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4.94k
右胸前导联将显示R波高耸，狭窄严重时出现T波倒置、ST段压低。|||0 1 bod|||
多普勒超声可检查心房水平有无分流，更重要的是还可较可靠地估测肺动脉瓣狭窄的严重程度。|||0 4 pro|||8 9 bod|||30 35 dis|||
【自然病程】一些中度肺动脉瓣狭窄患儿右心室收缩压可多年不变，提示瓣口随体格生长而相应生长。|||8 15 dis|||18 23 ite|||32 33 bod|||
不过有些患儿右心室压力显著增加，出现这种情况要么是瓣口生长不够，要么发生漏斗部继发性狭窄，或二者同时出现。|||6 8 bod|||25 26 bod|||36 43 dis|||
出现这种情况时，右心室舒张末压最终将增高，并发生右心衰竭。|||8 14 ite|||24 27 dis|||
与右心衰竭发生有关的另一因素是心肌灌注不足。|||1 4 dis|||15 16 bod|||15 20 sym|||
轻度肺动脉瓣狭窄患儿右心室收缩压轻度升高，右心室心输出量及右心室心肌无明显影响。|||0 7 dis|||10 15 ite|||21 27 ite|||29 33 bod|||
在大多数情况下，随着患儿的生长，右心室收缩压几无明显升高，可有轻度右心室肥厚。|||16 21 ite|||33 35 bod|||31 37 sym|||
【治疗】严重肺动脉瓣狭窄（右心室收缩压超过体循环压力）患儿应接受球囊瓣膜成形术，如无该术适应证，则应接受外科瓣膜切开术。|||4 11 dis|||13 18 ite|||32 38 pro|||52 58 pro|||
大多数严重肺动脉瓣狭窄患儿漏斗部也狭窄，有关外科瓣膜切开时是否肥厚的肌肉应一同切除目前尚有争议。|||3 10 dis|||22 27 pro|||
一般认为，仅肺动脉瓣下局限性明显的肥厚部可经肺动脉切除，流出道弥漫性肥厚可不作处理。|||6 9 bod|||6 19 sym|||21 26 pro|||28 35 dis|||
在大多数患儿，一旦肺动脉瓣狭窄解除，漏斗部肥厚将消退。|||9 14 dis|||
肺动脉瓣狭窄较轻（右室收缩压低于体循环收缩压）患儿的手术标准目前尚未确定，不过，一般相信如右室收缩压超过50mmHg，则有可能导致心肌损害。|||0 5 dis|||9 13 ite|||16 21 ite|||45 49 ite|||65 68 dis|||
因此，对这些超过上述压力的患儿可推荐狭窄解除。|||18 21 pro|||
球囊瓣膜成形术是大多数患儿的首选治疗方法，这一方法甚至可用于婴儿（有关肺动脉瓣狭窄球囊瓣膜成形术可参见本篇第三章第八节经导管介入治疗）。|||0 6 pro|||35 47 pro|||59 65 pro|||
如针对该术的指征不适合或其他原因，则外科瓣膜切除也不失为简单有效的方法。|||18 23 pro|||
细菌性肺炎@第二节细菌性肺炎一、肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌常引起以肺大叶或肺节段为单位的炎症，但在年幼儿童，由于免疫功能尚不成熟，病菌沿支气管播散形成以小气道周围实变为特征的病变（支气管肺炎）。|||9 13 dis|||18 22 dis|||23 27 dis|||32 34 bod|||36 38 bod|||67 69 bod|||75 77 bod|||89 93 dis|||
细菌性肺炎@年长儿童肺炎链球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）的临床表现与成人相似。|||8 16 dis|||18 38 dis|||
细菌性肺炎@可先有短暂轻微的上呼吸道感染症状，继而寒战、高热，伴烦躁或嗜睡、干咳、气急、发绀及鼻扇、锁骨上、肋间隙及肋弓下凹陷等。|||25 26 sym|||28 29 sym|||32 33 sym|||35 36 sym|||38 39 sym|||41 42 sym|||44 45 sym|||47 48 sym|||50 52 sym|||54 56 sym|||58 62 sym|||
细菌性肺炎@可伴有铁锈色痰。|||9 12 sym|||
细菌性肺炎@早期常缺乏体征，多在2～3天后出现肺部实变体征。|||23 26 sym|||
细菌性肺炎@重症患儿可并发感染性休克、中毒脑病、脑水肿甚至脑疝。|||13 17 dis|||19 22 dis|||24 26 dis|||29 30 dis|||
细菌性肺炎@婴儿肺炎链球菌肺炎的临床表现多变。|||6 14 dis|||
细菌性肺炎@常先有鼻塞、厌食等先驱症状，数天后突然发热、烦躁不安、呼吸困难、发绀，伴气急、心动过速、三凹征等。|||23 26 sym|||28 31 sym|||33 36 sym|||38 39 sym|||41 43 sym|||45 48 sym|||50 52 sym|||
细菌性肺炎@体格检查常无特征性，实变区域可表现叩诊浊音、管性呼吸音，有时可闻啰音。|||23 26 sym|||28 32 sym|||38 39 sym|||
细菌性肺炎@肺部体征在整个病程中变化较少，但恢复期湿啰音增多。|||6 7 bod|||
细菌性肺炎@外周血白细胞计数常增高，达15×109</sup>～40×109</sup>/L，以中性粒细胞为主。|||6 13 ite|||
细菌性肺炎@多数患儿鼻咽分泌物中可培养出肺炎链球菌，但其致病意义无法肯定。|||10 14 bod|||22 24 mic|||
细菌性肺炎@如能在抗生素应用前进行血培养或胸水培养，具有一定的诊断意义。|||9 11 ite|||17 19 ite|||21 24 ite|||
细菌性肺炎@X线改变与临床过程不一定平行，实变病灶出现较肺部体征早，但在临床缓解后数周仍未完全消散。|||28 29 bod|||
细菌性肺炎@可有胸膜反应伴渗出。|||8 14 sym|||
细菌性肺炎@肺炎链球菌肺炎患儿10%～30%存在菌血症，但由于抗生素的早期应用，国内血培养阳性率甚低。|||6 14 dis|||24 26 dis|||31 33 dru|||
细菌性肺炎@血清学方法，如测定患儿血清、尿液或唾液中的肺炎链球菌抗原可协助诊断，但也有研究者认为此法无法区别肺炎链球菌的感染和定植。|||17 18 pro|||20 21 pro|||23 24 pro|||27 33 ite|||54 58 mic|||
细菌性肺炎@最近有报道通过测定血清Pneumolysin抗体，或含有针对肺炎链球菌种特异荚膜多糖、型特异荚膜多糖复合物、蛋白抗原Pneumolysin抗体的循环免疫复合物进行诊断，但在婴儿，其敏感性尚嫌不足。|||44 47 mic|||49 58 mic|||60 76 mic|||
细菌性肺炎@亦可通过聚合酶链反应检测胸水或血中的肺炎链球菌DNA协助诊断。|||10 15 ite|||18 19 bod|||21 21 bod|||24 31 mic|||
细菌性肺炎@此外，年长儿右下叶肺炎常由于刺激横膈引起腹痛，需与急性阑尾炎鉴别。|||9 16 dis|||
细菌性肺炎@肺炎链球菌耐药性问题已引起普遍关注。|||8 10 mic|||
细菌性肺炎@对青霉素敏感株仍可选用青霉素G10万U/（kg•d）治疗，但青霉素低度耐药株（MIC2.0～4.0μg/ml）应加大青霉素剂量至10万～30万U/（kg•d），以上治疗无效、病情危重或高度耐药者（MIC＞4.0μg/ml）应选用第三代头孢霉素，如头孢噻肟、头孢曲松或万古霉素。|||129 132 dru|||134 137 dru|||139 142 dru|||
第二节幼儿期（1～3岁）的膳食特点【幼儿期的营养需要】此期生长速度较1岁以前有所缓慢，但仍是脑和机体各个器官、系统生长发育较为迅速的时期。|||46 46 bod|||
婴儿期丰满的皮下脂肪开始逐渐减少，肌肉开始逐渐发达起来，20个乳牙约在2.5岁出齐，咀嚼和消化能力明显加强。|||6 9 bod|||17 18 bod|||31 32 bod|||
【幼儿期的膳食特点】幼儿的咀嚼和消化功能较婴儿期成熟，但乳牙尚未出全，还在陆续萌出，胃肠消化吸收功能仍不完善，而其饮食正从乳类为主过渡到以谷类为主食，再配加鱼、肉、蔬菜等混合饮食。|||28 29 bod|||42 43 bod|||
③由于幼儿期的胃容量和消化酶的分泌有限，但需要量相对较大，因而，进食次数要多于成人，每天5次，即3餐加上午、下午点心各1次。|||11 13 bod|||
④培养良好的饮食习惯能使小儿保持正常的食欲，特别要注意避免小儿养成挑食、偏食和多吃零食的不良饮食习惯，防止营养素不均衡而造成单个营养素缺乏性疾病的发生。|||62 71 dis|||
随着小儿乳牙的逐渐长出和消化能力的增强，可适当调整烹饪方式，并在蔬菜的选择上放宽范围，这对增进幼儿的咀嚼能力、锻炼胃肠道功能、获得全面而均衡的营养非常有益。|||4 5 bod|||57 59 bod|||
但需要注意饮食安全，当咀嚼能力还未完善时，要禁止给予整粒葡萄、圣女果、果冻、花生、各种豆类、话梅和含有鱼刺、碎骨的食物，避免不慎进入气管引起窒息以及刺伤咽部和食管。|||66 67 bod|||70 71 sym|||76 77 bod|||79 80 bod|||
另外，幼儿期易患龋齿，这虽然与牙齿的本身健康有关，但与牙齿的保健意识和方法也有很大关系。|||8 9 dis|||15 16 bod|||27 28 bod|||
甜又黏的食物对牙齿构成的威胁最大。|||7 8 bod|||
三、产前诊断对象产前诊断适应对象主要有如下几种情况：1.夫妇之一有染色体异常（数目或结构），或生育过染色体病患儿的孕妇，特别是表型正常，而具有染色体异常的携带者。|||2 5 pro|||33 35 bod|||33 37 sym|||50 53 dis|||71 73 bod|||
2.夫妇之一明确为某种单基因病患者，或曾生育过某一单基因病患儿的孕妇。|||11 14 dis|||25 28 dis|||
3.夫妇之一有神经管畸形或生育过开放性神经管畸形儿的孕妇。|||7 11 dis|||
5.羊水过多的孕妇。|||2 5 sym|||
8.具有染色体断裂综合征家系的孕妇。|||4 11 dis|||
三、尿液沉渣显微镜检查尿液沉渣显微镜检查可检出各种细胞成分、管型以及结晶，采用离心尿可提高检出率。|||2 10 pro|||11 19 pro|||25 28 ite|||30 31 ite|||34 35 ite|||39 41 ite|||
方法为：10ml新鲜尿，1500转。|||10 10 ite|||
分速度离心沉淀5分钟后，弃上清留沉渣0.2ml，混匀后置载玻片上镜检。|||16 17 ite|||28 30 equ|||32 33 pro|||
正常小儿尿液中红细胞＜2个/高倍视野（HP），白细胞＜5个/HP，一般无管型。|||4 5 ite|||7 9 ite|||23 25 ite|||36 37 ite|||
1.红细胞尿离心检查正常值为0～1个/HP，不离心者正常值为0或偶见。|||2 4 ite|||5 9 pro|||
红细胞≥3个/HP即为血尿，但≤50个/HP，一般为镜下血尿，＞50个/HP多为肉眼血尿。|||0 2 ite|||11 12 dis|||28 29 dis|||42 43 dis|||
通过观察红细胞形态可区分肾小球性及非肾小球性血尿，前者严重变形的红细胞（包括体积大而染色浅、穿孔、环状、芽胞及残骸5种）占30%以上，由此可与后者区别。|||4 6 ite|||12 23 dis|||32 34 bod|||
红细胞形态的观察方法有活体不染色观察、涂片染色后镜检、相差显微镜镜检以及扫描电镜检查等几种方法，现以相差显微镜不染色直接观察最常用。|||0 2 ite|||11 17 pro|||19 25 pro|||27 33 pro|||36 41 pro|||50 61 pro|||
此外，也可作尿三杯试验来鉴别血尿的来源，如初始血尿说明病变在尿道，终末血尿说明病变在膀胱颈部及三角区，全程血尿者其病变在膀胱以上。|||6 10 pro|||14 15 dis|||23 24 dis|||30 31 bod|||35 36 dis|||42 49 bod|||53 54 dis|||60 61 bod|||
血尿的原因为：①肾脏实质损害：如同时存在500mg/d以上的蛋白尿及管型说明多来自肾脏，可见于各种急慢性肾炎、肾结核以及肾静脉血栓等；②来自肾脏以下的泌尿系：如泌尿系感染、出血性膀胱炎、结石和肿瘤等；③肾外疾病：各种出凝血疾病以及心功能不全等。|||0 1 dis|||8 13 dis|||30 32 ite|||34 35 ite|||41 42 bod|||49 53 dis|||55 57 dis|||60 64 dis|||70 71 bod|||75 77 bod|||80 84 dis|||86 91 dis|||93 94 dis|||96 97 dis|||101 101 bod|||108 112 dis|||115 119 dis|||
此外，剧烈运动、肾下垂和高钙尿症也可出现血尿。|||8 10 dis|||12 15 dis|||20 21 dis|||
2.白细胞离心法正常值为2～3个/HP以下，直接涂片法为＜0～1/HP。|||2 4 ite|||5 7 pro|||22 26 pro|||
白细胞＞5个/HP则有意义。|||0 2 ite|||
可见于泌尿系感染、急性肾炎、狼疮性肾炎、坏死性血管炎以及间质性肾炎等。|||3 7 dis|||9 12 dis|||14 18 dis|||20 25 dis|||28 32 dis|||
3.上皮细胞上皮细胞可来自肾小管、肾盂、输尿管、膀胱、尿道及阴道。|||2 5 ite|||6 9 ite|||13 15 bod|||17 18 bod|||20 22 bod|||24 25 bod|||27 28 bod|||30 31 bod|||
但只有肾小管上皮细胞有诊断意义。|||3 9 ite|||
正常小儿尿中不应见到小圆形上皮细胞（肾小管细胞）。|||4 4 ite|||13 16 ite|||18 22 ite|||
如出现小圆形细胞说明肾实质损害，见于急性肾小管坏死、肾炎和肾盂肾炎。|||3 7 ite|||10 14 dis|||18 24 dis|||26 27 dis|||29 32 dis|||
4.管型为蛋白质在肾小管内凝固而成，圆柱状，边缘不规则。|||2 3 ite|||5 7 bod|||9 11 bod|||
所有管型主要以Tamm-Horsfall蛋白为基质组成。|||2 3 ite|||7 21 bod|||
Tamm-Horsfall蛋白在酸性尿、电解质高浓度尿、肾小管淤滞或伴蛋白尿时溶解度降低。|||0 14 bod|||26 26 bod|||28 32 dis|||34 37 dis|||
由于原尿在集合管处最浓缩且呈酸性，故管型主要在此节段形成。|||2 3 ite|||5 7 bod|||18 19 ite|||
少尿时易形成管型；相反，稀释尿（尿比重＜1.004）及尿pH＞6.5时极难见到管型。|||1 1 ite|||6 7 ite|||14 14 ite|||16 16 ite|||27 27 ite|||39 40 ite|||
透明管型主要由Tamm-Horsfall蛋白组成，还有少量白蛋白及氯化物，正常时无，偶尔见到时不一定表示肾实质受损，可见于一过性蛋白尿疾病和发热、直立性蛋白尿以及尿少时如脱水或有效血容量下降或伴用利尿剂后，在急性肾炎和肾病综合征时的细胞管型其特征是随着细胞排出增加而形成，故管型的内容对诊断有重要价值，如红细胞管型多见于肾小球肾炎或血管炎；白细胞管型多见于肾脏感染性疾患如肾盂肾炎；小圆形上皮细胞管型可见于急性肾小管坏死和小管间质性疾病，也可见于急性肾炎及肾病时。|||2 3 ite|||7 21 bod|||29 31 bod|||33 35 bod|||52 56 dis|||61 68 dis|||70 71 dis|||73 78 dis|||85 86 dis|||98 100 dru|||104 107 dis|||109 113 dis|||116 117 bod|||118 119 ite|||126 127 bod|||137 138 ite|||152 156 ite|||160 164 dis|||166 168 dis|||170 174 ite|||178 179 bod|||186 189 dis|||191 199 ite|||203 209 dis|||211 217 dis|||223 226 dis|||228 229 dis|||
脂肪管型可见于有中～重度蛋白尿的肾脏病如肾病时；颗粒管型代表褪变的细胞管型或蛋白质凝集而成，见于多种肾脏疾病；蜡样管型是由细胞管型转化为颗粒管型后再形成的，见于尿流十分缓慢时，主要见于进行性肾衰竭时；巨大管型较其他管型均大，似颗粒或蜡样管型外观，见于急、慢性肾衰竭时，因而也叫肾衰竭管型。|||0 3 ite|||7 14 sym|||16 18 dis|||20 21 dis|||24 27 ite|||33 36 ite|||38 40 bod|||50 53 dis|||55 58 ite|||61 64 ite|||68 71 ite|||80 80 ite|||92 97 dis|||100 103 ite|||107 108 ite|||113 119 ite|||125 131 dis|||138 142 ite|||
5.结晶尿尿中出现结晶取决于尿液酸度、温度、胶体状态以及该结晶在尿中的浓度。|||4 4 bod|||5 5 ite|||14 15 ite|||29 30 ite|||32 32 ite|||
胱氨酸结晶（六角形、扁平和双折光）为胱氨酸尿症的特征，其他尿酸以及草酸盐结晶等可能与结石有关。|||0 4 ite|||18 22 dis|||29 37 ite|||42 43 dis|||
尿中如出现磺胺结晶时应及时停药，多饮水并给碱性药，以免引起尿闭等不良后果。|||0 0 ite|||5 8 ite|||21 23 dru|||29 30 dis|||
二、结肠镜检查结肠的许多疾病常隐匿于肠腔，纤维（电子）结肠镜是诊断大肠内病变最有效、可靠和简便的检查方法，不仅可澄清钡剂灌肠X线检查有疑问的病变处，而且能在病变处取病理活检确定病变的性质。|||2 6 pro|||7 8 bod|||18 19 bod|||21 29 equ|||33 34 bod|||58 65 pro|||
儿科结肠镜的开展明显提高了结肠病变的发现率与确诊率。|||0 4 pro|||
（一）结肠镜检查（colonoscopy）的适应证和禁忌证1.适应证（1）便血。|||3 7 pro|||9 19 pro|||37 38 sym|||
（2）不能解释的慢性腹泻。|||3 11 sym|||
（3）炎症性肠病。|||3 7 sym|||
（4）恶变的监视：家族性多发息肉。|||3 15 sym|||
（5）肠放射学检查异常但不能定性者。|||3 8 pro|||
（6）结肠异物、息肉摘除、乙状结肠扭转的减压与复原不明原因的腹水、腹痛及腹部肿块。|||3 6 sym|||8 11 pro|||13 24 pro|||25 31 sym|||33 34 sym|||36 39 sym|||
（8）大便习惯的改变。|||3 9 sym|||
2.禁忌证（1）严重的心肺疾患无法耐受内镜检查或处于休克危重状态者。|||19 22 pro|||26 27 sym|||
（2）疑有肠穿孔和腹膜炎或疑有腹腔内有广泛粘连者。|||5 7 dis|||9 11 dis|||15 23 sym|||
（3）大肠炎症疾病的急性活动期，急性憩室炎等。|||3 6 dis|||16 20 dis|||
（4）严重的坏死性结肠炎，中毒性巨结肠，疼痛的肛门病变以及极不合作者。|||6 11 dis|||13 18 dis|||20 26 sym|||
（5）患出血性疾病（必要时，检查时不做活体组织检查和息肉切除）。|||4 8 dis|||19 24 pro|||26 29 pro|||
（二）结肠镜检查与操作技术1.了解病情如做过结肠造影者应阅读X线片及报告单，估计病变部位与性质，并注意有无检查禁忌证。|||3 7 pro|||22 26 pro|||30 32 pro|||
2.肠道准备根据患儿年龄和病情及当地条件选用。|||2 3 bod|||
（1）灌肠法：检查前3天吃无渣半流质；检查前1天吃流质；检查日当天禁食。|||3 5 pro|||7 17 pro|||19 26 pro|||28 34 pro|||
术前1天晚及术前2小时分别用开塞露1～2只通便，术前1小时用温生理盐水清洁灌肠。|||24 38 pro|||
（2）泻药法：口服便塞停片5～30mg，术前1天晚顿服或术前3天分次口服，术前1天流质，一般不需灌肠；或术前一天下午4点起番泻叶通便2次小婴儿或紧张不安者术前30分钟可肌内注射地西泮0.1～0.3mg/kg口服10%水合氯醛0.5ml/kg。|||3 5 pro|||7 42 pro|||44 49 pro|||61 63 dru|||84 87 pro|||88 90 dru|||108 111 dru|||
也可用全身麻醉，氯胺酮4～6mg/kg肌内注射，但需麻醉医师在场活体组织检查的患儿术后进半流质饮食一日，未做活体组织检查的患儿，术后无特殊处理。|||3 6 pro|||8 10 dru|||19 22 pro|||32 50 pro|||52 70 pro|||