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方法是：采用双拇指或中食指按压胸骨体下1/3处，频率为90次/分，胸外按压和正压通气的比例为3∶1（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的1/3（图5-5）。|||6 8 bod|||10 12 bod|||15 16 bod|||33 36 pro|||38 41 pro|||56 59 pro|||
按压或抬起过程中，双拇指或中食指指端不能离开胸骨按压部位，也不宜用力过大以免损伤。|||9 11 bod|||13 17 bod|||22 23 bod|||
4.药物治疗（D）目的是改善心脏功能、增加组织灌流和恢复酸碱平衡。|||14 15 bod|||21 22 bod|||
（1）肾上腺素：①作用：可直接兴奋心肌起搏组织和传导系统的β受体，使心率加快，心输出量增加，同时兴奋血管α受体，使血管收缩，血压增高；②指征：心率为0或胸外心脏按压30秒后，心率仍持续＜60次/分；③方法：给予1∶10000肾上腺素，0.1～0.3ml/kg静脉注入，或0.3～1ml/kg气管内注入，3～5分钟重复一次；④疗效评价：给药30秒后，有效者心率≥100次/分；无效者应考虑是否存在代谢性酸中毒和有效血容量减少等。|||3 6 dru|||34 35 ite|||62 65 sym|||71 72 ite|||76 81 pro|||87 88 ite|||112 115 dru|||129 132 pro|||177 178 ite|||197 202 dis|||
（2）扩容剂：①作用：增加血容量，改善循环。|||3 5 dru|||
②指征：有急性失血的病史，疑似失血或休克（伴有血容量减少表现）。|||15 16 sym|||18 19 sym|||23 27 sym|||
③方法：可给予等渗透晶体液，如生理盐水，对大量失血者可选择红细胞悬液。|||15 18 dru|||29 33 dru|||
④疗效：有效者脉搏有力、血压上升、皮肤转红及代谢性酸中毒减轻。|||7 8 ite|||12 13 ite|||22 27 dis|||
（3）纳洛酮（naloxone）：①作用：是半合成吗啡拮抗剂，阻断吗啡样物质与其受体结合，从而拮抗所有吗啡类镇痛药的呼吸抑制、缩瞳、胆总管痉挛及致幻作用，并降低镇痛效应。|||3 5 dru|||22 29 dru|||51 56 dru|||58 61 sym|||63 64 sym|||66 70 sym|||72 73 sym|||
②指征：生后有呼吸抑制表现，其母亲产前4小时内用过吗啡类麻醉镇痛药者。|||25 32 dru|||
③方法：应给予纳洛酮，每次0.1mg/kg，静脉或肌肉注射或气管内注入，均应快速输入。|||7 9 dru|||22 28 pro|||
但应注意，纳洛酮不选择作为产房有呼吸抑制新生儿开始复苏的措施，应在保证通气情况下，使用该药物。|||5 7 dru|||16 19 sym|||
图5-5胸外心脏按压（三）复苏后的监护与转运复苏后需监测肤色、体温、呼吸、心率、血压、尿量、血气、血糖和电解质等。|||4 9 pro|||31 32 ite|||34 35 ite|||37 38 ite|||40 41 ite|||43 44 ite|||46 47 ite|||49 50 ite|||52 54 ite|||
如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗。|||11 14 dep|||
【预防】①加强围生期保健，及时处理高危妊娠；②加强胎儿监护，避免和及时纠正宫内缺氧；③密切监测临产孕妇，避免难产；④培训接产人员熟练掌握复苏技术；⑤医院产房内需配备复苏设备，高危妊娠分娩时必须有掌握复苏技术的人员在场。|||82 85 equ|||
第三节呼吸的控制和肺部气体交换多种原因要求理解和掌握小儿呼吸控制系统的原理。|||10 11 bod|||
在小儿出生后的呼吸适应涉及肺、心脏和中枢神经系统功能和结构上的调节；临床生理和病理生理变化使呼吸控制问题居于首位，比如气道阻塞、重症哮喘、心力衰竭、通气不足、低氧血症等；神经系统在调节呼吸上的重要作用显得尤为重要，比如新生儿缺氧缺血性脑损害、超低出生体重新生儿脑发育和呼吸暂停、小儿颅内感染和损伤等。|||13 13 bod|||15 16 bod|||18 23 bod|||59 62 sym|||66 67 dis|||69 72 dis|||74 77 sym|||79 82 dis|||85 88 bod|||109 119 dis|||123 126 ite|||130 130 bod|||121 137 sym|||139 147 sym|||
（一）呼吸中枢呼吸中枢为中枢神经系统内产生和调节呼吸运动的神经细胞群。|||3 6 bod|||7 10 bod|||12 17 bod|||29 33 bod|||
呼吸的节律性来自呼吸中枢的节律性活动，由产生和调节呼吸运动的神经细胞群组成。|||8 11 bod|||30 34 bod|||
这些细胞群广泛分布在大脑皮层、间脑、脑桥、延髓和脊髓部位，并在产生和调节呼吸运动时发挥不同的作用，并彼此协调和制约，对于传入的冲动加以整合。|||10 13 bod|||15 16 bod|||18 19 bod|||21 22 bod|||24 25 bod|||
1.脊髓脊髓中支配呼吸肌的运动神经元位于颈3～5（支配膈肌）和胸段（支配肋间肌和腹肌）前角。|||2 3 bod|||4 6 bod|||9 11 bod|||13 17 bod|||20 20 bod|||27 28 bod|||31 31 bod|||36 38 bod|||40 41 bod|||
脊髓不产生节律性呼吸，主要为联系高位脑和呼吸肌的中继站，但也作为整合某些呼吸反射的初级中枢。|||0 1 bod|||16 18 bod|||20 22 bod|||
2.低位脑干脑桥和延髓组成低位脑干，是产生呼吸节律的部位。|||2 5 bod|||6 7 bod|||9 10 bod|||13 16 bod|||
脑桥上部为抑制呼吸的结构，脑桥中下部有长吸气中枢，为呼吸调整中枢。|||0 1 bod|||13 14 bod|||19 23 bod|||
延髓中有呼吸神经元，包括吸气神经元、呼气神经元、吸气-呼气神经元、呼气-吸气神经元。|||0 1 bod|||4 8 bod|||12 16 bod|||18 22 bod|||24 31 bod|||33 40 bod|||
这些神经元在延髓中主要集中在背侧和腹侧，其轴突交叉到对侧并下行至脊髓颈段，支配膈神经运动神经元，或支配脊髓肋间呼吸内、外肌和腹肌的运动神经元。|||2 4 bod|||6 7 bod|||14 15 bod|||17 18 bod|||32 35 bod|||39 46 bod|||51 52 bod|||53 60 bod|||62 63 bod|||65 69 bod|||
但也可经同侧作为舌咽神经和迷走神经传出，支配咽喉部呼吸辅助肌。|||8 11 bod|||13 16 bod|||22 29 bod|||
产生呼吸节律的神经结构较广泛，使呼吸节律发源于多部位，不易因局灶性损害而丧失呼吸节律。|||27 41 sym|||
3.高位脑大脑皮层、边缘系统、下丘脑等作为高位脑，可以随意控制呼吸、屏气、加强加快呼吸，是随意呼吸调节系统，而低位脑干对呼吸调节系统是不随意的自主节律呼吸调节系统。|||2 4 bod|||5 8 bod|||10 13 bod|||15 17 bod|||21 23 bod|||47 52 bod|||55 58 bod|||60 65 bod|||71 80 bod|||
新生儿和婴幼儿的自主呼吸节律自出生后一直处于发育中，不断通过呼吸肌运动和肺扩张运动，并经反射刺激呼吸中枢的发育、调节和整合功能，并在儿童早期基本完成随意呼吸运动及调节的发育成熟。|||30 32 bod|||36 36 bod|||48 51 bod|||
此外，呼吸和吞咽的运动协调，呼吸对心血管功能的调节，呼吸和全身运动等，均随小儿生理发育而成熟。|||17 19 bod|||
（二）中枢对呼吸的调节作用呼吸中枢通过反馈机制控制呼吸活动，以保持全身性氧和二氧化碳代谢平衡。|||3 4 bod|||13 16 bod|||36 41 mic|||
其作用依靠中枢和外周化学感受器、外周牵张感受器。|||5 6 bod|||8 14 bod|||16 22 bod|||
呼吸肌与胸廓依靠中枢发放的冲动保持呼吸运动，但容易因过度疲劳而衰竭。|||0 2 bod|||4 5 bod|||
1.化学感受器位于颈动脉和主动脉的化学感受器对外周动脉血氧、二氧化碳分压和pH水平敏感，冲动经窦神经和迷走神经传入延髓。|||2 6 bod|||9 11 bod|||13 15 bod|||17 21 bod|||44 49 bod|||51 54 bod|||57 58 bod|||
低氧、二氧化碳增高、pH增高可以刺激呼吸加深加快，并主要经主动脉体带来血液循环变化。|||29 32 bod|||35 36 bod|||
延髓中枢化学感受器主要对二氧化碳变化敏感，而不感受氧水平的变化。|||0 8 bod|||
血液中的二氧化碳能够迅速通过血脑屏障，导致延髓化学感受区周围液体中［H<sup>+</sup>］升高，引起中枢呼吸兴奋。|||0 1 bod|||14 17 bod|||21 27 bod|||53 58 sym|||
在一定范围内，二氧化碳水平升高可以刺激呼吸兴奋，超过一定范围，则表现为呼吸抑制。|||19 22 sym|||35 38 sym|||
二氧化碳刺激呼吸兴奋的作用主要依靠中枢化学感受器（80%），其次为外周化学感受器（20%）。|||6 9 sym|||17 23 bod|||33 39 bod|||
低氧则主要通过外周化学感受器使呼吸兴奋，而对于中枢则是呼吸抑制。|||7 13 bod|||15 18 sym|||23 24 bod|||27 30 sym|||
如果持续低氧，对外周化学感受器刺激的反射作用不能抵消对中枢化学感受器呼吸抑制的刺激，则出现呼吸抑制。|||8 14 bod|||27 33 bod|||45 48 sym|||
2.外周牵张感受器肺牵张反射又称为赫-布反射（Hering-Breuerreflex），为吸气相限制反射。|||2 8 bod|||
当肺扩张时，气道牵张作用于气管至细支气管平滑肌内的感受器，经迷走神经传入中枢延髓，可以出现抑制性吸气神经元冲动，避免肺过度扩张，也称为迷走反射。|||1 1 bod|||6 7 bod|||13 14 bod|||16 22 bod|||25 27 bod|||30 33 bod|||36 39 bod|||48 52 bod|||58 58 bod|||
亥氏反射（Head’sreflex）为深吸气反射，当肺扩张时出现的加强性吸气。|||26 26 bod|||33 37 sym|||
3.防御性呼吸反射分布在呼吸道黏膜上皮的感受器对机械或化学刺激敏感，经迷走神经传入延髓，触发一系列协调的反射效应，为咳嗽反射。|||2 8 dis|||12 16 bod|||20 22 bod|||35 38 bod|||41 42 bod|||
咳嗽反射包括深吸气、声门紧闭、呼气肌强烈收缩、肺内压和胸腔内压骤然上升、声门突然打开等序列过程，气流以极高的速度从肺内冲出，并将气道内异物和分泌物带出。|||6 8 sym|||10 13 sym|||15 21 sym|||23 25 ite|||27 30 ite|||23 34 sym|||36 41 sym|||57 57 bod|||64 65 bod|||
剧烈咳嗽可以导致胸腔内压急剧升高，使静脉压和脑脊液压升高。|||8 11 ite|||18 20 ite|||22 25 ite|||
如果刺激主要作用在鼻腔黏膜，则出现喷嚏反射，感受器经三叉神经传入冲动，带来软腭下垂，呼出气主要从鼻腔喷出，达到清除鼻腔中的刺激物。|||9 12 bod|||22 24 bod|||26 29 bod|||37 38 bod|||48 49 bod|||57 58 bod|||
（三）呼吸肌和呼吸功能肺通气动力为呼吸肌运动，分为吸气（进气）和呼气（排气）过程。|||3 5 bod|||11 11 bod|||17 19 bod|||
自然呼吸时收缩呼吸肌作用使胸腔内负压增大，胸廓增大同时使肺扩张，即肺泡的膨胀。|||5 9 bod|||13 14 bod|||21 22 bod|||28 28 bod|||33 34 bod|||
肺内压力低于外界大气压力，气流经气道进入肺泡，在吸气末肺泡内压与外界大气压相同时，气流流动停止，进气结束。|||0 0 bod|||16 17 bod|||20 21 bod|||
呼气时收缩呼吸肌舒张（或伴有呼气肌收缩），胸廓缩小，或者在肺组织弹性回缩作用下，使肺泡内压力高于外界大气压力，肺内气体向肺外流动，在呼气末肺内压与外界大气压相等时，气流流动停止，呼气结束。|||3 7 bod|||14 16 bod|||21 22 bod|||29 29 bod|||41 42 bod|||55 55 bod|||69 69 bod|||
新生儿和小婴儿肋间呼吸肌发育不全，呼吸运动主要依赖膈肌，为腹式呼吸。|||7 11 bod|||25 26 bod|||29 32 sym|||
到幼儿和儿童期，随着肋间肌发育逐渐完善，可以同时有胸式和腹式呼吸，且中枢意识控制的随意呼吸功能完善。|||10 12 bod|||25 25 bod|||28 28 bod|||22 31 sym|||34 35 bod|||
（四）肺的气体交换功能1.呼吸频率和节律呼吸频率指每分钟呼吸次数，呼吸节律指呼吸活动的时间规律性。|||3 3 bod|||
新生儿多表现为呼吸节律不齐。|||7 12 sym|||
周期性呼吸（periodicrespiration）指呼吸时短暂性停止20秒以下，然后又恢复。|||0 4 sym|||6 24 sym|||
呼吸暂停指呼吸停止＞20秒。|||0 3 sym|||
主要因为随着肺发育长大，气道至外周肺泡距离增加，气流充盈肺泡及排出气体所需要时间相应延长，使呼吸周期延长，但也因为肺泡总表面积显著增加，满足了机体代谢需要。|||6 6 bod|||12 13 bod|||15 18 bod|||28 29 bod|||57 58 bod|||
小儿肺部病变时，如果出现气道通气障碍，或肺部炎症使有效气体交换面积和效率下降时，主要依靠加快呼吸频率来保持气体交换，以满足机体代谢需要。|||2 5 sym|||12 17 sym|||20 23 sym|||
2.肺通气量基本肺容积包括潮气量、吸气储备量（补吸气量）、呼气储备量（补呼气量）、残余气量。|||2 2 bod|||8 8 bod|||13 14 ite|||17 21 ite|||23 26 ite|||29 33 ite|||35 38 ite|||41 44 ite|||
潮气量指一次呼吸时进入或排出肺部的气量。|||0 2 ite|||14 15 bod|||
小儿潮气量一般以体重修正，为6～8ml/kg。|||2 4 ite|||8 9 ite|||
肺容量为基本肺容积中任两项或两项以上的联合气量。|||0 2 ite|||6 6 bod|||
其中深吸气量（inspiratorycapacity）为平静呼气末做最大吸气时所能吸入的气体量，相当于潮气量与补吸气量之和。|||2 5 ite|||7 25 ite|||51 53 ite|||55 58 ite|||
功能残气量（functionalresidualcapacity，FRC）为平静呼气末尚存留于肺内的气量，相当于残气量和补呼气量之和。|||0 4 ite|||6 31 ite|||33 35 ite|||47 47 bod|||56 58 ite|||60 63 ite|||
新生儿出生早期肺液排出后，获得FRC约20～25ml/kg，至儿童期保持为25～30ml/kg水平，至成年可以达到30～35ml/kg。|||7 8 bod|||15 17 ite|||
FRC的生理意义为缓冲呼吸过程中肺泡气中氧和二氧化碳分压的过度变化，使肺泡气和动脉血的PaO<sub>2</sub>和PaCO<sub>2</sub>不会随呼吸而发生大幅度波动，以利于气体交换。|||0 2 ite|||16 17 bod|||35 36 bod|||39 41 bod|||43 57 ite|||59 74 ite|||
在病理情况下，弥漫性肺泡损伤使FRC下降，哮喘、肺气肿、老年肺弹性回缩力减退时，FRC增高。|||7 13 dis|||15 17 ite|||21 22 dis|||24 26 dis|||30 37 sym|||40 42 ite|||
对于没有随意呼吸控制的小婴儿和幼儿，不能测定补吸气量和补呼气量，也不能直接测定出残余气量。|||22 25 ite|||27 30 ite|||40 43 ite|||
3.换气功能进入肺部的气体约1/3在大小气道管腔，不参与气体交换，为解剖无效腔；2/3达到呼吸性细支气管和肺泡，参与气体交换。|||8 9 bod|||20 23 bod|||34 38 bod|||45 51 bod|||53 54 bod|||
在由呼吸性细支气管、肺泡导管、肺泡囊和肺泡组成的呼吸性功能单位中，通过成千上万个微小肺泡，吸入气体的氧气弥散通过肺泡隔进入肺泡毛细血管并进入循环血液，血液中二氧化碳气体进入肺泡，随呼出气排出体外。|||2 8 bod|||10 13 bod|||15 17 bod|||19 20 bod|||42 43 bod|||56 58 bod|||61 66 bod|||75 76 bod|||86 87 bod|||
动脉血液将氧气带到外周组织并释放，使组织获得氧供，并将组织代谢产生的二氧化碳带回到肺部，从而保证机体的氧和二氧化碳代谢平衡。|||0 3 bod|||9 12 bod|||41 42 bod|||
在肺部气体交换保持合适的通气和血液灌流比例，在新生儿期，通气-灌流比接近1，儿童期与成人相似，为0.8。|||1 2 bod|||15 16 bod|||
如果因肺外分流（动脉导管、卵圆孔未闭，房、室间隔缺损）肺部血流显著减少，或肺内动静脉分流，参与气体交换的毛细血管网减少，则使通气-灌流比例增大。|||3 3 bod|||8 11 bod|||13 17 dis|||19 25 dis|||27 28 bod|||37 41 bod|||52 55 bod|||
没有参加气体交换的肺泡部分成为生理无效腔。|||9 10 bod|||15 19 bod|||
二、胃肠测压法目前低顺应性的关注导管系统和腔内微型传感器导管系统已成为定型的测压技术设备。|||2 6 pro|||16 19 equ|||21 31 equ|||
利用连续灌注导管测压系统工作原理，用微泵向导管内注水，水流速度恒定，导管末端测孔逸水时克服的阻力即为胃肠腔内压力。|||4 11 equ|||50 52 bod|||
常用PCPolygrafHR型胃肠动力监测系统，有4通道和8通道的。|||2 22 equ|||
（一）食管测压常用4通道测压导管，可测不同部位及不同方向的压力。|||3 6 pro|||9 15 equ|||
液压毛细管灌注系统内的水流速度0.5cm/min。|||0 8 equ|||
检查前禁食4～6小时，小婴儿适当用镇静剂，将测压导管经鼻腔或口插入，直至4个通道的测孔都到达胃内，采用定点牵拉法测定胃内压、上下食管括约肌压力、长度及松弛情况、食管体部蠕动情况等。|||17 19 dru|||22 25 equ|||27 28 bod|||30 30 bod|||46 46 bod|||58 60 ite|||62 70 ite|||80 87 ite|||
食管测压是研究和诊断食管动力障碍性疾病的基本方法，对食管裂孔疝可作出诊断，并可用于评价贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛的药物和手术治疗效果及胃底折叠术抗反流的疗效，筛选、评价作用于食管的药物，如促动力药等。|||0 3 pro|||10 18 dis|||26 30 dis|||43 48 dis|||50 56 dis|||68 75 pro|||88 89 bod|||95 98 dru|||
（二）直肠肛门测压直肠肛门紧闭与舒张存在着一定的压力变化。|||3 8 pro|||9 12 bod|||
肛门内外括约肌的压力变化与直肠内压力变化有密切关系，并且是连续性反射性活动。|||0 9 ite|||13 17 ite|||
1967年，SchnauferheLawson等先后报道用直肠肛门测压法发现了先天性巨结肠患儿直肠肛门反射消失的报告，使直肠肛门测压法首先在小儿外科得到广泛应用。|||29 35 pro|||39 44 dis|||47 50 bod|||60 66 pro|||70 73 dep|||
作为一种研究直肠肛门生理、病理及诊断疾病和判定直肠肛门功能的方法，直肠肛门测压法得到了越来越多的应用。|||6 9 bod|||23 26 bod|||33 39 pro|||
测压导管带有气囊，在测定腔内压力的同时，可观察不同气囊内压时直肠和括约肌压力的变化及反射情况。|||0 3 equ|||6 7 equ|||30 31 bod|||33 35 bod|||
小儿常用4通道导管，每通道测孔相隔1cm。|||4 8 equ|||
检查前排空大、小便，检查时取左侧卧位，将测压管插入直肠内，采用定点牵拉法测定压力，并向气囊内注气以观察松弛反射及直肠收缩反射，检测内外括约肌协调功能。|||20 22 equ|||25 26 bod|||31 35 pro|||43 44 equ|||56 57 bod|||67 69 bod|||
检测指标：压力（包括直肠静息压，肛门内、外括约肌压力）；反射（直肠收缩反射、内括约肌松弛反射、外括约肌松弛反射）；直肠耐受性；括约肌长度。|||10 14 ite|||16 25 ite|||31 36 ite|||38 45 ite|||47 54 ite|||57 61 ite|||63 67 ite|||
临床上用于先天性巨结肠的诊断，评估慢性便秘、特发性大便失禁患儿的直肠、肛门功能以及肛门部手术后的疗效评价。|||5 10 dis|||17 20 dis|||22 28 dis|||32 33 bod|||35 36 bod|||41 42 bod|||
（三）其他胃内压测定以及Oddi括约肌压力测定等。|||5 9 pro|||12 22 pro|||
第六节青春期的生长发育青春（adolescence）期开始于生长突增，终止于骨骺完全愈合、躯体停止生长、性发育成熟。|||38 39 bod|||45 46 bod|||
在这个时期，生长突增，性腺、生殖器官及第二性征迅速发育，内分泌及心理发生明显的变化，它是人体生长发育的最后阶段。|||11 12 bod|||14 17 bod|||28 30 bod|||
（一）体格生长青春早期出现身高的突增，突增的幅度女孩为每年增加8～10cm，整个青春期可增加25cm，男孩每年增加9～12cm，整个青春期可增加28cm。|||13 14 ite|||
由于男孩的身高突增比女性晚2年，骨骼停止时间亦晚2年，且突增的幅度较大，因此在青春期结束时男性的平均身高比女性高10cm。|||5 6 ite|||16 17 bod|||50 51 ite|||
生长加速从远端开始，最早是手和足增大，随后是臂和腿增长，最后才是躯干。|||13 13 bod|||15 15 bod|||22 22 bod|||24 24 bod|||32 33 bod|||
四肢长度增长快于躯干，使坐高与身高之比缩小，当长骨的生长速度减慢时脊柱的生长相对较快，使坐高与身高的比例达到成人正常比例。|||0 1 bod|||8 9 bod|||15 16 ite|||23 24 bod|||33 34 bod|||47 48 ite|||