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47
Se aconseja y acepta lactancia artificial .
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3
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349
Se mantiene tratamiento en preparto y puerperio con etanercept estando asintomática y con analítica normal sin datos inflamatorios ni anemia .
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350
No se han detectado malformaciones ni problemas médicos en el niño , a los 13 meses de seguimiento .
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351
Paciente de 60 años que acude a Urgencias porque , según refiere la familia , al despertar , tras 15 horas de sueño , presenta un cuadro de desorientación , dificultad en la articulación del lenguaje , con emisión y comprensión conservadas , visión borrosa y visión doble vertical .
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3
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352
No ha presentado pérdida de conciencia , palpitaciones , dolor torácico ni fiebre .
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3
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353
Entre sus antecedentes destaca que se trata de un paciente exfumador desde hace 15 años , hipertenso en tratamiento con enalapril y dislipémico en tratamiento con simvastatina .
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3
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354
A la exploración se evidencia paresia del IV par craneal del ojo derecho , así como afectación incompleta del III par bilateral y VI par derecho de predominio inferior manifestada en forma de diplopía binocular vertical .
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3
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355
El resto de los pares craneales son normales .
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3
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356
Tampoco se evidencia déficit motor ni sensitivo asociados , Romberg negativo , no dismetrías y no signos meníngeos .
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357
Se evidencia alteración de la marcha con tendencia a la lateropulsión hacia la derecha .
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3
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358
Además del protocolo básico de urgencias , hemograma , bioquímica , estudio de coagulación , radiografía simple de tórax y electrocardiograma que fueron normales , se le realiza tomografía computerizada ( TC ) craneal de 64 canales antes del ingreso en el Servicio de Neurología , que se informa como exploración sin aparentes hallazgos patológicos .
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359
Durante el ingreso persiste la diplopia que se corrige con oclusión monocular alternante , persistiendo la inestabilidad y el trastorno de la marcha .
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360
Al tercer día del ingreso se completa estudio con RM encefálica con resonancia Philips de 1,5 T , con el resultado de microinfartos solitarios en sustancia blanca profunda , así como lesiones isquémicas agudas de localización paramedial en ambos tálamos y mesencéfalo anterior , compatibles con obstrucción de la arteria de Percheron3 .
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361
Resultan especialmente útiles para observar estas lesiones las secuencias Flair y el uso de la Difusión .
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362
Consultado el caso con el Servicio de cardiología y , ante el origen embólico del cuadro , se decidió iniciar anticogulación oral con Dabigatran por elevado riesgo de recurrencia .
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363
La evolución de la paciente fue favorable y , con el tratamiento rehabilitador se consiguió autonomía de la marcha , presentó mejoría progresiva de la diplopía .
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364
Se trata de un varón de 43 años que consulta por una tumoración palpable , dolorosa a la presión en región preauricular derecha .
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365
A la exploración física destaca una masa mal delimitada de 2 cm en área parotídea derecha , sin encontrar otros hallazgos significativos .
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366
El paciente no refiere antecedentes personales ni familiares de interés , únicamente el nódulo citado que , según indica , tiene una evolución de más de cinco años .
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367
Las pruebas de imagen realizadas , tomografía axial computerizada y ecografía , muestran una tumoración bien delimitada de 2,5 x 2 cm centrada en la parótida , que no afecta estructuras óseas o musculares , sugestiva de tumor de bajo grado .
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3
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368
Se practica punción aspiración con aguja fina de la lesión , empleando el método rutinario de 3 pases con aguja de 23 G , y ayuda del Cameco ® ( dispositivo de aspiración manual ) tras lo cual se fijan en alcohol 2 portaobjetos para ser teñidos mediante la técnica de Papanicolaou y el resto ( 6 portas ) se secan al aire para emplear la tinción de Diff-Quick .
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3
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369
El examen de los extendidos muestra , sobre un fondo seroproteináceo , abundante celularidad de talla grande , con núcleos centrales y ocasionalmente periféricos , redondeados , de nucleolo poco patente y cromatina finamente granular .
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370
El citoplasma es muy característico , siendo abundante , pálido y espumoso de bordes imprecisos , vacuolizado y conteniendo abundantes gránulos violáceos .
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3
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371
Las células se disponen en grupos más o menos compactos de grandes láminas bidimensionales , adoptando en ocasiones un patrón arquitectural acinar .
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3
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372
Junto con esta celularidad predominante también se aprecian células de talla más pequeña , con escaso citoplasma y pequeño núcleo redondeado u oval , central .
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3
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373
La imagen citológica resultó , por lo tanto , concordante con patología de células acinares de tipo seroso , probablemente carcinoma , por lo que se propuso realizar cuantificación de ADN por citometría de imagen sobre extendidos citológicos .
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3
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374
Dado que los frotis obtenidos en la primera punción no permitían una adecuada valoración se practicó una segunda PAAF con el propósito de procesar el material para la determinación citométrica , para ello se fijan en alcohol metílico de 99º , y posteriormente se realiza tinción de Hematoxilina progresiva de Gill .
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3
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375
Por medio del software TEXCAN ® y a través de una cámara de vídeo integrada en el microscopio , que capta escalas de grises , se determinan los parámetros biológicos más relevantes , entre los que destacan la ploidía , fase S , y porcentaje de células por encima de 5c ( aneuploidía)El resultado final , expresado en forma de histograma ( IMAGEN 2 ) , revela una euploidía de 2,1 sin actividad relevante de fase S y ausencia de células sobre 5c , por lo tanto , indica una baja agresividad ( histograma tipo 1)según la clasificación de Azúa para citometría estática .
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376
Con el diagnóstico citológico de carcinoma de células acinares y el índice pronóstico citométrico de bajo grado , se realiza intervención quirúrgica conservadora , con exéresis de la glándula parótida sin vaciamiento cervical y conservando el nervio facial .
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377
Macroscópicamente nos encontramos con una pieza blanquecina , de morfología polilobulada , con un peso de 12 gramos y unas medidas totales de 8 x 4 x 3 cm .
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3
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378
Al corte se evidencia una lesión nodular de 1,5 cm que no desborda los extremos de resección quirúrgicos , aparentemente no quistificada .
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379
Se realizan múltiples secciones paralelas de la muestra , que se incluyen en parafina para después teñir los cortes con hematoxilina-eosina convencional .
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380
El estudio histopatológico evidencia una neoformación microquística y sólida , bien circunscrita , compuesta fundamentalmente por células acinares que no desbordan la cápsula glandular .
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381
Los múltiples espacios quísticos de muy pequeña talla , dispersos entre las sábanas sólidas se forman por luces dilatadas tapizadas por células ductales intercaladas , aunque las células acinares también participan ocasionalmente .
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382
Las células acinares son de secreción serosa , como se demuestra con la tinción de PAS ( periodic acid Schiff ) que pone de relieve los gránulos de zimógeno intracitoplasmáticos así como la secreción eosinófila intraquística .
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383
La neoplasia respeta los extremos de resección y no se evidencia infiltración vascular ni nerviosa .
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384
El diagnóstico definitivo es , por tanto , Carcinoma de Células Acinares de bajo grado , bien delimitado , sin invasión de extremos quirúrgicos .
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385
Hombre de 27 años que durante una persecución policial recibe un disparo de arma de fuego en el cráneo .
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386
Trasladado a un centro asistencial fallece a las 24 horas como consecuencia del agravio encefálico .
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387
Entre los hallazgos autópsicos se constatan dos orificios en cuero cabelludo ( frontal y parietal derechos )
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388
y un único orificio de entrada óseo en hueso parietal derecho sin orificio de salida óseo .
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389
El orificio de entrada cutáneo , sin tatuaje ni ahumamiento , es catalogado como " lejano " o a " larga distancia " .
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390
Rebatido el cuero cabelludo , se observa orificio de entrada óseo en región parietal derecha , alargado , comprobándose biselado externo limitado a la zona más posterior del orificio , con trazo de fractura .
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391
Se recupera un fragmento del proyectil en región occipital derecha , deformado , de plomo desnudo , calibre.38 , con un sector de su superficie " en espejo " .
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392
El resto del proyectil produce un orificio de salida cutáneo en región parietal derecha , casi superpuesto al orificio de entrada óseo .
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393
El examen histológico confirma la naturaleza de los orificios cutáneos .
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394
Una mujer de 50 años , de raza caucásica , con IRC secundaria a poliquistosis renal , inició hemodiálisis en 1987 , recibiendo su primer trasplante renal de donante cadáver en 1988 .
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3
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395
Como complicaciones del trasplante presentó un rechazo agudo tratado con choques de esteroides , globulina antitimocítica ( ATG ) y anticuerpo monoclonal anti CD3 ( OKT3 ) , retornando a hemodiálisis en junio de 2009 tras pérdida del injerto renal por nefropatía crónica .
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396
Se diagnosticó una hepatitis « no-A , no-B » en 1987 en relación con politransfusión de hemoderivados , confirmándose posteriormente RNA-VHC positivo ( genotipo 1a ) .
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397
En noviembre de 2009 , cinco meses después del retorno a diálisis , se inició tratamiento con IFN pegilado α2a , 135 μg semanales , y RBV 200 mg cada 48 horas , con soporte de eritropoyetina oscilante durante todo el tratamiento .
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398
En febrero de 2010 , comenzó con fiebre y hematuria , por lo que se disminuyó la dosis del tratamiento antiviral y se realizó embolización del injerto renal ante la sospecha de rechazo agudo del injerto no funcionante .
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399
Se reanudó el tratamiento con IFN y RBV a la dosis inicial , que hubo de ser suspendido en la semana 40 por la aparición de un eritema exudativo multiforme sin respuesta a tratamiento corticoideo .
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400
La paciente presentó una respuesta viral rápida con carga indetectable en la cuarta semana de tratamiento y RVS posterior .
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401
En julio de 2011 , recibió su segundo trasplante renal de donante cadáver .
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402
Actualmente mantiene función renal normal y carga viral negativa .
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403
Mujer de 80 años de edad , que acude a las consultas por presentar una tumoración indolora submandibular izquierda de 2 meses de evolución y que ha experimentado un crecimiento progresivo y un aumento de la consistencia .
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404
No se acompaña de síndrome constitucional .
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405
La paciente presenta litiasis renal e hipertensión arterial como únicos antecedentes .
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406
En la exploración física destaca una masa submandibular izquierda de aproximadamente 4 cm de diámetro , de consistencia dura , adherida a planos profundos , que no provoca dolor a la palpación .
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407
No se observan alteraciones en la movilidad cervical ni en la expresión de la mímica facial .
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408
En la exploración intraoral no hay inflamación del suelo de la boca ni del conducto de Wharton .
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409
Se procede a la realización de una punción-aspiración con aguja fina ( PAAF ) guiada por ecografía que se informa como carcinoma de naturaleza indeterminada .
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410
Se solicita una RM cuyo informe es compatible con una masa submaxilar izquierda heterogénea , con necrosis interna , de 3 × 4 × 3 cm , que impronta en el suelo de la boca , sin signos concluyentes de infiltración de la musculatura suprahioidea y que respeta la cortical ósea mandibular .
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411
Con el diagnóstico de tumoración maligna de la glándula submaxilar , se realiza una disección cervical funcional izquierda tipo III , incluyendo el nervio hipogloso , el músculo digástrico y la rama marginal del nervio facial izquierdo , con un fresado de la cara medial mandibular izquierda .
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412
El análisis histológico de la pieza muestra una proliferación neoplásica de límites infiltrantes , que crece formando nidos y cordones , constituida por células de citoplasmas amplios y morfología plasmocitoide y epitelioide .
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413
Los núcleos son atípicos con moderado pleomorfismo , nucléolo prominente y 11 mitosis/10 campos de gran aumento .
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414
Las células se disponen en el seno de un estroma hialinizado .
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3
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415
Se aprecian extensas zonas de necrosis y focos de diferenciación escamosa .
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416
No se observan estructuras ductales .
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417
El estudio inmunohistoquímico realizado demuestra positividad de las células neoplásicas para CKAE1 / AE3 , actina , calponina , p63 , proteína S-100 y GFAP , siendo negativas para CEA .
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418
El índice proliferativo ( Ki67 ) es del 25% .
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419
El tumor está totalmente resecado y la distancia al margen de resección más próximo es de menos de 1 mm .
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420
Los ganglios linfáticos son negativos para malignidad .
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421
Este informe es compatible con el diagnóstico de carcinoma mioepitelial de glándula submaxilar pT3-N0 , MX .
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422
Se decide , tras un consenso multidisciplinar , la aplicación de radioterapia postoperatoria .
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423
La dosis total de radioterapia recibida es de 60 Gy , fraccionado en 30 sesiones .
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424
La paciente está en seguimiento en consultas externas después de 3 años de la intervención quirúrgica y , tras la realización de RM y tomografía computarizada seriadas de control , no se visualizan signos de recidiva tumoral ni metástasis .
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425
Mujer de 74 años que ingresó en el hospital por obnubilación y anuria tras presentar durante 5 días dolor abdominal y vómitos .
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426
Entre sus antecedentes destacaba una DM tratada con metformina ( 850 mg/8 h ) y glibenclamida .
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427
La presión arterial era de 105/60 mmHg , la frecuencia cardíaca de 155 latidos / minuto y la temperatura de 36,7º C. En la exploración destacaba deshidratación intensa , desorientación , respiración de Kussmaul , dolor abdominal con peristaltismo débil y ausencia de defensa abdominal .
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428
La tabla 2 muestra los principales datos analíticos , destacando además una hiperamilasemia de 2.605 U / l.
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429
Una tomografía computarizada abdominal descubrió un aumento del tamaño de la cabeza del páncreas sugerente de pancreatitis aguda .
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430
Tras suspender la administración de metformina , la paciente fue intubada orotraquealmente y conectada a un respirador mecánico .
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431
También recibió tratamiento a base de fluidos con suplementos de potasio , noradrenalina , bicarbonato , insulina , amiodarona , imipenen y furosemida .
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432
Al segundo día de ingreso , tras administrar 750 mEq de bicarbonato y 140 mEq de potasio , se normalizó el equilibrio ácido-básico ( pH 7,41 y bicarbonato 20 mEq / l ) e hidroelectrolítico ( sodio 147 mEq / l , potasio 3,5 mEq / l ) y la creatinina descendió a 5,5 mg / dl .
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433
Al tercer día de ingreso , por la presencia de deposiciones mucosas repetidas , se realizó una colonoscopia que puso de manifiesto una formación polipoidea sésil situada junto al esfínter anal y de 14 cm de longitud .
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434
La muestra endoscópica fue informada como adenoma velloso de recto .
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435
Al séptimo día de ingreso la enferma fue extubada , y dos días más tarde fue trasladada a planta para extirpación del adenoma
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436
Una mujer de 70 años , entre cuyos antecedentes personales destacaba un cáncer de mama operado 14 años antes , acudió a urgencias de otro hospital por un dolor intenso en labio inferior acompañado de tumefacción y edema en labio , mentón y zona submandibular que le había despertado repentinamente por la noche .
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437
Se trató inicialmente con corticoides iv y analgesia , y se remitió a su domicilio .
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438
Cuatro días más tarde , la paciente llegó a urgencias de nuestro hospital al describir que la lesión se le había vuelto « negruzca y amarillenta » .
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439
La lesión no era dolorosa ni presentaba fiebre ni otros síntomas acompañantes .
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440
En el interrogatorio la paciente refirió haber visto arañas recientemente en su vivienda .
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441
Este cuadro se contextualizaba en una epidemia de picaduras por la araña Loxosceles reclusa en la misma zona geográfica .
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442
En los 15 días previos se habían diagnosticado 7 casos de picaduras en miembros superiores e inferiores en urgencias .
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443
A la exploración se apreció una lesión única de unos 2 cm , de aspecto necrótico y bien delimitada , que ocupaba el tercio lateral de la piel , bermellón y comisura del hemilabio inferior izquierdo rodeada de un halo blanco y violáceo .
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444
Intraoralmente se observó en continuidad una lesión pálida en mucosa con signos de necrosis y exudado fibrinoso que no se desprendía al raspado .
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445
Se solicitaron pruebas de laboratorio , se tomó biopsia y se instauró tratamiento con amoxicilina / clavulánico vo .
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446
Ante la sospecha de picadura de araña , se consultó con el servicio de enfermedades infecciosas .
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447
Se realizó el diagnóstico diferencial con lesiones cutáneo-mucosas necróticas , como celulitis , vasculitis , úlceras diabéticas , insuficiencia vascular , reacciones medicamentosas , quemaduras térmicas o químicas , infecciosas o traumáticas , descartándose todas ellas .
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448