text
stringlengths 23
4.94k
|
|---|
典型的X线胸片显示RDS早期的肺部网状细颗粒影和后期的毛玻璃状（“白肺”）征象以及相对增强的支气管充气征，伴早产儿胸廓和肺容积偏小特征。|||3 6 pro|||9 11 dis|||15 16 bod|||
|
血气分析显示酸中毒、低氧血症和高碳酸血症。|||0 3 ite|||6 8 dis|||10 13 dis|||15 19 dis|||
|
如果持续低氧血症和酸中毒不能纠正，患儿可以并发肺动脉高压、呼吸与心力衰竭，可在48～72小时内死亡。|||4 7 dis|||9 11 dis|||23 27 dis|||29 35 dis|||47 48 sym|||
|
经辅助或强制通气的患儿在3～5天后，随内源性肺表面活性物质增多，症状会好转，表现为自限性恢复的特点。|||19 26 bod|||
|
【实验室检查】（一）卵磷脂/鞘磷脂比（L/S）羊水中L/S比值＜1，胎儿发生RDS危险性可达100%；L/S＞2，发生RDS的危险性＜1%。|||26 28 pro|||38 40 dis|||59 61 dis|||
|
同一胎龄小儿的L/S可以变化很大，因此单纯用L/S不能判断是否发生RDS，但可以作为预防的指征。|||33 35 dis|||
|
羊水中磷脂酰甘油（PG）和SP-A也可以作为判断肺成熟的辅助指标，两者在接近出生前偏低，提示肺不成熟。|||24 24 bod|||46 46 bod|||
|
在肺不成熟的胎儿，如果L/S、PG、SP-A均很低，发生RDS的危险性非常高。|||1 1 bod|||28 30 dis|||
|
测定气道吸出液或出生后早期胃液的以上指标，也可以辅助判断RDS治疗效果及转归。|||2 3 bod|||13 14 bod|||28 30 dis|||
|
也有研究应用显微镜微泡计数法，检测气道清洗液或胃液中微小气泡与大气泡比例，间接判断内源性肺表面活性物质含量与活性，可有助于床旁快速判断RDS疾病程度和治疗效果。|||6 8 equ|||17 18 bod|||23 24 bod|||41 50 bod|||67 69 dis|||
|
（二）血气分析为最主要实验室检查。|||3 6 ite|||
|
患儿呼吸治疗时必须测定动脉血氧分压（PaO2</sub>）、二氧化碳分压（PaCO2</sub>）和pH。|||11 16 ite|||30 35 ite|||50 51 ite|||
|
发病早期，PaO2</sub>＜6.5kPa（50mmHg），PaCO2</sub>＞8kPa（60mmHg），pH＜7.20，BE＜-5.0mmol/L，应考虑低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒，经吸氧或辅助通气治疗无改善，可转为气道插管和呼吸机治疗，避免发生严重呼吸衰竭。|||56 57 ite|||81 84 dis|||86 90 dis|||92 97 dis|||100 101 pro|||103 108 pro|||116 119 pro|||121 125 pro|||131 136 sym|||
|
一般在开始机械通气后1～3小时以及随后2～3天的每12～24小时，需要检查动脉血气值，以判断病情转归和调节呼吸机参数，以保持合适的通气量和氧供。|||5 8 pro|||37 40 ite|||53 55 equ|||
|
【诊断与鉴别诊断】根据上述临床表现及胸部X线的表现，诊断不难。|||18 21 pro|||
|
需要鉴别诊断的疾病有：（一）新生儿湿肺又称暂时性呼吸困难或肺液转运障碍。|||14 18 dis|||21 27 dis|||29 34 dis|||
|
X线胸片特征为肺门纹理增强，肺泡、叶间、间质积液，肺血管充血，肺气肿等。|||0 3 pro|||7 8 bod|||14 15 bod|||17 18 bod|||20 21 bod|||20 23 sym|||25 27 bod|||25 29 sym|||31 33 sym|||
|
如果经吸氧临床症状没有改善或吸氧加重时，宜采用持续气道正压通气（CPAP）或气道插管机械通气治疗，一般24～72小时X线检查见肺液快速吸收和呼吸急促症状的缓解。|||3 4 pro|||14 15 sym|||27 30 pro|||32 35 pro|||38 47 pro|||58 61 pro|||63 64 bod|||63 68 sym|||70 78 sym|||
|
（二）B族溶血性链球菌（GBS）肺炎可见于早产、近足月和足月新生儿，母亲妊娠后期有感染及羊膜早破史，临床发病特点同早产儿RDS，可以有细菌培养阳性。|||3 17 dis|||41 42 dis|||44 47 dis|||60 62 dis|||
|
胸部X线检查表现为肺叶或节段炎症特征及肺泡萎陷征，临床有感染征象，病程1～2周。|||0 5 pro|||9 10 bod|||9 15 sym|||19 23 dis|||28 29 dis|||
|
治疗以出生后最初3天采用联合广谱抗生素，如氨苄西林加庆大霉素，随后应用7～10天氨苄西林或青霉素，剂量要參考最小抑菌浓度，避免因剂量偏低导致失去作用。|||12 18 dru|||21 24 dru|||26 29 dru|||40 43 dru|||45 47 dru|||
|
（三）遗传性SP-B缺乏症又称为“先天性肺表面活性物质蛋白缺乏症”，于1993年在美国发现，目前全世界有100多例经分子生物学技术诊断明确的患儿。|||3 12 dis|||17 31 dis|||
|
发病原因为调控SP-B合成的DNA序列碱基突变。|||7 10 bod|||14 16 bod|||
|
临床上表现为足月出生的小儿出现进行性呼吸困难，经任何治疗干预无效。|||15 21 sym|||
|
肺病理表现类似早产儿RDS，肺活检发现SP-B蛋白和SP-BmRNA缺乏，并可以伴前SP-C合成与表达的异常，其肺组织病理类似肺泡蛋白沉积症。|||0 0 bod|||7 12 dis|||14 16 pro|||19 24 bod|||26 33 bod|||56 58 bod|||63 69 dis|||
|
外源性肺表面活性物质治疗仅能暂时缓解症状，患儿多依赖肺移植，否则多在1岁内死亡。|||0 9 bod|||26 28 pro|||
|
【预防】预防RDS的主要手段包括预期产程并及时做好接生和早产儿复苏急救准备，还可以通过产前评估、产前母体糖皮质激素以及出生后肺表面活性物质的预防性给药，达到预防RDS发生的目的。|||6 8 dis|||52 56 bod|||62 68 bod|||80 82 dis|||
|
肺表面活性物质在妊娠22～24周胎儿肺中出现，25周左右已可在羊水中检测出，在32～35周大量合成。|||0 6 bod|||18 18 bod|||31 32 bod|||
|
肺表面活性物质在足月出生的新生儿肺内非常丰富，且具有很高的表面活性，但在32周以下出生的早产儿，特别是28周以下出生、体重低于1000g的超低出生体重儿，60%～80%可以发生呼吸窘迫。|||0 6 bod|||16 17 bod|||88 91 sym|||
|
产前给予糖皮质激素治疗，一般产前使用激素的最佳时间为分娩前24小时～7天，给予地塞米松每次6mg，2～4次，每次间隔12～24小时；或倍他米松，每次12mg，每天1次，共2次，可以显著降低24～34周早产新生儿RDS发生率和新生儿死亡接近50%，并可以减少新生儿脑室内出血。|||4 10 pro|||39 42 dru|||105 107 dis|||131 133 bod|||128 135 sym|||
|
对于早产儿出生后立即预防性气道内给予肺表面活性物质可以减少RDS发生。|||18 24 bod|||29 31 dis|||
|
【治疗】（一）辅助呼吸治疗1.氧疗可以部分改善低氧血症，其作用原理为提高局部通气-灌流差的肺泡内氧分压，使局部痉挛血管舒张，减少右向左分流，提高动脉氧饱和度。|||7 12 pro|||15 16 pro|||23 26 dis|||45 46 bod|||48 50 ite|||
|
持续高氧（FiO<sub>2</sub>＞0.5）24小时以上可以导致肺水肿和炎症，严重者出现支气管发育不良（BPD）和眼球后视神经血管损害。|||35 37 dis|||47 53 dis|||55 57 dis|||60 69 dis|||
|
2.经鼻持续气道正压通气（CPAP）简易水封瓶CPAP装置，或带有湿化器的专用CPAP装置产品，比较简单，使用方便，但存在氧浓度无法控制和调节、压力不稳定、易诱发气胸等并发症的缺点。|||2 11 pro|||23 28 equ|||33 35 equ|||39 44 equ|||81 82 dis|||
|
CPAP装置供氧浓度连续可调（21%～100%），气流流量可变（0～12L/min），并具有供气压力上限报警和安全卸压（11cmH2</sub>O）阀门装置，在治疗中可以保持供气压力稳定，显著提高使用的安全性和有效性，减少气胸等并发症，尤其适用于<1500g体重的早产儿和极低出生体重儿。|||0 5 equ|||111 112 dis|||
|
经1～3天治疗后，如果PEEP可以下调至0～1cmH2</sub>O以下，供氧浓度在25%以下，仍可维持SpO2</sub>达到88%～93%，可以转为短时间头罩吸氧至停止呼吸治疗。|||79 82 pro|||86 89 pro|||
|
3.气道插管和呼吸机治疗应用指征一般考虑经头罩或CPAP治疗6～12小时以上病情无改善，且继续加重，可以考虑气道插管和机械通气。|||2 5 pro|||7 11 pro|||21 22 equ|||24 29 pro|||54 57 pro|||59 62 pro|||
|
临床采用机械通气的一般原则为：FiO<sub>2</sub>＞0.5，呼吸机参数设定为吸气时间（Ti）最初在0.3～0.4秒，呼气末正压（PEEP）在3～6cmH<sub>2</sub>O，通气频率（f）为50～60次/分，气道峰压（PIP）在20～30cmH<sub>2</sub>O，以可见胸廓运动为适宜，潮气量（V<sub>T</sub>）通气6～8ml/kg体重，达到PaO<sub>2</sub>在50～70mmHg，PaCO<sub>2</sub>在45～55mmHg。|||4 7 pro|||35 37 equ|||
|
如果出现呼吸对抗，可以考虑采用镇静剂和肌肉松弛剂，或调节同步触发通气。|||15 17 dru|||19 23 dru|||
|
严重呼吸衰竭时伴有肺动脉高压者，可以吸入一氧化氮（NO），高频振荡通气（HFOV）也可以治疗早产儿RDS，在缺乏肺表面活性物质制剂或常频机械通气效果不良时选用HFOV，可能迅速改善通气障碍，缩短呼吸机治疗时间，并降低CLD发生危险性。|||2 5 sym|||9 13 dis|||20 23 dru|||25 26 dru|||29 34 pro|||36 39 pro|||46 51 dis|||56 64 dru|||66 71 pro|||79 82 pro|||97 99 equ|||
|
参数调节原则上以动脉PaCO<sub>2</sub>不出现急剧变化为适宜，避免导致脑血流迅速下降，诱发继发性缺血缺氧性脑损伤。|||51 61 dis|||
|
（二）液体治疗由于RDS早期有肺液转运障碍和肺血管高通透性水肿，出生后最初3天进液量可以控制在50～70ml/（kg•d），然后逐渐提高到80～100ml/（kg•d）。|||3 6 pro|||9 11 dis|||15 16 bod|||15 20 sym|||22 24 bod|||29 30 dis|||22 30 sym|||
|
密切监测血电解质，酌情给予钠盐，避免因皮肤薄、非显性失水等原因导致高钠血症和脑损害。|||33 36 dis|||38 40 dis|||
|
在用补液治疗高钠血症时，可能会导致高血糖，可以视情况经胃管输入液体。|||2 3 dru|||6 9 dis|||18 19 ite|||17 19 sym|||
|
补充胶体液亦应谨慎，因由于高血管通透性会使输入蛋白沉着于肺间质，使间质胶体渗透压增加，加重间质肺液滞留。|||28 30 bod|||
|
碳酸氢钠液可以稀释后缓慢静脉推注，不主张持续滴注。|||0 4 dru|||12 15 pro|||20 23 pro|||
|
RDS患儿会因低氧血症使细胞钠-钾ATP酶功能低下和肾功能不全，出现高钾血症，因此出生早期不必补钾。|||0 2 dis|||7 10 dis|||34 37 dis|||
|
出生后会出现短时间甲状旁腺功能低下，可以适当补充钙剂。|||24 25 dru|||
|
（三）血压维持早产儿外周血压低于30mmHg时，脑血流低灌注可以导致脑损伤。|||3 6 pro|||12 13 ite|||34 36 dis|||
|
低血压可能与血容量过低有关。|||1 2 ite|||0 2 sym|||
|
可以按10～20ml/kg输入血浆等液体以提高血压，同时给予多巴胺和多巴酚丁胺5～15μg/（kg•min）。|||15 16 dru|||23 24 ite|||30 32 dru|||34 38 dru|||
|
纠正低血压要避免剧烈血压波动，否则会诱发脑出血。|||2 4 sym|||10 11 ite|||20 22 dis|||
|
在有肺动脉高压时，目前不主张用全身性扩张血管药物，因可造成全身血管舒张导致低血压。|||2 4 bod|||2 6 sym|||29 39 sym|||
|
可以考虑应用关闭动脉导管药物和吸入NO等治疗方式。|||6 13 pro|||15 18 pro|||
|
（四）护理对极低体重新生儿RDS，可通过伺服控制方式，调节环境温度在36.5～37℃，控制肛温在37℃。|||3 4 pro|||10 15 dis|||45 46 ite|||
|
不主张反复气道吸引、改变体位等护理，以减少因过多刺激带来脑血流剧烈波动导致颅内出血。|||37 40 dis|||
|
动脉留置导管主要在发病早期稳定后应该及时拔掉，避免医源性损害。|||0 5 equ|||
|
俯卧位可以应用于机械通气时，可以促进背部肺泡扩张，改善局部肺泡的通气灌流失调。|||8 11 pro|||20 21 bod|||29 30 bod|||
|
（五）营养在RDS急性期不给予脂肪乳剂，因脂肪乳剂会对于低氧性肺血流下降产生不利影响。|||3 4 pro|||6 8 dis|||15 18 dru|||21 24 dru|||
|
对于贫血者，可以输血和补充红细胞成分等，保持红细胞压积在40%～50%。|||2 3 sym|||8 9 pro|||11 17 pro|||22 24 bod|||
|
（六）抗生素应用如果考虑为GBS感染，在做血培养后应用氨苄西林和庆大霉素预防性治疗。|||3 5 dru|||13 17 dis|||27 30 dru|||32 35 dru|||
|
如果血培养阴性，外周白细胞计数为正常范围，可以停用抗生素。|||25 27 dru|||
|
一般应用抗生素为1周。|||4 6 dru|||
|
如果母亲在分娩前已经应用过抗生素，对血培养阴性者必须根据临床状况处理。|||13 15 dru|||
|
对于呼吸机治疗过程中出现气道清洗液培养细菌阳性，可以根据是否为致病菌和药敏试验结果来决定抗生素是否应用。|||2 4 equ|||44 46 equ|||
|
（七）肺表面活性物质治疗20世纪80～90年代，国际儿科新生儿医学最突出成果是应用外源性肺表面活性物质（pulmonarysurfactant）对RDS的研究在临床预防和治疗的成功。|||3 11 pro|||26 27 dep|||41 50 dru|||73 75 dis|||
|
1959年，美国MaryEllenAvery医师首次提出HMD的病因是肺表面活性物质缺乏。|||28 30 dis|||35 41 bod|||
|
1980年，日本藤原泽郎（TetsuroFujiwara）医师首次报道了应用牛肺表面活性物质制剂治疗10例HMD成功。|||38 47 dru|||53 55 dis|||
|
1990年以来，发达国家和地区已普遍应用肺表面活性物质预防和治疗RDS。|||20 26 bod|||32 34 dis|||
|
1.肺表面活性物质制剂目前国外常规应用的肺表面活性物质制剂为牛和猪肺提取物，富含磷脂和一定量的SP-B和C，不含SP-A，其中以Survanta（牛肺，美国）、Infasurf（小牛肺、美国）、Curosurf（猪肺，意大利）为代表。|||2 10 dru|||20 28 dru|||
|
肺表面活性物质制剂应用指征仅限于新生儿RDS，但也有应用于新生儿和婴幼儿肺部炎症、吸入性损伤等的报道，有一定疗效。|||0 8 dru|||16 21 dis|||41 45 dis|||
|
外源性肺表面活性物质的代谢主要为肺泡Ⅱ型上皮细胞的摄取和再利用。|||0 9 dis|||16 23 bod|||
|
动物研究显示治疗剂量的肺表面活性物质磷脂的生物半衰期为30～40小时，肺内清除速率为每小时2%～4%。|||11 19 bod|||35 36 bod|||
|
应用稳定同位素的人体研究发现，新生儿肺通过摄取原料合成肺表面活性物质磷脂（磷脂酰胆碱）的速率为每天肺内总量的2%～4%，或4.2mg/（kg•d），但半衰期长达5～6天。|||18 18 bod|||27 35 bod|||37 41 bod|||49 49 bod|||
|
2.肺表面活性物质预防性治疗RDS的指征出生体重1000克以下常规应用，一般在出生后15～30分钟气道插管后滴入100mg/kg，以防止RDS的发生。|||2 8 bod|||14 16 dis|||49 52 pro|||68 70 dis|||
|
临床试验的的结论表明对于部分婴儿是有利的，但从经济上看，可能对相当一部分原本不发生RDS的婴儿做了不必要的治疗，因而不主张广泛使用，而局限于对小胎龄极低出生体重儿和珍贵儿有选择地使用。|||41 43 dis|||
|
对于胎龄在30～35周、中度呼吸困难的RDS患儿，即使单纯呼吸机治疗，也可以在3～4天后恢复，而不需要依赖外源性表面活性物质治疗。|||12 17 sym|||19 21 dis|||29 31 equ|||53 61 dru|||
|
3.表面活性物质救治性（rescue）治疗RDS的指征对于已经出现RDS临床征象的早产儿，可以在机械通气下气道滴入100～200mg/kg，并调节呼吸机参数，保持合适的通气压力，避免出现气漏等并发症。|||2 7 dru|||21 23 dis|||33 35 dis|||48 51 pro|||73 75 equ|||
|
肺表面活性物质治疗的疗效首先为用药后短时期内氧合状况的改善。|||0 8 pro|||
|
可以表现为血氧分压的迅速提高，一般给药后几分钟到1～2小时内可以使动脉氧分压提高50%以上，吸入氧浓度下调10%～20%以上。|||5 8 ite|||35 37 ite|||
|
相应的可以将机械通气的吸气峰压减少3～4cmH<sub>2</sub>O。|||6 9 pro|||
|
疗效不佳的原因，除了表面活性物质制剂本身外，主要与RDS肺内有肺表面活性物质耗竭，缺氧对肺泡组织细胞合成肺表面活性物质的抑制，肺泡毛细血管高通透性致大量血浆蛋白渗出，抑制内源性肺表面活性物质活性有关。|||10 17 dru|||25 27 dis|||31 37 bod|||41 42 sym|||44 49 bod|||52 58 bod|||63 68 bod|||85 94 bod|||
|
（一）支气管肺发育不良（bronchopulmonarydysplasia，BPD）为继发性慢性肺部病变，早产儿特别是经较长时间氧疗和机械通气可诱发，表现为生后2～3周对机械通气和吸入氧的依赖，严重病例肺部有放射学上纤维化的表现。|||3 10 dis|||38 40 dis|||43 51 dis|||64 65 pro|||67 70 pro|||85 88 pro|||101 102 bod|||101 110 sym|||
|
呋塞米，静脉1mg/kg，一天2次，口服2mg/（kg•d）；氢氯噻嗪，2mg/kg，一天2次，与氯化钾同时服用；氨茶碱剂量控制以血浓度保持为12～15mg/L为安全有效。|||0 2 dru|||4 5 pro|||31 34 dru|||49 51 dru|||57 59 dru|||65 67 ite|||
|
地塞米松治疗在出生后第4周开始，0.25mg/kg，一天2次，每1～2天剂量减半至0.01～0.02mg/kg，一天2次，总疗程在5～7天，以尽量减少皮质激素的不良反应，如高血糖、消化道出血、肾上腺皮质功能抑制、败血症、生长迟缓等。|||0 3 dru|||75 78 dru|||86 88 sym|||90 92 bod|||90 94 sym|||96 100 bod|||96 104 sym|||106 108 dis|||110 113 sym|||
|
如果皮质激素治疗7天无效，应放弃该疗法。|||2 5 dru|||
|
治疗效果以小儿依赖呼吸机和高氧治疗的状况缓解、体重增加、没有感染等并发症来判断。|||9 11 equ|||13 16 pro|||13 21 sym|||23 26 sym|||28 31 sym|||
|
（二）气胸及纵隔气漏气胸和气漏（纵隔气肿、间质气肿）是RDS的主要并发症，一般需要行胸腔插管闭式引流。|||3 4 dis|||6 9 dis|||10 11 dis|||13 14 dis|||16 19 dis|||21 24 dis|||27 29 dis|||42 49 pro|||
|
主要预防手段为柔和的复苏手法和小潮气量机械通气，或采用新型CPAP装置，可以通过稳定通气压力降低其发生率。|||15 22 pro|||27 34 equ|||
|
目前，经肺表面活性物质治疗后的发生率可以减到10%以下。|||4 12 pro|||
|
（三）肺出血肺出血为严重临床并发症，一般止血药物往往难以奏效。|||3 5 dis|||6 8 dis|||
|
约有2%～7%的经肺表面活性物质治疗的新生儿可以并发肺出血。|||9 17 pro|||26 28 dis|||
|
有报道应用肺表面活性物质制剂治疗肺出血有效，但对于早产极低出生体重儿预后差。|||5 13 dru|||16 18 dis|||
|
（四）持续动脉导管开放持续动脉导管开放（PDA）多见于经肺表面活性物质治疗后的RDS患儿。|||3 10 pro|||11 18 pro|||20 22 pro|||28 36 pro|||39 41 dis|||
|
为使关闭动脉导管，可以在出生后第3天起，静脉给予吲哚美辛（indomethacin）或布洛芬（ibuprofen）治疗。|||4 7 equ|||20 21 pro|||24 27 dru|||43 45 dru|||
|
如果无效，可以手术结扎使之关闭。|||7 10 pro|||
|
【足月儿RDS】（一）足月儿原发性RDS一般见于窒息后有肺水肿的足月儿。|||4 6 dis|||11 19 dis|||24 25 sym|||28 30 dis|||
|
大部分没有胎粪污染羊水，而无早产儿发生RDS的情况，但可以有产前和产时窒息史，使肺泡上皮细胞的肺液清除功能下降。|||19 21 dis|||40 45 bod|||47 48 bod|||
|
同时，可以有胸片肺野渗出似炎症、心影大、二尖瓣和三尖瓣关闭不全、低血压、肝脏增大、少尿等症状。|||20 22 bod|||24 26 bod|||36 37 bod|||6 42 sym|||
|
彩超检查可以发现心脏收缩力和心输出量下降等。|||0 3 pro|||8 9 bod|||8 19 sym|||
|
Subsets and Splits
No community queries yet
The top public SQL queries from the community will appear here once available.