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4.94k
由于在足月胎儿肺体循环的血管阻力几乎相等，心脏的宫内做功可造成左右心室的容积几乎相等。|||7 13 bod|||21 22 bod|||31 34 bod|||
出生后由于胎盘循环停止，体循环血管阻力上升，肺循环因肺的膨胀而血管阻力下降。|||5 6 bod|||12 16 bod|||26 26 bod|||31 32 bod|||
这些变化反映在心电图上则表现为右室壁开始变薄。|||7 9 pro|||15 17 bod|||15 21 sym|||
心电图主要通过QRS及T波形态学特征的变化来显示这些解剖及血流动力学特征的改变。|||0 2 pro|||
在儿科患者，除了标准12导心电图外，还应加做V3R</sub>或V4R</sub>导联，后者对右室肥厚的评估极其重要。|||1 2 dep|||8 15 pro|||47 48 bod|||47 50 sym|||
在出生后最初几天，电轴右偏、右胸前导联（V3R</sub>或V4R</sub>及V1</sub>）R波高耸、T波直立为正常现象。|||9 12 sym|||54 57 sym|||
随着肺血管阻力的下降，右胸前导联T波变负。|||2 4 bod|||11 19 sym|||
如V3R</sub>、V4R</sub>或V1</sub>导联T波直立持续超过1周，即使无QRS电压标准，也应诊断为右室肥厚或劳损。|||58 61 dis|||63 64 dis|||
这一现象代表了儿科及成人心电图最重要但又微妙的差异之一。|||7 8 dep|||12 14 pro|||
成人心脏科医师在解读儿科心电图时常在这方面出错。|||2 4 dep|||10 11 dep|||12 14 pro|||
右胸导联R/S之比＞1，并可维持这种状态数月到数年，因为整个婴儿期右室保持相对肥厚。|||33 34 bod|||
不过在生命最初几天内反映左室电势的R波主导迅速变得明显。|||12 13 bod|||3 26 sym|||
以后的几年中，QRS轴逐渐左偏，右室电势慢慢消退。|||16 23 sym|||
右室变薄、左室增长的过程主要表现在右胸前导联QRS-T波群。|||0 1 bod|||0 3 sym|||5 6 bod|||5 8 sym|||
因此，只有理解了成人期前不同年龄心室的正常发育生理学，才能正确地诊断儿童的左室或右室肥大。|||37 43 dis|||
随着左室电势的逐渐主导，心电图逐渐演变为年长儿及成人的图形特征。|||2 3 bod|||12 14 pro|||
心室肥大可导致胸导联R波及S波电压增加。|||0 3 dis|||7 18 sym|||
这些波的幅度受下列因素影响：特殊电极与心脏表面的贴近度，通过心室的电激动顺序的不同可致不同程度电势变化及心肌的肥厚程度。|||19 20 bod|||30 31 bod|||52 53 bod|||
由于儿童的胸壁相对较薄，诊断心室肥厚不能单凭电压变化。|||5 6 bod|||14 17 dis|||
生后第一周诊断病理性右室肥厚是困难的，因为在这一时期存在着生理性右室肥厚。|||7 13 dis|||29 35 sym|||
为此，需系列跟踪心电图变化，以确定过了这一时期后是否仍存在电轴显著右偏，异常的右心前导联电势或T波，或二者均存在。|||8 10 pro|||29 34 sym|||36 48 sym|||
相反，在新生儿出现成人心电图图形应诊断左室扩大。|||4 15 sym|||19 22 dis|||
由于早产儿肺小动脉肌性中层发育不全，肺血管阻力低，其心电图可表现得较足月儿更“成熟”。|||5 12 bod|||18 20 bod|||26 28 pro|||
有些早产儿可表现为所有心前导联低电压。|||9 17 sym|||
第三节心腔及大血管的压力和阻力及其临床意义血流从心脏进入主动脉到达外周并从外周经静脉回到心脏主要是由于压力的作用。|||4 4 bod|||7 9 bod|||22 23 bod|||25 26 bod|||29 31 bod|||34 35 bod|||38 39 bod|||41 42 bod|||45 46 bod|||
要使血流向前流动，近端的压力必须高于远端的压力。|||2 3 bod|||
血流在循环系统的流动在体循环靠体循环压力，在肺循环则靠肺动脉的压力。|||0 1 bod|||3 6 bod|||11 13 bod|||15 17 bod|||22 24 bod|||27 29 bod|||
血管内的压力依赖于在血管管内流动的血流及血管对血流的阻力。|||0 1 bod|||10 11 bod|||17 18 bod|||20 21 bod|||23 24 bod|||
三者的相互关系可由Poiseuille公式表示：压力（mmHg）=血流量（升/分）×阻力（Wood单位）80达因/秒/厘米<sup>5</sup>=1Wood单位心输出量增大或和体循环阻力增加均可导致体循环血压的升高，在绝大多数的高血压患者，心输出量正常，血压升高的主要原因是直接与体循环阻力升高有关。|||81 81 bod|||89 91 bod|||100 102 bod|||115 117 dis|||121 121 bod|||128 129 ite|||141 143 bod|||
如果将上述公式应用到肺循环，该公式表达为：肺动脉压力=肺动脉血流×肺血管阻力（PVR）肺动脉压力上升（肺动脉高压）可与左向右分流肺血流增加及肺阻力上升有关。|||10 12 bod|||21 23 bod|||27 31 bod|||33 35 bod|||43 45 bod|||51 55 dis|||64 66 bod|||70 70 bod|||
当肺动脉高压高压由肺血流血流增加所致时称为动力性高压，同样，如果肺动脉高压高压是由于肺阻力上升所致则称为梗阻性高压，肺高压导致肺动脉肌层肥厚继而出现内膜纤维化形成非可逆性改变称为肺血管梗阻性疾病。|||1 5 dis|||9 11 bod|||21 25 dis|||32 36 dis|||42 42 bod|||52 56 dis|||58 60 dis|||63 67 bod|||63 69 sym|||74 86 sym|||89 96 dis|||
此时，患者的非可逆性变化使其不能手术或治疗。|||16 17 pro|||19 20 pro|||
同样肺血管的非可逆性变化是艾森门格综合征（Eisenmengersyndrome）的基本病理基础，表现为严重的肺高压合并心房、大血管水平的右向左分流。|||2 4 bod|||13 19 dis|||21 39 dis|||55 57 dis|||60 61 bod|||63 65 bod|||60 73 sym|||
在临床上，可有方法区分动力型和器质性肺高压。|||11 20 dis|||
动力型肺高压常表现为大量左向右分流伴有肺动脉高压，而器质性肺动脉高压常表现为少量的左向右分流伴有肺动脉高压。|||0 5 dis|||19 23 dis|||10 23 sym|||26 33 dis|||48 52 dis|||38 52 sym|||
肺血管阻塞性疾病时，右向左分流开始出现，表现为艾森门格综合征。|||0 7 dis|||10 18 sym|||23 29 dis|||
由于正常情况下肺动脉顺应性良好，可接纳三倍正常血流量而不出现肺高压，因此，有时大量的左向右分流并不合并肺高压。|||7 9 bod|||7 14 sym|||30 32 dis|||39 46 sym|||51 53 dis|||
通常情况下，左侧心腔的压力高于右侧，但两侧心房间的心房间的压差较小，而在收缩期两侧心室间心室间的压差显著，同样在大血管水平无论在收缩期或者舒张期均有明显的压差。|||6 9 bod|||15 16 bod|||19 24 bod|||39 43 bod|||56 58 bod|||
左右心房间的交通导致两侧心房压力趋于平衡，因此，房间隔缺损时的左向右分流是在较小的压差下进行的（后者取决于左右心室的顺应性），故杂音不明显。|||0 4 bod|||10 13 bod|||24 28 dis|||53 56 bod|||64 68 sym|||
右心室在舒张期接纳额外的血流，导致右心室舒张期容量负荷过重。|||0 2 bod|||12 13 bod|||17 19 bod|||
在室间隔缺损，缺损的大小决定有多少左心室压力被传递到右心室。|||1 5 dis|||17 19 bod|||26 28 bod|||
在大型的室间隔缺损时两侧心室的压力几乎相等；在小型的室间隔缺损时，为全收缩期的杂音、而在大型的室间隔缺损时只表现为收缩期杂音。|||4 8 dis|||10 13 bod|||26 30 dis|||34 40 sym|||47 51 dis|||57 61 sym|||
在非常大型的室间隔缺损时，左向右分流量取决于肺血管的阻力，由于右心室是在收缩期接受来自左心室的分流，此时右心室腔已较小，分流血流直接进入肺动脉，右心室只起到管道的作用，因此，室间隔缺损并不导致右心室容量负荷的增加，而左心室却在舒张期接纳额外的血流而出现容量负荷过重。|||6 10 dis|||22 24 bod|||31 33 bod|||43 45 bod|||52 55 bod|||62 63 bod|||68 70 bod|||72 74 bod|||78 79 bod|||87 91 dis|||96 98 bod|||108 110 bod|||121 122 bod|||
在动脉导管未闭，无论在舒张期和收缩期，主动脉压力均高于肺动脉，在整个心动周期中均有血流从主动脉向肺动脉分流，导致连续性杂音。|||1 6 dis|||19 21 bod|||27 29 bod|||41 42 bod|||44 46 bod|||48 50 bod|||56 60 sym|||
分流的血流在舒张期由左心室接纳导致左心室容量负荷过重。|||3 4 bod|||10 12 bod|||17 19 bod|||
同样，动脉导管的大小是主动脉向肺动脉血液分流量的决定因素之一。|||3 6 bod|||11 13 bod|||15 17 bod|||18 19 bod|||
在大型的动脉导管未闭时，主肺动脉的压力相仿，分流量取决于肺阻力，此时可仅有收缩期杂音。|||4 9 dis|||12 15 bod|||28 28 bod|||37 41 sym|||
分流量不依赖非阻力而依赖两侧压力阶差的分流称为强制性分流，可见于左室右房分流及从乏氏窦向右心室或右房的分流时。|||32 33 bod|||34 35 bod|||40 42 bod|||44 46 bod|||48 49 bod|||
第二节高频振荡通气（一）高频振荡通气通气的原理高频振荡通气（highfrequencyoscillation，HFO）具有小潮气量、高频率、高平均气道压（MAP）通气的特点。|||3 8 pro|||12 17 pro|||23 28 pro|||30 53 pro|||55 57 pro|||
也有将气流阻断技术（interruptor）应用以产生高频气流，但由于不能产生主动的呼气相供气，因此不是正式的HFO设备。|||55 59 equ|||
HFO作用机制包括不对称气流束、强化弥散、肺内气体振荡和近端肺泡通气，患儿通气的气体量可以在低于或接近无效腔量的水平。|||0 2 pro|||21 21 bod|||28 31 bod|||
由于HFO高频率效应，实际产生的是接近连续气流的高频切换气流。|||2 4 pro|||
HFO通气量取决于振幅、气管插管的大小及呼吸系统的阻力和顺应性。|||0 2 pro|||12 15 equ|||20 23 bod|||
基于吸呼比（I∶E）为1∶1时会出现肺泡呼气末正压的假设，有些振荡器I：E可调。|||18 19 bod|||
（二）HFO的使用HFO通常使用的频率在10～15Hz，小婴儿用较高的频率，大婴儿用较低的频率，目前常用于新生儿和婴幼儿，体重最大在10kg。|||3 5 pro|||9 11 pro|||
HFO通过调节PEEP水平获得MAP。|||0 2 pro|||
振幅设置应能看到胸壁振动，目的是既消除肺不张又不使肺过度膨胀。|||8 9 bod|||19 21 sym|||25 29 sym|||
肺膨胀程度可通过胸部X线检查来评估。|||0 0 bod|||8 13 ite|||
振幅和频率调节可以影响二氧化碳的排出效率，PEEP（MAP）调节可以影响氧和水平。|||26 28 ite|||
一般治疗危重呼吸衰竭小儿时，MAP达到20～30cmH<sub>2</sub>O，振幅达到30cmH<sub>2</sub>O以上，不会对心率、血压产生不良影响。|||6 9 dis|||14 16 ite|||69 70 ite|||72 73 ite|||
HFO效果良好时，上机应用的最初2～3小时，可见气道分泌物增多，经气道吸引清洁后会逐渐减少。|||0 2 pro|||24 28 bod|||33 34 bod|||
当吸入氧浓度小于0.3时，平均气道压可逐渐下调至10cmH<sub>2</sub>O以下，可以转为IPPV模式继续治疗。|||13 17 ite|||
如在儿童标准型急性淋巴细胞白血病中，假设不采用全颅放疗作为脑膜白血病预防不会影响其5年无病生存率。|||2 15 dis|||23 26 pro|||29 33 dis|||
由于儿童肿瘤发病率较低，病人数积累慢，因此应尽量限制方案目的的范围，以保证结果的可靠性。|||2 5 dis|||
Ⅰ期研究需较严格的条件，常用的限制性条件为：①常规治疗失败，但各脏器功能正常，以保证正确评估药物的毒性；②与上次常规治疗有一定时间的间距，以避免原药物的叠加作用；③实体瘤病人需正常的骨髓造血功能，以正确评估药物的骨髓抑制作用，并需与白血病病人分组实验；④通常没有必要限制组织学分型。|||91 92 bod|||106 107 bod|||116 118 dis|||
Ⅱ期研究常用的限制性条件为：①无治疗史者为最理想，以避免前期治疗所致的获得性耐药或耐药消减；②由于儿童肿瘤在初诊时均有治愈可能性，因此以常规方案失败者为对象更容易使人接受；③可用于已知常规方案预后不良者，如大年龄、晚期神经母细胞瘤，此时可在常规治疗方案前采用Ⅱ期临床方案作“窗口治疗”；④注意病理分型，因有效性可能与此有关；⑤存在可检测的肿瘤负荷，以估计药物的效果。|||49 52 dis|||103 114 dis|||169 172 ite|||
（四）设计设计部分应简明地说明研究的结构、交代达到研究目的的方法学，至少要包括病人的分配、对结果评估的标准（即研究终点，endpoints），如在前面举例的急性淋巴细胞白血病，终点应为复发。|||78 86 dis|||
病人在诱导缓解、巩固治疗、强化治疗、维持治疗至8个月时随机分配进入全颅放疗和不放疗组，其余全身治疗相同，长期随访观察至复发为终点。|||33 36 pro|||
1.Ⅰ期临床研究实验方案设计在儿童肿瘤中，Ⅰ期方案设计标准是3例实体瘤和3例白血病为一个研究组，采用同样的实验药物剂量，观察药物毒性。|||15 18 dis|||32 34 dis|||38 40 dis|||
假如毒性反应为血液学表现，实体瘤组应终止，白血病组可继续进行剂量升级直至出现非血液学的DLT，此时的前一剂量即是安全剂量。|||13 15 dis|||21 23 dis|||
4.治疗计划治疗计划在方案中应明确、完整，如外科手术、放疗、化疗、支持疗法、对毒副反应的处理规则等，以保证治疗的一致性。|||22 25 pro|||27 28 pro|||30 31 pro|||33 36 pro|||
对于长期生存率高的肿瘤，如急性淋巴细胞白血病，以无病生存时间为终点也很有意义。|||13 21 dis|||
其他附加性研究终点有有关生命质量如第二肿瘤、生长发育紊乱、精神心理损害等。|||17 20 dis|||22 27 dis|||29 34 dis|||
第十三章烧烫伤【概述】烧烫伤是指单纯由热水、蒸汽、火焰、电击等高温所造成的热烧伤。|||5 7 dis|||12 14 dis|||38 40 dis|||
烧烫伤是儿科临床常见的意外之一。|||0 2 dis|||4 5 dep|||
小儿烧烫伤的特点：小儿皮肤薄，即使接触温度不很高的热物，也可导致烧烫伤；对热的回避反射不够迅速，与热物接触时间较久，与成人相比更容易发生较深的损伤；小儿总血量与皮肤面积的比值较成人小得多，所以同样面积的烧烫伤和皮肤液体的渗出，对小儿的影响就大得多，也更易发生休克；烧烫伤的渗出以及其后饮食失调也容易发生脱水、酸中毒；对感染的抵抗力差，败血症与毒血症也较多；小儿不能照顾自己，大小便污染创面的机会较多。|||0 4 dis|||11 12 bod|||32 34 dis|||80 81 bod|||101 103 dis|||105 106 bod|||129 130 sym|||132 134 dis|||136 137 sym|||151 152 dis|||154 156 dis|||159 160 dis|||167 169 dis|||171 173 dis|||187 193 sym|||
【病因及发病机制】烧烫伤与所接触的高温热源性质有关。|||9 10 dis|||9 10 pro|||
小儿常见的烧烫伤病因有：（一）皮肤接触高温物体或高温液体多见于3岁以下、具有行走等初步活动能力的幼儿，接触如尚未冷却饭菜、开水、烫锅、电热杯等所致。|||5 7 dis|||15 16 bod|||
烫伤部位与正常组织边界较为清楚。|||0 1 sym|||
（二）接触明火多见于2岁以上小儿，在缺乏防护情况下接触炉火、火柴、易燃物突然燃烧后烫伤，其受伤边界通常不很清楚。|||41 42 sym|||45 54 sym|||
（三）爆炸时烧伤较少，多见于烟花爆竹意外。|||6 7 sym|||
受伤部位烫伤程度较均匀。|||0 10 sym|||
小儿烧烫伤的程度取决于受伤的方式和烫伤面积。|||2 4 dis|||17 18 sym|||
1.局部变化皮肤遇高热后（超过60℃），组织内蛋白即可发生凝固，以致细胞坏死。|||6 7 bod|||20 24 bod|||34 35 bod|||
局部反应依热物的温度、接触的时间以及受伤皮肤厚薄而异。|||20 21 bod|||
按局部组织坏死的深度，小儿烧烫伤分为三度。|||1 6 sym|||11 15 dis|||
但由于小儿皮肤很薄，分度有困难。|||5 6 bod|||
2.全身变化严重烧烫伤者可出现休克。|||6 10 dis|||15 16 sym|||
早期出现休克多由于疼痛和精神刺激引起，一般为暂时性，不严重。|||4 5 sym|||
而继发性休克是因为毛细血管渗出增加，使组织水肿和创面大量渗液、血浆损耗、血液浓缩和循环血量减低，继而出现组织缺氧、血压下降、脉搏低弱、低血钠与酸中毒、少尿或无尿等。|||1 5 sym|||9 12 bod|||9 16 sym|||19 22 sym|||24 29 sym|||31 32 bod|||31 34 sym|||36 37 bod|||36 39 sym|||41 44 ite|||41 46 sym|||52 55 sym|||57 58 ite|||57 60 sym|||62 63 ite|||62 65 sym|||68 69 ite|||67 69 sym|||71 73 sym|||75 79 sym|||
烧烫伤后6～8小时内液体渗出最快，并于36～48小时达最高峰，通常超过淋巴回流的能力，以后逐渐减慢。|||0 2 dis|||10 13 sym|||35 36 bod|||
【临床表现及诊断】诊治烧烫伤时应注意详细了解受伤面积、深度，对特殊部位如五官、关节、面部等，精确计算烧烫伤面积和估计深度，有助于判断损伤的严重性，估计预后，有利于治疗，同时也是液体补给的依据。|||11 13 dis|||36 37 bod|||39 40 bod|||42 43 bod|||50 52 dis|||88 91 pro|||
烧烫伤面积和深度的测算如下：（一）烧烫伤面积的计算1.手掌法伤员自己五指并拢时的手掌面积，相当于全身体表面积的1%。|||0 2 dis|||17 19 dis|||27 28 bod|||34 35 bod|||48 53 ite|||
此方法精确度稍差，常用于急诊室估计小面积的烧烫伤或用于估计小范围的三度烧烫伤。|||12 14 dep|||21 23 dis|||35 37 dis|||
2.体表面积计算法参照小儿身体各部位在不同年龄时的面积百分率进行计算（表6-6）。|||2 5 ite|||
但小儿年龄越小，头部的比例越大，下肢比例越小。|||8 9 bod|||16 17 bod|||
随着年龄的增大，小儿头部与下肢的比例逐渐与成人相接近。|||10 11 bod|||13 14 bod|||
可参照下列公式校正：小儿头部面积（%）=9+（12-年龄）小儿两下肢面积（%）=41-（12-年龄）亦可参照表6-6及图6-8。|||12 13 bod|||32 33 bod|||
表6-17小儿烧烫伤参考面积速查表（二）烧烫伤深度的估计临床通常采用“三度四分”法（表6-6）进行评定。|||5 9 dis|||20 22 dis|||
故在治疗48小时后应再重新核实修正；手掌、足底皮肤厚，早期易将二度误为三度，而婴幼儿皮肤很薄，易将三度误为二度，需加以注意。|||18 19 bod|||21 24 bod|||42 43 bod|||