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47
de diámetro mayor , sin compromiso de vena renal ni de la vena cava inferior .
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49
Se realiza una nefrectomía radical derecha .
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50
Buena evolución , se externa al quinto día postoperatorio .
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51
La anatomía patológica revela : Tumor maligno indiferenciado de estirpe a diferenciar por inmunohistoquímica ( IHQ ) ..
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52
Tamaño tumoral 13 cm .
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53
Invasión local : el tumor se extiende a través de la cápsula renal , provocando infiltración focal de la grasa perisuprarenal .
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54
Hilio renal libre de lesión .
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55
Embolias vasculares presentes , márgenes quirúrgicos libres de lesión tumoral .
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56
Riñón no neoplásico : pielonefritis crónica .
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57
Arterio y arteriolonefroesclerosis y quiste de retención de 4 cm .
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58
de diámetro mayor .
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59
Glándula suprarrenal libre de lesión .
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60
IHQ : WT1 + + + , CD 117 + + + , CD56 + + + , P53 - .
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61
Diagnóstico : Nefroblastoma ( Tumor de Wilms ) , estadío II de la clasificación de la NWTS .
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62
La TC al mes postoperatorio evidencia recidiva tumoral a nivel del lecho de la nefrectomía .
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63
Inicia esquema de quimioterapia con vincristina , dactinomicina y doxorubicina .
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64
Presenta durante el curso de la quimioterapia un cuadro de neumonía con deterioro del estado general , sepsis y meses de la nefrectomía .
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65
Se trata de paciente masculino de 38 años de edad , que refiere limitación de la abertura oral que ha notado que se inició a los 18 años y ha venido progresando .
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66
Totalmente asintomático , condiciona ya dificultad para alimentarse .
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67
Además , cursa con diferentes focos cariosos intraorales que los dentistas que ha visitado le han declarado imposibles de tratar por la reducida abertura oral .
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68
El paciente refiere múltiples tratamientos con diferentes especialistas intentando mejorar dicha abertura oral , con terapias físicas y ejercicios mandibulares , los cuales han sido totalmente ineficaces .
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69
Para el momento en el que se realiza la primera exploración el paciente presenta una abertura oral máxima de 16 mm , la cual al forzarla no se modifica , el paciente cuenta con una radiografía panorámica y tomografía computarizada en las que se observa una evidente elongación de los procesos coronoideos por encima del nivel del arco cigomático .
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70
Una vez diagnosticado como HPC , se decide realizar la coronoidectomía bilateral por medio de un abordaje intraoral , cursando dentro del transoperatorio con una abertura oral máxima de 40 mm .
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71
Una vez pasado los 3 días postoperado se inician las terapias físicas con ejercicios de abertura oral y apoyo con abatelenguas , cursando con buena evolución durante la primera semana ( 21 mm de abertura oral máxima ) .
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3
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72
Posteriormente presenta una disminución de la abertura oral siendo crítica ( 6 mm de abertura oral máxima ) .
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73
Se decide el uso de aparatología ortopédica funcional , con el uso del Spring-Bite , con un intervalo de 10 min de 4 a 5 veces al día , con lo que se obtiene una abertura oral de 30 mm a los 30 días de su uso .
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3
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74
El uso de dicha aparatología se continuó por 6 meses .
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3
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75
Varón de 69 años , bebedor y fumador severo , operado en 1985 de un carcinoma epidermoide de suelo de boca y lengua realizándose una hemimandibulectomía con disección radical del cuello izquierdo .
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3
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76
En 1996 se procedió a la reconstrucción con injerto libre de cresta iliaca y barra de titanio .
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3
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77
En 1999 fue sometido a una laringuectomía total suprahioidea por un nuevo carcinoma epidermoide de laringe con metástasis supraclavicular izquierda ( T4N1M0 ) .
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3
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78
El cierre del faringostoma se realizó usando un colgajo dermo-platismo-fascial de Herrmann .
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3
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79
Posteriormente recibió tratamiento radioterápico con cobalto-60 sobre el lecho quirúrgico y las cadenas cervicales supraclaviculares bilaterales .
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3
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80
En julio de 2006 presentó una recidiva de su carcinoma de cavidad oral , tratada quirúrgicamente con resección del muñón de base de lengua y reconstrucción con colgajo miocutáneo pectoral izquierdo .
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3
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81
En noviembre de 2006 ingresó por la aparición de disfagia , que le condicionaba una incapacidad total para la alimentación oral y provocó secundariamente una desnutrición severa .
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3
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82
Se intentó reiteradamente la colocación una sonda nasogástrica , sin éxito .
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83
Se realizó una nasofibroscopia en la que se objetivó una estenosis faringoesofágica infranqueable de aspecto benigno .
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84
Se solicitó entonces una endoscopia oral que demostró una zona estenótica de aspecto fibroso en la unión faringoesofágica , asociada a un importante crecimiento piloso en la faringe por inversión de la piel en la cirugía previa , pero sin datos de recidiva tumoral local .
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3
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85
La estenosis esofágica resultó infranqueable al endoscopio , por lo que se procedió a la colocación de una gastrostomía quirúrgica según técnica de Witzel .
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86
Actualmente el paciente mantiene un adecuado estado nutricional y no existen datos de nueva recidiva tumoral .
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87
Varón de 20 años , pescador , sin antecedentes médicos de interés que presenta dolor y tumefacción en el dedo índice de 2 días de evolución , tras punción con una espina de pescado .
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3
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88
A la exploración se objetivan los cuatro signos de Kanavel ( hinchazón simétrica y actitud en semiflexión del dedo , dolor a la palpación sobre el trayecto tendinoso flexor del segundo dedo y dolor con la extensión pasiva del dedo .
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89
Ecográficamente se observó un área hipoecogénica alrededor del tendón flexor del dedo índice y una marcada hipervascularización sinovial .
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90
En la exploración quirúrgica se evacuó una pequeña cantidad de pus dentro de la vaina sinovial mediante un drenaje con apertura de las poleas A1 y A5 y sistema de irrigación .
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91
Mujer de 61 años con antecedentes sistémicos de obesidad , hipertensión arterial , fallo renal con buen control en la actualidad y diabetes mellitus tipo 2 de 7 años de evolución en tratamiento con insulina desde hace 2 años y en los últimos 3 meses se asoció rosiglitiazona 4 mg día ( Avandia ® , Glaxosmithkline ) con lo que se consiguió un buen control glucémico .
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92
Como antecedentes oftalmológicos destaca un edema macular bilateral difuso tratado con láser seis meses antes y con visiones máximas de 0,3 en ojo derecho y 0,250 en ojo izquierdo .
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3
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93
Acude al servicio de oftalmología refiriendo pérdida de visión severa que le impide realizar su trabajo diario en los últimos dos meses .
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3
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94
En la exploración sistémica destaca un aumento de peso de 7 kilos ( dato informado por su médico de Atención Primaria ) con edemas periféricos en las extremidades .
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95
La agudeza visual es de 0,05 en ambos ojos .
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96
En el fondo de ojo se observa un edema macular difuso severo bilateral .
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97
Debido a la retención generalizada de fluidos se realizó una exploración sistémica , descartando patología renal y / o cardíaca estableciendo la asociación con la rosiglitazona .
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98
Se retiró este fármaco y a los dos meses la paciente había perdido 5 kg y los edemas de las piernas habían desaparecido .
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99
El edema macular no disminuyó y la agudeza visual a los tres meses seguía en 0,05 en ambos ojos .
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100
Se trata de un varón de 39 años de edad remitido a nuestra Unidad de Ecoendoscopia para filiar la naturaleza de una lesión submucosa localizada en la vertiente gástrica de la unión esófago-gástrica .
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101
El paciente inicia su estudio médico en el Servicio de Otorrinolaringología donde consulta por molestias faríngeas .
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102
Tras las exploraciones llevadas a cabo por este servicio se decide la realización de una endoscopia digestiva alta , donde se evidencia , a 36 cm de arcada dentaria , una lesión redondeada , con mucosa conservada de un diámetro mayor aproximado de 1,5 cm .
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103
Se toman biopsias mediante endoscopia , siendo el resultado histológico no concluyente .
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104
Ante la presencia de una lesión submucosa , cuya naturaleza no es posible filiar mediante la imagen endoscópica ni tras el estudio histológico de las biopsias se remite al paciente a nuestro centro para la realización de una ecoendoscopia ( USE ) .
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105
La USE se realiza de forma ambulatoria , bajo monitorización de constantes vitales y sedación consciente a base de midazolam y petidina .
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106
Se emplea un ecoendoscopio lineal Pentax EG3830UX acoplado a un ecógrafo Hitachi 8500 .
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107
A 36 cm de arcada dentaria se identifica una pequeña lesión anecoica , bien delimitada , de aspecto quístico , que parece depender de la submucosa , de 14 x 6 mm de diámetros máximos .
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108
Mediante el estudio ultrasonográfico no se identifica la presencia de adenopatías abdominales ni mediastínicas y se demuestra la integridad del eje vascular .
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109
Una vez identificada la lesión a puncionar se realiza un estudio ecográfico con doppler color para evitar formaciones vasculares e identificar el trayecto más adecuado para realizar la punción .
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110
Para dicha punción se emplea la aguja Echotip Wilson-Cook de 19 G. En primer lugar se extrae la vaina de la aguja unos centímetros a través del canal de trabajo hasta ser visualizada bien gastroscópica- o ecoendoscópicamente ; seguidamente se procede a puncionar la lesión mediante la aguja situada en el interior de la vaina .
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111
Una vez verificada su posición en el interior de la lesión , se retira el estilete ( el cual se emplea para prevenir una posible contaminación de la muestra ) y se realizan maniobras de avance de la aguja con el fin de extraer la mayor cantidad de material posible de la lesión .
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112
En nuestro caso hemos empleado una jeringa de aspiración para aumentar la celularidad de la muestra .
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113
Se realizan dos pases sobre la lesión hasta que el patólogo , presente en la sala de exploraciones , confirma la suficiencia de la muestra .
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114
Se utiliza la tinción de Diff-Quick ( Merck ) para evaluar la muestra en la sala de exploraciones y se completa el estudio citológico con la tinción Papanicolau ( Merck ) .
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115
En el examen citológico se evidencian abundantes histiocitos espumosos y escaso epitelio cilíndrico indicativo de quiste benigno compatible con quiste de duplicación gástrico .
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3
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116
Mujer de 32 años .
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3
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117
Refiere estreñimiento ha-bitual , en aumento durante la última temporada .
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118
La exploración física resulta anodina salvo el tacto rectal , en el que se palpa a punta de dedo una protrusión redondeada , blanda , y no dolorosa en la cara lateral derecha de la pared rectal .
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3
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119
Se solicita una ecografía abdominal apreciándose una masa de aspecto quístico y dudosa etiología de localización pararrectal derecha , de unos 34 mm de diámetro longitudinal .
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120
Se solicita una RM de pelvis menor para filiar la lesión quística hallada en la ecografía , que se informa como una formación redondeada ( 4,8 x 2,7 cm ) , bien delimitada , con una cápsula fina y un contenido que muestra una intensidad de señal homogénea ( tenuamente hipointenso en T2 y con una mayor señal en STIR ) en espacio pararrectal derecho y produciendo compresión sobre el mismo , pudiendo tratarse de una anomalía congénita .
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3
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121
La paciente es derivada al servicio de Cirugía General para tratamiento quirúrgico programado con la sospecha de hamartoma quístico retrorrectal ( HQR ) .
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3
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122
Se extirpa una tumoración de aspecto quístico con paredes finas y varias loculaciones que se introducen entre las fibras musculares del músculo puborrectal-elevador a las que está adherido .
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3
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123
En el servicio de Anatomía Patológica se reciben dos fragmentos irregulares de tejido de aspecto membranoso , de coloración parduzca , que en conjunto miden 3,5 x 3 x 1 cm .
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3
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124
Microscópicamente se trata de una lesión quística revestida mayoritariamente por epitelio escamoso maduro , focalmente por epitelio transicional y glandular , en cuya pared hay fascículos desorganizados de músculo liso y acinos de glándulas mucosas .
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125
El diagnóstico definitivo es HQR .
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3
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126
Mujer de 43 años con dolor en OI y fotofobia .
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127
Antecedente de intervención de Scopinaro un año atrás , cursando un postoperatorio con anemia , varices en extremidades inferiores , hipocalcemia y gonartritis seronegativa .
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3
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128
En la exploración del OI se apreciaba un abceso marginal , epiteliopatía difusa y queratinización conjuntival .
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3
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129
AV corregida de 0,6 en OD y 0,3 en OI .
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3
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130
Tras resolverse con ciclopentolato ( Ciclopléjico ® , AlconCusí , S.A. , Barcelona , España ) y una quinolona tópica ( Chibroxín ® , Thea S.A. , Barcelona , España ) , se apreció que la epiteliopatía no mejoraba pese al tratamiento lubricante ( Viscofresh ® 0,5% , Allergan S.A. ) manteniendo una AV de 6/10 en OD y 5/10 en OI .
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131
Se añadió pilocarpina oral ( Salagen ® , Novartis SA , Barcelona , España ) 5 mg cada 6 horas , sin modificación del test de Schirmer ( 2-3 mm en OD y 5 mm en OI ) .
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132
Al persistir la queratinización conjuntival y la epiteliopatía difusa se añadió suero autólogo al 20% .
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133
En tres semanas aumentó la película lagrimal ( Schirmer 5 mm en OD y 7 mm en OI ) remitiendo la hiperqueratinización conjuntival , con una AV final de 8/10 en AO .
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134
Varón de 53 años , jubilado , que vive en área rural .
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135
Fue diagnosticado hace 10 años de enfermedad inflamatoria intestinal , que se controla únicamente con dosis altas de esteroides .
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3
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136
Dos años antes había ingresado en Unidad de Vigilancia Intensiva por sepsis de origen intestinal con fracaso multiorgánico ; desde entonces está en hemodiálisis periódica al no haber recuperación funcional .
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137
La biopsia renal mostraba nefropatía tubulointersticial .
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3
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138
Desde un mes antes del ingreso presenta lesiones cutáneas , eritematosas , sobre zonas induradas , pruriginosas y dolorosas , en dorso del pie derecho y cara interna de los muslos , con mala respuesta al tratamiento antibiótico ( iniciado de forma empírica por sospecha de celulitis ) , que fueron evolucionando hacia la descamación y posterior ulceración .
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139
Se realizó biopsia cutánea que es informada como criptococosis .
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140
Al examen directo con tinta china y tinción de Gram se observan abundantes levaduras esféricas , de gran tamaño , con gemación marcada y encapsuladas .
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141
El cultivo da hongo levaduriforme , ureasa positivo , compatible con criptococo neoformans , variedad neoformans .
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3
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142
Criptolátex en suero positivo 1/2048 .
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143
Se descartó afectación pulmonar y neurológica por tomografía axial computarizada y punción lumbar .
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3
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144
Iniciamos tratamiento con voriconazol 200 mg/12 horas , presentando al cabo de 10 días una llamativa alteración de los test hepáticos ( bilirrubina total : 9,59 mg / dl ; directa : 9,41 mg / dl ; transaminasa glutámico-oxalacética [ TGO ] 176 U / l ; transaminasa glutámico-pirúvica [ TGP ] : 226 U / l ) que obligó a su sustitución por anfotericina B a dosis de 100 mg / día .
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3
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145
Además de esto , se disminuyó la dosis de prednisona .
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3
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146
Con ello , al cabo de 2 semanas presentaba una notable mejoría de las lesiones con casi total desaparición de las ulceraciones y normalización de los test hepáticos .
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147
Mujer de 40 años , sin antecedentes patológicos relevantes .
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148