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47
Acudió a la consulta de Atención Primaria por un cuadro de dispepsia con epigastralgia y pirosis retroesternal de 10 días de evolución .
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3
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149
La anamnesis descartó transgresiones dietéticas , ingesta de fármacos o sustancias gastrolesivas , y la presencia de síntomas orgánicos o datos clínicos de alarma .
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3
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150
La exploración física resultó normal .
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3
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151
La paciente fue diagnosticada de dispepsia no investigada .
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3
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152
Se instauró tratamiento con medidas higiénico-dietéticas y omeprazol 20 mg / día durante 4 semanas , citando a la paciente para revisión .
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3
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153
La paciente refirió discreta mejoría clínica .
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154
Se incrementó la dosis de omeprazol hasta dosis plenas y se añadió un fármaco procinético .
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3
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155
Se citó a la paciente en 4 semanas para nueva revisión , en la que se evidenció la presencia de disfagia orofaríngea mecánica como signo de alarma .
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156
Se solicitó la realización de una EDA de manera preferente , que objetivó la presencia de un exudado esofágico en los 2/3 proximales .
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157
Se tomaron muestras de las lesiones mediante cepillado para estudio anatomopatológico y cultivo , que confirmaron el diagnóstico : esofagitis candidiásica .
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158
La paciente fue tratada con fluconazol 100 mg / día durante 21 días y pantoprazol 40 mg / día por vía oral , logrando la remisión completa .
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159
Ante el diagnóstico de EC , se completó el estudio de sus posibles causas y entidades asociadas ( neurológicas , neoplásicas , metabólicas , sistémicas , inmunodepresión , etc. ) mediante anamnesis , exploración física , analítica completa ( con función tiroidea , hepática y renal , perfil diabético , situación inmunológica de la paciente , estudio serológico , etc. ) y radiografías de tórax y abdomen .
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3
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160
Los resultados de todas las pruebas complementarias resultaron negativos .
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161
Tras completar el estudio , el único factor de riesgo encontrado fue el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones ( IBP ) .
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3
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162
Finalmente la paciente fue diagnosticada de EC en paciente inmunocompetente .
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163
En la literatura revisada , los pacientes con EC relacionada con la toma de IBP habían realizado dicho tratamiento durante al menos 2 meses6-8 ( como nuestra paciente ) .
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164
Decidimos suspender dicho tratamiento tras la resolución clínica , realizando ulteriormente una EDA de control que resultó normal .
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165
Un hombre de 35 años , que trabajaba en el mantenimiento de instalaciones eléctricas , acudió al Servicio Médico de Empresa para un reconocimiento rutinario .
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166
Se encontraba asintomático .
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3
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167
Había sido fumador de 10 cigarrillos / día hasta hacía 8 años .
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168
No era consumidor de bebidas alcohólicas , no tenía hábitos tóxicos ni tomaba regularmente ningún medicamento .
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3
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169
No refería antecedentes familiares de muerte súbita ni tenía antecedentes personales de síncopes , lipotimias , convulsiones , respiración nocturna agónica o palpitaciones .
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3
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170
En el reconocimiento médico no se encontraron alteraciones en el examen físico ni en las exploraciones complementarias rutinarias , con excepción de su ECG basal .
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3
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171
Ante la sospecha de un síndrome de Brugada fue remitido a la Unidad de Arritmias del Hospital Clínic de Barcelona .
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3
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172
Tras valoración clínica y electrocardiográfica y después de realizar un test de flecainida , se realizó un diagnóstico de SB .
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3
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173
Para completar la estratificación del riesgo , se procedió también a un estudio electrofisiológico el cual mostró intervalos A-H de 128 mseg y HV de 44 mseg .
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3
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174
Se realizó un protocolo de estimulación ventricular , sin inducción de arritmias ventriculares sostenidas , por lo cual y en conjunto con los datos clínicos del paciente se concluyó que el SB era de bajo riesgo arrítmico .
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3
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175
Se recomendó evitar los fármacos y drogas listados en la Tabla 1 y el tratamiento enérgico de cualquier cuadro febril ya que está demostrado que la fiebre puede desencadenar arritmias ventriculares en pacientes portadores de SB6 , citándose también para un estudio genético .
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3
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176
Seis meses después , el paciente continúa asintomático .
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3
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177
Paciente varón de 64 años de edad que acudió al Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Central de Asturias por presentar un carcinoma de células escamosas que afectaba al borde lingual , la pared lateral orofaríngea , el área amigdalar y el hemipaladar blando izquierdos .
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3
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178
Presentaba asimismo grandes adenopatías metastásicas en los ejes vasculares y en las regiones submaxilares de ambos lados del cuello .
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3
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179
En un primer tiempo quirúrgico se realizó la resección del tumor , un vaciamiento cervical radical clásico izquierdo y una reconstrucción del defecto con un colgajo microvascularizado fasciocutáneo anterolateral de muslo .
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3
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180
Tres semanas más tarde se procedió a realizar un vaciamiento cervical radical clásico derecho .
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3
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181
Dada la magnitud de la cirugía y en previsión de posibles complicaciones postoperatorias , en la primera intervención se practicó también una traqueotomía reglada electiva , empleando el colgajo de Björk como modo de apertura de la tráquea .
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182
La traqueotomía se mantuvo hasta varios días después de la segunda intervención , produciéndose un cierre espontáneo del traqueostoma tras decanular al paciente y liberar la unión del colgajo traqueal a la piel .
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3
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183
Posteriormente el paciente recibió tratamiento radioterápico complementario sobre la cavidad oral , la orofarínge y los niveles ganglionares cervicales I al VI .
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3
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184
En una TC cervicotorácica de control , solicitado 4 meses tras la cirugía , se apreció la existencia de una pequeña masa compatible con proceso neoplásico en el lóbulo medio pulmonar derecho , motivo por el que fue remitido al Servicio de Neumología .
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3
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185
Se realizó entonces una broncoscopia , en la cual se observó un hilo de sutura en la luz de la tráquea , de color negro , de unos 2,5 cm de longitud , insertado por uno de sus extremos en la pared traqueal anterior .
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3
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186
Se intentó retirar , pero al comprobar que estaba fijado firmemente , y para evitar posibles desgarros en la pared de la tráquea , se optó por no hacerlo .
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3
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187
Finalmente , la masa pulmonar resultó ser de naturaleza inflamatoria y se resolvió espontáneamente .
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3
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188
En relación con el hilo de sutura traqueal , la única sintomatología referida por el paciente era , ocasionalmente , sensación de cuerpo extraño , sin llegar a producir tos ni disnea .
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189
Mujer de 70 años , intervenida por el Servicio de Cirugía Cardíaca por un problema valvular complejo .
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190
Presentó múltiples complicaciones postquirúrgicas que agravaron su estado general por fallo de bomba .
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3
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191
Tras dos semanas de ingreso , comenzó a desarrollar un cuadro séptico con origen en el mediastino .
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3
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192
Se realizó apertura de la herida quirúrgica , con exposición del corazón , y curas diarias con suero fisiológico .
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3
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193
El equipo de Cirugía Cardiaca realizó , a las dos semanas de la primera intervención , un colgajo de epiplon para reparar el defecto , sin éxito .
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3
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194
A los 2 meses del ingreso , la paciente todavía permanecía en la Unidad de Cuidados Intensivos ( UCI ) con soporte ventilatorio asistido , coma inducido por fármacos y había desarrollado una polineuropatía generalizada ; exposición amplia del corazón , con apertura de la pleura en ambos hemitórax y herniación de un lóbulo pulmonar izquierdo con los movimientos respiratorios .
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3
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195
Se decidió realizar reconstrucción mediante colgajo de dorsal ancho y material aloplástico ( Gore-tex ® ) para reparar el defecto central y la herniación pulmonar .
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3
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196
Se empleó para cubrir el defecto parte del colgajo de epiplón efectuado previamente .
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3
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197
La paciente evolucionó favorablemente , el cuadro neurológico mejoró paulatinamente y fue trasladada a planta 18 días más tarde , para ser dada de alta a su domicilio al mes de la intervención .
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3
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198
La paciente falleció 6 meses más tarde por neumonía que afectó al pulmón derecho .
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3
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199
Varón de 80 años que debutó clínicamente con hematuria y dolor en flanco izquierdo .
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3
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200
La puñopercusión en fosa renal izquierda fue positiva .
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3
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201
Mediante técnicas de imagen se observó una masa a nivel de fosa renal izquierda que desdibujaba la silueta renal .
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3
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202
El paciente fue intervenido realizándose una nefrectomía con ureterectomía proximal .
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3
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203
En la pieza de nefrectomía el parénquima renal estaba sustituido en su práctica totalidad por una lesión blanquecina heterogénea en cuyo seno se podían apreciar cavidades quísticas de aspecto necrótico con formaciones papilares friables y mal delimitadas intracavitarias y áreas amarillentas mal delimitadas combinadas al azar con otras de aspecto necrótico y / o hemorrágico .
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3
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204
Al corte se observó una consistencia firme , fundamentalmente correspondiendo con las áreas blanquecinogrisaceas si bien en otras localizaciones se apreció una consistencia blanda e incluso crujiente .
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3
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205
El estudio histológico demostró una neoplasia constituida por una proliferación de células fusiformes y poligonales con marcada atípia y pleomorfismo nuclear , que adoptaba un patrón sólido de crecimiento .
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206
Más del 75% de la misma mostraba diferenciación a osteo y condrosarcoma si bien también se pudo demostrar diferenciación escamosa , principalmente tapizando la superficie interna de las formaciones quísticas previamente descritas .
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3
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207
La elevada atipia celular observada se hacía más evidente con la presencia de abundantes células gigantes multinucleadas situadas en el seno de las áreas sólidas fusiformes y en torno a las áreas de diferenciación osteosarcomatosa ( 14 ) ( seguramente estas últimas sean en realidad osteoclastos atípicos ) .
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3
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208
El tumor contactaba con la cápsula renal sin sobrepasarla , invadiendo estructuras vasculares del hilio y el tejido adiposo de la pelvis .
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3
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209
Tras un muestreo riguroso de la pieza quirúrgica se pudieron objetivar escasos focos con patrón histológico de carcinoma de células claras .
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3
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210
El estudio inmunohistoquímico de la neoplasia mostró inmunotinción positiva para citoqueratinas tanto en el componente de células claras como en el fusocelular siendo este último igualmente positivo para vimentina ( 13 ) .
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3
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211
Con todo ello se emitió el diagnóstico de carcinoma sarcomatoide renal con predominio de áreas con diferenciación heteróloga maligna ( osteo y condrosarcoma ) , haciendo referencia a la presencia de focos de carcinoma con patrón de células claras y de áreas con diferenciación escamosa .
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3
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212
Presentamos el caso de una lactante de cinco meses , que consulta por irritabilidad progresiva de diez días de evolución .
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3
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213
Asocia algún vómito aislado , sin fiebre ni cambios en la orina o las deposiciones .
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3
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214
En los últimos días inicia distensión abdominal y el mismo día de la consulta presenta una expulsión de exudado purulento por el ombligo , motivo por el que fue derivada desde la consulta de Atención Primaria al Servicio de Urgencias .
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3
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215
Se trataba de una recién nacida a término con un peso adecuado para la edad gestacional .
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3
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216
Cursó un embarazo controlado , sin factores de riesgo infeccioso .
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3
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217
El periodo neonatal transcurrió sin incidencias .
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3
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218
Destaca onfalorrexis a los 14 días de vida , con un pequeño granuloma residual que precisó cauterización con nitrato de plata en dos ocasiones .
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3
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219
No había antecedentes de ombligo húmedo .
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3
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220
A su llegada a Urgencias , en la exploración física destaca una tumoración roja con expulsión espontánea de pus en el ombligo .
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3
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221
Zona adyacente brillante y distendida , sin eritema ni otros signos inflamatorios .
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3
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222
El resto de la exploración era compatible con la normalidad .
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3
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223
Presentaba constantes vitales con : temperatura 36,1 °C , frecuencia cardiaca 139 lpm , presión arterial de 98/51 mmHg y saturación de oxígeno del 100% en aire ambiente .
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3
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224
Se realizó un control analítico con hemograma , donde presentaba leucocitosis con fórmula normal y bioquímica con proteína C reactiva ( PCR ) de 44 mg / l.
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3
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225
Se recogió muestra de exudado umbilical para cultivo y se inició tratamiento antibiótico intravenoso con cloxacilina y gentamicina .
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3
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226
A las 24 horas de ingreso se realizó una ecografía de abdomen , donde se visualiza adyacente a la zona superior de la vejiga hacia el ombligo una colección heterogénea de 5,5 × 2,5 × 2,4 cm , con diagnóstico de probable quiste de uraco infectado .
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3
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227
Posteriormente se aísla en cultivo de exudado Staphycoccus aureus , manteniendo el tratamiento con cloxacilina con buena evolución , desaparición de los signos inflamatorios y de la secreción purulenta .
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228
Es dada de alta a los seis días de ingreso , con seguimiento por Cirugía Pediátrica .
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3
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229
Hombre de 47 años , con diabetes tipo 2 de larga evolución en tratamiento con metformina ( 850 mg/8 h ) y glimepirida ( 4 mg / día ) , fumador activo y bebedor habitual .
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230
Había tenido varios episodios de pancreatitis aguda no litiásica .
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231
Una semana antes de su ingreso tuvo un cuadro sincopal mientras trabajaba en el campo .
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232
Posteriormente presentó astenia intensa , hipoorexia y malestar general con ortostatismo .
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233
Acudió al centro de salud con una presión arterial de 70/35 mmHg y glucemia capilar de 20 mg / dl , por lo que se administró glucagón i.v .
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3
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234
En urgencias persistía la hipotensión , con signos de depleción de volumen extracelular y taquipnea .
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3
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235
En la analítica tenía Cr plasmática de 10,3 mg / dl , glucemia de 287 mg / dl y ácido láctico de 20 mmol / l.
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236
La gasometría arterial reveló un pH de 6.87 con bicarbonato de 2,2 mEq / l. Se realizó intubación orotraqueal e ingresó en la UCI con ventilación asistida y administración de inotrópicos .
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3
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237
Posteriormente se realizó hemodiálisis durante cuatro horas seguida de hemofiltración venovenosa continua con mejoría analítica .
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3
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238
En el momento del alta tenía una Cr de 1,20 mg / dl , pH de 7,46 y bicarbonato de 24,6 mEq / l.
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239
Se presenta el caso de un varón , de 32 años ( 78 kg , 179 cm ) , sin alergias medicamentosas , con antecedentes de herniorrafia inguinal y sin ningún tratamiento , militar , que durante su jornada laboral sufrió un aplastamiento tras caída inesperada de una estructura metálica de aproximadamente 1.500 kg .
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3
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240
Fue evacuado en ambulancia terrestre con capacidad de soporte vital avanzado hasta el Hospital Universitario Central de la Defensa " Gómez Ulla " sin pérdida de consciencia y con estabilidad tanto respiratoria como hemodinámica .
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3
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241
En el Servicio de Urgencias se procedió a la valoración secundaria , a la extracción de una muestra sanguínea ( destacó CPK 2.295 U / l y mioglobina 469 ng / ml con resto de parámetros de hemograma , bioquímica y hemostasia dentro de la normalidad ) , a la realización de radiografía de tórax compatible con contusión pulmonar leve sin fracturas costales de pelvis y TAC cervical y abdominopélvico en los que se evidenció fractura de la rama isquiopubiana izquierda sin desplazamiento , diástasis de 10 mm en la porción superior de la articulación sacroiliaca derecha con pequeña avulsión ósea del borde iliaco superomedial , y disminución del grosor de los espacios intersomáticos en L4-L5 y en L5-S1 acompañado de pequeña prominencia discal difusa en L4-L5 .
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3
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242
Siendo diagnosticado como policontusionado , ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos con GCS de 15 puntos , pupilas reactivas simétricas , sin focalidad neurológica , con buena dinámica respiratoria , saturación de oxígeno dentro de la normalidad , perfundido , normotenso y normocárdico , sin signos de irritación peritoneal y ausencia de hematuria macroscópica por lo que a las 24 horas se decidió su alta a sala de hospitalización .
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3
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243
En planta hospitalaria el paciente evolucionó satisfactoriamente siendo reseñable la analítica sanguínea del sexto día de ingreso ya que apareció una elevación de enzimas hepáticas ( GOT 134 U / l , GPT 91 U / l , BT 1,2 mg / dl , BD 0,5 mg / dl ) que fue diagnosticado por el Servicio de Gastroenterología de probable hepatopatía aguda tóxica sin fallo hepático no acompañado de hepatomegalia ni de ictericia .
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244
A los 15 días de sufrir el accidente y tras la mejora clínica y la recuperación de la normalidad en los valores analíticos , el paciente fue dado de alta del hospital recomendando revisiones periódicas a cargo del Servicio de Traumatología .
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245
Durante su ingreso el enfermo presentó dolor de intensidad variable ( EVA 2/10 , 3/10 , 7/10 y 1/10 durante su estancia en Urgencias , UCI , Sala de Hospitalización y al alta , respectivamente ) , de características punzantes , localizado en la región torácica derecha , pelvis derecha y glútea , no irradiado , que se incrementaba con la sedestación y disminuía en decúbito supino sin provocar sintomatología vegetativa .
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246
Concilió el sueño de forma satisfactoria y durmió sin interrupción aproximadamente 8 horas al día .
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247
Presentó ligera distimia probablemente por no poder estar con su familia que vivía en Colombia .
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3
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248