgens strikte tijd- en temperatuurbewakingsvoorschriften en om de tijd en de behandeling te minimaliseren. De VSP evalueert de grootte van een bepaalde ruimte of ruimte en de voedselstroom door het vat naar die ruimtes of gebieden die aanvankelijk en vooral tijdens het herzieningsproces van het plan zijn opgenomen. Een automatische wasmachine kan worden gebruikt naast de wastafels voor de bereiding van levensmiddelen, de koude pantraten of de gardegangers, en in alle andere gebieden waar het personeel voedsel wast of onderdompelt. Naast de wastafels voor de bereiding van levensmiddelen kunnen er ook wastafels voor de bereiding van groenten worden gebruikt; een wastafel met een wastafel met een inlegpan en een overheadspray; een wastafel die groot genoeg is om het grootste apparaat (potten, serviesgoed, etc.) dat in het aangewezen serveergebied kan worden gebruikt, eventueel met een automatische wasmachine met afzonderlijke wastafels voor de wastafels, indien de machines geschikt zijn voor het wassen; een voor-, pass-through- of wasmachine voor het vervoer is de voorkeur boven een tegenmodel. Het kan gaan om bakkerijen, slagerijen en andere voorbereidingsgebieden waar de grootte van de faciliteit of de afstand gebruik maakt van een centrale wasplaats voor pannen en overhead spray in gebieden voor zwaar gebruik. Het kan gaan om bakkerijen, slagerijen en andere voorbereidende gebieden waar de grootte van de faciliteit of de afstand gebruik maakt van een centrale wasplaats voor potten. Het kan zijn dat alle voedselbereidingsgebieden met gemakkelijke toegang tot een drievakswastafel, of een wasmachine met een aangrenzende spoelbak en een voorwasser worden uitgerust. Furnish frigo dispensers met gemakkelijk verwijderbare druppelbakken of ingebouwde drains in het tafelblad. Furnish bulk milk dispensers met gemakkelijk uitneembare druppelbakken voor conditioningsapparatuur. Design-opslagruimtes voor voedselbereidingen zoals boterhammen en snijbladen. Zorg ervoor dat het ontwerp van de geïnstalleerde apparatuur de afvoer van voedsel en waswater in een dekput, of wasbak, en niet direct op een dek, en niet indirect op een dek. Biedt een spoelbak aan in gebieden zoals drinkstations waar het nodig is om bekers of dispensers bij te vullen of vloeistoffen zoals koffie weg te gooien. Bied ijsjes, sorbets, of een soortgelijk product, dipperputten met stromend water en een goede drainage. Bied kortsluitende deuren of beschermende sluitingen aan ijsbakken, voedselvitrines, en andere voedsel- en ijshouders om besmetting van opgeslagen producten te voorkomen.Bescherm openingen en randjes van voedselkoude tops, bains-marie, ijsputten en andere druppel-in-type voedsel- en ijshuizen met een verhoogde integraal rand of rand van ten minste 5 mm (3/16 inch) boven het peil van voedselkoude tops, bains-marie, ijsputten, en andere druppel-in-type voedsel- en ijshouders met een verhoogde geïntegreerde rand van ten minste 5 mm (3/16 inch) boven het beginpunt van de opening. # Apparaten Oppervlakken Zorg ervoor dat materiaal gebruikt wordt voor contact met levensmiddelen, splash contact en blootgestelde non-food contactoppervlaken zijn glad, duurzaam en niet-corroderend. Gebruik alleen materiaal dat is goedgekeurd voor contact met levensmiddelen op contactoppervlakken. Maak alle contactoppervlakken van levensmiddelen glad, duurzaam, niet-corroderend, eenvoudig schoon, gemakkelijk toegankelijk en onderhoudenbaar. Zorg voor ingesloten, bij voorkeur naadloze hoeken overeenkomstig de huidige sanitaire normen voor voedselserviceapparatuur. Vorm externe hoeken en hoeken met een voldoende straal om een goede drainage en zonder scherpe randen mogelijk te maken. Gebruik alleen afdichtmiddelen die zijn goedgekeurd voor contactoppervlakken voor levensmiddelen (gecertificeerd volgens ANSI/NSF-norm 51, of gelijkwaardige criteria) op contact- en voedselsplashoppervlakken. Gebruik goedgekeurde afdichtmiddelen in beperkte toepassing wanneer praktische functie of ontwerp vereist is, zoals de verbindingsoppervlakken tussen ijsmakers en vuilnisbakken. Vermijd overmatig gebruik van afdichtende stoffen. Gebruik materialen die zijn goedgekeurd voor contactoppervlakken voor contactoppervlakken met levensmiddelen voor opsplasting. Ontwerp oppervlakken die glad zijn zonder scherpe randen, duurzaam, niet-corroderend, gemakkelijk toegankelijk en schoon te maken. Gebruik duurzaam en niet-corroderend materiaal voor contactoppervlakken. Ontwerp oppervlakken zodat ze glad, gemakkelijk te maken zijn. 6.4.1 Gebruik geen blootgestelde bevestigingsmiddelen in de wanden en dekhoofden; verzegel alle naden tussen aangrenzende wanden, dekborden en tussen wanden en dekhoofden; sluit de afdichtingen van meer dan 0,8 mm (1/32 inch), maar minder dan 3 mm (1⁄8 inch), met een geschikt afdichtings- of profielstrip; bedek alle naden van meer dan 3 mm (1⁄8 inch) met passende profielstrip; verzegel alle wanden, dekhoofden en dekdoorlatingen waarlangs pijpen of andere geleiders passeren, met inbegrip van die welke zich in technische ruimtes bevinden; gebruik van duurzame en corrosiebestendige kraagjes waar gaten van meer dan 3 mm (1⁄8 inch) en verstevig alle wanden die voldoende zijn om te voorkomen dat de wanden onder normale bedrijfsomstandigheden worden geboeid. Installeer een duurzame coving van ten minste 9,5 mm (3/8 inch) radius of een open ontwerp (> 90 graden) als een integraal onderdeel van het dek en de schoten interface en op het kruispunt tussen dek en de ondervloer. Zorg ervoor dat de coving duurzaam is, voldoende dik is en stevig is bevestigd. Gebruik materiaal voor dekvloeren die hard, duurzaam, gemakkelijk reinigbaar, niet-slippend en non-absorberend zijn. Installeer duurzame vinyl- of linoleumdekbedekkingen in alleen werk-, bemannings- of kantoorruimtes. Sluit alle pijp- en conduitdekdoorlaatopeningen af. Gebruik compatibele metalen om de corrosie ten gevolge van galvanische werking te minimaliseren of effectieve isolatietechnieken te bieden tussen ongelijke metalen om ze te beschermen tegen de corrosie. Construct scupper, en dek wastafelroosters van roestvast staal of andere materialen die: 1) voldoen aan de eisen voor een glad, gemakkelijk reinigbaar oppervlak; 2) sterk genoeg zijn om de oorspronkelijke vorm te behouden; en 3) geen scherpe randen vertonen. Installeer spoelroosters en wastafels die strak zijn, gemakkelijk verwijderbaar voor het schoonmaken, en uniform in lengte waar praktisch (bijvoorbeeld 1.000 mm of 40 inch), zodat ze onderling verwisselbaar zijn. Afvoeren van dekvloeren en wastafels in gebieden met weinig verkeer, zoals voor de soepketels, ketelen, kantelpannen, of breekpannen. Grootte van de de dekdrainages, de schepjes en de wastafels om te voorkomen dat er overstroom naar aangrenzende dekvlakken plaatsvindt. 6.5.5 De dekdrainage in alle voorzieningen voor voedselvoorziening moet voldoende zijn om te voorkomen dat vloeistoffen zich op het dek verspreiden. 6.5.5 Design dek- en schoorsteendrainageleidingen moeten voldoende zijn om, in vergelijking met de nabijgelegen watervoorzieningen, te voorkomen dat ze worden gepoold. 6.6 Ramps 6.6.1 Zorg ervoor dat de hellingen boven de drempels gemakkelijk kunnen worden verwijderd of afgedicht, schuin voor gemakkelijke roll-in en uitrol van trolleys, en dat ze sterk genoeg zijn om hun vorm te behouden.Als hellingen boven de ladders worden gebouwd als een integraal onderdeel van het spoelsysteem, bouw ze dan van reinigbaar en duurzaam materiaal. 6.7 Gray and black waterdrain drain lines 6.7.1 Beperk de installatie van afvoerleidingen die direct boven of horizontaal rioolwater of ander vloeibaar afval vervoeren door ruimtes die worden gebruikt voor voedselbereiding of -opslag. Dit omvat zones voor het wassen of opslaan van gebruiksvoorwerpen en apparatuur, zoals bars, deck panters en over buffetbalk. 7.1.1 Biedt warm en koud water aan alle handwastafels. 7.1.1.a Gelijkwaardige handwasbakken om water te voorzien bij een temperatuur tussen de 43 graden C (110° F) en 52° C (125° F) door middel van een mengventiel of een combinatiekraan. Constructeer handwastafels van roestvast staal in voedselbehandelings-, voorbereidings- en opslagruimten. Constructeer handwastafels in voedselserviceruimtes van roestvast staal of soortgelijke duurzame materialen. Bied handwasstations met onder andere een geschikte zeepdispenser, een papieren handdoekdispenser, een corrosiebestendige afvalcontainer en indien nodig spatborden ter bescherming van aangrenzende apparatuur. Voorzien van ten minste één emmervullingsstation in elk gebied van de kombuis (bijvoorbeeld een koude kombuis, een warme kombuis, een bakkerij, enz.), voedselopslag en voedselbereidingsgebieden, onder de handwastafels. Voorzien van warm en koud drinkbaar water door een vermengingsventiel naar een kraan met de juiste backflow-bescherming op elk tankstation. Voorzien van geschikte dekdrainage (b.v. spoel- of schuine dek aan dekdrain) onder alle emmervulstations om te voorkomen dat water op het dek beneden het tankstation wordt gepoold. 7.1.5 Lokalisatie van de handwasstations gedurende de gehele voedselbehandeling, voorbereiding en wastafels, zodat geen enkele werknemer meer dan 8000 mm (25 voet) mag lopen om een station te bereiken of door een normaal gesloten deur te passeren. 7.1.5a Instalwasbakken bevinden zich ongeveer 750 mm (30 inch) boven het dek. De handwastafel moet zo worden geplaatst dat de werknemers niet te veel hoeven te hurken of te bereiken om hun handen te wassen. 7.1.5c Zorgt voor een handwasstation in de voedselkelders (b.v. soepen, ijs, etc.) waar het personeel niet routinematig terugkeert naar een ruimte met een handwasstation. 7.1.5d Biedt een handwasstation in de voorzieningen waar bulkproducten worden verwerkt door personeel. 7.1.5e Biedt ten minste één handwasstation voor elke 100 stoelen (b.v. 1-100 stoelen, één handwasstation, 101-200 stoelen, twee handwasstations, enzovoort) aan de ingang van alle officier/staff/crew-mess-gebieden waar voedseldiensten "zelfdienst" zijn. Zorg voor ten minste één handwasstation op vervuilde linnenbehandelingsgebieden van de hoofdwasserij. Installeer eenvoudig te bedienen, sanitaire kraangrepen, zoals olifantenhandgrepen, voetpedalen, kniepedalen, of elektronische sensoren, op wastafels in de voedselvoorzieningen. Als een kraan zichzelf sluit, langzaam sluit, of meten, zorgt voor een waterstroom van ten minste 15 seconden zonder de kraan te hoeven activeren. Installeer permanente borden in het Engels, en in andere talen waar nodig, met vermelding van ten minste: "WASH HANDS OFten". Installeer strakke, zelfsluitende deuren voor de bestrijding van insecten/vermin en geurtjes in de wc-kamers of waterkastjes in de toiletruimtes. Constructeer dekjes van harde, duurzame materialen en verstevig de wanden. Installeer eenvoudig rein te maken dekbladen en de wanden. Installeer op zijn minst 150 mm (6 inch) heldere, vrije ruimte tussen de aangrenzende apparatuur en tussen de apparatuur en de schotten, wanneer de te reinigen afstand minder dan 600 mm bedraagt (24 inch). Biedt ten minste 200 mm (8 inch) heldere, vrije ruimte tussen de aangrenzende apparatuur en tussen de apparatuur en de schotten wanneer de te reinigen afstand groter is dan 600 mm (24 inch) maar minder dan 1200 mm (48 inch) lang. Biedt tenminste 300 mm (12 inch) vrije ruimte tussen de aangrenzende apparatuur en tussen de apparaten en de wanden wanneer de te reinigen afstand groter is dan 1200 mm (48 inch) maar minder dan 1800 mm (72 inch) lang. Zorg ervoor dat de lasnaden glad zijn, afgeronde hoeken hebben en geen gaten hebben. Bevestig de apparatuur als een integraal onderdeel van het dekoppervlak met lijm, epoxy of een ander duurzaam kleefproduct. Afdichtingsdekapparatuur die niet gemakkelijk op het dek kan worden bediend of op poten kan worden opgetild die ten minste 150 mm (6 inch) ruimte tussen het dek en de apparatuur bieden. Indien geen enkel deel van het dek onder het dekmateriaal meer dan 150 mm (6 inch) bedraagt vanaf het punt van de reinigingstoegang, mag de vrije ruimte slechts 100 mm bedragen. Uitzonderingen kunnen ook worden toegestaan indien er geen barrières zijn voor de reinheid (bijvoorbeeld apparatuur, zoals afvalverwerkingssystemen en wasmachines met pijpleidingen, motoren en kabels, waaronder 150 mm vrije ruimte van het dek mogelijk niet praktisch is). Montage-apparatuur die zich op een bodemlaag bevindt of die ten minste 100 mm boven het afgewerkte dek graaft, gebruikt cement of een continu lassen voor het afdichten van apparatuur op de basis of op een laag. Zorg ervoor dat de apparatuur die niet op de poten is bevestigd, niet meer dan 100 mm boven of onder de grond hangt; verzegel alle overhangende apparatuur langs de bodem (Figuur 6). Afdichtingsapparatuur, tenzij draagbaar, op het tafelblad of op de onderpoten. De lengte van de benen is afhankelijk van de horizontale afstand van de bovenzijde van de tafel onder het apparaat, van elk uiteinde tot het uiterste punt waarop de schoonmaak verplicht is. 8.6.1.a Monteer de apparatuur op de benen op ten minste 100 mm (vier inch) boven het tafelblad, indien de horizontale afstand van de tafel bovenzijde onder het apparaat 500 mm (20 inch) of hoger is dan het punt waarop de apparatuur moet worden schoongemaakt. Monteer het apparaat op poten van ten minste 75 mm boven het tafelblad indien de horizontale afstand van het tafelblad onder het apparaat minder dan 500 mm of meer bedraagt dan 75 mm vanaf het punt van de toegang voor het schoonmaken. # 8.6.1.c Monteer het apparaat op poten van ten minste 50 mm boven het tafelblad indien de horizontale afstand van het tafelblad onder het apparaat minder dan 75 mm bedraagt vanaf het punt van de toegang tot het schoonmaken. 8.6. Biedt toegang achter op de tafel bevestigde apparatuur, inclusief apparatuur voor het schoonmaken van dranken. 9.1 Contactoppervlakken voor levensmiddelen 9.1.1 Versterk alle contactvlakken of aansluitingen van contactvlakken met levensmiddelen op aangrenzende splashzones, zodat een naadloze, geforceerde hoek kan worden gegarandeerd. Versterk alle wanden, dekbladen of dekken die dergelijke bijlagen ontvangen. 9.1.2 Het gebruik van blootgestelde sleufschroeven, Phillips-kopschroeven of potklinknagels in deze zones is verboden. # Non-food contactoppervlakken 9.2.1 Het gebruik van niet-voedsel contactoppervlakken van apparatuur, gaten en naden van minder dan 3 mm (1⁄8 inch) met een geschikte kit. Gebruik alleen RVS-profiel op oppervlakken die blootgesteld zijn aan extreme temperaturen (bijvoorbeeld diepvriezers, boven kookbladen, grillen en frituren) of voor gaten van meer dan 3 mm (1⁄8 inch). Construct sloted or Phillips kopschroeven, pop-klinknagels en andere bevestigingsmiddelen die gebruikt worden in contactgebieden voor niet-voedselgebruik van roestvast materiaal. # Gebruik van sealants Gebruik goedgekeurde kitten van voedselkwaliteit in contact- en voedselsplashzones. # Latches, Scharnieren en handgrepen 10.1 Gebruik duurzame, niet-corroderende en gemakkelijk reinigbare inbouwapparatuur, sluitsloten, scharnieren en handgrepen. Gebruik geen pianoscharnieren in contact- of splaszones. # Pakkingen 11.1 Gebruik soepele, niet-absorberende, niet-poreuze materialen voor apparaten in de buurt van koelkasten, stomers, ijsbakken, ijsvriezers en dergelijke toestellen. 12.1 Verbind de afvoerleidingen van de volgende voorzieningen met geschikte afvalsystemen door middel van een of meer luchtdoorlaatvoorzieningen, wastafels, apparaten, compartimenten, koelinstallaties of apparaten die worden gebruikt, bestemd voor of bestemd voor gebruik bij de bereiding, verwerking, opslag of verwerking van levensmiddelen, ijs of dranken. 12.1.1 Gebruik de wanden van roestvrij staal of andere, gemakkelijk reinigbare en flexibele materialen voor de bouw van afvoerleidingen. Afvoerleidingen met een minimale binnendiameter van 25 mm (1 inch) voor op maat gebouwde apparatuur. 12.2 Alle drainageleidingen (met uitzondering van de spoelleidingen met condensaten) van afwaskappen, koude boventafels, bains-marie, dipperputten, wasbakken en wasbakken of -machines moeten: 12.2.1 kleiner zijn dan 1000 mm (40 inch) en vrij zijn van scherpe hoeken of hoeken, indien ontworpen om met een borstel te worden schoongemaakt. 12.2.2 kan indien mogelijk gemakkelijk worden verwijderd voor schoonmaak, indien meer dan 1000 mm (40 inch). # afvoer door een luchtdoorlaat tot een afvoer of schuif. 12.3 Verleng alle geïnstalleerde drainleidingen in een verticale lijn tot een schep, of dek, indien mogelijk. Indien niet mogelijk, houd de horizontale afstand van de lijn tot een minimum. 13.1 Bedrading van permanent geïnstalleerde apparatuur in duurzaam en gemakkelijk reinigbaar materiaal, geen gebruik makend van gevlochten of geweven elektrische geleiders van roestvast staal buiten technische ruimtes of indien zij onderhevig zijn aan spatten of vuil, tenzij zij zijn omhuld in gemakkelijk rein te maken plastic of soortgelijk gemakkelijk reinigbaar materiaal. Voor apparaten die niet permanent worden bevestigd, de lengte van de elektrische snoeren aanpassen of ze vastzetten op een manier die voorkomt dat de snoeren op de aanrechtbladen liggen. 13.2 Aansluitend afdichtingsmateriaal (telefoons, speakers, elektrische regelpanelen, buitenkastjes, etc.) met de schotel of dekborden. Deze toestellen mogen niet worden gelokaliseerd in zones die aan een spattend met voedsel zijn blootgesteld. Sluit de stoom- en waterleidingen aan op waterkokers en boilers in roestvaststalen kasten of plaats de leidingen achter de wanden. Minimalisatie van het aantal blootgestelde pijpleidingen. Bedek alle blootgestelde, geïsoleerde pijpleidingen met roestvast staal of andere duurzame, gemakkelijk reinigbare materialen. # Hood Systems 14.1 Install capital systems or direct duct exhaustion over warewashing equipment (behalve undercounter warewashing machines) en over drievaks wastafels in potwash gebieden waar warm water wordt gebruikt voor het sanitiseren. Direct verbind wasmachines die een directe afvoer hebben, aan de capital exhaustion stam. Design exhaustion capit heads over warewashing apparatuur of drievakjes wastafels voor een minimum van 150 mm (6 inch) boven de rand van de apparatuur voor het opvangen van extra stoom en warmte. Installeer kappen of canopy-systemen boven kookapparatuur overeenkomstig de SOLAS-voorschriften om ervoor te zorgen dat de overtollige damp- en vetdampen afdoende worden verwijderd. Installeer luchtkappen of speciale lokale luchtuitlaatventilatie om de overmaat aan warmte en stoom te regelen van bains-marie- of stoomtafels. Selecteer geschikte uitlaat- en toevoeropeningen, plaats en in balans brengen voor een goede luchtbehandeling en opvang en uitlaat van warmte en stoom. Waar gebruikt, zorg dan voor gemakkelijk verwijderbare en reinigbare filters. Biedt toegang tot reinigingsroosters en -roosters (Automatische schone systemen worden aanbevolen voor het verwijderen van vet uit kookapparatuur). Vind de automatische schoon-in-place wastafels die voorzien zijn van wasbakken, zodat ze niet boven de reservoirs voor voedselbereidingen of balies zijn. Construct hood systems van roestvaststaal met geforceerde hoeken van minimaal 9,5 mm (3/8 inch) radius. Een drainagesysteem is niet nodig voor normale vet- en condenskappen, of indien schoonmaakoplossingen met de hand worden toegepast op capuchonconstructies. Installeer drainagesystemen voor automatische schoonheidswassystemen. Installeer de ventilatiesystemen volgens de aanbevelingen van de fabrikant. Test het systeem met behulp van een methode die bepaalt of het systeem goed in evenwicht is met normale bedrijfsomstandigheden. # Provision Rooms, Walk-in-koelkasten en Freezers, en Transporthorridors # Bulkheads en en Deckheads 15.1.1 Biedt strakke, roestvaststalen schoten in de inloopkast en diepvriezers. Lijndeuren met roestvrij staal. # 15.1.2.a Lichtgekleurd gelakt staal is aanvaardbaar voor het leveren van doorgangen en transportgangen. # 15.1.2.b Roestvaststalen panelen zijn de voorkeur, maar niet nodig in droge opslagruimten. Dekbedden, pijpen en andere moeilijk te reinen dekbedden, of sluit de dekbedden om voedselbesmetting te voorkomen van stof en vuil dat valt van dekdoppen, dekdekken en dekbedden (plafonds van beschilderd plaatstaal zijn in deze zones aanvaardbaar). # Decks 15.2.1 Gebruik harde, duurzame, niet-absorberende dekbedden (bijvoorbeeld dakpannen, of diamantplaten golfplaten in roestvrijstalen dekpanelen) in koelruimten. Installeer duurzame covings, en voorzieningenkamers als een integraal onderdeel van het dek en de schotelvloer en op het kruispunt tussen dekbedden en de fundamenten van apparatuur. Indien geïnstalleerd, gebruik dan een voldoende dikheid op RVS of andere coving om duurzaam en veilig te zijn. Voldoende versterking van het RVS dekbedden om te voorkomen dat lammelage gebruikt wordt in deze zones. Stalen dekbedden zijn aanvaardbaar in doorgangen, transportcorridors en droge zones. 15.3.1 Sluit de pijpen, de bedrading, de spoelen en andere moeilijk te reinigen onderdelen van de broeders in de koel- en vrieskamers en de droge berging met RVS-panelen. Gebruik de indompelende gloeipan van roestvast staal, die schuine hoeken heeft, schuin is en sterk genoeg is om de helling te handhaven, en gemakkelijk toegankelijk is voor het schoonmaken. plaats de niet-corroderende afstandhouders tussen de frames en de binnenranden van de pannen. Houd alle bevestigingsrichtlijnen in rubriek 9.0 in acht. Zorg ervoor dat een verwarmingsspoel voor diepvriezerpan wordt aangebracht. Bevestig de spoel aan een indompelkast van roestvaststaal of aan de onderzijde van de draafpan. Gebruik eenvoudig afneembare spoelen, zodat de druppelpan kan worden schoongemaakt. # Galleys, Food Preparation Rooms, and Pantrys # Bulkheads and Deckheads 16.1.1 Construct parties and deckheads (met inbegrip van deuren, deurkozijnen en columns) with a high quality, roestvast roestvast staal. Use a thick enter to the panels do not warp, flex, or separat under normal conditions. Use a appropriate sealant for seams more moren than 1 mm (1/32 inch), but less there than 3 mm (1⁄8 inch). Use only roestvast steel profile sides for disposition and deckhead seams more more moren 3 mm (1⁄8 inch). Installeer de aansluitingen van de hulplijnen door middel van een roestvast staal of andere, gemakkelijk rein te maken, goed te reinigen, los te maken van de wanden voor het schoonmaken van de wanden. Bevestig de backsplash aan het schot met laag profiel, niet-gesloten bevestigingsmiddelen of continue-of-tack-welds, gladgepolijst. Gebruik een geschikte afdichting om de backsplash-aansluiting waterdicht te maken. Sluit alle openingen af waar pijpen en andere voorwerpen de schoten en dekbladen doorboren, ook binnen technische compartimenten. # Decks 16.2.1 Construct decks from hard, sustainable, non-absorbant, non-slips. Installeer harde, duurzame, niet-absorberende decks (b.v. tegel, afgedicht graniet of marmer) die zich op ten minste 600 mm afstand van de werkkant van de servicestations van de eetzaal uitstrekken, bouw- en baaidecks achter de servicebalies, onder de apparatuur, en in technische ruimtes van harde, duurzame, niet-absorberende materialen (b.v. dakpannen, Volgens deze criteria voor niezende bewakers: 17.3.2.1 Sneeze bewakers kunnen tijdelijk zijn (draagbaar), inbouw- en inbouwdelen van displays, bains-marie, of koud-toptafels. Sneeze bewakers moeten duurzaam plastic of glas zijn dat soepel en gemakkelijk reinigbaar is. Gebruik delen van beheersbare lengtes die verwijderbaar zijn voor het schoonmaken. Posities van de bewakers, zodat de panelen de lijn tussen de mond van de consument en de uitgestalde levensmiddelen onderscheppen, in overeenstemming met ANSI/NSF-norm 2 voor voedselapparatuur. Houd rekening met factoren zoals de hoogte van de voedseldisplays, de aanwezigheid of afwezigheid van een tray rail, en de afstand tussen de rand van de toonbank en de feitelijke plaatsing van het voedsel (Figure 7). Als een spoelbak gebruikt moet worden voor het prerineren, voor het schoonmaken van het gehele interieur van de dispensers volgens de instructies van de fabrikant. Voorzien van ruimte voor vuilnisbakken, vuilnisbakken, of systemen voor het hanteren van voedselafval. Grinders zijn optioneel in pantries en bars. Zorgt voor een vuilnisbak die de volledige lengte van vuile landingstafels met voedselverwerkingssystemen uitbreidt. Verzegel de achterkant van de vuile landingstafel tot aan het schot of zorg voor een minimum van 460 mm (14,4 inch) tussen de tafel en het schot. Ontwerp vuile landingstafels om vloeistoffen uit het afval weg te nemen en verontreiniging van aangrenzende schone oppervlakken te voorkomen. Zorgt u voor over-the-counter goot met drains, en schuift u de schone landingstafels naar de goot bij de uitgang van de wasmachines om te voorkomen dat water wordt gemengd. Als de eerste goot het samengevoegde water niet effectief verwijdert, installeert u extra gutter(s) en drainage line(s). 18.8 Bedrading van het voedselafvalsysteem in een duurzaam en eenvoudig te reinigen roestvast staal of een niet-metallisch waterdichte leiding met een hoogte van ten minste 150 mm (6 inch) boven het dek. Haal alle onderdelen van de wasmachine op ten minste 150 mm (6 inch) boven het dek, behalve zoals aangegeven in paragraaf 8.3. Bouw verwijderbare spatborden van roestvast staal ter bescherming van het voedselafvalsysteem en de technische ruimtes. Construct maaltafels, tafeltafels van het voedselafvalsysteem en afwastafels van roestvast staal met continu lassen. Construct platforms voor de ondersteuning van wasmachines tegen roestvast staal. Ontwerp- en maatwasmachines voor het beoogde gebruik ervan en installeer deze volgens de aanbevelingen van de fabrikant. De gegevensplaatjes die door de constructeur op wasmachines zijn aangebracht, zijn voorzien van de volgende informatie: 18,12 a) de temperatuur die nodig is voor het wassen, spoelen en saneren van wasmachines, 18,12 b) de druk die nodig is voor het spoelen van zoet water, tenzij de machine is ontworpen om alleen een pomp te gebruiken voor het spoelen van reinigingsproducten; 18,12 c) de snelheid van de transporteurs of de cyclustijd voor vaste rackmachines; en 18,12 d) de chemische concentratie (als er gebruik wordt gemaakt van chemische sanitizers). 18.14 Installeer een van de volgende maatregelen om overmatige besmetting van spoelwater met spoelwater te voorkomen: 18.14 a) een overloopgoot met een afvoer die de wasruimte van het spoelvak scheidt 18.14 b) een spatschild van ten minste 100 mm (vier inch) boven de waterlooprand van de wastafel tussen de was- en spoelvakken 18.14 c) een overloopdrainage in de wasruimte 100 mm (vier inch) onder de overstromingshoogte. Equip warm water sanitiseren spoelbakken met toegankelijke en gemakkelijk leesbare thermometers, een installatie voor het ophalen van apparatuur (bijvoorbeeld een langwerpig RVS draadmandje, of een ander ophaalsysteem), een doorgewinterde of spoelde stoomvoorziening met een temperatuurcontroleklep voor het regelen van de temperatuur van het water, of een elektrisch verwarmingssysteem. Zorg ervoor dat de filters die over de wastafels zijn geïnstalleerd, gemakkelijk kunnen worden verwijderd en de ventilatoren kunnen worden schoongemaakt. # Verlichting 19,1 Geeft een minimum van 220 lux (20 voetkaarsen) aan licht op het werkvlak in alle voedselbereidings-, voedsel- en wasterreinen wanneer alle apparatuur is geïnstalleerd. Biedt 220 lux (20 voetkaarsen) aan verlichting voor apparatuuropslag, vuilnis- en voedselliften, vuilniskamers en toiletruimtes, gemeten op 760 mm (30 inch) boven het dek. Biedt een minimumlichtniveau van 110 lux (10 voetkaarsen) achter en rond apparatuur gemeten op een afstand van 760 mm (30 inch) boven het dek (bijvoorbeeld ijsmachines, combiovens, etc.) Zorg voor een minimumlichtniveau van 220 lux (20 voetkaars) aan een balietop (b.g., drankleidingen, etc.). Voor een effectieve verlichting, plaatst u de op dekhoofden aangebrachte lichtarmaturen boven de werkvlakken en plaatst u ze in een "L"-patroon in plaats van een rechte lijn. # Installeer de lichtarmaturen goed tegen de wanden en dekhoofden, verzegelt u de elektrische doorboringen, zodat ze eenvoudig kunnen worden schoongemaakt rond de armaturen. Gebruik de schuifbare en verwijderbare lichtschermen voor lichtarmaturen. Sluit de gehele gloeilamp of de TL-lichtbuis(s) volledig af. Verlichtingsniveaus van minstens 220 lux (20 voetkaarsen) in de verzorgingskamers, gemeten op een afstand van 760 mm (30 inch) boven het dek, terwijl de kamers leeg zijn. Tijdens normale operaties, wanneer levensmiddelen in de ruimte worden opgeslagen, geven ze verlichting van ten minste 110 lux (10 voetkaars) aan, gemeten op een afstand van 760 mm (30 inch) boven het dek. In bars en boven de oberstations van de eetkamer, die bestemd zijn voor verlichting tijdens normale operaties, zorgen ze voor verlichting die kunnen worden verhoogd tot 220 lux (20 voetkaars) tijdens schoonmaakwerkzaamheden, gemeten op een afstand van 760 mm (30 inch boven het dek. In zones waar voedsel aan de orde is, gebruik maken van afgeschermde, beklede of op andere wijze verbrijzelde gloeilampen; schone apparatuur, gebruiksvoorwerpen en linnengoed; of niet-gewikkelde artikelen voor eenmalig gebruik; gebruik schilden die zich uitstrekken tot buiten de bollen op infrarood- of andere warmtelampen ter bescherming tegen breuken; laat alleen het gezicht van de gloeilamp ontmaskeren. Decoratieve of inbouwde deklichten boven bartops, buffetten en andere soortgelijke zones mogen op of inbouwen in de dekpanelen zonder afscherming. In dit gebied kunnen echter speciaal beklede, shatter-resistente gloeilampten worden aangebracht in de gloeilampen. Installeer een drain aan de onderkant van alle liftassen, met inbegrip van de hefplatformliften, en dumbwaiters. Constructeer het interieur van roestvast staal met geklede wand- en dekkasten en dekkasten, die voldoen aan de normen van punt 10.0. Indien geïnstalleerd, bouwt u vuilnischutes van roestvast staal, met een automatisch wassysteem, en conform de eisen van de SOLAS- en classificatiemaatschappij. # Trolley, afvalcontainer en schoonmaakapparatuur Wash Rooms # Construct parts, dekheads en deks volgens dezelfde normen als artikel 16.0. Biedt een drukwassysteem met een wastafel en afvoer (een afgesloten automatische wasmachine of ruimte kan worden gebruikt in plaats van het drukwassysteem en dekwastafel). Biedt een gemakkelijk toegankelijk handwasstation met warm en koud water, een slangaansluiting en een dekdrain. Biedt lucht voor het winnen van stoom en warmte. Voorzien van een afgesloten, koelruimte voor het opslaan van nat afval dat voldoet aan de normen van 15.0. Zorg voor een gemakkelijk toegankelijk handwasstation met warm en koud water, een slangaansluiting en een dekdrainage. Bied voldoende dekdrainage om te voorkomen dat water wordt gepoold. Zorg ervoor dat alle schotten en dekken duurzaam zijn en gemakkelijk te reinen............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Zorg ervoor dat de wanden en dekken duurzaam zijn en eenvoudig schoon te maken zijn. Zorg ervoor dat dekdrainage om te voorkomen dat vloeistoffen zich op het dek verspreiden. Zorg voor berm/coaming rond alle afvalverwerkingsinstallaties en zorg ervoor dat er een goede dekdrainage in de bermen is. Zorg voor lichte niveaus van ten minste 220 lux (20 voetkaarsen) op het werkvlak. Beschouw een wastafel met een drukwasmachine of een automatische wasmachine voor wasmachines, opslagcontainers en vuilnisbakken. # Rioleringssystemen Beperken de installatie van afvoerleidingen die direct boven of horizontaal afval vervoeren door ruimtes die gebruikt worden voor het bereiden of opslaan van voedsel, waaronder zones voor het wassen of opslaan van gebruiksvoorwerpen en apparatuur, zoals bars, dekplanken, en overbuffetbalies. Design black and grey waterdrainage systems from cabins, food areas, and public spaces to prevent the back-up of afval en de uitstoot van geuren of gassen in deze zones. Vent riooltanks aan de buitenkant van het vat, zodat ze onafhankelijk zijn van alle andere tanks en geen luchtinlaat meer kunnen opnemen. # Potable Water System # Bunker Stations Position the filling lines at least 450 mm (18 inches) toward the deck; paint or streep the auxiliary blue or in accordance with ISO 14726. Equip fill lines with tight-fitting caps that are fixed by a non corroding chain to the cap to not to the deck at hanging. Indien gebruikt, lokaliseren de filters in de bunker vóór het halogeen-inspuitpunt, toegankelijk voor inspectie en verwijderbaar voor het schoonmaken. # Filling Hoses Biedt de slangen die zijn ontworpen voor drinkbaar watergebruik dat duurzaam is met soepele, ondoordringbare binnenvoeringen, caps op elk uiteinde, en uitrustingen die uniek zijn voor de drinkbare waterverbindingen. Biedt ten minste twee slangen van 15 meter (50 voet) per bunkerstation. Label drinkbare waterslangen "VERKLARbare reservoirs". # Filling Hose storage Construct potable waterslang lockers from smooth, non-toxisch, roestvast en eenvoudig te reineren materiaal. Monteer de drinkbare waterslang lockers ten minste 450 mm (1⁄2 inch) boven het dek. Design skies lockers to be self-draining. # Label potable waterslangen lockers lockers "POATBATHOSE and FATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATB Installeer een RP-assemblage op alle aansluitingen waar slangen van drinkbare watervoorzieningen op de wal worden aangesloten op niet-bezetbare systemen aan boord van het schip. # Opslag- en productiecapaciteit voor drinkbaar water 2.2.19.a Biedt minimaal 2 dagen opslagcapaciteit die 120 liter water per dag per persoon vereist en voorziet in een drinkbare waterproductiecapaciteit van 120 liter per dag per persoon per persoon voor de maximale capaciteit van bemanning en passagiers op het schip. # Potable Water storage Tanks 21.1 Algemene vereisten 21.6.1.1 Zorg ervoor dat de tanks onafhankelijk zijn van de wand van het vat en dat ze geen gemeenschappelijke wand delen met tanks met niet- drinkbaar water of andere vloeistoffen. Bedelf alle voorwerpen die de tank doorboren (b.v. schroeven, pijpen, pijpen) met hetzelfde product dat gebruikt wordt voor het interieur van de tank. Ontwerptanks moeten super-gechloreerd zijn, één tank per keer. Zorg ervoor dat lijnen voor niet- drinkbare vloeistoffen niet door drinkbare watertanks gaan. Minimalisering van het gebruik van niet- drinkbare lijnen boven drinkbare watertanks. Gebruik geen mechanische koppelingen op lijnen boven tanks. Indien er coaming langs de randen van de tank aanwezig is, zorg ervoor dat er gleuven langs de top van de tank aanwezig zijn om lekkende vloeistoffen af te laten lopen en te detecteren. Behandel gelaste pijpen boven de tanks om ze corrosiebestendig te maken. Installeer ten minste één monsterluik boven het dek op elke tank. 21.16.19.a Puntlakken; identificeer en nummer ze voor elke tank. # Opbergtanktoegangsgaten Installeer toegangsgaten op de zijkanten van drinkbare watertanks. # Opbergtank nr 21.6.5.3.b Zoek de afvoer in de pompafvoerlijn voor elke tak die opstijgt naar het distributiesysteem. Geef een klep op de hoofdstroom direct buiten de start van de afvoerleiding. (Figuur 8). # Zuiglijnen plaats zuigleidingen op ten minste 150 mm (6 inch) van de bodem van de tank of de bodem van de bodem. # Potable Water Distribution System Verdeellijnen op zijn minst 450 mm (18 inch) boven het dek plateren of het normale bilgewater. Verf- of streepwaterleidingen en -voorzieningen in hulpblauwe vorm, of in overeenstemming met ISO 14726 op 5000 mm (15 voet) -intervallen en aan elke kant van de scheidingswanden, dekken en schotten, tenzij de inrichting door dergelijke aanduidingen zou worden vermalen. Gebruik alleen water voor stoom dat direct op contactvlakken met levensmiddelen en levensmiddelen wordt toegepast. Genereer de stoom ter plaatse uit daarvoor ontworpen apparatuur voor voedselvoorziening (b.v. plantaardige stomers, combi-ovens, etc.). Gebruik alleen niet-winbare waterstoom indirect op voedsel- of voedingsapparatuur. Route die door spoelen, pijpen of afzonderlijke kamers stoomt. Zorg ervoor dat er een luchtgap of goedgekeurd backflow-preventiesysteem aanwezig is als er drinkwater wordt geleverd aan een lens, afval, ballast, of wasbak. Schoon, ontsmet en spoelbaar waterreservoirs en delen van het potbaar waterdistributiesysteem met drinkbaar water voordat het in bedrijf wordt genomen. 21.9.1 Door middel van de hoofdluchtcompressor mag er geen waterreservoirs met drinkwater worden aangesloten op waterreservoirs die niet voor consumptie in de lucht kunnen worden gebruikt. De compressor mag geen olie uitstoten in het eindproduct. De drinkwaterpompen moeten zodanig zijn dat de drinkbare waterpompen kunnen voldoen aan de eisen van de service; gebruik ze niet voor enig ander doel. Gebruik pompjes die automatisch en niet handmatig primeren. Gebruik een directe aansluiting, geen luchtgap, bij het leveren van water aan een drinkbare waterpomp. De juiste afmetingen van drinkbare waterpompen en distributielijnen, zodat de druk te allen tijde en op voldoende niveaus kan worden gehandhaafd om alle apparatuur te bedienen. Zorg ervoor dat hoge en lagedrukeenheden die direct zijn aangesloten op de drinkbare waterleidingen, de mogelijkheid hebben om het afvalsysteem te lozen als het destillaat niet geschikt is voor gebruik. Installeer eenheden met een lage saliniteitsaanduiding, een werkingstemperatuursaanduiding, een automatische lozing van afval, en een alarm met tripinstelling. 21.12.1.2 Biedt een gelabelde monsterluik op zijn minst 3000 mm (120 inch) beneden het halogeen-inspuitpunt. # Controle van de halogeen-inspuiting met behulp van een stroommeter of een analyser. 21.12.1.4 Bied een apparatuur voor de aanpassing van de pH van de watertank en de productie. Installeer de analyser, de controller en de doseerpompen die zijn ontworpen om veranderingen in de stroomfrequenties te opvangen. #distributie 21.12.2.1 Bied een volledig automatisch halogeensysteem dat wordt gecontroleerd. Gebruik halogeensondes die de vrije halogeen meten; verbind ze met een analyser/regulator en een doseerpomp. Zorg voor een back-up-dehydrogeneringssysteem met een automatische schakeling die begint te pompen met halogeen wanneer de primaire (in-use) pomp uitvalt of niet kan voldoen aan het vooraf ingestelde halogeenniveau. Voorzien van een hoorbaar alarm in een continu-bezet wachtpost (bijvoorbeeld de motorcontrolekamer) om een lage vrij-halogeenwaarden aan te geven op de afstandsanalyser. Geef een etiket aan van drinkbare waterkranen met geschikte backflow-preventiemiddelen in halogeentanks. Vind een etiket van een monstercock op zijn minst 3000 mm (120 inch) beneden het halogeen-injectiepunt. Geef gratis Halogenen-analysehorlogo's met een bereik van 0,0 tot 5,0 ppm en een continue registratieperiode waarin het niveau van het vrije-halogen gedurende 24 uur wordt aangegeven (bijvoorbeeld ronde 24-urige schema's). 21.12.8a Elektronische gegevenslogo's met gecertificeerde gegevensveiligheidsvoorzieningen kunnen worden geïnstalleerd in plaats van kaarten. Acceptabele gegevensloggers produceren die voldoen aan de vereisten van de analoge gegevenskaarten, inclusief het drukken van de logbestanden van elektronische gegevensloggers die worden geregistreerd in logtijden van minder dan 15 minuten. 21.13.1 Desinfecteren van het gehele distributiesysteem met een vrije halogeenconcentratie van ten minste 50 mg/l (ppm) gedurende ten minste 4 uur. Prior VSP-overeenkomst is vereist als alternatieve goedgekeurde desinfectiepraktijken worden toegepast. Geef schriftelijke documentatie over de desinfectie van het distributiesysteem. # Backflow Prevention 22.1 Gebruik geschikte terugstroompreventie (b.v. air-gaps, RP-assemblages, drukvacuümbrekers, luchtonderbrekers, druk-type backflowprepreventers, of dubbele controlekleppen met tussenopening in de atmosfeer) voor alle niet-winbare aansluitingen in het drinkbaar watersysteem. Gebruik lucht-gaps die minstens twee keer zo groot zijn als de diameter van de toevoerbuis gemeten verticaal boven de overstromingsrand van het ontvangende vat. 22.5 Gebruik mechanische backflow-preventievoorzieningen wanneer water onder druk moet worden geleverd. Installeer luchtonderbrekers 150 mm (6 inch) boven de armatuur, zonder kleppen in de buurt van het apparaat. Sluit drinkwater aan via een luchtgap wanneer het wordt gericht op een zwarte watertank voor het afspoelen of andere toepassingen. RP-assemblages zijn in deze hoogrisicoconditie ontoereikend. De volgende aansluitingen op het drinkwatersysteem beschermen tegen terugstroming of back-siphonage door lucht-gaps of mechanische backflowpreventievoorzieningen: drinkbare watervoorzieningen naar zwembaden, whirlpools, hot tubs, badkuipen, douches en soortgelijke voorzieningen. 22.8.12 Potenwater-, bilge- en sanitaire pompen die priming vereisen. 22.9 Warmtewisselaars die worden gebruikt voor het koelen van drinkbaar water 22.9.1 Warmtewisselaars voor het koelen van drinkbaar water, voor het gebruik van of voor het koelen van drinkbaar water, zullen dus geen kruisverbinding veroorzaken of een back-siphonage van vervuilende stoffen in het drinkbaar watersysteem toestaan. 22.9.2 Designwarmtewisselaars waarbij zowel drinkwater als niet- drinkbare vloeistoffen worden gebruikt om het drinkbaar water te beschermen tegen verontreiniging door een van de volgende ontwerpen: 22.9.2a De constructie van dubbele wanden tussen de drinkbare en niet- drinkbare vloeistoffen, met een lege ruimte om elk lekkend water weg te laten stromen; en 22.9.2a.1 Een alarmsysteem om een lek in de dubbele wand aan te geven. Eénwandige constructie met de volgende veiligheidsvoorzieningen: 22.9.2b.1 Hogere druk van ten minste 1 bar op de drinkbare waterkant van de warmtewisselaar; 22.9.2b.2 Een automatische ventiel die drinkbaar water uit de warmtewisselaar stuurt wanneer het drukverschil minder dan 1 bar bedraagt; en 22.9.2b.3 Een alarmsysteem dat geluid maakt wanneer de diverterklep drinkbaar water uit de warmtewisselaar stuurt. Voorziet u van een anti-inzinkingskanaal dat is opgebouwd uit duurzaam zichtbaar, gemakkelijk reinigbaar materiaal dat voldoet aan de ASME/ANSI A112.8M-norm voor zuigtoestellen (figuratie 9a-9c) of andere afvoeren die de risico's van entrapment voorkomen zoals gespecificeerd in de Amerikaanse consumentenveiligheidspublicatie 366-009801 (figuratie 9-10b). Dual drains voldoen aan de eisen voor anti-inzinking. Zorg ervoor dat het vullingsniveau van het zwembad zich op het niveau van de skimgoot bevindt. Zorg ervoor dat de overstroom van de pool ofwel door de zwaartekracht naar de make-uptank wordt geleid voor recirculatie via het filtersysteem, ofwel als afval wordt verwijderd. Installeren van recirculatie-, filtratie en desinfectieapparatuur. Gebruik poolapparatuur (b.v. pompen en filters) die de capaciteit heeft om het water van het zwembad elke 24 uur ten minste viermaal te verbouwen (d.w.z. elke 6 uur). Als skimmers worden gebruikt in plaats van goten, is de installatie minstens één skimmer voor elke oppervlakte van het zwembad van 47 m2 (500 m2). Zorg ervoor dat het verwijderbare deel van de zeef corrosiebestendig is en gaten heeft van niet meer dan 6 mm (1⁄4 inch) in diameter. Gebruik filters die ontworpen zijn om alle deeltjes groter dan 20 micrometer uit het gehele volume van het zwembad te verwijderen in 6 uur of minder. Gebruik cartridges of media-type filters (bijvoorbeeld sneldrukzand filters, hogedrukzand filters, diatomeeënaarde filters, of zwaartekrachtzand filters). Maak filteren conform met ANSI-normen voor openbare zwembaden. Gebruik media-type filters die in staat zijn om teruggewassen te worden. Voorzien van filtertoebehoren, zoals manometers, lucht-reliëfkleppen en indicators voor de stroomsnelheid. Voorzien van automatische dosering van chemische stoffen voor de desinfectie en aanpassing van de pH. Indien gewenst, gebruik dan een make-uptank om water te vervangen dat verloren gaat door spatten en verdampen. Als de tank met drinkbaar water wordt geleverd, zorgt u ervoor dat de toevoer via een lucht-gap of terugstroomvoorkomend middel binnenstroomt. Een overlooptank die minstens twee keer de diameter van de toevoerlijn heeft en zich onder de toevoerlijn bevindt, is aanvaardbaar als tegenstroompreventie, mits de toevoerstroom door een zichtbare luchtdoorlaat. Zorgt voor een gemakkelijke toegang tot de media-filter, zodat ze minstens eenmaal per week gecontroleerd kunnen worden en de media regelmatig kunnen worden gewijzigd. Maak de mechanische ruimtes van het zwembad toegankelijk, geef een goed geventileerd en zorg voor een drinkbare waterkraan met passende bescherming tegen tegen tegenstroom. Teken alle leidingen met pijlen van de richting en onderhoud een stroomschema en gebruiksaanwijzing op een gemakkelijk beschikbare locatie. Ontwerp de mechanische ruimte en het recirculatiesysteem van het zwembad voor een gemakkelijke en veilige chemische opslag en hervulling van chemische voedertanks. Installeer rioleringen in de mechanische ruimte van het zwembad die een snelle afvoer van de gehele pomp en het filtersysteem mogelijk maken; installeer een minimale afvoer van 80 mm (3 inch) op het laagste punt van het systeem. In de make-uptanks voorzien van een drainage voor volledige afvoer. Installeer extra dieptemarkers voor elke 1 m (3 voeten) en toon ze duidelijk vanaf het dek en in het zwembad. Voorziet u in een onafhankelijk recirculatie-, filtratie- en halogeensysteem in kinderbaden. Gebruikt u een wateromslagpercentage van minstens eens per 30 minuten. # Whirlpool Spas 25.1 Bevoorrading van drinkbare waterwhirlpoolsystemen door middel van een luchtspleet of een goedgekeurde terugstroompreventiesysteem. Gebruikt u waterfiltratieapparatuur (b.v. pompen, filters, etc.) die een ommezwaai van minstens eens per 30 minuten mogelijk maakt en halogeenapparatuur die in staat is gedurende de gehele gebruiksperiode de juiste niveaus van vrijhalogeen te handhaven. Biedt een temperatuurcontrolemechanisme om te voorkomen dat de temperatuur van meer dan 40oC (104oF) bedraagt. Ontwerpt u het overstroomsysteem, zodat het waterniveau behouden blijft. Als skimmers worden gebruikt in plaats van gutters, gebruik dan een skimmer voor elke 14 m2 (150 vierkante voet) of fractie van het wateroppervlak. Zorg ervoor dat whirlpools via het filtersysteem in de lucht worden geplaatst en zorg ervoor dat de bodem van de whirlpool in de richting van de drainage kan worden bereikt. # 25.7.a Gebruik whirlpools die volledig uitlekken. Zorg voor anti-entrepment type drain covers die zijn opgebouwd uit duurzaam zichtbaar, gemakkelijk reinigbaar materiaal en die voldoen aan de ASME/ANSI A112.19.8M vrijwillige norm voor zuigtoestellen (figure 9a-9c) of andere drainages die de risico's van entrepment, zoals gespecificeerd in US Consumer Product Safety Publication 366-009801 (figuren 9a 10b) dubbele drainage voldoen aan de vereisten voor anti-entrepmentering. Ontwikkel het systeem voor dagelijkse shockbehandeling of superhalogenatie volgens het VSP Operations Manual. 25.14 Zorg ervoor dat het verwijderbare deel van de zeef in 30 minuten resistent is en geen gaatjes heeft van meer dan 6 mm (1⁄4 inch) in diameter. Gebruik filters die ontworpen zijn om alle deeltjes groter dan 20 micrometer uit het gehele volume van de wrollpool te verwijderen. Gebruik filters die cartridge, of media type zijn (bijvoorbeeld snelle-drukzand filters, hoge-druk zand filters, diatomeeënaarde filters, of zwaartekracht zand filters). Maak filters in overeenstemming met de normen van de ANSI-standaarden voor openbare zwembaden. Zorg voor een helder zicht op de achterkant van de filters. Ontwerp en installeer filters op een manier die gemakkelijk toegankelijk is voor inspectie en onderhoud. Maak alle media-type filters geschikt om teruggewassen te worden. Een make-up tank kan gebruikt worden om water te vervangen door spatten en verdampen. Als de tank voorzien wordt van drinkbaar water, zorgt u ervoor dat de toevoer door middel van een luchtgap of back-flow preventer komt. Een overloopbuis die minstens twee keer de diameter van de toevoerlijn heeft en zich onder de tanktoevoerlijn bevindt, kan gebruikt worden als back-flowpreventie. Zorgt voor controleerbare chemische dosering van de analyseapparatuur voor zowel de pH als desinfectie. Desinfectie door middel van chlorering of brominatie in combinatie met het gebruik van een buffermiddel. Controleer de zuur- en basenspuiten door een analyser. Zorg ervoor dat de hydrogeneringsruimte toegankelijk en goed uitgeventileerd is en zorg voor een drinkbare watertap. Design the pool machinal room and recycle system for easy and safe chemische storage and re-filling of chemical feed tanks. Installeer drains in de wrollpool mechanische ruimte voor een snelle afvoer van de gehele pomp en het filtersysteem; installeer ze, zodat er een minimum van 80 mm (3 inch) afvoer op het laagste punt van het systeem zit. Zorg ervoor dat de make-up tanks volledig kunnen worden afgevoerd. Zorg ervoor dat alle decoratieve kenmerken van wrollpool spa's volledig draineren, niet-poreus en eenvoudig schoon te maken zijn. Het aantal kluisjes en de plaats en de afmetingen van de kluisjes worden bepaald door de behoeften van het vat. Maak de toegang tot kluisjes met reinigingsmateriaal handig. # 26.1.3.a # Drinkfonteinen Zorg ervoor dat de openingen van de waterstraal van drinkfonteinen worden afgeschuind en dat de opening wordt beschermd door een hoes om besmetting te voorkomen. Laat lood in de waterreservoirs en de loodgieters voor het serveren van waterfonteinen niet toe. Drinkfonteinen voorzien van roestvaststalen kasten en zonder spuiten op te vullen in voedselbereidingsgebieden. Voorziet in drinkfonteinen die de gebruiker in staat stellen de waterstroom te controleren. Installeer drinkfonteinen die toegankelijk zijn voor gasten. 26.4.1 Biedt voorzieningen (b.v. diepe wastafels) met warm en koud water of een drukwassysteem met een dekwastafel en drain voor het schoonmaken van onderhoudsmiddelen zoals bezems en dweilen. Bied wandrekjes of -haken aan voor het ophangen van de droogapparatuur. Aparte ruimte(s) voor dit doel aangewezen uit voedselbereidings- en wasgebieden. # Ventilatiesystemen # Air Supply Systems 27.1.1 Design fan rooms, zodat ze toegankelijk zijn voor periodieke inspecties en luchtinlaatsfilters................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Voorzien van voorzieningen voor de verzorging van kinderen..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 29.1 Biedt handwasstations voor huishoudelijk personeel. De VSP zal het aantal en de plaats van deze handwasstations evalueren tijdens het herzieningsproces van het plan. # Public Toilet Rooms # Decoratieve fonteinen 31.1 Biedt drinkwater aan alle decoratieve fonteinen. Zorg ervoor dat de fonteinen zijn ontworpen om vrij van algen en schimmel te worden onderhouden.
13,853
10,647
1045fe6f97056e3790a1ad60aae3bfe48b8a1258
cdc
Niets van dit document wordt regelmatig bijgewerkt: de ACIP p e rio dicala review s in d vid u a im m u n iza tio n statem en de herziene Statem e nts zijn pu blish e d in de MMMR. De lezer gebruikt de gedetailleerde, u p -to -d a te in d vid u a s ta te m en ts in conjunctie wh it th is compendium om op de hoogte te blijven van de actuele informatie. In het algemeen is het vaccinatiebeleid gericht op het vaccineren van baby's, kinderen en jongeren, terwijl de vaccinatie een routinematige maatregel is voor kinderartsen die volwassenen behandelen. De wijdverbreide en succesvolle toepassing van vaccinatieprogramma's voor kinderen heeft het voorkomen van veel voorgekomen ziekten bij kinderen sterk verminderd, maar een succesvolle vaccinatie bij kinderen alleen zal niet noodzakelijkerwijs specifieke ziekteproblemen uit de weg ruimen. Een belangrijk deel van de resterende morbiditeit en sterfte door vaccinpreventie vindt nu plaats bij oudere jongeren en volwassenen, mensen die aan een natuurlijke infectie zijn ontkomen of niet zijn geïmmuniseerd met vaccins en toxoïden tegen difterie, tetanus, mazelen, bof, rubamine en poliomyelitis. Elk bezoek van een volwassene aan een zorgverlener moet een gelegenheid zijn om deze bescherming te bieden. Er moeten meerdere factoren in overweging worden genomen voordat een patiënt wordt vaccineerd, waaronder de gevoeligheid van de patiënt, het risico van blootstelling aan de ziekte, de risico's van de ziekte en de voordelen en risico's van het vaccin. De artsen moeten gedetailleerde informatie bijhouden over eerdere vaccins die ieder individu heeft gekregen, waaronder vaccinatie, datum van ontvangst en eventuele ongewenste voorvallen na vaccinatie. schriftelijke documentatie over de ontvangst ervan en informatie over welke vaccins of toxoids nodig zullen zijn in Bovendien blijkt uit de epidemiologie van andere vaccin-voorkomende ziekten (b.v. hepatitis B, rabies, influenza en pneumokokkenziekte) dat personen die bijzondere gezondheidsproblemen hebben, een verhoogd risico lopen op blootstelling aan vaccin-voorkomende ziekten. Ten slotte kunnen buitenlandse studenten, immigranten en vluchtelingen gevoelig zijn voor deze ziekten. De patiënt of de verantwoordelijke persoon dient informatie te krijgen over de risico's van immuunbiologische logieën en over de grote voordelen ervan voor de preventie van ziekten, zowel in individuen als in de Gemeenschap, geen formele, juridisch aanvaardbare verklaring is algemeen aanvaard voor de particuliere medische sector, dus het ACIP beveelt aan dat er voldoende mogelijkheden zijn voor elk vaccin. C D C heeft "Important Information Statem entries" ontwikkeld voor gebruik met federaal gekochte vaccins die in openbare gezondheidsklinieken worden gegeven. Moderne immunobiologieën zijn uiterst veilig en effectief, maar niet helemaal. Alle imminobiologieën hebben na de behandeling ongewenste effecten gehad, van zeldzame, kleine, lokale reacties op zeer zeldzame, ernstige systeemziektes, zoals verlamming, verlamming met oraal poliovirusvaccin (OPV) Het is vaak onmogelijk om een relatie aan te knopen tussen oorzaak en gevolg wanneer ongewenste voorvallen zich voordoen na vaccinatie, omdat tijdelijke assimilatie alleen niet noodzakelijk een oorzakelijk verband aangeeft. Om de kennis over ongewenste reacties te verbeteren, moeten alle tijdelijk gerelateerde voorvallen die ernstig genoeg zijn om van de ontvanger te eisen dat zij medische hulp inroepen, worden geëvalueerd en gedetailleerd worden gemeld aan lokale en nationale gezondheidsambtenaren en aan de producent van het immunobiologisch onderzoek. Voor meer gedetailleerde informatie over de immuunbiologieën, met inbegrip van indicaties, bijwerkingen, bijwerkingen, voorzorgsmaatregelen, contra-indicaties, dosering en wijze van gebruik, wordt er bij de providers op aangedrongen om naar het volgende hoofdstuk over de individuele immunobiologieën, de ACIP-verklaringen over specifieke immuunbiologieën (Bijlage 2) en de tabellen en bijlagen aan de achterkant van dit supplement te verwijzen. Bijlage 3 geeft een overzicht van de vaccins, toxoïden en immuunglobulinen die beschikbaar zijn in de Verenigde Staten vanaf 1 juni 1984. # Leeftijdsgroepen De volgende tekst en tabel 1 geven een samenvatting van de aanbevolen vaccins en toxoïden voor de meeste volwassenen in de specifieke leeftijdsgroepen. Alle jonge volwassenen moeten een primaire reeks difterie- en tetanustoxoïden voltooien. Een priemreeks voor volwassenen bestaat uit drie doses van preparaten die tetanus- en difterietoxoïden bevatten, waarbij de eerste twee doses met een tussenperiode van ten minste 4 weken worden gegeven en de derde dosis 6-1-2 maanden na de tweede dosis. Degenen die een primaire reeks hebben voltooid, moeten om de 10 jaar een dosis boos ter krijgen; er is geen noodzaak om de dosis te herhalen wanneer het reeksschema wordt uitgesteld. De gecombineerde tetanusdifterietoxoïden voor volwassenen, Td, moeten worden gebruikt om bescherming te bieden tegen beide ziekten. Jonge volwassenen moeten op of na hun eerste verjaardag ook immuun zijn voor mazelen, rubella en bof, personen zijn immuun voor mazelen en bof als zij een gedateerde vaccinatiegegevens hebben met levende vaccines op of na hun eerste verjaardag, documentatie van de door de arts gediagnosticeerde ziekte, of laboratoriumtests van immuniteit. personen die in de periode 1 9 6 3 -1 9 7 met geïnactiveerd-mesles-virusvaccin of met een onbekend mazelenvaccin zijn vaccin, dienen opnieuw te worden vaccineerd met levend-m-easles-virusvaccin ter voorkoming van mazelenziekte of atypische mazelensyndroom indien ze blootgesteld zijn aan wild-anusvirus. personen worden alleen als immuun voor rubella beschouwd indien zij op of na hun eerste verjaardag een vaccinatie met rubellavaccin hebben plaatsgevonden of laboratoriumtests van immuniteit hebben. Alle volwassenen van 2 - 6 jaar en ouder moeten een primaire reeks van tetanus- en difterietoxoïden voltooien. Een primaire reeks voor volwassenen is drie doses van preparaten die tetanus- en difterietoxoïden bevatten, waarbij de eerste twee doses met een tussenperiode van ten minste 4 weken worden gegeven en de derde dosis 6 - 1 2 maanden na de tweede dosis worden gegeven. Degenen die een primaire reeks hebben voltooid, moeten elke 10 jaar een boosterdosis krijgen. De gecombineerde toxoïden voor volwassenen, Td, moeten worden gebruikt om de bescherming tegen beide ziekten te verbeteren. De volwassenen die in 1957 of later zijn geboren, moeten een mazelenvaccin krijgen, tenzij zij een gedateerde vaccinatiegegevens hebben met levend-maagdvaccin op of na hun eerste verjaardag, documentatie over de ziekte met de diagnose van een arts of laboratoriumtests van immuniteit. volwassenen die vóór 1 957 zijn geboren, kunnen als immuun voor mazelen worden beschouwd, aangezien mazelen een universele infectie was voordat het vaccin beschikbaar kwam. Hoewel de meeste volwassenen waarschijnlijk op natuurlijke wijze besmet zijn geweest met bof, kan het bofvaccin worden gegeven aan volwassenen, vooral mannen, die als gevoelig worden beschouwd, tenzij er bewijs is van vaccinatie met rubellavaccin of laboratoriumtests voor de immuniteit, wordt aanbevolen een rabellavaccin te gebruiken voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd en voor andere volwassenen die zich kunnen bevinden op plaatsen waar rabella-overdracht kan plaatsvinden, zoals ziekenhuizen, alle soorten scholen en andere plaatsen waar jonge mensen zich kunnen verspreiden. Alle oudere volwassenen dienen een primaire reeks tetanus- en difterietoxoïden te voltooien. Een priemreeks voor volwassenen bestaat uit drie doses van preparaten die tetanus- en difterietoxoïden bevatten, waarbij de eerste twee doses met een tussenperiode van ten minste 4 weken worden gegeven en de derde dosis 6-1-2 maanden na de tweede dosis. Degenen die een primaire reeks hebben voltooid, moeten om de 10 jaar een dosis booster krijgen; de gecombineerde toxoïden voor volwassenen, Td, moeten worden gebruikt om de bescherming tegen beide ziekten te verbeteren. In tabel 2 wordt een samenvatting gegeven van de aanbevolen immunobiologieën voor verschillende speciale beroepsgroepen. De lezer wordt verwezen naar het hoofdstuk over specifieke inesobiologieën voor essentiële informatie. De groepen die een hoog risico lopen op het verwerven van een HBV-infectie, en voor wie het vaccin van HB wordt aanbevolen, zijn onder andere medische technici, personeel in de operatiekamer, flebotomisten, artsen (met name chirurgen en pathologen), verpleegkundigen (met name verpleegkundigen en verpleegkundigen op het gebied van oncologie en dialyse-eenheden), tandartsen en mondartsen, laboratorium- en bloedbanktechnici en personeel in eerste hulp. Aangezien de kostenefficiëntie van de serologisch onderzoek om gevoelige personen onder gezondheidspersoneel op te sporen afhankelijk is van de verspreiding van besmettingen, dient elke instelling te beslissen of een serologisch onderzoek kosteneffectief is. Vaccinatie van personen die reeds anti-HBV-middelen hebben, is nog niet aangetoond dat ze schadelijke effecten hebben, de duur van de bescherming tegen een reeks van drie doses HB-vaccins of de noodzaak van boosterdoses is nog niet vastgesteld. De overdracht van rubella in gezondheidsvoorzieningen (ziekenhuizen, artsen en tandartsen, klinieken, enz.) kan de routine van ziekenhuis- of kantoorgebruik verstoren en aanzienlijke kosten met zich meebrengen.Ofschoon er geen gevallen van aangeboren rubellasyndroom (CRS) zijn gemeld in verband met overdracht van rubella in gezondheidsvoorzieningen, zijn therapeutische abortussen aangevraagd door zwangere personeelsleden na rubella-infectie.2 Om dergelijke situaties te voorkomen, moeten alle medische, tandheelkundige, laboratorium- en andere ondersteunende gezondheidspersoneel, zowel mannelijke als vrouwelijke, die gevaar lopen te worden blootgesteld aan patiënten die besmet zijn met rubella, of die mogelijk contact hebben met zwangere patiënten, immuun zijn. Om dergelijke situaties te voorkomen, moeten al het gezondheidspersoneel dat in 1957 of later in contact is gekomen met patiënten die besmet zijn met mazelen, immuun zijn. Dergelijke personen kunnen alleen als immuun worden beschouwd als zij beschikken over documentatie over het ontvangen van levend-m-easles-vaccin op of na hun eerste verjaardag, een dossier van door de arts gediagnosticeerde mazelen, of laboratoriumtests van immuniteit. Het vaccin van de Measles wordt aanbevolen voor alle personen die een dergelijke documentatie missen. Het gecombineerde MMR-vaccin is het vaccin van de keuze als de ontvangers gevoelig zijn voor rubella en/of bof en voor mazelen. Volwassenen die vóór 1957 zijn geboren, kunnen als immuun voor mazelen worden beschouwd sinds de mazelenw als een algemene infectie vóór de beschikbaarheid van een mazelenvaccin. Het vaccin tegen poliovirus wordt niet routinematig aanbevolen voor personen ouder dan 18-19 jaar, maar het ziekenhuispersoneel dat nauw contact heeft met patiënten die mogelijk in het wild levende poliovirussen uitwerpen, en het laboratoriumpersoneel dat specifieke geneesmiddelen verwerkt die in het wild levende poliovirussen kunnen bevatten, moet een primaire reeks poliovirusvaccins hebben voltooid. Voor personeel dat geen bewijs heeft van het hebben van een primaire reeks, is het aanbevolen de behandeling af te ronden met een geïnactiveerd poliovirusvaccin (IPV). IPV heeft de voorkeur omdat er een licht verhoogd risico is bij volwassenen aan vaccin-assimilatie na ontvangst van OPV. Bovendien, omdat v accine poliovirus 30 of meer dagen lang door OPV-ontvangers kan worden verwijderd, waardoor het gebruik van OPV's het risico op het verwerven van met vaccin geassocieerde paralytische poliomyelitis bij gevoelige immunocompromiseerde contacten en gevoelige nauwe contacten tussen OPV-ontvangers. Sm allpox vaccinatie is alleen geïndiceerd voor laboratoriumpersoneel dat betrokken is bij orthopokkenvirussen of bij de productie en het testen van pokkenvaccins. Indien geïndiceerd dient de pokkenvaccin minstens om de jaren te worden gegeven. Plague vaccin is geïndiceerd voor laboratoriumpersoneel dat werkt met Yersinia p e stis, mogelijk resistent tegen antibiotica en voor personen die Y. p e stis aërosol experimenteren. Voor blootstelling is antirabiës vaccinatie geïndiceerd voor laboratoriumpersoneel dat direct betrokken is bij het testen of isoleren van antirabiësvirussen. Dierenartsen en dierenverwerkers lopen risico op blootstelling aan antirabiës vanwege beroepsmatig contact met zowel huisdieren als in het wild levende dieren; zij moeten anti-rabiës-vaccins met humaan diploïde-celrabiësvaccin (HDCV) krijgen; zij moeten de noodzaak van aanvullende therapie na blootstelling aan rabies wegnemen; zij moeten de behandeling na blootstelling echter eenvoudiger maken door de noodzaak voor humane antirabiës-immune immunoglobuline (HRIG) uit te sluiten en door het noodzakelijke aantal postexposuredoses van het vaccin te verminderen. Preventie van antirabiësvaccins dient overwogen te worden voor veldpersoneel dat waarschijnlijk contact zal hebben met mogelijk dolle honden, katten, stinken, wasberen, vleermuizen of andere levensvormen. # S e w a g e W orkers Werknemers in de leeftijd van naaien, zoals alle andere volwassenen, dienen adequaat te worden vaccineerd tegen difterie en tetanus. Poliovirus en tyfoïde vaccins en immuunglobuline worden niet routinematig aanbevolen voor werknemers in de naaileeftijd. # Lifestyles Verschillende levensstijlen kunnen het risico op blootstelling aan bepaalde vaccin-voorkomende ziekten verhogen. Van homoseksueel actieve mannen loopt een hoog risico op HBV- infectie. Tussen de 35% en 80o heeft serologisch bewijs van HBV- infectie. Gevoelige homoseksuele mannen moeten zo vroeg mogelijk met HB-vaccin worden vaccineerd nadat zij homoseksuele activiteit hebben begonnen, omdat verwacht kan worden dat zij een HBV-infectie krijgen met 10% -20% per jaar. De duur van de bescherming tegen een reeks van drie doses HB-vaccins en de noodzaak tot boosterdoses zijn nog niet vastgesteld. Vanwege de hoge preprevalentie van besmetting, kan de serologische screening vóór vaccinatie van homoseksuele mannen kosteneffectief zijn ongeacht hun leeftijd of hoe lang zij homoseksueel actief zijn geweest. In tabel 2 worden aanvullende vaccins opgesomd die worden aanbevolen voor personen in geselecteerde omgevingen, en wordt verwezen naar de rubriek over specifieke immunobiologieën voor essentiële informatie. Hoewel de frequentie van overdracht tijdens de gevangenschap niet is vastgelegd, kan het milieu van langdurige correctievoorzieningen worden geassocieerd met een groot risico op transmisme, is het risico van besmetting met HBV vanwege de frequentie van het gebruik van illegale injectiemiddelen en homoseksueel gedrag. In geselecteerde institutionele situaties op lange termijn kunnen gevangenisambtenaren ervoor kiezen serologisch HBV-screening- en vaccinatieprogramma's te ontwikkelen. De duur van de bescherming tegen een reeks van drie doses HB-vaccins en de noodzaak tot boosterdoses is nog niet vastgesteld. De instellingen voor de geestelijke achterstand bieden een omgeving die gunstig is voor de overdracht van HBV-besmettingen door beten en contact met bloed, huidwonden, speeksel en andere potentieel besmettelijke afscheidingen. Er is in 35% -80% van de resi dents van dergelijke instellingen Seologisch bewijs van HBV-besmetting is gevonden. Er moet zo snel mogelijk een nieuw onderzoek naar deze instellingen worden uitgevoerd. Voor de huidige bewoners wordt screening en vaccinatie van gevoelige bewoners aanbevolen. Vanwege de hoge verspreidingsgraad van besmettingen, kan de pre-munisering van de serologisch screening van de reeds geïnstitutionaliseerde dieren kostenbesparend zijn, maar de screening van nieuwe opnames zal zeer waarschijnlijk niet zijn. Residenten van woonhuizen, pleeghuizen en soortgelijke instellingen die huishoudelijk contact hebben met een drager van HBV, moeten ook worden vaccineerd. De duur van de bescherming tegen een reeks van driedoses HB-vaccins en de noodzaak van boosterdoses is nog niet vastgesteld. Het risico op ziektes tijdens internationale reizen hangt af van de gebieden van de te bezoeken wereld en de mate waarin de reiziger waarschijnlijk wordt blootgesteld aan ziektes die voorkomen in het kader van een vaccin. Bij het reizen vragen mensen vaak om advies van het personeel in de gezondheidszorg over de vaccinatie. Dit biedt een goede gelegenheid om de vaccinatiestatus van de persoon te evalueren en indien nodig primaire series of boosterdoses toe te dienen. # MMWR 7S In de meeste landen blijft het risico van het verwerven van deze ziekten tijdens reizen buiten de Verenigde Staten groter dan het risico dat binnen de Verenigde Staten wordt veroorzaakt. Ongeveer 50S, van geïmporteerde mazelengevallen die gemeld zijn voor 1980-19083 vond plaats bij burgers die terugkeren naar de Verenigde Staten. Voor de bescherming tegen poliomyelitis is het wenselijk dat ongelimiteerde volwassenen ten minste twee doses IPV 1 maand na elkaar ontvangen, bij voorkeur een volledige primaire reeks, voordat zij naar een ontwikkeld land reizen. Als de reisplannen van een individu dit interval niet toelaten, dan wordt aanbevolen een eenmalige dosis OPV toe te dienen, ongeacht het interval sinds de laatste dosis of het type vaccin dat eerder is ontvangen. Een eenmalige aanvullende dosis OPV of IPV moet worden gegeven aan reizigers die eerder een primaire reeks OPV- of IPV-remmers hebben ondergaan, ongeacht het interval sinds de laatste dosis of het type vaccin dat eerder is toegediend. De landen die op dit moment gele koorts, cholera en gele koorts melden, worden tweewekelijks geïdentificeerd in de Sum m a ry p h e alth Informatie over het reisverkeer en informatie over bekende of waarschijnlijk besmette gebieden wordt jaarlijks gepubliceerd in de HEALth Info for Internation al Travel, waarin ook specifieke vereisten voor vaccinaties tegen cholera en gele koorts voor elk land worden opgesomd. Alle gezondheidsdiensten van de staat en vele gezondheidsdiensten van de stad en provincies krijgen beide publicaties. Voor binnenkomst in landen die gele koorts of cholera-vaccin nodig hebben, moeten de reizigers een internationaal certificaat van vaccinatie hebben dat door een bevoegde autoriteit is goedgekeurd. In ontwikkelde landen zoals Japan, Canada, Australië, Nieuw-Zeeland en de Europese landen is het risico op het verwerven van andere voor vaccinpreventie vatbare ziekten zoals poliomyelitis, difterie en tetanus meestal niet groter dan het risico dat zich tijdens het reizen in de Verenigde Staten voordoet. In het algemeen lopen reizigers naar ontwikkelingslanden een verhoogd risico op expoureurele besmettingen, waaronder wilde poliovirussen en difterie. Deze reizigers moeten dan ook immuun zijn voor poliomyelitis en difterie, in het bijzonder. Tenzij buitenlandse studenten, immigranten en vluchtelingen een vaccinatiedossier kunnen overleggen waarin de aanbevolen vaccins of toxoïden op passende leeftijd en intervallen of laboratoriumtests van immuniteit worden vermeld, moeten zij de geschikte vaccins voor hun leeftijd krijgen zoals vermeld in leeftijdsspecifieke aanbevelingen (zie pagina 2S) en in # Speciale Health Status Som e vaccins kunnen worden gecontra-indiceerd voor personen met bepaalde gezondheidsproblemen; andere vaccins kunnen worden aangegeven vanwege een onderliggende gezondheidstoestand. In tabel 3 wordt een som met immunobiologie aangegeven of gecontra-indiceerd voor personen met geselecteerde gezondheidsproblemen. # P re g n n n n c y Wanneer elk vaccin of toxoid tijdens de zwangerschap moet worden gegeven, totdat het tweede of derde trimester, indien mogelijk, een redelijke voorzorgsmaatregel is om de bezorgdheid over mogelijke teratogeniteit te minimaliseren. Zwangere vrouwen die niet eerder tegen tetanus en difterie zijn vaccineerd, dienen twee doses Td te krijgen die voldoende afstand hebben genomen: zij die eerder één of twee doses tetanus of difterietoxoïden hebben gekregen, moeten hun primaire reeks tijdens de zwangerschap voltooien. Een primaire reeks bestaat uit drie doses van preparaten die tetanus en difterietoxoïden bevatten, waarbij de eerste twee doses met een tussenperiode van ten minste 4 weken worden gegeven en de derde dosis 6 -1 2 maanden na de tweede dosis. Zwangere vrouwen die een primaire reeks hebben voltooid, moeten een boosterdosis Td krijgen als 10 of meer jaar zijn verstreken sinds hun laatste dosis. Gezien de theoretische risico' s voor de ontwikkeling van de foetus, dienen vaccins tegen het levend virus gewoonlijk niet te worden gegeven aan zwangere vrouwen of aan zwangere vrouwen die binnen 3 maanden zwanger kunnen worden. Als echter een onmiddellijke bescherming tegen poliomyelitis of gele koorts nodig is vanwege een imminente blootstelling, kan een vaccin tegen PV- of gelekoorts worden gebruikt. Als de enige reden om een zwangere vrouw met een gelekoortsvaccin te vaccineren een internationale reisvoorwaarde is, moet er een ontheffingsbrief worden opgesteld (zie bladzijde 189S). De patiënten met aandoeningen die hun immuunreacties in gevaar brengen (bijvoorbeeld leukemie, lym phoma en algemene maligniteit of immunosuppressiva) moeten jaarlijks in fluenza-vaccins worden toegediend met het momenteel geformuleerde vaccin; personen met een verhoogd risico op pneumokokkenziekte of complicaties daarvan moeten een eenmalige dosis pneumokokkenpolysaccharidevaccin krijgen; de effectiviteit van deze vaccins bij dergelijke personen kan beperkt zijn, maar het risico op ziekte is groot en de bijwerkingen zijn minimaal. In het algemeen mogen levende-virus-vaccins niet worden gegeven aan personen die immuuncomproteerd zijn ten gevolge van ziekten met een immuuntekort, leukemie, lymfoom, algemene alignantie of immunosuppressiva ten gevolge van behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabolieten of straling. Kennelijke patiënten met leukemie in remissie die gedurende ten minste 3 maanden geen chemotherapie hebben gehad, kunnen echter een vaccin met levend virus krijgen. Het exacte interval tussen het stoppen met im-zelfsuppressieve middelen en het herwinnen van het vermogen om op individuele vaccins te reageren is niet bekend. Schattingen van deskundigen van 3 maanden tot 1 jaar. Kortdurende (minder dan 2 weken) corticosteroïdentherapie, actuele steroïdentherapie (b.v. neus- of huid) en intraarticulaire, bursal- of tendon- De patiënten die hemodialyse ondergaan lopen een hoog risico op besmetting met HBV, hoewel de maatregelen voor de controle op het milieu dit risico de laatste jaren hebben verminderd. Nationwide, naar schatting 1 5% van de hemodialysepatiënten heeft serologisch bewijs van HBV-infectie, en routinematige serologisch onderzoek van hemodialysepatiënten wordt momenteel aanbevolen. Gevoelige patiënten die binnenkort een langdurige hemodialyse nodig zullen hebben of momenteel krijgen, dienen zo snel mogelijk drie dubbele doses HB-vaccin te krijgen. Aangezien patiënten met chronische nierziekten een verhoogd risico lopen op schadelijke gevolgen van infecties van de lagere luchtwegen, moeten hemodialysepatiënten jaarlijks in fluenza-vaccins met het huidig geformuleerde vaccin worden toegediend. Deze patiënten lopen ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van een pneumokokkeninfectie en op het krijgen van een ernstiger pneumokokkenziekte, en moeten een pneumokokkenpolysaccharidevaccin krijgen. Het is bekend dat S ple nic D y sfu ntio n or A n a to mic A sp le nia personen met miltstoornissen of anatomische asplenia een verhoogd risico lopen op het oplopen van fatale pneumokokkenbacteria en dat zij een pneumokokkenpolysaccharidevaccin moeten krijgen. De graad en duur van de bescherming tegen een reeks van drie doses HB-vaccins en de noodzaak van boosterdoses zijn nog niet vastgesteld. Voor patiënten die al een meervoudige injectie van deze middelen hebben gekregen, wordt een serologisch pre-vaccinatieonderzoek op HBV-markers aanbevolen. C h ro a lco h o lism Mensen met chronische alcoholisme kunnen een verhoogd risico lopen een pneumokokkeninfectie te krijgen of een ernstiger pneumokokkenziekte te krijgen. C h ro a r a r a r a r a r a r a r a n a r a r a n a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r (b) Elke chronische aandoening of aandoening die de longfunctie aantast. (c) Diabetes mellitus of andere metabole ziekten die de kans vergroten dat infecties ernstiger zullen zijn dan voor personen zonder dergelijke aandoeningen. (d) Chronische nierziekte met azotemie of nefrotisch syndroom. (e) Chronische, ernstige anemie, zoals sikkelcelanemie. Som e chronische ziekten (bijvoorbeeld chronische longziekte, congestief hartfalen, diabetesmellitis) prepredisponent voor een verhoogd risico op pneumokokkenziekte of de complicaties ervan. Deze ziekten en hun specifieke immunobiologie worden hier beschreven en samengevat in tabel 4. Het voorkomen van difterie is in de Verenigde Staten dramatisch afgenomen, grotendeels veroorzaakt door het wijdverbreide gebruik van difterietoxiciteit. Slechts 11 gevallen van difterie werden gemeld in de periode 1 9 8 0 -1 9 8 2. Van 1977 tot 1982, 56% van de 34 gemelde gevallen van repiratoire difterie kwam voor bij volwassenen van 20 jaar of ouder en 24% van de gevallen o gecurred bij volwassenen van 50 jaar of ouder. De leeftijdsverdeling voor personen die stierven aan difterie w als vergelijkbaar difterie difterie difterie komt vooral voor onder niet-geïmmuniseerde of onvoldoende geïmmuniseerde personen. Volledige en tijdige vaccinatie is ten minste 95% effectief bij het voorkomen van difterie. De gecombineerde behandeling met Td wordt aanbevolen voor gebruik bij volwassenen omdat een groot deel van de volwassenen geen beschermende concentraties van circulerende antistof tegen tetanus (4)(5)(6) heeft. Bovendien bevat Td veel minder difterietoxoïd dan andere difterietoxoïden, waardoor reacties op de difterie-component minder waarschijnlijk zijn. Immunisering met toxoïde voorkomt echter niet of elimineert het vervoer van corynebacterium difteriae niet. Alle volwassenen die geen volledige primaire reeks van tetanus- en difterietoxoïden hebben, moeten de reeks met Td voltooien. Een primaire reeks voor volwassenen is drie doses van preparaten die tetanus- en difterietoxoïden bevatten, waarbij de eerste twee doses met een tussenperiode van ten minste 4 weken worden gegeven en de derde dosis 6-1-2 maanden na de tweede dosis. Alle volwassenen voor wie 10 jaar of meer zijn verstreken sinds de voltooiing van hun primaire reeks of sinds hun laatste boosterdoses een dosis Td zouden moeten krijgen. Daarna moet elke 10 jaar een boosterdosis van Td worden toegediend. Toch is het aantal gevallen relatief constant gebleven van MM WR I S1973 tot 1 982, gemiddeld 88 gevallen per jaar. Tetanus komt vrijwel uitsluitend voor bij niet-geïmmuniseerde of onvoldoende geïmmuniseerde personen. Immuun zwangere vrouwen bieden hun kinderen tijdelijke bescherming tegen tetanus via transplacentaire moederlijke antilichaam. In de periode 1 977-1 982, namen personen van 20 jaar en ouder 89% van de 50 4 gevallen van tetanus waarvan bekend was dat de patiënt ouder was; personen van 60 jaar of ouder waren 55 jaar en ouder. De leeftijdsverdeling van personen die stierven aan tetanus w was vergelijkbaar. Een groot deel van de volwassenen beschikt niet over beschermende anti-antigifconcentraties tegen difterie (4-6). # Toxoïde indicaties Alle volwassenen die geen volledige primaire reeks van tetanus- en difterietoxoïden hebben, moeten de reeks met Td aanvullen. Een primaire reeks voor volwassenen is drie doses van preparaten die tetanus- en difterietoxoïden bevatten, waarbij de eerste twee doses die ten minste 4 weken na elkaar worden gegeven en de derde dosis 6 -1 2 maanden na de tweede dosis worden gegeven. Alle volwassenen voor wie 10 jaar of meer zijn verstreken sinds de voltooiing van hun primaire reeks of sinds hun laatste boosterdoses een boosterdosis van Td moeten krijgen. Daarna moet een boosterdosis van Td om de 10 jaar worden toegediend. Het aanbevolen schema voor kinderen van het DTP-vaccin omvat een boosterdosis op de leeftijd van 4 tot 6 jaar. De eerste Td- booster wordt aanbevolen op de leeftijd van 14 tot en met 6 jaar (10 jaar na de dosis op de leeftijd van 4 tot 6 jaar). Een manier om te verzekeren dat personen elke 10 jaar boosters krijgen, is het vaccineren van personen in de leeftijd van 14 tot en met 6 jaar, bijvoorbeeld op de leeftijd van 25 jaar, 35 jaar, enz. Voor wondmanagement is de noodzaak tot actieve vaccinatie, met of zonder passieve vaccinatie, afhankelijk van de toestand van de wond en de vaccinatiegeschiedenis van de patiënt. Het bewijs wijst erop dat volledige primaire vaccinatie met tetanustoxoïde bij de meeste ontvangers een langdurige bescherming van 10 jaar of langer biedt. Na volledige primaire tetanusimmunisering worden boosters aanbevolen met tussenpozen van 10 jaar. Voor schone en kleine wonden die zich tijdens het 10 jaar durende interval voordoen, wordt geen extra booster aanbevolen. Voor andere wonden is een booster geschikt als de patiënt geen tetanustoxoïde heeft gekregen in de voorafgaande 5 jaar. Antitoxine-antilichaampjes ontwikkelen zich snel bij personen die eerder ten minste twee doses tetanustoxoïden hebben gekregen. Td wordt gebruikt om de bescherming tegen difterie te verbeteren, omdat een groot deel van de patiënten die anders susceptible zouden blijven, tegen beide ziekten kunnen worden beschermd. De primaire vaccinatie moet worden voltooid voor personen die minder dan het aanbevolen aantal doses hebben gekregen, waaronder doses gegeven als onderdeel van wondbehandeling. Indien passieve vaccinatie nodig is, is humane tetanus-immunoglobuline (TIG) het product van de voorkeur. Na het gebruik van Td kan na het gebruik van Td koorts en andere systeemsym ptoms minder vaak voorkomen. Arthus-achtige overgevoeligheidsreacties gekenmerkt door ernstige lokale reacties die doorgaans 2-8 uur na de injectie beginnen en vaak geassocieerd worden met koorts en malaise, vooral bij personen die meerdere boosters van tetanustoxoïden hebben gekregen. Hoewel er geen aanwijzingen zijn dat tetanus- en difterietoxoïden teratogeen zijn, is het wachten tot het tweede trimester van de zwangerschap om Td toe te dienen een redelijke voorzorgsmaatregel is om enige bezorgdheid over teratogeniteit te minimaliseren. Een voorgeschiedenis van een neurologische reactie of een ernstige overgevoeligheidreactie (b.v. algehele uricaria of anafylaxis) na een eerdere dosis is een contra-indicatie voor tetanus- en difterietoxoïden. Als een voorafgaande systeemreactie vermoed wordt een allergene overgevoeligheid te vertegenwoordigen, kunnen geschikte huidtests om immediaire overgevoeligheid te documenteren nuttig zijn voordat de tetanustoxidatie wordt stopgezet. Hoewel een kleine ziekte, zoals een milde infectie van de bovenste luchtwegen, geen reden mag zijn om de vaccinatie uit te stellen, is een ernstige febriele ziekte een reden om de routinematige vaccinatie uit te stellen. In 1983 werd slechts 5,6 % van de 3 3 9 graafschappen in de Verenigde Staten melding gemaakt van gevallen van mazelen. Inheemse overdracht van mazelen is uit de meeste landen van de Verenigde Staten voor een wijdverspreide vaccinatie gezorgd, maar de invoer van ziekten is vaak (meer dan 1 0 0 per jaar per jaar) en er is een blijvend risico op blootstelling, vooral voor jonge volwassenen die naar universiteiten of universiteiten gaan of naar het buitenland reizen. In de eerste helft van 1983 was 51% van de gemelde gevallen te wijten aan de ziekte van de universiteit of waren epidemiologisch verbonden met de uitbraken van campus. Geschat wordt dat 20% van de jonge volwassenen geen detecteerbaar antilichaam heeft en gevoelig is voor mazelen. Encefalitis of de dood volgt op de mazelenziekte in ongeveer één geval per 1000. Het risico op encefalitis is het grootst bij volwassen patiënten. Afgezien van baby's, komt bij volwassenen de hoogste toxiciteitsratio van het mazelengeval voor. De ziekte van de Measles tijdens de zwangerschap verhoogt het aantal spontane abortussen, vroegtijdige bevallingen en een laag geboortegewicht voor baby's. Een enkele subcutaan (SC) toegediende dosis van het levend-m-easels-vaccin zorgt voor een duurzame bescherming tegen de mazelenziekte bij ongeveer 95% van de vaccinen, waarschijnlijk voor de duur van hun leven. Een gecombineerd MMR-vaccin is het vaccin naar keuze indien de ontvangers gevoelig kunnen zijn voor rubella en/of bof en voor mazelen. Hoewel reacties na de mazelen-, bof- en rubellavaccins bij personen die eerder immuun waren, aanwijzingen en ervaring hebben dat vaccinatie met MMR van personen die voorafgaand immuun waren voor één of meer van de bestanddelen niet gepaard gaat met significante schadelijke effecten. Het vaccin van Mazeles is bestemd voor alle personen die geboren zijn in 1 957 of later en die geen documentatie hebben over de ontvangst van het levend-m-easelsvaccin op of na hun eerste verjaardag, de diagnose van de arts van de mazelen, of bewijs van immuniteit in het laboratorium. Mensen die vóór 1957 geboren zijn, kunnen in het algemeen als immuun worden beschouwd sinds de mazelenw als een universele infectie voordat een mazelenvaccin beschikbaar kwam. In de periode van 1 9 6 3 -1 9 6 7 moet het vaccin van de doden, het vaccin van de doden, gevolgd door het vaccin van het levend-m-easels vaccin, opnieuw worden toegediend, gevolgd door een vaccin van het onbekende type van het mazelenvaccin in de periode van 1 9 6 3 -1 9 6 7 7. Over het algemeen mogen jonge volwassenen die aan de mazelen zijn blootgesteld en die geen of geen twijfel hebben over de documentatie over de vaccinatie van levende easels op of na hun eerste verjaardag, geen gegevens over de gediagnosticeerde mazelen, en mag er geen laboratoriumonderzoek naar de immuniteit worden uitgevoerd binnen 72 uur na de blootstelling, wanneer de vaccinatie het meest waarschijnlijk een beschermende werking heeft. Als de blootstelling niet tot besmetting heeft geleid, moet het vaccin bescherming bieden tegen een volgende infectie met mazelen. Een aanvaardbaar alternatief is het gebruik van IG, dat infectie kan voorkomen of veranderen indien dit binnen 6 dagen na de blootstelling wordt toegediend. IG is vooral geïndiceerd wanneer het mazelenvaccin wordt toegediend. IG mag niet worden gebruikt in een poging de uitbraken van mazelen te beheersen. Ongeveer 5% tot 5% van de vaccines kan een temperatuur van 103oF (39,4oC) of hoger ontwikkelen, in het algemeen beginnend tussen de dagen 5 en 12 na vaccinatie; koorts duurt gewoonlijk 1-2 dagen en zelden tot 5 dagen. Voorbijgaande gevallen zijn gemeld bij ongeveer 5% van de vaccines: de incidentie van encefalitis of encefalitis na vaccinatie met mazelen is lager dan de waargenomen achtergrondincidentie van encefalitis van onbekende etymologie en veel lager dan die na natuurlijke mazelen. De vaccinatie mag niet worden uitgesteld vanwege een kleine ziekte, zoals een milde bovenste luchtweginfectie, maar de vaccinatie van personen met ernstige koortsziekten dient te worden uitgesteld tot herstel. Het vaccin moet 14 dagen voor of uitgesteld worden tot tenminste 6 weken, en bij voorkeur 3 maanden nadat een persoon IG, volbloed of andere bloedproducten met anti-antilichaammiddelen heeft gekregen. Vanwege een theoretisch risico voor de ontwikkeling van de foetus, mag het mazelenvaccin niet worden gegeven aan zwangere vrouwen. Het vaccin mag niet worden gegeven aan personen die immuungecompromitteerd zijn als gevolg van ziekten met een immuuntekort, leukemie, lymfoom, of algemene maligniteit, of worden geïmproviseerd als gevolg van behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabolieten of straling. (zie "Voorwaarden die het antibolet is het immuunsysteem", pagina 8S.) Voor een recent vaccin is het verstandig 4 - 6 weken na ontvangst van het mazelenvaccin te wachten voordat een tuberculinetest wordt uitgevoerd, omdat de vaccinatie van mazelen tijdelijk de reactiviteit van tuberculine kan onderdrukken. Mensen met een voorgeschiedenis van tekenen of symptomen van een anafylactische reactie (d.w.z. netelroos, opzwellen van de mond en de keel, ademhalingsmoeilijkheden, hypotensie, of shock) na het eten van eieren of het krijgen van neomycine dienen met uiterste voorzichtigheid te worden toegediend. Er zijn protocollen ontwikkeld voor het vaccineren van dergelijke personen (S). Sinds de introductie van het live-m um ps-virus vaccin in de Verenigde Staten is het aantal gemelde gevallen van bof in de Verenigde Staten gestaag afgenomen. In 1983 werd een record van 3.2 9 7 gevallen voorlopig gemeld; dit aantal was een daling van 98% ten opzichte van de 1 85 691 gevallen die in 1967 werden gemeld, het jaar live-m umps vaccine w met een vergunning. In 1982 werden er 5,2 7 0 gevallen gemeld, waarvan 9% voorkwamen bij personen 20 jaar of ouder. Hoewel de bofziekte over het algemeen zelfbeperkende is, kunnen meningsverschijnselen voorkomen in maximaal 1 5% van de gevallen, en orchitis in maximaal 20% van de klinische gevallen bij post-puberale mannen. Steriliteit is een zeldzame sequuela van bof orchitis bij mannen. Sinds 1967 is er een levend-m-ps-vaccin beschikbaar. Een enkele dosis levend-m-umps-vaccin dat SC-vaccin wordt toegediend, biedt een beschermende en langdurige antistofconcentratie bij meer dan 90% van de patiënten. Gerapporteerde werkzaamheid van het klinische vaccin varieert tussen 75% en 90%. MMR is het vaccin # MMDR 15S -f keuze indien de ontvangers waarschijnlijk gevoelig zijn voor mazelen en/of rubella en voor bof. Hoewel reacties na mazelen, bof en rubellavaccins bij personen voorafgaand aan het vaccin zijn gemeld, aanwijzingen en ervaring over het algemeen suggereren dat de vaccinatie met MMR van personen die eerder immuun waren voor één of meer van de bestanddelen daarvan niet gepaard gaat met significante schadelijke effecten. De meeste volwassenen zijn op natuurlijke wijze besmet en kunnen in het algemeen als immuun worden beschouwd, zelfs indien zij geen klinische herkenbare bofziekte hebben. De meeste volwassenen zijn mogelijk besmet van 1 9 0 tot 1 978. De personen die een gedood-bofvaccin hebben gekregen, kunnen in aanmerking komen voor vaccinatie met levend-bofvaccin. Gezien het theoretische risico op schade door foetussen na het gebruik van een levend virus vaccine aan zwangere vrouwen, is het verstandig te vermijden dat bofvaccins aan zwangere vrouwen worden gegeven. Mumps-vaccins mogen niet worden gegeven aan personen die immuungecompromitteerd zijn ten gevolge van immuundeficiëntieziekten, leukemie, lymfoom, of algemene alignantie, of zijn immuunsuppressie als gevolg van behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabolieten, of straling. (zie "Voorwaarden die het Immuunsysteem beïnvloeden", pagina 8S.) Mensen met een voorgeschiedenis van tekenen of symptomen van een anafylactische reactie (d.w.z. netelroos, opzwellen van de mond en de keel, ademhalingsmoeilijkheden, hypotensie, of shock) na het eten van eieren of het ontvangen van neomycine dienen uitsluitend met uiterste voorzichtigheid te worden vaccineerd. Het aantal gemelde gevallen van rubella is gestaag gedaald van meer dan 5 6,0 0 0 gevallen in 1 969, het jaar rabella vaccin w als vergunning verleend tot 2,325 gevallen in 1 982, omdat slechts 11,7% van de 3,1 37 provincies in de Verenigde Staten melding maakte van gevallen van rubella. De 1 9 8 3 voorlopige gevallen van 9 5 4 gevallen zijn een alledaags laag. Omdat tot voor kort veel jongeren en jonge volwassenen niet waren vaccineerd, werd de incidentie van gemelde rubella primiaal waargenomen voor kinderen. Recente pogingen om de afgifte van vaccin voor de cellege-leeftijd en oudere per zoon te verhogen hebben geleid tot de huidige daling van de incidentie voor deze leeftijdsgroepen. Meer inspanningen om met name alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd te vaccineren, zullen de uitroeiing van rubella en C R S in de Verenigde Staten bespoedigen, aanvullende steun voor de uitroeiing van rubella en C R S omvatten onder andere 1) het bereiken en handhaven van hoge vaccinatieniveaus, 2) het handhaven van een krachtige bewaking en 3) het uitvoeren van agressieve controle op uitbraken. Het vaccin tegen rodehonden wordt aanbevolen voor volwassenen, met name vrouwen, tenzij er sprake is van een bewijs van immuniteit (d.w.z. bewezen vaccinatie tegen rodehonden op of na de eerste verjaardag of een positieve serologisch onderzoek) of tenzij het vaccin specifiek is gecontra-indiceerd, met name vaccinatie tegen niet zwangere zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd moet worden verstrekt tegen rubella 1) tijdens de behandeling van interne geneesmiddelen en gynaecologische poliklinieken, 2) tijdens de routinebehandeling in een familieplan ningkliniek, 3) na prematuurscreening, 4) voordat een ziekenhuis om welke reden dan ook wordt ontslagen, en 5) na bevalling of abortus. In het ideale geval moet elk contact met het gezondheidssysteem gebruikt worden om gevoelige vrouwen te vaccineren. Ten slotte moeten alle vrouwelijke reizigers, met name in de vruchtbare leeftijd, immuun zijn voordat zij de Verenigde Staten verlaten. Het voorkomen van infectie van de foetus en de daaruit voortvloeiende C-R-S zijn de doelstellingen van de vaccinatie van rodehonden. De foetussen die zich tijdens het eerste trimester van de zwangerschap voordoen, kunnen leiden tot C-R-S in tot 80% van de foetussen. Bovendien is het vaak voorkomen van foetale verspilling als gevolg van miskramen of therapeutische abortus na m-eeuwse rubellaziekte of blootstelling tijdens het eerste trimester. # Het vaccin van de rodehond Een enkele S-C toegediende dosis levend, verzwakt rubellavaccin biedt op lange termijn, waarschijnlijk levenslange, immuniteit bij ongeveer 95% van de vaccinen. Bovendien is er geen gevaar voor gevoelige contacten tussen vaccines. MMR is het vaccin van de keuze als de ontvangers waarschijnlijk gevoelig zijn voor mazelen en/of bof bof en voor rabella. Hoewel reacties na adminatie van mazelen, bof en rabella vaccins voor personen die eerder immuun waren, zijn, wijzen wij erop dat de vaccinatie met MMR van personen die al immuun zijn voor één of meer van zijn bestanddelen niet geassocieerd met significante bijwerkingen. Tot 40% van de gevoelige volwassen vaccines in grootschalige veldonderzoeken hebben pijn in de gewrichten gehad, usu ally van de kleine perifere gewrichten, na vaccinatie, wordt zelden gemeld. r thralgie en transient arthritis komen vaker voor en zijn vaak ernstiger bij gevoelige vrouwen dan bij kinderen. Wanneer Joint Sym Ptoms of andere soorten pijn en paresthesieën voorkomen, beginnen ze meestal 3 -2 5 dagen na vaccinatie, blijven ze 1-11 dagen lang bestaan en komen ze zelden opnieuw voor. Het vaccin tegen rodehond moet ten minste 14 dagen vóór de behandeling met IG worden gegeven of gedurende ten minste 6 weken worden uitgesteld, bij voorkeur 3 maanden na de behandeling. Aan de andere kant is de voorafgaande afgifte van volbloed of andere bloedproducten die antistoffen bevatten (b.v. human anti-Rho-immune globuline) in het algemeen niet in strijd met een immuunreactie en is het geen contra-indicatie voor postpartum-vaccinatie. In deze situatie moet echter een serologisch onderzoek worden uitgevoerd 6-8 weken na de vaccinatie om te verzekeren dat seroconversie heeft plaatsgevonden. Binnen 3 maanden na het gebruik van het vaccin mag het vaccin niet worden gegeven aan zwangere vrouwen of aan zwangere vrouwen die zwanger zouden kunnen worden. Tot en met 1983 heeft CD C potentiële 2 1 4 gevoelige zwangere vrouwen gecontroleerd die binnen 3 maanden vóór of na de conceptie een rubellavaccin hadden gekregen en hun zwangerschap op de duur droegen (94 kregen Cendehill of H PV-77, 11 9 kregen RA 27/3 en één kreeg een onbekende vaccinstam) Geen van de zuigelingen had afwijkingen die verenigbaar waren met C R S. De ACIP is van mening dat het risico op vaccingebonden malformatie zo klein is dat ze te verwaarlozen is. Vanwege het theoretische risico voor de foetus moeten er redelijke voorzorgsmaatregelen worden genomen voordat vrouwen in de vruchtbare leeftijd worden vaccineerd: 1) vrouwen vragen of ze zwanger zijn, 2) vrouwen uitsluiten die zeggen dat ze zwanger zijn, en 3) de theoretische risico's van het vaccin aan de anderen uitleggen en hen aanraden niet zwanger te worden gedurende 3 maanden na vaccinatie. Als een zwangere vrouw wordt vaccineerd of als een vrouw binnen 3 maanden na vaccinatie zwanger wordt, moet zij worden geadviseerd over de theoretische risico's voor de foetus. In de houding van vaccinatie van k n o n gevoelige vrouwen die zwanger zijn of zwanger worden binnen 3 maanden, dienen ze via de gezondheidsafdelingen van de overheid te worden gemeld aan de afdeling Immunization, CDC. In het algemeen mag het vaccin niet worden gegeven aan personen die immuungecompromitteerd zijn ten gevolge van ziektes met een immuuntekort, leukemie, lymfoom, algemene alignantie of immunosuppressiva als gevolg van behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antime tabolites of straling. (zie "Voorwaarden die het Immuunsysteem beïnvloeden", pagina 8S.) Het vaccin wordt bereid in humane diploïde celculturen en is niet geassocieerd met allergiereacties. Het vaccin bevat sporen van neomycine waaraan patiënten mogelijk allergieën hebben. personen met een voorgeschiedenis van tekenen of symptomen van anafylactische reacties (d.w.z. netelroos, opzwellen van de mond en de keel, ademhalingsproblemen, hy potentie, of shock) na ontvangst van neomycine mogen niet worden toegediend. In mei 1 980 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (Wereldgezondheidsorganisatie) de wereld vrij verklaard van pokken. Een vaccinatieverklaring voor pokken is door geen enkel land vereist als voorwaarde voor binnenkomst voor internationale reizigers. In mei 1983 werd de distributie van pokkenvaccins voor civiel gebruik in de Verenigde Staten stopgezet. Er is geen bewijs dat vaccinatie tegen pokken therapeutische waarde heeft bij de behandeling van terugkerende herpes simplex-infectie, wratten of andere ziekten. Sm allpox-vaccins mogen nooit therapeutisch worden gebruikt voor deze of andere aandoeningen. Behalve voor personen die met orthopokkenvirussen werken of betrokken zijn bij de productie en het testen van het vaccin tegen pokken, zijn er geen aanwijzingen voor het gebruik van het vaccin tegen pokken in burgerpopulaties. Twee vormen van gele koorts-urbane en jungle zijn epidemiologisch te onderscheiden: klinische en ecologi cally zijn identiek. # 18S # MMWR # Septem ber 28, 1984 Urban yellow fever is een virusziekte die door de Aedes a e g yp ti muggen wordt overgedragen aan gevoelige personen. In gebieden waar de A. a e g yp ti muggen zijn verwijderd of onderdrukt, is de stedelijke gele koorts verdwenen. In West Africa, A. aegyptitransmitted epidemies waarbij stads- en dorpsbevolkingen blijven voorkomen. De gele koorts van de jungle is een virusziekte die wordt overgedragen onder niet-humane gastheren door verschillende muggenvectoren. Momenteel wordt deze ziekte alleen waargenomen in bosgebieden in Zuid-Amerika en in de gebieden van tropisch Afrika waar bos-savannah voorkomt, maar soms ook in Midden-Amerika en de Caraïben. In tropisch Amerika worden jaarlijks 2 0 04 0 0 gevallen erkend, voornamelijk onder personen met beroepsmatige blootstelling aan de vector in beboste gebieden; de ziekte wordt echter sterk ondergerapporteerd. In Afrika zijn de epidemieën die verspreid worden door bosmuggenvectoren die om de paar jaar tienduizenden mensen treffen, maar er worden slechts enkele gevallen officieel gemeld. De gele koortscyclus van de jungle kan actief zijn, maar niet erkend worden in bosgebieden van landen met endemische gele koorts (Figuur 1). De vaccinatie wordt aanbevolen voor personen die reizen of wonen in gebieden waar gele koorts in de huidige delen van Afrika en Zuid-Amerika voorkomt. Op dit moment wordt gele koorts gemeld in Sum mary o h ealth Alle gezondheidsdiensten van de staat en vele gezondheidsdiensten van de provincie en de stad ontvangen deze publicaties. Er moet op gewezen worden dat de werkelijke gelekoortsactiviteit de officieel besmette zones ruimschoots overschrijdt. Vaccinatie is ook aanbevolen voor laboratoriumpersoneel dat blootgesteld zou kunnen worden aan virulente gelekoortsvirussen. Boosterdoses zijn nodig met tussenpozen van 1 jaar. Som e-landen, vooral in Afrika, vereisen het bewijs van vaccinatie van alle inkomende travisanten. De meeste actuele informatie wordt twee weken gepubliceerd in Sum mary o f H ealth Info for internation al Travel en jaarlijks samengevat in H ealth Inform a tion for internation al Travel. Het vaccin tegen gele koorts dat in de Verenigde Staten beschikbaar is, is een verzwakt vaccin tegen levend virus dat is bereid uit de 1 7D-stam van het virus dat in het embryo van kuiken wordt geteeld. Immuniteit wordt veroorzaakt door een enkele S-C-spuit van 0,5 ml gereconstitueerde vaccine die langer dan 10 jaar blijft bestaan. De vaccins tegen gele koorts moeten worden goedgekeurd door W HO en worden toegediend in een erkende Yellow Fever Vaccination Centre. De centra kunnen worden geïdentificeerd door contact op te nemen met de lokale gezondheidsafdelingen. De vaccins moeten voorzien zijn van een internationaal certificaat van vaccinatie, gedateerd, ondertekend en gevalideerd met het stempel van het centrum waar het vaccin wordt toegediend. Het vaccin moet 6 dagen tot 10 jaar vóór de reis worden ontvangen, zodat het certificaat geldig kan zijn. Van 2% tot 5% van de vaccines hebben lichte hoofdpijn, myalgie, lage koorts of andere kleine symmetrische symptomen 5 -1 0 dagen na de vaccinatie. Minder dan 0,2% van de vaccines verminderen de reguliere activiteit. Onmiddellijke overgevoeligheidreacties, characteriseerd door huiduitslag, urticaria en/of astma, komen zeer zelden voor en komen vooral voor bij personen met een voorgeschiedenis van allergieën voor eieren. Hoewel er meer dan 34 miljoen doses vaccins zijn verdeeld, zijn er slechts twee gevallen van encefalitis tijdelijk geassocieerd met vaccinaties in de Verenigde Staten; in één geval met fatale afloop, 1 7D-virus w geïsoleerd uit de hersenen. Hoewel er geen specifieke informatie beschikbaar is over de negatieve effecten van het vaccin tegen gele koorts op de zich ontwikkelende foetus, is het om theoretische redenen verstandig om te vermijden dat zwangere vrouwen vaccineren en om te adviseren dat ze reizen naar gebieden waar gele koorts optreedt tot na de bevalling. Zwangere vrouwen die moeten reizen naar gebieden waar het risico op gele koorts hoog is, moeten worden vaccineerd. Men is van mening dat onder deze omstandigheden het risico van gele koorts veel groter is dan het theoretische risico voor moeder en foetus vanaf vaccinatie. Howev, indien internationale reisvoorschriften de enige reden zijn om een zwangere vrouw of een patiënt te vaccineren, inspanningen moet worden gedaan om een verklaring van ontheffing te verkrijgen van een arts die duidelijk verklaart dat hij tegen vaccinatie is. Er kan contact worden opgenomen met hun ambassades of consulaten en een brief waaruit blijkt dat er geen eisen zijn gesteld. Het vaccin tegen gele koorts mag niet worden gegeven aan personen die immuungecompromitteerd zijn ten gevolge van ziektes met een immuuntekort, leukemie, lymfoom of algemene alignantie, of die immuunonderdrukt zijn als gevolg van behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabo-liters of straling. (zie "Voorwaarden die het Immuunsysteem betreffen", pagina 8S.) Aangezien levend vaccin tegen gele koorts wordt geproduceerd in embryo's van kippen, kunnen personen met een voorgeschiedenis van tekenen of symptomen van een anafylactische reactie (zoals netelroos, opzwellen van de mond en de keel, ademhalingsmoeilijkheden, hypotensie of shock) na het eten van eieren geen gelekoortsvaccin krijgen. Indien vaccinatie van een persoon met een twijfelachtige voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor eieren noodzakelijk wordt geacht vanwege een hoog risico op blootstelling, kan een intradermale (ID) testdosis onder strikt medisch toezicht worden toegediend. Het risico van poliomyelitis is zeer klein in de Verenigde Staten; er kunnen zich echter epidemieën voordoen als de hoge immuniteitsgraad van de algemene bevolking niet wordt gehandhaafd door kinderen routinematig te vaccineren of als in het wild levende poliovirus wordt geïntroduceerd in gevoelige bevolkingsgroepen in communiteit met lage immuniseringsniveaus. In de Verenigde Staten draagt niet-parige besmetting met in het wild levende poliovirus stammen niet meer significant bij aan de totstandbrenging of handhaving van immuniteit. De meeste volwassenen zijn al immuun. Twee soorten poliovirusvaccins hebben momenteel een vergunning in de Verenigde Staten: OPV en IPV. Een primaire vaccinatiereeks met elk vaccin produceert immuniteit voor alle drie de soorten poliovirussen in meer dan 95% van de ontvangers.De primaire reeks OPV bestaat uit drie doses: twee doses met een tussenperiode van 6-8 weken en een derde dosis met een tussenperiode van ten minste 6 weken en normaal 6 -1 2 maanden na de tweede dosis. De primaire reeks voor IPV bestaat uit vier doses: drie doses elk met een tussenperiode van 4,8 weken en een vierde dosis met een tussenperiode van 6 -1 2 maanden na de derde dosis. In het algemeen is het niet nodig om een primaire vaccinreeks te geven aan volwassenen die in de Verenigde Staten geen primaire reeks als kind hebben gehad, maar voor volwassenen die geen primaire reeks hebben gehad en die een groter risico lopen dan de algemene populatie van blootstelling aan wilde poliovirussen. Als er echter minder dan 4 weken beschikbaar zijn voordat bescherming nodig is, wordt een eenmalige dosis OPV aanbevolen. Reizigers die voorheen minder dan een volledige primaire dosis OPV of IPV hebben gekregen, moeten de resterende benodigde doses van elk vaccin krijgen, ongeacht het interval sinds de laatste dosis en het type vaccin dat eerder is ontvangen. Reizigers die eerder een primaire reeks OPV hebben ontwikkeld, moeten een eenmalige dosis OPV krijgen. Aanvullende boosterdoses OPV zijn waarschijnlijk niet noodzakelijk. Het personeel in de gezondheidszorg dat in nauw contact staat met patiënten die mogelijk in het wild levende poliovirussen uitwerpen, en het laboratoriumpersoneel dat specifieke ens gebruikt die in het wild levende poliovirussen kunnen bevatten, moeten een primaire reeks poliovirusvaccins hebben voltooid. IPV is geïndiceerd vanwege het licht verhoogde risico voor volwassenen van vaccin-assimilatie na O-PV-behandeling; ook kan het virus worden verwijderd na ontvangst van O-PV-vaccins en onbedoeld gevoelige immunocompromiseerde contacten met levend vaccinvirus blootleggen. Aangezien IPV sporen van streptomycine en neomycine bevat, zijn er bij personen die gevoelig zijn voor deze antibiotica geen ernstige bijwerkingen van de momenteel beschikbare IPV. Bij personen met symptomen en symptomen van een anafylactische reactie (zoals netelroos, opzwellen van de mond en de keel, ademhalingsmoeilijkheden, hypotensie of shock) na ontvangst van streptomycine of neomycine mag geen IPV worden gebruikt. Bij gezonde ontvangers en contacten met deze personen is het risico van met het vaccin geassocieerde paralytische poliomyelitis zeer klein voor immunologische, normale vaccins (soms één geval per 9 miljoen verdeelde doses) en hun gevoelige, In een ctiva te d p o lio viru' s vaccin. Er is geen overtuigend bewijs van de schadelijke effecten van IPV voor zwangere vrouwen of de ontwikkeling van foetussen; ongeacht, is het om theoretische redenen voorzichtig om te voorkomen dat zwangere vrouwen vaccineren. Als echter onmiddellijke bescherming tegen poliomyelitis nodig is. OPV, niet IPV, wordt aanbevolen. Oral po lio viru vaccin. In tegenstelling tot andere levende virusvaccins, die parenteraal worden toegediend, wordt OPV oraal toegediend. IG en andere antistof bevattende bloedproducten lijken niet te interfereren met de immuunreactie op OPV. De OPV mag niet worden gegeven aan personen die immuungecompromitteerd zijn of kunnen zijn ten gevolge van ziektes als gevolg van een immuuntekort, leukemie, lymfoom, algemene maligniteit of immunosuppressiva ten gevolge van behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabolieten of radiatie. (zie "Voorwaarden die het Immuunsysteem," pagina 8S.) Als bij dergelijke personen vaccinatie tegen poliomyelitis wordt aanbevolen, moet IPV worden gebruikt en kan enige bescherming worden geboden. De OPV mag niet worden gebruikt voor het immuuniseren van huishoudelijke contacten van patiënten die immuungecompromitteerd zijn als gevolg van een immuunziekte, leukemie, lymfoom, of algemene maligniteit of immunosuppressivie als gevolg van een behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabolieten of straling. Indien bescherming wordt aanbevolen, dient IPV te worden gebruikt voor de vaccinatie van huishoudelijke contacten met dergelijke patiënten. Als kinderen in het huishouden OPV krijgen, lopen volwassenen die onvoldoende zijn geïmmuniseerd tegen poliomyelitis een zeer klein risico op het oplopen van OPV-geassocieerde paralytische poliomyelitis.Vanwege het dwingende belang van een snelle en volledige vaccinatie van het kind en de extreme zeldzaamheid van OPV-geassocieerde ziekte bij de contacten met vaccines, beveelt de ACIP de behandeling van OPV aan aan een kind ongeacht de poliovirus-vaccinstatus van volwassen huishoudelijke contacten.Dit is de gebruikelijke praktijk in de Verenigde Staten. De reanimatie volwassene dient geïnformeerd te worden over het kleine risico en de voorzorgsmaatregelen die genomen moeten worden, zoals handwas na het verwisselen van een luier.Een aanvaardbaar alternatief, als er een sterke garantie is dat uiteindelijke volledige vaccinatie van het kind niet in gevaar wordt gebracht of onnodig wordt vertraagd, is het vaccineren van volwassenen met IPV of OPV, naar gelang van hun immuniteit, alvorens PV aan het kind te geven. In de Verenigde Staten komen jaarlijks naar schatting 1 0 0,0 0 sym ptom atic gevallen van de ziekte van Hepatitis B voor, wat leidt tot ongeveer 10.000 ziekenhuisopnames en 190 fulminante gevallen. Drievierde van de patiënten met een fulminante ziekte sterven. In 1982 kwam 88% van de gevallen van Hepatitis B voor, waarvan de leeftijd bekend was bij personen van 20 jaar en ouder. Tussen 6% en 10% van de volwassenen met een HBV-infectie werd drager. De Verenigde Staten heeft momenteel 4 0 0,0 0 -8 0,0 0,0 0 dragers. De chronische actieve hepatitis komt voor in 25% van de carriers. Een reeks van drie 1-ml IM-doses van het HB-vaccin, elk met 20/ug/ml HBsAg-eiwit, biedt beschermingsmiddelen bij meer dan 90% van de gezonde volwassen patiënten en is voor ten minste 2 jaar effectief bij het voorkomen van besmetting. De eerste twee doses moeten met een tussenperiode van 1 maand en de derde dosis, 5 maanden na de tweede dosis, worden aanbevolen. De duur van de vaccin-geïnduceerde bescherming en de noodzaak tot boosterdoses zijn nog niet bekend. Voor gevoelige hem-odialysepatiënten worden drie 2-m-doses aanbevolen die met de bovengenoemde intervallen worden gegeven. Omdat de prevalentie van HBV sterk varieert tussen verschillende bevolkingsgroepen, is de serologische screening om gevoelige personen te detecteren voordat vaccinatie mogelijk of mogelijk niet rendabel is. Immunisering wordt aanbevolen voor volwassenen die een verhoogd risico lopen op beroepsmatige, sociale, gezins-, milieu-, of ziektegebonden blootstelling aan HBV: homoseksuele mannen, gebruikers van illegale injectiemiddelen, huishoudelijke en seksuele contacten met HBV-dragers, werknemers in gezondheidsberoepen die frequente blootstelling aan bloed, ingezetenen en personeel van instellingen voor mentaal gehandicapte patiënten, hemodialysepatiënten, ontvangers van factor VIII- of IX-concentraten, en begrafenisondernemers en hun assistenten vereisen; gevangenen in bepaalde langdurige correctievoorzieningen kunnen ook kandidaat zijn voor vaccinatie; vaccinatie moet ook worden overwogen voor personen die meer dan 6 maanden in gebieden met een hoog gehalte aan endemisch HBV willen verblijven en die nauw contact zullen hebben met de lokale bevolking en voor reizigers die een kort verblijf wensen te hebben en die waarschijnlijk contact hebben met bloed van of seksueel contact hebben met bewoners van gebieden met een hoge mate van endemische ziekte (bijzondere gebieden in Oost-Azië en Sub-Sahara Afrika). HB-vaccin is in de eerste plaats bedoeld voor preventie vóór blootstelling, maar onlangs is het aanbevolen voor gebruik na blootstelling in bepaalde situaties, met name voor personen die deel uitmaken van een groep met hoge risico's voor wie pre-exposurebehandeling van het vaccin aanbevolen wordt (3). HB-vaccin in combinatie met HBIG zorgt voor een aanhoudende beschermende concentratie van antistoffen en maakt bij dergelijke blootstelling de noodzaak van een tweede dosis HBIG overbodig. Daarom wordt aanbevolen een normale reeks van HB-vaccins, gecombineerd met een eenmalige dosis 0,06 ml/kg of 5 ml voor volwassenen) van HBIG gegeven op een verschillende plaats, te gebruiken voor post-exposure profylaxe van gezondheidswerkers na gelijktijdige percutane of mucous-embrane blootstelling aan bloed dat HBsAg bevat, en van susceptibele homoseksuele mannen na seksuele blootstelling aan een H-BsAg-positieve man. HBIG alleen (in dezelfde dosis) wordt aanbevolen voor postexposure profylaxe van personen met heterosexu-exposence. Sinds de licensure in 1981 tot en met augustus 1993 is het HB-vaccin naar schatting toegediend aan meer dan 3 5 0,0 0 personen in de Verenigde Staten. Sinds de licensure in 1981 tot en met augustus 1993 zijn er naar schatting meer dan 3 5 0,0 0 personen in de Verenigde Staten. A s van 1 mei 1984 waren er bijwerkingen gemeld na vaccinatie voor 8 9 0 vaccines. De gemelde bijwerkingen vertegenwoordigen tijdelijke associaties met vaccinatie en worden niet noodzakelijk veroorzaakt door het vaccin. Hoewel er geen gegevens beschikbaar zijn over de veiligheid van het vaccin voor de zich ontwikkelende foetus, bevat het HB-vaccin alleen niet-infecterende HBsAg-deeltjes en zou het geen risico voor de foetus moeten inhouden. Daarentegen kan een HBV-infectie bij een zwangere vrouw leiden tot een ernstige ziekte voor de moeder en chronische infectie bij de pasgeborene. Aangezien HB-vaccin is gemaakt uit menselijk plasma, is de mogelijkheid dat het een etiologisch middel bevat van verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids), het zuiverings- en inactivatieproces dat wordt gebruikt bij de bereiding van HB-vaccins inactiveert vertegenwoordigers van alle bekende groepen van virussen. Er zijn geen microbiologische, epidemiologische of empirische gegevens waaruit blijkt dat het HB-vaccin een etiologisch risico voor aids inhoudt. Influenzavirussen hebben voortdurend het vermogen aangetoond om ernstige epidemieën van repiratorische ziekten te veroorzaken, hoge aanvalsfrequenties van acute ziekten en het vaak voorkomen van minder ernstige complicaties bij ademhalingsproblemen, meestal leiden tot dramatische verhogingen van bezoeken aan artsenbureaus en ziekenhuisverplegingen. Bovendien worden mensen vaak besmet die, vanwege hun leeftijd of onderliggende gezondheidstoestand, slecht in staat zijn om de ziekte te behandelen en vaak medische zorg nodig hebben, waaronder ziekenhuisopname. Influenza A-virussen worden ingedeeld in subtypes op basis van twee antigenen: hemagglutinine (H) en neuraminidase (N). Drie subtypes van hemagglutinine (H1, H2, H3) en twee subtypes van neuraminidase (N1, N2) worden erkend onder influenza A-virussen die de verspreiding van de menselijke ziekte hebben veroorzaakt. Immuniteit van deze antigenen, met name hemagglutinine, vermindert de kans op infectie en de ernst van de ziekte als een persoon besmet raakt. Er kan echter voldoende antigenische variatie (antigene drift) optreden binnen hetzelfde subtype, zodat besmetting of vaccinatie met één stam geen immuniteit kan veroorzaken voor verre verwante stammen van hetzelfde subtype. De oudere, zeer jonge en patiënten met bepaalde chronische ziekten kunnen na vaccinatie een tibody titers ontwikkelen die lager zijn dan jonge volwassenen. Onder deze omstandigheden kan het influenza-vaccin effectiever zijn om te voorkomen dat andere ademhalingsproblemen of andere complicaties van fluenza, dan bij het voorkomen van een verhoogde binding aan de luchtwegen. Het Influenza-vaccin zal geen primaire ziekten voorkomen die door andere luchtwegziekteverwekkers worden veroorzaakt. Influenza-epidemieën veroorzaken een verhoogde sterfte, wat niet alleen te wijten is aan de grieppneumonie, maar ook aan de cardiopulmonale ziekte. Vijftien keer in de jaren 1 9 5 7 -1 9 8 2 worden epidemieën geassocieerd met 10,0 0 of meer sterfgevallen; in 1983 werd de epidemie opnieuw overtroffen door een overmaat aan mortaliteit. De grootste invloed van de ziekte wordt gewoonlijk waargenomen wanneer er nieuwe stammen verschijnen waartegen de meeste bevolkingen geen immuniteit hebben. In deze omstandigheden (bijvoorbeeld 1957 en 1968) komen pandemieën voor. Tijdens een pandemie, een kwart of meer van de bevolking in de Verenigde Staten, gedurende een periode van 2-3 maanden, omdat het percentage ouderen in de Verenigde Staten toeneemt en omdat de leeftijd en de chronische ziekten daarvan risicofactoren zijn voor ernstige griepziekten, kan het aantal influenza-epidemieën ook toenemen, tenzij de controlemaatregelen krachtiger worden toegepast dan in het verleden. Sinds 1 963 wordt jaarlijks een vaccinatie tegen griep aanbevolen voor personen met een hoog risico op complicaties van de luchtwegen en de dood na een infectie met de griep (d.w.z. ouderen en personen met chronische aandoeningen van het cardiovasculaire, long- en/of nierstelsel; metabole ziekten; ernstige bloedarmoede; en/of aangetaste immuunfunctie); deze groepen zijn in de eerste plaats geïdentificeerd aan de hand van gegevens over de overlijdensakte, ondersteund door onderzoeken in ziekenhuizen of in een populatie. De verspreiding van de griep kan vaak explosief zijn, met een aanvalspercentage van 60% en een dodelijke afloop tot 30%. Daarnaast kunnen recente retrospectieve studies bij niet-gesubstitutionaliseerde patiënten erop wijzen dat chronische onderliggende ziekten, met name die van het cardiovasculaire en longstelsel, meer kunnen bijdragen aan de ernst van de ziekte dan alleen de leeftijd. Medisch personeel kan influenza-infecties doorgeven aan hun patiënten met een verhoogd risico terwijl zij zelf een infectie ontwikkelen, een subklinische infectie ondergaan of werken terwijl zij een mild symbool hebben. Nosocomiale uitbraken van influenza worden gemeld. Op basis van deze bevindingen hebben de vorige, ruim gedefinieerde "risicogroepen" voor volwassenen nog een extra prioriteit gekregen voor de behandeling van het vaccin, zodat speciale inspanningen gericht kunnen zijn op de verstrekking van het vaccin aan degenen die het grootste voordeel kunnen halen. 1. Volwassenen met een hoog risico op ernstige griepziekte die de meest actieve, doelgerichte bestrijding van de ziekte van het land rechtvaardigen: a) volwassenen met chronische aandoeningen van het cardiovasculaire of longstelsel die ernstig genoeg zijn om een regelmatige medische follow-up te vereisen of die in het voorafgaande jaar ziekenhuisopname hebben veroorzaakt. Inwoners van verzorgingstehuizen en andere voorzieningen voor chronische verzorging (bijvoorbeeld instellingen die patiënten van welke leeftijd dan ook met chronische medische aandoeningen behandelen) kunnen bij dergelijke bevolkingsgroepen de immuniteit van de veestapel verhogen (b.v. 80%) en daardoor de frequentie van uitbraken verlagen, evenals de frequentie van ernstige ziekten bij uitbraken verminderen. 2. Artsen, verpleegkundigen en andere personeelsleden die uitgebreid contact hebben met patiënten met een hoge risicopositie (b.v. primaire en bepaalde specialisten en personeelsleden van intensive care-eenheden) Deze personen moeten jaarlijks een vaccin krijgen om de possibility voor nozocomiale verspreiding van influenza naar patiënten met een hoog risico te verminderen. 3. Andere volwassenen die een gemiddeld verhoogd risico lopen op ernstige ziekten in vergelijking met de algemene bevolking, speciale programma's voor het gemakkelijk beschikbaar stellen van vaccins aan deze groepen moeten eveneens hoge prioriteit krijgen: a) Gezonde individuen ouder dan 65 jaar. Bovendien kan het vaccin worden aangeboden aan personen die een essentiële communautaire dienst verlenen of aan volwassenen die de kans op een besmetting met de ziekte kunnen verminderen. Effectieve programma's voor het geven van het vaccin tegen influenza zijn nodig in verzorgingshuizen en andere chronische zorgvoorzieningen, in ziekenhuizen en in ziekenhuizen. Residenten van verzorgingshuizen en chronische zorgvoorzieningen dienen jaarlijks regelmatig te worden vaccinaties te ondergaan. In de ACIP-aanbevelingen voor preventie en bestrijding van de griep zijn er aanzienlijke overlappingen tussen de doelgroepen voor de vaccinatie van anti-influenza en voor het vaccin tegen pneumokokkenpolysaccharide. Het vaccin tegen polysaccharide van de kneuze coccen en het vaccin tegen de griep kan op verschillende plaatsen worden gegeven zonder dat er een toename van de bijwerkingen optreedt. Er moet echter op gewezen worden dat het vaccin eenmaal per jaar wordt gegeven, maar dat het vaccin slechts eenmaal moet worden toegediend aan volwassenen met een pneumokokkenpolysaccharide-vaccin. De laatste jaren is het gebruik van vaccins over het algemeen in verband gebracht met slechts een beperkt aantal reacties: minder dan een derde van de vaccinen heeft een lokale roodheid of verharding gedurende 1 of 2 dagen op de plaats van de injectie, er zijn twee soorten systeemreacties gemeld: ten eerste malaise, myalgie en andere symptomen van toxiciteit, hoewel dit zelden voorkomt, hebben de meeste reacties betrekking op degenen die geen ervaring hebben gehad met de antigenen van het influenzavirus in het vaccin, die 6 -1 2 uur na vaccinatie beginnen en gedurende 1-2 dagen aanhouden, meestal te maken hebben met de antigenen van het virus (al is het virus geïnactiveerd) en het merendeel van de symptomen van de antigen tegen het virus vormen. Ten tweede, onmiddellijke, vermoedelijk allergene reacties, zoals flare, wheal of diverse ademhalingssymbolen van overgevoeligheid, komen zeer zelden voor na de vaccinatie van de griep. Deze symptomen zijn waarschijnlijk het gevolg van gevoeligheid voor bepaalde bestanddelen van het vaccin - hoogstwaarschijnlijk resterend eiwit van het ei. Hoewel de huidige griepvaccins slechts een kleine hoeveelheid eiwit bevatten, kan het vaccin in zeldzame gevallen overgevoeligheidreacties veroorzaken. In tegenstelling tot het vaccin MMWR Septem ber 28, 1984 1 976 vaccin tegen varkensinfluenza, zijn vaccins die vervolgens niet geassocieerd worden met een verhoogde frequentie van GBS. Mensen met een voorgeschiedenis van tekenen of symptomen van een anafylactische reactie (zoals netelroos, opzwellen van de mond en de keel, ademhalingsmoeilijkheden, hypotensie of shock) na het eten van eieren, mogen geen geïnactiveerde griepvaccins krijgen.Gewoonlijk mogen personen met acute koorts niet worden vaccineerd totdat hun tijdelijke symptomen zijn verdwenen. Het gehele HD-CV dat door het Merieux-instituut is geproduceerd, is gebruikt voor de vaccinatie vóór blootstelling in een regime van drie doses van 0.1 -ml, toegediend via intradermal (ID) in het zijdeel van de bovenarm in het deltaïde gebied, één dosis op elk van de dagen 0, 7 en 28. De ervaring met meer dan 2 0 0 0 personen die in de Verenigde Staten via de identificatieroute zijn vaccineerd, heeft aangetoond dat antilichaam bij alle ontvangers wordt geproduceerd, hoewel de gemiddelde respons iets lager is en korter kan zijn dan met vergelijkbare IM-immunisering. Om het risico op besmetting en verlies van de potentie van het vaccin te minimaliseren, moet het gereconstitueerde vaccin onmiddellijk worden gebruikt. De juiste antirabiëspromillage na blootstelling wordt bepaald door de vraag of de persoon al dan niet eerder een pre-exposure- of postexposurepromillagebehandeling heeft gehad. 1) De personen die a) eerder een post-exposurepromillagepromillage met HIVV hebben gekregen, b) die eerder een drie-dose IM pre-exposure-behandeling met HIVV hebben gekregen, c) die op elk van de dagen 0 en 3 een drie-dose ID pre-exposure-behandeling met HD CV in de Verenigde Staten hebben gekregen, of d) die een eerder gedocumenteerde adequate antirabiëstiter hebben gekregen, dienen op elk van de dagen 0 en 3 twee 1-ml IM-doses HD CV -one te worden toegediend. Indien mogelijk worden geïnfiltreerd in het gebied van de wond en de rest van de toegediende IM, maar niet op dezelfde plaats als HDCV. O nly IM adminstration of HD CV is geïndiceerd voor profylaxe na blootstelling. Voor antirabiësprohibition is een driedosesreeks HD CV van elk type beschikbaar, gegeven als 1-ml doses IM op dag 0, 7, en 28, die voldoende antilichaamsconcentraties bieden bij vrijwel alle ontvangers. Bij antirabiësbehandelingen na blootstelling moet rekening worden gehouden met de volgende factoren: voor de behandeling met hoge risico's: voor de behandeling met dieren, bepaalde laboratoriumpersoneel en veldpersoneel, en personen die langer dan een maand in landen of gebieden van landen van plan zijn te verblijven waar hondsdolheid een constante bedreiging vormt; personen wier stem of roeping hen om de twee jaar in contact brengt met mogelijk dolle dieren, moeten ook worden beschouwd als personen die vóór blootstelling worden geïmmuniseerd; personen met een blijvend risico op blootstelling moeten om de twee jaar een booster- of een serumtest op antirabiës ondergaan; als de titreer onvoldoende is, dienen een booster-behandeling te worden gegeven; als er een aanzienlijk risico bestaat op blootstelling aan antirabiës, kan antirabiëspromilatie tijdens de zwangerschap worden gemeld; de beslissing om specifieke antirabiës na blootstelling te behandelen dient de volgende overwegingen te omvatten: Het kan ook worden overgedragen door het virus in open delen of wonden in de huid te steken of via de huid of via mythische membranen door speeksel of ander mogelijk besmettelijk materiaal van een dobbeldier en, zelden, door blootstelling aan aërosol. 2. Soorten van bijtende wilde dieren (met name stinken, wasberen en vossen) en vleermuizen zijn het meest besmet in de Verenigde Staten. Elders in de wereld, honden, katten, vleesetende dieren en vleermuizen zijn de belangrijkste vectoren. De gelijkenis is dat huisdieren of honden in de Verenigde Staten besmet zullen zijn van regio tot regio. Knaagdieren zijn zelden besmet. Bijwerkingen en bijwerkingen van het vaccin Na preventie na blootstelling komen zeer vaak voor dat na de blootstelling lokale reacties, zoals pijn, erytheem en zwelling of jeuk op de plaats van de injectie, en milde systeemreacties, zoals hoofdpijn, misselijkheid, pijn in de buik, spierpijn en duizeligheid, gemeld worden door ongeveer 20% van de patiënten. Systemische allergiereacties, gaande van netelroos tot anafylaxis, komen voor bij een geschat 11 per 10.000 vaccines. Milde immuuncomplexachtige overgevoeligheidreacties, bestaande uit netelroos, jeuk en angio-oedeem, zijn 2-21 dagen na boosterdoses van HD-CV, en zijn de meest frequent gemelde allergische reacties (12) en vier gevallen van tijdelijke neuroparalytische aandoeningen, werden tijdelijk geassocieerd met HD-CV-behandelingen: twee na administration of wholevirion vaccines en twee na de behandeling met subvirion vaccines (13). Corticosteroïden en andere immunosuppressiva kunnen de ontwikkeling van actieve immuniteit beïnvloeden en mogen niet worden toegediend tijdens behandeling voorafgaand aan blootstelling.Wanneer antirabiës na blootstelling wordt toegediend aan personen die bekend zijn of ervan verdacht worden dat ze immunosuppressiva zijn, of aan degenen die steroïden of immunosuppressiva krijgen, is het van groot belang dat het serum getest wordt om een adequate antirabiës-antilichaamreactie te verzekeren. Indien iemand een anafylactische reactie (d.w.z. netelroos, opzwellen van de mond en de keel, ademhalingsmoeilijkheden, hypotensie of shock) krijgt na behandeling met HDCV, mag er geen verdere preexure doses van HD-CV gegeven worden. Daarentegen moet de persoon die postexpotherapie nodig heeft een eerdere anafylactische reactie op HD-CV gehad hebben of een dergelijke reactie ondergaan tijdens de postexpo-zekere behandeling. Cholera blijft een gevaar voor de gezondheid in Afrika en Azië. Landen die momenteel het cholera-tijdperk melden, worden vermeld in de tweewekelijkse publicatie Sum m a ry o f H ealth Informatie over de situatie in Afrika en Azië. Alle gezondheidsdiensten van de staat en vele gezondheidsdiensten van de provincie en de stad krijgen deze publicatie. De personen die de gebruikelijke toeristische route volgen en die gebruik maken van toeristische logies in landen die getroffen zijn door cholera lopen vrijwel geen risico op besmetting. De beste bescherming van de reiziger tegen cholera is het vermijden van voedsel en water dat besmet kan zijn. Het momenteel beschikbare choleravaccin is slechts voor ongeveer 50% effectief gebleken bij het voorkomen van klinische ziekten gedurende een periode van 3 - 6 maanden. Het vaccin voorkomt niet dat besmettingen worden overgedragen. Het risico van cholera naar de meeste Amerikaanse reizigers is zo gering dat het twijfelachtig is dat vaccinatie ten goede komt. W HO beveelt niet langer cholera-vaccins aan voor reizen naar of vanuit met cholera geïnfecteerde gebieden. Echter, sommige landen die getroffen zijn door of bedreigd worden door cholera vereisen bewijs van cholera-vaccins als voorwaarde voor binnenkomst. De huidige informatie over cholera-vaccinatie-eisen van afzonderlijke landen wordt jaarlijks gepubliceerd in H ealth Information anation for international. Reizen. Alle gezondheidsdiensten van de staat en vele gezondheidsdiensten van het graafschap en de stad ontvangen deze publicatie. Reizigers naar landen met cholera-vaccinatie dienen een internationaal certificaat in te vullen, te ondertekenen en te bevestigen met de ontvangst van het vaccin 6 maanden voor aankomst in het land. De lokale reactie kan gepaard gaan met koorts, malaise en hoofdpijn. Ernstige reacties, waaronder neurologische reacties, na cholera-vaccins zijn uiterst zeldzaam. Er is geen specifieke informatie beschikbaar over de veiligheid van het cholera-vaccin tijdens de zwangerschap. Sommige landen kunnen dergelijke niet-gevaccineerde personen wel in de handel brengen, of ze onder toezicht plaatsen als ze afkomstig zijn uit gebieden met cholera. Some data hebben aangetoond dat personen die gelijktijdig gele koorts- en choleravaccins kregen, ofwel 1-3 weken na elkaar, een lagere antistofreactie hadden op beide vaccins, tenzij er tijdgebrek is, moeten vaccins tegen cholera en gele koorts met een minimum interval van 3 weken worden toegediend. Als de vaccins niet met een tussenperiode van ten minste 3 weken kunnen worden toegediend, dan moeten ze bij voorkeur tegelijkertijd worden gegeven. Meningokokkenziekte is in de hele wereld endemisch, maar kan zich ook voordoen bij epidemieën. Among U.S. burgers, m eningokokkenziekte komt vooral voor als afzonderlijke, geïsoleerde gevallen of, vaak, in kleine, gelokaliseerde clusters. Een derde van alle gevallen van m eningokokkenziekte komt voor bij patiënten van 20 jaar of ouder. Serogroep B stammen veroorzaken de meeste gevallen van de VS, met serogroep C en W1 35 stammen die het grootste deel van de rest uitmaken. # M eningokokken polysaccharidevaccin Twee m eningokokken polysaccharidevaccins, bivalent A-C en viervinger A, C, Y en W1 35 vaccins, zijn beschikbaar voor gebruik in de Verenigde Staten. Each wordt gegeven als een enkele dosis, en elk veroorzaakt specifieke serogroep-onschendbaarheid. De noodzaak van boosterdoses is niet aangetoond. Routine-vaccinatie van Amerikaanse burgers met eningokokkenpolysaccharidevaccins wordt niet aanbevolen vanwege het ontbreken van een vaccin van groep B en het lage risico op uitwerpselen in de Verenigde Staten. De plaag is een natuurlijke besmetting van knaagdieren en hun vlooien. In de Verenigde Staten komen jaarlijks enkele menselijke gevallen voor bij mensen die in de westerse staten worden blootgesteld aan geïnfecteerde dieren, vooral ro dents, en hun vlooien. Andere landen die op dit moment pestbesmetting melden, zijn te vinden in de tweewekelijkse publicatie Sum m a ry o H aalth In fo rm a tio n fo Internation al Travel. Alle gezondheidsafdelingen van de staat en vele gezondheidsafdelingen van county en stad ontvangen deze publicatie. Een aantal landen in Afrika, Azië en Zuid-Amerika blijven sporadisch, epidemie en epizoötische besmetting melden. In de meeste van deze landen bestaat het risico van blootstelling vooral in landelijke of semi-landelijke gebieden. De eerste dosis, 1 ml, wordt in 4 weken herhaald met een tweede dosis van 0,2 ml. De derde dosis, ook 0,2 ml, wordt 5 maanden na de tweede dosis toegediend. De werkzaamheid van een primaire reeks van pestvaccins is nooit nauwkeurig gemeten. De ervaring in het veld geeft aan dat vaccinatie met pestvaccin de incidentie en ernst van de ziekte als gevolg van de beet van geïnfecteerde vlooien vermindert. De mate van bescherming tegen primaire pneumonie is onbekend. De vaccinatie is bestemd voor bepaalde beroepsgroepen, waaronder alle personeelsleden van het laboratorium en het veld die werken met Yersinia pestis-organismen die resistent kunnen zijn tegen anti-microbialen, personen die zich bezighouden met aërosoltests met Y. pestis, en veldpersoneel dat actief is in gebieden met een epizoötische of epidemiepest waarbij blootstelling aan knaagdieren en vlooien onmogelijk is. De vaccinatie van de Plague moet worden overwogen voor laboratoriumpersoneel dat regelmatig werkt met Y. p. stis of met pest geïnfecteerde knaagdieren en voor personen wier roeping hen regelmatig blootstelt aan wilde knaagdieren of konijntjes in gebieden met een epizoötische pest. Het vaccin kan ook worden overwogen voor reizigers naar gebieden waarvan bekend is dat ze endemische pest hebben in landen waar de pest wordt gemeld, vooral indien reizen niet beperkt worden tot stedelijke gebieden met toeristische hotelaccomodaties. Voor ongeveer 10% van de ontvangers kan primaire vaccinatie leiden tot algemene malaise, hoofdpijn, koorts, milde lymfadenopathie en/of erytheem en induratie op de plaats van injectie. Deze reacties komen vaker voor bij herhaalde injectie. Er is zelden sprake van steriele abcesen. Se n sitiviteitsreacties die zich manifesteren door urticale en astmatische verschijnselen zijn soms gemeld. Nauwkeurige gegevens over het voorkomen van ernstige pneumokokkenziekten in de Verenigde Staten zijn niet beschikbaar: de jaarlijkse incidentie van pneumokokkenpneumonie wordt geschat op 68 gevallen tot 2 6 0 gevallen per 1 0 0,0 0 0 populatie, en van Bactemia, 7 -2 5/1 0 0,0 0,0 0. De incidentie van pneumokokkenpneumonie, die jaarlijks een aanzienlijk aantal sterfgevallen veroorzaakt, toeneemt bij patiënten ouder dan 4 0 jaar, en vertoont een dubbele toename bij patiënten ouder dan 60 jaar. Mortaliteit door pneumokokken is het hoogst bij patiënten met bacteremie of meningitis, patiënten met onderliggende medische aandoeningen en ouderen. De meeste gezonde volwassenen vertonen een dubbele stijging van het type-specifieke antilichaam (2-3 weken na de invoering van een enkele dosis vaccin) De anti-antistoftiter die niet tegen elk serotype is vastgesteld, vertoont duidelijk een verhoogd risico op het oplopen van een pneumokokkeninfectie en op het ondergaan van ernstigere pneumokokkenziekten, zoals sikkelcelanemie, multipel myeloom, cirrose, alcoholisme, nefrotisch syndroom, nierfalen, miltdisfunctie, anatomische asplenia en orgaantransplantaten. De duur van de vaccin-geïnduceerde immuniteit is onbekend. Onderzoek naar de persistentie van vaccin-geïnduceerde antistoffen toont verhoogde titers 3 - 5 jaar na de vaccinatie. Boosterdoses worden niet aanbevolen vanwege verhoogde bijwerkingen bij volgende doses. De patiënten die het eerdere pneumokokkenpolysaccharidevaccin met capsulair materiaal hebben gekregen van slechts 14 soorten S. pneum oniae mogen geen dosis krijgen van het 2 3valent pneumokokkenpolysaccharidevaccin omdat de bescheiden toename van de dekking het verhoogde risico op bijwerkingen niet rechtvaardigt. 1) Volwassenen met chronische ziekten, met name patiënten met hart- en vaatziekten en chronische longziekten, die een verhoogde morbiditeit met luchtweginfecties in de hand hebben. 2) volwassenen met chronische ziekten die specifiek geassocieerd zijn met een verhoogd risico op pneumokokkenziekten of complicaties daarvan: miltdisfunctie of anatomische asplenia, ziekte van Hodgkins, multipel myeloom, cirrose, alcoholisme, nierfalen (met inbegrip van chronische dialysepatiënten), cerebrospinaal-fluidelekken en aandoeningen die geassocieerd zijn met immunosuppressie. 3) Oudere volwassenen, met name die leeftijd 65 jaar en ouder, die gezond zijn. Programma' s voor de afgifte van vaccins in de aanbevolen risicogroepen, moeten verder ontwikkeld worden. Aangezien twee derde van de patiënten met een ernstige pneumokokkenziekte binnen vijf jaar vóór de pneumokokkenziekte (14) in het ziekenhuis zijn opgenomen, dient het vaccin te worden gegeven aan patiënten die in een ziekenhuis zijn opgenomen in een groep met hoge risico's voordat ze worden ontslagen, om te voorkomen dat de ziekte van een pneumokokkenziekte zich in de toekomst zal voordoen. Bovendien moeten patiënten met chronische aandoeningen die vaak een arts bezoeken waarschijnlijk een hoger risico lopen op pneumokokkenbesmetting dan degenen die regelmatig moeten worden bezocht. Op kantoor gebaseerde programma's om patiënten te identificeren en te vaccineren die frequente medische zorg behoeven, dienen te helpen bij het voorkomen van pneumokokkenziekten. Bovendien kan het pneumokokkenpolysaccharidevaccin en het influenzavaccin op verschillende plaatsen worden gegeven zonder dat de bijwerkingen worden verhoogd (75). Ongeveer de helft van de patiënten die het pneumokokkenpolysaccharidevaccin kregen, hebben milde bijwerkingen, zoals erytheem en pijn op de plaats van de injectie. Koorts en myalgie zijn gemeld bij minder dan 1% van de patiënten die het pneumokokkenpolysaccharidevaccin kregen (7 6). Ernstige bijwerkingen, zoals anafylactische reacties, zijn zelden gemeld - ongeveer vijf gevallen per miljoen toegediende doses. Arthus-reacties en systeemreacties kwamen vaak voor bij volwassenen die tweede doses kregen (1 7). Men denkt dat ze het gevolg waren van lokale anti-antilichaamreacties waarbij een tibody werd veroorzaakt door eerdere vaccinatie. Vanwege een duidelijke toename van de bijwerkingen bij tweede injecties van het pneumokokkenpolysaccharidevaccin, tweede, of "booster", mogen geen doses worden gegeven. Als er echter twijfel of geen informatie is over de vraag of een persoon in een van de risicogroepen ooit een pneumokokkenpolysaccharidevaccin heeft gekregen, moet het vaccin worden verstrekt. Volledige vaccinatiegegevens kunnen helpen bij het voorkomen van herhaalde doses. Er is aangetoond dat een primaire reeks van twee doses van 0,5-m l tyfus die met een tussentijd van 4 weken S-C 4 worden toegediend, 70% - 90% van de patiënten beschermt. De vaccinatie is geïndiceerd voor reizigers naar gebieden waar een erkend risico op blootstelling aan typhoid bestaat. Er moet benadrukt worden dat zelfs na vaccinatie met typhoids, voedsel en water in deze gebieden zorgvuldig moeten worden geselecteerd. De vaccinatie met typhoids wordt niet aanbevolen in de Verenigde Staten of in gebieden van natuurramp. De Boosterdoses dienen ten minste om de 3 jaar te worden gegeven aan personen met aanhoudende of herhaalde blootstelling; deze kunnen worden gegeven aan S-C (0,5 ml) of ID (0,1 ml). De aceton-kild en-gedroogd vaccin mag niet worden geïdentificeerd. Het aantal tuberculosegevallen in de Verenigde Staten is sinds het begin van de 1 9e eeuw gestaag afgenomen. Tussen 1 972 en 1 982 is de jaarlijkse incidentie van tuberculose gedaald van 15,8 gevallen per 1 0 0 0 0 populatie tot 1 1.0/100.000, een daling van 30%. In 1 982, ongeveer 92% van de 2 5.0 5 9 gemelde gevallen met patiëntenleeftijd bekend in per zonen 20 jaar of ouder. Gerapporteerde gevallen zijn meestal typisch postprimaire longdisase. Het risico van besmetting is het grootst voor mensen met niet-herkende of onbehandelde sputum. Preventieve therapie met isoniazide voor geïnfecteerde personen met een hoog risico op het ontwikkelen van ziekten en het voorkomen van overdracht op anderen. BCG-vaccin Hoewel het BCG-vaccin in veel delen van de wereld op grote schaal wordt gebruikt, hebben de resultaten van een recent grootschalig veldonderzoek in India vragen doen rijzen over de werkzaamheid van het vaccin (18). BCG-vaccins die momenteel in de Verenigde Staten beschikbaar zijn, verschillen van de producten die in de gepubliceerde veldonderzoeken worden gebruikt, en de werkzaamheid ervan is niet direct aangetoond. In de Verenigde Staten worden vaccins voor identificatie en voor percutane inname toegelaten. (Voor percutane inname wordt een druppel vaccine op de huid geplaatst en via de huid ingebracht door middel van meervoudige gaatjes met een gebijtende of andere naald.) Vaccinatie mag alleen langs de op de verpakkingsetiketten aangegeven zijn. In de Verenigde Staten zijn de enige situaties waarin BCG in overweging kan worden genomen, 1) voor patiënten die langdurig in nauw contact komen met patiënten met actieve tuberculose die ondanks andere tuberculosebestrijdingsmaatregelen niet of niet doeltreffend behandeld worden; 2) voor groepen van gezondheidswerkers, zoals ziekenhuispersoneel, met een jaarlijks percentage nieuwe besmettingen van 1% of hoger ondanks andere tuberculosebestrijdingsmaatregelen; en 3) voor andere groepen waarin een buitensporig percentage nieuwe besmettingen aangetoond kan worden en de gebruikelijke bewakings- en behandelingsprogramma's mislukt zijn of niet haalbaar zijn. - Bijwerkingen en bijwerkingen van het vaccin BCG is geassocieerd met ernstige of langdurige Aangezien BCG een vaccin tegen levende bacteriën is, mag het niet worden gegeven aan personen die ten gevolge van de behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabolieten of straling zijn besmet. (zie "Voorwaarden die het Immuunsysteem beïnvloeden", pagina 8S.) "Other Licensed Vaccines # A d e n o v iru s a n d A d o v irus V a ccin e Adenovirus type 4 en 7 zijn vaak de oorzaak geweest van uitbraken van acute, koortsige en ademhalingsziekten bij jonge volwassenen tijdens de militaire opleiding. Anthrax komt zelden voor. Anthraxvaccin wordt alleen aanbevolen voor personen die in contact komen met geïmporteerde dierlijke huiden, bont, beendermeel, wol, dierlijk haar (met name geitenhaar) en haren op de werkplek en voor personen die onderzoek doen naar Bacillus anthracis. De primaire vaccinatie bestaat uit zes S C 0,5-m l injecties, de eerste drie op 2-w eek intervals en de andere drie op 6-m op de frequentie. Boosterdoses van 0,5-m l S C worden aanbevolen met tussenpozen van 1 jaar. Het vaccin is alleen beschikbaar via het Biologic Products Program, Michi P e rtusss is a n d P e rtu s is V a ccin e Pertussis bij volwassenen is milder dan bij kinderen en is niet bekend dat ze de dood tot gevolg heeft. In het algemeen wordt het vaccin tegen pertussis niet aanbevolen voor volwassenen, omdat zowel lokale als syremische reacties vaker voorkomen en ernstiger zijn dan bij kinderen jonger dan 7 jaar en omdat de ziekte zelf minder ernstig is bij volwassenen. In specifieke situaties, zoals de overdracht van documenten aan en van personeel in een ziekenhuis, is de dosis van het mono-antigen pertussis-vaccin in een dosis van 0,2-m-l-I-m-I-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m Voor reizigers met een risico van 2-3 maanden wordt een eenmalige dosis van 0,02 ml/kg aanbevolen voor reizigers in gebieden waar contact met mogelijk besmet voedsel en water noodzakelijk is. Voor reizigers met een risico van 2-3 maanden wordt aanbevolen elke 5 maanden een eenmalige dosis van 0,06 ml/kg voor langere reistijden te geven. IG is ook geïndiceerd voor preventie na blootstelling voor nauwe huishoudelijke en seksuele contacten van personen met hepatitis A, personeel en aanwezigen van dagopvangcentra en contacten tussen gezinnen van luierskinderen in dagopvangcentra waar hepatitis A-overdracht plaatsvindt, geselecteerd personeel en cliënten van custodiale instellingen waar een uitbraak optreedt, en medewerkers van voedselverwerkers met hepatitis A. Voor dergelijke contacten wordt een eenmalige dosis van 0,02 ml/kg IG aanbevolen zo snel mogelijk na blootstelling. IG moet binnen 2 weken na blootstelling worden gegeven. De aanbevolen dosis is 0,25 ml/kg (maximale dosis: 15 ml). De aanbevolen dosis is 0,25 ml/kg (maximale dosis: 15 ml) en mag niet worden gebruikt voor de bestrijding van de uitbraken van mazelen. HBIG, alleen of in combinatie met het HB-vaccin, wordt gebruikt voor de preventie na blootstelling van HBV-besmetting. Voor de blootstelling van percutane of slijmvliezen aan bloed waarvan bekend is dat het positief is voor HBsAg of van een hap van een HBV-drager, moet zo snel mogelijk een enkele dosis HBIG (0,06 ml/kg of 5 ml voor volwassenen) worden gegeven en een reeks van drie doses HB-vaccins worden gestart binnen een week na blootstelling. Voor degenen die ervoor kiezen het HB-vaccin niet te gebruiken, moet 1 maand later een tweede identieke dosis HBIG gegeven worden, na percutane blootstelling aan bloed van personen met een hoog risico op het positieve karakter van HBsAg (zoals personen met acute, niet-bevestigde virushepatitis) of van patiënten met een hoog risico op besmetting met hepatitis B (zoals mannelijke homoseksuelen, gebruikers van illegale IV-middelen en hemodialysepatiënten), dient IG onmiddellijk aan de blootgestelde persoon te worden gegeven als een dosis van 0,06 ml/kg. Als de verdachte patiënt met een hoog risico een HBsAg-positie heeft, moet de blootgestelde persoon onmiddellijk het HBsAG-vaccin krijgen volgens het bovenstaande schema. Voor homoseksuele blootstelling aan HBsAg-positieve mannen (bekende dragers of personen met acute gevallen) moet een eenmalige dosis HBIG worden gegeven aan gevoelige contacten binnen 14 dagen na de laatste seksuele blootstelling. Aangezien HB-vaccin routinematig wordt aanbevolen voor mannelijke homoseksuelen, moet binnen 14 dagen na de laatste seksuele contacten een HB-vaccinreeks worden gestart. Indien het indexgeval positief blijft voor personen met acute gevallen van hepatitis B, dient een eenmalige dosis HBIG (0,06 ml/kg of 5 ml voor volwassenen) te worden gegeven binnen 14 dagen na het laatste seksuele contact. Indien het indexgeval na 3 maanden weer positief blijft voor HBsAg en de blootstelling wordt voortgezet, moet het contact een tweede dosis HBIG worden gegeven. Indien het indexgeval een HBV-drager (HGsAg-positief voor 6 maanden) wordt, moet de HB-vaccinreeks worden gegeven aan het contact. In tabel 5 wordt een samenvatting gegeven van de indicaties voor actieve en passieve vaccinatie bij het behandelen van wonden. De aanbevolen dosis van HRIG is 20 Ill/kg Lichaamsgewicht. Indien anatomisch uitvoerbaar, moet tot de helft van de dosis van HRIG grondig worden geïnfiltreerd in het gebied rondom de wond, moet de rest worden toegediend IM. # V a rice lla -Z o s te r Im m u u n e G lobuline. De meeste volwassenen (85%-95%) met een negatieve of onbekende geschiedenis van de ziekte van varicella (kippenpokken) zijn waarschijnlijk immuun. (De gevoeligheidsgraad voor volwassenen die in sommige tropische regio's, met name afgelegen gebieden, zijn verhoogd, kan iets hoger zijn.) Het percentage complicaties en de dood voor geïmproviseerde volwassenen die met varicella te maken hebben, is waarschijnlijk aanzienlijk groter dan voor normale volwassenen. Na een zorgvuldige, individuele evaluatie, moet een patiënt die immuungecompromitteerd is en gevoelig is en een significante blootstelling aan varicella heeft gehad, VZIG krijgen om complicaties te voorkomen. Het doel van het gebruik van VZIG voor normale volwassenen is het veranderen in plaats van het voorkomen van ziektes in de hoop een levenslange vaccinatie te veroorzaken. Bij de beslissing om VZIG toe te dienen, dient de arts rekening te houden met de gezondheidstoestand van de patiënt, het type blootstelling en de waarschijnlijkheid van eerdere infectie. Het is waarschijnlijk dat volwassenen die oudere broers en zussen waren in grote gezinnen of kinderen die varicella hebben gekregen, immuun zijn. Als na een zorgvuldige evaluatie een normale volwassene met een significante blootstelling aan varicella gevoelig is, kan VZIG worden toegediend. Zwangere vrouwen en potentieel susceptibele ziekenhuispersoneel moeten op dezelfde manier worden beoordeeld als andere volwassenen. VZIG, verkrijgbaar via een aantal American Red Cross distributiecentra (Bijlage 5), wordt geleverd in injectieflacons met 1 25 eenheden. W hereas 1 25 eenheden/1/0 kg van het lichaamsgewicht tot een m aximum van 625 eenheden algemeen wordt geacht mogelijk te zijn voor het voorkomen of wijzigen van de varicella bij normale volwassenen, hogere doses kunnen noodzakelijk zijn voor de immuungecompromitteerde volwassene. Echter, de toegestane dosis voor immuungecompromitteerde volwassenen is niet vastgesteld. VZIG dient te worden aanbevolen IM zoals voorgeschreven door de fabrikant. Hoewel de duur van de bescherming onbekend is, lijkt het redelijk dat de bescherming van tenminste één halvering van de immuunglobuline, dat wil zeggen ongeveer 3 weken, duurt. Als een vaccin toegediend moet worden binnen 14 dagen na het gebruik van de meeste levende virusvaccins, moet het vaccin 3 maanden na het gebruik van het vaccin opnieuw worden toegediend. Als het interval tussen de ontvangst van het vaccin en de ontvangst van het vaccin langer is, hoeft het vaccin niet opnieuw te worden toegediend. In juli 1983 heeft een HO-adviesgroep de gegevens onderzocht van zowel normale als specifieke immuunglobulinen die zijn bereid uit met name in de Verenigde Staten in het bloed ingezamelde, met inbegrip van drona "Diverse andere vaccins, toxoïden en immuunglobulinen zijn in licentie gegeven en beschikbaar. Deze zijn vermeld in bijlage 3. Daarnaast zijn de volgende anti-toxinen toegestaan en beschikbaar: (1) botulisme-antitoxine, trivalente (ABE) paarden (verdeeld alleen door CD C), (2) tetanus-antitoxine (equine), 3) difterie-antitoxine (equine), en (4) rabies-antitoxine (equine). Verschillende vaccins en toxoïden zijn in de status "Onderzoek van nieuwe Drug" (IND) en zijn alleen verkrijgbaar via de afdeling Hostfactoren, Centrum voor besmettelijke ziekten, CD-C. Dit zijn: (1) pentavalente (ABCDE) botularinetoxide, (2) Oost-Ethynn-ence (EEE) vaccin,3) Venezualan Het wachten tot het tweede of derde trimester, indien mogelijk, is een redelijke voorzorgsmaatregel die de bezorgdheid over teratogeniteit tot een minimum beperkt. Hoewel een beschermende immuunreactie op IPV in het immuungecompromitteerde individu niet gegarandeerd kan worden, is het vaccin veilig en kan een bepaalde bescherming het gevolg zijn van het gebruik ervan.'Verscheidene andere vaccins, toxoïden en immuunglobulinen zijn in licentie gegeven en beschikbaar. Deze zijn vermeld in bijlage 3. Bovendien zijn de volgende antitoxines in licentie en beschikbaar: (1) botulisme-antitoxine, trivalente (ABE) -paarden (verdeeld door CD C), (2) tetanus-antitoxine (equine), 3) difteria-antitoxine (equine), en (4) antitoxine (equine). Verschillende vaccins en toxoïden zijn in de "onderzoek van nieuwe Drug" (IND) en zijn alleen beschikbaar via de afdeling Hosting Factoren, Centrum voor besmettelijke ziekten, CD C. Deze zijn: (1) Pentavalente (ABCDE) -antitoxine-antitoxine (Equinequine), en (4) antitoxine (Equinequine). Het vaccin tegen encefalitis van paarden (EEE), het vaccin tegen venezualan, het vaccin tegen paarden- encefalitis (VEE) en het vaccin tegen tularemie. Wanneer tijdens de zwangerschap een vaccin of een toxoid is geïndiceerd, is het een redelijke voorzorgsmaatregel die de bezorgdheid over teratogeniteit tot het tweede of derde trimester beperkt. "Verscheidene andere vaccins, gifstoffen en immuunglobulinen zijn toegestaan en beschikbaar. Deze zijn vermeld in bijlage 3, Daarnaast zijn de volgende anti-toxines toegestaan en beschikbaar: (1) botulisme-antitoxine, trivalente (ABE) paarden (verdeeld met alleen CD C), (2) tetanus-antitoxine (equine), 3) difterie-antitoxine (equine), en (4) rabies-antitoxine (equine). Verschillende vaccins en toxoïden zijn in "onderzoek van nieuwe Drug" (IND) -status en zijn alleen verkrijgbaar via de afdeling Hostfactoren, Centrum voor besmettelijke ziekten, CD-C. Deze zijn: (1) pentavalent (ABCDE) -antitoxine (ABCDE) -vaccin, (2) oostelijk-paarden-paarden-encefacinose (EEE) -vaccin (Venezanus-E) -vaccin, en (4) tularemie-vaccin-vaccin (FYSE) -status. Tijdens de zwangerschap is toxide geïndiceerd, wachtend tot het tweede of derde trimester, indien mogelijk, een redelijke voorzorgsmaatregel die de bezorgdheid over teratogeniteit minimaliseert. "Verscheidene andere vaccins, toxoïden en immuunglobulinen zijn in licentie gegeven en beschikbaar. Deze zijn vermeld in bijlage 3. Bovendien zijn de volgende antitoxines toegestaan en beschikbaar: (1) botulisme-antitoxine, trivalente (ABE) paarden (verdeeld door alleen CD C), (2) tetanus-antitoxine (equine), 3) diftheria-antitoxine (equine), en (4) antitoxine (equine). Verschillende vaccins en toxoïden zijn in de status "Onderzoek van New Drug" (IND) en zijn alleen verkrijgbaar via de afdeling Hoststoffen, Centrum voor Infectieziekten, CD C. Dit zijn: (1) pentavalente (ABCDE) botaminetoxide, (2) Oostelijk paardenencevirus (EEE) vaccin,3) Venezualan tweede of derde trimester, indien mogelijk, is een redelijke voorzorgsmaatregel die de bezorgdheid over teratogeniteit tot een minimum beperkt. Preliminaire gegevens wijzen erop dat de immuunglobulinen geen invloed hebben op de immuunreactie op het vaccin tegen O-PV- of gelekoorts. # L IV E -V IR U S A N D IN A C TIV A TED -V IR U S V A C IN ES # A C T IV A T ED -V IR U S V A C IN ES-personen immuungecompromitteerd vanwege immuundeficiëntieziekten, leukemie, lymfoom of algemene lijnvorming of immunosuppressiva als gevolg van behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabolieten of straling Hoewel de voorkeur wordt gegeven aan de 1e dosis van het vaccin, kan tot de 8e dag na de 1e dosis van het vaccin worden gegeven. Zie voor nadere informatie over indicaties, contra-indicaties, voorzorgsmaatregelen, dosering, bijwerkingen en bijwerkingen, en speciale overwegingen en individuele ACIP-verklaringen (zie lijst van gepubliceerde ACIP-uitspraken in bijlage 2).' Verschillende andere vaccins, toxoïden en immuunglobulinen zijn in licentie gegeven en beschikbaar. Deze zijn vermeld in bijlage 3. Daarnaast zijn de volgende antitoxinen in licentie gegeven en beschikbaar: (1) botulismeantitoxine, trivalente (ABE) paarden (verdeeld met alleen CD-C), (2) tetanusantitoxine (equine), 3) difterieantitoxine (equine), en (4) antitoxine (equine). Verschillende vaccins en gifstoffen bevinden zich in de "Inspection of New Drug" (IND) -status en zijn alleen beschikbaar via de afdeling Host Factors, het Centrum voor Infectieziekten, het CDC. Dit zijn: (1) pentavalent (ABCDE) botulinetoxoid, (2) oostelijk equine encefalitis (EEE) -vaccin, 3) Venezualan equine encefalitis (VEE) -vaccin, en (4) tularemia-vaccin, §Wanneer tijdens de zwangerschap enig vaccin of toxoid wordt geïndiceerd, totdat het tweede of derde trimester, indien mogelijk, een redelijke voorzorgsmaatregel is om de bezorgdheid over teratogeniteit te minimaliseren. 2. cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd. JA M A 1 9 7 9 :2 4 2 :2 2 2 :2 2 9 8 -3 0 0 0. 6. Ruben FL, Nagel J, Fireman P Antitoxinereacties bij ouderen op tetanusdifterie (Td) vaccinaties. Am J Epidemiol 1978; 1 0 8 :1 4 5 -9. 7. Ja c o b s RL, Lowe RS, Lanier BQ. Ongewenste reacties op tetanustoxoïden. JA M A 1 9 8 2:2 4 7:40-2. 8. Herman J J, Radin R, Schneiderm an R. Allergische reacties op ezels (hubeola) vaccin bij patiënten die hy-gevoelig zijn voor eiproteïnen. 10. Turner G S, Nicholson KG, Tyrkel D A J, Akoi FY. Evaluatie van een humane diploïde-celstam rabies va ccine: eindrapport van een drie jaar durende studie naar de vaccinatie vóór blootstelling. J Hyg 1 9 8 2;8 9:1 0 1 -1 0.1 1. CD C. Veldevaluaties van pre-exposure gebruik van humaan diploïde-celrabies vaccin. MMWR 1 9 8 3:3 2:6 0 1 -3 12. C D C Systemische allergiereacties na vaccinatie met humaan diploïde-celrabiesvaccin. 13. Bernard KW, Sm ith PW, Kader F J, Moran MJ. Neuroparalytic disease and human diploïde cell rabies vaccine. JA M A 1 9 8 2:2 4 8:3 1 36 -8 14. Fedson DS, Chiarello LA. Vorige ziekenhuisverzorging en kneuze bacteremie: belang voor de vaccinatie van kneuze okokken. Arch Intern Med 1 983; 1 4 3 :8 8 5 - 9. 1 5. DeStefano F, Goodman RA, Noble GR, et al. Simmon ultan administration of Influe and pneumo coccal vaccines. JA M A 1 9 8 2 ;2 4 7 :2 5 5 1 - 4. 16. Sem el JD, Seskind C. Seskind 1 9 8 3:3 2:1 -8 3 -7 Difterie, tetanus en pertussis. 1 9 8 1:3 0:3 9 2 -9 6,4 0 1 -7 richtlijnen voor de preventie van vaccins en Erratum. De gegevens wezen erop dat er weliswaar gedurende de afgelopen vier jaar ongeveer 19,5 miljoen doses van 2 tot 10 miljoen l aan immuunglobuline waren bereid, maar dat er geen overdracht van hepatitis B of andere infectieuze stoffen was en dat er geen gevallen van A ID S waren gemeld bij personen die gedurende 1 tot 4 jaar na de behandeling van immuunglobulinen werden waargenomen. Daarom heeft de adviesgroep bevestigd dat er op dit ogenblik geen aanwijzingen zijn voor risico's verbonden aan het gebruik van normale of specifieke immuunglobulinen bereid volgens algemeen aanvaarde methoden (19 Mumps vaccine 1 9 8 2:3 1:6 1 7 -2 0,6 2 5 rabella preventie 1 9 8 4:3 3:3 0 1 1 -1 0,3 1 5 -8 vaccin tegen gele koorts 1 9 8 4:3 2:6 7 9 - 8 2,6 8 78/8 Polio Leono prevention 1 9 82;31 22-6,31 -4 Preventie en bestrijding van influenza- 1 9 8 4:3 3:2 5 3 -6 0,2 6 5 -6 Giftig vaccin tegen het hepatitis B-virus 1 9 8 2:3 1 7 -2 2 3 2 7 -8 Preventie tegen besmetting na blootstelling aan hepatitis B 1 9 8 4:3 3:2 8 5 0 Preventie tegen rabies Supplem entary statement on rabies vaccin and serological testing 1 9 8 1;3 0:5 3 5 6 Baby's 1 9 8 4;3 3 9 3 4 0 2,4 0 7 8 Supplem entary statement on 1 9 8 2:3 1:2 7 9 9 8 0,2 8 5 pre-expositive antirabant via intra-dermal route Cholera vaccin 1 9 7 8 :2 7 7 3 4 Elk jaar worden de aanbevelingen voor het gebruik van het vaccin tegen influenza herzien en gewijzigd om de bijgewerkte informatie over de griepactiviteit in de Verenigde Staten voor het voorgaande seizoen weer te geven, en om informatie te verstrekken over het vaccin dat beschikbaar is voor het komende seizoen van de griep. Deze aanbevelingen worden jaarlijks gepubliceerd in de MMDR, meestal in juni of juli. Het bloedprogramma van New York 1 50 Amsterdam Ave. New York, NY 10023 (212) 5 7 0 3 0 6 7 (212) 5 7 0 3 0 0 6 8 (nacht) American Red Cross Blood Services North Eastern New York Region Hackett Blvd. at Clara Barton Dr. Albany, N Y 12208 (518) 4 4 4 9 - 5 0 2 0 (518) 4 6 6 6 1 (518) 4 6 2 - 6 9 6 4 (nacht) American Red Cross Blood Services Greater Buffalo Chapty 786 Delaware Ave. (314) 6 5 8 -2 0 0 (314) 6 5 8 -2 1 3 6 ( De aanbevelingen van het vaccin van de pest zijn herzien en worden afzonderlijk gepubliceerd in de MMWR. #IN A C T IV A TE IR U S V A A C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C A C T IV A T E D A C T E R IA V A C C ES
22,786
16,794
b6d2ee25c9d9d682541ca70ff44517f258f1e804
cdc
De bewaking van de humane immuundeficiëntievirussen type 1 (hiv-1) - ribonucleïnezuurconcentraties (ook bekend als HIV virusbelasting) is de standaardbehandeling voor de bewaking van de respons op de behandeling bij HIV-geïnfecteerde patiënten geworden. In 1999 heeft het CDC bijgewerkte bewakingsmethodes gepubliceerd voor HIV-besmetting en de melding van het verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids), met inbegrip van positieve resultaten van HIV-1-viral detectietests (CDC. Richtlijnen voor de nationale bewaking van gevallen van het humaan immuundeficiëntievirus, waaronder bewaking op infectie met het humaan immunodeficiëntievirus en verworven immunodeficiëntiesyndroom. MMWR 1999;48:1-28). Sinds 1996 is een toenemend aantal openbare en particuliere laboratoria begonnen met het uitvoeren van virusbelastingtests. De resultaten verkregen met beschikbare testmethoden zijn wisselend en de laboratoria presenteren deze resultaten op verschillende manieren, waaruit blijkt dat richtlijnen voor de standaardgebruik bij de rapportage van testresultaten gerechtvaardigd zijn. Deze richtsnoeren zijn besproken, verfijnd en goedgekeurd op de jaarlijkse testconferentie van het human retrovirus en het Hepatitis C-laboratorium, gehouden op 6 en 9 maart 2000 in Charlotte, North Carolina, met medewerking van vertegenwoordigers van de laboratoria voor de volksgezondheid, het ziekenhuis, onafhankelijke en bloedverzamelvoorzieningen. De goedkeuring van deze richtlijnen door alle openbare en particuliere laboratoria die de HIV-virusbelastingtests uitvoeren, zal de kwaliteit en het nut verbeteren van de resultaten van de virusbelastingtests voor de arts die de test opdracht geeft en voor de rapportage aan de gezondheidsdiensten. Het gebruik van zeer actieve antiretrovirale therapie (HAART) en het toezicht op de therapiereactie door middel van virusbelastingtests hebben bijgedragen tot het klinische beheer van met humaan immuundeficiëntievirus (hiv) geïnfecteerde personen. Metingen van viral load en CD4 + lymfocyten worden gebruikt om te bepalen wanneer antiretrovirale therapie moet worden gestart en om de werkzaamheid van de behandeling te controleren (27(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34)(35).Sinds 1996 is een toenemend aantal laboratoria bezig met het uitvoeren van virusbelastingtests.In 1999 heeft het model Performance Evaluation Program (MPEP) van CDC een laboratoriumenquête uitgevoerd, waarin werd vastgesteld dat 51% van de laboratoria die virusbelastingtests uitvoerden, begonnen waren in de voorgaande 2 jaar en 37% begonnen in de voorgaande 3-4 jaar. patiëntenzorg en vroegtijdige opsporing van falende behandelingen. Op 30 november 1999 heeft het CDC een werkgroep samengesteld van artsen en arbeiders met ervaring op het gebied van HIV-tests en vertegenwoordiger van de Food and Drug Administration (FDA), de Association of Public Health Laboratories (APHL) en het College of American Pathologists, die zich bezighouden met de standaardisatie van laboratoriumrapporteringen van HIV type 1 (hiv-1) virusbelastingtests. De werkgroep heeft de informatie over de afwijkingen in de testrapportage en de interkitverschillen tussen de testresultaten onderzocht. Aan het einde van deze vergadering heeft de werkgroep aanbevelingen uitgewerkt, die werden besproken, verfijnd en goedgekeurd op de jaarlijkse Human Retrovirus and Hepatitis C Laboratory Testing Conference, gehouden op 6 maart 2000 in Charlotte, North Carolina, en gesponsord door APHL, met deelname van vertegenwoordigers uit de volksgezondheid, ziekenhuis, onafhankelijke, en bloedverzamelvoorzieningen. veiligheidsnormen; c) monsterverzameling, vervoer, integriteit, opslag, verwerking en analyse; d) analyse, opslag en overdracht van gegevens; of kwaliteitsbewaking, die ook elders wordt vermeld (37). De Roche assay is gebaseerd op een target amplification system en maakt gebruik van reverse transcriptase-palmity chain reaction (RT-PCR) -technologie. Deze assay is beschikbaar in twee versies, 1.0 en 1.5. Versie 1.0 is de standaard assay en de enige FDA goedgekeurde assay. De fabrikant heeft een methode ontwikkeld om de gevoeligheid van de standaard assay te verhogen, en deze ultrasensibele methode kan alleen worden gebruikt met versie 1.0. Versie 1.0 is ontwikkeld voor de kwantitatieve bepaling van HIV-1-subtype B, het overheersende subtype in Noord-Amerika, terwijl versie 1.5 is ontworpen om de equivalent quantation van non-Bsubtypes te verbeteren. De Bayer assay, versies 2.0 en 3.0, zijn gebaseerd op signaalamplificatie die gebruik maakt van bDNA-technologie. De eerste NASBA HIV-1-RNA QT detectiebereik was 400-15.000.000 kopieën/ml, maar de NucliciSens HIV-1- QT heeft een detectiebereik van 40-110.000 kopieën/ml (40). Geen Op 1 januari 2000 werd de definitie van de HIV-besmettingszaak van het CDC uitgebreid tot de resultaten van de virusbelastingstests (34). De melding van HIV-ribonucleïnezuur (RNA) is van cruciaal belang voor de bewaking van de progressie van patiënten in de richting van aids en de reactie op HAART. Voor volksgezondheidsdoeleinden is rapportage van de virusbelasting van essentieel belang voor een uitbreiding van de bewaking van de melding van HIV-besmetting en een betere bewaking van de epidemie. Surveillanceprogramma's voor HIV/aids in de Verenigde Staten, in het bijzonder staten die HIV-besmetting melden, zullen afhankelijk zijn van de rapportage van virusbelastingtests in het laboratorium om voorkomende HIV-besmettingen te identificeren onder personen die in behandeling zijn en routinematige bewaking van de virusbelasting ontvangen. In 1997 heeft het MPEP van het CDC een continue evaluatie uitgevoerd van de prestaties van laboratoria die virusbelastingtests uitvoeren. Gecodeerde monsters van verschillende RNA-niveaus, die zijn verkregen van individueel geïnfecteerde en niet-geïnfecteerde donoren, worden bevroren en gemaild naar ongeveer 200 deelnemende laboratoria van het MPEP. De laboratoria wordt verzocht de monsters te testen op dezelfde wijze als de routinematige of klinische monsters die zij testen, en om MPEP te voorzien van testresultaten, informatie over de fabrikant van testkits, resultaten van de controles/kalibrators/standaards, en kwaliteitscontrolepraktijken. Om informatie te verschaffen over de variabiliteit van de resultaten van de laboratoriumtests, werden de resultaten van de fabrikanten van de testkits en van elk onderzoek tijdens de zes onderzoeksperioden onderzocht (tabel 2). De gemiddelde waarden bepaald aan de hand van de resultaten van de herhaalde monstertests waren reproduceerbaar, hoewel de resultaten die door de laboratoria werden gemeld met dezelfde testkit en dezelfde donormonsters werden getest (d.w.z. het duplicaat) in een onderzoek of hetzelfde monster van de donor (d.w.z. het replicaat) dat in een later onderzoek werd gebruikt. Toen de minimum- en maximumwaarden van de gerapporteerde resultaten werden onderzocht voor laboratoria met behulp van de HIV-1-monitorkit van de Roche Amplicor, het logverschil varieerde van 0,8 tot 2,2. De gemiddelde waarden worden bepaald aan de hand van de resultaten die door de laboratoria zijn gemeld met behulp van de HIV-1-Monitor van de Roche Amplicor en de organion Teknika NucliciSens HIV-1-Ming. Deze waarneming was alleen geldig voor het oorspronkelijke monster in een onderzoek en het duplicaat ervan. Voor hetzelfde monster dat in een later onderzoek werd gebruikt (d.w.z. het replicaat), was deze waarneming niet waar. In plaats daarvan bestond er een goede reproduceerbaarheid tussen de waarden die werden gemeld voor het monster van de kopieën door laboratoria met behulp van de testkits van alle drie de fabrikanten. Voor deze onderzoeken zouden meer laboratoria gebruik maken van de HIV-1-Monitor van de Roche Amplicor dan de andere twee kits. Als het aantal laboratoria dat gebruik maakte van de andere testkits overeenkomt met het aantal laboratoria dat gebruik maakte van de HIV-1-Monitor van de Roche Amplicor, dan zou het verschil in log voor resultaten die door laboratoria met behulp van de andere twee testkits werden vastgesteld. Ongeveer 70% van de deelnemende laboratoria gebruikte de Roche-kit in alle zes onderzoeksperioden; 22% gebruikte een Bayer-kit; 6% gebruikte een kit voor Organon Teknika; en 2% gebruikte een in huis ontwikkelde kit. Van de laboratoria die gebruik maakten van de kit voor Roche Amplicor HIV-1-Monitor, ongeveer 25% gaf aan dat ze waren begonnen met de ultrasensitive procedure. Bij de laatste twee onderzoeken gebruikten alle laboratoria die de Bayer-kit gebruikten, de Bayer HIV-1-Monitor 3.0 ASC (bDNA); onder de negen laboratoria die gebruik maakten van een kit voor Organon Teknika, allemaal met behulp van de kit voor NucliSens HIV-1-MTS. Van de ondervraagden die HIV RNA-tests uitvoerden, waren er 3 (2,7%) bloedbanken; 69 (61,6%) waren ziekenhuizen; 11 (9,8%) waren gezondheidsafdelingen; 24 (21,4%) waren onafhankelijke laboratoria; 5 (4,5%) waren andere laboratoriumtypes; onder de 112-deelnemers werd de HIV-1-monitor van Roche Amplicor gebruikt; 27 (241%) gebruikte de HIV-1-RNA 3.0 Liquidity Assembly (bDNA); 11 (9,8%) gebruikte de HIV-1- QT-kit van Organon Teknika NucliciSens; 6 (5.4%) gebruikte andere methoden (bijvoorbeeld DigeneTM en in huis ontwikkelde reagentia). kopieën/ml; 5 (13,5%) gemeld in zowel kopieën/ml als log 10 omzetting. Om inzicht te krijgen in de laboratoriumpraktijken met betrekking tot de melding van HIV-virusloadtests, heeft de San Diego State University (SDSU) in samenwerking met het CDC een telefonische enquête uitgevoerd naar willekeurig geselecteerde laboratoria uit drie brongroepen: medische scholen, nationale commerciële laboratoria en laboratoria die deelnemen aan CDC MPEP. Er werd een interview gehouden met laborants die op de hoogte zijn van HIV-tests en de ondervraagden werd verzocht een kopie van een negatief en positief HIV-RNA-rapport te faxen of te sturen zonder identificatie van de patiënten. De laboratoria gebruikten verschillende terminologien voor het specificeren van de testgrenswaarden, met inbegrip van de termen lineair bereik, rapporteerbaar bereik, gevoeligheidsniveau, detectie- of testgrenswaarden en testgrenswaarden. In sommige gevallen gaven de laboratoriumglijden aan dat HIV was aangetoond bij een waarde die beneden de ondergrens van de test lag (bijvoorbeeld HIV was minder dan 400 kopieën/ml), of dat de laboratoriumglijbaan een reëel aantal kopieën heeft opgeleverd buiten het aangegeven rapportbereik; de gebruikte testkit werd op het formulier van het testrapport vermeld door 9/37 (24,3%) laboratoria. Voorbeelden van de in de testverslagen opgenomen gegevens die problemen zouden kunnen opleveren bij de interpretatie van de testresultaten worden in dit rapport (Box) vermeld. De volgende aanbevelingen zijn goedgekeurd op de Human Retrovirus and Hepatitis C Laboratory Testing Conference (gesponsord door APHL), gehouden op 6 en 9 maart 2000 in Charlotte, North Carolina. Goede laboratoriumpraktijken vereisen dat het laboratorium een aparte identificatie van de patiënt krijgt met elk monster dat wordt ingediend voor retrovirustests. Omdat laboratoriumrapportering kritisch is voor de praktijk van de volksgezondheid, moet informatie over geboorte, geslacht en raciale/etnische groep worden opgenomen in het testrapport indien beschikbaar. Bovendien moet het laboratoriumrapport beknopt zijn. Als het resultaat beneden de detectielimiet van de test ligt, moet het resultaat worden gerapporteerd als minder dan de ondergrens van de bepaling voor de gebruikte testkit (bijvoorbeeld onder de onderste detectielimiet van de testkit of onder de 50 kopieën/ml). Indien het resultaat boven de bovenste detectielimiet ligt, moet het resultaat worden gerapporteerd als groter dan de bovenste kwantitatieve waarde voor de gebruikte testkit (bijvoorbeeld > 750.000 kopieën/ml of > 500.000 kopieën/ml). "Goede laboratoriumpraktijken worden gedefinieerd als een aanvaardbare manier om een basisactiviteit uit te voeren waarvan bekend is dat deze invloed heeft op de kwaliteit van de productie" (Bron: Taylor JK. Goede laboratoriumpraktijken en goede meetpraktijken. In: Kwaliteitsbewaking van chemische metingen. Chelsea, MI: Lewis Publishers, Inc., 1987; 112-3.) # MMER 16 november 2001 - Te rapporteren bereik, zoals gespecificeerd in de verpakking van de fabrikant. - Verklaringen over de klinische gevolgen van de erkenning van de variabiliteit tussen analyses. Hoewel de resultaten van de drie commercieel geproduceerde analyses sterk met elkaar zijn afgestemd, kunnen de absolute waarden van de HIV-viral load gemeten in hetzelfde monster met behulp van twee verschillende analyses met een factor >2 afwijken. De gegevens van de MPEP-prestatieonderzoeken tonen aan dat er sprake is van een voortdurende bewaking van de resultaten van de uitgevoerde tests en de laboratoriumresultaten. Totdat er een gemeenschappelijke norm beschikbaar is voor het normaliseren van waarden verkregen met verschillende testmethodes, is het raadzaam om één analysemethode te kiezen wanneer HIV-RNA-concentraties worden gecontroleerd om therapeutische besluitvorming te begeleiden.Onlangs is er een gemeenschappelijke norm ontwikkeld voor het normaliseren van waarden verkregen met verschillende testkits (41). In dat onderzoek zijn 26 laboratoria, die 10 verschillende landen vertegenwoordigen, betrokken bij het vaststellen van de eerste internationale norm voor HIV-1-RNA, die gebruikt kan worden voor op basis van nucleïnezuur. In de Verenigde Staten is de HIV-1-monitor van Roche Amplicor 1.0 de meest gebruikte test voor de bepaling van de virusbelasting. Bij de bepaling van de viral load (42(43(44)(45)(47)(47) worden echter niet-B-subtypes (bijvoorbeeld A, E, F en G) onderschat en onderschat. Bij de bepaling van de viral load (42(43(44)(45)(47)) wordt waarschijnlijk RNA van verschillende HIV-1-subtypes nauwkeurig gequantificeerd door de verwijdering van meerdere probes (43)(44)(45)(45) De organison Teknika NucliciSens HIV-1-QT assay gebruikt ook onder de detectie en onderschatting van uiteenlopende subtypes (bijvoorbeeld A en E) (43)(44)(45)). probes en primers die naar verluidt non-B-subtypes met meer efficiëntie opsporen en quantteren dan de vorige versie (42(43)(44)(45)(46). Uit het onderzoek van SDSU bleek dat alle laboratoria resultaten rapporteerden in kopieën/ml, en dat sommige laboratoria ook log 10 omzettingen leverden. Hoewel veranderingen kunnen worden gecontroleerd door middel van absolute waarden of log 10 waarden, worden absolute waarden gebruikt voor het bepalen van de start van de therapie. Bovendien kunnen de resultaten, uitgedrukt in kopieën/ml en log 10 nuttig zijn voor zorgverleners; daarom wordt het melden van beide tests sterk aanbevolen. De beschikbare tests zijn niet toegestaan voor de diagnose van HIV-besmetting, maar de resultaten van de virusbelasting worden gebruikt voor het melden van HIV-besmettingen aan lokale gezondheidsdiensten en gezondheidsdiensten (34). Hoewel toekomstige versies van deze tests zouden kunnen worden toegelaten voor diagnosedoeleinden, moeten zorgverleners zich ervan bewust zijn dat de beschikbare virusbelastingtests alleen nuttig zijn voor het controleren van de klinische toestand na een HIV-diagnose (35). De antiretrovirale therapie-onderdrukking van HIV RNA-spiegel, gevolgd door rebound-niveaus, kan wijzen op het ontstaan van geneesmiddelenresistente HIV-varianten, een suboptimale handhaving van het antiretrovirale therapieregime, een verminderde absorptie van antiretrovirale geneesmiddelen, een gewijzigde geneesmiddelenmetabolisme als gevolg van fysieke veranderingen, geneesmiddelinteracties, vaccinaties of gelijktijdige infecties. Een HIV RNA-spiegel kan tijdelijk verhoogd worden bij patiënten die behandeld worden; de gevolgen van dergelijke verhogingen zijn onbekend. De HIV RNA-spiegel kan met ongeveer drie keer per jaar verschillen (0,5 log 10) bij herhaalde metingen bij patiënten met een klinische stabiele HIV-infectie. De rapportage van de virusbelasting heeft gevolgen voor de klinische zorg en de bewaking van HIV/aids. De openbare gezondheidszorgprogramma's van de overheid voeren aanbevelingen uit van de Raad van State en Territorial Epidemiologists en CDC voor landelijke HIV-bewaking, met inbegrip van het melden van aantoonbare virusbelasting van RNA (34). Als onderdeel van deze rapportage zouden laboratoria en zorgverleners verplicht moeten worden om gevallen van HIV-besmetting te melden aan de nationale en territoriale gezondheidsafdelingen. Om de ontwikkeling van deze gemeenschappelijke taal te vergemakkelijken, bevelen de CDC en de Raad van State en de Landelijke Epidemiologen aan dat alle staten regels of voorschriften aannemen om melding te maken van aantoonbare virusbelasting aan de diensten van de volksgezondheid. De ene staat vereist rapportage van niet-waarneembare virusbelastingsresultaten op basis van de lagere grenswaarden gevoeligheden van de gefabriceerde kits, maar volgt vervolgens met zorgverleners op om te documenteren of de patiënt andere testresultaten of klinische aanwijzingen heeft die wijzen op besmetting met HIV. Verslaglegging van virusbelastingsresultaten door gebruik te maken van standaardnomenclatuur, presentatie van testresultaten en elektronische gegevensoverdracht maakt het mogelijk HIV-gevallen te melden op een manier die verenigbaar is met de ontwikkeling van elektronische laboratorium-inspanningen voor de nationale rapportage van ziektegevallen (49) Alle referenties van MMWR zijn beschikbaar op Internet. Gebruik de zoekfunctie om specifieke artikelen te vinden. De serie Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) wordt voorbereid door de CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op een betaalde basis voor papieren kopieën.
3,487
2,423
af16f2bf999592e6cda5a574da89e1601fcb8391
cdc
De World No-tobacco Day is 31 mei 2001. Het thema, "Second-hand Smoke Kills-Let's Clear the Air", is door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) aangewezen om meer bekendheid te geven aan de risico's van blootstelling aan secundaire rook. Het gebruik van tabak wereldwijd zal jaarlijks naar schatting 10 miljoen doden veroorzaken in 2030 (1 ). Een effectieve strategie ter bevordering en stimulering van het tabaksvrije beleid is om deze te koppelen aan sportieve evenementen. Dit beleid vermindert ook de blootstelling van niet-rokers aan secundaire rook (2 ). De Olympische winterspelen 1988 in Calgary, Alberta, Canada, waren de eerste Olympische Spelen zonder tabak. Sindsdien hebben alle Olympische Spelen een tabaksvrij beleid gevoerd (3 ). Aanvullende informatie over World No-tobacco Day 2001 is te vinden op de website van de World No-tobacco Day 2001, en op de website van de Wereldgezondheidsorganisatie: www.cdc.gov/tobacco; telefoon (800) 2321311. referenties 1. Wereldgezondheidsorganisatie: bestrijding van de tabaksepidemie. World Health Report 1999, Genève, Zwitserland: Wereldgezondheidsorganisatie, 1999:6579. 2. CDC. National report on human exposure to environmental chemicals. Atlanta, Georgia:# Geen - personen van > 18 jaar die gedurende hun hele leven > 100 sigaretten hebben roken en die elke dag of enkele dagen roken hebben gemeld. † betrouwbaarheidsinterval. Significante waarde: twee staarten p<0.05. MMER 25 mei 2001 Tabaksgebruik Onder volwassenen - Voortgezet roken gevraagd en geadviseerd om te stoppen met roken door een tandarts? 9,9 (±4.5) 24,9 (±4,7) - personen van > 18 jaar die gedurende hun hele leven > 100 sigaretten rookten en die dagelijks of enkele dagen roken melden. betrouwbaarheidsinterval. Inclusief artsen, artsen of artsenassistenten. Significante waarde: twee staartige p<0.05. Gevraagd naar de respondent die een dentist heeft bezocht in het jaar voorafgaand aan het onderzoek. Editoriale opmerking: De resultaten van de Arizona ATS geven aan dat het gebruik van sigaretten onder volwassenen in Arizona aanzienlijk is afgenomen na de invoering van de staat Arizona Topprox. Tabaksgebruik Onder volwassenen - Voortgezette patiënten om te stoppen met roken (2 ) en kort medisch advies neemt het succes van het stoppen met roken aanzienlijk toe (2 ). De PPE-DEP, door middel van landelijke en lokale projecten, biedt zorgverleners training om het aantal patiënten waarmee zij kort over het stoppen met roken discussiëren, te verhogen. De bevindingen in dit verslag zijn onderworpen aan ten minste vijf beperkingen. Ten eerste is het moeilijk om de effecten van de PPEP te scheiden van de prijsstijgingen. De sigarettenbelasting in Arizona is gestegen van USD 0,18 naar USD 0,58 per pak in november 1994, wat kan hebben bijgedragen tot de daling van de volwassen tabaksprevalentie. Hoewel de belastingverhoging meer dan een jaar voor het eerste onderzoek plaatsvond, bleef de gemiddelde detailhandelsprijs van sigaretten in Arizona stijgen van 2,08 dollar in 1996 tot 2,50 dollar in 1999 (3 ). Hoewel de daling van het roken in Arizona een gevolg zou kunnen zijn van de PPE-DE-Fractie, kan een oorzakelijk verband niet worden vastgesteld door alleen gegevens uit de transversale ATS-enquêtes te vergelijken. Als we de trend en de trend van het roken in Arizona in andere landen vergelijken met de verschillende niveaus van interventies in 1996-1999, kunnen we vaststellen hoeveel van de dalingen verband houden met de Arizona TEPPEP in plaats van met regionale of nationale invloeden. Arizona is een van de zeven staten die voldoen aan de aanbevelingen van het CDC voor de financiering van FY 2001 (4,5). De Arizona TEPPEP omvat alle negen onderdelen van een uitgebreid programma voor de bestrijding van tabaksgebruik, zoals aanbevolen door CDC (4). In het programma is een certificeringsprogramma opgenomen voor het stoppen met roken. De Arizona TEPPEP heeft strategieën ontwikkeld die worden aanbevolen in het verslag van de Algemene Raad voor het verminderen van tabaksgebruik (6 ), de best practices for Comprehensive Tobacco Control Programs (4 ), de richtlijnen voor de klinische praktijk voor het behandelen van tabaksgebruik (2 ) en de Task Force voor communautaire preventiediensten (7 ). De bevindingen van het Arizona ATS van 1996 en 1999 suggereren dat een adequaat gefinancierd en omvattend programma voor tabaksgebruik in zijn geheel en in verschillende demografische groepen aanzienlijk kan verminderen. Landen van Afrika, het Caribisch gebied en de Stille Oceaan (ACS) en de landen en gebieden overzee (ACS). De resultaten van de Arizona ATS lieten ook een aanzienlijke toename zien van het percentage rokers die gemeld hebben dat zowel een zorgverlener als een tandarts zowel over het gebruik van tabak gevraagd heeft en hen geadviseerd om te stoppen. De zorgverleners kunnen een belangrijke rol spelen bij het helpen van MMMR 405/MMWR May 25, 2001 Tobacco Use among Adults - Voortgezette # Protracted Outbreaks of Cryptosporidose Associated With Swimming Pool Use - Ohio and Nebraska, 2000 In de zomer van 2000 werden vijf uitbraken van cryptosporidiose in verband met zwembaden gemeld aan het CDC. In dit verslag worden de onderzoeken samengevat naar twee van deze uitbraken waarbij ongeveer 1000 gevallen betrokken waren en worden aanbevelingen gedaan om de overdracht van ziektes in verband met zwembaden te verminderen. In juli 2000 heeft het DCCHD, in samenwerking met het Ohio State Health Department en het CDC, een onderzoek uitgevoerd naar de risico's van cryptosporidose die mogelijk verband houden met een particuliere zwemclub. Een klinische zaak werd gedefinieerd als diarree (drie dunne stoelgangen gedurende een periode van 24 uur) bij een persoon gedurende ten minste 1 dag. Alle patiënten in het laboratorium waren in centraal Ohio in juni 17-augustus 18. Case-patiënten en controles waren vergelijkbaar met de leeftijd. DCCHD geïdentificeerd 700 klinische gevallen onder inwoners van Delaware County en drie naburige county's. De uitbraak begon eind juni en duurde tot september (Figuur 1). De club werd gesloten in juli 28-augustus 4. Van de 268 krukstalen die werden voorgelegd aan DCCHD, 186 (70%) positief getest op cryptosporium; 47 laboratoriumbevestigde patiënten werden opgenomen in de twee case-control studies. Van de 47 patiënten gingen er 40 (93,6%) in het zwembad zwemmen, vergeleken met 24 (55%) van de 44 controles (odds ratio: 42,3; 95% betrouwbaarheidsinterval: 12, 1444.4) In de op clubs gebaseerde case-control studie verhoogden de activiteiten die het risico op water in het zwembad in de mond verhogen (bijvoorbeeld onder een sprinkler) het risico op ziekte (OR=8,4; 95% CI=1.8-54.8) Bij tenminste vijf fecale ongevallen, waarvan er één diarrhael was, werd waargenomen. Er werd een beschrijvende studie uitgevoerd en er werden twee op telefoon gebaseerde case-control studies uitgevoerd: een communautaire studie om mogelijke bronnen van de uitbraak te onderzoeken en een onderzoek naar de risicofactoren die verband houden met de zwemclubs.Er werd gevraagd naar de bron van drinkwater, recente reizen, bezoeken aan zwembaden en meren, zwemgedrag, contact met zieke personen of jonge dieren en aanwezigheid in de dagopvang. # Nebraska In augustus 2000 ontdekte de afdeling Volksgezondheid van Douglas County, Nebraska, een toename van gevallen van cryptosporidiose in het laboratorium. De eerste gevallen waren gekoppeld aan een particuliere club met zwemfaciliteiten (club A). Bij club A werd een case-control studie uitgevoerd om de communautaire en clubspecifieke risicofactoren te identificeren. Een klinische case werd gedefinieerd als diarree (drie losse stoelgangen gedurende een periode van 24 uur) in een persoon die lid was van club A. Een laboratoriumbevestigde case case werd gedefinieerd als diarree, braken of krampen in een persoon die een monster van een stoelgang had dat positief was voor cryptoporidose. Alle patiënten waren in het Douglas County gebied in juni 28. Leden van club A met laboratorium bevestigde of klinische gevallen van cryptosporidiose werden in het onderzoek opgenomen. Controles werden willekeurig geselecteerd uit de club A-lidmaatschapslijst en de frequentie op leeftijd. In beide clubs A en B werd ongeveer 18% van de patiënten gemeld dat zij tijdens het zwemmen in zwembadvoorzieningen zwomden en bijna een derde (32%) zwom tijdens ziekte of tijdens de periode van 2 weken nadat de symptomen verdwenen waren. Bij beide clubs werden er fecale ongelukken waargenomen. Redactionele opmerking: Uitbraken van gastro-intestinale ziekten geassocieerd met behandeld recreatiewater (bijvoorbeeld zwembaden) lijken de laatste jaren te zijn toegenomen, waarbij de meeste gevallen door cryptosporididium (2,3) zijn veroorzaakt. Hoewel een fecale ongeval door een zwemmer andere zwemmers kan blootstellen aan verschillende ziekte-veroorzakende organismen, is de kans op overdracht van cryptosporidonia om twee redenen groter. Met cryptoporidium in de diarree van geïnfecteerde personen (5 ) en de lage 6) kan een enkel fecale ongeval een hele poel voldoende besmetten, zodat per ongeluk een paar mondvol water kan worden ingenomen, wat kan leiden tot besmetting. De uitbraak begon midden juni, piekte midden augustus, en tapte af in september, samen met het einde van het buitenzwemmen seizoen in Nebraska (Figuur 2 symptomen omvatten diarree (94%), buikkrampen (83%), verlies van eetlust (74%), misselijk (60%) en braken (43%). De gemiddelde duur van de diarree was 7 dagen (spreiding: 1-44 dagen) en bijna de helft (46%) van de patiënten rapporteerde intermitterende diarree. 37 patiënten en 36 controles werden opgenomen in de case-control studie in club A. Illness werd geassocieerd met zwemmen in club A (OR=5,01; 95% CI=1.4817.7) en werd met badwater gespleegd (OR=5,3; 95% CI=1.6-18.09. De langdurige aard van deze twee uitbraken wijst op de uitdagingen waarmee gezondheidsdiensten en poolmanagers worden geconfronteerd bij het opsporen en controleren van met pools geassocieerde uitbraken van cryptosporidiose. De uitbraken zijn enkele weken niet gemeld, mogelijk omdat zieke mensen vaak niet om medische zorg vragen voor diarree (VS Department of Agriculture, ongepubliceerde gegevens, 1997). In deze periode bleven zieke personen zwemmen, waardoor de kans op besmetting van de zwembaden bleef toenemen. Het is onduidelijk of het mogelijk is dat de sluiting van een uitgebreide pool het potentieel voor blootstelling heeft verminderd of heeft bijgedragen tot overdracht in andere pools. Een multicomponent aanpak voor het voorkomen van uitbraken is noodzakelijk, waarbij onderwijs van zwemmers en poolpersoneel, wijzigingen in het ontwerp van de pools en verbeterde procedures voor operaties en onderhoud worden gecombineerd. De hoge incidentie van diaree in de Verenigde Staten (7 ) en het aanhoudende gebruik van de poelen tijdens ziekte wijzen erop dat voorlichting van het publiek een belangrijk onderdeel is van elke preventiestrategie. Om de besmetting van het zwembad en de verspreiding van cryptosporidiose en andere diareeziekten te verminderen, moeten ambtenaren en beheerders van het zwembad personeel en beschermheren opvoeden over belangrijke boodschappen die de overdracht van recreatieve waterziektes kunnen verminderen. Om te voorkomen dat personen met diaree gaan zwemmen, moeten zwemmers het doorslikken van water in het zwembad vermijden, en moeten mensen een goede hygiëne uitoefenen voordat ze gaan zwemmen, nadat ze gebruik hebben gemaakt van het toilet en nadat ze een luier hebben vervangen. Een beter ontwerp en een beter beheer van de pools kunnen ook de risico's voor de overdracht van ziekten verminderen.De gezondheidsambtenaren en de exploitanten van de pools moeten 1) rekening houden met het gebruik van afzonderlijke filtratiesystemen voor "kiddie-pools" en andere pools om de kans op kruisbesmetting te verkleinen; 2) het optimaliseren van de filtratiefrequenties van kinderbaden zonder zuigwonden te vergemakkelijken om de duur van de blootstelling van de zwemmers aan ziekteverwekkers te verminderen; en 3) ervoor te zorgen dat de badkamers en luierveranderende zones dicht bij het zwembad zijn en schoon zijn en voldoende in aantal zijn. Bij een met het zwembad geassocieerde of andere plaatselijke uitbraak van cryptosporidiose is extra waakzaamheid nodig om de overdracht van zwemmende ziekten te voorkomen. De risico's voor ernstige ziekten (bijvoorbeeld immuungecompromitteerde personen) moeten overwegen om niet te zwemmen tijdens een uitbraak. Bovendien moeten mensen die ziek zijn met cryptosporidiosis vaak intermitterende diarree en cryptospidium kunnen gedurende enkele weken na het verdwijnen van diarrhea (10 ), zieke zwemmers moeten afzien van het zwemmen terwijl ze ziek zijn met diarrhea en mogen ze ook niet zwemmen voor een periode van twee weken na het staken van de diarrea. De exploitanten van betrokken zwembaden moeten hun inspanningen intensiveren en overwegen om het zwemmen tegen te gaan. Dit verslag bevat een samenvatting van de resultaten van dit onderzoek en bevat aanbevelingen voor de opsporing van de ziekte van deze parasiet en de matige chloorgevoelige parasiet Giardia. In 13 (4.4%) van de monsters is geen enkel van de 293 gevallen aangetroffen van fecale ongevallen die door de exploitanten van de pools werden verzameld. Giardia werd aangetroffen in 13,4% van de monsters, omdat deze studie betrekking had op de prevalentie van de parasiet in enkel gevormd krukje, geen informatie over de desinfectieprocedures voor gevallen van diarheale fecale ongevallen. Editoriale opmerking: In de jaren negentig zijn de gevallen van uitbraken van gastro-intestinale ziekten in verband met het gebruik van gedesinfecteerd recreatiewater (d.w.z. zwem- en wadenbaden, waterparks, fonteinen, hot tubs en spa's) geleidelijk toegenomen (4. In de jaren 1989-1998 werden ongeveer 10.000 gevallen van diarheale ziekten geassocieerd met 32 uitbraken van door recreatieve water overgedragen ziekten in gedesinfecteerde wateren in de Verenigde Staten. Tien uitbraken van recreatieve wateruitbraken die in 1997-1998 werden gemeld, het hoogste aantal gevallen van recreatieve wateruitbraken die ooit werden gemeld (4. De toenemende aanwezigheid van recreatiewaterplaatsen met een hoge capaciteit biedt sterke prikkels om aanbevelingen te herzien en te verbeteren om de overdracht van gastro-intestinale ziekten als gevolg van recreatief watergebruik te verminderen. In 1999 werden 47 zwembaden, waterparken of watersportcentra per telefoon in het onderzoek opgenomen. De bemonstering begon met het weekend van de Memorial Day (29 mei) en eindigde na het weekend van de Labor Day (6 september). De monsters van elk fecale ongeval werden verzameld in injectieflacons met 10% formaline. De labels bevatten geen specifieke identificatiemiddelen voor de pool. De monsters werden getest op cryptosporidium en Giardia-specifieke kruk-antigen zonder voorafgaande concentratie. Alle positieve monsters werden gecontroleerd met behulp van een voor cryptosporium en Giardia specifieke immunofluorescent-antilichaammix, gevolgd door microscopische identificatie. Omdat het zwemmen doorgaans gepaard gaat met het delen van water met veel andere personen in een zwembad, bevat het water verschillende lichaamsvochten, fecaliën, vuil en vuil dat tijdens het zwemmen de lichamen afwast. Fecaliën worden regelmatig in het water gebracht wanneer iemand een fecale ongeval heeft gehad door het vrijkomen van gevormd krukje of diarree in het water, of als restant fecale materiaal op het lichaam van de zwemmers in het zwembad wordt gewassen. Bij een hoge dichtheid van baders, met name kinderen van luier- en peuterleeftijd, kan de kans groter zijn dat dit fecale vervuilde water de belangrijkste vorm van overdracht is van enterische pathogenen bij recreatieve wateruitbarstingen. Hoewel chloor een doeltreffend desinfecterend middel is, doodt het niet onmiddellijk alle pathogenen (7 ). Bovendien zijn sommige pathogenen, zoals de parasiet cryptoporidium, sterk resistent tegen chloorconcentraties die routinematig in pools worden gebruikt (2 ).Vanwege frequente fecale besmetting, het onvermogen van chloordesinfectie om snel meerdere pathogenen te inactiveren en het vaak voorkomen van toevallige inname van poolwater, kan de overdracht van ziekteverwekkers zelfs in goed onderhouden baden plaatsvinden. Hoewel er een groot verschil is tussen de inactivatietijden voor cryptoporidium, Giardia en E. coli (ongeveer 7 dagen, respectievelijk 1 uur en 1 minuut, bij 1 mg/l vrij beschikbaar chloor), moet de reactie op gevormd fecale ongevallen met waterbehandeling voldoende zijn om Giardia te inactiveren, ook voldoende zijn om andere bekende virus- en bacteriële ziekteverwekkers in te activeren, waaronder E. coli O157:H7 (8). De richtlijnen voor de inactivering van Giardia zijn gebaseerd op gegevens die door het Bureau voor de bescherming van het milieu zijn ontwikkeld voor de desinfectie van Giardia in drinkwater (9 ). De exploitanten van zwembaden moeten hun plaatselijke gezondheidsinstanties raadplegen voor specifieke procedures voor de desinfectie van fecale ongevallen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om de overdracht van infectieuze ziekten door waargenomen fecale ongevallen te minimaliseren (hoofdzakelijk gevormd krukje); de unieke verspreidingspatronen die in pools worden aangetroffen, leiden echter vaak tot gebieden met een slechte bloedsomloop (d.w.z. "dode vlekken") waardoor het onwaarschijnlijk is dat de overdracht van ziektes volledig kan worden voorkomen. Bovendien kunnen de verhoogde risico's die verbonden zijn aan ongevallen met diarrhaus, die zelden kunnen worden waargenomen en/of beantwoord, het belang maken van andere onderdelen van de preventie van recreatieve waterziektes. Ook moet de hygiëne voor en tijdens het zwemmen worden verbeterd (douchen, handen wassen, vaak pauzes in de wc's voor kleine kinderen en passende luier verschoning) en aanvullende informatie over preventie van recreatieve waterziektes is beschikbaar op / gezond zwemmen. Op basis van deze bevindingen heeft het CDC aanbevelingen opgesteld voor de reactie op fecale ongevallen in gedesinfecterende plaatsen voor recreatief water (zie Notice to Readers, pagina). Deze aanbevelingen gaan uit van de aanwezigheid van Giardia in gevormd krukongelukken en de aanwezigheid van cryptoporidium bij diarree-ongelukken. De verspreiding van cryptoporidium in diarrhetische en niet-diarrhetische stoelgangen vereist nader onderzoek. Verdrinking is de derde belangrijkste doodsoorzaak van onbedoelde verwondingen in Louisiana. In 1998 was het aantal doden ten gevolge van verdrinkingen voor inwoners van Louisiana 3,1 per 100.000 inwoners, hoger dan het percentage van 1,9 per 100.000 inwoners in de VS, en meer dan twee keer het nationale streefcijfer van 1,3 per 100.000 inwoners in 2000. In dit verslag worden de demografische en risicofactoren beschreven die verband houden met verdrinkingen in Louisiana in 1998. De bevindingen tonen aan dat alcohol- of illegaal drugsgebruik werd aangetroffen in ongeveer 60% van de geteste slachtoffers van > 13 jaar en dat geen van de slachtoffers van verdrinking in het vaarwater op de juiste wijze een persoonlijk flotatiemiddel (PFD) droegen. Het Louisiana Office of Public Health onderzocht drie bronnen van gegevens over personen die door verdrinking zijn omgekomen: de doodsakte van 1998, de doodsakte van de lijkschouwer en de gegevens van onderzoeken uitgevoerd door het Louisiana Department of Wildlife and Fisheries (LDWF). Een geval werd gedefinieerd als doodsoorzaak in een inwoner van Louisiana die in 1998 in de staat is verdronken. Aan de hand van overlijdensaktes werden er 137 gevallen geïdentificeerd. Daarvan werden 114 onderzoeksverslagen onderzocht: 96 met gegevens van de lijkschouwers, zes met verslagen van het LDWF, en 12 met beide; er konden geen onderzoeksverslagen worden verkregen voor 23 (17%) en bovendien werden modifieerbare risico's geanalyseerd. Van de 137 gevallen van verdrinking kwamen er 115 (84%) bij mannen voor. Zwart en wit stierven respectievelijk in bijna gelijke aantallen, 68 (50%) en 67 (49%); het percentage verdrinkingen onder zwarten was meer dan het dubbele van het percentage blanken, respectievelijk 4,8 per 100.000 en 2,3 per 100.000; de gemiddelde leeftijd van verdronken personen was 32 jaar (spreiding: 10 maanden-94 jaar); het hoogste percentage verdrinkingen was onder personen van 25-35 jaar (38 per 100.000 jaar); kinderen van minder dan 4 jaar maakten 10% uit van de totale sterfte en hadden het op één na hoogste percentage (3,5 per 100.000 jaar); onder de gevallen waarin de dood kon worden vastgesteld, werden 122 (95%) ingedeeld als "onbedoelde ongevallen"; zeven (5%) werden ingedeeld als zelfmoord. Van de 114 doden met een lijkschouwer of een LDWF-record, kwamen er 83 (73%) gevallen in natuurlijke waterlichamen voor (bijvoorbeeld meren, baaien, rivieren en de Golf van Mexico), 19 (17%) in zwembaden en 7 (6%) in baden of hot tubs. Vier sterfgevallen werden in een andere omgeving ingedeeld en bij één dood was het niet bekend. Alcoholtests werden geregistreerd in 72 (76%) van de 94 gevallen van > 13 jaar; 43 (60%) was bewijsmateriaal voor de aanwezigheid van alcohol en/of illegale drugs. Uit de verslagen van de lijkschouwer en de LDWF bleek dat 35 (31%) van de 114 doden tijdens bootactiviteiten plaatsvonden: 11 (11%) was gevallen bij een val van de boot, 7 (20%) bij een capsizatie van de boot, 6 (17%) bij een botsing. Vijf (14%) verdronkenen waren vrijwillig in het water terechtgekomen en 6 (17%) was om onbekende redenen in het water terechtgekomen. Het gebruik van de PFD werd geregistreerd voor 22 (63%) verdrinkingen in het vaargebied; slechts één dode had een PFD gedragen en het was niet bevestigd. Bij personen van > 13 jaar en 34 jaar was het gebruik van de PFD geregistreerd; 13 (48%) was positief voor alcohol- of illegale drugsgebruik. In bijna de helft van de geteste bootdoden onder personen van > 13 jaar oud, was geen van de met het varen verband houdende overledenen correct in het bezit van een PFD, en in 1998 was 17% van de sterfgevallen bij verdrinking in zwembaden, waarbij kinderen van < 4 jaar het grootst waren. Louisiana-staatsverordeningen met betrekking tot alcoholgebruik richten zich alleen op exploitanten van schepen en de overheidsvoorschriften met betrekking tot het dragen van PFD gelden alleen voor kinderen van minder dan 13 jaar. Ten eerste waren er geen opsporingsverslagen beschikbaar, ten tweede ontbrak de informatie over de risicofactor in veel van de onderzochte rapporten. Beide beperkingen kunnen de gemelde verspreiding van risicogedrag beïnvloeden.Door analyse van de in dit verslag beschreven gegevens op staatsniveau heeft het Louisiana Office of Public Health vastgesteld dat verdrinkingspreventiemaatregelen omvatten: 1) vermindering van het alcoholgebruik en het illegale drugsgebruik onder passagiers en exploitanten; 2) gericht op het juiste gebruik van PFD's, niet alleen onder kinderen, maar onder personen van alle leeftijden; en 3) instructies voor het controleren van kinderen en het handhaven van adequate schermafschermen rond zwembaden. (2 ) Voor een omheining tegen verdrinking moet de omheining volledig zijn afgesloten en moet de omheining op zijn minst 4 voet hoog zijn met verticale openingen en een functionele zelfophangende poort. Ondanks een stijging van 15% van het aantal geregistreerde schepen, is het aantal schepen tussen 1990 en 1999 met 32% gedaald. In 1999 zijn er echter nog altijd meer schepen omgekomen. In 1999 zijn er 734 mensen omgekomen bij ongevallen op de boten. In alle landen en gebieden (behalve Guam, Hawai en Idaho) is het aantal schepen dat per jaar om het leven komt, beperkt tot de helft van alle recreatieve vaartuigen. In alle landen en gebieden, met uitzondering van Guam, Hawai en Idaho, is de regelgeving voor het dragen van reddingsvesten van toepassing, waarvan de meeste betrekking hebben op kinderen van minder dan 12 jaar. Bij het gebruik van alcoholische dranken tijdens het varen moet men voorkomen dat alcoholische dranken gebruikt worden. Om CO-vergiftiging te voorkomen, moeten de boten over voldoende ventilatie beschikken, voldoende apparatuur installeren en onderhouden en CO-melders gebruiken. De boten moeten op de hoogte zijn van mogelijke gevaren en de voorschriften voor het besturen van een boot. De trainingsprogramma's voor het varen met schepen leren de regelgeving en de wettelijke regels voor veilig varende plezierschepen. De U.S. Coast Guard Auxiliary and U.S. Power Squadron bieden het Vessel Safety Check (VSC) aan om de veiligheid van schepen te bevorderen. De vrijwilligers controleren de veiligheidsvoorzieningen en geven informatie over het gebruik van de apparatuur, de veiligheidsprocedures en de geldende voorschriften. Deze aanbevelingen zijn uitsluitend bedoeld voor het beheer van fecale ongevallen in gedesinfecterende plaatsen voor recreatief water. De aanbevelingen hebben geen betrekking op het gebruik van andere non-chlorine-desinfecterende middelen omdat er voor veel van deze stoffen beperkte gegevens over het inactiveren van pathogeen zijn.Omdat de verkeerde behandeling van gechloreerde desinfecterende middelen kan leiden tot letsel, moeten passende eisen inzake veiligheid en gezondheid op het werk worden opgevolgd.A. Gevormde ontlasting (vast, niet-vloeibaar) 1.Iedereen moet alle baden waarin het water met de uitwerpselen circuleert, verlaten en niet toestaan dat iemand in de verontreinigde vijver komt te zitten(s) totdat alle ontsmettingsprocedures zijn voltooid. 3. Verhoogt de vrij beschikbare chloorconcentratie tot 2 mg/l, pH 7.2-7,5, indien deze kleiner is dan 2,0 mg/l. Zorg ervoor dat deze concentratie in alle co-circulerende pools wordt gevonden door minstens drie breedafstandslocaties te nemen, verwijderd van de terugloopputten; deze vrij beschikbare chloorconcentratie is gekozen om de sluitingstijd van de pool tot ongeveer 30 minuten te houden. Andere concentraties of sluitingstijden kunnen worden gebruikt zolang de CT-inactiveringswaarde † constant blijft (tabel 1). 4. Behoud de vrij beschikbare chloorconcentratie bij 2,0 mg/l, pH 7.2-7,5, gedurende tenminste 25 minuten voor de heropening van het zwembad. Staats- of lokale regelgevers kunnen hogere vrij beschikbare chloorgehaltes nodig hebben in aanwezigheid van chloorstabilisatoren zoals chloor-isocyanuraten. Zorg ervoor dat het filtratiesysteem werkt terwijl het zwembad de juiste vrij beschikbare chloorconcentratie bereikt en handhaaft tijdens het desinfectieproces. Zie A1 2. Zie A2 3. Verhoogt de vrij beschikbare chloorconcentratie tot 20 mg/l en houdt de pH tussen 7.2 en 7.5. Zorg ervoor dat deze concentratie in alle co-circulerende baden wordt aangetroffen door minstens drie breed verspreide plaatsen te nemen buiten de stopcontacten; dit chloor- en pH-niveau moet voldoende zijn om cryptoporium te inactiveren en dient gedurende ten minste 8 uur te worden gehandhaafd, wat overeenkomt met een CT-inactivatiewaarde van 9600. Een hoger of lager vrij beschikbare chloorgehalte/-inactivatietijd kan worden gebruikt zolang een CT-inactivatiewaarde gelijk aan 9600 wordt gehandhaafd voor de inactivatie van cryptoporium. Staat- of lokale regelgevers kunnen hogere vrij beschikbare chloorgehaltes nodig hebben in aanwezigheid van chloorstabilisatoren, zoals chloorisocyanuraten. Als echter per ongeluk een vacuümsysteem wordt gebruikt, moet het afval direct in een riool of een ander goedgekeurd afvalverwerkingssysteem worden geloosd en niet via het filtratiesysteem. Het verwatereffect van het badwater dat door de slang stroomt, kan het risico op besmetting van het vacuümsysteem op hoog niveau verminderen. † CT verwijst naar de concentratie (C) vrij beschikbare chloor in mg/L of ppm vermenigvuldigd met de tijd (T) in minuten. Als de exploitanten van het zwembad een andere chloorconcentratie of inactivatietijd willen gebruiken, moeten zij ervoor zorgen dat de CT-waarden altijd gelijk blijven. Bijvoorbeeld als een exploitant een gevormd fecale-ongeluk in het zwembad vindt en een vrij beschikbare chloorwaarde van 3 mg/l en een pH van 7,5 heeft, om te bepalen hoe lang het zwembad moet worden gesloten tot zwemmers, en de linker kolom van de tafel te lokaliseren en de CT-waarden altijd gelijk te lezen. De CT-inactivatie-waarde voor cryptopronidium is 9600, wat gelijk is aan (20 mg/l)(480 minuten) (8 uur). Na een diarrhale-ongeluk in het zwembad bepaalt een operator dat ze alleen 15 mg/l kan houden. Hoe lang zou de hyperchlorering duren?Antwoord: 9600=CT; T=9600/15(640 minuten=107 uur. § De invloed van chloorstabilisatoren (bijvoorbeeld chloorisocyanuraten) op pathogeniteit en desinfecterende meting is onduidelijk en vereist nader onderzoek. State-of lokale regelgeving voor het gebruik van chloorisocyanuraten moet worden geraadpleegd. water. 25 mei 2001 5. Het filter moet na het bereiken van de CT-waarde grondig worden teruggespoeld.Zorg ervoor dat het afvalwater direct wordt geloosd in afval en in overeenstemming met de nationale of lokale regelgeving.Doseer de terugspoelen niet door het filter.Waar nodig, vervang de filtermedia. Mededeling aan Readers - Continuous # Notice to Readers # Deferral of Routine Booster Doses of Tetanus and Diftheria Toxoids for Adolescents and Adults Een tekort aan tetanus- en difteriatoxoïden (Td) en tetanustoxoide (TT) in de Verenigde Staten heeft geleid tot de stopzetting van de productie van tetanustoxoïden (1 ). Aventis Pasteur (Swiftwater, Pennsylvania) is de enige belangrijke producent van tetanus en Td in de Verenigde Staten. In antwoord op het tekort heeft Aventis Pasteur de productie van Td verhoogd om aan nationale behoeften te voldoen. Om de beschikbaarheid van het vaccin voor prioritaire indicaties (2 ) te garanderen, moeten alle routinematige Td- boosters bij jongeren en volwassenen worden uitgesteld tot 2002. Het gebruik van Td dient gebaseerd te zijn op bestaande aanbevelingen voor alle andere indicaties, waaronder 1) personen die naar een land reizen waar het risico voor difterie hoog is; 2) personen die tetanusvaccins nodig hebben voor profylaxe bij wondenbestrijding; 3) personen die een dosis van minder dan 3 doses van elk vaccin met Td hebben gekregen; en 4) zwangere vrouwen die de laatste 10 jaar niet met Td zijn vaccineerd. CDC beveelt aan dat zorgverleners, waaronder kliniekpersoneel, de namen van patiënten die tijdens het tekort aan boosters hebben gekregen op te nemen. Alle wondenpatiënten dienen Td te krijgen als zij 3 doses TT-bevattend vaccin en ernstige of verontreinigde wonden hebben gekregen, Td mag alleen worden gegeven als >5 jaar verstreken zijn sinds de laatste dosis tetanusbevattend vaccin. Voor schone en kleine wonden mag Td alleen worden gegeven als de patiënt gedurende de laatste 10 jaar geen tetanusbevattend vaccin heeft gekregen. De zorgverleners dienen te informeren bij patiënten die een wondbehandeling krijgen over het tijdstip waarop hun laatste tetanusbevattend vaccin wordt toegediend om onnodige vaccinatie te vermijden. Kinderen die difterie en tetanustoxoïden (DT) en difterie en tetanustoxoïden en acellulaire pertussisvaccins (DTaP) gebruiken, mogen niet worden gebruikt voor personen van > 7 jaar. Hoewel TT zou kunnen worden beschouwd als vervanging voor Td bij wondmanagement Vanwege veranderingen in de rapportagemethoden in deze Pennsylvania-stad, zijn deze aantallen voor de huidige week een gedeeltelijke telling. Volledige tellingen zijn beschikbaar in 4 tot 6 weken. ¶ Het totaal omvat onbekende leeftijden. Wanneer Td niet beschikbaar is, is TT niet beschikbaar voor nationale distributie. De bestaande TT-voorraden zijn uiterst beperkt en zijn vooral bestemd voor de productie van tetanus- immuunglobuline en andere bijzondere omstandigheden. De zorgverleners en -instellingen die Td voor prioritaire indicaties nodig hebben, moeten contact opnemen met Aventis Pasteur, telefoon (800) 822-2463 of (800) VACCINE. De instellingen dienen alleen orders te plaatsen voor hun verwachte behoeften voor prioritaire indicaties. Het beperken van de hoeveelheid vaccin in elke volgorde is noodzakelijk om een zo breed mogelijke verspreiding van het beschikbare vaccin te verzekeren. Voor noodsituaties (bijvoorbeeld natuurrampen) die een verhoogd gebruik van Td vereisen, kan Aventis Pasteur binnen 24 uur vaccin leveren. Om elke vrijdag van de week een elektronisch exemplaar te ontvangen, stuurt u een e-mail naar listserv.cdc.gov. De inhoud van het lichaam dient te worden gelezen Subscribe mmwr-toc. Elektronische kopie is ook beschikbaar via de World-Wide Web server van CDC op of via CDC's file transfer protocol server op ftp/Publications/mmwr. Om zich in te schrijven op papierkopie, neem contact op met de hoofdinspecteur van documenten, U.S. Government Printing Office, Washington, DC 20402; telefoon (202) 512-11800. De wekelijkse MMWR-gegevens zijn voorlopig en zijn gebaseerd op wekelijkse rapporten van de gezondheidsdiensten van de lidstaten aan het einde van de week op vrijdag; de verzamelde gegevens op nationale basis worden op de volgende vrijdag officieel openbaar gemaakt voor het publiek. At adresonderzoeken over de MMWR-serie, met inbegrip van materiaal dat voor publicatie in aanmerking komt, naar: Redacteur, MMWR-serie, Mailstop C-08, CDC, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30433; telefoon (888) 232-3228. Al het materiaal in de MMDR-serie is openbaar en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; vermelding als bron wordt echter gewaardeerd.
6,191
4,926
eb4980ab283a68e2e91ea255ba3fc9ba595b8a97
cdc
Deze databank omvat gegevens uit overlijdensaktes voor alle staten in Brazilië. Aanvullende gegevens voor São Paulo-stad zijn verkregen uit het programma ter verbetering van de kwaliteit van de informatie over de dood. De doodsoorzaak werd gedefinieerd als een doodsoorzaak als gevolg van een letsel dat opzettelijk is toegebracht door een andere (met inbegrip van juridische interventie) waarvoor de onderliggende oorzaak vermeld op het overlijdensakte overeenkomt met de codes E960-E978 en E978 van de internationale classificatie van ziekten, 9e herziening voor 1980-1996 en de codes X85-Y09 en Y35 van de tiende herziening voor 1997-2002. De bevolkingsgegevens voor Brazilië en São Paulo werden verkregen uit BGSI. De ruwe, leeftijd en seksespecifieke percentages werden berekend per 100.000 inwoners. Om de associatie tussen sociaal-economische status en HOMIDE-percentages in de stad São Paulo te onderzoeken, kreeg SHDSP gegevens over het maandelijkse gemiddelde inkomen van huishoudens in alle districten van de 96 steden in Brazilië. Andere landen in de Verenigde Staten hebben in deze periode een vergelijkbare stijging van de moordcijfers te zien gegeven. In 2002 was Brazilië een van de hoogste moordcijfers ter wereld, bijna vier keer hoger dan in de Verenigde Staten. In 2000 was Brazilië goed voor 28% van alle moorden in Amerika, een regio met het hoogste moordcijfer. Dit verslag geeft een samenvatting van de resultaten van deze analyse, waaruit blijkt dat het aantal moorden in Brazilië in deze periode meer dan verdubbeld is (Figuur 1). Sinds 2001 hebben de Braziliaanse autoriteiten verschillende initiatieven genomen om het aantal moorden terug te brengen, waaronder een wet die het bezit van wapens controleert en een verbod inhoudt op het gebruik van wapens door anderen dan de politie en leden van de gewapende strijdkrachten. De sterke negatieve correlatie tussen gemiddeld maandinkomen en moordcijfers in de stad São Paulo, die in dit verslag wordt beschreven, is te wijten aan moordonderzoek in andere stedelijke gebieden in de wereld. Verder onderzoek is nodig om meer inzicht te krijgen in het verband tussen geweld en armoede, zodat passende interventies kunnen worden ontwikkeld. In 2001 heeft het Braziliaanse Ministerie van Volksgezondheid een nationaal beleid uitgevaardigd ter vermindering van de verwondingen en de sterfte, en in 2002 heeft Brazilië richtlijnen uitgevaardigd voor de melding van kindermisbruik door gezondheidswerkers. In december 2003 heeft het Braziliaanse Congres een wet aangenomen die het wapenbezit controleert en verbiedt dat iemand anders dan politie en leden van de strijdkrachten wapens mogen dragen. De wet heeft ook strengere straffen vastgesteld voor de internationale handel in wapens. In 2002 heeft de regering van de staat São Paulo wetgeving aangenomen voor het opzetten van een veiligheidsbewakingssysteem. In Rio de Janeiro, Viva Rio, een niet-gouvernementele organisatie, worden projecten voor 1) het bevorderen van de bewustwording van de risico's van het gebruik of het dragen van wapens, 2) het verminderen van vuurwapenblessures, 3) het bevorderen van de vrede, en 4) het verschaffen van beroepsopleidingen voor jongeren die in arme gemeenschappen leven. In São Paulo staat een coalitie van particuliere investeerdersgroepen, staatsbanken, reclame- en mediabedrijven, en onderzoekscentra hebben het São Paulo Instituut tegen geweld opgericht ter ondersteuning van projecten ter voorkoming van geweld. Bovendien heeft de plaatselijke regering van São Paulo het Renda Minima-programma opgezet, dat financiële steun verleent aan gezinnen met een laag inkomen, en het Bolsa Trabalho-programma, dat de werkgelegenheid voor jongeren bevordert, beide programma's zouden kunnen bijdragen tot het verminderen van de homicide tempo. De resultaten van dit rapport zijn ten minste aan twee beperkingen onderhevig: ten eerste kunnen de gegevens van de doodsoorzaken het aandeel van de moord op wapens onderschatten; studies op basis van de gegevens van de medisch-analytische onderzoekers hebben aangetoond dat in grote Braziliaanse steden, zoals recife, meer dan 90% van de moordpartijen betrekking heeft op wapens, terwijl de overlijdensaktes aangeven dat er minder dan 70% van de sterfgevallen met wapens te maken heeft (9). Ten tweede is er geen informatie beschikbaar over de eigenschappen of omstandigheden van deze doden (bijvoorbeeld, plaats van voorval, relatie tussen slachtoffer en dader, en het gebruik van alcohol en andere stoffen). In het voorjaar van 2003 werd een man van 76 jaar met de ziekte van Alzheimer uit zijn huis in Vermont aangetroffen. De volgende dag vond een boer de man die lag in een moeras waar zijn auto vastzat in Vermont, waar hij in het najaar van 2003 een T-shirt droeg, een overhemd met lange mouwen, twee sweaters, onderbroeken, sokken en laarzen. Zijn kleren waren nat, en er was een lege fles met wodka in de buurt. De lokale onderzoekers zeiden dat hij er uitzag alsof hij "leed en ging slapen". De man werd ter plekke dood verklaard; de doodsoorzaak werd veroorzaakt door een koude, vochtige omgeving. Case 3, in de val van 2003 rapporteerden de Alaska State troopers dat een wandelaar van 35 jaar dood werd aangetroffen naast een snelweg. De wandelaar was niet van de middellang gehuld en miste een schoen. De nachtelijke temperatuur was 44 graden F (6.7 graden C), maar de omstandigheden waren nat en winderig. De BAC van de wandelaar was 0,28 g/dl, bijna vier keer de wettelijke vergiftigingslimiet van 0,08 g/dl in Alaska; zijn toxicologische screen was positief voor cocaïne en marihuana. De doodsoorzaak was hypothermie, met drugs- en alcoholvergiftiging. De blootstelling aan overmatige koude (of overmatige blootstelling aan koude) vertraagt de enzymatische activiteit in het gehele lichaam, wat kan leiden tot fatale rabdomyolyse, coagulopathie, nierfalen en dysritmieën. De inname van alcohol, het activiteitsniveau en het type kleding zijn een van de veranderlijke factoren die samenhangen met hypothermie. Het inzicht in de epidemiologie en pathofysiologie van hypothermie is belangrijk voor het voorkomen van hypothermie. In dit verslag worden drie gevallen van fatale hypothermie beschreven die zich in 2003 hebben voorgedaan, worden de nationale statistieken over de sterfte ten gevolge van koude blootstelling in 2001 herzien en worden aanbevelingen gedaan voor de diagnose, behandeling en preventie van hypothermie. In de Verenigde Staten lopen bepaalde bevolkingsgroepen (d.w.z. alcoholisten; drugsgebruikers; bejaarden, daklozen en chronische zieken) een verhoogd risico op onderdompeling. In 2001 stierven in totaal 599 mensen in de Verenigde Staten (2) aan "exposure to exposure to exposure naturel colol" (code X31), zoals gecategoriseerd in de International classification of Diseases, 10th Revision. Van deze slachtoffers was 67% man en 51% was ouder dan 65 jaar. Als personen ouder, hun risico om te sterven aan hypothermie toeneemt (Figure Editorial Note: hypothermie veroorzaakt meerdere disfuncties, waaronder hartritmestoornissen, nierinsufficiëntie en hemoconcentratie. In de late stadia van hypothermie neemt de hersenfunctie af, waardoor mensen worden blootgesteld aan een slecht oordeel, waardoor zij meer kans hebben op extra blootstelling aan kou. Onjuiste kleding en coorbiditeiten kunnen de balans tussen de warmteproductie en -koeling van het lichaam beïnvloeden. Natte kleding kan geen warmte vasthouden; warme kleding houdt het lichaam droog en helpt bij het verminderen van warmteverlies, waardoor iemands leven kan worden gered bij te koud weer. Gevorderde leeftijd, immobiliteit en bestaande medische omstandigheden kunnen het risico op hypothermie en dood bij koud weer verhogen. Bepaalde medische omstandigheden (bijvoorbeeld hypothyreoïdie, congestief hartfalen en diabetes) kunnen het vermogen van iemand beïnvloeden om waarschuwingsverschijnselen van hypothermie te herkennen, te compenseren voor de kou, of om bescherming te zoeken tegen de kou. Het gebruik van alcohol of andere stemmingsanderende geneesmiddelen wordt vaak geassocieerd met gevallen van hypothermie. De behandeling van hypothermie richt zich op het terugbrengen van de core body temperatuur naar normaal, terwijl het verstrekken van ondersteunende zorg. De methode die gekozen is om een patiënt op te warmen is afhankelijk van de ernst van de hypothermie (box). Bij opwarming en ondersteunende zorg kan zelfs de dood onderkoeling overleven. De preventie van hypothermie vereist volksgezondheidsstrategieën die gericht zijn op personen met het grootste risico. Dergelijke strategieën kunnen bestaan uit het opzetten van communautaire programma's voor het controleren van het welzijn van ouderen, het openen van tijdelijke onderdaken voor daklozen, en het stimuleren van mensen met hart- en vaatziekten om oefening buiten tijdens koud weer te vermijden (6). De Raad van State en Territorial Epidemiologists, de Association of State and Territorial Chronic Disease Program Directors, en de CDC hebben indicatoren ontwikkeld voor de controle op chronische ziekten (4), die een standaardpakket van maatregelen voor alcoholbewaking bevatten. Het New Hampshire Department of Health and Human Services heeft deze maatregelen gebruikt om een algemene trendanalyse van het alcoholgebruik onder jongeren en volwassenen te vergemakkelijken. In dit verslag worden de resultaten samengevat van deze analyse, waaruit bleek dat in 2003 in totaal 30,6% van de jongeren werd geblesseerd. Er werden drie bronnen gebruikt om de trends in het alcoholgebruik te onderzoeken: New Hampshire (NH) Youth Risk Behavior Survey (NHYRBS), NH Behavioral Risk Factor Surveillance System (NHBRFS) en NH Vital Records (NHVR). NHYRBS is een tweejaarlijks, op zichzelf afgestemd en op scholen gebaseerd onderzoek van leerlingen in de klassen 9-12; NHYRBS werd in oneven jaren in de jaren 1995-2003 uitgevoerd, omdat het algemene responspercentage 18 jaar was. In 1991-1993 en in onevenveel jaren in 1995-2001 werd jaarlijks alcohol gerelateerde vragen gesteld (reactiepercentage: 42,5%-70,9%). NHVR behoudt en analyseert de doodsoorzaak die volgens het staatsrecht wordt gemeld. De doodsoorzaak is de onderliggende doodsoorzaak of de specifieke ziekte, aandoening of letsel die tot de dood leidt. Voor deze analyse werden zeven indicatoren van de invloed op de volksgezondheid beoordeeld, namelijk het alcoholgebruik onder volwassenen, vrouwen in de vruchtbare leeftijd (dat wil zeggen kinderen van 18-44 jaar) en jongeren (indicatoren 1-3); het zwaar drinken onder volwassen mannen en vrouwen (indicatoren 4-5); het alcoholgebruik onder jongeren (indicatoren 6); en de sterfte onder chronische leverziekte ( indicator 7). Het drinken van Binge werd gedefinieerd als het hebben van vijf of meer dranken op een of meerdere momenten in de 30 dagen voorafgaand aan het onderzoek. Het zwaar drinken werd gedefinieerd als een gemiddelde dagelijkse consumptie van meer dan twee dranken voor mannen en één drank voor vrouwen. Het gebruik van alcohol onder jongeren werd gedefinieerd als het drinken van een of meer dranken gedurende de 30 dagen voorafgaand aan het onderzoek. Het gebruik van mortal van chronische leverziekten werd bepaald door gebruik te maken van de onderliggende primaire doodsoorzaak uit de internationale classificatie van ziekten, de tienste herzieningscodes K70 of K73-K74, of, voor de jaren vóór 1999, de negende herzieningscode 571. In de NHYRBS van 2003 rapporteerde 47,1% van de scholieren alcoholgebruik en 30,6% van de scholieren rapporteerde het gebruik van eetgewoonten; in vergelijking met de resultaten van 1995 waren de veranderingen niet statistisch significant (tabel 1). Zowel het alcoholgebruik als het drinken van eetgewoonten onder de leerlingen namen significant toe in de klassen 9 en 12 in 1995 en 2003. In 2001 rapporteerde NHBFS, 15,8% van de volwassenen, tijdens de periode 1991-2001, mannen hadden twee tot drie keer meer kans dan vrouwen om te melden dat zij een drinkperiode hadden (tabel 2). In 2001 rapporteerden vrouwen in de vruchtbare leeftijd zes keer meer dan vrouwen in de leeftijd van > 45 jaar (14,2% versus 2,3%). In 2001 rapporteerde een totaal van 6,3% van volwassenen zwaar drinken (tabel 3). Er werden geen statistisch significante verschillen waargenomen in zwaar drinken tussen mannen en vrouwen in 1991-2001. Volgens de NHVR van 2001 waren 9,7 sterfgevallen per 100.000 inwoners van New Hampshire te wijten aan chronische leverziekte. (6) De bevindingen in dit verslag zijn aan ten minste vier beperkingen onderworpen. Ten eerste omdat ongeveer de helft van alle volwassenen en scholieren geen alcoholgebruik melden, werd de prevalentie van het drinkgebruik onder de huidige drinkers onderschat. Ten tweede kon een trendanalyse van het alcoholgebruik onder scholieren niet worden uitgevoerd omdat gewogen gegevens van NHYRBS in 1997-2001 niet beschikbaar waren. Ten derde was een analyse van jaarlijkse gegevens op substaatniveau niet mogelijk vanwege beperkingen in de omvang van de monsters. Ten slotte kon de volledige last van alcoholgerelateerde ziekten en sterfgevallen, waaronder verwondingen, geweld en andere gezondheidseffecten, niet worden vastgesteld omdat de analyse van alcoholgerelateerde gezondheidseffecten beperkt bleef tot sterfgevallen veroorzaakt door chronische leverziekten. New Hampshire was een van de 12 staten die in 2003 een product over het drinken van dranken in het kader van het BrFSS-onderzoek hebben opgenomen, dat meer recente en uitgebreide informatie zal verschaffen over het gebruik van alcohol voor volwassenen, waaronder het type en de hoeveelheid alcoholgebruik, de plaats van consumptie, en het rijden met alcohol die het gevolg zou kunnen zijn geweest van het drinken van alcohol. In New Hampshire is voor het eerst informatie gepubliceerd over het toezicht op alcoholgebruik, en het verslag zal jaarlijks worden bijgewerkt om beleidsmakers en volksgezondheidsinstanties te helpen programma's uit te voeren ter voorkoming van alcoholgebruik onder volwassenen.
2,429
2,061
36970ec88a51df8471cac3f2e40f6d183385db2f
cdc
De ACIP zal deze aanbevelingen op gezette tijden herzien naarmate er nieuwe informatie beschikbaar komt met betrekking tot pokkenziekte, pokkenvaccins, het risico op pokkenaanval, ongewenste voorvallen met pokkenvaccins, en de ervaring die is opgedaan met recente aanbevelingen.Herziene aanbevelingen zullen naar behoefte worden uitgewerkt. Om de voorbereiding en reactie van de pokken te vergemakkelijken, wordt aanbevolen dat de door de volksgezondheid aangewezen pokkenvaccins worden gebruikt om onderzoek en follow-up te doen naar de eerste gevallen van pokkenpokken die direct contact met de patiënten kunnen veroorzaken. ACIP beveelt aan dat elk land en elk gebied een pokkenbestrijdingsteam van >1 pokken oprichten en onderhouden. ACIP en het Raadgevend Comité voor infectiebestrijding (HICPAC) bevelen aan dat ieder ziekenhuis in acute zorg werkneemsters op te sporen die kunnen worden gevaccineerd en opgeleid om directe medische zorg te bieden aan de eerste pokkenpatiënten die opgenomen moeten worden in ziekenhuizen en patiënten te evalueren en te behandelen die vermoed worden een pokkenpokkenbehandeling te hebben. Optimale infectiebestrijdingspraktijken en adequate zorg op de plaats moeten voorkomen dat vacciniavirus wordt overgedragen van geïnfecteerde werknemers in de gezondheidszorg naar patiënten, zorgverleners in de gezondheidszorg die directe patiëntenzorg bieden, moeten hun vaccinatielocaties met gaas bedekt houden in combinatie met een semipermeabel membraanverband om exudaten op te nemen en een barrière bieden voor het inperken van het virus van vaccinia om het risico op overdracht te minimaliseren; het verband moet ook worden bedekt met een laagje kleding; de kleding die gebruikt wordt om de plaats te bedekken, moet vaak worden aangepast om te voorkomen dat exsudaten en maceratie worden overgedragen. De meest kritische maatregel ter voorkoming van contactoverdracht is een consistente handverzorging. Ziekenhuizen dienen personeel aan te wijzen voor de beoordeling van de kledij van alle gevaccineerde gezondheidswerkers. De FDA heeft aanbevolen de ontvangers van het pokkenvaccin te verbieden gedurende 21 dagen bloed te doneren of totdat de korstjes zijn gescheiden. In het voorafgaande vaccinatieprogramma is de vaccinatie tegen pokken gecontra-indiceerd voor personen met een voorgeschiedenis of aanwezigheid van eczeem of atopische dermatitis; zij hebben andere acute, chronische of exfoliatieve huidomstandigheden; zij hebben aandoeningen geassocieerd met immunosuppressiva; zij zijn jonger dan 1 jaar; zij hebben een ernstige allergie voor elk bestanddeel van het vaccin; zij zijn zwanger of borstvoeding geven. ACIP beveelt niet aan dat kinderen en jongeren van de leeftijd van 18 jaar en ouder gedurende het vaccinatieprogramma vóór het uitkomen; vaccinatie vóór het uitkomen is ook gecontra-indiceerd onder personen met een voorgeschiedenis of aanwezigheid van eczeem of atopische dermatitis; zij hebben andere acute, chronische of exfoliatieve huidstoornissen; zij hebben aandoeningen die geassocieerd zijn met immunosuppressie; of die zwanger zijn. Daarom is uitstel van vaccinatie verstandig voor mensen met inflammatoire oogziekten die een behandeling met steroïden nodig hebben totdat de aandoening is verdwenen en de behandeling is voltooid. Het vaccin tegen pokken wordt toegediend met behulp van de multipunctietechniek met een gespleten, met het vaccin en het verdunningsmiddel ingepakte naald. Volgens de etikettering van het product worden 2-3 prikjes aanbevolen voor primaire vaccinatie en 15 prikjes voor hervaccinatie. Er moet na 15 tot 20 seconden een bloedspoor op de vaccinatieplaats verschijnen; als er geen bloedsporen zichtbaar zijn, moeten er nog eens 3 prikjes gemaakt worden door gebruik te maken van dezelfde dubbelwandige naald zonder de injectieflacon van het vaccin opnieuw in te brengen. Als er na 7 dagen geen bewijs van het gebruik van het vaccin is, kan de persoon opnieuw vaccineren. In juni 2001 heeft het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP) aanbevelingen gedaan voor het gebruik van het vaccin tegen pokken (vaccinia) ter bescherming van personen die met orthopokkenvirussen werken en ter voorbereiding en reactie op een mogelijke terroristische aanslag met pokken (1). In verband met de terroristische aanslagen in 2001 heeft het CDC de ACIP verzocht zijn eerdere aanbevelingen voor de vaccinatie tegen pokken te herzien. Deze aanvullende aanbevelingen zijn bedoeld om de aanbevelingen uit 2001 voor de vaccinatie van personen die zijn aangewezen om te reageren op of te zorgen voor een vermoed of bevestigd geval van pokken. Bovendien verduidelijken en uitbreiden zij de primaire strategie voor de bestrijding en inperking van pokken bij een uitbraak (zie kader voor klinische samenvatting). In september 2002 werd een werkgroep opgericht door het Raadgevend Comité voor de infectiebestrijding in de gezondheidszorg (HICPAC), waar ook openbare vergaderingen en forums werden georganiseerd om de beschikbare gegevens over pokken, pokkenvaccins, pokkenbestrijdingsstrategieën en andere problemen met betrekking tot de vaccinatie van pokken te evalueren. Tijdens de eerste 7 tot 10 dagen na het ontstaan van de huiduitslag is de ziekte het meest besmettelijk; tijdens de prodromaalperiode kan de ziekte onmiddellijk vóór het ontstaan van de huiduitslag optreden, wanneer wonden in de mond ulcereren, waardoor het virus in de mond terecht komt. De besmetting wordt overgedragen via grote druppelkernen en soms via direct contact met of contact met de huid (bijvoorbeeld kleding of beddengoed). De overdracht via de lucht is zelden gebeurd. De epidemiologische studies hebben aangetoond dat de overdracht van de pokken minder snel verloopt dan bij bepaalde andere ziekten (bijvoorbeeld mazelen, pertussis en influenza) (2,3). Het grootste risico voor besmetting bij huishoudelijk personeel en nauwe contacten tussen personen met de pokken, met name met langdurige blootstelling aan gezichts- tot gezichtsbehandeling. De isolatie van geïnfecteerde patiënten en de nauwe controle op de contacten met patiënten met het grootste risico op infectie, is aangetoond bij interrupte overdracht van kleine pokken (4,5). 1950-1971 stelde vast dat meer dan 50% van de verspreide gevallen in verband werd gebracht met ziekenhuizen, met ongeveer 20% van alle verspreide gevallen in verband met besmettingen onder gezondheidswerkers (6). Bij een herziening van de uitbraken van pokken in Europa nam de overdraagbaarheid van pokken met ongeveer de helft af toen de overdracht op ziekenhuisbasis werd uitgesloten (8). Eczeem vaccinatum, een ernstige vorm van verspreide vaccinia- infectie, kan voorkomen bij personen met atopische dermatitis en andere dermatologische aandoeningen. Potentiële vaccins moeten worden gevraagd over de diagnose van atopische dermatitis of eczeem in zichzelf of een lid van hun huishouden, of over de aanwezigheid van chronische of terugkerende huiduitslagen die consistent zijn met deze diagnoses. Mensen die dergelijke huiduitslag bij zichzelf of bij huishoudelijk gebruik melden, mogen niet worden vaccineerd, tenzij een zorgverlener vaststelt dat de uitslag niet eczeem of atopische dermatitis is. Voor vaccinatie moet aan vrouwen in de vruchtbare leeftijd worden gevraagd of zij zwanger zijn of van plan zijn zwanger te worden in de komende vier weken; vrouwen die positief reageren, mogen niet worden vaccineerd. De belangrijkste strategie voor de bestrijding van de pokkenuitbarsting en de interrupt-lezing van de ziekte is bewaking en inperking, met inbegrip van het isoleren van gevallen van pokken en het vaccineren van personen die risico lopen op pokken. Deze strategie omvat de identificatie van besmette personen door middel van intensieve bewaking, het isoleren van patiënten met pokken om verdere overdracht, vaccinatie van contacten met gezinnen en andere nauwe contacten van besmette personen (d.w.z. primaire contacten) en het vaccineren van nauwe contacten met het primaire contact (d.w.z. een secundair contact dat zou worden blootgesteld indien zich bij het primaire contact een ziekte zou ontwikkelen). In het tijdperk van de uitroeiing van pokken, afhankelijk van de omvang van de pokkenuitbraak en de beschikbare middelen voor snelle en grondige opsporing van contacten, bewaking en insluiting in gebieden met geïdentificeerde gevallen van pokken, werden soms aangevuld met vaccinatie van andere personen in het gebied waar de epidemie zich heeft voorgedaan.Ongeacht de geografische spreiding, het aantal gevallen of het aantal gelijktijdige uitbraken, zijn de bewakings- en inperkingsactiviteiten de primaire strategie voor de bestrijding van ziekten gebleven. Uit de informatie die aan ACIP is verstrekt, blijkt dat er een risico bestaat voor de pokken die zich voordoen als gevolg van een doelbewuste introductie door terroristen. Dit risico is echter gering, en de risicogroep voor een dergelijke blootstelling kan niet worden vastgesteld. ACIP ging er ook vanuit dat, ongeacht de wijze, omvang of duur van een introductie van terrorisme, de epidemiologie van de daaropvolgende overdracht van personen aan personen consistent zou zijn met eerdere ervaring. Deze aanbevelingen zijn ook gebaseerd op de veronderstelling dat naast vaccinatie ook gezondheidswerkers en anderen een bepaald niveau van bescherming tegen besmetting zouden krijgen door middel van passende maatregelen ter beheersing van besmetting, waaronder het gebruik van passende persoonlijke beschermingsmiddelen. Om de voorbereiding en de reactie van de pokken te vergemakkelijken, wordt aanbevolen dat de door de volksgezondheid aangewezen personen een pokkenbestrijdingsteam van >1 pokken in stand houden. De ACIP beveelt aan om tijdens het pokkentijdperk het grootste risico voor de pokken in te stellen en te handhaven. De ACIP beveelt aan dat elke staat en elk gebied nauwe contacten onderhoudt met personen met pokken, vooral met langdurige blootstelling van gezicht tot gezicht. Daarom is de primaire strategie voor de beheersing van een pokkenuitbraak en de onderbreking van de overdracht van ziekten bewaking en inperking, met inbegrip van de isolatie van pokkenpatiënten en vaccinatie van personen die gevaar lopen kleine pokken te krijgen. In geval van een terroristische aanval waarbij gebruik wordt gemaakt van pokken, kan deze strategie worden aangevuld met een uitgebreide vaccinatie; de lokale gezondheidsdiensten moeten de gehele bevolking tijdig kunnen vaccineren. Het enige vaccin met een vergunning in de Verenigde Staten is Dryvax ® (gemaakt door Wyeth Laboratories, Inc., Marietta, Pennsylvania), een vaccin tegen pokken van het droge kalf-lymph-type. Dryvax is een gelyofiliseerde bereiding van levend vacciniavirus op de huid van kalveren (Wyeth Laboratories. Dryvax. Marietta, PA: Wyeth Laboratories, 1994). Op 25 oktober 2002 heeft de Food and Drug Administration (FDA) een etiketteringssupplement goedgekeurd en een productiesupplement op Wyeth's biologics licence application for Dryvax. Het productiesupplement voorziet in een nieuwe kit met gelyofiliseerde vaccin in een injectieflacon met 100 doses, een nieuwe levering van een mengsel (een voorgevulde spuit met oplosmiddelen), een transfer-naald en 100 individueel gewikkelde bifurneerde naalden. Met goedkeuring van dit supplement kan Dryvax opnieuw worden rondgedeeld en gebruikt als een erkend product. In totaal waren er 2,7 miljoen doses Dryvax waarvoor volledige goedkeuring was verleend voor gebruik als product waarvoor een vergunning was verleend. ACIP gaat ervan uit dat zowel het pokkenvaccin als het vaccinia immune globuline (VIG) beschikbaar zullen zijn voor gebruik, voor voldoende aanvoer, behandeling en behandeling volgens de standaardprotocollen, en dat elk voorafgaand gebruik van het pokkenvaccin vrijwillig zal zijn. De nationale en lokale afdelingen voor vaccinatie moeten, indien nodig, de mogelijkheid hebben om de vaccinatie uit te breiden naar extra groepen, met inbegrip van hele bevolkingsgroepen, met inbegrip van ringvaccinatie, als de primaire strategie voor controle en bestrijding van de pokken. In licentie gegeven Dryvax-vaccins voor civiel gebruik zullen alleen beschikbaar zijn via het CDC. In licentie gegeven vaccin zal gebruikt worden voor het vaccineren van laboratorium- of gezondheidswerkers die rechtstreeks met culturen, dieren of besmette materialen omgaan die niet-sterk verzwakte vaccinia- of recombinant-vacciniavirussen bevatten, of andere orthopokkenvirussen die mensen besmetten (1). Surveillancegevallen van koorts-uitslagsziekten waarvoor pokken worden overwogen bij de differentiële diagnose dienen onmiddellijk te worden gemeld aan lokale gezondheidsafdelingen of gezondheidsafdelingen. Na evaluatie door de gezondheidsafdelingen, indien de laboratoriumdiagnose van pokken noodzakelijk wordt geacht, moet het CDC-team voor de evaluatie van uitslagen worden geraadpleegd op 770-488-7100. Om medische en volksgezondheidspersoneel te helpen bij het evalueren van de kans op pokken bij patiënten met koortsachtige huiduitslag, heeft het CDC een algoritme ontwikkeld voor ziektebeoordeling bij uitslag. † Om de voorbereiding en reactie van de volksgezondheid op pokkenbestrijding te verbeteren, moeten specifieke teams op federaal, staats- en lokaal niveau worden opgericht om de diagnose te vergemakkelijken van aanvankelijk vermoede gevallen van pokkenpokken en om controlemaatregelen in te stellen. Deze pokkenteams kunnen bestaan uit personen die zijn aangewezen als medisch teamleiders, gezondheidsadviseurs, medische epidemiologen, ziekteonderzoekers, kenmerkend laboratoriumwetenschappers, verpleegkundigen, personeel dat pokkenvaccins, veiligheids- of wetshandhavingspersoneel kan beheren, en andere medische medewerkers die kunnen helpen bij de evaluatie van vermoedelijke pokkengevallen. - personeel van de afdeling spoedeisende hulp, waaronder artsen en verpleegkundigen voor kinderen en volwassenen; - personeel van de eenheid in intensieve zorg, waaronder artsen, verpleegkundigen en ziekenhuizen voor kinderen, kinderartsen en kinderartsen; - algemeen medisch personeel, met inbegrip van verpleegkundigen, stagiairs, kinderartsen, ziekenhuisartsen (d.w.z. artsen wier praktijk de zorg voor ziekenhuispatiënten benadrukt) en huisartsen in instellingen waar deze personen de belangrijkste zorgverleners zijn; - personeel in de eerste hulphuizen (d.w.z. artsen, kinderartsen en artsen); - medisch personeel dat gespecialiseerd is in de gezondheidszorg, met inbegrip van specialisten op het gebied van besmettelijke ziekten; Indien mogelijk, moet het eerste-fase-vaccinprogramma voorzien zijn van eerder gevaccineerd personeel in de gezondheidszorg om de kans op ongewenste voorvallen verder te verkleinen, omdat ongewenste voorvallen minder vaak voorkomen bij eerder geïnfecteerde personen. ACIP en HICPAC bevelen aan dat in de eerste fase van het pre-event pokken-vaccinprogramma elk acuut ziekenhuis groepen van gezondheidswerkers die moeten worden vaccineerd en opgeleid om directe medische zorg te bieden aan de eerste pokkenpatiënten die opgenomen moeten worden in ziekenhuizen en om patiënten te evalueren en te beheren die onderzocht worden op spoedeisende diensten met vermoede pokken; dit team dient 24 uur per dag zorg te bieden voor de eerste > 2 dagen nadat patiënten met pokken geïdentificeerd zijn, totdat extra gezondheidspersoneel is vaccineerd; niet-gevaccineerde werknemers dienen te worden beperkt tot het betreden van de kamers van patiënten met pokken of, in noodgevallen, tot persoonlijke beschermingsmiddelen. De huid boven het inbrengen van de deltaspier of het posterieure gedeelte van de arm boven de tricepsspier is de voorkeursplaats voor de vaccinatie van de pokken. De huidbereiding voor vaccinatie is niet noodzakelijk tenzij het gebied ernstig besmet is, in welk geval zeep en water gebruikt moeten worden om de plaats schoon te maken. Als er alcohol of een andere chemische antiseptische stof wordt gebruikt, moet de huid grondig laten drogen om te voorkomen dat het vaccin virus door de antiseptische middelen wordt geactiveerd. De meervoudige-punctietechniek maakt gebruik van een voorgesteriliseerde, bifurcated naald die verticaal in de injectieflacon van het vaccin wordt ingebracht, waardoor een klein druppeltje vaccin (ongeveer 0,025 ml) tussen de vlekken van de naald blijft hangen. De druppel bevat de aanbevolen dosering van het vaccin, en de aanwezigheid ervan in de vlekken van de dubbelverfde naald moet zichtbaar zijn. Als er na de vaccinatie geen bloedsporen zichtbaar zijn, moeten er nog eens drie toevoegingen gedaan worden door gebruik te maken van dezelfde dubbelwandige naald zonder de injectieflacon van het vaccin opnieuw in te brengen. Als er na 7 dagen geen bewijs is van het innemen van het vaccin, kan de persoon opnieuw vaccineren, waarbij elk overblijvend vaccin met droog, steriel gaasje en gaasje verwijderd moet worden in een biologisch gevaarlijk afvalcontainer. De klinische laboratoriumarbeiders worden niet aanbevolen om in de eerste fase van de pre-event-pokkenvaccins te worden opgenomen, omdat de hoeveelheid pokkenvirus die zich waarschijnlijk in klinische monsters van bloed en lichaamsvocht bevindt, laag is. De consequente naleving van de standaard protocollen voor voorzorgsmaatregelen en bioveiligheid voor de bescherming van laboratoriumpersoneel voorkomt blootstelling aan pokkenvirussen in klinische monsters (11(12)(13)(14). § Aanvullende informatie over bewakingsactiviteiten na laboratoriumbevestiging van een pokkenuitbraak bevindt zich in CDC's Smallpox Response Plan and Guidelines (/index.asp). Historisch gezien werden in het kader van een ziektebestrijdings- of uitroeiingsprogramma vaccinen tegen pokken toegediend, waarbij vaak nieuwe vaccinaties werden toegepast, geen gegevens over de risico's voor onbedoelde vaccinatie van vaccinia onder gevoelige vaccinanten, maar men gaat ervan uit dat zij een bepaald risico lopen.Het risico zou vergelijkbaar kunnen zijn met het risico dat wordt waargenomen bij laboratoriumpersoneel dat niet-sterk verzwakte vaccinia-stam gebruikt; ACIP beveelt aan deze werknemers te vaccineren. ACIP en HICPAC bevelen aan dat personen die pokkenvaccins gebruiken in het pre-event-vaccinprogramma worden vaccineerd om de klinische effecten van onbedoelde inoculatie tot een minimum te beperken, indien onbedoelde inoculatie optreedt. Ideaal is dat de vaccinanten een bevestigd vaccin moeten nemen voordat ze anderen vaccineren, maar onmiddellijk vóór het begin van het werk in vaccinatieklinieken vaccineren is aanvaardbaar. Vaccinatie van deze groep zal ook bijdragen tot de paraatheid voor de respons op pokken. Als er een introductie van pokken optreedt, kunnen ervaren vaccinatoren onmiddellijk worden ingezet voor terrorismebestrijding. Uit gegevens over de uitroeiingsperiode van de pokken blijkt dat primaire vaccins de belangrijkste bron waren van vaccinia-besmetting onder contacten, vermoedelijk omdat zij een langere of langere duur hadden van virusafscheiding dan revaccines (16,18). Transmissie was meestal een nauwe interactie, meestal in huis, en vaak ook bij kinderen (18).Nosocomiale overdracht van vaccinia van ofwel patiënten of gezondheidswerkers aan patiënten is zelden beschreven; in de meeste gevallen was de bron van vaccinia een patiënt die na vaccinatie aan een ongunstige gebeurtenis lijdt. Bovendien is het aantal patiënten in ziekenhuizen dat risico loopt op ernstige complicaties van vaccinia-infectie, hoger en omvat het meer patiënten met besmette immuunsystemen tegen infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) of verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids), chemotherapie, of andere immunosuppressiva, orgaantransplantatie, of soortgelijke aandoeningen. Er worden meer patiënten behandeld met inwonende invasieve middelen die frequente manipulatie vereisen (bijvoorbeeld intraveneuze lijnen, arteriële lijnen, dialyse, otomieën, of centrale veneuze lijnen) die worden behandeld op ziekenhuizen. (16,23). Na de primaire vaccinatie van de pokken kan het vacciniavirus geïsoleerd worden van de vaccinatieplaats, beginnend met de ontwikkeling van een papel (dwz 2-5 dagen na de vaccinatie) totdat de scab losstaat van de huidlaesie (dwz, 14-21 dagen na de vaccinatie), met een maximale vergieten op 4 - 14 dagen na de vaccinatie. Virale vergieten kan van kortere duur zijn onder de revaccines (16,17). Tijdens de periode waarin het vacciniavirus wordt verwijderd, kan onbedoelde vaccinatie plaatsvinden van de vaccinatieplaats naar een ander gebied van het lichaam, meestal het gezicht, ooglid, neus, lippen, genitaliën, of anus. Bovendien kan overdracht plaatsvinden naar een andere niet- immuun persoon, wat kan leiden tot zelfbeperking van infecties of tot ernstigere complicaties, met name bij personen met medische contra-indicaties tot vaccinatie. Daarom bevelen ACIP en HICPAC aan dat na vaccinatie van pokken het personeel in de gezondheidszorg dat directe patiëntenzorg verleent, hun vaccinatielocaties met gaas of een soortgelijk absorberend materiaal in combinatie met een semipermeabele dressing moet houden om exudaten op te nemen die zich ontwikkelen en een barrière te bieden voor het inpermanen van het vacciniavirus om het risico op overdracht (16,23) te minimaliseren. Als alternatief kunnen producten die een absorberende base met een semipermeabele laag combineren, gebruikt worden om de plaats te bedekken. Semipermeable dresses bieden een effectieve barrière voor het virus van vaccinia, maar het gebruik van een semipermeabele verband alleen wordt geassocieerd met maceratie van de plaats van vaccinatie en verhoogde irritatie en jeuk op de plaats (23), waardoor de handen kunnen worden aangeraakt, gekraakt en mogelijk besmet. De opbouw van exudaten en de daaruit voortvloeiende maceratie. Na bestudering van de gegevens en de opmerkingen die eerder zijn gemaakt, hebben ACIP en HICPAC geconcludeerd dat een optimale beheersing van de besmetting in wezen het risico dient uit te sluiten van de vaccinatie van zwangere werknemers in de gezondheidszorg die vaccinia naar de patiënten overbrengen, en dat het aanbrengen van administratief verlof voor werknemers in de gezondheidszorg personeelstekorten kan veroorzaken die een risico voor de patiënten kunnen inhouden (24,25); de meest kritische maatregel ter voorkoming van overdracht van contactproducten is een consistente hygiëne van de handen met antibiotica en water of een goedgekeurde handschoen op basis van alcohol (d.w.z. een maatregel die > 60% alcohol bevat) na elk contact met de vaccinatieplaats of met materialen die in contact zijn gekomen met de plaats waar zij zijn gebracht en voordat de patiënt contact heeft opgenomen (26). Ziekenhuizen moeten een onderdeel van de vaccinatieplek in hun vaccinatieprogramma's voor pokken opnemen, waarin het aangewezen personeel de dagelijkse dressings van alle gevaccineerde gezondheidswerkers evalueert (hetzij de werknemers rechtstreeks betrokken zijn bij de verzorging van de patiënten of bij andere werkzaamheden), bepaalt of de dressings moeten worden aangepast (b.v. wanneer cumulering van zuiver materiaal zichtbaar is of de integriteit van het verband is verstoord) en het verband wijzigt, indien aangegeven. Deze aangewezen personeelsleden moeten de plaats van de vaccinatie beoordelen voor lokale reacties en voor het nemen van vaccins; zij moeten de voorlichting van de vaccines ten aanzien van de noodzaak tot nauwgezette hygiëne van de handen versterken; zij moeten ernstige ongewenste voorvallen melden en melden na vaccinatie (zie Verslaggeving en het beheer van ongewenste voorvallen). Als een handdoek wordt gebruikt om de plaats te drogen, mag de handdoek niet worden gebruikt voor het drogen van de rest van het lichaam. Als de plaats droog is, mag de plaats droog worden gemaakt voordat het verband wordt vervangen. Als de plaats van de plaats van de vaccinatie is verlaten, moet de plaats van de plaats van de vaccinatie worden vervangen, moet er geen haar, geen room of zalf op de plaats van de plaats worden geplaatst, geen verband worden aangebracht, indien mogelijk moet de plaats van de vaccinatie worden aangetast, nadat de plaats van de vaccinatie is afgevallen en moet de mogelijkheid van onbedoelde overdracht van het levende virus in beslag worden genomen. Kleding, handdoeken en andere stoffen die met de plaats in contact zijn geweest, kunnen worden ontsmet met het routinematige wassen van het water (27,28). Smpoxdefquar.htm. Bij patiënten die niet aan het werk zijn, kunnen zij hun vaccinatielocaties (b.v. leden van volksgezondheidsteams die niet betrokken zijn bij patiëntenzorg, of werknemers in de gezondheidszorg die niet aan het werk zijn) met een poreus verband (bijvoorbeeld gaas) houden; de handverzorging blijft van cruciaal belang bij het voorkomen van onbedoelde inenting; in de niet-patiëntenzorginstellingen waar de overdracht van vaccinia een zorg is vanwege nauw persoonlijk contact met kinderen of andere personen, moet de vaccinatieplek bedekt zijn met gaas of een soortgelijk absorberend materiaal en bedekt met kleding. Hypoallergene tape moet gebruikt worden voor personen die tape-overgevoeligheid ervaren. De FDA heeft aanbevolen dat de vaccinaties gedurende 21 dagen worden uitgesteld van het doneren van bloed of totdat de scab is gescheiden. Als een aanzienlijk aantal personen binnen een korte periode wordt vaccineerd, kan de daaruit voortvloeiende uitstel van donorschap van invloed zijn op de beschikbaarheid van bloed. De tekorten aan bloedvoorziening kunnen ernstig zijn. De bloed- en bloedplaatjesdonoren kunnen helpen bij het onderhouden van de bloedvoorziening door onmiddellijk te doneren voordat ze worden vaccineren en opnieuw te doneren nadat ze daarvoor in aanmerking komen. Omdat de uitstelperiode van donorschap zorgvuldig moet worden gedocumenteerd, moeten alle vaccines de schriftelijke gegevens van hun vaccinaties bewaren. Het opslaan van deze gegevens zal ook helpen bij het bepalen van de vaccinatiestatus en het in aanmerking komen voor donors in geval van een uitbraak van pokken. Er bestaan geen absolute contra-indicaties om de vaccinatie uit te stellen voor personen met een verhoogd risico op blootstelling aan pokken; personen met het grootste risico op ernstige vaccinaties lopen ook het grootste risico op de dood als ze besmet raken met het pokkenvirus; als er sprake is van een relatieve contra-indicatie voor vaccinatie bij het vaststellen van een terroristische dreiging of blootstelling, moet het risico op ernstige vaccinatiecomplicaties worden afgewogen tegen het risico op een potentieel fatale pokkenbesmetting. Atopische dermatitis is een risicofactor voor het ontwikkelen van eczeem vaccinatum na vaccinatie met pokken bij ofwel vaccines ofwel hun nauwe contacten (10,(29)(30)(31)(32)(33)), maar er bestaan geen gegevens om het absolute risico voor deze populatie te voorspellen. Omdat de meeste primaire zorgverleners geen onderscheid maken tussen eczeem en atopische dermatitis, ook niet bij het beschrijven van chronische exfoliatieve huidomstandigheden bij baby's (34,35), beveelt ACIP aan het pokkenvaccin niet toe te dienen aan personen met een voorgeschiedenis van eczeem of atopische dermatitis, ongeacht de ernst of de activiteit van de ziekte. Bij personen met een cellulaire of humorale immuundeficiëntie en bij personen met een immuunsuppressie (bijvoorbeeld HIV/aids, leukemie, lymfoom, algemene maligniteit, transplantatie met vaste organen, of behandeling met alkylerende middelen, antimetabolieten, stralings- of hoge dosiscorticosteroïden) mogen personen die een hoge dosis corticosteroïden gebruiken of hebben genomen, niet binnen een maand na de voltooiing van de behandeling met corticosteroïden worden vaccineerd en personen die in de voorafgaande drie maanden met andere immunosuppressiva zijn behandeld, mogen niet worden vaccineerd (37). De klinische component van hun auto-immuunziekte mag tijdens het voorafgaande vaccinatieprogramma geen pokkenvaccin krijgen. Mensen met andere actieve acute, chronische of exfoliatieve aandoeningen (b.v. brandwonden, impetigo, varicella zoster, herpes, ernstige acne, ernstige luierdermatitis met uitgebreide delen van de getinte huid, of psoriasis) lopen een hoger risico op klinische ernstige onbedoelde vaccinatie en mogen niet worden vaccineerd totdat de aandoening is verdwenen. Bovendien kunnen personen met de ziekte van Darier (keratose follicularis) eczeem vaccinatum ontwikkelen en mogen daarom niet worden vaccineerd (32,36). Volgens productetikettering is het niet aanbevolen om het vaccin te gebruiken bij vrouwen die borstvoeding geven (Wyeth Laboratories. Dryvax. Marieta, PA: Wyeth Laboratories, 1994); of vaccinvirus of antistoffen in de menselijke melk worden verwijderd. ACIP raadt niet aan kleine pokken te vaccineren van kinderen en jongeren van minder dan 18 jaar in het pre-event-vaccinatieprogramma, en kleine pokkenvaccin te gebruiken voor baby's van minder dan 1 jaar. Het vaccineren vóór de geboorte is ook gecontra-indiceerd bij personen met contacten tussen gezinnen die een voorgeschiedenis of aanwezigheid van eczeem of atopische dermatitis hebben, ongeacht de ernst of de activiteit van de ziekte; die andere acute, chronische of exfoliatieve huidstoornissen hebben; die aandoeningen hebben die verband houden met immunosuppressiva (zie eerdere discussie); of die zwanger zijn. Voor de opsporing van contra-indicaties voor vaccinatie vóór de gebeurtenis, zijn er contacten tussen huishoudens met personen die langdurig intiem contact hebben met de potentiële vaccine (bijvoorbeeld seksuele contacten) en anderen die direct contact hebben met de vaccinatieplaats. De aanwezigheid van een adolescent of kind (met inbegrip van een zuigeling) in het huishouden is geen contra-indicatie voor vaccinatie van volwassen leden van het huishouden; het risico op ernstige complicaties bij overdracht van een volwassene aan een kind is beperkt. ACIP erkent niettemin dat de vaccinatie van contacten tussen gezinnen van kinderen van minder dan 1 jaar kan worden uitgesteld vanwege gegevens die wijzen op een hoger risico op ongewenste voorvallen bij primaire vaccinen in deze leeftijdsgroep, vergeleken met die bij oudere kinderen (31). De aanwezigheid van een borstvoedingsvrouw of een persoon met een vaccincomponentallergie in het huishouden is ook geen contra-indicatie voor vaccinatie van andere leden van het huishouden (tabel). Andere acute, chronische of exfoliatieve huidaandoeningen † X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Plus X X X X X X X X X X X Immunisatiepraktijken bevelen niet aan kinderen en jongeren van minder dan 18 jaar te vaccineren in het pre-event pokken-inentatieprogramma. Om de providers te helpen bij het opsporen van personen die de vaccinatie tegen pokken moeten uitstellen, raadt ACIP twee screeningsvragen aan (Figuur). Hoewel deze aanpak gevoelig is, kan vaccinatie van personen die anders veilig zouden kunnen worden vaccineerd, worden uitgesloten. Bepaalde organisaties (b.v. de militaire of de CDC) zouden kunnen kiezen voor het ontwikkelen van nauwkeuriger screeningstechnieken voor personen onder wie de dermatologische risicofactor of diagnose onzeker is. Deze secundaire screeningstechnieken moeten het risico wegen van de persoon om een ongunstige gebeurtenis te ontwikkelen met de eis van professionele bereidheid tot vaccinatie tegen pokken via veilige vaccinatie. Vanwege de beperkte risico's, maar ernstige gevolgen van een infectie met de foetus, moet het vaccin tegen pokken niet worden toegediend in een pre-event-omgeving aan zwangere vrouwen of vrouwen die zwanger proberen te worden. Om het risico op per ongeluk vaccineren van zwangere vrouwen verder te verminderen, moet men op het moment van de prescreening van vrouwen in de vruchtbare leeftijd voorlichting geven over wat bekend is over foetus vaccinia. Vrouwen die van mening zijn zwanger te worden tot >4 weken na vaccinatie, en moeten onthoudingen of zeer effectieve anticonceptiemaatregelen aanbevelen om het risico op zwangerschap vóór of binnen 4 weken na vaccinatie te verminderen. Vrouwen moeten worden geïnformeerd dat een negatieve test op de zwangerschap van de urine niet kan worden uitgesloten van een zeer vroege zwangerschap, en daarom mogen zij en hun zorgverleners geen beslissing ten aanzien van hun zwangerschap uitsluitend baseren op een resultaat van een test op de zwangerschap van de urine (42). Tijdens de periode 1932 was er sprake van 20 aangetaste zwangerschappen, 18 van de zwangere vrouw werd gevaccineerd, en twee van de zwangere vrouwen kwamen voor bij zwangere vrouwen; 13 van de eerste vaccines, en drie van de hervaccins; zeven kwamen voor in het eerste trimester en 13 in het tweede trimester; slechts één van de 20 zwangerschappen werd gehandhaafd tot de duur van de zwangerschap; 21 bevallingen (één bevalling bestond uit tweelingen), drie kinderen overleefden (39); een cohortstudie van zwangere vrouwen die in 1963 tijdens een massacampagne in Zweden werden vaccineerd, vertoonde een hoger percentage van het foetale verlies (40); pathologie werd echter niet uitgevoerd voor de evaluatie van het bloedverwantschap, en vaccines konden een hoger risico lopen voor de zwangerschap. Als een zwangere vrouw per ongeluk wordt vaccineerd of zwanger wordt binnen 4 weken na de vaccinatie van de pokken, moet zij geadviseerd worden over de zorg voor de foetus. De vaccinatie van de pokken tijdens de zwangerschap mag normaal gesproken geen reden zijn om de zwangerschap te beëindigen. Om het begrip voor het risico voor de foetus te vergroten en om te documenteren of andere negatieve zwangerschapsresultaten geassocieerd kunnen worden met vaccinatie, heeft CDC een zwangerschapsregister opgezet om de resultaten van dergelijke zwangerschappen te kunnen volgen en het onderzoek te vergemakkelijken van elk negatief zwangerschapsresultaat bij zwangere vrouwen die per ongeluk zijn vaccineerd. Omdat de HIV-epidemie begon na het stopzetten van de routinematige vaccinatie tegen pokken, zijn de gegevens over de risico's van vaccinatie onder HIV-geïnfecteerde personen beperkt. Er is een enkel geval gepubliceerd van een Amerikaanse militaire rekruut die verspreide vaccinia heeft ontwikkeld na vaccinatie tegen pokken en die succesvol werd behandeld met VIG, maar later overleed aan complicaties van aids (43). Hoewel het precieze aantal HIV-geïnfecteerde personen dat in het militaire programma werd vaccineerd onduidelijk is, waren 732 rekruten die in dienst waren in 1981-1985, toen vaccinaties werden toegediend, HIV-positief getest in 1985-1988, voor een geschat aantal fre-FIGURE. Vragen die werden gebruikt om eczeem en atopische dermatitis te onderzoeken onder potentiële ontvangers van pokkenvaccins. Heeft u of een lid van uw gezin ooit eczeem of atopische dermatitis gehad? Vraag 2: Eczeem of atopische dermatitis is een jeukende, rode, schilferige huiduitslag die komt en gaat, maar meestal >2 weken duurt. Heeft u of een lid van uw huishouden ooit een uitslag gehad? Ga verder met het onderzoek naar andere contra-indicaties. Niet vaccineren tenzij de vaccine en zijn of haar zorgverlener er zeker van zijn dat de uitslag geen eczeem of atopische dermatitis is. Nee Ja Ja, het is onbekend of ernstige ongewenste voorvallen bij HIV-patiënten van 1/732, oftewel 0,137% (95% betrouwbaarheidsinterval: 0,084%-0.22%), indien slechts de helft HIV-positief was ten tijde van de vaccinatie, de frequentie toeneemt tot 1-366, of 0,273% (95% betrouwbaarheidsinterval: 0,17%-0,44%) (Kol. Deborah L. Birx, M.D., Walter Reed Army Institute of Medicine, persoonlijke communicatie, september 2002). Omdat de immunologische status van een HIV-geïnfecteerde persoon waarschijnlijk de sleutel is tot het risico van vaccinatie en de immunologische status van de rekruten op het moment van vaccinatie, is deze schatting wellicht niet van toepassing op andere groepen HIV-geïnfecteerde personen. Een schatting van 850.000-950.000 HIV-geïnfecteerde personen leeft in de Verenigde Staten (prevalentie: 0,3%), waarvan naar schatting 180.000 tot 280.000 mensen niet weten dat ze besmet zijn (44). Schattingen van het aantal HIV-geïnfecteerde gezondheidswerkers lopen uiteen van ongeveer 21.000 tot 48.000 (CDC, Division of Health Care Quality Promotion, ongepubliceerde gegevens, 2002) en het aandeel van deze geïnfecteerde gezondheidswerkers die niet zijn gediagnosticeerd is onbekend. Risicobeoordeling gevolgd door advisering en tests is nuttig bij het identificeren van personen met HIV-besmetting. De ACIP beveelt geen verplichte HIV-tests aan voordat de pokkenvaccins worden toegediend, maar beveelt aan dat alle personen die zich bezighouden met de behandeling van de pokken. HIV-tests worden aanbevolen voor personen die een voorgeschiedenis hebben van een risicofactor voor HIV-besmetting en die niet zeker weten of zij besmet zijn met HIV. Omdat bekende risicofactoren niet kunnen worden geïdentificeerd voor bepaalde personen met HIV-besmetting, moet iedereen die zich zorgen maakt over een HIV-infectie ook worden getest. HIV-tests moeten beschikbaar zijn in een vertrouwelijke of anonieme setting, zoals toegestaan door lokale wetten en voorschriften, met resultaten die vóór de geplande datum van vaccinatie aan het potentiële vaccin worden doorgegeven. Gelijktijdig gebruik van de meest gebruikte levende en geïnactiveerde vaccins heeft geleid tot seroconversiepercentages en -percentages die vergelijkbaar zijn met die welke zijn waargenomen wanneer de vaccins apart worden toegediend (47)(48)(49)(50). Giftige vaccins interfereren niet met de immuunreactie op andere geïnactiveerde vaccins of levende vaccins. Een geïnactiveerd vaccin kan gelijktijdig of op enig moment vóór of na een ander geïnactiveerd vaccin of levend vaccin worden toegediend. De immuunreactie op het ene levend-virusvaccin kan worden verminderd indien het binnen 30 dagen na een ander levend-virusvaccin wordt toegediend, indien het vaccin niet gelijktijdig wordt toegediend (51,52). Om het potentiële risico op verstoring tot een minimum te beperken, dient de parenterale toegediende levende vaccins die niet op dezelfde dag worden toegediend, met een tussenperiode van > 4 weken te worden toegediend, indien mogelijk. Het vaccin kan tegelijkertijd met bepaalde andere vaccins worden toegediend, waarbij de veiligheid en de werkzaamheid vergelijkbaar zijn met die bij afzonderlijke vaccins (53). De vaccins waarvan is aangetoond dat ze doeltreffend zijn wanneer ze gelijktijdig met pokkenvaccins worden toegediend, omvatten onder andere oraal poliovaccin, bacille van het Calmette-Guérin-vaccin (BCG) vaccin, vaccin tegen gele koorts, mazelenvaccin, difterie- en tetanustoxoïden en volcellig pertussisvaccin (53). In ongecontroleerde studies met personen van > 13 jaar, ongeveer 1.600 vaccines die 1 dosis kregen en 955 vaccines die 2 doses varicella vaccines kregen, werden gedurende 42 dagen gecontroleerd op ongewenste voorvallen (Merck and Co., Inc. Varivax. West Point, PA: Merck and Co., 1995). Na de eerste en tweede dosis, ontstond een niet-lokaliseerde uitslag bestaande uit een mediaan aantal van vijf laesies, ontwikkelden zich respectievelijk in 5,5% en 0,9% van de vaccines, en kwamen deze voor in een piek van respectievelijk 7-21 dagen en 0-23 dagen na vaccinatie (54). Smallpox-vaccin kan gelijktijdig worden toegediend met elk geïnactiveerd vaccin (bijvoorbeeld een vaccin tegen griep) om de juiste ontvangst van alle genoemde vaccins te stimuleren (bijvoorbeeld onder bevolkingsgroepen als werknemers in de gezondheidszorg). Met uitzondering van het varicella-vaccin kan pokkenvaccin gelijktijdig met andere levende vaccins worden toegediend. Om verwarring te voorkomen bij het vaststellen van het vaccin dat huidlaesies of andere ongewenste voorvallen na vaccinatie kan hebben veroorzaakt, en om het beheer van dergelijke voorvallen te vergemakkelijken, mag het vaccin met varicella- en pokkenvaccin alleen met een tussenperiode van > 4 weken worden toegediend. Mensen met progressieve vaccinia, eczeem vaccinatum en ernstige algemene vaccinia of onbedoelde inenting zouden baat kunnen hebben bij behandeling met VIG of cidofovir, hoewel de laatste niet voor deze indicatie door de FDA is goedgekeurd. Vermoedelijke gevallen van deze ziekten of andere ernstige bijwerkingen na vaccinatie met pokken dienen onmiddellijk te worden gemeld aan de gezondheidsdiensten van de staat. VIG en cidofovir zijn beschikbaar bij CDC voor de behandeling van ongewenste voorvallen bij de ontvangers van pokkenvaccins en hun contacten onder de protocollen met de IND. Bovendien moeten ernstige ongewenste voorvallen na de vaccinatie van pokken worden gemeld aan het vaccin Adverse Event Reporting System (VARS). Verslagen kunnen worden ingediend via een veilig Internetsysteem op VaersDataEntryintro.htm. Afdrukbare VAERS-formulieren zijn on line beschikbaar, of postpaid-formulieren kunnen worden verkregen door 800-822-7967 (tolvrij) te bellen. Indiening van VaERS-verslagen via Internet wordt aangemoedigd om de verwerking en de gegevensinvoer te versnellen. Invullende formulieren kunnen worden gefaxt naar 877-8721-0366 (tolvrij) of gemaild naar P.O. Box 1100, Rockville, MD 20894-1100. Aanvullende informatie met betrekking tot de rapportage van VARS kan worden verkregen door te bellen naar 800-822-7967 of via e-mail op info-vaers.org. Het ACIP zal deze aanbevelingen op gezette tijden of, indien nodig, nog dringender herzien, met inbegrip van nieuwe informatie of ontwikkelingen met betrekking tot pokkenziekte, pokkenvaccins (met inbegrip van de licensure van bijkomende pokkenvaccins), risico's op pokkenaanval, ongewenste voorvallen in het pokkenvaccin en de ervaring die is opgedaan met de tenuitvoerlegging van deze aanbevelingen.
7,529
6,267
2029ac98c93ed4e48fb3022108bba292fd65f016
cdc
Op basis van een analyse van dezelfde populatie die eerder door Greaves et al., Eisen et al. werd een cohortbenadering gevolgd en een model voor evenredige risico's gebruikt om de associatie van post-hure astma met de blootstelling van MWF-aërosolen te evalueren. Bij de analyse van 1,788 actieve werknemers (met inbegrip van werknemers in de assemblage) werd in eerste instantie astma vastgesteld. Op basis van de blootstelling van MWF gedurende de periode van 2 jaar voorafgaand aan de diagnose (om te correleren met het waarschijnlijk tijdstip van het ontstaan van astma), werden de incidentiepercentages berekend. Bij aanpassing voor de leeftijd en de periode van huur (voor of na 1970) waren de RR's als volgt: 2.0 (95% CI=0,94-4,6) voor de lineaire MWF; 0,5 (95% CI=0,2-1,1) voor de opgeloste MWF; en 3,2 (95% CI=1.2-8,3) voor de synthetische MWF. Aerosole metingen werden uitgevoerd aan de hand van monsters met een zeven-hole cassetteinlaat, geselecteerd om de inzamelingsefficiëntie van de Amerikaanse Conference of Governmental Industrial Hygienists/International Standards Organization (ACGIH/ISO) te benaderen. Op het moment van het onderzoek in de vragenlijst hadden de machinisten in deze faciliteit die met rechte olie MWF werkten een gemiddelde aërosole blootstelling van 0,24 mg/m3 (inhaleerbare fractie) en degenen die werkten met opgeloste olie MWF een gemiddelde blootstelling van 0,22 mg/m3 (inhaleerbare fractie). Geen enkele metaalverwerkende stof is in de studie opgenomen; werknemers die deze drie installaties als gevolg van hun astma hebben verlaten, zouden niet in de studie zijn opgenomen. Robins et al. verstrekte relevante gegevens uit een studie van machinisten die blootgesteld waren aan aërosolen van opgeloste MWF en relatief onbelichte montagearbeiders in een auto-transportfabriek. Onder werknemers die geen al bestaande astma hadden, werd huidig astma gemeld en/of een klinische significante kruisverschuiving van FEV 1 (van tenminste 12%) werd ervaren door 11 van de 83 machinisten in vergelijking met 3 van de 44 arbeiders in de assemblage (berekend niet aangepast OR=2.1), 95% CI=0,5-12.3), # RESPARFORATIC Antigency supplyed in this area # TOP 9: Recommendations for an Occupational Safety and Health Program Program for a Complementational Safety and Health Program (companies for a Companitional Safety and Health Program assembly assembly underdiction for 1 mg/m 3 (thoracic fraction - Thoracic fraction)). Bij het schoonmaken van de vloeren, de apparatuur en het schoonmaken van de algemene werkomgeving mag geen rekening worden gehouden met afval (met inbegrip van bodemwater) en mag niet worden gedumpt of geveegd in MWF-sumps of koelvloeistofretours. # Labeling en posting Werknemers moeten worden opgeleid om zich bewust te zijn van etiketteringspraktijken overeenkomstig de normen voor de OSHA-risicocommunicatie [29 CFR 1910,1200en 29 CFR 1926, waarschuwingsetiketten en -borden moeten op of nabij gevaarlijke metaalbewerkingsprocessen worden geplaatst. Afhankelijk van het proces en de concentratie van de blootstelling aan MWF, moeten waarschuwingstekens worden aangebracht op de noodzaak beschermende kleding te dragen of een geschikte ambulance te gebruiken voor blootstelling aan de concentraties van MWF die de REL overschrijden. Indien ademhalingsbescherming vereist is, dient de volgende vermelding te worden geplaatst: Alle etiketten en waarschuwingstekens moeten zowel in het Engels als in de overheersende taal van werknemers die de Engelse taal niet kunnen lezen. De blootstelling van de huid en de inademing aan MWF en MWF-aërosolen kan worden geminimaliseerd door gebruik te maken van mechanische onderdelenbehandelingssystemen en machinebehuizingen om de werknemers te isoleren. Eenvoudige splash-guarding kan volstaan voor machines met een lage productiecapaciteit, maar volledige behuizing (met ventilatie) is vereist voor machines met hoge productiecapaciteit. Plantenindelingen moeten zodanig zijn dat transfermachines geïsoleerd zijn van andere toepassingen. Werknemers moeten voorzien worden van isolatiecellen of frisse luchtdouches. Machinebehuizingen zijn een effectieve methode om de blootstelling van werknemers te verminderen. Johnston en White hebben de kenmerken beschreven die belangrijk zijn voor het ontwerpen van effectieve behuizingen. ANSI B11 bevat gedetailleerde behuizingen en nevels, alsmede overwegingen voor installatie en gebruik.
704
620
d578e13b9c7c1cc1128125dd4ace033985d5b4df
cdc
De tweedehands rook (SHS), ook wel bekend als milieurook, wordt gedefinieerd als een mengsel van sidestream rook uit het topje van de sigaret en de gewone rook uitgeademd door de roker. 1, SHS bevat meer dan 4.000 chemische stoffen (Figuur 1), waarvan er minstens 250 schadelijk zijn, en meer dan 50 kanker kunnen veroorzaken. 2.3.6 Grote medische en wetenschappelijke organisaties zijn het erover eens dat blootstelling aan SHS bij niet-rokers ziekte en premature dood kan veroorzaken. Niet-rokers van SHS. 31 De rookvrije wetten hebben aangetoond dat de blootstelling van SHS onder niet-rokers kan worden verminderd, dat de ziekenhuisopnames met een hartinfarct kunnen worden verminderd, dat rokers moeten stoppen. 4,7,22 Verschillende recente studies hebben ook aangetoond dat rookvrije wetten de ziekenhuisopnames met astma en bezoeken met spoed kunnen verminderen. Rookvrije wetten krijgen doorgaans een hoge mate van publieke steun en naleving, waarbij de steun in de loop van de tijd toeneemt, met name onder rokers. 4,22 Rookvrije beleidsmaatregelen geven ook voorlichting aan het publiek over de gezondheidseffecten van SHS en veranderen de sociale normen. 4,22 Dit leidt tot een aantal tweede opties, waaronder een verhoogde toepassing van vrijwillige rookvrije huisregels. 2,4,22,23 Niet-rokers van multiunit wooncomplexen die ervoor kiezen om hun eenheden rookvrij te maken, kunnen nog steeds worden blootgesteld aan SHS dat hun eenheden uit andere eenheden of gemeenschappelijke ruimtes, mogelijk in gevaar brengen voor hun gezondheid. Geen enkele Insecticide Cadmiumaccu's SHS kan de reeds bestaande omstandigheden verergeren, zoals de hartziekte van Toluene Poison en ademhalingsproblemen. 4 Industrieel oplosmiddel Omdat kinderen sneller ademhalen dan volwassenen, een kleiner koolstofmonoxide Ammoniak Uitlaatgas Detergent# Deze publicatie is beschikbaar op. II. INLEIDING Deze handboek is bedoeld voor staats- en lokale gezonde Homes-programma's die werken aan het verminderen van de blootstelling aan secundaire rook in multiunit behuizingen. De handboek biedt field-geteste strategieën, recompromittenten, best practices en hulpmiddelen. De inhoud is gebaseerd op peer-reviewed onderzoek en interviews met praktijkmensen. De handboek is bedoeld om problemen te framen en richtsnoeren te geven voor programma's. Readers moeten zich vrij voelen om te kiezen en te kiezen tussen de beschreven strategieën, maar moet ook begrijpen dat de strategieën onderling worden gekoppeld en wederzijds ondersteunen. Algemene disclaimer: Deze handboek bevat algemene informatie over juridische zaken; de informatie is niet advies en dient niet als zodanig te worden behandeld. Het aandeel van de huishoudens in de Verenigde Staten met rookvrije huisregels is gestegen van 43 procent in 1992-93 tot 77,6% in 2006-2007. 16 Het aandeel van huishoudens met tenminste één roker die rookvrije thuisregels had aangenomen, steeg van 10 procent in 1992-93 tot 32 procent in 2003, terwijl het aandeel van huishoudens zonder rokers in deze periode steeg van 57 naar 84 procent. 17 rookvrije huizen werden gedefinieerd als huizen waar niemand binnen mag roken. 17 Daarnaast is het rookvrij thuisbeleid geassocieerd met een groter gebruik van medicijnen die helpen bij het stoppen onder de huidige rokers en lagere percentages van terugval onder de voormalige rokers. 18,19 Maar roken vindt nog steeds plaats in veel huishoudens. 16 Om die reden, en omdat mensen veel van hun tijd in hun huizen doorbrengen, blijft het huis een belangrijke bron van SHS. Alle kinderen en niet-rokers die met rokers die in huis roken, worden blootgesteld aan SHS. 17.20 Omdat particuliere eengezinswoningen niet kunnen worden verplicht om rookvrij te gaan, zijn klinische en educatieve initiatieven doorgaans de enige uitvoerbare directe aanpak om de blootstelling van SHS in deze omgeving te verminderen. 21 Zoals al eerder is opgemerkt, kunnen wetten waardoor werkplekken en openbare plaatsen rookvrij zijn, indirect bijdragen aan een verhoogde acceptatie van rookvrije huisregels door particuliere huishoudens. 22,23 Deze initiatieven kunnen huishoudens stimuleren om vrijwillige rookvrije thuisregels te volgen, rokers te motiveren om te stoppen, en rokers te begeleiden die willen stoppen met bewezen behandelingen en diensten. 4,22 In multiunits kan echter een rookvrij beleid een belangrijke rol spelen bij de bescherming van bewoners tegen SHS. SHS kan zich infiltreren tegen eenheden waar roken plaatsvindt in gemeenschappelijke ruimtes en andere eenheden waar bewoners vrijwillige rookvrije huisregels hebben aangenomen. In sommige gevallen kan het beheer van de bestaande grondleggers, die voor een bepaalde periode roken, voor alle bewoners en bezoekers moeten gelden. Dit is noodzakelijk voor een doeltreffend beleid voor de bescherming van de multi-unit bewoners van SHS, omdat de bewoners van SHS al lang na het stoppen van het roken kunnen blijven voortbestaan. 28 In sommige gevallen kan het beheer van bestaande grondleggers die voor een bepaalde periode roken, voor alle bewoners en bezoekers een beroep doen op een beleid dat gericht is op de bescherming van de multi-unit bewoners van SHS. de termijn voor de volgende verlenging van de huurovereenkomst. De relatie tussen de gezondheid en de woning van de bevolking is een van de belangrijkste die bestaat." -Florence Nightingale IV. SMOKE-FREE POLITY IN MULTIUNIT HOMES Hoewel er slechts beperkte informatie beschikbaar is, blijkt uit enquêtes en focusgroepen dat veel huiseigenaren en managers van meerdere eenheden geïnteresseerd zijn in het aannemen van een rookvrij beleid. 36 Deze bezorgdheid valt doorgaans in drie grote categorieën uiteen. Ten eerste zijn veel huiseigenaren van meerdere eenheden van mening dat het voor hen verboden is om te roken in hun eenheden. 36 Ten tweede vrezen zij dat een rookvrij beleid het moeilijk maakt om nieuwe bewoners aan te trekken of huidige bewoners te behouden. 36 Ten slotte zijn zij bang dat handhaving van het beleid moeilijk, tijdrovend en duur zou kunnen zijn. 36 Wat de eerste zorg betreft is echter geen enkele juridische belemmering voor eigenaren of beheerders van multiunitwoningen om een rookvrij beleid vast te stellen, met inbegrip van beleidsmaatregelen die van toepassing zijn op individuele eenheden. 29,37 Het tweede punt van zorg is ook gerechtvaardigd, met onderzoeken die de voorkeur geven aan rookvrije beleidsmaatregelen. 32 Tot slot, wat betreft het derde punt, bestaan er geen bewijzen dat rookvrije multiunits voor huisvestingsbeleid moeilijk uitvoerbaar zouden zijn. 36 Rookvrije huisvestingen in multiunits kunnen ook aanzienlijke economische voordelen hebben voor de eigenaren. Het belangrijkste is dat een rokereenheid wordt voorbereid voor de bezetting door een nieuwe bewoner, waarbij vaak aanzienlijk meer tijd en geld nodig is dan het klaarmaken van een niet-rokerunit. Bijvoorbeeld, rokerseenheden kunnen een omvangrijke herschildering, reparatie van brandwonden en vervanging van tapijt, doeken en gestoffeerde meubels vereisen. In de tweede plaats is roken ook een belangrijke oorzaak van woonbranden en de oorzaak van dodelijke brandhaarden. 40 Tot slot kunnen eigenaren en managers mogelijk worden onderworpen aan juridische maatregelen door de bewoners van multiunits die gezondheidsproblemen ondervinden als gevolg van SHS-infiltratie. 29 Multiunits bewoners in verschillende staten hebben in de afgelopen jaren dergelijke juridische maatregelen getroffen met gemengde resultaten. 29,33 Onderwijsverleners kunnen voorzien van deze informatie. Het Ministerie van Volkshuisvesting en Stadsontwikkeling van de Verenigde Staten heeft aangekondigd dat de huisvestingsautoriteiten en de huisvestingsvoorzieningen van Afdeling 8 worden aangemoedigd om vrijwillig, ook in individuele eenheden, een rookvrij beleid te voeren, waarbij de bescherming van de gezondheid van de bewoners en de bescherming van de investeringen van de eigenaren een win-win-win-effect hebben. De eigenaren van appartementen, managers, condominiumverenigingen en de openbare besturen van huisvestingshuizen kunnen allen een beleid aannemen dat het roken in meerdere units van woonhuizen onder hun controle verbiedt of beperkt. 29 Een aantal gemeenschappen in Californië hebben een verordening aangenomen om het roken in multiunits te beperken, waaronder een aantal verordeningen die het roken in afzonderlijke eenheden in bepaalde multiunits verbieden. 30 Verschillende gemeenschappen in Californië en een aantal staten hebben wetten uitgevaardigd om roken in gemeenschappelijke ruimtes te verbieden, waardoor het gebruik van rookvrije voorzieningen verplicht wordt gesteld, of om vast te stellen dat SHS een overlast is. Zoals met rookvrije beleidsmaatregelen op werkplekken, openbare plaatsen en andere plaatsen, verbieden rokers niet om gebruik te maken van rookvrije voorzieningen, maar om te voorkomen dat rokers roken in plaatsen waar SHS in dit geval anderen treft, vooral via SHS-infiltratie. Met andere woorden, rokers worden niet uitgesloten van het leven in rookvrije multiunitwoning, zolang zij zich houden aan het rookvrije beleid. Initiatieven ter vermindering van de blootstelling aan SHS in multiunits bieden een aantrekkelijke mogelijkheid voor nieuw gecreëerde of transitionerende gezonde Homes-programma's. Deze initiatieven bieden gezonde Homes-programma's de mogelijkheid om een potentiële residentiële bron van luchtverontreiniging in huis en slechte gezondheid aan te pakken (zie figuur 2). 4,22,43 In tegenstelling tot sommige andere gezondheidsrisico's in huis, is blootstelling aan SHS te voorkomen; het aannemen en handhaven van een 100% rookvrij beleid zou de meeste blootstelling aan SHS thuis kunnen elimineren. Bovendien zou, vanwege de groeiende belangstelling voor en de vraag naar rookvrije multiunits, het werken in dit gebied partnerschaps- en financieringsmogelijkheden kunnen openen. Bovendien, omdat rookvrije multiunits een relatief eenvoudig huisvestingsbeleid zijn, waardoor dit probleem kan leiden tot vroegtijdige overwinningen, waardoor een verdere impuls ontstaat. Bovendien hebben gezonde Homes programma's gemakkelijke toegang tot multiunit managers en huurders die typisch niet in het bezit zijn van overheidsprogramma's voor tabaksgebruik. Daarom zijn gezonde Homes programma's in een unieke gunstige positie om relaties op te bouwen met belangrijke stakeholders om de basis te leggen voor beleidsverandering. De enige manier om niet-rokers tegen SHS volledig te beschermen, is om het roken in binnenhuizen uit te bannen. 4 In een eengezinswoning kan dit gebeuren door middel van een vrijwillige huiselijke regel die iedereen verbiedt om op elk moment in huis te roken. Bewoners van multiunits behuizingen die dergelijke huisregels aannemen, kunnen echter nog steeds worden blootgesteld aan SHS door middel van infiltratie vanuit andere eenheden of gemeenschappelijke ruimtes. 24 Daarom kan alleen een beleidsvorming, op zijn minst, alle eenheden en indoor gemeenschappelijke ruimtes in een gebouw rookvrij, de bewoners effectief beschermen tegen SHS. De educatieve en outreach-activiteiten van gezonde Homes programma's zijn dus het meest effectief als ze gericht zijn op het uiteindelijk uitvoeren van dergelijk beleid door eigenaren, managers en bewoners van hun belang en voordelen te overtuigen. Het is belangrijk dat het rookvrij beleid in de multiunit-woningen wordt uitgevoerd in een non-unit-menner die niet de bewoners stigmatiseert die roken of huizen weigeren te roken, en dat het beleid zodanig wordt geschreven en uitgevoerd dat de kans wordt geminimaliseerd dat bewoners van multiunit-woningen worden uitgezet voor schendingen, en dat er ook inspanningen worden gedaan om ervoor te zorgen dat inwoners die roken, toegang hebben tot de middelen om te stoppen met roken, mochten zij van deze gelegenheid gebruik willen maken om te stoppen. De tabel is gebaseerd op een overzicht van de huidige best practices van de nationale en lokale gezondheidsdiensten, de bureaus voor de controle op tabak, de bureaus voor openbare huisvesting, non-profitorganisaties en de communautaire organisaties. Het kader is opgebouwd rond vier brede strategische activiteitengebieden: coördinatie, communicatie, samenwerking en capaciteitsopbouw. De tabel omvat ook een lijst van instrumenten en middelen voor elke activiteit. Het doel van dit kader is gezonde Homes programma's in staat te stellen strategieën te selecteren en uit te voeren om de blootstelling van SHS in multiunit behuizing effectief te verminderen. De specifieke aanpak die een programma kiest, is afhankelijk van de organisatorische capaciteit, middelen, bestaande projecten en de kenmerken en omstandigheden van de betrokken gemeenschap. Een communautaire evaluatie uitvoeren om de behoeften, kenmerken en culturele identiteit van de gemeenschap vast te stellen, evenals een gerichte aanpak. # VI. ADDENDUM Naast de bovengenoemde middelen zijn er nog een aantal andere nuttige materialen beschikbaar voor gezonde Homes-programma's die geïnteresseerd zijn in het verminderen van de blootstelling van SHS in multiunit behuizingen. Het volgende addendum bevat een gedetailleerde opsomming van onderzoekresultaten, best practices, websites en andere informatie, waaronder zowel on line als printbronnen.Veel middelen werden geïdentificeerd via interviews met rookvrije beoefenaars.Gezonde Homes-programma's zijn vrij om een van deze materialen te gebruiken of aan te passen. De bezorgdheid van een aantal niet-gouvernementele juridische organisaties over de rechtmatigheid van het verplicht stellen van individuele eenheden om rookvrij te gaan, kan een belangrijke belemmering vormen voor het aannemen van een rookvrij huisvestingsbeleid voor meerdere eenheden.Een aantal niet-gouvernementele juridische organisaties heeft op deze bezorgdheid gereageerd door analyses te maken van de relevante juridische kwesties, terwijl deze middelen een overzicht geven van deze kwesties, maar zij bevatten geen juridisch advies.De taal van alle rookvrije beleidsmaatregelen dient gebaseerd te zijn op modeltaal die juridische controle heeft doorstaan, en moet worden herzien door een advocaat die kennis heeft van lokale en staatsverordeningen alvorens het beleid wordt aangenomen. Overeenkomstige URL's voor deze tabel zijn opgenomen in de referentierubriek van dit handboek. Er is geen enkel grondwettelijk recht op roken en geen enkele wet verbiedt de invoering van een rookvrij beleid op het gebied van multiunits, met inbegrip van beleid dat individuele eenheden rookvrij maakt.Rookvrij beleid is niet discriminerend, aangezien roken geen beschermde wet is en rokers geen beschermde klasse zijn. In sommige gevallen kan het nodig zijn voor een beperkte periode grootvaders (bijvoorbeeld totdat hun leases voor verlenging komen). Voor analyse, zie het juridisch consortium voor tabakscontrole Er is geen constitutioneel recht op roken. De Amerikaanse wet met een handicap staat rookvrij beleid toe. Omdat roken niet wordt beschouwd als een handicap, worden rokers niet beschermd onder de Fair Housing Act of de Rehability Act. 44 Sommige gezondheidsvoorwaarden die SHS heeft kunnen worden beschouwd als een handicap (bijvoorbeeld emphysema, hart voorwaarden, astma, COPD). Multiunit behuizing faciliteiten kunnen worden vereist om sommige niet-rokers die door SHS infiltratie worden getroffen sommige onderdak voor deze omstandigheden per geval te bieden. De meeste staatsrookbeperkingen richten zich op werkplekken en openbare plaatsen in plaats van op multiunits. Sommige staatswetten beperken het roken in gemeenschappelijke ruimtes in multiunits. Utah e wet stelt SHS vast als potentiële hinder, waardoor de bewoners redenen hebben voor wettelijke actie. 46 Bovendien staat de wet van Utah toe dat condominiumverenigingen het roken in units, gemeenschappelijke ruimtes en faciliteiten beperken. 34 In Oregon is de wet inzake de verstrekking van informatie verplicht aan een eigenaar van een multiunitwoningsbeleid aan te melden. Een aantal gemeenschappen in Californië heeft verordeningen aangenomen over SHS-infiltratie in multiunit behuizingen. Deze verordeningen gaan uit van de eisen die appartementenbeheerders stellen aan eenheden waar roken plaatsvindt, aan het beleid om binnen- en/of buitenshuis gemeenschappelijke ruimtes rookvrij te maken, aan het beleid om individuele eenheden in sommige of alle gebouwen rookvrij te maken. Dit beleid kan in eerste instantie alleen van toepassing zijn op nieuwe eigendommen of bestaande eigendommen ook kunnen dekken. Gemeenschappen en staten kunnen ook gebruik maken van belastingkredieten, bonuspunten in concurrerende subsidievoorstellen, en andere financiële prikkels om het aannemen van rookvrije multiunit huisvestingsbeleid te stimuleren (California Tax Credits. g Ook lokale verordeningen zijn effectief (Oakland, CA; Buffalo, NY). Uit enquêtes onder eigenaren is gebleken dat de tijd die het personeel besteedde aan het behandelen van klachten over roken verminderd is na de invoering van een rookvrij beleid. De Sanford Housing Authority van 25 Maine heeft vastgesteld dat de kosten van de renovatie van rokerseenheden varieerden van 1,0707-1,670 dollar versus 550 dollar voor een niet-rokerseenheid. 39 Het starten van rookvrije huisregels in een eengezinswoningen leidt tot minder blootstelling aan SHS, meer roken en minder roken onder volwassen en adolescente rokers. 22 Hoge voorkeur en vraag naar rookvrije huisvesting, zoals vastgelegd in enquêtes naar de huurder. 26 Zie Smoke-Free Environments Law Project p website voor meer onderzoeken. New Yorkse makelaars hebben gemeld dat de woonplaatsen van rokers moeilijker te verkopen zijn dan woonhuizen van niet-rokers. 67 Niet-rokers restaurants hebben gemiddeld een hogere doorverkoopwaarde. 68 Sigaretten zijn een belangrijke oorzaak van woonbranden en de belangrijkste oorzaak van dodelijke huisbranden. 40 Sommige verzekeringsmaatschappijen bieden kortingen op brand, levensaansprakelijkheid en huizenverzekeringen aan multi-unit wooncomplexen die rookvrij zijn. Voor de eigen ErS- en mAnagEr Een rookvrij beleid in nieuwe woningen moet relatief eenvoudig zijn omdat beheer vanaf het begin een rookvrije norm kan vaststellen. 1. Een rookvrij beleid van 100% in alle gebouwen, met inbegrip van individuele eenheden en gemeenschappelijke ruimtes. 2. In lease-/verhuurovereenkomsten rookvrije bepalingen opnemen. 3. Prominent post "niet roken" borden bij ingangen, op prikborden, in trappenhuizen en op andere plaatsen. 4. Het rookvrije beleid als een amenity in lijsten, advertenties en andere promoties oplichten. 5. De managers, het personeel en de bewoners voortdurend herinneren aan het rookvrije beleid. 1. Beslissen over het toepassingsgebied en de bepalingen van het beleid en over de tijdlijn voor de tenuitvoerlegging ervan: zal het beleid van toepassing zijn op afzonderlijke eenheden en gemeenschappelijke ruimtes, en zal het van toepassing zijn op sommige of alle gebouwen? Leg ook uit hoe het beleid zal omgaan met bestaande bewoners die roken in hun wooneenheden (b.v. zij kunnen worden ingehuurd totdat hun huurovereenkomst wordt verlengd, en vervolgens verplicht worden te voldoen). Gebruik bouwvergaderingen, aankondigingen en borden om de bewoners te laten weten dat het rookvrije beleid komt. Dit proces moet enkele maanden voor de inwerkingtreding van het beleid van start gaan. Gebruik deze mogelijkheid om de bewoners te informeren over de gevaren van SHS en de kwestie van SHS infiltratie. Rook kan worden gestimuleerd om naar deze gebouwen te verhuizen. De invoering van een rookvrij beleid in bestaande woningen kan leiden tot een intensievere planning en opleiding, tot een geleidelijke invoering van een overgangsperiode voor de bewoners die gewend zijn aan roken in hun wooneenheden. 2. Publiciteit van de beschikbare rooktoelatingsdiensten; ondersteuning en aanmoediging voor rokers die deze gelegenheid willen aangrijpen om te stoppen. Zorg ervoor dat SHS- en SHS-infiltratie, niet rokers, als het probleem worden aangemerkt. Gebruik geen taal of neem maatregelen die de rokende bewoners het gevoel kunnen geven dat ze zich gestigmatiseerd voelen. 3. Haal ashtrays of verhuist naar de meest geschikte locaties. 5. Stuur een brief met een officiële kennisgeving aan hen van het nieuwe beleid.
3,378
2,889
b5fd829035743ad66a14e084a3e116aef71c3699
cdc
Aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) Bezorgingen over de veiligheid van volcellige pertussisvaccins hebben geleid tot de ontwikkeling van acellulaire vaccins die minder schadelijke effecten kunnen hebben omdat ze gezuiverde antigene bestanddelen van Bordetella pertussis bevatten.Twee difterie- en tetanustoxoïden en acellulaire pertussis-vaccins (DTaP) -acetel-IMUNE-vaccins - en Tripedia ® - zijn al enkele jaren toegestaan, maar (tot voor kort) alleen voor de vierde en vijfde dosis in de reeks aan kinderen van 15 maanden en 6 jaar die eerder drie of meer doses difterie- en tetanustoxoïden en gehele pertussisvaccins (DTP) hadden gekregen. Tripedia Deze verklaring bevat algemene informatie over de vaccins tegen volcellige pertussis die momenteel in de Verenigde Staten zijn toegelaten; b) geeft een samenvatting van de resultaten van recente onderzoeken naar de immunogeniteit, de werkzaamheid en de veiligheid van vaccins tegen acellulaire pertussis die worden toegediend aan baby's en jonge kinderen; c) geeft aanbevelingen voor het gebruik van Tripedia ®, TriHibitTM, ACEL-IMUNE ® en InfanrixTM vaccins; en d) geeft een aanvulling op eerdere aanbevelingen over pertussis-vaccins. Geen van de volgende personeelsleden van het CDC heeft dit rapport opgesteld: Dalya/pertussis-vaccins: Acellulaire pertussisvaccins onder baby's en jonge kinderen # INLEIDING Hele pertussisvaccins Vier difterie- en tetanustoxoïden in combinatie met volcellige pertussisvaccins (DTP-vaccins) zijn momenteel toegelaten voor gebruik in de Verenigde Staten.- Dit type vaccins, bereid uit schorsingen van geïnactiveerde pertussiscellen van Bordetella, zijn sinds het midden van de jaren '40 in licentie gegeven voor routinematige vaccinatie van baby's.Gebaseerd op gecontroleerde werkzaamheidsstudies uitgevoerd in de jaren '40 en op daaropvolgende studies naar de doeltreffendheid van de observationele werkzaamheid, wordt een primaire reeks bestaande uit vier doses DTP-vaccins van de gehele cel beschouwd als 70%-90% effectief bij het voorkomen van ernstige pertussis (1)((2)(3)(4). In de Verenigde Staten kwam de hoogste jaarlijkse incidentie van pertussis voor in 1934 toen meer dan 260.000 gevallen werden gemeld. De incidentie van pertussisgevallen nam aanzienlijk af naarmate het gebruik van DTP-vaccins in de gehele cel zich wijdverspreidde. In 1970 nam de gemelde incidentie af met > 99%; in 1976 werden de slechtste gevallen (1.010) gemeld. Sinds het begin van de jaren tachtig is de incidentie van pertussis echter gestaag toegenomen. De incidentie van pertussis-vaccins kwam voor in 1983, 1986 en 1990, en in 1993 werden er meer gevallen gemeld dan in enig jaar sinds 1976 (8.) Het aantal gemelde gevallen is in alle leeftijdsgroepen toegenomen, maar de toename is het grootst bij kinderen van ≥ 5 jaar en ouder (9.) Niettemin blijven baby's en jonge kinderen het hoogste risico lopen op pertussis en complicaties daarvan (4,8. Een mogelijke verklaring voor deze toename van de ziekte is onder andere a) verminderde werkzaamheid van het vaccin, b) verminderde immuniteit bij jongeren en volwassenen die tijdens hun kindertijd zijn vaccineerd, c) verhoogde diagnose en rapportage van pertussis vanwege een groter bewustzijn onder artsen over de ziekte, en d) verhoogde bewaking en meer volledige rapportage in sommige staten (12,13). Recente gecontroleerde onderzoeken in Zweden en Italië met één van de gehele DTP-vaccins die momenteel in de Verenigde Staten een vergunning hebben gekregen (gemaakt door Connaught Laboratories, Inc.) leverden schattingen op van een lage klinische werkzaamheid tot 60% in de 6 maanden onmiddellijk na de derde dosis. Schattingen van de werkzaamheid van het vaccin voor de totale follow-upperiode waren nog lager -48% in Zweden en 36% in Italië (14,15).Deze schattingen waren aanzienlijk lager dan verwacht op basis van schattingen verkregen uit observationele studies in de Verenigde Staten. Een mogelijke verklaring voor het verschil is het aantal toegediende doses in de studies in Zweden en Italië versus vijf in de Verenigde Staten (doses op 2, 4, 6, en 12 tot 18 maanden en 4-6 jaar). De effectiviteit van het huidige vaccinatieprogramma voor pertussis in de Verenigde Staten, waarbij gebruik is gemaakt van vier verschillende DTP-vaccins met gehele cellen voor primaire vaccinatie, blijft hoog (3,4 ). DTP-vaccins met gehele cellen worden gewoonlijk geassocieerd met verschillende plaatselijke bijwerkingen (bijvoorbeeld erytheem, zwelling en pijn op de plaats van injectie), koorts en andere milde systemische voorvallen (bijvoorbeeld slaperigheid, fretfulness en anorexia) (5,6) Ernstigere gevallen van systemische aard (bijvoorbeeld convulsies en hypotone hyporeactieve episodes) komen minder vaak voor (ratio van één geval tot 1,750 doses toegediend) bij kinderen die een volledig DTP-vaccin krijgen (5 ). Acute encefalopathie komt nog zeldzamer voor (ratio van 0 10,5 gevallen tot één miljoen toegediende doses) (7 ). Deskundigen zijn het niet eens over de vraag of het gehele-cellige pertussisvaccin blijvende hersenschade veroorzaakt, maar zijn het ermee eens dat het vaccin deze schade slechts zelden veroorzaakt (7 ). Acellulaire pertussisvaccins bevatten geïnactiveerde pertussistoxines (PT) en kunnen een of meer andere bacteriële bestanddelen bevatten (bijvoorbeeld filamenteuze hemagglutinine, een 69-kilodaltone outer-membrane protein-pertactine, en fimbriae type 2 en 3). PT wordt ontgift hetzij door behandeling met een chemische stof (bijvoorbeeld waterstofperoxide, formaline en/of glutaraldehyde) hetzij door gebruik te maken van moleculaire gentechnologie. Sinds 1991 zijn er in de Verenigde Staten twee vaccins tegen acellulaire pertussis (Tripedia ® en ACEL-IMUNE ®) toegelaten voor gebruik. Tot voor kort waren beide vaccins slechts in aanmerking genomen voor gebruik als vierde en vijfde dosis van de difterie-, tetanus- en pertussis-vaccinserie onder kinderen van 15 maanden en 6 jaar die drie primaire doses DTP in gehele cel (16,17) hadden gekregen. Deze licensuur was gebaseerd op de bevindingen van studies uitgevoerd in Zweden en Japan. Deze studies hebben de werkzaamheid van acellulaire pertussis-vaccins die aan baby's werden toegediend volgens een schema dat vergelijkbaar was met het schema dat in de Verenigde Staten werd gebruikt en hebben de werkzaamheid van DTaP-vaccins niet direct vergeleken met die van gehele DTP-vaccins (18(19)(20)(21)(22)). Sinds 1991 hebben zeven studies in Europa en Afrika de werkzaamheid geëvalueerd van acht DTaP-vaccins die aan zuigelingen werden toegediend. De vaccins, die door verschillende fabrikanten zijn geproduceerd, bevatten een verschillend aantal antigenen en een verschillend aantal antigenen. De afgeleide en formulering van de afzonderlijke antigenen varieerde ook tussen de vaccins (tabel 1). De andere zes studies hadden betrekking op drie doses (14,15,(23)(24)(25)), deze studies verschilden ook op andere manieren (tabel 2): - Design. Drie studies waren gerandomaliseerd met placebogecontroleerde klinische studies; dergelijke studies geven doorgaans de meest accurate maat voor het effect van de behandeling en zijn minder vatbaar voor vooroordelen dan observationele studies. De werkzaamheid van drie doses acellulaire pertussisvaccins bij het voorkomen van matige tot ernstige pertussisvaccins kon echter worden vergeleken met die van de DTP-vaccins in de meeste cellen. De werkzaamheidsschattingen varieerden van 59% tot 89%. Milde lokale en systemische bijwerkingen kwamen minder vaak voor bij baby's die gedurende de eerste drie of vier doses met acellulaire pertussisvaccins werden vaccineerd, dan bij kinderen met volcellige DTP. De bevindingen van werkzaamheidsstudies hebben geen directe correlatie aangetoond tussen de antistofreacties en de bescherming tegen pertussis, maar onderzoek naar de aanwezigheid van antistoffen is nuttig om de immuunreacties van een enkel vaccin onder verschillende omstandigheden of in verschillende studies te vergelijken, zodat onderzoek naar de werkzaamheid noodzakelijk is om de klinische bescherming te meten die door elk pertussisvaccin wordt geboden. Het multicentrum Acellulaire Pertussis-onderzoek, een immunogeniteits- en veiligheidsonderzoek uitgevoerd in zes centra in de Verenigde Staten en gesponsord door de National Institutes of Health (NIH) vergeleken de antilichaamsreacties van baby's in de leeftijd van 2, 4 jaar en 6 maanden met de gehele cel DTP of met een van de 13 verschillende acellulaire pertussis-vaccins, waaronder Tripedia ®. Antilichaam tegen pertussis-antigenen werd gemeten in bloedstalen die werden genomen voor de eerste dosis en 1 maand na de inname van de derde dosis Tripedia bestudeerd. Op 31 juli 1996 gaf de Food and Drug Administration (FDA) een vergunning voor het gebruik van Tripedia voor gebruik als de eerste vier doses van de aanbevolen vaccinatieserie difterie, tetanus en pertussis onder kinderen van 6 weken en 6 jaar. De bestanddelen van het vaccin tegen pertussis worden gezuiverd uit B. pertussis door middel van zoutprecipitatie, ultracentrifugatie en ultrafiltratie. Na zuivering worden fracties die PT en FHA bevatten, gecombineerd met een verhouding van 1:1 en worden behandeld met formaldehyde om PT te inactiveren. Elke dosis Tripedia ® bevat ongeveer 23,4 μg eiwit van geïnactiveerde PT (toxoïde) en 23,4 μg eiwit van FHA, evenals 6,7 grens van flocculatie-eenheden (Lf) difterietoxide en 5.0 lf van tetanustoxoïde. De gecombineerde bestanddelen worden geadsorbeerd met aluminiumkaliumsulfaat en conserved met 1:10.000 thimerosal (tabel 1). Twee onderzoeken in Zweden en Duitsland leverden gegevens op over de klinische werkzaamheid van Tripedia De veiligheid van Tripedia ® werd beoordeeld in studies uitgevoerd in de Verenigde Staten en Duitsland. Lokale reacties (bijvoorbeeld erytheem, zwelling of pijn), koorts en andere algemene symptomen van het systeem (bijvoorbeeld anorexie, braken, sufheid of gedoe) kwamen minder vaak voor bij baby's die Tripedia ® kregen toegediend dan bij kinderen die volcellige DTP kregen (Connaught Laboratories, Inc., Tripedia ® in het multicentrische Acellulaire Pertussis-trial, lokale en gemeenschappelijke systemische voorvallen kwamen minder vaak voor bij patiënten met Tripedia ® dan bij ontvangers van complete DTP (tabel 3) (29). Bij ontvangers van 41,615 doses Tripedia in het onderzoek in Duitsland, enkele matige tot ernstige bijwerkingen binnen 7 dagen na vaccinatie (Connaught Laboratories, Inc., Tripedia in het pakketje). Het percentage invasieve bacteriële infecties, hospitalisaties en sterfgevallen onder kinderen die met Tripedia ® zijn geïnfecteerd, was vergelijkbaar met het percentage dat werd waargenomen onder de ontvangers van DT. Geen van de sterfgevallen of invasieve bacteriële infecties was gerelateerd aan het vaccin. In een case-control-studie in Duitsland werd de werkzaamheid geëvalueerd van drie doses Tripedia ® die werden toegediend aan kinderen van ongeveer 3, 5 en 7 maanden (Connaught Laboratories, Inc., Tripedia insert insert in de verpakking). De vergelijkingsgroepen kregen volledige DTP (vervaardigd door Berendwerke, A.G.), DT, of geen vaccin. Een geval van pertussis werd gedefinieerd als een ziekte met hoest van ≥21 dagen en bevestigd door positieve cultuur voor B. pertussis of huishoudelijk contact met een aangetoond geval in cultuur. De geschatte klinische werkzaamheid van drie doses Tripedia vergeleken met DT was 80% (95% CI=59% 90%). Voor baby's die drie doses volcellige DTP kregen, was de schatting voor de werkzaamheid van het vaccin 95% (95% CI=811-9,9%) (25). In een onderzoek uitgevoerd in de Verenigde Staten, werden kinderen van 15 tot 20 maanden behandeld met Tripedia ® (n=109) of volcellige DTP (n=30) voor de eerste drie doses Tripedia ® als vierde dosis (30) toegediend. Hoewel de verschillen statistisch niet significant waren, waren de percentages kinderen die lokale bijwerkingen hadden (bijvoorbeeld erytheem, zwelling of pijn) of bepaalde systemische bijwerkingen (d.w.z. temperatuur >101 F of prikkelbaarheid) binnen 72 uur na de vierde dosis hoger bij kinderen die Tripedia ® hadden gekregen voor de eerste drie doses. In een willekeurige klinische studie werden kinderen van 15 tot 20 maanden ofwel Tripedia ® en ActHib ® vaccins toegediend op afzonderlijke plaatsen (n=98) ofwel gecombineerd als een enkele dosis (n=93) (Connaught Laboratories, Inc., Tripedia ® verpakkingsinsert) voordat het onderzoek begon, hadden deze kinderen allemaal drie doses Hib-conjugaatvaccin en drie doses DTP in gehele cellen op ongeveer 2, 4 en 6 maanden. Een maand na de vierde dosis hadden 100% van de kinderen in beide groepen anti-PRP-antilichaamconcentraties van ≥1 μg/ml, een indicatie van langdurige bescherming tegen de ziekte van H. influenzae type b. De proporties van kinderen met beschermende antilichaamreacties op difterie en tetanustoxoïden waren ook hoog en vergelijkbaar in de twee groepen. Het klinische belang van dit verschil is niet bekend. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar voor de evaluatie van de veiligheid van Tripedia ® wanneer deze wordt toegediend als vijfde dosis aan kinderen van 4-6 jaar die vier eerdere doses Tripedia hebben gekregen. De frequentie van lokale en milde systemische reacties na de laatste van vijf doses was niet groter onder kinderen die Tripedia (n=18) kregen toegediend dan onder kinderen in dezelfde studie die vijf doses volcellige DTP (n=10) kregen toegediend (M.E. Picichichero, niet gepubliceerde gegevens).Meer gegevens over de veiligheid van Tripedia onder dergelijke omstandigheden worden verzameld en beschikbaar gesteld voordat kinderen die Tripedia kregen voor de eerste vier doses waarvoor een vijfde dosis nodig was op leeftijd 4-6 jaar. De veiligheid van TriHibitTM werd geëvalueerd in twee onderzoeken waarbij in totaal 960 kinderen betrokken waren die elk drie doses Hib-vaccin en drie doses DTP-vaccin in gehele cellen hadden gekregen op ongeveer 2, 4 en 6 maanden (Connaught Laboratories, Inc., Tripedia ® insert insert in de verpakking). Op de leeftijd van 15 tot 20 maanden werden deze kinderen de vierde dosis Tripedia- en ActHIB-vaccins toegediend, hetzij gecombineerd met één enkele injectie, hetzij als twee injecties op afzonderlijke plaatsen. Toen TriHibitTM gelijktijdig met het MMR-vaccin werd toegediend aan kinderen van 15 tot en met 20 maanden (n=47) ontwikkelden >95% een serum-antilichaam tegen mazelen, bof en rubella op een niveau dat indicatief is voor de bescherming tegen deze ziekten (insert in de verpakking van Connaught Laboratories, Inc., Tripedia ). Immuunreacties op het OPV- of IPV- en het hepatitis B-vaccin zijn niet onderzocht wanneer het gelijktijdig met TriHibitTM werd toegediend. Op 30 december 1996 gaf de FDA een vergunning voor ACEL-IMUNE ® voor alle vijf doses van de aanbevolen vaccinatieserie difterie, tetanus en pertussis onder kinderen van 6 weken en 6 jaar. Elke dosis van de acellulaire pertussiscomponent van ACEL-IMUNE ® bevat ongeveer 34,4 μg FHA, 3,2 μg geïnactiveerde PT, 1,6 μg PN, en 0,8 μg Fim type 2. De bestanddelen van het acellulaire pertussisvaccin worden gezuiverd met een centrifugatie van het ammoniumsulfaat- en sucrosegehalte. Gegevens van het multicentrische Acellulaire Pertussis-onderzoek tonen de immunogeniciteit van ACEL-IMUNE ® (26) aan. De onderzoekers hebben de concentraties van het serum-antigenen tegen elk van de vier vaccinantigenen gemeten na drie doses. De percentages van de vaccines met een viervoudige of grotere toename van de antilichaamtiter (vergelijkbaar met de pre-vaccinatie niveaus) waren: PT, 67%; FHA, 80%; Pn, 71%; en Fim, 59%. De percentages van deze kinderen die difterie-antilichaamniveaus ontwikkelden van ≥ 0,1 u/ml en tetanus-antilichaamniveaus van ≥0,01 u/ml (d.w.z. indicaties van immuniteit tegen deze ziekten) waren respectievelijk 86% en 100%. De werkzaamheid van ACEL-IMUNE ® is beoordeeld in een prospectief onderzoek in Erlangen, Duitsland (Wyeth-Lederle Vaccines and Pediatrics, ACEL-IMUNE ® package insert). Zuigelingen werden willekeurig toegewezen aan groepen die ofwel ACEL-IMUNE ® ofwel complete-cell DTP (verdeeld door Wyeth-Lederle Vaccines and Pediatrics) kregen toegediend op een gemiddelde leeftijd van 3, 5, 7 en 17 maanden. Een derde groep baby's (niet willekeurig geselecteerd) kreeg DT op 3, 5 en 17 maanden. In dit onderzoek werd pertussieve leeftijd gedefinieerd als hoestziekte van 21 dagen met tenminste één kinkhoestisch symptoom (paroxysms, choop, of post-tussieve braken) bevestigd door cultuur, serologie, of epidemiologisch verband met een cultuurpositief contact tussen huishoudens. Na vier doses was de werkzaamheid van ACEL-IMUNE ® 85% (95% CI=766%-90%), en die van de gehele cel DTP was 94% (95% CI=89%-97%). Gezien de volledige observatieperiode na de derde en vierde dosis was de aangepaste werkzaamheid van ACEL-IMUNE ® 81% (95% CI=73%-877%) vergeleken met 91% (95% CI(85-95%) voor de gehele cel DTP. Onderzoek uit de Verenigde Staten en Duitsland levert gegevens op over de frequentie en de aard van de ongewenste voorvallen die zich voordoen na het gebruik van ACEL-IMUNE In het multicentrische Acellulaire Pertussis-onderzoek werden minder lokale ongewenste voorvallen (bijvoorbeeld pijn, roodheid of zwelling op de plaats van injectie) en systemische bijwerkingen (bijvoorbeeld temperatuur >101 F, of opwinding) na een van de eerste drie doses dan kinderen die volledig DTP kregen toegediend (tabel 3) en ook in andere onderzoeken in de Verenigde Staten en Duitsland, bijwerkingen (lokaal en systeem) na een van de eerste vier doses minder vaak opgetreden bij kinderen die CEL-IMUNE kregen dan bij kinderen die volcell DTP (Wyeth-Lederle Vaccines and Packagements, ACEL-IMUNE ) kregen. Van de 357 kinderen die vijf doses ACEL-IMUNE ® kregen toegediend, kwamen de bijwerkingen niet vaker voor dan bij kinderen in eerdere studies (historische controles) die vijf doses DTP (Wyeth-Lederle Vaccines and Pediatrics, ACEL-IMUNE ® in de verpakking) kregen. De antilichaamreactie op ACEL-IMUNE ® werd geëvalueerd in een klinische studie (Wyeth-Lederle Vaccines and Pediatrics, onuitgegeven gegevens) waarbij ACEL-IMUNE ® als vierde dosis werd toegediend aan kinderen van 12-14 maanden (n=58) of 15 tot 18 maanden (n=50) die eerder drie doses volcellige DTP hadden gekregen. In beide leeftijdsgroepen had > 85% van de kinderen dubbele of grotere antilichaamreacties op PT, FHA, Pn en Fim. In het onderzoek naar de werkzaamheid in Duitsland (n=11642 doses ACEL-IMUNE ®) werden de volgende matige tot ernstige bijwerkingen (per 1000 toegediende doses) waargenomen binnen 72 uur na de introductie van het vaccin: aanhoudende of ongebruikelijke krijt, 1,14; temperatuur ≥105 F (≥40,5 C), 0,06; koortsaanvallen (geen ander type aanvallen), 0,06; en hypotone hyporeactieve episodes, 0 (Wyeth-Lederle Vaccines and Pediatrics, ACEL-IMUNE ® injectieflacon); de percentages van al deze bijwerkingen waren hoger bij kinderen die volcellige DTP kregen. De immunogeniciteit van ACEL-IMUNE ® bij gelijktijdige behandeling met andere aanbevolen kindervaccins werd geëvalueerd in drie studies: het ACEL-IMUNE-vaccin, het Hib-vaccin en het hepatitis B-vaccin werden gelijktijdig toegediend aan 77 baby's in de leeftijd van 2, 4 en 6 maanden. Na de derde dosis bleek dat bij 94% van de baby's anti-PRP-antilichaampjes werden toegediend die indicatief waren voor klinische bescherming (≥1 μg/ml) en dat alle geëvalueerde baby's (n=74) een anti-anti-anti-anti-HBs-titers van >10 mIU/ml hadden (Wyeth-Lederle-vaccins en kinderziektes, ACEL-IMUNE-pakket). In een ander klinische onderzoek werden 30 baby's gelijktijdig toegediend met ACEL-IMUNE op leeftijd van 2 en 4 maanden; ≥90% had het anti-antilichaam tegen alle drie poliovirustypes op 6 maanden leeftijd. Er zijn vergelijkbare resultaten verkregen bij gelijktijdig gebruik van de gehele cel DTP met het OPV- of MMR-vaccin (31); er is geen evaluatie gemaakt van de gelijktijdige behandeling van het ACEL-IMUNE- en het IPV- of het Varcella-vaccin. In een klinische studie werd de frequentie van lokale reacties (bijvoorbeeld erytheem, induratie of gevoeligheid) en systemische reacties (bijvoorbeeld koorts, wazigheid, slaperigheid of anorexie) onderzocht bij kinderen van 12-14 maanden of 15 tot 18 maanden die allemaal eerder drie doses volcellige DTP hadden gekregen. De verschillen in de frequentie van bijwerkingen in de twee leeftijdsgroepen waren niet statistisch significant (Wyeth-Lederle Vaccines and Pediatrics, ongepubliceerde gegevens) Noch anafylaxe noch encefalopathie kwamen voor tijdens klinische studies waarbij een dosis van 25.899 doses ACEL-IMUNE werd toegediend. Zes sterfgevallen van zuigelingen of jonge kinderen die aan deze onderzoeken hebben deelgenomen, werden gemeld aan onderzoeksonderzoekers; geen van deze onderzoeken was vaccin gerelateerd en alle gevallen van >4 weken na vaccinatie (Wyeth-Lederle Vaccines and Polytices, ACEL-IMUNE ®-pakket). In het multicentrum Acellulaire Pertussis-onderzoek werden drie doses InfanrixTM toegediend aan kinderen van 2, 4 en 6 maanden. Een maand na de derde dosis hebben onderzoekers viervoudige of grotere antilichaamreacties op PT, FHA en Pn gemeten bij ≥83% van de kinderen die InfanrixTM kregen toegediend, een hoger percentage dan waargenomen bij de ontvangers van complete-cell DTP (26). Alle kinderen die InfanrixTM kregen toegediend, ontwikkelden difterie-antistoftiters van ≥0.1 u/ml en tetanus-antistoftiters van ≥0,01 u/ml (d.w.z. indicaties van immuniteit tegen deze ziekten). maanden is niet onderzocht. Op 29 januari 1997 heeft de FDA InfanrixTM een vergunning verleend voor gebruik als de eerste vier doses van de aanbevolen vaccinatiereeks difterie, tetanus en pertussis onder kinderen van 6 weken en 6 jaar. InfanrixTM is ook een vergunning verleend voor alle resterende doses in het schema voor kinderen die één of meer doses DTP-vaccins in gehele cellen hebben gekregen. Elke dosis InfanrixTM bevat 25 μg PT, 25 μg FHA, 8 μg Pn, 25 lf difterietoxide en 10 lf tetanustoxoïde (tabel 1). De drie antigenen in het vaccin tegen pertussis worden apart gezuiverd in opeenvolgende chromatografische stappen (hydrofobisch, affiniteit, ionuitwisseling en maatuitsluiting). De werkzaamheid van InfanrixTM werd geëvalueerd in twee afzonderlijke studies (tabel 2). In Italië vergeleken de onderzoekers de werkzaamheid van InfanrixTM, DTaP vervaardigd door Chiron Biocine, complete-cell DTP vervaardigd door Connaught Laboratories, en DT in een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek waarbij meer dan 15.000 kinderen (15) werden opgenomen. De deelnemers kregen drie doses van één van de vaccins op de leeftijd van 2, 4 en 6 maanden. De werkzaamheid van InfanrixTM ter voorkoming van pertussis was 36% (95% CI=14%-52%). Na het onderzoek werden kinderen gevolgd in een observationeel onderzoek tot een gemiddelde leeftijd van 33 maanden (spreiding: 20-39 maanden); de werkzaamheid van InfanrixTM bleef hoog gedurende deze follow-upperiode (78%, 95% CI=62%-87%) (SmithKline Beecham Pharmaceuticals, InfanrixTM-pakket). In deze studies werden 28.749 baby's behandeld met Infanrix als een primaire driedosesreeks, 5.830 kinderen kregen Infanrix TM als vierde dosis na drie doses Infanrix TM en 22 kinderen kregen Infanrix TM als vijfde dosis na vier doses Infanrix TM. Daarnaast kregen 439 kinderen en 169 kinderen Infanrix TM als vierde of vijfde dosis na respectievelijk drie of vier doses volcellig DTP-vaccin. In vergelijkende studies werd de dosering van Infanrix TM gevolgd door minder van de lokale en systemische bijwerkingen die gewoonlijk geassocieerd worden met gehele-cellige DTP-vaccins (15,29,(32)(33)(34). voorvallen kwamen minder vaak voor na een dosis InfanrixTM in de primaire reeks dan na een dosis volcellige DTP (tabel 3) (29). De tweede studie, uitgevoerd in zes gebieden in Duitsland, was een contactstudie voor huishoudelijk gebruik. Bij de voorbereiding van dit onderzoek werden drie doses InfanrixTM toegediend op de leeftijd van 3, 4 jaar en 5 maanden aan meer dan 22.000 baby's als onderdeel van een groot immunogeniteits- en veiligheidsonderzoek (23). Zuigelingen die niet aan dit onderzoek hebben deelgenomen, konden een volcellig DTP-vaccin (vervaardigd door Behringwerke, A.G.) of DT-vaccin krijgen. De werkzaamheidstudie omvatte 453 huishoudens met bevestigde gevallen van pertussis waarbij 360 contactkinderen van 6 tot 47 maanden in aanmerking kwamen voor opname in de werkzaamheidsberekening van het vaccin. Een geval van pertussis werd gedefinieerd als ≥21 dagen paroxysmale hoestziekte plus bevestiging van B. pertussis- infectie door cultuur en/of serologisch onderzoek. In het onderzoek naar de werkzaamheid dat in Italië werd uitgevoerd, werd de frequentie gecontroleerd van matige tot ernstige bijwerkingen die optraden na de behandeling van een van de primaire doses van InfanrixTM. De percentages (per 1000 toegediende doses) van bijwerkingen die werden opgetreden bij kinderen die gedurende 3 uur werden toegediend, 0,44; aanvallen, 0,07; en temperatuur ≥104 F(≥40,0 C), 0,36. Deze percentages waren vergelijkbaar met of iets hoger dan de percentages die werden gemeld bij kinderen die werden behandeld met DT, maar lager dan die voor kinderen die volcellige DTP kregen. In dit onderzoek werden geen hypotone hyporeactieve episodes waargenomen bij kinderen aan wie InfanrixTM werd toegediend. In het veiligheidsonderzoek in Duitsland waren er gegevens beschikbaar over 1.809 kinderen die drie doses Infanrix TM kregen op 3, 4 en 5 maanden en een vierde dosis op een gemiddelde leeftijd van 20 maanden. De percentages kinderen die elk van de bijwerkingen ≤ 3 dagen na de vierde dosis kregen, waren roodheid, 46%; zwelling, 35%; pijn, 26%; koorts ≥ 100,4 F (≥38 C), 26%; en rusteloosheid, 16%. In dit onderzoek steeg het percentage roodheid, zwelling, pijn en koorts met opeenvolgende doses InfanrixTM (SmithKline Beecham Pharmaceuticals, Inc., InfanrixTM-pakket). Aanvullende veiligheidsgegevens zijn beschikbaar uit een ander onderzoek uitgevoerd in Duitsland (SmithKline Beecham Pharmaceuticals, Inc., InfanrixTM insert insert in de verpakking); kinderen van 13 tot 27 maanden kregen InfanrixTM of complete-cell DTP (gemaakt door Behringwerke, A.G.) als vierde dosis. Deze kinderen hadden eerder drie doses van hetzelfde vaccin gekregen. Bij kinderen die InfanrixTM als vierde dosis kregen toegediend, was de incidentie van roodheid, zwelling, pijn, koorts en rusteloosheid lager dan bij kinderen die als vierde dosis volcellige DTP kregen toegediend. InfanrixTM is niet eerder toegelaten voor de vierde of vijfde dosis aan kinderen die drie of vier doses DTP in gehele cellen hebben gekregen. In twee onderzoeken in de Verenigde Staten werd de frequentie van ongewenste voorvallen onderzocht bij kinderen die eerder drie of vier doses DTP in gehele cellen hadden gekregen op ongeveer 2, 4, 6 en 15 tot 18 maanden (tabel 4). Kinderen van 15 tot 20 maanden kregen als vierde dosis InfanrixTM of als gehele DTP-vaccin; kinderen van 4 tot 6 jaar kregen InfanrixTM of als vijfde dosis volcellige DTP (33,34). In het veiligheidsonderzoek in Duitsland werd na de vierde dosis een oedemateuze opzwellen van de gehele dij waarin het vaccin werd geïnjecteerd spontaan gemeld door ouders of verzorgers van 62 van de 5.361 vaccins (1,2%). De zwelling begon over het algemeen binnen 48 uur na vaccinatie en verdween spontaan zonder gevolgen gedurende een gemiddelde van 4 dagen. In andere landen waar InfanrixTM een vergunning heeft gekregen, is dit type opzwellen zelden gemeld na het gebruik van Infan-rixTM voor elke dosis, waaronder de primaire reeks (SmithKline Beecham Pharmaceuticals, InfanrixTM-verpakkingsinsert), ook Edemateuze opzwellen is gemeld na het gebruik van andere DTaP-vaccins, alleen een cellulair pertussisvaccin (zonder DT), een volcell DTP-vaccin en andere vaccins (19,(35)(36)(37). Aanvullende informatie over de immunogeniteit en veiligheid van een vijfde dosis InfanrixTM, toegediend aan kinderen van 4 tot 6 jaar die vier eerdere doses van hetzelfde vaccin hebben gekregen, wordt verzameld. Deze informatie zal naar verwachting beschikbaar zijn voordat kinderen die de eerste vier doses InfanrixTM hebben gekregen, een vijfde dosis krijgen op de leeftijd van 4 tot 6 jaar. De veiligheid van InfanrixTM is niet beoordeeld voordat ze worden toegediend aan personen van 7 jaar of ouder. Het routinematige difterie-, tetanus- en pertussis-vaccinschema voor kinderen van minder dan 7 jaar bestaat uit vijf doses vaccin dat difterie-, tetanus- en pertussisantigenen bevat (tabel 5). Drie primaire doses dienen gedurende het eerste levensjaar te worden toegediend, doorgaans op de leeftijd van 2, 4 en 6 maanden. Om een adequate immuniteit te behouden tijdens de kleuterjaren, wordt de vierde dosis aanbevolen voor kinderen (eerste booster) "Diftherie- en tetanustoxoïden" en acellulaire pertussisvaccin (DTaP); difterie- en tetanustoxoïden en gehele pertussisvaccin (DTP) is een aanvaardbaar alternatief voor DTaP voor elk van de vijf doses. † Gebruik difterie- en tetanustoxoïden, een geadsorbeerd (DT) indien er een eerdere dosis pertussisvaccin is gebruikt. Als het interval tussen de derde en vierde dosis 6 maanden is en het kind waarschijnlijk niet zal terugkeren voor een bezoek op de aanbevolen leeftijd, kan de vierde dosis van ofwel DTaP ofwel DTP worden toegediend vanaf de leeftijd van 12 maanden. † † TriHibit TM kan worden toegediend als de vierde dosis na een primaire reeks met ofwel DTaP ofwel volcellige DTP en een primaire dosis met elk Haemophilus-type B conjugaatvaccin. Een vijfde dosis is niet nodig als de vierde dosis in de reeks op of na de vierde verjaardag wordt toegediend. Het percentage baby's dat gelijktijdig met Infanrix werd toegediend met InfanrixTM (n=60-61) die beschermende neutraliserende antistof ontwikkelden tegen poliovirustypes 1, 2 en 3 varieerde van 96% tot 100% (38). DTaP-vaccins zijn een aanvaardbaar alternatief voor DTaP-vaccins die op afzonderlijke plaatsen worden toegediend. DTaP-vaccins komen bovendien aanzienlijk minder vaak voor na DTaP-behandeling dan na het gebruik van DTP in gehele cellen. DTaP-vaccins worden aanbevolen voor alle vijf doses in het vaccinatieschema. Voor kinderen die de vaccinatiereeks met één, twee, drie of vier doses DTP in gehele cellen hebben gestart, wordt DTaP ook aanbevolen voor alle resterende doses in het vaccinatieschema. Tijdens de overgang van het gebruik van DTP in gehele cellen naar DTaP is complete DTP een aanvaardbaar alternatief voor DTaP voor elk van de vijf doses. Voor de eerste vier doses is volcellige DTP in combinatie met Hib-vaccin (DTP-Hib-vaccin) een aanvaardbaar alternatief voor DTaP- en Hib-vaccin dat op afzonderlijke plaatsen wordt toegediend. Drie Acellulaire pertussisvaccins (tripedia ® en InfanrixTM voor de eerste vier doses en ACEL-IMUNE ® voor alle vijf doses) zijn toegelaten voor de vaccinatieseries difterie, tetanus en pertussis. De FDA heeft Tripedia ® of InfanrixTM niet goedgekeurd als vijfde dosis onder personen die alleen Tripedia ® of alleen Infanrix TM hebben gekregen voor de eerste vier doses in de vaccinatiereeks, omdat de gegevens onvoldoende zijn om hun veiligheid in deze situatie te beoordelen. Injecteer Tripedia ® in de injectieflacon met gelyofiliseerde ActHib ®. Bewerk de injectieflacon grondig; de gecombineerde gereconstitueerde vaccins moeten witachtig van kleur zijn. - Zuig 0,5 ml van de gecombineerde vaccins op, dien de dosis van 0,5 ml in binnen 30 minuten na de bereiding intramusculair toe. # Verwisselbaar gebruik van Acellulaire Pertussisvaccins Voor zover mogelijk moet hetzelfde merk DTaP-vaccin worden gebruikt voor alle doses van de vaccinatieseries. Gegevens bestaan niet over de veiligheid, de immunogeniciteit en de werkzaamheid van het gebruik van DTaP-vaccins van verschillende fabrikanten voor opeenvolgende doses primaire of boostervaccins. Echter, de vaccinverlener kan niet weten of niet beschikbaar zijn over het type DTaP-vaccin dat eerder aan een kind is toegediend. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de gelijktijdige behandeling van de eerste drie doses DTaP met andere kindsvaccins, waaruit blijkt dat er geen sprake is van inmenging in de reactie op een van deze andere antigenen. Gegevens over de gelijktijdige behandeling van DTaP met de andere aanbevolen vaccins tegelijk met de vierde en vijfde dosis van de difterie-, tetanus- en pertussis-reeks (d.w.z. Hib-vaccin, OPV-, MMR-vaccin en varicellavaccin) en over de gelijktijdige behandeling van gehele DTP-doses (alle doses in de reeks) met deze vaccins (40) Op basis van deze ervaring kan DTaP gelijktijdig worden toegediend met het Hib-vaccin, het Hib-vaccin en het IPV-vaccin of het OPV-vaccin voor zuigelingen vanaf de leeftijd van 2, 4 jaar of 6 maanden zoals aangegeven in het aanbevolen vaccinatieschema voor kinderen (41). Omdat deze reacties veroorzaakt kunnen worden door de koorts veroorzaakt door de gehele cel DTP en omdat DTaP minder vaak geassocieerd wordt met matige tot hoge koorts, is DTaP het vaccin van de keuze wanneer voor deze kinderen kinkhoesten worden overwogen. Bij baby's en kinderen met een voorgeschiedenis van eerdere aanvallen is het verstandig om de vaccinatie met pertussis uit te stellen totdat de neurologische toestand van het kind is beoordeeld. Baby's en kinderen met een stabiele neurologische aandoening, waaronder goed gecontroleerde aanvallen, kunnen met DTaP worden vaccineerd. Baby's met zich ontwikkelende neurologische aandoeningen mogen niet worden vaccineerd totdat een behandelingsschema is vastgesteld en de aandoening gestabiliseerd is. aceetaminofen of ibuprofen kunnen aan deze kinderen worden toegediend op het moment van vaccinatie met DTaP en elke 4 uur daarna, gedurende 24 uur, om de mogelijkheid van na vaccinatiekoorts te verminderen. De gegevens van één onderzoek tonen aan dat baby's en jonge kinderen die een ouder zijn of een broer of zus met een voorgeschiedenis van stuipen hebben, vaker aanvallen hebben na vaccinatie van gehele DTP-cellen dan die zonder dergelijke geschiedenissen (43). Stuipen komen echter zelden voor na de behandeling van gehele DTP-cellen, zijn meestal koortsig van aard en hebben over het algemeen een goedaardige afloop (44). Naar schatting 5%-7% van de kinderen heeft ouders of broers en zussen met een voorgeschiedenis van stuipen (43). Als deze kinderen werden vrijgesteld van vaccinatie met pertussis, dan zouden niet-gevaccineerde personen en de algemene bevolking een verhoogd risico op pertussis kunnen lopen. Daarom is een familiegeschiedenis van stuiptrekking of andere aandoeningen van het centrale zenuwstelsel geen contra-indicatie voor pertussis-vaccins. Kinderen met een goed gedocumenteerde pertussisziekte (dat wil zeggen positieve cultuur voor B. pertussis of epidemiologische verbinding met een cultuurpositief geval) moeten een DT-vaccin krijgen voor de resterende doses van de vaccinatiereeks, zodat ze beschermd worden tegen difterie en tetanus. Sommige experts bevelen aan om de pertussiscomponent voor de daaropvolgende vaccinatie van baby's met een cultureel bewezen pertussis te gebruiken, omdat kinderen een suboptimale immuunreactie kunnen hebben na een B. pertussis- infectie (45 jaar). In de Verenigde Staten zijn jongeren en volwassenen wier immuniteit is afgenomen een belangrijk reservoir voor B. pertussis en kunnen niet-gevaccineerde jonge kinderen infecteren. In de toekomst kunnen boosterdoses van volwassen formuleringen van acellulaire pertussisvaccins worden aanbevolen om het voorkomen en verspreiden van de ziekte onder deze oudere personen te voorkomen. Acellulaire pertussisvaccins in combinatie met difterie- en tetanustoxoïden moeten echter worden geherformuleerd voor gebruik bij volwassenen, omdat alle zuigelingenformuleringen meer difterietoxoïden bevatten dan wordt aanbevolen voor personen ouder dan 7 jaar. Aanbevelingen over de routinematige vaccinatie van volwassenen vereisen aanvullend onderzoek (bijvoorbeeld studies naar de incidentie, ernst en kosten van pertussis bij jongeren en volwassenen; studies naar de effectiviteit en veiligheid van volwassen formuleringen van DTap; en studies naar de kostenefficiëntie van een vaccinatiestrategie voor volwassenen). Milde systemische reacties zoals koorts, slaap, fretfulness en anorexia kunnen voorkomen na zowel volledige DTP-vaccins als DTap-vaccins. Uit gegevens over bijwerkingen na de eerste vier doses blijkt echter dat milde reacties minder vaak voorkomen bij kinderen die DTap krijgen. Deze reacties zijn zelfbeperkt en kunnen veilig worden behandeld met een symptomatische behandeling.- Voor een volledige discussie, zie de algemene ACIP-verklaring over difterie, tetanus en pertussis en de aanvullende verklaringen over DTaP (16,17,42). - Persistent huilen van ≥3 uur, optredend binnen 48 uur. - Condensaties met of zonder koorts, optredend binnen 3 dagen. In omstandigheden waarin de voordelen van verdere pertussis-vaccins zwaarder wegen dan de mogelijke risico's (bijvoorbeeld bij het uitbreken van pertussis), dient DTap te worden toegediend voor de volgende doses. De ontwikkeling of het begin van een anafylaxis of anafylactische shock ≤4 uur of encefalopathie met ingang van ≤72 uur na het gebruik van pertussisvaccin (of de gevolgen van deze omstandigheden) kan volgens deze wet worden gecompenseerd. De CDC kan een in de vastgestelde tabel opgenomen letsel of de Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie gratis in elektronische vorm en op een betaalde abonnementsbasis voor papieren kopieën beschikbaar stellen. Om elke week een elektronisch exemplaar te kunnen ontvangen, stuurt u een e-mail naar listserv/listserv.cdc.gov. De inhoud van het lichaam dient te lezen Subscribe mmwr-toc. Elektronische kopie is ook beschikbaar van CDC's World-Wide Web server bij / of van de CDC's file transfer protocol serv op ftp.cdc.gov. Neem contact op met de hoofdinspecteur van documenten van de Amerikaanse regering, Washington, Washington, DC 20402; telefoon (202) 512-11800. Zoals bij elk nieuw goedgekeurd vaccin, is de bewaking van zeldzame ongewenste voorvallen die mogelijk verband houden met het gebruik van DTaP van belang voor de beoordeling van de veiligheid bij grootschalig gebruik.De National Childhood Vaccine Incidence Act van 1986 verplicht de zorgverleners tot het melden van ernstige ongewenste voorvallen na vaccinatie met pertussis (47). De gebeurtenissen die moeten worden gemeld, zijn gedetailleerd in de Reportable Events Table in deze Act, waaronder anafylaxe of anafylactische shock, encefalopathie (of encefalitis), shock collaps of hypotone hyporeactieve collaps, en eventuele acute complicaties of sequela (met inbegrip van overlijden) van deze voorvallen. De bijwerkingen moeten worden gemeld aan de Vaers (48). De rapportageformulieren en informatie van Vaers zijn 24 uur per dag beschikbaar door te bellen (800) 822-796767. De wekelijkse MMWR-gegevens zijn voorlopig, gebaseerd op wekelijkse rapporten van de gezondheidsdiensten van de lidstaten aan het einde van de week op vrijdag; de verzamelde gegevens op nationaal niveau worden op de volgende vrijdag officieel openbaar gemaakt. Address-onderzoeken over de MMWR-serie, met inbegrip van te publiceren materiaal, naar: Redacteur, MMWR-serie, Mailstop C-08, CDC, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30433; telefoon (404) 332-4555. Al het materiaal in de MMWR-serie is openbaar en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; vermelding als bron wordt echter gewaardeerd. In een klinische studie in de Verenigde Staten werd Infanrix TM gelijktijdig toegediend op afzonderlijke plaatsen, met een vaccin tegen hepatitis B, een Hib-vaccin en een OPV aan kinderen van 2, 4 en 6 maanden. Een maand na de derde dosis werd 100% van de kinderen (n=64) gelijktijdig met Infanrix TM anti-HBs-antistoffen toegediend. De dosis van alle vier de vaccins-tripedia ®, TriHibit TM, ACEL-IMUNE ® en Infanrix TM -is 0,5 ml. De dosis van alle vier de vaccins-tripedia Steek de naald van een spuit door de rubberstop van de injectieflacon en zuig 0,6 ml Tripedia > De gegevens van het vaccin Adverse Event Reporting System (VAERS) werden gebruikt om de percentages van koorts, aanvallen en ziekenhuisopnames te vergelijken onder kinderen die al eerder ≥3 doses DTP in gehele cellen hadden gehad. In 1991-1993 werden ongeveer 5 miljoen doses DTAP (verdeeld door Connaught Laboratories, Inc., of Wyeth-Lederle Vaccines and Pediatrics) en 27 miljoen doses DTP in gehele cellen voor gebruik onder kinderen van 15 maanden en 6 jaar verdeeld. In dergelijke gevallen moet het DT-vaccin worden toegediend voor de resterende doses in het vaccinatieschema om bescherming te bieden tegen difterie en tetanus. Als een van de volgende voorvallen zich voordoet binnen de aangegeven periode na de inname van een DTP of DTaP in de gehele cel, moeten de vaccinaanbieders en de ouders de risico's en voordelen evalueren van de volgende doses van een pertussis-bevattend vaccin: - De temperatuur van ≥105 F (≥40,5 C) binnen 48 uur, niet te wijten aan een andere aanwijsbare oorzaak. - Inzinking of shockachtige toestand (hypotonische hyporeactieve episode) binnen 48 uur.
8,172
5,982
3e8a177b4c6ecbdd4829e4573c228981dc6b182a
cdc
In de Verenigde Staten is in de jaren '70 geen enkele besmettingsoorzaak voor neonatale morbiditeit en sterfgeval bekend geworden door de eerste gevalreeks Bstretococcus (GBS) (1(2)(3)4). In de eerste gevalsreeks werd melding gemaakt van gevallen met een fatale afloop tot 50%. In het begin van de jaren '80 hebben klinische studies aangetoond dat het gebruik van antibiotica tijdens de bevalling aan vrouwen die risico lopen GBS aan hun pasgeborenen te kunnen overdragen, in de eerste levensweek (d.w.z. vroegtijdig beginnende ziekte) (5). Als gevolg van de gezamenlijke inspanningen van artsen, onderzoekers, professionele organisaties, ouder-advocaten en de volksgezondheid in de jaren '90 aanbevelingen voor intrapartumprophymation to preventing perinatale GBS disease werden in 1996 uitgevaardigd door het American College of Obstetricians and Gynecologen (ACOG) (6) en CDC (7), en in 1997 door de American Academy of Politicstics (8). In deze richtlijnen werd aanbevolen om een van de twee preventiemethoden te gebruiken, een op risico's gebaseerde aanpak of een op cultuur gebaseerde screeningmethode. De providers die gebruik maken van de op risico gebaseerde methode, identificeren kandidaten voor intrapartumchemoprofylaxis op basis van de aanwezigheid van een van de volgende intrapartumrisicofactoren die samenhangen met de vroeg-veroorzaakte ziekte: bij 100.4 o F(38.0 o C)) of bij breuk van de slijmvliezen gedurende >18 uur. De screeningmethode beveelt screening aan op alle zwangere vrouwen voor de kolonisatie van vaginale en rectale ABS tussen 35 en 37 weken. Gekoloniseerde vrouwen krijgen dan intrapartumantibiotica op het moment van de bevalling. - Aanbeveling voor een algemene prenatale screening voor de kolonisatie van alle zwangere vrouwen op 35-37 weken zwangerschap, gebaseerd op recente documentatie in een grote retrospectieve cohortstudie van een sterk beschermend effect van deze op cultuur gebaseerde screeningsstrategie in relatie tot de risico-based strategie - Geactualiseerde profylaxeschema's voor vrouwen met penicillineallergie - gedetailleerde instructies over de verzameling van prenatale exemplaren en uitgebreide methoden voor de verwerking van GBS-culturen, met inbegrip van instructies voor het testen van de antimicrobiële gevoeligheid - Aanbeveling tegen routinematige intrapartum-antibioticumpromillage voor GBS-gekoloniseerde vrouwen die geplande cesareane-bezorgingen ondergaan die niet met arbeid zijn begonnen of die zijn gescheurd - Een voorgesteld algoritme voor het behandelen van patiënten met dreigende prenatale afgifte - Een bijgewerkt algoritme voor het beheer van neon aan intrapartum-antibioticumpromillage blootgestelde baby' s, hoewel de universele screening voor de kolonisatie van GBS-kolonis naar verwachting leidt tot verdere vermindering van de belasting van de ziekte van GBS, de noodzaak te controleren op mogelijke negatieve gevolgen van intrapartum-antibioticumgebruik, zoals het ontstaan van antibioticaresistentie of verhoogde mate van niet-GBS Strategie totdat de GBS-vaccins een licensure krijgen. In 1996 heeft het CDC, in samenwerking met andere instanties, richtlijnen gepubliceerd voor de preventie van perinatale infectie, ondanks grote vooruitgang bij de preventie van perinatale GBS-ziekten in de jaren negentig. In november 2001 heeft het CDC, in samenwerking met andere instanties, richtlijnen gepubliceerd voor de preventie van perinatale B-streptokokkenziekte (CDC. Preventie van perinatale B-streptokokkenziekte: een perspectief voor de volksgezondheid. MMWR 1996;45:1-24). De na de publicatie van de richtlijnen van 1996 verzamelde gegevens hebben geleid tot een herevaluatie van preventiestrategieën op een vergadering van vertegenwoordigers van de klinische en volksgezondheid in november 2001. Dit verslag vervangt de richtlijnen van 1996 van het CDC. De aanbevelingen zijn gebaseerd op beschikbaar bewijsmateriaal en deskundig advies, waar onvoldoende bewijsmateriaal ontbreekt. De ziekte van GBS is, ondanks een opvallend verlies in ziektegevallen die in de jaren negentig gepaard gingen met verhoogde preventieactiviteiten, nog steeds een belangrijke infectieoorzaak van de ziekte en de sterfte bij pasgeborenen in de Verenigde Staten (10,11). Bovendien zijn er sinds de introductie van de richtlijnen van 1996 nieuwe gegevens beschikbaar voor de evaluatie van de effectiviteit van de screeningbenadering ten opzichte van de risicogerichte aanpak en voor het oplossen van enkele van de klinische uitdagingen bij de tenuitvoerlegging van preventie. In het licht van deze nieuwe gegevens, in november 2001, heeft het CDC met meerdere partners overleg gepleegd om de richtlijnen van 1996 voor de preventie van perinatale B-streptokokkenziekte te herzien, waarbij gebruik wordt gemaakt van een op bewijsmateriaal gebaseerde aanpak, waar mogelijk en wetenschappelijk advies, wanneer er onvoldoende gegevens ontbraken (tabel 1). Deze bijgewerkte richtlijnen zijn bedoeld ter vervanging van de richtlijnen van CDC 1996. # De verschillen en overeenkomsten tussen de huidige en de vorige richtlijnen Na de grote verschillen in de nieuwe richtlijnen: - Aanbeveling voor een universeel prenatale screening op basis van de cultuur van de vaginale en de rectale GBS-kolonisatie van alle zwangere vrouwen op de zwangerschap van 35-37 weken - Geactualiseerde profylaxeschema's voor vrouwen met penicillineallergie Bewijzen uit ten minste één goed uitgevoerde willekeurige, gecontroleerde studie of één rigoureuze laboratoriumstudie die is gerepliceerd door een onafhankelijke onderzoeker II Bewijzen uit ten minste één goed ontworpen klinische proef zonder randomisatie; cohort- of case-gecontroleerde analytische studies (bij voorkeur uit meer dan één centrum); studies met meerdere tijdseries; dramatische resultaten uit niet-gecontroleerde studies; of enig bewijs uit laboratoriumonderzoeken III Uit adviezen van gerespecteerde autoriteiten op basis van klinische of laboratoriumervaring, beschrijvende studies, of rapporten van expertcomités: Aangepast uit CDC, 1999 USPHS/IDSA-richtlijnen voor de preventie van opportunistische infecties bij personen die besmet zijn met humaan immunodegradatievirus. MMWR 1999; 48(RR-10): 66. - gedetailleerde instructies over het verzamelen van prenatale monsters en uitgebreide methoden voor de verwerking van de GBS-cultuur, met inbegrip van instructies voor gevoeligheidstests - aanbeveling tegen routinematige intrapartum-antibiotische profylaxe voor GBS-gekoloniseerde vrouwen die geplande keizersneden ondergaan die nog geen bevalling hebben ondergaan of een breuk hebben ondergaan - een voorgesteld algoritme voor het beheer van patiënten met dreigende pretermeraal afgifte - een bijgewerkt algoritme voor het beheer van neonaten die blootgesteld zijn aan intrapartum-antibiotische profylaxe Hoewel belangrijke veranderingen zijn aangebracht, blijven veel aanbevelingen dezelfde: - Penicilline blijft de eerste-lijnsmiddel voor intrapartum-antibiotische profylaxe, met ampicilline een aanvaardbaar alternatief. - Vrouwen waarvan de kweekresultaten op het moment van de bevalling onbekend zijn, moeten binnen 5 weken na de bevalling worden behandeld volgens de risicobenadering; de verlosbare risicofactoren blijven onveranderd (d.w.z. bevalling bij 18 uur of temperatuur > 100,4 o F). - Vrouwen met GBS-bacteriurie in welke concentratie dan ook tijdens hun huidige zwangerschap dan ook, zelfs indien zich verlosbare risicofactoren ontwikkelen (d.w.z. bevalling na 18 uur of temperatuur > 100.4 o F). - Vrouwen met GBS-bacteriurie in welke concentratie dan ook tijdens hun zwangerschap of die eerder een kind met de ziekte van GBS hebben gebaard, moeten intrapartum-microbicologische profylaxe ontvangen. - Bij afwezigheid van infectie met de GBS-urineanus dienen antibiotica niet te worden gebruikt voor de intrapartumperiode voor de behandeling van asymptomatische GBS-kolonisatie. Het merendeel van de besmettingen bij pasgeborenen vindt plaats in de eerste levensweek en is aangewezen voor een vroegtijdige infectie. Late infecties komen voor bij baby's van > 1 week, waarbij de meeste besmettingen zich in de eerste 3 levensmaanden voordoen. Jonge baby's met een invasieve GBS-ziekte die gewoonlijk voorkomen met sepsis of pneumonie, en minder vaak met meningitis, osteomyelitis of septische artritis. Het percentage baby's met meningitis is hoger onder die met een late infectie. Toen neonatale infecties veroorzaakt door GBS verschenen in de jaren '70, maar liefst 50% van de patiënten stierven. De intra-uteriene infectie van de foetus is het gevolg van de stijgende verspreiding van ABS uit de vagina van een typisch asymptomatische vrouw. De foetusaspiratie van geïnfecteerde vruchtwater kan leiden tot doodgeboorte, neonatale pneumonie, of sepsis. Baby's kunnen ook besmet raken met GBS tijdens de passage door het geboortekanaal, hoewel de meeste baby's die via deze route aan het organisme worden blootgesteld, gekoloniseerd worden op de huid of slijmvliezen, maar asymptomatisch blijven. Bij zwangere vrouwen kan GBS klinische infecties veroorzaken, maar de meeste vrouwen hebben geen symptomen geassocieerd met genitale kolonisatie. Urineweginfecties veroorzaakt door GBS compliceren 2%-4% van de zwangerschappen (12,13). Tijdens de zwangerschap of de postnatale periode kunnen vrouwen amnitis, endometritis, sepsis, of zelden, meningitis veroorzaakt door GBS(16)(17)(18)(19) > Tijdens de zwangerschap geassocieerde GBS-ziekte zijn uiterst zeldzaam. Het maag-darmkanaal dient als natuurlijk reservoir voor GBS en is waarschijnlijk de bron van de vaginale kolonisatie. Vaginale kolonisatie is ongebruikelijk in de kindertijd, maar komt vaker voor in de late adolescentie (20). Ongeveer 10% tot 30% van de zwangere vrouwen wordt gekoloniseerd met GBS in de vagina of het rectum (21). De kolonisatie van GBS kan tijdelijk, chronisch of intermitterend zijn. De kolonisatie van maternale intrapartum GBS is een belangrijke risicofactor voor de vroegtijdige ziekte bij baby's, en verticale overdracht van GBS van moeder naar foetus vindt vooral plaats na het ontstaan van de bevalling of membraanbreuk. De kolonisatie in het begin van de zwangerschap is echter niet voorspellend voor neonatale sepsis (22). Uit talrijke studies is gebleken dat de nauwkeurigheid van prenatale screeningculturen bij het identificeren van intrapartumkolonisaties kan worden verbeterd door zorgvuldige aandacht te besteden aan de timing van culturen, de anatomische plaatsen die zijn uitgewist, en de precieze microbiologische methoden die worden gebruikt voor cultuur en opsporing van organismen (Box 1). Het verzamelen van culturen tussen 35 en 37 weken zwangerschap wordt aanbevolen om de gevoeligheid en specificiteit van opsporing te verbeteren van vrouwen die op het moment van de bevalling gekoloniseerd blijven (23,28). Swabing zowel de lagere vagina als het rectum (d.w.z. via de anale sfincter) verhoogt de opbrengst aanzienlijk in vergelijking met de bemonstering van de cervix of de bemonstering van de vagina zonder ook het rectum (29) te controleren. Het gebruik van selectieve verrijkingsbouillon (box 1) wordt aanbevolen om de isolatie van GBS te maximaliseren en overgroei van andere organismen te voorkomen. Wanneer directe agarbeplating wordt gebruikt in plaats van selectieve verrijkingsbouillon, heeft maar liefst 50% van de vrouwen die GBS-dragers zijn, vals-negatieve kweekresultaten (31). Naast de kolonisatie met ABS, verhogen andere factoren het risico op een vroeg stadium van de ziekte, zoals zwangerschap, 12 uur, of intrapartum temperatuur > 99,5 o F (37,5 o C) 6,5 keer het risico op een kind met een vroeg stadium van de ziekte van GBS vergeleken met vrouwen met geen van deze factoren. De intrapartumbehandeling van deze vrouwen in volgende zwangerschappen is bevorderd, terwijl kolonisatie met GBS in een eerdere zwangerschap niet wordt beschouwd als een indicatie voor intrapartum profylaxe bij volgende zwangerschappen, maar als een evaluatie van de prenatale kolonisatie bij elke zwangerschap vereist is. Omdat kolonisatie van tijdelijke aard is, is de voorspellende waarde van op cultuur gebaseerde screening te laag om meer dan 5 weken voor de bevalling (28) te kunnen worden toegepast, zodat veel vrouwen met GBS-kolonisatie tijdens één zwangerschap niet meer zullen worden gekoloniseerd tijdens volgende zwangerschappen. Klassieke epidemiologische studies uitgevoerd in de jaren '80 hebben aangetoond dat vrouwen met prenatale GBS-kolonisatie meer kans hadden dan vrouwen met negatieve prenatale culturen om kinderen te voorzien van de ziekte van GBS (24). Onderzoekers gebruikten prenatale culturen als basis voor het identificeren van kandidaten voor intrapartum-antimicrobial chemoprophylaxis; klinische studies wezen op reducties in verticale overdracht van het organisme, gemeten aan de hand van kolonisatie van het kind (25,26) of door bescherming tegen vroegtijdige ziekte (5,27). De zware kolonisatie, gedefinieerd als cultuur van GBS van direct plateren in plaats van alleen van selectieve broth, wordt geassocieerd met een hoger risico voor vroegtijdige ziekte. De GBS geïdentificeerd in clean-catch urine-speculars wordt beschouwd als een surrogaat voor zware maternale kolonisatie en is ook geassocieerd met een hoger risico op vroegtijdige kolonisatie van GBS-ziekte (12,13); het is opgenomen onder de indicaties voor intrapartum-antibiobicopromilation. Voor het wijdverbreide gebruik van intrapartum-antibiotica varieerde de incidentie van invasieve neonatale GBS-ziekte van 2 tot 3 gevallen per 1000 levend geborenen (9,40). Actieve, op populatie gebaseerde bewaking in geselecteerde staten in 1990, toen de preventie van GBS nog maar zelden werd toegepast, voorspelde een incidentie van 1,8 gevallen per 1000 levend geborenen in de Verenigde Staten (vroeger beginnende ziekte: 1,5/1/000; laat begonnen: 0.35/1/000) 9. In vergelijking met de actieve preventie-inspanningen in de jaren negentig is de incidentie van ziektes die vroegtijdig zijn begonnen, in 1999 met 70% gedaald tot 0,5 gevallen per 1000 levend geboren dieren (Figuur 1). De prognoses uit actieve bewakingsgegevens voor 1999 van het netwerk van actieve Bacterial Core surveillance/Emerging Infections Program Network (ABC's)(41) schatten dat intrapartum-antibiotica dat jaar bijna 4.500 vroegtijdige gevallen en 225 sterfgevallen heeft voorkomen (10.11). Andere landen die perinatale richtlijnen voor de preventie van GBS-ziekten hebben aangenomen, die vergelijkbaar zijn met de Verenigde Staten, hebben een vergelijkbare daling gezien in de incidentie van vroegtijdige ziektegevallen (42(43)(44)). De incidentie van invasieve GBS-besmettingen bij zwangere vrouwen in de Verenigde Staten daalde met 21% van 0,29 per 1000 levende geboorten in 1993 tot 0,23 in 1998 (10), wat erop wijst dat een verhoogd gebruik van intrapartum-antibiotica ook sommige gevallen van maternale GBS-amnionitis en endometriumtis kon voorkomen. In de loop van de jaren negentig bleef het aantal gevallen van laat beginnende ziektes echter vrij constant (Figuur 1). Hoewel intrapartumchemoprofylaxe voor vrouwen met zware GBS-kolonisatie een deel van de laat beginnende ziekte kan voorkomen, kan de stabiele incidentie van de laat beginnende ziekte gedurende een periode waarin het gebruik van intrapartum-antibiotica toeneemt, wijzen wij erop dat deze interventie niet doeltreffend is tegen laatverleden. 1989 1990 1991 1991 1992 1993 1993 1994 1995 1996 1996 1997 1998 1999 1999 1999 1999. In ziekenhuizen waar kort na de introductie van de richtlijnen van 1996 het preventiebeleid voor ABS werd vastgesteld of herzien, daalde het percentage van de ziekte van GBS in 1997 (47) tot 1999, hoewel slechts 63% van de ziekenhuizen in een multistatelijk onderzoek naar ziekenhuizen in de Abcs-gebieden een formeel preventiebeleid had (48) en een ziekenhuisbeleid niet langer gepaard ging met veranderingen in het aantal gevallen van de ziekte van GBS, waarschijnlijk omdat een groot deel van de individuele beoefenaars tegen die tijd een beleid had aangenomen. Verschillende studies van afzonderlijke instellingen of gezondheidsorganisaties hebben geëvalueerd of ziekenhuispersoneel zich aan de GBS-richtlijnen hield (tabel 2). Bij ziekenhuizen met een risicogericht beleid werden intrapartum-antibiotica toegediend in 40%-80% van de pre-term-leveringen of -leveringen met langdurige rupping van membranen (tabel 2) (49)(50)(51)(52)(53) Bij ziekenhuizen met een op cultuur gebaseerde screening, bijna 90% van de vrouwen die een GBS-screening hadden ondergaan, en bijna 90% van de GBS-positieve vrouwen die intrapartumantibiotica kregen (tabel 2). (42,51,(54)(55)(56)(58)(59) Verschillende studies hebben direct de uitdagingen van de implementatie en de mate van naleving van de aanbevelingen onderzocht. Uit onderzoeken bij prenatale zorgverleners in Connecticut en Minnesota in 1998 is gebleken dat meer dan 80% een GBS-preventiebeleid had (Connecticut, 95%; Minnesota, 85%) (45). In Minnesota bleek dat huisartsen minder vaak een beleid hadden dan verloskundige/gynacologen en gediplomeerde verloskundigen (45). Uit een nationaal onderzoek onder ACOG-leden in 2000 bleek dat 98% van de ondervraagden een GBS-preventiebeleid had; 75% van de ondervraagden rapporteerde met behulp van een versie van de op cultuur gebaseerde screeningbenadering (46). Hoewel onderzoeken naar artsen en laboratoria en rapporten van afzonderlijke ziekenhuizen bijdragen aan de controle op de toepassing van de richtlijnen inzake preventie van GBS, blijkt uit een recente CDC-sponsorde voor de evaluatie van arbeids- en leveringsgegevens in geselecteerde landen in de regio's van de ACS-landen in 1998 en 1999 dat de feitelijke praktijken van aanbieders 2 tot en met 3 jaar na de publicatie van de richtlijnen van 1996 (60) in praktijk zijn gebracht. In deze populatie werd de screening van GBS gedocumenteerd in 52% van de leveringen, hoewel deze sterk varieerde, van 24% in geselecteerde provincies Oregon tot 70% in Maryland. Bij screened vrouwen was 24% positief, consistent met het rijgedrag dat in eerdere studies werd gemeld; 89% van de GBS-positieve vrouwen kreeg intrapartum antibiotica. Een evaluatie bevestigt de tendens van de naleving die in de rapporten van afzonderlijke ziekenhuizen is geconstateerd (tabel 2). De correcte laboratoriumverwerking van kweekstalen (box 1) speelt een cruciale rol bij de succesvolle tenuitvoerlegging van het screeningsbeleid. Uit een onderzoek onder klinische laboratoria in geselecteerde provincies van drie staten in 1997-1998 is gebleken dat slechts een deel van de laboratoria gebruik maakte van de aanbevolen selectieve bronsmedia voor de verwerking van GBS-culturen (Georgia, 39% van de laboratoria; Minnesota, 42%; Connecticut, 62%), wat suggereert dat dit een gebied zou kunnen zijn waar verbetering nodig was (31). # Maximalisering Preventie door Chemoprofylaxe Doeltreffendheid van de op risico gebaseerde aanpak Versus the Screening approach Ondanks dramatische dalingen in de incidentie van GBS in de Verenigde Staten in de jaren negentig, blijft GBS een belangrijke oorzaak van de ziekte en sterfte bij pasgeborenen, wat resulteert in een schatting van 1.600 vroegtijdige gevallen en 80 sterfgevallen per jaar. Bij de afgifte van de richtlijnen van 1996 waren er geen gegevens beschikbaar over de relatieve effectiviteit van de risico- en screeningbenaderingen. Theoretische voorspellingen op basis van populatieschattingen van het percentage gevallen zonder verlosbare risicofactoren (ongeveer 45% in het pre-preventie-tijdperk) wezen erop dat de screeningbenadering zou leiden tot een grotere afname van de incidentie van ziektes dan de risicogerichte benadering (61,62). Omdat de toepassing van de op risico's gebaseerde benadering eenvoudiger is dan de screeningbenadering, die een juiste monsterverzameling vereist bij de prenatale kliniek, een passende laboratoriumverwerking en tijdige rapportage van de resultaten aan de bezorgers, is de feitelijke effectiviteit van deze strategieën niet bekend. Hoewel er nu observationele gegevens beschikbaar zijn die erop wijzen dat elke strategie kan leiden tot een verminderde incidentie van GBS-ziekte (49,50,(63)(64)(65)), zijn de strategieën niet direct door middel van klinische studies vergeleken vanwege de grote monstergrootte die nodig is. Een aantal individuele ziekenhuisanalyses die de voordelen van screening op de risicogerichte aanpak vonden (51,56,59,66) werd beperkt door het gebruik van de strategieën en het onvermogen om potentiële compounders te controleren. Een recent onderzoek naar CDC-sponsors in meerdere staten leverde de eerste grootschalige directe vergelijking van de strategieën (60) op, waarbij op populatie gebaseerde bewaking voor de ziekte van GBS werd opgenomen in een steekproefonderzoek naar een populatie van meer dan 600.000 levend geboorten, bleek uit deze analyse dat de screeningsmethode meer dan 50% effectiever was dan de risicogerichte aanpak ter voorkoming van perinatale GBS-ziekten. De beschermende werking van de screeningmethode was krachtig en bleef bestaan nadat de controle op de risicofactoren in verband met de ziekte van GBS in een vroeg stadium plaatsvond (bijvoorbeeld vroegtijdige bevalling, langdurige membraanruptuur, jonge moedertijd, zwarte rassen) Het voordeel van screening was gebaseerd op twee belangrijke factoren: ten eerste door de identificatie van GBS-gekoloniseerde vrouwen die niet met obstetrische risicofactoren aanwezig waren, waarbij screening meer risico's met zich meebrachten dan de risicogerichte benadering. Bij de cohort van gescreende vrouwen was 18% van alle bevallingen bestemd voor moeders die wel met GBS waren gekoloniseerd, maar geen verlosbare risicofactoren hadden. Hoewel de verbetering van de uitvoering van de risicogerichte aanpak zou leiden tot een verdere achteruitgang van de ziekte, zou dit niet zo groot zijn als bij de algemene screening (60), tot slot omdat de effectiviteit van de screening in deze studie gebaseerd was op de daadwerkelijke uitvoering van deze strategie in de klinische praktijk in 1998 en 1999, verdere verbeteringen in de screening-implementatie (b.v. verbeteringen in de monsterverzameling en de methoden voor de verwerking van culturen) zullen naar verwachting nog meer voordelen opleveren. De nieuwe beschikbaarheid van categorie II-gegevens (tabel 1) voor een groot beschermend effect van prenatale GBS-screening in vergelijking met de risicogerichte aanpak vormt de basis voor een aanbeveling voor een algemene prenatale GBS-screening (Figuur 2). Uit landelijke preventieactiviteiten in sommige gebieden van de AbC's blijkt verder dat op cultuur gebaseerde screening succesvol kan worden uitgevoerd in een verscheidenheid aan instellingen en instellingen. Bijvoorbeeld, een door gezondheidsafdeling geleide enquête van klinische laboratoria in Connecticut, gevolgd door snelle feedback van de resultaten van onderzoek, heeft aangetoond dat het percentage laboratoria in Connecticut dat gebruik maakt van de juiste media voor de verwerking van GBS-screeningculturen is gestegen van 62% in 1997 tot 92% in 1998 (67) en 100% in 2000. Bovendien is het percentage laboratoria in Connecticut, dat een actieve preventiecampagne heeft gelanceerd door het ministerie van volksgezondheid, dat voorstander was van een op screening gebaseerde aanpak, de incidentie van vroegtijdige GBS-ziekte in Connecticut, gedaald van 0,6 gevallen per 1000 levend geboorten in 1996 (68) tot 0,2 gevallen per 1000 levend geboorten in 1999. Vanuit het oogpunt van de tenuitvoerlegging heeft de universele screening twee extra voordelen ten opzichte van de dubbele aanbevelingen van 1996. De mededeling van de boodschappen over de volksgezondheid die gekoppeld zijn aan één strategie is eenvoudiger dan het communiceren en opleiden over meerdere strategieën. Bovendien beschikt screening over duidelijke indicatoren die de evaluatie van de tenuitvoerlegging vergemakkelijken (bijvoorbeeld documentatie van de GBS-test, tijdstip van de tests, cijfers van de GBS-positiviteit) (58) in vergelijking met de op risico gebaseerde benadering, waarbij het bewijs van de tenuitvoerlegging van preventie niet kan worden beoordeeld voor ongeveer 75% van de leveringen omdat zij geen intrapartumrisicofactoren hebben. De kosten-batenanalyses van de screenings- en risicogerichte strategieën (62,(69)(70)(71)(72)(73) hebben aangetoond dat hoewel de oorspronkelijke kosten in verband met de verzameling en verwerking van monsters de screeningsstrategie duurder maken dan de op risico's gebaseerde aanpak, de totale kostenbesparingen ten gevolge van ziektepreventie niet belangrijk verschillen tussen de strategieën. Bovendien blijkt uit de multistatelijke evaluatie van de arbeids- en leveringsgegevens in 1998 en 1999 dat een perfecte uitvoering van de op screening of risico gebaseerde strategieën zal leiden tot een vergelijkbaar percentage van de leveringen waarbij vrouwen intrapartum-antibioticumpromillage krijgen voor GBS (24% voor beide strategieën) (60,74). De strategieën kunnen dus niet worden onderscheiden in termen van het aandeel van de leveringen dat zal worden blootgesteld aan intrapartum-antibiotica. Potentiële negatieve of onbedoelde effecten van de GBS-preventie-inspanningen die aanleiding hebben gegeven tot bezorgdheid, zijn onder andere de allergene of anafylactische reacties op middelen die gebruikt worden voor intrapartum-antibiotische profylaxe, de opkomst van GBS- stammen die resistent zijn tegen standaardtherapieën en de toename van de incidentie van ernstige neonatale infecties veroorzaakt door andere pathogenen dan GBS, waaronder antibioticaresistente stammen. Als de bevalling of de breuk van de vruchtdragende slijmvliezen zich voordoet bij een zwangerschap van minder dan 37 weken en er een significant risico bestaat voor de premature bevalling (zoals beoordeeld door de arts), wordt een suggestie gedaan voor het behandelen van de GBS-profylaxe (Figuur 3). Als amnionitis wordt vermoed, dient de behandeling met breedspectrumantibioticumen, waaronder een middel waarvan bekend is dat het werkzaam is tegen GBS, de preventie van GBS te vervangen. Vaginale en rectale GBS-screeningculturen na 35-37 weken zwangerschap voor zwangere vrouwen (tenzij de patiënt GBS-bacteriurie had tijdens de huidige zwangerschap of een voorgaand kind met een invasieve GBS-ziekte) # all # intrapartum profylaxe geïndiceerd - Vorige zuigeling met een invasieve GBS-ziekte - GBS-bacteriurie tijdens de huidige zwangerschap - positieve GBS-screeningcultuur tijdens de huidige zwangerschap (tenzij een geplande cesareane bevalling, bij gebrek aan arbeid of amniotische membraanruptuur) - onbekende GBS-status (cultuur niet gedaan, onvolledig of onbekende) en een van de volgende resultaten: Anafylaxis geassocieerd met GBS-chemoprophylaxis treedt op, maar is voldoende zeldzaam dat elke morbiditeit geassocieerd met anafylaxis wordt sterk gecompenseerd door verminderingen in de incidentie van maternale en neonatale invasieve GBS-ziekte. Anafylaxis gerelateerde sterfte is waarschijnlijk een zeldzame gebeurtenis aangezien vrouwen die intrapartum-antibiotica krijgen, zich in ziekenhuisinstellingen bevinden waar snelle interventie beschikbaar is. Schattingen van het percentage anafylaxis veroorzaakt door penicilline variëren van 4/1/0.000 tot 4/100.000 ontvangers. Bovendien heeft 10% van de volwassen bevolking minder ernstige allergiereacties op penicilline (75). Anafylaxis geassocieerd met GBS-prophylaxis werd gemeld in het begin van de jaren negentig (76); sinds de introductie van de richtlijnen van 1996 werd een aanvullend rapport van een nonfataal geval van anafylaxisatie geassocieerd met GBS-chemoprophylaxis gepubliceerd (77). Kort nadat de moeder na het vastklemmen van de navelstreng een enkele dosis cefalosporine kreeg toegediend, trad een anafylactische reactie op. Antibiotische Allergieën Inclusief Anafylaxis # Resistance in GBS Sinds 1996 is het percentage GBS-isolaten met in-vitroresistentie tegen clindamycine en erytromycine toegenomen. De aanwezigheid van resistentie onder invasieve GBS-isolaten in de Verenigde Staten en Canada varieerde van 7% tot 25% voor erytromycine en van 3% tot 15% voor clindamycine in rapporten gepubliceerd tussen 1998 en 2001 (79)(80)(81)84). Resistentie tegen erytromycine wordt vaak, maar niet altijd geassocieerd met clindamycineresistentie. Resistentie van GBS-isolaten tegen cefoxitine, een tweede generatie cephalosporine die soms wordt gebruikt als onderdeel van breedspectrum dekking tegen chocolaamnionitis, is ook gemeld (85); cefoxitineresistentie is eveneens waargenomen bij invasieve GBS-isolaten die van 1996 tot 2000 werden verzameld in het kader van de actieve bewaking van CDC. Of de in-vitro-resistentie van GBS onduidelijk blijft. 1996 tot 2000 (87), wat suggereert dat GBS-isolaten op dit moment gevoelig zijn voor dit middel. Hoewel de richtlijnen van NCCLS geen gevoeligheidsbreukpunten voor cefazoline specificeren, bevelen zij aan dat alle isolaten die gevoelig zijn voor penicilline als gevoelig voor cefazolin (88) worden beschouwd. In het licht van de toenemende verspreiding van resistentie tegen clindamycine, erytromycine of beide, worden aanbevolen strategieën voor het verstrekken van intrapartum-antibiotische profylaxe tegen penicilline-allergische vrouwen bijgewerkt (box 2). Omdat de werkzaamheid van aanbevolen alternatieven voor penicilline of ampicilline niet in gecontroleerde studies is gemeten, en omdat sommige aanbevolen alternatieven een breed spectrum van activiteiten hebben en moeilijker en duurder kunnen zijn, is het belangrijk dat een gecontroleerde voorgeschiedenis van allergieën voor penicilline wordt onderzocht. Het middel dat de voorkeur geeft aan intrapartumchemoprophylaxis. De werkzaamheid van zowel penicilline (27) als ampicilline (5) als intrapartum-middelen voor de preventie van vroegtijdige neonatale GBS-ziekte is aangetoond in klinische studies, hoewel de intramusculaire wijze van gebruik voor penicilline is geëvalueerd (25), is de intraveneuze behandeling de enige aanbevolen wijze van gebruik voor intrapartumchemoprofylaxe ter voorkoming van perinatale GBS-ziekte, ongeacht het gebruikte antimicrobieel middel vanwege de hogere intraamniotische concentraties die met deze methode worden bereikt. Voor vrouwen met een verhoogd risico op anafylaxis, wordt aanbevolen om GBS-isolaten te testen op prenatale screening op gevoeligheid voor clindamycine en erytromycine indien haalbaar (box 1). Een van deze middelen dient te worden gebruikt voor intrapartum GBS-profylaxis als het screening-isolaat gevoelig is voor beide middelen. Vancomycine dient te worden voorbehouden voor vrouwen met een verhoogd risico op beta-lactam-anafylaxis wanneer clindamycine of erytromycine geen opties zijn vanwege in-vitro-resistentie of onbekende gevoeligheid van een prenatale isolatie. Vancomycinegebruik wordt over het algemeen beperkt vanwege de opkomende vancomycineresistentie onder sommige grampositieve organismen (bijvoorbeeld vancomycine-resistente enterococcus en vancomycine-resistente De meeste studies, met inbegrip van op de populatie gebaseerde multicentrische studies, gingen niet gepaard met een toename van de incidentie van vroegtijdige sepsis veroorzaakt door andere pathogenen, waaronder antibioticaresistentie, die stabiel zijn gebleken (59,92,93) of een daling (43) van de niet-GZS vroegtijdige sepsis tijdens een toenemend gebruik van intrapartum-antibiotische profylaxe voor GBS (tabel 3). Dit geldt zowel voor de algehele non-GZ-sepsis als voor neonatale sepsis veroorzaakt door Escherichia coli, de tweede belangrijkste bacteriële oorzaak van neonatale sepsis na GBS (93,94). In enkele onderzoeken in ziekenhuizen is gebleken dat verhoogde aantallen of gevallen van neonatale sepsis veroorzaakt door E. coli, gramnegatieve organismen in het algemeen, of ampicilline-resistente pathogenen (64,94,95), maar deze verhogingen zijn beperkt tot prematuur- of lage geboorte-gewicht baby's. (92,94) was echter ook beperkt tot baby's met een prematuur of met een laag geboortegewicht. Bovendien is het percentage door de gemeenschap verkregen E. coli-infecties dat resistent is tegen ampicilline, gestegen (96), wat erop wijst dat trends in de antibioticaresistentie niet te wijten zijn aan preventie van GBS. Een schatting van 13,8 miljoen patiënten in het ziekenhuis werden in 1998 (91) behandeld met vancomycine. Als de allergie van penicilline bij ongeveer 10% van de volwassenen voorkomt en 25% van de deelnemers wordt gekoloniseerd met prenatale GBS, zou ongeveer 100.000 van de 4 miljoen van de jaarlijkse leveringen profylaxe met vancomycine vereisen bij afwezigheid van clindamycine en erytromycine-sensibilisatietests op prenatale GBS-isolaten, wat neerkomt op een toename van 7% van het aantal patiënten blootgesteld aan vancomycine. In verschillende studies (36,94,95,97,98) is een verband aangetoond tussen blootstelling aan intrapartum-antibioticum en ampicillineresistentie in gevallen van E. coli of andere niet-GBS-sepsis. Uit deze rapporten is gebleken dat infecties veroorzaakt door antibiotica vaker werden voorafgegaan door antibioticagebruik dan door infecties veroorzaakt door gevoelige organismen, en dat meer doses of langere duur van antibiotica vóór de bevalling de kans op een neonatale infectie, indien deze zich zou voordoen, veroorzaakt werd door een antibiotica-resistent organisme. Deze studies waren echter niet bedoeld om te beoordelen of intrapartum-antibioticumgebruik het percentage antibiotica-resistente infecties verhoogde. Penicilline G, 5 miljoen eenheden IV eerste dosis, vervolgens 2,5 miljoen eenheden IV elke 4 uur tot de bevalling Alternative Ampicillin, 2 g IV eerste dosis, vervolgens 1 g IV elke 4 uur tot de bevalling Als de patiënten van de penicilline-allergisch † niet op een hoge Cefazoline, 2 g IV eerste dosis, risico op anafylaxis dan 1 g IV elke 8 uur tot de afgifteresistentie onder aanvankelijk gevoelige organismen, maar ook met intrapartum antibiotica die antibiotica-gevoelige infecties voorkomen en geen effect hebben op antibiotica-resistente infecties, wat leidt tot een netto afname van het totale infectiepercentage. Aangezien GBS intacte vruchtdragende membranen kan oversteken, kan een bevalling met keizersnede de overdracht van GBS door moeder op kind niet verhinderen, omdat de bevalling met keizersnede zelf gepaard gaat met gezondheidsrisico's voor moeder en pasgeborene, is de kolonisatie met GBS van de moeder geen indicatie voor de bevalling met keizersnede, en mag de bevalling met keizersnede niet worden gebruikt als alternatief voor intrapartum-antibiotische profylaxe voor de preventie van GBS. Hoewel er een risico bestaat voor de overdracht van GBS van een gekoloniseerde moeder naar haar zuigeling tijdens een geplande bevalling met keizersnede die wordt uitgevoerd vóór het begin van de bevalling bij een vrouw met intacte amniotische Ongeacht de GBS-kolonisatiestatus van de moeder, moeten de patiënten die geplande keizersneden ondergaan, na 35-37 weken een routinematige vaginale en rectale screening ondergaan, omdat de bevalling of de breuk van de slijmvliezen kan plaatsvinden voordat de geplande cesareenlevering plaatsvindt. In zeldzame situaties waarin patiënten of providers kiezen voor intrapartum profylaxe voordat geplande keizersnedes worden geleverd, kan het gebruik van antibiotica op het moment van incisie eerder dan ten minste 4 uur voor de bevalling redelijk zijn (100). De aanwezigheid van GBS-bacteriurie in een concentratie in een zwangere vrouw is een marker voor zware genitale kolonisatie. Daarom moeten vrouwen met enige hoeveelheid GBS-bacteriurie tijdens de zwangerschap intrapartumchemoprofylaxe krijgen. Vaginale en rectale screening op 35-37 weken is niet noodzakelijk voor deze vrouwen. GBS kan zowel symptomatische als asymptomatische infecties van de urinewegen veroorzaken, die moeten worden gediagnosticeerd en behandeld volgens de huidige normen voor de behandeling van infecties van de urinewegen tijdens de zwangerschap. Vrouwen met GBS-urineweginfecties tijdens de zwangerschap dienen een passende behandeling te krijgen op het moment van de diagnose en intrapartum GBS-profylaxe. Laboratoriumpersoneel dient elke aanwezigheid van GBS-bacteriurie te melden bij monsters verkregen van zwangere vrouwen. Omdat er onvoldoende gegevens beschikbaar zijn om te suggereren dat er één enkele behandelingswijze bestaat, kunnen andere managementstrategieën ontwikkeld door individuele artsen of instellingen geschikt zijn.Het algoritme suggereert dat als de screeningcultuur van de GBS niet beschikbaar is en als de bevalling of breuk van de membranen plaatsvindt vóór 37 weken zwangerschap met een aanzienlijk risico op preterme afgifte (zoals beoordeeld door de zorgverlener van de vrouw), intrapartum-antibiotische profylaxe voor GBS moet worden gegeven in afwachting van cultuurresultaten. Voor vrouwen die nog niet zijn gescreend op GBS, dient een vaginaal en rectaal monster voor GBS-cultuur te worden verkregen indien de tijd wordt toegestaan. Als een negatieve cultuur in de voorafgaande 4 weken wordt verkregen, of als de gynaecologie met succes kan worden gearresteerd en omgezet, mag antibiotica voor GBS-prostitutie niet worden gebruikt. Voortijdig breken van de slijmvliezen (101,102) moet worden voorgeschreven dat antibiotica worden gebruikt voor gevallen waarin een significant risico bestaat voor de vroegtijdige bevalling. Omdat preterm (bij een zwangerschap van minder dan 37 weken) de bevalling een belangrijke risicofactor is voor de ziekte van GBS in een vroeg stadium, en omdat het moeilijk kan zijn om de bevalling te beoordelen, kan het beheer van intrapartum profylaxe voor vrouwen met een dreigende preterme bevalling moeilijk zijn. Het beoordelen van de noodzaak van intrapartum profylaxe voor deze vrouwen kan ook moeilijk zijn omdat de screening van GBS wordt aanbevolen bij een zwangerschap van 35 tot 37 weken, en culturele resultaten zijn niet altijd beschikbaar wanneer bevalling of breuk van membranen preterme. Er zijn geen gegevens beschikbaar waarop een specifieke duur van de antibioticabehandeling voor GBS-positieve vrouwen kan worden aanbevolen met bedreigde preterme bevallingen wanneer de bevalling met succes wordt uitgesteld. Managementstrategieën op basis van wetenschappelijke adviezen worden voorgesteld (100); zonder verdere gegevens wordt de beheersbenadering overgelaten aan de individuele provider. Er zijn vragen gesteld over de vraag of bepaalde verloskundigen, zoals digitale vaginale onderzoeken, intra-uteriene foetale controle, en membraanstripping of vegen om het begin van de arbeid te bespoedigen, moeten worden uitgevoerd op GBS-vrouwen. Symmetrische GBS-kolonisatie is geen indicatie om een van deze procedures uit te voeren. Wanneer dergelijke procedures worden aangegeven om andere redenen, is het bewijs momenteel niet voldoende om aan te bevelen dat bepaalde procedures vermeden moeten worden vanwege een verhoogd risico op peripartum- of perinatale infectie. Hoewel sommige verlosmethoden (vroege vaginale onderzoeken na het ontstaan van arbeids- of membraanruptuur, intra-uteriene foetale controle en mechanische cervicale rijpingsmiddelen) significant geassocieerd zijn met peripartum- of perinatale infectieuze resultaten, zijn de meeste studies tot nu toe beperkt gebleven door het willekeurig toewijzen van vrouwen aan behandelingsgroepen en hebben geleid tot tegenstrijdige resultaten. Bij vrouwen die deze procedure hebben ondergaan en hun baby's waren er geen significante verhogingen van het totale aantal peripartum- of perinatale besmettingen bij vrouwen die deze procedure hebben ondergaan in vergelijking met de vrouwen die dat niet deden. Eerdere gegevens (28) wijzen erop dat de nauwkeurigheid van de screeningculturen van ABS bij het voorspellen van de kolonisatiestatus bij de bevalling het grootst is als de culturen binnen 5 weken na de bevalling worden verzameld. Als een vrouw vroegtijdig wordt gescreend op GBS vanwege een dreigende vroegtijdige bevalling, maar niet binnen 4 weken beschikbaar is, moet zij opnieuw worden gescreend op GBS-kolonisatie en worden beheerd op basis van de resultaten van de herhaalde screeningcultuur (Figuur 3). Verlosprocedures voor GBS-gekoloniseerde vrouwen, # Management of Newborns exposed to intrapartum prophylaxis Op basis van de informatie die beschikbaar is sinds de publicatie van de richtlijnen van 1996, een aangepaste benadering voor empirisch beheer van pasgeborenen die zijn geboren op vrouwen die intrapartum antibiotica krijgen om te voorkomen dat de ziekte van GBS begint of om vermoedelijke chocolaamnio te behandelen (Figuur 4). Variaties in het algoritme waarin individuele omstandigheden of institutionele voorkeuren zijn opgenomen, kunnen de volgende wijzigingen bevatten: Als een vrouw intrapartum-antibiotica krijgt voor de behandeling van vermoede chorioamnionitis, moet haar pasgeborene een volledige diagnostische evaluatie en empiraire therapie ondergaan in afwachting van de behandeling. Indien er geen intrapartum-promillage voor GBS is toegediend ondanks een indicatie, zijn de gegevens onvoldoende om een enkele beheersstrategie aan te bevelen. † Bevat volledige bloedtelling en -differentieel, bloedcultuur en borstfotografisch onderzoek indien er tekenen van sepsis aanwezig zijn, dient indien mogelijk een lumbaalpunctie te worden uitgevoerd. Wanneer de klinische symptomen bij de zuigeling sepsis suggereren, moet een volledige diagnostische evaluatie een lumbaalpunctie omvatten, indien mogelijk. De bloedculturen kunnen bij 15% van de pasgeborenen met meningitis (111)(112)(113) en de klinische behandeling van een zuigeling met abnormale cerebrospinale vocht (CSV) -bevindingen verschillen van die van een zuigeling met normale liquor. Als een lumbaalpunctie is uitgesteld voor een neonaat die empire-antibioticumtherapie krijgt, en de behandeling langer duurt dan 48 uur vanwege klinische instabiliteit, dient CSV te worden verkregen voor celtelling, glucose, proteïne en cultuur. - Naast penicilline of ampicilline, het begin van intrapartum antibioticumpromillage met cefazoline tenminste 4 uur voordat de bevalling toereikend is, op basis van haalbare amniotische fluidconcentraties van cefazoline (114). Op basis van de aangetoonde effectiviteit van intrapartum-antibiotische profylaxe bij het voorkomen van vroegtijdig beginnende GBS-ziekte (65) en gegevens waaruit blijkt dat de klinische symptomen zich voordoen binnen de eerste 24 uur van het leven bij meer dan 90% van de baby's die een begin hebben gemaakt met de ziekte van GBS (115), kan het ontslag in ziekenhuizen al 24 uur na de bevalling onder bepaalde omstandigheden redelijk zijn. In het bijzonder kan een gezond verschijnend kind, dat na een bevalling >38 weken zwanger is en waarvan de moeder >4 uur intrapartum-antibiotische profylaxe heeft gekregen vóór de bevalling, al 24 uur na de bevalling naar huis worden ontslagen, ervan uitgaande dat aan andere lozingscriteria is voldaan en dat een persoon die volledig aan de instructies voor thuisobservatie kan voldoen, aanwezig zal zijn. Onderzoek sinds 1996 geeft aanvullende steun aan verschillende componenten van het wetenschappelijk onderzoek. Uit een achteraf onderzoek van meer dan 250.000 levende geboorten (115) is gebleken dat de intrapartum-antibiotische profylaxe het klinische spectrum van neonatale ziekten niet heeft veranderd of het ontstaan van klinische symptomen bij baby's die ondanks profylaxe een GBS-ziekte hebben opgelopen. Zo worden kinderen die geboren zijn aan moeders met vermoede chorioamnionitis en baby's met symptomen van sepsis voor volledige diagnose en empiraire therapie, doelwit van nieuwe aanwijzingen dat 4 of meer uren intrapartumampicilline of penicilline toegediend volgens aanbevolen doseringspauzes (Box 2) significante verminderingen van de verticale overdracht van GBS (116) en het risico van vroegtijdige GBS-ziekte (65) betekent dat de Amerikaanse Academy of Pediatrics 1997 richtlijnen 2 of meer doses voorstellen als een drempel voor de preventie-efficiëntie-efficiëntie voor baby' s > 35 weken zwangerschap (8), het herziene algoritme blijft worden gebruikt, gevolgd door aanbevolen doseringsinterval van >4 uur, als benchmark voor de optimale preventie van vroegtijdige GBS-ziekte. Bij vrouwen die intrapartum-antibiotica kregen, kreeg 50% tenminste 4 uur voor de bevalling profylaxe, terwijl slechts 14% tenminste 2 doses intrapartum-antibiotica (58) kreeg, wat erop wijst dat de duur van de profylaxe een praktischer doel is dan het aantal doses, naast het feit dat zij in verband worden gebracht met de werkzaamheid. Als de laboratoriumuitslagen en het klinische verloop geen indicatie geven van een bacteriële infectie, kan de duur 48 uur zijn. ¶ CBC met differentiële en bloedculturen. Geldt alleen voor penicilline, ampicilline of cefazoline en gaat ervan uit dat aanbevolen doseringsschema's (box 2) † Een gezond verschijnend kind dat > 38 weken zwanger was bij de bevalling en waarvan de moeder > 4 uur intrapartum profylaxe vóór de bevalling heeft gekregen, na 24 uur naar huis kan worden ontslagen als aan andere lozingscriteria is voldaan en een persoon in staat is om volledig te voldoen aan de instructies voor huisobservatie. Als aan een van deze voorwaarden niet is voldaan, moet het kind minstens 48 uur lang in het ziekenhuis worden vastgehouden en totdat de resultaten van de klinische toestand bij de geboorte, de duur van de moederbiotherapie, of de zwangerschap bij de bevalling worden bereikt. Een van de doelstellingen van het ontwikkelen van een algoritme voor het beheer van pasgeborenen was het minimaliseren van onnodige evaluatie en antibioticabehandeling van baby's waarvan de moeder intrapartum profylaxe kreeg. Hoewel uit de eerste onderzoeken van de providers bleek dat kinderartsen en neonatologen eerder diagnostische evaluaties uitvoerden en empire-antibiotica initieerden voor een kind waarvan de moeder intrapartum-antibiotische profylaxe kreeg (117)(118)(119), tonen recentere gegevens aan dat de toepassing van ABS-preventiestrategieën niet heeft geleid tot een toename van het gebruik van gezondheidsdiensten voor neonaten (120), en in sommige gevallen tot een toename van het percentage neonaten die laboratoriumevaluaties kregen (58). Snelle tests voor de opsporing van de GBS-kolonisatie bij het begin van de bevalling of de breuk van de vruchtdragende membranen kunnen de noodzaak van prenatale screening op basis van cultuur uitsluiten indien de gevoeligheid en de specificiteit ervan vergelijkbaar zijn met cultuur in selectieve bronsmedia en leiden tot een snelle toepassing van adequate intrapartum-antibiotische profylaxe aan vrouwen die als dragers worden ontdekt. Momenteel zijn er snelle tests die GBS-antigen van monsterstalen opsporen, onvoldoende gevoelig voor de detectie van lichte kolonisatie, en daarom niet toereikend om prenatale screening op basis van cultuur (122,123) te vervangen, of om in plaats van de risicogerichte benadering te gebruiken wanneer cultuurresultaten onbekend zijn op het moment van de bevalling. Een adequate snelle intrapartumtest moet even gevoelig zijn als cultuur zijn (minimaal 85% vergeleken met cultuur van de vaginale en de rectale doekjes die zijn geïnoculeerd tot selectieve borstmiddelen), zodat de resultaten tijdig beschikbaar zijn voor de antibiotica voordat ze worden geleverd, en handig voor integratie in routinematig laboratoriumgebruik. Alternatieven voor het kweken van monsters van vaginale en rectale uitstrijkjes bij een zwangerschap van 35 tot 37 weken volgens de aanbevolen procedures dienen te worden gevalideerd om gevoeligheid te tonen die vergelijkbaar is met de aanbevolen cultuurmethoden. In het geval dat intrapartum-antibiotica niet worden gegeven ondanks een indicatie (b.v. dat de antibiotica onmiddellijk werden afgegeven voordat een GBS-positieve vrouw antibiotica kon krijgen), zijn er onvoldoende gegevens beschikbaar om een enkele beheersstrategie voor de pasgeborene aan te bevelen. In sommige centra wordt intramusculaire penicilline verstrekt aan asymptomatische baby's binnen 1 uur na de geboorte, op basis van resultaten van observationele studies waaruit blijkt dat de ziekte van GBS in het begin van de zwangerschap is afgenomen, wat overeenkomt met een beleid van algemene toepassing van intramusculaire penicilline op alle pasgeborenen (121). Een snelle intrapartumtest met de hierboven beschreven eigenschappen biedt het voordeel dat de kolonisatiestatus van ABS wordt vastgesteld voordat ze wordt afgeleverd bij vrouwen die geen prenatale zorg hebben gehad. Hoewel dergelijke tests in eerste instantie selectief kunnen worden ingevoerd in bepaalde installaties met voldoende vraag en capaciteit, vereist een algemene aanbeveling voor het gebruik ervan de capaciteit voor een effectieve uitvoering in een breed scala van ziekenhuisinstellingen. Tekorten aan snelle tests omvatten vertragingen bij de behandeling van intrapartum-antibiotische profylaxe, terwijl de testresultaten hangende zijn en een gebrek aan een isolatie voor gevoeligheidstests, die met name van belang is voor penicilline-allergische vrouwen. In een studie van 112 zwangere vrouwen in een academisch ziekenhuis in Quebec was een nieuwe, nog niet commercieel beschikbare fluorogene polymeraseketentest voor 97% gevoelig en 100% specifiek in vergelijking met vaginale en rectale culturen die verzameld werden bij de toelating tot de bevalling. De resultaten van dit onderzoek waren beschikbaar binnen 45 minuten na de verzameling van monsters (124). Er zijn verdere studies nodig om te bepalen of dit type test aangepast kan worden voor gebruik buiten de onderzoeksomgeving. Indien geschikte technieken voor snelle opsporing van ABS commercieel beschikbaar komen, kunnen ze worden geïntegreerd in de momenteel aanbevolen screeningstrategie. Een beter gebruik van intrapartum-antimicrobial profylaxe heeft geleid tot een substantiële vermindering van de GBS-ziekte, maar het is onwaarschijnlijk dat de meest recente neonatale besmettingen, GBS-gerelateerde doodgeboorten of prematuur worden voorkomen, en niet gericht op de ziekte van GBS bij niet-zwangere volwassenen. Immunisering van vrouwen tijdens of vóór de zwangerschap kan de peripartum-moederziekte voorkomen en kinderen beschermen tegen perinatale infectie door transplacentaire overdracht van beschermende IgG-antistoffen (125.126). Dit zou de noodzaak van prenatale GBS-screening en intrapartum-antimicrobimaalpromillage uitsluiten, samen met de bijbehorende kosten en bezorgdheid over de mogelijke schadelijke effecten van intrapartum-antibioticumgebruik waarover eerder is gesproken. Uit fase 1 en 2 klinische studies onder gezonde, niet-zwangere volwassenen van monovalente eiwitconjugaatvaccins met capsulaire polysaccharide antigenen van met de ziekte van GBS geassocieerde serotypes is gebleken dat deze vaccins goed verdragen kunnen worden en dat de immunogeniteit (128)(129)(130) goed verdragen kan worden. Een uitdaging om de werkzaamheid van het vaccin bij het voorkomen van vroegtijdige GBS-ziekte aan te tonen, is dat de monstermaat die vereist is voor klinische studies te groot kan zijn. De verwachte moeilijkheden bij het ter beschikking stellen van het vaccin voor zwangere vrouwen hebben geleid tot het overwegen van andere doelpopulaties voor het gebruik van het vaccin, waaronder adolescente meisjes (134), vruchtbare vrouwen en kinderen (135). De duur van de bescherming die door vaccinatie kan worden geboden, is niet bekend; een of meerdere boosterdoses zouden nodig kunnen zijn, wat de afgifte van het vaccin mogelijk compliceert. Naast de ontwikkeling van betrouwbare snelle tests die uitgevoerd kunnen worden in een breed scala van arbeids- en leveringsinstellingen, de vereenvoudiging van prenatale cultuurprocedures, zoals de ontwikkeling van media met een betrouwbare kleuraanduiding om de aanwezigheid van ABS aan te geven, zou de nauwkeurigheid van prenatale cultuurresultaten kunnen worden verbeterd en de prenatale cultuurverwerking in klinische laboratoria met beperkte technische capaciteit kunnen worden vergemakkelijkt. De daarvoor ontwikkelde media, zoals Granada (136.137) of het GBS-medium (138), dienen verder geëvalueerd te worden om te bepalen of gevoeligheid en specificiteit vergelijkbaar zijn met de aanbevolen methoden, die bestaan uit cultuur in selectieve broth media, gevolgd door GBS-specifieke identificatie. Hoewel de algemene prenatale screening op basis van de GBS-cultuur waarschijnlijk zal leiden tot een aanzienlijke verdere daling van de incidentie van vroegtijdig beginnende ziekten, is intrapartumchemoprophylaxis niet een permanente of alomvattende strategie voor de preventie van de ziekte van GBS. Omdat in ontwikkeling zijnde vaccins beloven een groter deel van de last van de ziekte van GBS te voorkomen met een eenvoudigere en duurzame interventie, zijn verdere werkzaamheden op het gebied van de ontwikkeling van het GBS-vaccin en de ondersteuning van fase 3 klinische studies gerechtvaardigd (139). Totdat een veilig, doeltreffend en economisch vaccin een licensure krijgt, is het belangrijk dat we blijven controleren op mogelijke schadelijke effecten van chemoprophylaxis, waarbij de nadruk ligt op het opsporen van belangrijke sentinele gebeurtenissen die wijzen op de noodzaak van herziening van de richtlijnen. Omdat het vervoer van GBS gebruikelijk is onder vrouwen in de Verenigde Staten, blijft de voortdurende bewaking op de ziekte van GBS en de evaluatie van de tenuitvoerlegging van preventie belangrijk om gemiste kansen op preventie te minimaliseren. Staten worden aangemoedigd om de incidentie van GBS-ziekte te controleren, activiteiten ter verbetering van de preventie en scholing van perinatale GBS-ziekten te bevorderen en de vooruitgang in de richting van nationale doelstellingen op het gebied van ziektebestrijding te evalueren, zoals gezonde mensen 2010, waarin een doel wordt gesteld om het aantal gevallen van GBS-ziekte in alle raciale en etnische groepen terug te brengen tot 0,5 gevallen per 1000 levend geboorten (141). Praktische hulpmiddelen om te helpen bij het toezicht op gemiste mogelijkheden voor perinatale GBS-preventie in ziekenhuizen zijn gepubliceerd (142); aanvullende preventie-informatie en -instrumenten voor providers, patiënten en klinische microbiologen zijn beschikbaar op /bstrep,,,,,, en,, en,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Op het moment van de bevalling of de breuk van de slijmvliezen dient intrapartumchemoprophylaxis te worden onderzocht voor de behandeling van vaginale en rectale GBS-kolonisatie (Figuur 2) (AII) bij alle zwangere vrouwen die geïdentificeerd zijn als GBS-dragers (AII). De kolonisatie tijdens een eerdere zwangerschap is geen indicatie voor intrapartum profylaxe bij latere bevallingen. Screening om GBS-kolonisatie bij elke zwangerschap op te sporen, zal de noodzaak van profylaxe bij die zwangerschap bepalen. - Vrouwen met GBS geïsoleerd uit de urine in welke concentratie dan ook (bijvoorbeeld 103) tijdens hun huidige zwangerschap moeten intrapartumchemoprophylaxis ontvangen omdat dergelijke vrouwen doorgaans zwaar gekoloniseerd zijn met GBS en een verhoogd risico lopen op het afleveren van een kind met een vroeggeboren GBS-ziekte (BII). Vrouwen die eerder een kind met een invasieve GBS-ziekte hebben gekregen, moeten intrapartumchemoprofylaxe krijgen; prenatale screening is niet noodzakelijk voor deze vrouwen (BII). Als het resultaat van de GBS-cultuur niet bekend is bij het begin van de bevalling, moet intrapartumchemoprofylaxe worden toegediend aan vrouwen met een van de volgende risicofactoren: zwangerschap 18 uur, of een temperatuur van > 100,4 oF(38.0 o C) (AII). Vrouwen met bekende negatieve resultaten van de screeningculturen van vaginale en rectale GBS binnen 5 weken na de bevalling vereisen geen profylaxe om de ziekte van GBS te voorkomen, zelfs niet als zich een van de intrapartumrisicofactoren ontwikkelt. - Vrouwen met een dreigende prematuur (<37 weken zwangerschap) moeten worden beoordeeld op de noodzaak van intrapartumprofylaxe om perinatale GBS-ziekte te voorkomen. CULTUURtechnieken die de kans op recovery van GBS zo groot mogelijk maken, zijn noodzakelijk voor prenatale screening (Box 1). Het verzamelen van monsters voor cultuur kan worden uitgevoerd in de polikliniek door ofwel de patiënt, met passende instructies, ofwel de zorgverlener (BII). Dit houdt in dat de lagere vagina en het rectum (d.w.z. via de anale sfincter) moeten worden onderzocht. Omdat lagere vaginale in tegenstelling tot cervicale culturen worden aanbevolen, moeten culturen niet worden verzameld door middel van een speculumonderzoek. Symbolen dienen te worden geplaatst in een nonnutritief transportmedium (bijvoorbeeld Amies of Stuart's zonder houtskool). Onder de commercieel beschikbare media bevinden zich Trans-Vag Broth, aangevuld met 5% gedehydrineerd schapenbloed of LIM-bouillon, die's nachts is uitgebroed en gesubcultureerd op een vast agarmedium in het bloed (AII). De methoden voor het testen van prenatale isolaten van penicilline-allergische vrouwen op gevoeligheid voor clindamycine en erytromycine worden geschetst (Box 1). De laboratoria moeten de resultaten van de kweek (positief en negatief) en gevoeligheidstests rapporteren aan de verwachte plaats van afgifte (voor zover bekend) en aan de zorgverlener die de test heeft voorgeschreven. Bij afwezigheid van een GBS-urine- infectie mogen antibiotica niet vóór de intrapartumperiode worden gebruikt om de kolonisatie van GBS te behandelen. Een dergelijke behandeling is niet doeltreffend om het vervoer te voorkomen of neonatale ziektes te voorkomen en kan schadelijke gevolgen hebben (DI). - GBS-gekoloniseerde vrouwen met een geplande keizersnede vóór het breken van de slijmvliezen en het ontstaan van de bevalling lopen een laag risico op het krijgen van een kind met een vroeg begonnen GBS-ziekte. Deze vrouwen mogen niet routinematig intrapartumchemoprofylaxe krijgen voor perinatale GBS-ziektepreventie (CII). - Voor intrapartumchemoprophylaxisatie wordt aanbevolen voor vrouwen zonder penicillineallergie (Box 2): penicilline G, 5 miljoen eenheden intraveneus eerste dosis, vervolgens 2,5 miljoen eenheden eenmaal per 4 uur, tot de bevalling (AII). Tijdens de prenatale zorg moet de geschiedenis van de allergie voor penicilline worden beoordeeld om te bepalen of een patiënt een hoog risico loopt op anafylaxis, dat wil zeggen dat hij een voorgeschiedenis heeft van onmiddellijke overgevoeligheidreacties op penicilline (bijvoorbeeld anafylaxis, angio-oedeem of urticaria) of een voorgeschiedenis van astma of andere aandoeningen die anafylaxis nog gevaarlijker kunnen maken (89). Vrouwen die geen verhoogd risico lopen op anafylaxis, moeten cefazoline, 2 g intraveneuze eerste dosis, dan 1 g intraveneus om de 8 uur tot de bevalling (BIII) krijgen. Voor vrouwen met een hoog risico op anafylaxisatie, clindamycine en erytromycine moet de gevoeligheid onderzocht worden, indien beschikbaar, op isolaten die verkregen zijn tijdens prenatale screening van GBS. clindamycine, de volgende behandeling kan worden gebruikt voor vrouwen met onmiddellijke overgevoeligheid voor penicilline: vancomycine, elke 12 uur 1 g intraveneus tot de bevalling (CIII). Dit herziene algoritme is niet een exclusieve aanpak voor het beheer; afwijkingen die individuele omstandigheden of institutionele voorkeuren omvatten kunnen passend zijn (CIII). - Lokale en staatsinstellingen voor de volksgezondheid, in samenwerking met relevante groepen ziekenhuizen, worden aangemoedigd om bewaking in te stellen voor de vroegtijdige ziekte van GBS en om andere maatregelen te nemen ter bevordering van de preventie en scholing van de perinatale ziekte van GBS, teneinde de incidentie van de vroegtijdige ziekte van GBS in hun land te verminderen. het doorgeven van screeningresultaten en het opleiden van artsen en verpleegkundigen die verantwoordelijk zijn voor prenatale en intrapartumzorg; binnen de instellingen kunnen dergelijke inspanningen maanden in beslag nemen. De volgende bijgewerkte aanbevelingen voor de preventie van de ziekte van GBS zijn gebaseerd op een kritische evaluatie van op meerdere staten gebaseerde observationele gegevens en verscheidene studies van afzonderlijke instellingen die zijn afgerond sinds de publicatie van eerdere aanbevelingen van CDC (7, ACOG (6)) en AAP (8). Zij vervangen eerdere aanbevelingen van CDC. De sterkte (aangeduid met een brief) en de kwaliteit (aangegeven met een Romeins cijfer) van bewijsmateriaal ter ondersteuning van elke aanbeveling worden tussen haakjes weergegeven, volgens het op bewijsmateriaal gebaseerde beoordelingssysteem zoals beschreven in tabel 1. Verlosverlosverpleegsters, in combinatie met ondersteunende laboratoria en arbeids- en leveringsinstallaties, dienen de volgende strategie te volgen voor de preventie van de perinatale GBS-ziekte op basis van prenatale screening voor GBS-kolonisatie. Ook bij een optimale tenuitvoerlegging van de GBS-ziekte zullen er nog steeds gevallen van vroegtijdig beginnende ziekte van GBS voorkomen. Er zijn instrumenten beschikbaar om ouders van baby's met een vroeg stadium van de ziekte van GBS te helpen voorkomen en op te voeden. Meerdere kopieën van door CDC gepubliceerde educatieve materialen zijn beschikbaar bij de Stichting Volksgezondheid, 1220 L St., NW Suite 350, Washington, DC 20005, telefoon 877-252-1200, of on line op de website: www.phf.org.
10,209
8,474
0ea76588f36aeafb199d2f30e8262a47a3b7e57e
cdc
C. Ongewenste voorvallen. Momenteel bestaat er geen epidemiologisch verband tussen een bepaald vaccinproduct met een vergunning en ongewenste voorvallen, waaronder het falen van het vaccin (4,5). De bijwerkingen moeten worden gemeld aan de producent van het vaccin en aan USDA, dier- en plantgezondheidsinspectiedienst, centrum voor veterinaire biologie (Internet:. aphis.usda.gov/vs/cvb/ic/adverseventreport.htm; telefoon: 800-752-6255; of e-mail: [email protected]).D. Wildlife en Hybrid Animal Vaccination. De werkzaamheid van parenterale anti-rabiës vaccinatie van wilde dieren en hybriden (het nakomelingen van wilde dieren die gekruist zijn voor huisdieren) is niet vastgesteld, en een dergelijk vaccin is niet toegestaan voor deze dieren. Dieren en onderzoekinstellingen kunnen vaccinatieprogramma's opstellen om waardevolle dieren te beschermen. Deze aanbevelingen zijn te vinden in de huidige aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) (7), met informatie over de huidige lokale en regionale status van dierlijke rabies en de beschikbaarheid van humane rabies biologica, zijn verkrijgbaar bij de gezondheidsdiensten van de staat. Ook de vaccinaties voor rabies kunnen onder toezicht van een dierenarts worden gegeven aan dieren die vóór de introductie in de dierenopvangcentra worden gehouden. Elke dierenarts die een bewijs van rabies tekent, moet ervoor zorgen dat de persoon die het vaccin afgeeft, op het certificaat wordt vermeld en voldoende opgeleid in de vaccinopslag, behandeling, administratie, behandeling van ongewenste voorvallen, enzovoort. Deze praktijk zorgt ervoor dat een gekwalificeerd en verantwoordelijk persoon aansprakelijk wordt gesteld voor een adequate vaccinatie van het dier, binnen 28 dagen na de primaire vaccinatie, en als het dier als geïmmuniseerd kan worden beschouwd. Ongeacht de leeftijd van het dier bij de eerste vaccinatie, dient een herhalingsvaccinatie 1 jaar later te worden gegeven (zie deel I en deel III voor vaccins en procedures).Ongeacht de leeftijd van het dier bij de eerste vaccinatie, er bestaan geen laboratorium- of epidemiologische gegevens ter ondersteuning van de jaarlijkse of tweejaarlijkse vaccinatie van vaccins na de eerste reeks.Omdat een snelle anamnestische reactie wordt verwacht, wordt een dier onmiddellijk na een boostervaccinatie als vaccin beschouwd.Moto's voor de post-exposure vaccinatie van eerder niet-gevaccineerde huisdieren zijn niet gevalideerd, en er zijn aanwijzingen dat het gebruik van alleen vaccin de ziekte niet zal voorkomen (19). Als het dier binnen 7 dagen na het bijten wordt geslacht, kunnen de weefsels van het dier zonder besmettingsrisico worden opgegeten, op voorwaarde dat de liberale delen van het blootgestelde gebied worden verwijderd. Federale richtlijnen voor vleesinspecteurs vereisen dat elk dier waarvan bekend is dat het binnen 8 maanden aan hondsdolheid is blootgesteld, wordt verworpen voor de slacht. 2) Noch weefsel, noch melk van een hondsdol dier mag worden gebruikt voor menselijke consumptie of voor dierlijke consumptie. Alle vaccins moeten worden toegediend volgens de specificaties van het etiket of de verpakking. B. Vaccinselectie. In deel III worden alle vaccins opgesomd die door USDA zijn toegelaten en in de Verenigde Staten in de handel zijn gebracht op het moment van publicatie. Nieuwe vaccingoedkeuringen of wijzigingen in de etiketteringsspecificaties die na publicatie zijn aangebracht, dienen als onderdeel van deze lijst te worden beschouwd. Elk van de genoemde vaccins kan worden gebruikt voor hervaccinatie, zelfs indien het product niet hetzelfde merk is als voorheen toegediende vaccins. Vaccins gebruikt in staats- en lokale antirabiësbestrijdingsprogramma's moeten een duur van 3 jaar hebben. Dit is de meest effectieve methode om het percentage geïmmuniseerde honden en katten in welke populatie dan ook te verhogen (3). Er bestaan geen laboratorium- of epidemiologische gegevens ter ondersteuning van de jaarlijkse of tweejaarlijkse toepassing van vaccins na de eerste reeks. Het gebruik van mondvaccins met een vergunning voor het in de handel brengen van in het wild levende dieren moet in bepaalde situaties worden overwogen, met goedkeuring van het bureau van de overheid dat verantwoordelijk is voor de bestrijding van rabies bij dieren (9). De verspreiding van het vaccin voor oraal gebruik moet gebaseerd zijn op wetenschappelijke evaluaties van de doelsoorten en gevolgd worden door een tijdige en adequate analyse van de bewakingsgegevens; deze resultaten moeten aan alle belanghebbenden worden verstrekt. Dergelijke structuren moeten dan bestand zijn tegen vleermuizen, waardoor ze de ingangen van vleermuizen kunnen afdichten en de hondsdolheid in vleermuizen door middel van programma's ter vermindering van de vleermuizenpopulaties kunnen worden bestreden. 3) Het is niet gebruikelijk om meer dan één hondsdol dier in een beslag te hebben of herbivoor-aan-herbivooroverdracht te ondergaan; daarom moet de rest van de veestapel worden beperkt als een enkel dier is blootgesteld aan of besmet met rabies. (24,25); daarom moet de overdracht van bekende aardse rabiesreservoirs worden verboden.
1,049
730
90144552bbf33ea849d74f48675efc94fa9fc290
cdc
In 2008 werden in totaal 12.898 gevallen van tuberculose-incidenten (TB) gemeld in de Verenigde Staten; het percentage tuberculose-incidenten daalde van 2007 tot 4,2 per 100.000 inwoners, het laagste percentage sinds het begin van de nationale rapportage in 1953. Dit verslag geeft een samenvatting van de voorlopige gegevens van 2008 uit het nationale surveillancesysteem voor tuberculose en beschrijft de trends sinds 1993. Ondanks deze algemene verbetering is de vooruitgang de laatste jaren vertraagd; het gemiddelde percentage tuberculosegevallen per jaar daalde van 7,3% per jaar in 1993-2000 tot 3,8% in 2000-2008. Ondanks deze algemene verbetering bleef de situatie in de Verenigde Staten een onevenredige belasting van tuberculose-ziekten dragen. In 2008 was het TB-cijfer in buitenlandse geboren personen in de Verenigde Staten 10 keer hoger dan in de Verenigde Staten. Aziaten, 76% van de Hispanics, 32% van de zwarten en 18% van de De gezondheidsdiensten in de 50 staten en het district Columbia (DC) rapporteren elektronisch aan CDC gecontroleerde tuberculosegevallen die voldoen aan de gevalsomschrijving van de CDC/Raad van State en Territorial Epidemiologists. † Verslagen omvatten de ras- en etnische afkomst van de patiënt (d.w.z. Hispanic of non-Hispanic), de informatie over de behandeling en, voor zover beschikbaar, de resultaten van onderzoeken naar de bruikbaarheid van geneesmiddelen. CDC rekent de totale nationale TB- en nationale TB-percentages en per etnische groep uit aan de hand van de huidige schattingen van de U.S. Censuspopulatie. De jaarlijkse schattingen van de U.S. Census werden gebruikt voor de berekening van de nationale TB-percentages en de procentuele verandering van 2007 tot 2008. Ouders, personen die niet aan deze definitie voldeden, werden voor 2008 in het buitenland geboren: patiënten met een onbekende geboorteplaats vertegenwoordigden 0,6% (74 van de 12.898) van de totale gevallen. Voor dit rapport werden personen geïdentificeerd als blanke, zwarte, Aziatische, Amerikaanse Indische/Alaska Native, inheemse Hawaiiaanse of andere Pacific Islander, of meerdere rassen ingedeeld als niet-Spaanse. Geen blanken waren in het buitenland geboren. Onder de in de VS geboren raciale en etnische groepen was de grootste rassenverschillen in TB-percentages voor Amerikaanse zwarten, waarvan het percentage zeven keer hoger was dan het percentage van Amerikaanse blanken. Er zijn intensievere inspanningen nodig om de vertragende daling van de tuberculose-incidentie en de aanhoudende verschillen tussen Amerikaanse en buitenlandse mensen en tussen blanken en minderheden in de Verenigde Staten aan te pakken. Het aantal tuberculosegevallen in de Verenigde Staten (5.283) daalde in vergelijking met 2007 en 697% in vergelijking met 1993 (Figuur 2). In 2008 was het percentage tuberculosegevallen onder U.S.-geborenen 2.0 per 100.000 inwoners, het percentage tuberculosegevallen was gebaseerd op tercils: 18 staten hadden TB-casepercentages van 4.0 (spreiding: 4.02-9.63) per 100.000 inwoners. DC 4.0 § Redactionele opmerking: In 2008 was het aantal tuberculosegevallen en het jaarlijkse TB-percentage in de Verenigde Staten voortdurend gedaald. Na de heropleving van tuberculose in 1985-1992 is het percentage tuberculosegevallen voortdurend afgenomen. Dit is een weerspiegeling van het hoge percentage tuberculose in de landen van herkomst voor Amerikaanse immigranten. Om dit probleem aan te pakken, heeft het CDC in 2007 herziene technische instructies gegeven voor screening en behandeling van tuberculose bij personen die een aanvraag indienen voor immigratie naar de Verenigde Staten. De herziening omvatte instructies voor 1) uitgebreidere diagnostische tests bij aanvragers (bijvoorbeeld culturen en geneesmiddelen-gezichtstests voor personen met een vermoeden van tuberculose); 2) het beheer van direct waargenomen behandelingen in het buitenland, voordat ze de Verenigde Staten binnenkwamen; en 3) gerichte tuberculinetests (voordat ze in de Verenigde Staten werden toegelaten) van kinderen uit landen met een hoge tuberculose en contacten met personen die bekend staan om TB te hebben. Bovendien blijft het CDC samenwerken met internationale partners, waaronder de Stop TB Partnership, om de controle op tuberculose in landen met een hoge tuberculose-incidentie te versterken. Mexicaanse tegenhangers. Modellering heeft gesuggereerd dat door de Verenigde Staten gefinancierde uitbreiding van de direct waargenomen behandelingsstrategie (korte cursus) in geselecteerde landen met een hoog risico (bijvoorbeeld Mexico) een kostenbesparende benadering zou kunnen zijn om de ziekte- en sterftecijfers bij Amerikaanse immigranten te verminderen. In 2008 varieerden de tuberculosepercentages in de 51 rapporterende gebieden van 0,5 (Noord-Dakota) tot 9,6 (Hawai) gevallen per 100.000 inwoners (mediaan: 3.0 gevallen per 100.000 inwoners) (Figuur 1). 33 landen en DC hadden in 2008 een lager percentage dan in 2007; 17 landen hadden echter hogere percentages. Het percentage tuberculosegevallen dat multidrug resistent is, is sinds 1997 ongeveer 1% van de positieve gevallen in cultuur gebleven. MDR-TB blijft echter een onevenredige invloed hebben op buitenlandse mensen in de Verenigde Staten. CDC blijft technische bijstand verlenen aan binnenlandse en internationale partners om de opsporing van MDR-TB te verbeteren en de toegang tot tweedelijns-TB-middelen te verbeteren. In 2008 is het percentage tuberculosegevallen voor alle etnische en raciale minderheden, maar onder de geborenen in de Verenigde Staten, blijft het percentage tuberculose-TB onproportioneel hoog. CDC's Epidemiological Studies Consortium is momenteel bezig met onderzoek naar de effectieve vermindering van tuberculose in het zwart, waaronder een onderzoek naar de grenzen voor de behandeling van tuberculose- en tuberculose-ziekten en een onderzoek naar de de determinanten van vroegtijdige diagnose, preventie en behandeling van tuberculose. De bevindingen in dit verslag zijn ten minste aan twee beperkingen onderworpen: ten eerste is de analyse gebaseerd op voorlopige gegevens uit 2008 die onderhevig zijn aan veranderingen, dit geldt zowel voor tuberculosegevallen als voor gegevens uit HIV-tests, die beide onvolledig waren. Aanvullende gegevens kunnen de resultaten marginaal veranderen. ten tweede zijn gegevens uit meerdere Amerikaanse tellingsbronnen ontleend aan demografische noemers en worden regelmatig aangepast. De jaarlijkse samenvatting van de TB-surveillance van CDC, die in het najaar van 2009 gepubliceerd zal worden, zal bijgewerkte gegevens verschaffen. Om ervoor te zorgen dat de tuberculosepercentages in de Verenigde Staten verder dalen, met name onder vreemdelingen en minderheden, moet de preventie- en controlecapaciteit van tuberculose worden verhoogd (6(7)(8). Aanvullende capaciteit moet worden gebruikt om 1) het beheer van gevallen en contactonderzoeken te verbeteren; 2) de opsporing, tests en behandeling van bevolkingen met een hoog risico en moeilijk te bereiken risico's te intensiveren; 3) de behandeling en diagnose-instrumenten te verbeteren; 4) het wetenschappelijk onderzoek te verbeteren om de overdracht van tuberculose beter te begrijpen; en 5) de samenwerking met andere landen te continueren om tuberculose wereldwijd te verminderen. FSM bestaat uit vier staten en meer dan 600 eilanden verspreid over 1 miljoen vierkante mijl in de westelijke Stille Oceaan. De helft van de bevolking van 108.000 levens in Chuuk, de grootste staat (2). TB is endemisch in Chuuk, waar 70 gevallen van tuberculose in 2007 werden geregistreerd, is de incidentie (127 TB gevallen per 100.000) 29 maal hoger dan die van 2007 in de Verenigde Staten. Chuuk, dat zorgt voor radiografisch onderzoek op de borst en smoormicroscopiediensten om te helpen bij het diagnosticeren van tuberculose. De bevestiging van cultuur, het testen van de geneesmiddelen en de genotypering waren niet routinematig beschikbaar voor tuberculosegevallen in FSM tot januari 2006, toen verwijzingslaboratoria in Hawai en Californië deze diensten begonnen aan te bieden. Voor 2008 werd de geografische situatie van de staat, in combinatie met het beperkte personeel van het tuberculose-programma, uitgesloten van actieve gevallenonderzoek via routinematige contactonderzoeken of het beheer van DOT, een hoeksteen van tuberculosebehandeling die de voltooiing van de therapie verbetert en voorkomt dat er geneesmiddelenresistentie optreedt. Vóór juli 2008 werden tuberculosepatiënten geïdentificeerd omdat ze tekenen of symptomen van tuberculose in de plaatselijke kliniek of ziekenhuis vertoonden; allen werden behandeld met zelfbehandeling. Het National TB Program van FSM heeft een jaarlijks budget van 170.000 dollar, en de tweedelijnsmedicijnen voor de behandeling van MDR TB waren niet beschikbaar vanwege financiële beperkingen. In juni 2007 werd de longtest bij een inwoner van Chuuk 37 jaar gediagnosticeerd. De resultaten van de test met Sputum-smear-microscopie ontdekten een zuur-fast bacilli, en een borstradiografisch onderzoek toonde longcavitatie aan, beide indicatoren van besmetting. In november 2007 werd bevestigd dat de resultaten van de geneesmiddelentest multidrugresistentie hadden. De patiënt had geen toegang tot tweedelijnsmedicijnen en stierf. In december 2007 - juni 2008 kwamen vier extra patiënten met de MDR-TB-ziekte naar de lokale kliniek of ziekenhuis. Geen van de vier patiënten werd behandeld met tweedelijnsmedicijnen; er stierven drie patiënten, waaronder een kind van 2 jaar. In mei 2008 vroegen de autoriteiten van de FSM om bijstand vanwege het 80%-dodelijke percentage en het bewijs van recente MDR-TB-overdracht. Een bevestigd geval werd gedefinieerd als een door laboratoriumonderzoek bevestigde MDR-TB-ziekte in een Chuuk die in januari 2006 tot juni 2008 verblijft. Een vermoeden van een MDR-TB-ziekte werd gedefinieerd als blootstelling (op basis van de intensiteit en de duur van het contact) aan een patiënt met bevestigde tuberculose en klinische bevindingen van tuberculose-ziekte (d.w.z. laboratoriumbevestiging in afwachting). Het onderzoek van juli 2008 richtte zich op de eerste vijf bevestigde gevallen van MDR-TB. Alle patiënten werden geboren in Chuuk; hun gemiddelde leeftijd was 16 jaar (spreiding: 2-37 jaar) en vier waren vrouwelijk. Geen van de vier patiënten had een voorgeschiedenis van tuberculose-ziekte of behandeling met tuberculose-middelen. Alle vijf patiënten hadden long-TB, twee met cavitatie op de borst radiografie en hemoptyse. Geen van de vier patiënten die stierven voordat het onderzoek was getest op besmetting met het humaan immuundeficiencyvirus (hiv-virus); de overlevende patiënt had een negatief HIV-testresultaat in juli 2008. In de eerste groep van drie gevallen had Mycobacterium tuberculosis een overeenstemmend genotype en resistentie tegen vijf geneesmiddelen: isoniazide,rifampine, pyrazinamide, ethambutol en streptomycine. Dit patroon van geneesmiddelengevoeligheid werd niet gezien in Chuuk sinds er in januari 2006 routinematige onderzoeken naar de geneesmiddelenveiligheid beschikbaar kwamen. De indexpatiënt in dit cluster had in 1987-2000 gewerkt in de kledingindustrie in het Commonwealth of the Northern Mariana Islands (Saipan), waar migranten uit Zuidoost-Aziatische landen actief waren (4), waar MDR TB gebruikelijk is (5). Tijdens het onderzoek naar de vijf eerste gevallen van de ziekte van MDR-TB, werd een gestandaardiseerde klinische studie, borstradiografie en tuberculine huidtests gebruikt om de contacten met tuberculose en latente tuberculose te evalueren (6). De 205 genoemde contacten, waaronder 163 (80%) leden van het huishouden en 42 (20%) werknemers in de gezondheidszorg, hadden een gemiddelde leeftijd van 20 jaar (spreiding: 4 maanden-62 jaar) en 117 (57%) waren vrouwen. Tijdens 1 juli 2008-maart 13 2009 werden drie aanvullende gevallen van MDR-TB bevestigd onder leden van het huishouden (Figuur), waaronder een huishoudelijk contact van 4 jaar die in november 2008 overleed aan meningitis, later bevestigd te zijn veroorzaakt door MDR-TB. Op basis van de geschiedenis van de blootstelling van het huishouden aan een patiënt met bevestigde tuberculose en klinische bevindingen (bijvoorbeeld thoraxabody consistent met TB-ziekte), 13 andere vermoedelijke gevallen van de ziekte van MDR-TB. Alle 13 patiënten begonnen een behandeling op basis van de resultaten van de geneesmiddelenconceptie van de betreffende bron (tabel). Meer dan de helft van de vermoede en bevestigde gevallen van MDR-TB sinds juli 2008 (negen van de 16 jaar). De besmetting met een laat-TB werd vastgesteld in 124 (60%) contacten, hoewel veel van de volwassenen waarschijnlijk besmet waren voordat deze gedocumenteerde opkomst van MDR-TB in Chuuk. Bij contacten tussen de leeftijden van minder dan 15 jaar had 20 (33%) van de 60 patiënten latente tuberculose- infectie. Alle contacten met latente tuberculose-tb-besmettingen in het huishouden zijn begonnen met tweedelijnsmedicijnen op basis van de resultaten van het desbetreffende brongeval (1,7). Meerdere (9) hebben geleid tot de volgende acties: 1) een consistente aanvoer van fluoroquinolonen, aminoglycosiden en andere tweedelijnsmedicijnen; 2) het ziekenhuis van Chuuk voegde een aparte afdeling toe voor de intramurale behandeling van patiënten met tuberculose; 3) medewerkers van het tuberculose-programma kregen on-site training voor het verstrekken van DOT en het uitvoeren van contactonderzoeken; 4) negen nieuwe outreachworkers werden ingehuurd om DOT te beheren; en er werden drie voertuigen aangeschaft om werknemers te helpen contacten te onderzoeken; 5) het ziekenhuislaboratorium werd uitgerust voor de dagelijkse verwerking van monsters voor uitstrijkmicroscopie en verschepingsmodellen voor wekelijkse tests op kultuur- en drugsgebruik. Voor 2008 verhoogde de verbeterde case-detectioncapaciteit de geregistreerde TB-incidentie tot 204 gevallen per 100.000 personen. Het Chuuk TB-programma is in overleg met U.S. MDR TB-experts per telefoon en e-mail voor bijstand bij complexe behandelingsbesluiten, en het nemen van maatregelen ter voorkoming van de selectie van resistente stammen en vermindering van tuberculose. Bij de eerste uitbraak was de indexpatiënt nog niet eerder behandeld voor tuberculose en werd hij waarschijnlijk besmet met een MDR-TB-stam voordat hij in 2000 terugkeerde naar Chuuk vanuit Saipan; dit geval illustreert de primaire (d.w.z. eerste) resistentie tegen geneesmiddelen. Bij de tweede uitbraak, het ontbreken van DOT voor de vijf familieleden met tuberculose in eerste instantie resistent tegen alleen anti-klopmiddelen en ethionamide waarschijnlijk leidde tot secundaire (d.w.z. verworven) rifampineresistentie. In de tweede groep van twee gevallen hadden de isolaten een overeenstemmend genotype en resistentie tegen drie geneesmiddelen: isoniazide, rifampine en ethionamide. De twee patiënten waren neven, waarvan de uitgebreide familie vijf personen omvatte die eerder TB-ziekte hadden met isolaten die normaal gezien overeenkomen met die van de patiënten die uitbraken. De eerdere isolaten hadden echter alleen resistentie tegen isoniazide en ethionamide. Deze vijf eerdere gevallen van niet-MDR-TB werden gediagnosticeerd vanaf januari 2006, toen genotypering routinematig beschikbaar kwam in Chuuk, tot oktober 2007. Het ontstaan en de overdracht van MDR-TB bij deze uitbraken zijn veroorzaakt door het onvermogen om standaard tuberculosebestrijdingspraktijken te volgen of passende geneesmiddelen aan te bieden. De bevindingen wijzen ook op de kwetsbaarheid van kindercontacten en de uitdagingen van de diagnose en behandeling van MDR-TB's in instellingen met beperkte middelen. De laboratoriumcapaciteit en de toegang tot tweedelijns-TB-middelen zijn van fundamenteel belang voor de beheersing van MDR-TB's (1), en het vinden en genezen van alle personen met tuberculose is van cruciaal belang voor het onderbreken van de overdracht. Contactonderzoeken maken het mogelijk om een actief geval te onderzoeken en vroegtijdig te identificeren van recent geïnfecteerde contacten met het hoogste risico voor de ontwikkeling van tuberculose-ziekten. De maatregelen die zijn genomen naar aanleiding van de uitbraken van tuberculose in Chuuk hebben betrekking op alle vijf aspecten van het globale reactieplan van de Wereldgezondheidsorganisatie voor resistente tuberculose (10), waarin wordt aangedrongen op een uitbreiding van de infrastructuur voor de volksgezondheid om tuberculose te bestrijden, versterking van de laboratoriumdiensten voor vroegtijdige diagnose, verbetering van de bewaking om beter inzicht te krijgen in de resistentie van geneesmiddelen, de uitvoering van infectiebestrijding om overdracht te voorkomen, en een beter beheer van tuberculose-gevallen tegen resistente middelen om de doelstellingen van het Global Plan to Stop TB 2006-2015 te bereiken. In veel landen waar tuberculose endemisch is, zullen waarschijnlijk meer dan 500.000 mensen in de wereld ontwikkelde MDR-TB worden ontdekt, voornamelijk als gevolg van ontoereikende controleactiviteiten op tuberculose (5). In veel landen waar tuberculose endemisch is endemische, continue overdracht van meerdere stammen van MDR-TB's, wordt de toegang tot laboratoriumdiensten verbeterd (10). De uitdaging van primaire geneesmiddelenresistentie zal waarschijnlijk nog toenemen door het toenemende aantal migranten en ontheemden. Veel ontwikkelingslanden bieden gratis eerstelijns-TB-middelen via TB-controleprogramma's. Echter, effectieve en duurzame mechanismen voor toegang tot dure tweedelijns-TB-middelen zijn nodig voor tijdige behandeling van patiënten met anti-TB. De multiagency-reactie op de MDR-TB-uitbraken in Chuuk is een goed voorbeeld van de gecoördineerde inspanningen die nodig zijn om MDR-TB in veel ontwikkelingslanden te beheersen. De besmetting met carbapenem-resistent Enterobacteriaceae (CRE) of carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae is een belangrijke uitdaging in de gezondheidszorg (1). Momenteel is de CRE de meest voorkomende soort van CRE in de Verenigde Staten. CRMP is resistent tegen vrijwel alle beschikbare antibiotica en CRMP-infecties zijn geassocieerd met hoge morbiditeit en sterfte, met name onder personen met langdurige ziekenhuisopname en mensen die kritisch ziek zijn en blootgesteld aan invasieve hulpmiddelen (bijvoorbeeld ventilatoren of centrale veneraal katheters). Dit rapport bevat bijgewerkte aanbevelingen van CDC en het Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) voor de controle op CRE of carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae in acute zorgvoorzieningen (patiënt) en CDC en HICPAC. In gebieden waar CRE niet endemisch is, moeten acute zorgvoorzieningen 1) de microbiologiegegevens voor de voorafgaande 6-12 maanden herzien om te bepalen of CRE in de faciliteit is hersteld, 2) indien de beoordeling eerder niet erkende CRE vindt, een puntprevalentiecultuuronderzoek uitvoeren in eenheden met een hoog risico om naar andere gevallen van CRE te zoeken, en 3) actieve bewakingsculturen uitvoeren van patiënten met epidemiologische banden met personen van wie CRE is hersteld. In gebieden waar CRE endemisch is, bestaat een verhoogde kans dat CRE wordt gebruikt, en faciliteiten moeten aanvullende strategieën overwegen om de CRE-percentages te verlagen. Leiding voor de bestrijding van besmettingen met Carbapenem-resistant of carbapenemase-producerende enterobacteriaceae in acute zorgvoorzieningen Een probleem bij het opsporen van CRE is het feit dat sommige stammen die bla kpc hebben een minimale remmende concentratie (MIC) hebben die verhoogd zijn, maar nog steeds binnen het gevoelige bereik van carbapenems liggen. Omdat deze stammen gevoelig zijn voor carbapenem, worden ze niet geïdentificeerd als potentiële klinische of infectiecontrolerisico's met behulp van de huidige richtlijnen voor gevoeligheidstests. Om deze uitdaging aan te pakken, heeft CLSI in januari 2009 een aanbeveling gepubliceerd dat carbapenem-senemble Enterobacteriaceae met verhoogde MIC's of een gereduceerde diskdiffusiezone wordt getest op de aanwezigheid van carbapenemases met behulp van de gewijzigde Hodge-test (MHT) (6). De MHT is een fenotypetische test die wordt gebruikt om carbapenemonases te detecteren in isolaten die verhoogde, maar gevoelige carbapenemonase MIC's vertonen. MHT-positieve, carbapenem-gevoelige isolaten zijn beperkt, CLSI-richtlijnen bevelen geen veranderingen aan met betrekking tot de melding van de gevoeligheidsresultaten zelf. Strengen van Enterobacteriaceae die tussenproduct of resistent zijn tegen carbapenems dienen als zodanig te worden gemeld en hoeven niet aan de MHT te worden onderworpen. Tijdens een uitbraak van 39 gevallen van CRMP-besmetting in een ziekenhuis in Puerto Rico in 2008 werden naast een herziening van de infectiebestrijdingspraktijken actieve bewakingsculturen uitgevoerd bij patiënten in dezelfde eenheden als bij personen met bevestigde CRMP-besmetting. CULTUURs uitgevoerd bij 30 patiënten in de eenheid Intensive Care lieten twee gekoloniseerde patiënten zien die nog niet eerder bekend waren bij de haven van CRMP en die niet in contact-voorzorgsmaatregelen werden geplaatst (CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2008). De controle op het uitbreken werd bemoeilijkt door het niet naleven van de controlepraktijken op de besmetting. De handhaving van aanbevelingen voor de controle op besmetting, de behandeling van patiënten met cohorten en perirectalen in het ziekenhuis (62%) en de juiste handverzorging (d.w.z. handwas of gebruik van een alcoholvrije handwrijving vóór en na contact met de patiënt) werd slechts in 48% van de patiënten waargenomen. culturen van patiënten in de uitbarstingscentra totdat er geen nieuwe gevallen werden vastgesteld. Voor CRMP is het belangrijkste weerstandsmechanisme de productie van een carbamenemase-enzym, bla kpc. Het gen dat het bla kpc-enzym codeert, wordt overgedragen op een mobiel genetisch materiaal (transpon) dat het risico op verspreiding verhoogt. Sinds het voor het eerst beschreven in North Carolina in 1999, is CRMP in 24 staten geïdentificeerd en routinematig teruggevonden in bepaalde ziekenhuizen in New York en New Jersey. De analyse van gegevens over 2007 met betrekking tot met de gezondheidszorg geassocieerde infecties gemeld aan CDC wees erop dat 8% van alle Klebsiella-isolaten CRMP was, vergeleken met minder dan 1% in 2000 (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2008). De CRMFP-besmettingen zijn geassocieerd met verhoogde sterfte, duur van verblijf en hogere kosten. De opkomst en verspreiding van CRMP en andere vormen van CRM is een andere bron van zorgwekkende gezondheidsresistentie onder gram-negatieve bacteriën en controlestrategieën. De ervaring met de uitbraak in Puerto Rico en elders (met name Israël) toont aan dat vroegtijdige opsporing door middel van gerichte bewaking en invoering van strenge maatregelen ter bestrijding van besmetting (met inbegrip van versterking van de handhygiëne en contactvoorzorgsmaatregelen) kan bijdragen tot het beheersen van de verspreiding van CRMP's. Andere recente rapporten hebben aangetoond dat de microbiologische bewaking voor CRMP kan worden uitgevoerd met behulp van op bouillon gebaseerde cultuurtechnieken die wijdverspreid beschikbaar zijn en ook door middel van in huis voorbereide moleculaire technieken en een commerciële chromogene agar (4,9); deze laatste twee methoden worden momenteel echter niet goedgekeurd door de Food and Drug Administration. De screeningtests die in verschillende studies werden uitgevoerd op rectale of perirectale swabs; beperkte gegevens geven aan dat de screening van monsters, rectale swabs, of perirectale swabs een hogere opbrengst zou kunnen opleveren dan tests op andere plaatsen van het lichaam (bijvoorbeeld, nares of huid) (9). Alle patiënten die zijn gekoloniseerd of besmet met CRE of carbapenemaseproducerende Enterobacteriaceae moeten op de voorzorgsmaatregelen voor contact geplaatst worden. De acute zorgvoorzieningen moeten, in combinatie met de CLSI-richtlijnen, een protocol opstellen voor de opsporing van de nonsensibilisatie en de productie van carbapenemase in Enterobacteriaceae, met name Klebsiella spp. en Escherichia coli, en onmiddellijk de geïdentificeerde leden van het personeel voor de controle op epidemiologie en infectie melden. Alle acute zorgvoorzieningen moeten de microbiologiegegevens van de voorgaande 6 tot 12 maanden evalueren om ervoor te zorgen dat eerdere gevallen van niet-herkende CRE niet hebben plaatsgevonden. Het opsporen van carbapenemresistentie of carbapenemase-productie in Klebsiella en E. coli alleen omdat 1) deze methode de uitvoering van de test in het laboratorium voor microbiologie vergemakkelijkt zonder gebruik te maken van moleculaire methoden en 2) deze organismen vertegenwoordigen de meerderheid van CRE die in de Verenigde Staten is aangetroffen. Wanneer een geval van CRE in ziekenhuizen wordt geïdentificeerd, moeten de installaties een enkele ronde actieve bewakingstests uitvoeren bij patiënten met epidemiologische bindingen met het CRE-geval (bijvoorbeeld patiënten in dezelfde eenheid of patiënten die door hetzelfde personeel in de gezondheidszorg zijn verzorgd). Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op strategieën die zijn uiteengezet in de HICPAC-richtlijnen van 2006 voor het beheer van multi-drug-resistente organismen in gezondheidsinstellingen. (2) Het doel van actieve bewaking is het identificeren van onopgemerkte dragers van carbapenem-resistente of carbapenemase-producerende Klebsiella spp. en E. coli. Identificatie van andere gevallen onder patiënten met epidemiologische banden met personen met bevestigde infectie suggereert dat patiënten-tot-patiënt overdracht (7) effectief zijn; in dergelijke gevallen moeten de maatregelen ter beheersing van besmettingspreventie krachtig worden versterkt en moeten de bewakingsculturen periodiek worden herhaald (bijvoorbeeld wekelijks) totdat er geen nieuwe gevallen worden vastgesteld. In dergelijke gevallen moet overwogen worden actieve bewakingsculturen te stoppen in reactie op klinische gevallen en ze te vervangen door periodieke Prevalentity Surveys in eenheden met patiënten met een hoog risico, zodat carbapenem-resistente of carbapenemaseproducerende Klebsiella-soorten en E. coli niet opnieuw opduiken. Omdat de verspreiding van CRE in de meeste ziekenhuizen van de Verenigde Staten laag is, wordt routinematige microbiologische bewaking van personen die worden toegelaten, zoals die uitgevoerd in bepaalde installaties voor het opsporen van het vervoer van methicilline-resistente Er kan geen aanbeveling worden gedaan voor het stopzetten van de voorzorgsmaatregelen bij het gebruik van carbapenem resistent Enterobacteriaceae (CRE) of carbapenemaseproducerende Enterobacteriaceae. Als deze evaluatie niet eerder erkende CRE's bevat, moet de controle op klinische infecties worden voortgezet. Indien CRE of carbapenemase-producerende Klebsiella spp. of E. coli van één of meer klinische culturen worden aangetoond, of indien uit het prevalentieonderzoek blijkt dat de plaats van besmetting niet is erkend, moet het onderzoek worden uitgevoerd op mogelijke overdracht door: Als de overdracht van CRE niet wordt vastgesteld na herhaalde actieve bewakingstests, dan is het mogelijk dat de bewakingsstrategie wordt gewijzigd door periodieke Prevalentity Surveys in high risk units uit te voeren. - In gebieden waar CRE endemisch is, bestaat er een verhoogde kans op invoer van CRE, en de geschetste procedures zijn misschien niet voldoende om overdracht te voorkomen. Faciliteiten in dergelijke gebieden dienen klinische gevallen te controleren en aanvullende strategieën te overwegen om de CRE-percentages te verlagen zoals beschreven in de richtlijnen voor het beheer van multi-drug-resistente organismen in gezondheidsinstellingen van 2006. Ondanks de complexiteit van deze grenzen zijn er over honderden succesvolle internationale grensoverschrijdende overeenkomsten onderhandeld: de Onderwijs-, Wetenschaps- en Culturele Organisatie van de Verenigde Naties (UNESCO), de Economische Commissie voor Europa van de Verenigde Naties en andere organisaties werken aan een vreedzame samenwerking tussen de landen die deel uitmaken van de waterhuishoudingen. Veel landen beschikken niet over middelen om hun bewoners veilig drinkwater te geven en voldoende sanitaire voorzieningen te bieden. Ongeveer 880 miljoen mensen hebben nog steeds geen toegang tot verbeterde bronnen van drinkwater. Feedback met betrekking tot de beoordeling van 2008 of de web query tool moet via e-mail ([email protected]) worden gericht aan CSTE via e-mail (ldwyer @cste.org). De experts van het onderwerp van CDC of lokale of nationale gezondheidsdiensten die geïnteresseerd zijn in het helpen ontwikkelen van eisen voor de beoordeling van 2009 kunnen de CSTE ook op hetzelfde e-mailadres op de hoogte brengen. † Berekend door het opsommen van de incidentiecijfers voor de huidige week, de twee weken voorafgaande aan de lopende week en de twee weken volgende op de lopende week, voor een totaal van 5 voorafgaande jaren. Aanvullende informatie is beschikbaar op...................................................................................................................................................................................... De namen van de rapporterende categorieën zijn in 2008 gewijzigd als gevolg van de herzieningen van de gevalsomschrijvingen. Gevallen die vóór 2008 werden gemeld, werden gemeld in de categorieën: Ehrlichiose, human monocytic (analogous to E. chaffeensis); Ehrlichiose, human granulocytic (analogous to Anaplasma fagocytamilum), en Ehrlichiose, niet gespecificeerd, of andere middelen (die gevallen omvatten die niet duidelijk in andere categorieën konden worden geplaatst, evenals mogelijke gevallen van E. ewingii). Gegevens voor H. influenzae (alle leeftijden, alle serotypen) zijn beschikbaar in tabel II. § maandelijks bijgewerkt van rapporten naar de afdeling HIV/aids-preventie, nationaal centrum voor HIV/aids, HIV-hepatitis, STD, en tuberculosepreventie. De gegevens over HIV/aids, indien beschikbaar, zijn weergegeven in tabel IV. De Raad van State en de territoriale epidemiologen (CSTE) hebben onlangs de werkzaamheden afgerond met betrekking tot een evaluatie van de gegevens waarover de volksgezondheidsvoorwaarden te rapporteren waren door artsen, laboratoria, ziekenhuizen of andere publieke gezondheidsverslaggevers, zoals voorgeschreven door wet of regelgeving in 50 VS-staten, vier gebieden in de VS en twee autonome rapporterende jurisdicties (New York City en het District of Columbia). In de evaluatie zijn in totaal 255 voorwaarden opgenomen, waaronder besmettelijke omstandigheden en niet-besmettelijke omstandigheden (b.v. verwondingen, kanker, en arbeidsvoorwaarden) en resultaten voor zowel de evaluaties van 2008 als 2007, met behulp van een webquery-instrument, op / public healthinformatics/statereportable conditionsquery results/tabid/261/default.aspx.
5,408
4,221
8c25cc5615b9ca3feaeae48adb7020f4f9c2cf82
cdc
Recensieur nr. 1: COMMENTaar: Ik heb beide documenten bekeken en ben het eens met de aanbevelingen. Ik heb geen substantiële wijzigingen aan te brengen. Zie de bijlage voor een suggestie over het verwijderen van twee komma's.Bedankt voor het nemen van de tijd voor de herziening van de documenten. De voorgestelde wijzigingen zijn aangebracht in het beleidsdocument.COMMENTING: Ik heb de documenten en aanbevelingen bekeken, en ik vind ze eerlijk, goed gemaakt en voldoende uitgebreid. Ik steun ze in hun huidige vorm en in hun geheel, en ik heb geen aanbevelingen. Vanuit het perspectief van een praktijk-uroloog zou ik zeggen dat er een groot voordeel zal worden verkregen uit een dergelijke duidelijke verklaring waarin de effectiviteit wordt aangegeven, niet alleen in het potentieel voorkomen van HIV, maar ook van andere STD's en andere gezondheidsvoorwaarden die mogelijk verband houden met STD's in een zorgomgeving die steeds beperkter wordt. Een ander groot potentieel voordeel dat daaruit afgeleid moet worden, is de acceptatie van mannelijke besnijden in een historisch tijdperk van toenemende oppositie. Drie delen van commentaar: 1) algemene opmerkingen over de aanbevelingen van het CDC, 2) opmerkingen over de specifieke tekst van de aanbevelingen van het CDC, en 3) beknopte opmerkingen over elk deel van het achtergronddocument van het CDC. Er is een reactie gegeven op elk belangrijk punt in de algemene opmerkingen over de aanbevelingen van het CDC en op elke opmerking over specifieke tekst in de ontwerpaanbevelingen.2) Er is een beknopte reactie gegeven aan het begin van het commentaar op het achtergronddocument van het CDC.3) Er zijn verwijzingen naar opmerkingen van peer reviewer nr. 3 geplaatst op pagina 140 - 208. Op pagina 209-212 staan verwijzingen naar reacties van het CDC. CDC bedankt de reviewer voor het nemen van de tijd om de documenten te evalueren en uitgebreide opmerkingen te maken.COMMENTING: Deze peer-review van de CDC's (CDC's) ontwerpaanbevelingen en achtergronddocumenten werd opgesteld na 2 december 2014, toen de documenten voor het eerst beschikbaar kwamen. In het belang van de tijd, kunnen de citaten die in de herziening worden gegeven niet naar behoren worden gerangschikt, maar elke verwijzing moet naar behoren worden geïdentificeerd. Er kunnen enkele grammaticale en typografische fouten zijn, omdat er onvoldoende tijd was om ze te identificeren en te corrigeren.De opmerkingen over het ontwerp van de aanbevelingen zijn rechtstreeks in reactie op de uitspraken in dat ontwerp en verschijnen in cursief.De evaluatie van het ontwerp van de achtergrond maakt geen gebruik van de vorm van de verklaring per verklaring.Dit is een peer-review van ontwerpdocumenten en de opmerkingen zijn gericht op deze documenten.Het kan nuttig zijn voor de lezer om kopieën van de ontwerpen beschikbaar te hebben. Verschillende dingen zijn opmerkelijk over dit ontwerp.De aanbevelingen van de CDC zijn bedoeld om artsen in de Verenigde Staten te helpen bij het begeleiden van de gezondheidsrisico's en de voordelen van mannelijke besnijdenis. Dit commentaar heeft geen betrekking op de inhoud van de aanbevelingen van het CDC of het achtergronddocument. COMMENTaar: Ten slotte is het meest merkwaardig dat de CDC de artsen en de zorgverleners aanraadt om informatie te verspreiden die contradictoire, onvolledige en bevooroordeelde medische besluitvormers bevat.In wezen moedigen zij de zorgverleners bewust aan hun patiënten verkeerd in te lichten en zo medische malversaties te plegen. Zie de aanbevelingen van het CDC en het achtergronddocument.De CDC moet dit ontwerp opnieuw uit de grond gooien en opnieuw beginnen, ditmaal zonder een vooropgezette conclusie in gedachten te houden.Neee reactie.Deze opmerking heeft geen betrekking op de inhoud van de aanbevelingen van het CDC of het achtergronddocument. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om zorgverleners in de Verenigde Staten te helpen bij de behandeling van mannen en ouders van mannelijke baby's bij de besluitvorming over mannelijke besnijdenis, uitgevoerd door zorgverleners (d.w.z. medisch uitgevoerd), omdat het gaat om de preventie van besmetting met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv-virus), seksueel overdraagbare infecties (STI's) en andere gezondheidsresultaten. De aanbevelingen van de CDC over gezondheidsadviseurs zijn gericht op de rol van shaman of gezondheidsadviseurs. De aanbevelingen van de CDC over gezondheidsadviseurs zijn gericht op gezondheidsrisico's en voordelen van mannelijke verminkingen voor medische zorgverleners bij het bespreken van mannelijke besnijdenis met mannelijke patiënten en ouders van mannelijke kinderen. Uit de gegevens van deze studies blijkt dat ongeveer 1/3 tot 1⁄2 van de besmettingen die tijdens de onderzoeken zijn vastgesteld, zijn overgedragen met niet-seksuele middelen, omdat deze studies geen poging hebben gedaan om de bron van de infecties te bepalen die zij tijdens de onderzoeken hebben vastgesteld. Heteroseksuele overdracht van HIV is de voornaamste overdrachtsroute in Kenia, Zuid-Afrika en Oeganda, de drie landen waar de RCT's werden uitgevoerd: ENREF2 vanwege de aard van de epidemieën op deze plaatsen, er zijn geen aanwijzingen dat een aanzienlijk aantal HIV-besmettingen door niet-heteroseksuele middelen werd veroorzaakt. Willekeurige toewijzing aan de onderzoeksarmen in elk van de onderzoeken zou er ook voor zorgen dat bevolkingsgroepen in elke arm vergelijkbaar waren, en dat het risico op blootstelling aan HIV via mannelijke en mannelijke geslachtsgemeenschap of andere bronnen gelijk verdeeld zou worden tussen de groepen. Gerapporteerde seksuele geschiedenis en risicogedrag was vergelijkbaar in experimentele en controlearmen van elk RCT bij aanvang. COMMENTING: Bovendien hebben deze studies niets te maken met baby's, en mannelijke verminking is nooit vrijwillig omdat het kind geen toestemming kan geven. Dit is het aantal dat gemeld zou moeten worden in plaats van de relatieve risicovermindering. Aangezien de incidentie van HIV-besmetting in de Verenigde Staten veel kleiner is dan in Afrika, zou men verwachten dat als mannelijke besnijdenis effectief zou zijn geweest in de Verenigde Staten, wat nooit aangetoond is, de absolute risicovermindering een beetje kleiner zou zijn. Ook hier is de bron van infectie niet bepaald in de Afrikaanse studies waardoor de resultaten verdacht en waarschijnlijk zinloos zouden zijn. SME 14: De relatie tussen blootstelling en gezondheidsresultaten wordt gewoonlijk gepresenteerd als relatieve risico's. Een voorbeeld wordt gegeven in het deel van de methoden in de CDC-aanbevelingen om te laten zien hoe relatieve risicoreducties te interpreteren. Individueel, absoluut risico is afhankelijk van een aantal factoren, en er zijn niet altijd passende noemers beschikbaar om een absolute risico voor HIV en andere STI's in specifieke subpopulaties vast te stellen. De resultaten voor HSV-2 zijn niet meer statistisch significant. Voor HPV, de twee onderzoeken werden alleen het hoofd van de SME 16 onderzocht: zie SME 9. Het feit dat sommige westerse nationale medische organisaties buiten de VS verschillende visies hebben op mannelijke babybesnijdenis van soortgelijke organisaties in de Verenigde Staten, kan het resultaat zijn van culturele verschillen in de manier waarop mannelijke besnijdenis wordt bekeken. 10 COMMENTING: CDC ontwerp: Veel van de gegevens met betrekking tot HIV- en STI-preventie zijn afkomstig van willekeurige klinische onderzoeken (RCT's) uitgevoerd onder mannen in sub-Sahara Afrika in regio's met een hoge mate van heteroseksuele verworven HIV-infectie. Er zijn meer dan 100 andere bevolkingsgroepen waar de HIV-incidentie of -prevalentie en de mannelijke besnijdenisstatus zijn beoordeeld.Daaruit is zeer weinig van de beschikbare gegevens over HIV- en STI-preventie afkomstig van de RCT's. Zoals gezegd, is het niet bekend of de besmettingen in de RCT's heteroseksueel zijn verkregen omdat de bron van besmetting bij deze mannen niet werd vastgesteld. Er is veel meer aan deze kwestie dan hier wordt gepresenteerd door de CDC. Sommigen hebben aangevoerd dat de willekeurige klinische studies overbodig waren, omdat bekend was vóór de studies dat mannelijke besnijdenis geen invloed had op HIV-prevalentie op landelijk niveau in verschillende landen in Afrika. Lees de reactie in het achtergronddocument. De gegevens tonen aan dat de enige subpopulatie in de Verenigde Staten die een associatie tussen mannelijke besnijdenis en HIV-prevalentie heeft gezien, de mannelijke mannelijke vrouwelijke seksuele partners HIV-positief waren.Deze gegevens waren afkomstig van een zeer kleine subpopulatie uit één enkele studie, waarvan de resultaten niet robuust waren en niet door andere studies bevestigd zijn. Zonder deze bevestiging, blijft het voordeel voor HIV-negatieve mannen die HIV-positieve vrouwelijke seksuele partners hebben, te zien. Zie Symbool 4.Modeling door de CDC geeft aan dat dergelijke mannen waarschijnlijk niet zullen profiteren van mannelijke besnijdenis, Symbool: zie Symbool:...en de standaardaanbeveling voor deze mannen is om altijd condomen te gebruiken, rekening te houden met pre-exposure profylaxe, en de vrouwelijke partner te laten verlagen met haar HIV-viral load met anti-retrovirale geneesmiddelen. In de aanbevelingen van de CDC wordt gesproken over de behandeling van mannelijke besnijdenis, niet in plaats van andere HIV-preventie-interventies voor personen die seksueel gedrag met een hoog risico uitvoeren. Omdat geen enkele HIV-preventieinterventie 100% effectief is, is het gebruik van een combinatie van interventies de meest succesvolle methode om HIV-overdracht te voorkomen. Mannelijke besnijdenis is uniek onder HIV-preventie-interventies, omdat het een enkele procedure is die levenslange bescherming tegen HIV verleent en een waardevolle aanvulling is op de HIV-preventieportfolio. COMMENTING: Daarom lijkt het erop dat deze CDC-versie niet gaat om het verminderen van HIV-besmetting, maar om een andere onderliggende premium of andere motivatie. In verschillende studies is het percentage mannelijke besnijdenis in Afro-Amerikaanse mannen gelijk aan of hoger dan het percentage mannelijke besnijdenis bij niet-Hispanische blanke mannen. ANTWOORD 18: Verschillende onderzoeken in de Verenigde Staten hebben aangetoond dat er een associatie bestaat tussen mannelijke besnijdenis en een lagere HIV-prevalentie. Zoals in de CDC-aanbeveling wordt aangegeven, lopen mannen in Afrika-Amerikaanse en Hispanische landen een hoger risico op HIV-besmetting en een lager percentage mannelijke besnijdenis dan mannen van andere rassen/etnische geslachten. 19: Bewijzen van willekeurige gecontroleerde onderzoeken, observationele cohorten, transversale studies en ecologische studies in de Verenigde Staten en wereldwijd tonen de beschermende effecten van mannelijke besnijdenis aan. Daarnaast kunnen bevindingen uit onderzoek in andere omgevingen, waaronder bewijsmateriaal uit de RCT's, worden toegepast op Amerikaanse bevolkingen.Methoden: CDC-opzet: In april 2007 is er een CDC-raadpleging gehouden om input te verkrijgen over de mogelijke rol van mannelijke besnijdenis bij het voorkomen van overdracht van HIV in de Verenigde Staten. Een samenvatting van de raadpleging, waaronder een lijst van deelnemers, is eerder gepubliceerd en geholpen bij het definiëren van de belangrijkste kwesties voor opname in dit document.Recensies: De deelnemerslijst leest als een Who's Who of Circumcision Advocates. Geen enkele groep van mannelijke besnijdenis was aanwezig, maar één arts die geen bewijs had van publicatie van studies van mannelijke besnijdenis. Op basis van een evaluatie van de beschikbare informatie over de gezondheidsrisico's en voordelen in verband met een mannelijke besnijdenis van hoge kwaliteit, zijn de resultaten ontwikkeld voor mannelijke en mannelijke baby's in de Verenigde Staten.Reviewer Commentaar: Als men de achtergrondtekst leest, wordt duidelijk dat alleen de beschikbare informatie over de gezondheidsrisico's en voordelen ten gunste van mannelijke besnijdenis in overweging is genomen. Bij de evaluatie is in hoofdzaak gebruik gemaakt van een selectieve bibliografie om de studies te kiezen die de mannelijke besnijdenis ondersteunden. (COMMENTA: CDC-voorstel: In deze aanbevelingen worden de preventieve voordelen van mannelijke besnijdenis in het algemeen uitgedrukt als relatieve risicovermindering (bijvoorbeeld een reductie van 50% van een risico van 2% op een STI tot 1%), terwijl de bijbehorende schade wordt uitgedrukt als een absolute risico's (bijvoorbeeld een 2-4% risico op ongewenste voorvallen). Het CDC kan niet de relatieve risico's omzetten in absolute risico's, tenzij de absolute percentages of de incidentiepercentages worden aangegeven. Door alleen de relatieve risico's te berekenen, garandeert het CDC dat de lezers worden misleid en niet in staat zijn om een nauwkeurige vergelijking te maken. Dit is onprofessionele en onwetenschappelijke zorgverleners beseffen dat hun patiënten verward zijn door relatief risico, maar patiënten kunnen gegevens begrijpen wanneer ze worden gepresenteerd in termen van "aantal nodig om NNT te behandelen" en "aantal dat nodig is om NNNH schade te berokkenen". Door deze stap te zetten voorkomt het CDC dat de zorgverleners informatie aan hun patiënten kunnen voorleggen op een manier die het gemakkelijkst en nauwkeurigst kan worden gelijkgesteld. chocola: zie chocola 14. COMMENTA: CDC ontwerp: Passende noemers zijn in veel gevallen niet beschikbaar om een absolute risico voor HIV- en andere STI's in hogere risicopopulaties vast te stellen, bijvoorbeeld heteroseksuele mannen tegen verhoogde risico's voor infectie. Deze selectiviteit in de beschikbaarheid van schattingen kan wijzen op de aanwezigheid van een zeer laag absolute risico, waardoor het aantal patiënten dat behandeld moet worden zo groot is dat niemand het gevoeligste deel van zijn penis voor zo' n minuscule mogelijkheid van een voordeel zou overwegen. Zie Symbool 14.Aanbevelingen: CDC-concept: voordelen voor de gezondheid en risico's van een selectieve neonatale, adolescente of volwassen medisch uitgevoerde mannelijke besnijdenis moeten in overleg met artsen worden overwogen, terwijl rekening moet worden gehouden met factoren die verband houden met de besluitvorming rond mannelijke besnijdenis, met inbegrip van religie, maatschappelijke normen en sociale gewoonten, hygiëne, complicaties en kunnen duurder zijn dan mannelijke besnijdenis die vóór één jaar van de leeftijd worden uitgevoerd. Als deze stappen worden gevolgd, hoeft men niet te besnijden. Consistent gebruik van condooms is meer dan 99% effectief bij het voorkomen van HIV-besmetting. Het toevoegen van mannelijke besnijdenis is niet nodig en moedigt mannen aan te vermijden dat condooms worden gebruikt in de overtuiging dat mannelijke besnijdenis tegen HIV beschermt.COMMENTING: Dit is bekend als een risicoschadevergoeding, die al voorkomt in Afrika met negatieve gevolgen. Signalering 23: Hoewel risicoschadevergoeding een potentiële zorg is geweest na de mannelijke besnijdenis RCT's en daaropvolgende programmatische schaalvergroting, hebben studies naar de risicoschadevergoeding na vrijwillige medische mannelijke besnijdenis geen dwingende bewijzen geleverd dat er sprake is van een werkelijke verhoogde frequentie van seksuele risico's, waardoor het beschermende effect van mannelijke besnijdenis zou worden ondermijnd.3. De resultaten van deze evaluaties zullen de discussie met de mannen over de risico's en voordelen van de mannelijke besnijdenis, de HIV-besmetting en het geslacht van hun seksuele partner beïnvloeden.Reviewer Commentaar: De term "onbesneden" wordt algemeen gebruikt, maar is een technische term. Een definitie van het woord "onbesneden" is: "geestelijk onrein: onregenereerd". Het woord "onbesneden". De term "onbesneden". De term "onbesneden". De term "onbesneden" of "niet-besneden". De CDC maakt de onderliggende veronderstelling dat besnedenheid de voorkeur heeft, wanneer er geen ander bewijs is dan culturele druk. De term "onbesnedenheid". De term "onbesnedenheid". De term "onbesnedenheid". 10. COMMENTaar: Als mannelijke besnijdenis het risico op HIV in de Verenigde Staten vermindert, waarom is de verspreiding van het heteroseksueel overdraagbare HIV in de Verenigde Staten drie keer zo hoog als in de Verenigde Staten, waar ongeveer 70% van de seksuele actieve mannen besneden wordt, dan in Europa, waar minder dan 2% van de seksuele actieve mannen besneden wordt? VERKLARINGEN 25: Het ecologische bewijs dat de reviewer ervoor gekozen heeft zijn standpunt te ondersteunen, is onvoldoende om het grote lichaam van kwalitatief hoogstaand wetenschappelijk bewijs te weerleggen dat de beschermende werking van mannelijke besnijdenis tegen HIV aantoont. HIV-overdracht wordt beïnvloed door vele factoren die tussen de Verenigde Staten en Europa verschillen, waaronder, maar niet beperkt tot de omvang van de toegang tot de gezondheidszorg, de bevordering van HIV-tests, de toegang tot HIV-behandeling, seksonderwijs, condomgebruik en primaire vormen van HIV-overdracht. 11.12 Er is een groot aantal kwalitatief hoogstaande wetenschappelijke bewijzen waaruit blijkt dat mannelijke besnijdenis mannen beschermt tegen het verwerven van HIV en andere SOA's door middel van heteroseksuele geslachtsgemeenschap. COMMENTING: Het uitgangspunt van deze rubriek is onjuist, dus wat volgt is van weinig of geen waarde. Als mannelijke besnijdenis slechts van "gedeeltelijke effectiviteit" is, maar andere maatregelen bijna volledig effectief zijn om overdracht van HIV te voorkomen, waarom dan de mannelijke besnijdenis helemaal niet? Symbool: Zie Symbool 17.o CDC ontwerp: Mannelijke en mannelijke jongeren worden geadviseerd over mannelijke besnijdenis moet worden verteld dat (zie Kader 1): Mannelijke besnijdenis vermindert, maar elimineert niet, het risico van het verwerven van HIV en sommige STI's tijdens de penis-vaginale seks. In klinische onderzoeken is medisch uitgevoerde mannelijke besnijdenis geassocieerd met een verminderd aantal nieuwe gevallen van het herpes simplex virus type 2 (HSV-2) - infecties en een verminderd aantal oncogene typen van human papiloomvirusvirus (HPV). De CDC is selectief bezig methodologisch gebrekkig onderzoek uit Afrika aan te halen om een claim te kunnen doen die niet wordt ondersteund door het volledige onderzoek dat momenteel beschikbaar is. Zie Signalering 1 en Signalering 4.o CDC ontwerp: Niet-gecirculeerde, HIV-ongeïnfecteerde mannen en mannelijke jongeren met een verhoogd risico op HIV-overname via heteroseksuele geslacht moeten worden geadviseerd over de risico's en voordelen van mannelijke besnijdenis (zie Kader 1). Wanneer een besluit wordt genomen om mannelijke besnijdenis te ondergaan, moet een verwijzing worden gedaan naar een operatief advies en de toegang tot kwalitatief hoogstaande mannelijke besnijdenis. Voor mannen is het niet juist om de mannelijke besnijdenis te vermelden. REMMING: Gezien de zeer effectieve maatregelen van secundaire preventie, is het niet nodig dat een zorgverlener de mannelijke besnijdenis noemt. REMMING: Zie ANTWOORD 17.3B. Counseling mannen die seks hebben met mannen (uitsluitend) CDC concept: Hoewel het biologisch plausibel is dat mannelijke besnijdenis ten goede zou kunnen komen aan de mannelijke besnijdenis tijdens het insertieve geslacht, bestaan er geen definitieve gegevens. Reviewer Commentaar: Dat het "biologisch plausibele" mannelijke besnijdenis een voordeel kan zijn, is zeer speculatief en niet ondersteund door enig bewijs in het medisch onderzoek, hetzij biologisch hetzij epidemiologisch. Wensen en hoop zijn geen gegevens. Er is geen sterk biologisch bewijs om de bewering te ondersteunen dat mannelijke besnijdenis tijdens het inserfelijk geslacht ten goede zou kunnen komen. Daarom is het plausibel dat mannelijke besnijdenis mannen zou beschermen tegen het verwerven van HIV en sommige andere STI's tijdens zowel insertief vaginaal als insertief anaal geslacht; er zijn op dit moment echter geen definitieve gegevens waaruit blijkt dat mannen beschermd worden tegen het verwerven van HIV via insertief vaginaal geslacht is ook beschermend tijdens insertief anaal geslacht. Er is geen bewijs dat mannelijke besnijdenis beschermt tegen HIV tijdens een ontvankelijke anale geslachtsgemeenschap. COMMENTING: CDC concept: Momenteel zijn er geen studieresultaten van RCT's met inbegrip van voldoende grote aantallen MSM en de resultaten van observationele studies zijn niet overtuigend onder MSM algemeen of onder MSM, die uitsluitend anale geslachten insert maken. De huidige beschikbare gegevens ondersteunen de wens van de CDC niet dat mannelijke besnijdenis enig voordeel zou opleveren onder de MSM. vraag 28: In de aanbevelingen van de CDC staat dat de artsen MSM moeten adviseren: "Gebaseerd op klinische studies, zijn de aangetoonde voordelen van mannelijke besnijdenis voor HIV-risicovermindering alleen van toepassing op heteroseksuele (peniel-vaginaal) geslacht. o Bij gebrek aan gegevens uit klinische studies voor MSM met betrekking tot mannelijke besnijdenis, definitieve uitspraken over de vraag of mannelijke besnijdenis het risico op het verwerven van HIV en andere STI's niet kan worden verminderd. Bij observationele studies blijkt echter dat bij MSM, die voornamelijk anale geslachten instoevoegde, mannelijke besnijdenis werd geassocieerd met een afname van het verwerven van nieuwe HIV-besmettingen. Insertive anale seks kan leiden tot een vermindering van het risico op het verwerven van HIV en SOA's, zoals bij heterosexen in klinische studies tijdens penis-vaginale seks. o Terwijl sommige MSM's ervoor kunnen kiezen om besneden te worden vanwege het risico op het verminderen van het risico voor de insertieve anale sekspartner, brengt mannelijke besnijdenis potentiële risico's met zich mee (zie rubriek Ongewenste Gebeurtenissen van Kader 1) en kosten."3B-1-1. CDC ontwerp: Mannen die seks met mannen hebben, moeten worden geïnformeerd dat: o De aangetoonde voordelen van mannelijke besnijdenis voor HIV-risicovermindering alleen van toepassing zijn op heteroseksuele (penisvaginaal) sekse. In geval van discussie over de neonatale mannelijke besnijdenis, zou er bij voorkeur een dergelijke discussie voor de geboorte van het kind moeten plaatsvinden. Uiteindelijk is het of het besnijden van een mannelijke neonaat of kind een beslissing is genomen door ouders of voogden namens hun pasgeboren zoon of kind. Recensent Commentaar: Aangezien neonaat mannelijke besnijdenis een niet-therapeutische, zuiver cosmetische procedure is, is het niet-ethisch volgens de normen van de American Medical Association. Signalering 29: De verklaring van de recensent dat neonaat mannelijke besnijdenis een "niet-therapeutische, zuiver cosmetische procedure" is, is onjuist. Er is sterk wetenschappelijk bewijs dat de voordelen van mannelijke besnijdenis voor de gezondheid van mannen met 100 tot 1 opwegen, zoals is besproken in eerdere reacties en beschreven in het achtergronddocument van de CDC. De huidige ethische norm is dat de procedures bij kinderen die veilig kunnen wachten tot het kind zijn eigen geïnformeerde toestemming kan geven, uitgesteld moeten worden totdat de bezorgdheid over het achtergronddocument van het CDC vergelijkbaar is met die van de antwoorden op de aanbevelingen van het CDC, dus we verwijzen de toetser naar onze eerdere antwoorden op deze kwesties. De literatuurevaluatie is bijgewerkt tot oktober 2015, en daarbij hebben we reducties toegevoegd onder heteroseksuele mannen in de incidentie en de verspreiding van genitourineziekte, prevalentie en incidentie van oncogene humane papillomavirus (HR-HPV), de prevalentie van Trichomonas viralis (T. viralis), de incidentie van syfilis, en de prevalentie van Mycoplasma genitarium (M. genitalium) en de volgende reducties in de volgende seksuele partners van besnijdende mannen op basis van RCT's: de prevalentie van GARD, de prevalentie van GARD, de prevalentie van Vaginalis (T. viralis) en de prevalentie van syfilis (M. genitalis) toegevoegd. Er waren ook aanwijzingen voor een verhoogde klaring van HPV- infectie onder besneden heteroseksuele mannen en hun vrouwelijke seksuele partners in de RCT's. Bij afwezigheid van RCT's in MSM hebben we ook gegevens samengevat uit observationele studies waaruit blijkt dat onder MSM die voornamelijk of uitsluitend anale geslachten beoefende, de besnijdenis gepaard ging met een afname in het verwerven van nieuwe besmettingen met HIV en met één oncogene HPV-type (HPV-16). In de eerste plaats is er een gebrek aan wetenschappelijke en wetenschappelijke rigor bij de voorbereiding van dit ontwerp, terwijl de schrijvers van het ontwerp een onderzoek naar de medische literatuur hebben uitgevoerd, blijkt uit het bewijsmateriaal (in de vorm van het ontwerp zelf) dat hun zoektocht nog lang niet volledig was. In plaats van gegevens te verzamelen en te analyseren, vertrouwden zij op artikelen die het werk voor hen moesten doen. Een artikel over de herziening werd in 1983 gepubliceerd, een beetje gedateerd om op zijn zachtst gezegd. In sommige paragrafen werd het ontwerp gebaseerd op opiniestukken als bron van informatie. In gebieden waar de artikelen over de herziening niet beschikbaar waren, was de verstrekte informatie verre van volledig. Bijvoorbeeld bij de herziening van de medische literatuur over de gevolgen van mannelijke besnijdenis in Noord-Amerika, wat een belangrijk punt van het ontwerp is, maar twee van de acht beschikbare studies worden genoemd. Zoekwoord "besnijdenis" op 12 januari 2015 gaf 6338 publicaties aan. Het achtergronddocument van het CDC bevat een samenvatting van de bevindingen van een systematische literatuurevaluatie die is uitgevoerd om de gegevens over de associatie van mannelijke besnijdenis met medische voordelen en schadelijke effecten te beoordelen. Systematische evaluaties werden uitgevoerd voor de volgende resultaten met betrekking tot de medisch bijgewoonde mannelijke besnijdenis: HIV-aanwas en overdracht (vrouwelijk tegen man, man tegen vrouw en man tegen man); andere STI's; peniskanker; cervicale kanker; kindergebitten; risico's en ongewenste voorvallen; seksuele functie en sensatie van penis. Alle onderzoeken naar de resultaten van mannelijke besnijdenis tot eind november 2012 in de bibliotheek van Medline, Embase en Cochrane, alsmede citaten werden opgenomen in de ontwerpaanbevelingen voor openbare opmerkingen en collegiale toetsing. In de richtsnoeren voor communautaire preventiediensten (de richtsnoeren) werd het bewijs beoordeeld op basis van de kracht van associatie, de consistentie van de bevindingen in alle onderzoeken en de methodologische rigor van de onderzoeksmodellen, omdat ze het risico op ongewenste oorzakelijkheid en vooroordeel aanzienlijk minimaliseren, en willekeurige gecontroleerde sporen (RCT's) worden beschouwd als de meest rigoureuze methode om te bepalen of er een oorzakelijk verband bestaat tussen een behandeling en een resultaat. Onze literatuurstudie tot november 2012 omvatte ook een brede, niet-systematische verhalende review voor de rubriek "Verdachten in verband met mannelijke besnijdenis in de Verenigde Staten", omdat deze rubriek geen klinische resultaten heeft geëvalueerd.Sinds het moment van de eerste herziening werd er tot oktober 2015 een bijgewerkte literatuurstudie uitgevoerd, waarin meer bewijsmateriaal werd toegevoegd aan het reeds sterke gebied van bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mannelijke besnijdenis niet alleen gepaard gaat met een vermindering van de overdracht van HIV, HSV-2 en oncogene vormen van HPV, maar ook met een verminderde overdracht van andere STD's, waaronder genitale ulusziekte, syfilis, m. genitaleis, t. Geen: COMMENTaar: In het ontwerp wordt ook geen rekening gehouden met elementaire epidemiologische principes, maar wordt niet voldaan aan de normen die nodig zijn om vast te stellen wanneer een maatregel moet worden toegepast. In de hele ontwerptekst wordt ervan uitgegaan dat mannelijke besnijdenis succesvol zal zijn als primaire preventie voor HIV, wanneer uit de gegevens duidelijk blijkt dat deze inefficiënt is als primaire preventie. De resultaten van de RCT's zijn ook consistent met veel andere observatieonderzoeken naar het effect van mannelijke besnijdenis op HIV-overdracht. In 2007 heeft een door CDC georganiseerde panel van consultants geconcludeerd dat het uitvoeren van een onderzoek in de Verenigde Staten naar de werkzaamheid van mannelijke besnijdenis voor HIV-preventie niet zou voldoen aan de criteria voor klinische ambulance, gezien het gewicht van de resultaten van bestaande studies waaruit blijkt dat mannelijke besnijdenis tegen HIV beschermt. Volgens de aanbevelingen van de CDC is de invloed van mannelijke besnijdenis op HIV in de Verenigde Staten beperkt door een relatief lage HIV-prevalentie en hoge mate van mannelijke besnijdenis, maar zijn er epidemiologische gegevens waaruit blijkt dat sommige subpopulaties in de Verenigde Staten waarschijnlijk voordeel zullen hebben. Sansom en collega's hebben de invloed van mannelijke besnijdenis op het risico op HIV-besmetting tijdens de gehele leven bij mannen in de Verenigde Staten gemodelleerd, wat aantoont dat mannelijke besnijdenis het risico op HIV bij alle mannen met 1,87% heeft verminderd met ongeveer 16%, maar dat het effect per raciale groep varieerde. COMMENTaar: Het beleid dient gebaseerd te zijn op meer dan één kleine deelgroep van patiënten uit één enkele studie, wanneer een aantal andere studies deze conclusie niet ondersteunen.Het is duidelijk dat zowel de onderzoekers van de randomiseerde klinische studies als de CDC ontwerpauteurs het epidemiologisch verschil tussen de werkzaamheid (een positieve vondst in een onderzoeksomgeving) en de effectiviteit (positieve resultaten in de echte wereld) niet begrijpen. De aanbevelingen van de CDC zijn niet gebaseerd op "één kleine subset van patiënten uit één studie". De aanbevelingen van de CDC zijn gebaseerd op een grondige evaluatie van het grote lichaam dat bepaalde gezondheidsvoordelen van mannelijke besnijdenis aantoont, en op een zorgvuldige afweging van de mogelijke gevolgen voor de volksgezondheid van deze bevindingen in de Verenigde Staten. In het ontwerp wordt de geldigheid van de weinige studies niet afdoende onderzocht, maar wordt ervan uitgegaan dat de willekeurige klinische studies geen vooroordelen kunnen bevatten (in het ontwerp wordt dit gezegd!) en dat de methodologie van deze studies niet ter discussie wordt gesteld, hoewel de methodologie uitgebreid ter discussie is gesteld. In plaats van de resultaten van de studies op de voorgrond te laten staan, zou de verwachting van de geleerde rigor vereisen dat deze studies zorgvuldig worden onderzocht, en zou worden nagegaan of de studies zinvolle resultaten hebben opgeleverd en/of of de kritiek op deze studies overtuigend was. De schrijvers van het ontwerp hebben geen moeite gedaan om deze studies te ondervragen of te analyseren. In 2009 heeft een Cochrane-commissie een evaluatie uitgevoerd van de bevindingen van de 3 mannelijke besnijdenis RCT's, waarin de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijsmateriaal en de mogelijke effecten van vooroordelen op de resultaten van elk onderzoek werden geëvalueerd.De beoordelingsschrijvers hebben gemeld dat de kans op significante vooroordelen op de resultaten van het onderzoek laag tot matig was en hebben geconcludeerd dat er ondanks eventuele mogelijke vooroordelen "sterk bewijs" is dat mannelijke besnijdenis de kans op HIV-aanwas bij mannen vermindert door middel van heteroseksuele overdracht. De auteurs hebben geconcludeerd dat "mannelijke besnijdenis kan worden beschouwd als een effectieve maatregel om de HIV-aanwas bij heteroseksuele mannen gedeeltelijk te voorkomen". 3 Een zin in de rubriek "Methoden voor het verzamelen, synthetiseren en interpreteren van informatie" van het achtergronddocument is gewijzigd: "Omdat zij ongewenste oorzakelijke voorvallen en vooroordelen verminderen, werden RCT's beschouwd als de strengste methode om te bepalen of er sprake is van een oorzakelijk verband tussen behandeling en een uitkomst". COMMENT: Als een student deze ontwerpen ter overweging zou voorleggen aan een hoge afgestudeerde of masterscriptie, zouden zij falen op basis van hun gebrek aan beurs. Het lijkt erop dat de CDC alleen de moties voor de voorbereiding van dit ontwerp had doorgelicht. Als het CDC de medische literatuur voldoende had onderzocht en het verwachte niveau van de wetenschappelijke rigor had toegepast, zouden haar conclusies en aanbevelingen anders zijn geweest. Misschien was dat het punt. Misschien was de hoop dat het ontwerp met een selectieve bibliografie zou worden gepubliceerd, dan zou niemand het gebrek aan wetenschappelijke inspanning erkennen of de CDC oproepen om een subparaat werk te doen. Misschien heeft het gewerkt voor de American Academy of Politics, en ze leken ermee weg te komen. Het verschil is dat CDC-documenten open zijn voor publiek omdat het een overheidsinstelling is. Het achtergronddocument is inclusief onderzoek dat zowel de conclusies van de aanbevelingen van het CDC ondersteunt als weerlegt, met inbegrip van meerdere documenten die door de recensent zijn geschreven en meegeschreven. Commentaar in het achtergronddocument van het CDC dat betrekking heeft op de kwaliteit van de analyses van de individuele bevindingen is gebaseerd op een objectieve evaluatie van de wetenschappelijke verdiensten. Zie ook de samenvatting 1 voor een beschrijving van de methoden die gebruikt worden voor literatuuronderzoek. COMMENTaar: Ten tweede, is het gebrek aan aandacht voor detail. Veel van de citaten hebben de auteurs en tijdschriften verkeerd opgesomd. Verschillende van de citaten moeten worden bijgewerkt, terwijl een aantal van de citaten overbodig was. Er zijn verschillende mispellingen in het manuscript. Dit geeft aan dat de CDC niet voldoende moeite heeft besteed om dit stuk werk uit te brengen, dat consistent is met het gebrek aan wetenschappelijke rigor. Het is duidelijk dat de schrijvers van het ontwerp van het CDC absoluut geloven in het vermoeden dat mannelijke babybesnijdenis zonder enige twijfel HIV en seksueel overdraagbare besmettingen kan verminderen. Als gevolg daarvan wordt in het ontwerp bewijsmateriaal gezocht om hun vermoeden te ondersteunen en in de eerste plaats bewijsmateriaal gepresenteerd dat dit vermoeden ondersteunt, ondanks het tegendeel. De kwaliteit van het bewijsmateriaal dat het vermoeden ondersteunt, wordt nooit ter discussie gesteld. Elk bewijs dat hun vermoeden niet ondersteunt wordt ofwel genegeerd, bekritiseerd, ofwel verworpen. COMMENTaar: Ten vijfde, hoe ver gaat het CDC met de rest van de wereld: nationale medische organisaties en mensenrechtenorganisaties overal ter wereld, waaronder de Raad van Europa, zijn steeds meer verminkingen van mannelijke babybesnijdenis als medisch overbodig en een flagrante schending van de mensenrechten: op dit moment zijn de CDC en de American Academy of Politics het laatste bolwerk in de verdediging van mannelijke verminkingen voor baby's. Opmerkelijk genoeg wordt in het ontwerp niet alle medische organisaties buiten de Verenigde Staten genoemd die een tegengestelde mening hebben over mannelijke besnijdenis. Is er een of andere bron van speciale kennis die de CDC in zijn bezit heeft om conclusies te trekken die diametrisch tegen elke andere nationale medische organisatie zijn (ander dan de American Academy of Politics)? Als gevolg daarvan kunnen de resultaten volledig worden verklaard op basis van ontoereikende bemonstering. Latere grote cohortstudies hebben geen verband gevonden tussen mannelijke besnijdenis en genitale HPV-besmettingen, waarbij de CDC selectief verwijst naar studies die mannelijke besnijdenis bevorderen en studies negeren zonder een steekproefsgewijze vooroordeel, die de mannelijke besnijdenis niet ondersteunen, met andere woorden, de CDC gebruikt een selectieve bibliografie om de studies ter ondersteuning van mannelijke besnijdenis uit te zoeken. COMMENTaar: Ten vierde is het ontbreken van een grondige discussie over de voorhuid, de anatomie, de histologie, de physiologie en de functie, een standaardprocedure voor de herziening van artikelen van dit type om een basiswetenschappelijke basis te verschaffen. Hoe kan het CDC de biologische plausibiliteit van seksuele overdraagbare infecties bespreken zonder kennis van de basisanatomie, de histologie, de physiologie en de functie? Deze informatie moet worden opgenomen omdat zorgverleners moeten begrijpen wat verloren gaat door het verwijderen van de normale voorskin/prepuce. Hoe kunnen zij anders de gevolgen verklaren van de verwijdering ervan voor de patiënten? Deze informatie is ook een essentieel onderdeel van de informatie die gegeven wordt tijdens het geïnformeerde toestemmingsproces. Bovendien hebben de auteurs van één RCT berekeningen geleverd waaruit blijkt dat mannelijke besnijdenis tegen HSV-2 is beschermd, zelfs wanneer in de mannelijke besnijdenisarm rekening werd gehouden met onthouding tijdens de genezingsperiode. 7 Bezorgdheid dat de bemonsteringsplaats invloed had op de bevindingen voor HPV, zijn ook eerder in diskrediet gebracht. In Zuid-Afrika RCT, auteurs met opzet de urethra van HPV onderzocht omdat het onwaarschijnlijk was dat de mannelijke besnijdenisstatus zou worden aangetast. 8 Bovendien hebben auteurs van de RCT een follow-up-analyse uitgevoerd op de prevalentie van de coronale sulcu's en de as van HPV's. A 2011 meta-analyse van 23 RCT's en transversale studies onderzochten het effect van de anatomische bemonstering op de relatie tussen mannelijke besnijdenis en HPV's. De auteurs rapporteerden een sterk beschermend effect van mannelijke besnijdenis tegen HPV's bij bemonsteringen op elk van eikels/corona's, penielenas en scrotum (OR, 0,58; 95% CI, 0,40- 0,82; n = 10 studies), en ook dat dit beschermende effect werd waargenomen bij bemonstering alleen op de glazen/corona's (OR, 0,47, 95% CI, 37-.60; n=2 studies) en alleen op de urethra (OR, 0,35; 95% CI, 0,12- 1,95; n(5 studies). De CDC noemt alleen organisaties uit de Verenigde Staten die voorstander zijn geweest van mannelijke besnijdenis, niet vermeldend dat nationale medische organisaties uit Noorwegen, Zweden, Duitsland, Denemarken, Nederland, Slovenië, Finland en andere landen de besnijdenis van mannelijke baby's hebben veroordeeld, zowel op medisch als op grond van mensenrechten. De Raad van Europa beschouwt mannelijke babybesnijdenis ook als een schending van de mensenrechten. Als men kijkt naar de gevolgen van mannelijke besnijdenis op HIV-prevalentie in Afrikaanse landen, dan is in minstens acht landen de verspreiding van HIV-besmetting in besnijdenis mannen hoger dan in in in intacte mannen, wat erop wijst dat de resultaten van de randomiseerde onderzoeken uit Afrika niet eens van toepassing zijn op Afrika, laat staan de Verenigde Staten. De meeste aanwijzingen wijzen erop dat de resultaten van de onderzoeken in Afrika niet van toepassing zijn op de Verenigde Staten, noch op esthetische voorkeuren, noch op ethische overwegingen. De bevindingen van de gecontroleerde onderzoeken tonen aan dat mannelijke besnijdenis bescherming biedt tegen HSV-2 en oncogene HPV's met hoge risico's.Reviewer Commentaar: De Raad van Europa en de nationale medische organisaties uit een aantal Europese landen beschouwen neonatale mannelijke besnijdenis als een schending van de mensenrechten, zodat deze aanbeveling niet van toepassing is op mannelijke besnijdenis met neonatale mannelijke besnijdenis, omdat de voorlopige toestemming voor de procedure misschien niet geldig is. COMMENT: Het uitvoeren van een procedure op een kind door een arts of zorgverlener dient te geschieden op basis van medische noodzaak, niet op basis van religie, maatschappelijke normen of gebruiken, vage begrippen van hygiëne, of de esthetische voorkeur van een volwassene. Om iets anders te doen, schendt de fundamentele mensenrechten van het kind. Artsen zijn geen culturele bemiddelaars. Zij hebben een eed afgelegd om "geen kwaad te doen" en om te doen wat het beste is voor de patiënt. In geen geval is het verwijderen van normaal, gezond genitale weefsel in het belang van een kind. Artsen doen geen normaal weefsel weg voor kinderen om een andere reden, dus waarom zou de verwijdering van de voorhuid de uitzondering zijn? Het uitstellen van medische mannelijke besnijdenis tot adolescentie of volwassenheid heeft een hoger risico op een nauwkeurige, waardeneutrale term voor een man met al zijn oorspronkelijke geslachtsdelen is "intacte" of "natuurlijke". Door de term "onbesneden" te blijven gebruiken, geeft de CDC aan dat zijn pro-circumcitievooroordeel geldt voor iedereen die de semantiek in deze kwestie kent. Mannen die inderdaad "onrein" zijn, vinden het gebruik van de term "onbesneden" als haatuitdrukking omdat ze als "anders" worden beschouwd, zogenaamd "abnormal" en/of "onrein". Niets kan verder gaan dan de waarheid. Het profileren van een groep mensen op deze manier is discriminerend, haatdragende retoriek. Bovendien is seksueel actieve intacte adolescenten over mannelijke besnijdenis zonder provocationele sadisme. De zorgverlener moet een ongevraagde discussie voeren over mannelijke besnijdenis met een intacte mannelijke adolescent, maar hij moet de patiënt alleen laten weten dat er iets ernstig mis is met zijn geslachtsdelen en dat er iets mis is met hen en met hun ouders. Aangezien Hispanics minder waarschijnlijk besneden zijn dan andere etnische groepen in de Verenigde Staten, zou een dergelijke discussie geïnterpreteerd moeten worden als racistische, anti-immigrantenhaatstoespraak? Welke zelfrespecterende zorgverlener zou zo' n emotioneel trauma aan zijn patiënt willen opdringen als er geen voordeel aan verbonden is. De CDC-aanbevelingen bevatten informatie over mogelijke gezondheidsrisico's en voordelen van mannelijke besnijdenis op verschillende leeftijden en binnen verschillende subpopulaties. Alle uitspraken over gezondheidsrisico's en voordelen in het document zijn gebaseerd op gedegen wetenschappelijk bewijs en werden geïnformeerd door een objectieve en uitgebreide evaluatie van wetenschappelijke gegevens uit onderzoeken uitgevoerd in de Verenigde Staten en in internationale omgevingen. De aanbevelingen van de CDC-aanbevelingen suggereren dat deze boodschappen over gezondheidsrisico's en voordelen in combinatie met andere niet-medische factoren in het besluit, waaronder esthetiek, religie, of culturele overwegingen. De aanbevelingen van het CDC zijn geenszins een stimulans voor de aanbieders om een waardeoordeel uit te spreken over een van beide situaties. De CDC beveelt aan dat de zorgverleners seksuele risico's en strategieën ter beperking van risico's met alle seksueel actieve adolescenten en volwassen mannen bespreken. De CDC beveelt ook aan de zorgverleners aan na te gaan of een adolescent of volwassen man het risico loopt HIV te verwerven via heteroseksuele geslachtsgemeenschap alvorens over mannelijke besnijdenis te spreken. 3A. Het raadplegen van onbesneden heteroseksuele en biseksueel actieve adolescente en volwassen mannen (mannen die seks met vrouwen hebben) 3A-2. CDC ontwerp: Alle onbesneden adolescenten en volwassen mannen die heteroseksuele seksen hebben, moeten op de hoogte worden gebracht van de significante, maar gedeeltelijke effectiviteit van mannelijke besnijdenis bij het verminderen van het risico op het verwerven van HIV en sommige SOA's via heteroseksuele sekse, alsmede van de mogelijke schade van mannelijke besnijdenis. Het kind kan deze toestemming geven. Zie ook chocola 22. Recensent Commentaar: Dergelijke begeleiding mag alleen plaatsvinden wanneer de patiënt om de procedure vraagt. Om deze informatie aan te bieden zonder een onderzoek te doen, is onethisch en kan schadelijk zijn voor het zelfbeeld van de adolescent en het lichaambeeld van de adolescentie. # Signalering 30: In de aanbevelingen van de CDC staat dat mannelijke adolescenten en hun wettelijke voogden in de beslissing over de selectieve mannelijke besnijdenis moeten worden opgenomen, en dat artsen de adolescenten moeten informeren over gezondheidsvoordelen en -risico's in verband met de procedure. De aanbevelingen van de CDC beperken de raadgeving over mannelijke besnijdenis niet tot onderzoek bij jongeren. De providers kunnen ook advies geven over mannelijke besnijdenis als ouders of voogden vragen stellen en in gevallen waarin de adolescent het risico loopt HIV te verwerven via heteroseksuele intercourse. 4 - A. CDC ontwerp: Ouders en voogden moeten op de hoogte worden gebracht van de medische voordelen en risico's van neonatale, kinder- of adolescente medisch uitgevoerde mannelijke besnijdenis (zie kader): - Tijdens de kinderjaren zijn besneden baby's minder waarschijnlijk dan onbesneden baby's die een infectie met de urinewegen ondergaan (UTI's), hoewel de UTI's in de kinderschoenen voorkomen. Recensent Commentaar: Om precies te zijn, moet in deze verklaring staan dat intacte jongens meer kans hebben op een gediagnosticeerde infectie van de urinewegen, maar ze kunnen niet noodzakelijkerwijs meer echte UTI's hebben. Het is onduidelijk of ze eigenlijk meer infecties van de urinewegen hebben. Er moet aan toegevoegd worden dat tussen de 110 en 190 jongens besneden moeten worden om te voorkomen dat een extra jongen gediagnosticeerd wordt met een infectie van de urinewegen. Ouders en voogden moeten gerustgesteld worden dat infecties van de urinewegen behandeld kunnen worden met orale antibiotica en zelden, indien ooit, leiden tot langdurige nierproblemen of hypertensie. Er moet aan toegevoegd worden dat meerdere studies uit Israël hebben aangetoond dat de infecties van de urinewegen bij jongens toenemen na rituele mannelijke besnijdenis. Uit twee studies is gebleken dat besneden jongens onder de leeftijd van drie jaar eerder een infectie van de penis hebben dan hun intacte tegenhangers. Door de zorgverleners te voorzien van aanbevelingen die feitelijk niet kloppen, moedigt het CDC de zorgverleners aan om ouders en voogden te voorzien van informatie die niet waar is. Met andere woorden, zij moedigen de zorgverleners aan om het vertrouwen van de patiënten in hen te schenden en misbruik te plegen. (Als de provider wordt aangeklaagd op basis van het verstrekken van de valse informatie die de CDC aanmoedigt, wie is er aansprakelijk voor? De CDC moet de zorgverleners niet in de positie brengen van liegen tegen hun patiënten. (Maar het hele CDC-concept document stelt de zorgverleners in gevaar voor medische wanpraktijken vanwege de valsheid die het bevat.) aanbevolen als behandeling tegen balanitis of balanoposthitis die niet reageert op andere behandelingen. Het absolute risico dat een mannelijke zuigeling een infectie van de urinewegen ontwikkelt en de relatieve risicovermindering van infecties van de urinewegen van de zuigeling (UTI's) die gepaard gaan met mannelijke besnijdenis, wordt in de aanbevelingen van de CDC gegeven. Er is een sterk bewijs dat mannelijke besnijdenis bescherming biedt tegen de UTI's van de baby. De typische behandelingen en de gevolgen op lange termijn van jonge uti's verschillen met de ernst van de infectie; baby-uti's kunnen een meer invasieve behandeling en diagnose vereisen dan de mondelinge antibiotica. Rituele mannelijke besnijdenis valt buiten het toepassingsgebied van deze richtlijnen.Reviewer Commentaar: De binding die wordt gebruikt na een rituele mannelijke besnijdenis kan de doorstroming van de urinewegen belemmeren, wat leidt tot de infectie van de urinewegen. Ondanks het feit dat er in de Verenigde Staten een veel hoger percentage mannelijke besnijdenis is, is de incidentie van peniskanker in de Verenigde Staten niet anders dan die in Europa onder de overwegend intacte mannen. Ondanks het feit dat prostaatkanker zo zwak, inconsistent en onduidelijk is, dat het niet vermeld mag worden, vooral wanneer de incidentie in de Verenigde Staten vrij hoog is, net als het percentage mannelijke besnijdenis. Zie het CDC-achtergronddocument "Peniel- en prostaatkanker" voor aanvullende informatie. Het risico van prostaatkanker in vergelijking met dat van onbesneden mannen in de VS was ongeveer 15%. 13 Mannelijke besnijdenis vóór de eerste geslachtsgemeenschap werd geassocieerd met een vermindering met 15% van het risico op prostaatkanker in vergelijking met dat van onbesneden mannen in een gecombineerde analyse, waarbij gebruik werd gemaakt van samengevoegde gegevens uit 1754 gevallen en 1645 controles in 2 op de bevolking gebaseerde case-control studies (95% betrouwbaarheidsinterval, 0,73-0,99). 14 # COMMENT: - CDC ontwerp: Andere verwachte voordelen voor de gezondheid die ten dele voortvloeien uit toekomstige preventie van HIV en sommige STI's verkregen door heteroseksuele geslacht. Recensent Commentaar: Bevooroordeelde mannen hebben een algemeen risico van STI dat groter is dan voor intacte mannen. ANTWOORDEN: Zie VERKLARINGEN 26. # COMMENTING: Is dit een verklaring dat kinderen niet in gevaar zijn voor seksuele overdraagbare infecties, waaronder HIV? Als dit het geval is, zou dat een voordeel zijn om te wachten tot het kind oud genoeg is om zijn eigen toestemming te geven. Sinds wanneer kunnen gezonde normale weefsels uit een baby verwijderd worden om mogelijk een onbekend toekomstig risico op ziekte te voorkomen? Er zijn andere meer dringende ziekten om aan te vechten, als dit de focus is van de CDC. # Sconventant 35: personen lopen geen risico op het verwerven van HIV en andere STI's via seksuele debraak tot seksuele debute. - CDC ontwerp: overwegingen voor de timing van de mannelijke besnijdenis: - neonatale mannelijke besnijdenis is, veiliger en geneest sneller dan mannelijke besnijdenis uitgevoerd op oudere jongens, adolescente mannen en mannen, en is minder duur. Reviewer Commentaar: Het is overduidelijk onjuist dat neonatale mannelijke besnijdenis veiliger is. Deze uitspraak is gebaseerd op mythe, niet op feiten. De weinige studies die de juiste vergelijking hebben gemaakt ondersteunen deze conclusie niet. Er is geen bewijs dat de wond sneller geneest. Er zijn geen studies in de medische literatuur die betrekking hebben op wondgenezingen en het achtergrondconcept gaat deze bewering niet aan. Bij baby's en kinderen van 1 tot 9 jaar zijn de meest voorkomende complicaties het bloeden en de ontsteking van de penis en de noodzaak van correctieprocedures.Vertraging van de leeftijd van mannelijke besnijdenis van jong tot één jaar of ouder kan het risico op complicaties in verband met de procedure verhogen, waaronder correctieprocedures, bloeden en inflammatie. 15 Bij op patiënten gerichte voorlichtingsmateriaal over de gezondheid in de VS wordt melding gemaakt van een hersteltijd na mannelijke besnijdenis bij baby's van ongeveer 7 tot 14 dagen 18 19-21 en bij oudere kinderen, adolescenten en volwassenen van ongeveer 2-6 weken. De plaatselijke verdovingsmiddelen die gebruikt worden voor neonatale mannelijke besnijdenis zorgen niet voor voldoende verdoving, zoals in meerdere studies is aangetoond. De behandeling is nog steeds pijnlijk wanneer deze gebruikt wordt. De pijn die gepaard gaat met neonatale mannelijke besnijdenis, zelfs wanneer lokale en lokale verdovingen worden gebruikt, is gekoppeld aan besneden jongens die steeds luider huilen wanneer ze op vier tot zes maanden leeftijd vaccinaties krijgen gegeven en besneden jongens die een aanzienlijk groter risico lopen op het ontwikkelen van infantiele autisme, autismespectrumstoornissen en hyperactiviteit. De beschikbaarheid van algemene verdoving voor mannelijke besnijdenis bij oudere mannen is een ander voordeel van het wachten tot het mannetje zijn eigen toestemming kan geven. Het gebruik van analgesie wordt beschouwd als een standaardbehandeling voor mannelijke medische besnijdenis op alle leeftijden, en de juiste analgesie kan de pijn voor baby's, kinderen en volwassenen aanzienlijk beheersen tijdens en na de ingreep. Zoals blijkt uit Banieghbal en collega's, kan de juiste analgesie de pijn aanzienlijk beheersen. In hun studie bleek dat 93,5% van de neonaten die in de eerste week van het leven werden besneden met gepaste analgesie geen indicatie te zijn van pijn op een objectief, gestandaardiseerde neonaat pijnsbeoordelingssysteem. 23 De studie die een associatie met autisme en mannelijke besnijdenis vond, was uitsluitend gericht op rituele mannelijke besnijdenis die buiten het toepassingsgebied van deze richtlijnen valt en als methodologisch ongezond en vooroordeeld werd aangemerkt. 16,17 COMMENT) - CDC ontwerp: Mannelijke besnijdenis kan ook in volwassenheid worden uitgevoerd wanneer het individu zelf de beslissing kan nemen, maar mannelijke besnijdenis na seksuele debuut zou kunnen leiden tot gemiste kansen voor: HIV en STI preventie tijdens de periode tussen seksuele debuut en mannelijke besnijdenis Recensent Commentaar: Deze goedkope bange tactiek is bedoeld om ouders en tieners te beïnvloeden in het accepteren van mannelijke besnijdenis voor volledige volwassenheid. Volgens de eigen aantallen van de CDC is het risico op HIV-besmetting onder de leeftijd van 15 jaar zeer laag.Hoeveel 15-jarigen hebben onbeschermde seks met vrouwelijke partners die HIV-infectanten zijn? Signalering 38: Preventie-interventies werken het best bij toepassing voorafgaand aan blootstelling. In het geval van seksueel overdraagbare infecties, zoals HIV, vindt de periode voorafgaand aan blootstelling plaats voorafgaand aan seksuele debuut. Bovendien is mannelijke besnijdenis voorafgaand aan seksuele debuut effectiever bij het beschermen tegen prostaat- en peniskanker 14,24. Het is ook waarschijnlijk dat de procedure na de neonatale periode lager zal zijn vanwege de verhoogde kosten, grotere kans op complicaties, en andere belemmeringen voor mannelijke besnijdenis op een latere leeftijd. Ook de enige SOA die geassocieerd zou kunnen worden met de mannelijke besnijdenisstatus is syfilis, dat ook zeer zelden voorkomt en gemakkelijk behandeld wordt met antibiotica, dit risico is zo laag dat het niet genoemd hoeft te worden, de enige mensen die het vermelden zijn de pro-circumcision lobbyisten, die geloven dat het misschien een retorische waarde heeft. Verschillende STI's worden geassocieerd met een gebrek aan mannelijke besnijdenis. In gecontroleerde, willekeurige studies waarvoor gegevens beschikbaar zijn, reducties in de 1) prevalentie van genitourineziekte (GUD), 2) incidentie van herpes simplex virus type 2 (HSV-2), 4,28 3) Prevalentie, 29-ENREF-9 incidentie, 30,31 en klaring 29,31 van hoge risico-oncogene humaan papillomavirus (HR-HPV) (ENREF) 7, 4) Prevalentie van Trichomonas vaginalis, 27,32 5) incidentie van syfilis, 33 6) Prevalentie van bacteriële vaginose, 27 en 7) Prevalentie van mycoplasma genitarium 34 werd ook aangetoond. Het risico van UTI is klein en geen van de gepubliceerde analyses is van mening dat mannelijke besnijdenis een kosteneffectieve methode is om dit kleine risico aan te pakken. Als een mannelijke besnijdenis voor een baby een bedrag van 280 dollar kost (volgens de CDC) en het aantal dat nodig is om te behandelen 195 dollar, dan zou het meer dan 50.000 dollar kosten om een infectie in de urinewegen te voorkomen die gemakkelijk behandeld kan worden met een antibioticum dat minder dan 20 dollar kost. De kostenefficiëntie van de behandeling van UTI's is niet relevant voor de uitspraak in de aanbevelingen van de CDC dat mannelijke besnijdenis tijdens de zwangerschap de UTI's voorkomt. In een meta-analyse van 18 onderzoeken voornamelijk uit de Verenigde Staten was de prevalentie van UTI's bij kinderen met koorts in poliklinieken en spoedeisende hulpdiensten 7,0% (95% CI 5 - 8,4), maar wel 20,1% (95% CI 14,8 - 23,4) onder niet-gecirculeerde mannelijke mannen in de leeftijd van minder dan 3 maanden, vergeleken met 2,4% (95% CI 1,4 - 3,5) onder febriele besnijdende mannen in de leeftijd van minder dan 3 maanden, en 7,8% (95% CI 6,6 - 8,9) onder zowel vrouwelijke als oudere oudere kinderen in de leeftijd van minder dan 19 jaar. 35 # COMMENT: - CDC ontwerp: De algemeen beschreven complicaties van medisch uitgevoerde mannelijke besnijdenis in de Verenigde Staten zijn typisch ongebruikelijk en gemakkelijk te behandelen. De meest beschreven complicaties van medisch uitgevoerde mannelijke besnijdenis zijn het verlies van het gevoeligste deel van de penis (100%) en de vleesstenose (5% tot 20%). Beide zijn gebruikelijk en niet eenvoudig te behandelen. Zodra de meerderheid van de fijne huid van de neuroreceptoren via mannelijke besnijdenis uit de penis wordt gehaald, is er geen manier om ze terug te laten groeien. Terwijl er duizenden besneden mannen zijn die jaren lang proberen hun resterende huid uit te strekken, zodat de eikel van de penis opnieuw kan worden bedekt, is er geen manier om de fijne neurosceptici te herstellen. Veel studies hebben de invloed van mannelijke besnijdenis op seksuele bevrediging of seksuele functie geëvalueerd en hebben weinig aanwijzingen opgeleverd voor een negatief effect op de gevoeligheid, sensatie of seksuele tevredenheid van de penis. De willekeurige gecontroleerde onderzoeken in Kenia en Oeganda hebben geen negatieve effecten van mannelijke besnijdenis op seksuele bevrediging gemeld. 38,43 COMMENTING: Meatale stenose (vernauwing van de opening van de urethra) vereist meestal een operatieve vergroting van de opening van de urethraal onder algemene verdoving (het kind had net zo goed kunnen wachten om te worden besneden om aan een dergelijke pijnbestrijding deel te nemen). VERKLARINGEN 41: Meatalestenose kan zeer zelden voorkomen als gevolg van medische mannelijke besnijdenis, maar er is geen kwalitatief hoogstaande studie die vleesstenose verbindt met medische mannelijke besnijdenis. Zie ook categorie 35. # COMMENTING: - CDC concept: Ernstige complicaties zijn zeldzaam in alle leeftijdsgroepen. Reviewer Commentaar: Het hangt allemaal af van hoe "zeldzaam" en hoe "ernstige" en "complicatie" gedefinieerd wordt. Maar misschien is een belangrijkere discussie is of ernstige complicaties, ongeacht hun zeldzaamheid, aanvaardbaar zijn na een niet-therapeutische, zuiver cosmetische procedure die uitgevoerd wordt op een individu dat niet in staat is zijn eigen toestemming te geven? standard 42: Potentiële complicaties uit mannelijke besnijdenis worden behandeld in het achtergronddocument van het CDC. Ernstige complicaties uit de procedure omvatten ernstige bloeden, gedeeltelijke of volledige amputatie, wondenreparatie, of andere correctieprocedures. Bij baby's en kinderen van 1 tot 9 jaar is het vaakst melding gemaakt van complicaties zoals bloeden en inflammatie van de penis of de noodzaak van correctieprocedures. Complicaties komen voor bij minder dan 1⁄2 % van de baby's en bij ongeveer 9% van de kinderen van 1 tot 9 jaar. Dit onderzoek mist doorgaans 90% tot 95% van de complicaties in vergelijking met het aantal complicaties dat bij het uitvoeren van een evaluatie van de grafieken is vastgesteld. Deze verklaring moet worden verwijderd en de complicaties moeten worden vergeleken met de complicaties van mannelijke besnijdenissen die door de CDC zijn onderzocht, waarbij tegelijkertijd een complicatie van 3,1% is aangetoond, waarbij gebruik wordt gemaakt van dezelfde criteria. De resultaten zijn gemengd: in sommige gevallen waren de complicatiepercentages hoger bij neonaten of er was geen verschil tussen de twee groepen, in geen enkel geval was er een lager percentage complicaties bij pasgeborenen. De bewering dat er sprake is van "onvoldoende kwalitatief hoogstaande bewijzen" dat de genoemde complicatiepercentages van mannelijke besnijdenis onjuist zijn: verscheidene grote studies naar de medisch bijgewoonde mannelijke besnijdenis in de neonatale periode in de Verenigde Staten schatten het percentage ongewenste voorvallen op minder dan 0,5% (ref: Cristakis, Wiswell, Gee). Zie ook snoepjes 36. # COMMENTING: - CDC ontwerp: Onder personen van 10 jaar en ouder, de meest voorkomende complicaties omvatten de complicaties gemeld bij jongere kinderen en wonden van de penis. De American Academy of Pediatrics Task Force on Circumciction in hun rapport heeft meerdere malen verklaard dat zij niet wisten hoeveel complicaties er na de mannelijke besnijdenis zijn opgetreden. Dit kan te maken hebben met de weigering van de Task Force om in hun beperkte analyse van de medische literatuur een aantal gevallen of gevallen te onderzoeken. De meeste rapporten in de medische literatuur van complicaties zijn in de vorm van casus- en case-series. De Task Force heeft ook niet gekwantificeerd in welk percentage een besnijdende man van de procedure zou profiteren, maar met het percentage van de voordelen en het percentage van de complicaties dat onbekend is, op een of andere manier de Task Force in staat was te zeggen dat de voordelen zwaarder wegen dan de risico's. Waarom noemt het CDC het verslag van de task force, dat lijdt onder dezelfde vooroordelen en gebrek aan wetenschappelijke rigor als het ontwerp van de achtergrond, en is het van mening dat de verwijzing naar een even zielige inspanning de inspanningen van het CDC een onverdiende geloofwaardigheid zal geven? De eerste complicaties voor de neonatale mannelijke besnijdenis lopen van 2% tot ongeveer 6%, waarbij de complicaties veel groter zijn. Bijvoorbeeld vleesitis (ontsteking van de opening van de urethraal) treedt op in 20%, vleesstenose in 5% tot 20%, adhesie in 25%, huidbruggen in 4,1% tot 12,7%, subcutane granuloom in 4,97%, phimose in maximaal 2,9%, verborgen penis in 1% en 1% van de ouders die erop staan dat de mannelijke besnijdenis wordt hersteld omdat ze het cosmetische resultaat niet bevalt. Het punt is dat neonatale mannelijke besnijdenis een hogere complicatie kan hebben dan wanneer het wordt uitgevoerd op jongens van 10 jaar en ouder. In de Verenigde Staten zijn de aanbieders die mannelijke besnijdenis uitvoeren onder andere verloskundigen, kinderartsen, huisartsen, verloskundigen en urologen. Ook de AAP merkt op dat "de meeste residency trainingsprogramma's in de respectievelijke specialiteiten onderwijstechnieken, waaronder de Gomco klem, Mogen klem, en Plastibell apparaat" zijn uitgevoerd. In de Verenigde Staten zijn geaccepteerde normen voor klinische verzorging ingevoerd voor operatieve procedures, ongeacht de individuele procedure, zoals pre-op screening van de patiënt om omstandigheden uit te sluiten die de patiënt als operatief kandidaat zouden kunnen uitsluiten. Ook zijn er procedures voor infectiebestrijding van toepassing. Wat betreft de technische aspecten van de uitvoering van mannelijke besnijdenis, beschrijven medische schoolboeken de verschillende chirurgische procedures voor het uitvoeren van mannelijke besnijdenis. Voorspeld wordt. In de Verenigde Staten zijn de gemelde complicaties in grote studies naar de mannelijke besnijdenis in de neonatale periode, met inbegrip van baby's vanaf de geboorte tot de leeftijd van 1 maand, ongeveer 0,2%, 44,45, 46 en verschillen per type studie, instelling, operator en operatieve techniek. Zo is het aantal gemelde complicaties van de mannelijke besnijdenissen die op elk leeftijdsniveau in de Verenigde Staten voorkomen, 0,23%. 15 In een uitgebreide risico-batenanalyse van de mannelijke besnijdenis van het kind gebaseerd op de literatuur en meta-analyses, wordt geschat dat de voordelen gedurende een hele leven groter zijn dan de risico's met een factor 100:1. 47 Gebaseerd op een meta-batenanalyse van 22 # chorion 45: De AAP stelt dat "Getrainde en deskundige beoefenaars, met behulp van steriele technieken en een doeltreffend pijnmanagement, mannelijke besnijdenis moeten uitvoeren. Analgesia is veilig en doeltreffend in het verminderen van de procedurele pijn die gepaard gaat met de mannelijke besnijdenis van de pasgeboren man. Box: CDC concept: Health benefits and risks of lective Medically Performed Male Circumcision - CDC concept: Health benefits of electieve mannelijke besnijdenis bij volwassenen en jongeren: o Mannelijke besnijdenis vermindert het risico op het verwerven van HIV-besmetting door middel van penilevaginal sex met 50-60%, zoals aangetoond in drie goed uitgevoerde klinische studies onder volwassen mannen in Afrika ten zuiden van de Sahara. Reviewer Commentaar: Er is geen bewijs dat de bevindingen van de klinische studies in Afrika, die volgens verschillende objectieve maatstaven niet "goed uitgevoerd" waren, van toepassing zijn op mannelijke baby's of mannen die in Noord-Amerika wonen, en er is voldoende bewijs dat zij niet van toepassing zijn. De vermindering van de risico's moet worden gezien als een relatieve risicovermindering, de absolute risicovermindering in deze studies moet worden genoemd om een echte vergelijking te geven, bijvoorbeeld in het Oegandese onderzoek was de absolute risicovermindering 0,67% met een aantal dat nodig is voor de behandeling van 149. Deze aantallen moeten worden aangepast voor de lagere incidentie die in de Verenigde Staten wordt gezien. Als men aanneemt dat de Afrikaanse resultaten van toepassing zijn op de Verenigde Staten, en er is geen bewijs om deze aanname te ondersteunen, dan zou de absolute risicovermindering 0,02% zijn met een aantal dat nodig is voor de behandeling van 5000. Bij een mannelijke besnijdenis van $285 zou dit 1,425 miljoen dollar kosten om een HIV-besmetting te voorkomen. De opmerking van de recensent over de kostenefficiëntie is niet relevant voor de verklaring in de aanbevelingen van de CDC dat mannelijke besnijdenis het risico op HIV-besmetting via de penis-vaginale geslachtsgemeenschap bij mannen vermindert. - CDC concept: In klinische studies met heteroseksuele mannen die in sub-Sahara Afrika wonen, vermindert mannelijke besnijdenis het risico op bepaalde seksuele overdraagbare infecties. Mannelijke besnijdenis vermindert het risico op besneden mannen die infecties krijgen met: - Genitale ulcera (GUD) (met 48%) - Herpes simplex virus type-2 (HSV-2) (met 28% -455) - De resultaten van de onderzoeken waren statistisch niet significant, toen de resultaten van de onderzoeken naar de incidentie van HSV-2 infecties door mannelijke besnijdenis werden gecombineerd in een metaanalysis, en de studies werden aangepast voor pretime bias, de resultaten waren statistisch niet significant. Deze bevindingen zijn consistent met de meta-analyseresultaten van observationele studies die naar de HSV-2 prevalentie door mannelijke besnijdenis hebben gekeken: geen statistisch significant verschil. De CDC heeft dit verschil duidelijk overschat. De CDC moet ook het voor de behandeling van deze verschillen benodigde aantal gegevens vermelden. Voor de studie in Oeganda, de NNT was 93, in Zuid-Afrika 98,6 en in Kenia 261. Als de incidentie van HSV-2 lager is dan die in de Verenigde Staten, zou het aantal nodig zijn om de behandeling te behandelen. In meerdere studies is aangetoond dat intacte mannen die HPV op hun geslachtsdelen hebben, het virus in de eerste plaats op de schedel hebben, terwijl besneden mannen die genitale HPV hebben, het virus in de eerste plaats op de schedel van de penis hebben. Door geen monsters te nemen van de schedel van de penis, kunnen deze studies garanderen dat HPV 30% vaker bij intacte mannen wordt aangetroffen, zelfs als het besmettingspercentage op de geslachtsorganen hetzelfde is voor zowel besneden als intacte mannen. Met andere woorden, de reductie van 30% kan volledig worden toegeschreven aan hun beslissing om alleen de eikel van de penis te onderzoeken, of alleen de resultaten van de monsters van de eikel van de penis te rapporteren. De medische literatuur geeft geen steun aan de hypothese dat intacte mannen een groter risico lopen op HPV- infectie. Deze mythe is ontstaan uit methodologisch gebrekkig onderzoek dat de penis niet goed heeft geproefd. De meest voorkomende bijwerkingen en risico's in verband met de selectieve mannelijke besnijdenis van volwassenen zijn: o Voor volwassen mannelijke besnijdenis uitgevoerd door therapeuten, is het percentage ongewenste voorvallen tot 5%, met pijn, bloeden, infectie en onbevredigende posturgische uitbarsting. Hoewel ernstige en/of langdurige complicaties zijn gemeld, zijn ze zo zeldzaam dat ze niet nauwkeurig zijn vastgesteld. De medische literatuur is vol met studies van besneden volwassenen die melding maken van verminderde gevoeligheid van de penis, erectiele problemen, moeilijkheden bij het inbrengen tijdens het coïtus, en moeilijkheden bij het bereiken van een orgasme. Twee studies uit Afrika gebruikten vragenlijsten waarvan de vragen niet zouden kunnen worden vastgesteld of er een verschil bestond. De mannen in deze studies, als de resultaten worden aangenomen, hebben de beste seksuele ervaringen op aarde, omdat hun seksuele disfunctie 6 tot 30 keer zo hoog was als in andere landen. De deelnemers aan deze onderzoeken waren volgens Afrikaanse normen zeer goed betaald voor hun deelname, dus het is niet bekend of dit een ongepaste invloed had op hun antwoorden. Er zijn verschillende studies, waaronder een representatieve nationale enquête uit Denemarken, waaruit blijkt dat mannelijke besnijdenis een negatief effect heeft op seksuele functie. Er zijn verscheidene studies die hebben aangetoond dat mannen lijden aan premature ejaculatie, veel vaker dan aan intacte mannen. Om een gebrek aan seksuele bevrediging en pijn met geslachtsgemeenschap te melden, moet deze verklaring worden aangepast aan het momenteel beschikbare bewijsmateriaal. De lage percentages die in deze studies worden gemeld, wijzen erop dat, als er een mannelijke besnijdenis moet worden uitgevoerd, deze tijdens de volwassenheid moet worden uitgevoerd om het risico op complicaties te verminderen. In ieder geval bij volwassen mannen kan het mannetje de risico's begrijpen en accepteren. De mannelijke besnijdenis heeft veel hogere percentages van ongewenste voorvallen. Er is tijdstudie gedaan om precies vast te stellen alle complicaties van mannelijke besnijdenis, omdat het twijfelachtig is dat ze zeldzaam zijn. # Signalering 45d: Zie Signalering 36. # COMMENTING: - CDC concept: volwassen mannen die een mannelijke besnijdenis ondergaan, melden over het algemeen een minimale of geen verandering in seksuele tevredenheid of functie. De CDC moet een eenvoudige berekening maken om het aantal te geven dat nodig is voor de behandeling met de bovengenoemde cijfers: NNT=178.6. Bij 280 dollar per mannelijke besnijdenis kost het meer dan 50.000 dollar om een infectie van de urinewegen te voorkomen die behandeld kan worden met een antibioticum dat minder dan 20 dollar kost. (Een ander voorbeeld van: een groot percentage van een klein aantal is nog steeds een klein aantal.) Er moet ook vermeld worden dat infecties van de urinewegen bij kinderen niet geassocieerd worden met de latere ontwikkeling van nierfalen of hoge bloeddruk. Recente aanbevelingen van de American Academy of Pediatrics zijn dat uitgebreide onderzoeken na infecties van de urinewegen niet meer nodig zijn. In de Verenigde Staten is de kans op kanker van de penis voor mannen ongeveer 1 op 1.400 (0,07%) en die voor prostaatkanker ongeveer 15%. De neonatale mannelijke besnijdenis vermindert het risico op kanker van de penis met ongeveer 90% en kan het risico op prostaatkanker met 15% verminderen in vergelijking met mannen die onbesneden zijn. Deze schatting is afkomstig van een studie die zijn gegevens heeft verzameld uit databanken, waarvan is aangetoond dat ze slechts 5% tot 10% van de complicaties aangeven in vergelijking met die welke kunnen worden geïdentificeerd uit een evaluatie van de kaart.Daarom heeft dit cijfer geen enkele basis in de praktijk, en onderschat het de werkelijke percentages voor ongewenste voorvallen en risico's bij neonaten.De percentages voor ongewenste voorvallen/complicaties worden later in deze review opgesomd. # Significant 45h: Zie Significant 36, Signal 41. # COMMENT: CDC concept: 9,1% bij kinderen (leeftijd 1-9 jaar) CDC ontwerp: 5,3% bij personen (leeftijd 10 jaar en ouder) Reviewer Commentaar: Oudere kinderen en hun ouders hebben meer kans op het identificeren en klagen over complicaties.Daaruit kan een overschatting zijn. De schattingen voor kinderen van 1 tot 9 jaar en kinderen van 10 jaar en ouder zijn afkomstig van een onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van gegevens uit een grote gegevensset voor de vergoeding van de longitudinale gezondheidszorg die de incidentie van ongewenste voorvallen (AE's) in de periode 2001-2010 schatten, die te wijten waren aan mannelijke besnijdenis. 15 Deze cijfers komen overeen met gegevens uit andere onderzoeken met terugwerkende kracht. Recensent Commentaar: De verstrekking van informatie aan besluitvormers tijdens de geïnformeerde toestemmingsprocedure voor een niet-therapeutische cosmetische procedure moet volledig en volledig zijn. Mannelijke besnijdenissen worden vooral uitgevoerd om culturele en religieuze redenen. Vanuit medisch perspectief zijn de gevolgen dus veel waarschijnlijker negatief dan positief. Zorgverleners die mannelijke besnijdenis uitvoeren, zouden er goed aan doen om beslissers op de hoogte te brengen van alle bekende complicaties en gevolgen, omdat deze kunnen optreden ondanks de vaardigheid van de provider. Als er zich een ernstige of negatieve complicatie voordoet, kan de zorgverlener documenteren dat een dergelijke complicatie door de patiënt is begrepen en ondertekend.Sommige van de complicaties komen na de mannelijke besnijdenis zo vaak voor dat ze niet als complicaties worden herkend. De zorgverleners moeten bij het verstrekken van de informatie ook de normale anatomie, de histologie en de functie van de voorhuid bespreken, zodat de beslisser op de hoogte wordt gebracht van wat voor schade/verlies uit elke mannelijke besnijdenis voortvloeit. De CDC ontwerpen vermelden niet de normale anatomie, de histologie of de functie van de voorhuid, zodat de zorgverlener die op deze documenten is aangewezen om de besluitvormers goed te informeren. Deze belangrijke controle van de kant van de CDC vereist aandacht. Hier is een lijst van gevolgen/complicaties: Behavioral changes - Pasgeboren mannelijke besnijdenis interfereert met borstvoeding - pasgeboren mannelijke besnijdenis interfereert met maternale infant bonding - pasgeboren mannelijke besnijdenis interfereert met normale slaappatronen -volgend mannelijke besnijdenis, met of zonder verdoving, jongens schreeuwen langer en luider wanneer ze hun vaccinaties op 4 tot 6 maanden leeftijd krijgen, wat erop wijst dat mannelijke besnijdenis permanent de pijnperceptie kan veranderen. - Er is vastgesteld dat jongens een significante associatie hebben met een verhoogd risico op autisme in twee studies. De aanbevelingen van de CDC zijn contradictoire en niet op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen, omdat ze zeer selectief en bevooroordeeld zijn. Als de CDC veel van de door hen verstrekte ondersteunende bewijzen zorgvuldig had onderzocht, zouden zij methodologische zwakheden hebben geïdentificeerd die, als zij zouden handelen op basis van de kwaliteit van het bewijsmateriaal, hun aanbevelingen zouden veranderen. De erkenning van de overgrote meerderheid van de medische literatuur die de CDC negeerde, zou ook hun aanbevelingen hebben gewijzigd. Hopelijk met de betrokkenheid van experts van over de hele wereld aan beide kanten van de discussie. Hematoma en kneuzingen Methemoglobinemie Gangrene repliek 48: Een grondige discussie over ongewenste voorvallen in verband met mannelijke besnijdenis in alle leeftijdsgroepen is opgenomen in het achtergronddocument van het CDC. De lijst van ongewenste voorvallen die door de reviewer zijn verstrekt, is niet nuttig zonder vermelding van de bron van de informatie, het percentage patiënten dat een mannelijke besnijdenis heeft gehad die een dergelijke negatieve gebeurtenis heeft meegemaakt, en een vergelijking van de proporties van onbesneden en besneden jongens die deze ongewenste voorvallen hebben ervaren, en waar mogelijk informatie over de vraag of de negatieve gebeurtenis verband hield met de medische mannelijke besnijdenis of de mannelijke rituele besnijdenis. Zoals in eerdere opmerkingen al werd opgemerkt, zijn de aanbevelingen over gezondheidsrisico's en voordelen van mannelijke besnijdenis op de hoogte gesteld door een zorgvuldig onderzoek naar de wetenschappelijke literatuur van hoge kwaliteit, de epidemiologische context van de Verenigde Staten en culturele en ethische overwegingen, en daarom zijn wij het niet eens met de uitspraken van de recensent dat de aanbevelingen van de CDC contradictoire en roekeloze zijn. In de aanbevelingen van het CDC worden adviesthema's geschetst om artsen te helpen bij het bespreken van mannelijke besnijdenis met personen die mannelijke besnijdenis voor zichzelf of voor hun mannelijke kind overwegen. De adviezen bevatten informatie over mogelijke gezondheidsrisico's en voordelen van mannelijke besnijdenis op verschillende leeftijden en binnen verschillende subpopulaties. Alle uitspraken over gezondheidsrisico's en voordelen in het document zijn gebaseerd op gedegen wetenschappelijk bewijsmateriaal en zijn geïnformeerd door middel van een objectieve en uitgebreide evaluatie van wetenschappelijke gegevens uit studies in de Verenigde Staten en in internationale contexten in overleg met deskundigen op het gebied van onderwerp. De aanbevelingen van het CDC suggereren dat deze informatie over gezondheidsrisico's en voordelen in combinatie met andere niet-medische factoren in het besluit wordt beschouwd. Het document bevat geen directe aanbeveling ter ondersteuning van of in tegenstelling tot medische mannelijke besnijdenis voor welke leeftijdsgroep dan ook. Over het algemeen zijn de conclusies 48b: CDC-VERKLARINGEN STEMMING COMMENTARITEITEN: Wij erkennen en erkennen de inspanningen die de recensent in de lange discussie over het CDC-achtergrondconcept heeft gestoken. De citaten van de recensent zijn geëvalueerd voor mogelijke opname in de meest recente update van het achtergronddocument van het CDC. Introductie Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd, is doorgedompeld met onjuiste verklaringen en onjuiste voorstellingen. Signalering 48c: Zie de reacties 1 en 6 COMMENTING: Mannelijke besnijdenis uitgevoerd op een kind is niet "onvoluntaristisch". Het kind geeft geen toestemming. (Mannenbesnijden in Afrika zijn steeds minder "onvoluntaristisch" geworden en sommige volwassen mannen worden met dwang besnijden.) Deze verklaring is derhalve onjuist en behoeft te worden herzien. De preventie van HIV blijft een onwaarschijnlijke overweging in het besluit om te besnijden ondanks de druk van de CDC om dit te doen (zie discussie hieronder). Zuigelingen zijn niet seksueel actief, dus HIV-preventie is geen probleem voor hen, noch is aangetoond dat mannelijke babybesnijdenis enig effect heeft op HIV-aanwas of preventie. Preventie van HIV bij volwassenen kan effectiever worden verkregen door middel van niet-operatieve methoden, in de eerste plaats door het gebruik van condooms. SME 50: Bij het horen van informatie over de risico's en voordelen van mannelijke besnijdenis, waaronder het verminderen van het risico van HIV-besmetting door een heteroseksuele man, nemen ouders een beslissing over de vraag of deze informatie relevant is voor de beslissing of zij hun kind willen versnijden. Wanneer in het ontwerp wordt gesteld dat mannelijke besnijdenis het risico op mannelijke HIV-aanwas via het penis-vaginale geslacht vermindert, is het gebaseerd op de resultaten van de willekeurige klinische studies om deze bewering te doen.Het probleem is dat deze studies geen poging hebben ondernomen om de bron van de besmettingen te bepalen die zij tijdens hun behandeling hebben vastgesteld, dus het is niet bekend of deze besmettingen het gevolg waren van penis-vaginale sekse, man-tot-mannelijke seksuele contacten, of iatrogene infecties. Zonder te weten waar de besmettingen vandaan kwamen, kan de claim dat mannelijke besnijdenis het risico van mannelijke HIV-aanwas via penilevaginale seksen vermindert, niet worden gemaakt. In het ontwerp van het CDC worden de waargenomen voordelen in termen van relatieve risicovermindering weergegeven, maar de risico's worden uitgedrukt in absolute risico's, bijvoorbeeld de relatieve risicovermindering van HIV-besmettingen van 50% tot 60% in de willekeurige klinische studies klinkt als een groot probleem, maar de absolute risicovermindering was slechts 1,3%, wat een verschil is dat velen niet als een klinische waarde zouden beschouwen. Het zou het beste zijn als dit ontwerp de waargenomen voordelen zou presenteren in termen van het aantal dat nodig is voor de behandeling (NNT) en de risico's zou presenteren in termen van het aantal dat nodig is voor de behandeling (NnnH) om ze eerlijk te kunnen vergelijken. Bij de rapportage over de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie en de VN-aids uit 2007 moet expliciet worden vermeld dat hun aanbevelingen niet van toepassing waren op mannelijke babybesnijdenis, noch was er een consensus over de mening. In feite wordt de maatregel als "doorgewrocht" omschreven. 4.5 standard 51: In de aanbevelingen van 2007 staat het volgende: "Sinds de neonatale mannelijke besnijdenis is een minder ingewikkelde en riskante procedure dan de mannelijke besnijdenis bij jonge jongens, jongeren of volwassenen, zouden deze landen moeten overwegen hoe neonatale mannelijke besnijdenis op een veilige, cultureel aanvaardbare en duurzame manier te bevorderen." De verklaring, "Ondanks deze algemene verschillen, zijn de resultaten van de Afrikaanse proeven waarschijnlijk van toepassing op HIV-preventie-inspanningen in de Verenigde Staten", is volledig ongegrond, hoewel dit misschien is wat de CDC-auteurs willen dat iedereen het gelooft, maar het heeft eigenlijk geen enkele basis. (De situatie in de Verenigde Staten is heel anders dan die in Afrika, met inbegrip van het bestaan van een eersteklas medisch systeem.) Het maken van een dergelijke ongefundeerde verklaring is niet wetenschappelijk en moet worden overgelaten aan de mannelijke besnijdenis lobbyisten. (COMMENTA: De verklaring dat Afrikaans-Amerikaanse mannen "van aanzienlijk minder kans op besnijdenis dan blanke, niet-Spaanse mannen" is, zoals hierna besproken, ook onwaar. Het is onduidelijk waarom in het CDC-voorstel de vraag wordt gesteld "of de ouders bereid zijn hun pasgeborenen te laten besnijden om mogelijke toekomstige HIV- en seksueel overdraagbare infectierisico's te verminderen", wanneer er geen sterk bewijs is dat de besnijdenis van een pasgeborene het risico op deze infecties vermindert. Tot op heden heeft geen enkel onderzoek aangetoond dat de neonatale mannelijke besnijdenis het risico op HIV significant vermindert. (niet te vergeten, de volwassen studies laten geen significante vermindering van enig risico zien.) Signalering 53: Ecologische studies tonen een sterke associatie aan tussen een gebrek aan mannelijke besnijdenis en HIV-besmetting op bevolkingsniveau. Hoewel de relatie tussen mannelijke besnijdenis, cultuur, religie en risicogedrag waarschijnlijk een aantal van de verschillen in HIV-besmettingen in Afrika en Azië met de prevalentie van mannelijke besnijdenis van minder dan 20% heeft, is de HIV-infectieprevalentie enkele malen hoger dan die regio's waar meer dan 80% van de mannen worden verminkt (inname van HIV-besmetting: 0,031 t/m 64). De onderzoekers zijn tot de conclusie gekomen dat de verschillen in percentage mannelijke besnijdenis waarschijnlijk een belangrijke rol hebben gespeeld in de verschillen in HIV-overdracht in heel Afrika. 50 Resultaten van dergelijke ecologische studies zijn belangrijk omdat de meeste mannelijke besnijdenis wereldwijd wordt vermoed te gebeuren tijdens de kindertijd, de jeugd of de adolescentie, wat erop wijst dat mannelijke besnijdenis op een eerdere leeftijd een lange termijn vermindering van het risico op HIV-overname oplevert. Het feit dat mannelijke besnijdenis tijdens de neonatale periode gepaard gaat met minder en minder ernstige bijwerkingen dan mannelijke besnijdenis tijdens de volwassen leeftijd is een van de belangrijkste redenen waarom de meeste mannelijke besnijdenis neonat is uitgevoerd in de Verenigde Staten. Zie antwoord 35. Dit achtergronddocument bevat een zeer bevooroordeelde, eenzijdige samenvatting van de gegevens die de mannelijke besnijdenis ondersteunen, terwijl het merendeel van de medische literatuur die de praktijk niet ondersteunt, wordt genegeerd.Wanneer de medische literatuur in zijn geheel wordt bekeken, is mannelijke besnijdenis geen medisch goede ingreep, terwijl in dit achtergronddocument de nadruk wordt gelegd op de gegevens in het kader van de Verenigde Staten, wordt slechts gekeken naar twee van de acht studies die hebben gekeken naar de gevolgen van mannelijke besnijdenis voor het risico van HIV-besmetting. Histologie, physiologie en functie van de voorhuid (dat in dit document volledig wordt genegeerd), onderzoek naar de complicaties die samenhangen met de mannelijke besnijdenis, actualisering van informatie over het risico van seksueel overdraagbare infecties, analyse van de gegevens in de literatuur in plaats van te vertrouwen op de vaak misplaatste analyse van anderen in artikelen en opiniestukken. Bij de tweedaagse raadpleging van het CDC op 26 en 27 april 2007 is een virtueel Who's Who of Circumcision Advocates and Lobbyists samengebracht. 16 Gezien de gelijkgestemdheid van bijna alle deelnemers aan de vergadering, is het niet verwonderlijk dat zij erin geslaagd zijn een massaal "group think" fenomeen te produceren. Hun conclusies waren radicaler en minder wetenschappelijk dan wat de deelnemers waarschijnlijk aanvaardbaar zouden hebben geacht, indien zij het aan hun lot zouden overlaten. 17 Dit experiment in "group think" heeft geleid tot wat men het "CDC Group think expeditie vermoeden" zal noemen, namelijk dat de bevindingen van de willekeurige klinische proeven van volwassen mannelijke vrijwilligers in Afrika zouden gelden voor mannelijke babymannen die tegen hun wil in de Verenigde Staten werden besneed. De behandeling van de kwestie van de mannelijke besnijdenis is gebaseerd op een systematische herziening van de wetenschappelijke literatuur. Zie de antwoorden 18. # COMMENT: # COMMENT: "COMMENT: Methods to collect, synthesize, and interpret information information" Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd is vrij eenvoudig, maar de vraag blijft of de CDC de genoemde methodologie heeft gevolgd bij het opstellen van dit rapport.Het bewijs, in de vorm van het eindproduct, geeft aan dat dit niet het geval is. ANTWOORD 54: CDC heeft een systematische herziening van de wetenschappelijke literatuur uitgevoerd en de herziening na de periode van openbare opmerkingen bijgewerkt. De nieuwere gegevens ondersteunen onze eerdere conclusies en bevatten gegevens dat mannelijke besnijdenis gepaard gaat met een vermindering van de incidentie en/of prevalentie van meer STD's dan eerder gedacht op basis van RCT's. Zie de reacties 39 en 48b # COMMENT: # COMMENT: Terwijl in het ontwerp van het CDC staat dat er sprake is van "een systematische herziening", is er weinig of geen bewijs dat een dergelijke herziening heeft plaatsgevonden. In plaats daarvan baseert het ontwerp van het CDC zich op de informatie die gepubliceerd is in niet-systematische herzieningsartikelen van 1983, 19 en 1998; 20 systematische herzieningen van 2000, 21 2003, 22 2005, 23 2006, 24 2008, 25,26 2009, 27,28 2010, 30 en 2011; 30 en opiniestukken van 1999, 31, 2000, 32 en 2014. 33 Naast het melden van wat er in deze artikelen gevonden is, is er weinig of geen bewijs van een literatuuronderzoek uitgevoerd. De uitspraak "Omdat zij ongewenste oorzakelijkheid en vooroordelen elimineren, worden RCT's beschouwd als de meest rigoureuze methode om te bepalen of er een oorzakelijk verband bestaat tussen een behandeling en een resultaat", is duidelijk een overstatement. Geen enkele onderzoeksmethode kan volledig "elimineren". De verhoging van willekeurige gecontroleerde studies tot de status van de goudstandaard is misplaatst, omdat ze vaak ongeldige resultaten opleveren. De CDC reflexieve genuflects in het licht van alle resultaten van een willekeurig onderzoek. Maar elk onderzoek, ongeacht de methodologie, vereist nauwkeurige controle. De CDC heeft deze studies niet onderzocht. In feite Zoals hierna zal worden besproken, de randomiseerde klinische studies die in het CDC-concept worden genoemd. Is het ermee eens dat RCT's niet alle vooroordelen wegnemen, dan is het woord "elimineren" vervangen door het woord "verminderen". Zie antwoord 5. Wanneer in het ontwerp wordt gesteld dat "geen enkele van de voornaamste auteurs van deze aanbevelingen melding heeft gemaakt van financiële of andere belangenverstrengeling", betekent dit dat er sprake is van een conflict dat niet strookt met een religie die mannelijke besnijdenis vereist, vanuit een culturele achtergrond met een hoge mannelijke besnijdenissgraad, zelf besnijdend is, getrouwd is met iemand die besneden is, en/of zijn kinderen besneden heeft? Mannelijke besnijdenisstatus bij de deelnemers wordt door velen beschouwd als een duidelijke vooroordeel en een conflict dat verklaard moet worden. 38 Een dergelijke verklaring is belangrijk omdat mannelijke besnijdenisstatus of een besnijdenisde zoon duidelijk van invloed is op het advies dat artsen geven aan ouders met betrekking tot mannelijke besnijdenis. 39 De belangenverstrengeling over dit onderwerp gaat veel verder dan financiële overwegingen. VERKLARINGEN 58: CDC heeft niet gevraagd om rapportage van niet-traditioneel vormen van belangenconflicten zoals "persoonlijke mannelijke besnijdenisstatus" of religieuze overtuigingen. Tijdens dit CDC-overleg werden echter adviseurs gevraagd om de verdiensten van het onderhavige wetenschappelijk bewijsmateriaal te evalueren. Het recente rapport van de Task Force van de American Academy of Politics heeft dit ook niet kunnen doen, 40 leden van de Task Force hebben dit onderwerp niet gekend. 41 Het is onmogelijk te begrijpen wat de gevolgen zijn van het amputeren van een gezonde structuur van het lichaam, als deze kenmerken niet worden begrepen. De overgrote meerderheid van de artsen in de Verenigde Staten heeft geen kennis van de anatomische, histologie, de physiologie of de functie van de voorhuid, omdat ze nooit zijn onderwezen in de medische school, en medische schoolboeken bevatten weinig of geen informatie over deze onderwerpen. Als een gewijzigde uitbreiding van de huid van de penis van de penis, die 22 tot 33% van de totale lengte van de slappe penis vertegenwoordigt, is de prepuce de eikel, buigt zich er voorbij, buigt zich terug op zichzelf, en hecht zich net achter de coronaklier, zodat er voldoende slijmvliezen zijn om de hele penis te bedekken tijdens de erectie. Bij kinderen kan de preputiale dekking van de penis van de eikel variëren van volledige dekking tot slechts gedeeltelijke dekking. 45 Het gedeelte van de prepuce dat zich uitstrekt tot buiten de egel kan vrij lang zijn, terwijl die van volwassenen korter kan zijn. Bij veel jongens kan de "redundante voorhuid" langer zijn dan de penisschacht. Op basis van metingen die beschikbaar zijn in de medische literatuur, kan de gemiddelde oppervlakte tussen de 50 en 62 vierkante centimeter worden berekend. 46,47 In een willekeurige klinische proef in Rakai, Oeganda, werd het oppervlakte berekend door "de lengte te vermenigvuldigen met de breedte van de voorhuid" 48. De prepuce is perfect ontworpen om de eikel, een intern orgaan, te beschermen. De wanden van deze prepuce zijn voorzien van een dubbele laag, zij strekt zich uit over de schedel in een lange, smalle, kokerachtige structuur, die eindigt in de preputiale opening. De peripenic musculus sheet lijnen de huid, is continu met de dartspier van het scrotum, 49 en lijnen de mucosculus laag die de prepuce in staat stelt zijn nauwe pasvorm boven de egel te behouden. 50 Bij de prepuceale opening zijn de spiervezels gerangschikt op een gewrongen manier en vormen ze een sfincter die ongewenste verontreinigingen uit de gevoelige mucosa houdt. 51 Dit is het meest duidelijk in de prepubescene man in wie het gedeelte van de prepuce dat zich uitstrekt buiten de top van de egels heeft een karakteristiek geplooide uiterlijk. De preputiale opening kan 15 tot 20 maal de normale grootte verwijden, zodat de eikel zonder beknelling door kan gaan. Deze expandeerbaarheid neemt toe met de leeftijd en seksuele rijpheid, maar kan in de kindertijd te verwaarlozen zijn. 52 Premature en ongepaste pogingen om de preputiële opening van baby's en kinderen in te trekken en te verwijden, kunnen de prepuce aantasten en verwonden, waardoor de elasticiteit wordt verminderd en seksuele functie wordt aangetast. 53 Terwijl het buitenste oppervlak van de prepuce vergelijkbaar is met de huid, kan het binnenste gedeelte van de prepuce worden onderverdeeld in twee zones van mucosa. kleur, en een hoge concentratie van fijne neurosceptici (zoals Meissner's corpuscles, Paciniaanse corpuscles, genitale corpuscles en mucocutane corpuscles) die fijne aanraking, druk, proprioceptie en temperatuur doorgeven. 55, De andere zone is de glad, niet-vermoeide, preputiale mucosa, die geen hoge concentratie van fijne neuroreceptoren heeft. De frenulum, in combinatie met de soepele spiervezels van de prepuce, helpt bij het terugbrengen van de altijde prepuce naar de voorste positie. De frenulum, net als de gekartelde band, bevat ook een dichte concentratie van erotogene zenuwuiteinden en is een primaire orgastische trigger. Naast de prepuce, ook de plaats van erogene triggers, is de stimulatie van de frenulum bijzonder effectief bij het produceren van erecties. De retractie, het rollen en het strekken van de prepuce triggers erotogene stretch receptoren, die het gros van de seksuele sensaties van de erectiepenis omvatten. 69 Het bloed komt in de penis terecht via twee belangrijkste slagaders - de pudendelslagader, die bloed naar beneden brengt uit het bekken, en de femorale slagader, die ook bloed naar de benen levert. het voorste punt van het frenulum waar de slagaders het veneuze systeem ontmoeten. 70,71 De rugzenuw van de penis levert zintuiglijke bijlen aan de penis en de takken van de perineale zenuw (met inbegrip van de achterkant van de schedelzenuwen) 70,71 De rugzenuw van de penis levert zintuiglijke bijlen aan de schedelas en de schedel. De ene axon innerkt de schedelas en de urethra, terwijl de andere innerlijk de schedel doordringt. De stimulerende werking van de urethra leidt tot samentrekking van de bollocaverneusspieren die de stijve penis versterken. De parasympathische visceraal effent en de verschillende vezels komen voort uit het sacrale centrum (S2-S4), en de sympathische preganglionaire afscheidende en visceraal afgesneden vezels ontstaan uit het thoracolumbaire centrum (T11-L2). De parasympathische zenuwen lopen naast en door de wand van de membraneuze urethra. 70 Histologisch gezien is de voorhuid een gespecialiseerde, kruisende, pentalaminaire structuur. De prepuce wordt beschouwd als een gespecialiseerd weefsel omdat het elementen bevat die enkel in selecte delen van het lichaam aanwezig zijn. De prepuce is een gebruikelijke anatomische structuur van de mannelijke 42 en vrouwelijke 43 uitwendige geslachtsdelen van alle menselijke en niet-humane primaten. De prepuce is al minstens 65 miljoen jaar aanwezig in primaten, en is waarschijnlijk meer dan 100 miljoen jaar oud op basis van de gemeenschappelijke functie van anatomische functie bij zoogdieren. 44 De prepuce is het best te begrijpen niet als een aparte structuur van de penis, maar als een integraal onderdeel van het peniel huidsysteem. De primaire route voor veneuze terugkeer van de penis is via de voorhuid. De oppervlakkige aderen draineren de huid van de prepuce en de egels via een complexe vasculaire plexus die de innerlijke prepuce doorkruist. Analoge weefsels omvatten de oogleden, de mondlippen en de anus, die ook de overgang tussen huid en slijmvliezen zijn. Al deze overgangszones bevatten een hoge concentratie van fijne-touch-neureuroceptoren. In de mond schaamlippen zou de afwezigheid van deze neuroceptoren leiden tot voortdurend kwijlen, en zoenen zou het grootste deel van zijn erotische aantrekkingskracht verliezen. In het ooglid zou de constante scheuring de regel zijn. Ook zou de beschermende functie van de oogleden ernstig worden aangetast als ze niet in staat zijn de aanwezigheid van verontreinigingen te voelen. De functie van deze gespecialiseerde, kruisende weefsels is opvallend vergelijkbaar: houd het vochtgehalte op de interne slijmvliezen en houd de verontreinigingen buiten. 3. De dartoslaag is specifiek voor de mannelijke prepuce en komt niet voor in de vrouwelijke prepuce. Het bestaat uit soepele spiervezels die met elastische vezels zijn belegd. De gevoelige, verzwakte dartosspier omringt de schedel van de penis en is continu met de spier van de scrotale dartos. 49 De elasticiteit van deze laag zorgt voor de volumeveranderingen die nodig zijn voor de erectie, 49 terwijl de spiercomponent verantwoordelijk is voor de prepuce direct over de schedel. 50 In de distale prepuce (acroposthion) zijn de spiervezels verstrengeld en gearrangeerd in een mozaïekachtig patroon in het kind, 50 waardoor de distale prepuce te pucker en close, werken als een oneway vallei. 51 Dit is het meest opvallend wanneer een jonge jongen leegte. Omdat de urine uit de blaas wordt gezet moet het eerst voldoende druk opbouwen om de prepuce te overwinnen. Als een man ouder wordt en door de puberteit gaat, neemt de verhouding tussen de spiervezel en de elastische vezels af, wat verklaart waarom bij een grove controle de acroposthion in het kind wordt gepucked en bij de volwassene meer ontspannen wordt. 50 De toename van de elastische vezels kan noodzakelijk zijn voor de ongecompliceerde eversie van de egel in de volwassene. 4. De lamina propria van de prepuce is zeer vasculair en heeft losser collageen dan de dichte collagene lamina propria van de egel penis. De gekartelde band van de prepuce ligt dicht bij de punt (acroposthion) van de mannelijke prepuce en, in de ongetraceerde prepuce, meestal tegen de egel. Het is in de lamina propria van de gekartelde band dat er een hoge concentratie van gespecialiseerde neuroacceptoren is. Al deze receptoren hebben een capsule en een binnenkern bestaande uit zowel neurale als niet-neurale elementen. 68 De corpuscles van Meissner, genitale corpuscles en mucocutane receptoren zijn vergelijkbaar met de complexe vertakking van de zenuwen in de corpusulaire kern, terwijl de corpuscles van het Pacinus een enkele zenuw door de kern heen heeft die omringd wordt door laminaire cellen om een samenstelling van uienbollen te vormen. De prepuce heeft een rijkere variëteit en een groter aantal zenuwuiteinden dan enig ander deel van de penis. 76,77 Deze corpuscular receptoren vertegenwoordigen een van de twee primaire somatosensory receptoren in de huid, de andere vrij zenuwuiteinden of nocioceptoren. 67 Terwijl de zenuwuiteinden (pijn, jeuk en aanrakingsreceptoren) in de meeste huid worden aangetroffen, zijn de geïnstitutionaliseerde receptoren geconcentreerd in gebieden die specifieke gevoeligheid vereisen, zoals bij de vingertoppen, lippen, de lippen, de perianale huid, en de overgangsgebieden tussen de huid en de mucovisus. 78,79 Protopathische gevoeligheid verwijst naar ruwere, slecht gelokaliseerde gevoelens (met inbegrip van pijn, sommige temperatuursensaties, en bepaalde percepties van mechanische aanrakingen zoals wrijven). 78,80 In de egelpenis worden ingekapselde endelige organen in veel lagere concentraties aangetroffen en vooral langs de eikelcorona en het franje gevonden. 78 De eikel wordt het best gestimuleerd door de mechanische roldruk van de prepuce op het oppervlak. In vergelijking met de prepuce is de eikel een neurologisch "dumb" orgaan. 56 [Het enige deel van het lichaam met minder fijne aanraking dan de egelpenis is de hiel van de voet. 81 De mucillalamina propria is verstoken van lanugo haarzakjes, zweet, of talgklieren. 2. De dermis van de prepuce bestaat uit vasculaire weefsels, dichte zenuwstampen, Meissner corpuscles in de papillea, en verspreide talgklieren. De dermis van de mannelijke prepuce lijkt elastischer vezels dan de lamina propria van de prepuce. Het elastische weefsel van de prepuce dermis, samen met de dartspier en frenulum, de prepuce vast te binden en te helpen terug te keren naar de anatomisch correcte positie na de erectie. 5. Het mucosa-epitheel van de prepuce is hetzelfde als het squameuze mucale epithelium dat de egel penis bedekt. 82 Het mucosa epithelium bevat de cellen van Langerhan, maar bevat geen melanocyten. Het geeft de vochtigheid die nodig is om de preputiale sac naar behoren te laten functioneren. Øster heeft aangetoond dat preputiale non-separatement zeer gebruikelijk is bij kinderen en jongeren: de scheiding van de slijmvliezen is meestal rond de 17 jaar, waarbij de gemiddelde leeftijd 10 jaar is. 52,86,86 De pasgeboren penis bevindt zich in een evolutie die vele jaren kan duren tot de gebruikelijke prepuce/glans slijmvlies gescheiden is, en de preputiële opening zich vergroot om volledige blootstelling van de eikel mogelijk te maken. Onwetend voor de normale ontwikkeling van de penis, sommige artsen pleiten voor mannelijke besnijdenis als een behandeling van normale anatomie. 87 Zelfs het verslag van de Task Force van de Amerikaanse Academie voor kinderziekten uit 2012 van oncorrecte berichten dat "de adhesie bij geboorte spontaan oplost bij leeftijd van 2 tot 4 maanden" 40 Lysis van preputiële adhesie in de kindertijd, omdat dit proces spontaan oplost en voorspelt in manipulatie en het herroepen van de onvolgroeide prepuce kan leiden tot littekens, bloeden, phimosose en psychologisch trauma. De voorhuid beschermt en behoudt de gevoeligheid van de eikel door het behoud van het optimale vochtgehalte, de warmte, de pH en de reinheid. De voorhuid kan een rol spelen bij het warm houden van de eikel, zoals de dartspier in het scrotum helpt bij het reguleren van de temperatuur van de testikels. 106 Er zijn temperatuursensoren in de voorhuid die de bloedstroom naar de penis reguleren en zo de temperatuur van de egelpenis reguleren. Het is ook belangrijk om te erkennen dat de scheiding van de voorhuid van de eikel van de penis een geleidelijk proces is: de eikel penis en de binnenste prepuce delen een gemeenschappelijk, gesmolten mucosale epitheel bij de geboorte. De twee tegengestelde versmolten epitheeloppervlakken scheiden zich geleidelijk door de jaren heen, wanneer gedesquamineerde cellen zich tussen de twee lagen opstapelen wanneer de juiste hormonale en groeifactoren aanwezig zijn. 83 Terwijl de scheiding van de prepuce van de elastomeren bij ratten is aangetoond, zijn 84 hormonen en/of groeifactoren die verantwoordelijk zijn voor deze scheiding bij de mens slecht begrepen. De verminderde gevoeligheid van de eikel in besneden mannelijke volwassenen is vastgelegd in drie studies die objectief de fijne-touchdrukdrempels van de eikel in besneden en intacte mannen hebben gemeten, die later in deze evaluatie nader worden besproken.Twee studies hebben de trilperceptiedrempels van de eikel in besneden en normale mannen vergeleken.Bleustein et al. in een studie waarin 76,8% van de mannen in de studie erectiestoornissen had, is gebleken dat de vibratieperceptiedrempels bij intacte mannen significant hoger waren dan de ruwe gegevens, maar het verschil was niet meer statistisch significant bij aanpassing aan leeftijd, hypertensie en diabetes. 109 Een onderzoek in China naar vibratoire perceptiedrempels voor en op één, twee en drie maanden na mannelijke besnijdenis in 96 mannen vond dat de trilatoire perceptiedrempel significant was toegenomen. 111 Intromission in de besneed man is vergelijkbaar met het gebruik van een open sok in de top. Bij de introductie van de besneden penis ontwikkelt zich dus de complete fallus. De dubbelzijdige prepuce biedt de huid die nodig is om het expande staande orgaan op te nemen en om de penis vrij, soepel en aangenaam over de as en de egel te laten glijden. Dit vergemakkelijkt ook een soepele, zachte beweging tussen de slijmvliezen van de twee partners tijdens de intercourse. De vrouw wordt gestimuleerd door het bewegen van de huid in plaats van door de wrijving van een penis met de ontbrekende prepuce. 50,118 O'Hara en O'Hara, uit hun onderzoek naar de vrouwen waarvan werd gemeld dat zij zowel intacte als verdichte mannelijke seksuele partners hadden, bepaald dat intacte mannen tijdens de coïtus kortere penisdriften leverden, wat leidde tot meer clitorale stimulatie voor de vrouw. Als de zichtbare eikel zich in de vagina bevindt, wordt de voorkant achter de corona gehuld met de geribbelde band tegen de corona, het gevoeligste deel van de eikel. Met deze juxtapositie zijn kleine bewegingen alles wat nodig is om een intact mannetje opgewonden en getumpt te houden. De voorhuid zorgt ook voor een beschermende bedekking over de eikel. Zonder de voorhuid wordt de eikel blootgesteld aan de elementen en droogt uit. Het oppervlak van de eikel gaat van een glimmende, glad, vochtige slijmvliezen tot een droog, ruw oppervlak. Er is discussie of de blootgestelde eikel gezien in besneden mannen wordt keratinized of niet. 32,107 Mannen met voorhuid melden dat het hebben van de eikel blootgesteld voor langere periodes is vaak vrij oncomfortabel omdat het oppervlak gevoeliger is. De unieke innervatie van de prepuce bepaalt zijn functie als erogene weefsel. 58 Fine-touch drempelmapping heeft aangetoond dat delen van de voorhuid en frenulum de gevoeligste delen van de penis zijn. De voorhuid stuurt signalen naar de bulbocavernosusspier die leidt tot opwinding en tumulatie van de penis. Daarom kan de voorhuid een belangrijke rol hebben bij het vergemakkelijken van een normale penilo-cavernosusreflex. In het onderzoek van McGrath werd gewezen op de belangrijke rol van de frenular delta, het driehoekige gebied waar de gekartelde band zich aan het frenulum hecht, 119 het frenulum, en de gekartelde band die mogelijk 80% van de zintuiglijke input van de penis levert, en hun bijdrage aan het orkestreren van signalen aan de bollocavernosus-spier, die een sleutelrol speelt in de tumulatie. Omdat de eikel geen talgklieren bevat, is hij afhankelijk van de prepuce voor de productie, distributie en onderhoud van de juiste smering. De mannelijke preputiale zak wordt bevochtigd door afscheidingen van de prostaat, de seminale vesikel en de urethrale klieren van de liftre. 121 De urine is geen normaal bestanddeel van de subpreputiale natheid. De rijke vasculaire plexus van de prepuce mucosa vergemakkelijkt de productie van een fluid transudate vergelijkbaar met die van de vaginale mucosa. 122 Experimenten met dieren tonen aan dat, in aanwezigheid van hydrophenylperoxide en halide, de in de prepuce oplosbaar peroxide, een antibiotische werking heeft. 123 Antibodieën aanwezig in het supplement op de borstmelk, de genitale immuniteit van de mucovis bij zuigelingen. Op deze manier worden de celwanden van de cellen van het type C (het C-type lectine) geremd en vernietigd. De cellen van de prostaat en de seminale vesikels, waarvan bekend is dat ze het subprepute vocht bevatten, worden speciaal door de cellen van het type Longhans uitgedrukt en veroorzaken de vorming van de cellen van Birbeck. Het gevaar dat de cellen van de cel van de groep Almerhans op het oppervlak van de cel van de cel van de cel van de cel van de cel van de groep Almerhans het HIV-virus opvangen en internaliseren tot de korrels van de biobeck waar het wordt vernietigd. De samenstelling van de normale flora kan van invloed zijn op de aanwezigheid van een ziekte, bijvoorbeeld de aanwezigheid van een micro-organisme kan de groei van een ander organisme remmen. 138,139 De rol van de subpreputiale flora is niet onderzocht in termen van infectiepreventie, maar er is een groeiende hoeveelheid informatie die ons in staat stelt de flora in de subpreputiale ruimte te begrijpen. Eerdere studies hebben aangetoond dat de preputiële zak is gekoloniseerd door cornybacterium, gramnegatieve anaerobes (met name bacteroides melaninogenicus), enterococroni, enterobacteria, en coagulasepositief staphylokoni. 140 De impuls om de subpreputiale ruimte te bestuderen. De auteurs van deze studies proberen de veranderingen na mannelijke besnijdenis als gunstig te laten zien, maar zonder de rol van normale flora vóór mannelijke besnijdenis te begrijpen, is er geen manier om te weten of de verandering gunstig is. De laatste speculatie is dat genitale inflammatie geassocieerd kan worden met bacteriële antigenen van bacteriën die niet geassocieerd zijn met seksueel overdraagbare infecties, en dat deze inflammatie T-cellen zou kunnen activeren, wat nodig zou kunnen zijn voor de overdracht van HIV via het mucosale oppervlak. Daarom kunnen zij vermoeden dat het veranderen van de flora aan het einde van de penis de verminkte mannen een lager risico op HIV-besmetting heeft. Wanneer het spectrum van de bacteriën, dat na de mannelijke besnijdenis ontstaat, vernauwt, is de kans groter dat zich een infectie voordoet, want ontwikkelde landen met een laag percentage mannelijke besnijdenis lijken niet te lijden te hebben van een hoger percentage HIV of andere pathologische infecties van de geslachtsorganen. Het probleem met de conclusies van deze mannelijke besnijdenisliefhebbers, waaronder de schrijvers van het ontwerp van het CDC, is dat ze te simplistisch, agendagestuurd en ruiken naar bevestigingsvooroordeel. 18 Gram-negatieve organismen zijn niet allemaal slecht. Kolonische flora is vooral gram-negatieve, maar wordt toch als normaal beschouwd. De beoordeling van microbiologische bevindingen en hun correlatie met klinische bevindingen is moeilijk, vooral wanneer kwantitatieve bepalingen niet zijn gedaan. 150 De aanwezigheid van normale flora is geen ziektetoestand. De meest voorkomende bacteriën die verantwoordelijk zijn voor otitis-media, pneumonie en acute sinusitis zijn normale flora in de neus, farynx en mond. In plaats van de schuld te geven aan normale flora in een gezond individu en dit te gebruiken in een poging te rechtvaardigen amputeren gezonde delen van het lichaam, kan een betere benadering zijn om gezonde flora in de subpreputiële ruimte te verzekeren door verlaging van het gehalte aan Cesarea en perinatale antibiotica. De mechanismen van de mucosale immuniteit zijn complex en slecht begrepen. Het mucosale afweersysteem beschermt tegen potentieel invasieve micro-organismen met behulp van antigeen-presenterende Langerhans-cellen, dermale en epidermale T-lymfocyten, cytokinen die keratinocyten produceren en perifere lymfeknopen draineren. 154 Het merendeel van de "zware lifting" wordt uitgevoerd door de cellen van Langerhans die zich op het oppervlak van het epitheel bevinden. De cellen van deze cellen zijn een specifiek type dendritische cel. Bij microscopisch onderzoek van de microben van de elektronen hebben zij een gelobuleerde kern met een helder cytoplasma, een ruw en endolytisch reticulum en een goed ontwikkeld Golgi-apparaat. 155 Ze hebben een unieke korrel in het cytoplasma, dat een "tennisracket"-achtige uitstraling heeft, dat verantwoordelijk is voor de internalisatie en verwerking van antigenen. 156 langerhanscellen zijn de eerste verdedigingslijn om het lichaam te helpen antigenen te herkennen en te verwerken, waardoor ze naar lymfocyten of macrofagen worden geleid. 157.158 Om te begrijpen hoe dit gebeurt, kan het nuttig zijn om een Langerhans-cel door zijn levenscyclus te volgen. De Longhans-cel begint met het leven in het beenmerg. Als er eenmaal een antigeen is geïdentificeerd, wordt het door de Longhans-cel opgevangen. Na de opname van antigenen, worden de belangrijkste histocompatibele complexe en costipulatoire moleculen op het oppervlak van de Longhans-cellen geregulariseerd. 169 De Langerhans-cellen migreren vervolgens van het epitheliale oppervlak naar de paracortex van het dichtsbijgelegen lymfeknooppunt waar het T-cellen activeert door cytokinen te produceren en door de belangrijkste histocompatibele complex-limiterende antigeen-specifieke moleculen voor te stellen. 166, Dit begint op zijn beurt met een antigen-specifieke immuunreactie door de geactiveerde T-cellen. 166 De Langerhans-cel keert vervolgens terug naar het epitheliaal oppervlak en herhaalt het proces. 172 Wellicht is het meest bestudeerde voorbeeld van alphanans-celactiviteit een vertraagde overgevoeligheid die voortvloeit uit contact met stoffen die nikkel bevatten. 165.167,173 De cellen van Langerhans zijn ook gedocumenteerd tegen infecties van humaan papillomavirus in het vrouwelijke geslachtskanaal en van het herpes simplexvirus op de lippen. 167.168, ze bemoeien zich met de afwijzing van huidtransplantaten door buitenlandse donoren, 167 en onderdrukken de groei van de tumors bij muizen. 177 Langerhanscellen zijn bekend als macrofagen zowel in de allo-activerende als in de antigeenpresenterende functie. 168.178179 Het is aangetoond dat roken het aantal cellen van Langerhans vermindert. 180 De plaats en dichtheid van de cellen van de Langerhans-cellen zijn in kaart gebracht. 164.170, De cellen van Langerhans zijn gevonden in de normale dermis, de lymfkliercellen en bij het uitlekken van de lymfklieren, in slijmvliezen van tong en tongtantilatoren, slokdarm en maagslijm, evenals in de mucocutane kruisingen van de vagina, het rectum, de uterine cervix, de prepuce en de urethra. Hierin wordt gesteld dat de cellen van de prepuce normaal moeten zijn, en niet zozeer een pathologische entiteit die excitie vereist. 165 Uit een evaluatie van de wetenschappelijke literatuur blijkt dat de mannelijke besnijdenis de vernietiging is van de medisch gedemonstreerde hygiënische en immunologische eigenschappen van de prepuce en de intacte penis. Er zijn geen De besneden penis is in de eerste levensjaren gevoeliger voor besmetting dan de intacte penis. ANTWOORD 59: CDC's visie op het biologische bewijs verschilt van dat van de peer reviewer. Het wetenschappelijk bewijs uit de literatuur ondersteunt de opvatting dat lymfatische cellen in de prepuce dienen als een portal voor HIV en andere infecties zoals beschreven in het achtergronddocument. Hoewel de penilo-cavernosus-reflex niet volledig is onderzocht, is het een neurologische reflex op heilig niveau die een rol speelt in het ejaculatieproces. Podnar ontdekte dat deze reflex niet in 22 (73,3%) van 30 besneden mannen kon worden uitgelokt, maar in slechts 2 (6,9%) van 29 intacte controles ontbrak. 120 Podnar speculeert dat deze ontbrekende reflex in besneden mannen het hogere percentage premature ejaculatie in besneden mannen kan verklaren. De invloed van mannelijke besnijdenis op seksuele functie wordt later in deze herziening uitvoerig besproken. Als een mucosa-oppervlak, vergelijkbaar met de binnenkant van de mond, de binnenkant van het spijsverteringskanaal, of de samensneiging van het oog, de binnenzijde van de voorhuid is een immunologisch orgaan. Op de meeste gebieden die in het ontwerp van het CDC worden besproken, zijn de conclusies van de schrijvers van het ontwerp van het CDC niet voldoende onderbouwd met het medisch bewijsmateriaal. (COMMENTA) Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd, is zeer speculatief en is gebaseerd op vermoedens in plaats van op feitelijke gegevens. (commentaar) De ingediende speculaties suggereren dat de schrijvers het resultaat van belangstelling hebben gekregen, namelijk het vermoeden dat de "CDC-groep denkt" dat mannelijke besnijdenis van baby's het risico op HIV-besmetting bij volwassenen zal verminderen, en vervolgens werden zij opgedragen om alle gegevens te vinden die deze conclusie ondersteunden: een klassiek voorbeeld van bevestigingsvooroordeel. De verklaring luidt als volgt: "Vergeleken met het droge uiterlijke huidoppervlak van de eikelpenis en de penisschacht is het binnenste gedeelte van de voorhuid minder vertroebeld, waardoor de epitheliale cellen van de epidermis en dermis gemakkelijker toegankelijk kunnen worden gemaakt (waarin STI's zoals HPV en HSV-2 zich vermenigvuldigen) evenals de toegang tot doelcellen voor HIV-besmetting", citaten uit een opiniestuk en een herzieningsartikel over een niet-onderwerp. 32,191 Het interessante is dat in een reeks van zeven besneden en zes intacte mannen, de egels in beide groepen gelijk zijn. De ziekteverwekkers, die ook verwijzen naar een opiniestuk, zijn 32 ongefundeerde vermoedens. Dit deel begint met de uitspraak: "De voorhuid kan dienen als een portaal van toegang tot SOA's (met inbegrip van HIV), waardoor de biologische geloofwaardigheid van de mannelijke besnijdenis wordt bewezen bij het voorkomen van de verwerving van STI's en HIV via insertieve seksuele gemeenschap", waarin een opiniestuk als bron wordt genoemd. 32 Aangezien elk deel van het lichaam een portaal voor infectie kan zijn, volgt dit niet op het feit dat verwijdering van dat deel van het lichaam het risico op infecties vermindert, noch op een serieuze manier aandacht moet worden geschonken aan verwijdering van normaal weefsel. Hoewel "gepostuleerd" is dat de voorhuid kan dienen als een reservoir van seksueel overdraagbare pathogenen, is er geen bewijs dat de preputiale zak bevorderlijk is voor het overleven van het virus. De feiten spreken hier tegen uit. Zo is er geen bewijs dat herpes simplex virus type 2 of humane papillomavirus infecties vaker voorkomen bij intacte mannen (zie discussie elders). Een grote studie heeft onlangs aangetoond dat humaan papillomavirus (iedere type, oncogene HPV-16) aanzienlijk sneller wordt verwijderd van de penis van intacte mannen. 193 Met bewijzen van het tegendeel, is het tijd om een einde te maken aan dit soort speculatie, dat een normale flora overal in of op het lichaam, laat staan in de preputiale zak, een inflammatoire werking zou hebben die het risico van HIV-besmetting zou verhogen, ludicrous is. De suggestie dat hogere aantallen immuuncellen op de voorhuid van de binnenste huid, die gemakkelijker kunnen reageren op infecties en andere blootstelling, zal leiden tot een toename van de virussensitiviteit van de binnenste voorhuid, is contra-intuïtief. Mucosale immuniteit is gebaseerd op immuuncellen die hun werk doen. Als ze reageren op infecties, zou dit betekenen dat ze effectiever zijn in het afstoten van infectie. Dit blijkt uit het feit dat seksuele infecties over het algemeen (zoals elders besproken) vaker voorkomen bij besnijdende mannen. 185 Het verhoogde risico op HIV-besmetting bij mensen met genitale zweren heeft zin omdat de ulcerus de barrière die effectief is voor het uitbannen en activeren van de T-cellen, dat wordt beschouwd als onderdeel van het HIV- infectieproces. Deze theorie is zo vergezocht en tegenstrijdig, waarom zou iemand het geloven, hangt af van het feit dat de huid van de huid dunner is (wat niet het geval is), de preputiale zak meer kans heeft om virussen te herbergen (wat niet het geval is) en de functionele immuuncellen op het oppervlak (dat eigenlijk de kans op besmetting vermindert). Mannen die hun geslachtsdelen gedurende de eerste tien minuten na de geslachtsgemeenschap niet zuiverden, hadden een aanzienlijk lager percentage HIV-besmetting dan mannen die in de eerste drie minuten gewassen waren. 194 Dit wijst erop dat er iets in de preputiale natheid of in de vaginale afscheidingen kan voorkomen dat HIV infecteert. Bovendien hebben vrouwen een constante vaginale natheid en speculeert de CDC niet over de noodzaak om ze te besnijden. De uitspraken in deze rubriek zijn uitsluitend gebaseerd op speculaties die rechtstreeks in tegenspraak zijn met de feiten. Hoewel deze speculatieve beweringen in de medische literatuur herhaald zijn, admusicam, is er geen enkele wetenschap om ze te ondersteunen. Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd, is een verwarrende regurgitatie van onvolledige en verouderde herzieningsartikelen. 21.22.24.27 Belangrijker is dat in dit deel niet wordt ingegaan op een aantal belangrijke vragen, namelijk of de resultaten van de willekeurige klinische onderzoeken uit Afrika 1-3 geldig zijn, of ze van toepassing zijn in de Verenigde Staten en, indien van toepassing, op wie ze moeten worden toegepast. Dit gebrek aan methodologische variatie is geen teken dat de beste methodologie werd gebruikt, maar ondermijnt de robuustheid van de resultaten ervan.Vanwege dit gebrek aan variatie zou men kunnen denken aan de studies die gezamenlijk werden uitgevoerd op drie plaatsen. 195 De resultaten van de onderzoeken waren opvallend consistent, zodat sommigen de vergelijkbaarheid van de resultaten mathematisch onwaarschijnlijk vinden.Vanwege de gelijkenis in de resultaten zou men kunnen stellen dat de onderzoeken nauwkeurig waren in hun schattingen, maar bij gebrek aan methodologische variabiliteit kon de nauwkeurigheid van de schattingen niet worden beoordeeld.Meer studies met behulp van een verscheidenheid van methodes die consistente resultaten bereikten, zouden een sterkere nauwkeurigheid van de resultaten opleveren. De methodologie van deze onderzoeken ondermijnt de interne geldigheid (hoe goed de schattingen van het onderzoek de werkelijkheid weerspiegelen) op een aantal manieren. Misschien is de belangrijkste methodologische fout wel dat er geen poging is ondernomen om de bron van de besmettingen te identificeren die tijdens het onderzoek zijn vastgesteld. Door dit niet te doen, kunnen deze onderzoeken geen antwoord bieden op hun onderzoeksvraag over de effecten van mannelijke besnijdenis op de heteroseksuele overdracht van HIV van vrouwen naar mannen omdat het niet bekend is hoe de besmetting werd overgedragen. Het CDC-concept is daarom in de loop van het hele onderzoek niet correct door te suggereren dat deze tests deze vorm van overdracht hebben gemeten, terwijl ze dat duidelijk niet deden. Dit is belangrijk omdat sommige van de besmettingen het gevolg kunnen zijn geweest van overdracht tussen mannen en mannen, en sommige kunnen via iatrogene middelen zijn overgedragen. In het onderzoek in Kenia, slechts 0,2% van de deelnemers die melding hadden gehad van mannelijke naar mannelijke seksuele contacten. 2 Voor veel ontwikkelde landen zou dit als een zeer laag percentage worden beschouwd, aangezien mannelijke naar mannelijke seksuele contacten worden gezien in het bereik van 5% tot 10%. In Oeganda bijvoorbeeld zal hun anti-homoseksualiteitswet van 2014 homoseksuele activiteit bestraffen met levenslange gevangenisstraffen (ze overwegen het als een zware overtreding te beschouwen). Gezien de extreme straffen en sociale stigmatisering, zou het toelaten van homoseksuele activiteiten aan onderzoekers verschrikkelijke gevolgen kunnen hebben. Daarom is het redelijk om aan te nemen dat onder de duizenden deelnemers aan deze processen, velen, mannelijke tot mannelijke contacten hadden. Bijgevolg is de rol van anale geslachtsgemeenschap bij de overdracht van HIV in deze populatie onbekend. 196 Aangezien de overdrachtsgraad tussen twee mannen efficiënter is en deze overdracht niet wordt beïnvloed door mannelijke besnijdenis, zou het falen van identificatie van de bron van besmetting waarschijnlijk gevolgen hebben voor hun definitieve schattingen. Een verrassend aantal deelnemers aan deze onderzoeken raakte besmet met HIV, ondanks het feit dat ze niet seksueel actief waren of altijd condooms gebruikten. Het is dan ook onwaarschijnlijk dat hun besmettingen seksueel overgedragen werden. Iatrogene overdracht van HIV is in Afrika doorgaans goed gedocumenteerd op basis van procedures waarbij de huid is doorboord met instrumenten of naalden die niet goed gesteriliseerd zijn. Deze mogelijkheid had niet een verrassing mogen zijn voor de onderzoekers in het onderzoek. In één Afrikaans onderzoek was de kans groter dat vrouwelijke en mannelijke maagden die besneden werden HIV-infectanten hadden. 209 Sommigen beweerden dat de iatrogene verspreiding van HIV in Afrika beter in staat was om de hoge HIV-prevalentie te verklaren in plaats van convoluted modellen die afhankelijk waren van meerdere gelijktijdige seksuele partners en een hoge belasting van seksuele overdraagbare infecties. 200,210 Bij elk van de onderzoeken waren er infecties die niet alleen op basis van seksuele overdracht konden worden verklaard. Van de 69 besmettingen kan slechts worden toegeschreven aan seksuele overdracht (1.84 min 1,11 per 100 persoonsjaren) In het Oegandese onderzoek kunnen 1252,1 persoonsjaren en 6 besmettingen worden toegeschreven aan mannen die gedurende de duur van het onderzoek geen seksuele partners hebben gemeld (0,48 per 100 persoonsjaren). 3 Wanneer dit percentage infecties bij degenen die niet seksueel actief waren, wordt afgetrokken van het totale percentage mannen dat seksueel actief was, kunnen 35 van de 67 infecties worden toegeschreven aan seksuele overdracht. De vergelijkbaarheid in de methodologie van de 3 willekeurige klinische studies is een sterke factor in de vergelijking en validering van de resultaten. Het feit dat 3 van dergelijke studies in 3 verschillende regio's van Afrika vergelijkbare resultaten hadden, vertegenwoordigt het beste en hoogste niveau van wetenschappelijk bewijs. Zie reactie 5. Cochrane-evaluaties wijzen naar RCT's als de goudstandaard zoals de meeste wetenschappelijke instanties belast met de evaluatie van wetenschappelijke rigor. Tenminste één primaire onderzoeker was voorafgaand aan de uitvoering van zijn proces in het bezit van zijn ongeduld en verklaarde dat het tijd was om een onderzoek in te stellen naar de haalbaarheid van aanvaardbare mannelijke besnijdenisinterventies in gemeenschappen met hoge HIV- en STD-seroprevalentie, waar mannelijke besnijdenis traditioneel niet werd toegepast" 31 Zo leek het erop dat Bailey een willekeurige klinische proef overbodig achtte, omdat het probleem al voor hem was geregeld. Zo hebben ook de onderzoekers van Johns Hopkins in het Oegandese proces de resultaten van de zes mannen die besmet raakten, ondanks het feit dat ze geen seksuele partners kenden, "deze deelnemers waarschijnlijk ondergerapporteerd hun seksuele activiteit" 3 Besmetting bij mannen die niet seksueel actief waren, niet ingestemd met hun verwachtingen, zodat de resultaten op dezelfde wijze werden afgewezen. (57%) was van mening dat mannelijke besnijdenis hun risico op besmetting zou verminderen. 211,212 Aangezien de onderzoekers en deelnemers niet verblind konden worden aan welke groep een deelnemer werd toegewezen, zou men verwachten dat deelnemers anders zouden handelen op basis van hun opdracht en anders behandeld zouden worden door de onderzoekers. De eerste zes weken na de ingreep werden altijd condooms gebruikt om een goede heling mogelijk te maken. De gegevens die tijdens deze onderzoeken werden gemeld, waren het aantal infecties per tijd van potentiële blootstelling. Aangezien de patiënten in de interventiegroep elk zes weken minder blootstelling hadden, verwacht men een kleiner aantal infecties. Het vermijden van een vooroordeel tijdens de studie is een fundamenteel principe van het onderzoek dat wordt onderwezen in het meest elementaire van de cursussen over de opzet van de klinische studie. Geen van de willekeurige klinische studies die zijn aangepast aan dit vooroordeel in het ontwerp van de studie, en slechts één heeft een aanpassing gemaakt in hun post hoc analyse. 1 Dit geeft aan dat ofwel de deelnemers aan de proeffase als gevolg van de opvolging ofwel een bewuste lacune de kans op het produceren van gegevens ten gunste van mannelijke verminkingen zouden vergroten. Interventievooroordelen: De mannen die werden gedicaliseerd aan de interventiegroep hadden meer bezoeken en blootstelling aan het onderzoeksteam. verzocht. De studiemethodologie, die vrijwel identiek was in elk van de proeven, had een aantal ingebouwde vormen van vooroordeel, die waarschijnlijk allemaal het effect van de behandeling zouden overschatten. Signalering: Zie reactie 12. # COMMENT: selectievooroordeel: De mannen in deze onderzoeken waren geïnteresseerd in het ondergaan van mannelijke besnijdenis. Na de propagandasessies in de uitrol voorafgaand aan de proeven, waren veel mannen ervan overtuigd dat ze een mannelijke besnijdenis wilden om hun risico op HIV te verminderen. In vergelijking met de algemene bevolking, zou men verwachten dat tenminste sommige van deze mannen zichzelf bekeken als, of waren in werkelijkheid, een groter risico op HIV-besmetting. Het percentage mannen dat geïnteresseerd is in een vrije mannelijke besnijdenis, zoals blijkt uit de huidige vrijwillige mannelijke besnijdenissprogramma's, minder dan 5% bedraagt. Het verlies van het aantal deelnemers was in Zuid-Afrika 251 (8,0%), 1 240 (8,6%) in Kenia, 2 en 493 (9,9%) in Oeganda. 3 Degenen die werden toegewezen aan de interventiegroep waren aanzienlijk minder waarschijnlijk verloren gegaan aan de follow-up (OR 0,83; 95%BI 0,73-0,95). Een mogelijke verklaring is dat mannen die hoopten op een vrije mannelijke besnijdenis, maar toegewezen aan de controlegroep, geen doel zouden hebben om in de studie te blijven. De deelnemers die verloren zijn gegaan aan de follow-up zijn niet dezelfde als degenen die nog steeds deelnemen. In de Keniaanse studie hadden ze een groter aantal seksuele partners tijdens hun gehele leven en een hogere prevalentie van seropositief zijn voor het herpes simplex type 2 virus (Robert Bailey, persoonlijke communicatie). Het zou heel goed kunnen zijn dat het aantal besmettingen in beide groepen en in de mannelijke besnijdenis slechts een klein deel van de tijd tot infectie kan vertragen. Verschillende modellen gaan ervan uit dat het traject dat in de eerste twee jaar werd gezien, 20 jaar zal aanhouden, meer gebaseerd op geloof dan op wetenschap. Er is ook groeiend bewijs dat HIV zijn virulentie verliest. 233 Vervroegde beëindiging: alle drie de studies werden vroegtijdig beëindigd. Vervroegde beëindiging, in en op zichzelf, leidt eerder tot een overschatting van het effect van de behandeling. 234 Het versterkt ook elk effect van de prematuur van de leadtime. Van belang, de Oegandese studie had een fragility index 235 van 4, wat suggereert dat de bevindingen van het onderzoek niet bijzonder robuust waren. Hoe kan een studie die vroegtijdig wordt beëindigd, een dergelijke lage bragility index hebben? In het Oegandese onderzoek is gebleken dat het gebruik van condooms in de loop der tijd tot een hoger percentage van de HIV-besmettingen heeft geleid dan in de studies die nooit condooms gebruikten (samenhangend condoomgebruik: 1,03/100 persoonsjaren; geen condoomgebruik 0.91/100 persoonsjaren; RR 1.13; 95%CI=0,54-2,38, p=0,74). 3 Gezien alle problemen met de behandeling van de gegevens in deze studies, zou het nuttig zijn als deze gegevens door onafhankelijke deskundigen konden worden geanalyseerd, in plaats van onderzoekers die een carrière hebben die afhankelijk is van het verkrijgen van positieve resultaten. Hoewel de nationale gezondheidsinstellingen gebruik hebben gemaakt van onze fiscale dollars voor de financiering van twee willekeurige klinische proeven, zijn de gegevens niet beschikbaar voor het publiek en zijn ze niet onderworpen aan de Vrijheid van Informatiewet. Sommigen hebben een beroep gedaan op deze gegevens om beschikbaar te komen, 238, maar onderzoekers van de onderzoeken van Kenia en Oeganda hebben niet voldaan. Het is onwaarschijnlijk dat de deelnemers volledige informatie zouden krijgen over de risico's en de schade op lange termijn van de procedure, terwijl zij een geïnformeerde toestemming zouden krijgen. Bovendien wisten de onderzoekers dat de mannelijke besnijdenis minder doeltreffend, duurder en ingrijpender zou zijn dan andere ingrepen die op dat moment beschikbaar waren (met name condooms). In het geval van mannelijke besnijdenis en de invloed daarvan op HIV-besmetting, waren de gegevens van het type fase IV beschikbaar voordat de fase III-onderzoeken werden opgezet. Uit de gegevens van het type fase IV bleek dat mannelijke besnijdenis geen invloed had op de demografische situatie, bijvoorbeeld in Zuid-Afrika had de HIV-spreiding een soortgelijke verspreidingsdynamiek in de stammen Shangau en Xhosa die besneden waren en dat de stammen Zulu en Tswana geen besnijdenis hadden, of dat de onderzoekers die de willekeurige klinische onderzoeken uitvoerden, ondanks de beschikbaarheid van deze gegevens van het type fase IV, erop wezen dat zij niet goed opgeleid waren in elementaire epidemiologische methodes, zoals het verschil tussen de werkzaamheid en de werkzaamheid, of dat zij ervoor kozen om de basisbeginselen van de epidemiologie te negeren bij het uitvoeren van deze studies. Hoewel de kwaliteit van de gegevens die verkregen zijn uit slecht ontworpen, willekeurige onderzoeken, zoals de willekeurige klinische studies die uitgevoerd zijn in Afrika, lager is dan die van een goed ontworpen observationele studie, wordt in het ontwerp van het CDC geen aandacht besteed aan de resultaten van deze onderzoeken, terwijl er ernstige bezorgdheid bestaat over de interne geldigheid van deze onderzoeken, blijkt uit voldoende bewijs dat de onderzoeken geen externe geldigheid hebben, terwijl sommige mannelijke besnijdenisvertegenwoordigers, waaronder de schrijvers van het CDC-voorstel, hebben gesuggereerd dat de gegevens die verzameld zijn door de deelnemers aan de proeven na afloop van de proeven, aantonen dat mannelijke besnijdenis doeltreffend is (naast de werkzaamheid van de tests), en dus ook extern geldig zijn, maar dat deze deelnemers nog steeds het Hawthorne-effect en de overmatige invloed hebben op de grote financiële voordelen van deelname aan de onderzoeken. worden beschouwd op hetzelfde kwaliteitsniveau als een willekeurig onderzoek. Bij een klinische proef is er geen sprake van een effect op de behandeling. Er zijn acht of meer landen in Afrika waar de HIV-besmetting groter is bij besneden mannen dan bij intacte mannen. 13, wanneer de nationale onderzoeksgegevens in een meta-analyse worden opgenomen, geen verschil in HIV-prevalentie wordt vastgesteld door mannelijke besnijdenisstatus (intact versus besneden mannen willekeurige effecten samenvatting OR 1.10; 95%BI 0,81- 1,50) 251 Als de resultaten van de drie randomized klinische studies niet van toepassing zijn op de landen in Afrika, gelden ze dan voor landen buiten Afrika? Terwijl sommige ecologische studies in Afrika een correlatie tussen mannelijke besnijdenisprevalentie en HIV-prevalentie hebben aangetoond, hebben andere analyses geen mannelijke besnijdenis als factor. 256 Wanneer deze methoden worden toegepast op ontwikkelde landen, is er een significante positieve correlatie tussen mannelijke preprevalentie en de prevalentie van HIV-prevalentie die door mannen wordt overgedragen. Als de schrijvers van het ontwerp van het CDC de resultaten van deze ecologische studies in Afrika willen accepteren, waaruit blijkt dat de toename van het percentage mannelijke besnijdenis correleert met het dalende percentage HIV-besmettingen, dan moeten zij ook de resultaten accepteren van de recente studie waarin een statistisch significante correlatie werd vastgesteld tussen de prevalentie van mannelijke besnijdenis en de prevalentie van autisme. 259 Alvorens het vermoeden van "CDC-groepdenken" te aanvaarden, is het belangrijk om de bevindingen van de methodologisch gebrekkige klinische onderzoeken van volwassen mannen in Afrika te onderzoeken, die betrekking hebben op in de Verenigde Staten beklede baby's, te onderzoeken naar de beschikbare gegevens. Verschillende bevolkingsgroepen worden aangepast voor, meta-regressie 324 toont aan dat studies van algemene bevolkingen in grote lijnen, en met name buiten Afrika, de hypothese dat mannelijke besnijdenis het risico op HIV-besmetting vermindert niet ondersteunen. Meta-regressie wijst er ook op dat de verspreiding van mannelijke besnijdenis in een gemeenschap de associatie tussen intacte en HIV-besmetting verhoogt. 325 Dit zou erop wijzen dat mannelijke besnijdenis geen rol speelt als primaire preventie, noch in Afrika noch daarbuiten. Een tweede benadering zou zijn om te kijken naar de studies die in Noord-Amerika zijn uitgevoerd naar heteroseksuele mannen. Geen van hen ondersteunt het vermoeden van de "CDC-groep" en geen van hun bevindingen ten gunste van mannelijke besnijdenis is statistisch significant. Een onderzoek van 1991 naar mannen met een hoog risico voor HIV-besmetting had een odds ratio (intact versus besnijdenisde mannen) van 1,75 (95%BI 0.953-3,27) 11 Een onderzoek van dezelfde onderzoekers uit 1993 vond een odds ratio van 4,25 (95%CI 0.94-1913) 15 Een representatieve nationale enquête vond een odds ratio van 2,60 (95%CI 0.65-10,42). 9 Een onderzoek uit 2004 van de Amerikaanse marine vond een lichte daling van het risico voor intacte mannen met een odds ratio van 0,80 (95%CI 0.52-1,22). 10 Een nationaal onderzoek in Haitiat vond een vergelijkbare trend met een odds ratio van 0,67 (95%CI 0.35-11.35). Baltimore ontdekte dat de ruwe gegevens een aangepaste odds ratio hadden van 1,00 (95CI 0,86 1,15). 12 Geen van deze studies vond een statistisch significant verschil. Ten slotte bleek uit een onderzoek van een STD-kliniek in Puerto Rico dat besneden mannen een significant hogere prevalentie hadden van HIV-besmetting (OR 0,6%; 95%CI 0,49/0.95). 14 Wanneer deze studies werden gecombineerd in een meta-analyse, was de sommig-effect summary odds ratio 1,21 (95%CI 0,78-1,88, tussen studie heterogene chi-kwadraat (df=7) = 91,64, p90001, I 2(91,3%) bij gebruik van ruwe getallen en 0,94 (95%CI 0,79-11,13), tussen studie heterogene chi-kwadraat (df(df(7)) en I2(48.7%) bij gebruik van de aangepaste odds ratio voor de Baltimore-studie. Uit de gegevens blijkt duidelijk dat mannelijke besnijdenis ook niet doeltreffend zou zijn voor mensen met een verhoogd risico, zoals deelnemers aan STD-klinieken. De substrata-gegevens van de Baltimore-studie, die slechts 1,4% van de mannen die zorg zoeken bij een STD-kliniek, suggereren dat er een geringe rol zou kunnen zijn voor mannelijke besnijdenis in de subpopulatie van mannen die een dreigend risico lopen op besmetting, zoals vrouwen met een normale vrouwelijke seksuele partner die bekend staat als HIV-besmetten. Het risico op HIV-besmetting in de Verenigde Staten, mochten deze zich überhaupt voordoen, mag alleen gericht zijn op paren met HIV-negatieve mannen die regelmatig seksuele betrekkingen onderhouden met bekende HIV-positieve vrouwelijke seksuele partners. Er zijn geen aanwijzingen om mannelijke besnijdenis voor andere bevolkingsgroepen te ondersteunen. Voor deze kleine subpopulatie zijn er een aantal veel effectievere opties, zoals condooms, anti-retrovirale preventie en anti-retrovirale therapie voor de geïnfecteerde seksuele partner. Zelfs een model ontwikkeld door het CDC, dat uitgaat van het "CDC-groepdenken vermoeden", heeft bepaald dat mannelijke besnijdenis een minimale invloed zou hebben op het voorkomen van HIV-besmetting in deze populatie. Waarom is het CDC in tegenspraak met zijn eigen bevindingen door de aanbevelingen in dit ontwerp op te nemen? De medische literatuur wijst erop dat mannelijke besnijdenis een minimale invloed kan hebben op het risico van HIV-besmetting in een zeer kleine subpopulatie, maar dat dit nog vóór de invoering moet worden onderzocht.Om de discussie over mannelijke besnijdenis verder uit te breiden dan deze gemakkelijk herkenbare subpopulatie is roekeloos en zou onnodige fysieke en psychologische schade kunnen ontstaan.De angstverwaaiende impliciete in deze rubriek maakt het CDC dom en wanhopig.In de zeven jaar sinds het CDC zijn raadpleging heeft een aantal zaken plaatsgevonden waarbij mannelijke besnijdenis als HIV-preventie werd beschouwd. AIDS-onderzoekers hebben secundaire preventiemethoden aangenomen, zoals "behandeling als preventie" die besmetting met HIV heeft veranderd van een doodvonnis tot een chronische ziekte. Het CDC zou beter zijn zijn energie en het geld van de Amerikaanse belastingbetalers uit te geven en interventies te bevorderen die niet inefficiënt en schadelijk zijn. antwoord 62: Zie antwoord 5. De door de recensent geuite bezorgdheid is al eerder aan de orde gesteld en afdoende tegengesproken in de literatuur. 51,52 Dit verklaart het grote aantal deelnemers aan elk onderzoek. De belangrijke vraag is of 1% verschil in HIV-incidentie tussen de interventiegroep en de controlegroep van belang is, niet of het verschil statistisch significant is. Als een verschil van 1% niet belangrijk is, laat dan zien dat dit verschil statistisch significant is, dat dit verschil het punt is waarop de studies worden uitgevoerd. Studies met een groot aantal deelnemers, zoals deze randomiseerde klinische studies, kunnen een statistisch significant verschil aantonen voor zeer kleine absolute verschillen, maar wanneer de absolute verschillen zo klein zijn, kunnen deze studies ook problemen hebben om een onderscheid te maken tussen werkelijke bevindingen en achtergrondgeluid. De eerste studies, waarin werd onderzocht of de mannelijke besnijdenisstatus van de mannelijke seksuele partner van een vrouw een risicofactor was voor vrouwen die besmet raakten met HIV, lieten gemengde resultaten zien. 287,317, Sindsdien wordt de theorie van mannelijke besnijdenis niet ondersteund door het feit dat de mannelijke en vrouwelijke overdracht van HIV rechtstreeks wordt verminderd.Het enige willekeurige klinische onderzoek dat dit probleem aan de orde heeft gesteld, vond een duidelijke toename van HIV-besmettingen in de vrouwelijke partners van mannen die besnijdenis hadden ondergaan. 338 De schrijvers van het CDC-concept geven een zeer pro-mannelijke besnijdenis spin aan deze resultaten. De promane besnijdenis spin, waarin staat dat de studie geen verschil heeft aangetoond, is ook waar, maar ontmoedigend omdat het onderzoek terecht werd beëindigd voordat de studie voldoende macht had om een statistisch significant verschil aan te tonen als er een bestond. De studie was ook buitengewoon onethisch omdat de vrouwen niet te horen kregen dat hun seksuele partners HIV hadden die sterk aan Tuskegee deed denken. Schokkend genoeg, de auteurs van de studie raadden aan dat HIV-geïnfecteerde mannen mannelijke besnijdenis ondergaan, met een totale minachting voor het verhoogde risico op HIV-besmetting de procedure op te leggen aan vrouwelijke partners, omdat deze mannen zich gestigmatiseerd zouden voelen als ze niet besneden waren. 338 Te bizar om te zijn gemaakt. Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd, is over het algemeen nauwkeurig, onvolledig op een aantal terreinen, maar moet explicieter zijn in zijn conclusie, namelijk dat mannelijke besnijdenis geen redelijke interventie is in de preventie van HIV-besmetting die door mannen van hun mannelijke seksuele partners zou kunnen worden verkregen.Een recent model dat door het CDC is gepubliceerd om de effectiviteit te beoordelen van verschillende interventies ter voorkoming van HIV-besmetting bij ongelijke paren, heeft uitgewezen dat een man met een mannelijke partner die HIV-infecteerde, gedurende een periode van 10 jaar, afhankelijk is van alleen mannelijke besnijdenis, de man bijna zou kunnen besmetten. 340 Een belangrijke impuls die uit de raadpleging van het CDC in 2007 is voortgekomen, was een poging om een verband te vinden tussen mannelijke besnijdenis en het risico van HIV-besmetting bij mannen die seks met mannen hebben. De vele studies over mannen die seks met mannen hebben gehad, hebben de verwachtingen van onderzoekers overtroffen en hebben de gewenste resultaten niet opgeleverd. De twee modellen die de invloed van mannelijke besnijdenis op de incidentie van HIV-besmettingen bij vrouwen hebben beoordeeld, gaan ervan uit dat de bevindingen van de willekeurige klinische studies zowel intern als extern geldig zijn. 223,339 De uiterst speculatieve aard van deze modellen zou hen moeten uitsluiten in het formuleren van het beleid. Een samenvatting van de bevindingen van de mannelijke besnijdenisraadpleging van het CDC in 2007 is eerder gepubliceerd. 1 De Cochrane-evaluatie toont aan dat 21 observationele studies hebben aangetoond dat besneden mannen die seks hebben met mannen (MSM) een significante vermindering van HIV-aanwas hebben doorgemaakt in vergelijking met niet-besneden insertieve MSM; besneden ontvankelijke MSM heeft geen significante vermindering van HIV-aanwas ten opzichte van de niet-besneden ontvankelijke MSM-tegendelen. Aangezien de resultaten van de RCT's niet onder de resultaten vielen, heeft de Cochrane-evaluatie niet uitgewezen dat mannelijke besnijdenis afdoende beschermde inserve MSM's geen HIV-besmetting krijgen. De medische literatuur ondersteunt niet de beweringen dat mannelijke besnijdenis een positieve invloed heeft op de incidentie of verspreiding van penis, prostaat of cervicale kanker, en heeft evenmin een positieve invloed op de incidentie van seksueel overdraagbare infecties. Het heeft ook geen invloed op de verspreiding van individuele seksuele overdraagbare infecties, met uitzondering van syfilis, die gelukkig zelden voorkomt in de Verenigde Staten. 341 Om deze ziekten te vermelden en substantiële discussie over deze ziekten te voeren, geeft men de valse indruk dat mannelijke besnijdenis in werkelijkheid een weerslag heeft op deze ziekten. In plaats van de medische literatuur te onderzoeken, of zelfs te baseren op onlangs gepubliceerde meta-analyses, als uitgangspunt, is dit concept gebaseerd op niet-systematische evaluaties/adviesstukken 20 en op een meta-analyse die ouder is dan een decennium, 24 als bron van informatie. De paragrafen die betrekking hebben op de verschillende seksuele overdraagbare infecties zijn dan ook zeer onvolledig, onnauwkeurig en misleidend. Het CDC heeft meer dan zeven jaar geleden een "raadpleging" gehouden over mannelijke besnijdenis 16, waarin werd besloten aanbevelingen over mannelijke besnijdenis vrij te geven, zodat hun personeel voldoende tijd had moeten hebben om de medische literatuur te doorzoeken, de gegevens te onderzoeken en meta-analyses uit te voeren (hoewel de enige meta-analyse over het onderwerp mannelijke besnijdenis onjuist was gebleken te zijn, omdat er in het Journal of the American Medical Association 25 een drie pagina's erratum nodig was voor de samenvatting van de effecten die bij de juiste berekening nodig waren). Maar meerdere seksuele overdraagbare infecties, waarvoor meerdere studies in de medische literatuur zijn uitgevoerd, werden bijna volledig genegeerd, maar er zijn uitgebreide discussies over chancroid, Trichomoniasis vaginalis, en de overdracht van verschillende infecties aan vrouwelijke partners, allemaal gebaseerd op een klein aantal studies. Wat verklaart zo'n lage kwaliteit van de beurs? Laziness? Onvoldoende tijd? Voorbereide vooroordelen? Het CDC heeft meer dan 7 jaar de tijd gehad om dit ontwerp te produceren, maar dit antwoord, geschreven in minder dan 45 dagen, bevat meer verwijzingen en meer details over alle bewijsmateriaal in de medische literatuur. Waren er richtlijnen van leiding tot het presenteren van mannelijke besnijdenis in het best mogelijke licht en om elk onderzoek te begraven, te negeren, te negeren of weg te laten naar het tegendeel? Kennelijk, niet uit de vraag. Zie de antwoorden 1 en 6. Terwijl de meta-analyse van SOA's en mannelijke besnijdenis, geciteerd door de recensent, geen significant verband heeft gevonden tussen de twee 11. Een zorgvuldige evaluatie van de methoden die gebruikt worden om deze herziening uit te voeren, maakt de resultaten van deze meta-analyse wetenschappelijk bevooroordeeld en wetenschappelijk niet geldig. 12 COMMENTING: "Sexueel overdraagbare infecties (STI's) Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd is bevooroordeeld, onvolledig en onnauwkeurig. Symbool: Zie antwoord 65. "COMMENTE: "COMMENTE: Zie antwoorden 1 en 6. "COMMENTE: De verklaring, "Mannenbesnijdenis blijkt het risico voor sommige andere STI's naast HIV te verminderen", is in feite onjuist. Het enige STI dat de medische literatuur kan ondersteunen als mannelijke besnijdenis die een minimale reducerend effect heeft op de verspreiding van syfilis (zie discussie hieronder), maar de mannelijke besnijdenis is niet van invloed op de incidentie van syfilis. Het is duidelijk dat de schrijvers van het ontwerp van het CDC de gegevens van de seksuele overdracht van besmettingen uit de klinische onderzoeken niet zorgvuldig hebben onderzocht of kritisch hebben onderzocht, zelfs indien de methodologie van deze onderzoeken in een cursory-lezing zou worden gelezen, zou blijken dat deze studies geen enkele poging hebben ondernomen om een post-hoc aanpassing van de pre-time bias te minimaliseren of aan te bieden. De mannen die voor onmiddellijke mannelijke besnijdenis werden gerandomiseerd, kregen de opdracht om zich te onthouden van seksuele relaties of altijd condooms te gebruiken voor de eerste zes weken na de procedure om een goede genezing mogelijk te maken. De gegevens die in deze onderzoeken werden gemeld, waren: "aantal infecties per tijd van potentiële blootstelling per mannelijke besnijdenis". Degenen in de interventiegroep hadden elk zes weken minder van potentiële blootstelling, men verwachtte dat ze een kleiner aantal infecties zouden hebben. Zoals in de paragrafen hierna zal worden aangetoond, verandert de aanpassing aan het vooroordeel van de leadtime de resultaten van deze studies. Als je goed kijkt naar de toekomstige studies van het genitale humane papillomavirus en de mannelijke besnijdenis, dan heb je te maken met onvolledige bemonstering, zoals hierna wordt besproken, dat het behandelingseffect in deze studies volledig kan worden toegeschreven aan het nemen van monsters. Op basis van de actualisering van de literatuur tijdens het responsproces zijn er sinds de eerste herziening meer voordelen geboekt voor de vermindering van verschillende SOA's. In randomized gecontroleerde studies waarvoor gegevens beschikbaar zijn, reducties in de 1) prevalentie van genitourineziekte (GUD), 2) incidentie van herpes simplex virus type 2 (HSV-2), 4,28 3) Prevalentie, 29-incidentie van ENREF-9, 30,31 en klaring 29,31 van hoogrisico-oncogene humaan papillomavirus (HR-HPV) -ENREF-7,4) Prevalentie van Trichomonas vaginalis, 27,325) Prevalentie van syfilis, 33 6) Prevalentie van bacteriële vaginose, 27 en 7) Prevalentie van mycoplasma genitalium 34 werd ook aangetoond. Terwijl in het ontwerp van het CDC een aantal van de seksuele overdraagbare infecties afzonderlijk worden besproken, wordt er geen aandacht besteed aan de gevolgen van mannelijke besnijdenis voor het algehele risico op seksueel overdraagbare besmettingen van welke aard dan ook, met andere woorden aan het risico van seksuele overdraagbare besmettingen versus geen seksuele overdraagbare infecties. Er zijn 20 publicaties geweest waarin werd gekeken naar de verspreiding van elke seksuele overdraagbare infectie door mannelijke besnijdenisstatus, 9,10,14,248,260,271,275 en vier verkennende studies waarin gekeken werd naar de incidentie van seksuele overdraagbare besmettingen. Bij de analyse was er één duidelijke uitschieter die een odds ratio rapporteerde van 1,51 (95%CI 1,41-1,62). 368 Toen deze uitschieter uit de analyse werd verwijderd, daalde de tussenstudie heterogeniteitskwadraat met 203,41, en de verhouding tussen toevallige effecten 0,82 (95%CI 0,74-0,92, I 2 versus 73,9%). 185 Dit zou erop wijzen dat, wanneer alle seksuele overdraagbare infecties tezamen worden beschouwd, mannelijke besnijdenis het risico op een seksuele overdraagbare infectie significant verhoogt. Deze bevindingen zijn niet verwonderlijk, omdat er verschillende studies zijn uitgevoerd waarin het risico op genitale afscheidingssyndroom vergeleken wordt met het genitale ulceratieve ziekte door mannelijke besnijdenis, 12.185,265,372,373 die in het ontwerp van het CDC genegeerd zijn. Deze studies met betrekking tot meta-analyse hebben aangetoond dat het risico op genitale ulceratieve ziekte versus genitale ulceratiesyndroom bij intacte mannen een sommity odds ratio had van 2,24 (95%CI 1.63-2,24), tussen studie heterogeniteits-chi-kwadraat (df=4) = 17,94, p.0013, I 2 = 72.1%), omgekeerd, zouden besneden mannen dubbel zoveel kans hebben op genitale afscheidingssyndroom versus genitale ulceratieve ziekte. De Voorzitter. - Aan de orde is het gecombineerd debat over de volgende verslagen: De verklaring, "Hoewel zelden dodelijke, andere SOA's dan HIV behoren tot de meest voorkomende overdraagbare ziekten in de Verenigde Staten, en interventies ter voorkoming van SOA's zouden leiden tot substantiële verminderingen van de ziekte en de kosten van de gezondheidsdiensten", is onjuist. Zoals in de paragrafen hierna zal worden besproken, worden de incidentie en de verspreiding van geen van de gebruikelijke seksuele overdraagbare infecties beïnvloed door mannelijke besnijdenis. Alleen de verspreiding van syfilis kan minimaal worden beïnvloed, maar syfilis is zeer zeldzaam in de Verenigde Staten, die slechts 9,8 per 100.000 infecteren. 341 Daarom probeert het CDC-concept het belang van mannelijke besnijdenis te versterken door middel van dun versluierde angst. Door het verwijderen van veel van de penisslijmcellen en het uitdrogen van de resterende slijmvliezen, wordt het natuurlijke afweersysteem verstoord. Bijvoorbeeld, de eerste verdedigingslijn op het slijmvlies zijn de dendritische cellen (Langerhans) -cellen. Met deze cellen verwijderd door mannelijke besnijdenis, de penis heeft minder verdediging tegen de tuin-variëteit seksuele overdraagbare infecties, waardoor ze meer gevoelig, algemeen, seksueel overdraagbare infecties. Dit kan verklaren waarom, in een grote prospectieve studie, de verwijdering van humane papillomavirus aanzienlijk sneller in in intacte mannen dan in besneden mannen is opgetreden. 193 Daarom zijn de aanbevelingen voor het beoogde publiek van zorgverleners bevooroordeeld, hyperbolic, en ontbreken essentiële informatie. Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd is onvolledig en verwarrend: men verwacht dat het deel over het algemeen ingaat op GUD, maar de discussie is vrij specifiek over het herpes simplex virus, dat zijn eigen subrubriek heeft.Het deel gaat niet in op de 15 observationele studies die de prevalentie van genitale ulcera hebben beoordeeld door mannelijke besnijdenisstatus. 12,15, Wanneer een van de studies met overbodige gegevens is uitgesloten, 261 is er een positieve associatie tussen het hebben van een voorhuid en klinische aanwezigheid van genitale ulcera (random-effect summary odds ratio 1,60; 95%CI 1,34-1,92, tussen studie heterogeniteits-chi-kwadraat (df=13) = 31,09, p<0001, I 2 = 66.8%). 185 Andere meta-analyses hebben vergelijkbare resultaten opgeleverd. 24,342 De gegevens uit beide onderzoeken moeten worden aangepast voor een predictieperiode. 349,379 Wanneer de gegevens worden aangepast, is de vaste samenvatting van het effect relatieve risicoratio 1,62 (95% CI 1,27, deel van de reden van de intacte mannen). Dit is de reden waarom de koortslip het vaakst op de lippen rond de mond wordt gezien, omdat dit een mucocutane kruising is. Men zou kunnen speculeren dat als de lippen operatief verwijderd zouden worden, het aantal koortsachtige erupties ook zou afnemen. Ook het verwijderen van veel van het slijmvlies en de mucocutane kruising van de penis kan de afname van de prevalentie verklaren. De enige zin in deze rubriek is feitelijk onjuist en weerspiegelt een verkeerde interpretatie van de gegevens. Zoals zal worden besproken in de paragrafen hierna, terwijl de GUD-incidentie werd verminderd in de enige prospectieve onderzoeken om deze te onderzoeken. De studies die naar het herpes simplex-virus werden gekeken, waren niet statistisch significant. 347. Het is niet duidelijk waarom deze zin niet vermeldde dat de willekeurige klinische studies geen verband hebben gevonden tussen mannelijke besnijdenis en syfilis. 347350 Is een dergelijk toezicht vanwege een gebrek aan aandacht voor details of om deze rubriek de juiste pro-circumcision spin te geven? De auteurs van deze rubriek hebben betrekking op "omspelling van het beschermende effect van HSV-2 overname van mannelijke besnijdenis". De gegevens van deze studies vertellen een ander verhaal. 349,350,380 Twee van de studies hebben resultaten opgeleverd die niet statistisch significant waren. 349,351 Alle drie deze rapporten hebben zich niet aangepast voor pre-time bevoordeling.Toen de enige studie waaruit een statistisch significante conclusie kon worden opgemaakt 350 werd gecorrigeerd voor pre-time bevoordeling, is het verschil niet meer statistisch significant. 352 Zelfs voordat de aanpassing voor pre-time bevoordeling werd gemaakt, was de fragility index 235 voor de studie 1, waaruit bleek dat de bevindingen niet robuust waren. Wanneer de gegevens worden aangepast voor het vooroordeel van de leadtime, bedraagt de relatieve risicoratio van het percentage relatieve risico met een vast effect 1,15 (95%CI 0,97-1,36). 185 Het grote effect op de korte relatieve risicoratio door een zes weken durende aanpassing ter compensatie van de leadtime bias suggereert dat de gegevens niet robuust zijn, noch "compeling" zijn. Wat de observationele studies betreft, baseert het ontwerp van het CDC zich op een niet-systematische herzienings-/adviestekst van 1998 als bron van betrouwbare informatie. 20 In het onderzoek van 2006 werden slechts 10 observationele studies genoemd, maar werden twee bevolkingsgroepen uitgesloten die eerder door de hoofdauteur van het herzieningsartikel ter beschikking waren gesteld. 24 Sinds deze herziening werd gepubliceerd, bleek uit een onderzoek van 6187 mannen in India dat de seroprevalentie van het virus voor herpes simplex type 2 significant lager was bij intacte mannen (OR 0.66; 95%CI 0.51-0.86). 382 Sinds deze herziening werd gepubliceerd, zijn er 29 publicaties gepubliceerd van observationele studies gericht op de associatie tussen genitale herpes en mannelijke circultiestatus bij mannen. 9,14,262,267,267,274,356,353,377,378, terwijl de ene publicatie werd gepubliceerd over vier bevolkingsgroepen, 381 andere gepubliceerd per leeftijd, 393 en een ander land van herkomst. Het verschil is niet statistisch significant. Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd, is ook verwarrend omdat de auteurs verwijzen naar genitale ulcer disease wanneer deze rubriek zich moet concentreren op syfilis. De niet-systematische herziening/adviesstukken van 1998 20 en de meta-analyse van 2006 24 die in deze rubriek worden genoemd als bron voor informatie over syfilis en mannelijke besnijdenis zijn achterhaald, en ze komen niet in de buurt van de 29 observationele studies in de medische literatuur waarin de relatie tussen de prevalentie van syfilis en mannelijke besnijdenis wordt beoordeeld. 8,99,271,273,360,362,374,377,382,384, één studie die werd bekeken naar twee bevolkingsgroepen 384 en één studie werd gestratificeerd per ras. Meta-analyse van 1.45. 24 De incidentie van syfilis bij mannen die niet besmet zijn met HIV in Kenia en Oeganda is 1,09 per 100 persoonsjaren, wat ongeveer hetzelfde percentage HIV-besmettingen is als in de willekeurige klinische studies die in die landen werden uitgevoerd. De absolute risicoreductie voor een besneden man in dit onderzoek was 0,49 per 100 persoonsjaren op de leeftijd dat iemand het meest geneigd is syfilis te krijgen. 402 Aangezien de seksuele overdracht van syfilis veel efficiënter is dan het percentage van 1 infectie op 1000 seksuele voorvallen voor HIV, zou 403 erop wijzen dat een aanzienlijk deel van HIV-besmettingen zich niet verspreidt via alleen heteroseksueel contact. Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd, is hyperbolisch, onvolledig en misleidend: op basis van de gegevens die momenteel in de medische literatuur worden gepubliceerd, mag er geen sprake zijn van een significant verschil tussen de effecten van mannelijke besnijdenis op het risico van besmetting met het herpes simplex type 2-virus.De gegevens zijn inconsistent, slecht verzameld en meta-analyses tonen geen significant verschil. Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd, is onjuist en verkeerd begrepen: in het CDC-voorstel wordt een meta-analyse genoemd van zes onderzoeken naar chancroid, waarbij besneden mannen een verminderd relatief risico hadden. 24 Als de auteurs van dit ontwerp de meta-analyse hadden onderzocht, zouden zij hebben vastgesteld dat drie van de zes onderzoeken die in hun analyse waren opgenomen, geen directe beoordeling hadden gemaakt van chancroid 265,266,374 en bijna alle tussenstudies heterogeniteit konden worden toegeschreven aan één enkele studie. 404 Weiss et al. 24 omvatten verscheidene studies in hun meta-analyse die niet strikt onderzoek naar chancroiden waren en die niet voldeden aan elementaire inclusiecriteria, omdat zij geen directe vergelijking hadden tussen intacte en verbesneed mannen voor een specifieke diagnose van chancroiden. 265,266,374 In twee studies werden mannen met genitale zweren niet getest op chancroid, maar enkel op chancroid. Haemophilus ducreyi. 374 Een aantal van de overige studies zijn gepubliceerd in 1934, 397 1949, 396 en 1975. 404 Wanneer de overige studies over chancroid zijn opgenomen, worden 263,264,396,397,044 en de resultaten van het onderzoek van de hand 396 door ras gestratificeerd, geeft de meta-analyse een willekeurige samenvatting van de odds ratio van intacte mannen versus besneden mannen van 1,33 (95%BI 0,52 1,33). 185 Hoeveel gewicht om aan deze bevindingen te geven moet worden getemperd door de hoge mate van tussenstudie heterogeniteitsniveau (chisquare (df=5) = 59,71, p<0.0001, I 2 = 91,4%), de betrouwbaarheid van de klinische diagnose in een aantal van de studies en de leeftijd van de studies. Met de huidige gegevens is het niet mogelijk om definitief te zeggen dat de besnijdenis een invloed heeft op genitale infecties met Haemophilus ducreyi. zelden, en het tot nu toe verzamelde bewijsmateriaal is van een dergelijke slechte kwaliteit. Op basis van de toekomstige studies is er geen significant verschil in de incidentie van syfilis bij mannen in de Verenigde Staten (9,8 per 100.000 in het jaar 2013). Op basis van de kwantitatieve studies is er geen significant verschil in de incidentie van syfilis tussen intacte en besneden mannen. Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd is misleidend. Terwijl willekeurige klinische studies in Afrika melding maakten van een vermindering van HPV-besmettingen met een hoog risico na mannelijke besnijdenis, kan bijna al deze waargenomen vermindering worden toegeschreven aan de selectieve bemonsteringspraktijken van onderzoekers. De uitspraak, "Splaveiselcarcinoom van de Penis (veroorzaakt door kankerverwekkend HPV-subtype) is sterk en consequent geassocieerd met gebrek aan mannelijke besnijdenis", wordt ondersteund door een verwijzing naar een niet-systematisch overzicht/advies stuk geschreven door auteurs met een bekende pro-mannelijke besnijdenis. 20 Zoals hierna zal worden besproken, ondersteunt de medische literatuur deze uitspraak niet en de schrijvers van het CDC-concept zouden niet op opiniestukken moeten vertrouwen alsof het gaat om op feiten gebaseerde citaten. Het ontwerp van het CDC is gebaseerd op een niet-systematische herziening/advies van 1998, stuk 20 als bron van informatie over genitale wratten, waarin slechts drie studies werden gepubliceerd. Tot op heden zijn er 15 observationele studies uitgevoerd in 14 publicaties waarin de verspreiding van genitale wratten bij mannen werd beoordeeld op basis van hun mannelijke besnijdenisstatus. 14,263,357,360,361,394,398, Wanneer een meta-analyse wordt uitgevoerd op deze studies, is de verhouding tussen de willekeurige effecten en de odds (intacte mannen versus besnijdenis mannen) 0,82 (95%CI 0,65-104, tussen studie heterogeniteits-chi-kwadraat (df=14), 37.07, p=0007, I 2 versus 59,5%)). 185 Dit geeft aan dat er een trend kan zijn die aangeeft dat besnijdende mannen een groter risico lopen voor genitale wrats. In studies naar seksuele overdraagbare infecties en de mannelijke besnijdenis-status is zelden sprake van een statistisch significant verschil, en de verhouding tussen toevallige effecten en odds is 0,78 (95%CI 0,6%), een statistisch significant verschil. 185 Uit deze studies is gebleken dat genitale wratten in besneden mannen eerder op de penisschacht te vinden waren. 356 Waarom zouden de schrijvers van het ontwerp van het CDC afhankelijk zijn van een niet-systematische herziening/adviesstuk 20 dat 16 jaar oud is als bron van informatie wanneer een aantal systematische evaluaties dit onderwerp onlangs nog hebben behandeld? 24.185.342 Was het doel van het ontwerp van het CDC verouderd en onvolledig, of alleen maar om headlineals te maken, ervan uit te gaan dat niemand het ontwerp zou lezen en door de doofpot zou zien? De verklaring, "Cervische kanker is geassocieerd met een gebrek aan mannelijke besnijdenis bij mannelijke partners van vrouwen in verschillende case-control studies", kan gemakkelijk worden aangetoond als onjuist. Zoals hierna besproken, zijn er 16 studies die hebben gezocht naar een associatie tussen cervicale kanker en de mannelijke besnijdenisstatus van de mannelijke seksuele partner van een vrouw, en geen enkele heeft een statistisch significante associatie gevonden. De vermelding voor deze verklaring vond ook geen statistisch significante associatie. 405 Om feitelijk juist te zijn en de informatie te weerspiegelen die momenteel beschikbaar is in de medische literatuur, moet deze verklaring luiden: "Een significant verband tussen cervicale kanker en het ontbreken van mannelijke besnijdenis bij mannelijke partners van vrouwen is nooit aangetoond ondanks de evaluatie van deze associatie in studies met meerdere gevallen". In de studies waarbij onderzoekers vertrouwden op mannen om hun mannelijke besnijdenis op de juiste wijze te identificeren, deden de mannen dat verkeerd, maar het meest merkwaardige voorbeeld hiervan is het onderzoek van Lajous et al. uit Mexico, waarin 95 mannen gemeld werden dat zij besnijdend waren, maar slechts 8,3% van hen werd besneden op lichamelijk onderzoek. 410 Terwijl de auteurs van deze studie de mannelijke besnijdenisstatus van de deelnemers aan de studie bepaald hadden op basis van lichamelijk onderzoek, rapporteerden zij hun resultaten op basis van de mannelijke besnijdenisstatus zoals gemeld door de mannen. In feite bleek uit de studie dat het HPV-risico lager was bij mannen die dachten dat zij besnijdend waren, in plaats van dat zij daadwerkelijk besneden waren. De resultaten met behulp van lichamelijk onderzoek om de mannelijke besnijdenisstatus vast te stellen, werden niet verstrekt. Uit verschillende studies is gebleken dat besneden mannen ergens op hun geslachtsdelen het virus eerder op de schedel van de penis kunnen dragen dan op de schedel van de intacte mannen. 429 Twee studies van de Universiteit van Washington hebben uitgewezen dat, als alleen de eikelen worden verzameld, 45 tot 47% van de besneden mannen met genitale HPV zullen worden ontdekt. Als de cijfers van Van Buskirk et al. 428 kloppen, zou het aantal intacte mannen dat besmet zou zijn met HPV-besmetting het aantal mannen zijn dat geïdentificeerd is door slechts een steekproef met een factor 1.514. Ook voor mannen die een mannelijke besnijdenis hebben ondergaan, zou het aantal mannen dat in het onderzoek werd geïdentificeerd met een factor 2.212 toenemen. Bij een analyse van de gehele medische literatuur wordt gebruik gemaakt van meta-regressie, 185,343 studies waarvan is aangetoond dat alleen de eikel een sterkere associatie heeft tussen het hebben van een voorhuid en het hebben van HPV-besmettingen, wat statistisch significant was, wat suggereert dat alleen de monstername van de eikel van de penis consistent overschat wordt aan de associatie tussen het hebben van een voorhuid en genitale HPV. In het ontwerp van het CDC wordt geen gewag gemaakt van de 20 observationele studies die de prevalentiepercentages van genitale HPV- infectie bij mannen hebben geëvalueerd op basis van de mannelijke besnijdenisstatus (350,405.406), noch van de drie meta-analyses die naar deze studies hebben gekeken. 185, Het ontwerp kan de discussie over deze studies hebben vermeden omdat de resultaten van een aantal studies werden beïnvloed door ofwel steekproefvorming, 412 verkeerde indelingsvooroordelen, 410.422423 of beide. 405 Het type HPV varieerde ook van studie tot studie, waarbij enkelen alle HPV-typen rapporteerden, andere alleen HPV-typen bekend als kankerverwekkend/oncogene, en andere studies die hun bevindingen per type rapporteerden, niet-oncogene en oncogene. 414,41841414141426 Ook dient te worden opgemerkt dat de meeste genitale HPV-infecties tijdelijk en duidelijk spontaan zijn. Vijf van deze studies leverden gegevens op over elk type HPV dat geïsoleerd werd, evenals over HPV met een hoog risico, aangezien HPV met een hoger risico een groter klinische belang heeft, werden deze gegevens gebruikt in de metaanalysis met een verhouding tussen willekeurige effecten (intacte mannen versus besneden mannen) van 1,16 (95%CI 0.94-1,45, tussen studie-heterogeniteits-chi-kwadraat (df=24), p =.0054, I 2 versus 44.7%), die niet statistisch significant verschilde. 185 Deze analyse omvatte studies waarvan bekend was dat ze ofwel een monstervooroordeel hadden, ofwel een misclasseringsvooroordeel hadden, waarvoor geen aanpassing was. Bij correctie voor bemonsteringsvooroordeel met behulp van meta-regressie, was de verhouding tussen de willekeurige effecten 1.10 (95%CI=0,88 - 1,37), voor studies waarvan alleen de de eikelen werden genomen, de willekeurige effecten, de samenvattingsvoorschoten ratio veel groter (OR=1,86, 0.99-3,46). Onderzoek dat gebaseerd was op het patiëntenrapport had een veel grotere odds ratio voor willekeurige effecten (OR=2.16, 95%CI=1.18-3.99) Bij studies met bekende bemonsteringsvooroordeel of misclasseringsvooroordeel werd uitgesloten, was de sommity odds ratio voor willekeurige effecten 1,01 (95%CI 0,80 - 1,28), tussen studie heterogeniteit chi-square (df=15), p = 0164, I 2 versus 44,5%). 185 Dit wijst erop dat observationele studies die niet besmet zijn met methodologische gebreken, geen verband hebben gelegd tussen genitale HPV-infectieprevalentie en besnijdendheid in mannen. De twee studies die in het ontwerp van het CDC werden genoemd, zijn ook de enige twee studies die een statistisch significant verschil hebben aangetoond, de enige twee studies die het grootste behandelingseffect hebben gevonden (relatieve risicoratio's van 1,51 en 1,54; de op één na hoogste zijn 1,19, 433 en de enige twee studies die alleen de resultaten rapporteerden van de monsters genomen uit de schedel, zonder de monsters genomen uit de schedelschacht). 348350 Het is duidelijk dat de resultaten van deze twee studies beïnvloed werden door de bemonstering, bijvoorbeeld in het Oegandese onderzoek, 350 toen er een correctie werd gemaakt voor het nemen van monsters, de relatieve risicoverhouding (intacte mannen versus verdichte mannen) werd verminderd van 1,54 (95%CI 1,11-2,17) tot 1,09 (95CI 0,83-1,43), waarbij het verschil niet langer statistisch significant was. In 2007 rapporteerden onderzoekers van Johns Hopkins aan het begin van hun willekeurige klinische studie dat "Two subpreputial and shaft swabs was ook verkregen voor toekomstige tests van de infectie met het humaan papillomavirus". 3 Echter, in het rapport van 2009 van hun bevindingen, werden alleen de resultaten van het uitstrijken van de eikel gemeld. De resultaten van het uitstrijken van de as van de penis werden niet opgenomen in hun rapport. 350 In 2011 rapporteerde hetzelfde team de resultaten van HPV-culturen uit de eikel en de penisschacht verzameld op het vervolgbezoek van de 12 maand van de willekeurige klinische gecontroleerde proefdeelnemers. 434 Het blijft onduidelijk waarom de onderzoekers van Johns Hopkins de resultaten op deze manier zouden selectief rapporteren, vooral gelet op het feit dat Weaver op al hun bevindingen had gepubliceerd over een verschil in HPV-overname op basis van de plaats van bemonstering op mannelijke geslachtsorganen. Als de Oegandese en Zuid-Afrikaanse gegevens, die vrijwel alle heterogeniteit tussen de studies vertegenwoordigen, gecorrigeerd worden voor bemonsteringsvooroordeel en loodtijdsvooroordeel, bedraagt de relatieve reductie van het relatieve risico 0,97 (95%CI-0,91-1,04). Een extra rimpel aan de constatering dat besneden mannen gevoeliger zijn voor HPV-laesies op de as van hun penis, is dat de penisschacht het deel is van de penis met de hoogste virusbelasting en de voorkeurspositie voor HPV-16, het meest oncogene HPV-type. 430 Dit zou betekenen dat besneden mannen eerder HPV-16 kunnen doorgeven aan hun seksuele partners, waardoor het aantal baarmoederhalskanker toeneemt.Het dilemma is: wat te doen met studies met deze voor de hand liggende methodologische gebreken, die een significante weerslag zullen hebben op de odds ratio's die door deze studies worden gemeld. Het CDC-voorstel moet de resultaten bevatten van de studie "HPV-infectie bij mannen" (HIM): een prospectief onderzoek naar HPV bij mannen waarbij het risico op nieuwe HPV-besmettingen door besnijdenis werd onderzocht. 193 Dit onderzoek zou de uiteindelijke potentiële cohortstudie over dit onderwerp zijn. Voorlopige rapporten uit het onderzoek verschenen in belangrijke tijdschriften als het International Journal of Cancer and The Lancet. 414,435 Het onderzoek omvatte 4033 deelnemers van 18 tot 70 jaar. In het onderzoek werden de eikel, de penisas en het scrotum genomen. Mannen werden om de zes maanden geëvalueerd voor een mediane periode van 17,5 maanden. In de studie van Castellsequé et al. werden de gegevens van zeven studies in vijf landen op drie continenten samengevoegd. 405 De analyse van de gegevens van deze studie bracht een aantal statistische uitdagingen aan het licht die de auteurs van de studie niet correct hebben aangepakt, en de redacteuren van de New England Journal of Medicijn lieten een einde. De uitdaging was het kleine aantal besneden mannen in vier van de vijf landen en een klein aantal intacte mannen in het vijfde land. Om voor asymmetrische statistische methoden, die afhankelijk zijn van de veronderstelling dat waarden een normale verdeling volgen, moeten er meer dan 5 (sommigen zeggen meer dan 10) onderwerpen zijn die aan elke classificatie voldoen. Van de twintig classificaties (5 landen bij 4 resultaten), hebben zeven of minder personen in de Filippijnen een statistisch model, waarbij gebruik wordt gemaakt van asymmetrische statistische methoden. Bovendien maakt het een gestraceerde analyse vrijwel onmogelijk, als de analyse wil controleren in het land waar de gegevens zijn verzameld, bijvoorbeeld als de verspreiding veel groter is in een land met een zeer laag besnijdeniscijfer, kunnen de resultaten worden toegeschreven aan mannelijke besnijdenis die in plaats daarvan aan het land van oorsprong zou moeten worden toegeschreven. In 2012 hebben Bailey en de groep van Moses de resultaten gepubliceerd van hun onderzoek naar HPV met een hoog risico, maar zij hebben geen melding gemaakt van het aantal besneden mannen of intacte mannen die besmet zijn geraakt met HPV met een hoog risico. In plaats daarvan rapporteerden zij dat intacte mannen meer vlakke laesies ontwikkelden die eerder HPV met een hoog risico zouden kunnen bevatten. 439 Op het gezicht, en vanuit de titel van hun publicatie, klinkt het alsof intacte mannen een groter risico lopen op een infectie met HPV met een hoog risico, maar dit is niet het geval. Terwijl intacte mannen een groter risico hadden op vlakke wonden, hadden besneden mannen een groter risico op paparische en parelvormige wonden. Van de 133 Papular laesies, 28 Harbored high risk HPV. Pearly laesies werden gevonden in 112 besneden mannen en 75 intacte mannen. Van de 187 parelwonden, 49 geharboreerde hoge risico HPV. Op basis van deze aantallen kan men het aantal mannen dat naar verwachting besmet is geweest met HPV met een hoge risicopositie op basis van mannelijke besnijdenis. Gezien het feit dat er 124 intacte mannen waren en 151 besnijdende mannen, was de odds ratio 1,45 (95%CI=0,89-2,38), een verschil dat statistisch niet significant is, dit mag geen verrassing zijn aangezien deze studie zowel de monsters van de eikel- als de penisschacht van de deelnemers van de studie, en de resultaten van de door hen verzamelde monsters, heeft opgeleverd. Nooit openbaar gemaakt. De hazard ratio voor oncogene HPV was 0,090 (95%CI%=0,76-1,6) wat een niet significante trend voor besneden mannen aan een hogere totale incidentie van HPV-besmettingen aangeeft. Er werd geen verschil gezien voor HPV-16. HPV van welk type dan ook, oncogene HPV en HPV-16, werd significant sneller uit de intacte penis verwijderd dan de besneden penis (any HPV: hazard ratio (HR) 0,85; 95%CI 0,80-0.91, oncogene HPV: HR 0,83; 95%CI 0,75-0.92, HPV-16: HR 0,56; 95%BI 0,42-0,7%) 193 Deze significant snellere klaring van HPV uit de intacte penis is het tegenovergestelde te zien in andere kleinere studies. 370,432, twee aanvullende opmerkingen: Bij de rapportage van de resultaten van Mehta et al., 347 geven de schrijvers van het ontwerp de resultaten van de "asaped" analyse als statistisch significant en de "intention-to-treat" resultaten als "borderline statistical significantion". De norm is alleen de intention-totreat-resultaten te rapporteren; anders ondermijnt het gehele doel van een willekeurig proces. Crossover, dat in deze studies mannen zou omvatten die willekeurig worden omgelimineerd en niet worden onderworpen aan de procedure en mannen die worden gerandomiseerd om niet te worden besnijden volgens de procedure, gebeurt in de meeste gevallen niet willekeurig. Door het melden van de als behandelde resultaten, zouden de schrijvers van het CDC-voorstel bewuster kunnen worden gemeld dat mogelijk bevooroordeelde resultaten worden verkregen. Hoewel de statistische betekenis enigszins willekeurig is vastgesteld op een p-waarde van.05 door Ronald A. Fisher, is dit de norm waaraan iedereen zich houdt. In dit geval hadden de behandelde resultaten niet mogen worden gepresenteerd, en de intentieverklaringen hadden moeten worden omschreven als een trend die statistisch niet significant is. Eens te meer hebben de schrijvers van dit ontwerp ofwel verkeerd getraind in statistieken en epidemiologie, ofwel proberen zij de mannelijke besnijdenis ongerechtvaardigd te bevorderen. Deze epidemiologische ongepaste zinnen werden door de auteurs van de studies gebruikt om hun resultaten op de meest gunstige manier te interpreteren. Wat deed het CDC met de rest van de tijd? Het CDC heeft zijn gehele inzet geplaatst achter twee uitvergrote studies met ernstige methodologische gebreken, waarvan de resultaten niet overeenkomen met de rest van de medische literatuur.De analyse is onvolledig, bevooroordeeld en verkeerd begrepen de kleine fractie van de gegevens in de medische literatuur die de CDC in overweging nam. Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd, draagt niet voldoende bij aan de discussie om zelfs maar in te gaan op de verdiensten.Het gehele deel zou tot één zin kunnen worden teruggebracht: De impact van mannelijke besnijdenis op trichomonisme bij mannen en hun vrouwelijke seksuele partners heeft een beperkte studie met tegenstrijdige resultaten ontvangen. 346.347,440 Er zijn geen studies buiten Afrika om het belang van deze infecties te meten. Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd, is zeer verwarrend: het is niet duidelijk of de auteurs van dit deel opzettelijk obtile waren. De bewering dat "chlamydial infectie bij mannen vaak syndromisch werd gediagnosticeerd als "niet-gonokokken urethritis", na uitsluiting van gonorroe door Gramvlek" is een oversimplificatie. Verschillende studies verzamelden gegevens over zowel chlamydia als niet-specifieke urethritis, 9,263, die in het tijdperk van het testen op zowel chlamydia als gonorroe, is zijn eigen entiteit. Dit deel zou het beste zijn als verdeeld in delen van 1) genitale wondsyndroom, 2) niet-specifieke urethritis, en 3) Chlamydia trachomatis. In het ontwerp van het CDC wordt geen melding gemaakt van de studies die de mannen hebben beoordeeld op genitale afscheidingssyndroom, behalve dan de studie die de incidentie ervan in tabel 2 heeft onderzocht. In het ontwerp wordt geen melding gemaakt van de elf studies die de prevalentie van genitale afscheidingssyndroom bij mannen hebben vergeleken met de besnijdenisstatus. 12.248,442 Wanneer de resultaten van deze studies worden gecombineerd in een meta-analyse, toont de willekeurige effecten van de odds ratio (intacte mannen versus besnijdende mannen) een trend naar genitale lozingssyndroom die meer gebruikelijk is in verdichte mannen (samenvatting OR 0.92; 95%CI 0,781-1.09, tussen-studie heterogeniteits- chi-kwadraat (df1) (5213, p <. Bij deze aanpassing wordt de relatieve risicoverhouding (intacte mannen versus besneden mannen) verminderd van 1,11 (95%CI 0,77-1,61) tot 0,98 (95%CI 0,68-1,42). Het ontwerp van het CDC is gebaseerd op een niet-systematische herziening/advies van 1998 voor zijn informatie over niet-specifieke urethritis en bevat de resultaten van de studies in plaats van een meta-analyse. 20 Een systematische evaluatie van de medische literatuur zal 12 studies over de prevalentie van niet-specifieke urethritis opleveren. 9,263,266,355,5357,363,383,398,442 Wanneer de gegevens uit deze studies worden gecombineerd in een meta-analyse, is de sommic-effects summary odds ratio (intact men versus besneden mannen) 0,76 (95%CI 0,603.92, tussen-studie heterogeniteits-chi-kwadraat (df=11) = 39.78, p<0001, I 2 versus 69.8%) 185 Dit resultaat geeft aan dat besnede mannen een statistisch significant verhoogd risico lopen op niet-specifieke urethritis. In dit hoofdstuk over Chlamydia trachomatis wordt geen melding gemaakt van de 16 observationele studies die een verband tussen de verspreiding van Chlamydia en de besnijdenisstatus bij mannen onderzocht. 9,14,263,364,369,377, Als een van de studies die overbodige gegevens presenteerden uitgesloten is, is 261 de odds ratio tussen de willekeurige effecten voor deze studies (intacte mannen versus besnijdenis mannen) 0,94 (95%CI 0,76 1,17, tussen studie heterogeniteits chi-kwadraat (df=14): 36,16, p=0010, I2 versus 58,5%). Het is onduidelijk wat voor schade er zou zijn in de CDC die deze resultaten rapporteren, behalve dat de meta-analyse wijst op een niet-significante trend die besnijdende mannen een groter risico voor Chlamydia heeft. Er zijn drie studies gepubliceerd, waarin werd gekeken naar de incidentie van Chlamydia per besnijdenisstatus bij mannen. 346.347,358 De twee studies die door de CDC zijn geïdentificeerd, hebben geen correctie aangebracht voor vooringenomenheid, maar de voorlopige relatieve risicoverhouding van de drie studies (intacte mannen versus besnijdenis) is 1,26 (95%CI 1,02 - 1,57); wanneer de twee studies worden aangepast aan de vooringenomenheid is het resultaat niet langer statistisch significant (RR 1,19; 95%CI 0,96 - 1,49); de CDC heeft echter niet geprobeerd het bewijsmateriaal dat momenteel in de medische literatuur beschikbaar is, te verzamelen of naar behoren te interpreteren. In plaats daarvan heeft zij haar tijd en ruimte verspild aan de details van de twee tegenstrijdige studies over het risico van Chlamydia bij vrouwen op basis van de besnijdendheid van hun gewone mannelijke partner. 446,447 De conclusie die voor het beoogde publiek van zorgverleners op het gebied van de gezondheidszorg het meest accurate en nuttige is, is dat mannelijke verminking de kans op urethritis, waaronder Chlamydia en niet-specifieke urethritis, kan vergroten. Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd, is vervaagd en onvolledig: in het ontwerp van het CDC wordt verwezen naar een artikel over niet-systematische herziening uit 1998 dat de bron is van zijn materiaal, 20 waarin staat dat vijf van de zeven observationele studies een statistisch significante daling van de prevalentie van gonorroe bij besneden mannen bevatten.Deze herziening was onvolledig op het moment dat het werd gepubliceerd. Er zijn 24 studies geweest waarin de relatie tussen de mannelijke besnijdenisstatus en gonokokkeninfecties werd beoordeeld. 9,14,267,268,377,383, twee van de studies gepresenteerde overbodige gegevens 261262 en slechts vier studies hadden statistisch significante associaties. 267,356,360,446 Maar een tal van positieve studies, een veelgebruikt retorisch hulpmiddel, 20,31, is niet de juiste methode om de algemene bevindingen in de medische literatuur vast te stellen. De odds ratio van intacte mannen versus besneden mannen was 1,03 (95%CI 0,88-1,21), tussen studie heterogeniteitskwadraat chi-kwadraat (df=27), 95,97, p<0001, I 2 versus 70,8%), aangezien een odds ratio 1,00 is wanneer twee groepen identieke risico's hebben, is er geen verschil in het risico van gonorroe op basis van mannelijke besnijdenis. Bij studies naar de incidentie van gonorroe heeft geen van hen een statistisch significant verschil vastgesteld. De relatieve risicoverhouding tussen mannen en mannen met een vaste effect (intacte mannen versus mannen met een besnijdenis) voor de drie studies was 1.10 (95%CI 0,91-1,34) Toen de twee studies met een vooroordeel in de leadtime werden aangepast, bedroeg de relatieve risicoratio 1,04 (95%CI 0,81-1,27) 185 De gegevens uit de medische literatuur tonen duidelijk aan dat mannelijke besnijdenis geen invloed heeft op het risico op gonorroe. Op basis van wat in het ontwerp van het CDC wordt voorgesteld, zijn de auteurs van dit ontwerp ofwel incompetente screeners van de medische literatuur ofwel doelbewust bezig het publiek en het publiek te misleiden, afhankelijk van een niet-systematische herziening die weinig meer is dan een opiniestuk, waarin slechts zeven observationele studies werden geïdentificeerd, wanneer een eenvoudige PUBMED-zoekopdracht snel zou hebben aangetoond dat veel van de 23 observationele studies en twee systematische reviews met met meta-analyses, 185.342 onvergeeflijk is.Is dit alleen opzettelijke onbekwaamheid, of is er een institutionele richtlijn om het bewijsmateriaal in de medische literatuur verkeerd voor te stellen? De behandeling van een reeks van gevallen of de herziening van een aantal gevallen moet worden uitgesloten 452.453 omdat, zonder controlegroepen en met een veranderend voorkomen van besnijdenis bij mannen op de leeftijd waarop peniskanker zich waarschijnlijk zal voordoen, de aantallen uit deze publicaties weinig of geen epidemiologische waarde hebben opgeleverd. Dit leverde vergelijkbare resultaten op als die van Daling et al. 454 Voor Tseng et al., de aanwezigheid van phimosis verhoogde het risico op kanker van de penis 16-voudig. Bij correctie voor phimosis was het ontbreken van neonatale mannelijke besnijdenis geen significante risicofactor. 408 Alle drie studies benadrukken dat phimosis, in plaats van neonatale mannelijke besnijdenis, de belangrijkste risicofactor is. De helft van de gevallen van invasieve peniskanker kan worden toegeschreven aan oncogene PV-virussen. 456 Zoals elders in deze reactie wordt besproken, is er geen significant verband tussen mannelijke besnijdenis en het vervoer van oncogene PV. 0,6% bij de leeftijd van 15 jaar, 457 jaar, die steeds meer wordt erkend als een precancere aandoening, en daarom moet de nadruk worden gelegd op pogingen om besmettingen met oncogene HPV (zoals condooms en gebruik van HPV-vaccins) en de vroegtijdige erkenning en behandeling van balanitis xerotica obliterans tot een minimum te beperken. De American Academy of Pediatric Task Force on Circumcision van 2012 heeft bijvoorbeeld vastgesteld dat de incidentie van peniskanker 0,58 per 100.000 persoonsjaren bedraagt. 40 Als deze incidentie voor peniskanker in de Verenigde Staten wordt gebruikt, is het risico op leven (gemiddelde levensverwachting 72 jaar) 0,000417512 of een risico op leven van 1 op 2395. In het verslag van de Task Force wordt opgemerkt dat de relatieve risicovermindering voor de besnijdenis van peniskanker tussen 1,5 en 2.3. Indien u het risico op het leven van peniskanker neemt en deze incidentie met een factor 2,3, het resultaat, 0.0001815, het verwachte risico op het leven van kanker bij besnijdende mannen is. De absolute risicovermindering zou het verschil zijn tussen de twee percentages: 0,004177 - 0.0001815 of 0.00002360, dus het aantal dat nodig is voor behandeling 4237. Als de relatieve risicovermindering echter 1,5 is, dan is het te behandelen. De kosten voor de besnijdenis van de man bedragen gemiddeld 285 dollar ten tijde van de procedure, 472 dollar voor de kosten voor het voorkomen van een kankergeval. Het geld voor de mannelijke besnijdenis werd echter besteed op het moment dat het mannetje besneden werd, niet op het moment dat het mannetje kanker van de penis kreeg, meestal rond de 80 jaar oud. Daarom is de kans om dat geld beschikbaar te hebben, dat op het moment van de procedure werd besteed, verloren gegaan. Als dat geld zou worden uitgegeven op 3% rente voor 80 jaar, dan zouden de kosten voor het voorkomen van een geval van kanker van de penis 21.78.584 dollar bedragen. Als het geld gedurende 80 jaar 5% rente zou krijgen, dan zouden de kosten voor het voorkomen van één geval van kanker van de penis zijn. In de Verenigde Staten komt de incidentie van peniskanker zeer zelden voor (0,6 tot 0,8 per 100.000 persoonsjaren), minder vaak dan bij mannen borstkanker. In de Verenigde Staten is de incidentie van peniskanker vergelijkbaar met of lager dan in andere ontwikkelde landen waar mannelijke besnijdenis zelden wordt toegepast, zoals in Japan, Duitsland, IJsland, Spanje, Zweden, Zwitserland, Verenigd Koninkrijk, Joegoslavië, 448 Denemarken, 448449 Finland, 448,450 en Noorwegen. 448451 Ook naarmate het percentage besneden septuagenaire en octogenaire mannen is toegenomen, is het aantal gevallen van peniskanker in de Verenigde Staten niet gedaald. In het ontwerp van het CDC wordt slechts één observationele case-control studie genoemd, van de vele die gepubliceerd zijn, over het onderwerp prostaatkanker dat geassocieerd is met mannelijke besnijdenis. 475 De schrijvers van het ontwerp van het CDC hebben geen melding gemaakt van een aantal belangrijke aspecten van deze studie. De mannelijke besnijdenisstatus werd bepaald door zelfrapportering, waarvan bekend is dat ze berucht onjuist is. In het onderzoek werd geen significant verband gevonden tussen prostaatkanker en seksueel overdraagbare infecties (OR 1.05; 95%BI 0,87-1.27), die hun werkhypothese ondermijnt. Dit zou betekenen dat ras/etnische afkomst belangrijker is dan mannelijke besnijdenis. 477 Een Brits onderzoek heeft geen rekening gehouden met ras of etnische afkomst, zodat de mannelijke besnijdenisstatus een marker van ras en/of sociaal-economische status kan zijn geweest. 478 In een Amerikaanse studie was er ook een interactie tussen ras en mannelijke besnijdenisstatus. 479 Wanneer joden worden uitgesloten, hebben verschillende studies geen significante associatie gevonden tussen mannelijke besnijdenis en prostaatkanker. 480.481 Er is ook geen relatie aangetoond tussen mannelijke besnijdenisstatus en PSA-niveaus. 482 Op een bevolkingsniveau, als mannelijke besnijdenis het risico op prostaatkanker zou verminderen, zou men verwachten dat de mannelijke besnijdenisprevalentie zou toenemen in de Verenigde Staten, maar de incidentie van prostaatkanker zou afnemen. 483 Men verwachtte ook dat de leeftijdsafhankelijke incidentie van prostaatkanker in de Europese landen hoger zou zijn dan in de Verenigde Staten, maar in Finland, Noorwegen en Zweden. De combinatie van slecht uitgevoerde studies en een onbewezen theorie waarin prostaatkanker wordt gekoppeld aan seksueel overdraagbare infecties, het ontbreken van bewijs dat seksueel overdraagbare infecties verband houden met de mannelijke besnijdenis, en het ontbreken van bewijs dat mannelijke besnijdenis gekoppeld was aan prostaatkanker op een bevolkingsniveau, had de schrijvers van het CDC-voorstel moeten aangeven dat dit onderwerp niet in het ontwerp moest worden opgenomen. De discussie over mannelijke besnijdenis en prostaatkanker moet worden geschrapt, want het argument dat de schrijvers van het CDC-concept het risico op prostaatkanker verhogen door seksueel overdraagbare infecties, is afkomstig van het voorstel van Morris en collega's, 473 dat gebaseerd is op een aantal verzwaarde vermoedens, namelijk dat het risico op prostaatkanker toeneemt. Zoals de schrijvers van de ontwerpnota van de CDC, is de medische literatuur op dit punt gemengd, waaruit blijkt dat mensen met een laag risico op seksuele overdraagbare infecties soms een groter risico lopen op de ontwikkeling van prostaatkanker. 474 Zelfs als men deze controversiële veronderstelling aanvaardt, zou men moeten aantonen dat besnijdende mannen een lager risico lopen op seksuele overdraagbare infecties. Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd, is beperkt tot één enkele substrata van één enkele studie. 405 De studie waaruit deze substrata is gewonnen, heeft de gegevens niet goed geanalyseerd, de gegevens werden verzameld in studies uit vijf verschillende landen, maar werden niet gestratificeerd per land. In vier landen werd slechts een klein aantal mannen besneden. In het vijfde land werd slechts een klein aantal mannen niet besneden, aangezien de aantallen baarmoederhalskanker per geografische spreiding kunnen verschillen, is het belangrijk dat de gegevens per aardrijkskunde worden gestratiseerd. Van de gekozen substrata had een Bonferroni-aanpassing moeten plaatsvinden, maar dat was niet het geval.Daardoor zou de p-waarde van de drempel door 3 worden gedeeld.Daarom is deze verklaring gebaseerd op bewijsmateriaal dat verkeerd is geïnterpreteerd. Kort samengevat is de kanker van de penis zeer zelden, zeldzamer dan mannelijke borstkanker, en de link met de neonatale mannelijke besnijdenis, gebaseerd op recente studies, is zwak. Een op feiten gebaseerde discussie over mannelijke besnijdenis zou geen enkele discussie over prostaatkanker mogen omvatten. Dit deel vertoont ook significante lacunes die van cruciaal belang zijn voor het beoogde publiek van artsen.De enige studie die in het achtergronddocument over dit onderwerp wordt genoemd, heeft geen statistisch significant verband gevonden tussen cervicale kanker bij vrouwen en de besnijdenisstatus van hun mannelijke seksuele partners. 405 Er zijn 15 andere studies die melding hebben gemaakt van de associatie tussen cervicale kanker en de besnijdenisstatus van mannelijke seksuele partner van een vrouw.Niemand van hen vond een relatie die statistisch significant was. 405, (Eén studie rapporteerde een p-waarde van 045, 495 maar dit was niet goed berekend. Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd, is te optimistisch en verkeerd geïnterpreteerd: de gegevens waarop het verslag is gebaseerd, zijn afkomstig uit observationele studies die een aantal methodologische gebreken bevatten die het moeilijk maken na te gaan of de besmettingen van de urinewegen in deze studies goed zijn gediagnosticeerd, zoals bij veel studies alleen bacteriurie als diagnosecriterium, waaronder 1% van de kinderen die op enig moment asymptomatische bacteriurie zullen hebben. Om de diagnose van een infectie van de urinewegen goed te kunnen stellen, moeten er aanwijzingen zijn voor een infectie. 500 Ook moeten er monsters van de urinewegen in zakken die over de geslachtsorganen worden geplaatst, vaak worden gebruikt om de infectie van de urinewegen te screenen. Deze methode heeft een hoog vals positief percentage, vooral bij meisjes en normale jongens, met een besmettingspercentage van 65% tot 70%. Dit kan leiden tot een oversampling van intacte jongens. Er kan ook een verschil zijn in de zorg op zoek naar gedrag. 504 Bijvoorbeeld, Hispanic boys, die meer kans hebben op een normale geslachtsdelen, zoeken naar gezondheidszorg vaker, 505 en daarom meer kans hebben op een diagnose, vaak onjuist, met een infectie van de urinewegen. De verwijzing naar de studie van 1987 naar Amerikaanse legerziekenhuizen wereldwijd 506 die een toename van het totale aantal urineweginfecties aantoonde, aangezien het percentage mannelijke besnijdenis daalde, gaat voorbij aan het feit dat de gegevens die de auteurs in de loop van de tijd verzamelden, niet consistent waren. 507 Bijvoorbeeld, het aantal diagnosticerende infecties in de urinewegen is significant gedaald van 0,16% in de eerste drie jaar van het onderzoek tot 0,07% in de laatste drie jaar van het onderzoek. (RR 0,462; 95%BI 0,338-0,633). 504 Het jaarlijkse aantal infecties van de urinewegen bij besneden varieerde van 0,07% tot 0,23% in de laatste drie jaar van het onderzoek, wat de auteurs kenmerkten als "relatief consistent". 506 Het percentage infecties van de urinewegen bij jongens met normale geslachtsorganen is gestegen van 0,87% tot 1,09% tussen de twee tijdsspanen (OR 1,25; 95%CI 0,96-1,61). De associatie tussen mannelijke besnijdenis en infectie van de urinewegen was niet consistent. In de laatste drie jaar van de studie was dat 14,91 (95%CI 10,48-21,21). Beide schattingen liggen buiten het 95% betrouwbaarheidsinterval voor de odds ratio, geschat voor de gehele periode van de studie (8,69-12,15). Het argument dat Latijns-Amerikaanse jongens vaker zorg zoeken en waarschijnlijker worden gediagnosticeerd, vaak onjuist, met een UTI, is de mening van de toetser in plaats van een wetenschappelijke conclusie. In een evaluatie van de gegevens van het Amerikaanse leger, als 15% van de jongens besneden, heeft het niet op het gezichtsblad van de ziekenhuiskaart laten vastleggen, maar 78,1% van de jongens dacht dat ze intact waren, misschien wel besneden. Als men zich aanpast voor deze mogelijke non-differentiaal misclassificatie, zouden de Amerikaanse legergegevens van 1974 tot 1983 een odds ratio opleveren (intacte mannen versus verkozen mannen) van 4,13 (95%BI 3,34-511), terwijl de gegevens uit 1984-1988 een odds ratio van 4,07 (95%BI 5,8-5,505) zouden opleveren. Ondanks de aanpassing van de reviewer voor "eventuele niet-differentiaal misclassificatie" wijst de odds ratio er opnieuw op dat onbesneden jongens een hoger risico op UTI's hadden ten opzichte van besneden jongens. # COMMENTING: Er is één model gepubliceerd dat een schatting maakt van de gevolgen van het verwarren van het verband tussen mannelijke besnijdenis en infecties van de urinewegen. Als men begint met de veronderstelling dat het percentage echte urineweginfecties hetzelfde is bij intacte en besneden jongens, waarbij het modelleren van verwarrende factoren - zoals de frequentie van medische bezoeken, de waarschijnlijkheid van het verzamelen van een urinestaal, de methode voor het verzamelen van de urinewegen, enzovoort - kan leiden tot een diagnose van besmetting van de urinewegen (een combinatie van echte positieven en vals positieven) 4,27 keer vaker bij intacte jongens. 510 Daarom kunnen de associaties die gemeten zijn tussen mannelijke besnijdenis en infectie van de urinewegen eerder het gevolg zijn geweest dan een werkelijke associatie. Dit is in overeenstemming met de gegevens van de HMO die door Altschul zijn verzameld en die een hoge mate van verkeerde diagnose van de infectie van de urinewegen hebben vastgesteld, toen hij informatie uit de medische kaart vergeleek in vergelijking met de databank van de HMO. Bij de toepassing van de juiste diagnosecriteria was de besmetting van de urinewegen veel lager dan die uit de gegevens van het Amerikaanse leger. 511 In een studie van 603 intacte Japanse jongens van 0 tot 15 jaar, had niemand ooit gemeld dat ze een infectie van de urinewegen hadden. 85 Een belangrijke omissie in het achtergrondrapport is dat tenminste zeven onderzoeken uit Israël hebben aangetoond dat urineweginfecties in een hoger tempo voorkomen na mannelijke babybesnijdenis. De toename van de diagnose van infecties van de urinewegen kan zijn omdat ouders worden opgedragen de voorhuid regelmatig in te trekken om het hoofd van de penis schoon te maken, dit is ongepast advies wat leidt tot manipulatie van de urethra en het equivalent van "honeymooncystitis". Dit kan leiden tot iatrogene infecties. Een belangrijke omissie in deze rubriek is dat de risico's op de lange termijn verbonden aan infecties van de urinewegen bij baby's minder groot zijn dan eerder gedacht. Er is bijvoorbeeld aangetoond dat behandeling met orale antibiotica even doeltreffend is als behandeling met intraveneuze antibiotica. 519 Urineweginfecties die zich in de eerste twaalf levensmaanden voordoen, kunnen leiden tot parenchymale betrokkenheid van de nier. 520 Er is nu een sterk lichaam van aanwijzingen dat urineweginfecties zelden, zo nooit, leiden tot hypertensie of aanhoudende nierdisfunctie. Terwijl mannen meer kans hebben op vesioureterale reflux vastgesteld op prenatale echografie, verdwijnen de meeste gevallen spontaan. Dit tijdelijk predisponeert mannen voor een infectie van de urinewegen, 529,530 maar het risico is vrij laag na zes maanden, waarbij de reflux is opgelost. De aanbevolen evaluatie voor baby's met een infectie van de urinewegen is minder rigoureus dan voorheen aanbevolen. 531 Urineweginfecties moeten niet worden gekenmerkt als een infectie met ernstige gevolgen voor het leven. Het vergelijken van het percentage infecties van de urinewegen met het percentage onmiddellijke complicaties in verband met mannelijke besnijdenis bij baby's is niet juist en kan gemakkelijk verkeerd worden geïnterpreteerd. Het is ook misleidend om dit te doen. Zoals elders is besproken, is het percentage complicaties na mannelijke besnijdenis bij baby's niet goed of consequent gemeten. Elke vergelijking zou dus weinig zin hebben. Een studie met een van de laagst gemelde complicaties (0.2% 532) die gebruikt moet worden voor vergelijking weerspiegelt een potentiële vooroordeel van degenen die dit rapport produceren. Een meer uitgebreide vergelijking zou betekenen dat de snelheid van besmetting van de urinewegen wordt vergeleken met de snelheid van de vleesstenose na mannelijke besnijdenis. De gemiddelde kosten van een mannelijke babybesnijdenis, volgens onderzoekers van het CDC, bedragen 285%. 472 dollar. Daarom zou men tussen de 31.635 en 55.575 dollar moeten uitgeven om een besmetting van de urinewegen te voorkomen die behandeld kan worden met een kuur met antibiotica die minder dan 20 dollar kosten. Terwijl UTI's kunnen worden behandeld met antibiotica, kunnen sommige kinderen die worden behandeld voor UTI's resistent zijn tegen antibiotica, terwijl kinderen met UTI's misschien niet symptomen hebben of niet tijdig worden gediagnosticeerd of helemaal niet worden gediagnosticeerd als ze onvoldoende toegang hebben tot een arts. Hoewel UTI's niet altijd levensgevolgen hebben, kunnen ze dergelijke gevolgen hebben. 53 # COMMENTING: # Symbool 76: De neonatale complicatie in de eerste maand van het leven van 0,2% is consequent gevonden in verschillende studies die wijzen op een sterke betrouwbaarheid van de resultaten. COMMENTING: # Andere gezondheidsvoorwaarden Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd is zeer selectief, laat een aantal belangrijke studies achterwege en geeft geloof aan studies met ernstige methodologische gebreken. De auteurs van het ontwerp zijn sterk afhankelijk van de studie van 2000 over Mallon et al. 394 Deze studie heeft twee methodologische fouten met fatale afloop: ten eerste is het mogelijk dat het in een dermatologiepraktijk is uitgevoerd, en ten tweede is er sprake van verwijzingsvooroordelen. Als artsen met primaire zorg in staat zijn om de penis dermatoses in besneden mannen te behandelen, kunnen zij ze minder waarschijnlijk voor speciale zorg doorverwijzen. Daarom zouden de penis dermatoses in besneden mannen ondervertegenwoordigd zijn in een dermatologiepraktijk, zodat het onmogelijk is te zeggen of deze populatie representatief is voor de algemene bevolking. De tweede fatale fout is dat de studie een controlegroep had van mannen gezien in de dermatologiekliniek die geen penisproblemen had. De controlegroep had een mannelijke besnijdenis van 47,8%. Groot-Brittannië heeft een nationale mannelijke besnijdenis van 21%. 539 Als men een controlegroep had met een mannelijke besnijdenis van 21%, dan zijn de positieve bevindingen van de studie negatief. Wat betreft het risico op balanitis (met inbegrip van balanitis, posthitis en balanoposthitis), heeft dit deel van het ontwerp van de CDC een aantal belangrijke lacunes: ten eerste, in een studie van meer dan 1000 intacte Chinese jongens in 1982 had slechts 0,08% (95% CI 0%-0,24%) tekenen van actieve balanitis, terwijl slechts 0,6% (95% CI 0,20% - 1,20%) ooit balanitis had gehad. 541 In een studie van Japanse jongens in 1997 vond men een geval van balanitis in 1283 (0.08%) driejarige jongens. 543 In een onderzoek uit 1989 werd vastgesteld dat het cumulatieve risico van balanitis op leeftijd van 7 tot 14 jaar 4% was, terwijl de meeste patiënten een enkele episode hadden die gemakkelijk met actuele agenten kon worden behandeld. Geen verschil. Wat betreft het risico op pathologische phimosis, wordt in deze rubriek niet vermeld dat het cumulatieve risico op phimose bij intacte Engelse jongens in de eerste 15 levensjaren 457 en 0,42% bij Chinese jongens 541 ligt, terwijl het risico op phimose na mannelijke besnijdenis varieert van 0,3% tot 2,9%. Er zijn drie studies uitgevoerd waarin de percentages phimose bij normale en besneden jongens direct werden vergeleken, en geen enkele heeft een statistisch significant verschil gevonden. 186,190,505 De rubriek vergeet te vermelden dat vleesitis/vleesulcera gebruikelijk is bij besneden mannen en zeldzame gevallen bij intacte mannen. 186 Een herziening van de gehele medische literatuur getuigt niet van het argument dat mannelijke besnijdenis een positief effect heeft op phimosis, balanitis en vleesvraat, zodat de aanbeveling voor het beoogde publiek van zorgverleners misleidend is, niet gerechtvaardigd en niet gepast. Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd, is grotendeels wat nauwkeurig, maar de bewering dat mannelijke besnijdenis de "decial behandeling" is voor phimosis is verwarrend. Phimosis kan physiologisch zijn, wat geen behandeling vereist, of het kan pathologisch zijn, wat behandeling vereist. Besnijdenis mag niet worden beschouwd als eerstelijnstherapie voor pathologische phimosis. Balanitis xerotica obliterans (BXO) is de meest voorkomende oorzaak van pathologische phimosis. Gelukkig is het zelden. Sommige, maar niet alle gevallen van BXO zullen reageren op actuele steroïden. Een hoge respons van phimosis op actuele steroïden is herhaaldelijk aangetoond. Ook zijn er vele rapporten geweest van chirurgische technieken die phimosis corrigeren zonder weefsel te verwijderen. Verschillende systematische evaluaties en kosten-batenanalyses hebben aangetoond dat mannelijke besnijdenis de minst gunstige methode is voor de behandeling van phimosis en de standaard van de behandeling van actuele steroïden, zoals gevolgd door de eerste lijn van de behandeling van steroïden. De formulering van het ontwerp moet deze verschuiving weerspiegelen. In de studie van 1986 van Herzog en Alvarez waren de verschillen in de verspreiding van balanitis, de irritatie van de penis en de phimose op basis van de mannelijke besnijdenis niet statistisch significant. 505 In het onderzoek van 1988 van Fergusson e.a. werd in de eerste drie levensjaren bij besneden jongens vaker de inflammatie van de penis aangetroffen, en in het algemeen was er geen statistisch significant verschil. 190 Om onduidelijke redenen verwijzen de auteurs van dit ontwerp naar een opiniestuk geschreven door een bekende mannelijke besnijdenis om hun beweringen te ondersteunen. 540 Citing review artikelen en opiniestukken zijn niet geschikt en worden niet wetenschappelijk gefundeerd geacht. Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd, is zeer selectief en negeert studies die niet overeenkomen met het schijnbare doel van het CDC om mannelijke babybesnijdenis als veiliger voor te stellen dan het eigenlijk is. Het merendeel van deze rubriek wordt besteed aan het evalueren van studies die hun gegevens hebben afgeleid uit databanken, 532,591,592 die het aantal complicaties met minstens tien, zo niet meer onderschatten. Bij de beoordeling van het aantal complicaties dat in de medische literatuur wordt gemeld, zijn een aantal factoren belangrijk. Sommige onmiddellijke complicaties zijn gebruikelijk en de frequentie ervan kan gemakkelijk worden geschat. Anderen zijn gemeld in gevalseries, waar de auteurs hun ervaringen met meerdere episodes van patiënten melden.Veel van de meer zeldzame complicaties zijn gemeld als gevalsverslagen.Van gevalsreeks en gevalsverslagen is het moeilijk om de frequentie van een bepaalde complicatie te schatten. Zodra het gevalsrapport of de zaaksreeks is geschreven en ingediend, zal het waarschijnlijk niet gepubliceerd worden tenzij het nieuwe rapport iets toevoegt aan wat er al gepubliceerd is. Medische tijdschriften publiceren minder case-reports, zodat vaak een case-report vaak in verschillende tijdschriften moet worden gewinkeld voordat het een thuis vindt. De meeste auteurs zullen het indienen van het rapport na een paar afwijzingen opgeven. Sommigen schatten dan ook dat er voor elk gevalrapport dat in de medische literatuur gepubliceerd wordt, 100 tot 1000 gevallen niet bekend zijn. Wat een complicatie met de definitie van een onderzoeker betekent, heeft ook gevolgen voor de gemelde incidentie van deze complicaties: als de bloedende complicaties ook de patiënten omvatten die na de mannelijke besnijdenis enig bloeduitstortingen hadden ondergaan, dan zou de complicatie veel groter zijn dan wanneer de bloedende complicaties alleen betrekking hadden op de patiënten die hechtingen nodig hadden. Bijvoorbeeld, in het onderzoek van Gee en Ansell is de definitie van "really significant" arbitrair. Men zou gemakkelijk alle bloedingen kunnen omvatten die hechtingen nodig hadden (15), alle denudatiepatiënten (2), de helft van de de denudatiepatiënten (4), en alle Plastibell die te strak waren (7). In plaats van 14 patiënten die "really significante" complicaties hadden, het aantal verdrievoudigde tot 42. 593 Vele studies zijn beperkt tot hoe lang zij hun onderwerpen zullen volgen. In de databank van Wiswell en Geschke werd alleen gekeken naar de complicaties die zich in de eerste maand van de leeftijd hebben voorgedaan. 591 Deze studie zou vrijwel alle gevallen van huidbruggen en hechting, begraven penis, vleesstenose en ontoereikende of cosmetische inferieure resultaten missen. Bijna al deze complicaties zijn niet zichtbaar in de onmiddellijke postoperatieve periode. Een kinderuroloog merkte op dat in een periode van 24 maanden van mannelijke verwikkelingen met mannelijke verminkingen aan hem werd verwezen door 235 jongens, waarvan ongeveer de helft een bijkomende operatie nodig had. Zijn ervaring is typisch voor zijn subgespecialiseerde operatiekamer. In de Verenigde Staten heeft een derde van de kinderurologen verslag gedaan als deskundige getuige in gevallen van mannelijke besnijdenis. In een groep die in een korte periode werd gevolgd met geplande vervolgonderzoeken, gevolgd door een groep die met terugwerkende kracht werd gevolgd. Bij het zoeken naar complicaties, werden de complicaties proactief waargenomen en geregistreerd. Bijvoorbeeld, een onderzoek naar een buitensporig percentage van 9,9% tot 9,9% na mannelijke besnijdenis. Meestal is er sprake van een overmatige bloeduitstorting na 1% tot 2% van de mannelijke besnijdenis. In een achteraf uitgevoerde studie zijn alleen de complicaties die in de kaart zijn opgenomen, meestal in de notities van de verpleegkundigen, te vinden. Complicaties die niet in de kaart zijn opgenomen, zullen worden gemist. De complicatiepercentages in de kaartrecensies zouden dan ook lager zijn dan in een prospectief onderzoek. Grafiekrecensies, waaronder één gepubliceerd door de CDC, hebben een complex percentage van 2% tot 6% gedocumenteerd. 6.593,596 Toch zal een overzicht van de grafieken meer complicaties aan het licht brengen dan het zoeken naar een databank voor diagnose- en procedurecodes. Om een complicatie in een databank op te nemen, moet het niet alleen in het medisch dossier worden opgenomen, maar moet het ook worden vermeld als een diagnose van de lozing. Dit heeft tot gevolg dat de complicatiepercentages voor de studies in de databank, die liggen tussen 0,1% en 0,2%, 532.591 tienmaal lager zijn dan de complicatiepercentages in de evaluaties van de grafieken. Bij sommige studies is dit voor de hand liggend, bijvoorbeeld in de klinische onderzoeken van volwassen mannelijke besnijdenis, zeer lage complicatiepercentages (1,3% tot 3,6%) lager dan die voor mannelijke besnijdenis van de baby, werden niet geëvalueerd, omdat de definities en criteria voor het opnemen van complicaties zo sterk uiteenliepen, dat elke poging om een systematische evaluatie en meta-analyse van de medische literatuur over dit onderwerp uit te voeren een dwaze zaak zou zijn, en elke waarde toe te wijzen aan de conclusies die in het proces bereikt worden, nutteloos zou zijn. 29 Een dergelijke analyse zou zinloos zijn. Bij gebrek aan longitudinale gegevens over besneden versus onbesneden mannelijke mannen, waarin de percentages van ongewenste voorvallen in verband met mannelijke besnijdenis worden vergeleken, biedt een databank een goede bron van gegevens om complicaties te beschrijven die gemeld worden bij het lozen. Bij onderzoek naar longitudinale gegevens over besneden versus onbesneden mannelijke mannen kan alleen gegevens worden geleverd die representatief zijn voor de geografische plaatsen waar de studies zich bevinden. Het probleem is dat de verzameling van gegevens en de rapportagemethodes in de twee leeftijdsgroepen verschillen, wat alleen het verschil kan verklaren.De enige betrouwbare onderzoeken die deze vraag kunnen beoordelen, zijn die welke twee leeftijdsgroepen vergelijken met dezelfde evaluatie-instrumenten, dezelfde vaardigheden in de praktijk, in dezelfde omgeving, maar slechts een handvol studies hebben dit gedaan, en ze ondersteunen de bewering van de auteurs niet. In één onderzoek werden alleen complicaties gezien in degenen die minder dan 72 uur in de praktijk werden besneden. 544 In de tweede studie bleek dat de Gomco-klem meer bloedende complicaties te hebben bij oudere jongens dan bij neonaten. 598 In een derde studie uit Iran werd geen verschil in het complicatiecijfer gevonden tussen leeftijdsgroepen. 599 In een vierde studie uit Saoedi-Arabië werd een hoger percentage complicaties waargenomen in de mannelijke circula' s in de neonatale periode. 600 Verschillende studies hebben aangetoond dat de Plastibell niet gebruikt mochten worden na de neonaten. 601.602 VERKLARINGEN: Zie antwoord 78. Als studies waarvan de gegevens afkomstig zijn van databanken ongeveer 90% tot 95% van de complicaties missen, hebben ze dan enig nut? Als de resultaten ervan kunnen worden geëxtrapoleerd om de werkelijkheid nauwkeurig weer te geven, zou men ofwel een verblinding van het verzamelen van gegevens moeten uitvoeren, ofwel een evaluatie van de gegevens, waarin tegelijkertijd gegevens voor de databank worden verzameld om te beoordelen hoe goed deze bronnen van informatie correleren. Tot op heden is een dergelijke studie niet gepubliceerd. De studies van de complicatiepercentages die gebaseerd zijn op databanken bieden geen nuttige informatie en mogen niet serieus worden genomen bij het ontwikkelen van het beleid. Hoewel het ontwerp van de CDC-databank uitwerkt op de cijfers die door een dergelijke studie zijn verkregen, zou de tijd die deze onderzoekers hebben besteed beter besteed zijn geweest aan het verzamelen van nuttige informatie. 591,593,596, Bij mannelijke besnijdenis bij oudere kinderen is postoperatieve bloeding vaak de reden voor opname in het ziekenhuis na de poliklinische procedure. 611,612 De penis en de voorhuid, die gevoed wordt door de frenuleuze slagader, is een frequente bron van bloeden, zijn sterk gevascularialiseerde structuren. Bij elk van de gebruikte technieken kunnen bloedende complicaties optreden zonder rekening te houden met de ervaring of de deskundigheid van de operator. 613,614 De complicatie van bloeden varieert sterk met het ontwerp, de definitie van overmatige bloeden, en de houding van de onderzoeker ten opzichte van mannelijke besnijdenis. Bijvoorbeeld, in een onderzoek dat is opgezet om de incidentie van bloedende ziekten en de invloed van vitamine K vast te stellen, 9,87% van mannelijke besnijdenis veroorzaakt door abnormale bloedingen. De gegevens van een databank bevatten overmatige bloeden in 0,083% met een noodzaak tot het aanbrengen van ligaturen en 0,003 % met een noodzaak tot transfusie. 591 Verzorgers van de gezondheidszorg moeten ook inzien dat een overmatige bloeding na mannelijke besnijdenis het eerste teken kan zijn van een niet-gediagnosticeerde bloedziekte.Besmetting: na mannelijke besnijdenis is de moeder groter risico op infecties vanwege de open wonde met het gehele oppervlak van de eikel, die vervolgens in een aan urine en uitwerpselen blootgestelde luier zit. Gedurende enkele dagen na mannelijke besnijdenis, een groen-wit, fibrineuze afscheidingsvormen over de mannelijke besnijdeniswond, die een mengsel van flora, waaronder Klebsiella, Enterobacter, en Acinetobactera zal vertonen. 625 Besmetingen kunnen ook worden veroorzaakt door Het is moeilijk deze exudaat en erytheem, die het gevolg zijn van een open wonde, te onderscheiden van een infectie. De schattingen van de frequentie van besmettingen na mannelijke besnijdenis lopen sterk uiteen, omdat er een neiging is om een slecht resultaat niet toe te schrijven aan een selectieve procedure. 629 De Plastibell, omdat het necrotisch weefsel dat aan de wond vasthoudt, geassocieerd kan worden met meer infecties en verbonden is met weefselnecrose en gangreen. In de eerste weken van het leven van mannen, met name van de besneden mannen, zijn verscheidene uitbraken van neonatale MRSA-infecties gemeld, vooral bij besneden jongens. In slechts één geval werd geen van de geïnfecteerde jongens besneden. Een case-controlstudie toonde aan dat een besneden pasgeboren jongen 12 maal het risico had op het ontwikkelen van een MRSA-infectie in vergelijking met een pasgeboren jongen die niet besneden was. 651 Bij de beschrijving van dit onderzoek heeft het CDC de resultaten van deze studies verkeerd gedefinieerd en neergeslagen als de "hospital geïdentificeerde mannelijke besnijdenis als een potentiële risicofactor", toen de studie een statistisch significante associatie aantoonde. 653 De toename van stafylokokken na mannelijke besnijdenis is niet onverwacht. Uit onderzoeken is gebleken dat mannelijke besnijdenis de normale flora verandert van hoofdzakelijk gram-negatieve organismen tot grampositieve organismen, waaronder stafylokokken. 663664 Acute post-streptokokken glomerulonefritis is gemeld na een mannelijke besnijdenis bij babybesnijdenis tijdens uitbraken bij neonaten. 663664 Acute post-streptokokken glomerulonefritis is gemeld na een mannelijke besnijdenis. 6666667 Syfilis: Aan het eind van de 19e eeuw waren er vele meldingen van syfilis na neonatale mannelijke besnijdenis na mond-genitale contact tijdens de behandeling met geïnfecteerde mohelim. 668 Tuberculus: Verslagen van tuberculose na rituele mannelijke besnijdenis waren gebruikelijk in de eerste helft van de 20ste eeuw. Tom Frieden, huidig directeur van het CDC en commissaris van het New York City Department of Health and Mental Hygine bij de uitbraken van herpes, en Susan Blank, voorzitter van de American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision, hebben niets gedaan om deze gemakkelijk te voorkomen infecties tegen te gaan. Septikemie, dat een overweldigende, systematische, levensbedreigende infectie is, kan een mannelijke besnijdenis volgen. 660, Zodra de bacteriën in de bloedbaan zijn gekomen, kan de infectie zich over het gehele lichaam verspreiden. Verslagen hebben aangetoond longontsteking, 698,699 empyema, 660 weke delen abces, 660 osteomyelitis, 694,698,7001,701 septische artritis, 660,694,701,702 pyelonefritis, 698 peritonitis, 703 bilaterale femorale kopnecrose, 694 umbilicale arteritis, 628 gangreen, 702,704,705 suppuratieve inguinale lymfadenitis, 694 en meningitis. Fornier's gangreen, die de fascitisatie van perirectale, perineale of genitale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peri genale peritonale peritonale peritonale peri genale peritonale peritonale peri peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peritonale peri peritonale peritonale peritonale peritonale peri peri. Deze ernstige peri peritonale peri peritonale peri peri peri peri peri peri peri peri peri peri peri peritonale peritonale peritonale peri peri peri peri peri peri na de mannelijke peri peri peri peri na de mannelijke mannelijke peri na de mannelijke peritonale perimorale peri na de mannelijke perimorale perimorale peri Het ontwerp van het CDC, waarin een herzieningsartikel van 1983 wordt genoemd, bevat een onvolledige lijst van complicaties na de besnijdenis van mannelijke baby's, een volledige lijst van complicaties en, voor zover beschikbaar, schattingen van de waarschijnlijkheid daarvan. Hoewel deze informatie niet beschikbaar is in het ontwerp van het CDC, is deze informatie essentieel voor het doelpubliek van zorgverleners, zodat zij voldoende informatie kunnen verschaffen aan patiënten of hun proxies om de volledige toestemmingsprocedure geldig te laten zijn.Geconfronteerd met het feit dat mannelijke babybesnijdenis een zuiver cosmetische procedure is die in eerste instantie om culturele redenen wordt uitgevoerd, is het vereiste niveau van bekendmaking hoger dan voor procedures waarvoor een duidelijke medische indicatie bestaat. Als de Plastibell-ring niet binnen acht dagen afvalt, zal er waarschijnlijk een complicatie optreden. De Plastibell-ring kan proximaal aan de schedel verwijden, waarbij paraphimose, pseudoparaphimose, wordt nagebootst. De ontwrichte ring kan leiden tot schade aan de samentrekking van de corona en de proximale eikel, en het ventielverstoppingskanaal in de ring. Het verwijderen van de ring met een draadsnijder is vaak noodzakelijk. Verslagen in de medische literatuur omvatten significante langdurige verminkingen van de penis, 732, tekenen van obstructie van de urineweg, 770 pseudoparaphimose en wurging van de penis. 774 De incidentie van pseudoparaphimose na gebruik van een plastic belmannelijke verminking is gemeld tussen 0,27% en 1% 765 en 1,6%. 775 Een andere studie vond ringretentie in 2,1%, waarbij 0,8% necrose en 0,9% pseudoparaphimose ontwikkelde. 776 In één reeks, voornamelijk neonaten, was er 11% retentiepercentage. 614 Bivaling: Inadvertente plaatsing van schaar in de urethra tijdens het proberen van een dorsale spleet resulteerde in een chirurgische bival van de egel. 731,777 Penile necrose/ischemie is een ernstige complicatie die is vastgesteld in een aantal case-reports en case-series. 6.660,704,714,718,746,763,776, In één reeks was het percentage necrose 0,8%. 776 Amputatie van de penis en de egel: Sinds een aantal van de hulpmiddelen die gebruikt worden voor het uitvoeren van mannelijke verminking bestaat er een "blinde" amputatie van de voorhuid, er zijn meerdere gevallen gemeld in de medische literatuur die verband houden met gedeeltelijke of volledige amputaties van de egels. In een aantal gevallen is besloten om deze jongens als meisjes te laten opgroeien. In een reeks oudere jongens die met een Plastibell zijn besneden, is ook melding gemaakt van een aantal oudere jongens die met een Plastibell zijn besneden. 826 Bij de follow-up van 99 jongens die op een gemiddelde leeftijd van 4,3 jaar werden besneden, werden er 19 niet meer dan 12 uur lang via de urine genomen, vijf jongens die gedurende enkele dagen werden vastgehouden (maximaal 3 dagen) met een overname. 533 In een studie van oudere jongens die met een Plastibell werden besneden, had 56.3% problemen met micturition. 827 In een studie van gezonde mannelijke neonaten, werd de gemiddelde tijd voor het leegmaken ervan 5,35 uur gegeven. 828 In een ander onderzoek bij besneden baby's was de gemiddelde tijd tot post-mannelijke besnijdenis 4,97 uur (SD(35)); enkele (0.38%) nam meer dan 18 uur na mannelijke besnijdenis in beslag. 829 Andere complicaties bij het vasthouden van de urine, zoals blaasruptuur, 830 obstructieve uropathie, 831 acuut nierfalen, en er is ook melding gemaakt van een toename van de urineweg in de subcutane fasciale vlakken 834. Deze complicatie moet zorgvuldig worden gerepareerd door ervaren specialisten. 757 Andere chirurgische complicaties, zoals meervoudige pyogene granulomen, 758759 subglandular stresture, 760 en scrotal trauma zijn gemeld na mannelijke besnijdenis. De strakke bandagetechniek die wordt gebruikt bij rituele mannelijke besnijdenis brengt de jongen ook een groter risico op infecties van de urinewegen met zich mee. Leg cyanose, zowel unilateraal 835 als bilateraal, 836 maagscheuring uit de lucht die tijdens de procedure is doorgeslikt, 837 longembolie, 838 pneumothorax, 839 erythema multiforme, 840841 myocardisch letsel, tachycardie, hartfalen, 842843 en impotentie (bij volwassen mannen) 844,845 zijn allemaal gemeld na mannelijke besnijdenis. Dit verschil kan te wijten zijn aan ziekenhuisopnames voor hyperbilirubinemie. Dit is een gebied dat open is voor toekomstig onderzoek, waarbij is aangetoond dat borstvoeding en flesvoeding negatief worden beïnvloed door neonatale mannelijke besnijdenis. 849,850 In de Canadese databank die gebruikt wordt om het percentage van de besmetting met de urineweg op basis van mannelijke besnijdenis te bepalen, is gebleken dat besneden jongens significant vaker een ziekenhuisopname nodig hebben (met uitzondering van ziekenhuisopnames voor infectie met de urinewegen) tijdens het eerste levensjaar. 538 Dit verschil kan te wijten zijn aan ziekenhuisopnames voor hyperbilirubinemie. Meatitis is een veel voorkomende vondst omdat de meest besneden jongens kort na de procedure een erythemateuze opening van het vlees hebben. De meeste artsen die niet gewend zijn aan het onderzoeken van de vleeseters bij intacte mannen zouden de ontstoken vleeseters als een normaal kenmerk van de besneden penis beschouwen. 547,548 Men denkt dat de ontsteking het gevolg is van constante irritatie van de urine, de ontlasting en de wrijving van het wrijven tegen een luier. 859 De percentages vleeseters zijn ongeveer 20%. 186,548 Vleesstenose, die al geruime tijd wordt erkend als een complicatie van mannelijke besnijdenis, kan de meest voorkomende complicatie zijn na mannelijke besnijdenis. 186,533,535,536,545,5604,6441, In 1881 verklaarde Mastin dat het vernauwen van de vleeseters de regel was voor joden, niet de uitzondering, en vleesetomose (de operatieve correctie van vleesestenose) werd door veel joden aangewezen als hun "Tweede Besnijdenis". De vleessnede bij de opening van de urethraal moet 25% tot 30% van de diameter van de eikel bedragen. 860 De vleessnede bij besneden mannen en vleesstenose komt vrijwel uitsluitend voor in de besneden penis. 46,538,873,889 (de meeste artsen weten niet wat een normale vleesopening is, als zij nooit een intacte man hebben onderzocht of over de normale penis zijn geïnformeerd) De CDC moet zich concentreren op het opleiden van zorgverleners voor de normale anatome van de penis, op de diagnose van de normale, intacte penis en op de juiste behandeling van de complicaties van de mannelijke besnijdenis. De incidentie van vleesstenose na mannelijke babybesnijdenis is te vinden in 2,8% (nodige vleesverminking), 533 7,3%, 186,536 32,1%, 871 3,55%, 614 en 204%. 537 Voor later in het leven besneden jongens is de incidentie 11,1% (nagemaakt vleesotomy) 545 en 7,95%. 538 Een verslag van 58 vleesotomy's uitgevoerd op besneden jongens op poliklinische basis in één jaar tijd in één praktijk 874 suggereert dat urethrale vleesotomy in de Verenigde Staten een zeer gebruikelijke procedure is. De schrijvers van het CDC-concept moeten worden gefeliciteerd met het vinden van het onderzoek met het laagst gemelde percentage (0,9%) van de vleesestenose na mannelijke besnijdenis in de literatuur 599. Het ontwerp is alleen kritiek op studies die de mannelijke besnijdenis in een neutraal of negatief licht laten zien, en geeft de indruk, terecht of ten onrechte, dat het CDC met dit ontwerp een specifieke pro-mannelijke besnijdenisagenda volgt. De aanwezigheid van een hypospadias is een absolute contra-indicatie voor mannelijke besnijdenis, maar er zijn besnijdenissen uitgevoerd op jongens met een hypospadias. 593.851 Er zijn meldingen van technieken om hypospadias te corrigeren bij besneden patiënten, en technieken om hypospadias te repareren zonder mannelijke besnijdenis waardoor de penis volledig intact blijft. 856 Hematoma na mannelijke besnijdenis komt vrij vaak voor. 753,857 De percentages zijn gemeld als 0,46%, 776 0,98%, 858 6,1%, 827 en 7,7%. 695 Het is een van die complicaties die zo vaak voorkomen dat het niet algemeen wordt beschouwd als een "complicatie". Vertraagde complicaties: de meeste studies die proberen de complicaties voor mannelijke besnijdenis te berekenen, verzamelen niet lang genoeg om de complicaties op lange termijn vast te leggen. Omdat de huid en de dartoren onvoldoende aan de onderliggende fascia van Buck zijn bevestigd, blijft het vet vast, maar het vet daalt niet over de penis en bedekt het. Veel intacte jongens hebben babyvet rond de onontwikkelde penisschacht. De meeste van deze patiënten zullen zich normaal ontwikkelen, met het overmatige babyvet in het schaamstreek dat regeert en de penis die langer duurt onder invloed van endogeen testosteron. 897,901.904 Het niet herkennen van een "verborgen of begraven penis" bij de geboorte maakt het moeilijker om de weg te corrigeren als de jongen wordt besneden. Dit is ook gemeld als een probleem bij besneden volwassenen. 912 Mannelijke besnijdenis is een probleem voor deze patiënten, met een begraven penis, omdat de basis van de huid van de as niet goed bevestigd is aan de basis van de tunica albuginea, zodat de huid van de as rondom wordt geboeid, en de sulcus van de eikel wordt verwijderd. 893.903.908 Ondanks de geruststelling van de arts, zullen 899 ouders eisen dat het kind opnieuw wordt besneden, en veel van deze kinderen zullen worden verwezen naar de uroloog voor de recirculatie. 913 Pogingen om opnieuw te besneden, wat betekent dat de verwijdering van meer penis huid, vaak maakt de toestand erger, door verdere begraving van de penis, en het maakt de wederopbouw moeilijker. 893, De reparatie is een ingewikkelde procedure, die alleen moeilijker wordt gemaakt als de patiënt wordt besneden. De mening van de kinderurologen is dat kinderen met een begraven penis niet moeten worden besneden, omdat dit ernstige gevolgen kan hebben. 893.913.916 Het is moeilijk om de incidentie van begraven penis in te schatten. In een reeks van 313 neonatale besnijdenis uitgevoerd met een Mogenklem, ontwikkelde men een verborgen penis. 544 Het is niet bekend of dit percentage laag is omdat het aantal gevallen laag is of omdat onderzoekers niet met succes de gevallen hebben geïdentificeerd voor wie mannelijke besnijdenis is gecontra-indiceerd. In één reeks gezonde jongens, 20,8% van de jongens in het eerste levensjaar had een eikel die volledig bedekt was, maar slechts 0,9% zou worden beschouwd als een begraven penis/preputie. De huid die overblijft na de mannelijke besnijdenis kan een circular cicatrix ontwikkelen die de proximale huid over de eikel trekt die een resistente phimose vormt. Sinds 1895, zijn er meerdere gevallen verschenen in de literatuur. 544,917 De incidentie is gemeld als 1,7% bij oudere jongens, 534 0,3% bij baby's die de Mogenklem gebruiken, 544 2,9% bij gebruik van de Gomco-klem, 546 en 0,9% bij gebruik van een verscheidenheid van andere mannelijke besnijdenisstechnieken. 186 Daar de cumulatieve incidentie van pathologische phimosis bij intacte jongens bij 15 jaar is 0,6% en 457 phimosis na mannelijke besnijdenis met dezelfde frequentie optreedt als bij jongens die niet besneden zijn. Een verborgen penis is een penis die onopvallend is vanwege een bovenliggende plooi van buikvet. Een begraven penis verwijst naar een penis die is begraven onder het oppervlak van de prepubische huid en is ook gebruikt om een gedeeltelijk of volledig verduisterde penis te beschrijven, veroorzaakt door zwaarlijvigheid of door een radicale mannelijke verminking. Een echte begraven penis is een aangeboren anomalie met een bovenpubische vetvlek en een dichte dysgenetische darstos fasciale binding van de penis. Aangezien de besneden penis er zowel bij kinderen 186 als bij volwassenen is, is 46 het beoogde resultaat waarschijnlijk. 918 Het gewenste resultaat van een volledig blootgestelde eikel op een baby in het eerste jaar is de uitzondering, 186 ouders en oudere jongens zijn vaak niet tevreden over het cosmetische resultaat. 776,919 In een reeks van jongens besneden met een Plastibell, 33,1% van de patiënten ervaren cosmetische complicaties, en 20,8% beweerden psychosociale problemen te hebben gehad vanwege het verschijnen van de penis na de operatie. 920 In een vergelijking met de Plastibell versus de standaard vrijhandige techniek bij oudere jongens, werd in 60,9% gunstige cosmesis gezien met de Plastibell en 44,99% met de standaardtechniek. 827 Daarom wordt de primaire zorg arts gebombardeerd met de zorg voor de ouders die niet voldoende huid heeft verwijderd. 921 Recircumcision to address cosmetic concerns is a courant practiced procedure, 607,922 but, in the case of a colourd penis, it make the conditionment of cosmetic concerns is a founding procedure, 607,922 but, in the case of a colourn penis, it reverse the situation. 893 In één studie werd het percentage inadequate mannelijke besnijdenis die aanleiding gaf tot een operatieve revisie 2,8%. 190 In andere studies liep het percentage recircumcisions ongeveer 1%. Adhesions: Er is enige discussie mogelijk over de hechting van de innerlijke prepuce van de schedel op het moment van de mannelijke besnijdenis 926 of het opnieuw aanbrengen van het epithelium van de binnenste prepuce aan de schedel. 927,928 In 15,3% van de pasgeborenen bij hun eerste bezoek, 929 10% bij een maandbezoek van well-kind, 927 en in 25,66% bij 27,6% van de besnijdende jongens over het algemeen. 927 Ouders moeten leren hoe ze de besneden penis moeten verzorgen door de huid van de penis terug te trekken en regelmatig de eikel bloot te stellen, zodat hechting kan worden vermeden. 929 Er is gesuggereerd dat het dagelijks aanbrengen van petroleumgelei gedurende drie weken na de procedure de adhesievorming kan verminderen. De behandeling bestaat uit intralesionale steroïden, een operatieve excisie, of een combinatie van de twee. 934,939.940 Subcutane granuloma: Een subcutane granuloma na mannelijke besnijdenis is beschreven als een "verdoofd, confluent, rood-violette plaque, vrij verplaatsbaar over het onderliggende weefsel, 0,3-1,0 cm breed van stevigheid, rondom de penis in de buurt van de coronale sulcus. Het oppervlak is glad en de grenzen zijn duidelijk gedefinieerd" 941 Penieloedeem: Verkregen penisoedeem bij volwassen mannen wordt sinds 1928 onder een grote variëteit van namen gemeld. In een reeks genitale dermatoses die aan een dermatologische verwijzingspraktijk worden gepresenteerd, wordt "idiopathische penis-oedeem" alleen gezien bij besneden mannen (p<01). 394 In de meeste series lijkt de besneden penis vatbaar voor deze aandoening. 948.955 Het is gepostuleerd dat de mannelijke besnijdenis litteken interfereert met normale lymfatische drainage. 948,955 Als alternatief is penis-oedeem ook toegeschreven aan verminderde vaginale smering, 961 wat gebruikelijk is in een vaginale intercourse met een beklede penis. 115 Onvoldoende smering leidt tot schuren van de penis, wat op zijn beurt kan leiden tot antigenoverdracht en daaropvolgende overgevoeligheid. 963 Het uniforme succes van een ingreep 950,951.954 duidt erop dat deze aandoening ongebonden is en ongebonden is. Op basis van één potentiële reeks is de incidentie bij kinderen geschat op 0,62%. 186 Na volwassen mannelijke besnijdenissen, kunnen de huidhoorns van de penis zich ontwikkelen.Veel van deze kunnen kwaadaardige haren bevatten. Haarwurging treedt op wanneer een menselijk haar per ongeluk om een bovenstukje wordt gewikkeld, meestal een vinger of een teen. Zodra het haar nat is geworden, wordt het haar in de mond gestopt. Er zijn meerdere gevallen gemeld van een wurging door een haar. 865, Sommige gevallen hebben geleid tot urethraal fistels en een gedeeltelijke of volledige amputatie van de penis. 975,976 Het haar wordt meestal in de coronale groove gestoken. 979 Van de meer dan 70 gevallen die in de medische literatuur werden gemeld, kwamen alle gevallen, maar één geval voor bij verkorte mannen. De meeste hechtingen zullen spontaan verdwijnen. De huidbruggen: sommige hechtingen zullen een permanente brug vormen van de mannelijke besnijdeniswond aan het oppervlak van de schedel. De huidbruggen kunnen de binding van de penis veroorzaken, het entrapment van het puin, de kromming van de penis en de pijn op de erectie. 927.929 Verschillende gevallen zijn verschenen in de medische literatuur die deze complicatie beschrijft. Psychologische gevolgen: De nasleep van de mannelijke babybesnijdenis deelt veel van de kenmerken van posttraumatische stressstoornissen; 984 is er echter weinig studie geweest om deze hypothese te bevestigen of te ontkennen. Er zijn solide aanwijzingen dat imprinting plaatsvindt in de perinatale periode, wat langetermijngevolgen kan hebben wanneer deze baby's volwassen worden. Aangezien mannelijke besnijdenis meer traumatisch is (in termen van het veroorzaken van een cortisolgolf) dan maagzuiging, zou men verwachten dat het langetermijngevolgen kan hebben. Dit is gebleken uit twee studies waarin werd vastgesteld dat mannelijke baby's die kort na de geboorte langer en luider waren besnijden dan meisjes en intacte jongens bij vaccinaties van 4 tot 6 maanden oud. 993,994 De studies hebben uitgewezen, "Omdat het geheugen van pijn belangrijk wordt geacht in latere pijnbeleving, en de belangrijkste structuren voor het geheugen zijn functioneel in de neonatale periode. 995 Uit een recent onderzoek in Denemarken is gebleken dat besneden jongens vóór de leeftijd van vijf jaar (HR 2.06; 95%CI 1.36-3.13) een significant risico lopen op de ontwikkeling van autismespectrumstoornissen bij tien jaar (risicorisico's (HR) 1.46; 95%BI 1.11-1,93) en een groter relatief risico voor infantiele autisme vóór de leeftijd van vijf jaar (HR 2.06; 95%CI 1.36-3.13). In dezelfde studie is gebleken dat besneden jongens een groter risico lopen op de ontwikkeling van hyperactiviteitsstoornissen (aandachtsziekte) (HR 1.81; 95%BI1.11-2.96). 996 Het verband tussen aandachtsprobleem en mannelijke verminking is al enige tijd vermoed, aangezien het percentage van de jongens en het wordt vastgesteld vaker in de Verenigde Staten dan in vergelijking met Europa. Een andere voorbereidende studie wees uit dat besneden volwassenen waarschijnlijk meer alexithimia hebben (het identificeren van expresse en express disorder). 997 Op elk van deze terreinen moet nader onderzoek worden verricht. Uit twee onderzoeken is gebleken dat de omvang van de volwassen penis aanzienlijk kleiner is bij besneden mannen. 46,47 Dit is belangrijke informatie die openbaar moet worden gemaakt in het kader van het geïnformeerde toestemmingsproces. Na de mannelijke besnijdenis is er een afname van het IQ, een afname van het lichaamsbeeld, een verstoring van de seksuele identificatie, een toename van de regressieve eigenschappen en een toename van het agressieve gedrag, vooral ten opzichte van hun moeders. 998 Hoewel er weinig onderzoek is verricht naar de psychologische gevolgen van de mannelijke besnijdenis van het kind, is er geen bewijs dat er geen schadelijke gevolgen zijn. 999 Een potentiële invloed op de seksuele identificatie na de mannelijke besnijdenis van het kind behoeft nader onderzoek. In een onderzoek naar mannen die verzorging zoeken in een kliniek voor seksueel overdraagbare ziekten in San Francisco, was de kans dat besnijdende mannen zich statistisch significanter identificeren als mannen die seks met mannen hadden (OR 1.13, 95%CI 1.10-1167) 8 Dezelfde hoofdauteur verzamelde vergelijkbare informatie in een kliniek voor seksueel overdraagbare ziekten in Tel Aviv met vergelijkbare resultaten (OR 1.57; 95%CI 1.11-2.22). Dit leidt tot gedragsveranderingen: Richards e.a. presenteren zowel indirecte als directe aanwijzingen dat besnijdenis van mannelijke baby's leidt tot gedragsveranderingen. 1001 Verschillende vroege gedragsverschillen tussen mannen en meisjes, die in studies in de Verenigde Staten werden vastgesteld, zijn niet aangetoond in soortgelijke studies uitgevoerd in Groot-Brittannië of Nederland. Veranderingen in slaappatroon: Wanneer besneden mannen werden vergeleken met genitale intacte jongens en meisjes, toonden zij minder actieve slaaptijd, meer tijd wakker en opgewonden (actief wakker worden en wakker huilen), langere slaapkamers en langer dan REM-slaapperiodes. 1012 Slaappatronen werden geassocieerd met snelheid van dalingen in cortisolniveaus. 1014 Slaapveranderingen zijn niet gedocumenteerd in pasgeborenen met langdurig huilen. 1012 Deze bevindingen moeten in context worden geplaatst. 1015 REM-toestanden zijn waarschijnlijk de werking van rijpingsprocessen in het centrale zenuwstelsel van de neonaten, die in de eerste plaats verband houden met fysiologische processen die nog niet beïnvloed worden door ervaring. Deze rijpingsprocessen maken deel uit van een ontvouwende genetische progressie, phyloggenetische voorgevormde voorgevormde voor een gemiddelde voorspelbare omgeving. De processen omvatten de vorming van de noodzakelijke verbindingen binnen het centrale zenuwsysteem en in combinatie met de behaviorale integratie. In vergelijking met volwassen slaap is het prototype REM-slaap slecht georganiseerd, maar in neonaten duurt het slechts drie maanden voordat ze zich ontwikkelen. 1016 Er is een toename van de niet-REM-slaapstand waargenomen na een hielenlift. 1016 Mannelijke besnijdenis zonder verdoving in een pasgeborene wordt gevolgd door langdurige non-REM-slaap, wat consistent is met de "conservation-withrawal"-theorie. Na een selectieve onderbreking van de REM-slaap of een ontbering van de totale slaap, beginnen neonaten te slapen met een lange periode van niet-REM-slaap. Na een selectieve onderbreking van de REM-slaap of een niet-REM-slaap, vertonen neonaten een neiging om een rustige, niet-REM-slaap te herstellen in plaats van een actieve REM-slaap. De stille slaapprioriteit kan te maken hebben met "stress" of met wakefheid en vermoeidheid. 1017 Een aangeboren adaptieve reactie op stress is het produceren van een rusttoestand met hoge zintuigelijke drempels. 1016 Een "gewone" gok naar de effecten van een continue ontwrichtende stimulering voor een pasgeborene is dan ook dat een kind minder slaapt en meer huilt; in de periode na de mannelijke besnijdenis is echter een toename van de lichte slaap en een daling van de diepe slaap, 1018,1019. Een onderzoek naar de effecten van mannelijke besnijdenis op de maternale infant interactions wees op een tendens in de richting van minder intervallen van ononderbroken voeding, waarbij baby's die sneller, sneller en beter op hun fles werden besneden, minder beschikbaar waren voor hun omgeving en minder in staat waren om met hun moeder om te gaan. Dit onderzoek duurde ongeveer vierentwintig uur na de procedure. 1020 Dixon et al. stelde ook vast dat mannelijke besnijdenis het voeden en verminderen van baby's/moederlijke hechtingen. 1021 Bij baby's die borstvoeding geven, die na mannelijke besnijdenis stervende zijn. 1022 Borstvoedingadviseurs stelden vandaag vast dat kinderen die besneden waren voor het geven van borstvoeding, meer problemen hebben met het geven van borstvoeding. Mannelijke besnijdenis is gerelateerd aan exsanemie, 1028,1029 bronchopneumonia, 1030 secundaire longtuberculose, 672, secundaire sepsis, 660 secundaire meningitis, 629 en onbekende oorzaken. 691 Het aantal gevallen van overlijden na mannelijke besnijdenis is onbekend. Elk jaar zijn er gevallen van meervoudige sterfgevallen in Afrika van jongens na hun rituele mannelijke besnijdenis die hen tot de mens aanzet. In ontwikkelde landen is de meest voorkomende schatting, ongeveer 1 op de 500.000, 1048 op zijn hoogst een schatting. Gairdner gemeld tussen 9 en 12 van de 90.000 mannelijke besnijdenissen die elk jaar in het Verenigd Koninkrijk zijn uitgevoerd voor een incidentie van 1 op de 7.500 tot 10.000. 181 Het voornaamste obstakel voor het verkrijgen van een nauwkeurige schatting van de dood door mannelijke besnijdenis is de underreporting van mannelijke besnijdenis als doodsoorzaak. In een onderzoek naar kinderen met erfelijke aandoeningen die in een kinderarts zijn gestorven, werd de onderliggende aandoening niet vermeld op de overlijdensakte 41% van de tijd. 004 Een voorbeeld hiervan was een klinische-pathologische conferentie die werd gepubliceerd in The Journal of Pediatrics met een pasgeborene die stierf aan een overweldigende echovirus infectie. Om onduidelijke redenen werd de patiënt op 4 dagen leeftijd besneden, die "was gecompliceerd door aanhoudende bloeduitstorting". Terwijl dit in het verslag werd vermeld, hebben de auteurs niet gesproken over de rol die de mannelijke besnijdenis zou hebben gespeeld in het fatale resultaat van de patiënt. 1050 Dit viel sommige lezers op als vreemd dat "een kind met ademhalingsproblemen en een vermoeden van sepsis zou worden onderworpen aan een stressvolle procedure zoals een mannelijke verminking" 1051 De auteurs van het verslag van de zaak antwoordden dat "het kind dat het kind was verbeterd tot het punt waar hij zich niet had gemengd met de beslissing van de obstetricianen en ouders om deze procedure te volgen. De mannelijke besnijdenis, de klinische koers is snel verslechterd" 1052 Is de plotselinge verslechtering van deze patiënt in overeenstemming met de mannelijke besnijdenis of heeft de mannelijke besnijdenis bijgedragen aan het overlijden van de patiënt? Zonder vermeld te worden tijdens de klinische-pathologische conferentie van mannelijke besnijdenis die tot zijn dood heeft bijgedragen, kan worden aangenomen dat mannelijke besnijdenis niet op de overlijdensakte vermeld is. In Engeland en Wales was er sprake van een dramatische daling van het aantal mannelijke besnijdenissen, waarbij elk jaar tussen 1924 en 19 doden vielen, terwijl in 1950 respectievelijk 1951 respectievelijk zes en één doden vielen. 1053 Een van de moeilijkste vergelijkingen voor commentaarers op dit onderwerp is dat tussen het risico op overlijden door mannelijke besnijdenis en het risico op overlijden door peniskanker. Gellis, een zeer gerespecteerde kinderarts, merkte op: "Het is op dit moment een onbetwistbaar feit dat er meer doden vallen door complicaties van mannelijke besnijdenis dan door kanker van de penis" 1054 Anderen schatten dat er minstens 41 kinderen zullen sterven aan mannelijke besnijdenis voor elk geval van peniskanker. Aangezien het risico op overlijden door mannelijke besnijdenis gelijk is aan het risico op kanker van de penis, verdient dit een prominente plaats in de discussie over risico's, voordelen en schade. Op basis van deze studies moet een deel van de onthulling in de geïnformeerde toestemmingsprocedure ook de verklaring bevatten dat er op dit moment voorlopige bevindingen zijn waaruit blijkt dat mannelijke besnijdenis geassocieerd wordt met een hoger percentage van autisme, aandachtstekorten en het identificeren van zichzelf als homo/biseksueel. Bollinger schat ongeveer 117 sterfgevallen per jaar in de Verenigde Staten die kunnen worden toegeschreven aan mannelijke besnijdenis voor baby's (9.01 per 100.000). 1056 Deze sterftecijfers zijn gelijk aan die in Brazilië. 1057 De onderzoeken die gebaseerd zijn op gegevens verzameld uit databanken 532,591,592 zijn slechts gericht op het plukken van de laaghangende vruchten, zogezegd. Ze geven dus geen geldig beeld van het werkelijke aantal complicaties. Hun resultaten zijn alleen nuttig als retorisch hulpmiddel voor degenen die mannelijke besnijdenis willen bevorderen, zoals de American Academy of Politics 40,1058,1059 en de schrijvers van het CDC-concept. Het is belangrijk om duidelijk te maken dat schadelijke stimuli worden gezien als pijnlijker bij pasgeborenen in vergelijking met oudere kinderen en volwassenen. 1061 Er zijn verschillende redenen voor. Ten eerste leert het menselijk brein na een schadelijke stimulus en compenseert het de stimulus. Met nieuwe schadelijke stimuli, zoals het afscheuren van de prepuce van de eikel en het verbrijzelen van de prepuce, weet het brein niet hoe het te filteren of verdragen, zodat de stimulus rauwer en intenser is bij een baby. Bijvoorbeeld, de spinale zenuwcellen van een baby zijn spannender dan die van een volwassene, waardoor hun spinale reflex meer reageert op een schadelijke stimulus intenser en langduriger. 1062 Ten tweede zijn de baby's niet volledig ontwikkeld, volledig functionerende, aflopende nissen van de zenuwvezel, die de stimuli van de perifeerheid verminderen. 1062 Onderzoekers onderzoeken doorgaans geen volledige evaluatie van de pijn bij pasgeborenen. Bijvoorbeeld, de studie die in de CDC ontwerp 1060 wordt genoemd, gebruikte alleen de neonatale/infant pain scale 1065 voor de beoordeling van pijn. De neonatale/infant pain scale geeft een score van 0 tot 2 voor zes factoren: gezichtsuitdrukking, huilen, ademen, armpositionering, beenpositionering en alertheid. Gezien het feit dat deel van het protocol van het onderzoek was om formule, borstmelk of een 20% sucroseoplossing ad libitum te geven, om de armen en benen tijdens de procedure te bedwingen, en om het gebruik van een pacifier te voorkomen, worden deze beïnvloed door de interpretatie van gezichtsuitdrukkingen en het vermogen om drie van de zes factoren nauwkeurig te beoordelen. 1068 Slater en collega's, na directe meting van de activiteit van de spinale nociceptieve reflexen en nociceptieve hersenactiviteit, kwamen tot de conclusie dat de vermindering van de klinische observationele scores als gevolg van schadelijke voorvallen bij pasgeborenen niet geïnterpreteerd mag worden als pijnverlichting. 1069 Raw violous stimuli worden doorgegeven aan de hersenen via kleine myelinated (A delta) vezels en ongemyelineerde C vezels. 1062 Gelijktijdig veroorzaakt de hypothalamus een keten van gebeurtenissen die resulteert in de bijnieren die cortisol, epinefrine en norepinephrine afscheiden. Epinefrine versnelt op haar beurt de ademhalingsfrequentie, verwijdt de bronchiën en bronchiolen, potentiseert de spiersamentrekking en verhoogt de bloeddruk en hartslag. 1070 De reactie ervan wordt bepaald door een gecompliceerde, redundante, wijdverbreide. 1075 Pain is ook grotendeels een subjectieve ervaring, die de beoordeling van pijn bij pasgeborenen moeilijker maakt en vergelijkingen van pijnniveaus bij neonaten bijna onmogelijk maakt. Het uitvoeren van mannelijke besnijdenis zonder verdoving heeft onderzoekers in staat gesteld om de parameters van extreme pijn te bestuderen bij experimenten die niet zouden zijn toegestaan op laboratoriumdieren. Sommigen hebben aangevoerd dat de placebogecontroleerde studies van verschillende actuele en lokale verdovingen voor mannelijke babybesnijdenis de verklaring van Helsinki hebben geschonden. 1080 Omdat pijn in de neonaten op een aantal manieren wordt uitgedrukt en gericht op één modaliteit van de uitdrukkingen, geeft onderzoek naar de pijn bij pasgeborenen een ruime beoordeling van alle pijnparameters om een volledig beeld te krijgen. De duur en de toonhoogte van het huilen kunnen een indicatie geven van de mate van pijn en stress. 1082 Er is een directe relatie tussen de cry akoestiek en de vagale toon. 1083 De duur van het huilen, in tegenstelling tot de cry akoestiek, is niet zo betrouwbaar als de mate van stress en pijn ten opzichte van de vagale toon en cortisol niveaus. Er is een positieve correlatie tussen de huilen duur en zowel cortisol niveaus en gedragstoestand na mannelijke besnijdenis, behalve wanneer een pacifair wordt gebruikt. 1018,1066 2. Gezichtsuitdrukkingen: Er is een verscheidenheid aan gezichtsuitdrukkingen en gedragstoestanden gebruikt voor het kwantificeren van neonatale pijn, met inter-observer scores die een redelijke reproduceerbaarheid vertonen. De gemiddelde behaviorale waarden bij mannelijke besnijdenis zijn positief cortisolwaarden. 1019 3. Een afname van de vagale toon is een kwantitatieve indicatie van de reactie van het centrale zenuwstelsel op pijn die parallel loopt met andere maatregelen van neonatale pijn. 1062,1081,1083 De afname van de vagale toon is evenredig aan de invasiviteit van een procedure. 1062,1083 5. Cortisol niveaus: De activiteit in de hypothalamische-pituïtische-adrenocorticale as is lang verbonden geweest met het concept van stress en opwinding. Cortisol niveaus, die nu gemeten kunnen worden in het speeksel, waardoor de stress en pijn van het trekken van bloed voorkomen, zal als gevolg van pijn oplaaien. De toename van cortisol niveaus, vaak gezien uren na de stressvolle gebeurtenis, kan de meest gevoelige mate van pijn in een pasgeborene zijn. 1084 Er zijn steeds meer aanwijzingen dat cortisol 1069 De mannelijke besnijdenis is zeer pijnlijk en moet in dezelfde context worden geplaatst als alle andere pijnlijke procedures op neonaten. Gunnar et al. vond mannelijke besnijdenis uitgelokt meer behaviorale angst en riep een grotere cortisolreactie op dan bloedafname, weging, of lichamelijk onderzoek. 1089 In een onderzoek naar postoperatieve pijn na "kleine" operatie, werd de pijn van mannelijke besnijdenis alleen achter de tonsillectomie en orchidopexy, waardoor het pijnlijker was dan de sinusoperatie, otoplastie, trabismusreparatie, urethra-reparatie, reparatie, hernia-reparatie van de ledematen, en revisie van de duim. 1090 In een onderzoek naar de omvang van de mannelijke besnijdenis was de pijn van een babybesnijdenis en orchidopexy. Als reactie op procedures, zoals het inbrengen van een maagsondebuis, lichamelijk onderzoek, neusculturen en het inbrengen van een naveladerlijke arteriële katheter, werden arteriële prikjes, veneuze prikjes en hielstokjes beschouwd als matig-invasieve procedures. Mannelijke besnijdenis, lumbale prikjes en oogonderzoeken op de retinopathie van de prematuur werden als zeer invasieve procedures beschouwd. 1075 In een onderzoek onder 467 clinicinen (verpleegsters en artsen) die op niveau II- en niveau III-kwekerijen werkten, werd gevraagd om de pijnlijkheid van 12 gewone beddenkamerprocedures te beoordelen, werd mannelijke besnijdenis beschouwd als de meest pijnlijke procedure (gedoopt met insertie van de borstbuis). 1019 een daling van de zuurstof in het bloed met hypoxemie, een significante stijging van de hartslag, de ademhalingsfrequentie en de bloeddruk, 1014,1018,1019,1081,1200 en een significante daling van de vagale toon. 1083 directe maatregelen van nociceptieve ruggenmerg en hersenactiviteit tijdens de mannelijke besnijdenis van het kind zijn niet gemeld in de medische literatuur, om de pijn van de mannelijke besnijdenis van het kind goed te kunnen beoordelen, moeten deze allemaal gemeten worden. Tijdens het hele ontwerp van het CDC wordt pijn genoemd als een grote zorg voor degenen die de procedure in overweging nemen, maar in een korte paragraaf, waarin een methodologisch onvolledige studie wordt genoemd met misschien wel de hoogste werkzaamheid voor mannelijke verdoving in de gehele medische literatuur. 1060 Zoals uit de discussie hierna zal blijken, moesten de schrijvers van het ontwerp van het CDC een breed scala van studies afwijzen om dit onderzoek te isoleren. Vanwege de zeer invasieve aard van de mannelijke babybesnijdenis, die voldoende verdoving biedt, wordt aangetoond. Terwijl de wetgeving van de Verenigde Staten vereist dat er effectieve verdoving en analgesie wordt verstrekt voor veterinaire en laboratoriumdieren, blijkt dat dit niet van toepassing te zijn op menselijke pasgeborenen. De complicaties van lokale en plaatselijke verdoving omvatten blauwe plekken en hematomavorming, 847,1114, gangreen van de penis, 1119 en methemoglobinemie. Effectievere methoden van verdoving, zoals algemene verdoving en caudale blokken, worden niet gebruikt vanwege de moeilijkheid, en de daarmee verbonden risico's, om ze te gebruiken bij baby's. Volgens de normen van de American Academy of Pediatrics, dienen neonaten dezelfde pijnverlichtingsmaatregelen te krijgen als oudere kinderen en volwassenen. 1151 Om dit te bereiken, zou mannelijke besnijdenis moeten worden uitgesteld totdat algemene verdoving meer veilig is. In overeenstemming met deze aanbeveling, beveelt de Australazin Association of pediatrie surgeons de procedure uit te stellen tot op zijn minst zes maanden leeftijd. 1152 Beweringen dat mannelijke verdoving minder pijnlijk is wanneer uitgevoerd op een kind, zijn niet onderbouwd met enig bewijs. Voor het merendeel van de mannen ouder dan 15 jaar is de voorkant van de voorkant niet meer aan de oppervlakte van de eikel bevestigd. 52,85,86,1153 Bij pasgeborenen is bijna alle eikel aan de voorkant bevestigd. In tegenstelling tot de besnijdenis van een oudere man, vereist de mannelijke besnijdenis van het kind de twee structuren uit elkaar te trekken, die lijken op het trekken van een vingernagel uit het nagelbed. Deze open wond is blootgesteld totdat het binnen enkele weken geheeld is. Voor een oudere persoon is er geen open wond op het oppervlak van de eikel. Ondanks de verbeteringen ten opzichte van placebo- en dorsale zenuwblokjes van de penis, blijkt uit onderzoeken naar deze interventies nog steeds dat er sprake is van significante afwijkingen ten opzichte van de basisstatus met betrekking tot vitale functies, vagale toon en cortisolniveaus, waaruit blijkt dat de procedure niet pijnvrij was. Daarom is aangetoond dat geen van deze methoden voldoende verdovingsmiddelen oplevert. 847,1018,1019, 1022,1066,1089, Een cynisch middel zou kunnen opmerken dat de huidige en lokale verdovingsmethoden worden gebruikt in mannelijke babybesnijdenissen die meer ten goede komen aan de ouders dan het kind. Hoewel de passages over de complicaties van de besnijdenis bij volwassenen en baby's in Afrika interessant zijn, is deze informatie perifeer en waarschijnlijk niet interessant voor de zorgverleners in de Verenigde Staten. Zoals hier al is opgemerkt, kunnen de lage complicatiepercentages in de willekeurige klinische studies erop wijzen dat de complicatiepercentages voor mannelijke besnijdenis bij volwassenen lager zijn dan die bij mannelijke besnijdenis bij baby's. 1154 Tot slot, een specifieke opmerking. Het ontwerp van de CDC omvat de volgende verklaring: "In een uitgebreide risico-batenanalyse van de mannelijke besnijdenis bij baby's op basis van de literatuur en meta-analyses wordt geschat dat de voordelen gedurende een hele leven de risico's met een factor 100 overschrijden". Het geeft als citaat een opiniestuk, 33 die zijn berekeningen baseert op een selectieve bibliografie en een aantal andere gelijkgezinde meningen. ), waar de besnijdenis een risicofactor is voor de infectie van de urinewegen bij oudere mannen in hun dotage (het is niet één), waar de hypertensie en de eindfase van de nierziekte in verband worden gebracht met infecties van de urinewegen (het is niet zo), waarbij het risico op prostaatkanker kleiner is bij besneden mannen (het is niet zo), waarbij de kans op kanker van de hersenen 20 keer groter is bij intacte mannen (het is niet meer dan 3 maal 455), waarbij het risico op infectie door mannelijke besnijdenis wordt verminderd (het is niet zo), waarbij het risico op cervicale kanker geassocieerd wordt met de besnijdenisstatus van de mannelijke seksuele partner (het risico op infectie is 0.2% (in plaats van 1% tot 2%), waarbij het risico op bloeden is 0,1% (in plaats van 1% tot 2%), waarbij het risico op herhaalde operatie/schilbruggen is 0,1% (in plaats van 4% tot 12% 46,186), waarbij het vleesestenose nooit voorkomt (in plaats van 5% tot 20%, 186), en waarbij er nooit sprake is van een verminderde gevoeligheid of seksuele disfunctie. Als uitgangspunt voor het CDC (3/1%) 6 geldt de 100:1-verhouding, dan moet iedere besneden man gemiddeld 3,1 voordelen oogsten, dit is volkomen absurd, dus waarom zouden de schrijvers van het CDC-concept een verhouding accepteren en verspreiden, uit een opiniestuk geschreven door een individu wiens wetenschappelijke rigor in deze zaken herhaaldelijk ter discussie is gesteld, 1160 dat duidelijk onwaarschijnlijk is? Waarom hebben zij zelf geen uitgebreide literatuurevaluatie uitgevoerd? Wat heeft het CDC de afgelopen zeven jaar over dit onderwerp gedaan? Kennelijk, verwijst het naar deze prepostereuze "ratio" en het advies dat het heeft opgeleverd, moet uit het definitieve ontwerp geschrapt worden. providers. 1161 Het ontbreken van deze paragraaf is een erkenning van de schade die gepaard gaat met verwijdering van de voorhuid, die vrijwel alle fijne neurosceptici van de penis bevat, waardoor de man de functies van de voorhuid verliest. De normale anatomie, de histologie, de physiologie en de functie van de voorhuid worden eerder in dit antwoord besproken, maar ze werden volledig buiten beschouwing gelaten. Het verwijderen van dit gespecialiseerde weefsel zou naar verwachting leiden tot veranderingen in functie. Harm komt ook in de vorm van pijn, en in de vorm van niet meer geheel zijn of zich geheel voelen. Zie de antwoorden 1, 6 en 48. De lijst van gemelde ongewenste voorvallen is geïsoleerd en geeft geen beschrijving van het percentage besneden mannelijke mannen die een dergelijke ongunstige gebeurtenis ondervinden, of van hoe het percentage ongewenste voorvallen verschilt tussen besneden en onbesneden mannelijke mannen of van de vraag of dergelijke voorvallen het gevolg waren van medische of rituele mannelijke besnijdenis. Op basis van een meta-analyse van 22 onderzoeken, waarvan het merendeel in de VS gebaseerd was op besneden mannen, wordt geschat dat 32,1% (95% CI 15,6 -49,8) van onbesneden mannen vergeleken met 8,8% (95% CI 4,15 -13,2) van besneden mannen tijdens hun hele leven een UTI zal ervaren, wat erop wijst dat een gebrek aan mannelijke besnijdenis gepaard gaat met een verhoogd risico op UTI gedurende de gehele leven van een man. In de studie van Sorrells et al. uit 2007 werd de bezorgdheid geuit dat de verwijdering ervan seksuele sensatie of functie in gevaar kan brengen, op basis van het in kaart brengen van de drempels van de fijne aanraking van het penisoppervlak in 68 besneden mannen en 91 mannen met normale, intacte geslachtsorganen. Uit het in kaart brengen bleek dat het gevoeligste deel van de penis is dat door de besnijdenis is verwijderd, dat het litteken van de besnijdenis de meest gevoelige plaats is op de besneden penis, en dat de gevoeligheid van de egel (hoofd) van de penis aanzienlijk minder is in besneden mannen. 108 Een verminderde gevoeligheid in de eikel wanneer slap in besneden mannen is vastgelegd in twee andere studies die het ontwerp van de CDC hebben laten varen. 109,110 In een onderzoek was het verschil statistisch significant met behulp van de ruwe gegevens, maar was het verschil niet meer statistisch significant bij aanpassing voor leeftijd, hoge bloeddruk en diabetes. 109 In de andere studie met slechts 20 mannen in elke groep, is het verschil in figuur 2 niet aangetoond en de betekenis van het verschil is. 110 In het hoofdstuk wordt niet vermeld dat de penilo-cavernosus-reflex, die verband houdt met het ejaculatieproces, beduidend moeilijker is uit te lokken bij besneden mannen dan bij mannen met normale geslachtsdelen. 120 Dit kan bijdragen tot het hogere percentage seksuele disfunctie bij besneden mannen. Het onderzoek van 2002 door Collins et al. zou, vanwege zijn geringe omvang, geen statistisch significante resultaten opleveren. Dit is jammer omdat van de 15 mannen die als volwassenen werden besneden, er behalve één een penisprobleem was. Het feit dat er geen gemeten verbetering was in de geslachtsrijping, erectie, ejaculatie, probleembeoordeling of algemene tevredenheid suggereert dat de procedure mislukt was. 1163 Er zijn een aantal vergelijkbare studies achterwege gebleven, waaronder een controlegroep van mannen die werden besneden voor "phisose of andere goedaardige indicaties" in een onderzoek dat was opgezet om de invloed van de voorste urethroplastiek op de erectiele functie te meten. In een studie uit Portugal met 62 mannen die om medische redenen werden besneden, werd een significante toename van erectiestoornissen en moeilijkheden met het bereiken van orgasme na mannelijke besnijdenis gemeld. 1165 In het ontwerp van de CDC staan nog twee studies, 1166,1167 zonder nadere gegevens. De eerste studie werd uitgevoerd in Turkije, waar de meeste mannen een besnijdenis ondergaan om aan een religieuze eis te voldoen, waardoor het moeilijk was om de resultaten goed te interpreteren. 1166 In het tweede onderzoek, terwijl er geen verschil was in het totale gemiddelde van de Internationale Index van Erectile Function, was de tevredenheid slechts 61% na de procedure. 1167 In het ontwerp wordt melding gemaakt van de resultaten van twee onderzoeken die seksuele functie beoordeelden voor en na de besnijdenis bij mannen die werden opgenomen in de willekeurige klinische onderzoeken in Kenia en Oeganda. 1168,1169 Omdat deze studies groot waren en onderdeel uitmaakten van een willekeurige klinische studie, werden de resultaten zwaarder wegen dan ze verdienen. Er zijn verschillende redenen om hun conclusies wantrouwen aan te tonen. In het onderzoek van Kigozi et al., was 1169 de prevalentie van gebrek aan seksuele begeerte 0,80% (95%CI 0,35%-1,25%) terwijl de prevalentie in de andere studies 28,83% (95%CI 27,999%-29,6%) bedroeg. Ook de twee Afrikaanse studies samen hadden een prevalentie van erectiestoornissen van respectievelijk 0,93% (95%CI 0,57%-1,29%) en de prevalentie van dyspareunie van 1,13% (95%CI 0,72%-1,54%), terwijl de prevalentie in andere studies 18,16% (95%CI 17,47%-18,88%) en 3,47% (95%CI 3,13%-1,81%) bedroeg. Dat is het geval, zoals iemand grapjes maakte, Oeganda en Kenia zouden moeten overwegen toeristische campagnes te ontwikkelen die naar deze landen zouden komen voor de "beste seksuele ervaringen op aarde". Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd, is zeer selectief en negeert studies waaruit blijkt dat mannelijke besnijdenis een negatief effect heeft op de seksuele functie en het gevoel van de penis. Het bevat ook een verkeerde interpretatie van de bevindingen van enkele van de geciteerde studies. Bij onderzoeken naar de penisproblemen bij mannen voor en na de besnijdenis vertoont het ontwerp van de CDC een aantal belangrijke fouten, zoals bijvoorbeeld in het onderzoek van Fink et al. uit 2002, waarin niet werd vermeld dat mannen in deze studie melding maakten van een significante vermindering van de erectiele functie (p(01) en verminderde gevoeligheid van de penis (p(08). De vragen die in het onderzoek werden gesteld, waren ook zo vaag dat ze niet in staat zouden zijn geweest om een verschil in seksuele functie aan te tonen. Zoals Morten Frisch, MD, heeft opgemerkt: "Ik ben niet verbaasd dat deze studies weinig bewijs leveren van een verband tussen mannelijke besnijdenis en verschillende seksuele problemen. Verschillende vragen waren te vaag om mogelijke verschillen tussen besneden en nog niet-besneden deelnemers aan te geven (bijvoorbeeld gebrek aan een duidelijk onderscheid tussen geslachtsgemeenschap en masturbatie gerelateerde seksuele problemen en geen onderscheid tussen premature ejaculatie en problemen of onvermogen om een orgasme te bereiken). De deelnemers waren vrijwilligers die op een aankondiging in een anti-mannelijke besnijdenisnieuwsletter en advertenties in tijdschriften hebben gereageerd. De resultaten daarvan zijn overgenomen in een nationaal onderzoek in Denemarken. Het Deense onderzoek toonde aan dat de vrouwelijke seksuele partners van besneden mannen aanzienlijk minder kans maakten op vervulling van hun seksuele behoeften (aangepaste OR 2. Dit Deense onderzoek toonde ook aan dat besneden mannen vaker melding konden maken van frequente orgasmeproblemen (gecorrigeerde OR 3.26; 95% CI 1.42-7.47). 1172 In een onderzoek onder 1059 normale en 310 besneden mannen rapporteerden Bronselaer en collega's dat besneden mannen significant meer kans maakten om verminderde seksuele plezier, lagere orgasme intensiteit, meer inspanning te melden om orgasme te bereiken, ongebruikelijke sensaties op hun schedel (branden, prikkelen, jeuk, of tintelingen en gevoelloosheid) en ongemak en pijn op de penisschacht. 1173 In het ontwerp wordt geen aandacht besteed aan het probleem van vroegtijdige ejaculatie. Dit betekent niet dat studies waarbij een statistisch significant verschil tussen normale en besneden mannen wordt vastgesteld, worden genegeerd. Bijvoorbeeld, een onderzoek van Tang et al. vond een viervoudige toename in premature ejaculatie bij besneden mannen (aangepaste OR 4.881; 95%CI 2.346 - 10.153) 1177 In een representatieve steekproef van Australische mannen, was de kans op premature ejaculatie (OR 1.41; 95%BI 1,14 -175) en erectiestoornissen (OR 1.39; 95%CI 1,08 -1.797) 1178 significant groter dat besneden mannen premature ejaculatie melden (OR 1.41; 95%BI 1,14 -175) en erectieve disfunctie (OR 1.39; 95%CI 1,08 -179) 1178 Dit was consistent met een eerdere Australische studie waaruit bleek dat besneed mannen eerder premature ejaculatie konden melden (OR 1,28; 95%CI1 -1.15 -1.42). Het onderzoek naar het effect van mannelijke besnijdenis op seksuele functie wijst op negatieve gevolgen. De extreem lage percentages seksuele problemen die in Afrika werden gedocumenteerd, zijn voorbeelden van zowel het element van het plafondeffect 1170 als van het stellen van niet-differentierende vragen, met seksuele tevredenheid gemeten met een percentage van meer dan 98% bij onderzoek zowel voor als na de besnijdenis, er is geen ruimte om omhoog te gaan (dus tegen het plafond). Het is ook niet bekend hoe hoog het niveau van tevredenheid eigenlijk is omdat het plafond (de beperking van het beoordelingsinstrument) als een barrière werkt. Bijvoorbeeld, als de maximum score wordt vastgesteld op 100 en de gemiddelde score vóór de mannelijke besnijdenis 125 is, zou de beste score 100 zijn vanwege het plafond. De discussie over de vraag welke etnische en raciale groepen voor mannelijke besnijdenis zouden moeten worden gebruikt, is een mop. Zoals elders is besproken, blijkt uit medisch bewijsmateriaal dat de enige populatie die gericht zou moeten zijn op mogelijke discussie over mannelijke besnijdenis HIV-negatieve mannen zijn die regelmatig seksueel contact hebben met een HIV-positief vrouwelijke seksuele partner. Zoals blijkt uit het model van het CDC, heeft mannelijke besnijdenis op de lange termijn weinig invloed op hoe vaak deze mannen besmet raken. 340 Terwijl HIV-besmettingen in de Verenigde Staten blijven voorkomen, zijn de meeste besmettingen bij mannen die seks hebben met mannen en intraveneuze drugsgebruikers, groepen die geen baat hebben bij mannelijke besnijdenis. Als mannelijke besnijdenis een beschermende werking zou hebben tegen vrouwelijke tomale overdracht van HIV, had men verwacht dat de Verenigde Staten minder heteroseksueel overdraagbare HIV zouden hebben dan landen met lage mannelijke besnijdenis. Onze ervaring in de Verenigde Staten toont aan dat mannelijke besnijdenis een factor is die de aandacht die het CDC heeft besteed aan het bevorderen van dit geld niet verdient: dit is een totale verspilling van geld van de belastingbetalers, zowel hier als in Afrika. De belastingbetalers zouden verbaasd zijn over de hoeveelheid geld die wordt besteed aan de financiering van programma's in Afrika met massale mannelijke besnijdenissen die worden bevorderd door propagandacampagnes, onethische verzoeken, dwang en verkeerde informatie. Het ontwerp van het CDC heeft slechts een cursoir onderzoek uitgevoerd naar de invloed van mannelijke besnijdenis op seksuele functie of de gevoeligheid van de penis, waarbij alleen negatieve studies werden genoemd, terwijl de vele positieve studies werden genegeerd. Hun discussie is ontoereikend en niet onderbouwd. (COMMENT) De overweging met betrekking tot mannelijke besnijdenis in de Verenigde Staten, de HIV-infectie in de Verenigde Staten, het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd is onvolledig en enigszins misleidend. (EN) De HIV-prevalentie is hoog in verschillende steden, maar de mannelijke besnijdenisprevalentie, vooral onder de Afrikanen, is ook hoog. (EN) De verklaring, "Circumcision is waarschijnlijk een rol te spelen bij het voorkomen van HIV bij mannen die zich bezighouden met onbeschermde heteroseksuele geslachtsgemeenschap, vooral in gemeenschappen waar HIV-besmetting onder vrouwen hoog is of onder mannen met meerdere sekspartners", en heeft geen feitelijke basis. Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd is vrij direct, maar er zijn een aantal toevoegingen en correcties die gemaakt moeten worden. Hoewel mannelijke besnijdenis losstaat van religieuze overtuigingen, is het nodig dat de mannelijke besnijdenis eind jaren 1800 in de Verenigde Staten werd geïntroduceerd als "geneesheer" voor masturbatie. Een meer passende vermelding hiervoor is ook nodig. De huidige vermelding, 1181 geeft niet de volledige titel van het boek (Circumcision: Timely Information for Parents and Professionals from America's Expert on Circumcision) en is niet geschreven door een medisch historicus, maar eerder een onbeschaamde besnijdenis advocaat. Zo bleek uit een studie van 1968 dat 30% van de besnijdenissen niet in samenvattingen van ziekenhuislozingen, 1186 en een andere uitgebreide evaluatie van de kaart uitgevoerd door het CDC, werd gedocumenteerd dat 15,7% van de mannelijke besnijdenissen die in medische kaarten zijn gedocumenteerd, niet op de gezichtsbladen zijn vastgelegd, waaruit gegevens worden verzameld in databanken. 6 Ook het zelfrapport van mannelijke besnijdenis is vaak onbetrouwbaar. 260, Er zijn ook studies waaruit blijkt dat de mannelijke besnijdenis in zwarten vergelijkbaar is met of hoger is dan die in niet-Hispanische blanken. Bijvoorbeeld, gegevens van Atlanta van 1985 tot 1986 door het CDC ontdekten dat 95,9% van de zwarten besnijdend was in tegenstelling tot 86,7% van de blanken (OR 3,75; 95% CI 1,58-120), 6 Mor et al., in een studie van 58.598 mannelijke patiënten in San Francisco, ontdekte dat bij mannen die in 1960 geboren waren, meer besnijden dan niet-Hispanische blanken. 8 Mansfield et al. De bewering dat mannelijke besnijdenis vaker voorkomt bij pasgeborenen die een hogere sociaal-economische status hebben, is misschien niet meer waar, maar er zijn steeds meer aanwijzingen dat het percentage mannelijke besnijdenis bij moeders toeneemt, omdat het aantal mannelijke besnijdenissen afneemt, omdat het aantal mannelijke besnijdenissen afneemt, omdat het aantal mannelijke besnijdenissen toeneemt, omdat het aantal mannelijke besnijdenissen toeneemt, terwijl het aantal mannelijke besnijdenissen toeneemt, terwijl het aantal mannelijke besnijdenissen in vergelijking met de bevolkingen die zij dienen steeds groter wordt. 112 Het doel van deze rubriek is onduidelijk: de lezer moet twee duidelijke conclusies wegnemen: ten eerste, dat het percentage mannelijke besnijdenis in de Verenigde Staten afneemt, ten tweede, dat de methode voor het verzamelen van mannelijke besnijdenisprevalentiegegevens zeer gebrekkig en onbetrouwbaar is. de opneming van dit onderdeel in het ontwerp moet nader worden gemotiveerd. Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd, is vervuild door een onderliggende valse veronderstelling: dat Amerikaanse mannen en adolescente mannen die normale geslachtsdelen hebben, een verhoogd risico lopen op heteroseksuele verwerving van HIV. Zoals elders is besproken, ondersteunen de gegevens deze veronderstelling niet. Met dat in het achterhoofd moet worden beoordeeld of de gegevens die in deze rubriek zijn vastgelegd op basis van hun gebrekkige uitgangspunt. De auteurs van het CDC-onderzoek van 2008 door Begley et al. vroegen homoseksuele mannen: "Als wetenschappelijke studies in de Verenigde Staten onder mannen die seks met mannen hebben aangetoond dat besnijdenis het risico van HIV-besmetting vermindert, zou u dan bereid zijn om als volwassene te worden besnijden?" De vraag die in het onderzoek gesteld werd, was: "Als uw zorgverlener u zou zeggen dat besneden worden zou uw risico op besmetting met HIV verminderen, hoe waarschijnlijk zou het zijn dat u besneden zou worden?" De studie bevatte geen controlevraag die zou inhouden: "Als uw zorgverlener u zou zeggen dat er in de Verenigde Staten geen aanwijzingen zijn om te suggereren dat besnijdenis het risico op HIV in de Verenigde Staten vermindert, hoe groot de kans zou zijn dat u besneden zou worden?" Door deze alternatieve vraag buiten beschouwing te laten, is het onmogelijk te weten hoeveel van het antwoord alleen gebaseerd is op bangstactieken. De verklaring, "volwassenen en adolescente mannelijke besnijdenis heeft potentieel het grootste effect op HIV-aanwas in bevolkingsgroepen waar een laag percentage mannen besneden wordt en er een groot risico is voor HIV-overdracht via penis-vaginaal geslacht", is niet van toepassing in de Verenigde Staten om verschillende redenen. Er is geen bewijs dat mannelijke besnijdenis een effect heeft op het risico op HIV-overdracht via penis-vaginaal geslacht, omdat de gecontroleerde onderzoeken in Afrika de oorsprong of de wijze van overdracht van de door hen beschreven infecties niet hebben beoordeeld. Zoals elders is besproken, heeft geen van de studies in Noord-Amerika naar heteroseksueel overdraagbare HIV-besmetting een significante risicofactor voor mannelijke besnijdenis vastgesteld. Dit zou erop wijzen dat mannelijke besnijdenis ofwel een marker is voor andere socio-gedrags- of etnische factoren, ofwel, als het een effect heeft op het HIV-risico, is het een klinische inconsequentheid en dus ook niet waard om achtervolging te betrachten. Het lijkt erop dat de CDC probeert extra vraag te creëren naar mannelijke besnijdenis in een onacceptabele markt, waardoor de aanbevelingen voor het beoogde publiek van zorgverleners onterecht en ongepast zijn. Zie de reacties 1, 2, 3, 18, 19, 28, 64. Terwijl de auteurs van het artikel van Begley et al opmerken dat een van hun beperkingen was dat "de algemene bereidheid om besneden te worden niet los van de bereidheid om besneden te worden als wetenschappelijk bewijs een verminderd risico op HIV-aanwas aantoonde", konden zij "niet met elkaar vergelijken of de beslissing om besneden te worden beïnvloed zou worden door het bewijsmateriaal ter ondersteuning van de doeltreffendheid van de mannelijke besnijdenis bij de vermindering van het risico op HIV-aanwas". Zij konden aantonen dat "ondanks deze complexiteiten, hebben wij aangetoond dat de meerderheid van de niet-besnedende MSM bereid zou zijn om als volwassenen te worden besneden indien dit werd aanbevolen als HIV-preventieinterventie in de Verenigde Staten", terwijl de MSM die deelnam aan het onderzoek door Begley et al. Honderdzevenentwintig van de 133 (95%) mannen die gemeld hadden dat ze onbesneden waren, boden volledige antwoorden op de vragen die verband hielden met de risico's en voordelen van mannelijke besnijdenis en konden worden opgenomen in de uiteindelijke multivariale analyse. Bovendien werd in een transversale studie van heteroseksuele Afrikaanse mannen die een STD-kliniek in Baltimore bezocht, met een totale HIV-seroprevalentie van 3%, onder de 394 bezoeken van mannen met vrouwelijke seksuele partners waarvan bekend was dat ze besmet waren met HIV, mannelijke besnijdenis significant geassocieerd met een 51% verminderde relatieve prevalentie van HIV-infectie (112% onder besneden mannen vs. 22,0% onder onbesneden mannen). 58 CDC's achtergronddocument toont aan dat "de totale schatting van de prevalentie van mannelijke besnijdenis onder mannen en jongeren van 60 jaar en ouder van heteroseksuele man en ouders van mannelijke baby's dient te worden geadviseerd over het bewijs dat ze zelf moeten beslissen over de behandeling van mannelijke besnijdenis. Er moet een erkenning zijn dat wij in dit land geen mechanisme hebben om het aantal mannelijke babymannen dat hier wordt besneden nauwkeurig te bepalen. attendeert 84: Wetenschappelijk strikte methoden zijn gebruikt om de verspreiding van neonatale mannelijke besnijdenis in de VS te beschrijven. In een studie met gegevens over het ontslag van ziekenhuispatiënten uit 2000 - 2010 Nationwide Inclient Sample is het aantal mannelijke besnijdenis significant gedaald van 61,3% in 2000 tot 56,9% in 2010 en bleef het totale percentage mannelijke nephospitalisaties in het gehele land hoger voor pasgeboren ziekenhuisopnames die werden gedekt door particuliere verzekeringen vergeleken met Medicaid (66,9% versus 44,0%). 57 Tijdens deze periode is het percentage mannelijke nephospitalisaties in het gehele land gestegen van 36,0% in 2000 tot 501% in 2010. 57 COMMENT: # Aanvaardbaarheid van volwassen mannelijke besnijden in de Verenigde Staten nr. Deze propagandasessies hadden drie gevolgen: ze overtuigden genoeg mannen om deel te nemen aan de overbediende klinische onderzoeken, waarbij de deelnemers werden geconfronteerd met een verhoogde verwachtingsvooroordeel, en ze ondermijnden de geldigheid van het geïnformeerde toelatingsproces in het kader van de mannelijke besnijdenis, terwijl mannelijke besnijdenis voorstanders dachten dat ze een legitiem geval maakten op basis van een handvol observationele studies voor het gebruik van mannelijke besnijdenis als preventieve maatregel voor HIV-besmetting. 1209 Gezien de pro-mannelijke besnijdenis van de onderzoekers, is het onwaarschijnlijk dat de deelnemers volledig zijn ingelicht, vooral wat betreft de schade van de procedure. Dit blijkt uit het instemmingsformulier dat is gebruikt in het onderzoek dat in Zuid-Afrika is uitgevoerd, waarbij geen enkele vermelding is opgenomen van de negatieve effecten van mannelijke besnijdenis. 1 Er is direct bewijs dat de deelnemers niet begrepen hebben wat hun de meeste (57%) werd verteld, zelfs niet na de onthulling, dat mannelijke besnijdenis hun risico op infecties zou verminderen. 211,212 Dit zou zeker het gedrag van de deelnemers beïnvloeden en bijdragen aan de verwachtingsvooroordeel van deelnemers. Zoveel voor de equipoise. 1208 De effectiviteit van de propagandacampagne was gebaseerd op illusoire of gefabriceerde factoren die de aanvaardbaarheid van mannelijke besnijdenis verhogen. 115,1165,1172,1173 Het bewijs dat mannelijke besnijdenis beschermt tegen seksueel overdraagbare infecties ontbreekt, zoals elders wordt besproken. Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd heeft weinig of niets te maken met de relatie tussen mannelijke en mannelijke besnijdenis met HIV-besmetting in Noord-Amerika. Sinds wanneer is de CDC de scheidsman van de gezondheidszorg in Afrika? En waarom wordt ons belastinggeld gebruikt om een operatie te bevorderen die niet bewezen is in Afrika? Hoe is dit deel van de heffing die in 2007 door de "raadpleging" aan het CDC is opgelegd? De propagandacampagne had een interessante onverwachte weerslag op vrouwen, terwijl vrouwen in Tanzania de uitdrukking "gedeeltelijke bescherming" hadden gehoord. 1210 In een Zuid-Afrikaanse studie werd vastgesteld dat vrouwen die mannelijke besnijdenis zagen als het verminderen van het risico op HIV-besmetting, minder kans hadden condooms te gebruiken in hun laatste seksuele ontmoeting, in het algemeen, en met besneden partners met een positieve of onbekende HIV-status. Mannen hadden meer kans om condooms te gebruiken. 1211 Soortgelijke bevindingen zijn gemeld uit Kenia. 1212 Er is ook de overtuiging onder vrouwen in sommige delen van Afrika dat mannelijke besnijdenis de overdracht van HIV door mannen vermindert, 1213 waar het tegendeel het geval kan zijn. 338 Dit wijst erop dat de gevolgen van mannelijke besnijdenis op de risico-schadevergoeding in Afrika meer kunnen worden veroorzaakt door de houding en misvattingen van vrouwen dan die van mannen. Er was een eerste belangstelling voor mannelijke besnijdenissprogramma's van mannen die, waarschijnlijk om religieuze of culturele redenen, mannelijke besnijdenis toch al hadden aangevraagd en dit zagen als een kans om een vrije mannelijke besnijdenis onder meer onvruchtbare omstandigheden te verkrijgen. In 2012, met uitzondering van Kenia, was de uitrol van volwassen mannelijke besnijdenisprogramma's een abdijlijke mislukking. Bijvoorbeeld, van de mannen die slechts voor besnijdenis bestemd waren, was er slechts 4,8% in Oeganda, 0,7% in Rwanda, 11,1% in Zambia, 1,5% in Namibië, 6,5% in Botswana, 7,0% in Zuid-Afrika, 12,7% in Tanzania, 0,4% in Malawi, 2,9% in Zimbabwe, 4,7% in Mozambique, en 0,2% in Lesotho. De reclame richt zich op vrouwen, die ironisch genoeg meer kans hebben dan mannen om risico' s te dragen, en vrouwen lopen het risico door hun mannelijke partners besmet te raken met HIV. 1212,1213 Meer dan 100 artikelen zijn gepubliceerd waarin de uitrol van volwassen mannelijke besnijdenis in Afrika geëvalueerd wordt, bijna allemaal gericht op het verkeerde resultaat: het aantal besneden mannen verhogen; in plaats daarvan moet de nadruk liggen op het zoeken naar de meest effectieve en efficiënte manier om het aantal mensen dat besmet raakt met HIV te verminderen. Bij het aanbieden van een gratis mannelijke besnijdenis zonder steekpenningen was slechts 1,6% van de intacte mannen geïnteresseerd. Toen een steekpenning ter waarde van 15 dollar werd aangeboden, steeg het aantal mannen die de steekpenningen accepteren tot 9,0%. 1214 Houd er rekening mee dat het bruto nationaal inkomen per hoofd van de bevolking in Kenia in 2013 1160 dollar, 1215 dollar bedroeg, wat overeenkomt met een omkoping van 691 dollar in de Verenigde Staten (53.470 BNI per hoofd van de bevolking in 2013). 1216 Modellen voor de impact van mannelijke besnijdenis op de totale HIV-incidentie in Afrika rapporteerden hun resultaten op basis van het bereiken van nalevingsniveaus van 55%, 229 60%, 220 70%, 230 80%, 222,225,228 95%, 224 en 100%. 221.223, 226,227,231,232 Als men uitgaat van een lineaire toename van het bedrag dat nodig is voor het verhogen van het percentage van 59% naar 60%, terwijl het gemiddelde bedrag dat nodig is voor het verkrijgen van de steekpenning. Als de verhouding tussen de naleving en de hoeveelheid steekpenningen niet lineair is, kunnen de kosten om mannen om te kopen om besnijden nog hoger zijn. Andere volwassen mannelijke besnijdenissprogramma's in Afrika hebben hun toevlucht genomen tot omkoperij om mannen te laten deelnemen. 1217 Omkoperij en dwangtactiek zijn in strijd met de fundamentele onderzoeksethiek en zouden niet toegestaan zijn in de VS, dus hoe is dat toegestaan in Afrika? Een belangrijke barrière voor de uitrol van volwassen mannelijke besnijdenis in Afrika was dat de toelating van de interventie voor HIV-preventie veel lager was dan de mannelijke besnijdenisvertegenwoordigers hadden voorzien: zij dachten dat, indien in willekeurige klinische studies aangetoond kon worden dat mannelijke besnijdenis het risico op HIV-besmetting verminderde, normale Afrikaanse mannen zouden zwermen om hun voorhuiden te laten verwijderen. Dit gebeurde niet. Om u een voorbeeld te geven van hoe pathetisch wanhopig mannelijke besnijdenisvertegenwoordigers de aanvaardbaarheid van volwassen mannelijke besnijdenis in Afrika zouden verhogen, heeft het Journal of the American Medical Association in 2014 een studie gepubliceerd om te bepalen welke gevolgen het omkopen van Afrikaanse mannen zou hebben voor de aanvaardbaarheid van mannelijke besnijdenis in Kenia. Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd, mist een aantal belangrijke punten: in het ontwerp van het CDC wordt niet vermeld dat de acceptatie van de mannelijke geboortebesnijdenis bij pasgeborenen in de Verenigde Staten gedeeltelijk ingegeven wordt door het feit dat de procedure wordt aangevraagd door artsen, verpleegkundigen en ziekenhuizen. Bij het eerste prenatale bezoek wordt de moeder regelmatig gevraagd of zij een kind besneden wil hebben. De vraag wordt herhaald bij toelating tot de perinatale ziekenhuisopname. Voor ouders die weinig of geen onderzoek hebben gedaan naar het onderwerp van de babybesnijdenis, kan dit geïnterpreteerd worden als een aanbeveling om de procedure op hun zoon te laten uitvoeren. Ouders die niet willen dat hun zonen besneden worden, hebben vaak gemeld dat zij meerdere malen tijdens de ziekenhuisopname worden gevraagd of zij hun kind willen besneden, waarbij velen melden dat zij worden lastiggevallen en volledig gepest door het ziekenhuispersoneel. Besnijdenis zal de portemonnee van de arts en het ziekenhuis meer ten goede komen dan de patiënt. 1229 De oproep tot besnijdenis van Afrikaanse mannen heeft er ook toe geleid dat een aantal mannen en jongens met geweld besneden worden. Gezien tribale spanningen, tussen stammen die traditioneel besnijden en stammen die dat niet doen, was dit een voorspelbaar gevolg van de wijdverspreide propaganda die mannelijke besnijdenis aanmoedigde. Er zijn ook berichten dat de jongens niet zouden worden toegestaan voetbal te spelen, tenzij ze besneden zouden worden. De pogingen om de acceptatie van volwassen mannelijke besnijdenis in sub-Sahara Afrika te verhogen zijn gebaseerd op verkeerde informatie en misleiding, waardoor het materiaal in deze rubriek niet geschikt en frauduleus is. De Afrikaanse mannelijke besnijdenis heeft weinig of niets te maken met de Verenigde Staten en andere ontwikkelde landen. De aanbevelingen van het CDC bevatten aanvullende, onbevooroordeelde wetenschappelijke informatie die ouders helpt bij het nemen van een beslissing over de besnijdenis van hun kind. In dit deel van het CDC wordt niet ingegaan op de gevolgen van de mannelijke besnijdenis van de arts voor het advies dat aan de ouders is verstrekt. In een onderzoek onder Canadese artsen waren besneden mannelijke artsen bijna vijfmaal zo waarschijnlijk dat mannelijke besnijdenis werd aanbevolen (OR 4.76; 95% CI 3,00-7.55) en artsen met besneden zonen waren zes keer zo waarschijnlijker dat mannelijke besnijdenis werd aanbevolen aan de ouders van hun mannelijke patiënten (OR 6.22, 95% CI 3,83 - 10.10). De artsen die verklaarden hun aanbeveling te baseren op het medisch bewijs waren tweemaal zo waarschijnlijk dat zij de mannelijke besnijdenis konden aanbevelen (OR 1.95; 95%CI 1,29-2,95). 39 Men kan alleen speculeren of dit ontwerp van het CDC op dezelfde manier beïnvloed is. Of ouders nu de morele of juridische bevoegdheid hebben om namens hun zonen te besnijden, zal in een later gedeelte worden besproken. 1230 Ouders hoeven geen rechtvaardiging te geven om de zorgverlener ertoe aan te zetten hun zoon te besnijden, in tegenstelling tot het verwijderen van enig ander gezond deel van het lichaam. Ook zouden artsen niet bereid zijn om vrolijk enig ander gezond normaal deel van het lichaam van een kind of kind te verwijderen zonder dat er een ziekte aanwezig is. Zoals in de citaten in het ontwerprapport wordt opgemerkt, zijn studies naar de redenen waarom ouders besnijdenis voor hun zonen kiezen, sinds de jaren '80 niet meer bijgewerkt. 923,1231 Als deze studies vandaag herhaald zouden worden, zou culturele overeenstemming waarschijnlijk de meest gebruikelijke rechtvaardiging zijn. De auteurs van dit hoofdstuk accepteren de interpretatie die Adler et al. van hun enquêtegegevens heeft gegeven, die de vooroordeel van de auteurs van de studie meer weergeeft dan de gegevens die zij verzamelden. 1232 Uit de studie blijkt dat artsen niet ondersteund werden door ouders die besloten hadden hun zonen niet te besnijden en ze misschien bespotten omdat ze dat niet deden. De conclusies van de auteurs zijn niet verwonderlijk. De ouders van intacte jongens, omdat er zoveel vragen over besnijdenis gesteld werden, zouden zich moeten afvragen of er iets over mannelijke besnijdenis was dat hen niet verteld werd. Als echter volledige onthulling, conform de huidige norm toegepast op andere procedures, zou worden verstrekt, zouden ouders die al hadden gekozen om hun zonen te besnijden, niet geconfronteerd willen worden met de litanie van complicaties en schade die met de procedure gepaard gaan. 1233 Voor deze ouders is elke informatie te veel. Het zou beter zijn geweest als de enquête had gevraagd of er te veel informatie was verstrekt, dit is een duidelijk voorbeeld van verwachtingsvooroordeel van onderzoekers die de methodologie van een studie beïnvloeden om het verwachte resultaat te bereiken. Hoewel er geen longitudinale studies zijn waaruit blijkt dat mannelijke besnijdenis, mannelijke besnijdenis en HIV-prevalentie of HIV-prevalentie in belangrijke mate samenhangen met het ontbreken van mannelijke besnijdenis en HIV-besmetting op het niveau van de bevolking, hebben de mannelijke besnijdenis, cultuur, religie en risicogedrag waarschijnlijk een aantal van de verschillen in HIV-besmettingsprevalentie te verklaren, terwijl de landen in Afrika en Azië met de prevalentie van mannelijke besnijdenis van minder dan 20% een HIV-infectieprevalentie hebben die meerdere malen zo hoog is (seroprevalentiebereik: 0,24 - 25,84) dan landen in regio's waar meer dan 80% van de mannen besnijdend is (seroprevalentheidsbereik: 0,03-11.64). 49 Op basis van gegevens uit een HIV-overdrachtsmodel dat is gebaseerd op gegevens uit de vierstedenstudie, waaronder 2 steden in sub-Sahara Afrika met relatief lage HIVprevalentie (Cotonou en Yaoundé) en 2 met hoge HIVprevalentie (Kisumu en Ndola), hebben onderzoekers vastgesteld dat de verschillen in mannelijke besnijdenis een belangrijke rol gespeeld bij de verschillen in HIV-overdracht. De resultaten van dergelijke ecologische studies zijn belangrijk omdat de meeste mannelijke besnijdenissen wereldwijd voorkomen tijdens de kindertijd, de jeugd of de adolescentie, wat erop wijst dat mannelijke besnijdenis op oudere leeftijd een risico op HIV-aanwas op lange termijn vermindert. Het feit dat mannelijke besnijdenis tijdens de neonatale periode gepaard gaat met steeds minder ernstige bijwerkingen in vergelijking met mannelijke besnijdenis tijdens de volwassen leeftijd is een van de belangrijkste redenen waarom de meeste mannelijke besnijdenissen neonatale in de VS worden uitgevoerd. Een van de studies 58 die door de recensent werden gepubliceerd, was het bewijs dat geen enkele studie in Noord-Amerika heeft aangetoond dat mannelijke besnijdenis bescherming biedt tegen HIV-besmetting. Bij bezoeken van heteroseksuele Afrikaanse Amerikaanse mannen die naar een STD-kliniek in Baltimore gingen met vrouwelijke seksuele partners waarvan bekend was dat ze besmet waren met HIV, werd mannelijke besnijdenis significant geassocieerd met een 51% verminderde relatieve verspreiding van HIV-infectie (11,2%) onder besneden mannen vs. 22,0% onder onbesneden mannen). In een marineonderzoek naar mannelijke besnijdenis en HIV-status, werden HIV-geïnfecteerde patiënten geïdentificeerd door middel van HIV-tests in medische referral centers vergeleken met deelnemers uit een algemene vliegtuigcarrierpopulatie die geacht werden HIV-onbesmet te zijn vanwege negatieve resultaten bij een HIV-screeningtest voorafgaand aan de operatie. 63 Omdat de ingeschreven mannen tijdens de introductie seroconversie kunnen ondergaan, kunnen de resultaten van het onderzoek in gevaar worden gebracht indien de controles zowel HIV-onbesmetten als mannen omvatten die HIV-seroconversie hebben ondergaan na de evaluatie vooraf, hoewel de auteurs van het marineonderzoek geen significant verband hebben gevonden tussen de HIV- en mannelijke besnijdenisstatus, zij het belang van de resultaten van willekeurige klinische onderzoeken hebben onderstreept. De studie van Gust et al. is misschien meer verzonnen. 1195 De studie heeft gegevens verzameld op basis van een onbewezen uitgangspunt: dat mannelijke besnijdenis bij baby's een effect zou hebben op het HIV-risico in de Verenigde Staten. Zoals elders is opgemerkt, zijn er geen studies naar mannelijke besnijdenis bij baby's die een significant verband hebben aangetoond met HIV-prevalentie of -incidentie, en geen studies in Noord-Amerika die hebben aangetoond dat mannelijke besnijdenis tegen HIV-besmetting te beschermen is. De studie van Gust et al. 61 die door de recensent is geciteerd, richt zich op mannelijke besnijdenis bij volwassenen, niet op mannelijke besnijdenis bij baby's. (Noot: CDC-citaat 59; zelfde als citaat van recensent 1195). De enige reden om dit onderwerp op te nemen zou zijn omdat de CDC een onderliggende motivatie heeft om mannelijke besnijdenis te bevorderen om de vraag naar mannelijke besnijdenis te verhogen, waardoor de vergoeding van artsen toeneemt, omdat onder het huidige federale statuut het verboden is artsen te vergoeden voor het uitvoeren van mannelijke besnijdenis op baby's, omdat het een "onnodige, selectieve, cosmetische operatie op gezonde jongens is, meestal uitgevoerd om culturele, persoonlijke of religieuze redenen". 1234 Hoewel er een associatie bestaat tussen de dekking door middel van medische middelen en de geboortecijfers van mannelijke baby's, volgt het niet, zoals Leibowitz et al. suggereert, 1235 dat de verstrekking van medische bijstand de percentages voor mannelijke besnijdenis in deze staten, waar de percentages historisch laag zijn, zou verhogen. Waarom zouden de Verenigde Staten zich bekommeren om onduidelijke meningen over babybesnijdenis van gepropagandiseerde Afrikanen? Het materiaal in dit deel is niet op feiten gebaseerd, maar gebaseerd op ondoordachte meningen van bevolkingen die gevoelig zijn voor valse propaganda. De Royal Dutch Medical Association heeft in 2010 vastgesteld dat er geen overtuigend bewijs is dat mannelijke babybesnijdenis, die een schending van de mensenrechten betekent, nuttig of noodzakelijk is, en dat er goede redenen zijn voor een juridisch verbod op de praktijk. "Het is dan ook redelijk om besnijdenis uit te stellen tot de leeftijd waarop een dergelijk risico relevant is en de jongen zelf over de ingreep kan beslissen, of voor de beschikbare alternatieven kan kiezen" 1236 De Zweedse medische vereniging beveelt een minimumleeftijd van 12 jaar aan voor het uitvoeren van een besnijdenis omdat de jongen daarvoor een volledig geïnformeerde toestemming nodig heeft. 1237 De Finse vereniging van artsen (Suomen Lääkäriliito) is tegen de mannelijke babybesnijdenis vanwege het risico, de pijn en het toegebrachte letsel. 1241 Medische organisaties in British Columbia en Saskatchewan zijn uitgekomen tegen mannelijke babybesnijdenis. 1242,1243 Zoals hierna al is opgemerkt, beschouwen verschillende nationale medische verenigingen mannelijke babybesnijdenis als een schending van de mensenrechten. 1244,1245 Andere medische organisaties uit Canada, Groot-Brittannië en Australië hebben een standpunt ingenomen waarin de praktijk wordt getolereerd, maar niet wordt onderschreven, aangemoedigd of aanbevolen. Na een uitzonderlijke positie te hebben ingenomen, moet het CDC een uitzonderlijke rechtvaardiging geven: een standpunt dat onze adem moet nemen, dat hun positie op een internationaal niveau moet verdedigen, iets wat de Amerikaanse kinderacademie in 2012 moeilijk heeft kunnen doen, toen zij mannelijke besnijdenis niet aanbevelen, maar verklaarden dat de voordelen zwaarder wegen dan de risico's. De studies van het CDC in dit deel geven een gemengde boodschap: aan de ene kant is het goed gedocumenteerd dat artsen zeer slecht opgeleid zijn op het gebied van normale mannelijke anatomische en mannelijke babybesnijdenis, aan de andere kant worden artsen aangemoedigd om op te treden op hun duidelijk ondoordachte meningen. 1254 De onderzoeken van artsen doen denken aan pushpolls die door politici worden gebruikt, waar het uitvoeren van een onderzoek een uitgangspunt is voor propagandising. Deze "studies" bevatten deze elementen. Op een conferentie in de herfst van 2013 in South Carolina in de Pitts Lectureship in Medical Ethicthics, leden van de American Academy of Politics Task Force on circumcision bekende onwetendheid ten aanzien van de functie van de voorhuid. 41 Als beleidsmakers op dit gebied onwetend zijn, wat kunnen wij dan verwachten van de gemiddelde medische professional? Dit kan moeilijk zijn, omdat de mannelijke besnijdenisstatus van artsen en hun kinderen een substantiële invloed heeft op de vraag of een arts mannelijke besnijdenis aanbeveelt. 39,1254 Het is niet verwonderlijk dat Europese artsen, waar geen culturele druk is om te worden besneden, een verschillende houding aannemen ten opzichte van de bescherming van pasgeboren mannen tegen schadelijke gevolgen. Het materiaal dat in deze paragraaf wordt gepresenteerd is selectief ten gunste van mannelijke besnijdenis. Het bevat een vooroordeel waarin de positieve aspecten van mannelijke besnijdenis worden benadrukt, terwijl studies die de zwakheden van mannelijke besnijdenis blootleggen, worden verworpen, weggelaten of genegeerd. Sommige beweringen zijn feitelijk onjuist. Bijvoorbeeld, de verklaring, "Terwijl mannelijke besnijdenis is aangetoond als een kostenbesparende HIV-preventie-interventie in sub-Sahara Afrika" wordt niet ondersteund door de geciteerde citaten. 227.232 Deze verwijzingen zijn wiskundige modellen gebaseerd op veronderstellingen. De modellen zijn slechts zo goed als de veronderstellingen en meten de kosten in de echte wereld niet. Ze geven slechts een vermoeden over wat er in de echte wereld zou kunnen gebeuren als de veronderstellingen waar blijken te zijn. Wat deze modellen betreft, zijn de berekeningen gebaseerd op het bereiken van de algemene mannelijke besnijden binnen de doelpopulaties. die alle waargenomen voordelen afzwakken. Het materiaal dat in dit hoofdstuk wordt gepresenteerd, is onvolledig met meerdere omissies: er wordt gezegd dat "veel medische samenlevingen zich tot neonatale mannelijke besnijdenis hebben gericht", maar alleen de American Medical Association, de American Academy of P kinderen, de American Academy of Family Pharmaceuticals, en de American Urological Association worden geciteerd. Vele medische samenlevingen buiten de Verenigde Staten hebben zich tot mannelijke neonatale besnijdenis gericht. Is het vreemd dat in het ontwerprapport een globaal perspectief wordt gehanteerd bij de beoordeling van de acceptatie van mannelijke besnijdenis voor volwassenen en baby's in Afrika, en toch provinciaal is wanneer het gaat om meningen van medische samenlevingen buiten de Verenigde Staten? Is er iets in de meningen van medische samenlevingen buiten de Verenigde Staten dat de auteurs van dit ontwerp problematisch vinden? Het ontwerp moet de meningen van medische samenlevingen buiten de Verenigde Staten omvatten. De analyse van 2004 van Van Howe, 1258 waarin gebruik werd gemaakt van een Markov-analyse en een schatting werd gemaakt van de variabiliteit van de resultaten ervan met behulp van Monte Carlo-simulaties, leverde een uitgebreide analyse op van de kosten en de gezondheidstoestanden die door de mannelijke besnijdenis van het kind kunnen worden beïnvloed, waaronder de veronderstelling dat een intacte man op basis van gepubliceerde meta-analyses op dat moment beschikbaar was, een odds ratio van 1,78 (95%CI 1.33-2,37) dat hij eerder besmet zou kunnen worden met HIV via heteroseksuele overdracht. De verklaring, "Veel van het voordeel van neonatale mannelijke besnijdenis in deze analyse is gebaseerd op de pre-prematuur van de noodzaak van post-neonatale mannelijke besnijdenis, die aanzienlijk duurder is", wordt gemaakt zonder verwijzing of vermelding. Waar is het bewijs? Post-neonatale mannelijke besnijdenis, waarvan een recent onderzoek gepubliceerd door de CDC schattingen van gemiddeld 1885 dollar, duurder is dan neonatale mannelijke besnijdenis (gemiddelde kostprijs 2825 dollar). 472 Het grootste deel van deze kosten heeft te maken met het gebruik van algemene verdoving. Gelet, zoals eerder besproken, op het feit dat lokale en actuele verdoving niet voldoende verdoving voor de procedure biedt, kan dit geld goed worden besteed. Post-neonatale mannelijke besnijdenis wordt zelden aangegeven, en het is nooit aangegeven in de gezonde neonatale neonatale besnijdenis. Bijvoorbeeld, het cumulatieve risico op de leeftijd van 15 jaar van pathologische phimosis is 0,6% 457 en de cumulatieve incidentie van balanitis 0,65%. 541 Daarom zouden wij verwachten dat slechts 1,3% van de jongens een medische indicatie hebben voor een post-neonatale mannelijke besnijdenis. Dit betekent dat ofwel artsen in de Verenigde Staten niet weten hoe ze de phimose moeten diagnosticeren die mannelijke besnijdenis vereist, ofwel ze gebruiken de diagnose van phimose om de vergoeding van de mannelijke besnijdenis te verzekeren, ofwel beide. Aangezien echte pathologische phimosis is zeldzaam onder de leeftijd van vijf jaar, zou het meer kosteneffectief zijn voor de verzekeringsmaatschappijen om de procedure niet te betalen, tenzij het kind ouder is dan vijf jaar, een cursus van steroïden heeft gefaald en de diagnose van de balanitis xerotica obliterans is bevestigd. In de kostenanalyse van Schoen e.a. wordt het verschil berekend tussen de kosten van een interventie en de kosten die als gevolg van de interventie zijn bespaard, de baten en risico's van de ingreep, de kosten en baten van de ingreep, de kosten en baten van de mannelijke besnijdenis. In de kostenanalyse van Schoen e.a. wordt vastgesteld dat de mannelijke besnijdenis meer geld kostte dan hij gered heeft. Om te concluderen dat "de verwachte levensduurkosten van de mannelijke besnijdenis gering waren, vergeleken met de hogere verwachte voordelen" blijkt dat de auteurs van de kostenanalyse en de auteurs van dit deel niet begrijpen dat er al enige voordelen zijn opgenomen in de analyse (in monetaire vorm) en dat hun conclusie in feite een verkeerde poging is om de voordelen tweemaal te berekenen, wat buiten de kostenanalyse valt. In dit deel van het ontwerpverslag wordt veel aandacht besteed aan een kosten-batenanalyse van het CDC. 1260 Zoals het geval kan zijn met een secundaire analyse, heeft deze analyse een probleem met "vuilnis-in-garbage-out". Het lijkt bijna alsof de conclusie eerst werd vastgesteld, en vervolgens werden de veronderstellingen gezocht om de conclusie te rechtvaardigen. Om een kosten-utiliteitsmodel op te stellen dat het meest gunstig is voor de mannelijke besnijdenis van het kind, zou het model uitgaan van de hoogste werkzaamheidsgraad, de hoogste prevalentie van HIV, geen complicaties van mannelijke besnijdenis en het laagste discontentiepercentage; deze kosten-utaliteit deed al deze dingen. De basisaannames, waarop de analyse is gebaseerd, zijn elke verdachte. Ten eerste werd aangenomen in het model dat het levenslange risico van HIV-besmetting voor een man in de Verenigde Staten meerdere orden van grootte is dan die van andere studies. In de tweede plaats is het model uitgegaan van een werkzaamheid van 60% bij de preventie van heteroseksuele overdracht van HIV bij mannelijke besnijdenis gedurende een periode van een periode van een mannelijke besnijdenis. Er zijn verschillende redenen om te twijfelen aan de geldigheid van de toepassing van 60% op bevolkingsgroepen in de Verenigde Staten. De eerste, zoals eerder besproken, zijn vragen over de interne geldigheid van de drie randomiserende klinische onderzoeken. Het is ook onwaarschijnlijk dat een vermindering van het risico gedurende een hele periode van 60% zou worden gezien. De onderzoeken volgden hun onderwerpen tot hoogstens 24 maanden. De tweede reden om te twijfelen aan de werkzaamheid van 60% is dat de resultaten in Afrika, waar in de Verenigde Staten zeer riskante, welgecompenseerde mannen waren die bereid waren om besneden te worden, niet van toepassing zijn op een programma voor de besnijdenis van alle mannen, ongeacht hun risico op HIV-besmetting. Sansom et al., argumenteert dat gegevens verzameld van mensen met het hoogste risico op HIV-besmetting (zoals gewone seksuele partners van HIV-geïnfecteerde personen) de basis zouden moeten zijn voor een programma voor de besnijdendheid, ongeacht het risico. Op basis van de cijfers die in het model worden gebruikt, zal 1 op de 16 Afro-Amerikaanse mannen in de Verenigde Staten besmet raken met HIV tijdens zijn leven, dus voor elke twee vrouwen die borstkanker krijgen, zal er één Afro-Amerikaanse man zijn die HIV-infecteert, wat in strijd is met de gegevens die verzameld zijn in een nationaal waarschijnlijkheidsonderzoek van de Universiteit van Chicago, waarin 0,35% (9 van 2577) van de mannen van 18 tot 59 jaar HIV-infectanten waren. 9 Waarom het vijfvoudige verschil? In de vierde plaats werd aangenomen dat mannelijke besnijdenis van baby's geen invloed had op de duur van het verblijf van de perinatale ziekenhuisopname, en dat één op de zes mannen besneden als pasgeborenen een extra dag in het ziekenhuis zal doorbrengen. In de zesde plaats ging de CDC ervan uit dat mannelijke besnijdenis van baby's geen complicaties had. Vorige kosten-utility-analyses hebben uitgewezen dat de meer voorkomende bijwerkingen het meest gevolgen hebben voor de kosten-utility van mannelijke besnijdenis van baby's. 1257,1258 Bijvoorbeeld, 5% van besneden jongens ontwikkelt vleesstenose die een vleesotomie vereist. 186, Bij 1500 dollar per procedure, dit voegt 64,41 dollar (3% korting voor 5 jaar) toe aan de kosten van elke mannelijke besnijdenis. Besnijdenissen waarbij een deel van de eikel wordt geamputeerd, of een ernstige, levensbedreigende infectie of bloeduitstorting. De analyse moet rekening houden met de kosten van de behandeling van deze complicaties, de multi-miljoen dollar mal practice nederzettingen, en de verwoestende gevolgen voor de gezondheid. De dood is een andere goed gedocumenteerde complicatie van mannelijke besnijdenis. 1262 Hoewel het precieze aantal onbekend is, hebben sommigen geschat dat tussen de 100 en 200 sterfgevallen zijn gerelateerd aan baby mannelijke besnijdenis elk jaar in de Verenigde Staten. 1056 Als zeldzame rampzalige gebeurtenissen worden overwogen aan de ene kant van het grootboek, ze moeten worden overwogen aan de andere kant. Ten derde, het model ging ervan uit dat de mannelijke besnijdenis een lager percentage mannelijke besnijdenis heeft dan blanken, maar er is voldoende bewijs om dit te weerspreken, zoals al eerder werd gezegd: als de Afrikaanse-Amerikanen een risico lopen op heteroseksuele overdracht van HIV-besmetting vijf keer hoger dan de niet-hipaanse blanken, zou dit erop wijzen dat mannelijke besnijdenis geen belangrijke factor is in HIV-preventie en Afrikaanse-Amerikanen niet gebaat zijn bij de vermeende 60% beschermende effecten van mannelijke besnijdenis. De resultaten van dit model kunnen niet serieus worden genomen. Het model dat door Kacker e.a. is ontwikkeld, is even ongerechtvaardigd als het model dat gebaseerd is op veronderstellingen die zijn afgeleid uit methodologisch ongezonde studies in vergelijking met het gehele lichaam van de medische literatuur. 1263 Aan de onderzoekers van Johns Hopkins kunnen deze cijfers waar zijn; aan anderen is de analyse ervan eenzijdig en eenzijdig. De analyse toont het meest extreme geval aan, dat de CDC de resultaten van deze analyse heeft gepresenteerd, waaruit blijkt dat zij geen respect hebben voor de wetenschappelijke methode en de onderliggende pro-mannelijke besnijdenis. Zoals al eerder is opgemerkt, worden de modellen voor het voorspellen van de gevolgen van mannelijke volwassen besnijdenis voor de HIV-epidemie in Afrika gedwarsboomd door het ontbreken van interne en externe geldigheid van de willekeurige klinische onderzoeken in Afrika, de veronderstelling dat het effect gedurende tientallen jaren lineair blijft, en de ongelooflijk beperkte reactie op de verschillende mannelijke besnijdenisprogramma's.De slechte reactie is niet verwonderlijk. Ten eerste, wanneer mannen leren condooms te dragen, zien zij geen zin in besnijdenis (mannelijke besnijdenis is ofwel waardeloos ofwel overbodig). Ten tweede, HIV-onderzoek is veel verder gegaan dan mannelijke besnijdenis naar het punt waar mannelijke besnijdenis als preventie al snel een voetnoot wordt in de geschiedenis van de HIV-pandemie: een interessante historische excessentie die langs de weg. Ten derde, behandeling als preventie maakt het veel zinvoller. In de zeven jaar dat de mannelijke besnijdenis op het toneel ontplofte, flikkeert de vlam en wordt hij bijna uitgedoofd. De modellen voor MSM zijn ook gebaseerd op uiterst onrealistische beschermingsniveaus voor de insertieve besneden partner. Het is onduidelijk waarom dit deel zoveel ruimte geeft aan wilde speculatieve, niet-reality gebaseerde modellen en weinig of geen ruimte voor modellen die gebaseerd zijn op bewijsmateriaal. Het materiaal in deze rubriek is onvolledig en laat de resultaten van de studies niet in het juiste perspectief zien: in het ontwerp van het CDC wordt niet voldoende benadrukt hoe belangrijk de risico's in het gehele HIV-preventieprogramma zijn: in 1994 formuleerden Blower en McLean een model om te laten zien hoe de toepassing van een HIV-vaccin met een werkzaamheid van slechts 60% gemakkelijk de incidentie van HIV-besmettingen kan verhogen, als de risico' s slechts iets toenemen. 1264 Soortgelijke tekortkomingen zijn waargenomen bij vaccinprogramma's met vaccins met een werkzaamheid in dit bereik, zoals het cholera-vaccin. 1265 Een andere analogie is het gebruik van geboortebeperking die slechts 60% effectief is. 1266 Zelfs met de meest rudimentaire modellen, kan worden aangetoond dat kleine veranderingen in condomgebruik alle mogelijke voordelen van grootschalige mannelijke verminkingsprogramma's kunnen ondermijnen, wat leidt tot meer infecties na de uitvoering van een mannelijke verminking en miljarden dollars. Ten tweede, de deelnemers aan deze onderzoeken werden sterk gecompenseerd voor hun deelname. Bijvoorbeeld, in de Kenia-studie, naast het equivalent in de Verenigde Staten van ongeveer 12.000 dollar aan goederen en diensten voor deelname aan de willekeurige klinische proef, werden de deelnemers in de Verenigde Staten ongeveer 800 dollar meer betaald voor de studie ter beoordeling van de risico's. Dit kan ertoe hebben geleid dat de deelnemers de onderzoekers hebben laten weten wat ze wilden horen. Ten derde, de definitie van risicoschadevergoeding voor degenen die geloven dat er een verandering is in het risico van besmetting met HIV na mannelijke besnijdenis, is atypisch. Dit heeft gevolgen voor mannen in Afrika die besneden worden als onderdeel van "onwillekeurige" mannelijke medische verminkingscampagnes.Early adopters waren eerder degenen die geloofden in de macht van de besnijdenis.Deze mannen kunnen de 2% tot 5% uitmaken die vóór maart 2012 hebben deelgenomen. 213 De rest van de mannen zijn minder geneigd te geloven in de macht van de besnijdenis en hebben behoefte aan meer overtuiging, waaronder omkoping, 1215,1217 om deelname te overwegen. Dit zijn de mannen die minder risico-averse zullen zijn. In een onderzoek van Grund en Hennick in Swaziland hadden de meeste mannen meer verantwoordelijkheid in de eerste twaalf maanden na de mannelijke besnijdenis, maar een minderheid vertoonde meer seksuele risico' s, vooral tijdens een korte periode van seksuele experimenten kort na de besnijdenis. 1270 Het probleem is dat kleine algemene veranderingen in de risico' s het enige zijn die nodig zijn om de HIV-besmettingscijfers te verhogen. Intacte mannen hadden minder riskant gedrag dan mannen die medisch werden besneden (correct OR 0.71; 95%BI 0,40-11.25); 1272 Westercamp, en het team dat verantwoordelijk was voor de Keniaanse randomisering van klinieken, hebben op een of andere manier geen bewijs gevonden van een risicoschadevergoeding. 1273 Men kan niet anders dan de belangen van de onderzoekers hier in het geding brengen. Voor een onderzoeksgroep zou elke ontdekking van risicoschadevergoeding het belang en de relevantie ondermijnen van hun willekeurige klinische proef, het toppunt van hun carrière. Deze resultaten zijn ook strijdig met een onderzoek gepubliceerd onder mannen en vrouwen in Kisumu, Kenia. Intacte mannen werden verdeeld in degenen die de voorkeur gaven om besneden te worden en degenen die dat niet deden. Twee studies hebben aangetoond dat vrouwen meer invloed kunnen hebben op de omvang van de risico's die worden vergoed. 1211,1212 Dit waren onverwachte bevindingen, die de mannelijke besnijdenis in Afrika nog verder zouden kunnen vertragen. De vrouwen vertelden hun mannelijke seksuele partners dat ze geen condooms hoefden te gebruiken als de mannen werden besneden, niets minder zou worden verwacht gezien de propagandacampagne in Afrika. Als men denkt dat de besnijdenis langer zal duren omdat men minder kans heeft op besmetting met HIV, zal men waarschijnlijk een beetje roekelooser leven vanuit een seksueel standpunt. Als de ftalismetheorie waar zou zijn, zouden wij verwachten dat intacte mannen, die geloven in de macht van de mannelijke besnijdenis, voorzichtiger zijn dan de besneden gelovigen, omdat zij zichzelf zouden zien met een hoger risico. In een natuurartikel van de Lange, 1280, staat dat een wijziging in het risicogedrag, zoals een vermindering van het condoomgebruik na de mannelijke besnijdenis, zou kunnen betekenen dat mannelijke besnijdenis op termijn het tegenovergestelde effect zou kunnen hebben. Mensen zouden meer kans kunnen hebben op HIV dan als ze helemaal niet besneden zouden worden. (Citering Michel Garenne) Het andere probleem is dat Afrikanen, zowel mannen als vrouwen, een gemengde boodschap krijgen. Enerzijds is mannelijke besnijdenis zogenaamd de "doorbraak die een einde maakt aan de aidspandemie in Afrika", maar anderzijds is het onduidelijk of "iedereen nog condooms moet dragen". Een andere factor die zich met de tijd kan ontwikkelen is dat de gevoeligheid van de eikelen verloren gaat na mannelijke besnijdenis 108 de bereidheid om de gevoeligheid van de egels verder te verminderen door het dragen van een condoom. procedure, zal op de lange termijn gevaarlijk gedrag beïnvloeden. Omdat het aantal heteroseksueel overdraagbare HIV-gevallen in de Verenigde Staten veel lager is dan in Afrika, is nooit aangetoond dat mannelijke besnijdenis geassocieerd wordt met een lager risico op HIV, en geen van de onderzoeken uit Noord-Amerika heeft uitgewezen dat mannelijke besnijdenis het risico op HIV significant vermindert, is een discussie over risicoschadevergoeding in de Verenigde Staten ongeveer even belangrijk als discussie over de vraag of varkens kunnen vliegen. De materialen in dit deel zijn irrelevant voor zorgverleners in de Verenigde Staten. Voor zorgverleners in Afrika is het belangrijk om te benadrukken dat kleine veranderingen in gedrag, of een grote verandering in gedrag door enkelen, een enorme impact kunnen hebben, waardoor winst wordt ontkend. In dit deel van het ontwerp wordt geen rekening gehouden met de tendens die zich voordoet onder verloskundigen. In een verslag uit 1998 heeft 70% van de verloskundigen die minstens één mannelijke besnijdenis per maand uitvoeren (in tegenstelling tot 35% van de kinderartsen), 445 weliswaar het toepassingsgebied omvat alleen vrouwelijke voortplantingsorganen. Een artikel uit 1994 wees uit dat kinderartsen graag mannelijke besnijdenissen laten uitvoeren en verloskundigen zijn blij dat kinderartsen mannelijke besnijdenissen laten uitvoeren. 1281 De verschuiving van verloskundigen/gynaecologen die mannelijke besnijdenissen uitvoeren, is de laatste jaren steeds meer geformaliseerd geworden toen Intact America een standje heeft geweigerd op de nationale vergadering van ACOG (American College of Obstetricians/Gynecologists) omdat mannelijke besnijdenis niet wordt overwogen. De positie van de American Academy of Pediatrics in de Verenigde Staten is misschien kritiek geweest op de mannelijke besnijdenis van de baby, maar dit betekent niet dat hun standpunten gebaseerd zijn op feiten, maar op feiten. In plaats van "uit te maken dat nieuw bewijs" geeft aan dat de voordelen groter zijn dan de risico's, heeft de Task Force van de KNAW het standpunt ingenomen dat "de voordelen groter zijn dan de risico's van de procedure" (nadruk toegevoegd) 1237 De conclusies van de American Academy of Politics zijn dus eerder gebaseerd op gevoelens dan op bewijs, wat kan verklaren waarom geen van de andere nationale kinderartsenorganisaties ter wereld tot een soortgelijke conclusie zijn gekomen. Een van de Task Force-leden heeft onlangs vastgesteld dat hij hoopte dat het rapport van de CDC niet als bevooroordeeld wordt beschouwd. Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd, is off point. Waarom zou het CDC zich zorgen moeten maken over de vergoeding van artsen? Professionele organisaties, zoals de American Academy of Pediatrics, de American Academy of Family Pharmaceuticals en de American Urological Association, kunnen er belang bij hebben om artsen te lobbyen voor vergoeding, maar het is niet duidelijk waarom de CDC in dit onderwerp geïnteresseerd zou zijn. Het is niet verwonderlijk dat het percentage mannelijke besnijdenis hoger is als ouders niet hoeven te betalen, maar het midwesten heeft een hoog percentage mannelijke besnijdenis vanwege de hoge vraag, wat verklaart waarom de studie in het Midden-Westen, waar de vraag het hoogst is, heeft aangetoond dat de dekking van de verzekering geen invloed heeft op het percentage mannelijke besnijdenis. 1284 Aangezien mannelijke besnijdenis een zuiver cosmetische procedure is, zou men verwachten dat deze niet zou worden betaald door derden. Bovendien is het niet de rol van het CDC om financiële vergoeding voor artsen te rechtvaardigen. Het materiaal in deze rubriek is relevant voor zorgverleners die afhankelijk zijn van het inkomen dat zij uit de mannelijke besnijdenis van baby's genereren en zou graag zien dat er hogere vergoedingspercentages worden toegepast uit programma's als Medicaid.Het probleem is dat de CDC niet betrokken is bij de inspanningen om de vergoeding van artsen te verbeteren, vooral wanneer niet duidelijk is of Medicaid de zorgverleners juridisch kan betalen voor het uitvoeren van mannelijke besnijdenis, een cosmetische ingreep, voor niet-consente baby's. De Royal Dutch Medical Association, 1236 the South African Medical Association, 1244 the Finnical Medical Association, 1238 the Tasmanian Law Reform Institute, 1285 en vertegenwoordigers van vier leidende Zweedse artsenorganisaties 1237 zijn tot de conclusie gekomen dat mannelijke besnijdenis een schending van de mensenrechten is en juridisch beperkt moet worden. Bovendien heeft de Raad van Europa op 1 oktober jongstleden een aanbeveling aangenomen waarin het recht op lichamelijke integriteit van een kind en een resolutie over het recht op lichamelijke integriteit meer in detail worden besproken. De beoordeling van de morele toelaatbaarheid van mannelijke besnijdenis in het licht van algemeen aanvaarde ethische normen, wekt de indruk dat het CDC zich niet bezighoudt met de dringende morele kwesties die door deze controversiële operatie aan de orde zijn gesteld. In overeenstemming met deze indruk is er nog meer bezorgdheid over de samenstelling van de consulenten op het CDC 2007 consult. Hier staat, om het bot te zeggen, een Who's Who of Male Circumcision Lobbyists. 16 In de rapportage over de overlegprocedure staat: "Uitnodigde deelnemers omvatten epidemiologen; onderzoekers; gezondheidseconomen; ethici; artsen; en vertegenwoordigers van beroepsverenigingen, maatschappelijke organisaties en groepen die bezwaar maken tegen een selectieve besnijdenis" Maar niemand uit een van de grote groepen die bezwaar maakten tegen een selectieve mannelijke besnijdenis van baby/kind, was in feite uitgenodigd voor de raadpleging (correspondentie met Geoganne Chapin, JD, Founding Executive Director of Intact America; Marilyn Milos, RN, medeoprichter en directeur van de National Organization of Circumcision Information Resource Centres (NOCIRC); John Geisheker, JD, directeur en algemeen raad van artsen Oppositing Circumcision (DOC); J. Steven Svoboda, MS, JD, Founder of Founder of Founder of the impression is nog meer bezorgdheid over de samenstelling van de consulenten in het CDC 2007. Ook is niemand van een groep die bezwaar heeft tegen een selectieve besnijdenis, uitgenodigd om deel te nemen aan of materiaal te leveren aan het subcomité van het Comité voor de ethiek van de volksgezondheid van het CDC. Het ontwerp bevat geen citaat voor de bevindingen van het Subcomité, noch geeft het enig cultureel of religieus verband aan met commissieleden die het vraagstuk van de niet-financiële belangenverstrengeling zouden kunnen behandelen. Ten slotte, gezien dezelfde redenering voor de beoordeling van mannelijke besnijdenis van niet-consente minderjarigen, zou het Subcomité het eens zijn met de verklaring van de American Academy of Policy 2010 over de genitale verminking van vrouwen, 1287 -later ingetrokken, waarin werd verklaard dat sommige vormen van genitale verminking van vrouwen aanvaardbaar zijn? Is er een dwingende reden waarom vrouwen beschermd zouden moeten worden en niet mannen? In de analyse, waarin melding werd gemaakt van complicaties, effecten op infecties van de urinewegen, effecten op seksueel overdraagbare infecties (met inbegrip van HIV), en die op de juiste wijze werd gedisconteerd, werd geconcludeerd dat mannelijke besnijdenis geld verspilde en leidde tot een gemiddelde daling van de leeftijdsafhankelijke levensjaren. 1258 Om een zeldzame prestatie te verkrijgen, een andere analyse die nodig was om de incidentie van HIV vijfvoudig te overschatten, om geen rekening te houden met complicaties en om een aantal ongerechtvaardigde veronderstellingen te maken. 1260 De verschillen in deze analyses kunnen worden verklaard op basis van wat Sarah Waldeck, professor in de rechtsgeleerdheid van Seton Hall University School of Law, noemt het "multiplier effect" 1289 Gewoon gezegd, zullen degenen die de sociale norm van mannelijke babybesnijdenis hebben overgenomen, het belang van studies benadrukken, ongeacht hun methodologische zwaktes, en het belang van studies die aantonen dat er sprake is van een neutrale of negatieve impact van Seton Hall University School of Law is. Aangezien dit ontwerp geen betrekking heeft op de functie van de voorhuid en onvoldoende rekening houdt met de meervoudige schade die aan de amputatie ervan is verbonden, kan het CDC geen negatieve gevolgen voor de mannelijke besnijdenis erkennen. In dit ontwerp wordt ook selectief verwezen naar studies, ongeacht hun methodologische zwakheden, die de mannelijke besnijdenis ondersteunen, waaruit blijkt dat het ontwerp sterk wordt beïnvloed door maatschappelijke normaliteit en zijn aanbevelingen sterk worden beïnvloed door culturele, of andere factoren. In een dergelijke situatie beveelt de Commissie bio-ethiek van de American Academy of Pediatrics aan te wachten tot het kind zijn eigen, volledig geïnformeerde toestemming kan geven. 1290 Mannelijke besnijdenis, omdat het de huid breekt, de lichamelijke integriteit van het kind schendt. Een van de meest algemeen aanvaarde fundamentele mensenrechten is het recht op lichamelijke integriteit en veiligheid van de persoon. 1283,1291,1292 Het is dus niet erg moeilijk om te argumenteren dat mannelijke babybesnijdenis een schending van de mensenrechten is. De tweede benadering is gebaseerd op het concept van Joel Feinberg over het recht op een open toekomst. Kort gezegd, een kind moet rechten hebben die gered moeten worden voor het kind totdat hij volwassen is, of wat hij noemt "rechten in vertrouwen". Dit zijn de rechten die een zelfstandige volwassene zou hebben, maar een kind zou te jong zijn om deze rechten uit te oefenen. Zij zijn "rechten die gered moeten worden voor het kind totdat hij volwassen is, maar die kunnen worden geschonden "op voorhand" voordat het kind zich in een positie bevindt om ze uit te oefenen". Na dergelijke schendingen, zou een kind bij het bereiken van de volwassen leeftijd al een einde hebben gekregen. 1296 Het concept van een recht op een open toekomst is aangenomen door latere ethici. geslachtsdelen komen in de volwassenheid terecht. Het materiaal dat in dit deel van het achtergronddocument wordt gepresenteerd, is duidelijk onvolledig en weerspiegelt een sociaal-cultureel vooroordeel ten gunste van mannelijke besnijdenis vanwege de genormaliseerde status van het geboorteritueel in de VS, in tegenstelling tot de meeste andere landen met geavanceerde gezondheidszorgsystemen. Het kind heeft geen zeggenschap over de zaak, maar neemt alle schade en risico's op zich die verband houden met de procedure. Zo'n verschuiving van het risico op iemand die niet kan instemmen met het begrip rechtvaardigheid. Uiteraard worden de risico's niet eerlijk verdeeld. Baby's die om religieuze of culturele redenen worden besneden of voor verkeerde overtuigingen worden gebruikt om de hygiëne te verbeteren, die de overgrote meerderheid van de mannelijke besnijdenis omvat, worden onderworpen aan de procedure voor wat ouders geloven dat hun religieuze of culturele plicht is. 1302 Ook de willekeurige klinische proef waarbij werd beweerd dat de besnijdenis van HIV-geïnfecteerde mannen het relatieve risico op besmetting bij vrouwelijke seksuele partners met 50% heeft vergroot, heeft een verhoogd risico op HIV-besmetting bij vrouwen die geen kennis hadden van de HIV-status van hun partner. 338 Dit misbruik van het beginsel van de rechtspraak was een van de redenen waarom deze studie misschien de meest onethische studie was sinds Tuskegee. Als het CDC geïnteresseerd was in het minimaliseren van de stigmatisering, zou het het gebruik van de term "onbevooroordeelde", die nu door velen als pejoraal wordt beschouwd, afstaan. Een definitie van het woord "onbevooroordeeld" is "spiritually impure: heathen: unregenerate". De meest nauwkeurige, waarde-neutrale term voor een man met al zijn oorspronkelijke geslachtsdelen is "intact". Door de term "onbesneden" te blijven gebruiken, geeft de CDC aan dat zijn voorbesnijdenis een vooroordeel is voor wie de semantiek in deze kwestie kent. Mannen die inderdaad "onbesneden" zijn, vinden het gebruik van het woord "onbesneden" als een soort haatuitspraak omdat zij als "verschillend" worden beschouwd, zogenaamd "abnormal" en/of "onrein". 1181 Niets zou verder uit de waarheid kunnen komen. De profilering van een groep mensen op deze manier is ongerechtvaardigde, discriminerende retoriek. Het recht op lichamelijke integriteit zou een "recht in vertrouwen" moeten zijn dat Feinberg voor ogen had. Er is dan ook aangevoerd dat mannelijke babybesnijdenis in strijd is met het recht van een kind op een open toekomst. 1298 Latere analyse heeft uitgewezen dat fysieke schendingen meer moreel gewicht hebben dan niet-fysische schendingen. 1299 In elk geval, het schenden van de ontwikkeling en toekomstige autonomie van het kind door het meest gevoelige deel van zijn penis af te snijden zonder zijn toestemming is een zaak van grote morele zorg. Aangezien autonomie door sommigen wordt beschouwd als het primaire principe van moderne bio-ethiek, moet er 1300 een dwingende reden zijn om iemands autonomie te schenden, vooral iemand die kwetsbaar is. Als de rechtspraak vereist dat de beslissingen op transparante wijze worden genomen, dan is er een ingrijpende hervorming nodig in het geïnformeerde toestemmingsproces dat de mannelijke babybesnijdenis begeleidt.Dit is nodig om volledige openheid te garanderen, om te begrijpen wat zij toestaan, en om ervoor te zorgen dat zij vrijwillig toestemming verlenen zonder dat zij worden gedwongen of gevraagd. Momenteel is de verstrekking van informatie veel minder dan verwacht voor vergelijkbare selectieprocedures. 1228,1231,1310 Een studie waarin volledige openheid werd gegeven, heeft ertoe geleid dat ouders zeer overstuurd worden door artsen die de informatie verstrekken. 1311 Dit kan betekenen dat veel ouders geen kennis hebben van mannelijke besnijdenis die tot enige schade of complicaties leidt, en ouders meestal een besluit hebben genomen over mannelijke besnijdenis op basis van sociale of culturele factoren. De mannelijke besnijdenis van volwassen mannen in Afrika wordt niet volledig openbaar gemaakt over de schade en de complicaties van mannelijke besnijdenis: het feit dat steekpenningen noodzakelijk worden om volwassen mannen te rekruteren voor een vrije mannelijke besnijdenis 1214 is een duidelijk teken dat het besluitvormingsproces niet transparant is. Het gebruik van deze terminologie heeft racistische en anti-immigranten boventonen, met uitzondering van enkele immigranten die afkomstig zijn van besnijdende culturen, hebben de meeste immigrantmannen intacte geslachtsdelen. De algemene toon van dit ontwerp kenmerkt de normale, intacte mannen als inferieure en zieke mannen. In het ontwerp wordt ook meer geloof gehecht aan onderzoekers die zich richten op bepaalde raciale en etnische groepen voor het verhogen van de mannelijke besnijdenis. 345 Minder dan een derde van de mannen ter wereld worden besneden, en bijna alle mannen worden om religieuze of culturele redenen besneden. Waarom zou de CDC de meerderheid van mannen ter wereld willen stigmatiseren?Veel intacte mannen die de American Academy of Politics 2012 Task Force lezen, hebben de positie van de Academy 1306 geïnterpreteerd als een dunne, verhulde haatuitspraak (persoonlijke communicatie). Is het gerechtvaardigd dat ouders mannelijke besnijdenis opleggen aan hun zonen als er effectievere, minder dure, minder invasieve methodes zijn om besmettingen van de urinewegen, seksuele overdraagbare infecties, HIV-besmettingen en peniskanker te voorkomen? Als een kind niet kan kiezen voor zijn preventiemethode, moet de ouder tenminste een efficiëntere, goedkopere en minder invasieve maatregel kiezen. Mannen die in landen wonen waar de HIV-besmetting het hoogst is, zijn al blootgesteld aan goed gesubsidieerde reclame en hebben een vrije mannelijke besnijdenis gekregen, maar ze gaan er alleen mee akkoord om de procedure te volgen, tenzij ze een extra steekpenning krijgen. 1214 De reclameprogramma's hebben deze mannen geïnformeerd over het gemak en de eenvoud van de procedure, het gebrek aan complicaties en de overgrote voordelen bij de bescherming tegen seksueel overdraagbare infecties en HIV, terwijl slechts 1,6% geïnteresseerd is in een mannelijke besnijdenis die betaald wordt door de Bill and Melinda Gates Foundation, de Clinton Foundation en PEPFAR. Hoe kan dit worden uitgelegd? Deze mannen hebben een voorhuid, weten hoe het werkt en hoe het voelt. Het lijkt erop dat zij op een fysiek, biologisch niveau erkennen dat de daaruit voortvloeiende schade van het verwijderen van de voorschimmeling van de voorschimmel van de onwaarschijnlijke voordelen, vooral wanneer dezelfde voordelen gemakkelijker en effectiever kunnen worden verkregen? In plaats van de waarde te erkennen die mannen aan hun voorhuid hebben toegekend, proberen de voorstanders van de massale mannelijke besnijdenis hun tijd door te brengen met het zoeken naar de suggestie die deze mannen zal aanzetten om op de mannelijke besnijdenisbandwagon te belanden. De mannelijke besnijdenis verwijdert het gevoeligste deel van de penis. 54,55,108 Sommigen beweren dat dit de bedoeling en het doel van de procedure is, 1312,1313 en zeker de bedoeling was toen mannelijke besnijdenis voor het eerst in de Verenigde Staten en Groot-Brittannië werd geïntroduceerd als een "geneesheer" voor masturbatie. 5. Evenredigheid (zal het eindresultaat de patiënt een netto-voordeel bieden in verhouding tot het risico dat hij heeft genomen en de geleden verliezen?): Beslissingen worden genomen in het dagelijks leven op basis van proportionaliteit. Als een winkel te veel geld vraagt voor een bepaald product, dan kan het moeilijk zijn het product te verkopen omdat de prijs niet evenredig is aan de waarde die de klant aan het product heeft toegekend. Voor mannelijke besnijdenis proportionaliteit werkt op twee niveaus: de fysieke en morele. Voor Dekkers heeft "grootheid" vier aspecten: biologisch, experiëel, intact en onschendbaar. 1315.1316 De biologische heelheid verwijst naar anatomische en functionele integriteit, wat conceptueel vergelijkbaar is met het begrip totaliteit van Lang. Excitatie van erogene genitale weefsel schendt dit gevoel van heelheid. Experientiële heelheid is niet afhankelijk van biologische heelheid, maar is een fenomenologisch beeld van het menselijk lichaam waarin het lichaam een "levend lichaam" is. Door de reacties op de daarop volgende pijnlijke stimuli 993.994 te veranderen en de normale penisreflexen te veranderen, kan 120 verwijdering van de voorhuid een negatieve invloed hebben op de experiëntiële heelheid. het lichaam is een noodzakelijke voorwaarde voor de vervulling van de menselijke morele doeleinden, en respect voor de integriteit van het lichaam is noodzakelijk voor een goede morele gevoeligheid. Op moreel vlak zijn de waarde van heelheid en de mogelijkheid om autonomie uit te oefenen belangrijke elementen in de vergelijking. David Lang 1314 en Wim Dekkers 13151316 hebben in het ethische debat over mannelijke besnijdenis vastgesteld dat het totaliteitsbeginsel van toepassing is om te stellen dat "het welzijn van het hele lichaam een deel overstijgt als dat deel werkelijk (niet louter hypothetisch of speculatief) een bedreiging vormt voor het welzijn van het geheel" 1317 Met andere woorden, alle delen van het lichaam vormen een samenhangend, geïntegreerd geheel. 1314 Dit principe vormt een aanvulling op het principe van lichamelijke integriteit. Lang stelt dat, aangezien mannelijke besnijdenis de normale seksuele functie ontwrichtt, het principe van de lichamelijke totaliteit wordt geschonden. In dit deel staat dat "anderen beweren dat het een keuze is die ouders in naam van hun mannelijke kinderen moeten kunnen maken vanwege de sterke bewijzen waaruit blijkt dat de procedure gunstig is en de risico's minimaal zijn indien zij deskundig worden uitgevoerd". Deze verklaring heeft een aantal problemen. Ten eerste, ten minste een van de citaten die voor deze verklaring worden gegeven, maakt deze bewering niet duidelijk. Het artikel van 2003 van Benatar en Benatar beweert niet dat er sterk bewijs is voor mannelijke besnijdenis of een minimaal risico, maar dat de voordelen en risico's evenwichtig zijn en gezien de niet-medische voordelen, die zij niet kunnen identificeren, is mannelijke besnijdenis moreel aanvaardbaar. 1318 Ten tweede is er een duidelijk debat over de waarde van het bewijs, zoals opgemerkt door Waldeck, mannelijke besnijdendheid en de verspreiding van verminking binnen een cultuur. Dergelijke argumenten worden echter betwist omdat ze afhankelijk zijn van valse analogieën, speculatie, selectieve bibliografieën, omdat ze zich niet bewust zijn van de schade en risico's van de procedure en omdat ze misleidend zijn. 1299,1317, Het belang van niet bewezen voordelen en genegeerde schade moet deel uitmaken van het debat en niet alleen worden geaccepteerd omdat het de besnijdenis beter maakt. Bovendien worden veel mannelijke besnijdenissen uitgevoerd door degenen die het minst bevoegd zijn om de procedure te volgen: artsen, stagiairs, stagiairs, artsen, enzovoort. De mannelijke besnijdenis is ook in strijd met het gevoel van gezondheid van de zuigeling, omdat een dergelijke eenzijdige transactie niet bindend is, omdat het kind dit verlies niet wordt gecompenseerd. Het verlies van de bescherming van lichamelijke integriteit, veiligheid van de persoon en zelfbeschikking (autonomie) wordt ook niet afdoende gecompenseerd. Volgens John Rawls is het ontnemen van een elementaire menselijke vrijheid alleen moreel aanvaardbaar als dit een van de andere fundamentele vrijheden van de mens verrijkt of versterkt. 1302 Tijdens de mannelijke besnijdenis van de baby wordt het fundamentele recht op lichamelijke integriteit en veiligheid van de mens geschonden zonder compensatie. In de tweede plaats wordt ervan uitgegaan dat de ouders het gezag of het "recht" hebben om delen van de genitaliën van hun kinderen te laten amputeren.Het begrip ouderlijke rechten is een juridische fictie die het nut ervan heeft overleefd. Toen vrouwen en kinderen werden beschouwd als eigendom/chattel, werden dergelijke eigendomsrechten zinvol. Aangezien de morele waarde en de status van kinderen steeds meer worden erkend, wordt de behandeling van kinderen als eigendom/chattel moeilijker te rationaliseren. Een juridisch geleerde heeft opgemerkt dat de rechten van de ouders alleen worden ingeroepen wanneer de ouders iets doen dat niet in het belang van het kind is. 1328 Men heeft aangevoerd dat ouders niet het "recht" hebben, noch het gezag hebben om de fundamentele mensenrechten van hun kind te schenden en dat dit verbod ook geldt voor mannelijke babybesnijdenis. 1329 Men zou kunnen stellen dat zij die zwangere mannelijke besnijdenis willen aanmoedigen of verdedigen om een positief argument te maken tegen het recht van een kind op lichamelijke integriteit en veiligheid van de persoon te rechtvaardigen. Terwijl de ouders de bevoegdheid krijgen om hun kinderen te vaccineren, heeft mannelijke babybesnijdenis weinig gemeen met vaccinatie anders dan dat ze beiden worden toegepast op baby's of kinderen. Mannelijke besnijdenis verwijdert weefsel dat onvervangbaar is en dat specifieke functies dient; vaccins stimuleren de productie van antistoffen door het immuunsysteem om infecties te bestrijden. De bewering dat mannelijke besnijdenis van een kind optreedt als een vaccin, is afkomstig van een aantal mannelijke besnijdenisliefhebbers. 1, Ze gebruiken deze analogie omdat de gemiddelde mens het begrip vaccinatie begrijpt en de mogelijkheid van vaccins heeft om de incidentie en verspreiding van een aantal ernstige en niet-ernstige ziekten sterk te verminderen. Een zeer effectief vaccin tegen een levensbedreigende infectie kan een bijna miraculeuze werking hebben, maar de meesten weten niet dat een vaccinatieprogramma met een vaccin met slechts 40% tot 60% doeltreffendheid uiteindelijk het aantal infecties zal verhogen. 1265 Mannelijke besnijdenis liefhebbers van het vaccin gebruiken de analogie omdat zij de wonderen van vaccins willen associëren om ook geassocieerd te worden met mannelijke besnijdenis van een kind, in de hoop dat de tegengestelde mannelijke besnijdenis van een kind zou worden beschouwd als irrationeel en onwillig om te doen wat het beste is in het belang van hun kind. Het is gebruikelijk dat vaccins die slechts 40% tot 50% van het risico terugbrengen, vaak niet worden gebruikt. 247,1265,1340,1341 Mannelijke besnijdenis is niet duidelijk aangetoond, laat staan dat ze meer dan 85% bescherming bieden. Zoals Wayne Hampton opmerkt, is "Circumcision is a subtraction while vaccine is a gain" 1342 Removing the foreskin, with its functioning mucosal immunity, subtracts from the value of the body as a working system. Een vaccinatie verhoogt de waarde van het lichaam als werksysteem door het stimuleren van het afweersysteem. Dit is moreel interessant, vooral vanuit een utilitair standpunt, omdat het netto-effect van een vaccinatie verbeterd is, zowel op individueel als op maatschappelijk niveau, terwijl dit niet geldt voor mannelijke besnijdenis. Het is ook interessant vanuit een rawlsisch perspectief omdat een vaccinprogramma het doel dient van het verbeteren van het leven, vooral voor degenen die het meest kwetsbaar zijn. In het verslag van de task force van 2012 van de American Academy of Pediatrics wordt erkend dat de risico's op lange termijn van mannelijke besnijdenis onbekend zijn. Er bestaat een register en een compensatiesysteem om de ongelukkige resultaten van vaccinatie aan te pakken, maar er bestaat geen dergelijk systeem voor mannelijke besnijdenis. 1342 6. De vaccinatieprogramma's hebben de incidentie/prevalentie van de beoogde ziekten verminderd. De ziektes die gepaard gaan met mannelijke besnijdenis zijn niet afgenomen en zijn in meerdere gevallen toegenomen. voor vaccinaties is de kans zeer klein en ver onder de risico's die verbonden zijn aan mannelijke babybesnijdenis. Om de analogie van mannelijke besnijdenis plausibel te maken, moeten mannelijke besnijdenis liefhebbers aantonen dat mannelijke besnijdenis niet al te invasief is, maar dit kan niet aangetoond worden. 8 De ziektes waarop vaccins gericht zijn hebben doorgaans een hoge incidentie, vaak de meerderheid van de bevolking loopt gevaar, anders zou een vaccinatieprogramma niet de moeite waard zijn. Daarentegen zijn de ziektes die mannelijke besnijdenis kunnen voorkomen ongebruikelijk, zeldzaam of niet aanwezig. 1348 9. Wanneer mannelijke besnijdenis-apologeten en liefhebbers mannelijke besnijdenis en vaccinatie koppelen, moeten zij zich ervan bewust zijn dat zij de inspanningen van vaccinatieprogramma's kunnen ondermijnen. Het argument van Benatar en Benatar stelt dat de legitimiteit van de ouderlijke toelating van mannelijke babybesnijdenis gebaseerd is op de vaccinanalogus. 1318 De argumenten van Benatar en Benatar zijn als volgt te vatten: 1) Er zijn delen van de wereld waar ziekten waartegen kinderen vaak worden vaccineren tegenwoordig niet gebruikelijk zijn. 2) De noodzaak van een dergelijke vaccinatie voor het individuele kind is niet duidelijk en niet onmiddellijk. 3) Er zijn kleine maar reële risico's van vaccinatie (met inbegrip van de dood). 4) Het kind kan geen toestemming geven voor vaccinatie. 5) De toestemming kan worden uitgesteld tot het nemen van voorlopige beslissingen of uitgesteld tot het kind zelf toestemming heeft gegeven. 6) Het vertragen van de vaccinatie kan het voordeel ervan ondermijnen. 7) Het is redelijk voor ouders of andere voogden om beslissingen te nemen namens een kind dat in het belang van het kind is. De rol van een ouder is niet alleen om kinderen te redden van onmiddellijke rampen, maar ook om de belangen van een kind op lange termijn te beschermen en te beschermen. 9) Daarom kunnen "ouders voor hun kinderen niet alleen toestemming geven voor vaccinatie, maar ook voor procedures zoals orthodontie en verschillende niet-medische interventies, waaronder scholing". Hieronder volgt een punt voor punt weerlegging: 1) Dat is niet alleen waar, maar vaccinatieprogramma's zijn ook effectief. (Hoewel het zich vertaalt in minder zieke bezoeken aan ons kantoor en minder inkomsten voor artsen. Als het CDC hun belang zou vertalen in het verhogen van het inkomen van artsen uit mannelijke besnijdenis, zouden ze ook komen tegen vaccinaties.) Het vermoeden dat vaccinaties niet duidelijk noodzakelijk zijn voor het individu, is ongefundeerd: als een vaccin geen duidelijke indicatie had, dan zou het niet meer worden gegeven. Dit geldt voor kleine pokken. Vaccinatieprogramma's tegen pokken werden stopgezet nadat was vastgesteld dat de pokken waren uitgeroeid. Vaccins kunnen ook worden gerechtvaardigd op basis van volksgezondheidsoverwegingen. 1343 Om te zeggen dat vaccins geen duidelijke indicatie hebben voor het individu is roekeloos. Herd-onschendbaarheid kan een aantal risico's verminderen, maar het risico niet elimineren. Als het zou gebeuren, dan zouden de pertussis- en mazelenuitbraken bij niet-gevaccineerde kinderen die vrij regelmatig voorkomen, niet meer voorkomen. 7) De taal moet worden aangepast om te verklaren dat het verstandig is voor ouders om te overwegen beslissingen te nemen voor rekening van het kind dat geacht wordt in het belang van het kind te zijn, bijvoorbeeld een meisje met een gen dat een hoog risico op borstkanker loopt, men zou kunnen stellen dat een preventieve dubbele mastectomie in haar belang is, maar niet een beslissing die de ouders namens haar moeten nemen. De American Academy of Pediatrics Committee on Bioethics merkt op dat: de beslissingen van ouders beperkt zijn tot die waar onmiddellijk gevaar bestaat, en dat beslissingen die veilig kunnen wachten, moeten worden uitgesteld totdat het kind in het besluit kan worden opgenomen. Er is ook onenigheid over het gezag van ouders om kinderen te dwingen onderwijs te volgen dat niet in hun belang is 1346. Dit is ook een valse analogie die niet van toepassing is op mannelijke babybesnijdenis omdat wij als maatschappij onderwijs noodzakelijk achten om een goede burger te worden 1347 en wij denken dat het vertragen van het onderwijs de effectiviteit ervan zal ondermijnen. Het hele argument van de Benatars is afhankelijk van deze valse veronderstelling: als de vaccins geen voordelen hadden, dan zouden de ouders hun gebruik niet mogen toestaan, alleen omdat zij voordelen hebben dat de ouders medisch personeel kunnen sturen om de vaccins toe te dienen; mensen mogen keuzes maken en ouders kunnen hun kinderen niet vaccineren; als zij dat doen, is het gebruikelijk dat ouders een ontheffing ondertekenen, waaruit blijkt dat zij op de hoogte zijn van de voordelen van het vaccin, maar zij willen het gebruik ervan aan hun kinderen overlaten. Volgens de ongedefinieerde, niet gepubliceerde bevindingen van het subcomité volksgezondheid van het CDC is het besluit om al dan niet te besnijden een passende uitoefening van het ouderlijk gezag, maar het ontwerp van het CDC geeft niet aan dat velen het niet met dit advies eens zijn. Zo hebben alle nationale medische organisaties die zich tegen de mannelijke babybesnijdenis hebben uitgesproken en het als een schending van de mensenrechten hebben bestempeld, niet door het CDC worden genoemd. 1236,1238,1240,1241,1245,1245,1250 Rechtsgeleerden hebben de legitimiteit van ouders die de mensenrechten en de belangen van hun kind schenden onder het mom van "ouderlijke rechten" ter discussie gesteld, omdat dergelijke acties alleen leiden tot aantasting van kinderen. 1293,1327,1346,1347 Het is aangevoerd, gezien de morele status van baby's die steeds meer worden erkend, 1292,1347 dat mannelijke babybesnijdendheid de laatste uitweg is waarin de ouderlijke rechten worden erkend. 1329 De rest van de westerse wereld erkent dat ouders niet het recht hebben op schending van het fundamentele recht van hun kind op lichamelijke integriteit en veiligheid van personen. Heeft dit CDC-subcomité overwogen of ditzelfde ouderlijk gezag ouders in staat zou stellen gezondheidswerkers te sturen om de geslachtsdelen van hun dochters te snijden? Dezelfde ethische principes zouden van toepassing zijn. Er is enig bewijs dat genitale snijden van vrouwelijke geslachtsorganen medische voordelen heeft bij het verminderen van het risico op HIV-besmetting 1348 en een significante verkorte tweede fase van de arbeid. 1349 Voorstanders van genitale snijden behouden de procedure ook de kans op seksuele overdraagbare ziekten van een vrouw. Tenminste één studie heeft aangetoond dat genitale snijden van vrouwelijke geslachtsdelen geen invloed heeft op seksuele bevrediging of het vermogen om een orgasme te hebben. 1350 In 2010 heeft de American Academy of Politics Committee on Bioethics een verklaring uitgevaardigd, in een poging de culturele diversiteit te erkennen zonder rekening te houden met de morele status en de mensenrechten van kinderen? De rechtvaardiging voor de morele permissibility van mannelijke babybesnijdenis in het CDC-concept, en zoals ook andere mannelijke besnijdenis-apologeten hebben aangevoerd, is 1340 gebaseerd op het vermoeden dat de procedure veiliger en eenvoudiger is wanneer zij wordt uitgevoerd op baby's en baby's. Helaas zijn vermoedens geen gegevens. 1353 Zoals eerder al aan de orde is gesteld, ondersteunt het bewijs niet het argument dat er een voordeel is dat mannelijke besnijdenis in de kinderschoenen wordt uitgevoerd, anders dan het gemak waarmee de jongen kan worden tegengehouden. De verklaring, "Omzetting van de procedure na de neonatale periode is waarschijnlijk ook lager door de verhoogde kosten, grotere kans op complicaties, en andere barrières voor mannelijke besnijdenis op een latere leeftijd", bevat een aantal onnauwkeurigheden. Ten eerste, zoals in detail is besproken in de medische literatuur in de Verenigde Staten, is er geen goed gecontroleerd experimenteel bewijs dat latere mannelijke besnijdenis een grotere kans op complicaties heeft. Er zijn talrijke gevallen gemeld van kindersterfte als gevolg van mannelijke besnijdenis in de medische literatuur, maar geen bekend van adolescenten of volwassen sterfgevallen als gevolg van mannelijke besnijdenis. Mannelijke besnijdenis wordt gedaan voor baby's omdat dit mogelijk is, niet omdat het veiliger is met minder complicaties. (zie de rubriek over complicaties.) Het CDC-voorstel moet ook geen angst zaaien. Kennelijk moeten de schrijvers zich zorgen maken over de geringe kans op het missen van een kans om een HIV-infectie te voorkomen bij een man die seksueel actief wordt voordat hij de kans krijgt om besneden te worden. Hoeveel 14-jarige mannen gaan HIV krijgen van hun 14-jarige vriendinnen? Terwijl de leeftijd van seksuele debuut kan worden jonger, is het aantal heteroseksueel overdraagbare HIV-besmettingen zeer zeldzaam door seksueel contact met andere jongeren. In Noord-Amerika is er geen bewijs dat HIV-besmettingen worden voorkomen door mannelijke besnijdenis, 8 tot 14 jaar dus er is geen reden om slaap te verliezen boven het aantal HIV-besmettingen die mogelijk veroorzaakt worden door een vertraging in de mannelijke besnijdenis. Het is ook onduidelijk wat de andere barrières voor mannelijke besnijdenis zouden kunnen zijn bij jongeren of volwassenen. Op de een of andere manier zijn tieners in staat om orthodontie te ondergaan, wat veel tijdrovender is dan mannelijke besnijdenis. Sommige tieners slagen er in om cosmetische operaties te ondergaan tijdens schoolvakanties. Het is onduidelijk hoe er significante barrières zouden zijn, als mannelijke besnijdenis zo verschrikkelijk belangrijk zou zijn. Als de CDC en de American Academy of P kinderen hun zin krijgen, zouden er geen financiële barrières moeten zijn voor deze cosmetische ingreep. Wat deze verklaring mist zijn de werkelijke redenen dat de opname na de neonatale periode minder is. Na een aantal weken van binding met hun baby, zijn ouders minder geneigd om hun baby door een pijnlijke procedure te laten gaan. De subcommissie heeft aanbevolen de mannelijke besnijdenis een "geïnformeerde keuze" te laten zijn, maar is niet van mening dat geïnformeerde toestemming onmogelijk is voor mannelijke babybesnijdenis. 1231 Dit is een belangrijke kwestie die een debat rechtvaardigt, maar blijkbaar niet door het subcomité is behandeld, de Europeanen denken niet dat ouders geïnformeerde toestemming kunnen geven, en het kind ook niet, velen zouden beweren dat jongeren ook geen toestemming kunnen geven. Het CDC Public Health Ethic Committee (PHEC) kwam tot de conclusie dat neonaten geen geïnformeerde toestemming kunnen geven en daarom moeten zij erop vertrouwen dat hun ouders of verzorgers in hun eigen belang beslissen en handelen, waarbij zij de kwestie van de autonomie in de discussies over de besnijdenis van mannelijke baby's aan de orde stellen, rekening houdend met de uiteenlopende meningen over het besluitvormingsproces, waaronder dat de beslissing over het al dan niet besnijden door individuen moet worden genomen wanneer zij oud genoeg zijn om hun eigen weloverwogen beslissingen te kunnen nemen, en dat een man met een voorskin kan kiezen voor verminking, maar niet gemakkelijk de beslissing kan nemen, terwijl anderen vinden dat het een keuze is die ouders ten behoeve van hun mannelijke kinderen moeten kunnen maken vanwege het sterke bewijs dat de procedure gunstig is en de risico' s minimaal zijn indien zij deskundig worden uitgevoerd. Preventieve voordelen en risico's op het gebied van de gezondheid zijn volgens het FHEC dus zowel een besluit om te besnijden als een besluit om niet te besnijden gerechtvaardigde beslissingen, en beide besluiten zijn een passende uitoefening van het ouderlijk gezag voor een kind. Het gebrek aan dekking van de ziekteverzekering voor mannelijke besnijdenis is geen kwestie van recht, want mannelijke besnijdenis is een culturele praktijk. Het is typisch niet de rol van de overheid, en zeker niet de rol van Medicaid, 1234 ter ondersteuning van culturele praktijken. Door steun te verlenen aan één culturele praktijk, worden degenen die niet deelnemen aan deze praktijk gediscrimineerd. Als, zoals blijkt uit dit ontwerp, de CDC druk uitoefent op etnische groepen die hun baby's traditioneel genitaal intact hebben gehouden, dan wordt een ongewenste hegemonie gehandhaafd. De vermindering van het risico van HIV-besmetting en andere ongunstige gezondheidsvoorwaarden is illusoir. Dit leidt tot de vraag waarom de CDC zo geïnteresseerd is in de uitvoering van deze hegemonie. De resultaten van de meta-analyse van de observationele studies moeten worden opgenomen, alle toekomstige onderzoeken naar de incidentie moeten worden opgenomen en bijgewerkt. Van de 50 mensen van buiten de CDC die waren uitgenodigd om te komen werken, had er maar één ooit studies gepubliceerd die niet gunstig waren voor de mannelijke besnijdenis. Van de 50 mensen van buiten de CDC was er niet veel diversiteit aanwezig. Dit zou klinken alsof er maar één wetenschapper ter wereld was die dergelijke studies heeft gepubliceerd. Kennelijk zijn er genoeg wetenschappers die een alternatief standpunt hadden kunnen uitdragen en die bereid zouden zijn het advies bij te wonen, maar ze waren niet uitgenodigd. Er was maar één wetenschapper in de wereld die dergelijke studies heeft gepubliceerd. Een soortgelijke tactiek werd gebruikt toen de Wereldgezondheidsorganisatie/UNAIDS in 2009 een mannelijke besnijdenis in Montreux had goedgekeurd, waar Gary Dowset de toon van verzet had geuit. 5 Het is niet verwonderlijk dat dit experiment in "groepsdenken" alle munitie heeft opgeleverd die nodig was om verder te gaan. In 2009 hield de CDC een conferentie in Atlanta over mannelijke besnijdenis en HIV. De laatste dia in zijn presentatie was een foto van een volledig naakt, genitaal intact mannetje waarop de figuur van een olifant rond de penis was getrokken, zodat de intacte penis eruitzag als een kofferbak van een olifant. De woorden "Ja! Een besnijdenis alstublieft!" waren aan de foto toegevoegd. Zo'n grof belediging voor alle intacte mannen was niet nodig. Apologieën waren natuurlijk in orde en vroegen, maar nooit ingewilligd. Het is niet duidelijk waarom de CDC zou tolereren wat duidelijk bedoeld was om een haatuitspraak te zijn. Het is niet duidelijk waarom de CDC met opzet aanbevelingen en een ondersteunend achtergronddocument zou publiceren dat zij moeten weten is niet op feiten gebaseerd, maar waarom zou het CDC de zorgverleners op deze manier in gevaar willen brengen? Wordt het CDC zo geïnfiltreerd en gecontroleerd met mannelijke besnijdenisvertegenwoordigers, dat het produceren van iets dergelijks bevooroordeelds en onwetenschappelijks van bovenaf verplicht was? Er is bewijs dat Peter Kilmarx, die aanvankelijk dit project leidde, deel uitmaakte van een e-maillijst van mannelijke besnijdenisvertegenwoordigers in 2006. Hoeveel contacten tussen ambtenaren van het CDC en pro-mannelijke verminkingslobbyisten zou een vrijblijvend informatieverzoek onthullen? Is de CDC op de een of andere manier in aanmerking komen voor de pro-mannelijke besnijdenislobby? Is dit ontwerp een concessie aan de lobby om aan te tonen dat de CDC bereid was om hun boden te doen? Afrika ging er eigenlijk niet om de Afrikanen te helpen, maar meer om het huidige percentage mannelijke besnijdenis in de Verenigde Staten te handhaven, zodat zij niet in de vrije val terecht zouden komen. Wat is er aan de hand bij het CDC? Na meer dan zeven jaar te hebben genomen, doet het CDC eindelijk aanbevelingen die de spreekwoorden nabootsen die door mannelijke besnijdenisliefhebbers worden verspreid, maar dit is nog maar het laatste in een reeks bizarre acties van mensen binnen het CDC die de kwestie van mannelijke besnijdenis hebben behandeld. De eerste actie was het behandelen van dit probleem. Heteroseksuele overdraagbare HIV-infectie is slechts 10% van de HIV-besmettingen die in de Verenigde Staten zijn waargenomen en 70% of meer van de seksuele actieve mannen in de Verenigde Staten zijn al besneden, veel van die HIV-patiënten zijn besneden, dus hoe heeft de besnijdenis hen geholpen? Waarom is "circumcision to prevent HIV" zelfs een probleem in de Verenigde Staten? Wat zal het CDC nu doen, nu zijn partijdige, cultureel georiënteerde positie als wetenschappelijk frauduleus is ontmaskerd? Hoe kan iets wat de CDC zegt of serieus genomen worden nadat men zijn subjectieve behandeling van dit onderwerp in de loop der jaren heeft gevolgd? Het is tijd om gezichtsverlies te voorkomen.
69,932
53,011
4ec67e6602aa503bff944f2c0a289699752b86dd
cdc
Geen enkel # CRITERIA-document: AANBEVELINGEN INZAKE DE DECOMPOSITUTIE-INSTELLINGEN VAN FULOCARBON-POLYMERS beveelt aan dat de blootstelling aan de afbraakproducten van fluorocarbonpolymeren op de werkplek gecontroleerd wordt door toepassing van de volgende paragrafen: de norm is bedoeld om de gezondheid te beschermen en de veiligheid van werknemers te garanderen voor een werkweek van maximaal 10 uur, 40 uur per werkweek, gedurende een werkperiode. de aanbevolen norm voor de afbraakproducten van fluorocarbonpolymeren benadrukt goede werkmethoden en technische controles en medisch beheer. aangezien geen enkel meetbaar milieuniveau van enig decompositieproduct van fluorocarbonpolymeren een volledige bescherming van de gezondheid van de werknemers kan garanderen, wordt in dit document geen enkele beroepsmatige blootstellingslimiet aanbevolen. de criteria en norm zullen zo nodig worden herzien en herzien. Het grootste gevaar voor de werknemers die blootgesteld zijn aan de ontledingsproducten van fluorocarbonpolymeren is het gevolg van inademing. De grootste zorg bij beroepsmatige blootstelling aan de afbraakproducten van fluorocarbonpolymeren is de mogelijkheid dat polymere rookkoorts wordt veroorzaakt door het ontstaan van polymere rookkoorts, die gekenmerkt wordt door hoofdpijn, pijnlijke gewrichten, algemene malaise, hoest, koude rillingen, koorts, tachycardie en mogelijke borstongemak. De temperatuur kan stijgen tot 39,6 C (103,3 F). Alle bepalingen van de aanbevolen norm moeten in acht worden genomen op het werkgebied waar fluoro-koolstofpolymeren worden gebruikt, ongeacht de concentratie van de afbraakproducten in de lucht van fluoro-koolstofpolymeren. De beroepsmatige blootstelling wordt gedefinieerd als elke blootstelling aan fluoro-koolstofpolymeren die de productie van afbraakproducten kan inhouden. De producten die door het aanbrengen van warmte uit fluoro-koolstofpolymeren worden bevrijd, verschillen van het polymeer, de temperatuur waaraan zij worden blootgesteld en de luchtvochtigheid van de omgevingslucht. Omdat er onvoldoende informatie is om een veilige milieuconcentratie op de werkplek tot stand te brengen, wordt geen enkele aanbeveling gedaan. Zowel de werkgevers als de werknemers moeten alle mogelijke maatregelen nemen om de beroepsmatige blootstelling aan de afbraakproducten van fluoro-koolstofpolymeren zo dicht mogelijk bij nul te houden. De zorgvuldige handhaving van alle onderdelen van deze aanbevolen norm zal de verwezenlijking van dit doel vergemakkelijken. De werkgever dient ervoor te zorgen dat de maskers op passende wijze worden schoongemaakt en onderhouden, en dat de werknemers worden ingelicht over het juiste gebruik en de tests voor het uitlekken van de maskers. De beademaars moeten gemakkelijk toegankelijk zijn en de werknemers moeten op de hoogte worden gebracht van hun locaties. (1) Halfmaskermasker voorzien van een combinatie van zuur-gas-organisch-vapor-sorberend en hoge-efficiëntie-filtercartridge, voorzien van een gasmasker met zuurgas-organisch-vapor-sorberend en een hoge-efficiëntie-filterbus, om de 4 uur gewijzigd onderhoud (afbraak van de uitrusting of het schoonmaken van distillatieschepen, etc.; geen tijdslimiet) type C meegevoerde luchtmaskers die worden gebruikt op vraag, op verzoek van de druk- of continustroomstand en voorzien zijn van een volledig gezichtsstuk, kap, helm of pak waar beroepsmatige blootstelling aan de afbraakproducten van fluorocarbonpolymeren plaatsvindt. Om oververbranding te voorkomen, moeten de ovens worden uitgerust met een automatische temperatuuruitsnede die is ingesteld bij de aanbevolen temperatuur van de fabrikant voor het fluorocarbon-polymeer. (c) Indien dit nodig is om te voorkomen dat de afbraakproducten van fluorocarbon-polymeren op de werkplek worden samengevoegd of opnieuw inademen, moeten de ovens worden uitgerust met een lokaal ventilatiesysteem voor uitlaatgassen. Indien nodig, moet er een passend alarm worden ingebouwd in elk uitlaatsysteem voor het geval het defect optreedt. (d) Bij lassen, snijden of aanverwante hoge temperatuurprocessen moet de lokale luchtstroom en -druk worden onderhouden. (e) Uitlaatsystemen en -leidingen moeten in goede staat van onderhoud worden gehouden, zodat de luchtstromen en -druk op zijn minst twee maal per jaar worden gemeten. (f) De systemen voor de ventilatie van buitenlucht moeten zodanig zijn ontworpen dat zij in overeenstemming zijn met de geldende lokale, nationale en federale regelgeving inzake luchtverontreiniging en mogen geen gevaar opleveren voor de werknemers en de algemene bevolking. (g) Algemene schoonmaaksystemen (1) Spills of fluorocarbonpolymeren moeten worden opgeschoond, bij voorkeur door vacuüm. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat polymeerstof niet op stoomleidingen of andere verwarmde apparatuur wordt geblazen. (b) De nadruk moet worden gelegd op snelle en frequente opruiming van stof ter voorkoming van cumulering van fluorocarbonpolymeren. (b) De apparatuur moet regelmatig worden onderhouden en de noodzakelijke reparaties moeten onmiddellijk worden uitgevoerd. (b) In speciale containers en indien niet hergebruikt, moet het personeel worden verwijderd door middel van verbranding bij hoge temperaturen of begraven. Dit verslag bevat de criteria en de aanbevolen norm die zijn opgesteld om te voldoen aan de noodzaak van preventie van beroepsziekte of letsel ten gevolge van blootstelling aan ontledingsproducten van fluoro-koolstofpolymeren.Het criteriumdocument voldoet aan de verantwoordelijkheid van de # III. BIOLOGIC EFFECTEN OF EXPLOITation # Extent of Exposure Filocarbon Polymeren worden vervaardigd uit vervangende polyetheen monomeren van de algemene formule (XCF-XCF) n, waarbij X H, F, Cl, CF3 of CF3-CF2-CF2-0, copolymeren, vervaardigd uit twee monomeren met slechts 10% van de comonomer en terpolymeren, vervaardigd uit drie monomeren, zijn aanvullende vormen van fluoro-carbonpolymeren. Deze processen brengen een potentieel gevaar met zich mee omdat deze giftige bijproducten zoals perfluorisobutyleen (PFIB) kunnen worden gevormd. De polymere polymeren worden bereid uit de monomeren met behulp van conventionele vrijradige polymerisatietechnieken, maar voor de bereiding van elk polymeer zijn verschillende formuleringsprocedures nodig waarbij een verscheidenheid aan redox katalysatoren betrokken zijn. De hoge viscositeit bij temperaturen hoger dan het kristallijne smeltpunt (327 C) De voor de verwerking van polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere polymere. De afbraakproducten van fluoro-koolstofpolymeren zijn niet alleen afhankelijk van de chemische samenstelling van de intacte polymeren, maar ook van de omstandigheden waaronder zij worden afgebroken: de temperatuur waaraan het polymeer wordt blootgesteld, de atmosfeer waarin de afbraak plaatsvindt, en het materiaal van het gebruikte vat kunnen de soorten en hoeveelheden van de ontledingsproducten veranderen. De studies die betrekking hebben op de identiteit van de producten van de pyrolyse van fluorocarbonpolymeren die gevonden zijn, geven het volgende algemene beeld van de pyrolyseproducten: bij temperaturen die alleen maar het verzachten of het smelten van het polymeer produceren, is het monomeer meestal het voornaamste pyrolysatieproduct. Dit geldt voor PTFE tot een temperatuur van ongeveer 500 C. Tegelijkertijd wordt echter perfluor commercialium, andere perfluorverbindingen die vier of vijf koolstofatomen bevatten, en wordt er een fijne, wasachtige rook aangemaakt. Voor PTFE is het voornaamste pyrolysatieproduct binnen het temperatuurbereik van 500 tot 800 C carbonylfluoride. Deze verbinding hydrolyseert gemakkelijk tot waterstoffluoride en kooldioxide, zodat in aanwezigheid van vochtige lucht kunnen blijken te zijn. Bij temperaturen boven de 800 C, zijn de voornaamste pyrolyseproducten van PTFE tot tetrafluormethaan, hydrofluoride en kooldioxide. Zapp et al rapporteerde dat er een fijn stof of sublimaat werd geproduceerd bij temperaturen boven de 200 C. Harris rapporteerde de evolutie van een minerale zuur bij pyrolysatie bij 140-325 C. Adams ontdekte dat waterstoffluoride werd afgegeven bij een temperatuur boven de 300 C. Waritz en Kwon ontdekten dat hydrolyseerbaar fluoride werd geëvolueerd uit bij 400 C verhit PTFE en suggereerde dat dit carbonylfluoride of waterstoffluoride was. Zapp et al rapporteerde dat carbonylfluoride niet werd aangetoond met behulp van de analysemethode die werd gebruikt bij de afbraak van PTFE bij 300-550 C. In tabel X-2 worden deze resultaten samengevat: bij 300-360 C, bij 500-550 C, bij 500-500 C, bij 500-500 C, bij 500-400 C, bij 380-400 C, bij 475-48 C, en bij 500-500 C, bij 300-360 C en bij 500-500 C, bij hexafluoropropyleen (HFP) bij 450-480 C, bij 500-500 C, bij hexafluorethaan (HFE) bij 300-360 C, bij 500-500 C, bij vijf-CO2-oleïne bij 500-500 C en bij een hogere olieresiduen bestaande uit een complex mengsel van perfluorolefinen. Siliciumtetrafluoride is gevormd uit de pyrolyse van antraceen bij een temperatuur van 300 tot 650 C en waarschijnlijk geproduceerd door de reactie van waterstoffluoride met siliciumdioxide uit een glasvat. Verschillende onderzoekers hebben aangetoond dat deeltjesmateriaal of sublimaat, met een deeltjesgrootte van 0,2 l tot 0,5 l/m, ontwikkeld is bij de decompositie van het PTFE. Sommige auteurs speculeerden dat dit deeltjesmateriaal opgenomen waterstoffluoride, zure carboxylgroepen, of zuurstofdifluoride bevat. De korte keten vertegenwoordigt het primaire deeltje. Difluorcarbeen (DFC) zou de neiging hebben om bij voorkeur te vormen. De combinatie van twee DFC-meloenen zou TFE vormen, en één TFE zou kunnen combineren met één DFC-substantie tot HFP. Hoewel theoretische, Errede-hypothese wel rekening houdt met de vorming van de geïdentificeerde pyrolyseproducten van PTFE. Andere bewijzen van de veelheid van de pyrolyseproducten werden verkregen door middel van massaspectrometrische analyse. De afbraakproducten van andere fluoro-koolstofpolymeren zijn niet zo intensief onderzocht als die van PTFE. Polychloortrifluoreen (PCTFE) verwarmd bij 347-418 C in een vacuüm verkregen 27% van het monomeer, chlorotrifluorethyleen. Birnbaum et al ontdekte dat de pyrolyse van PCTFE in de lucht bij 375 C en 400 C hydrolyseerbare fluoride, waarvan zij dachten dat het carbonylfluoride was. Er werd geen carbonylchloride (fosgeen) gevonden. De auteurs speculeerden dat fluorocarbonylchloride (C0FC1) en chlorodifluoracetylchloride (CF2C1C0C1) ontwikkeld waren en presenteerden bewijzen voor de vorming van een variëteit aan gefluoreerde, chloorverbindingen met maximaal drie koolstofatomen. Clayton heeft gesuggereerd dat de afbraak van VF2-HFP, VF2-HFP-TFE, en polyvinylfluoride waterstoffluoride zouden produceren, maar hij heeft geen experimentele gegevens verstrekt ter ondersteuning van deze theorie. Clayton heeft ook gesuggereerd dat de afbraak van gefluoreerde ethyleenpropyleen (FEP), een copolymeer van TFE en HFP, HFP's zou produceren; opnieuw, er werden geen experimentele gegevens gegeven. Madorsky et al rapporteerde dat de pyrolyse van polyvinylfluoride en polyvinideenfluoride in een vacuüm op 372-500 C geproduceerd waterstoffluoride en een wasachtig materiaal bestaande uit ketenfragmenten van lage vluchtigheid. Reeds in 1951 beschreef Harris twee gevallen van een griepachtig syndroom bij werknemers die gedurende een onbekende periode met PTFE hadden geëxperimenteerd: de eerste werknemer, 29 jaar oud, werd blootgesteld aan dampen die door een extruder met een defecte thermostaat waren verhit.Hoewel het extrusieproces gewoonlijk werd uitgevoerd bij 350 C, bleek de machine in dit geval oververhit tot ongeveer 450-500 C. gedurende vele jaren astma-aanvallen te hebben ondergaan, hoewel hij al 18 maanden vóór dit incident symptomenvrij was. Harris merkte op dat het ademhalingssysteem van de uitlaatgassen op de oven vervolgens ontoereikend was en dat, zodra deze situatie werd verholpen, er geen verdere aanvallen meer plaatsvonden. De gevoeligheid van de analysemethode werd niet gemeld. Uit deze studies bleek dat de concentraties van metalen in de as en het sublimaat hun bevindingen niet konden verklaren, zodat een giftige rook van verwarmd PTFE de verantwoordelijke stof leek te zijn in de polymeerkoorts van FYROM. In 1967 beschreef Bruton twee gevallen van ziekte bij werknemers in de luchtvaart, waarvan het werk betrekking had op contact met een neopreen-doorsnede-afdichting die was bespoten met een aëroso van een niet-gedefinieerde fluorocarbon teglomeraat. Tegen het einde van zijn dienst rookte de eerste werknemer een sigaret in een kantoor waar roken toegestaan was. Ongeveer 30 minuten later kreeg hij rillen en kou, die ongeveer 6 uur duurde, maar geen andere gevolgen had. De tweede werknemer had de polymere spray ongeveer 1 jaar lang gebruikt en was al een keer eerder ziek geworden toen hij zijn handen niet waste voordat hij rookte na het werken met de aërosol. Bij deze gelegenheid begon hij een sigaret te roken tijdens zijn pauze en besefte door de smaak dat hij besmet was. Hij doofde de sigaret onmiddellijk, maar binnen 30 minuten, begon hij te rillen en ontwikkelde een hoofdpijn en spierpijn, maar geen ademhalingseffecten. De hersteltijd was binnen 24 uur voltooid. Bruton was van mening dat het met polymeer behandelde oppervlak de sigaretten had verontreinigd. In 1964 rapporteerde Nuttall et al een incident met een ziekte tijdens de vlucht waarbij 35 passagiers betrokken waren, waaronder 2 vliegartsen en 4 van de 5 bemanningsleden, op een C54-toestel. De totale vliegtijd was 165 minuten, en de auteurs noemden een vlieghoogte van 9.500 voet. De hulpkrachteenheid (APU) van het vliegtuig bevond zich in de achterkamer, die "vrij gecommuniceerd" werd met de belangrijkste passagiershut. De deur van het bemanningskastje werd gesloten. Nadat de passagiers en de bemanning het vliegtuig instapten, werd de APU gestart; er werd melding gemaakt van een "normaliteit" rook- en rookgehalte in de hoofdhut; de start van het vliegtuig werd uitgesteld vanwege de magneto-problemen, en de passagiers ontscheepten na ongeveer een uur na vertrek van de APU. Een passagier kotste en stortte in elkaar en werd 5 tot 10 minuten later gevonden in een cyanotische toestand met een zwakke en snelle polsslag. Om de mogelijke besmetting van de handen aan te tonen, heeft hij een informeel experiment uitgevoerd waarbij de aërosol op een schoon aluminiumoppervlak werd gespoten volgens de aanwijzingen van de fabrikant: toen hij het oppervlak met zijn vinger veegde, werd er een lijn over het bespoten oppervlak en een zwak wit stof op zijn vinger zichtbaar. De auteur suggereerde dat de behandeling van voorwerpen behandeld met aërosolen van fluorocarbon telomeren een gevaar voor rokers was vanwege de mogelijkheid van besmetting van rookstoffen; hij merkte op dat werknemers verplicht zouden moeten worden hun handen te wassen alvorens te roken om te voorkomen dat vervuilende rookstoffen worden gebruikt. Een tweede passagier had ernstige ademhalingsproblemen en een matige instorting, zes passagiers waren uitgeschakeld en vijf mensen kregen zuurstof, het verwarmingssysteem werd vermoed een bron van giftige dampen te zijn en werd uitgeschakeld. Hoewel een fusillage luik werd geopend om de lucht te beademen, bleven sommige passagiers klagen. Bij arrivàl moesten drie passagiers in het ziekenhuis worden opgenomen, en iedereen aan boord van het vliegtuig, behalve één co-pilot, had effecten die bleven bestaan na de landing van het vliegtuig. Om de ziekte te karakteriseren, heeft Nuttall et al geïnterviewd en vragenlijsten gegeven aan alle bemanningsleden en passagiers. De antwoorden op de vragenlijst wezen op een giftig reactiepatroon dat vergelijkbaar was met dat van de griep, waarbij de symptomen zich binnen 2-6 uur na blootstelling aan het onbekende middel voordoen. De typische symptomen waren ongemak op de borst, ademhalingsmoeilijkheden, koude rillingen, spierpijn, koorts, saaie hoofdpijn en algemene malaise. De ademhalingsverschijnselen waren niet in alle gevallen aanwezig en er werd vaak melding gemaakt van misselijkheid en aversie van sigaretten. Het aantal rokers aan boord van het vliegtuig was niet bekend en er werd niet vermeld of roken tijdens de vlucht toegestaan was. De meeste gevallen was binnen 24 uur voltooid, waaronder die van de drie ziekenhuispatiënten. Hoewel 12 van de mensen aan boord van de vlucht geen vragenlijsten hebben ingevuld omdat ze niet konden worden gelokaliseerd, hebben de vliegartsen die op het moment van het incident iedereen in het vliegtuig hadden ondervraagd, aangegeven dat ze tot op zekere hoogte ook getroffen waren. Nuttall en collega's hebben een uitgebreid onderzoek uitgevoerd om de oorzaak van de ziekte vast te stellen. Er werden luchtstalen verzameld in de vliegtuigen en geanalyseerd op totale metalen en zink met negatieve resultaten. De vier die monsters verzamelden, ontwikkelden een typische rookreactie. Zes vrijwilligers werden gedurende 40 minuten blootgesteld aan gassen uit de APU. Alle zes ontwikkelden symptomen vergelijkbaar met die van de getroffen passagiers en bemanningsleden 1-3 uur na blootstelling. Allen hadden verhoogde temperaturen en verhoogde witte bloedlichaamtellingen, met polymorphonuclear leucocytose en een verschuiving naar links. De tape die gebruikt werd voor het omwikkelen van de uitlaatspruitstukken van de oude APU werd onderworpen aan een verscheidenheid aan tests. Vijf vrijwilligers werden blootgesteld aan dampen die door de APU werden uitgestoten voordat het spruitstuk met tape werd omwikkeld. Na 35 minuten blootstelling werden er geen symptomen gemeld. Vervolgens werden de APU-uitlaatspruitstukken omwikkeld met een niet nader omschreven hoeveelheid asbesttape die uit de oude omhullingen van het spruitstuk was verwijderd en er werd APU-olie op de verpakking geplaatst. In dit geval werden twee van de zes blootgestelde personen gedurende 35 minuten symptomen gemeld en werden er kleine hoeveelheden niet-getypeerde dampen rond de verpakking waargenomen. Het koolmonoxidegehalte was in beide gevallen beneden de 50 ppm. De auteurs merkten hoge temperaturen en milde leukocytoses op bij de twee betrokken personen, maar stelden voor dat de gemelde effecten twijfelachtig waren. Deze tweede fase werd herhaald, waarbij twee van de zes blootgestelde personen gedurende 35 minuten licht verhoogde temperaturen en leucocytose ontwikkelden. In een laatste experiment werd een onderwerp blootgesteld aan dampen die werden uitgestoten door een niet nader omschreven hoeveelheid van de gepyrroliseerde tape in een platinumschaaltje op 800-1.000 In 1967 hebben Barnes en Jones de resultaten opgeleverd van een onderzoek naar een uitbraak van luchtwegziekten bij 4 van de 19 werknemers in een fabriek die abrasieve wielen maakte.De getroffen werknemers waren mannelijke persmakers van 20-32 jaar, waarvan de arbeidsgeschiedenis niet bekend was, waarbij met de hand een mengsel van fenol-formaldehydehars, furfural, abrasieve korrel, een kleine hoeveelheid hexamethyleentetramine, en af en toe een reclamatieolie met cresylzuur in een dienblad werd geplaatst, waarbij de aldus gevormd wielen uit de perskamer werden verwijderd en in partijen in een oven werden geplaatst die tot 177 C werd verwarmd om te genezen. De onderzoekers merkten dat de fabriek bestond uit een grote loods en dat de perskamer niet fysiek was afgesloten van het gebied waar het mengsel werd gemaakt. Bij de beschrijving van deze vier case-histories merkten Barnes en Jones op dat deze arbeiders matig waren tot zware rokers die rookten op het werk; alle vier hadden gedurende een periode van 2 tot 4 maanden herhaaldelijke aanvallen van ziektes gehad en ademhalingsproblemen, gekenmerkt door een beklemming van de borst of ademhalingsmoeilijkheden; typische symptomen van deze aanvallen waren onbeheersbare rillende 1-2 uur bij twee werknemers, pijn in het achterhoofd van één werknemer, pijnlijke keel bij één werknemer en ernstige hoofdpijn bij één werknemer. De auteurs ontdekten tijdens het onderzoek van de installatie dat het gebruik van PTFE in poedervorm ongeveer drie maanden eerder was begonnen, waarbij zij ontdekten dat het persapparaat weliswaar een druk- en uithardingsproces heeft uitgevoerd bij temperaturen beneden de 300 C, maar dat alle getroffen werknemers tijdens het werken met de met PTFE behandelde borden en alle rookproducten hebben gewerkt, maar verder verklaarden zij dat er op de handen van de persoperatoren PTFE-powder werd aangetroffen en dat er voldoende gelegenheid was om de huid in de installatie te besmetten. In 1974 rapporteerden Wegman en Peters het onderzoek naar een soortgelijke uitbraak van een griepachtige ziekte bij werknemers in een textielfabriek die imitaties maakte van vermalend fluweel, gemaakt van nylon en rayon, en het laatste stadium van de productie was een kuddeproces dat bestond uit de toevoeging van een vloeibaar fluoro-koolstofpolymeer aan het materiaal, met daarop het mengsel vervolgens onderdompelend, rollend en knijpend, dat bij 150-155 C uithardde, mechanische vermaling en stoming bij 135 C, en de definitieve statische verwijdering. De auteurs ondervroegen en onderzochten alle werknemers in de flocking divisie, 10 mannen en 3 vrouwen, van 19 tot 61 jaar; degenen die klachten over symptomen indienden, werden in deze divisie gedurende twee maanden tot zes jaar ingezet; zeven van deze arbeiders, zes mannen en één vrouw beschreven symptomen van hoest, spierpijn of zwakte, koorts en kou; vier van deze zeven arbeiders hadden ook kortademigheid. In een aantal gevallen waren de symptomen zodanig ernstig dat de getroffen werknemers de installatie moesten verlaten, dat drie van de zeven werknemers gedurende een onbekende periode slechts zes aanvallen hadden ondergaan, waarbij de symptomen gedurende 6 tot 72 uur werden voortgezet, waarbij de meeste werknemers binnen 24 uur een herstel melden. Van de zes werknemers die dergelijke aanvallen niet rapporteerden, had een niet-rokersman vijf keer last van hoofdpijn en mogelijk zelfs van hoest; een tweede had een geïsoleerde hoest, koorts en kou, die door de auteurs werd toegeschreven aan een gewone verkoudheid. Een van de zes vrouwen die geen melding maakte van typische aanvallen, had een niet bekend aantal aanvallen van hoest, koorts, koude kou en kortademigheid, maar deze waren van snelle en korte duur. Een van de zes mannen had ernstige zwakte, borstklachten en kortademigheid bij één gelegenheid. De auteurs beschouwden vier stoffen als mogelijke oorzaken van de symptomen: ammoniak, formaldehyde, nylon en het fluorocarbon polymeer. De analyse van de lucht van de werkplek vond dat de luchtconcentraties van minder dan 50 ppm ammoniak en minder dan 1 ppm van formaldehyde minder dan 1 ppm waren. De auteurs beweerden dat de blootstelling niet het gevolg kon zijn van het flapproces zelf, omdat de maximum temperaturen bij het aanbrengen en genezen van het fluorocarbon bij 165 C of lager waren. De auteurs merkten echter op dat alle zeven werknemers die "typerende" symptomen van polymere rookkoorts hadden, sigarettenrokers waren en dat alle twee de andere werknemers die symptomen ondervonden ook rokers waren. In 1973 rapporteerde Evans een geval van ademhalingsziekte bij een 49-jarige man die een oxyacetyleenbrander had gebruikt om een metalen tafel te ontmantelen die gebruikt werd voor het vasthouden van FFE-gecoate mallen.De schimmels waren bespoten met S-143, een verspreiding van TFE-telomer in onbekende fluorocarbonsolventen. In 1975 beschreef Blandford et al een geval van niet-bedrijfsmatige ademhalingsziekte bij een man die dampen had ingeademd uit een met PTFE beklede pan die alleen water bevatte en droog had gekookt toen hij onbeheerst op een elektrisch fornuis was achtergelaten. Toen hij de pan uit het fornuis haalde, merkte de man dat de dampen "uitademden". De vrouw van de patiënt, die tijdens het incident in dezelfde kamer was als de vogels, werd niet beïnvloed: ongeveer 60 minuten na de blootstelling, de patiënt kreeg kortademigheid en een paroxysme van hoest toen hij een sigaret rookte. Ongeveer 80 minuten na het incident waren de symptomen van de man onder meer rillend, duizeligheid en misselijkheid; hij werd koud en zag een pijnlijke verstrakking van de borst; de volgende dag, na 8 uur slaap, had hij een ernstige hoofdpijn, die's morgens afnam. De beklemming van de borst bleef de rest van de dag aanhouden. In 1967 heeft Clayton de resultaten gepubliceerd van onderzoeken die door Kligman zijn uitgevoerd voor het Haskell Laboratory for Toxicology and # Industrial Medicology om de gevolgen voor de mens van het roken van sigaretten te bepalen die besmet zijn met bekende hoeveelheden van een TFE fluorocarbon telomer.Het geslacht, de leeftijd, de medische geschiedenis en de geschiedenis van het roken van de personen werden niet gemeld, en de auteur heeft niet aangegeven of dezelfde of verschillende personen werden blootgesteld aan de verschillende dosisniveaus. Uit de resultaten bleek dat 0,40 mg telomeer in elke sigaret noodzakelijk was om een verhoging van de lichaamstemperatuur en de polsslag te veroorzaken. Er werden geen symptomen gemeld op de lagere niveaus, hoewel de gemiddelde maximale polsslag bij een niet nader gespecificeerd interval enigszins verhoogd was. Bij de 0,40 mg dosis bleek dat 9 van de 10 patiënten typisch symptomen van polymere rookkoorts hadden, met hoest als eerste symptoom bij 6 personen. De symptomen die door de negen patiënten werden gemeld waren hoofdpijn, spierpijn, koude rillingen, malaise, traagheid, overmatige transpiratie en zwakte. Andere symptomen waren dezelfde als die van de patiënten in het eerste experiment, behalve dat de hoest niet door een van de patiënten werd gemeld. Heldere symptomen verschenen eerst 3-5 uur (gemiddelde 3,8) na het roken. Vijf tot zes uur na het roken steeg de gemiddelde temperatuur van deze vier patiënten van 98,3 tot 101,4 uur. Van 1 tot 9,5 uur (gemiddelde 5,4) na het roken steeg de gemiddelde polsfrequentie van de vier betrokken patiënten van 87 tot 111. De hersteltijd bij de patiënten met gedefinieerde aanvallen was 7,5 tot 12 uur (gemiddelde 9,8), maar de auteur gaf geen uitleg over de criteria voor recovery. De cumulatieve hoeveelheid toegevoegde telomeren die nodig was om tekenen en symptomen van een ziekte uit te lokken bij deze vier patiënten was 0,030-0,40 mg. Clayton gaf aan dat de cumulatieve hoeveelheid telomeer (0,30-0,40) bij vier patiënten die gelijktijdig met de hoeveelheid glomeraat (0,440 mg) symptomen moesten worden verkregen, waarbij één sigare werd roken. Zes van de tien patiënten klaagden tijdens het eerste experiment over een hoest, maar geen van de vier patiënten in het tweede experiment klaagde over hoest. Clayton suggereerde dat de patiënten die een enkele grote blootstelling aan fluorocarbon telomeer kregen, een eerste irritatie van de luchtwegen hadden die niet werd ervaren door personen die cumulatieve blootstelling kregen omdat deze laatsten in lagere concentraties werden blootgesteld aan irriterende stoffen, maar dezelfde hoeveelheid telomeer veroorzaakte bij beide experimenten koorts. Clayton kwam tot de conclusie dat er geen verplichte opeenvolging van effecten bij polymere rookkoorts is en dat de afwezigheid van hoest een diagnose van deze ziekte niet uitsluit: hij benadrukte dat het totale klinische beeld moet worden overwogen door iemand die een diagnose overweegt van de aanwezigheid van polymere rookkoorts, en dat objectieve metingen zoals temperatuur, polsslag en aantal witte bloedlichaampjes moeten worden beschouwd als indicatoren van ziektegevallen; hij heeft echter geen melding gemaakt van het aantal witte bloedlichaampjes; het interval tussen het roken van sigaretten werd ook niet gespecificeerd, en individuele verschillen tussen de onderwerpen die de verschillende reacties zouden kunnen verklaren, werden niet besproken. In 1965 rapporteerde Makulova vijf gevallen van perfluorisobutyleen (PFIB) vergiftiging bij twee mannelijke en drie vrouwelijke laboratoriumarbeiders. Een 34-jarige vrouw had ongeveer 2,5 jaar met deze stof gewerkt zonder voorafgaande schadelijke effecten. De leeftijden en arbeidshistorieën van de andere patiënten werden niet gespecificeerd. Vier van de vijf werknemers rapporteerden dat de blootstelling aan PFIB minder dan 1 minuut duurde, gedurende welke zij twee tot vijf keer geïnhaleerd werden. Alle patiënten beschreven symptomen van hoest, ademhalingsmoeilijkheden en pijn op de borst onmiddellijk na blootstelling. Deze symptomen werden geleidelijk ernstiger, en met 6-8 uur na blootstelling, alle patiënten hadden hoofdpijn en andere symptomen gekregen en begonnen te verwachten sputum. Bij vier patiënten bestonden deze veranderingen uit bilateraal, samenvloeiend longoedeem, vooral in de middelste kwabben, met emphysemateuze zijranden en segmenten boven het middenrif. Bij de andere patiënt werd een veelvoudig duidelijk gedefinieerde kleine foci van intense ondoorzichtigheid gevonden, de auteur stelde vast dat de behandeling grotendeels symptomatisch was en bestond uit calciumchloride, ascorbinezuur, glucose, niet gespecificeerd hartmiddel, en zuurstofbehandeling ter bestrijding van longoedeem. Penicilline of streptomycine in combinatie met sulfonamiden werd gegeven tijdens de eerste paar uur na blootstelling. Bij sommige patiënten werd binnen 4-6 dagen na blootstelling Symptomatische verbetering waargenomen, en complete oplossing van ademhalingsproblemen en longrellen kwam 7 tot 10 dagen na blootstelling voor. Op 10 tot 13 dagen na blootstelling was de longschade verdwenen bij de X-rays en verbeterde leucocytose en eosinopenie 15 tot 20 dagen na blootstelling. Drie patiënten werden ontslagen uit de kliniek in goede gezondheid 13 tot 23 dagen na blootstelling, en een follow-up 2 jaar later bleek geen complicaties. Een patiënt ontwikkelde exudatieve pleuritis en bleef meer dan 2 maanden in de kliniek. De vijfde patiënt, de 34-jarige vrouw, stierf 2 dagen na blootstelling. Makulova heeft in detail de geschiedenis en de ziekte van de laatste patiënt beschreven, waarbij zij opmerkte dat zij 2 maanden voor de vergiftiging last had van een grieppneumonie. Zij kon op de dag dat zij ziek werd geen informatie verstrekken over de duur of de mate van blootstelling aan PFIB. Haar symptomen waren vergelijkbaar met de reeds beschreven symptomen en de klinische bevindingen waren vergelijkbaar met die voor de andere patiënten. Zij werd toegelaten tot de kliniek waar de pakkingen werden vervaardigd, 0,2-2,9 mg/cum in de machinekamer, en 2,5-2,9 mg/cum in een monster voor een werknemer die de pompmachines heeft bediend. Een vragenlijst werd ingevuld door 77 werknemers (ongeveer 75% van de werknemers in de fabriek). In het afgelopen jaar was slechts 50% van de werknemers in de productie (86%) besmet met polymere rookkoorts. Veertien procent van de werknemers verklaarde dat zij in het voorafgaande jaar meer dan drie episodes hadden gehad. Slechts 10% van degenen die polymere rookkoorts hadden ervaren In de door Sherwood bestudeerde fabricagetechnieken werd het polymeer in een mal of "preform" en gesinterde bij 350-380 C geperst om een eindproduct te vormen of een materiaal te vormen dat geschikt was om te worden verwerkt volgens de definitieve specificaties. Variaties van deze techniek waren onder meer het prebakken voor het vormen, het reprimeren na het vermalen, en het extruderen. Van de 30 werknemers die in de eindkamer werkten, werden er slechts 32 gevallen van polymere rookkoorts gemeld. Van de 18 mannen die in de eindkamer werkten, waren er 12 rokers verantwoordelijk voor 30 incidenten en 2 niet-rokers verantwoordelijk voor de andere 2 aanvallen. Uit een gedetailleerd onderzoek bleek dat 6 mannen die hun eigen sigaretten rolden, 21 van de aanvallen van polymere rookkoorts hadden gehad. Van de acht werknemers, slechts één, een pijproker, had een aanval van polymere rookkoorts. In de eindkamer werd een kleine hoeveelheid PTFE gedroogd, gezeefd en ingepakt. Bij een niet nader omschreven droogproces werd een kleine hoeveelheid PTFE soms buiten de normale droogomstandigheden verhit. De luchtmonsters werden genomen volgens een onbekende methode op plaatsen dicht bij de droogovens en de ovens waar het polymeer indien gewenst verder werd verhit. Adams vond concentraties van een gehalte aan waterstofchloride, dat 35 ppm hoger was bij gelegenheden waarbij het PTFE alleen tot normale droogtemperaturen werd verhit. Toen de temperatuur van de oven boven de 300 C lag, vond de maker tot 6 ppm waterstoffluoride. Hoewel azijnzuur gewoonlijk wordt gebruikt voor het coaguleren van PTFE latex, is het mogelijk dat er waterstofchloride werd gebruikt en dat de residuen van dit zuur bij 110 C werden geleverd, terwijl er ongeveer 250 C nodig is om HF te bevrijden uit ftalaten. Adams heeft vastgesteld dat de meeste gevallen van polymere rookkoorts het gevolg zijn van het roken van door PTFE verontreinigde tabak. Hij heeft vastgesteld dat er voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen om te voorkomen dat deeltjes van polymeer zich onder spijkers, haren of kleding bevinden. Adams heeft de analysemethode voor het opsporen van waterstoffluoride niet gemeld. Een lijst van stoffen die zijn geïdentificeerd als pyrolyseproducten van fluorhoudende polymeren, zoals eerder vermeld in de paragraaf over Naast de verschillende in de vorige paragraaf genoemde moleculaire soorten, is er het deeltjesmateriaal dat de voornaamste oorzaak kan zijn van polymere rookkoorts. Harris had in 1957 ontdekt dat het verhitten van PTFE bij temperaturen boven de 300 C de depositie van een vast materiaal in zijn blootstellingskamer veroorzaakte en ook een zuur in de lucht van de kamer vrijmaakte. In 1968 stelden Waritz en Kwon en Birnbaum e.a. voor dat het deeltjesmateriaal geadsorbeerde giftige stoffen (waterfluoride, carbonylfluoride, octafluoro-isobuteen, of chloortrifluoreen) in de alveoli kon vervoeren, waarbij de laatste groep onderzoekers ontdekte dat de gemiddelde deeltjesmaat van dit materiaal 0,5 jum was en dat 99% van de deeltjes een diameter had van minder dan 2 im. Deze afmetingen plaatsten de polymeergassen in de categorie van inhaleerbaar stof. Waritz en Kwon ontdekten dat het verwijderen van het deeltjesmateriaal door respectievelijk minimale sterfte bij konijntjes en ratten. Voor CTFE werd gemeld dat de LC50 voor konijntjes en witte ratten die gedurende 2 uur werden blootgesteld, 24.000 mg/cum was. De "absolutnaya smertelyenya kontsentratsiya", wat waarschijnlijk de LC100 betekent, zou 26.400 mg/cum zijn voor het konijn en 36.000 mg/cum voor de witte rat. Er werden geen feitelijke gegevens verstrekt over het aantal doden na blootstelling bij welke concentratie dan ook. Clayton, in een reeks documenten die waarschijnlijk allemaal verwijzen naar een enkele schatting van de inhalatietoxiciteit van CTFE, heeft gemeld dat de LC50 voor de rat die gedurende 4 uur is blootgesteld, 1.000 ppm (4,770 mg/cum) was. Een van de 10 mannelijke cavia's stierf na de zesde blootstelling, een van de 10 mannelijke konijntjes stierf na 4 blootstellingen en een andere na 5. Geen van de 10 ratten zou meer zijn gestegen dan die van de controledieren; de toename zou geleidelijk groter zijn geworden bij de blootgestelde konijntjes; de blootgestelde dieren zouden ook zijn hersteld van de orthostatische tachycardie langzamer dan de controledieren; deze constateringen wijzen erop dat blootstelling aan CTFE de eigenschappen van het sympathische zenuwsysteem heeft veranderd, met inbegrip van mogelijk zulke centra in de hersenstam zoals de vasomotorische mechanismen van de bollar. De blootgestelde ratten zouden een significante vermindering hebben ondergaan van het vermogen om subthershold stimuli (vermoedelijk toegepast op de motorische zenuw van een of andere niet geïdentificeerde effector). Hood et al blootgestelde ratten van beide geslachten, mannelijke proefkonijnen, mannelijke konijntjes en honden gedurende 6 uur per dag, 5 dagen per week, gedurende 14 maanden tot CTFE bij concentraties van 15 ppm (ongeveer 71,6 mg/cu m) en geleidelijk, met onregelmatige tussenpozen, tot 30, 50, 100 en 150 ppm (715,5 mg/cu m). Deze blootstelling leverde geen significante pathologische effecten op bij konijntjes en proefkonijntjes, maar veroorzaakte ernstige tubulaire necrose bij ratten. Twee van de vier blootgestelde honden begonnen symptomen van neurologische afwijkingen te vertonen na respectievelijk 27 en 64 blootstellingen, bij 150 ppm. Degeneratieve veranderingen in de centrale en perifere delen van het somatische zenuwstelsel werden gevonden, het ernstigst in monsters van zenuw weefsel van de hond die de meest zichtbare neurologische symptomen hadden vertoond (tijdelijke prostratie aan het einde van elke blootstellingsperiode, ataxie, en moeite met slikken). Deze hond bleek atrofie van de spieren van de achterpoten te hebben. Clayton rapporteerde dat een mengsel van 80% hexafluorethaan met 20% zuurstof (ongeveer 4,515.000 mg/cu m hexafluorethaan) een ongeveer dodelijke concentratie was voor de rat die er gedurende 4 uur aan blootgesteld werd. De gegevens in deze paragrafen maken het mogelijk de stoffen te regelen waarop informatie beschikbaar is in een hiërarchie van afnemende toxiciteit, zij het met enige onzekerheid. Het is vrijwel zeker dat perfluorisopreen de meest giftige stof is en dat octafluorcyclobutaan en hexafluorethaan het minst toxisch zijn: de indeling van de toxiciteit bij inademing voor de rat, die grotendeels gebaseerd is op eenmalige blootstelling, is als volgt: perfluorisobutyleen, hydrofluorzuur, carbonylfluoride, siliciumtetrafluoride, chloortrifluoreen, hexafluorethyleen, tetrafluormethaan, hexafluorethaan, hexafluorethaan, hexafluorethaan en octafluorcyclobutaan. Naast de hierboven samengevatte gegevens over de afbraak, is in 1955 een andere algemene methode gebruikt voor de beoordeling van de toxiciteit van de pyrolyseproducten van gefluoreerde polymeren, dat wil zeggen het blootstellen van experimentele dieren aan gemengde afbraakproducten van polymeren die aan verschillende temperaturen worden verwarmd. In 1943 werd in het laboratorium van Haskell een begin gemaakt met onderzoek naar de toxiciteit van de pyrolyseproducten van het PTFE, maar bij experimentele dieren was de polymere rookkoorts niet overgenomen. De letale activiteit was echter aangetoond. Strepen van PTFE die werden blootgesteld aan temperaturen van 200 en 250 C in een luchtstroom die doorging in een blootstellingskamer met 2 ratten, veroorzaakten na een blootstelling van 6 uur geen doden van de ratten. Soortgelijke blootstelling aan lucht die over stroken van PTFE verhit werd tot 300 en 350 C leidde tot het overlijden van ratten, de hogere temperatuur met een meer uitgesproken effect met "Teflon 6", omschreven als een laagmoleculair-gewicht-polymeer, dan met "Teflon 1," een highmolecular-gewicht-polymeer. Een deel van de 11 konijntjes had een temperatuurstijging van 0,5-1,5 C. Deze bleek na een latentieperiode van ongeveer 5 uur, waarbij een daling van de lichaamstemperatuur, leukopenie en hoest en rinorroe werd waargenomen. De koorts duurde 6 tot 7 uur en viel ongeveer samen met het begin, maar niet in de duur, met leukocytose. Deze drie monsters zijn vergeleken met een poeder dat is geproduceerd door het malen van niet-ge pyrolyseerde, maar met krijt in poedervorm. Clayton et al rapporteerde dat, toen "Teflon 1" en "Teflon 6" werden blootgesteld aan temperaturen van 300, 325 en 350 C in buizen van zowel glas als van roestvast staal, de materialen die in glazen buizen werden verwarmd, meer toxische pyrolyseproducten opleverden dan die welke in de roestvrijstalen pijpen werden verwarmd.De verschillen waren het meest zichtbaar voor "Teflon 6" bij 300 C en voor "Teflon 1" bij 350 C. De monsters van "Teflon 6" die relatief grote hoeveelheden deeltjes opleverden, waren giftiger dan die welke minder werden verkregen. De poeders werden toegediend aan konijntjes door middel van een IV-oplossing van 1-3,5 mg/kg in een steriele apyrogene zoutoplossing. Controlekonijntjes kregen alleen een zoutoplossing, alleen de ongewaste ge pyrolyseerde deeltjes veroorzaakten een febriele reactie bij de konijntjes, voorafgegaan door leukopenie, die vaak werd gevolgd door leucocytose. De opeenvolging van leukopenie, koorts en leucocytose die door Blagodarnaya is gemeld bij de konijntjes die zijn blootgesteld aan ongewaste pyrolyseerde deeltjes van het PTFE doet denken aan de febriele reactie op gram-positieve bacteriën die iv bij konijntjes zijn geïnjecteerd. Het falen van gewassen gepyrolyseerde deeltjes om koorts te veroorzaken bij deze experimenten toont aan dat de reactie niet alleen op deeltjes is. Het vermoeden is dat sommige wateroplosbare en vluchtige component van ge pyrolyseerde PTFE geadsorbeerd op het oppervlak van het deeltjesmateriaal de deeltjes in staat stelt om te interageren met de leukocyten van het bloed en het vrijgeven van het leukocytische pyrogeen, zoals Cavagna et al. Treon et al vergeleek de toxiciteit van de pyrolyseproducten van PTFE en van twee polymeren van PCTFE verschillend in mate van polymerisering, zodat de ene (FL) een vloeibare stof was en de andere (KF) een vaste stof. Het vloeibare polymeer (FL) werd in een Inconelbuis verhit door een elektrische stroom door een weerstandswire wond rond de slang. De vaste polymeren (PTFE en KF) werden bereid als stroken die in de koude Inconelbuis werden ingebracht. De slang werd vervolgens zo snel mogelijk verhoogd tot de geplande temperatuur. Groepen van vijf muizen, zes ratten, vier proefkonijnen, vier katten, één kat en één hond (niet meer dan één PTFE) werden in de kamer blootgesteld aan verschillende concentraties pyrolyseproducten (gegradeerd naar de snelheid waarmee het polymeer in de oven werd gevoerd) en gedurende verschillende tijd. De blootstelling aan pyrolysatieproducten van PTFE duurde 30-180 minuten, meestal minder dan 60 minuten in de tijd. De blootstelling aan de pyrolysatieproducten van FL duurde 2, 7 of 24 uur, terwijl die van de pyrolysatieproducten van KF 32-34 minuten duurde. Bij een pyrolysatie bij een temperatuur van 811-878 in de lucht, bij een temperatuur van 739-813 C, waren de ratten, proefkonijnen en ratten het meest resistent tegen PTFE bij een pyrolysatie bij een temperatuur van 811-878 in de lucht. Katten en honden werden niet gebruikt bij deze laatste tests. Bij een pyrolysatie bij een temperatuur van 491 - 527 C in de lucht, waren ratten en konijntjes beter resistent tegen een dodelijk effect dan muizen en proefkonijntjes. Katten en ratten waren de meest resistente soort tegen het dodelijke effect van de pyrolyseproducten van Fl die bij 482 C werden verhit. Toen de pyrolystische temperatuur van dit polymeer werd verlaagd tot 371 C, werden er tijdens blootstelling van 2 of 7 uur geen dieren gedood. Muizen, katten en konijntjes waren beter bestand tegen de dodelijke werking van de pyrolysatieproducten van KF dan proefkonijn en ratten. Bij een pyrolysatie in aanwezigheid van stikstof leidde pyrolysatie met een snelheid van 1,99 g/uur tot geen enkele van de vier blootgestelde soorten. Bij een pyrolysatie in de lucht, bij een concentratie van 2,60 g/uur bij 506 C, waarbij slechts 1/6 ratten, 1/4 konijntjes, 0/5 muizen en 0/4 proefkonijntjes werden gedood, na een blootstelling van 36 minuten. Pyrolyse van Fl bij 482 C bij een snelheid van 3,18 g/uur of 1,02 g/uur doodde geen enkele dier na blootstelling van respectievelijk 2 en 7 uur. Pyrolyse van KF bij 805 C met een snelheid van 0,88 g/uur doodde na een blootstelling van 34 minuten geen muizen, ratten, cavia's of konijntjes. De gegevens van de Treon et al zijn moeilijk te vergelijken vanwege de verschillende omstandigheden van pyrolyse en blootstelling van de experimentele dieren. Een hogere pyrolyse temperatuur lijkt doorgaans meer toxische pyrolyseproducten te produceren. De waarnemingen die de gevoeligheid van de diersoorten voor de pyrolytische producten van de drie polymeren niet alleen met het polymeer, maar ook met de pyrolystische omstandigheden wijzen erop dat onder similiaire omstandigheden de twee polymeren van PCTFE waarschijnlijk verschillende pyrolytische producten produceren, ondanks hun monolytische identiteit, en dat een enkel polymeer verschillende producten produceert onder verschillende pyrolysatieomstandigheden. Pyrolyse in aanwezigheid van een inert gas lijkt minder gevaarlijk te zijn dan die in aanwezigheid van lucht. De pyrolysatieproducten van FL kunnen minder gevaarlijk zijn dan die van een van ftaalamine of KF, maar deze conclusie kan niet op bevredigende wijze worden onderbouwd met de verstrekte gegevens. Birnbaum et al blootgestelde ratten aan pyrolyseproducten van PCTFE die tot temperaturen van 375 C of 400 C werden verwarmd, waarbij werd bepaald in welk tempo een staaf PCTFE in een pijp moest worden gevoerd die in een elektrische oven op de gewenste temperatuur werd verwarmd om een LC50 van pyrolysatieproducten te handhaven in een met lucht door de oven gevoede blootstellingkamer met een snelheid van 4 liter per minuut. De blootstelling van een uur bij 375 C leidde niet tot voldoende sterfte om geldige schattingen van de LC50 te leveren bij het hoogste voerpercentage van de PCTFE-stang in de verwarmde slang. De blootstelling van 3 uur aan de pyrolyseproducten bij deze temperatuur resulteerde in een schatting dat 31,5 g/uur van het polymeer moest worden onderworpen aan pyrolyse om een LC50 van de pyrolyseproducten in de kamer te handhaven. De deeltjes in de pyrolysatieproducten in diameter van ongeveer 0,15 tot 3,0jim, 85% van de deeltjes in diameter van minder dan 1 /nm en 99% minder dan 2 /um. De infrarood- en massaspectrometers werden gebruikt om een idee te krijgen van de in de blootstellingssfeer aanwezige moleculaire soorten; deze twee technieken wezen misschien op de aanwezigheid van 13 verschillende stoffen in de pyrolyseproducten. Vergelijkend is er weinig informatie gevonden over de pyrolyseproducten van andere fluorkoolwaterstoffen dan PTFE en PCTFE. Clayton rapporteerde studies over de inhalatietoxiciteit van twee monsters van een copolymeer van vinylideenfluoride en hexafluoropropyleen voor de rat. Eén hydrogen fluoride was het enige pyrolystisch product waarvan de concentratie in de blootstellingkamer leek te zijn gerelateerd aan de sterfte bij de blootgestelde ratten. De voornaamste effecten van de blootstelling aan ratten waren irritatie van de luchtwegen, longoedeem, bloeding in de longen, congestie van de lever, vacuolering van hepatocyten, tubulaire necrose in de nieren en eiwitachtige stoffen in de niertubulen. Ehrsam heeft aangetoond dat de pyrolyseproducten van het PTFE vergiftigder zijn voor vogels dan voor muizen of proefkonijnen. Ook heeft hij gemeld dat Japanse kwartels en parakeets door effluvia zijn gedood uit een met PTFE beklede, verwarmde pan tot respectievelijk 330 C en 280 C, terwijl ratten niet werden beschadigd totdat de pan werd verhit tot 450 C. Sommige onderzoekers hebben gemeld dat de subcutane implantatie van PTFE in ratten leidde tot de vorming van fibrosarcomen. Echter, Bryson en Bischoff waren niet in staat om deze resultaten te dupliceren. Andere effecten die werden gemeld bij mensen die werden blootgesteld aan de pyrolyseproducten van PTFE waren misselijk, malaise, verstopte keel en farynx, basale aders van de longen, longoedeem, hyperknea en verhoogde polsslag, schade aan de luchtwegen, soms ernstig genoeg om longoedeem te veroorzaken, werd aangetroffen bij mensen die werden blootgesteld aan pyrolyseproducten van PTFE en bij dieren die werden blootgesteld aan pyrolyseproducten van PTFE, PCTFE, VF2-HFP, VF2-HFP-TFE en E-CTFE. Clayton et al kwam ook tot de conclusie dat de toxiciteit van de pyrolyseproducten van bij 350 C verhit PTFE door deeltjes werd veroorzaakt. Zeven van de 36 (19,4%) ratten werden gedood toen de pyrolyseproducten van bij 350 C verhit PTFE werden gefiltreerd (Millipore filter, 0,45 jum pore size) De verwachte sterfte was 100%. Bij een pyrolyse van PTFE bij 325 C, doodden de niet-gefilterde VME's 6/16 ratten (375%). Dezelfde pyrolyseproducten na filtratie door middel van een filter van 0,45 lm. poor size doodden 0/8 ratten. Deze resultaten zijn in overeenstemming met de bevindingen van Waritz en Kwon, sinds de filtratie van de pyrolyseproducten de sterfte verminderden. monsters van PTFE met verschillende moleculaire gewichten. De polymere rookkoorts is het gevolg geweest van het roken van door PTFE verontreinigde tabak. Zo'n 0,3 mg van een TFE fluorocarbon telomeer dat aan de sigaretten van vrijwilligers werd toegevoegd, veroorzaakte polymere rookkoorts zonder deze gegevens, het is moeilijk vast te stellen of de conclusies van de auteurs gerechtvaardigd waren. In dierstudies vond Scheel een correlatie van dodelijke stoffen met de hoeveelheid hydrolyseerbaar fluoride die werd geproduceerd toen E-CTFE bij 550 C werd pyrolyseerd, maar de hoeveelheid hydrolyseerbaar fluoride die werd geproduceerd, was niet in overeenstemming met de hoeveelheid E-CTFE pyrolysed. Andere onderzoekers ontdekten geen correlatie van dodelijke resultaten met de hoeveelheid hydrolystisch fluoride die door pyrolysatie van PCTFE, VF2-HFP, of VF2-HFP-TFE wordt geproduceerd. Waritz en Kwon rapporteerden dat er sporen van perfluorisobutyleen (PFIB) werden geproduceerd bij pyrolysatie bij 475 C en dat pyrolyse bij 480 C 5 ppm PFIB oplevert. Clayton heeft gemeld dat de LC50 voor PFIB bij ratten na een blootstelling van 6 uur 0,5 ppm bedroeg. Hoewel PFIB het meest giftige gas blijkt te zijn dat door de pyrolyse van PTFE wordt geproduceerd, zijn er in de literatuur geen studies gevonden die de PFIB-concentratie corresponderen met de toxiciteit van de pyrolyseproducten van PTFE. Bij gebrek aan relevante gegevens kan echter geen nuttige correlatie worden gemaakt tussen het type en de omvang van de blootstelling en de mate van menselijke vergiftiging die wordt veroorzaakt door de afbraakproducten van fluorocarbonpolymeren. Het verzamelen en samenvatten van de tekenen en symptomen die bij de mens worden gemeld, is een eerste nuttige stap in de poging de schadelijke effecten van deze stoffen te begrijpen. Het stofaantal was in de orde van grootte van 1.000 deeltjes/cc met diameters kleiner dan 5 lm, 15 deeltjes/cc met diameters tussen 0,5 en 1,0 urn, en 1 deeltjes/cc met een diameter groter dan 1 jum. Op verzamellocaties vlakbij de ovens die soms tot boven de 300 C werden verwarmd, vond hij concentraties van waterstoffluoride tot 6 ppm. Deze veronderstelling werd gebruikt omdat de toxische effecten van afbraakproducten van PTFE worden geassocieerd met een deeltjesproduct dat een kleine fractie is van de totale afbraakproducten. Waritz en Kwon merkten op dat de proefdieren zijn gestorven nadat ze waren blootgesteld aan de deeltjes bij een concentratie van 1,4 mg/cum (gelijk aan 1,2 ppm in gewicht bij omgevingsomstandigheden). Niosh blijft van mening dat het ontwerp het belangrijkste kenmerk is van een uitlaatventilatiesysteem. Begeleiding voor het ontwerpen van een lokaal uitlaatventilatiesysteem kan worden gevonden in het Industrieel Ventilation-A Manual of Recommended Practice en in Fundamentals Governing the Design and Operation of Local Exhalmon Systems. Naast het leveren van een adequate beademing kan het onder bepaalde omstandigheden zinvol zijn een proces of een systeem te isoleren in een speciaal ontworpen behuizing om de blootstelling te minimaliseren. Andere controlemaatregelen kunnen opzettelijk overbodige temperatuurbewakingssystemen zijn en alarmen om schadelijke thermische uitstapjes aan te geven. Bij alleextrusieprocessen moet de hierboven beschreven behandelingsvoorzorgsmaatregelen in acht worden genomen. Zoals bij sintering moet de temperatuur waaraan het fluorkoolstofpolymeer wordt blootgesteld, niet groter zijn dan de aanbevolen temperatuur van de fabrikant, en moet er een geschikt temperatuuruitsnedesysteem worden gebruikt. Zoals bij sintering moet de plaatselijke luchtverversing worden geplaatst aan de opening waaruit de smelting wordt geëxtrudeerd om te voorkomen dat de afbraakproducten in het werkgebied terechtkomen................................................................................................................................................................................ Dit gebruik van ontvlambare vloeistoffen brengt een potentieel gevaar met zich mee: het glijmiddel kan worden verwijderd in een droogoven of in een continuoven die in series is vervaardigd met de extruder en een sinteroven. Voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen om het risico van het ontstaan van explosieve mengselen van damp en lucht te minimaliseren en om te voorkomen dat ze ontbranden indien ze zouden moeten ontstaan. Deze voorzorgsmaatregelen kunnen bestaan uit het controleren van de snelheid van het verwijderen van oplosmiddelen, het verhogen van de luchtventilatie van de uitlaatgassen in het solvent-removale gebied, en het lokaliseren van de solvent-removale zone buiten het sintergebied. Als brandbare damp in de sinteroven komt, zal het waarschijnlijk ontbranden. Het verwijderen van alle sporen van het glijmiddel voor het sinteren is noodzakelijk. De belangrijkste tekenen en symptomen die samenhangen met de sojakoorts op de borst, koorts, leucocytose, Andere effecten die werden vastgesteld bij mensen die werden blootgesteld aan de pyrolyseproducten van fluorocarbonpolymeren, waren misselijkheid, malaise, verstopte keel en farynx, Rales in de basen van de longen, longoedeem, hyperknea en verhoogde polsslag. Aangezien er nu een aantal andere gefluoreerde polymeren zijn waarvan de afbraakproducten vrijwel geheel niet zijn geïdentificeerd en niet op toxiciteit zijn getest, lijkt het erop dat er geen basis is om te proberen een blootstellingslimiet vast te stellen die van toepassing is op afbraakproducten van gefluoreerde polymeren in het algemeen. Daarom suggereert NIOSH dat de blootstelling van werknemers aan afbraakproducten van polymeren van gefluoreerde monomeren zoveel mogelijk wordt beperkt door productieprocessen te ontwerpen om de verwarming van deze polymeren te beperken tot de laagste temperatuur die de gewenste werking mogelijk maakt, om de toegang van lucht en zuurstof tot verwarmde polymeren zoveel mogelijk te beperken en om zo groot mogelijk gebruik te maken van de plaatselijke beademing van plaatsen waar de polymere dampen in de werkomgeving terecht kunnen komen. Verschillende studies met betrekking tot mens en dier hebben aangetoond dat blootstelling aan ontledingsproducten van fluorkoolwaterstoffen ademhalings- en longoedeem veroorzaakt; chemische stoffen dienen te worden opgesomd volgens hun volledige naam, afgeleid van een erkend systeem van classificatie, en zo mogelijk te worden vermeden gebruik te maken van gebruikelijke benamingen en algemene klassennamen zoals "aromatische amine", "veiligheidssolvent" of "alifatische koolwaterstof" wanneer de specifieke benaming bekend is. De gegevens over de toxiciteit moeten worden vermeld in termen van concentratie, wijze van blootstelling of test, en het gebruik van dieren, zoals bijvoorbeeld "100 ppm LC50-rate", "25 mg/kg LD50skin-rabbit", "75 ppm LC-man" of "toelaatbare blootstelling van 29 CFR De gegevens over gezondheidsrisico's" moeten een gecombineerde schatting zijn van het gevaar van het totale product. Dit kan worden uitgedrukt als een TWA-concentratie, als een toelaatbare blootstelling, of door een andere indicatie van een aanvaardbare norm. Andere gegevens zijn aanvaardbaar, zoals de laagste LD50 als er meerdere componenten in het product aanwezig zijn. In de opmerkingen in elke categorie zou het potentiële gevaar van absorptie via de desbetreffende route moeten worden weergegeven. In de rubriek "Aanwijzingen aan de arts" moet elke speciale medische informatie worden opgenomen die een behandelend arts kan helpen, met inbegrip van de vereiste of aanbevolen vervanging en periodieke medische onderzoeken, diagnoseprocedures en medische behandeling van overgeëxposeerde werknemers. Respirators moeten worden gespecificeerd wat betreft type en constructiemateriaal. E N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N U N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N
11,460
8,718
583b2895e35a5394ceaaad64724eb99bebd5aa60
cdc
In augustus 2005 werd een geval van DHF gemeld in Brownsville, Texas (FYROM). In augustus 2005 werden de gezondheidsautoriteiten van de dengue-koorts in de Texas-zijde van de grens gemeld; aan de Texas-zijde van de grens zijn er echter geen erkende gevallen van lokaal verworven DHF in het gebied opgenomen. In juli 2005 werd er melding gemaakt van een geval van DHF in Brownsville, Texas (FYROM) en Texas (FYROM). Om deze dengue-uitbarsting te karakteriseren, hebben de Mexicaanse gezondheidsautoriteiten Texas Department of State Health Services (TDSHS), de Mexicaanse gezondheidsautoriteiten en CDC een klinische en epidemiologisch onderzoek uitgevoerd. In dit verslag worden de resultaten samengevat van dit onderzoek, waarin is vastgesteld dat het percentage gevallen van DHF in verband met dengue-uitbraken aan de grens tussen Texas en Tamaulipas is toegenomen. De zorgverleners langs de Amerikaanse grens met Mexico moeten waakzaam zijn voor het DHF en bekend zijn met de diagnose en het beheer ervan om het aantal ernstige ziekten en sterfgevallen in verband met uitbraken van dengue-koorts te verminderen. Geen enkele afdeling van de afdeling Volksgezondheid en menselijke dienstverlening van de afdeling Volksgezondheid en menselijke dienstverlening van de afdeling Volksgezondheid en menselijke dienstverlening van de afdeling Volksgezondheid en menselijke dienstverlening van de afdeling Volksgezondheid en menselijke dienstverlening Centra voor ziektebestrijding en preventie Centra voor ziektebestrijding en preventie Centra voor ziektebestrijding en preventie Centra voor ziektebestrijding en -preventie INSIDE 789 Update: Influenza Activity - United States and Worldwide, 2006-07 Season, and Composition of the 2007-08 Influenza Vaccine 794 Notices to Readers 796 QuickStats - < 100.000 bloedplaatjes/mm 3. FIGure 1. Op 24 juni 2005 had een vrouw uit Brownsville, Texas, een acuut begin van koorts, koude wonden, hoofdpijn, misselijk, braken, pijn in de buik, artralgie en myalgie. Als jongere woonde de patient over de grens in de stad Matamoros in Tamaulipas, Mexico; zij was echter 16 jaar lang in Brownsville woonachtig met uitzondering van 1 jaar in Houston, Texas. Nadat zij ziek werd, stak de vrouw voor het eerst in ongeveer 2 maanden de grens over naar Matamoros, waar zij een ziekenhuisarts bezochte en antibiotica kreeg. Op 28 juni werd de vrouw opgenomen in het ziekenhuis van Matamoros met een diagnose van vermoedelijke denguekoorts en infectie van de urinewegen. Op 1 juli werd ze opgenomen in een ziekenhuis in Brownsville, Texas, waar haar bloeddruk 94/70 mm was, en laboratoriumtests wezen op proteïnurie, hematurie, en een verdere daling van het aantal bloedplaatjes (43.000/mm3). Ze kreeg antibiotica voor vermoede gedeeltelijk behandelde infectie van de urinewegen en vocht voor uitdroging. Tijdens haar verblijf in het ziekenhuis, daalde het aantal bloedplaatjes tot 39.000/mm3 en albumine tot 2,9 g/100 ml; een fecale occulte bloedtest was positief, en pleurale ffusie werd waargenomen op ultrasound. Bij het ontslag op 4 juli was het aantal bloedplaatjes gestegen tot 118.000/mm 3. De vrouw werd ontslagen met een diagnose van mogelijke murinetyfus of virusbesmetting en instructies voor het nemen van een behandeling met doxycycline. Hoewel de klinische kenmerken van de vrouw overeenkomen met de criteria van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) voor DHF (Box) (2), werd de dengue niet gediagnosticeerd in het ziekenhuis van Brownsville. Vervolgens zijn de resultaten van een doos van 3 juli. De gevalsomschrijving van de Wereldgezondheidsorganisatie voor denguehemorragische koorts Het volgende moet allemaal aanwezig zijn: - koorts, of voorgeschiedenis van acute koorts, van 2-7 dagen, af en toe bifasische. - Hemorragische neigingen, bewezen door tenminste een van de volgende: -a positieve tourniquettest; -petechiae, ecchymoses, of purpura; -bloeding van mucosa, gastro-darmkanaal, injectieplaatsen, of andere plaatsen; -hematemesis of melena. De overige 39 gevallen van DHF werden ingedeeld in categorie II. De overige 39 gevallen van DHF werden ingedeeld in categorie II, omdat veel van de 50 gevallen van DHF, waaronder één geval van Cameron County, werden ingedeeld in categorie III, of dengue-shocksyndroom, omdat veel van de 50 gevallen van DHF, waaronder één geval van Cameron County, niet om medische aandacht vragen. Dengue- infectie in de populatie van Matamoros en Brownsville. Sero-onderzoeken maken ook een schatting mogelijk van de populatie die gevoelig is voor tweede dengue-besmettingen en DHF. Voor de seroonderzoeken werd een tweefasencluster ontwerp gebruikt om een representatieve steekproef te verkrijgen van huishoudens uit Brownsville en Matamoros (6). Dertig tellingen werden systematisch uit elke stad geselecteerd na een stratificatie van inkomsten, vier huishoudens werden geselecteerd uit elk tellingskanaal na het in kaart brengen en een willekeurige startpunt en willekeurige richting gekozen voor bemonstering. Bij elk deelnemend huishouden werden alle aanwezigen en ouder dan 5 jaar verzocht een bloedsteekproef en demografische informatie te verstrekken. De serumstalen werden getest op IgM- en IgG-antilichaampjes tegen denguevirus door ELISA. Het seroincidentie van recente dengue-infectie werd gedefinieerd door IgM-antilichaampjes > 0,2 optische dichtheid (OD). Seroprevalentie werd gedefinieerd als de aanwezigheid van IgM-antilichaampjes > 1:40. De gegevens werden gewogen om rekening te houden met de waarschijnlijkheid van selectie, rekening houdend met de populatie en het aantal huishoudens per tellingskanaal en grootte van het huishouden. Op 27 augustus 2005 rapporteerde Tamaulipas State Health Services aan TDSHS dat een uitbraak van denguekoorts in de grensstaat was uitgegroeid tot 1,251 gevallen die voldoen aan de Mexico-gevalomschrijving (d.w.z. koorts en ten minste twee van de volgende symptomen: hoofdpijn, myalgie, artralgie en uitslag). Aan de hand van WHO-criteria voor DHF, hadden Tamaulipas-gezondheidsinstanties 223 (17,8%) van de gevallen ingedeeld als DHF, een stijging van het percentage van DHF uit 2000-2004, toen 541 gevallen van denguekoorts werden gemeld, waaronder 20 gevallen (3,7%) ingedeeld als DHF. In oktober begonnen onderzoekers in Texas en Tamaulipas uitgebreide gevallen van dengue uit te voeren, waaronder een actief toezicht in lokale ziekenhuizen, met laboratoriumtests die werden aangemoedigd voor patiënten met een niet-gesplitste koorts als onderdeel van het BIDS-project. Andere gevallen van lokaal overgedragen denguekoorts en 22 gevallen die verband houden met reizen naar Mexico; de gevallen waren gemeld in augustus-november (Figuur 2). Het serotype dat het meest geassocieerd is met de uitbraak, werd geïdentificeerd als DEN-2 (d.w.z. 27 van 28 virusisolaten in Tamaulipas). Moleculaire analyse van isolaten bij CDC wees uit dat de circulerende stam van DEN-2 eerder geassocieerd was met DHF in de Amerikaanse regio (4,5). Uit rapporten van gevallen per week bleek dat de uitbraak aan de grens in oktober piekte en aanzienlijk werd verminderd tot december (Figuur 2). DHF-gevallen ontdekte gevallen. In december hebben onderzoekers de medische gegevens beoordeeld van 129 patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen en gemeld aan openbare gezondheidsautoriteiten met zowel klinische als laboratoriumbewijzen van denguekoorts, waaronder 25 personen behandeld in drie Cameron County ziekenhuizen en 104 ¶ DHF is ingedeeld in vier graad van ernst; klassen III en IV worden beschouwd als dengueshocksyndroom. II: Spontane bloeden in aanvulling op de manifestaties van patiënten van graad I, meestal in de huid of andere bloedende organen.Graad III: Spontane bloeduitval, die zich manifesteert door een snelle, zwakke pols en vernauwing van polsdruk of hypotensie, met de aanwezigheid van koude, klamme huid en rusteloosheid.Graad IV: Vermoedelijke shock met niet-waarneembare bloeddruk of pols (2.3), maar lokaal verworven DHF is slechts onlangs gemeld (9). In het eerste rapport van lokaal verworven DHF in Texas, gepubliceerd in 2004, werd een dodelijk geval beschreven waarbij oorspronkelijk een vrouw uit Zuidoost-Azië betrokken was.Zij had waarschijnlijk haar eerste infectie met dengue in Azië en haar tweede dengue in Val Verde, Texas, in de buurt van de U.S.-Mexico grens. In Matamoros werden 240 huishoudens bezocht in de periode van 5 tot 10 december, en 143 (596%) had thuiswoningen. Er werden bloedmonsters genomen van 131 personen in 111 huizen. Van deze monsters waren 30 monsters anti-dengue IgM posi-serum monster van de vrouw verkregen door het regionale Texas Border Infective Disease Surveillance (BIDS) project positief getest op dengue immunoglobuline M (IgM) door middel van enzyme-linked immunosorbing assay (ELISA) en er was een verhoogde titer van immunoglobuline G (IgG) antistoffen tegen denguekoorts (1:655,350); dit werd geïnterpreteerd als een indicatie voor een secundaire dengue-infectie (1). Het nationale percentage van de ademhalingsmonsters die positief waren voor influenza en het percentage poliklinische bezoeken aan verklikkers voor influenza-achtige ziekten (ILI) dat halverwege februari werd bereikt, was het hoogst. Hoewel de virussen van influenza A (H1) over het algemeen over het algemeen geïsoleerd waren, werden de virussen van influenza A (H3) vaker geïdentificeerd dan de virussen van influenza A (H1) van begin maart tot mei. Er werd ook een klein aantal virussen van influenza B geïdentificeerd. Het piekpercentage monsters die positief waren voor de eerste drie seizoenen varieerde van 22,6% tot 34,7%, en de piek was begin december tot begin maart (1, CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2007). Tijdens de voorgaande drie griepseizoenen varieerde het aantal opeenvolgende weken waarin meer dan 10% van de positief voor de griep geteste monsters varieerde van 13 tot 17 weken (1, CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2007). De belangrijkste denguevector, de Aedes aegypti muggen, is gevestigd in Zuid-Texas, net als Aedes albopictus, die ook in staat is dengue (7,10; TDSHS, niet gepubliceerde gegevens, 2007). De ontdekking dat 38% van de ondervraagde inwoners van Brownsville IgG-antistoffen tegen dengue heeft, toont aan dat een aanzienlijk deel van de stadsbevolking sinds 1980 besmet is met het denguevirus en gevoeliger is voor DHF als zij een tweede infectie met een heterologous dengue serotype krijgen. De aanwezigheid in Brownsville van multipele dengue serotypes zou de kans op secundaire dengue infecties van een ander serotype kunnen verhogen en het risico voor DHF verhogen. De bevindingen in dit rapport zijn ten minste aan twee beperkingen onderhevig. De geografische spreiding van de influenza-activiteit was tijdens de week die eindigde op 24 februari 2007 (week 8), toen 25 staten een wijdverspreide activiteit rapporteerden en 19 staten een regionale activiteit rapporteerden. In het seizoen 2006-07 rapporteerden de 40-staten minstens eenmaal een wijdverbreide griepactiviteit tijdens het seizoen 2006-07. Geen enkele landen rapporteerden een wijdverbreide griepactiviteit gedurende de weken die eindigden op 21 april tot 19 mei 2007 (weken 16-20). Het piekaantal landen dat gedurende de voorgaande drie seizoenen algemeen of regionaal actief was, varieerde van 41 tot 50 staten (1 CDC, niet gepubliceerd op basis van gegevens, 2007). Percentage † Het nationale basiscijfer is het gemiddelde percentage van bezoeken aan ILI gedurende niet-influenza weken gedurende de voorafgaande drie seizoenen plus twee standaardafwijkingen. Niet-influenza weken zijn positief voor influenza. Nationale percentages van patiëntenbezoeken voor ILI worden gewogen op basis van de populatie. Een door laboratoriumonderzoek bevestigde uitbraak in één instelling, zonder toename van de ILI-activiteit; 3) lokaal: verhoogde ILI-activiteit, of minstens twee institutionele uitbraken (III- of laboratoriuminfluenza) in één regio met recente laboratoriumresultaten van Griep in die regio; virusactiviteit niet groter dan sporadisch in andere regio's; 4) regionaal: verhoogde ILI-activiteit of institutionele uitbraken (III- of laboratorium bevestigde Griep) in ten minste twee, maar minder dan de helft van de regio's in de staat met recente laboratoriumresultaten van Griep in die regio's; en 5) wijdverbreid: verhoogde ILI-activiteit of institutionele uitbraken (III- of laboratorium bevestigde Griep) in ten minste de helft van de regio's in de staat met recent laboratoriumbewezen van Griep in de staat. Het wekelijkse percentage patiëntenbezoeken aan U.S. sentinel voor ILI overschreed het niveau (21%) in de weken die eindigde op 16 december 2006 - 24 maart 2007 (week 50-12) en bereikte een piek van tweemaal, één op 3,0% in de week die eindigde op 30 december 2006 (week 52) en opnieuw op 3,5% in de week die eindigde op 17 februari 2007 (week 7) (Figuur 2). De toename van het percentage patiëntenbezoeken voor ILI tijdens de week die eindigde op 30 december 2006 (week 52) zou kunnen zijn beïnvloed door een vermindering van de routinebezoeken in de gezondheidszorg tijdens het vakantieseizoen, zoals in voorgaande seizoenen is gebeurd. In het seizoen 2006-07 bedroeg het percentage sterfgevallen ten gevolge van pneumonie en griep (P&I) niet meer dan de drempel van de epidemie in het 122 Cities Mortality Reporting System (Figuur 3). In de week die eindigde op 24 februari 2007 (week 8), en opnieuw op 7,5% in de week die eindigde op 24 maart 2007 (week 12). Tijdens de voorgaande drie seizoenen van de influenza, varieerde het piekpercentage van de P&I-doden van 7,8% tot 10,4%, en het totale aantal weken dat boven de drempel van de epidemie lag, varieerde van één tot 16 (1 CDC, niet gepubliceerd in 2007). Van 1 december 2003 tot en met 25 juli 2007 werd een totaal van 319 gevallen van virusinfluenza A (H5N1) gemeld bij de WHO. Van deze gevallen zijn 192 gevallen gemeld (tabel ). Alle gevallen zijn gemeld uit Azië (Azerbaijan, Cambodja, China, Indonesië, Irak, Thailand, Turkije en Vietnam) en Afrika (Djibouti, Egypte en Nigeria). Tot op heden zijn er in de Verenigde Staten geen gevallen van virusinfluenza A (H5N1) geconstateerd bij mensen. Tijdens de jaarlijkse vergadering van de Raad van State en Territorial Epidemiologys (CSTE) in juni 2007 hebben de leden gestemd voor ratificatie van een standpuntverklaring die door het uitvoerend comité van de CSTE in januari 2007 is aangenomen, waarbij menselijke besmettingen met nieuwe influenza A-virussen worden toegevoegd aan de lijst van nationale ziektes en aandoeningen die kunnen worden gemeld aan het nationaal Notifiable Disease Surve System. Een snelle rapportage van menselijke besmettingen met nieuwe A-influenzavirussen zal een snelle opsporing en karakterisering van A-influenzavirussen met pandemiepotentieel vergemakkelijken en een snelle implementatie van effectieve reacties op de volksgezondheid mogelijk maken. Vanaf 6 augustus 2007 onder personen van 6 maanden waarvan de vaccinatiestatus bekend was, waren er 50 (94%) niet tegen influenza vaccinerend. Deze gegevens zijn voorlopig. # Worldwide Tijdens het seizoen 2006-07 werden influenza A (H1), A (H3) en B-virussen wereldwijd gecocirculeerd. In Afrika werden kleine aantallen A- en B-virussen gemeld. In Europa en Azië werden de virussen van influenza A (H3) het vaakst geïdentificeerd, maar de virussen van influenza A (H1) circuleerden op lage niveaus. Influenza B-virussen circuleerden in het algemeen in Azië en Europa, maar overheersten in sommige landen. # Humane besmettingen met Avian Influenza A (H5N1) -virussen. In mei 2007 hebben de gezondheidsautoriteiten in het Verenigd Koninkrijk vier personen geïdentificeerd, twee in Wales en twee in Noordwest-Engeland, die besmet waren met een laagpathogeen virus van aviaire influenza A (H7N2) (4). Alle vier personen waren blootgesteld aan besmet pluimvee op een bedrijf in Wales; er zijn beperkte aanwijzingen voor overdracht tussen mensen en mensen in verband gebracht met laagpathologisch virus van aviaire-influenzavirussen zoals het virus van influenza A (H7N2). In juni 2007 heeft het ACIP zijn aanbeveling herzien om alle personen die 11 tot 18 jaar oud zijn en 1 dosis MCV4 zo snel mogelijk te vaccineren. Mensen van 11 tot 12 jaar dienen routinematig te worden vaccineerd bij het door ACIP aanbevolen gezondheidsbezoek van 11 tot 12 jaar. Het ACIP blijft een routinematige vaccinatie aanbevelen voor personen van 19 tot 55 jaar die een verhoogd risico lopen op meningokokkenziekte: eerstejaars in slaapzalen, microbiologen die systematisch worden blootgesteld aan isolaten van Neisseria meningitidis, militaire rekruten, reizigers naar of ingezetenen van landen waar N. meningitidis meningitis hyperendemisch of epidemisch is, personen met een terminale complementfunctie, en personen met anatomische of functionele asplenia. ACIP en partnerorganisaties, waaronder de American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Pharmaceuticals, American Medical Association, and Society for Adolescent Medicine, bevelen een gezondheidsbezoek aan aan kinderen van 11 tot 12 jaar om aanbevolen vaccinaties te krijgen en aangewezen preventieve diensten. Dit bezoek is de optimale tijd voor jongeren om MCV4 te ontvangen. Bovendien, omdat de incidentie van meningokokken tijdens de adolescentie toeneemt, moeten zorgverleners van tevoren ongevaccineerde personen van 11 tot 18 jaar met MCV4 vaccineren op het vroegst mogelijke bezoek aan de gezondheidszorg. De ACIP-werkgroep voor meningokokkenvaccins heeft de bijgewerkte gegevens over het gebruik en de levering van MCV4 en de eerder gepresenteerde gegevens over de epidemiologie van meningokokkenziekte, de veiligheid en de kostenefficiëntie van MCV-vaccinstrategieën herzien. Op basis van deze gegevens heeft de werkgroep op basis van de adviezen van deskundigen van de werkgroepen en feedback van partnerorganisaties de aanbevelingen van MCV4 herzien, die tijdens de vergadering van juni 2007 door ACIP waren goedgekeurd. De aanbeveling van 2005 werd beïnvloed door de ACIP MCV4 die de toepassing van MCV4 aanbevelingen in de eerste jaren van de productie kon bemoeilijken. In 2005 en 2006 werden er pieken in de vraag waargenomen in de maanden waarin kinderen na de zomervakantie naar school terugkeerden, waardoor de beschikbaarheid van vaccins beperkt was. Meningokokkenvaccin (MPSV4) is een aanvaardbaar alternatief voor kortdurende bescherming tegen meningokokkenziekte (3-5 jaar). Providers die vragen hebben over het bestellen van MCV4 of MPSV4 kunnen contact opnemen met Sanofi Pasteur per telefoon bij 1-800-VAC-CINE of online bij. Organisaties zijn verantwoordelijk voor het opzetten van hun eigen kijklocaties en worden aangemoedigd om hun locaties zo snel mogelijk te registreren, zodat potentiële kijkers toegang hebben tot informatie op Internet. Bij zowel mannen als vrouwen was de kans groter dat niet-Spaanse zwarten (51,6% van de mannen en 53,5% van de vrouwen) ooit op HIV-tests werden getest dan bij Hispanics (35,7% van de mannen en 46,1% van de vrouwen) en niet-Spaanse blanken (35,5% van de mannen en 33,5% van de vrouwen). ACIP moedigt de zorgverleners aan om gedurende het gehele jaar met MCV4 te vaccineren om de seizoensmatige toename van de vraag in juli en augustus te minimaliseren, wanneer de studenten zich voorbereiden op de terugkeer naar school vanaf de zomervakantie. De vaccinverleners moeten het vaccin MCV4 en Tdap (tetanus toxoïde, verminderde difterie toxoïde en acellulaire pertussis) aan personen van 11 tot 18 jaar geven als beide vaccins worden aangegeven en beschikbaar zijn. Indien gelijktijdige vaccinatie niet mogelijk is (bijvoorbeeld een vaccin is niet beschikbaar), kunnen MCV4 en Tdap worden toegediend in elke volgorde van het gebruik (5). Bij het nemen van beslissingen over het tijdstip van vaccinatie dienen de aanbieders rekening te houden met het feit dat de toelating voor het vaccin voor kinderen op 19 jaar eindigt. 2 0 2 7 1 2 0 1 2 - 0 1 1 Montana § - 0 1 1 - 0 1 1 - 0 1 1 - 0 1 1 - 0 1 1 3 Nevada § - 0 2 5 1 - 0 1 2 2 - 0 1 3 4 New Mexico § - 0 0 - 3 - 0 1 1 4 - 0 1 2 2 Utah - 0 1 2 - 0 3 9 8 - 0 2 8 - 0 2 8 - 0 8 5 Wyoming § - 0 0 - 1 - 0 0 0 - - - - 0 2 2 4
3,940
3,020
46752eaa6cc857196619e74fa121cefd8c3f1800
cdc
Niets van dit document is openbaar en mag vrij worden gekopieerd of herdrukt. Disclaimer: De vermelding van een bedrijf, product, beleid, of het opnemen van een verwijzing vormt geen goedkeuring door NIOSH. Preventie is de hoeksteen van de volksgezondheid en de gezondheid op het werk. Dit document voorziet in preventieve maatregelen die eigenaren en beheerders van gebouwen onmiddellijk kunnen toepassen om de bouwomgevingen te beschermen tegen een terroristische introductie van chemische, biologische of radiologische verontreinigingen. Deze aanbevelingen, gericht op acties op korte termijn, zijn slechts het begin van een proces voor het ontwikkelen van uitgebreidere richtsnoeren. Werken met de Workgroup Building Air Protection, evenals partners in de openbare en particuliere sector, NIOSH zal blijven voortbouwen op deze inspanningen. Dit document is een nuttige eerste stap in het proces. Op 8 oktober 2001 heeft de president van de Verenigde Staten bij uitvoerend bevel het Office of Homeland Security (OHS) opgericht, dat de opdracht heeft "de tenuitvoerlegging van een uitgebreide nationale strategie te ontwikkelen en te coördineren om de Verenigde Staten te beschermen tegen terroristische bedreigingen of aanvallen". In januari 2002 heeft het OHS de werkgroep voor luchtbescherming in het kader van het coördinatiecomité voor het beleid inzake de preventie en preventie van ziekten opgericht. De Amerikaanse werknemers worden geconfronteerd met potentiële gevaren in verband met chemische, biologische of radiologische terreur, de missies van OHS en NIOSH overlappen elkaar. Zoals bij de meeste risico's zijn er preventieve maatregelen die de waarschijnlijkheid kunnen verminderen en de effecten van terroristische dreigingen kunnen verminderen. De beproefde principes bij de beheersing van luchtverontreinigende stoffen kunnen worden gecombineerd met soortgelijke gerichte veiligheids- en veiligheidsbeginselen om de wijze waarop wij onze bouwomgevingen ontwerpen en exploiteren te begeleiden. Dit document is het resultaat van recente beoordeling van de kwetsbaarheid van gebouwen, uitgevoerd door NIOSH, alsook significante inhouds- en herzieningsaanbevelingen van de leden van de werkgroep. De werkgroep heeft tot doel zich te concentreren op het bouwen van luchtbeschermingskwesties in verband met een aanval op chemische, biologische of radiologische basis (CBR). Naast de inspanningen van de werkgroep, worden de bijdragen van het onderzoeksteam van NIOSH over bouwkwetsbaarheid zeer gewaardeerd. Dit team werd aangevuld met vertegenwoordigers van Sandia National Laboratories en het Bureau for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR).Veel van de aanbevelingen in dit document komen voort uit de talrijke kwetsbaarheidsbeoordelingen van dit team. Leden van het team zijn opgenomen in bijlage B. Anne Votaw, Pauline Elliott, Anne Stirnkorb, en Dick Carlson (NIOSH) zorgden voor redactionele ondersteuning, maakten de camerakopie en maakten de graphics klaar. THIS DOCUMENT IDENTIFICES ACTUES die een eigenaar of manager van een gebouw zonder onnodige vertraging kan uitvoeren om de bescherming van de bewoner tegen een chemische, biologische of radiologische aanval in de lucht te verbeteren.Het beoogde publiek omvat eigenaren, managers en onderhoud van openbare, particuliere en overheidsgebouwen, met inbegrip van kantoren, laboratoria, ziekenhuizen, detailhandelsfaciliteiten, scholen, transportterminals en openbare plaatsen (bijvoorbeeld sportarena's, winkelcentra, coliseums) Dit document is niet bedoeld om eengezinswoningen of eengezinswoningen te behandelen (minder dan vijf gezinseenheden). Hogere risicovoorzieningen zoals industriële voorzieningen, militaire voorzieningen, metrosystemen en wetshandhavingsinstallaties vereisen speciale overwegingen die buiten het toepassingsgebied van deze richtlijn vallen. Het is over het algemeen moeilijk te voorspellen of een specifiek gebouw bestemd is voor terroristische activiteiten, zodat er geen specifieke formule is voor het bepalen van het risico van een bepaald gebouw. Bouweigenaren moeten zelf beslissen hoe ze het risico van hun gebouw kunnen verminderen tot een CB-aanval. Deze beslissingen kunnen worden ondersteund door een uitgebreide veiligheidsevaluatie van gebouwen.Veel overheids- en particuliere organisaties hebben middelen geïdentificeerd die inzicht verschaffen in de veiligheidsevaluaties van gebouwen. Geen enkel gebouw kan volledig worden beschermd tegen een bepaalde persoon die van plan is een CBR-middel vrij te geven, zonder dat de aanbevelingen in deze richtlijn letsels of doden in geval van een CBR-remissie uitsluiten. De eigenaren en beheerders van installaties kunnen hun gebouwen echter omvormen tot minder aantrekkelijke doelwitten door de invoering van een CBR-agent te bevorderen, door de mogelijkheid te vergroten om terroristen op te sporen voordat zij een geplande introductie uitvoeren, en door plannen en procedures op te nemen om de effecten van een CBR-remissie te beperken. De aanbevelingen in dit document zijn niet bedoeld als een minimumeis dat elke eigenaar en manager van een gebouw voor elk gebouw moet uitvoeren. De beslissingen over de beschermingsmaatregelen die voor elk gebouw genomen moeten worden, moeten gebaseerd zijn op een aantal factoren, waaronder het vermeende risico dat verbonden is aan het gebouw en de bewoners, de technische en architecturale haalbaarheid en de kosten. Terrorisme is de belangstelling toegenomen voor de kwetsbaarheid van Amerikaanse werkplekken, scholen en andere bezette gebouwen voor CBR-bedreigingen. Met name de luchtstromingspatronen en -dynamica in gebouwen, met name in de gebouwen voor verwarming, ventilatoren en airconditioningsystemen (HVAC) kunnen een ingangspunt worden en een distributiesysteem voor gevaarlijke stoffen, met name CBR-agenten. Bouweigenaren hebben betrouwbare informatie nodig over hoe ze hun gebouwen kunnen wijzigen om de kans of effecten van een CBR-incident te verminderen en (2) snel en adequaat te reageren indien zich een CBR-incident voordoet. Er is uitgebreide begeleiding nodig op verschillende terreinen, waaronder: p Hoe bestaande gebouwen te wijzigen voor een betere luchtbescherming en veiligheid. p Hoe nieuwe gebouwen te ontwerpen die veiliger zijn. p Welke plannen bouwmanagers moeten zich vooraf voorbereiden om effectieve beslissingen te kunnen nemen in het midden van een CBR-incident. Dit document richt zich weliswaar op de doelstellingen op korte termijn van de onmiddellijke identificatie van de beschermende maatregelen die u kunt nemen, maar het erkent dat sommige aanbevelingen wellicht niet haalbaar zijn voor u of in alle situaties. Bij het opzetten van plannen voor het wijzigen van het ontwerp of de werking van het bouwsysteem is het een belangrijke eerste stap om deze systemen te begrijpen: hoe waren ze bedoeld om te functioneren? Hoe werkt het momenteel? Het leren kennen van uw gebouw kan het best worden behandeld door middel van een doorloopinspectie van het gebouw en de systemen ervan, waaronder het HVAC, de brandveiligheids- en de life-safety-systemen. Bij deze inspectie kunnen de meest recente ontwerptekeningen die beschikbaar zijn voor het functioneren van de huidige systemen, worden vergeleken. Deze stap kan de ondersteuning van gekwalificeerde externe professionals vereisen of ten goede komen. Zonder deze basiskennis is het moeilijk om nauwkeurig vast te stellen welke gevolgen een bepaalde veiligheidswijziging kan hebben voor de werking van het gebouw. Hoewel het belangrijk is om te begrijpen hoe de bestaande bouwsystemen functioneren, moeten de systemen niet per ontwerp worden uitgevoerd alvorens veiligheidsmaatregelen te nemen. De aanbevelingen kunnen in vier algemene categorieën worden ingedeeld: 1) de niet te doen zaken; 2) de fysieke veiligheid; 3) de luchtverkeersleiding en -filtratie; en 4) het onderhoud, de administratie en de opleiding. Sommige van deze zaken, zoals het vastzetten van mechanische kamers, kunnen worden gestart voordat u de aanbevelingen in de rubriek "Ken uw gebouw" hebt ingevuld. De artikelen binnen elk van de vier categorieën worden in de volgorde van prioriteit opgesomd. De artikelen die als zeer kritisch worden beschouwd, worden geïdentificeerd door """ naast het nummer". Bij de herziening van deze aanbevelingen, moet u rekening houden met de mogelijke implicaties ervan voor de contracttaal die nodig is voor bestaande en toekomstige dienstverleningsovereenkomsten. Het voorkomen van toegang van terroristen tot een doelgerichte faciliteit vereist fysieke veiligheid van instap-, opslag-, dak- en mechanische zones en het veiligstellen van toegang tot de buitenluchtinlaat van het gebouw van het HVAC-systeem. De fysieke veiligheidsbehoeften van elk gebouw moeten worden beoordeeld, aangezien de dreiging van een CBR-aanval aanzienlijk zal verschillen van gebouw tot gebouw. Bijvoorbeeld, de bedreiging voor een groot bedrijfshoofdkwartier kan groter zijn dan de bedreiging voor een kleine detailhandel. Sommige fysieke veiligheidsmaatregelen, zoals het sluiten van deuren naar mechanische kamers, zijn goedkoop en zullen de gebruikers van het gebouw niet ongemakkelijk maken. Deze maatregelen kunnen in de meeste gebouwen worden genomen. Andere fysieke veiligheidsmaatregelen, zoals verhoogde veiligheidspersoneel of pakket x-ray-apparatuur, zijn duurder of kunnen problematische gebruikers aanzienlijk maken. De identificatie en de oplossing van de kwetsbaarheden van gebouwen zijn specifiek voor elk gebouw, maar sommige fysieke veiligheidsmaatregelen zijn van toepassing op vele bouwtypes. Deze zijn onder andere: (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i (i) (i) (i (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i (i) (i) (i) (i) (i) (i (i (i) (i (i (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i (i (i) (i) (i) (i (i (i (i) ( De bouweigenaren en -beheerders moeten er vooral voor zorgen dat elke actie die zij ondernemen geen negatieve gevolgen heeft voor de bouwsystemen (HVAC, brandveiligheid, levenszekerheid, etc.) of voor de bewoners van gebouwen onder normale bouwomstandigheden. Sommige pogingen om het gebouw te beschermen tegen een CBR-aanval kunnen negatieve gevolgen hebben voor de binnenomgeving van het gebouw. De eigenaren en beheerders van gebouwen moeten begrijpen hoe de gebouwensystemen functioneren en de effecten van de veiligheidsmaatregelen op deze systemen beoordelen. Deze voorzichtigheid houdt rechtstreeks verband met de aanbeveling dat eigenaren en beheerders van gebouwen de werking van hun gebouwensystemen moeten begrijpen. Als er onzekerheid is over de effecten van een voorgestelde wijziging, moet een gekwalificeerde beroepsbeoefenaar worden geraadpleegd. Het is beter de luchtinlaat in de buitenlucht te verplaatsen, de luchtinlaat naar een openbare ontoegankelijke plaats te verplaatsen, de inlaat moet zich bij voorkeur op een veilig dak of een hoge zijwand bevinden, de onderste rand van de buitenluchtinlaat moet op het hoogst haalbare niveau boven de grond of boven elk in de buurt toegankelijk niveau worden geplaatst (d.w.z. aangrenzende bewaarmuren, laaddokken, leuningen) en deze maatregelen zijn ook nuttig voor het beperken van de onbedoelde introductie van andere soorten verontreinigingen, zoals landschappende chemicaliën, in het gebouw. Wanneer de luchtinlaat in de open lucht toegankelijk is voor het publiek, of wanneer de fysieke extensions niet uitvoerbaar zijn, zijn perimeterbarrières die de toegang van het publiek tot de inlaatruimten in de buitenlucht verhinderen, een doeltreffend alternatief: ijzeren schermen of soortgelijke doorlaatbarrières die de visuele opsporing van terroristische activiteiten of een gedeponeerde bron van CBR niet zullen verhullen, worden de voorkeur gegeven aan de beperkte zone, waaronder ook een open bufferzone tussen de openbare ruimtes en de inlaatlouwen. Zo zullen personen die deze beschermde zones proberen binnen te komen, zichtbaarder zijn voor het veiligheidspersoneel en het publiek. De bewaking van de bufferzone door fysieke veiligheid, gesloten circuittelevisie (CCTV), veiligheidsverlichting, of inbraakmelders zullen deze beschermende aanpak versterken. Om een wijd verspreide verspreiding van een besmetting in lobby's, mailrooms en laaddocks te voorkomen, moeten hun HVAC-systemen geïsoleerd zijn en de zones die in een negatieve druk ten opzichte van de rest van het gebouw worden gehandhaafd, maar bij positieve druk ten opzichte van de buitenlucht. In sommige gebouwen, bijvoorbeeld met lobby's met toegang tot de lift, kan een gekwalificeerde HVAC-medewerkster helpen bepalen of het aanbevolen isolatiesysteem voor een bepaald gebouw haalbaar is. Bovendien moeten lobby's, postkamers en laaddokten geen deel uitmaken van een retour-luchtsysteem of een terugweg (b.v. plafondplenum) met andere delen van het gebouw. Sommige van deze maatregelen zijn meer uitvoerbaar voor nieuwe gebouwen of gebouwen die ingrijpend worden gerenoveerd. De toegang tot gebouwen vanuit lobby's moet worden beperkt door veiligheidscontroles van personen en pakjes voordat ze in veilige zones worden gebracht. De isolatie van lobby's is met name kritiek in gebouwen waar de belangrijkste lobby's voor het publiek toegankelijk zijn. Vergelijkbare controles van inkomende posterijen moeten ook plaatsvinden voordat ze worden vervoerd naar veilige bouwgebieden. Zijdeurtjes die gevestigde veiligheidscontroles omzeilen moeten strikt worden gecontroleerd. 9. De algemene veiligheidscontroles van gebouwen en gebouwen moeten strikt worden gecontroleerd. Naast de eerder beschreven veiligheidsmaatregelen voor HVAC en andere gebouwen kunnen verbeteringen in de fysieke veiligheid de algemene veiligheid van een gebouw verbeteren. Een gebouw of gebouwcomplex kan voorzien zijn van veiligheidsschermen en gecontroleerde toegangspunten. Sommige gebouwen, zoals musea, zijn door hun aard, openlijk toegankelijk voor het publiek. De fysieke veiligheid is in de lobby's van het grootste belang. Een ander aspect is de kwetsbaarheid van het HVAC-systeem zelf, met name wanneer de installatie toegankelijk is voor het publiek. Voor gebouwen die veilig toegankelijk zijn, kunnen interieuronderdelen als minder kwetsbaar worden beschouwd, afhankelijk van de waargenomen bedreiging en het vertrouwen in het veiligheidsniveau. Het verhogen van de filterefficiëntie is een van de weinige maatregelen die vooraf kunnen worden genomen om de gevolgen van zowel een interieur- als een extern vrijkomen van een deeltjes-CBR-middel te verminderen. Het besluit om de efficiëntie te verhogen, moet echter voorzichtig worden genomen, met een zorgvuldig inzicht in de beschermende beperkingen die het gevolg zijn van de upgrade. De filtratiebehoeften van een gebouw moeten worden beoordeeld met het oog op de toepassing van de hoogste filtratie-efficiëntie die verenigbaar is met het geïnstalleerde HVAC-systeem en de vereiste operationele parameters. De verhoogde bescherming tegen CBR-aërosolen zal echter alleen plaatsvinden als de filtratie-efficiëntie van toepassing is op de deeltjesgrootte en de fysieke gesteldheid van de CBR-contaminant. Het is belangrijk op te merken dat deeltjesluchtfilters worden gebruikt voor biologische en radiologische deeltjes en niet effectief zijn voor gassen en dampen die typisch zijn voor chemische aanvallen. Deze stoffen vereisen adsorberende filters (d.w.z. actieve koolstof of andere absorptiemiddelen) en leiden tot aanzienlijke eerste en terugkerende kosten. Als de inlaat van buitenlucht niet uitvoerbaar is, kunnen de inlaatuitbreidingen worden geconstrueerd zonder schadelijke effecten op de prestaties van HVAC te veroorzaken. Afhankelijk van budget, tijd, of de waargenomen dreiging, kunnen de inlaatuitbreidingen tijdelijk zijn of worden geconstrueerd in een permanent ontwerp dat architecturaal compatibel is. Het doel is de publieke toegankelijkheid te minimaliseren. In het algemeen betekent dit dat hoe hoger de inlaat zonder enige ondersteuning, hoe beter de inlaatcapaciteiten (excessieve drukverlies, dynamische en statische belasting op de structuur) op passende wijze worden overwogen. Een verlengingshoogte van 12 voet (3.7 m) zal de inlaat van personen zonder enige ondersteuning plaatsen. Ook moet de inlaat met een schuine metalen gaas worden gedekt om de dreiging van voorwerpen die in de inlaat worden gegooid, te verminderen. Het upgraden van de filtratie is niet zo eenvoudig als het vervangen van een lage-efficiëntie-filter door een hogere efficiëntie-efficiënt. In het algemeen hebben hogere efficiëntie filters een hoger drukverlies, waardoor de luchtstroom door het systeem enigszins kan worden verminderd. De omvang van de reductie is afhankelijk van het ontwerp en de capaciteit van het HVAC-systeem. Als de reductie van de luchtstroom aanzienlijk is, kan dit leiden tot een ontoereikende ventilatie, vermindering van het verwarmings- en koelvermogen, of mogelijk bevroren spoelen. Om drukverlies te minimaliseren, kunnen diepgepelde filters of filterbanken met een groter nominaal inlaatgebied haalbare alternatieven zijn, indien de ruimte dit toestaat. Ook kunnen hoge drukverliezen soms worden vermeden door gebruik te maken van voorfilters of vaker filterveranderingen. Het verminderen van de lekkage van ongefilterde lucht rond de filters, veroorzaakt door een slechte afdichting tussen het filter en het frame, kan net zo belangrijk zijn als het verhogen van de filterefficiëntie. Als de filterpassage significant blijkt te zijn, zullen er correctieve maatregelen nodig zijn. Sommige hoogefficiënte filtersystemen hebben betere afdichtingen en frames om de omloopweg te verminderen. Tijdens een upgrade naar hogere efficiëntie filters moeten de HVAC- en filtratiesystemen geëvalueerd worden door een gekwalificeerde HVAC-deskundige om de goede prestaties te controleren. De terugnameopeningen kunnen op zichtbare plaatsen worden geplaatst, waardoor het risico kleiner wordt dat een agent in het geheim in het terugkeersysteem wordt geïntroduceerd. De niet-geleide terugkeerluchtsystemen gebruiken gewoonlijk halmen of ruimtes boven de verlaagde plafonds als een terugkeer-luchtpad of plenum. CBR-agenten die op elke plaats boven het verlaagde plafond in een plafondplenum-terugkeersysteem worden geïntroduceerd, zullen hoogstwaarschijnlijk terugkeren naar de HVAC-eenheid en zonder zeer efficiënte filtratie voor de betreffende stof, herverdelen naar bezette gebieden. voor de bouw van nieuwe gebouwen of voor de grote renovaties meer haalbaar zijn. Terwijl hogere filtratie-efficiëntie wordt aangemoedigd en voordelen voor de luchtkwaliteit binnen moet bieden dan een verhoogde bescherming tegen CBR-terroristische gebeurtenissen, moeten de totale kosten van filtratie worden geëvalueerd. De filtratiekosten omvatten de periodieke kosten van de filtermedia, de arbeidskosten voor het verwijderen en vervangen van filters, en de energiekosten voor de ventilatoren die nodig zijn om het drukverlies van de filters te boven te komen. Terwijl hogere rendementsfilters doorgaans een hogere levensverwachting hebben dan lagere rendementsfilters, is dit niet altijd het geval. Met sommige hogere efficiëntiefiltersystemen kunnen hogere aanschaf- en energiekosten worden gecompenseerd door een langere levensduur van de filters en een lagere arbeidskosten voor filtervervangers. Ook zorgt een verbeterde filtratie in het algemeen voor een schoner gebruik van verwarmings- en koelspoelen, waardoor de energiekosten kunnen dalen door een verbetering van de efficiëntie van de warmteoverdracht. Bij het uitzetten van het HVAC-systeem kan de bouwdruk in vergelijking met de buitenlucht nog negatief zijn, waardoor er buitenlucht in het gebouw via vele lekwegen, waaronder het HVAC-systeem, kan worden getrokken. Er moet rekening worden gehouden met de installatie van lage lekdempers om dit stromingskanaal te minimaliseren. In de specificaties van de fabrikant zijn de waarden voor het uitlekken van de damper beschikbaar en kunnen de apparaten van ultralaag tot normaal zijn, uitgaande van het feit dat u een waarschuwing heeft voordat er een directe CBH-oplossing beschikbaar komt, de snelheid waarmee deze dempers kunnen reageren op een "sluiten"-instructie. Vanuit een beschermend standpunt kunnen dempers die snel reageren de voorkeur hebben boven dempers die 30 seconden of meer nodig hebben om te reageren. Het verminderen van de gevoeligheid van een gebouw voor een chemische, biologische of radiologische aanval in de lucht vereist een algemene aanpak: beslissingen over welke beschermende maatregelen moeten worden genomen, moeten gebaseerd zijn op het dreigingsprofiel en een veiligheidsevaluatie van het gebouw en de bewoners, terwijl fysieke veiligheid de eerste verdedigingslaag is, andere zaken moeten ook worden aangepakt. Het voorkomen van mogelijke toegang van terroristen tot buitenluchtinlaten en mechanische kamers en het ontwikkelen van CB-continente rampenplannen moet zo snel mogelijk worden aangepakt. Aanvullende maatregelen kunnen verdere bescherming bieden. Er moet een veiligheidsevaluatie worden uitgevoerd om de noodzaak van aanvullende maatregelen vast te stellen. Sommige zaken, zoals verbeterde onderhoud en controle van het HVAC-systeem, kunnen ook een pay back-back in operationele kosten en/of verbeterde bouwluchtkwaliteit bieden. Veel van de aanbevelingen die hier worden gepresenteerd, zijn van toepassing op zowel nieuwbouw als bestaande gebouwen, hoewel sommige misschien meer haalbaar zijn dan andere. Bouweigenaren en managers moeten gebouwen beoordelen door eerst te kijken naar de meest kwetsbare voorwerpen die gemakkelijk kunnen worden aangepakt. Aanvullende maatregelen moeten zo uitvoerbaar mogelijk worden genomen. De doelen zijn om uw gebouw een onaantrekkelijk doelwit te maken voor een CB-aanval en om de bescherming van de bewoners te optimaliseren in geval van een dergelijke aanval. De vermindering van de luchtlekkage is echter een kwestie van strak bouwen in combinatie met het bouwen van gebouwen. Hoewel de bouwdruk in elk gebouw een waardevolle strategie voor de bescherming van gebouwen kan zijn, is het veel waarschijnlijker om effectief te zijn in een strak gebouw. Om echter doeltreffend te zijn, moet de filtratie van gebouwenlucht geschikt zijn voor de introductie van het CBR-middel. Hoewel het verhogen van de luchtdichtheid van een bestaand gebouw moeilijker kan zijn dan tijdens de nieuwbouw, moet het toch serieus worden overwogen. Verschillende organisaties hebben richtsnoeren ontwikkeld om bouweigenaren en operatoren te helpen bij het aanpakken van problemen in verband met bouwveiligheid en CBR-terroristische aanvallen.Veel andere organisaties hebben richtlijnen die gericht zijn op de veiligheidsbehoeften en rampenplannen voor gebeurtenissen zoals brand, natuurrampen en bomdreigingen. Hoewel deze laatste richtsnoeren wellicht niet specifiek gericht zijn op de terroristische bedreiging van HVAC-systemen, kunnen de lezers delen van de informatie vinden die nuttig zijn voor het opstellen van de rampenplannen van hun eigen gebouw. De volgende lijst is niet allesomvattend.
4,203
3,324
8a49a817d4419f91ef6706754d94b28c03aace2c
cdc
Geen. De volledige tekst van de richtlijnen is te vinden op de website van het CDC Division of Healthcare Quality Promotion's op: www.cdc.gov/ncidod/hip/enviro/guide.htm De volledige tekst van de richtlijnen moet worden geciteerd wanneer in de eerste plaats wordt verwezen naar materiaal in de delen I en IV.# micro-organismen; k) infectiecontroleprocedures voor wasgoed in de gezondheidszorg; l) het gebruik van dieren in de gezondheidszorg voor activiteiten en behandelingen; m) het beheer van de aanwezigheid van dieren in de gezondheidszorg; n) infectiebestrijdingsstrategieën voor dieren die behandeld worden in voorzieningen voor de gezondheidszorg; en o) een oproep tot het hervatten van de praktijk van het activeren van versterkte culturen en voorraden van micro-organismen op het terrein tijdens de behandeling van medisch afval. Voor zover mogelijk zijn de aanbevelingen in deel II gebaseerd op gegevens uit goed ontworpen wetenschappelijke studies, maar sommige van deze studies werden uitgevoerd door gebruik te maken van nauw gedefinieerde patiëntenpopulaties of voor specifieke gezondheidsinstellingen (bijvoorbeeld ziekenhuizen versus langdurige zorgvoorzieningen), waardoor de verspreiding van bevindingen potentieel problematisch zou kunnen zijn. Bouwnormen voor ziekenhuizen of andere gezondheidszorgvoorzieningen kunnen niet van toepassing zijn op woonhuizen. Evenzo zijn infectiebestrijdingsmaatregelen die geïndiceerd zijn voor immunosuppressive patiëntenzorg meestal niet noodzakelijk in voorzieningen waar dergelijke patiënten niet aanwezig zijn. Andere aanbevelingen zijn gebaseerd op kennis opgedaan bij onderzoek naar infectieziekten in voorzieningen voor de gezondheidszorg, waar het succesvol beëindigen van de uitbraak vaak het gevolg was van meervoudige interventies, waarvan de meeste niet onafhankelijk en rigoureus geëvalueerd kunnen worden. Besmettingen veroorzaakt door de in deze richtlijnen beschreven micro-organismen zijn zeldzame voorvallen en het effect van deze aanbevelingen op de besmettingsgraad in een installatie kan niet gemakkelijk meetbaar zijn. Daarom worden de volgende maatregelen voorgesteld om de prestaties te meten: a) ongewenste voorvallen (b.v. ziektesyndroom); b) milieurisico's thuis; c) thuisgezondheid; d) bioterrorisme; e) door voedsel overgedragen ziekte; dit document omvat slechts beperkte discussie over a) handwassing/handhygiene; b) standaardvoorzorgsmaatregelen; en c) infectiebestrijdingsmaatregelen die worden gebruikt om besmetting met instrumenten of apparatuur tijdens de verzorging van de patiënt te voorkomen (b.v. preventie van verontreinigingen met water of beademaars). en directe hulpmiddelen voor patiëntenzorg worden uitgesteld voor opname in de richtlijn voor ontsmetting en sterilisering in gezondheidsvoorzieningen, een document dat momenteel in ontwikkeling is. Andere aanbevelingen zijn afgeleid van empirische technische concepten en kunnen een industrienorm weerspiegelen in plaats van een wetenschappelijk onderbouwde conclusie. Waar aanbevelingen verwijzen naar richtlijnen van het Amerikaanse Instituut voor Architecten (AIA), weerspiegelen de verklaringen normen voor nieuwe bouw of renovatie. Bestaande structuren en ontwikkelde systemen worden geacht te blijven voldoen aan de normen die van kracht waren op het moment van de bouw of de renovatie. Bij gebrek aan wetenschappelijke bevestiging zijn ook bepaalde aanbevelingen voor infectiebestrijding die niet nauwkeurig geëvalueerd kunnen worden gebaseerd op een sterke theoretische logica en suggestieve bewijzen. Tenslotte zijn bepaalde aanbevelingen afgeleid van bestaande federale regelgeving. Een voorbeeld van deze toepassing is de identificatie van een pathogeen (bijvoorbeeld vancomycine-resistente enterococcen) op een milieuoppervlakte tijdens een uitbraak. De aanwezigheid van het pathogeen bepaalt niet zijn oorzakelijke rol; de overdracht ervan van bron naar gastland kan indirect zijn (bijvoorbeeld via handoverdracht). 11 Het oppervlak zou daarom worden beschouwd als een van een aantal potentiële reservoirs voor de ziekteverwekker, maar niet als de "de facto" bron van blootstelling. Als gevolg van de vooruitgang op het gebied van de medische techniek en de therapeutische behandelingen (zoals de cytotoxische chemotherapie en de transplantatie), worden meer patiënten tijdens de behandeling immuungecompromitteerd en lopen zij een verhoogd risico op het verwerven van opportunistische infecties in de gezondheidszorg. Trends in de gezondheidszorg (bijvoorbeeld vroegtijdige afgifte van patiënten uit acute zorgvoorzieningen) veranderen ook de verdeling van patiëntenpopulaties en verhogen het aantal immuungecompromitteerde personen in niet- acute zorginstellingen. Volgens de American Hospital Association (AHA), in 1998, bedroeg het aantal ziekenhuizen in de Verenigde Staten in totaal 6.021; deze ziekenhuizen hadden in totaal 1.013.000 bedden14, wat neerkomt op een daling van het aantal acute zorgvoorzieningen en een daling van 10,2% in het aantal bedden over de periode 1994-1998.14 Bovendien bedroeg het totale dagelijkse aantal patiënten in de U.S. acute zorg. 1.042.000.14 Naarmate het aantal ziekenhuizen voor acute zorg afneemt, neemt de verblijfsduur in deze voorzieningen tegelijkertijd af, met name voor immuuncompetente patiënten, die in acute zorgvoorzieningen blijven, waarschijnlijk degenen zijn die uitgebreide medische interventies vereisen, die dus een hoog risico lopen op opportunistische besmetting. De groeiende bevolking van ernstig immuungecompromitteerde patiënten staat haaks op de eisen van de gezondheidssector om levensvatbaar te blijven op de markt; om moderne apparatuur, nieuwe diagnoseprocedures en nieuwe behandelingen op te nemen; om nieuwe voorzieningen te bouwen; om in de nabije toekomst steeds meer voorzieningen voor gezondheidszorg te kunnen bouwen; om de kosten te consolideren; om zorg uit te stellen voor ambulante centra en satellietklinieken; om te proberen om meer "huisachtige" acute zorgvoorzieningen te creëren. In 1998 is ongeveer 75% van de met gezondheidszorg geassocieerde bouwprojecten gericht op de renovatie van bestaande poliklinieken of het bouwen van dergelijke voorzieningen; in 1998 is het aantal projecten in verband met polikliniekzorg met 17% gestegen van 1998 tot 1999; 16 De vergrijzing van de bevolking zorgt ook voor een toenemende vraag naar ondersteunende woonvoorzieningen en geschoolde verpleegkundigen. De toenemende leeftijd van ziekenhuizen en andere voorzieningen voor gezondheidszorg zorgt ook voor een voortdurende behoefte aan reparatie- en saneringswerkzaamheden (b.v. het installeren van bedradingssystemen voor nieuwe informatiesystemen, het verwijderen van oude wasbakken en het repareren van liftassen), waardoor lucht- en waterverontreiniging in de zorgomgevingen kan worden veroorzaakt of vergroot. Architecten, ingenieurs, bouwaannemers, milieudeskundigen en industriële hygiënisten hebben in het verleden het ontwerp en de functie van de fysieke installaties van ziekenhuizen steeds vaker gestuurd, maar vanwege de groei van het aantal gevoelige patiënten en de toename van bouwprojecten, is de betrokkenheid van artsen in ziekenhuizen en infectiebestrijding vereist. Deze deskundigen helpen bij het maken van plannen voor de bouw, het onderhouden en het renoveren van voorzieningen voor de gezondheidszorg, zodat de schadelijke effecten van het milieu op de incidentie van met de gezondheidszorg geassocieerde infecties minimaal zijn. Deze richtlijn heeft tot doel nuttige informatie te verschaffen voor zowel gezondheidswerkers als ingenieurs bij hun inspanningen om een veilige omgeving te creëren waarin kwalitatief hoogstaande gezondheidszorg aan de patiënten kan worden verstrekt. De aanbevelingen die hierin worden gedaan, zijn een leidraad voor het minimaliseren van het risico voor en het voorkomen van overdracht van ziekteverwekkers in het binnenmilieu. De gezondheidsomgeving bevat een veelzijdige populatie van micro-organismen, maar slechts weinigen zijn significante pathogenen voor gevoelige mensen. Micro-organismen zijn in grote aantallen aanwezig in vochtige, organische omgevingen, maar sommige kunnen ook in droge omstandigheden blijven bestaan. Hoewel pathogène micro-organismen kunnen worden aangetoond in lucht en water en op fomites, is de beoordeling van hun rol bij het veroorzaken van besmetting en ziekte moeilijk.11 Slechts enkele rapporten geven een duidelijke omschrijving van een "oorzaak en gevolg" met betrekking tot het milieu, en in het bijzonder het schoonmaakoppervlak. In bijlage A wordt weliswaar een definitie gegeven van de termen die in deel I worden besproken, maar een aantal termen die betrekking hebben op specifieke patiëntenzorggebieden en patiënten die risico lopen op opportunistische besmettingen in de gezondheidszorg. Specifieke technische parameters voor deze zorggebieden worden uitvoeriger besproken in de tekst. Airborne Infection Isolation (AII) verwijst naar de isolatie van patiënten die besmet zijn met organismen verspreid via de lucht druppelkernen 12 ACH voor nieuwe constructie vanaf 2001; >6 ACH voor bouwwerkzaamheden vóór 2001) en staat onder negatieve druk, zodat de richting van de luchtstroom vanuit de aangrenzende ruimte (b.v. corridor) naar de kamer wordt gebracht. De lucht in een AI-kamer is bij voorkeur buiten uitgeput, maar kan opnieuw worden gecirculeerd op voorwaarde dat de terugkeerlucht wordt gefiltreerd door middel van een filter met hoge efficiëntie. De beschermende omgeving (PE) is een gespecialiseerde patiëntenzorgzone, meestal in een ziekenhuis, met een positieve luchtstroom ten opzichte van de gang (luchtstroomt van de kamer naar de buitenruimte), de combinatie van HEPA-filtratie, hoge luchtstromen per uur ("12 ACH) en een minimale luchtlekkage in de ruimte zorgt voor een omgeving waarin patiënten die een allogene hematopodietische stamceltransplantatie hebben ondergaan (HSCT) kunnen worden opgevangen. Bij immuungecompromitteerde patiënten gaat het om patiënten bij wie de immuunmechanismen tekortschieten ten gevolge van immuunziekten (b.v. infectie met het humaan immuundeficiëntievirus, aangeboren immuuntekortsyndroom, chronische ziekten) of immunosuppressiva (b.v. stralings-, cytotoxische chemotherapie, anti-afstotings- en steroïden); bij patiënten bij wie het risico op besmetting met hoge risico' s het grootst is, bij patiënten bij wie de ziekte in de lucht of in het water wordt veroorzaakt; bij patiënten in deze subgroep zijn de patiënten die gedurende langere tijd ernstig neutropenisch zijn (d.w.z. een absoluut aantal neutrofielen van minder dan 500 cellen/ml), bij patiënten met allogene HSCT, en bij patiënten die intensieve chemotherapie hebben gekregen (b.v. acute myelogene leukemiepatiënten in de kindertijd). De blootstelling aan micro-organismen in druppels (bijvoorbeeld via vernevelde mond- en neusafscheidingen van geïnfecteerde patiënten33) is een vorm van directe contactoverdracht.Wanneer druppels worden geproduceerd tijdens een niezen of hoest, wordt een wolk van infectieuze deeltjes > 5 pm in grootte verwijderd, wat kan leiden tot blootstelling van gevoelige personen binnen 3 voet van de bronsonde.6 Voorbeelden van ziekteverwekkers die zich op deze manier verspreiden zijn het influenzavirus, de neushoorns, de adenovirussen en het ademhalingssyncytair virus (RSV). Omdat deze middelen in de eerste plaats direct worden overgedragen en omdat de druppels snel uit de lucht vallen, zijn maatregelen om de luchtstroom in een gezondheidsinstelling te beheersen (bijvoorbeeld het gebruik van negatieve drukkamers) meestal niet aangewezen om de verspreiding van deze ziekten te voorkomen. Deze deeltjes kunnen a) potentieel levensvatbare micro-organismen bevatten, b) beschermd worden door een laagje droge afscheidingen, c) voor onbepaalde tijd in de lucht blijven hangen, en d) over lange afstanden worden vervoerd. De micro-organismen in druppelkernen blijven in gunstige omstandigheden bestaan (bijvoorbeeld een droge, koele atmosfeer met weinig of geen directe blootstelling aan zonlicht of andere stralingsbronnen). Pathogene micro-organismen die via druppelkernen kunnen worden verspreid, zijn onder andere Mycobacterium tuberculosis, VZV, mazelenvirus (d.w.z. rubeola) en kleine pokkenvirus (d.w.z. variola granaat) 6. Verschillende milieukiemen hebben levensvormen die vergelijkbaar zijn met de grootte van de druppelkernen en kunnen vergelijkbare eigenschappen vertonen in de lucht. De sporen van Aspergillus fumigatus hebben een diameter van 23,5 pm, met een daling van 0,03 cm/seconde (of ongeveer 1 meter/uur) in de lucht. Weerstand tegen uitdroging, kan voor onbepaalde tijd in de lucht blijven stromen en ver van de bron reizen.35 De verhoogde concentratie van atmosferisch stof en sporen van schimmels zijn geassocieerd met clusters van door de gezondheidszorg verkregen infecties bij immuungecompromitteerde patiënten. 17' 20, 44, 47, 49, 50, 95-98 Absorberende bouwmaterialen (b.v. wandplanken) dienen als een ideaal substraat voor de verspreiding van dit organisme als ze nat worden en nat blijven, waardoor het aantal schimmelsporen in het gebied toeneemt. De middelen, apparaten en apparatuur van de patiëntenzorg kunnen vervuild raken met Aspergillus-sporen en dienen als infectiebronnen indien ze in dergelijke gebieden worden opgeslagen. 57 De meeste gevallen van aspergillose worden veroorzaakt door Aspergillus fumigatus, een thermotolerante/thermofiele fungus die over een temperatuurbereik van 53,6 graden F-127,4 graden F (12°C-53 graden C); de optimale groei vindt plaats bij ongeveer 104 graden F (40 graden C), een temperatuur- een ideaal substraat. Zodra deze stoffen door een aantal voertuigen (bijvoorbeeld mensen, luchtstromingen, water, bouwmateriaal en apparatuur) in een gezondheidsvoorziening worden gebracht, kunnen deze micro-organismen in verschillende ecologische niches binnenstromen en, indien ze vervolgens in de lucht worden verspreid, dienen als bron voor besmettingen in de gezondheidszorg in de lucht............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De besmettingen ten gevolge van cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, of Coccidioides immitis kunnen zich voordoen in de gezondheidszorg als de nabijgelegen grond wordt verstoord en een defecte werking van de luchtopname-elementen van de faciliteit deze ziekteverwekkers in staat stelt in het ventilatiesysteem terecht te komen. C. neoformans is een gist die gewoonlijk 4 8 pm groot is. Echter, levensvatbare deeltjes van een diameter van minder dan 2 pm (en dus permissive tot alveolaire depositie) zijn aangetroffen in bodem die vervuild is met vogeluitwerpselen, met name van duiven.98, 103, 104, 121 H. capsulatum, met de infectieuze microconidieën van 2-5 pm, is endemisch in de bodem van de centrale riviervalleien van de Verenigde Staten. Na de aardbeving in 1994 in het centrum van Northridge, Californië, is de incidentie van coccidioitomycose in het omringende gebied de historische norm overtroffen. 125 Uit onderzoek bij dieren blijkt dat P. carinii zich eerst door de lucht kan verspreiden. 127 Recentere studies in de gezondheidsinstellingen hebben aangetoond dat kernzuren van P. carinï in luchtstalen afkomstig zijn van P. carinï-geïnfecteerde patiënten, maar niet in controlegebieden die niet door deze patiënten worden bezet. 130,131 Molecular analysis of the DNA by polymerase chain reaction (PCR) provides for airly transmission of P. carinii from geïnfecteerde patients to direct contacts, but immunocompetent contacts never to be transaction transactionlyly colonised in plaats van infected.131 De rol van gekoloniseerde personen in de verspreiding van P. carinii pneumonie (PCP) in de lucht moet nog worden bepaald. Momenteel zijn er specifieke wijzigingen in de ademhalingssystemen voor de beheersing van de verspreiding van PCP in een gezondheidsinstelling niet aangegeven. De huidige aanbevelingen M. tuberculose wordt gedragen door druppelvormige nucleïnes die worden veroorzaakt door personen (primaal volwassenen en jongeren) die long- of longsnijzen hebben, hoest, spreken, zingen, zijn.139 normale luchtstromingen kunnen deze deeltjes gedurende langere tijd in de lucht houden en verspreiden via een kamer of gebouw.142 Echter, overdracht van TB heeft plaatsgevonden uit mycobacteria aërobacterised tijdens de verzorging (bijvoorbeeld, wond/lesie of tijdens de behandeling van infectieuze dialyse). 135.140 Gram-positieve cocci (d.w.z.Herhalingsmiddel aureus, groep A beta-hemolytische streptokokken), ook belangrijke ziekteverwekkers die geassocieerd zijn met de gezondheidszorg, zijn resistent tegen drogen en kunnen gedurende langere periodes in het milieu en op het milieu blijven bestaan. Deze organismen kunnen worden verwijderd van sterk gekoloniseerde personen en in de lucht worden geloosd. Airborne dispergeermiddel van S. aureus wordt direct geassocieerd met de concentratie van de bacterie in de voorste neus.143 Ongeveer 10% van de gezonde dragers verspreidt S. aureus in de lucht, en sommige personen worden effectiever disseminateurs van S. aureus dan anderen. De verspreiding van S. aureus in de lucht kan worden verergerd door gelijktijdige virus infectie van de bovenste luchtwegen, waardoor een drager wordt veranderd in een "cloudshellder"149 Uitbraken van de infecties op de operatieplaats (SSI) veroorzaakt door groep A beta-hemolytische streptokokken, die zijn herleid tot de overdracht van het via de lucht opererende kamer van patiënten. 151553 S. aureus en groep A-streptococcen zijn niet gekoppeld aan het uitzenden vanuit de lucht buiten de operatiekamers, brandhaarden en neonatale kinderdagverblijven. 155.156 De overdracht van deze middelen vindt vooral via contact en druppels plaats. Andere gram-positieve bacteriën die verband houden met de overdracht via de lucht zijn Bacillus spp., die in staat zijn tot sporulatie omdat milieuomstandigheden minder gunstig worden om de groei ervan te ondersteunen. Uitbraken en pseudo-uitbraken zijn toegeschreven aan Bacillus cereus bij moederschap, kinderverzorging, intensieve verzorging en bronchoscopie-eenheden; veel van deze episodes waren secundair aan milieuvervuiling.157160 Gram-negatieve bacteriën worden zelden geassocieerd met episodes van overdracht via de lucht omdat ze over het algemeen vochtige omgevingen vereisen voor persistentie en groei. De belangrijkste uitzondering is Acinetobacter spp., die de activerende effecten van het drogen kan weerstaan. Bij één epidemiologisch onderzoek naar bloedstroominfecties bij kinderpatiënten, werden identieke Acinetobacter spp. door patiënten, lucht, en kamerair conditioners in een kwekerij gecultiveerd. In een ander deel van het richtsnoer wordt gesproken over de behandeling van de met dergelijke aërosolen samenhangende ziekten en over de preventiemaatregelen die worden genomen om de verspreiding ervan te beperken (zie deel I: Water). Sommige menselijke virussen worden via druppel-aërosolen van persoon naar persoon overgedragen, maar slechts zeer weinig virussen worden systematisch via de lucht overgebracht (dat wil zeggen, worden routinematig in een besmette toestand in de lucht opgeschort en kunnen grote afstanden spreiden) en met de gezondheidszorg geassocieerde uitbraken van virusziekten in de lucht worden beperkt tot een beperkt aantal middelen. Bijgevolg worden infectiebestrijdingsmaatregelen die worden gebruikt om verspreiding van deze virusziekten in gezondheidsvoorzieningen te voorkomen, in de eerste plaats de patiënt isoleren, vaccineren van gevoelige personen, en antivirale therapie zoals passend is, in plaats van maatregelen ter beheersing van de luchtstroom of kwaliteit. 6 Infecties die worden veroorzaakt door HIV worden vaak beschreven in gezondheidsvoorzieningen. De factoren die de verspreiding via de lucht van deze virussen in een besmette toestand vergemakkelijken, zijn onbekend, maar een vermeende eis is een bronpatiënt in het beginstadium van de infectie, die grote aantallen virusdeeltjes in de lucht verspreidt. De overdracht van mazelen via de lucht is vastgelegd in de gezondheidszorg. Daarnaast zijn er in ziekenhuizen institutionele uitbraken van besmettingen met het virus voorgekomen, voornamelijk in verpleeghuizen,172-176 en minder vaak in medische en neonatale intensive care-eenheden, chronische zorggebieden, HSCT-eenheden en kinderafdelingen.177-180 Sommige aanwijzingen ondersteunen de overdracht in de lucht van virusvirussen via druppelkernen, 181, 182 en gevalsclusters in kinderafdelingen, wat erop wijst dat druppelkernen een rol kunnen spelen bij de overdracht van bepaalde ademhalingskiemen (bijvoorbeeld adenovirussen en ademhalingssyncytiale virus). In 1985 werden gemeenschappelijke bronnen (bijvoorbeeld voedsel en water) uitgesloten tijdens het onderzoek, waarbij de verspreiding via de lucht als de meest denkbare wijze van overdracht werd uitgesloten.185 Smpokkenvirus, een potentieel middel voor bioterrorisme, wordt voornamelijk verspreid via direct contact met infectieuze druppels, maar het kan ook worden geassocieerd met de overdracht via de lucht.186, 187 Een Duits ziekenhuisonderzoek uit 1970 heeft aangetoond dat dit virus zich over aanzienlijke afstanden kan verspreiden en infectie kan veroorzaken bij lage doses in een goed-gevaccineerde populatie; factoren die de overdracht in deze situatie zouden kunnen vergemakkelijken zijn onder meer een patiënt met hoest en een uitgebreide huiduitslag, indoorlucht met een lage relatieve luchtvochtigheid, en defecte ventilatiepatronen als gevolg van ziekenhuisdesignering (bijvoorbeeld open ramen)1888 Smpoxpatiënten met uitgebreide uitslag hebben meer kans op laesies op slijmvliezen en hebben dus een grotere kans op verspreiding van het virus in de lucht. De verspreiding van deze stoffen via de lucht in de gezondheidsvoorzieningen is echter niet overtuigend. 190 Hoewel hantavirussen kunnen worden overgedragen wanneer aërosol van knaagdier excreta, 191, 192 persoons-aan-persoon verspreiding van de besmetting met het hantavirus door bronpatiënten niet is opgetreden in de gezondheidsvoorzieningen, worden werknemers in de gezondheidszorg geadviseerd potentieel infectieuze aërosolen en slijtage te bevatten National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH) goedgekeurde ademhalingsbescherming wanneer zij met dit middel werken in laboratoria of autopsiesuites.1996 De overdracht van het Lassavirus via aerosolen is aangetoond in het laboratorium en strafbaar gesteld in met de gezondheid samenhangende infecties in Afrika,197-199, maar de verspreiding van deze stof in ontwikkelde landen is in de lucht. 2004/201 Gele koorts wordt beschouwd als een virus tegen bloedende koorts met een hoge kans op ziekte, maar de overdracht van dit virus is niet beschreven. In de eerste plaats kunnen ziekten van de bloedkoorts voorkomen na directe blootstelling aan geïnfecteerde bloed- en lichaamsvochten, en het gebruik van standaard- en druppelvoorzorgsmaatregelen voorkomt de overdracht in het begin van deze ziekte.203, 204 Of deze virussen kunnen blijven bestaan in druppelkernen die na de druppelproductie van hoest of braken in de laatste stadia van de ziekte aanwezig kunnen blijven, is onbekend. 205 Hoewel het gebruik van een negatieve-drukkamer niet nodig is tijdens de eerste stadia van de ziekte, kan het gebruik ervan op het moment van de ziekenhuisopname voorzichtig zijn om de noodzaak voor latere overdracht van patiënten te vermijden. De huidige CDC-richtlijnen bevelen negatieve-drukkamers aan met antiroomkamers voor patiënten met bloederige koorts en gebruik van HEPA-maskers door personen die deze kamers binnengaan wanneer de patiënt een prominente hoest, braken, diaree, of bloedneiging heeft.6,203 Gezichtsschilden of briljant helpen bij het voorkomen van blootstelling aan mogelijk aerosoliseerde infectieuze stoffen. extra luchtverversingen per uur (ACH). Andere opportunistische schimmels die soms in verband zijn gebracht met besmettingen in verband met de gezondheidszorg, zijn leden van de orde Mucorales (bijvoorbeeld Rhizopus spp.) en andere monilieuze schimmels (bijvoorbeeld Fusarium spp. en Penicillium spp.) (tabel 2). Veel van deze schimmels kunnen zich ook verspreiden in vochtige omgevingen (b.v. beschadigde hout- en bouwmaterialen) Sommige schimmels (b.v. Fusarium spp. en Pseudoallecheria spp.) kunnen ook in de lucht voorkomen.100 Zoals bij aspergillose, is een belangrijke risicofactor voor de ziekte veroorzaakt door een van deze pathogenen de ernstige immuunsuppressie van de onderliggende ziekte of de immunosuppressieve therapie van de gastheer.101, 102 # tabel 2. De aanbevelingen in deze richtlijn voor de ziekte van het Ebolavirus zijn vervangen door de aanbevelingen van het CDC voor infectiepreventie en controle voor patiënten met Ebolavirus in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in Ebola, uitgegeven op 1 augustus 2014. 13 Klik hier voor actuele informatie over de overdracht van Ebolavirussen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen. De systemen voor verwarming, ventilatie en airco (HVAC) in de gezondheidsvoorzieningen zijn zodanig ontworpen dat a) de temperatuur en de luchtvochtigheid in de lucht op een comfortabel niveau worden gehouden voor het personeel, de patiënten en de bezoekers; b) de geur van luchtbeheersing; c) de besmette lucht te verwijderen; d) de eisen voor luchtbehandeling te vergemakkelijken om gevoelig personeel en patiënten te beschermen tegen ziekteverwekkers in de lucht; en e) het risico te minimaliseren voor de overdracht van ziekteverwekkers in de lucht door geïnfecteerde patiënten.35, 120 An HVAC-systeem omvat een externe luchtinlaat of -inlaat; filters; luchtvochtigheidsmodificatiemechanismen (d.w.z. de luchtvochtigheidscontrole in de zomer, bevochtiging in de winter); verwarmings- en koelapparatuur; ventilatoren; ventilatoren; luchtuitlaat- en outtakes; en registers, diffusers, of grillen voor een juiste verdeling van de lucht (Figuur1).213, 214 Verlaagde prestaties van de gezondheidszorgfaciliteit HVAC-systemen, filterinefficiëntie, onjuiste installatie en slecht onderhoud kunnen bijdragen aan de verspreiding van luchtverontreiniging. Het American Institute of Architects (AIA) heeft richtlijnen gepubliceerd voor het ontwerp en de bouw van nieuwe voorzieningen voor de gezondheidszorg en voor de renovatie van bestaande installaties. Deze richtlijnen hebben betrekking op luchtkwaliteitsnormen voor binnenruimtes (b.v. ventilatiepercentages, temperatuurniveaus, luchtvochtigheidsniveaus, drukverhoudingen en minimale luchtveranderingen per uur) die specifiek zijn voor elke zone of elk gebied in gezondheidsvoorzieningen (b.v. operatiekamers, laboratoria, diagnosegebieden, patiëntenafdelingen en ondersteunende diensten).120 Deze richtlijnen geven een consensusdocument weer onder autoriteiten die bevoegd zijn (AHJ), gouvernementele regelgevende instanties (d.w.z. het Department of Health and Human Services, Department of Labor, Occordational Safety and Health Administration), gezondheidsdeskundigen, professionele organisaties (b.v. Amerikaanse Vereniging van Verwarming, Air Conditioning Engineers, American Society for Healthcare Engineering) en erkende organisaties (d.w.z. de Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations). ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Buitenlucht en gerecirculeerde lucht gaan door luchtreinigers (b.v. filterbanken) om de concentratie van luchtverontreinigende stoffen in de lucht te verminderen. De lucht wordt voor de temperatuur en de luchtvochtigheid geconditioneerd voordat zij de bezette ruimte binnenkomt als toevoerlucht. Infiltratie is luchtlekkage naar binnen door barsten en interstitiële ruimtes van wanden, vloeren en plafonds. Exfiltratie is luchtlekkage naar buiten door deze zelfde barsten en ruimtes. Return lucht is grotendeels uitgeput uit het systeem, maar een gedeelte wordt gerecirculeerd met verse, inkomende lucht. - Gebruikt met toestemming van de uitgever van referentie 214 (ASHRAE) Technische controles om de verspreiding van luchtverontreinigende stoffen te beperken of te voorkomen door middel van a) lokale luchtventilatie, b) algemene luchtrecirculatie en c) luchtrevisie. i. Filtreermethodes en -methodes voor het filteren, de fysieke verwijdering van deeltjes uit de lucht, is de eerste stap in het bereiken van een aanvaardbare luchtkwaliteit binnen. Filtreermethode is de belangrijkste methode voor het schoonmaken van de lucht. (tabel 5). Tijdens de filtratie kan de buitenlucht door twee filterbedden of banken gaan (met een rendement van respectievelijk 20%- 40% en > 90%) voor een effectieve verwijdering van deeltjes (- 5 pm in diameter.35, 120 De laag-medium-efficiëntie filters in de eerste bank hebben een lage luchtweerstand, maar deze eigenschap maakt het mogelijk om kleine deeltjes door te geven aan de verwarmings- en airconditioningspoelen en in de binnenomgeving 35.35 De binnenlucht wordt gemengd met hercirculated lucht en geconditioneerd voor temperatuur en luchtvochtigheid alvorens te worden gefiltreerd door de tweede bank van filters. Als een wegwerpvoorfilter wordt gevolgd door een filter dat 90% efficiënt is, kan de levensduur van het HEPA-filter negenvoudig worden verlengd. Dit concept, dat progressieve filtratie wordt genoemd, maakt het mogelijk HEPA-filters in speciale zorggebieden 10 jaar te gebruiken. 213 Hoewel een progressieve filtering het mechanische vermogen van het HEPA-filter zal vergroten, kunnen deze filters chemische stoffen in het milieu opnemen en deze chemicaliën later desorbiteren, waardoor een meer frequent vervangingsprogramma nodig is. De efficiëntie van het HEPA-filter wordt gecontroleerd met de dioctylftalaat- (DOP) -deeltjestest met deeltjes die een diameter hebben van 0,3 pm. Een gecentraliseerd HVAC-systeem werkt als volgt: buitenlucht komt in het systeem terecht, waar lage-efficiëntie- of "ruwe" filters grote deeltjes en veel micro-organismen verwijderen. De lucht komt in het distributiesysteem voor conditionering tot een passende temperatuur- en luchtvochtigheidsniveau, komt door een extra filterbank voor verdere schoonmaak, en wordt aan elke zone van het gebouw geleverd. Nadat de geconditioneerde lucht in de aangewezen ruimte is verdeeld, wordt het door een terugkanaalsysteem teruggetrokken en teruggeleverd aan de HVAC-eenheid. Een deel van deze "teruglucht" is aan de buitenkant uitgeput, terwijl de rest wordt gemengd met buitenlucht voor verwatering en gefiltreerd voor verwijdering van verontreinigingen.215 De lucht uit de toiletruimtes of andere vervuilde zones wordt gewoonlijk direct aan de lucht uitgeput door middel van een apart kanaaluitlaatsysteem. HEPA-filters worden gewoonlijk in het HVAC-systeem bevestigd; er zijn echter draagbare, industriële HEPA-eenheden beschikbaar die lucht kunnen filteren met een snelheid van 300-800 ft3/min. Draagbare HEPA-filters worden gebruikt voor a) tijdelijk opnieuw circuleren van lucht in ruimtes zonder algemene ventilatie, b) augment-systemen die niet in voldoende luchtstroom kunnen voorzien, en c) zorgen voor meer effectiviteit in de luchtstroom.4 Draagbare HEPA-eenheden zijn bruikbare technische controles die de lucht helpen schoonmaken wanneer het centrale HVAC-systeem wordt gerepareerd.219 Deze eenheden voldoen echter niet aan de vereisten van de verse lucht.214 De doeltreffendheid van de draagbare unit voor het verwijderen van deeltjes is afhankelijk van a) de inrichting van de ruimte, b) het meubilair en de personen in de ruimte, c) de plaatsing van de eenheden in relatie tot de inhoud en de inrichting van de ruimte, en d) de plaats van de toevoer- en uitlaatroosters. (Een gemiddelde ruimte heeft ongeveer 1.600 voet3 van het luchtruim.) De afdeling ziekenhuistechniek dient contact op te nemen met ACH-informatie indien een draagbare HEPA-filtereenheid nodig is om het bestaande vaste HVAC-systeem voor luchtreiniging te versterken. Een metalen frame heeft geen enkel voordeel ten opzichte van een goed aangebracht frame van hout, maar hout kan de luchtkwaliteit aantasten als het nat wordt en blijft, waardoor schimmels en bacteriën kunnen groeien. Ziekenhuizen wordt dan ook geadviseerd om de filterunits met waterbeschadigde of afgewerkte houtframe uit te voeren en te vervangen door HEPA-filters met metalen frame. Voor de optimale prestaties van de filters is bewaking en vervanging noodzakelijk, overeenkomstig de aanbevelingen van de fabrikant en de gebruikelijke preventieve handhavingspraktijken.220 Bij verwijdering kunnen afgewerkte filters met behulp van de normale vaste afvalstoffen worden weggevaagd en verwijderd, ongeacht de plaats waar zij zich bevinden op de plaats waar zij zich bevinden.221 Excess cumulation of stof and partikels verhoogt de filterefficiëntie, wat meer druk vereist om de lucht erdoorheen te duwen. De drukverschillen tussen de filters worden gemeten met behulp van manometers of andere meters. Een drukmeter die de specificaties overschrijdt, geeft aan dat het filter moet worden vervangen. Filters vereisen ook regelmatige controle op andere potentiële oorzaken van verminderde prestaties. UVGI-eenheden hebben twee basisontwerpen: a) een "pan" met UVGI onbeschermd boven het plafond of op de wand aangebrachte UVGI-lampen, b) een armatuur met een reeks parallelle borden om de bestraling naar buiten te columneren, terwijl het licht niet in de ogen van de bewoners van de ruimte kan komen; b) het kiemdodende effect is afhankelijk van het mengen van lucht via convectie tussen de verarmde bovenzone van de ruimte en de lagere patiëntenverzorgzones. 233,234 Bacterial inactivation studies met behulp van BCG mycobacteria en Serratia marcescens hebben echter het effect van UVGI geschat op 10 ACH-39 ACH.235, 236 Een andere studie wijst erop dat UVGI in de verzorgingszone voor patiënten minder equivalent kan zijn, vooral indien het mengen van lucht tussen zones onvoldoende is. 234 Het gebruik van ventilatoren of HVAC-systemen om luchtbewegingen te genereren, kan de effectiviteit van UVGI verhogen indien de luchtverontreinigingen worden blootgesteld aan lichte energie voor een ACH235, 236 233, 235, 237 239 Het optimale verband tussen de ventilatie en de UVGI is onbekend. UVGI is een aanvullende maatregel voor het luchtreinigen, maar heeft slechts een minimaal inactiverend effect op de sporen van schimmels. -UVGI wordt ook gebruikt in luchtbehandelingsinstallaties om de groei van vegetatieve bacteriën en schimmels te voorkomen of te beperken. De meest commercieel beschikbare UV-lampen die voor kiemdodende doeleinden worden gebruikt, zijn lagedruk- kwikdamplampen die stralingsenergie uitstoten, voornamelijk op een golflengte van 253.7 nm. Twee UVGI-systemen zijn gebruikt in gezondheidsinstellingen -ductbestraling en hogere luchtbestraling. In kanaalbestralingssystemen worden UV-lampen geplaatst die lucht uit de ruimtes verwijderen om de lucht te desinfecteren voordat ze opnieuw in omloop worden gebracht. Wanneer ze goed worden ontworpen, geïnstalleerd en onderhouden, kunnen hoge niveaus van UVGI worden bereikt in de installaties met weinig of geen blootstelling van personen in de ruimte. De temperatuur en de luchtvochtigheid zijn twee essentiële bestanddelen van de geconditioneerde lucht. Nadat de buitenlucht door een middelmatig of middelmatig filter wordt geleid, worden de temperatuur en de luchtvochtigheid gecontroleerd voordat de lucht door hoge efficiëntie of HEPA-filtratie gaat. i. De temperatuur HVAC-systemen in de gezondheidsvoorzieningen zijn vaak monoduct- of dualductsystemen.35, 241 Een enkelkanaals systeem verdeelt de koellucht (55°F) in het hele gebouw en maakt gebruik van thermostaatgestuurde opwarmkastjes in het eindkanaal om de lucht voor individuele of meerdere ruimtes te warmen. Het dualduct-systeem bestaat uit parallelle kanalen, één met een koudestroom en de andere met een warme luchtstroom. In elke ruimte of groep kamers worden de twee luchtstromen gemengd om de gewenste temperatuur te bereiken. De temperatuurnormen worden gegeven als een enkele temperatuur of een bereik, afhankelijk van de specifieke gezondheidszone. De meeste andere zones hebben een temperatuurbereik van 70 graden F-75° F (21 graden C-24 graden C) 120 buiten deze zones kan soms nodig zijn in beperkte gebieden, afhankelijk van de individuele omstandigheden tijdens de verzorging van de patiënt (bijvoorbeeld koelere temperaturen in operatiekamers tijdens speciale operaties). De meest voorkomende is de relatieve luchtvochtigheid, wat de verhouding is tussen de hoeveelheid waterdamp in de lucht en de hoeveelheid waterdamp in die temperatuur. 242 De andere metingen van luchtvochtigheid zijn specifieke luchtvochtigheid, dauwpunt en dampdruk. 242 Rel. luchtvochtigheid meet het percentage verzadigingen. Bij 100% relatieve luchtvochtigheid wordt de lucht verzadigd. Voor de meeste gebieden in de gezondheidsvoorzieningen is de aanbevolen luchtvochtigheid 30%-60% relatieve luchtvochtigheid., Rel. luchtvochtigheid > 60%, naast het feit dat deze lucht als oncomfortabel wordt ervaren, kan de groei van de schimmels worden bevorderd.243 Humiditeitsniveaus kunnen worden gemanipuleerd met twee van beide mechanismen. 244 In een waterwaseenheid wordt water bespoten en druppels door de gefiltreerde lucht opgenomen; aanvullende verhitting of koeling van deze lucht stelt de lucht in. 120 Cool-mist bevochtigers moeten vermeden worden, omdat zij aërosolen kunnen verspreiden die allergenen en micro-organismen bevatten.245 Bovendien kunnen de kleine versies voor persoonlijk gebruik van dit materiaal moeilijk schoon te maken zijn. De controle van luchtverontreinigende stoffen (bijvoorbeeld micro-organismen, stof, chemische stoffen en rook) aan de bron is de meest effectieve manier om schone lucht in stand te houden.De op één na meest effectieve manier om luchtverontreiniging in de lucht te beheersen is door middel van luchtventilatie.De luchtcirculatiepercentages zijn vrijwillig, tenzij een overheid of een lagere overheid een norm voorschrijft voor de toelating van gezondheidsdiensten of de eisen van gezondheidsdiensten.Deze normen gelden doorgaans alleen voor het ontwerp van een installatie, in plaats van de werking ervan.220, 246 Gezondheidsvoorzieningen zonder specifieke normen voor luchtverluchting moeten voldoen aan de AIA-richtlijn die specifiek is voor het jaar waarin het gebouw werd gebouwd of de ANSI/ASHRAE-norm 62, de luchtverluchting voor de meest vervuilende stoffen in de omgeving.120, 214, 241, 241 De richtlijnen voor luchtverluchting worden gedefinieerd in termen van luchtvolume per minuut per bewoner en gebaseerd op de veronderstelling dat de bewoners en hun activiteiten verantwoordelijk zijn voor de meeste vervuilende stoffen in de geconditioneerde ruimte.215 De meeste luchtven voor de sanitaire voorzieningen worden uitgedrukt in luchtvergas- en lucht. patiëntenzorggebieden van een gezondheidsinstelling (Aanhangsel B) 120 Omdat de klinische effectiviteit van UV-systemen kan verschillen, wordt UVGI niet aanbevolen voor het luchtmanagement voordat luchtrecirculatie vanuit een isolatieruimte in de lucht plaatsvindt. Het wordt ook niet aanbevolen als vervanging voor HEPA-filtratie, lokale luchtuitlaat naar buiten, of negatieve druk. 4 Het gebruik van UV-lampen en HEPA-filtratie in een enkele eenheid biedt slechts minimale infectiecontrolevoordelen ten opzichte van de voordelen die worden geboden door het gebruik van een HEPA-filter alleen.240 Duct-systemen met UVGI worden niet aanbevolen als vervanging voor HEPA-filters indien de lucht uit isolatiekamers opnieuw in omloop moet worden gebracht naar andere gebieden van de installatie.4 Regelmatig onderhoud van UVGI-systemen is van cruciaal belang en meestal bestaat uit het vrij houden van stof en het vervangen van oude gloeilampen. Ziekenhuizen met niet door centrale HVAC-systemen bediende zones, gebruiken vaak via de wand of via de ventilator airconditioningunits als enige bron van kamerventilatie.AIA-richtlijnen voor nieuw geïnstalleerde systemen bepalen dat fancoilunits door de wand worden uitgerust met permanente (d.w.z. reineerbare) of vervangbare filters met een minimale efficiëntie van 68% gewichtsaanval.120 Deze eenheden mogen alleen worden gebruikt als recirculatie-eenheden; alle buitenluchtvereisten moeten worden vervuld door een apart centraal luchtbehandelingssysteem met een goede filtratie, met een minimum van twee buitenluchtveranderingen in de algemene patiëntenkamers (D. Erickson, ASHE, 2000).120 Als een patiëntkamer is uitgerust met een individuele door-de-wall spoeleenheid, mag de ruimte niet worden gebruikt als een AI of als PE.120. Deze eisen zijn ook geschikt voor bestaande installaties voor de behandeling van nieuwe HVAC-installaties. terwijl de patiënt de kamer uit is. Het gebruik van laminaire luchtstromen elders in een ziekenhuis is twijfelachtig. 63, 251, 252 Het unidirectioneel systeem optimaliseert de luchtstroom en minimaliseert de luchtturbulentie.63, 241 De toevoer van lucht met een snelheid van 0,5 meter per seconde (90 + 20 voet per minuut) helpt bij het minimaliseren van de mogelijkheden voor de proliferatie van micro-organismen.63, 251, 252 Het gebruik van laminaire luchtstroomsystemen in PE heeft echter geleid tot een vermindering van het risico op besmetting met de gezondheid (bijvoorbeeld aspergillose) bij patiënten met een hoog risico.63, 93, 253, 254 Echter, gegevens waaruit blijkt dat patiënten met een laminaire luchtstroom een overlevingsvoordeel hebben. Gezien de hoge installatiekosten en het kennelijke gebrek aan voordelen, is de waarde van lamino-luchtstromen in deze omgeving twijfelachtig.9, 37 Few-gegevens ondersteunen het gebruik van laminaire luchtstromen elders in een ziekenhuis.255 iv. De positieve en negatieve druk hebben betrekking op een drukdifferentiaal tussen twee aangrenzende luchtruimtes (b.v. kamers en gangen) en op een drukdifferentiatie tussen de luchtstromen (onderdrukte druk) waarbij de lucht onder negatieve druk wordt geplaatst om te voorkomen dat micro-organismen in de ruimte de gangen en gangen binnengaan. PE-kamers met ernstige neutropene patiënten worden onder positieve druk geplaatst om te voorkomen dat de luchtkiemen in aangrenzende ruimtes of gangen het door dergelijke risicopatiënten ingenomen luchtruim binnenstromen en vervuilen. Zelfsluitende deuren zijn voor beide zones verplicht om het juiste drukdifferentiaal te helpen handhaven.4, 6 120 Oudere gezondheidsvoorzieningen kunnen voorzien zijn van variabele drukkamers (d.w.z. ruimtes waarin de ventilatie handmatig kan worden geschakeld tussen positieve en negatieve druk). Voortzetting van het gebruik van bestaande variabele drukkamers is afhankelijk van een partnerschap tussen techniek en infectiebestrijding, zowel positieve als negatieve drukkamers moeten volgens specifieke technische specificaties worden onderhouden (tabel 6). De voorzieningen voor de gezondheidszorg gebruiken in het algemeen gerecirculeerde lucht.35, 120, 241, 249, 250 Fans zorgen voor voldoende positieve druk om lucht door de bouwbuis te laten werken en voldoende negatieve druk om lucht uit de geconditioneerde ruimte te evacueren in het terugkeerkanaal en/of uitlaat, waardoor het circuit in een afgesloten systeem wordt afgesloten (Figuur 1). Omdat de gasverontreinigende stoffen zich echter vaak accumuleren als de lucht circuleert, is een percentage van de kringlooplucht aan de buitenkant uitgeput en vervangen door verse buitenlucht. In ziekenhuizen is de levering van gefiltreerde lucht in een bezette ruimte een engineersysteem, waarvan de volledige discussie buiten het toepassingsgebied van dit document valt. De AIA-richtlijnen vereisen minimaal een aantal AII-kamers, en het is belangrijk om te verwijzen naar de uitgave waaronder het gebouw is gebouwd voor een passende begeleiding. In grote voorzieningen voor gezondheidszorg met centrale HVAC-systemen zorgen afgesloten ramen voor een efficiënte werking van het systeem, met name met betrekking tot het creëren en handhaven van drukverschillen. Het verzegelen van de ramen in PE-gebieden helpt het risico van luchtverontreiniging van buitenaf te minimaliseren. Een uitbraak van aspergillose onder immuunonderdrukte patiënten in een ziekenhuis werd gedeeltelijk toegeschreven aan een open raam in de unit, in een tijd waarin zowel de bouw als de brand in de buurt plaatsvonden; het verzegelen van het raam verhinderde verdere instroom van schimmelsporen in de eenheid vanuit de buitenlucht.111 Bovendien moeten alle nooduitgangen (bijvoorbeeld brandluiken en nooddeurtjes) in PE-kamers worden gesloten (behalve tijdens noodsituaties) en uitgerust met alarmsystemen. Een defect of defect van een onderdeel van het HVAC-systeem kan de patiënten en het personeel aan ongemak en blootstelling aan luchtverontreinigende stoffen onderwerpen. Er is slechts beperkte informatie beschikbaar over formele onderzoeken naar de gevolgen van een complete defecte luchtbehandelingssysteem of het stopzetten van het systeem voor onderhoud. De meeste ervaring is afgeleid van uitbraken van infectieuze ziekten en negatieve resultaten bij patiënten met een verhoogd risico wanneer de HVAC-systemen slecht worden onderhouden. (zie tabel 7 voor potentiële luchtverkeersleidingsrisico's, gevolgen en correctiemaatregelen.) AIA-richtlijnen verbieden Amerikaanse ziekenhuizen en operatiecentra om hun HVAC-systemen te sluiten voor andere doeleinden dan het onderhoud, de filterwijzigingen en de constructie.120 De luchtstroom kan worden verminderd; er moet echter voldoende toevoer, terugkeer en afvoer zijn om de vereiste drukrelaties te onderhouden wanneer de ruimte niet bezet is. Micro-organismen verspreiden zich in omgevingen waar lucht, stof en water aanwezig zijn, en luchtbehandelingssystemen kunnen een ideale omgeving zijn voor microbiële groei.35 Voor goed ontwikkelde HVAC-systemen is routinematig onderhoud en controle nodig om een aanvaardbare luchtkwaliteit binnen te garanderen en om omstandigheden te minimaliseren die de verspreiding van met gezondheidszorg geassocieerde pathogenen ten goede komen.35, 249 Prestatiebewaking van het systeem omvat het bepalen van drukverschillen tussen de filters, regelmatige inspectie van systeemfilters, DOP-tests van HEPA-filters, het testen van lage of gemiddelde efficiëntie filters, en manometertests voor positieve en negatieve drukgebieden volgens nationaal erkende normen, richtlijnen en aanbevelingen van fabrikanten.Het gebruik van handbediende, gekalibreerde apparatuur die dagelijks een numerieke meting kan verschaffen (A.Streifel, Universiteit van Minnesota, 2000). Preventief filteren en onderhouden van kanalen (bijvoorbeeld het schoonmaken van luchtkanalen, het vervangen van filters indien nodig, en het onmiddellijk verwijderen van afgewerkte filters in plastic zakken) is belangrijk om te voorkomen dat patiënten en personeel bij het afsluiten van het HVAC-systeem in contact komen met het personeel. De frequentie van de filterinspectie en de parameters van deze inspectie worden vastgesteld door elke installatie om aan hun unieke behoeften te voldoen. Ductwork in oudere gezondheidsvoorzieningen kan isolatie hebben op de binnenkant van de oppervlakken die verontreinigingen kunnen opvangen. Dit isolatiemateriaal heeft de neiging in de loop van de tijd af te breken om uit het HVAC-systeem te worden verwijderd. Bovendien kan een defecte werking van het luchtinnamesysteem het filtersysteem overbelasten en het verstuiven van schimmelkiemen mogelijk maken. De opname van stof en vocht in de HVAC-systemen verhoogt het risico op verspreiding van met de gezondheidszorg geassocieerde milieuschimmels en -bacteriën. De besmettingen veroorzaakt door Aspergillus spp., P. aureus, S. Aureus en Acinetobacter zijn gekoppeld aan slecht onderhouden en/of slecht functionerende airconditioningsystemen.68, 161, 257, 258 In het HVAC-systeem kunnen de verspreiding en verspreiding van schimmels en door water overgedragen bacteriën in de lucht tot een minimum worden beperkt.259-262 Binnen het HVAC-systeem is water aanwezig in waterwasinstallaties, bevochtigende kisten of koelinstallaties. Als er in het HVAC-systeem vocht aanwezig is, moet stagnatie vermeden worden. Bij het opstarten van het systeem kunnen brandhaarden vrijkomen, waardoor de kans op besmetting in de lucht toeneemt.206 De juiste techniek van het HVAC-systeem is van cruciaal belang voor het voorkomen van verspreiding van in de lucht verspreide organismen. In één ziekenhuis is endoftalmitis veroorzaakt door een infectie met acremoniumkiliense na cataractwinning in een ambulant operatiecentrum, gevolgd door aërosolen afkomstig van het bevochtigende water in het luchtventilatiesysteem.206 Het organisme propageerde zich omdat het luchtsysteem routinematig werd uitgeschakeld toen het centrum niet in gebruik was; de lucht werd gefiltreerd vóór de bevochtiging, maar niet later. Duct-schoonmaak in gezondheidsvoorzieningen heeft voordelen op het gebied van systeemprestaties, maar het nut ervan voor infectiebestrijding is niet definitief vastgesteld. Duct-schoonmaak omvat doorgaans het gebruik van gespecialiseerde hulpmiddelen om vuil en een hoge-aangedreven vacuümreiniger te verwijderen voor het schoonmaken van puin.263 Sommige kanaalreinigingsdiensten passen ook chemische biociden of afdichtmiddelen toe op de binnenkant van kanalen om de schimmelgroei te minimaliseren en het vrijkomen van deeltjes te voorkomen.Het U.S. Environmental Protection Agency (EPA) is echter bezorgd over het gebruik van sanitizers en/of desinfecterende middelen voor de behandeling van de oppervlakken van ductwork, omdat de etiketteringsaanduidingen voor de meeste van deze producten niet specifiek het gebruik van het product in HVAC-systemen omvatten.264 Bovendien heeft EPO de werking van de de de desinfecterende middelen in dergelijke toepassingen niet geëvalueerd, noch de mogelijke gezondheids- en veiligheidsrisico's onderzocht. Geen gegevens geven aan dat het schoonmaken van het kanaal, afgezien van de aanbevolen optimale prestaties, de luchtkwaliteit in de lucht verbetert of het risico op besmetting vermindert. Uitlaatsystemen moeten worden schoongemaakt als onderdeel van routinematig onderhoud van het systeem. Ductreiniging is niet aangetoond om gezondheidsproblemen te voorkomen,265 en EPO-onderzoeken tonen aan dat de deeltjes in de lucht niet toenemen als gevolg van vuile luchtkanalen, en ze verminderen ook niet na het schoonmaken, vermoedelijk omdat veel van de vuil in luchtkanalen vasthoudt aan het kanaaloppervlak en niet in de geconditioneerde ruimte komt.265 Er is aanvullend onderzoek nodig om vast te stellen of luchtverontreiniging door het luchtkanaal het risico op besmetting in de algemene gebieden van de gezondheidsvoorzieningen aanzienlijk kan vergroten. Milieuverstoringen veroorzaakt door bouw- en/of renovatie- en reparatiewerkzaamheden (b.v. verstoring van het bovenplafond, het doortrekken van kabels door het plafond, en structurele reparaties) in en in de buurt van voorzieningen voor gezondheidszorg, verhogen het aantal sporen in de lucht van deze voorzieningen aanzienlijk, waardoor het risico voor met de gezondheidszorg geassocieerde aspergillose bij patiënten met een verhoogd risico toeneemt. Hoewel een geval van met de gezondheidszorg geassocieerde aspergillose vaak moeilijk te koppelen is aan een specifieke blootstelling aan het milieu, vergroot het optreden van tijdelijk geclusterde gevallen de kans dat een milieubron in de installatie kan worden geïdentificeerd en gecorrigeerd. Bouw-, renovatie-, reparatie- en sloopactiviteiten in gezondheidsvoorzieningen vereisen substantiële planning en coördinatie om het risico voor besmetting in de lucht te minimaliseren, zowel tijdens als na de voltooiing ervan. Verschillende organisaties en deskundigen hebben ingestemd met een multidisciplinaire teambenadering (Box 4) voor de coördinatie van de verschillende stadia van de bouwactiviteiten (b.v., projectinitiatie, projectingebruik, doorloop en voltooiing van het project) 120, 250, 273-276 Milieudiensten, gezondheid van werknemers, engineering en werknemers. Het aantal vertegenwoordigde leden en disciplines is een functie van de complexiteit van een project. Kleinere, minder complexe projecten en onderhoud vereisen wellicht een minimaal aantal leden buiten de kernvertegenwoordiging van ingenieurs, infectiebestrijding, milieudiensten en de directeurs van de gespecialiseerde diensten. De meeste voorzieningen voor gezondheidszorg hebben noodplannen in geval van verstoring van de HVAC-diensten. Deze plannen omvatten back-up-energieproducenten die het ventilatiesysteem handhaven in risicogebieden (b.v. operatiekamers, intensive care-eenheden, negatieve en positieve drukkamers, transplantatie-eenheden en oncologie-eenheden). Alternatieve generatoren zijn verplicht om binnen 10 seconden na het verlies van het hoofdvermogen in werking te treden. Als het ventilatorsysteem buiten werking wordt gesteld, de lucht in de lucht stagneert, moet voldoende tijd worden uitgetrokken om de lucht schoon te maken en het juiste aantal ACH opnieuw in werking te stellen zodra het HVAC-systeem weer begint te functioneren. Ligging van wastafels en dispensers voor handwassers en handverzorgingsproducten Soorten kranen (b.v. spuitgieten vs. niet-beluchte luchtbehandelingssystemen ontworpen voor optimale prestaties, eenvoudig onderhoud en reparatie ACH- en drukverschillen voor speciale verzorgingsgebieden Ligging van vaste naaldencontainers Soorten oppervlakteafwerkingen (b.v. poreus vs. niet-poreus) Well-caulked walls met minimale naden Locatie van adequate opslag- en leveringsgebieden Passende plaats van medische voorbereidingsgebieden (b.v. > 3 voet van een wastafel) Passende locatie en type ijsmachines (b.v. bij voorkeur ijsdispensers in plaats van ijsbakken) Passende materialen voor wasbakken en wandtapijten Passende verkeersstromen (b.v. geen "schoongemaakte" ruimtes) De mogelijke aanwezigheid van stof en vocht en hun bijdrage aan met de gezondheidszorg geassocieerde besmettingen moeten kritisch worden geëvalueerd in een vroeg stadium bij de planning van sloop, bouw, renovatie en reparatie.120, 250, 251, 273, 274, 276-279 De mogelijke aanwezigheid van stof en hun bijdrage aan met de gezondheidszorg geassocieerde besmettingen moet worden uitgebreid tot stof dat kan worden verwijderd indien het tijdens routinematig onderhoud en kleine renovatiewerkzaamheden wordt verstoord (b.v. blootstelling aan plafondruimtes voor inspectie, installatie van leidingen, kabel, of sprinklersystemen; herschroefsystemen; en structurele reparaties of vervanging).273, 276, 277 Andere projecten die de luchtkwaliteit in de lucht kunnen aantasten, omvatten bouw- en reparatiewerkzaamheden die onbedoeld aanzienlijke hoeveelheden ruwe, ongefilterde buitenlucht in de installatie toelaten (b.v. Schachten) en werkzaamheden die elk bouwwerk, elke oppervlakte of elk onderdeel van poreuze materialen dempen of gekenmerkt worden door scheuren en spleten (b.v. wastafels die gerepareerd moeten worden, tapijten, plafonds, vloeren, wanden, vinylwanden, bekledingen, gordijnen en aanrechtbladen).,,, Molden groeien en groeien op deze oppervlakken wanneer ze nat worden en blijven, 21.21, 120, 250, 266, 270, 272, 280 Schrobbare materialen worden bij voorkeur gebruikt in de patiëntenzorg. De drie hoofdthema's die in overweging moeten worden genomen alvorens een bouw- of reparatieactiviteit op gang te brengen, zijn: a) ontwerp en functie van de nieuwe structuur of het nieuwe gebied, b) evaluatie van de milieurisico's voor luchtziekten en mogelijkheden tot preventie, en c) maatregelen om stof en vocht tijdens de bouw en reparaties in te dammen. Een checklist van ontwerp- en functieoverwegingen kan ertoe bijdragen dat een geplande structuur of ruimte gemakkelijk kan worden onderhouden en onderhouden voor milieu-infarcten (box 5).,,,, -specificaties voor de bouw, renovatie, verbouwing en onderhoud van gezondheidsvoorzieningen worden uiteengezet in het AIA-document, richtlijnen voor ontwerp en bouw van ziekenhuizen en voorzieningen voor gezondheidszorg. Deze evaluatie heeft betrekking op het type en de omvang van de constructie of de reparaties in het werkgebied, maar kan ook betrekking hebben op aangrenzende patiënt-zorggebieden, de opslag van de voorraden en de gebieden boven en beneden het voorgestelde project. Een voorbeeld van het ontwerpen van een ICRA als matrix, het beleid voor het uitvoeren van een ICRA en het uitvoeren van de resultaten daarvan, en een vorm van monstervergunning die het communicatieproces stroomlijnt zijn beschikbaar.281 Kennis van de luchtstromingspatronen en drukverschillen helpt bij het minimaliseren of elimineren van de onbedoelde verspreiding van stof dat luchtruimte, verzorgingsproducten en -oppervlakken zou kunnen verontreinigen. Tijdens langdurige projecten, waarbij tijdelijke essentiële diensten worden verleend (b.v. sanitaire voorzieningen) en gemakken (b.v. garages) aan bouwvakkers op de bouwplaats, zal het mogelijk zijn om het verkeer in en buiten het gebied te minimaliseren. Het type barrièresystemen dat nodig is voor het toepassingsgebied van het project, moet worden gedefinieerd. 12,120, 250,279,284 Afhankelijk van de plaats en omvang van de bouw, kan het zijn dat patiënten worden verplaatst naar andere gebieden in de faciliteit die niet getroffen worden door bouwstoffen.51, 285 Een dergelijke verplaatsing kan met name voorzichtig zijn wanneer de bouw plaatsvindt binnen eenheden die immuuncompromiseerde patiënten huisvesten (b.v. ernstige neutropene patiënten en patiënten die een behandeling met corticosteroïden ondergaan). Eerdere richtlijnen over dit onderwerp waren inconsequent.9 Beschermingsmaskers (d.w.z. N95) werden door patiënten goed verdragen wanneer ze werden gebruikt om nieuwe gevallen van bouwgebonden aspergillose bij een recente uitbraak te voorkomen.283 Het routinematige gebruik van de N95-masker door patiënten is echter niet geëvalueerd voor het voorkomen van blootstelling aan schimmelssporen tijdens periodes van niet-opbouw, hoewel werknemers in de gezondheidszorg die gebruik zouden maken van de N95-masker voor persoonlijke ademhalingsbescherming fit moeten worden getest, er is geen aanwijzing dat patiënten of bezoekers fit-tests moeten ondergaan. De maatregelen voor de beheersing van stof en/of vocht worden bepaald door de locatie van de bouwplaats. De sloop en de bouw van gebouwen vereisen maatregelen om stof en vocht uit de installatie te houden (bijvoorbeeld afdichtingsramen en luchtopeningen en deuren gesloten of afgesloten te houden). Voor het insluiten van stof en vocht uit de bouw in een installatie zijn barrièrestructuren nodig (voorvervaardigd of gebouwd van duurzamere materialen als dat nodig is) en technische controles om de lucht in en rond de bouw- of reparatielocatie schoon te maken. (c) Besmettings- en controlerisicobeoordeling De bewakingsactiviteiten moeten de preventieve strategieën versterken tijdens bouwprojecten. 3, 4 20, 110, 286, 287. Een periodieke evaluatie van het systeem (bijvoorbeeld doorstromingsrichting en luchtdruk, ACH en filterefficiëntie) kan een goede luchtcirculatie garanderen, met name voor speciale verzorgingsgebieden en operatiekamers.288 De luchtbemonstering wordt gebruikt voor de opsporing van aërosolen (d.w.z. deeltjes of micro-organismen). De deeltjesbemonstering (d.w.z. het totale aantal en de totale grootte van de deeltjes) is een praktische methode voor de evaluatie van de besmettingscontrole van het HVAC-systeem, waarbij de nadruk wordt gelegd op de filterefficiëntie bij het verwijderen van de deeltjes in de lucht. De deeltjesmaat wordt aangegeven in termen van de gemiddelde aërodynamische diameter (MMAD), terwijl de mediane aërodynamische diameter (CMAD) nuttig is voor de bepaling van de deeltjesconcentraties. Naast het controleren van de prestaties van de filters, kunnen de deeltjestellingen helpen bepalen of de barrières en de inspanningen om de verspreiding van de bouw van stof te beheersen effectief zijn.Dit soort bewaking is nuttig wanneer het project op verschillende tijdstippen wordt uitgevoerd en de barrièregebieden worden afgebakend. De Amerikaanse Conferentie van Industrieel Hygiënisten van de regering (ACGIH) heeft een grenswaarde-gewogen gemiddelde (TLV-TWA) van 10 mg/m3 vastgesteld voor overlaststof dat geen asbest en minder dan 1% kristallijn silica bevat.290 Als alternatief heeft OSHA voor inert stof of hinderstof de volgende grenswaarden voor blootstelling (PEL's) vastgesteld: 5 mg/m3 en totaal stof op 15 mg/m3.291 Hoewel deze normen geen bioaërosol zijn, worden ze gebruikt voor de beoordeling van de luchtkwaliteit in binnenlucht, en kunnen ze nuttige criteria zijn voor de bouwgebieden. De anemometer meet de luchtstroomsnelheid, die gebruikt kan worden voor het bepalen van de monstervolumes. Het aantal deeltjes in een bepaalde ruimte in de gezondheidszorg moet worden bepaald aan de hand van de waarden die in een vergelijkingszone worden verkregen.De deeltjestellingen binnen worden gewoonlijk vergeleken met de deeltjesniveaus van de buitenlucht.Deze methode bepaalt de "rank order" luchtkwaliteit van "vuile" (d.w.z. de buitenlucht) tot "schone" (d.w.z. lucht gefilterd door hoge-efficiëntie-filters) tot "schoonste" (d.w.z. HEPA-gefilterde lucht).288 De vergelijkingen van de ene binnenruimte tot de andere kunnen ook nuttige informatie opleveren over de omvang van een indoor-luchtprobleem. De microbiologische bemonstering voor schimmelsporen, uitgevoerd in het kader van verschillende onderzoeken naar uitbraken van ziekten in de lucht, is eveneens problematisch. 18, 49 en 106, miljoen '112, 289 De precieze bron van een schimmel is vaak moeilijk met zekerheid te achterhalen, en de bemonstering na blootstelling mag geen afspiegeling zijn van de omstandigheden die verband houden met besmetting, noch een onderscheid maken tussen door de gezondheidszorg verkregen en door de gemeenschap verkregen infecties. Omdat schimmels snel kunnen fluctueren in het milieu, kan infectie met de gezondheidszorg niet worden bevestigd of uitgesloten als de besmettingsstam niet wordt aangetroffen in de gezondheidsinstelling.287 Sensitieve moleculaire typeringsmethoden (bijvoorbeeld willekeurig versterkt polymorphisch DNA (RAPD) -technieken en een recentere DNA-printingtechniek waarbij polymorphismen met fragmenten in fungale genomic DNA worden vastgesteld) om stamverschillen tussen Aspergillus spp. te identificeren. Bij de evaluatie van de clusters kan de microbiologische bemonstering een isolatie bieden van de omgeving voor moleculaire typering en vergelijking met de isolaten van de patiënten. Daarom kan het voor het klinische laboratorium verstandig zijn voor het redden van Aspergillus spp. geïsoleerd van kolonisaties en gevallen van invasieve ziekten onder patiënten in PE, oncologie en transplantatiediensten voor deze doeleinden. Sedimentatiemethoden waarbij gebruik wordt gemaakt van afdichtingsplaten en volumetrische bemonsteringsmethoden waarbij gebruik wordt gemaakt van vaste botslichaamlopen worden gewoonlijk gebruikt bij de bemonstering van lucht voor bacteriën en schimmels. Door talrijke onderzoekers is gebruik gemaakt van assemblageplaten om luchtbacteriën op te sporen of om de luchtkwaliteit te meten tijdens medische procedures (bijvoorbeeld operatie, operatie - Contaminatie van waterleidingen tijdens de sloopactiviteiten is geassocieerd met de overdracht van legionella-soorten en -cellen in de gezondheidszorg. Microbiologische bemonstering van lucht in voorzieningen voor de gezondheidszorg blijft omstreden vanwege de huidige onopgeloste technische beperkingen en de behoefte aan substantiële laboratoriumsteun (box 6); Besmettelijke controledeskundigen, laboratorici en ingenieurs moeten bepalen of de bemonstering van microbiologische en/of deeltjes gerechtvaardigd is en de voorgestelde bemonsteringsmethoden beoordelen.De belangrijkste technische beperking van luchtbemonstering voor schimmelinfecties in de lucht is het ontbreken van normen die het gehalte aan schimmels aan schimmels koppelen aan besmettingscijfers. Ondanks deze beperking hebben verschillende gezondheidsinstellingen gekozen voor het gebruik van microbiologische bemonsteringen wanneer bouwprojecten worden voorzien en/of in gang worden gezet om de veiligheid van het milieu voor immuungecompromitteerde patiënten te beoordelen.35. Men moet ervoor zorgen dat de drukverschillen in de lucht niet tijdelijk kunnen worden verminderd, waardoor het gebouw negatief onder druk komt te staan ten opzichte van de buitenkant. Om te voorkomen dat de overbelasting van de deeltjes en de daaropvolgende verminderingen van de effectiviteit van de inlaatluchtsystemen die niet tijdelijk kunnen worden uitgeschakeld, moeten luchtfiltersystemen vaak worden gecontroleerd op de juiste installatie en werking. Als recirculatielucht maximaal wordt gebruikt terwijl de inlaat van de buitenlucht wordt stopgezet, kan het voorkomen worden dat tijdens de winter de afbraak en opgravingen plaatsvinden, wanneer de sporen van Aspergillus spp. in mindere hoeveelheden aanwezig zijn, terwijl de seizoensschommelingen in de sporedichtheid over de hele wereld verschillen.92, 287, 303 De stofcontrole kan worden uitgevoerd door het wegruimen van vuil en afval bij de productie van zwaar stof. Het verkeer van de bouwterreinen vermindert de hoeveelheid stof die teruggevoerd wordt naar de gezondheidszorg en minimaliseert de blootstelling van risicopatiënten aan milieuziekteverwekkers. Bovendien kan het sluiten van ingangen in de buurt van bouw- of sloopterreinen nuttig zijn; als dit niet praktisch is, is het creëren van een luchtsluis (d.w.z. het onder druk zetten van de ingangsdeur) een andere optie. Bij het verminderen van de risico's voor luchtverontreinigende stoffen is het van cruciaal belang dat de toegang van stof van buitenaf tot het HVAC-systeem tot een minimum wordt beperkt. De ingenieurs van installaties moeten worden geraadpleegd over de mogelijke effecten van het stopzetten van het systeem of het vergroten van de filtratie. De fysieke barrières die nodig zijn voor het opvangen van rook en stof, beperken de verspreide schimmelsporen tot de bouwzone.,,, De specifieke aard van de vereiste fysieke barrière hangt af van de reikwijdte en de duur van het project en van de plaatselijke brandcodes. Kortdurende projecten die leiden tot een minimale stofspreiding (bijvoorbeeld de installatie van nieuwe kabels of bedrading boven plafondtegels) vereisen alleen draagbare plastic behuizingen met een negatieve druk en HEPA-filtratie van de uitlaatgassen uit het afgesloten werkgebied. De plaatsing van een draagbaar industrieel HEPA-filtersysteem dat in staat is tot filtratie van 300-800 ft3/min. Naast het werkgebied zal de aanwezigheid van schimmelssporen helpen te verwijderen, maar de werkzaamheid ervan is afhankelijk van de geleverde ACH en de omvang van het gebied. Als het project snel is, maar op korte termijn, stofabaten, brandbare plastic gordijnen (bijvoorbeeld Visqueen) kunnen volstaan. Er zijn instrumenten nodig om het besluitvormingsproces te ondersteunen bij de keuze van de barrières op basis van een ICRA-benadering.281 Er zijn meer uitgebreide barrières voor langdurige projecten die matige tot grote hoeveelheden stof produceren.Deze barrièrestructuren bestaan doorgaans uit harde, onbrandbare wanden, vervaardigd van plaatrotsen, gipsplaten, multiplex of gipsplanken en zijn bedekt met plaatplastic (bijvoorbeeld Visqueen) Barrière-eisen om te voorkomen dat stof in de verzorgingsgebieden terechtkomt, onder meer a) het aanbrengen van een plastic gordijn voor het afdichten van stof vóór de bouw van de stijve barrière; b) het afdichten en aftappen van alle gemeenschappelijke randen, inclusief de boven- en onderkant; c) het uitbreiden van de barrière, dat rekening houdt met de ruimte boven het afgewerkte plafond, het neerzetten van het plafond; en d) het afdichten van alle tijdelijke deuren die het aangrenzende gebied met elkaar verbinden (zie kader 7 voor een lijst van harde barrière); In de bouw worden talrijke mogelijkheden geboden om stof te verspreiden naar andere gebieden van de gezondheidszorg. Er moeten maatregelen worden genomen om het gebruik van de barrière inperking te vergroten (tabel 9); stofbestrijdingsmaatregelen voor klinische laboratoria zijn een essentieel onderdeel van de strategie voor infectiebestrijding bij de bouw of de renovatie van ziekenhuizen. Het gebruik van plastic of vaste barrières kan noodzakelijk zijn als de ICRA bepaalt dat luchtstroom vanuit bouwgebieden luchtverontreinigende stoffen in het laboratorium kan introduceren. In een installatie naast het kastje werden pseudofungemieclusters toegeschreven aan Aspergillus spp. en Penicillium spp. gekoppeld aan verkeerde luchtstromingspatronen en bouwprojecten die grenzen aan het laboratorium; invallen van stof en sporen in een biologisch veiligheidskast direct naast het kastje resulteerde in een cultuurcluster die vervuild was met provisorium 0203110'31, en het HEPA-filtratiesysteem werd bovendien overbelast met stof. In een ander ziekenhuis tijdens de bouw boven een opslagruimte voor flessen in de bloedcultuur.207 De verspreiding door lucht van sporen van Bacillus spp. heeft geleid tot besmetting van de plastic deksels van de flessen, die vóór het verzamelen van bloedstalen niet zijn ontsmet of behandeld met de juiste aseptische techniek.Beheer van stof in lucht en op oppervlakken. 1. Houd dagelijks het bouwterrein in de gaten voor de naleving van het infectiebestrijdingsplan. 2. De beschermende buitenkledij voor werknemers in de bouw moet worden verwijderd alvorens schone zones in te gaan. 3. Gebruik matten met smakeloze oppervlakken in de bouwzone bij de ingang; bedek voldoende ruimte zodat beide voeten in contact komen met de mat terwijl ze door de ingang lopen. 4. Constructie van een antiroom zoals nodig is waar de overallen kunnen worden geschonken en verwijderd. 5. Maak de bouwzone schoon en alle ruimtes die worden gebruikt door bouwvakkers met een natte dweil. 6. Indien het tapijt is, vacuüm met een HEPA-gefilterd vacuüm. 7. 9. Zorg ervoor dat de bouwbarrières goed gesloten blijven en gebruik maken van deeltjesbemonstering indien nodig. 10. Zorg ervoor dat het klinische laboratorium vrij is van stofbesmetting. Hoewel de precieze samenstelling en specificaties van PE's per ziekenhuis kunnen verschillen, worden deze verzorgingsgebieden voor risicovolle, immuungecompromitteerde patiënten ontworpen om het aantal sporen van schimmels in de lucht te minimaliseren door a) filtratie van inkomende lucht door middel van HEPA-filters, b) gerichte luchtstroming in de kamer, c) positieve luchtdruk in de kamer van 2,5 Pa ten opzichte van de gang, d) goed afgesloten ruimtes, en e) >12 ACH.44, 120, 251, 254, 316-319 De luchtstromen moeten dienovereenkomstig worden aangepast om te zorgen voor een voldoende luchtdruk van 2,5 Pa ten opzichte van de gang, en deze waarden verschillen afhankelijk van bepaalde factoren (b.v. een ruimte voor luchtlekkage). Bijvoorbeeld om >12 ACH in een typische patiëntenkamer met 0,5 m2 luchtlekkage te leveren, zal de luchtstroom minimaal 125 kubieke voet/min zijn (cfm). Het is onduidelijk om aan te tonen dat de laminaire luchtstroom in een PE-omgeving gunstig is voor de patiënt.316, 318, 319, 322, 327 Deze doelstelling wordt bereikt door a) het opleiden van bouwvakkers over het belang van controlemaatregelen; b) het voorbereiden van het terrein; c) het informeren en verstrekken van adviezen aan personeel, patiënten en bezoekers; d) het verplaatsen van personeel en patiënten en het zo nodig verplaatsen van patiënten; e) het uitvaardigen van praktische en voorzorgsmaatregelen tijdens de werkzaamheden en het onderhoud; f) het controleren van de naleving van controlemaatregelen tijdens de bouw en het geven van snelle feedback over fouten in de controle; g) het controleren van de prestaties van het HVAC; h) het dagelijks opruimen, het schoonmaken en verwijderen van afval bij voltooiing; en i) het waarborgen van de integriteit van het watersysteem tijdens en na de bouw; deze activiteiten dienen gecoördineerd te worden met ingenieurspersoneel en deskundigen op het gebied van infectiebestrijding. Tot de kenmerken van technische controles voor de AII-gebieden behoren a) het gebruik van negatieve drukkamers met nauwe controle van de luchtstroomrichting met manometers of tijdelijke of geïnstalleerde visuele indicatoren in de ruimte met gesloten deur; b) minimaal 6 ACH voor bestaande installaties; > 12 ACH voor gebieden die worden gerenoveerd of voor nieuwe constructie; en c) lucht uit negatieve drukkamers en behandelingskamers die zo mogelijk direct aan de buitenkant zijn uitgeput.4, 120, 248 Net als bij PE moeten de luchtstromen worden bepaald om het juiste aantal ACH te kunnen garanderen., AII-kamers kunnen worden geconstrueerd met een anti-anteroomkamer (Figuur 3) of zonder (Figuur 4). Wanneer de luchtrecirculatie uit AII-kamers onvermijdelijk is, moeten HEPA-filters in de luchtbuis worden geplaatst die vanuit de ruimte naar het algemene luchtventilatiesysteem leidt. (Figuur 4). Als de voorkamer positief is ten opzichte van de luchtruimte in de kamer van de patiënt, hoeven de personeelsleden zich niet te maskeren voordat ze de voorkamer binnengaan als de lucht direct naar buiten is uitgeput en ten minste 10 ACH (Figuur 4, bovenste diagram).120 Als een voorkamer negatief is ten opzichte van zowel de angle room als de gang, moeten de gezondheidswerkers voordat ze de anteroom binnengaan, maskeren (Figuur 4, onderste diagram).Als er geen angle room met een anteroom beschikbaar is, kan het gebruik van een draagbare, industriële HEPA-filtereenheid ertoe bijdragen dat het aantal ACH's toeneemt, terwijl het verwijderen van schimmelsporen wordt vergemakkelijkt; er moet echter een verse luchtbron aanwezig zijn om de juiste luchtuitwisseling te bereiken. De operatiekamerlucht kan bestaan uit micro-organismen, stof, aërosol, pluisjes, huid- en epitheliale cellen en ademhalingsdruppels.Het microbiële niveau van de lucht in de operatiekamer is direct evenredig aan het aantal mensen dat zich in de ruimte beweegt.351 Een onderzoek heeft aangetoond dat het aantal besmettingen met coagulase-negatieve stafylokokken bij patiënten tijdens operatiekamers beperkt was.352 Daarom moeten er inspanningen worden gedaan om het personeel tijdens operaties zoveel mogelijk te beperken. Uitbraken van SSI's veroorzaakt door groep A beta-hemolytische streptokokken zijn getraceerd naar de overdracht via de lucht van gekoloniseerd personeel in de operatiekamer aan patiënten.150154 Verschillende potentiële ziekteverwekkers voor de gezondheidszorg (b.v. De luchtbehandelingssystemen mogen alleen worden gebruikt als zij een positieve druk blijven uitoefenen ten opzichte van de gangen en aangrenzende zones en de juiste ACH's worden gehandhaafd wanneer de ruimte bezet is. Bij de luchtbehandelingsinstallaties in de operatiekamers worden minimaal ongeveer 15 ACH aan gefiltreerde lucht geproduceerd, waarvan er drie (20%) verse lucht moeten zijn., De lucht moet aan het plafond worden gebracht en bij de vloer worden uitgeput. Als aanvullende maatregelen ter vermindering van de SSI-risico's voor bepaalde operaties is de Laminar-luchtstroom ontworpen om deeltjesvrije lucht boven het aërosol te bewegen bij een uniforme snelheid (0, de draagbare eenheid moet worden uitgeschakeld terwijl de operatieve procedure wordt gestart en ingeschakeld na de extubatie. en externe oppervlakken worden schoongemaakt en de prestaties van het filter worden gecontroleerd met behulp van passende deeltjestests en worden indien nodig gewijzigd. De richting van de luchtstroom bij de ingangen van deze zones moet worden gehandhaafd en gecontroleerd, bij voorkeur dagelijks, met behulp van ofwel een visuele indicatiemethode (bijvoorbeeld rookbuizen en flutters) of manometers. Permanente installatie van een visuele bewakingsapparaat is aangewezen voor nieuwe PE-constructie en -renovatie.120 Dienststructuren van de faciliteit kunnen interfereren met de juiste unidirectionele luchtstroom van de kamers van de patiënten naar de aangrenzende gang. Bij een uitbraakonderzoek is mogelijk dat Aspergillus- spp. besmettingen in een kritische zorgeenheid in verband zijn gebracht met een pneumatisch monstertransportsysteem, een textielopruimingssysteem en centrale vacuümleidingen voor huishoudelijk onderhoud, die de juiste luchtstroom van de kamers van de patiënten naar buiten hebben verstoord en de aanwezigheid van schimmels in de eenheid hebben toegestaan (M. McNeil, CDC, 2000). Laserpluimen en operatieve rook vormen een ander potentieel gevaar voor werknemers in de gezondheidszorg.376-378 Lasers dragen elektromagnetische energie in weefsels over, wat leidt tot het vrijkomen van een verwarmd pluim dat deeltjes, gassen, weefselafval en offensieve geuren omvat. Een zorgpunt is dat aërosol besmet materiaal in het laserpluim de neusslijmen van chirurgen en bijhorend personeel kan bereiken. Hoewel sommige virussen (d.w.z. het varicella-zostervirus, pseudorabiesvirus en het herpes simplexvirus) niet efficiënt aërosoliseren, zijn andere virussen en bacteriën (bijvoorbeeld humaan papillomavirus, HIV, coaglasenegatieve Deze richtlijnen bevelen het gebruik aan van a) emparators (N95 of N100) of volledige gezichtsschilden en -maskers.260 b) centrale wandzuigeenheden met in-line filters voor het verzamelen van deeltjes uit minimale pruimen, en c) speciale mechanische rookuitlaatsystemen met een hoge efficiëntie-filter voor het verwijderen van grote hoeveelheden laserpluimen. Hoewel de overdracht van TB heeft plaatsgevonden als gevolg van abscesmanagementpraktijken waarbij geen maatregelen zijn genomen voor de controle op de luchtfragmenten en de ademhalingsbescherming, kan het gebruik van een rookevacuator of een hoge graad van klinische bewustwording bijdragen aan de bescherming van gezondheidswerkers bij het verwijderen van extra clomonaire TB-abces. Naast infectieuze bioaërosolen moeten er ook nog een aantal cruciale, niet-besmettelijke, indoor-luchtkwaliteitsproblemen worden aangepakt door gezondheidsvoorzieningen. De aanwezigheid van sensibiliserende en allergene stoffen en irritatiemiddelen op de werkplek (bijvoorbeeld ethyleenoxide, glutaaraldehyde, formaldehyde, hexachloorfene en latex allergenen375) neemt toe. Astma en dermatologische en systemische reacties komen vaak voor bij blootstelling aan deze chemische stoffen. Verdovende gassen en aërosolide geneesmiddelen (bijvoorbeeld ribavirine, pentamidine en aminoglycosiden) vertegenwoordigen een deel van de opkomende potentieel gevaarlijke blootstelling aan gezondheidswerkers. Inperking van de aerosol aan de bron is het eerste niveau van technische controle, maar persoonlijke beschermingsmiddelen (bijvoorbeeld maskers, maskers en gloveliners) dat de werknemer ook van het gevaar kan worden gedistantieerd. De ziekte van Legionnaires is een ziekte van meerdere systemen met pneumonie.395 De klinische en epidemiologische aspecten van deze ziekten worden uitvoerig besproken in een andere richtlijn.3 Hoewel de ziekte van Legionnaires een luchtweginfectie is, lopen infectiebestrijdingsmaatregelen ter voorkoming van met de gezondheidszorg geassocieerde gevallen vooral betrekking op de kwaliteit van het water-het belangrijkste reservoir voor legionella-soorten.3 Hoewel de ziekte van Legionnaires een ernstig risico op het ontwikkelen van besmettingen.De medische omstandigheden in verband met deze bacteriële middelen lopen het grootste risico dat deze stoffen zich ontwikkelen, van kolonisatie van de luchtwegen en de urinewegen tot diepe, verspreide infecties die kunnen leiden tot pneumonie en bloedstroombacteremie. een bron van verontreiniging, met name voor vochtige omgevingen van medische apparatuur (b.v. ventilatoren). Onder gunstige omstandigheden (b.v. warme temperatuur en aanwezigheid van een bron van voeding) kunnen veel bacteriën en sommige protozo-micro-organismen zich in actieve groei verspreiden of lange tijd in zeer stabiele, nog besmettelijke vormen van milieuresistentie blijven. De overbrengingswijze voor door water overgedragen infecties omvat onder andere a) direct contact; b) opname van water; c) indirect contactoverdracht; 6 d) inademing van uit water verspreide aërosolen; 3 en e) aspiratie van besmet water. De eerste drie vormen van overdracht worden gewoonlijk geassocieerd met besmettingen veroorzaakt door gramnegatieve bacteriën en non-tuberculeuze mycobacteria (NTM). Septikemie, pneumonie (met name met de ventilator geassocieerd), chronische luchtweginfecties bij patiënten met cystische fibrose, infecties van de urinewegen, infecties van de huid en van de zachte weefsels (bijvoorbeeld weefselnecrose en bloeduitstorting), infecties van de brandwonden, folliculitis, endocarditis, infecties van het centrale zenuwstelsel (bijvoorbeeld meningitis en abces), infecties van het oog, bot- en botziekten 4665-503 patiënten en werknemers in de gezondheidszorg dragen in belangrijke mate bij aan de milieuvervuiling van oppervlakken en apparatuur met Acinetobacter en Enterobacter spp., vooral in intensieve verzorgingsgebieden, vanwege de aard van de medische hulpmiddelen (bijvoorbeeld ventilatoren) en het vochtgehalte dat hiermee gepaard gaat.549, 571, 572, 585 handtransporten en handtransporten worden gewoonlijk geassocieerd met de overdracht van deze organismen en voor S. marcescens.586 Enterobacter spp. in deze vorm verspreid onder de handen van gezondheidswerkers.567, 587 Acinetobacter spp. zijn geïsoleerd van de handen van de handen van de handen van de handen van patiënten van de gezondheidszorg. In sommige studies heeft 4%-3% van de werknemers in de gezondheidszorg (585-590) en de overdracht van een epidemiestam Acinetobacter van de huid van de patiënten naar de handen van de werknemers in de gezondheidszorg aangetoond.591 Acinetobacter infecties en uitbraken zijn ook toegeschreven aan medische apparatuur en materialen (b.v. ventilatoren, koele mistbevochtigers, vaporizers en misttenten) die in contact kunnen komen met water van onzekere kwaliteit (b.v. het spoelen van een beademingscircuit in leidingwater).549-556 Strikte hechting aan de hygiëne van de handen helpt de verspreiding van zowel Acinetobacter als 577, 592 Enterobacter spp., Acinetobacter spp. ook te voorkomen op droge oppervlakken in het milieu (b.v. bedrails, counters, spoeltafels, beddengoed, vloeren, telefoons en medische kaarten). Acinetobacter baumannii en Acinetobacter calcohynicus op droge oppervlakken benaderen dat voor S. aureus (bijvoorbeeld 26 tot 27 dagen).593, 594 Omdat Acinetobacter spp. op een bepaald moment uit talrijke bronnen afkomstig kan zijn, moet bij laboratoriumonderzoek naar met de gezondheidszorg geassocieerde Acinetobacter infecties ook technieken worden gebruikt om het biotype, het antibiotype, het profiel van het plasmiden en het genomic vingerafdrukken te bepalen (d.w.z. macrobeperkingsanalyse) om de bronnen en de wijze van overdracht van het organisme nauwkeurig te identificeren(s).595 hebben ook aangetoond dat het materiaal resistent is tegen formaldehyde en glutaraldehyde, wat problemen heeft opgeleverd voor het hergebruik van hemodiffusies.31 De mogelijkheid van NTM om biofilms te vormen op vloeibare oppervlakken (bijvoorbeeld interieuroppervlakken van waterleidingen) draagt bij aan de weerstand van de organismen tegen chemische inactivatie en zorgt voor een micromilieu voor groei en verspreiding.636, 637 Naast Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa en Pseudomonas spp. behoren deze en andere gram-negatieve, niet-fermentatieve bacteriën tot de meest klinische relevante, gram-negatieve, met de gezondheidszorg geassocieerde pathogenen die in water zijn geïdentificeerd. Deze en andere gram-negatieve, niet-fermentatieve bacteriën hebben minimale voedingsbehoeften (d.w.z. deze organismen kunnen in gedestilleerd water groeien) en kunnen een verscheidenheid aan fysieke condities verdragen. Deze eigenschappen zijn van cruciaal belang voor het succes van deze organismen als met de gezondheidszorg geassocieerde pathogenen. De gezondheidsrisico's verbonden aan drinkbaar water besmet met een minimaal aantal C. parvum oocysts zijn onbekend. 642 Het is nog steeds te bepalen of immunosuppressiva gevoeliger zijn voor lagere doses oocysts dan immuuncompetente personen. Een onderzoek toonde aan dat een mediane infectieuze dosis (ID50) van 132 oocysts van kalfsvlees voldoende was om besmetting bij gezonde vrijwilligers te veroorzaken. 643 In een tweede onderzoek ontdekte dezelfde onderzoekers dat oocysts verkregen uit geïnfecteerde veulens (paarden) besmettelijk waren voor menselijke vrijwilligers bij mediane ID50 van 10 oocysts, waaruit bleek dat verschillende stammen of soorten van cryptosporidium kunnen verschillen in hun infectiviteit voor de mens. 644 In een kleine studiepopulatie van 17 gezonde volwassenen met reeds bestaande antistof tegen C. parvum, de ID50 werd vastgesteld op 1,880 oocyst, meer dan 20 maal hoger dan bij seronegatieve personen. 645 Deze gegevens suggereren dat eerdere blootstelling aan Cryptosopidium bescherming biedt tegen besmetting en ziekte. gewoonlijk het gevolg zou zijn van blootstelling aan een laag aantal oocysts.645, 646 Oocyst, vooral die met dikke wanden, zijn milieuvriendelijk, maar hun voortbestaan onder natuurlijke wateromstandigheden is slecht begrepen. Onder laboratoriumomstandigheden blijven sommige oocysts gedurende enkele maanden leefbaar en besmettelijk in koude toestand (41oF). 641 De aanwezigheid van cryptopronidium in de drinkwatervoorziening in de VS is opmerkelijk. Uit twee onderzoeken met ongeveer 300 oppervlaktewatervoorraden is gebleken dat 55%-77% van de waterstalen in cryptopronidium oocysts.647, 648 Omdat de oocysts zeer resistent zijn tegen gebruikelijke desinfecterende middelen (bijvoorbeeld chloor) gebruikt voor de behandeling van drinkwater, is filtratie van het water belangrijk voor het verminderen van het risico op overdracht van water. 650-652 De aanwezigheid van oöcyst in het water is geen absolute indicatie dat besmetting optreedt wanneer het water wordt geconsumeerd, noch de afwezigheid van detecteerbare oöcysts garandeert dat er geen besmetting optreedt.Health Care-geassocieerde uitbraken van cryptosporidose zijn vooral beschreven onder groepen van oudere patiënten en immuungecompromitteerde personen.653 Het cryptoporidium parvum is een protozoaanse parasiet die bij normale gastheren zelfbeperkende gastro-enteritis veroorzaakt, maar ernstige, levensbedreigende ziekten kan veroorzaken bij immuungecompromitteerde patiënten. Voor het eerst erkend als een menselijk pathogeen in 1976, kan C. parvum aanwezig zijn in natuurlijke en afgewerkte wateren na fecale besmetting door menselijke of dierlijke bronnen.638-641 # Watersystemen in Health-Care Facilities a. Fundamentele componenten en Point-of-Use Fixtures Behandeld stedelijk water komt via de waterleiding in een voorziening voor de gezondheidszorg terecht en wordt verspreid over het gehele gebouw(s) door een netwerk van pijpen van gegalvaniseerd ijzer, koper en polyvinylchloride (PVC). De pijp loopt zo kort als praktisch mogelijk is. Waar recirculatie wordt gebruikt, moet de pijp geïsoleerd worden en moeten lange dode benen vermeden worden om de kans op stagnatie van het water zoveel mogelijk te beperken, wat de verspreiding van Legionella en NTM bevordert. Bij risicovolle toepassingen (bijvoorbeeld PE-gebieden voor ernstig immuunonderdrukte patiënten) moeten geïsoleerde recirculatielussen worden opgenomen. Recirculation loops voorkomt stagnatie en isolatie houdt de terugstroom van water met minimaal verlies. Elke hoofd-, hoofd-, hoofd- en stijger van de waterdienst en elke tak (bij een groep armaturen) heeft een klep en een middel om de kleppen via een toegangspanel te bereiken.120 Elk onderdeel heeft een stopventiel. Bij reparaties en onderhoud kan een deel van het watersysteem geïsoleerd worden. Vacuümbrekers en andere soortgelijke voorzieningen in de leidingen verhinderen dat het water in het systeem terugstroomt. Alle systemen die water leveren moeten geëvalueerd worden om het risico voor mogelijke back siphonage en kruisverbindingen te bepalen. De voorzieningen voor de gezondheidszorg genereren warm water uit gemeentelijk water met behulp van een ketelsysteem. Warme waterverhitters en opslaginstallaties voor dergelijke systemen moeten op het laagste punt voorzien zijn van een drainagevoorziening, en het verwarmingselement moet zo dicht mogelijk bij de bodem van het vat worden geplaatst om het mengen te vergemakkelijken en te voorkomen dat de waterthermosfeer wordt geblust. De meest voorkomende gebruiksvoorwerpen voor water in de verzorgingsgebieden van de patiënten zijn wasbakken, kranen, beluchters, buien en wc's; oogwasstations worden vooral in de laboratoria aangetroffen; de mogelijkheid dat deze voorwerpen dienen als reservoir voor pathogène micro-organismen is allang erkend (tabel 15) Hoewel aërosolen worden geproduceerd met WC-spoelwater,662, 663 geen epidemiologisch bewijs wijst erop dat deze aërosolen een direct infectiegevaar opleveren. De temperatuur van warm water wordt gewoonlijk gemeten op het gebruikspunt of op het punt waar de waterlijn in apparatuur komt die warm water nodig heeft voor een goede werking.120 Over het algemeen is de temperatuur van warm water in de ziekenhuispatiëntenzorg niet hoger dan een temperatuur binnen het bereik van 105°F-120°F (40.6°C-49 gradenC), afhankelijk van de AIA-richtsnoeren die zijn afgegeven in het jaar waarin de installatie werd gebouwd.120 De temperatuur van warm water in de patiëntenzorggebieden van de geschoolde verpleegkundige verzorgingsinstallaties is ingesteld binnen een iets lager bereik van 95°F-110°F (35°C-43.3°C) afhankelijk van de AIA-richtsnoeren op het moment van de bouw van de installatie.120 Veel staten hebben een temperatuurbepaling in deze klassen vastgesteld in hun gezondheids- en bouwvoorschriften. In het algemeen worden warmwaterdistributiesystemen ten behoeve van de patiëntenzorg gebruikt onder constante recirculatie om continu warm water te leveren bij elke warmwateruitlaat.120 Als een installatie een hemodialyse-eenheid heeft of heeft, dan wordt er continu circuleerd, wordt er koud behandeld water aan die eenheid geleverd.120 Er worden steeds meer decoratieve fonteinen in de gezondheidszorg en andere openbare gebouwen geïnstalleerd.Aërosolen uit een decoratief fonteintje worden geassocieerd met de overdracht van de legionella pneumophila-serogroep 1-infectie aan een klein cluster van oudere volwassenen.664 Dit hotel is niet in goede staat en het water in de fontein is mogelijk verwarmd door ondergedompelde verlichting, wat de verspreiding van legionella in het systeem ten goede komt.664 Gezien de mogelijkheden voor generaties van infectieuze aërosolen, is een voorzichtige preventie maatregel om te voorkomen dat deze installaties in of nabij de risicogebieden van de patiënt worden gelokaliseerd en om zich te houden aan een schriftelijk beleid voor routinematig onderhoud van fonteinen.120 # b. Watertemperatuur en waterdruk Om de groei en de persistentie van gramnegatieve door water overgedragen bacteriën (bijvoorbeeld thermofiele NTM en Legionella spp.) te minimaliseren, moet het koud water in de gezondheidsvoorzieningen 627 703 709 worden opgeslagen en verdeeld bij temperaturen beneden de 68 graden F (20 graden C); warm water dient boven de 140° F (60° C) te worden opgeslagen en circuleert met een minimumreturn temperatuur van 124 graden F (51 graden C), 661 of de hoogste temperatuur die is vastgelegd in de staatsvoorschriften en bouwvoorschriften. Als de instelling van de terugname temperatuur van 124 graden F (51 graden C) is toegestaan, kan de installatie van vooraf ingestelde thermostatenmengkleppen in de buurt van het gebruikspunt helpen bij het voorkomen van het uitschuiven. Deze maatregelen zijn gebaseerd op de principes van empirische techniek en infectiebestrijding.De voorzieningen voor de gezondheidszorg kunnen af en toe zowel opzettelijke als opzettelijke stopzettingen door de gemeentelijke waterautoriteit in stand houden, zodat nieuwe bouwprojecten en onbedoelde onderbrekingen in bedrijf kunnen worden gesteld wanneer een waterleiding kapot gaat ten gevolge van een verouderde infrastructuur of een bouwongeluk. Vacuümbrekers of andere soortgelijke voorzieningen kunnen de terugstroom van water in het distributiesysteem van de installatie tijdens waterontwikkelingen voorkomen.11 Om voorbereid te zijn op een dergelijk noodgeval hebben alle voorzieningen voor de gezondheidszorg noodplannen nodig die a) de totale behoefte aan drinkbaar water identificeren, b) de hoeveelheid vervangende water die nodig is voor een periode van minimaal 24 uur wanneer het watersysteem omlaag is, c) mechanismen voor de correctie van druppels in waterdruk die van invloed zijn op de werking van essentiële hulpmiddelen en apparatuur die door een watersysteem worden gedreven of afge koeld.713 - Arrange om te kunnen beschikken over een andere hulpbron, indien mogelijk (b. Aannemer). + Sommige koeltorens kunnen gebruik maken van een drinkbare waterbron, maar de meeste units gebruiken niet- drinkbaar water. § Dit punt is opgenomen in de tabel onder de veronderstelling dat er tijdens de waternood stroom beschikbaar is. Het onderhoud van de kleppen is met name van belang bij het voorkomen van het defect van de kleppen, wat kan leiden tot het gloeien van de kleppen. Nieuwe spoelsystemen in grote gebouwen, ziekenhuizen en verzorgingshuizen moeten zodanig ontworpen zijn dat het mengen van warm en koud water in de buurt van de spoelkop mogelijk is. Het warmwaterdeel van de pijp tussen de regelklep en de spoelkop moet zichzelf draineren. Indien gebouwen niet kunnen worden ingebouwd, moeten er jaarlijks andere methoden worden onderzocht om de groei van de Legionella-soorten te minimaliseren. a) de temperatuur op periodieke wijze verhogen tot ten minste 150°F op het gebruikspunt en b) het toevoegen van extra chloor en het spoelen van het water.661, 710, 711 Systemen dienen jaarlijks te worden gecontroleerd om te zorgen voor een goede werking van de thermostaten. Het openen van drinkwatersystemen voor reparatie- en bouwwerkzaamheden en het onderwerpen van waterdrukveranderingen kan leiden tot verkleuring van het water en tot dramatische verhogingen van de concentraties van legionella en andere gramnegatieve bacteriën. Het behoud van een chloorrest op elk punt in het leidingsysteem biedt ook enige bescherming tegen besmetting met de pijpen in geval van onbedoelde kruisverbinding tussen drinkbare en niet- drinkbare waterleidingen. Als minimale preventieve maatregel beveelt de ASHRAE aan om het systeem grondig te spoelen.661 Hoge temperatuurspoelen of hyperchlorinatie kunnen ook geschikte strategieën zijn om de potentieel hoge concentraties van door water overgedragen organismen te verminderen. Wanneer schokontsmetting van warm watersystemen noodzakelijk is (b.v. na onderbreking veroorzaakt door constructie en na kruisverbindingen), moet de temperatuur van warm water worden verhoogd tot 160°F-170°F (71°C-77°C) en op dat niveau worden gehandhaafd, terwijl elke uitloop om het systeem geleidelijk wordt gespoeld. Er is een minimale flushtijd aanbevolen van 5 minuten;3 de optimale flushtijd is echter niet bekend, en langere flushtijden kunnen noodzakelijk zijn.714 Het aantal stopcontacten dat gelijktijdig kan worden gespoeld is afhankelijk van de capaciteit van de waterverwarmer en de stroomcapaciteit van het systeem. Wanneer thermische shockbehandeling niet mogelijk is, kan chocola worden gebruikt als een alternatieve methode.661 De ervaring met deze methode van desinfecteren is echter beperkt en een hoog gehalte aan vrij chloor kan metalen corroderen. Chloor moet bij voorkeur van de ene op de andere dag worden toegevoegd om een vrij chloorrestant van ten minste 2 mg/l (2 ppm) in het gehele systeem te bereiken.661 Dit kan chlorering van de waterverwarmer of -tank tot een niveau van 20-50 mg/l (20-50 ppm) vereisen. Deze aanpak kan helpen bij het vaststellen van de plaats van besmetting als gevolg van ontwerp of technische kenmerken. 720 Medische gegevens moeten worden toegestaan. De plannen zijn noodzakelijk om a) algemene voorbereiding op noodsituaties te bespreken, b) personeel, c) ruimtelijke ordening in ziekenhuizen, d) noodvoorziening van drinkbaar water, e) behoeften aan infectiebestrijding en medische diensten, f) klimaatbeheersing en g) sanering. De basisprincipes van structurele herstel van overstromingen zijn vergelijkbaar met die voor herstel van rioolvervuiling (Box 9 en 10). Na een belangrijke gebeurtenis (b.v. overstromingen) kunnen voorzieningen worden gekozen voor microbiële bemonstering van water nadat het systeem is hersteld om na te gaan of de waterkwaliteit is hersteld en of de waterkwaliteit is hersteld(500 CFU/ml, heterotrofe plaataantal). droog en vervolgens ofwel gekopieerd, ofwel in plastic hoezen geplaatst alvorens ze terug te brengen naar het record. Wanneer de levering van drinkwater via het gemeentelijke distributiesysteem is onderbroken, moet de openbare waterleverancier onmiddellijk een "boil water" geven, indien microbiële besmetting een onmiddellijk gevaar voor de volksgezondheid oplevert voor de klanten. De ziekenhuisingenieur dient toezicht te houden op het herstel van het watersysteem in de installatie en deze indien nodig vrij te geven voor gebruik. Ziekenhuizen moeten een hoog niveau van bewaking van waterziektes bij patiënten en personeel handhaven nadat het advies is ingetrokken.642 Als poreuze structurele materialen voor wanden een vochtgehalte van >20% hebben na 72 uur, moet het aangetaste materiaal worden verwijderd.266., Het beheer van door water beschadigde structurele materialen is niet strikt beperkt tot grote waterrampen (b.v. overstromingen en ingrepen in het riool); dezelfde principes worden gebruikt voor de evaluatie van de schade aan lekkende daken, gebruiksvoorwerpen en apparatuur; aanvullende vochtbronnen zijn onder meer condensaten op wanden van verwarmingsketels en slecht ontworpen bevochtiging in HVAC-systemen. Een uitzondering op deze aanbevelingen is voor hemodialyse-eenheden waar water verder wordt behandeld door middel van draagbare waterbehandelingen of grootschalige waterbehandelingssystemen, meestal met omgekeerde osmose (RO). # Box 10. Noodplannen voor overstromingen G Emergency preparation Zorg ervoor dat de noodstroom van elektrische generatoren zich niet bevindt in overstromingsgebieden van de faciliteit. Ontwikkel alternatieve strategieën voor het verplaatsen van patiënten, watercontainers, medische gegevens, apparatuur en benodigdheden voor het geval dat de liften onschadelijk zijn. Bewerk vooraf een gecentraliseerde basis van operaties met batterijen, zaklampen en mobiele telefoons. Zorg voor voldoende aanvoer van zandzakjes om te plaatsen bij de ingangen en het gebied rondom ketels, verbrandingsinstallaties en generatoren. Stel alternatieve strategieën vast voor het brengen van kernpersoneel naar de faciliteit als hoogwater het vervoer verhindert. # Personeelsposters Tijdelijk herschikken gekwalificeerd personeel voor kritische zorggebieden voor het geven van handmatige beademing en voor het uitvoeren van vitale evaluaties bij patiënten. Wij ontwikkelen strategieën voor het delen van benodigdheden en het leveren van essentiële diensten aan de deelnemende instellingen (b.v. diensten van de centrale afdeling, wasserij) Identificeer bronnen voor noodvoorzieningen (b.v. bloed, noodvoertuigen en flessenwater) Medische diensten en infectiebestrijding Gebruik op alcohol gebaseerde handreepjes in de algemene patiëntenzorg. Postpone electieve operaties totdat de volledige dienstverlening is hersteld of deze patiënten worden overgebracht naar andere installaties. Beschouw het gebruik van draagbare dialysemachines. + Zorg voor een adequate toevoer van tetanus- en hepatitis-A-immuniseringen voor patiënten en personeel. # C lim ate control Zorgt voor voldoende water voor koeltorens. § - Het materiaal in deze box is samengesteld uit referenties 713, 717.7119. + Draagbare dialysemachines vereisen minder water dan de grotere eenheden die zich in dialyse-instellingen bevinden. Het primaire desinfecterend middel voor zowel koude als warme watersystemen is chloor, maar er wordt verwacht dat het chloorresten laag zijn en mogelijk niet aanwezig zijn in warmwatertanks vanwege de verlengde retentietijd in de tank en de verhoogde water temperatuur. Het doorspoelen, vooral wat de verwijdering van slib uit de bodem van de tank betreft, zorgt waarschijnlijk voor de meest effectieve behandeling van watersystemen. In tegenstelling tot de situatie voor het desinfecteren van koeltorens, zijn er geen gelijkwaardige aanbevelingen gedaan voor drinkbare watersystemen, hoewel er specifieke interventiestrategieën gepubliceerd zijn. De belangrijkste benaderingen voor de desinfectie van drinkbare systemen zijn warmtespoelen bij temperaturen van 160°F-170°F (71°77°C), hyperchlorinatie, en fysieke zuivering van warmwatertanks.3, 403, 661 Potable systemen zijn eenvoudig te rekoloniseren en kunnen een continue interventie vereisen (bijvoorbeeld het verhogen van warmwatertemperaturen of continue chlorinatie).403, 711 Chlorine oplossingen verliezen de potentie in de loop van de tijd, waardoor de lange tijd van grote hoeveelheden chlooronbaarheid. Na een van deze procedures kunnen ziekenhuizen ofwel hun verwarmd water handhaven met een minimumopbrengst van 124oF (51oC) en koud water bij <68oF(20°C) ofwel hun warm water chloreren om 1-2 mg/L (1-2 ppm) vrij resterend chloor in de kraan te bereiken.26, 437, 709-711, 726, 727 Aanvullende maatregelen (b.v. fysieke schoonmaak of vervanging van warmwaterreservoirs, waterverhitters, kranen en regenkoppen) kunnen nodig zijn om te helpen bij het elimineren van schaal- en sedimentconcentraties die organismen beschermen tegen de effecten van warmte en chloor op lange termijn.457, 711 Alternatieve methoden voor de beheersing en uitroeiing van legionella in watersystemen (b.v. de behandeling van water met chloordioxide, zware metaalionen, ozon en UV-licht) hebben de groei van legionellae onder laboratoriumomstandigheden beperkt.728-742 Aanvullende studies naar de langetermijndoeltreffendheid van warmte- en chloor.457, 711 Andere methoden voor de beheersing en uitroeiing van legionella in watersystemen (b.v. Er zijn behandelingen nodig voordat deze methodes als standaardtoepassingen kunnen worden beschouwd. De hernieuwde belangstelling voor het gebruik van chlooraminen is het gevolg van bezorgdheid over schadelijke gezondheidseffecten die samenhangen met desinfecterende middelen en desinfecterende bijproducten. Het gebruik van monochlooramine minimaliseert de vorming van desinfecterende bijproducten, waaronder trihalomethanen en haloazijnzuur. Monochlooramine kan ook distale punten bereiken in een watersysteem en kan effectiever in de bacteriële biofilms doordringen dan vrije chloor.744 Het gebruik van monochlooramine is echter beperkt tot gemeentelijke waterzuiveringsinstallaties en is momenteel niet beschikbaar voor voorzieningen voor aanvullende waterbehandeling. Een recente studie wees uit dat 90% van de met drinkwater geassocieerde legioniaires-epidemie-epidemie-epidemie-epidemie-epidemieën die monochlooramine eerder dan vrij is gebruikt voor desinfecterende behandeling van chloor.745 In een recente vergelijking van de ziektegevallen van legioninnaires in centrale ziekenhuizen in Texas, heeft dezelfde onderzoeksgroep aangetoond dat er geen gevallen bestaan in installaties die zich bevinden in gemeenschappen met monochlooramine behandeld stedelijk water.746 Aanvullende gegevens over de doeltreffendheid van het gebruik van monochloramine als een desinfecterend middel in watersystemen kunnen worden aanbevolen. Er zijn gegevens gepubliceerd over de effectiviteit van monochlooramine op het niveau van de gezondheidszorg. De aanvullende behandeling van water met warmte en/of chemische stoffen Naast het gebruik van aanvullende behandelingsmethoden als saneringsmaatregelen na onbedoelde besmetting van watersystemen, gebruiken voorzieningen voor de gezondheidszorg soms speciale maatregelen voor een aanhoudende beheersing van door water overgedragen micro- organismen.Dit besluit is het vaakst geassocieerd met uitbraken van legionellose en daaropvolgende pogingen om legionellae te beheersen722 hoewel sommige voorzieningen aanvullende maatregelen hebben geprobeerd om de thermofiele NTM.627 beter te controleren Aanvullende filtratie van drinkbare watersystemen is niet routinematig noodzakelijk. Filters worden echter gebruikt in waterleidingen in dialyse-eenheden en kunnen worden ingebracht in de lijnen voor specifieke apparatuur (bijvoorbeeld endoscopen en desinfectoren) met het oog op het leveren van bacteriënvrij water voor instrumentopwerking. Bovendien wordt er een RO-eenheid toegevoegd aan het distributiesysteem dat leidt tot PE-gebieden. Ten eerste is er sprake van een milieubewaking waarbij regelmatig watermonsters uit het drinkwatersysteem van het ziekenhuis worden gecultiveerd om te controleren op legionella-soorten.747 750 Als een monster cultuurpositief is, wordt aanbevolen een diagnosetest uit te voeren voor alle patiënten met een met de gezondheidszorg geassocieerde pneumonie.748, 749 In huistests wordt aanbevolen voor installaties met transplantatieprogramma's in het kader van een uitgebreid programma voor behandeling/management. Als > 30% van de monsters cultuurpositief is voor legionella-soorten, is de ontsmetting van het drinkwatersysteem van het bedrijf gerechtvaardigd. 748 De uitgangspunt voor deze aanpak is dat er geen gevallen van legionellose in verband met de gezondheidszorg kunnen optreden als Legionella-soorten niet aanwezig zijn in het potable watersysteem, en omgekeerd, gevallen van legionellose die verband houden met de gezondheid als gevolg van de legionella-behandeling. Het drinkwatersysteem is positief voor de teelt van legionella-soorten. De kans is groter dat de diagnosetests voor legionellose worden uitgevoerd. De primaire en secundaire strategieën voor de beheersing van besmettingen in het milieu die in dit hoofdstuk over de richtlijn worden beschreven, hebben betrekking op voorzieningen voor de gezondheidszorg zonder transplantatie-eenheden. Besmettelijke bestrijdingsmaatregelen die specifiek zijn voor PE- of transplantatie-eenheden (d.w.z. gebieden waar patiënten het hoogst risico lopen op morbiditeit en sterfte door infectie met legionella-soorten) worden beschreven in de subrubriek "Bestrijding van de ziekte van legionnairen in beschermende omgevingen". De interpretatie van de resultaten van periodieke waterteelt zou kunnen worden beïnvloed door uiteenlopende resultaten tussen de in één enkel watersysteem genomen plaatsen en door schommelingen in de concentratie van legionella-soorten op dezelfde plaats.709, 754 Bovendien kan het risico op ziekte na blootstelling aan een bepaalde bron worden beïnvloed door andere factoren dan de aanwezigheid of concentratie van organismen, waaronder a) de mate waarin besmet water wordt verstuifbaar gemaakt tot fijne druppels, b) de nabijheid van de infectieuze aerosol tot de potentiële gastheer, c) de gevoeligheid van de gastheer, en d) de virulentie-eigenschappen van de vervuilende stam.755-757 Daarom zijn de gegevens onvoldoende om een niveau van ziekterisico toe te wijzen, zelfs op basis van het aantal kolonievormende eenheden dat wordt aangetroffen in monsters uit gebieden voor immuuncompetente patiënten. met de gezondheidszorg geassocieerde legionellose.661, 758 De tweede strategie voor het voorkomen en controleren van legionellose in de gezondheidszorg is een klinische benadering waarbij de providers een hoge graad van verdenking op legionellose handhaven en passende diagnosetests uitvoeren (d.w.z. cultuur, antigeen van de urine en directe fluorescentie-antilichaamsserologie) voor patiënten met een met de gezondheidszorg geassocieerde pneumonie die een hoog risico lopen op legionellose en complicaties daarvan.437, 759, 760 De tests van autopsie-examineringstechnieken kunnen in deze strategie worden opgenomen indien zich een overlijden als gevolg van een met de gezondheidszorg geassocieerde pneumonie voordoet.Identificatie van één geval van definitieve of twee gevallen van mogelijk met de gezondheidszorg geassocieerde legionella-ziekte moet leiden tot een epidemiologisch onderzoek voor een ziekenhuisbron van legionella- spp., die kan leiden tot het verbouwen van het water voor legionella. toegestaan op grond van de staatscode. De aanwijzingen voor een volledig milieuonderzoek dat moet worden onderzocht en vervolgens moet worden gedecontamineerd, zijn niet opgehelderd. De gevallen waarin de ziekte van legionnaires in voorzieningen zonder transplantatie-eenheden voorkomt, zijn waarschijnlijk verschillend. De gevallen waarin de ziekte van legionnaires in ziekenhuizen gedurende > 10 dagen vóór het begin van de ziekte is opgenomen, zijn gevallen waarin geen transplantatie-eenheden aanwezig zijn, waaronder gevallen waarin sprake is van legionellose met laboratoriumbevestigde gevallen die zich voordoen bij patiënten die gedurende > 10 dagen voor het begin van de ziekte permanent in het ziekenhuis hebben voorgedaan, en mogelijke gevallen (d.w.z. besmetting met laboratoriumbevestigde gevallen die 5-9 dagen na opname in het ziekenhuis hebben plaatsgevonden). Het personeel dat de besmetting controleert, dient rekening te houden met het niveau van het risico dat de besmetting met Legionella-soorten in hun specifieke installatie kan oplopen tot een met de gezondheidszorg geassocieerde besmetting en sterfte. Een potentieel voordeel van de aanpak voor milieubewaking is dat periodieke kweek van water minder duur is dan routinematige laboratoriumdiagnosetests voor alle patiënten die een met de gezondheidszorg geassocieerde longontsteking hebben.Het voornaamste argument tegen deze benadering is dat, bij gebrek aan gevallen, de relatie tussen de resultaten van de watercultuur en het risico op legionellose ongedefinieerd blijft.3 Legionnella kan voorkomen in de watersystemen van gebouwen752 zonder in verband te worden gebracht met bekende gevallen van ziekte.437, 707, 753 In een studie van 84 ziekenhuizen in Québec werd 68% van de watersystemen gekoloniseerd met Legionella spp., en 26% werd gekoloniseerd op > 30% van de gecontroleerde plaatsen; gevallen van de ziekte van Legionnaires werden echter zelden gemeld vanuit deze ziekenhuizen.707 # c. Secondary prevention of Legionnaires Disease (met geïdentificeerde gevallen) Een epidemiologisch onderzoek dat is uitgevoerd om de bron van Legionella spp. te bepalen, omvat een aantal belangrijke stappen (Box 11). De laboratoriumbeoordeling is van cruciaal belang voor de ondersteuning van epidemiologische bewijzen van een verband tussen menselijke ziekte en een specifieke milieubron.761 De bepaling van de stam uit de subtype-analyse wordt het vaakst gebruikt in dit onderzoek.410, 762-764 Zodra de milieubron is vastgesteld en bevestigd met laboratoriumondersteuning, kunnen aanvullende waterbehandelingsstrategieën worden gestart. # Kader 11. Stappen in een epidemiologisch onderzoek voor legionellose Onderzoek medische en microbiologische gegevens. Initieer actieve bewaking om alle recente of lopende gevallen te identificeren. Ontwikkel een lijn met gevallen per tijd, plaats en persoon. Bepaal het type epidemiologisch onderzoek dat nodig is voor de beoordeling van de risicofactoren: - Case-control, - Cohort-studie. Deze subrubriek omvat maatregelen ter beheersing van de besmetting die van toepassing zijn op de zorginstellingen voor ernstig immuungecompromitteerde patiënten. Inheemse micro-organismen in het leidingwater van deze voorzieningen kunnen problemen opleveren voor dergelijke patiënten.Deze maatregelen zijn bedoeld om te voorkomen dat mogelijk infectieuze aërosolen uit het water ontstaan en de daarop volgende blootstelling van PE-patiënten of andere immuungecompromitteerde patiënten (bijvoorbeeld transplantatiepatiënten) (tabel 17). Besmettelijke bestrijdingsmaatregelen die het gebruik van water met medische hulpmiddelen (bijvoorbeeld ventilatoren, luchtbevochtigers en apparaten) behandelen, worden beschreven in andere richtlijnen en publicaties. 3.455 Als één geval van laboratorium-bevestigde, met de gezondheidszorg geassocieerde Legionnaires-ziekte wordt geïdentificeerd bij een patiënt in een vaste-orgaantransplantatie of PE (d.w.z. een patiënt in PE voor alle of een deel van de 2 tot 10 dagen voorafgaand aan het begin van de ziekte) of als twee of meer laboratoriumbevestigde gevallen voorkomen bij patiënten die een poliklinisch PE-behandeling hadden bezocht, dient het ziekenhuis de gevallen te melden aan de plaatselijke en de gezondheidsafdelingen van het ziekenhuis. De bron van Legionella moet worden gedecontamineerd of verwijderd. Geïsoleerde gevallen kunnen moeilijk te onderzoeken zijn, omdat transplantatiepatiënten een aanzienlijk hoger risico lopen op ziekte en overlijden ten gevolge van legionella in vergelijking met andere patiënten in ziekenhuizen, omdat de periodieke kweek van legionella in waterstalen uit het drinkbaar water in de vaste-orgaan- en/of PE-eenheid kan worden uitgevoerd als onderdeel van een algemene strategie ter voorkoming van de legionnairesziekte in PE-eenheden. 9, 431, 710 en 769 De optimale methodologie (d.w.z. frequentie en aantal locaties) voor milieubewakingsculturen in PE-eenheden is niet vastgesteld en de kostenefficiëntie van deze strategie is niet vastgesteld omdat transplantatieontvangers een hoog risico lopen voor de ziekte van Legionnaires en omdat er geen gegevens beschikbaar zijn om een veilige concentratie van legionella-organismen in drinkbaar water te bepalen. CULTUUR op legionellae kan worden gebruikt om de effectiviteit van waterbehandelingen of ontsmettingsmethoden te beoordelen, een praktijk die zowel de patiënten als de werknemers in de gezondheidszorg ten goede komt.767, 770 - Gebruik water dat niet besmet is met Legionella-soorten voor de sponsbaden van patiënten. - 9 - Verzorgen van steriel water voor het drinken, tandenborstelen, of voor het spoelen van neussondes. - 9, 412 - Aanvullende behandeling van het water voor de eenheid. Moderne voorzieningen voor de gezondheidszorg houden bij warm weer de binnenklimaatbeheersing in stand door gebruik te maken van koeltorens (grote installaties) of verdampende condensators (kleinere gebouwen). Een koeltoren is een nat-type, verdampende warmteoverdrachtssysteem dat wordt gebruikt om de warmte van de lucht in de lucht te lozen uit de luchtstromingen van een gebouw (Figuur 5).772, 773 Om de warmteoverdracht naar de lucht te versnellen, stroomt het water over de vulling, waardoor water in druppels wordt gebroken of zich in een dunne film wordt verspreid.772, 773 De meeste systemen gebruiken ventilatoren om lucht door de toren te bewegen, hoewel sommige grote industriële koeltorens afhankelijk zijn van de doorstroming van de lucht. In deze systemen neemt de procesvloeistof (bijvoorbeeld water, ethyleenglycol/watermix, olie of een condenserend koelmiddel) niet direct contact op met de koellucht, maar bevindt zich wel in een spoelassemblage.661 Bij een recente uitbraak van gramnegatieve bacteremies bij patiënten met een open hartoperatie, was de apparatuur voor de controle op de druk die werd samengesteld en achtergelaten gedurende een nacht voorafgaand aan de operatie van de volgende dag onbedoeld besmet met nevels en het spatten van water uit een slangontsmettend systeem dat werd gebruikt voor het schoonmaken.771 # koeltorens en vaporatieve condensators (zie figuur 5) Diagram van een typische airco (ingevoerde ontwerp) koeltoren. De koeltorens en de verniscondensatoren zijn voorzien van inertie-eliminatoren voor het verwijderen van waterdrogers die in de eenheid worden geproduceerd, hoewel de effectiviteit van deze eliminatoren sterk varieert afhankelijk van het ontwerp en de toestand, waardoor sommige druppels water met een grootte van minder dan 5 pm de eenheid kunnen verlaten, en sommige grotere druppels die het apparaat verlaten tot minder dan 5 pm kunnen worden teruggebracht door verdamping. Zo kan, zelfs bij een goede werking, een koeltoren of een verniscondensator de aërosolen voor fijn water produceren en uitstoten.Als het water in het stroomgebied van de eenheid of het make-upwater (toegevoegd ter vervanging van water verloren bij verdamping) Legionella spp. of andere door water overgedragen micro-organismen kunnen worden verstuiven en verspreid uit de eenheid van de ziekte van Legionnaires en Pontiac. De ziekte van legionnaires is gekoppeld aan blootstelling aan aërosolen in koeltorens.404, 405 Besmette aërosolen van koeltorens in ziekenhuizen zijn door open ramen of via luchtbehandelingsinstallaties in de buurt van de torens binnengekomen. De temperatuur van het water is bij benadering en kan aanzienlijk verschillen naar gelang van het gebruik en het ontwerp van het systeem. Het warme water van de condensator (of koeler) wordt naar beneden gespoten in een tegen- of transversale luchtstroom. Het water stroomt over de vulling (een onderdeel van het systeem dat bedoeld is om het oppervlaktewater van het aan lucht blootgestelde water te verhogen) en de warmte uit het water wordt overgebracht naar de lucht. Een deel van het water wordt tijdens dit proces verneveld, hoewel het volume aan aërosolen dat in de lucht wordt geloosd kan worden verminderd door het plaatsen van een drifteliminator. De temperatuur van het water in koeltorens varieert van 85oF-95oF (29oC-35oC), hoewel de temperatuur boven de 12oF (49oC) en beneden de 7oF (21oC) kan liggen, afhankelijk van de warmtebelasting van het systeem, de omgevingstemperatuur en de operationele strategie.661 Een Australische studie van koeltorens toonde aan dat de temperatuur van de legionella's in koeltorens met bekkens boven de 608oF (16oC) en de vermenigvuldiging bij temperaturen boven de 73,4oF (23oC).783 De temperatuur van het water in koeltorens met gesloten circuit en verdampen vergelijkbaar is met die in koeltorens. Verschillende documenten hebben betrekking op het routinematige onderhoud van koeltorens, vaporators en wrollpools.661, 784-787 Volgens de aanbevelingen van de fabrikant voor de reinigings- en biocidebehandeling van deze apparaten moeten alle gezondheidsvoorzieningen zorgen voor een goed onderhoud van de koeltorens en verdampende condensators, zelfs bij afwezigheid van Legionella spp. (Aanhangsel C). Omdat koeltorens en vaporatoren kunnen worden stilgelegd tijdens periodes waarin geen airconditioning nodig is, moet deze onderhoudsbehandeling worden uitgevoerd voordat het systeem voor het eerst in het warme seizoen voor het eerst in werking wordt gesteld.782, 787 # Dialysewaterkwaliteit en dialysaat # a. Rationate for Water Treatment in Hemodialysis In de Verenigde Staten gebruikt meer dan 97% van de onderhoudshemodialysefaciliteiten alleen of in combinatie met deionisatie.793 Veel acute-zorgvoorzieningen gebruiken draagbare hemodialyseapparatuur met aangesloten draagbare waterzuiveringssystemen die gebruik maken van deionisatie- of ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro-ro. Onderzoek naar de negatieve resultaten van patiënten die herbehandelde dialyseapparatuur gebruiken, heeft aangetoond dat er een groter risico bestaat op het ontwikkelen van pyrogene reacties wanneer het water dat gebruikt wordt voor de herbehandeling van deze hulpmiddelen > 6 ng/ml endotoxine en > 104 CFU/ml-bacterie.820 Naast de variabiliteit in endotoxinetests, zijn ook gastfactoren betrokken bij het bepalen of een patiënt een reactie zal krijgen op endotoxine.803 Onderzoek naar de effecten van pyrogene reacties en bacteriën in verband met hemodialyzerhergebruik heeft aangetoond dat pyrogene reacties voorkomen worden zodra het endotoxineniveau in het water dat gebruikt wordt voor de herbehandeling van de dialyseapparatuur wordt teruggebracht tot beneden het AAMI-normniveau.821 Hergebruik van dialysemiddelen en het gebruik van bicarbonaatdialysaat, hoge-stroomdialysaatmembranen, of hoge-stroomdialyse kan de mogelijkheid van pyrogene reacties vergroten als het water in de dialyseinstelling niet aan de normen voldoet.796-798 Hoewel onderzoekers niet in staat zijn gebleken om de overdracht van endotoxinen over dialysma's aan te tonen, ondersteunt de overvloed van rapporten nu het vermogen van endotoxine om onder bepaalde operationele omstandigheden tenminste sommige hoge-fluxmembranen over te dragen.Naast het acute risico op pyrogene reacties, toont indirect bewijs dat chronische blootstelling aan lage hoeveelheden endotoxine een rol kan spelen bij sommige van de complicaties op lange termijn van hemodialysetherapie. Er is geen consensus bereikt over de mogelijke toepassing van dit principe als norm in de Verenigde Staten. De discussie gaat verder over de bacteriële en endotoxinegrenswaarden voor dialysaat. Naarmate er vorderingen worden gemaakt bij de behandeling van water en hemodialyse, worden er inspanningen ondernomen om de verbeterde technologie van de fabrikant naar de gebruikersgemeenschap te verplaatsen. Er zijn echter geen kosten-batenanalyses uitgevoerd, en er wordt een aanzienlijke verhoging verwacht van de kosten voor de toepassing van nieuwere waterbehandelingsmethoden. Om de AAMI-documenten in overeenstemming te brengen met het huidige model van de Internationale Organisatie voor Normalisatie (ISO) heeft de AAMI besloten dat haar hemodialysenormen zullen worden besproken in de volgende vier termijnen: RD 5 voor hemodialyseapparatuur, RD 62 voor de kwaliteit van het water, RD 47 voor de opwerking van dialysaten, en RD 52 voor de kwaliteit van het dialystisch onderzoek. De AAMI-commissie voor nierziekten en dialyse zal naar verwachting de voor de gebruikers relevante dialysenorm (RD 52) voltooien en promilgeren, waarbij rekening wordt gehouden met de huidige norm AAMI die van toepassing is op de fabrikanten van systemen (RD 62). Momenteel moet de gebruikersgemeenschap de normen voor waterkwaliteit en dialyse, zoals beschreven in AAMI RD 5 (Hemodiolysis Systems, 1992) en AAMI RD 47 (Hemodiolyzers, 1993) in acht blijven nemen (tabel 18). Bij deze herziening van de norm moeten de dialyse-eenheden voor meervoudig gebruik <2 endotoxine-eenheden per milliliter (EU/ml) bevatten.792 Een niveau van 2 EU/ml werd gekozen als bovengrens voor endotoxine, omdat dit niveau gemakkelijk bereikt kan worden met moderne waterzuiveringssystemen met behulp van ro- en/of ultrafiltratie. CDC heeft aanbevolen maandelijkse endotoxinetests samen met microbiologische analyses van het water te verrichten, omdat de endotoxine-activiteit misschien niet overeenkomt met de totale heterotrofische plaattellingen.829 Bovendien omvat de huidige AMI-norm RD 62 voor fabrikanten actieniveaus voor productwater. Omdat 48 uur kunnen verlopen tussen het tijdstip van de bemonstering van het water voor microbiële besmetting en het tijdstip waarop de resultaten worden verkregen, en omdat de bacteriële verspreiding sneller kan zijn, worden gemeld als de actieniveaus voor microbiële tellingen en endotoxiciteitsconcentraties van respectievelijk 50 CFU/ml en 1 EU/ml. Bij hemodialyse kan de nettostroom van water van het bloed naar het dialysaat plaatsvinden, hoewel in de dialysator, de plaatselijke beweging van het water van het dialysaat naar het bloed door het fenomeen van de terugfiltratie, met name in dialyseapparatuur met sterk doordrenkte membranen, 830.Daartegenover staat dat hemofiltratie en hemodiflratie een indompeling zijn van grote hoeveelheden elektrolytenoplossing (20-70 L) in het bloed.Steeds vaker wordt deze elektrolytoplossing on line bereid uit water en concentratie.Door de grote hoeveelheden vochtinfundeerde middelen achtte de AMI de noodzaak om strengere eisen vast te stellen voor het gebruik van water in deze toepassing, maar deze organisatie heeft deze nog niet vastgesteld vanwege gebrek aan deskundige consensus en onvoldoende ervaring met on line-therapieën in de Verenigde Staten. On line hemofiltratie en hemodiafiltratiesystemen maakt gebruik van sequele ultrafiltratie als de laatste stap in de bereiding van infuusvloeistof. de eisen van de AAMI-norm tot een veilig niveau voor de infusie. De Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) heeft chemische en microbiologische normen vastgesteld voor het water dat wordt gebruikt voor het bereiden van dialyse, voor het vervangen van vocht, of voor het herprocesseren van hemodi analysers voor niervervangende therapie. - De AAMI-standaarden adres: a) apparatuur en processen die worden gebruikt voor het zuiveren van water voor de bereiding van concentraten en dialysemiddelen en voor de opwerking van dialysemiddelen voor meervoudig gebruik en b) de hulpmiddelen die worden gebruikt om dit water op te slaan en te verdelen. De strategie voor de beheersing van massale opeenhopingen van gramnegatieve waterbacteriën en NTM in dialysesystemen houdt in de eerste plaats in dat de groei ervan wordt verhinderd door middel van een juiste desinfectie van waterbehandelingssystemen en hemodialysemachines. Gramnegatieve waterbacteriën, hun geassocieerde lipopolysacchariden (bacteriële endotoxinen) en NTM komen uiteindelijk uit de communautaire watervoorziening, en de niveaus van deze bacteriën kunnen worden versterkt afhankelijk van het waterbehandelingssysteem, het distributiesysteem van het dialysaat, het type dialysemachine, en de desinfecterende methode (die kan dienen als reservoirs van bacteriën. Bij aanwezigheid van tanks moeten zij routinematig worden geschrobd en ontsmet. Twee componenten van hemodialyse-waterdistributiesystemen - pijpen (met name die van polyvinylchloride) en opslagtanks - kunnen dienen als reservoirs van microbiële besmetting. Hemodialysesystemen maken vaak gebruik van pijpen die breder en langer zijn dan nodig voor het hanteren van de vereiste stroomstroom, waardoor zowel de totale volume- als de bevochtigde oppervlakte van het systeem wordt vertraagd. Gramnegatieve bacteriën in vloeistoffen die's nachts in de pijpen blijven, vermenigvuldigen zich snel en koloniseren de vochtige oppervlakken, waardoor bacteriën en endotoxinehoeveelheden worden geproduceerd in verhouding tot het volume en de oppervlakte van het systeem. Deze kolonisatie leidt tot de vorming van beschermende biofilm die moeilijk te verwijderen en te beschermen is tegen desinfectie.832 Routine (d.w.z. maandelijkse) lage desinfectie van de pijpen kan helpen bij het controleren van de bacteriële besmetting van het distributiesysteem. en kranen die de vloeistoffen kunnen vangen en dienen als reservoirs van bacteriën die het gehele volume van het systeem continu kunnen inoculeren.800 Houdt een stroomsnelheid van 3-5 voet/sec vast. Desinfecterende middelen moeten in contact komen met een II-deel van de machine dat blootgesteld is aan water- of dialysevloeistof. Recirculatiepompen en het ontwerp van machines zorgen voor massale besmettingsniveaus als ze niet goed ontsmet worden; een behandeling met chemische kiemen wordt aanbevolen. Een opslagtank in het distributiesysteem verhoogt de beschikbare hoeveelheid vocht en oppervlakte aanzienlijk en kan dienen als een nis voor waterbacteriën. De opslagtanks worden daarom niet aanbevolen voor gebruik in dialysesystemen tenzij ze vaak worden afgevoerd en voldoende ontsmet, met inbegrip van het schrobben van de wanden van de tank voor het verwijderen van de bacteriële biofilm. Een ultrafilter moet worden gebruikt als distal voor de opslagtank.808, 833 Microbiologie bemonstering van dialysevloeistof wordt aanbevolen omdat gramnegatieve bacteriën zich snel kunnen verspreiden in water en dialysesystemen voor hemodialysis; hoge niveaus van deze organismen brengen patiënten in gevaar voor pyrogene reacties of besmetting met de gezondheid.667, 668, 808 De voorzieningen voor de gezondheidszorg worden geadviseerd om minstens maandelijks een monster te nemen van dialysevloeistof met behulp van standaard-microbiologische analysemethoden voor door water overgedragen micro-organismen.788, 793, 799, 834-836 Het productwater dat wordt gebruikt voor de voorbereiding van het dialysaat en voor de herverwerking van hemodi analysers voor hergebruik bij dezelfde patiënt dient eveneens maandelijks te worden getest op bacteriële endotoxine (zie bijlage C voor informatie over de waterbemonsteringsmethoden voor dialyse). Kruisbesmetting van dialyseapparatuur en ontoereikende desinfectiemaatregelen kunnen de verspreiding van door water overgedragen organismen naar de patiënten vergemakkelijken. Er moet voor worden gezorgd dat dialyseapparatuur correct wordt uitgevoerd en dat alle connectoren, lijnen en andere componenten specifiek zijn voor de apparatuur, in goede staat van onderhoud, en goed op zijn plaats zijn. Een recente uitbraak van gramnegatieve bacteremieën onder dialysepatiënten werd toegeschreven aan defecte kleppen in een afvoerpoort van de machine die de terugstroom van zoutoplossing gebruikte om de dialyzer vóór gebruik door te spoelen.838, 839 Deze terugstroom vervuilde de drain priming connectoren, die de bloedlijnen vervuilde en de patiënten blootgesteld aan hoge concentraties van gramnegatieve bacteriën. De controle op de besmetting in dialyse-instellingen omvat ook een lage desinfectie van huishoudelijke oppervlakken en een spotdesinfectie van lekken van bloed (zie Environmental Services in deel I van deze richtlijn voor meer informatie). Peritoneale dialyse (PD), die het vaakst wordt toegediend als continue ambulante peritoneale dialyse (CAPD) en continue peritoneale dialyse (CAPD), is de op twee na meest voorkomende behandeling voor terminale nierziekte (ESRD) in de Verenigde Staten, en goed voor 12% van alle dialysepatiënten.840 Peritonitis is de primaire complicatie van CAPD, met coagulase-negatieve stafylococcen de meest klinische significante oorzakelijke organismen.841 Andere organismen waarvan is vastgesteld dat ze peritonitis produceren, zijn viotonitis aureus, Mycobacterium fortuitum, M. mucogenicum, Stenotrophomonas maltofilie, Burkholderia Camecia, Corynebacterium Jeikeium, Candida spp. en andere schimmels.842-850 Substantiele morbiditeit is geassocieerd met peritoneale dialyse. De twee belangrijkste bronnen van micro-organismen in het ijs zijn het drinkwater en de overdracht van organismen uit de handen (tabel 20). IJs uit verontreinigde ijsmachines is geassocieerd met patiëntenkolonisatie, besmetting van de bloedstroom, long- en maag-darmziekten en pseudo-besmettingen. 602, 603, 683, 684, 854, 855 Micro-organismen in het ijs kunnen klinische monsters en medische oplossingen conditioneren die koude temperaturen vereisen voor het transport of het bedrijf.601, 620 Bij gebruik van steriel ijs in plaats van cardioplegie-ijs in plaats van cardioplegie-oplossingen, werd een besmettingsuitbarsting onderbroken.601 In een onderzoek waarbij de micro-organismen van ziekenhuisijsmachines werden vergeleken met uit de gemeenschap genomen organismen, monsters van 27 ziekenhuisijsmachines met lage aantallen (<10 CFU/ml) van verscheidene potentieel opportunische micro-organismen, voornamelijk gram-negatieve bacilli.859 Tijdens de onderzoeksperiode werd geen besmetting toegeschreven aan het gebruik van ijs. Een hogere mate van microbiële besmetting (75% tot 95% van de 194 monsters had een totaal aantal heterotrofe borden (500 CFU/ml), waarbij het percentage positieve culturen afhankelijk was van de incubatie temperatuur) en er was sprake van fecale besmetting met het bronwater.859 Als het bronwater voor ijs in een gezondheidsinstelling niet fecale besmetting met het bronwater vertoont, mag het ijs uit schone ijsmachines en -kisten geen verhoogde kans opleveren voor immuuncompetente patiënten. Sommige door water overgedragen bacteriën die in ijs worden aangetroffen, kunnen een risico vormen voor patiënten met een immuuncompromiseerde werking als ze ijs of dranken met ijs consumeren. Veel van de gemelde episodes van peritonitis worden geassocieerd met exit-site- of tunnelvormige katheterinfecties. Risicofactoren voor de ontwikkeling van peritonitis bij patiënten met een PD-behandeling omvatten a) dialyse, b) immuunsuppressie, c) langdurige behandeling met antibiotica, d) leeftijd van de patiënt, e) verblijf in het ziekenhuis, en f) hypoalbuminemie.844, 851, 852 Bezorgdheid over infectierisico's in verband met het gebruik van geautomatiseerde fietsers in zowel klinische als poliklinische situaties; studies wijzen er echter op dat patiënten met een PD-behandeling die geautomatiseerde fietsers gebruiken veel lagere besmettingscijfers hebben. 853 Een onderzoek wees uit dat een gesloten drainagesysteem de incidentie van systeemgebonden peritonitis bij intermitterende peritoneale dialysepatiënten (IPD) van 3,6 tot 1,5 gevallen per 100 patiëntdagen vermindert. Er zijn geen microbiologische normen vastgesteld voor ijsmachines, ijsmachines of ijsopslagapparatuur, hoewel verschillende onderzoekers hebben gesuggereerd dat dergelijke normen noodzakelijk zijn.859, 866 CULTUUR van ijsmachines wordt niet routinematig aanbevolen, maar het kan nuttig zijn als onderdeel van een epidemiologisch onderzoek.867-869 Sampling kan ook helpen bij het bepalen van het beste schema voor het schoonmaken van open ijskastkisten. Aanbevelingen voor een regelmatig programma van onderhoud en desinfectie zijn gepubliceerd.866-869 De gezondheidsvoorzieningen worden geadviseerd regelmatig de ijskast schoon te maken. Draagbare ijskisten en -containers moeten vóór de toevoeging van voor consumptie bestemd ijs worden schoongemaakt en gedesinfecteren, maar het onderhoud ervan is belangrijk voor de goede werking. De aanwijzingen van de fabrikant voor de juiste wijze van schoonmaken en/of onderhoud moeten worden opgevolgd. Deze instructies kunnen ook een EPA-geregistreerd desinfecterend middel aanbevelen om de chemische potentie, de materiaalcompatibelheid en de veiligheid te garanderen. Indien er geen instructies en geschikte EPO-geregistreerde desinfecterende middelen beschikbaar zijn voor dit proces, dan kan een algemene aanpak worden toegepast voor het schoonmaken, desinfecteren en onderhouden van ijsmachines en -dispensers (Box 12). Ook ijs- en ijsmachines kunnen worden verontreinigd via onjuiste opslag of behandeling van ijs door patiënten en/of medewerkers.684686, 855-858, 870 Er zijn maatregelen voorgesteld om deze besmetting te voorkomen. Van oudsher is er gebruik gemaakt voor de behandeling van patiënten met bepaalde medische aandoeningen (b.v. brandwonden, septische zweren, wonden, amputaties, arthritis, arthritis,874 en nier-lithotripsy).654 Het middel voor wondverzorging is steeds meer verwijderd van hydrotherapie, maar in het voordeel van gepulste behandeling met bedden, waarbij gebruik wordt gemaakt van steriele oplossingen voor het schoonmaken en bevloeien.492, 875-878 Verschillende episodes van met de gezondheidszorg geassocieerde infecties zijn gekoppeld aan het gebruik van hydrotherapieapparatuur (tabel 21). Het gebruik van badliners om de vervuiling van de tanks zoveel mogelijk te beperken, het gebruik van een badliner doet geen afbreuk aan de noodzaak van schoonmaken en desinfecteren.Het draineren van deze kleine baden en tanks na het gebruik van elke patiënt, het grondig schoonmaken met een wasmiddel, en het desinfecteren volgens de aanwijzingen van de fabrikant, verminderen de besmettingsniveaus van de bacteriën in het water van 104 CFU/ml tot < 10 CFU/ml.892 Een chloorrest van 15 ppm in het water moet vóór de behandeling van de patiënt worden verkregen (bijvoorbeeld door toevoeging van 15 gram calciumhypochlorine 70% per 100 liter water).892 Een onderzoek naar commerciële en residentiële whirlpools bleek dat superchlorering, reiniging, desinfectie en bijvullen van whirlpools duidelijk verminderde dichtheid van Pseudomonas aeruginosa in whirlpoolwater. 893 De bacteriepopulaties werden echter snel aangevuld toen de de aanbevolen concentraties van de anti-desinciden voor recreatief gebruik werden verlaagd (dat wil zeggen: chloor bij 3.0 ppm of broomine in 6,0 ppm). Bij chloramine is het belangrijk, omdat gemeentelijke nutsbedrijven de pH van het water aanpassen aan de basiszijde om de vorming van chloramine te verbeteren. Aangezien chloor niet erg effectief is bij een pH van boven de 8 graden, kan het nodig zijn de pH van het water opnieuw aan te passen tot een zuurgehalte van 894 graden. De hydrotherapie-pools dienen doorgaans voor grote aantallen patiënten en worden gewoonlijk verwarmd tot 91,4 graden F-98,6 graden F (31 graden C-37 graden C). Het temperatuurbereik is kleiner (94 graden F-96,8 graden F) voor kinder- en geriatrische patiëntengebruik.899 Omdat de afmetingen van hydrotherapie-pools niet uitputten na het gebruik door de patiënt, is een goed beheer vereist om de juiste balans van de conditionering (d.w.z. alkaliniteit, hardheid en temperatuur) en desinfectie te handhaven. De meest gebruikte chemische stoffen voor de desinfectie van de poelen zijn chloor- en chloorverbindingen - calciumhypochloriet, natriumhypochloriet, lithiumhypochloraten, chloroisocyanuraten en chloorgas. goede concentraties, het geeft water een groen-gele cast.892 Een onderzoek met een minimaal aantal deelnemers toonde een vermindering aan van het aantal Pseudomonas en andere gram-negatieve bacteriën van zowel patiënten als apparaten waarop chlooramine-T ("chlorazeen") aan het water werd toegevoegd.898 Chloramine-T is echter niet goedgekeurd voor waterzuivering in de Verenigde Staten. In de praktijk lijkt het behoud van grote hydrotherapie-pools (b.v. die welke gebruikt worden voor oefening) op dat van openbare binnenzwembaden (d.w.z. continue filtratie, chloorresten niet minder dan 0,4 ppm en een pH van 7.2-7.6).902, 903 Supply pipes and pumps moeten ook in stand worden gehouden om de mogelijkheid te behouden dat deze apparatuur als reservoir voor watergedragende organismen dient.904 Specifieke normen voor chloorresiduen en pH van het water worden behandeld in lokale en staatsvoorschriften. Het gebruik van geboortetanks, whirlpools en whirlpools is een recente toevoeging aan de verloskundige praktijk.905 Er zijn weinig studies uitgevoerd naar de potentiële risico's van deze installaties. In een onderzoek onder 32 vrouwen heeft een pasgeborene een Pseudomonas-infectie opgelopen nadat hij in zo'n tank was geboren, waarvan de stam identiek was aan het organisme geïsoleerd uit het tankwater.906 Een ander rapport heeft aangetoond dat identieke stammen van P. aeruginosa-isolaten afkomstig waren van een pasgeborene met sepsis en op het milieuoppervlak van een bad dat de moeder gebruikte voor ontspanning tijdens de bevalling. 907 Andere studies hebben geen significante toename van het aantal post-onderdompelingsinfecties onder moeders en baby's aangetoond.908, 909 Omdat het water en de badoppervlaktes bij de bevalling en de bevalling systematisch met de huidflora en het bloed van de moeder worden vervuild, moeten geboortetanks en andere baden worden afgevoerd na elke patiënt en moeten de oppervlakken grondig worden schoongemaakt en ontsmet. De gezondheidsvoorzieningen worden geadviseerd om de aanwijzingen van de fabrikant voor de selectie van de desinfecterende methode en chemische kiembestrijding te volgen. De hoeveelheid chloorresten voor openbare whirlpools en whirlpools is 2-5 ppm.910 Het gebruik van een opblaasbaar bad is een alternatieve oplossing, maar dit product moet worden schoongemaakt en ontsmet tussen patiënten als het niet als een eenheid voor eenmalig gebruik wordt beschouwd. De automatische endoscopic reprocessor (AER) wordt door de FDA ingedeeld als een accessoire voor de flexibele endoscopen.654 Een goed werkende AER kan een meer consistente, betrouwbare methode voor het decontamineren en terminale opwerking van endoscopen tussen patiëntprocedures dan alleen handmatige opwerkingsmethoden.911 Een endoscopen wordt over het algemeen blootgesteld aan een desinfectie op hoog niveau met behulp van een vloeibare chemische sterilator of een desinfecterend middel op hoog niveau.Omdat het instrument een semi-kritisch hulpmiddel is, zou de optimale spoelvloeistof voor een gedesinfecterende endoscopen steriel water zijn.3 Steriel water is echter duur en moeilijk te produceren in voldoende hoeveelheden en met voldoende kwaliteitsbewaking voor het spoelmiddel in een AER.912, 913 Daarom is een optie die gebruikt moet worden voor AER's spoelwater dat door middel van filters met een poriemaat van 0,1-0-2 pm wordt doorgegeven om het water "bacteria-vrij" te maken. In deze toepassingen wordt de hydrologische kwaliteit van de Membraanfiltrering niet als gelijkwaardig beschouwd aan die van membraangefiltreerd water dat door farmaceutische bedrijven wordt geproduceerd. De Membraanfiltrering in farmaceutische toepassingen is bedoeld om de microbiële kwaliteit van het gepolijste productwater te waarborgen. In de volgende twee scenario's is water in verband gebracht met de besmetting van flexibele fiberoptische endoscopen: a) het spoelen van een ontsmette endoscoop met ongefilterd leidingwater, gevolgd door het opslaan van het instrument zonder de interne kanalen uit te drogen en b) de besmetting van AER's uit leidingwater dat onbedoeld in de apparatuur wordt ingebracht. In dit laatste geval kunnen de waterreservoirs en de vochtcircuits van de machine vervuild raken met watergedragen, heterotrofe bacteriën (b.v. Pseudomonas aeruginosa en NTM), die kunnen overleven en voortbestaan in biofilms die aan deze componenten zijn bevestigd.914-917 De kolonisatie van de reservoirs en waterlijnen van de AER wordt problematisch als de vereiste schoonmaak, desinfectie en het onderhoud niet worden uitgevoerd op de door de fabrikant aanbevolen apparatuur.669, 916, 917 Het gebruik van de filter van de 0.1-02-pm in de waterlijn helpt de bacteriële besmetting tot een minimum te beperken.670, 911, 9117, 9117, en de filters kunnen niet door te laten gaan naar de apparatuur die nodig is voor de opwerking. 913, 918 Filters vereisen ook onderhoud voor een goede werking.670, 911, 912, 918, 919 Meer inzicht in de juiste desinfectie van de connectoren die het instrument aan de AER koppelen, kan bijdragen tot een verdere vermindering van de potentiële besmetting van de endoscopen tijdens opwerking.920 Een nieuw probleem op het gebied van endoscopie is dat van de mogelijke rol van spoelwaterbewaking en het potentieel ervan om te helpen bij het verminderen van endoscopie/bronchoscopie geassocieerde infecties.918 Hoewel dergelijke apparatuur thuis geschikt lijkt te zijn voor hydrotherapie, zijn ze niet ontworpen noch gebouwd om in deze functie te functioneren. Bovendien zijn de fabrikanten over het algemeen niet verplicht om de gezondheidszorg te voorzien van reinigings- en desinfecterende instructies die geschikt zijn voor het gebruik van medische apparatuur, en evalueert de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) geen recreatiemiddelen. De gezondheidsvoorzieningen moeten dit "off-label" gebruik van huishoudelijke apparatuur daarom zorgvuldig evalueren alvorens een aankoop te doen. Onderzoek heeft geleid tot tekortkomingen in de reinigings- en/of desinfecterende eigenschappen van de endoscopen.921-924 Verschillende clusters zijn herleid tot AER's van oudere ontwerpen en werden geassocieerd met de kwaliteit van het water.675, 914-916 Ongeacht de vraag of handmatige of geautomatiseerde terminale opwerking wordt gebruikt voor endoscopen, moeten de interne kanalen van het instrument vóór opslag worden gedroogd.925 De aanwezigheid van restvocht in de interne kanalen stimuleert de verspreiding van door water overgedragen micro-organismen, waarvan sommige pathogeen kunnen zijn. Een van de meest gebruikte methoden maakt gebruik van 70% isopropylalcohol om de interne kanalen te spoelen, gevolgd door geforceerde luchtdrogen van deze kanalen en het verticaal ophangen van de endoscoop in een beschermd kastje; deze methode zorgt voor het interne drogen van de endoscopen, vermindert het potentieel voor verspreiding van door water overgedragen micro-organismen, 669 # b. De aanwezigheid van biofilms van door water overgedragen bacteriën en schimmels (bijvoorbeeld Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, en NTM) in DUWL's is vastgesteld. 636, 637, 694, 695, 932-934 Biofilms geven echter voortdurend plankton in het water af, waarvan de titers meer dan 1x106 CFU/ml.694 kunnen bedragen. wetenschappelijk bewijs wijst er echter op dat immuuncompetente personen slechts een minimaal risico lopen op aanzienlijke negatieve gezondheidseffecten na contact met het water uit een gebitseenheid. In 1993 heeft het CDC richtlijnen uitgevaardigd met betrekking tot de kwaliteit van het water in een tandheelkundige omgeving.Deze richtlijnen bevelen aan dat alle tandheelkundige instrumenten die gebruik maken van water (met inbegrip van hogesnelheidslijnen) gedurende 20-30 seconden na elke patiënt en gedurende enkele minuten voor de start van elke dag in de kliniek.936 Deze praktijk kan ertoe bijdragen dat alle patiëntenmateriaal dat velen in de turbine, lucht of waterleidingen zijn binnengekomen, weggespoeld worden.937, 938 De richtsnoeren van 1993 wezen er ook op dat waterlijnen aan het begin van de dag van de kliniek gespoeld worden. Hoewel deze richtlijnen bedoeld zijn om het aantal micro-organismen dat aanwezig is in het zuiveringswater te verminderen, zijn zij niet gericht op het verminderen of voorkomen van de vorming van biofilms in de waterleidingen. Het aantal micro-organismen in water dat wordt gebruikt als koelvloeistof of als irrigerend middel voor niet-operatieve tandbehandeling moet zo laag zijn als redelijkerwijs haalbaar is en ten minste voldoen aan nationaal erkende normen voor veilig drinkwater.935, 943 Slechts minimale aanwijzingen wijzen erop dat water dat voldoet aan de drinkwaternormen een gevaar voor de gezondheid oplevert voor immuuncompetente personen.De EPO, de American Public Health Association (APHA) en de American Water Works Association (AWWA) hebben een maximumlimiet vastgesteld van 500 CFU/ml voor aërobe, heterotrofe, mesofiele bacteriën in drinkwater in gemeentelijke distributiesystemen.944, 945 Deze norm is haalbaar, gezien de verbeteringen in de waterlijntechnologie. De overdracht van micro-organismen van omgevingsoppervlakken naar patiënten is grotendeels via handcontact met het oppervlak.947, 948 Hoewel handhygiëne belangrijk is om het effect van deze overdracht, het schoonmaken en desinfecteren van omgevingsoppervlakken te minimaliseren, is het van fundamenteel belang om hun potentiële bijdrage aan de incidentie van besmettingen in de gezondheidszorg te verminderen. De principes van het schoonmaken en desinfecteren van omgevingsoppervlakken houden rekening met het beoogde gebruik van het oppervlak of voorwerp in de patiëntenzorg. CDC behoudt de Spaulding-classificatie voor medische en operatieve instrumenten, waarin drie categorieën worden geschetst die gebaseerd zijn op de mogelijkheid dat het instrument een besmetting kan overbrengen indien het instrument vóór gebruik microbiologisch besmet is.949, 950 Deze categorieën zijn "kritisch", "semikritisch" en "onkritisch". In 1991 stelde CDC een extra categorie voor die "milieuoppervlakken" aan Spaulding's oorspronkelijke classificatie951 zou kunnen voorstellen om oppervlakken weer te geven die in het algemeen niet direct in contact komen met patiënten tijdens de verzorging. Milieuoppervlakken dragen het minste risico op overdracht van ziektes en kunnen veilig worden gedecontamineerd met minder rigoureuze methoden dan die op medische instrumenten en apparaten worden gebruikt. Deze desinfecterende niveaus zijn "hoog niveau" en "laag niveau".949, 950 De basis voor deze niveaus is dat micro-organismen gewoonlijk kunnen worden ingedeeld op basis van hun aangeboren weerstand tegen een spectrum van fysieke of chemische kiemdodende middelen (tabel 22). Deze informatie, gekoppeld aan de classificatie van het instrument/oppervlakte, bepaalt het juiste niveau van de einddesinfectie voor een instrument of een oppervlakte. Het proces van desinfectie op hoog niveau, een geschikte standaard voor de behandeling van warmtegevoelige, semi-kritieke medische instrumenten (bijvoorbeeld flexibele, fiberoptische endocopen), inactiveert alle vegetarische bacteriën, mycobacteriën, virussen, schimmels en sommige bacteriële sporen. Op hoog niveau wordt desinfecterende werking bereikt met krachtige, sporicide chemische stoffen (bijvoorbeeld glutaraldehyde, perazijnzuur en waterstofperoxide) die niet geschikt zijn voor gebruik op huisbewaarbare oppervlakken. Het gebruik van deze chemische stoffen voor andere toepassingen dan die vermeld in de instructies op het etiket (d.w.z. als onderdompelingsmiddelen voor de behandeling van warmtegevoelige medische instrumenten) is niet geschikt.964 Desinfectie op tussenniveau is niet noodzakelijkerwijs het doden van sporen van bacteriën, maar het inactiveren van Mycobacterium tuberculosis var. bovis, die aanzienlijk beter resistent is tegen chemische kiemkiemen dan gewone vegetatieve bacteriën, schimmels en medium tot kleine virussen (met of zonder lipide-envelopjes). Het gebruik van chemische stoffen die door de FDA zijn goedgekeurd als antiseptica van de huid, is niet geschikt voor gebruik als desinfecterende middelen voor het milieu.951 De selectie en het gebruik van chemische kiembestrijdingsmiddelen zijn voor een groot deel te wijten aan het oordeel, onder leiding van instructies, informatie en regelgeving op het etiket van producten. Liquid sterilant-stoffen en desinfecterende middelen op hoog niveau die bestemd zijn voor gebruik op kritische en semi-kritieke medische hulpmiddelen en instrumenten, worden uitsluitend geregeld door de FDA als gevolg van de recente memoriamen van begrip tussen de FDA en de EPO die de autoriteit voor het Agentschap voor de regelgeving inzake chemische kiemen afbakent.965, 966 Environmental surface demicides (d.w.z. voornamelijk tussen- en laag-desinfecterende middelen) worden gereguleerd door de EPO en voorzien van registratie-nummers van EPO's. Dergelijke producten zijn vaak voorzien van het etiket "hospitaaldesinfecterend middel" zonder tuberculocidale claim, omdat ze niet in staat zijn mycobacteriën te inactiveren. Ziekenhuisdesinfecterende middelen met bewezen potentie tegen mycobacteriën (d.w.z. tussenliggende desinfecterende middelen) kunnen ook op het etiket "tuberculocidale middelen" voorkomen, maar de benamingen "tuberculocidale desinfecterende middelen voor het ziekenhuis" en "desinfecterende middelen voor het ziekenhuis" die direct correleren met de beoordeling van de tussenliggende desinfecterende middelen en de desinfecterende middelen op laag niveau, respectievelijk.951 Een algemene misvatting bij het gebruik van oppervlaktedesinfecterende middelen voor de gezondheidszorg heeft betrekking op het onderliggende doel van het gebruik van de "gelabeldesinfecterende middelen". De tuberculocidale claim wordt gebruikt als benchmark voor het meten van de kiemdodende werking, omdat de mycobacteriën de hoogste intrinsieke weerstand hebben onder de vegetatieve bacteriën, virussen en schimmels, om het even welke kiemdode met een tuberculocidale claim op het etiket (dat wil zeggen een middellang-desinfecterend middel) wordt geacht een breed spectrum van pathogenen te kunnen activeren, waaronder veel minder resistente organismen zoals de door het bloed overgedragen pathogenen (zoals het hepatitis-B-virus, het hepatitis-C-virus en HIV-virus). Het is dit brede spectrum, in plaats van de specifieke potentie van het product tegen mycobacteriën, dat de basis vormt voor protocollen en OSHA-voorschriften die aangeven dat tuberculocidale chemische stoffen geschikt zijn voor oppervlaktedesinfectie.9767 De volgende factoren zijn van invloed op de keuze van de desinfectieprocedure voor het milieuoppervlak: a) de aard van het te ontsmetten product; b) het aantal aanwezige micro-organismen; c) de aangeboren weerstand van deze micro-organismen tegen de inactiverende werking van het kiemmiddel; d) de aanwezige hoeveelheid organische bodem; e) het gebruikte type en de gebruikte concentratie van kiemicide; f) de duur en temperatuur van het contact met de kiemicide; en 952 953 g) indien gebruik wordt gemaakt van een gepatenteerd product; andere specifieke indicaties en gebruiksrichtingen; c) het schoonmaken is de noodzakelijke eerste stap bij elk steriliserings- of desinfectieproces. De fabrikanten van medische hulpmiddelen dienen specifieke instructies te verstrekken voor de verzorging en het onderhoud van hun apparatuur, onder meer met betrekking tot a) de verenigbaarheid van de apparatuur met chemische kiemmiddelen; b) de vraag of de apparatuur waterresistent is of veilig ondergedompeld kan worden voor het schoonmaken; c) hoe de apparatuur moet worden ontsmet indien onderhoud vereist is.967 Bij gebrek aan instructies van de constructeurs, vereisen niet-kritieke medische hulpmiddelen (bijvoorbeeld stethoscopen, bloeddrukboeien, dialysemachines en apparatuurknopen en -controles) gewoonlijk slechts een zuivering, gevolgd door een lage tot middelste desinfectie, afhankelijk van de aard en de mate van besmetting. Na langdurig en herhaaldelijk gebruik kan alcohol de montage van lenzen in medische apparatuur schaden. 970 Barrièrebescherming van oppervlakken, verharding en kraken van rubber en bepaalde kunststoffen is nuttig, vooral als deze oppervlakken vaak door handen met een hand worden aangeraakt tijdens de verzorging van de patiënt. b) die mogelijk besmet raken met lichaamsstoffen, of c) die moeilijk schoon te maken zijn. Ondoordringbaar papier, aluminiumfolie en plastic of vloeibare hoezen zijn geschikt voor gebruik als barrièrebescherming. Het aantal en de soorten micro- organismen dat aanwezig is op het milieuoppervlak worden beïnvloed door de volgende factoren: a) aantal mensen in het milieu, b) hoeveelheid activiteit, c) hoeveelheid vocht, d) aanwezigheid van materiaal dat de microbiële groei kan ondersteunen, e) snelheid waarmee organismen in de lucht worden verwijderd, en f) soort oppervlakte en oriëntatie.968 Strategieën voor het schoonmaken en desinfecteren van oppervlakken in de verzorgingsgebieden van patiënten houden rekening met a) mogelijkheden voor direct contact met de patiënt, b) mate en frequentie van contact met de handen, en c) potentiële besmetting van het oppervlak met stoffen of milieubronnen van micro-organismen (bijvoorbeeld bodem, stof en water). Bij het schoonmaken en verwijderen van de bodem en stof moet regelmatig rekening worden gehouden met de oppervlakte, de droge omstandigheden zijn gunstig voor de persistentie van gram-positieve cocci (b.v. coagulase-negatieve violenus spp.) in stof en op oppervlakken, terwijl vochtige, vervuilde omgevingen de groei en de persistentie van gram-negatieve bacilli.948, 971, 972 Fungi ook op stof en prolifereren in vochtige, vezelachtige materialen bevorderen. De meeste, zo niet alle, schoonmaak- en desinfecterende oppervlakken moeten uitsluitend met zeep en water of met een wasmiddel/desinfecterend middel worden schoongemaakt, afhankelijk van de aard van het oppervlak en de aard en de mate van besmetting. Desinfecterende/desinfecterende formuleringen die door EPO zijn geregistreerd, worden gebruikt voor het schoonmaken van het milieu, maar de fysieke verwijdering van micro-organismen en bodem door het schoonmaken of schrobben is waarschijnlijk even belangrijk, zo niet meer dan enig ander antimicrobieel effect van het gebruikte schoonmaakmiddel.973 Daarom moeten de kosten, de veiligheid, de verenigbaarheid van het product en de aanvaardbaarheid door huishoudelijke apparaten de belangrijkste criteria zijn voor de selectie van een geregistreerd middel. Horizontale oppervlakken met vaak contact met de handen (bijvoorbeeld raamkogels en harde vloeren) in routinematige verzorgingsgebieden moeten regelmatig worden schoongemaakt, wanneer vuiling of morsen plaatsvindt, en wanneer een patiënt uit de installatie wordt ontslagen.6 Regelmatige schoonmaak van oppervlakken en ontsmetting, indien nodig, wordt ook aanbevolen om mogelijk blootgestelde werknemers te beschermen.967 Het schoonmaken van wanden, blinden en raamgordijnen wordt aanbevolen wanneer zij zichtbaar vervuild zijn., Desinfecterende opsluitingen wordt niet aanbevolen voor algemene infectiebestrijding in routinepatiëntenzorggebieden.2, 976 Verder is paraformaldehyde, dat ooit in deze toepassing is gebruikt, niet langer geregistreerd bij EPO voor dit doel. Het gebruik van paraformaldehyde in deze omstandigheden vereist registratie of vrijstelling van EPO in het kader van de Federal Insecticide, Fungicide en Rodenticide Act (FIFRA). de kamer. Buitengewone schoonmaak en ontsmetting van vloeren in de gezondheidszorg is niet gerechtvaardigd. Uit onderzoek is gebleken dat desinfectie van vloeren geen enkel voordeel biedt ten opzichte van de regelmatige schoonmaak van wasmiddelen/water en heeft geen of een minimale invloed op het voorkomen van besmettingen in de gezondheidszorg.947, 948, 977-980 Daarnaast kunnen nieuwe schone vloeren snel worden gerestaureerd van micro-organismen in de lucht en van producten die van schoenen, wielen en lichaamsstoffen worden overgedragen.971, 975, 981 Toch kunnen gezondheidsinstellingen of schoonmaakbedrijven ervoor kiezen om een EPA-geregistreerde wasmiddel/ontsmettingsmiddel te gebruiken voor het schoonmaken van lage-aanraakvlakken (bijvoorbeeld vloeren) in de verzorgingsgebieden van patiënten vanwege de moeilijkheid die het personeel kan hebben bij het bepalen of een lek bloed- of lichaamsvocht bevat (het verkrijgen van een wasmiddel/ontrichter voor het schoonmaken) of wanneer een multi-drugresistent organisme zich waarschijnlijk in het milieu bevindt. Het gebruik van emmeroplossingen wordt vrijwel onmiddellijk tijdens het schoonmaken vervuild en het gebruik van de oplossing wordt voortgezet, waardoor steeds meer micro-organismen worden overgebracht naar elk vervolgens te reinigen oppervlak.971, 981 en 985 De reinigingsoplossingen moeten regelmatig worden vervangen. Er is een veelheid aan "emmers"methoden ontwikkeld om de frequentie te bepalen waarmee reinigingsoplossingen worden vervangen.986, 987 Een andere bron van verontreiniging in het reinigingsproces is het schoonmaken van doeken of dweilen, vooral indien deze in vuile reinigingsoplossingen worden gedrenkt.971, 988-990 Het wassen van doeken en dweilen na het gebruik en het laten drogen voor het opnieuw gebruiken kunnen helpen bij het minimaliseren van de besmettingsgraad.90 Een vereenvoudigde aanpak van het schoonmaken is het vervangen van vuile doeken en mopkoppen door schone voorwerpen die elke keer een emmer van wasmiddel/disinfectant wordt geleegd en vervangen door verse, schone oplossing (B. Stover, Kosair Children' s Ziekenhuis, 2000). doeken en dweilkoppen zijn een alternatief, als de kosten dat toelaten. Een ander reservoir voor micro-organismen in het reinigingsproces kan een verdund oplossing zijn van de detergenten of desinfecterende middelen, vooral als de werkoplossing wordt bereid in een vuile verpakking, gedurende lange tijd wordt opgeslagen of verkeerd wordt bereid.547 Gramnegatieve bacillen (b.v. Pseudomonas spp. en Serratia marcescens) zijn aangetroffen in oplossingen van sommige desinfecterende middelen (b.v. fenolen en quaternaire ammoniumverbindingen).547, 991 De huidige EPO-registratievoorschriften hebben bijgedragen tot het minimaliseren van dit probleem door fabrikanten te vragen potentiegegevens te verstrekken ter ondersteuning van beweringen over de eigenschappen van wasmiddel/ontsmettingsmiddelen in real-use-omstandigheden (b.v., het mengen van het product met kraanwater in plaats van gedestilleerd water). Voor het opspuiten van dispensers (b.v. flesjes met een grote hoeveelheid afwasmiddel) kan gebruik worden gemaakt van wasmiddel/ontsmettingsmiddelen op de oppervlakken en vervolgens van doeken met een minimale aërosolproductie. Indien beschikbaar kan een voorgemixte, "reinigde" wasmiddel/ontsmettelijke oplossing worden gebruikt. De basisstrategieën voor de gebieden waar de immuunonderdrukte patiënten wonen, omvatten a) het dagelijks nat afstoffen van horizontale oppervlakken met reinigingsdoeken die voorgedragen zijn met wasmiddel of een EPA-geregistreerde ziekenhuisdesinfecterende of desinfecterende doekjes; 94, 98463 b) het gebruik van verzorgingsmiddelen en oppervlaktes boven de patiënt ter voorkoming van contact met de patiënt met het wasmiddel/desinfecterende middel; c) het vermijden van het gebruik van reinigingsmiddelen die nevels of aërosolen produceren; d) het voorzien van vacuüms met HEPA-filters, met name voor de uitlaatgassen, wanneer deze gebruikt worden in elk verzorgingsgebied van patiënten die immunosuppressive middelen gebruiken; 9, 94, 986 en e) het regelmatig schoonmaken en onderhouden van apparatuur voor een efficiënte verwijdering van deeltjes. Bij het bereiden van de reinigingsdoekjes voor natstoffen is het problematischer dan elders. De kamers van de geïmproviseerde patiënten moeten worden gesloten wanneer in de buurt ruimtes worden gevacueerd.9 Bacteriale en schimmelbesmetting van filters in reinigingsapparatuur is onvermijdelijk, en deze filters dienen regelmatig te worden schoongemaakt of te worden vervangen volgens de aanwijzingen van de fabrikant van de apparatuur. De methode, de ernst en de regelmaat van de schoonmaak en de gebruikte producten worden echter bepaald door het beleid van de gezondheidsinstelling.6 De schoonmaak- en/of ontsmettingssystemen in de verzorgingsgebieden van de patiënten (bijvoorbeeld deurknopen, bedrails, lichtschakelaars, wandwanden rond het toilet in de kamer van de patiënt, en de randen van de privacygordijnen) moeten echter vaker worden schoongemaakt en/of ontsmet dan oppervlakken met een minimaal handcontact. Beoefenaars van de infectiebestrijding hanteren doorgaans een risicobeoordeling om hoog aangebrachte oppervlakken te identificeren en vervolgens een passende reinigings- en ontsmettingsstrategie en -schema te coördineren met het personeel van de huishoudelijke dienst. Speciale voorzorgsmaatregelen voor het schoonmaken van incubatoren, matrassen en andere kinderdagverblijven zijn aanbevolen om melding te maken van hyperbilirubinemie bij pasgeborenen die te maken hebben met onvoldoende verdunde oplossingen van fenolen en slechte beademing.995-997 Deze medische omstandigheden zijn echter niet in verband gebracht met het gebruik van goed voorbereide oplossingen van fenolen. Niet-poreuze huishoudelijke oppervlakken in neonatale eenheden kunnen worden ontsmet met goed verdund of voorgemixte fenolen, gevolgd door spoelen met schoon water.9997 Er worden echter geen fenolen aanbevolen voor het schoonmaken van babybassinets en incubators tijdens het verblijf van het kind. Baby's die gedurende langere tijd in de kinderkamer blijven, dienen regelmatig te worden verplaatst naar vers schoongemaakte en ontsmet bassinets en incators.9797 Indien de fenolmiddelen worden gebruikt voor het schoonmaken van bassinets en incubators, dienen de oppervlakken grondig te worden gespoeld voordat elk apparaat wordt hergebruikt. gebroken 997 Uit onderzoek is gebleken dat HIV snel wordt geïnactiveerd nadat het is blootgesteld aan veelgebruikte chemische kiemen in concentraties die veel lager zijn dan die welke in de praktijk worden gebruikt. 998 1003 HBV kan gemakkelijk worden geactiveerd met een verscheidenheid aan kiemen, waaronder quaternaire ammoniumverbindingen.1004 Embalmingsvloeistof (bijvoorbeeld formaldehyde) is ook in staat om HIV en HBV.1005 volledig te activeren. 1006 OSHA heeft zijn regelgeving herzien voor het desinfecteren van bloedmorsen of andere potentieel besmettelijke stoffen, met inbegrip van propriëtaire producten waarvan het etiket inactivatieclaims voor HBV en HIV omvat, op voorwaarde dat dergelijke oppervlakken niet besmet zijn geraakt met middelen(s) of concentraties van stoffen(s) waarvoor een hoger gehalte aan desinfecterende middelen wordt aanbevolen. De hoeveelheid organisch materiaal (bijvoorbeeld bloed, slijm en urine) dat aanwezig is op het te reinen en te ontsmetten oppervlak, is doeltreffend.1010, 1011 EPO-geregistreerde chemische germiciden kunnen beter verenigbaar zijn met bepaalde materialen die kunnen worden aangetast door herhaalde blootstelling aan natriumhypochloriet, met name de verdunning van 1:10. Bij de bereiding en het gebruik van hypochlorietoplossingen of andere chemische germiciden moeten geschikte persoonlijke beschermingsmiddelen worden gedragen.967 Matten met smakeloze oppervlakken die in operatiekamers en andere verzorgingsgebieden van de patiënten worden geplaatst, minimaliseren de totale besmettingsgraad van de vloeren en hebben weinig invloed op de incidentie van besmettingen in de gezondheidszorg in het algemeen.351, 971, 983 Een uitzondering is echter het gebruik van smakeloze matten binnen de instapmogelijkheden van cordoned-off bouwgebieden in de gezondheidszorg; deze matten helpen de indringing van stof in de verzorgingsgebieden van de patiënten tot een minimum te beperken..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... In de verzorgingsgebieden van de patiënten kunnen werknemers kleine morsen behandelen met het schoonmaken van bloed en andere lichaamsvochten op basis van de situatie waarin zij voorkomen en de hoeveelheid van het morsen.1010 Voor morsen met grote hoeveelheden bloed of andere stoffen van het lichaam, dienen werknemers eerst zichtbare organische stoffen met absorberend materiaal te verwijderen (b.v. wegwerp-papieren handdoeken die zijn verwijderd in lekdichte, goed geëtiketteerde insluiting) en vervolgens schoon te maken en te decontamineren.1002, 1003, 1012 Als het oppervlak niet-poreus en een algemene vorm van een natriumhypochlorietoplossing is gebruikt (b.v. huishoudelijk bleekmiddel), is een 1:100-oplossing geschikt voor de ontsmetting ervan uitgaande van het feit dat a) de werknemer die is aangewezen voor het schoonmaken van het morsen van de handschoen en andere persoonlijke beschermingsmiddelen, b) het organische materiaal dat is verwijderd, en c) het oppervlak is verwijderd om te verwijderen. Een recente studie toonde aan dat zelfs sterke chlooroplossingen (d.w.z. 1:10-oplossing van chloorbleekmiddel) niet in staat zijn hoge concentraties virus in grote hoeveelheden bloed volledig te inactiveren, maar bij gebrek aan bloed kunnen deze desinfecterende middelen een volledige virusinactivatie bereiken.1011 Dit bewijs ondersteunt de noodzaak om de meeste organische stoffen uit een grote hoeveelheid materiaal te verwijderen voordat het oppervlak definitief wordt ontsmet. Bovendien zijn de beweringen van het door EPO geregistreerde desinfecterende middel gebaseerd op gebruik op een voorgeschoond oppervlak.951, 954 Bij het beheer van bloed-, lichaams- en andere besmettelijke stoffen in de geneeskunde, de volksgezondheid en de onderzoekslaboratoria zijn strengere maatregelen nodig vanwege a) de verhoogde potentiële kans op overdracht van ziekten in verband met grote hoeveelheden bloed- en lichaamsvocht en b) het grote aantal micro-organismen dat geassocieerd is met diagnostische culturen.Het gebruik van een middelgroot-level kiemicide voor routinematige ontsmetting in het laboratorium is voorzichtig.954 Aanbevolen methoden voor het beheer van grote morsen van geconcentreerd infectieuze stoffen in het laboratorium omvatten a) het beperken van het besmette gebied, b) het overspoelen van het gebied met een vloeibaar chemische kiemkiem vóór het schoonmaken, en c) het decontamineren met verse kiemdodende chemische stof van ten minste het tussenliggende desinfecterende potentie.1010 Een aanbevolen techniek bij het overspoelen van het water met kiemen is het aanbrengen van absorberend materiaal op het morsen en het grondig nat maken van zowel het morsen als van het mengsel. In een dergelijke situatie kan het gaan om het gebruik van ademhalingsbescherming (bijvoorbeeld een N95-masker) indien van saneringsprocedures wordt verwacht dat zij infectieuze aërosolen produceren.In het kader van goede laboratoriumpraktijken moeten protocollen worden opgesteld en ter beschikking worden gesteld van werknemers in laboratoria en op het gebied van de patiëntenzorg in het kader van algemene infectiebestrijding en veiligheidsprogramma's. Ondanks laboratoriumgegevens waaruit blijkt dat er voldoende potentie is tegen door het bloed overgedragen pathogenen (bijvoorbeeld HIV en HBV), worden veel chloorbleekproducten die in levensmiddelenbedrijven en chemische toeleveren, niet door de EPO geregistreerd voor gebruik als oppervlaktedesinfecterende middelen. Het gebruik van deze chloorproducten als oppervlaktedesinfecterende middelen wordt door de EPO beschouwd als een "ongeregistreerd gebruik". EPO moedigt het gebruik van geregistreerde producten aan, omdat het bureau ze controleert op veiligheid en prestaties wanneer het product volgens de etiketteringsvoorschriften wordt gebruikt. Wanneer niet-geregistreerde producten worden gebruikt voor oppervlaktedesinfectie, doen gebruikers dat op eigen risico. Al meer dan 30 jaar wordt er in de openbare en de zorgsector van de gezondheidszorg gebruik gemaakt van tapijt, onder andere in de verzorgingsgebieden van de patiëntenzorg: a) de geluidsbeperkende eigenschappen van het tapijt; b) het "humaniseren" van de gezondheidszorg; en c) de bijdrage van het tapijt aan de vermindering van vallen en letsels, met name voor ouderen.10141016 In vergelijking met harde vloeren is het tapijt echter moeilijker schoon te houden, vooral na het morsen van bloed- en lichaamsstoffen, en het is ook moeilijker om machines met wielen (bijvoorbeeld rolstoelen, karren en karbonades) op het tapijt te duwen. Ondanks het bewijs van de groei van de bacteriën en de persistentie van het tapijt, toont slechts een beperkt epidemiologisch bewijs aan dat tapijten invloed hebben op het percentage besmettingen in de gezondheidszorg in gebieden waar zich immuuncompetente patiënten bevinden.1023, 1025, 1027 Deze richtlijn omvat dus geen aanbevelingen tegen het gebruik van tapijt in deze gebieden. Toch is het vermijden van het gebruik van tapijt voorzichtiger in gebieden waar lekken kunnen voorkomen (bijvoorbeeld laboratoria, zones rondom spoelbakken en kasten voor conciërge) en waar patiënten een groter risico lopen op besmetting door luchtwegmilieuziekteverwekkers (bijvoorbeeld HSCT-eenheden, brand-eenheden, ICU's en OR's) en waar patiënten een groter risico lopen op besmetting met tapijt.111 Een uitbraak van aspergillose in een HSCT-eenheid werd onlangs toegeschreven aan tapijtbesmetting en een bepaalde methode voor het schoonmaken van tapijt.111 Een raam in de buurt van een brand in het gebouw, die fungussporen in de eenheid mogelijk maakte. lucht.111 Er werd een natte vacuümoplossing ingesteld ter vervanging van de eerder gebruikte methode voor stomerij; er werden geen bijkomende gevallen van invasieve aspergillose vastgesteld. Verschillende studies hebben aangetoond dat de aanwezigheid van diverse microbiële bevolkingsgroepen, in de eerste plaats bacteriën en schimmels, in het tapijt aanwezig is; 111, 10171024 de variëteit en het aantal micro-organismen hebben de neiging om zich in de loop van de tijd te stabiliseren. Nieuwe tapijtvorming wordt snel gekoloniseerd, met een bacteriegroei plateau na ongeveer 4 weken. 1019 Vacuümbehandeling en -reiniging van het tapijt kan tijdelijk het aantal bacteriën verminderen, maar deze bevolkingsgroepen kunnen snel weer terugvloeien en terugkeren naar de pre-schoonmaakniveaus. 1019, 1020, 1023 Bacteriale besmetting heeft de neiging te stijgen met hogere activiteitsniveaus.10181020, 1025 Beaardtapijt dat vochtig of nat is of blijft, biedt een ideale omgeving voor de proliferatie en persistentie van gram-negatieve bacteriën en schimmels.1026 Vloeting die vochtig blijft, moet worden verwijderd, idealiter binnen 72 uur. De verzorging en de methode van het schoonmaken van tapijt zijn belangrijke factoren om te overwegen wanneer men de productie van aërosolen en de verspreiding van micro-organismen van tapijt in de lucht probeert te minimaliseren of te verhinderen.94, 111 Zowel het vacuüm als het schoonmaken van tapijt met apparatuur kunnen micro-organismen verspreiden.111, 994 Vacuümreinigers moeten worden gehandhaafd om de verspreiding van stof in het algemeen te minimaliseren en te worden uitgerust met HEPA-filters, met name voor gebruik in plaatsen waar patiënten met hoge risico's worden verzorgd.9, 94, 986 Sommige formuleringen van tapijtreinigers, indien ze niet worden toegepast of gebruikt, kunnen in de lucht worden verspreid als fijn stof dat ademhalingsirritatie bij patiënten en personeel kan veroorzaken.1029 Schoonmaakmiddelen, met name die welke zich bezighouden met het nat schoonmaken en ophalen van tapijt, kunnen worden verontreinigd met watergedragen organismen (bijvoorbeeld Pseudomonas aeruginosa) en dienen als reservoir voor deze organismen indien deze apparatuur niet goed wordt onderhouden. Hoewel het morsen van bloed- en lichaamsstoffen op niet-poreuze oppervlakken onmiddellijk moet worden schoongemaakt met behulp van de gebruikelijke reinigingsprocedures en de toepassing van chemische kiemen, kan een soortgelijke desinfecterende behandeling van bloed- en lichaamsmiddelen op tapijt vanuit regelgevend perspectief problematisch zijn.1031 De meeste, zo niet alle, moderne tapijtmerken die geschikt zijn voor openbare voorzieningen, kunnen de activiteit van een verscheidenheid aan vloeibare chemische kiemstoffen verdragen. Volgens OSHA kan echter tapijt dat besmet is met bloed of andere potentieel besmettelijke stoffen niet volledig worden ontsmet.1032 Daarom kunnen voorzieningen kiezen die kiezen voor het gebruik van tapijt voor hoogactieve patiëntenverzorgingsgebieden in gebieden met een hoog risico op lappen.967, 1032 In geval van besmetting met bloed of andere stoffen, kunnen tapijttegels worden verwijderd, verwijderd en vervangen. OSHA erkent ook dat er slechts minimale directe huidcontact optreedt met tapijtvorming, en daarom wordt verwacht dat werkgevers redelijke inspanningen doen om tapijt te schoonmaken en sanitiseren met tapijt.967, 1032 De meubels in de kamers van de patiënten worden steeds vaker gestoffeerd en worden steeds meer gebruikt in de zorg voor de patiënten.Deze meubels gaan van eenvoudige doeken stoelen in de kamers van de patiënten tot een volledig decoratieschema dat het interieur van de faciliteit meer de blik van een elegant hotel geeft.1033 Hoewel pathogène micro-organismen zijn geïsoleerd van de oppervlakken van doeken stoelen, wijst geen enkel epidemiologisch bewijs erop dat de algemene verzorgingsgebieden van de patiënten met doeken meer risico's met zich meebrengen voor besmetting met de gezondheidszorg in vergelijking met gebieden die harde meubels bevatten.1034, 1035 Allergenen (b.v. honden- en kattendansers) in of op doekmeubels in ziekenhuizen en elders in concentraties hoger zijn dan die welke op bedlinnen worden aangetroffen.1034, 1035 Deze allergenen worden vermoedelijk overgebracht uit de kleding van de bezoekers. 9, 20, 109, 988 Het herstellen van versleten, gestoffeerde meubels (met name het zitkussen) met gemakkelijk te reinigen hoezen (bijvoorbeeld vinyl) of het vervangen van het product is verstandig; het minimaliseren van het gebruik van gestoffeerde meubels en meubels in alle verzorgingsgebieden van patiënten waar zich immunosuppressiva bevinden (b.v. HSCT-eenheden) vermindert de kans op een ziekte.9 Verse bloemen, gedroogde bloemen en potplanten komen vaak voor in de gezondheidszorg. In 1974 werd een Erwinia sp. postmortem geïsoleerd van een neonaat met fulminante septikemie, meningitis en ademhalingsziekte. 1038 Omdat Erwinia spp. plantenziekteverwekkers zijn, werd vermoed dat planten die in de verloskamer worden gebracht, de bron van de bacteriën waren, hoewel het gevalrapport niet definitief een direct verband tot stand heeft gebracht. Verschillende latere studies hebben de aantallen en diversiteit van micro-organismen in het vaaswater van snijbloemen geëvalueerd. Uit deze studies bleek dat er vaak hoge concentraties van bacteriën, van 104-1010 CFU/ml, aanwezig waren, vooral indien het water werd veranderd (45.515, 702, 1039) De belangrijkste groep van micro-organismen in bloemenvaaswater was gramnegatieve bacteriën, met Pseudomonas aeruginosa het meest geïsoleerd organisme.515, 702, 1039, 1040 P. aeruginosa was ook het primaire organisme direct geïsoleerd uit chrysanthemums en andere potplanten. 1041, 1042 Bovendien zijn er geen verschillen in de diversiteit en mate van antibioticaresistentie van bacteriën waargenomen in monsters die geïsoleerd zijn van ziekenhuisbloemen en elders verkregen van bloemen.722 Ondanks de diversiteit en het grote aantal bacteriën die geassocieerd zijn met bloemenvlaswater en potplanten, zijn er geen of geringe aanwijzingen dat de aanwezigheid van planten in immuuncompetente patiëntenzorggebieden een verhoogd risico op besmetting met de gezondheidszorg met zich meebrengt.555 In een onderzoek waarbij een beperkt aantal operatiepatiënten betrokken was, is geen correlatie waargenomen tussen bacteriële isolaten van bloemen in het gebied en de incidentie en de etiologie van postoperatieve infecties bij de patiënten.1040 Soortgelijke conclusies werden bereikt in een onderzoek waarbij de in potplanten aangetroffen bacteriën werden onderzocht.1042 Niettemin dienen er voorzorgsmaatregelen te worden genomen voor algemene zorgvoorzieningen voor patiënten, waaronder a) beperking van de zorg voor bloemen en planten, zonder direct contact met de patiënt, b) advies voor gezondheidspersoneel bij het dragen van de hand van planten, c) wassen van planten, d) elke 2 dagen na behandeling met vasewater en water in een wastafel. Sommige onderzoekers hebben onderzocht of het mogelijk is een chemische kiemziekte toe te voegen aan vaaswater voor de beheersing van de bacteriënpopulaties. Bepaalde chemische stoffen (bijvoorbeeld waterstofperoxide en chloorhexidine) worden goed verdragen door planten.1040, 1043 en 1044 Het gebruik van deze chemische stoffen is echter niet geëvalueerd in studies om de gevolgen voor de besmettingscijfers in de gezondheidszorg te beoordelen. Moderne bloemisten hebben nu een verscheidenheid aan producten die kunnen worden toegevoegd aan vaaswater om het leven van snijbloemen te verlengen en om de bacteriële vertroebeling van het water tot een minimum te beperken. Er kunnen echter bloemen (vers en gedroogd) en sierplanten worden gebruikt als reservoir van Aspergillus spp., en er kan een verspreiding van conidiopores in de lucht van deze bron voorkomen.109 Uitbraken van invasieve aspergillose in de gezondheidszorg versterken het belang van een zo vrij mogelijk milieu van Aspergillus spp. sporen voor patiënten met ernstige, langdurige neutropenie. Potplanten, versgesneden bloemen en gedroogde bloemen kunnen een reservoir vormen voor deze schimmels en andere schimmels (bijvoorbeeld Fusarium spp.).109, 1045, Onderzoekers in een onderzoek naar bacteriën en bloemen stelden voor dat bloemen en vaaswater vermeden zouden moeten worden in gebieden waar medisch-risicopatiënten medisch behandeld worden (bijvoorbeeld oncologische patiënten en transplantatiepatiënten). hematologische maligniteiten.1046 Daarom moeten er pogingen worden ondernomen om bloemen en planten uit te sluiten van gebieden waar zich immuunonderdrukte patiënten bevinden (b.v. HSCT-eenheden).9, 1046 Kakkerlakken, vliegen en maden, mieren, muggen, spinnen, mijten, muggen en muizen behoren tot de typische populatie van artropoden en gewervelde ongedierte die voorkomen in gezondheidsvoorzieningen. Insecten kunnen dienen als agenten voor de mechanische overdracht van micro-organismen, of als actieve deelnemers aan het ziekteoverdrachtsproces door te dienen als vector.1047-1049 Arthropoden die uit gezondheidsvoorzieningen zijn hersteld, hebben aangetoond dat er een grote verscheidenheid aan pathogène micro-organismen is 1050-1056 Onderzoek heeft uitgewezen dat de diversiteit van micro-organismen geassocieerd met insecten de microbiële populatie weerspiegelt die aanwezig is in de indoor-gezondheidsomgeving; sommige ziekteverwekkers die zijn aangetroffen in insecten uit ziekenhuizen waren ofwel in mindere mate afwezig of aanwezig in insecten die in residentiële omgevingen gevangen zaten.1057160 Een deel van de microbiële populatie die met insecten in ziekenhuizen is geassocieerd, vertoont weerstand tegen antibiotica.1048, 1059, 1061-1063 Insect habitats worden gekenmerkt door warmte, vochtgehalte en beschikbaarheid van voedsel. keukens en cafetaria's, voedingsmiddelen in garages, lozingen op lakens, zowel in gebruik als afgedankt, andere vormen van menselijke detritis, medisch afval, menselijk afval en routinematig vast afval.1057 - 1061 Kakkerlakken, met name, voeden zich met vaste sputums in laboratoria.1065, 1066 Beide kakkerlakken en mieren komen vaak voor in de wasserij, de centrale steriele leveringsafdelingen, en overal in de installatie waar water of vocht aanwezig is (b.v. wastafels, drains en conciërgekastjes). In de afgelopen jaren hebben sommige tapijtfabrikanten hun producten behandeld met fungicide en/of bactericide chemicaliën. Hoewel deze chemische stoffen kunnen helpen bij het verminderen van het totale aantal bacteriën of schimmels in het tapijt, vormt het gebruik daarvan geen beletsel voor de routinematige verzorging en het onderhoud van het tapijt. Uit beperkte aanwijzingen blijkt dat chemisch behandeld tapijt kan hebben bijgedragen tot het laag houden van de met de gezondheidszorg geassocieerde aspergillosepercentages in één HSCT-eenheid111, maar over het geheel genomen is niet aangetoond dat behandeld tapijt het voorkomen van besmettingen in de gezondheidszorg in zorggebieden voor immuuncompetente patiënten voorkomt. Myiase wordt gedefinieerd als een parasitose waarbij de larven van een van de verschillende vliegen levende of necrotische weefsel- of lichaamsmiddelen van de gastheer gebruiken als voedingsbron.1068 Larven uit door de gezondheidszorg verkregen myiase zijn waargenomen in nares, wonden, ogen, oren, bijholten en de externe urogenitale structuren.1069 - 1071 patiënten met deze zeldzame aandoening zijn typisch oudere volwassenen met onderliggende medische aandoeningen (bijvoorbeeld diabetes, chronische wonden en alcoholisme) die minder vermogen hebben om de vliegen uit te weren. Mensen met onderliggende omstandigheden die in tropische regio's leven of naar de wereld reizen, lopen met name risico's.1070, 1071 gevallen die zich voordoen in de zomer en vroeg vallen maanden in een gematigd klimaat wanneer vliegen het meest actief zijn.1071 Een milieubeoordeling en een evaluatie van de geschiedenis van de patiënt zijn noodzakelijk om na te gaan of de bron van de myiase al dan wel is. Vanuit het oogpunt van volksgezondheid en hygiëne moeten artropodische en gewervelde plagen worden uitgeroeid uit alle indoor-omgevingen, met inbegrip van voorzieningen voor gezondheidszorg.1073, 1074 Moderne benaderingen van het beheer van institutionele plagen zijn doorgaans gericht op a) het elimineren van voedselbronnen, indoorhabitats en andere omstandigheden die schadelijke organismen aantrekken; b) het uitsluiten van plagen van indoor-omgevingen; en c) het toepassen van bestrijdingsmiddelen als dat nodig is.1075 Afdichtingsramen in moderne gezondheidsvoorzieningen helpen bij het minimaliseren van ingrepen in insecten. Wanneer ramen moeten worden geopend voor de ventilatie, zodat schermen goed worden gerepareerd en deuren naar buiten worden gesloten, kan dat helpen bij de bestrijding van schadelijke organismen. Hoewel de term GISA technisch gezien een nauwkeuriger omschrijving is van de tot op heden geïsoleerde stammen (de meeste daarvan zijn ingedeeld als tussenproduct-resistentie tegen zowel vancomycine als teicoplanine), kan de term "glycoside" door veel artsen niet worden erkend. Zo is het etiket van het VISA, dat een wijziging in de minimale remmende concentratie (MIC) tegen vancomycine benadrukt, vergelijkbaar met dat van VRE en is het zinvoller voor therapeuten.1076 Volgens de statistieken van de National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) voor infecties die in 1999 zijn verkregen bij ICU-patiënten in de Verenigde Staten, is 52,3% van de besmettingen ten gevolge van S. Aureus geïdentificeerd als MRSA-infecties, en 25,2% van de enterocokkeninfecties werd toegeschreven aan VRE. Deze cijfers weerspiegelen respectievelijk een stijging van 37% en 43% sinds 1994-1998.1077. Hoewel insecten een grote verscheidenheid aan pathogenische micro-organismen op hun oppervlakken en in hun darmen hebben, is de directe associatie van insecten met de overdracht van de ziekte (naast de overdracht van de vectoren) beperkt, met name in de gezondheidszorg; de aanwezigheid van insecten op zich draagt waarschijnlijk niet wezenlijk bij aan de overdracht van ziektes in ontwikkelde landen. Er kunnen zich echter uitbraken voordoen van besmettingen die worden toegeschreven aan micro-organismen die door insecten worden gedragen door besmettingen gekoppeld aan breuken in de gebruikelijke infectiebestrijdingspraktijken.1063 Er zijn studies uitgevoerd naar de rol van huisvliegen als mogelijke vectoren voor shigellose en andere vormen van diarrhaleziekte bij niet-gezondheidszorginstellingen.1046, 1067 Wanneer er maatregelen zijn genomen ter vermindering van de dichtheid van de vliegpopulatie, een gelijktijdige vermindering van de incidentie van diarrhale infecties, vervoer van shigella-organismen, en sterfte veroorzaakt door diarrhaea onder baby's en jonge kinderen. Gekoloniseerde patiënten zijn het belangrijkste reservoir van VRE, en patiënten die immuunonderdrukt zijn (bijvoorbeeld transplantatiepatiënten) of anderszins medisch kwetsbaar (bijvoorbeeld ICU-patiënten, patiënten met hart- en vaatziekten, patiënten die eerder langdurig in het ziekenhuis zijn opgenomen en patiënten die multi-antimicrobieel of vancomycinetherapie hebben ondergaan) lopen het grootste risico op VER-kolonisatie..1084 - 1087 De mechanismen waarmee kruiskolonisatie plaatsvindt zijn niet goed gedefinieerd, hoewel recente studies hebben aangetoond dat zowel MRSA als VERE direct van patiënt naar patiënt kunnen worden overgedragen. Dergelijke high-touch oppervlakken omvatten bedrails, deurklinks, bedlinnen, jurken, overbedtafels, bloeddruk manchetten, computertafels, nachtkastjes en diverse medische hulpmiddelen.22, 1087, 10994, 10995, 1100-1102 Besmetting van milieuoppervlakken met VERE vindt algemeen plaats in klinische laboratoria en gebieden waar gekoloniseerde patiënten aanwezig zijn.1087, 1092, 10994, 10995, 1103, maar de kans op besmetting neemt toe wanneer dergelijke patiënten diarrhea 1087 hebben of meerdere lichaamssitekolonis hebben.1104 Andere factoren die van belang kunnen zijn voor de verspreiding van deze ziekteverwekkers voor het milieu, zijn misbruik van handschoentechnieken door gezondheidswerkers (met name bij het schoonmaken van fecale besmetting door oppervlakken) en patiënten, familie en bezoekers. De aanwezigheid van MRSA, VISA, of VERE op het milieuoppervlak betekent echter niet dat de patiënten in de besmette gebieden zullen worden gekoloniseerd. Strikte handhaving van de handverzorging en het juiste gebruik van de barrière-voorzorgsmaatregelen helpen bij het minimaliseren van de mogelijkheden voor verspreiding van deze ziekteverwekkers. Het belangrijkste doel van een controleprogramma voor ofwel VERE ofwel MRSA moet zijn de preventie van de overdracht van deze organismen met de hand. Routinereiniging en desinfectie van de huishoudelijke oppervlakken (bijvoorbeeld vloeren en wanden) en de behandeling van patiënten (b.v. bedrails) moeten toereikend zijn om deze organismen te inactiveren. Zowel MRSA als VERE zijn gevoelig voor verschillende EPO-desinfectiemiddelen op laag- en middenniveau (bijvoorbeeld alcoholen, natriumhypochloriet, quaternaire ammoniumverbindingen, fenolen en iodoforen) bij aanbevolen gebruik van verdunningen voor de desinfectie van het milieu.1103, 1106-11109 Bovendien zijn zowel de VRE als de vancomycine-gevoelige enterokokken even gevoelig voor inactivatie door chemische kiemen.1106, 1107, 1109 en soortgelijke observaties gemaakt bij het vergelijken van de kiemresistentie van MRSA met die van methicilline-sensible S. OAE (MSSA) of VISA.1110. VRE, MRSA of VISA worden niet aanbevolen op basis van de resistentie van de organismen tegen antibiotica.1110-1112 VERE van klinische monsters heeft een zekere mate van verhoogde tolerantie voor warmte-inactivatie in temperatuurbereiken van <212°F(100oC);1106, 1113, de klinische betekenis van deze waarnemingen is echter onduidelijk omdat de rol van het schoonmaken van het oppervlak of het product voorafgaand aan de warmtebehandeling niet is geëvalueerd. Hoewel routinematige milieusteekproef niet wordt aanbevolen, kan laboratoriumbewaking van omgevingsoppervlakken tijdens episodes waarbij besmetting met MER wordt vermoed, bijdragen tot de bepaling van de effectiviteit van de reinigings- en desinfecterende procedures. Bij het milieuonderzoek van deze twee gevallen werd gebruik gemaakt van conventionele maatregelen ter bestrijding van de milieuverontreiniging (dat wil zeggen het schoonmaken en desinfecteren van oppervlakken met behulp van EPO-geregistreerde desinfecterende middelen met etiketclaims voor S. aureus).11101112 Er is echter nog geen onderzoek verricht naar de potentiële intrinsieke weerstand van deze VRSA-stam tegen oppervlaktedesinfecterende middelen. Clostridium difficile is de meest voorkomende etiologische stof voor met de gezondheidszorg geassocieerde diaree.1119, 1120 In één ziekenhuis bleek 30% van de volwassenen die met de gezondheidszorg geassocieerd diaree ontwikkelden positief voor C. difficile.121 Een recent onderzoek met PCR-ribotyperingstechnieken toonde aan dat gevallen van C. dificiile-acquired diaree die zich in het ziekenhuis voordeed, ook patiënten wier infecties werden toegeschreven aan endogene C. difficile stammen en patiënten bij wie de ziektes werden beschouwd als met de gezondheidszorg geassocieerde infecties.1122 De meeste patiënten blijven asymptomatisch na infectie, maar het organisme blijft in hun stoelgang verdwijnen. Normaal gesproken is de ziekteverwekker in vegetarisch staat, wanneer de toestand van het milieu de verdere groei niet meer ondersteunt. De capaciteit om sporen te vormen stelt het organisme in staat om gedurende langere tijd in het milieu (bijvoorbeeld in de bodem en op droge oppervlakken) te blijven voortbestaan. Milieuverontreiniging door dit micro-organisme is algemeen bekend, vooral op plaatsen waar fecale besmetting kan optreden. 1131 Het milieu (met name huishoudelijke oppervlakken) dient zelden als directe bron van besmetting voor patiënten.1024, 1132-1136 Echter, directe blootstelling aan verontreinigde patiëntenverzorgingsproducten (bijvoorbeeld rectale thermometers) en high-touch oppervlakken in de badkamers van de patiënten (bijvoorbeeld lichtschakelaars) is als bron van infectie.1130, 1135,1136,1138 De overdracht van de ziekteverwekker aan de patiënt via de handen van gezondheidswerkers is het meest waarschijnlijke mechanisme voor blootstelling. De meest effectieve manier om de besmetting met de handen te verminderen is het gebruik van de hand, een aanvullende maatregel om de overdracht van deze ziekteverwekkers van het ene naar het andere oppervlak tot een minimum te beperken. De mate waarin het milieu met C besmet raakt, is evenredig aan het aantal patiënten met C. difficile-geassocieerde diarrhea, hoewel asymptomatische, gekoloniseerde patiënten ook een bron van besmetting kunnen zijn. Weinig studies hebben het gebruik van specifieke chemische kiemticiden onderzocht voor het inactiveren van C. difficile sporen, en er zijn geen goed gecontroleerde studies uitgevoerd om de werkzaamheid van oppervlaktedesinfectie en het effect daarvan op de gezondheidszorg-geassocieerde diarree vast te stellen. Sommige onderzoekers hebben het gebruik geëvalueerd van chloorhoudende chemische stoffen (bijvoorbeeld 1,000 ppm sorbitol bij aanbevolen gebruiksoplossing, 5.000 ppm natriumhypochloraat, 1:100 v/v verdunkingen van onverpakte hypochlorie, en fosfaat-gestoorde hypochlorine). De aanwezigheid van verwarrende factoren werd echter in een van deze studies erkend. 1142 De aanbevolen aanpak van de milieu- infectiebestrijding met betrekking tot C. difficile is nauwgezette schoonmaak, gevolgd door desinfectie met behulp van hypochlory-based germicides.952, 1130, 1143 Echter, omdat er geen EPO-geregistreerde oppervlaktedesinfecterende middelen met een etiket met beweringen voor het inactiveren van C. difficile sporen beschikbaar zijn, is de aanbeveling gebaseerd op de beste beschikbare gegevens uit de wetenschappelijke literatuur. De mens vertegenwoordigt het primaire reservoir van S. Aureus.1078 Hoewel S. aureus is geïsoleerd van een verscheidenheid aan milieuoppervlakken (bijvoorbeeld stethoscopen, vloeren, kaarten, meubels, droge dweilen en hydrotherapie tanks), kan de rol van milieuverontreiniging bij de overdracht van dit organisme in de gezondheidszorg minimaal zijn.1079 - 1082 S. Aureus besmetting van oppervlakken en tanks in verbrandingsinstallaties kan echter een belangrijke factor zijn bij de overdracht van besmettingen onder brandpatiënten.1083 De standaardprocedures bij eindreiniging en desinfectie van oppervlakken, indien onjuist uitgevoerd, kunnen onvoldoende zijn voor de verwijdering van VRE uit de patiëntenkamers.1113, 11161118 Gezien de gevoeligheid van VRE voor ziekenhuisdesinfecterende middelen, dienen de huidige desinfecterende protocollen doeltreffend te zijn indien zij ijverig worden uitgevoerd en naar behoren worden uitgevoerd. De gebruikelijke ademhalingsvirussen in de kinderverzorgingsgebieden zijn neushoorns, luchtwegsynthetisch virus (RSV), adenovirussen, griepvirussen en para-influenzavirussen. De overdracht van deze virussen vindt vooral plaats via direct contact met kleine deeltjesaërosolen of via handbesmetting met luchtwegen die vervolgens worden overgedragen aan de neus of de ogen. Omdat overdracht in de eerste plaats een nauw persoonlijk contact vereist, zijn de voorzorgsmaatregelen voor contact om de overdracht te onderbreken.6 De besmetting met de hand kan ontstaan door direct contact met afscheidingen of indirect door het aanraken van high-touch omgevingsoppervlakken die besmet zijn geraakt met virus van grote druppels.De indirecte overdracht van het virus van de ene persie naar de andere via contact met vaak aangeraakte fomieten is aangetoond in een onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van een bacteriofaag waarvan de milieustabiliteit vergelijkbaar is met die van humane virusziekteverwekkers (bijvoorbeeld poliovirus en parvovirus). 1144 De invloed van deze vorm van overdracht met menselijke ademhalings- en en en entogene virussen is afhankelijk van het vermogen van deze stoffen om te overleven op milieuoppervlaken. Na 30 minuten, 1 uur respectievelijk 7 uur blijven er 1145 Para-influenzavirussen tot 4 uur op poreuze oppervlakken en tot 10 uur op niet-poreuze oppervlakken. 1146 Rinovirussen kunnen blijven bestaan op poreuze oppervlakken en niet-poreuze oppervlakken gedurende respectievelijk ongeveer 1 en 3 uur. De klinische enterische virussen die in de kinderverzorging voorkomen, zijn onder andere enterische adenovirussen, astrovirussen, calicivirussen en rotavirussen. Groep A rotavirus is de meest voorkomende oorzaak van infectieuze diarree bij zuigelingen en kinderen. De overdracht van dit virus is in de eerste plaats fecale, maar de rol van fecale oppervlaktes en fomieten in de overdracht van rotavirus is onduidelijk. Tijdens één epidemiologisch onderzoek van enterische ziekte bij kinderen die dagverzorging bijwonen, werd besmetting met rotavirus aangetoond op 19% van de levenloze objecten in het centrum. 1148,1149 Bij een uitbraak in een kinderafdeling, werden secundaire gevallen van rotavirus- infectie geclusterd in gebieden waar kinderen met rotavirale diareeën zich bevonden. Het gebruik van wegwerp-, beschermende barrières kan helpen bij het minimaliseren van de graad van oppervlaktebesmetting.936.956 Deze bevindingen onderstrepen de noodzaak van een juiste reinigings- en desinfecterende procedures, waarbij besmetting van omgevingsoppervlakken met organismen waarschijnlijk is. Ademhaling en enterusvirussen in instellingen voor kinderverzorging Hoewel de in deze richtlijn genoemde virussen niet uniek zijn voor de kinderverzorging in de gezondheidszorg, is hun verspreiding in deze gebieden, vooral in de wintermaanden, aanzienlijk. Kinderen (met name neonaten) ontwikkelen eerder infectie en een substantiële klinische ziekte van deze middelen in vergelijking met volwassenen en hebben daarom meer behoefte aan ondersteunende zorg tijdens hun ziekte. De epidemiologie van de SARS-CoV- infectie is nog niet helemaal begrepen en daarom worden aanbevolen maatregelen ter bestrijding en preventie van besmetting om de verspreiding van de SARS tegen te gaan, te ontwikkelen naarmate er nieuwe informatie beschikbaar komt.1159 Momenteel is er geen indicatie dat gevestigde strategieën voor het schoonmaken (d.w.z. het verwijderen van de meeste biolasten) en desinfecterende apparatuur en milieuoppervlakken moeten worden aangepast voor de bestrijding van de milieubesmetting van de SARS. Bij patiëntenkamers waarin de SARS-patiënten tenminste dagelijks moeten worden schoongemaakt en ontsmet en op het moment van overdracht of lozing van de patiënt. Momenteel zijn er geen desinfecterende middelen geregistreerd die specifiek zijn voor het inactiveren van de SARS-CoV, EPA-geregistreerde ziekenhuisdesinfectiemiddelen die gelijkwaardig zijn aan laag- en tussenniveau. Desinfectie is een belangrijk onderdeel van de bestrijding van milieubesmettingen om de verspreiding van SARS tegen te gaan. In november 2002 ontstond in Azië een atypische pneumonie van onbekende etiologie, die zich ontwikkelde tot een internationale epidemie van luchtwegziekten onder personen in 29 landen in de eerste zes maanden van 2003. "Severe acute respiratory syndrome" (SARS) is een virus infectie van de bovenste luchtwegen geassocieerd met een nieuw beschreven coronavirus (SARS-associated Co-V). SARS-CoV is een omhuld RNA-virus. Het is aanwezig in hoge concentraties in luchtwegafscheidingen, kruk en bloed van geïnfecteerde personen. De ziekte van Creutzfeldt-Jacob (CJD) is een zeldzame, altijd fatale, overdraagbare spongiforme encefalopathieën (TSE) die wereldwijd voorkomt met een gemiddelde jaarlijkse incidentie van 1 geval per miljoen inwoners.11601162 CJD is een van de vele TSE's die de mens treffen; andere ziekten in deze groep zijn Kuru, fatale familiaire slapeloosheid en het syndroom van Gerstmann-Straussler-Scheinker. Een TSE die een jongere populatie treft (vergeleken met het leeftijdsbereik van gevallen van CJD) is sinds 1996 vooral in het Verenigd Koninkrijk beschreven.1163 Deze variante vorm van CJD (vCJD) is in klinische en neuropathologisch opzicht te onderscheiden van klassieke CJD; epidemiologisch en laboratoriumonderzoek wijst op een oorzakelijk verband tussen bovine spongiforme en spongiforme spongiforme (BSE) en vCJD.11631166 Het middel dat geassocieerd wordt met CJD is een prion, wat een abnormale isovorm is van een normaal eiwit bestanddeel van het centrale zenuwstelsel.11671169 Het mechanisme waarmee de normale vorm van het eiwit wordt omgezet in de abnormale, ziekteveroorzakende prion is onbekend. De tertiaire conformatie van het abnormale prioneiwit lijkt een verhoogde mate van weerstand te bieden tegen conventionele sterilisatie- en desinfectiemethoden.1170, 1171 Er is echter geen onderzoek verricht naar de effectiviteit van de opwerking van medische hulpmiddelen bij het inactiveren van prionen. Ondanks de consensus dat abnormale prionen een zekere mate van weerstand tegen inactivatie vertonen door zowel fysieke als chemische methoden, zijn wetenschappers het niet eens over de precieze voorwaarden die nodig zijn voor de sterilisatie. Inactivatie-onderzoeken waarbij hele weefsels worden gebruikt, vormen een buitengewone uitdaging voor welke steriliseringsmethode dan ook. Hoewel deze chemische stoffen geschikt zijn voor de desinfecterende werking van laboratorium-, operatiekamer- of autopsiekameroppervlakken die in contact komen met weefsel van het centrale zenuwstelsel van een bekende of verdachte patiënt, is deze benadering niet aangewezen voor de routinematige of eindschoonmaak van een eerder door een CJD-patiënt ingenomen ruimte. Beide chemische stoffen vormen een gevaar voor de gezondheidsmedewerkster die de desinfectie doet. NaOH is austic en mag niet in contact komen met de huid. Natriumhypochlorietoplossingen (d.w.z. chloorbleach) kunnen metalen corroderen (bijvoorbeeld aluminium). MSDS-informatie dient geraadpleegd te worden wanneer men probeert te werken met geconcentreerd oplossingen van beide chemische stoffen. Momenteel hebben geen POL-geregistreerde producten een etiket voor prionactivering; daarom is deze richtlijn gebaseerd op het best beschikbare bewijs uit de wetenschappelijke literatuur. Alle iatrogene gevallen van CJD zijn gekoppeld aan een directe blootstelling aan door prion geïnfecteerde weefsel- of hypofyse van het centrale zenuwstelsel. De zes gedocumenteerde iatrogene gevallen die verband houden met instrumenten en hulpmiddelen die betrekking hebben op neurooperatieve instrumenten en hulpmiddelen die de rest van de besmetting direct aan de hersenen van de ontvanger hebben gebracht. Er zijn geen aanwijzingen dat vCJD iatrogenetisch is overgedragen of dat ofwel CJD ofwel vCJD is overgedragen vanuit omgevingsoppervlakken (b.v. huishoudingsoppervlakken). Daarom zijn de routineprocedures voldoende voor een eindschoonmaak en desinfectie van een CJD-patiënt. Bovendien zijn er in epidemiologische studies met patiënten met een hoge transfusie, bloed niet geïdentificeerd als bron voor prionoverdracht.1193-1198 Routine procedures voor het bevatten, decontamineren van oppervlakken met bloedlozingen in deze situaties. Sommige onderzoekers bevelen een 1-urige contacttijd aan op basis van weefselinactivatiestudies,1197,1198, 1201 terwijl andere heronderzoekers het oppervlak met een natriumhypochlorietoplossing van > 5.000 ppm of een 1-N NaOH-oplossing moeten bevuilen, en c) de blootstelling aan deze stoffen grondig moeten spoelen.951,1197-1199, 1201 De optimale duur van de blootstelling aan deze stoffen is onduidelijk. Sommige onderzoekers bevelen een 1-urige contacttijd aan op basis van weefselinactivatiestudies,1197,1198, 1201 terwijl andere heronderzoekers het oppervlak met een natriumhypochlorietoplossing van > 5.000 ppm of een 1-N NaOH-oplossing moeten bevuilen.951,1197-1199, 1201 De optimale duur van de blootstelling aan contact met deze gevallen is onduidelijk. Het onderwerp trekt geen conclusies uit dit onderzoek.1199 De factoren die voor het schoonmaken van een potentieel vervuilde oppervlakte in overweging moeten worden genomen, zijn a) de mate waarin de besmetting van het bruto weefsel/lichaamslichaam doeltreffend kan worden verwijderd en b) het gemak waarmee het oppervlak kan worden schoongemaakt. Vóór 1970 hebben de ziekenhuizen van de Verenigde Staten regelmatig geplande kweek van de lucht- en milieuoppervlaktes uitgevoerd (zoals vloeren, wanden en tafelbladen).1202 In 1970 pleitten de CDC en de American Hospital Association (AHA) voor stopzetting van de routinematige milieucultuur omdat de besmettingsgraad van de gezondheidszorg niet geassocieerd was met de niveaus van algemene microbiële besmetting van lucht- of milieuoppervlakken, en omdat er geen zinvolle normen voor toelaatbare niveaus van microbiële besmetting van omgevingsoppervlakken of lucht bestond. -In 1970-1975 heeft 25% van de ziekenhuizen van de Verenigde Staten de omvang van dergelijke routinematige milieuverontreiniging verminderd - een trend die is voortgezet.1206, 1207 Random, niet-georiënteerde bemonsteringen (genoemd naar "routine" in eerdere richtlijnen) anders dan de huidige praktijk van gerichte bemonsteringen voor gedefinieerde doeleinden. Een multidisciplinair protocol voor het verzamelen en kweken van monsters; b) de analyse en interpretatie van de resultaten met behulp van wetenschappelijk bepaalde of verwachte basiswaarden voor vergelijking; c) de verwachte acties op basis van de verkregen resultaten; de besmettingscontrole, in samenwerking met de laboratorici, moet het vermogen van de gezondheidsinstelling beoordelen om bemonstering uit te voeren en te bepalen wanneer deskundig advies en/of deskundige diensten nodig zijn. Hoewel ongeveer 90% van de gevallen van CJD sporadisch voorkomen, is een beperkt aantal gevallen het gevolg van een directe blootstelling aan prionhoudend materiaal (meestal weefsel van het centrale zenuwstelsel of hypofysehormonen) dat door de gezondheidszorg is verkregen (iatrogene gevallen). Deze gevallen zijn gekoppeld aan a) Microbiologische bemonstering van lucht, water en levenloze oppervlakken (d.w.z. milieusampling) is een duur en tijdrovend proces dat door vele variabelen wordt gecompliceerd in protocol, analyse en interpretatie. Het is daarom aangegeven voor slechts vier situaties. 1208 Het eerste is het ondersteunen van een onderzoek naar een uitbraak van ziekte of besmettingen wanneer milieureservoirs of tomites epidemiologisch betrokken zijn bij de overdracht van ziektes.161, 1209, 1210 Het is belangrijk dat dergelijke verbouwing wordt ondersteund door epidemiologische gegevens. De vierde indicatie is de kwaliteitsbewaking om de effecten van een wijziging in de infectiebestrijdingspraktijk te evalueren of om ervoor te zorgen dat apparatuur of systemen volgens de specificaties en de verwachte resultaten functioneren. Elke bemonstering voor kwaliteitsbewaking dient vergezeld te gaan van de protocollen voor het nemen van monsters, waarbij rekening wordt gehouden met verwarrende factoren door het gebruik van goed geselecteerde controles. De resultaten van één enkele milieusteekproef zijn moeilijk te interpreteren bij gebrek aan een referentiekader of perspectief. De evaluaties van een wijziging in de infectiebestrijdingspraktijk zijn gebaseerd op de veronderstelling dat het effect gedurende een korte periode gemeten zal worden, meestal van korte duur. De resultaten kunnen dan worden vergeleken met een vooraf bepaalde norm voor de prestaties, maar meestal is er geen behoefte aan microbiologische tests. Bepaalde apparatuur in de gezondheidsinstellingen (bijvoorbeeld biologische veiligheidskasten) kan ook worden gecontroleerd met luchtstroom- en deeltjesbemonstering om de prestaties van het systeem te bepalen, om te bepalen of het systeem voldoet aan de specificaties van de fabrikant (A. Streifel, University of Minnesota, 2000) en om te controleren of de onderdelen van het systeem voldoen aan de eisen van de fabrikant (A. Streifel, University of Minnesota). De biologische verontreinigingen komen in de lucht voor als aërosolen en kunnen bestaan uit bacteriën, schimmels, virussen en stuifmeel.1215, 1216 Aërosolen worden gekenmerkt door vaste of vloeibare deeltjes die in de lucht worden opgehangen. Gesproken gedurende 5 minuten en hoest kan elk 3000 druppelkernen produceren; niezen kan ongeveer 40.000 druppels produceren die vervolgens verdampen tot deeltjes in de grootte van 0,5-12 pm. Deeltjes in een biologische aërosole kunnen gewoonlijk van 50 pm verschillen. Deze deeltjes kunnen bestaan uit een enkel, ongebonden organisme of kunnen voorkomen in de vorm van klonters bestaande uit een aantal bacteriën. Clumps kan ook stof en gedroogde organische of anorganische stoffen omvatten. Vegetatieve vormen van bacteriële cellen en virussen kunnen in de lucht aanwezig zijn in mindere mate dan bacteriële sporen of schimmelsporen. Factoren die het overleven van micro-organismen in een bioaërosool bepalen zijn a) het opschortende medium, b) de relatieve temperatuur, c) de relatieve luchtvochtigheid, en d) de blootstelling aan zuurstof. Een lange periode in de lucht, tenzij de relatieve luchtvochtigheid en andere factoren gunstig zijn voor het overleven en het organisme is ingesloten in een of andere beschermende hoes (bijvoorbeeld gedroogde organische of anorganische stoffen).1216 Pathogenen die zich verzetten tegen het drogen (b.v. stafylokok spp., Streptococcus spp., en schimmelsporen) kunnen gedurende lange periodes overleven en kunnen via de lucht worden vervoerd en nog steeds levensvatbaar zijn. Ze kunnen zich ook vestigen op oppervlakken en weer in de lucht terechtkomen als secundaire aërosolen tijdens bepaalde activiteiten (b.v. vegen en bedden). 1216,1218 Microbiologische luchtbemonstering wordt gebruikt voor het bepalen van het aantal en de soorten micro-organismen, of deeltjes, in de lucht.289 De bemonstering van lucht voor de kwaliteitscontrole is echter problematisch vanwege het ontbreken van uniforme luchtkwaliteitsnormen. Bij de bemonstering van de lucht moet rekening worden gehouden met het feit dat de resultaten de luchtkwaliteit binnen op enkele momenten weergeven, hetgeen kan worden beïnvloed door een verscheidenheid aan factoren, waaronder a) het binnenverkeer, b) de bezoekers, c) de temperatuur, d) de tijd van dag of jaar, e) de relatieve luchtvochtigheid, f) de relatieve concentratie van deeltjes of organismen, en g) de prestaties van de onderdelen van het luchtbehandelingssysteem. Aangezien de hoeveelheid deeltjes en bacteriën die in de luchtwegen aanwezig zijn, grotendeels afhankelijk is van de grootte van de geïnhaleerde deeltjes, dient de afmetingen van de deeltjes bepaald te worden bij het onderzoek van micro-organismen in de lucht en hun relatie tot luchtweginfecties. Deeltjes > 5 pm worden op efficiënte wijze in de bovenste luchtwegen vastgehouden en worden voornamelijk verwijderd door middel van iliaire actie.1219 Deeltjes met een diameter van minder dan 5 pm bereiken de long, maar de grootste retentie in de alveoli is van deeltjes met een diameter van 1-2 pm.1220-1222 Bacteriën, schimmels en deeltjes in de lucht kunnen geïdentificeerd en gekwantificeerd worden met dezelfde methoden en apparatuur (tabel 23). De basismethoden omvatten a) breking in vloeistoffen, b) impactie op vaste oppervlakken, c) bezinking, d) filtratie, e) centrifugatie, f) Er zijn verschillende instrumenten beschikbaar voor de bemonstering van bacteriën en schimmels in de lucht (box 14).Sommige van de monsters zijn zelfstandige eenheden die uitsluitend een stroomvoorziening en het geschikte opvangmedium vereisen, maar de meeste vereisen aanvullende hulpmiddelen (bijvoorbeeld een vacuümpomp en een luchtstroommeter). Sedimentatie- of depositiemethoden maken gebruik van bezinkplaten en hebben dus geen speciale instrumenten of apparatuur nodig.Voor de keuze van een instrument voor luchtbemonstering is een duidelijk inzicht nodig in het gewenste type informatie en de specifieke bepalingen die moeten worden gemaakt (box 14). Een deel van een multidisciplinair team moet de mogelijke noodzaak van microbiële luchtbemonstering bespreken om te bepalen of de capaciteit en de deskundigheid aanwezig zijn om dergelijke bemonsteringen uit te voeren binnen de installatie en wanneer het aangewezen is om de diensten van een milieumicrobioloog-adviseur in te schakelen. De tweede situatie waarvoor een milieusteekproef gerechtvaardigd is, is in onderzoek. Goed ontworpen en gecontroleerde experimentele methoden en benaderingen kunnen nieuwe informatie verschaffen over de verspreiding van ziektes die verband houden met de gezondheidszorg. 126, 129 Een klassiek voorbeeld is de studie van milieu-ondermijnende besmettingen waarbij de besmettingscijfers voor de gezondheidszorg in een oud ziekenhuis vergeleken worden met een nieuwe voorziening voor en kort na de bezetting.947 De derde aanwijzing voor bemonstering is de bewaking van een potentieel gevaarlijke milieutoestand, de bevestiging van de aanwezigheid van een gevaarlijk chemische of biologisch middel en de validering van de succesvolle vermindering van het gevaar. Bij de keuze van een luchtbemonsteringsinstrument moet rekening worden gehouden met de volgende factoren: Vloeibaar botslichaam en vaste botslichaam monsters zijn de meest praktische voor de bemonstering van bacteriën, deeltjes en schimmelsporen, omdat ze in relatief korte tijd grote luchtvolumes kunnen nemen.289 Solid Boslichaam eenheden zijn beschikbaar als ofwel "slit" ofwel "zeef" ontwerpen. Slit botslichaam gebruikt een draaiende schijf als ondersteuning voor het verzameloppervlak, waardoor de concentratie na verloop van tijd kan worden bepaald. Sieve botslichaams gebruiken gewoonlijk stadia met gekalibreerde gaten van verschillende diameters. Sommige monsternemers van het botslichaam gebruiken centrifugale kracht om deeltjes op agaroppervlakken te drukken. Het interieur van een apparaat moet steriel worden gemaakt om onbedoelde besmetting met de monsternemer te voorkomen. De bemonstering van de bacteriën vereist speciale aandacht, omdat de aanwezigheid van bacteriën als afzonderlijke organismen, als klonters, of vermengd met stof, of bedekt met een beschermende laag van gedroogde organische of anorganische stoffen. Verslagen van de door de bemonstering van de lucht bepaalde concentraties van bacteriën moeten daarom aangeven of de resultaten afzonderlijke organismen of deeltjes met meerdere cellen bevatten. Bepaalde soorten monsters (bijvoorbeeld vloeibare opperstoffen) zullen de klonters en grote deeltjes geheel of gedeeltelijk ontbinden; het monsternameresultaat geeft dus het totale aantal afzonderlijke organismen weer dat in de lucht aanwezig is. Het gebruik van bezinkplaatjes (d.w.z. de bezinkings- of depositiemethode) wordt niet aanbevolen bij de bemonstering van lucht voor schimmelsporen, omdat afzonderlijke sporen voor onbepaalde tijd in de lucht kunnen blijven hangen.289 Settleplaten zijn hoofdzakelijk gebruikt voor het nemen van monsters op deeltjes en bacteriën, hetzij in onderzoekonderzoeken, hetzij tijdens epidemiologisch onderzoek.161, 1226 1229 De resultaten van de bezinkingsafname worden gewoonlijk uitgedrukt als aantallen levensvatbare deeltjes of levensvatbare bacteriën per gebied per meeteenheid gedurende de duur van de bemonstering (d.w.z. CFU/oppervlakte/tijd); deze methode kan het volume van de monsters van de lucht niet kwantificeren, omdat de overleving van micro-organismen tijdens de bemonstering omgekeerd evenredig is aan de snelheid waarmee de lucht in de monsternemer wordt genomen. Sommige monsternemers zijn beter geschikt voor de ene vorm van meting dan andere. Er kan geen enkel type monstername- en analyseprocedure worden gebruikt om 100% van de in de lucht levende organismen te verzamelen en op te sommen, maar de gekozen monstername- en/of bemonsteringsmethode moet voldoende bemonsteringsfrequentie hebben om binnen een redelijke termijn voldoende deeltjes te verzamelen, zodat een representatief monster van lucht wordt verkregen voor biologische analyse. Er is een gedetailleerde discussie gepubliceerd over de principes en de praktijken van de bemonstering van het water in de gezondheidsinstellingen, waarbij gebruik wordt gemaakt van de opsporing van door water overgedragen ziekteverwekkers van klinische betekenis of om de kwaliteit van het eindproduct in het distributiesysteem van een installatie vast te stellen. Routinetests van het water in een gezondheidsinstelling worden gewoonlijk niet aangegeven, maar de bemonstering ter ondersteuning van onderzoek naar de uitbraken kan helpen bij het vaststellen van passende maatregelen ter beheersing van de besmetting. De waterkwaliteitsbeoordelingen in dialyseinstellingen zijn in deze richtlijn besproken (zie Water, Dialyse Waterkwaliteit en Dialysaat, en bijlage C). Omdat de meeste waterbemonstering in de voorzieningen voor de gezondheidszorg gepaard moet gaan met het testen van het afgewerkte water uit het distributiesysteem van de installatie, moet er een reductiemiddel (dat wil zeggen natriumthiosulfaat) worden toegevoegd om het resterende chloor of andere halogeenverbindingen in het monster te neutraliseren. Als het water verhoogde hoeveelheden zware metalen bevat, moet er altijd een chelaatmiddel aan het monster worden toegevoegd. Het te verzamelen minimumvolume water moet voldoende zijn om alle genoemde analyses te kunnen uitvoeren; 100 ml wordt beschouwd als een geschikt minimumvolume. Er moet altijd een monstername worden gebruikt. Voor de bemonstering uit een kraan moet de waterlijn vóór de monstername worden doorgespoeld. Als de kraan een mixfaucet is, moeten bijlagen (bijvoorbeeld schermen en beluchters) worden verwijderd en moet er warm en koud water door de kraan worden geleid alvorens het monster te nemen. Dergelijke situaties leiden tot vals-negatieve waarden en misleidende beoordeling van de waterkwaliteit. Passende neutralisatie van halogeen en chelatie van zware metalen zijn van cruciaal belang voor het herstel van deze organismen. De keuze van de recovery-media en incubatieomstandigheden zal ook invloed hebben op de bepaling. Incubatie temperaturen moeten dichter bij de omgevingstemperatuur van het water zijn in plaats van bij 98,6F (37oC) en recovery media moeten worden geformuleerd om geschikte concentraties van meststoffen te leveren ter ondersteuning van organismen die minder dan rigoureuze groei vertonen.945 Media met een hoog nutriënt gehalte (bijvoorbeeld bloedagar en tryptische soja-agar) kunnen de groei van deze beschadigde organismen remmen. Het gebruik van aërobe, heterotrofe plaattellingen maakt zowel een kwalitatieve als kwantitatieve meting van de waterkwaliteit mogelijk. Als er naar verwachting een hoog aantal bacteriën in het water aanwezig zal zijn (bijvoorbeeld bij onderzoek naar uitbraken in het water), is het aangewezen om kleine hoeveelheden met behulp van gieten of spreidplaten te testen.945 Membraanfiltratie wordt gebruikt wanneer monsters met een laag gehalte worden verwacht en grotere monstervolumes nodig zijn ((100 ml)); het monster wordt gefiltreerd door het membraan, en het filter wordt direct op het oppervlak van de agar plaat aangebracht en geïncubeerd. In tegenstelling tot het testen van drinkbare watervoorraden voor colibacteriën (die gebruik maken van gestandaardiseerde parameters en voorwaarden voor het verzamelen van monsters en monsters) kan de bemonstering van water ter ondersteuning van epidemiologische onderzoeken naar uitbraken van ziekten worden onderworpen aan wijzigingen die worden ingegeven door de omstandigheden waarin de installatie zich bevindt. De analysemethoden voor door water overgedragen pathogenen kunnen ook niet worden gestandaardiseerd. Daarom moeten controle- of vergelijkingsstalen worden opgenomen in het experimentele ontwerp. Elke afwijking van een standaardmethode moet volledig worden gedocumenteerd en moet worden overwogen bij de interpretatie van de resultaten en de ontwikkeling van strategieën. De methoden die specifiek zijn voor klinische significante door water overgedragen pathogenen (bijvoorbeeld Legionella spp., Aeromonas spp., Pseudomonas spp. en Acinetobacter spp.) zijn complexer en kostbaarder vergeleken met de methoden die worden gebruikt om colivormen en andere standaardindicatoren van waterkwaliteit vast te stellen. Als onderzoeksinstrument is gebruik gemaakt van oppervlaktesampling ter bepaling van a) potentiële milieureservoirs van pathogenen,564, 1230 1232 b) de overleving van micro-organismen op oppervlakken, en c) de bronnen van de milieuverontreiniging. Sommige of al deze benaderingen kunnen ook worden gebruikt bij onderzoek naar uitbraken.1232 Besprekingen over oppervlaktesampling van medische hulpmiddelen en instrumenten vallen buiten het toepassingsgebied van dit document en worden uitgesteld tot toekomstige richtlijnen inzake sterilisatie en desinfectie. Voor een effectieve bemonstering van oppervlakken is het noodzakelijk dat er vocht wordt genomen, hetzij in monsters genomen, hetzij in vochtige swabs, sponsjes, doekjes, agaroppervlakken of membraanfilters.1214, 1234-1236 Verdunningsvloeistof en spoelvloeistof bestaan uit verschillende buffers, of wattenmiddelen voor algemeen gebruik (tabel 24). Indien de aanwezigheid van residuen van ontsmettingsmiddelen op oppervlakken wordt verwacht, moeten in de groeimedia en de verdunnings- of spoelvloeistof specifieke stoffen worden gebruikt; lijsten met de neutralizers, de doeldesinfecterende actieve ingrediënten en de gebruiksconcentraties zijn gepubliceerd. Als alternatief kunnen in plaats daarvan geen neutrale stoffen aan bestaande kweekmiddelen worden toegevoegd (of indien de chemische aard van de de desinfecterende reststoffen niet bekend is), het gebruik van ofwel a) commercieel beschikbare media, waaronder een variëteit van specifieke en niet-specifieke neutralizers, ofwel b) dubbelsterkingsmiddelen, waardoor een optimale terugwinning van micro-organismen mogelijk wordt gemaakt. Deze bemonsteringsmethoden zijn echter het meest gevoelig voor fouten veroorzaakt door manipulatie van het doekje, het gaasje of de spons.1238 Bovendien mogen er in een van deze monsters geen micro- of micro-biostatisch materiaal aanwezig zijn wanneer de monsters worden genomen.1238 Elke spoelmethode vereist een effectieve verwijdering van micro-organismen uit het materiaal dat gebruikt wordt om het oppervlak te onderzoeken. Een grondige menging van de spoelvloeistof na oplossen (bijvoorbeeld via handmatige of mechanische menging met een vortexmixer, schudden met of zonder glazen kralen, en ultrasoon bad) zal ertoe bijdragen dat materiaal uit het monsternamesysteem wordt verwijderd en opgeschort en klonters van organismen voor een preciezere telling worden afgebroken.1238 In sommige gevallen kan het product dat gebruikt wordt om het oppervlak te nemen (bijvoorbeeld gaasje en een sponsje) worden ondergedompeld in een steriele zak en aan maagsonen worden onderworpen.1238 Deze techniek is echter alleen geschikt voor zachte of absorberende voorwerpen die de zak tijdens het opruimen niet primeren. Voor de kwantitatieve beoordeling van oppervlakte-organismen, niet-selectieve, voedingsrijke agar- en bouillonproducten (bijvoorbeeld TSA- en hersen-heart-infusiebouillon met of zonder 5% schapen- of konijnbloedsupplement) worden gebruikt voor het terugwinnen van aërobe bacteriën. Broth-media worden gebruikt met membraanfiltratietechnieken. Voor verdere analyse van de monsters kan het gebruik van selectieve media nodig zijn voor de isolatie en de opsomming van specifieke groepen micro-organismen. Voorbeelden van selectieve media zijn MacConkey agar (MAC), Cetrimide agar (selecte middelen voor Pseudomonas aeruginosa), of Sabouraud dextrose- en malt extract agars (selecte middelen voor schimmels). Als de bemonstering wordt uitgevoerd in het kader van een epidemiologisch onderzoek naar een ziekteuitbarsting, is identificatie van isolaten naar het niveau van de soorten verplicht en wordt de voorkeur gegeven aan identificatie buiten het niveau van de soorten.1214 Bij de interpretatie van de resultaten van de bemonstering moet rekening worden gehouden met de verwachte mate van microbiële besmetting met de verschillende categorieën oppervlakken in de Spaulding-classificatie. Milieuoppervlakken moeten zichtbaar schoon zijn; erkende ziekteverwekkers in aantallen die voldoende zijn om secundaire overdracht naar andere animatie- of niet-animeren oppervlakken mogelijk te maken, moeten afwezig zijn van het te onderzoeken oppervlak.1214 Hoewel de interpretatie van een monster met positieve microbiële groei vanzelfsprekend is, moet een milieukundig monster, met name dat verkregen is van huishoudelijke oppervlakken, waaruit blijkt dat geen enkele groei een "steriel" oppervlak vertegenwoordigt. De was in een gezondheidsinstelling kan bestaan uit lakens en dekens, handdoeken, persoonlijke kleding, patiëntenkledij, uniformen, kledingpakken, jurken en doeken voor operatieve doeleinden.1245 Hoewel vervuild textiel en stoffen in gezondheidsvoorzieningen een bron kunnen zijn van aanzienlijke hoeveelheden pathogène micro-organismen, zijn de rapporten over ziekten die verband houden met de gezondheidszorg in verband met verontreinigde stoffen zo talrijk dat het algemene risico op overdracht van ziekten tijdens het wasproces te verwaarlozen is. Als textiel vaak besmet is met mogelijk besmette stoffen, zoals bloed, huid, stoelgang, urine, braaksel en andere lichaamsdelen en vloeistoffen, kunnen zij een aantal bacteriën bevatten die zijn veroorzaakt door stoffen die besmet zijn met het lichaam.1247 De overdracht van de ziekte die wordt toegeschreven aan de wasserij in de gezondheidszorg heeft betrekking op verontreinigde stoffen (d.w.z. het schudden van vervuild linnen) Bacteria (Salmonella spp., Bacillus cereus), virussen (hepatitis B-virus), schimmels (Microsporum canis) en ectoparasieten (scaba's) die vermoedelijk zijn overgedragen uit besmet textiel en stoffen naar werknemers via a) direct contact of b) aërosolen van verontreinigde plinten die zijn verkregen bij het sorteren en behandelen van verontreinigde textiel. Hygiënisch schone wasgoed brengt een verwaarloosbaar risico met zich mee voor werknemers en patiënten in de gezondheidszorg, op voorwaarde dat het schone textiel, de stof en de kleding niet per ongeluk voor gebruik besmet zijn. Het doel van het wasgoed van de norm is de werknemer te beschermen tegen besmetting met mogelijk besmette stoffen tijdens het inzamelen, hanteren en sorteren van besmet textiel door middel van persoonlijke beschermingsmiddelen, goede arbeidspraktijken, inperking, etikettering, gevarencommunicatie en ergonomie. De deskundigen zijn verdeeld over de praktijk van het transporteren van kleding die op de werkplek wordt gedragen naar het huis van de zorgverzorger voor het witwassen van geld. Hoewel OSHA-voorschriften het witwassen verbieden van voorwerpen die als persoonlijke beschermende kleding of uitrusting worden beschouwd (b.v. laboratoriumjassen), zijn 967 experts het niet eens over de vraag of deze verordening ook geldt voor uniformen en camouflagepakken die niet besmet zijn met bloed of andere potentieel besmettelijke stoffen. Het beleid van de gezondheidsinstelling verschilt en kan in strijd zijn met de aanbevelingen van professionele organisaties. Indien de voorzieningen voor de gezondheidszorg echter het gebruik van uniformen vereisen, dienen zij ofwel voorzieningen te treffen om deze te wassen, ofwel informatie te verstrekken aan de werknemer over de richtlijnen voor infectiebestrijding en het schoonmaken van het product op basis van de taken die in de faciliteit worden uitgevoerd. De voorzieningen voor de gezondheidszorg moeten voorzien zijn van de noodzaak om deze middelen te wassen en de frequentie van het witwassen van deze stoffen vast te stellen.In een recent onderzoek naar de microbiële besmetting van de witte mantels van medische studenten hebben de studenten de mantels als "schone" ervaren, zolang de kleren niet zichtbaar besmet waren met lichaamsstoffen, zelfs niet na het dragen van de jassen gedurende enkele weken.1255 De zwaarste bacteriële belasting werd op de mouwen en de zakken van deze kleren aangetroffen. Naast deze studie, waarin de aanwezigheid van pathogène bacteriën op de kleding van de gezondheidsinstelling wordt beschreven, is er zelden melding gemaakt van besmettingen die ofwel aan het contact met dergelijke kleding, ofwel aan het witwassen van goederen zijn toegeschreven.1256, 1257 Wasserijen voor gezondheidsvoorzieningen worden ofwel in eigen huis verstrekt (d.w.z. on-premise wasgoed), coöperaties (d.w.z. entiteiten die eigendom zijn van en worden beheerd door een groep voorzieningen) of commerciële wasserijen buiten het bedrijf. In het laatste geval kan het textiel eigendom zijn van de gezondheidsinstelling, in welk geval de verwerker uitsluitend voor het witwassen wordt betaald. De normen voor bestaande installaties zijn die welke in de AIA-editie van kracht zijn ten tijde van de bouw van de installatie.120 Een wasinstallatie wordt gewoonlijk verdeeld in twee afzonderlijke zones: een "vuile" ruimte voor ontvangst en behandeling van de vuile was en een "schone" ruimte voor de verwerking van de gewassen voorwerpen.1259 Om de mogelijkheid te minimaliseren om schone wasgoed te recontamineren met aërosol verontreinigde pluisjes, moeten gebieden die besmet textiel ontvangen onder negatieve luchtdruk staan ten opzichte van de schone zones.1260 1262 Wasterreinen moeten voorzien zijn van handwasfaciliteiten die beschikbaar zijn voor de werknemers. Het wasproces begint met het verwijderen van gebruikte of verontreinigde textiel, textiel en/of kleding uit de gebieden waar een dergelijke besmetting zich heeft voorgedaan, met inbegrip van, maar niet beperkt tot, patiëntenkamers, operatiekamers en laboratoria. De behandeling van verontreinigde wasgoed met een minimum aan opwinding kan ertoe bijdragen dat de productie van potentieel verontreinigde plint-aërosolen in de patiëntenzorggebieden wordt tegengegaan.967, 1259 Bevuilde wasgoed op de plaats waar besmetting is opgetreden, is verboden door OSHA.967, 1259 Besmet textiel en textiel worden in zakken of andere geschikte insluitingen geplaatst. Deze zakken worden dan veilig vastgebonden of op andere wijze afgesloten om lekkage te voorkomen.967 Een zakken met voldoende treksterkte zijn voldoende om wasgoed te kunnen bevatten, maar als de was nat is en in staat is om door te weken met een doek.1264 Zakken met verontreinigde wasgoed moeten duidelijk worden geïdentificeerd met labels, kleurcodering of andere methoden, zodat de gezondheidswerkers deze producten veilig kunnen hanteren, ongeacht of het wasgoed wordt vervoerd naar een plaats waar zij moeten worden vervoerd.9667. Er zijn echter weinig gevallen van besmetting in verband met de gezondheidszorg in verband gebracht met deze bron.1265 Enkelblinde onderzoeken hebben aangetoond dat wasgoed uit isolatiegebieden niet zwaarder besmet is met micro-organismen dan wasgoed elders in het ziekenhuis.1266 Daarom kunnen standaardvoorzorgsmaatregelen worden genomen bij het behandelen van verontreinigde wasserijen in geïsoleerde zones en het minimaliseren van de opwinding van verontreinigde voorwerpen worden geacht voldoende te zijn om verspreiding van potentieel besmettelijke aërosolen te voorkomen.6 Besmet textiel en stoffen in zakken kunnen per kar of per kar worden vervoerd.1258, 1262 Wastafels vereisen een goed ontwerp, onderhoud en gebruik, omdat een waszak die zich in een wasserette beweegt, in de gehele installatie door de lucht verspreide aminen kan verspreiden.1267-1269 Wastafels dienen onder negatieve luchtdruk te worden onderhouden om de verspreiding van micro-organismen van de grond tot de grond te voorkomen. De gezondheidsvoorzieningen moeten bepalen waar het wasgoed moet worden gesorteerd en waar textiel en stoffen moeten worden gesorteerd.Sorteren na het wassen minimaliseert de blootstelling van de wassers aan besmette stoffen in vervuilde stoffen, vermindert de besmetting van het wasgoed in de lucht en helpt mogelijke percutane verwondingen voor personeel te voorkomen.1271 Het sorteren van wasgoed voor het wassen beschermt zowel de machines als de stoffen tegen harde voorwerpen (b.v. naalden, spuiten en eigendommen van patiënten) en vermindert de mogelijkheden voor herbesmetting van schone textiel.1272 Het sorteren van wasgoed voor het wassen maakt het ook mogelijk om wasmiddelen op maat te maken op basis van de mix van producten in het systeem en de aard van de aangetroffen bodems. de juiste keuze van de handschoen te bepalen. De stoffen, textiel en kleding die gebruikt worden in de gezondheidszorg worden tijdens het witwassen ontsmet en in het algemeen vrij gemaakt van vegetarische pathogenen (d.w.z. hygiëneschoon), maar ze zijn niet steriel.1273 Launderingscyclussen bestaan uit spoelen, wassen, bleken, spoelen en verzuren.1274 Schoongemaakt nat textiel, stoffen en kleding worden vervolgens gedroogd, geperst en voorbereid (b.v. gevouwen en ingepakt) voor distributie naar de installatie. Schoon linnen dat geleverd wordt door een wasserij buiten het terrein, moet vóór transport worden ingepakt om onbedoelde besmetting van stof en vuil te voorkomen tijdens het laden, afleveren en lossen. Functionele verpakking van wasgoed kan op verschillende manieren worden verkregen, waaronder a) het aanbrengen van schone linnen in een hinderlaag met een voorheen ongebruikte beschermfolie, die vervolgens gesloten of bedekt is; b) het aanbrengen van schoon linnen in een goed schoon karreinige kar en het bedekken van wegwerpmateriaal of van een goed schoon textielmateriaal dat aan het karrein kan worden bevestigd; c) het verpakken van afzonderlijke linnen in plastic of ander geschikt materiaal en het afdichten van het afdichten of afdichten; b) het aanbrengen van schoon maken van schoon linnen in een niet-gebruikte linnen. bundels. De antimicrobiële werking van het witwasproces is het gevolg van een combinatie van mechanische, thermische en chemische factoren.1271, 1275, 1276 Verdwijning en opwinding in het water, verwijdert aanzienlijke hoeveelheden micro-organismen. Zeep en wasmiddelen dienen om de bodem op te schorten en vertonen ook een aantal micro-etnische eigenschappen.Warm water is een effectief middel om micro-organismen te vernietigen.1277 Een temperatuur van ten minste 160°F (71oC) gedurende minimaal 25 minuten wordt algemeen aanbevolen voor het wassen van warm water.2 Het water van deze temperatuur kan worden geleverd door stoomjet of een afzonderlijke boosterverwarmer.120 Het gebruik van chloorbleekmiddel garandeert een extra veiligheidsmarge. Het inactiveren van bepaalde micro-organismen.1247 Het effectief verwijderen van residuen van alkali uit stoffen is een belangrijke maatregel om het risico op huidreacties bij patiënten te verminderen. Chlorinebleekmiddel is echter geen geschikt wasmiddel voor alle stoffen. Traditioneel werd bleekmiddel niet aanbevolen voor het witwassen van brandvertragende stoffen, linnengoed en kleding omdat het gebruik ervan de vlamvertragende eigenschappen van het behandelde weefsel verminderde.1273 Sommige moderne brandvertragende stoffen kunnen nu chloorbleach verdragen. Flametretarderende stoffen, of het nu actueel is behandeld of inherent brandvertragend, moeten tijdens de spoelbeurten grondig worden gespoeld, omdat residuen van wasmiddelen in staat zijn verbranding te ondersteunen. Chlorine-alternatieven (bijvoorbeeld geactiveerde zuurstofhoudende wasmiddelen) bieden extra voordelen voor de veiligheid van textiel en kleurstoffen, naast de antibiotica. Onderzoek naar de anti-microboorbaarheid van chloorbleaching en op zuurstof gebaseerde bleekmiddelen zijn noodzakelijk. Drapes en kleding om speciale witwasvoorschriften en passende hygiënische reinigingsopties vast te stellen.1278 Hoewel het wassen van warm water een effectieve desinfectiemethode is, kunnen de kosten aanzienlijk zijn. Wasserijen zijn doorgaans de grootste gebruikers van warm water in ziekenhuizen. Ze verbruiken 50%-75% van het totale warm water,1280 vertegenwoordigen een gemiddelde van 10%-15% van de energie die door een ziekenhuis wordt gebruikt. Verschillende studies hebben aangetoond dat lagere waterconcentraties van 71oF-77oF (22°C-25°C) de microbiële besmetting kunnen verminderen wanneer het wielrennen van het wasmiddel, het wasmiddel, en de hoeveelheid wasmiddel zorgvuldig worden gecontroleerd.1247, 1281-1285 Low-power wassercycles zijn sterk afhankelijk van de aanwezigheid van chloor-of zuurstof-geactiveerd bleekmiddel om de niveaus van microbiële besmetting te verlagen. (D.w.z. polyester- en polyestermixen) hebben kortere tijden en lagere temperaturen nodig. Na het wassen, schoonmaken en drogen van textiel, stoffen en kleding worden geperst, gevouwen en voor transport, distributie en opslag op zodanige wijze opgeslagen dat ze schoon zijn tot het gebruik ervan.2 De regelgeving van de lidstaten en/of de erkenningsnormen kunnen de procedures voor deze activiteit bepalen.Schone/steriele en besmette textielproducten moeten van de was naar de verzorgingsinstallatie worden vervoerd in voertuigen (bijvoorbeeld vrachtwagens, bestelwagens en karren) die het mogelijk maken schone/steriele en verontreinigde producten te scheiden.Schone/steriele textiel en verontreinigde textielproducten kunnen in hetzelfde voertuig worden vervoerd, mits het gebruik van fysieke barrières en/of ruimtescheiding kan worden gecontroleerd om de schone/steriele producten tegen besmetting te beschermen. en besmetting van het lichaam. Wanneer de incidentie van dergelijke voorvallen wordt geëvalueerd in het kader van het volume van de witgewassen producten in de gezondheidszorg (geschat op 5 miljard pond per jaar in de Verenigde Staten), zijn 1246 bestaande bestrijdingsmaatregelen (bijvoorbeeld standaardvoorzorgsmaatregelen) doeltreffend om het risico op ziekteoverdracht aan patiënten en personeel te verminderen. Daarom moet het gebruik van de huidige controlemaatregelen worden voortgezet om de bijdrage van verontreinigde wasgoed aan de incidentie van met de gezondheidszorg geassocieerde infecties tot een minimum te beperken.De in dit deel van de richtlijn beschreven bestrijdingsmaatregelen zijn gebaseerd op beginselen van hygiëne, gezond verstand en consensusrichtsnoeren; zij hebben betrekking op wasdiensten die worden gebruikt door gezondheidsvoorzieningen, hetzij in huis, hetzij in een contract, in plaats van op wasserij in huis. Bij gebrek aan microbiologische normen voor witgewassen textiel bestaat er geen reden voor routinematige microbiologische bemonstering van schoongemaakte textiel- en textielproducten in de gezondheidszorg.1286 Sampling mag worden gebruikt als onderdeel van een onderzoek naar de uitbraken indien uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat textiel, stoffen of kleding een vermoeden zijn van overdracht van ziekten.Samplingtechnieken omvatten onder meer het aseptisch in stukken macenderen van het weefsel en het toevoegen van deze stoffen aan de bouillonmiddelen of het gebruik van contactplaten (Eurodac-platen) voor rechtstreekse bemonstering van het oppervlak.1271, 1286 Bij de evaluatie van de de desinfecterende eigenschappen van het wasproces kunnen specifieke stoffen tussen twee membraanfilters bijdragen tot het minimaliseren van de bijdrage van de fysieke verwijdering van micro-organismen.1287 Hoewel alle wasmachines en drogers in de gezondheidszorg volgens de instructies van de fabrikant op de juiste wijze moeten worden onderhouden, zijn er vragen gesteld over de noodzaak om was- en drogers te desinfecteren in de sanitaire voorzieningen. Desinfectie van de baden en tuimels van deze machines is niet nodig wanneer de juiste wasprocedures worden gevolgd; deze procedures omvatten a) de fysieke verwijdering van bulkstoffen (b.v. uitwerpselen) vóór de was- en droogcyclus en b) het juiste gebruik van temperatuur-, was- en wasmiddelen; infectie is niet gekoppeld aan wasmethoden in woon- en wasvoorzieningen, zelfs niet wanneer consumentenversies van wasmiddelen en wasmiddelen worden gebruikt. Sommige textielproducten (bijvoorbeeld operatieve drapés en herbruikbare jurken) moeten vóór gebruik worden gesteriliseerd en na het witwassen van gewassen moeten er stoomautoclaveren nodig zijn.7 Hoewel de American Academy of Pediatrics in eerdere richtlijnen autoclaving voor linnen bij neonaten aanbevolen heeft, zijn studies naar de microbiële kwaliteit van routinematig schoongemaakt NICU-linnen niet aangetoond dat er een verhoogd risico bestaat voor besmetting bij neonaten die verzorging krijgen.1288 Als gevolg daarvan zijn hygiënische schoon linnen geschikt voor gebruik in deze setting.097 Het gebruik van steriel linnen in brand- en brandtherapie-eenheden blijft onopgelost.Bestreken of gelamineerde stoffen worden vaak gebruikt bij de vervaardiging van PPE's.Wanneer deze producten besmet raken met bloed of andere stoffen, houdt de fabrikant rekening met de instructies voor de ontsmetting en schoonmaak van de rubbersteun met de chemische kiemen of wasmiddelen die in het proces worden gebruikt. Ongeacht het materiaal dat gebruikt wordt voor de vervaardiging van jurken en drapes, moeten deze artikelen resistent zijn tegen vloeibare en microbiële penetratie. 7, 1293 1297 Chirurgische jurken en gordijnen moeten geregistreerd worden bij de FDA om hun veiligheid en effectiviteit aan te tonen. Afstotendheid en poriegrootte van de stof dragen bij tot de prestaties van de stof, maar de prestaties kunnen beïnvloed worden door het ontwerp en de constructie van het product.1298, 1299 Versterkte jurken (d.w.z. jurken met dubbellaags weefsel) zijn in het algemeen beter bestand tegen vloeibare strike-through. 13001 Versterkte jurken kunnen echter minder comfortabel zijn. 7 - 1303 De voorzieningen voor de gezondheidszorg moeten zorgen voor een optimale bescherming van de patiënten en de werknemers in de gezondheidszorg. Niet alle stoffen in de gezondheidszorg zijn bestemd voor eenmalig gebruik. Faciliteiten voor het onderzoeken van opties voor jurken en doeken dienen rekening te houden met de kosten van wegwerpartikelen en met de gevolgen voor de kosten van het afvalbeheer van de installatie zodra deze voorwerpen worden afgedankt. De kosten voor het gebruik van duurzame goederen zijn afhankelijk van de stof of textielartikelen, de kosten voor het verzamelen, sorteren, schoonmaken en inpakken van de wasgoed en de energiekosten voor het gebruik van de wasserij indien zij ter plaatse worden gebruikt of de kosten voor het contracteren met een externe dienst1304, 1305 Een alternatief middel voor het schoonmaken van de droge stof, een reinigingsproces waarbij gebruik wordt gemaakt van organische oplosmiddelen (b.v. perchlooretheen) voor het verwijderen van de bodem, is een alternatief middel voor het schoonmaken van stoffen die beschadigd kunnen worden bij het conventionele wassen en wassen van wasmiddelen. Verschillende studies hebben echter aangetoond dat de droge reiniging alleen relatief weinig effect heeft op het verminderen van het aantal bacteriën en virussen op verontreinigd linnen;1289, 1290 microbiële bevolkingsgroepen worden alleen significant verminderd wanneer drooggepolijste artikelen warmte worden geperst. De fabrikanten nemen steeds meer antibiotica of antibiotica in de consumenten- en gezondheidsartikelen op. Sommige consumentenproducten met een etiket waarop de behandeling met antibiotica is aangegeven, omvatten pennen, snijplanken, speelgoed, huishoudelijke schoonmaakmiddelen, handlotions, kattenbakjes, zeep, wattentjes, tandenborstels en cosmetica. Het "antibacteriële" etiket op huishoudelijke reinigingsproducten geeft met name de indruk dat de producten beter presteren dan vergelijkbare producten zonder deze etikettering, terwijl in feite alle huishoudelijke schoonmaakmiddelen antibacteriële eigenschappen hebben. In het kader van de gezondheidszorg kunnen behandelde producten onder meer kinderjasjes, matrassen en bedlinnen met etiketclaims van antimicrobiële eigenschappen omvatten.Deze beweringen vereisen een zorgvuldige evaluatie om te bepalen of zij betrekking hebben op het gebruik van antibiotica als conserveermiddelen voor het weefsel of andere bestanddelen, of dat zij een gezondheidsclaim inhouden1306, 1307 Er zijn geen aanwijzingen dat het gebruik van deze producten de consument en de patiënt gezonder zal maken of de ziekte zal voorkomen. De normale matrassen en kussens kunnen tijdens de verzorging van de patiënt besmet raken als de integriteit van de omslagen van deze voorwerpen in gevaar wordt gebracht. De praktijk van het stoppen van de naalden in de matras moet worden vermeden. Een matrasomslag is over het algemeen een aangebracht, beschermend materiaal, dat bedoeld is om te voorkomen dat het matras vervuild raakt met lichaamsvocht en -stoffen. Een op de matras aangebrachte linnenlaag wordt niet beschouwd als een matrasomslag. Patches voor tranen en gaten in matrasomslagen bieden geen ondoordringbare oppervlakte boven het matras. Matrasomslagen moeten worden vervangen wanneer ze gescheurd worden; de matras moet worden vervangen als ze zichtbaar is. Nat matrassen, in het bijzonder, kunnen een substantiële milieubron van micro-organismen zijn. stoffen die ervoor zorgen dat deze kappen ondoordringbaar blijven voor vloeistoffen.13101314 Kussens moeten gemakkelijk te reinen zijn, bij voorkeur in een warmwaterwascyclus.1315 Deze dienen te worden gewassen tussen patiënten of indien ze besmet zijn met lichaamsstoffen. De EPO heeft haar standpunt bevestigd dat de fabrikanten die openbare gezondheidsclaims indienen voor artikelen die antibiotica bevatten, bewijsmateriaal moeten leveren om deze beweringen te ondersteunen in het kader van het registratieproces.1308 De huidige EPO-voorschriften die in de artikelen "Behandelde producten" worden uiteengezet, hebben tot doel de fabrikanten te verplichten zowel de in het product gebruikte antibiotica als het eindproduct zelf te registreren als een volksgezondheidsverklaring voor het product wordt gehandhaafd. De vrijstelling geldt voor het gebruik van antibiotica voor het behoud van de integriteit van de grondstoffen van het product. Omdat de kralen op zijn minst 1 uur lang besmet raken met de stof van het lichaam van de patiënt, is er bezorgdheid geuit over de mogelijkheid dat deze kralen dienen als een milieubron van pathogenen. Bepaalde ziekteverwekkers (bijvoorbeeld Enterococcus spp., Serratia marcescens, violet aureus en Streptococcus fecalis) zijn na het schoonmaken van de microsfeerkralen of het polyestervel 1317, 1318 Verslagen over kruisbesmettingen van patiënten zijn echter weinig 1318 Toch kunnen routinematige handhavingsprocedures en tussenpatiënten de mogelijke risico's voor patiënten minimaliseren. Regelmatige verwijdering van kraalklompjes, gekoppeld aan de warme droge lucht van het bed, kan ertoe bijdragen dat de groei van de bacteriën in de eenheid wordt geminimaliseerd13191321 Kraaltjes worden gedecontamineerd tussen patiënten door middel van hoge warmte (113°F-194°F), afhankelijk van de specificaties van de fabrikant. 1318, 1322, 1323 Microbiële besmetting van de luchtruimte in de onmiddellijke omgeving van een goed onderhouden luchtbed is vergelijkbaar met die in de lucht rond de conventionele bedding, ondanks de luchtstroom uit de basiseenheid en de patiënt., Een operationeel luchtbed kan echter de juiste drukverschillen beïnvloeden, vooral in negatieve drukkamers; 1326 het effect varieert met de locatie van het bed ten opzichte van de configuratie- en toevoer- en ontluchtingslocaties van de kamer. De aanwezigheid van dieren in gezondheidsvoorzieningen is traditioneel beperkt tot laboratoria en onderzoeksgebieden, maar de aanwezigheid van deze dieren in de verzorgingsgebieden van de patiënten komt tegenwoordig vaker voor, zowel in instellingen voor acute verzorging als in instellingen voor langdurige zorg, waardoor rekening wordt gehouden met de mogelijke overdracht van zoönoseverwekkers van dieren naar de mens. Hoewel honden en katten vaak voorkomen in de gezondheidszorg, kunnen andere dieren (bijvoorbeeld vis, vogels, niet-humane primaten, konijntjes, knaagdieren en reptielen) ook aanwezig zijn als onderzoek, verblijfs- of servicedieren. Deze dieren kunnen dienen als bronnen van zoönoseverwekkers die mogelijk besmet kunnen zijn voor patiënten en werknemers in de gezondheidszorg (tabel 26). -Animalen kunnen mogelijk dienen als reservoirs voor antibiotica-resistente micro-organismen, die kunnen worden gebruikt bij de gezondheidszorg, terwijl het dier aanwezig is. potentiële risico's voor de mens. Zoönoses kunnen direct of indirect van dieren op de mens worden overgedragen via beten, krassen, aërosolen, ectoparasieten, onbedoelde inname of contact met besmette bodem, voedsel, water of ongepasteuriseerde melk.,, -Kolonisering en handoverdracht van pathogenen verkregen uit huisdieren in de verzorgingshuizen van de werknemers in de gezondheidszorg vertegenwoordigen potentiële bronnen en wijzen van overdracht van zoönoseverwekkers in de gezondheidszorg 1346 Bovendien werd een uitbraak van infecties veroorzaakt door een gist (Malassezia pahydermatis) onder pasgeborenen opgespoord naar de overdracht van de gist uit de handen van gezondheidswerkers met huisdieren thuis1346 Bovendien werd een door Microsporum canis veroorzaakte uitbraak van ringworm in een NICO veroorzaakt door Microsporum canis geassocieerd met een verpleegkundige en haar kat, 1347 en een uitbaring van Rhodococcus (Gordona) Strachial SSI's na coronaire bypassage. De beperkte gegevens wijzen er echter op dat er uitbraken van besmettelijke ziekten hebben plaatsgevonden als gevolg van contact met dieren in gebieden waar immuuncompetente patiënten verblijven, maar de geringe frequentie van uitbraken kan het gevolg zijn van a) de relatief beperkte aanwezigheid van de dieren in de gezondheidszorgvoorzieningen en b) de immunocompetentie van de patiënten die betrokken zijn bij de confrontaties; formeel wetenschappelijk onderzoek naar de mogelijke risico's van overdracht van zoönosen in gezondheidsinstellingen buiten het laboratorium ontbreekt. Deze speciale bedden bestaan uit een basiseenheid vol microsferische kralen, gevloeid door warme, droge lucht die opwaarts stroomt van een diffuser die zich aan de onderkant van het apparaat bevindt. Een poreus, polyester filterblad scheidt de patiënt van direct contact met de kralen, maar maakt het mogelijk lichaamsvocht door te geven aan de kralen. Moist kralen samengevoegd tot klompen die zich tot op de bodem vestigen, waar ze worden verwijderd als onderdeel van routinematige bedverzorging. # H. Dieren in Health-Care Faciliteiten I. Algemene informatie # Animal-Assised Activities, Animal-Assised Therapy, and Resident Animals Deze programma's stellen de patiënten in staat om dieren te bezoeken in een gemeenschappelijke, centrale locatie in de faciliteit of in individuele patiëntenkamers. Een groepsbijeenkomst met de dieren biedt de gasten de mogelijkheid om contact op te nemen met zorgverleners, familieleden en vrijwilligers.1349 1351 Als alternatief biedt het de dieren toegang tot individuele kamers dezelfde mogelijkheid aan niet- ambulante patiënten en patiënten voor wie privacy of waardigheid een overweging is. De beslissing om deze toegang tot de kamers van patiënten toe te staan, dient per geval genomen te worden, met instemming van de behandelende arts en verpleegkundige. De opname van niet-humane primaten in een AAA- of AAT-programma wordt niet aangemoedigd vanwege de bezorgdheid over de mogelijke overdracht van ziektes van en onvoorspelbare gedragingen van deze dieren.1361, 1362 Dieren die deelnemen aan AAA- of AAT-sessies, moeten in goede gezondheid verkeren en actueel zijn met de aanbevolen vaccinaties en anticonceptiemiddelen (bijvoorbeeld hartwormpreventie) zoals bepaald door een erkende dierenarts op basis van lokale behoeften en aanbevelingen.De regelmatige herevaluatie van de gezondheid en de gedragstoestand van het dier is essentieel.1360 Dieren dienen routinematig te worden gescreend op enterusparasieten en/of sporen te hebben van een recent afgesloten antihelminthisch regime.1363 Ze moeten ook vrij zijn van ectoparasites (bijvoorbeeld vlooien en teken) en geen hechting, open wonden, of duidelijke dermatologische laesies die geassocieerd kunnen worden met bacteriële, schimmel- of virusziekten. Bovendien is het immuunsysteem van zeer jonge puppies en kittens niet volledig ontwikkeld, waardoor de gezondheid van deze dieren in gevaar komt. Dieren moeten schoon en goed verzorgd zijn. De bezoeken moeten worden begeleid door mensen die de dieren en hun gedrag kennen. Dierverwerkers moeten worden opgeleid in deze activiteiten en een locatiespecifieke oriëntatie krijgen om ervoor te zorgen dat zij efficiënt met het personeel in de specifieke gezondheidsomgeving kunnen werken1360 Bovendien moeten de dierenartsen in goede gezondheid zijn1360 Het concept voor AAT is voortgekomen uit de constatering dat sommige patiënten met huisdieren thuis sneller herstellen van operatieve en medische procedures dan patiënten zonder huisdieren., Contact met dieren wordt beschouwd als een voordeel voor het verbeteren van de welzijn in bepaalde patiëntenpopulaties (bijvoorbeeld kinderen, ouderen, en patiënten met langdurige zorg in het ziekenhuis). 1349, 1354 1357 Echter, bewijsmateriaal ter ondersteuning van dit voordeel is grotendeels gebaseerd op anekdotische rapporten en observaties van de interactie tussen patiënten en dieren. - Richtlijnen voor het opzetten van AT-programma's zijn beschikbaar voor voorzieningen die rekening houden met deze optie.1360 De American Academy of Allergy, Astma en Immunology schatten dat bij ongeveer 15% van de bevolking allergieën voor honden of katten voorkomen.1365 Minimaliseren van contact met speeksel, dander en/of urine helpt bij het verminderen van allergieën.1365 1367 Sommige voorzieningen kunnen het bezoeken van dieren voor patiënten met a) onderliggende astma, b) bekende allergieën voor katten- of hondenhaar, c) ademhalingsallergieën van onbekende etiologie, en d) immunosuppressieve aandoeningen.Haarverveling kan worden geminimaliseerd door processen die dode haren verwijderen (b.v. verzorging) en die het vergieten van dode haren voorkomen (b.v. therapeutische capes voor honden). Knaagdiertjes, exotische soorten, in het wild levende dieren (d.w.z. wolfshondenkruisingen) en wilde dieren waarvan het gedrag onvoorspelbaar is, moeten worden uitgesloten van AAA- of AAT-programma's. Een goed opgeleide dierverzorger moet in staat zijn stress in het dier te herkennen en te bepalen wanneer een sessie moet worden beëindigd om het risico te minimaliseren. Wanneer een dier iemand tijdens AAA of AAT bijt, moet het dier permanent uit het programma worden verwijderd. Als een beet optreedt, moet de wond onmiddellijk worden schoongemaakt en gecontroleerd op latere besmettingen. De meeste infecties kunnen met antibiotica worden behandeld, en antibiotica worden vaak proscreening voorgeschreven in deze situaties. Veel voorzieningen bieden geen AAA- of AAT-programma's aan voor ernstig immuungecompromitteerde patiënten (b.v. HSCT-patiënten en patiënten die een behandeling met corticosteroïden ondergaan) 1339 De vraag of huisdieren en metgezellen in het gezin terminaal zieke HSCT-patiënten of andere ernstig immuungecompromitteerde patiënten kunnen bezoeken, kan het best van geval tot geval worden behandeld, hoewel dieren niet in de HSCT-eenheid mogen worden opgenomen of andere eenheden waarin ernstig immuunonderdrukte patiënten wonen. Diarree, c) zeer jonge dieren (d.w.z. honden van minder dan 6 maanden en katten van minder dan 1 jaar) en d. exotische dieren en reptielen.8 Dieren of gezelschapsdieren met diarree dienen veterinaire zorg te krijgen om hun toestand op te lossen. Het concept van het werken met inwonende dieren is niet wetenschappelijk geëvalueerd, maar er moet eerst overwogen worden voordat een dergelijk programma van start gaat, met inbegrip van a) of de dieren rechtstreeks in contact komen met de patiënten en/of vrij in de faciliteit kunnen rondzwerven; b) hoe het personeel de dieren zal verzorgen; c) het beheer van allergieën, astma en fobieën van patiënten of bewoners; d) voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van bijten en krassen; en e) maatregelen om de verwijdering van dierlijke uitwerpselen en urine goed te beheren, waardoor milieuverontreiniging door zoönotische micro-organismen (bijvoorbeeld Toxoplasma spp., Toxocara spp. en Ancylostoma spp.) wordt voorkomen. Het gebruik van de risicobeoordeling voor de infectiebestrijding kan helpen bepalen of een aquarium een gevaar vormt voor de veiligheid en de gezondheid van de patiënt of zijn bewoners in deze situaties, maar er zijn geen aanwijzingen dat de aanwezigheid van besmettingen in de gezondheidszorg of in de gezondheidszorg, onder immuuncompetente patiënten of bewoners, verband houdt met de aanwezigheid van een goed schoongemaakte en onderhouden aquarium, zelfs niet in eetgebieden. Als algemene preventieve maatregel wordt aanbevolen de aanwezigheid van inwonende dierprogramma's ter beperking van dieren uit a) keukens voor voedselbereiding, b) wasserijen, c) een steriele centrale voorziening en alle opslagruimten voor schone benodigdheden en d) medische voorzieningen. De belangrijkste maatregel ter bestrijding van besmetting om mogelijke overdracht van ziekten te voorkomen, is de strikte handhaving van de maatregelen tegen de hand-hygiene (bijvoorbeeld met zeep en water of op alcohol gebaseerde handmassage) voor alle patiënten, personeel en bewoners na het hanteren van de dieren1355, 1364 Zorg moet ook worden genomen om direct contact met dierlijke urine of uitwerpselen te vermijden. Voor het schoonmaken van deze stoffen van omgevingsoppervlakken moeten de handen van de huid en het gebruik van lekresistente plastic zakken worden gebruikt om het bij het proces gebruikte absorberende materiaal weg te gooien.2 Het gebied moet na bezoeken worden schoongemaakt volgens de gebruikelijke reinigingsprocedures.Veel gezondheidsvoorzieningen nemen meer huiselijke omgevingen in beslag voor patiënten met acute zorg of langdurig verblijf, en de inwonende dieren zijn een onderdeel van deze aanpak1369 Een concept, het "Eden Alternative", omvat kinderen, planten en dieren (bijvoorbeeld honden, katten, vogels, konijntjes en roden). Hoewel dit hoofdstuk een overzicht geeft van de diensten die dieren in de gezondheidszorg verrichten, kan het niet ingaan op alle situaties of vragen die zich kunnen voordoen (zie bijlage E - Informatiebronnen). Een dienstdier is elk dier dat individueel is opgeleid om te werken of taken uit te voeren ten behoeve van een gehandicapte1366, 1376 Een dienstbeest wordt niet beschouwd als een dier, maar eerder als een dier dat is opgeleid om een persoon te helpen vanwege een handicap. Titel III van de "Americans with Disabilities Act" (ADA) van 1990 geeft aan dat personen met een handicap die vergezeld gaan van dienstdieren toegang krijgen tot openbare onderkomens, zoals restaurants, openbaar vervoer, scholen en voorzieningen voor gezondheidszorg1366, 1376 In de voorzieningen voor gezondheidszorg, kan een gehandicapte die een dienstbeest nodig heeft, een werknemer, een bezoeker of een patiënt zijn. Omdat de voorzieningen voor de gezondheidszorg onder de ADA of de Rehabilitation Act vallen, kan een gehandicapte worden begeleid door een dier in de voorzieningen, tenzij de aanwezigheid of het gedrag van het dier een fundamentele wijziging teweegbrengt in de aard van de diensten van een instelling in een bepaald gebied of een directe bedreiging voor andere personen in een bepaald gebied.1366 Een "directe bedreiging" wordt gedefinieerd als een significant gevaar voor de gezondheid of veiligheid van anderen die niet kunnen worden beperkt of uitgeschakeld door het wijzigen van beleid, praktijken of procedures.1376 Bij de beoordeling van de risico's in dergelijke situaties moet het personeel in de gezondheidszorg rekening houden met de aard van het risico (met inbegrip van de duur en de ernst); de kans dat er letsels zullen optreden; en of er sprake is van een redelijke wijziging van beleid, praktijken of procedures om het risico te beperken (J. Wodatch, U.S. Department of Justice, 2000). pre-procedure conferentie zorgverlener/patiënt. Er is geen bewijs dat dieren een groter risico lopen om besmettingen over te brengen dan mensen; daarom mag de aanwezigheid van diensthuisdieren niet uit deze gebieden worden uitgesloten, tenzij de situatie van een individuele patiënt of een bepaald dier een groter risico met zich meebrengt dat niet door middel van redelijke maatregelen kan worden beperkt. Als personeel, bezoekers en patiënten in de gezondheidszorg worden toegelaten tot verzorgingsgebieden (bijvoorbeeld in de patiëntenkamers, sommige ICU's en openbare ruimtes) zonder extra voorzorgsmaatregelen om overdracht van infectieuze stoffen (bijvoorbeeld donshandschoenen, jurken, of maskers) te voorkomen, moet een schoon, gezond en welgevoed dier met de handler worden toegelaten1366 Ook als patiënten met een immuuncompromis toegang hebben tot bezoekers zonder beschermende kleding of uitrusting, zou het niet gerechtvaardigd zijn dieren uit te sluiten van dit gebied1366 Een ander probleem met betrekking tot de dienstverlening van dieren is de vraag of personen met een handicap tijdens alle fasen van hun verblijf in de instelling voor gezondheidszorg begeleid moeten kunnen worden door hun dieren. Het personeel in de gezondheidszorg moet alle aspecten van de preventieve zorg met de patiënt bespreken die gebruik maakt van een dienstdier. Het personeel in de gezondheidszorg kan een dienstdier niet uitsluiten omdat het personeel in de gezondheidszorg mogelijk dezelfde diensten kan verrichten als het dienstdier doet (b.v. het ophalen van gevallen voorwerpen en het begeleiden van een anderszins ambulante persoon naar het toilet). Ook kan het personeel in de gezondheidszorg geen dieren uitsluiten omdat het personeel in de gezondheidszorg een gebrek aan behoefte aan het dier in acht neemt tijdens het verblijf van het dier in de instelling voor gezondheidszorg. Een persoon met een handicap heeft recht op onafhankelijke toegang (d.w.z. het dier dat vergezeld moet gaan van een dienstbeest, tenzij het dier een directe bedreiging of een fundamentele wijziging in de aard van de dienstverlening vormt); "de noodzaak" voor het dier is geen geldige factor in beide analyses. Het personeel in de gezondheidszorg en de gehandicapte dienen te worden geïnformeerd over de mogelijke noodzaak dat het dier gedurende een bepaalde periode van zijn behandeling kan worden gescheiden en een alternatief plan voor de verzorging van het dier kan worden opgesteld voor het geval de patiënt niet in staat is of niet bereid is deze verzorging te verlenen. Dit plan kan inhouden dat de gezinsleden die het dier een aantal malen per dag uit het bedrijf nemen, het dier meerdere malen per dag voor oefening en verwijdering, het dier dat bij verwanten verblijft of instapt, de zorg van het dienstbeest blijven. Met uitzondering van een dienstdier uit een OR of soortgelijke speciale verzorgingsgebieden (b.v. brandwonden, sommige ICU's, PE-eenheden, en elk ander gebied dat apparatuur bevat die cruciaal is voor het leven) is aangewezen als deze gebieden worden beschouwd als "beperkte toegang" voor het grote publiek. Algemene maatregelen ter bestrijding van besmetting die een dergelijke beperkte toegang voorschrijven omvatten onder meer: a) het gebied moet voldoen aan milieucriteria om het risico op overdracht van ziektes te minimaliseren; b) strikte aandacht voor de hygiëne van de handen en het ontbreken van dermatologische voorwaarden; c) beschermende maatregelen voor personen in de getroffen ruimte worden aangegeven; geen maatregelen ter bestrijding van besmetting met betrekking tot het gebruik van barrières kunnen redelijkerwijs worden opgelegd aan het dienstdier; met uitzondering van een dier dat bedreigd wordt vanwege een waargenomen gevaar voor de handler tijdens de behandeling; de uitsluiting van een dier mag echter worden gebaseerd op de feitelijke gedragswijze van het dier, niet op speculatie over de wijze waarop het dier zich zou kunnen gedragen. Hoewel dieren mogelijk zoönoseverwekkers dragen die op de mens overgedragen kunnen worden, is het risico minimaal met een gezonde, schone, vaccinerende, welgevoede en goed opgeleide dienstbeest, waarvan de meeste dieren honden en katten zijn. Er zijn geen rapporten gepubliceerd over besmettelijke ziekten die bij mensen van oorsprong uit diensthonden voorkomen. De gebruikelijke reinigingsprocedures zijn voldoende na bezetting van een gebied door een dienstdier.1366 Het schoonmaken van afval van dierlijke urine, uitwerpselen of andere lichaamsstoffen kan worden uitgevoerd met bloed/lichaamsstoffen zoals beschreven in de afdeling Milieudiensten van deze richtlijn. Bezorgdheid over deze dieren wordt besproken in twee gepubliceerde evaluaties.1331, 1366 Omdat sommige van deze dieren een hoog risico vertonen, waardoor de overdracht van zoönoses kan toenemen (b.v. infectie met herpes B), omdat zij toegang bieden tot gezondheidszorgvoorzieningen voor niet-humane primaten die worden gebruikt om dieren in dienst te nemen, wordt ontmoedigd, vooral als deze dieren in contact kunnen komen met het grote publiek.1361, 1362 beheerders van gezondheidsdiensten zouden de Amerikanen moeten raadplegen over de gehandicaptenwet bij het ontwikkelen van beleidsmaatregelen voor het gebruik van dieren in hun voorzieningen1366, 1376 Het verkrijgen van documentatie voor de toegang van een dier tot een gebied dat algemeen toegankelijk is voor het publiek. De belangrijkste kwestie die verband houdt met de verstrekking van medische of operatieve zorg aan dieren in de gezondheidszorg van de mens, is of kruisbesmetting plaatsvindt tussen de dierlijke patiënt en de werknemers in de gezondheidszorg van de mens en/of de menselijke patiënt. De fundamentele principes van infectiebestrijding en aseptische praktijk mogen slechts minimaal verschillen, indien er sprake is van kruisbesmetting tussen de veterinaire geneeskunde en de menselijke geneeskunde.Heeft zowel bij patiënten als bij werknemers in veterinaire medische voorzieningen besmettingsproblemen zich voorgedaan wanneer de infectiebestrijdingsprocedures vervallen1379 -1384 Verder kunnen veterinaire patiënten het risico lopen besmet te raken bij dierenartsen als er geen afdoende voorzorgsmaatregelen worden genomen. 1385 De zorgverlening aan dierenartsen in de gezondheidszorgvoorzieningen voor de mens kan worden verdeeld in drie infectiebestrijdingsgebieden: a) of de voor de menselijke patiënten gebruikte kamer/oppervlakte veilig kan worden gesteld; b) of de medische/operatieve hulpmiddelen die bij dieren kunnen worden gebruikt; c) welke desinfectie- of sterilisatieprocedures nodig zijn om deze problemen te verhelpen. Bovendien is het doel om een beleid en procedures te ontwikkelen dat gericht is op de ontwikkeling van geavanceerde diagnosetechnieken en complexe medische hulpmiddelen. Als de richtlijnen van ziekenhuizen de behandeling van dieren, alternatieve veterinaire middelen (met inbegrip van veterinaire ziekenhuizen, klinieken en universiteiten) toestaan, moet men eerst een beroep doen op de gezondheidszorgvoorzieningen voor de gezondheid van de mens. Bovendien moet de relatie tussen het ziekenhuis en de media worden gemeld met betrekking tot de ontwikkeling van beleid en procedures voor de ontwikkeling van geavanceerde diagnosetechnologieën en complexe medische instrumenten. en deze activiteit bekend te maken aan het grote publiek. # Dieren als patiënten in voorzieningen voor de gezondheid van de mens De mogelijkheid voor directe en indirecte overdracht van zoönosen moet in overweging worden genomen bij het gebruik van zalen en apparatuur in voorzieningen voor de gezondheidszorg van de mens, bij de medische of operatieve behandeling van dieren en bij de diagnose van dieren.1378 Er moet een onderzoek worden ingesteld naar de specifieke omstandigheden waarin de zorgverlening aan dieren in een instelling voor menselijke gezondheidszorg moet worden geregeld, alvorens een behandeling met dieren wordt overwogen. Als de voorzieningen voor de gezondheidszorg van de mens gebruikt moeten worden voor de behandeling of diagnose van dieren, worden de volgende algemene maatregelen voorgesteld: a) indien mogelijk, moet het gebruik van UR's of andere ruimtes die gebruikt worden voor de behandeling of diagnose van dieren worden vermeden; b) wanneer alle andere ruimtemogelijkheden uitgeput zijn en het gebruik van de bovengenoemde ruimtes onvermijdelijk is, moet de procedure op het einde van de dag worden gepland als laatste procedure voor dit specifieke gebied, zodat patiënten niet aanwezig zijn in het departement/eenheid/gebied; c) moet het milieuoppervlak grondig worden schoongemaakt en ontsmet met behulp van procedures die in het deel Milieudiensten van deze richtlijn worden besproken nadat het dier uit het verzorgingsgebied is verwijderd; d) moet er voldoende tijd zijn voor ACH om te helpen bij het voorkomen van allergieën door menselijke patiënten; e) alleen wegwerpapparatuur of apparatuur die grondig en gemakkelijk kan worden schoongemaakt, ontsmet of gesteriliseerd; f) wanneer medische of operatieve instrumenten gebruikt worden, met name die voor de voortplanting moeilijk zijn; deze instrumenten dienen uitsluitend te worden gebruikt voor toekomstig gebruik bij dieren; en g) de gebruikelijke voorzorgsmaatregelen dienen te worden gevolgd. De laatste jaren is het risico op het verkrijgen van een zoönose door onderzoekdieren afgenomen, omdat veel kleine laboratoriumdieren (zoals muizen, ratten en konijntjes) nog steeds vaak uit het wild komen en op de mens overdraagbare ziekteverwekkers kunnen herbergen. Met name primaten kunnen tijdens de onderzoeksperiode in aanmerking komen voor vaccinatie om hun gezondheid te beschermen, mits de vaccinatie niet indruist tegen de studie van het desbetreffende middel. Dieren die dienen als model voor onderzoek naar menselijke ziekten, lopen een of ander risico op overdracht van besmetting op laboratorium- of gezondheidswerkers tegen percutane of mucosale blootstelling. Besmettelijke bestrijdingsmaatregelen om de overdracht van zoönoses van onderzoeksmiddelen te voorkomen, zijn grotendeels gebaseerd op de volgende basisbeginselen voor de veiligheid in het laboratorium: a) aankoop van ziekteverwekkers, b) inzameling van inkomende dieren om zoönoseverwekkers op te sporen, c) behandeling van besmette dieren of verwijdering daarvan uit de faciliteit, d) het vaccineren van dierendragers en zo mogelijk contacten met hoge risico's, e) gebruik makend van speciaal inperkingsmateriaal of voorzieningen, en f) gebruik makend van beschermende kleding en beschermingsmiddelen 1392 Er is een uitstekend middel gepubliceerd om deze veiligheidsmaatregelen uitvoerig te bespreken.1013 De eenheid dieronderzoek binnen een gezondheidsinstelling moet worden opgezet om te zorgen voor een adequate inperking van dieren en pathogenen; b) dagelijkse ontsmetting en transport van apparatuur en afval; c) goede lucht- en luchtfiltratie, waardoor de lucht in de eenheid niet opnieuw in andere delen van de installatie kan worden opgenomen; en d) negatieve luchtdruk in de dierenkamers ten opzichte van de gangen; om een adequate veiligheid en beheersing te garanderen, mag er geen verkeer doorheen stromen naar andere delen van de gezondheidszorgfaciliteit; de toegang moet worden beperkt tot personeel in de dierenzorg, onderzoekers, milieudiensten, onderhoud en veiligheidspersoneel. Geen enkel epidemiologisch bewijs wijst erop dat het merendeel van de vaste of vloeibare afvalstoffen van ziekenhuizen, andere gezondheidsvoorzieningen of klinische/onderzoekslaboratoria meer besmettelijk is dan woonafval. Verschillende studies hebben uitgewezen dat de microbiële belasting en de diversiteit van micro-organismen in woonafval en -afval afkomstig van uiteenlopende gezondheidsinstellingen1399 1402 Hoewel ziekenhuisafval een groter aantal verschillende bacteriële soorten vertoonde in vergelijking met woonafval, waren afval van woningen zwaarder vervuild., Geen enkel epidemiologisch bewijs wijst er bovendien op dat traditionele afvalverwerkingspraktijken van gezondheidsvoorzieningen (waarin klinische en microbiologische afvalstoffen vóór het verlaten van de installatie werden gedecontamineerd) noch in de gezondheidszorg, noch in de algemene gemeenschap (1400, 1401) een ziekte hebben veroorzaakt. Emotionele overwegingen (tijdens de eerste jaren van de HIV-epidemie) hebben echter geleid tot de ontwikkeling van een beleid voor behandeling en verwijdering, met name op het gebied van pathologie en anatomische afvalstoffen en scherpte.1402 1405 De bezorgdheid van de publieke opinie heeft geleid tot de afkondiging van federale, staats- en lokale regels inzake het beheer en de verwijdering van medisch afval1406 1414 De meest praktische aanpak bij het beheer van medisch afval is het identificeren van afval dat een voldoende potentieel risico op besmetting bij verwerking en verwijdering met zich meebrengt en waarvoor een aantal voorzorgsmaatregelen waarschijnlijk verstandig zijn.2 Medische afvalstoffen van de gezondheidszorg die gericht zijn op verwerking en verwijdering van voorzorgsmaatregelen, zijn onder andere microbiologisch laboratoriumafval (bijvoorbeeld microbiologische culturen en voorraden van micro-organismen), pathologie en anatomisch afval, bloedstalen uit klinieken en laboratoria, bloedproducten en andere lichaamsvloeibare monsters.2 Bovendien moet ook rekening worden gehouden met het risico van besmetting of besmetting met bepaalde scherpe voorwerpen (b.v. naalden en schedelbladen) die besmet zijn met bloed. Deze term benadrukt de rol van de regelgeving bij het definiëren van het feitelijke materiaal en als alternatief voor "besmettelijk afval", gezien het gebrek aan bewijs voor de besmetting van dit soort afval. De regelgeving van de staat is ook gericht op de mate of de hoeveelheid besmetting (bijvoorbeeld door het bloed doordrenkte gaas) die het afgedankte product definieert als een gereglementeerd medisch afval.Het handboek van de EPO voor het beheer van besmette afvalstoffen noemt en categoriseert andere specifieke soorten afval die in gezondheidsvoorzieningen worden geproduceerd met onderzoekslaboratoria die ook voorzorgsmaatregelen vereisen1406 Deze maatregelen zijn bedoeld om de werknemers die medisch afval produceren, te beschermen tegen het inzamelen en consolideren van het afval voor de behandeling. OSHA heeft de aanzet gegeven tot maatregelen voor de verwijdering van gereguleerde medisch afval. OSHA is bedoeld voor de bescherming van werknemers die medisch afval produceren en die het afval van het productiepunt tot de verwijdering beheren. 967 Een enkele, lek-resistente biorisicozak is doorgaans geschikt voor het inperken van gereguleerde medische afvalstoffen, op voorwaarde dat de zak stevig is en het afval kan worden verwijderd zonder de buitenkant van de zak te vervuilen. De besmetting of het doorboren van de zak vereist plaatsing in een tweede biologisch gevaarlijke zak. Alle zakken moeten veilig worden gesloten voor verwijdering. van aërosolen bij de behandeling van door bloed verontreinigde producten voor bepaalde zeldzame ziekten of aandoeningen (b.v. De onderdelen van deze programma's zijn onder meer: a) profylactische vaccins; b) tuberculosetests bij gebruik van primaten; c) basisserumtests; d) gehoor- en ademhalingstests; werkmethoden, PPE-tests en technische controles die specifiek zijn voor elk van de vier bioveiligheidsniveaus van dieren; de beroeps- of personeelsgezondheidskliniek moet op de hoogte zijn van de passende procedures na blootstelling waarbij zoönosen betrokken zijn; zij moeten beschikken over de juiste biologische en geneesmiddelen na blootstelling. Het vervoer en de opslag van gereguleerde medische afvalstoffen in de gezondheidsvoorzieningen is vaak noodzakelijk voor de terminale behandeling. Zowel de federale als de staat hebben betrekking op het veilig transport en de opslag van gereguleerde medische afvalstoffen op en buiten het terrein.1406 1408 De gezondheidsvoorzieningen worden opgedragen om medisch afval regelmatig weg te gooien om opeenhoping te voorkomen. Medisch afval dat moet worden opgeslagen, moet worden opgeslagen in geëtiketteerde, lekvrije, lekvrije containers onder omstandigheden die schadelijke geurstoffen minimaliseren of voorkomen. De opslagruimte moet goed geventileerd zijn en ontoegankelijk zijn voor schadelijke organismen. Elke voorziening die gereguleerde medische afvalstoffen genereert, moet een gereguleerde planning hebben voor het beheer van medisch afval om de gezondheid en de veiligheid van het milieu te garanderen, zoals per federale, staats- en lokale regelgeving. Van alle categorieën van gereguleerde medische afvalstoffen vormen microbiologisch afval (o.a. onbehandelde culturen, voorraden en versterkte microbiële bevolkingsgroepen) de grootste kans op overdracht van besmettelijke ziekten en het grootste risico voor letsels. Onbehandelde voorraden en culturen van micro-organismen zijn deelgebieden van het klinische laboratorium of de microbiologische afvalstroom. Als het micro-organisme in cultuur moet worden verbouwd en versterkt tot hoge concentratie om het monster te laten werken, moet dit product worden overwogen voor de ontsmetting ter plaatse, bij voorkeur in de laboratoriumeenheid. Historisch werd dit effectief bereikt door ofwel autoclavering (steam steriliseren) ofwel verbranding. Als wasem steriliseren in de gezondheidsvoorziening wordt gebruikt voor de behandeling van afval, kan de blootstelling van het afval tot 90 minuten duren bij 250°F (121°C) in een autoclave (afhankelijk van de grootte van de lading en het type container) noodzakelijk zijn voor een adequate ontsmettingscyclus14161418 Na het steriliseren van de stoom, kan het afval veilig worden verwerkt en met alle andere niet-gevaarlijke vaste afvalstoffen worden verwijderd overeenkomstig de voorschriften voor afvalverwerking. behandelingsmogelijkheid voor microbiologisch, pathologisch en anatomisch afval, mits de verbrandingsoven is ontworpen om dit afval volledig te verbranden en binnen de emissienormen van de EPO te blijven.1410 Onjuiste verbranding van afval met een hoog vochtgehalte en een laag energiegehalte (bijvoorbeeld pathologisch afval) kan leiden tot emissieproblemen. De huidige richtlijnen voor het werken met infectieuze micro-organismen op het niveau van de bioveiligheid (BSL) 3 bevelen aan dat al het laboratoriumafval wordt ontsmet voordat het wordt verwijderd via een goedgekeurde methode, bij voorkeur in het laboratorium.1013 Deze richtlijnen bevelen aan dat alle uit een laboratorium van BSL 4 verwijderde materialen (tenzij het biologisch materiaal is dat levensvatbaar blijft) worden ontsmet voordat zij het laboratorium verlaten.1013 Recente federale regelgeving voor laboratoria die bepaalde biologische stoffen behandelen die bekend staan als "selecte stoffen" (d.w.z. de stoffen die een ernstige bedreiging voor de volksgezondheid en de veiligheid kunnen vormen) vereist dat deze stoffen (en die verkregen uit een voor diagnose, referentie- of controledoeleinden bedoeld medisch monster) worden vernietigd voordat zij worden verwijderd1412. Besmetten off-site vóór verwijdering, desinfectie ter plaatse door middel van een bekende effectieve methode verdient de voorkeur om het potentieel van blootstelling bij het hanteren van besmettelijk materiaal te verminderen. Een recente uitbraak van tuberculose bij werknemers in een regionale faciliteit voor de behandeling van medisch afval in de Verenigde Staten heeft aangetoond welke risico's verbonden zijn aan aërosolhoudend microbiologisch afval.1419, 1420 De faciliteit kreeg diagnostische culturen van Mycobacterium tuberculosis uit verschillende gezondheidsvoorzieningen voordat deze culturen chemisch werden ontsmet. Deze faciliteit behandelde dit afval met een vermalingsproces dat aërosolen uit het materiaal voortbracht.1419, 1420 Verschillende operationele tekortkomingen maakten het vrijkomen mogelijk van aërosolen en blootgestelde werknemers aan M. tuberculose in de lucht. management, zijn gepubliceerd.1013, 1422 In een tijd waarin lokale, staats- en federale gezondheidsvoorzieningen en -laboratoria bioterrorismereactiestrategieën en -mogelijkheden ontwikkelen, is het noodzakelijk om de capaciteit van laboratoria voor de vernietiging van culturen en micro-organismen in laboratoria te herstellen1423 Recente federale regelgeving vereist dat laboratoria voor de gezondheidszorg de mogelijkheid behouden om afgedankte culturen en visbestanden ter plaatse te vernietigen, als deze laboratoria elk micro-organisme of gif dat als een "selecte stof" is geïdentificeerd, isoleren van een klinische stof (tabel 27.1412, 1413) Als alternatief kunnen geïsoleerde culturen van geselecteerde stoffen worden overgedragen naar een faciliteit die is geregistreerd om deze stoffen te accepteren overeenkomstig de federale regelgeving1412.De regelgeving voor medisch afval van de staat kan deze overdracht echter compliceren of volledig voorkomen indien deze culturen worden vastgesteld als medisch afval, omdat de meeste staten de interfaciliteit van onbehandelde medische afvalstoffen reguleren. (Junin, Machupo, Sabia, Flexal, Guanarito); door teken overgedragen encefalitiscomplexvirussen (flavivirussen in Midden-Europa, door teken overgedragen encefalitis in het Verre Oosten); virus-groot-Dila-virus (smallpoxvirus); en virus-klein-Dila-virus (alastrim) Vanuit microbiologisch oogpunt hoeft afval niet "steriel" te worden gemaakt, omdat het behandelde afval niet op een steriele plaats zal worden gestort. Daarnaast hoeft afval niet aan dezelfde opwerkingsnormen te worden onderworpen als operatieve instrumenten. Historisch gezien zijn de behandelingsmethoden bedoeld voor het steriliseren van stoom (d.w.z. autoclaveren), verbranding of intermentering (voor anatomische afvalstoffen). Alternatieve behandelingsmethoden die in de afgelopen jaren zijn ontwikkeld, zijn onder meer chemische desinfectie, malen/vermalen/ontsmetten, energietechnologieën (b.v. magnetron- of radiowavebehandelingen) en desinfectie- en ontwenningsmethoden voor medisch afval van de staat1409. Rickettsia prowazekii, R. rickettsii, Yersinia pestis, Fungi, Coccidioides prosadasii T oxinen Abrin; conoxen; diacetoxyscirpenol; ricine; saxitoxine; Shiga-achtige Ribosoom-inactiverende proteïnen; tetrodotoxinen: E x clu sio n s! De volgende toxinen (in zuivere vorm of in combinaties van zuivere en onzuivere vormen) indien de totale hoeveelheid onder controle van een hoofdonderzoeker op geen enkel moment de aangegeven hoeveelheid overschrijdt: 100 mg abrine; 100 mg conoxines; 1.000 mg diacetoxyscirpenol; 100 mg ricine; 100 mg saxitoxine; 100 mg Shiga-achtige ribosoom-inactiverende proteïnen; of 100 mg tetrodocomotoxinen G enetische elem enten, recontaminen en cobinant-aminezuren, en reconbinant binam s! - Select agent virusnuclearic acids (synthetische of natuurlijk afgeleide, aaneengesloten of gefragmenteerd, in gastchromosomen of in expressieve vectoren) die infectieuze en/of replicatie bevoegde vormen van een van de geselecteerde virusvormen kunnen coderen; - Nucleic acids (synthetische of van nature afgeleide) die coderen voor de functionele vorm(s) van een van de in deze tabel genoemde toxinen indien de nucleic acids: a) in een vector- of gastchromosoom zitten; b) in vivo of in vitro kunnen worden uitgedrukt; of c) in een vector- of gastchromosoom aanwezig zijn en in vivo of in vitro kunnen worden uitgedrukt; - Virussen, bacteriën, schimmels en gifstoffen die in deze tabel zijn opgenomen en die genetisch zijn gemodificeerd: de volgende gifstoffen (in zuivere vorm of in combinatie met zuivere en onzuivere vormen) indien de hoeveelheid van het aggregaat onder controle van een hoofdonderzoeker op geen enkel moment groter is dan de aangegeven hoeveelheid: 0,5 mg botuline-neurotoxinen; 100 mg Clostridium perfringens epsilon-toxine; 100 mg Shigatoxine; 5 mg stafylokokken-enterotoxinen; of 1.000 mg T-2 toxinen; G enetic elem ent, recombinant nucleinc acids, en recombinant organism s^- Select agent viral nuclein acids (synthetic or naturel afdekt, knowled, in hostchromosomen or in expression vectors) thatcan coderen infectused and/or plication competent forms of any of the select agent viruss; - Nucleic acids (synthetic or naturel submitted) that encodering for the functional form(s) of the toxines listed in this table if the nucleic acids: a) are in a vector or hostchromosoom; b) can be expressed in vivo or in vitro; of c) are in vector or hostchromosum and can expresed in vivo or in vitro; De inhoud van alle schepen die meer dan een paar milliliter bloed bevatten die overblijft na laboratoriumprocedures, zuigvloeistof of bulkbloed, kan worden geïnactiveerd in overeenstemming met de door de staat goedgekeurde behandelingstechnieken of zorgvuldig in een afvoerkanaal of toilet worden gegoten1414 De staatsvoorschriften kunnen het maximaal toelaatbare volume voorschrijven voor het lozen van bloed/lichaamsvocht in het sanitaire riool. Geen aanwijzingen dat door het bloed overgedragen ziekten zijn overgedragen van contact met rauw of behandeld afvalwater.Veel door het bloed overgedragen pathogenen, met name door het bloed overgedragen virussen, zijn in het milieu niet stabiel voor lange tijd;1425, 1426 daarom, het lozen van kleine hoeveelheden bloed en andere lichaamsvochten in het sanitaire riool wordt beschouwd als een veilige methode voor de verwijdering van deze afvalstoffen1414 De volgende factoren verhogen de kans dat door het bloed overgedragen ziekteverwekkers worden geïnactiveerd in het verwijderingsproces: a) het oplossen van het geloosde materiaal met water; b) het inactiveren van ziekteverwekkers die het gevolg zijn van blootstelling aan chemische stoffen, ontsmettingsmiddelen en andere chemische stoffen in het afvalwater; c) het activeren van residuen in het afvalwater bij het activeren van door het door het bloed overgedragen materiaal. Het is echter mogelijk dat grote hoeveelheden van deze vloeistoffen, met hun hoge proteïnegehalte, de biologische zuurstofbehoefte (BOD) van het systeem beïnvloeden. Lokale gemeentelijke rioolbehandelingsbeperkingen kunnen bepalen dat een alternatieve methode voor het verwijderen van bulkvloeistof wordt gekozen. In deze tabel zijn ook lijsten opgenomen van geselecteerde stoffen, waaronder plantaardige pathogenen en pathogenen, die van invloed zijn op vee. + 42 CFR 73 §73.4 en 73,5 bevatten geen selecte stoffen of toxinen die zich in de natuurlijke omgeving bevinden, mits zij niet opzettelijk zijn geïntroduceerd, geteeld, verzameld of anderszins uit de natuurlijke bron zijn gewonnen. Deze delen bevatten ook geen niet-levensvatbare organismen of niet-functionele toxinen. Deze lijst van geselecteerde stoffen is momenteel per 3 oktober 2003 en kan worden gewijzigd in afwachting van de definitieve goedkeuring van 42 CFR deel 73. Deze tabelvermeldingen zijn opgenomen in referentie 1412 en 1413, maar zijn niet opgenomen in referentie 1424. Hoewel er bezorgdheid is geuit over het lozen van bloed en andere lichaamsvochten in een septic tanksysteem, zijn er geen aanwijzingen dat septische tanks door het bloed overgedragen infecties hebben overgedragen. Een goed functionerend septisch systeem is geschikt voor het inactiveren van door het bloed overgedragen pathogenen. Er is ook bezorgdheid geuit over de noodzaak van speciale behandelings- en behandelingsprocedures voor afval dat ontstaat tijdens de behandeling van patiënten met CJD of andere overdraagbare spongiforme encefalopathieën (TSE's). Prionen, de veroorzakers die TSE's veroorzaken, hebben een significante weerstand tegen inactivatie door een verscheidenheid van fysieke, chemische of gasvormige methoden.1427 Geen epidemiologische bewijzen, maar de verwerving van CJD's in combinatie met medische afvalverwerkingspraktijken.Hoewel de behandeling van neurologisch weefsel voor pathologisch onderzoek en autopsiemateriaal met zorg, met barrière-voorzorgsmaatregelen, en na specifieke procedures voor de autopsie voorzichtig maatregelen zijn,1197 het toepassen van buitengewone maatregelen nadat het materiaal is verwijderd, is overbodig. Gereguleerde medische afvalstoffen die tijdens de verzorging van de CJD-patiënten worden geproduceerd, kunnen worden beheerd met dezelfde strategieën als afval dat tijdens de behandeling van andere patiënten wordt geproduceerd. Zoals in eerdere CDC-richtlijnen wordt elke aanbeveling ingedeeld op basis van bestaande wetenschappelijke gegevens, theoretische logica, toepasbaarheid en mogelijk economisch nut.De aanbevelingen zijn waar mogelijk gebaseerd op feiten, maar sommige aanbevelingen zijn gebaseerd op empire-infectie-controle of technische principes, theoretische logica of op ervaringen die zijn opgedaan met niet gemakkelijk te bestuderen gebeurtenissen (bijvoorbeeld overstromingen). De richtlijnen en normen van het Amerikaanse Instituut voor Architecten (AIA), de American Society of Heating, en de Air Conditioning Engineers (ASHRAE) en de Association for the Advancement in Medical Instrumentation (AAMI) vormen de basis van bepaalde aanbevelingen. Deze normen weerspiegelen een consensus van deskundige adviezen en uitgebreide raadpleging met instanties van het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Human Services. De naleving van deze normen is doorgaans vrijwillig. De overheid en de federale overheid nemen deze normen echter vaak als regelgeving aan. Bijvoorbeeld, de normen van AIA met betrekking tot de bouw en het ontwerp van nieuwe of gerenoveerde voorzieningen voor de gezondheidszorg, zijn goedgekeurd door > 40 staten. Bepaalde aanbevelingen hebben twee classificaties van categorieën (b.v. de categorieën IA en IC of de categorieën IB en IC) en IC, waarbij de aanbeveling als norm of norm wordt beschouwd. Aanbevelingen worden beoordeeld volgens de volgende categorieën: Afdichtingsramen in werkzones indien praktisch uitvoerbaar; gebruik windowchaches voor het verwijderen van grote stukken afval indien nodig, maar zorg ervoor dat het negatieve drukverschil voor het gebied behouden blijft.20, 120, 273 f. Direct voetgangersverkeer uit bouwgebieden, verwijderd van patiënt-zorggebieden, om de verspreiding van stof te minimaliseren.20, 49, 97, 109, 111, 120, 273-277 g. Geeft bouwpersoneel aan met 1) aangewezen ingangen, gangen en liften, wanneer praktisch mogelijk; 2) essentiële diensten, en gemaksdiensten; 3) beschermende kleding voor reizen naar verzorgingsgebieden; en 4) een ruimte of anteroom voor het wisselen van kleding en het opslaan van materieel.,, h. Schone werkzones en hun dagelijkse ingangen door 1) nat-wipmiddelen en karren voordat ze uit de werkzone worden gehaald; 2) het plaatsen van matten met tacky oppervlakken in de ingang; en 3) het afdekken van dit materiaal voor het verwijderen van het werkgebied. In de verzorgingsgebieden van de patiënten, voor grote reparaties, zoals het verwijderen van plafondtegels en het verstoren van de ruimte boven het valse plafond, gebruik plastic vellen of preprecieze plastic eenheden om stof te bevatten; gebruik een negatief druksysteem in deze behuizing om stof te verwijderen; of laat lucht door een industriële kwaliteit, draagbaar HEPA-filter dat geschikt is voor filtratiesnelheden van 300-800 ft3/min. of rechtstreeks uitlaten van lucht naar buiten toe.Leg de eenheden zodanig op de juiste wijze aan dat alle lucht in de ruimte door het filter loopt; verkrijg technische adviezen voor het bepalen van de juiste plaatsing van de eenheid.4 categorie II 2. Schakel de draagbare eenheid uit tijdens de operatieprocedure.categorie II 3.Vervang de verse lucht volgens de ventilatienormen voor operatiekamers; draagbare eenheden voldoen niet aan de eisen voor het aantal nieuwe ACH-eenheden. Behoud van de back-up van de luchtverkeersleidingssystemen (b.v. draagbare eenheden voor ventilatoren of filters) voor noodvoorzieningen voor de luchtverkeersleiding in operatiekamers en neem onmiddellijk maatregelen om de vaste werking van het luchtverkeersleidingssysteem te herstellen. Behoud van een hoog niveau van bewaking voor door water overgedragen ziekten bij patiënten na een kookwateradvies wordt opgeheven. Categorie II Als de pH van het gemeentelijke water zich in het basisbereik bevindt (b.v. wanneer Chloramine wordt gebruikt als het primaire desinfecterend middel voor drinkwater in de gemeenschap), overlegt met de ingenieur van de installatie over de mogelijke noodzaak om de pH van het water aan te passen aan een zuurgehalte vóór desinfectie, om de werking van chloor.894-categorie IIC. De term wordt ook wel de biologische zuurstofbehoefte (BOD) genoemd; biologische zuurstofbehoefte (BOD): een indirecte maat voor de concentratie van biologisch afbreekbaar materiaal dat aanwezig is in organisch afval (eindig aan de waterkwaliteit), meestal een maat voor de hoeveelheid zuurstof die binnen vijf dagen wordt geconsumeerd door biologische processen waarbij organisch afval wordt afgebroken (BOD5). bioveiligheidsniveau: een combinatie van microbiologische praktijken, laboratoriumfaciliteiten en veiligheidsvoorzieningen die voldoende zijn om beroepsmatige blootstelling van laboratoriumpersoneel aan de microbiologische stoffen waarmee zij werken te verminderen of te voorkomen. Er zijn vier bioveiligheidsniveaus gebaseerd op de gevaren die verbonden zijn aan de verschillende microbiologische stoffen. BOD5: de hoeveelheid opgeloste zuurstof die binnen vijf dagen wordt geconsumeerd door biologische processen die organische stoffen afbreken. De omliggende wand wordt verwijderd. CFU/m3: kolonievormende eenheden per kubieke meter. Chlamydospores: dikwandige, typisch bolvormige of vermijdbare sporen die seksueel zijn geproduceerd door bepaalde soorten schimmels uit cellen van de somatische hyphae. Chloraminen: verbindingen die stikstof, waterstof en chloor bevatten. Deze zijn gevormd door de reactie tussen hypochloorzuur (HOCL) en ammoniak (NH3) en/of organische aminen in water. De vorming van chloraminen in de drinkwaterbehandeling breidt het desinfecterende vermogen van chloor uit. De term wordt ook wel gecombineerd met beschikbare chlorine genoemd. Schoonmaak: het verwijderen van zichtbare bodem en organische besmettingen uit een apparaat of oppervlak, waarbij gebruik wordt gemaakt van ofwel de fysieke werking van wasmiddelen met een oppervlakte- of wasmiddel, ofwel een op energie gebaseerde werkwijze (bijvoorbeeld ultrasone wasmiddelen) met geschikte chemische middelen. Alum en ijzerzouten) De verspreiding in water- en afvalwaterbehandeling is de agglomeratie of de clustering van colloïdale en fijn verdeelde opgeschorte stoffen na het roeren door zacht roeren met mechanische of hydraulische middelen, zodat ze van water of afvalwater gescheiden kunnen worden. Ingebruikname (een kamer): het testen van een systeem of apparaat om ervoor te zorgen dat het voldoet aan de specificaties voor het gebruik zoals aangegeven door de fabrikant of vooraf vastgestelde norm, of luchtbemonstering in een ruimte om een prebedrijfsnorm van microbiële of deeltjesbesmetting vast te stellen. De term wordt ook wel aangeduid als benchmarking op 77oF (25oC). Complete verpakking: functioneel ingepakt, net als voor wasgoed. Conidia: aseksuele sporen van schimmels die naar buiten worden gedragen. Conidiophores: gespecialiseerde hyphae die beer conidia in schimmels bevat. Conditieruimte: dat deel van een gebouw dat wordt verwarmd of gekoeld, of beide, voor het comfort van de bewoners. Kritisch punt (medisch instrument): een medisch instrument of hulpmiddel dat normaal gesproken in contact komt met onvruchtbare delen van het lichaam of in het vasculaire systeem. Er bestaat een groot risico op besmetting met dergelijke hulpmiddelen als deze vóór gebruik Microbiologisch besmet zijn. Deze hulpmiddelen moeten voor gebruik gesteriliseerd worden. Dode benen: gebieden in het watersysteem waar water stagneert. Een dood been is een pijp of een spleet, die van het waterrecirculatiesysteem leidt tot een stopcontact dat zelden wordt gebruikt, waardoor er onvoldoende waterstroom van het recirculerende systeem naar de afvoerstroom leidt. Deze ontoereikende stroom vermindert de perfusie van warmte of chloor in dit deel van het waterdistributiesysteem, waardoor de de desinfectie van het watersysteem in dat gebied negatief wordt beïnvloed. Bij een dauwpunt wordt de lucht afgekoeld tot het punt waar de lucht bij 100% relatieve luchtvochtigheid of verzadiging is. Dialysaat: de waterige elektrolytoplossing, die meestal dextrose bevat, wordt gebruikt om een concentratiegradiënt te maken tussen de oplossing en het bloed in de hemolyzer (dialyzer). Dialyzer: een apparaat dat bestaat uit twee compartimenten (bloed en dialysaat) gescheiden door een semipermeabel membraan. Een dialyzer wordt gewoonlijk aangeduid als een kunstmatige nier. Diffuser: de grille plaat die de luchtstroom verspreidt die in de geconditioneerde luchtruimte komt. Desinfectie: een over het algemeen minder dodelijk proces van microbiële inactivatie (in vergelijking met sterilisatie) dat vrijwel alle erkende pathogène micro-organismen elimineert, maar niet noodzakelijkerwijs alle microbiële vormen (b.v. bacteriële sporen)); drainpannen: pannen die water in het HVAC-systeem verzamelen en uit het systeem halen. Condensatieresultaten bij het samenkomen van lucht en stoom. Drift: circulerend water verloren uit de koeltoren in de vorm van vloeibare druppels in de luchtstroom (d.w.z. uitlaatgassen uit een koeltoren). Drifte eliminatoren: een verzameling van baffletten of labyrint passages waarlangs de lucht voor het verlaten van de koeltoren doorloopt. Het doel van een drifteliminator is het verwijderen van entraineren van waterdroppeltjes uit de lucht. Deze deeltjes kunnen besmettelijke micro-organismen bevatten, tussen de druppels en de druppelkernen, deze deeltjes zijn geneigd zich snel uit de lucht te verwijderen, zodat elk risico op overdracht van de ziekte zich over het algemeen beperkt tot personen in de nabijheid van de druppelbron.Droplet-kernen: voldoende kleine deeltjes (1 tot 5 pm in diameter) die voor onbepaalde tijd in de lucht kunnen blijven en besmetting kunnen veroorzaken wanneer een gevoelige persoon wordt blootgesteld aan of meer dan 3 voet van de bron van deze deeltjes. Dual duct system: een HVAC-systeem dat bestaat uit parallelle kanalen die een koude luchtstroom produceren in de ene en een hete luchtstroom in de andere. Dust: een luchtvering van deeltjes (aërosol) van een vast materiaal, meestal met deeltjesmaten van minder dan 100 pm in diameter. Dust-spottest: een procedure waarbij gebruik wordt gemaakt van lucht of een gedefinieerd stof om het vermogen van een filter om deeltjes te verwijderen. Een fotometer wordt gebruikt om luchtstalen aan weerszijden van het filter te meten, en het verschil wordt uitgedrukt als een percentage van de verwijderde deeltjes. Effectieve lekken: het gebied waarlangs lucht de ruimte kan binnengaan of verlaten. Dit omvat niet de toevoer, de terugkeer of de uitlaatgassen. Dit membraanmateriaal bevat lipide, een component die deze virussen gevoelig maakt voor de werking van chemische kiemen. Verdampende condensator: een nat-type, warmteafstotende eenheid die grote hoeveelheden aërosolen produceert bij het verwijderen van warmte uit geconditioneerde ruimtelucht. Uitlaatlucht: lucht uit een ruimte verwijderd en daar niet hergebruikt. Belichting: de toestand van het worden blootgesteld aan iets (bijvoorbeeld infectieuze stoffen) dat schadelijke gevolgen kan hebben. Fastidous: complexe voedingsbehoeften voor groei, zoals bij micro-organismen. Beoordeel de risico's van patiënten voordat ze grote hydrotherapiepools gaan gebruiken, laat patiënten met drainagewonden of fecale incontinentie van het gebruik van het zwembad tot aan het verdwijnen van de toestand.Categorie II G. Voor # deel III. References Let op: De gedurfde kop tussen haakjes gaf het citaatnummer of de plaats aan van deze referentie vermeld in de MMWR-versie van deze richtlijn.Contaminant: een ongewenst bestanddeel in de lucht dat de ontvankelijkheid van lucht kan verminderen. Convectie: de overdracht van warmte of andere atmosferische eigenschappen in de atmosfeer of in het luchtruim van een behuizing door de verspreiding van stromingen van de ene regio naar de andere, met name door deze beweging naar boven gericht, koeltoren: een structuur die is ontworpen om warmte te ontvangen van luchtventilatiesystemen en apparatuur en deze warmte naar water over te brengen, waardoor de opgeslagen warmte vervolgens in de lucht wordt afgegeven door middel van verdampen. Vrije en beschikbare chloor: de term die wordt toegepast op de drie vormen van chloor die in oplossing kunnen worden aangetroffen (de zogenaamde chloor-, hypochloriet- en hypochloorzuur). Germicide: een chemische stof die micro-organismen verdelgt. Germicides kunnen worden gebruikt om micro-organismen in of op levend weefsel (antiseptische middelen) of op omgevingsoppervlakken (desinfecterende middelen) te inactiveren.Health-care-associated: een resultaat, meestal een infectie, dat optreedt in een gezondheidsinstelling als gevolg van medische zorg.De term "hood-care-associated" vervangt "nocomial", waarvan de laatste term beperkt is tot negatieve infectieverschijnselen die zich alleen in ziekenhuizen voordoen. Hemodiafiltratie: een vorm van nier vervangende therapie waarbij afvaloplossing in het bloed van de patiënt wordt verwijderd door verspreiding en convectie door middel van een hoog-flux membraan. Het filter kan worden gebruikt voor het verwijderen van deeltjes uit de lucht of in persoonlijke maskers om lucht te filteren voordat deze door de persoon wordt ingeademd. Het gebruik van HEPA-filters in lucht- en luchtsystemen vereist deskundigheid in installatie en onderhoud. Om dit type filter te testen, moeten sommige voedingsbestanddelen van dioctylftalaat (DOP) door het filter worden getrokken. Efficiency wordt berekend door de hoeveelheid downstream- en upstreamdeeltjes te vergelijken. De optimale HEPA-filter laat slechts drie deeltjes door voor elke 10.000 deeltjes die aan het filter worden gevoerd. Heterotrofe bacteriën kunnen niet al hun metabolieten synthetiseren en daarom bepaalde voedingsstoffen uit andere bronnen nodig hebben. Hoogdoeltreffende filter: een filter met een deeltjesverwijderingsefficiëntie van 90%-95%. Hoge flux: een soort dialyzer- of hemodialysebehandeling waarbij grote moleculen (8,000 dalton) uit het bloed worden verwijderd. Hoge desinfectie: een desinfecterend proces dat vegetarisch bacteriën, mycobacteriën, schimmels en virussen inactiveert, maar niet noodzakelijkerwijs een groot aantal bacteriële sporen. Vullen: het gedeelte van een koeltoren dat deel uitmaakt van het primaire warmteoverdrachtsoppervlak. Vullen wordt ook wel "verpakt" genoemd. Afgewerkt water: behandeld water of drinkbaar water. Fixed room-air HEPA-recirculatiesystemen: niet-mobiele apparaten of systemen die lucht door middel van een HEPA-filter verwijderen; deze kunnen in de ruimte worden ingebouwd en permanent worden geleid of aan de wand of het plafond van de ruimte worden bevestigd; in beide situaties zijn ze op hun plaats en zijn ze niet gemakkelijk verplaatsbaar. Dieren: elk dier dat individueel is opgeleid om te werken of taken uit te voeren ten behoeve van een gehandicapte: de aanmaak en verspreiding van deeltjes en sporen per bron binnen het patiëntengebied, door middel van activiteiten zoals het bewegen van patiënten en luchtstromen over oppervlakken. Eenkanaalsventilatie: luchtventilatie waarbij 100% van de lucht die aan een gebied wordt geleverd, aan de buitenkant is uitgeput. Kleine, niet-ontwikkelde virussen: virussen met een deeltjesdiameter van <50 nm en waarvan de buitenkant het eiwit van het deeltje zelf is en niet dat van de componenten van het gastcelmembraan. Voorbeelden van kleine, niet-ontwikkelde virussen zijn poliovirussen en het virus van hepatitis A. Spauldingsclassificatie: de categorisering van ongezonde medische hulpmiddelen in de medische omgeving zoals voorgesteld in 1972 door Dr. Earle Spaulding. De oppervlaktes zijn verdeeld in drie algemene categorieën, gebaseerd op het theoretisch risico van besmetting als de oppervlakken op het moment van gebruik besmet zijn. De specifieke luchtvochtigheid verandert wanneer er vocht wordt toegevoegd of verwijderd. Echter, temperatuurveranderingen veranderen de specifieke luchtvochtigheid niet tenzij de lucht onder het dauwpunt wordt afgekoeld. Splatter: zichtbare druppels van vloeibare of lichaamsvocht die met geweld in de lucht worden gezet en snel verdwijnen, zoals onderscheid wordt gemaakt van deeltjes van een aerosol die voor onbepaalde tijd in de lucht blijven. Steady state: de gebruikelijke toestand van een gebied. Sterilisering: het gebruik van een fysieke of chemische procedure om alle microbiële leven te vernietigen, met inbegrip van grote aantallen sterk resistente bacteriële endosporen. Stopventiel: een klep die de stroom van vocht door een pijp regelt. TLV-TWA: De term term verwijst naar de hoeveelheid deeltjes per kubieke meter lucht (mg/m3). De treksterkte: de weerstand van een materiaal tegen een kracht die de neiging heeft het materiaal uit elkaar te scheuren, gemeten als de maximale spanning die het materiaal zonder scheuren kan weerstaan. De therapiebeest: een dier (meestal een persoonlijk dier) dat, samen met zijn eigenaren of handlangers, gecontroleerde, doelgerichte interventies aanbiedt aan cliënten in ziekenhuizen, verpleeghuizen, speciale scholen en andere behandelingslocaties. Thermofiel: in staat is te groeien in warmere omgevingen dan lichaamstemperatuur. Thermotolerant: bestand tegen hoge temperatuuromstandigheden. TLV®: een blootstellingsniveau waarbij de meeste mensen acht uur per dag, dag na dag, zonder schadelijke gevolgen kunnen werken. De term wordt gebruikt door de ACGIH om de mate van blootstelling aan vervuilende stoffen aan te wijzen. TLV® kan worden uitgedrukt als ongeveer milligram van deeltjes per kubieke meter lucht (mg/m3). De TLVs® worden ofwel een 8-urige TWA (tijdgewogen gemiddelde) ofwel een 15-urige blootstellingsgrens (korte blootstellingsgrens). De TLV-TWA voor "deelstoffen (onoplosbaar) die niet anderszins zijn ingedeeld" (MNOC) - (soms "overlaststof" genoemd) zijn deeltjes die geen asbest en <1% kristallijn siliciumdioxide bevatten. Er is een TLV-TWA van 10 mg/m3 voor inhaleerbare deeltjes en een TLV-TWA van 3 mg/m3 voor fijne deeltjes (deel van een aërodynamische diameter van minder dan 5 pm) vastgesteld: de deeltjesmassa die in een luchtmassa-eenheid wordt opgelost wanneer deze door een luchtmonster met een hoog volume wordt opgevangen. Deze term heeft betrekking op een voedings- agarbord waarvan het convexe agaroppervlak rechtstreeks op een milieuoppervlak wordt gedrukt met het oog op de microbiologische bemonstering van dat oppervlak. Routineafname: bemonstering van het milieu zonder een specifiek doel en zonder actieplan dat afhankelijk is van de verkregen resultaten. Sanitizer: een middel dat de microbiële besmetting tot veilige niveaus beperkt, zoals bepaald volgens de normen of eisen op het gebied van de volksgezondheid. Saprophytic: een natuurlijk voorkomende microbiële contaminant. Sedimentatie: de handeling of het proces van het deponeren van het sediment van de suspensie in water. De term verwijst ook naar het proces waarbij vaste stoffen zich tijdens de behandeling van het afvalwater door de ernst van het afvalwater laten verzinken. Sedicriete hulpmiddelen: medische hulpmiddelen die in contact komen met slijmvliezen of non-intacte huid. Voorbijgaande: een verandering in de toestand van de stabiele toestand die zeer korte tijd in beslag neemt ten opzichte van de steady state. Het openen van een deur en het schudden van het bedlinnen zijn voorbeelden van tijdelijke activiteiten. TWA: gemiddelde blootstelling voor een individu gedurende een bepaalde werkperiode, zoals bepaald door bemonstering op bepaalde tijdstippen tijdens de periode. TWA wordt gewoonlijk gepresenteerd als de gemiddelde concentratie van een 8-urige werkdag voor een 40-urige werkweek. Ultraschone lucht: lucht in laminaire stroomventilatie die ook door een bank van HEPA-filters is gegaan. Ultrafilter: een membraanfilter met een poriemaat van 0,0001-0,05 pm, waarvan de prestaties gewoonlijk worden beoordeeld in termen van een nominale moleculaire gewicht cut-off (gedefinieerd als de kleinste moleculaire gewichtssoort waarvoor de filtermembranance voor meer dan 90% afwijzing heeft). Vegetarische bacteriën: bacteriën die actief groeien en metaboliseren, in tegenstelling tot een bacteriële staat van quiescence die wordt bereikt wanneer bepaalde bacteriën (gram-positieve bacillen) in sporen worden omgezet wanneer het milieu geen actieve groei meer kan ondersteunen. Vehicle: elk object, persoon, oppervlak, fomiet, of media die infectieuze micro-organismen van de ene plaats naar de andere kunnen vervoeren en overbrengen. Vehiling: het proces van toevoer en verwijdering van lucht met natuurlijke of mechanische middelen naar en uit elke ruimte. Zulke lucht kan al dan niet worden geconditioneerd. Deze term is een uitdrukking van een concentratie van een percentageoplossing wanneer het belangrijkste bestanddeel als een vloeibare stof aan het verdunningsmiddel wordt toegevoegd. w/v: gewicht tot volume. Deze term is een uitdrukking van een concentratie van een percentageoplossing wanneer het belangrijkste bestanddeel als vaste stof aan het verdunningsmiddel wordt toegevoegd. Ultragefilterde dialysaat: het proces waarbij het dialysaat door een filter wordt geleid met een moleculaire gewichtsafsluiting van ongeveer 1 kilodalton voor het verwijderen van bacteriën en endotoxinen uit het bad. Ultraviolete kiemdodende bestraling (UVGI): het gebruik van ultraviolette straling voor het doden of inactiveren van micro-organismen. Ultraviolete kiemdodende bestralingslampen: lampen die micro-organismen doden of inactiveren door het uitzenden van ultraviolete kiemdodende straling, voornamelijk bij een golflengte van 254 nm. UVGI-lampen kunnen worden gebruikt in plafond- of wandlampen of in luchtkanalen van luchtventilatiesystemen. Vapordruk: de druk van vrije moleculen aan het oppervlak van een vaste of vloeibare stof. Vapordruk is een temperatuurfunctie die toeneemt naarmate de temperatuur stijgt. Weight-arrestance: een maat voor de efficiëntie van het filter, die vooral gebruikt wordt bij het beschrijven van de prestaties van lage en middelmatige filters.De meting van het gewicht wordt uitgevoerd door een gestandaardiseerde synthetische stof aan het filter te voeren en de fractie van het verwijderde stof af te wegen. T Waarden zijn van toepassing op een lege ruimte zonder aërosolbron. Met een aanwezige en geproduceerde aërosol is deze tabel niet van toepassing. Andere vergelijkingen zijn beschikbaar die een constante bron van het stof bevatten. Echter, bepaalde ziekten (bijvoorbeeld infectieuze tuberculose) zullen waarschijnlijk niet constant worden verneveld. De tijd die gegeven wordt om de lucht in de ruimte perfect te mengen (d.w.z., mengingsfactor = 1). Echter, perfecte menging vindt gewoonlijk niet plaats. In sommige gevallen kan het echter gebruikt worden om de aanwezigheid van legionellae in aërosole druppels in te schatten die gepaard gaan met vermoedelijke bacteriële reservoirs; b) de rol van bepaalde hulpmiddelen bij de overdracht van de ziekte te definiëren; c) de omvang van de druppels met legionellae te bepalen1436 Snarige controles en ijking zijn noodzakelijk wanneer monsters gebruikt worden om de afmetingen van de deeltjes en het aantal levensvatbare bacteriën vast te stellen.1437 Samplers moeten geplaatst worden op plaatsen waar de mens verwacht wordt te worden blootgesteld aan aërosolen, en onderzoekers moeten een NIOSh-goedgekeurde masker dragen (bijvoorbeeld N95-maskeraar) indien de bemonstering gepaard gaat met blootstelling aan potentieel infectieuze aërosolen. De methoden die gebruikt worden om lucht voor legionellae te nemen, zijn onder andere de inslag in de lucht, de impact op het vaste medium en de bezinking met behulp van bezinkplaatjes.1436 Het chemische corps-type all-glossars (AGI) met de stam 30 mm van de onderkant van de fles is succesvol gebruikt voor monstername voor legionellae.1436 Vanwege de snelheid waarmee luchtstalen worden verzameld, worden klonters meestal gefragmenteerd, wat leidt tot een nauwkeurigere telling van de aanwezige bacteriën in de lucht. De nadelen van deze methode zijn a) de snelheid waarmee sommige vegetarische cellen worden verzameld, b) de methode maakt geen onderscheid tussen de afmetingen van de deeltjes en c) de AGI's worden gemakkelijk in het veld gebroken. Gistextractbouillon (0,25%) is het aanbevolen vloeibare medium voor AGI-afname van legionellae; 1437 standaardmethoden voor waterstalen kunnen gebruikt worden om deze monsters te kweken. Andersen-samplers zijn uitvoerbare deeltjesverzamelaars waarbij deeltjes in de gootopeningen van dalende grootte in cascade worden doorgesluisd tot ze inslaan op een agaroppervlak.1218 De agarplaten worden vervolgens verwijderd en geïncubeerd.De faseverdeling van de legionellae moet aangeven in welke mate de bacteriën het ademhalingssysteem zouden hebben doorgedrongen.De voordelen van deze bemonsteringsmethode zijn a) de apparatuur is duurzamer tijdens het gebruik; b) de monsternemer kan het aantal en de grootte van druppels die legionellae bevatten, c) de agarplaten kunnen direct in een incubator worden geplaatst zonder verdere manipulaties; en d) zowel selectieve als niet-selectieve BCYE-agar kan worden gebruikt. Indien de monsters naar een laboratorium moeten worden overgebracht, moeten ze zo snel mogelijk worden ingepakt en geleverd zonder te koelen. Ervan uitgaande dat elke kolonie op de agarlaag de groei is van een enkel deeltje van de bacteriën dat de monsters bevat, wordt de besmetting van de te nemen lucht bepaald aan de hand van het aantal getelde kolonies.De in de lucht levende micro-organismen kunnen worden gemeld in termen van het aantal monsters per kubieke voet lucht.De volgende formules kunnen worden toegepast voor de omzetting van het aantal kolonies in organismen per kubieke voet lucht.1218 Voor monsters van vaste agarbotslichaam: C / (R x P) = N waar N = aantal verzamelde organismen per kubieke voet luchtmonster C = totaal aantal borden R = luchtstroom in kubieke voet per minuut P = duur van de bemonstering in minuten Voor vloeibare smoorspoelen: (C x V) / (Q x P x R) = N waar C = totaal aantal kolonies uit alle aliquots plated V = eindvolume in ml verzamelmedia Q = totaal aantal gefileerd P, R, en N worden gedefinieerd als de volgende eigenschappen van de stofventilatie voor gezondheidsvoorzieningen. De in deze tabel opgenomen waarden voor de beademing van het comfort, evenals voor de sepsis en de geurcontrole in de ziekenhuizen voor acute zorg die direct van invloed zijn op de patiëntenzorg en die worden bepaald op basis van voorzieningen voor de gezondheidszorg die overwegend zijn bedoeld voor "niet roken", moeten worden aangepast voor de luchtcirculatie, voor de luchtbehandeling, waar de specifieke waarden van de luchtventilatie niet in de tabel worden vermeld. De OSHA-normen en/of NOSH-criteria vereisen speciale eisen voor de beademing van de gezondheid en de veiligheid van de werknemers in de gezondheidsvoorzieningen. 2. Het ontwerp van het luchtventilatiesysteem moet zorgen voor een algemene, van schone tot minder schone ruimtes voorziene, luchtbeweging. Indien een van variabele luchtvolumes of belastingssystemen wordt gebruikt voor het behoud van de energie, mag het niet ten koste gaan van de evenwichtsverhoudingen tussen de corridors en de drukverhoudingen tussen de kamers of de door de tafel vereiste minimale luchtbehandelingen. Om aan de behoeften van de uitlaatgassen te kunnen voldoen, is vervangende lucht van buitenaf noodzakelijk. In tabel B2 wordt niet geprobeerd specifieke hoeveelheden buitenlucht te beschrijven die aan afzonderlijke ruimtes moeten worden geleverd, met uitzondering van bepaalde gebieden, zoals die vermeld staan. De distributie van de buitenlucht, toegevoegd aan het systeem om de vereiste uitlaatgassen in evenwicht te brengen, wordt voorgeschreven door de goede ingenieurspraktijk.Minimaal buitenluchthoeveelheden blijven constant zolang het systeem in bedrijf is. 4. Het aantal luchtveranderingen kan worden verminderd wanneer de ruimte niet bezet wordt als er voorzieningen worden getroffen om ervoor te zorgen dat het aangegeven aantal luchtveranderingen wordt hersteld wanneer de ruimte wordt gebruikt; aanpassingen omvatten bepalingen om te voorkomen dat de richting van de luchtbewegingen dezelfde blijft wanneer het aantal luchtveranderingen wordt verminderd. 18. De in deze richtlijnen beschreven isolatieruimte voor infectieuze ziekten dient te worden gebruikt voor het isoleren van de verspreiding in de lucht van besmettelijke ziekten, zoals mazelen, varicella of tuberculose. Bij het ontwerp van de kamers voor besmetting in de lucht (AII) moet rekening worden gehouden met de normale verzorging van de patiënten tijdens periodes die geen isolatievoorzorgsmaatregelen vereisen. Aanvullende recirculerende hulpmiddelen kunnen in de patiëntenkamer worden gebruikt om de gelijkwaardige luchtuitwisselingen in de ruimte te vergroten; dergelijke recirculerende voorzieningen bieden echter niet de externe luchtvereisten. De luchtbehandelingscentra kunnen worden gerecirculeerd in afzonderlijke isolatiekamers als HEPA-filters worden gebruikt. De kamers met omkeerbare luchtstroomvoorzieningen voor het schakelen tussen beschermende omgeving en AII-functies zijn niet aanvaardbaar. 20. De voedselbereidingscentra moeten voorzien zijn van luchtcirculatiesystemen die op de juiste wijze zijn gekoppeld aan de controle van de uitlaatgassen of de ontluchtopeningen, zodat de exfiltratie of de infiltratie van of de uitgangscorridors niet in gevaar brengen, noch de beperkingen van de NFPA 90A, noch de in de NFPA 96-spanningseisen, noch de in de tabel gedefinieerde maximale luchtweerstand. Zie punt 7.31.D1p van de AIA-richtlijn (referentie 120). A11. De controle van de richting van de luchtstroom kan bestaan uit een eenvoudige visuele methode zoals rookspoor, een kogel in de buis, of een flutterstrip. Deze apparaten vereisen een minimale differentiële luchtdruk om de richting van de luchtstroom aan te geven. 1. De beademingsgraad in deze tabel omvat de beademing voor het comfort, evenals de sepsis en geurcontrole in de gebieden van de verzorgingsvoorzieningen die direct van invloed zijn op de verzorgingsvoorzieningen en worden bepaald op basis van voorzieningen voor verpleging die overwegend "geen roken" zijn. Waar het roken toegestaan kan zijn, moeten de beademingsniveaus worden aangepast. Indien tussen haakjes een indicatie van de richting van de luchtbeweging wordt gegeven, is een continue directionele controle alleen vereist wanneer de gespecialiseerde apparatuur of apparatuur in gebruik is of wanneer het gebruik van de ruimte anders de bedoeling van het bewegen van schoon naar minder schoon kan aantasten. De luchtbewegingen voor ruimtes met dammen en non-patiëntruimtes kunnen zo nodig verschillen om aan de eisen van deze ruimtes te voldoen. 5. Er moeten hogere waarden worden gebruikt wanneer dit vereist is voor het handhaven van de aangegeven kameromstandigheden (temperature and jumidity), gebaseerd op de koellast van de ruimte (verlichting, apparatuur, mensen, buitenmuren en ramen, enz.). Ruimtes met omkeerbare luchtstroomvoorzieningen voor het schakelen tussen beschermende omgeving en luchtweg infectie isolatiefuncties zijn niet aanvaardbaar. A ppendix I: A7 Recirculerende apparaten met HEPA-filters kunnen in bestaande installaties gebruikt worden als tijdelijke aanvullende milieucontroles om te voldoen aan de vereisten voor de controle van luchtaantastingsmiddelen. Om aan de behoeften van de uitlaatgassen te kunnen voldoen, is vervangende lucht van buitenaf noodzakelijk. Het is onvermijdelijk dat biofilms in de meeste watersystemen zullen worden gevormd. In de omgeving van de gezondheidsinstelling kunnen biofilms worden aangetroffen in de drinkwaterleidingen, de warmwatertanks, de koeltorens voor airconditioning, of in wastafels, wastafels, beluchters, of onderdouchekoppen. Biofilms, vooral in watersystemen, zijn niet aanwezig als continuslime of film, maar zijn meestal schaarser en heterogeen van aard1439 Biofilms kunnen zich in een stang vormen, net zo goed als stromende omstandigheden, zodat opslagtanks, naast de waterleidingen, kwetsbaar zijn voor de ontwikkeling van biofilms, vooral wanneer de temperatuur van het water laag genoeg is om de groei van de aardbewonende bacteriën mogelijk te maken (o.g., Legionella spp.). van de tijd1440 Algen, protozoën en schimmels kunnen voorkomen in biofilms, maar de overheersende micro-organismen van biofilms in watersystemen zijn gramnegatieve bacteriën. Hoewel de meeste van deze organismen normaal gesproken geen probleem vormen voor gezonde individuen, kunnen bepaalde biofilmbacteriën (b.v. Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Pantoea agglomerans, en Enterobacter cloacae) allemaal middelen zijn voor opportunistische infecties voor immuungecompromitteerde personen1441, 1442 Deze biofilm-organismen kunnen gemakkelijk inwonende medische hulpmiddelen of intraveneuze IV-vochtmiddelen verontreinigen, en ze kunnen worden overgedragen aan gezondheidswerkers14411444 Biofilms kunnen mogelijk een omgeving bieden voor het overleven van ziekteverwekkende organismen, zoals Legionella pneumophila en E. coli O157:H7, hoewel de associatie van biofilms en medische hulpmiddelen een plausibele verklaring biedt voor een verscheidenheid aan gezondheidsinfecties, is het niet duidelijk hoe de aanwezigheid van biofilms in het watersysteem kan beïnvloeden. met de gezondheidszorg geassocieerde besmetting met water. 6 7 8 9 1 0 Alle gebieden voor patiëntenzorg, behandeling en/of diagnose, en die gebieden die directe service of schone benodigdheden leveren, zoals steriele en schone verwerking, enzovoort. # Appendix C. Water 1. Biofilms organisatoren binnen biofilms gedragen zich heel anders dan hun planktonische (d.w.z. vrije drijvende) tegenhangers. Uit onderzoek is gebleken dat biofilm-geassocieerde organismen beter resistent zijn tegen antibiotica en desinfecterende middelen dan planktonische organismen, hetzij omdat de cellen door de polymeermatrix worden beschermd, hetzij omdat zij fysiologisch verschillend zijn1445-11450 Niettemin, hebben gemeentelijke waterbedrijven geprobeerd een chloorresiduen in het distributiesysteem te handhaven om de microbiologische groei te ontmoedigen. Als een epidemiologisch onderzoek wijst op het watervoorzieningssysteem als mogelijke bron van besmetting, dan moet worden overwogen water te nemen voor biofilm-installaties, zodat preventie- en controlestrategieën kunnen worden ontwikkeld. Een gevestigde biofilm is moeilijk volledig te verwijderen in bestaande leidingen. Strategieën voor het remedieren van biofilms in een watersysteem zijn onder meer het spoelen van de leiding, het warmwatertank, dode benen en de gebieden van het watersysteem van de installatie waar een lage of intermitterende stroom heerst. De algemene strategie voor de evaluatie van de biofilm van het watersysteem hangt af van een vergelijking van de In het gehele systeem van de gezondheidszorg kunnen watermonsters worden genomen, met inbegrip van zowel warme als koude waterbronnen; monsters moeten volgens standaardmethoden worden gekweekt.955 Als hetetrofe bordentellingen in monsters uit het watersysteem van de installatie hoger zijn dan die van monsters die zijn genomen op het punt van wateraanvoer naar het gebouw, kan worden geconcludeerd dat de waterkwaliteit van de installatie is afgenomen. Als biofilms in het watersysteem van de installatie worden aangetroffen en door een epidemiologisch en milieuonderzoek worden vastgesteld als een reservoir voor met de gezondheidszorg geassocieerde ziekteverwekkers, kan de gemeentelijke waterleverancier worden benaderd met een verzoek om een hoger chloorresiduengehalte in het distributiesysteem, of de gezondheidsinstelling zou kunnen overwegen een aanvullend chlorinatiesysteem te installeren. De monsters van biofilms in de voorzieningen voor de gezondheidszorg omvatten a) warmwatertanks; b) drogers; en c) brandhaarden, met name in immuungecompromitteerde patiëntenzorggebieden. De swabs moeten worden geplaatst in pijpen met een fosfaatgebufferd water, een pH van 7,2 of een fosfaatgebufferde zoutoplossing, die binnen 24 uur na het inzamelen naar het laboratorium worden gebracht onder koel- of R2A-medium en selectieve media (bijvoorbeeld media voor de isolatie van Legionella) na de seriële verwatering worden opgehangen met steriele glazen kralen en plated worden op een niet-selectieve medium (bijvoorbeeld plate count Agar of R2A-medium) en selectieve media (bijvoorbeeld media voor de isolatie van legionella-soorten) na de seriële verwatering. Als de tellingen van de borden boven het waterniveau liggen (d.w.z. als de tellingen per vierkante centimeter van het monsteroppervlak worden vergeleken met de telling van de borden per milliliter water), dan kan de biofilmvorming worden vermoed. Bij een uitbarsting zou het raadzaam zijn om organismen van deze borden te isoleren om te bepalen of de verdachte organismen in de biofilm- of waterstalen aanwezig zijn en ze te vergelijken met de organismen die zijn geïsoleerd uit de monsters van de patiënten. De huidige AAMI-norm verbiedt specifiek het gebruik van voedingsstoffenrijke media (bijvoorbeeld bloed-agar en chocolade-agar) in dialyse- en dialysaattests omdat deze cultuurmedia te rijk zijn voor de groei van de natuurlijke organismen die in water voorkomen.792 Debateert echter binnen de AAMI over de meest geschikte cultuurmedium- en incubatieomstandigheden die gebruikt kunnen worden.De oorspronkelijke klinische bevindingen waarop de microbiologische vereisten van deze norm gebaseerd waren, werden gebruikt door Standard Methods Agar (SMA), een medium dat relatief weinig voedingsstoffen bevat.666 Het gebruik van tryptische soja-agar (TSA), een algemeen doel voor het isoleren en kweken van micro-organismen, werd aanbevolen in latere versies van de norm, omdat het beter geschikt werd geacht voor het kweken van ftalaten in kalysaat.788, 789, 835 Bovendien zijn cultuursystemen die gebaseerd zijn op TSA, gemakkelijk verkrijgbaar uit commerciële bronnen. 48 uur bij 95oF-98,6oF (35oC-37oC) vóór de opsomming van de bacteriënkolonies. De verlenging van de kweektijd tot 168 uur, of 7 dagen en het gebruik van incubatie temperaturen van 73.4 gradenF-82.4oF (23oC-28oC) is ook aangetoond om het herstel van de bacteriën te verhogen.1451, 1452 Andere onderzoekers hebben echter geen duidelijke verschillen gevonden tussen cultuurtechnieken.835 en 1453 Na een aanzienlijke discussie heeft de AAMI-commissie geen overeenstemming bereikt over veranderingen in de testtechniek, en het gebruik van TSA of het equivalent daarvan gedurende 48 uur bij 95oF-98.6oF (35oC-37oC) blijft de aanbevolen methode. Bovendien zal de aanbevolen methode geen schimmels en gist opsporen, waarvan is aangetoond dat ze het water dat wordt gebruikt voor hemodialyse1454 Biofilm op het oppervlak van de pijpen besmetten, ook al worden er geen levensvatbare kolonies in het water aangetroffen met behulp van gevoelige cultuurtechnieken1455 Vele desinfecterende processen verwijderen biofilm slecht, en een snelle toename van het gehalte aan bacteriën in het water na desinfectie kan wijzen op significante biofilmvorming. Daarom kunnen de resultaten van de microbiologische bewaking verkregen met behulp van de bovengenoemde testmethoden nuttig zijn voor het sturen van desinfectieschema's en voor het aantonen van de naleving van de AAMI-normen, niet als indicatie van de absolute microbiologische zuiverheid van het water.792 Voor het opsporen van het lage, totale aantal heterotrofe platen zoals aangegeven in de huidige AAMI-standaarden voor water en dialysaat in dialyseinstellingen, is het noodzakelijk gebruik te maken van standaard kwantitatieve cultuurtechnieken met geschikte gevoeligheidsniveaus.792, 832, 833 De membraanfiltertechniek is bijzonder geschikt voor deze toepassing, omdat het mogelijk is grote hoeveelheden water te testen.792, 834 Aangezien de membraanfiltertechniek wellicht niet direct beschikbaar is in klinische laboratoria, kan de spread plate assay gebruikt worden als alternatief.834 Als echter de spread plate assay gebruikt wordt, verbiedt de norm het gebruik van een gekalibreerde lus bij het toepassen van een monster op de plaat.792 Het verbod is gebaseerd op de lage gevoeligheid van de gekalibreerde lus. Een endotoxine kan worden getest met behulp van een van de twee soorten tests a) een kinetische testmethode of b) een gel-clottest; endotoxine-eenheden worden bepaald door de methode van Limulus Amebocyte Lysate (LAL); omdat de activiteit van endotoxinen op massabasis verschilt, wordt hun activiteit verwezen naar een standaard Escherichia coli-endotoxine.De huidige norm (EC-6) wordt bereid uit E. coli O113:H10. De relatie tussen massa van endotoxine en de activiteit ervan varieert zowel met de partij LAL als met de partij van de gebruikte controlenorm endotoxine. Aangezien de normen voor endotoxine in 1983 werden geharmoniseerd met de introductie van EC5 is het verband tussen de massa en de activiteit van endotoxine ongeveer 5 tot 10 EU/ng. Samengevat mag water dat wordt gebruikt voor de voorbereiding van dialysaten en voor de herverwerking van hemodi analysers niet een totaal aantal >200 CFU/ml bevatten, zoals bepaald door de bepaling op TSA-agar gedurende 48 uur. bij 96,8°F (36°C) en 2000 CFU/ml.31, 32, 668, 789, 792 # Watersteekproefstrategieën en cultuurtechnieken voor de opsporing van legionellae Legionella spp. zijn alomtegenwoordig en kunnen geïsoleerd worden van 20%- 40% van de zoetwateromgevingen, waaronder mensgemaakte watersystemen.1457, 1458 In gezondheidsvoorzieningen, waar legionellae in drinkbaar water zelden leidt tot ziektes bij immuungecompromitteerde patiënten, zijn herstelmethoden onduidelijk. De geplande microbiologische controle op legionellae blijft omstreden omdat de aanwezigheid van legionellae niet noodzakelijkerwijs een aanwijzing is voor het veroorzaken van een ziekte.1459 CDC beveelt agressieve desinfectiemaatregelen aan voor het schoonmaken en onderhouden van hulpmiddelen die bekend staan om legionellae te kunnen overdragen. Er wordt echter niet aanbevolen regelmatig geplande microbiologische analyses voor de bacteriën aan te bevelen.396 De geplande controle van drinkbaar water in een ziekenhuis kan echter worden overwogen in bepaalde situaties waar personen zeer gevoelig zijn voor ziekte en sterfte ten gevolge van legionella- infectie (b.v. hematopodietische stamcellen en vaste orgaantransplantaten).9 Ook na een legionella-uitbarstingen, zijn gezondheidsambtenaren het erover eens dat bewaking noodzakelijk is om de bron te identificeren en om de werkzaamheid van biociden of andere preventiemaatregelen te evalueren. Het onderzoek van waterstalen is de meest efficiënte microbiologische methode voor het identificeren van bronnen van legionellae en maakt deel uit van een epidemiologisch onderzoek naar de ziekte van legionnaires in verband met de gezondheidszorg.Vanwege de diversiteit van loodgieters- en HVAC-systemen in voorzieningen voor gezondheidszorg, moet het aantal en de soorten te testen plaatsen worden bepaald voordat er monsters van water worden genomen.Een milieusamplingprotocol dat de selectie van plaatsen in ziekenhuizen behandelt, zou kunnen dienen als een prototype voor bemonstering in andere instellingen.1209 Elke waterbron die zou kunnen worden verzonken, moet worden beschouwd als een potentiële bron voor de overdracht van legionellae. De bacteriën worden zelden aangetroffen in gemeentelijke watervoorzieningen en hebben de neiging om plumberingssystemen en gebruiksvoorzieningen te koloniseren. Bij de bemonstering op legionellae (Box C.1).1437 Swabs van systeemoppervlakken kunnen monsters van biofilms, die vaak legionellae bevatten, worden genomen. Bij het eerst verzamelen van waterswabs van oppervlaktewaters moeten de beluchters en de regenkoppen eerst worden genomen; er worden waterstalen genomen nadat de beluchters of de regenkoppen uit de pijpen worden gehaald; er worden technieken geschetst voor de verzameling en de cultuur (Box C.2). Swabs kunnen direct worden gestrooid op ge buffereerde houtskoolgisten, extract agar (BCYE) -borden indien de borden beschikbaar zijn op de verzamelplaats. Indien de doekjes en watermonsters moeten worden overgebracht naar een laboratorium voor verwerking, waarbij afzonderlijke doekjes in monsterwater worden ondergedompeld, wordt het drogen tijdens doorvoer zoveel mogelijk beperkt. Als water op alle plaatsen in het verwarmde watersysteem, met inbegrip van de kranen, volgens de staatscode op een temperatuur van >124oF(51oC) moet worden geleverd, moet water in calorieën (b.v. waterverwarmers) op een temperatuur van >140°F(60oC) worden gehouden. In het Verenigd Koninkrijk, waar de temperatuur van het water op >122°F(50oC) in ziekenhuizen is voorgeschreven, kunnen mengings- of mengingskleppen op of nabij kranen worden geplaatst om de water temperatuur te verlagen tot beneden 1090,4oF(63oC) in bepaalde omstandigheden is aanbevolen om het risico voor schalig letsel voor patiënten, bezoekers en gezondheidswerkers te verminderen.726 Legionella spp. kan zich echter ook vermenigvuldigen in korte segmenten van pijp met water bij deze temperatuur. 456 Zowel dode benen als afgetopte sporen in het leidingsysteem zorgen voor stagnatie en afkoeling tot beneden de 122°F(50oC) ongeacht de temperatuur van het water in het bloed; deze segmenten kunnen verwijderd moeten worden om kolonisatie te voorkomen.704 Rubberen fittingen in leidingsystemen zijn geassocieerd met aanhoudende kolonisatie, en vervanging van deze fittingen kan nodig zijn voor de uitroeiing van Legionella.1467 - Gietijzers en verdampende condensators, met name in de buurt van de kranen of kranen van de patiëntenkamers, de kranen, de kranen, de kranen, de kranen, de kranen, de kranen, de kranen en de verdampende koelers, het water voor de make-up (b.v. toegevoegd ter vervanging van water dat verloren is gegaan door verdamping, drift of lekkage), het bekken (d.w.z. de zone onder de toren voor het ophalen van koelwater), de reservoirs voor zuurstof, het water dat wordt gebruikt voor ademhalingstherapie, de warmtebronnen (b.v. chillers) - H um-idfiers (b.v. neobullizers) voor luchtbellen, het water dat wordt gebruikt voor apparatuur voor het behandelen van ademhalingswegen, de onderhoud ter vermindering van de overleving en de multiplicaties van L e gio n e lla spp. in waterdistributiesystemen Voortdurende chlorering om de concentraties van vrij chloor op 1-2 mg/l (1-2 ppm) in de kraan te handhaven, is een alternatieve optie voor de behandeling. Dit vereist het plaatsen van doorstroomafhankelijke, continue injectoren van chloor in het gehele waterdistributiesysteem. De schadelijke effecten van continue chlorering kunnen onder meer zijn: versnelde corrosie van loodhoudende stoffen (het resultaat van systeemlekken) en de productie van potentieel kankerverwekkende trihalomethaanen.Wanneer het gehalte aan vrij resterend chloor echter lager is dan 3 mg/l (3 ppm), worden de trihalomethaanconcentraties beneden het maximale veiligheidsniveau gehouden zoals aanbevolen door de EPO 727, 1468, 1469 De aanbevelingen in deze richtlijn voor Ebola Virus Disease zijn vervangen door de aanbevelingen van CDC's Infection Prevention and Control Recommendations for Hospitalized Patients with Known or Suspected Ebola Virus Disease in U.S. Hospitals and by CDC's interim Guidance for Environmental Infection Control in Hospitals for Ebola Virus, afgegeven op 1 augustus 2014,2014 Klik hier voor actuele informatie over hoe Ebola virus wordt overgedragen. Aanvaardbare luchtkwaliteit binnen: lucht waarin geen verontreinigingen bekend zijn bij schadelijke concentraties zoals bepaald door kennisgevende autoriteiten en waarbij een grote meerderheid (80%) van de blootgestelde personen geen ontevredenheid uitdrukt. ACGIH: Amerikaanse Conferentie van Governmental Industrial Hygienists. Actieniveau: concentratie van een besmettingsmiddel waarbij maatregelen moeten worden genomen om de tendens naar hogere, onaanvaardbare niveaus te onderbreken. Aërosool: deeltjes van fijne grootte die door mens en milieu worden opgewekt en die in staat zijn om gedurende langere periodes in de binnenomgeving leefbaar en in de lucht te blijven. AIA: American Institute of Architects, een professionele groep die verantwoordelijk is voor de publicatie van de richtlijnen voor inrichting en bouw van ziekenhuizen en ziekenhuizen, een consensusdocument voor het ontwerp en de bouw van gezondheidsvoorzieningen, goedgekeurd door het Amerikaanse Department of Health and Human Services, gezondheidswerkers en professionele organisaties. Luchtveranderingen per uur (ACH): de verhouding tussen het volume van de lucht dat binnen een bepaalde periode door een ruimte stroomt (het luchtvolume) en het volume van die ruimte (het volume van de ruimte); deze verhouding wordt uitgedrukt als het aantal luchtveranderingen per uur (ACH). Airconditioning: het proces van de behandeling van lucht om te voldoen aan de eisen van een geconditioneerde ruimte door de temperatuur, de luchtvochtigheid, de reinheid en de distributie te controleren. Allogene: non-twin, non-zelf. De term verwijst naar getransplanteerd weefsel van een donor die nauw aansluit bij een ontvanger, maar niet verwant is met die persoon. Omgevingslucht: de lucht rond een object. Anemometer: een stroommeter die de windkracht en de snelheid van de lucht meet. Een anemometer wordt vaak gebruikt om het volume van lucht te bepalen dat in een luchtsteekapparaat wordt gebracht. Anteroom: een kleine ruimte die vanuit een corridor naar een isolatieruimte leidt. Deze ruimte kan functioneren als een luchtsluis, waardoor verontreinigingen uit de isolatieruimte worden voorkomen. ASHE: American Society for Healthcare Engineering, een vereniging die banden heeft met de American Hospital Association. ASHRAE: American Society of Heating, Chairing, and Air Conditioning Engineers Inc. Bij peritoneale dialyse wordt de hoeveelheid zuurstof die aërobe micro-organismen uit het aquatisch milieu halen, gemeten aan de hand van de BOD-waarden voor de hoeveelheid organische verontreiniging van een stroom of meer. Deze factor varieert van 1 (voor perfecte menging) tot 10 (voor slechte menging). Deze factor wordt gebruikt als een vermenigvuldiger voor het bepalen van de werkelijke luchtstroom die nodig is (d.w.z. de aanbevolen ACH vermenigvuldigd met de vermengingsfactor is gelijk aan de werkelijke ACH die nodig is). De luchtdoorvoer: een middel om besmetting te verspreiden wanneer druppels kernen in de lucht worden geïnhaleerd (kleine deeltjesresiduen van verdampende druppels van minder dan 5 pm die micro-organismen bevatten die lange tijd in de lucht blijven hangen) worden door de gevoelige gastheer geïnhaleerd. Luchtreiniger: een apparaat of combinatie van hulpmiddelen die worden toegepast om de concentratie van luchtverontreinigende stoffen te verminderen (bijvoorbeeld micro-organismen, stof, gassen, aërosolen, andere deeltjes en gassen). A. Beschermingsmiddelen aan te bieden aan werknemers die de desinfectie uitvoeren, om te voorkomen dat zij worden blootgesteld aan chemische stoffen die worden gebruikt voor de desinfectie en aërosolwater dat Legionella spp. bevat. De beschermingsmiddelen kunnen bestaan uit beschermende kleding, laarzen, handschoenen, bril, een volledig of halfmasker dat een HEPA-filter en chemische cartridges combineert om te beschermen tegen chloorgehaltes in de lucht tot 10 mg/l. B. Afsluiten koeltoren. De methodologie en de interpretatie van de microbiologische luchtbemonstering standaardiseren (b.v. het bepalen van actieniveaus of de minimale infectieuze dosis voor aspergillose, en het evalueren van de betekenis van luchtbacteriën en -schimmels in het operatieve veld en de invloed op postoperatieve SSI). - Nieuwe moleculaire typeringsmethoden ontwikkelen om de epidemiologie van de uitbraken van aspergillose in de gezondheidszorg beter te definiëren en de isolaten die uit zowel klinische als milieubronnen zijn gewonnen, te associëren. - Nieuwe methoden ontwikkelen voor de diagnose van aspergillose die betrouwbaar kunnen leiden tot vroegtijdige opsporing van besmettingen. - Beoordelen van de waarde van laminaire stromingstechnieken voor andere operaties dan voor gezamenlijke vervangende operaties. - Bepaalen of deeltjesbemonstering routinematig kan worden uitgevoerd in plaats van microbiologische bemonsteringen voor doeleinden zoals het bepalen van de luchtkwaliteit van schone omgevingen (b.v. operatiekamers, HSCT-eenheden). Wij waarderen de rol van biofilms in de totale waterkwaliteit en bepalen de effecten van waterbehandelingen voor de controle van biofilms in distributiesystemen. - Bepaal of het gebruik van ultrapure vloeistoffen in dialyse uitvoerbaar en gerechtvaardigd is, en stel het actieniveau vast voor het eindbad. - Ontwikkel de protocollen voor de kwaliteitsbewaking en de gevalideerde methoden voor de bemonstering van gefiltreerd spoelwater gebruikt met AER's en stel een aanvaardbare microbiologische kwaliteit vast van AER-spoelwater. Dieren in voorzieningen voor gezondheidszorg - Controleren of er besmettingen voorkomen bij patiënten in voorzieningen die gebruik maken van dierprogramma's en onderzoeken uitvoeren om nieuwe infectiebestrijdingsstrategieën vast te stellen om deze besmettingen te voorkomen. - Evalueer de epidemiologische impact van het uitvoeren van procedures op dieren (bijvoorbeeld operaties of beeldvorming) in voorzieningen voor menselijke gezondheidszorg. - Gereguleerd medisch afval - Bepaal de efficiëntie van de huidige technieken voor de behandeling van medisch afval om nieuwe ziekteverwekkers die aanwezig kunnen zijn in medisch afval (b.v. SARS-coV) te inactiveren. - Verkennen van mogelijkheden om gezondheidsvoorzieningen in staat te stellen de capaciteit te herstellen om microbiologische culturen en voorraden ter plaatse te inactiveren.
58,200
46,521
f45b5e0d58c0385603653d055aad6343ea015fe8
cdc
De ontwerpers van waterinstallaties en zwemmers en gezondheidsafdelingen kunnen ervoor zorgen dat de exploitanten beginnen met de meest actuele technologie en designfuncties. Hoewel de ontwerpers deze complexe problemen niet volledig kunnen voorkomen, spelen zij een belangrijke rol bij de garantie dat de voorzieningen een RWI-preventiebasis hebben op de openingsdag. Door rekening te houden met de volgende suggesties, gebaseerd op bijdragende factoren die zijn gevonden tijdens onderzoek naar de uitbraken van RWI, kunnen ontwerpers de weg leiden naar een "Healthy Swimming"-faciliteit.# - Installeer aanvullende, optimaal ontworpen, in-line desinfectie (bijvoorbeeld ultraviolet licht, ozon) die de kwaliteit van het water kunnen inactiveren en mogelijk verbeteren. Vooral de wadende pools voor jonge kinderen moeten speciale filters hebben om kruisbesmetting van andere algemene gebruikszwembaden te voorkomen. - Adopteer "kiddie" zwembaden turnover rates die de duur van de blootstelling van zwemmers aan kiemen verminderen en veiligheidsoverwegingen omvatten om zuigwonden te voorkomen. - Zorg voor voldoende luchtverversing voor indoor-installaties om de blootstelling aan chlooraminen en andere bijproducten van het zwembadwater te verminderen. - Zorg voor voldoende hoeveelheden gemakkelijk gelegen, gesloten en veilige toiletten, luierkleedruimtes en wasfaciliteiten om goede hygiëne in het zwembad te bevorderen. - Installeer luier- en wasfaciliteiten in de buurt van kinderzwembaden om goede hygiëne en luierwisselpraktijken bij ouders te bevorderen.
239
206
2c9464d282046ba0c25ab57109068aa88f660253
cdc
ACIP is gecharterd als een federaal adviescomité voor het verstrekken van extern advies en advies aan de directeur van het Centrum voor ziektebestrijding en -preventie (CDC) over het gebruik van vaccins en aanverwante middelen voor de bestrijding van vaccinpreventie in de burgerbevolking van de Verenigde Staten. Aanbevelingen voor het routinematig gebruik van vaccins bij kinderen en jongeren worden zoveel mogelijk geharmoniseerd met aanbevelingen van de American Academy of Pediatrics (AAP), de American Academy of Family Pharmaceutics (AAFP) en het American College of Obstetricians and Gynecologen. Aanbevelingen voor het routinematig gebruik van vaccins bij volwassenen worden herzien en goedgekeurd door het American College of Pharmaceuticals (ACS), AAFP, het American College of Obstetricians and Gynecologen, en het American College of Nurse-Midoves. De ACIP-aanbevelingen die door de directeur van het CDC worden aangenomen, worden richtlijnen van het bureau op de datum gepubliceerd in het weekrapport (MMWR). In de presentaties zal geen sprake zijn van een discussie over het ongelabelerde gebruik van een product of een product dat onderzocht wordt. CDC accepteert geen aanbevelingen en rapporten. Hoewel de meeste mensen die besmet raken met griepvirussen zich zullen herstellen zonder gevolgen, kan het virus in de Verenigde Staten jaarlijks in grote mate in omloop zijn, met name bij personen van 65 jaar en jonger dan 2 jaar en patiënten met een hoog risico op complicaties ten gevolge van griep (influenza) (zie punt 3) (4). Gedurende 30 seizoenen van het seizoen 1976-77 tot en met het seizoen 2005-06, varieerden de geraamde jaarlijkse influenza-doden tussen 3000 en 49.000 per jaar (influenza) (influenza-influenza (influenza) (influenza) (influenza) (influenza) (influenza) (influenza) (influenza) (influenza) (influenza)) (influenza) (influenza) (influenza)) (influenza) (influenza)) (influenza) (influenza) (influenza) (influenza) (influenza)) (influenza) (influenza)) (influenza) (influenza)) (influenza) (invirus) (invirus) (influenza) (inavite) (invirus) (influe) (in-influe) (in-influenza) (invirus) -influenza) (influenza) (inavia) (inavienza) (inavia) (inatie) (iner) (inatie) (in) (influenza) (iner) (influenza) (inavienza) (iner) (iner) (invirus) (in) (invirus) (invirus) (in) (in) (iner) (inatie) (in 30 jaar) (iner) (iner) (iner) (inse) (in het algemeen) (inse) (inse) (inse) (inse) (inse) (inse) (inse) (in) (in) (in) (infavie) (in) (in) (in) - (in) (in) (in De ACIP Influenza Work Group komt elke 2-4 weken per teleconferentie bijeen. De werkgroep bestaat uit verschillende stemgerechtigde leden van ACIP en vertegenwoordigers van ACIP-verbindingsorganisaties. De discussies omvatten onderwerpen als bewaking van de griep, effectiviteit en veiligheid van het vaccin, dekking van het vaccin, haalbaarheid van het programma, kosten-efficiëntie en de levering van het vaccin. De presentaties worden aangevraagd door uitgenodigde experts en gepubliceerd en niet gepubliceerde gegevens worden besproken. Voor nieuw in licentie gegeven influenzavaccins omvat de discussie met betrekking tot nieuwe aanbevelingen in dit verslag ook presentaties van klinische gegevens. Voor kleine wijzigingen in de aanbevelingen voor vaccinatie van personen met eierallergie, ging de discussie over een herziening van gegevens over de bewaking van de veiligheid van het vaccin van het vaccin AIDS Event Reporting System (VARS) voor het seizoen 2012-2013 (zie Surveillance for Anaphyse Following Influenza Vaccination). De informatie die in dit verslag wordt gepresenteerd, is gebaseerd op de aanbevelingen die tijdens de openbare vergaderingen van het ACIP zijn gepresenteerd en die op 21 februari, 2013, en op 20 juni zijn goedgekeurd. De notulen van de vergaderingen en informatie over het lidmaatschap en de belangenconflicten van het ACIP zijn beschikbaar op de website van het ACIP (/vaccins/acip/ meetings/ meetings-info.html). Er zijn wijzigingen aangebracht in de ACIP-verklaring tijdens de daaropvolgende herziening bij het CDC om de formulering in het document bij te werken en te verduidelijken. Indien nodig, zullen verdere updates worden gepubliceerd op de website van het CDC over influenza (). De vroegere afkorting TIV (driewaardig Giftig Influenzavaccin, voorheen gebruikt voor geïnactiveerde anti-influenzavaccins) is vervangen door de nieuwe afkorting IIV (inactivated Influenzavaccin) voor het seizoen 2013-14. De klasse IIV's omvat: -ei- en op celcultuur gebaseerde trivalente anti-influenzavaccins (IIV3), en -ei-based quadrivalente anti-influenzavaccins (IIV4). - RIV verwijst naar recombinant hemagglutinine-influenzavaccins, verkrijgbaar als trivalente formule (RIV3) voor het seizoen 2013-14. - La IV verwijst naar levend verzwakte-influenzavaccins, verkrijgbaar als viervoudig vaccin (LA IV4) voor het seizoen 2013-14. - LAIV, IIV en RIV geven vaccincategorieën aan; de numerieke suffix geeft het aantal antigenen in het vaccin aan. Influenza A en B zijn de twee soorten influenzavirussen die een epidemische menselijke ziekte veroorzaken. Influenza A-virussen worden ingedeeld in subtypes op basis van Karakterisatie van twee oppervlakteantigenen: hemagglutinine (HA) en neuraminidase (NA). Sinds 1977 worden virussen van influenza A(H1N1), virussen van influenza A(H3N2) en virusvirussen van influenza B wereldwijd gecocirculeerd. Influenza A-virussen en B-virussen worden verder gescheiden in groepen op basis van antigenische overeenkomsten. Nieuwe varianten van het influenzavirus ontstaan via frequente antigenische verandering (d.w.z. antigen), die het gevolg zijn van puntmutaties en recombinatie-incidenten die zich voordoen bij virusreplicatie (6). Immuniteit tot oppervlakteantigenen, HA en NA, vermindert de kans op besmetting (7,8). Elk seizoen moeten de vaccinvirussen worden aangepast. De nieuwe of wezenlijk verschillende influenza A virussubtypes die het gevolg zijn van antigenische verschuivingen, kunnen pandemieën veroorzaken wanneer ze een menselijke ziekte veroorzaken, omdat ze op een duurzame manier van mens op mens worden overgedragen, en er is weinig of geen reeds bestaande immuniteit onder mensen (6). In april 2009 hebben menselijke infecties met een nieuw A(H1N1) virus een wereldwijde pandemie veroorzaakt. Hoewel er geen nieuw influenza A virussubtype is, hadden de meeste mensen een beperkte of geen reeds bestaande immuniteit voor belangrijke HA-epitopen, en dus een wijdverbreide overdracht. Dit virus is antigenisch verschillend van humane influenza A(H1N1)-virussen die in de loop van het voorjaar 2009 in omloop waren. Het HA-gen is het meest verwant aan die van moderne influenza A-virussen die in de loop van de vorige decennia tussen varkens circuleerden. (10,11). Diagnostics, Cambridge, Massachusetts]) is geïndiceerd voor personen van 18 jaar en ouder tot 18 jaar. - Een recombinant hemagglutinine (HA) vaccin (RIV); FluBlok is geïndiceerd voor personen van 18 tot en met 49 jaar. - RIV3, een eiervrij vaccin, is nu een optie voor vaccinatie van personen van 18 tot en met 49 jaar met een eierallergie van welke ernst dan ook. - Voor personen met een eierallergie die geen voorgeschiedenis van blootstelling aan eieren kennen, maar voor wie resultaten zijn verkregen die duiden op allergie bij eerdere allergietests. Influenza-B-virussen worden in twee verschillende genetische lijntjes gescheiden (Yamagata en Victoria), maar worden niet ingedeeld in subtypes. Influenza-B-virussen worden minder snel antigenussen overgedragen dan influenza-A-virussen (12). In de laatste griepseizoenen (13,14) heeft Influenza-B-virussen van de drievalente-influenza-vaccins die de laatste seizoenen beschikbaar waren, één virus van de drie-influenza-B-virussen, waarvan slechts één viruslijn bestond. In de tien seizoenen van 2001-02 tot en met 2010-11 was de overheersende circuleerde virusstam van het virus B-virus in het trivalente vaccin in slechts vijf seizoenen (15). Tijdens de typische winterseizoenen van de influenza wordt een stijging van het aantal sterfgevallen en hospitalisaties waargenomen tijdens periodes waarin griepvirussen circuleren. Er zijn al tientallen jaren overmatige sterfgevallen en ziekenhuisopnames die zich tijdens het griepseizoen voordoen. Hoewel niet alle overmatige gebeurtenissen die zich voordoen tijdens de periode waarin griepvirussen circuleren, kunnen worden toegeschreven aan griep, zijn deze schattingen nuttig voor de volgende seizoens-to-season-trends in de resultaten van de met influenza geassocieerde resultaten. Schattingen die onder meer te wijten zijn aan pneumonie en influenza onderschatten waarschijnlijk de last van ernstige ziekten die ten minste gedeeltelijk te wijten zijn aan griep, omdat deze categorie het aantal sterfgevallen door verergeringen van onderliggende hart- en longziekten die verband houden met een infectie met het influenzavirus-virus (20)(21)(22)) uitgesloten. Zo wordt het gebruik van een bredere categorie van overmatige gevallen van ademhalings- en bloedweging bij voorkeur soms uitgesloten bij schattingen van de grieplast. 49.000 per seizoen. In de Verenigde Staten doen zich doorgaans tijdens de herfst- of wintermaanden jaarlijkse epidemieën van de griep voor. Studies waarbij de klinische resultaten worden gemeld zonder bevestiging van het virus in het laboratorium (b.v. ademhalingsziekten die tijdens het griepseizoen in het ziekenhuis moeten worden opgenomen) kunnen moeilijk worden geïnterpreteerd vanwege toevallige verspreiding van andere luchtwegziekteverwekkers (b.v. syncytair virus) (16)(17)(18). Kinderen: Van de kinderen van minder dan 5 jaar is de griep een veel voorkomende oorzaak van poliklinisch medisch bezoek.Gedurende de seizoenen 2002-2003 en 2003-2004 varieerde het percentage bezoeken aan ziekenhuizen onder kinderen van minder dan 5 jaar met acute ademhalingsziekten of koorts als gevolg van door laboratorium bevestigde griep van 10% tot 19% van bezoeken aan medische diensten en 6% tot 29% van bezoeken aan ziekenhuizen (ED) Uit deze gegevens bleek dat het aantal bezoeken aan ziekenhuizen voor patiënten van minder dan 5 jaar naar schatting 50-95 bedroeg per 1.000 kinderen van minder dan 5 jaar, en dat het aantal bezoeken aan ED-patiënten 6 tot 27 per 1.000 kinderen van minder dan 5 jaar bedroeg. gedurende 7 jaar (30). Geschatte percentages van de ziekenhuisopnames zijn aanzienlijk hoger bij baby's en jongere kinderen dan bij oudere kinderen en zijn vergelijkbaar met de percentages voor andere groepen die worden geacht een hoger risico te lopen op aan influenza gerelateerde complicaties (31)(32)(33)(34)(35)(36)), met inbegrip van personen van 65 jaar en ouder. In 1993-2008 bedroeg het geraamde percentage ziekenhuisopnames in verband met influenza 91,5 per 100.000 voor kinderen van minder dan 1 jaar en 21.9 per 100.000 voor kinderen van 1 tot en met 4 jaar (37). Op populatie gebaseerde onderzoeken die gemeten ziekenhuisopnamepercentages voor door laboratorium bevestigde influenza bij jonge kinderen hebben aangetoond dat het percentage ziekenhuisopnames vergelijkbaar is met of hoger is dan het percentage dat is afgeleid van onderzoeken die gegevens over de afgifte van ziekenhuisopnames (3,35,(38)(39)(40). 250-500 ziekenhuisopnames per 100.000 kinderen in sommige studies (27.41.42). Influenzavirussen veroorzaken ziektes bij personen van alle leeftijden: 1(2)(3)(23)(24)(25) De besmettingscijfers zijn het hoogst bij kinderen, maar complicaties, ziekenhuisopnames en sterfgevallen door seizoensinfluenza zijn typisch het grootst bij personen van 65 jaar en ouder, kinderen van minder dan 5 jaar en met name kinderen van minder dan 2 jaar, en personen van welke leeftijd dan ook met een verhoogd risico op complicaties ten gevolge van griep (1,2,(25)(26)(27)(28)(29)) Geschatte percentages van met influenza geassocieerde sterfgevallen verschillen sterk per leeftijdsgroep. In de Verenigde Staten is het aantal gevallen van besmetting met een bevestigd griepvirus in het laboratorium bij kinderen van minder dan 18 jaar nationaal te melden sinds 2004 (43). Sinds het begin van de rapportage varieert het jaarlijkse aantal gevallen van met influenza geassocieerde kindersterfte tijdens normale griepseizoenen van 34 tijdens het seizoen 2011/12 tot 122 tijdens het seizoen 2010-11 (43.44). Tussen 15 april 2009 en 2 oktober 2010 (de periode van de influenzapandemie 2009-H1N1-) kwamen echter ongeveer 300 gevallen voor die werden toegeschreven aan bevestigde H1N1-influenza in het laboratorium in 2009 bij kinderen van minder dan 18 jaar (44 jaar), waarvan de meerderheid een of meer onderliggende medische omstandigheden had die voorheen gepaard gingen met een groter risico op griepverwikkelingen (45). De gemiddelde jaarlijkse sterftecijfers in alle leeftijdsgroepen zijn tussen de 19 jaar en 2,385 sterfgevallen tussen personen tussen 19 en 64 jaar vastgesteld, waarbij de gemiddelde jaarlijkse sterfte tussen de 19 jaar en 2,385 sterfgevallen tussen volwassenen tussen de 19 en 64 jaar wordt geschat op ongeveer 560 met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames per 100.000 personen vergeleken met ongeveer 190 per 100.000 personen onder de lagere risicogroepen in deze leeftijdsgroep. Van gezonde jongere volwassenen is de ziekte veroorzaakt door seizoensinfluenza doorgaans minder ernstig en leidt ze minder vaak tot ziekenhuisopnames dan van gezonde volwassenen van 19 tot en met 49 jaar, volwassenen van 65 jaar of ouder, zwangere vrouwen of mensen met chronische medische aandoeningen. In één economische modelanalyse werd geschat dat de gemiddelde jaarlijkse last van seizoensinfluenza onder volwassenen van 18 tot en met 49 jaar zonder medische voorwaarden een hoger risico op griepverwikkelingen met zich mee zou brengen bij ongeveer 5 miljoen ziekten, 2,4 miljoen poliklierbezoeken, 32.000 ziekenhuisopnames en 680 sterfgevallen (46) Onderzoek naar vaccinatieprogramma's voor werknemers heeft geleid tot lagere percentages van griep-achtige ziekten (IIILI) (47,48), verlies van werktijd (47)(48)(49)(50) en gezondheidsbezoeken (48,49) in combinatie met vaccinatie. De duur van de symptomen van de griep kan worden verlengd en de ernst van de griepziekte is toegenomen onder personen met een infectie met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) (63)(64)(65)(66) Een onderzoek met terugwerkende kracht onder vrouwen van 15 tot en met 64 jaar die werden opgenomen in het Medicaid-programma van Tennessee toonde aan dat het risico op cardiopulmonaire ziekenhuisopnames en sterfgevallen bij vrouwen met een HIV-infectie tijdens de griepperiodes hoger was dan het risico voor HIV-geïnfecteerde vrouwen (influenza kan worden toegeschreven aan risico 152 per 10.000) dan voor vrouwen met andere onderliggende medische aandoeningen die geëvalueerd werden (met inbegrip van een risico van influenza-attribbel van 35 per 10.000 voor chronische nierziekten, 27 per 10.000 voor chronische hartziekten en 25 per 10.000 voor chronische longziekten) (67). (68). Tijdens de H1N1-pandemie van 2009 leken volwassenen van minder dan 65 jaar een hoger risico te lopen op complicaties in verband met de griep (51,52) in vergelijking met de typische griepseizoenen. Bovendien bleek bij sommige studies (51)(52)(53)(54)(55) andere epidemiologische kenmerken van de H1N1-pandemie te bestaan, onderstreepbare raciale en etnische verschillen in het risico voor aan influenza gerelateerde complicaties bij volwassenen, waaronder hogere mate van ziekenhuisopname voor zwarten en hogere percentages van sterfgevallen onder Amerikaanse Indiërs/Alaska's en inheemse bevolkingsgroepen in andere landen (56)(57)(58)(59)(60)(61) Deze verschillen zouden deels te wijten kunnen zijn aan de hogere verspreiding van onderliggende medische omstandigheden of verschillen in medische zorg onder deze raciale/etnische groepen (61,62). Tijdens de pandemie van 1918-1919, 1957-1958 en 2009-2010 (69-74) werd een verhoogde ernst van de griep bij zwangere vrouwen gemeld. Ernstige besmettingen bij postpartumvrouwen (overgeleverd in de voorafgaande 2 weken) werden ook waargenomen in de pandemie 2009-2010 (69,73). In een gevalreeks die werd uitgevoerd tijdens de H1N1-pandemie 2009 werden 56 sterfgevallen gemeld bij 280 zwangere vrouwen die werden toegelaten tot intensive care-eenheden. Onder de sterfgevallen kwamen 36 (64%) voor in het derde trimester. Zwangere vrouwen die meer dan 4 dagen na het ontstaan van symptomen werden behandeld, werden eerder opgenomen in een intensive care-unit (57% versus 9%; relatief risico = 6,0; 95% betrouwbaarheidsinterval 3,5 - 10,6) dan die behandeld werden binnen 2 dagen na het optreden van symptomen (75). In het merendeel van deze studies zijn veranderingen gemeten in het aantal ziekenhuisopnames of poliklinieken voor ademhalingsziekten tijdens het griepseizoen, in plaats van in laboratorium bevestigde influenza. In een terugloopstudie van ongeveer 134.000 zwangere vrouwen, uitgevoerd in Nova Scotia in 1990-2002, werden medische gegevens voor zwangere vrouwen vergeleken met gegevens van dezelfde vrouwen gedurende het jaar voorafgaand aan de zwangerschap. Bij 134.188 zwangere vrouwen, 510 (0,4%) werden opgenomen in het ziekenhuis, en 33,775 (25%) bezocht een ziekenhuisarts tijdens de zwangerschap voor een ademhalingsziekte (78). De schattingen van de werkzaamheid (d.w.z. de preventie van ziekten onder de vaccinerende personen die deelnemen aan gecontroleerde klinische studies) en de werkzaamheid van het vaccin (d.w.z. de preventie van ziekten in de vaccinpopulaties) zijn afhankelijk van vele factoren, waaronder leeftijd en immunocompetentie van de vaccinontvanger, de mate van vergelijkbaarheid tussen de virussen in het vaccin en de in omloop zijnde virussen, de opzet van het onderzoek en de gemeten resultaten. Bij studies naar de werkzaamheid en de werkzaamheid van het vaccin is gebruik gemaakt van een verscheidenheid van uitkomstsmaatregelen, waaronder de preventie van medisch bijgewoonde acute ademhalingsziekten (MAARI), preventie van laboratorium bevestigde influenzaziekten, preventie van met influenza of pneumonie geassocieerde ziekenhuisopnames of sterfgevallen, of preventie van seroconversie bij circulerende stammen van het influenzavirus. Bijvoorbeeld, een observationeel onderzoek waarbij blijkt dat de totale sterfte onder oudere mensen wordt verminderd, kan vooringenomen zijn als gezondere personen in het onderzoek eerder worden vaccineerd en dus om welke reden dan ook minder waarschijnlijk zullen sterven (84,85). Voor onderzoeken naar de door laboratoriumonderzoek bevestigde resultaten kunnen ook schattingen van de werkzaamheid van het vaccin worden beïnvloed door de gevoeligheid van de gebruikte diagnosetests. Een 2012-simulatiestudie heeft uitgewezen dat de werkzaamheid van het vaccin met ongeveer 4% (86) wordt onderschat voor elk percentage van de afname van de specificiteit van de diagnosetests voor besmetting met het virus, waarbij de werkzaamheid van het vaccin wordt onderschat. Wat de resultaten van de zwangerschap betreft, heeft een cohortstudie uitgewezen dat zwangere vrouwen met ademhalingshospitalisaties tijdens het griepseizoen geen toename hadden van de negatieve perinatale resultaten of complicaties bij bevallingen in vergelijking met zwangere kinderen zonder ziekenhuisopname van de griep (79); een ander onderzoek wees op een toename van de complicaties bij de bevalling, met inbegrip van foetussen, bevallingen en bevallingen van de keizersneden (80). Bij kinderen en volwassenen zijn Humorale en door cellen gemedieerde reacties op de vaccinatie onderzocht. Serum-antilichaampjes (7,87) worden geacht correlerend te zijn met de vaccin-geïnduceerde bescherming. Verhoogde concentraties van door vaccinatie veroorzaakte antigene antigene antilichaampjes in het vaccin (8,(88)(89)(90)) De meeste gezonde kinderen en volwassenen hebben hoge titers van stamspecifieke antilichaampjes na vaccinatie (89,91). Hoewel immuuncorrelaties zoals het bereiken van bepaalde antistoftiters na vaccinatie goed correleren met immuniteit op een populatieniveau, bereikten zij een bepaalde antistofdrempel (typisch gedefinieerd als een hemagglutinatie-remmingsantilichaam of HAI-titer van 32 of 40) zou het niet kunnen voorspellen van bescherming tegen besmetting op individueel niveau. Terwijl la IV lagere concentraties van anti-antilichaamcellen induceert in vergelijking met IIV, leidt het effect van la IV effectiever tot cellulaire immuunreacties dan IIV. De omvang van dit effect verschilt tussen volwassenen en kinderen. In één onderzoek bij kinderen van 6 maanden tot en met 9 jaar en volwassenen van 22 tot en met 49 jaar werd een significante toename vastgesteld van de influenza A-specifieke interferon YY-producerende CD4+ en CD8+ T-cellen bij kinderen na de IV-behandeling, maar niet na IIV. Er werd geen significante toename van deze parameters vastgesteld bij volwassenen na elk vaccin (92). In sommige gevallen kan de duur van de immuniteit langer zijn en kunnen dergelijke effecten worden aangetoond als de virusstam van het virus gedurende meerdere seizoenen antigenant vergelijkbaar blijft. Bijvoorbeeld, 3 jaar na vaccinatie met het vaccin A/Hong Kong/68 (dat wil zeggen het vaccin 1968) was de werkzaamheid 67% voor de preventie van influenza veroorzaakt door het A/Hong Kong/68 virus (95). In randomiseerde studies uitgevoerd onder gezonde scholieren, zorgde vaccinatie met IIV voor 92% en 100% voor de werkzaamheid tegen de ziektes van influenza H3N2 en H1N1-virus, respectievelijk tijdens het eerste jaar na vaccinatie, en tijdens het tweede jaar na vaccinatie een 68% reductie tegen de ziekte van H1N1-virus. Bij kinderen van 6 maanden tot 18 jaar die slechts één dosis van laiv kregen in het voorgaande seizoen (1998). Een herziening van vier studies (drie gerandomiseerde en één open-label) van de LAIV uitgevoerd onder jonge kinderen van 6 maanden tot 18 jaar gaf aan dat de werkzaamheid tegen A(H1N1) en A(H3N2) vergelijkbaar was bij 9-12 maanden na de vaccinatie tot de werkzaamheid bij 1-<5 maanden na de vaccinatie; voor de werkzaamheid van B-rassen was de werkzaamheid nog vergelijkbaar bij 5-7 maanden na de vaccinatie. een tweede seizoen zonder hervaccinatie, zij het op een lager niveau dan in het eerste seizoen (1998)(99)(100)(101)(102). Bij een onderzoek in de gepubliceerde literatuur is gebleken dat er geen duidelijk bewijs was dat het vaccin-geïnduceerde antistofgehalte in de eerste 100 dagen na vaccinatie sneller is gedaald (105). Bij een case-controlstudie uitgevoerd in Navarra, Spanje, gedurende het seizoen 2011/12, bleek een daling in de werkzaamheid van het vaccin van 61% (95% CI; 5-084) in de eerste 100 dagen na vaccinatie, tot 42% (95% CI; -39-75) gedurende dagen 110-119 dagen na vaccinatie, tot -35% (95% CI; -211-41) daarna. Deze daling was echter voornamelijk van invloed op personen van de leeftijd van 65 jaar, waaronder de werkzaamheid daalde van 85% (95% CI; -8-98) tot 24% (95% CI; -224-82) tot -208 (95% CI; -1,563-43) gedurende dezelfde periode. In hetzelfde seizoen verhogen de doses de antistofreactie onder oudere vaccines niet (107). Kinderen van 6 maanden of ouder ontwikkelen doorgaans beschermende niveaus van antistoffen tegen specifieke stammen van het influenzavirus na ontvangst van het aanbevolen aantal doses van seizoens-inactivated-influenzavaccin (87,91,(108)(109)(110)(111). Immunogeniteitsstudies met behulp van de influenza A(H1N1) 2009 monovalent vaccin wezen uit dat 80%-95% van de kinderen in de leeftijd van 3 tot en met 9 jaar een beschermende antistofniveau ontwikkelde voor het H1N1-influenzavirus van 2009 na 2 doses (1121113); de respons na 1 dosis was 50% voor kinderen van 6 tot en met 35 maanden en 75% voor kinderen van 3 tot en met 9 jaar (114). Uit onderzoeken met seizoensinactivated-influenzavaccin bij jonge kinderen is gebleken dat gedurende het eerste seizoen een kind een hogere dosis dan 1 dosis heeft gekregen. De werkzaamheid van het vaccin is kleiner onder kinderen van minder dan 5 jaar die nooit eerder een vaccin tegen griep hebben gekregen of die slechts 1 dosis hebben gekregen in hun eerste vaccinatiejaar dan onder kinderen die in hun eerste vaccinatiejaar 2 doses hebben gekregen in hun eerste vaccinatiejaar; in twee onderzoeken achteraf bij kinderen die slechts 1 dosis IIV hadden gekregen in hun eerste vaccinatiejaar, werd vastgesteld dat er geen daling werd waargenomen in ILI-gerelateerde kantoorbezoeken in vergelijking met niet-gevaccineerde kinderen (116/117); vergelijkbare resultaten werden gemeld in een case-control studie van ongeveer 2.500 kinderen van 6 tot en met 59 maanden, waarbij laboratorium bevestigde influenza werd gemeten (118). De resultaten van deze studies ondersteunen de aanbeveling dat alle kinderen van 6 maanden tot en met 8 jaar die voor het eerst worden vaccin, 2 vaccindoses dienen te krijgen die ten minste 4 weken van elkaar gescheiden moeten zijn. Antilichaam dat wordt veroorzaakt door vaccinatie is over het algemeen stamgebonden, zodanig dat antigenen tegen het ene type of het subtype van het influenzavirus een beperkte of geen bescherming bieden tegen een ander type of subtype, noch bescherming bieden tegen antigenische varianten van hetzelfde virus dat ontstaat door antigenesedrift. Cellulaire immuunreacties kunnen voortkomen uit meer bewaarde virusepitopen en kunnen dus een bredere heterosubtypische immuniteit bieden. Toediening van het seizoensvaccin 2007-08 aan volwassenen gebooste T-celreacties op zowel seizoens- als pandemie 2009(H1N1) HA (93); dit effect was significant groter voor de LA IV. Bij kinderen van 6 tot 35 maanden was dit effect significant groter. De schattingen van de werkzaamheid of de effectiviteit van het geïnactiveerde vaccin bij kinderen van 6 maanden of ouder verschillen per seizoen en het ontwerp van de studie. Er zijn beperkte werkzaamheidsgegevens beschikbaar voor kinderen uit studies waarin gebruik werd gemaakt van door cultuur- of omgekeerde transcriptionpimplantaten-ketenreactie (RT-PCR) bevestigde influenzavirus-infecties als primaire uitkomst. Een recent groot, randomisch onderzoek vergeleek de percentages van door RT-PCR bevestigde influenzavirus-infecties onder 4,707 kinderen van 6 tot en met 71 maanden die geïnactiveerd vaccin kregen met MF59 olie-in-wateradjuvante, of een controlevaccin (meningokokkenconjugaatvaccin of teken-encefalitisvaccin) Gedurende de twee seizoenen van het onderzoek (2007-08 en 2008-09) was de werkzaamheid van geïnactiveerd vaccin versus controlevaccin 43% (95% CI = 15%-61%) en van geïnactiveerd vaccin plus MF59 versus controle was 86% (95% CI = 74%-93%) (122). In een placebogecontroleerde studie van één seizoen, waarin 192 kinderen van 3 tot 19 jaar werden opgenomen, werd de werkzaamheid van het geïnactiveerde vaccin vastgesteld op 56% onder gezonde kinderen van 3 tot en met 9 jaar en 100% onder gezonde kinderen en jongeren van 10 tot en met 18 jaar (123). De infectie met influenza werd gedefinieerd door een viruscultuur of, bij gebrek aan een positieve cultuur, door een post-seizoen-antilichaamgroei in de HI-titer onder symptomatische kinderen van wie geen enkel ander virus geïsoleerd was en waarvan de symptomen begonnen binnen 10 dagen na isolatie van een huiselijk contact of tijdens een piek-influenza-activiteit in de gemeenschap. Bij een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie uitgevoerd tijdens twee griepseizoenen tussen 786 kinderen in de leeftijd van 6 tot en met 24 maanden, was de geschatte werkzaamheid 66% (95% CI = 34%-82%) tegen een door cultuur bevestigde influenzaziekte tijdens het seizoen 1999-00-influenza-influenza-influenza, maar verminderde deze ziekte niet significant gedurende het seizoen 2000-01, toen de ziektepercentages met influenza lager waren (3% versus 16% in het seizoen 1999-00) (124). Tijdens het seizoen 2003-04 werd een aantal observationele studies uitgevoerd om de werkzaamheid van het vaccin te beoordelen, waarbij de match tussen vaccinvirusantigenen en circulerende virussen suboptimal was. Een case-controlstudie uitgevoerd tijdens het seizoen 2003-04 werd uitgevoerd onder volledig-gevaccineerde kinderen van 6 tot en met 59 maanden, te weten 49% (95% CI: 30%-60%) tegen influenza gediagnosticeerd door een positieve anti-anti-detectiontest met een specificiteit van 96% (125). Een observationele studie onder kinderen van 6 tot en met 59 maanden met culture-of PCR-bevestigde influenza vergeleken met kinderen die negatief testten op de werkzaamheid van het vaccin, gemeld door middel van influenza, 44% (95% CI: -42%-78%) in het seizoen 2003-04 en 57% (95% CI: 28%-74%) in het seizoen 2004-05 (118). Bij kinderen van 6 tot en met 23 maanden (117 jaar) was de werkzaamheid 49% (95% betrouwbaarheidsinterval 99%-71%), bij kinderen van 6 tot en met 23 maanden (117 jaar), een ander onderzoek met terugwerkende kracht van vergelijkbare omvang dat een syndromisch gedefinieerde uitkomst gebruikte en werd uitgevoerd tijdens het seizoen 2003-2004 onder gezonde kinderen van 6 tot en met 21 maanden, geschat op een werkzaamheid van 2 IIV-doses tot 87% (95% CI = 78%-92%) tegen pneumonie/influenza-gerelateerde kantoorbezoeken (116) Het is moeilijk om de hoge effectiviteitschatting in deze studie vanaf datzelfde seizoen te verenigen met anderen omdat deze studie gericht was op jongere kinderen en gebruik maakte van een niet-specifieke uitkomst. Sommige studies wijzen uit dat de antilichaamsreacties bij kinderen met een hoger risico op aan influenza gerelateerde complicaties (dat wil zeggen kinderen met chronische medische aandoeningen) lager zijn dan die welke gewoonlijk worden gemeld bij gezonde kinderen (119,120). Uit een ander onderzoek is echter gebleken dat antilichaamsreacties bij kinderen met astma vergelijkbaar zijn met die bij gezonde kinderen en niet wezenlijk veranderd zijn bij astma-exacerbaties die een kortdurende prednisonbehandeling vereisen (121). Uit onderzoeken met behulp van een serologische definitie van de infectie met het virus is gebleken dat afhankelijkheid van een serologische diagnose van influenza in klinische studies kan leiden tot overschatting van de werkzaamheid van het vaccin vanwege een "antilichaamsplafond"-effect bij volwassen patiënten met een historische blootstelling aan zowel natuurlijke infecties als vaccinatie. Dit zou kunnen leiden tot een verminderde kans dat een toename van het antilichaam kan worden waargenomen bij patiënten na een griepinfectie met circulerende virussen. De werkzaamheid van IIV onder kinderen zou onder zeer jonge kinderen lager kunnen zijn dan onder oudere kinderen (122.126). Een systematische evaluatie van de gepubliceerde studies van naar schatting 40% van de werkzaamheid van het vaccin bij gezonde kinderen in 2012 was bij kinderen tussen 6 en 23 maanden 95% (95% CI: 30%-78%) bij kinderen van 24 tot en met 59 maand (127). Tijdens het seizoen 2010-11 was de werkzaamheid van alle drie vaccinvirus stammen antigenisch vergelijkbaar met die van alle leeftijden in een grote multisite observationele studie die door middel van RT-PCR bevestigde, medisch toegediende influenzavirus infecties als resultaat vertoonde (alle leeftijden: 60%; 95% CI: 54%-66%); de werkzaamheid van het vaccin bij kinderen van 6 maanden tot en met 2 jaar: 58%; 95% CI: 31%-74%; onder kinderen van 3 tot en met 8 jaar: 69%; 95% CI: 56%-77% (128). In een niet-gerandomiseerde gecontroleerde studie onder kinderen van 2 tot en met 6 jaar en 7 tot en met 14 jaar die astma hadden, was de werkzaamheid van het vaccin 54% en 78% tegen besmetting met A(H3N2) in het laboratorium, respectievelijk 22% en 60% tegen besmetting met GB in het laboratorium. De werkzaamheid van het vaccin was echter niet significant tegen B-virussen voor kinderen van 2 tot en met 6 jaar met astma die in vergelijking met de controlegroep in dit onderzoek niet aanzienlijk minder besmettingen met het type B-influenzavirus hadden, maar wel tegen B-virussen in de leeftijd van 2 tot en met 6 jaar. Een onderzoek suggereerde dat vaccinatie bescherming tegen astma-exacerbaties zou kunnen bieden (130). Een dosis IIV is doorgaans zeer immuun bij gezonde volwassenen van minder dan 65 jaar. Bijvoorbeeld monovalente vaccins A(H1N1) pdm09 (2009) waren sterk immuun, waarbij ongeveer 90% van de gevaccineerde volwassenen van 18 tot 64 jaar die antistofconcentraties aantonen die als beschermend werden beschouwd (133,134) A 2012 meta-analyse toonde aan dat de werkzaamheid van IIV tegen RT-PCR of door cultuur bevestigde influenza 59% was (95% CI- 51%-67%) onder volwassenen van 18 tot 65 jaar in acht van de twaalf seizoenen geanalyseerd in tien gecontroleerde gecontroleerde onderzoeken (135). A 2010 meta-analyse van de gerandomaliseerde resultaten van klinische studies bij gezonde volwassenen van 16 tot 65 jaar gaf aan dat de werkzaamheid van vaccin- en circuleerde virustests tegen de symptomen van influenza 73% (95% CI = 54%-844%) was, terwijl de resultaten van het klinische onderzoek 44% (95% CI- 23%-59%) waren toen ze niet goed overeenkwamen. goed gematcht (48,137). In sommige studies werd een vermindering van de acute otitis-media geassocieerd met de ontvangst van IIV, maar in andere studies werd geen effect waargenomen. In twee studies werd gemeld dat IIV het risico op otitis-influenza-media bij kinderen vermindert (131,132). Uit een groot onderzoek onder jonge kinderen (gemiddelde leeftijd: 14 maanden) bleek echter dat IIV het percentage kinderen dat acute otitis-media heeft ontwikkeld tijdens het onderzoek niet vermindert (124). De werkzaamheid van het Influenza-vaccin tegen een niet-specifieke klinische uitkomst zoals acute otitis-media, die wordt veroorzaakt door een verscheidenheid aan pathogenen en die doorgaans niet wordt gediagnosticeerd met behulp van methoden voor het opsporen van het virus van het influenza-influenza-virus, zou naar verwachting lager zijn dan de effectiviteit tegen laboratorium bevestigde influenza. Er zijn aanwijzingen dat de werkzaamheid van het vaccin bij volwassenen tussen de leeftijd van minder dan 65 jaar die medische aandoeningen hebben die een hoger risico op complicaties in de vorm van griep veroorzaken, lager zou kunnen zijn dan die bij gezonde volwassenen. In een case-control studie uitgevoerd tijdens het seizoen 2003-04, toen het vaccin een suboptimale antigene match was met veel circulerende virusstammen, was de effectiviteit voor de preventie van door laboratorium bevestigde influenza (tests niet gespecificeerd) ziekte bij volwassenen tussen 50 en 64 jaar met hoge risico's 48% (95% CI = 21%-66%) vergeleken met 60% (95% CI = 43%-72%) bij gezonde volwassenen. In tegenstelling tot de subset van gevallen die werden opgenomen in het ziekenhuis (n = 106), varieerde de werkzaamheid aanzienlijker naar risicostatus: onder de patiënten met hoge risico's was de werkzaamheid 36% (95% CI = 0-63%) bij gezonde volwassenen. Een willekeurige gecontroleerde studie uitgevoerd onder volwassenen (mediane leeftijd: 68 jaar) in Thailand met chronische obstructieve longziekte (COPD) toonde aan dat de werkzaamheid van het vaccin 76% (95% CI = 32%-93%) was bij het voorkomen van acute luchtweginfectie (gedefinieerd als ademhalingsziekte geassocieerd met HAI-titerverhoging en/of positief-influenza-antigen bij indirecte immunofluorescentietests) in een seizoen waarin circulerende-influenzavirussen goed overeen kwamen met vaccinvirussen (141). Een meta-analyse waarin de werkzaamheid werd onderzocht bij personen met chronische obstructieve longziekte wees op een verminderd risico op verergering van vaccinatie (142). In een andere meta-analyse van gepubliceerde studies werd echter geconcludeerd dat er onvoldoende bewijs was om aan te tonen dat mensen met astma baat hebben bij vaccinatie (143). Sommige observationele studies die schattingen hebben opgeleverd van de vaccineffecten op ernstige complicaties van besmettingen met griep, zonder laboratoriumbevestiging van influenza, hebben geleid tot grote verminderingen van ziekenhuisopnames of sterfgevallen. In een case-control-studie uitgevoerd tijdens het seizoen 1999-00 in Nederland onder 75.227 personen in de leeftijd van minder dan 65 jaar met onderliggende medische aandoeningen, werd gemeld dat vaccinatie het aantal sterfgevallen dat veroorzaakt kan worden door een oorzaak van 78% en het aantal ziekenhuisopnames veroorzaakt door luchtweginfecties of hart- en vaatziekten met 87% (147) verminderd. Het voordeel was groter onder de patiënten die eerder waren vaccineerd dan onder de eerste vaccinen (147). Bij patiënten met diabetes mellitus werd vaccinatie geassocieerd met een 56% reductie in complicatie, een 54% reductie in ziekenhuisopnames en een 58% reductie in sterfgevallen (148). pneumonie/influenzahospitalisaties of de sterfte van alle oorzaken is kleiner dan 10%, wat veel plausibeler is dan hogere schattingen uit eerdere studies (149)(150)(151). Over het algemeen ontwikkelt HIV-geïnfecteerde personen met minimale aids-verschijnselen en normale of bijna normale CD4+ T-lymfocytentellingen die IIV-patiënten krijgen, een adequate antistofreactie (152)(153)(154). Bij personen met een gevorderde HIV-ziekte en een laag aantal CD4+ T-lymfocyten, kan IIV geen beschermende anti-stoftiters veroorzaken (154,155); een tweede dosis vaccin verbetert de immuunreactie bij deze personen (155,5156). Een recent onderzoek naar de immunogeniciteit van HIV-geïnfecteerde personen in de leeftijd van 18 jaar en ouder wees erop dat de seroprotectiepercentages hoger waren voor personen met een hoge dosis IIV (die 60 μg HA-per vaccin bevatten) dan voor personen met een standaarddosisvaccin (dat 15 μg HA-per vaccin bevat); het vaccin met een hoge dosis vaccin is niet toegestaan voor personen van 100 CD4+-cellen en van <30.000 viruskopieën van HIV type-1/ml (64). behandelingsnaïef, de werkzaamheid voor cultuur- of RT-PCR-bevestigde griepziekte was 75% (95% betrouwbaarheidsinterval: 9%-96%) (158). Een meta-analyse van twee kleine, randomiseerde studies naar de vaccinatie van influenza bij personen met hart- en vaatziekten leverde een gepoolde werkzaamheidsschatting op van 49% voor de preventie van acuut myocardinfarct of hartdood, hoewel dit effect niet statistisch significant was (95%-766%-855%) (146). Na vaccinatie (165) zijn zwangere vrouwen voorzien van beschermende anti-influenza-antilichaampjes. In Bangladesh werd een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek uitgevoerd waarbij IIV3-vaccins werden verstrekt aan zwangere vrouwen tijdens het derde trimester. In het derde trimester was sprake van een daling van 29% van de ademhalingsziekte met koorts bij de baby's en in de eerste 6 maanden na de geboorte van hun moeder met 36% van de ademhalingsziekte met koorts, vergeleken met zwangere vrouwen die 23-valent pneumokokkenpolysaccharidevaccin kregen. In een onderzoek met terugwerkende kracht uitgevoerd in de periode 1997-2002 waarin gegevens over de klinische gegevens werden gebruikt, werd echter geen significante vermindering van het aantal antistoftiters waargenomen bij zwangere vrouwen of hun kinderen (172). In een achteraf uitgevoerde cohortstudie, uitgevoerd in de periode 1995-2001, was de medische controle op ademhalingsziekten bij kinderen van gevaccineerde moeders niet verminderd (173). De meeste studies wijzen erop dat de antistofreacties op de vaccinatie van de griep bij oudere volwassenen verminderd zijn, en het is waarschijnlijk dat een toenemende dysregulering van het afweersysteem met veroudering bijdraagt aan de verhoogde kans op ernstige complicaties van de infectie met de griep (174). Bij 31 onderzoeken onder volwassenen van ≥58 jaar is gebleken dat 42%, 51% en 35% van de oudere personen seroconversie tot respectievelijk H1N1-, H3N2- en B-vaccinantigenen, vergeleken met 60%, 62% en 58% van jongere personen (104). Wanneer seroprotectie (gedefinieerd als een HAI-titer ≥ 40) het resultaat was, waren 83%, 84% en 78% van jongere volwassenen versus 69%, 74% en 67% van de oudere volwassenen beschermende titers tot H1N1, H3N2, respectievelijk B-antigenen (104). De tweede dosis wordt in hetzelfde seizoen (175)(176)(177) toegediend. Verschillende relatief kleine observationele studies hebben aangetoond dat de immunogeniteit onder personen met vaste orgaantransplantaties varieert naar type transplantatie. Bij personen met nier- of harttransplantaties bleek het percentage seroprotectieve antistofconcentraties vergelijkbaar of licht verminderd ten opzichte van gezonde personen (1559)(160)(161). Een onderzoek onder personen met levertransplantaten wees echter op een verminderde immuunreactie op de vaccinatie tegen influenza (162)(163)(164), vooral indien vaccinatie binnen 4 maanden na de transplantatieprocedure plaatsvond (162). Het enige grote, willekeurige, placebogecontroleerde onderzoek dat werd uitgevoerd onder mensen van 60 jaar en ouder, heeft een werkzaamheid van het vaccin gemeld van 58% (95% CI: 26%-77%) tegen een serologisch bevestigde klinische-influenzaziekte in een seizoen waarin de vaccinstam goed overeen kwam met de circulerende stammen (182). Zoals eerder is opgemerkt, is er bezorgdheid over het feit dat seroconversie na symptomatische ziekte minder waarschijnlijk zal zijn bij personen die een hoger gehalte aan anti-HA-antistof hebben dan bij degenen die niet zijn gevaccineerd. Een dergelijke situatie zou leiden tot een overschatting van de werkelijke werkzaamheid van het vaccin, zoals werd aangetoond in een recent onderzoek onder gezonde volwassenen van 18 tot en met 49 jaar (183). De werkzaamheid van het Influenza-vaccin bij het voorkomen van MAARI bij oudere mensen die in verzorgingstehuizen wonen, is geschat op 20%- 40% (185.186) en de gemelde uitbraken onder goed-gevaccineerde patiënten met borstvoeding hebben uitgewezen dat vaccinatie geen significante effectiviteit kan hebben wanneer circulerende stammen worden verdreven uit vaccinstammen (187.188). Influenza-influenza zou de frequentie van secundaire complicaties kunnen verminderen en zou het risico kunnen verminderen voor ziekenhuisopname en -dood onder volwassenen in de gemeenschap van 65 jaar en ouder met en zonder hoge risico's voor de geneeskunde (191)(192)(192)(193)(193)(193)(193). Deze studies tonen echter een aanzienlijke vermindering van ziekenhuisopnames en sterfgevallen onder gevaccineerde ouderen aan, waarbij geen rekening wordt gehouden met verminderingen van de ziekte van bevestigde laboratoriumgriep. De wens om de Hi-reacties bij volwassenen van 65 jaar en ouder te verbeteren leidde tot de ontwikkeling en de licensuur van een vaccin met meer antigen dan IIV. Uit de gegevens over de immunogeniciteit van 3 studies met hoge doses IIV (Fluzone High-Dose, Sanofi Pasteur) onder personen van 65 jaar en ouder bleek dat het vaccin met viermaal het HA-antigene gehalte aan standaarddoses vaccin een aanzienlijk hogere HAI-titers (178)(179/(180) uitlokte. Vooraf gedefinieerde criteria voor superioriteit in één klinische studie werd gedefinieerd door een lagere binding van een tweezijdige CI voor de verhouding tussen de geometrisch gemiddelde HI-titers > 1,5 en een verschil in viervoudige stijging van HI-titers > 10%. Aan deze criteria werd voldaan voor het influenza A(H1N1) en het influenza-A(H3N2) virusantigenen (181), maar niet voor het influenza-B-virus-antigen) (waar aan de criteria voor non-inferioriteit werd voldaan) (179). Tijdens het eerste seizoen (1996-97), toen de vaccin- en circulerende virusstam goed overeen kwam, was de werkzaamheid tegen door cultuur bevestigde influenza 94% voor deelnemers die 2 doses van het laiv kregen gescheiden door > 6 weken, en 89% voor degenen die 1 dosis kregen. In het tweede seizoen (1997-1998), toen de A(H3N2) component in het vaccin niet goed overeen kwam met de circulerende virusstam, was de werkzaamheid voor 1 dosis 86%. De totale werkzaamheid tijdens de twee griepseizoenen was 92%. De afgifte van de lavin resulteerde ook in 21% minder koortsziekten en een significante afname van de fluïde A-assimile-Otitis-media (vaccine-doeltreffendheid: 94%; 95% CI = 78%-9,9%) (206,207). In een gerandomiseerd onderzoek onder placebogecontroleerde kinderen van 6 tot en met 36 maanden die werden vergeleken met 1 versus 2 doses van de LAIV-doeltreffendheid, en een significante daling van de flui-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a Andere willekeurige, placebogecontroleerde studies die de werkzaamheid van la IV bij jonge kinderen tegen door cultuur bevestigde influenza aantonen, omvatten een onderzoek onder kinderen van 6 tot 35 maanden die tijdens opeenvolgende griepseizoenen kinderen bezochten (208), waarbij 85% tot 89% van de werkzaamheid werd waargenomen. Een ander onderzoek onder kinderen van 12 tot 36 maanden die in Azië leefden gedurende opeenvolgende seizoenen in de vorm van influenza, rapporteerde de werkzaamheid van 64%-70% (101). In één open studie in de gemeenschap, gebaseerd op non-randomisering, werd een reductie van de MAARI waargenomen onder kinderen die gedurende de seizoenen 1999-00 en 2000/01 een dosis van 1 dosis lavi kregen in het seizoen 1999-00 en 2000/01 influenza, ook al circuleerden er antigenische influenza A/H1N1 en B-virussen in het laatste seizoen (1998). In een gerandomiseerd, dubbelblind, placebo-gecontroleerde studie van de werkzaamheid van de laiv onder 4,561 gezonde werkende volwassenen tussen 18 en 64 jaar werden meerdere eindpunten geëvalueerd, waaronder reducties van de ziekte van de eigen luchtwegen zonder bevestiging van het laboratorium, verlies van werk, bezoeken aan de gezondheidszorg en het gebruik van geneesmiddelen tijdens de periode van het uitbreken van de griep.Het onderzoek werd uitgevoerd in het seizoen 1997-1998, toen de virussen van het vaccin en de circulerende A(H3N2) niet goed overeen kwamen met de frequentie van febriele ziekten was niet significant verminderd onder de ontvangers van het vaccin, vergeleken met degenen die placebo kregen. het seizoen 2005-06-influenza, en 36% (95% CI: 0-59%) in het seizoen 2007-08; de werkzaamheid in de seizoenen 2004-05 en 2005-06 was niet significant (212)(213)(214). Zowel IIV als la IV zijn werkzaam gebleken bij kinderen en volwassenen: studies waarin de werkzaamheid van IIV werd vergeleken met die van La IV zijn uitgevoerd in verschillende situaties en bevolkingsgroepen waarbij verschillende resultaten werden gebruikt. Bij volwassenen hebben de meeste vergelijkende studies aangetoond dat de werkzaamheid van HIV vergelijkbaar was met die van HIV of dat IIV effectiever was (215). Een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde challengestudie die werd uitgevoerd onder 92 gezonde volwassenen tussen 18 en 41 jaar die de werkzaamheid van zowel de HIV- als de HIV-groep beoordeelden bij het voorkomen van influenza-infectiviteit wanneer kunstmatig werd uitgedaagd met wild-type stammen die antigenueel vergelijkbaar waren met vaccinstammen (205). De algehele werkzaamheid ter voorkoming van door laboratoriumonderzoek bevestigde influenzaziektes (gedefinieerd als ademhalingsverschijnselen met ofwel een isolatie van het wild-type-influenzavirus van nasale afscheidingen ofwel viervoudige en/of grotere HAI-antilichaamreacties in combinatie) van alle drie influenza-influenza-rassen was 85% voor de HIV-patiënten en 71% voor IIV-patiënten. In een gerandomiseerd, dubbelblind, placebo-gecontroleerde studie die tijdens het seizoen 2004-2005 bij jonge volwassenen werd uitgevoerd, waarbij het merendeel van de circulerende H3N2-virussen antigenisch werd verdreven uit vaccinvirussen van dat seizoen, was de werkzaamheid van la IV en IIV tegen cultuur bevestigde influenza respectievelijk 57% (95% CI -3%-82%) en 77% (95% CI - 37%-92%), het verschil in werkzaamheid was niet statistisch significant en kon voornamelijk worden toegeschreven aan een verschil in werkzaamheid tegen influenza B (212) (216). In dit onderzoek was de werkzaamheid van la IV hoger dan die van IIV onder kinderen die la IV kregen in vergelijking met die van IIV (218). In dit onderzoek was de werkzaamheid van la IV hoger dan die van IIV tegen antigenisch verspreide virussen en goed overeengekomen virussen (218). Een open-label, nonrandomized, op gemeenschap gebaseerde influenzavaccinstudie uitgevoerd onder 7.609 kinderen van 5 tot 18 jaar tijdens een influenza-seizoen, waarbij de circulerende H3N2- stammen slecht waren afgestemd op stammen in het vaccin, gaf ook aan dat la IV, maar niet IIV, werkzaam was tegen antigenisch gedreven H3N2-virussen. In dit onderzoek hadden kinderen die la IV kregen een significante bescherming tegen bevestigd influenza (377% en pneumonie/influenza-gevallen (519) (219). kinderen van 6 jaar of ouder en jongeren met astma (220) en 52% verhoogde de bescherming tegen IIV onder kinderen van 6 tot en met 71 maanden met terugkerende luchtweginfecties (221). Kinderen: In een groot onderzoek naar de populatie na de vergunningverlening werd de veiligheid van IIV3 beoordeeld op 251.600 kinderen in de leeftijd van 18 jaar (met inbegrip van 8.476 vaccinaties bij kinderen van 6 tot en met 23 maanden) die in 1993-1999 werden opgenomen in een van de vijf organisaties voor gezondheidszorg binnen de vaccinveiligheidsdatalink (VSD) (. gov/vaccinesafety/activitys/vsd.html). Deze studie toonde aan dat er gedurende de 2 weken na de geïnactiveerde vaccinatie van influenza geen toename was in vergelijking met controleperiodes 3-4 weken voor en na vaccinatie (222). In een terugwerkende cohortstudie waarbij gebruik werd gemaakt van VSD-gegevens van 45.356 kinderen van 6 tot en met 23 maanden in 1991-2003, IIV3 werd niet geassocieerd met statistisch significante verhogingen van alle klinische belangrijke medisch bezochte voorvallen dan gastritis/duodonitis gedurende de 2 weken na vaccinatie met controleperiodes voor en na vaccinatie. Hoewel er een tijdelijk verband was met vaccinatie, heeft het vaccin deze aandoeningen niet noodzakelijkerwijs veroorzaakt noch verhinderd (223). Een daarop volgende VSD-studie van 66.283 kinderen van 24 tot en met 59 maanden wees op diagnoses van koorts, symptomen van het maagdarmkanaal en gastro- intestinale aandoeningen die significant geassocieerd worden met IIV3. Bij medisch onderzoek bleek geen van de voorvallen ernstig te zijn en geen van deze gevallen werd geassocieerd met complicaties (224). De beschermende mechanismen die worden veroorzaakt door vaccinatie met la IV zijn niet volledig begrepen, maar lijken zowel te bestaan uit serum- als neus-secretoire antistoffen en door cellen gemedieerde immuunreacties.De immunogeniteit van la IV is beoordeeld in meerdere studies (97,(199/(200)(201)(202)(203)(204)(205)). # Gezonde kinderen Een meta-analyse van zes placebogecontroleerde studies heeft uitgewezen dat de werkzaamheid van la IV tegen acute otitis media geassocieerd met cultuurbevestigde influenza onder kinderen van 6 tot en met 83 maanden 85% was (95% CI = 78%-9% (209). In klinische studies werd een verhoogd risico waargenomen voor de behandeling na vaccinatie na vaccinatie na vaccinatie na vaccinatie bij patiënten met la IV tussen 24 maanden. Een toename in ziekenhuisopname werd ook waargenomen bij kinderen van < 24 maanden na vaccinatie met laiv (210). In een onderzoek onder 791 gezonde kinderen van 1 tot en met 15 jaar werd na vaccinatie koorts vastgesteld onder 12% van de kinderen van 1 tot en met 5 jaar, 5% van de jongeren van 6 tot en met 10 jaar, 5% van de jongeren van 11 tot en met 15 jaar (89). Koorts, malaise, myalgie en andere symptomen die na vaccinatie met IIV kunnen optreden, hebben het vaakst gevolgen voor personen die geen eerdere blootstelling hebben gehad aan antigenen tegen het griepvirus in het vaccin (bijvoorbeeld jonge kinderen) (225). De bewaking van kinderen die tijdens het seizoen 2010-11-influenza-vaccins met een VS-vergunning werden behandeld, heeft vervolgens de veiligheid van koortsaanvallen bij jonge kinderen na IIV3 (229.230) aangetoond. Uit een verder onderzoek naar de VS-influenza-vaccins bleek dat het verhoogde risico bij kinderen van 6 maanden tot en met 4 jaar op de dag van vaccinatie tot en met de dag erna (risicovenster: dag 0-11). Het risico was groter toen kinderen gelijktijdig PCV13 kregen (d.w.z. wanneer de twee vaccins op hetzelfde gezondheidsbezoek werden gegeven) en een hoogtepunt bereikten op ongeveer 16 maanden (230 jaar). Er werd geen verhoogd risico waargenomen bij kinderen van >4 jaar na IIV3 jaar of kinderen van welke leeftijd dan ook na LA IV. De omvang van het verhoogde risico op febriele aanvallen bij kinderen van 6 tot en met 23 maanden in de Verenigde Staten was in dit onderzoek (<1 per 1000 vaccin) aanzienlijk lager dan het risico dat in Australië werd waargenomen (228). Na de evaluatie van de gegevens over febriele aanvallen vanaf het seizoen 2010-11, waarbij rekening werd gehouden met de voordelen en de risico's van vaccinatie, werd geen beleidswijziging aanbevolen voor het gebruik van IIV of PCV13 (231,232). De controle op febriele aanvallen na IIV wordt voortgezet via VAERS. Voor volwassenen en oudere kinderen is de aanbevolen plaats van vaccinatie de deltoïde spier. De voorkeursplaats voor baby's en jonge kinderen is het anterolaterale aspect van het dijbeen. Specifieke aanwijzingen voor de plaats en de lengte van de naald voor intramusculaire toediening zijn te vinden in de ACIP Algemene Aanbevelingen voor Immunisatie (CDC). Algemene aanbevelingen voor de vaccinatie: aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiemethoden, 2011. MMWR 2011;60). μg van elk vaccin-antigen (180 μg totaal). Kinderen van wie de ouders of de zorgverleners "ja" hebben gezegd op deze vraag en kinderen die astma hebben of die een verhoogd risico hebben op het gebruik van mond- en klauwzeer na de geboorte van kinderen van 2 tot en met 4 jaar, moeten worden gevraagd: "In de laatste 12 maanden heeft een zorgverlener voor de gezondheid altijd gezegd dat hij of zij last heeft gehad van piepende of astma". In het medisch dossier van de afgelopen twaalf maanden is sprake van een flumist. De flumist is geïndiceerd voor gezonde, niet-zwangere personen van 2 tot 49 jaar. De personen die zorgen voor ernstig immuunonderdrukkende personen die een beschermende omgeving nodig hebben, mogen geen flumist krijgen gezien het theoretische risico op overdracht van het levend verzwakt vaccinvirus. De leeftijdsaanduiding per injectieflacon is > 5 jaar. De ACIP beveelt echter aan dat Afluria niet wordt gebruikt bij kinderen van 6 maanden tot 8 jaar vanwege het verhoogde risico op febriele reacties die in deze leeftijdsgroep met CSL's 2010 Southern Hemisphere IIV3 zijn waargenomen. Indien er geen andere leeftijds- en risico' s van vaccinatie met Afluria beschikbaar zijn voor kinderen van 9 jaar en ouder die een medische aandoening hebben die het risico van het kind voor de ziekte van influenza kan verhogen, moeten de aanbieders echter de voordelen en de risico's van vaccinatie met Afluria bespreken alvorens dit vaccin toe te dienen. Het totale eiwit wordt geschat op minder dan 50 femtogram (5x10 - 14 gram) totaal ei-eiwit (een fractie daarvan is ovoalbumine) per dosis van 0,5 ml flucelvax. Op verzoek verkrijgbaar bij Sanofi Pasteur, telefoon 1-800-822-2463 of e-mail [email protected]. In placebogecontroleerde onderzoeken onder volwassenen was de meest voorkomende bijwerking van vaccinatie pijn op de vaccinatieplaats (bij 10%-64% van de patiënten) die < 2 dagen duurde (233.234). Deze lokale reacties waren doorgaans mild en zelden bemoeid met het vermogen van de ontvangers om de gebruikelijke dagelijkse activiteiten uit te voeren. Uit placebogecontroleerde onderzoeken blijkt dat bij oudere personen en gezonde jonge volwassenen de behandeling van IIV3 niet gepaard gaat met hogere percentages voor systemische symptomen (bijvoorbeeld koorts, malaise, myalgie en hoofdpijn) in vergelijking met placebo-doses (233)(234)(233). De bijwerkingen bij volwassenen van 18 jaar en ouder die in 1990-2005 aan Vaers werden gemeld, werden geanalyseerd. De meest voorkomende bijwerkingen voor volwassenen die werden beschreven in 18.245 Vaers-verslagen omvatten reacties op de plaats van injectie, pijn, koorts, myalgie en hoofdpijn. De meest voorkomende ernstige bijwerking die na IIV3 in VAERS bij volwassenen werd gemeld, was het syndroom van Guillain-Barré (GBS) (237). Het potentiële verband tussen IIV3 en GVS is een continu onderzoekgebied (zie Guillain-Barrésyndroom en IIV). Na vaccinatie met een vaccin met 180 μg HA-antigen (Fluzone High-Dose, Sanofi Pasteur, Swiftwater, Pennsylvania) kwamen de reacties op de plaats van de injectie en de systemische bijwerkingen vaker voor na vaccinatie met een vaccin met 180 μg HA-antigen (Fluzone High-Dose, Sanofi Pasteur) maar waren typisch mild en van tijdelijke aard. In één studie rapporteerden 915 (36%) van de 2,572 personen die Fluzone High-Dose kregen, vergeleken met 306 (24%) van degenen die Fluzone kregen, pijn op de plaats van de injectie. (238). De controle van de veiligheid van het vaccin met een hoge dosis in Vaers gedurende het eerste jaar na de licensure wees op een hoger dan verwacht aantal gastro-intestinale voorvallen in vergelijking met het vaccin met de standaarddoses, maar anders werden er geen nieuwe veiligheidsrisico's vastgesteld. Vanwege de bevindingen in Australië, beveelt ACIP de U.S.-Licensed CSL Biotherapeuties' IIV3, Afluria, voor kinderen van minder dan 9 jaar (tabel 1) aan, ten minste één febriele aanvallen in combinatie met IIV- en pneumokokkenconjugaatvaccin (PCV13): Febriele aanvallen komen vaak voor bij jonge kinderen. Minstens één febriele aanvallen worden door 2%-5% van kinderen van 6 tot 60 maanden ervaren; bijna alle kinderen met een febriele aanval herstellen snel en zijn daarna gezond (226). Voor het seizoen 2010-11-influenza (FDA) hebben CDC en de Food and Drug Administration (FDA) een verhoogde controle uitgevoerd op febriele aanvallen na influenzavaccins, nadat in Australië melding was gemaakt van een verhoogd risico op koorts en febriele aanvallen bij jonge kinderen in verband met een 2010 Southern Hemisphere IIV3 geproduceerd door CSL Biotherapeuten (tot 9 febriele attacks per 1000 doses) (228). De gegevens over de veiligheid van de vaccinatie in het begin van het eerste trimester zijn echter beperkt (242). Een studie van ongeveer 2000 zwangere vrouwen die IIV3 kregen tijdens de zwangerschap toonde geen toename aan van de maligniteiten tijdens de zwangerschap of de vroege kindertijd (243). Een vergelijkbare case-control-studie van 252 zwangere vrouwen die IIV3 kregen in de 6 maanden voor de bevalling, heeft geen negatieve effecten vastgesteld na vaccinatie onder zwangere vrouwen en geen verschil in zwangerschapsresultaten vergeleken met 826 zwangere vrouwen die niet werden vaccin (244). Een case-control-analyse van gegevens van zes gezondheidsorganisaties die deelnemen aan de VSD vond geen significante toename van het risico op zwangerschapsverlies in de 4 weken volgend op de seizoensgebonden vaccinatie tegen influenza (245). In de periode 2000-2003, toen naar schatting 2 miljoen zwangere vrouwen werden vaccineerd, werden slechts 20 ongewenste voorvallen gemeld bij vrouwen die IIV3 kregen, waaronder 9 reacties op de plaats van de injectie, 8 systemische reacties (bijvoorbeeld koorts, hoofdpijn en myalgie) en drie miskramen (247). De achtergrondcijfers van miskramen varieerden van 10,4% bij vrouwen tussen de 25 jaar en 22,4% bij vrouwen † Zwangerschap categorie B geeft aan dat 1) reproductieonderzoeken bij dieren geen risico voor de foetus hebben aangetoond en dat er geen toereikende en goed gecontroleerde studies bij mensen zijn uitgevoerd. Drugs/OntwikkelingsadviseurProcess/DevelopmentResources/Labeling/UCM093307.htm Bij ongeveer 4.200 volwassenen in de leeftijd van 18 tot en met 64 jaar, kwam erytheem, induratie, zwelling en pruritus vaker voor na intradermale vaccins in vergelijking met intramusculaire vaccins; de percentages pijn op de plaats van injectie waren niet significant verschillend (240). Een recente evaluatie van studies waarin intradermale en intramusculaire vaccins werden vergeleken met hogere percentages erytheem, verharding, zwelling en pruritus bij volwassenen in de leeftijd van 18 tot en met 60 jaar in de eerste 7 dagen na het gebruik van intradermale vaccins; lokale pijn en ecchymose en systemische reacties kwamen voor met een vergelijkbare frequentie (241), > 24 jaar (248), rekening houdend met het aantal zwangere vrouwen die werden vaccineerd, miskramen na (maar niet toe te schrijven aan) vaccinatie van de griep, zou geen onverwachte gebeurtenis zijn. Recente evaluaties van studies met betrekking tot seizoens- (249)(250)(251) en monovalente 2009(H1N1) (250.251) geïnactiveerde influenzavaccins tijdens de zwangerschap hebben uitgewezen dat er geen aanwijzingen zijn om de foetus schade te berokkenen door maternale vaccinatie. In een geblindeerde, randomiseerde crossover-studie met 1.952 kinderen en volwassenen met astma werd voor beide leeftijdsgroepen geen toename van de astma-exacerbaties gemeld. Bij 52 kinderen van 6 maanden tot en met 3 jaar werd alleen vaker melding gemaakt van myalgie na IIV3 (25%) dan bij placebo-injectie (21%) (252). Bij 33 kinderen van 6 tot en met 18 maanden werd gemeld dat één kind geïrriteerd was en na vaccinatie koorts en inbeslagname had. (253) In deze studies werd geen enkele placebo-vergelijkingsgroep gebruikt. Er is echter geen bewijs dat vaccinatie een klinische belangrijke invloed heeft op HIV- infectie of immuuncompetentie. Een onderzoek toonde een tijdelijke toename van HIV-RNA (ribonucleïnezuur) in één HIV-geïnfecteerde persoon na een infectie met het virus in het virus (255) aan, terwijl eerdere studies een tijdelijke toename lieten zien van de replicatie van HIV-1-cellen in het plasma of perifere mononucleaire cellen in het bloed van HIV-geïnfecteerde personen na vaccinatie (154,256). Recentere en beter ontworpen studies hebben niet aangetoond dat een substantiële toename van HIV-replicatie (257-260) in CD4+ T-lymfocytencellentellingen of progressie van HIV-virussen niet wezenlijk verandert na vaccinatie met HIV-geïnfecteerde personen in vergelijking met niet-gevaccineerde HIV-geïnfecteerden (154,261). Er is beperkte informatie beschikbaar over het effect van antiretrovirale therapie op de toename van HIV-RNA-concentraties na ofwel een infectie met het virusvirusvirusvirus (63,262). De gegevens voor personen met andere immuuncompromitterende aandoeningen zijn eveneens beperkt: in kleine studies heeft vaccinatie geen invloed gehad op de allografefunctie en heeft vaccinatie bij de ontvangers van niertransplantaties (159160), harttransplantaties (161) of levertransplantaties (162). Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de vaccinatie van de griep in de setting van vaste orgaantransplantatie.In een recent literatuuronderzoek werd geconcludeerd dat er geen overtuigend epidemiologisch verband bestaat tussen vaccinatie en allografe disfunctie (263). Er zijn gevallen gemeld van de afwijzing van hoornvliestransplantaten na IIV (264)(265)(266), maar er zijn geen studies uitgevoerd die een associatie aantonen. Immediate sensitiviteitsreacties na griepvaccins: De componenten van het vaccin kunnen soms allergiereacties veroorzaken, ook wel directe overgevoeligheidreacties genoemd. Onmiddellijke sensitiviteitreacties worden gemedieerd met anti-epidemie--- (IgE) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Allergische reacties kunnen worden veroorzaakt door het vaccin-antigen, resterend dierlijk eiwit, antibiotica, conserveermiddelen, stabilisatoren, of andere vaccinbestanddelen (269). De fabrikanten gebruiken een verscheidenheid aan middelen om de virusinactivatie te inactiveren en antibiotica toe te voegen om de groei van de bacteriën te voorkomen. De toevoegingen voor specifieke vaccins die van belang zijn, moeten worden geraadpleegd voor aanvullende informatie. ACIP heeft aanbevolen dat alle vaccinverleners bekend zijn met het noodplan van het bureau en gecertificeerd zijn in de cardiopulmonaire reanimatie (270). Het CISA-netwerk, een samenwerkingsverband tussen CDC en medische onderzoekcentra met expertise op het gebied van vaccinveiligheid, heeft een algoritme ontwikkeld voor evaluatie- en hervaccinatiebeslissingen voor personen met vermoede onmiddellijke overgevoeligheid na vaccinatie (267). Anafylaxis na IIV en la IV is zeldzaam. Een onderzoek uitgevoerd in VSD in 2005-2008 wees uit dat de incidentie van anafylaxis in de 0-2 dagen na IIV3 0,45-1,98 gevallen per miljoen IIV3-doses toegediend in alle leeftijden (227) zelden gemeld is bij Vaers (237,271). Een VSD-studie van kinderen van minder dan 18 jaar in vier HMO's in 1991-1997 schatte het totale risico op anafylaxis na vaccinatie na elk type vaccin voor de jeugd ongeveer 1,5 gevallen per miljoen doses. Sommige onmiddellijke overgevoeligheidsreacties na IIV of la IV kunnen worden veroorzaakt door de aanwezigheid van resteiwit in de vaccins (273). Hoewel in het vaccin slechts een beperkte hoeveelheid eiwit in het ei zit, kan dit eiwit mogelijk onmiddellijke overgevoeligheidreacties veroorzaken bij personen met een ernstige allergie voor eieren. Er worden specifieke aanbevelingen gedaan met betrekking tot het gebruik van influenzavaccins voor mensen met een allergie voor eieren (zie Influenza-vaccin voor personen met een voorgeschiedenis van Egg Allergie). Oculair- en ademhalingssyndroom na ontvangst van IIV: Oculor Respiratory Syndrome (ORS), een acute, zelf-limiteerde reactie op IIV met prominente symptomen van oculair en ademhalingsstelsel, werd voor het eerst beschreven tijdens het seizoen 2000-01 in Canada. De eerste geval-definiëring voor ORS was het begin van één of meerdere van de volgende gevallen binnen 2 tot 24 uur na de behandeling van IIV, en binnen 48 uur na het begin van de behandeling: rode ogen, hoest, piepende ademhaling, ademhalingsmoeilijkheden, ademhalingsmoeilijkheden, pijnlijke keel- of gezichtszwelling (274). ORS werd sterk geassocieerd met één vaccinbereiding (Fluviral S/F, Shire Biologics, Quebec, Canada) die niet beschikbaar was in de Verenigde Staten gedurende het seizoen 2000-01-influenza (275). Latere onderzoeken naar personen met oculair- of ademhalingsstoornissen die voldoen aan een URS-geval-definiëring in veiligheidsbewakingssystemen en studies die vóór 2000 in Canada, de Verenigde Staten en verscheidene Europese landen werden uitgevoerd. De oorzaak van ORS is nog niet vastgesteld; studies wijzen er echter op dat de reactie niet door IgE wordt gemedieerd (279). Na veranderingen in het productieproces van het vaccinbereidingsproces in combinatie met ORS tijdens het seizoen 2000-01, werd de incidentie van ORS in Canada sterk verminderd (277). In één placebogecontroleerde studie werd alleen heesheid, hoest, en jeukende of pijnlijke ogen (maar niet rode ogen) sterk geassocieerd met een geherformuleerde Fluvirale bereiding. Een onderzoek wees uit dat de kans op een recidief van ORS met daaropvolgende vaccinatie klein is, en dat personen met symptomen van oculair of ademhalingsstelsel (bijvoorbeeld bilaterale rode ogen, hoest, zere keel of heesheid) na de ontvangst van IIV, waarbij de onderste luchtwegen niet betrokken waren, zijn hervaccineerd zonder meldingen van ernstige bijwerkingen na een volgende blootstelling aan IIV (281). Bij de beoordeling of een patiënt die last heeft gehad van oculair- en respiratoire symptomen opnieuw moet worden vaccineerd, moeten de providers bepalen of er sprake is van tekenen en symptomen van door IgE gemedieerde onmiddellijke overgevoeligheid (zie Immediate Overgevoeligheid na Influenzavaccins). De zorgverleners die niet zeker weten of de symptomen die na de ontvangst van IIV zijn gemeld of waargenomen, een IgE-gemedieerde overgevoeligheids- immuunreactie vertegenwoordigen, moeten advies inwinnen bij een allergiste/ immuunloog. Oculair- of ademhalingssyndroom die na ontvangst van IIV zijn waargenomen, zijn vaak toevallig en niet gerelateerd aan IIV-behandelingen, zoals waargenomen bij placebopatiënten in enkele willekeurige gecontroleerde onderzoeken. Het bepalen of oculair- of luchtwegverschijnselen toevallig zijn of verband houden met mogelijke ORS, is misschien niet mogelijk. personen die rode ogen, lichte zwelling van het bovengezicht of milde ademhalingsverschijnselen hebben gehad (bijvoorbeeld zere keel, hoest, of heesheid) na ontvangst van IIV zonder andere symptomen of symptomen van overgevoeligheid kunnen IIV krijgen in de volgende seizoenen zonder verdere evaluatie. Twee onderzoeken hebben aangetoond dat personen die symptomen van ORS hadden na ontvangst van IIV een hoger risico hadden voor ORS na de daaropvolgende IIV-behandeling; deze voorvallen waren echter doorgaans milder dan de eerste episode (281,282). Het vaccin tegen varkensinfluenza uit 1976 werd geassocieerd met een verhoogde frequentie van GBS, geschat op één extra geval van GBS per 100.000 personen die werden vaccineerd (288.289). Het risico voor GBS in combinatie met het vaccin tegen influenza was hoger bij personen van 25 jaar en ouder dan bij personen van 25 jaar en ouder (290).Gedurende drie van de vier griepseizoenen die in 1977-1991 werden onderzocht, was de totale relatieve risicoschatting voor GBS na vaccinatie voor GBS niet statistisch significant (291)(292)(293). In een studie van de seizoenen 1992-93 en 1993-94 was het totale relatieve risico voor GBS 1,7 (95% CI = 1,0-2,8; p = 0,04) tijdens de 6 weken na vaccinatie, wat neerkomt op ongeveer een aanvullend geval van GBS per 1 miljoen personen. Er is echter geen sprake van een toename in gevallen van GBS op het niveau van de bevolking na invoering van een massaal publiek-influenzaprogramma in Ontario vanaf 2000 (294). Uit gepubliceerde gegevens uit de algemene databank voor praktijkonderzoek in het Verenigd Koninkrijk (GPRD) is gebleken dat vaccinatie in verband wordt gebracht met een verminderd risico voor GBS (de verhouding tussen de ziekte van GBS en de ziekte van 95% CI: 0,02-1,25), hoewel dit verband houdt met bescherming tegen influenza of verward vanwege een "gezond vaccin" effect (bijvoorbeeld een verhoogde kans op vaccinatie en een lager risico voor GBS) is onduidelijk (295). Een afzonderlijke GPRD-analyse vond geen verband tussen vaccinatie en GBS voor een periode van 9 jaar; slechts drie gevallen van GBS voorkwamen binnen 6 weken na de introductie van het vaccin tegen influenzavaccin (296). Een derde GPRD-analyse werd geassocieerd met GBS, maar niet met vaccinatie tegen influenza (297). Guillain-Barré-syndroom en IIV: De jaarlijkse incidentie van GBS is 10 tot 20 gevallen per 1 miljoen volwassenen (283). Uit een recent onderzoek is gebleken dat meerdere infectieziekten, met name Campylobacter jejuni-maag-darminfecties en bovenste luchtweginfecties, verband houden met GBS (284)(285)(286). In een recent onderzoek werd een verband aangetoond tussen serologisch bevestigde infectie met het virus van het influenzavirus en GBS, met de tijd vanaf het begin van de griepziekte tot ABS van 3 tot 30 dagen. De geraamde frequentie van GBS was vier tot zeven gevallen per 100.000 personen vergeleken met één geval per 1 miljoen personen na vaccinatie met TIV (287). Het geraamde risico voor ABS (op basis van de weinige studies waaruit een verband tussen seizoen IIV en ABS is gebleken) is laag; ongeveer een extra geval per 1 miljoen vaccinerende personen (288.294). Bovendien blijkt uit de gegevens van de systemen voor bewaking van een monovalent vaccin A(H1N1) 2009 dat het risico voor ABS geassocieerd met deze geïnactiveerde vaccins ongeveer een of twee bijkomende gevallen per 1 miljoen vaccinerende personen is, wat vergelijkbaar is met het risico dat in sommige seizoenen werd waargenomen voor IIV (298)(299/(300)(301)(302)(303)(303). De incidentie van GBS onder de algemene bevolking is laag (0,75 tot 2 gevallen per 100.000 personen per jaar) ( 283), maar personen met een voorgeschiedenis van GBS hebben een aanzienlijk grotere kans dat zij later GBS zullen krijgen dan personen zonder een dergelijke voorgeschiedenis (283). Zo is de kans op toevallige GBS na vaccinatie met GBS groter bij personen met een voorgeschiedenis van GBS dan bij personen zonder voorgeschiedenis van dit syndroom. Of vaccinatie in het bijzonder het risico op herhaling van GBS zou kunnen verhogen is onbekend. Bij 311 patiënten met GBS die op een onderzoek hebben gereageerd, rapporteerde 11 (4%) een verergering van symptomen na vaccinatie met griep. Bij wijze van voorzorgsmaatregel mogen personen die geen hoog risico lopen op ernstige griepverwikkelingen (zie personen die risico lopen op medische complicaties Attribable to Influenza) en waarvan bekend is dat zij binnen zes weken na vaccinatie met GBS zijn besmet, niet worden vaccin. Als alternatief kunnen artsen overwegen om voor deze personen anti-antivirale chemoprofylaxe toe te passen, maar de voordelen van de vaccinatie tegen influenza kunnen zwaarder wegen dan de risico's voor bepaalde personen met een voorgeschiedenis van GBS en die ook een hoog risico lopen op ernstige complicaties ten gevolge van influenza. Thimerosal in multidose injectieflacons van IIV: Thimerosal, een kwikhoudende antibacteriële verbinding, wordt gebruikt in multidose injectieflaconbereidingen van IIV om de kans op groei van bacteriën te verminderen. Hoewel het verzamelen van bewijsmateriaal geen verhoogde risico's laat zien ten gevolge van blootstelling aan thimerosal-bevattende vaccins (3707ugh16), hebben de U.S. Public Health Service en andere organisaties aanbevolen om de thimerosal-inhoud in vaccins te elimineren of te verminderen in het kader van een strategie om de blootstelling aan kwik uit alle bronnen te verminderen (307,308). Uit gegevens blijkt dat zowel kinderen als volwassenen die na vaccinatie met lavin zijn vaccinvirussen kunnen afstoten, hoewel ze in mindere hoeveelheden dan gewoonlijk voorkomen bij het afstoten van in het wild levende-influenzavirussen, zelden kunnen worden overgedragen van vaccinontvangers naar niet-gevaccineerde personen. Ernstige ziekten zijn echter niet gemeld bij niet-gevaccineerde personen die per ongeluk besmet zijn geweest met vaccinvirussen. Een onderzoek van 197 kinderen van 8 tot en met 36 maanden in een onderzoekcentrum naar de overdraagbaarheid van vaccinvirussen van 98 kinderen die niet-gevaccineerde kinderen waren; 80% van de ontvangers van het vaccin heeft een of meer virusstampen (gemiddelde duur: 7,6 dagen) overgedragen. Een viruse virusstam van het influenza-B-vaccin werd teruggevonden van een placeboontvanger en werd bevestigd dat het vaccin-type virus was. Onderzoek naar het afstoten van het vaccinvirus is gebaseerd op de virusculturen of de RT-PCR opsporing van vaccinvirussen in neusaspiraten van de ontvangers van het lavis. Een studie van 345 personen van 5 tot en met 49 jaar die lavis kregen, toonde aan dat 30% aantoonbaar virus had in neusafscheidingen verkregen door nasale uitstrijkjes. De duur van het virusafstoten en de hoeveelheid virusafstotend materiaal was omgekeerd met de leeftijd, en maximale vergieten trad binnen 2 dagen na vaccinatie op. In een open-label studie van 200 kinderen van 6 tot en met 59 maanden, die een eenmalige dosis van lavin kregen, werd minstens één vaccinvirus in cultuur aangetroffen bij 79% van de kinderen, en kwam meer voor bij de jongere patiënten (89% van de kinderen van 6 tot en met 23 maanden, vergeleken met 69% van de kinderen van 24 tot en met 59 maanden) (321). De incidentie van het vergieten was het hoogst op dag 2 na vaccinatie. De gemiddelde duur van het vergieten was 2,8 dagen (3.0 dagen en 2,7 dagen voor respectievelijk jongere en oudere leeftijdsgroepen); de afname van het vaccin werd vastgesteld na 11 dagen na vaccinatie en bijna alle gevallen kwamen voor bij kinderen van 6 tot en met 23 maanden (een leeftijdsgroep waarvoor geen vergunning is verleend). Gezonde kinderen van 2 tot en met 18 jaar: in een deelgroep van gezonde kinderen van 60 tot en met 71 maanden na één klinische studie werden vaker symptomen en symptomen gemeld na de eerste dosis bij de ontvangers van de la IV (n = 214) dan bij de patiënten die een placebo kregen (n = 95), waaronder loopneus (respectievelijk respectievelijk 48% en 44%); hoofdpijn (18% respectievelijk 12%); braken (respectievelijk respectievelijk 5% en 3%); myalgie (6% respectievelijk 4%) (325). Deze verschillen waren echter niet statistisch significant. In andere onderzoeken, werden tekenen en symptomen gemeld die na de la IV-behandeling werden gemeld, waaronder loopneus of nasale congestie (20%-75%), hoofdpijn (2%-46%), koorts (026%), braken (3% - 13%), buikpijn (2%), en myalgie (199,201,0208,(326)(327)(327),(328) en deze symptomen werden vaker geassocieerd met de eerste dosis. Bij kinderen in de leeftijd van 18-35 maanden (RR: 4,06; 90% CI = 1,3-17,9). In dit onderzoek was het percentage ernstige bijwerkingen 0,2% bij patiënten met een LA IV-behandeling en patiënten met een placebo; geen van de ernstige bijwerkingen werd door de onderzoekers van het onderzoek (328) als gerelateerd aan het vaccin beschouwd. Bij kinderen van 6 tot en met 59 maanden (218 jaar) met een medisch gediagnosticeerde of behandelde piepende reactie in de 42 dagen vóór het inschrijven of met een voorgeschiedenis van ernstige astma werd de deelname uitgesloten. Bij kinderen van 24 tot en met 59 maanden die la IV kregen, was het percentage kinderen dat medisch significante piepende ademhaling kreeg, met een vooraf gedefinieerde definitie, niet groter dan bij kinderen die IIV kregen (218 jaar). Bij kinderen van 12 maanden tot 17 jaar zonder een voorgeschiedenis van astma, een verhoogd risico op astma (RR: 4.1; 95%-BI: 1,3-17,9) die 18 jaar tot en met 35 jaar hadden gekregen. In andere leeftijdsgroepen werd geen verhoogde kans op astma waargenomen (328). In klinische studies hebben zich bij 17 deelnemers aan het onderzoek gedurende twee weken na ontvangst van het vaccin verzwakte fenotypen gehandhaafd. In één onderzoek werden monsters van de neus- en de keel van 17 onderzoekers verzameld. Virusisolaten werden geanalyseerd met behulp van meerdere genetische technieken. Alle isolaten behouden het La IV-genotype na replicatie in de menselijke gastheer, en ze hebben alle de koud aangepaste en temperatuurgevoelige fenotypes behouden (324). Een onderzoek uitgevoerd in een instelling voor kinderopvang toonde aan dat er beperkte genetische verandering plaatsvond in de La IV-stam na replicatie bij de ontvangers van het vaccin (317). Een open-label veldstudie werd uitgevoerd onder ongeveer 11.000 kinderen van 18 maanden tot 18 jaar, waarbij 18.780 doses van het vaccin werden toegediend tussen 1998 en 2002 Voor kinderen van 18 maanden tot en met 4 jaar werd geen toename gemeld bij astmabezoeken van 0-15 dagen na vaccinatie vergeleken met de pre-vaccinatieperiode.Een significante toename van astmagevallen werd gemeld 15-42 dagen na vaccinatie, maar alleen in vaccinjaar 1 (330). In een postlicensure observational onderzoek van 28.226 kinderen van 24 tot en met 59 maanden, werden tijdens drie griepseizoenen (2007-08, 2008-09 en 2009-09) geen statistisch verhoogde astma- en piepende bijwerkingen statistisch gezien, nadat de LA IV via VAERS is gestart. In één studie van 57 HIV-geïnfecteerden in de leeftijd van 18 tot 58 jaar met CD4+-tellingen >200 cellen/mm3 die la IV kregen, werden geen ernstige bijwerkingen gemeld die toe te schrijven waren aan vaccins tijdens een follow-upperiode van 1 maand (322). In dezelfde studie werd geen significant verschil aangetoond in de frequentie van ongewenste voorvallen of virusafscheiding onder 24 HIV-geïnfecteerde kinderen van 1 tot en met 8 jaar met effectieve antiretrovirale therapie die werden toegediend aan la IV vergeleken met 25 HIV-geïnfecteerde kinderen die la IV kregen (323). De LA IV werd goed verdragen onder volwassenen van 65 jaar en ouder met chronische medische aandoeningen (335). er wordt niet verwacht dat er sprake is van significante ongewenste voorvallen of langdurige virusafscheiding en dat personen die contact hebben met personen met een hoger risico op complicaties in verband met de griep kunnen worden behandeld met het lavis. In één klinische studie onder gezonde volwassenen van 18 tot en met 49 jaar werd binnen 7 dagen na elke dosis significant vaker melding gemaakt van tekenen en symptomen (p<0.05; Fisher exact test) onder respectievelijk HIV-ontvangers (n = 2.548) dan placeboontvangers (n = 1.290) binnen 7 dagen na elke dosis waaronder hoest (14% respectievelijk 11%), loopneus (45% respectievelijk 27%), keelpijn (28% respectievelijk 17%), koude rillingen (9% respectievelijk 6%) en moeheid/zwakheid (26% respectievelijk 22%) (325). Een herziening van 460 meldingen aan VAERS na verdeling van ongeveer 2,5 miljoen doses tijdens de seizoenen 2003-04 en 2004-05 gaf geen nieuwe veiligheidsrisico's aan (271). De samenstelling van de griepvaccins varieert per product: voor alle vaccins moeten de toevoegingen van de verpakking worden geraadpleegd voor gezaghebbende richtlijnen met betrekking tot de opslagomstandigheden en de administratie. Influenzavaccins die voor een eerder seizoen zijn vervaardigd, mogen niet in een volgend seizoen worden toegediend en mogen niet worden toegediend na de vervaldatum. # Influenza-IIV's zijn beschikbaar in zowel formuleringen met eenmalige dosis als met meervoudige dosis. In multi-dose-flaconjes met het conserveermiddel thimerosal van het vaccin. Influenza-IIV's mogen niet voor meerdere doses worden gebruikt. IIV's dienen te worden bewaard bij een dosis van 35oF-46oF (2°C-8oC) en mogen niet worden bevroren. IIV's die bevroren zijn, dienen te worden verwijderd. Voor volwassenen en oudere kinderen is de deltoïdeus de voorkeursplaats. Zuigelingen en jongere kinderen moeten in de anterolaterale dijen worden vaccineerd. Specifieke richtlijnen met betrekking tot de plaats en de lengte van de injectienaalden zijn te vinden in de Algemene Aanbevelingen van de ACIP over Immunisatie (270). In de Verenigde Staten zijn geen griepvaccins toegestaan voor gebruik via jet-injector-apparaat (336). In de live-Adembed Influenza Vaccine (LAIV) bevat la IV levende, verzwakte, koud aangepaste, temperatuurgevoelige vaccinvirussen die alleen bij temperaturen in de neusscenes worden gereproduceerd. De la IV moet worden opgeslagen op een temperatuur van 35 graden F-46 graden F (2°C-8 graden C). De la IV dient bij ontvangst te worden bewaard op een temperatuur van 35° F-46 graden F (2°C-8 graden C) en kan bij die temperatuur blijven tot de vervaldatum is bereikt (210). De la IV is uitsluitend bedoeld voor intranasaal gebruik. De la IV wordt geleverd in een voorgevulde, eenmalige sprayer met 0,2 ml vaccin. Ongeveer 0,1 ml (d.w.z. de helft van de totale inhoud van de sprayer) wordt in het eerste neusgat gespoten terwijl de ontvanger rechtop staat. RIV moet tussen 36 en 46 graden F (2°C-8 graden C) worden bewaard en mag niet worden bevroren. Het vaccin dat bevroren is moet worden verwijderd. De injectieflacon moet tegen licht worden beschermd. RIV heeft een kortere houdbaarheid dan IIV. Het vaccin mag niet worden gebruikt na de vervaldatum. RIV wordt intramusculair toegediend. # Influenza vaccine composition for the 2013-14 Season All Influenza vaccines licensed in the United States zal hemagglutinine (HA) bevatten afgeleid van influenzavirussen antigenetisch identiek aan die aanbevolen door FDA (337). Dit seizoen, voor het eerst, zullen zowel trivalente als quadrivalente influenzavaccins beschikbaar zijn in de Verenigde Staten Trivalente influenzavaccins afkomstig van drie vaccinvirussen bevatten: één A(H1N1), één A(H3N2), en één B vaccinvirusstam. Trivalente influenzavaccins bevatten HA afgeleid van het volgende: - een A/California/7/009 (H1N1)-achtig virus, - nieuwe en onlangs goedgekeurde Influenzavaccinproducten Sinds begin 2012 zijn zes nieuwe influenzavaccins goedgekeurd voor gebruik door de FDA. Deze omvatten 1) flumist Quadrivalent (MedImmune, Gaithersburg, Maryland), een viervoudig levend verzwakte influenzavaccin (LAIV4); - Quadrivalente Influenza-vaccins Alle in de afgelopen seizoenen beschikbare geïnactiveerde anti-griepvaccins waren trivalent en bevatten A(H1N1), A(H3N2) en B virusantigenen. Er zijn twee antigenisch verschillende stammen van B-virussen, de zogenaamde Victoria- en Yamagata-geslachten (13,14). Immunisering tegen B-virusstammen van één lijn biedt slechts beperkte kruisbescherming tegen stammen in de andere lijn (338). Gezien dit, en de uitdaging om te voorspellen welke B-virusstam gedurende een bepaald seizoen zal overheersen, kan de opname van twee B-virusstammen (één van elke lijn) in seizoensinfluenzavaccins de bescherming tegen circulerende B-virusstammen verbeteren. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) (340) en de FDA (337) hebben aanbevelingen gedaan voor de opname van een tweede vaccinvirus tegen het vaccin tegen influenza B in vierwaardige-influenzavaccins voor het seizoen 2013-2014. Deze stam zal worden toegevoegd aan de virusstam A(H1N1), A(H3N2) en B-vaccins in trivalente vaccins. Voor het seizoen 2013-2014 zullen viervoudige-influenzavaccins een virusstam van het Victoria-virus B/Brisbane/60/2008 omvatten, naast de stam van het Yamagata-virus B/Massachusetts/2/2012-achtige virusstam in trivalente-influenza-vaccins. Vanaf 15 augustus 2013, worden er vier vier vier viervoudig-influenza-vaccins verwacht voor het seizoen 2013-14. Flumist Quadrivalent: Flumist Quadrivalent (MedImmune), een laiv4 is in februari 2012 goedgekeurd door de FDA. Alle in de Verenigde Staten beschikbare laviv voor het seizoen 2013-14 is naar verwachting de quadrivalente formulering. Zoals bij de eerdere trivalente formulering, is Flumist Quadrivalent goedgekeurd voor personen van 2 tot en met 49 jaar (210) en is het een alternatief voor gezonde, niet-zwangere personen binnen dit leeftijdsbereik. Flumist Quadrivalent bevat 10 6,5 -10 7,5 fluorescentie-focuseenheden (FFU) van levende verzwakte influenzavirus-reassortanten van elk van de vier vaccinvirus-antiloopstoffen die worden aanbevolen voor opname in vierwaardige influenzavaccins. Het wordt geleverd in één dosis, 0,2 ml intranasal sprayer, en wordt toegediend intranasal (0,1 ml per neusgat). Bij willekeurige studies waarbij flumist Quadrivalent werd vergeleken met flumist onder kinderen van 2 tot en met 17 jaar (210.341) en volwassenen van 18 tot en met 49 jaar (210.342) met uitzondering van koorts bij kinderen van 2 tot en met 8 jaar oud, werd een vergelijkbaar percentage van gevraagde bijwerkingen waargenomen. Koorts kwam vaker voor na dosis 1 bij kinderen van 2 tot en met 8 jaar na flumist Quadrivalent (51%) vergeleken met flumist (3,1%). Beoordeling van de immunogeniteit van flumist Quadrivalent werd gebaseerd op multicentrische, randomiserende, dubbelblinde, actief gecontroleerde non-inferioriteitsstudies van immunogeniteit uitgevoerd bij kinderen van 2 tot en met 17 jaar en volwassenen. Bij elk onderzoek bleek dat de immunogeniteitsbeoordeling van flumist Quadrivalent niet inferieus was met flumist. In twee onderzoeken werden de veiligheid en de immunogeniteit van fluarix Quadrivalent (343) geëvalueerd, waarbij beide patiënten werden gerandomiseerd om ofwel fluarix Quadrivalent ofwel één van de twee formuleringen van trivalente vergelijkingsvaccins (IIV3) te krijgen, elk met een virus van het type B dat overeenkomt met één van de twee type B-virussen in fluarix Quadrivalente. Een onderzoek had betrekking op volwassenen van 18 jaar en ouder, en de andere op kinderen van 3 tot 17 jaar. Bij volwassenen was de meest voorkomende bijwerking op de plaats van injectie (≥ 10%) pijn (36%); de meest voorkomende systemische bijwerkingen waren spierpijn (16%), hoofdpijn (16%), hoofdpijn (16%) en moeheid (16%). Bij kinderen van 3 tot 17 jaar waren de meest voorkomende bijwerkingen op de plaats van injectie (44%), roodheid (23%), en zwelling (19%). Bij kinderen van 3 tot en met 3 jaar) waren de meest voorkomende systemische bijwerkingen (17%), prikkelbaarheid (17%), en verlies van eetlust (16%) bij kinderen (16%) en 17 jaar) de meest voorkomende bijwerkingen op de plaats van 6 jaar, de meest voorkomende systemische gevallen (14%) waren de meest voorkomende symptomen (14%); (10%). De totale frequenties van de meest gevraagde bijwerkingen die in deze studies in verband werden gebracht met fluzone Quadrivalent waren over het algemeen vergelijkbaar met die van de trivalente vergelijkingsvaccins. Fluarix Quadrivalent: Fluarix Quadrivalent (GlascoSmithKline), een IIV4 is in december 2012 goedgekeurd door de FDA. In het seizoen 2013-14 is naast de trivalente formulering van fluarix, de trivalente en quadrivalente formuleringen van fluarix goedgekeurd voor personen van ≥ 3 jaar (343 jaar) Fluarix Quadrivalent is geformuleerd om 60 μg HA per 0,5 ml dosis te bevatten (15 μg HA van elk van de vier aanbevolen stammen van het influenzavirus voor opname in viervoudige-influenza-vaccins) en wordt geleverd in 0,5 ml voorgevulde spuiten met eenmalige dosis, en wordt toegediend via intramusculaire injectie. De contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van fluarix Quadrivalent zijn vergelijkbaar met die welke beschreven zijn voor de trivalente formulering van fluarix (zie contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van IIV; tabel 2). In de immunogeniteitsanalyses was de antistofreactie op de stammen van de influenza B in fluarix Quadrivalent hoger dan de antistofreactie na vaccinatie met een trivalent IIV met een anti-griep B-stam uit een andere stam. Geen bewijs dat de toevoeging van de tweede B-stam in juni 2013 door de FDA werd goedgekeurd, leidde tot immuuninmenging met andere stammen in het vaccin (343). De fluzone Quadrivalent: fluzone Quadrivalent (Sanofi Pasteur), een IIV4, is in juni 2013 goedgekeurd door de FDA. De fluzone Quadrivalent zal beschikbaar zijn naast de trivalente formulering van de fluzon in het seizoen 2013-14. Zowel de trivalente als de quadrivalente formuleringen van fluzone zijn goedgekeurd voor personen van 6 maanden of ouder (344). De veiligheid van de Fluzone Quadrivalent werd geëvalueerd in drie studies, waaronder deelnemers van ≥ 6 maanden, die werden gerandomiseerd om ofwel fluzone Quadrivalent ofwel één van de twee formuleringen van vergelijkende trivalente influenzavaccins (IIV3) te krijgen, elk met een virus van het type B dat overeenkomt met één van de twee B-virussen in de fluzone Quadrivalente (344). Bij kinderen van 6 tot en met 35 maanden waren de meest voorkomende lokale reacties (gerapporteerd bij ≥ 10% van de deelnemers) pijn (57%), gevoeligheid (54%), erytheem (37%) en zwelling (22%); de meest voorkomende gevraagde systemische reacties waren prikkelbaarheid (54%), abnormaal huilen (41%), slaperigheid (38%), malaise (38%), myalgie (27%), eetlustverlies (32%), koorts (14%) en braken (15%) bij kinderen van 3 tot en met 8 jaar), de meest voorkomende lokale reacties waren pijn (67%), erytheem (25%) en zwelling (25%); de meest voorkomende symptomen waren ≥ 18 jaar en 33% van de patiënten van 65 jaar en ouder); de meest voorkomende systemische bijwerkingen waren myalgie (24% van de patiënten van 18 jaar en 65 jaar en 18% van de patiënten van 65 jaar en ouder), hoofdpijn (16% van de patiënten van 18 jaar en 13% van de patiënten van 65 jaar en ouder) en malaise (11% van de patiënten in beide leeftijdsgroepen). Fluzone Quadrivalent bevat 60 μg HA per dosis van 0,5 ml (15 μg HA van elk van de vier stammen van het influenzavirus aanbevolen voor opname in viervoudig-influenzavaccins) en is verkrijgbaar in drie presentaties(25 en 0,5 ml voorgevulde spuiten met één dosis en 0,5 ml voorgevulde injectieflacons) en wordt toegediend via intramusculaire injectie. De contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen bij het gebruik van fluzone Quadrivalent zijn vergelijkbaar met die welke beschreven zijn voor de trivalente formulering van fluzon (zie contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van IIV; tabel 2). Voor volwassenen van 65 jaar en ouder waren de GMT's niet inferieur voor alle vier de stammen; de seroconversiepercentages waren niet inferieur voor IIV3 voor de geïncludeerde influenza A(H3N2) en zowel de Victoria- als de Yamagata B-stam, maar niet voor de geïncludeerde influenza A(H1N1). In het algemeen was de antistofreactie op de influenza B-stam in de fluzon Quadrivalente stammen hoger dan de antistofreactie na vaccinatie met een trivalent IIV met een influenza B-stam uit een andere stamgroep (344). Flulaval Quadrivalent: Flulaval Quadrivalent (ID Biomedical Corporation/ GlaxoSmithKline), een IIV4 is goedgekeurd door FDA in augustus 2013. Fluarix Quadrivalent zal beschikbaar zijn naast de trivalente formulering van flulaval in het seizoen 2013-14. Zowel de trivalente als de viervoudige formuleringen van flulaval zijn goedgekeurd voor personen van 3 jaar en ouder (345). Flulaval Quadrivalent is geformuleerd om 60 μg HA per 0,5 ml dosis te bevatten (15 μg HA van elk van de vier aanbevolen stammen van het influenzavirus voor opname in viervoudige influenzavaccins). Het wordt geleverd in 5,0 ml multi-doses injectieflacons en wordt toegediend via intramusculaire injectie. De contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van fluarix Quadrivalent zijn vergelijkbaar met die welke beschreven zijn voor de trivalente formulering van flulaval (zie contra-indicaties en voor het gebruik van IIV; tabel 2) (345). In klinische studies was de meest voorkomende (≥ 10%) gevraagde plaatselijke bijwerking op flulaval Quadrivalente bij volwassenen pijn (60%); de meest voorkomende gevraagde systemische bijwerkingen waren spierpijn (26%), hoofdpijn (22%), moeheid (22%) en artralgie (15%); bij kinderen van 3 tot 17 jaar was de meest voorkomende (≥ 10%) gevraagde plaatselijke bijwerking pijn (65%); bij kinderen van 3 tot 4 jaar waren de meest voorkomende (≥ 10%) gevraagde systemische bijwerkingen prikkelbaarheid (26%), slaperigheid (21%) en verlies van eetlust (17%). Bij kinderen in de leeftijd van 5 tot 17 jaar waren de meest voorkomende (≥ 10%) voorkomende systemische bijwerkingen spierpijn (29%), moeheid (22%), hoofdpijn (22%), artralgie (13%) en gastro-intestinale symptomen (10%). In een willekeurig onderzoek met waarnemers en niet-influenzavaccin, uitgevoerd onder kinderen van 3 tot en met 8 jaar, was de werkzaamheid van het vaccin 55,4% (95% CI: 39.1-67.3) voor RT-PCR-bevestigde influenza en 55.9% (97,5% CI: 35.469.9) voor cultuur bevestigde influenza (345). Voor het seizoen 2013-14 zullen er twee nieuwe vaccins voor volwassenen beschikbaar zijn die worden vervaardigd met behulp van nieuwere technologieën die het gebruik van eieren minimaliseren of volledig vermijden. Een van de voornaamste voordelen van deze productiemethoden is dat zij een snellere schaal van de vaccinproductie mogelijk maken wanneer dat nodig is (bijvoorbeeld een reactie op een pandemie), waaronder flucelvax (novartis, Cambridge, Massachusetts), dat geproduceerd wordt met behulp van celcultuurtechnologie, en fluBlok (protein sciences, Meriden, Connecticut), dat recombinant HA bevat. flucelvax: flucelvax, een CCIIV3, werd goedgekeurd door de FDA in november 2012. In klinische studies met flucelvax waren de meest voorkomende (≥ 10%) gevraagde bijwerkingen bij volwassenen van 18 tot en met 64 jaar die binnen 7 dagen na vaccinatie optraden, pijn op de plaats van de injectie (28%), erytheem op de plaats van de injectie (13%), hoofdpijn (16%), moeheid (11%), myalgie (11%) en malaise (10%), de meest voorkomende (≥ 10%) gevraagde bijwerkingen bij volwassenen van 65 jaar en ouder binnen 7 dagen na vaccinatie waren erytheem op de plaats van de injectie (10%), moeheid (11%), hoofdpijn (10%) en malaise (10%) (346)(347)(348)). Flucelvax vertoonde een vergelijkbare immunogeniciteit als vergelijkingsvaccins met de Amerikaanse vergunning voor alle drie vaccinstammen (346). Flucelvax bevat in totaal 45 μg HA (15 μg HA van elk van de geïncludeerde influenza A(H1N1), influenza A(H3N2) en influenza B vaccine virus stammen) per dosis van 0,5 ml. Het wordt geleverd in een enkele dosis, voorgevulde spuiten en wordt toegediend via een intramusculaire injectie. De contra-indicaties zijn vergelijkbaar met die voor andere IIV's (zie contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van IIV; tabel 2) (346). Hoewel de vervaardiging van de flucelvax geen eieren gebruikt, kan het vaccin niet als eivrij worden beschouwd. Alvorens met de productie te beginnen, worden zaadvirussen gecreëerd met behulp van referentievirus stammen die door de Wereldgezondheidsorganisatie zijn overgedragen in eieren. De meest gemelde reactie op de plaats van de injectie (gerapporteerd bij ≥ 10% van de ontvangers van de 135 μg-doses) was pijn(37%), de meest voorkomende gevallen van gevraagde systemische reacties waren hoofdpijn(15%), moeheid(15%) en myalgie(11%), lokale pijn en gevoeligheid werden significant vaker gemeld met FluBlok dan met placebo, maar 94% van de meldingen van pijn na fluBlok werd beoordeeld als mild. In een gerandomiseerd onderzoek naar de placebogecontroleerde werkzaamheid van de 135 μg HA-dosis van fluBlok bij gezonde volwassenen gedurende het seizoen 2007-08-influenza (349,351) werd de geschatte werkzaamheid van het vaccin voor CDC-gedefinieerde ILI met een positieve cultuur voor het influenzavirus vastgesteld met een percentage van 75,4% (95% CI = -148,0% 5%) tegen vergelijkbare stammen; meer nauwkeurige schatting van de werkzaamheid van het vaccin was niet mogelijk omdat de 135 μg HA-dosis van FluBlok bij gezonde volwassenen tijdens het seizoen 2007-08-influenza (349,351) niet mogelijk was. De geschatte werkzaamheid van het vaccin was 44,6% (95%-BI = 18,8%-62,6%) (351). FluBlok: goedgekeurd in januari 2013, fluBlok is een trivalent recombinant HA-influenzavaccin (RIV3) met gezuiverde HA-proteïnen geproduceerd in een continue cellijn van insecten met behulp van een baculovirusvector. Dit proces maakt gebruik van geen van de drie HA-antigenen die worden aanbevolen voor opname in trivalente-influenzavaccins. Alle kinderen van 6 maanden tot en met 8 jaar die aanbevolen worden voor 2 doses, moeten zo snel mogelijk hun eerste dosis krijgen nadat het vaccin beschikbaar is; deze kinderen moeten de tweede dosis van 4 weken later krijgen; deze praktijk vergroot de kans dat beide doses voor of kort na het begin van de griepactiviteit worden toegediend. Om gemiste vaccinatiemogelijkheden te vermijden, moeten de aanbieders tijdens routinematige bezoeken aan de gezondheidszorg of tijdens ziekenhuisopnames vaccinaties aanbieden wanneer het vaccin beschikbaar is. In een bepaald jaar kan het optimale tijdstip van vaccineren niet nauwkeurig worden vastgesteld, omdat de periode en duur van de influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influease-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-influenza-influenza-influevia-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-in-in-in-influenza-influenza-in-influenza-in-in-in-in-influenza-in-influenza in de Verenigde Staten kan zich echter niet eerder dan in januari of later voordoen voordoen, maar in >80% van >80% van de periode van de periode van het midden van het midden van het midden van het midden van het midden van het begin van het seizoen en latererie-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-inase-inase-in-in-in-inase-inase-in-inase-in-in-in-in-inase-inase-inase-inase-inase-inase-in-inase-inase-in-in-in-in-in-in-inase-in-in-in-in-in-in-in-in-in-inase-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in Een case-control-studie uitgevoerd in Navarra, Spanje, gedurende het seizoen 2011-2012 toonde een daling in de werkzaamheid van het vaccin aan van 61% (95% CI-584) in de eerste 100 dagen na vaccinatie tot 42% (95% CI-39-75) voor 100-119 dagen na vaccinatie en daarna tot -35% (95% CI-II-211-41). Deze daling was voornamelijk van toepassing op personen van 65 jaar en ouder, waaronder de werkzaamheid van het vaccin daalde van 85% (95% CI-8-98) tot 24% (95% CI-242-82) tot -208 (95% CI-1,563-43) gedurende deze intervaln. De meeste virussen geïsoleerd onder de geïnfecteerden die werden gekenmerkt, kwamen niet overeen met de vaccinstammen (106). Een case-control-studie uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk gedurende hetzelfde seizoen geschaten een algehele werkzaamheid van het vaccin tegen A(H3N2) van 53% (95% CI-78) van de patiënten van minder dan 3 maanden, en 12% (95% CI-31-41) voor de gevaccineerden van 3 maanden of meer. Het ACIP zal verdere gegevens blijven evalueren zodra ze beschikbaar zijn. In de afgelopen seizoenen zijn de eerste hoeveelheden van het vaccin al in juli bij sommige vaccinverleners aangekomen. Zeer vroege beschikbaarheid van het vaccin vergeleken met de typische begin- en piekactiviteit van de influenza-activiteit doet vragen rijzen over de ideale tijd om met de vaccinatie te beginnen. De door het vaccin veroorzaakte concentraties van het antilichaam nemen in de loop van de maanden na vaccinatie af (99,(352)(353)(354). Hoewel een literatuuronderzoek uit 2008 geen duidelijk bewijs heeft opgeleverd van een snellere daling onder ouderen (105), heeft een studie uit 2010 een significante daling vastgesteld van het aantal titers 6 maanden na vaccinatie onder personen van 65 jaar (hoewel de titers nog steeds voldoen aan de niveaus van het Europees Geneesmiddelenbureau die als adequaat werden beschouwd voor bescherming) (354). Terwijl het uitstellen van de vaccinatie tot later in het seizoen een grotere immuniteit later in het seizoen zou kunnen toelaten, zou een dergelijk uitstel kunnen leiden tot gemiste mogelijkheden om te vaccineren, evenals tot problemen bij het vaccineren van een populatie binnen een meer ingeperkte periode. Communautaire vaccinatieprogramma's zouden moeten zorgen voor een optimale kans op voortzetting van de door vaccinatie veroorzaakte bescherming gedurende het hele seizoen, waarbij gemiste mogelijkheden tot vaccineren of vaccineren na de introductie van de griep. De vaccinatie-inspanning moet gedurende het gehele seizoen worden voortgezet, omdat de duur van het influenza-seizoen varieert en de influenza-activiteit in bepaalde gemeenschappen pas in februari of maart kan plaatsvinden. De meeste IIV's zijn trivalent (IIV3), waarvan sommige quadrivalent (IIV4) ook beschikbaar zijn. Onder IIV3-bereidingen zijn er IIV's die gebaseerd zijn op celcultuur (ccIIV3). Als klasse IIV's zijn onder andere producten die kunnen worden toegediend aan alle personen van 6 maanden of ouder, maar de goedgekeurde leeftijdsaanduidingen voor de verschillende IIV-producten verschillen (tabel 1). De providers moeten alleen gebruik maken van geschikte producten voor de leeftijd van 5 jaar, CDC en ACIP-aanbevelingen tegen het gebruik van Afluria bij personen van minder dan 9 jaar. Er kan gebruik worden gemaakt van Afluria bij kinderen, maar de providers moeten de mogelijke voordelen en risico's van vaccinatie met Afluria in deze leeftijdsgroep met de ouders of verzorgers bespreken alvorens dit vaccin toe te dienen (358). Er is geen voorkeursaanbeveling voor het ene vaccin in plaats van het andere voor personen voor wie meer dan één product op de markt is. (tabel 1) Er is geen voorkeursaanbeveling voor het ene vaccin in plaats van het andere, waaronder (van augustus) zes nieuw goedgekeurde vaccins (zie Nieuwe en laatst goedgekeurde Influenza-vaccinproducten). Voor veel vaccinontvangers kunnen er meer dan één type of merk vaccin in indicaties en ACIP-aanbevelingen passen. De selectie van een bepaald vaccin kan beperkt zijn wanneer er verschillende geschikte opties beschikbaar zijn. Echter, niet alle producten zijn waarschijnlijk in enige praktijkomgeving of plaats gelijk beschikbaar. Voor nieuwe vaccins kan de toevoer beperkt zijn gedurende het seizoen 2013-14; bovendien zijn de gegevens over veiligheid en effectiviteit na het in de handel brengen nog niet beschikbaar, waardoor een volledige risico-batenanalyse van nieuwe en eerder beschikbare producten verboden wordt. Daarom, binnen deze richtlijnen en goedgekeurde indicaties, waar meer dan één vaccintype geschikt en beschikbaar is, geen voorkeursaanbeveling voor het gebruik van een ander vaccin in het kader van een ander vaccin. Alle IIV-bereidingen bevatten dezelfde hoeveelheid HA (15 μg per vaccinvirusstam per 0,5 ml; 45 g totaal), met uitzondering van fluzone intradermale en fluzone high-dose (Sanofi Pasteur); fluzone intradermal is goedgekeurd voor personen van 18 tot 64 jaar en bevat 9 μg van elke HA per vaccinvirusstam (27 g totaal); fluzone high-dose is goedgekeurd voor personen van 65 jaar of ouder en bevat 60 μg van elke HA per vaccinvirusstam (180 g totaal); binnen bepaalde leeftijdsaanduidingen geeft ACIP geen voorkeur voor een IIV boven een andere. Het enige IIV-product dat in licentie is gegeven door de FDA voor kinderen van 6 tot en met 36 maanden bevat 0,25 ml per dosis. De dosis van 0,25 ml kan worden toegediend uit een voorgevulde spuit met eenmalige dosis, een injectieflacon met eenmalige dosis of een injectieflacon met meervoudige dosis van 6 tot en met 36 maanden. Kinderen van 36 maanden tot en met 18 jaar, en volwassenen die IM-bereidingen van IIV krijgen, dienen een dosis van 0,5 ml te krijgen. Als een dosis kindervaccin 0,25 ml per ongeluk aan een volwassene wordt toegediend, moet een extra dosis voor kinderen worden toegediend(25 ml) om een volledige dosis voor volwassenen te bereiden (0,5 ml) Indien de fout later wordt vastgesteld (nadat de patiënt de vaccinatie heeft verlaten), dient een dosis voor volwassenen te worden toegediend zodra de patiënt kan terugkeren. Met uitzondering van de fluzone intradermal (Sanofi Pasteur) dienen IIV's intramusculair te worden toegediend. Voor volwassenen en oudere kinderen is de deltoide de voorkeursplaats. Zuigelingen en jongere kinderen moeten in de anterolaterale dij worden vaccineerd. Aanvullende specifieke richtlijnen met betrekking tot de selectie van de plaats en de lengte van de injectienaalden zijn opgenomen in de Algemene Aanbevelingen van ACIP inzake Immunisatie (270) van de ACIP over Immunisatie. IIV's en personen van 65 jaar en ouder: voor personen van 65 jaar en ouder is ofwel een voor de leeftijd geschikte standaarddosis IIV (IIV3 of IIV4) ofwel een hoge dosis IIV3 goedgekeurd. Hoge dosis IIV3 (verkrijgbaar als Fluzone High-Dose) is toegestaan voor personen van 65 jaar en ouder. Immunogeniciteitsgegevens uit drie prelicensure-onderzoeken onder personen van 65 jaar en ouder hebben aangetoond dat, vergeleken met de standaard dosis Fluzone, de hoog-dose HAI-titers tegen alle drie de stammen van het influenzavirus die tijdens de studieperiode werden aanbevolen (178)(179/(180)359). ≥ 65 jaar. IIV's en eierallergie: Met uitzondering van flucelvax, IIV's worden vervaardigd via verspreiding van virus in eieren en kunnen daarom residuen van eiwitten bevatten. Het eiwitgehalte van eieren (meestal beschreven als gehalte aan ovoxide als surrogaat) wordt niet op alle inserts van de verpakking vermeld (tabel 1); indien niet vermeld, kan deze informatie over het algemeen verkregen worden door contact met de fabrikant. Flucelvax wordt vervaardigd van virus dat in Madin Darby Canine Lidency (MDCK) cellen wordt geproduceerd, in plaats van embryonatie eieren; voordat het productie-zaadvirus wordt aangemaakt met behulp van referentievirusstammen die door de Wereldgezondheidsorganisatie zijn overgedragen in eieren. Flucelvax kan daarom niet als vrij van eieren worden beschouwd. Het totale eiwit van eieren wordt geschat op minder dan 50 femtogram (5x10 -14 gram) totaal ei-eiwit (5x10 -14 gram) per 0,5 ml flucelvax (novartis, niet-gepubliceerde gegevens, 2013). Aangezien er geen gegevens beschikbaar zijn over het gebruik van ccIIV bij mensen met een allergie voor eieren, en er geen veilige drempel is vastgesteld voor het gehalte aan ovoalbumine in vaccins, dient ccIIV te worden toegediend volgens de richtlijnen voor andere IIV's (zie Influenza Vaccinatie van personen met een Allergie voor eieren). Trivalente versus quadrivalente IIV's: Voor de eerste keer, tijdens het seizoen van de 1314-influenza, zijn zowel trivalent (IIV3) als quadrivalent (IIV4) IIV's beschikbaar. De relatieve hoeveelheid IIV4 die beschikbaar zal zijn is niet zeker; er wordt echter verwacht dat de toevoer van IIV4 beperkt is. Quadrivalente vaccins zijn ontworpen om in seizoenen een bredere bescherming te bieden tegen circulerende influenza B-virussen, waarbij het B-virus in trivalente vaccins niet optimaal overeenkomt met de overheersende circulerende B-virussen. De vaccinatie mag echter niet worden uitgesteld als alleen IIV3 beschikbaar is. Er wordt geen voorkeur uitgesproken voor IIV4 boven IIV3. Voor de huidige informatie over contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van IIV's moet gebruik worden gemaakt van bijgewerkte CDC/ACIP-richtlijnen. In het algemeen is IIV gecontra-indiceerd voor en mag niet worden toegediend aan personen waarvan bekend is dat ze anafylactische overgevoeligheid hebben voor eieren of voor enig bestanddeel van het vaccin (tabel 2). Profylactisch gebruik van antivirale middelen is een mogelijkheid om dergelijke personen te verhinderen. Informatie over de bestanddelen van het vaccin bevindt zich in de verpakking van elke fabrikant. Matige of ernstige acute ziekte met of zonder koorts is een algemene voorzorgsmaatregel voor vaccinatie (270). GBS wordt binnen 6 weken na een eerdere dosis van het influenzavaccin als voorzorgsmaatregel beschouwd voor het gebruik van anti-griepvaccins (tabel 2). Een RIV-product, fluBlok, een trivalent recombinant HA-vaccin, zal naar verwachting beschikbaar zijn voor het seizoen 1999-2014, dit RIV3 wordt toegediend via een intramusculaire injectie en is geïndiceerd voor personen van 18 tot en met 49 jaar. RIV3 wordt geproduceerd zonder het gebruik van influenzavirussen; daarom zal er, net als IIV's, geen afscheiding van het vaccinvirus plaatsvinden. RIV- en eierallergie: De momenteel beschikbare RIV, FluBlok, wordt vervaardigd zonder gebruik van eieren en draagt geen contra-indicatie voor allergieën voor eieren. Daarom kan Flublok worden toegediend aan personen met een allergie voor eieren van 18 tot en met 49 jaar die geen andere contra-indicaties hebben. Sinds 2011 heeft ACIP aanbevolen dat personen met een voorgeschiedenis van lichte allergie voor eieren (met name degenen die alleen netelroos krijgen na blootstelling aan eieren) IIV krijgen, met aanvullende veiligheidsmaatregelen. Een matige of ernstige acute ziekte met of zonder koorts is een algemene voorzorgsmaatregel voor vaccinatie (270). GBS wordt binnen 6 weken na een eerdere dosis van het vaccin beschouwd als een voorzorgsmaatregel voor het gebruik van anti-griepvaccins (tabel 2). FluBlok is niet toegestaan voor gebruik bij kinderen van 49 jaar en ouder. De meeste studies onder volwassenen hebben aangetoond dat de relatieve werkzaamheid van IIV3 groter is dan die van IIV3 (205,(212)(213)(213) (214) De meeste studies onder volwassenen hebben aangetoond dat de relatieve werkzaamheid van IIV3 groter is (205,(212)(213)(214). Een significant grotere relatieve werkzaamheid van laiv3 vergeleken met IIV3 is vastgesteld in verschillende onderzoeken onder jongere kinderen, waaronder een randomiseerde, open labelstudie onder kinderen van 6 tot en met 71 maanden (221), een gerandomiseerde, geblindeerde studie van kinderen van 6 tot en met 59 maanden (218) en een gerandomiseerde studie van kinderen met astma van 6 tot en met 17 jaar (220). vertraagd indien er geen LAIV beschikbaar is. Als het vaccin onmiddellijk na de behandeling wordt toegediend, dient de dosis niet te worden herhaald, maar indien de neusverstopping aanwezig is die de afgifte van het vaccin aan het neusslijmvlies zou kunnen bemoeilijken, dient uitstel van de behandeling te worden overwogen totdat de ziekte is verdwenen, of dient IIV in plaats daarvan te worden toegediend. LAIV en eierallergie: vanwege het relatieve gebrek aan gegevens waaruit blijkt dat de veiligheid van la IV voor personen met een allergie voor eieren blijkt, dienen mensen met een allergie voor eieren IIV te krijgen in plaats van la IV (zie Influenza Vaccination of Persons with Eggine Allergy) (360). Contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van laiv: la IV is gecontra-indiceerd voor personen met een voorgeschiedenis van ernstige overgevoeligheid voor elk bestanddeel van het vaccin of voor een eerdere dosis van elk vaccin tegen influenza, en kinderen en jongeren die gelijktijdig worden behandeld met aspirinetherapie (tabel 2). - kinderen van 2 tot en met 4 jaar waarvan de ouders of verzorgers melden dat zij gedurende de voorafgaande 12 maanden hebben aangegeven dat hun kind een piepende reactie of astma heeft gehad of waarvan de medische gegevens wijzen op een piepende reactie in de voorafgaande 12 maanden (tabel 1); - kinderen en volwassenen met astma; - kinderen en volwassenen met chronische long- en cardiovasculaire aandoeningen (met uitzondering van geïsoleerde hypertensie), nier-, lever-, neurologische/neuromusculaire, hematologische of metabole aandoeningen; - kinderen en volwassenen met een immunosuppressie (met inbegrip van immunosuppressiva veroorzaakt door geneesmiddelen of HIV); - zwangere vrouwen. Matige of ernstige acute ziekte met of zonder koorts is een algemene voorzorgsmaatregel voor vaccinatie (270) GBS binnen 6 weken na een eerdere dosis van het influenzavaccin wordt beschouwd als een voorzorgsmaatregel voor het gebruik van anti-pestvaccins. In een onderzoek van kinderen van 5 tot 8 jaar die voor het eerst trivalente anti-influenzavaccin (IIV3) kregen toegediend, was het percentage kinderen met beschermende anti-antistofreacties significant hoger (p(0.001 voor influenza A(H1N1), p(01 voor influenza A(H3N2) en p(0.001 voor influenza B) na 2 doses vergeleken met een enkele dosis (115). Verschillende studies hebben echter aangetoond dat het tijdsinterval tussen twee eerste doses (van 4 weken tot 1 jaar) van hetzelfde antigeen niet kritiek kan zijn (363)(364)(365) vanwege de anti-antigeniteit van het anti-influenza-virus 2009(H1N1), dat naar verwachting nog steeds circuleert tijdens het seizoen van 2013-14, moet worden overwogen. Deze aanbevelingen komen overeen met die van de American Academy of Pediatrics (366). Er worden twee benaderingen aanbevolen, die beide aanvaardbaar zijn. Het is met name belangrijk dat mensen die een verhoogd risico lopen op ernstige complicaties ten gevolge van de griep, of een hoger risico lopen op patiënten, ED's of ziekenhuisbezoeken in verband met de griep. Wanneer de vaccinvoorziening beperkt is, moeten de vaccinatie-inspanningen gericht zijn op het afleveren van vaccinatie aan de volgende personen (geen hiërarchie wordt in de volgorde van vermelding genoemd): - alle kinderen van 6 tot en met 59 maanden; - alle personen van 50 jaar en ouder; - de dosis-overwegingen voor kinderen van 6 maanden en ouder tot en met 8 jaar. Bij de eerste benadering (Figuur 1) wordt alleen rekening gehouden met de doses seizoensinfluenzavaccin die sinds 1 juli 2010 zijn ontvangen. Deze benadering heeft het voordeel van een eenvoudige aanpak, met name in situaties waarin het moeilijk is de vaccinatiegeschiedenis voor het seizoen 2010-11 vast te stellen. Met behulp van deze methode kunnen kinderen die ouder zijn dan 6 maanden gedurende een periode van 8 jaar gedurende een periode van ten minste 2 doses seizoensinfluenzavaccins ontvangen hebben van vóór het seizoen 2010-11, en met behulp van deze methode kan de tweede methode worden gebruikt. - 2 of meer doses seizoensinfluenzavaccins vanaf 1 juli 2010 of; - 2 of meer doses seizoensinfluenzavaccins vóór 1 juli 2010 en 1 of meer doses monovalent 2009(H1N1) of - 1 of meer doses seizoensinfluenzavaccins vóór 1 juli 2010 en 1 of meer doses seizoensinfluenzavaccins sinds 1 juli 2010. Kinderen van 6 maanden tot 8 jaar aan wie niet aan een van deze voorwaarden is voldaan, vereisen 2 doses in het seizoen 2013-14. Zwangere vrouwen en postpartumvrouwen lopen een hoger risico op ernstige ziektes en complicaties van griep dan vrouwen die niet zwanger zijn vanwege veranderingen in het immuunsysteem, het hart en de longen tijdens de zwangerschap (367). Het is aangetoond dat vaccinatie tijdens de zwangerschap kinderen beschermt tegen influenza (170,368), waaronder kinderen van minder dan 6 maanden, voor wie momenteel geen vergunning is verleend (368)(369/(370). De ACIP en American College of Obstetricians and Gynecologen (ACOG) bevelen aan dat alle vrouwen die zwanger zijn of die zwanger zouden kunnen zijn in het komende griepseizoen IIV krijgen vanwege dit verhoogde risico op ernstige ziekte en complicaties van influenza (371). Er kunnen ernstige, allergische en anafylactische reacties optreden als reactie op een aantal bestanddelen van het influenzavaccin, maar dergelijke reacties komen zelden voor. Met uitzondering van RIV en ccIIV3 worden momenteel beschikbare influenzavaccins bereid door voortplanting van het virus in embryo-eieren. Een recent onderzoek van gepubliceerde gegevens (met inbegrip van 4172 patiënten waarvan er 513 een voorgeschiedenis van ernstige allergiereactie op eieren hadden) heeft uitgewezen dat er geen gevallen van anafylaxe zijn gemeld, hoewel er wel mildere reacties zijn opgetreden (372), wat erop wijst dat ernstige, op eieren gebaseerde, allergische reacties onwaarschijnlijk zijn. Ovalbumine wordt niet direct gemeten voor flucelvax, maar het wordt geschat op basis van het aanvankelijke gehalte van de referentievirusstam tot een dosis van maximaal 5x10 -8 μg/0,5 ml totaal ei-eiwit (Novartis, niet gepubliceerde gegevens, 2013). Flublok is vrij van eieren, maar er zij op gewezen dat noch flucelvax, noch flublok een vergunning heeft voor kinderen van minder dan 18 jaar. Na de herziening van de beschikbare gegevens, sinds het seizoen 2011/12, heeft ACIP aanbevolen dat personen met een allergie voor eieren die alleen netelroos melden na blootstelling aan eieren IIV krijgen, met een aantal aanvullende veiligheidsmaatregelen (231); de huidige FDA-goedgekeurde verpakking voor influenzavaccins bevat slechts ernstige overgevoeligheid voor ei-eiwit als contra-indicatie voor vaccinatie. De herziening van de Vaers-gegevens voor de seizoenen 2011-12 en 2012-2013 wees er echter op dat er geen onevenredige melding is gemaakt van allergieën of anafylaxe na vaccinatie in de eerste twee seizoenen. De nieuwe aanbeveling was echter van kracht (374.375). Tijdens het seizoen 2012-13 heeft de Vaers een rapport ontvangen met een gedocumenteerde medische voorgeschiedenis van anafylaxe na de ontvangst van een voor het eerst split-dosed IIV bij een kind van 12 maanden met atopie, maar geen eerdere inname van eieren in het verleden, die een eerdere positieve allergie-allergie-skinstricktest had ondergaan, een allergietest die werd toegeschreven aan een sterke persoonlijkheid van voedselallergieën en andere allergieën in de familie (375). maar die de resultaten hebben gedocumenteerd die mogelijk duiden op een allergie voor eieren bij eerder uitgevoerde allergietests. Mensen met een voorgeschiedenis van allergieën voor eieren die alleen netelroos hebben gehad na blootstelling aan eieren, moeten een vaccin tegen griep krijgen, omdat er relatief weinig gegevens beschikbaar zijn voor gebruik van lavis in deze setting, IIV of RIV. RIV is vrij van eieren en kan worden gebruikt voor personen van 18-49 jaar die geen andere contra-indicaties hebben. Echter, IIV (ei- of celcultuur) kan ook worden gebruikt, met de volgende aanvullende veiligheidsmaatregelen (Figuur 2): -Vaccine moet worden toegediend door een zorgverlener die bekend is met de mogelijke verschijnselen van allergie voor eieren; en -Vaccine-ontvangers dienen tenminste 30 minuten te worden waargenomen voor tekenen van reactie na het gebruik van elke vaccindosis (360). - Andere maatregelen, zoals het delen en behandelen van het vaccin met vaccin, zijn niet noodzakelijk (360). Als RIV3 niet beschikbaar is of de ontvanger niet binnen de aangegeven leeftijd ligt, moeten deze personen worden doorverwezen naar een arts die deskundig is in het beheer van de allergieën voor verdere risicobeoordeling voordat het vaccin wordt toegediend (Figuur 2). - Alle vaccins dienen te worden toegediend op plaatsen waar personeel en apparatuur voor snelle erkenning en behandeling van anafylaxis beschikbaar zijn. ACIP beveelt aan dat alle vaccinatieverleners bekend zijn met het noodplan voor het bureau (Figuur 2). - Sommige personen die een allergie voor het ei melden, kunnen geen eierallergie hebben. Influenza-vaccins van personen met een voorgeschiedenis van allergie voor eieren / Surveillance voor anafylaxis Na de Influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in Het effect op de veiligheid en de effectiviteit van de gelijktijdige behandeling met anti-influenza-medicijnen is echter niet onderzocht, omdat antivirale geneesmiddelen de replicatie van anti-influenzavirussen verminderen, dient de la IV niet te worden toegediend tot 48 uur na stopzetting van de anti-influenzatherapie (210). Als anti-influenza-medicijnen worden toegediend binnen 2 weken na ontvangst van de la IV, dient de laiv-dosis 48 of meer uur na de laatste dosis antiviral geneesmiddelen te worden herhaald. Als alternatief kunnen personen die anti-influenza-medicijnen krijgen binnen de periode van 2 dagen voor tot 14 dagen na vaccinatie met la IV opnieuw een goedgekeurde vaccinformulering worden toegediend (bijvoorbeeld IIV of RIV). Bij volwassenen van 50 jaar en ouder was de veiligheid en de immunogeniteit van zostervaccins en IIV3 vergelijkbaar, ongeacht of ze gelijktijdig of sequelly verspreid 4 weken na elkaar werden toegediend (378). Bij gebrek aan specifieke gegevens die wijzen op verstoring, na de algemene aanbevelingen van ACIP voor vaccinatie, is echter voorzichtigheid geboden (270). Geactiveerde vaccins interfereren niet met de immuunreactie op andere geïnactiveerde vaccins of levende vaccins. De National Childhood Vaccine Incidence Act van 1986 verplicht de zorgverleners ertoe om elk door de producent van het vaccin genoemd schadelijk voorval te melden als contra-indicatie voor verdere doses van het vaccin, of elk negatief voorval vermeld in de Vaers Table of Reportable Events Following Vaccine (. hhs.gov/resources/VAERS_Table of_Reportable_Events_ Following_Vaccination.pdf) dat zich voordoet binnen de voorgeschreven periode na vaccinatie. Naast verplichte rapportage, worden zorgverleners aangemoedigd om elke klinische significante ongunstige gebeurtenis na vaccinatie aan te melden aan de Vaers. Informatie over hoe een vaccininfected event te melden is beschikbaar op. Verslagen kunnen veilig worden ingediend via Internet, per post of per fax. Een Vaers- formulier kan worden gedownload via de website van de Vaers of worden aangevraagd via e-mail naar [email protected], via telefoon 1-800-822-7967677, of per fax per fax. 1-800-822-7967. Geactualiseerde informatie over de bewaking, preventie, opsporing en controle van de griep is te vinden op het volgende adres: www.cdc.gov/flu. De bewakingsgegevens van de U.S. worden in oktober-mei per week bijgewerkt op het adres van de FluView (/ weekblad). Daarnaast worden periodieke updates over de aanwezigheid van influenza gepubliceerd in MMWR (). Aanvullende informatie over het vaccin tegen influenza kan worden verkregen via CDC via telefonische oproep 1-800-2373636. Het nationaal programma voor schadeloosstelling van vaccins (VICP) dat is ingesteld bij de Nationale Wet inzake letsels bij kinderen van 1986, zoals gewijzigd, voorziet in een mechanisme waarmee de schadeloosstelling kan worden betaald voor een persoon die is vastgesteld dat hij gewond is geraakt of is overleden ten gevolge van de behandeling van een vaccin dat onder de VICP valt. In de lijst van vaccinwonden (verkrijgbaar op. html) staan de vaccins die onder de VICP vallen en de daarmee samenhangende verwondingen en aandoeningen (met inbegrip van de dood) die een juridisch vermoeden van oorzakelijk verband kunnen krijgen. Als de verwonding of aandoening niet op de tabel staat of niet binnen de vastgestelde termijn op de tabel voorkomt, moeten de personen aantonen dat het vaccin het letsel of de aandoening heeft veroorzaakt. Om aanspraak te kunnen maken op een schadevergoeding in het kader van het VICP, moet het ingediend worden binnen drie jaar na het eerste symptoom van de vaccinwond, en binnen twee jaar na het vaccingerelateerde overlijden, en niet meer dan vier jaar na het begin van het eerste symptoom van het vaccingebonden letsel waarbij het dier is gestorven.Wanneer een nieuw vaccin wordt behandeld door het VICP of wanneer een nieuwe verwonding/voorwaarde aan de tabel wordt toegevoegd, kunnen binnen twee jaar na de datum waarop het vaccin of de wond/voorwaarde aan de tabel wordt toegevoegd voor verwondingen of sterfgevallen die tot 8 jaar vóór de tafelwijziging hebben plaatsgevonden, vorderingen worden ingediend.
22,726
17,875
d95cbc4811cb72a3cbb495b10573fd1ed7e477ad
cdc
Deze aanbevelingen dienen als basis voor antirabiësbestrijdingsprogramma's in de Verenigde Staten en vergemakkelijken de standaardisering van de procedures tussen de jurisdicties, waardoor een effectieve nationale antirabiësbestrijdingsprogramma mogelijk wordt. Dit document wordt jaarlijks herzien en indien nodig herzien. Aanbevelingen voor antirabiësbestrijding zijn opgenomen in deel I; alle antirabiësvaccins van het United States Department of Agriculture (USDA) die in de Verenigde Staten in de handel worden gebracht, zijn opgenomen in deel II; deel III bevat de principes van antirabiësbestrijding. Deze procedure is de meest effectieve methode om het aandeel van geïmmuniseerde honden en katten in elke populatie te verhogen. (zie deel II.) (c) (C) (Inoculatieroute) Alle vaccins dienen te worden toegediend volgens de specificaties van het etiket of de verpakking. Indien het product intramusculair wordt toegediend, moet het op één plaats in de dij worden toegediend. (D) (Injectatie van Wilde en Hybriden) De werkzaamheid van parenterale antirabiës vaccinatie van wilde dieren en kruisingen (d.w.z. de nakomelingen van wilde dieren die gekruist zijn met huisdieren en katten) is niet vastgesteld, en er is geen vergunning voor het gebruik van een vaccin voor deze dieren. Zoo's of onderzoeksinstellingen kunnen vaccinatieprogramma's opzetten die proberen waardevolle dieren te beschermen, maar deze programma's moeten niet in de plaats komen van passende volksgezondheidsactiviteiten ter bescherming van mensen. 1. Rabies Tags a. Licensure. De registratie of licensure van alle honden en katten kan worden gebruikt om te helpen bij de bestrijding van rabies. Een vergoeding wordt vaak in rekening gebracht voor dergelijke licensure, en de inkomsten worden gebruikt om rabies-of dierbestrijdingsprogramma's te handhaven. Vaccinatie is een essentiële voorwaarde voor de licensure. b. Canvassing van Area. House-to-house canvasing door het personeel van de dierencontrole vergemakkelijkt de handhaving van vaccinatie- en licensure-eisen. c. Citaten. Citaten zijn juridische oproepingen aan eigenaren voor overtredingen, met inbegrip van het niet-vacualiseren of in licentie geven van hun dieren. Het gezag voor ambtenaren om te citeren moet een integraal onderdeel zijn van elk diercontroleprogramma. d. Dierencontrole. Alle gemeenschappen moeten de controle op stray-animals, leiwetten en training van personeel in hun programma's opnemen. Als de eigenaar dit niet wil laten doen, moet het dier gedurende zes maanden in strikte isolatie worden geplaatst en een maand vóór de introductie van een hondsdolle dier worden vaccineerd. Dieren met een verlopen vaccinatie moeten per geval worden geëvalueerd. honden en katten die momenteel zijn vaccineerd, moeten onmiddellijk opnieuw worden vaccineerd, onder controle van de eigenaar worden gehouden en gedurende 45 dagen worden gecontroleerd. b. Vee. Alle diersoorten zijn gevoelig voor hondsdolheid; runderen en paarden behoren tot de meest besmette dieren. Veee dat is blootgesteld aan een hondsdol dier en dat momenteel is voorzien van een vaccin dat door USDA is goedgekeurd voor deze soort, moet onmiddellijk worden hervaccineerd en 45 dagen in acht worden genomen. Als de eigenaar dit niet wil, moet het dier onmiddellijk worden geslacht. Dergelijke blootstelling aan geïnactiveerde vaccins vormt geen gevaar voor rabies. # F. Identificatie van besmette dieren Alle instanties en dierenartsen moeten het standaard-labelsysteem toepassen. Deze praktijk zal bijdragen aan de lokale, nationale en internationale procedures voor de bestrijding van rabies. Dierenvergunningslabels moeten van vorm en kleur kunnen worden onderscheiden van antirabiës-labels. Geanodiseerde aluminiumrabiës-tags moeten niet minder dan 0,064 inch dik zijn. De volgende aanbevelingen zijn voor eigenaren van niet-geanelleerde dieren die aan rabies zijn blootgesteld: 1) Als het dier binnen 7 dagen na het gebeten wordt geslacht, mogen de weefsels van het dier zonder besmettingsrisico worden opgegeten, mits liberale delen van het blootgestelde gebied worden verwijderd. 3) Het is zelden nodig om meer dan één hondsdolle dier in een kudde te hebben of om een overdracht van herbivoren te ondergaan; daarom kan het niet nodig zijn om de rest van de kudde te beperken als een enkel dier is blootgesteld aan of besmet met hondsdolheid. c. Andere dieren. Andere dieren gebeten door een hondsdolle dier moeten onmiddellijk worden geëuthanaseerd. Zulke dieren die momenteel zijn vaccineerd met een vaccin dat door USDA is goedgekeurd voor die soort, kunnen onmiddellijk opnieuw worden ontsmet en in strikte isolatie worden geplaatst voor ten minste 90 dagen. Centers for Disease Control and Prevention. Baby Prevention - United States, 1991. MMWR 1991; 40(Nr. RR-0321. Management of Animals that Bijten Humans. Een gezonde hond of kat die een persoon bijt, moet gedurende 10 dagen worden opgesloten en in de gaten worden gehouden; het is aan te bevelen dat antirabiësvaccin niet tijdens de observatieperiode wordt toegediend; de dieren moeten door een dierenarts worden geëvalueerd bij het eerste teken van ziekte tijdens de bevalling; elke ziekte in het dier moet onmiddellijk worden gemeld aan de plaatselijke gezondheidsdienst; als zich tekenen ontwikkelen die op rabiës kunnen duiden, moet het dier worden geëuthanaseerd, moet het hoofd worden verwijderd en het hoofd onder de koelcellen worden gebracht (niet bevroren) voor onderzoek van de hersenen door een gekwalificeerd laboratorium dat is aangewezen door het plaatselijke gezondheidsbureau; elke zwerfhond of kat die een persoon bijt kan onmiddellijk worden geëuthanaseerd en het hoofd moet worden voorgelegd zoals hierboven is beschreven voor onderzoek naar rabies; andere bijtende dieren die een persoon kunnen hebben blootgesteld aan rabies dienen onmiddellijk aan de plaatselijke gezondheidsdienst te worden gemeld. Het publiek moet worden gewaarschuwd voor het niet behandelen van in het wild levende dieren. Wilde zoogdieren en kruisingen die bijten of anderszins bloot te stellen mensen, huisdieren of vee moeten worden overwogen voor onderzoek naar euthanasie en hondsdolheid. Een persoon die door een wild zoogdier is gebeten, moet onmiddellijk het incident melden aan een arts die de noodzaak van antirabiësbehandeling kan evalueren. (zie de huidige antirabiës profylaxeaanbevelingen van het ACIP.) 1.Eerste en voortdurende door de overheid gefinancierde programma's voor het vangen of vergiftigen van wilde dieren zijn niet kostenbesparend voor het verminderen van in het wild levende rabies reservoirs op staatsniveau. Echter, beperkte controle in high-contactgebieden (bijvoorbeeld picknickgebieden, kampen, of voorstedelijke gebieden) kan worden aangewezen voor de verwijdering van geselecteerde soorten met een hoog risico voor de natuur. De bestrijding van hondsdolheid in vleermuizen door middel van programma's om vleermuizenpopulaties te verminderen: vleermuizen moeten worden uitgesloten van huizen en omliggende structuren om directe contacten met de mens te voorkomen. De voorafgaande vaccinatie van een dier kan de noodzaak van euthanasie en tests niet uitsluiten indien de periode van virusafscheiding voor deze soort onbekend is. De behandeling van andere dieren dan honden en katten hangt af van de soort, de omstandigheden van de beet, de epidemiologie van de hondsdolheid in het gebied en de geschiedenis van het bijtdier, de huidige gezondheidstoestand en de mogelijke blootstelling aan rabies. De Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie wordt voorbereid door het CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op een betaalde abonnementsbasis voor papieren kopieën. Om elke week een elektronisch exemplaar te ontvangen, stuurt u een e-mail naar lijsten en lijsten.cdc.gov. De inhoud van het lichaam moet inschrijven op mmwr-toc. Elektronische kopie is ook beschikbaar via de World-Wide Web server van CDC op / of via de file transfer protocol server van ftp.cdc.gov. Om zich te abonneren op een papieren exemplaar, contact opnemen met de hoofden van documenten, Washington, DC 20402; telefoon (2002) 512-11800. De wekelijkse MMWR-gegevens zijn voorlopig en zijn gebaseerd op wekelijkse rapporten van de gezondheidsdiensten van de lidstaten aan het einde van de week op vrijdag; de verzamelde gegevens op nationaal niveau worden op de volgende vrijdag officieel openbaar gemaakt voor het publiek. De adressaten van de MMWR-serie, met inbegrip van het te publiceren materiaal, zijn te vinden op: Redacteur, MMWR-serie, Mailstop C-08, CDC, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30433; telefoon (0404) 332-4555. Al het materiaal in de MMWR-serie is openbaar en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; de vermelding van de bron wordt echter gewaardeerd.
1,496
1,267
8cf0dc2e7dd023c4d2bf03efbc5c70d2d845acbc
cdc
Dit verslag bevat richtsnoeren voor de CDC die een aanvulling vormen op de aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP) voor de evaluatie van de bescherming van hepatitis B bij gezondheidspersoneel (HCP) en voor het beheer van de preventie na blootstelling. Er wordt een expliciete leidraad gegeven voor personen die werken, opleidingen volgen of vrijwilligerswerk doen in gezondheidsinstellingen die de vaccinaties van hepatitis B (HepB) al jaren vóór het inhuren of inwijden hebben gedocumenteerd (b.v. wanneer de vaccinatie van HepB werd ontvangen als onderdeel van een routinematige baby- of catch-upadolescente In de Verenigde Staten werden in 2011 2890 gevallen van acute hepatitis B gemeld aan CDC, en naar schatting 18.800 nieuwe gevallen van hepatitis B werden gemeld na de onderrapportage van gevallen en asymptomatische besmettingen, hoewel het percentage acute hepatitis B-virus (HBV) in de Verenigde Staten is gedaald van 8,5% tot 0,90 gevallen per 100.000 patiënten, voornamelijk door patiënten met chronische HBV-infectie. ACIP beveelt ook aan dat de vaccinatie van HCP na vaccinatie serologisch onderzoek (antilichaam tegen het hepatitis B-oppervlakte-antigen) 1-2 maanden na de definitieve dosis van het vaccin wordt toegediend (CDC. Immunisering van het personeel in de gezondheidszorg: aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken. MMDR 2011; 60). De toename van het aantal HCP's heeft een routinematige HepB-vaccining gekregen, hetzij als baby's (aanbevolen sinds 1991) of als inhaalvaccin (aanbevolen sinds 1995) in adolescentie. De vaccinatieresultaten van HepB's in beschermende anti-HBs-reacties onder ongeveer 95% van gezonde zuigelingen. Bepaalde instellingen testen vaccinaties van HCP door middel van metingen van anti-HB's bij verhuur of matriculation, zelfs wanneer anti-HB's-tests meer dan 2 maanden na vaccinatie plaatsvinden. richtsnoeren voor de evaluatie van de bescherming tegen hepatitis B onder eerder gevaccineerde HCP (met name degenen die in de kinderschoenen of adolescentie zijn gevaccineerd) en verduidelijkt aanbevelingen voor het beheer na blootstelling van HCP blootgesteld aan bloed- of lichaamsvocht. Geen enkel Hepatitis B-virus (HBV) is al lang erkend als een beroepsrisico voor personeel in de gezondheidszorg (HCP), met inbegrip van stagiaires in de HCP's (1.2). Het virus blijft langdurig besmettelijk op het milieuoppervlak en is overdraagbaar bij afwezigheid van zichtbaar bloed (1). HCP erkent niet alle blootstelling aan potentieel infectieuze bloed- of lichaamsvocht (2) en, zelfs indien blootstelling wordt erkend, vaak niet op zoek naar postexposure profylactische behandeling (3). Bij serologisch onderzoek dat in de Verenigde Staten in de jaren '70 werd uitgevoerd, had HCP een prevalentie van HBV-besmetting ongeveer 10 keer groter dan de algemene populatie (1). In 1983 werden er naar schatting 17.000 HBV-besmettingen in de HCP-groep gemeld. In de Verenigde Staten zijn er in 1981 vaccins tegen HBV beschikbaar gekomen die door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) werden aanbevolen voor HCP in 1982 (5). Hoewel een groot deel van de gezonde vaccinontvangers in klinische studies reageert op vaccinaties tegen hepatitis B (HepB), kan het percentage responders onder de algemene populatie lager zijn, met name onder personen met chronische medische aandoeningen (6,7). Acute en chronische HBV-infecties komen zelden voor bij HCP die reageren op vaccinatie tegen HepB, maar HCP die niet reageren op vaccinatie wordt geacht gevoelig te zijn. Er wordt aangenomen dat na vaccinatie serologisch onderzoek naar antistof op het hepatitis B-oppervlakte-antigeen (anti-HBs) de non-responders zijn geïdentificeerd en de noodzaak tot hervaccinatie, aanvullende tests op chronische HBV-besmetting, en begeleiding van HCP die gevoelig blijven nadat ze niet hebben gereageerd op vaccinatie. In 1991 heeft ACIP aanbevolen om na vaccinatie serologisch onderzoek te doen naar anti-HB's voor HCP die risico lopen op blootstelling aan naalden (8). In 1997 heeft ACIP na vaccinatie serologisch onderzoek aanbevolen, 1-2 maanden na voltooiing van de HepB-vaccinserie voor HCP die in contact zijn gekomen met patiënten of bloed en die voortdurend gevaar lopen te worden gewond met scherpe instrumenten of naalden (9). Sinds 1982 (toen HepB-vaccin werd aanbevolen voor HCP), zijn er grote dalingen opgetreden in meldingen van acute hepatitis B onder HCP (10). In 2011 heeft ACIP bevestigd dat niet-gevaccineerde en onvolledige vaccinerende HCP tegen een redelijk te verwachten risico op blootstelling aan bloed- of lichaamsvocht HepB-vaccins moet krijgen vóór mogelijke blootstelling, en HCP met een hoog risico op blootstelling moet na vaccinatie serologisch onderzoek ontvangen 1-2 maanden na voltooiing van de vaccinreeks (11). Een panel van deskundigen van het CDC heeft erkend dat de risico's voor de besmetting met HIV bij vaccine HCP sterk kunnen verschillen door het instellen van een beroep en wellicht laag genoeg zijn in bepaalde situaties om de anti-HBs-status en de juiste follow-up te kunnen uitvoeren op het moment van blootstelling aan potentieel infectieuze bloed- of lichaamsvocht. Deze aanpak is gebaseerd op HCP die de blootstelling aan bloed- en lichaamsvocht erkent en meldt en daarom kan worden toegepast op basis van gedocumenteerde lage risico's, implementaties en kostenoverwegingen. Bepaalde HCP-beroepen hebben een lager risico voor beroepsmatige blootstelling aan bloed- en lichaamsvocht (bijvoorbeeld beroepen met counseling versus uitvoeringsprocedures) en nontrainees hebben lagere risico's voor blootstelling aan bloed- en lichaamsvocht dan stagiairs. Dit verslag kan artsen, gezondheidsartsen op het werk, artsen op het gebied van infectiebestrijding, artsen op het gebied van ziekenhuis- en gezondheidszorg en anderen begeleiden bij de selectie van een methode voor de beoordeling van de HBV-bescherming voor HCP-vaccins. Dit rapport is een leidraad voor CDC-patiënten die werken, trainingen volgen of vrijwilligerswerk doen in gezondheidszorginstellingen die hebben aangetoond dat de HepB-vaccins al jaren vóór het inhuren of in opleiding zijn genomen (b.v. wanneer de HepB-vaccins werden toegediend als onderdeel van de routinematige vaccinaties voor baby's of catch-up-adolescenten). Er wordt geen serologisch onderzoek aanbevolen na routinematige vaccinaties voor baby's of adolescenten. Hoewel acute HBV-besmettingen aanzienlijk zijn afgenomen sinds de vaccinatie van HepB in de Verenigde Staten, kan een risico voor beroepsmatige blootstelling aan HBV- Persisten (10), grotendeels afkomstig van personen met chronische HBV-infectie, niet worden aangetoond. HCP's worden gedefinieerd als alle betaalde en niet-betaalde personen die gezondheidszorg verstrekken, of werken of trainingen in de gezondheidszorg, die redelijkerwijs voorzien zijn van risico's voor blootstelling aan infectieuze stoffen, waaronder bloed- of lichaamsvocht, besmette medische benodigdheden en apparatuur, of verontreinigde milieuvlakken. HCP kan inhouden, maar is niet beperkt tot artsen, verpleegkundigen, verpleegkundigen, artsenassistenten, artsenassistenten, therapeuten, technici, medisch personeel in noodgevallen, tandartsen, laboratoriumpersoneel, autopsiepersoneel, studenten en stagiairs in de gezondheidszorg, contractuele medewerkers die niet in dienst zijn van de gezondheidsinstelling, en personen die niet direct betrokken zijn bij de zorg voor patiënten, maar die potentieel kunnen worden blootgesteld aan infectieuze stoffen die tussen patiënten en HCP kunnen worden overgedragen (b.v. schoonmaak, wasserij, veiligheid, onderhoud en vrijwilligers) (1,11). Deze richtlijn is niet van toepassing op HCP in ziekenhuizen voor acute zorg, op langdurige zorg (b.v. verzorgingshuizen, geschoolde verpleegkundigen en verzorgingsvoorzieningen), artsenbureaus, tandheelkunde, herstelcentra, spoedcentra, ambulante operatiecentra, dialysecentra en poliklinieken, en op personen die thuiszorg en medische verzorging in noodgevallen verlenen. Hoewel deze richtlijnen betrekking hebben op HCP, kunnen dezelfde principes van toepassing zijn op personen in andere beroepen met een redelijk verwacht risico op blootstelling aan bloed of lichaamsvocht (b.v. werknemers in de openbare veiligheid, embalmers en crews voor het opruimen van plaatsen van misdaad). Aanbevelingen voor het testen van HCP bij bepaalde bevolkingsgroepen die risico lopen een HBV-infectie te krijgen voordat ze in opleiding gaan of worden ingehuurd, zijn elders te vinden en zullen slechts kort worden herzien in dit document (11)(12)(13). HCP-bescherming tegen het hepatitis C-virus (HCV), het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) en andere infecties zijn elders (1,11,14). In afzonderlijke aanbevelingen worden na vaccinatie serologisch onderzoek en de noodzaak tot hervaccinatie specifiek voor HCP met immunocompromiserende aandoeningen (b.v. HCP die dialyse ondergaan, besmet met HIV, hematopoëtische stamcellen, en behandeling met chemotherapie) behandeld (15). Aanvullende richtsnoeren voor het behandelen van HCP met chronische HBV-infectie zijn gepubliceerd (13). Er is een lijst met veelgebruikte namen (Box). Het panel van deskundigen heeft de relevante gepubliceerde literatuur onderzocht die in het kader van onderzoeksprogramma's, citaties en persoonlijke dossiers van de Pubmed is geïdentificeerd, en heeft de lijsten herzien om aanvullende relevante informatie op te halen. Het panel van deskundigen heeft de veranderende epidemiologie van de infectieziekten met de hepatitis B onderzocht op basis van bewakingsverslagen, waaronder de follow-up met de gezondheidsdiensten om aanvullende informatie te verkrijgen over HCP met acute hepatitis B tijdens de behandeling (1,5,9,11,13,15,16) en de resultaten van een elektronisch onderzoek dat is uitgevoerd aan gezondheidsinstellingen met betrekking tot de huidige praktijken (zie Hepatitis B Vaccination and Post VImination Testing Testing onder HCP). Verschillende leden van het panel van deskundigen werden geraadpleegd om kwesties tijdens de ontwikkeling van deze richtlijnen aan de orde te stellen. begin van dit document en in het gedeelte over de erkenningen. Hepatitis B is een nationaal rapporterende ziekte (17). In de Verenigde Staten werden in 2011 2.890 gevallen van acute hepatitis B gemeld aan CDC, en naar schatting 18800 nieuwe gevallen van hepatitis B na onderrapportage van gevallen en asymptomatische infectie (Figuur 1) (10). Bij patiënten met gemelde gevallen van acute hepatitis B met informatie, werd ongeveer 55% opgenomen in het ziekenhuis en 1,3% stierf aan hepatitis B (10). Acute HBV-infectie werd chronische infectie bij 90% van de zuigelingen, 30% van de kinderen van <5 jaar, en <1% -12% van de volwassenen (18). Ongeveer 25% van de personen die chronische infectie kregen tijdens hun kindertijd en 15% van degenen die na hun kindertijd chronisch besmet raakten, stierven vroegtijdig aan cirrose of leverkanker (1,15). Zoals ook bij overlijdensakte is vastgesteld (20). In 2012 heeft het CDC deskundigen op het gebied van de HBV- infectie, de epidemiologie van de gezondheidszorg en de op feiten gebaseerde geneeskunde aangewezen en bijeengeroepen onderwerpen aangewezen om een panel van deskundigen op te richten voor de beoordeling van de mechanismen voor de beoordeling van de HBV-bescherming voor gevaccineerde HCP. Het panel van deskundigen bestond uit professionals uit de academische geneeskunde (bijvoorbeeld kinderartsen, gezinsgeneeskunde, interne geneeskunde en besmettelijke ziekten) en beroepsgezondheidszorg; professionals op het gebied van de federale en staatsgezondheidszorg met kennis van infectieziekten op het gebied van de hepatitis en de gezondheidszorg; en contacten tussen de Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), American Medical Directors Association (AMDA), American College Health Association (ACHA), American Academy of Family Physicians (AAFP) en de Society for Adolence Health and Medicine (SAHM) en de Society for Adolascent Health and Medicine (SAHM). Het panel van deskundigen dat op 21 teleconferenties heeft belegd, werd tijdens 19 januari 2012 tot 8 januari 2013 elektronisch verspreid. In 1991 (16) werd een nationale strategie ten uitvoer gelegd voor de verwijdering van de overdracht van HBV. Een belangrijk onderdeel daarvan was een aanbeveling voor de routinematige vaccinatie van baby's (16). Als gevolg daarvan daalde het aantal recent gemelde acute HBV-infecties in de Verenigde Staten in 1990-2011 ongeveer 89%, van 8,5 tot 0,9 gevallen per 100.000 patiënten (10.11).De incidentie was het laagst (004 gevallen per 100.000 patiënten) onder personen tussen de leeftijden van ≤ 19 jaar (10), de populatie routinematig als baby's en jongeren gevaccineerd. Hoewel de dekkingsgraad van het HepB-vaccin in 2011 hoog was bij baby's, kinderen en jongeren (91,1% onder kinderen tussen 19-35 maanden en 92.3% onder jongeren tussen de leeftijd van 13-17 jaar) (21,22), bleef de dekkingsgraad van > 3 doses aanzienlijk lager voor volwassenen (35,9% voor volwassenen tussen 19 en 49 jaar in 2011) (23). Het bloed van personen met een HBV- infectie bevat de hoogste HBV-titers van alle lichaamsvochten en is het belangrijkste medium voor overdracht in de gezondheidszorg (1). De volgende lichaamsvochten worden ook beschouwd als potentieel besmettelijk: hersenvocht, synoviale vocht, pleurale vocht, pericardvocht, en amniotisch vocht (1). Hoewel studies aangetoond hebben dat HBV in speeksel en tranen voorkomt, hebben deze lichaamsvochten in het algemeen geen beroepsrisico voor HBV-besmetting met zich meegebracht, tenzij zij bloed bevatten (1). Semen en vaginale afscheidingen zijn betrokken bij de seksuele overdracht van HBV, maar zij zijn niet betrokken bij de beroepsoverdracht van patiënten naar HCP (1). De aanwezigheid van HBsAg, meestal een indicator van actieve HBV-besmetting, is ook aangetroffen in andere lichaamssappen (bijvoorbeeld borstmelk, gal, feces, nasofarynge wassen en zweten). Sputum, urine en braaksel worden niet als potentieel besmettelijk beschouwd, tenzij zij bloed bevatten (1). HBV is zeer besmettelijk, kan worden overgedragen in afwezigheid van zichtbaar bloed (1), en blijft ten minste 7 dagen (24 dagen) besmettelijk op het milieuoppervlak. HBV wordt overgedragen via percutane (d.w.z. needlesticks), mucosale (d.w.z. direct contact met slijmvliezen) of non-intacte huid (b.v. psoriasis, eczeem, brandwonden, snijwonden en krasjes) blootstelling aan infectieuze bloed- of lichaamsvocht. Hoewel percutane blootstelling een van de meest efficiënte vormen van HBV-overdracht is, kan deze blootstelling slechts een minderheid van HBV-infecties onder HCP omvatten. Bij verscheidene onderzoeken van HBV-uitbraken kan de meeste geïnfecteerde HCP zich geen verhoogde percutane blootstelling (2,25) herinneren. De Wet op de veiligheid en de preventie van de ziekte van de werkneemsters van 2001 heeft de dienst voor arbeidsveiligheid en gezondheidsbescherming (OSHA) tot een herziening van de norm voor beroepsmatige blootstelling aan door het bloed overgedragen pathogenen gericht op meer gedetailleerde vereisten voor werkgevers met betrekking tot de identificatie en het gebruik van effectieve en veiliger medische hulpmiddelen (27). Sinds 2002 is het aantal letsels per 100 in 1999 tot 19,5 aantal gewonden per 100 bezette bedden gedaald (Figuur 3) (28). Uit gegevens blijkt dat 18% van de stagiairs van HCP jaarlijks een percutane blootstelling hebben, en dat 54% van de percutane blootstellingen wordt gemeld aan de gezondheid van de werkneemsters ((29)(30)(31)(32). Uit bewakingsgegevens blijkt dat respectievelijk 41,9% en 22,8% van de HCP percutane blootstelling melden (28); het doel van het scherpe punt dat tot de blootstelling leidde, was bij 30,5% van de blootstelling voor intramusculaire of subcutane injectie en bij 18,7% van de blootstelling (28) voor hechting. Hepatitis B e antigen (HBeAg) is een marker voor hoge HBV-replicatie en virusbelasting (15). Hoewel het testen van patiënten met beroepsmatige blootstelling aan HBeAg niet praktisch is en niet wordt aanbevolen, is het risico op het verwerven van HBV-besmetting bijzonder groot bij beroepsmatige blootstelling aan bloed- of lichaamsvocht uit bronpatiënten die HBeAg-positief zijn (4). In onderzoeken met HCP die letsels hebben opgelopen van met HBV besmette naalden, was het risico op het ontwikkelen van klinische hepatitis als het bloed zowel HBsAg-positief als HBeAg-positief was 22%-31%; het risico op het ontwikkelen van serologisch bewijs van HBV-infectie was 37%-62% (1,26). Ter vergelijking, het risico voor het ontwikkelen van klinische hepatitis uit een met HBsAg-positief, HBeAg-negatieve bloed was 1%-6% en het risico op het ontwikkelen van serologisch bewijs van HBV-infectie was 23%-37% (1,26). De kans op HBV-besmetting onder stagiairs van HCP zal verschillen door de aanwezigheid van HBsAg-positiviteit van bronpatiënten en de benadering van de evaluatie (Figuur 4). De blootstellingslogboeken in 2000-2012 vertegenwoordigen 7.170 blootstellingen in drie gezondheidszorgsystemen in de Verenigde Staten wees erop dat 0,9% van de bronpatiënten HBsAg-positief was (34). Dit cijfer varieert waarschijnlijk aanzienlijk door het instellen van blootstellingsprogramma's; in sommige communautaire screeningsprogramma's onder bevolkingsgroepen die een hoger risico lopen, is 11%-25% van de gescreende personen besmet met HBV (35). De bronpatiënt is herkenbaar bij ongeveer 95% van de blootstellingen (28). Van de drie erkende combinatievaccins is er één (Twinrix) beschikbaar voor personen van 18 jaar en ouder. Twinrix bevat recombinant HBsAg-virussen van ≥ 18 jaar. De primaire HepB-vaccins van volwassenen bestaan gewoonlijk uit 3 doses van 10 of 20 g recombinant HBsAg-eiwit dat via een 0, 1 en 6 maanden schema (15) in de deltaspier wordt toegediend. De Verenigde Staten zijn voor routinematige vaccinatie voor specifieke leeftijden en vaccinformuleringen toegestaan (met inbegrip van een vierdosesschema op 0, 1, 2 en 12 maanden); volgens deze schema's kan de vaccinatie leiden tot een eindpercentage van de seroprotectie die vergelijkbaar is met die verkregen volgens een 0, 1 en 6 maanden schema (15); Obese personen kunnen een aanpassing in de lengte van de naald nodig hebben voor het gebruik van het HAB-vaccin om een optimale seroprotectie te bereiken (11,15). De meest gemelde bijwerkingen zijn pijn op de plaats van injectie (3%-29%) en temperatuur van > 99,9%F(37,7°C) (1%-6%) (15). In placebogecontroleerde onderzoeken werden deze bijwerkingen niet vaker gemeld bij personen die een HepB-vaccin kregen dan bij personen die een placebo kregen (15). Immunocompetente volwassenen en kinderen met een vaccin-geïnduceerde anti-HBs-spiegel van ≥ 10 mIU/ml 1-2 maanden nadat zij een complete vaccinreeks van ≥ 3 doses HepB-vaccins hadden gekregen, worden beschouwd als serobeschermde en veronderstelde vaccinresponders (15). Uit onderzoek naar de werkzaamheid van het vaccin tegen acute en chronische ziekten bij immuuncompetente vaccinresponders (40,41) is gebleken dat vaccin-geïnduceerde seroprotectie een nuttig surrogaat is voor de werkzaamheid van het vaccin (42). Bij ongeveer 95% van gezonde baby's (43,44), ongeveer 92% van HCP in de leeftijd van 40 jaar en ongeveer 84% van HCP in de leeftijd van 40 jaar en ouder (6). Bij baby's die bij de geboorte zijn gevaccineerd, wordt een laag geboortegewicht geassocieerd met een lager percentage van zuigelingen dat seroprotectie bereikt (45). Bij mensen die als volwassenen worden vaccineerd, zijn er overgewicht, veroudering, chronische medische aandoeningen, mannelijke seks, genetische factoren en immuunsuppressie factoren geassocieerd met een verminderde mate van seroprotectie (6,11,36,(47)(47)(48)). niveau van bescherming (15). Epidemiologische en mechanistische beoordeling door het Instituut voor de geneeskunde voor 27 ongewenste voorvallen ondersteunde een oorzakelijk verband met HepB-vaccin alleen voor anafylaxis bij personen die gevoelig zijn voor gist (37). HepB-vaccins zijn gecontra-indiceerd voor personen met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor gist of voor enig vaccin (15). Mensen met een voorgeschiedenis van ernstige bijwerkingen (bijvoorbeeld anafylaxis) na de ontvangst van het HepB-vaccin mogen geen extra doses krijgen. Zoals bij andere vaccins, dient vaccinatie van personen met matige of ernstige acute ziekte, met of zonder koorts, uitgesteld te worden tot ziektes verdwenen zijn (15). Vaccinatie is niet gecontra-indiceerd bij personen met een voorgeschiedenis van multipele sclerose, Guillain-Barré-syndroom, auto-immuunziekten (b.v. Voor de beoordeling van de vaccinreactie in op afstand geïnfecteerde HCP kan een aanvechtbare dosis van het HepB-vaccin worden gebruikt om de aanwezigheid te bepalen van vaccin-induceerde immuunherinneringen door middel van een anamnesereactie.De term "booster dose" is gebruikt om te verwijzen naar een dosis van het HepB-vaccin dat na een primaire vaccinatiereeks wordt toegediend om een snelle beschermende immuniteit te bieden tegen significante infectie (d.w.z. infectie die leidt tot serologische testresultaten positief voor HBV en/of een klinische significante ziekte) (40). Bij personen die 5,9-17,5 jaar eerder op een leeftijd van minder dan 1 jaar werden vaccineren met anti-HBs-gehaltes van minder dan 10 mIU/ml (50)(51)(53)(53)(54) was er sprake van een reactie op een eenmalige dosis van het HepB-vaccin die een beschermende anti-Hb-anti-Hb-gehalte vertoonde(50)(50)(50)(50)(50)(50)(50)(50)(54) Het percentage responders van een problematische dosis kan per populatie en leeftijd verschillen bij het ontvangen van de primaire HepB-serie. HCP met een respons van ≥10 mIU/ml na een problematische dosis wordt beschouwd als beschermd, ongeacht toekomstige dalingen in anti-HB's. De aanhoudende anti-HBs-concentraties na vaccinatie dalen in de loop van de tijd.De aanwezigheid van detecteerbare anti-HBs-concentraties varieert naar leeftijd bij vaccinatie. In 18 jaar na vaccinatie heeft ongeveer 16% van de personen die op een leeftijd van minder dan 1 jaar zijn gevaccineerd, een gehalte van ≥ 10 mIU/ml (49-54) (Figuur 5), vergeleken met 74% van de personen die op een leeftijd van ≥ 1 jaar zijn gevaccineerd (41,(54)(55)(56)(57)(58)(59)(60)(61)(62). In een studie naar matriculerende gezondheidsstudenten had 92,9% van de patiënten die 3 doses van het HepB-vaccin hadden gekregen anti-HBs ≥10 mIU/ml (58) Mediane leeftijd bij ontvangst van de primaire reeks was 14,5 jaar (interkwartielbereik: 11,6-2,2 jaar) en bij post-vaccintests was 23,2 jaar (interkwartielbereik: 22.1-24,8 jaar) (58). In twee cohorten uit gebieden met een hoge HBV-enedemie werden nieuwe chronische HBV-infecties gedocumenteerd bij respectievelijk 0,8% (0 en 1,0%) van de 513 (109 en 404) personen die reageerden of vermoedelijk zouden hebben gereageerd op HepB-vaccins vanaf de geboorte (63,64). Ongeveer 20% van de patiënten vertoonde tekenen van natuurlijke versterking van anti-HBs, vermoedelijk door blootstelling aan HBV (63,64). Een derde cohort van 493 personen in een gebied met tussenliggende HBV-endemologie kreeg HepB-vaccins tussen 6 maanden en 50 jaar (41 jaar) en geen acute of chronische HBV, hoewel 1% van de patiënten een subklinische HBV- infectie zonder chronische infectie had tijdens de follow-upfase (41). Volgens de OSHA-norm is het mogelijk dat de vaccinatie van HepB op kosten van de werkgever ter beschikking wordt gesteld van werknemers die de huid, het oog, het slijmvliezen of het parenterale contact met bloed of andere potentieel besmettelijke stoffen die het gevolg kunnen zijn van de vervulling van de plichten van een werknemer (27). De gegevens over de vaccinatie van HepB die in 2011 via de National Health Interview Survey (NHIS) zijn verkregen, hebben aangetoond dat er bij HCP in de leeftijd van 19 jaar (23 jaar) 3 doses zijn bereikt. De gegevens van NHIS in 2010 hebben aangetoond een dekkingsgraad van 74% voor HCP bij direct contact met de patiënt en 46% voor HCP zonder direct contact met de patiënt (65), aanzienlijk lager dan de streefwaarde van 90% HepB-vaccins onder HCP (doelstelling nr. IID-15.3) (66). In de loop van 2012 werd een onderzoek uitgevoerd bij 389 ziekenhuizen of centra voor acute zorg in Californië, bestaande uit meer dan één ziekenhuis, om de huidige praktijken voor het waarborgen van HCP-bescherming tegen HBV te evalueren. Ziekenhuizen werden geïdentificeerd uit een lijstserv van 580 besmettingspreventie- en personeelspersoneel (67). De meeste ondervraagden (71.9%) wezen op de huidige praktijken in hun instelling, bestaande uit het meten van anti-HB's op een pre-exposure basis, gevolgd door HepB-vaccinatie als anti-HB's is < 10 mIU/ml (67). Een kleiner percentage van de ondervraagden (15,7%) gaf aan dat hun instelling een benadering volgt die berust op post-exposure management (67). De resultaten van anti-HB's na vaccinatie waren bekend voor ongeveer 69% van de HCP in deze installaties (67). Bij 178 personen met een beroepsrisico op HBV-besmetting, bij 47% van de patiënten zonder beschermende anti-antistofconcentraties na een primaire vaccinatiereeks ontwikkelde zich na één aanvullende dosis van het HepB-vaccin een vaccin-induceerde seroprotectie (6). Bij naar schatting 86 personen zonder beschermende anti-HB-concentraties na de eerste dosis hervaccinatie en bij wie 2 extra doses anti-HB's werden ontwikkeld die een cumulatieve respons van 69% vertegenwoordigden bij de oorspronkelijke non-responders na 3 hervaccinatiedoses (6). Bij personen met meetbare, maar lage anti-HB-concentraties (d.w.z. 1-9 mIU/ml) na de eerste reeks werden de anti-HB's beter gereageerd op hervaccinatie dan personen die geen meetbare anti-HB's hadden (36,62,68,69). Het is echter niet aangetoond dat het percentage gezonde volwassen non-responders (70,71) of eerdere responders hervaccineerd werd in het kader van een klinische studie (62) die een vaccin-geïnduceerde seroprotectie bereikten, met een hogere dosis (40 μg) in één studie het percentage non-responders dat een anti-HB-gehalte van ≥10 mIU/ml bereikte (100% onder 17 personen die 40 μg dosis kregen versus 62,5% onder 18 personen die 10 μg dosis kregen, p = 0,0105, Fisher's exacte test) (70). Een vaccinatie met >3 doses (d.w.z. > 6 totale doses) wordt niet aanbevolen (11). In 2005-2010 werden in totaal 203 gevallen van personen met acute hepatitis B onder HCP gemeld bij het National Notifiable Diseases Surveillance System (NNDSS) van CDC. Zes van de 17 patiënten met informatie over de ontwikkeling van chronische HBV-infectie ontwikkelden chronische HBV-infectie (75). Er was slechts één van de zeven HCP's met documentatie over ≥3 doses van het HepB-vaccin; deze HCP had een anti-HBs-gehalte van <10 mIU/ml na 4 doses van het vaccin (75). Van 1983 tot 2010 daalde het aantal HBV-besmettingen onder HCP ongeveer 98%, van naar schatting 17.000 infecties tot 263 acute HBV-besmettingen (in overweging genomen dat de beroepsgeschiedenis beoordeeld werd voor 43,6% van de gevallen en met een revisiefactor van 10,5 voor onderrapportage en asymptomatische infectie) (10).De afname van acute HBV-infectie onder HCP is waarschijnlijk het gevolg van routinematige preexposure HepB-vaccinatie en verminderde het risico op blootstelling door verbeteringen in infectiecontrolepraktijken (28,72,73). 28 (16%) van de 168 HCP voor wie gegevens beschikbaar waren, maakte het niet mogelijk om de wijze van overdracht te identificeren of informatie over de ontvangst van post-exposure profylaxe, 28 (16%) van de 168 HCP voor wie gegevens beschikbaar waren, een onbedoelde stick of prik met een naald of een ander voorwerp besmet met bloed in de 6 weken tot 6 maanden voor de ziekte, mogelijk een beroepsmatige verwerving van infectie (75). Onherkende blootstelling zou kunnen hebben geleid tot HBV-besmetting bij HCP die geen blootstelling heeft gemeld. (2) Andere risicofactoren voor HBV- blootstelling in de 6 weken tot 6 maanden vóór de ziekte (d.w.z. het gebruik van injectiemiddelen, mannen die seks hebben met mannen, meerdere sekspartners, contact met een hepatitis B-geval, dialysepatiënten, het ontvangen van bloedtransfusie, operatie, acupunctuur en tatoeage) waren aanwezig onder de 121 (596%) van de 203 HCP, mogelijkerwijs wat de blootstelling betreft (75). Immuniseringsinformatiesystemen (IIS) bieden geconsolideerde vaccinatiehistories voor gebruik door vaccinatieverleners bij het bepalen van geschikte vaccinaties (76). De toegang tot IIS voor vaccinatiegegevens zou kunnen leiden tot een vermindering van onnodige hervaccinatie bij HCP die geen gegevens meer heeft over de vaccinatie van HepB. IIS kan de resultaten van de anti-HBs-tests na vaccinatie niet accepteren (77). Om de kosten en het ongemak van herhaalde anti-HBs-tests te verminderen wanneer HCP door verschillende gezondheidsinstellingen wordt gebruikt, beveelt CDC aan dat instellingen systemen voor langdurig beheer van anti-HBs en andere serologische resultaten van de hepatitis B-tests overwegen. HBIG is bereid uit menselijk bloed, waarvan bekend is dat het een hoge concentratie anti-HBs bevat. HBIG wordt doorgaans samen met HepB-vaccin gebruikt voor preventie na blootstelling (15). Voor personen die niet reageren op het HepB-vaccin, is de behandeling met HBIG de primaire beschermingsmethode na blootstelling aan HBV (15). De standaard dosis voor volwassenen van HBIG is 0,06 ml/kg. HBIG wordt toegediend via intramusculaire injectie; een geschikte spiermassa (d.w.z. deltoïde of gluteal) moet worden gekozen om het grote volume HBIG af te leveren dat nodig is voor de HCP-grootte. HBIG kan tegelijkertijd met het HepB-vaccin worden toegediend, maar op een andere plaats (15). De werkzaamheid van het HBIG- en het HepB-vaccin in verschillende postexposure-instellingen is geëvalueerd met behulp van toekomstgerichte studies: voor de perinatale blootstelling aan een moeder die positief is voor zowel HBsAg als HBEGAG, een combinatie van HBIG en de start van de HepB-vaccinreeks bij de geboorte is 85%-95% werkzaam bij de preventie van HBV-besmetting (79,80). Regimes waarbij alleen of meerdere doses HBIG of de HepB-vaccinseries worden gebruikt, zijn 70%-75% werkzaam bij de preventie van HBV-besmetting bij kort na de blootstelling (81). In de beroepsmatige setting kunnen meervoudige doses van HBIG vanaf 1 week na percutane blootstelling aan HBs-positief bloed naar schatting 75% bescherming bieden tegen HBV- infectie (82,85,87,88)(83)(84)(85)(86)). de vaststelling, in vergelijking met HBIG alleen, van toepassing is op volwassenen die beroepshalve zijn blootgesteld, blijft onbekend. Om de kostenefficiëntie van de verschillende strategieën voor de beoordeling van de HCP-bescherming tegen hepatitis B te onderzoeken, werden twee economische modellen ontwikkeld die berekeningen van de incremental cost per voor de kwaliteit aangepaste life-year (QALY) opleverden, waarbij anti-HBs gemeten werd op basis van een pre-exposure-methode, en HCP met anti-HBs <10 mIU/ml een extra dosis HepB-vaccin kreeg, gevolgd door herhaalde anti-HBs-meting. Als anti-HBs <10 mIU/ml bleef na de eerste hervaccinatie, kreeg de HCP twee extra hervaccinatiedoses van het HepB-vaccin, gevolgd door herhaalde anti-HBs-metingen. De kosten en het verlies van QALY (rekening houdend met acute en asymptomatische infecties en een kans van 6% op chronische infectie) werden bepaald aan de hand van een bestaand model (89) en werden overwogen voor de resterende levensduur van de HCP. Er zijn geen aanwijzingen dat HBV, HCV, of HIV ooit door HBIG is overgedragen, in de Verenigde Staten beschikbaar is (15). Ernstige negatieve effecten van HBIG, indien toegediend zoals aanbevolen, zijn zeldzaam (1). Lokale pijn en gevoeligheid op de plaats van de injectie, urticaria en angio-oedeem kunnen voorkomen; anafylactische reacties, hoe zelden, zijn gemeld na de injectie van humane immuunglobuline (IG) -middelen. HBIG is niet gecontra-indiceerd voor zwangere (1,78) of zogende vrouwen (1). Voor tests voorafgaand aan blootstelling aan anti-HB's, gevolgd door hervaccinatie en hertests, indien nodig, vergeleken met niets, waren de increated costs per QALY-saveed over een periode van 10 jaar 4,542,467 dollar, respectievelijk 3,149,183 dollar voor niet-trainees in een jaar, en daalde tot respectievelijk 893,619 dollar en 796,140 dollar voor stagiairs en niet-trainees in een periode van 10 jaar. Deze benadering zal naar verwachting leiden tot respectievelijk 3,7 en 1.6 bezoeken aan de beroepsgezondheid van stagiairs en niet-trainees, waarbij het verwachte aantal infecties respectievelijk 0,7 dollar per 100.000 dollar en 0,4 % per 100.000 dollar per 100.000 dollar bedraagt. QALY heeft aanvankelijk voor veel instellingen gespaard, anti-HBs-tests vóór blootstelling met mogelijke hervaccinatie worden kosteneffectiever in vergelijking met een benadering na blootstelling na verloop van tijd. De basismodellen voor de kostenefficiëntie gingen ervan uit dat een ideale 95% van de HCP een eerste en voortdurende bescherming tegen HBV- infectie had na een primaire vaccinreeks van ≥3 dosis-Henb-vaccins, ongeacht de aanwezigheid van detecteerbare anti-Hb's. Vijfennegentig procent van de bescherming werd afgeleid van het percentage personen tussen de leeftijd van 40 jaar, waaronder pasgeborenen die ter wereld een meetbare anti-Hb's hebben van ≥10 mIU/ml kort na een primaire vaccinatiereeks. Ongeveer 18 tot 25 jaar na vaccinatie, ongeveer 20% van de HCP's (vaccins op leeftijd van <1 jaar) of ongeveer 80% van de HCP's (vaccins op leeftijd van ≥1 jaar) behouden anti-Hb's van ≥10 mIU/ml. Het model hield geen rekening met niet-herkenbare blootstellingen, omdat waarschijnlijkheidsgegevens voor niet-herkende blootstellingen niet beschikbaar zijn, of een suboptimale vaccindekking die bestaat onder HCP. De gevoeligheidsanalyses hebben aangetoond dat de kostenefficiëntie verbetert in situaties waarin een groter deel van de bronpatiënten HBsAg-positief is en onder HCP met een hoger risico op blootstelling (bijvoorbeeld chirurgen). De kostenefficiëntie kan veranderen naarmate er nieuwe antivirale middelen beschikbaar komen voor de behandeling van HBV-besmetting. Het vaccineren van eerder niet-gevaccineerde HCP- stagiaires gevolgd door na vaccinatie serologisch onderzoek, in vergelijking met niets doen, heeft een bijkomende kostprijs per QALY van 374,646 dollar per jaar één en 51,537 dollar over 10 jaar, wat directe kosten voor het gezondheidsstelsel en directe medische kosten voor aan hepatitis B gerelateerde ziekte en complicaties met zich meebrengt. Op het moment van inhuren of inschrijven moeten zorgverleners en zorginstellingen opleidingen aan HCP geven om de erkenning te verbeteren en tijdige rapportage van blootstelling aan bloed en lichaamsvocht aan te moedigen. De mogelijkheid dat de evaluatie na blootstelling ertoe leidt dat de HCP geen tijd meer heeft, mag geen belemmering vormen voor rapportage. De instellingen moeten ervoor zorgen dat HCP snel toegang heeft tot tests en profylaxe na blootstelling, waaronder het HBIG- en het HepB-vaccin. Het testen van niet-gevaccineerde HCP op HBV- infectie is over het algemeen niet geïndiceerd voor personen die worden geëvalueerd op de behandeling van hepatitis B vanwege beroepsrisico's. Pre-vaccinatie-serologisch onderzoek is geïndiceerd voor alle personen die geboren zijn in geografische regio's met een HIV-prevalentie van ≥2% (b.v. een groot deel van Oost-Europa, Azië, Afrika, het Midden-Oosten en de Stille Oceaan) en voor bepaalde inheemse bevolkingsgroepen uit landen met een over het algemeen lage HBV-endemogen (<2%); personen met een gedragsmatige blootstelling aan HBV (b.v. mannen die seks hebben met mannen en eerdere of huidige gebruikers van injectiemiddelen); personen die cytotoxische of immunosuppressieve therapie krijgen; en personen met een leverziekte van onbekende etiologie. Aangezien bepaalde personen besmet zouden kunnen zijn geweest met HBV voordat zij een HepB-vaccin kregen, wordt het gebruik van HBsAg aanbevolen ongeacht de vaccinatiegeschiedenis van personen die geboren zijn in geografische gebieden met een HIV-overdraagbaarheid van ≥2%, van personen uit de Verenigde Staten die niet als baby's zijn gevaccineerd, van wie de ouders geboren zijn in regio's met een hoge HBV-overdraagbaarheid (HBsAg-prevalentie) (≥8%), van personen die als jongeren of volwassenen een HepB-vaccinatie hebben gekregen na het begin van risicogedrag (12), en van personen die HIV-positief zijn of die hemodialyse hebben ondergaan (11). Het testen van HCP met een risico op HBV-infectie moet bestaan uit een serologisch onderzoek naar HBsAg, naast anti-HBc- of anti-HBs (11,12). Voor niet-vaccinaire HCP met een risico op eerdere HBV-infectie, moet bloed worden getrokken voordat de eerste dosis vaccin wordt toegediend. Alle HCP's waarvan het werk, de training en vrijwilligersactiviteiten een redelijk verwacht risico op blootstelling aan bloed- of lichaamsvocht inhouden, moeten worden vaccineerd met een complete vaccinreeks van ≥3 doses. OSHA geeft aan dat werknemers binnen 10 dagen na de eerste opdracht vaccinatie moeten krijgen (27). HCP-assistenten dienen de reeks af te ronden vóór de mogelijke blootstelling met bloed- of lichaamsvocht, indien mogelijk, omdat er een hoger risico is gemeld tijdens de professionele training (b.v. residency training); HCP's dienen een aanvullende dosis(s) te krijgen om de vaccinreeks te voltooien (15). De vaccinserie hoeft niet opnieuw te worden gestart voor HCP met een onvolledige reeks; er moet echter rekening worden gehouden met minimale doseringsintervallen (15). HCP zonder documentatie over de vaccinatie van HepB moet als niet-gevaccineerd worden beschouwd (wanneer de documentatie voor de vaccindoses van HepB ontbreekt) of onvolledig worden vaccineerd (wanneer de documentatie voor sommige vaccindoses van HepB ontbreekt) en aanvullende doses moeten ontvangen om een gedocumenteerde HepB-reeks te voltooien. De zorginstellingen worden aangespoord om documentatie te zoeken over "misselijk" HepB-doses in IIS, indien mogelijk, om onnodige vaccinatie te vermijden. OSHA geeft opdracht dat HCP die de vaccinatie van HepB weigert, een declinatieverklaring aantekent (/ oshaweb/owadisp.show_document?p_id=10052&p_table=STARDS). HCP die vaccinatie van HepB weigert, kan op een later tijdstip zonder kosten vaccinatie krijgen als de HCP nog onder de Bloodborne Pathogens Standard valt. HCP die beschikt over schriftelijke documentatie over een complete vaccinreeks van ≥3 doses HAB en daaropvolgende anti-HB's na vaccinaties van ≥10 mIU/ml worden als immuun voor hepatitis B beschouwd. Immunocompetente personen hebben op lange termijn bescherming tegen HBV en hoeven niet meer periodieke tests te ondergaan om de anti-HBs-concentraties te beoordelen (Figuur 6). Alle HCP's die onlangs zijn vaccineren met HepB-vaccins, die risico lopen op blootstelling aan beroepsmatige bloed- of lichaamsvloeistof, moeten indien mogelijk worden onderworpen aan anti-HB's-tests. Anti-HB's-tests moeten worden uitgevoerd 1-2 maanden na de laatste dosis van de vaccinserie, indien mogelijk. HCP met documentatie over een vaccinreeks van ≥3 dosis HepB-vaccins, maar geen documentatie over anti-HB's ≥10 mIU/ml, die gevaar lopen voor blootstelling aan beroepsmatige bloed- of lichaamsvloeistof. - Volledige vaccinatie van HCP met anti-HBs ≥10 mIU/ml wordt als immuun voor hepatitis B beschouwd. Immunocompetente personen hebben op lange termijn bescherming en hoeven geen verdere periodieke tests te ondergaan voor de beoordeling van anti-HBs-concentraties. - Volledige vaccinatie van HCP met anti-HBs <10 mIU/ml dient een aanvullende dosis van het HepB-vaccin te krijgen, gevolgd door anti-HBs-tests 1-2 maanden later. HCP waarvan de anti-HBs <10 mIU/ml blijft, moet 2 extra vaccindoses ontvangen (meestal 6 doses totaal), gevolgd door herhaalde anti-HBs-tests 1-2 maanden na de laatste dosis. Alle HCP's dienen zich te houden aan de richtlijnen voor infectiebestrijding en de standaardvoorzorgsmaatregelen (90) te volgen, met inbegrip van het gebruik van technische controles en controles op de arbeidsomstandigheden, om het risico op blootstelling aan bloed of lichaamsvocht te verminderen. Alle HCP's, met inbegrip van degenen die bescherming hebben aangetoond tegen HBV, moeten onmiddellijk worden geadviseerd om blootstelling aan bloed of lichaamsvocht aan beroepsmatige gezondheid te melden ter evaluatie van de passende maatregelen ter voorkoming van overdracht van door het bloed overgedragen pathogenen (met inbegrip van HIV, hepatitis C en hepatitis B). Als een bronpatiënt onbekend is (bijvoorbeeld door een prik met een naald in de prullenbak), dient de blootgestelde HCP te worden behandeld alsof de bronpatiënt HBsAg-positief was. Het testen van naalden en andere scherpe instrumenten die bij een blootstelling betrokken zijn, wordt niet aanbevolen, ongeacht of de bronpatiënt bekend is of niet. De betrouwbaarheid en interpretatie van bevindingen in dergelijke omstandigheden zijn onbekend, en tests kunnen gevaarlijk zijn voor personen die het scherpe instrument hanteren. De instellingen moeten ervoor zorgen dat HCP tijdig toegang heeft tot behandeling en profylaxe na blootstelling, waaronder - moet worden uitgevoerd 1-2 maanden na de laatste dosis van het vaccin met behulp van een kwantitatieve methode die de opsporing van de beschermende concentratie van anti-HBs (≥10 mIU/ml) mogelijk maakt (bijvoorbeeld een met enzyme verbonden immunosuccinaattest). † Een non-responder is gedefinieerd als een persoon met anti-HBs <10 mIU/ml na ≥6 doses van het HepB-vaccin. Mensen die geen beschermende concentratie van anti-HBs hebben na hervaccinatie dienen te worden getest op HBsAg. Indien positief, moet de persoon een passende behandeling of vaccinatie ontvangen. (11). Anti-HBs-tests moeten worden uitgevoerd met behulp van een methode die het opsporen van de beschermende concentratie van anti-HBs (≥10 mIU/ml) mogelijk maakt (tabel 2). Bij een vaccine HCP (die beschikt over schriftelijke documentatie van een complete vaccinreeks van ≥3 doses HPC) zonder eerdere anti-HBs-tests, moet de HCP op anti-HBs worden getest en de bronpatiënt (indien bekend) zo snel mogelijk na de blootstelling op HBsAg worden getest. Het testen van de bronpatiënt en de HCP dient gelijktijdig plaats te vinden; het testen van de bronpatiënt mag niet worden uitgesteld tijdens het wachten op de resultaten van de HCP-anti-HBs-tests, en het testen van de HCP mag niet worden uitgesteld zolang de bronpatiënt de resultaten van HBsAG wacht. - HBIG dient zo snel mogelijk na de blootstelling te worden toegediend. De werkzaamheid van HBIG bij behandeling >7 dagen na percutane, mucosa en non-intacte huidconcentraties is onbekend. Een non-responder is gedefinieerd als een persoon met anti-HBs ≥10 mIU/ml na ≥3 doses van het HepB-vaccin. ¶ Een non-responder is gedefinieerd als een persoon met anti-HBs <10 mIU/ml na ≥6 doses van het HepB-vaccin. HCP met een anti-HBs-status van <10 mIU/ml, of die niet-gevaccineerd is of onvolledig is vaccinatie, en een blootstelling aan een bronpatiënt die HBsAG-positief is of een onbekende HBsAG-status heeft, moet zo snel mogelijk na blootstelling worden getest op HBV-infectie en vervolgtests ongeveer 6 maanden later ondergaan. Als de HCP anti-HB's heeft van minder dan 10 mIU/ml en de bronpatiënt een HBsAg-positief is of een onbekende HBsAg-status heeft, moet de HCP zo snel mogelijk na de blootstelling 1 dosis HBIG ontvangen en opnieuw vaccineren. De HCP dient vervolgens de tweede 2 doses te ontvangen om de tweede HepB-vaccinreeks (6 doses in totaal voor de oorspronkelijke reeks van 3 doses) af te ronden volgens het vaccinatieschema. Om de vaccinreactiestatus van HCP vast te stellen voor toekomstige blootstellingen, moeten anti-HBs-tests worden uitgevoerd 1-2 maanden na de laatste dosis van het vaccin. Als de HCP anti-HB's heeft, en de bronpatiënt HBsAg-negatieve is, moet de HCP een aanvullende dosis van het HepB-vaccin ontvangen, gevolgd door herhaalde anti-HB-tests 1-2 maanden later. Anti-HBs-tests moeten worden uitgevoerd 1-2 maanden na de laatste dosis van het vaccin. - Als de HCP anti-HBs heeft ten tijde van de blootstelling van ten minste 10 mIU/ml, is behandeling na blootstelling met HBV niet noodzakelijk, onafhankelijk van de HBs-AG-status van de bronpatiënt. Voor vaccinerende HCP (die beschikt over schriftelijke documentatie van een complete vaccinreeks van ≥3 dosis HPC) met daarop volgende gedocumenteerde anti-HBs ≥10 mIU/ml, is het testen van de bronpatiënt voor HBsAg niet nodig. Er is geen behandeling na blootstelling voor HBV nodig, ongeacht de bronpatiënt' s HBsAg-status. Voor vaccinerende HCP (die schriftelijke documentatie heeft over HepB-vaccins) met anti-HBs <10 mIU/ml na twee complete, ≥3 dosis HepB-vaccinseries, moet de bronpatiënt zo snel mogelijk na de blootstelling op HBsAg worden getest. Als de bronpatiënt HBsAg-positief is of onbekende HBsAg-status heeft, moet de HCP 2 doses HBIG (1,11) ontvangen. De eerste dosis moet zo snel mogelijk na de blootstelling worden toegediend, en de tweede dosis moet 1 maand later worden toegediend. Als de bronpatiënt HBsAg-negatieve is, dan is geen HBsIG-vaccin nodig. Voor niet-gevaccineerde of onvolledige HCP (met inbegrip van de patiënten die de vaccinatie hebben geweigerd) moet de bronpatiënt zo snel mogelijk na de blootstelling op HBsAg worden getest. Het testen van niet-gevaccineerde of onvolledig-gevaccineerde HCP op anti-HBs is niet noodzakelijk en is mogelijk misleidend, omdat anti-HBs ≥10 mIU/ml als correlaat van vaccin-geïnduceerde bescherming alleen is vastgesteld voor personen die een goedgekeurde vaccinatiereeks (15.42) hebben voltooid. Als de bronpatiënt HBsAg-positief is of een onbekende HBsAg-status heeft, dient de HCP zo snel mogelijk na de blootstelling 1 dosis HBIG en 1 dosis HepB-vaccin te krijgen. De HCP moet de HepB-vaccinreeks volgens het vaccinatieschema voltooien. Om de vaccinreactiestatus van HCP te documenteren voor toekomstige blootstellingen, moeten anti-HBs-tests worden uitgevoerd ongeveer 1-2 maanden na de laatste dosis van het vaccin. Omdat anti-HBs-tests van HCP die HBIG kregen, uitgevoerd moeten worden nadat anti-HBs van HBIG niet meer aantoonbaar is (6 maanden na de laatste dosis), is het waarschijnlijk noodzakelijk om de anti-HBs-tests langer dan 1-2 maanden na de laatste vaccindosis uit te stellen. Voor deze HCP moet een tweede volledige reeks van 3 doses op een passend schema worden toegediend, gevolgd door anti-HBs tests 1-2 maanden na de derde dosis, meestal praktischer dan het uitvoeren van serologisch onderzoek na elke aanvullende dosis van het vaccin. Om de vaccinreactiestatus van het HCP voor toekomstige blootstelling vast te stellen, moeten anti-HBs-tests worden uitgevoerd 1-2 maanden na de laatste dosis van het vaccin. -HCP met anti-HBs ≥10 mIU/ml na ontvangst van de primaire vaccinserie worden als immuun beschouwd. Immunocompetente personen hebben bescherming op lange termijn en hoeven niet meer periodieke tests te doen om de anti-HBs-concentraties te beoordelen. -HCP met anti-HBs <10 mIU/ml na ontvangst van de primaire reeks moet opnieuw worden toegediend. Voor deze HCP, is de toepassing van een tweede volledige reeks van 3 doses op een passend schema, gevolgd door anti-HBs-tests 1-2 maanden na de derde dosis, meestal praktischer dan het uitvoeren van serologisch onderzoek na elke aanvullende dosis van het vaccin. Om de reactiestatus van het HCP-vaccin voor toekomstige blootstellingen te documenteren, moeten anti-HBs-tests worden uitgevoerd 1-2 maanden na de laatste dosis van het vaccin. HCP die anti-HBs heeft van minder dan 10 mIU/ml, of die niet-gevaccineerd is of onvolledig is vaccin, en die een percutane, mucosale of non-intacte blootstelling van de huid aan een bronpatiënt heeft die HBsAG-positief is of een onbekende HBsAG-status heeft, moet zo snel mogelijk na de blootstelling op HBV-besmetting worden getest en ongeveer zes maanden later een vervolgtest ondergaan. HCP blootgesteld aan een bronpatiënt die HBsAg-positief is of een onbekende HBsAg-status heeft, hoeft geen speciale voorzorgsmaatregelen te nemen om secundaire overdracht tijdens de follow-upperiode te voorkomen; zij moet echter afzien van het doneren van bloed, bloed, bloed, organen, weefsel of zaad (1). De blootgestelde HCP hoeft geen seksuele praktijken te veranderen of zich te onthouden van zwanger worden (1). Als een blootgestelde HCP borstvoeding geeft, hoeft zij niet te stoppen (1). Er zijn geen wijzigingen nodig aan de verantwoordelijkheden van een blootgestelde HCP voor de patiëntenzorg om te voorkomen dat de overdracht naar patiënten die uitsluitend zijn gebaseerd op blootstelling aan een bronpatiënt die HBsAg-positief is of een onbekende HBsAg-status heeft. Er worden geen specifieke werkbeperkingen aanbevolen voor non-responders van het vaccin (91). De documentatie-instellingen voor gezondheidszorg dienen gegevens bij te houden, liefst elektronische records die gemakkelijk te achterhalen zijn na blootstelling, van gedocumenteerde vaccinatiegeschiedenissen en serologische testresultaten voor het beheer van beroepsmatige blootstellingen, en om ze te verstrekken aan andere gezondheidsinstellingen indien de HCP daarom vraagt. De vaccinatie-informatie moet worden opgenomen in een IIS-registratie van vaccinatiegegevens voor volwassenen, indien beschikbaar. HCP dient een kopie te krijgen van vaccinatie- en anti-HB-tests en moet worden aangemoedigd om ze bij te houden met hun persoonlijke gezondheidsdossiers, zodat ze gemakkelijk toegankelijk zijn voor toekomstige werkgevers. De nationale bewakingssystemen zijn belangrijk voor de nauwkeurige evaluatie van de belasting van de door HCP veroorzaakte hepatitis B en de databanken voor de gezondheidszorg die de beroepsmatige blootstelling van HCP opsporen, zijn belangrijk voor de controle op de veranderende epidemiologie van beroepsmatig verworven HBV-besmettingen en andere door het bloed overgedragen pathogenen. Systemen en databanken zouden bij voorkeur elektronisch gekoppeld kunnen worden aan de gezondheidsdossiers van werknemers en moeten resultaten bevatten die de responsers en non-responders van het HepB-vaccin identificeren, de aard en de HBV-status van de blootstellingsbron en het beheer van de postexposure, en het niveau van de anti-HB's van het HCP. Er moeten passende garanties zijn om de privacy van de gezondheidsinformatie te beschermen. Onderzoek naar de incidentie en duur van anti-HBV's onder personen die als baby's en oudere volwassenen zijn gevaccineerd, waaronder personen die na de primaire vaccinserie een boosterdoses hebben gekregen en personen uit HBV-endemiegebieden, zou ook informatie kunnen verschaffen over de duur van de vaccin-geïnduceerde bescherming. Andere onderwerpen die baat zouden hebben bij onderzoek zijn onder meer de effectiviteit en de kosten-efficiëntie van antivirale middelen voor preventie na blootstelling, de immunogeniciteit van hogere doses of nieuwe vaccins voor non-responders van het vaccin, en een onderzoek naar de toekomstige rol van postexposure-hepatitis B-virusdeoxyribonucleïnezuur (HBV-DNA) -tests. HCP die positief is voor HBsAg moet worden geadviseerd hoe de overdracht van HBV naar anderen kan worden voorkomen en voor verdere evaluatie worden verwezen (92). Degenen die blootstellingsprocedures uitvoeren, moeten worden geadviseerd over de procedures die zij veilig kunnen uitvoeren volgens de bijgewerkte CDC-aanbevelingen voor het beheer van HBsAG-positieve zorgverleners en -studenten (11,13). Chronische hepatitis B-infectie op zich mag de praktijk, de studie van de geneeskunde, de tandheelkunde of de aanverwante gezondheidsberoepen niet uitsluiten (13).
8,932
7,323
4002b162b0b55f9b81f33d2c62a55faf8582c153
cdc
Recente resultaten van verschillende klinische studies hebben aangetoond dat er sprake is van veiligheid 1 en een substantiële vermindering van het percentage HIV-aanwas voor mannen die seks hebben met mannen (MSM) 2, mannen en vrouwen in heteroseksuele paren 3, en heteroseksuele mannen en vrouwen gerekruteerd als individuen 4 die dagelijks werden voorgeschreven antiretrovirale anti-exposure exposure (PrEP) met een vaste dosis combinatie van tenofovirdisoproxilfumaraat (TDF) en emtricitabine (F De dagelijkse hoeveelheid HIV-aanwas bij personen die drugs (PWID) inspuiten (ook wel injectiegebruikers genoemd) 7 is gedaald. Er zijn ook geen kleine wijzigingen aangebracht om fouten te corrigeren, referenties toe te voegen en de inhoud te updaten uit geciteerde richtlijnen en bronmateriaal. # Disclaimers: Al het materiaal in deze publicatie is in het publieke domein en kan zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; citaten over de bron worden op prijs gesteld. # Introductie Op basis van deze proefresultaten en de goedkeuring door de FDA heeft de U.S. Public Health Service een uitgebreide klinische praktijkrichtlijn gepubliceerd voor het gebruik van PREP voor de preventie van HIV-besmetting in de Verenigde Staten en bijgewerkt in 2017. Dit supplement op de PHS PREP klinische praktijkrichtlijnen is bedoeld om aanvullende informatie te verschaffen die nuttig kan zijn voor artsen die PREP verstrekken. Naarmate extra materiaal beschikbaar komt, zal dit document worden bijgewerkt. Afdeling 6 bevat de HIV-incidentie-risico-index voor MSM, een hulpmiddel dat artsen kunnen gebruiken om snel en systematisch te bepalen welke mannen een bijzonder hoog risico lopen op het verwerven van HIV-besmetting, voor wie PREP kan worden aangegeven. Afdeling 7 bevat de HIV-incidentie-risico-index voor PWID, een hulpmiddel dat artsen kunnen gebruiken om snel te bepalen welke personen die geneesmiddelen gebruiken een bijzonder hoog risico lopen om HIV-besmetting te krijgen, voor wie PREP kan worden geïndiceerd. Afdeling 8 bevat meer gedetailleerde informatie over het klinische beheer van patiënten die HIV-besmetting krijgen terwijl zij PREP gebruiken. Afdeling 9 Bevat meer gedetailleerde informatie over het klinische beheer van patiënten die van nPEP naar PREP overgaan. Afdeling 14 bevat de methoden die worden gebruikt voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor de klinische praktijk van PHS- en factureringscodes voor PREP-patiënten. Beoordeling van mogelijke acute HIV-besmettingen Geïndiceerde laboratoriumscreening om indicaties voor deze geneesmiddelen te bepalen Een HIV-risicobeoordeling om te bepalen of PREP voor deze patiënt is geïndiceerd Een geneesmiddelendossier met vermelding van doseringsaanbevelingen en bijwerkingen Counseling of een verwijzing naar counseling over condoomgebruik en andere HIV-risicoreductiemethoden kan deze patiënt advies nodig hebben over methoden om de patiënt te helpen bij het dagelijks gebruik van geneesmiddelen zoals voorgeschreven Informatie over het gebruik van PREP tijdens conceptie en zwangerschap (toen aangegeven) Een recept voor Truvada (300 mg tenofovirdisoproxilfumaraat, 200 mg emtricitabine) Een opvolgingsdatum voor de opvolging Als provider zal ik: Daarom zal ik onmiddellijk contact opnemen met mijn provider als ik symptomen van een mogelijke HIV-infectie heb. Neem de medicijnen die mijn provider elke dag voorgeschreven heeft. Praat met mijn provider over eventuele problemen die ik heb bij het dagelijks innemen van de geneesmiddelen... deel de medicatie niet met een andere persoon.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De HIV-epidemie in de Verenigde Staten groeit, ongeveer 50.000 mensen worden elk jaar besmet met HIV, meer van deze besmettingen gebeuren in sommige groepen mensen en in sommige delen van het land dan in andere. Als u een vaccin gebruikt, moet u elke dag een pil in de mond nemen om u te beschermen tegen besmetting. PREP werkt niet nadat u bent gestopt met het innemen van het vaccin. De geneesmiddelen waarvan is aangetoond dat ze veilig zijn en om HIV-besmetting te voorkomen, worden "Truvada" genoemd (uitgesproken truva duh). Truvada is een combinatie van 2 geneesmiddelen (tenofovir en emtricitabine). Deze geneesmiddelen werken door het blokkeren van belangrijke routes die het HIV-virus gebruikt om een infectie op te zetten. Als u Truvada dagelijks gebruikt als PREP, kan de aanwezigheid van de geneesmiddelen in uw bloedbaan vaak verhinderen dat het HIV-virus zich zelf ontwikkelt en zich verspreidt in uw lichaam. Als u de Truvada-pillen niet elke dag inneemt, kan er niet genoeg medicijnen in uw bloedstroom zijn om het virus te blokkeren. De artsen schrijven PREP voor aan sommige patiënten die een zeer hoog risico lopen in contact te komen met HIV door geen condoom te gebruiken wanneer zij seks hebben met een persoon met een HIV-infectie. U moet ook rekening houden met PREP als u een man of vrouw bent die soms seks heeft zonder een condoom te gebruiken, vooral als u een sekspartner heeft waarvan u weet dat hij HIV-infectie heeft. U moet ook rekening houden met PREP als u niet weet of uw partner HIV-besmetting heeft, maar u weet dat uw partner in gevaar is (bijvoorbeeld wanneer uw partner geneesmiddelen gebruikt of seks heeft met andere mensen naast u) of als u onlangs door een zorgverlener is verteld dat u een seksuele infectie heeft gehad. Als uw partner een HIV-infectie heeft, kan het PREP een mogelijkheid zijn om u te helpen bij het krijgen van HIV-besmetting terwijl u zwanger probeert te worden, tijdens de zwangerschap, of tijdens de lactatie. Alle mensen in deze studies werden aan het begin van het onderzoek getest om er zeker van te zijn dat ze geen HIV-infectie hadden, en (2) waren het eens met het dagelijks gebruik van een oraal PREP-tablet, 3) kregen intensieve begeleiding bij het nemen van veiliger seksgedrag, (4) werden regelmatig getest op seksueel overdraagbare infecties, en (5) kregen regelmatig condooms. Verschillende studies toonden aan dat PREP het risico op HIV-besmetting verminderde. Mannen die seks hadden met mannen die PREP-behandeling kregen, waren 44% minder kans op HIV-besmetting dan mannen die een pil zonder enig PREP-middel hadden genomen (een placebo). Bij mannen en vrouwen in paren waarbij de ene partner een HIV- infectie had en de andere partner aanvankelijk niet ("hiv-discordant" paren), waren de patiënten die behandeld werden met PREP 75% minder kans op besmetting dan degenen die een pil zonder enig middel innamen (een placebo). Onder degenen die zeiden dat ze het grootste deel van hun dagelijkse dosis hadden ingenomen, verminderde het risico op HIV-besmetting tot 90%. - In één studie van mannen en vrouwen die als individu (niet als stel) in de studie waren opgenomen, werkte het PREP voor zowel mannen als vrouwen in één studie: degenen die het medicijn kregen, waren 62% minder kans op HIV-besmetting; degenen die zeiden dat ze het grootste deel van hun dagelijkse dosis hadden genomen, waren 85% minder kans op HIV-besmetting. De klinische onderzoeken leverden ook veiligheidsinformatie op over PREP. Sommige mensen in de studies hadden vroege bijwerkingen, zoals maagklachten of verlies van eetlust, maar deze waren mild en gingen meestal binnen de eerste maand weg. Sommige mensen hadden ook lichte hoofdpijn. Er werden geen ernstige bijwerkingen waargenomen. U moet uw arts vertellen of deze of andere symptomen ernstig worden of niet verdwijnen. Hoe kan ik beginnen met PREP? Als u denkt een hoog risico op HIV te lopen, praat dan met uw arts over PREP. Als u en uw arts het ermee eens zijn dat uw PREP uw risico op HIV-besmetting kunnen verminderen, moet u dan komen voor een algemeen gezondheidsrisico, bloedtests voor HIV, en tests op andere infecties die u van sekspartners kunt krijgen? U krijgt raad over seksuele gedragingen en bloedtests op HIV-besmetting en om te zien of uw lichaam goed reageert op Truvada. U moet uw geneesmiddel elke dag innemen zoals voorgeschreven, en uw arts zal u adviseren hoe u het regelmatig kunt gebruiken zodat het de beste kans biedt om HIV-besmetting te voorkomen. Waarom wordt dit middel voorgeschreven? - Truvada is een van de verschillende geneesmiddelen die momenteel worden gebruikt voor de behandeling van HIV-virus (hiv-virus) en hepatitis B-virus. - Truvada wordt nu gebruikt om HIV-besmetting te voorkomen. - Truvada wordt soms voorgeschreven aan mensen die geen HIV-infectie hebben (bijvoorbeeld mensen die niet altijd condooms gebruiken of die een HIV-infectie hebben) om de kans op HIV-besmetting te verminderen. De twee geneesmiddelen die Truvada vormen (tenofovir en emtricitabine) blokkeren belangrijke routes die virussen gebruiken om een infectie op te zetten (de cellen die werken tegen infecties). - Als u dagelijks Truvada gebruikt als prep, kan de aanwezigheid van de geneesmiddelen in uw bloedbaan het virus soms verhinderen zichzelf te vestigen en de verspreiding van HIV in uw lichaam te vertragen. - Op zichzelf werkt PREP met Truvada niet altijd, dus u moet ook condooms tijdens de seks gebruiken voor de meeste bescherming tegen HIV-besmetting. Hoe moet dit middel gebruikt worden? - U moet elke dag één Truvada-tablet met de mond innemen. - U moet de aanwijzingen op uw recepten zorgvuldig volgen en uw arts of apotheker vragen om uitleg over elk onderdeel dat u niet begrijpt. - Welke andere informatie moet ik weten? - Neem geen andere geneesmiddelen. - Vraag uw apotheker als u vragen heeft over het bijvullen van uw recept. Schrijf een lijst op van al uw geneesmiddelen op recept en over-the-counter geneesmiddelen, evenals van alle vitamines, mineralen of andere voedingssupplementen die u gebruikt. - Neem uw geneesmiddelenlijst mee wanneer u een arts bezoekt of als u in een ziekenhuis wordt opgenomen. Houdt deze altijd bij u in noodgevallen. Deze symptomen van acute HIV-infectie kunnen een paar dagen nadat u bent blootgesteld aan HIV beginnen en meestal ongeveer 14 dagen duren. Ze kunnen slechts enkele dagen duren, of ze kunnen enkele maanden duren. U kunt zich niet realiseren dat uw ziekte een acute HIV-infectie is. U heeft misschien niet geweten dat de persoon met wie u seks heeft gehad een HIV-infectie heeft gehad. Wanneer HIV in uw lichaam terechtkomt, beweegt het zich in witte bloedlichaampjes die CD4 lymfocyten worden genoemd. HIV neemt de CD4 cellen over en maakt dagelijks miljarden kopieën van het virus. Het virus verspreidt zich door uw lichaam. Uw lichaam probeert zich te verdedigen tegen HIV door het aanmaken van antistoffen (deze antistoffen proberen de verspreiding van het virus in uw lichaam tegen te houden en vierde, wanneer mensen veel virus in hun lichaam hebben tijdens acute HIV-besmetting, hebben ze meer kans om het virus door te geven aan mensen waarmee ze seks hebben gehad, vooral omdat ze nog niet weten dat ze besmet zijn geraakt. Bijvoorbeeld, als uw laatste HIV-testresultaat negatief was en uw partner ook een recent negatief HIV-testresultaat had, zou u ervoor kunnen kiezen om seks zonder condoom te hebben op het moment dat het virus zou worden doorgegeven. Sommige artsen beginnen met behandelingsmiddelen zodra ze besmet raken; andere artsen wachten een tijdje omdat de grootste voordelen voor de gezondheid van een persoon worden gezien nadat ze een tijdje besmet zijn geweest. Vroege behandeling vermindert ook de kans dat een persoon met HIV-besmetting het virus zal doorgeven aan zijn sekspartners. Wat doe ik als ik vermoed dat ik acute HIV-besmetting heb? Neem eerst contact op met het kantoor van uw arts en zorg ervoor dat hij onderzocht wordt en de juiste bloedtests heeft ondergaan. Ten tweede, overleg met uw arts over de vraag of uw PREP-medicijnen gestopt moeten worden of voortgezet totdat uw testresultaten terug zijn. Ten derde, wees extra voorzichtig met het gebruik van condooms en neem andere veiliger seksmaatregelen om uw partner te beschermen(s). Het gebruik van PREP kan een van de verschillende mogelijkheden zijn om de HIV-negatieve mannelijke of vrouwelijke partner in een heteroseksueel HIV-discordant paar te helpen beschermen bij het bedenken van zwangere vrouwen.Het is mogelijk dat zwangere vrouwen geen toegang hebben tot de medische gegevens van de partner met HIV-besmetting om hun virusbelasting te documenteren. De mate waarin het gebruik van PREP het risico op HIV-overname verder vermindert wanneer de partner met HIV-besmetting een gedocumenteerde, niet-waarneembare virusbelasting heeft is onbekend. Voor Discordant Couples: - De HIV-geïnfecteerde partner dient een antiretrovirale combinatietherapie te krijgen en een aanhoudende onderdrukking van de virusbelasting in het bloed te vertonen die beneden de detectiegrens ligt (AI). - De antiretrovirale preventie (PrEP) dient gedurende 30 dagen vóór de conceptie te worden toegepast en gedurende 30 dagen na de conceptie voor HIV-geïnfecteerde partners kan een aanvullend hulpmiddel bieden om het risico op seksuele overdracht te verminderen, vooral als de virusbelasting van de HIV-geïnfecteerde partner onbekend of aantoonbaar is (CIII). Het is niet bekend of PREP voor de niet-geïnfecteerde partner een aanvullend voordeel oplevert wanneer de geïnfecteerde partner die antiretrovirale therapie ontvangt, een aanhoudende virusonderdrukking heeft aangetoond. Het gebruik van donorsperma uit een HIV-onbesmette man met kunstmatige inseminatie is de veiligste optie (AIII). (Wanneer donorsperma niet aanvaardbaar is, moet het gebruik van zaadpreparatietechnieken gekoppeld aan intra-uteriene inseminatie of in-vitrofertilisatie worden overwogen (BII). (BII) Op basis van DHHS panel on Treatment of HIV-infected Premant Women and Prevention of Perinatale Transmission 9 Panel's Recommendations on Reproducative Options for HIV-Concordant and Serodiscordant Couples - Semen analysis for HIV-infected men men before conceptie wordt geprobeerd onnodige blootstelling aan infectieuze genitale vocht te voorkomen. Geef waar mogelijk informatie over PREP en andere conceptiemethoden die het risico op HIV-overdracht op beide leden van een HIV-discordant paar minimaliseren. # Opties ter vermindering van het risico op HIV-overname door een HIV-negatieve man tijdens de conceptie kunnen bereikt worden door gebruik te maken van de volgende, afzonderlijk of ideaal in combinatie: - Antiretrovirale behandeling van de HIV-positieve vrouwelijke partner om een niet-waarneembare virusbelasting te bereiken 13 - STI-diagnose en elke aangewezen behandeling voor beide partners vóór conceptiepogingen - Dagelijkse, mondelinge doses van TDF/FME beginnen 1 maand vóór een conceptiepoging en gedurende 1 maand na een conceptiepoging worden voortgezet. In klinische studies met heteroseksuele actieve volwassenen was de dagelijkse dosis PREP met TDF/FC veilig en verminderde het risico op HIV-aanwas met een gemiddelde van 63%-75%. Er werd een hoger niveau van bescherming (≥ 90%) gevonden bij personen met een geneesmiddelconcentratie in hun bloed, waaruit bleek dat zij consequent de medicatie 3,4 hadden ingenomen. Potentiële risico's van het gebruik van PREP In PREP-onderzoeken is de follow-up met mensen die geneesmiddelen gebruikten gemiddeld 1 tot 4 jaar geleden nog niet vastgesteld. Hoewel er geen ernstige gezondheidsrisico's verbonden waren aan het gebruik van PREP door volwassenen die niet met HIV besmet waren, is de langetermijnveiligheid van PREP nog niet vastgesteld. - Antiretrovirale behandeling van de HIV-positieve mannelijke partner om een niet-waarneembare virusbelasting te bereiken 13 - STI-diagnose en elke aangewezen behandeling voor beide partners vóór conceptiepogingen - Dagelijkse, mondelinge dosissen van TDF/FME beginnen 1 maand voor een conceptiepoging en doorgaan tot 1 maand na een conceptiepoging. In klinische studies met heteroseksueel actieve volwassenen was de dagelijkse veiligheid van het PREP met TDF/FC veilig en verminderde het risico op HIV-aanwas met gemiddeld 63%-75%. Er werd een hoger beschermingsniveau (≥ 90%) gevonden bij personen waarvan de bloedspiegel aangeeft dat zij de geneesmiddelen altijd hadden ingenomen.Het risico op HIV-aanwas neemt tijdens de zwangerschap 19 jaar toe, net als het risico op HIV-overname bij een moeder die besmet raakt tijdens de zwangerschap of de lactatie 20 Daarom kan een HIV-negatieve vrouw waarvan de seksuele partner/vrouw HIV-infectie heeft, baat hebben bij voortzetting van het gebruik van het PREP tijdens haar zwangerschap en tijdens de lactatie om zichzelf en haar kind te beschermen. Tijdens deze studies zijn er geen gezondheidsproblemen in verband gebracht met het gebruik van PREP door vrouwen in het begin van de zwangerschap of voor hun nakomelingen, maar de veiligheid van PREP op lange termijn is nog niet vastgesteld bij kinderen die blootgesteld zijn aan TDF/F In de DHHS Perinatale HIV-richtlijnen staat dat "zwangerschap en borstvoeding" staat: "Wanneer een niet-besmette persoon zwanger is terwijl hij TRAVADA f r a PREP indicati n, voorzichtig c nsiderati n sh uld wordt gegeven, of het gebruik van TRAVADA sh uld wordt voortgezet, en of hij het noodzakelijke verhoogde risico f HIV-1-infecti n tijdens de zwangerschap neemt en of hij/zij/zij/zij/zij/zij/zij/zij/zij/zij/zij/zij/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/zijn/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar/haar Epidemiologische studies hebben een breed scala aan of persoonlijke relaties aangetoond, partners, sociale, culturele, sociale en maatschappelijke factoren die geassocieerd kunnen worden met de aanwezigheid van HIV-besmettingen. Voor het verstrekken van PREP (of andere intensieve HIV-preventiediensten) is het echter noodzakelijk om een korte en systematische screening uit te voeren op belangrijke informatie over de factoren die voorspellend zijn voor een zeer hoog risico op het verkrijgen van HIV-besmetting. Dit deel bevat een hulpmiddel dat artsen kunnen gebruiken om snel en systematisch te bepalen welke MSM's een bijzonder hoog risico lopen op het verwerven van HIV-besmetting, en voor wie PREP kan worden aangewezen. Deze rubriek bevat een instrument dat artsen kunnen gebruiken om snel en systematisch vast te stellen welke personen drugs (PWID) (ook bekend als injectiegebruikers) gebruiken voor het verwerven van HIV-besmetting, en voor wie PREP kan worden aangegeven. Voeg de scores voor leeftijd en gebruik van methadon toe aan de Composite Injection Subscore om een Total Score te verkrijgen. Als de totale score 46 of hoger is, beoordeel dan voor PREP of andere intensieve HIV-preventiediensten voor PWID. Als de score 45 of minder is, geef dan aangegeven standaard HIV-preventiediensten voor PWID. Om actieve PWID's in de praktijk van een arts te identificeren, bevelen wij u aan al hun patiënten een routinematige vraag te stellen: "Heeft u ooit geneesmiddelen gebruikt die niet door een arts zijn voorgeschreven?" Zo ja, vraag dan: "Wanneer was de laatste keer dat u drugs hebt geïnjecteerd?" Alleen volledige PWID-risico-index indien zij gedurende de afgelopen 6 maanden een antiprescriptiemiddel hebben geïnjecteerd. Wanneer bij het eerste vervolgbezoek na de prep-initiatie een HIV-infectie wordt vastgesteld, kan dit aangeven dat de patiënt bij het begin van de PREP een acute infectie heeft gehad, of indien de infectie bij latere vervolgbezoeken wordt vastgesteld, zoals het vaakst voorkomt, omdat de patiënten met de prep-initiatie zijn gestopt, zelden zijn gestopt, of omdat ze zijn gestopt en opnieuw zijn begonnen zonder een nieuwe test op HIV-besmetting, of omdat de PREP-bescherming, zelfs bij dagelijks gebruik, hoog is, maar niet 100% 31. In alle gevallen, wanneer een HIV-test tijdens een vervolgbezoek een mogelijke infectie bij een prep-patiënt aangeeft, moeten de volgende stappen worden genomen: Als een snelle bloedtest van de vierde generatie (antigen/antilichaam) positief was, verklaart u de noodzaak om de vermoedelijke HIV-positiefheid te bevestigen met laboratoriumtests. o Als een positieve HIV-test gebaseerd was op laboratoriumtests met reeds bekende bevestigende resultaten, verklaart u de zekerheid van de HIV-diagnose. o Vraag naar tekenen en symptomen van acute infectie sinds het laatste bezoek aan de kliniek en naar de geschiedenis van de toepassing van de PREP's. - Voer bevestigende HIV-tests (indien nog niet afgerond) en aanvullende tests uit, indien aangegeven: Als een of meer snelle tests positief waren, neem dan bloed voor bevestigende HIV-tests op laboratoriumbasis met voldoende bloed voor HIV-reflex-virusbelastingtests indien bevestigd als HIV-tests. o Als laboratoriumtests positief waren, neemt u bloed af voor HIV-virusbelasting, CD4-cellentelling en HIV-resistentietests. o Voor personen met bevestigde HIV-infectie, voer u de volgende aanvullende tests uit die zijn aangegeven voor de start van HIV-behandeling, waaronder maar niet noodzakelijkerwijs beperkt tot de volgende 32: Scheikundig onderzoek, ALT, AST, bilirubine, CBC met differentiële, urinelysis en zwangerschaptests (als vrouwelijk). Het vasten van het lipiden-, glucose- en hemoglobine A1c wordt ook aangegeven, op de dag dat seroconversie wordt aangetoond, indien mogelijk. - Converteer het PREP-regime naar een HIV-behandelingsprogramma zoals aanbevolen door het DHHS-panel over antiretrovirale richtlijnen voor volwassenen en adolescenten. In het meest waarschijnlijk geval dat de patiënt een HIV-infectie heeft, is het niet nodig om antiretrovirale middelen volledig te stoppen terwijl u wacht op aanvullende laboratoriumresultaten, maar de behandelingsrichtlijnen dienen geraadpleegd te worden voor updates 32: o Ga verder met het recept van Truvada (TDF 300 mg/FTA 200 mg) eenmaal per dag in afwachting van de resultaten van de resistentietests o Voeg toe: Dolutegravir (Tivicay) 50 mg eenmaal per dag OR Darunavir (Prezista) 800 mg met Ritonavir (Norvir) 100 mg eenmaal per dag. In gevallen waarin later een virusstam met een significante resistentie tegen tenofovir wordt vastgesteld, kan het behandelingsregime geoptimaliseerd worden. In gevallen waarin HIV-besmetting niet wordt bevestigd, kan het PREP-regime worden bereikt door de aanvullende behandeling te schrappen. Vraag of de patiënt de afgelopen 72 uur condoomloze seks- of gedeelde injectieapparatuur had, en zo ja, bied nPEP aan blootgestelde partners. - Bespreek en overdraag zorg aan een ervaren HIV-verzorger, indien nodig. o Clinici kunnen het National Clinical Consultation Centre tolvrij bellen op (800) 933-3413. - Discuss of complete verzekeringspapieren die nodig zijn voor de dekking van geneesmiddelen voor behandeling. o patiënten die geneesmiddelen ontvangen via PREP-specifieke geneesmiddelenhulpprogramma's zullen over moeten schakelen op een HIV-hulpprogramma. o openbare of particuliere verzekeringsprogramma's vereisen doorgaans geen extra papierwerk, maar voorafgaande vergunningen voor PREP kunnen vragen oproepen bij de overgang naar een recept voor een behandeling. Section 9 Transition of Patients From Non Professional Postexposure Prophylaxis (nPEP) to Pre exposure Prophylaxis (PrEP) Twee soorten patiënten kunnen worden beschouwd als kandidaten voor het gebruik van PREP na een exposure zonder beroepsactiviteit (nPEP): - patiënten die PREP aanvragen en die ook een mogelijke seksuele of injectiegerelateerde HIV- blootstelling hebben gehad in de voorafgaande 72 uur (d.w.z. meer dan twee keer in de afgelopen 6 maanden nPEP beginnen) - patiënten die herhaaldelijk nPEP-behandelingen aanvragen, met name gedurende een relatief recente periode (d.w.z. meer dan twee keer in de afgelopen 6 maanden) Als de evaluatie laat zien dat nPEP een klinische indicatie is en dat de patiënt ook in aanmerking komt voor PREP (b.v. gedragsrisico voor herhaalde HIV-blootstelling, recente bacteriële STI-diagnose bij een seksueel actieve persoon), dan moeten deze patiënten aan het einde van hun nPEP-cursus een nPEP-kuur van 28 dagen krijgen en geëvalueerd worden voor de overgang naar het prep-kuurtje na afloop van hun nPEP-cursus. Als de snelle HIV-test positief is of als er verdenking bestaat op een mogelijke acute HIV-infectie, neem dan bloed voor bevestigende tests en zet een 3-drug-nPEP-behandeling voort in afwachting van bevestiging van de HIV-status. - Als de HIV-infectie wordt bevestigd, zie rubriek 8 van het supplement van klinische toevoegingsmiddelen voor de volgende stappen. - Als de snelle HIV-test negatief is en er geen tekenen of symptomen van acute infectie zijn: stop de derde geneesmiddelen in het nPEP-regime en zet het dagelijks gebruik van TDF/FTC voort als PREP. Voltooi alle prep-base laboratoriumtests die nog niet zijn uitgevoerd in het kader van nPEP-tests. Biedt geneesmiddelentrouw en risico-ondersteunende begeleiding aan. Voltooi alle verzekerings- en geneesmiddelenhulppapieren die nodig zijn om de PREP-medicijnen te behandelen (niet anders dan NPEP-medicijnen). In overleg met lokale of regionale deskundigen in nPEP en PREP, of met de tolvrije nationale prepline op 855-48-7737 of PEPline op 888-48-4911, kan worden gezocht naar klinische scenario's die aanvullende informatie of beheersopties vereisen.......................................................................................................................................................................................................... .................... Voor patiënten die een PREP-behandeling beginnen, is een zeer duidelijk inzicht nodig in hoe ze hun geneesmiddelen moeten innemen (d.w.z. wanneer ze moeten worden toegediend, hoeveel pillen ze bij elke dosis moeten innemen) en wat ze moeten doen als ze problemen ondervinden (bijvoorbeeld hoe lang ze buiten het doseringsvenster moeten worden gehouden, wat ze moeten doen als ze een dosis missen). Bijwerkingen zijn vaak een oorzaak van non-adherentie, dus een plan om ze aan te pakken. Het wordt aanbevolen dat u en de patiënt een plan ontwikkelen voor het aanpakken van bijwerkingen die de patiënt ontoelaatbaar acht. Het is belangrijk dat de patiënten begrijpen dat veelvuldige tests nodig zijn om te voorkomen dat de patiënt eenmaal per drie maanden op HIV wordt getest. Hoewel de patiënten bang kunnen zijn voor dergelijke frequente tests, is het belangrijk dat zij begrijpen dat er regelmatig tests nodig zijn om te voorkomen dat de patiënt besmet raakt tijdens het gebruik van PREP-medicijnen. Wees voorbereid om andere vragen te beantwoorden, zoals: "Wat als mensen de geneesmiddelen zien en denken dat ik HIV-positief ben?" "Moet ik mijn partner vertellen?" "Moet ik de medicijnen regelmatig innemen wanneer ik geen seks heb?"; "Zal het helpen bij het nemen van extra doses?" "Hoe lang kan ik de geneesmiddelen innemen?". Wanneer u een discussie begint over de naleving, benadrukt u het normale karakter van de ontbrekende doses en het belang van een plan om de gemiste doses te minimaliseren (zie kader 6.1 voor een voorbeeld van hoe u dit probleem moet behandelen). U zult de pil elke dag eenmaal per dag moeten innemen. Hoewel dit makkelijk lijkt, weten wij dat mensen vergeten hun medicijnen in te nemen, vooral wanneer ze niet ziek zijn. Het zal gemakkelijker zijn om uw medicijnen in te nemen als u nadenkt over een aantal plannen over hoe u het gaat doen. Laten we eerst kort uw ervaringen bespreken andere keren dat u medicijnen heeft gebruikt. Een plan voor de naleving moet het volgende omvatten: 1) het aanpassen van de dosistijd aan de regelmatig geplande activiteiten van de patiënt, zodat het innemen van geneesmiddelen wordt geïntegreerd in de dagelijkse routine van de patiënt, 2) het gebruik van herinneringen of technische hulpmiddelen (bijvoorbeeld biepers, alarmen) om vergeetachtigheid tot een minimum te beperken, 3) het overwegen van organisatorische behoeften en instrumenten (bijvoorbeeld kalenders, strategieën voor weekends van huis) om veranderingen in de routine en het tijdschema aan te pakken, en 4) het evalueren van informatiekwesties om te bepalen wie de intenties van de patiënt kan ondersteunen om zich te houden aan of belemmeringen voor het naleven van de regels bij gebrek aan openbaarheid/privacy thuis. (zie kader 6.2 voor monstervragen.) Hoe is uw agenda tijdens een typische weekdag? Op welk moment denkt u dat het het makkelijkst zou zijn om de pil in te nemen? Dat wil zeggen, is er een tijd dat u bijna altijd thuis bent, en niet te veel haast heeft? Hoe verschilt uw agenda in het weekend? Hoe denkt u zich te herinneren dat u de pil elke dag inneemt? Een manier om te onthouden is om de pil te nemen op hetzelfde moment dat u een andere dagelijkse taak doet, zoals het poetsen van uw tanden of het eten van het ontbijt. Welke dagelijkse taken kunnen voor dit doel worden gebruikt? Probeer te kiezen wat er elke dag gebeurt. Soms kunnen we iets kiezen dat niet altijd in het weekend of tijdens andere dagen wordt gedaan, en dan zijn we waarschijnlijker vergeten. (bijvoorbeeld,... Een potentieel voorbeeld volgt: soms scheer ik me niet op zaterdag, maar ik poets altijd mijn tanden, dus het linken van het middel om mijn tanden te poetsen zou beter kunnen zijn dan het te koppelen aan het scheren.) Het helpt ook om de pillen op te slaan in de buurt van de plaats waar u deze dagelijkse taak uitvoert. Sommige mensen gebruiken een herinneringsapparaat om ze te helpen herinneren. Wanneer u de nacht buiten uw huis reist of doorbrengt, wat gaat u doen met het innemen van de pil? Wie in uw huishouden weet waarom u de pillen neemt? Bent u dan bereid deze te gebruiken? Zijn er personen die een vermoeden kunnen maken over uw serostatus omdat u deze geneesmiddelen heeft? U kunt andere potentiële barrières onderzoeken die in de eerste gesprekken naar voren zijn gekomen (bijvoorbeeld overtuigingen en houdingen), waaronder factoren (bijvoorbeeld als stofgebruik, depressie of instabiele huisvesting) waarvan bekend is dat ze een negatief effect hebben op de handhaving van geneesmiddelen, zoals geneesmiddelen voor menselijk gebruik? Om zich aan de PREP-behandeling te houden, hebben sommige patiënten misschien toegang tot geestelijke gezondheid en sociale voorzieningen nodig. Beoordelen van de handhaving van geneesmiddelen en het naleven van de HIV-tests bij elk bezoek. Zelf gemelde therapietrouw is typisch een overschatting van de trouw, maar de patiënten kunnen meer melden dat ze zich aan de regels houden wanneer ze bang zijn dat een nauwkeuriger rapport tot een negatief oordeel van hun artsen zou leiden. Wanneer ze de patiënten vragen naar hun therapietrouw, doe dan uw best om een niet-oordeelachtige houding aan te nemen, zodat de patiënt toestemming krijgt om problemen met de handhaving te delen zonder zich zorgen te maken over het feit dat u ze verwijt. Bij het beoordelen van een langere periode (bijvoorbeeld 30 dagen, 7 dagen) wordt de voorkeur gegeven aan kortere periodes (bijvoorbeeld 3 dagen), niet alleen omdat de naleving kan verschillen met veranderingen in het schema (bijvoorbeeld weekends, vakanties) die misschien niet hebben plaatsgevonden tijdens de kortere beoordelingsperiode, maar omdat veel patiënten de inname van geneesmiddelen juist vóór de medische benoemingen verhogen, een fenomeen dat wordt ondersteund door de bloedtellingen in het iPrEx-onderzoek. 2 Bij het vragen naar veel doses werden gemist (bijvoorbeeld: "In de laatste 30 dagen, hoeveel keer heeft u uw PREP-behandeling gemist?"), ook om te vragen of dit typerend was sinds hun laatste bezoek aan de kliniek, om specifieke informatie te krijgen over het tijdstip waarop zij de meest recente dosis hebben gemist(s) en 4. De vraag wat er is gebeurd op de dag dat de dosis werd vergeten, en het perspectief van de patiënt op wat in het algemeen regelmatig in de vorm van medicijnen wordt gebruikt, zal een gesprek vergemakkelijken dat zal helpen bij het identificeren van de specifieke belemmeringen voor de naleving van de patiënt en het type van de handhaving die de patiënt nodig heeft. Begin met vervolgbezoeken door de patiënt te vragen hoe goed zij het heeft gedaan met het innemen van al hun geneesmiddelen zoals gepland. Neem meer algemene reacties aan (b.v. "zo", "vrij goed", "uitstekend", "perfect") alvorens specifieke informatie te vragen over de frequentie en de context van gemiste doses. Geef versterking aan de patiënten die melden dat ze het goed doen: stel vragen zoals "Wat doet u om dit zo goed te laten verlopen?" of "Dat is geweldig. Kunt u iets zien dat dit in de weg staat?" Deze uitwisselingen kunnen helpen om de factoren die de handhaving van uw patiënten ondersteunen te versterken en hen te helpen voorbereiden op eventuele belemmeringen die zich in de toekomst kunnen voordoen. Stel op basis van dit gesprek een plan op om de belemmeringen voor de naleving aan te pakken. Vragen als "Wat denk je dat je anders kunt doen?" "Wat dingen maken het gemakkelijker om je medicijnen in te nemen?" "Wat moet er gebeuren om regelmatig je medicijnen in te nemen?" of "Wat zou je kunnen proberen?", breng de patiënt in het planningsproces en vergemakkelijken zo de identificatie van de strategieën die het meest waarschijnlijk zullen worden uitgevoerd. Tot slot moet worden beoordeeld of de patiënt bijwerkingen van geneesmiddelen, de ernst van de bijwerkingen en de rol daarvan als barrière voor de naleving wordt vastgesteld. Momenteel is het merendeel van wat bekend is over antiretrovirale therapie (ART) bijwerkingen te wijten aan HIV-patiënten. Gezonde mensen kunnen zich meer zorgen maken over bijwerkingen dan HIV-patiënten. Probeer te bepalen of de klinische symptomen die aan PREP-medicijnen worden toegeschreven mogelijk te wijten kunnen zijn aan andere aandoeningen (bijvoorbeeld depressie) of natuurlijke processen (bijvoorbeeld veroudering). Indien nodig omvatten medicijnen voor de behandeling van bijwerkingen in het vervolgplan. # Section 11 Supplemental Counseling Information - HIV Risk Reduction Determination of the patient is a good candidate for PEP is not reintyly objectively obligary, and should be based on a continue discoverying by your patient. Risk screening kan worden uitgevoerd via verschillende benaderingen: face-to-face interviews, schriftelijke vormen, of computer-based tools. Bij gebrek aan andere informatie hebben deze patiënten geen PREP nodig. Voor patiënten voor wie de PREP geschikt is, kunnen zij voor, tijdens en na de PREP die u PREP voorschrijft, begeleidings- en ondersteuningsdiensten bieden voor, tijdens en na de PREP die u voorschrijft. De richtlijnen hebben het belang onderstreept van een risicoverminderingsadvies voor personen die een aanzienlijk risico lopen op seksuele HIV-aanwas 34. Het wordt aanbevolen dat u de meest geschikte korte interventie voor seksuele risicovermindering kiest die tegemoet kan komen aan de onmiddellijke preventiebehoeften van HIV-negatieve patiënten die een aanzienlijk risico lopen op het verwerven van HIV-besmetting. Een counseling approach ontworpen voor de providers van STD-klinieken, het RESPECT-model 35, kan worden gebruikt. Het model bestaat uit twee korte, 20 minuten durende, interactieve, patiëntgerichte counselingsessies die worden uitgevoerd tijdens HIV-tests, en is gebleken dat er een significante vermindering is van seksuele risico' s en nieuwe STD's onder HIV-negatieve patiënten voorkomen (hoewel er geen HIV-gevallen zijn). Naast RESPECT, bestaan er nog enkele andere effectieve, kortdurende, seksuele risicoreductie-interventiemodellen die moeten worden overwogen bij HIV-negatieve patiënten. voor aanpassing aan begeleiding van patiënten die PREP gebruiken. De seksuele gezondheid van uw patiënten aanpakken, met inbegrip van risico's die de kans op het verwerven van HIV of andere seksuele overdraagbare infecties verhogen, wordt zelfs in korte discussies over seksuele risico's aanbevolen. Voor patiënten die een verhoogd risico op seksuele HIV-aanwas vertonen, ter plekke een korte risicoreductie-interventie bieden of hen koppelen aan een programma dat deze diensten aanbiedt (zie ). Voor patiënten die nog steeds seksueel gedrag met een hoog risico vertonen of aanvullende preventiediensten nodig hebben (na een korte risicoreductie-interventie), kunnen ze worden gekoppeld aan een programma dat intensievere interventies mogelijk maakt, zoals die in het Compendium van HIV-preventieinterventies op basis van bewijsmateriaal (zie ) die vaak worden verstrekt door lokale gezondheidsdiensten of gemeenschappen. In het algemeen is gebleken dat HIV-risicobeperkende maatregelen geschikt zijn voor sommige patiënten, die doorverwezen zouden moeten worden naar de juiste providers. In het algemeen is gebleken dat HIV-risicobeperkende maatregelen door middel van talrijke systematische evaluaties doeltreffend zijn bij het verminderen van seksuele risico's van HIV, het bevorderen van beschermende gedragingen en het verminderen van de incidentie van nieuwe seksuele overdraagbare infecties onder risicopopulaties uit verschillende demografische, raciale/etnische of gedragsrisicogroepen 39,40. Begeleiding van patiënten die HIV-positief testen. Bevorderen van emotionele ondersteuning en begeleiding aan patiënten die voorlopige of bevestigde positieve HIV-testresultaten ontvangen om hen te helpen bij het begrijpen van het testresultaat, de voordelen van het initieren en blijven in HIV-medische zorg, en het belang van het verminderen van hun seksuele en/of injectierisicogedrag bij HIV-patiënten om hun gezondheid te helpen beschermen. Voor belangrijke onderdelen van deze sessies, zie Kader 7.1. Bespreek tenminste jaarlijks met de patiënt of stopzetting van de behandeling met PREP gerechtvaardigd is. Als de beslissing wordt genomen om de behandeling met PREP stop te zetten, moet er een plan voor periodieke herevaluatie worden gemaakt en moet er een indicatie worden gegeven van de verwijzingen naar communautaire programma's of andere ondersteunende diensten. # Kader 7.1: Elementen van korte HIV-risicoreductie counseling in klinische omgevingen Creëer en behoud van een vertrouwens- en vertrouwelijke omgeving voor discussie over seksuele of drugsmisbruikgedrag. Bouw een permanente dialoog met de patiënt over hun risicogedrag (en de aanwezigheid van documenten of het ontbreken van risicogedrag in het vertrouwelijke medisch dossier). Het consequente gebruik van PREP in combinatie met andere preventiemethoden (consistent gebruik van condooms, stopzetting van het gebruik van geneesmiddelen of het nooit delen van injectieapparatuur) zorgt voor een zeer hoog niveau van bescherming. Encounter for preprocedural laboratory examineren (bloed- en urinetests voorafgaand aan de behandeling of procedure) Z11. 3 Encounter for screening for infections with a predominantly seksuele mode of transmission Z11. 4 Encounter for screening for human immunodeficiency virus (hiv) Z11.59 Encounter for screening for other viral diseases Z11. 8 Encounter for screening for other infecture and parasible diseases Z13.89 Encounter for screening for other disorder (encount for screening for genitourinary disorders) Z13.39 Encounter for screening unvisived # Section 14 Methods for Developing the prEP clinical practical practice guidance guidance 1. Een werkgroep van HHS Public Health Service (PHS) om overeenstemming tussen bureaus te ontwikkelen over belangrijke punten van het uitvoeringsbeleid en om bureaus te voorzien van een herziening van de richtsnoeren. Deze werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van instanties die de PHS-richtlijnen formeel duidelijk zouden maken (FDA, HRSA, NIH, HHS/OHAP) en instanties die dergelijke richtsnoeren zouden kunnen uitvoeren (IHS, VA). De werkgroepen en panels van deskundigen die hier genoemd werden, werden per teleconferentie bijeen geroepen voordat er proefresultaten beschikbaar waren (2009-2010) en sommige werden na de publicatie van elke studieresultaten voor elke populatiegroep opnieuw besproken. Als technische deskundigen, preventiepartners en belangrijkste belanghebbenden werd hen gevraagd om ons te helpen relevante wetenschappelijke en medische literatuur te identificeren en gedachten te delen over onderwerpen die de gegevens van het klinische onderzoek, het menselijk onderzoek en de resultaten van het menselijk laboratoriumonderzoek zouden informeren. het gebruik van hetzelfde systeem als voor de richtlijnen voor antiretrovirale DHHS 32 (zie richtlijnen voor de klinische praktijk van het PREP, bijlage 1, tabel 12). In 2009 heeft het CDC, ter erkenning van de aanlooptijd die nodig is voor het ontwikkelen van klinische richtsnoeren voor het veilige en effectieve gebruik van PREP, een formeel ontwikkelingsproces op gang gebracht om een vroegtijdige evaluatie van de relevante literatuur mogelijk te maken, om mogelijke richtlijnen te bespreken, gegeven scenario's voor mogelijke resultaten van studies, en om de ontwikkeling van een consensus tussen deskundigen en stakeholders te bevorderen. Dit proces was bedoeld om een basis te bieden voor de snelle afgifte van voorlopige richtsnoeren, gevolgd door richtlijnen voor de volksgezondheid zodra de vroegste resultaten van het onderzoek voldoende werkzaamheid en veiligheid lieten zien om de toepassing van PREP's voor HIV-preventie te verdienen via één of meerdere transmissieroutes. Het ontwerp is opgesteld om de richtsnoeren voor de herziening van de bewijskracht (GRADE approach 41) en een model voor de tenuitvoerlegging van richtlijnen (GLIA 42), verspreiding (GEM 43) en goedkeuring (AGREE 44,45) te verbeteren. De ontwerprichtlijn voor klinische praktijk en het supplement van klinische providers voor 2014, werden herzien door CDC, FDA, NIH, HRSA en HHS, en er werden in 2012 en 2013 een reeks webinars gehouden om extra deskundige adviezen en publieke betrokkenheid te verkrijgen bij ontwerpaanbevelingen voor gebruik door de PREP. De ontwerprichtlijn en het ontwerpsupplement werden vervolgens herzien door een panel van 6 externe peer reviewers die niet betrokken waren geweest bij hun ontwikkeling. Voor de herziening van het verslag van het jaar 2017 is de systematische herziening van de gepubliceerde literatuur in de periode juni 2017 bijgewerkt. Hoewel er geen wijzigingen werden aangebracht in de aanbevelingen van de graded, werden toevoegingen aan de herzieningstabellen van het bewijsmateriaal aangebracht; er werden kleine verduidelijkingen aangebracht in de ondersteunende tekst om de consistentie te verbeteren met recent bijgewerkte rubrieken van de STD, nPEP en perinatale richtlijnen die relevant zijn voor het PREP; en er werden bijgewerkte verwijzingen toegevoegd. Deze wijzigingen werden gedeeld met een groep van 4 externe peer reviewers voor commentaar. Wanneer er belangrijke nieuwe gegevens beschikbaar komen die van invloed kunnen zijn op de veiligheid van de patiënt of op aanbevelingen voor het gebruik van PREP, zal een aankondiging met voorgestelde herzieningen van de bestaande richtlijnen op de website van de CDC worden gepubliceerd en zal het publiek een periode van twee weken krijgen om opmerkingen te maken. Deze opmerkingen zullen worden herzien en er zal een besluit worden genomen over de vraag of er aanvullende herzieningen worden aangegeven. De definitieve bijgewerkte richtsnoeren zullen vervolgens op de website van de CDC worden gepubliceerd. - in de titel, de abstracte titel, de titel, de rubriekvelden Retrieved citaten zijn opgenomen in een verwijzing naar endnote, antiretrovirale of anti-retrovirale middelen - of anti-retrovirale middelen - of anti-retrovirale middelen - of anti-retrovirale middelen - of anti-retrovirale middelen - of anti-retrovirale middelen - of anti-retrovirale middelen - of anti-retrovirale middelen - of anti-retrovirale middelen - of anti-retrovirale middelen - of anti-retrovirale middelen - of anti-retrovirale middelen - of anti-retrovirale middelen - of anti-retrovirale middelen - of anti-retrovirale middelen - of anti-retrovirale middelen - of anti-retrovirale middelen - of anti-retrovirale middelen - of anti-retrovirale middelen - of anti-retrovirale middelen - of anti-retrovirale middelen - of anti-retrovirale middelen - of anti-retrovirale middelen - anti-retrovirale middelen - of anti-retrovirale middelen - of anti-retrovirale middelen - of anti- Vervolgens hebben twee wetenschappers de citaties afzonderlijk bekeken en de citaties verwijderd die niet in het Engels gepubliceerd zijn, geen gegevens bevatten (bijvoorbeeld redactionele artikelen, reviews, nieuwsberichten) of geen gegevens bevatten over mondelinge TDF/FTC voor PREP. De volgende stap was het screenen van citaties om die te verwijderen die geen nieuwe gegevens bevatten over mondelinge PREP (gegevens/analyses die niet eerder gepubliceerd zijn). Voor de versie van 2017, jaar van publicatie, auteur en titels werden vergeleken met de Endnote-bibliotheek van het jaar 2014. Op basis van de resultaten van de eerste vier bovengenoemde activiteiten en de publicatie eind november 2010 van de resultaten van de eerste klinische proef om substantiële effectiviteit en veiligheid aan te tonen, heeft het CDC voorlopige richtsnoeren verstrekt voor het gebruik van PREP onder mannen die seks hebben met mannen in januari 2011. Deze voorlopige richtsnoeren werden gevolgd door een persoonlijke vergadering van externen in mei 2011. Aangezien de resultaten van de werkzaamheid en de veiligheid werden gepubliceerd, werden er aanvullende voorlopige richtsnoeren gepubliceerd voor heteroseksuele actieve volwassenen (augustus 2012) en gebruikers van injectiemiddelen (juli 2013). - Nieuwe resultaten van de kostenanalyse (bijvoorbeeld programmakosten, kosten-batenanalyse) - Nieuwe modelresultaten (bijvoorbeeld impactmodellen) - Nieuwe resultaten van het menselijk onderzoek in het laboratorium (bijvoorbeeld geneesmiddelen, resistentie) - Geen van bovenstaande gegevens De codering door de twee screeners werd vervolgens vergeleken en er werden verschillen met elkaar in evenwicht gebracht. Verwijzingen met geen nieuwe gegevens over dagelijkse mondelinge PREP met TDF/FC werden geschrapt uit de bijgewerkte Endnote-bibliotheek van 2017.
9,105
6,702
eade2b551de2f21d6a1858106800003e16b92701
cdc
Geen enkele C komt voor D isease C o n tro l a n d P re v e n tio n MMMR M o r b id ity a n d M o r ta lity W e kly R e p o rt S u p ple m e nt / Vol. 60 A p ril 15, 2011 G u id e s voor bioveiligheid laboratorium C om petency C D C a n d e A s o c ia tio n o f P u blic H e a lth L a b o ra to rie s# Competencies and Skill Domains
114
106
62fdfd9ff45809082da065f49cb2f1709ade71a4
cdc
Niets Het effect van actuele steroïden op de verouderde menselijke axilla's, in Montagna V (ed): Advances in Biology of 8kin.# I. # AANBEVELINGEN voor een ULTRAVILALET RADIATION STANDARD Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) beveelt aan dat de beroepsmatige blootstelling aan ultraviolette energie op de werkplek gecontroleerd wordt door de volgende delen. Ultraviolette straling (ultraviolette energie) wordt gedefinieerd als dat gedeelte van het elektromagnetische spectrum dat door golflengten wordt beschreven van 200 tot 400 nm. (Voor aanvullende definities en omzettingsfactoren, zie bijlage II.) Adherentie aan de aanbevolen normen zal, geloof ik, beroepsgebonden letsel door ultravioletstraling voorkomen, dat schadelijke acute en chronische huid- en oculaire veranderingen worden voorkomen die worden veroorzaakt door beroepsmatige blootstelling aan ultraviolete straling. Deze criteria en de aanbevolen norm zullen worden herzien en herzien wanneer relevante informatie nodig is. (a) Voor het UV-spectraalgebied van 315 tot 400 nm mag de totale lradiantie op onbeschermde huid of ogen, op basis van meetgegevens of op basis van uitvoergegevens, niet meer bedragen dan 1,0 mW/cm^ voor periodes van meer dan 1000 seconden, en voor blootstellingstijden van 1000 seconden of minder mag de totale stralingsenergie niet meer bedragen dan 1000 mW'sec/cm^ (1.0 J/cm^). (b) Voor het ultraviolet spectrale gebied van 200 tot 315 nm mag de totale lradiantie-inval op onbeschermde huid of ogen, gebaseerd op ofwel meetgegevens ofwel op de uitvoergegevens, niet meer bedragen dan de hieronder beschreven niveaus. Als de UV-energie afkomstig is van een smalband of een monochrome bron, kan de toelaatbare dosisniveaus voor een dagelijkse periode van 8 uur rechtstreeks worden gelezen uit figuur 1-1, of, voor geselecteerde golflengten, uit punt 2 Als de UV-energie afkomstig is van een breedbandbron, wordt de effectieve stralingsvermogen (I x,) ten opzichte van een 270-nm monochrome bron exf berekend uit de formule hieronder. Vanaf de toelaatbare blootstellingstijd in seconden voor onbeschermde huid of ogen wordt berekend door 0,003 J/cm te delen, de toelaatbare dosis van 270-nm-straling, door I, in W/cm^. eff waar I -effectieve bestraling ten opzichte van een monochromaatbron bij 270 nm. Als de stralingssterkte van een puntbron op enige afstand van de werknemer bekend is, bijvoorbeeld van metingen op een ander punt of van uitvoergegevens op een bekende afstand van de UV-bron, kan de verzwakking van straling vanaf dat punt tot aan de werknemer berekend worden op basis van het principe dat de straling afneemt met het kwadraat van de afstand die hij moet afleggen. Bijvoorbeeld, een object dat 3 voet verwijderd is van een stralingsbron, krijgt 1 tot 9 voet de energie van een object. Deze veronderstelling is conservatief In sommige gevallen, omdat ultraviolette straling, met name bij zeer lage golflengten, door sommige bestanddelen van de atmosfeer kan worden geabsorbeerd. Waar informatie over de absorptie van ultraviolette straling in de atmosfeer bekend is, kan verdere correctie worden toegepast. De berekening van de stralingsintensiteit op een gegeven punt door toepassing van de hierboven beschreven omgekeerde kwadraatformule houdt geen rekening met de aanbevolen norm voor toepassing op lasers. (a) De medische voorgeschiedenis van de werknemer dient te worden vastgesteld om te bepalen of de werknemer lijdt aan een aandoening die wordt verergerd of verergerd door blootstelling aan het zonlicht. (b) Een werknemer die een voorgeschiedenis van een dergelijke aandoening geeft, mag niet werken in een gebied dat blootgesteld is aan ultraviolette straling. (c) De werknemer dient te worden geadviseerd dat elk vlekken op de huid dat blootgesteld is aan langdurige ultraviolette straling, onderzocht wordt door een arts. (a) Elke werknemer die blootgesteld wordt aan hoge intensiteit kunstmatige bronnen van ultraviolette energie, moet op de hoogte worden gebracht van alle gevaren, relevante symptomen en voorzorgsmaatregelen met betrekking tot blootstelling. Hieronder worden specifieke beschermende maatregelen vermeld voor bepaalde soorten UV-straling. Er zijn andere gevaren die moeten worden vermeden voor bepaalde UV-bronnen. Er is een shockgevaar in sommige operaties met betrekking tot boogvorming, vanwege de hoge uitgangsspanningen die nodig zijn; er zijn speciale risico's die voorkomen dat werknemers worden blootgesteld aan giftige stoffen en/of andere stressvolle stoffen die naast en gelijktijdig met ultraviolette straling aanwezig kunnen zijn. Alle bronnen, werkgebieden en behuizingen die in de blootstelling van werknemers aan ultraviolette energie van 200 tot 400 nm worden gespecificeerd, worden gecontroleerd door naleving van de in deel 1 beschreven norm of de in deze paragraaf beschreven preventieve procedures. De bedrading en de aansluitingen moeten voldoende geïsoleerd zijn en de personen die met de apparatuur werken moeten een handschoen dragen en gezichtsschilden dragen; er moet een adequate beademing zijn om de opbouw van ozon en stikstofoxide te voorkomen; er kan ook een explosiegevaar ontstaan bij sommige UV-activiteiten, en het dragen van handschoenen en gezichtsschilden zal de gevolgen van een explosie verminderen. Arc lassen op platen nat met onverzadigde chloorhoudende koolwaterstoffen (perchlooretheen en trichlooretheen) moet vermeden worden tenzij goed uitgevonden worden, vanwege de mogelijke productie van fosgeen- en waterstofchloride. # Section 6 - Recording Omdat de blootstelling van werknemers aan ultraviolette energie niet vereist is, zijn gegevens niet vereist. # Historische rapporten De lichte, acute inflammatoire reactie van het oog is al sinds het begin bekend, zoals blijkt uit de vermelding van Xenophonofon van "snowblindness" in zijn behandeling Anabasis (ca. 375 v. Hoewel de meeste UV-straling niet door de visuele receptoren bij zoogdieren, waaronder de mens, kan worden waargenomen, kan de blootstelling aan ultraviolette straling leiden tot schade aan het oog, zonder dat de patiënt zich bewust is van het potentiële gevaar. Sinds het begin van deze eeuw zijn er dus 2,3 gevallen van keratinilisatie van het hoornvlies en de cataract van de lens waargenomen - door ultraviolette stralingsniveaus in verband met lasbogen, hogedrukgepulste lichten en reflectie van zonnestraling uit sneeuw, woestijn en water. De normale klinische fotokeratitis is beschreven door Pitts en 9 Gibbons, gekenmerkt door een periode van latentie die neigt te verschillen omgekeerd met de ernst van de blootstelling. De latente periode kan III-2 zijn, zo kort als 30 minuten of zo lang 24 uur, maar meestal 6 tot 12 uur. Conjunctivitis volgt, vaak vergezeld van erytheem van de gezichts huid rond de oogleden. Er is een gevoel van een vreemd lichaam of "zand" in de ogen en verschillende maten van fotofobie, lacrlmatie, en blefarospasme. Deze acute symptomen duren meestal van 6 tot 24 uur, met bijna alle ongemak verdwijnen binnen 48 uur. De persoon is visuele uitgeschakeld voor verschillende periodes van tijd. Het is belangrijk op te merken dat het oculair systeem, in tegenstelling tot de huid, geen tolerantie 9 voor herhaalde UV- blootstelling ontwikkelt. Bij mens en dier zijn kwantitatieve onderzoeken naar de dosis-reactie op de ogen uitgevoerd, waarbij de twee benaderingen elkaar hebben aangevuld; enkele van de volgende opmerkingen over de effecten op het menselijk oog worden versterkt en vergeleken met studies over de toxiciteit van dieren. Pitts en Tredici bestudeerden de drempelwaarden voor de productie van fotokeratitis. Uit dieronderzoek voorspelden zij dat de mens bij 280 nm maximaal gevoelig zou zijn en een paar mensen bij deze golflengte bloot zou stellen. Van de beperkte resultaten werd geschat dat de drempel op 280 nm lag tot het verschil in de absorptie van de verschillende golflengten. De lagere golflengten werden geabsorbeerd in de buitenste epitheellagen van het hoornvlies en lieten een snelle verandering zien, terwijl de hogere golflengten werden geabsorbeerd in de diepere epitheellagen en vertraagde veranderingen, omdat deze cellen meer levensvatbaar waren. Zo werd de respons bij kortere golflengten snel herzien terwijl bij de langere golflengten een vertraagde en serieuzere reactie was. Door middel van een reeks graded determinations, gaande van -to + +, wordt de eerste + reactie beschouwd als MED. Melanine, het pigment dat verantwoordelijk is voor verschillende maten van huidkleuring, is aanwezig in de epidermis van de huid. Als het in hoge concentraties aanwezig is, worden de diepere niveaus van de huid beschermd tegen schadelijke effecten van ultraviolette straling, de melanine werkt enigszins als een aanvullende epidermale biologische filter. Het proces van melaninepigmentatie in de huid wordt verondersteld te worden gestart vanuit pigmentkorrels in melanocyten met overdracht van de korrels Olie naar naburige cellen in de basale lagen van de huid. Het aantal melanocyten in Negro en de blanke huid is ongeveer hetzelfde, zodat verschillen in de mate van huidpigmentatie het gevolg zijn van verschillen in celactiviteit. De epidermis van de Bcln, die is blootgesteld aan milde doses van ultraviolette straling, wordt eerst verdikt door inter- en intra-cellulaire oedeem. Na ongeveer 72 uur, heeft de melodie sneller en verhoogde cellulaire productie bijgedragen aan de epidermale verdikking. Alle lagen van de epidermis, met uitzondering van de basale laag, worden verdikt en blijven zo met verdere stimulatie. De verdikte epidermale laag biedt bescherming tegen schade door ultraviolette straling. De potentiële bescherming die door de verdikte epidermis wordt geboden wordt geïllustreerd door de praktische onmogelijkheid van het uitlokken van een ultraviolet erytheem in de handpalmen of zolen van de voeten. Berekeningen op basis van de dikte van de hoornlaag hebben aangetoond dat een dosis vele duizenden malen die van de MED voor de stam huid nodig zou zijn om erytheem te produceren in gebieden zoals de palmen van de handen. Eenennegentig procent van de epitheelcellen van de basale cellen waren blootgesteld aan zonnecellen. Miescher^O toonde aan dat de verhouding tussen de drempels voor lichte zonnebrand ongeveer 8 maal zo groot was voor de zwarte huid als voor de blanke huid, en ongeveer 120 maal zo groot voor ernstige zonnebrand. Hoewel huidpigmentatie bescherming biedt tegen zonnebrand, toonde Fitzpatrick(1 III-7) aan dat erytheem zich niettemin voordoet in diepgepigmenteerde huid, hoewel het zeer moeilijk te meten is. De manier waarop melanine bescherming biedt is niet helemaal 42 begrepen. Daniels, bij de herziening van de relatie tussen pigment en menselijke aanpassing aan milieustraling, stelde dat het onwaarschijnlijk was dat een donkergepigmenteerde huid uitsluitend nodig was als schild tegen de ultraviolette straling van het zonlicht. Bij de ontwikkeling van haarloze muizen werden 97 plaveiselcelcarcinomen gemeld en nader onderzoek wees uit dat plaveiselcelcarcinomen bijna konden worden geproduceerd met uitsluiting van bindweefsel (sarcoom) 96,98 gezwellen.De haarloze muis heeft ook een experimentele sodel geleverd om aan te tonen dat goedaardige pigmentlaesies kunnen worden gestimuleerd 99 tot kwaadaardige melanomen door ultraviolette straling.Daarnaast benadrukt dat blootstelling aan de zon een belangrijke rol kan spelen.De dosis van ultraviolette straling die nodig is voor het geven van een drempelwaarde voor erytheemreactie bij 243,7 nm golflengte is slechts ongeveer 50% van hetgeen nodig is bij 300 nm. Een limiet van 0,1 yw/cm(8,6 mJ/cm gedurende 24 uur 104 is vastgesteld. De relatieve fotokeratitische drempels voor het hoornvlies, die in boven 300 nm zijn aangetoond, zijn een trend in de richting van een verminderde gevoeligheid, die naar verwachting vrij zichtbaar zal zijn voor het konijn. De foto- 1000 U/cm bij 255,7 nm en 400 PW/cm bij 366,0 nm. De zonnebrand werd gevolgd door desquamatie en pigmentatie. Gevallen van dermatitis en erytheem zijn gemeld van ultraviolette straling onder 320 nm geproduceerd door fluorescentielampen gebruikt voor algemene verlichtingsdoeleinden. De American Conference of Governmental Industrial Hygienists heeft voor 320 tot 400 nm waarden voorgesteld van 1,0 J/cm2 voor periodes groter dan, en 1,0 mW/m^ voor periodes minder dan, 1000 seconden. Voor het actinische spectrale gebied van 200 tot 315 nm heeft de Conference de voorgestelde grenswaarden beschreven in een curve (zie figuur 1-1) waarin de maximaal toelaatbare doses zich opwaarts uitstrekken bij zowel langere als kortere golflengten van 3.0 mJ/cm^ bij 270 nm. Olson, Sayre en Everett1 hebben aangetoond dat de romp gevoeliger is dan het hoofd of de ledematen, en dat de abdomen (die door hen gebruikt worden om hun actiespectrum te ontwikkelen) de meest gevoelige van de drie onderzochte stamlocaties. Nadat ze na 24 uur de huid blootsteld hebben aan ultraviolette straling bij 9 golflengten tussen 250 en 310 nm, hebben ze gemeld dat ze, terwijl de erytheemreactie na 8 uur voor alle golflengten goed ontwikkeld was, de respons bij de kortere golflengte na 24 uur aanzienlijk verminderd was. Bovendien is de energiebehoefte voor minimaal waarneembaar erytheem bij 254 en 280 nm het laagst geweest na 8 uur na bestraling en bijna tweemaal zo veel na 24 uur. de traditionele curve. Het actiespectrum voor fotokeratitis, ontwikkeld door Pitts en Tredici,10 gebaseerd op gegevens van dieren en mensen, is iets conservatiever dan de recente erytheemcurves van de huid en weerspiegelt de maximale efficiëntie bij 270 nm in plaats van 250 nm. Niettemin zijn deze curve en de recente erytheem-actionspectra in redelijk goede overeenstemming. Dit in overeenstemming met eerdere uitspraken dat het actiespectrum voor conjunctivitis V4 hetzelfde is als dat voor erytheem van de huid. 8 Sllney vergeleek de actiespectra, zowel voor erytheem als voor fotokeratltls, met de "standaard" erythema-actiecurve. Pitts en Tredici1 en 9 opnieuw in het Pitts- en Gibbons-document, hoewel het misschien wel waar is dat de reactie van de mens enigszins verschilt met de golflengte, zijn de huidige resultaten alleen niet sterk genoeg om een dergelijke conclusie te ondersteunen, zodat men denkt dat de curve van Sliney niet ongeldig wordt verklaard door de gegevens van Pitts en Gibbons. De in dit document aanbevolen norm voor blootstelling aan het milieu is dezelfde als die van de Amerikaanse Conference of Governmental 120 Industrial Hygienists. De ACGIH heeft de documentatie of redenering achter hun voorgestelde norm niet gepubliceerd. De NIOSH-redenatie voor het aanbevelen van dezelfde norm voor blootstelling aan het milieu is als volgt: De resultaten van de eerste onderzoekers waren vrij consistent in het 280 tot 315 nm-bereik, maar waren enigszins verschillend in de lagere golflengten actiespectra. Met een relatieve spectrale effectiviteit van 1,0 tot 270 nm, het lage punt van de aanbevolen norm, kan de relatieve spectrale effectiviteit van andere golflengten berekend worden (tabel 1- De aanbevolen norm (Figuur 1-1) is gebaseerd op actiespectra, zowel voor erytheem als voor keratoconjunctivitis, en is bedoeld om de huid en de ogen tegen acute effecten te beschermen. Daarom worden aparte huid- en oognormen niet aanbevolen. De Amerikaanse Conference of Governmental Industrial Hygienists stelde de grenswaarden voor die in deze aanbevolen norm zijn uitgedrukt en zij wezen op de toepasbaarheid ervan voor de bescherming van zowel de ogen als de huid. Aan de andere kant krijgt de huid na herhaalde blootstelling resistentheid tegen ultraviolette schade. Bovendien zijn individuele varianten in de drempel 119-reactie groot. Matelsky stelt dat ondanks de omvangrijke industriële blootstelling aan ultraviolette straling, er geen gevallen van industrieel veroorzaakte huidkanker of keratose zijn gemeld en concludeert dat bescherming tegen de pijnlijke acute effecten V-7 voldoende bescherming biedt tegen ag3ixi8f-tumorigene doses. Niettemin wordt aangenomen dat er onvoldoende informatie is om er zeker van te zijn dat industriële blootstelling aan ultraviolette energie geen chronische effecten zal hebben op ogen of huid, zoals cataracten of huidtumoren. Terwijl de erythematische en kankerverwekkende activiteit beperkt is tot de golflengten 33 90119 korter dan 320 nm, neemt de ooglens sterk op in het bereik van 300 tot 400 nm. "Zwarte lichten" hebben een krachtige emissielijn van 366,3 nm, waardoor de lens fluoresceert, waardoor sommige mensen, wanneer ze naar "blacklights" kijken, een "vermoeid" gevoel, wazig zicht, ongemak en soms hoofdpijn kunnen ervaren, maar blijkbaar geen blijvende schade ontstaat. Daarom is het mogelijk dat deze normen niet toereikend zijn voor mensen met een zeer lage energie-efficiëntie en over zeer grote golflengten, zelfs niet voor de zichtbare w av e n gth s.422. Er is meer onderzoek nodig om deze normen voor de bescherming tegen chronische effecten op de huid en de ogen te kunnen garanderen.V-8 # VI. BESCHERMINGS- EN VERKLARINGEN De huid en de ogen kunnen worden beschermd tegen de effecten van ultraviolette straling door afscherming van stralingsbronnen, door bril of gezichtsschermen, door kleding en, voor speciale doeleinden, door absorptie of reflecterende huidcrèmes. De principes en procedures voor het selecteren van passende bescherming worden samengevat in dit deel en de onderzoeken van verschillende beschermende maatregelen worden herzien. Het eerste omvat para-aminobenzoëzuur en de esters daarvan, cinnamate8 en benzofenonen, die allemaal werken door het absorberen van straling, zodat de energie kan worden verwijderd als straling van lagere energie. De fysieke middelen fungeren als eenvoudige fysieke barrières, reflex, blokkering of verstrooiend licht. Ze omvatten onder andere titaandioxide, talk en zinkoxide. Vooral vanwege cosmetische bezwaren, worden de fysieke barrières zelden gebruikt in zonnebrandmiddelen. De bescherming tegen het absorberen van chemische stoffen tegen de aanwezigheid van absorberende stoffen is afhankelijk van het behoud van 127 van de filmdikte. Robertson rapporteerde dat een reeks zonneschermen van 0,01 mm gladheid beschermde fair skin gedurende vier tot vijf uur zonneschijn indien de beschermende laag gedurende de gehele periode volledig werd gehandhaafd. Toen de laag werd gehalveerd, kwam het erytheem binnen een uur voor. Pathak, Fitzpatrick en Frenk hebben aangetoond dat para-aminobenzoëzuur en de esters daarvan in ethanol gedurende enkele uren bescherming hebben geboden tegen zonnebrand (90 tot 320 nm) met één enkele toepassing en dat de beschermende werking niet werd beïnvloed door baden, zwemmen of krachtige oefeningen. MacLeod en Frain-Bell1^ bevestigden de effectiviteit van para-aminobenzoëzuur in ethanol en merkten op dat de bescherming tot zeven uur na de eerste toepassing werd geboden, maar dat het middel gemakkelijk werd verwijderd door 130 baden of oefeningen. Katz merkte ook op dat para-aminobenzoëzuur niet waterresistent is; hij stelde vast dat de bescherming tegen de erytheem van de zon na 10 minuten verloren is gegaan. Goldman en E p s t t e i n - Ql rapporteerden dat een commercieel zonnebrandmiddel met de UV-absorberend chemische glyceryl para-aminobenzoaat een fotosensitizer was en dat het ernstige dermatitis had veroorzaakt bij een patiënt die het vóór blootstelling aan zonlicht had toegepast. Het middel was een gewoon contactallergiemiddel en een fotosensitizer. Turner, Barnes en Greene-32 ontdekten dat een middel met vitamine A en calciumcarbonaat de onaangename effecten van zonnestraling verminderde zonder de normale looiing te beïnvloeden.Het gunstige effect was het meest merkbaar bij patiënten met blond haar. Deze waarneming kon niet herhaald worden, aldus Findlay. Voor personen met chronische fotosensitiviteitsziekten is het wenselijk om een lichtgevende en reflecterende stof toe te voegen (bijvoorbeeld titaniumoxide, talkoxide en zinkoxide) In combinatie met een lichte absorbator in een hydrofiele zalf. (2) Kleding en Barrièrecrèmes De beschermende kleding bestaat uit lange mouwen om de armen te beschermen terwijl een kleine cape de achterkant van de hals en de wanden van het gezicht beschermt. Flannette en poplin bieden een maximale bescherming, terwijl andere materialen minder bescherming bieden (tabel X -4). Wanneer het niet mogelijk is de huid te beschermen door kleding, polyvinylchloridehandschoenen, maskers, schilden of door de straling door geschikte reflectoren om te leiden, dient een barrière op de huid te worden aangebracht voordat de straling zich verspreidt. Gewone zachte paraffine is een uitstekende barrière, maar het gebruik ervan wordt vaak uitgesloten. Barrièrecrèmes bevatten ingrediënten die ultraviolette straling opnemen. De benzofenonen zijn hiervoor de beste stoffen vanwege hun grote absorptievermogen 139 in bijna alle nabije en verre ultraviolet spectrum (Parrish et al. VI-3 Zoals uit de curve blijkt, valt de overdracht snel af met een golflengte van minder dan 360 nm. Glazen arbeiders, booglassers en mensen die zich bezighouden met soortgelijke werkzaamheden kunnen worden blootgesteld aan zowel infrarood- als UV-straling en hebben bescherming van het oog tegen beide stralingstypes nodig. Deze mensen moeten een bril dragen met een infrarood-absorberend glas en een infrarood-reflecterend oppervlak. Normaal glas, plastic en andere materialen zijn meestal transparant voor Infrarood-straling die thermische schade aan het oog kan veroorzaken. Een glas dat zowel in de ultraviolette als infraroodgebieden van het spectrum absorbeert, zal in dergelijke gevallen nodig zijn. Voor opnames van absorbende 142 glazen verwijzen naar ANSI-Z 49.1. Aangezien geschilderde wanden en plafonds een belangrijke bron van UV-reflectie kunnen zijn, is het noodzakelijk om de ultraviolette reflecterende eigenschappen van de gebruikte verf in overweging te nemen. De reflectie van Incident UV-straling van pigmenten kan variëren van verwaarloosbaar tot meer dan 90%. Het vermogen van een bepaald materiaal om zichtbaar licht weer te geven geeft geen indicatie van zijn vermogen om hetzelfde te doen met ultraviolette. In tabel X-7 wordt de reflectie weergegeven van een aantal witte pigmenten en andere materialen bij verschillende golflengten In het ultraviolet. In de tabel wordt aangetoond dat gewone witte wandpleister een weerspiegeling heeft van 46% bij 243.7 nm, terwijl zink- en titaniumoxiden, die even goed zijn voor zichtbaar licht, slechts 2,5% respectievelijk 6% weerspiegelen bij deze golflengte. In tabel X-8 wordt de ultraviolette reflectie van een aantal droge witte pigmenten in de regio tussen 280 en 320 nm weergegeven. Deze metingen zijn uitgevoerd met de onopgeloste straling van een S-l-lamp als bron en een cadmiumfotobuis als detector. Deze metingen kunnen voornamelijk worden aangenomen bij de golflengte 3024 nm. # VI-6 Er mogen geen veronderstellingen worden gemaakt met betrekking tot de reflecties van witte pigmenten zonder onderzoek naar hun samenstelling. De reden hiervoor wordt aangetoond door het verschil tussen twee witte pigmenten, zinkoxide en witte lood. Hoewel beide pigmenten zeer goede reflectoren van zichtbare straling zijn, weerspiegelt zinkoxide slechts 3% van het ultraviolet, terwijl het witte lood ongeveer 60% weerspiegelt. Gekleurde pigmenten zijn bijna altijd slechte reflectoren van ultraviolet. In tabel X-9 wordt de ultraviolette reflectie van een aantal verven met verschillende witte pigmenten die in silicone zijn opgehangen, aangegeven aan de basiseisen voor de bepaling van het reflecterend vermogen van een 141 ultraviolet-reflecterende verf door Roller: 1. De deeltjes van het pigment moeten laag zijn in absorptie (behalve metaalpigmenten), zodat een groot deel van de Incident-straling door meerdere reflecties en brekingen wordt teruggestuurd. 2. De bindmiddel of het medium moet transparant zijn voor de straling die moet worden weerspiegeld. 3. Het verschil in de brekingsindex tussen pigment en medium moet groot zijn, zodat de reflectie en breking bij pigment-medium interfaces merkbaar zijn. Om fouten van grote omvang te voorkomen, moet men bij de beoordeling van de ultraviolette energie rekening houden met het volgende: 1. De spectrale output van de specifieke bron wordt geëvalueerd en de spectrale respons van de fosfor- of fototube die wordt gebruikt bij het meten van de ultraviolette energie. De selectie van een meter of een fototube moet er een zijn die het meest gevoelig is in het bereik dat bijna dat deel van het betrokken spectrum omvat. De responscurves van verschillende fototubetjes worden weergegeven in figuur X-9. 2. Zonnelamering en veroudering van lenzen, kozijnen of cellen. Dit kan alleen bereikt worden door middel van ijking tegen een bron van bekende golflengten en intensiteit. 3. De damp van het water in de atmosfeer kan de opname van UV-energie en de elektronische circuits veroorzaken. Er zijn verschillende bronnen van commerciële meetapparatuur beschikbaar. Deze apparaten zijn in de eerste plaats bedoeld om de output van specifieke bronnen te meten. Ze zijn niet in frequentiebereiken die naar tevredenheid gebruikt kunnen worden voor de evaluatie van blootstellingen van breedbandbronnen. Een poging om deze meetapparatuur met specifieke fototubes of fosforen te gebruiken, kan uiterst gevaarlijk zijn en kan bij een poging om ze te gebruiken voor breedband ultraviolette energie. Het merendeel van de apparaten wordt op de markt gebracht als gevoelig voor een bepaalde golflengte. Er moet echter op gewezen worden dat de ultraviolet-reactie veel breder kan zijn dan de ene golflengte aangegeven, en de relatieve spectrale respons van elk filter of fototube moet bekend zijn om de blootstelling aan ultraviolete energie op een redelijke wijze te beoordelen. Momenteel is een UV-apparaat voor het meten van UV-energie niet beschikbaar, maar het is wel mogelijk om via een reeks filters en fototubes een redelijke evaluatie te maken van de hoeveelheid UV-energie waaraan een werknemer kan worden blootgesteld.
4,920
3,850
9e96e516516901e0135eb66c32a8750c810be7a7
cdc
Dit document is ontwikkeld door middel van een uitgebreid raadplegingsproces. Het is gepubliceerd door het National Centre for Lawines Prevention and Control (NCIPC), onderdeel van CDC (Centresses for Disease Control and Prevention) en het National Centre for Lawment Prevention and Control), een onderdeel van CDC (Centra for Disease Control and Prevention).In 2004 werden ongeveer 900.000 kinderen in de Verenigde Staten slachtoffer gemaakt van kindermisbruik en ongeveer 1500 kinderen stierven als gevolg van misbruik of verwaarlozing (US DHHS, 2006). Helaas onderschatten deze aantallen het aantal kinderen dat getroffen werd door mishandeling vanwege onderrapportage en concentratie op één enkele bron van gegevens. Onderzoek naar de gevolgen van kindermisbruik heeft diverse acute en ernstige negatieve resultaten aangetoond, zoals dood, letsel en traumatische hersenwonden. Onderzoek heeft ook aangetoond dat er op lange termijn veel schadelijke resultaten zijn op het gebied van de ontwikkeling: academische problemen, angst, gedragsstoornissen, agressie, delinquentie, depressie, verhoogde kans op zelfmoord, ernstig seksueel gedrag, interpersoonlijke problemen, slechte fysieke gezondheid, posttraumatische stressstoornissen, risicovolle gezondheidsgedragen, drugsmisbruik en jeugdgeweld (b.v. Boller, Patterson, en Kupersmidt 1998; Cerezo en Frias 1994; Felitti et al. 1998; Kang et al. 1999; Mannarino en Cohen 1996; Widom 1999). De schattingen voor kindersterfte ten gevolge van mishandelingen lopen nog sterker uiteen, afhankelijk van de gebruikte methodieken, definities en bronnen (Crume et al. 2002; Herman-Giddens et al. 1999; McClain, Sacks, Frohlke, en Ewigman 1993); aan de ene kant wijzen de gegevens over overlijdensakte van 2002 op een percentage van 0,28 per 100.000 kinderen van 0 tot 17 jaar (N = 204) (CDC Wonder website:.cDC.gov/). Aan de andere kant schat het rapport van het NCANDS Child Maltreatment 2004 naar schatting 2.0 per 100.000 kinderen van 0 tot 17 jaar (N 1.500). Ten tweede beperkt zij de mogelijkheid om groepen met het hoogste risico te identificeren die baat zouden kunnen hebben bij gerichte interventies of meer diensten, en ten slotte beperkt zij de mogelijkheid om veranderingen in de incidentie en het voorkomen van kindermisbruik in de loop van de tijd te controleren, waardoor de effectiviteit van de preventie en interventieactiviteiten van kindermisbruik wordt beperkt (Saltzman et al. 1999). De berekening van het percentage kinderen dat slachtoffer wordt van mishandeling hangt af van de manier waarop de definitie van mishandeling wordt toegepast. Tot op heden wordt in de verschillende sectoren die zich met dit probleem bezighouden, vaak gebruik gemaakt van hun eigen definities (CPS, juridische en medische gemeenschappen, ambtenaren op het gebied van de volksgezondheid, onderzoekers, beoefenaars van vrije beroepen en pleitbezorgers), waardoor de communicatie over verschillende disciplines wordt beperkt en pogingen worden bemoeilijkt om kindermisbruik en -verwaarlozing doeltreffend te identificeren, te evalueren, te volgen, te behandelen en te voorkomen. Bovendien zijn de slachtofferpercentages vaak gebaseerd op rapporten van één bron, bijvoorbeeld vitale statistieken of CPS (bijvoorbeeld nationaal systeem voor kindermisbruik en verwaarlozing). De meest recente schatting van NCANDS is 11,9 per 1000 kinderen, ofwel 872.000 slachtoffers per jaar in 2004 (US DHHS, 2006). De missie van het CDC is het bevorderen van de gezondheid en de kwaliteit van leven door het voorkomen en beheersen van ziekte, letsel en handicap. Kindermisbruik kan leiden tot directe fysieke, gedragsmatige, sociale en emotionele schade en handicap en is een risicofactor voor een hele reeks andere gezondheidsrisicofactoren die bijdragen aan acute en chronische gezondheidsproblemen. Bijvoorbeeld, onderzoek heeft aangetoond dat individuen die in het begin van hun leven meerdere vormen van kindermisbruik hebben meegemaakt eerder gezondheidsrisico' s nemen, zoals roken en zwaar alcoholgebruik. Deze gezondheidsrisico's zijn verbonden met slechte gezondheidsresultaten, zoals ademhalingsziekten, leverschade en kanker later in het leven (Edwards 2004). Surveillance wordt gedefinieerd als de continue, systematische verzameling, analyse en interpretatie van resultaatspecifieke gegevens voor gebruik bij de planning, implementatie en evaluatie van de volksgezondheidspraktijk (Thacker and Berkelman 1988). De op de volksgezondheid gebaseerde bewakingssystemen voor kindermisbruik zijn afhankelijk van een verscheidenheid aan unieke gegevensbronnen, zoals ziekenhuisgegevens, dossiers van de eerstehulpdiensten, rapporten van de politie en de moordzaken, bevindingen over de evaluatie van de dood van kinderen, en rapporten van medisch onderzoeker en lijkschouwer. Hoewel onderzoek en juridische gemeenschappen hebben geprobeerd een consistente en uniforme definitie van kindermisbruik en -verwaarlozing te ontwikkelen, is geen van deze definities geschikt voor gebruik in de volksgezondheidsbewaking. Onderzoeksdefinities zoals het Maltreatment Coding Scheme for Abuse Allegations (MCS) Cischetti 1991, 1993) en de normen voor "schade" en "gevaarlijke" uit de National Inventory Study (NIS) zijn gebaseerd op interviewgegevens uit verschillende bronnen die niet beschikbaar zijn voor de nationale gezondheidsdiensten. Ook de juridische definities verschillen van land tot land, waardoor vergelijkingen tussen landen en de verzameling van nationale gegevens moeilijk zijn. De gebruikers van dit document worden sterk aangemoedigd om zich vertrouwd te maken met de wetten inzake kindermisbruik en verwaardingen in hun land bij het ontwerpen van bewakingssystemen, omdat de verschillen van invloed kunnen zijn op de taal die gebruikt wordt om gevallen te vinden en gegevens te interpreteren. CDC heeft in 1999 versie 1.0 gepubliceerd van Intimate Partner Violence Surveillance: Uniforme definities en aanbevolen gegevenselementen (Saltzman et al. 1999; herzien 2002). Dit document was bedoeld om gegevens te verzamelen voor de bewaking van de volksgezondheid van intieme partnergeweld. In 2002 publiceerde CDC versie 1.0 van Sexual Violence Surveillance: Uniform Definitions and Recommended Data Elements (Basile and Saltzman 2002). Het document had betrekking op seksueel geweld gepleegd door alle daders en was bedoeld voor de bewaking van seksueel geweld tegen zowel volwassen als kindslachtoffers. Dit document is de derde in de reeks van uniforme definities en aanbevolen gegevenselementen. We gebruikten echter een procedure en opmaak die vergelijkbaar zijn met die van de andere twee documenten en waren gericht op alle vormen van kindermisbruik, met inbegrip van seksueel misbruik. Professionals op het gebied van onderzoek, preventie en bewaking op het gebied van kindermisbruik, waaronder universiteiten, ministeries van Volksgezondheid, ziekenhuizen, contractonderzoeksbureaus en federale instanties dienden als panelleden voor dit project.De panelleden zijn voor het eerst bijeengekomen in maart 2003. Tijdens deze vergadering werden panelleden belast met het opstellen van eerste ontwerpen van operationele definities van kindermisbruik in het algemeen en de individuele soorten kindermisbruik.De resultaten van deze vergadering werden in december 2003 opgesteld en verfijnd en ter feedback aan de panelleden gestuurd. In mei 2005 werden uitgebreide en herziene documenten voorgelegd aan het panel, in juni 2004 en november 2004 werd het definitieve ontwerp van het document voorgelegd aan de panelleden en andere deskundigen op het gebied van kindermisbruik. De aanbevolen gegevenselementen zijn bedoeld om mensen te helpen bij het verzamelen van waardevolle informatie voor de openbare gezondheidsbewaking van kindermisbruik en om te dienen als technische referentie voor het verzamelen van bewakingsgegevens.Ontwikkelaars van bewakingssystemen kunnen ervoor kiezen om zoveel of zo weinig mogelijk van de aanbevolen gegevenselementen op te nemen die zij haalbaar achten.Als de aanbevolen gegevenselementen op uniforme wijze kunnen worden vastgelegd en de gegevens beschikbaar kunnen worden gesteld aan talrijke gebruikers, zal informatie over de kenmerken en de risico's voor kindermisbruik steeds meer vergelijkbaar worden en zullen problemen, zoals de onverenigbaarheid van gegevens en de hoge kosten voor het verzamelen, koppelen en gebruiken van gegevens aanzienlijk worden verminderd.De gegevenselementen in dit document kunnen het meest nuttig zijn voor systematische, permanente verzameling, analyse en interpretatie van gegevens die reeds beschikbaar zijn uit bronnen zoals nooddiensten, politie- en CPS-gegevens. Er bestaan nog andere mogelijkheden voor het meten van de incidentie en de prevalentie van kindermisbruik. Bij onderzoeken is bijvoorbeeld sprake van systematische verzameling van gegevens uit een representatieve steekproef van de bevolking die van belang is voor analyse en interpretatie. De enquêtegegevens worden rechtstreeks verzameld bij personen zoals ouders, verzorgers en kinderen. Hoewel de definities en gegevenselementen in dit document van toepassing zijn op sommige onderzoeken, zijn ze niet specifiek bedoeld voor onderzoek en discussie over deze definities en elementen in dit verband, buiten het toepassingsgebied van het huidige document. Dit document bevat definities en gegevenselementen die gebruikt kunnen worden voor het creëren van bewakingsinstrumenten. In het eerste deel geven we een conceptuele definitie van kindermisbruik en aanverwante termen. In het tweede deel geven we aanbevolen gegevenselementen voor de bewaking.De aanbevolen gegevenselementen zijn onderverdeeld in elementaire gegevenselementen en uitgebreide gegevenselementen.De basisgegevenselementen zijn fundamentele informatie die verzameld moet worden in een systeem voor de bewaking van kindermisbruik. Hoewel niet verplicht, moeten deze gegevenselementen relatief eenvoudig te verzamelen zijn. Sommige elementaire gegevenselementen zijn misschien niet beschikbaar of zijn misschien niet geschikt om te verzamelen uit bepaalde bronnen. Als gebruikers van een bewakingssysteem niet in staat zijn om een aantal elementaire gegevenselementen te verzamelen, is het systeem in geen geval inadequater. Als de middelen het toelaten, zal het verzamelen van de uitgebreide gegevenselementen, waaronder de elementaire gegevenselementen, bijkomende nuttige informatie opleveren. Een voorbeeld van informatie die moeilijk te verkrijgen is, is de kenmerken van letsel, afhankelijk van de gebruikte bronnen, de koppeling tussen de verschillende gegevenssystemen en de volledigheid van de beschikbare gegevens, kunnen gegevens voor dit element moeilijk of tijdrovend zijn te verzamelen, hoewel deze niet in de lijst van elementaire gegevenselementen zijn opgenomen, maar niet betekenen dat de kenmerken van de letsels onbelangrijk zijn; wij erkennen dat deze gegevens moeilijk te achterhalen zijn in een bewakingssysteem. Hoewel wij de voorkeur geven aan definities en gegevenselementen voor gebruik in systemen voor de bewaking van kindermisbruik, wordt in dit document geen databankstructuur voor de elementen gegeven, waarbij de voorkeur wordt gegeven aan de keuze van de software en de keuze van de software aan de ontwerper van de databank. De elementen in dit document kunnen echter ofwel in een plat bestandsformaat worden gebruikt, waar één kind links naar elk incident opneemt, ofwel in een relationeel gegevensbestand, waar meerdere gegevens met elk kind kunnen worden verbonden. Als echter een bestand in dit formaat wordt ingesteld met één record voor elk incident, is het noodzakelijk om meerdere incidenten voor hetzelfde kind op een of andere manier te koppelen. Een vlak formaat vereist ook dat de ontwerper voldoende velden omvat om de meest ingewikkelde incidenten te behandelen (bijvoorbeeld die met meerdere verzorgers) of de gebruiker te dwingen om te kiezen tussen meerdere verzorgers voor de een of twee die geregistreerd moeten worden. Hoe dan ook, een vlak bestandsformaat vereist een herlabeling van de herhaalde variabelen (bijvoorbeeld zorgverlener1 en zorgverlener2). Aan de andere kant is het relationele gegevensbestand geschikt voor meerdere records gekoppeld aan één record, of het nu gaat om meerdere verzorgers in één incident of meerdere incidenten voor één kind. Een relationele databank heeft de neiging om meer programmeerhulp nodig te hebben. Elk surveillancesysteem moet gebruik maken van het formaat dat het beste overeenkomt met de beschikbare technische middelen. Voor het grootste deel betekent gegevens uit twee systemen die dezelfde gegevenselementen delen, maar gebruik maken van verschillende databasestructuren. De volgorde van presentatie van dit document voor verschillende soorten kindermisbruik betekent geen hiërarchie van risico's of schade voor het kind; alle misbruik en verwaarlozing kan ernstige negatieve gevolgen hebben voor de slachtoffers. Zoals bij alle onderzoek op het gebied van kinderen is het van het allergrootste belang dat er geen gegevens worden verzameld of opgeslagen op een manier die de veiligheid van kinderen in gevaar zou brengen; degenen die een bewakingssysteem voor kindermisbruik willen ontwikkelen, moeten zich vooral bewust zijn van de noodzaak de vertrouwelijkheid te beschermen; de kwestie van de vertrouwelijkheid moet ook worden afgewogen tegen de noodzaak van een koppeling van gegevens over meerdere bronnen van gegevens, misschien via mechanismen zoals encryptie die bedoeld zijn om de vertrouwelijkheid en de individuele anonimiteit te beschermen. Aangezien de identificatie en documentatie van kindermisbruik niet overal dezelfde zijn als de vele bronnen die gegevens verzamelen over misbruik en verwaarlozing, kunnen gegevens uit meerdere bronnen nodig zijn om het aantal kinderen dat misbruik ondervindt beter te kunnen inschatten, maar het gebruik van meerdere databronnen kan logistieke en economische uitdagingen met zich meebrengen. Het verzamelen van gegevens uit meerdere databronnen kan kostbaar zijn, en deze gegevens moeten eenmaal verzameld worden. Als zodanig kunnen ontwikkelaars van bewakingssystemen de haalbaarheid onderzoeken van verschillende benaderingen om de meest efficiënte en kosteneffectieve methode voor de bewaking van kindermisbruik vast te stellen. De aanbevelingen in dit document geven aan hoe informatie kan worden georganiseerd, of het nu uit één bron of uit verschillende bronnen komt. - De definities in dit document omvatten onder meer discrete vormen van geweld: fysiek misbruik, seksueel misbruik, psychologisch misbruik en verwaarlozing (Failure to Provied and Faillance to supervise). Ten eerste heeft onderzoek aangetoond dat elke vorm van mishandeling schadelijke gevolgen kan hebben voor de ontwikkeling (Bolger, Patterson, Kupersmidt 1998; Cerezo en Frias 1994; Felitti et al. 1998; Kang et al. 1999; Mannarino en Cohen 1996; Widom 1999). Daarom bevelen wij aan dat bewakingssystemen worden ontworpen om vast te stellen of een kind verkeerde behandelingen heeft ondergaan, ongeacht het type dat het heeft ondergaan. Veel zaken die in dit document aan de orde komen, vallen in een grijze zone waar het moeilijk is om ze af te bakenen of alle mogelijkheden te omvatten. Surveillance maakt fouten en interpretatie door de betrokken personen mogelijk en streeft niet naar dezelfde nauwkeurigheid als onderzoek. # Volgende stappen Als gebruikers van dit document deze definities en gegevenselementen toepassen, hopen wij dat de meeste handelingen van kindermisbruik zullen worden vastgelegd.Dit document dient als uitgangspunt en herzieningen kunnen noodzakelijk worden naarmate de definities en gegevenselementen worden gebruikt. Woorden of openlijke daden die schade, potentiële schade of bedreiging van schade aan een kind veroorzaken, zijn opzettelijk en opzettelijk; schade aan een kind kan echter wel of niet het beoogde gevolg zijn. Bedoeling is alleen van toepassing op de handelingen van de verzorgers, niet op de gevolgen van deze handelingen. Bijvoorbeeld, een verzorger kan een kind als straf treffen (d.w.z. het raken van het kind is niet toevallig of onbedoeld) maar is niet van plan om het kind een hersenschudding te veroorzaken. Het niet voorzien in de lichamelijke, emotionele of educatieve basisbehoeften van een kind of het beschermen van een kind tegen schade of potentiële schade 5. Zoals in opdracht, kan schade aan het kind het beoogde gevolg zijn. De volgende vormen van mishandeling houden omissies in: 1 Woorden in vetgedrukte vorm zullen worden gedefinieerd. 2 De term "ouder" omvat zowel lichamelijke als non-custodiale ouders. 3 De termen "maltreatment" en "misbruik" worden vaak door elkaar gebruikt in de literatuur, maar in dit document is "maltreatment" een algemene term die zowel misbruik als verwaarlozing omvat; "misbruik" verwijst uitdrukkelijk naar handelingen van opdracht. 4 In dit document wordt de term "misbruik" opgenomen met eenmalige handelingen en herhaalde, lopende handelingen. 5 Adapted from Administration for Children and Families (ACF) Wat is Child Maltreatment? Verzorger Een verzorger 6 is een persoon, of personen, die op het moment van de mishandeling in een permanente (primaire verzorger) of tijdelijke (substituutverzorger) vrijheidsrol zit.In een vrijheidsrol is de persoon verantwoordelijk voor de verzorging en controle van het kind en voor de algemene gezondheid en welzijn van het kind. - Eerste verzorgers moeten ten minste een deel van de tijd met het kind samenleven en kunnen bestaan uit, maar niet beperkt zijn tot, een relatieve of biologische, adoptief, stap- of pleegouder(s); een wettelijke voogd(s); of hun intieme partner(s); - Substituutverzorgers kunnen wel of niet bij het kind wonen en kunnen ook geestelijk zijn, coaches, leraren, verwanten, babysitters, personeel in een woning, of anderen die niet de primaire verzorger van het kind zijn(s). Elke acute verstoring van de fysieke, fysieke of emotionele ontwikkeling van het kind kan ernstige gevolgen hebben voor de lichamelijke of emotionele gezondheid van het kind (ISPCAN 2003) of voor de lichamelijke, geestelijke of emotionele ontwikkeling van het kind. Bedreigingen van schade kunnen expliciet of impliciet zijn. Expliciete bedreigingen kunnen inhouden dat je een pistool op het kind richt of een hand opsteekt alsof het kind het kind kan raken. Impliciete bedreigingen zijn bijvoorbeeld het aftrappen van gaten in de wand of het breken van deuren. Verwoesting van fysieke gezondheid omvat, maar is niet exclusief voor fysieke verwondingen, vermijdbare ziekten en onvoldoende voeding. De lichamelijke verwondingen zijn fysieke schade, waaronder de dood, die het lichaam treft door blootstelling aan thermische, mechanische, elektrische of chemische energie die met het lichaam interageert in hoeveelheden of percentages die de drempel van de fysiologische tolerantie overschrijden, of door afwezigheid van essentiële stoffen zoals zuurstof of warmte (Holder et al. 2001 (Saltzman, Fanslow et al. 1999). De afbraak van de emotionele gezondheid kan angstproblemen omvatten, verstoring van de sociale werking, verstoorde relaties, depressie en depressieve symptomen, eetstoornissen, posttraumatische stress (met inbegrip van posttraumatische stressstoornissen), externalisering van gedrag (bijvoorbeeld agressie), gebrek aan onderwijs, schooluitval, delinquentie, of misbruik van stoffen. Harm kan onmiddellijk optreden (bijvoorbeeld gebroken botten) of vertraagd (bijvoorbeeld depressie, PTSD). Voor de toepassing van dit document wordt mishandeling van een volwassene (leeftijd 18 jaar of ouder) niet beschouwd als mishandeling van een kind ongeacht de emotionele of intellectuele leeftijd van de persoon. Voor de doeleinden van dit document is het niet relevant om vast te stellen of er sprake is van mishandeling van kinderen: - de intentie van de verzorger om het kind schade te berokkenen. - de wettelijke aansprakelijkheid van de verzorger voor de mishandeling. - economische middelen van de verzorger. - religieuze of culturele normen van de verzorger. Lichamelijk misbruik kan het gevolg zijn van discipline of fysieke straf (AFF 2002). Lichamelijk misbruik kan zijn: slaan, schoppen, stompen, kloppen, steken, bijten, duwen, duwen, trekken, trekken, trekken, laten vallen, schudden, wurgen, verstikken, verbranden, gloeien, en vergiftiging. # Uitzonderingen Lichamelijk letsel aan de anale of genitale omgeving of omgeving (bijvoorbeeld anale of genitale kneuzing of verscheuren; interne verwondingen ten gevolge van penetratie door een penis, hand, vinger of ander voorwerp) of andere lichamelijke verwondingen die het gevolg zijn van poging tot seksueel misbruik (b.v. kneuzingen ten gevolge van terughoudendheid, mishandeling, mishandeling of seksueel misbruik). Seksuele handelingen omvatten onder andere het contact met de mond, de penis of de anus van het kind en met een ander individu. Seksuele handelingen omvatten ook de penetratie, hoe gering ook, van de anale of genitale opening door een hand, vinger of ander voorwerp (Basile en Saltzman 2002). Genitale contacten met genitale contacten omvatten ook: 1. handelingen waarbij een kind seksueel wordt blootgesteld (bijvoorbeeld pornografie; voyeurisme van het kind door een volwassene; opzettelijke blootstelling van een kind aan een exhibitionisme); 2. filmen van 10 kinderen op seksuele wijze (bijvoorbeeld fotografisch of filmisch beeld van een kind in seksuele handelingen); 3. seksuele intimidatie van een kind (bijvoorbeeld quid pro quo; het creëren van een vijandige omgeving vanwege opmerkingen of aandacht van een seksuele aard door een verzorger van een kind); 4. prostitutie van een kind (bijvoorbeeld het gebruiken, gebruiken, overtuigen, verleiden, stimuleren, toestaan of toestaan van een kind om zich in te zetten voor prostitutie, prostitutie 11 of seksuele handel); seksuele handel wordt gedefinieerd als het vervoer van kinderen over internationale grenzen door middel van misleiding voor gedwongen seksuele activiteiten zoals prostitutie of seksuele slavernij (Miller en Jayasundara 2001). Opzettelijke verzorgersgedrag (d.w.z. commissiegedrag) dat aan een kind overbrengt dat hij waardeloos, gebrekkig, ongeliefd, ongewenst, bedreigd of alleen gewaardeerd wordt bij het voldoen aan andermans behoeften 12. Psychologisch misbruik kan continu zijn (b.v. chronische en pervasieve) of episodisch (b.v. veroorzaakt door een specifieke context of situatie: gebruik/misbruik van verzorgers) (Kairys en Johnson 2002). Psychologisch misbruik kan inhouden dat het kind wordt verlamd, vernederend, intimiderend, terroriserend, isolerend, bedwelmend, verminkend, corrupt, uitgebuit, opgejaagd of anderszins schadelijk is, of ongevoelig is voor de ontwikkelingsbehoeften van het kind, of mogelijk het kind psychologisch of emotioneel kan schaden (Barnett, Manly, en Cichetti 1991;McGee, 1991a). Terrorisering omvat ook het gedrag van de verzorger dat levensbedreigend is, waardoor een kind zich onveilig voelt (bijvoorbeeld situaties die het kind fysiek kunnen kwetsen, doden of in de steek laten) (Myers et al. 2002); onrealistische verwachtingen stelt van het kind met gevaar voor verlies, schade of gevaar als er niet wordt voldaan aan verwachtingen; en het geweld jegens kinderen of dierbaren of voorwerpen (met inbegrip van speelgoed, huisdieren of andere bezittingen) bedreigt of in stand houdt (Kairys en Johnson 2002); bijvoorbeeld het plaatsen van een kind in onvoorspelbare of chaotische omstandigheden wordt beschouwd als terroriserend als het plaatsen van een kind in een situatie die redelijkerwijs als gevaarlijk wordt beschouwd door een kind of een andere volwassene. Niet voorzien (Barnett, Manly, Cicchetti 1993) Niet voorzien door een zorgverlener om te voldoen aan de fysieke, emotionele, medische of educatieve behoeften van een kind, omvat onder andere het volgende: # Physical Neglect Careverer verzuimt adequate voeding, hygiëne of onderdak te bieden; of, zorgverlener verzuimt kleding aan te bieden die voldoende schoon is, geschikt is of geschikt is voor het weer. Verschillende voorbeelden volgen (Barnett, Manly, en Cichetti 1993): - Voeding: een kind van 9 jaar maakt meerdere malen per week een diner omdat de verzorger(s) slaapt, weg is, of anderszins niet beschikbaar is; een kind mist of krijgt vaak geen maaltijden meer. Het kind draagt altijd kleren die te klein zijn; het kind krijgt geen warme jas en geen warme handschoen wanneer het koud is. Emotional Neglect Careverer negeert het kind of ontkent emotionele respons of adequate toegang tot de geestelijke gezondheidszorg (b.v. de zorgverlener reageert niet op de interventiepoging van het kind) (Barnett, Manly, en Cichetti 1993). Medisch/ Dental Neglect Careverer slaagt er niet in om voldoende toegang te krijgen tot de medische, visionaire of gebitsverzorging van het kind. Voorbeelden zijn de volgende: - Verzorger geeft geen voorgeschreven medicijnen; - Verzorger weigert het kind medische verzorging te nemen of tijdig te zoeken (Barnett, Manly, Cicchetti 1993). Verzorger geeft geen toegang tot voldoende onderwijs. Voorbeelden zijn: - Verzorger laat kinderen toe om 25 of meer schooldagen te missen in één academisch jaar zonder excuus; - Verzorger schrijft het kind niet op school in; verzorger moedigt een kind (jonger dan 16 jaar) aan om van school te gaan (Barnett, Manly, en Cicchetti 1993). ("Failure to supervise failure" door de verzorger om de veiligheid van een kind te garanderen binnen en buiten het huis gezien de emotionele en ontwikkelingsbehoefte van het kind (Barnett, Manly, en Cichetti 1993). > Onvoldoende toezicht door de zorgverlener om ervoor te zorgen dat het kind veilige activiteiten verricht en passende veiligheidsvoorzieningen gebruikt; om te voorkomen dat het kind wordt blootgesteld aan onnodige gevaren; of om passende controle te garanderen door een adequate vervangende verzorger (Barnett, Manly, en Cichetti 1993). Inadequate controle (soms ook wel supervisional verzuim genoemd) houdt in dat het gedrag van de primaire zorgverlener slechts als verwaarlozing wordt beschouwd wanneer de mishandeling wordt erkend en toegestaan. Ongeacht de kennis van de primaire zorgverlener over de mishandeling, zou het gedrag van de vervangende zorgverlener als mishandeling worden beschouwd. Bijvoorbeeld, een zorgverlener die opzettelijk drugs uit het huis van het kind koopt, stelt het kind bloot aan geweld in huis, in de buurt of in de gemeenschap (Kairys en Johnson 2002). Bijvoorbeeld, een zorgverlener die drugs uit het huis van het kind verkocht, stelt het kind bloot aan een gewelddadige omgeving, of een schoolbuschauffeur (tijdelijk verzorger) die het slachtoffer is van een andere student zonder stappen te ondernemen. In gevallen waarin de verzorger het slachtoffer wordt van een partner en er geen alternatieven ter bescherming van het kind beschikbaar zijn, of de verzorger geen alternatieven kent, is de verzorger het kind niet aan het lijntje aan het lijntje houden. # CO-OCVERKLARING OF MULTICES OF ABUSE AND NEGLECT 14 Meerdere vormen van mishandeling bestaan vaak naast elkaar, zoals in deze voorbeelden wordt beschreven: - De politie vindt een kind van 20 maanden met blauwe plekken op de ledematen, brandwonden op het voorhoofd en bovenborst, en tekenen van uitdroging: het kind was thuis met de mannelijke verzorger die hoog op het opium was. De ambulanciers vinden een kind van tweeëneenhalf jaar, dat in de winter naar buiten loopt en blauwe plekken op de benen en de kofferbak heeft gehad. Het kind had ook ethylalcohol in zijn bloed. Bij dit voorbeeld is sprake van fysiek misbruik, gebrek aan voldoende kleding en gebrek aan bescherming (onhandig kind). Bij het lezen van een schoolrapportkaart, heeft de verzorger/ouder het gezicht van het kind, het achterhouden van voedsel en het afstoten van het vermogen van het kind totdat "betere merken" worden geproduceerd. Bij dit scenario is sprake van lichamelijk misbruik, het niet verstrekken van gegevens en psychologisch misbruik. - beschrijving of definitie van het gegevenselement; - type gebruik/gegevenselement beschrijft hoe het gegevenselement gebruikt dient te worden en of het een elementair of uitgebreid gegevenselement is; - bespreking van relevante conceptuele of operationele kwesties; - toestaan dat meerdere antwoorden worden gegeven wanneer het gepast is om alle toepasselijke antwoorden of responsopties op te nemen; - veldwaarden/coderingsvoorschriften geven aan hoe gegevens in het veld in te voeren en wat ieder voorstelt; - gegevensnormen of richtlijnen die worden gebruikt om de gegevenselementen en de veldwaarden vast te stellen; - andere verwijzingen die geraadpleegd worden bij de ontwikkeling van gegevenselementen. Bij de ontwikkeling van een bewakingssysteem voor kindermisbruik moet de vertrouwelijkheid in evenwicht worden gebracht met de noodzaak van gegevenskoppeling tussen meerdere gegevensbestanden. Gegevenselementen die identificatiegegevens bevatten, kunnen worden verwijderd zodra gegevens van alle dossiers met betrekking tot het kind zijn geïdentificeerd en ingevoerd in het surveillancesysteem. (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i (i (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i (i (i) (i) (i (i (i) (i (i) ( Omdat identificatie en documentatie van CM niet overal dezelfde is als de vele bronnen die gegevens verzamelen over misbruik en verwaarlozing, kunnen gegevens uit meerdere bronnen nodig zijn om het aantal kinderen dat verkeerd wordt behandeld beter te kunnen inschatten. Als zodanig willen ontwikkelaars van bewakingssystemen misschien de haalbaarheid onderzoeken van een verscheidenheid aan benaderingen van de bewaking van kindermisbruik.Eén methode is gegevens uit meerdere bronnen op te nemen (bijvoorbeeld de mechanica van het opzetten van een databank die gegevens uit meerdere bronnen bevat, worden niet besproken in dit document.De gebruiker dient te verwijzen naar andere bronnen voor informatie over hoe een databank op te zetten.Eén methode voor het opzetten van een database. De meeste bewakingssystemen op het niveau van de overheid voor besmettelijke ziekten omvatten namen, evenals bewakingssystemen zoals het National Violent Death Reporting System. Bovendien is het opnemen van de naam van het indexkind in een bewakingssysteem voor de opsporing van kindermisbruik. Deze gegevens zijn niet bedoeld voor het opsporen van slachtoffers of daders. De bescherming van de persoonlijke levenssfeer is van het grootste belang; de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en de vertrouwelijkheid, de toegang tot dit gegevenselement moet beperkt blijven tot het toegestane personeel. Neemt u de naam van het kind als volgt op: Î f de naam van het kind is niet in overeenstemming met de bovenstaande coderingsvoorschriften, zie de hierna vermelde gegevensstandaarden of richtlijnen. Alternatieve naam voor kind 1/03 # beschrijving/definiëring Andere eerste, middelste en achternaam waaronder het kind bekend is. # gebruiks- en gegevenselement type maakt het mogelijk gegevens over een bepaald kind in records te koppelen, waardoor de kans op dubbele gegevens over hetzelfde kind wordt verkleind. Kan worden gebruikt met de naam van een kind om ervoor te zorgen dat gegevens met betrekking tot het kind correct gekoppeld zijn aan het kind. Gegevenselement type: Basic. # Bespreking De praktijk van het opnemen van namen in de bewakingssystemen voor de volksgezondheid is niet ongebruikelijk. De meeste bewakingssystemen op staatsniveau voor besmettelijke ziekten omvatten namen, zoals het bewakingssysteem zoals het nationaal systeem voor de dood van het slachtoffer. Deze gegevens zijn niet bedoeld voor het opsporen van slachtoffers of daders. De bescherming van de persoonlijke levenssfeer is van het grootste belang; om de privacy en vertrouwelijkheid van kinderen te beschermen, moet de toegang tot dit gegevenselement beperkt blijven tot bevoegd personeel. # Toestaan voor meervoudige reacties nr. # Discussie Omdat ontwikkelingsveranderingen zich snel voordoen in de eerste drie levensjaren, moet de leeftijd van het kind worden geregistreerd in maanden van 3 jaar (36 maanden) en jonger. De leeftijd van het kind in maanden zorgt voor meer precisie en een beter begrip van de fysieke, cognitieve en emotionele vaardigheden van het kind op het moment van het incident van de mishandeling. Als de exacte leeftijd van het kind niet beschikbaar is, kan een schatting van de leeftijd worden gebruikt. Als het kind 2 jaar, 3 maanden en 15 dagen of minder is, wordt de leeftijd als 27 maanden ingecodeerd. Als het kind echter 2 jaar, 3 maanden en 16 jaar of ouder is, wordt de leeftijd als 28 maanden gecodeerd. Als het kind daarentegen 2 jaar, 3 maanden en 16 jaar of ouder is, wordt de leeftijd als 28 maanden gecodeerd. # Toestaan voor meervoudige reacties nr. # Veldwaarden/Coding-instructies Record leeftijd in jaren. Indien fractionale leeftijden (bijvoorbeeld 7,5 jaar of 7⁄2 jaar) worden verstrekt, rond het dichtstbijzijnde jaar. Bijvoorbeeld, een kind van 7,5 jaar wordt gecodeerd als 8 jaar. # Gegevensstandaarden of richtlijnen Common Data Elements Implementation Guide, versie 2.4 (CDC 2000); www.cdc.gov/data/index.htm Sex of Child 1,07 # Definity Sex of child. # Uses/Data Element Type Standard demographic and Identification information information. Data element type: Basic. # Allow for Multiple Responses No. Data element type: Basic. De volgende categorieën vormen een sociaal-politieke constructie voor het verzamelen van gegevens over ras en etnische afkomst van brede bevolkingsgroepen in de Verenigde Staten. Al meer dan 20 jaar lang heeft de federale regering het gebruik van een gemeenschappelijke taal bevorderd om te zorgen voor uniformiteit en vergelijkbaarheid van gegevens over ras en etnische afkomst. De ontwikkeling van de gegevensnormen die in grote mate zijn terug te voeren op nieuwe verantwoordelijkheden voor de handhaving van de burgerrechtenwetgeving. Race is een begrip dat gebruikt wordt om bevolkingsgroepen te onderscheiden, grotendeels door fysieke kenmerken die door afstamming worden overgedragen, dit begrip mist een duidelijke wetenschappelijke definitie, omdat raciale categorieën niet nauwkeurig zijn en elkaar niet uitsluiten: het algemeen gebruik van rassen in de Verenigde Staten is gebaseerd op verschillen, niet alleen in fysieke kenmerken, maar ook in afstamming en geografische herkomst. (OMB 1997) is ontwikkeld om te voldoen aan de vereisten van de federale wetgeving en programma's, en deze normen worden op grote schaal toegepast in de openbare en particuliere sector.De richtlijn voorziet in vijf rassenklassen, maar stelt dat de verzameling van rassengegevens niet tot deze categorieën beperkt hoeft te blijven. Ja. Als het bureau dat de gegevens aan het systeem voor de bewaking van kindermisbruik verstrekt, gebruik maakt van meerdere rassenklassen, maakt het systeem voor de bewaking van kindermisbruik ook mogelijk meerdere rassencategorieën te coderen. Gebruiken/Data Element type Biedt informatie over reeds bestaande handicaps of gezondheidsvoorwaarden die het kind kan hebben die waarschijnlijk niet het gevolg zijn van misbruik of verwaarlozing. Differentiëringen tussen bestaande omstandigheden voor het begin van maltreatment, comorbide voorwaarden en omstandigheden als gevolg van maltreatment. # Veldwaarden/Coding Instructies Gegevenselement type: Expanded. # Discussion De toegang tot gegevens over reeds bestaande handicaps of gezondheidsvoorwaarden zal leiden tot nauwkeurigere prevalentiepercentages van risicofactoren voor maltreatment en specifieke interventiepunten. Kinderen met fysieke, behaviorale, gezondheid en cognitieve handicaps lopen een hoger risico voor mishandeling dan kinderen zonder dergelijke omstandigheden Knutson 1998, 2000). Deze kinderen bestaan meer dan een derde van de mishandelde kinderen tussen de geboorte en 18 jaar. Zoals eerder gedefinieerd, is een incident met kindermisbruik een gebeurtenis die is gedocumenteerd door CPS, wetshandhaving, medisch systeem, of andere bronnen van berichtgeving (bijvoorbeeld school) waar mishandeling van kinderen wordt vermoed of bevestigd. # datum van incident 201 # datum/datum van het huidige incident met kindermisbruik. # gebruiks-/datum-element-type geeft informatie over wanneer het incident zich heeft voorgedaan. datum van het incident kan worden gebruikt met gegevenselement 1.04 geboortedatum van het kind voor de berekening van de leeftijd van het kind op het moment van het huidige incident. als datum van het incident niet beschikbaar is, 2.02 datum van het verslag aan de kinderbeschermingsdiensten kan in plaats daarvan worden gebruikt. type gegevenselement: basis. # discussie Als het incident met de mishandeling langer duurt dan één dag, codeer dan de datum waarop het incident is afgelopen. Als de datum van het incident niet bekend is, gebruik dan de datum van registratie (rapport). # Gegevensnormen of richtlijnen E1384-96 (ASTM 1996) Health Level 7, Version 3.0 (HL7 2003); www.HL7.org Date of Report to Child Protective Services (CPS) 2.02 # Description/Definition Date on the actual incident of kind mal treatment was reported to CPS. # Uses/Data Element type Geeft informatie over het tijdstip waarop het incident ter kennis kwam van CPS. Indien de feitelijke datum van het incident niet beschikbaar is, datum van het rapport aan Child Protective Services kan worden gebruikt als indicatie voor gegevenselement 201 Datum van het incident. Data-element type: Basic. # Discussion Als de datum van het incident onbekend is, gebruik dan de datum van registratie (rapport). Description/Definition Where the mal treatment conceped? # Uses/Data Element Type Beschrijft de context waarin de maltreatment heeft plaatsgevonden. Kan worden gebruikt met 2.04.03 Type verblijf om het specifieke type plaats of verblijf te bepalen als de reactie hieronder "verblijfplaats van het kind" is. Data-element type: Uitgebreide. # Discussie Kindermisbruik vindt niet altijd plaats in het huis van het kind. De locatie(s) waar kind maltreatment optreedt is gunstig voor het ontwerpen van effectieve preventieprogramma's. # Toestaan voor meervoudige responsen Ja. # Field Values/Coding Instructions # Uses/Data Element Type Geeft de plaats aan waar het kind op zijn minst op het ogenblik woont. Het eerste adres moet het adres zijn waar het kind op het moment van het incident verblijft. Het andere adres, waar het kind een deel of een groot deel van de tijd doorbrengt, kan worden vermeld in 2.04.02 Het tweede adres van het kind op het moment van incident. # Toestaan voor meervoudige reacties nr. # Veldwaarden/Coding-instructies Voor aanbevolen veldwaarden en coderingsvoorschriften, zie de hierna vermelde gegevensnormen en richtlijnen. # Gegevensnormen of richtlijnen Gezondheidsniveau 7, versie 3.0 (HL7 2003); www.HL7.org Tweede adres van het kind op het tijdstip van incident 2.04.02 # Beschrijving/definiëringsadres van het tweede officiële verblijf van het kind op het moment van incident. Kan gebruikt worden met 2.04.01 Eerste adres van het kind op het tijdstip van incident om te bepalen waar het kind op het moment van het incident van de mishandeling woonde. Gegevenselement type: Basic. # Discussie In gevallen waarin de hechtenis van een kind wordt gedeeld door echtscheiding van een ouder of juridische scheiding, kan een kind meer dan één officieel adres hebben.Het andere adres waar het kind een of het grootste deel van de tijd doorbrengt kan worden vermeld in 2.04.01 Eerste adres van het kind op het tijdstip van incident. # Gegevenstype (en lengte van het veld) XAD -extended address (106) # Toestaan voor meervoudige antwoorden nr. Geeft informatie over de context en de omgeving waarin het kind op het moment van het incident leeft. Soort gegevenselement: Uitgebreide informatie. # Discussie Als het kind in de index meer dan één adres heeft, zoals aangegeven in gegevens in 2.04 # Gebruik/Data Element Type De duur van het verblijf van het kind op het huidige adres kan informatie verschaffen over de stabiliteit van de leefsituatie van het kind. Gegevenselement type: Uitgebreide informatie. # Discussie Zie discussie onder 2.04.04 Time in First Residence. # Toestaan voor meervoudige reacties nr. De volgende worden als seksueel misbruik beschouwd en dienen dienovereenkomstig te worden gecodeerd: - fysieke verwondingen aan de anale, genitale of omliggende gebieden die zich voordoen bij seksueel misbruik (bijvoorbeeld anale of genitale kneuzingen of scheuren; interne verwondingen ten gevolge van penetratie door een penis, hand, vinger of ander voorwerp) - andere fysieke verwondingen die het gevolg zijn van poging tot seksueel misbruik (bijvoorbeeld blauwe plekken ten gevolge van terughoudendheid, raken of duwen) Notatie van fysieke abuse 2.04.06 # beschrijving/definiëring Is fysiek misbruik geconstateerd in een van de gegevens over dit incident van mishandeling? # Gebruik/Data Element type Gebruikt om te beschrijven of het kind lichamelijk misbruik heeft ervaren. Als in de notulen wordt vermeld dat er sprake is van een vermoeden van fysiek misbruik, dan is er sprake van fysiek misbruik, zoals vermeld in die notulen. Andere termen die kunnen worden gebruikt, zijn onder meer, maar niet beperkt tot "bewezen", "vermoedelijk", "vermoedelijk", "vermoedelijk", "vermoedelijk", "gerapporteerd", "opgericht", "ondersteund", "vermoedelijk bewijs onbekend" of "vermoedelijk bevestigd". Neem geen nota van fysiek misbruik indien uit de gegevens blijkt dat het misbruik "onbewezen" is, "onbewezen", "onbewezen als gevolg van opzettelijk onjuist rapport", "uitgevoerd" of "verdacht" (NCANDS 2004;DePanfilis en Salus 2003). Abusieve Head Trauma/Shaked Baby Syndrome 2.04.07 # Description/Definition Omschrijft een constellatie van verwondingen gerelateerd aan het hevig schudden van een kind of peuter en kan ook gevolgen hebben voor het hoofd als het kind vervolgens op een wieg of op een ander oppervlak wordt gegooid. # Uses/Data Element type Kan worden gebruikt om te bepalen of het kind slachtoffer is van Shaken Baby Syndroom (SBS)/Abusive Head Trauma (AHT). Data element type: Basic. # Discussion SBS/AHT wordt gedefinieerd als het gewelddadige schudden van een kind of kind met voldoende kracht om whiplash krachten te produceren die kunnen leiden tot subdurale en retinale bloeden, aanvallen, verlamming en dood. SBS vindt gewoonlijk plaats in het kader van een inconsistente of ongepaste geschiedenis gegeven door de zorgverlener en kan vergezeld gaan van andere verwondingen, zoals posterior ribbreuken en retinale bloedingen. SBS/AHT wordt gewoonlijk waargenomen bij kinderen jonger dan 1 jaar, maar het is gedocumenteerd bij kinderen van 3 tot 4 jaar. # Let op meerdere reacties nr. # Veldwaarden/Coding-instructies # Beschrijving/Definiëring Archival databronnen waaruit informatie over kindermisbruik is verzameld. # Gebruiken/Data Element type Identificeert de bron(s) van fysieke misbruik in het huidige incident van mishandeling. Data-element type: Basic. # Toestaan voor meervoudige reacties Ja. Herhaling is toegestaan om alle bronnen te identificeren die gegevens bevatten over lichamelijk misbruik in het huidige incident. Seksuele handelingen omvatten handelingen waarbij contact plaatsvindt, hoe gering ook, tussen de verzorger en het kind. Een verzorger kan ook een kind dwingen of dwingen om seksuele handelingen te doen tegen een ander individu (of volwassenen of kind). Onder seksueel contact vallen handelingen waarbij de penetratie niet wordt geprobeerd, maar opzettelijke aanrakingen gebeuren hetzij direct, hetzij via de kleding van de genitaliën, de anus, de lies, de borst, de binnenste dijen of de billen. Seksueel contact kan worden uitgevoerd door de verzorger op het kind, door het kind op de verzorger, door het kind op een andere volwassene of kind door middel van geweld of dwang door de verzorger. Seksueel contact omvat niet het aanraken van de dagelijkse zorg of aandacht voor de dagelijkse behoeften van het kind. Niet-contact seksueel misbruik vereist echter geen fysiek contact van seksuele aard tussen de verzorger en het kind. Het omvat echter ook handelingen die een kind blootleggen aan seksuele activiteiten zoals het filmen van een kind op seksuele wijze, seksuele intimidatie van een kind, of prostitutie van een kind. In het verslag wordt melding gemaakt van seksueel misbruik, van seksueel misbruik, van seksueel misbruik, van seksueel misbruik, van seksueel misbruik of van een aanwijzing dat er een verwijzing naar misbruik is gemaakt (b.v. naar CP's). Als in de notulen wordt vermeld dat seksueel misbruik wordt vermoed, coderen seksueel misbruik zoals in die notulen is vastgelegd, omvatten andere termen die kunnen worden gebruikt, maar zijn niet beperkt tot, "bewezen", "aangegeven", "verdacht", "vermoedelijk", "vermoedelijk", "vermoedelijk", "opgesteld", "opgericht", "opgericht", "ondersteund", "uitgelicht", "vermoedelijk" of "vermoedelijk bevestigd" seksueel misbruik zou niet worden opgemerkt als zou worden aangegeven dat het seksueel misbruik "onbewezenlijk is", "onbewezen", "onverdacht" of "verdacht" (NChands 2004;DePanfilis en Salus 2003). De gegevensbron(s) documenteert seksuele misbruik in het huidige geval van mishandeling. Gegevensbron (s) documenteert seksuele misbruik in het huidige geval van mishandeling. Soort gegevens: Basisgegevens: # Toestaan voor meervoudige reacties Ja. Herhaling is ook toegestaan om alle bronnen te identificeren die gegevens bevatten over seksueel misbruik in het huidige incident. # Veldwaarden/Codingstructies # Discussie Seksuele handelingen omvatten penetratie, hoe gering ook, tussen de mond, de penis, de vulva, of de anodemie van het kind. Seksuele handelingen kunnen ook penetratie omvatten, hoe gering ook, van de anale of genitale opening door middel van een hand, vinger of ander voorwerp. Seksuele handelingen kunnen door de verzorger op het kind of door het kind op de verzorger worden uitgevoerd. Een verzorger kan een kind ook dwingen of dwingen seksuele handelingen te plegen op een ander individu (kind of volwassene). Penetration Status 204.11 # Description/Definition Omschrijft of het seksuele misbruik een penetratie of poging tot penetratie van het kind of de volwassene betrof. # Uses/Data Element Type Als gebruikt met 2.04.12 Object Used for Sexual Act(s) en 2.04.13 Deel van het Lichaam Beïnvloed door Seksuele Act(s) informatie kan worden verzameld over het proces waarbij het misbruik van seksuele contacten zich heeft voorgedaan. Data-element type: Expanded. # Discussie Penetration wordt gedefinieerd als seksueel contact met penetratie, hoe gering ook, van de mond, penis, of anus. No. Object Used for Sexual Act(s) 204.12 # Field Values/Coding Instruction # Description/Definition Omschrijft het object dat gebruikt wordt voor penetratie of poging tot penetratie. # Uses/Data Element Type Bij gebruik met 2.04.11 Penetration Status and 204.13 Part of the Body Affected by Sexual Act(s) informatie over het proces waarbij het seksuele contact zich heeft voorgedaan. Data element type: Expanded. # Allow for Multiple Reactions Ja. Part of the Body Affected by Seksual Act(sexual Act(s) 204.13 # Field Values/Coding Instructions # Description/Definition Descriptions the body part penetrated or probed to be probed by the seksuele act. Ja. Seksueel overdraagbare ziekte Diagnostisch 2.04.14 # Veldwaarden/Coding-instructies # Beschrijving/definiëring Of een seksueel overdraagbare ziekte (STD) werd aangetroffen in het kader van het huidige incident van seksueel misbruik. Gebruiken/Data Element type Documenten seksueel overdraagbare ziekte- infectie gerelateerd aan het huidige incident van seksueel misbruik. Identificatie van de SOA kan vooruitlopen op of volgen op de ontdekking van seksueel misbruik. Data-element type: Expanded. # Discussie STD's bij kinderen, met name leeftijden van 0 tot 9 jaar, zijn een teken dat seksueel misbruik kan optreden. Bij oudere kinderen en jongeren die seksueel actief kunnen zijn, is het belangrijk onderscheid te maken tussen SOA's die voortkomen uit seksueel misbruik en SOA's die het gevolg zijn van andere seksuele gedragingen zijn. Geeft aan of het indexkind seksuele contacten heeft gehad in dit incident van mishandeling. Soort gegevenselement: Uitgebreided. # Discussie Abusieve seksuele contacten omvat opzettelijke aanraking, hetzij direct, hetzij via de kleding, zonder penetratie. Abusieve seksuele contacten kunnen worden uitgevoerd door de verzorger op het kind of door het kind op de verzorger. Een verzorger kan ook een kind dwingen of dwingen seksueel contact met een ander individu (kind of volwassene) aan te gaan. # Toestaan voor meervoudige reacties nr. # Field Values/Coding Instructions Code Description Nee, er is geen misbruik van seksueel contact opgetreden bij dit incident van mishandeling. 02Ja, er is sprake van misbruik van seksuele contacten in dit incident van mishandeling. 99It is onbekend/niet gedocumenteerd of er misbruik van seksueel contact heeft plaatsgevonden. Bij gebruik met 2.04.11 Penetration Status en 204.17 Een deel van het lichaam dat wordt getroffen door misbruik van seksuele contacten kan informatie worden verzameld over het proces waarbij het seksuele contact zich heeft voorgedaan. Soort gegevenselement: Uitgebreided. # Toestaan voor meervoudige reacties Ja. # Veldwaarden/Coding Instructies # Gebruiken/Data Element type Geeft aan of het kind geen contact heeft gehad met seksueel misbruik bij dit incident van mishandeling. Soort gegevenselement: Uitgebreided. # Discussie Non-contact seksueel misbruik omvat handelingen zoals: - Voyeurisme van het kind door een volwassene; - Opzettelijke blootstelling van een kind aan exhibitionisme; - blootstelling aan pornografie; - foto's(s) van een kind op seksuele wijze of handeling; - Filmen van een kind dat seksueel is betrokken; - Seksuele intimidatie van een kind; - Empowering, gebruik makend, reciteren, stimuleren, stimuleren of helpen bij het uitoefenen van een kind in de prostitutie. Niet-contact seksueel misbruik omvat geen fysiek contact van seksuele aard tussen de verzorger en het kind. # Allow for Multiple Reactions No. # Field Values/Coding Instructions Code Description No, noncontact seksueel misbruik is niet opgetreden in dit incident van mishandeling. 02Ja, seksueel misbruik zonder contact heeft zich voorgedaan in dit incident van mishandeling (specifices). 99 Het is onbekend/niet gedocumenteerd of seksueel misbruik zonder contact heeft plaatsgevonden. Method of Noncontact Sexual Abuse 204.19 # Definition Descriptions the way who noncontact seksuele misbruik heeft plaatsgevonden. Uses/Data Element type Beschrijft het proces(es) waarmee het kind geen contact heeft gehad met seksueel misbruik. Seksuele handel in een kind; - Gebruiken, gebruiken, overtuigen, stimuleren, stimuleren, toestaan, toestaan of toestaan van een kind om zich in te zetten voor prostitutie. # Toestaan voor meerdere reacties Ja. # Field Values/Coding Instructions # Discussion Er kan worden aangevoerd dat alle vormen van kindermisbruik psychologisch misbruik omvatten, omdat alle vormen van kindermisbruik emotionele gevolgen hebben voor het kind. Deze lijst is echter niet uitputtend. Psychologische/emotionele mishandeling kan inhouden, maar is niet beperkt tot het volgende: - het zich gedragen op een wijze die schadelijk, potentieel schadelijk of ongevoelig is voor de ontwikkelingsbehoeften van het kind; - het zich op psychologisch of emotioneel wijze gedragen van het kind. Omdat psychologisch misbruik vaak moeilijk op te sporen is en het onwaarschijnlijk is dat het door datasystemen wordt opgepikt die worden gebruikt voor de traditionele bewaking van de volksgezondheid, zal het aantal kinderen dat psychologisch misbruik ondervindt waarschijnlijk groter zijn dan het aantal kinderen dat in de traditionele bewaking wordt geteld. # Notation of Psychological Abuse # Description/Definition Is psychologisch misbruik geconstateerd in een register van dit incident van mishandeling? Uses/Data Element Type beschrijft of het kind psychologisch misbruik heeft ervaren. De term "psychologisch misbruik", "emotioneel misbruik", "psychologisch misbruik", "psychologisch misbruik" of een soortgelijke variant in het strafblad van het kind, wordt ook in het verslag vermeld: psychologisch misbruik wordt vermoed, codeert psychologisch misbruik zoals dat in de notulen wordt beschreven. Andere termen die kunnen worden gebruikt, zijn onder meer, maar zijn niet beperkt tot "bewezen", "vermoedelijk", "vermoedelijk", "vermoedelijk", "gerapporteerd", "gedocumenteerd", "opgericht", "ondersteund", "onbewezen bewijs", "vermoedelijk" of "vermoedelijk bevestigd" Psychologisch misbruik zou niet worden opgemerkt indien zou worden aangegeven dat het psychologische misbruik "onbewezenlijk" is, "onbewezenlijk is vanwege opzettelijk vals rapport", "uitgebroken" of "verdacht" (NcanDS 2004;DePanfilis en Salus 2003). Psychologisch misbruik kan inhouden dat het kind wordt beschuldigd, verminkt, vernederend, intimiderend, terroriserend, geïsoleerd, inperkt, in beslag genomen, corrupt, uitgebuit, gemarteld of zich gedragen op een wijze die schadelijk, potentieel schadelijk of ongevoelig is voor de ontwikkelingsbehoeften van het kind, of mogelijk schade kan toebrengen aan het psychologische of emotionele gedrag van het kind. (Barnett, Manly en Cicchetti 1993;McGee en Wolfe 1991a, b) Terrorisering omvat het gedrag van zorgverleners dat levensbedreigend is of een kind onveilig maakt (bijvoorbeeld situaties waarin een kind mogelijk gewond, gedood of in de steek gelaten kan worden) (Myers et al. 2002); onrealistische verwachtingen stelt van het kind met gevaar voor verlies, schade of gevaar indien dit niet wordt bereikt; of bedreigt het geweld tegen een kind of zijn dierbare voorwerpen (speelgoeden, huisdieren, ander bezit) (Kairys en Johnson 2002); zou worden beschouwd als terroriserend en zou een kind in een situatie worden geplaatst die redelijkerwijs als gevaarlijk zou worden beschouwd door het kind of een andere volwassene. Nee, psychologisch misbruik wordt niet opgemerkt in de notulen van dit incident van mishandeling. 02Ja, psychologisch misbruik wordt in een of meerdere verslagen van dit incident van mishandeling aangetroffen. 99Het is onbekend of er sprake is van psychologisch misbruik in dit incident van mishandeling. Databron(s) Documentering Psychologisch misbruik 2.24.21 # Beschrijving/Definiëring Archival data bronnen waaruit informatie over de bewaking van kinderen wordt verzameld. # Gebruiken/Data Element type Identificeert de bron(s) documenteren psychologisch misbruik in het huidige incident van maltreatment. Data element type: Basic. # Allow for Multiple Responses Ja. Herhaling is toegestaan om alle bronnen te identificeren die gegevens bevatten over psychologisch misbruik in het huidige incident. Het isoleren (psychologisch) gebeurt wanneer een verzorger het contact van een kind met anderen verbiedt, voorkomt of minimaliseert. # Het toestaan van meervoudige reacties Ja. # Veldwaarden/Coding-instructies # Discussie Verwaarlozing omvat een veelheid aan verzorgersgedrag dat in twee soorten kan worden opgedeeld: 1. het niet verstrekken of voldoen aan de elementaire fysieke, emotionele of educatieve behoeften van het kind. Het niet verstrekken omvat fysieke, emotionele, medische en educatieve verwaarlozing; 2. het niet controleren of verzekeren van de veiligheid van een kind binnen en buiten het verblijf, gezien de emotionele en ontwikkelingsbehoefte van het kind. Hoewel verzuim de meeste gevallen van mishandeling omvat (DHHS 2003), is de kans op verwaarlozing minder groot dan lichamelijk of seksueel misbruik dat door gegevenssystemen wordt opgevangen die worden gebruikt voor de traditionele volksgezondheidsbewaking. Zo zijn er bijvoorbeeld nooddiensten en ziekenhuizen die waarschijnlijk alleen de meest ernstige gevallen van medische, tandheelkundige of controleverwaarlozing zullen zien. Er zijn maar weinig gevallen van fysieke, emotionele of educatieve verwaarlozing. Bijgevolg kunnen artsen gevallen van verwaarlozing niet herkennen en documenteren. Om deze reden kunnen traditionele bewakingssystemen gevallen van verwaarlozing in rekening brengen. Voeding: Een kind van 9 jaar maakt meerdere malen per week een diner omdat de zorgverlener weg is, slaapt of op andere wijze niet beschikbaar is; een kind mist of wordt in de loop der tijd geweigerd; een kind wordt ernstig ondervoed. Hygiëne: kind is vies, ruikt slecht of heeft ongewassen haar. De leefsituatie van het kind is onhygiënisch; vuile borden en verwend voedsel worden op de keukentafel en aanrecht achtergelaten. Shelter: kind en gezin hebben geen stabiele leefomstandigheden voor twee weken of meer; het verblijf van het kind is besmet met kakkerlakken of ongedierte; verblijf is onverhit omdat zorgverleners niet in staat voor voldoende verwarming. Kledij: kind draagt altijd een te kleine kledij; kind krijgt geen warme jas en handschoenen wanneer het weer koud is. - Emotionele verwaarlozing: Verzorger negeert of ontkent emotionele reacties op het kind of biedt onvoldoende toegang tot geestelijke gezondheidszorg voor het kind. Bijvoorbeeld: Verzorger reageert niet op kinderkreten of de pogingen van een ouder kind om de interactie op gang te brengen (Barnett, Manly, en Cichetti 1993). - Medisch/dentale verwaarlozing: Verzorger geeft geen adequate toegang tot medische, gezichts- of tandverzorging. Bijvoorbeeld: De verzorger geeft geen voorgeschreven medicijnen. De verzorger weigert het kind te nemen voor de noodzakelijke medische verzorging (Barnett, Manly, en Cichetti 1993). - Onderwijsverwaarlozing: Verzorger geeft geen toegang tot voldoende onderwijs. Voorbeelden: Verzorger geeft kind de mogelijkheid 25 of meer schooldagen in een academisch jaar zonder excuus te missen; zorgverlener geeft een kind (onder de 16 jaar) aan om van school te vallen (Barnett, Manly, en Cichetti 1993). Wordt verzuimd de zorgverlener op te geven in enig verslag van dit incident met betrekking tot mishandeling? Uses/Data Element Type beschrijft of de zorgverlener niet in de elementaire behoeften van het kind heeft voorzien. De term "neglect", "neglect", "negled" of "withholding" van elementaire benodigdheden of "failure to provide" bevat voorbeelden van verzuimen die worden aangetroffen in 204.34 Mechanism of Harm/Injury. Noted neverage-failure-failure te bieden omvat ook verdachte verwaarlozing. Als er een notatie in de record staat dat "neglect-failure to provide" wordt vermoed, dan code verzuim zoals beschreven in die record. Andere termen die kunnen worden gebruikt omvatten, maar niet beperkt tot "substantieel", "aangegeven", "vermoedelijk", "vermoedelijk", "vermoedelijk", "gerapporteerd", "opgericht", "ondersteund", "uitgelicht", "uitgelicht bewijsmateriaal, "onbewezen". Het niet verstrekken van gegevens zou niet worden opgemerkt als zou blijken dat het niet verstrekken "onfundeerd" is, "onfundeerd vanwege opzettelijk onjuist rapport", "uitgebroken" of "vermoedelijk" (NCANDS 2004;DePanfilis en Salus 2003). # Toestaan voor meervoudige reacties nr. # Veldwaarden/Coding Instructies Code Beschrijving Nee, het niet verstrekken wordt niet opgemerkt in een record van dit incident van mishandeling. 02Ja, het niet verstrekken van informatie wordt opgemerkt in een of meerdere records van dit incident van mishandeling. 99Het is niet bekend of het verstrekken van informatie in dit incident van mishandeling heeft plaatsgevonden. Onvoldoende controle omvat situaties waarin een zorgverlener bewust verzuimt het kind te beschermen tegen mishandeling door een vervangende zorgverlener. Als dit gebeurt, wordt het gedrag van de primaire zorgverlener slechts als nalatig beschouwd indien de mishandeling werd erkend en toegestaan om zich voor te doen. - blootstelling aan gewelddadige omgevingen. Als de zorgverlener niet de beschikbare maatregelen neemt om het kind te beschermen tegen geweld in de woonplaats, buurt of gemeenschap. Gebruik/Data Element Type Beschrijft of het kind een gebrek aan toezicht door de zorgverlener heeft ervaren. Naast de term "verwaarloosde" of "verwaarlozing van toezicht" wordt ook melding gemaakt van vermeende verwaarlozing. Als in de notulen wordt vermeld dat verzuim om toezicht uit te oefenen wordt vermoed, code als verwaarlozing. Andere termen die kunnen worden gebruikt, zijn onder meer "bewezen", "aangegeven", "vermoedelijk vermoeden", "vermoedelijk", "vermoedelijk", "vermoedelijk", "vermoedelijk", "vermoedelijk", "vermoedelijk", "vermoedelijk", "vermoedelijk", "vermoedelijk", "vermoedelijk", "vermoedelijk", "vermoedelijk", "verlicht", "vermoedelijk", "verdacht", "verdacht", "verdacht", "veroorzaakt", "veroorzaakt". No. # Field Values/Coding Instructions Code Description No, failing to supervised is not recorded in any record of this incident of mal treatment. 02Ja, failure to supervised is not in one or more records of this incident of maltreatment. 99It is not been not been a failured in this incident of maltreating. Harm resulting from failure to supervised to supervised to supervised subject of supervised by data element 3.13 Factors Affecting Carevery at Time of Incident, it is possible to examine the say(s) the children was unsupervised and assimile in resulted in resulting to play in a unsehold your hour years. Een voorbeeld van een kind dat onvoldoende onder toezicht is, maar geen verwondingen veroorzaakt, is een peuter die in een park loopt en later door de parkwachters wordt gelokaliseerd die het kind in veiligheid brengen.Het kind is getraumatiseerd, maar ongewond door de ervaring. # Toestaan voor meervoudige reacties nr. # veldwaarden/Coding Instructies nr. beschrijving/definition beschrijft het proces waarmee de verzorger het kind niet in de gaten heeft gehouden. # Gebruikers/Data-element type Bepaalt de processen waarbij de verzorger het kind niet in de gaten heeft gehouden. Kan worden gebruikt met rubriek 3.13 Factoren die de verzorger op het moment van het incident beïnvloeden om specifieke verzorgers te bepalen die mogelijk hebben bijgedragen tot het niet garanderen van de veiligheid van het kind. Gebruik/Data Element Type Geeft informatie over kindersterfte ten gevolge van kindermisbruik. Gegevenselement type: Basic. # Discussie Geen tijdstip voor overlijden wordt gespecificeerd voor dit gegevenselement. Inclusief overlijden indien het oorspronkelijke incident/wonde als mishandeling in aanmerking komt op basis van de gevalsomschrijving die in dit document wordt beschreven en de medisch onderzoeker/coroner of overlijdensakte de daaropvolgende dood als gevolg van het incident classificeert. # Allow for Multiple Reagures No. # Field Values/Coding Instructions # Description/Definition Was the kind under the control of alcohol or drugs at the time of the incident of mal treatment? Uses/Data Element Type Geeft informatie over het gedrag van het kind en de gevoeligheid voor invloed op het moment van het incident. Data-element type: Expanded. # Discussion Alcohol en drugsgebruik door een kind is een risicofactor voor mishandeling van kinderen, met name seksueel misbruik (Martino, Collins, en Ellickson 2004). Drugs voorgeschreven voor het kind en de over-the-counter-medicijnen die volgens de instructies worden gebruikt, mogen niet worden opgenomen tenzij het kind in overmaat wordt behandeld. # Toestaan voor meervoudige reacties nr. # Veldwaarden/Coding-instructies # Codebeschrijving Letsels Karakteristieken 2.04.33 # Beschrijving/Definitie Karakteristieken die aanleiding kunnen geven tot verdenking van kindermisbruik door zorgverleners of anderen die verantwoordelijk zijn voor de verzorging van kinderen. # Gebruiken/Data-elementtype Geeft indicaties die kunnen hebben of hebben plaatsgevonden. Data-elementtype: Expanded. # Toestaan voor meervoudige reacties Ja. # Field Values/Coding Instructies # Beschrijving/definition Omschrijft het mechanisme waarmee de malbehandeling heeft plaatsgevonden. Geeft informatie over de ernst van de verwondingen die het kind heeft opgelopen. Soort gegevenselement: Uitgebreide informatie. # Discussie Om preventiestrategieën te ontwikkelen en de erkenning van lichamelijke mishandeling van kinderen te bevorderen, wordt aanbevolen om indien mogelijk de beschrijving van het letsel te geven, ongeacht of het letsel door de verzorger is toegebracht of het gevolg is van het verzuim van de verzorger om het kind te beschermen of te controleren. De toepassing van deze codes kan worden vergeleken met rapporten over mishandelde kinderen en andere bronnen en kan dus worden gebruikt om de mate van onderzekerheid van kindermisbruik vast te stellen als deze codes als enige bron van gegevens over mishandeling worden gebruikt. De ICD 9/10-code voor algemene mishandeling van kinderen is 995,5X Child maltreating syndrome. De ICD 9-code voor kindermisbruik is E967 Child batting and other maltreatment, die bestaat uit: - E967,0 Child batting and other maltreatment by ouder - E967.1 Child batting and other maltreatment by other specified person - E967,2 Child batering and maltreatment by addicated person. De ICD 9 code voor kinderverwaarlozing is E968,4 Aanval door andere en niet nader omschreven middelenverwaarlozing ("Verzuim van kind, kind of andere hulpeloze persoon met de bedoeling letsel te verwonden of te doden" WHO 1991, p.1045). Aanvullende ICD 9 codes voor moord en letsel opzettelijk veroorzaakt door andere personen worden gewoonlijk gebruikt voor gevallen van mishandeling waarbij het slachtoffer voldoet aan de leeftijdscriteria voor een kind en de dader wordt aangewezen als verzorger. Voor het doel van het document wordt het incident gedefinieerd als elk contact met CPS, rechtshandhaving, het medisch systeem of andere bronnen waar mishandeling van kinderen wordt beweerd of bevestigd Informatie voor bepaalde gegevenselementen in dit deel niet beschikbaar is voor niet-primaire verzorgers; daarom moeten de ontwikkelaars van het surveillancesysteem beslissen hoe ontbrekende gegevens moeten worden verwerkt. Geeft informatie over de vraag of het gezin van het kind in het register bekend is bij CPS. Soort gegevenselement: Uitgebreide informatie. # Discussie Eerdere betrokkenheid van CPS bij het gezin is een bekende risicofactor voor latere betrokkenheid van CPS. Oefen voorzichtigheid bij het gebruik van dit gegevenselement als een risicofactor voor mishandeling in het licht van mogelijke vooroordelen in rapporten aan CPS. Sommige onderzoekers hebben rassen-, culturele en sociaal-economische verschillen gevonden tussen kinderen en gezinnen die gemeld worden aan CPS ten opzichte van degenen die niet (Cohen, DeVos, en Newberger 1997;Minnesota DHS 2002;Roberts 2002;Tsang 2001), terwijl andere onderzoekers deze verschillen niet hebben gevonden (Sedlak en Broadhurst 1996).
11,834
9,622
d71f1562bd3352ed0ef03ffda6047e38af08d250
cdc
Geen van deze herziene aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP) over de uitroeiing van mazelen, bof en rubella vervangt de aanbevelingen die in 1989 en 1990 zijn gepubliceerd. Deze verklaring bevat een samenvatting van de doelstellingen en de huidige strategieën voor de uitroeiing van mazelen, rubella en congenitale rabellasyndroom (CRS) en voor de vermindering van de bof in de Verenigde Staten.Wijzigingen van eerdere aanbevelingen zijn onder meer - bijgewerkte informatie over ongewenste voorvallen en contra-indicaties, met name voor personen met ernstige HIV-infectie, personen met een voorgeschiedenis van allergie of allergie voor eieren, personen met een voorgeschiedenis van trombocytopenie, en personen die steroïdentherapie krijgen. - een wijziging van de criteria voor het vaststellen van acceptabele bewijzen van de immuniteit van rubella; - een aanbeveling dat alle personen die in de gezondheidszorg werken, een aanvaardbaar bewijs hebben van de immuniteit van mazelen en rubella; - veranderingen in het aanbevolen interval tussen de behandeling van vaccinaties tegen immuunglobuline en mazelen; en Aangezien monovalente vaccins met mazelen-, rubella- en bofvaccinvirussen - en vervolgens gecombineerde mazelen-bof-rubella-vaccins (MMR) - een vergunning hebben gekregen, is het aantal gemelde gevallen van mazelen-, bof-, rubella- en congenitale rubellasyndroom (CRS) in 1993 met meer dan 99% gedaald. In de Verenigde Staten zijn de doelstellingen van het initiatief gericht op het elimineren van inheemse overdracht van mazelen en rubella in de Verenigde Staten tegen 1996. Vervolgens werden de doelstellingen van het initiatief uitgebreid tot het terugbrengen van het aantal gemelde gevallen van bof tot ≤1600 in 1996. De doelstellingen van de openbare gezondheidsdienst voor de Verenigde Staten omvatten het elimineren van mazelen, rabella en congenitale rabellasyndroom, en het verminderen van het aantal gevallen van bof tot <500 per jaar. Sinds 1995 zijn er minder gevallen van mazelen, rabella en bof gemeld dan op enig moment sinds het begin van de landelijke ziekte. De incubatietijd van mazelen (hubeola) is gemiddeld 10 tot 12 dagen na blootstelling aan prodroom en 14 dagen na blootstelling aan huiduitslag (bereik: 7 tot 18 dagen). De ziekte kan ernstig zijn en wordt het vaakst bemoeilijkt door diarree, middenoor infectie, of bronchipneumonia. Encefalitis komt voor in ongeveer een van de 1.000 gemelde gevallen; overlevenden van deze complicatie hebben vaak blijvende hersenschade en geestelijke retardatie. De dood vindt plaats in 1-2 van de 1.000 gemelde gevallen van mazelen in de Verenigde Staten. Het risico op de dood van mazelen of complicaties is groter voor baby's, jonge kinderen en volwassenen dan voor oudere kinderen en jongeren. De meest voorkomende oorzaken van de dood zijn pneumonie en acute encefalitis. In ontwikkelingslanden is de mazelen vaak ernstiger en kan het gevallen-fataliteitspercentage hoger zijn dan 25%. Subacute scleverse panancosis (SSPE) is een zeldzame degeneratieve ziekte van het centrale zenuwsysteem geassocieerd met het mazelenvirus. De ziekte van Mazelen tijdens de zwangerschap leidt tot een toename van het aantal vroegtijdige bevallingen, spontane abortussen en een laag geboortegewicht onder getroffen baby's (2(3)(4)(5). Bij baby's die tijdens de zwangerschap zijn geboren aan vrouwen die besmet zijn met mazelen, is de infectie van de mazelen niet bevestigd als de oorzaak van de misvormingen. De ziekte kan ernstig en langdurig zijn onder personen die immuungecompromitteerd zijn, met name die met bepaalde leukemieën, lymfomen, of humane immuundeficiëntievirus (hiv) infectie. Bij deze personen kan de mazelen voorkomen zonder de typische huiduitslag en een patiënt kan het mazelenvirus enkele weken na de acute ziekte (6,7 jaar) afstoten. In 1978 begon het Department of Health, Education, and Welfare (DHEW) een Mazeles Elimination Program met als doel de verwijdering van inheemse mazelen uit de Verenigde Staten tegen 1 oktober 1982. De drie componenten van dit programma waren a) handhaving van hoge niveaus van immuniteit met een eenmalige dosis mazelenvaccin, b) verhoogde bewaking van de ziekte en c) bestrijding van agressieve uitbraken. Als gevolg van dit programma is het aantal gevallen dat jaarlijks werd gemeld, gedaald van 26.871 in 1978 tot 1.497 in 1983. Er werd echter jaarlijks een gemiddelde van 3750 gevallen gemeld in 1984-1988; 58% van deze gevallen kwam voor bij kinderen van 10 jaar of ouder, waarvan de meeste slechts één dosis mazelenvaccin hadden gekregen (9 ). (AAP), ACIP, AAP en de American Academy of Family Physicics (AAFP) bevelen nu aan dat een kind de tweede dosis voor schoolinstap krijgt, in plaats van het kind uit te stellen tot het kind 11 tot 12 jaar oud is. Sinds de introductie van het mazelenvaccin hebben professionele en vrijwillige organisaties voor medische en volksgezondheid samengewerkt in vaccinatieprogramma's die de gemelde incidentie van mazelen met > 99% hebben verminderd. In de late jaren '60 en begin jaren '70 is het aantal gemelde gevallen gedaald tot ongeveer 22.000-75.000 gevallen per jaar. Hoewel de incidentie van mazelen in alle leeftijdsgroepen aanzienlijk is gedaald, kwam de grootste daling voor bij kinderen van minder dan 10 jaar. Een minder sterke daling kwam ook voor bij oudere kinderen. Tijdens het onderzoek naar de heropleving van de mazelen van 1989 tot 1991 werden meerdere barrières voor tijdige vaccinatie van kinderen van voorschoolse leeftijd vastgesteld, waarbij de vaccinatiedekking onder kinderen van voorschoolse leeftijd zo dicht mogelijk bij de aanbevolen leeftijd werd verhoogd. Deze inspanningen, gekoppeld aan de continue implementatie van de aanbeveling voor de behandeling van twee doses MMR, verminderden de gemelde gevallen van mazelen van 2.237 in 1992 tot 312 in 1993 (9 ). Hoewel er in 1994 963 gevallen van mazelen werden gemeld, daalde de incidentie van mazelen in 1995 opnieuw, toen 309 gevallen werden gemeld (13 ). In 1996 werden 508 gevallen gemeld, waarvan 65 werden ingedeeld als internationale invoer (14 ). In 1993 werd het initiatief voor de vaccinatie van kinderen uit de Verenigde Staten om in 1996 de inheemse overdracht van zes kinderziekten, waaronder rabella, congenitale rabellasyndroom (CRS) en mazelen (10 ). Zelfs nadat de overdracht van inheemse mazelen is stopgezet, zullen zich echter nog steeds gevallen van mazelen die worden veroorzaakt door de invoer van het virus uit andere landen blijven voordoen. De handhaving van de uitroeiing van mazelen zal een voortdurende inspanning vereisen. De verscherpte bewaking op mazelen moet worden gehandhaafd en ziektebestrijdingsactiviteiten moeten onmiddellijk worden uitgevoerd wanneer vermoede gevallen van mazelen worden gemeld. De belangrijkste uitdagingen voor het handhaven van de eliminatie van mazelen uit de Verenigde Staten zijn a) het blijven vaccineren van alle kinderen van 12-15 maanden met een eerste dosis MMR, b) ervoor zorgen dat alle kinderen van school tot leeftijd een tweede dosis MMR-vaccin krijgen, en c) samenwerken met andere landen om de nationale eliminatiedoelstellingen voor mazelen vast te stellen en te bereiken. Bij volwassenen die besmet zijn met rubella, komen vaak transiënte polyartralgie of polyartritis voor. Deze verschijnselen komen vooral voor bij vrouwen (18). Bij volwassenen die besmet zijn met rubella, komen complicaties van het centrale zenuwsysteem voor (i.e., encefalitis) in een verhouding van 1 op de 6.000 gevallen. Trombocytopenie komt voor in een verhouding van 1 op de 3000 gevallen en is het vaker voor bij kinderen. De belangrijkste gevolgen van rupsen zijn de miskramen, de doodgeboorten, de afwijkingen van de foetus en de therapeutische abortussen die zich tijdens de eerste zwangerschap voordoen, vooral tijdens het eerste trimester. Geschatte gevallen van CRS in de periode 1964-1965 tijdens de laatste U.S. rubella-epidemie voordat rubella-vaccin beschikbaar kwam. De afwijkingen die het meest worden geassocieerd met CRS zijn auditieve afwijkingen (bijvoorbeeld sensorineurale doofheid), oogheelkundigheid (bijvoorbeeld cataract, microftalmie, glaucoom, chorioretinitis), hart- en vaatziekten (bijvoorbeeld patent ductus arteriodes, perifere longarteriestenesten, atrium- of ventrikelseptikeldefecten) en neurologische aandoeningen (bijvoorbeeld microcefalie, meningopence, mentale achterstand). Bovendien vertonen baby's met CRS vaak zowel intra-uterine als postnatale groeivertraging. Bij de geboorte zijn kinderen die matig of ernstig getroffen zijn door CRS gemakkelijk te herkennen, maar lichte CRS (bijvoorbeeld lichte hartinfarcten of doofheid) kunnen maanden of jaren na de geboorte worden vastgesteld, of helemaal niet. Hoewel CRS wordt geschat op 20% tot 25% van de baby's die zijn geboren bij vrouwen die tijdens de eerste 20 weken van de zwangerschap rubella krijgen, kan dit cijfer het risico op infectie met de foetus en geboortestoornissen onderschatten. Bij kinderen van moeders die tijdens de eerste 8 weken van de zwangerschap besmet waren, werd gedurende 4 jaar 85% vastgesteld dat ze besmet waren (19 jaar). Het risico op elk defect neemt af tot ongeveer 52% voor besmettingen die zich tijdens de negende tot twaalfde week van de zwangerschap voordoen. Alvorens in 1969 een vergunning werd verleend voor het vaccin tegen rodehonden, was de incidentie het grootst onder kleuter- en basisschoolkinderen. Daarom waren de vaccinatiecampagnes aanvankelijk gericht op kinderen in de kleuterschool en de lagere leeftijd van de basisschool, met als doel de verspreiding van het virus te onderbreken en het risico op blootstelling onder gevoelige zwangere vrouwen te elimineren. Het aantal CRS-gevallen dat in het gehele land werd gemeld, daalde met 69% van 69 in 1970 tot 22 in 1976. De uitbraken van rodehonden bij oudere jongeren en jonge volwassenen (bijvoorbeeld in militaire kampen, middelbare scholen, hogescholen en universiteiten) werden in 1977 aangepast aan de aanbevelingen voor vaccinatie van gevoelige post-puberale meisjes en vrouwen. In datzelfde jaar nam het DHEW deel aan het National Childhood Immunization Initiative, dat ernaar streefde om >90% van de kinderen van het land te vaccineren tegen alle ziektes die voorkomen kunnen worden. In 1990 en 1991 werden er echter meer dan 1000 gevallen van rubella gemeld bij niet-gevaccineerde volwassenen (b.v. in gevangenissen, hogescholen en werkplekken). Sinds 1992 zijn de gevallen van inheemse rubella en CRS op een laag, maar relatief constant endemisch niveau gebleven, met een jaarlijks gemiddelde van minder dan 200 gevallen van rubella (128 gevallen in 1995 en 213 gevallen in 1996); vier bevestigde gevallen van CRS in 1995 en 2 gevallen in 1996 zijn echter in de Verenigde Staten gebaseerd op een passief systeem. In de loop van 1992-1997 heeft 65% van de gemelde gevallen van rubella zich voorgedaan onder personen van 20 jaar of ouder. Recente aanwijzingen wijzen erop dat het risico voor zowel rubella als CRS toeneemt onder personen van Latijns-Amerikaanse afkomst, met name die van buiten de Verenigde Staten. In Californië (1990) Californië (1991) Massachusetts (1993) Massachusetts (1994), Connecticut (1995) en North Carolina (1996 en 1997) hebben zich voornamelijk uitbraken voorgedaan onder personen van Hispanische oorsprong. In de periode 1985-1995 was de etniciteit van in totaal 89 kinderen met laboratoriumbevestigde of klinische compatibele gevallen van CRS bekend; 35 (39%) was van Spaanse oorsprong (23)(24)(25)(26)(27) Recente gegevens wijzen erop dat de gevoeligheid en het risico voor rubella-besmetting het hoogst is bij jonge volwassenen. In de periode 1992-94 werd geschat dat ongeveer 8% van de personen van 15-29 jaar geen serologisch bewijs van immuniteit voor rubella had (CDC, niet gepubliceerde gegevens). Uit de gegevens van twee recente studies blijkt dat de door vaccin veroorzaakte rubella-antilichaamconcentraties onder jongeren kunnen zijn gedaald in de periode van 9 tot 14 jaar die waren verstreken sinds zij aanvankelijk waren vaccineerd. Recente gegevens over de rubella-bewaking wijzen er echter niet op dat rubella- en CRS-tests toenemen onder vaccinerende personen (28) (CDC, niet-gepubliceerde gegevens). Het hoofddoel van het rabella-immuniseringsprogramma is de preventie van CRS. De belangrijkste bestanddelen van de rabella- en CRS-epidemiestrategie zijn het bereiken en handhaven van hoge vaccinatieniveaus voor kinderen en volwassenen, met name vrouwen in de vruchtbare leeftijd, en het uitvoeren van nauwkeurige controlemaatregelen bij een rababa-uitbaring. Bij volwassenen (29,32,33) komt de meest voorkomende ernstige complicaties vaker voor dan bij kinderen (29,34 jaar). Hoewel orchitis kan voorkomen bij kinderen tussen de 38% en 38% van de postpubertale mannen bij wie de bof zich ontwikkelt, wordt de steriliteit slechts zelden verwacht (35,35,33). Aseptische meningitis treft 4%-6% van de patiënten met klinische gevallen van bof en is doorgaans mild (29,(36)(37)(38)); bofmeningoencefalitis kan echter blijvende gevolgen hebben, waaronder verlamming, aanvallen, craniële zenuwverlammingen, aquaductaleestenose en hydrocefalie (39)(40)(41). In het prevaccine-tijdperk was bof een belangrijke oorzaak van sensibilisatiedoofheid bij kinderen. Doofheid kan plotseling ontstaan, bilateraal en permanent (42(43)(44)). Bij vrouwen bij wie bof in het eerste trimester van de zwangerschap een verhoogd risico op overlijden van de foetus is waargenomen (45). In de Verenigde Staten is de gemelde incidentie van bof na de introductie van levend bofvaccin in 1967 en de aanbeveling voor het routinematige gebruik ervan in 1977, in 1995 906 gevallen gemeld, wat neerkomt op een daling van 99% ten opzichte van de in 1968 gemelde gevallen met 185,691 gevallen. De invoering en handhaving van de staatsinentificatiewetten die verplichtten tot vaccinatie vóór schoolinstap, heeft ertoe bijgedragen dat de bofgevallen vóór schoolinstap meer zijn gedaald dan welke andere maatregel dan ook (47) In de jaren '80 en begin jaren '90 was de bof-incidentie het laagst in staten waar uitgebreide vaccinatiewetten werden toegepast. De aanzienlijke daling van de bof-incidentie in de afgelopen jaren kan een weerspiegeling zijn van de verandering in de aanbevelingen voor het gebruik van MMR-vaccin. De toepassing van het MMR-vaccinschema met twee doses kan de bof-incidentie verder verminderen door kinderen te vaccineren, waarbij de eerste dosis bof-antigen geen immuunreactie uitlokte (52,53). De voornaamste strategie voor het voorkomen van bof is het bereiken en handhaven van hoge immuniseringsniveaus door alle kinderen routinematig te vaccineren met twee doses MMR. Bij ongeveer 95% van de kinderen die op 12 maanden zijn gevaccineerd en bij 98% van de kinderen die op 15-jarige leeftijd zijn gevaccineerd (CDC, niet-gepubliceerde gegevens). Uit onderzoeken blijkt dat, indien de eerste dosis niet eerder dan de eerste verjaardag wordt toegediend, >99% van de personen die twee doses mazelenvaccin hebben gekregen, serologisch bewijs ontwikkelen voor de immuniteit van mazelen (54 jaar)(CDC, niet-gepubliceerde gegevens). Hoewel vaccinatie lagere antistofniveaus produceert dan natuurlijke ziekte, blijkt zowel serologisch als epidemiologisch dat het vaccin bij hervaccinatie waarschijnlijk nog steeds immuun is (56 jaar). Hoewel deze verhoogde concentraties niet kunnen worden gehandhaafd (57 jaar). effect op de overdracht van mazelen en het optreden van uitbraken (55,58,59). Sinds 1963, toen zowel de geïnactiveerde als de levende verzwakte vaccins (Edmonston B-stam) een vergunning kregen, is het type mazelenvaccin dat in de Verenigde Staten wordt gebruikt een aantal malen veranderd. De distributie van respectievelijk de geïnactiveerde en levende Edmonston B-vaccins is stopgezet na 1967 en 1975. De distributie in de Verenigde Staten van een levend, verder verzwakt vaccin (Swarz-stam) dat voor het eerst in 1965 werd geïntroduceerd, is ook gestopt. Een levend, verder verzwakt vaccin van de Enders-Edmonston-virusstam die is geteeld in de embryo-fibroblastcelcultuur van kuiken, waarvoor in 1968 een vergunning is verleend, is het enige vaccin tegen het mazelenvirus dat nu in de Verenigde Staten beschikbaar is. Bij klinische studies met ≥ 95% van de gevoelige personen van de leeftijd van 12 maanden die een eenmalige dosis van stam RA 27/3 rubella kregen, ontwikkelde het vaccin serologisch bewijs van immuniteit (60)(61)(62). Uit klinische onderzoeken blijkt dat >90% van de gevaccineerde personen gedurende ten minste 15 jaar bescherming heeft tegen zowel klinische rubella als viremie (63)(64)(65)(66) Follow-uponderzoeken tonen aan dat één dosis vaccin in bijna alle gevallen een langdurige levenslange bescherming biedt tegen zowel klinische ziekten als viremieën na natuurlijke blootstelling (67). Clinical reinfection and fetal infection under one subjects that intensived immunity as a ten gevolge van in het wild levende virus, but are ogenschijnlijk zeldzaam (71) Er is zelden melding gemaakt van een klinische herinfectie en infectie met de foetus bij vrouwen met een vaccin-geïnduceerde immuniteit. Dit vaccin, dat virusstam RA 27/3 bevat, werd in januari 1979 in de Verenigde Staten toegelaten en vervangen door eerdere rubellavaccins (b.v. HPV-77 en Cendehill) omdat het een verhoogde en meer aanhoudende antistofreactie veroorzaakte en geassocieerd werd met minder schadelijke voorvallen. Meer dan 97% van de personen die gevoelig zijn voor bof, ontwikkelt meetbare antistoffen na vaccinatie en, in gecontroleerde klinische studies, was één dosis vaccin ongeveer 95% werkzaam bij de preventie van bofziekte (72)(73)(74). Uit veldonderzoeken is echter gebleken dat de werkzaamheid van het vaccin lager is dan die van 75% tot 95% (47,75). De door het vaccin opgewekte concentraties van het lichaam zijn lager dan de gehaltes aan antilichaam ten gevolge van natuurlijke infectie (72,76,77). De duur van de door het vaccin veroorzaakte immuniteit is onbekend, maar de serologische en epidemiologische gegevens die zijn verzameld gedurende 30 jaar levend gebruik van het vaccin wijzen zowel op de persistentie van het antilichaam als op voortdurende bescherming tegen besmetting (33,78,79). Deze levende virusvaccins worden in gelyofiliseerde vorm geleverd en moeten worden opgeslagen bij 2-8 C (35.6-46.4 F) of kouder. Deze vaccins moeten worden geleverd bij 10 C (50 F) of kouder en kunnen op droog ijs worden geleverd. De vaccins moeten worden beschermd tegen licht, waardoor het vaccin kan worden geactiveerd. Het vaccin moet ook tegen licht worden beschermd, moet worden opgeslagen bij 2-8 C (35.6-46.4 F) en mag niet worden bevroren. Het vaccin moet worden vernietigd indien het niet binnen 8 uur wordt gebruikt. Twee doses MMR-vaccin die ten minste één maand gescheiden zijn (d.w.z. een minimum van 28 dagen) en op of na de eerste verjaardag worden toegediend, worden aanbevolen voor alle kinderen en voor bepaalde groepen van jongeren en volwassenen met een verhoogd risico.Het aanbevolen interval van 1 maand tussen opeenvolgende doses MMR of ander mazelen-bevattend vaccin is gebaseerd op het principe dat levende virusvaccins die niet tegelijkertijd worden toegediend, ten minste 1 maand gescheiden moeten zijn (80). MMR is het aangewezen vaccin wanneer bescherming tegen een van deze drie ziekten vereist is op of na de eerste verjaardag, tenzij een van de vaccins van de bestanddelen ervan is gecontra-indiceerd.Het doel van het vaccinatieschema voor twee doses is om immuniteit te produceren in het kleine aantal personen dat niet op immunologische wijze reageert op een of meerdere bestanddelen van de eerste dosis. Uit onderzoeken blijkt dat er twee doses mazelenvaccin nodig zijn om een adequate populatieonschendbaarheid te ontwikkelen om de uitbraken van mazelen onder schoolgaande en oudere personen te voorkomen. Bijna alle personen die niet op de mazelencomponent van de eerste dosis MMR-vaccin reageren, zullen reageren op de tweede dosis (82) (CDC) (niet gepubliceerde gegevens) Weinig gegevens over de immuunreactie op de rubella- en bofbestanddelen van een tweede dosis MMR-vaccin zijn beschikbaar, maar de meeste personen die niet reageren op de rubella- of bofbestanddelen van de eerste dosis zouden naar verwachting op de tweede dosis (82-84) (CDC, niet gepubliceerde gegevens) reageren.De tweede dosis wordt niet algemeen beschouwd als een boosterdosis omdat een primaire immuunreactie op de eerste dosis een langdurige bescherming biedt. Het gebruik van gecombineerde MMR-vaccins voor zowel de mazelendoses als alle andere indicaties moet een extra bescherming bieden tegen het falen van primaire vaccins en de verwijdering van rubella en CRS vergemakkelijken en de verdere vermindering van de bof-incidentie. ACIP stimuleert de routinematige gelijktijdige behandeling van MMR-, difterie- en tetanustoxoïden en acellulaire pertussis (DTaP) of difterie- en tetanustoxoïden en volcellige pertussisvaccins (DTP) -vaccins, Haemophilus influenzae type b (Hib) -vaccins en oraal poliovirusvaccins (OPV) of geïnactiveerd poliovirusvaccins (IPV) voor kinderen die op de aanbevolen leeftijd zijn om deze vaccins te krijgen. Antilichaamreacties waren gelijkwaardig en er werden geen klinische significante verhogingen van de frequentie van bijwerkingen waargenomen wanneer MMR-vaccins, DTaP (of DTP), Hib-vaccins, hepatitis B-vaccins en IPV of OPV gelijktijdig werden toegediend op verschillende plaatsen of op afzonderlijke tijdstippen (87). Geen enkel vaccin waarvoor schriftelijke documentatie over de datum van gebruik wordt overgelegd, mag als geldig worden beschouwd. Noch een door een ouder verstrekte dosis, noch een voorgeschiedenis van vaccinatie, is op zichzelf voldoende documentatie: geen enkele werknemer in de gezondheidszorg mag een patiënt een vaccinatiedossier verstrekken, tenzij de werknemer in de gezondheidszorg het vaccin heeft toegediend of een dossier heeft gezien waarin vaccinatie is opgenomen. personen die immuun kunnen zijn voor mazelen, bof of rubella, maar die ofwel onvoldoende documentatie over vaccinatie of ander aanvaardbaar bewijs van immuniteit bezitten (tabel 1) moeten worden vaccineerd. De vaccinatiestatus en de datum van vaccinatie. Faciliteiten die uitsluitend zorg bieden aan oudere patiënten met een minimaal risico voor mazelen en rabella en complicaties van deze ziekten zijn een mogelijke uitzondering. De eerste dosis dient te worden toegediend op of na de eerste geboortedag; de tweede dosis van het vaccin tegen mazelen moet niet eerder dan een maand (d.w.z. minimaal 28 dagen) na de eerste dosis worden toegediend. Kinderen van 6-11 maanden moeten een dosis monovalent mazelenvaccin krijgen (of MMR, als er geen monovalent vaccin beschikbaar is) voor het vertrek. Kinderen die vóór hun eerste verjaardag een dosis mazelen-bevattend vaccin krijgen, dienen opnieuw te worden toegediend met twee doses MMR-vaccin, waarvan de eerste moet worden toegediend wanneer het kind 12-15 maanden oud is (12 maanden als het kind in een risicogebied blijft) en de tweede minstens 28 dagen later. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd zijn adolescente meisjes en volwassen premenationele vrouwen, omdat rubella kan voorkomen bij sommige personen die vóór 1957 geboren zijn en omdat congenitale rabella en congenitale rabellasyndroom zich kunnen voordoen bij de nakomelingen van vrouwen die tijdens de zwangerschap besmet zijn met rabellavirussen, en die vóór 1957 niet aanvaardbaar zijn voor vrouwen die zwanger kunnen worden. Uit beperkte gegevens blijkt ook dat de immunogeniciteit en veiligheid van geïnactiveerde Japanse encefalitisvaccins niet in gevaar worden gebracht door gelijktijdige behandeling met levend mazelenvaccin (90). Er bestaan beperkte gegevens over gelijktijdige behandeling van MMR-vaccins en andere vaccins die vaak worden aanbevolen voor internationale reizigers (b.v. meningokokkenvaccins, tyfoïde vaccins). Het gebruik van alle vaccinaties moet worden gedocumenteerd in het permanente medisch dossier van de patiënt. Serologisch onderzoek op mazelen, rubella of bof is in het algemeen niet noodzakelijk noch aanbevolen als een persoon een ander aanvaardbaar bewijs van immuniteit tegen de ziekte heeft (tabel 1). Serologisch onderzoek kan een barrière zijn tegen vaccinatie. Met uitzondering van vrouwen die bekend zijn zwanger te zijn (zie Vrouwen in de vruchtbare leeftijd), moeten personen die geen aanvaardbaar bewijs van immuniteit hebben, in het algemeen zonder serologisch onderzoek worden vaccineerd. Serologisch onderzoek is alleen aangewezen wanneer personen die als gevoelig worden geïdentificeerd, tijdig worden vaccineerd. Screening is het meest toepasbaar wanneer de terugkeer en vaccinatie van de getesten kan worden gegarandeerd (bijvoorbeeld door het inhuren van nieuwe werknemers in de gezondheidszorg). Als aan deze voorwaarden niet wordt voldaan, is de serologisch onderzoek niet geschikt (91). De criteria voor een aanvaardbaar bewijs van immuniteit voor mazelen, rubella en bof (tabel 1) zijn eerder een vermoeden dan een absolute bewijs van immuniteit. Soms kan een persoon die voldoet aan de criteria voor vermoedende immuniteit een ziekte oplopen en overdragen. Er zijn specifieke criteria vastgesteld voor de bewijsvoering van immuniteit voor bepaalde personen (bijvoorbeeld werknemers in de gezondheidszorg, internationale reizigers, en studenten aan post-high schoolonderwijsinstellingen) die een verhoogd risico lopen op blootstelling aan mazelen, rubella en bof (tabel 1). Alle landen worden sterk aangespoord onmiddellijk maatregelen te nemen voor de uitvoering van het MMR-vaccin met twee doses, zodat tegen 2001 adequate vaccinatie van kinderen in alle 50 staten als volgt gedefinieerd wordt: - Voor kinderen van voorschoolse leeftijd: documentatie van ten minste één dosis MMR-vaccin, toegediend op of na de eerste verjaardag. - Voor kinderen van categorie 12: documentatie van twee doses MMR-vaccin, gescheiden door ten minste 28 dagen (d.w.z. 1 maand), met de eerste dosis, toegediend niet eerder dan de eerste geboortedag. Bij de introductie van het mazelenvirus in een gemeenschap lopen mensen die in gezondheidszorgvoorzieningen werken een groter risico op het verwerven van mazelen dan de algemene bevolking (92). Omdat mensen die in medische instellingen werken besmet zijn geraakt met en mazelen hebben overgedragen aan patiënten en collega's, zijn er strenge criteria vastgesteld voor de immuniteit van werknemers in de gezondheidszorg.Voor personen die in of na 1957 in gezondheidsvoorzieningen werken, bestaat adequate vaccinatie uit twee doses MMR of ander levend mazelen-bevattend vaccin, gescheiden door ten minste 28 dagen, waarbij de eerste dosis niet eerder is toegediend dan de eerste verjaardag (tabel 1). Bovendien wordt de geboorte vóór 1957 algemeen beschouwd als aanvaardbaar bewijs van de mazelen-onschendbaarheid (tabel 1) bij sommige niet-gevaccineerde personen geboren vóór 1957 die in gezondheidsvoorzieningen werkten. De eerder beschreven criteria zijn alleen van toepassing op routinematige vaccinaties: tijdens de uitbraken van mazelen zijn er aanwijzingen dat kinderen, jongeren en volwassenen die in of na 1957 geboren zijn en risico lopen op besmetting met mazelen, minstens 28 dagen lang gescheiden zijn van twee doses mazelen-bevattend vaccin, waarbij de eerste dosis niet eerder dan de eerste verjaardag wordt toegediend (zie Measles Outbreak Control). Bij uitbraken van kinderen van voorschoolse leeftijd moeten de autoriteiten overwegen dit criterium uit te breiden tot alle kinderen van 12 maanden of ouder. In het verleden was de meest gebruikte laboratoriumtest voor de beoordeling van de immuniteit voor mazelen de hemagglutinatie-himbietest (HI) maar de meest gevoelige test (bijvoorbeeld de immuunassay- of enzyme-linked immunosorbing assay) wordt nu in de meeste laboratoria gebruikt. De personen met een mazelen-specifieke antistof die door een serologisch onderzoek kan worden aangetoond, worden als immuun beschouwd. De personen met een "equivocale" testresultaat moeten gevoelig worden geacht tenzij zij andere aanwijzingen hebben van de mazelen-onschendbaarheid (tabel 1) of latere tests geven aan dat zij immuun zijn. Alle nieuwe gevallen van vermoede mazelen moeten door laboratoriumtests worden bevestigd (zie Measles Case Investigation-Laboratory Diagnose). Over het algemeen kan men vermoeden dat mensen immuun zijn voor rubella (tabel 1) indien zij over documentatie beschikken over vaccinatie met ten minste één dosis MMR of een ander levend rubella-vaccin dat op of na de eerste verjaardag wordt toegediend, laboratoriumtests van rubella-onschendbaarheid, of vóór 1957 zijn geboren (behalve vrouwen die zwanger zouden kunnen worden). De geboorte vóór 1957 is geen aanvaardbaar bewijs van rubella-onschendbaarheid voor vrouwen die zwanger zouden kunnen worden omdat zij slechts vermoedens van rubella-onschendbaarheid hebben en niet garanderen dat een persoon immuun is (zie Vrouwen in de vruchtbare leeftijd). De eerste dosis wordt routinematig toegediend wanneer het kind 12 tot 15 maanden oud is en de tweede keer voordat het kind naar school gaat (d.w.z. op leeftijd 4-6 jaar) (zie Routine-vaccin) De klinische diagnose van rubella is onbetrouwbaar en mag niet worden overwogen bij de beoordeling van de immuunstatus. Omdat veel huiduitslagsziekten rubella- infectie kunnen nabootsen en veel rubella-besmettingen niet worden herkend, is het enige betrouwbare bewijs van eerdere rabella-infectie de aanwezigheid van rabella- Het risico voor CRS bij kinderen van vrouwen die tijdens de zwangerschap opnieuw besmet zijn met rubella is minimaal (93,94 ). Hoewel gegevens uit verschillende studies wijzen erop dat de concentraties van door vaccin veroorzaakte rubella-antilichaampjes met de tijd kunnen afnemen, wijzen de gegevens uit de bewaking van rubella en CRS erop dat een verminderde immuniteit met verhoogde gevoeligheid voor rubellaziekte niet voorkomt (28 (CDC, niet gepubliceerde gegevens). HI-antilichaamtests waren vroeger de methode die het vaakst werd gebruikt voor het screenen van rabella-antilichaampjes. De HI-test is echter vervangen door andere tests van gelijke of grotere gevoeligheid. EIA's zijn de meest gebruikte van deze nieuwe commerciële analyses, maar latex-aggretinatie, immuunfluorescentie- assay (IFA), passieve hemagglutinatie, hemolysis-in-gel en virusneutralisatietests. Elk antistofniveau boven de standaard positieve cut-off waarde van de test waarmee het gemeten wordt, kan beschouwd worden als een bewijs van immuniteit, als de test een vergunning heeft. Wanneer een aantal monsters van het bloed van volwassenen die na de vaccinatie geen door Hi aangetoonde antistoffen aanmaakten, werden onderzocht met een gelijkwaardige specifieke, maar gevoelige test, hadden vrijwel alle kinderen detecteerbare antilichaam (95,96 ). Een aantal kinderen die aanvankelijk door HI aantoonbaar antistof ontwikkelden, werd dit antistof kennelijk "verloren" tijdens de follow-up intervallen van maximaal 16 jaar (77,97,98 ). In een aantal van deze gevallen werd de immuniteit echter door middel van meer gevoelige tests aangetoond door middel van het documenteren van een boosterreactie (d.w.z. de afwezigheid van IgM-antilichaam en een snelle stijging van het IgM-antilichaam) na hervaccinatie (62,99 ). Over het algemeen kan men vermoeden dat mensen immuun zijn voor bof (tabel 1) indien zij op of na de eerste verjaardag over documentatie beschikken over vaccinatie met levend bofvirusvaccin, laboratoriumgegevens over de immuniteit van de bof, documentatie van de door de arts gediagnosticeerde bof, of die vóór 1957 zijn geboren. Het aantonen van bof- IgG-antilichaam door een algemeen gebruikte serologisch onderzoek is een aanvaardbaar bewijs van de immuniteit van de bof; personen met een "equivocale" serologisch testresultaat moeten als gevoelig worden beschouwd voor bof, tenzij zij andere aanwijzingen hebben voor de immuniteit van de bof (tabel 1) of latere tests die aantonen dat zij immuun zijn. Alle nieuwe gevallen van vermoede bof moeten worden bevestigd met behulp van een passende serologisch onderzoek (zie Bumps Case Investigation, Laboratory Diagnose). Voor de introductie van het vaccin werd het vaccin niet routinematig gebruikt. Voordat het vaccin werd gebruikt, werd de leeftijdsspecifieke incidentie van de ziekte bereikt onder kinderen van 5-9 jaar. Daarom zijn de meeste personen die vóór 1957 geboren zijn, waarschijnlijk op natuurlijke wijze besmet tussen 1957 en 1977 en kunnen zij als immuun worden beschouwd, zelfs indien zij geen klinische herkenbare bofziekte hebben gehad. De geboorte vóór 1957 garandeert echter geen immuniteit voor de bof. Daarom moet tijdens de uitbraken van bof MMR-vaccins worden overwogen voor personen die vóór 1957 geboren zijn en die gevoelig kunnen zijn voor bof en die gevoelig kunnen zijn. Laboratoriumtests voor de gevoeligheid van bof voordat vaccinatie is niet noodzakelijk. - een graafschap met een grote binnenstedelijke bevolking, - een graafschap waar zich een recente mazelenuitbarsting heeft voorgedaan onder niet-gevaccineerde kinderen van voorschoolse leeftijd, of - een graafschap waar zich meer dan vijf gevallen van mazelen hebben voorgedaan bij kinderen van 12 tot 15 jaar die elk van de laatste vijf jaar hebben plaatsgevonden; deze aanbevelingen kunnen worden toegepast voor een hele provincie of alleen binnen gedefinieerde gebieden van een graafschap. Deze strategie veronderstelt dat het voordeel van het voorkomen van gevallen van mazelen bij kinderen van 12 tot 15 maanden zwaarder weegt dan de licht verminderde werkzaamheid van het vaccin bij kinderen van minder dan 15 maanden. De tweede dosis MMR-vaccin wordt aanbevolen wanneer kinderen 4-6 jaar oud zijn (dat wil zeggen voordat een kind naar de kleuterschool of de eerste graad gaat). Dit aanbevolen tijdstip voor de tweede dosis MMR-vaccin is gezamenlijk vastgesteld door ACIP, de American Academy of Pediatrics (AAP) en de American Academy of Family Pharmaceutics (AAFP). Omdat ongeveer 5% van de kinderen die slechts één dosis MMR-vaccin krijgen geen immuniteit voor mazelen ontwikkelen, beveelt ACIP aan dat alle staten de eis in acht nemen dat alle kinderen die naar school gaan twee doses MMR-vaccins hebben gekregen (met de eerste dosis die niet eerder dan de eerste verjaardag is toegediend) of dat zij andere tekenen van immuniteit tegen mazelen, rubella en bof (zie de documentatie van Immuniteit). Bovendien worden alle kinderen van schoolgaande leeftijden en haast maken met de uitroeiing van mazelen, landen sterk aangespoord onmiddellijk maatregelen te nemen om ervoor te zorgen dat alle kinderen in de leeftijd van 11 tot 12 jaar in 2001 twee doses MMR-vaccins hebben gekregen. Als onderdeel van een uitgebreide gezondheidsdienst voor alle jongeren, ACIP, AAP en AAFP, en AFP, die geen aanbevolen leeftijd hebben gekregen, een gezondheidsbezoek aanbevelen. Kinderen die geen adequate vaccinatie tegen mazelen, rubella en bof of andere aanvaardbare tekenen van immuniteit tegen deze ziekten hebben, moeten pas na de eerste dosis MMR-vaccin naar school worden gebracht nadat de tweede dosis MMR-vaccin is toegediend. Indien nodig, moet de tweede dosis MMR zo snel mogelijk worden toegediend, maar niet eerder dan 28 dagen na de eerste dosis. Kinderen die al minstens 1 maand na de eerste dosis MMR-vaccin zijn toegediend, waarbij de eerste dosis niet eerder dan de eerste verjaardag is toegediend, hebben geen extra dosis nodig wanneer ze naar school gaan. De personen die geboren zijn in 1957 of later en ouder zijn dan 18 jaar en geen medische contra-indicatie hebben, moeten ten minste één dosis MMR-vaccin krijgen, tenzij zij a) documentatie hebben over de vaccinatie met ten minste één dosis mazelen-, rubella- en bofvaccin of b) andere aanvaardbare tekenen van immuniteit voor deze drie ziekten (tabel 1). De personen die vóór 1957 geboren zijn, kunnen over het algemeen als immuun voor mazelen en bof beschouwd worden. Bij volwassenen die een verhoogd risico lopen op blootstelling aan en overdracht van mazelen, bof en rubella dient speciale aandacht te worden besteed aan vaccinatie, onder wie internationale reizigers, personen die onderwijsinstellingen en andere post-schoolinstellingen volgen en personen die in de gezondheidszorg werken. Bovendien moeten alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd worden geacht gevoelig te zijn voor rubella tenzij zij op of na de eerste verjaardag ten minste één dosis MMR of andere levende rubellavirusvaccins hebben gekregen of een serologisch bewijs hebben van immuniteit. MMR-vaccins moeten worden aangeboden aan alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd (d.w.z. adolescente meisjes en volwassen premenopauzevrouwen) die geen aanvaardbaar bewijs hebben van rubella-onschendbaarheid wanneer zij in contact komen met het systeem voor de gezondheidszorg; de mogelijkheid om gevoelige vrouwen te vaccineren zijn onder andere gevallen waarin hun kinderen routinematig worden onderzocht of vaccinaties ondergaan. De aanhoudende aanwezigheid van rubella onder vrouwen in de vruchtbare leeftijd geeft aan dat de vaccinatie van gevoelige adolescente en volwassen vrouwen in de vruchtbare leeftijd moet worden voortgezet, en het ontbreken van aanwijzingen voor teratogeniteit van het vaccin geeft aan dat de praktijk veilig is (102). De laatste tijd zijn er in de Verenigde Staten uitbraken geweest van rubella bij vrouwen van Latijns-Amerikaanse afkomst, waarvan er velen buiten de 50 landen zijn geboren. Er moeten inspanningen worden ondernomen om ervoor te zorgen dat alle gevoelige vrouwen in de vruchtbare leeftijd, met name degenen die buiten de 50 landen opgegroeid zijn in gebieden waar geen routinematige vaccinatie tegen rubella kan plaatsvinden, met MMR-vaccins worden vaccineerd of andere aanvaardbare tekenen van immuniteit vertonen (tabel 1). De zekerheid van de rubella-immuunstatus van vrouwen in de vruchtbare leeftijd en de beschikbaarheid van rubella-vaccins moeten deel uitmaken van het gezondheidsprogramma op plaatsen waar de risico's voor blootstelling en overdracht van ziekten aanzienlijk zijn (bijvoorbeeld kinderdagverblijven, scholen, scholen, gevangenissen en gevangenissen). Geen enkel bewijs wijst erop dat de behandeling van het vaccin tegen rodehonden aan zwangere vrouwen een risico op haar foetus oplevert, hoewel een dergelijk risico niet kan worden uitgesloten op theoretische gronden. Daarom mogen vrouwen in de vruchtbare leeftijd alleen rubella bevattende vaccins krijgen (d.w.z. rubella-, MR- of MMR-vaccin) als zij verklaren dat zij niet zwanger zijn en alleen als zij worden geadviseerd gedurende drie maanden na vaccinatie niet zwanger te worden. Vanwege het belang van de bescherming van vrouwen in de vruchtbare leeftijd tegen rubella, omvatten redelijke praktijken in elk vaccinatieprogramma onder meer a) het vragen aan vrouwen of zij zwanger zijn, b) het niet vaccineren van vrouwen die verklaren zwanger te zijn, c) het mogelijke risico voor de foetus aan vrouwen verklaren dat zij niet zwanger zijn en d) het advies geven aan vrouwen die tijdens de drie maanden na MMR-vaccinatie niet zwanger worden. Routinevaccins tegen vrouwen die niet zwanger zijn: vrouwen in de vruchtbare leeftijd die geen documentatie hebben over vaccinatie tegen rubella of serologisch bewijs van rabella-onschendbaarheid moeten met MMR worden vaccineerd, als zij geen contra-indicaties voor het vaccin hebben. De geboorte vóór 1957 is geen aanvaardbaar bewijs van immuniteit voor vrouwen die zwanger zouden kunnen worden (tabel 1). Het gebruik van MMR-vaccin biedt het potentiële extra voordeel van bescherming tegen mazelen en bof. Serologisch onderzoek vóór vaccinatie is niet noodzakelijk en kan een barrière vormen voor tijdige vaccinatie. Routinetests op rubella-antilichaam tijdens klinische bezoeken voor routinematige gezondheidszorg, voorhuwelijkse evaluatie, gezinsplanning, of diagnose en behandeling van seksueel overdraagbare ziekten kunnen vrouwen identificeren die niet immuun zijn voor rubella voordat zij zwanger worden. Voor alle zwangere vrouwen die geen aanvaardbaar bewijs van rubella-onschendbaarheid hebben (tabel 1). Bij voltooiing of beëindiging van hun zwangerschap moeten vrouwen die geen serologisch bewijs van rubella-onschendbaarheid hebben of documentatie over vaccinatie met rubella moeten worden vaccineerd met MMR voordat zij het ziekenhuis, het geboortecentrum of de abortuskliniek verlaten (104). Zij moeten worden geadviseerd om de conceptie gedurende 3 maanden na vaccinatie te vermijden. Postpartum-rabella-vaccins van alle vrouwen waarvan bekend is dat ze immuun zijn, kunnen tot de helft van de gevallen CRS (105-108) (CDC, niet gepubliceerde gegevens) voorkomen. De risico's voor de overdracht van mazelen, rubella en bof aan onderwijsinstellingen na de middelbare school kunnen groot zijn omdat deze instellingen grote concentraties van personen die gevoelig zijn voor deze ziekten kunnen verenigen (109)(110)(111)(112)(113). Daarom moeten hogescholen, hogescholen, technische scholen en scholen voor beroepsonderwijs en andere instellingen voor post-hogeschoolonderwijs vereisen dat alle gediplomeerden en afgestudeerde studenten twee doses MMR-vaccins hebben gekregen of andere acceptabele bewijzen hebben van mazelen, rubella en bof-onschendbaarheid (tabel 1) alvorens ze zich inschrijven. De toelatingseisen van de universiteit voor de mazelen-onschendbaarheid verminderen het risico op uitbraken van de mazelen op campussen op scholen waar ze worden toegepast en gehandhaafd (111). De staatsvereisten voor vaccinatie vóór het inschrijven garanderen de beste bescherming tegen wijdverbreide besmetting met mazelen bij studenten op campussen en andere post-historische onderwijsinstellingen. De landen worden sterk aangemoedigd om dergelijke voorschriften goed te keuren. De studenten die geen documentatie hebben over levende mazelen, rubella, vaccinatie tegen bof of ander aanvaardbaar bewijs van immuniteit op het moment van inschrijving (tabel 1) moeten pas tot de klassen worden toegelaten nadat zij de eerste dosis MMR-vaccin hebben gekregen. Deze studenten dienen een tweede dosis MMR-vaccin te krijgen 1 maand (d.w.z. tenminste 28 dagen) later. De studenten die documentatie hebben gekregen over het hebben ontvangen van slechts één dosis mazelen- bevattende vaccin op of na de eerste geboortedag, dienen een tweede dosis MMR-vaccin te krijgen vóór de inschrijving, tenminste 1 maand is verstreken sinds de vorige dosis. Bij de introductie van het mazelenvirus in een gemeenschap lopen de werknemers in de gezondheidszorg een verhoogd risico op het verwerven van mazelen in vergelijking met de algemene bevolking (92.1141.115). In de periode 1985-1991 waren er minstens 795 gevallen van mazelen (11% van alle gemelde gevallen) bij volwassen gezondheidswerkers. Van deze gevallen kwam 29% voor bij verpleegkundigen, 15% onder artsen, 11% onder personen in andere beroepen in de gezondheidszorg (bijvoorbeeld laboratoriumtechnici, radiologen enz.), 11% onder bedienden, 4% onder verpleegkundigen en 4% onder artsen en verpleegkundigen (115) (CDC, niet gepubliceerde gegevens). gegevens). # Health Care Facilities Alle personen die in gezondheidsvoorzieningen werken, moeten immuun zijn voor mazelen en rubella (tabel 1). Omdat iedere gezondheidswerknemer (d.w.z. medisch of niet-medisch, betaald of vrijwillig, fulltime, student of niet-student, met of zonder verantwoordelijkheden voor de patiëntenzorg) die niet immuun is voor mazelen en rubella, deze ziekten kan oplopen en overdragen, moeten alle gezondheidsvoorzieningen (d.w.z. patiënten, patiënten, particulieren en burgers) ervoor zorgen dat degenen die in hun voorzieningen werken immuun zijn voor mazelen en rubella (tabel 1). Werknemers in de gezondheidszorg hebben de verantwoordelijkheid deze ziekten niet door te geven en daardoor schade aan de patiënten te veroorzaken. Hoewel de geboorte vóór 1957 algemeen beschouwd wordt als aanvaardbaar bewijs van de immuniteit van mazelen en rubella (tabel 1) moeten de gezondheidsvoorzieningen overwegen een dosis MMR-vaccin aan te bevelen aan niet-gevaccineerde werknemers die vóór 1957 geboren zijn en die geen voorgeschiedenis hebben van door een arts gediagnosticeerde mazelen- of laboratoriumgegevens over de immuniteit van mazelen en laboratoriumgegevens over de immuniteit van rubella. Bij de uitbraken van rodehonden en bij laboratoriumtests voor rabella is het bijzonder belangrijk dat vrouwelijke werknemers in de gezondheidszorg die zwanger zouden kunnen worden, ook zwanger worden, ook wanneer zij vóór 1957 geboren zijn. Bij uitbraken van rodehonden moeten gezondheidsvoorzieningen sterk overwegen een dosis MMR-vaccin aan te bevelen aan niet-gevaccineerde werknemers in de gezondheidszorg die vóór 1957 geboren zijn en geen serologisch bewijs van immuniteit hebben. Serologisch onderzoek is niet nodig voordat het vaccineren op mazelen en rubella wordt uitgevoerd, tenzij de medische voorziening het kosteneffectief vindt (91,120,121). Serologische tests zijn alleen geschikt voor personen die tijdig zijn geïdentificeerd als gevoelige personen. Serologisch onderzoek is normaal gesproken niet noodzakelijk voor personen die beschikken over documentatie over geschikte vaccinatie of andere aanvaardbare tekenen van immuniteit (tabel 1). Bij uitbraken van mazelen of rubella is een serologisch onderzoek voorafgaand aan vaccinatie in het algemeen niet aanbevolen omdat snelle vaccinatie noodzakelijk is om de overdracht van de ziekte te stoppen. Kinderen die naar het buitenland reizen of in het buitenland wonen en die geen aanvaardbaar bewijs hebben van mazelen, rubella en bof-immuniteit (tabel 1) moeten vóór hun vertrek uit de Verenigde Staten twee doses MMR-vaccins van ten minste 28 dagen ontvangen, waarbij de eerste dosis op of na de eerste verjaardag wordt toegediend; kinderen van 6-11 maanden dienen vóór het vertrek een monovalent mazelenvaccin te krijgen; als er geen monovalent mazelenvaccin beschikbaar is, bestaat er geen specifieke contra-indicatie voor het gebruik van MMR aan kinderen van 6-11 maanden en ouder, omdat het risico op een ernstige ziekte door een besmetting met bof of rubella bij baby's relatief laag is en omdat kinderen van minder dan 12 maanden een serologisch bewijs van immuniteit kunnen ontwikkelen bij vaccinatie met mazelen, bof, en rubella-antigenen dan oudere kinderen, rabant-vaccins en rabant-vaccins in het algemeen alleen worden toegediend aan kinderen van ten hoogste 12 maanden. Als mogelijk gevoelig voor alle drie de ziekten wordt beschouwd en opnieuw moet worden vaccineerd met twee doses MMR, waarvan de eerste moet worden toegediend wanneer het kind 12 tot 15 maanden oud is (12 maanden indien het kind in een gebied blijft waar het risico op ziekten groot is) en de tweede minstens 28 dagen later. MMR-vaccins moeten in het algemeen worden gebruikt wanneer een van de bestanddelen van het vaccin is geïndiceerd, maar indien het potentiële vaccin een aanvaardbaar bewijs heeft van immuniteit voor een of twee bestanddelen van het MMR-vaccin (tabel 1) kan een monovalent of bivalent vaccin worden gebruikt. # International Travel Measles, rubella en bof zijn in veel landen endemisch. De bescherming tegen mazelen is met name belangrijk voor mensen die reizen in het buitenland plannen, waaronder jongeren en volwassenen die geen mazelenziekte hebben gehad en niet adequaat zijn vaccineerd, en voor baby's van 6-11 maanden. Ouders die in het buitenland reizen of verblijven met kinderen van minder dan 12 maanden, moeten een aanvaardbaar bewijs hebben van immuniteit voor rubella en bof (tabel 1) en voor mazelen, zodat zij niet besmet raken als hun baby's deze ziekten oplopen. Zuigelingen van minder dan 6 maanden worden gewoonlijk beschermd tegen mazelen, rubella en bof door maternale antistoffen en gewoonlijk hebben geen aanvullende bescherming nodig tenzij de moeder van het kind de diagnose mazelen heeft gekregen (zie het gebruik van vaccin en Immuun-Globulin onder personen die zijn blootgesteld aan Measles, rubella of Bumps). Hoewel de kans op blootstelling aan mazelen in de meeste delen van de Verenigde Staten en het westelijk halfrond momenteel laag is, blijft dit risico groot in veel andere regio's en wordt de invoer van mazelen in de Verenigde Staten voortgezet. HIV-geïnfecteerde personen lopen een verhoogd risico op ernstige complicaties bij besmetting met mazelen (1226,127). Bij HIV-geïnfecteerde personen die geen bewijs hadden van ernstige immunosuppressie (tabel 2), zijn er geen ernstige of ongebruikelijke bijwerkingen gemeld na vaccinatie met mazelen (123)(124)(125)(125)(126)). Daarom is vaccinatie met MMR aanbevolen voor alle asymptomatische HIV-geïnfecteerde personen die geen bewijs hebben van ernstige immunosuppressie en voor wie vaccinatie met mazelen anders geïndiceerd zou moeten worden. Aangezien de immuunreactie op levende en gedode antigenenvaccins kan afnemen naarmate de HIV-ziekte zich ontwikkelt, kan de vaccinatie in een vroeg stadium van de HIV-besmetting eerder een immuunreactie veroorzaken (133). Daarom moeten met HIV geïnfecteerde kinderen zonder ernstige immuunsuppressie zo snel mogelijk na de eerste verjaardag (d.w.z. op de leeftijd van 12 maanden) het MMR-vaccin krijgen (130 jaar). Er moet overwogen worden om de tweede dosis MMR-vaccin toe te dienen zodra 28 dagen (d.w.z. 1 maand) na de eerste dosis, in plaats van te wachten tot het kind klaar is om naar de kleuterschool of de eerste graad te gaan. Bovendien moeten kinderen die een risico lopen op blootstelling aan mazelen, HIV-geïnfecteerde kinderen die niet ernstig immuungecompromitteerd zijn, een mono-antigene mazelenvaccin of MMR-vaccin krijgen toegediend op de leeftijd van 6-11 maanden. Indien anders aangegeven, moeten nieuw gediagnosticeerde HIV-geïnfecteerde kinderen en volwassenen zonder aanvaardbaar bewijs van mazelen-onschendbaarheid (tabel 1) zo snel mogelijk na de diagnose een MMR-vaccin krijgen, tenzij er aanwijzingen zijn voor ernstige immuunsuppressie (tabel 2). Gegevens geven aan dat van de HIV-geïnfecteerde baby's die jaarlijks in de Verenigde Staten worden geboren, ongeveer 5% (d.w.z. 50 kinderen per jaar) zou worden ingedeeld als ernstig immuungecompromitteerd op de leeftijd van 12 maanden, wanneer de eerste dosis MMR-vaccin wordt aanbevolen. De klinische betekenis van deze verhogingen is niet bekend. Theoretisch is een vergelijkbare toename ook mogelijk na de vaccinatie van HIV-geïnfecteerde personen met MMR. Het vaccin van Measles wordt niet aanbevolen voor HIV-geïnfecteerde personen met aanwijzingen voor ernstige immunosuppressie (tabel 2) om verschillende redenen: - een geval van progressieve mazelenpneumonie kwam voor bij een persoon met AIDS en ernstige immunosuppressie bij wie het MMR-vaccin werd toegediend (134); - bewijs wijst op een verminderde antistofreactie op het mazelenvaccin bij ernstig immuungecompromitteerde HIV-geïnfecteerde personen (133); - morbiditeit gerelateerd aan mazelen-vaccinatie is gemeld bij personen met een ernstige immuunsuppressie die niet gerelateerd is aan HIV-infectie (135)(1336)(138) en - in de Verenigde Staten is de incidentie van mazelen momenteel zeer laag. Er is geen melding gemaakt van ernstige ziekten die samenhangen met het gebruik van rubella- of bofvaccins bij HIV-geïnfecteerde personen. MMR-vaccin is niet gecontra-indiceerd voor nauwe contacten van immuungecompromitteerde personen. Voor patiënten die worden blootgesteld aan intraveneuze immuunglobuline (IGIV) dient een standaard dosis van 100-400 mg/kg te worden overwogen om besmetting met de mazelen te voorkomen na blootstelling binnen 3 weken na de behandeling met IGIV; voor patiënten die worden blootgesteld aan mazelen > 3 weken na het krijgen van een standaard IGIV-dosis, dient een aanvullende dosis te worden overwogen. Hoewel er geen gegevens beschikbaar zijn over de effectiviteit van IG IV bij het voorkomen van mazelen, kan een hoge dosis IG IV even werkzaam zijn als een intramusculair toegediende immuunglobuline. Voor de meeste personen die in de leeftijd van 12 maanden worden blootgesteld aan mazelen in de meeste situaties (bijvoorbeeld dagopvang, scholen, hogescholen, gezondheidsvoorzieningen), is het gebruik van het MMR- of mazelenvaccin de voorkeur boven het gebruik van immuunglobuline (IG). Voor gevoelige personen van 6 maanden of ouder die in contact komen met het huishouden van mazelenpatiënten, is het gebruik van het vaccin binnen 72 uur na de eerste blootstelling echter ook aanvaardbaar. Daarom wordt het gebruik van het GI voor gevoelige huishoudelijke contacten die niet binnen 72 uur na de eerste blootstelling worden vaccineerd (zie het gebruik van Immuun-Globulin). Zuigelingen die vóór de leeftijd van 12 maanden worden vaccineren op of na de eerste geboortedag met twee doses MMR-vaccins gescheiden door ten minste 28 dagen (zie het vaccin Routinevaccin). immuungecompromitteerde personen of zwangere vrouwen (zie contra-indicaties). Als de blootstelling aan mazelen, rubella of bof geen besmetting veroorzaakt, dient vaccinatie na blootstelling met MMR te leiden tot bescherming tegen latere besmettingen. Als de blootstelling aan MMR-vaccins leidt tot infectie, dan is er geen aanwijzing dat de behandeling van MMR-vaccins tijdens het presymptomatische of prodromale stadium van de ziekte het risico op vaccingebonden bijwerkingen verhoogt. Indien IG binnen 6 dagen na blootstelling wordt toegediend, kan het gebruik van een niet-immuunziekte worden voorkomen of gewijzigd. Elke verleende immuniteit is echter tijdelijk tenzij er gewijzigde of typische mazelen optreedt (139). De gebruikelijke aanbevolen dosis van IG is 0,25 ml/kg (0,11 ml/lb) van het Lichaamsgewicht (maximale dosis van 15 ml). De aanbevolen dosis van IG voor immuungecompromitteerde personen is echter 0,5 ml/kg Lichaamsgewicht (maximale dosis van 15 ml) Voor personen die een IGIV-behandeling krijgen, dient de behandeling van tenminste 100 mg/kg binnen 3 weken vóór de blootstelling aan mazelen voldoende te zijn om besmetting met mazelen te voorkomen. Elke persoon die blootgesteld is aan mazelen die geen bewijs heeft van de mazelen-onschendbaarheid (tabel 1) en aan wie IG wordt toegediend, moet vervolgens een MMR-vaccin krijgen, dat niet eerder dan 5-6 maanden na de IG-behandeling moet worden toegediend, op voorwaarde dat de persoon ouder is dan 12 maanden en het vaccin niet anderszins gecontra-indiceerd is. Kawasaki-ziekte 2 g/kg IV (als IG IV) 11 Deze tabel is niet bedoeld om de juiste indicaties en dosering vast te stellen voor het gebruik van immuunglobuline-bereidingen. De tijd die nodig is om een dergelijke storing te voorkomen, varieert (tabel 3). IG is geïndiceerd voor gevoelige contacten van patiënten met mazelen, met name voor wie het risico op complicaties is verhoogd (dat wil zeggen kinderen van ≤ 12 maanden, zwangere vrouwen of immuungecompromitteerde personen). Zuigelingen van minder dan 6 maanden zijn doorgaans immuun vanwege passief verworven maternale antistoffen. Als bij een moeder de diagnose mazelen wordt gesteld, moeten niet-gevaccineerde kinderen van alle leeftijden in het huishouden, die geen ander bewijs hebben voor de immuniteit van mazelen, IG-promillage krijgen. IG-promillage is niet geïndiceerd voor huishoudelijke contacten die een dosis mazelenvaccin hebben gekregen op of na de eerste verjaardag, tenzij zij immuungecompromitteerd zijn. Alleen indien het vaccin binnen 72 uur na de eerste blootstelling aan mazelen wordt toegediend, is het MMR-vaccin aanvaardbaar voor postpromillage in huishoudelijke contacten van ≥ 6 maanden, met uitzondering van zwangere vrouwen, immuungecompromileerde patiënten en andere patiënten voor wie het vaccin is gecontraavaniseerd (zie gebruik van vaccin). Daarom wordt IG niet aanbevolen voor routinematige preventie na blootstelling van rubella in het begin van de zwangerschap of andere omstandigheden. Zuigelingen met aangeboren rubella zijn geboren bij vrouwen die kort na de blootstelling IG hebben gekregen. Het gebruik van IG mag alleen worden overwogen indien een zwangere vrouw die blootgesteld is aan rubella, onder geen beding zal overwegen de zwangerschap te beëindigen. In dergelijke gevallen kan de intramusculaire behandeling van 20 ml immuunglobuline binnen 72 uur na blootstelling aan rubella verminderen, maar het risico op rabella niet elimineren (145,146). Sommige personen die volgens eerdere aanbevelingen voor gebruik van mazelen, rubella, bof en MMR-vaccins zijn vaccineren, moeten opnieuw worden vaccineerd om te zorgen voor een adequate bescherming. Tenzij een van de vaccins van het bestanddeel ervan is gecontra-indiceerd, moet het MMR-vaccin voor dit doel worden gebruikt. # Eerdere vaccinatie met levende mazelen, rubella en bofvaccins. Het kan zijn dat IG of MIG gelijktijdig toegediend wordt met verder verzwakte mazelenvaccins (d.w.z. vaccins die de stammen van het Schwarz- of het Moraten-virus bevatten) de immuunreactie op vaccinatie negatief heeft beïnvloed. Mensen die een vaccin met een onbekend type of verder verzwakt mazelenvaccin met IG of MIG hebben gekregen, moeten als niet-gevaccineerd worden beschouwd en twee doses MMR-vaccins worden toegediend. Het vaccin werd vaak toegediend als een reeks van twee of drie injecties, omdat mensen die een geïnactiveerd vaccin kregen, het risico lopen een ernstig atypisch mazelensyndroom te ontwikkelen wanneer ze aan het natuurlijke virus werden blootgesteld, en omdat zij twee doses MMR of een ander levend mazelenvaccin kregen dat ten minste 28 dagen van elkaar gescheiden was (147 dagen). De personen die binnen drie maanden een geïnactiveerd vaccin kregen gevolgd door een levend virusvaccin, moeten opnieuw worden vaccineerd met twee extra doses MMR of een ander levend mazelenvaccin. De personen die na 1967 een onbekend vaccin kregen, hoeven niet opnieuw te worden vaccineerd, tenzij de oorspronkelijke vaccinatie vóór de eerste verjaardag heeft plaatsgevonden of vergezeld is gegaan van IG of MIG, maar zij moeten een tweede dosis krijgen voordat zij naar het college gaan, beginnen met werkzaamheden in een gezondheidsinstelling, of internationaal reizen. Sommige ontvangers van het geïnactiveerde mazelenvaccin, dat later opnieuw werd ontsmet met levend mazelenvaccin, hebben bijwerkingen gehad op het levend vaccin; het percentage dat bijwerkingen heeft gemeld, varieert van 4% tot 55% (148). In de meeste gevallen waren deze reacties mild (bijvoorbeeld lokale zwelling en erytheem, koorts van lage kwaliteit, langdurige 1-2 dagen), maar zelden meer ernstige reacties (bijvoorbeeld langdurige hoge koorts, uitgebreide lokale reacties) zijn gemeld. Van 1950 tot 1978 was er een vergunning voor gebruik in de Verenigde Staten voor een vaccin tegen het bof-virus. Hoewel dit vaccin een anti-antilichaam veroorzaakte, was de immuniteit van toepassing. Het aantal doses van het geboft vaccin dat in 1967 tussen de licensuur van het levend verzwakte bofvaccin werd toegediend totdat het gedode vaccin in 1978 werd ingetrokken, is onbekend, maar lijkt beperkt te zijn. Hervaccinatie met MMR dient te worden overwogen voor bepaalde personen die vóór 1979 zijn vaccineren met ofwel het gedood bofvaccin ofwel het bofvaccin van onbekende type, die een hoog risico lopen op bofbesmetting (bijvoorbeeld personen die tijdens een bofuitbarstingen in de gezondheidszorg werken). De IOM heeft vastgesteld dat er een oorzakelijk verband is vastgesteld tussen MMR-vaccins en anafylaxe, trombocytopenie, febriele aanvallen en acute artritis. Hoewel vasculitis, otitis media, conjunctivitis, opticale neuritis, ocular palsies, Guillain-Barré syndroom, en ataxie zijn gemeld na het gebruik van MMR-vaccins, en zijn er geen oorzakelijk verband vastgesteld tussen deze voorvallen en MMR-vaccins. Andere onderzoekers zijn niet in staat om de laboratoriumresultaten te reproduceren die als ondersteuning voor deze hypothese zijn gemeld (157,158). Andere gegevens hebben ook betrekking op de methoden die zijn gebruikt in de epidemiologische studies die een associatie suggereren tussen de ziekte van Crohn en de mazelenvaccinatie (1559)(160)(161)(162)(163)(163)). Andere gegevens ondersteunen niet een associatie tussen de vaccinatie van mazelen en het risico voor de ziekte van Crohn of andere inflammatoire darmziekten (164,165). Besmetting met het bofvirus kan bij sommige personen leiden tot het ontstaan van diabetes mellitus. Ongeveer 5% van de kinderen heeft een temperatuur van ≥103 F (≥39,4 C) na vaccinatie van MMR. Dergelijke koortsreacties treden meestal op 7 tot 12 dagen na vaccinatie en duren doorgaans 1-2 dagen (166 dagen). De meeste patiënten met koorts zijn anders asymptomatisch. Mazelen en rubella bevattende vaccins (met inbegrip van MMR) kunnen tijdelijke huiduitslag veroorzaken, meestal 7 tot 10 dagen na vaccinatie, bij ongeveer 5% van de gevaccineerde personen. Voorbijgaande lymfadenopathie treedt soms op na het gebruik van MMR of andere rabella bevattende vaccins, en parotitis is zelden gemeld na het gebruik van MMR of andere bof bevattende vaccins. Het risico op trombocytopenie in de Verenigde Staten en andere landen is veel groter dan het risico na vaccinatie (173 ) Gebaseerd op gevalsrapporten, kan het risico op MMR- geassocieerde trombocytopenie verhoogd worden voor personen die eerder een immuuntrombocytopenie hadden gehad, met name bij patiënten met trombocytopenie in de Verenigde Staten en andere landen, waarbij de gemelde frequentie van klinische schijnbare trombocytopenie na MMR-vaccins varieerde van 1 geval per 30.000 in Finland en Groot-Brittannië (167 ) tot 1 geval per 40.000 in Zweden (169 ), met een tijdelijke clustering van gevallen die 2-3 weken na vaccinatie plaatsvonden. Gebaseerd op passieve bewaking, was de gemelde frequentie van trombocytopenie ongeveer 1 geval per 100.000 vaccindoses verdeeld in Canada (170 ) en Frankrijk (171 ) en ongeveer 1 geval per 1 miljoen doses verdeeld in de Verenigde Staten (172 ). degenen die trombocytopenische purpura hadden na een eerdere dosis MMR-vaccin (150.174.175). Overgevoeligheidreacties, meestal bestaande uit urticaria of een wheal en flare op de plaats van de injectie, treden zelden op na het gebruik van MMR of een van haar componentenvaccins. Onmiddellijke anafylactische reacties op deze vaccins komen zeer zelden voor. Meer dan 70 miljoen doses MMR-vaccins zijn in de Verenigde Staten verdeeld sinds de introductie van het vaccin Novidence Events Reporting System (VARS) in 1990. Het gemelde percentage mogelijke anafylafylaxe na vaccinatie met mazelen-bevattend vaccin is lager dan 1 geval per 1 miljoen verdeelde doses (CDC, niet gepubliceerde gegevens). Allergische reacties, waaronder uitslag, pruritus en purpura, zijn tijdelijk geassocieerd met bofvaccins, maar zijn ongebruikelijk, meestal mild en van korte duur. Na de behandeling met het MMR-vaccin zijn er zeldzame gevallen van ziekte van het zenuwstelsel na MMR-vaccins die niet noodzakelijk duiden op een etiologisch verband tussen de ziekte en het vaccin. Hoewel er na de behandeling van het MMR-vaccin meerdere gevallen van sensuele doofheid zijn gemeld, is het bewijs uit deze gevallen (bijvoorbeeld het tijdstip van het begin en andere kenmerken) onvoldoende om een oorzakelijk verband tussen MMR-vaccin en sensineurale doofheid te accepteren of af te wijzen. Aseptische meningitis is duidelijk geassocieerd met de behandeling van het Urabe-virus, maar niet met de stam Jeryl Lynn, het enige bofvaccin dat in de Verenigde Staten is gebruikt (176)(177)(178). Sinds het Verenigd Koninkrijk in 1992 overstapte op het vaccin van de stam Jeryl Lynn, zijn er geen gevallen gemeld van aseptische meningitis in verband met het gebruik van het vaccin tegen de Urabe-stam (168). De vaccinatie van Measles vermindert het optreden van SSPE aanzienlijk, zoals blijkt uit de bijna-eliminering van de SVPE-gevallen na wijdverspreide vaccinatie van mazelen. SSPE is zelden gemeld onder kinderen die geen voorgeschiedenis hadden van een natuurlijke mazeleninfectie, maar die wel een mazelenvaccin hadden gekregen. Uit bewijsmateriaal blijkt dat ten minste een aantal van deze kinderen een infectie met mazelen hadden voordat ze werden vaccineerd, en dat de SSPE direct gerelateerd was aan de natuurlijke mazelen- infectie. Hoewel gevallen van encefalopathie zijn gemeld na het gebruik van het mazelen-bevattend vaccin (181), is het ontbreken van een uniek klinische syndroom of een specifieke laboratoriumtest een oorzakelijke beoordeling bemoeilijkt, hebben vier onafhankelijke passieve bewakingssystemen in de Verenigde Staten (dat wil zeggen, CDC mazelenbewaking van 1963 tot 1971, het Monitoring System for Adverse Events Following Immunizations, van 1979 tot 1990, het vaccin Adverse Event Reporting System van 1991 tot 1996, en het vaccine Incidence Compensation Program) melding gemaakt van gevallen van encefalopathie, waarbij een vergelijkbaar tijdstip van gemelde gevallen na het gebruik van het vaccin is vastgesteld. In alle vier gevallen is het optreden van de Daarmee komt het veel minder vaak voor na de behandeling van het mazelenvaccin dan na de infectie met de mazelen. In 1994 stelde de IOM vast dat de meeste gegevens afkomstig waren van gevalsverslagen, case-series of ongecontroleerde observationele studies, en dat het bewijsmateriaal onvoldoende was om een oorzakelijk verband te accepteren of te verwerpen (150). In het British National Childhood Encefalopathie Study (NCES) werd een viervoudige verhoging vastgesteld van het risico op encefalopathie of stuipen bij kinderen die in de periode 1976-1979 een mazelenvaccin kregen toegediend, vergeleken met het risico voor deze aandoeningen bij niet-gevaccineerde kinderen (180). Het risico voor dergelijke aanvallen is ongeveer 1 geval per 3000 doses MMR-vaccin (168) en studies hebben geen verband aangetoond tussen MMR-vaccins en resterende aanvallen (150). Hoewel kinderen met een persoonlijk of familiegeschiedenis een verhoogd risico lopen op idiopathische epilepsie, vergroten febriele aanvallen na vaccinaties de kans niet dat zich bij deze kinderen vervolgens epilepsie of andere neurologische aandoeningen ontwikkelen. Antipyretics kunnen koortsaanvallen na MMR-vaccins voorkomen indien ze vóór het begin van de koorts worden toegediend en gedurende 5-7 dagen worden voortgezet. Voor dit doel is antipyretics moeilijk te gebruiken omdat de koorts vaak plotseling begint en onvoorspelbaar is. Stuipen kunnen vroeg in het koortskuur voorkomen. Ouders moeten waakzaam zijn voor koorts die na vaccinatie optreedt en moeten geadviseerd worden over de juiste behandeling ervan. Het gebruik van aspirine tijdens sommige ziekten in de kindertijd wordt geassocieerd met het optreden van het syndroom van Reye. Daarom dient aspirine in het algemeen niet gebruikt te worden om koorts bij kinderen en jongeren te voorkomen of onder controle te houden. De 5 à 7% van de kinderen met ofwel een persoonlijk voorgeschiedenis van stuipen, ofwel een ouder of broer met een voorgeschiedenis van stuipen heeft een verhoogd risico op febriele stuipen na MMR-vaccinatie (184). De precieze risico's zijn niet gemeten, maar lijken minimaal. Aan de andere kant komen koortsachtige stuipen vaak voor bij kinderen bij wie de mazelenziekte zich ontwikkelt, en het risico op het verwerven van mazelen is groot. Daarom moeten de voordelen van het gebruik van MMR-vaccin aan kinderen met een persoonlijk of familiegeschiedenis van stuipen aanzienlijk groter zijn dan de risico's en moeten deze kinderen worden vaccineerd volgens de aanbevelingen voor kinderen die geen contra-indicaties hebben. Er is melding gemaakt van gevallen van GBS die zich voordoen na het gebruik van MMR of de vaccins daarvan, maar de IOM heeft het bewijsmateriaal onvoldoende geacht om een oorzakelijk verband te accepteren of te verwerpen (150). Recente studies leveren bewijsmateriaal op tegen deze potentiële associatie (185.186). Na recente massa-vaccinatiecampagnes waarbij ongeveer acht miljoen doses mazelen-rubella-vaccin in het Verenigd Koninkrijk en > 70 miljoen doses mazelen-vaccin in Latijns Amerika betrokken waren, hebben evaluaties van de GBS-incidentie geen toename ten opzichte van achtergrondcijfers aangetoond. Onder de gevoelige personen die rubellavaccins krijgen, komen artralgie en transient artritis vaker voor bij volwassenen dan bij kinderen en vaker bij postpubertale vrouwen dan bij mannen. Acute artralgie of artritis komt zelden voor bij kinderen die RA 27/3 krijgen (187). Bij ongeveer 25% van de gevoelige postpubertale vrouwen na vaccinatie met RA 27/3 en ongeveer 10% bij kinderen met acute artritisachtige symptomen en symptomen (18189). Hoewel er zeldzame gevallen van tijdelijke perifere neuritische klachten zijn opgetreden, zijn er onvoldoende aanwijzingen dat er een oorzakelijk verband bestaat tussen het RA 27/3-vaccin en perifere neuropathieën (149,190). Wanneer acute gezamenlijke symptomen optreden, of wanneer pijn en/of paresthesie niet geassocieerd worden met de gewrichten, beginnen ze doorgaans 1-3 weken na vaccinatie, en blijven ze zelden terugkeren. In een rapport van 1991 van de IOM werd gesteld dat sommige gegevens consistent waren met een oorzakelijk verband tussen het RA27/3 rubellavaccin en chronische artritis onder volwassen vrouwen, maar dat het bewijsmateriaal beperkt was tot rapporten van één enkele instelling (149). Verschillende onlangs gepubliceerde studies hebben geen aanwijzingen opgeleverd voor een verhoogd risico op het ontstaan van chronische artropathieën bij vrouwen die met RA 27/3 vaccin (192(193)(194) waren vaccinvaccinvaccins werden toegediend. De melding van ernstige ongewenste voorvallen die zich na de behandeling van MMR of haar componentenvaccins voordoen, helpt bij het identificeren van ongewenste voorvallen die door deze vaccins kunnen worden veroorzaakt. De National Childhood Vaccine Incidential Act of 1986 verplicht de zorgverleners tot het melden van ernstige ongewenste voorvallen die zich na vaccinatie met MMR en haar componentenvaccins voordoen aan het vaccin Adverse Events Reporting System (VARS). Andere personen dan werknemers in de gezondheidszorg kunnen ook bijwerkingen melden aan VAERS. Gebeurtenissen die moeten worden gemeld na MMR-vaccins worden vermeld in de tabel van de te melden voorvallen in de wet en omvatten anafylaxis of anafylactische shock die optreedt binnen 7 dagen na vaccinatie, encefalopathie (of encefalitis) die zich binnen 7 dagen na vaccinatie voordoen, en alle voorvallen die beschreven worden in de verpakking van de fabrikant, als contra-indicaties voor aanvullende doses vaccin (199). Andere ongewenste voorvallen die zich voordoen na het gebruik van een vaccin, in het bijzonder ernstige of ongebruikelijke gevallen, dienen ook te worden gemeld aan de VARS, ongeacht het oordeel van de leverancier over de oorzakelijke relatie tussen de vaccin. Web op de website: www.cdc.gov/nip/vaers.htm. Daarom kunnen tuberculinetests, indien anders aangegeven, worden uitgevoerd op dezelfde dag dat het MMR-vaccin wordt toegediend of 4-6 weken later. Er zijn geen aanwijzingen dat het gebruik van levend mazelen-, bof- of rubellavaccin het risico op bijwerkingen verhoogt bij personen die al immuun zijn voor deze ziekten ten gevolge van eerdere vaccinatie- of natuurlijke ziekten. Gegevens geven aan dat alleen personen die niet immuun zijn wanneer ze na vaccinatie vaak bijwerkingen hebben die vergelijkbaar zijn met de symptomen van de ziekte (139). Het programma is bedoeld als alternatief voor civiele procedures in het kader van het traditionele systeem van onrechtmatige daad, omdat nalatigheid niet bewezen hoeft te worden. In de wet wordt een vaccinlamitatietabel vastgesteld waarin de vaccins zijn opgenomen die onder het programma vallen; b) de letsels, handicaps en omstandigheden (met inbegrip van de dood) waarvoor een vergoeding kan worden betaald zonder bewijs van oorzakelijk verband; en c) de periode na vaccinatie waarin het eerste symptoom of de substantiële verergering van het letsel moet verschijnen. Aangezien geboortefouten in 3%-5% van alle geboorten worden vastgesteld, kan er verwarring ontstaan over de etiologie van geboortefouten als het vaccin tijdens de zwangerschap wordt toegediend. Hoewel theoretisch geen gevallen van aangeboren rubellasyndroom of afwijkingen die kunnen worden toegeschreven aan infectie met het mazelen-, rubella- of bofvaccinvirus, zijn waargenomen bij baby's die zijn geboren aan gevoelige moeders die tijdens de zwangerschap een van deze vaccins hebben gekregen.Van januari 71 tot april 1989 volgde CDC de term 321 bekende rubella-vertroebelde zwangere vrouwen die binnen 3 maanden vóór of 3 maanden na de bevalling met levend rubellavaccin waren vaccinegevaccins waren vaccineerd. Van de vierennegentig vrouwen die HPV-77- of Cendehill-vaccins kregen, kreeg één vaccin met onbekende stam, en 226 kregen een RA 27/3-vaccin (het enige rabellavaccin dat momenteel in de Verenigde Staten wordt gebruikt). Als de baby's die aan andere rubellavaccins zijn blootgesteld, zijn opgenomen, is het risico op ernstige malformaties toe te schrijven aan het vaccin tegen rubella van de RA 27/3, aanzienlijk kleiner dan het risico van CRS van de moederinfectie van 20% in het eerste trimester van de zwangerschap (200). Bovendien is het waargenomen risico voor CRS met zowel de HPV-77- als de Cendehill- en de RA 27/3-stam van het vaccin nul. Het vaccinvirus is geïsoleerd van de afgebroken foetus van één (11%) van 35 rubella-gevoelige vrouwen die tijdens de zwangerschap RA 27/3-stamvaccins kregen. Het vaccinvirus werd daarentegen geïsoleerd uit de foetussen van 17 (20%) van 85 vrouwen aan wie HPV-77- of Cendehill-vaccins werden toegediend (201). Dit bewijs levert aanvullend bewijs dat het vaccin tegen teratogeniteit van het RA 27/3-vaccin niet groter is dan het vaccin tegen HPV-77- of Cendehill-vaccins. Omdat een risico voor de foetus door de behandeling van deze levende virusvaccins niet kan worden uitgesloten om theoretische redenen, moeten vrouwen worden geadviseerd om te voorkomen dat zij gedurende 30 dagen na vaccinatie met mazelen- of bofvaccins zwanger worden en gedurende 3 maanden na de behandeling van MMR- of andere rubella-bevattende vaccins. Als een zwangere vrouw wordt vaccineerd of zwanger wordt binnen 3 maanden na vaccinatie, moet zij worden geadviseerd over de theoretische basis van zorg voor de foetus, maar MMR-vaccinatie tijdens de zwangerschap mag geen reden zijn om zwangerschap te overwegen. Borstvoeding is geen contra-indicatie voor vaccinatie.Ofschoon een vrouw het vaccinvirus in de borstmelk kan afscheiden en het virus naar haar zuigeling kan overbrengen, blijft de infectie asymptomatisch (202(203)(204)(205). Anders kunnen personen die MMR of haar componentenvaccins krijgen, geen mazelen-, rubella- of bofvaccinvirussen overdragen (206,207). Zo kan het vaccin van MMR veilig worden toegediend aan gevoelige kinderen of andere personen met huishoudelijk contact die zwanger zijn om deze zwangere vrouwen te helpen beschermen tegen blootstelling aan wild rubellavirus. Alle vermoedelijke gevallen van CRS, of het nu gaat om besmetting met het wildvirus of het vaccinvirus, moeten worden gemeld aan de lokale gezondheidsafdelingen. Omdat het belangrijk is gevoelige kinderen te beschermen tegen mazelen, bof en rubella, moet het medisch personeel elke gelegenheid aangrijpen om gevoelige personen te vaccineren; de beslissing om vaccinatie uit te stellen of te vaccineren van een persoon die op dit moment een acute koortsziekte heeft of heeft gehad, hangt grotendeels af van de oorzaak van de ziekte en de ernst van de symptomen; kleine ziekten, met of zonder koorts (bijvoorbeeld diarree, bovenste luchtweginfectie, otitis media) zijn geen contra-indicaties voor vaccinatie en vaccinatie. Gegevens geven aan dat de percentages van seroconversie voor elk bestanddeel van het MMR-vaccin onder personen met lichte koorts zijn vergelijkbaar met die onder gezonde personen (208,209). Bij mensen die een allergie voor de eieren hebben, is het risico op ernstige allergiereacties zoals anafylaxe na het gebruik van mazelen- of bofvaccins zeer gering en huidtests met vaccin is niet voorspellend voor de allergene reactie op de vaccinatie (210)(211)(212)). Daarom is het niet nodig de huid te testen alvorens MMR (of andere mazelen- en bofvaccins) toe te dienen aan personen die allergieën hebben voor de eieren. In het verleden werd het gebruik van geleidelijk toenemende doses van het vaccin niet nodig geacht. In het verleden werden personen met een voorgeschiedenis van anafylactische reacties (d.w.z. netelroos, opzwellen van de mond of de keel, ademhalingsmoeilijkheden, hypotensie en shock) na het inslikken van eieren een verhoogd risico op ernstige reacties na het gebruik van mazelen- of chocola- bevattende vaccins, die wel zijn ontwikkeld voor het testen van de huid en vaccinatie van personen die last hebben van anafylactische reacties op de inname van eieren. bestanddelen van de vaccins (213)(214)(215)(216)(217). De vaccinatie van personen met matige of ernstige koortsziekten dient over het algemeen te worden uitgesteld totdat zij van de acute fase van hun ziekte zijn hersteld. Dit wachtwoord voorkomt dat de negatieve effecten van vaccinatie op de onderliggende ziekte worden overgebogen of dat ten onrechte een manifestatie van de onderliggende ziekte aan het vaccin wordt toegeschreven. Er zijn over het algemeen geen gegevens beschikbaar over de veiligheid en de immunogeniteit van het MMR-vaccin bij personen met matige of ernstige koortsziekten. Bij patiënten die behandeld worden met tuberculose, hebben geen verergeringen van de ziekte plaatsgevonden. Hoewel er geen studies zijn gemeld over het effect van het MMR-vaccin op personen met onbehandelde tuberculose, bestaat er een theoretische basis om te vrezen dat het mazelenvaccin tuberculose kan verergeren. De literatuur bevat een aantal gevallen van personen met een anafylactische gevoeligheid voor gelatine die anafylactische reacties hadden na het gebruik van het MMR-vaccin (218)(219)(220). MMR en haar componentenvaccins bevatten gehydrolyseerde gelatine als stabilisator. Daarom moet uiterste voorzichtigheid worden betracht bij het gebruik van MMR of haar componentenvaccins aan personen met een anafylactische reactie op gelatine- of gelatinehoudende producten. Alvorens MMR of haar bestanddelenvaccins aan dergelijke personen toe te dienen, kan rekening worden gehouden met huidtests op gevoeligheid voor gelatine. Omdat MMR en haar componentenvaccins sporen van neomycine bevatten, moeten personen die anafylactische reacties hebben gehad op huidig of systematisch toegediende neomycine, deze vaccins niet krijgen. Bij personen die een dergelijke gevoeligheid hebben, is de negatieve reactie op neomycine in het vaccin meestal een erythemateuze, pruritische knobbel of papule die 48-96 uur na vaccinatie optreedt. Een voorgeschiedenis van contactdermatitis bij neomycine is geen contra-indicatie voor de behandeling van MMR-vaccin. MMR-vaccin bevat geen penicilline en daarom is een voorgeschiedenis van penicilline-allergie geen contra-indicatie voor MMR-vaccin. Hoewel anafylaxis na vaccinatie zeer zelden voorkomt en er geen anafylaxis bij de behandeling van MMR-vaccins is gemeld, kan deze bijwerking levensbedreigend zijn (150 ). Recente aanwijzingen wijzen erop dat hoge doses van immuunglobulinen gedurende 3 of meer maanden de immuunreactie op mazelen- en rubellavaccins kunnen remmen (221,222). De duur van deze verstoring van de immuunreactie hangt af van de toegediende dosis immuunglobuline. Het effect van immuunglobulinebereidingen op de reactie op het bofvaccin is onbekend. bloed (b.v. volbloed, packed rode bloedcellen en plasma) en andere antistofhoudende bloedproducten (b.v. IG, specifieke immuunglobulinen en IGIV) kunnen de immuunreactie op MMR-vaccins verminderen. Daarom dienen deze vaccins te worden toegediend aan personen die pas na het verstrijken van de aanbevolen intervallen een immuunglobulinebehandeling hebben gekregen (tabel 3) (80). de bevalling en minstens drie maanden later getest om te garanderen dat ze immuun zijn voor rubella en mazelen. Kinderen met een voorgeschiedenis van trombocytopenie of trombocytopenie kunnen een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van een klinische significante trombocytopenie na MMR-vaccinatie (172.175). Hoewel trombocytopenie levensbedreigend kan zijn, is er geen melding gemaakt van sterfgevallen als direct gevolg van door het vaccin veroorzaakte trombocytopenie. De beslissing om te vaccineren met MMR dient te afhangen van de voordelen van immuniteit voor mazelen, bof en rubella en de risico's voor het opnieuw optreden of verergeren van trombocytopenie na vaccinatie of bij natuurlijke infectie met mazelen of rubella. Immuunglobulinen mogen over het algemeen niet gelijktijdig met MMR of haar componentenvaccins worden toegediend. Indien de behandeling van een immuunglobuline noodzakelijk wordt vanwege de onmiddellijke blootstelling aan een ziekte, kunnen MMR of haar componentenvaccins gelijktijdig met het IG-preparaat worden toegediend, hoewel de door het vaccin veroorzaakte immuniteit in gevaar kan worden gebracht. Meestal zal de virusreplicatie en de stimulering van de immuniteit van het vaccin 1-2 weken na vaccinatie plaatsvinden. Als het interval tussen het gebruik van een van deze vaccins en het gebruik van een IG-preparaat kleiner is dan 14 dagen, dient de vaccinatie herhaald te worden na het aanbevolen interval (tabel 3), tenzij serologisch onderzoek aangeeft dat het immuunsysteem van de gevaccineerde persoon voor elk vaccincomponent antistoffen heeft geproduceerd (dat wil zeggen mazelen, rubamine en bof), dient het vaccin te worden toegediend op een anatomische plaats op afstand van de plaats die is gekozen voor de IG-injectie. Een verbeterde replicatie van vaccinvirussen kan voorkomen bij personen met een immuuntekort en bij andere personen met een immunosuppressiva, ernstige immunosuppressiva kunnen worden veroorzaakt door vele ziekteziekten (bijvoorbeeld aangeboren immuundeficiëntie, HIV-infectie, hematologische of algemene maligniteit) en door behandeling met immunosuppressiva, waaronder grote doses corticosteroïden. Voor sommige van deze aandoeningen zijn alle getroffen personen ernstig immuungecompromitteerd. Voor andere aandoeningen (bijvoorbeeld HIV-infectie) is de mate waarin het immuunsysteem in gevaar wordt gebracht afhankelijk van de ernst van de aandoening, die op zijn beurt afhankelijk is van de ziekte of behandelingsfase. Uiteindelijk moet de arts van de patiënt de verantwoordelijkheid dragen om te bepalen of de patiënt ernstig immuungecompromitteerd is op basis van klinische en laboratoriumonderzoek. Daarom moet het vaccin van MMR niet worden toegediend aan ernstig immuungecompromitteerde personen. Om het risico op blootstelling aan mazelen, rubella en bof van immuungecompromitteerde patiënten te verminderen, moeten gevoelige nauwe contacten met MMR worden aangetoond. Er zijn geen gevallen bekend waarin MMR- of bof-of rubella-bevattende vaccins worden geassocieerd met een klinische significante infectie veroorzaakt door het virus van het bof- of rubellavaccin onder personen met een immuungecompromitteerde vaccin. Systemisch geabsorbeerde corticosteroïden kunnen het afweersysteem van een verder gezonde persoon onderdrukken, maar noch de minimale dosis, noch de duur van de therapie zijn duidelijk gedefinieerd. De meeste deskundigen zijn het erover eens dat de behandeling met steroïden gewoonlijk geen contra-indicatie is voor de dagelijkse of vervangende dagelijkse dosis van levende virusvaccins zoals MMR en haar componentenvaccins; c) langdurige alternatieve dagelijkse behandeling met kortwerkende middelen; d) fysiologische onderhoudsdoses (vervangtherapie); of e) actueel toegediend (huid of ogen), via aërosol, of via intra-articulaire, bursale of tend-injectie. Hoewel de immunosuppressieve effecten van steroïdenbehandeling verschillend zijn, beschouwen veel artsen een steroïde dosis die gelijk is aan of groter is dan een prednisone dosis van 2 mg/kg lichaamsgewicht per dag of een totaal van 20 mg per dag die voldoende vatbaar is om de veiligheid van levende virusvaccins te verhogen. Mensen die gedurende ten minste één maand na stopzetting van de behandeling een langdurige of uitgebreide lokale, aërosol- of andere lokale corticosteroïdentherapie hebben gekregen die klinische of laboratoriumtests van systemische immunosuppressie veroorzaakt, moeten eveneens gedurende ten minste één maand na beëindiging van de behandeling met MMR vermijden. Mensen die onmiddellijk na stopzetting van de behandeling een dosis van systemische corticosteroïden krijgen die gelijk is aan een prednisondosis van 2 mg/kg of van 20 mg in totaal per dag of op andere dagen gedurende een interval van minder dan 14 dagen, kunnen onmiddellijk na stopzetting van de behandeling MMR of haar bestanddelenvaccins krijgen, hoewel sommige deskundigen de voorkeur geven aan het wachten tot 2 weken na voltooiing van de behandeling. MMR-vaccins of haar componentenvaccins mogen in het algemeen niet worden toegediend aan personen die een ziekte hebben die de immuunreactie onderdrukt en die ofwel systemische ofwel lokaal toegediende corticosteroïden krijgen. Bij asymptomatische en symptomatische HIV-geïnfecteerde patiënten die niet ernstig immuunonderdrukt zijn, is de MMR-vaccins geassocieerd met variabele antistofreacties, maar niet met ernstige of ongebruikelijke bijwerkingen. Symptomatische personen hoeven niet geëvalueerd en getest te worden op HIV-besmetting voordat MMR en andere mazelen-bevattende vaccins worden toegediend. MMR-vaccins worden aanbevolen voor alle asymptomatische HIV-geïnfecteerde personen die niet ernstig immuunonderdrukkend zijn en die geen bewijs hebben van mazelen-onschendbaarheid. MMR-vaccins van symptomatische HIV-geïnfecteerde personen dienen overwogen te worden indien a) er geen bewijs is van ernstige immunosuppressie en b) er geen bewijs is van mazelen-onschendbaarheid. MMR- en andere mazelen-bevattende vaccins worden niet aanbevolen voor HIV-geïnfecteerde personen met bewijs van ernstige immunosuppressiva (zie speciale overwegingen voor vaccinatie-Personen die besmet zijn met humaan immunodeficiëntie virus) (tabel 2). Indien onmiddellijke bescherming tegen mazelen nodig is voor personen met contra-indicaties voor vaccinatie met mazelen, dient 0,25 ml/kg (0,11 ml/lb) van het Lichaamsgewicht (maximale dosis van 15 ml) van IG zo snel mogelijk na bekende blootstelling te worden toegediend (zie Gebruik van vaccin en Immuun Globulin onder personen blootgesteld aan Measles, Rubella, of Mumps). Aangetoonde symptomen van HIV-infectanten en andere immuungecompromitteerde personen dienen IG te worden toegediend ongeacht hun eerdere vaccinatiestatus. Aangezien IG in gebruikelijke doses niet effectief kan zijn voor personen met een immuuncompromiseerde dosis, is de aanbevolen dosis 0,5 ml/kg Lichaamsgewicht als IG intramusculair wordt toegediend (maximale dosis van 15 ml) Dit komt overeen met een dosis IgG-eiwit van ongeveer 82.5 mg/kg (maximale dosis van 2,475 mg). Er zijn echter geen gegevens beschikbaar over de effectiviteit van GIV bij het voorkomen van mazelen. Bij patiënten met leukemie in remissie die niet immuun waren voor mazelen, rubella of bof wanneer de diagnose leukemie werd gesteld, kunnen MMR- of haar componentenvaccins worden toegediend.Minstens 3 maanden na beëindiging van de behandeling met de chemotherapie moet de behandeling van de eerste dosis van het MMR-vaccin verlopen. # De behandeling van patiënten met contra-indicaties voor Measles-vaccin De effectiviteit van IG IV ter voorkoming van bof of rubella is onbekend.Deze producten mogen niet worden gebruikt voor profylaxe onder immuungecompromitteerde personen die aan deze ziekten worden blootgesteld. Een ieder die op de hoogte is van een vermoedelijke of bekende gevallen van mazelen, rubella, aangeboren rubellasyndroom of bof moet de zaak onmiddellijk aan de plaatselijke gezondheidsdienst melden, de aangewezen gezondheidsautoriteiten moeten de zaak onderzoeken, de zaak indelen, de kenmerken van het geval en de bron van de blootstelling identificeren en verdere verspreiding voorkomen. Gevallen van mazelen, rubella en aangeboren rabellasyndroom zijn in alle staten te melden, en bof is in de meeste staten te melden. Gegevens van mazelen, rabella, aangeboren rabellasyndroom en bofgevallen worden routinematig gemeld door staats- en plaatselijke gezondheidsafdelingen aan CDC en worden per week gepubliceerd in het Morbidity and Mortality Weekly Report. Een klinische zaak van mazelen wordt gedefinieerd als een ziekte die gekenmerkt wordt door - een algemene uitslag van 3 dagen en - een temperatuur van 38,3 graden C (≥101 F) en - hoest, coryza of conjunctivitis - een waarschijnlijk geval van mazelen - voldoet aan de definitie van het klinische geval voor mazelen, en - is niet epidemiologisch verbonden met een bevestigd geval, en - is niet serologisch of virologisch getest of heeft niet-geleide serologisch of virologisch resultaat. Een bevestigd geval van mazelen - voldoet aan de laboratoriumcriteria voor mazelen of - voldoet aan de klinische definitie en is epidemiologisch verbonden met een bevestigd geval. Het bloed voor serologisch onderzoek moet zo snel mogelijk worden verzameld tijdens de eerste klinische ontmoeting met een persoon die vermoede of vermoede mazelen heeft. Het serum moet zo snel mogelijk worden getest op mazelen-IgM-antilichaam met behulp van een test die zowel gevoelig als specifiek is (b.v. direct-capture-IgM-EIA-methode). Een correcte interpretatie van de serologische gegevens is afhankelijk van het tijdstip van het verzamelen van monsters met betrekking tot huiduitslag en de kenmerken van de gebruikte antilichaamtest. Deze timing is met name belangrijk voor de interpretatie van negatieve resultaten, omdat het mogelijk is dat IgM-antilichaam niet kan worden waargenomen met een aantal minder gevoelige analyses tot ten minste 72 uur na het begin van de huiduitslag. gedurende ten minste een maand na het begin van de huiduitslag: personen met koortsachtige huiduitslag, die sero-negatieve zijn voor mazelen, moeten op rubella worden getest. Een door laboratoriumonderzoek bevestigd geval hoeft niet te voldoen aan de definitie van het klinische geval: voor elk vermoed geval van mazelen moet een Serbologische bevestiging worden geprobeerd en is met name belangrijk voor elk geval dat niet via een keten van overdracht naar een bevestigd geval kan worden gekoppeld, maar de rapportage van vermoedelijke of vermoedelijke gevallen, het onderzoek van gevallen en de uitvoering van controleactiviteiten mag niet worden uitgesteld in afwachting van laboratoriumresultaten. Naarmate de mazelen in de Verenigde Staten zeldzaam wordt, neemt de kans op vals-positieve serologische resultaten toe op basis van tests van de mazelen-IgM-antilichaamtests, waarbij gebruik wordt gemaakt van een commercieel beschikbare ELISA-test voor de mazelen-IgM bij personen met parvovirus-infectie (vijfde ziekte) (224). De serologische diagnose van de mazelen kan ook bevestigd worden door een significante stijging van de antistoftiter tussen de acute- en revalescent-fase-serummonsters. Meestal wordt het acute-fase-serummonster binnen 1-3 dagen na het begin van de huiduitslag verkregen en het revalescent-fase-monster wordt ongeveer 2-4 weken later verkregen. Deze methode is grotendeels verdrongen door IgM-tests die kunnen worden uitgevoerd op een enkel serummonster dat kort na het ontstaan van de huiduitslag wordt verkregen. Bij personen die eerder anti-antilichaam uit vaccinatie of natuurlijke ziekte hebben ontwikkeld, kan een symptomatische mazelen-herinfectie optreden. Alle meldingen van vermoedelijke gevallen van mazelen dienen onmiddellijk te worden onderzocht, vanwege de mogelijkheid van snelle verspreiding van de ziekte, is één bevestigd geval van mazelen in een gemeenschap een dringende situatie voor de volksgezondheid. Zodra een geval is bevestigd, kan een onmiddellijke vaccinatie van gevoelige personen die gevaar lopen te worden blootgesteld, de verspreiding van mazelen helpen voorkomen. Controleactiviteiten mogen niet worden uitgesteld in afwachting van de terugkeer van laboratoriumresultaten van personen met verdachte of vermoedelijke gevallen. Mensen die niet gemakkelijk aanvaardbaar bewijs kunnen leveren van de immuniteit van mazelen (tabel 1) moeten worden vaccineerd of uitgesloten van de instelling van de uitbraak (bijvoorbeeld school, dagopvang, ziekenhuis, kliniek). Bijna alle personen die niet in aanmerking komen voor een uitbraakgebied omdat zij geen aanvaardbaar bewijs van immuniteit hebben, moeten snel aan de vaccinatie voldoen. Afdelingen voor de ontwikkeling van een strategie voor de bestrijding van uitbraken. De moleculaire karakterisatie van de isolaten van het mazelenvirus is een belangrijk hulpmiddel geworden voor het definiëren van de epidemiologische kenmerken van de mazelen tijdens periodes van lage ziektegevallen en voor het documenteren van de effecten van de eliminatiepogingen van de mazelen (16). Naast de serologische bevestiging moet een monster (bijvoorbeeld urine- of nasofaryngeale slijm) voor de isolatie van het mazelenvirus en de genetische karakterisatie van het mazelenvirus zo dicht mogelijk bij het tijdstip van de huiduitslag worden verzameld. Vertraging in de verzameling van deze klinische monsters vermindert de kans op het isoleren van het mazelenvirus. Clinici die een patiënt hebben met vermoede mazelen, moeten onmiddellijk contact opnemen met hun lokale gezondheidsafdelingen of met betrekking tot aanvullende informatie over het verzamelen en verschepen van urine- en neusmonsters voor het isoleren van het mazelenvirus. Moleculaire karakterisatie van het mazelenvirus geïsoleerd uit de urine of nasofaryxe exemplaren vraagt veel tijd en kan niet worden gebruikt voor de diagnose van mazelen. Hoewel de meeste baby's beschermd zijn tegen mazelen door maternale antilichaampjes, is de ziekte vaak ernstiger wanneer ze betrekking heeft op kinderen van minder dan 12 maanden. Als er gevallen voorkomen bij baby's van minder dan 12 maanden, kan de vaccinatie tegen mazelen bij baby's van 6 maanden of ouder worden uitgevoerd als een maatregel ter bestrijding van uitbraken. Monovalente mazelenvaccin wordt aanbevolen, maar MMR-vaccin kan worden toegediend als het monovalente vaccin niet direct beschikbaar is (zie Routine vaccinatie-International Reizen). Kinderen die vóór de eerste verjaardag met mazelen- of MMR-vaccin zijn vaccinaties moeten opnieuw worden toegediend op de leeftijd van 12-15 maanden en opnieuw voordat ze naar school gaan. Passieve vaccinatie met IG kan de voorkeur krijgen voor kinderen van 72 uur voor de diagnose van de ziekte in het huishouden en omdat ze het hoogste risico lopen op complicaties van de ziekte (zie het gebruik van vaccin en Immuun-Globuline onder personen die aan Measles, rababaden of mumpen worden blootgesteld). Bij uitbraken in scholen (basisscholen, middelbare scholen, middelbare scholen, hogescholen en andere instellingen voor hoger onderwijs) wordt aanbevolen opnieuw te vaccineren met MMR-vaccins. Ook moet overwogen worden alle leerlingen en hun broers en zussen en alle scholieren die in of na 1957 geboren zijn en die geen documentatie kunnen verschaffen over adequate mazelen-inenten of ander aanvaardbaar bewijs van mazelen-onschendbaarheid te leveren. Voor personen die in 1957 of later geboren zijn, bestaat adequate vaccinatie uit twee doses mazelen-infusievaccins, gescheiden door ten minste 28 dagen met de eerste dosis die niet eerder is toegediend dan op de eerste verjaardag (tabel 1) (zie Documentatie van Immuniteit). om welke reden dan ook, moet worden uitgesloten van de kinderopvang, school of andere onderwijsinstelling tot 21 dagen na het ontstaan van uitslag in het laatste geval van mazelen. Bij een uitbarsting in een inrichting voor dagverzorging wordt aanbevolen de vaccinatie met MMR te hervatten voor alle aanwezigen en hun broers en zussen die op of na de eerste verjaardag geen twee doses mazelen bevattende vaccins hebben gekregen en geen ander bewijs hebben voor de immuniteit van mazelen. Ook het personeel van de faciliteit (b.v. werknemers, vrijwilligers, service providers) die geen aanvaardbaar bewijs van immuniteit kunnen leveren (tabel 1) moet met MMR worden vaccineerd. Herinfusie dient ook te worden overwogen voor onaangetaste kinderopvangvoorzieningen in de gemeenschap die gevaar kunnen opleveren voor blootstelling en overdracht van mazelen. Als zich een besmettingsuitbarsting voordoet in een instelling voor de gezondheidszorg (bijvoorbeeld ziekenhuis, kliniek, artsenbureau) of in de gebieden die door de faciliteit worden bediend, moeten alle personen die in de instelling werken en geen documentatie kunnen overleggen over twee doses van het mazelen-bevattend vaccin dat ten minste 28 dagen is gescheiden met de eerste dosis die op of na de eerste verjaardag wordt toegediend, of die geen ander bewijs hebben van de mazelen-onschendbaarheid (tabel 1), een dosis MMR-vaccin krijgen. Indien dit is aangegeven, moeten gezondheidswerkers die in of na 1957 zijn geboren, ten minste 28 dagen na de vorige dosis een tweede dosis MMR-vaccin krijgen (zie documentatie over Immuniteit). Sommige gezondheidswerkers die vóór 1957 zijn geboren, hebben een mazelen in gezondheidsvoorzieningen gekregen en de ziekte hebben overgedragen aan patiënten of medewerkers (zie gezondheidsvoorzieningen). Serbologische tests van werknemers in de gezondheidszorg vóór de vaccinatie worden over het algemeen niet aanbevolen tijdens een uitbraak, omdat het arresteren van de overdracht van mazelen een snelle vaccinatie vereist van gevoelige werknemers in de gezondheidszorg. De noodzaak om de resultaten te screenen, te wachten op resultaten, en vervolgens contact te nemen met en gevoelige personen te vaccineren, kan de snelle vaccinatie belemmeren die nodig is om de uitbraak te beperken. Gevoelige gezondheidswerkers (tabel 1) blootgesteld aan mazelen moeten een dosis MMR-vaccin krijgen en moeten van alle patiënten in contact komen en van de instelling worden uitgesloten van de vijfde tot de 21ste dag na de blootstelling. Ze kunnen terugkeren naar hun werk op de 22ste dag na de blootstelling. Onder bijzondere omstandigheden (d.w.z. tijdens de uitbraken in scholen waar veel mensen zich niet laten vaccineren) kan een verbod op een gebeurtenis of andere maatregelen op het gebied van de quarantaine gerechtvaardigd zijn (226). Een dergelijke maatregel wordt echter niet aanbevolen als een routinematige maatregel voor de bestrijding van de meeste uitbraken. De definitie van een vermoeden van een geval van rubella is een algemene huiduitslagsziekte van acute aard. Een klinische ziekte van rubella wordt gedefinieerd als een ziekte die wordt gekenmerkt door alle volgende klinische kenmerken: - acuut begin van algemene maculopapular huiduitslag; en - een temperatuur van > 37,2 C(99 F), indien gemeten; en - artralgie/artritis, of lymfadenopathie, of conjunctivitis. Gevallen die voldoen aan de definitie van het mazelengeval worden uitgesloten, zoals gevallen met serologische bevindingen die verenigbaar zijn met recente besmetting met het mazelenvirus. Een bevestigd geval van rubella - voldoet aan de laboratoriumcriteria voor rubella, of - voldoet aan de definitie van het klinische geval en is epidemiologisch verbonden met een bevestigd geval van laboratoriumonderzoek. Verdachte en bekende gevallen van rubella dienen onmiddellijk te worden gemeld aan de plaatselijke gezondheidsdiensten. Agressieve gevallen van opsporing en intensievere bewaking van CRS dienen te worden gevolgd. De bewaking van rubella wordt bemoeilijkt door de niet-specifieke aard van de symptomen van de klinische ziekte. De ziekte van rubella kan worden verward met andere ziekten, waaronder mazelen. Alle gevallen van rubella, met name geïsoleerde gevallen die zich niet voordoen bij een uitbraak, dienen te worden bevestigd door laboratoriumtests. Een bevestigd geval van CRS heeft een laboratorium bevestigd van rubella-infectie en ten minste één defect in elk van de twee volgende categorieën: a) cataracts/congenitale glaucoom (hetzij of beide als één), aangeboren hartziekten, gehoorverlies, pigmentaire retinopathie, en b) purpura, splenomegalie, geelzucht, microcefalie, mentale vertraging, meningoencefalitis, radiolucent botziekte. Waarschijnlijk geval van CRS heeft een of een van categorie a) en een van categorie a) en een van categorie b) geen bewijs van enig ander geval, een geval van besmetting met laboratoriumonderzoek, maar geen klinische symptomen of symptomen van CSA is alleen ingedeeld "ziekten". De klinische diagnose van acute rubella dient bevestigd te worden door laboratoriumtests (230). De opsporing van rubella-specifieke IgM-antilichaam is de meest gebruikte methode om een serologische bevestiging van acute rubella-infectie te verkrijgen. rubella-specifieke IgM-antilichaam wordt meestal kort na het ontstaan van de huiduitslag aangetoond. Het IgM-antilichaam piekt ongeveer 7 dagen na het ontstaan van de uitslag en blijft gedurende 4-12 weken aantoonbaar, hoewel het waarschijnlijker is dat het binnen 4-5 weken na het ontstaan van de huiduitslag kan worden verkregen. Om op IgM te testen, kan er al 1-2 dagen na het begin van de uitslag één serummonster worden verkregen. Als dit monster niet aantoonbaar is in dit eerste monster, moet er 5 dagen na het begin van de huiduitslag of zo snel mogelijk daarna een tweede serummonster worden genomen. False-negatieve resultaten van de opsporing van rubella IgM-antilichaamtests kunnen soms voorkomen, zelfs als het monster op de juiste wijze is getekend. Valse-positieve resultaten van de IgM-tests kunnen voorkomen bij personen met bepaalde virusinfecties (bijvoorbeeld acute infectieuze mononucleose, cytomegalovirus, of parvovirus) en bij personen die een positieve reumatoïde factor hebben. Voor IgG-tests zijn de criteria voor een significante stijging van het gehalte aan rubella-antilichaam varieert per type test en per laboratorium. Voor HI-tests geeft een viervoudige toename van het gehalte aan antistof recente infectie aan: het acute-fase-serum monster moet zo snel mogelijk na het begin van de uitslag worden verkregen, bij voorkeur binnen 7 dagen; het revalescent-fase-serum monster moet minstens 10 dagen na het acute-fase-serummonster worden genomen; de acute- en revalescent-fase-serummonsters moeten tegelijkertijd in hetzelfde laboratorium worden getest; als het acute-fase-serummonster 7 dagen (en soms zelfs binnen 7 dagen) na het begin van de huiduitslag wordt getrokken, kan een significante stijging van het gehalte aan antilichaamtiter niet door de meest gebruikte IgG-tests worden aangetoond. Bij gebrek aan huiduitslag kan de diagnose van subklinisch gevallen van rubella worden vergemakkelijkt door zo snel mogelijk na de blootstelling het acute-fase-serummonster te verkrijgen. Indien de acute- en revalescent-phase-gepaarde sera onduidelijke resultaten oplevert, kan een rubella-specifieke IgM-antilichaamtests worden uitgevoerd. Er kan een deskundig advies nodig zijn om de gegevens te kunnen interpreteren. Bij zwangere vrouwen met onbekende immuunstatus die een huiduitslagsziekte hebben of blootgesteld zijn aan rubella, kan een laboratorium bevestigd worden van een rubella-infectie, een serummonster moet zo snel mogelijk worden verkregen. Helaas zijn de serologische resultaten vaak niet bevestigd. Terwijl de diagnose bevestigd wordt, moeten kinderen met een vermoeden van CRS uitsluitend verzorgd worden door mensen die bekend staan als immuun voor rubella. De diagnose kan worden bevestigd door nasofarynx- en urinemonsters te kweken. De serologische bevestiging kan verkregen worden door het navelstrengbloed te testen op aanwezigheid van rubella-specifieke IgM-antistoffen. Een alternatieve methode voor baby's van 3 maanden of ouder is het documenteren van rubella-specifieke antilichaamconcentraties die niet afnemen bij het verwachte tempo van de passieve overdracht van maternale antistof (d.w.z. het equivalent van een dubbele afname in HI-titer per maand). Sommige geïnfecteerde baby's kunnen echter een laag antistofgehalte hebben vanwege agammaglobuline of dysgammaglobulinemie. Bij sommige kinderen met CRS kan het virus blijven bestaan en kan het geïsoleerd worden van nasofaryngeale en urineculturen gedurende het eerste levensjaar of langer (229). Kinderen met CRS moeten minstens gedurende het eerste levensjaar besmet worden geacht, tenzij nasofaryngeale en urineculturen negatief zijn voor virus na 3 maanden (230). Sommige autoriteiten stellen voor dat een kind met CRS als besmettelijk wordt beschouwd totdat twee culturen van klinische monsters die 1 maand na elkaar verkregen worden negatief zijn voor rubellavirus (230). Voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen om te voorkomen dat baby's met CRS extra rubella-uitbraken veroorzaken. Met name alle personen die contact hebben met een kind met CRS (bijvoorbeeld zorgverleners, huishoudelijke contacten, medisch personeel, laboratoriumpersoneel) moeten immuun zijn voor rabella (tabel 1) (zie Documentatie van Immuniteit en Routinevaccin). Agressieve reacties op uitbraken kunnen de overdrachtsketens onderbreken en de vaccinaties onder personen die misschien niet anders beschermd worden, verhogen. Hoewel de methoden voor de bestrijding van uitbraken van rubella zich ontwikkelen, moet de voornaamste strategie bestaan uit het definiëren van doelpopulaties voor vaccinatie van rubella, ervoor zorgen dat gevoelige personen in de doelpopulaties snel worden vaccin (of worden uitgesloten van blootstelling als er een contra-indicatie voor vaccinatie bestaat) en actieve bewaking handhaven om de noodzakelijke wijziging van controlemaatregelen mogelijk te maken. Controlemaatregelen moeten worden genomen zodra een geval van rubella in een gemeenschap wordt bevestigd. Deze aanpak is met name van belang in elke uitbraakomgeving met zwangere vrouwen (b.v. verloskundige-gynaecologische en prenatale klinieken). Een doeltreffend middel om een einde te maken aan de uitbraken van rodehonden en de toenemende vaccinatiepercentages zijn om mogelijke contactpersonen die geen geldige bewijs van immuniteit kunnen leveren, uit de weg te ruimen. De ervaring met de besmettingsbestrijding van de mazelen wijst uit dat vrijwel alle studenten die van school zijn uitgesloten omdat zij geen bewijs van immuniteit hebben, snel aan de vaccinatievoorschriften voldoen en onmiddellijk naar school worden gestuurd. Ook personen die zijn vrijgesteld van vaccinatie tegen rubella voor medische, religieuze of andere redenen, moeten worden uitgesloten van deelname. De uitsluiting moet gedurende drie weken na het begin van de uitslag van het laatst gemelde geval in de setting van de uitbraken worden voortgezet. Bij uitbraken van rodehonden in de gezondheidszorg waar zwangere vrouwen kunnen worden blootgesteld, verplichte uitsluiting en vaccinatie van werknemers in de gezondheidszorg die geen bewijs hebben van immuniteit tegen rodehonden (tabel 1) moeten worden toegepast. De blootgestelde werknemers in de gezondheidszorg die geen bewijs van immuniteit hebben, moeten worden uitgesloten van de zevende dag na de eerste blootstelling tot aan de 21ste dag na de laatste blootstelling of tot vijf dagen na het verschijnen van de huiduitslag. Bovendien, omdat de geboorte vóór 1957 geen bescherming biedt tegen rubella, moeten gezondheidsvoorzieningen sterk overwegen een dosis MMR-vaccin aan te bevelen aan niet-gevaccineerde werknemers in de gezondheidszorg die vóór 1957 zijn geboren en geen serologisch bewijs van immuniteit hebben. Hoewel vaccinatie tegen rubella tijdens een uitbarsting niet geassocieerd is met substantiële personeelsanemie (116,191 ), is vaccinatie van gevoelige personen voordat een uitbarsting plaatsvindt, bij voorkeur omdat vaccinatie veel minder absenteïsme en onderbreking van de routinematige werkactiviteiten veroorzaakt dan rababatische infectie. Het klinische geval van bof wordt gedefinieerd als een ziekte die gekenmerkt wordt door een acuut begin van eenzijdig of bilateraal gevoelige, zelf-limiteerde opzwellen van de parotis of andere speekselklier van 2 dagen of langer, zonder andere schijnbare oorzaak (zoals gemeld door een gezondheidsmedewerker). Een waarschijnlijk geval van bof - voldoet aan de definitie van het klinische geval van bof, en - is niet epidemiologisch verbonden met een bevestigd of waarschijnlijk geval, en - heeft geen bijkomende of geen serologisch of virologisch onderzoek. Een bevestigd geval van bof - voldoet aan de laboratoriumcriteria voor bof, of - voldoet aan de definitie van het klinische geval en is epidemiologisch verbonden met een bevestigd of waarschijnlijk geval. Een door laboratoriumonderzoek bevestigd geval hoeft niet aan de definitie van het klinische geval te voldoen. De melding van bof is vaak uitsluitend gebaseerd op klinische diagnoses zonder laboratoriumbevestiging, maar kan ook andere besmettelijke en niet-besmettelijke oorzaken hebben. Daarom wordt de voorkeur gegeven aan een serologische bevestiging van de diagnose. Het gebruik van criteria voor klinische diagnose die zowel strenger als betrouwbaarder zijn, gecombineerd met laboratoriumbevestiging, kan naar verwachting leiden tot een vermindering van het aantal gemelde gevallen van vals-positieve bof en een nauwkeurigere beoordeling van de bofgevallen mogelijk maken. Waarschijnlijke of bevestigde gevallen van bof moeten onmiddellijk worden gemeld aan de nationale en lokale gezondheidsafdelingen. In een toekomstgericht onderzoek naar de praktijken van huisartsen in een Canadese gemeenschap had een derde van de personen met een klinische diagnose van bof geen serologisch bewijs van recente bof-besmetting (28) beschikbaar in de handel, maar totdat er meer gegevens beschikbaar zijn over het gebruik en de interpretatie van deze tests, moet de laboratoriumbevestiging van bof worden gebaseerd op bewezen betrouwbaarheidstests. De laboratoria van de gezondheidsdienst van de staat kunnen aanwijzingen geven wanneer tests op acute bofbesmetting noodzakelijk zijn. De strategie voor de bestrijding van uitbraken omvat drie hoofdelementen. De doelpopulatie (transmissieinstelling) moet worden gedefinieerd. De personen in de populatie die gevoelig is voor bof moeten worden geïdentificeerd en vaccineerd. Er moet overwogen worden gevoelige personen die vrijgesteld zijn van vaccinatie (voor medische, religieuze of andere redenen) of moeten worden ingesteld totdat de uitbraak is beëindigd. De actieve bewaking op bof dient te worden uitgevoerd tot twee incubatieperiodes (d.w.z. 5-6 weken) die zijn verstreken sinds het begin van het laatste geval. Uitsluiting van gevoelige scholieren van scholen die getroffen zijn door een bof-uitbraak (en andere scholen die door de plaatselijke gezondheidsautoriteiten worden beoordeeld op risico' s voor overdracht van de ziekte) moet worden beschouwd als een middel om de uitbraken van bof uit te roeien. Uitgesloten studenten kunnen onmiddellijk na vaccinatie worden overgenomen. De ervaring met de controle op de uitbraken van andere ziektes die voorkomen kunnen worden door andere vaccin-voorgekomen ziekten geeft aan dat vrijwel alle studenten die van het uitbrekengebied zijn uitgesloten omdat zij geen bewijs van immuniteit hebben, snel aan de vereisten voldoen en naar school kunnen worden gestuurd. Het lage niveau van de overdracht van bof in de gemeenschap leidt tot een laag risico voor de introductie van de ziekte in de gezondheidszorg. Omdat bof door geïnfecteerde personen wordt weggeworpen voordat klinische symptomen zichtbaar worden en omdat geïnfecteerde personen vaak asymptomatisch blijven, is een doeltreffend routinematig MMR-vaccinprogramma voor werknemers in de gezondheidszorg de beste methode om nosocomiale overdracht te voorkomen. Om overdracht van de ziekte te voorkomen, dienen ademhalingsopsluitingsmaatregelen voor personen met bof 9 dagen na het ontstaan van symptomen (bijvoorbeeld parotitis) te worden gehandhaafd, indien blootgesteld aan bof, werknemers in de gezondheidszorg die geen aanvaardbaar bewijs van immuniteit hebben (tabel 1). De serie Morbidity and Mortality Weekly (MMWR) wordt voorbereid door de CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op een betaalde basis voor papieren kopieën.
21,354
16,068
45d6cab00907c364476652bb68fb4caa01c49fac
cdc
De aanbevolen norm is niet meetbaar met behulp van geldige, reproduceerbaare en voor de industrie en de overheid beschikbare technieken. Voldoende technologie om de aanbevolen norm na te leven. Pertinente nieuwe informatie zal op gezette tijden worden herzien en de aanbevelingen zullen indien nodig worden herzien. Afdeling 1 - Milieu (Werkplaatslucht) (a) Concentratie (1) De beroepsmatige blootstelling aan trichlooretheen moet zodanig worden gecontroleerd dat de werknemers niet worden blootgesteld aan trichlooretheen in een concentratie van meer dan 100 ppm, bepaald als een tijdgewogen gemiddelde (TWA) blootstelling gedurende een 8-urige werkdag, gemeten met een minimale bemonsteringstermijn van 10 minuten. (2) Geen enkele werknemer mag worden blootgesteld aan een piekconcentratie van meer dan 150 ppm trichlooretheen, gemeten met een maximale bemonsteringstijd van 10 minuten. (b) De bemonstering, ijking en analyseprocedures voor het nemen van milieumonsters worden verstrekt overeenkomstig bijlage I, of een gelijkwaardige methode. Afdeling 2 - Medisch a) De in deze rubriek beschreven medische controle wordt ter beschikking gesteld van alle werknemers die op de dag waarop deze norm van kracht wordt aan trichlooretheen zijn blootgesteld. (1) Alle werknemers die binnen zes maanden aan trichlooretheen zullen worden blootgesteld, moeten op de hoogte worden gesteld van een onderzoek naar de plaats van vervanging, en dit onderzoek moet bestaan uit: (A) Er moet een uitgebreide medische voorgeschiedenis van elke werkaanvrager worden genomen; de voorgeschiedenis moet gericht zijn op, maar niet beperkt tot, de incidentie van hoofdpijn, misselijkheid en duizeligheid; er moet bijzondere aandacht worden besteed aan klachten en tekenen van oog, slijmvliezen en huidirritatie; werknemers die klagen over chronische oogirritatie moeten een oogonderzoek ondergaan. (B) Er moet een uitgebreid lichamelijk onderzoek beschikbaar zijn, met de nadruk op hart-, long-, lever- en nieronderzoek. (2) Jaarlijks worden periodieke medische onderzoeken ter beschikking gesteld van werknemers die aan trichlooretheen zijn blootgesteld. (4) Voor de bepaling van de te gebruiken klassen van maskers meet de werkgever de concentratie van trichlooretheen in de lucht op de werkplek bij de eerste toepassing van de variantie en vervolgens telkens wanneer zich veranderingen voordoen op de werkplek, op het werk, op het klimaat of bij de controle die de concentraties van trichlooretheen in de lucht kunnen beïnvloeden. Alleen geschikte maskers zoals beschreven in punt 5 Werknemers die ademhalingsmoeilijkheden ondervinden bij het dragen van een masker, moeten medisch worden onderzocht om te bepalen of zij in staat zijn de maskers te dragen. Groter dan 10000 ppm Chemische cartridgemaskers met organische damppatroon(s). Type C-vraagtype voorzien van een halfmasker voor luchtreaniator. Gasmasker, kintype, met organische dampbus. Het op zichzelf staande ademhalingsapparaat moet beschikbaar worden gesteld en gebruikt worden voor noodgevallen. (a) Elke werknemer die blootgesteld is aan trichlooretheen en de afbraakproducten daarvan, moet op de hoogte zijn van alle gevaren, de gevolgen van overmatige blootstelling, de juiste noodprocedures, de juiste omstandigheden voor veilig gebruik en de voorzorgsmaatregelen om blootstelling tot een minimum te beperken. (2) Afval van het schoonmaken met trichlooretheen dient in een geventileerde ruimte te worden opgeslagen tot ze klaar zijn voor verwijdering en mag in een verbrandingsoven worden verbrand. (2) Roken mag niet worden toegestaan in gebieden waar damp van trichlooretheen aanwezig is. 3) In een ruimte waar trichlooretheen vloeibaar is of wordt opgeslagen, mag geen gebruik worden gemaakt van metalen in de vorm van poeders of draaien. Afdeling 7 -Sanctiepraktijken Douches, handwasvoorzieningen, zeep en water moeten beschikbaar zijn. Dit eerste verslag van chronische vergiftiging van trichloorethyleen in industriële situaties suggereert dat de waargenomen effecten eerder te wijten waren aan onzuiverheden in het materiaal dan aan trichlooretheen zelf. Van 1963 tot 1967 begon het gemeenschappelijke productieproces van trichlooretheen dat als tussenproduct werd geproduceerd. Zij merkten op dat de dagelijkse uitscheiding van trichloorazijnzuur een maximum bereikten van 1.00 uur per dag, ongeacht de hoeveelheid uitgeademde urine. De afbraak van trichloorethanol begon kort na de eerste inademing en steeg snel tot het maximum enkele uren na het einde van de blootstelling; het totaal werd ongeveer 32 tot 59% (gemiddelde, 50) van de bewaarde trichlooretheen. De afbraak van trichloorethanol bleek ook te dalen als de som van twee exponentiële hoeveelheden, de eerste fase duur van 3 of 4 dagen, de tweede duur van 7 tot 9 dagen. In de verhoudingen van respectievelijk 1:5:12. Het eerste bewijs van acute overmatige blootstelling aan trichlooretheen in industriële toepassingen is het gebruik ervan als vetsolvent. Bartonicek, waarbij acht rustende vrijwilligers werden blootgesteld aan een concentratie van 1 milligram per liter (186 ppm) trichlooretheen in vijf uur tijd, kwam tot de conclusie dat zij gemiddeld 45,4% van de bewaarde trichlooretheen als trichloorethanol en 31.9% als trichloorazijnzuur hadden, wat 77,3% van de bewaarde trichlooretheen bedroeg. Er werden expired luchtanalyses uitgevoerd naar schatting behouden trichlooretheen. Drie dagen na de blootstelling was de gemiddelde concentratie van trichloorazijnzuur 2,4 milligram per 100 milliliter bloedplasma en 0,5 milligram per 100 milliliter rode bloedcellen. Deze test bleek een minder gevoelige indicator te zijn voor de effecten van trichloorethyleen dan van alcohol. Todd rapporteerde het geval van een man die onbekende hoeveelheden trichlooretheen had ingenomen. Na langdurige bewusteloosheid en sommige cyanose, was het resultaat een tijdelijke paranoïde psychose en een vertekening van zowel verticale als horizontale visie, zodat personen 12 tot 18 inch hoog leken, een effect dat werd omschreven als "Lilliputiaanse hallucinaties". (e) Andere effecten De onderzoeker was van mening dat de volgende percentages klachten werden aangegeven: duizeligheid, 88%; hoofdpijn, 74%; misselijkheid, 43%; euforie, 31%; hartkloppingen, 29%; stoornissen van het gezichtsvermogen, 21%; slaap aan het einde van de dienst; 29%. Verder bleek na enkele maanden, tot een of twee jaar, een verraderlijk begin van de volgende klachten: moeheid, 68%; prikkelbaarheid, 56%; verstoorde slaap, 46%; angst, 27%; verlies van eetlust, 50%; alcoholintolerantie, 21%. Het percentage werknemers dat klachten aangaf is hoger dan het percentage monsters bij of onder de 50 mg/cum (ongeveer 10 ppm), maar er kan geen directe relatie worden vastgesteld aangezien het monsterprotocol onbekend is. De beschrijving van het beenmerg heeft de auteurs doen concluderen dat chronische vergiftiging met trichloorethyleen een directe werking heeft op het beenmerg en dus myelotoxische bloedarmoede veroorzaakt. Een andere bestudeerde factor was de dehydratatie vóór de blootstelling aan trichloorethyleen. Baetjer, in zorgvuldige hypothalamische zelfstimulatietests, toonde aan dat een driedaagse dehydratatie leidde tot minder reacties dan niet-gedehydrateerde ratten. De gedehydrateerde ratten werden beter uitgevoerd dan de niet-gehydrateerde ratten, hoewel er in beide groepen een zekere tolerantie voor trichlooretheen werd ontwikkeld. Het herstel van niet-gehydrateerde ratten was snel na matige blootstelling, maar werd niet in 24 uur voltooid, wat erop wijst dat ofwel de concentratie trichlooretheen in de hersenen groter was, ofwel de gedehydrateerde hersenen beter resistent waren tegen trichlooretheen of beide. Tiendaagse uitdrogingstests en blootstelling aan trichlooretheen resulteerden in verdere verminderingen in prestaties na de vijfde dag van blootstelling, wat erop wijst dat een hoge concentratie trichlooretheen in combinatie met dehydratatie enige blijvende hersenschade kan hebben veroorzaakt. De tweede groep werd tweemaal per week 2 ml trichlooretheen gegeven voor periodes van 41 tot 247 dagen, of in totaal 18-133 g per konijn. Controles werden ook onderzocht. Het zuur werd ook in veel kleinere hoeveelheden, maar niet meer dan 6 dagen, verwijderd. Uit onderzoek van Forssman en Holmquist bleek dat ratten gedurende een jaar voor onderzoek naar het metabolisme van konijnen werden blootgesteld en dat hun metabolisme kwalitatief vergelijkbaar was met dat van mensen en dat alleen de relatieve hoeveelheden verschilden. Rabbitten werden 10 maal meer trichloorethanol dan trichloorazijnzuur en ongeveer 50 keer minder trichloorazijnzuur dan mens, maar even langzaam onderzocht. In 1967 rapporteerden Leibman en McAllister studies met lever-microsomale weefselextracten. Zij konden aantonen dat er een toename was in het vermogen om trichlooretheen aan chloor en trichloorethanol te metaboliseren, toen de dieren waarvan de weefselextracten verkregen waren, eerder behandeld waren met fhenobarbital. De meest zinvolle studies met het oog op het vaststellen van een duidelijk gedefinieerde oorzaak-en-werkingsrelatie zijn de studies waarin getracht werd de blootstelling aan het milieu te relateren aan latere effecten bij de blootgestelde bevolking. Longley en Jones hebben gemeld dat er plotseling een bewusteloosheid is opgetreden bij een werknemer die een tank heeft betreden waarin onlangs een verf met meer dan 75% trichlooretheen is gebruikt. Een relatief hoge frequentie van subjectieve klachten, veranderingen van het onwillekeurige zenuwstelsel en van de neurologische en psychiatrische symptomen werden gemeld. De frequentie vertoonde een goede relatie met de totale blootstellingsduur (maanden op het werk); tijdens de studie werden in totaal 96 luchtmonsters genomen, waarvan de resultaten varieerden tussen de 1 en 335 ppm, waarvan er veel tussen de 20 en 40 ppm lagen. De auteurs verklaarden dat een reeks consequente monsters die gedurende een periode van 3 tot 4 uur op één arbeidsplaats werden genomen, een grote variatie vertoonde in de concentraties door de feitelijke mate van luchtventilatie en het gebruik van het ontvettingsapparaat. De auteurs hebben toegegeven dat de luchtmetingen onvoldoende indicatie geven van de totale blootstelling. De laboratoriumtests voor de leverfunctie lieten geen significante veranderingen zien. Op basis daarvan verklaarden zij dat zij niet konden concluderen dat er een oorzakelijk verband was tussen leverproblemen en blootstelling aan trichlooretheen. In het onderhavige geval heeft de arbeider de tank geleegd, met water uit een sterke slang gespoeld, vervolgens in de tank gestoken en een half uur lang met een reinigingsborstel doorgebracht. De luchtanalyse toonde een concentratie van 1.120 ppm buiten de tank, terwijl de slang in werking was, met respectievelijk 815 en 395 ppm in het apparaat tijdens en na de wassing. " Skinner rapporteerde het gebruik van bafels op ramen in de buurt van ontvetters in de installatie om hoge snelheid te controleren. Bij de herziening werd 100 ppm vastgesteld als een aanvaardbare tijdgewogen gemiddelde concentratie voor een 8-urige werkdag. Bovendien werd een aanvaardbare plafondconcentratie van 200 ppm aanbevolen, mits het tijdgewogen gemiddelde op of beneden 100 ppm wordt gehouden. Bovendien werd een concentratie van 300 ppm voor een duur van niet meer dan 5 minuten aanvaardbaar geacht indien dit niet meer dan één keer per twee uur in de samenvatting werd aangetroffen. In het best gedocumenteerde geval werd de blootstelling geschat op niveaus tussen 1700 en 3300 ppm gedurende tien minuten. De blootstelling van 1000 ppm voor zelfs korte periodes van blootstelling aan trichloorothyleen heeft geleid tot effecten op het centrale zenuwsysteem. Subjectieve klachten van een van acht mannelijke vrijwilligers werden gemeld bij blootstellingsniveaus van 300 ppm gedurende twee uur. Bij 3 van de 7 blootgestelde patiënten gedurende minder dan 83 minuten werden bijwerkingen gemeld, waaronder hoofdpijn, slaperigheid en lichte oogirritatie, trichlooretheen, behalve wanneer het besmet is met andere stoffen, met name met tetrachloorethaan. In een rapport uit 1963 stelde Ahlmark e.a. vast dat in het voorafgaande decennium, toen 570 ontvette installaties in Zweden werden geïnspecteerd, de procesventilatieventilatie verreweg de meest gebruikte methode is voor de controle van de oplosmiddelenventilatie. Vapor recovery-syteems worden soms gebruikt wanneer een hoge luchtstroom-uitlaatsysteem nodig is voor een goede beademing. In 1967 werd deze norm herzien door het Z-37-Comité. Het onderzoek van Salvini et al toont aan dat blootstelling van ongeveer 100 ppm de psychosiologische efficiëntie van de werknemer kan beïnvloeden. Daarom zal een TWA-limiet van 100 ppm de meeste werknemers beschermen, maar waarschijnlijk met een zeer geringe veiligheidsmarge bij deze blootstelling.De effecten van korte blootstelling aan trichloor ethyleen op de prestaties en motorische activiteit van de ratten. Am Ind Hyg Assoc J 24:376769, 1963 (1) De instrumenten voor luchtbemonstering moeten na reparatie of wijziging van het monsternamesysteem worden gekalibreerd, en minstens eenmaal per jaar met een referentie zoals een natte meetmeter over een normaal stroombereik en een normale drukdaling. Als een bepaalde atmosfeer vermoed wordt een grote hoeveelheid trichlooretheen te bevatten, wordt aanbevolen een kleiner monstervolume in te nemen. (c) Interferenties (1) Wanneer de hoeveelheid water in de lucht zo groot is dat er daadwerkelijk condensatie in de slang optreedt, dan worden organische dampen niet ingesloten. Waterdamp lijkt geen probleem te zijn, alleen water aanwezig als nevel. (b) Elke verbinding die dezelfde retentietijd heeft als trichlooretheen bij de in deze methode beschreven bedrijfsomstandigheden, kan worden beschouwd als een storing. (d) Precisie en nauwkeurigheid (l) Precisie van de analysemethode: plus of min 4,8%. (l) Precisie van de analysemethode plus veldafname met de persoonlijke monsternamepomp is niet vastgesteld. (l) De nauwkeurigheid van de bemonstering en de analysemethode zoals vastgesteld bij de doorbraaktests van de voorkant van de geactiveerde koolstof: (e) Voordelen en nadelen van de analysemethode van de methode: plus of min 4,8%. (l) Precisie van de analysemethode plus veldafname is niet vastgesteld. Deze methode is voordelig omdat zij een basismethode biedt voor de bepaling van veel verschillende organische oplosmiddelen. De bemonsteringswijze is klein, draagbaar en houdt geen vloeistoffen in. De interferenties zijn minimaal, en de meeste van de resultaten kunnen worden verwijderd door de chromatografische omstandigheden te veranderen. De analyse van de buizen wordt uitgevoerd met behulp van een snelle instrumentale methode. Een nadeel van de methode is dat de hoeveelheid monster die genomen kan worden, beperkt wordt door het gewicht van het monster dat de slang vasthoudt alvorens overbelast te raken. Ook de precisie van de methode wordt beperkt door de reproduceerbaarheid van de drukdaling over de pijpen. De variatie in deze drukdropping is beperkt tot het volume dat de slang vasthoudt alvorens overbelast te raken. Een monster van 10 liter is doorgaans voldoende. De slang moet op een verticale plaats worden geplaatst voor bemonstering. Door de hoge weerstand van de houtskoolbuis wordt deze bemonsteringsmethode een zware belasting op de persoonlijke monsterpomp aangebracht. Daarom mag niet worden aangenomen dat deze pomp een volle 8 uur zal draaien zonder de batterij op te laden. Nadat het monster is genomen, moet de buis worden afgetopt; er moet een commerciële buis worden voorzien; een koolstofbuis moet op dezelfde manier worden behandeld als de monsterbuisjes (breuk, afdichting, schip) met uitzondering van het feit dat er geen lucht doorheen wordt getrokken. Om een fout als gevolg van de vluchtigheid van kooldioxidedisulfide tot een minimum te beperken, kan 20 keer het gewicht in 10 ml koolstofdisulfide worden geïnjecteerd, bijvoorbeeld voor de bereiding van een 0,3 mg/0,5 ml norm- 6,0 mg in precies 10 ml koolstofdisulfide in een glazen fles.De dichtheid van trichlooretheen wordt gebruikt om 6,0 mg om te zetten in microliters voor eenvoudige metingen met een microliter. De eerste methode wordt gebruikt omwille van de eenvoud.Omdat de absorptie-efficiënties van het ene laboratorium naar het andere kunnen verschillen en met verschillende partijen houtskool, moet elk laboratorium zijn eigen methode bepalen.Voor de vergelijking heeft NIOSH echter een waarde van 97% bepaald voor trichlooretheen, met een partij geactiveerde houtskool. Het gewicht van trichlooretheen in het voorste deel van de blancobuis wordt afgetrokken van het gewicht dat voor het voorste deel van elk monster is vastgesteld; een soortgelijke procedure wordt gevolgd voor de back-upafdelingen.3 De voor- en achterkanten van dezelfde buis worden vervolgens toegevoegd om de totale hoeveelheid in het monster te berekenen.4 Dit totale gewicht van trichlooretheen in de slang wordt gecorrigeerd door de desorptiefactor te delen om het totale aantal milligram in het monster te bepalen. (1) Giftig gehalte voor de totale samenstelling of het mengsel, relevante symptomen van blootstelling, huid- en oogirritatie-eigenschappen, voornaamste absorptieroutes, effecten van chronische (langdurige) blootstelling, en nooddorige eerstehulpprocedures. (g) Afdeling VI. Reactiviteitsgegevens. (1) Chemische stabiliteit, onverenigbaarheid, gevaarlijke afbraakproducten en gevaarlijke polymerisatie. (h) Afdeling VII. (i) Afdeling VIII. Speciale beschermingsmaatregelen. (i) Eisen voor persoonlijke beschermingsmiddelen, zoals maskers, oogbescherming, beschermende kleding en beademing, zoals lokale uitlaatgassen (bij gebruik of toepassing van producten), algemene of andere speciale soorten. (j) Afdeling IX. Bijzondere voorzorgsmaatregelen. (i) Andere algemene voorzorgsmaatregelen, zoals persoonlijke beschermingsmiddelen voor blootstelling aan de in afdeling VI genoemde producten voor thermische afbraak, en deeltjes die gevormd worden door het afroosteren van een droge laag, zoals een krachtschuurschijf. (k) De handtekening van de verantwoordelijke persoon die het gegevensblad, zijn adres en de gegevens waarop het is ingevuld. (i) 1 ppm = 5.38 mg/m3 @25 C 1 mg/liter = 186.1 ppm De gemiddelde tijd die elke exploitant op de verschillende plaatsen doorbrengt. (1) De monsters van de ademzone moeten zo dicht mogelijk bij het gezicht van de werknemer worden genomen, zonder zich te bemoeien met het vrije verkeer van de werknemer en moeten de blootstelling van elke functie of specifieke activiteit in elk productiegebied karakteriseren. (2) De monsters moeten met behulp van een draagbare, op een batterij werkende persoonlijke monsterpomp en een geactiveerde koolstofbuis worden genomen. 3) De actieve koolstofbuis moet aan de kleding van de werknemer worden bevestigd; de halsband is daarvoor handig. (5) Een mechanische of elektronische integrator of een recorder en een methode voor het bepalen van de piekoppervlakte. (6) Kleine, met glas gestoken reageerbuisjes of een equivalent. (7) Microspuiten: 10 pi, en handige maten voor het maken van normen. (g) Reagents (1) Spectrokwaliteit carbondisulfide. (2) Trichlooretheen, bij voorkeur chromatokwaliteitsgraad. Een kleinere opening zorgt ervoor dat de stroom door de slang wordt verminderd. Het kleinere deel van de houtskool in de slang wordt gebruikt als back-up en moet daarom het dichtst bij de bemonsteringspomp worden geplaatst. De dop kan worden gebruikt om de achterkant van de slang aan de pomp te verbinden, maar er mag nooit een slang voor de houtskoolbuis worden geplaatst. De waarden tussen haakjes zijn bij benadering omzettingen waarbij de norm in slechts één van de twee bovengenoemde eenheden is gepubliceerd.
4,241
2,827
7d2a57a18a542da7949b54d6e2be2fab88cfa1b5
cdc
Geen CDC Editorial Note: Astma is een chronische ademhalingsziekte die vaak geassocieerd wordt met familiaire, allergene, sociaal-economische, psychologische en milieufactoren. 3 Hoewel recente rapporten wijzen op een daling van de astma-sterfte sinds 1996, blijft er een verschil bestaan tussen de percentages voor niet-Hispanische blanken en voor niet-Hispanische zwarten en andere raciale/etnische bevolkingsgroepen. 4 Niet-Hispanische zwarten ervaren hogere percentages dan niet-Hispanische blanken voor ED-bezoeken, ziekenhuisopnames en sterfgevallen; deze trends worden niet uitsluitend verklaard door een hogere astmaprevalentie onder niet-Hispanische zwarten. 4 Andere raciale/etnische bevolkingsgroepen hebben een hogere astma-sterfte en ziekenhuisopnamecijfers dan niet-Hispanische blanken, terwijl ze minder astmaprevalent zijn en minder politische en ED-bezoeken melden. In 2002 heeft een vrouw die tijdens de 27ste week van haar zwangerschap een volledige zwangerschap had, een ziekte van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus. Tijdens 2002, in totaal 4,156 gevallen van de ziekte van de WNV bij de mens, waaronder 2946 gevallen van de ziekte van het virus van de ziekte van het virus van de ziekte van de ziekte van het virus van de ziekte van het virus van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de gezondheid van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van 5,6 Hoewel dit geval een intra-uteriene WNV-infectie vertoonde bij een zuigeling met aangeboren afwijkingen, bleek dit geen oorzakelijk verband tussen de WNV-infectie en deze afwijkingen. In 2002 onderzocht CDC niet drie andere gevallen van moederlijke WNV-infectie. In alle drie gevallen werden de zuigelingen geboren op volle leeftijd met normale verschijnings- en negatieve laboratoriumtests voor WNV-infectie; er werden geen craniale imaging- en oogonderzoeken uitgevoerd. In 2003 ontving CDC rapporten van ongeveer 9.100 gevallen van WNV-ziekte, waaronder ongeveer 2.600 gevallen van neuro-invasieve ziekte. - CDC heeft gegevens verzameld over zwangerschapsresultaten voor ongeveer 70 vrouwen met WNV-ziekte tijdens de zwangerschap (CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2003). In 2002 was de preprevalentieschatting van de BRFS voor volwassenen tijdens het gehele leven van astma hoger dan in 2001 3. De bevindingen in dit rapport zijn aan ten minste vier beperkingen onderworpen. Ten eerste was de mediane responsratio voor het onderzoek 58.3%. De preprevalentie van BRFS voor astma is echter vergelijkbaar met schattingen uit andere onderzoeken met hogere responspercentages, zoals de National Health Interview Survey. 5 In de tweede plaats meet BRFS de astmaprevalentie niet onder geïnstitutionaliseerde volwassenen, militairen, personen van 18 jaar en ingezetenen zonder telefoon. Ten derde is de geldigheid van zelf gemelde astma- of astmacontrole-eigenschappen in BRFS onbekend. 6 De feitelijke naleving van voorgeschreven geneesmiddelen- of astmabehandelingsplannen bij patiënten met huidig astma is onbekend. Ten slotte werden de astma-controleproblemen gesteld in 19 van de 54 BRFS-rapporteringsgebieden en zou het niet nauwkeurig kunnen zijn de kenmerken van de astmacontrole van andere meldgebieden of de precieze weergave van hun raciale/etnische verdeling. Om richtlijnen te ontwikkelen voor de evaluatie van baby's die zijn geboren op moeders die tijdens de zwangerschap een WNV-infectie krijgen, heeft CDC op 2 december 2003 een vergadering belegd van specialisten op het gebied van de evaluatie van aangeboren infecties. Dit verslag geeft een samenvatting van de voorlopige richtlijnen die tijdens die vergadering zijn vastgesteld. Als de ziekte van WNV tijdens de zwangerschap wordt vastgesteld, moet een gedetailleerd echoonderzoek van de foetus worden overwogen om structurele afwijkingen te evalueren, niet eerder dan 24 weken na de ziekte van WNV bij de moeder, tenzij eerder onderzoek anders is aangegeven. Amniotisch vocht, chorion villi of foetus-serum kunnen worden getest op aanwijzingen voor WNV-infectie. De gevoeligheid, de specificiteit en de voorspellende waarde van de tests die eventueel gebruikt kunnen worden voor de evaluatie van de infectie van de foetus WNV zijn echter niet bekend, en de klinische gevolgen van de infectie van de foetus zijn niet vastgesteld. In geval van miskramen of veroorzaakte abortus, tests van alle conceptieproducten (b.v. de placenta en de navelstreng) wordt geadviseerd om de effecten van WNV-infecten op de zwangerschap te documenteren. Zwangere vrouwen die in gebieden met WNV-geïnfecteerde muggen leven, moeten bij blootstelling aan muggen en kledij de huid en de kleding met een hoge dosis insecten afstoten, zodat ze zich kunnen beschermen tegen muggenbeten. Bovendien moeten zwangere vrouwen, waar mogelijk, voorkomen dat ze buiten zijn tijdens de piekmuggen (d.w.z. meestal dag en nacht) CDC-hoofdletters: Noch het percentage WNV-infecties tijdens de zwangerschap dat leidt tot aangeboren infectie, noch het spectrum van klinische afwijkingen in verband met aangeboren WNV- infectie is bekend. Een geval dat in 2002 werd gemeld, wijst er echter op dat de intrauterine overdracht van WNV in bepaalde gevallen negatieve gevolgen kan hebben voor de pasgeborene. Om de mogelijke effecten van WNV-besmetting tijdens de zwangerschap te evalueren, is het verzamelen van klinische en laboratoriumgegevens over de resultaten van zwangerschappen van vrouwen die tijdens de zwangerschap met WNV besmet zijn. .gov/ncidod/dvbid/westnile/resources /fact_sheet_clinian.htm Clinici worden aangemoedigd gevallen van WNV-besmettingen bij zwangere vrouwen te melden aan hun nationale of lokale gezondheidsdiensten of CDC. Wanneer een kind geboren is bij een moeder waarvan bekend is of waarvan vermoed wordt dat het tijdens de zwangerschap een WNV-infectie heeft, wordt klinische evaluatie aanbevolen (zie zijbalk 1). Verdere evaluatie dient overwogen te worden als een klinische afwijking wordt vastgesteld of als uit laboratoriumtests blijkt dat een kind een aangeboren WNV-infectie kan hebben (zie zijbalk 2).
1,109
1,260
23f80621ad395234592a5014595f402b911b7c5f
cdc
Deze documenten bevatten over het algemeen een kritische evaluatie van de beschikbare wetenschappelijke en technische informatie over de verspreiding van risico's, het bestaan van veiligheids- en gezondheidsrisico's en de adequaatheid van controlemethoden. NIOSH verspreidt deze documenten aan gezondheidsdeskundigen in de academische wereld, de industrie, georganiseerde werknemers, maatschappelijke organisaties en andere bevoegde overheidsinstanties. Dit document met criteria voor de beoordeling van de beschikbare informatie over de gezondheidsrisico's voor werknemers in deze beroepen en biedt criteria voor het elimineren of minimaliseren van de beroepsrisico's die deze werknemers kunnen lopen. De ernst en het voorkomen van andere ademhalingsproblemen, zoals chronische bronchitis, pneumonie, en afwijkingen in de longfunctie, worden niet goed gekenmerkt door lassers, maar deze effecten zijn waargenomen bij zowel rokende als niet-rokers in deze beroepsgroep, zelfs wanneer de blootstelling onder de huidige toelaatbare blootstellingsgrenswaarden (OSHA) voor de vele afzonderlijke onderdelen van de lasemissies blijkt te zijn. In dit document worden de risico's voor de gezondheid op het werk in verband met lassen, implantaten en thermische snijden onderzocht en worden criteria opgenomen voor het elimineren of minimaliseren van de risico's die werknemers in deze beroepen lopen.De voornaamste gezondheidsrisico's zijn verhoogde risico's op longkanker en acute of chronische luchtwegziekten. Een blootstellingslimiet voor de totale lasemissies kan niet worden vastgesteld omdat de samenstelling van lasgassen en -gassen varieert voor verschillende lasprocessen en omdat de verschillende componenten van de emissies kunnen interageren om schadelijke effecten voor de gezondheid te veroorzaken. NIOSH beveelt daarom aan de blootstelling aan alle lasemissies te verlagen tot de laagst haalbare concentraties met behulp van geavanceerde technische controles en werkmethoden. De blootstellingsgrenswaarden voor individuele chemische of fysieke stoffen worden beschouwd als bovengrenzen van blootstelling. Momenteel is het niet mogelijk om een specifiek gezondheidsrisico te koppelen aan een specifiek bestanddeel van de totale lasemissies; het risico van longkanker voor werknemers die op roestvast staal lassen lijkt te worden geassocieerd met blootstelling aan dampen die nikkel en chroom bevatten. NOSH heeft eerder aanbevolen aan OSHA dat blootstelling aan specifieke vormen van deze metalen wordt behandeld als blootstelling aan beroepskankerverwekkende kankerverwekkendheden. Het instituut is uitsluitend verantwoordelijk voor de conclusies en aanbevelingen die in dit document worden gepresenteerd. Alle evaluatieverslagen worden samen met dit document voorgelegd aan de Occupational Safety and Health Administration (OSHA) om rekening te houden met de standard setting. Uit de gegevens in dit document blijkt dat lassers een relatief risico lopen om longkanker te ontwikkelen als gevolg van hun werkervaring. De basis voor dit extra risico is moeilijk vast te stellen vanwege onzekerheden over rookgewoonten, mogelijke interactie tussen de verschillende onderdelen van lasemissies en mogelijke blootstelling aan andere beroepskankerverwekkende stoffen.Het risico van longkanker voor werknemers die lassen op roestvast staal blijkt echter gepaard te gaan met blootstelling aan gassen die nikkel en chroom bevatten. De ernst en de prevalentie van niet-kankerverwekkende ademhalingsstoornissen worden niet goed gekenmerkt door lassers, maar ze zijn waargenomen bij zowel roken als niet-rokers in beroepen die verband houden met lassen. Een blootstellingslimiet voor de totale lasemissies kan niet worden vastgesteld omdat de samenstelling van lasgassen en -gassen varieert voor verschillende lasprocessen en omdat de verschillende onderdelen van een lasemissies kunnen interageren om schadelijke effecten voor de gezondheid te veroorzaken. NIOSH beveelt daarom aan de blootstelling aan alle lasemissies te verlagen tot de laagst haalbare concentraties met behulp van geavanceerde technische controles en werkmethoden. De blootstellingsgrenswaarden voor individuele chemische of fysieke stoffen worden beschouwd als bovengrenzen van blootstelling. Dermal E f f f e c t s......................................................................................................................................................................................................................................................... Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) beveelt aan dat de blootstelling van werknemers aan risico's in verband met lasprocessen op de werkplek wordt gecontroleerd door te voldoen aan de bepalingen van hoofdstuk I van dit document. De hoofdstukken VI en VII geven extra details over de toepassing van deze bepalingen. De naleving van deze aanbevelingen moet het risico op schadelijke gezondheidseffecten bij blootgestelde werknemers voorkomen of sterk verminderen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om de gezondheid te beschermen en de veiligheid te garanderen van werknemers die gedurende hun werkperiode lassen; zij dienen te worden gebruikt als aanvulling op de bestaande aanbevelingen van NIOSH. De volgende paragrafen vervangen of wijzigen de bepalingen voor lassen, snijden en lassen in 29 CFR- 191029 CFR-.254, 191529 CFR-.51-57 en 1926 Andere specifieke eisen die in deze voorschriften zijn opgenomen en die niet aan bod komen in de aanbevolen norm NIOSH, worden gehandhaafd. b) De blootstellingslimiet is de concentratie van een chemische of fysieke stof die tijdens het lassen wordt uitgestoten en die niet op de werkplek mag worden overschreden; de aanbevolen blootstellingslimiet (REL) van Niosh wordt gebruikt wanneer deze beschikbaar is voor een chemische of fysieke stof; bij afwezigheid van een Niosh REL wordt de toelaatbare blootstellingslimiet (OSHA) gebruikt, tenzij een erkende vrijwillige consensusgroep of commissie een meer restrictieve limiet heeft aanbevolen; wanneer noch een Niosh REL, noch een OSHA PEL bestaat, moet een passende blootstellingslimiet worden gebruikt voor een door de consensusgroep aanbevolen comité. Deze processen verschillen in de wijze waarop warmte wordt aangemaakt en toegepast op de delen die worden samengevoegd; zij omvatten een groep processen die worden aangeduid met de naam lassen, fijnmalen en thermische snijden (zie uitleg in hoofdstuk III). Een blootstellingslimiet voor de totale lasemissies kan niet worden vastgesteld omdat de samenstelling van de lasemissies (chemische en fysieke stoffen) varieert voor verschillende lasprocessen en omdat de verschillende onderdelen van een lasemissies kunnen interageren om schadelijke gezondheidseffecten te veroorzaken. Zo kan zelfs de naleving van specifieke blootstellingsgrenswaarden voor chemische of fysieke stoffen niet de volledige bescherming tegen schadelijke gezondheidseffecten garanderen. Daarom moet de werkgever, als een voorzichtige maatregel voor de volksgezondheid, de blootstelling van werknemers aan alle chemische en fysieke stoffen die verband houden met lassen verminderen tot de laagst technisch haalbare concentraties met behulp van de huidige stand van de techniek en goede praktijken. De volgende eisen zijn een aanvulling op de bestaande maatregelen voor medische controle die Niosh aanraadt voor werknemers die in het verleden blootgesteld zijn geweest aan specifieke chemische of fysieke stoffen. De bedoeling van deze eisen is een aanvullend niveau van controle te bieden voor werknemers die blootgesteld kunnen worden aan lasemissies of die in het verleden mogelijk een negatief effect op hen hebben gehad. De aanbevolen normen van NioSH en de bestaande OSHA-normen moeten worden gebruikt om de noodzaak van specifieke medische tests vast te stellen. Bijlage B bevat gepubliceerde bronnen van aanbevolen NioSH-normen voor bepaalde specifieke chemische en fysieke stoffen. (a) Algemeen (1) De werkgever dient een medisch bewakingsprogramma in te stellen voor alle werknemers die worden of redelijkerwijs verwacht te worden blootgesteld aan lasrisico's. (a) De werkgever dient ervoor te zorgen dat alle medische onderzoeken en behandelingen worden uitgevoerd door of onder leiding van een erkende arts. (a) De werkgever dient de vereiste medische controle te verrichten zonder verlies van loon of andere kosten voor de werknemers, en op een redelijke tijd en plaats. (1) Een uitvoerig onderzoek en medische voorgeschiedenis waarin de nadruk wordt gelegd op de identificatie van bestaande medische omstandigheden en eerdere beroepsmatige blootstelling aan chemische of fysieke gezondheidsrisico's, met name die welke verband houden met lasprocessen. (2) Een uitvoerig lichamelijk onderzoek van het ademhalingssysteem, met inbegrip van longfunctietests bij aanvang (tenminste, geforceerde vitale capaciteit en geforceerde expiratoire volume in één seconde), waarbij gebruik wordt gemaakt van de huidige aanbevelingen van de American Thoracic Society met betrekking tot testprocedures en apparatuur. De volgende voorwaarden kunnen de periode tussen de onderzoeken en de noodzaak van speciale medische tests verkorten: (l) De werknemers melden tekenen of symptomen van blootstelling aan lasemissies en (l) de concentraties van bepaalde stoffen in de lucht die de blootstellingslimieten overschrijden; (l) de periodieke medische onderzoeken omvatten de volgende gegevens: (l) de bijgewerkte medische en bedrijfsgeschiedenis; (l) de beschrijving van de volgende punten op basis van een interview met de werknemer en de door de werkgever bijgehouden gegevens: het soort lassen, de gebruikte metalen, de gebruikte locaties en omstandigheden (b.v. ingesloten ruimtes en hete omgevingen) en potentieel gevaarlijke situaties die niet direct verband houden met lassen (b.v. chloorkoolwaterstoffen). In verband met de mogelijkheid van chronische luchtwegziekten moet bij deze evaluatie ook rekening worden gehouden met de spirometry met tussenpozen die zijn aangegeven door het oordeel van de behandelend arts; werknemers met symptomen, spirometrische of radiografisch bewijs van longfunctie of ziekte moeten worden geadviseerd over de risico's van verdere blootstelling; rokers moeten worden geraadpleegd over hoe roken de schadelijke effecten van andere luchtwegrisico's kan versterken. Op basis van de huidige aanbevelingen van het Internationaal Arbeidsbureau (ILO) over de classificatie van de pneumoconiose, worden deze radiografieën uitgevoerd met door de onderzoekende arts bepaalde intervallen. De periodieke radiografieën op de borst worden aanbevolen voor de bewaking van werknemers die blootgesteld zijn aan risico's voor de luchtwegen (bijvoorbeeld kwarts), tenminste met tussenpozen van 1 tot 5 jaar, afhankelijk van de aard en de intensiteit van de blootstelling en de daaraan verbonden gezondheidsrisico's. Een recente radiografie op de borst, verkregen voor andere doeleinden (bijvoorbeeld bij ziekenhuisopname), kan worden vervangen door een periodieke radiografie op de borst, indien deze beschikbaar is gesteld en van een aanvaardbaar quaitieus onderzoek van de huid en ogen voor littekens die lijken te zijn veroorzaakt door brandwonden. De plaatsen van dergelijke littekens dienen te worden vermeld. De fabrikanten van lasmiddelen moeten de werkgevers en werknemers waarschuwen voor de potentieel gevaarlijke bestanddelen van de vulstoffen, de elektroden en de fluxmaterialen door middel van het aanbrengen van voorzorgslabels op de verpakkingsmiddelen. Dergelijke etiketten moeten de identiteit aangeven van de gevaarlijke stoffen en de schadelijke gezondheidseffecten die kunnen voortvloeien uit de blootstelling. Bovendien moet de werkgever voldoen aan de etiketterings- en terbeschikkingstellingsvoorschriften van de volgende subrubrieken. Op de etiketten van de containers met vulmiddelen, elektroden en fluxmaterialen die door NIOSH en OSHA als kankerverwekkend zijn geïdentificeerd, moeten de volgende gegevens worden vermeld: - de naam van de potentiële beroepskankerverwekkende stoffen en een beschrijving van de gevaren voor de gezondheid ervan. Voor materialen die kankerverwekkend zijn, omvat het waarschuwingsetiket in punt 3(a)(1) de volgende vermelding: Fumen of gassen waaruit deze stoffen kunnen leiden tot kanker. - Instructies voor het vermijden van inademing van dampen en overmatig contact met de huid of met het oog. Op plaatsen waar lassen wordt uitgevoerd, moet het volgende teken op zichtbaar zichtbare plaatsen worden geplaatst: ATTENTIAL Lasing produceert gevaarlijke gassen, gassen en straling. Passende persoonlijke beschermingsmiddelen zijn vereist. 00 NIET OP ARC Look. EYE OFALYME MAY OCCUR. 2 borden geplaatst in werkgebieden waar de emissies kankerverwekkende stoffen bevatten, moeten als volgt afwijken van het vorige voorbeeld: - het woord "DANNING" moet worden gebruikt in plaats van "WARNING". - De naam van het kankerverwekkend moet worden vermeld, samen met een waarschuwing waarin de gevaren voor de gezondheid worden beschreven. Indien een kankerverwekkend aanwezig is in de basis- of vulstofmetalen, elektroden of stromingen, moet de waarschuwing worden vermeld: "Fumes of gassen uit kan kanker veroorzaken", met het type(s) van basis- of fillermetalen, elektroden of stromingen. De werkgever dient de emissies van lasprocessen onder de in hoofdstuk I, deel 2, van dit document vermelde blootstellingslimieten te houden. Daarnaast dient de werkgever de werknemers de volgende beschermende kleding en uitrusting te verstrekken: (a) de werkgever dient passende beschermende kleding aan te bieden en te eisen: - brandresistente handschoenhandschoenen en shirts met sleeves van voldoende lengte en constructie om de armen tegen warmte, UV-straling en vonken te beschermen. Wol en lederen kleding zijn beter bestand tegen aantasting en vlammen dan katoen of synthetische vezels. Brandresistente schorten, overalls, en leggings of hoge laarzen. Vuurresistende schouders (b.v. capes), headcovers (b.v. schedelkappen) en oorbeschermers voor werknemers die overheadwerkzaamheden verrichten. (b.v. de werkgever dient het volgende te doen voor het lassen met zeer giftige materialen (b.v. kankerverwekkend, lood, fluoride): - het gebruik van uniformen, coveralls, of soortgelijke wandbekleding. De werkgever dient ervoor te zorgen dat beschermende kleding wordt geïnspecteerd, onderhouden en gedragen om de effectiviteit ervan te behouden. - Kledij moet redelijk vrij van olie of vet worden gehouden. - Kledij die voor brandwerendheid wordt behandeld, wordt indien nodig opnieuw behandeld. - Mouwen en halsbanden moeten worden geknoopt. - Lashelmen met goedgekeurde filterplaten voor ultraviolette straling (UV) of veiligheidsbril met zijschilden, of een bril voor alle werknemers die blootgesteld zijn aan booglassen of snijwerk. - Voor werknemers die blootgesteld zijn aan een weerstandslassysteem of aan mechanische reinigings- of afknippwerkzaamheden, wordt gebruik gemaakt van goggles of soortgelijke oogbeschermers met transparante lenzen. (2) De voor filterplaten of -lenzen gebruikte schaduwnummers moeten voldoen aan de eisen van 29 CFR 1910.252(e) (i) 3. De oog- en gezichtsbeschermers moeten door de werkgever worden onderhouden en regelmatig worden schoongemaakt en gecontroleerd. De technische controle en de goede werking moeten worden gebruikt om de blootstelling van de luchtwegen aan luchtverontreinigende stoffen te beheersen; de werknemers moeten de ademhalingsbescherming alleen gebruiken wanneer de controles technisch niet uitvoerbaar zijn, wanneer bepaalde routinematige of niet-routinematige kortdurende handelingen worden uitgevoerd (b.v. onderhoud en reparatie of noodgevallen) of wanneer technische controles en praktijkcontroles de concentratie van de verontreinigingen beneden de blootstellingslimiet niet verminderen. (1) Bij gebruik van de ademhalingstoestellen wordt een volledig ademhalingsbeschermingsprogramma ingesteld zoals beschreven in 29 CFR 1910, 134. Dit programma omvat ten minste de volgende elementen: - een schriftelijk programma voor ademhalingsbescherming (b.v. standaardprocedures voor de selectie en het gebruik van repirators). Voor de keuze van een beademingsapparaat is een beoordeling van de werkomgeving doorgaans noodzakelijk voor de bepaling van de concentratie van de specifieke metaalgassen en andere deeltjes, gassen of dampen die aanwezig kunnen zijn, totdat een milieubeoordeling is uitgevoerd, maar de werkgever moet de voorzorgslabels van de vulstoffen, de elektroden en de fluxmaterialen opnieuw bekijken en een optimale schatting maken van de juiste klasse van maskers, alleen de meest beschermende soorten maskers, indien blootstelling aan een kankerverwekkend middel waarschijnlijk is (bijvoorbeeld cadmium, chroom, nikkel in vulstoffen, elektroden, fluxen, of tijdens het lassen van roestvast staal) of bevestigd door middel van milieumetingen. Respirators moeten worden geselecteerd volgens de meest recente uitgave van de NIOSH Repirator-beschikking Logic,.3 Wanneer werknemers worden blootgesteld aan een combinatie van verontreinigingen in verschillende fysieke vormen, kan een combinatie van cartridge- en deeltjesfilter in luchtzuiverende omstandigheden aanvaardbaar zijn zolang geen van de stoffen kankerverwekkend zijn. In dergelijke gevallen moet een gekwalificeerd individu, rekening houdend met de specifieke gebruiksomstandigheden, de maskers selecteren, waarbij rekening wordt gehouden met de interactie van verontreinigingen met het filtermedium, de ruimtebeperkingen die door de werkplek worden veroorzaakt, en het gebruik van lashelmen of andere gezichts- en oogbeschermingsmiddelen. (4) Een zelfstandig ademhalingsapparaat of een meegeleverd luchtmasker met een aanvullend zelfstandig ademhalingsapparaat moet worden gebruikt bij het lassen in afgesloten ruimtes. Zo'n lassen kan de luchtconcentratie verminderen, vooral als gebruik wordt gemaakt van een inert-gas-, afgeschermd-arc-lasproces. Vóór de toekenning en ten minste jaarlijks daarna dient de werkgever informatie te verstrekken over de gevaren op de werkplek voor alle werknemers die in lasgebieden werken. Daarnaast dienen de werkgevers de voorschriften van de OSHA in 29 CFR 191029 CFR.1200, Hazard Communication te volgen. # (b) De informatie over het trainingsprogramma voor gevaren wordt verspreid via een trainingsprogramma dat beschrijft hoe een taak naar behoren wordt uitgevoerd, hoe elke werkwijze de potentiële blootstelling vermindert en hoe het de werknemer ten goede komt aan het gebruik van deze praktijk. Werknemers die in staat zijn risico's te herkennen en die weten hoe ze te controleren, zijn beter uitgerust om zich tegen onnodige blootstelling te beschermen. Een beschrijving van de milieu- en medische controleprocedures en de voordelen daarvan. De informatie over de preventiemaatregelen voor het minimaliseren van gevaren, met inbegrip van arbeidspraktijken, technische controles en persoonlijke beschermingsmiddelen. (6) Een beschrijving van de procedures voor milieu- en medische bewaking en de voordelen daarvan. De las moet worden uitgevoerd in standen of gescreende zones die zijn opgebouwd uit niet-brandbare, ondoorzichtige en minimaal lichtweerkaatsbare materialen van 200 tot 3000 nm. De cabines en schermen moeten zodanig zijn geplaatst dat de beademing niet wordt beperkt. Dergelijke apparatuur dient te voldoen aan de eisen van 29 CFR 1910.252(f)(1)(i i i)), Screens. (2) Chemicaliën (Gazen, Fumes en Deeltjes) Voor zover mogelijk (b.v. op de werkbank) moet gebruik worden gemaakt van lokale luchtuitlaat. In situaties waarin vaste, lokale luchtuitlaat niet uitvoerbaar is, kan een mobiele luchtkappen met een flexibel kanaal worden gebruikt. Deze systemen moeten aan het begin van elke shift worden gecontroleerd om de werking ervan te garanderen. - De luchtstroom van de ventilator moet zodanig zijn ontworpen dat er verontreinigingen uit de ademhalingszone van de gebruiker of andere werknemers worden verwijderd. Voor lokale uitlaatsystemen is het gebruikelijk dat de rookbron tussen de gebruiker en het gezicht van het uitlaatkanaal wordt geplaatst. - Het ontwerp, de vangstsnelheid en de stroomsnelheid moeten worden gekozen om de emissies doeltreffend vast te leggen. - De lucht van de schone make-up moet in overeenstemming met 29 CFR 1910.252(f)(i) worden geleverd. - De lokale uitlaatsystemen die worden gebruikt voor de beheersing van de lasgassen moeten voorzien zijn van in-linekanaalsnelheden van ten minste 3000 voet per minuut (fm) om te voorkomen dat de deeltjes zich in horizontale luchtlopen bevinden. Bij gebruik van een kap van een overkapping mag de werknemer echter niet direct over het lasproces werken en mag er geen kruisstroom onder de motorkap zijn. - De koelventilatoren mogen alleen worden gebruikt wanneer de lokale uitlaat niet mogelijk is (b.v. externe werkruimten of werkomgevingen in de open lucht); koelventilatoren kunnen lasgassen uit de ademhalingszone verwijderen wanneer zij op de juiste wijze aan de kant van de werknemer worden geplaatst, maar het gebruik ervan is beperkt en kan leiden tot verspreiding. Ieder gebruik van een koelventilator op een werkplaats binnen vereist aanvullende algemene beademing. Dergelijke installaties moeten voldoen aan de eisen van 29 CFR 1910.252(a), installatie en bediening van Oxygen-Fuel Gas Systems for Welding and Cutting. (b) Branden of elektrische shocks Arc- en weerstandslassenapparatuur moeten worden geïnstalleerd, onderhouden en gebruikt op een wijze die brand of elektrische schokken voorkomt. (b) Dergelijke installaties moeten voldoen aan de eisen van 29 CFR 1910.252(b), toepassing, installatie en werking van Arc Las- en snijapparatuur, en aan 29 CFR 1910.252(c), installatie en bediening van Resistance Lasapparatuur. (b) Werkpraktijken moeten ten minste voldoen aan 29 CFR 1910.251-254, lassen, snijden en grazen. De werknemers moeten de in 29 CFR 1910.252(d) voorgeschreven brandpreventies in acht nemen. - De werknemers mogen geen lassen uitvoeren op materialen die giftige pyrolyse of verbrandingsproducten kunnen produceren. - De werknemers moeten persoonlijke beschermende kleding en uitrusting gebruiken die speciaal voor het gevaar is geselecteerd. (Voor zover mogelijk moeten de te lassen werkstukken zodanig worden geplaatst dat de blootstelling van de werknemers aan gesmolten metaal, vonken en dampen tot een minimum beperkt blijft.) Aan het einde van elke ploeg (of vaker indien nodig) met vacuümophaling, mag het werkgebied niet worden opgeschoond, droogvegende of luchtslangen mogen niet worden gebruikt om het werkgebied schoon te maken, ingezameld afval moet in afgesloten containers worden geplaatst met etiketten waarop de inhoud staat vermeld. Opruiming en verwijdering moeten worden uitgevoerd op een wijze die voorkomt dat werknemers in contact komen met afval en voldoen aan alle geldende voorschriften van de Bondsrepubliek, de staat en de gemeente. (f) Douche- en de kleedvoorzieningen Werknemers moeten worden voorzien van voorzieningen voor het baden en verschoonen van kleding aan het einde van elke werkploeg. (g) Flamibele materialen Werkgebieden moeten vrij van brandbaar afval worden gehouden. Voor alle werknemers die lassen en voor alle andere werknemers die beroepshalve in de nabijheid van deze processen kunnen worden blootgesteld, moet de lucht uit de ademhalingszone van de werknemer worden genomen voor gassen en gassen. De monsters voor werknemers die lassen moeten in de lashelm worden genomen; de monsters voor andere werknemers moeten zo dicht mogelijk bij de mond en neus worden verzameld. De resultaten van alle controles op blootstelling (bijvoorbeeld van gassen, gassen en fysieke stoffen) moeten worden geregistreerd en bewaard zoals aangegeven in hoofdstuk I, punt 10, van dit document. Er wordt jaarlijks een enquête uitgevoerd of wanneer veranderingen in arbeidsprocessen of arbeidsomstandigheden een verhoogde concentratie van luchtverontreiniging kunnen veroorzaken. (c) Routinebewaking. (c) Indien de blootstelling aan luchtverontreinigingen in het werk op of boven de blootstellingslimiet ligt (zie definitie in punt 1, sub b)), wordt een programma van persoonlijke bewaking opgezet om de blootstelling van elke werknemer te berekenen. (c) De bewaking van de bron en het gebied kan een nuttige aanvulling zijn op de persoonlijke controle. Bij alle persoonlijke controle worden monsters genomen die representatief zijn voor een tijdgewogen gemiddelde blootstelling (TWA) en/of een blootstelling aan het plafond (afhankelijk van de specifieke stof) in de ademhalingszone van de werknemer. De bemonstering en de analyse worden uitgevoerd volgens de methoden van hoofdstuk VI, tabel VI-1. Voor elke bepaling van een beroepsmatige blootstelling moeten voldoende monsters worden genomen om de blootstelling van elke werknemer tijdens elke werkploeg te karakteriseren. Hoewel niet alle werknemers moeten worden gecontroleerd, moeten er voldoende monsters worden genomen om de blootstelling van alle werknemers te karakteriseren die mogelijk kunnen worden blootgesteld. De blootstelling van de werknemer moet ten minste eenmaal per maand worden geëvalueerd, totdat ten minste één week na de blootstelling aan de werknemer twee opeenvolgende metingen worden uitgevoerd en de blootstelling aan UV-straling ten minste een halfjaar of telkens wanneer het arbeidsproces of de arbeidsomstandigheden veranderen. Voor alle werknemers die laswerk verrichten, wordt de blootstelling aan geluidsoverlast geëvalueerd. Plasma boog, metaalbesproeiing en boogluchtbesproeiing kunnen leiden tot een te hoge blootstelling aan geluidsoverlast. De werkgevers moeten voldoen aan de eisen van 29 CFR 1910,95(c), Hearing Conservation Program, wanneer de geluidsoverlast van een werknemer >85 decibel bedraagt gemeten op de A-schaal (dBA) als een 8-uurs-TWA. Alle meetinstrumenten moeten voldoen aan de eisen van 29 CFR 1910,95(d)(2), Monitoring; zij moeten ten minste beschikken over een microfoon van type II. Deze geluidsbewakingsenquêtes moeten worden herhaald wanneer een verandering in het werkproces of de omgeving de mogelijkheden voor blootstelling aan geluidsoverlast van werknemers vergroot. 4 De blootstelling aan omgevingswarmte wordt beoordeeld wanneer er mogelijkheden bestaan om werknemers te laten blootgesteld aan verhoogde omgevingstemperaturen (b.v. wanneer zij in gesloten ruimtes werken of aan slechte beademing). De bewakingspraktijken worden gespecificeerd in de criteria voor een aanbevolen norm....Beroepsmatige blootstelling aan warme omgevingen.............................................................................................................................................................................................................................. Overeenkomstig de eisen van 29 CFR 1910,20(d), Behoud van gegevens, moet de werkgever de gegevens die zijn beschreven in hoofdstuk I, afdelingen 3, 6 en 9 van dit document bewaren voor ten minste de volgende gegevens: (1) Dertig jaar voor de bewaking van de blootstelling, en (2) Werkduur plus 30 jaar voor medische bewakingsdossiers. De criteria en aanbevolen normen zijn bedoeld om het management en de werknemers in staat te stellen betere technische controles uit te voeren en gezondere arbeidspraktijken te ontwikkelen. Dit document bevat de criteria en aanbevolen normen voor het voorkomen van aantasting van de gezondheid door blootstelling aan lassen. Het document is opgesteld door het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) naar aanleiding van paragraaf 20(a)(3) van de Occupational Safety and Health Act van 1970. In deze wet wordt NOSH belast met de ontwikkeling van criteria voor giftige stoffen en schadelijke stoffen om blootstellingsconcentraties te beschrijven waarbij geen enkele werknemer zal lijden aan een verminderde gezondheid of functionele capaciteiten of een verminderde levensverwachting als gevolg van werkervaring. Dit document bevat informatie over blootstelling op de werkplek die zich tijdens het lassen kan voordoen en over de schadelijke gevolgen voor de gezondheid van deze blootstelling (bijvoorbeeld gastro-intestinale aandoeningen, kanker, oculair, dermatologisch, reproductief, musculoskeletale en chronische en acute ademhalingsziekten. Voor de toepassing van deze aanbevolen norm wordt "lassen" gedefinieerd als processen die door warmte, druk of beide bij elkaar of doorgesneden metalen in stukken snijden (bijvoorbeeld booglassen, messing en snijden). Deze processen verschillen alleen in de wijze waarop warmte wordt aangemaakt en toegepast op de onderdelen die worden samengevoegd en in het type van het gebruikte vulmateriaal. In hoofdstuk III worden deze processen beschreven. 11-1-lijsten bevatten specifieke lasprocessen en sommige van de potentieel gevaarlijke stoffen die ermee verbonden zijn. Uit een follow-uponderzoek in 1981-83 bleek dat naar schatting 175.000 werknemers in deze beroepen werkzaam waren. Deze onderzoeken waren beperkt tot installaties die acht of meer werknemers in dienst hadden en die geen rekening hielden met lassen op mijnbouwterreinen of bij de overheid. Schattingen wijzen uit dat de rechten van meer dan 700.000 Amerikaanse werknemers het lassen van verschillende soorten materialen in veel verschillende industrieën omvatten (b.v. productie en bouw). Censusgegevens uit 1980 tonen aan dat 673.357 mannen en 39.242 vrouwen in dienst waren van lasmachines en snijplotters. Merk op dat brazers in de tellingsgegevens werden ingedeeld en dus niet in deze werkgelegenheidscijfers werden opgenomen. In dit document wordt gesproken over de schadelijke gevolgen voor de gezondheid die zijn waargenomen bij werknemers die lassen, maar veel van deze effecten kunnen niet worden toegeschreven aan een specifiek middel vanwege de mogelijke effecten op de gezondheid van additieven of synergetische effecten van gemengde blootstelling. Bijvoorbeeld lassers zijn in het verleden blootgesteld aan asbest als gevolg van het gebruik van asbesthoudende materialen of werken in industrieën waar asbest werd gebruikt als isolatiemateriaal.Veel van de ziekte- en sterftestudies bij lassers tonen een verhoogd risico aan bij ademhalingsziekten, waaronder kanker.Vanwege het ontbreken van blootstellingsgegevens voor veel van deze studies is de etiologie van de gemelde ziekte onbekend, maar vaak lijkt het vaak op de ziekten die samenhangen met werknemers die aan asbest zijn blootgesteld. Hygiënisten (ACGIH), AWS, ANSI, de National Fire Protection Association (NFPA), de Compressed Gas Association (CGA), het American Petroleum Institute (API) en de Rubber Manufacturers Association (RMA). 1) de gevaarlijke chemische stoffen (bijvoorbeeld dampen en gassen) die door de processen worden gevormd of vrijkomen, en (2) de fysieke gevaren zoals ioniserende en niet-ioniserende straling, geluid, trilling, hoge temperaturen en elektriciteit; vanwege de vele technieken die worden toegepast bij het lassen en de verschillende gebruikte materialen, is het vaak moeilijk om de blootstelling op een bepaald moment volledig te karakteriseren, maar zoals in tabel 11-1 wordt opgemerkt, worden specifieke gassen en gassen doorgaans opgewekt wanneer bepaalde lasprocessen op bekende basismetalen worden toegepast; deze kennis kan worden gebruikt voor het toepassen van goede industriële hygiënepraktijken voordat een uitgebreide evaluatie van de werkplek wordt gestart. De algemene industrienormen voor lassen, snijden en snijden, zoals vermeld in 29 CFR 191029 CFR.1000. De technische voorschriften voor lassen en snijden zijn vereist met behulp van referentienormen voor de ACG-normwaarden (TLV's) voor UV-straling, en de algemene industrienormen voor het lassen, snijden en snijden van metalen containers, zoals vermeld in 29 CFR 191029 CFR.1000. Messen en thermische sneden [29 CFR 1915]29 CFR.31-36, 1916(29 CFR.31-36, 1917 hebben geen betrekking op milieugrenswaarden. De Federale normen voor lassen, snijden en snijden zijn over het algemeen proces- of ontwerpgericht in plaats van op prestatie- of blootstellings-imiterend, ofschoon de normen verwijzen naar de toegestane blootstellingslimieten, schrijven zij werkprocedures of -praktijken voor die gericht zijn op het minimaliseren van gezondheids- en veiligheidsrisico's, waaronder brand, explosie, elektrische schok, UV-straling, infrarood (IR) straling, zuurstofarme atmosferen, ontledingsproducten van gechloreerde oplosmiddelen, fluoriden, stikstofoxide, en giftige metalen zoals seleen, cadmium, chroom, lood, kwik en zink. Sinds 1970 heeft de ACGIH een TLV aanbevolen van 5 mg/m^ voor totale deeltjes in lasgassen. Deze REL's zijn opgenomen in bijlage A, samen met de huidige OSHA PEL's en ACGIH TLV's. # E. NIOSH Aanbevelingen die afwijken van de huidige OSHA-verordeningen Veel van de in dit document aanbevolen blootstellingsgrenswaarden en programma's zijn momenteel niet vereist door OSHA, en andere aanbevelingen zijn bedoeld om de bestaande OSHA-eisen aan te vullen. NIOSH-aanbevelingen die afwijken van de huidige OSHA-voorschriften omvatten de aanbevelingen die betrekking hebben op de volgende punten: - Goedkeuring van NIOSH REL's (of in sommige gevallen andere door vrijwillige consensusgroepen voorgestelde grenswaarden) voor specifieke chemische en fysieke stoffen (zie hoofdstuk I, deel 1, definities). - Eerste en periodieke medische bewaking. - Labeling en terbeschikkingstelling voor potentiële kankerverwekkenden. - Waarschuwing van oogschade door het bekijken van een lashoek. - Technische controles en werkmethoden. - Eisen voor de opslag en consumptie van levensmiddelen, het gebruik van tabaksproducten, cosmetica en persoonlijke hygiëne (verkrijgbaarheid van bad- en kluisvoorzieningen). - Belichtingsbewaking, zowel eerste als periodieke. - Boekhouding. - III. # Karakteristieken van het slepende proces nr. A. Identificatie van processen Meer dan 80 verschillende soorten las- en aanverwante processen zijn in commercieel gebruik, met inbegrip van messing en thermische snijden (Figuur 111-1). De meest gebruikte processen worden in dit deel kort besproken. Bij booglassen ontstaat warmte als stroom over een gat tussen de punt van de laselektrode en het metaal. Arclassen is het meest gebruikte proces. Het omvat talrijke varianten, afhankelijk van de aard van de elektroden, stromingen, afschermingsgassen, en andere apparatuur die gebruikt kan worden. Het booglassen proces omvat het smelten van een elektrode door een elektrische stroom om een gesmolten plas in het basismetaal te vormen. Vanwege de opgewekte warmte, wordt het basismetaal ook gesmolten op de verbindingsvlakken, die zich binden bij het koelen. De elektroden zijn de goedkoopste, maar zij zijn moeilijk te onderhouden en produceren een inferieur lasmiddel. Ook kan een laagje koper op fillers gebruikt worden in plaats van een flux om de oxidatie van het materiaal vóór gebruik te voorkomen. De flux bestaat meestal uit asbest, feldspar, fluorverbindingen, mica, steatiet (een vorm van talc), titaniumoxide, calciumcarbonaat, magnesia, of diverse aluminiumoxiden. De stroming voorkomt of verwijdert oxiden of andere ongewenste stoffen uit de laslas. De inerte schildgassen zoals helium, argon, of kooldioxide worden gebruikt in sommige varianten van booglassen. Het is mogelijk dat het vulmateriaal in de vorm van draad, folie, vijlsels, slakken, kruit, pasta, of tape wordt gebruikt. De fluxen moeten worden gebruikt, tenzij het proces in vacuüm wordt uitgevoerd, omdat de oxidatie van het geraspte gebied de binding verzwakt. De meest voorkomende ingrediënten van fluxen zijn boraten (bijvoorbeeld lithium, kalium en natrium), gesmolten borax, fluoroboraten (b.v. kalium en natrium), fluoride (b.v. lithium, kalium en natrium), chloriden (b.v. van de hydratatie of als toevoeging aan de pastastroom). Het lassen van Oxy-brandstofgas is het proces waarbij de warmte van brandende gassen wordt gebruikt om het basismetaal te laten smelten zonder het gebruik van lasstaven; sommige staven worden echter gebruikt wanneer er extra metalen nodig zijn om een volledige binding te verkrijgen. De samenstelling van deze verbruiksstaven is zeer vergelijkbaar met die van de basismetalen. Sommige staven zijn bekleed met flux, waarvan de samenstelling afhankelijk is van de toepassing.................................................................................................................................................................................................................... Deze processen worden in twee hoofdgroepen ingedeeld: zuurstof en boogsnijden. Oxygen cutting wordt uitgevoerd op gewone koolstof, mangaan en staal met een laag gehalte aan koolstof. Wanneer het metaal wordt verwarmd en blootgesteld aan zuurstof, oxideert en smelt. Vlamsnijden maakt gebruik van een brandstofgas (of een combinatie van gassen) zoals acetyleen, waterstof, aardgas of propaan dat voldoende warmte produceert om het metaal te verdampen en te scheiden. Arc cutting wordt gebruikt met non-ferrometalen, roestvast staal, of staal met een hoog chroom- of wolfraamgehalte. # B. Potentieel voor blootstellingslassen, polymere en thermische snijprocessen die blootstelling aan vele chemische en fysieke stoffen genereren. Voor de processen die in dit document worden besproken, kunnen temperaturen van ongeveer 450°C (840°F) tot ruim 15.000oC (27.000oF) voor het doorsnijden van de plasma-boog. De grootste bron van dampen is het gebruikte vulmateriaal. Fumes kunnen ook afkomstig zijn van het basismetaal, van de coatings die op het basismetaal worden aangebracht, en van de flux- of elektrodecoating. Fume deeltjes hebben een diameter van minder dan 1 micrometer (fxm). Vloeistoffen en vulstoffen die in poedervorm worden gebruikt (b.v. in ondergedompelde booglassen en brandbanken) kunnen als vluchtig stof in de lucht terechtkomen. Mineraal- en metaalstof kan ook worden geproduceerd wanneer materiaal wordt verpulverd bij het schoonmaken van las- en brasem door het borstelen of malen van oppervlakken. Historisch is het potentieel ook aanwezig geweest voor blootstelling aan asbest tijdens lasprocessen. Deze blootstellingen zijn vaak het gevolg van het gebruik van materialen die asbest bevatten, storende asbest isolatie tijdens het lassen, of werken in de buurt van andere werkzaamheden die asbest gebruikten. Staal en Sanderson onderzochten de samenstelling van lasgassen om de hoeveelheid onzuiverheden te bepalen die in stromingen aanwezig kunnen zijn. In een van hun experimenten hebben deze onderzoekers in een testkamer met 12 verschillende commerciële elektroden het lassen van metalen boogschermen op zacht staal uitgevoerd, waarbij luchtstalen werden genomen op een afstand van de bron van blootstelling die overeenkomt met de ademhalingszone van een lasser die rechtop stond.In een testkamer werden meerdere malen NIOSH REL's voor lood enoodpentoxide overschreden.Chroom(VI), koper en mangaan werden ook waargenomen.De chemische samenstelling van de luchtdampen weerspiegelt in het algemeen de elementaire samenstelling van de basis- en vulstoffen en de stroming, maar de rookbestanddelen kunnen verschillende chemische vormen hebben.Daardoor kunnen de concentraties van de verschillende rookbestanddelen per functie en per proces verschillen en worden de concentraties het best per geval bepaald. (a) Alkaline Metalen en Alkaline Earthen De concentraties in de lucht van calcium, magnesium, kalium en natrium zijn significant groter in de emissies van kalk (laag-ionische) elektroden dan in de concentraties van nonlime elektroden. Morita en Tanigaki rapporteerden een bereik van 0,21% tot 1,44% van de rook van alle soorten elektroden, zowel laag-node als niet-low-node. Morita en Tanigaki rapporteerden een bereik van 0,21% tot 1,44% van alle geteste elektroden (als AI2O3), en Kimura et al. noteerden een bereik van 0,1 tot 0,8% van de rook van alle geteste elektroden. -Pushkin heeft de samenstelling geëvalueerd van de gassen die door het lassen van elektronenballons van seleenbrons werden geproduceerd.Het lassen werd gedaan in een vacuümkamer die vóór het openen met lucht werd gespoeld. de ademhalingszones van lassers die buiten de kamer werken. De concentraties van Cadmi um Cadmium in de ademhalingszone zijn naar verluidt 10 tot 250 lxg/rn^ tijdens het werk aan boord van schepen met een verzilverd en cadmiumbased filler metaal. Cadmi um Cadmiumconcentraties in de ademhalingszone zijn naar verluidt 10 tot 250 lxg/rn^ tijdens het werk aan boord van schepen met een verzilverd en cadmiumbased filler metaal. Cadmiumhoudende legeringen worden gebruikt in meer dan 50% van alle geraspte verbindingen. # e. Chromium Zowel de chroomconcentratie als de oxidatieve toestand verschillen binnen de dampen, afhankelijk van het las- of snijproces en het basismetaal. De concentratie van chroom in de ademhalingszone was ongeveer 150 ng/m3 op 86 werkplekken waar het booglassen van metalen werd uitgevoerd. Voor het lassen van metalen booggas was de gemiddelde concentratie van chroom (meest onoplosbare) ongeveer 20 jug/m^ op 41 werkplekken. In een groot onderhoudscentrum heeft Arnold de blootstelling van drie groepen lassers beoordeeld, waarbij de eerste groep gaswolfraam boog- en gasvormige booglassen heeft uitgevoerd, waarbij alle ademhalingszonemonsters van < 6 kruik/m4 chroom bevatten(VI) en groep II het lassen van afgeschermde metalen booglassen heeft uitgevoerd, waarbij de concentratie in de ademhalingszone van chroom(VI) gemiddeld 14 ug/m3 bedroeg, met een hoge concentratie van 90 varkens/m^. Groep III gebruikte een verscheidenheid aan lasmethodes, meestal geschildeerd metaal booglassen (met inbegrip van het lassen van stromingskernen en gasvormige booglassen). In deze groep was de gemiddelde concentratie chroom(VI) 64 jg/m3 met een hoge concentratie van 329 jug/m^. Zowel Lautner e.a. als Ulfvarson ontdekten dat het afgeschermde metalen booglassen het hoogste percentage chroom(vi) in de dampen veroorzaakte. Bij het gebruik van de electronenspectroscopie voor chemische analyse (ESCA) werd voor het lassen van roestvast staal met een gasboog en met een gasboog slechts sporen van chroom(vi) geproduceerd (concentraties te klein om te kunnen worden gekwantificeerd). Bij het lassen van geschilderde metalen boog verkregen 73% van het totaal chroom in de dampen als chroom(vi) (gemiddelde nettomassa = 1,016 lxq chroom(vi)/f i I ter). Bij het lassen van niet-gelegeerd staal is ijzer het belangrijkste bestanddeel van de rook. Dreesen et al. bestudeerde booglassers in de staalconstructie en rapporteerde lasgassen met ijzerconcentraties van meer dan 20 mg/m^. Ulfvarson verzamelde ademhalingszonemonsters voor lassers die het lassen van afgeschilderde metalen boog en gasvormige booglassen uitvoeren. De meetkundige gemiddelde concentratie voor ijzer was 14 mg/m^ tijdens het lassen van ongeschildeerd niet-gelegeerd staal en 30 mg/m- tijdens het lassen van gelakt niet-gelegeerd staal. Akbarchanzadeh onderzocht Britse werkplekken (meestal scheepswerven) waar het lassen van geschilderd metaal booglassen werd uitgevoerd op zacht staal. De gemiddelde concentratie van ijzer (ferricoxide) van 209 ademhalingszonemonsters was mg/m. De ijzerconcentratie steeg lineair met toenemende boogstroom (correlatiecoëfficient van 0,323, p<0.001). schilden en van 1,6 tot 12 mg/m4 buiten het gezichtsschild. In een onderzoek uitgevoerd door Kimura et al., bevatten de lasgassen 11% tot 18% fluoride. Een ander onderzoek heeft uitgewezen dat de dampen 14% tot 23% fluoride bevatten, toen lage-waterstofelektroden werden gebruikt voor het lassen van metalen booglassen op zacht en sterk staal. Tebbens en Drinker ontdekten dat high-soly elektroden met 1 tot 5 mg fluoride per door elektrode opgewekte dampen die 9% tot 26% fluoride bevatten. Dit hoge percentage was deels te wijten aan de lage smeltpunten van de fluorideverbindingen. Omdat zink lood als onzuiverheid kan bevatten, kunnen significante hoeveelheden lood worden opgewekt bij het lassen van zinkgeprimeerd staal of staal dat in zink is gedipt. De Pegues bepaalde loodconcentraties van luchtstalen die in de ademhalingszone van werknemers werden verzameld die oxyacetyleensnijden en booglassen verrichten op zinkgecoate staal. De lassen werd uitgevoerd in een afgesloten ruimte zonder beademing op staal dat werd beschermd door de galvanisatie met warm dip en op staal dat werd beschilderd met zinksilicaat. Tijdens het lassen van booglassen varieerde de concentratie van lood in de ademhalingszone van 0.9 tot 15.2 mg/m^ met het zink-lycaatgecoate staal, en van 0,4 tot 0,7 mg/m^ met het gegalvaniseerd staal. Tijdens het oxyacetyleenlassen varieerde de loodconcentraties van 1,2 tot 3,5 mg/m met het zink-lycated staal, en van 0,2 tot 0,7 mg/m^ met het gegalvaniseerd staal. Virtamo onderzocht het nikkelgehalte van de dampen die ontstaan door het lassen van metalen booglassen, het lassen van metalen booglassen en het doorsnijden van roestvast staal met een plasma boog. Bij het afschilderen van metalen booglassen werden de concentraties van de nikkelconcentraties van sporen tot 160 jiig/m^, bij het lassen van metalen booglassen tot 60 concentraties en bij het snijden van de plasmaboog tot 470 /^g/m3 geproduceerd. Toen Ulfvarson et a l. onderzochte lassers die het lassen van metalen boog- en gasbooglassen van roestvast staal verrichtten, werd een gemiddelde concentratie van ongeveer 25 ng nikkel/m^ bepaald voor het lassen van metalen booglassen in de lucht. Bernacki et al. rapporteerde een gemiddelde concentratie in de lucht van 6 aug/m^ (met een concentratie van 46 jug nikkel/m) uit het lassen van staal met nikkel. De gemiddelde concentratie van nikkel was 3,65 g/m2, met een hoogte van 17,6 g/m3. Bij een onderzoek van 61 merken van elektroden van verschillende samenstelling, het gehalte aan mangaanoxide (MnO) in de gassen varieerde van 2,5% tot 9,5%. In een soortgelijk onderzoek van 25 merken van elektroden, Kimura et al. Zesentwintig merken immeniet en kalktitania-elektroden produceren dampen met 18% tot 22% silicium als siliciumdioxide (Si02); twee merken ijzer- en ijzeroxide-elektroden produceren dampen met 8% en 12% SiO2 en 10 merken kalkelektroden met 4% tot 11% SiO2. In een onderzoek van 61 merken elektroden merkten Morita en Tanigaki op dat het gemiddelde gehalte aan silica van dampen als volgt was: In het eerste onderzoek werden 30 van deze soorten elektroden in dezelfde studie getest, een bereik van 0,1% tot 0,8% TiOo werd aangetroffen in de rook. In het tweede onderzoek werden 25 merken van elektroden onderzocht. Dertien merken van ilmeniet, limoentitania, en titania elektroden geproduceerd een bereik van 0,6% tot 4,5% Ti02 in de rook; de overige 12 ijzer- en ijzeroxide- en kalkhoudende elektroden verkregen dampen die 0.2% tot 0,9% Ti02m bevatten. Z i nc In een onderzoek naar het doorsnijden en afschermen van oxypropanen en metalen booglassen in een scheepswerven, ontstonden dampen die zink bevatten uit de beschermende coating op het metaal. Breathing zoneconcentraties varieerden van geen aantoonbaar zink tot 8,5% mg/m. De monsters die verzameld werden tijdens het lassen van onbehandeld staal, hadden een gemiddelde zinkconcentratie van 0,11 mg/m^, en de monsters die verzameld werden tijdens het lassen van primergecoat staal hadden een gemiddelde zinkconcentratie van 0,43 mg/nr. Dreesen et al. gemeld zinkconcentraties in oppervlaktestalen die meer dan 12 mg/m^ (15 mg/m^ uitgedrukt als zinkoxide) in lasgassen geproduceerd uit booglassen op staal tijdens scheepsreparatie. Pegues (zie onderdeel 1, h, lood, van dit hoofdstuk) geanalyseerde rookmonsters verzameld van werknemers die oxyacetyleen zagen en booglassen op zinkgecoat staal in een afgesloten ruimte zonder beademing. Staal dat twee soorten zinkcoaten had (g. Bij het elektrisch booglassen van gegalvaniseerd staal werd een gemiddelde zinkconcentratie van 6,63 mg/m bepaald. Bij het snijden van oxyacetyleen werd geen blootstelling aan zink aangetoond. In twee studies, namelijk ilmenite, limoentitania, en high-titania-elektrodes, werden soortgelijke percentages van titanium in gassen geproduceerd. Een aantal giftige gassen zoals koolmonoxide, stikstofoxide, ozon en verschillende fotochemische en pyrolytische afbraakproducten van halogeenkoolwaterstoffen zijn aanwezig of worden veroorzaakt door chemische reacties tijdens het lassen; brandstofgassen die vrijkomen (zoals propaan, acetyleen en waterstof) zijn verstikkingsmiddelen; deze gassen en zuurstof kunnen tijdens het gebruik ontbranden. De lagere explosiegrenswaarden (LEL's) voor sommige van deze gassen zijn vrij laag, bijvoorbeeld 2,3% voor propaan, 4,1% voor waterstof en 2,5% voor acetyleen. Zuurstof is gevaarlijk bij hogere dan normale concentraties omdat het de brandbaarheid van materialen (bijvoorbeeld kleding) verhoogt. Schildgassen zoals argon, stikstof, helium en kooldioxide (CO2) kunnen ook aanwezig zijn. Een groot deel van de gassen die zich tijdens verschillende lasprocessen kunnen voordoen, wordt hieronder opgesomd met informatie over de bron van de productie en de gemelde concentraties. De CO-concentraties van koolstofmonoxide-monoxide CO zijn vaak het gevolg van de reductie van CO2 die gebruikt wordt voor het afschermen van gasvormig booglassen, de Kretser e.a., waarbij de CO-concentraties vaak bijna 300 ppm bereikten, waarbij de CO2-belichting gemeten werd op 1400 delen per miljoen (ppm) tijdens het lassen van gasbommen. Ulfvarson ontdekte dat CO-concentraties sporadisch waren en bij lage concentraties in veel Zweedse werkplekken, behalve waar het lassen van gasbommen werd uitgevoerd. Op de laatste plaatsen had ongeveer 10% van de metingen CO-metingen boven de 50 ppm, met piekmetingen van 150 ppm. In een ruimte van 4,9 m3 overschreden de CO-concentraties 160 mg/m4 (145 ppm) binnen 40 minuten. Ulfvarson et al. onderzochten de productie van CO bij het snijden van brandend staal tijdens het snijden van vlammen. Zij ontdekten dat in een laboratorium de CO-concentraties tot 35 ppm werden opgewekt toen de beademing slecht was. Bij de reparatie en de bouw van schepen in gesloten ruimtes werden CO-concentraties van meer dan 100 ppm geproduceerd. # b. Oxygen van stikstof Een boog of een zeer hoge temperatuur vlam kan ervoor zorgen dat de zuurstof en stikstof in de lucht worden samengevoegd en stikstofoxides vormen. Een verbrandingsproduct, stikstofoxide (NO2), is aangetoond in geschildeerd booglassen, oxyacetyleenlassing, booglassing, gasmetal booglassen, ondergedompeld booglassen, en oxyacetyleen en oxypropanen. De hogere concentraties van de wolfraamelektroden werden verkregen bij het verdubbelen van de schildgasstroom. Ferry en Ginther ontdekten lagere NO2-concentraties voor het oxyacetyleenlassen, het argon-schilden van de gasglijbaan en de koolstof booggaugering. De auteurs speculeerden dat de toename van de stroomstroom voor het lassen van de gasboog de hogere NO2-concentraties heeft opgeleverd. Akbarchanzadeh vond echter geen relatie tussen de stroom en de opwekkingsgraad van de stikstofoxiden bij het lassen van de geschildeerde metalen boog op zacht staal. Ferry en Ginther merkten op dat de stikstofoxideconcentraties altijd het grootst waren in het gebied van zichtbare rook (binnen de 0.15 m van de boog). Op grotere afstanden van de boog, verminderden de concentraties in alle richtingen, behalve in de richting van de gloeistroom. In een onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van oxyacetyleenlassing was de grootte van de vlam een belangrijke factor voor de productie van stikstofoxide, waarbij de productiecijfers voor stikstofoxide 10 keer hoger waren dan die voor een vlam van 10 mm. Bovendien zorgden de toename van de blowpipemaat van 1 tot 8 voor dramatische verhogingen van de stikstofoxideconcentraties. Voor de beheersing van de blootstelling aan totale dampen volstaat de ventilatie voldoende voor de beheersing van de blootstelling aan stikstofoxide. Octavianus en Nicolae merkten op dat stikstofoxide gevormd wordt op een afstand van het snijden in de boog of het booglassen van argon, met een maximale vormingsgraad van respectievelijk 1,75 tot 2,5 m en 4 m. Stikstofoxideconcentraties werden bepaald door het trekken van lucht door middel van een kwartsbuis op verschillende afstanden van het lassen en dus alleen die oxiden gemeten die gevormd worden door UV-straling. Uit de pers is gebleken dat voor het doorsnijden van aluminiumlegeringen met een argon/waterstofmix de hoogste gemeten concentraties 2 ppm voor NO2 en 9 ppm voor lachgas (N2O) waren. Beide concentraties werden vastgesteld bij gebrek aan ventilatie. Siekierzynska en Paluch onderzochten de emissiepercentages van stikstofoxide voor het doorsnijden met behulp van plasmaboog op verschillende basismetalen die 0,5 mm dik waren. Hoewel N2O-concentraties niet werden gegeven, werd gemeld dat de productiepercentages zeer vergelijkbaar waren voor het snijden van mild staal (150 mg/sec), legeringstaal (140 mg/sec), koper (70 mg/sec), messing (80 mg/sec) en aluminium (70 mg/sec). De NO2-emissies waren 50 mg/sec voor mild staal, 40 mg/sec voor legeringstaal, 45 mg/sec voor koper, 50 mg/sec voor koper, 40 mg/sec voor aluminium. Bij onderzoek naar het booglassen van argon (A) kwam Lunau tot de conclusie dat na 3 tot 5 minuten met een stroomdichtheid van 200 ampère (A) de ozonconcentraties gemiddeld 5,1 ppm; bij een stroomdichtheid van 250 A was het ozon 7,5 ppm; bij een stroomstroom van 300 A was het ozon 8,4 ppm. Alle concentraties verminderden in de loop van de tijd als gevolg van sterke thermische opstroomstroomstromen gevormd door de warmte tijdens het lassen. Shironin en Dorosheva vonden ook een toename van de ozonconcentraties met een toenemende actuele dichtheid. Bij continu booglassen met argonschilden lieten de ademzonemonsters van lassers een gemiddelde ozonconcentratie zien van 0,6 mg/m^ bij gebruik van een stroomdichtheid van 80 A tot 1,0 mg/m^ bij een stroomdichtheid van 300 A; bij polsvorming waren de concentraties 0,5 mg/m^ voor een belastingscyclus van 50% en 0,7 mg/m^ voor een belastingscyclus van 75%. De concentraties van ozon varieerden van 0,07 tot 0.19 ppm. Ferry en Ginther ontdekten dat bij het lassen van argon-schilde gaswolfraam op een koperblok de concentratie van ozon in de ademhalingszone 0,1 ppm was met een 55-A-stroom en 0,5 tot 0,6% ppm met een 110-A-stroom. Bij gebruik van een heliumschild was de ozonconcentratie 0,1 ppm met elk huidig niveau. In aanwezigheid van UV-licht kan de zuurstof in de atmosfeer worden omgezet in ozon. Onder de verschillende lasprocessen is het lassen van gasbocht en gaswolfraam de hoogste ozonconcentraties, vooral wanneer het aluminium wordt gebruikt als basismetaal. De ruimtelijke verdeling van ozonconcentraties is onder verschillende omstandigheden onderzocht. Ozonproductie verminderd naarmate de afstand tot de boog toeneemt. In argon-schilde gaswolfraam booglassen van aluminium, ozonconcentraties waren consistent hoger dan met argon-schild gas metal booglassen. De auteur postuleerde dat de hoge-energie (kortegolf) UV-straling als gevolg van het lassen van gaswolfraam boog veroorzaakt meer ozonvorming. Fay et al. ontdekte ook dat de ozonconcentraties op 0.15 m van de boog in argonvormige gasvormige booglassen hoger waren dan op 0.60 m. Het tegenovergestelde werd echter waargenomen met argon-schilde gaswolframeslassing, ongeacht het metaalgelaste of de gebruikte stroom. Frant bestudeerde ook ozonconcentraties in argon-schilde gaswolframen booglassen, maar ontdekte dat de ozonvorming gemeten in een kwartsbuis 10 maal hoger was dan 0,2 m op 0,5 m van de boog. Ferry en Ginther ontdekten dat het afschermingsgas een bepaald effect had op de ozonvorming. Changing van argon naar helium in gaswolframeslassing veroorzaakte ozonconcentraties in de ademhalingszone tot een daling van 0,5-0,6 ppm van 0,1 ppm tot 0,1 ppm ongeacht het huidige niveau. Verschillende auteurs hebben aangetoond dat het type basismetaal invloed kan hebben op de ozonproductie. In vergelijking met slechts 33 jLig/min werd ozon geproduceerd in een concentratie van 300 jug/min tijdens het argon-schilden van de gasbooglassen op aluminiumstaal. Lunau vertoonde grote verschillen in ozonconcentraties, afhankelijk van het lassen van de specifieke aluminiumlegering. Argon-schilded gas metal boog lassen op zuiver aluminium geproduceerd 6,1 ppm ozon op 0.15 m van de boog; lassen onder dezelfde omstandigheden op een 5% magnesiumlegering van aluminium geproduceerd slechts 2,3 ppm ozon; lassen op een 5% siliciumlegering van aluminium geproduceerd. Pers en Florian merkten op dat het booglassen van aluminium een 10 keer hoger was dan het lassen van metalen booglassen van mild staal. D. Ontbindingsproducten van organische stoffen Trichlooretheen en tetrachlooretheen zijn oplosmiddelen die gewoonlijk worden gebruikt voor het ontvetten van metalen. Ze kunnen daarom aanwezig zijn op het oppervlak van recent gezuiverde metalen delen of in de atmosfeer waar lasprocessen worden uitgevoerd. Ultravioliumstraling kan reageren op de damp van deze oplosmiddelen en een aantal irritaties en giftige gassen produceren als gevolg van fotooxidering. Dahlberg en Myrin hebben 10 lasworkshops beoordeeld en ontdekt dat ongeveer vijf keer zoveel dichlooracetyI chloride als fosgeen werd gevormd waar lassen werd gedaan in aanwezigheid van trichlooretheendampen. Er was bijna een volledige omzetting van trichloorethyleendampen in fosgeen (1.5 ppm) en dichlooracetylchloride (10 ppm) op 30 centimeter van een argon-schildde aluminiumlasgraat op 4 m afstand van een ontvetter. In andere werkomgevingen werd Dahlberg en Myrin gevonden op 0.3 ppm van fosgeen en 0,03 ppm tot 13 ppm van dichlooracety I chloride. Andersson et a l. onderzocht de vorming van trichlooracetylchloride en phosgeen uit de damp van tetrachloorethyleen bij het lassen van metalen boog- en gasmetalen. Deze twee gevaarlijke producten werden in gelijke verhoudingen gevormd. De auteurs raadden het lassen te vermijden in werkomgevingen die besmet zijn met tetrachlooretheen. Er kunnen verschillende andere potentieel giftige gassen worden geproduceerd wanneer het lassen per ongeluk bepaalde andere materialen verwarmt. Bijvoorbeeld, restolie op staal kan acroleïne uitstoten tijdens het lassen. # Physical agents Het potentieel bestaat voor blootstelling aan een verscheidenheid aan fysieke stoffen tijdens het lassen. Werknemers kunnen worden blootgesteld aan overmatige warmte in de lasomgeving, straling die wordt uitgestoten door lasprocessen (met inbegrip van ioniserende straling en nonioniserende straling in het IR, zichtbare, en UV-bereiken, geluid en elektriciteit. De volgende soorten blootstellingen zijn representatief voor die specifiek zijn vastgelegd in de werkomgevingen van lassers. Het gebruik van argongas voor het afschermen verhoogt de intensiteit van de optische straling ten opzichte van kooldioxide of helium als afschermingsgas. Naarmate de hoeveelheid rook toeneemt, wordt de hoeveelheid straling proportioneel verminderd. Bij het lassen van aluminium-magnesiumlegeringen wordt de hoeveelheid UV die wordt uitgestoten naarmate de lengte van de boog toeneemt. Tipmaat, het vlamtype en de samenstelling van het vulmateriaal zijn andere variabelen die invloed hebben op de hoeveelheid UV, zichtbaar, en IR-straling die wordt geproduceerd door oxybrandstoflassing. Marshall et al. heeft de resultaten van deze tests aangetoond dat andere fysieke stoffen, zoals vonken en geluidsoverlast, meer risico's met zich meebrengen dan optische straling. materiaal om lichtgevend te worden. Optische straling kan worden geproduceerd door middel van elektrische of plasmabogen. Straling van een 50-A boog varieert van een golflengte van 200 tot 800 nm. De niveaus die worden geproduceerd door oxybrandstoflassen, fakkels en het doorsnijden van zuurstof zijn lager dan niveaus die door andere lasmethoden worden geproduceerd. Sliney et a l. heeft een onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van transparante lasgordijnen die zijn ontworpen om blootstelling aan "bluelight" te blokkeren. De transparante gordijnen waren het meest effectief in het blokkeren van de golflengten tussen 400 en 500 nm. Deze golflengten zijn bekend om fotochemische letsels aan het netvlies te veroorzaken. De energie die werd uitgestoten door het lassen van afgeschermde metalen booglassen werd bepaald door Van Someren en Rollason met behulp van een door vier lagen bedekte elektrode werkend op 280-A stroom. De relatieve spectrale verdeling van uitgezonden optische straling was 5% in het UV-bereik, 26% in het zichtbare bereik, en 69% in het IR-bereik. Verschillende factoren kunnen invloed hebben op de stralingsintensiteit van las- en snijbommen. IR-straling kan door de kleding en huid van de werknemer worden opgenomen en kan de temperatuur van de huid verhogen en bijdragen aan de warmtebelasting van het lichaam. Lichte, losse kleding vermindert de verwarming van de huid. (b) Elektriciteit De elektrische schok van boog- en weerstandlassen is een algemeen gevaar en kan voldoende zijn om het ademhalingssysteem te verlammen of ventrikelfibrilleren en de dood te veroorzaken. Dit risico is het grootst wanneer apparatuur in disreparatie verkeert (b.v. versleten isolatie) of wanneer de elektrische weerstand door de lasser wordt verminderd (b.v. door zweet of staande in het water). Zelfs kleine elektrische schokken kunnen ernstige secundaire ongelukken veroorzaken (b.v. een spierreactie op de schok kan een werknemer veroorzaken). (c) Hoewel tijdens verschillende lasprocessen hoge geluidsniveaus kunnen optreden (b.v. branders en afknippen), worden ze vaker geassocieerd met plasmabommen dan met andere. De hoge geluidsniveaus met een plasmabocht komen voor bij de doorgang van verwarmd gas door de vernauwde keel van de mondstuk bij supersonische snelheden. De geluidsniveaus zijn gemeten in het bereik van 2.400 tot 4.800-Hz en zijn vaak hoger dan 100 dBA. De geluidsoverlast van de mondstukken met een lage snelheid vermindert sterk. Het gebruik van inductie-gekoppelde plasmajagers vermindert ook sterk het geluidsniveau. De electronen worden geproduceerd met behulp van een elektromagnetisch veld, waarbij hoge snelheidselektronen het werkstuk, de metalen basis of andere materialen raken. De intensiteit en de energie van de Röntgenstraling zijn functies van de stralingsstroom, de versnellingsspanning en het atoomaantal van het materiaal waarop het stralingsdeel van de apparatuur wordt toegepast. X-straling kan worden geproduceerd in het stralingsgeweer zelf, in de anode, of in de werkkamer, waar de bundel een oppervlakte raakt. De straling kan worden geproduceerd op elk moment dat het vermogen wordt toegepast op het hogespanningsdeel van de apparatuur. In vacuümpoorten, deurflensen, ramen, of door openingen van motoras en stroomleidingen kunnen stralingen worden uitgestoten. Niet-verteerbare wolfraamelektroden worden gewoonlijk gebruikt voor het lassen van gaswolframes. De elektroden kunnen 1% tot 3% thoriumoxide bevatten, wat alfastraling kan uitstoten. Hoewel de elektroden als niet-verteerbaar worden beschouwd, worden ze geleidelijk aan gebruikt. Breslin en Harris onderzochten de potentiële blootstelling aan alfastraling uit thorium tijdens verschillende typen gaswolfraam booglassen. Commercieel beschikbare apparatuur werd gebruikt voor lassen met een 2% thoriumoxide-elektrode; lassen werd uitgevoerd volgens de aanbevelingen van de fabrikanten, maar zonder enige beademing. Persoonlijke luchtstalen werden verzameld in de ademhalingszone van de gebruiker bij het laagste deel van de lashelm. Algemene luchtstalen werden ook genomen op een afstand van 1 voet (0,3 m) van de boog. Alfa-activiteit werd gemeten met behulp van alfa-scintilationtellingen. Radiofrequency (RF) -straling kan gebruikt worden in het wolfraam-inert gaslassen om een boog tussen het basismetaal en een niet te consumeren wolfraamelektrode te beginnen of te handhaven. De frequentie van RF-straling in deze toepassing zou kleiner zijn dan of gelijk zijn aan 5 megahertz (MHz) met een vermogen van 20 tot 30 kilowatt (kW). Aangezien niemand de blootstelling van lassers aan elektrische of magnetische veldstraling uit dit type lassen heeft gemeten, kunnen potentiële blootstellingsniveaus niet worden geschat. Bij een reeks experimenten werden groepen dieren (1 tot 4 katten, 1 tot 5 konijntjes) blootgesteld voor 0,8 tot 8,5 uur aan ijzeroxide of voor de lasemissies bij het snijden van ijzer met ijzer. De concentraties varieerden van 10 tot 350 mg/m^ (0,3-jum deeltjes) van dampen die voornamelijk ijzeroxide bevatten. De concentraties boven 275 mg/m^ waren moeilijk te handhaven, omdat bij deze verhoogde concentraties de deeltjes uit de dampen die samenkwamen zo snel als ze werden geproduceerd. Om het effect van de blootstelling aan rook te accentueren, werd kooldioxide (1% tot 14%) toegevoegd aan de lucht in de kamer om de ademhaling te verhogen. De auteurs merkten op dat deze longeffecten, veroorzaakt door de gasvormige bestanddelen van de emissies, vergelijkbaar waren met die veroorzaakt door dergelijke irritaties van gassen zoals stikstofperoxide, ozon of chloor. Senczuk diende per behandelingsgroep 0,5-ml zoutoplossingen toe van lasgassen die afkomstig waren van zuur-, basis- of rutielvormige elektroden in de maag van zes witte vrouwelijke muizen (stam niet gespecificeerd) en het type gelaste metalen was niet vermeld. De schorsing van de elementaire electrodedampen leidde tot een lagere doodsoorzaak dan de schorsingen van zure of rutiele dampen. De dosis die binnen 48 uur na de behandeling 50% van de dieren kon doden (LD50) was 755, 5.000 of 5000 mg/kg voor respectievelijk zwevende dampen afkomstig van primaire, zure of rutile-coated elektroden. Toen soortgelijke suspensies intratracheel werden geïnjecteerd in groepen van zes witte Wistar-ratten, de LD5q's voor primaire, zure of rutiele lasgassen, bedroeg respectievelijk 132, 762 of 792 mg/kg. Het gehalte aan chroom werd niet bepaald en niet besproken. Kawada en Iwano gebruikten verschillende diersoorten om de acute letaliteit van emissies van elementaire en rutiele (ilmeniet) electrodelassing van een stalen plaat te onderzoeken. onbekende stammen van volwassen mannelijke muizen, witte ratten, konijntjes en proefkonijn varkens werden blootgesteld aan een 1-uurs inademings blootstelling aan emissies van een 1-min-verbranding met een basiselektrode. De groepsmaten en emissieconcentraties van kamers werden niet gespecificeerd. Aangezien alleen bij het proefkonijn dodelijke stoffen werden waargenomen, werd het proefkonijn gekozen als testdier voor verdere studie. Een 1-uurs-inhalering van emissies van een basiselektrode die binnen 24 uur in 10 van de 12 proefkonijntjes en in 2 van de 10 proefkonijntjes werd geproduceerd, bij blootstelling aan rutiele emissies onder dezelfde omstandigheden. Toen echter een extra groep cavia's alleen werd blootgesteld aan de gasvormige bestanddelen van elementaire elektrode-epidemie, kwam er geen doodsoorzaak voor. De aanwezigheid van deze dieren werd niet vermeld. Kawada en Iwano gebruikten ook extra groepen cavia's die intraperitoneel werden geïnjecteerd met een constant volume van 2 ml van een watersuspensie met 150 mg basis- of rutiele dampen of de supernate of onoplosbare sedimentfracties van een soortgelijke schorsing. De waterige suspensie van basiselektrodedampen doodde 15 van 15 cavia's binnen 3,5 uur na injectie, terwijl de suspensie van rutiele dampen in 6 van de 6 behandelde proefkonijnen niet dodelijk was. De omvang van de risico's varieert met de gebruikte methode en controlemaatregelen, de gebruikte werkmethoden, de gebruikte metalen en stromingen en de duur van de blootstelling zijn toegestaan.De dagelijkse arbeidsomstandigheden van lassers worden bemoeilijkt door veiligheidsrisico's.Deze omstandigheden hebben geleid tot ernstige en kleine traumatische verwondingen en tot de dood. Introductie In de afgelopen 40 jaar heeft een aantal dierstudies de acute en subchronische effecten van lasgassen en de mutagene potentie van de totale uitstoot in de lucht van lasgassen (gassen plus dampen) onderzocht, maar slechts één dierstudie heeft de carcinogeniteit van lasgassen onderzocht als gevolg van langdurige blootstelling. In dit document verwijst de term "lassenemissies" naar een combinatie van gassen plus dampen. Twee ratten werden gedurende 30 minuten blootgesteld, terwijl zeven ratten gedurende 4 uur werden blootgesteld. De weefselconcentraties bij 24-uur na blootstelling werden uitgedrukt als Mg-verbinding/g van gevriesdroogd weefsel. De ratten die gedurende 30 minuten werden blootgesteld, hadden een statistisch significante toename (p<0.05) van ijzer (1.175 Mg) en kobalt (0.22 m9) in de long, maar niet chroom ("0,01 (jg) of In een daarop volgend experiment werden acht ratten gedurende 4 uur blootgesteld aan lasemissies; gedurende de periode van 75 dagen werd het ijzer-, kobalt-, chroom- en cellulosegehalte in de longen geleidelijk verminderd. De intraperitoneale injectie van het in water oplosbaar deel van de basiselektrodegassen leidde tot de dood van alle zes behandelde dieren binnen 1 uur na de injectie, maar zes van de zes dieren overleefden de opname van de in water oplosbaar deel van de in het water oplosbaar deel van de basislasgassen. Elke actieve verbinding in deze in water oplosbaar deel van de in deze twee dampen aanwezige dampen werd getest en gerangschikt door het verminderen van het dodelijke potentieel: kaliumfluoride, kaliumzuurfluoride, kaliumhydroxide, natriumhydroxide, natriumfluoride en calciumsi I icofluoride. Aangezien de in water oplosbaar metaaloxiden (aluminum, barium, calcium, ijzer, magnesium, mangaan, silicium of titanium) in deze twee dampen niet dodelijk waren voor het inspuiten van dieren, achtten de auteurs ze niet toxicologische actief. Hewitt en Hicks blootgestelde mannelijke albino-SCE-stamratten door inademing tot rutiele lasemissies bij een gemiddelde concentratie van 1500 mg/m3. De resultaten van de lasemissies voor dieren zijn samengevat in tabel IV - 1. Tollman et al. heeft een inhalatiestudie uitgevoerd waarin 2 groepen van 12 jonge volwassen cavia's en 10 jonge volwassen witte ratten gedurende 4 uur per dag, 6 dagen per week werden blootgesteld aan ongeveer 29 weken aan gedeeltelijk gefiltreerde emissies van koolstof booglassen, en de andere groep werd gedurende ongeveer 33 weken blootgesteld aan stikstofoxides, gevolgd door een periode van 1 maand zonder blootstelling voor cavia's. Het gebruikte type metaallassing en -filter werd niet gemeld. Deze concentratie was minder dan 25 mg/m^ tijdens de totale studieperiode. De auteurs rapporteerden dat de gemiddelde concentratie van stikstofoxiden in de gasfase van de lasemissies 107 ppm bedroeg in vergelijking met de gemiddelde concentratie van stikstofoxides (125 ppm). Aan het einde van de 7-1-2 maanden behandeling bedroeg de sterfte van cavia's 67% in de gefiltreerde emissiegroep en 92% in de stikstofoxidegroep, terwijl alle ratten binnen de eerste 3,4 maanden van de blootstelling dood waren. Histopathologisch onderzoek van weefsels toonde aan dat de longen het primaire doelorgaan waren voor zowel diersoorten als alle behandelingsgroepen. De longpathologie omvat onder meer: epitheliale desquamatie en necrose, atelectase, oedeem en pneumonie. De voornaamste verschillen waren dikkere alveolaire wanden en meer macrofagen in de longen van de dieren die blootgesteld waren aan gefiltreerde lasemissies. De gemiddelde concentratie van stikstofoxide in de kamers was respectievelijk 20-24 ppm en de gemiddelde concentratie van stikstofoxide was 3 ppm, terwijl de gemiddelde concentraties van ijzeroxide, mangaan en siliciumdioxide respectievelijk 465, 16 en 61 mg/m^ waren. Titaandioxidewaarden werden niet genoemd. De gemiddelde gewichtsverschillen voor blootgestelde versus niet-exposed groepen waren 272 g versus 366 g voor konijnen en 2,9 g voor ratten. Bij geen van deze dieren werd silicose aangetroffen. Na 75 dagen zonder blootstelling werden echter de macrofagen die deeltjes bevatten, nog steeds aanwezig. (c) Subchronische Effe c ts Byczkowski et a l. rapporteerde over de metaalconcentraties in de longen van 290 ratten en 30 konijntjes die vóór het begin van de blootstellingsperiode werden blootgesteld aan emissies die werden veroorzaakt door het smelten van elementaire of rutiele elektroden, het effect van de oefening op de retentie van ingeademde metalen door rutiellasemissies, werd ook onderzocht bij ratten. Ratten die na 95 dagen blootstelling aan lasemissies van basiselektroden werden opgeofferd, hadden een totaal gehalte aan longweefsel van 0,57 mg fluor, 4,95 mg mangaan en 223 mg ijzer. Ook blootgestelde konijntjes hadden aan het einde van 110 dagen een lager totaal longgehalte van respectievelijk 0,22 mg fluor, 4,2 mg mangaan en 103 mg ijzer in vergelijking met de ratten. De concentratie aan tracheale weefsels voor fluor in ratten en konijntjes was vijf keer hoger (2,79 mg en 1,76 mg) dan die in het longweefsel. De groepen ratten en konijntjes die werden blootgesteld aan dezelfde basislasemissies en die werden verwijderd uit blootstelling gedurende 130 dagen, hadden aan het einde van de blootstellingsperiode van 91 tot 95 dagen een afname van het fluor- en ijzergehalte van 50% en meer dan 80% minder mangaan dan na 95 en 110 dagen. De groep ratten die werd blootgesteld aan rutiele lasemissies had aan het einde van de blootstellingsperiode van het longmetaal: silicium, 0,45 mg; titanium, 0,117 mg; mangaan, 0,495 mg; ijzer, 9.3 mg. Er werd geen analyse uitgevoerd op het gehalte aan longmetalen gedurende de 182 dagen die volgden op de beëindiging van de blootstelling. Echter, de ongecontroleerde blootstelling van volwassen mannelijke Wistar ratten (300+15g) aan emissies afkomstig van het lassen van metalen boog van mild staal met basiselektroden of roestvast staal met rutielelektroden. Het doel van de studie was te bepalen welke metalen (ijzer, mangaan, chroom of nikkel) in de twee soorten lasemissies werden behouden door of verwijderd uit de long. Een totaal van 52 ratten in groepen van 2 ratten of minder in groepen van 14 behandelde en 14 controlegroepen. De dieren in de overige 10 groepen werden gedurende een periode van 1 uur per dag, 5 dagen per week gedurende 4 weken blootgesteld en werden beoordeeld op de verwijdering van metalen na de laatste blootstelling, waarbij een behandelingsgroep en een controlegroep werden opgeofferd op de volgende tijdstippen: 1, 3, of 8 uur en 1, 4, 8, 14, 28, 56 of 106 dagen. Bovendien werd een eveneens blootgestelde groep rutiellassen uitgeoefend door te worden ondergebracht in kooitjes die werden gedraaid tijdens twee van de dagelijkse blootstelling van 3 uur per dag. De blootstelling van de resterende groepen bedroeg 3 uur per dag, 7 dagen per week voor 91 tot 95 dagen voor ratten en 110 dagen voor konijntjes. Tijdens de periode waarin de dieren werden blootgesteld, werd een ongedefinieerd aantal overlevende dieren in elke behandelingsgroep uitgesloten van blootstelling voor de eindevaluatie van veranderingen in het gehalte aan longmetalen. De laatste offers werden gedaan 130 dagen na beëindiging van de blootstelling voor ratten en konijntjes in de basislasemissiesgroepen en na 182 dagen voor ratten in de groep voor de uitstoot van rutiellassen. Bij ratten die aan deze emissies werden blootgesteld, werden de concentraties van het longweefsel voor ijzer en mangaan elk door de derde week van blootstelling verzadigd met een aanvankelijke retentie van respectievelijk 28 en 4 kruiken per g droog longweefsel per uur. De uitslagtijd werd gemeten als de tijd die nodig was om de weefselbelasting van een metaal met 50% te verlagen (T-j/2) - Deze metalen hadden snelle en langzame openingstijden voor hun curven. Rutiele elektrodelassen van roestvast staal veroorzaakten emissies die 4,0% ijzer, 2,2% mangaan, 3,0% chroom en 0,4% nikkel in gewicht bevatten (resterende samenstelling niet vermeld). Senczuk gebruikte drie tot vier maanden oude Wistar-ratten voor onderzoek naar de toxiciteit van geïnhaleerde emissies veroorzaakt door lassen (metaal niet gespecificeerd) met rutiele elektroden. Een behandelingsgroep van 120 mannelijke ratten werd blootgesteld aan een gemiddelde emissieconcentratie van 222 mg/m^ gedurende 3 uur per dag gedurende 13 weken.De controlegroep bestond uit 30 niet-aangekondigde jonge mannelijke ratten. Voorlopige opofferingen binnen de blootstellingsgroep vonden plaats na 2, 4, 6, 8, 11 en 13 weken en 2 en 5 weken na blootstelling. Tijdens de 5 weken na de 13 weken durende periode van blootstelling was de toename van het lichaamsgewicht van de dieren parallel aan die van de controles, waarna deze begon te dalen. Zesentwintig weken na de 13 weken durende blootstelling werden de eindgewichten van de dieren vergeleken met hun gewicht vóór blootstelling. Uit de resultaten bleek dat de behandelde ratten een winst van 2% hadden, terwijl de controles een winst hadden van 29%. De droge gewichten van de behandelde en controleratten waren ongeveer gelijk aan die van de behandelde ratten aan het einde van de blootstellingsperiode; de longgewichten (droge) van de behandelde ratten werden echter 26 weken na de blootstellingsperiode opgeofferd, 18% zwaarder dan die van de desbetreffende controles. De andere, EP47-28p, had een laag gehalte aan siliciumoxide (7,8%), maar een hoog gehalte aan ijzeroxide (23%). Vergelijkende pathologie van dierlijke weefsels werd gebruikt om te bepalen of de blootstelling aan de lasemissies van de lage siliciumoxide-elektrode biologisch veiliger was dan die van de hoge siliciumoxide-elektrode. Bij ratten die aan deze rutiele emissies werden blootgesteld, waren de retentiecurves lineair met een aanvankelijke concentratie van 4,8 (ijzer), 2,8 (messing) en 0,3 (nikkel) nq/g droog longweefsel/uur. De retentie van mangaan bereikte verzadiging na 19 uur blootstelling, met een aanvankelijke retentiesnelheid van 1,5 l/g droog longweefsel/uur. De langzame klaring T - /2 maal was 50 dagen voor ijzer, 40 dagen voor chroom en mangaan, en 30 dagen voor nikkel. De helft van de groep werd blootgesteld aan emissieconcentraties van 18 mg/m2, de andere helft werd blootgesteld aan 36 mg/m. De emissies werden veroorzaakt door de hoge siliciumoxide-elektrode en de experimenten werden uitgevoerd 4 uur per dag, 6 dagen per week gedurende 110 dagen. In totaal waren er 10 cavia's, waaronder de niet-geëxposeerde (ongedefinieerde) controlegroep. Hoewel het aantal dieren dat per behandelingsgroep sterft niet vermeld werd, bedroeg het totaal 30 van 72. Cavia's die aan beide emissieconcentraties werden blootgesteld, hadden een gemengde vorm van pneumoconiose (b.v. siderosose in combinatie met ciliose die zich manifesteerde met pneumoconiose, knobbeltjes die collageen en silica-deeltjes bevatten), werden fagocyten gevonden die silica en ijzeroxide-deeltjes in overvloed in de gehele trachea, bronchi en interalveolar septa en lumen. In het tweede experiment werden 50 cavia's en 10 konijntjes blootgesteld aan de emissies van de lage siliciumoxide-elektrode, verdeeld in 2 gelijke groepen en werden 4 uur per dag, 6 dagen per week gedurende 6 maanden blootgesteld aan dezelfde emissieconcentraties als tijdens het eerste experiment. Geplande offers werden gedaan na 6 maanden blootstelling gevolgd door 1 en 4 maanden niet-beschadigde blootstelling. De controlegroepen omvatten 10 cavia's en 2 konijntjes. Tijdens de blootstelling was de gecombineerde sterfte voor beide cavia's 25 van de 50. Deze lage blootstelling aan siliciumoxide leidde tot minder en mildere longeffecten dan die waargenomen bij de dieren van de hoge siliciumgroepen voor het eerste experiment. Als knobbeltjes aanwezig waren, waren ze klein en weinig in aantal vergeleken met die van hoge siliciumoxide-elektrodeemissies. Deze kleine knobbeltjes bevatten fibroblasten, histiocyten en cellen met een geringe hoeveelheid silicium, maar bevatten geen uitgesproken hoeveelheden collageenvezel. Omdat soortgelijke histopathologische effecten aanwezig waren in weefsels van proefkonijnen die na de periode van niet-exposure werden opgeofferd, werden de veroorzaakte effecten niet als gemakkelijk omkeerbaar beschouwd. De blootgestelde konijntjes hadden siderose, waaronder licht verdikte interalveolaire septa, die weinig stof bevattende cellen, noch collageen-exposering, silicone knobbeltjes, noch silica-deeltjes in longweefsels. De auteurs hebben vastgesteld dat de emissies van de lage siliciumoxide-elektrode biologisch minder gevaarlijk waren dan die van de hoge siliconeoxide-elektrode. Het lassen van de emissies van geschilderde metalen boog- en gasmetalen booglassen op zacht en roestvast staal en enkele afzonderlijke metalen in de emissies zijn getest op mogelijke schadelijke mutagene veranderingen in het DNA door middel van in-vitrotests (bacteriële of celculturen) of in-vivotests. Bij tests in de bacteriële en celcultuur wordt het testmiddel toegevoegd aan respectievelijk de microbiologische of weefselcultuurmedia, terwijl bij diertests het middel wordt toegediend aan levende dieren. De in-vitro- en in-vivotests worden gebruikt als voorspellers van het potentieel van een chemische stof om kanker te veroorzaken door genetische veranderingen in blootgestelde dieren of mensen. E. co I i W3110 (pol A+) en E. coIi p3478 (a pol A" afgeleide) en S. typhimurium (TA 100), met en zonder metabole activatie werden gebruikt in het onderzoek. Het gewicht van de geteste rook per plaat varieerde van 100 tot 1.250 jug. Na de tests in S. typhimurium TA 100 werden de soorten elektroden die gebruikt werden om de gassen en het gewicht van de geteste gassen per plaat te genereren, niet gemeld. Niebuhr et a l. verzamelde gasvormige booggassen uit het lassen van mild staal bij gebruik van vaste nikkelelektroden. Er werd een gemodificeerde zuschromatide exchange (SCE) test gebruikt voor het opsporen van de mutaties. De aanwezigheid van nikkel in de lasgassen veroorzaakte verhogingen van SCE's die direct evenredig waren aan de hoeveelheid nikkel die biologisch beschikbaar was in de testmedia. Concentraties van water- of serumoplosbare nikkel, die varieerden van 2,5 tot 10 ptg/mI verkregen SCE's die varieerden van 7.3 tot 9.4 /cell in vergelijking met een controlewaarde van 8,4/cell. Hansen en Stern gebruikten de test van de babyhamsterniercel I (BHK-21) voor het bepalen van het vermogen van gasvormige booggassen die vrijkomen bij het lassen met een zuiver nikkeldraadelektrode om kolonies te transformeren. Daarnaast werden zuiver nikkeloxiden, in water oplosbaar nikkelacetaat en wateroplosbaar nikkelsubsulfide getest. Zij ontdekten dat lasgassen en alle geteste nikkelverbindingen de BHK-21-cellijn veranderden. In de studies over de Bacterial and Cel Culture Hedenstedt et al. bestudeerde men het mutagene potentieel van dampen die ontstaan bij het lassen van metalen booglassen (rutiele elektroden) of bij het lassen van metalen boogjes (harde draadelektroden) van roestvast staal in E. coi en S. typhimurium. Er werd gebruik gemaakt van E. coIi W3110 (pol A+) en E. coIi p3478 (a pol A-derivate) en S. typhimurium (TA 98 en TA 100 stammen). Bovendien waren alle in water oplosbaar rookfracties mutageen.De omvang van deze mutagene effecten was evenredig aan de mate van oplosbaarheid in water van de zeswaardig chroomverbindingen die aanwezig waren in de twee soorten lasgassen van roestvast staal. Het zeswaardig chroomgehalte in afgeschilderde metalen booglasgassen was aanzienlijk hoger (10 tot 1000 keer) dan in gasmetal arc-dampen. In S. typhimurium was de metabole inactivering van de mutagene effecten voor geschilderde metalen boogdampen nodig, zowel S-9-mix als NADP-productiesysteem. Voor alle geteste bacteriële stammen was een soortgelijke inactivering van gasvormige boogdampen alleen vereist. De auteurs stelden voor dat de mutagene mogelijkheden voor beide soorten lasgassen van roestvast staal te wijten waren aan hun in water oplosbaar hexavalent chroomgehalte. De hoeveelheid lasgassen die nodig was om de mutatie van de S. typhimurium TA 100 (LT2) -bacteriële stam te verdubbelen, werd eveneens onderzocht door Pedersen et al. De activiteit werd gelijkgemaakt op basis van het chroomgehalte van de waterige extracten (verondersteld als chroom) van afgeschermde en gasvormige booglasgassen versus een chroom(VI) positieve controleoplossing (natriumdichromaat). De auteurs hebben niet de soorten laselektroden gedefinieerd die gebruikt worden om de rook te genereren. Zij hebben vastgesteld dat 9 (((g wateroplosbare chroom(VI) in afgeschermde metaal booglasgassen, 5 (j.g) in wateroplosbare chroom(VI) in gasmetal boogdampen, en 10 ftg in wateroplosbare natriumdichromaat (chromaat) per plaat mutaties heeft veroorzaakt. De auteurs hebben echter vastgesteld dat het gehalte aan oplosbaar chroom(VI) ten dele kon worden teruggebracht tot oplosbaar chroom(VI) en tot chroom(111) bij de reductie stoffen (aluminium en magnesium) aanwezig waren. In vergelijking met gasmetal boogdampen werd de specifieke activiteit van chroom(VI) in afgeschermde metalen booglasgassen verminderd door bestanddelen die uniek waren voor deze gassen. Hedenstedt et al. gebruikte zoogdiercellen-de V-79 Chinese hamstercellen-test om de mutagene potentiaal ( 6-thioguanineresistentie) van roestvaststalen lasgassen te detecteren. De in water oplosbaar fractie van rutiele elektrodegassen uit roestvaststalen lassen zorgde voor een significante toename (p<01) van het aantal 6-thioguanine-resistente mutanten in vergelijking met de negatieve controles. Koshi gebruikte ook een pseudo-diplomatische Chinese Hamstercellijn voor onderzoek naar het mutagene effect van afgeschermde metalen boog- en gasbooglasgassen uit respectievelijk lichte en roestvast staal. Bovendien onderzocht Koshi de metaalsamenstelling van deze twee soorten geproduceerde dampen en hun oplosbaarheden in het water en in cultuurmedium. Koshi ontdekte een dosisafhankelijke toename van SCE's voor zowel afgeschermde als gasvormige booglasgassen; het nam echter 50 maal meer gewicht in de gas- en boogdampen dan in de afgeschermde metalen boogdampen, om een verdubbeling te veroorzaken van het controleachtergrondpercentage (5.3 SCE/cel); de lagere potentie van gas- en boogdampen was direct evenredig aan de afgenomen water oplosbaarheid van het chroom(VI) bestanddeel ervan. Toen de frequentie van SCE's/cellen werd vergeleken met equivalent chroomgehalte, gaven de auteurs chromiumzuur, een chroom(VI) component, de meest actieve gevolgd door afgeschermde metalen boogdampen en vervolgens gasvormige dampen. Ook het gehalte aan chroom(VI) in beide geteste lasgassen werd op dezelfde wijze als de uitwisseling van deze stoffen bepaald. Knudsen heeft bij vrouwelijke muizen een spottest uitgevoerd om genetische modificaties op te sporen door middel van veranderingen in haarkleur. T-stockmannen (homozygous voor vier recessieve coatcolor-mutaties) werden voorzien van C57BL-vrouwen (homozygous wiId-type voor de door T-stock-mannen gedragen mutaties). De zwangere C57BL-muizen werden toegediend als suspensies voor het lassen van metalen booggassen uit roestvast staal of doses van kaliumchromaat (positieve controle) met ongeveer 0,5 tot 1,5 maal het chroom(vi) gehalte van de geteste rookfractie. Het type elektrode dat voor de rookgeneratie werd gebruikt, werd niet beschreven. De muizen werden intraperitoneel geïnjecteerd met het testmateriaal op de dagen 8, 9 en 10 van de zwangerschap. inhoud. Reuzel et a l. onderzochten de toxiciteit van de intratracheale lasgassen die in de longen van hamsters werden geïnhaleerd. De dampen werden ofwel vervaardigd uit afgeschermde elektroden die tijdens het lassen van metalen boogjes of van metalen elektroden gebruikt werden bij het lassen van metalen metalen staven. De lasgassen werden verzameld op filters. Elke van de vijf behandelingsgroepen bestond uit 35 mannelijke Syrische gouden hamsters. De doseringshoeveelheden van de dampen werden opgeschort in 0,2 ml zoutoplossing voor intratracheale injectie.De behandelingsconcentraties waren 0,5 en 2.0 mg voor twee afgeschermde lasgroepen, 2.0 mg voor één gasmetal arclasgroep, 0,1 mg calciumchromaat voor een "positieve controlegroep" (calciumchromaat bleek in dit testsysteem niet kankerverwekkend te zijn), en 0,2 ml zout voor de antibioticacontrolegroep werden eenmaal per week toegediend. De gehaltes van de rook van de afgeschilderde metalen boog en van de lasgassen van de gasmetalen boog waren respectievelijk 5% en 0,4%; het nikkelgehalte in de afgeschilderde metalen boogdampen was 0,4%, terwijl dat voor de gasvormige boogdampen 2,4% was. Hoewel de auteurs het niet hebben vermeld, werd de totale hoeveelheid (mg/hamster) chroom die tijdens het onderzoek is geïnjecteerd berekend als 1,4 (lage dosis) en 3,3 (hoge dosis) voor de ge schermde metalen booglassende rookgroepen; 0,45 (laag dosis) en 5,6 (hoge dosis) voor de gasvormige vonkengroepen, en 1,85 voor de calciumchromaatpositieve controles. Maxi Id et al. onderzocht het mutagene potentieel van roestvast staallasgassen door gebruik te maken van TA 98 en TA 100 stammen van S. typhimurium met en zonder metabole activatie. Het droge gewicht van afgeschildte metalen booglasgassen, opgehangen in DMSO-solvent, en toegevoegd aan elke test plaat varieerde van 0,1 tot 8 mg. Gebaseerd op het gewicht van de dampen die nodig waren om de mutatiefrequentie in deze bacteriële stammen te verdubbelen, met of zonder een levermicrosome metaboliserend systeem (S-9 mix), waren de afgeschilderde lasdampen meer mutageen dan met gas met metaal boogdampen. Hoewel longgewichten van hamsters die behandeld werden met ofwel 2 mg afgeschermde metalen booggassen ofwel 2 mg gasvormige booggassen significant zwaarder waren (niveau onaangekondigd) dan het gewicht van de gecontroleerde long; het zwaarste longgewicht kwam voor in de gasmetal boogrookgroep. Ongeacht het niveau van de behandeling of de dosis, de hamsters die stierven en de hamsters die overleefden tijdens de periode dat ze niet werden blootgesteld na behandeling verschilden weinig in de histopathologie of het aantal stofdeeltjes dat in de longen aanwezig was. Dit gaf aan dat er gedurende deze periode weinig recuperatie had plaatsgevonden. De tweede kanker (een anaplastic-tumor, waarschijnlijk een carcinoom, dat aan het omliggende longparenchym en het mediastinum was uitgezaaid) werd aangetroffen in de long van een hamster die overleed na een jaar behandeling met 0,5 mg afgeschermde metalen boogdampen. De onderzoekers dachten dat deze twee tumoren werden veroorzaakt door de afgeschilderde metalen booglasgassen en dat andere stoffen dan chroom in lasgassen waarschijnlijk verantwoordelijk waren voor de inductie van de kankers van de kankers in de De basiselektrodelassing van niet-roestvrij staal dat geen chroom of nikkel bevat, heeft dampen veroorzaakt die potentieel dodelijker zijn dan die veroorzaakt door het lassen van hetzelfde metaal met zuur of rutiele elektroden. Het lijkt erop dat het verhoogde giftige potentieel van de dampen die ontstaan door lassen met basiselektroden kan worden toegeschreven aan het hoge fluoridegehalte dat ontbreekt in zuur- of rutielachtige elektroden. Subacute toxiciteitsstudies hebben aangetoond dat onomkeerbare chronische longziekte kan leiden tot herhaalde blootstelling van dieren aan lasgassen en -gassen. Tollman et a l. onderzocht de longeffecten bij dieren die herhaaldelijk aan lasgassen (oxides van stikstof) zijn blootgesteld. Bovendien werden de subacute effecten onderzocht van de totale lasemissies (gassen plus dampen) die tijdens het lassen van niet-roestvrij staal bij dieren werden veroorzaakt door Garnuszewski en Oobrzynski en Senczuk. In het algemeen stelden deze onderzoekers vast dat blootstelling van dieren aan lasemissies premature sterfte, onderdrukking van gewichtstoename, fibrotische longziekte en pneumoconiose bij overlevende dieren veroorzaakte. Siderose en silicose waren het gevolg van blootstelling aan emissies die respectievelijk ijzer of silicium bevatten. Verschillende auteurs (McCord et al. 1941, Byczkowski et a l. 1970Kalliomaki et a l. 1983) stelden vast dat het gehalte aan metalen in blootgestelde longen evenredig was aan het gehalte aan metalen in de emissies. Deze depositiepercentages werden verder verhoogd bij dieren met gelijktijdige oefening tijdens de blootstelling. Voor sommige metalen met een langzame ontledingsgraad, zelfs langdurige periodes van non-exposure maakten het niet mogelijk om volledig te worden verwijderd. Bij een grote verscheidenheid van in vi t ro en in vivo mutagene analyses waren de milde lasgassen van staal weinig tot geen mutageen potentieel, terwijl de lasgassen van RVS consistent onschadelijk waren. De in water oplosbaar fractie van deze dampen bleek mutageen te zijn, maar de in water oplosbaar fractie had geen significante mutagene activiteit. Bij vergelijking van deze dampen met een equivalent chroom(VI) is gebleken dat een groot deel van de mutagene activiteit kan worden toegeschreven aan het chroom(VI) in de in water oplosbaar fractie. Bij vergelijking van het mutagene potentieel van deze dampen met een equivalent chroom(VI) werd echter een viervoudige groter gehalte van de gassen in de bacteriën gevormd dan bij het shielden van metalen booglasgassen. Toch waren de SCE-gegevens gelijkwaardig voor deze twee soorten dampen. Bovendien lijkt het erop dat andere verbindingen dan chroom(VI) ook actief kunnen zijn in de in water oplosbaar fracties van dampen die uit de twee lasprocessen ontstaan, gebaseerd op het feit dat de in water oplosbaar fracties van beide dampen werden getest in een metabool geactiveerde S. typhimurium mutageniteitsassay, waarbij alleen de afgeschermde metalen boogdampen hun metabolische potentie verloren. Ondanks het feit dat er slechts twee kankergevallen zijn waargenomen, hebben de auteurs echter vastgesteld dat deze tumoren biologisch significant waren op basis van de afwezigheid van tumoren in de calciumchromaatgroep (positieve controlegroep) en de gelijktijdige en historische niet-exposed controlegroepen. De studies worden gepresenteerd in volgorde van de ernst van de effecten die zij melden, te beginnen met de studies die betrekking hebben op de acute effecten van blootstelling aan lasgassen en -gassen (bijvoorbeeld metaalkoorts en pneumonitis) en eindigend op studies die wijzen op een risico op luchtwegkanker. De gegevens uit deze onderzoeken zijn samengevat in de tabellen IV-2, IV-3 en IV/4. Hoewel veel van de studies tekortkomingen vertonen (bijvoorbeeld het ontbreken van informatie over soorten en concentraties van specifieke chemische stoffen of over rookgewoonten), tonen zij gezamenlijk de consistentie aan van de vele ademhalingsziekten bij lasmachines. Metalen rookkoorts is een acute luchtwegziekte die meestal van korte duur is; het wordt veroorzaakt door de inademing van metalen dampen die typisch 0,2 tot 1,0 /m in deeltjesgrootte (Papp 1968) zijn. Hoewel er meerdere metalen zijn, lijkt het erop dat andere verbindingen dan chroom(VI) ook actief kunnen zijn in de in water oplosbaar fracties van dampen die ontstaan uit de twee lasprocessen. Dit is gebaseerd op het feit dat toen de in water oplosbaar fracties van beide dampen werden getest in een metabolisch geactiveerde S. typhimurium mutageniteittest, alleen afgeschermde metalen booggassen hun metabolische potentie verloren. Ondanks het feit dat er slechts twee kankergevallen zijn waargenomen, hebben de auteurs echter vastgesteld dat deze tumoren biologisch significant waren op basis van de afwezigheid van tumoren in de calciumchromaatgroep (positieve controlegroep) en de gelijktijdige en historische niet-exposed controlegroepen. De studies worden gepresenteerd in volgorde van de ernst van de effecten die zij melden, te beginnen met de studies die betrekking hebben op de acute effecten van blootstelling aan lasgassen en -gassen (bijvoorbeeld metaalkoorts en pneumonitis) en eindigend op studies die wijzen op een risico op luchtwegkanker. De gegevens uit deze onderzoeken zijn samengevat in de tabellen IV-2, IV-3 en IV/4. Hoewel veel van de studies tekortkomingen vertonen (bijvoorbeeld het ontbreken van informatie over soorten en concentraties van specifieke chemische stoffen of over rookgewoonten), tonen zij gezamenlijk de consistentie aan van de vele ademhalingsziekten bij lasmachines. Metalen rookkoorts is een acute luchtwegziekte die meestal van korte duur is; het wordt veroorzaakt door de inademing van metalen oxidedampen die typisch 0,2 tot 1,0 /m in de deeltjesgrootte (Papp 1968) zijn. Hoewel verschillende metalen ademnood, koorts, c h ills, en longoedeem optreden over een periode van meerdere dagen en soms leiden tot de dood. (vervolg) Ik schatte dat 10% meer lassers rookten dan leden van de controlegroep (Zweedse mannelijke populatie). Logistieke analyse van het risico op longkanker door middel van interne, niet-aangekondigde vergelijkingsgroep en twee soorten regressieanalyses. In totaal zijn er 137 gevallen van longkanker (50 lassers, 87 controles). m Logistieke analyse wijst op een s t t is een teken van ifican t interactie tussen cumulatieve blootstelling van lassers en longkanker. n Cox regressie analyse wijst op een verhoogd risico op longkanker bij lassers wanneer deze geanalyseerd worden door cumulatieve blootstelling. De gemiddelde leeftijd van overlijden voor deze gevallen was enkele jaren ouder dan die voor de controle. De blootstelling aan zinkoxide is de meest voorkomende oorzaak bij lassers (Drinker 1922,Drinker et al. 1927). De klinische symptomen en symptomen van metalen rookkoorts lijken op die van een bovenste luchtweginfectie zoals griep, acute bronchitis, of longontsteking, of een bovenste gastro-intestinale infectie (Papp 1968). Bij herhaalde blootstelling ontwikkelt zich echter een verhoogde weerstand, maar deze schijnbare tolerantie verdwijnt binnen een korte periode (b.v. in weekend). De aanvallen hebben de neiging vaker plaats te vinden op maandag (Drinker 1922-AGA 1978). Hoewel er andere rapporten bestaan, zijn de studies van Ross en Johnson en Kiliburn typisch voorbeelden van symptomen die in lassers worden gemeld. Ross rapporteerde een geval van metalen rookkoorts in een afgeschermde metalen boog lasser blootgesteld aan gemengde dampen. Hoewel de overdekte elektrode voornamelijk nikkel bevatte, bevatte de rook ijzer, calcium, fluoride, mangaan, siliciumdioxide, titanium, aluminium, koper, nikkel en sporen van andere metalen. De lasser kreeg een ernstige hoofdpijn en voelde koud en rilde. De volgende dag kreeg hij beklemd gevoel in de borst, overvloedig zweten en ongebruikelijke dorst. Twee maanden later werd hij volledig hersteld en weer aan het werk gebracht. Johnson en Kiliburn beschreven de ziekte van een 30-jarige blanke man die 9 jaar lang laste en ziek werd na een brander. Verschillende vulstoffen die zink, cadmium, koper of mild staal bevatten, werden in het proces gebruikt. Om de diagnose te kunnen stellen, werd de lasser gevraagd om te braden met een silver-based filler metaal met 24% cadmium. Kort nadat hij begon te lassen, klaagde hij over irritatie en hoofdpijn in het oog. Het aantal leukocyten in het bloed van de werknemer nam 6 uur na blootstelling toe en bereikte een piektijd van 13 uur (exposed not reported). Tien uur later steeg zijn lichaamstemperatuur tot 100 graden Celsius gedurende ongeveer 13 uur. Een radiografisch onderzoek op de borst, dat 13 uur na de blootstelling werd genomen, wees op de aanwezigheid van noduleuze dichtheden die niet zichtbaar waren in radiografieën die vóór de blootstelling of na het herstel werden genomen (tijd van het onderzoek niet gegeven). Als gevolg van deze waargenomen effecten heeft de lasser het gebruik van monofilermetalen stopgezet; een follow-uponderzoek van 6 maanden toonde geen verdere subjectieve symptomen aan. De auteurs hebben vastgesteld dat cadmium, dat aanwezig was in het op zilver gebaseerde filler metaal dat de lasser gebruikte, het oorzakelijke middel was in dit geval van metaalkoorts. (b) Pneumonitis en longoedeem zijn vaak gemeld bij lassers die verschillende soorten lasprocessen gebruiken (bijvoorbeeld gas- en schildvormige metalen boog, silverval en oxyacetyleen). Ozon (Molos and Collins 1957; Klein feId et al. 1957; Challen et a 1, 1958); cadmiumdampen (Patwardhan and Finckh 1976; Blejer and Caplan 1969; Townshend 1968); chroom- en nikkeldampen (Jindrichova 1976) en aluminium- en ijzerdampen (Herbert et al. 1982). Hoewel er geen blootstellingsmetingen voor cadmiumgassen zijn uitgevoerd, schatten de auteurs dat de blootstelling aan cadmiumoxide gemiddeld 8,6 mg/m4 bedraagt, gebaseerd op de hoeveelheid cadmiumoxide die tijdens een postmortaal onderzoek in de longen van de lasser is aangetroffen. Patwardhan en Finckh rapporteerden over een andere doodsoorzaak bij een 38-jarige man die blootgesteld was aan cadmiumdampen tijdens het lassen van de handgrepen op cadmiumplaten. De lever bevatte 0,23 mg cadmium en de longen 0,15 mg cadmium per 100 g nat weefsel. Townshend rapporteerde op een 4 jaar durende evaluatie van een 51-jarige lasser die geleden had aan acute pneumonitis na blootstelling aan dampen uit het lassen van een siIver-cadmium legering. Op de dag van het incident had de lasser een argon boog gebruikt om lasplaten te lassen bestaande uit een legering van 91% zilver en 9% cadmium.'s Nachts na blootstelling kreeg hij een brandende pijn in de borst, dyspnea en droge hoest en werd hij opgenomen in het ziekenhuis. De eerste borstfoto werd 23 dagen na het incident genomen en vertoonde uitgebreide bilaterale schaduwen, wat leidde tot ernstige longoedeem. Er werd geen informatie over rookgewoonten of blootstellingsconcentraties gemeld. Jindrichova en Herbert et a l. rapporteerden over de pneumonitis die zich voordeed in lassers die waren blootgesteld aan verschillende soorten metalen. Jindrichova gebruikte neus-, keel- en neurologische onderzoeken en chroombepalingen uit de urine om 31 lassers te onderzoeken die met geschilderde metalen boog op chroomhoudende metalen gelasten. Deze lassers werden vergeleken met 26 arbeiders die niet blootgesteld waren aan lasdampen of chroom. Alle lassers waren in drie groepen verdeeld: groep 1 bestond uit 9 lassers die ongeveer 13% van hun tijd besteedden aan het werken met chroomhoudende elektroden. groep 2 bestond uit 11 lassers die de helft van hun tijd besteedden aan het gebruik van elektroden die 18% chroom en 9% nikkel bevatten, of 23% chroom en 19% nikkel. In groep 3 hadden alle lassers hoest- en ademhalingsproblemen. Zeven van de 11 lassers rookten. groep 3 bestond uit 11 lassers die gedurende 70% van hun lastijd elektroden gebruikten die 19% chroom en 9% nikkel bevatten. De lassers in groep 3 werden blootgesteld aan een concentratie van 0,75 g/m4 chroom (0,62 mg/m3 oplosbaar chroom) oxide gemeten in een verpakking (1.1 x 3,3 m) die geen lokale uitlaatgassen had. In groep 3 werd een erosie van het neusseptum aangetroffen in 35% van de lassers, atrofische rhinitis in 54%, faryngitis in 45%, chronische laryngitis in 11% en bronchitis in 72%. De bevindingen van neuserosie in groep 3 waren consistent met door chromaat veroorzaakte wonden. De lasser rookte al een korte periode, maar rookte de afgelopen 20 jaar niet. Er werden geen gegevens over de blootstelling gemeld. # (11) Er waren gevallen van pneumonitis en acuut longoedeem in lassers die werden toegeschreven aan het inademen van stikstofoxide en ozon. Mangold en Beckett rapporteerden over twee zilveren krazers die een cupronicex-brander in de bovenzijde van een 2- bij 4,6-m opslagruimte aan boord van een schip verzamelden. De arbeiders gebruikten een "silversolder" met 80% koper, 15% zilver en 5% flux. De stroming bevatte 27% kaliumfluoride en 72% kaliumboraat. De ene werknemer kwam binnen enkele dagen weer aan de slag, de andere ging met pensioen vanwege ademhalingsstoornissen. De reparatie van het geval wees uit dat er geen cadmiumhoudende soldeer werd gebruikt, maar dat de stikstofdioxideconcentraties in 30 minuten van 0.38 tot 122 ppm toenamen. Maddock rapporteerde een ziekte ten gevolge van longoedeem in een ketelmaker die twee oxyacetyleen fakkels met meerdere jets gebruikte om een roerbak in een afgesloten ruimte te repareren. Hij werkte enkele uren zonder klachten, maar ontwikkelde een hoest die avond. De werknemer werd opgenomen in een ziekenhuis en stierf de volgende dag. De dood werd toegeschreven aan longoedeem als gevolg van stikstofoxidevergiftiging. De gevallen beschreven door Molos en Collins, KleinfeId et al., en Challen et al. document hoe pneumonitis zich kan voordoen bij de inademing van ozon tijdens het lassen van argon-zuurstof en gasvormige booglassen. Molos en Collins beschreven ademhalingsirritatie in een lasser die argon-zuurstof-geschilde gasvormige boog lassen op lichte stalen tanks met behulp van een mengsel van 98% argon en 2% zuurstof. Van tijd tot tijd de lasser en andere werknemers geklaagd van ademhalings- en oogirritatie. Af en toe, de irritatie werd zo ernstig dat lassen moest worden stopgezet. De lasser bleef klagen over ongemak en beschreven symptomen van borstkrampen, moeheid, hoofdpijn, verminderde eetlust, kortademigheid, en een aanhoudende hoest met bloedsputum. De gemiddelde ozonconcentratie was 2,6 ppm tijdens het lassen. De ozonconcentratie in de ademhalingszones van de lassers was 9,2 ppm; er werd geen nikkelcarbonyl en stikstofoxiden aangetoond. Een trichloorethyleenontvetter was ongeveer 15 meter verwijderd van het lasgebied, maar luchtmetingen waren negatief voor fosgeen, een fotodecompositieproduct van trichloorethyleen. Een lader werd een uur na het verlaten van het werk toegelaten tot een ziekenhuis met longoedeem. Vier van de overige vijf lassers klaagden over ernstige hoofdpijn en irritatie van de keel. Challen et al. beschreef ook symptomen van irritatie van de bovenste luchtwegen in 11 van de 14 lassers die in concentraties van 0,8 tot 1,7 ppm aan ozon werden blootgesteld, terwijl zij gaswolfraam booglassen op aluminium verrichtten. Deze symptomen stopten toen de ozonconcentraties werden teruggebracht tot ongeveer 0,2 ppm; er werd geen melding gemaakt van aluminiumconcentraties. Twee jaar later werden vergelijkbare bevindingen gepubliceerd over een groep van 26 elektrische lassers die blote metalen elektroden gebruikten en blootgesteld waren aan ijzeroxide. Micrografisch onderzoek van een longonderzoek van 5 van de 26 lassers toonde geen parenchymaten of fibrose aan, maar wel een grote hoeveelheid in de bronchiën gestort ijzer, de lymfatische vaten, en de alveolar septa-a-voorwaarde die kenmerkend is voor siderosis. Vele andere rapporten beschreven vergelijkbare bevindingen van asymptomatische, goedaardige en radiologisch aantoonbare longveranderingen toegeschreven aan de depositie van ijzeroxide-kostjes in de long (Britton en Walsh 1940), Sander 1944;Sander 1947;Doig en McLaughlin 1948;Mignolet 1950). Hoewel er in deze studies geen blootstellingsvoorwaarden werden gemeld, werden de ademhalingseffecten gebruikt die vóór 1950 in elektrische lassers werden gebruikt, bij het gebruik van blote metaalelektroden. Naast ijzer, bedekte elektroden bevatten zij vaak ook siliconen, silicaat, fluoride, titanium, mangaan, koper en andere metalen, waardoor het gebruik van overdekte elektroden is toegenomen. Naast het gebruik van ijzer, zijn er ook toegenomen in rapporten van fibrose, ademhalingsstoornissen en actieve wonden op de plaats waar ijzeren deeltjes in de longen worden verzameld. De volgende rapporten zijn representatief voor dergelijke waarnemingen bij lassers die blootgesteld zijn aan gassen van gemengde samenstelling. Dreesen et al. rapporteerde een onderzoek naar de gezondheidstoestand van booglassenaars in staalschepen 90 van zeven scheepswerven. Minder dan 6% van de lassers had meer dan 3 jaar ervaring met scheepswerven; de studiepopulatie bestond uit drie groepen: lassers (groep 1); personen die geen duidelijk gedefinieerde las- of lasgeschiedenis hadden (groep 2); en niet-lasters, waaronder elektriciens, machinisten en werknemers in plaatwerk die niet blootgesteld waren aan lasgassen (groep 3). De siderose van Arc lader werd vastgesteld in 61 (3%) van de lassers in groep 1 en in 10 (3%) van de personen in groep 2. Alle lassers in groep 1 hadden een lagere gemiddelde systolische bloeddruk die niet gerelateerd was aan leeftijd en geen merkbaar verschil in de Hematocriet- en erytrocytenbezinkingsgraad. Ongeveer 25% van de lassers had slakkenverbrandingen of littekens. De lassers (groep 1) had ongeveer dezelfde visuele scherpte als deze personen in groep 2 en 3 toen de gegevens werden aangepast voor leeftijd. Bij lassers van groep 1 werden grotere gevallen van nasale congestie, faryngitis en symptomen van bovenste luchtwegen gemeld, waarbij de tabaksgebruikers in deze groep nog meer voorkomen; deze verschillen werden echter niet statistisch verschillend gemeld in vergelijking met die in groep 2 en 3. Bij laslasers op de borst werd een lichte toename van de longveldmarkeringen waargenomen naarmate de lengte van de laservaring toeneemt. In totaal werden 1,761 lassende rookstalen verzameld en geanalyseerd naar ijzer en totale rookgassen. zink werd geëvalueerd in 278 en lood in 25 van deze monsters. Om de frequentie van de siderose te bepalen, onderzocht en onderzocht Mignolet de medische geschiedenissen van 216 werknemers die in de volgende groepen werden ingedeeld: 32 gaslassers voor oxybrandstof, 99 oxyacetyleensnijders en 85 booglassers; deze groepen werden vergeleken met 100 werknemers uit andere beroepen; de soorten beroepen en hun mogelijkheden om aan lasgassen te worden blootgesteld werden niet vermeld; het aantal abnormale X-ray's was veel hoger onder booglassen (61%) dan onder de oxyacetyleensnijders (111%), de oxy-brandstofgaslassers (18%) en de vergelijkingsgroep (17%); de veranderingen omvatten pleurale adhesie, afzonderlijke diffuse sclerose en uitgebreide hilarische schaduwen; de veranderingen werden toegeschreven aan de inademing van ijzeroxide en andere metalen uit de elektroden. Marchand et a l. en Attfield en Ross hebben eveneens verslag uitgebracht over het radiologische onderzoek van booglassenaars. Marchand et et a l. rapporteerden over de incidentie van de pneumopathie in 402 booglassers. 192 had 5 tot 10 jaar gewerkt, 137 had 11 tot 15 jaar gewerkt, 54 had 16 tot 25 jaar gewerkt en 19 had meer dan 25 jaar gewerkt. Pneumoniose was radiologisch aantoonbaar in 25 (7%) van de 402 lassers, 13 van de 25 gevallen die waren aangetroffen in de groep die 11 tot 15 jaar had gewerkt (de overige 12 gevallen waren niet geïdentificeerd). Van de 25 gevallen van pneumoconiose, waarvan 7 (6 gevallen waren in de groep die gedurende 11 tot 15 jaar werd blootgesteld), werden Attfield en Ross radiologische afwijkingen bestudeerd in 661 elektrische booglassen, die in veel soorten booglassen gebruikten, waaronder gasmetalen en wolfraam. De resultaten van het radiologisch onderzoek van de lassers wezen erop dat er bij de lassers in de buurt van plaatsen waar asbest werd gebruikt, 53% (8%) van de lassers kleine ronde longopaciteiten had. Van die 53 lassers hadden er 41 (78%) opaciteiten, gemeten van 1,5 tot 3 mm in diameter. Een film vertoonde longopaciteiten met diameters van 3 tot 10 mm, terwijl de balans van de films opaciteiten aantoonde die varieerden van slechts zichtbaar tot 1,5 mm in d i a m e e r. De klinische bevindingen van Meyer et al. van een 55-jarige booglasser die 24 jaar lang in gebruik was geweest bij een Alle elektroden bleken te zijn bedekt. 8 tot 10 jaar lang bleek de thoraxfoto's van de lader te motten, en een longlobectomie toonde donkere pigmentatie aan op het viscerale pleurale oppervlak. De ijzerconcentratie (10 kruik/m van weefsel) was 20 maal de normale hoeveelheid, en de silicaconcentratie (2.8ng/ml van weefsel) was 30% van het totale gehalte aan minerale stoffen. Milde functionele verslechtering werd waargenomen in de volgende longfunctieparameters (in verhouding tot de voorspelde waarden): vitale capaciteit (VC), 4%; inspiratoire capaciteit (IC), 15%; restvolume (RV), 52%; en functionele restcapaciteit (FRC), 29%. Een massale conglomeraatfibrose werd gediagnosticeerd, maar niet bevestigd omdat longculturen werden genomen. Hij droeg een lasserhelm voor oogbescherming, maar gebruikte geen specifieke ademhalingsbescherming. De snee van de fakkels werd ongeveer 4 meter van de zandsnede uitgevoerd. In het werkgebied werd gemeld dat de concentratie van fijn silica 6,82 mg/m^ was en de hoeveelheid ijzeroxide 19,4 g/m^. De lasser had geen eerdere beroepsmatige blootstelling aan fibrogeen stof. Een longfoto toonde aan dat er een fijne reflex in beide longvelden was. Longfunctieonderzoek wees uit dat er een obstructieve en beperkende functievermindering was, vergezeld van arteriële hypoxemie en gecompenseerde ademhalingsalkalose. Bij het onderzoek van het verslag is gebleken dat zowel de longbasis als de dunne bilaterale micronodulaire reticulatie en de aanwezigheid van talrijke macrofagen geladen met ijzeroxide (siderofagen) in het sputum aan het licht zijn gekomen. De ademhalingsfunctietests hebben een matig ademhalingstekort aangetoond: de vitale capaciteit (VC) was 73% van de voorspelde waarde, en het geforceerde expiratoire volume in 1 seconde (FEV-) was 65% van de voorspelde waarde. Microscopisch onderzoek van biopsiemateriaal toonde intra-alveolaire fibrose aan. In de vezelwand waren talrijke histiocyten en macrofagen gevuld met ijzer aanwezig. Stettler et al. rapporteerde twee gevallen van siderosose waarbij de ernst van de ziekte leek te worden geassocieerd met de concentratie van lasgassen. De meeste deeltjes in de longen van beide lassers werden vastgesteld op basis van roestvaststalen lasgassen en werden voornamelijk gevormd door ijzer met wat chroom, mangaan en nikkel. Bovendien werden er silicium, aluminium en verschillende silicaatdeeltjes gevonden in elk biopsie-bereiding, dezelfde deeltjes werden ook aangetroffen in luchtstalen die op de werkplek werden verzameld tijdens het lassen van booglassen, hoewel beide lassers werden geacht een sidrose te hebben, de eerste lasser had een matige longziekte met minimale interstitiële fibrose, terwijl de tweede lasser ernstige ademhalingsstoornissen had met uitgebreide interstitiële fibrose. De auteurs kwamen tot de conclusie dat de ernst van de aandoening in de tweede lasser te wijten was aan de concentratie van de aluminiumdeeltjes die in deze lasser aanwezig was, wat zes maal was van de andere lader. De auteurs hebben deze toename toegeschreven aan zijn werk in een beperkte ruimte. Stanescu et al. onderzocht 16 booglassers (12,1 jaar gemiddelde blootstelling) die last hadden van röntgenfoto's van de borst, die meer dan 7 jaar ervaring hadden, en ontdekten dat zeven gevallen van inspanningsdyspnea hadden. Hoewel de spirometrische waarden (VC, FEV-), de totale longcapaciteit en RV) over het algemeen binnen normale grenzen lagen, vonden de auteurs een statistisch significante afname (p<0.05) in longcomplementatie wanneer deze 7 lassers werden vergeleken met 13 werknemers die niet aan lasgassen werden blootgesteld. De auteurs noemden deze vermindering ofwel aan ijzeren deposito's per se ofwel aan aanverwante fibrose veroorzaakt door andere chemische blootstellingen. Er werden 25 lassers vergeleken met een groep van 20 mannen die in hetzelfde gebied woonden, maar die niet aan lasgassen werden blootgesteld. Er werden beroepshistorische gegevens verkregen van alle werknemers in het onderzoek en er werden klinische onderzoeken uitgevoerd, waaronder borstfoto's, de gemiddelde leeftijd van de lassers was 48,8 jaar, en de gemiddelde leeftijd van de vergelijkingsgroep was 46,7 jaar. 56 procent van de lassers en 55% van de vergelijkingsgroep waren rokers. De gemiddelde werkervaring van de lassers was 18,7 jaar, met een bereik van 3 tot 32 jaar. De longfunctiewaarden, waaronder FEV, FEV, RV en TLC, waren voor beide groepen normaal. Bovendien waren er geen statistisch significante verschillen tussen de lassers die gedurende meer dan 20 jaar werden blootgesteld en de laswerkers die minder dan 20 jaar werden blootgesteld. Op het moment van de studie werd er een milieusteekproef uitgevoerd in de staalfabriek waar de lassers werden gebruikt. De concentraties van ijzeroxide varieerden van 0,65 tot 1,7 mg/m^ in de lasschermen en van 1,6 tot 12 mg/m^ buiten de gezichtsschermen. De blootstelling aan andere rookbestanddelen werd niet gemeld. Acht jaar voor de studie en vlak voor de installatie van een verbeterd ventilatiesysteem varieerde de ijzeroxideconcentraties van 30 tot 47 mg/m- in de ademhalingsgebieden van andere lassers die in de installatie werkten. Veel studies (Doig and Challen 1964; Hunnicutt et al. 1964; Kujawska 1968; Ulrich et a 1 1974; Antti-Poika et al. 1977; Akbarchanzadeh 1980; Keimig et a l. 1983; Sjogren and Ulfvarson 1985; Oleru and Ademiluyi 1987) hebben melding gemaakt van het potentiële gezondheidsrisico voor lassers door blootstelling aan dampen en gassen van onbekende samenstelling. Andere studies (Doig and Challen 1964; Glasss et al. 1971) hebben aangetoond dat zij blootgesteld zijn aan fosgeen dat het gevolg is van de afbraak van trichloorethyleen dat aanwezig kan zijn in de lasomgeving. Verschillende andere studies (Hunnicutt et al. 1964;Fogh et al. 1969;Akbarchanzadeh 1980;Sjogren and Ulfvarson 1985) hebben aangetoond dat er een verband bestaat tussen roken door lassers en een verhoogd risico op het ontwikkelen van ademhalingsziekten. De volgende studies zijn representatief voor deze collectieve gegevens. Kujawska rapporteerde over een studie van werknemers van 35 tot 45 jaar die al minstens 10 jaar met een booglasverbinding waren belast, nooit waren gebruikt voor handelsactiviteiten die ze zouden hebben blootgesteld aan stof dat door middel van fibrose zou produceren, en geen ademhalingsziekten hadden gekregen voordat ze begonnen te werken als lassers. Twee gelijkwaardige groepen lassers werden willekeurig geselecteerd (de totale groepsgrootte werd niet gegeven) en geplaatst in een groep volgens radiologische veranderingen in de long. Er werd geen melding gemaakt van mogelijke blootstellingen, maar de vergelijkingsgroep bestond uit 30 gezonde pipefitters, mechanica en turners. Elk van de 90 werknemers (plasten en controles) kreeg een lichamelijk onderzoek, waaronder de medische geschiedenis, de X-ray, de ECG en longfunctietests, zoals longvolumes en -capaciteiten, longventilatie, en onderzoek naar alveolaire beademing, geen significante verschillen in leeftijd, lengte, gewicht of lengte van de dienst werden gevonden tussen groepen, ook de distributie van rokers en niet-rokers was vergelijkbaar. In de groep lassers met siderotische veranderingen werd bovendien een vermindering van de longfunctie waargenomen. Antti-Poika et a l. vond eenvoudige chronische bronchitis vaker (p<0,01) onder 157 elektrische booglassers dan onder 108 controles die in dezelfde installatie werden gebruikt, maar niet aan lasgassen werden blootgesteld. De controles waren vergelijkbaar met lassers met leeftijd, rookgewoonten en sociale klasse. Het voorkomen van eenvoudige chronische bronchitis werd vergeleken met de lengte en concentratie van blootstelling, maar er werd geen dosis- respons waargenomen. De lassers (gemiddelde leeftijd was 36,1 + 10,1 jaar) werden voornamelijk gebruikt voor elektroden en waren minstens 3 of meer jaar lang lassen. De oorzaak van het probleem werd toegeschreven aan de damp van een niet goed geventileerde ontvettingtank die trichlooretheen bevatte.De tank werd naast de deuren geplaatst, zodat de luchtstromingen de trichlooretheendampen 46 m of meer naar de lasbaai droegen, waar het ontleedde (als gevolg van warmte en ultraviolette straling uit de boog) en fosgeen vormde. In een ander geval van fosgeenvergiftiging, een lasser had last van congestie in de borst, moeilijk ademhalen en hoest bij het lassen van metalen noppen met metaalverbindingen met het lassen van gassen met koolstofoxide. De studs werden opgeschoond in een open emmer trichlooretheen naast de lasbank, en de studs werden op de bank geplaatst en gelast. Tegen het einde van de ochtend werden de laderhandschoenen doordrenkt met trichlooretheen. Bij onderzoek van de lader 24 uur na blootstelling bleek een verminderde vitale capaciteit en FEV-j, luchtwegobstructie, arteriële hypoxie en verminderde overdracht van koolmonoxide. Er werden geen blootstellingsmetingen gemeld. # (II) Interactieve effecten van roken en lassen Hunnicutt et al. rapporteerde over een van de eerste transversale studies die rekening hielden met de rookgewoonten van lassers. De studiegroep bestond uit 100 elektrische booglassers en een gelijk aantal niet-lasserende arbeiders die in dezelfde installatie werkten die niet aan lasgassen werden blootgesteld. De lassers waren jonger dan 60 jaar en hadden 10 of meer jaar ervaring met lassen in scheepswerven. Bij alle personen werden de volgende longtests uitgevoerd: FVC, FEV-j, maximaal expiratoire stroom (MEFR), maximaal mid-expiratoire stroom (MMF) en maximaal ademhalingsvermogen (MBC). Een statistisch significante afname (p=0,01) in lassers vergeleken met controles werd waargenomen voor FEV-, MEFR- en MMF. Een percentage van de lassers en 59% van de controles had een voorgeschiedenis van roken met sigaretten. De gecombineerde effecten van roken met sigaretten en blootstelling aan lasgassen verhoogde de kans op een verminderde longfunctie. Bij rokers was de incidentie van abnormale longfunctie bij lassers tweemaal zo groot als die bij controles werd waargenomen. Klachten over kortademigheid, hoest, verwachting en piepen kwamen tweemaal voor bij lassers die rookten als niet roken. Fogh et al. rapporteerde over het onderzoek van een groep van 154 lassers met elektrische boog (meer dan de helft van hen waren lassers op scheepswerven, terwijl de overigen motor/kookserlassers waren), 2 oxyacetyleensnijders en 152 niet-geëxposeerde vergelijkers van dezelfde locaties. De auteurs ontdekten een verhoogde incidentie van chronische bronchitis met verhoogd roken in de lassers en in de vergelijking met de werknemers uit beide groepen die niet rookten. De verminderde longfunctie (d.w.z. FEV'j) bleek statistisch significant te zijn bij de niet-rokerslassers in vergelijking met ofwel de lassers ofwel de controles die rookten (d.w.z. 10 sigaretten per dag, p. Bij lassers beneden en boven de 50 jaar was de aanwezigheid van symptomen echter 25% respectievelijk 55% (p<0.05) en bij lassers die rookten, vertoonde 26% van de patiënten beneden de 50 jaar en 55% van de patiënten boven de 50 jaar een stijging van de bronchitische symptomen. Geen van beide leeftijdsgroepen verschilde significant in vergelijking met dezelfde leeftijdsgroepen van rokers in de vergelijkingsgroep. De aanwezigheid van chronische bronchitis kwam 1,5 keer vaker voor bij lassers in vergelijking met controles; bij niet-rokers was het verschil in prevalentie meestal groter (12% van de lassers versus 3% van de controles) in vergelijking met rokers (26% van de lassers versus 21% van de controles) maar het beperkte aantal waarnemingen sloot elke statistische analyse uit. Dysknea en piepende ademhaling (p<0.001) en paroxysmale dyspnea (p<0.005) kwamen ongeveer twee keer zo vaak voor bij lassers (rokers, ex-rokers en niet-rokers) in vergelijking met controles op leeftijd en rokers. Het belangrijkste type lasgewas was boog met een of andere oxyacetyleentoorts en schildbaar lassen. De blootstelling aan koolmonoxide bedroeg gemiddeld 17 mg/m3 voor het lassen van fakkels, 8,4 mg/m4 voor elektrisch lassen en 6,3 mg/m3 voor het fluxlassen. Er werden geen gegevens over de historische blootstelling gerapporteerd. Een soortgelijk type analyse van de lassers van scheepswerven werd uitgevoerd door Akbarchanzadeh. Er werd een onderzoek ingesteld naar de invloed van lasgassen en sigarettenrook op het bronchopulmonaire systeem. De studie omvatte 209 lassers met 1 of meer jaren laservaring (meest afgeschermde metalen boog) en een vergelijkingsgroep van 109 scheepswerven die niet blootgesteld waren aan lasgassen en die minstens 10 jaar in dezelfde werkomgeving werkten. De lassers en de vergelijkingsgroep waren verdeeld in rokers, ex-rokers en niet-rokers. De gemiddelde duur van de blootstelling van deze lassers was 30 jaar. Voor alle lassers was de FEV^ kleiner (3.77) dan die van de totale vergelijkingsgroep (4.03) en minder voor de rookvrije lassers (3.72) in vergelijking met de controles die niet rookten (4.27) was het verschil statistisch significant (p<0.025). Hoewel de FEV-j lager was onder de lassers die rookten bij respectievelijk roken (3.63 versus 3.82), was het verschil statistisch niet significant. De studiegroep bestond uit 91 lassers (46 niet-rokers, 45 rokers) met een gemiddelde blootstelling aan lassen van 108 maanden, en 80 controles (35 niet-rokers, 45 rokers) die in dezelfde installatie werkten, maar die een minimale blootstelling hadden aan Sirificerende middelen. Hoewel lassers die niet rookten hogere frequenties van symptomen rapporteerden dan niet-rokerscontroles, waren de verschillen statistisch significant (p<0.05) voor alleen de symptomen van verhoogde flegmen en episodes van hoest en flegmen. Longfunctiemetingen werden zowel binnen als tussen lassers en controles vergeleken, evenals de rookstatus. Voorspelde normale waarden werden niet gebruikt in de statistische analyse. De enige statistisch significante verschillen die werden vastgesteld waren verminderingen van de vitale capaciteit (FVC) aan het einde van de werkploeg voor niet-rokerslassers, niet-rokerscontroles en rookcontroles. De auteurs kwamen tot de conclusie dat deze verschillen niet te wijten waren aan blootstelling aan lassen, omdat zowel controles als lassers een significante daling lieten zien. Niet-rokers lassers en rokende lassers in vergelijking met respectievelijke controles hadden geen significante daling van de gemiddelde waarden van FVC's of een geforceerde. Tijdens het onderzoek werden luchtstalen in de buurt van lassers verzameld, waarbij ijzeroxideconcentraties van 1,3 tot 8,5 mg/m^ werden aangegeven. In geen enkel van de luchtstalen werden concentraties van chroom, koper, fluoride en lood aangetoond; Sjögren en Ulfvarson, die de ademhalingsverschijnselen van hoest, flegm en irritatie beoordeelden; chronische bronchitis; longfunctie van mannelijke lassers in Zweden; laders werden geïdentificeerd uit het Zweedse register van ondernemingen, Bureau of Statistics, en in drie studiegroepen ondergebracht: die die die met gasmetaal of wolfraam boog op aluminium gelasten (groep 1); die welke met gecoate elektroden op roestvast staal zijn gelast (groep 2); en die die welke op spoorbanen zijn gelast (groep 3). Om in het onderzoek te worden opgenomen, moet elke lasser minstens één jaar hebben gewerkt en minstens 3,5 uur per werkdag per werkdag hebben gewerkt. Voor groep 3 werden geen specifieke beperkingen opgelegd aan de hoeveelheid lastijd per dag. De gemiddelde blootstellingstijd was 5 jaar (spreiding: 1 tot 24 jaar) in groep 1 en 15 jaar (spreiding: 1 tot 39 jaar) in groep 2 Een totaal van 149 lassers die werden gevraagd om deel te nemen aan groep 3 was toegestaan. Een niet-lasgroep werd gekozen voor groep 1 en 2 uit dezelfde bedrijven en werd gekoppeld aan leeftijd (met een variant van 4 jaar) en rookgewoonten. De vergelijkingsgroep voor groep 3 omvatte 70 spoorwegarbeiders die geen lassen hadden, maar wel een groep die niet was afgestemd op leeftijds- of rookgewoonten. Alle drie groepen lassers hadden een hogere frequentie van chronische bronchitis dan hun respectievelijke vergelijkingen, maar de verschillen waren statistisch niet significanter en leken meer afhankelijk van roken dan van lasgassen. Bij lassers die met een gasdicht lassen op aluminium werkten (groep 1) waren de symptomen van de luchtwegen echter veel groter dan bij de vergelijkingsgroep (p=0,03) en waren ze statistisch significanter (p=0,03) bij een toenemende blootstelling aan ozon. De blootstelling aan ozon in plaats van aan aluminiumdampen bleek verantwoordelijk voor de overschrijding van de symptomen van de luchtwegen van de lassers van groep I. Bijna 50% van de blootstelling aan ozon overschreed 0,1 ppm bij het lassen van metalen met aluminium. De lassers in groepen 2 en 3 vertoonden meer ademhalingsverschijnselen met toenemende blootstelling aan chroom, maar het verschil was niet statistisch significant. Meer dan 80% van de blootstelling aan zeswaardig chroom bedroeg meer dan 20 yq/m3 toen roestvast staal werd gelast met beklede elektroden. Er werden geen verschillen waargenomen met betrekking tot de FVC of FEV-j tussen de drie groepen lassers en hun respectievelijke vergelijkingsgroepen: Oleru en Ademiluyi rapporteerden de resultaten van de longfunctiemetingen op werknemers die zich bezighielden met lassen en thermische snijden van ramen en deurkozijnen van middelgroot en hoog gelegeerd staal en aluminium. Een groep van 67 (36,8%) van in totaal 182 man in het personeel werd geëvalueerd voor het afknippen van longfuncties. Van de 67 onderwerpen waren er 16 onderhoudswerknemers die indirect blootgesteld waren aan lasgassen en gassen; 13 waren betrokken bij mild lassen van staal en 7 bij het snijden van zacht staal; 18 waren betrokken bij het snijden van aluminium; 13 waren verantwoordelijk voor het dippen van metalen frames. Voor het meten van mogelijke veranderingen in de longfunctie na een 8-urige werkploeg en 3 opeenvolgende werkploegen werd de piekstroomtest op maandagmorgen en na de werkploeg op vrijdag aan alle 13 lassers en 13 lakdippers voor en na de werkploegen op woensdag en vrijdag gegeven. De verwachte longparameters van de patiënten werden berekend op basis van de longfunctievergelijkingen die ontwikkeld werden voor een groep normale, niet-industriële Nigeriaanse onderwerpen, maar slechts 9 van de 67 patiënten bleken ooit te hebben gerookt met een gemiddelde sigaretconsumptie van minder dan 5 per dag en een gemiddelde duur van ongeveer 4 jaar. Er waren echter geen aanwijzingen voor obstructieve longziekten onder de groepen die werden ondersteund door de hoge FEV--/FVC-ratio's die werden waargenomen voor alle patiënten, met het laagste betrouwbaarheidsinterval van 95% voor een groep van 87,6% tot 84,2% voor de onderhoudsarbeiders. Zeven gevallen van restrictieve longfunctiestoornissen werden waargenomen bij de patiënten-3 verfdippers, 2 aluminiumwerknemers en 2 lassers. Alle geklaagd over hoest, pijn op de borst en ademhalingsmoeilijkheden. De metingen van de piekstroom in deze groep na een 8-urige werkploeg lieten acute veranderingen zien in de longfunctie die statistisch significant waren (p<0.05); deze veranderingen in de longfunctie bleken echter niet significant verschillend te zijn bij het testen van de lassers aan het einde van drie opeenvolgende werkploegen. statistisch significante veranderingen (p<0.005) in de piekstroommetingen werden waargenomen voor de 13 verfdippers die werden getest na ofwel een 8-urige werkploeg of 3 opeenvolgende werkploegen. De afwezigheid van obstructieve longziekten onder de blootgestelde personen is consistent met het lage aantal patiënten dat rookte.De analyse van de spirometrische en piekstroomgegevens verzameld op een klein aantal lassers en verfdippers na 8-, 24- en 40-urige werkploegen vertoonde echter statistisch significante veranderingen in de longfunctie. De acute aandoeningen van de luchtwegen zijn waargenomen bij werknemers die betrokken zijn bij vele soorten lasprocessen. Verschillende studies hebben aangetoond dat metalen rookkoorts voorkomt bij werknemers die blootgesteld zijn aan gemengde rooksamenstellingen en aan specifieke metalen. In alle gevallen hebben werknemers niet-specifieke systemische reacties gehad, waaronder irritatie van het oog en de keel, hoofdpijn, kortademigheid en misselijkheid, die gewoonlijk binnen 24 uur na verwijdering uit de blootstelling werden gestopt. Ook zijn de pneumonitis van de lassers vastgelegd in verschillende gevallen, alsook in de transversale morbiditeitsstudies die hebben aangetoond dat blootstelling aan de gemengde rooksamenstelling en gassen een oorzakelijke oorzaak is van de waargenomen gevallen van ademhalingsproblemen, longoedeem en verminderde longfunctie, met uitzondering van gegevens over beperkte blootstelling die door Kleinfed et al., Molos en Collins en Chalen et al........................................................................................................................................................................ In 1936 werd een aantal doden vastgesteld onder werknemers die acuut aan cadmiumdampen en stikstofoxide zijn blootgesteld. Sindsdien hebben veel gevallen en epidemiologische rapporten vergelijkbare klinische bevindingen van asymptomatische, goedaardige en radiologisch aantoonbare longveranderingen in lassers beschreven. Voor 1950 werd een groot deel van het lassen uitgevoerd met blote metalen elektroden die hoge concentraties van ijzeroxide veroorzaakten. Sinds de vervanging van blote metalen elektroden door covered elektroden is de kans op gemengde blootstelling aan andere metalen dampen toegenomen. Als gevolg van deze gemengde blootstellingen, zijn er latere rapporten geweest van lassers waarbij de complicaties van fibrose, longfunctie, en retarded nodular shadows werden geïdentificeerd met sidrose. Met uitzondering van één studie, waarin de blootstelling aan lasgassen werd gemeten op 6 tot 36 mg/m2 in de ademhalingszones van lassers en 48 tot 92 mg/m2 in de afgesloten ruimte, zijn er geen gegevens over de blootstelling gemeld. De interpretatie van deze studies wordt bemoeilijkt door de heterogeniteit van de blootstelling aan lasgassen en de mogelijke aanwezigheid van asbest als gelijktijdig gevaar voor de luchtwegen. De studies van Keimig et al. en Oleru en Ademi luyi over lassers die zijn blootgesteld aan lichte stalen rookgassen en gassen in andere industrieën dan scheepswerven hebben verschillen waargenomen in longfunctiemetingen tussen lassers en niet-geëxposeerde groepen, maar konden geen onderscheid maken tussen roken en lassen op de waargenomen veranderingen. Keimig et al. vond een hogere frequentie van gemelde symptomen van flegm en episodes van hoest en flegm voor lassers die rookten vergeleken met niet-rokerslassers. Hoewel deze verschillen statistisch significant waren, was er een lage participatiegraad (36,8%) in de studie. Verschillende andere studies hebben een statistisch significante toename aangetoond van chronische bronchitis in lassers die verschillende lastaken uitvoeren in vergelijking met niet-exposed vergelijkingsgroepen. In alle studies waar chronische bronchitis voorkwam, is de prevalentie van de ziekte toegenomen met het toenemende gebruik van tabak. # 2) Respiratory Cancer De volgende evaluatie van epidemiologische onderzoeken geeft informatie over de mogelijke associatie tussen kanker en beroepsmatige blootstelling aan lasgassen en -gassen. In veel studies wordt melding gemaakt van standaard sterfteratio's (SMR's) groter dan 100 of odds ratio's (OR's) boven 1.0, wat wijst op een verhoogd risico op ademhalingskanker. Om de discussie te vergemakkelijken, zijn de studies ingedeeld als cohortsterfte- of case-control-onderzoeken.Om de resultaten van de studies te kunnen vergelijken, worden samenvattingen van deze studies gegeven (met inbegrip van informatie over de opzet van het onderzoek, waargenomen/verwachte aantallen, RME's, UR's, enz.) in de tabellen IV-3 en IV/4. (a) Cohort Mortality Studies De studie die door Sjögren van Zweedse lassers is gepubliceerd, is de enige cohortsterftestudie geweest om specifiek de relatie tussen longkankersterfte en blootstelling aan laswonden op roestvast staal te beoordelen. De O-R was nog steeds statistisch significant bij p<0,05 na correctie voor een theoretische stijging van 10% van het roken van sigaretten onder lassers in roestvast staal. Er waren geen blootstellingsgegevens beschikbaar voor de studiecohort; de metingen van chroom uitgevoerd in een soortgelijk lasproces in roestvast staal lieten de mediane TWA-chromiumconcentraties van 210 kruik/m^ zien tijdens het lassen met overdekte elektroden en 20 /ng/m^ tijdens het gasdicht lassen.De auteur gaf aan dat slechts een klein deel van de blootstelling in de zeswaardig was; de concentraties waren dus een overschatting van de blootstelling aan zeswaardig chroom. In 1987 rapporteerde Sjögren et a l. over de follow-up analyse van deze 234 lassers in roestvast staal die blootgesteld waren aan hoge concentraties chroom. Na 7 jaar aanvullende opvolging, werd de sterfte van dit cohort opnieuw geanalyseerd en werden de resultaten vergeleken met een andere cohort die bestond uit 208 lassers die blootgesteld waren aan lage concentraties van chroom (<10 mg/mg3). Het verwachte aantal sterfgevallen in de twee cohorten werd berekend door de vermenigvuldiging van de persoonsjaren van waarneming binnen vijf jaar in 1955-1984 door oorzaak-, geslacht-, leeftijd- en kalenderspecifieke nationale sterftecijfers in Zweden. Er werd een toename waargenomen van het aantal sterfgevallen (SMR=249) ten gevolge van luchtwegkanker voor het cohort van lassers die aan hoge concentraties chroom werden blootgesteld. In tegenstelling tot het aantal gevallen van luchtwegkanker in de lage blootstellingscohort van lassers was er minder dan te verwachten (1 overlijdens waargenomen, 3 doden verwacht) Bij lassers die hoge blootstelling aan chroom hadden, werd geen andere statistisch significante toename van sterfgevallen door andere cohorten waargenomen. Bij de vergelijking tussen de twee cohorten van lassers werd echter geen sprake van een significante invloed op de vergelijking van het risico van longkanker tussen de twee cohorts van lassers. Becker et a l. rapporteerde echter over een onderzoek naar de recente sterfte van 1,224 lassers en 1,694 turners (machinisten) die vanaf 1950-1970 in 25 Duitse fabrieken werkten en tot 1983 werden gevolgd. De sterftecijfers van lassers werden vergeleken met de sterftecijfers van interne en externe vergelijkingsgroepen. De interne vergelijking, gebaseerd op het sterftecijfer van turners die niet aan nikkel of chroom werden blootgesteld, leverde een statistisch significante OR van 2,4 op voor lassers (p<0.05) voor alle kankers en een statistisch niet-significante OR van 1,7 voor kanker van de trachea, bronchius en long. Bij alle kankergevallen, waaronder kanker van de luchtpijp, bronchius en long, werden verhogingen waargenomen voor lassers die gebruik maakten van overdekte elektroden en die ouder waren dan 20 of 30 jaar. Aangezien de methode van de leeftijdsaanpassing niet werd gegeven, was het onmogelijk te bepalen welke vooringenomenheid het verschil in leeftijdsverdeling tussen de interne vergelijkingsgroep en de resultaten kan hebben opgeleverd. Er werden geen gegevens over de historische blootstelling gemeld. Een onderzoek naar de terugwerkende sterfte van 3.247 lassers uit Seattle, Washington, werd door Beaumont en Weiss gemeld. Het cohort van lassers werd geselecteerd uit lokale union records van de Boilermakers, Iron Ship Builders, Blacksmids, Forgers en Helpers. De lassers hadden een minimum van 3 jaar vakbondslidmaatschap en hadden gewerkt tussen 1950 en 1973. In 1986 werd een onderzoek uitgevoerd waarbij gebruik werd gemaakt van de Cox- en logistieke regressie-analyse ter vergelijking van longkankerrisico's van lassers. Deze analyses werden geacht de voorkeur te genieten omdat zij gebruik maakten van een interne, niet-exposed vergelijkingsgroep die waarschijnlijker leefstijlen heeft (bijvoorbeeld rookgewoonten) die vergelijkbaar is met die van de blootgestelde groep. De Cox-regressie-analyse vergeleek het lassen als een dichotomous of continue variabele met de tijd van het eerste werk en de eerste werkjaar. Van het totale aantal controles waren 3110 lassers, terwijl de overige 5.432 andere leden (b.v. schippers, riggers) van dezelfde bond, die vaak in dienst waren op dezelfde plaats als de lassers. Mannen die aan longkanker stierven, werden vergeleken met mannen die geen longkanker kregen en een OR voor longkanker werd vastgesteld voor lassers versus non-welders. Bij de analyse van lassen als een dichotome variabele werd een statistisch significante interactie waargenomen met het eerste werkjaar (0R=152, p=0033). Een OR van 1.29 (p=003) voor longkanker werd waargenomen onder lassers toen lassers werd beschouwd als een cumulatieve dosis in de logistieke analyse. In een onderzoek naar de sterfte van 1.027 lassers in de scheepswerven van 1940 tot 1968 in het noordoosten van Engeland rapporteerde Newhouse et al. een verhoogde MRM voor alle kankers (SMR=114) en voor longkanker (SMR=113) na uitsluiting van mesothelioom. Nauwkeurige data van tewerkstelling waren niet beschikbaar, dus analyse door latentie en duur van de arbeid werd niet gemaakt. rookgeschiedenissen of informatie over blootstellingen werden genoemd. Een andere sterftestudie van 2.190 Italiaanse scheepswerven in Genua, Italië werd gemeld door Puntoni et al.. De studiepopulatie bestond sinds 1 januari 1960 uit arbeiders of gepensioneerde werknemers en werd gevolgd tot 31 december 1975. Over het geheel genomen hadden de werknemers in de scheepswerven statistisch significante UR's voor de totale sterfte en een aantal specifieke doodsoorzaken, waaronder alle kankers en kanker van de luchtpijp, bronchiën, longen en larynx in vergelijking met de mannelijke bevolking van Genua, Italië. Gaslassers hadden statistisch significante verhoogde OR's voor de totale sterfte (p<0.0005) en luchtwegziekten (p<0.05) in vergelijking met dezelfde vergelijkingsgroep. Er werd geen statistisch significante overmaat aan longkanker vastgesteld voor zowel de elektrische als de gaslassers, hoewel er geen gegevens over de blootstelling werden gemeld, de auteurs verwezen naar blootstelling aan andere potentiële kankerverwekkendheden (bijvoorbeeld asbest, aromatische en halogeenkoolwaterstoffen) in de werkomgeving. Bij longkanker (SMR=150) en aandoeningen van het ademhalingssysteem (SMR=133) werden verhogingen gevonden die statistisch gezien niet significant waren in vergelijking met het percentage blanke mannen in de VS. De laders werden geselecteerd voor het cohort indien ze tussen 1943 en 1973 werden ingehuurd. De smoorspoelen voor longkanker (SMR=175) en de ademhalingsziekte (SMR=167) waren hoger onder lassers die niet aan nikkeloxiden werden blootgesteld dan voor lassers die aan nikkeloxiden werden blootgesteld (SMR=124 voor longkanker, SCR=101 voor luchtwegziekten). Uit twee rookonderzoeken die in 1955 en 1966 werden uitgevoerd, bleek dat het roken van sigaretten onder de groep lassers die niet aan nikkeloxiden waren blootgesteld 2,5 maal zo vaak voorkomt als de groep die aan nikkeloxide werd blootgesteld. Wat betreft de duur van de werkgelegenheid in alle lassers, werd de blootstelling aan longkanker verhoogd voor degenen die meer dan 50 weken werkten, terwijl de ademhalingsziektes hoger waren voor mensen met een kortere werkduur.De blootstelling aan rook van lassers was oorzakelijk geassocieerd met het verhoogde risico op luchtwegziekten, waaronder pneumoconiose en bronchitis. Bij de faciliteit waar de nikkellegeringsbuizen werden gelast, was het tijdgewogen gemiddelde (TWA) dat in 1975-1977 luchtconcentraties van nikkel werden vastgesteld, alle hoger dan 0,015 mg/m^ (bereik van concentraties niet gegeven). De monstermaat van de twee subgroepen van lassers was klein, en 8,3% van het studiecohort was aan het einde van de studieperiode een onbekende vitale status. Het ontwerp van het onderzoek, dat 13 andere beroepsgroepen omvatte die werden vastgesteld op basis van de gegevens van 121,314 gemailde vragenlijsten (85% responspercentage), was gebaseerd op statistische analyses, waarbij gebruik werd gemaakt van leeftijds- en rookspecifieke sterftecijfers, vergeleken met de sterftecijfers van de totale unionbevolking. Er werden geen blootstellingsmetingen uitgevoerd en er waren geen arbeidsgegevens beschikbaar. Potentiële blootstellingen werden geschat op basis van de algemene beroepsinformatie die werd gepubliceerd op de vragenlijst van de respondent. Mi lham rapporteerde een statistisch significante toename van de evenredige sterfteratio's (PMR's) die werden waargenomen voor mannelijke lassers en vlamscutters voor verschillende doodsoorzaken. Bij een herziening van het aantal longkankergevallen in Los Angeles County, Menck en Henderson werd een significante stijging vastgesteld van 137 (p<0.05) voor lassers in vergelijking met de populatie in Los Angeles, Los Angeles en Los Angeles. In totaal werden in Los Angeles County in 1972 en 1973 longkanker genoemd als doodsoorzaak voor blanke mannen, tussen de 20 en 64 jaar in de periode 1968- 1970. Daarnaast werden in Los Angeles County 1,777 gevallen van longkanker gebruikt, noch het potentiële effect van blootstelling aan asbest, noch de rookgewoonten in de studie geanalyseerd. In het rapport van Hare Majesteit's Stationary Office of England and Wales werd een toename van de sterfte veroorzaakt door pneumonie, longkanker, andere en niet nader omschreven ademhalingskanker waargenomen bij gas- en elektrische lassers, snijders en brazers in de periode 1970-72. Er werd zelfs na aanpassing voor roken, leeftijd en sociale klasse een algemene toename (22%) van het aantal sterfgevallen vastgesteld, meer dan verwacht voor deze beroepsgroep. Een statistisch significante stijging (p<0,01) in de PMR voor longkankersterfte werd vastgesteld onder rokers en niet-rokers. Dit risico bleef statistisch significant bij een SME van 116 (p<0,01) bij controle voor roken. Het aantal gevallen van longkanker die in 1966-1967 en 1968-1969 werden geregistreerd als "met name" hoge. In 1968-1969 werden zeven gevallen van kanker geregistreerd voor andere ademhalingsorganen, terwijl er geen verklaring werd gegeven. De schattingen van de tellingen waren gebaseerd op beroepen die in de overlijdensaktes werden vermeld, terwijl de noemer van beroepen die in de nationale volkstellingsgegevens werden aangetroffen, een vooroordeel weergeeft (onbekende richting) in hun schatting van risico's. Hoewel dit type sterftestudie (die berust op routinematig verzamelde gegevens) nuttig is voor het identificeren van associaties tussen beroep en sterfte, is het onduidelijk voor het opsporen van complexe relaties tussen doodsoorzaak, blootstelling en beroep. Er was geen informatie over de soorten blootstelling beschikbaar voor analyse.Rookgewoonten werden niet beoordeeld, maar werden gecontroleerd door middel van een 22%-over-toeval voor roken in analyse.Ott et al. rapporteerde over een cohortsterftestudie van 8.171 mannelijke werknemers in een chemische fabriek.De studiepopulatie werd onderverdeeld in twee cohorts; het ene cohort bestond uit werknemers (5.994) die vóór 1950 werden ingehuurd en het andere bestond uit werknemers (2.177) die tussen januari 1950 en maart 1954. Op basis van 12 kwaadaardige neoplasma-doden, lassers en loodbranders hadden een verhoogde, maar niet statistisch significante MRM van 162 in vergelijking met de U.S. witte mannelijke sterftecijfers. Het was niet mogelijk om de toename van longkanker te valideren op basis van twee waargenomen gevallen van longkanker. Hoewel werknemers die mogelijk blootgesteld waren aan arsenicalen of asbest, uit de studie werden verwijderd, werd er geen verdere karakterisering van andere potentiële blootstellingen voorzien. Een mogelijke misindelingsvooroordelen kon zijn ingevoerd omdat werknemers op de dag van hun baan werden toegewezen op basis van hun functietitels; er werd geen rekening gehouden met latere baanwijzigingen. De kans op blootstelling aan nikkel en chroom was zeer groot, waarbij 78 van de 79 gevallen blootgesteld waren aan zowel nikkel als chroom. De analyses werden gecontroleerd op leeftijd, rookgeschiedenis, sociaal-economische status, etnische afkomst en onbekende verwijzingspatronen in ziekenhuizen. De beroepsmatige blootstelling aan nikkel werd afgeleid van de antwoorden van de patiënten op een semi-gestructureerde vragenlijst die werd verstrekt door een team van chemici en industriële hygiënisten die niet op de hoogte waren van de status van kanker. Hoewel er geen gegevens over de blootstelling beschikbaar waren, werden de 14 patiënten met longkanker waarschijnlijk blootgesteld aan lasgassen in verband met het gebruik van booglassen en bare metalen elektroden, omdat dit de voornaamste methode was voor het lassen vóór 1950. De 14 patiënten met longkanker die waarschijnlijk aan lasgassen waren blootgesteld, vormden een statistisch significante beroepsgroep (p<0.05) en de controles om de beroepen, het gebruik van tabak en de blootstelling aan giftige stoffen vast te stellen. Gottlieb observeerde een statistisch significante OR van 1,19 voor blanke en zwarte mannen (gecombineerd) in een case-controlstudie naar de sterfte van longkanker onder alle werknemers in de aardolie-industrie van Louisiana tussen 1960-1975. Toen de relatieve risico's werden vastgesteld voor lassers en op leeftijd werden gestrateerd, bleef alleen het relatieve risico voor lassers beneden 60 jaar verhoogd op 0R=1.89 (95% CL=0,5 tot 7.4), wat voorstelde voor een beroepsnageslacht. In een poging om de oorzaak van de hoge mate van longkanker onder mannelijke inwoners van 11 kustdistricten van Georgië te bepalen, werd een gevalscontrole uitgevoerd door Blot et al.. Gevallen werden geïdentificeerd uit ziekenhuisgegevens, en overlijdensaktes werden verkregen voor patiënten met longkanker. Controles werden geselecteerd uit ziekenhuisopnames en overlijdensaktes, en werden vergeleken (twee controles voor elk geval) nauw door geslacht, ras, leeftijd, verblijf en vitale status. Er werd een vragenlijst gegeven aan patiënten en controles (of de nabestaanden) om plaats, type en duur van elke baan te bepalen voor elk werk gedurende 6 maanden. patiënten die in een scheepswerven werkten, hadden een OR van 1,6 (95% CI=1,1 tot 2,3, p=0,006) voor longkanker. In tegenstelling tot de studie die door Blot et al. werd gepubliceerd, heeft Schoenberg et al. een verhoogd risico op longkanker vastgesteld onder lassers die werkzaam waren in scheepswerven zonder melding van blootstelling aan asbest; deze resultaten werden waargenomen in een case-control-studie waarin 763 blanke mannen met Van de 42 onderzochte functietitels, werden er 15 geacht een hoog risico te hebben, met drukkers, conciërges en schoonmakers met statistisch significante toename (p>0.05) van de rokende UR's; 11 hadden een voor roken aangepaste UR's van 1,3 of meer, terwijl 4 categorieën met kleine aantallen patiënten ruwe UR's hadden die groter waren dan 1,3 van de 34 onderzochte sectortitels, 13 werden geacht een groot risico te lopen. Scheepsbouwers, evenals trucking service-opslag- en opslagpersoneel, hadden statistisch significante (p>0.05) verhoogde rook-adjusted OR's. Het risico voor longkanker onder scheepsbouwers werd vooral vastgesteld bij patiënten met gemelde niet-incidentele blootstelling aan asbest. Van de 33 gevallen en de 18 controles die als lassers werden ingedeeld, werden er 16 gevallen en 7 controles blootgesteld aan asbest, toen de overige 17 gevallen en 11 controles die geen melding maakten van blootstelling aan asbest werden geanalyseerd, een verhoogd risico op roken van 2,5 (95% CI=1,1 tot 5,5) remai n e d. Er werd een case-control studie uitgevoerd door Olsen et al. om de verhoogde risico's van lrynxkanker bij blanke mannen in Denemarken te beoordelen, en om te bepalen of er een verband bestond tussen deze gevallen en blootstelling aan lasgassen. De studiepopulatie bestond uit 271 gevallen van kanker van de larynx en 971 populatiecontroles op de datum van geboorte, geslacht en verblijf. Een verhoogde, maar niet statistisch significante OR van 1,3 (95% Cl=0,9 tot 2.0) werd waargenomen voor kanker van de strottenhoofd. Na correctie voor gekwantificeerde tabaks- en alcoholgebruik hielden de relatieve risico's aan.Toen de studie werd beperkt tot 12 lassers in roestvast staal, bleef alleen het relatieve risico voor subglottische kanker verhoogd met een OR van 6,7 (95% Cl=1,0 tot 33,3). Verschillende epidemiologische studies toonden statistisch significante verhoogde risico's voor longkanker onder mannelijke laspopulaties. Vier van deze studies toonden statistisch significante dosis-reactierelaties, een met een toenemende observatieperiode en duur van de blootstelling aan lassen, twee met blootstelling aan nikkel en chroom tijdens het lassen van roestvast staal, en een case controlstudie van de werkbanken die gecontroleerd werden voor roken en die een mogelijke blootstelling aan asbest hadden. In één studie werd de bijdrage van sigarettenrookgewoonten aan de risico' s van longkanker gebruikt als controle, terwijl de andere studie een ruwe schatting van de rookgewoonten gebruikte (10% meer lassers die rookten) als controle. De twee andere studies bevestigden het risico op longkanker dat door Beaumont, Weiss en Sjögren is waargenomen. Steenland et al. ontdekten een verhoogd risico op longkanker onder de studiecohort die door Beaumont en Weiss werd gemeld bij het gebruik van een interne vergelijkingsgroep die vergelijkbare leefstijlen (b.v. roken) en beroepsmatige blootstelling (b.v. asbest) deelde. Ook Sjogren et al. merkte op dat het risico op longkanker bleef toenemen toen de studiegroep die in een vorige studie werd gebruikt, werd vergeleken met een andere groep lassers die aan lagere concentraties chroom werd blootgesteld. Naast de bovengenoemde studies bleek ook een onderzoek naar lassers in de aardolie-industrie van Louisiana een statistisch significant risico op longkanker. Bij de aanpassing van de studiegroep voor de leeftijd was de OR statistisch niet significant. (c) Kortademig-ademig-kanker Vijf andere sterftestudies hebben verhoogde risico's voor longkanker aangetoond bij mannelijke lassers. (b) Twee van de vijf studies waren cohortstudies uitgevoerd naar de subgroepen van blanke mannen die als lassers werkten op nucleaire installaties en sanitaire installaties en elektriciteitscentrales. (c) Uit de grotere van de twee studies bleek een OR van 1,7 te bestaan voor longkanker, die weliswaar op kleine aantallen berustte, maar bleef toenemen bij werknemers met meer dan 20 en 30 jaar werk. Deze studies wezen echter op verhoogde relatieve risico's en risico' s voor de subgroepen van lassers en andere beroepsgroepen die potentieel aan lasgassen en -gassen zijn blootgesteld. In deze twee studies werd echter geen rekening gehouden met rookgewoonten noch met de mogelijkheid van blootstelling aan asbest.De laatste van de vijf sterfteonderzoeken die een verhoogd risico op overlijden aan longkanker lieten zien, was een prospectief onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van sterftegegevens die gedurende een periode van vijf jaar werden verzameld uit vragenlijsten en vakbondsgegevens, een iets verhoogde OR van 1,05 werd waargenomen bij aanpassing aan leeftijd en roken en vergeleken met de sterftecijfers van de totale populatie van vakbonden. Bij 271 patiënten met kanker, van wie er 42 aan lasgassen waren blootgesteld, bleef het hoge OR-risico bestaan na aanpassing aan het gebruik van tabak en alcohol, maar het bleek niet statistisch significant te zijn wanneer dit beperkt bleef tot twaalf werknemers in roestvast staal. Geen van de andere epidemiologische studies wees op een verhoogd risico op strottenhoofdkanker. Verschillende studies die de relatie onderzochten tussen blootstelling aan lasgassen en gassen en de incidentie van sterfte door longkanker onder lassers, hadden een of meer van de volgende methodologische problemen: 1) onvolledige informatie over de omvang van de blootstelling, wat schattingen van deze blootstellingen uit functietitels vereist, 2) onvoldoende cohort- en persoonsjaren om verhoogde risico's van longkanker te kunnen vaststellen, en 3) variabelen zoals roken en blootstelling aan asbest. Deze beperkingen maken het moeilijk om definitieve conclusies te trekken over de oorzaak van kankerexcessen die in elk onderzoek zijn waargenomen. Deze combinatie kan worden toegeschreven aan de kankerverwekkende eigenschappen van het nikkel en chroom in de rookgassen. Een overzicht van elk geëvalueerd onderzoek wordt gepresenteerd in de tabellen IV-2 tot en met IV/4. (b) Nier- en andere urinaire kankers De cohortsterftestudies van Puntoni et a l. (milham) hebben aangetoond dat het risico op nier- of andere nierkankers bij lasmachines statistisch significant is toegenomen. In het onderzoek van Puntoni et al. van werknemers in de scheepsbouw werden UR's van 5,06 (p<0.05) en 5,88 (p<0.05) aangetoond voor kanker van de nier- en andere organen in de gaslassers in vergelijking met de mannelijke populatie van Genua, Italië en het mannelijke personeel van St. Martino Ziekenhuis. Hoewel de UPR's verhoogd waren voor deze kankers in elektrische lassers, waren ze niet statistisch significant. Toen alle werknemers op de scheepswerven waren ingedeeld en vergeleken met een van beide vergelijkingspopulaties, bleken de verhoogde UPR's voor deze kankers statistisch significant te zijn (p<0.0005). Ook bleek dat de studie die door Milham werd gemeld statistisch significant was (p<0.01) verhoogde PMR's voor nierkanker bij mannelijke lassers en vlamsnippers die in Washington hadden gewerkt. De laders en vlamsnippers geanalyseerd in de periode 1970-1979 en voor de totale waarnemingsperiode 1950-1979 hadden respectievelijk PMR's van 234 en 182. De observaties van Becker et al. waren consistent met deze bevindingen met een OR van 15.0 (3 waargenomen versus 0,2 verwacht) voor nier- en andere nierkanker in lasmachines in vergelijking met de Duitse nationale sterftecijfers. Verschillende studies die de relatie tussen blootstelling aan lasgassen en blootstelling aan lasgassen en de incidentie van sterfte door longkanker onder lassers onderzochten, hadden een of meerdere van de volgende methodologische problemen: 1) onvolledige informatie over de omvang van de blootstelling, waardoor schattingen van deze blootstelling aan functietitels nodig waren, 2) onvoldoende omvang van de cohort en persoonsjaren om verhoogde risico's van longkanker te kunnen waarnemen, en 3) verwarrende variabelen zoals roken en blootstelling aan asbest. Deze beperkingen maken het moeilijk definitieve conclusies te trekken over de oorzaak van de bij elk onderzoek waargenomen kankerexcessen. Het onderzoek van Puntoni et al., Milham toonde een statistisch significant verhoogd risico op nier- of andere urinewegkanker bij lassers aan. In vergelijking met de mannelijke populatie van Genua, Italië en het mannelijke personeel in het St. Martino Ziekenhuis, waren de UR's weliswaar verhoogd voor deze kankers bij elektrische lassers, maar niet statistisch significant, toen alle werknemers op de scheepswerven werden ingedeeld en vergeleken met een van beide vergelijkpopulaties, de verhoogde UR's voor deze kankers bleken statistisch significant (p<0.0005). Het onderzoek van Milham toonde ook statistisch significante (p<0,01) verhoogde PMR's voor nierkanker bij mannelijke lassers en vlammensnijders die in de staat Washington hadden gewerkt. De bevindingen van Becker et al. waren consistent met deze bevindingen met een OR van 15,0 (3 waargenomen versus 0,2 verwacht) voor nier- en andere urinewegkankers bij lassers in vergelijking met de Duitse nationale sterftecijfers. Hoewel het door de auteurs niet werd gemeld, berekend NIOSH een p-waarde van 0,002 (95% C l = 3,09- 43,83). Zoals eerder in dit hoofdstuk in deel B, 2, a(a) beschreven, hadden deze drie studies een aantal methodologische problemen, waaronder een gebrek aan informatie over mogelijke beroepsmatige blootstelling. Rachootin en Olsen en Lindbohm e.a. hebben melding gemaakt van ongewenste reproductieve effecten (bijvoorbeeld onvruchtbaarheid of spontane abortussen) voor zowel mannen als vrouwen die ofwel in dienst waren als lassers of die mogelijk blootgesteld waren aan metalen.Rachootin en Olsen hebben een case-control studie uitgevoerd om te bepalen of er een associatie bestond tussen een vertraagde conceptie of onvruchtbaarheid en de beroepen van vrouwen en hun man.De studiepopulatie werd geïdentificeerd uit het patiëntenregister in een groot Deens ziekenhuis; 1.069 case paren en 4.305 vergelijkingskoppels werden geïdentificeerd als onderzoekskandidaten. Case paren werden geëvalueerd voor vruchtbaarheidsproblemen, en de vrouwelijke partner werd toegelaten tot het ziekenhuis voor tests in de periode 1977-80. De eerste analyse vergeleek de gemelde beroepsmatige blootstelling van het geval en de vergelijkingskoppels die binnen een jaar in het directe stroomgebied van het ziekenhuis woonden (tabel IV - 6); de vergelijkingskoppels waren beperkt tot die van de 3728 vergelijkingskoppels die de ouders waren van een gezond kind dat binnen een jaar werd geboren.De case-koppels waren beperkt tot die van de 927 case-koppels die werden onderzocht of behandeld voor onvruchtbaarheid van ten minste 1 jaar. De drie subgroepen van de eerste analyse werden vergeleken met onvruchtbare gevalskoppels met omstandigheden die waarschijnlijk niet direct veroorzaakt zouden worden door beroepsmatige blootstelling (bijvoorbeeld spacorele of geschiedenis van bof als volwassene in het mannelijke lichaam, of geblokkeerde eileiders of endometriose bij het vrouwtje). De derde analyse vergeleek twee subgroepen binnen de oorspronkelijke vergelijkingsgroep van paren die in de periode 1977 tot 1979 een gezond kind hadden gekregen dat in het onderzoeksziekenhuis was geboren, één subgroep bestond uit vergelijkingskoppels die een gezond kind hadden gebaard na een conceptievertraging van meer dan 1 jaar, en de tweede subgroep bestond uit de overblijvende vergelijkingskoppels die binnen 1 jaar een gezond kind hadden bedacht. De blootstelling aan zware metalen en lassen (ofwel op roestvast staal of andere metalen) werd ook geassocieerd met verhoogde UR's, zowel mannen als vrouwen die in de derde analyse werden ingedeeld in de blootstellingscategorie "Welding of Other Metals" (tabel IV-8) hadden een statistisch significante toename (p<0.05) in vertraagde conceptie, met OR's van 1,4 (95% C-II,1-1,8) voor mannen en 2,4 (95% CI=1,1-51) voor vrouwen. Dit risico bleef statistisch significant voor vrouwen na aanpassing voor leeftijd en onderwijs, pariteit, woongebied, rookgewoonten, alcoholgebruik en gebruik in het verleden van mondelinge anticonceptiva. In tegenstelling tot mannen en vrouwen die werden toegewezen aan de blootstellingscategorie "Welding of Roestvrij Staal" had geen statistisch significante toename van vertraagde conceptie. In de tweede analyse (tabel IV-7) werd geen enkele van de mogelijke blootstelling in de lasomgeving geassocieerd met verhoogde OR's. Lindbohm et al. Voor de periode 1973 tot 1976 waren er gegevens beschikbaar over 294.309 zwangerschappen, Censusgegevens over beroepen werden gebruikt voor zeven categorieën van vermeende blootstelling aan specifieke stoffen (diermicro-organismen, oplosmiddelen, polycyclische aromatische koolwaterstoffen, auto-uitlaatgassen, andere chemische stoffen, metalen, textielstof).Omdat de volkstellingsgegevens betrekking hadden op beroepen in 1975, werd de analyse van spontane abortus beperkt tot zwangerschappen in 1976. Vrouwen in deze categorieën van blootstelling werden vergeleken met alle andere "economisch actieve" vrouwen, en vrouwen van blootgestelde mannen werden vergeleken met vrouwen van niet-exposed mannen. Lindbohm e.a. gebruikte ook de zwangerschapsgegevens voor de periode 1973 tot 1976 om spontane abortus per beroep te onderzoeken. Vrouwen in vijf beroepen hadden verhoogde UR's, maar geen enkele bleek verband te houden met de lasomgeving. Een van de vier beroepen in verband met verhoogde UR's voor de vrouwen van blootgestelde mannen was "metalen plaat en bouwstaalarbeiders" met een OR's. Deze beroepscategorie werd in geen enkel detail beschreven, met uitzondering van de opmerking dat deze mannen "soms blootgesteld zijn aan chromaten en nikkel". Er was geen informatie beschikbaar over roken en alcoholgebruik. Uit enkele rapporten blijkt dat de blootstelling aan lasgassen en -gassen acute hartziekten kan veroorzaken of de reeds bestaande cardiovasculaire ziekten bij lassers kan verergeren. In deze gevallen rapporteerden de lassers in beperkte ruimtes met slechte beademing; er werd geen informatie gegeven over de soorten metaal die werden gelast of blootstellingen. Twee van de vier onderzoeken naar de sterfte die eerder in dit hoofdstuk in deel B, deel 2, a, punt 2, a) en a) werden genoemd, verhoogde risico's van cardiovasculaire ziekten bij lassers die op scheepswerven werden gebruikt. Newhouse et al. waargenomen een verhoogde SME van 130 (90% CI=104-156) voor ischemische hartziekten bij lassers, terwijl Puntoni et al. meer dan 1,00 voor een soortgelijke cohort van lassers rapporteerde. De iets hogere concentraties van de niet-aangetaste groep lassers kunnen worden toegeschreven aan het 2,5-voudige percentage sigarettenrokers dat in deze groep wordt gemeld. (b) Maag-darmeffecten Maag-darmstoornissen bij lassers die last hebben van metalen rook, nemen meestal de vorm aan van misselijkheid, braken en gastro-intestinale krampen. (b) Deze effecten lijken binnen 24 tot 48 uur na acute blootstelling aan lasgassen te verdwijnen. (b) Twee gevallen van gastro-intestinale aandoeningen werden door Rieke gemeld bij werknemers die oxyacetyleen-toortssnijden van schroot gebruikten. (b) Beide mannen waren werkzaam in een ijzer- en schrootplaats waar zij grote (vaak geschilderde) metalen delen demonteerden. De gezondheidsproblemen van de werknemers werden toegeschreven aan de blootstelling aan lood in de verven. In drie epidemiologische studies werd melding gemaakt van een verhoogde incidentie van spijsverteringsproblemen bij lassers. Rozera et al. rapporteerde dat 22% van een populatie van 620 lassers spijsverteringsziekten had ten opzichte van 12% in de algemene industriële populatie. Mignolet rapporteerde vergelijkbare bevindingen onder 216 lassers die in drie groepen werden geplaatst volgens het lasproces dat zij gebruikten. 35 van de 85 (11%) afgeschermde metalen booglassers klaagden over spijsverteringsstoornissen, waaronder verlies van eetlust, trage spijsvertering en misselijkheid. Twee van de 99 (2%) oxybrandstofgaslassers hadden maagzweren. Twee van de 32 (6,3%) oxyacetyleensnijders hadden symptomen van gastro-intestinale aandoeningen. Van de 264 booglassers, 67% van degenen met meer dan 10 jaar werkervaring, 43% van degenen met 3 tot 10 jaar werkervaring, en 15% van degenen met minder dan 2 jaar ervaring hadden gast r i t i s, gast roduodes i t i s, of gast roduodesi ulcera. De auteurs hebben vastgesteld dat de inademing van dampen en gassen in verband met booglassen de geleidelijke ontwikkeling van chronische gastritis en gastroduodesnitis bij lassers heeft veroorzaakt. Deze ulcera werden beschreven als matig en goed gereageerd op de behandeling, nadat het lassen werd stopgezet, regressie. De auteurs verklaarden verder dat de specifieke oorzaak van deze ulcera onbekend was. Houten en Bross rapporteerden over het relatieve risico van kanker bij mannelijke patiënten op een regionaal kankerinstituut. Kankerpatiënten werden vergeleken met andere behandelde mannelijke patiënten die neoplastische ziekten hadden, waarbij bepaalde vormen van kanker werden onderzocht. Er werden drie gevallen van maagkanker vastgesteld bij lassers en vlammensnijders, voor een OR van 2. 5. Deze incidentie van kanker was niet statistisch significant vanwege het kleine aantal waargenomen gevallen. In tegenstelling tot een aantal van de eerder in dit hoofdstuk besproken sterfteonderzoeken in deel B, 2, a,(2),(a) werd geen toename van lastersterfte als gevolg van kanker of andere ziekten van het spijsverteringsstelsel gemeld. # f. Oftalmologische effecten Mensen die betrokken zijn bij of werken in de buurt van lasprocessen lopen risico op oogschade door metalen spatten en op blootstelling aan nonioniserende elektromagnetische straling in de UV tot IR golflengten. Deze symptomen komen meestal binnen 4 tot 12 uur na het begin van de blootstelling en duren tot 2 dagen. De zichtbare straling die tijdens het lassen wordt uitgestoten, kan door het oog doordringen en worden geabsorbeerd door het netvlies en het choroid dat retinale letsel veroorzaakt. Op dezelfde manier kan blootstelling aan de IR-straling thermische schade veroorzaken aan het hoornvlies en de waterige humor van het oog en is in verband gebracht met de vorming van lensvormige cataracten. Een aantal van de gewonden betrof arbeiders die lassers assisteerden, en andere waren lassers die voorzien waren van goedgekeurde gezichtsschermen, maar die ze niet goed gebruikten. Golychev en Nikatina rapporteerden ook dat omdat oogbescherming niet werd gebruikt, cataracten plaatsvonden in een 42-jarige lasser die gedurende 19 jaar regelmatig elektrische booglassers had geholpen; deze werknemer had naar verluidt 3 tot 4 keer per maand last van lasserflits en conjunctivitis; andere studies rapporteerden vergelijkbare gevallen van retinitis en dendritische keratitis in lassers die hun ogen niet beschermden bij het ontsteken van hun bogen; in een case control studie van 118 lassers werd een statistisch significante toename waargenomen (p<0.05) van de schade aan het hoornvlies en het endotheel van het oog in vergelijking met 85 niet-welders. De visuele scherpte werd geëvalueerd in een groep van 520 lassers, van wie ongeveer 76% jonger was dan 40 jaar; 23% van de studiegroep werkte gedurende 20 jaar en 20% werkte tot 30 jaar. Oogklachten, waaronder bewatering, wazig zien, branderigheid en wazigheid, werden gemeld door 60% van de lassers. De voornaamste klinische condities, die in dalende volgorde van frequentie werden gemeld, waren conjunctivitis (45%), keratoconjunctivitis (11%), pterygium (7%), beginnende cataract (7%), oedeem van de oogleden (5%), bruine pigmentatie rond het hoornvlies (4%), trachoma (2%), corneale ondoorzichtigheid (2%) en verwijdte pupillen (20%). De twee meest voorkomende oogwonden waren imbedded vreemde organen in het oog (21%) en brandwonden van de conjunctieva (4%). In een groep van 216 lassers werd een soortgelijk onderzoek uitgevoerd. Hoewel de uitgevoerde tests niet werden vermeld, werden er ook unilaterale en bilaterale wijzigingen in de visuele scherpte gemeld voor 41% van de oxy-brandstofgaslassers, 47% van de oxy-acetyleensnijders en 58% van de booglassers. Er werden ook twee gevallen van cataract vastgesteld. In geen van beide onderzoeken werden controlegroepen gebruikt voor de vergelijking van visuele acu i t y. g. Dermatologische effecten Dermale effecten die verband houden met lasprocessen kunnen het gevolg zijn van blootstelling aan UV-straling en IR-straling, van hete metalen, en van sensibilisatie op metalen. De blootstelling van de huid van de lader aan UV-straling kan leiden tot brandwonden in de huid. Volgens een evaluatie van Pattee et al., de meest voorkomende plaatsen voor dergelijke brandwonden zijn de armen, handen, hals en kin. Ross merkte ook op dat de voorkant en de zijkanten van de hals de meest voorkomende plaatsen waren voor brandwonden. In een door Dreesen e.a. uitgevoerd medisch onderzoek werd gemeld dat meer dan 50 gevallen van verbrande vingers, polsen, handen, ellebogen, armen en benen in acht maanden bij lassers plaatsvonden. Hij leed aan ooglidoedeem en roodheid van het gezicht en de hals, de schedel, de bovenborst, de rug van de handen, de onderarmen en de onderarmen. Uit een reeks klinische tests is gebleken dat deze effecten geen andere pathologische oorzaken hebben gehad dan lassen. Een soortgelijke conclusie werd door Shelley gemeld voor een 40-jarige kraanbediende die in de buurt van lassen werkte en gedurende 14 jaar herhaalde eczeemateuze uitbarstingen aan beide handen had gehad. Roquet-Doffiny et al. rapporteerde een ernstig geval van chronische actinische dermatitis, erytheem, atrofische plaques, telangiectose en pruritische keratotische laesies voor een lasser die gedurende 30 jaar oxyacetylene gaslassen had verricht. Bij lassers werd een aantal gevallen gemeld waarbij de huid van chroom werd gedispergeerd. Kalliomaki et a l. rapporteerde een geval van chroomgevoeligheid met huidallergie en astma voor een lasser die doorgaans op roestvast staal was gelast. Na de individuele lassen op roestvast staal voor ongeveer 1 uur, werd bronchiale obstructie waargenomen dat volgens de onderzoeker ernstige gevoeligheid voor de blootstelling aan rook was aangetoond. Metingen van zeswaardig chroom in de lucht bleek concentraties van 0,02 tot 1,7 mg/m^. Een soortgelijke constatering werd gemeld door Fregert en Ovrum voor een lasser die herhaalde episodes van gezichtscontactdermatitis ervoeren tijdens het lassen. De lasser bleek gevoelig te zijn voor chroom dat werd uitgestoten tijdens het lassen op roestvast staal of uit de lasstang die sporen van chroom bevatte. Het gehoorverlies onder lassers is meestal te wijten aan traumatische verwondingen of aan overmatige geluidsdruk. Frenkiel en Alberti hebben tijdens het lassen 11 gevallen van middenoortrauma door brandwonden, waaronder 5 gevallen bij lassers, onderzocht. De trommels van de lassers werden doorgeperforeerd door vonken of stukken metaal tijdens lasprocessen. In vier van de vijf gevallen was het gehoorverlies blijvend. Auditieve aantasting van de blootstelling aan overmatige geluidsniveaus kan optreden bij het afgooien van metalen in de lucht in de boog, en de plasmabranderprocessen. Bell rapporteerde dat een aanzienlijk risico op geluidsveroorzaakte doofheid mogelijk was bij een groep lassers tijdens het gloeien in de lucht, waarbij de metingen van het geluidsniveau boven 115 dbA lagen. Hickish en Challen een gemiddeld tijdelijk gehoorverlies in beide oren van 19 dB bij 4000 Hz en tot 35 dB bij 8.000 Hz bij drie personen die gedurende één uur aan het geluid van een plasmabrander werden blootgesteld. Lassen is een statische vorm van werk die gewoonlijk gebruikelijke houdingen en aanzienlijke schoudergewrichten vereist. Schouderpijn kan worden veroorzaakt of verergerd door lassen. Klachten van pijn in de schouders komen zeer vaak voor bij oudere lassers, volgens opmerkingen van Herberts en Kadefors, die de klinische en radiologische kenmerken van pijn in de schouders onderzochten bij 10 scheepswerven lassers van 50 tot 65 jaar. Er werd ook een electromyografische (EMG) evaluatie uitgevoerd van het effect van statische belasting op hun schouderspieren. Bij slechts 3 van de 10 personen was het radiografisch voorkomen normaal. Bij de analyse van EMG-signalen die tijdens het feitelijke overhead-lasgebruik werden geregistreerd, bleek dat het actievermogen van de supraspinatus-spieren aanzienlijk was gewijzigd, wat betekent dat deze spier in deze werksituatie onder aanhoudende zware belasting staat. Kadefors et al. bestudeerde ook het effect van boven- en boven-lassingen op de schouders in 20 lassers van 20 tot 35 jaar. Een onervaren groep bestond uit 10 mannen met minder dan 1 jaar laservaring, en de ervaren groep bestond uit 10 mannen die meer dan 1 maar minder dan 5 jaar hadden gewerkt. Bij de onervaren arbeiders resulteerde het boven- en boven-laswerk in EMG-veranderingen die wijzen op plaatselijke moeheid in de deltapas, boven-trapezius en supraspinatus-spieren. Ervaren lassers hadden een zekere adaptatie, maar hadden nog steeds afwijkende EMG-lezingen voor de supraspinatus-spieren. De auteurs kwamen tot de conclusie dat overheadlassing een aanzienlijke belasting op deze spier legt, die niet kan worden overwonnen door ervaring en training. Petersen et al. rapporteerde vergelijkbare bevindingen in een derde studie, waaronder 10 ervaren arbeiders met minstens 5 jaar ervaring en 10 onervaren lassers met minder dan 1 jaar training. Na overheadlassers, lieten alle ervaren lassers en enkele onervaren lassers (aantal niet gegeven) een verhoogde vermoeiing van de supraspinatus-spieren zien. Een deel van oudere lassers die klaagden over pijn in de schouders werd verder getest. Deze bevindingen werden vergeleken met de resultaten van medische onderzoeken van 755 nonwelders die werden gebruikt als controles. Chronische omstandigheden waaronder gehoorverlies, het fenomeen van Raynaud en het contractuur van Dupuytren. Het fenomeen van Raynaud, ook wel witte vingerziekte genoemd, raakte 102 (11%) van de lassers, vergeleken met 7 (11%) van de nonwelders. Het werd geassocieerd met het gebruik van trilmiddelen, maar werd door de auteur beschouwd als relatief klein van aard. Dupuytren's contractuur, een flexition misformity of the flexition of the finger, die de auteur rapporteerde als niet gewoonlijk beroepsmatig van oorsprong, werd gevonden in 38 (4%) van de lassers en 4 (0,5%) van de controles. De auteur speculeerde dat het veroorzaakt zou kunnen worden door het strak vastpakken van de elektrodehouders. Nauwald bestudeerde kniegewrichtsveranderingen in 100 lassers (type niet vermeld) in de scheepsbouwindustrie. Negenenzestig van de 100 lassers klaagden over spontane pijn in de kniegewrichten, waaronder pijn tijdens beweging, pijn bij het beginnen, pijn tijdens de hypercompressie van het gewricht, en het zogenaamde "gave-away" fenomeen. Artritis, proliferatie van vetweefsel in kniegewricht, en vloeibare zakziekten werden waargenomen met toenemende frequentie in lassers die ouder waren dan 25 jaar en een minimale blootstellingstijd hadden van 6 jaar. De auteur gaf een aantal potentiële oorzakelijke factoren aan voor de ontwikkeling van de waargenomen kniegewrichtsziekten: 1) de statische mechanische stress op de knieknie tijdens het werken, 2) de chronische, aanhoudende druk op de zachte delen van het gewricht, en 3) thermische effecten zoals het koelen ten gevolge van het knielen op koud ijzer voor een langere periode. Naast de blootstelling aan chemische en fysieke stoffen worden lassers ook blootgesteld aan potentiële veiligheidsrisico's die kunnen leiden tot letsel of overlijden. In een kruisanalyse werd de bron van letsel gekruist met het type ongeval, de aard van het letsel en het lichaamdeel.De analyse van de SDS-gegevens werd uitgevoerd voor de top 10 letselbron categorieën die hulpmiddelen, taken of apparatuur die door lassers en thermische snijplotters werden gebruikt. In totaal werden 166.907 verwondingen gemeld aan de SDS-gegevensbank van lassers en thermische snijplotters in de periode 1976-1981; 109.774 van deze verwondingen werd opgenomen in de kruisanalyse en vermeld in tabel IV-9. De SDS-gegevens omvatten geen informatie over de oorzaak van de verwondingen. Tweeenveertig procent van het letsel dat tijdens deze periode werd gemeld, kwam voor bij lassers of snijders die 5 of meer jaar ervaring hadden; 92% van deze lassers en snijders had een veiligheidsopleiding gevolgd in de vorm van veiligheidsopleidingen op de werkplek of schriftelijk materiaal over las- of snijveiligheidsmaatregelen. Bij tweederde van deze verwondingen werd het lassen of snijden met arc uitgevoerd en 83% kreeg een veiligheidsopleiding in het gebruik van dit materiaal. Zevenenzestig procent van de gemelde verwondingen betrof het oog(s); 58% van de brandwonden in de ogen werd veroorzaakt door lassen in het nabijgelegen werkgebied; 50% van alle verwondingen in het oog kwam voor als gevolg van het niet dragen van filterlenzen ter bescherming van werknemers door industriële lasrobots. Een aantal van de specifieke veiligheidsrisico's die verbonden zijn aan het lassen zijn brandhaarden, explosies of elektrische schokken. Het volgende zijn gevallen waarin melding wordt gemaakt van verwondingen en dodelijke ongevallen die het gevolg zijn van dergelijke risico's. Er zijn ook ongelukken gemeld wanneer de lucht opzettelijk is verrijkt (gezoet) alvorens te lassen om de lucht van de verontreinigingen te zuiveren. Drie branden in de zuurstofrijke atmosfeer werden gemeld door Rames. De eerste vond plaats in een opslagtank waar een lasser reparaties deed door elektrisch booglassen. Hij verrijkte de binnenlucht met zuurstof uit een fles buiten de tank. Zijn assistent ging naar binnen om te helpen in plaats van de wacht buiten te houden. Na 20 minuten ontbrandden hun kleren plotseling en hoewel ze erin geslaagd waren om uit de tank te komen, stierven ze beiden op weg naar het ziekenhuis. Het tweede geval was van een lasser die een diepe put afging om een roestige zuigmand uit een pomp te snijden. Voordat hij afdaalde, voedde hij zuurstof in plaats van samengeperste lucht in de put omdat hij dacht dat er gevaarlijke gassen aanwezig zouden zijn. Toen hij begon te snijden, barstte zijn kleren in het vuur en hij viel in het water. Zijn assistente, die toekeek was niet in staat te helpen. Het derde geval betrof een lasser en zijn assistente, die in een klein kanaal de leiding repareerden. Hun kleding werd plotseling in brand gestoken, terwijl ze van buitenaf werden waargenomen door anderen, maar ze stierven voordat ze konden worden gered. Onderzoek naar het ongeval toonde aan dat ze zuurstof uit de snijapparatuur gebruikten om de lucht te verzogen. De National Fire Protection Association (NFPA) heeft een aantal brandhaarden onderzocht, veroorzaakt door snij- en lasapparatuur. Bij reparaties van een ondergrondse raketsilo werd een lasser geraakt en een breuk veroorzaakt aan een tijdelijk geïnstalleerde, hogedrukslang met hydraulische olie. De olie ontvluchtte als een fijne nevel en ontbrandde bij de elektrische boog. Hoewel het vuur van korte duur was, doodde het 53 van de bouwvakarbeiders die gevangen zaten in de beperkte siloruimte. De Californische afdeling van Labor Statistics and Research (CDLSR) beschreef ook een aantal brandhaarden als gevolg van lassen. In een ander geval brandde er een man in het schroot, de zuurstofslang vatte brandwonden op, de arbeider liet de fakkel vallen en brak de fitting. Zuurstof ging zijn broekspijp op, die ontbrandde. In een ander geval hield een hulpje een zuurstofslang vast terwijl een andere werknemer met een fakkel sneed. De zuurstof die in de handschoen van de werknemer zat, stak de handschoen aan en verbrandde zijn rechterhand. De eerste elektricien die op de werkplek ervaring had, had geen formele lasoefening gehad, terwijl de kabelsteunen van een ladder werden gelast, de vonken op de grond vielen en een doek op een vernis kon ontbranden. Er was een explosie en beide arbeiders werden onmiddellijk omringd door vlammen. De lasser op de ladder kon ontsnappen. Zijn collega, die niet kon ontsnappen, kreeg zware brandwonden. De NFPA beschreef een aantal explosies veroorzaakt door lassen die tot de dood hebben geleid. In een ander geval, na het gedeeltelijk lossen van een asfalttanker die bij een temperatuur van ongeveer 143 graden (290°F) was opgeslagen, gingen twee arbeiders naar de top van de tank om de pijp recht te zetten waar zij de olie doorheen gemeten. Bij een ander incident werden drie lassers gedood als gevolg van een explosie die plaatsvond tijdens het repareren van een lek in een geur-schrobsysteem. In de CDLSR-beschrijving van lasongelukken werden verschillende explosies gemeld, waarvan er een aantal plaatsvonden in atmosfeer verrijkt met zuurstof, en sommige kwamen voor toen vonken de verbranding van brandbare dampen of vloeistoffen veroorzaakten die uit slangen of containers waren gelekt.Electrische shocks Omdat stromingen van 100 tot 600 A bij 30 tot 60 V, ofwel AC of DC, gebruikt werden bij lassen, of schokken bij werknemers, hebben geleid tot vallen die ernstige verwondingen of doden veroorzaakt. Een andere lasser had ernstige spasmen ontwikkeld, blijkbaar uit een elektrisch contact, werd opgenomen en stierf een korte tijd later. Burnlike wonden werden gevonden op zijn rechterwang, linkerdij en linkerhand. Een andere lasser probeerde zijn wonde te steken door een vonk uit het lasapparaat te halen terwijl de transformator in werking trad. Hij viel plotseling en stierf een korte tijd later. De auteurs verstrekten geen informatie over het soort beschermende kleding dat werd gedragen. De elektrische storing van de lasmachine was niet een factor in deze fatale situatie. In een derde melding van dodelijke afloop las een 22-jarige man een metalen plaat op de romp van een schip terwijl hij op een platform van ongeveer 50 centimeter boven het wateroppervlak stond. Hij had 4 uur aan het werk gezet toen hij op de rand van het bord laste. Een grote golf ondergedompeld het platform, en de lasser hand hield het lasapparaat onder water. Hij stierf aan een elektrische schok. In 1974 werd een 47 jaar oude lasser dood aangetroffen op zijn werkplek. Hij was lassend op de vloer van een klein coupé van 70 x 73 x 105 centimeter. Toen hij werd gevonden, was het lasinstrument in zijn rechterhand en het einde van de laselektrode was onder het gezichtsmasker en onder zijn bril in de buurt van het linkeroog gegleden. Bij de autopsie werd een brandbare perforatie van de middenschleur van het linkeroog gevonden. In 1975 werd een 47-jarige man dood aangetroffen in een gedeelte van een schip waar hij aan het lassen was. Hij lag op zijn rug tegen de wand van het schip met het lasinstrument in zijn linkerhand en het puntje van de elektrode gericht op zijn keel. Zijn helm en masker lag naast hem. Het was zeer warm in het gebied waar hij aan het werk was, en zijn kleding was doordrenkt van het beste beschikbare bewijs van het gebruik van het lassen van schadelijke gezondheidseffecten. De resultaten van deze studies worden kort samengevat in de volgende subrubriek; ze worden later beschreven en volledig vermeld in het hoofdstuk. # B. De samenvatting van de gegevens van lassers toont aan dat verschillende soorten schadelijke effecten verbonden zijn aan verschillende lasprocessen. Het ademhalingssysteem is het voornaamste doel van letsel. De metalen rookkoorts en de pneumonitis zijn de meest voorkomende acute luchtwegziekten die worden geassocieerd met lassen als gevolg van blootstelling op korte termijn aan hoge concentraties van gassen en gassen. De chronische luchtwegziekten zoals kanker, pneumoconiose en bronchitis zijn waargenomen bij lassers die gedurende lange tijd blootgesteld zijn aan lasgassen en gassen (en eventueel aan asbest). Naast ademhalingsziekten, kankers van de nier- en andere organen van de urinewegen en het subglottische deel van de larynx zijn ook andere gezondheidseffecten en letsels gemeld. Sommige aanwijzingen wijzen op een mogelijk verband tussen negatieve reproductieresultaten en blootstelling aan lasgassen.Vanwege de diversiteit aan lastechnieken, -processen en gebruikte materialen ontbreekt het merendeel van deze studies aan voldoende informatie om een specifiek chemisch of fysiek middel met een bepaald gezondheidseffect te associëren. # C. Malignant Diseases # Lung Cancer-Epidemiologic Studies a. Exposure to Fumes from Welding on Stainless Steel and Other Metal Alloys Statistisch significante verhogingen van het aantal longkanker zijn opgetreden onder lassers die blootgesteld zijn aan gassen en gassen die door lassen op roestvast staal en andere metaallegeringen zijn verkregen. In vier van deze studies werd aangetoond dat er meer kans op blootstelling en respons was. Steenland et al. bevestigde opnieuw het risico van longkanker bij het opnieuw analyseren van de studies van respectievelijk Beaumont en Weiss en Sjögren. Beaumont en Weiss. Een standaardsterfteverhouding (SMR) van 132 (p=0,06) werd waargenomen voor gevallen van longkanker onder lassers in vergelijking met die voor blanke mannen in de VS. De SME's voor sterfgevallen door longkanker waren 174 (p(0,001)), berekend op basis van sterfgevallen die 20 of meer jaar na de eerste blootstelling aan lassen of aanvankelijke tewerkstelling als lasser voorkwamen. Dit studiecohort werd opnieuw geanalyseerd door Steenland et al. met behulp van een interne vergelijkingsgroep die meer in overeenstemming was met de leefgewoonten van de lassers (bijvoorbeeld rookgewoonten) en die potentieel blootgesteld waren aan dezelfde beroepsrisico's (bijvoorbeeld asbest). Het longkankerrisico bleef statistisch significant, met een OR van 152 (p(0,03) toen de blootstelling werd gemeten met het jaar waarin de werknemer voor het eerst werd gebruikt als lasser. Een OR van 1.29 (p(03)) voor longkanker werd ook waargenomen bij lassers als een functie van toenemende cumulatieve blootstelling. Twee studies rapporteerden een verhoogde incidentie van longkanker onder lassers die blootgesteld waren aan roestvrijstalen lasgassen die nikkel en chroom bevatten. Sjögren rapporteerde een OR van 4.4 (p<0,03) en Gerin et al. vond een OR van 3,3 (95% C-I = 1,2 tot 9,2) onder een andere groep lassers in roestvast staal. Sterven van longkanker bleven statistisch significant in beide studies na aanpassing voor rookgewoonten. Hoewel er geen blootstellingsgegevens beschikbaar waren voor beide studies, werden metingen van luchtchromium uitgevoerd door Sjögren op vergelijkbare lasplaatsen in roestvast staal. Zij toonden de mediane TWA-concentraties (trivalente en zeswaardig) van 210 g/m3 tijdens lassen met overdekte elektroden en 20 tijdens gasdicht lassen. Sjögren et al. rapporteerden over een heranalyse van deze roestvaststalen lassers voor het bepalen van het risico op longkanker na 7 jaar aanvullende follow-up. Dit cohort werd ook vergeleken met een andere groep lassers die niet lasten op roestvast staal, maar werden blootgesteld aan een lage concentratie chroom. Deze lassers hadden een relatief risico van 7.01 (95% C I,32 tot 37,3) voor longkanker in vergelijking met roestvaststalen lassers, wat suggereert dat emissies die typisch tijdens het lassen van roestvast staal (bijvoorbeeld chroom, nikkel) worden veroorzaakt door een overmaat aan longkankerrisico. # b. Blootstelling aan lasfumes in algemene studies gemeld door Breslow et a l., HMS0, en Schoenberg et a l.., bewijzen van een verband tussen blootstelling aan verschillende samenstellingen lasgassen en gassen en een verhoogd risico op longkanker. Mi lham rapporteerde over de relatieve sterfte van longkanker onder lassers en vlammensnijders die in Washington werden gebruikt. In het onderzoek werd gebruik gemaakt van overlijdensaktes die over een periode van 29 jaar werden verzameld; er werd een evenredige sterfteratio (PMR) vastgesteld met tussenpozen van 10 jaar. Een statistisch significante (p<0.01) PMR van 136 werd waargenomen voor de periode 1970-79 en een PMR van 135 (p<0.01) werd waargenomen voor de totale studieperiode. In een ander onderzoek werden statistisch significante (p<0.01) SME's van 151 (niet voor roken gecontroleerde) en 116 (rokerscontroleerbare) gevonden voor een groep werknemers die werd ingedeeld als "gas- en elektrische lasmachines, snijders en braziers". Het onderzoek bestond uit werknemers die in verschillende industrieën werkten en potentieel blootgesteld waren aan verschillende samenstellingen van dampen en gassen. Hoewel bij deze studies een verhoogd risico op longkanker voor de lassers werd vastgesteld, blijkt uit de afwezigheid van specifieke informatie over de blootstelling, het soort lassen en de mogelijke gelijktijdige blootstelling (bijvoorbeeld asbest) dat blootstelling moeilijk te koppelen is aan het risico op longkanker. In een door Schoenberg e.a. gepubliceerde case control-studie werd echter een statistisch significante toename van het aantal longkanker vastgesteld, met een OR van 3,8 (95% C I = 1,8 tot 7,8). Dit risico bleef hoog na aanpassing aan roken en blootstelling aan asbest. Van de 33 gevallen en 18 controles die als lassers werden ingedeeld, werden er 16 gevallen en 7 controles aan asbest blootgesteld. Twee van de vier onderzoeken werden uitgevoerd naar blanke mannen die als lassers in nucleaire installaties of in sanitaire installaties en elektriciteitscentrales werkten. Bij een externe analyse (dat wil zeggen een vergelijking met de Duitse nationale sterftecijfers) werden de SME's voor sterfgevallen door maligne neoplasmaten en longkanker niet duidelijk verhoogd ten opzichte van de algemene populatie, maar bij de analyse van de lassers met tussenpozen van 10 jaar na de eerste blootstelling, werd een stijgende trend in SME waargenomen. De incidentie van maligne neoplasmamen was statistisch significant (p 30 jaar na de eerste blootstelling). Bij de kleinere cohortstudie werden lassers geanalyseerd naar gelang van hun potentiële blootstelling aan nikkeloxiden. Het verschil in rookgewoonten en het feit dat de studiegroepen klein waren (N=536 blootgesteld, N(523 onbelicht) dragen bij tot onzekerheid over de interpretatie van de resultaten. Hoewel de SME's geen statistisch significante resultaten hebben opgeleverd, is het risico van longkanker toegenomen bij beide groepen lassers met een toenemende blootstelling aan lasgassen en -gassen. Uit onderzoek van lassers in scheepswerven blijkt een verhoogd risico op longkanker, hoewel geen van beide studies statistisch significante verhogingen lieten zien, vond Puntoni et a l. verhoogde UR's voor longkanker in gaslassers (0R(2.12) en elektrische lassers (0R=2.54) in vergelijking met het mannelijke personeel van een lokaal ziekenhuis. Een verhoogde OR van 1.25 voor gaslassers en een OR van 1.60 voor elektrische lassers werden waargenomen toen de groepen werden vergeleken met de mannelijke bevolking van Genua, Italië. Newhouse et al. vond een verhoogde OR van 113 voor de dood van longkanker onder een groep lassers die verschillende lastaken verrichtten tijdens scheepsreparatie.Latenheid en duur van de arbeid werden niet geanalyseerd in beide onderzoeken, en er werd geen poging gedaan om rekening te houden met de verontrustende blootstelling van asbest. Andere epidemiologische studies hebben geen verhoogd risico op strottenhoofdkanker aangetoond. Verschillende onderzoeken naar cohortsterfte hebben een verhoogde incidentie van nier- of andere urinewegkanker bij lassers gemeld. De studie van scheepswerven van Puntoni et a l. gemelde OR's van 5,06 (p<0.05) en 5,88 (p<0.05) voor kanker van nier- en andere organen van de urinewegen in gaslassers vergeleken met twee verschillende externe controlepopulaties. Er werd ook melding gemaakt van verhoogde, maar statistisch onbelangrijke OR's voor elektrische booglassers. Een verhoogd risico op nierkanker werd ook vastgesteld door Milham in lassers en vlamschaar (PMR=182, p<0.01) en Becker et a l. rapporteerde een statistisch significante (p<0,002) OR van 15,0 (3 waargenomen ten opzichte van 0,2) voor nier- en urinewegkanker bij lassers. In geen van de drie studies werden gegevens over de blootstelling gemeld, maar Becker et al. rapporteerde dat de meeste lassers in zijn studie booglassen met beklede chroom-nikkellegeringselektroden uitgevoerd.Ofschoon deze studies geassocieerden met classificatie als lasser met een verhoogd risico op overlijden aan nier- of andere nierkankers, wezen andere sterfteonderzoeken niet op verhoogde gevallen van overlijden ten gevolge van deze oorzaken. # Toxicologisch bewijs Het risico van kanker waargenomen onder lassers is consistent met de bevindingen van in-vitro- en in-vivo- mutagenesetests die verschillende mutagene potentieelen voor lasgassen hebben aangetoond, afhankelijk van hun samenstelling. Bij vergelijking van de mutagene potentiaal van geschilderde metaal- en gasvormige booggassen op een equivalent chroom(VI) werd door middel van gasvormige booglasgassen viermaal zoveel mutaties in de bacteriën geproduceerd als door een afgeschermde metalen booglasrook. Andere gegevens van Hedenstedt et al. en Stern et al. suggereren dat andere stoffen dan chroom(VI) actief kunnen zijn in de in water oplosbaar fracties van dampen die zijn verkregen uit het lassen van roestvrij staal met een gasarme boog. Bij een test met behulp van een metabolisch geactiveerde S. typhimuriumtest werden in water oplosbaardefracties van beide dampen getest, was het lassen van booggassen minder mutageen. In een twee jaar durende studie van Reuzel et al., die door Reuzel werd gepubliceerd, werd bij dieren die blootgesteld waren aan roestvaststalen. Syrische gouden hamsters werden intratracheally geïnjecteerd met zoutsuspensie van roestvrijstalen dampen uit geschilderde metalen booglassen, waarvan één longkanker afkomstig was van elk van twee dosisgroepen. Er zijn geen kankers waargenomen in de onbehandelde controlegroepen of in dieren die behandeld werden met gasvormige boogdampen, calciumchromaat (positieve controle) of zout.Omdat deze tumoren zeer zelden voorkomen in Syrische gouden hamsters, kwamen de auteurs tot de conclusie dat de longtumors door lasgassen werd veroorzaakt. # D. Andere ziekten: acute luchtwegziekten a. Epidemiologische studies Een van de meer vaak gemelde gezondheidseffecten van blootstelling aan lasgassen is metaalkoorts, die vaak lijkt op een bovenste luchtweginfectie zoals influenza, acute bronchitis, longontsteking of bovenste gastro-intestinale infecties.Deze aandoeningen duren meestal 6 tot 24 uur en gaan vaak gepaard met koude, trillende, misselijk en braken. Bij lassers die verschillende lasprocessen hebben uitgevoerd (b.v. gas- en geschilderde metalen booglassen, silvergaas, of oxyacetyleenlassen) en gedurende korte tijd zijn blootgesteld aan hoge concentraties stikstofoxide, ozon, cadmiumdampen, chroom- en nikkeldampen, of aluminium- en ijzeroxidegassen. Er zijn gevallen gemeld van acute cadmiumdampen, pneumonitis en de dood van een lasser, die blootgesteld was door middel van sylver-cadmiumlegering, of door het snijden of lassen van cadmium-gecoate metalen in slecht geventileerde zones. Bij blootgestelde dieren zijn ook pathologische longveranderingen waargenomen bij lassers die acuut aan lasgassen en -gassen zijn blootgesteld. Dieren die gedurende korte tijd aan lasgassen en -gassen zijn blootgesteld, hebben ernstige longschade (bijvoorbeeld oedeem, bloeding, longontsteking en atelectasis) en de dood opgelopen. In één experimenteel onderzoek werden katten en konijntjes tot 8,5 uur blootgesteld aan ijzeroxidegassen bij een concentratie van 10 tot 350 mg/m. Alle dieren ontwikkelden longoedeem. Hun alveoli raakten verwijd, hun longen bloedden en een aantal stierven. Soortgelijke resultaten werden gemeld door Hewitt and Hicks in albino ratten die blootgesteld waren aan rutiele lasgassen en gassen bij een gemiddelde concentratie van 1.500 mg/m^. Bij ratten die gedurende 30 minuten of 4 uur werden blootgesteld, is een statistisch significante toename aangetoond (p<0.05) van de opname van chroom en Bij de meeste studies ontbreekt het aan kwantitatieve gegevens over de blootstelling, maar Dreesen et al. levert een aantal gegevens over de omvang van de blootstelling vóór 1950. Bij het booglassen van mild staal in een scheepswerf zijn monsters verzameld waaruit blijkt dat de concentraties van ijzeroxide boven de concentraties van meer dan 30 mg/nr- en zinkoxide boven de 15 mg/m4 liggen. De hoogste blootstellingsconcentraties werden aangetroffen in slecht geventileerde werkgebieden. Ongeveer 50% van de monsters van minder dan 5 ppm stikstofoxide en 10% van de monsters boven de 25 ppm. Andere studies hebben de door fibrose gecompliceerde siderose beschreven. Levy en Margolis rapporteerden piekconcentraties in de lucht van 19,4 mg/m4 voor ijzeroxide en 6,82 mg/m2 voor fijnheid van silicium onder staalfabrieken die aanwijzingen hadden voor siderosi Iicose. Laders hebben ook afwijkingen in longfunctie en toename van de prevalentie van chronische bronchitis aangetoond. De enige blootstellingsgegevens die werden gemeld zijn die in de studies van Barhad et al., Sjogren en Ulfvarson, en Keimig et al... Barhad et al.................................................................................................................................................................................................... In het onderzoek van Sjögren en Ulfvarson was de blootstelling aan ozon hoger dan 0,1 ppm in 50% van de monsters die werden verzameld tijdens het lassen van aluminium met metalen boog. Tijdens het roestvast staal lassen met overdekte elektroden bedroeg 80% van de concentraties chroom(VI) meer dan 20 ug/m3. De concentraties van stikstofoxide waren minder dan 5 ppm voor alle lasprocessen. De luchtstalen in de lucht die in de buurt van lassers werden verzameld op het tijdstip van het onderzoek van Keimig et al. wees op ijzeroxideconcentraties van 1,3 tot 8,5 mg/m3 zonder aantoonbare hoeveelheden chroom, koper, fluoride of lood in een van de luchtstalen. Uit het door Keimig et al. gerapporteerde kruisverschijnselonderzoek bleek dat lassers en controles die rookten een hogere frequentie hadden van gemelde symptomen van de luchtwegen (bijvoorbeeld bronchitis, pneumonie en hoest). De enige statistisch significante verschillen die werden geconstateerd bij longfunctietests waren de afname van de geforceerde vitale capaciteit (FVC) aan het einde van de werkploeg voor niet-rokers, de controle op niet-rokers en de controle op het roken. Soortgelijke bevindingen werden gemeld door Oleru en Ademi luyi voor een groep werknemers die zich bezighouden met het lassen van midden- en high-soly staal. Hoewel er geen tekenen van obstructieve longziekten werden gevonden, hadden 7 van de 67 geteste personen een restrictieve longfunctie. In de studies van Hunnicutt et al., Fogh et al., en Akbarchanzadeh, werd de verhoogde prevalentie in de afbraak van longfunctie of chronische bronchitis alleen waargenomen bij rokende lassers.............................................................................................................................................................................................................. .... ................ Elke experimentele groep dieren werd ingedeeld in een groep met hoge blootstellingsgraad (36 mg totale dampen/m4 lucht) of een groep met een lage blootstelling (14 mg totale dampen/m4 lucht); alle dieren werden 4 uur per dag, 6 dagen per week gedurende 110 dagen blootgesteld. Alle blootgestelde proefkonijnen ontwikkelden een gemengde groep van pneumoconiose (bijvoorbeeld sidrose met silicose die zich manifesteerde door pneumoconiose knobbeltjes met collagene vezels en silicadeeltjes); er werd geen pneumoconiose waargenomen bij de blootgestelde konijntjes. In studies van Hickish en Challen en Bell werd het risico op geluidsoverlast in lassers die boog- of plasmabranderlassen van metalen beschreven. De gemiddelde tijdelijke gehoorverliezen van 19 dB bij 4.000 Hz en tot 35 dB bij 8.000 Hz werden gemeld door Hickish en Challenen onder een groep lassers die gedurende 1 uur laswerk verrichtten zonder gehoorbescherming. Hoewel het verband tussen lassen en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten nog steeds ongelijkmatig is, geven de gegevens aanleiding tot bezorgdheid. (c) Dermale effecten Verschillende soorten dermale aandoeningen die in lassers zijn waargenomen, zijn toegeschreven aan blootstelling aan fysieke stoffen, waaronder UV-straling, IR-straling en metalen waaraan werknemers gevoelig kunnen worden. In verschillende gevallen zijn gevallen rapporten gepubliceerd waarin lassers waarvan de huid in contact kwam met vele soorten metalen (bijvoorbeeld nikkel, cadmium en chroom) en fluxen. Lassers of anderen die in de buurt van lassen werken, riskeren oogwonden door metalen spatten, vreemde organen in de ogen en blootstelling aan nonioniserende elektromagnetische straling. De blootstelling aan ultraviolette straling (UV) door lasarmen heeft acute keratoconjunctivitis veroorzaakt, ook bekend als laderflits of actinische ray fotokeratitis. Herhaalde episodes van laderflitsen over een lange periode hebben cataracten veroorzaakt, evenzo heeft blootstelling aan infraroodstraling (IR) thermische schade aan het hoornvlies en de waterige humor van het oog veroorzaakt en is geassocieerd met de vorming van lensvormige cataracten. Zulke negatieve ocularische effecten zijn toegeschreven aan het verkeerde gebruik of het ontbreken van oogbescherming. Voor het verslag-BlS van 1983 werden gedurende een periode van vijf maanden in 1978 gegevens verzameld van lassers in 18 staten (BLS 1983) waarvan zevenenzestig procent van de gemelde verwondingen aan de ogen. In geen van beide verslagen werd vermeld of oogbescherming werd gedragen ten tijde van het letsel. Epidemiologische studies van lassers uitgevoerd door Puntoni et al., Polednak en Becker et al. hebben geen toename van de sterfte als gevolg van ziekten van het spijsverteringsstelsel aangetoond. In verschillende studies bij lassers zijn gevallen van pijn in de schouders en verminderde spierkracht, met name van de supraspinatus-spier, vaak toegeschreven aan bovenlaswerkzaamheden, uitgevoerd door onervaren en ervaren lassers. Er is geen experimenteel onderzoek uitgevoerd om de effecten van lasgassen op het voortplantingssysteem vast te stellen. De auteurs stelden voor dat deze toename werd veroorzaakt door blootstelling aan chroom of nikkel. De case-control studie van Rachootin en Olsen wees op een statistisch significante toename (p<0.05) in vertraagde conceptie, met OR's van 1,4 voor mannelijke lassers en 2,4 voor vrouwelijke lassers.Het risico bleef statistisch significant voor vrouwen na aanpassing aan leeftijd, rookgewoonten, alcoholgebruik en het gebruik van eerdere mondelinge anticonceptiva. Branden, explosies en elektrische schokken zijn algemene lasrisico's die veel verwondingen en doden hebben veroorzaakt. Branden veroorzaakt door de lasvlam zelf of door vliegende vonken zijn verantwoordelijk geweest voor vele verwondingen en doden van lassers. Verwondingen zijn ook gemeld als gevolg van toevallige branden veroorzaakt door lassen in zuurstofverrijkte atmosferen in gesloten ruimtes of door zuurstoflekken uit lastanks. Branden en explosies zijn ook veroorzaakt door las- of snijtanks en vaten die niet goed zijn geleegd en schoongemaakt van brandbare vloeistoffen. Er zijn elektrische schokken opgetreden in lassers met wissel- of regelstroom van 120 tot 600 A bij 30 tot 60 volt. Zelfs indien de schok zelf onschadelijk was, hebben de vallen ernstige verwondingen of de dood veroorzaakt. Epidemiologische studies en gevalsrapporten van werknemers die blootgesteld zijn aan lasgassen en -gassen leveren voldoende bewijs dat deze werknemers een verhoogd risico lopen op acute luchtwegziekten zoals metaalkoorts en pneumonitis. Chronische luchtwegziekten zoals pneumoconiose en bronchitis zijn ook gedocumenteerd bij werknemers die blootgesteld zijn aan lasemissies. In sommige studies wordt gemeld dat een verhoogd risico op longkanker geassocieerd wordt met lassen op roestvast staal, en in het onderzoek dat Polednak heeft gemeld, is een verhoogd risico vastgesteld bij lassers die blootgesteld zijn aan nikkeloxiden. Onderzoek van lassers die blootgesteld zijn aan gassen van gemengde samenstelling, hebben ook een verhoogd risico op longkanker gemeld, een blootstellingslimiet voor totale lasemissies kan niet worden vastgesteld omdat de samenstelling van lasemissies (chemische en fysieke stoffen) varieert voor verschillende lasprocessen en omdat de verschillende onderdelen van een lasemissies kunnen interageren om schadelijke gezondheidseffecten te veroorzaken, waaronder kanker. De blootstelling aan alle chemische en fysieke stoffen die verband houden met lassen moet daarom worden teruggebracht tot de laagst mogelijke concentraties die technisch haalbaar zijn met behulp van de huidige stand van de technische controle en goede werkwijzen. De individuele blootstellingslimieten voor chemische of fysieke stoffen worden beschouwd als de hoogste blootstellingsgrenzen. Er bestaan gelijkwaardige aanwijzingen om de effecten van lasemissies op te tonen (1) het verhoogde risico van kanker op andere plaatsen dan de long, (2) het cardiovasculaire systeem, en 3) het reproductieve systeem. Volgens de aanbevelingen in dit document moet echter voorkomen of sterk verminderen dat een lasser risico loopt om deze ziekten te ontwikkelen. Naar aanleiding van de aanbevelingen moeten ook de verwondingen en sterfgevallen ten gevolge van onveilige arbeidsomstandigheden worden verminderd. Deze gegevens moeten worden verkregen voor alle werknemers die betrokken zijn bij het lassen en voor alle andere personen die in de buurt van lasplaatsen werken. Indien de blootstelling van een werknemer nauwkeurig kan worden omschreven, en indien de concentratie van bepaalde stoffen beneden de blootstellingslimieten blijkt te liggen (of beneden de actiegrenzen indien de stoffen NIOSH RELs hebben vastgesteld), is verdere karakterisering van de werkomgeving niet nodig zolang de blootstelling aan de werkomstandigheden niet verandert.Er is geen veilige blootstellingsconcentratie vastgesteld voor chemische stoffen die NIOSH heeft aangewezen als potentiële beroepskankerverwekkende stoffen. Een doeltreffend luchtbewakingsprogramma moet de volgende componenten omvatten om de blootstelling van elke werknemer nauwkeurig te kunnen beoordelen: een procedure voor de bepaling van het blootstellingspotentieel van de werknemer; deze procedure moet bestaan uit het verzamelen van gegevens over de gebruikte materialen (bijvoorbeeld lasstaven en stromingen) en de samenstelling van de basismetalen; - Kennis van de luchtbemonstering en analysemethode(s) die nodig zijn voor het bepalen van de concentraties van chemische en fysieke stoffen in de lucht; - informatie over het aantal werknemers dat mogelijk blootgesteld is en de duur van de blootstelling ervan. De eerste stap bij het vaststellen van de mogelijke blootstelling aan een specifiek middel is het opstellen van een inventarisatie van gevaren.Deze inventarisatie dient informatie te bevatten over het type lasproces dat zal worden uitgevoerd, de mogelijke chemische en fysieke stoffen die kunnen worden aangetroffen, en de samenstelling van het basismateriaal, de coatings op het metaal, de vulstoffen en de fluxen. Deze eerste evaluatie moet een herziening omvatten van alle voorzorgslabels op containers van vulstoffen, elektroden en fluxmaterialen en elk materiaalveiligheidsblad. Zie hoofdstuk III, B (Potentieel voor blootstelling) voor een gedetailleerdere beschrijving van de verontreinigingen die kunnen worden aangetroffen tijdens het lassen. Na een eerste beoordeling van mogelijke blootstelling in de lucht moeten de werkgevers werknemers identificeren bij wie de blootstelling aan een specifiek middel zich op of boven de blootstellingslimiet bevindt (of de actielimiet indien de stof een bewezen Niosh REL heeft). Om te bepalen welke werknemers een verhoogd risico op blootstelling lopen, moeten de volgende arbeidsomstandigheden worden geëvalueerd: de plaats waar het lasproces zich bevindt ten opzichte van de werknemer(s), de frequentie van het lassen, het gebruik van technische controles, en het gebruikte type arbeidspraktijken. Indien er enige onzekerheid bestaat over de blootstelling van een werknemer (ongeacht de functietitel), moet de werknemer in het luchtbewakingsprogramma worden opgenomen, tenminste in eerste instantie. (b. Sampling Strategy (Location, Number, and Frequency of Sampling) De volgende subrubrieken geven een aantal basiscriteria voor het vaststellen en uitvoeren van een steekproefstrategie. (a) De plaats van bemonstering is belangrijk voor het verkrijgen van een nauwkeurige omschrijving van de vermoedelijke blootstelling. Als bijvoorbeeld een lasser over het werk leunt, zal de blootstelling van die werknemer groter zijn dan die van een lasser in een rechtopstaande positie. Moreton et al. meldt dat de blootstellingsconcentraties varieerden met een factor zes onder lassers die dezelfde taak hebben verricht, maar verschillende werkpraktijken toepasten. Bovendien varieert de concentratie van luchtverontreinigende stoffen doorgaans als functie van afstand tot de werkplek. Het type van de ventilatie, convectieve constructies en de plaats van de operatie verhogen de variabiliteit van contaminantenconcentraties met afstand tot de bron. Als persoonlijke monsters worden genomen op een werknemer die een lashelm draagt, moet de inlaat van de bemonsteringsinstallatie correct in de helm worden geplaatst. De helm vermindert tot op zekere hoogte de hoeveelheid besmetting in de ademhalingszone. Johnson die buiten en binnen een lashelm wordt genomen tijdens het lassen van de productie. Op basis van deze en vergelijkbare experimentele studies heeft de American Welding Society (AWS) norm F1.1 tot 7.55:1 de verhouding tussen buiten- en binnenconcentraties bereikt: "Methode voor de bemonstering van door las- en geallieerde deeltjes". Hierin wordt aangegeven dat er luchtmonsters genomen moeten worden binnen de lashelm 50 millimeter (mm) aan de linker- of rechterkant van de mond van de lasser. In een soortgelijk onderzoek meten van de prestaties van full-face piece maskers, ontdekten Myers en Hornung dat de bemonsteringsfouten in het gezichtsdeel werden geminimaliseerd door de inlaat van de bemonsteringssonde tot op de mond van de drager te plaatsen van 0,5 tot 3/4 inch (inch) omdat de lasemissies vaak bestaan uit gassen en gassen, waarbij verschillende bemonsteringsmiddelen nodig zijn. Zo kan het zijn dat een bepaalde werknemer moet worden gecontroleerd over een periode van meerdere dagen, of dat verschillende soorten monsters moeten worden verzameld op verschillende werknemers op dezelfde werkplaats. Deze strategie is alleen van toepassing wanneer uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat de werknemers niet worden blootgesteld aan een stof of boven de blootstellingslimiet (of actielimiet indien de stof een gevestigde NIOSH REL heeft). Bij deze resultaten van het onderzoek is geen verdere bemonstering nodig zolang er geen verandering optreedt in de omstandigheden die tijdens de bemonstering hebben plaatsgevonden. Helaas is het niet altijd mogelijk op te merken wanneer de omstandigheden veranderen. Als bijvoorbeeld het stof zich in het ventilatiesysteem ophoopt, kan de inzamelingsefficiëntie van het systeem afnemen en kan de blootstelling van de werknemers toenemen zonder zichtbare tekenen van verandering. Voor een meer gedetailleerde discussie over het vaststellen van de behoefte aan aanvullende bemonstering, raadpleegt u het Niosh Occupational Exposure Sample Sample Strategy Manual, nr. c. Analytical Methods Analytical methods for assessmenting sample of most lasing emissions have been developmented by theme assembly assemitments, and noise, the following assistant assessment of these potential risks. # a. Monitoring UV Radiation Levels Kwantififing exposure to optical radiation is complex, and the Niosh criteria document on radiation not advised for monitoring UV radiation. De volgende richtlijnen zijn bedoeld om te helpen bij het herkennen en controleren van mogelijke blootstelling aan UV-straling. Vele lasprocessen genereren straling uit het gehele UV-spectrum of delen van het UV-spectrum. De meeste commercieel beschikbare UV-meters (met uitzondering van de thermopil) zijn golflengtes selectief. Andere problemen bij het nauwkeurig meten van de blootstelling van werknemers zijn meetfouten veroorzaakt door waterdamp in de lucht, fouten veroorzaakt door de richting van de blootstellingsmeters, reflectiefouten en apparatuurproblemen zoals zonne-energie en veroudering van lenzen en andere componenten. Controle van de blootstelling aan UV-straling kan het best worden gegarandeerd door middel van een beheerscontroleprogramma dat berust op het inperken van UV-emissies door middel van barrières. Waar geen barrières kunnen worden gebruikt, produceren persoonlijke beschermingsmiddelen zoals geschikte kleding- en barrièrecrèmes ter bescherming van de huid; goede veiligheidsbril moet worden gedragen om de ogen te beschermen. Daarna kunnen periodieke onderzoeken worden uitgevoerd wanneer de apparatuur wordt verplaatst of gerepareerd. Filmbadges of een andere methode voor de bewaking van de X-straling moeten worden verstrekt voor de gebruikers van de apparatuur. (c) De geluidsoverlast kan snel worden gemeten met behulp van een geluidsmeter met een A-gewogen schaal en een type II-micrometer. Deze meters meten echter niet nauwkeurig het geluid. Voor het genereren van significante geluidsniveaus tijdens een volledige werkverschuiving is een uitgebreide evaluatie van de blootstelling nodig. Met uitzondering van de routinematige "assemblagelijn" operaties, waarbij geluidsmeters kunnen worden gebruikt voor het karakteriseren van blootstellingen, worden de meeste processen het best geëvalueerd met behulp van dosimeters. Ook kan een octaafbandanalyse nuttig zijn voor het bepalen van de bron en frequentie van het geluid, zodat passende geluidsdempingstechnieken of een barrière voor het bepalen van de weg van het geluid kunnen worden gekozen. In het document van de NOSH-criteria over lawaai worden de apparatuur en de procedures voor de bewaking van geluidsniveaus besproken, evenals de aanbevelingen voor het verminderen van blootstelling en het uitvoeren van een programma voor gehoorbescherming. De biologische monitoring van biologische indicatoren kan nuttig zijn voor de beoordeling van de blootstelling van de mens aan bepaalde verontreinigingen in de lasomgeving.Meer informatie is te vinden in deel B,2 van dit hoofdstuk (Biologische monitoring). De medische bewaking Werknemers die blootgesteld zijn aan chemische en fysieke stoffen die in verband worden gebracht met lasprocessen lopen het risico schadelijke gezondheidseffecten te ondervinden. De ademhalingsstelsel, de ogen en de huid vereisen bijzondere aandacht tijdens medisch onderzoek dat wordt uitgevoerd voor vervanging, periodieke bewaking, noodgevallen of beëindiging van het werk. De medische controle, zoals hierna beschreven, moet ter beschikking worden gesteld van een 11 werknemers. De werkgever moet de volgende informatie verstrekken aan de arts die verantwoordelijk is voor het medisch controleprogramma: De samenstelling en de toxische eigenschappen van de bij het lassen gebruikte materialen De frequentie en de aard van elke gemelde ziekte of verwonding van een werknemer zijn bedoeld om de primaire preventiemaatregelen, waaronder de industriële hygiënebewaking van de arbeidsplaats, de tenuitvoerlegging van technische controles en het gebruik van de juiste werkmethoden en persoonlijke beschermingsmiddelen, te versterken. De medische controlegegevens kunnen ook worden gebruikt voor epidemiologische analyses in grote installaties en in de gehele industrie; zij moeten worden vergeleken met blootstellingsgegevens van industriële hygiënebewaking; het vervangende medisch onderzoek biedt de arts de mogelijkheid om de functionele capaciteiten van de aanvrager te beoordelen en, voor zover mogelijk, om deze te vergelijken met de fysieke eisen en risico's van het werk. (a) blootstelling aan chemische en fysieke middelen die onafhankelijke en/of interactieve schadelijke effecten kunnen hebben op de gezondheid van de werknemer (met inbegrip van verergering van bepaalde bestaande gezondheidsproblemen en synergisme met niet-bedrijfsmatige risicofactoren zoals sigarettenrokers), (b) bijkomende activiteiten op het gebied van lassen (zoals klimmen en tillen) en (c) potentieel gevaarlijke kenmerken van de werkplek (bijvoorbeeld ingesloten ruimtes, warmte en nabijheid van gevaren zoals explosieve atmosferen, giftige chemische stoffen en lawaai); de specifieke soorten informatie die verzameld dienen te worden in de volgende subsectionen. (b.v. Preplacement Examination (1) Medical History De medische geschiedenis moet bestaan uit informatie over werk, sociale activiteiten, familie en tabaksgebruik. Het gebruik van vaak zwaar materieel dat potentieel schadelijk kan zijn voor UV-straling, warmte, geluid, dampen en gassen, dient gericht te zijn op het vaststellen van de geschiktheid van de werknemer voor het uitvoeren van de beoogde taak. De beoordeling van het long- en bewegingsapparaat moet worden gericht aan werknemers wier functie kan leiden tot extreme lichamelijke inspanning of uithoudingsvermogen (b.v. zware lifting), vooral werknemers die persoonlijke ademhalingsbescherming moeten dragen, omdat het standaard 12-lead-ecardiogram weinig praktische waarde heeft voor de controle op niet-symptomatische cardiovasculaire aandoeningen, wordt niet aanbevolen. Specifieke lasprocessen kunnen leiden tot mogelijke blootstelling aan diverse chemische stoffen waarvan bekend is dat ze specifieke beroepsgebonden schadelijke gevolgen voor de gezondheid kunnen hebben, zoals gevallen van sentinel-gezondheid (beroepsziekten) of SHE(0). Bijvoorbeeld het verhitten van metalen met laagkogels (zoals zink en cadmium) kan leiden tot metalen rookkoorts. De blootstelling aan cadmiumgassen kan leiden tot een vertraagd optreden van longoedeem en kan leiden tot longfibrose en kanker. De nikkel- en chroomconcentraties worden zowel in roestvast staal aangetroffen als kunnen leiden tot allergene sensibilisatie als gevolg van acute blootstelling of kanker als gevolg van chronische blootstelling. De lasprocessen waarbij stromingen worden gebruikt, kunnen bovendien leiden tot irritatieconcentraties van fluoride. Het lassen op gelakt metaal kan leiden tot blootstelling aan lood of andere chemische stoffen, en het lassen op materialen die met een chloorsolvent zijn schoongemaakt, kunnen leiden tot fotodecompositie van het oplosmiddel met de daaruit voortvloeiende blootstelling. De arts moet op de hoogte zijn van deze mogelijke blootstelling om mogelijke risico's voor de individuele werknemer te evalueren. (36 bij 43 centimeter) Een longfunctietest (PFT) en een longfunctietest (36 bij 43 centimeter) moeten worden genomen en bewaard als onderdeel van het medisch dossier van de werknemer. De pplacement thorax radiographic and PFT geeft de arts objectieve informatie over de geschiktheid van een werknemer voor een specifieke functie; het kan ook verwarring of verkeerde interpretatie van latere longweefsel voorkomen. Het International Labour Office (ILO) benadrukt het belang van radiografietechnieken voor de opsporing van vroege pneumoconiose. Aangezien lassers, brasers en thermische cutters kunnen worden blootgesteld aan geluidsniveaus die de voorgeschreven niveaus overschrijden, wordt aanbevolen om regelmatig medisch onderzoek uit te voeren, minstens eenmaal per jaar of vaker, afhankelijk van de leeftijd, de gezondheidstoestand op het moment van een voorafgaand onderzoek, en melding te maken van tekenen of symptomen die samenhangen met blootstelling aan lasemissies. i Deze onderzoeken hebben tot doel om in een vroeg stadium alle arbeidsgebonden gezondheidsveranderingen op te sporen; de arts dient nota te nemen van alle gezondheidsveranderingen die zijn aangetoond door epidemiologische analyses van onderzoekresultaten; het voorkomen van een beroepsgebonden ziekte of andere arbeidsgebonden schadelijke gezondheidseffecten moet een onmiddellijke evaluatie van de industriële hygiënemaatregelen en een evaluatie van de werkplek tot gevolg hebben, teneinde de aanwezigheid van een eerder niet herkend of potentieel gevaar vast te stellen. Het interview geeft de arts de mogelijkheid om te leren van veranderingen in a) het type lassen dat door de werknemer wordt uitgevoerd, b) metalen en/of fluxen die worden gebruikt, c) de werkomgeving (bijvoorbeeld ingesloten ruimtes) en d) potentieel gevaarlijke blootstelling op de werkplek die zich in de omgeving van de werknemer bevinden, maar niet te wijten zijn aan de activiteiten op de werkplek van de werknemer. Omdat radiografische afwijkingen kunnen optreden voordat longinsufficiëntie wordt aangetoond of anderszins kan worden aangetoond, worden periodieke röntgenfoto's op de borst routinematig aanbevolen voor het controleren van werknemers die blootgesteld zijn aan risico's op de luchtwegen. De radiografieën op de borst kunnen echter geen onderscheid maken tussen een relatief goedaardige aandoening zoals sidrose (veroorzaakt door blootstelling aan ijzeroxide) en een ziekte die van groter medisch belang kan zijn, zoals pneumoconiose. Als een werknemer radiografisch bewijs heeft van pneumoconiose of spirometrische/symmetrische tekenen van longfunctie, dient de arts de werknemer en de werkgever raad te geven over de mogelijke risico's van verdere blootstelling en de voordelen van het verwijderen van de werknemer aan blootstelling. Rokers moeten worden geadviseerd over hoe roken de schadelijke effecten van andere ademhalingsrisico's kan vergroten. Epidemiologische studies wijzen op een associatie tussen blootstelling aan lasgassen en gassen in de lucht en een overmaat aan longkanker. Tijdens het periodieke medisch onderzoek van individuele lassers moet de arts de huid, de ogen en andere organen die gevaar lopen op te merken veranderingen van het vorige onderzoek opnieuw onderzoeken.De arts dient bijzondere aandacht te besteden aan brandwonden en effecten van blootstelling aan UV-straling en oplosmiddelen, hetgeen kan wijzen op ontoereikende maatregelen voor industriële hygiëne, verkeerde werkmethoden of defecte apparatuur (bijvoorbeeld blootstelling aan metalen spatten, vliegende vonken, UV-lichtflitsers, of ontvetters); bovendien dient de arts waakzaam te zijn voor musculoskeletale morbiditeit die te wijten is aan ergonomische problemen veroorzaakt door een gebrekkige training van werknemers in de behandeling van apparatuur of door oneigenlijke werkhouding (bijvoorbeeld knielen en bovenlijk lassen); wanneer lassers worden blootgesteld aan middelen waarvoor een bestaande OSHA-norm bestaat of waarvoor artsen een aanbeveling hebben gedaan voor medische controle, dienen zij te verwijzen naar de juiste norm of aanbeveling voor specifieke medische onderzoeken. Gevaarlijke stoffen die gewoonlijk in verband worden gebracht met lasprocessen worden vermeld in tabel VI-3, samen met mogelijke toxische effecten en aanbevelingen voor aanvullende tests. # Biologische monitoring Urine- of bloedconcentraties van lood, cadmium, chroom en aluminium, en concentraties van fluorideionen in de urine kunnen nuttige biologische indicatoren zijn voor de blootstelling van werknemers aan lasemissies. Verschillende studies hebben blootstelling aan lasgassen die chroom, aluminium of fluoride bevatten, gekoppeld aan hun urine- of bloedconcentraties. Bijvoorbeeld, Tola et al. vond geen verhoging van de concentraties van chroom in de urine, wanneer de concentratie van chroom in het milieu in het NOSH REL was. De biologische controle heeft de mogelijkheid om de totale blootstelling te beoordelen wanneer rekening wordt gehouden met de werklast (fysische activiteit) en de blootstellingsroutes. Mutti et al. en Pantuck hebben aangetoond dat de concentraties van chroom en fluoride in de urine ofwel de huidige blootstelling ofwel de lichaamsbelasting kunnen aangeven, afhankelijk van het tijdstip van de monsterafname. Schaller en Valentin hebben geconcludeerd dat de concentratie van aluminium in het serum een aanwijzing leek te zijn voor de belasting van het lichaam en dat de concentratie van aluminium in de urine een indicator leek te zijn voor de huidige blootstelling. De langetermijneffecten zijn meestal het gevolg van chronische, herhaalde, lage blootstelling, die zich uitstrekt van enkele maanden tot vele jaren, maar kunnen ook de effecten op lange termijn omvatten van eenmalige of herhaalde acute expo su re s. "Testen die overwogen moeten worden naar eigen goeddunken van de behandelende arts. --Kan giftige onzuiverheden bevatten zoals arsine, koolstofdisulfide, koolmonoxide, waterstofsulfide en fosfine. "De toxiciteitsinformatie is voornamelijk afkomstig van chroombeplating en de chroompigmentproductie. Metalen rookkoorts wordt veroorzaakt door koorts, kou, hoest, gewrichts- en spierpijn en algemene malaise.De rapporten over de gezondheidseffecten van wolfraam komen vrijwel uitsluitend voort uit de studies van werknemers die blootgesteld zijn aan wolfraam, dat gewoonlijk kobalt bevat. Bij de medische gegevens moeten kopieën van de milieugegevens van elke werknemer worden gevoegd, die ter beschikking moeten worden gesteld van de werknemer of de voormalige werknemer of van degene die de specifieke schriftelijke toestemming van de werknemer heeft, zoals vermeld in hoofdstuk I, paragraaf 10, sub d), van dit document. Ilner-Paine rapporteerde het gebruik van videobewaking om de fysieke inspanning van lassers te observeren en vast te leggen terwijl zij werkten. Deze techniek was nuttig bij het diagnosticeren van de oorzaken van rug- en schouderpijn bij de lassers. Grandjean heeft aanvullende informatie gepubliceerd over ergonomische principes die kunnen worden aangepast aan banen die typisch door lassers worden uitgevoerd. Deze informatie moet een beschrijving bevatten van mogelijke gezondheidsrisico's in verband met lassen (bijvoorbeeld blootstelling aan lawaai, trilling, heet metaal, optisch en X-straling, en kankerverwekkende stoffen zoals chroom, nikkel en cadmium) en mogelijke schadelijke gezondheidseffecten daarvan (bijvoorbeeld gehoorverlies, oogwonden, brandwonden en kanker); de werknemers moeten ook op de hoogte worden gebracht van de meest voorkomende soorten ongevallen tijdens het lassen (b.v. explosies, brand, elektrisch verstikking en verstikking door zuurstofarme omgevingen); deze informatie moet voorzien in een lijst van preventiemaatregelen voor het minimaliseren van blootstelling en letsel, met inbegrip van arbeidspraktijken, technische controles, persoonlijke beschermingsmiddelen, alsmede een beschrijving van het milieu-, medische controle- en eerstehulpprocedures. Ondanks deze beperkingen moeten de technische controles worden uitgevoerd waar zij het risico van blootstelling kunnen minimaliseren. De apparaten moeten voldoen aan de eisen van 29 CFR 1910.252(f)(1)(i i)), "Screens" (Screens) " Om de ozonproductie te minimaliseren, moet een ondoorzichtige laag rond de boog worden geplaatst om de interactie tussen de tijdens het proces opgewekte optische straling en de stikstofoxiden te minimaliseren. Om de ozonproductie te minimaliseren, kunnen zowel lokale als algemene uitlaatgassen nodig zijn, ook al is het bij voorkeur mogelijk dat de algemene luchtventilatie wordt gebruikt in gevallen waarin de blootstellingen goed worden gekenmerkt en de plaatselijke luchtventilatie niet dicht bij de emissiebron kan worden geplaatst. De luchtsnelheid aan het gezicht van het kanaal moet voldoende zijn om de emissies te vangen. De wanden van de lucht moeten zodanig zijn dat de emissies uit de ademhalingszone van de werknemer worden weggedragen. De luchtsnelheid aan het gezicht van het kanaal moet voldoende zijn om de emissies te vangen. De wanden van de lucht moeten zodanig zijn dat de lucht uit de ademhalingszone van de werknemer wordt weggedragen. Verschillende ontwerpen van de luchtventilatiesystemen kunnen zorgen voor een effectieve controle van de emissies van gassen en gassen. In het algemeen werken de lokale luchtventilatie goed voor lasprocessen die op een vaste plaats worden uitgevoerd, zoals een werkbank, of die worden uitgevoerd op onderdelen van dezelfde grootte en dezelfde vorm. De mate van doeltreffendheid hangt af van de afstand tussen het gezicht van de inlaat en het werk, het ontwerp van het systeem, en het volume van de lucht uitgeputte lucht. Als de afstand tussen het werk en de inlaat van het kanaal toeneemt, neemt de efficiëntie van het luchtkanaal af; een afstand van ongeveer 9 tot 14 in. (24 tot 36 centimeter) is voldoende voor het opvangen van gassen en gassen. Nadat het ontwerp van het kanaal is geoptimaliseerd zodat het zo dicht mogelijk bij het werk kan worden geplaatst, moet de stroomsnelheid worden aangepast om een effectieve opnamesnelheid te garanderen. Bij lassen op afgelegen plaatsen of met verschillende of zeer grote delen kan een felskap met een flexibel kanaal geschikt zijn. De kap moet op een hoek van 0 tot 45 graden ten opzichte van het werkvlak worden geplaatst en aan de andere kant tegenover de lasser worden geplaatst. Het gebruik van een flexibel kanaalsysteem vereist dat de lader voldoende instructies krijgt om de kap dicht bij de emissiebron te houden en ervoor te zorgen dat het kanaal niet wordt gedraaid of gebogen. Een alternatief voor het gebruik van een afzuigkap voor het lassen van een boog met een gasschuif, is de uitstoot met behulp van een extrahabilitator uit te stoten, zodat de concentratie van de ademhalingszone met 70% of meer kan worden verminderd. Deze systemen vereisen dat het geweer en de afschermende gasstroom zorgvuldig worden uitgebalanceerd om de laskwaliteit te behouden en toch een goede zuigstroom te garanderen. Algemene luchtventilatie kan worden gebruikt ter aanvulling van lokale luchtventilatie; algemene luchtventilatie kan nodig zijn wanneer lokale uitlaatgassen niet dicht genoeg kunnen worden geplaatst om het werk volledig te kunnen uitvoeren. De ACGIH beveelt aan dat wanneer lokale uitlaatgassen niet kunnen worden gebruikt, 800 kubieke voet per minuut (cfm) lucht per uur voor elk pond gebruikte lasstok per uur worden uitgeput. Wanneer de ingezamelde emissies onbekend zijn of zeer giftige stoffen bevatten, is het niet aan te bevelen de lucht uit de lokale uitlaatsystemen te recyclen met stroom- of vacuümmeters of andere voorzieningen voor de bewaking van de luchtstroom. Deze uitlaatgassen mogen niet worden gebruikt als ze niet goed functioneren, zodat ze lichamelijk schadelijk kunnen zijn voordat er maatregelen kunnen worden genomen. Voor automatische lasprocessen waarbij de werknemer niet direct boven de bron van emissies werkt en er geen kruisstroom is, kunnen capillaire capillaire capillaire capillaire capillaires worden gebruikt voor het opvangen van verwarmde gassen en gassen. Wanneer deze op de juiste wijze aan de kant van de werknemer worden geplaatst en bij een relatief lage snelheid worden gebruikt, kunnen koelventilatoren in bepaalde werkomgevingen worden gebruikt om lasgassen uit de ademhalingszone te verwijderen. Alle deuren, havens en andere openingen dienen te worden gecontroleerd op de uitstoot van radioactieve stoffen, om te garanderen dat alle afdichtingen voldoende massa hebben om de uitstoot van Röntgenstraling te voorkomen. Een reductie van maximaal 20 dB kan leiden tot een volledige afsluiting van de machine of het gehele proces. De warmteopbouw is echter een potentieel probleem en kan de installatie van een adequate beademing vereisen. De trilling in deze behuizingen moet van de vloer worden geïsoleerd. De behuizing moet voorzien zijn van poorten voor mogelijke onderhoud van elektrische, water-, olie- en andere systemen. Deze havens moeten worden afgesloten met geluiddempingsmateriaal (bijvoorbeeld 1/8-in- of zwaardere rubberringen). # c. Andere aanbevelingen Persoonlijke gehoorbeschermingsmiddelen worden aanbevolen als technische controles de blootstelling van werknemers niet kunnen handhaven op 85 dBA als een 8-uurs-TWA. Oordopjes (gemalen, schuim, of akoestisch wol) en oorbeschermers kunnen de blootstelling van werknemers aan geluid aanzienlijk verminderen. Om te bepalen of het gehoorbeschermingssysteem voldoende is, moeten de gegevens van de fabrikanten worden vergeleken met de feitelijke vermindering. Aanvullende informatie over gehoorbeschermingsmiddelen is te vinden in het Compendium van gehoorbeschermingsmiddelen. Bij het gebruik van de gegevens van de constructeurs moet uiterst voorzichtig worden opgetreden, omdat dit de maximale bescherming biedt die onder ideale omstandigheden mogelijk is. In een Niosh-studie ter bepaling van de geluidsdemping door insert-type gehoorbeschermers, werd 50% van de geteste werknemers minder dan de helft van de verwachte geluidsdemping ontvangen. De geluidsdemping werd ook minder verwacht toen de Mine Safety and Health Administration (MSHA) een onderzoek uitvoerde waarbij microfoons in en buiten de beschermende beker werden geplaatst op de muff-type protectors terwijl de werknemers hun normale taken uitvoerden. Telkens wanneer werknemers worden blootgesteld aan geluidsniveaus van meer dan 85 dBA als een 8-uur TWA, moet de werkgever een permanent, doeltreffend gehoorbeschermingsprogramma uitvoeren. Om de effectiviteit van deze installaties te garanderen, moeten de luchtverkeersleidingssystemen en andere controlevoorzieningen voor oxybrandstof minstens eenmaal per week worden gecontroleerd.Oxyfuel-installaties voor lassen moeten worden geïnstalleerd en onderhouden op een wijze die lekkage, explosie of onbedoelde brand voorkomt. Dergelijke installaties moeten voldoen aan de eisen van 29 CFR 1910.252(a), "Installatie en werking van zuurstof-brandstofgassystemen voor lassen en snijden i n g".Vuur- of elektrische schoklassen en weerstandlassen moeten worden geïnstalleerd en onderhouden op een wijze die brand- of elektrische schokken voorkomt. Hierbij gaat het onder meer om het dragen van persoonlijke beschermende kleding; het gebruik van veilige werkprocedures voor procesbewerkingen; het toepassen van goede huishoudelijke en sanitaire voorzieningen; het veilig hanteren van samengeperste gassen; het informeren over de behandeling van noodsituaties; het combineren van technische controles kunnen de gezondheidsrisico's voor werknemers verminderen. Op zijn minst moeten de werkmethoden voldoen aan de normen van de ANSI Z49.1-norm, "Safety in lasing and cutting" (bijvoorbeeld 29 CFR 1910.251-254), "Lassen, snijden en grazen". Aanvullende informatie over de juiste werkmethoden is beschikbaar in de ANSI Z49.1-norm, "Safety in lading and cuting" (specifieke arbeidsprocedures) De wijze waarop een werknemer lassers voorbereidt en belast met dezelfde lastaken die moeten worden blootgesteld aan concentraties van lucht en gassen die tot zes jaar kunnen verschillen in het type en de omvang van het blootstellingsrisico. Andere factoren die van invloed zijn op de aanmaak van dampen, gassen en optische straling zijn onder andere de werkende stroom en spanning, de diameter en hoek van de elektrode en het gebruikte type afschermingsgas. Sommige van deze factoren kunnen niet afhankelijk zijn van de keuze van de werknemer om te veranderen, en andere kunnen afhankelijk zijn van productspecificaties of productieschema's. Het type lasproces dat gebruikt wordt op staal kan invloed hebben op de zuurvormingsgraad. Het vloeibaar gemaakt boog en afgeschilderde metaal boog lassen genereren veel meer dampen dan gas metal boog en gas wolfraam boog lassen. Bij het afschermen van metaal booglassen moet worden gebruikt, kunnen lage fuming-elektroden acceptabele substituten zijn voor conventionele types. De elektrische stroom en de positie van de elektrode terwijl lassen beide invloed hebben op de rookproductie. Een toename van de lasstroom neigt naar een verhoging van de fuming, de gasproductie en de optische stralingsuitstoot. Bovendien wordt de gebruikte boogspanning zo dicht mogelijk bij het werkoppervlak gehouden, waardoor de hoeveelheid rommel wordt verminderd. Pattee et al. merkt op dat wanneer de contactbuis-naar-werk afstand wordt vergroot, er een grotere metaaldepositie optreedt, waardoor de zuurvorming wordt verminderd. Echter, de rooksnelheid neemt toe wanneer de polariteit DD+ (d.w.z. omgekeerde polariteit) is, in plaats van DD-of ac, of wanneer de metaaldikte toeneemt. Het type en het vochtgehalte van de stromingslak die gebruikt wordt op de elektroden heeft ook invloed op de zuurvormingsgraad, evenals op de samenstelling van de afscherming of het plasmagas. Dergelijke voorzorgsmaatregelen moeten bestaan uit het nemen van de in 29 CFR 1910.252(d) voorgeschreven brandvoorzorgsmaatregelen, het verwijderen, afschermen of koelen van alle aanwezige materialen die toxische pyrolyse- of verbrandingsproducten kunnen produceren, en het gebruik van geschikte persoonlijke beschermende kleding en uitrusting die nodig zijn voor het specifieke gevaar. Indien mogelijk, moeten de te lassen werkstukken zodanig worden geplaatst dat de blootstelling van de werknemer aan gesmolten metaal, vonken en vonken zo gering mogelijk is. # Confided Spaces Werken in gesloten ruimtes kan zeer gevaarlijk zijn als gevolg van explosieve, giftige of zuurstofarme atmosferen. Hoewel een beperkte ruimte in eerste instantie een goede luchtkwaliteit kan hebben, kan elk volgend lassen in deze ruimte leiden tot een snelle opbouw van giftige luchtverontreinigende stoffen, een verplaatsing van zuurstof door een inert of verstikkend gas, of een overmaat van zuurstof die kan ontploffen. Hieronder worden enkele van de meest relevante aanbevelingen gegeven. a) Alvorens werknemers een tank, een reactievat, een scheepsruimte of een andere beperkte ruimte binnengaan, moet een toelatingsprocedure worden ingesteld. Alvorens toestemming te verlenen voor toegang tot een gekwalificeerde persoon, moet de toegang alleen worden toegestaan wanneer alle noodzakelijke maatregelen zijn genomen om de werknemer te beschermen. De volgende voorzorgsmaatregelen moeten worden getroffen voordat toestemming wordt verleend: Alle leidingen, kanalen en elektriciteitsleidingen die met de ruimte verbonden zijn maar niet nodig zijn voor de bediening, moeten worden losgekoppeld of afgesloten. Alle afsluitkleppen en schakelaars moeten worden voorzien van een veiligheidssluitingsvoorziening. Bij het lassen of de thermische scheiding in afgesloten ruimtes moet permanent mechanische ventilatie worden verleend. Oxygen mag nooit worden gebruikt voor het ventileren. De eerste luchtbewaking moet worden uitgevoerd om de aanwezigheid van brandbare of explosieve stoffen te bepalen en om te bepalen of er voldoende of te veel zuurstof is. Gascilinders en stroombronnen voor lasprocessen moeten buiten de ruimte op een veilige plaats worden geplaatst. - De aangewezen werknemer moet buiten de beperkte werkruimte worden gestationeerd om zicht- en stemcontacten te onderhouden en de binnenkomende werknemer indien nodig te helpen of te redden; de aangewezen werknemer moet uitgerust zijn met passende beschermingsmiddelen en moet gedurende de gehele periode dat elke werknemer zich in de afgesloten ruimte bevindt in positie blijven; de werknemer die de afgesloten ruimte binnenkomt moet voorzien zijn van een veiligheidstuig, een reddingslijn en geschikte persoonlijke beschermende kleding en uitrusting, waaronder een masker. - De reddingslijnen moeten zodanig zijn verbonden dat het lichaam van de lasser niet in een kleine opening kan worden vastgezet. - Wanneer geen gebruik wordt gemaakt, moeten fakkels en andere apparatuur voor gas- of zuurstofvoorziening uit de afgesloten ruimte worden verwijderd [29 CFR 1910.2 5 2 (d)(4) (i)]. Alle lassers en personen die deze werknemers ondersteunen, moeten worden opgeleid op de volgende terreinen: procedures voor het in- en uitstappen van noodsituaties, gebruik van de daarvoor in aanmerking komende ademhalingstoestellen, eerste hulp, procedures voor het uitzetten van veiligheidsvoorzieningen, procedures voor reddingsoperaties, goede werkmethoden, het vereiste type beademing, afhankelijk van de concentratie van zuurstof en de mogelijke verontreinigingen. De eisen van de respirator kunnen uiteenlopen van geen tot een zelfstandig ademhalingsapparaat met een volledig gelaat dat in druk- of positieve drukstand wordt bediend. De beademers moeten worden geselecteerd volgens de meest recente versie van de Niosh Respior Decision Logic. Hoewel continue mechanische beademing nodig is tijdens lasprocessen in afgesloten ruimtes, is de eerste en continue milieubewaking van groot belang. De resultaten van elke ijking moeten worden geregistreerd, ingediend door de werkgever en beschikbaar worden gesteld voor inspectie gedurende een periode van één jaar na de ijkdatum. De controleapparatuur moet betrouwbaar zijn en voldoende gevoelig zijn om een gevaarlijke toestand duidelijk aan te geven. Zuurstofgebreken zijn van groot belang bij het lassen in gesloten ruimtes. De normale concentratie van 21% van zuurstof in lucht kan worden verminderd in afgesloten ruimtes door chemische of biologische processen. Als de zuurstofconcentraties beneden de 16,8% van het volume dalen, kan een werknemer moeite hebben om alert te blijven. Wanneer het zuurstofgehalte beneden de 19,5% komt, moeten geschikte luchtmaskers worden gebruikt. De certificering van NioSH-maskers vereist dat de werknemer zich uitsluitend bewust is van eventuele gevaarlijke materialen of omstandigheden die in dat gebied bestaan, alvorens een vlam te raken of een vlam te ontsteken, wanneer het brandbare materiaal in de atmosfeer minder dan 19,5% zuurstof bevat. Alvorens een dergelijke vergunning af te geven, moet de supervisor controleren of het OSHA-systeem in overeenstemming is met de voorschriften van 29 CFR 1910,252 en welke specifieke bedrijfsregels dan ook. Een aantal van de meest voorkomende eisen van het bedrijf zijn het controleren van de bruikbaarheid van lokale brandbestrijdingsmiddelen, het verplaatsen van alle brandbare materialen van ten minste 35 voet (10,7 meter) van de werkplek en het toewijzen van een werknemer (met een geschikte blusapparaat en opgeleid in het gebruik) voor het uitvoeren van een brandhorloge buiten de werkruimte. Het werkstuk en het werkgebied moeten ook vrij zijn van stoffen die door het werk gevaarlijker gemaakt kunnen worden, zoals halogeenkoolwaterstoffen in de atmosfeer die door een boog of een vlam kunnen worden gedeconstrueerd met fosgeen of andere schadelijke producten. Polymeermateriaal kan ook gevaarlijke gassen of gassen vormen bij blootstelling aan warmte. Tenslotte moet de werknemer op de hoogte worden gebracht van (1) alle buitengewoon gevaarlijke bestanddelen van het arbeidsmateriaal zoals seleen, cadmium, chroom, nikkel, etc., (2) gevaarlijke deklagen zoals loodverf, kwik of zink, en (3) alle voorzorgsmaatregelen en controlemaatregelen die noodzakelijk zijn voor het minimaliseren van mogelijke gezondheidsrisico's. Ten minste dienen de volgende procedures te worden gevolgd om het risico op onbedoelde verwondingen of blootstelling aan giftige stoffen tot een minimum te beperken: alle ontbrandingsbronnen verwijderen; de structuur loskoppelen van alle leidingen, slangen of andere aansluitingen; het interieur van afval of afval onderzoeken; en de structuur schoonmaken van brandbare materialen of materialen die brandbare of giftige dampen kunnen produceren bij het verhitten; het juiste reinigingsproces voor containers afhankelijk van de aanwezige materialen; voor veel materialen bestaat een geschikt reinigingsproces uit het stomen van de recipiënt, wassen met loogwater en spoelen met gloeiend water; de recipiënt moet gedroogd en geïnspecteerd worden; voor de aanwezigheid van brandbare of giftige gassen of dampen moet de recipiënt worden getest om een drukvorming in het interieur te voorkomen; verdere bescherming kan worden geboden door het recipiënt te vullen met water tot op een centimeter of twee van het te lassen en/of het binnenste van de recipiënt met inert gas. Bij voorkeur moet een dergelijke vergunning in de vorm van een schriftelijke vergunning worden opgesteld. De werkgever dient een reeks schriftelijke procedures te formuleren met betrekking tot brand, explosie, elektrische shock, verstikking, en elke andere voorspelbare noodsituatie die zich kan voordoen bij lasprocessen. Alle potentieel getroffen werknemers moeten een training krijgen in evacuatieprocedures die gebruikt kunnen worden bij brand of explosie. Alle werknemers die betrokken zijn bij lasprocessen moeten grondig worden opgeleid in de juiste werkmethoden om de mogelijkheden voor het aansteken van brandhaarden te verminderen en explosies te veroorzaken. Alle lassers moeten brandveilige schorten, overalls, leggings of hoge laarzen dragen. - De laders die overheadwerkzaamheden uitvoeren, moeten brandhaarden dragen (bijvoorbeeld capes), head covers (bijvoorbeeld schedelcaps) en oordoppen. - De werknemers die lassen op metalen legeringen die zeer giftige elementen bevatten (b.v. De voorkant van de zakken en de gehesen mouwen of manchetten moeten worden verboden en de mouwen en halsbanden moeten worden gesloten om te voorkomen dat hete metalen slakken of vonken in contact komen met de huid. Werknemers en personen die verantwoordelijk zijn voor de gezondheid en veiligheid van de werknemers moeten worden geïnformeerd dat beschermende kleding de warmtelozing van het lichaam kan beïnvloeden, vooral bij warm weer of in hete industrieën of werksituaties (bijvoorbeeld ingesloten ruimtes). Daarom is aanvullende bewaking vereist om warmtegebonden ziekten te voorkomen wanneer beschermende kleding onder deze omstandigheden wordt gedragen. Een rapport van C.E. Moss levert een compensator van beschermende ooggetuigen die nuttig kan zijn bij het kiezen van een passende oogbescherming. Alle lashelmen moeten voldoen aan de eisen van 29 CFR 1910.252(e)(2) (II), "specificaties voor protectors" Oog- en gezichtsbeschermers moeten regelmatig door de werkgever worden geïnspecteerd en onderhouden. Ogen- en gezichtsbeschermers dienen te worden ontsmet voordat ze door een andere werknemer worden gebruikt. Bovendien moeten ondergedompelde booglassers, waar het werk mogelijk is, worden ingesloten in een individuele cabine die aan de binnenkant is voorzien van een niet-reflecterend materiaal zoals beschreven in 29 CFR 1910.252(e)(2)(ii). Bij gebruik van ademhalingsbeschermingen moeten de werkgevers op regelmatige tijdstippen een volledig ademhalingsbeschermingsprogramma opzetten, met inbegrip van de training van de werknemers bij het gebruik en de beperkingen van de beademing, het routinematige toezicht op de lucht en het onderhoud, de controle, de schoonmaak en de evaluatie van de beademing. De adembescherming moet volgens de aanwijzingen van de fabrikant worden gebruikt. Elke gebruiker van de beademing dient geschikt te zijn en indien mogelijk een kwantitatieve evaluatie te krijgen van zijn of haar beademingsbeschermingsfactor ter bevestiging van de beschermingsfactor die voor deze klasse van beademing is aangenomen. Voor aanvullende informatie over het gebruik van de ademhalingsbescherming wordt verwezen naar de NIOSH-Gids voor industriële ademhalingsbescherming. De keuze van de geschikte maskers en de concentratie daarvan in de ademhalingszone van de werknemer is afhankelijk van de aard van de verontreinigingen. In afwachting van de milieubeoordeling dient de beoordelaar een eerste evaluatie te maken van de voorzorgslabels van de vulstoffen, de elektroden en de fluxmaterialen om een optimale schatting te kunnen maken van de juiste klasse van de maskers. De typering van de respirateurs moet worden geselecteerd volgens de laatste uitgave van de Logica van het Niosh Respiator-besluit. De volgende maskers moeten worden gebruikt als een kankerverwekkende stof aanwezig is bij een aantoonbare concentratie, of als er andere omstandigheden aanwezig zijn die onmiddellijk gevaarlijk zijn voor het leven of de gezondheid (IDLH): - een op zichzelf staand ademhalingsapparaat met een volledig gezicht dat werkt in een hogedruk- of een andere positievedrukstand. - een combinatiemasker met een voorzien luchtmasker met een volledig gezicht dat werkt in een druk- of positievedrukstand, en een hulptoestel met een eigen ademhalingsfunctie die werkt in een druk- of andere positievedrukstand. Bij de keuze van de maskers voor combinaties van verontreinigende stoffen in verschillende fysieke vormen kan een combinatie van cartridge- en deeltjesfilter-luchtreiniger onder specifieke omstandigheden aanvaardbaar zijn, zolang geen van de stoffen als kankerverwekkend wordt beschouwd. De feitelijke selectie van de maskers moet door een gekwalificeerd individu worden gemaakt, rekening houdend met specifieke gebruiksvoorwaarden, waaronder de interactie van verontreinigingen met het filtermedium, ruimtebeperkingen veroorzaakt door de werkplek, en het gebruik van lashelmen of andere gezichts- en oogbeschermingsmiddelen. Bij lassen in beperkte ruimtes bestaat het potentieel voor vermindering van de luchtconcentraties van de omgevingslucht. Voor zuurstofconcentraties beneden 19,5% (op zeeniveau) moet een zelfingebouwd ademhalingsapparaat of luchtmasker worden gebruikt. Afhankelijk van het proces kunnen waarschuwingstekens ook een eerste waarschuwing geven aan andere werknemers die normaal gesproken niet in de buurt van deze processen werken, of gebruikt worden om de toegang tot een ruimte zonder beschermende uitrusting te beperken. Bij tijdelijke non-productiewerkzaamheden kan het nodig zijn om op de werkplek waarschuwingssignalen te laten zien om andere werknemers op de hoogte te brengen van de mogelijke gevaren. Labels op containers van vulmateriaal, elektroden en fluxmateriaal die giftig zijn, moeten de volgende informatie bevatten: 1) de naam van het metaal en een beschrijving van de gevaren voor de gezondheid (voor materialen die kankerverwekkend zijn, moet de waarschuwing omvatten dat dampen of gassen van dit materiaal kanker kunnen veroorzaken), 2) instructies om te voorkomen dat de huid of het oog in contact komen met de dampen van het materiaal, 3) instructies voor eerste hulp bij blootstelling, 4) passende instructies voor een veilig gebruik van het materiaal, en 5) instructies voor het type persoonlijke beschermende kleding of uitrusting. Alle etiketten en waarschuwingstekens moeten zowel in het Engels als in de overheersende taal van de niet-Engelse leessters worden gedrukt. Werknemers die geen etiketten of geposte borden kunnen lezen, moeten zodanig worden geïdentificeerd dat zij informatie over gevaarlijke zones kunnen krijgen en op de hoogte worden gebracht van de instructies op de etiketten en borden. (F. Sanitation) De bereiding, opslag of consumptie van levensmiddelen mag niet worden toegestaan in gebieden waar lassen plaatsvindt. De werkgever moet de werknemers aanmoedigen deze te gebruiken voordat ze gaan eten, roken, gebruik maken van het toilet of de werkplek verlaten. In gebieden waar lassen wordt uitgevoerd met stoffen die kankerverwekkende of andere zeer giftige metalen bevatten, mag geen droogvegen of blazen worden toegestaan. Vacuümophaling of natvegen dienen te worden gebruikt om het werkgebied aan het einde van elke werkploeg schoon te maken of vaker te worden gebruikt om goede huishoudelijke praktijken te handhaven. Ingezamenlijke afvalstoffen moeten worden geplaatst in afgesloten containers die voorzien zijn van een etiket op hun inhoud. Opruiming en verwijdering dienen te geschieden op een wijze die de werknemers in staat stelt contact met het afval te vermijden en zich te houden aan de geldende voorschriften van de Bondsrepubliek, de staat of de gemeente. Onoverdekte tabaksproducten mogen niet worden meegedragen of gebruikt voor het roken of het kauwen. Werknemers dienen te worden voorzien en geadviseerd te worden om voorzieningen te gebruiken voor het baden en het wisselen van kleding aan het einde van elke werkploegendienst. Het kan nodig zijn om herstelmaatregelen te nemen, zoals het veranderen van de elektroden, de fluxen of het lassen, indien de juiste controlemaatregelen niet kunnen worden toegepast. De materialen die in contact kunnen komen met lasprocessen (bijvoorbeeld metalen die met olie en verf zijn bekleed) moeten altijd worden schoongemaakt om blootstelling aan andere giftige stoffen te voorkomen. Omdat onzuiverheden of verontreinigingen vaak in fluxen of basismetaallagen voorkomen, dienen vervangende stoffen voorzichtig te worden gebruikt om te voorkomen dat andere toxische stoffen worden geïntroduceerd. In de praktijk is vervanging echter niet altijd een alternatief voor het minimaliseren van blootstelling, omdat de materiaal- en processelectie doorgaans afhankelijk is van het type lassen en de kwaliteit van het eindproduct. Verschillende epidemiologische studies hebben een statistisch significante toename aangetoond van het risico op longkanker voor werknemers die roestvast staal lassen. Daarom moet het kankerverwekkende potentieel van de emissies van roestvast staal beter worden gedefinieerd. Er is met name onderzoek nodig voor de bepaling van de carcinogeniteit van chroom en nikkel in de tijdens dit proces verkregen vormen. Er zijn uitgebreide industriële hygiëne-evaluaties nodig om de blootstellingsconcentraties te kunnen bepalen en de blootstelling in het verleden te kunnen vaststellen. Om dergelijke evaluaties te kunnen uitvoeren, moeten onderzoekers informatie verzamelen over de uitgevoerde soorten lassen, de gebruikte werkwijzen en controles, en de samenstelling van basismetalen, stromingen en elektroden. Om de taak van het herhaaldelijk karakteriseren van werkomgevingen waar lassen wordt uitgevoerd, dienen onderzoekers een methode te volgen voor het indexeren van blootstelling per functietype. De verschillende bestanddelen van de dampen en gassen dienen te worden geïdentificeerd en gekwantificeerd als een deel van de totale of de fijne lucht. Daarnaast moet informatie worden verzameld over het type lastechniek en de gebruikte lasverbruiksgoederen; deze informatie moet de vorm hebben van een lijst van processen en de toepassingen daarvan, de aard van het materiaal dat zij gebruiken, de aard van de werkplek en de aard van het werk; bovendien moet de intensiteit van de werkzaamheden worden bepaald door middel van schattingen van de boogtijd per shift, het aantal elektroden dat per tijdseenheid wordt geconsumeerd, of de hoeveelheid gekochte verbruiksmiddelen; bovendien moet het gebruik van specifieke arbeidspraktijken of plaatselijke luchtverversing worden geregistreerd, evenals de effecten daarvan op de omvang en samenstelling van de blootstelling aan rookgassen; er moet een betere controletechnologie worden ontwikkeld in de vorm van nieuwe lasprocessen en beschermende maatregelen voor de werknemers, zodat de werknemer zoveel mogelijk wordt beschermd; het gebruik van nieuwe metalen, legeringen en complexe samenstellingen van materialen moet nauwkeurig worden gecontroleerd en beoordeeld op mogelijke schadelijke gevolgen voor de gezondheid. De in dit document voorgestelde vereisten voor het bijhouden van gegevens en het medisch toezicht moeten worden beoordeeld voor lassers die vaak van baan veranderen (bijvoorbeeld lassers in de garages of de bouw); vanwege de korte duur van deze werkzaamheden moeten de bepalingen voor het bijhouden en controleren van de dossiers van dit document wellicht niet eenvoudig worden toegepast; methoden zijn ook nodig om te voorkomen dat de medische onderzoeken en de controlegegevens van verschillende werkgevers worden herhaald. ACGIH. Industriële ventilatie, een handboek met aanbevolen praktijk, 18ste ed. Lansing, Ml: American Conference of Governmental Industrial H y g i e n s t s. R a tio n a le. Voor de M W-maneuver is de frequ u n c y inhoud van het volume-time signaal hoog (28,29). De resultaten zijn zowel de resultaten van de inspanning van de patiënten als de frequentie-reactie-eigenschappen van de spirometer (21,(30)(31)(32)). 1 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- V A A L I D A T I O N n d H A N D M E A S U R E M E N T functies: tijdschaal, A T L E A A A T I Aanbeveling-Flow-Volume Curves nr. III. UITRUSTING VALIDATIE Aanbeveling-FVC Validatie van testapparatuur nr. Aanbeveling-MW-validatie-apparatuur nr. IV. UITRUSTING KWALITEITSCONTROLE Routine e q u i p en t preventief onderhoud, schoonmaak, ijkcontroles, verificatie, a n d kwaliteitscontrole zijn belangrijk om de resultaten van ac curate spirometry te kunnen garanderen (38). Een spirometry procedure m a n u u a l is een belangrijke basis voor een kwaliteitsbewakingsprogramma. De rol van de spirometrische q u i p m e n t bij de overdracht van besmettingen is niet bekend (39) 7, de rol van de spirometrische q u i p m e n t bij de overdracht van besmettingen is niet bekend (39) 7, de rol van de apparatuur, de bescherming van patiënten bij andere geïnfecteerde/gekoloniseerde patiënten of personeelsleden, de microbiologisch m o n d (39) 6,45), de A T S heeft gepubliceerd "C o p u t e r Guidelines for P u l m o n a r y Laboratories" (46), de A T S heeft gepubliceerd "C o p u t r r R Guidelines for P u l m o n a r y Laboratories" (46), de A T S moet worden gevolgd. Een aanbeveling -Minimum FVC Exhalatietijd A m i m u m uitademingtijd van 6 s, tenzij er een duidelijk plateau is, is vereist voor een bepaald aantal personen. 15 h a n d kinderen, 8 m a n u v e r s is vaak een praktische u p p e r limiet. # Aanbeveling-FVC Satisfactory Start of Test Criteria - Aanbeveling-FVC: Maximum Number of Maneuvers - Aanbeveling-FVC Environmental Conditions - Aanbeveling-FVC Het gebruik van Nose Clips U s e o f nose clips wordt aangemoedigd. # R a tio n a le.. Deze voorschriften zullen waarschijnlijk niet veranderen. # VI. Meetmethodes Meetmethodes # Aanbeveling-test resultaatselectie/rapportering van resultaten Omdat de gemiddelde verschillen tussen de 2 m e t h o d zo klein zijn (minder dan 10 ml), a n y referentiewaardestudies (63) o r epidemiologische studies eerder d o n met de "beste test" m e t h o d zijn nog steeds geldig. # VII. ACCEPTBILITEIT EN REPROfilability Reprofilation Recommendation-FVVC Maneuver Acceptability # Aanbeveling-FVVC-testresultaat Reproduceerbaarheid # VIII. REproducation values and combination standaardisering De huidige situatie maakt het mogelijk identieke gegevens van de patiënt in verschillende laboratoria verschillend te interpreteren. (71) ( IX. KLINISCHE BEOORDELING Clinical/Epidemiologic Considerations # TIMI (HO # ANNEX B Standard Waveforms for Spirometer Validation A recent study using the standard spirometry w a f o r m s (6.6,7, 8,11,12,15, 17, 21, 23) -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -iT -'1 -'1 -'1 - OXYFOEL GAS WELDING # Plasma ARC CUTTING Een arch cu ttin g-proces dat metaal scheidt door een zone met een co-stice d-as te verplaatsen en het gesmolten metaal te verwijderen met behulp van een h ig h -v e c i t van heet geïoniseerde gassen die vrijkomen uit de o r f i e. Een booglassenproces waarbij de metalen met behulp van gloeikousjes worden verwarmd, waarbij de vlam tussen een electrode en het werkstuk (tra n sfere d a r rc) of de elektrode en de spuitmond van het tric tin g (niet-getransfereerd a r c)) worden verkregen uit het heet geïoniseerde gas dat wordt afgegeven uit het o r f i e, dat eventueel kan worden aangevuld met een U x ilia r y bron van sh ld in g gas. Sield gas kan een in rt gas of een m ixture van gassen zijn. Pressure may or may be used, and f i l l e r metal may not be soft i ed. De wanden van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden, van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden, van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden, van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden, van de wanden van de wanden van de wanden, van de wanden van de wanden van de wanden, van de wanden van de wanden van de wanden, van de wanden van de wanden van de wanden, van de wanden van de wanden van de wanden, van de wanden van de wanden, van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden, van de wanden van de wanden, van de wanden van de wanden, van de wanden van de wanden van de wanden, van de wanden van de wanden van de wand, van de wanden van de wanden van de wanden, van de wanden van de wanden, van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden, van de wanden van de wanden van de wanden, van de wanden van de wanden van de wanden, van de wanden van de wanden van de wanden, van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden, van de wanden, van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden, van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden, van de wanden, van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden van de wand en van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden van de wand, van de wanden van de wand, van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden van de wand en van de wanden van de wand, van de wand, van de wand en van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden van de wanden van de De auteurs verklaarden dat het lasapparaat niet defect was en de maximale spanning bij stilstand was 86.0 V. Uit de autopsie bleek een elektrische brandwond aan de rechterkant van de keel. Beton DC, Andrew GS, Davies HJ, Howells L, Smith GF. 25. Blot RH, Harrington JM, Toledo A, Hover R, Heath CW, Fraumenti JR, Lung-kanker na tewerkstelling in scheepswerven tijdens de Tweede Wereldoorlog. N Engl J Med 299:620-624. BLS. Onderzoek naar las- en snij-ongelukken, 1978. Washington, DC: U.S. Department of Labor, Bureau of Labor Statistics. NTIS PB 83 -2 0 8 0 017, p. 33. BLS. SDS-gegevensbank beschikbaar van de NTIS. Washington, DC: U.S. Department of Labor, Office of Occupational Safety and Health Statistics, Bureau of Labor Statistics. Bobrishchev-Pushkin DM. Health assessment of electron-beam lasing of seldery bronze (in Russian). Weld Prod 19 (11) :72-74. Breslin AJ, Harris WB. Gebruik van thoriated wolfraamelektroden in in inert gas-afschermend booglassen-onderzoek naar potentieel gevaar. Am Ind Hyg Assoc Q 13 (4):191-195. Breslow L, Hoaglin L, Rasmussen G, Abrams HK. Bezettingen en sigarettenrook als factor in longkanker. Am J Public Health 44:171-181. Briton JA, Walsh EL. De gezondheidsrisico's van elektrisch en gaslassen: (1) literatuuronderzoek; (2) resultaten van onderzoek van 286 lassers; 3) preventieve maatregelen. J Ind Hyg 22(4): 125-151. Brun J, Cassan G, Kofman J, Gi Ily J. Siderosclerose van booglassers met diffuse interstitiële fibrose en een pseudo-tumorale conglomeratieve foto (in het Frans). Poumon Coeur 2 8 (1) :7 -14. Buhrer P, Brunschwiler P. Enkele gevallen van brand veroorzaakt door lasbranden veroorzaakt door lasvonken (in het Zweeds). Document nr. VIII-790-78. Londen, Engeland: International Institute of Welding, p. 12. Bureau of the Census 1980 Byczkowski S, Cempel M, Gadomska J. Studies Callen PJR, Hickish DE, Bedford J. Br J Ind Med 15:276-282. christensen FC, Olson EC. Cadmiumvergiftiging. # AMA Arch Ind Health 1 6 (1 ) :813. Compressed Gas Association. Acetyleen, Pamflet G-1. New York, NY: Compressed Gas Association, Inc. Cresswell RA. Health and safety aspects of plasma cutting (in frans). document nr. V I 1-433701, Londen, England: International Institute of Welding, pp. 73-81. Dahlberg JA. De intensiteit en spectrale verdeling van de ultraviolet-uitstoot uit lasbommen in relatie tot de fotodecompositie van gassen. Ann Ocup Hyg 14:259-267. Dahlberg JA, Myrin LM. de vorming van dichlooracetychloride en fosgene uit trichloorethyleen in de atmosfeer van laswinkels. Ann Ocup Hyg 14:269-274. Gerin M, Siemiatycki J, Richardson L, Pellerin J, Lakhani R, Dewar R. Nickel Fine Fuels generation in arc lasing processes. Weld J 54(7)(Suppl):201s-210s. Herbert A, Sterling G, Abraham J, Corrin B. Desquamatieve interstitiële pneumonie in een aluminium lader. Hum Pathol 13( 8):694-699. Herberts P, Kadefors R. Een studie van pijnlijke schouder in lassers. Acta Orthop Scand 4 7 (4) :381-387. Hewitt PJ, Hicks R. Een onderzoek naar de effecten van ingeademde lass rook in de rat. Ann Ocup Hyg 16:213-221. Hickish DE, Challen PJR. Een eerste studie naar een aantal gezondheidsrisico's in het plasma-jetproces. Br J Ind Med 20:95-99. Pracov Lek 2 9 (2 ) :47-50. USAEHA. Nonioniserende stralingsbeschermingsstudie nr. 25-42-0328-84. Transmissie van potentieel gevaarlijke actinische ultraviolette straling door stoffen. januari 1981-maart 1982. Aberdeen Proving Ground, MD: United States Army Environmental Hygiene Agency. van Someren E, R o M a s o EC. Straling uit de lasarm. Het effect op het oog. Weld J (Suppl) 2 7 (9) :448s-452s. Virtamo M. Fumes uit lassen van roestvast en zuurbestendig Cr-Ni-staal (in Fins Reprints m a y worden aangevraagd bij uw staat of plaatselijke longverenigingen. Snijprocessen die de metalen doen smelten die met de warmte van een vlam tussen een elektrode en het basismateriaal moeten worden afgesneden. De lasprocessen van ARC WELDING die de metalen die door het verhitten van de metalen produceren, met of zonder de p lic a tio n p ressu re produceren, en zonder het gebruik in de gassen of f i l e r m etal. De CarBON ARC CUTTING Een arc cu ttin g-proces waarbij de metalen worden doorgesneden door ze te warmen met de warmte van een rc tussen een koolstofelektrode en het basismateriaal. De CarBON ARC WELDING Een booglasproces waarbij de metalen worden samengevoegd met een arc tussen een koolstofelektrode en een koolstofelektrode. Een proces waarbij de druk bij kamertemperatuur wordt gebruikt voor het produceren van de kolonisatie van metalen met behulp van een geconcentreerde balk, bestaande uit een rand van h ig h -v e c ity electro n s imping on the jo in t to belashed. Een proces waarbij metalen worden verhit door middel van een continu f i l e r metal (consumentable) electro d en het werk. Een proces waarbij de p a rts worden samengevoegd, wordt in een oven geplaatst die op een temperatuur wordt verwarmd. Een proces waarbij de p a rts van metalen worden geproduceerd door ze te verhit, waarbij een tr a r tussen een continu f i l e metal (consumentable) electro d e en het werk, wordt verkregen uit een continu f i l e metal (consumentable) electro d e en het werk. Sommigen v a ria tio n s of th is process are c a lle d MIG or CO2-lassing (nonprepreferred term s). Een rc-lasproces dat de metalen laat stollen door ze te verhitten met een rc tussen een Dit procédé kan met of zonder druk en met of zonder het gebruik van f i l e r metal worden gebruikt.
56,279
38,601
8da29ddb71bca4071159dc1eb481dc56802c2912
cdc
Dit verslag bevat de aanbevelingen van het CDC voor gevalsdefiniëring voor acute Idiopathische Longbloedingen (AIPH) onder zuigelingen en het plan voor controle achteraf voor AIPH onder baby's. In 1994 en 1997 rapporteerde het CDC clusters van acute longbloedingen (APH) onder baby's (2,3) in Elveland, Ohio, in 1992, een vergelijkbare cluster in het gebied van Chicago. Deze panels hebben vastgesteld dat er geen verband was tussen APH en blootstelling aan schimmels, met name S. chartarum (atra), en hebben aanbevolen dat CDC, kinderpulmonologen en staats- en plaatselijke gezondheidsambtenaren samenwerken aan een standaard definitie van een geval van toezicht; In antwoord op de aanbevelingen van de evaluatieverslagen heeft het CDC een plan opgesteld voor de bewaking van AIPH, een standaardprotocol voor milieuonderzoek, en een plan opgesteld voor de bewaking en het onderzoek van AIPH onder baby's. Het panel had tot doel drie kinderpulmonologen, één kinderarts, één kinder patholoog, twee epidemiologen en één milieu-epidemioloog te adviseren. Het doel van dit panel was om een casusdefiniëring aan te bevelen voor gebruik in de volksgezondheidsbewaking voor AIPH, om het opsporen van gevallen te vergemakkelijken. Case finding zal de documentatie van de belasting van de aandoening en identificatie van mogelijke etiologische stoffen of risicofactoren vergemakkelijken. Het panel van toezicht bestond uit een kinderarts, een kinderarts, een kinderarts, een forensisch patholoog, drie epidemiologen (met inbegrip van een staatsepidemiologist) en vier milieuepidemiologen (met inbegrip van een staatsepidemiologist en een toxicoloog). Het was de bedoeling om een standaardbenadering voor de bewaking van de volksgezondheid voor AIPH aan te bevelen. Het panel bestond uit twee mycologen, één biochemist, twee microbiologen, twee industriële hygiënisten, twee toxicologen en één milieuepidemiologist. Het had tot doel standaardbenaderingen en protocollen aan te bevelen voor het verzamelen van milieugegevens, laboratoriumanalyses en gegevensinterpretatie tijdens de openbare gezondheidsbewaking voor AIPH. Voor elk van de drie gebieden was de groepdiscussie geleid door een moderator gebaseerd op voorbereide vragen. De deelnemers maakten schriftelijke samenvattingen, die de basis vormen van de aanbevelingen in dit rapport. De term "longbloeding" werd gebruikt voor de beschrijving van situaties met aanwijsbare oorzaken van bloeden. † Idiopathische longbloedingen (IPH) of primaire hemosiderose ¶ is gebruikt om vermoedelijk idiopathische bloedingen of de cumulering van ijzer als hemosiderine aan te duiden. De termen longbloeding en primaire hemosiderose worden vaak door elkaar gebruikt. De nieuwe internationale classificatie van ziekten, de tiende herziening (ICD-10) sterftecoderingssysteem heeft geen code voor idiopathische longhemosiderose. De CDC definitie van een geval van AIPH in een kind gebruikt de term longhemosid-erose als een pathologische vondst om het mogelijke voorkomen van longbloedingen aan te duiden, en niet om een klinische syndroom te beschrijven. De term longbloeding omvat meerdere klinische syndromen, waaronder - diffuse longbloedingen; - § § - longbloedingen bij de pasgeborenen (ICD-9: 770,3); ICD-10: P26) ¶ - of hemoptyse; - hoest bij bloeden; - longbloedingen, niet elders vermeld 786.3; ICD-10 R04, R04.2); en - idiopathische longhemosiderose (ICD-9: 516, geen ICD-10-code). AIPH is het plotseling ontstaan van longbloedingen bij een eerder gezond kind waarbij differentiële diagnoses en neonatale medische problemen die longbloedingen kunnen veroorzaken, zijn uitgesloten. Longbloedingen kunnen voorkomen als hemoptyse of bloed in de neus of luchtweg, zonder tekenen van bovenste luchtweg- of gastro-intestinale bloeduitstortingen. patiënten hebben acute, ernstige ademhalingsproblemen of falen, vereisen mechanische ventilatie en borstfoto's (CXR) en vertonen doorgaans bilaterale bloedlichaampjes. AIPH bij baby's en plotseling overlijdenssyndroom (SIDS) delen mogelijk vergelijkbare risicofactoren (bijvoorbeeld leeftijds- en moedersigaretrokers). In bepaalde gevallen wordt SIDS geassocieerd met longbloedingen die bij autopsie worden vastgesteld (6,7). De criteria voor een bevestigd geval zijn onder andere longbloedingen bij een eerder gezond kind van 32 weken, zonder voorgeschiedenis van neonatale medische problemen die longbloedingen kunnen veroorzaken, en waarvan de toestand aan alle volgende drie criteria voldoet: - Abrupte of plotselinge toename van openlijke bloeden of voor de hand liggende tekenen van bloed in de luchtwegen, waaronder -epistaxis, hemoptyse, of openhartig bloed in de luchtwegen beneden de larynx bij visualisatie, niet veroorzaakt door enige medische procedure (bijvoorbeeld laryngoscopy of intubatie); of -identificering van hemosiderine-lde macrofagen (20% van longfagen die hemosiderine bevatten op broncoalveolara- of biobiopsiemodel). Op het moment van de toelating moet een bloeduitstorting uit de neus en de orofarynx worden uitgesloten. - Ernstige symptomen die leiden tot acute ademhalingsproblemen of ademhalingsproblemen, wat leidt tot ziekenhuisopname in een intensive care unit (PICU) of neonatical intensive care unit (NICU) met intubatie en mechanische ventilatie. - Diffuse unilaterale of bilaterale longinfiltraten zichtbaar op CXR of computertomografie (CT) van de borst. CXR- of borstCT-bevindingen dienen te worden gedocumenteerd binnen 48 uur na onderzoek van het kind. CDC zal zich aan deze definitie houden, omdat er geen criteria bestaan voor postmortemonderzoeken, zodat deze definitie niet geldt voor baby's die vóór ziekenhuis- en PICU-toelating sterven, waarvan de ziekte aan de gevalsomschrijving zou kunnen voldoen. De definities voor vermoedelijke en verdachte gevallen (zie het volgende) zullen echter de meeste van deze gevallen bevatten en identificatie toestaan van ziekten bij baby's die vóór het onderzoek door een arts zijn gestorven. - die plotseling uit de luchtwegen bloedt, met of zonder ademhalingsproblemen, met of zonder intubatie, met of zonder longinfiltraten op CXR- of borstCT; of - die gestorven is en tekenen had van bloeden in de luchtwegen die op de autopsie of postmortem zijn aangetroffen; die ademhalingsproblemen had of had moeten worden geïntubeerd naar het oordeel van een arts; en die infiltraten had gehad op de CXR- of borstCT-test. Niet bevestigd omdat de identificatie afhangt van de opsporing van bloederige macrofagen, niet van actieve bloeden of het herstellen van bloed onder de larynx. De ademhalingswerkzaamheden kunnen verschillen voor baby's met een soortgelijke pathologie (bijvoorbeeld als gevolg van verschillende lichaamstemperatuur, serumglucosegehaltes en de duur van ademhalingsproblemen) - Zuigelingen die geen intubatie nodig hebben, zouden geen acute bloeden direct onder de glottis kunnen hebben - Bij een eerste onderzoek kunnen de omstandigheden van baby's verschillen; informatie moet worden verzameld om deze omstandigheden zo goed mogelijk te identificeren tijdens de verzameling van gegevens, zodat de categorieën kunnen worden uitgebreid indien nodig tijdens de analyse van de gegevens. Als gevolg van normocytische, of microangiopathische bloedarmoede kunnen verschillende pathofysiologische processen en in combinatie met de juiste klinische tekenen en symptomen een diagnose van AIPH - Rankings van 1 tot 5 - categorieën met een afnemend niveau van zekerheid vertegenwoordigen; 1 = hoogstwaarschijnlijk, en 5 = minst waarschijnlijk. De letteraanduidingen a, b en c vertegenwoordigen ongeveer gelijkwaardige niveaus binnen elke categorie (zie ook tabel 2). Gezien de mogelijke variatie in symptomen bij baby's voor elk van de criteria, kunnen verschillende gevalscombinaties gerelateerd zijn aan het tijdstip of de duur van symptomen, ernst van de ziekte, pathologische processen of etiologische factoren die geassocieerd zijn met AIPH bij baby's. Er wordt een discussie gevoerd over de voorgestelde gevallen-indeling voor AIPH bij baby's (tabellen 2 en 3). # Bespreking - bloeden zou kunnen beginnen in een gelokaliseerd gebied van één long met verspreiding van bloed naar andere gebieden van de long via de luchtwegen - Oorspronkelijke borstfoto (CXR) zou kunnen wijzen op unilaterale infiltraten, maar na dispersie wijst op diffuse infiltraten - Zuigelingen met unilaterale infiltraten worden geacht bevestigd te zijn voor AIPH, maar hun kenmerken zouden kunnen verschillen van zuigelingen met diffuse infiltraten (MMWR) 12 maart 2004 Een samenvatting van de klinische kenmerken van AIPH bij baby's (tabel 4) en neonatale medische problemen en differentiële diagnoses die zouden moeten worden uitgesloten voordat zij een geval als AIPH onder baby's (BOX 3) worden ingedeeld. Haalbaarheidsstudie ter bepaling van de overeenstemming van ICD-codes voor longbloedingen met de CDC-case definition Prospective landelijk toezicht op gevallen van AIPH bij baby's is moeilijk te rechtvaardigen op basis van de beschikbare epidemiologische gegevens. Als uit deze evaluatie blijkt dat AIPH bij baby's een afzonderlijke klinische entiteit is en dat deze gevallen zich hebben voorgedaan in clusters, of dat een toename van de incidentie of de sterfte in verband wordt gebracht met deze gevallen, zal het CDC een toekomstgerichte bewakings- en onderzoeksprocedure in gang zetten om gevallen vast te stellen voor epidemiologische studies die gericht zijn op het bevestigen of ontkrachten van associaties tussen longbloedingen gastfactoren, omgevingsfactoren en biologische stoffen, met inbegrip van schimmels zoals S. chartarum (5). De meeste gevallen van longbloedingen die na de geboorte uit het ziekenhuis zijn ontslagen en daarna longbloedingen hebben ondergaan (8(19(10)) De schattingen van overlijdens- en ziekenhuisopnames voor gevallen van longbloedingen waarbij gebruik werd gemaakt van de ICD-code 770,3 en 786,3 identificeren kinderen met AIPH, zoals gedefinieerd door het CDC, bovendien niet bepaald of kinderen herkenbare etiologieën of complicaties hadden gehad voordat ze uit het ziekenhuis werden ontslagen, omdat het aantal gevallen met een primaire diagnose van longbloedingen kleiner was dan het aantal gevallen met de primaire diagnose van longbloedingen. beter presteren door gebruik te maken van state-based data. De betrouwbaarheid van de gegevens over de sterfte door longbloedingen is echter alleen op nationaal niveau beschikbaar. CDC heeft een voorlopige evaluatie uitgevoerd van de ICD-codes voor de bewaking van longbloedingen bij baby's om te bepalen of bestaande gegevensbronnen gebruikt kunnen worden om de omvang van het probleem van AIPH bij baby's te schatten. CDC onderzocht de gegevens van de National Hospital Discharge Survey (NHDS) en National Mortality Data. De mogelijke gevallen van AIPH bij baby's werden geïdentificeerd met behulp van ICD-codes 770. 3, 784,7, 784,8, 786.3 en 5116.1 (tabel 6). Er zal een evaluatie achteraf worden uitgevoerd voor AIPH onder baby's in metropolitane steden in landen met het hoogste sterftecijfer en met meer dan 100 sterfgevallen in verband met longbloedingen bij baby's, op basis van relevante ICD- en ICD-10-codes die van 1979 tot de meest recente beschikbare gegevens worden gebruikt. Deze evaluatie achteraf van de AIPH onder baby's zal bepalen of AIPH onder baby's een afzonderlijke klinische entiteit is binnen de bestaande ICD-9/ICD-10 diagnosecodes voor longbloedingen; - beschrijving van de epidemiologie van longbloedingen; - identificatie van trends in de frequentie van gevallen en de geografische verdeling en clustering van gevallen; - schatting van de gevolgen voor de volksgezondheid van AIPH onder baby's; - identificatie van groepen met een hoog risico voor AIPH onder zuigelingen; en - vaststelling van de noodzaak van een toekomstgerichte bewaking als bron van gevallen voor een case-controlstudie. De gegevens zullen worden herzien om vast te stellen hoe deze gevallen, waaronder de schijnbare gevallenclusters van AIPH onder baby's in Cleland en Chicago, zijn gecodeerd op het gebied van ziekenhuisontbranding abstracts, en hoe aan het syndroom is toegeschreven op overlijdensbewijzen. Zowel Ohio als Illinois voldoen aan de criteria van >100 gevallen van longbloedingen. Atraumatische intubatie; intubatie is vereist voor 5-7 dagen † † † Vaak vertoont een bilaterale longinfiltratie in de eerste 24 uur vanaf het begin van de 24-48 uur vanaf het begin van de 24-48 uur vanaf het begin van de 24-48 uur vanaf het begin van de 24-48 uur tot het begin van de 24-48 uur vanaf het begin van het huilen of van ongebruikelijke huilen of prikkelbare uren tot de eerste opname van het bloed in de luchtwegen tot het moment van de eerste opname van hypoxemie in de luchtwegen tot het moment dat het bloed in de luchtwegen wordt opgenomen Niet waargenomen § Afgenomen spiertonus en dusky pallor minuten tot het einde van de uren vóór het plotseling optreden van hypoxemische ademhalingsproblemen Uren tot het begin van de ademhalingsmoeilijkheden Een spontane recovery met of zonder ondersteunende zorg kan consistent zijn met acuut, abrupt bloedverlies............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... pathofysiologische processen zijn niet de oorzaak van bloeden In de eerste teksten werd longbloedingen niet vaak bij kinderen beschreven, hoewel er wel werd vastgesteld dat bloed in de luchtwegen of alveoli van de mens voorkomt, ongeacht de herkomst van het bloed dat de long instroomt, aanzienlijke hoeveelheden bloed kunnen leiden tot verminderde gasuitwisseling, gewijzigde longmechanica en ademhalingsproblemen. Verschillende pathofysiologische processen worden geassocieerd met longbloedingen. Deze kunnen worden onderverdeeld in - omstandigheden waar bloeden optreedt op plaatsen van normaal weefsel met mechanische ontwrichting die een verlies van vasculaire integriteit veroorzaakt (b.v. opzettelijke verstikking en mitralisklepziekte); - vasculaire inflammatie, waarbij het inflammatoire proces een verlies van vasculaire integriteit veroorzaakt (b.v. vasculitis secundair aan dergelijke aandoeningen zoals ) leiden tot verstoring van het bloedvat; en - coagulopathieën, die meestal ook een bijkomende fysieke verstoring van het bloedvat door meer dan normale transpulmonale vasculaire druk vereisen. De verschijnselen van longbloedingen kunnen in verschillende syndromen worden ingedeeld. De longbloedingen van Diffuse worden meestal door bronchoscopie vastgesteld, hetzij door middel van grof bloederige spoelvloeistof, hetzij door de aanwezigheid van bloederige macrofagen in bronchoalveolaire spoel. Bij biopsie en autopsie wordt de diagnose uitgevoerd op basis van de aanwezigheid van recent bloed en hemosiderine in de alveolaire ruimtes of in het intersonium. Bij de immuungecompromitteerde gastheer kan intra-alveolale bloeding het gevolg zijn van trombocytopenie, vaak geassocieerd met andere factoren. Diffuse longbloedingen (DPH) kan ofwel secundair zijn aan andere ziektetoestanden, geassocieerd met andere orgaandysfunctie, ofwel geïsoleerd zijn. Deze baby's zijn meestal mannelijk, prematuur, klein voor de zwangerschap en hebben een voorgeschiedenis van perinatale stress. † † De etiologie en pathogenese van de aandoening is niet opgehelderd. In een pathologietekst ontbreekt het aan de term idiopatische longbloeding (ICD-9: 516.1 - geen ICD-11-code). In een pathologietekst staat dat de term een afzonderlijke klinische entiteit aangeeft waarvan diffuse longbloeding de belangrijkste manifestatie is. §1 Een latere uitgave van dezelfde tekst ¶ ¶ merkt op dat de aanwezigheid van hemosiderine in longhemoglobine de afbraakproducten van hemoglobine aangeeft. Hemosiderine is dus een pathologische toestand die aangeeft dat bloeden van welk type dan ook in de longen kan bloeden. secundair aan de verwerking van hemoglobine in de rode bloedlichaampjes in de luchtwegen door middel van alveolaire macrofagen. volwassenen met actieve alveolaire bloeduitstortingen hebben hoge bloedlichaampjes in broncoalveolveolveolveolage-vloeistof, (((((() maar hemosiderine) bevattende macrofagen hebben een beperkte differentiële diagnostische waarde. Een andere auteur † † † beschrijft varianten van primaire en secundaire longhemosiderose. De klinische beschrijvingen van longbloedingen Hemoptyse, hoest met bloedingen, longbloedingen die niet anders zijn gespecificeerd (ICD-9: 786.3), ICD-10 R04, R04.2) zijn een acute uiting van bloeden in de luchtwegen. Deze ICD-categorie bevat alle niet-neonatale (en bepaalde neonatale) diagnoses van longbloedingen. Bij de herziening van de gegevens van de National Hospital Discharge Survey voor de periode 1979-1996 en de nationale gegevens over de sterfte voor de periode 1979-1998 voor de ICD-9 code 516.1 voor baby's werden geen gevallen aangetroffen in de gegevens van de ICD-9 code 5116.1, maar in 207 gevallen was deze code de andere genoemde diagnose. Dit geeft aan dat idiopathische longbloedingen meestal een begeleidende diagnose zijn voor andere diagnoses die leiden tot ziekenhuisopname of overlijden bij baby's. Indien uitgevoerd, moet de milieubeoordeling van het huis om relevante risicobeoordelingsgegevens te verzamelen gebruik maken van standaard protocollen die zijn ontworpen door opgeleide milieudeskundigen. CDC beveelt een definitie aan van een geval van AIPH bij baby's op basis van 1) tekenen van bloed in de luchtwegen; 2) leeftijd van minder dan 1 jaar; 3) afwezigheid van medische aandoeningen in verband met longbloedingen; en 4) ernstige acute ademhalingsproblemen of ademhalingsproblemen, waarvoor toelating tot een PICU met intubatie en mechanische beademing vereist is. CDC beveelt aan dat PICU's gevallen rapporteren die voldoen aan de CDC-gevalomschrijving bij de gezondheidsdiensten van de staat en de CDC. CDC zal de toestand van de sterfte en de ziekenhuisopname met terugwerkende kracht analyseren op basis van de ICD-codes en zal de lozingen voor longbloedingen in geselecteerde PICU's opnieuw bekijken. Deze studies zullen een onderscheid maken tussen de klinische bevindingen die samenhangen met de verschillende symptomen van AIPH onder zuigelingen; - bepalen of de ICD-codes gevallen bevatten die voldoen aan de CDC-aanbevolen gevalsomschrijving voor AIPH onder zuigelingen; - bepalen of AIPH onder zuigelingen een afzonderlijke herkenbare klinische entiteit is; - bepalen welk percentage gevallen achteraf is vastgesteld via ICD-9-codes die voldoen aan de klinische gevalsomschrijving door PPV van ICD-gecodeerde gegevens te schatten; en - definiëren van de omvang van AIPH onder zuigelingen en de noodzaak om etiologische studies uit te voeren. Als uit deze evaluaties blijkt dat AIPH onder baby's een volksgezondheidsprobleem is op basis van toenemende aantallen of clusters van gevallen geografisch of tijdelijk gerichte, toekomstgerichte gevallenbewaking, zal het CDC een databank bijhouden met actuele gevallen van AIPH onder baby's, gemeld door PICU's die voldoen aan de gevalsomschrijving. De databank zal dienen als een bron van gevallen voor case control studies om de etiologie te bepalen. CDC zal samenwerken met de nationale en lokale gezondheidsdiensten om clusters van AIPH te onderzoeken onder baby-gevallen.
3,992
2,694
7f12df2d082523849741d78d0a2c6c9ec4510cae
cdc
Geen enkele afdeling van de gezondheidsdienst voor de menselijke gezondheid en de menselijke gezondheid en de menselijke voeding van de gezondheid en de menselijke voeding van de gezondheid en de menselijke voeding van de gezondheid en de menselijke voeding van de ondeugden van de menselijke gezondheid en van de menselijke diensten, deel I: Rabies Prevention and Control A. Principles of Rabies Prevention and Control. 1..... Baby-exposure exposure. Rabies wordt alleen overgedragen wanneer het virus wordt ingebracht in bijtwonden, open snijwonden in de huid, of op slijmvliezen van speeksel of ander potentieel besmettelijk materiaal zoals neuraal weefsel. De aanbevelingen voor pre-exposure en post-exposure antirabies en details over de wijze waarop ze worden toegediend, zijn te vinden in de huidige aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) (2). Deze aanbevelingen, samen met informatie over de huidige lokale en regionale epidemiologie van dierlijke hondsdolheid en de beschikbaarheid van humane antirabies biologica, zijn verkrijgbaar bij de gezondheidsdiensten van de lidstaten. De lokale overheden moeten effectieve programma's opzetten en handhaven om te zorgen voor vaccinatie van alle honden, katten en fretten en om zwerfhonden en ongewenste dieren te verwijderen. Dergelijke procedures in de Verenigde Staten hebben een vermindering van laboratorium bevestigde gevallen van rabies bij honden nodig van 6,949 in 1947 tot 94 in 2004 (3). Omdat jaarlijks meer gevallen van rabies met katten (281 in 2004) worden gemeld dan bij honden, moeten vaccinaties van katten worden voorgeschreven. De aanbevelingen in dit compendium dienen als basis voor antirabiës- en antirabiësbestrijdingsprogramma's in de Verenigde Staten en vergemakkelijken de standaardisering van de procedures tussen de jurisdicties en dragen zo bij tot een doeltreffend nationaal programma voor antirabiësbestrijding. Dit document wordt jaarlijks herzien en indien nodig herzien. Deze aanbevelingen vervangen niet de staats- en lokale wetten of vereisten. Principles of antirabiës prevention and control are detailly in Part I; deel II bevat aanbevelingen voor parenterale vaccinatieprocedures; alle antirabiësvaccins die zijn goedgekeurd door het United States Department of Agriculture (USDA) en die in de Verenigde Staten in de handel worden gebracht, zijn opgenomen in deel III. rabiës-vaccins kunnen ook worden toegediend onder toezicht van een dierenarts aan dieren die worden vastgehouden in schuilplaatsen voor dierencontrole voorafgaand aan de introductie. Er wordt een antirabiës-antilichaamtiter bereikt en het dier kan als geïmmuniseerd worden beschouwd: een dier wordt momenteel vaccineerd en wordt als geïmmuniseerd beschouwd als de primaire vaccinatie ten minste 28 dagen eerder is toegediend en de vaccinaties overeenkomstig dit compensium zijn toegediend. Ongeacht de leeftijd van het dier bij de eerste vaccinatie, dient een herhalingsvaccinatie 1 jaar later te worden gegeven (zie deel II en deel III voor vaccins en procedures).Ongeacht de leeftijd van het dier bij de eerste vaccinatie, er bestaan geen laboratorium- of epidemiologische gegevens ter ondersteuning van de jaarlijkse of tweejaarlijkse vaccinatie van vaccins voor een periode van drie jaar na de eerste reeks.Omdat er een snelle anamnesereactie wordt verwacht, wordt een dier onmiddellijk na een booster-vaccinatie als vaccin beschouwd. a. honden, katten en frets. Alle honden, katten en fretten moeten overeenkomstig deel III van dit mengsel tegen rabiës worden vaccineerd en opnieuw worden vaccineerd.Als een eerder vaccin voor een booster wordt uitgevoerd, moet het dier onmiddellijk na de booster worden vaccineerd en op een jaarlijks of driejaarlijks schema worden geplaatst, afhankelijk van het gebruikte vaccin. b. Veeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee Als het dier binnen 7 dagen na het gebeten dier wordt geslacht, kunnen de weefsels ervan zonder besmettingsgevaar worden opgegeten, mits de liberale delen van het blootgestelde dier worden verwijderd. Federale richtlijnen voor vleesinspecteurs vereisen dat elk dier waarvan bekend is dat het binnen 8 maanden aan hondsdolheid is blootgesteld, ter slachting wordt afgewezen. 2) Noch weefsel, noch melk van een gekke dier mag worden gebruikt voor menselijke consumptie of voor dierlijke consumptie (20). Pasteurisatie temperaturen zullen het virus van de hondsdolheid inactiveren; daarom is het drinken van gepasteuriseerde melk of het eten van gekookt vlees geen blootstelling aan rabies. 3) Het hebben van meer dan één rabisch dier in een kudde of het hebben van een herbivore overdracht van herbivore dieren ongebruikelijk. Van geval tot geval. Indien zich tekenen van rabies ontwikkelen, moet het dier onmiddellijk worden geëuthanaseerd en moet het hoofd worden overgebracht voor onderzoek naar de hond zoals beschreven in deel I.A.7. Andere bijtende dieren die een persoon aan rabies kunnen hebben blootgesteld, moeten onmiddellijk aan de plaatselijke gezondheidsdienst worden gemeld. De behandeling van andere dieren dan honden, katten en fretten is afhankelijk van de soort, de omstandigheden van de bijt, de epidemiologie van de rabies in het gebied, de geschiedenis van het bijtdier, de huidige gezondheidstoestand van het dier en de mogelijkheid om aan rabies te worden blootgesteld. De voorafgaande vaccinatie van deze dieren mag de noodzaak voor euthanasie en tests niet uitsluiten. 7. a. Karakteriseren van het virus in een nationaal of regionaal referentielaboratorium. b. de bron van de introductie identificeren en controleren. c. de laboratoriumbewaking bij wilde en huisdieren verbeteren. d. de vaccinatiepercentages voor dieren verhogen. e. de verplaatsingen van dieren beperken. f. de noodzaak van vermindering van de vectorpopulatie evalueren. g. een multi-agency respons coördineren. h. openbare en professionele outreach en scholing verstrekken. (41) Er bestaan geen laboratorium- of epidemiologische gegevens ter ondersteuning van de jaarlijkse of tweejaarlijkse behandeling van vaccins na de eerste reeks. C. bijwerkingen. Momenteel bestaat er geen epidemiologische association tussen een bepaald vaccinproduct en schadelijke voorvallen, waaronder vaccinuitval (42,43 Computer-generated forms met dezelfde informatie). De ziekte van het dier moet onmiddellijk worden gemeld aan de plaatselijke gezondheidsdienst, om te voorkomen dat rabies met mogelijke bijwerkingen van het vaccin worden verward. Dergelijke dieren dienen te worden geëvalueerd door een dierenarts bij het eerste ziektegeval en moeten onmiddellijk aan de plaatselijke gezondheidsdienst worden gemeld.
1,312
935
2b408f518713d945e78eacac21d675d602f14054
cdc
Op basis van de analyse van de gegevens van bezoeken tot en met 1 mei 2010 voor 2,499 deelnemers (met inbegrip van 29 transgenders van mannen tot vrouwen) in de aangepaste "intent to treat"-analyse (met uitzondering van 10 deelnemers die besmet bleken te zijn met HIV inschrijven en 48 deelnemers die na inschrijving geen HIV-test hebben ondergaan), 36 van de 1,224 deelnemers aan de PREP-arm en 64 van de 1,217 deelnemers aan de placeboarm die werden gevolgd voor de verwerving van HIV-besmetting. Inschrijving in de PREP-arm werd geassocieerd met een 44% reductie in HIV-overname (95% betrouwbaarheidsinterval 15%-63%). De reductie was groter in de "as behandelde"-analyse; deelnemers aan bezoeken met ≥ 50% bevestiging door naar schatting 56.000 humane immunodeficiëntie-infecties (hiv-infecties) komen elk jaar voor in de Verenigde Staten voor. Mannen die seks hebben met mannen (MSM) accounts for 53% of the estimated incident infectures, and surveillance data supply that the ann extention of new HIV infectures undergines under MSM (1). Op 23 november 2010 kondigden onderzoekers van het onderzoek naar pre-exposure prophylaxis initiative (iPrEX) resultaten aan van een multinationale, randomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde fase III klinische trial van dagelijkse antiretrovirale middelen (tenofovirdisoproxil fumaraat en emtricitabine) om te voorkomen dat niet-geïnfecteerde, maar blootgestelde MSM's HIV-besmettingen worden verworven. Dit rapport geeft voorlopige richtlijnen aan de zorgverleners op basis van de gerapporteerde resultaten van dit onderzoek, die aantonen dat TDF plus FOC eenmaal per dag oraal worden ingenomen als pre-exposureprohibatie (PrEP) is veilig en gedeeltelijk doeltreffend voor het verminderen van HIV-overname onder MSM bij regelmatige controle van HIV-status en PREP-behandeling. De iPrEx-studie werd uitgevoerd in Peru, Ecuador, Brazilië, Thailand, Zuid-Afrika en de Verenigde Staten. In aanmerking komende deelnemers waren voorstander van HIV-onbesmette mannen en mannelijke transgender volwassenen (leeftijd ≥ 18 jaar) die seks met een man rapporteerden en melding maakten van seksueel gedrag met een hoog risico gedurende de voorafgaande 6 maanden, en die geen klinische contra-indicatie hadden om een gecombineerde formulering van 300 mg TDF en 200 mg FC (TDF/FC) te gebruiken. TDF/FC werd over het algemeen goed verdragen, hoewel misselijk in de eerste maand vaker voorkomt bij degenen die medicijnen gebruikten dan bij degenen die placebo gebruikten (9% versus 5%). Er werden geen verschillen in ernstige (grade 3) of levensbedreigende (grade 4) laboratoriumafwijkingen waargenomen tussen de actieve en placebo-armen, en er werd geen geneesmiddelresistente virus aangetroffen in de 100 deelnemers die na inschrijving besmet waren. Onder de 10 deelnemers die seronegatieve waren bij het inschrijven, maar later besmet bleken te zijn vóór het inschrijven, kwamen er twee gevallen van FC-resistentie in de actieve arm voor, en één in de placebo-arm. De deelnemers werden elke 4 weken gezien voor een interview, HIV-tests, risicoreductie en PREP-behandelingen, piltellingen en het afgeven van pillen en condooms. Elke 3 maanden werden er fysieke onderzoeken uitgevoerd met bloed- en urinetests voor de evaluatie van de nier- en leverfunctie, en werden getest op seksueel overdraagbare infecties en indien nodig behandeld. De positieve HIV-snelle tests werden bevestigd door West-blot. Het cohort werd gevolgd voor een gemiddelde 1,2 jaar met een maximum van 2,8 jaar. De deelnemers werden getest op besmetting met hepatitis B bij inschrijving, en degenen die gevoelig bleken te zijn voor besmetting met hepatitis B, kregen vaccinatie; 94% werd aanvaard. De resultaten van dit onderzoek zijn ten minste aan vijf beperkingen onderworpen: ten eerste was het onderzoek niet groot genoeg om de effectiviteit op elk van de plaatsen te evalueren, en de meeste deelnemers waren in Zuid-Amerika; slechts 10% was in de Verenigde Staten, waardoor het onmogelijk was om specifiek de effecten op de incidentie op de plaatsen van de Verenigde Staten te bepalen; ten tweede was de beoordeling van de naleving door middel van tests op drugsniveau niet voor alle deelnemers aan de trials en werd uitgevoerd voor seroconversiepatiënten bij het eerste klinische bezoek waarbij besmetting werd vastgesteld; daarom zouden de bevindingen op het moment van besmetting geen invloed kunnen hebben op het niveau van het geneesmiddel. ten vierde, de resultaten van de tests op het niveau van het onderzoek tonen niet aan dat de handhavingsniveaus van de feitelijke naleving van het onderzoek zouden kunnen worden overtroffen; velen van degenen met een hoge mate van naleving van het dagelijkse regime door zelfrapportage, het aantal pillen en de afgifte van flessen hadden lage niveaus of geen geneesmiddel, gemeten in hun bloed (4). De geneesmiddelen van MSM die TDF/FC voor PREP gebruiken buiten een testomgeving, en met het besef van de resultaten van het onderzoek, zouden anders kunnen zijn dan wat in het iPrEx-onderzoek voor mannen werd waargenomen. Op basis van de resultaten van dit onderzoek zijn CDC en andere Amerikaanse instanties voor de volksgezondheid (PHS) begonnen met het ontwikkelen van richtlijnen voor het gebruik van PREP voor MSM met een hoog risico voor HIV-overname in de Verenigde Staten in het kader van een uitgebreide reeks van HIV-preventiediensten. Het voltooien van de richtlijnen en het verkrijgen van deskundige input en publieke commentaar zal enkele maanden duren voordat ze gepubliceerd kunnen worden. Er bestaan zorgen dat zonder vroegtijdige begeleiding, verschillende onveilige en potentieel minder effectieve PREP-praktijken zich kunnen ontwikkelen onder zorgverleners en MSM die in de komende weken en maanden beginnen te werken met het gebruik van PREP. In afwachting van de meer gedetailleerde richtlijnen voor de bestrijding van risico's, geeft het CDC tussentijdse aanbevelingen om de klinische praktijk te begeleiden (3,(6)(7)(8)(9) Totdat de veiligheid en effectiviteit van het PREP wordt bepaald in studies die momenteel worden uitgevoerd met bevolkingsgroepen die een hoog risico lopen op HIV-overname via andere overdrachtsroutes (10), dient de resultaten van het onderzoek naar de veiligheid en de werkzaamheid van het PREP-onderzoek uitsluitend in overweging te worden genomen voor MSM. De resultaten van het onderzoek met iPrEX tonen sterk aan dat steun voor de handhaving van het voorgeschreven geneesmiddelenregime een routinematig onderdeel moet zijn van elk PREP-programma. Om het risico op geneesmiddelenresistentie te minimaliseren, mag het PREP niet worden gestart bij personen met tekenen of symptomen van acute virusbesmetting tenzij HIV-ongeïnfecteerde status wordt bevestigd door HIV-tests of een herhaalde antistoftest die wordt uitgevoerd nadat het virussyndroom is verdwenen (6). Bij de evaluatie van het MSM voor het voorschrijven van PREP-geneesmiddelen is het belangrijk vast te stellen of andere effectieve risicobeperkende maatregelen (bijvoorbeeld condomusgebruik) niet consequent worden toegepast en of het risico voor HIV-overname hoog is (bijvoorbeeld frequente partnerverandering in geografische omstandigheden met hoge HIV-prevalentie). voor het gebruik van Truvada † en dat de veiligheid op lange termijn bij niet-geïnfecteerde HIV-patiënten nog niet bekend is. De zorgverleners moeten alle ernstige ongewenste voorvallen rapporteren die het gevolg zijn van voorgeschreven TDF/FC voor PREP aan de Medwatch van de Food and Drug Administration. Dit klinische onderzoek toonde de veiligheid en effectiviteit aan van dagelijkse TDF/FC, in combinatie met gedragsinterventies, ter vermindering van seksuele HIV-aanwas in een multinationale populatie van MSM die door middel van hoogrisicosekse aan HIV is blootgesteld. In een recente veiligheidsstudie van PREP met TDF onder 400 MSM in de Verenigde Staten zijn ook weinig veiligheidsrisico's aan het licht gekomen (5). Als onderdeel van een uitgebreide HIV-preventie-interventie toonde het PREP een aanzienlijk voordeel, hoewel de effectiviteit sterk afhankelijk was van het vasthouden van geneesmiddelen. BOX. CDC voorlopige richtlijnen voor zorgverleners die ervoor kiezen preventieve preventie voor blootstelling (PrEP) te bieden voor de preventie van HIV-besmetting bij volwassen mannen die seks hebben met mannen en die een hoog risico lopen op seksuele verwerving van HIV.
1,574
1,216
adecc935b127f91f6ea3a84beb1d220b5039a2b9
cdc
De normen zijn bedoeld om de gezondheid van de werknemers te beschermen tot een werkdag van 10 uur en een werkweek van 40 uur gedurende een werkperiode. De naleving van de norm moet dus negatieve gevolgen voor de gezondheid van de werknemers voorkomen. De normen zijn meetbaar aan de hand van geldige, reproduceerbaare en voor de industrie en de overheid beschikbare technieken. Er bestaat voldoende technologie om de aanbevolen normen te kunnen naleven. Deze criteria en aanbevolen normen zijn van toepassing op de beroepsmatige blootstelling van werknemers aan HCN- en cyanide-zouten. Synoniemen voor HCN zijn hydrocyanuurzuur, prussinezuur en formonitril. Voor de toepassing van dit document worden cyanide-zouten gedefinieerd als natriumcyanide (NaCN), kaliumcyanide (KCN) of calciumcyanide (Ca(CN)2). Het woord, cyanide, of het symbool "CN" wordt gebruikt voor de aanwijzing van zowel zouten als waterstofcyanide. Het "action level" voor waterstofcyanide of cyanide-zout wordt gedefinieerd als de helft van de aanbevolen grenswaarde voor de blootstelling aan het milieu. "Omzetting" wordt gedefinieerd als blootstelling aan concentraties in de lucht die hoger zijn dan de desbetreffende waarden. Voor blootstelling aan cyanide bij concentraties van minder dan of gelijk aan de respectievelijke actieniveaus is het niet nodig de aanbevolen normen te respecteren, behalve voor de paragrafen 2-7, en 8(c). Indien "exposure" ook optreedt voor andere chemische stoffen, bijvoorbeeld voor een combinatie van cyanide en methylalcohol, moeten ook bepalingen van de toepasselijke normen voor dergelijke andere chemische stoffen worden gevolgd. De procedures voor de bemonstering, de ijking van de apparatuur en de analyse van luchtmonsters voor HCN- en cyanidezouten worden beschreven in de bijlagen I en II, of volgens een methode die gelijkwaardig blijkt te zijn aan de nauwkeurigheid, de nauwkeurigheid en de gevoeligheid van de gespecificeerde apparatuur. Een bemonsteringsperiode van ongeveer 10 minuten is noodzakelijk om een hoeveelheid cyanide gemakkelijk te analyseren door de selectieve cyanideelektrode. Afdeling 2 -Medische medische bewaking wordt beschikbaar gesteld zoals hieronder gespecificeerd voor alle werknemers die beroepsmatig blootgesteld zijn aan HCN- of cyanidezouten. a) De jaarlijkse medische onderzoeken omvatten: 1) een eerste of tussentijds onderzoek en medische voorgeschiedenis met bijzondere aandacht voor huidstoornissen en deze niet-specifieke symptomen, zoals hoofdpijn, misselijkheid, braken, duizeligheid of zwakte, die geassocieerd kunnen worden met chronische blootstelling. De verantwoordelijke arts en de werkgever moeten op de hoogte zijn van het materiaal in bijlage V en ervoor zorgen dat de in deze eerstehulpmaatregelen opgeleide werknemers dienst hebben wanneer er sprake is van beroepsmatige blootstelling aan HCN of een cyanide zout. (d) Twee behandelingskits voor artsen moeten onmiddellijk beschikbaar zijn voor medisch personeel in elke installatie waar een patiënt naar het ziekenhuis kan worden gebracht, per ongeluk of anderszins, of voor contact met waterstofcyanide- of cyanidezouten. E) EHBO-kits moeten onmiddellijk beschikbaar zijn op werkplekken waar de mogelijkheid bestaat om per ongeluk of op een andere manier waterstofcyanide of een mogelijke blootstelling aan cyaniden vrij te geven. Deze kit moet minimaal twee (2) doosjes ampulen (2 dozijn) bevatten, elk met 0,3 ml amylnitriet, en moet tweejaarlijks of eerder worden vervangen, indien nodig om de potentie ervan te garanderen. De amylnitrietampulen moeten tegen hoge temperaturen worden beschermd. In alle gevallen moet de inhoud van de medische en EHBO-kits worden vervangen voordat de fabrikant de voorgeschreven vervaldatums heeft vastgesteld. In bijlage V wordt aanbevolen de inhoud van deze kitten op te nemen. In geval van contact, onmiddellijk huid- of ogen spoelen met veel water voor ten minste 15 minuten; zorg te nemen. Bij inademing van cyanidegas: Breek een amylnitrietampule in een doek en houd deze gedurende 15 seconden licht onder de neus. Herhaal dit met ongeveer 15 seconden. Als cyanide wordt doorgeslikt, breek dan een amylnitrietampule in een doek en houd deze gedurende 15 seconden licht onder de neus. Herhaal de inademing van amylnitriet 5 maal met ongeveer 15 seconden. Als de patiënt bij bewustzijn is of wanneer het bewustzijn terugkomt, geef dan een amylnitrietampule (1 eetlepel zout aan elk glas warm water) en herhaal totdat er geen braakmiddel is. Geef een onbewuste of amper bewuste persoon geen braakmiddel. Het teken moet zowel in het Engels als in de overheersende taal van niet-Engels lezende werknemers worden afgedrukt. (c) Als HCN-gas als fumigant wordt gebruikt, moeten de waarschuwingstekens over het gebied en over alle ingangen in het gebied als tijdelijk antidotum worden weergegeven, indien het zou zijn ingeademd of indien het vaste of opgeloste zout vergiftiging heeft veroorzaakt na contact met de huid: Breek een amylnitrietampule in een doek en houd het gedurende 15 seconden licht onder de neus. Als cyanide zout in welke vorm dan ook wordt ingeslikt: ga zo te werk. Als het slachtoffer zich bewust is en enige activiteit kan uitoefenen, geef dan een braakmiddel (1 eetlepel van tafelzout in een glas warm water) in herhaalde doses totdat het braakmiddel helder is. Geef nooit iets via de mond aan een onbewuste persoon. (e) Containers van Ca(CN) 2 moeten op dezelfde manier worden geëtiketteerd als andere vaste cyaniden, behalve dat er een aanvullende waarschuwing nodig is omdat dit materiaal met water zal reageren om waterstofcyanide vrij te geven. Mag niet in de ogen, op de huid, op de kleding, grondig wassen na verwerking. Houd de fles gesloten en uit de buurt van de zuren. In geval van contact onmiddellijk huid of ogen spoelen met veel water voor ten minste J.5 minuten en een arts bellen. Behandelen met sterke calciumhypochlorietoplossing en spoelen naar het riool. #poISON First Aid Altijd bij de hand een Cyanide First Aid Kit. Carry patient in frisse lucht, laat hem liggen. Hou de patiënt warm. Begin onmiddellijk met de behandeling. Als het gas wordt ingeademd: Breek een amyl-nitrietampule in een doek en houd het gedurende 15 seconden licht onder de neus. Herhaal dit zo nodig met een verse amyl-nitrietampule om de drie minuten. Gebruik kunstmatige ademhaling als het ademen stopt. Als het wordt doorgeslikt: Breek een amyl-nitrietampule in een doek en houd het voorzichtig onder de neus gedurende 15 seconden vast. Als de patiënt bewust is, of wanneer het bewustzijn terugkeert, geef dan een braakmiddel (1 eetlepel zout in een glas warm water) en herhaal totdat het water helder is. Herhaal de inademing van amyl-nitrietampule om de drie minuten. Gebruik kunstmatige ademhaling als de ademhaling stopt. Geef nooit iets via de mond aan een onbewuste. Er kunnen ook administratieve controles worden gebruikt om de blootstelling te verminderen, maar omdat de inademing van cyaniden of de opname ervan door de huid onmiddellijk gevaarlijk kan zijn voor het leven, moet de persoonlijke bescherming van persoonlijke beschermingsmiddelen en kleding worden voorzien voor werkprocedures en noodsituaties zoals hierna besproken. Dergelijke uitrustingen en kleding moeten ter beschikking worden gesteld van de werknemers die met cyanide werken. De technische controles moeten worden uitgevoerd wanneer het mogelijk is de cyanideconcentraties in de lucht op of beneden de in punt 1 aanbevolen milieugrenswaarden te handhaven. De naleving van de toelaatbare blootstellingslimieten door het gebruik van maskers is alleen toegestaan wanneer de cyanideconcentraties in de lucht boven de grenswaarden voor het milieu op de werkplek liggen terwijl de vereiste technische controles worden uitgevoerd of getest, wanneer niet-routinehoudend onderhoud of reparatie wordt uitgevoerd, of tijdens noodsituaties. Passende maskers zoals beschreven in tabel 1 - 1 - voor HCN en tabel 1 - voor cyaniden mogen alleen worden gebruikt wanneer de bovengenoemde beperkingen dit toelaten. Respiratoren worden geselecteerd en gebruikt volgens de volgende voorschriften: (1) Voor de bepaling van het type masker dat moet worden gebruikt, meet de werkgever, indien mogelijk, de luchtconcentratie van HCN of cyanide zout in de werkplek aanvankelijk en daarna telkens wanneer er veranderingen plaatsvinden die de luchtconcentratie van deze cyanide' s in de lucht kunnen verhogen. De werkgever dient de in de tabellen 1 1 en 1-2 genoemde ademhalingstoestellen te verstrekken en ervoor te zorgen dat de werknemer gebruik maakt van de meegeleverd masker. (4) De ademhalingsbeschermingsmiddelen moeten worden gebruikt overeenkomstig de bepalingen van 30 CFR 11, gepubliceerd in het Federale register van 25 maart 1972, zoals gewijzigd. (5) De voor gebruik in hogere concentraties van HCN voorgeschreven adembenemende middelen mogen worden gebruikt in atmosfeer met lagere concentraties. De werkgever moet ervoor zorgen dat de ademhalingsapparaten voldoende worden schoongemaakt, onderhouden en opgeslagen wanneer ze niet worden gebruikt, en dat de werknemers instructies krijgen bij het gebruik van de aan hen toegewezen maskers en bij het testen op het weglekken van het gezichtsstuk voor elk gebruik. Cartridges en bussen mogen niet worden gebruikt voor een periode die langer duurt dan die vermeld staat in de tabellen 1-1-1 en 1-2.8 Nood- en noodmaskers moeten onmiddellijk ter beschikking worden gesteld op de werkplekken van elke werknemer wanneer er mogelijkheden zijn om te worden blootgesteld aan concentraties van de verschillende cyaniden boven de plafondwaarden. Voor de keuze van ademhalingsapparatuur moet de toegang tot gebieden met onbekende en/of vermoede gevaarlijke luchtconcentraties van HCN- of cyanidezouten worden behandeld als een noodsituatie. Minder dan of gelijk aan 90 ppm (1) Type C geleverd luchtmasker, verbruiks- of continustroomtype (negatieve of positieve druk), met half- of volledig gezichtsdeel. (2) Volledige gasmaskers voor het gezicht, chin-type-canister specifiek voor HCN. De maximale levensduur van bussen bedraagt één uur. Minder dan of gelijk aan 200 ppm volledig gasmasker voor het gezicht, voor- of backmounted type canister specifiek voor waterstofcyanide. (1) Geïntegreerde ademhalingsapparatuur in de druk-vraagstand (positieve druk) met een volledig gezichtsstuk dat gedragen wordt onder een gasdicht pak dat bescherming biedt aan het gehele lichaam. (2) Een combinatie van meegevoerde luchtmaskers, druk-vraagtype (positieve druk) met een extra zelfstandige luchttoevoer en een volledig gezichtspak dat volledige bescherming biedt aan het gehele lichaam. (1) Een positieve druk, een zelfstandig ademhalingsapparaat dat wordt gedragen onder een gasdichte uitrusting die bescherming biedt aan het gehele lichaam. (2) Een combinatie van meegeleverd luchtmaskers, druk-demand type, met een aanvullende, zelfstandige luchttoevoer; alle gedragen onder een gasdichte uitrusting die bescherming biedt aan het gehele lichaam. (1) Een zelfstandig ademhalingsapparaat in de vraag- of drukfase (negatieve of positieve druk). (2) Gasmasker, volledig gezichts- of mondstuktype, met een houder die specifiek is voor HCN. # OPMERKING: Tijdens het gebruik van een gasmasker met een halfmasker, een volledig gezichtsmasker, beschermende kleding, indien er een kans bestaat dat vloeibare HCN in contact kan komen met enig deel van het lichaam. Evacuatie of ontsnapping (geen concentratielimiet) Minder dan of gelijk aan (1) (2) Een combinatie van meegeleverd luchtmaskers, een druk-vraagtype, met een aanvullende, zelfstandige luchttoevoer. Evacuatie of ontsnapping (no (1) Zelfstandige ademhalingsapparatuur in concentratielimiet) vraag of druk-vraagstand (negatieve of positieve druk). (2) Een volledig gasmasker, voor- of achterkant van een houder met industriële afmetingen voor giftig stof en zuurgas. Noodgeval (geen concentratielimiet) Minder dan of gelijk aan 50 mg/cu mb) beschermende kleding Omdat HCN- en cyanidezouten, droog of in oplossing, gemakkelijk door de huid of breuk in de huid kunnen worden opgenomen, zijn de voorzieningen en het gebruik van beschermende kleding noodzakelijk voor de bescherming van werknemers in de meeste operaties waarbij HCN- en cyanide-zouten in zuiver of verdund zijn gebruikt. (2) Werknemers die zich bezighouden met onderhoud, reparatie of andere werkzaamheden op het gebied van apparatuur, of in omstandigheden waarin zij blootgesteld kunnen worden aan HCN-vloeistof of -gas, dragen beschermende kleding of pakken van materiaal die ondoordringbaar zijn voor HCN en die een volledige bescherming bieden. 3) Werknemers dragen rubberhandschoenen bij elke activiteit waarbij HCN kan worden gehanteerd of mogelijk in contact kan komen met HCN. Werknemers dragen bij het hanteren van droge cyaniden en bij het hanteren van toestellen waarvan de oppervlakken zodanig kunnen worden vervuild dat contact met de handen van de werknemer mogelijk of mogelijk is. De werknemers dragen beschermende sleeves, schorten en/of beschermende kleding die nodig zijn om hun huid te beschermen tegen contact met cyaniden, droog of in oplossing; bij het hanteren van oplossingen moet het buitengewaad van rubber of ander materiaal zijn dat niet geschikt is voor de oplossingen die bij de blootstelling aan cyanide aanwezig zijn; de kleding moet zacht aan de pols, arm, hals, middel en/of enkel (al naar gelang van het kledingstuk) worden bevestigd en stof, poeder, mist en/of spatten van cyaniden in droge of vloeibare formuleringen uitsluiten. (10) Op plaatsen waar lekken of spatten van oplossingen van cyaniden kunnen optreden, dragen de werknemers schoenen, laarzen of overschoenen van rubber of andere stoffen die voor deze oplossingen ondoordringbaar zijn. (11) De chemische veiligheidsbril moet gedragen worden door werknemers die zich bezighouden met het gevaar of de kans lopen dat stof of oplossingen van cyanide in contact komen met het oog. De werkgever moet ervoor zorgen dat alle apparaten en kleding die gebruikt kunnen worden voor persoonlijke bescherming in een schone en effectieve staat worden bewaard. (2) De gebouwen waarin HCN opgeslagen, behandeld of gebruikt moet worden, moeten zodanig zijn ontworpen dat brand- en explosiegevaar voorkomen kan worden en de lozing van zeer giftige vloeistoffen of gassen tot een minimum beperkt kan worden. De apparaten en vaartuigen die HCN bevatten of gebruiken, dienen te worden geïsoleerd in ruimtes of gebouwen die bestemd zijn voor en bestemd zijn voor deze doeleinden. De gebouwen moeten brand- en explosiebestendig zijn en voldoen aan de eisen van de codes van de National Fire Protection Association en van de lokale codes, verordeningen en verordeningen. De explosieventilatoren en branddeuren moeten volgens codes en goede werkwijzen worden verstrekt. In plaats daarvan mag het personeel in minder dan 1 minuut worden geëvacueerd. 3. Alle normale werkgebieden waar HCN wordt behandeld of gebruikt, moeten voldoende worden geventileerd, zodat de luchtconcentraties van HCN onder normale of redelijkerwijs verwachte bedrijfsomstandigheden niet hoger zijn dan de in punt 1 aanbevolen norm. De lokale luchtluchtventilatie moet worden gebruikt op plaatsen of plaatsen waar het HCN-gas regelmatig of te verwachten vrijkomen. De apparatuur voor zeer hoge luchtventilatie van een gebied kan worden geleverd voor een snelle vermindering van luchtverontreiniging door HCN wanneer zich noodsituaties voordoen. De HCN-contamineerde lucht uit een uitlaatventilatiesysteem moet ofwel door een geschikte verzamelaar worden doorgegeven om het HCN te verwijderen, ofwel op een zodanige wijze dat personen of dieren niet in gevaar worden gebracht door het giftige gas. Bovendien moeten er voorzorgsmaatregelen worden genomen om te voorkomen dat Ca(CN) 2 in contact komt met water of vochtige atmosferen. Cyanide-zouten moeten ook worden beschermd tegen contact met grote concentraties kooldioxide. Er mag geen gebruik worden gemaakt van kooldioxide-brandblussers waarbij cyaniden aanwezig zijn. In alle gevallen waarin er waarschijnlijk contact is met cyaniden met vloeibare of luchtzuren zoals Cr03, S02, C02, HC1 etc., of Ca(CN)2 met een hoge concentratie van waterdampen of met vloeibaar water, zijn ook de normen en voorschriften van toepassing die van toepassing zijn op blootstelling aan HCN. (Alle containers met cyaniden dienen te worden geëtiketteerd overeenkomstig de aanbevelingen in punt 3. Wanneer cyanide-zouten in andere containers worden geplaatst voor transport of tijdelijke opslag, moeten deze containers op de juiste wijze worden afgedekt en geëtiketteerd. (A) De mechanische uitlaatgassen van lokale uitlaatgassen moeten worden voorzien voor alle handelingen die stof of nevels van cyanide-zouten produceren of kunnen produceren die boven de in punt 1 aanbevolen limiet liggen, of om HCN te verdampen boven de aanbevolen limiet voor deze damp. Voorbeelden van dergelijke handelingen zijn: de ontwikkeling van nevels uit het bad, de werknemers moeten worden aangemoedigd om ten minste een ademhalingsbeschermingsvoorziening van het filtertype te dragen als beschermingsmaatregel naast die welke door de beademing wordt geleverd. De werknemers die werken in baden van gesmolten cyaniden moeten gezichtsschilden dragen en passende beschermende kleding dragen om ze te beschermen tegen brandwonden en contact van de huid met cyaniden in geval van spatten. Een schop of een soortgelijk hulpmiddel dient te worden gebruikt om cyaniden toe te voegen aan een gesmolten zoutbad; het cyanide zout mag niet direct met de hand worden toegevoegd. (11) Controle, schoonmaken of repareren van tanks of andere apparatuur die met oplossingen van cyaniden wordt gebruikt, dient uitsluitend te worden uitgevoerd door goed opgeleide werknemers onder zorgvuldige controle. (A) De tank moet zo volledig mogelijk worden afgevoerd van alle cyanideoplossing en vervolgens worden gevuld met alkalisch water en mag bij voorkeur 15 minuten worden gebruikt met opwinding. Als de tank moet worden ingevoerd, moet de lucht in de tank worden getest op de aanwezigheid van waterstofcyanide en cyanide-zouten, om zeker te zijn dat de tank geen gevaarlijke concentratie in de lucht bevat van deze of andere materialen. (C) De tank moet met verse lucht worden gezuiverd om een adequate zuurstofvoorziening en lucht aan de tank te kunnen leveren terwijl de werknemer in de tank zit. (D) Andere apparatuur dan tanks moet op dezelfde wijze worden gewassen en uitgevonden, zoals van toepassing is. Indien in de lucht concentraties van cyaniden boven de grens worden gevonden, moet onmiddellijk actie worden ondernomen om de verhoogde concentratie van cyanide in de lucht uit te sluiten. In geval van noodsituaties (spillen, lekken of andere ongebruikelijke emissies van cyanide die tot gevaarlijke concentraties leiden of potentieel kunnen leiden), moet al het personeel worden geëvacueerd. In de Verenigde Staten wordt HCN vervaardigd uit coke-ovengas door reactie met natriumcarbonaat, uit cyanidezouten door reactie met zuur, door de afbraak van formamide, door de reactie van ammoniak, lucht en aardgas, of, meestal, uit de reactie van methaan en ammoniak onder specifieke gecontroleerde omstandigheden. Het grootste deel van de HCN-synthesized wordt direct gebruikt in hetzelfde processysteem. In 1973 was de geraamde consumptie van HCN in de Verenigde Staten ongeveer 310.000 korte ton. HCN wordt voornamelijk gebruikt bij de productie van chemische tussenproducten voor de vervaardiging van synthetische vezels, plastics, cyanidezouten en nitrieten; in de vorm van de fumigatie van schepen, in de aanwezigheid van elke bron van waterstofionen in hoeveelheden, bijvoorbeeld sterke minerale zuur, de productie van HCN uit cyaniden uit zowel hoge als hoge concentraties. In aanwezigheid van Nacl wordt de hydrolyse van NaCN tot HCN verhoogd bij temperaturen beneden de 80 C, maar de afbraak tot ammoniak en formaat wordt vertraagd: natriumcyanide wordt in de handel gebracht als een poeder, korrel, vlek of blok in pillowvormige stukken met een gewicht van ongeveer 1 oz en een waterige oplossing van 30%. (13) Elk gebied waar zich een noodsituatie met HCN of een cyanide zout kan voordoen, moet overeenkomstig de bepalingen van afdeling 3 worden geplaatst en er moeten voorzieningen worden getroffen voor noodvoorzieningen; deze voorzieningen moeten voldoende talrijk zijn en zodanig zijn gelegen dat de werknemers in het gebied gemakkelijk en onmiddellijk toegankelijk zijn. De stations moeten voorzien zijn van eerstehulpvoorzieningen en instructies voor eerste hulp aan personen die te veel aan cyanide zijn blootgesteld. De goedgekeurde ademhalingsbeschermingsmiddelen, zoals aangegeven in punt 4, moeten beschikbaar zijn op aangewezen noodstations. Deze voorzieningen moeten voldoende zijn voor de werknemers in het gebied en gemakkelijk toegankelijk zijn. Occurity and Use HCN is een kleurloos gas of een kleurloos of blauwwit vloeistof met een kenmerkende geur van bittere amandelen die voor sommige mensen zichtbaar is. Kirk en Stenhouse rapporteerden dat 88% van de geteste personen waterstofcyanide konden ruiken, maar dat in een vierde van deze gevallen de bepaling slechts met moeite werd vastgesteld. De chemische reactiviteit van KCN is vergelijkbaar met die van NaCN. De hydrolysis van HCN, zoals het geval was met NaCN, is licht (Kh = 2,54 x 10 exp(-5). Kaliumcyanide wordt verkocht in vormen die vergelijkbaar zijn met die van NaCN, maar omdat KCN duurder is, is de wereldproductie voor 1963 slechts 5000 ton. Calciumcyanide, Ca(CN)2, wordt ook wel "black cyanide" genoemd en is de enige commercieel belangrijke basische basische aardcyanide. De hydrolyse van Ca(CN)2, die in twee stappen plaatsvindt, zoals hierna wordt aangegeven, is voltooid. De resulterende calciumhydroxide heeft een monobasische constanten van 3,74 x 10 exp (-3) en 4,0 x 10 exp (-2), maar is veel minder oplosbaar in water dan natriumhydroxide, zodat de waterige oplossingen niet als basische cyanide worden gebruikt. In 1898 om ongedierte te doden in spoorwegwagons, in de dood van bedwantsen in gevangenissen, en na 1910 voor de fumigatie van schepen. In de aanwezigheid van cytochroom-oxidase neemt de optische dichtheid bij 550 nm direct af in verhouding tot de activiteit van cytochroom-oxidase. Deze snelheid van verandering werd bepaald in aanwezigheid van cyanide, waaruit bleek dat cyanide de activiteit van cytochroom-oxidase kon remmen. Toevoegingen van methemoglobine, waarin het ijzer elektronisch was geoxideerd aan de ijzertoestand, aan een oplossing met cytochroom c, cytochroom-oxidase en cyanide werden aangetoond om de activiteit van cytochroom-oxidase te verhogen, waardoor het blokkerend effect van cyanide werd omgekeerd. De schrijvers stelden ook vast dat de toevoeging van cyanomethetemoglobine aan een oplossing van cytochroom-c en cynochroom-oxide geen onmiddellijk effect had op de enzymactiviteit, maar na enkele minuten. methemoglobine om op een omkeerbare manier te concurreren voor het cyanideion. Schubert en Brill hebben in 1968 de remming en het herstel van het cytochroom-oxidase in de lever gemeten bij muizen, ratten en gerbilen na de intraperitonale inname van KCN. De remming van het enzym werd vastgesteld op maximaal 5 tot 10 minuten na de injectie met cyanide. Afhankelijk van de dosis bleek de enzymactiviteit 5 tot 20 minuten na maximale remming bij muizen weer normaal te zijn, maar tot 1 uur of meer bij ratten en gerbil nodig te zijn. Een van de twee kreeg ook last van duizeligheid en geestelijke verwarring, last van het spreken, hoesten, niezen, en af en toe buikkrampen, nausea, braken en grove tremor van de extremiteiten, gevolgd door hun tijdelijke verlamming. Beide mannen werden blootgesteld aan cyanide-aërosolen, veroorzaakt door verharding van het geval van HCN. Bijvoorbeeld, de pH van een waterige oplossing van Ca(0H)2 in een elektrische oven boven 1000 C in de aanwezigheid van natriumchloride. verzadigde Snelle koeling voorkomt kennelijk de omzetting van calciumcyanamide. Het wordt voornamelijk geproduceerd in Canada, Zuid-Afrika en Oost-Duitsland en verkocht als vlokken of blokken. Er is ook een productie elders in Europa en Japan. In een onderzoek uit 1958 ontdekten Dixon en Webb dat de concentratie van cyanide die nodig was voor de remming van cytochroom Oxydase 2-6 orden van grootte kleiner was dan die welke nodig waren voor de remming van andere enzymen. De verstoring van CN met veel andere enzymsystemen dan die welke bij de ademhaling betrokken zijn, kan dus bijdragen tot de toxiciteit. Wuthrich beschreef in 1954 een 39-jarige Duitse smid die blootgesteld was aan cyanide in geval van verharding op een sporadische basis voor de volgende 4 jaar. Tijdens de vakanties van 2-3 weken verdwenen de symptomen, maar ze verdwenen binnen een maand nadat hij weer aan het werk was gegaan. Zijn schildklier was licht vergroot. Nadat de blootstelling aan cyanide ongeveer 14 dagen was gestopt, kreeg de man een placebo van Nacl, iv, gedurende drie dagen waarin hij een verbetering in zijn toestand rapporteerde. Op de vierde dag werd 1,4 g natriumthiocyanaat vervangen door Nacl bij dagelijkse injecties. De concentratie van thiocyanaat in het bloed serum nam snel toe na deze injecties en was niet tot normaal vervallen tussen de injecties. Vanaf de dag van de eerste NaSCN-injeuk werd de man misselijk, had hij gebrek aan eetlust en zenuwachtigheid, na drie NaSCN-injeuken, gaf hij aan dat hij spontaan dezelfde symptomen had als op zijn werkplek. Als er 5200 ml bloed in de gemiddelde mens zit, dan een dosis van en uiteindelijk door het volledig verdwijnen van P-golven. Een secundaire stijging in snelheid, maar niet in de snelheid voorafgaand aan de behandeling van HCN, werd waargenomen tijdens de 3e en 4e minuten, samen met de onregelmatige terugkeer van P-golven, waarvan sommige niet werden uitgevoerd. Alle patiënten vertoonden een A-V dissociatie met een secundaire daling in snelheid gedurende de 5e minuut. Tijdens de 6e en 7e minuut, de hartfrequenties opnieuw een lichte stijging en een terugkeer naar het normale sinusritme. Daarna werden de hartfrequenties geleidelijk vertraagd. Normale A-V geleiding in de ene man en onvolledige A-V blok in de andere bleef gedurende de gehele observatieperiode (ongeveer 13 minuten). Een derde onderwerp ontwikkelde het fenomeen van Wenckebach (2:1-blok) en tenslotte het complete hartblok. Het vierde onderwerp had een normale A-V-geleiding tot de 14e minuut, toen het ventrikeltachycardie en ventrikelfibrillatie ontwikkelde, waarbij de concentraties van HCN waaraan deze mannen werden blootgesteld enorm waren, zodat de gegevens over de veranderingen in hun ECG-opnames misschien niet geheel kenmerkend zijn voor die welke verwacht kunnen worden bij beroepsmatige blootstelling. Wexler's observaties tonen wel aan dat cyanide geen specifieke werking heeft op het hart, maar veeleer op de myocardiale handelingen die kenmerkend zijn voor hypoxie en anoxia. Er zijn verschillende rapporten geweest over blootstelling aan HCN, waaronder zowel de concentratie van HCN in de lucht als de menselijke fysiologische reactie. In veel gevallen werd echter geen aanvullende informatie over de blootstelling van werknemers gegeven. In veel gevallen is het moeilijk om een specifiek concentratiebereik rechtstreeks toe te schrijven aan een groep onderzoekers, omdat veel van de citaten verwijzen naar het werk van anderen zonder aanvullende ondersteunende informatie. Daarom kunnen de geldigheid van concentraties die alleen door secundaire verwijzingen worden gepresenteerd, worden betwijfeld. In het merendeel van deze gevallen lijkt het erop dat ze gebaseerd zijn op het niet-referentiewerk van Lehmann en Hess. De toepassing van de gegevens van Lehmann op de mens is echter door McNamara ter discussie gesteld omdat het werk van Lehmann kennelijk uitsluitend met konijntjes is gedaan, waarvan McNamara denkt dat het gevoeliger is voor een bepaalde dosis (product van concentratie en tijd) van HCN dan de mens. Hij kwam tot de conclusie dat de mens gevoeliger is voor HCN, zoals die van de relatief resistente geit en aap en verder. McNamara schatte dat een concentratie HCN van 607 mg/cu m 50% van de mannen zou doden na een blootstelling van 10 minuten. De verschillende fatale doses HCN die in tabel XIV werden gezien, waren zojuist teruggekeerd van een verlof van 13 maanden van afwezigheid 5 maanden voor deze episode. Bij gebruik werd de oplossing verwarmd tot het koken, waarna 50 ml waterstofperoxide werd toegevoegd. De gouden voorwerpen werden schoongemaakt op een manier die spatten op de huid en de productie van zichtbare aërosolen veroorzaakte. Een onderzoek naar de plantengegevens toonde aan dat er in een maand tijd weer een andere plaat werd ontwikkeld die typische tekenen en symptomen vertoonde: de man werd zeven weken lang behandeld, werd niet meer blootgesteld en hersteld, een onderzoek naar de plant werd uitgevoerd en deze 19 ziekten werden toegeschreven aan aërosolen die door de verkeerd werkende plateertanks werden uitgestoten. Nadat technische controles en schoonmaakprocedures waren ingesteld, waren er geen herhalingen van deze ziekten, er werden geen concentraties van verontreinigingen in de lucht gemeld. De nevel zou NaCN bevatten in een concentratie van niet meer dan 5 ppm, uitgedrukt als HCN. Ernstige irritatie was een wijdverbreide klacht en er waren enkele gevallen van ulcera van het neusseptum. De auteur merkte op dat andere logen van onbepaalde concentratie in de lucht kunnen hebben bijgedragen tot de irritatie van de nevel, met uitzondering van één met een geperforeerd septum, die een voorgeschiedenis heeft doen vermoeden van eerdere blootstelling aan chromaten. De cyaniden werden niet beschreven, maar ze waren waarschijnlijk een mengsel van NaCN, KCN, en een soort alkalisch complex van CUCN in de koperen plateertanks, en alkalisch NaCN in het zinkbad. In geen van de vier onbehaarde mannen was sprake van een aandoening van de maag of het twaalfvingerige darm: volgens de auteur hadden drie van de blootgestelde mannen en twee van de onbehaarde mannen een erytrocytentelling van meer dan 5.000.000, maar minder dan 6,100.000/cu mm, waarbij zeven van de blootgestelde mannen en geen van de onbehaarde mannen een percentage van de lymfocyten boven de 40, maar beneden de 49% hadden. Hij schreef deze laatste verandering toe aan stress ten gevolge van herhaalde blootstelling aan kleine doses HCN. Hij kwam tot de conclusie dat zijn resultaten lieten zien dat niet alle effecten van herhaalde acute of subacute blootstelling aan HCN volledig omkeerbaar waren. Bij blootstelling werd voortgezet totdat de dieren apnetisch werden, werden hun hartslagen onregelmatige en werden verzwakt. In 1951 heeft Moss et al 16 ratten aan HCN blootgesteld bij 24-465 ppm tot een temperatuur van 22 minuten. De ratten werden blootgesteld bij 25-50 ppm, met uitzondering van één blootgesteld bij 50 ppm. Deze rat werd na 1 minuut 49 seconden heftig geagiteerd, na 2 minuten 30 seconden verlamd, na 3 minuten bewusteloos en na 8 minuten dood. Bij experimenten die in 1952 door Haymaker et al werden gemeld, werden zes honden blootgesteld aan concentraties van respectievelijk 620, 590, 700, 165, en 690 mg/cu m, gedurende periodes van 2.0, 2.0, 1.75, 1,75, 10,0, respectievelijk 2.0 minuten. De eerste drie honden stierven in 20 uur of minder en de andere werden 24, 26 en 28 uur na blootstelling gedood. Vier van de zes honden hadden stuipmatige aanvallen. De blootgestelde hond van 620 mg/cum had een duidelijke proliferatie van histiocyten in de leptomenen en in de perivasculaire ruimtes van de moleculaire laag van het cerebellum. Er bleven alleen schaduwen van de Purkinje-cellen over. Sommige van deze honden hadden necrose van grijze materie. Er waren geen duidelijke veranderingen van de structuur waargenomen bij honden die binnen 21 minuten na blootstelling aan HCN stierven; ze werden aangetroffen bij honden die 2,5 of meer uur na blootstelling stierven. Bij deze relatief vroege gevallen was er subpiaal oedeem van het cerebrum en het cerebellum. In 1952 werden vier honden blootgesteld aan HCN op 50 mg/cu gedurende 12 30 minuten, uitgevoerd met tussenpozen van 8 dagen. Van deze honden overleefden er twee, stierven na 38 dagen, en één overleed aan een intercurrente ziekte. In een tweede experiment werden vier honden blootgesteld aan 19 30 minuten inhalatieperiodes met intervallen van 2 dagen en met dezelfde HCN-concentratie. De ene overleed na 73 dagen, de andere na 77 dagen. Een andere groep van vijf honden ging door zeven 30 minuten inademing met intervallen van 2 dagen, maar dit experiment werd onderbroken toen longontsteking plaatsvond, waardoor drie honden stierven. De eerste tekenen waren dyspnea, misselijkheid, overdreven darmperistalsis en diarree. Later ontwikkelden de honden tremoren, gevolgd door verlies van evenwicht en stuipen. Deze waarnemingen ondersteunen de hypothese van een cumulatief effect van blootstelling aan HCN. Valade autopiseerde de honden onmiddellijk na hun dood of werden gedood en waargenomen soortgelijke laesies van het centrale zenuwsysteem in elk van hen. Bloedvatveranderingen waren vasodilatatie en bloedingen die het meest uitgesproken waren in de centrale grijze kernen, hersenstam, bol en medulla cervoris. Celvormige wonden manifesteerden zich door gliatische reacties in het centrale zenuwstelsel en door cytologische veranderingen in de Purkinje-cellen van het cerebellum en in de bullar-grijze kernen. Deze histopathologische onderzoeken hebben de auteur doen concluderen dat de wonden het gevolg waren van anoxia veroorzaakt door remming van het cytochroom-oxidase of van een selectief effect van het gif. Om de bewering te ondersteunen dat de laatste oorzaak des te significanter was, merkte de auteur op dat de honden zeer snel werden getroffen door ademhalingsstoornissen voordat andere tekenen aan de orde kwamen. In 1955 rapporteerden Howard en Hanzal een voedingsstudie met HCN-gefumeerde levensmiddelen. Dertig mannelijke en 30 vrouwelijke slappe albino ratten werden verdeeld in 3 groepen van 10 mannen en 10 vrouwen elk. Twee van de groepen kregen respectievelijk 300 ppm en 100 ppm HCN. Een derde, vergelijkbare groep werd als controlevoedsel gevoerd; aan het einde van een periode van twee jaar werden geen grove tekenen van cyanidetoxiciteit waargenomen. Bij onderzoek naar hart, longen, lever, milt, maag, kleine en grote darmen, bijnieren, testes of uterus en eierstok, en bij het hersen- en cerebellum is geen enkel pathologieonderzoek naar voren gekomen dat te wijten is aan HCN-voedsel. Alle bevindingen waren verenigbaar met die van oudere dieren, en dezelfde algemene veranderingen werden gevonden in zowel de controle- als de experimentele dieren. De concentraties van thiocyanaat in plasma, RBC's en nieren, maar niet in de lever, van ratten die voedsel bevatten dat 300 of 100 ppm HCN bevat, waren ongeveer twee keer zo hoog als die van de controlegroepen. In 1959 rapporteerden laesies van Levine en Stypulkowski in verschillende delen van de hersenen van ratten die gedurende 20-45 minuten de blootstelling overleefden bij een onbekende concentratie van HCN in de lucht. Later in datzelfde jaar werd door Levine en Weinstein, met dezelfde techniek als hiervoor beschreven, gemeld dat hoge concentraties HCN in het algemeen de dood van ratten veroorzaakten zonder dat daarbij hersenschade werd veroorzaakt. Helaas werd in geen van beide studies melding gemaakt van de concentratie in de lucht. Wistar albino ratten die eenmaal per week 0,5 mg KCN kregen toegediend, een week of een uur lang. Zij rapporteerden een aantal pallid myeline, maar vonden het moeilijk om te schatten of er al dan niet demylinine was. De dieren leken zonder andere bijwerkingen te zijn van deze kleine doses. De auteurs suggereerden dat deze laesies te wijten waren aan overmatig gebruik van hydroxocobaline in de vorm van canocobalamine. Het is onduidelijk of de werking van het cyanideion, het thiocyanaation of de algehele histotoxische anoxia het gevolg is van een specifieke werking van het cyanideion of het thiocyanaation. Hirner heeft in 1969 mannelijke ratten met een gewicht van ongeveer 250 g onderworpen aan subcutane injectie van 0,2% KCN. Een mengsel van 10 tot 20 ppm van HCN en 2000 ppm van CO was dodelijk voor sommige stoffen. Een mengsel van 30 ppm van HCN en 1000 ppm van CO en 5 ppm van HCN en 2000 ppm van CO was niet dodelijk. Hirner werd in 1969 blootgesteld aan mannelijke ratten met een gewicht van ongeveer 250 g aan subcutane injectie van 0,2% KCN. De dagelijkse dosis, gemiddeld tussen de 3 en 5 mg/rat, werd verdeeld in delen, die binnen een uur werden geïnjecteerd. Vijf ratten werden 2 of 3 dagen later gedood; zes ratten kregen 4 tot 12 dagelijkse doses, twee kregen 14 en vier kregen 20 ratten. Alle ratten met een vermenigvuldiging van 9 weken na de eerste dagelijkse dosis werden gedood; zes ratten werden door de linkerkamer doorgedompeld met een natriumcacodylaat-glutaraldehydeoplossing; de juiste monsters van het zenuw weefsel werden ultrasectioneerd en onderzocht met behulp van een conventionele optische microscopen; de voornaamste laesie die in dit onderzoek werd aangetroffen, was necrose in het caudale deel van de corpus callosum, met een sponsachtige verandering aan de rand van de necrotische zone. Twee dagen na de laatste dosis KCN vielen fagocyten het necrotische gebied binnen, gevolgd door astrocytische gliose. In het gebied van de sponsachtige verandering was er een vacuolisatie van de axons en een opzwellen van de astrocyten en oligodendroglia. Demyelinatie was zichtbaar in de latere stadia van het onderzoek. Hirner was van mening dat de effecten op de gliacellen primaire effecten waren van cyanide, maar dat de desintegratie van myeline en axonale degeneratie secundaire effecten waren, waarbij de axon intact bleef bij het opzwellen van de glia. Hij gaf aan dat de oligodendroglia bijzonder gevoelig is voor letsel door cyanide. In het eerste onderzoek, Levine en Stypulkowski In het tweede onderzoek, brachten Levi en Amaducci hun dieren in 1968 door de eerste twee stadia, waarna ze gedeeltelijk konden herstellen en vervolgens werden gedood door onthoofding.De hersens leken overbelast. Sommige ratten hadden longinfarcten in het bloed. Bij sommige dieren werd trypan blue gespoten om de integriteit van de bloed-hersenbarrière te testen. Later onderzoek van de hersenen toonde geen enkele abnormale passage van de trypan blue in het zenuw weefsel. Hersensnippers van andere ratten werden gebruikt om het actieve transport van aminozuren te onderzoeken. Begin- en constante toestandscumulering van de aminozuren en de concentraties van aminozuuruitgang waren identiek in hersenschaafjes en behandelde dieren bij gebruik van een glucosebevattend incubatiemedium. Om een onderscheid te maken tussen HCN-gas en andere cyanideverbindingen, is het noodzakelijk eerst deeltjes te verwijderen door de lucht door een efficiënt filter te laten lopen en vervolgens HCN via een alkaline-absorberende oplossing op te nemen, waarna de gefiltreerde cyaniden uit het filter kunnen worden gelekt door behandeling met alkalineoplossing en dezelfde analysetechniek die op beide delen van het monster wordt toegepast. De aanwezigheid van kleine hoeveelheden cyanide in water was al zorgwekkend lang voordat relatief recente ecologische overwegingen tot het besef kwamen dat veel andere stoffen giftig waren in de concentratie van sporen, zodat er aanzienlijke literatuur bestaat over de kwalitatieve en kwantitatieve opsporing van cyaniden in lucht en water, met ten minste één methode (de titrimetrische schatting van cyanide met cyanide gepubliceerd door Liebig in 1851) die tegenwoordig nog steeds in gebruik is, meer dan een eeuw na de oorsprong ervan. Bijna alle voorgestelde methoden voor de analyse van water of andere materialen zijn of kunnen worden toegepast op de analyse van cyaniden in de lucht, omdat de meeste luchtmethoden uiteindelijk de bepaling van cyaniden in oplossing omvatten. In deze methode worden cyaniden omgezet in cyanogen bromide of cyanogen chloride, dat vervolgens reageert met pyridine om een glutaconisch aldehyde te vormen. Vervolgens reageert een primaire aromatische amine met het aldehyde om een gekleurde basis van Schiff te produceren. In de oorspronkelijke procedure van Aldridge was de gebruikte aromatische amine benzidine, maar de meer gebruikte modificatie van epstein voltammetry, amperometry, coulome potentiomyometry en andere. De meest recent geïntroduceerde en waarschijnlijk mosc nuttig bij de toepassing op luchtanalyse, is de elekocrometrische techniek die afhankelijk is van specifieke ionelektroden, of ionselectieve elektroden die alleen reageren op cyanide-ionconcentraties, Cohen A -novel benadering voor de bepaling van cyanideniveaus is beschreven door OancniK en Br/lr.z met behulp van indirecte atomaire absorptie "spectrometrische analyse. In de eerste twee methoden wordt de complexe dicyano-bis-(l,10fenanthroline) -ijzer(II) gevormd en vervolgens wordt de -iarororG-ia verdampen en het restant wordt genomen ap m ethanol. De -. thaioi-oplossing wordt direct in de vlam geaspireerd en het ijzer-equivalent 99 i aan een bekende hoeveelheid cyanide wordt vervolgens bepaald. De tweede methode is gebaseerd op het verzinken van cyanide, vervolgens op het bepalen van het overmaats zilverion in het supernatans door middel van atoomabsorptiespectrometrie. In plaats van titrimetrische technieken hebben verschillende onderzoekers methoden beschreven waarbij turbiditeit ten gevolge van de vorming van cyanide, of de vermindering van de turbiditeit ten gevolge van de vorming van een cyanidecomplex met silveriodide, wordt gemeten. Er wordt ook gebruik gemaakt van een respired air system op basis van het pyridine-pyrazolonreagens, evenals van meer algemene methoden die van toepassing zijn op biologische monsters waarbij gebruik wordt gemaakt van hetzelfde reagens. De reden waarom een forensische diagnose van cyanidevergiftiging wordt gesteld, is ook de aandacht.Veel van de genoemde methoden zijn ook gebruikt voor analyses van water- en afvalwater, en momenteel zijn de methodes die het meest gunstig lijken te zijn ondoordringbaar, met behulp van een of andere versie van de pyridine-pyrrolidonmethode, of wijzigingen van de titrimetrische bepaling met zilvernitraat. De laatste tijd is er een opto-akoestische infraroodopnametechniek gevolgd, evenals de titrimetrische methode waarbij gebruik wordt gemaakt van zilvernitraat bij de analyse van HCN in de uitlaatgassen van auto's. Bijna elke methode die wordt gebruikt voor cyanideanalyse is onderhevig aan een aantal storingen, meestal te wijten aan de aanwezigheid van bepaalde metalen die complexen kunnen vormen, andere anionen, met name sulfide, en een heleboel oxiderende en reducerende middelen. Daarom is het vaak noodzakelijk om de cyanide op een of andere manier te isoleren, meestal door middel van een distillatie uit sterk zure oplossing, waarbij alle, behalve de nauwst gebonden metalen complexen worden gescheiden om waterstofcyanide vrij te geven dat vervolgens wordt geabsorbeerd in de alkalische oplossing. De cyanide-zouten moeten goed gescheiden worden gehouden van, en beschermd worden tegen contact met, zuren, vocht, of verhoogde concentraties kooldioxide. De basis voor aanbevolen milieunorm Cyanide is bekend als een acuut, snel werkend gif dat als verraderlijk kan worden omschreven, omdat de toxische werking bij hoge concentraties zo snel is dat de geur ervan geen waarde heeft als waarschuwing. In lagere concentraties kan het geurbesef waarschuwend zijn. Voor HCN zijn de primaire routes van ingang uit beroepsmatige blootstelling inademing en absorptie via de huid. Zo kan naar analogie worden aangenomen dat als 90 ppm van HCN fataal is, 96 mg/cu m van de CN, afgeleid van cyanide-zouten, deze analogie ook kan worden uitgebreid tot de drempelniveaus, vermoedelijk 11 mg/cu m van de CN, gelijk is aan de huidige Federale norm van 10 ppm van HCN en de beperking van blootstelling aan 11 mg/cu m van CN, zou kunnen worden beschermd tegen acute toxiciteit tegen cyanide-zouten. Rekening houdend met de schadelijke effecten van blootstelling aan cyanide-zouten, lijkt de huidige federale norm van 5 mg/cu m van de CN als 8-urige tijdgewogen gemiddelde te hoog, omdat daarmee een aanzienlijke overschrijding van die concentratie gedurende korte tijd wordt toegestaan. Daarom beveelt NioSH aan de huidige waarde van 5 mg/cu m van de CN te handhaven, maar de basis te veranderen van een 8-urige tijdgewogen gemiddelde naar een 10-minuten plafond. Uit een evaluatie van de gevallen waarin sprake was van blootstelling aan cyanide blijkt dat zij tot drie algemene categorieën behoren: ten eerste gevallen waarin onmiddellijk een acute of subacute blootstelling werd gevolgd door een acute ziekte. [11,13,20,26,27 ppm; ten tweede stelde zij dat het moeilijk was betrouwbare grenswaarden te geven voor normaal gehalte aan cyanide en thiocyanaat in de urine; om de risico's van beroepsmatige blootstelling vast te stellen, achtten zij het echter veilig te stellen dat niet-rokers die meer dan 400 #ig per 100 ml vrij thiocyanaat in de urine hebben, of rokers met een hogere urinaire concentratie dan toegestaan; onder deze omstandigheden zou het echter niet nodig moeten zijn om veel van de aanbevolen normen na te leven, maar om beschermingsmaatregelen voor de gezondheid en het welzijn van werknemers te treffen beneden de afdwingbare grenzen, om te voorkomen dat de blootstellingen de aanbevolen grenswaarden overschrijden. De werkgever en de constructeurs moeten de nodige maatregelen treffen om ervoor te zorgen dat alle veiligheidsmaatregelen die nodig zijn om te garanderen dat alle veiligheids- en veiligheidspakken van het type P'lii p r ; r f. c p c rn f V. I.7 worden gedoucht voordat het gasdichte pak wordt verwijderd, indien vooraf contact met HCN-vloeistof is opgetreden of vermoed wordt; (bij voorkeur zichtcontact) in een veilige omgeving of op afstand, zodat een noodsituatie op de plaats van de eerste werknemer niet kan optreden; de tweede werknemer ("buddy") moet alert en uitgerust zijn om hulp in te roepen en hulp te bieden, indien nodig; de werknemer dient alle operationele procedures te volgen die zijn gespecificeerd voor de behandeling van HCN in containers, transfers of andere apparatuur. Wanneer HCN gebruikt wordt voor fumigatie, moet de ruimte worden afgesloten om te voorkomen dat het gas naar omliggende ruimtes of zones lekt; er dienen waarschuwingsborden geplaatst te worden en er moeten beschermingen worden geplaatst om onbevoegden op veilige afstand te houden; alle wetten, voorschriften, voorschriften en geldende codes dienen te worden gevolgd; alleen erkende fumigatoren moeten dergelijke werkzaamheden verrichten; open containers van vaste cyaniden of oplossingen van cyaniden dienen te worden beperkt tot die welke nodig zijn voor operationele vereisten en procedures; dergelijke open containers dienen alleen gebruikt te worden in voldoende geventileerde ruimtes, zodat de aanbevolen normen voor de concentratie van cyanide in de lucht niet overschreden worden. Bij het gebruik van zwak-basis- of neutrale oplossingen moet de ventilatie voldoende zijn om te voorkomen dat de concentratie van HCN in de lucht van de werkkamer groter wordt dan de aanbevolen norm voor HCN. Wanneer het toevoegen van een zuur aan een cyanideoplossing noodzakelijk kan zijn, moet het proces volledig ingesloten en geventileerd worden. De ademhalingsbescherming dient te worden gegarandeerd voor alle werknemers die mogelijk blootgesteld worden aan het vrijkomen van waterstofcyanide. De zoutbaden met cyaniden moeten voorzien worden van lokale luchtuitlaatventilatie. Bij het gebruik van dergelijke baden moet rekening worden gehouden met het voorkomen van morsen en spatten. De toevoeging van zout met behulp van een schep of een speciaal hulpmiddel moet zorgvuldig worden gemaakt. Voor alle handelingen die stof of nevels van cyaniden uitstoten, moet de plaatselijke luchtluchtverversing worden gebruikt. De tanks en andere voorzieningen die voor inspectie, onderhoud of reparatie moeten worden ingevoerd, moeten zo volledig mogelijk worden afgevoerd en daarna met water worden gevuld en daarna opnieuw worden afgevoerd en gedurende 15 minuten worden opgeruimd, daarna opnieuw worden afgevoerd, daarna moeten de tanks worden gecontroleerd op residuen en verfraaiing van cyaniden; deze moeten mechanisch of met behulp van een waterstroom worden losgebrand en vervolgens met verse lucht worden verwijderd, gevolgd door tests op de afwezigheid van cyanide in de lucht voordat er iemand binnenkomt; Cyanide-afvaloplossingen en cyanidegecontamineerd spoel- of waswater dienen te worden behandeld om het cyanide te vernietigen alvorens te worden verwijderd. Voor de bemonstering en analyse van cyanide en de deeltjescyaniden worden dezelfde bemonsterings- en analysemethoden gebruikt, waarbij de monsters afzonderlijk kunnen worden genomen en geanalyseerd, of waarbij een filter tegelijkertijd kan worden verzameld en geanalyseerd. Een bemonsteringsperiode van ongeveer 10 minuten is noodzakelijk om een hoeveelheid cyanide te verkrijgen die gemakkelijk te analyseren is door de selectieve cyanideelektrode. # De bemonstering van alle glaswerk wordt gewassen in wasmiddeloplossing, spoeld in leidingwater, en vervolgens gespoeld met gedestilleerd of gedeïoniseerd water. Tien ml van een absorberende oplossing (0.1 M NaOH) wordt met behulp van een gegradeerde cylinder in een glazen dwergvulling gegoten om het volume te meten. De gefrituurde inlaat van de concentrator moet een porositeit hebben die ongeveer gelijk is aan die van Corning EC (170-220 micron maximale pore diameter). De bemonstering op HCN en/of de deeltjescyaniden wordt gedurende ten minste 10 minuten uitgevoerd met een snelheid van 2 liter per minuut, maar het totale volume van de monsters mag niet meer dan 200 liter bedragen. Voor de bemonstering mag een persoonlijke bemonsteringspomp of een andere bevredigende bron van zuigkracht worden gebruikt, mits deze wordt gekalibreerd zoals hierna wordt aangegeven; alternatieve bemonsteringssystemen kunnen worden gebruikt, op voorwaarde dat de vereiste hoeveelheid lucht uit de ademhalingszone van de werknemer wordt genomen; bepaalde cyanideverbindingen, met name calciumcyanide, kunnen bij voldoende hoge relatieve luchtvochtigheden hydrolyseren, wat leidt tot verlies van het verzamelde monster als HCN-gas; in dergelijke gevallen kan het raadzaam zijn de verliezen te minimaliseren door de bemonstering zo kort mogelijk te houden en vervolgens in een koelkast op te slaan totdat de analyse plaatsvindt. Aangezien de nauwkeurigheid van een analyse niet groter kan zijn dan de nauwkeurigheid van de gemeten hoeveelheid lucht, is een nauwkeurige ijking van een meetinstrument essentieel voor de correcte interpretatie van de indicatie van een meetinstrument: de ijkfrequentie is afhankelijk van het gebruik, de zorgvuldigheid en de behandeling van de pomp. De nauwkeurigheid van de ijking is afhankelijk van het type instrument dat als referentie wordt gebruikt. De keuze van het ijkinstrument hangt grotendeels af van de plaats waar de ijking moet worden uitgevoerd. Voor laboratoriumtests wordt aanbevolen een zeepbelstroommeter of een nattestmeter, hoewel andere standaardkalibratie-instrumenten, zoals een spirometer of droge gasmeter, gebruikt kunnen worden. Als de persoonlijke monsterpomp wordt gebruikt, moet elke pomp apart worden gekalibreerd. Als de brancard wordt gebruikt, moet de stroom naar het smalle uiteinde van de eenheid worden ingesteld. Bij de montageprocedure moet ervoor worden gezorgd dat de afdichtingen in de voegen luchtdicht zijn en dat de lengte van de verbindingsslangen tot een minimum beperkt blijft. De ijking dient te geschieden onder dezelfde druk- en temperatuuromstandigheden als die welke bij het gebruik zijn aangetroffen.De gekalibreerde pomprotameter moet worden gebruikt om de stroomsnelheid in het veld in te stellen. De monsters worden geanalyseerd met behulp van de selectieve elektrode van het cyanideion. # Bereik en gevoeligheid De ultieme reikwijdte en gevoeligheid van de methode zijn op dit moment nog niet vastgesteld.Het aanbevolen bereik van de methode is 0,013 tot 13 mg/cu m in de lucht (ongeveer 0,0117-11,7 ppm van HCN). Het monster wordt verwijderd door toevoeging van een kleine hoeveelheid (spatelpunt) cadmiumcarbonaat in poedervorm aan het monster bij een pH-waarde van 11 tot 13. Swirl om de vaste stof te verspreiden en de oplossing opnieuw te controleren door een druppel op een stuk papier van lood aan te raken. Als sulfide-ion niet volledig is verwijderd, voeg dan meer cadmiumcarbonaat toe. Voorkom een grote overmaat cadmiumcarbonaat en lange contacttijd met de oplossing. # METHODE VOOR DE ANALYSE van CYANIDE SAMPLES Als een druppel vloeibaar papier niet meer verkleurt, verwijdert u de vaste stof door middel van een kleine stop van glaswol en gaat u verder met de analyse. # Precisie en nauwkeurigheid De nauwkeurigheid van deze methode is op dit moment niet volledig vastgesteld. De bemonsteringspomp is beschermd tegen spatover- of watercondensatie door een absorptiebuis die losjes met een glaswol is ingepakt en tussen de uitgangsarm van de drukpomp en de pomp wordt geplaatst. (A) Een geïntegreerde volumemeter zoals een drooggas- of natte meetmeter. (5) Thermometer ( 6) Manometer nr. f) Precisie en simulatoren moeten op volle schaal plus of min 2% zijn. (g) Het is wenselijk dat het instrument alleen reageert op HCN, maar instrumenten die reageren op andere gassen die normaal niet in de atmosfeer aanwezig zijn, kunnen aanvaardbaar zijn. In het algemeen is het waarschijnlijk dat elk gas dat een meethoogte veroorzaakt die voldoende hoog is om het alarm af te stellen, aanwezig zal zijn bij een concentratie die voldoende hoog is om correctieve maatregelen te rechtvaardigen. Het apparaat en het alarm moeten intrinsiek veilig zijn voor gebruik op gevaarlijke plaatsen. De belangrijkste eisen voor dergelijke schermen naast het reageren op HCN-gas zijn dat ze zo robuust zijn dat ze bestand zijn tegen normale temperaturen, druk, trilling enzovoorts, dat ze niet gevoelig zijn voor snelle vullingen of storingen als gevolg van verontreinigingen die op de meeste werkplekken voorkomen; ze moeten zo geconstrueerd zijn dat ze snel de nulinstelling van het instrument en de reactie op 25 ppm kunnen controleren op een snelle routine; chemische stoffen moeten worden opgesomd op basis van hun volledige naam afgeleid van een erkend classificatiesysteem, waar mogelijk voorkomen dat ze gebruik maken van gebruikelijke namen en algemene klassennamen zoals "aromatic amine", "safety solvent" of "alifatische koolwaterstof" wanneer de specifieke naam bekend is. De "%" kan het percentage of het volume zijn dat elk gevaarlijk bestanddeel van het mengsel aan het gehele mengsel draagt, uitgedrukt in gewicht of volume, of in verhouding tot het totale gewicht of het totale volume, om te voorkomen dat handelsgeheimen openbaar worden gemaakt. Eerstehulp- en behandelingskits Twee behandelingskits voor artsen dienen onmiddellijk beschikbaar te zijn voor geschoold medisch personeel in elke installatie waar een patiënt naar het ziekenhuis kan worden gebracht, per ongeluk of op een andere manier, of voor contact met waterstofcyanide- of cyanide-zouten.Eén kit moet draagbaar zijn, zodat het door medisch personeel kan worden gedragen terwijl het een patiënt naar het ziekenhuis begeleidt.De andere kit moet achter slot en grendel worden gehouden om te verzekeren dat de kit intact is en beschikbaar is wanneer en indien nodig.De sleutel dient altijd beschikbaar te zijn voor de bedrijfsdirectie en de opslagplaats dient zodanig te zijn dat de sleutels toegankelijk zijn in geval van verlies van de sleutel. (5) 1 steriele 50-ml-spuit met een intraveneuze injectienaald. (6) 1 tourniquet (7) 1 maagbuisje (rubber) 8 1 niet-steriele 100-ml-spuitje. Het medisch personeel dat een bedrijf onderhoudt waar de mogelijkheid bestaat om waterstofcyanide vrij te geven of potentieel te worden blootgesteld aan Anorganische cyanide, moet op de hoogte zijn van het gebruik van deze kits. EHBO-kits dienen onmiddellijk beschikbaar te zijn op de werkplekken waar het mogelijk is om per ongeluk of op andere wijze waterstofcyanide vrij te geven of potentieel voor blootstelling aan Anorganische cyanide. Deze kit dient minimaal twee (2) dozen ampul (2 dozijn) te bevatten, elk met 0,3 ml amylnitriet. Het is van het grootste belang dat de patiënt onmiddellijk wordt verwijderd naar een gebied dat vrij is van HCN. De reddingsploeg moet ademhalingsbeschermingsmiddelen dragen om niet te worden uitgeschakeld of verzwakt door het gas. Veel slachtoffers zullen zonder ademademhaling zijn. In dit geval is het absoluut noodzakelijk dat de reanimatie-inspanning onmiddellijk wordt gestart en zonder onderbreking wordt voortgezet, zelfs als er een andere behandeling wordt gegeven. Een arts moet onmiddellijk worden opgeroepen. EHBO-kits dienen altijd beschikbaar te zijn. Ze moeten snel toegankelijk zijn, maar niet alleen in operatiegebieden worden bewaard, wanneer er een bron van ontbranding aanwezig is. Als de ademhaling van de patiënt zwak is of is gestopt, moet de kunstmatige reanimatie zo snel mogelijk worden gestart en zonder onderbreking worden voortgezet totdat de normale ademhaling is vastgesteld of de patiënt dood wordt verklaard. Mond-op-mond reanimatie is de methode van keuze vanwege zijn eenvoud en effectiviteit. Het is echter onmogelijk om amylnitriet toe te dienen tijdens het gebruik van deze methode. Daarom is het raadzaam om over te schakelen op andere methoden van kunstmatige ademhaling, zoals de Holger-Nielsen-armlift-rugdrukmethode, in de periodes waarin het amylnitriet wordt gegeven. Als er een mechanische reanitor en personeel beschikbaar is die in het gebruik zijn, kan deze apparatuur worden gebruikt in plaats van andere vormen van reanimatie. Andere geneesmiddelen en stimulerende middelen zijn zelden noodzakelijk en dienen alleen te worden toegediend door een arts of medisch geschoold personeel onder leiding van een arts. Stap -Door de vorming van een relatief stabiel coördinatiecomplex met ijzerijzer, heeft cyanide de neiging om dit metaal in een hogere oxidatietoestand te houden en zo de werkzaamheid ervan te verminderen als een electronendrager in ijzer- tot ijzertransitie.Door een dergelijke complexatie van ijzer, wordt het ademhalingsenzym ijzer-tot-chrome oxidase omgezet in ijzer-chroom-oxidase en wordt het vermogen om de reactie van gereduceerde cytochroom met zuurstof te katalyseren geremd, met als gevolg een verminderde opname van het gebruik van cellulaire zuurstof.Doordat talrijke metabole routes in het cytochroomsysteem samenkomen, wordt het vermogen van de cellen om zuurstof te gebruiken verminderd of zelfs gestopt met het aërobe metabolisme. De oxyhemoglobine blijft in de aderen, het Arterioveneuze zuurstofverschil neemt af en het veneuze bloed is bijna net zo helder als het arteriële bloed.Stap 4 -De chemihers in de halsslagader en aortalichamen, die de weefselsen het gevoeligst zijn voor cellulaire hypoxie, leiden tot een inspiratorisch maag- en hyperknea als een bijna onmiddellijk opgaand middel voor ophysiologisch effect van de absorptie van cyanide. Actuele concepten over de behandeling van geselecteerde vergiftigingen, cyanide, sulfide, barium en kinidine. Ann Rev Pharmacol Toxicol 16:189 -199, 1976 109. Carmelo, S: Rass Med Ind 24:2577/1, 1955 (Ita) 110. El Ghawabi SH, Gaafar MA, El-Saharti AA, Ahmed SH, Malash KK, Fanes R: blootstelling aan chronische cyanide: een klinische, radio-isotope en laboratoriumonderzoek. Br J Ind Med 32: 1975 111. Wollman SH: Aard van de remming door thiocyanaat van het jodideconcentratiemechanisme van de schildklier. Amer J Physiol 186: 1956 112. Heymans JF, Masoin P: Arch Int Pharmacodyn Thern 7:297-006, 1900 (vrij) Na de bemonstering kan de gefrituurde steel op de volgende wijze worden verwijderd en schoongemaakt. Tik de steel voorzichtig tegen de binnenkant van de fles om zo veel mogelijk van de monsteroplossing terug te krijgen. Was de steel met een kleine hoeveelheid (1-2 ml) ongebruikte absorbeeroplossing en voeg de was toe aan de fles met prikjes. Vervolgens wordt de fles afgesloten met een harde, niet-reactieve stopper (bij voorkeur Teflon) en een passend identificatienummer. De stoppen op de fles moeten zorgvuldig worden afgesloten om te voorkomen dat er tijdens de scheepvaart lekken, en indien het de voorkeur heeft om de gefrituurde steeltjes met de steel in de steel te verschepen, moeten de stopcontacten van de steel worden afgedicht met parafilm of andere non-rubberhoesjes, dat wil zeggen, de verdichting van de verdichting, dat wil zeggen het vastmaken van de bovenzijde. Als de bemonstering voor de deeltjescyaniden is voltooid, moeten plastic dopjes worden vervangen op de inlaat- en outletbuizen van de cassette en er een passend identificatienummer aan worden bevestigd. Wanneer een voorfilter is gebruikt voor het verzamelen van deeltjescyaniden, worden de filtercassettes afgetopt en in een geschikte cassetteverpakking geplaatst. De ene filterschijf moet worden behandeld zoals de andere monsters (zegel en transport) met dien verstande dat er geen lucht doorheen wordt genomen, en dit wordt gemerkt als een blanco. A A A A A A A A A T I O N A A T E (B U T Y L A A A A A T E A A A A A A A A A A A A A A A A A N O O O O O R waar ze mogelijk niet beschikbaar zijn bij een lek. (3) Inhalatie (A) Dien amylnitriet A parel (ampule), indien ze niet voorzien zijn van een weefselmouw, moet lichtjes in een zakdoek of gaasje worden gewikkeld, gebroken, en ongeveer 1 inch uit de mond en neus van de patiënt gedurende 15 seconden worden vastgehouden. Herhaal 5 maal bij 15 seconden. Gebruik elke 5 minuten een verse parel tot er 3 of 4 parels zijn toegediend.
12,307
9,271
2857d4af0e0aa874619ed7388b63c2d27aae9b29
cdc
Op 13 december 2007 werd een aantal partijen Haemophilus Influenzae type b (Hib) vaccin dat in de handel werd gebracht als PedvaxHib (monovalent Hib vaccin) en Comvax (Hib-HepB vaccin) en geproduceerd door Merck & Co., Inc., vrijwillig teruggeroepen en werd de productie van deze vaccins tijdelijk opgeschort. Om de beperkte hoeveelheid Hib bevattende vaccins, CDC, in overleg met het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP), de American Academy of Family Pharmaceutics (AAFP) en de American Academy of Pharmaceuticals (AAP) op 18 december 2007, te behouden, hebben de vaccinatieverleners aanbevolen om de routinematige Hib-vaccin boosterdosis, toegediend aan de meeste gezonde kinderen op 12--15-maanden-95 jaar, tijdelijk uit te stellen. Deze twee vaccins verhogen het aantal doses van deze twee producten die beschikbaar zijn voor gebruik in de Verenigde Staten, waardoor de toevoer voldoende is om de Hib-vaccin booster-dosis weer in te voeren. In overleg met ACIP, AAFP en AAP beveelt het CDC onmiddellijk aan de herhalingsdosis van Hib-vaccin voor kinderen van 12 tot 15 maanden die de primaire reeks van 3 doses hebben voltooid, opnieuw in te stellen. Zuigelingen moeten de primaire Hib-vaccinreeks op 2, 4 en 6 maanden blijven ontvangen. Kinderen van 12 tot 15 maanden moeten de boosterdosis op tijd ontvangen. Oudere kinderen voor wie de boosterdosis werd uitgesteld, moeten hun Hib- boosterdosis krijgen bij het volgende routinematig geplande bezoek of medische ontmoeting. Hoewel de toevoer voldoende is om de boosterdosis opnieuw in te voeren en te beginnen met inhalen, is de toevoer nog niet voldoende om een massa-aanmeldingsproces te ondersteunen om contact op te nemen met alle kinderen met uitgestelde Hib- boosterdoses. 2. het evalueren van de vaccinatiestatus van kinderen tijdens hun geplande bezoek, en 3) het delen van vaccinatieschema's met ouders om hen op de hoogte te brengen van dit plan. Geen
420
293
70b97abad68805443af28746c6871cf26b7c9cd4
cdc
Geen enkele afdeling van de gezondheidsdienst en menselijke gezondheid en menselijke gezondheid en menselijke gezondheid, en menselijke gezondheid en menselijke gezondheid op het gebied van de gezondheid en de menselijke gezondheid op het gebied van de menselijke hulpbronnen De Task Force voor communautaire preventieve diensten (de Task Force) is bezig met de ontwikkeling van de Guide to Community Preventive Services (de Community Guide), een hulpbron die zal bestaan uit meerdere systematische evaluaties, elk gericht op een preventief gezondheidsthema. De communautaire richtsnoeren worden ontwikkeld met steun van het Amerikaanse Department of Health and Human Services (DHHS) in samenwerking met publieke en particuliere partners. Hoewel CDC personeelssteun verleent aan de Task Force voor de ontwikkeling van de communautaire richtsnoeren, zijn de aanbevelingen die in dit rapport worden geformuleerd door de Task Force en zijn niet noodzakelijkerwijs de aanbevelingen van DHHS of CDC. Dit verslag is een van een reeks onderwerpen die in de communautaire richtsnoeren worden opgenomen. het American Journal of Preventive Medicine. In de Verenigde Staten zijn de incidentie en de sterfte van cutane maligne melanoom (CMM) in 2003 snel gestegen (1.2). In 2003 zullen ongeveer 54.200 personen nieuwe diagnoses van melanoom hebben, en 7.600 zullen aan de ziekte sterven.3) De incidentie van de andere twee huidkankers, basaalcelcarcinoom (BCC) en plaveiselcelcarcinoom (SCC) wordt geschat op >1 miljoen nieuwe gevallen per jaar. Volgens de gegevens van het register van Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) kanker van het National Cancer Institute of the National Cancer Institute, in 1995-1999, bedroeg de gemiddelde jaarlijkse leeftijdsafhankelijke incidentie van melanoma per 100.000 inwoners 23,5 voor mannen en 15,7 voor vrouwen voor non-Hispanic whites; 3.8 voor mannen en 3.7 voor vrouwen voor Hispanics; 1,8 voor mannen en 1,3 voor vrouwen voor Aziaten; 1,5 voor mannen en 0,9 voor Ameri- # Introductie De resultaten van de systematische evaluaties van ziektes tegen het gebruik van het vaccin, de preventie en vermindering van tabaksgebruik, het letsel van de gebruiker, de lichamelijke activiteit van de auto's, de diabetes en de gevolgen voor de gezondheid van de mond en de gezondheid van de burgers, zijn reeds gepubliceerd. Er zal een overzicht worden gepubliceerd van de systematische evaluaties die zullen worden uitgevoerd in de vorm van boeken. Er zijn elders aanvullende informatie over de Task Force en de communautaire richtsnoeren en een lijst van gepubliceerde artikelen beschikbaar op Internet op het Internet: / / / www.thecommunityguide.org. De evaluatie van de kwaliteit van en de samenvatting van de effectiviteit van het bewijs van de effectiviteit; - de evaluatie van de kosten en de kostenefficiëntie, de identificatie van de toepasbaarheid en de belemmeringen voor de tenuitvoerlegging (indien de effectiviteit van de interventie is vastgesteld); - de synthese van de gegevens over andere feiten; - de identificatie en de inventarisatie van de onderzoekslacunes. Bij elke evaluatie van de interventies op het gebied van huidkankerpreventie heeft het team voor systematische evaluatie een conceptueel model ontwikkeld (of een analytisch kader) om de relatie tussen de interventie en de relevante tussenliggende resultaten aan te tonen (bijvoorbeeld kennis, attitudes en overtuigingen, en intenties met betrekking tot zon-beschermend gedrag), tot de uitvoering van belangrijke zonnebrandende gedragswijzen en tot de veronderstelde relatie tussen verbeteringen in het gedrag van zon- en huidkankerpreventie; een representatief voorbeeld van een analytisch kader voor massamediainterventies (Figuur); de analysekaders voor de overige interventies waren vergelijkbaar met dit voorbeeld, behalve dat zij betrekking hadden op essentiële gezondheidsaspecten (b. zonnebrand, nevi.............................................................................................................................................................................................................................................................................................. De aanbevelingen waren gebaseerd op betere gezondheidsresultaten (zelden met dit onderwerp omdat relevante kankerresultaten al lang na de interventie zichtbaar zouden worden) of op risicogedragen die geacht werden te zijn vastgesteld voor kankerresultaten (in dit geval het vermijden van piek-UV-uren of het verdoezelen). Het team beschouwt het gebruik van zonnebrandmiddelen als een belangrijk secundair resultaat van programma's ter bescherming van de zon, omdat zonnebrandpreventie (een marker van onbeschermde UV-straling en een gezondheidsresultaat in verband met een verhoogd risico op huidkanker in epidemiologische studies) en vermindering van de incidentie van SCC's, en betere alternatieven niet altijd beschikbaar zijn (bijvoorbeeld bij het zwemmen). De rol van zonnebrandmiddel bij het voorkomen van huidkanker is complex gebleken, zo blijkt uit recente rapporten van nationale en internationale groepen (18,21) en samengevat in het laatste deel van dit verslag. Epidemiologische studies suggereren dat het gebruik van zonnebrandmiddelen schadelijk zou kunnen zijn als het de totale tijd van een persoon in de zon en de totale UV-uitstoot zou verhogen. Gedeeltelijk om die reden, zou het gebruik van zonnebrandmiddelen alleen niet kunnen worden beschermd tegen melanoom ondanks het beschermende effect ervan op SCC. Het Internationaal Agentschap voor Kankeronderzoek (IARC) beveelt aan zonnebrandmiddelen niet te gebruiken als enige methode voor huidkankerpreventie en niet te gebruiken als een middel om de duur van UV- blootstelling te verlengen (21). Het team heeft daarom zelf niet overwogen zonnebrandmiddelen te gebruiken om een bewezen indicatie te zijn voor een betere gezondheid. - Nevi zijn laesies van pigmentvormende huidcellen die een risicofactor kunnen zijn voor melanoom. De belangrijkste stratificatievariabelen waren media (bijvoorbeeld kleine media versus grote media); kenmerken van de doelpopulatie (bijvoorbeeld leeftijd, geslacht, huidskleur, huidtype, basisrisico, sociaal-economische status, incidentie van zonnebrand, bezetting); interventie-intensiteit (d.w.z. vergelijking, sommige interventie, hoge interventieniveau); geografische of ecologische kenmerken (bijvoorbeeld stedelijk, platteland, klimaat van locatie); interventie-eigenschappen (bijvoorbeeld grootte, toegang tot media); # MMWR 17 oktober 2003 Het coördinatieteam, dat de systematische evaluatie heeft uitgevoerd, en hun consultants een uitgebreide lijst van interventies hebben opgeleverd om huidkanker te verminderen. Om de herziening te kunnen uitvoeren, heeft het team maatregelen in drie groepen georganiseerd: het instellen van specifieke, doelpopulaties, en de gehele gemeenschap (tabel). De organisatie werd gebruikt als een organisatiestructuur omdat het een handige indicatie was voor de belangrijkste kenmerken van de doelpopulaties en de uitvoerders van de interventies. De meeste interventies in deze groep hadden betrekking op diverse activiteiten - het verstrekken van informatie, milieubenaderingen (b.v. planten van schaduwbomen) of beleidsbenaderingen (b.v. het uitvoeren van een beleid voor het herschikken van buitenactiviteiten of het aanhoren van een hoed buiten). Interventies in de setting-specifieke groep bestond uit pedagogische en beleidsbenaderingen in de volgende settings: - kinderopvangcentra, - lagere scholen, - middelbare scholen en hogescholen, - recreatieve of toeristische instellingen, - beroepsomgevingen, - gezondheidsinstellingen en - zorgverleners. De in dit verslag gebruikte classificatie verschilt soms van die in de oorspronkelijke studies. De studies en de resultaten werden ingedeeld volgens definities die werden ontwikkeld in het kader van het herzieningsproces. Om bij de evaluatie van de effectiviteit te worden betrokken, moesten de studies 1) primaire onderzoeken zijn van de voor evaluatie geselecteerde interventies in plaats van bijvoorbeeld richtsnoeren of evaluaties; 2) werden gepubliceerd in het Engels in de jaren 1966-2000; 3) werden uitgevoerd in gevestigde markteconomieën; en 4) werden resultaten vergeleken tussen groepen van personen die aan de interventie werden blootgesteld met resultaten onder groepen van personen die niet of minder blootgesteld waren aan de interventie (dat wil zeggen, het ontwerp van het onderzoek omvatte een gelijktijdige of voor-en-na vergelijking.) ¶ Er werden onderzoek gedaan naar drie geautomatiseerde databanken (MEDLINE, PsychINFO, CINAHL). De teamleden onderzochten ook referentielijsten en werden geraadpleegd met andere specialisten op het gebied (bijvoorbeeld deelnemers aan een lijst van huidkankerpreventie) om relevante studies te identificeren. De resultaten van elk onderzoek dat aan de minimale kwaliteitscriteria voldeed, werden verkregen door het verschil te berekenen tussen de in de interventie- en vergelijkingsgroepen waargenomen veranderingen ten opzichte van de respectievelijke basiswaarden. † De mediaan werd gebruikt om een typische maat te geven van het effect in het gehele lichaam van bewijsmateriaal voor elk resultaat van belang; zowel de mediaan als het bereik werden gemeld. Voor organen van bewijs, bestaande uit vier of meer studies, werd een interkwartielbereik gebruikt om de variabiliteit te weergeven. De task force gebruikt deze systematische evaluaties om het bewijs van de effectiviteit van de interventies te evalueren en doet aanbevelingen op basis van de bevindingen van de evaluaties (20). De kracht van elke aanbeveling is gebaseerd op het bewijs van effectiviteit (dat wil zeggen, een interventie wordt aanbevolen op basis van sterke of voldoende bewijs van effectiviteit) (20). Andere soorten bewijsmateriaal kunnen ook invloed hebben op een aanbeveling. Bijvoorbeeld, schade als gevolg van een interventie die groter is dan voordelen kan leiden tot een aanbeveling dat de interventie niet wordt gebruikt, zelfs als het effectief is om bepaalde resultaten te verbeteren. Een gebrek aan bewijs om de effectiviteit vast te stellen, mag niet worden geïnterpreteerd als bewijs van ondoeltreffendheid: om een of meerdere redenen, alleen of in combinatie, met een onvoldoende aantal studies; te veel bedreigingen voor de geldigheid van de beschikbare studies op basis van hun opzet, uitvoering of beide; conflicten in de resultaten van de studies die een coherente samenvatting van de effectiviteit uitsluiten; of geen aanwijzing dat de tot nu toe gemeten resultaten op zichzelf een succes zijn in het verbeteren van de gezondheid. In al deze situaties is het belangrijk dat onvoldoende bewijs wordt gevonden om de effectiviteit vast te stellen voor het identificeren van onzekerheidsgebieden en de voortdurende onderzoeksbehoeften. Na bestudering van de samenvattingen en na overleg met specialisten op dit gebied, werden in totaal 313 rapporten opgevraagd, waarvan 154 niet in de herziening werden gebruikt omdat ze geen resultaten opleverden, geen melding maakten van een interventie, geen verslag over niet-vergelijkende studies. De overige 159 werden gehandhaafd voor volledige evaluatie, op basis van beperkingen in uitvoering of ontwerp, of omdat ze alleen achtergrondinformatie verstrekten over studies die al waren opgenomen, waarvan er 74 werden uitgesloten en niet verder werden overwogen. De overige 85 studies werden beschouwd als kwalificerende studies. De aanbevelingen van de Task Force in dit verslag zijn gebaseerd op de systematische evaluatie en evaluatie van deze kwalificerende studies, die allemaal een goede of een eerlijke uitvoering hadden. De Task Force heeft aanbevolen twee interventies te ondernemen, zowel in de setting-specive categorie (tabel): De interventies in het lager onderwijs waren gericht op het vergroten van de kennis, attitudes, intenties en gedrag van kinderen vanaf de kleuterschool tot en met de achtste klas. Alle interventies waren gericht op een combinatie van toenemende toepassing van zonnebrandcrème, planningsactiviteiten ter voorkoming van piekuren in de zon, vergroting van de beschikbaarheid van schaduw en stimulering van kinderen om in schaduwrijke gebieden te spelen en stimulering van kinderen om beschermende kleding te dragen. - aanvullende activiteiten om het gedrag van kinderen te beïnvloeden (bijvoorbeeld modelleren, demonstreren, rollenspellen); - activiteiten om de kennis, de attitudes of het gedrag van zorgverleners (d.w.z. leerkrachten of ouders) te veranderen; - milieu- of beleidsbenaderingen (b.v. het verstrekken van zonnebrandcrème, het plannen van schaduwactiviteiten of het plannen van activiteiten in de buitenlucht om uren van zonlicht te vermijden); - interventies in recreatieve omgevingen met één of meerdere componenten om de kennis te vergroten; - maatregelen om de attitudes, overtuigingen en intenties te beïnvloeden en het gedrag van volwassenen en kinderen te veranderen. De aanbevolen maatregelen hadden een kleine tot matige gedragsverandering, de gemiddelde netto relatieve stijging in het basisonderwijs was 25% (interkwartielbereik: 1%- 40%, zes studies). In recreatieve omgevingen was de gemiddelde netto relatieve toename 11,2% (interkwartielbereik: 5,1%-1,9%, vijf studies). De Task Force vond onvoldoende aanwijzingen om aanbevelingen te doen voor of tegen de volgende interventies: onderwijs en beleid in de kinderopvangcentra; onderwijs- en beleidsbenaderingen in de middelbare scholen; onderwijs- en beleidsbenaderingen in de recreatie- en toeristische omgeving van kinderen; onderwijs- en beleidsbenaderingen in de beroepsomgeving; interventies gericht op instellingen en aanbieders van gezondheidszorg; interventies gericht op ouders of verzorgers van kinderen; mediacampagnes alleen; en communautaire multicomponentinterventies (tabel). Het vinden van onvoldoende bewijzen om de effectiviteit vast te stellen was het vaakst gebaseerd op het beperkte aantal studies dat de resultaten van gedrags- of gezondheidsresultaten gemeten hebben, inconsistente bewijzen van studies die veranderingen in de zon-beschermende eigenschappen gemeten hebben, en beperkingen in het ontwerp en uitvoeren van beschikbare studies. Maligne melanoom is de dodelijkste van de huidkankers, en de incidentie ervan in de Verenigde Staten is snel toegenomen in de afgelopen 20 jaar. Melanoom is goed voor ongeveer drie vierde van alle huidkankers. Basale en plaveiselvormige huidkankers zijn zelden fataal, maar kunnen, indien gevorderd, ernstige misvorming en morbiditeit veroorzaken. De UV- blootstelling in de kindertijd en intense intermitterende UV-concentraties zijn de belangrijkste milieurisicofactoren voor melanoom en BCC, en de cumulatieve UV- blootstelling is de belangrijkste vermijdbare risicofactor voor SCC (23). Nationale onderzoeken wijzen uit dat slechts een derde van de Amerikanen zonnebrandgedragen en hun praktijken sterk verschillen, afhankelijk van leeftijd, geslacht en vermogen om te tanen en te verbranden (9,12,13). De aanbevelingen van de twee task forces - onderwijs- en beleidsbenaderingen in de basisscholen, onderwijs- en beleidsbenaderingen voor volwassenen in recreatie- en toeristische omgevingen in de openlucht - zijn gebaseerd op een betere dekking van het gedrag. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op beproefde interventies ter bevordering van verminderde UV-straling op communautair niveau. Ze kunnen worden gebruikt voor het plannen van interventies ter bevordering van de UV-bescherming of voor de evaluatie van bestaande programma's. Verschillende onderzoeken omvatten meerdere componenten die niet apart geëvalueerd konden worden. Bijvoorbeeld, een schoolprogramma zou kunnen bestaan uit onderdelen van het beleid, zoals het opstellen van schoolrichtlijnen, samen met de implementatie van één-op-één didactische en interactieve sessies voor de aanpassing van de zon-beschermende gedragspatronen. Verschillende factoren kunnen de houding, het vermogen en het gedrag van een gemeenschap beïnvloeden wat betreft het nemen van voorzorgsmaatregelen op het gebied van de veiligheid van de zon. Een aantal van de belangrijkste zijn programmaprioriteiten, de plaats van de bevolking en de bevolking. Het vaststellen van huidkankerpreventie als prioriteit kan moeilijk zijn omdat huidkanker slechts een van de vele gezondheidsthema's is, en voor bepaalde gemeenschappen, kan niet zo'n hoge prioriteit hebben als andere kankers of ziekten. Hoewel het een hogere prioriteit kan hebben in gebieden waar UV-straling is, zelfs in gebieden met een lagere UV-intensiteit, zou de vorming van UV-straling tijdens momenten van episodische blootstelling (b.v. tijdens wintersporten, wanneer de zon uitkomt) eveneens een hogere prioriteit kunnen hebben. Om aan de lokale doelstellingen te voldoen, dienen aanbevelingen en andere aanwijzingen in de communautaire richtsnoeren te worden aangevuld met lokale informatie zoals de incidentie van huidkanker, de sterfte van huidkanker, de verspreiding van zonbeschermend gedrag, breedtegraad, UV-index, beschikbaarheid van hulpbronnen, administratieve structuren en economische en sociale omgevingen van organisaties en beoefenaren. Ook de andere behandelde maatregelen, waarvoor onvoldoende bewijs was om de effectiviteit vast te stellen, zouden nuttig kunnen zijn: zij bieden een bredere taxonomie van de maatregelen die verdere tests en evaluatie verdienen, en de documentatie van de onderzoekslacunes in deze evaluaties zou kunnen bijdragen tot verbetering van de volgende generatie van onderzoek. Aanvullende informatie over de onderzoekslacunes zal worden verstrekt in het rapport in het Amerikaanse Journal of Preventive Medicinary. In deze verklaring wordt een overzicht gegeven van de huidige aanbeveling van de U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) voor de preventie van huidkanker en de ondersteunende wetenschappelijke bewijzen, en wordt de aanbeveling van 1996 in de Guide to Clinical Preventive Services, Second Edition (1) bijgewerkt. De USPSTF, een onafhankelijk panel van particuliere deskundigen op het gebied van primaire zorg en preventie, evalueert systematisch de effectiviteit van een breed scala van klinische preventiediensten, waaronder screeningtests, counseling en chemische preventie. De Task Force sorteert haar aanbevelingen volgens een van de vijf classificaties (A, B, C, D, I), die de sterkte van het bewijsmateriaal en de omvang van het netto-voordeel weerspiegelen (voordelen min schade) (Box 1). De USPSTF geeft de kwaliteit van het algemene bewijs voor een dienst op een schaal van 3 punten (goed, eerlijk, arm) (Box 2). Deze aanbeveling en de motivering en de volledige informatie waarop deze verklaring is gebaseerd, met inbegrip van bewijsmateriaaltabellen en referenties, zijn te vinden op.gov/clinic/uspstfix.htm2 en in gedrukte vorm via het AHRQ Clearinghouse (1800-358-9295 of e-mail op [email protected]) en via de National Guideline Clearinghouse TM at. Het gebruik van zonnebrandcrème is aangetoond om plaveiselkanker te voorkomen. Het bewijs voor het effect van zonnebrandcrème bij het voorkomen van melanoom is echter gemengd. Zonnebrandcrèmes die zowel ultraviolet A (UV-A) als ultraviolet B (UV-B) licht blokkeren, kunnen effectiever zijn bij het voorkomen van plaveiselcelkanker en -precursoren dan die welke alleen UV-B-licht blokkeren. Echter, mensen die alleen zonnebrandcrème gebruiken, kunnen hun risico voor melanoom verhogen als ze de tijd die ze in de zon doorbrengen verhogen. - UV-straling verhoogt het risico voor huidkanker bij mensen met alle huidtypes, maar vooral bij mensen met een lichte huidskleur. Deze studies ondersteunen de hypothese dat het voorkomen van zonnebrand, vooral in de kindertijd, het risico voor de levensduur van melanoom kan verminderen. - Andere maatregelen ter voorkoming van huidkanker omvatten het vermijden van directe blootstelling aan de middagzon (tussen 10:00 en 16:00 uur) om de blootstelling aan ultraviolette (UV) straling te verminderen en de huid te bedekken die aan de zon is blootgesteld (door beschermende kleding te dragen, zoals brede hoed, lange shirt, lange broek en zonnebril). - De effecten van zonnelampjes en looibedden op het risico voor melanoom zijn onduidelijk vanwege het beperkte ontwerp en de tegenstrijdige resultaten van onderzoek met terugwerkende kracht. De USPSTF heeft onvoldoende bewijs gevonden om te bepalen of artsenadvies doeltreffend is bij het veranderen van het gedrag van patiënten om het risico op huidkanker te verminderen. Counseling ouders kunnen het gebruik van zonnebrandcrème voor kinderen verhogen, maar er is weinig bewijs om de effecten van begeleiding op andere preventieve gedragingen te bepalen (zoals het dragen van beschermende kleding, het verminderen van de blootstelling aan overmatige zon, het vermijden van zonnebrandlampen of het oefenen van huidonderzoek) en weinig bewijs voor mogelijke schadelijke effecten. De toename van de jaarlijkse incidentie is waarschijnlijk te wijten aan verschillende factoren, waaronder verhoogde blootstelling aan de zon en mogelijk eerdere opsporing van melanoom. Hoewel de primaire preventie-inspanningen zich hebben geconcentreerd op jongeren, hebben de ouderen (met name oudere mannen) elk jaar een onevenredige last te dragen van morbiditeit en sterfte door melanoma en nonmelanoma huidkanker. Mannen ouder dan 65 jaar zijn goed voor 22% van de nieuw gediagnosticeerde gevallen van maligne melanoma en vrouwen in dezelfde leeftijdsgroep voor 14%. Basalcel- en plaveiselcelcarcinomen zijn meer dan 10 keer zo gebruikelijk als melanoma, maar houden rekening met minder morbiditeit en sterfte. Preventieve strategieën omvatten het verminderen van de blootstelling aan de zon (bijvoorbeeld door het dragen van beschermende kleding en het regelmatig gebruiken van zonnebrandmiddelen), het vermijden van zonnelampjes en zonnebankapparatuur en het zelfonderzoek van de huid. Er is echter weinig direct bewijs dat elk van deze interventies de ziekte of sterfte van huidkanker vermindert. Het verminderen van de blootstelling aan de zon Het vermijden van direct zonlicht door binnen te blijven of in de schaduw of door beschermende kleding te dragen is de meest effectieve maatregel om de blootstelling aan ultraviolet licht te verminderen, maar er zijn geen willekeurige onderzoeken naar het vermijden van zonsondergang ter voorkoming van huidkanker. In talrijke observationele studies wordt verhoogde blootstelling aan de zon in de kindertijd en adolescentie geassocieerd met een verhoogd risico voor nonmelanoom huidkanker, die meestal voorkomt in zonovergoten gebieden zoals het gezicht. Dagelijks gebruik van zonnebrandcrème op de handen en het gezicht verminderde de totale incidentie van plaveiselcelkanker in een willekeurig onderzoek met 1.621 inwoners in Australië (verhouding: 0,6%; 95% betrouwbaarheidsinterval: 0,460.81) (9). Zonnebrandcrème had geen effect op basale celkanker. Op basis van dit onderzoek zouden 140 mensen gedurende 41⁄2 jaar dagelijks zonnebrandcrème moeten gebruiken om één geval van plaveiselcelkanker te voorkomen. Een eerder willekeurig onderzoek toonde aan dat zonnebrandcrème minder zonnebrandcrèmes gebruikten, precursoren van plaveiselcelkankers (10). Er zijn geen directe gegevens over het effect van zonnebrandcrème op de incidentie van melanoom. Een ongeblindeerd gerand onderzoek toonde aan dat kinderen met een hoog risico op huidkanker, die zonnebrandcrème gebruikten, minder nevi ontwikkelden dan degenen die dat niet deden. Verschillende epidemiologische studies hebben een hoger risico voor melanoma dan onder de gebruikers van zonnebranders gevonden (11(12)(13)). Het feit dat het gebruik van zonnebrandmiddelen vaker voorkomt bij mensen met een eerlijke huidskleur, die een groter risico lopen op melanoom, dan bij mensen met donkere huidskleur, of deze constatering zou kunnen duiden op het feit dat het gebruik van zonnebrandmiddelen schadelijk zou kunnen zijn als het langer in de zon zou blijven zonder dat het een volledige bescherming tegen kanker veroorzaakt. Recente studies geven echter een complexer beeld van de relatie tussen blootstelling aan de zon en melanoom. Hoewel de incidentie van melanoom hoger is in regio's in de buurt van de evenaar waar de UV-straling het meest intens is, komt vaak melanoom voor in delen van het lichaam die niet aan de zon worden blootgesteld. Bij observationele studies werd intermitterende of intense blootstelling aan de zon geassocieerd met een verhoogd risico voor melanoom; chronische blootstelling werd geassocieerd met een lager risico, net als de mogelijkheid tot tan (4-7). Het enige bewijs voor de effectiviteit van huidonderzoek is een enkele case-control studie (1,15). Na correctie voor andere risicofactoren werd huid-zelfonderzoek geassocieerd met een lagere incidentie van melanoom (odds ratio: 0,66; 95% CI: 0,44-0,99) en een lagere sterfte door melanoom (OR: 0,37; 95% CI: 0,160,84), hoewel de definitie van "zelf-onderzoek" beperkt was. Dit onderzoek leverde onvoldoende bewijs op dat huid-zelfonderzoek de incidentie van melanoom zou verminderen of de resultaten van melanoom zou verbeteren. Het gebruik van huidbeschermingsmaatregelen, zoals het dragen van hoeden en lange mouwen, en het blijven in de schaduw, is echter zeer beperkt. De meeste studies hebben de tussenresultaten onderzocht, zoals kennis en attitudes in plaats van gedragsveranderingen. In een recent onderzoek heeft 60% van de kinderartsen gezegd dat zij meestal of altijd patiënten raad geven over huidbescherming, maar advies over het gebruik van zonnebrandmiddelen is meer gebruikelijk dan advies over het dragen van beschermende kleding of het vermijden van de middagzon (16). Eenvoudige herinneringen en instructiemateriaal voor artsen kunnen een aantal belemmeringen voor regelmatige begeleiding overwinnen. Een willekeurig onderzoek naar een communautaire interventie waarbij 10 steden in New Hampshire betrokken zijn, suggereert dat kantooradvies van artsen een effectief onderdeel kan zijn van een multimodaal programma ter bevordering van huidbescherming (17).Het percentage kinderen dat gebruik maakt van bepaalde zonbeschermingsmaatregelen is aanzienlijk toegenomen in de interventiesteden (van 78% tot 87%) in vergelijking met een daling in de controlegemeenschappen (van 85% tot 80%). Er zijn beperkte gegevens over mogelijke schadelijke effecten van counseling of specifieke huidbeschermingsmaatregelen. De behandeling van huidkanker die gericht is op het gebruik van zonnebrandmiddelen kan leiden tot een vals gevoel van veiligheid, wat kan leiden tot meer tijd in de zon. Bijvoorbeeld, een willekeurig onderzoek met jonge volwassenen bleek dat degenen die zonnebrandcrème met een hoge zonbeschermingsfactor (SPF) gebruikten langer in de zon bleven dan degenen die zonnebrandcrème met een lagere SPF gebruikten (18). Er is enige bezorgdheid dat het gebruik van SPF van 15 resultaten in vitamine D-tekort. Echter, een willekeurig onderzoek onder mensen ouder dan 40 jaar heeft uitgewezen dat het gebruik van zonnebrandcrème tijdens de zomer geen effect had op de niveaus van 25-hydroxyvitamine D3. De American Cancer Society (19), de American Academy of Dermatology (20), de American Academy of Pediatrics (21), het American College of Obstetrics and Gynecologen (22) en een National Institutes of Health consensus panel (23) bevelen allemaal patiëntenopleidingen aan op het gebied van zonbestrijding en het gebruik van zonnebrandmiddelen. De American Academy of Family Pharmaceuticals advised sun protection for all with exposure sun exposure (24). De American College of Preventive Medicine (ACSM) heeft vastgesteld dat de bescherming van de zon (b.v. kleding, hoeden, ondoorzichtige zonnebrandcrèmes) waarschijnlijk doeltreffend is voor het verminderen van huidkanker, maar dat het gebruik ervan niet bij elke patiënt de behandeling met zonnebrandmiddelen ondersteunt. # MMWR 17 oktober 2003 Zonnebrandcrème voorkomt waarschijnlijk plaveiselcelcarcinoom van de huid wanneer het voornamelijk wordt gebruikt bij onbedoelde blootstelling aan de zon. Er kan geen conclusie worden getrokken over de kankerpreventieve activiteit van huidig gebruik van zonnebrandcrème tegen basale carcinoom en cutane melanoom. Het gebruik van zonnebrandcrème kan de duur van opzettelijke blootstelling aan de zon verlengen, zoals zonnebaden. Zo'n verlenging kan het risico voor cutane melanoom verhogen (26). De Task Force voor communautaire Preventieve Services vond onvoldoende bewijs om de effectiviteit van een reeks op de bevolking gebaseerde interventies te bepalen om de onbeschermde blootstelling aan UV-licht te verminderen en aanbevolen aanvullend onderzoek naar pedagogische benaderingen, mediacampagnes en zowel de instelling van gezondheids- als gemeenschapsinterventies (27) De Task Force rangschikt haar aanbevelingen volgens een van de vijf classificaties (A, B, C, D, I) die de sterkte van het bewijsmateriaal en de omvang van het netto-voordeel weergeven (voordelen minus schade): De USPSTF rangschikkt de kwaliteit van het algehele bewijs voor een dienst op een schaal van 3 punten (goed, rechtvaardig, arm): A. Goed: bewijsmateriaal omvat consistente resultaten van goed ontworpen, goed uitgevoerde studies onder representatieve bevolkingsgroepen die direct de gevolgen voor de gezondheidsresultaten beoordelen. Eerlijk: bewijsmateriaal is voldoende om de gevolgen voor de gezondheidsresultaten vast te stellen, maar de sterkte van het bewijs wordt beperkt door het aantal, de kwaliteit of de consistentie van de individuele studies, de algemeenheid van de routinematige praktijk of de indirecte aard van de gegevens over de resultaten op het gebied van de gezondheid.
5,303
4,108
9cc3520b5248a34dfa45b5c6a4c56ac9b7f1a843
cdc
Niets van dit schema omvat de aanbevelingen die van kracht zijn vanaf 1 januari 2017. Elke dosis die niet op de aanbevolen leeftijd wordt toegediend, dient te worden toegediend op een volgend bezoek, indien aangegeven en uitvoerbaar. Het gebruik van een combinatievaccin geniet over het algemeen de voorkeur boven afzonderlijke injecties van de gelijkwaardige vaccins. Vaccinatieverleners dienen de relevante verklaring van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) te raadplegen voor gedetailleerde aanbevelingen, die on line beschikbaar zijn op www.cdc.gov/vaccins/hcp/acip-recs/index.html. Klinisch significante ongewenste voorvallen die na vaccinatie worden gemeld aan het vaccin Novival Event Reporting System (VARS) on line (www.vaers.hs.gov) of telefonisch (800-822-7967). Deze aanbevelingen dienen te worden gelezen met de volgende voetnoten: voor degenen die achterblijven of te laat beginnen, moet de inhaal vaccinatie zo snel mogelijk worden uitgevoerd, zoals aangegeven in de groene tralies in figuur 1. Voor het bepalen van de minimale intervallen tussen de doses, zie het inhaalschema (Figuur 2). Scholen en leeftijdsgroepen van adolescenten worden in het zwart geschaduwd. # NOTE: De bovenstaande aanbevelingen moeten worden gelezen samen met de voetnoten van dit schema. Geen aanbeveling Range van aanbevolen leeftijden voor bepaalde groepen met hoge risico's Range van aanbevolen leeftijden voor alle kinderen Range van aanbevolen leeftijden voor het inhalen van vaccinaties Range of aanbevolen leeftijden voor niet-risicogroepen die een vaccin kunnen krijgen, afhankelijk van individuele klinische besluitvorming over FIGA 2. Catch-up-immunisatieschema voor personen van 4 maanden tot 18 jaar die te laat beginnen of die ouder zijn dan 1 maand achter op de Verenigde Staten, 2017. Voor baby's die geboren zijn op basis van het HbB-virus (HBsAg) positieve moeders, moet het HbB-vaccin en 0,5 ml Hb- immuunglobuline (HBIG) binnen 12 uur na de geboorte worden toegediend. Deze zuigelingen dienen te worden getest op HBsAg en antilichaam tegen HBsAg (anti-HBs) op leeftijd van 9 tot 12 maanden (bij voorkeur bij het volgende well-child-bezoek) of 1 tot 2 maanden na de voltooiing van de HepB-reeks indien de reeks werd uitgesteld. Controleer zo snel mogelijk de HBsAg-status van de moeder en, indien moeder HBsAg-positief is, dien ook HBIG toe aan baby's met een gewicht van 2000 gram of meer, maar niet later dan 7 dagen. Een vaccinreeks hoeft niet opnieuw te worden gestart, ongeacht de tijd die tussen de doses is verstreken. Gebruik de rubriek die geschikt is voor de leeftijd van het kind. Gebruik altijd deze tabel in combinatie met figuur 1 en de voetnoten die daarop volgen. # Aanvullende informatie - Voor informatie over contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van een vaccin en voor aanvullende informatie over het vaccin, dienen de vaccinatieverleners de Algemene Aanbevelingen van het ACIP over Immunisatie en de relevante ACIP-verklaring te raadplegen, die beschikbaar zijn op www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.html. - Voor het berekenen van de intervallen tussen de doses, 4 weken en 28 dagen. Intervals van 4 maanden of meer worden vastgesteld per maand. De tweede dosis moet op de leeftijd van 1 of 2 maanden worden toegediend. Het monovalente vaccin moet worden gebruikt voor doses die vóór de leeftijd van 6 weken worden toegediend. - Zuigelingen die geen geboortedosis hebben gekregen, dienen 3 doses van een HepB-bevattend vaccin te krijgen op een schema van 0, 1 tot 2 maanden en 6 maanden, te beginnen zo snel mogelijk mogelijk (zie figuur 2). - Dien de tweede dosis 1 tot 2 maanden na de eerste dosis toe (minimaal interval van 4 weken); dien de derde dosis toe ten minste 8 weken na de tweede dosis en ten minste 16 weken na de eerste dosis. De laatste dosis in de reeks moet op of na de vierde verjaardag en ten minste zes maanden na de vorige dosis worden toegediend. (a) In de eerste 6 maanden van het leven worden de minimumleeftijd en de minimale intervallen alleen aanbevolen als de persoon op korte termijn blootgesteld kan worden aan circulerend poliovirus (d.w.z. naar een polio-endemiegebied of tijdens een uitbraak). (b) Als vier of meer doses vóór de leeftijd van 4 jaar worden toegediend, moet een aanvullende dosis worden toegediend op leeftijd 4 tot 6 jaar en ten minste 6 maanden na de voorgaande dosis. (b) Een vierde dosis is niet nodig als de derde dosis op leeftijd van 4 jaar of ouder is en ten minste 6 maanden na de voorgaande dosis. Als alleen OPV werd toegediend en alle doses vóór de leeftijd van 4 jaar werden gegeven, dient 1 dosis IPV te worden gegeven op 4 jaar of ouder, ten minste 4 weken na de laatste OPV-dosis. - IPV wordt niet routinematig aanbevolen voor Amerikaanse bewoners van 18 jaar of ouder. - Voor andere inhaalrichtlijnen, zie figuur 2. Voor verdere richtlijnen over het gebruik van de hierna genoemde vaccins, zie: www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.html. - Dien een 2-doses-reeks MMR-vaccin toe van 12 tot 15 maanden en 4 tot 6 jaar. De tweede dosis kan worden toegediend voor 4 jaar, mits ten minste 4 weken zijn verstreken sinds de eerste dosis. - Dien 1 dosis MMR-vaccin toe aan baby's van 6 tot 11 maanden voor vertrek uit de Verenigde Staten voor internationaal reizen. Deze kinderen moeten opnieuw worden toegediend met 2 doses MMR-vaccin, de eerste op 12 tot 15 maanden (12 maanden indien het kind in een gebied blijft waar het ziekterisico groot is) en de tweede dosis ten minste 4 weken later. - Dien 2 doses MMR-vaccin toe aan kinderen van 12 maanden en ouder voor vertrek uit de Verenigde Staten voor internationaal reizen. - Zorg ervoor dat alle kinderen en jongeren op school 2 doses MMR-vaccin hebben gehad; het minimum interval tussen de 2 doses is 4 weken. Menactra Kinderen met anatomische of functionele asplenia of HIV- infectie Kinderen van 24 maanden en ouder die geen volledige reeks hebben gekregen. Dien 2 primaire doses toe met een tussentijd van ten minste 8 weken. Als menactra wordt toegediend aan een kind met asplenia (met inbegrip van sikkelcelanemie) of HIV- infectie, dien men Menactra niet toe tot de leeftijd van 2 jaar en ten minste 4 weken na de voltooiing van alle PCV13 doses. Kinderen met een aanhoudende complementcomponent deficiëntie Kinderen 9 tot en met 23 maanden. Dien 2 primaire doses toe met een tussenperiode van ten minste 12 weken. j Kinderen van 24 maanden en ouder die geen volledige reeks hebben gekregen. De twee MenB-vaccins zijn niet onderling verwisselbaar, hetzelfde vaccin moet voor alle doses worden gebruikt, voor kinderen die naar landen reizen waar de meningokokkenziekte hyperendemisch of epidemie is, met inbegrip van landen in de Afrikaanse hersenvliesgordel of de Hajjj: Voor kinderen van 7 tot 12 jaar is het aanbevolen minimum interval tussen de doses 3 maanden (als de tweede dosis tenminste 4 weken na de eerste dosis is toegediend, kan deze als geldig worden geaccepteerd); voor personen van 13 jaar en ouder is het minimum interval tussen de doses 4 weken. Voor verdere richtlijnen over het gebruik van de vaccins zie: www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.html. De twee MenB-vaccins zijn niet verwisselbaar; voor alle doses moet hetzelfde vaccin worden gebruikt. Voor MenACWY- boosterdoses onder personen met hoge risico's, zie MMDR 2013; 62(RR02):1-22, op www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6202a1.htm, MMER 20, 2014/63(24 - Disdon a 2-dos of HPV-vaccin volgens een schema van 0, 6 en 12 maanden voor alle jongeren van 11 jaar en 12 jaar. De vaccinatieserie kan beginnen op leeftijd van 9 jaar. - Disponeringsvaccin voor alle jongeren tot 18 jaar die niet adequaat zijn gevaccineerd. Het vaccinatieschema is 2 doses HPV-vaccin op 0, 6 en 12 maanden. - Voor personen die beginnen met vaccinatie op 15-jarige leeftijd is het aanbevolen vaccinatieschema 3 doses HPV-vaccin op 0, 1-2, 6 maanden. - Een dosis vaccin die met een korter interval wordt toegediend, dient opnieuw te worden toegediend met het aanbevolen interval. In een 2-dosesschema van HPV-vaccin is het minimum interval 5 maanden tussen de eerste en de tweede dosis. Als de tweede dosis wordt toegediend met een kortere dosis van 12 weken na de tweede dosis en met een minimum van 5 maanden na de eerste dosis. In een schema van 3 doses van het HPV-vaccin zijn de minimale intervallen 4 weken tussen de eerste en de tweede dosis, 12 weken tussen de tweede en de derde dosis, en 5 maanden tussen de tweede en de derde dosis. Als een dosis vaccin wordt toegediend met een kortere dosis, moet de dosis opnieuw worden toegediend na een tweede dosis, na een tweede dosis, na een tweede dosis, na een tweede dosis. Speciale patiëntenpopulaties: - Voor kinderen met een voorgeschiedenis van seksueel misbruik of mishandeling, dient HPV-vaccin te worden toegediend vanaf 9 jaar. - Immunogecompromitteerde personen, waaronder mensen met een infectie met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) dienen een reeks van 3 doses te krijgen op 0, 1-2 en 6 maanden, ongeacht de leeftijd bij het inwijden van het vaccin. - Let op: HPV-vaccin wordt niet aanbevolen tijdens de zwangerschap, hoewel er geen aanwijzingen zijn dat het vaccin schadelijk is. Als een vrouw zwanger blijkt te zijn na het starten van de vaccinatiereeks, is er geen interventie nodig; de resterende vaccindoses dienen te worden uitgesteld tot na de zwangerschap.
2,085
1,495
79d22442c180f2a08eb777d92530249cfd6c0c6a
cdc
African Tick Bite Fever African Tick Bite Fever Disease Directory Reizigers' Health CDC nr.## African Tick Bite Fever nr.# Wat is Afrikaanse teek bijtkoorts? Afrikaanse teekbeetkoorts is een ziekte veroorzaakt door een bacterie. Je kunt besmet raken als je gebeten wordt door een geïnfecteerde teek. Symptomen verschijnen meestal binnen twee weken na een teekbeet. Het eerste teken is vaak een rode zweer die een donkere korst ontwikkelt, een eschar. Eschars worden aangetroffen op de plaats van teekbeet; meerdere eschars kunnen aanwezig zijn als je meerdere teekbeten hebt. Latere symptomen kunnen koorts, hoofdpijn, spierpijn, opgezette lymfeklieren en een uitslag zijn. Afrikaanse tekenbeetkoorts is de meest voorkomende ziekte-reizigers die van tekenbeten krijgen. Reizigers naar Afrika ten zuiden van de Sahara, delen van de Caraïben en Oceanië (Australië, Nieuw-Zeeland, Melanesia, Micronesië en Polynesië lopen risico op Afrikaanse tekenbetenkoorts. U loopt een hoger risico als uw reisplannen outdooractiviteiten omvatten zoals kamperen, wandelen en wildjacht in bosrijke, borstelige of grasachtige gebieden. Tikken die besmet zijn met bacteriën die Afrikaanse tekenbeten koorts veroorzaken zijn meestal het meest actief vanaf november tot april. ### Wat kunnen reizigers doen om Afrikaanse tekenbeten te voorkomen? Er zijn geen vaccins die Afrikaanse tekenbeten koorts voorkomen. Reizigers kunnen zich beschermen tegen besmetting door de volgende voorzorgsmaatregelen te nemen: Tick Bites - Weet waar te verwachten teken. Ticks leven in gras, borstelingen, of bosgebieden, of zelfs op dieren. Als alternatief kunt u permethrine kopen voor de behandeling van laarzen, kleding en kampeergerei. U kunt ook permethrine-gerei kopen voor de behandeling van laarzen, kleding en kampeergerei. - Gebruik [milieubescherming Agentschap (EPA)-geregistreerde insecten-afstotende middelen](https://www.epa.gov/insect-afstotende middelen) met DEET, picardin, IR3535, Oil of Lemon Eucalyptus (OLE), para-menthane-diol (PMD) of 2-undecanone. EPOs nuttig [zoekinstrument](https://www.epa.gov/insect-afstotende middelen/find-insect-afstotende middelen) kunnen u helpen bij het vinden van het product dat het beste bij u past. Als de kleren vochtig zijn, kan er extra tijd nodig zijn. Als de kleren eerst gewassen moeten worden, wordt warm water aanbevolen. Koude en gemiddelde temperatuur water zal niet doden teken. - Controleer spullen en huisdieren. Ticks kunnen rijden op kleding en huisdieren, dan moet u zich later hechten aan een persoon, dus zorgvuldig controleren huisdieren, jassen, en dagpakjes. - Douchen binnen twee uur na het binnenkomen is aangetoond om uw risico op het krijgen van teken overgedragen ziekten te verminderen. Douches kunnen helpen bij het afwassen van losse teken en het is een goede gelegenheid om een tekencontrole te doen. Controleer uw lichaam op teken, controleer of uw lichaam volledig is wanneer u terugkeert vanuit mogelijk besmette gebieden, gebruik een met de hand of op volle lengte spiegel om alle delen van uw lichaam te zien. Controleer deze delen van uw lichaam op teken: - Onder de armen - In en rond de oren - Binnen de navel - Knielen achter in en om het haar - Tussen de benen - Rond de taille - Als u een teek aan uw huid vindt, verwijder dan zo snel mogelijk de teek.
605
488
0c5338103fa83aa1c9eb3b9530149c3fd784db5d
cdc
African Trypanosomiase (Afrikaanse slaapziekte) African Trypanosomiase (Afrikaanse slaapziekte) Disease Directory Travelers' Health CDC ## African Trypanosomiase (Afrikaanse slaapziekte) ## Wat is Afrikaanse trypanosomiase? Afrikaanse trypanosomiasis, ook wel slaapziekte genoemd, is een ziekte veroorzaakt door een parasiet. Mensen kunnen deze parasiet krijgen wanneer een besmette Tseetse vlieg ze bijt. Symptomen zijn onder andere moeheid, hoge koorts, hoofdpijn en spierpijn. Als de ziekte niet wordt behandeld, kan hij de dood veroorzaken. -- Select One --AfghanistanAlbaniaAlgerijeAmerican SamoaAndoraAnegadaAngola Anguilla (U.K.) Antarctica Antigua en BarbudaArgentiniëArmeniaArubaAustrale EilandenAustraliëOostenrijkAzerbaijanAzoresBahamas, The BahrainBangladeshBarbadosBarbudaBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (U.K.)BhutanBoliviaBonaireBora-BoraBosnia en HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Indian Ocean Territory (U.K.)BruneiBulgarijBurkina Fasobiary (Myanmar)BurundiCaraïcoseilandenCambodiaCameroonCanary Islands (Spanje)Cape VerdeCayman Islands (U.K.) Central Africanan Republic ChadChileChinaCristmas Island (Australia) Cos (Keeeeling) (Australië)ColombiaComorosCongo, Republiek Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)Costa RicaCôte d'IvoireCuraçaoCyprusTsjechiëDemocratische Republiek KongoDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaDubai Easter Island (Chili)EcuadorEgypteEl SalvadorEglandEquatorial GuineaEstreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalklandeilanden (Islas Malvinas)Faroe Eilanden (Denemarken)FijiFinlandFrankrijkFrans Guyana (Frankrijk)Frans-Polynesië (Frankrijk)GabonGalápagoseilandenGambia, TheGeorgiaDuitslandGhanaGibraltar (U.K.)GriekenlandGrenadaGrenadinesGuadeloupeGuam (U.S.)GuatemalaGuerneseyGuineaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHoly SeeHondurasHonduras (U.K.) Kong SAR (China)HongaryIcelandIndiaIndonesiaIranIrak IrelandIsle of ManIsraël, including the West Bank and GazaItaliëIvory CoastJamaica JapanJerseyJordanJost Van DykeKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuania LuxembourgMacau SAR (China)MadagascarMadeira Eilanden (Portugal)MalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarquesas EilandenMarshall EilandenMartinique (Frankrijk)MauritaniëMauritaniëMauritaniëMayotte (Frankrijk)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontserrat (U.K.)MooreaMarquesmarques ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (Nieuw-Zeeland)Norfolk-eiland (Australië)Noord-KoreaNoord-KoreaNoord-IerlandNoord-IerlandNoord-Marianaeilanden (V.S.)NoorwegenOman PakistanPalauPanamaPapoea Nieuw-GuineaParaguayParaguyPhilippinesPitcairneilanden (U.K.)PolenPortugalPuerto Rico (U.S.)QatarRéunion (Frankrijk)RoemenieRoemenieRurutuRuslandRwandaSabaSaint BarthelemySaint CroixSaint Helena (U.K.)Saint JohnSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre en Miquelon (Frankrijk)Saint ThomasSaint Vincent en de GrenzenSaipanSamoaSan MarinoSão Tomé en PrincipeSaudi ArabiaScotlandSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlowa EilandenSomaliaZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden (U.K.) Zuid-KoreaZuid-SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSurinaamSwaziland (Eswatini)ZwedenZwitserlandSyriaTahitiTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-Leste (Oost-Timor)TinischeTobagoTogoTokelau (Nieuw-Zeeland)TongaTortolaTrinidad and TobagoTubuaiTunisiaTurkijeTurks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Tortola (Nieuw-Zeeland)TurvaluUgandaOekraineDe Verenigde Arabische Emiraten Verenigde StatenUruguayUzbekistanVanuatuataVenuatuanaVietnamVirgin GordaVirgin Eilanden, BritishVirgineilanden, U.S.Wake eilandWalemenZambiaZanzibarZanzibarZimbaweGoea Waar ga je heen? var e = document.getElementById(thldssl-traveler'); var value = e.options[e.selectedIndex].value;var url = "/travel/destinations/traveler/none/" - value; if (value = '0') { window.location = "/travel/destinations/list'; window.location = URL; Er is geen vaccin of medicijn dat Afrikaanse trypanosomia's verhindert. Reizigers kunnen zich beschermen door te voorkomen dat vliegbeten met tsetse. De tseetseevlieg wordt aangetrokken tot heldere kleuren, zeer donkere kleuren, metalen stoffen, met name de kleuren blauw en zwart. - Vermijd struiken gedurende de dag; de vlieg rust in struiken en zal bijten indien verstoord. - Controleer voertuigen voor tseetseevliegen voordat ze binnengaan. De vliegen worden aangetrokken tot de beweging en stof van bewegende voertuigen. - Hoewel er weinig bewijs is dat insectenafstotend werkt tegen tseetse vliegen, moet je nog steeds insectenafstotend gebruiken omdat ze andere ziekten kunnen voorkomen die zich verspreiden door insectenbeten.
468
357
4027ce748d26a248496ee0d429829b89222df893
cdc
Avian flu (Bird flu) Avian flu (Bird flu) Avian flu (Bird flu) Avian flu (Bird flu) Avian flu (Bird flu) Avian flu (Bird flu) Avian flu (Bird flu) Avian flu (Bird flu) Avian flu (Bird flu) Avian flu (Bird flu) Avian flu (Bird flu) Avian flu (Bird flu) Avian flu (Bird flu) Avian flu (Bird flu) Avian flu (Bird flu) Avian flu (Bird flu) Avian flu (Birg) Avian flu (Birg) Avian flu (Birg) Avian flu (Bird flu) Avian flu (Birg) Avian flu (Birg) Avian flu (Birg) Avian flu (Birg) Avian flu (Birg) Avian flu (Bir gir) Avian flu (Avian flu) Avian flu (Bir influ) Avian flu (Bir flu) Avian flu (Avian flu) Avian flu (Bir flu) Avian flu (Bir flu) Avian vir flu (Bir flu) Avian flu (Avian flu) Avian flu (Avian flu) Avian flu (Bir gir gir gir gir gir gir g) Avian flu (Bir gir gir girg) Avian vir gir gir gir gir gir gir gir g (Bir g) Avian g (Bir g) Avian g) Avian avian avian avian avian avian avian a vi (Bir g) and,,, shore a shore shore Avian shore Avian g and shore shore shore shore shore shore shore shore shore shore shore shore shore shore shore shore shore shore shore shore shore -- Select One --AfghanistanAlbaniaAlgerijeAmerican SamoaAndoraAnegadaAngola Anguilla (U.K.) Antarctica Antigua en BarbudaArgentiniëArmeniaArubaAustrale EilandenAustraliëOostenrijkAzerbaijanAzoresBahamas, The BahrainBangladeshBarbadosBarbudaBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (U.K.)BhutanBoliviaBonaireBora-BoraBosnia en HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Indian Ocean Territory (U.K.)BruneiBulgarijBurkina Fasobiary (Myanmar)BurundiCaraïcoseilandenCambodiaCameroonCanary Islands (Spanje)Cape VerdeCayman Islands (U.K.) Central Africanan Republic ChadChileChinaCristmas Island (Australia) Cos (Keeeeling) (Australië)ColombiaComorosCongo, Republiek Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)Costa RicaCôte d'IvoireCuraçaoCyprusTsjechiëDemocratische Republiek KongoDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaDubai Easter Island (Chili)EcuadorEgypteEl SalvadorEglandEquatorial GuineaEstreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalklandeilanden (Islas Malvinas)Faroe Eilanden (Denemarken)FijiFinlandFrankrijkFrans Guyana (Frankrijk)Frans-Polynesië (Frankrijk)GabonGalápagoseilandenGambia, TheGeorgiaDuitslandGhanaGibraltar (U.K.)GriekenlandGrenadaGrenadinesGuadeloupeGuam (U.S.)GuatemalaGuerneseyGuineaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHoly SeeHondurasHonduras (U.K.) Kong SAR (China)HongaryIcelandIndiaIndonesiaIranIrak IrelandIsle of ManIsraël, including the West Bank and GazaItaliëIvory CoastJamaica JapanJerseyJordanJost Van DykeKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuania LuxembourgMacau SAR (China)MadagascarMadeira Eilanden (Portugal)MalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarquesas EilandenMarshall EilandenMartinique (Frankrijk)MauritaniëMauritaniëMauritaniëMayotte (Frankrijk)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontserrat (U.K.)MooreaMarquesmarques ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (Nieuw-Zeeland)Norfolk-eiland (Australië)Noord-KoreaNoord-KoreaNoord-IerlandNoord-IerlandNoord-Marianaeilanden (V.S.)NoorwegenOman PakistanPalauPanamaPapoea Nieuw-GuineaParaguayParaguyPhilippinesPitcairneilanden (U.K.)PolenPortugalPuerto Rico (U.S.)QatarRéunion (Frankrijk)RoemenieRoemenieRurutuRuslandRwandaSabaSaint BarthelemySaint CroixSaint Helena (U.K.)Saint JohnSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre en Miquelon (Frankrijk)Saint ThomasSaint Vincent en de GrenzenSaipanSamoaSan MarinoSão Tomé en PrincipeSaudi ArabiaScotlandSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlowa EilandenSomaliaZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden (U.K.) Zuid-KoreaZuid-SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSurinaamSwaziland (Eswatini)ZwedenZwitserlandSyriaTahitiTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-Leste (Oost-Timor)TinischeTobagoTogoTokelau (Nieuw-Zeeland)TongaTortolaTrinidad and TobagoTubuaiTunisiaTurkijeTurks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Tortola (Nieuw-Zeeland)TurvaluUgandaOekraineDe Verenigde Arabische Emiraten Verenigde StatenUruguayUzbekistanVanuatuataVenuatuanaVietnamVirgin GordaVirgin Eilanden, BritishVirgineilanden, U.S.Wake eilandWalemenZambiaZanzibarZanzibarZimbaweGoea Mensen die ziek worden van de vogelgriep kunnen geen symptomen hebben van ernstige ziekten, zoals roodheid van het oog (conjunctivitis), hoest, keelpijn, loopneus, spier- of verstopte neus, hoofdpijn en moeheid. Ernstigere symptomen zijn onder andere hoge koorts, kortademigheid en ademhalingsmoeilijkheden. Mensen met ernstige ziekten kunnen een longontsteking ontwikkelen die ziekenhuisopname nodig kan hebben. Minder voorkomende symptomen zijn onder andere diarree, misselijkheid, braken, of aanvallen. Informatie per bestemming!(vrouw op het vliegveld](vrouw op het vliegveld](/reis-images/girl-airport.jpg) Waar gaat u naartoe? Url: "/reis/bestemmingen/reisder/none/" - waarde; indien (waarde: '0') (venster.locatie: '/reis/bestemmingen/lijst'); window.locatie: url; ### Reizigers krijgen vogelgriep? De meeste reizigers zullen waarschijnlijk geen vogelgriep krijgen. Reizigers die met dieren werken, zoals dierenartsen, dierenartsen, experts in de dierenindustrie en professionals in de dierenindustrie, of mensen die op de markt komen voor pluimveebedrijven of levende dieren, lopen een hoger risico. Voorkomen dat u zieke of dode in het wild levende vogels of pluimvee aanraakt. - Wast uw handen vaak minstens 20 seconden lang met water en zeep, vooral nadat u contact heeft gehad met vogels of wanneer u in de buurt bent van vogels of plaatsen waar vogels worden gehouden of onaangeraakt pluimvee. - Als zeep en water niet beschikbaar zijn, reinig dan de handen met een handreiniger die minstens 60% alcohol bevat. - Raak uw ogen, neus of mond niet aan.
652
576
9669850841423f59ed63ccbc6a1cef67c3cb1e40
cdc
COVID-19 COVID-19 Disease Directory Reizigers' Health CDC Vanaf 12 mei 2023 hoeven niet-immigranten geen bewijs meer te tonen dat zij volledig zijn geïnfecteerd met een geaccepteerd COVID-19-vaccin om een vlucht naar de Verenigde Staten te nemen. [Meer informatie](https://www.cdc.gov/quarantine/order-safe-travel.html) Het virus verspreidt zich voornamelijk van persoon tot persoon door ademhalingsdruppels en kleine deeltjes die worden geproduceerd wanneer een geïnfecteerde persoon hoest, niezen of praten. Het virus verspreidt zich gemakkelijk in overvolle of slecht geventileerde binnenzettingen. Mensen met COVID-19 hebben melding gemaakt van een [zeer uiteenlopende symptomen](https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/symptoms.html) van geen of milde symptomen tot ernstige ziekte. Symptomen kunnen optreden 214 dagen na blootstelling aan het virus. Mogelijke symptomen zijn koorts, kou, hoest, kortademigheid, moeheid, spierpijn, hoofdpijn, nieuw verlies van smaak en geur, pijnlijke keel, loopneus, misselijk, overgeven, of diarree. Iedereen kan COVID-19 krijgen. Sommige mensen zijn echter eerder ziek dan anderen als zij COVID-19 krijgen. Dit zijn mensen die ouder zijn, [immunocompromised](https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precations/people-are-immunocompromised.html) of bepaalde [disabilities](https://www.cdc.gov/ncbdddddd/humandevelopment/covid-19/people-with-disabilities.html) of [onderliggende gezondheidsvoorwaarden](https://www.cdcdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precations.html). Ja, u kunt reizen zodra u klaar bent met de isolatie van de ziekte (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/your-health/isolation.html). Check [CDC guideline](https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/your-health/isolation.html#removing-mask) voor aanvullende voorzorgsmaatregelen, waaronder tests en het dragen van een masker om anderen heen. Als u onlangs COVID-19 had en aanbevolen wordt een masker te dragen, reis dan niet met het openbaar vervoer zoals vliegtuigen, bussen en treinen als u niet in staat bent om een masker te dragen wanneer u zich om anderen heen bevindt. Als u beschikt over een verzwakt afweersysteem, kunt u contact opnemen met een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg voordat u besluit te reizen. Als u op reis gaat, neemt u meerdere preventiemaatregelen om extra lagen van de bescherming tegen COVID-19 te bieden, zelfs indien u op de hoogte bent van uw COVID-19-vaccins. COVID-19 en het zoeken naar een behandeling als u COVID-19 heeft. Neem contact op met uw COVID-19-vaccins voordat u reist en neem maatregelen om uzelf en anderen te beschermen(https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-etting-sick/prevention.html). Beschouw [met een masker](/travel/page/maskers) in overvolle of slecht geventileerde binnenruimtes, ook op openbaar vervoer en in transporthubs. Neem [aanvullende voorzorgsmaatregelen](https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/your-health/if-re-reexposed.html) als u onlangs bent blootgesteld aan een persoon met COVID-19. Don. Ik ben op reis naar iemand die een hoger risico loopt om ziek te worden van COVID-19. - Was in een situatie met een groter risico op blootstelling tijdens het reizen (bijvoorbeeld in een indoor, drukke ruimte als een luchthaventerminal zonder een masker te dragen) als u reisde en zich ziek voelt, vooral als u koorts heeft, praat dan met een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg en vertel hen over uw recente reis.
500
416
0ad0c9f56d5636aae816878b659ebb4b49d3f6f9
cdc
Chagas Disease (American Trypanosomiasis) Chagas Disease (American Trypanosomiasis) Disease Directory Travelers' Health CDC ## Chagas Disease (American Trypanosomiase) ## Wat is de ziekte van Chagas (American Trypanosomiase)? De Amerikaanse trypanosomiasis, ook bekend als de ziekte van Chagas, wordt veroorzaakt door een parasiet. Deze parasiet leeft in de poep van [triatomine (kissing) bugs](https://www.cdc.gov/parasites/chagas/gen_info/vectors/index.html). De bug vaak poept wanneer het bijt. De meeste mensen krijgen Chagasziekte door onbewust triatomine bug poep in de bugbite te wrijven wanneer ze de beten. -- Select One --AfghanistanAlbaniaAlgerijeAmerican SamoaAndoraAnegadaAngola Anguilla (U.K.) Antarctica Antigua en BarbudaArgentiniëArmeniaArubaAustrale EilandenAustraliëOostenrijkAzerbaijanAzoresBahamas, The BahrainBangladeshBarbadosBarbudaBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (U.K.)BhutanBoliviaBonaireBora-BoraBosnia en HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Indian Ocean Territory (U.K.)BruneiBulgarijBurkina Fasobiary (Myanmar)BurundiCaraïcoseilandenCambodiaCameroonCanary Islands (Spanje)Cape VerdeCayman Islands (U.K.) Central Africanan Republic ChadChileChinaCristmas Island (Australia) Cos (Keeeeling) (Australië)ColombiaComorosCongo, Republiek Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)Costa RicaCôte d'IvoireCuraçaoCyprusTsjechiëDemocratische Republiek KongoDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaDubai Easter Island (Chili)EcuadorEgypteEl SalvadorEglandEquatorial GuineaEstreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalklandeilanden (Islas Malvinas)Faroe Eilanden (Denemarken)FijiFinlandFrankrijkFrans Guyana (Frankrijk)Frans-Polynesië (Frankrijk)GabonGalápagoseilandenGambia, TheGeorgiaDuitslandGhanaGibraltar (U.K.)GriekenlandGrenadaGrenadinesGuadeloupeGuam (U.S.)GuatemalaGuerneseyGuineaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHoly SeeHondurasHonduras (U.K.) Kong SAR (China)HongaryIcelandIndiaIndonesiaIranIrak IrelandIsle of ManIsraël, including the West Bank and GazaItaliëIvory CoastJamaica JapanJerseyJordanJost Van DykeKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuania LuxembourgMacau SAR (China)MadagascarMadeira Eilanden (Portugal)MalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarquesas EilandenMarshall EilandenMartinique (Frankrijk)MauritaniëMauritaniëMauritaniëMayotte (Frankrijk)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontserrat (U.K.)MooreaMarquesmarques ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (Nieuw-Zeeland)Norfolk-eiland (Australië)Noord-KoreaNoord-KoreaNoord-IerlandNoord-IerlandNoord-Marianaeilanden (V.S.)NoorwegenOman PakistanPalauPanamaPapoea Nieuw-GuineaParaguayParaguyPhilippinesPitcairneilanden (U.K.)PolenPortugalPuerto Rico (U.S.)QatarRéunion (Frankrijk)RoemenieRoemenieRurutuRuslandRwandaSabaSaint BarthelemySaint CroixSaint Helena (U.K.)Saint JohnSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre en Miquelon (Frankrijk)Saint ThomasSaint Vincent en de GrenzenSaipanSamoaSan MarinoSão Tomé en PrincipeSaudi ArabiaScotlandSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlowa EilandenSomaliaZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden (U.K.) Zuid-KoreaZuid-SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSurinaamSwaziland (Eswatini)ZwedenZwitserlandSyriaTahitiTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-Leste (Oost-Timor)TinischeTobagoTogoTokelau (Nieuw-Zeeland)TongaTortolaTrinidad and TobagoTubuaiTunisiaTurkijeTurks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Tortola (Nieuw-Zeeland)TurvaluUgandaOekraineDe Verenigde Arabische Emiraten Verenigde StatenUruguayUzbekistanVanuatuataVenuatuanaVietnamVirgin GordaVirgin Eilanden, BritishVirgineilanden, U.S.Wake eilandWalemenZambiaZanzibarZanzibarZimbaweGoea De meeste mensen hebben echter nooit symptomen, maar blijven gedurende hun hele leven besmet. Ongeveer 1 op de 3 mensen die de ziekte van Chagas krijgen, krijgen later ernstige symptomen, waaronder hartproblemen of gastro-intestinale problemen. Deze latere symptomen kunnen zich voordoen of iemand al dan niet eerste symptomen heeft. ## Wie loopt gevaar? Informatie per bestemming!(/reis/images/girl-airport.jpg) Waar ga je naartoe? var e = document.getElementById("thlrdssl-traveler"); Var value = e.options[e.selectedIndex].value; Var url = "/travel/destinations/traveler/none/" - value; if (value = '0')( window.location = "/travel/destinations/list"; URL; location - URL; URL; De meeste reizigers in deze gebieden hoeven zich geen zorgen te maken over de ziekte van Chagas. Reizigers die buiten slapen of in slecht gebouwde behuizingen verblijven, worden eerder gebeten door triatomine wantsen. Wat kunnen reizigers doen om de ziekte van Chagas te voorkomen? Er is geen vaccin of medicijn om de ziekte van Chagas te voorkomen. Reizigers kunnen zich beschermen door een paar stappen te ondernemen. Vermijd Bug Bites - Blijft en slaapt in gescreende of air-conditioned kamers. - Vermijd slaapt in riet, modder, en adobe behuizingen in gebieden met triatomine wantsen; gebruik insecticidenten in en rondom dergelijke huizen. Insecticide behandelde bednetten zijn nuttig - Bedek de huid met lange mouwen, lange broek en hoeden. - Gebruik EPO-insectenafstotende middelen met een van de volgende actieve ingrediënten: DEET, picaridin, IR3535, olie van citroen eucalyptus (OLE), para-menthane-diol (PMD) of 2-undecanon. (Vind een EPO-insectafweermiddel dat voor u geldt.](https://www.epa.gov/insect-afstotend middel/vind-afstotend-rechts) - Als u ook zonnebrandmiddel gebruikt en als u insectenafstotend middel gebruikt - Gebruik geen producten die olie van citroen eucalyptus (OLE) of para-menthane-diol (PMD) op kinderen van minder dan 3 jaar gebruiken. Gebruik [permethrin behandeld](http://npic.orst.edu/pest/mosquito/ptc.html) kleding en uitrusting (zoals laarzen, broek, sokken en tenten) U kunt voorbehandeld materiaal kopen of zelf behandelen: - Behandelde kleding blijft na meerdere wasbeurten beschermen. Zie de productinformatie om erachter te komen hoe lang de bescherming zal duren. - Als u de producten zelf behandelt, moet u de instructies van het product zorgvuldig volgen. - Gebruik permethrin niet direct op de huid.
645
564
5988115fc031f78f112c25d8b06db12bf01075ba
cdc
Chikungunya Chikungunya Disease Directory Reizigers' Health CDC ## Wat is chikungunya?! [Aedes aegypti muggen](/reis/images/aedes-aegypti-mosquito.jpg) Chikungunya virus wordt verspreid naar mensen door de beet van een geïnfecteerde mug. Muggen worden besmet wanneer ze zich voeden met een persoon die al besmet is met het virus. Geïnfecteerde muggen kunnen het virus vervolgens verspreiden naar andere mensen door beten. De symptomen beginnen meestal 37 dagen nadat ze zijn gebeten door een geïnfecteerde mug. De meest voorkomende symptomen zijn hoofdpijn, spierpijn, zwelling of uitslag. De meeste mensen voelen zich binnen een week beter. Bij sommige mensen kan de gezamenlijke pijn maanden aanhouden. Wie loopt gevaar? De muggen die het chikungunyavirus verspreiden, worden in veel landen overal ter wereld aangetroffen. Reizigers die naar landen in Afrika, Azië, Amerika en eilanden in de Indische en Stille Oceaan gaan, lopen gevaar voor besmetting. Mosquito's die de chikungunya's overdag en's nachts verspreiden, wat kunnen reizigers doen om chikungunya te voorkomen? Er zijn geen vaccins of medicijnen die chikungunya's voorkomen. Gebruik een EPA-insect-afstotend middel tegen insecten - gebruik [milieubeschermingsagentschap (EPA)-geregistreerde insectenafstotende middelen](https://www.epa.gov/insect-afstotende middelen) met een van de volgende actieve bestanddelen. Bij gebruik zoals voorgeschreven, zijn de EPA-geregistreerde insectenafstotende middelen veilig en effectief gebleken, zelfs voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. Indien ook gebruik wordt gemaakt van zonnebrandmiddelen, gebruik dan altijd insectenafstotend na zonnebrand. - Picaridine (bekend als KBR 3023 en icaridine buiten de VS) - Olie van citroen eucalyptus (OL) - Para-menthane-diol (PMD) Vindt de juiste insectenafstotend middel voor u door gebruik te maken van [EPA's zoekhulpmiddel](https://www.epa.gov/insect-afstotende middelen/right-you)). - Gebruik geen producten die olie van citroen eucalyptus (OLE) of para-menthane-diol (PMD) bevatten op kinderen jonger dan 3 jaar. - Gebruik geen insectenafstotende middelen op kinderen, ogen, mond, snijwonden of geïrriteerde huid. - Volwassenen: Spray insectafstotend op je handen en gebruik dan het gezicht van een kind. - Als je ook gebruik maakt van zonnebrandmiddelen, gebruik dan altijd insectenafstotende middelen na zonnebrandcrème. Permethrin is een insecticide die insecten doodt of afstoot zoals muggen en zandvliegen. - Met permethrine behandelde kleding biedt bescherming na meerdere wasbeurten. - Lees productinformatie om erachter te komen hoe lang de bescherming zal duren. - Als u de producten zelf behandelt, volg dan de instructies van het product. - Gebruik geen permethrineproducten direct op de huid. - Bekijk de CDC video [Hoe gebruik ik Permethrine](https://www.cdc.gov/moquitoes/moquitobites/how-to-use-permethrin.html)) Houd muggen uit uw hotelkamer of onderdak - Kies een hotel of onderdak met airconditioning of raam en deurschermen. De muggen kunnen overdag en's nachts onder een muggennetje slapen als u buiten bent of als er geen kamers beschikbaar zijn. De muggen kunnen overdag en's nachts in huis wonen en bijten. - Koop een muggennet in uw plaatselijke buitenwinkel of online voordat u naar het buitenland reist. - Kies een muggennet dat compact, wit, rechthoekig, met 156 gaten per vierkante inch, en lang genoeg om onder de matras te stoppen. - (Permethrine behandelde muggennetten](https://www.cdc.gov/malaria/malaria_worldwide/reduction/itn.html) bieden meer bescherming dan onbehandelde netten. - Permethrin is een insecticide die muggen en andere insecten doodt. - Om te bepalen of u een behandelde muggennet kunt wassen, moet u de instructies van het etiket volgen. Als u gebeten wordt door muggen, vermijd dan het krabben van de beten en breng anti-itch- of anti-histaminecrème toe om de jeuk te verlichten. Zie [Mosquito Bite Symphonys and Treatment](https://www.cdc.gov/moquitoes/mosquito-bites/symptoms.html) Als u gebeten wordt door muggen, vermijd dan het krabben van de beten en breng anti-itch- of antihistaminecrème aan om de jeuk te verlichten. Zie [Mosquito Bite Symphonys and Treatment](https://www.cdcdc.gov/moquitoes/mquitobites/symptoms.html)
646
574
690cc6098820658c544492c061c73016e6fc4032
cdc
Cholera Cholera Disease Directory Travelers' Health CDC # Wat is cholera? [moeder en kind wassen van hun handen](/reis/images/handwashing-2022.jpg) Cholera kan een levensbedreigende ziekte zijn die wordt veroorzaakt door bacteriën - Vibrio cholerae-. Een persoon kan cholera uit onveilig voedsel of water halen. Dit kan gebeuren wanneer cholerabacteriën zich verspreiden van een persoon naar drinkwater of water dat wordt gebruikt om voedsel te verbouwen of voedsel te bereiden. Dit kan ook gebeuren wanneer de stoelgang (poep) in het rioolwater in het water komt. De meeste mensen die Cholera krijgen, hebben lichte of geen symptomen. Ongeveer 1 op de 10 mensen met cholera hebben ernstige symptomen. - Afrika: [Burundi](/reis/bestemmingen/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis](/reis/reis/reis/reis/reis/reis);(/reis/reis/reis/reis/reis/reis);(reis/reis/reis/reis/reis/reis);(reis/reis/reis/reis/reis/reis); [Nigeria](/reis/bestemming/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis](/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis](/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis](/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis](/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis](/reis/reis/reis/reis/reis/reis](/reis/reis/reis/reis/reis](/reis/reis/reis/reis/reis/reis] Mensen die ernstig ziek zijn van cholera, kunnen ernstige uitdroging oplopen, wat leidt tot nierfalen en dood. Wie loopt gevaar? Mensen die in of reizen naar plaatsen waar cholera gebruikelijk is, lopen het grootste risico de ziekte te krijgen. Cholera in reizigers is zeer zeldzaam, maar kan voorkomen in bepaalde situaties zoals bij mensen die vrienden of familie bezoeken, bij gezondheidswerkers en bij hulpverleners bij uitbraken. CDC is van mening dat de landen beneden gebieden van actieve choleraoverdracht hebben. Voor informatie over het niveau van choleraoverdracht en waar het zich in een land voordoet, controleer de cholera-afdeling op een getroffen land (bestemmingspagina)(/reis/bestemmingen/lijst). - Azië: [Afghanistan](/reis/bestemming/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis](/reis/bestemming/reis/reis/reis/reis/reis/reis](/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis) - Midden-Oosten: [Irak](/reis/bestemmingen/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis](/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis](/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis](/reis/reis/reis/reis/reis](/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis] Om de kans op cholera via onveilige levensmiddelen en dranken te verkleinen. Was uw handen vaak - Was uw handen met zeep en water. Als er zeep en water beschikbaar zijn, reinig dan uw handen met de handreiniger (met minstens 60% alcohol). - Raak uw ogen, neus of mond niet aan. Als u uw gezicht moet aanraken, zorg dan dat uw handen schoon zijn. - Bedek uw mond en neus met een weefsel of sleeve (niet uw handen) wanneer u hoest of niest. De belangrijkste stap bij de behandeling van cholera is het drinken van veel vloeistoffen.Mensen die ernstig ziek zijn hebben mogelijk intraveneuze (iv) vloeistoffen nodig. Antibiotica worden aanbevolen voor mensen die ernstig ziek zijn of ernstig ziek kunnen worden, zoals zwangere mensen en kinderen. (Zinc-behandeling](https://www.cdc.gov/cholera/treatment/zinkbehandeling.html) blijkt ook te helpen bij het verbeteren van de cholera symptomen bij kinderen van 3 tot 14 jaar en bij kinderen ouder dan zes maanden acute diaree in te korten.
432
377
34d38fe147bab8d82cf165961b66b61bdeca791b
cdc
Krymisch-Congo Hemorragische koorts Krymisch-Congo Hemorragische koorts Krymisch-Congo Hemorragische koorts Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kritisch-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Krius-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-Kri-K
19
10
2046c4bcfab71f0e176be77351af6fbd5128ffed
cdc
Dengue Dengue Disease Directory Reizigers' Health CDC # Wat is dengue? De Dengue-virussen worden verspreid naar mensen via de beet van een geïnfecteerde mug. De symptomen van Dengue beginnen meestal binnen enkele dagen na het gebeten worden, maar kunnen tot 2 weken duren voordat ze zich ontwikkelen. De symptomen kunnen mild of ernstig zijn en kunnen koorts met nausea, braken, huiduitslag, pijn in het oog, gewrichts- en spierpijn omvatten. In ernstige gevallen kan dengue shock, interne bloeden en zelfs de dood veroorzaken. [Leer meer over ernstige dengue](https://www.cdc.gov/dengue/symptoms/index.htm) Niet iedereen die besmet raakt met dengue wordt ziek, maar ongeveer 1 van de 4 geïnfecteerde mensen wordt ziek. -- Select One --AfghanistanAlbaniaAlgerijeAmerican SamoaAndoraAnegadaAngola Anguilla (U.K.) Antarctica Antigua en BarbudaArgentiniëArmeniaArubaAustrale EilandenAustraliëOostenrijkAzerbaijanAzoresBahamas, The BahrainBangladeshBarbadosBarbudaBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (U.K.)BhutanBoliviaBonaireBora-BoraBosnia en HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Indian Ocean Territory (U.K.)BruneiBulgarijBurkina Fasobiary (Myanmar)BurundiCaraïcoseilandenCambodiaCameroonCanary Islands (Spanje)Cape VerdeCayman Islands (U.K.) Central Africanan Republic ChadChileChinaCristmas Island (Australia) Cos (Keeeeling) (Australië)ColombiaComorosCongo, Republiek Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)Costa RicaCôte d'IvoireCuraçaoCyprusTsjechiëDemocratische Republiek KongoDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaDubai Easter Island (Chili)EcuadorEgypteEl SalvadorEglandEquatorial GuineaEstreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalklandeilanden (Islas Malvinas)Faroe Eilanden (Denemarken)FijiFinlandFrankrijkFrans Guyana (Frankrijk)Frans-Polynesië (Frankrijk)GabonGalápagoseilandenGambia, TheGeorgiaDuitslandGhanaGibraltar (U.K.)GriekenlandGrenadaGrenadinesGuadeloupeGuam (U.S.)GuatemalaGuerneseyGuineaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHoly SeeHondurasHonduras (U.K.) Kong SAR (China)HongaryIcelandIndiaIndonesiaIranIrak IrelandIsle of ManIsraël, including the West Bank and GazaItaliëIvory CoastJamaica JapanJerseyJordanJost Van DykeKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuania LuxembourgMacau SAR (China)MadagascarMadeira Eilanden (Portugal)MalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarquesas EilandenMarshall EilandenMartinique (Frankrijk)MauritaniëMauritaniëMauritaniëMayotte (Frankrijk)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontserrat (U.K.)MooreaMarquesmarques ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (Nieuw-Zeeland)Norfolk-eiland (Australië)Noord-KoreaNoord-KoreaNoord-IerlandNoord-IerlandNoord-Marianaeilanden (V.S.)NoorwegenOman PakistanPalauPanamaPapoea Nieuw-GuineaParaguayParaguyPhilippinesPitcairneilanden (U.K.)PolenPortugalPuerto Rico (U.S.)QatarRéunion (Frankrijk)RoemenieRoemenieRurutuRuslandRwandaSabaSaint BarthelemySaint CroixSaint Helena (U.K.)Saint JohnSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre en Miquelon (Frankrijk)Saint ThomasSaint Vincent en de GrenzenSaipanSamoaSan MarinoSão Tomé en PrincipeSaudi ArabiaScotlandSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlowa EilandenSomaliaZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden (U.K.) Zuid-KoreaZuid-SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSurinaamSwaziland (Eswatini)ZwedenZwitserlandSyriaTahitiTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-Leste (Oost-Timor)TinischeTobagoTogoTokelau (Nieuw-Zeeland)TongaTortolaTrinidad and TobagoTubuaiTunisiaTurkijeTurks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Tortola (Nieuw-Zeeland)TurvaluUgandaOekraineDe Verenigde Arabische Emiraten Verenigde StatenUruguayUzbekistanVanuatuataVenuatuanaVietnamVirgin GordaVirgin Eilanden, BritishVirgineilanden, U.S.Wake eilandWalemenZambiaZanzibarZanzibarZimbaweGoea Waar ga je heen? var e = document.getElementById(thlrdssl-traveler'); var value = e.options[e.selectedIndex].value;var url = "/travel/destinations/traveler/none/" - value; if (value = '0')(venster.location = "/travel/destinations/list'); window.location = URL; Mosquito's that spread dengue bite at the day and lesstime at night; they are find in tropen en subtropical areas of the Americas, Africa, the East, Asia, and the Pacific Islands. Check if dengue is a concern at your [destination](/travel/destinations/list) De volgende activiteiten kunnen leiden tot een verhoogde kans dat de reiziger besmet raakt: - Reizen naar [bestemmingen met gevaar voor dengue](https://www.cdc.gov/dengue/areaswithrisk/around-the-world.html) in tijden van het jaar waarin muggen vaker voorkomen, zoals bij warm weer.## Wat kunnen reizigers doen om dengue te voorkomen? Reizigers kunnen zich beschermen tegen dengue door de volgende stappen te nemen. Gebruik een EPA-geregistreerde insectenafstotende middelen - Gebruik [Milieu-Insectafstotende middelen (EPA) geregistreerd](https://www.epa.gov/insect-afstotende middelen) met een van de actieve ingrediënten hieronder.Wanneer ze worden gebruikt zoals voorgeschreven, worden veilig en effectief bewezen, zelfs voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. Vindt de juiste insectenafstotend middel voor u door gebruik te maken van de zoekhulpmiddel van de EPA's(https://www.epa.gov/insect-afstotende middelen/vind-afstotende middelen-rechts)! (grafisch: afstotend middel tegen kind]((/travel/images/afstotende-child.jpg) - Insect-afstotende tips voor baby's en kinderen - Kleed uw kind aan in kleding die de armen en benen bedekt. - Hoesjes en babydragers met muggengaas. - Bij gebruik van insectenafstotende middelen op uw kind: - Altijd de instructies op het etiket volgen. - Gebruik geen producten die olie van citroen eucalyptus (OL) of para-menthane-diol (PMD) bevatten. Draag lange mouwen en lange broek Behandelt kleding en uitrusting met permethrine - Gebruik altijd insectenafstotend na zonnecrème, gebruik altijd 0,5 promethrine voor de behandeling van kleding en uitrusting (zoals laarzen, broekjes, sokken en tenten) of koop permethrine behandelde kleding en uitrusting. - Permethrine is een insecticide die insecten als muggen en zandvliegen doodt of afstoot. - Permethrine behandelde kleding biedt bescherming na meerdere wasbeurten. - Lees productinformatie om uit te vinden hoe lang de bescherming zal duren. - Als u de producten zelf behandelt, volgt u de instructies van het product. - Gebruik geen permethrineproducten direct op de huid. - Bekijk de CDC-beelden [Hoe te gebruiken Permethrine](https://www.cdc.gov/mosquitoes/quito-how-to-usethrin.html). Kies een hotel of verblijf met airco of raam en deurschermen. - Gebruik een muggennet als u niet in staat bent om op een plaats te blijven met airco of raam en deurschermen of als u buiten slaapt. Slapen onder een muggennet! [bednet graphic](/travel/images/bed-net.jpg) - Slapen onder een muggennet als u buiten bent of wanneer gescreende kamers niet beschikbaar zijn. Muggen kunnen dag en nacht in huis wonen en bijten. - Koop een muggennet in uw plaatselijke buitenwinkel of online voordat u naar het buitenland gaat. - Kies een muggennet dat compact, wit, rechthoekig, met 156 gaten per vierkante inch en lang genoeg is om onder de matras te stoppen. - (permethrin behandeld met muggennetten)(https://www.cdcc.gov/malaria/malaria/malaria/immonaria/itn.html) Om te bepalen of je een behandeld muggennet kunt wassen, volg dan de aanwijzingen op het etiket. Als je door muggen wordt gebeten, vermijd dan het krabben van de beten en breng anti-itch- of anti-histaminecrème aan om de jeuk te verlichten. Zie [Symptonen en behandelingen met muggen](https://www.cdc.gov/mquito-bites/symptoms.html).
892
771
4afb484139cda61f460dcc2c142dfee8024e5f92
cdc
-- Select One --AfghanistanAlbaniaAlgerijeAmerican SamoaAndoraAnegadaAngola Anguilla (U.K.) Antarctica Antigua en BarbudaArgentiniëArmeniaArubaAustrale EilandenAustraliëOostenrijkAzerbaijanAzoresBahamas, The BahrainBangladeshBarbadosBarbudaBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (U.K.)BhutanBoliviaBonaireBora-BoraBosnia en HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Indian Ocean Territory (U.K.)BruneiBulgarijBurkina Fasobiary (Myanmar)BurundiCaraïcoseilandenCambodiaCameroonCanary Islands (Spanje)Cape VerdeCayman Islands (U.K.) Central Africanan Republic ChadChileChinaCristmas Island (Australia) Cos (Keeeeling) (Australië)ColombiaComorosCongo, Republiek Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)Costa RicaCôte d'IvoireCuraçaoCyprusTsjechiëDemocratische Republiek KongoDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaDubai Easter Island (Chili)EcuadorEgypteEl SalvadorEglandEquatorial GuineaEstreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalklandeilanden (Islas Malvinas)Faroe Eilanden (Denemarken)FijiFinlandFrankrijkFrans Guyana (Frankrijk)Frans-Polynesië (Frankrijk)GabonGalápagoseilandenGambia, TheGeorgiaDuitslandGhanaGibraltar (U.K.)GriekenlandGrenadaGrenadinesGuadeloupeGuam (U.S.)GuatemalaGuerneseyGuineaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHoly SeeHondurasHonduras (U.K.) Kong SAR (China)HongaryIcelandIndiaIndonesiaIranIrak IrelandIsle of ManIsraël, including the West Bank and GazaItaliëIvory CoastJamaica JapanJerseyJordanJost Van DykeKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuania LuxembourgMacau SAR (China)MadagascarMadeira Eilanden (Portugal)MalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarquesas EilandenMarshall EilandenMartinique (Frankrijk)MauritaniëMauritaniëMauritaniëMayotte (Frankrijk)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontserrat (U.K.)MooreaMarquesmarques ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (Nieuw-Zeeland)Norfolk-eiland (Australië)Noord-KoreaNoord-KoreaNoord-IerlandNoord-IerlandNoord-Marianaeilanden (V.S.)NoorwegenOman PakistanPalauPanamaPapoea Nieuw-GuineaParaguayParaguyPhilippinesPitcairneilanden (U.K.)PolenPortugalPuerto Rico (U.S.)QatarRéunion (Frankrijk)RoemenieRoemenieRurutuRuslandRwandaSabaSaint BarthelemySaint CroixSaint Helena (U.K.)Saint JohnSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre en Miquelon (Frankrijk)Saint ThomasSaint Vincent en de GrenzenSaipanSamoaSan MarinoSão Tomé en PrincipeSaudi ArabiaScotlandSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlowa EilandenSomaliaZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden (U.K.) Zuid-KoreaZuid-SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSurinaamSwaziland (Eswatini)ZwedenZwitserlandSyriaTahitiTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-Leste (Oost-Timor)TinischeTobagoTogoTokelau (Nieuw-Zeeland)TongaTortolaTrinidad and TobagoTubuaiTunisiaTurkijeTurks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Tortola (Nieuw-Zeeland)TurvaluUgandaOekraineDe Verenigde Arabische Emiraten Verenigde StatenUruguayUzbekistanVanuatuataVenuatuanaVietnamVirgin GordaVirgin Eilanden, BritishVirgineilanden, U.S.Wake eilandWalemenZambiaZanzibarZanzibarZimbaweGoea Difterie Difterie Difterie Difterie Difterie Difterie Difterie Difterie Difterie Difterie Difterie Difterie Difterie Difterie (C. difterie). Deze bacteriën veroorzaken luchtweg- en huidinfecties. Mensen met difterie kunnen de bacteriën naar anderen verspreiden wanneer ze hoesten of niezen, of als anderen in contact komen met hun geïnfecteerde wonden. Symptomen van ademhalingsdifterie zijn onder andere zwakte, koorts, pijnlijke keel en opgezwollen klieren in de hals. Een dikke, grijze laag in de keel of neus kan ook voorkomen, waardoor het heel moeilijk is om te ademen en te slikken. Bij ernstige ademhalingsziekten kan er sprake zijn van ernstige aandoeningen. Var e = document.getElementById("thlrdssl-traveler"); var value = e.options[e.selectedIndex].value;var url = "/travel/destinings/traveler/none/" - value; if (value == "0") (venster.location = "/travel/destinations/list"; window.location = url; ## Who is risked? Vanwege vaccinatie bij kinderen hebben landen met een hoog inkomen niet veel gevallen van difterie. De ziekte bestaat nog steeds in delen van de wereld waar difteriavaccins niet worden gebruikt of waar weinig mensen worden vaccineerd. Reizanten die naar Azië, het Midden-Oosten en Oost-Europa gaan, die niet op de hoogte zijn van difterievaccins, kunnen besmet raken. Difteria-vaccins zijn combinatievaccins. Deze vaccins beschermen tegen difterie en tetanus, en sommige beschermen ook tegen pertussis (kinkhoest).Deze vaccins worden vaak genoemd [DTaP, Tdap, of Td](https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/dtap-tap-td/public/index.html)(https://www.cdc.gov/difteria/images/difteria-vax-recs.jpg) (https://www.cdc.gov/difteria/difteria/difteria-vax-recs.jpg) ##Babies en kinderen Baby's hebben drie dosissen nodig om een hoge graad van bescherming tegen difteria, tetanus en kinkhoest te kunnen opbouwen. De tieners die geen Td- of Tdap-difterie kregen, zouden de ene keer een schot moeten krijgen de volgende keer dat zij hun zorgverlener bezoeken. Alle volwassenen zouden elke 10 jaar een Td- of Td-difterieschot moeten krijgen na het krijgen van hun laatste dosis als adolescent. Alle volwassenen die nooit Td-ap hebben gekregen, moeten één schot krijgen gevolgd door een Td- of Td-shot om de 10 jaar.
587
444
20e47661fda21d53c87df397157fa1c61b981d15
cdc
Ebola and Marburg Ebola and Marburg Disease Directory Reizigers' Health CDC nr.## Ebola and Marburg ## Wat zijn Ebola en Marburg? Ebola disease and Marburg virus disease [are viraal hemorragische koortsen](https://www.cdc.gov/vhf/about.html) Deze ziekten kunnen organen en bloedvaten aantasten en de dood tot gevolg hebben. Een persoon kan besmet raken met Ebola of Marburg-virussen als hij het volgende aanraakt of omgaat: - Lichaamsvocht afkomstig van een geïnfecteerde persoon (levend of dood), zoals bloed, urine, speeksel, zweet, uitwerpselen, braaksel, borstmelk, zaad, en andere. - Objecten zoals kleding, beddengoed, naalden en medische apparatuur die besmet zijn met het lichaam van een geïnfecteerde persoon of een persoon die overleed aan Ebola of Marburg. Ebola- en Marburg-virussen worden aangetroffen in sub-Sahara-Afrika, in het wild levende dieren, bijvoorbeeld vleermuizen en niet-humane primaten, of vlees ((https://www.cdc.gov/import/bushmeat.html). De symptomen van ebola en Marburg kunnen 2 tot 21 dagen na de besmetting van een persoon beginnen (voor ebola is het gemiddelde 8 tot 10 dagen) en kunnen een plotselinge koorts, kou, hoofdpijn, pijn in het lichaam en uitslag op de borst, rug en maag omvatten. Reizigers naar Afrika ten zuiden van de Sahara die nauw samenwerken met of een bezoek brengen aan gebieden met vleermuizen of niet-humane primaten, zoals apen, chimpansees en gorilla's, zijn waarschijnlijker besmet. Bijvoorbeeld, twee toeristen die in 2008 Oeganda bezochten, zijn besmet met het Marburgvirus en waarschijnlijk blootgesteld aan een grot die bekend staat om zijn grote vleermuizenpopulatie. Mensen die voor patiënten met Ebola of Marburg zorgen, kunnen ook eerder besmet raken vanwege blootstelling aan bloed of lichaamsvocht. Wat kunnen reizigers doen om Ebola en Marburg te voorkomen? U kunt uzelf beschermen tegen besmetting door de volgende stappen te nemen: Als u op reis gaat om dieren, draag dan passende beschermingsmiddelen. - Was uw handen - Was de handen vaak met zeep en water. Indien zeep en water niet beschikbaar zijn, gebruik dan een op alcohol gebaseerde handreiniger met minstens 60% alcohol. - Houd uw handen uit de buurt van uw ogen, neus en mond. Als u uw gezicht moet aanraken, zorg dan dat uw handen schoon zijn. - Voorkom dat u dode lichamen aanraakt - Doe niet mee aan begrafenisactiviteiten waarbij dode lichamen worden aangeraakt, of raak voorwerpen aan die in contact zijn geweest met dode lichamen of die bloed of lichaamsvocht op zich hebben. Als u medische verzorging nodig heeft in het buitenland, zie [Gezondheidszorg tijdens uw reis](/reis/pagina/gezondheidszorg-reis).
503
398
9f2b25ab5427a2fc5654db59ea3458b129ede272
cdc
Griep (Influenza) Griep (Influenza) Griep (Influenza) Griep (influenza) Griep (influenza) Griep (influenza) Griep (influenza) Griep (influenza) Griep (influenza) Griep (influenza) Griep (influenza) Griep (influenza) Griep (influenza) Griep (influenza) Griep (influenza) Griep (influenza) Griep (influenza) Griep (influenza) Griep (influenza) Griep (influenza) Griep (influenza) Griep (influenza) Griep (influenza) Griep (influenza) Griep (influenza) Griep (influenza) Griep (influe-influe (influenza) Grie (influenza) Griep (influe) Griep (influe-sh-shot-2.jp) Griep (in-sh-sh-shot-2.jp) Griep (in-shot) Griep) Griep (in-shot) Griep) Griep (invloed (in-h) Griep) Griep) Griep) Griep (invloed (invloed) Griep) Griep) Griep (inziekte) Griep (in (inziekte) Griep) Griep) Griep (in (inziekte) Griep (in (inziekte) Griep) Griep) Griep) Griep (in (in-jp (in (in (in-jp) Griep) Griep (inziekte) Griep) Griep (inziekte) Griep) Griep) Griep (in (in (in (in of Griep (in of Griep) Griep) Griep) Griep of Griep) Als u uw jaarlijkse griepvaccin al heeft gekregen, hoeft u in datzelfde seizoen meestal niet meer te vaccineren. ### Als u ziek bent - als u ziek bent met griepachtige symptomen, reis dan niet. Blijf thuis totdat u ten minste 24 uur lang koortsvrij bent zonder een koortsverminderend middel te gebruiken, zoals acetaminofen. - De symptomen van de griep zijn onder andere: - Als zeep en water niet direct beschikbaar zijn, gebruik dan een handreiniger die minstens 60% alcohol bevat. Bedek alle oppervlakken van uw handen en wrijf ze in tot ze droog zijn. - Bedek uw mond en neus met een weefsel wanneer u hoest of niest en stop het gebruikte weefsel in de prullenbak. Als u geen weefsel, hoest of nies in uw bovenmouw heeft, niet in uw handen. Een consulaat van de Verenigde Staten kan u helpen bij het vinden van plaatselijke medische zorg in het buitenland. Neem contact op met de ambassade of het consulaat van de Verenigde Staten in het land dat u bezoekt, belt u naar overzeese burgerdiensten op 1-888-407-4747 als u vanuit de VS of Canada belt, 001202501-4444 als u vanuit andere landen belt. U kunt ook de website van de ambassades, consulaten en diplomatieke missies van de Verenigde Staten bezoeken, externe link](https://www.usembassy.gov/) om de contactinformatie te vinden voor de plaatselijke ambassade van het land dat u bezoekt.
487
350
f3efaab4e14521d0497deea936ef720c26170ed1
cdc
De meeste mensen krijgen HIV door het hebben van onbeschermde seksen (met inbegrip van vaginale of anale seks) met iemand die HIV heeft, of door het delen van naalden of andere geneesmiddelen met iemand die HIV heeft. ( HIV) symptomen: koorts, zere keel, opgezwollen lymfeknopen, uitslag, spierpijn, nachtelijk zweet, mondzweren, koude rillingen, moeheid](https://www.cdc.gov/hiv/images/basics/abouthivaids/cdc-hiv-symptoms-900x551.png) De eerste symptomen van HIV-infectie kunnen zijn: hoest, pijn in het lichaam, hoofdpijn, nasale congestie en pijnlijke keel. Na verloop van tijd is HIV-besmetting schadelijk voor het afweersysteem, waardoor het voor het lichaam moeilijker wordt om infecties en andere ziekten tegen te gaan, zoals hartziekten, nierziekten, leverziekten en kanker. Niet behandelde HIV-besmetting kan leiden tot aids (verkochte immuundeficiëntiesyndroom). AIDS is de ernstigste fase van HIV-besmetting. AIDS-patiënten hebben zo'n ernstig beschadigde afweersysteem dat ze ernstige infecties krijgen die normaal gezonde mensen niet infecteren, opportunistische infecties genoemd, en uiteindelijk leidt de infectie tot de dood. Er is geen effectieve remedie, maar met een vroegtijdige diagnose en een goede medische zorg, kan HIV worden beheerd en gecontroleerd. Sommige landen met een laag inkomen kunnen hun bloed niet afdoende screenen of medische apparatuur goed steriliseren die gebruikt wordt in medische klinieken, tandheelkundige klinieken en ziekenhuizen. Er is een kleine kans dat reizigers naar deze landen die medische zorg krijgen besmet raken. HIV-besmetting treft mensen wereldwijd. Sub-Sahara Afrika blijft het meest getroffen deel van de wereld. Andere regio's die ernstig getroffen worden door HIV zijn Azië en de Stille Oceaan, Latijns Amerika, het Caribisch gebied, Oost-Europa en Centraal-Azië. ## Wat kunnen reizigers doen om HIV te voorkomen? - Praat met uw zorgverlener over PREP of [pre-promillage]https://www.cdc.gov/risk/prep/). Voordat u voor de eerste keer seks heeft met een nieuwe partner, moeten u en uw partner het over uw seksuele en drugsgebruikgeschiedenis hebben, uw HIV-status bekend maken en worden getest op HIV en andere seksuele overdraagbare infecties. - Als u seks heeft, [gebruik condooms op de juiste manier](https://www.cdc.gov/hiv/basics/hiv-transmission/ways-people-get-hiv.html) elke keer dat u vaginale, mondelinge of anale seks heeft, vanaf het begin tot het einde. - Injecteer geen drugs, deel geen naalden of andere hulpmiddelen die de huid kunnen breken. Als u geneesmiddelen gebruikt, gebruik dan alleen nieuwe, steriele spuiten en naalden. - Als u tatoeages, piercings of acupunctuur in het buitenland krijgt, zorg dan dat er elke keer een nieuwe, onvruchtbare naald wordt gebruikt. Als u HIV heeft en op reis bent, kan uw bestemming uw risico op het krijgen van [opportunistische infecties](https://www.cdc.gov/hiv/basics/livingwithhiv/opportunistische infecties.html) of ernstigere ziektes tegen infecties zoals reizigers-diarree. Neem voldoende van uw medicijnen mee om uw gehele reis voort te zetten, omdat niet alle landen alle HIV-middelen hebben. Neem minstens 4 weken voordat u vertrekt contact op met uw arts of reisdokter, aangezien u wellicht niet in aanmerking komt voor bepaalde reisvaccins die op uw bestemming nodig zijn, of u aanvullende voorzorgsmaatregelen moet nemen. Controleer de [Vertrekken van de website van de staat Externe link](https://travel.state.gov/content/en/international-travel/International-travel-land-information-pages.html) voor eventuele beperkingen op reizen voor mensen met HIV op uw bestemming.
639
485
92680a73c5fcfbdde2d61f6411211972fcf182c1
cdc
De hand-, voet- en mondziekte, de hand-, voet- en mondziekte, de gezondheid van de reizigers, de hand-, voet- en mondziekte, de hand-, voet- en mondziekte, de hand-, mond- en mondziekte, de hand-, mond- en mondziekte, de hand-, voet- en mondziekte, de ziekte die door verschillende virussen wordt veroorzaakt, meestal bij baby's en kinderen jonger dan 5 jaar, soms bij volwassenen, krijgt de ziekte ook koorts, pijnlijke blaren in de mond, en huiduitslag die als blaren kan verschijnen. Het is meestal een milde ziekte, en bijna alle geïnfecteerde mensen herstellen zich in 7 tot 10 dagen. De hand, de voet en de mond van de mond verspreiden zich door middel van persoonlijk contact, zoals kus of knuffel, hoest en niezen, contact met uitwerpselen (poep) en het aanraken van voorwerpen of oppervlakken die het virus op zich hebben en vervolgens je vingers in je ogen, neus of mond stoppen. Wie loopt gevaar?!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! - Wast uw handen vaak met water en zeep, vooral na het gebruik van de badkamer en voor het eten. Als zeep en water niet beschikbaar zijn, gebruik dan een alcoholische handreiniger. - Raak uw ogen, neus of mond niet aan. Als u uw gezicht moet aanraken, zorg dan dat uw handen schoon zijn. - Bedek uw mond en neus met een weefsel of uw mouw (niet uw handen) wanneer u hoest of niezen. - Probeer contact te vermijden, zoals zoenen, knuffelen, of het delen van eetgerei met zieke mensen. Neem geen aspirine, gebruik mondspoelen of sprays die mondverdovende pijn veroorzaken. - Drink veel vloeistoffen om te blijven drogen. - Zoek medische verzorging als - uw kind niet genoeg drinkt om te blijven drinken - na 10 dagen geen symptomen verbeteren - uw kind heeft een verzwakt immuunsysteem - symptomen zijn ernstig - uw kind is zeer jong, met name jonger dan 6 maanden
439
304
a9355b1b34eb56f7d9c180f37be671812cc0ca47
cdc
Hantavirus Hantavirus Disease Directory Travelers' Health CDC ## Wat is het Hantavirus? Hantavirussen zijn virussen die zich kunnen verspreiden van dieren naar mensen die een ernstige ziekte bij mensen kunnen veroorzaken. U kunt besmet zijn met een hantavirus als u - ademt lucht of voedsel eet besmet met de urine, uitwerpselen of speeksel van geïnfecteerde knaagdieren - worden gebeten door een geïnfecteerde knaagdier, typisch een muis of een rat [Andes virus](https://www.cdc.gov/hantavirus/resources/andes-virus.html), aangetroffen in Zuid-Amerika, is het enige hantavirus waarvan bekend is dat het zich van persoon tot persoon verspreidt. Dit is bekend als "hemorragische koorts met niersyndroom"(https://www.cdc.gov/hantavirus/hfrs/index.html). Het herstel kan weken tot maanden duren. In sommige gevallen kan het hantavirus de dood tot gevolg hebben. De symptomen van de hantavirusziekte ontwikkelen zich meestal drie tot vier weken na de infectie, maar kunnen zich al een week voordoen en in zeldzame gevallen niet beginnen tot acht weken na de infectie. Vroege symptomen zijn onder andere moeheid, koorts en spierpijn. Er kunnen ook hoofdpijn, duizeligheid, koude rillingen, misselijkheid, braken, diarree en buikpijn zijn. De reizigers kunnen zich beschermen door het nemen van de volgende maatregelen. " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " Laat geen voedsel voor huisdieren in de voergerechten achter. - Smeer voedingsmiddelen in knaagdierveilige containers en gooi onmiddellijk alle vuilnis weg, begraaf of brand ze in overeenstemming met de voorschriften van de camping. Was uw handen - Was de handen vaak met zeep en water. Als er zeep en water beschikbaar zijn, gebruik dan een alcohol-handsreiniger met minstens 60% alcohol. - Hou uw handen uit de buurt van uw ogen, neus en mond. Als u uw gezicht aanraakt, zorg dan dat uw handen schoon zijn.
499
464
4992227c5db2e9774d0aa2fd1ad039382d0e966e
cdc
Hepatitis A Hepatitis A Hepatitis A Hepatitis A Hepatitis A Hepatitis A Hepatitis A Hepatitis A Hepatitis A Hepatitis A Hepatitis A Hepatitis A Hepatitis A kan leverziekte veroorzaken, Hepatitis A-virus wordt aangetroffen in de stoelgang (poep) en bloed van geïnfecteerde mensen. Mensen die besmet zijn met het hepatitis A-virus kunnen het verspreiden naar anderen. U kunt besmet zijn met het hepatitis A-virus als u - voedsel of dranken besmet met het hepatitis A-virus - voorwerpen met het virus besmet raakt en vervolgens uw handen in de mond steekt - nauwe, persoonlijk contact hebben met een geïnfecteerde persoon, zoals de zorg voor deze personen - Sex met een geïnfecteerde persoon Symboden kunnen snel verschijnen en kunnen koorts, moeheid, eetlust, misselijkheid, braken, buikpijn, donkere urine, roodheid, roodheid, pijn in de ogen, en vergeling van de huid en ogen omvatten. -- Select One --AfghanistanAlbaniaAlgerijeAmerican SamoaAndoraAnegadaAngola Anguilla (U.K.) Antarctica Antigua en BarbudaArgentiniëArmeniaArubaAustrale EilandenAustraliëOostenrijkAzerbaijanAzoresBahamas, The BahrainBangladeshBarbadosBarbudaBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (U.K.)BhutanBoliviaBonaireBora-BoraBosnia en HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Indian Ocean Territory (U.K.)BruneiBulgarijBurkina Fasobiary (Myanmar)BurundiCaraïcoseilandenCambodiaCameroonCanary Islands (Spanje)Cape VerdeCayman Islands (U.K.) Central Africanan Republic ChadChileChinaCristmas Island (Australia) Cos (Keeeeling) (Australië)ColombiaComorosCongo, Republiek Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)Costa RicaCôte d'IvoireCuraçaoCyprusTsjechiëDemocratische Republiek KongoDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaDubai Easter Island (Chili)EcuadorEgypteEl SalvadorEglandEquatorial GuineaEstreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalklandeilanden (Islas Malvinas)Faroe Eilanden (Denemarken)FijiFinlandFrankrijkFrans Guyana (Frankrijk)Frans-Polynesië (Frankrijk)GabonGalápagoseilandenGambia, TheGeorgiaDuitslandGhanaGibraltar (U.K.)GriekenlandGrenadaGrenadinesGuadeloupeGuam (U.S.)GuatemalaGuerneseyGuineaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHoly SeeHondurasHonduras (U.K.) Kong SAR (China)HongaryIcelandIndiaIndonesiaIranIrak IrelandIsle of ManIsraël, including the West Bank and GazaItaliëIvory CoastJamaica JapanJerseyJordanJost Van DykeKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuania LuxembourgMacau SAR (China)MadagascarMadeira Eilanden (Portugal)MalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarquesas EilandenMarshall EilandenMartinique (Frankrijk)MauritaniëMauritaniëMauritaniëMayotte (Frankrijk)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontserrat (U.K.)MooreaMarquesmarques ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (Nieuw-Zeeland)Norfolk-eiland (Australië)Noord-KoreaNoord-KoreaNoord-IerlandNoord-IerlandNoord-Marianaeilanden (V.S.)NoorwegenOman PakistanPalauPanamaPapoea Nieuw-GuineaParaguayParaguyPhilippinesPitcairneilanden (U.K.)PolenPortugalPuerto Rico (U.S.)QatarRéunion (Frankrijk)RoemenieRoemenieRurutuRuslandRwandaSabaSaint BarthelemySaint CroixSaint Helena (U.K.)Saint JohnSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre en Miquelon (Frankrijk)Saint ThomasSaint Vincent en de GrenzenSaipanSamoaSan MarinoSão Tomé en PrincipeSaudi ArabiaScotlandSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlowa EilandenSomaliaZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden (U.K.) Zuid-KoreaZuid-SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSurinaamSwaziland (Eswatini)ZwedenZwitserlandSyriaTahitiTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-Leste (Oost-Timor)TinischeTobagoTogoTokelau (Nieuw-Zeeland)TongaTortolaTrinidad and TobagoTubuaiTunisiaTurkijeTurks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Tortola (Nieuw-Zeeland)TurvaluUgandaOekraineDe Verenigde Arabische Emiraten Verenigde StatenUruguayUzbekistanVanuatuataVenuatuanaVietnamVirgin GordaVirgin Eilanden, BritishVirgineilanden, U.S.Wake eilandWalemenZambiaZanzibarZanzibarZimbaweGoea In zeldzame gevallen kan het virus van het hepatitis A leiden tot leverfalen en de dood. Dit komt vaker voor bij oudere mensen en mensen met bestaande leverziekten. Reizigers kunnen eerder besmet raken met hepatitis A als ze op het platteland verblijven, in afgelegen gebieden reizen of vaak in slechte sanitaire omstandigheden eten of drinken. Zelfs reizigers die in stedelijke gebieden, resorts of luxehotels verblijven, die regelmatig hun handen wassen en voedsel en dranken zorgvuldig uitkiezen, zijn besmet in landen waar hepatitis A gebruikelijk is. ## Wat kunnen reizigers doen om hepatitis A te voorkomen? Het vaccin tegen hepatitis A is de beste manier om te beschermen. Het vaccin tegen hepatitis A is zeer effectief en is sinds 1996 een routinematig vaccin voor kinderen. Het vaccin wordt aanbevolen voor internationale reizigers van 6 maanden of ouder die naar landen gaan waar een infectie met hepatitis A gebruikelijk is. Controleer of een vaccin wordt aanbevolen voor uw bestemming.](/reis/bestemmingen/lijst) Hepatitis A-vaccin wordt in twee doses gegeven. Zuigelingen van 6 tot 11 maanden dienen te worden vaccineerd wanneer bescherming tegen hepatitis A wordt aanbevolen voor de [bestemming](/reis/bestemmingen/lijst) Deze dosis geldt niet voor de routinematige 2-doses-reeks. Reizigers die gevoelig zijn voor een vaccincomponent of 6 maanden of jonger moeten één enkele dosis immuunglobuline krijgen, die gedurende maximaal 2 maanden effectieve bescherming biedt afhankelijk van de gegeven dosis. Vraag uw arts of dit de beste optie voor u is. Aanvullende bescherming tegen hepatitis B kan gegeven worden met het combinatie-hepatitis A- en hepatitis B-vaccin, gewoonlijk gegeven in 3 doses.
709
544
8f90f70f2f869ebd42a4c22df32ce3b7cc166ed5
cdc
Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B-Hepatitis B-Hepatitis B-Hepatitis B-Hepatitis B-Hepatitis B-Hepatitis B-Hepatitis B-Hepatitis B-Hepatitis B-Hepatitis B-Hepatitis B-Hepatitis B-Hepatitis B-Hepatitis B-Hepatitis B-Hepatitis B-Hb-Hb-Hb-B-Hb-Hb-Hb-Hb-Hb-B-Hb-Hb-Hb-Hb-Hb-B-Hb-Hb-Hb-Hb-Hb-Hb-B-Hb-Hb-Hb-B-Hb-Hb-B-Hb-Hb-Hb-B-Hb-Hb-Hb-B-Hb-Hb-Hb-B-Hb-Hb-B-Hb-Hb-B-Hb-Hb-B-Hb-Hb-B-Hb-Hb-Hb-B-Hb-Hb-Hb-Hb-Hb-B-Hb-Hb-B-Hb-Hb-Hb-Hb-Hb-Hb-H-B-Hb-Hb-Hb-H-H-H-H-Hb-H-H-H-B-B-B-B-Hb-Hb-H-B-H-H-B-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-B-H-H-H-B-H-H-H-H-H-H-H-H-H-B-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-H-HbHbH-H-HbHbHbHbHbHbHbHbHbHbHbHbHbHb-HbHbHbHbH -- Select One --AfghanistanAlbaniaAlgerijeAmerican SamoaAndoraAnegadaAngola Anguilla (U.K.) Antarctica Antigua en BarbudaArgentiniëArmeniaArubaAustrale EilandenAustraliëOostenrijkAzerbaijanAzoresBahamas, The BahrainBangladeshBarbadosBarbudaBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (U.K.)BhutanBoliviaBonaireBora-BoraBosnia en HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Indian Ocean Territory (U.K.)BruneiBulgarijBurkina Fasobiary (Myanmar)BurundiCaraïcoseilandenCambodiaCameroonCanary Islands (Spanje)Cape VerdeCayman Islands (U.K.) Central Africanan Republic ChadChileChinaCristmas Island (Australia) Cos (Keeeeling) (Australië)ColombiaComorosCongo, Republiek Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)Costa RicaCôte d'IvoireCuraçaoCyprusTsjechiëDemocratische Republiek KongoDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaDubai Easter Island (Chili)EcuadorEgypteEl SalvadorEglandEquatorial GuineaEstreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalklandeilanden (Islas Malvinas)Faroe Eilanden (Denemarken)FijiFinlandFrankrijkFrans Guyana (Frankrijk)Frans-Polynesië (Frankrijk)GabonGalápagoseilandenGambia, TheGeorgiaDuitslandGhanaGibraltar (U.K.)GriekenlandGrenadaGrenadinesGuadeloupeGuam (U.S.)GuatemalaGuerneseyGuineaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHoly SeeHondurasHonduras (U.K.) Kong SAR (China)HongaryIcelandIndiaIndonesiaIranIrak IrelandIsle of ManIsraël, including the West Bank and GazaItaliëIvory CoastJamaica JapanJerseyJordanJost Van DykeKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuania LuxembourgMacau SAR (China)MadagascarMadeira Eilanden (Portugal)MalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarquesas EilandenMarshall EilandenMartinique (Frankrijk)MauritaniëMauritaniëMauritaniëMayotte (Frankrijk)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontserrat (U.K.)MooreaMarquesmarques ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (Nieuw-Zeeland)Norfolk-eiland (Australië)Noord-KoreaNoord-KoreaNoord-IerlandNoord-IerlandNoord-Marianaeilanden (V.S.)NoorwegenOman PakistanPalauPanamaPapoea Nieuw-GuineaParaguayParaguyPhilippinesPitcairneilanden (U.K.)PolenPortugalPuerto Rico (U.S.)QatarRéunion (Frankrijk)RoemenieRoemenieRurutuRuslandRwandaSabaSaint BarthelemySaint CroixSaint Helena (U.K.)Saint JohnSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre en Miquelon (Frankrijk)Saint ThomasSaint Vincent en de GrenzenSaipanSamoaSan MarinoSão Tomé en PrincipeSaudi ArabiaScotlandSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlowa EilandenSomaliaZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden (U.K.) Zuid-KoreaZuid-SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSurinaamSwaziland (Eswatini)ZwedenZwitserlandSyriaTahitiTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-Leste (Oost-Timor)TinischeTobagoTogoTokelau (Nieuw-Zeeland)TongaTortolaTrinidad and TobagoTubuaiTunisiaTurkijeTurks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Tortola (Nieuw-Zeeland)TurvaluUgandaOekraineDe Verenigde Arabische Emiraten Verenigde StatenUruguayUzbekistanVanuatuataVenuatuanaVietnamVirgin GordaVirgin Eilanden, BritishVirgineilanden, U.S.Wake eilandWalemenZambiaZanzibarZanzibarZimbaweGoea Voor sommige mensen kan de ziekte van hepatitis B een chronische infectie worden. De langdurige gezondheidseffecten van chronische hepatitis B kunnen leiden tot vroegtijdige dood door leverziekte en leverkanker. Voor sommige mensen kan de ziekte van hepatitis B een chronische infectie zijn, maar voor de lange termijn kan de ziekte van chronische hepatitis B leiden tot een vroegtijdige dood door leverziekte en leverkanker. Voor wie is er gevaar? Informatie per bestemming! [vrouw op de luchthaven](/reis/images/girl-airport.jpg) Waar gaat u naartoe? var e = document.getElementById("thlrssl-traveler"); Var value = e.ptions[e.selectedIndex].value; Varl = "/travel/destinations/traveler/none/" - value; if (value = '0') { window.location = "/travel/destinations/list"; location - url; Hepatitis B komt in bijna alle delen van de wereld voor, maar komt vaker voor in sommige landen in Azië, Afrika, Zuid-Amerika en de Caraïben. Hoewel het risico voor de meeste reizigers klein is, kunnen mensen die voor medische doeleinden reizen ([medisch toeristen](/reis/gele boek/2020/reis-voor-werk-werk-redenen/medisch-toerisme)) of mensen die tijdens hun reizen medische noodzorg nodig hebben meer kans hebben om besmet te raken. ## Wat kunnen reizigers doen om ziekte te voorkomen? De beste manier om jezelf te beschermen tegen hepatitis B is door vaccinatie. Hepatitis B-vaccin is een routinematige vaccinatie die kinderen in de Verenigde Staten bij de geboorte krijgen. Het hepatitis B-vaccin is meer dan 90% effectief en wordt sinds 1991 routinematig aanbevolen voor baby's. Hepatitis B-vaccin wordt aanbevolen voor alle niet-gevaccineerde reizigers jonger dan 60 jaar en wordt ook aanbevolen voor reizigers van 60 jaar en ouder die naar een land gaan waar infectie met het hepatitis B-virus gebruikelijk is. Het vaccin wordt gegeven in 2 of 3 doses. Om de aanbevelingen voor het hepatitis B-vaccin voor uw bestemming te vinden, moet u binnen 6 maanden met uw arts overleggen over versnelde vaccinatiemogelijkheden, waaronder de 2-dosesreeks (Heplisav-B) en de [versnelde dosering](https://www.cdc.gov/hbv/hbvfaq.htm#D4) van het combinatie-Hepatitis A-B-vaccin.
638
499
192a349dfbc829a9922d85ce603a8cb0e57e4f4f
cdc
Hepatitis C Hepatitis C-virus kan leverziekte veroorzaken. De meeste mensen die besmet raken met het hepatitis C-virus zullen het de rest van hun leven hebben, dit heet een chronische infectie. Hepatitis C-virus wordt aangetroffen in het bloed van geïnfecteerde mensen, die het kunnen verspreiden naar anderen. U kunt besmet zijn met het hepatitis C-virus als u een geïnfecteerde persoon hebt - Neem een tatoeage, een body piercing, of acupunctuur met niet-steriele apparatuur - Get cut met een scherp instrument of een needlestick wond in een gezondheidstoestand - Heb seks met een geïnfecteerde partner - Komt per ongeluk vast te zitten door een besmette naald -- Select One --AfghanistanAlbaniaAlgerijeAmerican SamoaAndoraAnegadaAngola Anguilla (U.K.) Antarctica Antigua en BarbudaArgentiniëArmeniaArubaAustrale EilandenAustraliëOostenrijkAzerbaijanAzoresBahamas, The BahrainBangladeshBarbadosBarbudaBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (U.K.)BhutanBoliviaBonaireBora-BoraBosnia en HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Indian Ocean Territory (U.K.)BruneiBulgarijBurkina Fasobiary (Myanmar)BurundiCaraïcoseilandenCambodiaCameroonCanary Islands (Spanje)Cape VerdeCayman Islands (U.K.) Central Africanan Republic ChadChileChinaCristmas Island (Australia) Cos (Keeeeling) (Australië)ColombiaComorosCongo, Republiek Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)Costa RicaCôte d'IvoireCuraçaoCyprusTsjechiëDemocratische Republiek KongoDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaDubai Easter Island (Chili)EcuadorEgypteEl SalvadorEglandEquatorial GuineaEstreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalklandeilanden (Islas Malvinas)Faroe Eilanden (Denemarken)FijiFinlandFrankrijkFrans Guyana (Frankrijk)Frans-Polynesië (Frankrijk)GabonGalápagoseilandenGambia, TheGeorgiaDuitslandGhanaGibraltar (U.K.)GriekenlandGrenadaGrenadinesGuadeloupeGuam (U.S.)GuatemalaGuerneseyGuineaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHoly SeeHondurasHonduras (U.K.) Kong SAR (China)HongaryIcelandIndiaIndonesiaIranIrak IrelandIsle of ManIsraël, including the West Bank and GazaItaliëIvory CoastJamaica JapanJerseyJordanJost Van DykeKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuania LuxembourgMacau SAR (China)MadagascarMadeira Eilanden (Portugal)MalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarquesas EilandenMarshall EilandenMartinique (Frankrijk)MauritaniëMauritaniëMauritaniëMayotte (Frankrijk)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontserrat (U.K.)MooreaMarquesmarques ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (Nieuw-Zeeland)Norfolk-eiland (Australië)Noord-KoreaNoord-KoreaNoord-IerlandNoord-IerlandNoord-Marianaeilanden (V.S.)NoorwegenOman PakistanPalauPanamaPapoea Nieuw-GuineaParaguayParaguyPhilippinesPitcairneilanden (U.K.)PolenPortugalPuerto Rico (U.S.)QatarRéunion (Frankrijk)RoemenieRoemenieRurutuRuslandRwandaSabaSaint BarthelemySaint CroixSaint Helena (U.K.)Saint JohnSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre en Miquelon (Frankrijk)Saint ThomasSaint Vincent en de GrenzenSaipanSamoaSan MarinoSão Tomé en PrincipeSaudi ArabiaScotlandSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlowa EilandenSomaliaZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden (U.K.) Zuid-KoreaZuid-SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSurinaamSwaziland (Eswatini)ZwedenZwitserlandSyriaTahitiTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-Leste (Oost-Timor)TinischeTobagoTogoTokelau (Nieuw-Zeeland)TongaTortolaTrinidad and TobagoTubuaiTunisiaTurkijeTurks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Tortola (Nieuw-Zeeland)TurvaluUgandaOekraineDe Verenigde Arabische Emiraten Verenigde StatenUruguayUzbekistanVanuatuataVenuatuanaVietnamVirgin GordaVirgin Eilanden, BritishVirgineilanden, U.S.Wake eilandWalemenZambiaZanzibarZanzibarZimbaweGoea Veel mensen die besmet zijn met het hepatitis C-virus, hebben geen symptomen: koorts, moeheid, donkere urine, darmbewegingen in de huid, pijn in de buik, verlies van eetlust, misselijkheid, braken, pijn in de gewrichten en gele huidskleur (geelzucht) Een geïnfecteerde met of zonder symptomen kan langdurige complicaties van chronische infectie veroorzaken die ernstige leverschade kunnen veroorzaken, zoals cirrose (scarring), leverfalen, of leverkanker. Deze kaart toont aan dat het risico voor de meeste reizigers klein is, maar dat de kans op infectie toeneemt als je een transfusie van ongescreend bloed krijgt, medische of tandheelkundige procedures in het buitenland hebt, tatoeages of piercings krijgt of acupunctuur met onsteriele naalden krijgt, of seks heeft met een met hepatitis C geïnfecteerde persoon. - Niet delen tandenborstels of apparaten die de huid kunnen breken, met inbegrip van naalden voor tatoeages, piercings en acupunctuur - Zorg ervoor dat medische en tandheelkundige apparatuur is gesteriliseerd - Gebruik latex condooms correct bij het hebben van seks, vooral met nieuwe partners
594
417
451914a549d8be0cee384bd49829657413c18150
cdc
Hepatitis E-Hepatitis E-virus kan leverziekte veroorzaken. Hepatitis E-virus wordt vooral aangetroffen op plaatsen waar sanitaire voorzieningen arm zijn en er een beperkte toegang tot veilig drinkwater is. U kunt besmet raken met het hepatitis E-virus als u voedsel of dranken eet die besmet zijn met het hepatitis E-virus - eet schelpdieren of ongekookte of ongekookte producten gemaakt van herten, varkens en varkens Sommige mensen die hepatitis E krijgen, kunnen zich nooit ziek voelen. Andere mensen hebben symptomen die koorts, moeheid, verlies van eetlust, misselijkheid, braken, maagpijn, donkere urine, pijn in de darm, pijn en gele huidskleur in de huid of ogen kunnen veroorzaken. -- Select One --AfghanistanAlbaniaAlgerijeAmerican SamoaAndoraAnegadaAngola Anguilla (U.K.) Antarctica Antigua en BarbudaArgentiniëArmeniaArubaAustrale EilandenAustraliëOostenrijkAzerbaijanAzoresBahamas, The BahrainBangladeshBarbadosBarbudaBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (U.K.)BhutanBoliviaBonaireBora-BoraBosnia en HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Indian Ocean Territory (U.K.)BruneiBulgarijBurkina Fasobiary (Myanmar)BurundiCaraïcoseilandenCambodiaCameroonCanary Islands (Spanje)Cape VerdeCayman Islands (U.K.) Central Africanan Republic ChadChileChinaCristmas Island (Australia) Cos (Keeeeling) (Australië)ColombiaComorosCongo, Republiek Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)Costa RicaCôte d'IvoireCuraçaoCyprusTsjechiëDemocratische Republiek KongoDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaDubai Easter Island (Chili)EcuadorEgypteEl SalvadorEglandEquatorial GuineaEstreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalklandeilanden (Islas Malvinas)Faroe Eilanden (Denemarken)FijiFinlandFrankrijkFrans Guyana (Frankrijk)Frans-Polynesië (Frankrijk)GabonGalápagoseilandenGambia, TheGeorgiaDuitslandGhanaGibraltar (U.K.)GriekenlandGrenadaGrenadinesGuadeloupeGuam (U.S.)GuatemalaGuerneseyGuineaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHoly SeeHondurasHonduras (U.K.) Kong SAR (China)HongaryIcelandIndiaIndonesiaIranIrak IrelandIsle of ManIsraël, including the West Bank and GazaItaliëIvory CoastJamaica JapanJerseyJordanJost Van DykeKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuania LuxembourgMacau SAR (China)MadagascarMadeira Eilanden (Portugal)MalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarquesas EilandenMarshall EilandenMartinique (Frankrijk)MauritaniëMauritaniëMauritaniëMayotte (Frankrijk)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontserrat (U.K.)MooreaMarquesmarques ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (Nieuw-Zeeland)Norfolk-eiland (Australië)Noord-KoreaNoord-KoreaNoord-IerlandNoord-IerlandNoord-Marianaeilanden (V.S.)NoorwegenOman PakistanPalauPanamaPapoea Nieuw-GuineaParaguayParaguyPhilippinesPitcairneilanden (U.K.)PolenPortugalPuerto Rico (U.S.)QatarRéunion (Frankrijk)RoemenieRoemenieRurutuRuslandRwandaSabaSaint BarthelemySaint CroixSaint Helena (U.K.)Saint JohnSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre en Miquelon (Frankrijk)Saint ThomasSaint Vincent en de GrenzenSaipanSamoaSan MarinoSão Tomé en PrincipeSaudi ArabiaScotlandSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlowa EilandenSomaliaZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden (U.K.) Zuid-KoreaZuid-SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSurinaamSwaziland (Eswatini)ZwedenZwitserlandSyriaTahitiTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-Leste (Oost-Timor)TinischeTobagoTogoTokelau (Nieuw-Zeeland)TongaTortolaTrinidad and TobagoTubuaiTunisiaTurkijeTurks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Tortola (Nieuw-Zeeland)TurvaluUgandaOekraineDe Verenigde Arabische Emiraten Verenigde StatenUruguayUzbekistanVanuatuataVenuatuanaVietnamVirgin GordaVirgin Eilanden, BritishVirgineilanden, U.S.Wake eilandWalemenZambiaZanzibarZanzibarZimbaweGoea Een groot deel van de vluchtelingen en ontheemden leeft in landen met een laag of middelgroot inkomen, met name in Azië en Afrika. Reizigers in deze landen hebben meer kans om besmet te raken. Wat kunnen reizigers doen om hepatitis E te voorkomen? Er is geen goedgekeurd vaccin in de Verenigde Staten om hepatitis E te voorkomen. Reizigers kunnen helpen bij het voorkomen van hepatitis E door de volgende maatregelen te nemen: Kies voedsel en dranken zorgvuldig - Dranken alleen uit door fabrieken gesloten containers - Voorkom ijs omdat het van onrein water gemaakt kan zijn - Drink alleen gepasteuriseerde melk - Eet alleen voedingsmiddelen die warm worden gekookt en geserveerd - Vermijd voedsel dat op een buffet heeft gezeten - Eet alleen ruwe vruchten en groenten als u ze gewassen heeft in schoon water of geschilde groenten.
549
393
ac2fa3a1c74034ff37f3cae52a2e2dc39ff619e0
cdc
Japans Encefalitis Japans Encefalitis Disease Directory Reizigers' Health CDC ## Japans Encefalitis # Wat is Japans encefalitis? Culex tarsalis muggen](/travel/images/culex-tarsalis-mosquito.jpg) Japans encefalitis virus wordt verspreid naar mensen via de beet van een geïnfecteerde mug. De meeste mensen die besmet raken ervaren milde of geen symptomen. Bij mensen die ernstige ziektes ontwikkelen, eerste symptomen zijn koorts, hoofdpijn en braken. Deze symptomen kunnen worden gevolgd door desoriëntatie, coma en aanvallen. Callies komen vaker voor bij kinderen. ## Wie is in gevaar? Reizigers naar bepaalde delen van Azië en de westelijke Stille Oceaan kunnen besmet raken als ze gebeten worden door een geïnfecteerde mug. De meeste muggen komen vaker voor in de zomer. In tropische en subtropische gebieden spreiden de muggen het virus het hele jaar door uit. Wat kunnen reizigers doen om Japanse encefalitis te voorkomen? Reizigers kunnen zich beschermen tegen Japanse encefalitis door de volgende maatregelen te nemen: Japans encefalitis-vaccin wordt aanbevolen voor reizigers die - Verhuizen naar een gebied met Japanse encefalitis om te leven - Besteed lange tijd, zoals een maand of meer, in gebieden met Japanse encefalitis - Reizen naar gebieden met Japanse encefalitis Minder dan een maand doorbrengen in gebieden met Japanse encefalitis, maar activiteiten ondernemen die het risico op besmetting verhogen, zoals het bezoeken van landelijke gebieden, wandelen of kamperen, of verblijven in plaatsen zonder airconditioning, schermen of bednetten - naar gebieden met Japanse encefalitis die onzeker zijn over hun activiteiten of hoe lang ze er zullen zijn Niet aanbevolen voor reizigers die op korte termijn reizen naar stedelijke gebieden of reizen naar gebieden zonder duidelijk Japans encefalitis seizoen. Gebruik een EPO-geregistreerde insectenafstotende middelen - Gebruik [Milieubescherming Agentschap (EPA)-geregistreerde insectenafstotende middelen](https://www.epa.gov/insect-afstotende middelen) met een van de actieve ingrediënten hieronder. Bij gebruik zoals voorgeschreven, zijn EPA-geregistreerde insectenafstotende middelen veilig en effectief, zelfs voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. - Paramenthane-diol (PMD) Vindt de juiste insectenafstotend middel voor u door gebruik te maken van [EPA's zoekhulpmiddel](https://www.epa.gov/insect-afstotende middelen/vind-afstotende rechts-jijzelf). (grafisch: afstotend op kind]((/travel/images/afstotende-child.jpg) - Insect-afstotende tips voor baby's en kinderen - Kleed uw kind aan in kleding die armen en benen bedekt. - Kleedt kinderwagens en babydragers met muggengaas. - Bij gebruik van insectenafstotende middelen op uw kind: - Altijd de instructies op het etiket volgen. - Gebruik geen producten die olie van citroen eucalyptus (OLE) of paramenthane-diol (PMD) bevatten. Draag lange mouwen en lange broek Behandelt kleding en uitrusting met permethrine - Gebruik altijd insectenafstotend na zonnecrème, gebruik altijd 0,5 promethrine voor de behandeling van kleding en uitrusting (zoals laarzen, broekjes, sokken en tenten) of koop permethrine behandelde kleding en uitrusting. - Permethrine is een insecticide die insecten als muggen en zandvliegen doodt of afstoot. - Permethrine behandelde kleding biedt bescherming na meerdere wasbeurten. - Lees productinformatie om uit te vinden hoe lang de bescherming zal duren. - Als u de producten zelf behandelt, volgt u de instructies van het product. - Gebruik geen permethrineproducten direct op de huid. - Bekijk de CDC-beelden [Hoe te gebruiken Permethrine](https://www.cdc.gov/mosquitoes/quito-how-to-usethrin.html). Kies een hotel of verblijf met airco of raam en deurschermen. - Gebruik een muggennet als u niet in staat bent om op een plaats te blijven met airco of raam en deurschermen of als u buiten slaapt. Slapen onder een muggennet! [bednet graphic](/travel/images/bed-net.jpg) - Slapen onder een muggennet als u buiten bent of wanneer gescreende kamers niet beschikbaar zijn. Muggen kunnen dag en nacht in huis wonen en bijten. - Koop een muggennet in uw plaatselijke buitenwinkel of online voordat u naar het buitenland gaat. - Kies een muggennet dat compact, wit, rechthoekig, met 156 gaten per vierkante inch en lang genoeg is om onder de matras te stoppen. - (permethrin behandeld met muggennetten)(https://www.cdcc.gov/malaria/malaria/malaria/immonaria/itn.html) - Permethrin is een insecticide die muggen en andere insecten doodt.
779
621
8b09643e639a8a2d8b031d8afc35b28ba1b1d866
cdc
Leishmaniasis Leishmaniasis Disease Directory Reizigers' Health CDC # Wat is leishmaniasis? Leishmaniasis is een ziekte veroorzaakt door een parasiet. Zandvliegen kunnen deze parasiet verspreiden naar mensen wanneer de zandvlieg ze bijt. Twee gebruikelijke vormen van leishmaniasis zijn - huid- en visceraal-. Het meest voorkomende symptoom van - cutane leishmaniasis- is huidzweren die kunnen veranderen in grootte en uiterlijk in de tijd. Deze wonden kunnen worden gesloten, zoals een bult of een bult, of open (ulcer). Sommige mensen hebben opgezette klieren in de buurt van de wonden. -- Select One --AfghanistanAlbaniaAlgerijeAmerican SamoaAndoraAnegadaAngola Anguilla (U.K.) Antarctica Antigua en BarbudaArgentiniëArmeniaArubaAustrale EilandenAustraliëOostenrijkAzerbaijanAzoresBahamas, The BahrainBangladeshBarbadosBarbudaBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (U.K.)BhutanBoliviaBonaireBora-BoraBosnia en HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Indian Ocean Territory (U.K.)BruneiBulgarijBurkina Fasobiary (Myanmar)BurundiCaraïcoseilandenCambodiaCameroonCanary Islands (Spanje)Cape VerdeCayman Islands (U.K.) Central Africanan Republic ChadChileChinaCristmas Island (Australia) Cos (Keeeeling) (Australië)ColombiaComorosCongo, Republiek Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)Costa RicaCôte d'IvoireCuraçaoCyprusTsjechiëDemocratische Republiek KongoDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaDubai Easter Island (Chili)EcuadorEgypteEl SalvadorEglandEquatorial GuineaEstreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalklandeilanden (Islas Malvinas)Faroe Eilanden (Denemarken)FijiFinlandFrankrijkFrans Guyana (Frankrijk)Frans-Polynesië (Frankrijk)GabonGalápagoseilandenGambia, TheGeorgiaDuitslandGhanaGibraltar (U.K.)GriekenlandGrenadaGrenadinesGuadeloupeGuam (U.S.)GuatemalaGuerneseyGuineaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHoly SeeHondurasHonduras (U.K.) Kong SAR (China)HongaryIcelandIndiaIndonesiaIranIrak IrelandIsle of ManIsraël, including the West Bank and GazaItaliëIvory CoastJamaica JapanJerseyJordanJost Van DykeKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuania LuxembourgMacau SAR (China)MadagascarMadeira Eilanden (Portugal)MalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarquesas EilandenMarshall EilandenMartinique (Frankrijk)MauritaniëMauritaniëMauritaniëMayotte (Frankrijk)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontserrat (U.K.)MooreaMarquesmarques ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (Nieuw-Zeeland)Norfolk-eiland (Australië)Noord-KoreaNoord-KoreaNoord-IerlandNoord-IerlandNoord-Marianaeilanden (V.S.)NoorwegenOman PakistanPalauPanamaPapoea Nieuw-GuineaParaguayParaguyPhilippinesPitcairneilanden (U.K.)PolenPortugalPuerto Rico (U.S.)QatarRéunion (Frankrijk)RoemenieRoemenieRurutuRuslandRwandaSabaSaint BarthelemySaint CroixSaint Helena (U.K.)Saint JohnSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre en Miquelon (Frankrijk)Saint ThomasSaint Vincent en de GrenzenSaipanSamoaSan MarinoSão Tomé en PrincipeSaudi ArabiaScotlandSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlowa EilandenSomaliaZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden (U.K.) Zuid-KoreaZuid-SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSurinaamSwaziland (Eswatini)ZwedenZwitserlandSyriaTahitiTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-Leste (Oost-Timor)TinischeTobagoTogoTokelau (Nieuw-Zeeland)TongaTortolaTrinidad and TobagoTubuaiTunisiaTurkijeTurks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Tortola (Nieuw-Zeeland)TurvaluUgandaOekraineDe Verenigde Arabische Emiraten Verenigde StatenUruguayUzbekistanVanuatuataVenuatuanaVietnamVirgin GordaVirgin Eilanden, BritishVirgineilanden, U.S.Wake eilandWalemenZambiaZanzibarZanzibarZimbaweGoea Waar ga je heen? var e = document.getElementById(thlrdssl-traveler'); var value = e.options[e.selectedIndex].value;var url = "/travel/destinings/traveler/none/" - value; if (value = '0') { window.location = "/travel/destiations/list'; window.location = URL; some people with leishmaniasis are never have symphics. ## Who is at risk at a concern at certain parts of Asia, the middle East, Africa, Southern Europe, Mexico, Central America and South America. Reizigers are to going to these a bitten by sand flies and getting infections. Wat kunnen reizigers doen om leishmaniase te voorkomen? Er is geen vaccin of medicijn dat leishmaniase voorkomt. Reizigers kunnen de volgende maatregelen nemen om zandvliegbeten te voorkomen: Gebruik een EPO-insect-afstotend middel tegen insecten - Gebruik [Milieubescherming Agentschap (EPA)-geregistreerde insectenafstotende middelen](https://www.epa.gov/insect-afstotende middelen) met een van de actieve ingrediënten hieronder. Bij gebruik zoals voorgeschreven, worden veilig en effectief bewezen, zelfs voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. Indien ook gebruik wordt gemaakt van zonnebrandmiddel, altijd insectenafstotend middel na zonnebrandmiddel gebruiken. - Picaridine (bekend als KBR 3023 en icaridinen buiten de VS) - Olie van citroen eucalyptus (OL) - Para-menthane-diol (PMD) Vindt de juiste insectenafstotende middelen voor u door gebruik te maken van [EPA's search instrument](https://www.epa.gov/insect-reagnateurs-reagance-re right-you). [grafisch: het afstoten van kinderen](/reis/images/afstotend kind.jpg) - Insect-afstotende tips voor baby's en kinderen - Draagt uw kind in kleding die armen en benen bedekt. - Dek kinderwagens en babydragers met muggengaas. - Bij gebruik van insectenafstotende middelen op uw kind: - volg altijd de instructies op het etiket. - Gebruik geen producten die olie van citroen eucalyptus (OLE) of para-menthane-diol (PMD) bevatten op kinderen jonger dan 3 jaar. - Gebruik geen insectenafstotende middelen op een kind, handen, ogen, mond, delen of geïrriteerde huid. - Volwassenen: Spray insectafstoten op uw handen en gelden vervolgens voor het gezicht van een kind. - Als u ook een zonnebrandmiddel gebruikt, gebruik dan altijd insectenafstotend na het zonnebranden. - Permethrine is een insecticide die insecten doodt of afstoot, zoals muggen, sokken en tenten. - Permethrine behandelde kleding biedt bescherming na meerdere wasbeurten. - Lees productinformatie om uit te zoeken hoe lang de bescherming zal duren. - Als u de producten zelf behandelt, volg dan de instructies van het product. - Gebruik geen permethrineproducten direct op de huid. - Bekijk de CDC-beelden [Hoe gebruik ik Permethrin](https://www.cdc.gov/mosquito's/squitobites/how-to-use-permethrine]). Sleep under a muggennet! [bednet graphic](/travel/images/bed-net.jpg) - Sleep under a muggennet if you are outside or when screened rooms are not available. Muggen kunnen dag en nacht in huis wonen en bijten. - Koop een muggennet bij uw plaatselijke buitenwinkel of online voordat u naar het buitenland reist. - Kies een muggennet dat compact, wit, rechthoekig, met 156 gaten per vierkante inch en lang genoeg is om onder de matras te stoppen. - [permethrin behandeld muggennetten](https://www.cdcsc.gov/malaria/malaria_worldwide/inage/itn.html) Geef meer bescherming dan onbehandelde netten. - Permethrin is een insecticide die muggen en andere insecten doodt. Als u gebeten wordt door muggen, vermijd dan het krabben van de bijten en breng anti-itch- of antihistaminecrème aan om de jeuk te verlichten. Zie [Symptonen en behandelingen met muggen](https://www.cdc.gov/moquitoes/moquito-bites/symptoms.html).
861
734
3fb3bb853b27e5743c7881280068f558fe470937
cdc
Leptospirose Leptospirose Disease Directory Reizigers' Health CDC ## Wat is leptospirose?! [Rain boots in water](/travel/images/rain-boots.jpg) Leptospirose is een ziekte veroorzaakt door bacteriën. Besmette dieren verspreiden de bacteriën via hun urine (pee). Wanneer geïnfecteerde dieren piesen, de bacteriën komen in het water of de bodem en kunnen daar wekenlang leven. Je kunt besmet zijn als je vers water, bodem of andere voorwerpen aanraakt die besmet zijn met besmette dierlijke plassen. De meest voorkomende manieren om besmet te raken zijn urine of vervuild water dat in je ogen, neus, mond of gebroken huid (zoals een sneeeetje of krasje) te krijgen. Je kunt ook besmet raken door besmet voedsel te eten of besmet water te drinken. -- Select One --AfghanistanAlbaniaAlgerijeAmerican SamoaAndoraAnegadaAngola Anguilla (U.K.) Antarctica Antigua en BarbudaArgentiniëArmeniaArubaAustrale EilandenAustraliëOostenrijkAzerbaijanAzoresBahamas, The BahrainBangladeshBarbadosBarbudaBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (U.K.)BhutanBoliviaBonaireBora-BoraBosnia en HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Indian Ocean Territory (U.K.)BruneiBulgarijBurkina Fasobiary (Myanmar)BurundiCaraïcoseilandenCambodiaCameroonCanary Islands (Spanje)Cape VerdeCayman Islands (U.K.) Central Africanan Republic ChadChileChinaCristmas Island (Australia) Cos (Keeeeling) (Australië)ColombiaComorosCongo, Republiek Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)Costa RicaCôte d'IvoireCuraçaoCyprusTsjechiëDemocratische Republiek KongoDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaDubai Easter Island (Chili)EcuadorEgypteEl SalvadorEglandEquatorial GuineaEstreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalklandeilanden (Islas Malvinas)Faroe Eilanden (Denemarken)FijiFinlandFrankrijkFrans Guyana (Frankrijk)Frans-Polynesië (Frankrijk)GabonGalápagoseilandenGambia, TheGeorgiaDuitslandGhanaGibraltar (U.K.)GriekenlandGrenadaGrenadinesGuadeloupeGuam (U.S.)GuatemalaGuerneseyGuineaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHoly SeeHondurasHonduras (U.K.) Kong SAR (China)HongaryIcelandIndiaIndonesiaIranIrak IrelandIsle of ManIsraël, including the West Bank and GazaItaliëIvory CoastJamaica JapanJerseyJordanJost Van DykeKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuania LuxembourgMacau SAR (China)MadagascarMadeira Eilanden (Portugal)MalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarquesas EilandenMarshall EilandenMartinique (Frankrijk)MauritaniëMauritaniëMauritaniëMayotte (Frankrijk)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontserrat (U.K.)MooreaMarquesmarques ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (Nieuw-Zeeland)Norfolk-eiland (Australië)Noord-KoreaNoord-KoreaNoord-IerlandNoord-IerlandNoord-Marianaeilanden (V.S.)NoorwegenOman PakistanPalauPanamaPapoea Nieuw-GuineaParaguayParaguyPhilippinesPitcairneilanden (U.K.)PolenPortugalPuerto Rico (U.S.)QatarRéunion (Frankrijk)RoemenieRoemenieRurutuRuslandRwandaSabaSaint BarthelemySaint CroixSaint Helena (U.K.)Saint JohnSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre en Miquelon (Frankrijk)Saint ThomasSaint Vincent en de GrenzenSaipanSamoaSan MarinoSão Tomé en PrincipeSaudi ArabiaScotlandSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlowa EilandenSomaliaZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden (U.K.) Zuid-KoreaZuid-SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSurinaamSwaziland (Eswatini)ZwedenZwitserlandSyriaTahitiTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-Leste (Oost-Timor)TinischeTobagoTogoTokelau (Nieuw-Zeeland)TongaTortolaTrinidad and TobagoTubuaiTunisiaTurkijeTurks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Tortola (Nieuw-Zeeland)TurvaluUgandaOekraineDe Verenigde Arabische Emiraten Verenigde StatenUruguayUzbekistanVanuatuataVenuatuanaVietnamVirgin GordaVirgin Eilanden, BritishVirgineilanden, U.S.Wake eilandWalemenZambiaZanzibarZanzibarZimbaweGoea Sommige mensen met leptospirose hebben geen symptomen: wanneer symptomen optreden, kunnen ze koorts, hoofdpijn, koude rillingen, spierpijn, braken, geelzucht (gele ogen en huid), rode ogen, maagpijn, diarree en soms uitslag veroorzaken. Zonder de juiste behandeling met antibiotica, kunnen mensen met leptospirose ernstige problemen krijgen met hun nieren, lever of binnenkant van de hersenen en het ruggenmerg (meningitis). In sommige gevallen kan leptospirose de dood veroorzaken. window.location = "/travel/destinations/list"; window.location = url; Leptospirose wordt aangetroffen in landen over de hele wereld. Het komt het meest voor in gematigde of tropische klimaatgebieden zoals Zuid- en Zuid-Oost-Azië, Oceanië, de Caraïben, delen van Afrika ten zuiden van de Sahara en delen van Latijns Amerika. Reizigers zijn eerder geneigd om leptospirose te krijgen als ze - overstroomde of recent overstroomde gebieden bezoeken - [zwem-, wade-, kajak- of vlot](http://www.cdc.gov/leptospirosis/features/avonturen-racing.html) in potentieel vervuild vers water als meren en rivieren - bezoek stedelijke gebieden met slechte sanitaire voorzieningen - Aanraking dieren of hun lichaam. Dieren die besmet kunnen zijn zijn zijn zoogdieren, waaronder knaagdieren, koeien, schapen, varkens, paarden, honden en wilde dieren. Reizigers kunnen de volgende maatregelen nemen om zichzelf te beschermen: - Voorkomen dat ze vers water of bodem aanraken die besmet kunnen zijn met dierlijke urine - Voorkomen dat ze voorwerpen aanraken die besmet kunnen zijn met dierlijke urine, zoals bedding van dieren - Niet waden, zwemmen, of je hoofd in overstroomwater of water uit meren, rivieren of moerassen stoppen, en vooral geen contact met zoet water na overstromingen of zware regen. - Als het niet mogelijk is om waden in vloedwater of ander zoet water te vermijden, draag dan beschermende kleding zoals schoenen en wonden met waterdichte verbandmiddelen of dressing te bedekken. - Maak water [vrij om te drinken](https://www.cdcdc.gov/disasters/facts.html) door te koken of een passende chemische behandeling te gebruiken Voor sommige reizigers kan het gebruik van geneesmiddelen voordat u op reis gaat om te voorkomen dat leptospirose.
640
580
cfeedbae41c33dd6cbd313991bbc221ecaa66916
cdc
Het Midden-Oosten Respiratory Syndrome (Mers) Het Midden-Oosten Respiratory Syndrome (Mers) Het Midden-Oosten Respiratory Syndrome (Mers) Het Midden-Oosten Respiratory Syndrome (Mers) Het Midden-Oosten Respiratory Syndrome (Mers)? Het Midden-Oosten Respiratory Syndrome (Mers) is een ziekte veroorzaakt door een coronavirus dat Mers-CoV heet. Wetenschappers begrijpen nog niet helemaal hoe het virus zich verspreidt. Het is waarschijnlijk dat iemand besmet kan raken met het virus als hij: - nauw contact heeft met iemand of de lichaamsvochten van iemand die ziek is met Mers, bijvoorbeeld leeft met of zorgt voor een persoon die ziek is met Mers. - Ademt in infectieuze druppels die in de lucht vrijkomen wanneer een persoon ziek is met Mers hoest of niezen. -- Select One --AfghanistanAlbaniaAlgerijeAmerican SamoaAndoraAnegadaAngola Anguilla (U.K.) Antarctica Antigua en BarbudaArgentiniëArmeniaArubaAustrale EilandenAustraliëOostenrijkAzerbaijanAzoresBahamas, The BahrainBangladeshBarbadosBarbudaBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (U.K.)BhutanBoliviaBonaireBora-BoraBosnia en HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Indian Ocean Territory (U.K.)BruneiBulgarijBurkina Fasobiary (Myanmar)BurundiCaraïcoseilandenCambodiaCameroonCanary Islands (Spanje)Cape VerdeCayman Islands (U.K.) Central Africanan Republic ChadChileChinaCristmas Island (Australia) Cos (Keeeeling) (Australië)ColombiaComorosCongo, Republiek Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)Costa RicaCôte d'IvoireCuraçaoCyprusTsjechiëDemocratische Republiek KongoDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaDubai Easter Island (Chili)EcuadorEgypteEl SalvadorEglandEquatorial GuineaEstreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalklandeilanden (Islas Malvinas)Faroe Eilanden (Denemarken)FijiFinlandFrankrijkFrans Guyana (Frankrijk)Frans-Polynesië (Frankrijk)GabonGalápagoseilandenGambia, TheGeorgiaDuitslandGhanaGibraltar (U.K.)GriekenlandGrenadaGrenadinesGuadeloupeGuam (U.S.)GuatemalaGuerneseyGuineaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHoly SeeHondurasHonduras (U.K.) Kong SAR (China)HongaryIcelandIndiaIndonesiaIranIrak IrelandIsle of ManIsraël, including the West Bank and GazaItaliëIvory CoastJamaica JapanJerseyJordanJost Van DykeKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuania LuxembourgMacau SAR (China)MadagascarMadeira Eilanden (Portugal)MalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarquesas EilandenMarshall EilandenMartinique (Frankrijk)MauritaniëMauritaniëMauritaniëMayotte (Frankrijk)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontserrat (U.K.)MooreaMarquesmarques ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (Nieuw-Zeeland)Norfolk-eiland (Australië)Noord-KoreaNoord-KoreaNoord-IerlandNoord-IerlandNoord-Marianaeilanden (V.S.)NoorwegenOman PakistanPalauPanamaPapoea Nieuw-GuineaParaguayParaguyPhilippinesPitcairneilanden (U.K.)PolenPortugalPuerto Rico (U.S.)QatarRéunion (Frankrijk)RoemenieRoemenieRurutuRuslandRwandaSabaSaint BarthelemySaint CroixSaint Helena (U.K.)Saint JohnSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre en Miquelon (Frankrijk)Saint ThomasSaint Vincent en de GrenzenSaipanSamoaSan MarinoSão Tomé en PrincipeSaudi ArabiaScotlandSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlowa EilandenSomaliaZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden (U.K.) Zuid-KoreaZuid-SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSurinaamSwaziland (Eswatini)ZwedenZwitserlandSyriaTahitiTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-Leste (Oost-Timor)TinischeTobagoTogoTokelau (Nieuw-Zeeland)TongaTortolaTrinidad and TobagoTubuaiTunisiaTurkijeTurks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Tortola (Nieuw-Zeeland)TurvaluUgandaOekraineDe Verenigde Arabische Emiraten Verenigde StatenUruguayUzbekistanVanuatuataVenuatuanaVietnamVirgin GordaVirgin Eilanden, BritishVirgineilanden, U.S.Wake eilandWalemenZambiaZanzibarZanzibarZimbaweGoea Het virus kan zich ook verspreiden van kamelen naar mensen, hoewel het onduidelijk is hoe dat gebeurt. Het aanraken van kamelen of het rondlopen van geïnfecteerde kamelen of hun lichaamsvocht (melk, uitwerpselen, pluim, speeksel, etc.) kan de kans vergroten dat iemand besmet raakt met Mers-CoV. De gebruikelijke symptomen van Mers zijn koorts, hoest en kortademigheid. Sommige mensen krijgen ook diarree, misselijkheid en braken. Ernstige complicaties zijn onder andere long- en nierproblemen. Mers kunnen de dood veroorzaken, en de meeste mensen die zijn gestorven zijn oudere volwassenen of mensen met een verzwakt immuunsysteem of een bestaande ziekte (bijvoorbeeld diabetes, kanker, longziekte, hartziekte, of nierziekte). Geen gebruik maken van producten die gemaakt zijn van kamelen of wilde dieren. - Voorkom het drinken van ruwe kamelenmelk of kamelenurine of het eten van ondergerookt kamelenvlees (koek tot 145°F). - Raak geen materialen aan, zoals beddengoed, dat dieren gebruiken. Mensen met suikerziekte, nierfalen, chronische longziekte en verzwakte afweersystemen kunnen ernstige MER's krijgen. Mensen met deze gezondheidstoestand moeten extra aandacht besteden aan de bovenstaande richtlijnen en nauwe contacten met zieke mensen en kamelen vermijden. Hier zijn een aantal goede tips over hoe gezond te blijven wanneer u op reis gaat om ziek te worden - Was uw handen vaak met zeep en water voor minstens 20 seconden. - Als zeep en water beschikbaar zijn, schone handen met minstens 60% alcohol. - Voorkom dat u uw ogen, neus of mond aanraakt. - Probeer nauwe contacten te vermijden met zieke mensen (b.v. zoenen, knuffelen, of het delen van eetgerei of koppen).
695
517
b7c33f2d57672db304090b9d76d531942f26b005
cdc
Malaria Malaria Disease Directory Reizigers' Health CDC # Wat is malaria? Malaria is een ziekte veroorzaakt door een parasiet. Muggen verspreiden de parasiet aan mensen wanneer ze ze bijten. Malaria symptomen verschijnen meestal binnen 7 tot 30 dagen, maar kunnen tot een jaar duren om te ontwikkelen. Symptomen kunnen zijn hoge koorts en trillende rillingen, griepachtige ziektes. Zonder behandeling, malaria kan ernstige ziekte en dood veroorzaken. -- Select One --AfghanistanAlbaniaAlgerijeAmerican SamoaAndoraAnegadaAngola Anguilla (U.K.) Antarctica Antigua en BarbudaArgentiniëArmeniaArubaAustrale EilandenAustraliëOostenrijkAzerbaijanAzoresBahamas, The BahrainBangladeshBarbadosBarbudaBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (U.K.)BhutanBoliviaBonaireBora-BoraBosnia en HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Indian Ocean Territory (U.K.)BruneiBulgarijBurkina Fasobiary (Myanmar)BurundiCaraïcoseilandenCambodiaCameroonCanary Islands (Spanje)Cape VerdeCayman Islands (U.K.) Central Africanan Republic ChadChileChinaCristmas Island (Australia) Cos (Keeeeling) (Australië)ColombiaComorosCongo, Republiek Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)Costa RicaCôte d'IvoireCuraçaoCyprusTsjechiëDemocratische Republiek KongoDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaDubai Easter Island (Chili)EcuadorEgypteEl SalvadorEglandEquatorial GuineaEstreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalklandeilanden (Islas Malvinas)Faroe Eilanden (Denemarken)FijiFinlandFrankrijkFrans Guyana (Frankrijk)Frans-Polynesië (Frankrijk)GabonGalápagoseilandenGambia, TheGeorgiaDuitslandGhanaGibraltar (U.K.)GriekenlandGrenadaGrenadinesGuadeloupeGuam (U.S.)GuatemalaGuerneseyGuineaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHoly SeeHondurasHonduras (U.K.) Kong SAR (China)HongaryIcelandIndiaIndonesiaIranIrak IrelandIsle of ManIsraël, including the West Bank and GazaItaliëIvory CoastJamaica JapanJerseyJordanJost Van DykeKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuania LuxembourgMacau SAR (China)MadagascarMadeira Eilanden (Portugal)MalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarquesas EilandenMarshall EilandenMartinique (Frankrijk)MauritaniëMauritaniëMauritaniëMayotte (Frankrijk)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontserrat (U.K.)MooreaMarquesmarques ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (Nieuw-Zeeland)Norfolk-eiland (Australië)Noord-KoreaNoord-KoreaNoord-IerlandNoord-IerlandNoord-Marianaeilanden (V.S.)NoorwegenOman PakistanPalauPanamaPapoea Nieuw-GuineaParaguayParaguyPhilippinesPitcairneilanden (U.K.)PolenPortugalPuerto Rico (U.S.)QatarRéunion (Frankrijk)RoemenieRoemenieRurutuRuslandRwandaSabaSaint BarthelemySaint CroixSaint Helena (U.K.)Saint JohnSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre en Miquelon (Frankrijk)Saint ThomasSaint Vincent en de GrenzenSaipanSamoaSan MarinoSão Tomé en PrincipeSaudi ArabiaScotlandSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlowa EilandenSomaliaZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden (U.K.) Zuid-KoreaZuid-SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSurinaamSwaziland (Eswatini)ZwedenZwitserlandSyriaTahitiTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-Leste (Oost-Timor)TinischeTobagoTogoTokelau (Nieuw-Zeeland)TongaTortolaTrinidad and TobagoTubuaiTunisiaTurkijeTurks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Tortola (Nieuw-Zeeland)TurvaluUgandaOekraineDe Verenigde Arabische Emiraten Verenigde StatenUruguayUzbekistanVanuatuataVenuatuanaVietnamVirgin GordaVirgin Eilanden, BritishVirgineilanden, U.S.Wake eilandWalemenZambiaZanzibarZanzibarZimbaweGoea De muggen die malaria verspreiden, komen voor in Afrika, Midden- en Zuid-Amerika, delen van het Caribisch gebied, Azië, Oost-Europa en de Stille Oceaan (zie kaarten: [Oostelijk halfrond](/reis/gele boeken/2020/reisgebonden infectieziekten/malaria's#5544) en [Westelijk halfrond]((/reis/gele boeken/2020/reisgebonden ziektes/malaria's)). Reizigers die naar deze landen gaan, kunnen door muggen worden gebeten en besmet raken. Informatie over bestemming!(vrouw op luchthaven](/reis/images/girl-airport.jpg) Waar ga je naartoe? var e = document.getElementById('tlrssl-traveler'); Var value = e.options(e.selectedIndex].value; Var url is "/travel/destinings/traveler/none/" - value; if (value == '0') (venster.location = "/travel/destinings/list"; window.location = URL; Ongeveer 2000 gevallen van malaria worden jaarlijks in de Verenigde Staten gediagnosticeerd, meestal bij teruggekeerde reizigers. ## Wat kunnen reizigers doen om malaria te voorkomen? Reizigers kunnen zich tegen malaria beschermen door middel op recept te nemen en muggenbeten te voorkomen. Reizigers moeten ook maatregelen nemen om muggenbeten te voorkomen. Gebruik een EPA-insect-afstotend middel tegen insecten - Gebruik [Milieubeschermingsagentschap (EPA)-geregistreerde insectenafstotende middelen](https://www.epa.gov/insect-afstotende middelen) met een van de actieve ingrediënten hieronder. Bij gebruik zoals voorgeschreven, zijn de EPA-geregistreerde insectenafstotende middelen veilig en effectief gebleken, zelfs voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. Als ze ook gebruik maken van zonnebrandmiddel, gebruik dan altijd insectenafstotende middelen na het zonnebranden. - Picaridine (bekend als KBR 3023 en icaridine buiten de VS) - Olie van citroen eucalyptus (OL) - Para-menthane-diol (PMD) Vindt de juiste insectenafstotend middel voor u door gebruik te maken van [EPA's search tool](https://www.epa.gov/insect-afstotende middelen/find-afstotende middelen-recht)). - Gebruik geen producten die olie van citroen eucalyptus (OLE) of para-menthane-diol (PMD) bevatten op kinderen jonger dan 3 jaar. - Gebruik geen insectenafstotend middel op de handen, ogen, mond, snijwonden of geïrriteerde huid. - Volwassenen: Spray insectafstotend op de handen en vervolgens aanbrengen op een kind. - Als u ook gebruik maakt van zonnebrandmiddelen, gebruik dan altijd insectenafstotend na het zonnen. Permethrin is een insecticide die insecten doodt of afstoot zoals muggen en zandvliegen. - Met permethrine behandelde kleding biedt bescherming na meerdere wasbeurten. - Lees productinformatie om erachter te komen hoe lang de bescherming zal duren. - Als u de producten zelf behandelt, volg dan de instructies van het product. - Gebruik geen permethrineproducten direct op de huid. - Bekijk de CDC video [Hoe gebruik ik Permethrine](https://www.cdc.gov/moquitoes/moquitobites/how-to-use-permethrin.html)) Houd muggen uit uw hotelkamer of onderdak - Kies een hotel of onderdak met airconditioning of raam en deurschermen. De muggen kunnen overdag en's nachts onder een muggennetje slapen als u buiten bent of als er geen kamers beschikbaar zijn. De muggen kunnen overdag en's nachts in huis wonen en bijten. - Koop een muggennet in uw plaatselijke buitenwinkel of online voordat u naar het buitenland reist. - Kies een muggennet dat compact, wit, rechthoekig, met 156 gaten per vierkante inch, en lang genoeg om onder de matras te stoppen. - (Permethrine behandelde muggennetten](https://www.cdc.gov/malaria/malaria_worldwide/reduction/itn.html) bieden meer bescherming dan onbehandelde netten. - Permethrin is een insecticide die muggen en andere insecten doodt. - Om te bepalen of u een behandelde muggennet kunt wassen, moet u de instructies van het etiket volgen. Als u gebeten wordt door muggen, vermijd dan het krabben van de bijten en breng anti-itch- of antihistaminecrème aan om de jeuk te verlichten. Zie [Symptonen en behandelingen met muggen](https://www.cdc.gov/moquitoes/moquito-bites/symptoms.html).
865
735
e91cc1d7c39a5580d4c3a60c61fdc18f6a89a1a6
cdc
Mazeles Measles Disease Directory Reizigers' Health CDC ### Wat is mazelen? Mazeles is een ziekte veroorzaakt door een zeer besmettelijk virus. Mensen met mazelen verspreiden het virus door de lucht wanneer ze hoest, niezen of ademen. [Symptomen](https://www.cdc.gov/measles/symptoms/signs-symptoms.html) van mazelen omvatten hoge koorts, hoest, loopneus, rode en waterachtige ogen en huiduitslag. Koplik-vlekjes (kleine witte vlekken in de mond) kunnen 2 tot 3 dagen na het begin van de symptomen verschijnen. Sommige mensen die ziek worden met mazelen krijgen ook een ernstige longaandoening, zoals longontsteking. Hoewel ernstige gevallen zijn, kan de oorzaak van de opzwellen van de hersenen en zelfs de dood bij baby's bijzonder ernstig zijn. -- Select One --AfghanistanAlbaniaAlgerijeAmerican SamoaAndoraAnegadaAngola Anguilla (U.K.) Antarctica Antigua en BarbudaArgentiniëArmeniaArubaAustrale EilandenAustraliëOostenrijkAzerbaijanAzoresBahamas, The BahrainBangladeshBarbadosBarbudaBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (U.K.)BhutanBoliviaBonaireBora-BoraBosnia en HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Indian Ocean Territory (U.K.)BruneiBulgarijBurkina Fasobiary (Myanmar)BurundiCaraïcoseilandenCambodiaCameroonCanary Islands (Spanje)Cape VerdeCayman Islands (U.K.) Central Africanan Republic ChadChileChinaCristmas Island (Australia) Cos (Keeeeling) (Australië)ColombiaComorosCongo, Republiek Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)Costa RicaCôte d'IvoireCuraçaoCyprusTsjechiëDemocratische Republiek KongoDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaDubai Easter Island (Chili)EcuadorEgypteEl SalvadorEglandEquatorial GuineaEstreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalklandeilanden (Islas Malvinas)Faroe Eilanden (Denemarken)FijiFinlandFrankrijkFrans Guyana (Frankrijk)Frans-Polynesië (Frankrijk)GabonGalápagoseilandenGambia, TheGeorgiaDuitslandGhanaGibraltar (U.K.)GriekenlandGrenadaGrenadinesGuadeloupeGuam (U.S.)GuatemalaGuerneseyGuineaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHoly SeeHondurasHonduras (U.K.) Kong SAR (China)HongaryIcelandIndiaIndonesiaIranIrak IrelandIsle of ManIsraël, including the West Bank and GazaItaliëIvory CoastJamaica JapanJerseyJordanJost Van DykeKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuania LuxembourgMacau SAR (China)MadagascarMadeira Eilanden (Portugal)MalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarquesas EilandenMarshall EilandenMartinique (Frankrijk)MauritaniëMauritaniëMauritaniëMayotte (Frankrijk)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontserrat (U.K.)MooreaMarquesmarques ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (Nieuw-Zeeland)Norfolk-eiland (Australië)Noord-KoreaNoord-KoreaNoord-IerlandNoord-IerlandNoord-Marianaeilanden (V.S.)NoorwegenOman PakistanPalauPanamaPapoea Nieuw-GuineaParaguayParaguyPhilippinesPitcairneilanden (U.K.)PolenPortugalPuerto Rico (U.S.)QatarRéunion (Frankrijk)RoemenieRoemenieRurutuRuslandRwandaSabaSaint BarthelemySaint CroixSaint Helena (U.K.)Saint JohnSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre en Miquelon (Frankrijk)Saint ThomasSaint Vincent en de GrenzenSaipanSamoaSan MarinoSão Tomé en PrincipeSaudi ArabiaScotlandSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlowa EilandenSomaliaZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden (U.K.) Zuid-KoreaZuid-SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSurinaamSwaziland (Eswatini)ZwedenZwitserlandSyriaTahitiTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-Leste (Oost-Timor)TinischeTobagoTogoTokelau (Nieuw-Zeeland)TongaTortolaTrinidad and TobagoTubuaiTunisiaTurkijeTurks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Tortola (Nieuw-Zeeland)TurvaluUgandaOekraineDe Verenigde Arabische Emiraten Verenigde StatenUruguayUzbekistanVanuatuataVenuatuanaVietnamVirgin GordaVirgin Eilanden, BritishVirgineilanden, U.S.Wake eilandWalemenZambiaZanzibarZanzibarZimbaweGoea In veel delen van de wereld, waaronder Europa, het Midden-Oosten, Azië, de Stille Oceaan en Afrika, komen de meeste gevallen van mazelen voor bij niet-gevaccineerde reizigers die besmet raken terwijl ze internationaal reizen en mazelen verspreiden naar mensen die niet volledig in de Verenigde Staten worden vaccineerd. Informatie per bestemming! [vrouw op de luchthaven](/reis/images/girl-airport.jpg) Waar ga je naartoe? var e = document.getElementById("thlrdsl-traveler"); Var value = e.options[e.selectedIndex].value; Var url = "/travel/destinations/traveler/none/" - value; if (value = '0') ( window.location = "/travel/destinations/list"; location - URL; URL;## Wat kunnen reizigers doen om counterage? Het vaccin wordt gewoonlijk in twee doses gegeven. Het is aanbevolen dat kinderen de eerste dosis krijgen wanneer ze 12 tot 15 maanden oud zijn en de tweede dosis wanneer ze 4 tot 6 jaar oud zijn. Mazels-vaccin is een combinatievaccin dat ook beschermt tegen bof en rubella (MMR-vaccin) of bof, rubella en varicella (MRM-vaccin). Als u geboren bent in of na 1957 en nooit tegen mazelen bent geweest, moet u vóór uw reis twee doses MMR-vaccin krijgen. De tweede dosis wordt tenminste 28 dagen na de eerste dosis gegeven. Zwangere mensen mogen het MMR-vaccin NIET krijgen, iedere niet-gevaccineerde moet onmiddellijk na de zwangerschap het MMR-vaccin krijgen, en moet gedurende tenminste 4 weken na het gebruik van het MMR-vaccin vermijden zwanger te worden.
610
473
aa2c9b5e782560de3989ec25a3b223f433e3490e
cdc
Meningokokkenziekte Meningokokkenziekte De ziekte van Meningokokken wordt veroorzaakt door een virus - Neisseria meningitidis. De ziekte van Meningokokken verspreidt de bacteriën naar anderen door middel van nauw persoonlijk contact, zoals samenleven of zoenen. Een persoon met meningokokkenziekte heeft onmiddellijke medische aandacht nodig. De symptomen van meningokokkenziekte kunnen verschillen op basis van het type ziekte. Vaak voorkomende symptomen van meningokokken [meningitis](https://www.cdc.gov/meningokokken/onbestaan.html Bacteriën die een meningokokkenziekte veroorzaken kunnen ook het bloed infecteren, waardoor [septicaemie](https://www.cdc.gov/meningokokken/about/symptoms.html#septicaemia) De symptomen van septicaemia zijn onder andere moeheid, braken, kou, ernstige pijn en pijn, snelle ademhaling, diarree en een donkere uitslag. Meningokokkenziekte kan in slechts enkele uren tot de dood leiden. (kaart: gebieden met frequente epidemieën van meningokokkenmeningitis](https://www.cdc.gov/travel-static/yellowbook/2020/map_4-10-smallpng) Kaart: gebieden met frequente epidemieën van meningokokkenmeningitis? De [meningitisgordel van sub-Sahara Afrika](/travel/ yellowbook/2020/travel-related-infective-diseases/meningokokken-disease#5559) heeft het hoogste percentage meningokokkenziektes in de wereld. De ziekte komt in dit deel van Afrika van december tot juni vaker voor, tijdens het droge seizoen. Reizigers die veel tijd doorbrengen met lokale bevolkingen in de meningitisgordel, vooral bij uitbraken van meningokokkenziekte, krijgen deze ziekte eerder. -- Select One --AfghanistanAlbaniaAlgerijeAmerican SamoaAndoraAnegadaAngola Anguilla (U.K.) Antarctica Antigua en BarbudaArgentiniëArmeniaArubaAustrale EilandenAustraliëOostenrijkAzerbaijanAzoresBahamas, The BahrainBangladeshBarbadosBarbudaBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (U.K.)BhutanBoliviaBonaireBora-BoraBosnia en HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Indian Ocean Territory (U.K.)BruneiBulgarijBurkina Fasobiary (Myanmar)BurundiCaraïcoseilandenCambodiaCameroonCanary Islands (Spanje)Cape VerdeCayman Islands (U.K.) Central Africanan Republic ChadChileChinaCristmas Island (Australia) Cos (Keeeeling) (Australië)ColombiaComorosCongo, Republiek Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)Costa RicaCôte d'IvoireCuraçaoCyprusTsjechiëDemocratische Republiek KongoDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaDubai Easter Island (Chili)EcuadorEgypteEl SalvadorEglandEquatorial GuineaEstreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalklandeilanden (Islas Malvinas)Faroe Eilanden (Denemarken)FijiFinlandFrankrijkFrans Guyana (Frankrijk)Frans-Polynesië (Frankrijk)GabonGalápagoseilandenGambia, TheGeorgiaDuitslandGhanaGibraltar (U.K.)GriekenlandGrenadaGrenadinesGuadeloupeGuam (U.S.)GuatemalaGuerneseyGuineaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHoly SeeHondurasHonduras (U.K.) Kong SAR (China)HongaryIcelandIndiaIndonesiaIranIrak IrelandIsle of ManIsraël, including the West Bank and GazaItaliëIvory CoastJamaica JapanJerseyJordanJost Van DykeKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuania LuxembourgMacau SAR (China)MadagascarMadeira Eilanden (Portugal)MalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarquesas EilandenMarshall EilandenMartinique (Frankrijk)MauritaniëMauritaniëMauritaniëMayotte (Frankrijk)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontserrat (U.K.)MooreaMarquesmarques ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (Nieuw-Zeeland)Norfolk-eiland (Australië)Noord-KoreaNoord-KoreaNoord-IerlandNoord-IerlandNoord-Marianaeilanden (V.S.)NoorwegenOman PakistanPalauPanamaPapoea Nieuw-GuineaParaguayParaguyPhilippinesPitcairneilanden (U.K.)PolenPortugalPuerto Rico (U.S.)QatarRéunion (Frankrijk)RoemenieRoemenieRurutuRuslandRwandaSabaSaint BarthelemySaint CroixSaint Helena (U.K.)Saint JohnSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre en Miquelon (Frankrijk)Saint ThomasSaint Vincent en de GrenzenSaipanSamoaSan MarinoSão Tomé en PrincipeSaudi ArabiaScotlandSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlowa EilandenSomaliaZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden (U.K.) Zuid-KoreaZuid-SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSurinaamSwaziland (Eswatini)ZwedenZwitserlandSyriaTahitiTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-Leste (Oost-Timor)TinischeTobagoTogoTokelau (Nieuw-Zeeland)TongaTortolaTrinidad and TobagoTubuaiTunisiaTurkijeTurks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Tortola (Nieuw-Zeeland)TurvaluUgandaOekraineDe Verenigde Arabische Emiraten Verenigde StatenUruguayUzbekistanVanuatuataVenuatuanaVietnamVirgin GordaVirgin Eilanden, BritishVirgineilanden, U.S.Wake eilandWalemenZambiaZanzibarZanzibarZimbaweGoea - Serogroep B meningokokken (MenB) vaccin Informatie per bestemming! [vrouw op vliegveld](/reis/images/girl-airport.jpg) Waar ga je naartoe? var e = document.getElementById("thlrdssl-traveler"); var value = e.options[e.selectedIndex].value; var url = "/travel/detinations/traveler/none/" - value; if (value = '0') (venster.location = "/travel/destiations/list"; window.location = url; MenACWY-vaccin is een routinematige vaccinatie die wordt gegeven aan jongeren en jongeren vóór de leeftijd van 18 jaar in de Verenigde Staten. Jonge kinderen en volwassenen kunnen ook een MenACWY-vaccin nodig hebben, afhankelijk van hun reisplannen. Sommige mensen die eerder zijn vaccineerd, hebben mogelijk een booster-prik nodig. Het duurt 7 tot 10 dagen nadat een persoon is vaccineerd voordat zij een maximale bescherming tegen de ziekte hebben. Zie uw arts zo snel mogelijk voordat u op reis gaat om er zeker van te zijn dat u beschermd bent. Kijk of een MenACWY-vaccin wordt aanbevolen voor uw [bestemming](/reis/bestemmingen/lijst) Er zijn op dit moment geen aanbevelingen om een MenB-vaccin te krijgen voordat u op reis gaat.
677
475
bcf2cfc9c8e1c4645b212e119ef4114365892b2a
cdc
Mpox Mpox Disease Directory Reizigers' Health CDC ## Wat is Mpox?(Mpox](https://www.cdc.gov/poxvirus/mpox/index.html) is een ziekte die wordt veroorzaakt door besmetting met mpoxvirus. In 2022 begon een uitbraak in gebieden waar mpox meestal niet wordt aangetroffen. Vroeger werd mpox vooral aangetroffen in Midden- en West-Afrika, vaak in bosgebieden. Mensen die besmet zijn met mpox ontwikkelen een huiduitslag die er aanvankelijk als puistjes of blaren kan uitzien. De uitslag is meestal pijnlijk. - zich op of in de buurt van de geslachtsorganen (penis, testikel, labia en de vagina) of anus (kontgat) of andere gebieden zoals de handen, voeten, borst, gezicht, of mond. De uitslag zal meerdere stadia doorlopen, waaronder schedes, voor de genezing. De ziekte duurt doorgaans 2-4 weken. - spierpijn en rugpijn - gezwollen lymfeknopen - ademhalingsverschijnselen (bijvoorbeeld pijnlijke keel, neusverstopping, of hoest) ## Hoe verspreidt mpox zich? Mpox [spreidingen](https://www.cdc.gov/poxvirus/mpox/f-sick/monadiation.html) op een paar manieren. - Direct contact met de huiduitslag en korstjes van een persoon met een mpox, evenals contact met het speeksel, de bovenste luchtwegen (snot, slijm) en de gebieden rond de anus, het rectum of de vagina Dit directe contact kan plaatsvinden tijdens intiem contact, waaronder: - Oraal, anaal of vaginaal seks, of het aanraken van de geslachtsorganen (penis, testikels, labia en de vagina) of anus van een persoon met een mpox - Knuffelen, massage en zoenen - verlengd contact met het gezicht Het risico voor het krijgen van een mpox wordt relatief gering geacht door het aanraken van voorwerpen, stoffen en oppervlakken die door iemand met een mpox zijn gebruikt en niet ontsmet, zoals kleding, beddengoed of handdoeken. Iedereen die in nauw contact is met een persoon met een MPOx kan het krijgen en moet maatregelen nemen om zichzelf te beschermen, met name tegen vaccinatie. Verzorgers van personen met een mpox-behandeling moeten nauwe huid-tot-skin-contact vermijden met personen die huiduitslag hebben, regelmatig handen wassen en goede PPE-middelen gebruiken (masker, handschoenen) wanneer zij verzorging bieden. Eetgerei en drinkgerei mogen niet delen en geen bed- en handdoeken en kleding van personen met een mpox-behandeling. Verzorgers moeten overwegen het mpox-vaccin te krijgen. Reizigers zoals dierenartsen en professionals in het wild kunnen gevaar lopen als ze met besmette dieren werken, ook in gebieden waar wilde dieren besmet zijn, zoals Centraal-Afrika en West-Afrika. ## Wat kunnen reizigers doen om te voorkomen dat ze mpox krijgen? Mpox wordt vaak overgebracht via nauw, blijvend fysiek contact, en tijdens het uitbreken dat in 2022 begon, het meest frequent seksueel contact. Reizigers kunnen zich [beschermen](https://www.cdcsc.gov/pox/prevenic-zelf.html) tegen besmetting. Als u [in aanmerking komt voor vaccinatie](https://www.cdc.gov/poxvirus/mpox/vaccines/index.html) voor mpox, haal dan twee doses vaccin vóór uw reis. Gebruik de [Mpox Vaccine Locator](https://mpoxvaxmap.org/) om uit te zoeken waar u kunt vaccineren. - Vermijd contact van dichtbij, huid tegen huid met mensen die een uitslag hebben die lijkt op mpox. - Raak de huiduitslag of schubben van een persoon met mpox niet aan. - Kus, knuffel, knuffel of heb seks met iemand met mpox. - Neem geen contact op met voorwerpen en materialen die iemand met mpox heeft gebruikt. - Deel geen gebruik van eetgerei of cups met een persoon met mpox. - Was uw handen vaak met zeep en water of gebruik een handsaneringsmiddel op basis van alcohol, vooral voor het eten of het aanraken van uw gezicht en na het gebruik van de badkamer. Als u [mpox-symptonen](https://www.cdc.gov/poxvirus/mpox/index.html) heeft gehad of nauw contact heeft gehad met iemand die mpox heeft, praat dan met uw zorgverlener over [tests](https://www.cdc.gov/pox/pox/mpox/testing-basics.html) en [behandeling](https://www.cdc.gov/poxvirus/mpox/if-sick/treatment.html) CDC [beveelt vaccinatie aan](https://www.cdc.gov/pox/vaccines/index.html) voor mensen die blootgesteld zijn aan mpox en voor mensen die een hoger risico lopen om blootgesteld te worden aan mpox](https://www.cdcdc.gov/pox/prevention/index.html). Dit betekent dat alle huiduitslag is verdwenen en dat er een nieuwe huidlaag is ontstaan. - Als u mpox heeft en moet reizen: - Zorg ervoor dat u geen koorts- of ademhalingsverschijnselen heeft, zoals keelpijn, nasale congestie of hoest. - Bedek uw huiduitslag en draag een goed-fitting masker. - Neem extra maatregelen om te voorkomen dat u zich uitbreidt naar anderen.(https://www.cdc.gov/pox/mpox/if-sick/preventing-spread.html) Aanvullende reisoverwegingen - Als u positief test voor mpox terwijl u zich op uw internationale bestemming bevindt, kunt u onderworpen zijn aan lokale wetgeving en regelgeving op het gebied van de volksgezondheid. Als u in contact bent geweest met een persoon die op internationaal niveau op reis is, kunt u wellicht worden onderworpen aan lokale wetten en voorschriften op het gebied van de volksgezondheid, waaronder voorschriften voor de ontwikkeling van mpox. - Als u symptomen van mpox heeft, kunt u worden verplicht zich te isoleren en te testen op mpox. Controleer uw ministerie van Volksgezondheid of [US embassyExterne link](https://www.usembassy.gov/) website om meer te weten te komen over aankomstprocedures.
886
763
253f187c1374679033e8256c92508c3356bf91f6
cdc
Wat is bof? Mumps is een besmettelijke ziekte veroorzaakt door een virus. Mensen met bof kunnen het virus verspreiden naar anderen wanneer zij - Hoesten, niezen, of praten. - Deel dingen die speeksel op hen hebben (bijvoorbeeld waterflessen of bekers). - Deelnemen aan contactactiviteiten (b.v. sporten, dansen, of zoenen). Mumps [symptoms](http://www.cdc.gov/bof/about/tekens-symptoms.html) kan koorts, hoofdpijn, spierpijn, gebrek aan eetlust, opgezette en gevoelige klieren onder de oren of kaak op een of beide zijden van de gezichtsdelen (parotitis) omvatten. De meeste mensen met bof kunnen echter soms complicaties veroorzaken, zoals zwelling van de hersenen, testikels, of borsten. -- Select One --AfghanistanAlbaniaAlgerijeAmerican SamoaAndoraAnegadaAngola Anguilla (U.K.) Antarctica Antigua en BarbudaArgentiniëArmeniaArubaAustrale EilandenAustraliëOostenrijkAzerbaijanAzoresBahamas, The BahrainBangladeshBarbadosBarbudaBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (U.K.)BhutanBoliviaBonaireBora-BoraBosnia en HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Indian Ocean Territory (U.K.)BruneiBulgarijBurkina Fasobiary (Myanmar)BurundiCaraïcoseilandenCambodiaCameroonCanary Islands (Spanje)Cape VerdeCayman Islands (U.K.) Central Africanan Republic ChadChileChinaCristmas Island (Australia) Cos (Keeeeling) (Australië)ColombiaComorosCongo, Republiek Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)Costa RicaCôte d'IvoireCuraçaoCyprusTsjechiëDemocratische Republiek KongoDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaDubai Easter Island (Chili)EcuadorEgypteEl SalvadorEglandEquatorial GuineaEstreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalklandeilanden (Islas Malvinas)Faroe Eilanden (Denemarken)FijiFinlandFrankrijkFrans Guyana (Frankrijk)Frans-Polynesië (Frankrijk)GabonGalápagoseilandenGambia, TheGeorgiaDuitslandGhanaGibraltar (U.K.)GriekenlandGrenadaGrenadinesGuadeloupeGuam (U.S.)GuatemalaGuerneseyGuineaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHoly SeeHondurasHonduras (U.K.) Kong SAR (China)HongaryIcelandIndiaIndonesiaIranIrak IrelandIsle of ManIsraël, including the West Bank and GazaItaliëIvory CoastJamaica JapanJerseyJordanJost Van DykeKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuania LuxembourgMacau SAR (China)MadagascarMadeira Eilanden (Portugal)MalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarquesas EilandenMarshall EilandenMartinique (Frankrijk)MauritaniëMauritaniëMauritaniëMayotte (Frankrijk)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontserrat (U.K.)MooreaMarquesmarques ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (Nieuw-Zeeland)Norfolk-eiland (Australië)Noord-KoreaNoord-KoreaNoord-IerlandNoord-IerlandNoord-Marianaeilanden (V.S.)NoorwegenOman PakistanPalauPanamaPapoea Nieuw-GuineaParaguayParaguyPhilippinesPitcairneilanden (U.K.)PolenPortugalPuerto Rico (U.S.)QatarRéunion (Frankrijk)RoemenieRoemenieRurutuRuslandRwandaSabaSaint BarthelemySaint CroixSaint Helena (U.K.)Saint JohnSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre en Miquelon (Frankrijk)Saint ThomasSaint Vincent en de GrenzenSaipanSamoaSan MarinoSão Tomé en PrincipeSaudi ArabiaScotlandSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlowa EilandenSomaliaZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden (U.K.) Zuid-KoreaZuid-SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSurinaamSwaziland (Eswatini)ZwedenZwitserlandSyriaTahitiTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-Leste (Oost-Timor)TinischeTobagoTogoTokelau (Nieuw-Zeeland)TongaTortolaTrinidad and TobagoTubuaiTunisiaTurkijeTurks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Tortola (Nieuw-Zeeland)TurvaluUgandaOekraineDe Verenigde Arabische Emiraten Verenigde StatenUruguayUzbekistanVanuatuataVenuatuanaVietnamVirgin GordaVirgin Eilanden, BritishVirgineilanden, U.S.Wake eilandWalemenZambiaZanzibarZanzibarZimbaweGoea Wat kunnen reizigers doen om BOS te voorkomen? Waar gaat u naartoe? Var e = document.getElementById(thlrdssl-traveler'); Var value = e.options[e.selectedIndex].value; Var url = "/travel/destinations/traveler/none/" - value; if (value = '0') { window.location = "/travel/destinations/list'; window.location = URL; Mumps blijft een gewone ziekte in veel landen dus reizigers die niet worden vaccineerd voor het verkrijgen van BOS. Mumps-uitbraken komen vaker voor bij groepen van mensen die frequent, nauw contact hebben met elkaar, zoals studenten, sportteams of gemeenschapsgroepen (o.g., kerkleden). Het vaccin wordt toegediend in twee doses: kinderen krijgen gewoonlijk de eerste dosis van 12 tot 15 maanden en de tweede dosis van 4 tot 6 jaar. Mumps-vaccin is een combinatievaccin dat ook beschermt tegen mazelen en rubella (MMR-vaccin) of mazelen, rubella en varicella (MRM-vaccin). Als u geboren bent in of na 1957 en nooit hebt gehad of nooit bent vaccineerd tegen bof, moet u vóór uw reis twee doses MMR-vaccin krijgen, waarbij de tweede dosis tenminste 28 dagen na de eerste dosis wordt gegeven. Zwangere mensen mogen geen MMR-vaccin krijgen, wie niet-gevaccineerd is, moet onmiddellijk na de zwangerschap het MMR-vaccin krijgen, zodat hij niet zwanger wordt tot tenminste 4 weken nadat hij het MMR-vaccin heeft gekregen.
588
442
b70cba10dd09c0d4152856721be84e51ada3123c
cdc
Murray Valley Encefalitis virus Murray Valley Encefalitis virus Disease Directory Travelers' Health CDC ## Murray Valley Encefalitis virus ## Wat is Murray Valley Encefalitis virus? Murray Valley Encefalitis virus wordt verspreid naar mensen via de beet van een geïnfecteerde mug. De meeste mensen die besmet raken hebben nooit symptomen. Symptomen van Murray Valley Encefalitis kunnen koorts, hoofdpijn, misselijkheid, braken en moeheid omvatten. Sommige mensen kunnen ernstige symptomen ontwikkelen, waaronder verwarring, problemen met spreken, aanvallen en gebrek aan coördinatie. ## Wie loopt gevaar? Reizigers naar delen van Australië, Papoea Nieuw-Guinea, of Indonesië lopen gevaar besmet te zijn met het Murray Valley-encefalitisvirus. Activiteiten die het risico kunnen vergroten om besmet te zijn, zijn onder andere: Er zijn geen vaccins of geneesmiddelen die Murray Valley-encefalitis kunnen voorkomen. Reizigers kunnen zich beschermen door de volgende stappen te nemen. Gebruik een EPA-insect-afstotend middel met een van de actieve bestanddelen hieronder. Bij gebruik zoals voorgeschreven, zijn de EPA-geregistreerde insectenafstotende middelen veilig en effectief gebleken, zelfs voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. Als ze ook gebruik maken van zonnebrandmiddelen, breng dan altijd insectenafstotend na het zonnetje aan. - Picaridine (bekend als KBR 3023 en icaridine buiten de VS) - Olie van citroen eucalyptus (OL) - Para-menthane-diol (PMD) Vindt de juiste insectenafstotend middel voor u door gebruik te maken van [EPA' s search tool](https://www.epa.gov/insect-reaglicts/find-reagant-reagant-right-you). [grafisch: het afstoten van kinderen](/reis/images/afstotend kind.jpg) - Insect-afstotende tips voor baby's en kinderen - Draagt uw kind in kleding die armen en benen bedekt. - Dek kinderwagens en babydragers met muggengaas. - Bij gebruik van insectenafstotende middelen op uw kind: - volg altijd de instructies op het etiket. - Gebruik geen producten die olie van citroen eucalyptus (OLE) of para-menthane-diol (PMD) bevatten op kinderen jonger dan 3 jaar. - Gebruik geen insectenafstotende middelen op een kind, handen, ogen, mond, delen of geïrriteerde huid. - Volwassenen: Spray insectafstoten op uw handen en gelden vervolgens voor het gezicht van een kind. - Als u ook een zonnebrandmiddel gebruikt, gebruik dan altijd insectenafstotend na het zonnebranden. - Permethrine is een insecticide die insecten doodt of afstoot, zoals muggen, sokken en tenten. - Permethrine behandelde kleding biedt bescherming na meerdere wasbeurten. - Lees productinformatie om uit te zoeken hoe lang de bescherming zal duren. - Als u de producten zelf behandelt, volg dan de instructies van het product. - Gebruik geen permethrineproducten direct op de huid. - Bekijk de CDC-beelden [Hoe gebruik ik Permethrin](https://www.cdc.gov/mosquito's/squitobites/how-to-use-permethrine]). Sleep under a muggennet! [bednet graphic](/travel/images/bed-net.jpg) - Sleep under a muggennet if you are outside or when screened rooms are not available. Muggen kunnen dag en nacht in huis wonen en bijten. - Koop een muggennet bij uw plaatselijke buitenwinkel of online voordat u naar het buitenland reist. - Kies een muggennet dat compact, wit, rechthoekig, met 156 gaten per vierkante inch en lang genoeg is om onder de matras te stoppen. - [permethrin behandeld muggennetten](https://www.cdcsc.gov/malaria/malaria_worldwide/inage/itn.html) Geef meer bescherming dan onbehandelde netten. - Permethrin is een insecticide die muggen en andere insecten doodt. Als u gebeten wordt door muggen, vermijd dan het krabben van de bijten en breng anti-itch- of antihistaminecrème aan om de jeuk te verlichten. Zie [Symptonen en behandelingen met muggen](https://www.cdc.gov/moquitoes/moquito-bites/symptoms.html).
604
524
cd5134dd4ed81b3df6b2a541bbb2ff2a0a889665
cdc
Pertusse (hoop Hoest) Pertusse (hoop Hoest) ziekteboek Travelers' Health CDC # Pertusse (hoop Hoest) Wat is pertussis? Hoepelhoest, ook wel pertussis genoemd, is een zeer besmettelijke luchtwegziekte veroorzaakt door bacteriën - Bordetella pertussis-. Hoepelhoest staat bekend om de oncontroleerbare, gewelddadige hoest, waardoor het vaak moeilijk te ademen is. Pertusse kan mensen van alle leeftijden treffen, maar kan zeer ernstig, zelfs dodelijk zijn voor baby's jonger dan een jaar. Mensen met een kinkhoest kunnen de bacteriën verspreiden naar anderen wanneer ze hoesten, niezen, of dezelfde ademhalingsruimte delen. -- Select One --AfghanistanAlbaniaAlgerijeAmerican SamoaAndoraAnegadaAngola Anguilla (U.K.) Antarctica Antigua en BarbudaArgentiniëArmeniaArubaAustrale EilandenAustraliëOostenrijkAzerbaijanAzoresBahamas, The BahrainBangladeshBarbadosBarbudaBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (U.K.)BhutanBoliviaBonaireBora-BoraBosnia en HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Indian Ocean Territory (U.K.)BruneiBulgarijBurkina Fasobiary (Myanmar)BurundiCaraïcoseilandenCambodiaCameroonCanary Islands (Spanje)Cape VerdeCayman Islands (U.K.) Central Africanan Republic ChadChileChinaCristmas Island (Australia) Cos (Keeeeling) (Australië)ColombiaComorosCongo, Republiek Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)Costa RicaCôte d'IvoireCuraçaoCyprusTsjechiëDemocratische Republiek KongoDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaDubai Easter Island (Chili)EcuadorEgypteEl SalvadorEglandEquatorial GuineaEstreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalklandeilanden (Islas Malvinas)Faroe Eilanden (Denemarken)FijiFinlandFrankrijkFrans Guyana (Frankrijk)Frans-Polynesië (Frankrijk)GabonGalápagoseilandenGambia, TheGeorgiaDuitslandGhanaGibraltar (U.K.)GriekenlandGrenadaGrenadinesGuadeloupeGuam (U.S.)GuatemalaGuerneseyGuineaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHoly SeeHondurasHonduras (U.K.) Kong SAR (China)HongaryIcelandIndiaIndonesiaIranIrak IrelandIsle of ManIsraël, including the West Bank and GazaItaliëIvory CoastJamaica JapanJerseyJordanJost Van DykeKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuania LuxembourgMacau SAR (China)MadagascarMadeira Eilanden (Portugal)MalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarquesas EilandenMarshall EilandenMartinique (Frankrijk)MauritaniëMauritaniëMauritaniëMayotte (Frankrijk)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontserrat (U.K.)MooreaMarquesmarques ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (Nieuw-Zeeland)Norfolk-eiland (Australië)Noord-KoreaNoord-KoreaNoord-IerlandNoord-IerlandNoord-Marianaeilanden (V.S.)NoorwegenOman PakistanPalauPanamaPapoea Nieuw-GuineaParaguayParaguyPhilippinesPitcairneilanden (U.K.)PolenPortugalPuerto Rico (U.S.)QatarRéunion (Frankrijk)RoemenieRoemenieRurutuRuslandRwandaSabaSaint BarthelemySaint CroixSaint Helena (U.K.)Saint JohnSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre en Miquelon (Frankrijk)Saint ThomasSaint Vincent en de GrenzenSaipanSamoaSan MarinoSão Tomé en PrincipeSaudi ArabiaScotlandSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlowa EilandenSomaliaZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden (U.K.) Zuid-KoreaZuid-SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSurinaamSwaziland (Eswatini)ZwedenZwitserlandSyriaTahitiTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-Leste (Oost-Timor)TinischeTobagoTogoTokelau (Nieuw-Zeeland)TongaTortolaTrinidad and TobagoTubuaiTunisiaTurkijeTurks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Tortola (Nieuw-Zeeland)TurvaluUgandaOekraineDe Verenigde Arabische Emiraten Verenigde StatenUruguayUzbekistanVanuatuataVenuatuanaVietnamVirgin GordaVirgin Eilanden, BritishVirgineilanden, U.S.Wake eilandWalemenZambiaZanzibarZanzibarZimbaweGoea Bij baby's kan de hoest minimaal zijn of zelfs daar niet. In plaats daarvan kunnen baby's adempauzes hebben, bekend als apneu. Informatie per bestemming! [vrouw op vliegveld](/reis/images/girl-airport.jpg) Waar gaat u naartoe? var e = document.getElementById("thlrssl-traveler"); Var value = e.ptions(e.selectedIndex].value; Var ill versus "/reis/bestemming/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/" - value; if (value; (0) (/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/"; (value) (value) /reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis; (value) (value) /reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis/reis; ; In de ontwikkelingslanden worden er steeds meer kinkhoest aangetroffen. Elk jaar wordt geschat dat er over de hele wereld ongeveer 24,1 miljoen kinkhoestgevallen en 160,700 sterfgevallen voorkomen bij kinderen jonger dan 5 jaar. ## Wat kunnen reizigers doen om kinkhoest te voorkomen? Op de hoogte zijn van hoestvaccins is de beste manier om te beschermen tegen ziekten. Khoestvaccins zijn combinatievaccins die ook tegen difterie en tetanus beschermen. Deze vaccins worden vaak genoemd [DTaP and Tdap](https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/dlap-tap-d/public/index.html). Baby's hebben drie shots van DTaP nodig om een hoog niveau van bescherming tegen difterie, tetanus en kinkhoest op te bouwen. Kinderen hebben dan 2 booster shots nodig om deze bescherming tijdens hun jeugd te behouden. CDC beveelt aan op de volgende leeftijden te schieten: - 2 maanden - 4 maanden - 6 maanden - 15 tot en met 18 maanden - 4 tot en met 6 jaar! [Graphic: mensen van alle leeftijden hebben pertussenvaccin nodig](https://www.cdc.gov/pertussis/images/pertussis-vacc-all.jpg) Preteens en Teens Preteens moeten één shot krijgen tussen de leeftijd van 11 jaar en 12 jaar om hun immuniteit te verhogen. Zwangere vrouwen zouden Tdap moeten krijgen tijdens het eerste deel van het derde trimester van elke zwangerschap.Daardoor helpt ze haar baby te beschermen tegen kinkhoest in de eerste maanden van het leven. [Meer te weten komen over de aanbeveling voor zwangerschap van Tdap](https://www.cdc.gov/pertussis/zwanger/) Alle volwassenen die nog nooit een Tdap hebben gekregen, kunnen op elk moment gegeven worden, ongeacht wanneer ze Td voor het laatst hebben gekregen.
648
543
5463b202da0af282c9c7b18e83c031d84f61950b
cdc
Plague Plague Disease Directory Reizigers' Health CDC CDC # Wat is de plaag? Plague is een zeldzame ziekte veroorzaakt door bacteriën die mensen en dieren kunnen infecteren. Mensen kunnen pest krijgen nadat ze zijn gebeten door geïnfecteerde vlooien, het hanteren van een besmet dier, of het inademen van infectieuze druppels van een geïnfecteerde persoon of dier. Plague symptomen zijn afhankelijk van hoe de patiënt is blootgesteld aan de bacteriën. Plague kan voorkomen met verschillende klinische vormen, maar de meest voorkomende vormen bij mensen zijn bubonische, septicemische en pneumonische pest. Het type Plague Hoe verspreidt het type Plague Hoe verspreidt het Bites van geïnfecteerde vlooien en de behandeling van geïnfecteerde dieren Koorts, hoofdpijn, kou en pijn in de neus Hoe verspreidt het zich? Ademt in infectieuze druppels van mensen of dieren. Een persoon kan een longpest ontwikkelen als hij of zij een builen- of septicemische pest krijgt en hem niet behandelt. Koorts, zwakte, kortademigheid, pijn op de borst, hoest met bloederige of waterige mucous. Wie loopt gevaar? Pest wordt aangetroffen in bepaalde regio's van Afrika, Centraal-Azië, het Indische subcontinent, het noordelijke deel van Zuid-Amerika, en de Zuidwest-Amerikaanse staten. Hoewel er zeldzame, stedelijke uitbraken van pest zijn gemeld in Madagaskar. Hoewel pest wordt aangetroffen in landen over de hele wereld, het risico voor reizigers is laag. Echter, kamperen, jagen, wandelen, of buiten werken kan uw risico verhogen. ## Wat kunnen reizigers doen om pest te voorkomen? Er is geen vaccin beschikbaar om pest te voorkomen. Lees hoe lang de bescherming duurt. (Picaridine (bekend als KBR 3023 en icaridine buiten de VS) - Olie van citroen eucalyptus (OLE) - Para-menthane-diol (PMD) - Vind de juiste insectenafstotend middel voor u door gebruik te maken van EPA-zoekinstrument. Behandel kleding en uitrusting met permethrine - Gebruik 0,5% permethrin voor de behandeling van kleding en uitrusting (zoals laarzen, broek, sokken en tenten) of koop permethrine behandelde kleding en uitrusting. - Permethrine is een insecticide die insecten doodt of repelt. - Permethrine behandelde kleding biedt bescherming na meerdere wasmiddelen. - Lees productinformatie om te achterhalen hoe lang de bescherming duurt. Als u de producten zelf behandelt, moet u de instructies van het product volgen. - U mag geen permethrineproducten rechtstreeks op de huid aanbrengen. - Bekijk de video [What You Need to Know About Permethrin](https://www.cdc.gov/mosquitoes/mosquito-bites/how-to-use-permethrin.html) Raak zieke of dode dieren niet aan; geïnfecteerde vlooien kunnen van een levend of dood dier op een persoon springen; mensen kunnen ook besmet raken bij het hanteren van weefsel- of lichaamsvocht van een geïnfecteerd dier; bijvoorbeeld een jager die een besmet dier vilt zonder de juiste voorzorgsmaatregelen te gebruiken, kan besmet raken met pest. - Als u een ziek of dood dier moet behandelen, zult u handschoenen, broek en lange mouwen moeten dragen om uw huid te bedekken, en extra persoonlijke beschermingsmiddelen te gebruiken. Laat huisdieren die vrij rondzwerven in bekende pestgebieden niet op je bed slapen. - Beveilig uw dier tegen vlooien. Praat met een dierenarts. pest is een zeer ernstige ziekte, maar is te behandelen met algemeen beschikbare antibiotica. Hoe eerder een patiënt medische zorg zoekt en krijgt behandeling die geschikt is voor de pest, hoe beter hun kansen op een volledig herstel.
599
527
fdf70d5fb5fe88e66cae3332c20a0bb759e0535d
cdc
Pneumokokkenziekte Pneumokokkenziektes De ziektes worden veroorzaakt door bacteriën die worden aangeduid met - Streptococcus pneumoniae - (pneumococcus) Mensen met een pneumokokkenziekte kunnen de bacteriën verspreiden naar anderen wanneer zij hoesten of niezen. Pneumokokkenbacteriën kunnen in vele delen van het lichaam infecties veroorzaken, waaronder - Longen (pneumonie) - Oor (otitis) - Sinusitis - Het slijmvlies van de hersenen en het ruggenmerg (meningitis) - Blood (bacteremie) -- Select One --AfghanistanAlbaniaAlgerijeAmerican SamoaAndoraAnegadaAngola Anguilla (U.K.) Antarctica Antigua en BarbudaArgentiniëArmeniaArubaAustrale EilandenAustraliëOostenrijkAzerbaijanAzoresBahamas, The BahrainBangladeshBarbadosBarbudaBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (U.K.)BhutanBoliviaBonaireBora-BoraBosnia en HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Indian Ocean Territory (U.K.)BruneiBulgarijBurkina Fasobiary (Myanmar)BurundiCaraïcoseilandenCambodiaCameroonCanary Islands (Spanje)Cape VerdeCayman Islands (U.K.) Central Africanan Republic ChadChileChinaCristmas Island (Australia) Cos (Keeeeling) (Australië)ColombiaComorosCongo, Republiek Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)Costa RicaCôte d'IvoireCuraçaoCyprusTsjechiëDemocratische Republiek KongoDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaDubai Easter Island (Chili)EcuadorEgypteEl SalvadorEglandEquatorial GuineaEstreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalklandeilanden (Islas Malvinas)Faroe Eilanden (Denemarken)FijiFinlandFrankrijkFrans Guyana (Frankrijk)Frans-Polynesië (Frankrijk)GabonGalápagoseilandenGambia, TheGeorgiaDuitslandGhanaGibraltar (U.K.)GriekenlandGrenadaGrenadinesGuadeloupeGuam (U.S.)GuatemalaGuerneseyGuineaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHoly SeeHondurasHonduras (U.K.) Kong SAR (China)HongaryIcelandIndiaIndonesiaIranIrak IrelandIsle of ManIsraël, including the West Bank and GazaItaliëIvory CoastJamaica JapanJerseyJordanJost Van DykeKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuania LuxembourgMacau SAR (China)MadagascarMadeira Eilanden (Portugal)MalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarquesas EilandenMarshall EilandenMartinique (Frankrijk)MauritaniëMauritaniëMauritaniëMayotte (Frankrijk)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontserrat (U.K.)MooreaMarquesmarques ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (Nieuw-Zeeland)Norfolk-eiland (Australië)Noord-KoreaNoord-KoreaNoord-IerlandNoord-IerlandNoord-Marianaeilanden (V.S.)NoorwegenOman PakistanPalauPanamaPapoea Nieuw-GuineaParaguayParaguyPhilippinesPitcairneilanden (U.K.)PolenPortugalPuerto Rico (U.S.)QatarRéunion (Frankrijk)RoemenieRoemenieRurutuRuslandRwandaSabaSaint BarthelemySaint CroixSaint Helena (U.K.)Saint JohnSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre en Miquelon (Frankrijk)Saint ThomasSaint Vincent en de GrenzenSaipanSamoaSan MarinoSão Tomé en PrincipeSaudi ArabiaScotlandSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlowa EilandenSomaliaZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden (U.K.) Zuid-KoreaZuid-SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSurinaamSwaziland (Eswatini)ZwedenZwitserlandSyriaTahitiTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-Leste (Oost-Timor)TinischeTobagoTogoTokelau (Nieuw-Zeeland)TongaTortolaTrinidad and TobagoTubuaiTunisiaTurkijeTurks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Tortola (Nieuw-Zeeland)TurvaluUgandaOekraineDe Verenigde Arabische Emiraten Verenigde StatenUruguayUzbekistanVanuatuataVenuatuanaVietnamVirgin GordaVirgin Eilanden, BritishVirgineilanden, U.S.Wake eilandWalemenZambiaZanzibarZanzibarZimbaweGoea De symptomen van longziekten zijn afhankelijk van de kant van het aangetaste lichaam: koorts, hoest, kortademigheid, pijn op de borst, stijve hals, verwarring, verhoogde gevoeligheid voor licht, pijn in de gewricht, oorpijn, slapeloosheid en prikkelbaarheid. In ernstige gevallen kan de pneumokokkenziekte gehoorverlies, hersenschade of dood veroorzaken. U kunt een volledige lijst van symptomen vinden voor elk deel van het lichaam dat getroffen wordt op de pagina over symptomen en complicaties van de pneumokokkenziekte. Voor alle kinderen die jonger zijn dan 5 jaar, is de waarde "/reis/bestemmingen/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-reis-/reis-reis-/reis-reis-/reis-/reis-reis-/reis-reis-/reis-/reis-reis-/reis-/reis-reis-/reis-reis-reis-/reis-/reis-reis-/reis-reis-/reis-/reis-/reis-/reis-reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-reis-/reis-/reis-reis-/reis-reis-reis-reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-/reis-reis-reis-reis-reis-reis-/reis-reis-reis-reis-reis-reis-/reis-reis-reis-reis-reis-reis-reis-/reis-/reis-/reis-/reis-reis-reis-reis-reis-reis-reis-reis-/reis-reis-reis-reis-reis-reis-reis-reis-reis-reis-/reis-reis-reis-/reis-/reis-/reis-/reis-reis-reis-reis-reis-reis-reis-reis-reis-reis-reis-/reis-reis-reis-reis-reis-reis-reis-reis-reis-reis-reis-reis-reis-reis-reis-reis-reis-/reis-reis-/reis-reis-reis-reis- CDC beveelt PCV15 of PCV20 aan voor volwassenen van 65 jaar en ouder - volwassenen van 19 tot en met 64 jaar met bepaalde medische aandoeningen of andere risicofactoren CDC reocmmends [PPSV23](https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/ppv.html) voor kinderen van 2 tot en met 18 jaar met bepaalde medische aandoeningen - volwassenen van 19 jaar of ouder die PCV15 krijgen Sommige groepen hebben meerdere doses of boosters nodig.
548
365
a1325da97b25f82faebb42529d767f9a6b9a60b1
cdc
Polio Polio is een levensbedreigende ziekte die wordt veroorzaakt door een virus dat het zenuwsysteem aantast en zich meestal van de ene persoon naar de andere verspreidt wanneer de stoelgang (poep) of minder vaak druppeltjes van een niezende of hoest van een geïnfecteerde persoon in de mond van een ander komt. Bijvoorbeeld, je kunt polio krijgen als je: - rauw of ondergekookt voedsel eet of water drinkt of andere dranken drinkt die besmet zijn met de stoelgang van een besmette persoon. - Doe een besmet voorwerp zoals speelgoed in je mond. - Raak een besmet voorwerp aan en steek je vingers in de mond. - Neem nauw contact met iemand die ziek is met polio, bijvoorbeeld wanneer hij voor hen zorgt. De meeste mensen met polio voelen zich niet ziek. Sommige mensen hebben slechts kleine symptomen, zoals koorts, moeheid, misselijkheid, hoofdpijn, nasale congestie, zere keel, hoest, stijfheid in de nek en rug, pijn in de maag, armen en benen. De meeste mensen herstellen volledig. In zeldzame gevallen kan polio- infectie de hersenen en het ruggenmerg beïnvloeden en blijvende verlies van de spierfunctie (verlamming) in de armen of benen (meestal de benen) veroorzaken. Als u niet op de hoogte bent van uw poliovaccins, loopt u gevaar polio te krijgen. Als u op de hoogte bent van uw poliovaccins, maar naar een door polio getroffen land reist, heeft u wellicht een eenmalige polio-ampa nodig. Controleer uw [bestemmingen reizen gezondheidspagina](/reis/bestemmingen/lijst) en praat met uw zorgverlener om te leren welke vaccins u nodig heeft voor uw reis. ### Wat kunnen reizigers doen om polio te voorkomen? Als u op de hoogte bent van uw poliovaccins en op reis gaat naar een door polio getroffen land, heeft u wellicht een eenmalige polio booster nodig. Controleer uw [bestemmings-reis-gezondheidspagina](/reis-bestemmingen/lijst) en praat met uw zorgverlener om te leren welke vaccins u nodig heeft voordat u op reis gaat. - Zorg ervoor dat kinderen worden vaccineerd. Voor de beste bescherming moeten kinderen vier doses poliovaccin krijgen. Zie voor informatie over volwassenen die mogelijk niet voldoende vaccinbescherming hebben gekregen, het [informatieoverzicht over volwassen polio's](https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/polio/public/index.html). - Zie [Polio Vaccine Information Statement (VIS)](http://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-vis-statements/ipv.html) voor meer informatie.### Kies veiligere voedsel- en dranken tijdens uw reis volg de tips [veiligheid van voedingsmiddelen en dranken](/reis/page/voedsel-waterveiligheid) om blootstelling aan voedsel en dranken te vermijden die besmet kunnen zijn door de stoel van een met polio geïnfecteerde persoon. - Raak uw ogen, neus of mond niet aan, als u uw gezicht moet aanraken, zorg dan dat uw handen schoon zijn. - Bedek uw mond en neus met een weefsel of uw mouw (niet uw handen) wanneer u hoest of niest.
544
433
8310a6caf57014d6a8d381df0e8154b7c4b691bd
cdc
Rabies Rabies Disease Directory Reizigers' Health CDC # Wat is hondsdolheid? Rabies is een dodelijke ziekte veroorzaakt door een virus. U kunt hondsdolheid krijgen als u gebeten of gekrabd wordt door een dier met hondsdolheid. In de Verenigde Staten is hondsdolheid vooral bij wilde dieren, zoals vleermuizen, wasberen, stinken en vossen. In veel andere landen zijn echter beten van honden (met inbegrip van puppies) de belangrijkste bron van besmettingen bij mensen. De meeste mensen die aan hondsdolheid sterven werden gebeten door een hond met hondsdolheid. Baby's beïnvloeden het centrale zenuwsysteem (hersenen en ruggenmerg). Zonder gepaste medische zorg veroorzaakt rabies een hersenziekte en de dood. -- Select One --AfghanistanAlbaniaAlgerijeAmerican SamoaAndoraAnegadaAngola Anguilla (U.K.) Antarctica Antigua en BarbudaArgentiniëArmeniaArubaAustrale EilandenAustraliëOostenrijkAzerbaijanAzoresBahamas, The BahrainBangladeshBarbadosBarbudaBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (U.K.)BhutanBoliviaBonaireBora-BoraBosnia en HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Indian Ocean Territory (U.K.)BruneiBulgarijBurkina Fasobiary (Myanmar)BurundiCaraïcoseilandenCambodiaCameroonCanary Islands (Spanje)Cape VerdeCayman Islands (U.K.) Central Africanan Republic ChadChileChinaCristmas Island (Australia) Cos (Keeeeling) (Australië)ColombiaComorosCongo, Republiek Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)Costa RicaCôte d'IvoireCuraçaoCyprusTsjechiëDemocratische Republiek KongoDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaDubai Easter Island (Chili)EcuadorEgypteEl SalvadorEglandEquatorial GuineaEstreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalklandeilanden (Islas Malvinas)Faroe Eilanden (Denemarken)FijiFinlandFrankrijkFrans Guyana (Frankrijk)Frans-Polynesië (Frankrijk)GabonGalápagoseilandenGambia, TheGeorgiaDuitslandGhanaGibraltar (U.K.)GriekenlandGrenadaGrenadinesGuadeloupeGuam (U.S.)GuatemalaGuerneseyGuineaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHoly SeeHondurasHonduras (U.K.) Kong SAR (China)HongaryIcelandIndiaIndonesiaIranIrak IrelandIsle of ManIsraël, including the West Bank and GazaItaliëIvory CoastJamaica JapanJerseyJordanJost Van DykeKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuania LuxembourgMacau SAR (China)MadagascarMadeira Eilanden (Portugal)MalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarquesas EilandenMarshall EilandenMartinique (Frankrijk)MauritaniëMauritaniëMauritaniëMayotte (Frankrijk)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontserrat (U.K.)MooreaMarquesmarques ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (Nieuw-Zeeland)Norfolk-eiland (Australië)Noord-KoreaNoord-KoreaNoord-IerlandNoord-IerlandNoord-Marianaeilanden (V.S.)NoorwegenOman PakistanPalauPanamaPapoea Nieuw-GuineaParaguayParaguyPhilippinesPitcairneilanden (U.K.)PolenPortugalPuerto Rico (U.S.)QatarRéunion (Frankrijk)RoemenieRoemenieRurutuRuslandRwandaSabaSaint BarthelemySaint CroixSaint Helena (U.K.)Saint JohnSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre en Miquelon (Frankrijk)Saint ThomasSaint Vincent en de GrenzenSaipanSamoaSan MarinoSão Tomé en PrincipeSaudi ArabiaScotlandSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlowa EilandenSomaliaZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden (U.K.) Zuid-KoreaZuid-SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSurinaamSwaziland (Eswatini)ZwedenZwitserlandSyriaTahitiTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-Leste (Oost-Timor)TinischeTobagoTogoTokelau (Nieuw-Zeeland)TongaTortolaTrinidad and TobagoTubuaiTunisiaTurkijeTurks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Tortola (Nieuw-Zeeland)TurvaluUgandaOekraineDe Verenigde Arabische Emiraten Verenigde StatenUruguayUzbekistanVanuatuataVenuatuanaVietnamVirgin GordaVirgin Eilanden, BritishVirgineilanden, U.S.Wake eilandWalemenZambiaZanzibarZanzibarZimbaweGoea Vroegere symptomen van hondsdolheid zijn onder andere zwakheid of ongemak, koorts en hoofdpijn. Er kan ongemak of een prikkelend of jeukend gevoel op de plaats van de beet optreden. Binnen enkele dagen kan een besmette persoon angstig, verward en geagiteerd worden. Als een persoon zieker wordt, kunnen ze huilen, hallucineren, niet kunnen slapen en niet in staat zijn hun honger te slikken of te lessen. ## Wie is er in gevaar? Informatie per bestemming! [vrouw op de luchthaven](/reis/images/girl-airport.jpg) Waar ga je naartoe? var e = document.getElementById("thlrdssl-traveler"); Var value = e.options[e.selectedIndex].value; Varl = "/travel/destinations/none/" - value; if (value = '0') { window. Rabid-honden zijn een probleem in veel landen in de wereld, waaronder het grootste deel van Afrika, Azië en delen van Midden- en Zuid-Amerika. Hoewel elk zoogdier hondsdolheid kan overbrengen, zijn hondenbeten de manier waarop de meeste reizigers hondsdolheid krijgen. Activiteiten die de kans kunnen vergroten dat een reiziger hondsdolheid kan oplopen, zijn onder andere: - Kamperen of onderzoeken van grotten (pelunkers) - Werken met dieren (veterinairen, dierenverplegers, veldbiologen, laboratoriumpersoneel dat met dieren omgaat) - Lange termijn reizigers en expatriaten Kinderen zijn eerder besmet omdat ze vaak met dieren spelen en mogen geen beten melden. Rabbietjes bij honden zijn zeldzaam in de Verenigde Staten, Australië, Canada, Japan en de meeste Europese landen. Dit geldt zowel voor zwerfhonden als voor huisdieren. Niet alle landen vereisen dat huisdieren tegen hondsdolheid worden vaccineerd. Zelfs gezonde dieren kunnen hondsdolheid verspreiden. - Kinderen, vooral rond honden en puppy's, katten en kittens, en in het wild levende dieren, controleren. - Als u met uw dier reist, let dan goed op. Laat het niet bij andere lokale huisdieren of in het wild levende dieren. Als u besluit een dier mee te nemen naar de Verenigde Staten, bent u op de hoogte van [CDCs](https://www.cdc.gov/import/bringing-an-animal-into-the-united-states/index.html) en [USDAs](https://www.aphis.usda.gov/phis/ourfocus/animalhealth/animal-and-animal-product-import-information/live-animal-imports/import-live-animals)(https://www.cdc.gov/ourfocus/animalhealth/animal-into-the-index.html) - Als u met dieren reist, brengt u passende beschermende maatregelen aan en draagt u daarvoor passende beschermende maatregelen. Zie voor meer informatie [Be Safe Around Animals](/travel/page/be-safe around-animals) Voor meer informatie, zie [Be Safe Around Animals](/travel/page/be-safe around-animals)) Wees snel als je gebeten bent of gekrabd door een hond of een ander dier - Was onmiddellijk alle beten en krassen goed. Gebruik veel zeep en stromend water. - Zoek onmiddellijk medische verzorging, zelfs als je ziek bent of de wond niet ernstig lijkt. - Om rabiës te voorkomen, begin onmiddellijk met de behandeling. De tweede dosis wordt zeven dagen na de eerste dosis gegeven, ook al bent u tegen hondsdolheid, als u gebeten of gekrabd wordt door een [dier met rabies](https://www.cdc.gov/rabies/animals/index.html) terwijl u op reis gaat, moet u onmiddellijk medische hulp zoeken en twee boosterdoses van het vaccin krijgen.
866
695
8c1c4ef7879454bbd96b716e98517d2c35c22704
cdc
Ross River virus disease Ross River virus disease Disease Directory Reizigers' Health CDC ## Ross River virus disease ## Wat is de ziekte van het Ross River virus? De ziekte van het Ross River virus wordt verspreid door een geïnfecteerde mug. De meeste mensen die het Ross River virus krijgen, voelen zich niet ziek. Voor degenen die ziek worden, zijn de symptomen: pijn en zwelling, spierpijn, koorts, moeheid en uitslag. De meeste patiënten herstellen binnen enkele weken, maar sommige mensen ervaren gezamenlijke pijn, gewrichtsstijfheid, of moeheid voor vele maanden. Wat kunnen reizigers doen om de ziekte van het riviervirus van Ross te voorkomen? Er zijn geen vaccins of geneesmiddelen die de ziekte van het riviervirus van Ross voorkomen. Reizigers kunnen zich beschermen door de volgende maatregelen te nemen: gebruik van een EPA-insect-afstotend middel - gebruik [milieubescherming Agentschap (EPA)-geregistreerde insectenafstotende middelen](https://www.epa.gov/insect-afstotende middelen) met een van de actieve ingrediënten hiernaartoe. Bij gebruik zoals voorgeschreven, worden de EPA-geregistreerde insectenafstotende middelen veilig en effectief bewezen, zelfs voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. Als ze ook gebruik maken van zonnebrandmiddelen, altijd insectenafstotend na het zonnetje gebruiken. - Picaridine (bekend als KBR 3023 en icaridine buiten de VS) - Olie van citroen eucalyptus (OL) - Para-menthane-diol (PMD) Vindt de juiste insectenafstotend middel voor u door gebruik te maken van de zoekhulpmiddel van de EPA's(https://www.epa.gov/insect-afstotende middelen/vind-afstotende middelen-rechts)! (grafisch: afstotend middel tegen kind]((/travel/images/afstotende-child.jpg) - Insect-afstotende tips voor baby's en kinderen - Kleed uw kind aan in kleding die de armen en benen bedekt. - Hoesjes en babydragers met muggengaas. - Bij gebruik van insectenafstotende middelen op uw kind: - Altijd de instructies op het etiket volgen. - Gebruik geen producten die olie van citroen eucalyptus (OL) of para-menthane-diol (PMD) bevatten. Draag lange mouwen en lange broek Behandelt kleding en uitrusting met permethrine - Gebruik altijd insectenafstotend na zonnecrème, gebruik altijd 0,5 promethrine voor de behandeling van kleding en uitrusting (zoals laarzen, broekjes, sokken en tenten) of koop permethrine behandelde kleding en uitrusting. - Permethrine is een insecticide die insecten als muggen en zandvliegen doodt of afstoot. - Permethrine behandelde kleding biedt bescherming na meerdere wasbeurten. - Lees productinformatie om uit te vinden hoe lang de bescherming zal duren. - Als u de producten zelf behandelt, volgt u de instructies van het product. - Gebruik geen permethrineproducten direct op de huid. - Bekijk de CDC-beelden [Hoe te gebruiken Permethrine](https://www.cdc.gov/mosquitoes/quito-how-to-usethrin.html). Kies een hotel of verblijf met airco of raam en deurschermen. - Gebruik een muggennet als u niet in staat bent om op een plaats te blijven met airco of raam en deurschermen of als u buiten slaapt. Slapen onder een muggennet! [bednet graphic](/travel/images/bed-net.jpg) - Slapen onder een muggennet als u buiten bent of wanneer gescreende kamers niet beschikbaar zijn. Muggen kunnen dag en nacht in huis wonen en bijten. - Koop een muggennet in uw plaatselijke buitenwinkel of online voordat u naar het buitenland gaat. - Kies een muggennet dat compact, wit, rechthoekig, met 156 gaten per vierkante inch en lang genoeg is om onder de matras te stoppen. - (permethrin behandeld met muggennetten)(https://www.cdcc.gov/malaria/malaria/malaria/immonaria/itn.html) - Permethrin is een insecticide die muggen en andere insecten doodt.
652
522
c2d4b3c089a44ff67b5a834ec837ac92aefcd79a
cdc
Routinevaccins Routinevaccins Travelers' Health CDC nr.# Routinevaccins [familie met vaccinvaccins](/reis/images/family-vaccines.jpg) ## Wat zijn "routinevaccins"? Routinevaccins zijn de vaccins die worden aanbevolen voor iedereen in de Verenigde Staten, afhankelijk van leeftijd en vaccingeschiedenis. De meeste mensen denken aan deze vaccins(https://www.cdc.gov/vaccines/parents/protecting-children/index.html) die u voor het begin van de school krijgt, maar er zijn ook routinematige vaccins voor [adolescents](https://www.cdcdc.gov/vaccines/scheles/scheules/im-adolescent.html) en [adults](https://www.cdcc.gov/vaccines/cchedules/imbult.html). Waarom zijn routinematige vaccins belangrijk voor reizigers? Omdat de meeste kinderen in de Verenigde Staten geen routinematige vaccins krijgen, vergroot internationaal reizen de kans op ziektes die niet gebruikelijk zijn in de Verenigde Staten. Populaire bestemmingen, waaronder Europa, hebben nog steeds uitbraken van [maasjes](https://www.cdc.gov/measles/travelers.html) en andere vaccinpreventieve ziekten. Zorg ervoor dat al uw [routinevaccins](/travel/page/routine-vaccines] up-to-date is. Routine-vaccins beschermen u tegen besmettelijke ziekten zoals mazelen die zich snel kunnen verspreiden in groepen van niet-gevaccineerde mensen.Veel ziekten die voorkomen door routinematige vaccinaties zijn niet gebruikelijk in de Verenigde Staten, maar zijn nog steeds gebruikelijk in andere landen. Kijk op de website van CDC's om te zien welke vaccins of medicijnen u nodig heeft en welke ziektes of gezondheidsrisico's een zorg zijn voor uw bestemming. Maak een afspraak met uw zorgverlener of een [reisgezondheidsdeskundige](/reis/pagina/vind-kliniek) die minstens een maand voor uw vertrek plaatsvindt. Ze kunnen u helpen bij het verkrijgen van bestemmingsspecifieke vaccins, medicijnen en informatie. Bespreek uw gezondheidsproblemen, reisschema's en geplande activiteiten met uw provider, zodat zij meer specifieke adviezen en aanbevelingen kunnen geven. - Human Papilloma Virus (HPV) - Measles, bof, rodehond - Tetanus, difterie, pertussis - Shingles (Zoster) De volgende schema's zijn CDC-vaccins per leeftijdsgroep: - [Aanbevolen vaccinaties of baby's en kinderen (geboorte tot 6 jaar)](https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/easy-to-read/adolescent-easyread.html) - [Aanbevolen vaccinaties voor kinderen (7 tot 18 jaar)(https://www.cdc.gov/vaccines/scheules/easy-to-read/adolescent-easyread.html) - [Aanbevoldelde Immuniseringsschema voor volwassenen voor 19 jaar of ouder](https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hp/imz/adult.html)
364
285
a82e54543cf819eb163023f5f851c4a858edbd8b
cdc
De rode roos, ook wel Duitse mazelen genoemd, is een besmettelijke ziekte die door een virus wordt veroorzaakt. Mensen met rubella kunnen deze ziekte verspreiden wanneer ze hoest of niezen. Zwangere vrouwen die besmet zijn met rubella kunnen het doorgeven aan hun baby's die zich ontwikkelen. Veel mensen die rubella krijgen, hebben nooit symptomen of hebben slechts milde symptomen. Voor mensen die symptomen hebben, kan een rode huiduitslag zijn die begint op het gezicht en verspreidt zich naar de rest van het lichaam. Andere symptomen zijn lage koorts, hoofdpijn, mild roze oog, algemeen ongemak, opgezwollen en uitgebreide lymfklieren, hoest, en loopneus. Terwijl de meeste volwassenen die alleen lichte symptomen hebben, is een rode roos vooral gevaarlijk tijdens de zwangerschap. Zwangere vrouwen die rode roos krijgen, kunnen miskramen krijgen, en hun baby's zijn in gevaar voor de geboorte, met verwoestende, levensgevaarlijke gevolgen. -- Select One --AfghanistanAlbaniaAlgerijeAmerican SamoaAndoraAnegadaAngola Anguilla (U.K.) Antarctica Antigua en BarbudaArgentiniëArmeniaArubaAustrale EilandenAustraliëOostenrijkAzerbaijanAzoresBahamas, The BahrainBangladeshBarbadosBarbudaBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (U.K.)BhutanBoliviaBonaireBora-BoraBosnia en HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Indian Ocean Territory (U.K.)BruneiBulgarijBurkina Fasobiary (Myanmar)BurundiCaraïcoseilandenCambodiaCameroonCanary Islands (Spanje)Cape VerdeCayman Islands (U.K.) Central Africanan Republic ChadChileChinaCristmas Island (Australia) Cos (Keeeeling) (Australië)ColombiaComorosCongo, Republiek Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)Costa RicaCôte d'IvoireCuraçaoCyprusTsjechiëDemocratische Republiek KongoDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaDubai Easter Island (Chili)EcuadorEgypteEl SalvadorEglandEquatorial GuineaEstreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalklandeilanden (Islas Malvinas)Faroe Eilanden (Denemarken)FijiFinlandFrankrijkFrans Guyana (Frankrijk)Frans-Polynesië (Frankrijk)GabonGalápagoseilandenGambia, TheGeorgiaDuitslandGhanaGibraltar (U.K.)GriekenlandGrenadaGrenadinesGuadeloupeGuam (U.S.)GuatemalaGuerneseyGuineaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHoly SeeHondurasHonduras (U.K.) Kong SAR (China)HongaryIcelandIndiaIndonesiaIranIrak IrelandIsle of ManIsraël, including the West Bank and GazaItaliëIvory CoastJamaica JapanJerseyJordanJost Van DykeKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuania LuxembourgMacau SAR (China)MadagascarMadeira Eilanden (Portugal)MalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarquesas EilandenMarshall EilandenMartinique (Frankrijk)MauritaniëMauritaniëMauritaniëMayotte (Frankrijk)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontserrat (U.K.)MooreaMarquesmarques ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (Nieuw-Zeeland)Norfolk-eiland (Australië)Noord-KoreaNoord-KoreaNoord-IerlandNoord-IerlandNoord-Marianaeilanden (V.S.)NoorwegenOman PakistanPalauPanamaPapoea Nieuw-GuineaParaguayParaguyPhilippinesPitcairneilanden (U.K.)PolenPortugalPuerto Rico (U.S.)QatarRéunion (Frankrijk)RoemenieRoemenieRurutuRuslandRwandaSabaSaint BarthelemySaint CroixSaint Helena (U.K.)Saint JohnSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre en Miquelon (Frankrijk)Saint ThomasSaint Vincent en de GrenzenSaipanSamoaSan MarinoSão Tomé en PrincipeSaudi ArabiaScotlandSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlowa EilandenSomaliaZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden (U.K.) Zuid-KoreaZuid-SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSurinaamSwaziland (Eswatini)ZwedenZwitserlandSyriaTahitiTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-Leste (Oost-Timor)TinischeTobagoTogoTokelau (Nieuw-Zeeland)TongaTortolaTrinidad and TobagoTubuaiTunisiaTurkijeTurks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Tortola (Nieuw-Zeeland)TurvaluUgandaOekraineDe Verenigde Arabische Emiraten Verenigde StatenUruguayUzbekistanVanuatuataVenuatuanaVietnamVirgin GordaVirgin Eilanden, BritishVirgineilanden, U.S.Wake eilandWalemenZambiaZanzibarZanzibarZimbaweGoea Waar ga je heen? var e = document.getElementById(thlrdssl-traveler'); var value = e.options[e.selectedIndex].value;var url = "/travel/destinations/traveler/none/" - value;if (value = '0')(venster.location = "/travel/destinations/list'); window.location = URL; Rubella is uitgeschakeld door middel van vaccinatie in Zuid- en Noord-Amerika, waaronder de Verenigde Staten. Het vaccin wordt toegediend in twee doses: kinderen krijgen meestal de eerste dosis wanneer ze 12 tot 15 maanden oud zijn en de tweede dosis wanneer ze 4 tot 6 jaar oud zijn. Rubellavaccin is een combinatievaccin dat ook beschermt tegen mazelen en bof (MMR-vaccin) of mazelen, bof en varicella (MMR-vaccin). Als je na 1956 geboren bent en geen bewijs van immuniteit hebt, moet je vóór je reis met twee doses MMR-vaccin worden vaccineerd. De tweede dosis wordt tenminste 28 dagen na de eerste dosis gegeven. Mensen die vóór 1957 zijn geboren, hoeven niet te worden vaccineerd met het MMR-vaccin. Kinderen van 6 tot 11 maanden oud die internationaal reizen moeten één dosis MMR-vaccin krijgen voordat ze worden vervoerd. Zwangere mensen moeten elke blootstelling aan het rubellavirus vermijden, dit betekent dat ze het MMR-vaccin tijdens de zwangerschap niet mogen krijgen, dat wil zeggen dat iedereen die zwanger is en nog niet tegen rubella is gevaccineerd, niet naar landen mag reizen met rubella of gebieden met bekende uitbraken van rubella. Dit geldt vooral tijdens de eerste 20 weken van de zwangerschap wanneer het risico op een miskraam of ernstige geboortedefecten als gevolg van besmetting met het rubellavirus het grootst is. Elke zwangere persoon die nog niet tegen rubella is vaccineerd, moet onmiddellijk na de zwangerschap het MMR-vaccin krijgen.
660
550
78c6ddf16720a812e4375f5d3219f5a3f648733a
cdc
Scabies Scabies Disease Directory Reizigers' Health CDC # Wat is scabies? Schurken is een huidvoorwaarde bij mensen veroorzaakt door de menselijke jeukmijt. De mijt holen in de bovenste laag van de huid om eieren te leven en te leggen. De gebruikelijke symptomen van schurftheid zijn onder andere intense huiduitslag en huiduitslag. Schurken kunnen overal op het lichaam voorkomen, maar komen vaker voor op de volgende delen van het lichaam: - tussen de vingers - Genitals (Penis en Vagina) - Schouderbladen Kinderen zijn vaak vaker geneigd om scabies te krijgen. Voor baby's en zeer jonge kinderen worden vaak op het hoofd, gezicht, de hals, de handpalmen en de voetzolen aangetroffen. Voor mensen die nog nooit scabies hebben gehad, nemen symptomen meestal 4-6 weken in beslag. Dezelfde mijt die scabies veroorzaakt, veroorzaakt ook korstmossen. Gewoeste scabies zijn ernstige scabies die voorkomen bij mensen die verzwakte immuunsystemen hebben. Mensen met scabies zijn besmet met zeer grote aantallen mijten. Dit verhoogt hun risico op verspreiding van mijten naar anderen, hetzij van kort huid-op-schil contact of van contact met voorwerpen zoals beddengoed, kleding, meubels, tapijten en tapijt. ## Wie loopt gevaar? Scabies worden overal ter wereld aangetroffen en kunnen zich snel verspreiden onder drukke omstandigheden waar huid-op-schil contact vaak voorkomt. Kinderverzorgingsvoorzieningen, verzorgingshuizen, extended care-voorzieningen en gevangenissen zijn vaak plaatsen voor scabie-uitbraken. Scabies komen vaker voor bij langdurige reizigers dan bij wie minder dan 8 weken op reis is. Dieren hebben geen scabie en kunnen geen scabie verspreiden naar mensen. ## Wat kunnen reizigers doen om scabie's te voorkomen? Reizigers kunnen schurft voorkomen door het niet aan te raken of nauwe huid-op-skin contact te hebben met iemand die huiduitslag heeft of die onwel is. Vermijd het aanraken of hanteren van een zieke persoon kleding of beddegoed. Schaafmijt sterft wanneer je het beddengoed en de kleding wast met warm water en warme drogercyclussen of drogere voorwerpen. Items die niet droog kunnen worden gewassen of gewassen, kunnen worden verwijderd door ze langer dan 72 uur in een gesloten plastic zakje op te bergen. Schaafmijt over het algemeen niet meer dan 2 tot 3 dagen van de menselijke huid te overleven.
402
355